TRAUMATOLOGIE I ORTOPEDIE

OSTEOSINTEZA STABIL CU 4 BROE SI BAND METALIC DE TENSIUNE A

FRACTURILOR DEPLASATE A HUMERUSULUI PROXIMAL
Filip Gornea, Vitalie Chiril
Catedra Ortopedie - Traumatologie i Chirurgie de Campanie
Summary
Stabile ostheosinthesis with 4 K-wires and tension band
of displaced fractures of proximal humerus
In this article authors presents a new technique of internal fixation in displaced fractures of
proximal humerus, which is simple technicaly, dont need a special apparature and it is
economical advantages, also we try to improve surgical treatment avoid lesion of anatomical
structures of shoulder and previous postoperative recovery.
Rezumat
Autorii acestui articol propun o tehnic de fixare intern a fracturilor de humerus proximal
cu deplasare, care este simpl din punct de vedere tehnic neavnd nevioie de aparataj special i
este economic avantajoas. n acelai timp procedeul are drept scop mbuntirea tratamentului
chirurgical a acestor tipuri de fracturi, cu traumatizarea minim a structurilor anatomice a
umrului i recuperarea postoperatorie precoce.
Introducere
Tratamentul chirurgical a fracturilor humerusului proximal a rmas pn n prezent a fi o
alegere deloc uoar. Actualmente osteosinteza cu plci a fost introdus n practica clinic cu
rezultate variabile, de asemenea i studiile biomecanice au fost focusate pe osteosinteza cu
plci, innd cont de calitatea osului i de propriettile fixatorului metalic utilizat.(1) n
urmtoarea perioad se ateapt o cretere a incidenei fracturilor de humerus proximal n special
la femeile de vrst naintat, iar comorbiditatea va crete i ea. Dac comparm fracturile
humerusului proximal Neer cu 1-2 pri fr deplasare cu un prognostic bun tratate fiind
conservativ, alegerea tratamentului in fracturile cu deplasare a humerusului proximal rmne
controversat.
Este bine cunoscut c mobilizarea precoce postoperator este cheia succesului pentru
obinerea rezultatelor funcionale bune. O mare varietate de fixatoare metalice pentru tratamentul
chirurgical al fracturilor deplasate de humerus proximal au fost propuse i utilizate incluznd
osteosinteza cu plci, ncercarea de a introduce procedurile miniinvazive(2) ca osteosinteza
percutanat cu focar nchis, tije centromedulare .a.. Dar prioritar a rmas fixarea intern
datorit proprietilor sale biologice i mecanice bazat pe principiul fixare biologic intern
stabil. Aa a aprut i dezvoltat ideea osteosintezei deschise care se baza pe utilizarea
fixatoarelor cu contact osos minimal, deperiostare osoas limitat, utilizarea a ct mai puine
implante metalice. Chiar dac am efectua o fixare suficient a capului humeral fracturat adesea
rezultatele ar fi modeste i din cauza calitii osoase.
Noi am propus o tehnic de fixare intern a fracturilor de humerus proximal cu deplasare
bazat pe principiile descrise mai sus, adic respectndu-se regulile de baz: fixarea stabil a
componentelor fracturii, traumatizarea minimal a formaiunilor anatomice importante de la
nivelul umrului, deperiostarea limitat a fragmentelor. Cel mai important aspect este nceperea
prelucrrii micrilor pasive n articulaia umrului din ziua a-5-7-a, iar odat cu nlturarea
firelor de sutur la 2 sptmini - recuperarea activ a micrilor n articulatie.
Acest tip de osteosintez mini-invaziv poate fi aplicat n tratamentul fracturilor
humerusului proximal cu deplasare att la pacienii tineri ct i la vrstnici.
122

Scopul lucrrii
mbuntirea rezultatelor tratamentului chirurgical al fracturilor humerusului proximal
asigurnd o traumatizare minim a structurilor anatomice
a umrului i recuperarea
postoperatorie precoce.
Material i metode
Pe parcursul anilor 2007-2008 la Spitalul Clinic de Ortopedie i Traumatologie au fost
operai prin tehnica propus cu 4 broe i band metalic de tensiune 23 de pacienti, dintre
acetea 13 femei si 10 brbai. Bazndu-ne pe clasificarea descris de Neer (1970) lotul de studiu
a cuprins: 15 pacieni cu fracturi cu 2 pri, 5 pacieni cu fracturi cu 3 pri, i 3 pacieni fracturi
cu 4 pri; iar din totalul de 23 pacieni, 7 au fost cu fracturi-luxaii.
Tehnica chirurgical
Intervenia chirurgical se efectuiaz cu anestezie combinat, pacienii fiind n decubit
dorsal. Abordul clasic pe sulcus deltoidopectoral sau abordul Langenbeck pn la nivelul
fracturii, se examineaz focarul fracturii, gradul de deplasare a fragmentelor, starea coafei
rotatorilor, dac este sau nu luxat capul humeral. Se reduc componentele fracturii, apoi se
introduc 2 broe paralele oblic prin tuberculul mare a fragmentului proximal spre fragmentul
distal sub nivelul fracturii, se obtine o fixare moderat a fragmentelor. Alte 2 broe paralele
introduse transcutanat oblic dinspre fragmentul distal sub nivelul fracturii nspre capul humeral,
pregtindu-se n prealabil locul de intrare a broelor. Dup introducerea ultimelor 2 broe,
acestea sunt btute uor cu ciocanul pentru a evita trecerea lor in articulaia umrului. Astfel
obinem o fixare bun a componentelor fracturii. Pentru a mri compresia dintre fragmente i
creterea stabilitii oteosintezei aplicm o band metalic de tensiune n 8 ntre capetele celor 4
broe introduse dinspre proximal i distal. Broele se scurteaz i se ncovoaie, astfel reducem
riscul migrrii broelor i degradrii osteosintezei. Se face rontgen control. Postoperator pacienii
au fost imobilizati n earf 5-7 zile dup care au nceput tratamentul de recuperare funcional
a umrului prin efectuarea micrilor active i pasive.
Indicaiile osteosintezei mini-invazive a fragmentelor metafizei proximale de humerus sunt:
1. Fracturile deplasate Neer cu 2-3-4 pri, este recomandat la pacientii activi, cu os
calitativ cu o mobilizare rapid.
2. La vrstnicii osteoporotici, media de vrst a pacienilor cu fracturi de humerus proximal
fiind de 55 de ani.
3. La pacientii cu fractura colului anatomic ce nu permite fixarea fracturii cu alt tip de
fixator.
Rezultate i discuii
Procedeul propus i realizat n 23 de cazuri s-a dovedit a fi mini-traumatizant pentru toate
structurile sectorului proximal al humerusului: nu se traumatizeaz coafa rotatorilor, tendonul
capului lung al bicepsului, intervenia este completamante extraarticular. Stabilitatea
osteosintezei obinut prin aceast tehnic este suficient pentru a menine fragmentele i
obinerea consolidrii n termenii optimali ca i n tratamantul ortopedic a fracturilor fr
deplasare, adic 4-6 sptmni cu concomitenta reeducare funcional n articulaia umrului.
Din totalul de 23 de pacieni tinui la eviden cel puin 6 luni pn n prezent la control sau prezentat 13 pacieni care au fost investigai i apreciai dup sistemul de clasificare UCLAShoulder Rating Scale(3) bazat pe 5 criterii: durere care a fost apreciat cu cifre de la 1 la 10,
funcia articular - care se va aprecia n cifre de la 1 la 10 posibilitatea pacientului de a utiliza
membrul superior, puterea flexiei anterioare(testul muscular manual) - care va fi notat n grade
de la 0 la 5, flexia anterioar activ - apreciat de la 0 la 5, mulumirea pacientului - va fi
apreciat cu cifre 0 i 5.
Astfel am obinut urmtoarele rezultate:
a) excelente la 7 pacieni - pacientul nu a prezentat durere, funcia articular permite
activiti normale, flexia anterioar activ peste 150 de grade i testul muscular manual normal,
cu utilizarea complet a extremitii pacentul fiind pe deplin satisfcut.
123

b) bune la 4 pacieni pacientul prezint dureri ocazionale sau uoare, flexia anterioar
activ 120-150 de grade, uoar limitare a micrilor, posibil munca cu braul deasupra
umrului, testul muscular manual gradul 4, pacientul se simte mai bine fiind mulumit.
c) slabe la 2 pacieni la o pacient au migrat fixatoarele neavnd dureri a bolnava a crat
greutti, iar o alt pacient nu a prlucrat deloc micrile prezentnd redoare n articulaia
umrului la 6 luni..
Concluzii
1. Fracturile metafizei proximale ale humerusului n circa 2/3 din cazuri necesit tratament
chirurgical cu stabilizare ferm a fragmentelor, care permite o recuperare funcional
precoce.
2. Osteosinteza cu 4 broe ncruciate completate cu o band metalic de tensiune asigur
completamente stabilitatea necesar ntre fragmente pentru viitoarea lor consolidare fr
imobilizare gipsat postoperatorie.
3. Tehnica de osteosintez cu 4 broe i band metalic de tensiune a fragmentelor
humerusului proximal este mini-traumatizant, nu necesit utilaj specializat pentru
efectuare i este economic avantajoas.
Bibliografie
1. Pierre Hepp, Christoph Josten, Biology and Biomechanics in Osteosynthesis of Proximal
Humerus Fractures, Eur J Trauma Emerg Surg 2007;33:33744, DOI 10.1007/s00068007-7089-2.
2. Hans Jaberg, M.D., Jon J.P. Warner. M.D. and Roland P. Jakob. M.D.. Bern Switzerland.
Percutaneous Stabilizatoin of Unsable Fractures of the Humerus. The Journal of Bone
and Joint Surgery Vol. 74-A, No.4 April 1992, p. 508-515.
3. UCLA Schoulder rating scale- Orthopaedic Scores: Reference for Score: Amstutz HC,
Sew Hoy AL, Clarke IC. UCLA total schoulder arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1981
Mar-Apr; (155): 7-20. Link to pubmed; Reference for Grading: Nutton RW, McBrinie
JM, Philips C. Treatment of chronic rotator-cuff impingement by arthroscopic
subacromial decompression. J Bone Joint Surg Br. 1997 Jan;79(1):73-6.
4. Raffaele Russo Luigi Vernaglia Lombardi Michele Ciccarelli Gerardo GiudiceFabio
Cautiero, A new osteosynthesis device for the treatment of proximal humerus fractures.
Description of the technique and preliminary results, Chir Organi Mov (2008) 91:2734,
DOI 10.1007/s12306-007-0005-4, Received: 08 May 2005 / Accepted: 09 November
2007, Springer-Verlag 2008

LAMBOURILE INSULARE N TRATAMENTUL DEFECTELOR TISULARE ALE

MEMBRULUI PELVIN
Grigore Verega
Catedra Traumatologie, Ortopedie i Chirurgie n Campanie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Island flaps for soft-tissue coverage of the lower leg
This paper analizes 266 cases of island flaps transfers used in the treatment of the lower
extremity defects. For this purpose: gluteal flaps 12 (4,1%), inguinal flaps 5 (1,9%),
saphenous flaps 14 (5,3%), peroneal superficial flaps 9 (3,4%), supramaleolar flaps 5
(1,9%), tibial posterior flaps 87 (34,3%), tibial anterior flaps 8 (3,9%), fibular flaps 31
(11,7%), plantaris medialis flaps 31 (11,7%), plantaris dorsalis flaps 11 (4,1%) and flaps
from residual tissue 13 (4,9%) have been used. The complications cansing necrosis of the flaps
developed in 15 (5,9%) patients.

124

Rezumat
n lucrare sunt analizate 266 de transferuri insulare utilizate la tratamentul defectelor
membrului pelvin. n acest scop au fost folosite: lambouri fesiere 12 (4,1%), inguinale 5
(1,9%), safene 14 (5,3%), peroniere superficiale 9 (3,4%), supramaleolare 5 (1,9%), tibiale
posterioare - 87 (34,3%), tibiale anterioare 8 (3,9%), fibulare 31 (11,7%), plantare mediale
31 (11,7%), dorsale pedioase 11 (4,1%) i lambouri din esut rezidual 13 (4,9%).
Complicaiile care au cauzat necroza lambourilor s-au manifestat la 16 (5,9%) pacieni.
Actualitatea temei
Particularitile anatomice ale membrului pelvin pun n eviden partea anterioar a tibiei
i a piciorului, regiuni care sunt acoperite doar de un nveli cutaneofascial vulnerabil la
majoritatea traumatismelor. Aceasta explic frecvena localizrii defectelor tegumentare
preponderent pe faa anterioar a gambei i la picior. Pe lng leziunile de esuturi moi aici mai
frecvente sunt i leziunile osoase aprute n momentul traumatizrii s-au cauzate de consecine
tardive care sunt o adevrat provocare i pun probleme majore n faa chirurgului. Lipsite de
veli tegumentar oasele pierd capacitatea de regenerare, se necrotizeaz formnd defecte 5. n
acelai timp pe defectele formate sunt condiii perfecte pentru desvoltarea infeciei dumanul
cel mai de temut n tratamentul fracturii deschise. Aceasta determin o conduit de urgen sau
urgen amnat n acoperirea osului denudat 1.
Chirurgia zilelor noastre este pretenioas fa de metodele reparatorii i reconstructive a
defectelor posttraumatice. Posibilitile actuale ale chirurgului permit recoltarea esuturilor
identice cu acele distruse prin traumatism. Includerea lor n componena unui lambou i aducerea
cu meninere-a vitalitii la locul traumatizat pentru nlocuirea pierderilor tisulare a devenit
posibil datorit descoperirilor n vascularizarea teritoriilor umane i a microscopului chirurgical.
irul lambourilor folosite la tratamentul fracturilor deschise i al consecinelor lor variaz de la
lambouri simple locale rotate ori avansate pn la complexe microchirurgicale libere de esuturi
transferate prin tehnici operatorii laborioase. Prin studii comparative pe loturi randomizate de
bolnavi s-a dovedit c defectele posttraumatice de esuturi moi n fracturile deschise tip C
(Gustillo - Andersen) se complic local n cazul acoperirii cu lambouri vascularizate aleatoriu de
4,3 ori mai frecvent ca n cazul lambourilor axiale. n acelai timp lambourile libere
microchirurgicale se folosesc la fracturile deschise tip C mai rar ca lambourile locale raportul
fiind 44% / 66% 3. Aceasta se explic prin faptul c transferul microchirurgical liber dureaz
mult n timp deaceea la un scor mare de severitate a leziunilor s-au ales lambouri locale
transferul crora dureaz mai puin. Optimal ar fi ca lambourile microchirurgicale bine
vascularizate aduse de la distan s se realizeze ntr-un timp operator ct mai mic, identic cu
acel al lambourilor vascularizate aleator. Rezolvarea acestei ecuaii clinice devine posibil prin
folosirea lambourilor insulare care au vascularizare axial i sunt aduse din vecintate ntr-un
timp scurt n comparaie cu lambourile microchirurgicale libere.
Material i metode de cercetare
Materialul clinic inclus n studiu cuprinde 266 intervenii chirurgicale de transfer a
lambourilor insulare ale membrului pelvin la 259 bolnavi. Diferena dintre numrul de bolnavi
operai i numrul interveniilor efectuate este cauzat de faptul c 4 bolnavi au suportat cte
dou operaii de transfer iar 1 bolnav - trei transferuri insulare.
Repartizarea cazurilor tratate n funcie de vrst i sex denot o prevalen semnificativ
pentru brbai cu 207 (77,8%) la 59 (22,2%) femei tratate. Versus, la categoriile de vrst
grupurile difer mai puin. Totui, lotul cu vrsta ntre 41 ani i 50 ani predomin comparativ cu
celelalte categorii.

125

Relaia general dintre sex i categoriile de vrst

Sexul

Categoriile de vrst (ani)

31-40
41-50
51-60
> = 61

< = 20

21-30

Total

Masculin

19
7,1%

40
15%

39
14,7%

62
23,3%

31
11,7%

16
6%

207
77,8%

Feminin

5
1,9%

10
3,8%

8
3%

26
9,8%

7
2,6%

3
1,1%

59
22,2%

Total

24
9%

50
18,8%

47
17,7%

88
33,1%

38
14,3%

19
7,1%

266
100%

De menionat c cel mai tnr pacient care a suportat un transfer n lotul nostru de studiu avea
vrsta de 15 ani iar cel mai vrstnic pacient 82ani.
Repartiia cazurilor tratate n raport la regiunile membrului pelvin
Cazurii

Regiunile tratate i asocierile lor

Fesier
Coaps
Genunchi
Gamba proximal
Gamba medie
Gamba distal
Talocrural
Picior achile, calcaneu
Picior plantar
Picior dorsal
Asocieri
Fese i gamb proximal
Gamba proximal i medie
Gamba proximal i distal
Gamba distal i regiunea talocrural
Fese - picior plantar
TOTAL

abs.
10
8
5
24
52
73
11
34
20
22

% - abs.
3,8
3,1
1,9
9,2
19,9
27,6
4,2
13,0
6,9
7,7

1
1
2
1
2
266

0,4
0,4
0,8
0,4
0,8
100

Cauzele mai frecvente ale acestor traumatisme complicate au fost accidentele rutiere la 56
(23,8%) bolnavi i catatraumatismele cu (15,4%) cazuri. Restul motivelor fiind diversificate
mult nu au acumulat grupuri mari de bolnavi. Este firesc c n mare parte (109 bolnavi 41%)
accidentele s-au produs practicnd munci neorganizate. n acelai timp locul doi l ocup
traumatismele obinute la munci organizate cu 58 (11,4%) cazuri.
Repartiia defectelor pe regiuni anatomo-funcionale ale membrului pelvin ne permite s
deducem cu certitudine nc de la nceput ca cel mai problematic segment al membrului pelvin
este gamba fiind marcat n studiul nostru cu 148 (56,7%) cazuri. Locul doi i revine piciorului
cu 72 (27,6%) cazuri, restul regiunilor necesitnd rar transferuri insulare. Defectele tratate au fost
asociate cu afeciuni scheletice ale membrului pelvin n 243 (93%) cazuri i doar la 23 (7%)
bolnavi afeciunile scheletice la membrul pelvin au lipsit. La acest capitol a dominat tibia cu 118
(44,4%) cazuri, fiind urmat de oasele piciorului cu 64 (24,1%) cazuri. Celelalte componente ale
126

scheletului membrului pelvin au avut o inciden sczut. La 26 (9,9%) bolnavi traumatismul a

afectat mai multe oase ale membrului.
Repartiia afeciunilor scheletice n raport la oasele traumatizate
Cazurii

Afeciunile scheletice
Femur
Patel
Tibie
Fibul
Astragal
Calcaneu

abs.
10
3
128
5
9
25

% validat
4,1
1,2
48,6
2,1
3,7
10,3

Asocieri
Tars-metatars
Femur- patel
Femur- tibie
Tibie- fibul
Femur- tibie- fibul
Tibie- fibul- astragal
Tibie- fibul- calcaneu
TOTAL

30
1
9
18
1
3
1
243

12,3
0,4
7,8
7,4
0,4
1,2
0,4
100

Caracterul afeciunilor scheletice a variat Pe primul loc s-au impus osteitele fr caviti
osoase cu 118 (44,4%) cazuri, urmate de fracturi cu 73 (27,4%) cazuri, caviti osoase cu 44
(16,5%) cazuri i pseudartroze cu 17 (6,4%) cazuri. Consolidrile vicioase i necrozele
avasculare au ncheiat irul acestor complicaii cu o inciden nesemnificativ. Lotul clinic
prezint n realitate traumatisme ale membrului pelvin complicate cu defecte de esuturi.
Majoritatea bolnavilor se tratau iniial n spitalele raionale unde se ncerca prin diferite metode
nchiderea lor. Cel puin o intervenie de acest gen au suportat 83 (34,3%) bolnavi pn la
operaia noastr, 48 (19,6%) bolnavi au cunoscut aceast experien de dou ori, la 34 (13,5%)
bolnavi s-a ncercat n raion nchiderea defectelor de trei ori, la 28 (10,9%) bolnavi de 4 ori
.a.m.d. Doar 36 (13,9%) bolnavi au fost asistai chirurgical primar n clinica noastr. Dintre care
17 (6,6%) au fost operai n urgen sau urgen amnat iar restul din 15 (5,4%) bolnavi, ntr-un
termen pn la 10 zile. La acest lot considerat favorabil putem aduga nc 25 de bolnavi operai
n termeni de la 10 pn la 20 de zile de la traumatism, timp n care osul desgolit mai este viabil.
n fine, situaia redat a influenat rezultatul tratamentului fiindc defectele prezentate pentru
tratament mai trziu de 21 de zile de la traumatism se infectau. n 241(94,6%) cazuri tratate au
fost depistate manifestri locale septice.
La tratamentul pacienilor lotului de studiu am folosit 12 tipuri de lambouri insulare cu
localizri diferite la nivelul membrului pelvin i componene structurale variate, cu migrarea n
direcia scurgerii sngelui prin vase i verso. Datele aduse n tabel arat c cel mai des se
folosete varianta de componen structural fascio-cutanat cu 186 (69,9%) cazuri urmat de
componena structural muscular cu 34 (12,8%) cazuri i lambourile osoase cu 27 (10,2%)
cazuri. Varianta cutaneo-fascial sa practicat n acoperirea defectelor de suprafa la 146 (54,9%)
bolnavi la care osul era desgolit fiind expus contaminrii cu microbi.

127

Repartizarea lambourilor folosite n funcie de componena structural

Tipul
lamboului

Fesier
Inghinal
Safen
Peronier
superficial
Sural
Supramaleolar
Tibial
posterior
Tibial anterior
Fibular
Plantar medial
Dorsal pedios
Lambouri din
esut rezidual
Total

Cutaneofascial
12
4,1%
3
1,1%
13
4,9%
9
3,4%
36
13,5%
5
1,9%
62
23,7%
6
3,0%
1
0,4%
17
6,4%
10
3,8%
11
4,1%
186
69,9%

Fascial

Componena structural
Muscular Osos Cutaneofasciomuscular

Cutaneofascioosos

Total

21
7,9%
2
1,1%
1
0,4%
7
2,6%
1
0,4%

25
9,4%

1
0,4%
7
2,6%

3
1,1%

2
0,8%

12
4,1%
5
1,9%
14
5,3%
9
3,4%
38
14,3%
5
1,9%
87
34,3%
8
3,9%
31
11,7%
31
11,7%
11
4,1%
13
4,9%

2
0,8%

34
12,8%

27
10,2
%

12
4,5%

5
1,9%

266
100%

2
0,8%

1
0,4%

1
0,4%

1
0,4%

4
1,5%

0
0
0
0
0

Lambourile cu componen muscular i osoas le-am utilizat pentru defecte osoase i n

plastia cavitilor. n selectarea lamboului pentru plastie valora n primul rnd localizarea
defectului, posibilitile donore ale regiunii lamboului i starea general a organizmului. Ali
factori de decizie, cum ar fi vrsta, nu conta att n ct s argumenteze o contraindicaie.
Analiznd defectele i dimensiunile lambourilor folosite am constatat c ele variaz mult
de la caz la caz. Cel mai mic lambou migrat a avut o suprafa de 2,5 cm 2 iar cel mai mare a avut
suprafaa de 400cm2. Mai des, n 98 (39,2%) cazuri, au fost solicitate lambouri cu dimensiuni
ntre 15cm2 i 25cm2 (p< 0,0012).
Durata interveniilor de transfer insular a fost determinat de complexitatea leziunilor i
tipul de lambou folosit. Cea mai scurt operaie a durat 30 min, iar cea mai voluminoas - 280
min. In 160 (64%) cazuri de transfer timpul operator nu a depit 120 min (p< 0,006).
Complicaiile imediate parvenite dup operaiile de transfer a lambourilor au fost grupate
n coplicaii vasculare ale pedicului nutritiv i n complicaii nevasculare. Complicaiile vasculare
manifestate n timpul transferului i postoperator cu efect nociv absolut au constituit 4,4% (12
cazuri) din numrul total al bolnavilor supui tratamentului. Studiul complicaiilor de alte
proveniene a adugat la aceste cifre nc 1,5% (4 cazuri) de la numrul total al bolnavilor tratai.
Astfel la 266 de transferuri tisulare n 5,9 % (16 cazuri) postoperator lambourile s-au necrotizat.
Rezolvarea defectelor la acest grup de bolnavi s-a efectuat prin plastii repetate.
128

Repartizarea lambourilor n funcie de complicaiile vasculare postoperstorii

Complicaiile
Tipul
lamboului
Lambou fesier
Lambou inguinal
Lambou safen
Lambou peronier
superficial
Lambou sural
Lambou
supramaleolar
Lambou tibial
posterior
Lambou tibial
anterior
Lambou fibular
Lambou plantar
medial
Lambou dorsal
pedios
Lambouri din esut
rezidual
Total

Complicaii cu
influenarea
rezultatului
tratamentului
0
0
1 (0,4%)

Complicaii fr
influenarea
rezultatului
tratamentului
2 (0,7%)
0
0

Lipsa
complicaiilor

Total

9 (3,3%)
5 (1,8% )
13 (4,7%)

11 (4,0%)
5 (1,8%)
14 (5,1%)

2 (0,7%)

7 (2,5%)

9 (3,3%)

2 (0,7%)

9 (3,3%)

27 (9,8%)

38(13,8%)

1(0,4%)

4 (1,5%)

5 (1,8%)

3(1,1%)

3 (1,1%)

82 (33,1%)

88 (35,3%)

4 (1,5%)

3 (1,1%)

4 (1,5%)

11 (4,0%)

1 (0,4%)

1(0,4%)

28 (10,2%)

30 (10,9%)

1(0,4%)

2(0,7%)

28 (10,2%)

31 (11,3%)

1 (04%)

10 (3,6%)

11 (4,0%)

2 (0.7%)

11 (4,0%)

13 (4,7%)

12 (4,4%)

26 (9,5%)

228 (86,2%)

266 (100%)

Discuii
Plastia defectelor de esuturi moi cu lambouri vascularizate axial, transferate liber
microchirurgical, este benefic tuturor aspectelor regenerrii. esuturile transplantate n
componena acestor lambouri i pstreaz proprietile, sunt rezistente la infecii i formeaz un
nveli anatomic normal pentru os. Temerile chirurgului n realizarea acestor transferuri pornesc
de la complicaiile vasculare care pot aprea dup aplicarea anastamozelor. Din literatura de
specialitate se cunoate c trombozele vasculare n transferurile microchirurgicale constitue c-ca
10% - 20% 4. Pentru a evita nefastul lor au fost propuse lambourile insulare care difer de acele
microchirurgicale libere prin faptul c pedicolul lor vascular rmne integru nentrerupt de la
locul donator 2. Prin aceast manevr sunt evitate anastomozele microchirurgicale. Drept rezultat
complicaiile de origine vascular n lotul nostru de studiu care au adus la necroza transplantului
constitue 4,4% (12 cazuri). Pe lng aceasta lambourile insulare au o serie de prioriti n
comparaie cu lambourile microchirurgicale libere. Spre exemplu la categoriile de vrst lotul
nostru de bolnavi cuprinde vrste foarte variate de la 15 ani pn la 82 ani (menionm c n
clinica noastr se trateaz persoane mature). Iar pentru lambourile microchirurgicale libere
afeciunile vasculare aterosclerotice manifestate cu vrsta sunt o contraindicaie. i n funcie de
componena structural lambourile insulare sunt la fel de variate ca i lambourile libere
microchirurgicale. n fine, 12 lambouri insulare ale membrului pelvin acoper cu uurin
genunchiul, gamba i piciorul regiuni care traumndu-se frecvent rezult cu defecte.
Concluzii
Lambourile insulare ale membrului pelvin posed o componen structural variat i
sunt utilizate cu succes n tratamentul defectelor posttraumatice recente sau vechi. Transplantarea
lor spre deosebire de lambourile microchirurgicale libere se face fr aplicarea anastomozelor
vasculare, este tehnic mai simpl, dureaz un timp operator mai scurt i are o rat a
complicaiilor de dou ori mai sczut ca la lambourile microchirurgicale libere.
Bibliografie
129

1. Antonescu D. Citat din Dispozitivul de fixare extern minim invaziv (Neculai

Filipescu); Editura Gr. T. Popa, Iai, 2008, p. 1.
2. Georgescu A.M. Lambourile n chirurgia reconstructiv; QUO VADIS, Cluj-Napoca,
Romnia, 1999, p. 69.
3. Lee L. Q. Pu. Soft-Tissue Reconstruction of an Open Tibial Wound in the
Distal Third of the Leg - A New Treatment Algorithm; Annals of Plastic Surgery,v 58, n
1, 2007, p 68 76.
4. Naique S.B, Pearse M., Nanchahal J. Management of severe open tibial fractures;
The Journal of Bone and Joint Surgery, v. 88-b, n 3, 2006, p 351 357.
5. Zalavras Charalampos G., Marcus Randall E., Levin Scott L. Patzakis Michael J.
Management of Open Fractures and Subsequent Complications; J Bone Joint Surg Am.
2007, v 89,p 884-895.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL SCOLIOZELOR LOMBARE ASOCIATE CU

STENOZA CANALULUI RAHIDIAN
Nicolae Capro
Catedra Ortopedie, Traumatologie i Chirurgie n campanie USMF N.Testemianu
Summary
Surgical treatment of patients with scoliosis association with spine stenosis
The author analyzed the results of surgical treatment of patients with scoliosis associated
with stenosis of the vertebral canal. All patients hade back pain and different neurological
disturbances. Surgical treatment has been performed in 20 patients aged 36-66 years. 8 patients
had the monosegmental lesions and polisegmental lesions were present in the rest of the patients.
The improvement of the algic syndrome and the regression of neurological disturbances were
obtained in 19 cases.
Key words: scoliosis, stenosis, monosegmental polisegmental.
Rezumat
n articol este analizat eficacitatea tratamentului chirurgical al bolnavilor cu diformiti
scoliotice la aduli, asociate cu stenoza canalului rahidian cu manifestri algice de diferit
intensitate i dereglri neurologice de diferit gravitate. Au fost intervenii 20 pacieni, cu vrsta
ntre 36-66 ani. Afectare monosegmentar s-a menionat la 8 pacieni, la restul pacienilor
afectare polisegmentar. Ameliorarea sindromului algic i regresia simptomaticii neurologice s-a
menionat n 19 cazuri.
Actualitate
Diformitile scoliotice ale coloanei vertebrale sunt unele din cele mai des ntlnite i grave
maladii ortopedice, incidena fiind mai mare de 15% n structura patologiei aparatului
locomotor. Scoliozele avansate de gr. III i IV cu dereglri funcionale i cosmetice pronunate
constituie de la 1,5 pn la 2%. ncurbarea structural multiplanic a coloanei vertebrale cu
evoluie
progresiv
n
timp,
cauzeaz
diformarea
secundar
a
toracelui,
bazinului cu dereglri cardio-respiratorii i funciei organelor pelviene. Formele avansate a
diformitilor scoliotice cu stenozarea canalului rahidian se complic cu dereglri neurologice, n
urma schimbrii corelaiei topografo-anatomice ntre structurile medulei spinale i canalului
rahidian1,4.
Stenoza de canal rahidian lombar este caracterizat printr-un simptomocomplex de
dereglri compresiv-ischemice a cozii de cal, condiionat de ngustarea anatomic a canalului
rahidian i receselor laterale. n aceast patologie clinica este dominat de claudicaia
intermitent, dereglrile sfincteriene i radiculare de diferit gravitate. 1,4,6 La examenul imagistic
(RMN, CT) al pacientului cu dureri lombare incidena stenozelor lombare a fost depistat la 15%
130

(Leonard I.M, 1991). Clasificarea topic a stenozelor lombare include: stenoza lombar central,
lateral i asociat sau combinat8.
M.W. Chapman (1993) clasific stenozele lombare n: stenoz monosegmentar lombar
stabil i instabil; stenoz polisegmentar stabil i instabil. n dezvoltarea stenozelor lombare
un rol important revine particularitilor anatomice ale arcurilor vertebrale, hipertrofiei
ligamentului galben, osteofitozei dorsale vertebrale, prolabrii sau hernierii discurilor
intervertebrale, proceselor adereniale vertebrale, diformitilor scoliotice cu rotaie patologic
vertebral. 2,3,5,7
Material i metode
Tratamentului chirurgical au fost supui 20 pacieni cu stenoz lombar n asociere cu
diformiti scoliotice. Femei 14, brbai 6, cu vrsta ntre 36 i 66 ani, iar vrsta medie de 47
ani. Durata maladiei de la 1,5 luni la 2 ani.
Simptomatica clinic se caracteriza prin claudicaii intermitente cu dereglarea funciei
organelor pelviene, pareza membrelor inferioare de diferite grade, perturbri radicularcompresive, dereglri de static i mers, spondiloartralgii de diferit intensitate, dereglri
reflectorii i de sensibilitate. La 3 pacieni s-au apreciat escoriaii ale tegumentelor membrelor
inferioare i ulceraii. La examenul radiologic n incidena standard i axial 3/4 s-au apreciat
scderea nlimii spaiilor intervertebrale, scleroza subchondral, osteofite pe partea dorsal i
anterioar a corpilor vertebrali, hiperplazia apofizelor articulare, scurtarea arcurilor vertebrale,
anomalii ale tropismului articular, micorarea diametrului canalului rahidian ntre 8 i 14 mm. La
CT se aprecia micorarea diametrului sagital al canalului rahidian i receselor laterale, torsia
vertebral. La examenul imagistic prin RMN s-au determinat semne de ngustare a canalului
rahidian, procese degenerative n discurile intervertebrale cu prolabare sau herniere discal n
canalul rahidian, semne de compresie ale elementelor cozii de cal, hipertrofia elementelor
galbene, deformarea sacului dural etc.
Scolioza lombar cu stenoza unisegmentar s-a apreciat la 8 pacieni. Segmentul L 3-L4 a
fost afectat n 4 cazuri, L4-L5 n 2, L2-L3 ntr-un caz i L1-L2 -1 caz. La restul pacienilor s-a
determinat afectare polisegmentar a coloanei vertebrale lombare. n aprecierea volumului
interveniei chirurgicale s-au considerat manifestrile clinice, datele examenului imagistic i
electrofiziologic (electromiografia a fost efectuat la 16 pacieni) i numrul segmentelor
vertebrale afectate.
n tratamentul stenozei lombare majoritatea autorilor prefer laminectomia lrgit cu
flavectomie i fasetectomie parial, ns nlturarea elementelor posterioare ale coloanei
vertebrale, n deosebi n afeciunile polisegmentare pot favoriza dezvoltarea instabilitii
postlaminectomice cu manifestrile clinice respective. Din acest motiv n tratamentul stenozelor
lombare asociate cu scolioz am dat preferin operaiei de hemilaminectomie cu flavectomie i
fasetectomie parial la 12 bolnavi. La 8 bolnavi a fost folosit metoda de decompresie i
reconstrucie prin metoda de abord dorso-lateral miniinvaziv n modificaia noastr. La 2 bolnavi
cu scolioz gr. II, forma rigid cu laterolistez polisegmentar i clinica de caudopatie
discirculatorie, dereglri sfincteriene s-au efectuat hemilaminectomii alternante la 3, 4 i 5
nivele. n timpul interveniei chirurgicale s-au depistat semne de compresie a sacului dural cu
strangularea la nivelul arcului vertebral i fasetelor articulare, ngroarea ligamentului galben
pn la 6-8 mm. La 3 bolnavi s-a efectuat verificarea discurilor intervertebrale, la care
preoperator la examenul RMN i CT s-au depistat semne de degenerescen ale discului
intervertebral. S-a nlturat discul intervertebral fibrozat cu chiuretaj ulterior. Metoda de
decompresie i reconstrucie propus de noi i efectuat la 8 pacieni a permis micorarea
traumatizrii aparatului ligamentar (ligamentelor supra- i infraspinoase) i a muchilor
paraspinali. Pstrarea apofizelor articulare din partea contralateral a interveniei chirurgicale
efectuate cu pstrarea aparatului ligamentar i muscular permite verticalizarea precoce a
pacientului, fiind un factor esenial de stabilizare vertebral.

131

Rezultate i discuii
Rezultatele tratamentului la bolnavii operai cu scolioze asociate dei stenoze lombare
evaluate la distan de la 1 la 6 ani au artat ameliorarea statusului ortopedic i neurologic la 19
bolnavi. La ei au regresat manifestrile clinice de paraparez inferioar, s-a ameliorat funcia
organelor pelviene cu regresul deplin al simptomaticii radiculare.
Rezultatul tratamentului la 1 pacient au fost apreciat ca nesatisfctor n lipsa regresului
neurologic i restabilirii funciei ogranelor pelviene evidente, dei s-a stopat progresarea
dereglrilor neurologice.
n perioada postoperatorie bolnavilor li s-a indicat: preparate reologice - pentoxifilin,
reopoliglucin; vitamine: C, B1,B6, riboxin. La a 3 zi s-a indicat masaj al membrelor,
electrostimularea muchilor membrelor inferioare, gimnastic curativ timp de 5-7 zile n pat,
apoi efort dozat n poziie vertical. Pacienii au fost verticalizai la a 3-10 zi postoperator, n
medie 1a a 5 zi. S-au indicat corsete tip Leningrad i Lumbostad cu imobilizarea regiunilor
dorso-lombare pe timp de la 6 la 12 sptmni. La 2 bolnavi dup nlturarea firelor (la a 12 zi) sau aplicat corsete gipsate cu imobilizarea regiunilor toracic i lombar.
Toi pacienii n decursul primului an postoperator au urmat cure de recuperare n staionar
la 2-3 luni i la 6-9 luni, n dependen de caz pe termen de 10-14 zile. Pe parcursul anilor
urmtori bolnavii au fost examinai la 6 i 12 luni. n cazuri particulare au fost repetate cure de
recuperare medical, ce a inclus masaj ale membrelor inferioare, trunchiului, magnetoterapie,
electrostimularea muchilor spatelui i membrelor inferioare, fonoforez cu unguent de
hidrocortizon, naclofen etc., iar la prezena sindromului algic cu lidocain i dimexid. Peste 6
luni bolnavilor s-a recomandat tratament balneo-sanatorial.
12 bolnavi au recptat activitatea profesional n termeni de pn la un an dup operaie.
La 3 a fost apreciat grupa II de invaliditate, la 5- care aveau grupa II i III pn la operaie a fost
pstrat grupa de invaliditate.
Concluzii
1. Rezultatele tratamentului chirurgical al bolnavilor cu scolioz lombar asociat de
stenoza canalului rahidian lombar coreleaz direct cu durata dezvoltrii dereglrilor
neurologice i necesit o tactic bine determinat i diferenciat pentru fiecare caz n
parte.
2. La etapa actual unele din cele mai bine argumentate metode de tratament chirurgical al
diformitilor scoliotice n asociere cu stenoz sunt interveniile miniinvazive de
decompresie medular i reconstrucia canalului rahidian cu pstrarea maximal posibil a
elementelor de stabilizare posterioar
a coloanei vertebrale pentru prevenirea
instabilitii iatrogene vertebrale.
Bibliografie
1. Aebi M. The adult scoliosis.//J. Eur Spine,/2005. /Vol 14, 10, 925-48.
2. Harms J, SturcH. Severe Spondylolisthesis. Springer, Darmstadt, 2004,154.
3. Oskouian R. J. Jr, Shaffrey C. I. Degenerative lumbar scoliosis. //J. neurosurg. Clin N Am,
2006, 17,3,299-315.
4. Pappou I. P, Girardi F.P, et al. Discordantly high spinal bone mineral density values in patients
with adult lumbar scoliosis//Spine, 2006, 31,14,1614-1620.
5. Ploumis A, Transfeldt E, et al. Degenerative lumbar scoliosis:radiographic correlation of
lateral rotatory olisthesis with neural canal dimensions.//Sline. 2006, 31, 20, 2353-2358.
6. Schwab Fet al. Adult scoliosis:prevalence, SF-36, nutritional parameters in elderly volunteer
population.//Spine.2005,30,9,1082-1085.
7. .. ..
. , , 2004, 160.
8. . ., ..// .
. . 2001-Nr. 2(22). P: 106-109.

132

PRINCIPIILE OPERAIILOR TENOMIOPLASTICE N

LEZIUNILE NERVULUI RADIAL
Ion Vacarciuc
Catedra de Traumatologie, ortopedie i chirurgie n campanie
USMF Nicolae Testemianu
Summary
Management of surgical recuperation of the lesions
of the radial nerve
Our experience from the 1998-2008 period is based on the treatment of 29 patients with
lesions of the radial nerve. There were 24 males and 5 females. In 27 cases the lesions were
associated with fractures of the humerus bone, in 2 cases - with fractures of the radial bone.
The open lesion of the nerve was present n 6 cases, in 2 of which was lesioned the
median nerve, in 1 was lesioned the median, ulnar and radial nerves.
In 7 cases with irreparable radial nerve palsy we used with successful transfers of muscle
tendon.
The long term results were followed for 7 pacients. Good results were registered in 4
cases, satisfactory 3 cases.
(radial nerve palsy, transfers of muscle tendon)
Rezumat
Experiena noastr 1998 - 2008 se bazeaz pe tratamentul a 29 de pacieni cu leziunea
nervului radial, 24 brbai i 5 femei. n 27 cazuri leziunea de nerv radial a fost n fracturile de os
humeral i n 2 n fractura de os radial 1/3 proximal.
Leziunile deschise de nerv radial a fost la 6 bolnavi. n 2 cazuri a fost leziunea nervului
radial i median, iar ntr-un caz au fost lizai nervii radial, median i ulnar.
La 7 pacieni, unde era o leziune ireversibil de nerv radial, noi am efectuat operaii
mioplastice ndreptate spre restabilirea funciei minii.
Rezultatele la distan de 1 pn la 10 ani dup operaiile mioplastice sau nregistrat n 4
cazuri bune i n 3 satisfctoare.
Actualitatea
Leziunile membrului toracic ocup cca 50-55% din toate leziunile osteoarticulare ale
scheletului uman6, iar fracturile de humerus 9-12%, dintre care cu leziunile nervilor periferici
ocup 1,5-7,6 % 1,4,6,7,11.
n leziunile nervului radial se dezvolt schimbri neurogene stabile exprimate prin
denervarea muchilor cu dereglarea extenziei i stabilizrii minii i degetelor, cu dereglarea
abducerii policelui, scaderea esenial a puterii minii6,7,9,10.
Experiena noastr n aa 1998 2008 se bazez pe tratamentul a 29 bolnavi cu leziunea
nervului radial tratai n secia a Vl (chirurgia minii i microchirurgie) a Spitalului clinic de
ortopedie i traumatologie. La 27 pacieni fractura osului humeral a fost asociat cu leziunea
nervului radial, dintre care la 6 a fost o fractura deschis, inclusiv la unu o fractur prin arm
de foc, iar la doi a fost o fractur a osului radial asociat cu leziunea nervului radial la nivelul
articulaiei cotului.
Neuropraxis, bloc metabolic cu dereglarea conducerii impulsului nervos a fost determinat
la 6 bolnavi. Restabilirea conductibilitii impulsului nervos cu recuperarea funcional complet
la aceti bolnavi a survenit de la cteva ore pn la cteva zile (maximal 18 zile).
Axonotmezis cu survenirea i dezvoltarea degenerescenei Wallerian n captul distal au
fost la 14 bolnavi. Restabilirea, faza funcional la aceast grup de pacieni a fost nregistrat de
la 16 sptmni pn la 54 56 sptmni (la doi bolnavi).
Cu neurotmesis, ntrerupere total a nervului radial au fost 9 bolnavi. La 3 bolnavi
leziunea a fost la nivelul articulaiei cotului, iar la 6 leziunea la nivelul 1/3 distale a braului. n
dou cazuri s-a reuit neurorafia, aproximarea capetelor cu coaptarea direct i suturarea
133

epiperineural a nervului radial. Restabilirea funcional complet s-a reuit la un bolnav , iar la
altul s-a reuit restabilirea funcional parial.
La 7 bolnavi cu leziunea imens a nervului radial, dintre care cu defect de nerv 5 bolnavi
i leziunea cu imposibiliteta identificrii captului distal la 3 bolnavi, am fost nevoii s efectum
operaii mioplastice cu scop de-a restabili extenzia minii i a degetelor ct i abducerea i
extenzia policelui.
Tenomioplastia transpoziia flexorului radial al carpului la extenzorii comuni ai
degetelor ll V i flexorul ulnar al carpului la extenzorul lung al policelui pentru prima dat a
fost efectuat i descris n 1898 de Franke. Pn n prezent sunt propuse peste 20 de posibiliti
de mioplastie n leziunile ireversibile de nerv radial.
Scopul lucrrii este analiza rezultatelor diverselor intervenii chirurgicale de mioplastie n
leziunile ireversibile de nerv radial, reuita i cauzele eecurilor, principiile de rezolvare a
eecurilor.
Material i metode
Pe parcursul anilor 1998 2008 n secia Vl chirurgia minii i microchirurgie a SCTO
s-au tratat 7 bolnavi cu leziunea ireversibil a nervului radial. La 4 bolnavi cu fractura deschis
de humerus a fost depistat un defect irecuperabil de nerv, iar la 3 leziunea la nivelul articulaiei
cotului fiind imposibil de depistat captul distal al nervului radial. La un bolnav leziunea a fost
prin arm de foc, i numai dup obinera consolidrii am putut interveni cu mioplastia. La doi
bolnavi fractura deschis s-a complicat cu osteit posttraumatic, care a fost cupat dup
sechestr-fistul-necrectomie i numai dup cuparea procesului inflamator i o perioad suficient
de absen a acutizrii procesului inflamator s-a efectuat tenomioplastia extenzorilor degetelor i
minii.
La cinci bolnavi s-au efectuat dou i mai multe intervenii chirurgicale ndreptate spre
obinerea consolidrii fragmentelor, la doi bolnavi substituirea defectului osos cu autogref i
osteosinteza cu plac AO la unul i la altul osteosinteza n fixator Ilizarov. La trei s-au efectuat
operaii mioplastice de dou ori , iar la o pacient am fost nevoii s intervenim de trei ori. La doi
bolnavi cu fractura deschiis pentru stabilizarea fragmentelor dup prelucrarea primar
chuirurgical a plgilor s-a aplicat fixatorul Ilizarov.
La un bolnav s-a diagnosticat i leziunea nervului medial, iar la un alt pacient leziunea
nervului median, ulnar i radial la nivelul braului.
Dintre interveniile chirurgicale mioplastice am practicat tenomioplastia extenzorilor
comuni ai degetelor ll V cu flexorul ulnar al carpului i extenzorul lung al policelui cu palmarul
lung la doi pacieni. Mioplastia extenzorului lung al policelui cu flexorul ulnar al carpului i
extenzorilor comuni ai degetelor ll V cu flexorul radial al carpului la un pacient, la alt pacient
am efectuat tenomioplastia extenzorilor comuni ai degetelor ll V cu flexorul radial al carpului,
iar plastia extenzorului lung al policelui cu palmarul lung la o pacient. La un pacient cu
consecinele unui politraumatism la care s-a dezvoltat o artroz deformant a articulaiei
pumnului, n legtur cu leziunea ireversibil a nervului radial am fost nevoii s efectum
artrodeza articulaiei pumnului i mioplastia extenzorului lung al policelui cu palmarul lung.
La doi bolnavi am efectuat tenomioplastia clasic, recomandat de muli autori n ultimii
ani i anume: tenomioplastia extenzorilor radiali ai carpului cu pronatorul terez, extenzorilor
comuni ai degetelor ll V cu flexorul ulnar al carpului, iar extenzorului lung al policelui cu
palmarul lung.
Rezultate i discuii
Leziunile de nerv radial provoac dereglarea esenial a funciei minii, exprimat prin
dereglarea extenziei minii i a degetelor, dereglarea abducerii i extenziei policelui i scderea
puterii minii 6,7,8,9.
Reuita restabilirii funcionale a minii depinde n mare msur de intervenia
chirurgical minuios efectuat ct i de participarea activ a pacientului n perioada de
recuperare 9,10,11,12.

134

Riardan DC, 1983 atenioneaz c chirurgul are o singur ans de a restabili funcia
minii paralizate n leziunea nervului radial. Chirurgul care programeaz intervenia
chirurgical mioplastic trebuie s posede nu numai cunotine anatomo topografice profunde,
dar i o imaginaie tridimensional a articulailor i rigiunii date, a muchilor cu interaciunea lor
i rezultatele obinute la aceste interaciuni, s cunoasc planul de micare i axsa de rotaie la
interaciunea fiecrui muchi 3,4,6,7,8,9.
Unul din principiile de baz a operaiilor mioplastice n leziunile nervului radial este
volumul total de micri pasive n articulaia pumnului i articulaiile degetelor minii 3,9. Este
foarte complicat, practic imposibil, de restabilit amplituda micrilor n perioada postoperatorie,
dup tenomioplastie, chear i n centrele cele mai dotate specializate n recuperarea pacienilor,
dac la bolnav a fost contracturi n perioada preoperatorie.
Artrodeza articulaiei pumnului nu duce la o recuperare funcional scontat de bolnav,
dar la o recuperare a puterii de prehensiune suficient. Artrodeza pe care am fost nevoii s-o
efectum la bolnavul cu artroza deformant a articulaiei pumnului ne-a permius s obinem
rezultate satisfctoare la o persoan ce ndeplinete o munc fizic.
Timpul adecvat pentru ndeplinirea operaiei mioplastice n leziunile nervului radial este
destul de complicat de ales 7,8,9. E necesar de luat n consideraie tipul leziunii nervului, nuvelul
leziunii i evoluia clinic, ce evoluie pozitiv clinic este la bolnavul dat exprimat prin
progresul semnului Tinel. Nervul radial ca i ali nervi periferici regenereaz cte un mm n 24
ore. n leziunile de la nivelul 1/3 distale a braului sunt necesare 5 6 7 luni, iar uneori acest
termen ajunge pn la 12 luni. Important este ca la aceti bolnavi s fie pozitiv dinamic semnul
Tinel. n aceast perioad este indicat terapia medicamentoas intensiv stimulatoare cu
fizioterapie i electrostimulare a tuturor muchilor paralizai. Excepie din acest principiu este
defectul de nerv radial primar survenit n momentul traumatizrii. n aa cazuri intervenia
chirurgical mioplastic poate fi ndeplinit i n termeni precoci.
Alt principiu important este alegerea muchilor pentru operaia mioplastic. Muchiul
ales trebuie s posede puterea sufucient de contractare cu excursia tendonului suficient pentru
a obine amplituda micrilor complet.
Muli autori subliniaz c eficacitatea puterei muchiului transferat depinde i de traiectul
noului drum de excursie 4,7,9. Cel mai efectiv este muchiul transferat ce ocup o dreapt n
excursia sa dintre punctul de inserie a muchiului i locului de inserie a tendonului, ct i
eficacitatea blocului, scripetelui nou format de traversare a tendonului.
La bonavul unde am fost nevoii s intervenim repetat muchiul palmarului lung a fost
att de slab c o excursie att de mic c n perioada postoperatorie s-a blocat complet cu rezultat
nesatisfctor. Am fost nevoii s folosim flexorul flexorul superficial al degetului lV pentru a
obine excursia de extenzie i abducere a policelui sufucient.
Alt principiu important este transpoziia muchiului suprafacial 7,9,10. E important ca
muchiul s fie eliberat de fascia superficial, n deosebi jumtatea distal, deoarece se pot forma
aderene cu limitarea micrilor. La transferarea subcutan a muchiului n operaiile mioplastice,
chear i de survin aderene pielea este mobil i mai puin influeneaz la excursia tendonului.
La doi bolnavi la care am fost nevoii s intervenim repetat, aderenele dintre tendoanele
muchiului transferat au fost att de dezvoltate c am fost nevoit s folosim intr-un caz flexorul
radial al carpului n obinerea micrilor de extenzie i abducere a policelui, iar n alt caz, unde
puterea palmarului lung era sufucient ct i amplituda micrilor satisfctoare, - s-a efectuat o
resuturare cu extenzorul lung al policelui secionat de la muchiul paralizat i eliberat complet
din aderene.
Alt factor important n operaiile mioplastice este suturarea tendonului muchiului
transferat la tendonul (tendoanele) recipiente n hipertensiune i cu fir trainic cu mpletirea
strns ntre aceste tendoane 4,7,8,9. La pacienta la care am fost nevoii s intervenim a treia oar sa depistat insuficiena integrrii tendonului muchiului transferat cu tendoanele extenzorilor
degetelor ll V, cu ntinderea regeneratorului format. Am fost nevoii s formm o nou sutur

135

cu o ans suplimentar de plastie a tendonului transferat, degetele fiind n poziie de extenzie, dar
mai important este hiperextenzia n articulaia pumnului. Rezultatul la distan a fost satisfctor.
Rezultatele la distan urmrite de la un an pn la 10 ani arat cu rezultate excelente nu
am primit, rezultate bune am obinut la 4 bolnavi, iar satisfctoare au fost marcate la 3 bolnavi.
Concluzii
1. n operaiile tenomioplastice n leziunile ireversibile a nervului radial e necesar ca
amplituda micrilor pasive n articulaia pumnului i articulaiilor degetelor minii s fie
complete.
2. Timpul efecturii interveniei chirurgicale mioplastice trebuie s fie adecvat cu tipul
leziunii, nivelul leziunii i lipsa evoluiei pozitive, adic un tip ireversibil de leziune a
nervului radial.
3. La alegerea muchiului pentru transpoziie e necesar de ales un muchi sinerghist cu o
putere suficient i excursie adecvat a tendonului muchiului transferat.
4. Muchiul transferat trebuie s fie eliberat de fascia superficial i transferat la locul de
inserie prin esutul subcutan ca o msur de profilaxie a formrii aderenelor.
Bibliografia
1. Brand P W et alt. // Biomechanics of tendon transfer. Orthop Clin North Am. 2004. N
29A.
2. Gornea F. // Ortopedie i traumatologie. Chiinu 2006
3. McLarney E., Hoffman H., Wolfe S.W.// Biomechanical anallysis of the cruciate four
strand flexor tendon repair. J. Hand Surg. 1999. N 24A. P.295-301.
4. Riordan D C // Tendon transfers in hand surgery. J Hand Surg. 1983 N 8 p 748 453
5. Cohen M.D., Dellon A.L. // Computer assisted sensorimotor testing documents neural
regeneration after ulnar nerve repair at the wrist. Plast Reconstr Surg. 2001. N 107.
p.501-505.
6. Doina Dumitrescu Ionescu.// Microchirurgia reconstructiv. Editura Medical.
Bucureti. 1999.
7. Teodor Stamate. // Microchirurgia reconstructiv a nervilor periferici. Editura
Tehnppress. Iai. 1998.
8. Richard A. Berger, Arnold Peter C. Weiss. Hand Surgery. Philladelphia. Usa. 2004.
9. David P. Green, Robert N. Hotchkiss.// Operative Hand Surgery. New York. 1993.
10. ..// . . 1981.

CORECIA CHIRURGICAL A DEFORMITILOR SCOLIOTICE

IDIOPATICE I DISPLAZICE
Nicolae Capro
Catedra Ortopedie, Traumatologie i Chirurgie n campanie USMF N.Testemianu
Summary
Surgical treatment of idiopatic scoliosis
In the past 12 years, a frame stabilization system for posterior fixation of the
posttraumatic and congenital deformation of the spine permitting the fixation and the correction
of the spine during surgery and the post operation period has been used. Ind the contemporary
demands for the dorsal rahisyntesis are: possibility in to the reform intrasurgical period has been
used reposition, correction in the various planes with completelly restoring of the anatomical
structures.These methods permitted the early recovery the patient after surgery with minimal
external immobilization devices.In the Clinical Orthopaedics Hospital and Clinical Central
Military Hospital (Chiinu) we performed 70 operations in patients with different deformities of
the spine using frame stabilization system. The stabilization method permitted optimal and firm

136

stabilization for an the time necessary for an early rehabilitation of the patient, an using no
externaly devices in 6-14 days after surgery.
Rezumat
n ultimii 12 ani pentru rahisinteza posterioar n tratamentul diformitilor scoliotice a
coloanei vertebrale utilizm sistem de stabilizare segmentar. Cerinele contemporane fa de
rahisinteza dorsal include: posibilitatea de a realiza o repoziie intraoperatorie, corecia
multidimensional cu restabilirea raporturilor anatomice i fiziologice.
n clinicele IMSP SCTO i Spitalului Clinic Militar Central s-au efectuat 70 intervenii
chirurgicale la pacieni cu scolioza idiopatic i displazic cu utilizarea instrumentaiei de
stabilizare segmentar. Metoda permite o stabilizare ferm pe parcursul perioadei necesare cu o
reabilitare precoce la a 6-14 zi dup intervenie, fr utilizarea imobilizaiei externe.
Obiective
Scolioza diformaie complex a coloanei vertebrale cu ncurbarea lateral stabil i
torsie vertebral, schimbri n esutul neuro-muscular i conjunctiv, distopia organelor interne, cu
dereglri funcionale i organice de gravitate diferit. Incidena scoliozelor la copii constituie
10,2-27,6% din patologia ortopedic. n Rusia (Sanct-Petersburg) incidena scoliozelor
ideopatice constituie 15,3% n populaie, raportul scoliozelor la fete i biei este de 3,5:13,4.
Scoliozele se mpart n nnscute i dobndite. Cele nnscute sunt condiionate de
concrescene a 2 sau mai multe vertebre, sinostoza coastelor, prezena vertebre supranumerare,
displazia regiunii lombo-sacrale (anomalii de dezvoltare corpului LV sau SI, sacralizare sau
lumbalizare unilateral i altele), anomalii de dezvoltare a apofizelor articulare, a arcului sau
corpului vertebral. Scoliozele dobndite sunt de origine ideopatic, neurogen, miopatic,
toracogen, dismetabolic, posttraumatic. Scoliozele nestructurale: posturale, isterice, antalgice,
inflamatorii, radiculare, scurtare de membru, redori articulaiilor mari ale membrului pelvin4.
Radiologic, pentru aprecierea gradului diformitii scoliotice, se utilizeaz mai mult
clasificarea Cobb-Lippmann (1948): I grad unghiul diformaiei scoliotice 0-15 0 , II grad 16300 , III grad 31-600 , IV grad peste 600. n ultimii ani n literatura de specialitate se
ntrebuineaz clasificarea scoliozelor n uoare sub 200, moderate 20-800 i severe mai mari
de 900. Se consider c scoliozele cu unghi sub 20 0 necesit eviden n dinamic a specialistului,
corsetoterapia este indicat n scolioze cu gradul diformaiei ntre 20 0 i 450, n scolioze cu
progresarea anual peste 100 i unghiul diformaiei mai mult de 30 0 este indicat corecia
chirurgical.
Examen ortopedic se realizeaz n poziia ortostatic, eznd i n decubit dorsal. Vor fi
nsemnate cu un creion dermografic reperele osoase: spina scapulei, apofizele spinoase, spinele
iliace. Se efectueaz proba firului cu plumb, se determin simetria membrelor, prezena sau
lipsa redorilor articulare, a diformitilor membrelor, poziia trunchiului i bazinului. Se
menioneaz nivelul centurilor scapulare, poziia omoplailor n raport cu coloana vertebral,
simetria triunghiurilor toraco-brahiali (triunghiurile taliei), se menioneaz relieful apofizelor
spinoase. Reductibilitatea curburilor scoliotice se efectueaz prin proba Kaiser, curburile primare
se reduc foarte puin sau uneori deloc, cele secundare se reduc n mare msur sau total.
Examenul neurologic se efectueaz manevrele de elongaie a nervului sciatic, se apreciaz
prezena dereglrilor de sensibilitate, tulburri de motricitate (pareze, paralizii) i n sfera
reflectorie.
Examinarea radiologic se efectueaz radiografii de fa i profil, n ortostatism, care
neaprat s cuprind regiunile toracal i lombar, de la Th I la SI, pe o singur film radiografic.
Pentru planificarea tratamentului conservativ sau chirurgical este necesar informaie despre
mobilitatea coloanei vertebrale n regiunea curburilor scoliotice primare i secundare, ct i a
unor segmente vertebrale n particular. Cu acest scop se efectueaz radiografii n poziie
orizontal i funcionale (dup Lonstein, 1995), n poziie dorsal a bolnavului, cu nclinaii
active maximale laterale. Mobilitatea curburilor scoliotice sunt evaluate prin examinri
radiologice la tracie. n diformiti scoliotice cu hiperlordoz lombar se efectueaz radiografii
137

funcionale n flexie i extensie maximal, n decubit lateral (dup Lonstein, 1995). Diformitile
scoliotice grave (peste 900) necesit efectuarea radiografiilor n incidene speciale, din cauza
torsiei vertebrale avansate, fiind imposibil a determina corect mrimea unghiului diformaiei n
incidene standard. n aa cazuri se efectueaz radiografii dup tehnica Stagnara (1974). Caseta
radiologic se plaseaz pe partea medial a ghibusului costal, razele Renghen fiind ndreptate
paralel suprafeei casetei radiografice.
Aprecierea valorii diformitii scoliotice n plan frontal. Metoda Cobb, descris n 1948,
care a popularizat metoda determinrii unghiului diformitii scoliotice propus de Lippmann
(1935). Conform metodei date unghiul diformitii scoliotice se formeaz la intersecia
perpendicularelor pe liniile drepte trasate de-a lungul plcilor terminale, cranial i caudal, a
vertebrelor neutre. Metoda Fergusson, unghiul diformaiei scoliotice se formeaz la intersecia
liniilor trasate prin centrul vertebrelor neutre i vertebrei apicale.
Aprecierea valorii diformaiei vertebrale n plan sagital. Se folosete metoda aprecierii
unghiului cifotic apical dup Cobb, similar metodei de apreciere a diformaiei scoliotice.
Unghiul cifotic ventral se formeaz la intersecia liniilor trasate tangenial prilor anterioare a
corpilor vertebrali caudal i cranial. Intersecia tangentelor trasate paralel apofizelor spinoase
vertebrelor adiacente vrfului cifotic formeaz unghiul cifotic dorsal.
Determinarea torsiei vertebrale, se face n raport cu axul anatomic vertebral, n jurul cruia
se realizeaz rsucirea vertebral, condiional se consider ligamentul longitudional posterior.
Metoda Nash C., Moe J.(1969) - aprecierea poziiei proiecionale a istmului vertebral,
comparativ cu partea lateral a corpului vertebral de partea concav. Se traseaz o linie vertical
prin mijlocul corpului vertebral, urmnd ca jumtatea corpului vertebral, de partea concav, s
fie mprit n 3 pri egale. n I grad de torsie vertebral determinm asimetria istmului, n
limita 1/3 externe. n gradul II i III istmul vertebral se proiecteaz pe 1/3 medie i medial, iar
n gradul IV de torsie vertebral pe jumtatea contrlateral a corpului vertebral.
Dup metoda J.Cobb (1948) torsia vertebral este determinat de poziia apofizei spinoase
n raport cu prile laterale ale corpului vertebral. Metoda Perdriolle (1979), cu ajutorul unui
dispozitiv special, numit torsiometru.
Pentru hotrrea tacticii de tratament i prognozarea evoluiei diformitilor scoliotice este
necesar aprecierea indicilor clinici i radiologici de maturizare scheletar, ce reflect gradul
finisrii creterii coloanei vertebrale. Unul din indicii principali pentru aprecierea progresrii
poteniale ale diformitii scoliotice la copii i adolesceni este testul Risser (Risser J.C., 1958)
care const n aprecierea gradului de dezvoltare i osificare a epifizei osului iliac.
Progresarea diformitii scoliotice depinde de mai muli factori: vrsta copilului, cnd s-a
depistat primar diformaia scoliotic, mrimea curburii scoliotice primare, gradul maturizrii
scheletului, starea maturizrii sexuale, altele (Taner J., 1975).
J. Lonstein i J.Carlson (1974) au stabilit probabilitatea progresrii scoliozei, n dependen
de indicii testului Risser i mrimea unghiului diformitii scoliotice.
Test Risser
R0-R1
R2-R4

Mrimea unghiului diformitii scoliotice

<190
200-290
22%
6-8%
1,6%
23%

Drept indici ce reflect probabilitatea creterii diformaiei scoliotice i servesc ca criteriu

pentru tratament chirurgical sunt: Indicele utilizat pentru aprecierea stabilitii
diformaiei scoliotice. Reprezint raportul 180 1 / 180 2, unde 1-mrimea diformaiei
scoliotice n ortostatism, iar 2 mrimea diformaiei scoliotice n poziie orizontal. n
diformitile rigide (stabile) indicile este egal cu 1,0. n diformitile scoliotice mobile
<1. Indicele Harington raportul mrimii unghiului diformaiei scoliotice n grade la numrul
vertebrelor curburii scoliotice. Ex: unghiul curburii scoliotice - 650, numrul vertebrelor
138

implicate n curbura scoliotic 8, indicele Harington=65/8=8,1. Indicele Harington >5 indicaie la corecie chirurgical a diformitii scoliotice.
Metodele speciale imagistice, ca: laminografia (tomografia), CT (tomografia
computerizat), RMN (rezonana magneto-nuclear) sunt indicate n cazuri dificile pentru
diagnostic, la asocierea scoliozelor cu clinica de compresiune medular, radiculopatie, la
necesitatea aprecierii strii discurilor intervertebrali, n diformiti scoliotice congenitale
(diastematomielie, anomalii de dezvoltare a mduvii spinrii i canalului rahidian, etc.).
Tratamentul scoliozelor: Conservativ: gimnastic curativ pentru formarea unei inute
corecte i formarea corsetului muscular, masajul muchilor toraceluil, spatelui i abdomenului,
electrostimulare i proceduri fizioterapeutice. n scolioze de gr.II gimnastica curativ prevede
exerciii speciale de corecie, viziotrening, corsete n timpul leciilor la coal i plimbrilor. n
scolioze de gradul II n progresie este indicat tratament n sanatoriu specializat pentru copii cu
afeciuni a aparatului locomotor, frecventarea colilor internat speciale pentru copii cu scolioze
sau tratament complex conservativ n staionare ortopedice o dat n 6-8 luni.
Corsetoterapia: este indicat n scolioze cu curbura diformaiei mai mare de 25 0 sau cu
scolioze cu deformaii mai mici, dar cu un risc nalt de progresie, mrirea unghiului diformaiei
cu 50 dup Cobb timp de 8-10 luni evideniaz o progresare semnificativ. Limita superioar a
diformitii la care este indicat corseto-terapia este de 40-45 0 (A.Nachemson, 1995). Cele mai
cunoscute sunt 2 categorii de corsete: CTLSO (cervico-toraco-lombo-sacrale orthoses) aparate
cervico-toraco-lombo-sacrale (corsetul Milwaukee, Blount sau modificrile acestora) i TLSO
(toraco-lombo-sacrale orthoses) aparate toraco-lombo-sacrale (corsetul Boston, corsetul lionez
Stagnara, corsetul Shede) 2,3,4,5,6.
Tratament chirurgical: este indicat la ineficacitatea n tratamentul conservativ i
progresarea scoliozelor pn la gradul II-III i IV (cu unghiul diformaieiscoliotice lombare 4050) i n scolioze toracale sau la bolnavii cu progresarea deformaiei mai mult de 10 anual,
vrsta optimal a tratamentului chirurgical fiind de 13-15 ani.
Metodele de corecie i stabilizare a diformitilor coloanei vertebrale congenitale i
dobndite reprezint o problem actual a chirurgiei coloanei vertebrale. Rezolvarea reuit a
acestei probleme const n obinerea unui compromis ntre riscul minimal i realizarea tehnic
simpl a stabilizrii i coreciei, cu realizarea unei corecii fiziologice, completate de o stabilizare
ferm n mai multe planuri. Utilizarea instrumentaiei segmentare de stabilizare corespunde
acestor cerine, fapt confirmat de datele din literatura de specialitate i experiena noastr n
domeniu.
Construciile de stabilizare segmentar asigur realizarea unei repoziii maximal posibile i
o corecie intraoperatorie tridimensional cu restabilirea raporturilor anatomice n segmentele
vertebrale; permit verticalizarea i activizarea precoce a pacienilor n perioada postoperatorie, cu
folosirea minimal a dispozitivelor de imobilizare extern i realizeaz o reabilitare habitual
timpurie.
Metode de tratament chirurgical:
Operaii la muchi i tendoane (tenomiotomie, ligamento-osteotomie, operaii de substituire
muscular, scheletizarea coloanei vertebrale din partea concav a curburii primare,
secionarea ligamentelor intertransversale, capsulotomie sau secionarea proceselor articulare
vertebrale de partea concav a curburii primare);
Operaii pe schelet (epifiziodezele i agrafajele vertebrale);
Fixarea coloanei vertebrale prin artrodez intersomatic;
Fuziune vertebral dup redresare endoprotetic;
Operaii combinate (rahisintez dup Harington cu autogrefare);
Intervenii de derotare vertebral cu dispozitive speciale;
Osteotomii vertebrale;

Operaii estetice (rezecia marginii mediale a scapulei, rezecia proceselor costiforme

lombare);
139

Tehnici chirurgicale moderne (tehnica Luque, metoda Harington-Luque, cadrul Hartschill,

instrumetaia Cotrell-Dubousset CDI, dispozitive de redresare-traciune anterioar pe corpii
vertebrali metoda Zielke, sistemul Kaneda, sistema de fixare anterioar CDH-HAFS,
sistema Colorado II);
Corecia diformitilor coloanei vertebrale prin tehnic endoscopic.
Materiale i metode
Din 1995 n clinicele IMSP SCTO i Spitalului Clinic Militar Central n tratamentul
bolnavilor cu diformiti scoliotice i cifoscoliotice vertebrale se folosesc sisteme segmentare de
stabilizare tip Cotrell - Doubuset n modificaia colaboratorilor catedrei Ortopedie i
Traumatologie. CDI (Cotrell Dubousset Instrumentation) este un set de instrumentaie pentru
corecie i stabilizare dorsal, care are ca scop corecia tridimensional a coloanei vertebrale cu
efect de stabilizare imediat1. Imobilizarea extern dup aplicarea sistemului de corecie i
stabilizare, de obicei nu este necesar, indiferent de patologia coloanei vertebrale. Posibilitile
utilizrii sistemului CDI n tratamentul chirurgical al patologiei vertebrale este destul de variat.
Complectul de baz a CDI este compus din trei elemente principale: tijele metalice, implantele
metalice pentru fixarea structurilor osoase (cirlige) i dispozitiv pentru tracie transvers. Tijele
standart ale sistemei sunt confecionate din oel i au un diametru de 7 mm i 5 mm pentru
practica pediatric. Suprafaa tijelor este iregular pentru o fixare mai ferm a crlijelor i
uruburilor pediculare.
n experiena noastr am folosit modificaia CDI cu tije metalice de 8 i 6 mm,
confecionate din titan cu suprafaa neted. Am folosit crlige de form rotund cu anule pentru
fixarea tijei metalice, situat paracentral, ntretiat sub unghi de 15 (pentru efectuarea unei
corecii suplimentare a elementului torsional i aplicarea facilitat a tijei metalice). Corpul
crligului este filetat la vrv, prin care trece elementul de fixare a tijei, care se solidific cu
ajutorul unui urub, aplicat pe corpul crligului filetat. Am modificat dispozitivul de corecie
transversal prin aplicarea unei tije filetate cu dou croete laterale cu anuri la baz pentru tijele
metalice, care se constrngeau cu ajutorul a dou urubae adiionale. Am confecionat dou
tipuri de uruburi pentru fixare sacral de diametru de 8 i 7 mm de lungime de 30 i 40 mm cu
anule lateral n partea cranian pentru fixarea tijei metalice. Variante de stabilizare i corecie
cu fixare sacral am folosit n tratamentul scoliozelor grave asociate cu displazia regiunii sacrale
i n tratamentul scoliozelor asociate cu spondilolistez displazic lombar.
Unul dun obiectivele tratamentului chirurgical cu instrumentaia CDI modificat este
derotarea vertebral, care se efectuaz n bloc i nu ntre anumite vertebre. Aplicarea
instrumentariului asigur derotarea segmentelor vertebrale incluse n bloc i efectuaz rotaia
segmentelor vertebrale supra i subdiacent. Instrumentaia acioneaz asupra coloanei vertebrale
n integru i nu numai asupra segmentelor vertebrale instrumentate. Deoarece zona apical a
diformitii scoliotice este cea mai rigid , ea se corijaz minimal, zonele de trecere cu rotaie
intervertebral maximal sunt cele mai mobile i anume aici poate fi obinut cerecia maximal.
La planificarea interveniei chirurgicale, bazat pe conceptul de diformitate tri-dimensional se
integreaz modelul general al diformitii cu asociere a componentelor: cifoz, lordoz i
scolioz. Ulterior se efectuaz analiza segmentar a diformiti cu aprecierea zonei de trecere i
curburilor scoliotice. Pe radiogramele n proecia anterioar se apreciaz zonele apicale.
Vertebra de vrf este cea mai rotat i orizontat. Dup aprecierea zonelor apicale ale curburii
scoliotice se apreciaz veretebrele terminale, programate pentru rahisintez i spondilodez
posterioar. Pentru evitarea apariiei disbalansei centurii scapulare preoperator se analizeaz
radiografiile funcionale i laterale cu nclinaie maximal. Se apreciaz dou unghiuri: unul
format de linia trasat pe vertebra neutr superioar i Th1 n poziie nclinat. Al doilea unghi
format de vetebra terminal superioar i cea apical n poziie de nclinaie maximal contra
lateral. Dac diferena ntre unghiuri este mai mic de 17, se poate concluziona, c centura
scapular ale bolnavului va rmne n poziie orizontal dup endocorecie.
Sistemul s-a folosit la 70 bolnavi cu diformiti scoliotice idiopatice i displazice. Vrsta
bolnavilor a variat ntre 9 i 66 ani.
140

Pregtirea preoperatorie a bolnavilor a inclus procedee speciale pentru mobilizarea

formelor rigide de diformaie scoliotic.
Rezultate i discuii
Sistemul de stabilizare segmentar a permis corecia diformitilor scoliotice de gradul IIIII n mediu cu 13. 60 cu pstrarea coreciei obinute la distan cu o pierdere a ei la distan de 460, n scolioze de gradul III-IV s-a obinut o corecie de 36. 2 0 n mediu, cu pstrarea coreciei
timp de 7-9 ani, n mediu cu 26. 5 0, pierderea coreciei la distan fiind de 8-10% la bolnavii cu
scolioze de gradul III-IV n vrst de 14-18 ani intervenia chirurgical s-a suplimentat cu
spondilodez posterioar la nivelul curburii primare.
Bolnavii au fost verticalizai n mediu la a 8-10 zi, n diformitile scoliotice avansate
bolnavilor li s-au aplicat corsete gipsate cervico-toraco-lombare sau toraco-lombare, n
dependen de localizarea diformitii scoliotice, pe 1, 5-2, 5 luni.
Obligator tuturor pacienilor la 2-3 luni dup intervenie chirurgical s-au indicat cure de
tratament de reabilitare medical timp de 2 sptmni n condiii de staionar, care au inclus:
kinetoterapie, masaj, electrostimularea muchilor spatelui, aplicaii cu ozokerit i parafin, care
s-au repetat la 6-8 luni postoperator.
Complicaii neurologice i septice, deasemenea degradarea construciilor metalice la
bolnavii operai prin metoda dat nu s-au menionat.
Concluzii
1. Sistemele de stabilizare segmentar permit o corecie optim intraoperatorie a
diformitilor scoliotice, cu pstrarea coreciei obinute la distan, cu o activizare precoce a
pacienilor i reabilitare postoperatorie timpurie.
2. Experiena noastr demonstreaz c cele mai bune rezultate pot fi obinute la
tratamentul chirurgical al scoliozelor de gr. II-III, pe cnd n scoliozele grave, cu diformiti
complexe ale trunchiului i bazinului intervenia chirurgical este tehnic mai dificil i
rezultatele la distan sunt mai inferioare.
Bibliografie
1. Cotrel Yves, Dubousset Jean // CD Instrumentation in Spine surgery, Sauramps medical,
Montpellier, 1992, 159 p.
2. Albanese SA: Idiopathic scoliosis: etiology and evaluation. In: Orthopaedic Knowledge
Update Pediatrics. Rosemont, Ill: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2002:287296.
3. .. // . , , 2005, 558
4. .., .. // ,
, 2002, 430 .
5. .., .., .. . CotrelDubousset // . . .
. .. . 1999. - 2. . 3-7.
6. Gornea F, Marin I, apu P, Capro N,etc.//Ortopedie i Traumatologie. Chisinau, 2006.533p.

ACTUALITI N TRATAMENTUL FRACTURILOR COTILOIDIENE

Petru Croitor
Centrul Naional tiinifico-Practic Medicin n Urgen
Summary
The actuality in treatment of acetabular fractures
Acetabular fractures occur most frequently as a result of road accident traumatisms, their
major share being attributed to men, urban residents, between the age of 21-50. The comparative
analysis of conservative treatment and the surgical one proves that the share of excellent results
is higher for surgical treatment 13,7% as compared to 1,7% of conservative treatment. At the
141

same time, the total of excellent and good results prevails in the surgical treatment as compared
to the conservative one, and accounts for 62,7% and 55,0%, correspondingly.
Rezumat
Fracturile acetabulare mai frecvent survin drept rezultat al traumatismului rutier, se
ntlnesc cu o pondere major la brbai, locuitori ai mediului urban, cuprini ntre vrsta 21-50
ani. Analiza comparativ a tratamentului conservator i celui chirurgical ne demonstreaz o cot
a rezultatelor apreciate la distan drept excelente mai mare n cazul tratamentului chirurgical
13,7% fa de 1,7% n tratamentul conservativ. De asemenea suma rezultatelor excelente i bune
prevaleaz n tratamentul chirurgical fa de cel conservativ i constituie 62,7% i 55,0%
respectiv.
Actualitatea temei
Fracturile acetabului sunt considerate fracturi nerezolvate pn n prezent, cu un
pronostic nefavorabil i care cunosc n ultima vreme o frecven majorat (E. Letuournel, R.
Judet 1993, Joel M. Matta 1996, . ., 2002, . ., . . 2002).
Aceste fracturi se produc prin oc al tabloului de bord n accidentele de circulaie, prin
traumatism direct n regiunea trohanterian, prin cdere de la nlime n picioare sau n genunchi
etc. Joel M. Matta (1996) ntr-o investigaie performant pe un lot de 494 de fracturi deplasate de
acetabul, tratate pe parcursul anilor 1980 - 1991 n spitalul universitar din Los Angeles a stabilit
c n 70% din cazuri traumatismul a survenit n rezultatul accidentelor rutiere cu autovehicolul,
n 13% - prin cdere de pe biciclet, iar n 14% cazuri - n rezultatul catatraumatismelor. n
cercetrile anilor 2003, 2005 s-a demonstrat c acest traumatism mai frecvent afecteaz brbaii
din grupa de vrst 20-40 ani (D. Grecu and all, 2003; . , 2005). Traumatismele
asociate n fracturile acetabului constituie de la 40% la 44,8% (Joel M. Matta 1996, S. Sergheev
2002), ocul traumatic de diferit grad ntlnindu-se n 59,7% din cazuri ( . .,
2002).
Literatur epidemiologic referitoare la fracturile de cotil este puin. A. Gansslen et all
(1996) au studiat epidemiologia leziunilor inelului pelvin i au documentat c majoritatea au fost
rezultatul accidentelor rutiere. Cele mai recente publicaii [2, 5, 7] au ajuns la concluzia c
incidena fracturilor acetabulare s-a micorat n rile n care s-a introdus legislaia punerii
obligatorii a centurii de siguran. n Republica Moldova, pn n prezent, sunt limitate
cercetrile n tratamentul acestor fracturi i nu exist nici o cercetare a epidemiologiei lor.
n condiiile intensificrii circulaiei rutiere i nviorrii industriei i agriculturii din ara
noastr, prognosticurile de termen mediu prezic o majorare inevitabil a frecvenei fracturilor
acetabulare.
Aceste fracturi reprezint afectarea intraarticular a acetabului, care se produce prin
aciunea forei traumatice mari. Mecanismul traumatismului poate fi direct prin lovitur n
regiunea trohanterului mare i indirect, cnd fora traumatizant acioneaz asupra axei
femurului. Primul mecanism este caracteristic pentru loviturile n partea lateral a automobililui,
al doilea n cazul cderilor de la nlimi. Localizarea fracturii depinde de poziia coapsei n
momentul impactului: dac este n rotaie extern, atunci se afecteaz coloana anterioar a
acetabulului, dac n rotaie intern, - se fractureaz coloana posterioar, iar dac este n poziie
neutr - regiunea central. n cazul unei lovituri puternice asupra genunchiului oferului
automobilului sau a pasagerului se fractureaz marginea posterioar a acetabulului cu luxaia sau
sublucxaia femurului. Acest mecanism este ntlnit cel mai frecvent.
Una din particularitile acestor fracturi este c numai n 50-20% cazuri ele sunt izolate,
iar n celelalte cazuri se asociaz cu alte fracturi [10]. Conform datelor lui T. Pohlemann et all
(1992), efectuate n cadrul colii de medicin din Hanover, din 1566 de pacieni internai cu
fracturi acetabulare, numai la 216 (13,8%) s-a diagnosticat patologia izolat, la 398 (25,4%) ea
se asocia cu alte fracturi ale inelului pelvin, iar n celelalte cazuri s-a determinat politraumatism
[24]. Buacidze O.S., i alt., 2002 subliniaz c ocul traumatic de diferit grad se ntlnete n
fracturile acetabulare n 59,7% din cazuri .
142

Deci, actualmente, cele mai cunoscute i utilizate clasificri sunt: clasificarea lui Judet i
Letournel, clasificarea lui M. Tile i cea a asociaiei AO-ASIF.
a) Robert Judet i Emile Letournel mpart fracturile de cotil n 2 categorii elementare
i mixte. n fracturile elementare este fracturat unul dintre elementele constitutive ale
acetabului. Fracturile mixte se caracterizeaz prin asocierea a 2 sau mai multe fracturi
elementare. Aceast clasificare cuprinde 13 tipuri de fracturi.
b) Clasificarea lui M. Tile este n funcie de gradul deplasrii i stabilitii fragmentelor;
are o deosebit importan n selectarea indicaiilor terapeutice i prognosticul
evoluiei leziunii.
c) Clasificarea AO ASIF include 3 tipuri de fracturi acetabulare A, B, C:
Tipul A: Lezarea unei coloane acetabulare, cealalt rmnnd intact.
A1: Fractura peretelui posterior, cu varietile ei.
A2: Fractura coloanei posterioare
A3: Fractura peretelui anterior i coloanei anterioare.
Tipul B: Este caracterizat prin fractura transversal, cnd o parte din cupol rmne fixat la
osul iliac intact.
B1: Fractura transvers a suprafeei articulare cu sau fr fractura peretelui posterior.
B2: Fractura form-T i varietile ei.
B3: Fractura peretelui anterior sau coloanei i fractura hemitransvers posterioar.
Tipul C: Fractura ambelor coloane; se caracterizeaz cu liniile fracturilor, trecute prin coloana
anterioar i posterioar, dar se deosebesc de fracturile tip B prin faptul c toate segmentele
intraarticulare, incluznd cupolul, sunt separate de la segmentul osului iliac rmas intact.
C1: Fractura coloanei anterioare, care se extinde pn la Christa iliac.
C2: Fractura coloanei anterioare, care se extinde pn la grania anterioar al osului iliac.
C3: Fracturile se extind pn la jonciunea sacro-iliac.
Un alt cercettor, care la nivel mondial este considerat clasicul chirurgiei bazinului, este
M. Tile. Acest autor n 1984 propune un algoritm simplu de conduit n tratamentul chirurgical al
fracturilor acetabulare, care pn n prezent rmne drept o recomandare pentru traumatologi
(figura nr. 1).
Material i metode
Populaia studiat sau obiectul de studiu a fost alctuit din persoanele care au suportat
fractur de acetabul, tratat chirurgical n cadrul Instituiei Medico-Sanitare Publice Centrul
Naional Practico-tiinific Medicin de Urgen pe parcursul anilor 2000-2007 n seciile
traumatologie I II i secia de ortopedie. n total, pe parcursul acestor ani tratamentului
chirurgical al fracturii de acetabul au fost supui 81 de pacieni. Aceast populaie a fost
repartizat n grupuri de comparare n dependen de rezultatul tratamentului, care s-a apreciat
dup scara Haris. Grupurile, pe baza nregistrrilor medicale, au fost comparate determinnd
expunerea n trecut la anumii factori de risc (mecanismul traumei). De asemenea, drept factor de
comparare a fost felul interveniei suportate, metoda de reconstrucie a acetabolului i abordul
chirurgical.
Rezultate obinute
Analiza datelor generale a scos n eviden rezultatele referitoare la vrsta, sexul, mediul
de reedin i ocupaia pacienilor inclui n studiu. Vrsta minim a celor traumatizai a fost de
18 ani, iar cea maxim de 75 de ani, ponderea maxim revenind grupei de vrst 31-40 de ani cu
27,2%, media vrstei fiind de 39,31,6 ani. Mai mult de jumtate din pacienii afectai sunt n
vrst de pn la 40 de ani 56,7%. n funcie de sex, brbaii (75,3%) au un risc mai mare de a
face o fractur de cotil n comparaie cu femeile (24,7%), raportul fiind de 3,1 : 1. Conform
locului de munc, cei mai numeroi, care au suportat o fractur de acetabul au fost omerii cu
32,1%, urmai de muncitori cu 17,3% i intelectualii cu 14,8%. Celelalte categorii au acumulat
un procent mai mic. n dependen de mecanismul care a contribuit la apariia fracturii, ponderea
major a factorului traumatizant revine accidentului rutier cu 69,1%, dup care urmeaz

143

FRACTUR ACETABULAR
Reanimarea
Diagnosticul local precis (roentghen, tomografia computerizat)
Deplasare minimal

Deplasare esenial, luxaie

Repoziia
Tracia scheletal

Poziia stabil i
satisfctoare a fragmentelor
osoase

Evaluarea posibilitii aplicrii

tratamentului chirurgical

Tracia
Reabilitarea
precoce

Deplasarea i luxaia se
pstreaz

Neoperabil

Operabil

Endoprotezarea
peste 4-6 luni

Artrotomia,
reducerea, fixarea
stabil

Figura nr. 1. Algoritmul de conduit n tratamentul fracturilor acetabulare

dup M. Tile, 1984
catatraumatismul cu 11,76% i locul trei revine accidentelor pieton-auto i cderilor de corp cu
cte 7,35% fiecare.
Aprecierea rezultatelor tratamentului la distan s-a efectuat n conformitate cu scara
Hariss pentru funcionalitate i scara Matta pentru examenul radiologic. La un recul mediu de
49,62,4 luni, conform scrii Haris, rezultate excelente au fost determinate la 71,4% pacieni (I
53,7%-85,4%), bune la 5,7% (I 0,7%-19,2%), satisfctoare la 14,3% (I 4,8%-30,3%) i
nesatisfctoare la 8,6% (I 1,8%-23,1%).
Dup Matta rezultate excelente au fost stabilite la 63,9% (I 45,4%-80,8%) din pacieni,
bune 11,1% (I 2,2%-25,8%), satisfctoare 22,6% (9,6%-41,1%) i nesatisfctoare 2,8%
(I 0,1-9,7%). Este de menionat faptul c din toi cei 81 pacieni supui cercetrii, numai 36 au
putut fi gsii i investigai, fapt ce a creat un interval de ncredere relativ mare. Din aceste
considerente datele prezentate sunt preliminare, iar rezultatele definitive vor fi publicate
adugtor.
Concluzii
1. Fractura acetabului cel mai frecvent survine din cauza accidentelor de circulaie i
catatraumatismelor, se ntlnesc cu o pondere major la brbai, locuitori ai mediului
urban, cuprini ntre vrsta 31-40 ani.
144

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

2. Analiza eficacitii tratamentului chirurgical la distan a stabilit o pondere maxim

pentru rezultatele funcionale i radiologice apreciate drept excelente.
Bibliografie
A. Laird, J.F.Keating. A 16-year prosspective epidemiological study. JBJS-Br, Vol.87-B,
Issue 7, pag. 969-973.
Proca E. Tratat de patologie chirurgical. Vol III. Editura Medical, Bucureti 1998.
Muller M. E. Manual of internal fixation-pelvis and acetabulum, Springer Verlag 1991.
Georgescu N. Ortopedie Traumatologie, Iai 1996
T. Judet, P. Piriou, W. Graff - Fracture du Cotyle et Voie dAbord Ilio-inguinale
Joel M. Matta - Les voies d'abord chirurgicales des fractures du cotyle et du bassin.
Judet R., Judet J., and Letournel E.: Fractures of the acetabulum, classification and surgical
approaches for open reduction. J. Bone and Joint Surg., 46-A : 1615-1646, Dec. 1964.

TRATAMENTUL CHRURGICAL AL FRACTURILOR

COLULUI CHIRURGICAL A HUMERUSULUI
Vitalie Chiril
Catedra Ortopedie - Traumatologie i Chirurgie de Campanie
Summary
Operativ treatment of humerus surgical neck fractures
This article pays atention of orthoped traumatologists to the problems link to the surgical
treatment of humerus surgical neck and also the worse results obtaned because of important
anatomic structures traumatism during operative treatment, and late beginig of phisiotherapeutic
treatment.
Rezumat
Acest articol tinde s readuc n atenia medicilor ortopezi-traumatologi problemele
legate de tratamentul chirurgical al fracturilor colului chirurgical al humerusului proximal,
precum i rata crescut a rezultatelor modeste obinute i datorit traumatizrii intraoperatorii a
structurilor anatomice importante de la nivelul articulatiei umrului ct i amnrii inceperii
tratamentului de recuperare.
Actualitatea temei
n ultima perioad se observ o cretere sporit a interesului medicilor ortopezitraumatologi pentru patologia traumatic a articulaiei umrului i n special pentru fracturile
colului chirurgical al humerusului. Specific pentru aceast regiune sunt diferitele tipuri de leziuni
ceea ce face s apar greeli de diagnosticare ct i dificulti n alegerea celei mai bune metode
de tratament.(9)
Tratamentul conservativ rmne a fi alegerea de baz n tratamentul fracturilor stabile
impactate i cu deplasare minim a colului chirurgical a humerusului proximal Neer cu 1-2 pri
care sunt mult mai comune(80%)(11), iar prin indicarea fizioterapiei i mobilizarea precoce a
articulaiei tindem s obinem rezultate funcionale satisfctoare (5).
n majoritatea studiilor este preferabil fixarea chirurgical a fracturilor instabile a
humerusului superior cu deplasare mai mult de 1 cm i angulare peste 45 grade, calificate fiind
ca fracturi cu impactare substanial n valgus.(5). Tratamentul chirurgical a fracturilor instabile a
colului chirurgical al humerusului proximal cuprinde un spectru larg de tehnici chirurgicale,
unele dintre ele chiar controversate, deoarece apar o serie de ntrebri ce in de abordul
chirurgical, tipul de fixator metalic care va fi utilizat care trebuie s asigure o fixare stabil ce va
permite postoperator nceperea tratamentului de reabilitare ct mai precoce.(3,9).

145

Tratamentul chirurgical al fracturilor colului chirurgical humeral este dificil i din prisma
leziunii de la nivelul coafei rotatorilor, devascularizarea capului humeral, i fondalul osteoporotic
al osului(11)
De cnd Neer n 1970 a publicat studiul su clasic n care a descris principiile de
clasificare i evaluare a fracturilor humerusului proximal, exist o disput legat de
managementul fracturilor colului chirurgical al humerusului cu deplasare sever. Folosind datele
studiului efectuat de Neer, n numai 50-60% din cazuri s-au raportat rezultate excelente sau
satisfctoare utiliznd ambele metode de tratament(conservativ sau chirurgical)(4). Astfel
alegerea celei mai bune opiuni de tratament n fracturile deplasate Neer cu 3 i 4 pri a rmas o
problem nerezolvat i din cauza tehnicilor chirurgicale destul de traumatice de reducere i
fixare a fragmentelor fracturii.(5).
n ultima perioad se determin o inciden crescutt a fracturilor de col chirurgical
humeral la pacienii vrstnici, femeile fiind mult mai frecvent afectate dect brbaii i din cauza
substratului osteoporotic al fracturii. Fracturile deplasate ale humerusului superior ocup mai
puin de 4-5% din totalul fracturilor i au o frecven crescut in rndul populatiei de vrsta a-3-a,
avnd media de vrst n jur de 55 de ani. Aparent pare a fi o leziune neproblematic atta timp ct
componentele fracturii au fost reduse, iar capul humeral repus in cavitatea glenoidal, dar acest
lucru nu ne va garanta i rezultatul funcional dorit(3, 11,).
Scopul lucrrii
mbuntirea rezultatelor i a tehnicilor tratamentului chirurgical n fracturile instabile a
colului chirurgical al humerusului, utiliznd diferitele tipuri i metode de tratament chirurgical
descrise i aplicate n Spitalul Clinic de Ortopedie i Traumatologie la Baza Clinic a Catedrei de
Ortopedie-Traumatologie i Chirurgie de Campanie.
Materiale i metode
Pe parcursul anilor 2000-2008 la Spitalul Clinic de Ortopedie i Traumatologie, s-au
tratat chrurgical 141 de pacieni cu fracturi instabile a colului chirurgical i fracturi-luxaii a
humerusului superior. Raportul brbai/femei a fost de 42% (59) la 58%(82) n favoarea femeilor.
75 (55,31%) de cazuri cuprind fracturi a humerusului proximal Neer cu 2 pri, 24 (15%)
cazuri fracuri Neer cu 3 pri, 6 (4,3%) cazuri sunt cu fracturi Neer cu 4 pri, 36 (23,65%)
cazuri cu fractur-luxaie a humerusului proximal.
Din lotul standart : la 78 (55,31%) de pacieni s-a efectuat osteosinteza cu plac n T,
14 (9,92%) pacieni cu plac AO DCP de 4,5 mm, 5(3,54%) pacieni cu plac L, la 21
(14,89%) pacieni s-au folosit alte metode ca: osteosinteza cu broe(de la 3 la 5 broe) i
combinarea broelor cu uruburi, 23 (16,31%) pacienii operai pe parcursul anilor 2007-2008 cu
4 broe i band metalic de tensiune, tehnic care are drept scop mbuntirea tratamentului
chirurgical in fractura de col chirurgical fr a se leza strucutile anatomice importante ale
umrului.
Rezultate i discuii
Aprecierea rezultatelor s-a efectuat dup sistemul de clasificare UCLA-Shoulder Rating
Scale(12,) bazate pe 5 criterii: durere care a fost apreciat cu cifre de la 1 la 10, funcia
articular - care se va aprecia n cifre de la 1 la 10 posibilitatea pacientului de a utiliza membrul
superior, puterea flexiei anterioare(testul muscular manual) - care va fi notat n grade de la 0 la
5, flexia anterioar activ - apreciat de la 0 la 5, mulumirea pacientului - va fi apreciat cu cifre
0 i 5.
n baza criteriilor enumerate mai sus am obinut rezultate preliminare la 74 de pacieni
din cei 141 operai pe parcursul acestor ani:
a) excelente la 16 (21,62%) pacieni - pacientul nu a prezentat durere, funcia articular
permite activiti normale, flexia anterioar activ peste 150 de grade i testul muscular manual
normal, cu utilizarea complet a extremitii pacentul fiind pe deplin satisfcut.
b) bune la 38 (51.35%) pacieni pacientul prezint dureri ocazionale sau uoare, flexia
anterioar activ 120-150 de grade, uoar limitare a micrilor, posibil munca cu braul
deasupra umrului, testul muscular manual gradul 4, pacientul se simte mai bine fiind mulumit.
146

c) slabe la 20 (27%) pacieni pacientul prezint durere continu, administrarea de

analgezice puternice ocazional, cu limitarea mobilitii umrului i dureri intense la flexia
anterioar activ care se ncadreaz n limita 45-90 de grade, testul muscular manual gradul 2
(slab) mulumirea pacientului fiind calificat ca nesatisfcut sau mai ru.
Astfel rezultatele funcionale obinute la distan au difereniat n funcie de tipul de
osteosintez i tipul fracturii i timpul scurs din momentul fracturii. Majoritatea fracturilor
cominutive(Neer cu 3-4 pri) i fracturile-luxaii 18(72%), s-au ncadrat n grupul cu rezultate
bune i slabe. Cu ct oteosinteza a fost mai stabil i aici putem meniona osteosinteza cu
diferitele tipuri de plci 24 (32,4%) i osteosinteza cu 4 broe i band metalic de tensiune
21(28,3%), rezultatle la distan au fost cele mai bune. Aceti pacieni s-au ncadrat in grupul
pacienilor cu rezultate excelente i bune.
Trebuie de specificat c la 21 din cei 23 de pacieni operai cu 4 broe i band metalic
de tensiune datorit traumatizrii minimale intraoperatorii i nceperii recuperrii funcionale
precoce postoperator (la 5-7zile dup intervenie fr imobilizare gipsat), consolidarea fracturii
s-a ncadrat n perioada 4-6 sptmni, deci a respectat termenii normali de consolidare i
recuperare funcional cu reluarea activitii muncii de pn la traumatism.
Durata spitalizrii a tuturor pacienilor a fost n medie de 12 zile, iar la pacienii cu
fracturi cominutive i fracturi-luxaii la care s-a aplicat imobilizare gipsat recuperarea a durat cu
2-3 sptmni mai mult adic 8-9 sptmni.
Concluzii
1. Rezultatele obinute n urma acestui studiu au demonstrat nc odat necesitatea efecturii
unei osteosinteze stabile, minim traumatizante i care ar permite evitarea imobilizrii gipsate
postoperator cu nceperea tratamentului de recuperare funcional ct mai precoce.
2. Att tehnicile chirurgicalede osteosintez cu plci, utilizate pe larg n ara noastr ct i cele
descrise de diferii autori, precum i tehnica de osteosintez cu 4 broe i band metalic de
tensiune elaborat la Baza Clinic a Catedrei de Ortopedie-Traumatologie i Chirurgie de
Campanie, au drept scop obinerea unor rezultate funcionale bune la distan cu rencadrarea
pacientului la locul de munc precedent.
Bibliografie
1. Raffaele Russo Luigi Vernaglia Lombardi Michele Ciccarelli Gerardo Giudice Fabio
Cautiero, A new osteosynthesis device for the treatment of proximal humerus fractures.
Description of the technique and preliminary results, Chir Organi Mov (2008) 91:2734, DOI
10.1007/s12306-007-0005-4, O R I G I NA L A RT I C L E. Received: 08 May 2005 /
Accepted: 09 November 2007 Springer-Verlag 2008.
2. R. Bond, E. Ceccarelli, S. Campi, R. Padua, Shoulder arthroplasty for complex proximal
humeral fractures, J Orthopaed Traumatol (2005) 6:5760, DOI 10.1007/s10195-0082-9.
3. Michael Fuchs, Helmut Burchhardt, Andreas Losch, Klaus Michael Strmer1, Open Reduction
and Internal Fixation of Proximal Humerus Fractures with a Cannulated Blade Plate, Operat
Orthop Traumatol 2002;14:2908, Orthop Traumatol 2002;10:26876, DOI 10.1007/s00065002-1055-7.
4. BJARNE KRISTIANSEN, HAKON KOFOED,. EXTERNAL FIXATION OF DISPLACED
FRACTURES OF THE PROXIMAL HUMERUS. TECHNIQUE AND PRELIMINARY
RESULTS,
THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY, VOL.69-B.No. 4,
AUGUST1987, p. 643-646 .
5. Cyrus Khodadadyan-Klostermann, Michael Raschke, Eric Steenlage, Max von Seebach, Ingo
Melcher, Norbert Haas,. Intramedullary Wiring of Proximal Humerus Fractures Results of a
Minimally Invasive Treatment Concept, Eur J Trauma 2002;28:23441, DOI
10.1007/s00068-002-1154-7, European Journal of Trauma 2002 No. 4 Urban & Vogel.
6. Brian L.Badman, MD., Mark Mighell, MD., Fixed angle Locked Plating of Two-, Three-,
and Four- part Proximal Humerus Fractures, Journal of the American Academy Of
Orthopaedic Surgeons, 2008; 16:294-302.

147

7.. Hans Jaberg, M.D., Jon J.P. Warner. M.D. and Roland P. Jakob. M.D.. Bern Switzerland.
Percutaneous Stabilizatoin of Unsable Fractures of the Humerus. The Journal of Bone and
Joint Surgery Vol. 74-A, No.4 April 1992, p. 508-515.
8. Gh. Tomoaia, Fracturile humerusului proximal, Cluj-Napoca 1999, p. 131-133.
9. .. , .. .
. . 3-4, 79-85,. " 2007.
10. M.M. Lefevre-Colau, MD, PhD1, A. Babinet, MD2, F. Fayad, MD, MS2, J. Fermanian, MD,
PhD3, P. Anract, MD2, A. Roren, PT2, J. Kansao, MD2, M. Revel, MD, PhD2 and S.
Poiraudeau, MD, PhD, Immediate Mobilization Compared with Conventional Immobilization
for the Impacted Nonoperatively Treated Proximal Humeral FractureA Randomized
Controlled Trial, The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2007;89:25822590,doi:10.2106/JBJS.F.01419
11. Chris M. van den Broek, Marijn van den Besselaar2, Jean M. F. Coenen3 and Paul A. Vegt ,
Displaced proximal humeral fractures: intramedullary nailing versus conservative treatment ,
Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery Including Arthroscopy and Sports Medicine,
Springer-Verlag 2006, 10.1007/s00402-006-0250-2, Received: 20 July 2006 , Published
online: 15 November 2006 .
12. UCLA Schoulder rating scale- Orthopaedic Scores: Reference for Score: Amstutz HC, Sew
Hoy AL, Clarke IC. UCLA total schoulder arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1981 MarApr; (155): 7-20. Link to pubmed; Reference for Grading: Nutton RW, McBrinie JM, Philips
C. Treatment of chronic rotator-cuff impingement by arthroscopic subacromial
decompression. J Bone Joint Surg Br. 1997 Jan;79(1):73-6.

TRATAMENTUL FRACTURILOR BAZINULUI TIPUL B

Anna Kusturova
(Conductor tiinific Kusturov Vladimir, confereniar universitar)
Catedra Ortopedie, Traumatologie i Chirurgie de Campanie
USMF Nicolae Testemianu
Summary
Treatment of pelvic fractures type B
Pelvic fractures type B present complex injuries and are characterized by rotational
instability of the pelvic ring. The data analysis of 57 patients with pelvic fractures type B and
associated with internal organs injuries and multiple fractures was performed. The patients were
examined clinically and roentgenologically and divided into 3 groups according to M.Tile
classification. The closed osteosynthesis of the pelvis by external device was done. The tactics of
surgical treatment permits early mobilization of the patients, decrease of complication rate and
obtaining good results.
Rezumat
Fracturile bazinului de tipul B sunt leziuni complexe i se caracterizeaz prin instabilitatea
rotaional a inelului pelvin. Au fost analizate fie de observaii ale 57 pacieni cu fracturi ale
bazinului tip B n asociere cu leziunile organelor interne i fracturi multiple ale aparatului
locomotor. Toi bolnavii au fost supui examemului clinico-radiologic complex i divizai n 3
grupuri conform clasificrii lui M.Tile. S-a efectuat osteosinteza nchis a oaselor bazinului cu
dispozitiv extern. Tactica de tratament chirurgical permite mobilizarea precoce a bolnavilor,
micorarea frecvenei complicaiilor, obinerea rezultatelor bune.
Actualitatea temei
Fracturile bazinului tip constituie mai mult de 25% din numrul tuturor fracturilor
oaselor pelviene [7,9]. Ele se refer la tipul de leziuni complexe i se caracterizeaz prin
148

instabilitatea rotaional a inelului pelvin. Rata mortalitii n fracturile pelvine tip B este de
13,8% [4], una din cauze fiind hemoragia din artera iliac intern. Deseori fracturile rotaional
instabile ale bazinului se asociaz cu traumatismul de esuturi moi i organe interne: leziuni
urologice 62,9%, intestinului 20,2%, vaselor pelviene 23,1% (vasele iliace i plexus venos
retropubian) [4]. Alegerea tacticii corecte de diagnostic i tratament permit micorarea numrului
complicaiilor i mbuntirea rezultatelor tratamentului [1,3,6,8,9].
Scopul lucrrii este studierea particularitilor de clinica i diagnostica fracturilor
bazinului de tipul B i analiza rezultatelor tratamentului cu dispozitiv de fixare extern a oaselor
pelviene.
Pacieni i metode
Au fost analizate fiele de observaii ale 57 pacieni cu fracturile bazinului de tipul B, care
au trecut tratamentul n CNPMU n perioada 1997-2006, ceea ce constituie 24,4% din numrul
total de traume ale bazinului. Vrsta pacienilor varia ntre 18 i 70 de ani, iar media este de
321,5 ani (<0,05). Repartizarea pe sex: brbai - 37 (64,9%), femei 20 (35,1%). Dup
cauzele traumei putem grupa: accident rutier - 32 (56,14%) pacieni, cderi de la nlime 16
(28,07%), n rezultatul diferitor comprimri - 9 (15,79%). n stare de oc traumatic au fost
internai 69% din persoane. Fracturile bazinului n 52 de cazuri (91,22%) erau asociate cu
leziunea organelor interne i fracturi ale altor segmente ale aparatului locomotor. Trauma craniocerebral era prezent la 26 (45,6%) de pacieni, trauma nchis a cutiei toracice cu fracturi ale
coastelor la 33 (57,9%) pacieni, trauma abdomenului cu leziuni ale organelor interne - la 11
(19,3%) pacieni, diferite traume ale membrelor i articulaiilor s-au inregistrat n 25 (43,9%) de
cazuri, ruptura vezicii urinare i uretrei - la 10 (17,5%) persoane. Evaluarea gradului de
severitate a leziunilor s-a efectuat dup scara ISS, propus de S.Baker [2] i a constituit 18-50
puncte.
Tuturor pacienilor li s-a aplicat terapie antioc i s-a efectuat examinarea complex.
Diagnosticul clinic al fracturilor nu a ntmpinat dificulti, deoarece sindromul algic i
instabilitatea inelului pelvin vizibil au afectat funciile statice i dinamice ale bazinului. Se
observa poziia forat a bolnavilor, pacieni cu fractura pelvisului tip B1 erau poziionai pe
spate, cu membrii inferioare flexate n articulaiile oldurilor i genunchilor. Orice micare, att
activ ct i pasiv provoca dureri acute, ndeosebi la abducia coapselor. Palpator se depista un
gol mare la nivelul simfizei pubiene. n cazurile traumelor directe n regiunea simfizei pubiene
erau prezente modificri evidente ale esuturilor moi. Vizual se depista tumifierea n regiunea
osului pubic, iar uneori i osului iliac cu hematom localizat. La majoritatea pacienilor (87%)
aceste hematoame au aprut la 2-3 zile dup trauma, dup care s-au extins n regiunea perineului
i pe partea intern a coapsei. Extinderea hematomului posttraumatic n canalul inghinal i
obturator la 4 pacieni a dus la iritarea nervului obturator i retena reflectorie de urina.
Diagnoza final a fost stabilit dup rezultatele radiografiei i tomografiei computerizate.
n afar de incidena anteroposterioar standart am folosit i radiografia bazinului n proecia
oblic caudal, i deasemenea diagnosticul radiologic-funcional a instabilitii inelului pelvin
prin aplicarea treptat a sarcinii i dup metoda lui Revenco. Aceste metode sunt foarte
informative pentru astfel de fracturi i sunt de un mare ajutor n diagnosticul fracturilor bazinului
tip . Pentru imaginea radiologic a bazinului erau caracteristice simptomele crii deschise i
crii nchise. Deplsarea maxim a oaselor n cazul fracturilor pelviene de tip carte deschis
era pn la 8 cm, n cazul traumelor de tip compresie lateral, cu rotaie intern a oaselor
bazinului, suprapunerea fragmentelor era pn la 2,7 - 3,2 . La patru pacieni din aceasta grupa
compresia lateral a oaselor pelviene era nsoit de protruzia fosei acetabulare cu subluxaie
capului osului femural.
Toate persoanele cu fracturi ale bazinului de tipul au fost repartizai pe grupe conform
clasificrii M.Tile [7], modernizat de grupul AO (1987). Aceasta clasificare ia n consideraie
direcia de aciune a forelor de deplasare, localizarea i caracterul leziunilor aparatului
ligamentar, i deasemenea stabilitatea inelului pelvin. n grupa fracturilor bazinului de tipul
sunt incluse traumele cu lezarea incomplet a semiinelului posterior, care pot avea ca consecina
149

instabilitatea rotaional n jurul axei longitudinale i transversale (fig.1). Aceasta este o fractur
relativ stabil cu pstrarea integritii aparatului osos-ligamentar al semiinelului posterior pe
partea dorsal, i uneori - cu diafragma pelvin intact. Integritatea aparatului osos-ligamentar
este lezat complet. La astfel de fracturi se observ instabilitate rotaional, iar vertical poziia
stabil a bazinului.

Fig.1 Fracturi ale bazinului tip (dup M.Tile).

.1: Leziunea inelului pelvin tip carte deschis, rotaie extern a oaselor bazinului (open
book).
.1.1. Lezarea unilateral a semiinelului posterior tip carte deschis, cu ndeprtare
nensemnat.
.1.2. Lezarea unilateral a semiinelului posterior tip carte deschis, cu ndeprtare pn la
2,5 cm.
.1.3. Lezarea unilateral a semiinelului posterior tip carte deschis, cu ndeprtare mai
mult de 2,5 cm.
.2. Compresie lateral cu rotaie intern a oaselor bazinului..
.2.1. Lezarea unilateral a semiinelului posterior, lezarea semiinelului anterior pe aceeai
parte.
.2.2. Lezarea unilateral a semiinelului posterior, lezarea semiinelului anterior pe parte
opus.
.3. Lezarea bilateral a semiinelului posterior, lezarea uni- sau bilateral a semiinelului anterior,
compresiune lateral, contralateral n mner de gleat (bucket handle).
Repartizarea pacienilor cu fracturi ale bazinului tip este prezentat n tabelul 1.
Tabelul 1
Repartizarea pacienilor cu fracturi ale bazinului de tipul
Grup
Subgrup

1.1
8

1
31
1.2
17

2
23
1.3
6

2.1
13

2.2
10

Total

57

n primele ore dup internare stabilizarea bazinului a fost efectuat la ase pacieni.
Celorlali li s-a aplicat tratament treptat: la pacieni cu fracturi de tip 1 s-a instalat tracia
scheletal de ambele membre inferioare, iar pacienilor cu fracturi tip 2 s-a aplicat poziia dup
Volcovici. Apoi la 5-8 zile dup trauma s-a efectuat osteosinteza nchis a pelvisului cu
dispozitiv pentru repoziia i fixarea oaselor bazinului elaborat n clinica [9].
Particularitatea osteosintezei bazinului n fracturile de tipul B este metodica i unghiul
ntroducerii elementelor fixatorii n oasele iliace. Primului grup de pacieni cu fracturi ale
150

bazinului tip 1 elementele fixatorii cu suport inelar erau introduse n crista iliac sub un unghi
deschis n fa i esuturile moi se deplasau n direcia opus ca s nu fie lezate n momentul
coreciei. Suporturile pentru bazin erau instalate cu departare maxim a vrfurilor anterioare.
Apoi apropiindu-le am obinut repoziia oaselor pubiene. Pentru al doilea grup de bolnavi cu
fracturi ale bazinului tip 2, elementele fixatorii erau introduse sub un unghi deschis n spate.
Repoziia final a fragmentelor semiinelului anterior s-a efectuat n dispozitiv prin metoda
deprtrii vrfurilor anterioare ale suporturilor pelviene. n 49 de cazuri a fracturilor bazinului tip
1.1, 1.2, 2.1, 2.2 ca elemente fixatorii s-au utilizat broe cu suport. n cazul fracturilor tip 1.3.
cu deplasare a oaselor semiinelului anterior mai mult dect cu 2,5 cm s-au folosit tije cu filet
pentru creterea duritii fixrii oaselor bazinului n timpul deplsrii lor. In 54 de cazuri s-a atins
un nivel satisfacator de reducere a fragmentelor prin metoda nchis cu utilizarea dispozitivului
pentru fixare extern. La trei pacieni cu fractura tip 3, fractura cominutiv ramurei orizontale
osului pubic i lezarea simfizei pubiene s-a efectuat osteosinteza combinat: reducerea deschis a
fragmentelor oaselor pubiene, fixarea lor cu placa reconstructiv i cu dispozitiv extern.
Rezultate
n perioada postoperatorie bolnavi erau mai mobili, puteau s se aeze sinestttor sau cu
ajutorul, s se ridice din pat, ceea ce servete ca profilaxie a proceselor patologice posttraumatice
i hipostatice n cutia toracic i cavitatea abdominal. Perioada tratamentului de staionar a
constituit 30,1 zile, termenul de fixare a bazinului cu dispozitiv extern n mediu 64 zile
(<0,05). Rezultatele au fost evaluate dup scar lui s.a.majeed [5]. rezultatele excelente au fost
n 16 (28,1%) cazuri, bune la 23 (40,4%) pacieni, stisfctoare la 18 (31,6%) bolnavi, i
rezultate nestisfctoare nu au fost prezente.
Concluzii
Fracturile bazinului de tipul sunt o parte component a traumatizmului multiplu i
asociat. Utilizarea dispozitivului pentru repoziie i fixare a oaselor bazinului n peroada precoce
a maladiei traumatice permite prentmpinarea dezvoltrii eventualelor compicaii legate cu
hipodinamia, atingerea unui nivel stisfctor de reducere a fragmentelor i fixarea stabil a
oaselor bazinului, nu cauzeaz dinamica negativ n procesul de recuperare, reduce perioada de
tratament staionar i asigur un rezultat pozitiv.
Bibliografia
1. ALEXA O., IANCU C., VELICEASA B., PUHA B., GEORGESCU N. Rezultatele fixrii
externe n fracturile inelului pelvin. Rev Med Chir Soc Na, Iai 2007, vol.111, no.2, p.428434.
2. BAKER S.P. et al. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple
injuries and evaluating emergency care. J Trauma, 1974, vol.14, p.187-196.
3. CULEMANN U., REILMANN H. Injuries of the pelvic ring. Unfallchirurg, 1997, vol.100,
no.6, p.487-496.
4. GANSSLEN A., POHLEMANN T.,TSCHERNE H. et al. Epidemiology of pelvic ring
injuries. Injury, 1996, vol.27, suppl.1, S-A 13-S-A20.
5. MAJEED S.A. Grading the outcome of pelvic fractures. J Bone Joint Surg, 1989, vol.71,
p.304-306.
6. PURGHEL Fl. Fracturile de pelvis i acetabulum. Tratat de patologie chirurgical. Sub
redacia N. Angelescu, Bucureti, 2001, .2355-2364.
7. TILE M. Fractures of the pelvis and acetabulum. Third Edition. Baltimore, 2003, 830p
8. .., .., .. . . .
. -, 2006, .4, .7-91.
9. ., ., . (,
, ). Sirius, , 2007, 144.

151

FRACTURILE INCHISE DIAFIZARE A OASELOR GAMBEI.

Maxim Melenciuc
(Conductor tiinific Beior Alexandru, asistent universitar)
Catedra Ortopedia i Traumatologia USMF N Testemianu
Summary
Closed fractures of the tibial and fibular diaphysis
The proplems of the treatment of closed fractures of the tibial and fibular diaphysis are
still actual, as it was since ever. During the evolution of this science a predominant way of
treatment was the orthopedic one, being completed in last 40-50 years with the surgical one.
Modern treatment of tibial fractures involves both nonoperative and operative modalities that are
chosen for the individual patient to allow maximum functional restoration of the extremity, given
the by limitations of the injury to the limb as an organ and the individual's psychosocial and
physical condition.
Rezumat
Problema de tratament a fracturilor inchise diafizare a oaselor gambei a fost i rmne a fi
actual. Pe parcursul evoluiei traumatologiei, a dominat tratamentul ortopedic, ca n ultimii 4050 ani, tot mai insistent, se impune i cel chirurgical. Dar, ca i n decenii precedente, la moment
exist indicaii att pentru efectuarea modern a tratamentul ortopedic, ct i chirurgical,
argumentarea cruia constituie scopul acestui articol.
Introducere
Nicoll E.A. ( 1964) a spus c fracturile diafizei tibiale sunt importante din dou
motive. Primul este ca ele sunt frecvente; al doilea- ca ele sunt controversate i ambele
le fac i mai importante. (6)
Actualitatea temei
Fracturile ale diafizei tibiale sunt cele mai frecvente fracturi a oaselor lungi.
Frecvena:
20% - din totalul fracturilor (Pramer A. i coautori 1992.)(7).
Alho A. i coautori (1990) a raportat incidena de 2 fracturi diafizare a tibiei per 1000
individuime. (1)
Vrsta medie a pacienilor cu fracturile diafizare a tibiei este aproximativ 37 ani, cu
predominarea a brbailor cea mai activ partea a populaiei.
Localizarea subcutan a tibieii cu protecia nesatisfctoare a tesuturilor moi in
societatea mechanizat, cu traumatismele de energie mare in accidente rutiere cu
automobile, motocicleta sau automobile-pedestrian condiioneaz includerea tibiei in
15% de accidente (Holbrook, T.L. i coautori, 1984.) (4)
DATE GENERALE
Mecanismul traumei
traumatism direct este mult mai frecvent la fracturile tibiei, dect indirect.
Fractura prin torsiune
Fractura prin indoire
Fractura prin strivire
Fractura cu mecanism complex
traumatismele de energie mare in accidente rutiere cu automobile, motocicleta sau
automobile-pedestrian
Clasificarea AO
Grupa A fracturile simple:
A1- traect simplu spiroid;
A2 - traect simplu oblic mai mare de 30 grade;
A3 traect simplu transversal sau oblic sub 30 grade;

152

Grupa B fracturile cu al treilea fragment n fluture:

B1- cu traect spiroid (conul de torsiune),
B2 cu traect oblic (conul de flexiune),
B3 asociat cu fracturarea penei (a icului osos intermediar);
Grupa C fracturile complexe cu cominuie mare:
C1 pentru traect cominutiv spiroid,
C2 pentru traect n dublu etaj cu fragment intermediar (fractura segmental),
C3 pentru traectul de fractur complex, neregulat (fragment intermediar cominutiv)
Tablou clinic
Durerea, impotena funcional, edem local i deformitatea sunt indice a fracturei
tibiale,
Instabilitatea mecanic diafizei tibiale,
Dereglarea integritii diafizei tibiale,
Crepitaia osoas,
Starea tegumentelor: echimoze, turgor a esuturilor moi
Status vascular i neurologic ( motoric i sensor),
Leziuni asociat a oldului, femurul, genunchiului, gleznei i plantei pe partea
ipsilateral
Examen radiologic
De baz:
Incedene anteroposterioar i mediolateral este minimum, care sunt necesare pentru
evaluarea a fracturei;
Suplimentar:
Incidene oblice;
Incidene de stres (varus i valgus stres incidene);
Radiograme a bazinului, femurului, genunchiului i gleznei pot fi efectuate n cazul de
leziunii asociate;
Tomografia, CT , RMN ,
METODE DE TRATAMENT:
1) Reducerea inchis cu imobilizarea gipsat,
2) Tracia scheletic cu imobilizarea gipsat ulterioar
3) Osteosintez extern:
aparate tijate (unilaterale monoplanice, unilaterale biplanice, unilaterale
multiplanice; bilaterale monoplanice, bilaterale biplanice)
aparat Ilizarov
3) Reducerea deschis cu osteosintez intern:
osteosintez cortical cu uruburi,
osteosintez extracortical cu paci i uruburi,
4) Osteosintez intramedular cu tija:
cu blocaj
far blocaj
5) Osteosintez combinat:
tije centromedulare + fixator extern
uruburi + fixator extern
Necisit ideal de redus i sintezat, nici o acceptabila deplasarea nu trebue s admitem.
Indicaii pentru tratament conservator:

indicaia principal este poziia fragmentelor satisfctoare pentru a

inceput sprijinul precoce,

nu mai mic de 50% contact cortical la nivelul fracturii.

Indicaii pentru osteosintez extern:
sindrom de compartiment ( este necesar fasciotomie),
153

leziuni vasculare asociate cu fracturile tibiale (primul se aplic fixator extern provizor
pentru nu dizrupe anastomoza),
fracturi deschise,
Indicaii pentru osteosintez intern:
Indicaii absolute:
leziuni vasculare asociate cu fracturile tibiale
sindrom de compartiment
Indicaii relative:
fracturi la pacieni cu politrauatizm care necisit terapia intensiv;
toate fracturile deschise de gradul II i III ;
fracture instabile cu intepoziia muchiilor,tendoanelor i fragmentelor osoase;
fracturile instabile cu deplasarea fragmentelor de baz mai mult de jumtate a
diametrului a diafizei;
scurtare mai mult de 1cm;
fracturi polifocare;
fracturi femurului sau leziuni sever a art genunchiului sau gleznei pe partea
ipsilateral;
deformarea n varus mai mult de 8 grade in fracturile izolate a tibiei;
deplasarea secundar dup tratamentul conservator.
Scopul lucrrii
Ameliorarea rezultatelor tratamentului bolnavilor cu fracturi inchise diafizare a oaselor
gambei prin elaborarea i implimentarea unei conduite contemporane in funcie de metoda de
tratament aleas, de factori de ordin local i general ale pacientului.
Metode i materiale
Studiul se bazeaz pe 73 de cazuri de fracturi inchise diafizare oaselor gambei, care au
fost tratate pe parcursul anului 2005 n secia Ortopedia CNPDMU. Fracturile au fost clasificate
conform AO/ASIF.
Rezultate a fost analizate i sistematizate cu metode statistice conform urmtoarele criterii:

raport pe sexe;

raport pe vrsta;

tipul fracturilor dup clasificarea AO;

metoda de tratament;

timpul staionrii a pacienilor n dependena de tratament

aplicat.
Rezultatele
Raport pe sexe:
femei 25 (34%)
brbai 48 (66%)
Vrsta:
pna la 20 ani 5 bolnavi (7%)
21-30 ani 13 bolnavi (17,1%)
31-40 ani 18 bolnavi (24,7%)
41-50 ani 18 bolnavi (24,7%)
51-60 ani 11 bolnavi (15%)
61-70 ani 1 bolnav (1,35%)
71-80 ani 7 bolnavi (9,6%)
Vrsta medie constitue 430,5ani.
Dup oasele fracturate:
fractura ambelor oase a gambei- 55 ( 75%)
154

 fractura izolat a tibiei 12 (16,5%)

fractura izolat a fibulei - 6 (8,5%)
Tipul fracturilor conform clasificarii AO:
A1 25%
A2 27%
A3 11%
B1 14%
B2 8%
B3 1%
C1 7%
C2 3%
C3 4%
Metoda de tratament:
Tratamentul conservator a fost efectuat
n 44% (33 cazuri).
Tratamentul chirurgical n 56% (40 cazuri).
Metode de tratament chirurgical utilizate in studiu:
Osteosinteza extrafocar cu aparat Ilizarov 15 cazuri (37,5%)
Osteosintez cortical cu 3 uruburi - 12 cazuri (30%):
Osteosintez combinat cu 3 uruburi + aparat tijat extern - 6 cazuri
(15%).
Osteosintez combinat dup procedeul Beior-Darciuc 3 cazuri (7,5%)
Osteosinteza centromedular cu tija Kuntsher 3 cazuri (7,5%)
Osteosintez extracortical cu placa 1 caz (2,5%)
Timpul staionrii pacientului n dependena de tratament:
osteosinteza cortical cu 3 uruburi 18,220,34 zile
osteosinteza extrafocar cu aparat Ilizarov 110,41 zile
osteosintez combinat dup procedeu Beior-Darciuc 9,30,6 zile
osteosintez combinat cu 3 urube i aparat tijat extern 17,40,4 zile
tratament conservator 25,60,25 zile
Termenul de spitalizare a fost n mediu 16,30,4 zile.
Rezultate i discuii
Timpul de consolidarea a fracturilor care a fost produse in rezultatul traumatismele de
energie mic a variat de la 10 pna 16 sptmini, dar de energia mare de la 17 pna la 26
saptmini.
Perioad postoperatorie la 67 bolnavii a fost fr particularitii, la 2 bolnavi a fost o
cicatrizare secundar i la 4 bolnavii - inflamaia a esuturilor moi n jurul broelor, care ulterior
a fost rezolvate fr mari probleme.
Analiza rezultatelor la distan la 36 (49,3%) bolnavi a artat c consolidarea fracturilor
a avut loc la 96,3% bolnavi, 2 bolnavi a avut consolidri vicioase, 3 bolnavi a avut pseudoartroz
a oaselor gambei. La aceti bolnavi problema a fost reyolvat prin osteosintez cu aparat Ilizarov,
plac AO cu autoosteoplastia din creaest iliac, foraj Beck.
Studii confirm tendina contemporan de predominana tratamentul chirurgical dect
conservator. Rezultatele de tratament nu se difer mult de la date din literatura.
In condiiile actuale continu s fie n prioritate tratamentul chirurgical prin osteosinteza
extrafocar cu aparate de osteosinteza extern i osteosinteza combinat.
Concluzii
155

 fracture inchise diafizare a oasei gambei sunt cel mai frecvente in perioad vieii intre
35-45 ani, vrsta medie 43 ani cu predominana brbailor i afecteaz partea cea mai
activ a populaiei
La majoritatea pacienilor a fost aplicate metode chirurgicale de tratament ceia ce a
permis de a scurta considerabil timpul staionrii n spital.
Trebue se tindem spre utilizarea metodelor mai contemporane de tratamentul chirurgical
cu tecnicii miniinvazive i mijloacele de osteosinteiz mai progresive ( tije
centromedular cu blocaj, tipuri de fixatori de generaii noi)
Bibliografia
1. Alho, A., Benterud, J.G., Hogevold, H.E., Ekeland, A., and Stromsoe, K.:
Comparison of Functional Bracing and Locked Intramedullary Nailing in the
Treatment of Displaced Tibial Shaft Fractures. Clin. Orthop., 227:243250, 1992.
2. Anderson, L.D.: Compression Plate Fixation and the Effect of Different Types of
Internal Fixation on Fracture Healing. J. Bone Joint Surg., 47A:191208, 1965.
3. Gornea F sub redacia, Ortopedia i Traumatologia, 2006, p 241-246
4. Holbrook, T.L., Grazier, K., Kelsey, J.L., and Stauffer, R.N.: The Frequency of
Occurrence, Impact and Cost of Musculoskeletal Conditions in the United States.
Chicago, A.A.O.S., 1984.
5. M ., . 1996
. 568-576
6. Nicoll, E.A.: Fractures of the Tibial Shaft: A Survey of 705 Cases. J. Bone Joint
Surg., 46B:373387, 1964.
7. Rockwood and Greens Fractures in Adults, fourth edition, Chapter 30, 1996
8. S. Terry Canale Cambells Operative Orthopaedics V 1 Chapter 13, 1993
(varianta electronica)

TACTICA DE TRATAMENT N FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL

Dumitru Hncota
(Conductor tiinific Darciuc Mihai, confereniar universitar)
Catedra Ortopedie, Traumatologie i Chirurgie de Campanie
USMF Nicolae Testemianu
Summary
The treatment of fractures of the radius distal
Our study is based on the analysis of experience of non-operative and surgical treatment
of the distal radius fractures in 1776 patients, treated at the CNPMU during the year 2005.
Among the 1776 examined patients, 1685 have undergone non-operative treatment and
91 surgical treatment. Among the 91 patients treated surgically, the Kapandji intrafocal
osteosynthesis has been performed in 50 cases, wires osteosynthesis in 39 cases,
ligamentocapsulotaxy in the Ilizarov apparatus - 12 cases.
Rezumat
Studiul nostru este bazat pe analiza experienei tratamentului ortopedic i chirurgical al
fracturilor radiusului distal la 1776 pacieni tratai n cadrul punctului traumatologic al CNPMU
pe parcursul anului 2005.
Dintre cei 1776 pacieni examinai, 1685 au fost tratai ortopedic i 91 tratai chirurgical.
Dintre cei 91 pacieni tratai chirurgical: osteosinteza intrafocal Kapandji s-a efectuat n 50
cazuri, broaj stiloidian 39 cazuri, fixarea cu aparat Ilizarov pentru ligamentotaxie 12 cazuri.
Actualitatea temei
156

Fracturile extremitii inferioare a radiusului (EIR) sunt cele mai frecvente fracturi ale
membrului superior, cele mai frecvente fracturi ale radiusului i reprezint 12% din totalul
fracturilor [3,13].
Mecanismul de producere este cel indirect. Cderea se produce de obicei cu pumnul n
hiperextensie, adic cu degetele n direcia de micare a corpului. Mna rmne fixat pe sol i
ligamentele anterioare ale pumnului se tensioneaz si transfer mai nti forele de ncrcare
scmilunarului i scafoidului. Dac acestea rezist (nu se luxeaz sau nu se fractureaz), atunci
aceste fore se transfera radiusului. Ca orice coloan osoas, care este acionat n flexiune,
radiusul se ncarc cu fore de compresiune dorsal (2000 kg/cm2) i forte de traciune ventral
(900 kg/cm2). Structura osoas cedeaz i la acest nivel apare un traiect de fractur[9]
Foarte rar cderea are loc cu pumnul n hiperflexie. Mecanismul de producere al fracturii
este acelai, dar ncrcarea coloanei radiale se inverseaza. n cazul n care poziia minii n
momentul sprijinului pe sol este nclinat (contact radial sau cubital) atunci se adaug i un al
treilea tip de fore, forele de forfecare.
Pentru analiza acestei fracturi sunt necesare expunerea ctorva noiuni anatomice. Astfel
n plan frontal linia orizontal i linia care unete vrful stiloidei radiale cu vrful stiloidei ulnare
formeaz un unghi de 30 deschis intern, iar suprafaa articular a radiusului are o deschidere
medial de 23.n plan sagital marginea posterioar a epifizei distale a radiusului este situat mai
jos dect marginea anterioar ceea ce face ca faa inferioar a epifizei s priveasc uor n jos i
nainte sub un unghi deschis anterior de 11 [2,6,7].
Clasificarea
1. Fracturile intraarticulare
Fractura stiloidei radiale. Este cunoscut i sub denumirea de fractur Hutkchinson.
Fractura marginal posterioar, este denumit i fractura Rhea-Barton
Fractura marginal anterioar. Este cunoscut i sub denumirea de fractura Rhea-Barton
inversat sau fractura Letenneur
Fracturile cu fragment postero-intern
Fracturile complexe sunt fracturi articulare, n cazul sprijinului simetric al carpului pe epifiza
radial inferioar apar fracturile n T sagital n cazul sprijinului "asimetric" al carpului pe
epifiza radial inferioar apar fracturile cu compozant intern (mn n nclinaie cubital) sau
fracturile cu compozant extern (mna n nclinaie radial). Traumatismele de mare
intensitate fac s apar traiecte noi de fractur ca n cazul fracturilor "n cruce" Prin continuarea
aciunii forei traumatice se ajunge cteodat la o fractur ce dezorganizeaz ntrega epifiza
radial i scap descrierii anatomice (fractur exploziv).
2. Fracturile supraarticulare
Sunt mult mai frecvente i cuprind mai multe tipuri:
a. Fractura tip Pouteau-Colles, care se produce printr-un mecanism indirect de cdere pe mn cu
palma n hiperextensie au traiectul situat la 15-25 mm de suprafaa articular a radiusului i
se caracterizeaz printr-o tasare a esutului spongios la nivelul corticalei posterioare
b. Fractura tip Goyrand-Smith care se produce printr-un mecanism indirect de cdere pe dosul
minii cu palma n hiperflexie. Se mai numete i fractura Pouteau-Colles inversat ntruct
deplasrile i manevrele de reducere sunt inverse fa de fractura Pouteau-Colles.
c. n afara celor doua tipuri mai frecvente mai exist fractura Gerard Marchant care const ntr-o
translaie exagerat a fragmentului epifizar n afar cu smulgerea stiloidei ulnare i diastazis
radio-ulnar distal. n acest caz deformarea minii n baionet este foarte accentuat.
Clasificarea dup Kapandji (1980) [12]:
Fractur fr deplasare - tip 0
Fractur fr cominuie posterioar fractura stiloidei cubitale- tip l
Fractur cu cominuie posterioar al 3-lea fragment - tip 2
Fractura n "T" frontal sau bimarginal - tip 3
Fractur in "T" sagital - tip 4
Fractur cuneean extern simpl sau compus - tip 5
157

Fractur marginal posterioar - tip 6 (fractura Rhea - Barton )

Fractur marginal anterioar - tip 7 (fractura Letenneur)
Fractur cu bascula anterioar sau Goyrand-Smith- tip 8
Fractur n cruce sau cominutiv - tip 9
Fractura extremitii inferioare a ambelor oase-tip 10
Calus vicios-tip 11
Simptomatologie:
Clinic bolnavul prezint durere i impoten funcional total la nivelul articulaiei
radiocarpiene.
La inspecie se constat tumefierea tegumentelor i deformarea gtului minii n dos de
furculi"." (semnul Nelaton-Velpeau)
Aceast deformare este vizualizat la examinarea minii din profil i se produce datorit
deplasrii posterioare a fragmentului epifizar.
Deplasarea lateral a epifizei distale radiale se traduce clinic prin deformarea n
baionet", vizibil la examinarea din fa a minii. n aceast situaie axul antebraului
nu mai trece prin degetul 3 ci prin degetul 4 sau 5.
Tot la inspecia din fa se constat faptul c pe marginea intern a pumnului bombeaz
sub piele capul cubital (semnul Tiliaux)
Dac edemul nu este prea mare se poate observa proeminena tendoanelor radialilor care
trec peste epifiza distal a radiusului ca peste un clu.
La palpare se pot decela cu grij crepitaiile osoase i mobilitatea patologic, care n
general trebuie evitate pentru a nu produce suferine secundare i mobilizri ale
fragmentelor.
Complicaii in fracturile epifizei distale ale radiusului
1. Complicaii imediate
- Leziuni vasculo-nervoase.
2. Complicaii tardive
a - Consolidarea vicioas . Apare n caz de fracturi incorect reduse, fracturi cominutive instabile,
fracturi asociate cu subluxaii radio-ulnare distale, fracturi ale ambelor epifize distale ale oaselor
antebraului.
b - Redorile articulare.
c. - Osteoporoza este o complicaie frecvent care apare mai ales dup imobilizarea gipsat.
d. - Artroza radiocarpian
e. - Pseudartroza - este o complicaie avnd n vedere localizarea fracturii pe os spongios bine
vascularizat.
f. - Sindromul de canal carpian se datoreaz compresiunii nervului median in canalul carpian. Se
datoreaz lezrii prilor moi din apropiere, deplasrii fragmentelor i a fibrozei perifocale.
g Sindromul algoneurodistrofic Sudeck
Tratament
La moment tratamentul fracturilor epifizei distale a radiusului este ortopedic n cele mai
multe situaii, cel chirurgical fiind rezervat unui numr redus de cazuri.
Tratamentul ortopedic const n reducere de urgen i imobilizare gipsat.
Durata de imobilizare este de 4-6 sptmni n funcie de instabilitatea fracturii i vrsta
pacientului.
n fracturile instabile cu afectarea articulaiei radio-ulnare, aparatul gipsat se va extinde i
deasupra cotului pentru primele dou sptmni dup care se va nlocui cu un alt aparat
gipsat antebrahiopalmar pentru restul perioadei de imobilizare.
Tratamentul chirurgical este rezervat n caz de eec al tratamentului ortopedic, n cazul
redeplasrilor sub aparat gipsat, fracturilor cominutive instabile, fracturi cu afectarea articulaiei
radio-ulnare distale i fracturilor deschise.

158

se stabilizeaz, dup reducere, prin metoda clasic a broajului stiloidian urmat de

imobilizare n poziie funcional; broele se nlatur peste 2 saptamni, iar imobilizarea
se menine pn la 5-6 saptmni
se folosete broajul intrafocal Kapandji i nu se mai imobilizeaz ci se ncepe imediat
reeducarea;
se aplic fixatorul extern
Osteosintez nchis extrafocal a fracturilor cu aparat Ilizarov i fixarea nchis
adugtoare a fragmentelor cu broe dup ligamentotaxie . Aparatul se mentine 5-6
saptmni, apoi se nltur cu imobilizarea gipsat pentru nc 2-3 sptamni.
Osteosinteza epifizei distale a radiusului cu o plac n "T" i uruburi
Algoritmul de tratament pentru fiecare tip de fractura dup Kapandji:
tip 0 - imobilizare gipsat
tip l - osteosinteza percutana cu broe dup Kapandji
tip 2 - din cauza prezenei cominuiei posterioare sub forma unui sau mai multe fragmente
metafizare este indicat osteosinteza cu broe prin metoda clasic sau o modificare a metodei
Kapandji asociind broa stiloidiana cu broe intrafocale posterioare. O imobilizare cu orteza este
obligatorie.
tip 3 - foarte rar e vorba de un traiect pur. Se poate propune un broaj intrafocal evitnd
hiperreducerea, si evitnd depirea de 45 de nclinaie a broselor posterioare.Brosa extern se
poate aplica pe fragmentul cel mai mare, daca fragmentul anterior e redus bine atunci o atela
brahiopalmara e suficienta, n caz de deplasare a fragmentului anterior cu asocierea unei
subluxatii radio-carpiene anterioare, atunci e indicat reducerea deschis cu fixare cu placa
anterioara.
tip 4 - rspunde bine la un broaj Kapandji cu 3 brose.
tip 5 - osteosinteza direct prin urub sau bro, imobilizare gipsat 6 sptmni.
tip 6 (fractura Rhea - Barton ) - Osteosinteza dup Kapandji
tip 7 (fractura Letenneur) - plac anterioar, daca se asociaz cu fractura stiloidei radiale ,
atunci e necesar un broaj stiloidian.
tip 8 - plac anterioar.
tip 9 - este o fractura instabila , e indicat fixare in aparat extern.
tip 10 - osteosinteza cu broe, cu plci, cu broarea stiloidei cubitale la pacienii tineri.
tip 11 - osteotomii de corecie, intervenii paliative ( Kapandji-Sauve).
Studiu efectuat pe baza adresrilor pacienilor cu fracturi ale radiusului distal n punctul
traumatologic al Centrului Naional tiinifico Practic Medicin de Urgen (anul 2005).
Total adresri 1776
Incidena pe vrste:
<17ani 76 cazuri
18-30ani 378 cazuri
31-50ani 479 cazuri
51-70ani 637 cazuri
>70ani 206 cazuri

Sezonalitatea:
Ianuarue - 123
Februarie - 221
Martie - 129
Aprilie - 126
Mai - 115
Iunie - 160
Iulie - 150
August - 140
Septembrie - 135
Octombrie - 121
Noiembrie - 157
Decembrie - 199

Raportul brbai: femei (42:58)

159

n lotul de 1776 de pacieni cu fracturi de radius distal (anul 2005) au fost tratai:
Ortopedic 1685 cazuri
Broaj stiloidian 39 cazuri
Broaj dup Kapandji 50 cazuri
Fixarea cu aparat Ilizarov pentru ligamentotaxie 12 cazuri

160

Concluzii
1.
Cert e ca majoritatea fracturilor radiusului distal sunt tratate n mod conservator. Ar
trebui s rspndim tehnicile de tratament chirurgical al fracturilor radiusului distal, metoda
de broaj, fapt ce va duce la diminuarea numrului de complicaii i la diminuarea timpului
de recuperare functional.
2.
Este necesar dotarea si implimentarea mai pe larg a fixatoarelor externe si a plcilor,
pentru a putea fi rezolvate fracturile intraarticulare cominutive (explozive).
3.
Avnd n vedere c lotul cel mai mare de pacieni l constituie femeile dup 55 ani, n
perioada postclimacteric, ar trebui la nivel de medic de familie si medic ortoped
traumatolog de la punctele traumatologice de la locul de trai de efectuat profilaxia
osteoporozei cu remedii specifice.
Bibliografie
1. ALLIEU, JY. Le traitement chirurgicale dans les fractures du radius distal. 1998, p.46-54.
2. ALLIEU, JY., ROUX, JL. L`articulation radiocarpienne, 1995, p.11-17.
3. GORUN, N. Ortopedie i Traumatologie. Mica enciclopedie. Bucureti: Ed.t. i Encicl.,
1987.
4. GORUN, N., ANTONESCU, D., GOGULESCU, N. Principii de osteosintez a oaselor mici
n urgen. Conferina de Ortopedie i Traumatologie 1-2 decembrie 1978. Braov, 1978,
p.88-92.
5. KAPANDJI, A. L`embrochage intrafocal des fractures de l`extremite inferieure du radius dix
ans apres. Ann Chir Main Memb Sup, 1987, nr.6, p.57-63.
6. KAPANDJI, A. Les broches intrafocales effet de reduction" de type Arum" dans les
fractures de l'extremite inferieure du radius. Ann. Chir. Main, 1991, nr.10, p.138145.
7. KAPANDJI, A. Osteosynthese intrafocal des fractures du radius distal. Ann Chir, 1973, 30,
p.903-908.
8. KAPANDJI, AI. L`osteosynthese de double embrochage intrafocal: traitement fonctionel des
fractures nonarticulaire de l`extremite inferieure du radius. Ann Chir, 1976, 30, p.903-908.
9. KAPANDJI, AI. La radio-cubitale inferieure vue sous l`angle de la prono-supination. Ann.
Chir, 1977, 31, p.1031-1039.
10. KAPANDJI, AI. Operation de Sauve Kapandji, techniques et indications dans les affection
non rhumatismales. Ann Chir Main, 1988, nr.5, p.181-193.
11. KAPANDJI, AI. Osteosynthese par brochage intrafocal de type Arum des fractures
recentes du radius distal chez l`adulte. Cahiers d`Enseignement de la Sofcot: Fractures du
radius distal de l`adulte, 1998, p. 68-71.
12. KAPANDJI, AI. Physiologie articulaire. Fascicule I: Le membre superieure. 4-eme edition,
Paris, 1980.
13. TOMOAIA GH. Curs de traumatologie osteoarticular. Editura medical universitar Iuliu
Haieganu Cluj Napoca 2004

TRATAMENTUL FRACTURILOR DE COL FEMURAL

Sergiu Ursu
(Conductor tiinific Beior Alexandru, asistent universitar)
Catedra Ortopedie, Traumatologie i Chirurgia n Campanie USMF Nicolae Testemianu
Summary
The treatement of femural neck fractures
This article includes a study conducted on a batch of 185 patients who suffered a fracture
of femural neck, patients who were treated in Ortopedy section IMSP CNPMU during 20052008. We tried to emphasize the most stringent problems arising in the treatment of fractures of

the femural neck, as well as the tendency of prevalence of hip arthroplasty as a method of
treatment on other surgical techniques, method which provides a shorter term of rehabilitation
and a way of life after treatment closest to that before the trauma.
Rezumat
Acest articol cuprinde un studiu efectuat asupra unui lot de 185 de pacieni care au suferit
o fractur de col femural, pacieni ce s-au tratat n secia Ortopedie a IMSP CNPMU n
perioada anilor 2005-2008. Am ncercat s subliniem cele mai stringente probleme care apar n
tratamentul fracturilor de col femural, precum i tendina de prevalen a artroplastiei de old ca
metod de tratament asupra altor tehnici chirurgicale, metod care ofer un termen de reabilitare
mai scurt i un mod de via dup tratament mai apropiat celui pn la traumatism.
Actualitatea i gradul de studiere a temei investigate
Incidena fracturilor de col femural la persoanele de la vrsta a treia, n deosebi femeile
dup 60 de ani, ne oblig s acordm o deosebit atenie acestui grup lezional. Mortalitatea
reprezint aproximativ 7-20% n aceast categorie de traumatisme. Morbiditatea (prin escare,
infecii respiratorii, infecii postoperatorii i complicaiile tromboembolice) este destul de
ridicat dup aplicarea tratamentului. Odat cu creterea speranei de via pe plan mondial se
preconizeaz c peste 60 de ani aceste date s fie majorate de 4-5 ori. Faptul c supravieuitorii
nu reuesc s se ntoarc dect n proporie de 32% la starea funcional dinaintea fracturii sunt
alte elemente ce trebuie luate n considerare pentru a sublinia importana deosebit a subiectului.
Fracturile colului femural sunt caracteristice persoanelor n vrst, nct incidena lor depinde de
structura pe vrste a unei populaii dintr-un anumit teritoriu. n Scoia numarul de pacieni cu
fractura de col femural s-a dublat numai n 23 de ani. [7]
Cele mai mari incidene sunt atribuite rilor scandinave. Referitor la Statele Unite ale
Americii unde au fost publicate mai multe studii epidemiologice, din totalul fracturilor
extremitaii superioare a femurului - 53,5% revin colului femural; 41,6% fracture
intertrohanteriene i 14,9% fracturilor subtrohanteriene. Din aceste 53,5% se relateaz incidene
de 0,63 /1000 locuitori pentru femei i 0,27/1000 pentru brbai n ceea ce privete fracturile
colului femural.[7]
Nu se poate neglija i povara financiar, care revine n primul rnd familiei acestuia.
Alegerea corect a metodei i tacticii de tratament a fracturilor de col femural atenuiaz impactul
lezional provocat organismului ct i cel social-financiar.
Avnd n vedere problemele medicale i socio-economice pe care le ridic fracturile de
col femural, singura cale de a aciona eficient o reprezint prevenirea fracturii. i anume:
combaterea osteoporozei, dup vrsta de 30 de ani masa osoas ncepe s scad ntr-o proporie
de 1% n fiecare an, fracturile sunt n general consecine ale interaciunii dintre rezistena osoas
i o for care acioneaz asupra oaselor scheletice.[4] Astfel apare o scdere fiziologic a
rezistenei osoase odat cu naintarea n vrst. n ordinea frecvenei aceste regiuni sunt: rahisul,
extremitatea radial inferioar, extremitatea humeral superioar i oldul. Fracturile enumerate
au fost etichetate cu termenul de osteoporotice".[7] La old vom constata c, dac pn la vrsta
de 50 de ani nu exist o diferen n frecvena fracturilor la brbai sau la femei, odat cu
depirea acestei vrste riscul de fractur crete exponenial pentru femei. Se ajunge n acest fel
ca, n jurul vrstei de 80 de ani, 75% din fracturile de col femural s se ntlneasc la persoanele
de sex femenin. Explicaia acestei pierderi rapide a masei osoase legat de sex este c femeile
sunt primele candidate att pentru osteoporoz post-menopauzal ct i pentru osteoporoza
legat de vrst. Educarea n prealabil a persoanelor cu risc prin prevenirea cderilor i atenurii
traumatismului prin folosirea unor protectoare externe de la nivelul coapsei i oldului.[7]
Alegerea corect a metodei de tratament al fracturilor de col femural se face n baza a
mai multor criterii cum ar fi: sperana de via a pacientului, starea funcional a oldului, alte
patologii asociate, scorul mental, clasificarea fracturilor, vechimea traumatismului. Scopul
tratamentului n cazul fracturilor de col femural pune accentul pe reabilitarea bolnavului,

reeducarea mersului i a independenei de micare, revenirea la starea funcional de naintea

fracturii. Acesta se realizeaz prin mobilizarea ct mai precoce a pacientului pentru profilaxia
complicaiilor att hipostatice generale (escare, infecii urinare, bronhopneumonii, hiperazotemii,
involuii musculare i psihice etc.), ct i a celor locale (necroz avascular de cap femural, lips
de consolidare, formarea pseudartozelor). Selectarea metodelor optime de tratament n fiecare
caz se bazeaz pe factori obiectivi, cei mai importani fiind: starea funcional a oldului,
patologiile asociate i scorul mental, sperana de via, gradul de osteoporoz. Dac se reuete o
corecie sau o ameliorare a acestor comorbiditai se poate recurge la un tratament chirurgical. n
caz contrar se va merge pe un tratament conservator decizie care nu este dect o ncercare de
depire a momentului traumatic i de supraveuire a bonavului chiar n pofida de a rmne cu un
handicap pe ct posibil de mic. Tratamentul conservator care impic mai multe metode :
reducerea ortopedic a fracturii urmat de imobilizare gipsat pelvipedios, aceast metod
aparine trecutului, a fost descris de Whitman -1930; osteosinteza de confort - Osteosinteza
fracturii se face percutanat sau printr-o mic incizie, fixarea se face cu broe Kirschner; metoda
funcional descris de Lucas Championniere, etapa repausului la pat - durat de aproximativ 30
zile, apoi mobilizarea variat a pacientului - 10-12 sptmni, dup care urmeaz etapa de
reeducare a mersului - ncepe la 4-5 luni. Totui metoda de tratament coservator este de ultim
rezerv, deorece letalitatea o constituie 20-50%. n literatur se menioneaz c decesele la 6 luni
de la traumatism au fost de 9,6 % pentru bolnavi supui interveniilor chirurgicale i de 60,8 % pentru cei neoperai.[7]
Majoritatea pacienilor vor fi tratai prin doua metode chirurgicale: fixarea intern sau
artroplastia de old. Preferabil este osteosinteza stabil - funcional (uruburi paralele
spongioase simple sau canulate, plci - lame, fixatoare dinamice). Rezultate bune se pot obine
numai n situaia efecturii osteosintezei fragmentelor colului femural n primele 24 -72ore de la
accident, fiind o metod minimal traumatizant. Odat cu trecerea timpului are o influen
negativ asupra perfuziei capului femural, iar mortalitatea crete pe msur ce intervenia se
amn. De multe ori intervenia chirurgical i mobilizarea pacientului precoce aduce rezultate
bune, dar dup examinarea la distan (5-10 ani) arat c aproximativ 60% dezvolt consecine
cum ar fi pseudoartroza, coxartroza i necroza aseptic de cap femural.[3]
Artroplastia de old este la moment cea mai indicat metod de tratament chirurgical mai
ales dup vrsta de 60 de ani. Metod care la rndul ei implic o mulime de opinii, a diferitor
autori n ceea ce privete sacrificarea capului femural ca o indicaie sau ca o contraindicaie
absolut n dependena de tipul de protez folosit. Astfel indicaiile de aplicare a protezelor sunt
cele absolute: imposibilitatea fixrii focarului de fractur, eecurile fixrii interne, fracturile
vechi ale colului, fracturile pe os bolnav, bolnavii neurologici (epilepsie, boala Parkinson, terapie
de oc), bolnavii necooperani sau ai celor cu deteriorri mintale; relative: comorbiditi care nu
mai permit o a doua intervenie, osteoporoza care ar pune n pericol stabilitatea osteosintezei,
vrsta fiziologica de peste 70 de ani dupa care artroplastia este admis drept soluia ideal ntr-o
fractur cu deplasare a colului femural.
Cele mai des folosite n prezent tehnici n domeniu sunt: hemiartroplastii cu proteze
monopolare; proteze bipolare, bicompartimentale; protezele totale cimentate i cele necimentate.
Artroplastiile de old nu sunt lipsite de riscuri i de complicaii: leziuni nervoase (marele
sciatic, cruralul ) dependente de complexitatea interveniei sau de alungirea membrului n leziuni
- consecine ale fracturii colului femural, frecvena lor fiind ntre 3,5 - 6,7%.[2] Conform
analizelor efectuate de un numr considerabil de autori, luxaia capului endoprotezei constituie
1-11 %, n medie peste 3%, cauza fiind aplicarea incorect a componentelor endoprotezei sau
nerespectarea cerinelor n perioada postoperatorie.[2] Luxaia apare preponderent n primele 14
zile dup artroplastie i poate fi redus nchis cu anestezie general, necesitnd imobilizare n
atel abductorie. Fractura periprotetic, o alt complicaie dificil conform lui Baier I. (2001), n
72% dintre cazuri apare intraoperatoriu, n 28% - mecanismul de producere a fost cel prin
cdere, cu un interval de apariie n medie de 9 luni dup artroplastie.[2]

Complicaiile septice dup artroplastii se nregistreaz n 0,7 - 2,5% cazuri, conduita

terapeutic fiind dependent de evoluia procesului septic (acut, cronic), de rezultatele
nsmnrilor i de sensibilitatea microflorei fa de antibiotice, starea somatic a bolnavului,
volumul capitalului osos.
Osificrile eterogene sunt atestate n 3 - 56% dintre cazuri, cifra medie fiind - 13%.[2]
Osificrile se determin radiologic, ncepnd cu insulele osificate n esuturile moi i finisnd cu
unirea osificatelor din cotil i femur - anchiloz. Tratamentul profilactic este obligatoriu
(indometacina i radioterapie).[2]
Este unanim recunoscut c exist un risc considerabil de tromboz venoas profund i
de embolie pulmonar n toate artroplastiile de old.
Material i metod
n perioada anilor 2005-2008 n IMSP CNPMU, secia Ortopedie, au fost nregistrate
158 cazuri - fracturi de col femural, din care femei au constituit 102 (65,56%) cazuri i brbai
56(35,44%) cazuri. Din acetea 6(3,79%) cazuri cu vrsta pn la 50 de ani; 26(16,45%) cazuri
cu vrsta ntre 51-60 de ani; 54(34,17%) cu vrsta ntre 61-70ani; 40(25,3%) cazuri cu vrsta
ntre71-80ani ; 32(20,25%) cu vrsta ntre 81-90 de ani. Pentru a fi aleas metoda cea mai
optimal de tratament s-au folosit clasificrile fracturilor de col femural dup Garden: I fractur incomplet; Garden II - fractur fr deplasare; Garden III- fractur cu deplasare;
Garden IV - fractur complet cu deplasare total.[1] Singh propune un indice pentru aprecierea
gradului de osteoporoz, necesar atunci cnd se dorete alegerea i implantarea unui material de
osteosintez, acest indice ct i criteriile de evaluare Spotorno-Romagnoli ne ajut la
determinarea preoperatorie.[5] Astfel s-a determinat c din cei 158 pacieni cu fractura de col
femural 12(8% ) prezentau Garden I; 4(3%) aveau Garden II; 24(15%) Garden III; 59(74%)
Garden IV. Iar indicele Singh fiind respectiv la 20 pacieni gradul II, 70 pacieni gradul III, 42
pacieni gradul IV, 18 pacieni gradul V i la 8 din pacieni aveau gradul VI. Fapt care ne arat c
gradul de osteoporoz este nefavorabol la majoritatea pacienilor.
Avnd n vedere cele menionate mai sus au fost adoptate urmtoarea tactic de tratament:
- 48 cazuri au primit tratament funcional, metoda Lucas Championniere, toi pacienii
prezentau risc operator pe fondalul patologiei concomitente (cardiopatie ischemic, angor
pectoral de efort, hipertensiune arterial gr.II-III, boli ulceroase, cancer pulmonar etc.)
- 110 cazuri au beneficiat de tratament chirurgical, dintre care 10 cazuri au fost tratate prin
osteosintez cu uruburi canulate, celelalte 100 de cazuri artroplastii de old, din care:
totale 50; monopolare 32; bipolare 18. Din acestea: 50 cimentate; 50 necimentate.
Durata de la traumatism pn la intervenia chirurgical a constituit n mediu 6-7 zile.
Discuii
Singura modalitate de selecie care poate fi folosit n prezent n practica spitaliceasc
pentru alegerea metodei de tratament este cea care se bazeaz pe o atent evaluare
preoperatorie.[6] Puine dintre fracturile colului femural urmeaz a fi tratate conservator prin
metoda funcional cu scopul de a salva viaa bolnavului (risc operator major).
Majoritatea pacienilor urmeaz a fi rezolvai chirurgical. Tratamentul chirurgical se
bazeaz pe dou metode principale: fixarea intern i artroplastia (cu riscuri operatorii
identice). Obiunea terapeutic primar rmne fixarea intern. Tehnica de baz const n
implantarea a trei uruburi paralele. Metoda se folosete de regul fr deschiderea focarului
i numai rareori dupa reducerea deschis a fragmentelor. Alte dou metode ce pot fi
acceptate sunt fixarea focarului cu un urub de compresie (tip DHS) cu un urub adiional (la
pacieni vrstnici, activi, necooperani), iar cea de-a doua dintr-o osteosintez de confort
percutanat, cu patru broe Knowels (la pacienti cu risc operator mare, reeducare imposibil
din cauza durerilor).
Concluzii
Patologia colului femural este dominat de fracrurile complicate cu deplasare
(Garden III-IV), care necesit tratament de durat i foarte costisitor. Examenul riguros
preoperator n primele 24 de ore de la internare permite o apreciere corect a tacticii de

tratament i rezolvarea cu succes a cazurilor, mai ales la persoane de vrst naintat.

Metoda de tratament chirurgical de elecie a fracturilor deplasate ale colului femural la
vrstnici o reprezint artroplastia. Singura modalitate de tratament acceptat primar n
fracturile deplasate la vrstnici (peste 70 de ani) ca i pentru toate fracturile ireductibile. Tot
artroplastiei i revine rolul de a rezolva, n caz de eec, unele dintre complicaiile fixarii
interne. Tipul de artroplastie ales, va ine cont de sperana de via, osteoporoza i starea
articulaiei.
Bibliografie
1. Antonescu D., Barbu D., Niculescu L. D., Panait Gh., Popescu M., Purghel FI.,
Stnculescu D., Stoica C., Cristea St. - Elemente de Ortopedie i Traumatologie - Curs
pentru studeni - Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila", Bucureti, 1999;
2. Beior A., Artroplastia de old n fractura deplasat de col femural i consecinele ei;
Materialele Lecturii de iarn ediia IV-a a Universitii de Stat de Medicin i
Farmacie Nicolae Testemianu2007, 15-18 ianuarie, pag12-13;
3. Beior V., Croitor G., Darciuc M., Beior A., Ursu S., Artroplastia oldului pentru o
fractur de col femural, Materialele congresului VI al ortopezilor traumatologilor din
Repulica Moldova , septembrie 2006;
4. Croitor Gheorghe, Anatomia funcional i biomecanica oldului ; -Chiinu, Prometeu
2006;
5. Spotorno L., Romagnoli S., Ivaldo N., Grappiolo G., Bibbiani E., Blaha J.O., Guen T.A.
The CLS system. Theoretical concept and results. //Acta Orthop. Belgica, 1993; 59: pp.
144-148;201;
6. Firic A., Examinarea fizic a bolnavilor cu afeciuni ale aparatului osteoarticular, A.
Firic, I. Dobre. - Bucureti: Naional, 1998. - 113 p.;
7. Georgescu N. Fracturile extremitii femurale superioare. - Iai: Junimea,2003; 268 p.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL N LUXAIA ACROMIO-CLAVICULAR

Vasile Tulbure
Catedra Ortopedie, traumatologie i chirurgie de campanie
Summary
Surgical treatment of acromioclavicular injuries
The authors experience in surgical treatment of 147 patients with type III-IV-V
Rockwood and Green acromioclavicular injuries, remarks the value of indication for the
anatomical returned procedure.The preliminarily obtained results in 96,7% causes lead to the
conclusion that only the surgical treatment is capable to ensure the anatomical returned and the
optimal working in optimal terms.
Rezumat
n cercetarea prezent, este relatat importana tratamentului chirurgical a luxaiei
acromio-claviculare de tipul III-IV-V dup Rockwood i Green. Rezultatele preliminare obinute
n 96,7% cazuri, conduc la concluzia c doar tratamentul chirurgical este capabil s asigure
restabilirea anatomic n termeni optimali.
Actualitatea temei
n pofida dimensiunilor nu prea mari ale articulaiei acromioclaviculare, importana
acesteia n funcionarea membrului superior este bine cunoscut. Rolul major al acesteia se
datoreaz faptului c clavicula constituie o conexiune dintre cutia toracic i membrul superior.
n aceast ordine de idei, luxaia acromio-clavicular, care se ntlnete n 3,0-26% cazuri dintre
toate luxaiile, este situat pe locul trei dup luxaia umrului i a cotului.

n pofida unui numr mare de cercetri efectuate, n literatura de specialitate, nu exist

pn n prezent, o opinie definitivat n vederea metodei optime de tratament a luxaiei acromioclaviculare. Acest moment este explicat prin prezena diferitelor tipuri de leziuni ale aparatului
ligamentar i unor dezavantaje ale metodelor de tratament utilizate, cele mai importante dintre
care sunt: fixarea instabil a claviculei dup reducere, imposibilitatea tratamentului funcional,
pstratrea frecvent a subluxaiei claviculei etc.
Cu toate acestea, este cunoscut faptul c metoda de baz n tratamentul luxaiei acromioclaviculare de gradul III, IV,V este cea chirurgical. Cu toate acestea, n medie n 17% cazuri, se
atest rezultate nesatisfctoare, astfel nct n prezent, n urma propriilor cercetri, autorii
pledeaz pentru necesitatea perfecionrii tacticii i metodelor de tratament a articulaiei
acromio-claviculare.
Material i metode
n baza celor expuse, ne-am propus efectuarea unui studiul retrospectiv, care a constat n
evaluarea a 147 cazuri cu luxaie acromio-clavicular. Pacienii au fost supui metodei
chirurgicale de tratament, ntre anii 2004-2007. Din numrul total, 88 pacieni au fost tratai n
cadrul Centrul Naional tiinifico-Practico Municipal de Urgen, n seciile de ortopedie,
trauma I i II (59,9%), iar 59 pacieni n cadrul Spitalului Republican de Traumatologie i
Ortopedie, n seciile I, II, VI, VII, VIII (40,1%).
Dac e s ne referim la genul pacienilor studiai, n 89,8% cazuri luxaia acromioclavicular s-a manifestat la brbai i doar n 10,2% cazuri la femei. Un alt moment important
de menionat este apariia preponderent a patologiei ntre 26-45 ani (63,3%), incluznd astfel
persoanele apte de munc.
n urma cercetrii efectuate, am observat survenirea traumatizrii prin cdere pe membrul
corespunztor n majoritatea cazurilor (77,55%), alte mecanisme de apariie a luxaiei acromioclaviculare fiind prin accident sportiv (16,33%) sau n urma accidentului rutier (6,12%).
Conform clasificrii Rockwood i Green, leziunile de tipul V au fost prezente la 10
pacieni (6,8%), tipul III de luxaie acromio-clavicular s-a manifestat n 85,0% cazuri, iar tipul
IV 8,2%. Pacienii au fost internai, n medie timp de 6,5 zile.
Pe parcursul spitalizrii, au fost aplicate urmtoarele metode chirugicale de tratament:
Iumaev-Silin n 31 cazuri (21,09%), Bohler - n 105 cazuri (71,43%) i Dewar-Barrington la
11 pacieni (7,48%).
n 38 cazuri de reducere deschis (25,85%), au fost utilizate cteva tipuri de aborduri
chirurgicale: calea de acces anterioar (57,89%); abordul n S italic (31,59%), abordul liniar
(5,26%) i n epolet (5,26% cazuri).
Imobilizarea postoperatorie a fost efectuat prin imobilizare gipsat Desault n 94,6%
cazuri, iar n 8 cazuri (5,4%) cu earf.
Rezultate i discuii
Conform datelor literaturii contemporane de speicalitatate, n luxaiile de tipul III-IV-V n
clasificarea Rockwood i Green, este determinativ efectuarea tratamentului chirurgical [1,2,5].
Cu toate acestea, n luxaiile de tipul III, rmne controversat atitudinea terapeutic, cuprinznd
conduita ortopedic versus metoda chirurgical de tratament [3,4], cu recuperarea funcional
precoce a acestor traumatizai.
Cercetarea efectuat evideniaz utilizarea preponderent a tratamentului chirurgical, cu
condiia c intervenia chirurgical efectuat va permite refacerea anatomic concomitent a
structurilor restabilite chirurgical i reabilitarea funcional cu minimalizarea imobilizrii externe
n aparate gipsate.
Rezultatele studiate la distan de 6-48 luni, n medie cu un recul de 321,2 luni la 57 de
bolnavi, apreciate prin scorul Taft (1987) au fost urmtoarele:
foarte bune i bune 10-12 puncte - la 46 (80,7%) bolnavi;
satisfctoare 6-9 puncte la 9 (15,8%) bolnavi;
nesatisfctoare < 6 puncte la 2 (3,5%) bolnavi,

Cei 2 bolnavi cu rezultate nesatisfctoare au fost tratai prin procedeul Bohler i din
cauz inflamaiei esuturilor moi n jurul broelor cu implicarea n procesul septic i a articulaiei
acromio-claviculare. Acetia au necesitat extragerea precoce a fixatorilor metalici, sanarea
focarului septic, luxaia ca atare rmnnd neredus.
Concluzii
Luxaia acromio-clavicular se ntlnete mai frecvent la persoanele apte de munc: acest
traumatism sexul masculin (89,8%), manifestndu-se, cu preponderen, ntre 26-45 de
ani (63,3%), ceea ce presupune implicarea;
Din numrul total de pacieni operai, tipul III a leziunii dup Rockwood i Green, a fost
determinat mai frecvent (85,0 %) comparativ cu tipul IV (8,2%) i tipul IV (6,8%);
n luxaiile extremitii acromiale de tipul III-IV-V Rockwood i Green, tratamentul
chirurgical permite de a obine rezultate pozitive anatomice i funcionale n 95-96%
cazuri.
Bibliografia
1. Gorun N., Traumatizmele articulare ale regiunii claviculare, Bucureti, 1996
2. Phillips AM, Smart C, Groom AFG; Acromioclavicular Dislocation; Clinical
Orthopaedics and related Research (1998) 353:10-17
3. Sloan S.M., Budoff J.E., Hipp J.A., Nguyen L., Coracoclavicular ligament reconstruction using the lateral half of the conjoined tendon. J Shoulder Elbow Surg.; 13:18690, 2004
4. .., ..,
// 4, .33, 2002
5. .., ..,
, .189-190, 2004
6. .., ..,
, 2004.

REVIST CONCIS PRIVIND UNELE ASPECTE ALE METODELOR OPERATIVE I

CONSERVATIVE DE TRATAMENT AL FRACTURILOR INTRAARTICULARE ALE
OSULUI CALCANEU
(Review)
Eduard Borovic
CNPMU, Laboratorul tiinifico- practic Urgene traumatologice
Summary
A short review refered to some aspects of the methods of surgical and notsurgical treatment
of the intraarticular fractures of the calcaneal bone
In this article is performed a review that is referred to the comparison of the
characteristics of the operative and non-operative methods of treatment of the intra-articular
calcaneal fractures.
Rezumat
Articolul conine o trecere n revist a literaturii ce se refer la evaluarea comparativ a
unor aspecte de tratament ortopedic i chirurgical al fracturilor intraarticulare ale osului
calcaneu.
Au fost studiate mai mult de 100 de surse n limbile englez i rus.
n urma studierii literaturii, s-a constatat un anumit caracter ciclic (ncepnd cu anii 20 ai
veacului trecut) n creterea interesului fa de metodele de tratament al fracturilor intraarticulare
ale osului calcaneu. Cel mai mare numr de articole, n care este abordat tema dat, se ntlnete
n literatura englez.

Problema selectrii metodei i poziiei de imobilizare este expus destul de rar. Poziia
anumit a membrului dup reducerea nchis a fracturilor intraarticulare ale osului calcaneu
constituie, dup prerea mai multor ortopezi din mijlocul i sfritul veacului trecut, unul din
factorii de baz ai profilacticii unei deplasri ulterioare a eschilelor. Datele privind oportunitatea
aezrii labei piciorului n poziie de picior ecvin se ntlnesc nu numai n literatura din perioada
sovietic, dar i la autorii americani (John Odegard; Oakland, California; 1955).
Leonard Barnard (1963) recomand imobilizarea n poziia de picior ecvin la 45 0 pe o
perioad de 6-9 sptmni cu purtarea ulterioar a nclmintei cu supinator i toc nalt, cu
diminuarea lui treptat. Din punctul lui de vedere, aceasta contribuie la profilactica tendinitelor,
sporirii circulaiei sngelui i activitii musculare [4]. Necesitatea imobilizrii n poziie de
flexiune plantar de 300 n articulaia talocrural dup interveniile chirurgicale n legtur cu
fracturile intraarticulare ale osului calcaneu o subliniaz Edwin Schottstaedt (1963) i Steven
Wei i coautorii (2001) [11]. Profesorul Teodor ora (1980, Timioara) argumenteaz
imobilizarea n poziie de picior ecvin prin faptul c astfel este obinut relaxarea
m.gastrocnemius i profilactica deplasrilor secundare.
n materialele studiate, publicate pe parcursul ultimilor 10 ani, nu au fost atestate date
care s combat categoric punctul de vedere al specialitilor sus-menionai, cu toate c este tot
mai larg rspndit opinia c poziia de picior ecvin este nociv i duce la contractur.
Flexiunea plantar a labei piciorului cu o compresiune lateral a eschilelor osului
calcaneu n majoritatea cazurilor contribuie la mrirea vizibil a unghiului Bhler. n cadrul
metodelor moderne de investigaie, acest indice, descris cu aproape un secol n urm, poate s
par puin informativ i nvechit [2]. Cu toate acestea, lucrrile publicate n ultimii ani n SUA,
Canada i Rusia combat aceasta. Practic toate cercetrile importante obligatoriu iau n
consideraie acest indiciu, care are o importan destul de mare n pronosticare (Victoria
Hospital, Ontario, Canada; Calgari General Hospital, Royal Columbia Hospital, Centrul naional
medical de chirurgie din Moscova .a.) [18].
Conform datelor lui Richard Buckley i coaut. (A. 2002), schimbarea i evidena mrimii
unghiului Bhler [2], ca fiind unul din indicii de baz ai calitii reducerii efectuate n cazul
fracturilor intraarticulare ale osului calcaneu, au fost justificate la 375 pacieni din 512 (73,2%)
[3].
Astfel, mrirea unghiului Bhler dup manipulare i valoarea lui normal, care variaz
dup Ivar Palmer (1948) n limitele a 10- 400 (conform datelor altor autori hotarul de jos este
puin mai nalt) [8], poate indica cu o probabilitate mai mare mbuntirea poziiei eschilelor n
regiunea articulaiei talocalcaneane. Cele enunate sunt importante din punctul de vedere al
discuiei purtate continuu n literatur ntre adepii metodelor conservativ i operativ de
tratament al fracturilor intraarticulare ale osului calcaneu.
Dorina de a reconstitui cu exactitate anatomic conturul osului calcaneu n regiunea
articulaiei talocalcaneane prin aplicarea osteosintezei deschise (ORIF) din punctul de vedere al
mai multor autori nu ntotdeauna este justificat. n anul 1963, ortopezii americani Jaxfield i
McDermot, n urma analizei interveniilor chirurgicale, scriau c Contururile osului calcaneu
foarte bine restabilite anatomic paralel nu se transform ntr-un rezultat funcional bun.
Dr. Adrian Barbilian cu coautorii din Clinica Ortopedie - Spitalul Clinic de Urgen
Militar Central (Romnia) sunt de prerea c fracturile calcaneului reprezint, nc, o provocare
pentru medicul ortoped n ciuda tehnologiei existente. Critic pentru rezultatul pacientului este
restaurarea morfologic a ntregului calcaneu incluznd restabilirea relaiei ntre suprafeele
articulare. Reducerea deschis cu fixare intern este preferat pentru fracturile calcaneului cu
deplasare i rezultatele sunt mult mai bune n grupul de pacieni tratai chirurgical, dar
complicaiile legate de actul chirurgical - infecie, dehiscen de plag nu exist n celallt grup.
[1].
Leonard Barnard (1963) consider c, la studierea cauzelor sindromului dureros n urma
fracturilor intraarticulare ale osului calcaneu, o prea mare atenie se acord articulaiei
subastragaliene [4]. n monografia lui Watson-Jones (Moscova, 1972) sunt menionate i alte

cauze ale dereglrii funciei dup fractur: formarea pintenilor, dereglarea sensibilitii sub clci,
piciorul plat traumatic, o alungire relativ a tendonului Achille, ngroarea lateral a osului i
comprimarea maleolei externe [17].
n pofida faptului c majoritatea autorilor se prezint ca adepi ai metodelor deschise de
reducere i fixare, se ntlnesc i cercetri serioase, cu observaii vaste i o analiz profund, care
indic faptul c o abordare radical a problemei nu ntotdeauna este justificat i trebuie s fie
mai cumpnit.
n anul 2002, pe baza a 4 spitale canadiene, a fost efectuat o analiz comparativ a
rezultatelor tratamentului conservativ i operativ al bolnavilor cu fracturi intraarticulare ale
osului calcaneu (Sanders II-IV) [9], care s-au aflat sub supraveghere pentru o perioad de la 2
pn la 8 ani. La evaluare s-au folosit astfel de criterii ca Visual analog scale i Short Form 36, cu
mprirea pe grupuri conform clasificrii lui Sanders, Essex-Lopresti, Crosby and Fitzgibbons i
Ortopedic Trauma Association. S-a concluzionat c rezultatele funcionale ale grupurilor de
bolnavi tratai conservativ sunt echivalente cu cele ale grupurilor supui reducerii deschise i
osteosintezei. n baza rezultatelor studiului, tratamentul conservativ este preferabil la pacienii cu
vrsta de la 50 de ani n sus, precum i la brbaii care au efectuat anterior o munc fizic grea.
Totui, autorii real consider c metodele operative sunt justificate n cazul imposibilitii
realizrii reducerii nchise, la femei, precum i la persoanele care duc un mod activ de via [3].
Exist i puncte de vedere mai radicale n susinerea terapiei nchise a fracturilor
intraarticulare ale osului calcaneu. Doctorii H.B.Kitaoka, E.J.Schaap, E.Y.Chan (USA 1994),
prezentnd statistica rezultatelor satisfctoare ale tratamentului pacienilor: 32 din 82 n cazul
celui conservativ, 56 din 86 n cazul celui operativ, drept o prioritate esenial a variantei nchise
au indicat posibilitatea evitrii operaiei nsi i a complicaiilor poteniale legate de ea [7].
Autorii precizeaz c printre colegii lor exist muli adepi ai metodei nchise n comun
cu mobilizarea timpurie a micrilor n articulaie, iar rezultatul funcional urmeaz s fie
apreciat dup 6 ani de la producerea traumatismului.
Drept cauz esenial a rezultatelor nesatisfctoare al tratamentului nechirurgical
majoritatea cercettorilor apreciaz respingerea reducerii manuale temeinice a eschilelor la
etapele timpurii (V. Babo, .Bodnea. Universitatea de stat de medicin din Donek, 2006;
Richard Buckley et all. 2002) [3,16].
Dup un an, necesitatea efecturii unei artrodeze ajunge pn la 18% n lotul operat i
24% n cel tratat ortopedic. Timpul mediu de revenire la activitatea anterioar traumatismului
constitue n mediu - 5 luni n lotul operat i 6 luni n cel neoperat [1].
Datele sus prezentate din literatura de specialitate ne arat o multitudine de opinii diverse
referitor la alegerea metodei de tratament al fracturilor intraarticulare ale osului calcaneu. Din
acest motiv, doctorul ortoped n procesul acordrii ajutorului medical urgent calificat pacientului,
trebuie s se bazeze pe experiena proprie, dexteritile i posibilitile reale, lund n
consideraie practica internaional i rezultatele investigaiilor contemporane.
n orice caz, majoritatea bolnavilor tratai prin metode nchise cu rezultate
nesatisfctoare au o variant de rezerv artrodeza articulaiei talocalcaneane, ns pacienii
supui reducerii i fixrii deschise, cu complicaii sub form de osteit, nu au nici o alternativ.
Bibliografie
1.Barbilian A, Drignei M et al. STUDIU COMPARATIV AL TRATAMENTULUI
ORTOPEDIC I CHIRURGICAL N FRACTURILE DE CALCANEU BHLER II,
Clinica Ortopedie-Spitalul Clinic de Urgen Militar Central. S.Stetoscop 2008; 71
2.Bohler L, Diagnosis, pathology, and treatment of fractures of the calcaneus, J Bone Joint
Surg 1931;13:75-89.
3.Buckley Richard, Tough Suzanne, McCormack Robert et all. Intra-Articular Calcaneal
Fractures : A Prospective, Randomized, Operative Compared with Nonoperative Treatment
of Displaced J Bone Joint Surg Am. 2002;84:1733-1744;.
4.Barnard L. Non-Operative Treatment of Fractures of the Calcaneus J Bone Joint
1963;45:865-867;

5.Barnard Leonard, M.D., John K.O., M.D., Conservative approach in the treatment of fractures
of the calcaneus, Oakland, California 1955;
6. Jeffrey A. Oster, DPM Calcaneal Fractures. Internet 2007
7.Kitaoka H.B., Schaap E.J., Chao E.Y. and An K.N. Displaced intra-articular fractures of the
calcaneus treated non-operatively. Clinical results and analysis of motion and groundreaction and temporal forces J Bone Joint Surg Am. 1994;76:1531-1540;
8.Palmer I. Calcaneus: Open Reduction with the Use of Cancellous Grafts . J Bone Joint
Surg1948;30:2-8.
9.Sanders R, Fortin P, DiPasquale T: Operative treatment in 120 displaced intraarticular
calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification,
Clin
Orthop1993May;87-95.
10.Sanders R, Hansen ST, McReynolds IS: Trauma to the calcaneus and its tendon. Fracture
of the calcaneus. Disorders of the Foot and Ankle 1991; 1: 2326-2354.
11.Schottstaedt E. R., Symposium: Treatment of Fractures of the Calcaneus. J Bone Joint Surg
Am. 1963;45:863-864.
12.Stephenson JR, Treatment of displased intra-articular fractures of the calcaneus using medial
and lateral approaches,internal fixation,and early motion, J Bone Joint Surg 1987,69:115130.
13.Tejwani N., : , ,
, , Internet 2006.
14.Thermann H, Krettek C, Hfner T, et all. Management of calcaneal fractures in adults.
Conservative versus operative treatment, Clin Orthop Relat Res. 1998 Aug;(353):107-24;
15. Wei S. Y., Okereke E., Esmail A.N., M.D., et all. Operatively Treated Calcaneus Fractures:
To Mobilize or Not to Mobilize, Spring 2001 Volume 14;
16. .., ..,
, .
., 2006
17.- . (. .). - :
, 1972. - .672.
18. , - 2007, .
19. ,
2006, .

UNELE ASPECTE ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC N URGEN A

PACIENILOR CU FRACTURI NCHISE ALE OSULUI HUMERAL
(Review)
Eduard Borovic, Vasile Pascari
CNPMU, Laboratorul tiinifico-practic Urgene traumatologice.
Summary
Some aspects of the ortopedic treatment in emergency
of the patients with open fractures of the humerus
In this article is performed a review that is referred to the methods of immobilization used
in the process of the conservative treatment of the humerus fractures, in practice of granting the
medical help.
Rezumat
Articolul reflect o trecere n revist a literaturii ce se refer la metodele de imobilizare
aplicate n procesul tratamentului ortopedic al fracturilor osului humeral.

Deplasarea eschilelor humerusului este determinat de nivelul fracturii i de contracia

anumitor grupuri musculare i poate fi de trei tipuri. n mare msur deplasarea i caracterul
liniei fracturii depind de mecanismul traumatismului. Astfel, n cazul loviturii directe asupra
humerusului au loc fracturi transversale, n cazul cderii pe cot se produc fracturi oblice, la
micrile de aruncare spiralate. n treimea superioar a humerusului se disting fracturile
supradeltoidian i subdeltoidian. n primul caz, fragmentul central este deplasat nspre spate i
n interior sub influena traciunii muchiului pectoral mare i a muchiului dorsal mare, iar cel
periferic n exterior, n sus i parial nainte sub influena muchilor deltoidian, coracohumeral
i tricipital ai umrului. Pentru fracturile subdeltoidiene este tipic deplasarea fragmentului
central spre exterior i proximal n rezultatul contraciei muchiului deltoidian, iar a celui
periferic proximal i parial spre spate din cauza contraciei muchilor deltoidian,
coracohumeral i tricipital. Fracturile humerusului n treimea inferioar deseori sunt nsoite de
deplasarea fragmentelor n lungime i sub un unghi, deschis spre spate, care se datoreaz
traciunii muchiului tricipital humeral.
Fracturile segmentului proximal al osului, conform datelor Duparc F., Huten D., n cazul
leziunii Neer I n 80% se trateaz conservativ, Neer II IV n 50% [2].
De regul, accidentatul este n stare s se deplaseze. Pentru diminuarea sindromului
dureros se execut o anestezie local n locul fracturii se introduc 20 ml 1% sau 30 ml 0,5%
soluie de novocain. Persoanelor n etate i celor care sufer de boli somatice grave, n cazul
fracturilor angrenate fr deplasare sau cu o deplasare nensemnat, care ulterior nu va limita
substanial funcia, nu se efectueaz repoziia. Pentru imobilizare, se aplic pentru cteva zile un
bandaj tip Desolt sau mna este suspendat pe un bandaj triunghiular lat cu o abducie mic a
humerusului, ntre mn i trunchi fiind plasat o pernu mic cuneiform. Ulterior, dup
potolirea durerii, bandajul Desolt este nlocuit cu un bandaj de tip serpiginos cu un burelet n
form de bob n regiunea axilar. Acest bandaj sub form de panglic merge de la gt la
articulaia radiocarpian, fcnd dou rotaii n jurul carpului i lsnd cotul s atrne liber, ceea
ce contribuie la relaxarea muchilor n zona traumatismului. n cazul fracturilor n abducie
neangrenate, sub aciunea greutii minii n poziie vertical a bolnavului i sprijinului vrfului
unghiului fragmentelor deplasate pe bureletul n form de bob are loc reducerea treptat i
restabilirea axei normale a humerusului. n cazul fracturilor n aducie neangrenate, nu este
folosit bureletul n form de bob, deoarece acesta doar mrete deplasarea unghiular [5]. Pentru
restabilirea funciei minii, n primele 3-7 zile bolnavii n etate urmeaz un curs de exerciii de
gimnastic curativ. Particularitatea metodei gimnasticii curative la acest grup de pacieni const
n efectuarea timpurie a exerciiilor, la nceput sub form de micri uoare de rotaie a minii,
iar mai apoi micri simplificate active cu autoajutor. Aproximativ peste 1 lun dup fractur,
accidentaii pot s ridice activ mna semiflectat pn la nivelul orizontal. n cursul de
gimnastic curativ snt incluse exerciii destinate ntririi muchilor care se afl n jurul
articulaiei humerale i restabilirii ritmului scapulo-humeral. Se execut antrenarea deprinderilor
habituale i autoservirii.
La pacienii tineri i de vrst medie cu fracturi n aducie ale colului chirurgical al
humerusului i cu o deplasare substanial a fragmentelor este efectuat reducerea ntr-un singur
timp a eschilelor humerusului, apoi se aplic un pansament ghipsat toraco-brahial sau o
extensiune transscheletic de olecran pe o atel de abducie timp de 4-6 sptmni. Dislocarea
tuberozitii mari fr deplasare un bandaj triunghiular pentru 10-15 zile, dislocarea cu
deplasare fixare prin pansament ghipsat pentru 1,5-2 luni dup abducia umrului la 90 0, cu o
rotaie extern de 600 i anteflexie de 30-400. ncepnd cu a 2-a sptmn de imobilizare, se
indic gimnastica curativ (ncordri izometrice ale muchilor umrului i ai centurii scapulare,
micri ale articulaiilor care nu au fost imobilizate, exerciii respiratorii) i fizioterapia [6]. n
continuare, dup suspendarea imobilizrii, metodica gimnasticii curative n linii generale
corespunde celei descrise anterior n cazurile fracturilor fr deplasarea eschilelor. n cazul
fracturilor n abducie, reducerea fragmentelor osoase se efectueaz prin extensiune n lungime,

apoi se nltur deplasarea n lime i mna este fixat n poziie de aducie a humerusului cu un
burelet n regiunea axilar, iar ulterior este aplicat bandajul serpiginos (G.S. Iumaev, 1990).
Ronald McRae, Max Esser, n Practicum privind tratamentul fracturilor, indic faptul c
fracturile angrenate i neangrenate ale segmentului proximal al humerusului cu o zon larg de
contact ntre eschile pot fi imobilizate prin aplicarea unui bandaj triunghiular obinuit, iar
fracturile neangrenate cu o deplasare moderat unghiular i vertical sunt tratate pe un bandaj,
care este pomenit n literatura rus ca bandaj de tip erpule (serpiginos), care las liber
regiunea articulaiei cotului i permite reducerea eschilelor. n scopul prevenirii stresului rotativ
n regiunea fracturii, autorii recomand ca extremitatea superioar s fie fixat de cutia toracic
printr-un bandaj de bumbac pe o perioad de 1-2 sptmni [4].
Conform datelor lui S. G. Ghirin, n pofida extinderii n ultimul deceniu a indicaiilor
metodelor operative de tratare a fracturilor, n fond, fracturile nchise fr complicaii ale
humerusului n Rusia sunt tratate prin metode conservative. Aceasta se datoreaz faptului c n
majoritatea cazurilor nlturarea deplasrii unghiulare i rotative nu prezint mari dificulti, iar
pentru imobilizarea fracturii reduse diafizare a humerusului, de obicei, este suficient aplicarea
unui pansament ghipsat uor n U, a atelei cu fixarea articulaiilor cotului i umrului sau a
bandajului Dezo, ntrit cu pansament ghipsat [5].
Atela ghipsat posterioar la leziunile humerusului este aplicat n fond pentru
imobilizarea minii n cazul diverselor fracturi ale humerusului fr deplasarea eschilelor,
precum i dup reducerea fracturilor extremitii articulare inferioare, luxaiilor umrului, la
pacienii crora le este contraindicat aplicarea bandajului toraco-brahial greu, n cazul
afeciunilor i dup interveniile chirurgicale asupra humerusului.
nainte de aplicarea atelei ghipsate, n fosele axilare se plaseaz burelete de vat i tifon,
se ia msura i se pregtete atela, care este constituit 6-8 straturi de bandaj ghipsat lat,
antebraul i mna fiind amplasate ntr o poziie fiziologic corect formnd un unghi de 90 n
articulaia cotului, braul este abdus la 15-200, apoi este aplicat atela ghipsat. Ea pornete de la
capetele osului metacarpian, nfoar dou treimi din perimetrul suprafeei exterioare a minii,
apoi ncercuiete articulaia umrului i se termin deasupra omoplatului prii sntoase
modelndu se bine pe contururile segmentului imobilizat. nainte de finisarea aplicrii gipsului,
atela este modelat bine i apoi suspendat pe un bandaj triunghiular sau este aezat pe o pern
cuneiform.
Atela ghipsat dihotomic pentru umr dup Turner se aplic la aceleai traumatisme ca
i cea precedent. Se prepar din fei ghipsate late n 6-7 straturi. Atela trebuie s fie destul de
lat ca s cuprind dou treimi din perimetrul extremitii, pe lng aceasta, captul superior al ei
e necesar s fie de 2 ori mai lat dect cel inferior. Aceast mrire a limii ncepe de la treimea
medie a umrului. Lungimea ntregii atele este calculat prin distana de la capetele osului
metacarpian prin articulaiile cotului i umrului pn la nivelul apofizelor spinoase ale
vertebrelor. Ea este aplicat la fel ca i cea precedent, cu o singur deosebire deasupra
articulaiei umrului captul ei superior este tiat n jumtate. O parte este plasat pe suprafa
anterioar a cutiei toracice, iar cealalt pe cea posterioar. n aceast poziie bandajul este
modelat scrupulos i este fixat cu o fa moale lat. Mna de asemenea este aezat pe o pern
cuneiform sau este suspendat pe un bandaj triunghiular [6].
La pacientul cu o consolidare ncetinit, dup 4 sptmni de la momentul traumatismului
deseori este suficient aplicarea bandajului ghipsat toraco-brahial pentru o lun, pentru a ndrepta
situaia i a obine consolidarea. Desigur, n acest caz, pacientul va avea incomoditi de la o
astfel de fixare, acest bandaj fiind greu i voluminos. Cu prere de ru, aceast metod aproape
pretutindeni a fost lsat i uitat [5].
Indicaiile pentru aplicarea ei sunt destul de largi: fracturile intraarticulare i diafizare ale
humerusului dup reducere, diverse afeciuni ale articulaiei umrului i ale umrului
(osteomielita, tuberculoza, artrite .a.), precum i dup interveniile chirurgicale asupra acestor
segmente ale extremitii.

Bandajul poate fi aplicat pacientului n poziie vertical, eznd i chiar orizontal (dup
operaie). n ultimul caz poate fi folosit masa de operaii obinuit sau o msu. Pentru aceasta,
pacientul este aezat astfel ca ntreg corpul su pn la bazin s fie suspendat, sub cap i regiunea
umrului se pune o msu mic sau o noptier nalt. Mna din partea traumatismului este
poziionat corespunztor: umrul este abdus n dependen de nivelul fracturii (la 30-80 0),
antebraul este ndoit n articulaia cotului pn formeaz un unghi drept i este fixat ntr-o poziie
intermediar ntre supinaie i pronaie.
O rspndire larg a obinut metoda tratrii funcionale dup Sarmiento-Latta, care
permite efectuarea micrilor n articulaiile cotului i umrului. Conform datelor autorilor
metodei, la tratamentul funcional nu se consolideaz doar 2% din fracturile proaspete ale
humerusului. Nici una din metodele operative, inclusiv metodele moderne ale osteosintezei
biologice, nu poate asigura astfel de rezultate.
Fracturile diafizei humerusului cu deplasare unghiular, dup prerea autorilor, la
aplicarea bandajului n U nu necesit anestezie. Pacientului i se aplic o atel subire cu o lime
de 15 cm, ncepnd cu regiunea axilar, pe la cot, pn la articulaia umrului. O atenie deosebit
se acord modelrii ghipsului n regiunea articulaiei cotului atela trebuie s acopere pn la 1/3
din lungimea antebraului. n cazul fracturilor cu deplasare mare a eschilelor, se efectueaz o
reducere preliminar cu utilizarea preparatelor sedative sau a anesteziei generale [1].
n cazul fracturilor spiralate i oblice lungi cu deplasare poate fi folosit metoda lui
Kolduell, elaborat nc n a. 1940. Ea const n aplicarea unui bandaj ghipsat pe antebra i
umr astfel ca marginea acestuia s se afle cu 2-3 cm mai sus de nivelul fracturii. n partea
distal a pansamentului, pe marginea radial se monteaz dou-trei anse de srm, nc una
chiar n ghips pe axa umrului n regiunea olecranului. Pansamentul urmeaz s fie fr atel i
uurat maximal (s poat fi frmntat cu degetele). Prin intermediul unui bandaj moale (ching)
pe gt, prins de una din ansele de srm de pe marginea radial, se realizeaz fixarea unui astfel
de pansament ghipsat suspendat. Deplasarea unghiular n locul fracturii este corectat uor
(sub controlul radioscopiei) prin scurtarea (lungirea) chingii, iar cea rotativ prin suspendarea
pe o alt ans. E de dorit ca pe parcursul zilei bolnavul s se afle n poziie vertical sau eznd.
Astfel se realizeaz principul extensiunii continue sub greutatea minii n bandaj ghipsat.
Noaptea, n timpul somnului, mna este aezat pe pern i este continuat extensiunea de ans
pe axa umrului cu o greutate nu prea mare prin scripetele de lng pat [5].
Peste 16-18 zile (la realizarea reducerii i nceputul formrii calusului fixativ) se
efectueaz nlocuirea acestui bandaj pe altul n U sau brace. Metoda este destul de anevoioas,
necesit atenie din partea medicului i a pacientului i, dup prerea lui S. G. Ghirin, nu poate
fi aplicat fa de bolnavii btrni, astenici, n cazul traumatismelor multiple combinate, al
fracturilor transversale. ns, majoritatea autorilor consider c anume acestei metode urmeaz s
i se dea prioritate la tratamentul pacienilor sus-menionai, precum i al celor oncologici i
obezi.
Dup reducerea eschilelor, care, de obicei, are loc n 3-7 zile, imobilizarea este meninut
pn la 6 sptmni, apoi este prescris gimnastica curativ i fizioterapia.
Dr. Georgescu propune ca acest fel de imobilizare, dup prerea lui foarte incomod, peste
21 de zile s fie nlocuit cu o atel tip Merle D'Aubigne [3].
Ronald McRae i Max Esser subliniaz c bolnavii care sunt tratai dup metoda dat
necesit o supraveghere scrupuloas pentru a fi obinut rezultatul scontat, deoarece exist un
mare risc ca eschilele produse de o deplasare ntmpltoare s nu se consolideze [4].
n general, o metod bun de tratare a fracturilor spiralate i oblice, n cazul fracturilor
apropiate celor transversale, poate duce la diastaz ntre eschile i ncetinirea consolidrii. Cel
mai des acest lucru se ntmpl atunci cnd se aplic un bandaj ghipsat greu i voluminos, fr a
fi luate n consideraie posibilitile de corectare a deplasrilor unghiulare (S. G. Ghirin).
Totaliznd recomandrile aduse n majoritatea surselor literare privind termenele imobilizrii i
etapele tratamentului de restabilire, se pot rezuma urmtoarele:

La tratarea fracturilor segmentului proximal al humerusului (fr deplasare, cu o

deplasare moderat, dup reducere):
Dup dou sptmni, bandajul care fixeaz extremitatea superioar de trunchi este
nlturat n cazul ncetrii durerilor, iar bandajul ghipsat care imobilizeaz umrul se poart sub
hain. Pacienilor li se recomand s efectueze micri limitate de flexie, extensiune i abducie a
umrului, extensiunea n articulaia cotului de 3-4 ori pe zi. Dup 4 sptmni, bandajul este
purtat de bolnav deasupra hainei. Micri uoare active sunt efectuate pe parcursul zilei. n
urmtoarele dou sptmni pacientul treptat renun la imobilizare.
Tratamentul fracturilor diafizei humerusului n majoritatea cazurilor este conservativ. n
prezena fracturilor cu deplasare, dup anestezie este efectuat reducerea manual ntr-un singur
timp, eschila periferic fiind amplasat pe axa celei centrale, i este aplicat bandajul ghipsat.
Durata imobilizrii la maturi este de pn la 10 sptmni, la copii de la 3 pn la 7 sptmni.
n cazul interpoziiei esuturilor moi ntre eschilele osoase, al fracturilor nvechite i lezrii
vaselor i nervilor este efectuat reducerea deschis i osteosinteza [7]. Unele din principalele
dezavantaje ale bandajului ghipsat, care este utilizat pe larg, sunt: greutatea mare, fragilitatea la
exploatare, n special n cazul unor sarcini (un pansament pe extremitatea inferioar), murdrirea
bandajului att pe din afar, ct i n interior din cauza secreiilor pielii, n cazul contactului cu
apa bandajul se nmoaie i i pierde toate calitile fixative. Toate acestea necesit nlocuirea
repetat a bandajului n cazul unui tratament ndelungat. Ortezele individuale, confecionate din
termoplastic, pentru extremitile superioare i inferioare corespund urmtoarelor cerine: la
utilizarea lor este realizat fixarea i corecia dinamic a segmentelor lezate n poziie funcional
corect; este asigurat repausul funcional parial al segmentului traumatizat cu transferarea
sarcinii pe regiunile sntoase ale corpului pentru a permite restabilirea funciei membrului; sunt
igienice (trebuie s existe posibilitatea prelucrrii sanitare a produsului); sunt estetice (orteza
trebuie s fie uoar, rezistent i, dup posibiliti, s nu se vad de sub hain); exist
posibilitatea unei reabilitri timpurii a bolnavului la utilizarea ortezei.
Concluzii
1. Tratarea fracturilor segmentului proximal al humerusului fr deplasare i cu o deplasare
nensemnat (Neer 1) este posibil cu aplicarea bandajului triunghiular i fixarea
suplimentar a extremitii de trunchi pentru o perioad de 1-2 sptmni, pn la dispariia
durerilor, fr a se lua n consideraie vrsta pacientului.
2. Fracturile reduse ale segmentului proximal al humerusului, precum i diafiza lui pot fi
imobilizate cu ajutorul atelelor de tip Merle D'Aubigne, Turner, fiind utilizat perna
cuneiform i atelele de abducie de diverse structuri.
3. n cazul fracturilor cu deplasarea pronunat eschilelor humerusului se recomand utilizarea
metodelor funcionale de tratament prin intermediul bandajelor Sarmiento Latta, n U,
Caldwell. Tratamentul dup metoda Caldwell este indicat n cazul fracturilor oblice, spiralate
i eschiloase i este contraindicat n cazul cnd linia fracturii osului este apropiat celei
transversale. Datele privind folosirea metodei date n dependen de vrsta i constituia
pacientului nu sunt veridice, deoarece prerile autorilor articolelor sunt controversate.
4. O tendin de perspectiv prezint utilizarea ortezelor plastice individuale moderne pentru un
tratament complex i o reabilitare timpurie a bolnavilor.
Bibliografie
1.Campbell Aaron, Articular Problems: Shoulder & Elbow Injuries, Division of Orthopedics
Queens MEDS Phase IIA, 2007;
2.Duparc F, Huten D: Le traitement conservateur des fractures de lextrmit suprieure de
lhumrus, Internet ;
3.Georgescu N., Alexandr O., Cozma T., Ortopedie-Traumatologie, Iai 1996;
4.McRae Ronald, Esser Vax, Practical Fracture Treatment, ed. Churchill Livingstone, 2002;
5. .., , , , , , 2004;
6. .., ., .., , 1986;

7.- ., , . . - .:
, 1972. - .672.

SECURITATEA ONCOGEN N CULTIVAREA CELULELOR STEM

MESENCHIMALE
Elena Mocan, Olga Tagadiuc, Pavel Ciobanu, Boris Topor, Viorel Nacu
Laborator Inginerie tisular i culturi celulare, USMF Nicolae Testemianu
Summary
The oncogenetic security in mesenchymal stem cells cultivation
The article summarizes recent data concerning developing of the new strategy genetic
instability monitoring techniques in the cultures of human mesenchymal stem cells. Stem cells
are characterized by their self-renewal ability and high differentiation potential. Described
methods detect cell senescence in culture and evaluate changes associated with moderate
telomere shortening and characterized by cell cycle arrest, mutations in genes responsible to
apoptosis, and cancer-associated genes p53, p15, Rb, NF-kB, Myc and repair machinery.
Key words: stem cells, cells cultures, genetic instability
Actualitatea
Termenul de celule stem (CS) definete o populaie de celule-precursoare tisulare sau
celule puin difereniate ce circul n snge, ce posed capacitatea de autoregenerare i
difereniere n componenii celulari ai diferitor esuturi. n ultimul timp apare tot mai mult
informaie despre utilizarea cu succes a transplantrii CS n cazul tratamentului maladiilor
maligne ale sngelui, maladiilor neurodegenerative, autoimune [1, 14].
Celulele stem mezenchimale (CSM) (stem stromale) se consider unul din cele mai de
perspectiv tipuri de material autolog pentru terapia celuler i ingineria tisular. nceputul extins
al experimentelor clinice a metodelor terapeutice cu CSM se explic printr-un ir de caracteristici
(Tab. 1).
O prere unic n privina expresiei
Proprietile generale ale CS mezenchimale
markerilor
nu exist, nu snt descrii i
mature
markerii unicali ai CSM. Totui
Capacitatea nalt de proliferare
majoritatea cercettorilor descriu aceste
Abilitatea deosebit de adeziune
cellule ca SH-2, SH-3, SH-4, STRO-1,
Structur similar cu a fibroblastelor
Sca-1, Thy-1, CD44, CD29, CD71,
Formarea coloniilor n culturi
CD106, CD120a, CD124 positive i
Polipotena genomului
CD34, CD45 negative.
Compatibilitatea imunologic complet
Posibilitile aplicrii metodelor
Posibilitatea de stocare a celulelor proprii pn
terapeutice
cu CS n scopurile medicinii
la mbolnvire.
regenerative pun probleme serioase ce in
Constitirea unei banci familiare de celule stem
de controlul calitii i siguranei, n
primull rind oncogenice, obinute pe baza lor a culturilor celulare. ntrebarea ce ine de
securitate oncogen a celulelor stem mature, n general, i mezenchimale, n particular, rmne
nestudiat, dar foarte actual, important i determinnd viitorul medicinii regenerative. Asupra
potenialului risc cancerogen ale CS umane mature dup transplantarea lor indic faptul, c ele
expreseaz markerii comuni cu CS embrionale i multiple linii maligne.
Descoperirile revoluionare ale biologiei moleculare i celulare n genomic i proteomic
permite de a aborda sistematic examinarea problemei ce ine de asigurarea calitii culturilor
celulare, obinute in vitro. La aceste descoperiri se poate atribui fenomenul apoptozei ca moartea
genetic programat a celulelor, dependena potenialului proliferativ al celulelor de vrsta lor
(efectul lui Heiflic), lungimea telomerelor i activitatea telomerazei, stresul oxidativ cu aciune
deterioratoare a formelor active ale oxigenului asuprae membranelor i moleculelor de ADN,
genele ocului termic i controlul de ctre ele a sintezei proteinelor antistresoare, anticorpii
monoclonali utilizai la fenotiparea subpopulaiilor de limfocite distincte funcional, pluripotena

CS, instabilitatea genomului cu mutaii ale ADN-ul mitochondrial, metilarea ADN-ului i

acetilarea histonilor [22].
Imunofenotiparea celulelor. Celulele CD133+ au fost descrise ca CS ale organismului
matur n anul 1997. Ele se expreseaz pe celulele hematopoietice imature i celulele progenitoare
i nu exist pe celulele mature, difereniate ale sngelui. Ultimile date literare tiinifice descriu
potenialul oncogen al celulelor CD133+. S-a constatat, c aceste celule au o capacitate nalt de
dividere i expansiune in vitro, ce a permis de a fi considerate drept una din cele mai timpurii
populaii stem n organismul matur al omului. Exist o serie de lucrri, ce descriu fenomenul
apariiei din CD133+ a celulelor umane, ce confirm teoria participrii acestor celule n
cancerogenez i relev, c aceste celule snt cele mai tinere n organismul uman i posed
caracter stem deosebit de exprimat [12].
n afar de CD133+, la rolul marker a fost propus antigenul de suprafa CD30 +, care se
refer la familia de receptori ai factorului necrozei tumorale i asigur protecia celulelor de
declanarea cilor apoptotice (deci, este responsabil de supravieuirea lor). S-a demonstrat, c
expresia acestui receptor este caracteristic numai celulelor transformate. Modificrile n celulele
cultivate prezentau n sine duplicarea prii braului lung al cromozomului 1, trisomia
cromozomului 12 etc. Expresia markerului CD30+ este posibil legat de procesele adaptive i
constituie o reacie rapid de rspuns la stres n defectele genetice [10].
Este cunoscut, c la cultivarea ndelungat celulele pot suferi modificri fenotipice i
genotipice considerabile. Cauzele acestei instabiliti rmn pn acum neclare. Astfel,
evidenierea biomarkerilor (sau grupelor de markeri), ce caracterizeaz instabilitatatea genetic a
liniilor celulare ar simplifica considerabil analiza lor i ar permite de a modifica metodele de
cultivare pentru o mai bun susinere a stabilitii genomului celular.
Experimentele clinice cu aplicarea terapiei celulare se efectuiaz n diferite ri, i n
prezent cea mai rspndit metod pentru depistarea instabilitii genetice a celulelor rmne
cariotiparea.
Cariotiparea. Se disting modificri numerice i structurale ale cariotipului. La cele
numerice se refer mrirea numrului de cromozomi sau pierderea cromozomilor. Celulele cu
numrul modificat de cromozomi se numesc celule aneuploidie. Modificrile de structur snt
prezentate de translocaii (t) translocarea unei seciuni a cromozomului; deleii (del)
pierderea materialului cromozomial sau inversii (i) rsucirea segmentului n limitele unei
cromozom la 180o [18].
Analiza cariotipului CSM la studierea transformrii spontane a celulelor stem umane
mature n cazul cultivrii ndelungate, prezentat de Rubio D., Garcia-Castro J., Martin M. i
coaut., a artat trisomii, tetrapploidii i/sau reconstrucii cromozomiale. Aceste modificri,
inclusiv translocaiile ntre cromozomii 3 i 11, reconstruciile n interiorul cromozomului 5,
trisomia cromozomului 8 i apariia izocromozomului 8, nu au fost ntmpltoare i succesive
[23].
Tabelul 2
Principalele anomalii cromozomiale caracteristice celulelor cu potenial malign [18]
Anomaliile cariotipului
t (9; 22) (q34; q11)
t (15; 17) (q22; q21)
t (4; 11) (q21; q23)
del (6q)
i (16)
t (1; 19) (q23; p13)
t (8; 14) (q24; q32)
+8

Frecvena
(%)
18
12
10
9
8
6
6
5

Anomaliile
cariotipului
del/t (11q23)
del (7q)
t (8; 14) (q24; q11)
i (7q)
t (1; 3) (p36; q21)
+20
-20
del (9) (p21-22)

Frecvena
(%)
4
4
2
2
1
1
1
1

O importan deosebit are valoarea prognostic a analizei cromozomale n transplantarea

culturii celulare pacienilor. Este bine cunoscut faptul c, i populaiile de celule foarte maligne
posed cariotip normal sau fr modificri evidente, i ades celulele tumorale posed modificri
genetice ascunse, de regul clonale [13, 18]. Cauza poate fi activitatea mitotic joas, inseriile
mici (submicroscopice), ce determin vizualizarea la analiza microscopic doar a metafazelor
normale. Astfel, concluzia despre calitatea culturii celulare cu cariotip normal poate fi fcut
numai dup analiza molecular-genetic.
Analiza molecular-genetic. Statistica epidemiologic a permis de a determina, c n
medie pentru transformarea celulei normale n una tumoral snt necesare de la 3 pn la 7
evenimente spontane independente. Ca i tote celulele ce se divid intens n organism, celulele
stem sufer 109 mutaii spontane pe nucleotid, ce constituie aproximativ 10-5 greeli pe gen n
fiecare generaie [15]. Timp de 24 ore n celula uman au loc de la 5000 pn la 10000
depurinizri. nacelai timp, resturile citozinei i adeninei pot fi supuse dezaminrii spontane, cu
o frecven de aproximativ 100 cazuri pe genom timp de 24 ore [20]. Se consider, c sistemul
de reparare completamente face fa problemei de acumulare a greelilor n regiunile
codificatoare ale genelor. Dar n cazul leziunilor anumitor verigi sistemele de reparare a celulei
devin vulnerabile la aciunea unor ageni fizici i chimici. Dividerile limitate a aa celulemutante i activitatea sistemului enzimelor de reparaie permit susinerea practic nemodificat a
particularitilor culturii n general, cu excepia mutaiilor, ce contribuie la o supravieuire mai
bun i influeneaz dividerea celular. Este necesar de evideniat urmtorul aspect deosebit de
important n organism celulele mutante snt eliminate de sistemul imun, pe cnd n culturile
celulare acest mecanism este prezent.
Creterea clonelor CS n cultur i apariia mutaiilor depinde de muli factori, n primul
rnd de condiiile de cultivare, componena mediului, alegerea factorilor de proliferare, care sunt
i principalele cauze ale instabilitii genetice a culturii celulare [16, 18].
Pentru analiza genomului celulelor, crescute n cultur, propunem utilizarea urmtoarelor
modaliti de abordare, fiecare din ele independent evideniaz modificrile n ADN-ul celular,
starea celulei i parial poate servi ca marker al instabilitii genetice a culturii.
O proprietate important a celulei neoplazice o constituie expresia oncogenelor i
inactivarea supresorilor tumorali, ce duc la diminuarea abilitii de a induce apoptoza,
instabilitate genetic, blocarea diferenierii celulare, stimularea angiogenezei, dispariia
mbtrnirii replicative sau imortalitatea celulei.
Un anumit interes l prezint telomeraza enzim, care reconstruiete telomerul scurtat.
Este demonstrat, c telomerii celulelor somatice se scurteaz att n procesul ontogenezei in vivo,
at i n timpul cultivrii in vitro. Gena telomerazei este situat pe braul scurt al cromozomului
5, i modificarea expresiei acestei gene este legat de reconstruciile n interiorul cromozomului,
ce au loc n timpul cultivrii. Totodat, scurtarea telomerului constituie nu numai un indiciu al
dividerilor celulare, dar i al proceselor mutaionale, deoarece telomerii scuri declaneaz
mbtrnirea ca rspuns la stresul oxidativ i mutaiile nereparate. Deoarece reactivarea
telomerazei constituie caracteristica universal a celulelor tumorale (85%), msurarea nivelului
activitii telomerazei este important n determinarea apariiei crizei, ce se caracterizeaz prin
creterea instabilitii genetice a celulelor [23].
La momentul actual snt identificate cteva zeci de gene, inactivarea cror duce la apariia
celulei cancerogene. Majoritatea din ele, reglnd ciclul celular, apoptoza sau reparaia ADN-ului,
previn acumularea mutaiilor n celule. La markerii molecular-genetici ai creterii tumorale i
progresiei urmeaz de atribuit mutaiile punctiforme n regiunile codificatoare i reglatoare ale
genelor, amplificarea oncogenelor, pierderea anumitor alele i locusurilor genelor n urma
deleiei i reconstruciilor cromozomiale, modularea expresiei genelor la nivelul transcripiei i
translaiei.
Unele din cele mai interesante exemple de dereglare genetic servesc mutaiile punctiforme
a urmtoarelor familii de gene:

 Ras protooncogene mutaiile se depisteaz n codonii 12, 13, 61 a genelor K-ras, Nras, H-ras, corespunztor.
p53 supresorul tumoral multifuncional mutaiile snt prezentate n esen de misensmutaii, cu o frecven mai mare n codonii 175, 245, 248, 249, 273, 282 (aa numitele puncte
fierbini). nc o particularitate a mutaiilor p53 n celulele tumorale o constituie faptul, c ele
spre deosebire de mutaiile altor supresori tumorali frecvent snt heterozigote.
Rolul deosebit al modificrilor genetice, adic modificri n structura genelor, este
indubitabil. n ultimii ani s-a acumulat material, ce ne vorbete despre aceea, c un rol nu mai
puin important n fenomenul instabilitii genomului l joac modificrile epigenetice, deci,
modificri ce nu ating structura intern a genelor, dar determin dereglarea activitii lor, care de
asemenea induc modificri genetice. O trstur caracteristic a celulelor transformate in vitro o
constituie dereglarea echilibrului metilrii ADN-ului. Disechilibrul se manifest prin
hipermetilarea aberant a zonelor promotoare a genelor, implicate n procesul de oncogenez i
micorarea nivelului metilrii celeilalte pri a genomului. Metilarea ADN-ului reprezint un
biomarker preios pentru diagnosticarea precoce a cancerogenezei. Un ir ntreg de gene,
implicate n cancerogenez, se inactiveaz prin metilare p14, p15, p16, p53, p56, NF-kB, Rb,
c-myc,Arf, Wnt7 etc. Determinarea nivelului expresiei menionate anterior constituie un marker
suplimentar al aprecierii strii celulei. Astfel, este evident importana corelaiilor dintre
modificrile genetice i epigenetice n celule, transformate n timpul cultivrii.
mbtrnirea celulei este legat de scurtarea telomerului, datorit pierderii activitii
telomerazei, i stoparea ciclului celular. Pe parcursul cultivrii celulelor, ntr-un moment anumit
inevitabil apare criza (stoparea) ciclului celular (faza M1). Recent n celulele umane a fost
depistat fenomenul ocolirii spontane a crizei stoprii ciclului celular i scurtarea
cromozomului. Mecanismele ocolirii acestui proces inevitabil determin dobndirea
imortalitii (pe fondalul telomerilor scurtai), apariia aberaiilor cromozomiale i
cancerogenezei. n final, acumularea mutaiilor cromozomiale inevitabil induce apoptoza (faza
M2). Logic ar fi fost de presupus existena unui atare fenomen i n CS mature, capabile s se
divid de cca 20-30 ori i s existe n cultur pn la un an. Particularitatea imortalitii direct
este legat de lungimea telomerului i caracteristic pentru CS embrionare i cancerogene.
Activitatea telomerazei n CSM umane, n opinia unui ir de autori, este nedectabil [10]. A fost
artat, c n timpul expansiei CSM umane in vitro, se observ scurtarea telomerului, ce posibil
este legat de ocolirea fazei M1.
Figura 2 reflect comportarea celulelor i relaia reciproc ntre mbtrnirea celular,
apoptoz i cancer.
Este necesar de menionat, c exist dovezi, c CS, obinute de la donatorii maturi sunt cu
mult mai sensibile fa de transformrile genetice, legate de vrsta donatorului. Sunt demonstrate
corelaii directe ntre vrsta donatorului i calitatea culturii celulare obinute. Astfel, este necesar
de a efectua evaluarea nu numai a celulelor cultivate ale donatoruluui, dar i a ADN-lui din
sngele lui, pentru a stabili prezena mutaiilor n celulele organismului. Lipsa modificrilor n
sngele periferic va releva caracterul de novo al mutaiei.
O direcie de perspectiv este stabilirea markerilor specifici a CSM, care va permite
separarea populaiei curate de celule fr cultivarea prealabil. Astfel, se vor crea premisele
evitrii riscului oncotransformrii celulelor datorit eliminrii etapei de cultiver.
Actualmente are loc acumularea intens a cunotinelor teoretice i practice pentru
utilizarea CS n diferite domenii ale medicinei. n centrele medicale mari ale universitilor de
prestigiu din lume s-au nceput aplicarea clinic a CS pentru tratarea diferitor maladii (infarctului
miocardic, bolii Parkinson), care conform aprecierii specialitilor FDA, va fi deosebit de intens
n medicina regenerativ nu mai devreme de anul 2010.

Relaia reciproc ntre mbtrnirea celular, apoptoz i cancer n stresul oxidativ [16].
in vitro

in vivo

Celula
stem

Celul
deteriorat
genetic

Cancerogena

Reparaia ADN

Scurtare
a
telomerilor

Scurtarea telomerilor
Pasaje
iniiale

Pasaje
finale

Celula

Celul
deteriorat
genetic

Celul
deteriorat
genetic

Celul
deteriorat
genetic

Celul
imortal

Celul
latent

Celul
deteriorat
genetic

Celul
deteriorat
genetic

St
op
ar
ea
cr
et
eri
i
Celul
btrna

Celul
transfor
mat

Celul
btrn

Figura 2
Concluzii
Problema corespunderii mbtrnirii celulare in vitro este principial important, ntruct se
presupune, c mbtrnirea replicativ (celular) nsi duce la sporirea sensibilitii fa de
cancerogenez. Liniile CS, susinute in vitro, snt expuse modificrilor genetice i epigenetice i,
n consecin, trebuie att monitorizate minuioase n timpul cultivrii, ct i supuse unei analize
detaliate n timpul utilizrii in vivo n scopuri terapeutice.
Datele obinute impun necesitatea studierii potenialului cancerigen al culturilor celulare
naintea aplicrii clinice a protocoalelor terapiei celulare. Urmtoarele metode sunt imperative:
1. Cariotiparea citogenetic a celulelor pentru studierea ploidiei, prezena aberaiilor
cromozomiale.
2. Analiza-molecular genetic.
Determinarea lungimii telomerului i a activitii telomerazei.
Determinarea nivelului de metilare a oncogenelor c-myc, genei wnt-7, p16, p56, genelor
factorului de cretere IGF2.
Determinarea polimorfizmului i mutaiilor la oncogenele enumerate mai sus, supresori i
protooncogene.
3. Descrierea imunofenotipic a celulelor determinarea CD133++, CD30+ a celulelor.
Bibliografie
1. Ababii I., Ciobanu P., Eanu N.,Topor B., Nacu V. Actualiti i perspective n transplantarea
celular. Curierul Medical, nr.3 (285), 2005, p.42 47.

2. Alvarez_Dolado, M., Pardal, R., Garcia Verdugo, J.M., Fike, J.R., Lee H.O., Pfeffer, K.,
Lois, C., Morrison, S.J., and Alvarez_Buylla, A. Nature, 2003, 425(6961): 968973.
3. Hauss R., Lange C., Weissinger E. M., Kolb H.J. et al. Evidence of peripheral bloodderived, plastic-adherent CD34 (-/low) hematopoietic stem cell clones with mesenchymal
stem cell characteristics. Stem Cells, 2000; 18: 252-260
4. Nacu V., Topor B., Borovic E. i al. Referitor la celulele mezenchimale stem., Analele
tiinifice USMF Nicolae Testemianu, 2003, v. I: 74-79.
5. Nygren, J.M., Jovinge, S., Breitbach, M., Sawen, P., Rll, W., Hescheler, J., Taneera, J.,
Fleischmann, B.K., and Jacobsen, S.E.W. Nat. Med., 2004, 10(5): 494501.
6. Patel A., Groopman J.D., Umar A. DNA methylation as a Cancer-Specific Biomarker. Ann.
N.Y. Acad. Sci., 2003, 983: 286-297.
7. Pittenger M.F., Mackay A.M., Beck S.C., et. al. Multilineage Potential of Adult Human
Mesenchymal Stem Cells. Science 1999, 284: 143-147.
8. Prockop D. J. Marrow stromal cells as stem cells for nonhematopoietic tissue. Science,
1997, 276 (4): 71.
9. Rubio D., Garcia-Castro J., Martin M., etc. Spontaneous Human Adult Stem Cell
Transformation. Cancer Res 2005; 65:(8): 3035 3039.
10. .. . ,
2003, .468.
11.
. , 2005; 2:
16-17.
12. .. (.) . , 2003, .575 .
13. .., .. .
.
. 2007, . 81-82
14. .. . 2004, 4, 211.
15. D 133+. . 2005, 1,
. 9-11.
16. .., : .
e , ,
. 2006, . 89 92.
17. . ., . .
. , 2005,
125, 5, . 446 465.
18. ., . . , 1998, . 1, . 370.
19. . ., . . , 2005, 70, . 11, . 1566
1584.
20. ., . . ,
2003, . 480.
21. . , 1997, 62(11), . 13801393.
22. .., .. , 2004, 7, 511.
23. ., . . , 2002, . 444.

TERAPIA CELULAR A DIABETULUI ZAHARAT TIP I

(Review)
Victoria Trifan, Alexei Corobciuc, Viorel Nacu
Laborator Inginerie tisular i culturi celulare. USMF Nicolae Testemianu
Summary
The cellular therapy of type 1 diabetes mellitus
Type 1 diabetes its an autoimmune disease in which pancreatic beta cells are destroyed.
The classical method of treatment, including substituted insulin injection, creates discomfort for
patients. Nowadays as alternative methods of type 1 diabetes treatment is: autogenous or
alogenous cells transplantation, embryonic stem cells, xenogenous transplantation and genetic
therapy.
Rezumat
Diabetul zaharat de tip I este o maladie autoimun caracterizat prin distrugerea celulelor
beta pancreatice. Terapia clasic se efectueaz prin administrarea substitutiv a insulinei crend
astfel un disconfort pentru bolnavi. Actualmente ca metode alternative de tratament se utilizeaz
transplantarea autogen, transplantul alogen, celulele stem embrionare, xenotransplantul i
terapia genic.
Cuvinte cheie: Diabetul zaharat de tip I, transplant celular, terapie genic.
Actualitatea temei
Diabetul zaharat este una din problemele majore ale medicinei contemporane, deoarece
este o maladie autoimun i este diagnosticat cnd sunt distruse deja 60-80% din celulele
insulin-productoare ale pacientului. Actualmente nu exist metode eficace de a stopa acest
proces i aceti bolnavi sunt nevoii toat viaa s-i administreze insulin.
Conform datelor Organizaiei Mondiale a sntii, n prezent, pe glob, peste 240 mln
persoane sufer de diabet zaharat, iar potrivit prognozelor, n urmtorii 20 de ani acest numr va
constitui 380 milioane [22].
Potrivit datelor statistice, n anul 2006 n Republica Moldova au fost nregistrate 45 845
persoane cu diabet zaharat, inclusiv 393 copii. Pe parcursul anului trecut (2007) au fost
nregistrate 6 828 cazuri noi de diabet zaharat, dintre care 56 la copii. 20% din numrul total au
diabet de tip I [22]. Anual, din buget, se cheltuie cel puin 30 000 lei per bolnav.
Terapia celular a diabetului tip I pare mai avantajoas n comparaie cu alte metode de
tratament. Utilizarea celulelor cu proprieti insulin-secretorii diminuiaz necesitatea
administrrii insulinei. Tehnologiile celulre ar putea, n caz de gsire a metodelor optime de
utilizare, s diminueze, sau s exclud dereglrile metabolice ce apar ca rezultata al insuficienei
de insulin [4,19].
METODE DE TRATAMENT
1. Metoda clasic (administrare substituitiv de insulin)
Insulina se administreaz subcutanat i numai n cazul comei diabetice la indicaia
medicului intravenos. La administrarea subcutan activitatea hipoglicemic ncepe aproximativ
peste 20-30 min de la injectare i finalizeaz n 6-7 ore. Pe cale intravenoas ncepe imediat i se
sfrete dup 90 min. De regul, bolnavul i injecteaz singur insulin, de 3 ori pe zi, cu 15 min
naintea fiecrei mese. Dozele se stabilesc n dependen de tolerana la glucide [10].
O metod modern de administrare a insulinei este utilizarea aa numitului pancreas
artificial", care permite eliberarea continu de insulin prin catetere plasate n esutul subcutanat.
Pancreasul artificial conine un senzor, un program computerizat i o pomp de insulin ce
calculeaz cantitatea de insulin necesar pentru meninerea unui nivel normal de glucoz n
snge. Pentru prima dat a fost utilizat de ctre cercettori din Marea Britanie n ianuarie 2007,
la copii cu diabet de tip I. Scopul testelor a fost de a perfecta algoritmul programului astfel nct
senzorul de glucoz s poat transmite datele pompei de insulin n mod eficient i s imite
activitatea unui pancreas normal [22].

2. Grefele autologice
O lucrare de o importan global a fost publicat n anul 2003 de ctre grupul lui
Andreea Ianus, unde a fost artat posibila difereniere a celulelor MO (mduv osoas) la
oareci n celulele beta in vivo. Celulele MO au fost modificate genetic n aa mod, c la iniierea
sintezei insulinei ele ncepeau s produc i proteina fluorescent verde (la microscopia
fluorescent lumina n verde). Peste 4-6 sptmni dup trasplantare aproximativ 2-3% din
celulele MO ale donatorului luminau, n cazul eficacitii integrrii de 70-90%. Aceste celule
au fost selectate i aveau markerii caracteristici celulelor beta, sintetizau insulin i rspundeau
la stimularea cu glucoz [2].
Datele recente sugereaz ca celulele MO au capacitatea de a se diferenia n diferite tipuri
de celule inclusiv n celule productoare de insulin, care formeaz conglomerate de celule
insulino-productoare cu arhitectur similar insulelor Langerhans. Ele conin marcheri
caracteristici pentru insulin, glucagon, somatostatin i polipeptidul pancreatic. Cnd aceste
agregate au fost transplantate sub capsula renal la oarecii hiperglicemici s-a observat
micorarea nivelului glucozei n snge i meninerea nivelului normal al glucozei circa 90 de zile
dup trasplantare. n afar de aceasta, la microscopia electronic s-a depistat c acest agregat are
ultrastructur tipic celulelor beta mature. Aceste rezultate demonstreaz c celule mature ale
MO sunt apte s se diferenieze n structuri pancreatice in vitro i posibil reprezint celulele care
pot fi utilizate pentru tratamentul diabetului zaharat [6, 20].
Izolarea celulelor umane a fost performat prin metoda Ricordi. Activitatea celulelor a fost
confirmat prin trei metode: colorarea cu detizon (celule ce conineau insulin se colorau n rouaprins); colorarea imuno-fluorescent a chisturilor; RT-PCR-ul semicantitativ pentru insulin [8].
Susan Bonner-Weir i colegii ei au raportat, c celulele ductale primare izolate din esutul
pancreatic uman adult ar putea fi induse s diferenieze n clastere ce conin celule ductale i
endocrine. Dup o perioada de 3-4 sptmni de cultivare, celulele secret o cantitate mic de
insulin fiind expuse la o concentraie mic de glucoz i o cantitate mare de insulin fiind
expuse la o concentraie mare de glucoz. S-a constatat prin metode histochimice i
ultrastructurale c aceste clastere conin celule endocrine [3]. Probabil s-ar putea, n principiu, de
a extrage prin biopsie celule ductale de la pacient, ulterior cultivndu-le pentru a obine
cantitatea necesar de celule, dup care s fie transplantate donatorului[3,11]. Cercettorii,
mpreun cu o echip de la Ixion Biotechnology, au cultivat celule ductale pluripotente de la
oareci aduli, diabetici, fr obezitate, colectate pn la apariia bolii. Din esutul extras au fost
obinute celule care s-au difereniat, pe parcursul urmtoarelor luni, n insule Langerhans
complet funcionale, capabile de a produce insulina. Pentru a confirma funcionarea celulelor,
cercettorii au adugat concentraii crescnde de nicotinamid (care stimuleaz secreia de
insulin) i glucoz, iar ca rspuns celulele au nceput s produc insulina. n etapa urmatoare,
celulele s-au transplantat sub capsula renal la soareci diabetici. Dei au fost diminuate treptat
dozele de insulin folosite pn la transplantare, oarecii respectivi au rmas sntoi. Ei au fost
sacrificai la intervale diferite, timp de 55 de zile, constatndu-se c celulele transplantate
continuau s secrete insulina[1]. Aceste experimente preliminare arat, c transplantarea de
celule pancreatice insulare, derivate din celule stem, sunt capabile s opreasc diabetul la
oareci. i o asemenea surs de esuturi, este mai bun dect esutul fetal i poate duce, chiar, la
realizarea de transplanturi cu esut pancreatic autolog. Este posibil de cultivat esutul pancreatic
de la pacienii cu diabet care nc mai au celule insulare functionale, care pot fi crescute i
multiplicate pentru transplantare ulterioar. Drept urmare, nu numai c se va elimina riscul
asociat de rejecia esutului strin, ci nici nu va mai fi nevoie, probabil, de administrarea zilnic a
injeciilor cu insulin [1].
3. Celulele stem
Sngele ombilical, fiind o surs bogat n celule stem hematopoietice i care poate fi uor
colectat fr riscuri pentru mam si ft.
Prima lucrare despre transplantarea celulelor din sngele ombilical n cazul diabetului
experimental a fost publicat n anul 2002. Ca rezultat al transplantrii s-a micorat glicemia i a

crescut durata de supravieuire a animalelor cu diabet de tip I, dup introducerea sistematic a

celulelor mononucleare din snge ombilical uman. Celulele mononucleare au fost separate din
sngele ombilical prin gradientul de centrifugare [9, 20].
n viitor, probabil, va fi posibil s se colecteze celule stem din sngele priferic, iar dup
cultivare s le reinfuzeze, dirijindu-le n aa mod, ca ele s se ndrepte anume spre acel organ,
care necesit regenerarea, evitndu-se reacia de rejecie a grefei i elibernd recipientul de
necesitatea utilizrii preparatelor imunosupresive. Prin utilizarea complexelor de semnale ce se
conin n pancreasul embrionar la oarece, se stimuleaz celulele stem mature de a se diferenia
n structuri asemntor insulelor pancreasului[7]. S-a dovedit c celulele stem din sngele
ombilical ca i celulele stem embrionare, produc att C-pentidul, parte a proteinei precursoare
insulinei, ct i insulina. Prezena peptidului C, demonstreaz c, cel puin parial, insulina
depistat a fost produs de aceste celule difereniate [17].
Melton, Nissim Benvinisty, Universitatea Hebreuw din Ierusalim i Josef Itskovitz-Eldor
din Technion, Haifa, Israel, sugereaz c celulele stem embrionare umane pot fi manipulate n
cultur ca s expreseze gena PDX-1 responsabil de transcripia insulinei. Acestea au fost
tratate cu diferii factori de cretere, inclusiv cu NGF (nerve growth factor). Toate celulele,
inclusiv cele care nu au fost tratate cu NGF expresau PDX-1 [12]. Aceste rezultate sugereaz c
celulele beta insulare probabil sunt unul din tipurile de celule care se difereniaz spontan n
embrion. Cercettorii consider c acest factor nervos de cretere posibil este unul din semnalele
cheie pentru inducerea diferenierii celulelor beta insulare [5].
O prioritate potenial a celulelor embrionare este c ele, fiind mai plastice, pot fi induse s
expreseze genele corespunztoare i n acest caz ele nu ar fi depistate ca celule strine de
sistemul imun al recipentului[7].
4. Transplant alogen
Alotransplantul este foarte bun, dar, din punct de vedere comercial nu este rentabil datorit
numrului mic de poteniali donatori (persoane decedate sau cu moarte cerebral). Dup care se
izoleaz i se separ insulele Langerhans de restul pancreasului prin enzimizarea lui, suspensia
obinut este prelucrat n camera Ricordi, un dispozitiv care, printr-o serie de procedee,
chimice i mecanice separ insulele Langerhans din esutul pancreatic[14,17].
Transplantarea se face cu anestezie local i sedare uoar, prin ghidare cu ulrasunete se
introduce un cateter n vena port. Similar cu o perfuzie intravenoas, celulele purificate curg
prin cateter, prin vena port, ctre ficat unde se ataeaz i ncep s produc insulin[14, 21].
Totodat s-a constatat distrugerea celulelor implantate este precedat de o cretere a
markerilor ce in de sistemul imun, proces care ncepe cu cteva sptmni nainte de creterea
glicemiei. La pacienii al cror sistem imun a acceptat celulele implantate nu au prezentat o
cretere a acestor marcheri specifici. Astfel este necesar o monitorizare constant a reaciei
sistemului imun la gref, pentru a interveni adiional cu scop de protejare celulelor productoare
de insulin [13,14].
5. Terapia genic
Bernat Soria i colegii lui de la Universitatea Migul Hemandez n San Juan, Alicante,
Spania, au adugat un fragment de ADN ce conine gena insulinei la celulele embrionare de la
oareci. Gena insulinei a fost lincat la o alt gen care asigur rezistena lor la antibiotice.
Cultivnd celulele n prezena antibioticelor, numai acele celule care activau promotorul
insulinei, au supraveuit. Celulele cultivate n prezena unei concentraii mici de glucoz au
rspuns la schimbarea concentraiei de glucoz, mrind secreia insuliniei aproape de 7 ori.
Celulele obinute au fost implantate n splina oarecilor diabetici, dup care simptomele
diabetului au disprut [8].
7. Xenotransplantul
Celulele insulinice extrase de la porcine reprezint cel mai bun xenotransplant deoarece
insulina secretat de acestea difer de cea umana printr-un singur aminoacid. Dei aceast
procedur a fost deja efectuat (n Moldova N. Vicol), nu este clar ct timp aceste celule rmn
funcionale n organism. Pentru prevenirla rejecieie xenogrefelor au fost propuse trei metode de

imunoizolare a celulelor pancreatice obinute de la alte specii: bazat pe perfuzie (proteze

vasculare); difuzie cu macroincapsulare i difuzie cu microincapsulare.
Metoda cu proteza vascular este bazat pe instalarea protezei (tub acoperit din exterior de
membrana impermiabil, iar din interior comunic cu lumenul vasului prin membran
semipermiabil, ntre ele fiind plasate celulele pancreatice) pe traiectul fluxului sanguin venos
sau unturi arterio-venoase. A fost constatat o viabilitate mare ale celulelor, dar i multiple
tromboze la nivel de protez [18].
Microincapsularea este bazat pe incorporarea celulelor n acid algic, alginat (polizaharid),
agaroz. Viabilitatea grefei celulare a fost de aproximativ 9 luni, moartea survine din cauza
fibrozrii microcapsulelor, urmat de hipoxie. Macroincapsularea include plasarea celulelor n
capsule mari, reprezentnd membran semipermiabil. Viabilitatea insulelor a durat aproximativ
4 luni. Au fost evideniate 2 probleme: prima - agregarea celulelor n interiorul capsulei ce ducea
la necroz n centrul conglomeratului din cauza hipoxiei (problema a fost soluionat prin
inroducerea agarozei n interiorul capsulei ce exclude formarea de conglomerate); a doua - care
nu a fost soluionat, este fibrozarea capsulei[15].
Concluzii
Majoritatea metodelor precutate au n esen transplantarea celulelor insulin-productoare,
fiecare din ele avnd anumite avantaje i dezavantaje. Totodat rmn multiple probleme legate
de supraveuirea celulelor transplantate, adic de selectarea acelor grefe celulare cu
histocompatibilitate major i posibilitate de integrare n organismul recipientului. Oricum,
terapia celular pare o metod mai avantajoas, comparativ cu metoda care utilizeaz insulina ca
metod de tratament.
Bibliografie
1.Abi Berger. Transplanted pancreatic stem cells can reverse diabetes in mice. BMJ,2000;
p.320:736.
2.Andrea Ianus, George G. Holtz, Neil D. Theise, Mehbood A. Hussain In vitro derivation of
glucose-competent pancreatic endocrine cells from bone marrow without evidence of cell
fusion. The Jurnal of clinical Investigation. 2003, vol.111, no.6:843-850.
3.Bonner-Weir S., Taneja M.. Weir G.C., et al. In vitro cultivation of human islets from expanded
ductale tissue. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 2000, 97, 7999-8004.
4.Hideto Kojima, Mineco Fujimiya, et al. Extrapancreatic insulin-producing cells in multiple
organs in dibetes. PNAS, 2004, vol.101, no.8, 2458-2463.
5.Schuldier M., Yanuca O.,et al. Effects of eight growth factors on the differentiation of cells
derived from human embryonic stem cells. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 2000, 97:1130711312.
6.Seh-Hoo Oh, Toni M Muzzonigro, Si-hyun Bae,et al. Adult bone marrow-derived cells transdifferentiating into insulin-producing cells for the treatment of type I diabetes. Laboratory
Investigation, 2004; 84: 607-617.
7.Soria B., Roche E., Berna G., et al. Insulin-secreting cells derived from embryonic stem cells
normalize glycaemia in streptozotocin induced diabetic mice. Diabetes , 2000; 49: 157-162.
8.Susan Bonner-Weir, Monica Taneja, Gordon C. Weir et al. In vitro cultivation of human islets
from expanded ductal tissue. PNAS. 2000,vol.97,no.14: 7999-8004.
9.
.
Biochem Biphys Res Commun. 2004; 321:
p.168-171.
10. Bretzel R. G., Hering B. J., Brandhorst D. et al.., Diabetologia. - 1994. -Vol. 37. - Suppl. 1, p.
38.
11.Berney Thierry, Molano R. Damaris, Cattan Pierre, et all Endotoxin mediated delayed islet
graft function is associated with increased intra-islet cytokine production and islet cell
apoptosis. Transplantation:Volume 71(1)15 January 2001, p. 125-131

12. Drucker DJ :Glucagon-like peptides: regulators of cell proliferation, differentiation, and

apoptosis. Molecular Endocrinology 17 (2): 161-171
13.Bouwens L, Rooman I :Regulation of pancreatic Beta Cell Mass. Physiol. Rev. 85: , 2005,
1255-1270
14. Alejandro R., Lehmann R., Ricordi C. et al., Diabetes.- 1997. Vol. 46. -P. 1983 -1989
15. Gruessner A., Sutherland D. E. R., Pancreas transplants for United States (US) and non US
cases reported to International Pancreas Transplant Registry (IPTR) and to the United
network for organ sharing (UNOS), In: Cecka M., Terasaki P (eds): Clinical transplants,
1997, Los Angeles, UCLA Tissue Typing laboratory, 1998
16. Seh-Hoon Oh, Toni M Muzzonigro, Si-Hyun Bae, Jennifer M LaPlante, Heather M Hatch
and Bryon E Petersen. Adult bone marrow-derived cells trans-differentiating into insulinproducing cells for the treatment of type I diabetes Laboratory Investigation (2004) 84, 607
617
17.Yuval Dor, Juliana Brown, Olga I. Martinez, Douglas A. Melton Adult pancreatic -cells are
formed by self-duplication rather than stem-cell differentiation. Nature, Vol 249, 2004, p.4146.
18.Todorov I.T., Schezhing K.I., Grzeisak J.J., Cruz-Aranda G., Stubban C.B et all Expantion of
Functional Adult porcine Islet Cells in Vitro Using Purified Laminin 5.Transplantation
Proceedings., 30, 1998. p. 455
19. Hideto K., Mineko F., Kazuhiro M. and all. Extrapancreatic insulin-producing cells in
multiple organs in diabetes. PNAS, Feb. 24, 2004, Vol 101, 2008, p. 2458-2463.
20. Burt R., Oyama Yu., Traynor A., Kenyon N. Hematopoetic stem cell therapy for type 1
diabetes: induction of tolerance and islet cell neogenesis.
21.Penfornis A. Langerhans Islet Preparation in Cell Transplantation. Transfus. Sci. Vol 18, No.2,
1997, p. 235-241.
22. www.ms.md/public/policies/diabet

ARAHNOPIAFILUM BIOMATERIAL NOU DE SUTURARE N CHIRURGIE

Radu Turchin
Catedra Chirirgie operatorie i Anatomie topografic
Summary
Arahnopiafilum - new biological material of suture in surgery
A new suture biomaterial for wide surgical practice has been obtained from such
anatomical underlayers as arahnoidea and pia mater of the spinal cord. This suture material has
iproved quality characteristics: simplicity of storage and strerilization, complete resorbtion,
minimal antigenic properties, high durability and elasticity, low sweling, capillarity and
resistente to infection.
Rezumat
Pentru folosirea larg n chirurgie se propune un biomaterial nou de suturare
arahnopiafilum, obinut din arahnoid i pia mater medular a animalelor. Acest material de
suturare are caliti avansate: simplitatea obinerii i sterilizrii, rezorbabilitatea complet,
proprieti antigenice minimale, durabilitate i elasticitate nalt, imbibiie i capilaritate mic i
rezisten la infecii.

Actualitatea
Una din problemele eseniale n chirurgie este materialul de suturare i calitatea lui.
Istoria descoperii firelor chirurgicale este destul de veche. Dar n pofida acestui fapt pn n
prezent nu exzist un material de suturare i ligaturare, care ar corespunde tuturor cerinelor
naintate de practica chirurgcal cotidian.
Din materialele de suturare biologice rezorbabile la momentul actual n chirurgia practic
cel mai frecvent este folosit catgutul. ns necesitatea unui mare volum de lucru n procesul
preparrii acestuia, baza material limitat, gradul nalt de impurificare a materialului iniial,
rezorbabilitatea rapid, activitatea antigenic pronunat etc., nu ne permit s spunem, c
catgutul este un material de suturare optimal. Iat din ce considerente necesitatea cercetrii i
elaborrii firelor chirurgicale noi, care ar rspunde majoritii cerinelor chirurgiei moderne i ar
fi mai convenabile din punct de vedere economic, rmne o problem extrem de actual a
chirurgiei contemporane.
Scopul actualului studiu const n obinerea i elaborarea unui nou biomaterial
chirurgical de suturare cu caracteristici calitativ avansate, lrgirea bazei de materie prim i
optimizarea procesului de conservare i sterilizare precum i cercetarea proprietilor
biomecanice ale acestuia (durabilitatea, capilaritate, elasticitatea i imbibiia).
Obiectivele lucrrii
Reieind din cele expuse i lund n consideraie importana i actualitatea problemei, noi
am elaborat i studiat:
1. Metodele de obinere materiei prime pentru elaborarea unui nou biomaterial de suturare
arahnopiafilum.
2. Tehnologia de preparare a firelor din pia mater i arahnoidea medular.
3. Studierea i compararea proprietilor biofizice a biomaterialului nou chirurgical de suturare
(durabilitatea, elasticitatea, capilaritatea i imbibiia) cu catgutul standart.
Materialul i metodele de cercetare
Acest material de suturare i ligaturare, reprezint o strucutur anatomic bistratificat
rsucit din tunicile pia mater i arahnoid a mduvei spinrii animalelor. Colectarea materiei
prime se realizeaz de la porcine, bovine, ovine la combinatele de carne sau abatoarele oricrei
gospodrii animaliere. Animalele trebuie s fie evaluate ca sntoase conform concluziei
specialitilor serviciului veterinar. Colectarea se execut n timpul prelucrrii vitelor sacrificate
prin secionarea coloanei vertebrale longitudinal, corespunztor procedeielor tehnologice general
primite la abator, fr respectarea regulilor de aseptic i antiseptic. Pregtirea materiei prime
pentru materialul de suturare poate fi ncredinat personalului medical inferior dup un
instructaj corespunztor.
Este cunoscut faptul c criteriile de baz, care determin calitile biomecanice a oricrui
material de suturare snt: durabilitatea, elasticitatea firelor (n stare uscat i umed), capilaritatea
i imbibiia. Cercetarea acestor proprieti a fost realizat de noi pe fire din biomaterial nou cu
diametrul 0,05; 0,075; 0,100; 0,125; 0,150; 0,175; 0,200; 0,250; 0,300; 0,400 mm i pe catgut
standart cu diametrul de la 0,25 pn la 0,4 mm, care se ntrebuiniaz cel mai des n practica
chirurgical. Din materialul care l propunem se pregtesc fire cu mult mai fine (pn la
0,05mm), deaceia n diapazonul grosimei de la 0,25 pn la 0,05mm caracterizarea calitilor
fizico-mecanice se prezint fr compararea cu catgutul.
n fiecare serie au fost folosite cte 20 de fire, au fost efectuate 2240 cercetri, rezultatele snt
exspuse n tabelele de mai jos.
Pentru studierea comparativ a calitilor fizico-mecanice a firelor biomaterialului nou i
a firelor de catgut standart grosimea lor se msura cu micrometru. n total au fost studiate 630 de
obiecte.
Durabilitatea (fora de rupere n grame) i elasticitatea (lungirea firelor n %) firelor din
biomaterial nou au fost determinate cu ajutorul dinamometrului Shoppar.
Imbibiia s-a determinat prin urmtoarea metod: poriuni de fir uscat cu lungimea de 3cm,
diametrul 0,3mm se cntreau, apoi se ntroduceau n soluia Ringer Lock. Peste 0,5; 1; 3; 6; 12

i 24 ore se preciza diametrul i greutatea firelor (la cntar chimic). n total au fost cercetate 20
fire din biomaterial nou. Mrirea n greutate a firelor ntroduse n soluia Ringer Lock fa de
cele uscate se expunea n procente, grosimea firelor se msura cu micrometru.
Capilaritatea s-a determinat pe 10 buci de fire cu lungimea 30cm, cu diametrul 0,3mm. Un
capt al firului cercetat se fixa la bara stativului, iar la alt capt se atrna o greutate de 5g i se
ntroducea ntr-o cuv cu soluie apoas de albastru de metilen (1%). nlimea ridicrii
colorantului pe fir s-a determinat dup 12 i 24 ore.
Din canalul medular al animalului se extrage mduva spinrii cu tunicile, se aranjiaz pe
o suprafa orizontal i se secioneaz n direcie longitudinal. Dura mater i mduva spinrii
se separ i se nltur ca deeuri industriale, iar pia mater i arahnoidea se ntroduc ntr-un
container de polietilen cu conservant (soluie de formol 0,5%) i se transport n laborator, unde
pe o planet se spal minuios sub un jet de ap curgtoare.
n pofida faptului c ntre aceste tunici exist un spaiu prin care circul lichid
cefalorahidian, ambele tunici snt strns unite una de alta prin intermediu fascicolelor de esut
conjunctiv. Tot odat aceast particularitate anatomic ne-a permis s studiem ambele tunici ca o
structur unic bistratificat denumind-o arahnopiafilum.
Cu ajutorul unei instalaii* propuse de noi se pregtete firul de lungimea i grosimea
necesar. Pe acest aparat special arahnopiamaterialul se aiaz i se fixeaz pentru urmtoarea
etap tierea i prepararea ulterioar a firelor. Dup uscare timp de 25 30 minute la
temperatura ncperii (procedeul poate fi accelerat cu ajutorul ventilatorului) rsucim fiile
corespunztor lungimii i primim fire de calibru corespunztor catgutului N00, N0, N1, care, n
continuare se fac ghem i se plaseaz ntr-un vas cu alcool.
* Certificat de inovator Nr. 2220, nregistrat pe data de 08. 02. 1990 i Nr. 2217, nregistrat pe
data de 02. 08. 1990.
Rezultatele obinute i discuii
Proprietile biomecanice ale arahnopiafilumului au fost investigate att n stare uscat,
ct i umed, cu nod i fr, lund n consideraie diverse particulariti ale interveniilor
chirurgicale.
Tabelul 1. Durabilitatea (g) i elasticitatea(%) a firelor uscate i umede din arahopiafilum
cu nod i fr.
N

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Grosimea,
mm

2
0,05
0,075
0,10
0,125
0,150
0,175
0,20
0,25
0,30
0,40

Fire uscate
Durabilitatea (g)
Cu nod
Fr
nod
3
615,0
770,4
936,8
1086,8
1375,4
1538,5
1688,4
1832,5
1990,2
2145,7

4
570,0
741,8
917,6
987,4
1303,5
1512,5
1642,6
1798,4
1968,6
2109,8

Fire umede

Elasticitatea (%)
Cu nod
Fr
nod
5
13,9
14,8
16,0
17,32
18,9
20,2
22,1
23,8
25,3
26,7

6
13,6
14,2
15,4
16,5
18,1
19,4
21,7
22,9
24,6
25,2

Durabilitatea (g)
Cu nod
Fr
nod
7
582,5
752,1
933,7
1049,5
1305,8
1517,7
1664,5
1802,4
1971,0
2118,5

8
562,8
724,5
912,2
962,7
1280,4
1494,2
1613,6
1785,5
1943,2
2072,6

Elasticitatea (%)
Cu nod
Fr
nod
9
13,1
14,4
15,7
16,9
18,0
19,5
20,8
22,5
24,1
25,6

10
12,3
13,5
14,9
16,0
17,4
18,1
20,3
21,9
23,5
24,9

Odat cu creterea grosimii firelor uscate din arahnopiafilum de la 0,05 pn la 0,4mm,

crete i durabilitatea firelor cu nod i fr, corespunztor de la 615,0 pn la 2145,7g i de la
570,0 pn la 2109,8g. Similar se comport i firele umede de acelai diametru: cele cu nod cresc
de la 582,5 pn la 2118,5 i corespunztor cele fr nod de la 562,8 pn la 2072,6.
Elasticitatea la fel crete odat cu creterea diametrului firelor: fire uscate cu nod de la
13,9 pn la 26,7, fr nod de la 13,6 pn la 25,2; fire umede cu nod de la 13,1 pn la 25,6,
fr nod de la 12,3 pn la 24,9.
Concomitent cu cercetarea proprietilor biomecanice enumrate mai sus ale
arahnopiafilumului a fost realizat un studiu comparativ al acestuia cu firele de catgut (tabelele 2
i 3).
Tabelul 2. Caracteristica comparativ a durabilitii i elasticitii firelor uscate din
arahnopiafilum i catgutului standart necromat de calibre diferite* (mrimi mijlocii).
N

Grosimea
firelor,
mm

1
2
3

0,25
0,30
0,40

Arahnopiafilum
Durabilitatea (g) Elasticitatea (%)
Cu nod Fr
Cu nod Fr
nod
nod
1798,4 1832,5 22,9
23,8
1968,6 1990,2 24,6
25,3
2109,8 2145,7 25,2
26,7

Catgut
Durabilitatea (g) Elasticitatea (%)
Cu nod Fr
Cu nod Fr
nod
nod
1620,4 1772,3 17,4
21,4
1868,6 2010,5 21,2
25,8
1937,1 2205,2 25,6
31,8

* Pentru cercetarea calitilor fizico-mecanice s-au folosit cte 20 de fire de fiecare calibru n
toate seriile de experiene.
Observm c odat cu creterea grosimii firelor din arahnopiafilum de la 0,25 pn la
0,4mm, crete i durabilitatea firelor cu nod i fr nod de la 1798,4 pn la 2109,8g i de la
1832,5 pn la 2145,7g. Deci, durabilitatea arahnopiafilumului cu nod pierde n greutate numai
cteva zecimi de grame comparativ cu durabilitatea firelor din arahnopiafilum fr nod. Firele de
control din catgut, fr nod cu grosimea de la 0,25 pn la 0,4 mm odat cu creterea diametrului
(la fel ca i firele din arahnopiafilum), crete i durabilitatea lor (chiar au o durabilitate mai mare
cu cteva zecimi de grame dect firele din arahnopiafilum), respectiv de la 1772,3 pn la
2205,2g. Firele de control din catgut, cu nod de aceiai grosime au o durabilitate mai mic dect
firele din arahnopiafilum, respectiv de la 1620,4 pn la 1937,1, ceia ce are o importan
deosebit n condiiile aplicrii lor n chirurgia practic.
Elasticitatea firelor uscate din arahnopiafilum fr nod cu diametrul 0,25 0,4 mm este
de 23,8 26,7%, iar cu nod de 22,9 25,2%. Firele de control din catgut de acelai diametru:
fr nod de 21,4 - 31,8%, iar cele cu nod de 17,4 25,6%. Deci, observm c elasticitatea firelor
din catgut de acelai diametru crete esenial.
Tabelul 3. Caracteristica comparativ a durabilitii i elasticitii firelor umede din
arahnopiafilum i catgutului standart necromat de calibre diferite* (mrimi mijlocii).
N

Grosimea
firelor,
mm

1
2
3

0,25
0,30
0,40

Arahnopiafilum
Durabilitatea (g) Elasticitatea (%)
Cu nod Fr
Cu nod Fr
nod
nod
1785,5 1802,4 21,9
22,5
1943,2 1971,0 23,5
24,4
2072,6 2118,5 24,9
25,6

Catgut
Durabilitatea (g) Elasticitatea (%)
Cu nod Fr
Cu nod Fr
nod
nod
1550,2 1720,0 17,1
21,6
1688,5 1921,3 19,3
24,1
1827,7 2133,1 23,8
30,2

* Pentru cercetarea calitilor fizico-mecanice s-au folosit cte 20 de fire de fiecare calibru n
toate seriile de experiene.

Din tabelul 3 se vede, c durabilitatea firelor din arahnopiafilum, n stare umed, dup
scoaterea din conservant, cu diametrul de la 0,25 pn la 0,4 mm se schimb de la 1802 pn la
2118 g (fr nod) i de la 1785 pn la 2072 g (cu nod). Firul din catgut umed fr nod de acelai
diametrul are aceiai durabilitate, ca i arahnopiofilumul: adic de la 1720 pn la 2133 g (fr
nod), iar la prezena nodului durabilitatea este mai mic comparativ cu firele din arahnopiafilum,
avnd greutile de la 1550 pn la 1828 g. Deci, putem concluziona, c n condiiile plgii
chirurgicale, cnd este nevoie de a face noduri, durabilitatea firelor din arahnopiafilum este mai
mare dect a catgutului.
Cercetarea elasticitii firelor umede din arahnopiafilum i din catgut la creterea
grosimii de la 0,25 pn la 0,4 mm observm aceiai dependen ca i la firele uscate, ns cu
valori absolute puin mai mici (pn la 1%). La creterea diametrului firelor din catgut umede se
observ o cretere mai intensiv a elasticitii att n cazurile cu nod, ct i n cele fr nod:
respectiv firele cu nod se schimb de la 17,1 pn la 23,8%, iar firele fr nod de la 21,6 pn la
30,2% (la diametrul firelor de la 0,25 pn la 0,4 mm). n cazul firelor umede din arahnopiafilum
cu acelai diametru elasticitatea se schimb mai puin de la 22 pn la 25% (cu nod) i de la
22,5 pn la 25,6% (fr nod).
De rnd cu cercetarea durabilitii i a elasticitii sau efectuat experiene pentru
determinarea imbibiiei firelor din arahnopiafilum i a catgutului standart.
Experienele sau efectuat n soluia Ringer Lock, rezultatele se analizau n dependen
de timpul expunerii n soluie (de la 0,5 pn la 24 ore, tabelul 4).
Tabelul 4. Determinarea gradului de imbibiie a firelor din arahnopiafilum i catgut
standart plasate n soluia Ringer Lock (cu diametrul iniial 0,25 mm).
N

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

30
min
2
0,31
0,33
0,33
0,35
0,34
0,34
0,32
0,34
0,31
0,33
0,32
0,34
0,33
0,32
0,35
0,34
0,32
0,32
0,33
0,33

Arahnopiafilum
Timpul expunerii n soluie.
1 or 3 ore 6 ore 12
ore
3
4
5
6
0,33 0,33 0,34 0,34
0,34 0,35 0,35 0,35
0,35 0,36 0,36 0,37
0,37 0,38 0,38 0,39
0,35 0,36 0,37 0,37
0,36 0,36 0,37 0,37
0,34 0,36 0,36 0,37
0,35 0,35 0,36 0,37
0,32 0,34 0,34 0,35
0,34 0,35 0,35 0,36
0,33 0,33 0,34 0,34
0,36 0,36 0,37 0,37
0,35 0,35 0,35 0,36
0,34 0,34 0,34 0,35
0,36 0,37 0,37 0,38
0,36 0,36 0,37 0,38
0,33 0,34 0,34 0,35
0,34 0,35 0,35 0,36
0,34 0,36 0,37 0,38
0,35 0,35 0,36 0,36

24
ore
7
0,34
0,35
0,37
0,39
0,38
0,38
0,37
0,37
0,35
0,36
0,34
0,37
0,36
0,35
0,38
0,38
0,36
0,37
0,38
0,36

30
min
8
0,40
0,39
0,41
0,40
0,42
0,41
0,39
0,39
0,39
0,42
0,40
0,41
0,42
0,40
0,43
0,40
0,42
0,43
0,41
0,39

Catgut
Timpul expunerii n soluie.
1 or 3 ore 6 ore 12
ore
9
10
11
12
0,43 0,44 0,45 0,45
0,42 0,43 0,43 0,44
0,45 0,46 0,47 0,47
0,42 0,44 0,44 0,45
0,45 0,46 0,46 0,47
0,44 0,46 0,47 0,48
0,53 0,45 0,46 0,46
0,41 0,43 0,45 0,46
0,44 0,45 0,47 0,48
0,45 0,46 0,47 0,48
0,43 0,44 0,45 0,47
0,44 0,46 0,47 0,48
0,45 0,47 0,48 0,49
0,44 0,46 0,46 0,47
0,45 0,46 0,48 0,49
0,43 0,44 0,45 0,46
0,45 0,46 0,47 0,48
0,45 0,46 0,46 0,47
0,44 0,46 0,47 0,48
0,43 0,45 0,46 0,48

24
ore
13
0,46
0,45
0,48
0,46
0,48
0,48
0,47
0,47
0,49
0,49
0,47
0,48
0,49
0,48
0,49
0,47
0,48
0,49
0,48
0,48

Analiza datelor prezentate denot o cretere vdit a diametrului ambelor fire cercetate n
primele 30 minute: firul din arahnopiafilum se supune imbibiiei numai cu 24 40%, iar catgutul
cu 56 68%. La sfritul experienei, peste 24 ore, la diametrul iniial de 0,25 mm, diametrul

firului din arahnopiafilum a crescut n mediu cu 0,11 mm, iar diametrul catgutului cu 0,23 mm.
Deci, imbibiia firelor din arahnopiafilum este de 2 ori mai mic, dect a celor din catgut.
Experienele de mai sus au demonstrat, c materialul de suturare propus posed o
higroscopicitate evident mai mic n comparaie cu catgutul.
Am efectuat i cercetri pentru studierea comparativ a capilaritii firelor din
arahnopiafilum i catgut. Pentru aceasta am msurat nivelul de ridicare a substanei colorate
(0,1% soluie albastru de metilen) pe firele de suturare din arahnopiafilum i catgut peste 12 i
24 ore (tabelul 5).
Tabelul 5. Determinarea capilaritii firelor din arahnopiafilum i a catgutului standart
(D=0,25mm).
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Nivelul ridicrii soluiei hidrice de albastru de metilen 1%, mm

Arahnopiofilum
Catgut
12 ore
24 ore
12 ore
24 ore
6
15
10
24
8
19
11
26
7
17
11
25
7
18
13
25
6
17
12
22
9
18
10
23
7
16
12
25
9
19
13
24
6
16
11
23
7
17
11
24
8
17
10
22
8
19
12
25
9
18
13
26
6
17
9
21
7
19
11
22
10
20
13
25
7
19
10
23
9
20
10
22
6
18
13
26
7
17
12
25
M=7,450,28
M=17,80,30
M=11,350,28
M=23,90,35
P=0,05
P=0,05
P=0,05
P=0,05

Am stabilit, c capilaritatea firelor din arahnopiafilum este mai joas, dect la catgutul
standart. Msurrile denot, c peste 12 ore nlimea medie a ridicrii soluiei de colorant la
firele din arahnopiafilum a fost de 7,45 mm, iar la catgut 11,35 mm. Peste 24 ore soluia de
colorant s-a ridicat la firele din arahnopiafilum pn la 18 mm, iar la catgut pn la 24 mm. Deci,
nivelul ridicrii soluiei de colorant la firele din arahnopiafilum este cu 65 75% mai joas,
dect la catgutul standart, ceia ce ne demonstreaz higroscopicitatea cu mult mai mic a
materialului nou de suturare.
Dup cum se tie, catgutul standart se pregtete din esutul elastic al tunicei submucoase
intestinale.
Arahnopiafilumul este compus dintr-un esut conjunctiv mai dens oformat, componentul
principal al cruia este reprezentat de ctre fascicule de fibre de colagen intim concrescute.
Aceste particulariti ale structurii tisulare a substratului determin aspectul compact i
durabilitatea nalt a materialului propus. Deci, particularitile morfologice ale

arahnopiafilumului denot mai multe caliti biomecanice ale acestuia, care in de durabilitate i
elasticitate, capilaritate i imbibiie.
Prin analiza comparativ a testelor indicate realizate pe firele din arahnopiafilum i
catgutului standart s-a demonstrat, c durabilitatea firelor cu nod din pia mater i arahnoida
medular de toate diametrele este mai mare dect durabilitatea firelor similare.
Concluzii
1 Materia prim din care se prepar materialul de suturare i ligaturare nu se utilizeaz
n industria alimentar.
2 Metoda de extragere i prelucrare a materiei prime este simpl, econom i nu necesit
schimbri n tehnologia sacrificrii animalelor la combinatele de carne sau abatoare.
3 Modul de preparare a arahnopiafilumului este relativ simplu i nu necesit un volum
mare de lucru.
4 Deoarece arahnoida i pia mater sunt strns legate anatomic, n procesul tehnologic de
preparare a firelor le examinm ca o structur unic, bistratificat, numit de noi n premier
arahnopiafilum.
5 Durabilitatea firelor din arahnopiafilum cu nod de toate diametrele este mai mare dect
a firelor din catgut standart de acelai diametru.
6 Imbibiia i capilaritatea firelor din arahnopiafilum este evident mai mic, dect a
catgutului standart, ceia ce l caracterizaz mai pozitiv.
7 Calitile indicate nalte care caracterizeaz firele din arahnopiafilum ne permite s
asigurm noduri i ligaturi chirurgicale optimale, i corespunztor unirea mai de ndejde a
marginilor plgii postoperatorii.
Bibliografie
1. .., .., .., .., ..
,

(
).- , 19812. 6163. 363996
2. .. , .., .. .
. . . 2000 N4. 94.
3. ., ., .. .
2008 2- .
4. Kettle, Johanson R.B. Cochrane. Absorbable synthetic versus catgut suture material for
perineal repair. Databese of Systematic Reviews 1997, 1999, Issue 3. Sourse: Birth, Volume
27, N2, june 2000 Oxford, p.p.144.
5. Tsunoda, Akio, Nishi, Toshiji. Journal of the Japanese Society of pediatric surgions Vol 16
N7 (1980. 12. 20) p 1269 1275 Alimentary Tract Anastomosis in Pediatric Surgery:
A.Nation Wide Survey.
6. Aliache, Adrien E, M. D. Messler, Gall M.D. Plastic and Reconstructive Surgery May 2001,
107 (6) p. 1613 1614 Perisuture Capsular contraction.
7. Seffrey A. Ascherman, M.D.Catherine J.Hunter, M.D. and David R.Bickers M.D.
Dermatitis Associated With Retained Suture Material. Annals of Plastic Surgery, Volume 56
N1 January 2006 p.205 207.
8 Gola M.Francalunei S, Campolmi P. et al Catgut dermatitis. Contact Dermatitis Anals of
Plastic Surgery, 1986, 15, 104 - 105
9 Kurosaki S. Otsuka H, Kunimoto M. et al. Fibroin Allergy. LgE mediated hypersensitivity to
silk suture materials. Nyppon (ka Daigaku Zasshi 1999, 66,41 44)

ANALIZA EFECTULUI CLINIC AL APLICRII

UNGUENTULUI ARGIDIN EFECTUAT
N CENTRUL REPUBLICAN DE LEZIUNI TERMICE
F. Gornea, A. Taran, V. Anisei, O. Cirimpei, A. Cociorva, D. Cernat
Catedra Ortopedie - Traumatologie i hirurgie n Campanie
a USMF "Nicolae Testemitanu
Summary
The analysis of obtained clinical results after application of Argidina salve demonstrates
its high efficacy in treatment of superficial and profound burns of reduced surfaces. The
Argidina salve diminishes the colonies of infection, the bandage is atraumatic, creates
optimum conditions of wound regeneration in case of burns of II-IIIAB grade, of sectors of
donor wounds.
Actuaalitatea
Arsurile au revenit n ultimii ani n centrul ateniei biologilor, microbiologilor,
patomorfologilor, farmacitilor i a chirurgilor, desemnnd una din problemele de mare interes.
Recunoaterea faptului c numai restabilirea ct mai rapid a tegumentului devitalizat la
persoanele cu arsuri grave este singura modalitate de prevenire a dereglrilor generate de acestea
i prin care organismul agresat poate evolua letal. Acest deziderat stimuleaz cutarea unor noi
mijloace i metode ct mai eficiente sau perfecionarea celor ce in de epiteliyarea plgilor, deja
cunoscute, precum i crearea condiiilor optime n vederea realizrii acestora [1, 2, 3].
Scopul studierea efectului clinic al unguentului Argidin n tratamentul pacienilor cu
leziuni termice cu diverse grade de profunzime aplicat n practica clinic a Centrului Republican
de Leziuni Termice n perioada 10.03.07- 15.12.07.
Materiale i metode: 1 g de sulfadiazin de argint micronizat n baz hidrofil la 100 g
crem. Aciune: Argidina este un chimioterapic local pentru prevenirea i tratarea arsurilor
infectate. Sulfadiazina de argint se descompune pe arsur, elibernd lent i continuu ioni de
argint. Ionii de argint se fixeaz repede de acidul dezoxiribonucleic bacterian, mpiedicnd
cretera i nmulirea celulelor bacteriene, fr a afecta celulele pielii i esutul subcutanat.
Crema Argidina are un spectru larg antibacterian, incluznd toate speciile de microbi cu
potenial de infectare: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, unele
specii de Proteus i Klebsiella; de asemenea, acionnd i mpotriva Candidei albicans i a altor
fungi. Argidina penetreaz n esutul necrotizat i n exsudat. Acest efect este foarte
important,deoarece antibioticele sistemice nu sunt eficiente mpotriva florei bacteriene a arsurilor
necrotizate nevascularizate. Este produs de compania BOSNALIJEC.
Dozare i administrare
Tratamentul se poate aplica imediat dup evaluarea extinderii i profunzimii plgilor
cauzate de arsuri. Dup ce se cur zona i se nltur esuturile devitalizate, crema Argidina
se aplic ntr-un strat de 2-4 mm grosime pe suprafaa arsurii sau, de preferat, se aplic pe un
tifon steril, care se plaseaz peste ran. Aplicarea cremei se poate face cu o spatul steril sau
mnu. Arsura se unge cu crem o dat pe zi.
Selecia bolnavilor
Studiul clinic a fost efectuat la 28 pacieni crora s-au aplicat pansamente cu unguentul
Argidin Toi pacienii au fost repartizai n 4 loturi n funcie de suprafa i profunzimea
plgilor combustionale.
n I-a i a II-grup au fost inclui 12 paciii cu leziuni termice superfeciale de gradul I, II,
III A i respectiv 5 pacieni cu leziuni profunde de gr. III B pn la 5% din suprafaa corpului.
Lotul III l-au constituit 4 pacieni cu arsuri profunde gr. III B de 10-15 % din suprafaa corpului.
n lotul IV au fost inclui 7 pacieni cu plgi reziduale zonelor donatoare sau combustionale.
Pacienilor lotului de control 14 bolnavi s-au aplicat pansamente cu unguent de Fastin.
Vrsta pacienilor a variat ntre 21 i 61 ani, n mediu 48 2,1 ani.

n toate cazurile agentul afeciunilor termice a fost flacra. Toi pacienii au dat acordul la
aplicarea preparatului dat.
Metodele de cercetare
Eficacitatea tratamentului a fost apreciat conform semnelor clinice a pacienilor i strii
plgilor combustionale prin prezena epitelizrii mrginale i insulare, epitelizrii
autotransplantelor, studiului microflorei patogene n dinamic.
Schema de aplicare al unguentului Argidin
Suprafaa de arsur se prelucra preventiv cu soluie de 10% Betadini, iar n cazul prezenei
granulaiilor cu soluie de 1% Betadini, urmat de aplicarea pansamentelor mbibate cu
unguentul Argidin. Pe plgile de arsur cu dimensiuni restante - 0,2-0,3% unguentul
Argidin se aplica direct pe plag. n cazul arsurilor vaste pansamentele se nbibau cu unguent
i se aplicau pe suprafaa lezat. Procedura dat se repeta peste o zi, sau zilnic la necesitate.
Pacienilor lotului de control se aplicau pansamente cu ung. Fastin similar pe parcursul
tratamentului.
Concomitent tuturor pacienilor s-au aplicat tratament similar complex maladiei
combustionale i comorbiditilor ce se diagnosticau.
Rezultate obinute

La 12 pacieni (lotul I) cu arsuri superficiale de gr. II-IIIA 1-5% din suprafaa corpului,
att ambulator ct i staionar, unguentul s-a aplicat nu mai trziu de 4-8 ore dup
traumatism. Arsurile au fost localizate pe membrele superioare i inferioare, pe suprafee
cuprinznd pn la 5% din suprafaa total a corpului. Unguentul Argidin s-a aplicat dup
dezinfectarea pielii, deschiderea bulelor epidermale, nlturarea n etape a epidermisului
necrotizat. Unguentul a fost aplicat pe plgile combustionale i protejat cu pansament
aseptic. Pansamentul plgii s-a efectuat zilnic. S-a constatat, c unguentul Argidin
acoperea bine toat suprafaa plgii, nu provoca dureri suplimentaree i excitarea dermului.
La toi pacienii cu arsuri de grad superficial, plgile au epitelizat complet dup 12-16 zile de
tratament. n toate cazurile nu au fost necesare manevre suplimentare de tratament.

La 5 pacieni (lotul II), cu arsuri de gr. II-IIIAB pe suprafee ce depeau 15-40% (IIIB10%) din suprafaa corpului s-a realizat necrectomia chimic cu acid salicilic 30%, urmat
respectiv de aplicarea unguentului Argidin. Unguentul a fost aplicat pe plgile granulante
cu un tifon mbibat. Aplicarea pansamentelor s-a efectuat zilnic, iar n 2 cazuri de 2 ori pe zi.
La pacienii din grupa respectiv s-a constatat acumularea abundent de exudat seropurulent. Dup 3-4 zile, efectuate de pansamente zilnice cu unguentul Argidin,
granulaiile au devenit de o culoare roz intens, nu se traumatizau la scoaterea
pansamentului i totodat apreau semne de epitelizare mrginar i insular. Dup
pregtirea respectiv a pacienilor la a 183 zi dup traumatism au urmat autoplastii cutanate
cu grefe libere dispicate. Postoperator transplantele se protejau cu pansamente mbibate cu
unguent Argidin. Epitelizarea complet a transplantelor a avut loc la 9-10 zi postoperator.

La 4 pacieni (lotul- III) cu arsuri superficiale de gr. II-IIIA, cuprinznd 10-15% din
suprafaa total a corpului, aflai la tratament stationar, unguentul s-a aplicat pe plg dup
prelucrarea prealabil prin metoda descris precedent, si nlturarea esuturilor necrotizate.
Epitelizarea plgilor s-a constatat dup 16-21 zile de tratament. La 2 pacieni, n primele zile
ale tratamentului s-au depistat exudate abundente ale plgilor postcombustionale.Analizarea
bacteriologic a plgilor respective a fost evideniat prin prezena Stafilococus aureus. La
aceti pacieni pansamentele se efectuau zilnic dup prelucrarea prealabil a plgilor cu ap
oxigenat. Epitelizarea plgilor s-a constatat dup 19-24 zile de tratament.

La 7 pacieni (lotul IV), tratamentul plgilor de gr. IIIB(0,5%)- reziduale i plgilor

zonelor donatoare s-a realizat cu aplicarea unguentului Argidin conform metodei descrise.
La 5 pacieni s-a constatat o dinamic pozitiv a epitelizrii mrginare i insulare dup cteva
pansamente. Granulaiile aveau culoare roz. La 4 pacieni la care pansamentul se efectua
zilnic, epitelizarea plgilor a avut loc dup 7-9 zile de tratament. Epitelizarea plgilor
donatoare complicate s-a realizat la 2 pacieni, mrginar i insular dup 8-10 zile de

tratament. Cicatriciile erau de culoare roz i fine. La 1 pacient s-a dezvoltat o dinamic
negativ - plgile s-au mrit i au aprut exsudate sero-purulente abundente. Terapia
ulterioar a acestui pacient s-a realizat prin metoda tradiional. Dup 28 de zile de tratament,
plga acestui pacient a fost pregtit de autoplastie.
Eficacitatea antimicrobian
Din plgile de arsuri la 47,3- 56.73,7%, (p < 0,001) pacieni loturilor I, II, i III i la
48,32,9%, p < 0,001) cazuri din lotul IV fr aplicaii de unguent Argidin, naite de
tratament s-au izolat asociaii din 2 microbi, prezentate de stafilococi, bacili piocianici i
colicibacili, protei, clebsiele i alte microorganisme.
n loturile I, II, i III, indiferent de forma de aplicare a unguentului de Argidin, s-a reuit
reducerea asociaiilor de microbi din plag de la 47,3- 56.7% la 24,2-38% i micorarea
cantitativ a microbilor din mediile de plag. Sub pansamente cu unguentul Argidin
populaiile microbiene din arsurile profunde ce au supurat se diminueaz i mai frecvent se atest
monoculturi. Din plag dispar germenii gram-negativi. Stafilococii nu au persistat n toate
cazurile pe parcursul ntregii perioade de ngrijire curativ. Peste 8-12 zile de curaie respectiv
acest indice s-a diminuat, iar n ziua interveniei de autodermoplastie n 27,33,6% (p < 0,001)
cazuri s-a constatat monocultur sau lipsa florei patogene - 17,02,6%, (p < 0,001) cazuri.
Din plaga de arsur la 85,52,6%, (p < 0,001) din bolnavii lotului IV dup tratament n
decurs de nc 7-10 zile s-au izolat asociaii din 2-3 microbi, reprezentai de stafilococi, inclusiv
bacilul piocianic, colibacili, protei, clebsiele. Sub tratamentele cu unguentul Fastini nu s-a
produs n nici un caz sterilizarea plgilor i doar n situaii aparte din plag dispreau germenii
gram-negativi. Stafilococii au persistat printre microorganismele agresoare pe parcursul
ntregului interval curativ.
Tolerana tratamentului. Toi bolnavii cercetai au suportat preparatul bine i nu au fost
determinate reacii adverse.
Eficacitatea tratamentului. Dup cura de tratament, efectuat la majoritatea pacienilor (26
din 28), a survenit epitelizarea complet a plgilor combustionale i a autotransplantelor, avnd
loc restabilirea total a esuturilor traumatizate.
Concluzii

Analizarea rezultatelor clinice obinute n urma aplicrii unguentului Argidin

demonstreaz eficacitatea nalt a acestuia n tratamentul arsurilor superficiale i profunde de
suprafee reduse.

Unguentul Argidin diminueaz coloniile de microorganisme, pansamentele sunt

atraumatice, creaz condiii optime de epitelizare a arsurilor de gradul II-III AB, a sectoarelor
de plgi donatoare.

n cazul arsurilor de gradul III B, unguentul Argidin poate fi aplicat la pregtirea

plgilor pentru, autogrefare avnd un rol important la stimularea lor spre regenerare.
Bibliografie
1. Ahrns KS. Trends in burn resuscitation: shifting the focus from fluids to adequate
endpoint monitoring, edema control, and adjuvant therapies. Crit Care Nurs Clin North
Am. 2004 Mar;16(1):75-98 p.
2. Hotchkiss RS, Swanson PE, Freeman BD, Tinsley KW, Cobb JP, Matuschak GM,
Buchman TG, Karl IE. Apoptotic cell death in patients with sepsis, shock, and multiple
organ dysfunction. Crit Care Med. 1999 Jul;27(7): 1230-51 p.
3. Haberal M., Ucar N. Analisis of 1005 burns patients treated in one centre in Turkey. //
Management of burns and fire disasters: perspective 2000. 160 - 164 p.

LUMINA POLARIZAT POLICROMATIC INCOERENT BIOPTRON N

AMELIORAREA TRATAMENTULUI ARSURILOR I PROCESELOR DE
CICATRIZARE
Octavian Cirimpei
Catedra Ortopedie, Traumatologie i Chirurgie de Campanie,
USMF N. Testemianu, Spitalul Clinic de Traumatologie i Ortopedie
Summary
THE POLARISED POLICROMATIC INCOERENTIC LIGHT BIOPTRON IN THE
IMPROVEMENT OF THE TREATMENT OF BURNS AND HEALING PROCESSES
This article reports a clinical results by the role of polarised - light therapy in the
conservative treatment of superficial dermal burn wounds. Evaluation of the results revealed that
coservative treatment of these deep dermal wounds with polarised- light irradiation resulted in a
significantly shorter healing time, with almost no hypertrophic scarring, and optimal aesthetic
and functional results at immediately follow-up.
Key words: dermal burn wounds, polarised - light irradiation, BIOPTRON.
Rezumat
n articol sunt prezentate rezultatele clinice de tratament conservator ale arsurilor
superficiale cu utilizarea luminii polarizate policromatice incoerente BIOPTRON comparativ cu
metodele tradiionale. Sunt monitorizate evoluiile clinice din ambele grupuri. Succesele
obinute denot o accelerare a proceselor de regenerare tisular, cicatrizare fin i rezultate
funcionale i estetice mai bune n cazul terapiei adjuvante cu lumin BIOPTRON.
Cuvinte cheie: arsuri, lumin polarizat policromatic incoerent , BIOPTRON
ntroducere
Lumina solar este venerat ca o surs de via n cultura tuturor popoarelor lumii.
Fototerapia este cunoscut ca metod de tratament nc din timpurile antice i se utilizeaz n
diverse sfere medicale. Cu 100 de ani n urm, medicul danez Niels Ryberg Finsen a pus bazele
fototerapiei, iar n 1903, i s-a decernat Premiul Nobel n medicin pentru activitatea sa n
domeniul terapiei cu lumin. n legtur cu motivarea aciunii imunosupresive i procancerigene
ale radiaiei ultraviolete atenie sporit n ultimul timp se acord potenialului terapeutic al
spectrului solar vizibil i al radiaiei infraroii. Primele comunicri despre efectul biostimulator
al laserului asupra esuturilor au fost evocate de E. Mester nc n 1971. 1,2 Ulterior o serie de
publicaii sugereaz c tratamentul cu laser de frecven joas i lumina polarizant accelereaz
vindecarea plgilor. Relatrile mai multor autori indic rezultate estetice i funcionale bune,
obinute la tratamentul arsurilor intermediare i profunde, n condiia exciziei precoce a escarelor
postcombustionale i grefrilor ulterioare.3 Indiscutabil, nlturarea timpurie a esutului
devitalizat i rezolvarea arsurii acute prin crearea condiiilor de epitelizare optim: nlturarea
factorilor inflamatori din plag i a germenilor microbieni, utilizarea pansamentelor atraumatice,
etc., favorizeaz o cicatrizare fin i dau o posibilitate de reeducare optim a micrilor n
zonele traumatizate. Astfel sechelele postcombustionale sunt mai puin pronunate, reducnd
esenial cicatrizarea patologic i formarea redorilor n zonele articulare. Altfel stau lucrurile n
cazul tratamentului arsurilor superficiale, unde n pofida tratamentului complex i utilizrii
pansamentelor atraumatice, unguentelor hidrosolubile, liposolubile, cheratoplastice. rezultatul se
manifest prin prezena frecvent a cicatricelor hipertrofe i cheloide .4 Tratamentul conservativ,
efectuat pe o durat mai mare de 3 sptmni de la traumatism, duce la o cicatrizare patologic
n 40-70% cazuri.4,5 Utilizarea benefic a laserului de frecven joas i a luminii polarizante n
procesul de vindecare a plgilor postcombustionale superficiale este determinat de efectul
biologic al fototerapiei prin sporirea activitii funciei leucocitelor, reducerea cantitativ a
citochinelor antiinflamatoare plasmatice (IL-6, IL-12, TNF- , IFN ), producerea factorilor de
cretere (TGF-1, PDGF-AB, IL-10), care duc la stimularea proliferrii celulelor: cheratinocite,
endoteliocite, fibroblati. Proliferarea fibroblatilor este de mult mai puin pronunat dect a

celulelor epiteliale.6-7 Mai multe studii clinice au relevat accelerarea rezolvrii plgilor, inclusiv
celor postcombustionale prin sporirea epitelizrii, cicatrizrii fine i mbuntirea
caracteristicilor cicatricelor ulterioare.
Material i metode
n studiu au fost incluse dou loturi de pacieni, cu vrste cuprinse ntre 17 i 67 ani.
Bolnavii au fost asistai conservator n Centrul Republican de Leziuni Termice, prezentnd arsuri
superficiale de gr. I II IIIA. Traumatismele aveau diferit genez: flacr 57 % cazuri,
lichid 41 % cazuri, aburi 2% cazuri. Arsuri cu suprafa de leziune pn la 5% din suprafaa
corpului au constituit majoritatea pacienilor 68 %, arsuri cuprinse ntre 6 10 % au fost
observate n 25 % cazuri, arsuri pe o suprafa de 11 15 % - n 7 % cazuri. Dup localizarea
plgilor, pacienii s-au repartizat: zon facial n 25 % cazuri, trunchi 12 % cazuri, membrele
superioare 47 % cazuri, membrele inferioare -16 % cazuri. Primul lot, n tratamentul crora a
fost asociat lumina polarizat, policrom, incoerent BIOPTRON, cuprinde 37 de pacieni (12
femei i 15 brbai). Al doilea lot - de control, a inclus 40 bolnavi (22 brbai i 18 femei), care
au fost asistai conservator tradiional.
Sursa linear de lumin polarizat (BIOPTRON - 2, Switzerland) cu urmtoarele
caracteristici: lungimea de und cuprins ntre 480 nm i 3400 nm; grad de polarizare > 95%
( 590 1550 nm ); putere 40 mW/cm2; densitatea fasciculului de lumin pe minut de 2,4J/cm 2 a
fost aplicat perpendicular pe suprafaa plgii de la o distan de 10-15 cm, durata de expoziie 10 minute. Debutul fototerapiei a doua zi dup internare; frecven de aplicare zilnic, n
timpul schimbului pansamentului; sfritul aplicrii epitelizarea complet a plgilor.
Protocolul de efectuare a pansamentelor a fost unic n ambele grupe de bolnavi, incluznd:
nlturarea pansamentului precedent cu coninutul eliminrilor din plgi; debridarea suprafeelor
cu ndeprtarea detritului, epidermei decolate, tegumentelor necrotizate; splarea abundent cu
antiseptici (peroxid de hidrogen 3%, permanganat de Kaliu 1%, Betadin 1%); aplicare de
pansament neadeziv (Branolind, Grasolind, Bactigras) suplimentar acoperit cu pansament de
tifon steril cu coninut de ung. Levomecoli sau ung. Levosini.
Monitorizarea evoluiei plgilor a fost efectuat ncepnd cu a 2-3 zi posttraum pn la
cicatrizare i epitelizare complet, apoi timp de o lun de convalescen. n aceast perioad
bolnavii zilnic aplicau bi cu sare de mare 5-7%, corelate cu uleiuri i creme emolifiante cu
coninut de vitamin A i vitamin E. Pacienii cu leziuni la membre au purtat obligatoriu
pansamente compresive. Fotografiile standardizate au fost efectuate sptmnal cu o durat
total de 8 sptmni dup traumatism.
Rezultate
Analiza rezultatului de tratament a fost apreciat n conformitate cu urmtorii parametri:
- durata de tratament;
- gradul de manifestri inflamatorii generale;
- gradul de manifestare septic local;
- gradul de hemoragie din plag n timpul pansamentului;
- senzaii subiective prezentate de pacient;
- calitatea manifestrilor sechelelor postcombustionale - Vancouver Burn Scar Assisment Scale
(VBSAS).12
Rezultatele obinute au fost diferite n funcie de lot. Astfel durata de tratament n lotul I
este cu 1/3 mai mic, comparativ cu lotul II (14,32,7 zile i 20,9 4,1 zile).
Manifestrile inflamatorii generale: devierea formulei leucocitare spre stnga, leucocitoz,
monocitoz, limfocitoz, fibrinogen sporit, etc. au fost observate mai frecvent n cazul
tratamentului tradiional : schimbri n 73 % cazuri din numrul total de investigaii la bolnavii
din lotul II comparativ cu 47 % cazuri n lotul I.
Frotiurile din plgi, efectuate sptmnal la 10 pacieni din lotul II, au fost pozitive n 45 %
cazuri. Au fost nsmnate colonii de St. auriu n 50 % cazuri, Ps. aeruginosa n 31 % cazuri,
St. epidermal n 19 % cazuri. Frotiuri pozitive, efectuate la 12 pacieni din lotul I au fost pozitive
n 36 % de cazuri. Investigaiile microbiologice n acest lot au depistat St. auriu n 47 % cazuri,

Ps. aeruginosa n 27 % cazuri, St. epidermal n 12 % cazuri, ali germeni n 11 % cazuri. Dup
antibioticoterapie conform antibioticogramei, care a urmat ulterior, s-a distins o suprimare de
infecie n toate cazurile observate.
nlturarea crutoare de pansament, asociat cu irigarea abundent de antiseptice a permis
evitarea sngerrii capilare din plgi n 85 % cazuri din lotul II i n 73 % cazuri din lotul I.
Este de menionat, c n timpul schimbului de pansamente i expunere la iradiere cu
lumin polarizat au fost efectuate i procedee de chinetoterapie, ce a prezentat rezultate
funcionale mai bune n lotul I de bolnavi, prezentnd rigiditatea micrilor n articulaii n 32 %
cazuri, comparativ cu 64 % cazuri din lotul II.
Senzaii de usturime n plgi, dureri n timpul pansamentului, impoten funcional,
senzaie de strngere dup aplicarea pansamentului, apoi urmate de prurit n regiunea plgilor sau ntlnit n ambele loturi. Totodat expunerea la lumina BIOPTRON a fost menionat cu
senzaie de cldur confortabil de 93 % din pacienii lotului I. 95 % din pacienii lotului I au
prezentat ncredere de eficacitate a fototerapiei.
Calitatea manifestrilor sechelelor postcombustionale, apreciat dup VBSAS peste 6
sptmni dup traumatism, a reprezentat 3,20,6 puncte n I lot, comparativ cu 6,80,2 puncte
n lotul II.
Discuii i concluzii
Arsura prezint un traumatism grav att prin decurgerea procesului de restituire
tegumentar, ct i prin sechele cicatriceale, manifestate deseori pentru restul vieii. Evaluarea
unei arsuri este un proces de durat, de restabilire fizic, reabilitare i reintegrare social.
Lezarea tegumentului prin arsur iniiaz un proces complicat de reparaie. Se rezolv
favorabil prin epitelizare spontan, sau cu formarea unei cicatrice normotrofe.
Regenerarea plgii arse este un proces n mai multe trepte. Etiopatogeneza dezvoltrii
cicatrizrii patologice este cunoscut insuficient. Cert este faptul c se desfoar din cauza
dezechilibrului dintre sinteza i degradarea colagenului i sunt influenate de 1-antitripsin i
2-macroglobulin, care au fost identificate n matricea extracelular a cicatricelor hipertrofice.
Este important i cantitatea de fibroblati, mai ales n cazul cicatrizrii cheloide, care produc n
exces colagen. Astfel rata de sintez a colagenului este de dou ori mai mare, n cazul cicatrizrii
hipertrofice, dect n cazul cicatrizrii normale i persist la acest nivel crescut 2-3 ani. 12 Este
cert c n dezvoltarea cheloizilor un rol important joac hipoxia tisular. Obturarea patului
microcirculator i prezena excesului de celule endoteliale pe pereii vaselor sunt frecvent
observate la examinrile histologice.13 Mecanismul de aciune a hipoxiei asupra procesului de
cheloidizare se datoreaz hiperproduciei de factor de cretere a endoteliului vascular.15
Succesul nregistrat n tratamentul arsurilor acute, datorit utilizrii tehnologiilor moderne,
a dus la micorarea frecvenei sechelelor grave postcombustionale, prezentate de redori i
diformiti severe, care necesit intervenii chirurgicale reconstructive complicate. Totodat,
aceste metode nu au schimbat frecvena cicatricelor hipertrofe, care practic se dezvolt dup
vindecarea arsurilor intermediare.15,16
Fototerapia este studiat n mai multe domenii medicale pe parcursul ultimilor 30 de ani,
expansionndu-i arealul de utilizare. Totodat nu sunt cunoscute definitiv efectele ei asupra
algoritmului de reparaie tisular n cazul arsurilor profunde, sechelelor cicatriceale
postcombustionale, etc.
Majoritatea autorilor, care au utilizat lumina policrom polarizat n tratamentul plgilor de
diferit genez, menioneaz o accelerare a proceselor de reparaie, cicatrizare fin i epitelizare
calitativ.6 -11
n concluzie, rezultatele studiului clinic relevat denot, c:
lumina polarizat policromat incoerent reduce esenial termenii de cicatrizare i epitelizare
a arsurilor superficiale de diferit genez;
permite reabilitarea precoce a micrilor n articulaii, lsnd sechele postcombustionale
minore;

favorizeaz o reabilitare chinetoterapic att pe parcursul tratamentului, ct i n termeni

precoce dup regenerarea esuturilor, fiind posibil presoterapia;
atenueaz fenomenele inflamatorii locale i generale la pacientul ars;
micoreaz riscul de infecie a plgii arse;
au efect psihoterapic n aspectul complexului de tratament multidirecional
Bibliografie
1. MESTER E., SPIRY T., SZENDE B.G., TOTA J. - Effect of laser rays on wound healing .
American Journal of Surgery, 1971,122: 532-535;
2. MESTER E., MESTER A.F. , MESTER A. The biomedical effects of laser application.
Laser Surg. Med.,1988, 5: 31-39;
3. ENGRAV L.H., HEIMBACH D.M., REUS J.L.,HARNAR T.J., MARVIN J.A. Early
excision and grafting vs. nonoperative treatment of burns of indeterminant depht: a
randomized prospective study. J. Trauma, 1983, 23: 1001-1004;
4. SU C., ALADEH K., LEE R. -The problem scar. Clin. Plast. Surg., 1998:25; 451-455;
5. CHIOTAN N., MATUSZ P., FLORESCU I. - Cicatrizarea, biologie clinic i tratament.
Editura Naional, 1999: 826 p.;
6. SAMOILOVA K.A., OBOLENSKAYA K.D., VOLOGDINA A.V., SNOPOV S.A. AND
SHEVCHENKO E.V. - Single skin exposure to visible light induces rapid modification of
entire circulation blood - 1. Improvement of rheologic and immune parameters. Progress in
Biomedical Optics/Proceedings of Low-Power Light on Biological Systems, 1998, IV: 90103.
7. .., ..
: .
. . . ,
, 25-28 , 2007 .: 85;
8. KUBASOVA T., HORVATH M., KOCSIS K. AND FENY M. - Effect of visible light on
some cellular and immune parameters. Immunology and Cell Biology, 1995, 73; 239-244;
9. MONSTREY S., HOEKSEMA H., DEPUYDT K., VAN MAELE G., VAN LANDUYT K.,
BLONDEEL P. - The effect of polarized light on wound healing. European Journal of Plastic
Surgery, 2002, 24(8): 377-382;.
10. MONSTREY S., HOEKSEMA H., SAELENS H., DEPUYDT K., HAMDI M., K.VAN
LANDUYT AND BLONDEEL P. - A conservative approach for deep dermal burn wounds
using polarised-light therapy. British Journal of Plastic Surgery, 2002, 55: 420-426;
11. IORDANOU P., BALTOPOULOS G., GIANNAKOPOULOU M., BELLOU P., KTENAS
A. - Effect of polarized light in the healing process of pressure ulers. International Journal of
Nursing Practice, 2002, 8 (1): 49-55;
12. BARYZA M.J., BARYZA G.A. - The Vancouver Scar Scale: an administration tool and its
interrater reliability. J. Burn Care Rehabil., 1995, 16 (5): 535-538;
13. KISCHER C.W., THIES A.C., CHVAPIL M. - Perivascular myofibroblasts and
microvascular occlusion in hypertrophic scars and keloids. Hum. Pathol. 1982, 13:819-824;
14. STEINBRECH D.S., MEHRARA B.J.K., CHAU D., ROWE N.M., CHIN G., LEE T., et al.
- Hypoxia upregulates VEGF production in keloid fibroblasts. Ann. Plast. Surg. 1999,
42:514-519;
15. ROBSON M.C., BARNETT R.A., LEITCH I.O., HAYWARD P.G. - Prevention and
treatment of postburn scars and contractures. World J. Surg., 1992, 16(1): 87-96;
16. HAMANOV H., BROZ L. - Influence of inadequate prehospital and primary hospital
treatment on the maturation of scars after thermal injuries. Acta Chirurgiae Plasticae, 2003,
45: 18-21;