SCHIZOFRENIA

EPIDEMIOLOGIE
-schizofrenia - tulburare greu de definit, acoperind o mare heterogenitate clinica si etiologica
-diferentele dintre clasificarile diagnostice au o importanta considerabila intr-un demers de cercetare
epidemiologica sau neurobiologica

PREVALENTA
-numarul de cazuri observate la 1000 de persoane din populatia tinta la un moment dat sau pe o perioada
definita - cel mai frecvent de-a lungul vietii.
-estimata la 1 - 1,5% (0,2 –1,9) de indivizi din populatia generala, peste tot in lume; cifrele pot varia in
functie de criteriile diagnostice utilizate sau populatia studiata

RISCUL MORBID
-probabilitatea, de obicei exprimata in procente, ca un individ nascut intr-o anume populatie sa dezvolte o
boala, daca supravietuieste de-a lungul intregii perioade de risc specific bolii respective
-perioada de risc este definita ca 15-45 de ani (15-54)
- riscul morbid pentru schizofrenie este de 1%

VARSTA / SEX
Prevalenta este similara la barbati/femei
Debutul: cu 3-5 ani mai devreme la barbati.
Varsta medie de debut
– 25 de ani pentru barbati (21-27 ani)
– 30 de ani pentru femei (25-35 ani)
90% debuteaza intre 15 si 55 ani
schizofrenia la pacientii de sex masculin :
– mai slaba adaptare premorbida,
– debut mai precoce,
– mai multe simptome negative si tulburari cognitive,
– evolutie mai severa (un procent mai mic de remisiuni, mai multe spitalizari, durata mai lunga a
spitalizarii),
– prognostic mai sumbru (rata de supravietuire in comunitate mai mica)
– probabil un rezultat terapeutic mai slab, mai multe anomalii cerebrale

FACTORI SOCIALI cauza/efect ?

• relatia dintre incidenta si prevalenta schizofrenei si variabile ca de ex :
– clasa sociala: declin sau cauza 
– educatia
– habitatul urban/rural: urban prevalenta crescuta 
– fenomenul de emigrare: prevalenta crescuta
– somajul, crizele economice: prevalenta crescuta
– fara locuinta: 1/3 - 2/3 dintre acestia sunt persoane cu SK

BOLI SOMATICE ASOCIATE

Rata crescuta a mortalitatii datorita accidentelor
80% comorbiditate somatica semnificativa
50% nediagnosticati

ASOCIEREA CONSUMULUI/ABUZULUI DE SUBSTANTE

Fumatul (3/4): scadere a efectelor tip parkinsonian (activarea receptorilor DA)
30-50%: abuz/dependenta de alcool
10-25%: cannabis
5-10%: cocaina

SUICIDUL
Cauza frecventa de deces in SK
50% dintre SK minim o TS de-a lungul vietii
10-15% deces prin suicid pe o perioada de 20 ani
Factori de risc: simptome depresive, tanar, un nivel bun al functionarii premorbide

FACTORI DE RISC
Dezechilibrul sezonier - nascuti iarna/primavara: complicatii obstetricale, agenti infectiosi, carente
nutritionale
Factorul infectios : gripa (pandemia gripala 1957, alte fluctuatii ale gripei) in trimestrul doi - luna 6
Complicatiile obstetricale: G redusa, anomalii cordon ombilical, preeclampsia,suferinta fetala, hipoxia
– debut timpuriu, simptome negative, sex masculin

Prevalenta
– frate: 8%
– un parinte SK: 12% --- rudele de grd I aprox 6,6%
– cu doi parinti: 40%
– gemeni dizigoti 10% (12%); gemeni monozigoti: 50% (47%)

DIAGNOSTIC
Criterii moderne:
CIM-10 - criterii generale
Durata de 1 luna (pentru episodul prezent)
Simptome:
– ecoul gandirii, insertia, furtul sau transmiterea gandurilor

– idei delirante de control, de influenta

– halucinatii verbale, comentative

– alte idei delirante si fenomene halucinatorii

– incoerenta ideoverbala, neologisme, baraj verbal

– comportament bizar, catatonie

– simptome negative: apatie, saracire limbajului, tocire afectiva

DSM-IV criterii generale

• idei delirante

• halucinatii

• dezorganizarea gandirii (incoerenta)

• dezorganizarea activitatii (agitatie, catatonie)

• simptome negative: tocire afectiva, apatie (avolitie), alogie (saracirea limbajului)

• Incapacitarea functionala: sociala, profesionala, familiala

• Simptomatologia persista 6 luni, incluzand semnele prodromale si reziduale

TIPURI DE SK
• Sk paranoida

• Sk dezorganizata (hebefrena)

• Sk catatonica

• Sk nediferentiata

• Sk reziduala

• Sk simpla - CIM-10

SK PARANOIDA
Idei delirante + halucinatii auditive
tensionati, suspiciosi, ostitli, +/- agresivi
debut mai tardiv decat Sk dezorganizata sau catatonica (spre 30 ani)
prognostic favorabil
raspuns mai bun la tratament

SK DEZORGANIZATA (HEBEFRENA)
Dezorganizarea vorbirii (incoerenta ideoverbala)
Dezorganizarea comportamentului
Tocire afectiva si/sau incongruenta afectiva
Comportament dezinhibat, dezorganizat, paramimie, paratimie, zambet natang
Debut timpuriu: sub 25 ani
Prognostic slab, evolutie deteriorativa

SK CATATONICA
Imobilitate: catalepsie - flexibilitate ceroasa, stupor
Agitatie psihomotorie
Negativism (verbal, motor, alimentar), mutism
Stereotipii, bizarerii, manierisme
Ecolalie, ecopraxie
Forma actualmente rara
Evolutie buna, dar atentie la risc de malnutritie, char risc vital

ALTE TIPURI
Sk nediferentiata
Sk reziduala: simptome predominant negative timp de 1 an: lentoare, tocire afectiva, apatie, avolitie,
alogie, mimica redusa, igiena deficitara, dezinsertie sociala
Sk simpla: declin socio-profesional si familial, simptome negative pe o durata de minim 1 an, niciodata
simptome pozitive

CLINICA
Nu exista simptome patognomonice
Importanta anamnezei, a duratei simptomatologiei, a debutului deseori mult anterior spitalizarii
Atentie la provenienta socio-culturala - care poate nuanta tabloul clinic
Aspect: bizar, manierisme, neliniste, ostilitate pana la atitudini catatonice

– Frecvent: igiena deficitara

– Contactul: dificil, distant, impersonal

Perceptie: halucinatii, pseudohalucinatii, iluzii
Atentie si memorie: diminuate (tulburari cognitive de intensitate variabila, markeri de trasatura)
Constiinta bolii: absenta sau relativa
Gandire: tulburari formale (incoerenta, slabirea asociatiilor, baraj, tangentialitate, neologisme,
circumstantialitate) si de continut (idei delirante); afectarea logicii, a capacitati de abstractizare, a sesizarii
absurdului
Dispozitie: tocire, inadecvare, inversiune afectiva, ostilitate
Ritm nictemeral: insomnii
Activitate: apatie, avolitie: dificultatea de a initia activitati si de ale duce la bun sfarsit, neliniste, agitatie
Risc de violenta: idei delirante de persecutie etc
Risc de suicid: mare! 50% TS, 10-15% reusesc

SIMPTOME POZITIVE (Sk tip I)

halucinatii
idei delirante
comportament bizar: stereotipii, agitatie, igiena, aspect
tulb formale de gandire:
– slabirea asociatiilor, tangentialitate, incoerenta, lipsa de logica, circumstantialitate
Fara anomalii structurale (CT), raspuns bun la tratament

SIMPTOME NEGATIVE (Sk tip II)

Tocire afectiva: hipomimie, gestica redusa, afect inadecvat, scaderea rezonantei afective
Alogie: saracia limbajului, a continutului, baraj, lentoare
Avolitie-apatie: igiena, dezinsertie socio-profesionala
Anhedonie-asocialitate: fara ocupatii, izolare, lipsa interesului sexual
Atentie
Cu anomalii structurale, raspuns slab la tratament

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Tulburare psihotica data de o boala somatica (Cushing, tumora) sau indusa de substante (droguri,
medicamente)
Tulburare schizofreniforma, Tulburari psihotice de scurta durata
Tulburare schizoafectiva
Tulburare de dispozitie cu elemente psihotice
Tulburare deliranta
Tulburari de personalitate: schizotipala, schizoida, paranoida

EVOLUTIE
Debut
lent/insidios sau brutal
semne premorbide - discutabile: izolare, retragere, contact social redus, bizarerii
importanta nivelului de adaptare premorbida
la prima spitalizare - semnele erau prezente de luni sau ani
Exacerbari si remisiuni partiale

• Dupa I-ul episod poate reveni la normal pentru o lunga perioada

• Dupa fiecare recadere se produce o degradare in functionarea pacientului

PROGNOSTIC

• 20-30% viata relativ normala

• 20-30% simptomatologie moderata

• 40-60% disfunctie severa

Pe o perioada de 5-10 ani dupa I-a spitalizare

• 20% un prognostic bun

• peste 50% prognostic slab

Prognostic bun debut tardiv
• factori precipitanti

• debut brutal, simptome +

• buna adaptare premorbida

• simptome afective

• casatorit

• AHC de tulb. afective

• ttm, suport fam. /social

Prognostic slab

• debut timpuriu

• fara fact pp

• debut insidios, simpt -

• slaba adaptare premorbida

• -

• singur

• AHC de SK

• alti fact de risc (CO), multe recaderi

TRATAMENT
• Spitalizare

– evaluare diagnostica

– stabilirea tratamentului

– siguranta pacientilor (idei suicidare, comportament de risc)

– simptomatologie ++, incapacitatea de a se ingriji

– (re)stabilirea legaturii cu serviciile ambulatorii

PRINCIPII TERAPEUTICE
• Definirea simptomelor de tratat

• Ce neuroleptic (NL) a fost eficient in trecut sau in functie de efectele secundare

• Un NL

• se trateaza 4 - 6 sapt cu doze adecvate inainte de a decide ca NL trebuie schimbat

• se incepe cu doze suficiente, conform simptomatologiei si apoi se ajusteaza in functie de evolutia

acesteia

• ameliorarea unor simptome are loc in ore-zile, dar o remisiune dureaza 6-8 saptamani

• un raspuns terapeutic se obtine la doze de 4-6 mg/zi haloperidol, 80% dintre receptorii D2 fiind
blocati; cresterea dozelor nu pare justificata
• raspunsuri similare la: 10-15 mg olanzapina, 4-6 mg risperidona
FARMACOTERAPIE
Antipsihotice (neuroleptice, NL)

• Clasice:

– haloperidol (sol, inj, tb), clorpromazina (tb, inj)

– NL depot (retard): flufenazina, haloperidol

• Moderne: sulpirid, amisulprid

• Novel (atipice): risperidona (tb, inj), olanzapina (tb, inj), quetiapina, clozapina
NEUROLEPTICE CLASICE
(dopamina, D2)

• Clorpromazina (Plegomazin, Prozin)

– doze: 100-600 mg/zi

– mai sedativ, hTA ortostatica, efecte sec. predominant anticolinergice

• Haloperidol (Haldol)

– doze:4-6 mg/zi

– mai incisive, efecte sec. extrapiramidale

EFECTE SECUNDARE NL CLASICE

• Cardiace: hTA ortostatica, aritmii ventriculare

• Anticolinergice periferice: uscaciunea mucoaselor, tulburari de acomodare, constipatie, retentie

urinara
– CI: glaucom cu unghi inchis, hipertrofie de prostata

• Anticolinergice centrale: delirium - doze mari de NL sedative, mai ales la varstnici

• Endocrine (hiperprolactinemie): galactoree, amenoree, impotenta, tulburari de ejaculare

• Neurologice: parkinsonism, distonie, akatisie, diskinezie tardiva, sindrom neuroleptic malign (risc
vital)
– Diskinezia tardiva: miscari repetitive, involuntare, ireversibile la nivelul fetei, risc crescut cu doza
si durata tratamentului
– Sindromul neuroleptic malign: hipertermie, rigiditate musculara, cresterea CPK

• Scaderea pragului convulsivant - cele sedative

NEUROLEPTICE NOVEL
Mai eficiente in simptomele negative si pentru ameliorarea functiilor cognitive

• Risperidona: 5HT2 >> D2, alfa2

– 2-6 mg/zi

• Olanzapina: 5HT2 >> D2, alti receptori DA

– 10-20 mg/zi

• Clozapina: 5HT2 >>D2, D4>D2

– 200-600mg/zi (medie 300 mg/zi) - in formele rezistente

EFECTE SECUNDARE NL NOVEL

• Clozapina: agranulocitoza (!! se intrerupe tratamentul) - monitorizare HLG; convulsii

• Risperidona: poate da efecte extrapiramidale, hTA ortostatica

• Olanzapina: crestere in greutate, hiperglicemie

MEDICATIE ADJUVANTA

• Benzodiazepine inj/ oral pentru neliniste, anxietate insomnie si pentru efecte secundare de tip
extrapiramidal

• Antiparkinsoniene - in cazul efectelor secundare

– trihexifenidil 2-4 mg/zi
TRATAMENTUL DE INTRETINERE

• urmarirea posibilitatii recaderii si a efectelor secundare

• primele 3-6 luni = stabilizare

• dupa I-ul episod: 1-2 ani; dupa 2 episoade: 5 ani; dupa al 3-lea: toata viata

• la intreruperea tratamentului riscul de recadere este de 60% in 6 luni

• Pentru pacientii noncomplianti: tratment cu NL depot

INDICATII ALE NL
• Schizofrenia: acut si intretinere

• Episodul depresiv sever cu elemente psihotice

• Episodul maniacal sever cu elemente psihotice

• Tulburarea schizoafectiva

• Tulburarea deliranta

• Tulburarea schizofreniforma, tulburarea psihotica scurta

• Tulburari psihotice organice

• Demente cu elementa psihotice

TERAPII PSIHOSOCIALE

• Terapie comportamentala (abilitati sociale), cognitiva

• Terapii de grup

• Terapie familiala: educatie, sustinere, emotia exprimata

• Reinsertia sociala: spitale de zi, centre de zi, apartamente protejate