FRACTURILE ADULTULUI

GENERALITATI

Scheletul uman

206 oase si 310 articulatii

tesutul osos: cortical, spongios
70% matrice mineralizata
25% matrice organica (90% este reprezentat de colagen)
5% apa
oasele lungi au:
epifiza proximala
metafiza
diafiza
epifiza distala
la copii epifizele sunt separate de metafiza prin cartilajul de crestere
oase scurte
oase plate

Structura microscopica a osului

sisteme lamelare cilindrice suprapuse denumite sisteme osteonice Havers
canalul Havers contine capilare sanguine si celule conjuctive
osteonul este delimitat la periferie de linia cimentata
comunica intre ele prin canale transversale numite canale Volkmann care
contin vase sanguine
intre canalul medular si compacta substanta osoasa este mai putin densa
Structura osului cortical
A. sectiune transversala prin tesut osos cortical
B. sectiune sagitala prin tesut osos cortical
C. sectiune transversala prin corticala
D. sistemul haversian vizibil la microscop cu lumina polarizata

Structura osului spongios

intra in componenta:
- epifizelor oaselor lungi
- oaselor scurte
- ocupa spatiile dintre compacta oaselor plate
formata din lamele osoase orientate in functie de factorii mecanici care
solicita fiecare segment osos (liniile de forta) - trabecule
are aspectul unei retele cu ochiuri si forme de diferite marimi - retea
trabeculara
spatiile interlamelare sunt ocupate de tesut conjunctiv hematogen, sau de
depozit, variand in diferite regiuni ale aceluiasi segment osos
Structura moleculara
fibre de colagen
cristale de hidroxiapatita
structuri mucopolizaharidice (gag)
Vascularizatia osului este asigurata de:
1. artera nutritiva insotita de
venule si filete nervoase:
- este reteaua de presiune inalta
a. ramura ascendenta
b. ramura descendenta
- asigura 2/3 interne din vasc. corticalei diafizare
2. reteaua periostala
- este reteaua de presiune joasa
- asigura 1/3 exterioara din vasc. corticalei diafizare
3. artere epifizare
- din reteaua periarticulara
- asigura vasc. epifizelor osului
- cele 3 retele se anastomozeaza intre ele
Remodelarea tesutului osos
In ciuda aspectului sau inert , osul este un tesut dinamic
remodelarea este rezultatul unui echilibru subtil intre :
- rezorbtia osului si
- formarea osului
turn-over osos in cursul unui an:
- primul an de viata 100 %
- sfarsitul copilariei 10 %
- adult < 10 %
remodelarea pune n joc doua populatii de celule:
- osteoclastele
- osteoblastele
modelul celular descris de Frost, BMU = basic multicellular unit
cuprinde osteoclastele i osteoblastele unei zone n curs de remodelare

Fazele remodelarii
1. activarea
2. rezorbtia osoasa
3. formarea osoasa
remodelarea in osul cortical
con de foraj + con de obturatie 400 m lungime 200 m largime vitez
de avansare 40 m/zi (la caine)
remodelarea n osul spongios
lacune de rezorbie Howship de 40-60 m adancime
formarea osului care umple lacuna
rezorbtia:
40-50 zile n osul spongios
30 zile n osul cortical
formarea = 100 - 150 de zile
(50 de osteoblaste sunt necesare pentru a nlocui cantitatea de os rezorbit ntr-o
zi de 1 osteoclast)
Formarea unei noi unitati structurale osoase
rezultatul final al remodelarii osoase este formarea unei noi unitati structurale
osoase, BSU = bone structural unit. Acest proces este activat de prezenta
microfracturilor.
cuplajul rezorbtie - apozitie:
- echilibrul masei osoase = cantitatea de os format este egala cu cea de
os rezorbit
pierderea reversibila a masei osoase:
- cresterea frecventei de activare
- cresterea adancimii lacunei Howship
- prelungirea perioadei de rezorbtie
pierdere ireversibila a masei osoase:
- dezechilibrul ntre rezorbtie si formare n favoarea rezorbtiei
- dezintegrarea structurii trabeculare
remodelarea reprezinta esenta dinamicii fundamentale a tesutului osos
vindecarea fracturilor este un proces de regenerare osoasa, nu de cicatrizare
Proprietati mecanice
structura: corp rigid anizotrop
rezistenta maxima la compresiune
rezistenta mai mica la tractiune
rezistenta redusa la torsiune
mecanisme neuromusculare de asigurare a rezistentei osoase
Curba sarcina/deformare
solicitare/deformare:
A. limita dintre sectorul de deformare elastic si plastic
B. maximum de solicitare - Yield strain (mai mare la copii)
C. punctul de fractura

 raportul dintre unitatea de solicitare si unitatea de deformare = modulul de

elasticitate Young
peste limita de elasticitate deformarea nu este reversibila
din punct de vedere mecanic osul este mai asemanator cu sticla decat cu
otelul

Fracturi generalitati
definitie:
- fractura reprezinta o intrerupere sau discontinuitate la nivelul structurii osului
datorat unui traumatism
etimologic cuvantul provine din latinescul frango-fractum = fractura
la producerea fracturilor concura existenta unor factori extrinseci si factori
intrinseci
etiopatogenie:
factori extrinseci:
A. consecinta unei forte exterioare
B. forta: marime, directie, sens, durata de actiune
C. factori favorizani:
- vrsta 20-40 sau >60, copii
- situatia anatomica
- frecvent (radius, tibie, col femural in osteoporoza)
factori intrinseci:
- capacitatea de absorbtie a energiei
- maximul de solicitare
- rezistenta la stress
- densitatea matricei osului
Descrierea fracturilor
regiunea anatomica,articulare -extraarticulare
directa / indirecta
aspectul fracturii:
- simpla sau cominutiva
- deschisa sau inchisa
- patologica
- fractura de oboseala (stres)
- fractura in lemn verde
Mecanisme de actiune

 mecanism direct:
- fractura deschisa la nivelul zonei de impact (accidente de circulatie, arme de
foc)
- fracturile deschise implica forte mari cu leziuni de parti moi si comunicarea
focarului de fractura cu exteriorul
Mecanism indirect
- incovoiere - traiect oblic/ oblic +3 fragmente
- torsiune - traiect spiroid/ spiroid cominutiv la extremitati
- compresiune traiect oblic scurt, tasare sau cominutie (explozie) pt. vertebre
- smulgere - SIAI (dreptul femural), rotula (cvadriceps), metatarsul V
(peroneus brevis)
Dupa gradul de intrerupere
1. fracturi incomplete
(fisuri, intereseaza o singura corticala)
- fractura in lemn verde la copil
- fractura in catarama buckle
2. fracturi complete
- intereseaza ambele corticale, cu sau fara deplasare
Dupa geometria traiectului
- transversal - mecanism direct
- oblic scurt - mecanism indirect (incovoiere)
- oblic lung - prin incovoiere
- spiroid - prin torsiune
- multifragmentar - mai mult de 3 fragmente
Dupa geometria traiectului
- transversal - mecanism direct
- oblic scurt - mecanism indirect (incovoiere)
- oblic lung - prin incovoiere
- spiroid - prin torsiune
- multifragmentar - mai mult de 3 fragmente
Anatomia patologica
angrenata stabila
dezangrenate:
- instabila, cu deplasare:
- translatie - ad latum
- incalecare - translatie longitudinala (scurtare)
- angulatie - scurtare
- rotatie - decalaj
- tasare - compresie
- complexe - combinate
Clasificarea fracturilor
in functie de tegument:
fracturi inchise
fracturi deschise
in functie de structura osului
fractura pe os sanatos

 fractura pe os patologic
clasificarea prognostica:
a. fracturi stabile
fracturi incomplete
fracturi transversale
fracturi angrenate
b. fracturi instabile
fracturi oblice
fracturi spiroide
fracturi cominutive
Clasificarea AO a fracturilor diafizare

Clasificarea AO a fracturilor metafizoepifizare

Leziunile partilor moi (clasificarea AO)

1. tegumente:
IO (integument open)
IC (integument closed)
- fara leziune
- contuzie localizata
- decolare circumscrisa
- decolare intinsa
- necroza cu deschidere secundara
2. leziuni musculare (MT):
fara leziune
circumscris (grup muscular)
extensive
avulsie, dilacerari tendinoase
sindrom de compartiment
3. leziuni vasculonervoase (NV):
- absente
- leziune nervoasa izolata
- leziune arteriala izolata
- leziune combinata neuro-vasculara
- amputatie subtotala + totala
Simptomatologie
semne generale;
- fracturile membrelor
- fracturi deschise
- polifracturi
- politraumatisme
1. agitatie
2. anxietate
3. paloare
4. soc traumatic
5. soc hemoragic

 semne locale:
A. subiective:
- durere, impotenta functionala
B. obiective:
1. inspectie (tumefactie, pozitie vicioasa, echimoza)
2. palpare (durere in punct fix, intrerupere continuitate, mobilitate anormala,
crepitatii, netrasmiterea miscarii)
3. percutie ?
4. auscultatie?
Clasificarea Radulescu a semnelor de fractura
semne de probabilitate:
- durere in punct fix
- echimoza
- deformare locala
- atitudine vicioasa
semne de certitudine (ptr. fracturi diafizare cu deplasare):
- mobilitate anormala
- crepitatie osoasa
- intreruperea continuitatii osoase
- netransmiterea miscarii
Examenul imagistic
ex. radiologic standard :- imagine bidimensionala a unui obiect
tridimensiona
- incidente standard: AP + laterala
incidente speciale
- oblice, craniala, axilara
Tomografie conventionala
CT
- tomografii tridimensionale, CT spiral
RMN
Evolutia fracturilor
evolutia clinica
- corect tratate - consolidare, calus
- incorect tratate - complicatii precoce sau tardive
- functie reluata la 6 - 12 saptamani
- competenta mecanica a calusului
evolutia radiologica
- clasificari Rx pt. evaluarea formarii calusului
Formarea calusului - callum = ingrosare (latina)
proces biologic complex, cu desfasurare concomitenta pe mai multe planuri:
- vascular
- celular
- enzimatic
- biomecanic
proces de regenerare

formarea hematomului local (fractura = leziune vasculara)

necroza osoasa prin intreruperea retelei vasculare)
leziuni periostale (decolari)
celule stem capabile sa secrete factori de crestere:
condroblasti
fibroblasti
osteoblasti

raspunsul inflamator (24-72 h)

clinic (durere, tumefactie, eritem, cresterea temperaturii)
eliberarea de mediatori, citokine Il 1, Il 2, Il 6
factori de crestere, PDGF
-TGF, FGF (influenteaza migrarea celulara, proliferarea, diferentierea, sinteza
matricei)
primele macrofage ,procesul de curatare a deseurilor prin PMN, histocite,
mastocite la 48 ore produc heparina, modifica reteua vasculara, faciliteaza
migrarea celulara
procesul de constituire a retelei de colagen, reticulina pe reteaua de fibrin

raspunsul reparator 3-6 sapt.

- doua faze:
1. calus moale
continua raspunsul inflamator dupa 72 ore:
- celulele mezenchimale migreaza in focarul de fractura (formeaza tesut
fibros, cartilaj sau os la periferie)
- concomitent se indeparteaza tesut necrotic, anormal (lezat)
osteoclaste
- apare matricea extracelulara (necesita reglaj pH, p O2, substante
nutritive)
- apare o neoretea capilara activitate ATP-azica
2. calus dur
- hematomul initial devine o structura inalt organizata (fibroblaste,
condroblaste care vor produce tesut cartilaginos)
- aparitia colagen II
- cartilajul este inlocuit de tesut osos fibros (colagen I) in cadrul osificarii
encondrale
1.
2.
3.
4.

calus
calus
calus
calus

periostal format de celulele cambiale prin osificare desmala

medular
intercortical
primar angiogen