ALEXANDRU OCTAVIAN ŞERBAN

Colaboratori:
ŞTEFAN ANDERLIK

VICTOR BOTNARU
BOGDAN OBADĂ
TITI MARIAN BĂJENESCU
CAMELIA MIHAELA ŢECU
MIRCEA BĂDĂUŢĂ TRAUMATOLOGIE
ANDREI MARIAN COLTOFEANU

OSTEOARTICULARĂ

Coperta: Alexandrina Macarov

Curs pentru studenţi şi medici rezidenţi

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

ŞERBAN, ALEXANDRU OCTAVIAN
Traumatologie osteoarticulară / Alexandru Octavian
Şerban. - Constanta : Editura Muntenia, 2013
Bibliogr. , ( • r
ISBN: 978-973-692-357-9
'fi} I CJJ Of?. J9) f.J Ir ~ E{,,&Jri
616.71-001

~ /V ~~ 8
-
616.72-001
f"I)

EDITOR:
e~
~ MUNTENIA
ISBN: 978-973-692-357-9
office@ higmuntenia. ro
rT1
TIPĂRIT LA; EM
F~9 ) Tipografia MUNTENIA Constanţa
T el./Fax: 0241 -635 521 EDITURA MUNTENIA
munteniaprint @yahoo.com
2013
 Cuvânt Înainte

Evoluţia tehnici lor de diagnostic ş i tratament al traumatismelor

osteoarticulare, în ultimi i 20 ani, este semnificativă prin apariţia unor
metode de i nvestigaţi e mai performante, completate de o schimbare
rad ical ă a concepţii l or terapeutice şi a tehnicilor chirurgicale. Pentru
pregătirea studenţilor şi a medicilor rezidenţi în specialitatea
ortopedic-traumatologie, se impunea editarea unui manual care să
reflecte aceste noţi uni moderne, o aducere la zi a acestor cunoşti n ţe.
Cartea de faţă cuprinde noţiunile de bază privind fracturile şi
luxaţ i i l e mem brelor, traumatismele bazinului, politraumatismele,
fracturile deschise, traumatismele coloanei, importanţa artroscopiei,
teme care sunt cuprinse în programa de examen a studenţi lor anului
IV la med icină, în programa de studiu pentru pregăti rea examenului
de rezidenţiat, dar şi în tematica de pregăti re a medicilor rezidenţi în
speciali tatea ortopedie-traumatologie.
Cursul prezintă leziunile traumatice osteoai1iculare într-o
manieră modernă şi uşor de parcurs, începând cu noţi uni de bază ~i
terminând cu descrierea tehnicilor chirurgicale uzuale şi csk util, în
egală măsură, studenţilor în medici nă, rezidenţi lor în ortopedie şi
traumatologie, cât şi specialiştilor ortopezi sau recupcratori. El
reprezintă o temelie solidă de cunoştinţe, dar în ace laşi timp o
provocare de a studia în continuare, de aprofundare a bibliografiei,
pentru lărgirea orizontului cunoaşterii.
Preocuparea de bază în redactarea acestei lucrări a constituit-o
inserarea echilibrată a informaţi i lor teoretice ş i practice, dublate de
schiţe, imagini şi radiografii provenite din cazuistica personal ă a
autorul ui, cât şi enunţarea noţiunilor practice privind îngrij irea ~i
tratarea pacientului cu leziuni osteoarticularc.
Sunt convins ca această lucrare va fi uti l ă şi bine pri m i tă de
studenţi ş i medicii tineri, constituind în acel aşi timp o bază solidă de
pregătire a viitorilor medici rezidenţi.

Prof univ. dr. Dan Lucaciu

Şef Clinică Ortopedie-Traumatologie
UM F ,, Iuliu Haţieganu " Cluj Napoca
 Traumatologie osleoarticulara

Cuprins

I. Fracturile - generalită 1 i ........

II. Entorse şi luxaţii - generali tăţi ....................................................... 54
Hl. Luxaţiile scapulo-humerale ......... ................................................. 58
lV. Fracturile claviculei ........... .................... .....:...................... .......... 65
V. Fracturile omoplatului................................ ...................................69
VI. Disjunctia acromio-claviculara .................................................... 72
VfJ. Fracturile humerusului ............ .......................... .......................... 75
VlIL Luxatiile cotului ........................................... ............................. 86
IX. Fracturi le de olecran .................................................................... 88
X. Fracturile de coronoida .................................... ............................. 90
XI. Fracturi le de cap radial ........ ........ .................... ............................. 92
XII. Fractura colului radial ................................................................. 94
XIU. fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebratului ............... 95
XIV. Fractura-luxatie Monteggia-Stanciulescu .................................98
XV. Fractura-luxatie Galeazzi ......................................................... 100
XVI. Sindromul Volkmann .............................................................. 10I
XVII. Fracturile extremitatii distale a antebratului .......................... 103
XVIIL Traumatismele mainii ........................................................... 108
XIX. Fracturilc pelvisului ............. ............ ....................................... 120
XX. Fracturile acetabulului ........ :........ ............................................. 133
XXL Luxatiile traumatice ale soldului ............................................. I42
xxn. Fracturile femurului .......................................... ..................... 147
XX III. Frach1rile rotulei ................................................................... 181
XXIV. Fracturile oaselor gambei ..................................... ................ 185
XXV. Fracturile oaselor tarsiene ..................................................... .206
XXVI. Fracturile deschise de gambă ............................................... 217
XXVI[. Poli traumatismele ............................................................... 229
XXVIII. Traumatismele coloanei vertebrale ................................... 245
XXIX. Chirurgia artroscopica .................................. ....................... 262
Bibliografie ................................................. ..................................... 272
 irauma:olcg1e osle oa,t,c..;lara

I. Fracturile generalităţi

Defini ţie

Fractura este o soluţie de continuitate la nivelul osului produsă

în urma unui traumatism de o oarecare v iolenţă. Traiectul de fractură
poate interesa: epifiza, diafiza sau poate fi epifizo-diafizar (Figura 1).
Fractura poate surveni pe un os bolnav şi poartă numele de fractură pe
os patologic (os osteoporotic, tumori osoase sau metastaze, os
osteomielitic). Fractura poate fi închis,'\ sau desch isă, în func(ie de
starea tegumentului. În cazul fracturilor deschise, focarul de fracltl ră
comunică prin e fracţ i a tegumentului cu exteriorul.
La copii fracturi le sunt mai puţin frecvente decât la adu!l.
datori tă elasticităţii mari a oaselor, greu tăţi i mai mici a corpu lui şi
masei musculare mai reduse. De obicei copiii fac fract ură-decolare
epifi zară.

_ţ __Jf_ ~
o.

- ~-.

A.
--[- F.
~.

Figura I : l.octil f,'a,·111rii

I.a om clc /1111gi se descri 11 frac111r ile diafi:are (.-1 - i11 / .'] diswhi;
li - la unireo //3 111,dii cu I '3 i1,jC"riuw·ci; C - la 1111irea I '3 m<'d1i cu
/ f3 .rnpcriormiJ şi_fi'C1Cllll'iie ,•x tre111ilci(ilor (D - a cu/11/uife11111ral:
E ~ a marcfoi rroclu11·1rer: F - interco11dilim1ă; G • n maleolei inh,.r11e).

g
Troiumatoiogie os:coaniCV:ara
Mecanism de producere .
► direct: fractura se produce la locul de aqiun,~ a forţei ,
lezează părţile moi din j ur şi de obicei sunt fracturi comi nutive. Forţa
traumati că acţionează prin zdrobire, compresiune sau şoc violent.
► indirect: fractura se produce în alt loc decât aco lo unde
acţionează age ntul traumatic. Mecanismul poate fi prin: compresiune
(producând fracturi epifizo-metafizare de pilon tibial), flcxie (fractură
transver5a]ă), torsiune (fractură spiroidă) , tracţi une (fractură parcelară),
sau combinate : prin îndoire ş i compresiune, provocând fractură
parţial ă transversală cu fragment triunghiular (în '"aripă de fluture"),
sau prin îndoire, răsucire şi compresiune:, provocfo1d fractură oblică
sc urtă.
Anatomie pa tologică
Totalitatea leziunilor care interesează osul, muşchii, pielea,
vasele şi nervii constituiejacar11/ cleji·actură.
Fracturi incomplete: sunt fracturile care nu interesează decât
parţial osul, cum ar fi deformarea în grosime a osului, înfundarea,
fi sura şi fractura "în lemn verde" .
Fracturi complete: sunt fracturile care interesează întreaga
c ircumferinţă a osului. Se descriu mai multt:: ti puri de fracturi
complete:
• fracturi simple sau bifragmentare:
• transversale
• oblice
fl spiroide;
• fracturi plurifragmcntare:
• "în ari pă de fl uture"
• bifocale sau tr ifocale
• complexe
Fracturile simple, după traiectul de fractură, se împart în
transversale, oblice şi spiroide.
• fracturilc transversale au traiectul neregulat mai mult sau
mai puţin perpendicular pc axa diafizei, <le obicei sunt
stabile;
10
Traurnatologie ostooar11cu1.ira
• fracturile oblice au traiectul înclinat fată de orizontal.\ şi
sunt oblice scurte (aproape de cele transversale) şi oblice
lungi;
• fracturile spiroide se produc prin mecanism de torsiune, au
traiect helicoidal, în spirală.
Fracturile plurifragmentare sunt fracturile în care există mai
mult de două fragmente . După aspectul traiectului se descriu trei tipuri
de astfel de fracturi: "în aripă de fluture", bi- sau trifocale şi complexe.
• fracturile "în aripă de fluture" sunt fracturile cu tre.i
fragmente în care ex istă un sector de contact direct între
fragmentele principale, de la început sau după reducere.
• fracturile bi- sau trifoca!e sunt acelea în care se izo lează
un fragment intermediar între cele două traiecte în general
oblice sau transversale. Se mai numesc dublu etajate sau
trietaj ate sau plurietajate;
• fracturile complexe sau cominutive sunt acdea în care nu
ex i stă contact direct între fragmentele principale, chiar
după reducere, corninu\ia interesând întreaga circumferinţă
a diafizei pe o înăltimc variabilă.
Fracturile complicate sunt cele ce se însoţesc de leziuni ale
structurilor importante di n j ur: vase, nervi, articulaţi i .
Fracturile cu mai mult de două fragmente se numesc fracturi
cominutive.
Deplasarea
Tipurile de deplasare, ca şi g radu \ deplasări i depind de
mecanismul de producere, vi olenţa traumatismului, acţiunea
muşchilor (prin ruperea echili brul ui compensator), primele îngrijiri ş i
transport.
f-ragrnentele fracturate se pot deplasa astfel :
• prin transla/ie (în plan antero-posterior sau intcro-extern);
• prin oscensiune (provocând încălecarea fragmentelor);
• prin ro!Cl/ie (decalajul);
• prin unghiulare;
• deplasâri complexe, prin asocierea mecanismelor semnalate.
11
Trauma1o&og:e os1eoartîculara
Noţiuni de stabilitate
Se definesc drept fra cturi stabile fracturi le care, od ată reduse
şi imobilizate în aparat gipsat, nu se mai depl asează.
Aprecierea stabilităţii unei fracturi se face după criterii
radi ologice şi clinice.
Conform criteriului radiologic, cu cât suprafaţa fracturară este
mai mare, cu atât fractura este mai instabilă. Fractura cu traiectul de
fractură transversal este considerată stabilă, în t imp cc cele spiroide şi
obli ce, ca ş i cele plurifragmentare, sunt fracturi instabile.
Criteriul clinic ţine seama de starea părţilor moi perifracturare,
mai ales în fracturile ambelor oase ale gambei şi ante braţ ului , în care
integritatea membranei interosoase poate asigura stabilitatea, d upă
reducere, chiar a unei fracturi oblic-spiroidc.
Deci aprecierea riscului deplasări i secundare este o noţiune
capitală în alegerea metodei terapeutice.
Clasificarea fracturilor
Criterii de clasificare:
1. După structma osului fracturat:
- fractura pe os sănătos;
- fractura pc os patologic survine după un traumatism minim
deoarece structura osului este al terată (osteoporoză, tumori, infecţie
etc.)
2. După stabilitatea focarului :
- fracturi stabi le - sunt fracturi le care odată reduse ~i
imobilizate (gips, aparat ortopedic) nu se mai deplasează. Acestea sunt:
fisurile, fracturile în lemn verde, fracturile angrenate. Fracturile
transversale ale gambei.
- fracturi instabile - sun t fracturile care prezintă risc de
deplasare secundară d upă reducere ş i imobilizare gipsată. Necesi tă o
manevră care să le stabil izeze. Acestea sunt: oblice, spiroidc,
multifragmentare.
3. După starea înveli şu lui cutanat:
- fracturi închise - învelişu l cutanat integru;
- fracturi deschise - cu p lagă tegumentară.
12
Tra\JIT\a!Ok>gie os1eoarticulara
4. Clasificarea AO foloseşte un cod cu cinci simboluri care
permit stabilirea gravităţii fracturii, a prognosticului şi alegerea
indicaţiei terapeutice.
Asociaţia de lucru pentru studiul Osteosintezei înfiinţată în anul
1958 de câtre câţiva chirurgi visionari (Arbeitsgemeinschaft fiir
Osteosinthescfragen) a propus această clasificare cod ificată care
poate sistematiza totalitatea fracturilor şi reprezi ntă la ora actuală cea
mai completă si mai folosită clasificare în Europa. Această organizaţie
AO a reuşit să impună la ora actuală o serie de principii terapeutice,
bazate pe numeroase studii, care impun o conduită unitară în Europa.
Fiecare segment a primit un număr. Astfel: b raţul I , antebraţul
2, coapsa 3, gamba 4, coloana 5, bazinul 6, mâna 7, piciorul 8, centura
scapulară 9. A doua cifră reprezintă localizarea la nivelul osului . Fiecare
os lung a fost împărţit în 3 segmente care au fost numerotate: I epifiza
proximală; 2 diafiza; 3 epifiza dista l ă. Oasele gambei au 4 segmente: I
epifiza proximală, 2 diafiza, 3 epifiza distală, 4 maleolele. De exemplu, o
fractură codifi cată 32 reprezi ntă o fractură a fem urului (3) la nivelul
diafizei (2). Următoarele 3 simboluri definesc diagnosticul: prim ul
simbol, reprezentat de o l iteră, defineşte tipul de frac tur[1 A - fractura
cu două fragmente, B - fractura cu trei frag mente, C - fractura
co minutivă.
Al doilea simbol reprezentat de o cifră. defineşte s ubdiviziunea
fiecăruia din tipurile de fractură.
De exemplu: A I - este o fractură spi roidă; A2 este o fractură
oblică; A3 - este o fractură transversală. Ex i stă subgrupe B 1, B2, B3 şi
C l,C2,C3.
Există şi o grupă D - fractură necl asificabilă în grupele
anterioare. Fiecare subgrupă (A I, B 1, C 1 etc.) poate fi subdivizată la
rândul ei în alte trei grupe (A 1, l ; Al ,2; A 1,3; etc.) în funcţie ele tipul de
fractură.
13
 Traumatologie os!e oa1ticula r3
T rauma1olog1e osteoart1cu1a.ra

- • durerea: vie, fixă, e:--ac erhată de mişcare;

b\,JI:- -i~f-'·" 1
..
•
•
deformarea regiunii :
scurtarea;
e,: '.--:·
(())~ ·.. ,':·1 t::"'~-c.::::.1f; \ r / O<
a,
• impotenţă funcţională;
I--r/ fi, I'\
.' ,'
•
: ; . \\
',
~
,I ".: · . ', ~ 1, -._ , . .
•. ' De
• echimoză.
siguranţă:

l- :\
/ / 1': " • '...,.; ·,, •••

/ 11 5 '.. •. • mobilitate anormală;

i,:;-.l•·
_fi .,, . '-· ·' • netransmisibilitatca mişcării;
rr. ;:1 .~- > .
2jj/ ,'tÎ

,'/ ll ::
·,
/'

\
\t
I

,~J,1 r-ts
\
>:'
~
;, .
tl ·, 'i"'1
•:.,
•,;'•'
• crepitaţia osoasă;
• întreruperea cont inuităţii osoase.
/!.~
C~l ~-
-~''"-
I
-;,~- ,,f--
(r ~..,;.)..,} 1'•~ 'v,
·:.'••••.',••
De certitudine: radiogr({/ii efectuate din cel puţin două pozi ţ i i
"·-... . \ li ... _ .......... ! . i I ·:'
aS,,·•'.1 I f. \ I ct
•·'·., H (faţă şi profil), să c uprindă articulaţii le vecine şi uneori examinate
$;{\ \ \ \.,. I I
i / _:·.
I ,' \.,. ,
>...,21
_,.I lE
comparativ (în specia l la cot şi umăr şi mai ales la copii).
J+t l ~ .- •
1 I'
( \ ,, ; ~ Examenul radiologic
I-~~ 1.- ~ H
\) ( ~, ~._r:
; ,'•,
Se efectuează în urgenţă. după imobilizarea provizorie a
.: :::';
11'1 .
~
,,. I
111
fracturii cu un mij loc transparent la razele X. lnciden\ele particulare
u.LI• · : '.•;
1·•1 I
I
1 :( sunt uneori necesare (oblice, 3/4, etc.).
ii \,,
i
. . !: Exa menul radiografic evidenţi ază li nia de fractură şi permite
:.-,..--:·_:··,
cercetarea părţi lor moi.
2~;_')'} 1......... "·,_a Linia de fractură apare ca un traiect clar d nd raza d irectă este
~ ··--· .. paralel ă cu axa traiectului, sau ca o imagine densă când fragmentele se
suprapun. De asemenea se pot iden1ifica traiectele iradiate, pierderile
Figura 1. Codif,corea .·I O afracwrilor de substanţă osoasă, ti pul şi gradul dep l asări i , corpii străi n i incluşi.
Cercetarea părţi/nr m oi poate arăta:
Simptomatologic • modifi cări ale \esutului celular subc utanat (îngroşare , aspect
reticulat);
Examinarea clin ică trebuie să fie atentă şi blândă. Se apel ează • modificări ale lizcreelor grăsoase intermusculare
la inspecţie, cu ajutorul căreia se depistează deforma!ia, t umefacţi a, (împingerea lor dată de un hematom compresiv). În caz de
excoriaţi ile şi plăgile. Prin palpare se loca lizează du rerea, se aprecia7ă suspiciune a unui hematom compresiv se poate apela la
temperatura locală şi se exam inează c irculaţ i a sub focar. De obicei ecografie.
sunt de evitat mişcările pasive; la nevoie se cere pacientului mişcarea Tomografia computcri w ta clasica sau cu reconstrucţie 30 este
activă, dar cu prudenţi'.1. necesară în fracturile articulare, in fracturile de col femural
nedepistate radiologic, dar cu simpromato logk prezenta si in fracturile
1. Semne locale de bazin.
RMN este util in diagnosticul leziun ilor ligamentare asociate.
De probabilitate:

15
14
 Trauî11a.101o~ie oşteosrticulara
2. Semne generale
Examinarea generală a unui pacient traumatizat cu fracturi
trebuie să urmeze un plan stabilit în vederea depistării stării de şoc.sau
a hemoragiei, a leziunilor asociate (creier, măduvă, viscere) şi a
cauzelor predispozante.
Diagnostic
Se face pe baza semnelor clinice ~i mai ales radiografice. El
trebuie să fie complet şi să cuprindă obligatoriu denumirea osului
fracturat, locul fracturii, dacă este fractură închisă sau deschisă, dacă
este interesată articulaţia, cât şi forma capetelor osoase. Exemplu:
fractură închisă 1/3 medic femur drept, transversală, fără deplasare.
Bilan\ul clinic şi radiologic arc ca principale obiective:
• stabilirea diagnosticului de fractură;
• aprecierea stării tegumentelor:
• contuzii susceptibile de evoluţie spre necroză;
• deschiderea focarului de fractură;
• cercetarea complicaţiilor: obligatoriu se va examina
pulsul distal, temperatura şi coloraţia extremităţilor, de
asemenea motricitatea şi sensibilitatea sub focarul de
fractură.
În politraumatismc examenul clinic rapid şi complet va stabili
priorităţile terapeutice. În toate cazurile care au şi fracturi se va face o
imobilizare provizorie pentru a evita emboliile grăsoase şi agravarea
leziunilor pă11ilor moi în timpul mobilizării pacientului.
Tratament
1. La locul accidentului
Succesiunea este:
o scoaterea accidentatului de sub vehicul, dărâmături, etc.;
a stabilirea diagnosticului vital elementar;
€) aplicarea tratamentului elementar.
16
Ttaumatofogie osteMrticulara
Tratamentul elementar al fracturilor membrelor constă în
combaterea durerii şi imobilizarea provizorie corectă a focarului de
fractură.
Imobilizarea provizorie corectă a focarului de fractură
constă în axarea relativă a segmentului fracturat, imobilizarea
articulaţiilor de deasupra şi dedesubtul focarului şi fixarea bună a
mijloacelor de imobilizare.
Mijloacele de imobilizare pot fi:
• specializate; atele metalice, din material plastic, gonflabile,
din piele sau lemn;
• improvizate: eşarfe confecţionate pe loc, folosirea de
corpuri dure sau, în absenţa acestora, solidarizarea
membrului fracturat la lorace (pentru membrul superior) sau
la membrul contralateral sănătos (pentru membrul inferior).
Efectele imobilizării sunt calmarea durerii. prevenirea şocului.
evitarea lezării vaselor, nervilor, tegumentelor şi muşchilor: permite
transportul în condiţii de confort şi limitcazu evoluţia nefavorabilă a
leziunilor preexistente.
2. Transportul la spital
Se face cu mijloace specializate sau improvizate. Pentru
fracturi ale membrului superior poziţia ele transport poate fi şezfind sau
culcat.: pentru cele ale membrului inferior. poziţia este culcat.
Ridicarea şi aşezarea pe targă se face (după imobilizarea provizorie)
de către trei persoane în cazul fracturilor membrului inferior. Se vor
evita zdruncinăturile.
Pc timpul transportului se supravcghc-ază starea generală,
respiraţia, tensiunea, rulsul, se va menţine imobilizarea corectă şi se
va evita mutarea inutilă pe targă sau plan dur.
3. Tratament în spital
Obiectivul principal al tratamentului este obţinerea consolidări i
fără complicaţii, restabilirea funcţiei segmentului fracturat şi
reducerea la minimum a incapacităţii de muncă şi a scchelelor
funcţionale.
17
T raumatologae ostcotlrt1culara
Pentru a atinge acest obiectiv trebuie evitată imobilizarea
prelungităa membrului.
Metodele terapeutice utilizate se pot grupa în metode
ortopedice şi chirurgicale.
Tratamentul 01topedic
Realizează reducerea şi imobilizarea fracturilor prin mijloace
nesângerânde. Reducerea este necesară ori de câte ori există o
deplasare a fragmentelor de fractură.
Reducerea trebuie efectuată sub anestezic (locală, rahidiană
sau generală) pentru a suprima durerea şi a obţine o relaxare
musculară.
1. Trac/ iuneu -- extensie continuă
Principiul fundamental al reducerii este de a corecta deplasarea
aplicând metodc1 extensiei-contraextensiei care este tocmai principiul
de bază al eficienţei terapeutice a metodei de tracţiune-extensie
continuă. Într-adevăr, ca permite corectarea progresivă a deplasării
fiind în plus şi o metodă de contenţie. Pentru a fi eficace, extensia
continuă trebuie să se opună: tonusului muscular, deformaţiei în
focarul de fractură şi efectului gravitaţional. Întreruperea continuităţii
osoase antrenează o deformare a membrului şi o creştere de tonus
muscular
Extensia este aplicată distal de fractură astfel încât să exercite
o tracţiune continuă în axul membrului şi al osului fracturat. Metoda
este utilă în special pentru fracturile diafizare, cu traiect oblic sau
spiro id, care au un coeficient relativ important de instabilitate.
Tracţiunea nu poate mentine o fractură nemişcată, dar poate tracţiona
un os lung fracturat astfel încât să fie axat şi să-i fie menţinută
lungimea reală. Tracţiunea-extensia continuă nu reprezintă decât
rareori o modalitate definitivă şi unică de tratament ortopedic al
fracturilor. În esenţă, ea arc rolul de a asigura imobilizarea relativă a
unui focar de fractură care nu poate fi tratat, în principiu, prin altă
metodă ortopedică (aparat gipsat) sau chirurgicală (fixare internă).
Tracţiunea-extensie continuă poate fi şi o etapei inrermediară scu/"lâ,
pregâtitoore actului operator care nu poate fi efectuat imediat.
Presupune introducerea unei broşe în os printr-o manevră de
mică chirurgie realizată sub anestezie locală. Reprezintă modalitatea
18
Traumat(')ll'>g:<:: osteoan,culara
clasică de realizare a extensiei continue ;;i poate fi întâlnită sub diferite
denumiri în raport cu metoda specifică de realizare a tracţiunii:
tracţiune fix[t, tracţiune balansată, tracţiune combinată, tracţiune
directă, tracţiune divergentă, tracţiune rezultantă sau tracţiune
suspensie. Materialele utilizate pentru realizarea extensiei sunt: broşe
Kirschner sau cuie Steirnann care vor ti trecute transosos, etrier
(potco,wă) care se va fixa la broşă sau cui şi un si stem ce permite
aşezarea membrului în poziţie proclivă, pe un plan înclinat de tipul
atelă Brnun-Bohlcr Pentru a fi eficientă, extensia trebuie să fie
contracarată de contraextensie. Aceasta se realizează prin aşezarea
pacientului în decubit dorsal strict, fâră pernă sub cap, ridicarea şi
suspendarea membrului inferior şi ridicarea capetelor distale ale
patului. Toate aceste măsuri vor ajuta ca greutatea proprie a corpului
să contrabalanseze forţa gravitaţională şi să asigure eficienţă
tracţiuni i-extensieicontinue.
Metoda se aplică îndeosebi în cazul fracturilor membrul ui
inferior (femur, tibie) unde direcţia de tracţiune pe femur va fi
rezultanta paralelogramului de forţe aplicate în care compozanta
orizontalf1 este dublat[1 de un sistem ele scripeţi. În practică. această
teorie este modificată datorită forţelor de frecare, m otiv pentru care
numeroşi autori preferă să controleze direct fiecare linie de tracţiune
printr-o anumită greutate.
2. Imobilizarea gipsatc'i
Are avantajul că poate fi aplicată atât la locul accidentului, ca
mijloc de imobilizare provizorie (îndeosebi sub formă de atelă gipsată)
cât şi în orice serviciu chirurgical, ca tratament definitiv al fracturii, cu
condiţia să fie corect confecţionat şi urmărit de către medici şi
personal familiarizat cu această tehnică.
Succesul imobilizării gipsate depinde în mare miisură de
respectarea cu stricteţe a unor pri nci pi i fu ndamentale care pot 1i
rezuma te astfel:
- imobilizarea obligatorie a unei articulaţii deasupra şi
dedesubtul focarului de fractură;
respectarea, indiferent de forma gipsului, a poziţiei
funcţi onale a membrului care nu coincide întotdeauna cu poziţia
anatomică;
- lăsarea liberă a extremităţilor mâinilor şi picioarelor pentru a
putea supraveghea şi urmări starea circulatorie şi inervaţia;
19

Traurnalologe o.ţteoartic ~la re
- gipsul trebuie să fie bine mulat, menajând zonele sensibile
sau susceptibile de leziuni compresive;
- g ipsul treb uie să fie căptuşit cu un jerseu textil izolator între
tegument şi gipsul propriu-zis;
- gipsul trebuie să fie suficient de strâns pentru a nu permite
mi şcări în interiorul său , la n ivelul focarului, fără a genera însă
tulburări vasculo-nervoase sau trofice;
- aparatul gipsat trebuie să fie solid, dar în acelaşi timp uşor şi
estetic;
- orice aparat gipsat trebuie obligatoriu supravegheat 24-72 ore
în mediu spitalicesc pentru a decela orice eventuală tulburare de ordin
vascular, nervos sau trofic, situaţie în care aparatul gipsat trebuie
despicat pe toată lungimea sa, inclusive bandaj ul izolator sau chiar
suprimat în totalita te.
3. Tratamentul func(ional
Reeducarea funcţională urmăreşte restabilirea funcţiei
membrului sau segmentului de membru lezat ş i a î ntregului aparat
locomotor ca un tot unitar.
Prevenirea edemului
Edemul este aproape inevitabil după o fractură, putând antrena
leziuni trofice tegumentare şi ale părţilor moi perifracturare precum şi
redori articulare persistente. Atunci când apare, edemul trebuie tratat
energic de la început, începând prin mobilizări active precoce şi
poziţie procl ivă a membrului traumatizat. M obilizarea activă ajută la
îndepărtarea edemului, stimulează cin.:u laţia, previne aderenţele în
părţ ile m oi şi favorizează v indecarea fracturii. La nivelul unui
membru fracturat, imobilizat în aparat gipsat, pot exista contrac\ii
musculare statice, izometrice pe care pacientul le poate face şi pentru
care trebuie încurajat. După scoaterea gipsului, mobilizarea activă a
articulaţiilor din vecinătatea focarului trebuie de asemenea încuraj ată
deoarece troficitatea musculară şi redoarea trebuiesc combătute
eficient şi precoce. Mobi lizarea pasivă, asistată, a fost considerată
mult timp ca fiind nefavorabilă datorită riscului de miozită osifiantă pe
care aceste tip de m obilizare are reputaţia că l-ar favoriza (fracturile
cotului). Actualmente, este cert recunoscut că o asistenţă blândă în
timpul exerciţiilor active, evitând mi şcările forţate, poate aj uta la
recâştigarea mobilităţii pierdute sau diminuate, în special după
fracturile articulare. Se fo losesc în acest scop diverse dispozitive care
20
Trau:natolog1e osteoartlcula•a
pot fi reglate şi care potsă asigure o amplitudine şi frecvenţă a
mişcărilor constantă, aşa numita „mişcare pasivă continuă". Un
asemenea exemplu este dispozitivul artromotor, larg utilizat în
mobilizarea pasivă controlată a articulaţiei genunchiului după diverse
traumatisme sau chirurgie la acest nivel. Poziţia proclivă a membrului
traumatizat este o altă măsură obligatorie şi eficientă de combatere a
edemului• posttraumatic. Chiar şi membrul superior sau inferior
imobilizat gipsat trebuie .să beneficieze de această poziţie în
majoritatea timpului. Poziţia procl ivă poate alterna pentru scurte
perioade cu poziţia declivă dar ea trebuie să domine pentru majoritatea
timpului. După suprimarea gipsului; membrul inferior trebuie acoperit
cu un bandaj elastic, în timp ce programul de reeducare şi poziţ ionare
procli vă este iniţiat şi continuat până la restabilirea completă a
controlului circulator.
Combaterea deficituluifimcfional
Pe măsură ce mobilitatea articulară şi troficitatea m usculară se
îmbunătăţesc, pacientul va fi încurajat spre dive rsificarea ac:ivităţilor.
în special a celor legate de activitatea curentă ş i autoîngrij ire, cum ar
fi: spălarea şi îmbrăcarea, manipularea obiectelor casnice şi de
bucătărie, mersul autonom, urcatul şi coborâtul scărilor, etc.
Pentru majoritatea pacienţilor propria experienţă este cel mai
bun profesor, rolul asistentului fiind de a-I încuraja şi susţine, moral şi
fizic în utilizarea la maximum a membrului traumatizat.
Tratamentul funcţional al.fracturilor
Există anumite tipuri de fracturi care din diverse motive nu
beneficiază de nici una din metodele de tratament ortopedic sau
chirurgical cunoscute. Pentru aceste fracturi, tratamentul funcţional de
la început, ca metodă defini tivă şi de sine stătătoare, reprezintă singura
formă de tratament posibil. Principiul de bază al acestui tip de
tratament constă în trecerea pc prim plan a reeducării şi recuperării
funcţionale, în defavoarea principiului de reducere şi fixare a focarului
de fractură.
Tratamentul chirurgical
Reducerea sângerândă (cu focar deschis) are dezavantajul că
transformă o fractură închisă, într-o fractură deschisă, deschizând
uneori poarta infecţiei (în pofida măsurilor de asepsie). În plus, prin
evidenţierea fragmentelor fracturate, deperiostarea lor, ea accentuează
21
Traum.atalog,o osieoarticulara
devascularizarea acestor fragmente, factor ce va întârzia sau chiar
împiedica consolidarea. Are însă avantajul unei reduceri anatomice a
fracturii.
Imobilizarea chirurgicală a fragmentelor fracturate se face cu
ajutorul materialelor de osteosinteză, care pot fi de mai multe tipuri:
sârmă. broşe, şuruburi, plăci, tije centromedulare, fixatoare externe.
Osteosinteza realizată cu ajutorul implantelor poate fi rigidă, fermă,
suprimând orice mişcare în focarul de fractură sau dimpotrivă poate fi
elastică. permiţând mici mişcări în focar. Materialele de osteosinteză
sunt extrem de variate: oţel uri inoxidabile, aliaje pe bază de cobalt sau
stellit. titanium sau aliaje din titanium, implante biodegradabile.
1. Fixarea externâ
Principiul său este de a realiza osteosinteza şi fixarea focarului
de fractură prin aducerea în afara osului şi a tegumentelor a ceea cc
reprezintă esenţialul materialului de osteosinteză. În acest scop. în
fragmentele osoase sunt fixate brose şi fişe care sunt solidarizate între
ele printr-un suport extern.
Principii biomecanice
Stabilitatea şi instabilitatea focarului
Noţiunea de stabilitate a focarului de fractură se defineşte prin
absenţa micromişcărilor pe1·ceptibile la nivelul său. Invers vorbim de
instabilitate când aceste rnicromişcări persistă. După orice tip de
osteosinteză, stabilitatea trebuie întotdeauna testată prin mobilizarea
energică a membrului în toate planurile.
Dacă pentru un focar de fractură închis o instabilitate moderată
este uneori acceptabilă, datorită consolidării prin calus pcriostal care
tolerează micromişcările, în cazul fracturilor deschise, la care
consolidarea se realizează prin calus cortical, imobilizarea absolută a
focarului este obligatorie. Fixatorul extern este, în principiu, utilizat în
fracturile deschise, cu leziuni tegumentare şi de părţi moi sau leziuni
osoase întinse, care, în principiu, nu beneficiază de alte tipuri de
osteosinteză.
Principalele tipuri de fixatoare externe
fixatoare simple
Unele dintre fixatoarele externe recunoscute şi utilizate pc
scară largă actualmente au principii de utilizare foarte simple. Ele
22
Traumaiolog;e cstccc1rt1c1.i:n.:t
trebµie fixate, în general, cu focar deschis, după reducerea focarului
de fractură şi au drept principal avantaj rigiditatea montajului
(fixatorul Judet, fixatorul tubular AO)
Fixatoare complexe
Sunt utilizabile atât cu focar închis cât şi cu focar deschis, iar
reducerea în focarul de fractură se poate realiza după montarea
aparatului. Ceea ce ele câştigă în uşurinţa de manipulare, pierd în
rigiditate.
1) Fixatorul extern Hoffmann
Este cel mai cunoscut, într-un singur p lan şi conţine fişe şi bare
de uniune. Mobilitatea barelor în interiorul unor rotule de ghidaj
permite adaptarea la numeroasele situaţii anatomice întâlnite în
practică. Este cel mai vechi şi cel mai larg răspândit tip de fixator
extern. Poate fi utilizat cu focar deschis, după reducerea focarului de
fractură, sau cu focar închis, cu reducerea fracturii după montajul
fixatorului. Această reducere ca şi corecţia rigidităţii montajului se pot
realiza printrun sistem de bare de unire, coliere şi articulaţii
2) Fixatorul extern Ortofix
Inspirat din principiu! fixatorului Hoffmann, acest aparat
permite fixarea relative stabilă a focarului de fractură folosind fişe de
mare calibru ataşate la o bară de unire unică, groasă şi articulată.
Graţie uşurinţei cu care se poate manipula, pot fi realizate reduceri de
bună calitate şi stabile sau corec\ii şi dinamizări ale montajului pr
întreg parcursul tratamentului.
3) Fixatorul extern Ilizarov
Acest tip de fixator a adus un concept nou şi revoluţionar în
evoluţia metodei de osteosinteză prin fixare externă. Este vorba de
conceptul osteogenezei prin distracţie care a schimbat fundamental
aplicarea principiilor fixării externe în tratamentul defectelor osoase.
pseudartrozelor, calusurilor vicioase şi a osteomielitei.
Premiza de bază a tehnicii Ilizarov este aceea că oskogencza
poate apare la un anumit loc special de osteotomie (denumit
corticotomie) dacă se obţine un grad adecvat de vascularizaţie, fixare
şi distracţie. Ilizarov a demonstrat că atât vindecarea cât şi neo-
osteogeneza necesită un status dinamic, care poate fi obţinut printr-o
distracţie sau compresiune controlată.
23
Trautr.a!:,lcg1e o~leowticulare Traumstolog,e osteoan,c1.11ara

substanţă osoasă eterogenă ca structură ş i comportament mecanic. Ea

permite reluarea precoce a mişcărilor active, cu refacerea integrităţi i
osului în forma sa primară prin sudura „per primam" a fragmentelor
osoase. Efectele biologice ale utilizării plăcii în1urubate sunt
numeroase şi trebuiesc evidenţiate.
Este deja cunoscut faptul că sub placa montată pe os apar
tulburări vasculare.
Astfel, în prima zi post-operator cea mai mare pat1e a corticalei
nu este vascul arizată. Începând din ziua a l 5-a, aproape toată corticala
este revascularizată prin intermediul vaselor care provin din canalul
medular, cu condi ţ ia ca focarul să fie stabi l şi să nu fi existat
mic rom i şcări la acest nivel. Sub placă, ţ~sutu l cortical se transformă în
4-7 săptămâni în ţesu t spongios datorită noilor condi ţi i biomecanice
locale. Corticala dispare deoarece, placa. datorită slabei sale
pl asticităţi supra-protejează osul din punct de vedere mecanic, făcând
să dispară astfel solicitările necesare organizării şi construcţiei osului.

-· Această transformare spongioasă persi stă 12-1 8 luni du pă ablaţ ia

,
~ ~ .
plăci i de osteos i nteză şi fragil izează osul. În zona co11icală subiacentă
r unei pl ăc i . pierderea mecanică variază în tre 50-80%, pierde rea cca mai

l---
llllr
'
!;'

..
,)
2. Fixarea internă (osteosinteza interm'i)
fracturi lc apar când una sau mai multe tipuri de presiun i care
depăşesc rezistenţa la rupere sunt aplicate osului. Fracturi le pot apare
prin încărcare axială (tracţiune sau compresiune), inflexiune sau
torsiune. Este, deci, util, de a recunoaşte mecanismul de producere a
fracturii pentru a aplica un trata ment adecvat
Osteosinteza cu plac ă m etalică înş urubată
Acest tip de osteosinteză urmăreşte fixarea fracturii printr-un
sistem mecanic s implu ca pr incipiu, dar care l ucrează în asi metrie pe o
marc datorându-se plăc ii cele mai groase. Osul „se apără" constru ind
de o parte şi de alta a marginilor plăcii pereţi de ţesut cortical care
rig idi zează segmentul osos. Acestea nu trebuiesc îndepărtate când se
practică suprimarea materialului de osteos i nteză deoarece există riscul
producerii unei noi fracturi. Majori tatea leziunilor diafizare sau
epifizare necesită o osteosinteză so lidă. O fixare rigidă, făcând inuti lă
contenţia externă, impune utilizarea unui material foarte solid şi, dacă
este posibil, a unei compresiuni puternice între cele două fragmente,
pentru a evita orice mobilitate în focar. Utilizarea matenalului de
osteosi nteză AO, precum plăcile în compresiune, fac posib ilă un
asemenea tip de osteosinteză
Compresiunea în focar poate fi obţinu tă utilizând şi sistemul de
placă autocompres ivă tip AO.
De asemenea, plăcile înşurubate premulate sau care pot fi
mulate intraopcrator perm it osteosi nteza în cele mai bune condi\ii.
Plăcile vor ii fixate pe os de în dată ce fractura a fost redusă şi oasele
aliniate. Pentru a asigura stabi litatea focarului se fixează un număr
suficient de şuruburi de o parte şi de alta a leziunii, dar niciodată
şurubu rile n u vor fi introduse direct în focarul de fractură. Pentru
fracturile situate la extremi tăţi se ut i lizează sistemele de şurub-placă

24 25
Traumato:ogie o steoar11cul ara
T( auma!olcg1e os1eoar11culara

sau lamă-placă monobloc, introduse la joncţiunea diafizo-epifizară.

Ele asigur(1 o bună osteosinteză a fracturilor epifizarc printr-un bun
;lf
~f 1 d)
sprijin diafizar asigurat de lama şi şuruburile corticale care o susţin, în o~->
timp cc lama sau şurubul fixează bine epifiza fracturată. Dintre toate
";'
sistemele de cui-placă, lamă-placă sau şurub-placă utilizate curent, ,('I, -~:i )
doar sistemele moderne de şurub-placă în compresiune, tip DHS ": li._. i:-i
1 l I_
0

(pentru extremitatea superioad1 a femurului) sau DCS (pentru

extremitatea inferioară a femurului), pot lupta eficient împotriva
"''
' I
,,..,:
,_
J
_,,. / '
cţ{) ,1
t.1

A B C
penetraţiei cefalice a materialului datorită resorbţiei osoase în focar şi D F

pot asigura în acelaşi timp compresiimea intrafocaL'i. eficientă şi

permanentă.
: ,-~
·~

1:/,,,,, I flm=+ ir \ ,J ~ r.....

~~
~
\t'
,,,c.,..j \. L ,. ✓
A

'J
li?n rt
G H K

Pt:ki cu co~0!ui.1tii îl.11..,tcm.ic? dci·~1U:.1tc:

f'-.'t'HÎlîl\f.::,1f<;" ('~•ltLJ)l('<,,[tmc S1-1n_1m Baud:\ J~· 1~·H -.imit' A.B.C-pL1tQ\ij1 r,biJk D.E-r,1di1,;.-, d,;;31, F- cak,1.1:eli. G-fr:ul\u· d.i•,taL
H-twnen\6 pr~.'M.lal. l.J-pilou tibial K-cu•r~dez.:i ;-old
Figura./. 0.rreosinre=â inremcl inji,cm· deschis: 11j;uri d,· !'lilei şi 111oda!irăti ,k/Î.\(lre

Şurubul de compresie (Dynamic Hip Screw - DI-IS)

Sis1emul este cunoscut şi sub numele de şurub de compresiune.
Şuruburile de compresiune sunt implante formate din două piese : o
placă ce se fixează cu şuruburi pe faţa externă a femurului şi un şurub
cervicocefalic de compresiune. Placa prezimă în partea superio ară un
manşon în unghi fix de 135°, 140° sau 145° şi poate avea între 2 şi 12
g[n1ri. În manşonul respectiv poate aluneca un şurub cu lungime
variabilă de 50-120 m m, mărimile fiind din 5 în 5 mm.

26
27
Traumalolcgte os!eoartiwlara Traumatolo~ie os1eoart1cuJara

Şurubul de compresie condilian a fost reali zat pentru fracturile

/
fem urului distal. Acest implant poate realiza compresiune în cazul
unei fracturi intcrcondi lienc fără a mai fi necesare şuruburi adiţionale .
Principiul de funcţionare a l acestui implant este simi lar cu al DHS dar
compresiunea în focarul intercondilian nu este dinamică ci static ă,
obţinută prin compactarea cu şurubul de compactare. D CS s-a dovedit
util şi în fracturile trohantero-diafizare la care fixarea cu DH S nu este
posibi lă. Astfel utilizat, D CS este un implant rezistent dar care asi gură
numai o fixare statică.
DCS are aceleaşi c aracteristici ca Dll S cu excepţia faptu lui că
unghiul dintre placă şi şurub este de 95°.

Osteosinteza cu tijă centromcdulară

Figura 5. Sisle11111/ /J/-fS
Implantul rezistă la angulaţie dar permite compresiunea
dinamică a fracturii în axul şurubului cervico -cefalic. În capătul distal
al şurubului de compresiune există un filet intern unde se potri veşte un
mic şurub capabil să tracţioneze înafară şurubul de compresiune.
Acest mic şurub este numit şurub de compactare.
Şurubul de compresie condilian (Dynamic condylar screwD CS)
Qlll ~ întrunească o bună osteosinteză:
Figura 6. Sis1e11111/ DCS
La ora actua l ă se co nfruntă dou ă concep\ii de tratament a
fracturilor diafizare ale oaselor lungi:
- conceptul fixării rigide, cu focar deschi s, reprezen tată p rin
excelenţă de către şurub şi placa în compresiune care vor permite o
sudură autog enă;
- conceptul fixării e lastice, a începuirii centro-medulare, în
care zona fracturară este respectată prin abord cu focar închis:
introducerea unei tije în axul neutru a l diafizei, mecanic cel mai
eficace posibil, autorizează o anumită elasticitate, şi constituie,
incontestabil, un benefici u în raport cu osteosinteza c u focar deschis.
Pe planul biologiei consolidării, ideile au evoluat ş i ele considerabil.
Dogma fi xării cât mai rigid posibil este serios pusă în d iscuţie de către
rezultatele metodelor de contenţie elastică., fie ele ortopedice
(Sarmicnto) sau chirurgicale, cum ar fi : fixatorul Il izarov, placa cu
flexibilitate variabilă sau începuirea ccntro-medul ară, în varianta sa
clasică cu tijă Ki.intscher şi , modernă cu conceptul de blocaj static şi
dinamic. Aspectele biologice ale începuirii centro-rncdulare nu pot fi
disociate de aspectele mecanice, deoarece o osteosi nteză se aprec i ază
în raport cu maniera în care ca poate asigura succesul procesului
biologic de consolidare osoasă.
Din acest punct de vedere, osteosinteza cu focar închis, în
ciuda dificultăţilor de realizare tehnică, asigură maximum de garanţie
pentru respectarea celor trei criteria fundamentale pc care trebuie să le
- limitarea riscului septic;

28 29
 Traumatologie ostooartii:::ufora

rraumatolcgie ostcoartr.::ulara

- respectul ·procesului biologic de consolidare osoasă prin Tija Gamma

evitarea evacuării hematomului fracturar şi a deperiostării
fragmentelor fracturate;
- prezervarea calităţilor mecanice ale osului, deoarece tija nu
antrenează niciodată fenomenul de spongializare a .:orticalci,
caracteristic osteosintezei cu placă şi care antrenează riscul unei
fracturi iterative.
Începuirea ccntro-medulară este o metodă ele osteosinteză care
se adresează fracturilor diafizare ale oaselor lungi. Modelul clasic este
tija canulată KiJntscher cu aspect de treflă pe secţiune, care poate fi
introdusă în maniera clasică, cu focar deschis, sau, mai modern, cu
focar închis, cu sau fără blocaj Actualmente se preferă introducerea
tijei în nrnniera cu focar închis, printr-o scurtă cale de abord la una din
TIM
180M,n +-t-
~
I
I

extremităţile osului. după alezajul prealabil a canalului medular. După

controlul radiografic al reducerii în focarul de fractur{t se introduce tija
cea mai lungă şi cu diametrul cel mai marc posibil, evitând rotaţia
segmentelor. Calitatea reducerii şi a osteosintezei se verifică
întotdeauna radiografic. Dezavantajul acestei tehnici constă în faptul
SUkU~
că nu pot fi osteosintezate astfel decât fracturile situate în treimea 3LOCAJ 04.SrA.L

medie a diafizelor, cu traiect transversal sau spiroid. În plus, OIJ.J.rE.TRU

DISTAL ll'"'n
introducerea centro-meclulară a tijei afectează vascularizaţia endostală
Figuro 8. Tija Gw111110
şi creează riscul redutabil al unei infecţii generalizate a osului
(pandiafizită), cu consecinţe grave asupra rezultatului osteosintezei.
Tijă centromcdulară prin care trece un cui în axul colului ce
poate aluneca extern. Sistemul Gamrna produs de Howrnedica-Stryker

hi
t ~
..t
(Trochanteric Gamma Nai!) prezintă următoarele caracteristici: tijele
au lungimea de 180 mm, diametrul proximal de 17 mm şi cel distal de
··,rtto' 11 mm. Orificiul tijei pentru şurubul de compresiune poate avea l 25°,
'"-J
130° sau 135°. Şuruburile de compresiune au lungimea între 85 mm şi
120 mm cu variaţii de 5 mm. Şurubul de fixare are 22 mm şi este unic
pentru toate tijele. Şurubul de blocaj distal are 25-50 111111 cu variaţii de
""i-e 5 mm. Capătul proxima! al tijei poate fi obturat cu un şurub de

~,·;,
\
,:.c acoperire, unic pentru toate tijele. Tija are o angulaţie de 8° şi datorită
··:ti acestui fapt va fi pl asată diferit pe dreapta şi stiînga.
t- ~-:·,t)
Osteosinteza cu şuruburi
Tij:\ f..:umrîlii'l
Şuruburile se utilizează pentru osteosinteza izolată a unor
fragmente osoase care trebuiesc apropiate. Atunci când se forează
Tîj.1 rib:,)1.1 Tij,'l fen!malâ
,111tl' n.~.ţ1 ad,'l
Ti/1 brnu~rnl.\
ren0;r~d,,
Figura 7. Osteosinte::.(l internei înjhcor închis: tipuri de 1ije blocate doar prima corticală, şurubul poate atrage a doua corticală, realizdnd
compresiunea in focar. Există în principiu două mari categorii de

30
31
Traumalologie osteoairticulara Traumatologie osteoart1culara:

şuruburi: şuruburi corticale, cu diametre diferite pentru toate acest tip pe mână sau picior. Ele nu permit o osteosinteză fermă,
segmentele membrelor şi şuruburi de spongie, care au un pas profund necesitând adesea contenţie complementară cu gips.
ce permite ancorarea în epifiză. Şuruburile de spongie au un fii etaj în
formă de elice cu pas larg, fapt ce face tarodajul prealabil inutil. Complicaţiile fracturilor
Şuruburile corticale există în multiple dimensiuni, atât în lungime cât
şi în grosime, mergând de la un micro-şurub ele I ,5mm la şuruburi de După timpul când apar, sunt complicaţii precoce (generale,
5mm diametru. regionale şi locale) şi tardive.
Există două tipuri principale de şuruburi:
- autotarodante adică acele şuruburi care, după forarea Complicaţii precoce
orificiului cu burghiul, îşi creează singure filetajul în os (placa
Shennan, Vitallium, Maconor); Complicaţii precoce generale
- cele care necesită forarea orificiului cu burghiul şi un tarodaj
prealabil (şurubul AO). Socul
Alte materiale de osteosinteză Embolia grâsoasă
Broşele
Kirschner - sunt utilizate pentru osteosinteză Apare în primele 72 ore, mai ales la tineri , după fractura
provizorie a unor fracturc cu fragmente osoase complexe sau instabile oaselor lungi şi de bazin. Este provocat[t de mobilizarea particulelor
sau pentruosteosinteză definitivă la oasele mâinii şi a piciorului. Se grăsoase medulare din focarul de fractură şi antrenarea lor în circulaţie.
mai utilizează în diverse procedee ce presupun ancorare osoas[1, cum Clinică
ar fi de exemplu tracţiunea-extensie continua, ancadrament sprijinit pe Se caracterizează prin existenţa unui interval liber între
broşe (procedeul de hobanaj). Cerclajul simplu pe fracturc diatizare,
traumatism şi primele semne de embolie grăsoasă (ore sau zile).
tehnică clasică la începuturile osteosintezei, este actualmente proscrisă
Semne de debut: febră inexplicabilă, tulburări de
datorită riscului de necroză a osului prin lezarea vascularizaţiei
comportament, polipnee, peteşii. În contextul unui politraumatism,
periostice pc care acest tip de osteosinteză îl antrenează. Se utilizează diagnosticul la debut este dificil.
în special în cerclajut sau hobanajul fracturilor ele rotulă sau olecran, În faza de stare se asociază:
sau pentru reinserţia trohanterului după trohanterotomie.
• semne respiratorii: dctresă respiratorie acută însoţită de
O variantă particulară de osteosinteză este banda de tensiune, semne radiologice evolutive;
numită şi ''hobanaj". Principiul montajului constă în conversia forţelor
• semne neurologice: tulburări de conştienţă, tulburări
de tracţiune în forţe de compresiune. Banda de tensiune este indicată
ncurovegetati ve (tahicard ic);
atunci când tendinţa de deplasare a unei fracturi este de îndepărtare a
• sindrom ocular: fundul de ochi cu pete albe, hemoragii
fragmentelor (diastazis) aşa cum se întâmplă în cazul fracturilor
retiniene şi edem rnacular (aspect patognomonic):
olecranului, rotulei sau ale marelui trohanter. Acest montaj nu numai
menţine fragmentele osoase în continuitate, dar permite şi • sindrom c11taneo-11wcos: hemoragii subconjunctivale,
erupţii purpurice;
compresiunea dinamică. Banda de tensiune se poate folosi şi pentru a
obţine compresiune statică, aşa cum se produce la osteosinteza • semne biologice specţf1ce: creşterea lipidelor libere în
maleolei interne. sânge, picături de grăsime în urină.
Agrafele - sunt utilizate pentru osteosinteza epifizelor după Forme clinice:
osteotomii de sustracţie, la reinserţia ligamentelor smulse cu pastilă • furmaf11lminc111tă, cu exitus rapid;
osoasă sau pentru fixarea focarului de artrodcză în unele intervenţii de • forma clasicei, cu tabloul complet;

32 33
Traumatologie osteoart1culara
• forma incompletă. cu simptomatologie săracă.
Tratament
Cuprinde:
• reanimare intensi vă (perfuzii, admi nistrare de 0 2);
• administrare de fosfol ipide (lecitină), care fixează
grf1simile libere;
• heparinizare, transfuzii, corti coterapie.
• Complicaţi i legate de teren
• cauzate de dccubit prelungit: escare, infecţii urinare,
congestie pul monară;
• deliriurn tremens la alcoolici;
• accentuarea diabe tului latent, care îmbracă o evoluţie
severă, spre acidoză;
• depl asări secundare cauzate de osteoporoză.
Co mplicaţii precoce regionale
Accide11tele tromboemholice
Se manifestă c linic prin dureri localizate în molet, febricule,
căldu ră locală, tumefacţie. Diagnosticul de certitudine se pune pri n
flebografie.
Factori favori::an(i: decubit prelungit. imobi lizare gipsată a
membrulu i inferior, intervenţii de lungă durată, chirurgia
traumatologică pe tibie sau bazin.
Ca regulă generală, toate fracturile care necesită o peri oadă de
de cubit prelungit trebu ie să beneficieze de tratament anticoagulant
preventi v.
Si11drom11/ de compartiment
Se datorează creşteri i presiunii în loj ile aponevrotice din
diferite segmente ale membrelor. H iperpresiunea compartimental ă
provoacu ischemie tisulară prin o prirea schimb uri lor vasculare
capi lare.
Se observă la nivelul lojelor gambei şi antebraţului, piciorului
şi mâ inii.
Cauzele creşterii presiunii intracompartimentale:
• cauze intracomparlimentale:
• t raumatism direct care induce vasospasm retkx;
34
T rauma.)I0~1& osteo.irtic;ular~
• leziuni prin srânsoare: garou, bandă · Esmarch,
pansament compresiv;
• compresiuni externe prelungi te;
• fracturi cu întinderea sau comprimarea vaselor
principale, hematom masiv;
• sângerare în compart iment: hemofilie;
• arsuri;
• cauze extracumparlimentale: înti nderea, rănrrea,
compresiunea, obstruc(ia sau spasmu l arterei principale la
nivel proxima! provoacă o insuficientă vascula ră bruscă, cu
ischemie primară a muşchilor. Ischemia iniţ ială poate fi
incompletă, dar schimbările secundare includ dezvoltarea
unui edem masiv în interiorul com partimen tului, care creşte
p resiunea intracompartimental ă .
După cauze locale sau ca răspuns secundar la o ischemie
primară bruscă, muşchii locali şi structurile fasciale devin edcrnatoasc
şi tumefiate. Cum tumefacţia se p roduce în interiorul unui
compartiment inextensibil, presiunea în interior creşte progresiv şi va
cauza o diminuare corespunzătoare a per fuziei ţesuturilor, instalându-
se un cerc v icios care, în caz că nu este întrerupt, va agrava leziunile,
ducând la necroză muscu l ară şi chiar gangrenă.
Patogenie
Mecanismul sindromului de compartiment este variat şi
complex; tul burarea capilară poate să aibă ca punct de p lecare reflexe
de origine arterial ă sau venoasă, ori compresiunea mecanică pe care o
exerci tă edemul, care supri mă ci rcul aţia de întoarcere venoasă.
Reflexele pot p leca şi <le la nervii traumatizaţi, care cmtin fibre
s impatice. Tulburarea capilară, arteriolară şi venoasă a re ca efect
ischemia musculară (prin d iminuarea fl uxului sanguin) , creşterea
permeabilităţii capilare şi formarea edemului intramuscular cu
creşterea presiunii intracompartimentalc. Presiunea
intracompartime ntală cresc u tă produce compresiune venoasă,
limfatică şi arterială (reflexe vasospastice) şi astfel ischemi3. tisul ară
se accentuează, cercul vicios autoîntreţi nându-se. Fascio tomia l argă şi
precoce întrerupe cercul vicios şi permite înceta rea evol uţiei
sindromului de compartiment. Precoce înseamnă înainte a instalării
leziunilor de necroză musculară, adică în p rimele ore, până la
instalarea paraliziei.
Clinică
35
Traumatologie osleoarticuJar.a
În faza de debut apar semne ce atrag atenţia, de unde
denumirea de semne de alarmă, impunând urmărirea evoluţiei lor şi
măsurarea presiunii intracompartirnentale. Apariţia semnelor de
alarmă din zonele expuse la acest sindrom, după un traumatism, sunt
premonitorii unor leziuni grave. Semnele de alarmă sunt:
• durerea vie sub formă de constricţie locală, arsură, rău
definită, care nu este calmată de imobilizare şi nici de
morfină. Rar este de intensitate mai mică. Bolnavul este
agitat, nu se poate odihni din cauza durerii.
• tumefac:/ia regiunii şi a celei subcompartimentale.
• modificarea culorii: cianoză sau paliditate a tegumentelor
degetelor ma11111, piciorului, asociată cu · diminuarea
temperaturii (degete reci).
• poziţia vicioasă a degetelor, în flcxie, lipsa de mişcare;
extensia pasivă se face cu greutate şi este dureroasă.
• hipoestezie în teritoriul nervului afectat, uneori anestezic.
Ca regulă generală , în faza acută, pulsul periferic est~ prezent,
dar poate descreşte treptat.
Diagnosticul precoce este esenţial şi cerc folosirea tuturor
posibilităţilor când există o suspiciune, pentru măsurarea presiunii
intracompartimentale. Metodele folosite pentru aceasta diferă, dar
principiul constă în introducerea unei canule sau ac gros în
compartiment, conectat la un ansamblu de câmp fluid legat la un
manometru ce măsoară în mm coloană de Hg presiunea necesară a fi
învinsă în compartiment când injectăm lichid. Dacă presiunea atinge
I 0-20 mm Hg, scăderea fluxului sanguin este posibilă; la 40-50 mm
Hg, compresiunea muşchilor şi ischemia sunt prezente.
În perioada de stare apar semne care aparţin tulburărilor
ncr\'oasc, vasculare şi sindromului muscular, corespunzătoare
segmentului afectat.
Tratament
Decompresiunea chirurgicală este urgenţă şi constă în inc1z1a
fasciei pe întreaga zonă a compartimentului. Fiecare muşchi trebuie
eliberat prin secţiunea capsulei epimusculare pe întreaga lungime;
aceasta se face cu precauţiunea de a evita lezarea nervilor.
Oind este facută precoce, muşchii apar palizi şi friabili şi se
obţine· o reacţie hiperemică masivă. Dacă după fasciotomie şi
epimisiotomie pulsul periferic nu reapare, trebuie făcută explorarea
arterei proximale:
36
Traumatologie osteoatt1cular2
• în compresiuni ale arterei prin fragment osos, trebuie
redusă fractura şi eliberate ţesuturile moi;
• spasmul arterial se combate prin infiltraţie anestezică
periarterială sau simpatectomie periarterial ă;
• leziuni de contuzie, ruptură, obstrucţie impun chirurgia
reconstructivă.
Comportamentul faţă de nervi este diferit, corespunzător
fiecărui nerv în parte.
Fascia se lasă deschisă; închiderea secundară se face după
cedarea tumefacţiei prin grefă cutanată.
În rezumat, sindromul de compartiment este definit ca o
condiţie în care circulatia într-un compartiment înch is este
compromisă prin creşterea presiunii în compartiment, producând
moartea ţesuturilor. El se caracterizează astfel :
► etiologic prin creşterea presiunii intracompa11imentale de
diferite origini;
► patogenic prin degenerarea şi necroza fibrelor musculare şi
regenerarea variabilă a muşchiului prin înlocu irea prin ţesut
fibros cc duce la deformări;
► clinic la debut prin durere, tumefaqie, scăderea temperaturii
locale, absenţa mişcărilor active, hipoestezie şi parestezii,
păstrarea pulsului periferic în stadiile precoce şi pierderea
lui progresivă;
► terapeutic prin fasciotomia largă, care, efectuată precoce.
întrerupe evoluţia sindromului prin suprimarea cercului
vicios fiziopatologic şi permiţând recuperarea funcţională a
segmentului respectiv.
A lgodistrofia
Apare ca o consecinţă a dereglării sistemului nervos vegetativ.
Toate traumatismele, chiar minime, pot pro\'oca algodistrorîa, dar se
obscrviI mai ales după fracturile epifizei distale a radiusului,
traumatismele pumnului şi mâinii, fracturile şi traumatismele gleznei
şi piciorului.
Clinică
Debutul poate fi precoce, la câteva zile după trau1m1tism, sau
tardiv, la câteva săptămâni (mai ales după îndepărtarea aparatului
gipsat).
Tabloul clinic este polimorf, fără semne specifice.
37

lraumatologie ostecar1iculara
Se manifestă cu dureri fără topografie precisă, tumefacţie,
edem, hipersudoraţie, tulburări de termoreglare, modificări ale
tegumentelor (întinse, fără pliuri, lucioase), tulburări în creşterea
pilozităţii şi a unghiilor.
Semnele radiologice apar tardiv, şi se manifestă prin
hipertransparenţa tramei osoase, ce ia aspect "păLat ", alternarea de
zone condensate cu zone hipertransparente (imagini de ··cer cu nori").
Tratament
Este dificil şi îndelungat. Se folosesc:
Calcitononă: 1OOu/zi timp de 1O zi le, apoi 1OOu/săptămân{1,
subcutanat;
Propranolol (A vlocardyl): 40- 120mg/zi per os, cu o durată
variabilă, funcţie de evoluţie (se foloseşte în formele rezistente la
Calcitonină);
Se asociază tratamentul fizioterapic pentru evitarea redorilor
articulare.
Evoluţia este capricioasă, dar adesea favorabilă în câteva
săptămâni sau luni.
Complicaţii precoce locale
Infecţia focarului
de fractură
Germenii cauzali
stafilococ auriu, cel mai frecvent, 80% din cazuri;
Factorifavorizanf i
Fracturilc deschise de gr. li • III au risc crescut de evoluţie
septică (3% pentru gradul II, 16% pentru cele de gradul III).
Contaminarea iniţială a plăgii condiţionează riscul de apariţie al
infecţiei.
Fracturile operate evoluează septic în 3 • 5% din cazuri. Riscul
infecţios creşte în cazurile cu "piele la limită" (decolări subcutane,
leziuni subcutanate superficiale), intervenţii lungi şi dificile,
delabrante.
Tipul de osteosinteză: osteosinteza internă cu placă este cea
mai riscantă din punctul de vedere al infecţiei, procentajul scade spre
0%, în osteosintezele cu focar închis.
Pacienţii sub tratament imuno-depresor, cobaltoterapie ca şi
diabeticii sunt predispuşi la infecţii.
Semne clinice
38
Traumatologie ost-s'Oart1e1~iara
O infecţie postoperatorie se bănuieşte în caz de febră, cicatrice
dureroas[1 şi inflamată cu secreţie purulentă, iar cercetarea germenului
precizează agentul patogen.
La aceste semne clinice se adaugă VSH crescut,
hiperneutrofilic, proteina C reactivă crescută.
Infecţia se poate manifesta acut, subacut sau cronic mai ales
când se face tratament antibiotic.
Tratament
Cuprinde: 1. reluarea chirurgicală şi 2. antibioterapie adaptatfi.
Reluarea chirurgicală este totdeauna necesară când semnele
locale sunt prezente şi cele generale importante.
Ea comportă:
;,...- chiuretarea zonelor infectate,
;,...- excizia ţesuturilor necrozate,
► asigurarea unei stabili1.ări corecte a focarului: clacă
materialul de ostcosintcl'.ă este eficace poate fi pri.strat,
în caz contrar se înlocuieşte cu un fixator extern.
Închiderea se poate face fie direct, fie pc o i nstalaţie • drenaj,
fie pe bi le de gentamicină.
Antibiolerapiu se începe imediat după cc s-au recoltat
produsele pentru examen bacteriologic (secreţie, produs din puncţie.
hemocultură), folosind antibiotice cu acţiune pe germenii Gram
pozitivi şi Gram negativi. După ce se obţine rezultatul antibiogramei
se adaptează tratamentul.
Cazuri particulare
Tetanosul este o boală gravă, cu peste 25% decese, provocatft
de toxina germenului C!ostridium !elani. Germenul rf1mâne localizat
în plagă, dar toxina difuzează pe cale venoasă.
Tetanosul se manifestă ta debut prin 1rismus.
T ratamentul curativ constă în toaleta chirurgicală a plăgii,
penicilină, măsuri de reanimare.
Prevenirea tetanosului trebuie făcută prin vaccinarea
obligatorie şi dezinfecţie locală în faţa tuturor plăgilor Dacă
vaccinarea antitetanică nu este la zi se face acoperire precoce prin
seroterapie (imunoglobuline specifice umane) şi paratei o aducere la zi
a vaccinării antitetanice (rapel simplu dacă ultima injectare datează de
mai puţin I O ani pentru un adult; în celelalte cazuri se face re\'accinare
co111plet[1).
39
Tfaumatolog ,e os:eoarticulara Traumatolog,~ os1eoart1culara

Gangrena gazoasă este provocată de germeni anaerobi: fracturate, calus de calitate mai slabă, dar nu apare scleroza capelelor
Clostridium perfr ingens, oedematiena, histolicum. osoase. Evoluţia poate fi fie spre consolidare, fi e spre pse udartroză .
Incubaţia este de la câteva ore până la 6 zile. Se mani festă prin
durere, inflamaţia plăgi i şi o scurgere fet i dă. La palpare se perce p Pseudartroza
crepitaţ ii gazoase subcutanate. Starea general ă se alterează rapid: febră, În seamnă lipsa de consolidare a unei fracturi în intervalul de 6
deshidratare, icter, şoc. luni de la traumatism.
T ratament: Etiologie
► incizii largi, excizia tesuturilor necrozate şi spă l area cu O serie de fracturi favo rizează apari ţia pseudartrozei:
apă ox i genată; deschiderea cuta nată, p rocentaj ul de psi.:udoartroză creşte cu
► pen icil in ă
în doze mari asociată cu metronidazol şi un cât lezi un ile cutanate sunt mai grave;
aminogl icozid; pierderea de substanţă osoasă;
► ox igenoterapie h iperbară , în co rt, la I - 3 atmosfere, de localizarea fracturii; sunt fracturi cu reputatic nefavorabi lă : 1/4
două ori pe zi. inferior al gambei, scafo idul carpian, s tiloida metatarsianului V , colul
P rofil axia se face prin toaleta ch irurgicală a plăgii ş i penici l i nă femural ;
în doze moderate. deplasarea i niţi ală i mportantă;
mobil itatea în focarul ele fractură după tratament (imobilizarea
Necroze cuta11ate secundare în gips, tij ă ce ntromed ulară incorect cali brată, instabilitatea unei
Apar după traumatismele prin stri vire, prin compresiune sau osteosinteze prin placă).
tangenţiale. Acestea produc leziuni subcutanate şi musculare (decol ă ri ,
hematoame, etc.) care trebuie corect apreciate, mai ales când se pune Ps~udartroza septică
problema unei osteosinteze cu focar deschis. Este o absenţă a conso lidării în medi u septic. Ea survine clupi:1
Tratamentul constă în exereză ş i antibiotice. fracturi deschise cu evol uţie sept ică sau după fracturi închise operate
După exereză există două posibilităţi: infectate.
► cicatrizarea dirijată prin burj onare, când suportul este
viu; O steitele
► lambouri de acoperire când focarul de fractură sau Sunt complica ţ i i infecţioase care survin după fractu rile
materialul de osteosi nteză este expus. Se preferă deschise sau cele închise operate cu evoluţie sept ică.
extragerea materialului de os teosinteză şi înlocuirea cu C lini că
un fi xator extern. Se mani festă printr-o fistulă c u secreţi e purulentă . prezenţa
sechestrului pe radiografie (se vede ca un frag ment cortical densificat
Dep/asârile secundare de m ărime şi formă vari abilă). Fistulografia. tomografia şi
Survin mai ales după tratamentul ortoped ic şi după tornodensitometria aduc elemente importante pentru loca liwrea
osteosinteze incorecte. sechestrului.
Tratament
Com pli caţii tard ive Este chirurgical ş i cupri nde:
• fistulectomie;
Întâr.âc rca de consolidare • ablaţia material ului de o s teosinteză;
Înseamnă o perioadă mai lu ngă necesară formării calusului cu • trepanaţia osoasă cu sechestrectomie:
mod i ficări radiologice: apari ţia unui spaţi u între capetele osoase • închiderea cu instalarea de i rigaţie-drenaj .

40 41

·rr3;;malc1togie ostcoart1culara
În caz de fragilitate osoasă se face grefare cu spongie ş1
eventual stabilizare cu un fixator extern (preventiv).
La nevoie, în caz de cavită\i restante, sc face plombaj cu
lambouri musculare bogat vascularizate capabile de a acţiona
împotriva infecţiei.
Antibioterapia, adoptată preoperator şi postoperalor pe o duraliI
de 1 - 3 luni.
Calusul vicios
Teoretic calusul vicios înseamnă unirea fracturii în poziţia
neanatomicfl. Practic se iau în consideraţie deformaţiile osoase
susceptibile de consccin\e funcţionale. Calusul vicios survine pe o
reducere iniţială incorectă sau după o deplasare secundară neglijată.
I3ilan\ul clinic şi radiologic precizează angularca, decalajul sau
scurtarea şi tulburările funcţionale imediate sau potenţiale.
Prevenirea calusului vicios se face prin:
• reducerea iniţială corectă;
• imobilizare şi osteosinteză stabile;
• supraveghere regulată clinică şi radiologică.
Tratament
Se: poate folosi una din următoarele metode:
• osteotomia de corecţie este metoda preferată;
• intervenţii articulare în cazuri vicioase articulare:
artrodeză tibio-tarsiană. protezf1 totală ele şold sau
genunchi;
• corectarea scurtărilor: cele până la 3 cm prin mijloace
ortopedice, peste 4 cm folosind metode chirurgicale de
alungire (sau scurtare).
Necroza osoasă a-vasculară
Înseamnă moartea osului dată de suprimarea circula\iei.
Survine în anumite fracturi:
• în fracturile cominutive anumite fragmente pot fi
complet detaşate de ţesuturile moi şi deci lipsite de
vasculari zaţ ie.
• în fracturile intrarnpsulare ale colului femural şi după
luxaţia şoldului survine necroza capului fomural;
• în fracturi le jumătăţii proximale a scafoidului carpian:
42
Tr:=iumatoiog;e os!eoartio:t.ii:'.lrd
• în fracturile-luxaţie ale astragalului, fracturile colului
astragalului;
• în luxaţiile semilunarului osul necrozat devine moale şi
se deformează, cu apariţia de dureri, redoare şi artroză
secundară.
Tratament
Evoluţia naturală este spre revascularizare lentă a osului
necrotic pornind de la periferie. Acest proces durează 6 - 18 luni şi
leziunile osteoarticulare secundare nu pot fi evitate.
Redoarea articulară
Este frecventă. Se produce prin combinarea leziunilor
intraarticulare, din vecinătatea articulaţiei sau la distanţă de articulaţie.
Cauzele intraarticulare ale redorii:
• aderenţe fibroase care sutTin după organizarea
hemartrozei, lezarea cartilagiului articular, imobilizarea
prelungită care duce la degradarea cartilagiului articular;
• piedici mecanice: fracturi consolidate vicios, corpi
străini, artroze secundare.
Cauzele periarlic11lare ale redorii:
• alterări capsulo-musculare cauzate ele fibrozarea lor fie
de traumatism, edem, artrofia SLideck;
• persistenţa deplasării cu blocarea mecanică a mişcării;
• angulare persistentă cu pierderea amplitudinii mişcării
pe o anumită arie;
• aderenţe fibroase între os şi muşchii sau tendoanele din
Jur;
Cauzele la distanJă:
• aderenţe între muşchi şi calus (mai ales în fractura
diafizei femurale unde cvadricepsul aderă de calus).
Mobilizarea precoce o poate preveni.
• ischemia musculară cu fibrozarea secundară (sindrom
Volkmann) la mână şi picior.
Evitarea redorii se poate obţine prin:
• reducerea cât mai anatomică;
• imobilizarea numai a articulaţiilor necesare;
• imobilizarea numai cât este necesară vindecarea
fracturii;
43
Traumatalogie osteoart1culara
• mobilizarea precoce a articulaţiilor libere;
• începerea precoce a recuperării;
• prevenirea edemului prin ridicarea membrului.
Osteoporoza posttraumatică
Survine în primele cinci luni. apoi începe regenerarea care
rămâne parţială la un an după fractură.
Această scădere a masei osoase ( osteoporoză) se manifestă
radiologic în ciuda unei evoluţii normale a focarului de fractură şi nu
se însoţeşte de alte fenomene, observate în sindromul algodistrofic.
Nu se cunosc exact factorii care determină această pierdere de
masă osoas{1, dar lipsa încărcării membrului fracturat trebuie să joace
un rol important.
Tulburările trofice
Se manifest{1 prin edeme vesperale, dureri clirni.tice care apar
la distanţă după o fractură corect tratată şi consolidată. Se observă mai
ales dupu fracturilc de gleznă şi picior.
Consolidarea fracturilor
O fractură este o ruptură în continuitatea osului. Repararea se
face prin formarea de os nou înăuntrul şi în jurul capetelor oaselor
rupte, numit calus. Calusul format în cavitatea medulară este denumit
calus intern, iar cel format în afara osului se numeşte calus extern.
Consolidarea unei fracturi este un proces original deoarece
ţesutul lezat, osul, este reconstituit aci integrum.
Consolidarea osului cortical se desfăşoară în două cta pe
distincte:
• perioada de unire în care osul îşi recapătă continuitatea
anatomică;
• perioada de remodelare - modelare.
Concepţia clasică
Descrie consolidarea ca un proces ce se desfăşoară
etape:
44
Tra·Jmatolog e csteoarticulara
• reac(ia celulară inifialâ, care urmează imediat după
fractură;
• calusul moale, caracterizat prin fragilitate şi
reversibilitatea producerii de ţesut moale de cicatrizare
temporară, realizând unirea slabă;
• calusul dur, care apare în urma mineralizări i calusului
moale şi se ob\ine unirea solidă a capetelor osoase.
Aceste prime trei faze realizează perioada de unire.
• perioada de remodelare - modelore, prin remodelare
osul îşi recapătă structura originală, calusul dur fiind
înlocuit prin ţesut osos haversian bine orientat. Prin
modelare osul îşi reia forma iniţială cu reapariţia
canalului medular.
Rolul structurilor osoase în formarea calusului
Periostul este fundamental pentru Ollier, el fiind organul
osteoformator, în timp ce McEwen îl consideră ca o membrană
limitantă. Studiile histologice şi experimentale au dovedit capacitatea
osteogenetică a periostului.
Stratul intern (osteogen - Ollier) este format din mai multe
tipuri de celule precursoare osteoprogcniloare: osteoblaste. osteoclaste.
celule endoteliale vasculare.
La organismele în creştere acest strat osteogen este format de
preosteoblaste situate superficial şi osteoblaste situate intern. Ambele
straturi au capacitate de proliferare şi transformare ostcoblastică. La
· terminarea creşterii, stratul osteogen este redus şi format din celule
alungite asemănătoare fihroblastelor.
Activitatea osteoformatoare a periostului este stimulată ele
traumatisme, retrovirusuri, tumori şi alţi factori nespecifici.
Endostul este format din osteoblaste şi celule bordante alungite.
După fractură, în cavitatea medulară proliferează celule asemănătoare
fibroblastelor. Aceste celule sunt însoţite de vase prolifcrante şi
împreună formează ţesutul fibros care ocupă spaţiul interfragmcntar.
/vfâduva osoasă joacă un rol important în formarea osului.
Friedenstein descrie două tipuri de celule medulare ostcoforrnatoare:
DOPC = ''determina] osteogenic precursor cclls" care au rolul
în patru de a forma os; ele sunt independente de sistemul hcmatopoetic şi se
găsesc acolate la trauma osoasă.
JOPC = "inductibile osteogenic precursor cells" care se găsesc
în afara scheletului şi care se deosebesc de DOPC. IOPC formează
45

Traumatologie o,steoarl1culara
ţesut osteogcnetic în prezenţa unui inductor şi acesta îşi pierde puterea
ostcogenetică la prima subcultură.
Rolul extremitâ{i!or ji-aclurare. După fractură extremităţile
fragmentelor se necrozează şi acest os necrozat trebuie eliminat. Deşi
prin aceasta constituie un obstacol în calea formării calusului, prin
stabilizarea temporară şi prin transformările locale biochimice în
material neutilizabil joacă şi un rol pozitiv.
Cefule{e osteoformaroare responsabile de mineralizarea
calusului au origine şi natură încă neelucidate.
După Ham, ele ar proveni din celulele predeterminate, ele apar
numai pe suprafaţa osului sau în cavitatea medulară; realizând câte un
guler pe fiecare fragment fracturar şi treptat acestea cresc şi se unesc.
După Leriche şi Policard acestea ar proveni din fibroblaste
banale care în prezenţa unor stimuli ar deveni celule osteogenetice.
Astfel, ţesutul de reparaţie ar proveni din ţesuturile moi din jur şi nu
din os. Existenţa celulelor osteoformatoare prin inducţie vin în
sprijinul acestei concepţii.
Se pune problema dacă aceste două fenomene nu ar coexista:
stimularea potenfialului osteogene/ic al periostului, endostului şi al
celulelor medulare (DOPC) şi induc/ia celulelor osteoformatoare
pornind de la fibroblaste sau din alte celule.
Rolul.factorilor de creştere
Descoperireafc1cturi/or de creştere în matricea osoasă (vine să
completeze) explică mai bine intimitatea procesului de consolidare. Ei
reprezintă 1% din proteinele necolagene şi sunt cei mai importan\i
regulatori ai metabolismului celular osos (Mahon şi Boylik - 1991 ).
Sunt produşi de osteoblast şi încorporaţi în matricea extracelulară în
timpul formării osului, o mică parte pot trece în ser şi pe această cale
sunt încorporaţi în matrice.
În caz de fractură factorii de creştere sunt solubilizaţi şi
eliberaţi (Canalis - 1988, Joyce - 1991 ). După eliberare, ei iniţiază şi
controlea2-ă răspunsul la vindecare ş1 reglează metabolismul
osteoblastelor şi osteoclastelor în timpul remodelării osoase.
Factorii de creştere influenţează celulele locale din jur, dar şi
celulele osoase care sunt stimulate să prolifereze şi cresc sinteza
matricei proteice - efecte paracrine.
În acelaşi fel, osteoblaştii care produc factorii de creştere se
pot autostimula şi aceasta determină o activitate metabolică în plus
efect autocrin.
46
Travrnatolugis osteoartic:.;rara
În mod normal creşterea scheletului şi remodelarea osoasă
rezult11 din echilibrul dintre formarea matricii osoase şi resorbţie. care
sunt reglate de factorii sistemici şi locali.
Raisz şi Kream - 1981, au studiat în extensie rolul hormonilor
în metabolismul osos.
Factorii de creştere acţionează fie ca mediatori pentru hormoni,
fie ca regulatori ai metabolismului osos, producând replicarea şi
diferenţierea celulelor osoase.
Numărul factorilor de creştere care pot afecta proliferarea.
diferenţierea şi funcţia secretorie a celulelor osoase este necunoscut.
Până în prezent se cunosc:
BMP - Bone Morphogenetic Protei11 cu 12 subtipuri care
stimulează celulele mezencbimale a se diferenţia în osteoblaste şi
condroblaste. Diferenţierea citospccifică grupează pmru etape:
• activarea şi proliferarea celulelor mczcnchimale (cel
mai des provenind din ţesutul perivascular);
• formarea de cartilagiu;
• formarea ele os primitiv;
• formarea de os lamelar.
TGF/3- Tramfurming Growth Fuc1or - beta CLt cinci subtipuri.
se găseşte în os şi plachete de I 00 de ori mai mult. iar osteoblaştii
conţin cei mai mulţi receptori la TGr~ (Robey - 1987. Sposu - 1990).
Ei este cel mai important reglator 111ultifunqional al metabolismului
celular osos. Are o arie de activitate largă: în reglarea creşterii şi
diferenţierii celulelor din ţesutul osos, ţesutul conjunctiv şi imunologic.
PDGF - Plate{et-De,fred Grmrth Factor.1·, are trei subtipuri:
stimulează sinteza matricei proteice şi proliferarea celulelor osoase, în
plus arc efect chemotactic asupra celulelor mezenchimale şi
osteoblastelor - Lind, 1995.
IGF I -~·i II - lns11/in-like Grmvth Foc1ors - sunt produşi ck
osteoblaşti. Sinteza lui IGF I este mediată ck hormonul de creştere.
IGF II are cea mai mare concentraţie în matricea osoasă (F inkelrnan.
1990). Producerea de IGF este stimulată de PTI[ şi hormonul de
creştere (GH). Efectul major al IGr pe ţesutul osos are loc pe
cartilagiul ele creştere. Se consideră că GH controleazfl creşterea
longitudinală prin stimularea locală de producere a IGF ck către
condroblaste şi astfel IGF regleaz{l creşterea condroblastică şi
metabolismul acestora (Scheven, 199 1). IGF stimulcazi:i replicarea
~,
>7
Traumatolog~ osleoart,cttlara
celulelor preosteoblastice, dar efectul ci mitogen este mai slab decât
cel al TGFB şi PDGF.
De asemenea, are efect asupra di ferenţierii funcţiilor
osteoblastului, crescând produqia de colagen şi in hibând degrada rea
colagenului (McCarsthy - 1989; Strong - 199 1) . Ca rezultat al acestui
efect, IGF creşte masa osoasă.
FGF - Fibrob!m·t Growth Factors - se găseşte în matrice şi
este secretat de osteoblaşti. Este un puternic factor an giogenie şi un
mitogen primar al celulelor osoase normale.
EGF - t,JJidenna! Growth Faeton· - arc efect mitogen asupra
fibroblastelor şi celulelor endoteliale, este promotor al ang iogcnezei.
Administrat sistemic creşte formarea de os endostal şi periostal şi
stimulează activitatea ostcoblastică (Marie - 1990).
Citokinele secretate de celulele hematopoetice reglează
răspunsul imunologic, clar a u şi ac ţiune rcglatoarc asupra funcţiei
celulelor osoase. Citokinele care aqionează pc celulele osoase se
împart în:
• interleukinc : [L-1, IL-3, lL-6;
• colony-s timulating foctors: M-CSF, GM-CSr;
• tumor-necrosis factors: TNF-L.
Aceşt i factori pot fi produşi de osteoblaste şi-şi exerc i tă
acţ iunea în interacţiunea osteoblast-osteoc last în timp ce colony-
stimulating factors stimulează li nia celulară monocite -osteoclast, iar
interleukincle şi tumor necrosis factors i nhibă acţiunea osteoblastică şi
st imulează activitatea osteoclastică. Efectul general este sti mularea
resorbtiei.
Concepţia actuală
Concep\ia actuală asupra consol idării fracturilor
următoarea:
1. Perioada de unire
Consecinţele
precoce ale fracturi i
Ruperea osului provoacă o s,lngerare a capetelor frac,urate ş i a
pF1qilor moi d in j ur. Cheagul sanguin se formează repede ş i în
ţesuturile din jur apare o reacţ ie infiamatorie acută: cresc lac uri le
capilare, exsudarea de plasmft şi leucocite. Apar histocite ş i mastocitc
şi începe procesul de c urăţire.
48
Trauma1o1ogfe osJeoarticulara
Din plachetele sanguine şi fragmentele osoase fracturate, se
eli berează factorii de creştere: TGF~ ş i PDGF care iniţiază
diferenţierea celulelor osteoprogenitor spre linia osteoblastică
(Centrella, 1989).
Formarea calusului extern
Proliferarea celulară
Este precoce, începe la opt ore după fractură şi atinge
maximum în 24 ore. Această proliferare interesează periostul şi
ţesuturi le peri focale.
Cine determină această proliferare ? Se consideră că apar
stimuli care dec lanşează mecanismele de activare - d iferenţiere -
organizare. Aceşti stim uli ar fi provocaţi de o serie de semnale
bioelectrice care apar în focarul de fractură: modificarea polarităţii
electrice a osului, factorii de creşte re el iberaţi de plachete şi matr icea
capete lor fragmentelor fracturate, intcrlcukine, etc.
Se produce o proliferare cel ulară accentuată cât şi (mai ales) a
vaselor periosoasc. Prin proliferarea ce l ulară se formează un nou ţesut
conjunctiv format din fibroblaste, lipoblaste, substanţă fundamentală,
celule de suport (care umpl u spaţiu l dintre capetele osoase).
Prolifera rea vaselor pcriosoase este deosebită şi astfel se restabileşte
continuitatea vasculară (Rhinelander).
Prezenţa de TGF~ şi PDGf fac să apară osteoblaste şi
condroblaste chiar din primele două zile. În momentul frac turii
ţesuturi le locale nu conţin condroblaste, iar numărul osteoblastelor
este foarte mic.
Sub impulsul factori lor TGF şi PDGF apar cond roblastele, iar
osteoblastele se înmulţesc de mii de ori (şi) foarte repede.
După două zile, BMP este stors de osteoblastele periostale şi
participă la d iferenţierea autospecifică .
este Această etapă este bine exprimată spre z iua a 7-a. Elementele
tisulare comunică între ele prin mecanisme încă incomplet elucidate,
e fectele au tocrine şi parocrinc având un rol bine precizat.
Calusul moale. Tesutul de granula\ie
După 7 - 12 zile apar alţi facto ri de creşte re, TGFB, TGF şi
PDGF care sunt sintetizaţi de osteoblaste în scopul de a menţine o
proliferare înaltă şi un metabol ism ridicat al osteoblastelor.
Ce lulele precursoare sensibilizate şi factori i locali induc
producerea de noi celule care se difer~nţiază şi se organizează
formând no i vase, fibroblaste, substanţă fundamenta l ă, celule de
49
T raltmatolog.e osteoar'1:cu1ara
susţi-nere şi a lte celule, care umplu spaţ iul dintre fragmente realizând
ţesu tul de gran ul aţie.
Această fază durează două săptămâni.
Apar şi câteva osteoclaste care erodează suprafeţele fracturate,
care su nt necrozate pe o distanţă de până la 1 cm lungime pc diafiză şi
I mm pc fracturi lc spongioase.
Origi nea osteoclastelor este din celulele m czenchimatoase ş i
au rol în reso rbţia capetelor· fracturate, favorizând recon strucţia prin
calus . Ele au ro l important în rem odelarea osoasă. O s teo blastele
provin fie din divi z iunea s tratului intern al periostului, fie din celulele
medulare specializate (DOPC), fie prin multiplicarea şi diferenţ ierea
celulei mame din strom a medulară.
Calusul primar
Osteoblastele vor elabora matricea organică n u mi tă substan\ă
osteo idă. Fibrele de colagen sunt aşezate dezordonat în substanţa
osteoidă. Acest \cs ut este asemănător cu osul primitiv sau ·'weven
bone'' .
Procesul de mineralizare este complex ş i se află sub controlul
osteo blastelor. D iviziunea celulară cea mai activă se gftseşte îna intea
invaziei fibrovascularc, iar ţesutul cel mai matur se află ap roape de
extremităţi l e osoase. A cest ţesut este denumit de McKibbin "calus
primar" . Calusul primar poate fi vizibil radiol ogic după trei săptămâni
când începe mineralizarea substanţei osteoide: fie ca un no r sau ca un
colier care înconjoară fiecare fragment. Histologic, apare un con ale
cărui scpturi fibroase co nverg la mijlocul spaţiului fractural. Acest
calus se numeşte "calus de fixare".
Treptat acest c alus d e fixare creşte în direcţia focaru lui ş i
pontează fragmentele realizând calusul în p unte , fiind for mat din
ftb rocarti lagiu.
Calus ul de fixare şi cel în punte se numesc calus extern sau
periferic, care este aco perit de un s trat fi bros continuu, asemănător c u
stratul fibros al periostului.
Calusul în punte as igură o stabilizare a focarului şi astfel se
creează condiţiile ca spaţ iul interfragmentar să fie invadat de celule şi
astfel se formează calusul de unire. El este format m ai ales din
fi brocartilagi u; P02 rid icat favori zează transform area cond rocitclor
periferice în osteocite. Calusul extern este for mat din os primitiv şi
ţesut fibrocartilaginos.
Calusul dur
50
Trauma1olog1e cs:eoarticulat.a
Este compus ca şi cel de u ni re, din os şi fi brocarti lagiu.
Mine ral izarea se produce:
• fie d e la periferie când periostul este integru,
• fie de la extremităţi le sale când periostul este rupt şi
acesta înaintează invadând tot calusul printr-un fro nt de
mineralizare e nchondrală "fonnarca ind i rectă de os".
Mine ralizarea începe spre ziua a 30-a ş i se termină dupCt 16
săp tămâni. Când osul se formează d irect, pe radiografie se observă
creşterea densităţii spaţiului interfragmentar şi diminuarea progresivă
a lărgirii sale până la dispariţ ie , ceea ce indic ă uni rea osoasă.
Organizarea calusului nu depinde de forţele m ecan ice;
capilare le condiţionează arhitectura travcclor osului primitiv.
Formarea calusul ui intern
Calusul infern sau endostal se p roduce fără a trece prin faza de
mineralizare enchomdrală şi are nevoie de stab ilitatea foca ru lui.
Endostul participă la formarea lui. Se produce o invazie va scul ară
pornind de la endost şi prin procesul de remodelare accentuată se
produce resorb\ia fragmentelo r frac turate. Acest proces de resorbţie
este limitat la capetele frac tura le şi este u rma t de opoziţ i e osoasă
localizată. Spaţiul dintre fragmente este umplut şi astfel cal usul
periosta l se uneşte cu cel endostal ~i realizează calusul de unire care
marchează sfârşitul primei perioade a conso li dării.
2. Perioada de remodelare-modelare
Remodelarea .
La î nceputul faze i de remodelare calusul fo rmat nu arc
structura adaptată funcţiei .
Transformarea osului imatur în os lamelar structurat spaţi al, se
produce prin remodelare, în cond i ţi i de încărcare funcţională.
Remodelarea se face p rin procese simul tane de resorbţie
osteocl astică şi apariţie osteoblastică.
La început, osteoclastele sapă ( creează) un tunel î n osul
necrotic sau î n cel imatur în care se în fundă un vas ca re aduce
osteoblaste care au depus os lamelar fo rm fmd un osteon nou.
Remodelarea calusului se face p rin insule, osul imatur e ste
înlocuit prin pachete de os nou.
Frost defi neşte această remodelare BMU - bas ic multicelular
unit - care este un p roces cu patru acţiun i :
• î nlocui rea ca rtilagiului mineral izat prin o s imatm
pentru a forma os spongios primar;
51
 Trat1matolog1e osteoarticula•a
Traumatologie osleoarticvlara

•
acest os spongios este înlocuit prin pachete de os
lamelar;
• înlocuirea calusului dintre extremităţile fracturare
corticale prin osteoni secundari formaţi din os lamelar
care se orientează după legea lui Wolff (paralele cu
forţele principale generate de folosirea mecanică şi
contracţiile musculare);
• curăţirea cavităţii medulare de calusul obturant. Acest
proces este lung - 1 - 4 ani; se face la început repede,
când se înlocuieşte 1/3 din calus, apoi se face mai lent
din cauza scăderii RAP (regional acceleratory
phcnornenon).
Modelajul
Are ca scop final redarea formei originale. El este contemporan
cu fenomenul de remodelare. Este un fenomen lent şi constă în
• vitamina C este necesară sintezei de colagen şi în
scorbut se observă lipsa de consolidare a fracturilor.
Factorii mecanici.
• efectele imobilizării asupra masei osoase: cercetările
experimentale şi observaţii le clinice arată diminuarea
masei osoase după o perioadă de imobilizare (Uhthoff).
Intensitatea efectului depinde de vârsta pz.cientului.
natura osului (compact, spongios), durata imobi [izării şi
localizarea leziunii.
• mobilizarea intempensivă împiedică consolidarea
uniti vă şi duce la pseudartroză.
• stabilitatea absolută a focarului de fractură nu este o
condiţie sine qua non a consolidării osoase: fracturik
costale consolidează fără a fi imobilizate (I-Iulth). O
anumită mişcare în focar, în direcţia axului, realizată de

rczorbţia calusului extern. El poate fi complet la copil şi când musculatura zonei, este necesară pentru consolidare:
consolidarea se face fără deplasare sau incomplet în caz de fracturi le diafizare femurale şi tibiale operate prin tijă
consolidare cu oarecare deplasare şi mai ales la adult. centrornedulară (osteosinteză elastică, etc.).
Consolidarea ostconală, per primam, care se obţine în
Factorii care influenţează consolidarea osteosinteza rigidă, nu este observată în mod natural.
Factori bioelectrici joacă rol în consolidarea fracturilor recente
(Brighton). Tipul de curent, frecven\a, intensitatea au importanţă în
Factorii circulatori:
desfăşurarea procesului de consolidare.
• anemia cu hipovolemie antrenează diminuarea
elasticităţii osului şi întârzierea consolidării;
• hipoxia cronică duce la întârzierea consclidării şi
diminuează elasticitatea calusului.
Factorii hormonali. Hormonii ac\ioncază asupra consolidării la
fel cum acţionează asupra cartilagiului de creştere. Astfel:
• hipofizectomia întârzie consolidarea; administrarea de
hormoni de creştere previne acest efect (Ray);
• administrarea de tiroxină stimulează consolidarea
(Koskinen);
• ACTH şi hidrocortizonul în doze mari diminuă
osificarea endostală. Adisonienii consolidează în mod
normal (Sissons).
Factorii nutriţionali.
• alime ntaţie normală con\ine clementele necesare pentru
desfăşurarea unui metabolism normal al osului fracturat.

52
53
Trautnatolo9 ie ostcoM1eulara
li. Entorse si luxatii
' '
generalităţi
Luxaţii
Defini/ie: modificarea perm anentă a raporturilor dintre
extremităţile osoase articulare, cu pierderea contactului normal dintre
ele. Când sunt incomplete (subluxaţii), suprafeţele articulare pastrează
un contact parţial.
În cazul articula\iilor de tip sindesmoză (art iculaţi a tibio-
fi bulară di stală), când suprafeţe le articulare sunt legate între ele printr-
un ligament, sau articu la ţiile de ti p sinartroză (sulurile oaselor
craniene), se foloseşte termenul de di astază.
În cazul articulaţiilor de tip diartroză (simfiza pubianf1,
articulaţia acromio claviculară), când suprafeţe le osoase sunt legate
printr-un carti laj , se fol oseşte termenul de disjunc ţie.
Luxaţ iile survin de regulă în urma unui traumatism, pe o
articulaţie sănătoasă, rare fiind cazurile de l uxaţii patologice
(tuberculoză, tabes, poliomielită).
Luxaţi ile sunt congenitale, când apar în urma unor malform aţii
ale suprafeţelor articulare (luxaţia congeni tală de şold sau de rotulă) .
Incidenţa max i mă a luxaţiilor este la persoanele active, de sex
masculin, în vârstă de 30-65 de ani. Sunt rare la copii (datorită supleţi i
ligamcntare - frecvenţă ridicată a decolărilor epifizare), şi la vârstnici
(datorită osteoporozei - fracturi).
Etiologie:
Traumatism direct (rar) - impact asupra articulaţiei ;
Traumati sm indirect - forţa traumatică acţionează la d istanţă,
prin intermediul diafizei.
Traumatismul, prin forţa care aqionează în afara punctelor
obişnuite de presiune, duce la destinderea caps ulei articul are,
d ezinserţia, sau chiar rupt ura acesteia; concomitent se vor produce
leziuni ale sinoviale i, ce determină he martroză.
În urma traumatismului şi a deplasării suparfeţelor articulare,
ligamente le sunt dezinseratc sau rupte, iar contractura muscu lară
reflexă va fixa extremitatea osoasă într-o anumită poziţie.
54
T·au11a tolcg1e O§ leoa,11:i.1.ara
Alte elemente cc p ot însoţi o l uxaţie posttraumatică:
fracturarea epifize lor, luxaţia tendoanelor
compresiunile vasculare ŞI nervoase, necrozele
pcriatticuJare,
deschiderea cutanată.
tegumentare,
Clinic:
- durerea este i niţial violen tă, diminuând intensitatea progresiv;
- impotenţa funcţională este totală la debut, şi scade clupt1
reducerea luxaţiei;
- evidenţi erea unor posibile comp lica ţ i i vasculonervoase:
culoarea tegumentară, puls, parestezii locale, mobilitatea membrului,
temperatura locală.
- atitudinea vicioasă şi deformarea regiunii, scurtare aparentă a
membrului.
Examenul radiografic va stabili tipul de luxaţ ie şi va permite
diagnosticul fracturilor asociate.
Tratament
Tratamentul unei luxaţii reprezintă o urgen ţă din următoarele
considerente: reducerea este mai faci lă în lipsa edemul ui ; se evită
pericolul unor compl icaţii ischemice grave imediate; se previn
complicaţi i secunda re redutabile (alungirea de nerv sciatic, necroza
ischem i că-osoasă).
Reducerea tardivă este laborioasă, traumatizantă, iar
recuperarea funcţiona lă este deficitară. După 4 săptămâni, o lux aţ ie nu
se mai poate reduce, datorită retrac ţiei părţi lor moi şi unor mod i ficări
articulare prin contactu! anormal prelungit.
Tratamentul oricărei lu xaţ ii constă în reducerea de urgenţă şi
imobilizare, resta biI irea funcţiei articula re şi recuperare funqi onală.
Reducerea se execută sub anestezic locală, rahidiană sau generală, cu
manevre blânde, bine codificate, obligând epifiza luxată să parcurgă
drumul invers luxaţiei . După reducere se va efectua o radiografie de
control, pentru a verifica contactul dintre s uprafeţele articulare.
Dacă reducerea nu se poate obţine prin mij loace externe.
datori tă interpunerii musculare, capsulo-ligamentare, sau fragmentelor
osoase, se va efectua reducerea chirurgicală.
Imobilizarea presupune:
- tracţi une continuă - disjuncţie pu biană;
- atelă brahîo-palmară pentru luxaţia cotului;
- bandaj Dessault pentru luxa(ia scapu lohumerală;
55
 Travma\ologle oste,a-a'1iculara
TratJrnatolog1e ost-eoa-\1cuiara

Recuperarea funcţională începe imediat după su pri marea - mobilitate anormală

imobilizării.
Sunt contraindicate mas,\jelc articulare (redori articulare, Întotdeauna trebuie urmărit prezenţa pulsului distal, simetria cu
osteoame periarticulare), şi mobilizările pasive. membrul opus, temperatura locală, culoarea tegumentelor.

Entorse Examene complementare:

- radiografic - standard (faţă şi profil); în tracţiune pentru
Definiţie: aprecierea lărgirii spaţiului articular (gleznă, genunchi);
= leziune traumatică a părţilor moi cnpsulo-1 igamcntare şr - artrografie (opacă sau gazoasă)
periarticulare, ce depăşeşte limita fiziologică de stabilitate a - artroscopic;
articulaţiei, fară a modifica raporturile dintre suprafeţele articulare. -RMN
Se produce prin mecanism indirect: forţa acţionează asuprn 11·atamenr
articulaţiei, prin intermediul oaselor, având multiple consecinţe: l. entorsă uşoară - infiltraţie locală cu novocaină sau
întinderea sau ruperea ligamentelor şi capsulei, leziuni ale sinovialei. hidrocortizon; tratament fizioterapcutic (curenţi electrici, ultrasunete):
leziuni meniscale, sau chiar smulgerea unui fragment osos. imobilizare în faşă clastică sau aparat ghipsat 14 zi le;
Entorsa este mai frecventă la adulţi, în special la sportivi. Este 2. entorsă medie - imobilizare ghipsată 21-30 zile: contracţii
rar întâlnită la copii,datorită ligamentelor suple şi elastice, şi la bătrâni, musculare izometrice pc durata imobilizării; tratament de rucupcnue:
care sunt mai predispuşi fracturilor din cauza fragi lizării osoase. 3. entorse grave (compromiterea stabilităţii articulare) -
Localizarea preponderentă a entorselor este la nivelul gleznei, imobilizare 4-6 săptămâni în ghips; tratament chirurgical - refoccn.:a
urmată de genunchi, medio - tarsiană, cardio - carpiană a articulaţiei ţesuturilor distruse: tratament de recuperare.
degetelor.
Factorii care predispun la entorse:
- laxitate articulară dobândită prin traumatisme anterioare
- paralizii şi atrofii musculare;
- devieri şi dezaxări ale membrului;
- laxitate articulară congenitală;
- hipotonia musculară, oboseala, lipsa antrenamentului.
Fiziopatologie
Inervaţia bogatăde la nivel articular determin{, o reacţie
vasomotoric - vasodilataţie, îi1 urma traumatismului. Hiperemia poate
fi tranzitorie, şi ajută la refacerea conjunctivă a leziunilor sinoviale şi
capsulei ligamentarc. Dacă hiperemia persistă, survin următoarele
tulburări: vasodilataţie osoasă nalcsterez(J şi osteoporoză traumatid1,
proliferarea sinovialei şi hidartroză recidivantă, extinderea tulburărilor
vasomotorii la întreg segmentul determinând sindrom neuro-algo-
distro1ic, osteoporoza algică Sudcck-Leriche
Clinic
- durere şi impotenţă funcţională
- tumefacţie locală
- deformarea regiunii

56 57
, rautnatolog1e osteo?ltliculara
Traumonolog=e 0s1eoa~1cv 1ar ~

• semnul Bcrger: abducţia est e ireducti b i lă şi d ureroasă, cotul

III. Luxaţiile scapulo-humerale nu poate fi apropiat de trunc hi.
Palparea evidenţiază abscn\a capului de la locul normal şi
prezenţa lui în profunzimea axilei.
Sunt cele mai frecvente: 60%. Ele sunt favorizate de Radiografia arată deplasarea capu lui humeral ş1 suprap unerea
conformaţ i a articulaţi ei:
dispropor(ia suprafeţelor articulare, aparat lui pe c~ul omoplatul~1i._
capsulo-ligamcntar slab, mob ilitate articulară crescu tă.
~lf/
Mecanism de producere
;

► direct: că dere pe umăr;

► indirect: cftdere pe bra\ul întins, tras înapoi, în abd uqie
(retropulsie) şi rotaţie externă.

Clasificare anatom o-clinică

.;· ~ ·.d ~;:_-_.·- ,.• . ; ~~;:--1"',f.-.. .,,-...-;..:.,;.. ~: ·,

=~---~.
:.~
;.:S:-,· -·~- -~
~:ţ. -~-:ci• .•

c!'
;r..l;.

' ,.
,:~

tr':
·Ţy~~·.f.f7-
_ :.4..''
-·

f/Ji'
{ . . J ţ;: .
' t '.".;. } ~!.: . ·--· :_
I" În forma extracoracoidianii capul humeral se suprapune pe
~- ţ.
l ) . j : '
ţi.
; marginea anterioar[1 a glenei, îmbrădnd aspectul de subl uxaţie.
_;:
Semnele clinice sunt mai estompate, numai rotaţia externă este mai
}'; accentuată (Figura 42)
În forma i11tracoracoidia11ă capul humeral se af1ă în fosa
subscapu l ară pe grilajul costal; leziunile capsulo-ligamentare şi
Fi.s_11rc, 9. Anoromie normala. llo-alie anterioara , hn:alie fX).,lerioaro tendinoase sunt importante . iar riscul complicaţ iilor vasculo-nervoase
crescut.
2. Luxaţia antero-inferioară (luxaţia erecta). se prod uce c,înd
1. Luxaţiileantero-interne sunt cele mai frecvente. traumatismul surprinde braţul în abduqie mare.
Capul hume ral se poate afla: extracoracoidian, subcoracoidian, Se manifestă prin pozi ţia caracteristică: bratul deasupra
intraeoracoidian sau subclavicular, leziunile capsulo-ligamentare fiind orizontalei, ţinut de mâna ceala ltă; fix itatea absolută în aceas tă poziţie,
cu atât mai severe cu cât capul humeral este mai deplasat înă11ntru. dureri intense la orice încercare de coborâre a braţului . Radiografia
Lw:afia subcomcoidia11ă este cea mai frecventă. arată capul humeral î n axi lă. sub gl enă, humerusul dirijat în a bduqic.
Se manifestă clinic prin: omoplatul rotat cu glena privind în sus ş i în afară.
• semnul epoletului: acromionul proeminent, braţul abdus şi 3. Luxa fia posterioară se produce în proporţ ie de I - 5%. în crize de
rotat extern; epilepsie, în convulsii.

58
59
 fraumalolog..e osteoa:.Jculara
Trauma:olog1e osteoarticular<:1

Clinic se manifestă prin absenţa capului humeral din articulaţie

• metoda Koc/Jer: tracţiunea în ax a braţului cu cotul flectat,
şi palparea lui rctroglenoidian subacromial, rotaţia internă şi adducţia
braţului.
se aduce braţul înaintea abdomcnullli şi treptat se face
rotaţia externă a antebraţului până la realizarea cumplclă a
Radiografia de faţă evidenţiază lărgirea spaţiului articular,
acestuia, apoi se face rotaţia internă a braţului;
ascensiunea parţială a capului humeral, condensarea capului humeral.
În proiecţie axilară se evidenţiază luxaţia capului în spatele glenei. • metoda Mothes - A:ferle D'Aubigne: bolnavul în decubit
... Lj)., I dorsal, fixat cu trunchiul la masă; ajutorul trage braţul în
abducţie progresivă şi chirurgical împinge capul humeral
spre cavitatea glenoidă.
• în Iuxaţia posterioară, red ucerca se face prin tracţiunea
braţului în abducţie şi rotaţie externă. Imobil izarea se foce
în abducţie de 30° şi rotaţie externă medic.
• în luxaţia erectă, reducerea se face prin tracţiune şi apoi se
duce progresiv braţul în adducţie.
În luxaţiile vechi:
• la vârstnici se preferă abstinenţa;
• la tineri se apelează la artrodeză scapulo-humcral{1 în poziţie
funcţională.

·-----i;
r /, Jr ri 16)-/f
. t....
=
/r, .h,i' .'
'r'l
~:J; .
;l) :t'I
.
,(';-,,.,

t~ s;f;J
\'
Tratament

Reducerea luxaţiei se face de urgentft.

Metode de reducere:
,j~.
,i
\;;,'
,;'.\;;.
~... 11,'.(, ..
•.._,._ I
'
&
.
..' ·,-~'
- .<c ,, ·.1,. .

• metoda Art/ este indicată la indivizi puţin musculoşi şt

echilibraţi. Bolnavul neanesteziat, dar sedat, stă pe un scaun .,N,, ·,, :.},,; '-ţ\.'.{ ' '
:~

,...,, ,,\ ' _/',

cu spătar a cărui margine capitonată intră în axilă. Se face (:_?:',v(,,)·.'.;~~~-·::::1 ]
tracţiunea continuă în jos a antebraţului până se relaxează -"-··---
,,.,,,.~JJ'?°l
. ; (i
' Figuru I~ \letodt' de reducere u l1t.ru1iei
S( ·u; n1hJ-h11111era/e
musculatura şi se obţine reducerea. În cazurile în care ... "

ff'
~ .--
....f. ..
metoda Art! nu reuşeşte, se foloseşte anestezia generală şi
una din metode le urătoare:
• metoda Hipocrate: bolnavul în decubit dorsal, pc o saltea
După reducere, se face control radiologic şi se imobilizează
pusă pe podea, tracţiunea membrului în ax şi cu călcâiul
membrul toracic:
aplicat în axilă se împinge capul humeral luxat în articulaţie;

60
61

î raumatolog1c c•steoart1culara
• p rî1H'i la vâr!J;ta de 20 a11i se foce imobilizarea în ~bandaj
toraco-brachial, cu cotul lipit de corp, pentru şase săptămâni,
pentru a evita recidivele;
• Îlltre vârsta de 20 - 30 a11i se i mobilizează numai trei
săptămâni pentru a evita capsul ita retractilă;
• după 30 ani, imobilizarea trebuie să fie scurtă şi să perm i tă
mişcări le pendulare deoarece riscul capsulitei retractile este
mare.
Reeducarea este obligatorie, mai ales pentru sportivi.
Stabilizarea articulaţiei glcno-humerale se obţine pri n
musculatura periarticulară. Se începe prin recu perarea mişcări lor
pasive apoi cele active, apoi întărirea muşchilor rotatori interni şi
externi prin proceduri statice şi dinamice.
Evo luţie
În fo rmele clasice necomplicate, evoluţi a este favorabil~1. Este
necesară urmări rea clinică şi radiografică. Testarea abducţiei act ive
permite aprecierea stării deltoidului şi a rotatorilor, iar radiografia
permite aprecierea glenei şi a trochiterului.
Luxaţia scapulo-humerală predispune la recidivă, mai ales la
tineri şi sportiv i.
Factorii de recid i vă:
1. Vârsta: cu cât vârsta este ma i tânără, cu atf1t recilli vele sunt
mai frecvente, iar recidivele sunt cele mai multe în primii doi
ani (Horelius, Rowe, Mcl anghlin, Simonet).
2 Leziunile a11alomice: rupturile de ligamente, dezlipirile de
burelet, fracturilc rebordului glcnci, tasările capului humeral
(ancoşa humeral ă - Malg.aigne) favorizcazr1 recid ivele.
3. Imobilizarea : durata imobilizării trebuie să fie mai lungf1 la
tineri, căci aceştia sunt expuşi la recidive.
Forme clinice pa rticulare
I . Luxafiile asociate cu fractura trochiterului sunt frcc\'enle
ş i trebuie ţinut seama de două pat1ic ularită\i:
• calusul vicios;
• capsulita retrricti lă.
62
T1a:.i,,1ololo:J•e os:~ar:1c,..1ara
Reducerea luxaţ iei permite şi reducerea fracturii d e trochiter;
se admite un decalaj până la 1 cm.
D upă reducere, se face imobilizarea cotului la torace, cu braţu l
în rotaţ ie internă, pentru 15 zile. După 15 zile se începe recuperarea
pasivă prin mişcări pendulare, în eşarfă, pentru recuperarea mişcări lor
pasive ş i apoi se permite mobilizarea acti, ă d upă 5 - 6 săptămân i.
Recuperarea trebuie efectuată sistemat ic, deoarece riscul capsuli ce i
retractile este crescut.
Dacă fractura de trochiter nu se reduce odată cu reducerea
luxaţiei , se practică reducerea sânge rândă şi osteosinteza. Reeducarea
trebuie început ă precoce.
2. Luxajiile incoercibile se obse n·ă în cazurile asoc iate cu
fracturile glenc i.
La vârstnici, peste 60 ani, se observf1 forme particulare.
Dacă n u se pot stabil iza ortopedic, se i nd i că intencn\ia
chirurgical ă, mai ales la tineri.
3. Luxajiile i11veterate sunt cele care depăşesc 3 - 4 săptămân i
(comatoşi în special). La tineri se încearcă reducerea orto ped ică. sub
anestezie generală profundă, prin tractiune fo rte şi cont inuă. Dacă nu
se reuşeşte reducerea ortopedică se face reducere chirurgicală ~i
eventual artroplastie pro tetică în funcţie de starea suprnfetelor
articulare.
La vârstnici, ele obicei sunt bine tolerate şi tratamentul
conservator este preferat.
4. L uxa/ii asociate cu ruptura coife rotatorilor, se obs~rvă la
persoanele care au depăşit vârsta de 40 de ani.
La persoanele între 40 - 65 a ni, luxaţ ia este traumatică şi
responsabi lă de ruptura tendoanelor fragil izate de vârstă. Clinic se
manifestă cu simptomatologia clas ică, iar reducerea se face sub
anestezie generală.
Imobilizarea se face în eşarfă, pentru douii săptămâni .
Indicaţia operatorie se face respectând criteriile din rupturile
coife izolate.
La vârstnici, peste 65 ani, ruptura co îlee precede luxa\ia.
Luxaţia este puţi n dureroasă.
Reducerea este si mpl ă ş i se recomandă imobilizarea în rotaţ ie
internă, pe o per ioadă mai lungă care să permită redoarea umărului şi
astfel se ev ită recidivele.
63
Travrr.atolog1e ()Steoarticulara
Complicaţii
(a) Imediate
1. Vasculare: contuzii, tromboze, rupturi ale vaselor axilare.
Sunt rare; se observă mai ales în formele intracoracoidiene sau după
reduceri brutale. Se manifestă prin sindrom de ischemic acută sau de
tromboză a membrului superior. Necesită tratament de wgenţă.
2. Neurologice: paralizie de nerv circumflex, paralizii
tronculare sau plexale.
Nu au indicaţie chirurgicală în urgenţă: paraliziile tronculare şi
plexale recuperează în primele luni, cele ale nervului circumflex
necesită timp mai îndelungat (18 - 24 luni).
Recuperarea trebuie să fie activă, intensivă şi permanentă
pentru a evita redorile. Urmărirea clinică şi prin electromiografie
(E.M.G.) permit aprecierea semnelor de recuperare. Dacă la repetarea
a două electrornielografii, la interval de două luni nu sunt semne de
recuperare, se indică intervenţie chirurgicală.
(b) Tardive
1. Capsulita retractifit, survine mai ales în condiţii favorizante:
vârstnici, după fracturi de trochiter, imobilizarea îndelungată,
reeducare insuficientă sau brutală.
Se manifestă prin dureri, m<1i ales nocturne, permanente, care
cuprind tot membrul, iar radiografic demineralizarea umărului şi a
mâinii.
Tratamentul este medical: infiltraţii şi reeducare dulce, pasivă,
balneoterapie, pe o perioadă de 6 - 12 luni.
Prevenirea capsulitei postluxaţie se realizează printr-o
imobilizare în eşarfă, timp de trei săptămâni, cu începerea mişcărilor
articulaţiilor subiacente cât mai precoce şi efectuarea <le mişcări
pendulare din umăr.
Recuperarea activă a umftrului, nu se face decât după ce s-a
obţinut recuperarea pasivă a mişcărilor umărului.
2. Instabilitatea cro11icft a wniiru/ui care se manifestă clinic
prin luxaţii recidivante, subluxaţii recidivante şi umăr dureros pur
după traumatisme repetate.
64
Traum.;itolo(;ie osteoaf!:sculara
IV. Fractutile claviculei
Etiopatogenie
Reprezinta aproximativ o treime dintre fracturilc centurii
scapulare ce apar la adultul tanar de aproximativ 20-30 de ani. Exista
mai rar fracturi obstetricale. Ca si la alte localizari exista fracturi pe os
patologic.
Mecanisme de producere
- Indirecte (mai frecvent), in cadrul activitatilor sportive
prin cadcre pe umar (prin accentuarea curburilor).
- Directe (mai rar), in cazul agresiunilor sau accidentelor
rutiere (ocupanti cu centura).
Anatomic patologica
Fracturile claviculei pot fi localizate in: 1/3 externa; 1/3 medie
(cel mai frecvent) sau 1/3 interna (cel mai rar). Ca orice fractura, si
fractura de clavicula poate fi simpla (lransversa. oblica sau spiroicla)
sau cominutiva. Fiind imediat sub tegument, fracturile pot fi închise
sau deschise.
Deplasarea fragmentelor in fonetic ele localizare:
- Fracturile din 1/3 medie:
■ Fragmentul proxima! deplasat cranial si posterior (SCM);
■ Fragmentul distal deplasat in jos si anterior prin greutatea
membrului si pectoral si deltoid
Fracturile din 1/3 interna:
■ Deplasare redusa
■ Intern de insertia SCM, fragmentul intern este deplasat inferior,
fragmentul extern tras superior
- Fracturile din 1/3 externa:
■ Traiectul in afara ligamentul coraco-clavicular cu rrnmma
deplasare.
■ Traiect si interesarea ligamentului coraco-clavicular produce
deplasare „in treapta" (fragmentul intern tras in sus)
65
Traumc:1101og1e o.steoaraculara Traumatologie Jsteoclft1•:::ul.ara

Clasificari
- Anatomopatologica: 1/3 externa, 1/3 medie si 1/3 interna.
- Clasificarea N eer pentru 1/3 externa:
• Tip I - fractura lateral de ligamentul coraco-clavicular (conoid }~
si trapezoid).
• Tip II - fraclura oblica la nivelul insertiilor ligamentului CC.
■ Tip III - fractura cu extindere in articulatia acromio-clavicular. t~
■ Tip IV - fractura cu smulgerea claviculei din periost ce ramane
atasat la nivelul ligamentului CC. ~-'.~"-\
~
• Tip V - cominutie cu ramanerea unor fragmente atasate la
nivelul ligamentului conoid si trapezoid.
Evolutia este favorabila cu consolidarea fracturilor in 3-6
Simptomatologie saptamani la adult si aproximativ 2-3 sap1amani ta copil.
Semne de probabilitate si certitudine comuna tuturor fracturilor.
Semnele de ce1iitudine sunt: crepitatiile osoase, perceperea Complicatiilc pot fi:
discontinuitatii osoase, mobilitatea anormala, netransmiterea Imediate: • fracturi deschise (per primam sau prin necroza
miscarilor. cutanata)
Semnele de probabilitate sunt reprezentate de: durerea, • leziuni vasculare (subclavia)
impotenta functionala, deformarea regiunii, scurtarea, echimoza locala, • leziuni nervoase (plex brahial)
flictene. • pleuro-pulmonare (pneumotorax)
Tabloul clasic cuprinde: Tardive: - consolidarea vicioasa, de obicei tolerata (cleplasari
Aspect de umar cazul de paiiea afectata (trunchiul aplecat secundare)
înainte, bratul in lungul trunchiului, flexie cot si antebratul sustinut de ■ pseudartroza
mana contralaterala. • compresia vasculo-nervoasa
Scurtare a umarului ■ osteita
Deplasarea marc face vizibil aspectul de treapta sau chiar ■ artroza AC (Neer III)
iminenta de deschidere cu un fragment ce ameninta sa perforeze • sindrom algo-neuro-distrofic
tegumentul. • complicatii ale plagii operatorii (necroza cutanata,
dehiscenta)
Diagnosticul pozitiv se pune pc baza anamnezei, examenelor
clinice si a investigatiilor paraclinice asociate (Rg - AP si axiala Tratamentul
pentru 1/3 exterioara); CT pentru fracturile Neer III. Tratamentul ortopedic se recomanda in cazul fracturilor farn
deplasare, la batrani si tarati;- imobilizarea in Bandaj Dessault la cele
fara deplasare (ortcza echivalenta). Pentru fracturile cu deplasare sc
practica reducere si imobilizare in Bandaj Walson-Jones sau orteza
echivalenta. ]mobilizarea se face pentru o perioada de apro:,;imativ 4
saptarnani.

66 67
 Traumatctogie c~teoart1culara
Trauma!olc~ie ostgoart1culara

V. Fracturile omoplatului

~~r,_ Fracturile omoplatului apar mai frecvent in contextul

politraumatismelor; cel mai adesea au simptomatologia mascata de
alte leziu ni asociate.

M ecanisme de producere
- Directe (cel mai frecvent)
Fil(ura I 4. Bandcij· !Vatson-Jones
- Tndirccte (foarte rar)

Tratamentul chirurg ical presupune reducere deschisa s1 Anatomie patologica

osteosinteza c u placa si suru buri (ideal este placa anatomica cu Fracturile omoplatului se pot c lasifi ca anatomopa tologic 111
suru buri blocate).
fracturi ale:
l. Unghiurilor -supero extern
-supero intern
-inferior
2. Corpului
3. Apofizelor
coracoida
acro mion
Figura 15. Osteosinte=a interna in focar deschis cu placa si suru/Juri
Clasificari
lndicatiile tratam en tului c hirurgical sunt: Anatomopatologica: mai sus mentionata
fracturile deschise sau cu iminenta de deschidere Anatomica (Miller)
scurtare mare a umarului • T ip I - fractu ra proceselor
ireducti bilitatea prin interpozitie • I I - acromion
leziuni vasculare • I 2 - spino-scapular
umar balant (floating shouldcr) • I 3 - coracoid
pe teren patologic • Tip ll - fractura colului
politraumatisme (necesitate de mobilizare) • I 1 - verticale, lateral de baza acro miala
complicati ile (pseudartroza, calus vicios) • I 2 - verticale, medial de baza acromiala
fracturi bilaterale • I 3 - transverse
• T ip III - fractura glenei
■ Tip IV - fractura corpului scapular

S im pto matologie

68 69
Traumalolog1e osleoarticulara
Semne de certitudine si probabilitate ale fracturilor:
Jn fracturilc colului sau glenei (cu LSH), deformarea tipica ele
LSH.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza anamnezei, examenelor
clinice si imagistice: Rg - AP, LL (_L pe omoplat) si axiala (pentru
glena); CT pentru fracturile de glena cu instabilitate (LSH).
Figura 16. Fracmm omup!m
Evolutia este favorabila in marca maJontate a cazurilor;
fracturile corpului fiind de regula fora mare deplasare, vor consolida
ca regula (au un manson muscular ce împiedica o potentiala deplasare).
Fracturile de acromion pot evolua spre consolidare normala (mai rar),
consolidare vicioasa ce poate provoca impingement subacromial sau
spre pseudartroza.
Fracturi le de col pot consolida vicios, nefixate. Fracturi le
glenei, in functie de dimensiune, pot produce o instabilitate a umarului
cu episoade frecvente de LSH.
Complicatiile pot fi:
Imediate, mult mai rar
Tardive: - consolidarea vicioasa (acromion, col, coracoida)
-pseudartoza (acromion, coracoid)
-osteita (postoperntor)
-instabilitate articulara cronica (glena)
-artroza scapulo-humerala (glena)
70
TraumatO!Cl-9;~ oste')a:-t1culara
-impingemcnt subacromial (acromion) prm
micsorarea spatiului humero-acromial
Tratament
Tratamentul ortopedic este cel mai des utilizat. Pentru
fracturile corpului se aplica bandaj Dessault pentru 3 saptamani, la fel
ca si pentru fracturilc fara deplasare ale colului. La fracturile de col,
cu deplasare, se efectueaza reducere si imobilizare in abductic timp de
3-4 saptamani, daca nu se poate opera.
Fracturile stabile de glena (fracturi mici), bandaj Dessault 3
saptamani. Fracturile fara deplasare ale acromionului se trateaza cu
atela de abductie.
Indicatiile tratamentului chirurgical sunt:
- fracturile colului cu deplasare si/sau angulare
- fracturile glenei cu instabilitate
- fracturile acromionului cu deplasare
- fractura coracoidei, asociata LSH (factor de instabilitate)
- fracturile corpului cu deplasare importanta
Modalitati de osteosinteza:
- in fracturi le corpului - placa, de preferat cu suru buri blocate
- pentru fracturi le colului se utilizeaza placa arnitomica i n „T"
- fracturi le de glena - suru buri (poate fi asistata artroscopic)
- acromionul - tension-band (hohamu) sau placa
- fracturile coracoidei - suruburi
Figura 17. Frac/ura omoplol. Osteosinle:a c11 2 placi.
71
 T,ai..matolog1e osteoa1icula1a T ra umato1og1e 0$l00art1c:u1a,c.1

Simptomatologie
VI. Disjunctia acromio- Pacientul prezinta durere si impotenta functionala de diferite
grade, un aspect de "treapta". Daca avem o leziune a chingii musculare,
claviculara se poate decela mai usor un semn al "clapei de pian".

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza anamnezei, examenului

Etiopatogcnie
Disjunctia acromia-claviculara este frecventa la adultul tanar,
preponderent de sex masculin, mai frecvent in contextul
traumatismelor sportive.
clinic si imagisticii (Rg AP simpla sau Rg AP cu incarcare 4-6 kg
pentru deplasarea pe verticala sau Rg axiala pentru deplasarea
posterioara; ECHO sau RMN pentru decelarea leziunilor ligamentare)

Mecanismele de producere pot fi directe sau indirecte (cel

mai frecvent prin cadere pe umar).
' ......
\"·

Anatomic patologica
Clavicula este atasata de omoplat la doua niveluri: acromion
(ligament AC) si coracoida (ligament trapezoid si conoid).
Leziunea poate interesa:
ligamentul acromia-clavicular si capsula "
. '
Fig11m /8. D1sj1111ctie acro111io-clm·irnlara
meniscul articular
ligamentul coraco-clavicular Tratamentul
complexul muse ul o-aponevrotic (chinga trapezo- I/ Functional indicat în entorse, subluxatii sau lu:,;,atii la
deltoidiana). batrani. Presupune o imobilizare scurta, apoi reeducare functionala
precoce, fizioterapie sub tratament antialgic.
Clasificari li/ Ortopedic ce presupune reducerea si imobilizarea in bandaj
1. Dupa directia d eplasarii, disjunct ia acromia claviculara Watson Jones sau ortcza echivalenta 6 saptamani. Rezultate bune in
poate fi : cele proaspete dar este greu de tolerat.
supra-acromiala Ill/ Chirurgical indicat de regula in luxatii si luxati ilc grave
sub-acromiala per primam iar in celelalte cazuri daca persista dureri la 3-6 luni de la
sub-coracoidiana traumatism. Printre tehnicile posibile sunt amintite: Weaver Dunn
modificat, Stabilizarea cu ligament sintetic (LARS ligament).
2. Anatomopatologic (LAGROT) reconstructie si stabilizare cu "hook plate", Bosworth, etc. Alegerea
Tip I - entorsa acromio-claviculara tehnicii trebuie sa tina cont de experienta si trainingul operatorului.
Tip If - sublux.ati e AC (leziune ligament acromio-clavicular)
Tip III - luxatie AC (leziune ligament AC si coraco-clavicular)
apare instabilitatea antero-posterioara
Tip IV - luxatia grava cu ruperea chingii trapezo-de ltoidiana

72 73
Traumatolag,e osteoartcularJ
TraumJta1ci:_;i1e osteo::incu·ar a

VII. Fracturile· humerusului

Humerusul se poate imparti in 3 regiuni:

- Extremitatea proximala (pana la bordul superior al tendonului
musehiului pectoral mare)
- Diafiza (pana la aproximativ 4-5 cm ele interlinia arliculma)
- Paleta humerala

Fracturile extremitatii superioare

..... Etiopa togcnic

.J
--)
;--:..::_/- ...,..;-_ . I ,--fy r-:-,r_
Interesarea portiunii cuprinsa intre articulatia gleno-
:'iV~. '-,_·.' ..,_.
,; ~-\11:'
\.,J}-,,----.._
.. 1
(' ;. . -- ./:.;;~' -._:·
..,..-·; .,
humcrala si tendonului muschiu!ui pectoral marc;
Pe locul li ca frecventa dupa fractura de epifiza distala la
,./<:-..·.. .,

:; '··.
___
membrul superior
Fractura in os spongios de regula consolideaza,
I
pseudoartroza apare foarte rar
' Apare la persoanele de varsta medie s1 maintata, nrn i
Figur(I 10. R~·consrructie prin procedeul /Jos11·or1h
frecvent la femei dupa perioada de menopauza
Complicatiile tratamentului chirurgical: Mecanisme de producere
-recidiva cu degradarea montajului
Directe
-artoza AC Indirecte (de regula)
-infecti ile Contracturi musculare
-Iezi uni vasculo-ncrvoase peroperatorii
Anatomic patologica
Fracturi le se pot produce la nivelu!:
capului humeral
colului anatomic
trohiterului (insertia tendonului coafei rotatorilor -
muschiul supraspinos, infraspinos. rotundul mic)
trohinului (inserlia tendonului muschiului subscapular)
colului chirurgical (raport important cu artera circumflexa
humerala posterioara si axilara)
fracturi-luxatii
decelari epifizare (copii)

74
75
 T raum.a10·091e osleoatticu!ara Traumato1□9e os!eoarll<;:ulara

Clasificari
I. AO - I . l .A/8 /C-subgrupa ·1-3
2. Anatomo-patologica
-Cap humeral
-Col anatomic
-Col chirurgical
-De tuberozitati
-Fracturi-luxati i
-Decolari epifizare
-f-racturi articulare
3. Clasificarea Neer
Tine scama de faptul ca traiectul de fractura poate separa una
sau mai multe componente ale humerusului (cap humeral, marc
t uberozitate, mica tuberozitate, diafiza humerala). Astfel de fracturi
pot del imita unul, doua. trei sau p atru fragmente.
Simptomatologic
Semnele clinice de probabilitate si de certitudine ale fracturilor
de extremitate superioa ra a humerusului sunt: poziti a bratului in raport
cu trunchiul explica sediul traiectului si deplasarile (bratul lipit de
torace in fracturilc prin adductie, clcpartat de torace in cele prin
abductie). Echimoza brahio-toracica I-Iennequin ce apare tardiv, la
aproximntiv 2 zil e. In fracturile tuberozitatilor: 1. abd uctie si RoE in
fracturile de trohitcr si 2. Rol in fracturile de trohin. Durerea poate fi
difuza, imediat sub acromion (mare tuberozitate) sau la 5-6 crn sub
acromion (col chirurgical).
Dignostic pozitiv
Anamneza, examen clinic
Radiografie: oblica AP la 35°, transtoracica (laterala) sau
axiala
CT cu reconstructie 3D pentru frncturile articulare
RMN pentru leziunile asociate ale coalei si a NACH
Artro-scan (Artro-CT) pentru leziunile coafei
Fig11ra 21. CT c11 n,constn~ctie 30
Evolutia este in general favorabila spre consolidare, foarte rar
apare pseudartroza (fiind os spongios). Fracturile c u I sau 2 fragmente
evolueaza in general bi ne; fracturilc articulare cu 3-4 frngmeme pot
dezvolta complicatii tardive.
Complicatii
Imediate: fracturile deschi se (rar), compl icatii
vasculare (artera axiala), compl icatii nervoase (plex brahial , nervul
axilar) si complicatii musculo-tendinoase (leziune coafa sau ruptura
cap lung biceps)
Tardive: consolidarea vicioasa ca urmare a unor
deplasari secundare sau imobilizare precara ori nercsp,xtata (angulari
ale colului sau deplasari ale marii tuberozitati ➔ impingement
subacromial); leziuni ale coafci rotatorilor; imp ingcment subacromial:
NACH (leziuni ale a circurnflexiei humerale posterioare): redoare
articulara; om artroza; pseudartroza .·· foarte rar; sindrom algo -neuro-
distrofi c (dureri reziduale).
Tratament
Indicatiile de tratament ortopedic: fracturi le fara deplasare sau
cu minima deplasare; refuzul tratamentului chirurgical.
Tratamentul chiurgical se indica in: esecul tralamentului
ortopedic , fracturile deschise, fracturilc cominutive, fracturile cu mare
deplasare sau cu angulare, fracturi le de cap humeral, fracturile de
trohiter cu deplasare (evolucaza spre impingcment suhacromial ).
Conduita terapeutica:
- Fracturi fara sau cu n1101ma deplasare ➔ imobilizare 111
bandaj Dessault sau ortcza echivalenta pentru 3-4 saptarnani

76 77
T1aumatologie osteoarticulara Ti-auma101cg1e OS IOOafllCUli-lf3

- Fracturi cu deplasare sau angulare, sau cominutive ➔

reducere pe focar deschis sau închis si osteosinteza cu placa anatomica ~
cu suruburi blocate sau t ija de reconstructie

Figura ]-I. l·i-c1ctura mare tubero:Îtate - oslf!Osinre::o cu .rnrulwri

- Fracturilc-luxatii - se incearca tratament ortopedic, dar claca

nu se rcuseste, se indica tratament chirurgical (fracturdc luxatii cu 3 si
Figura 22. f"rcrctura col !wmera/ usteosintl!:o cu ploca b/ocaw
4 parti).

- Fracturile cu 4 fragmente, cu 3 fragmente la varstnici si de

col anatomic ➔ artroplastie de tunar (hemiartroplastic, proteza FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE
anatomica, proteza inversata)
Diafiza humerala intercscaza portiunca cuprinsa intre bordul
superior al tendonul ui pectoral marc si aproxirnali\· 4-5 cm de
interlinia articulara (paleta humerala).

Etiopatogcnie _
Fractura de diafiza humerala apare mai frecn:nt la aclulti (rar 1a
copii, prin traumatism in timpul nasterii).

Mecanisme de producere
- Indirecte {mai frecvent) prin exagerarea curburilor
(hiperextcnsie si hiperflcxie) sau prin torsiune.
- Directe (mai rar) se pot produce prin impact direct
(agresiune).
Fig11m 23. Ar1,op/a1ie prore=a umar - Contracturi musculare

- Fracturile de mare tuberozitate cu deplasare ORlF cu surub Clasificari

(±hobanaj) 1. Clasificarea anatomo-patologica
-fracturi inalte (intre tendonu] pectoral si tendonul deltoid)
-fracturi _joase (sub inscrtia tendonului dcl toi el)

78 79
 n aumarc1og1f:I osteoar1iCLJlara
TraLmalolog1e osteoaruculara

2. Clasificarea A.O. - 1.2. A/B/C si subtipul 1/2/3
A-simpla
B - fragment intermediar
C - cominutiva
Simptomatologic
Semnele de certitudine si de probabilitate ale fracturi lor.
Deplasarea frngrncntelor in functie de localizarea fracturii: inalte
(deasupra tendonului deltoidului) ➔ fragmentul proxima! in ADD
(tendonul pectoralului); joase (sub tendonul deltoidului) ➔ fragmentul
proxima[ in ABD (tras de deltoid), iar fragmentul distal, in ambele
cazuri, ADD si ROI.
Dignostic pozitiv
Anamneza, examen clinic
Imagistica:
• Radiografie: fata si profil
• CT cu reconstructie la nevoie
• Artcriografia/Angio-scan pentru leziuni vasculare
asociate
■
EMG pentru leziunile nervoase (nerv radial)
Evolutia este in general spre consolidare daca nu exista
interpozitii inter-fragmentare. Fraeturile consolideaza in general la 6
saptamani pentru fracturi le oblice si spiroidale, la 8-1 O saptamani
pentru fracturile transverse, 2 saptamani la nou-nascuti, iar la sugari la
4 saptamani.
Se prefera tratamentul chirurgical, osteosinteza centromcdulara
pe focar închis, ce permite mobilizarea precoce.
/decalaj); osteomielita cronica; redoare articulara, sindrom algo-neuro-
distrofic clupa imobilizari prelungite.
Tratament
lndicatiile de tratament ortopedic: adresat in fracturile fora
deplasare sau cu minima deplasare si la pacicntii ce refuza tratamentul
chirurgical. Tratamentul ortopedic presupune atela brahio-palmara in
„U" timp de 6 saptamani; pentru fracturile cu deplasare se incearca
reducerea apoi imobilizarea.
Tratamentul chiurgical este de preferat si are ca indicat ii:
1. Absolute: fracturile deschise; fracturilc ce au asociate
leziuni nervoase si/sau vasculare, fracturile bi/pluri-focale;
fracturile pacientilor politraumatizati sau in cazul esecului
tratamentului ortopedic.
2. Relative: fracturilc pe os patologic, fracturile spiroide din
1/3 inferioara.
Tratamentul chirurgical poate consta in osteosinteza
centrornedulara pe focar închis (de preferat) sau ORTF cu placa
(blocata) si suruburi. ln fracturile ce au asociate leziuni nervoase (mai
frecvent la nivelul nervului radial), indiferent de alegerea materialului
de osteosinteza, este obligatorie deschiderea focarului cu vi;,;ualizarea
nervului (c.i. osteosinteza centromedulara pe focar inchis in aceste
ca7.uri).

Complicatii
- Pn:cocc: fracturile deschise, leziuni nervoase (nerv radial lezat,
frecvent in fracturi la nivel ul santului de torsiune; nerv median si nerv
cubital - mai rar) leziuni vasculare (artera brahiala profunda) si
intcrpozitii musculare.
- Tardive: pseudartroza (mai frecvent la fracturile incorect
tratate chirurgical si la fracturile trnnsvcrse); consolidarea vicioasa
( fracturi tratate ortopedic, mai frecvent cele cu angulare /scurtare
.,
Figura 2 5. Fractura de humerus - osteosi11te::a cu tija blocata Ii cerclaje de sarma

80
81
Traumatologie os1eoarticulara Traumatologie csteoart1cul.ira

transversala la nivelul pliului cotului); instabilitate in valgus (fractura

FRACTURILE EXTREMITATII de con dii lateral) sau varus (fractura de condil medial).

DISTALE ALE HUMERUSULUI Dignostic de certitudine

Localizare: sub linia ce trece la nivelul celor 4-5 cm distali ai
humerusului, zona numita si paleta humerala cu cele doua coloane ale
sale dispuse in „Y" inversat.
Etiopa togenie
Fracturi le de paleta humerala apar mai frecvent la copii.
Mecanisme de producere
- Indirecte (cel mai frecvent) prin hipcrextensie sau hiperf1exie
- Directe (mai rar)
Examenul clinic si anamnestic
Imagistic:
• Radiografie: fata si profil
• CT cu reconstructie pentru fracturile articulare
• RMN pentru leziunile cartilajului si/sau ligamentare
cu instabilitatea cotului
Diagnostic diferential - cu luxatie de cot
Evolutia, pentru fracturile articulare si/sau cominutive evolutia
este nefavorabila in absenta tratamentului chirurgical cu consolidare
vicioasa ca regula. fracturile extraarticulare (mai ales la copii) au o
evolutie favorabila.

Clasificari Complicatii
I. Anatomo-patologica
Imediate: fracturile deschise, leziuni nervoase. leziuni
-Supracondiliana vasculare sau sindromul Volkmann.
-Trans-condiliana Tardive:
-Intercondiliana ± componenta supracondiliana (mediala/
laterala)
0
consolidarea vicioasa invar sau valg;
-Epicondiliana 0
sechele ale sindromului Volkmann;
-De suprafata articulara 0
redoarea de cot avand mai multe cauze:
• Diacondiliana
obliterarea fosetei ceto·r cu tesut fibros, fragmente osoase,
• Capitelum
suruburi de osteosinteza
2. AO 1.3. A/B/C cu subtipuri 1/2/3
A - extraarticulara blocaj osos (osificari periarticulare)
B - articulara izolata fibroza pcriarticulara
C - articulara complexa infcctia

Simptomatologic
0
recuperarea incorect condusa
Semnele de certitudine si de probabilitate ale fracturilor. osificari pcriarticulare ( chirurgie delabranta, mobilizare
Particularitati determinate de tipul anatomo-patologic: pozitii de pasiva brutala)
hiperextensie s1 hipcrflexie la nivelul cotului (fractura 0
pseudartoza rara
supracondiliana); triunghiul Nelaton (cele trei elemente ce formeaza
triunghiul sunt epicondilul medial, olccranul si epicondilul lateral cc Tratament
devin coliniare in extensie) si linia Malgaignc modificate (exceptie Tratamentul ortopedic se indica in cazul: fracturilor
face fractura supracondiliana); echimoza Kirmisson (liniara supracondiliene mai ales la copii sau la fracturile fara deplasare

82 83
 Traumatologie os1eoartk:ulafa Traumatologle osteoarticulara

(imobilizare 3 saplamani); fiind fracturi articulare sau periarticulare

necesita o reducere anatomica si o fixare solida. Tratamentul are
particularitati in functie de varietatea anatomo-patologica. Ca
tratament chirurgical de regula este preferata osteosinteza cu
refacerea/stabilizarea celor doua coloane cu doua placi (mediala si
postero-laterala) anatomi ce premulate cu suruburi blocate pe abord
logitudinal posterior ± osteotomie de olccran.

Figura 27. Fracwm cnndil lmera l - osceosinre=a pereu/ana cu 2 brose

Fracturile condilului lateral apar mai frecvent in jurul varstei

figura 26. Frac/1/ra pa/era hume;ala - oste~J;;;~~" in fncar deschis CIi 2 placi
de 6 ani, fractu rile nedeplasate se pot deplasa secundar. Tratamentul
Particularitati la copii pentru aceste tipuri de fracturi consta in reducerea fracturii, fi xarea cu
Cel mai adesea fracturile de paleta humerala la copii sunt brose si imobilizarea pentru o perioada de 6-10 saptamani.
supracondiliene si un icondiliene. Fracturile supracondilienc apar in Fracturile condilului medial sunt rare.
proportie de 90% din cauza hipcrextensiei, si doar I 0% din cauza
hiperflcxiei .
Examenul radiologic este insclator deoarece fragmentele sunt
predominant cartilag inoase si sunt mai mari dccat par pe radiografie,
iar dep lasarea pare mai mica.
Complicatiile pot fi: consolidarea vicioasa; tulburnri de
crestere; sindrom Volkmann.
Tratamentul ortopedic consta in imobilizarea ghipsata, in
fracturile fara deplasare; chirurgical • reducere pe focar inchis.
osteosinteza cu brosc percutane si imobilizare, sau reducere deschisa
si brose.

84 85

TraLXnatofogiie osteoanicufara
VIII. Luxatiile cotului
Anatomia cotului implica 3 aii iculatii, o capsula si o sinov ie
comuna. Stabilitatea este asigurata de ligamentele colaterale,
ligamentul inelar, apofiza coronoida si membrana interosoasa.
E tiopatogenic
Luxatiile cotului sunt pe locu l al 2-lea, dupa luxatiile scapulo-
humerale; cel mai frecvent apar la copil si adultul tanar, adesea
implicat fiind un mecanism indirect ( cadere pe mana cu cott1 I in
hipe rextensie).
Clasificarea anatomo-patologica
A Luxatiile ambelor oase pot fi: convergente (articula tia
radio-cubitala interna) ante rioare, posterioare, interne,
ex terne si mixte; d ivergente (anteroposterioare si
transversale).
l:3 . Luxatii izolate: de radius (imp diagnosticul de fractu ra
luxatie M ontegia) anterioare, posterioare, laterale sau in jos
(la copii); de cubitus.
I. LUXATilLE POSTERIOARE RECENTE
E tiopatogcnie
Ce le mai frecvent t ip de luxatii de cot, cel mai adesea sunt
mixte (posteroexterne) si apar in urma unui mecanism indirect: cadere
pe mana cu cotul in hiperextensie.
A n atomie patologica
Se asociaza cu o leziune a LCI si capsulei anterioare. Brahialu l
este dezinserat pa1iia l de pe coronoida sau ru pt partial.
Simptomatologie
Luxatiile a u ca simptome : durere si impoten ta functionala;
poz;itie vicioasa in hiperfl cxie cu mobil itate anorma la; modificarea
repere lor osoase, linia Ma lgaigne si triungh iul Nelaton modificate .
86
Trauma101o0ic osie-oa,o: ulara
Diagnostic ul d e certitudine se poate pune prin examenul
clinic, anam nestic si radiologic (radiogr afie fata si profil).
Evolutia luxatiei, in urma une i reduce ri precoce, im obil izari
corecte urm ata de recuperare, este aproape completa.
Complicatii
P recoce: ireductibilitatea (mai frecvent prin intcrpozit ie),
instabilitatea post-reducere, deschiderea (rar), leziuni vasculare (artera
brahiala), leziuni nervoase (nerv median si ul nar), fractu ri asociate
(coronoida, cap radial, e pitrohlee) sau s indromul Volkmann.
- T ardive: redoarea de cot sau osificari periarticul are
(recup erare c u miscari p asive brutale).
Tratamentul ideal este tratament ul ortopedic. Sub aneslezie se
incearca reducerea (in decubit dorsal cu cotu l in semit1exic, tractiune
axiala cu contraextensie pe brat [deget II-1VJ si policele p e olecran,
imobilizare 2 saptamani urmata de rec uperare). In cazul luxatiilor
ireductibile se indica reducerea sangera nda si fixare cu brose trans-
olecrano -humeralc, pentru cazurile ele in stabilitate se opteaza pentru
artrodeza temporara.
11. LUXATIILE POSTERIOARE VECHI
(PARTICULARITATI)
L uxatiile posterioare vechi sunt considerate luxatiile mai vechi
de 3 saptamani. In aceste cazuri apar retractii capsulare si muscula re
ce pot duce la osteo poroza cu risc de fractura. Tratamentul obligatoriu
este reducerea sangeranda cu relocare capsulara si musculara, si
fixarea trans-olecraniana cu brosa. Rec uperarea este anevoioasa si
poate n ecesita artrodeza ca gest secundar.
III.LUXATIILE ANTERIOARE DE COT
A ceste luxatii apar prin cadere pe mana in pronatie cu cotul in
hiperextensie si adesea se asociaza cu fracturi ule olecranului. Clinic
cotul apare in hipercxtensie, olecranu l si coronoida palpandu-s e
anterior. Red ucerea luxatiei este de re gula usoara, urmata de o
imobilizare la un unghi de 30c;, a cotului, timp de 2 -3 saptamani.
87
 TriM.lmalolog1e osteoart1cular,;1
Traumato1og;e os1eoa1,curara

Complicatii
IX. Fracturile de olecran - Precoce: fracturile deschise (± fractura paletei humerale).
- Tardive: pseudartroza, cc apare mai frecvent <lupa
tratamentul ortopedic; consolidarea vicioasa ca urmare a tratamentul ui
ortopedic; redoarea articulara dupa o imobilizare prelungita;
osteomielita dupa tratamentul chirurgical.
Etiopatogcni e
Fracturile de olecran apa r mai frecvent la adult.
Tratament
Tratament o rtopedic este adresat fracturilor fora deplasare sau
Mecanismul de producere poate fi direct, prin caderc pe cot
cu o deplasare <2mm si consta in imobilizarea in atela brahio-palmara
sau ca gest de ap arare; sau indirect prin contractia tricepsului.
intr-un unghi de 110° in flexie pentru o perioada de 3-4 saptamani.
lndicatie de tratament chiurgical au fracturil e cu deplasare
Clasificari
care permit reducerea anatomica si mobilizarea rapida, folosi nd
l. Clasificarea Campbcl d istinge :
tehnica hobanajului sau placa anatomica in fracturilc cominutive; este
Tip l - fractura de varf
de preferat hobanajul cu doua brosc bicorticale si nu centromedulare
Tip li - fractura medio-olecrnniana
(traverseaza si corticala anterioara a antebratului).
Tip III - bazei olecranului
2. Clasificarea Colton:
Tip I - fracturi fara deplasare ( <2mm) ~
Tip I l - fracturi cu deplasare
A - prin avulsie
B - oblice/transversale
C - cominutive
D - fracturi -luxatii

Simptomatologie
Semnele de certitud ine s i probabilitate ale fracturi lor. Prin
palpare se poate decela intreruperca continuitatii osoase. Obiectiv -
cresterea de volum a cotului si disparitia extensiei active a articulatiei
cotului.
Dignosticul de certitudine se poate pune prin anamenza.
examen clinic si imagistic (radiografie de cot fata si profil).
;,_ ÂtL .; ,:,-,
Figum 28. Fraclum o/ecran - OHeosi111e:a prin 111etoda l1obanaj1d11i
ln fracturile înalt cominutive, cu fragmente foarte mari, se
poate practica olecranotomie partiala Buck-McKeever (trebuie sa
ramana minim 3mm din olecran posterior de axul humeral, avand
cotul in fl cxie la 90°) cu reinscrtia transosoasa a tricepsului.

Evolutia
Fracturi lor inalt cominutive trebuie reduse anatomic pentru
evitarea artrodezei secundare.

88 89
 Tr.:1umatologie osteoarticular.a T raumatologie ost~oart1culara

chirurgical, pentru fraclurilc cu deplasare de regula este preferata

X. Fracturile de coronoida osteosinteza cu surub sau osteo-sutura.

Etiopatogcnic
Fracturile de coronoida sunt adesea asociate cu luxatiile
posterioare de cot si apar mai frecvent la adul ti.

Mecanismele de producere sunt indirecte, prin cadere pe

ma na cu cotul in hiperextensic (produce luxatia) sau usoara fl exie cu
contractia brahialului ce smulge coronoid a.

Clasifica ri
I . Anatomopatologica F(~w·c, 29. Fr(IC!t.l/"U de proces curonoid-· osteosinle:a cu bro.'ra sÎ surub
-Fractura fora deplasare (periost intact)
-Fractura cu deplasare (produsa de brahial)
... 2. Clasificarea Regan - M orrey
Tip I - cu avulsia varfului coronoid
Tip II - fragment <50% din coronoicl
Tip III - fragment >50% din coronoid

Simptomatologic
Flexie dureroasa
Posibilitate de ap ari tic a echimozei Kinnisson (transvers in
pliul de flexie)

Dignostic de certitudine
Examenul clinic, a namncstic si imagistic (radiografie: fata si
profil c u/fora CT).

Evolutia, pentru fracturile fora dep lasare si pentru cele ce nu

sunt asociate luxatiilor de cot, este favorabila.

Complicatiile fracturi lor de corono id pot fi: instabilitatea de

cot, osificari heterotopice sau redoarea.

Tratamentul ortopedic se indica in cazul fracturilo r fora

deplasare prin imobilizare timp de I 0- 14 zile. Ca tratamen t

90 91
 Trai..matologie osreoa rticula ra Traumatologie osteoattrculara

XI. Fracturile de cap radial ";._

.:·,~i:._1!_.,._

Etiopatogenic
Fracturile de cap radial sunt mai frecvente la adulti si sunt
produse printr-un mecanism indirect prin cadere pe mana cu cotul in
extensie cu valgus fartat al antebratului.
Fi~11ra 30-:-f>roreza tip Swanson Fig11ra 31.0neosinte:a CIi surub 1-/erbe~·r
Clasificari
I . Clasificarea Mason
FRACTURA ESSEX-LOPRESTI
-Tip I - fara deplasare (<2mm)
-Tip II - c u deplasare / înfundare-separare
-Tip III • cominutive Etiopatogcnic
Fractura Essex-Lopresti este fractura de cap radial ce asociaza o
luxatic radio-cubitala inferioara si presupune leziuni importante ale
Simptomatologie
Durere la prono-supinatie membranei interosoase.
Palparea capului radial este dureroasa
Tratament in cazul acestui tip de fractura este chirurgical si
Flexia si extensia cotului ± dureroase
consta in osteosinteza capului si artrosintcza temporara radio-cubitala
inferioara. Daca osteosinteza nu se poate efectua, se prefera
Dignostic de certitudine
artroplastia Swanson a capului radial.
Anamneza, examen clinic si imagistic (radiografie: fata si
profil cu CT la nevoie).

Complicatiilc fracturilor de cap radial pot fi: artroza secundara,

limitarea prono-supinatiei, blocaje articulare sau redoarea de cot.

Tratament
Pentru fracturile Mason I se indica tratamentul 01iopedic prin
imobilizare la 10-14 zile apoi kinetoterapie.
Fracturile Mason II:
• Cu fragment mic <l/3 de cap liber în articulatie -->
excizie
■ Cu fragment >1/3 din cap ....... ORIF cu surnh mini Herbert
Frncturilc Mason llI -> excizia capului radial sau proteza tip
Swanson.

92 93
TraumatoloQie oslcoarhcuiar,i T,avmatoiogie osteoarticutara

XII. Fractura colului radial XIII. Fracturile diafizare ale

Etiopatogenic
Fracturilc de col radial apar cel mai adesea la copii (osificarea
capului radial incepe dupa varsta de 5 ani), de regula la nivelul
metafizei dar pot afecta si cartilajul de crestere.
Clasificare
Clasificarea Jude!
-Tip 1- fara deplasare
-Tip II - cu deplasare <50% din suprafota colului si angulare
<30°
-Tip III - depl asare >50% si angulare >30°
-Tip IV - fragment detasat si basculat (>90°)
Simptomatologic
Afectarea pronosupinatiei, ascmanator fracturilor de cap radial.
ambelor oase ale antebratului
Etiopatogenic
Interesarea portiunii diafizarc (4 cm de interi iniul radio-carpian
pana la 2 cm de tuberozitatea b icipitala). Fracturil e instabile necesita
tratament chirurgical. Fracturile de diafiza ambe oase alt! antebratul ui
apar mai frecvent la tineri (la batrani apar mai des fracturilc de epifiza
distala de radius). M ecan ismul cel mai frecvent este mecanismul
indirect prin cresterca curburilor.
Simptomatologie
Semnele de probabil itate si certitudi ne ale fracturilor sunt:
semne de angulari (mai frecvent postero-ulnara) sau ale decalaj ului;
pot aparea semne date de complicatii imediate vasculo-nervoase.

Dignostic de certitudine Clasifica ri

Anamneza (examinare difici la fiind vorba de copi i), examen 1. Anatomopatologica
clinic (adesea dificil) si radiologic. -Fracturi ale ambelor oase
-Fracturi izolate -· Cubitus (rar) sau Radi us (foarte rar)
Evolutie este favorabila in cazul angularilor mici (<30°). -Fracturi-luxatii - Monteggia sau Galeazzi
2. Clasificare AO
Complicatiile fracturilor de col radial pot fi : afectarea -antebrat 2
(limitarea) pronosupinatiei; redoarea de cot; afectarea cartilajului de -diafiza 2
crestere cu închiderea precoce; pseudartroza sau leziuni nervoase Fracturi simple - A
(nerv radial). Cu flictene intramedulare - B
Tratament Cominutive - C
Se incearca tratament ortopedic cu reducerea si imobilizarea Subtipuri: 1 - ulna
ghipsata pentru 4 saptamani. Chirurgical, ORIF cu brose tra ns- 2 - radius
capitalc sau transversale ce pot si scoase la 3 saptamani. 3 - ambe oase

Dignostic de certitudine
Anamneza, examen clinic si imagistic (radiografic fata si profil
a antebratului).

94 95
 Trauma1ologie osteoartio.rlara
T,auma10rog1e osl&Oartic\lara

Evolutic. De regula acest tip de fracturi consolideaza la limita

de aproximativ 4 luni, compactarea scurtand perioada la aproape
jumatate.

Complicatiilc
- Imediate. Deschiderea; leziuni vasculare; leziuni nervoase;
sindrom Volkm ann.
- Tardive. Pseudartroza; consolidare vicioasa ( cu a ngulare si
decalaj); sinostoza; sechelele sindromului Volkmann; osteomielita;
redori articulare.
.- ·• --
Figurn 32. Frac111ra anrebrat - osteasinle:a c11 placi si s11r11b11ri
Tratament
Tratamentul ortopedic se indica doar in cazul fracturilor fora
Particularitati la copii
deplasare sau al fracturilor la copii. Pentru fracturile instabile
Exista 3 tipuri particulare: fracturi in lemn verde, deformarea
tratamentul de electie este tratamentul chirurgical. Tratamentul
plastica si fracturi subperiostice.
chirurgical se indica in majoritatea cazurilor si are ca principii:
interventia precoce; in cazul fracturilor deschise sc stabilizeaza intai
Reguli de tratament
pe fixator extern apoi conversia la ORIF; se acorda o atentie sporita la
In fracturile fora sau cu minima deplasare se indica tratament
respectarea curburilor, lungimilor si membranelor interosoase; ambele
ortopedic cu atela ghipsata ti mp de 1 luna.
oase au a borduri separate; este de preferat o fixare rigida cu stabili tate
In deformarea plastica >20°, sub narcoza se face modelarea
absoluta.
plasatica, apoi imobi lizare pentru o perioada de 6 sapta mani
Abo rd urile: pentru cubilus - pc creasta cubitala in intervalul
La fracturile cu deplasare se incearca tratamentul ortopedic;
cu bital antero-posterior; pentru 1/3 proxima/a a radiusului - abord
angula rea si decalajul nu sunt acceptate. Jmobilizeaza se face pentru 6
dors al Thompson, 1/ 3 distala a radiusului - abord anterior Henry iar
saptamani.
pentru 1/3 medie se poate realiza pe oricare dintre aborduri.
Cu tratamentul ch irurgical se rezolva frac turill! cu interpoz itîi,
Osteosinteza de preferat este cea cu placi DCP sau de
cele ireductibile si fracturile deschise.
compresie, ideale sunt placile blocate. Nu se fol osesc niciodata placile
Se prefera reducerea si fixa rea cu brose centromcdulare, rar
semitubulare, utilizandu-se minim 3 suruburi de fiecare parte a
fo losite fiind placile (atentie sa nu traverseze cartilajul de crec;tere).
focarul ui, respectandu-se principiile AO. In caz de suferinta
tegumentara se stabilizeaza pe fi xator extern provizoriu sau hrose
centromedulare pe unul dintre oase cu risc de pseudartroza.
P laga nu se închide sub tensiune si nu se închide fascia. ln
func tîe de tipul de osteosinteza (stabilitate) imobilizarea
postoperatorie a cotului se realizeaza pe o perioada cat ma i scurta
posibil.
Daca osteosinteza nu este foarte solida se imobilizeaza cu atela
brahio-palmara 1 luna apoi anlc brah io-palmara pana la 2 luni sau in
functie de consolidare (controale radiologice seriate sunt necesare
pentru evaluarea consolîdarii).

96 97
Traumatolog,e oslP.?articulata T;auma1o;og~ os1eoat11culara

XIV. Fractura-luxatie
Monteggia-Stanciulescu
Etiopa togcnie
Fractura-luxatie Monteggia se refera la fractura c ubitusului
proximal (cel mai frecvent) cu luxatia de cap radial, aceasta mai este
cunoscuta si ca „fractura agresionatului" sau „fractura de aparare"
produsa astfel printr-un mecanism direct. Mai rara este fractura prin
mecanism indirect prin cadere cu cotul in extensie si pronatie.
Clasificari
I. Clasificarea Bado
-Tip I - cu luxatie anterioara
-Tip II - cu luxatic posterioara
-Tip nr - cu luxatie laterala
-Tip IV - cu fractura luxatie a radiusului
Simptomatologie
Semnul de certitudine si probabilitate a fracturii este palparea
capului radial, acesta aparand deplasat (e luxat).
Dignostic de certitudine
Anamneza, examen clinic si imagistic (radiografie cot si
radiografie de antebrat).
Daca leziunea (luxatia) este recunoscuta si tratata precoce
mod corespunzator, evolutia este favorabila.
Complicatiile
- Imediate. Deschiderea; leziuni nervoase; sindrom
Volkmann .
- Tardive. Luxatia restanta, ireductibila a capului radial;
impotenta functi ona la cu scaderea pronatitei si supinatiei; consolidare
vicioasa; redoare de cot; sechelele sindromului Volkmann.
Tratament
In traumatismele proaspete se practica:
1. R educerea de urgenta a luxatiei de cap radial:
- extensie si supinatie ( Juxatic anterioara) cu presiune pe capul
radial
- extensie si pronatie (I uxatie posteri oara) cu presiune pe capul
radial
2. ORIF a fracturilor de cubitus cu p laca DCP
3. Imobilizare pentru o perioada d e 4-6 saptamani: in luxatiilc
anterioare pentru relaxarea b icepsului, flexie mai mare si supinatie; în
luxatiile posterioare, flexie mai m ica si pronalic.
In traumatismele recente dar ireductibile, cel mai frecvent
prin intcrpozitie, se practica reducerea deschisa a luxatiei, eventual
refacerea ligamentului anular si artrosinteza cu o brosa transcondil iana
pentru 4 saplamani in caz de instabilitate; la acestea se adauga ORIF
cuhitus.
1n cazul leziunilor ve chi poate fi necesara, pe langa
tratamentul consolidarii vicioase/pseudartroza cubitusului, rezectia
capului radial.
Particularitati la copii
Fractura cubitusului poate fi înlocuita de o deformare plastica
sau o fractura incompleta. Exista descrise echivalente de leziuni tip
Monteggia:
Fractura cubitusului + fractura colului radial
Luxatia izolata a capului radial
Fractura ambe oase cu focar înalt de fractura radiala
Ca tratament se prefera reducerea închisa si imobilizarea pe o
perioada de 4-6 saptarnani. La nevoie se practica ORlf cubitus cu
111
atentie la cartilajele de crestere. In cazul ireductibilitatii se practica
reducerea sangeranda. Pentru leziunile vechi, daca sunt ireductibile,
rezectia capului radial se face cat mai tarziu (cubitus valgus secundar).

98 99
 Traumatologie os:leoarticula.ra
XV. Fractura-luxatie Galeazzi
Etiopatogenie
Fractura a radiusului (frecvent la nivel distal) la care se
asociaza o luxatie a capului cubital cel mai frecvent prin mecanism
indirect.
Clasificare
-Tip I- cu leziuni mici ale ligamentului triunghiular
-Tip Ir - cu subl uxatia radio-cubitala
-Tip III - cu luxatie radio-cubitala ce antreneaza leziuni ale
membranei interosoase.
Simptomato logic
Semnele de probabilitate si certitudine a le fracturilor, in urma
examenului clinic, se observa modificari ale raporturilor stiloidei
cubitale comparativ cu cea radiala.
Dignostic de certitudine
Examen cl inic, anamneza si investigatiile paraclinice
(radiografia simpla ce arata modificari ale raportul ui stiloidei cubitale
si distalizarea suprafetei articulatici cubitale raportat la cea radiala +
fractura de radius).
Tratament
In traumatismele recente se practica ORff radius ce reduce
luxatia capului cubital si artrosinteza temporara radio-cubitala distala
6 saptamani.
In cazul traumatismelor vechi se practica osteotomia si
sinteza radiusului urmat de osteotomie de scurtare a cubitusului sau
rczectia capului cubital ( operatia Darrach).
100
Traumatologie osteoarticu!ara
XVI. SindromurVolkmann
E tiopa togenie
Sindromul Volkmann este un sindrom de compartiment la
nivelul antebratului si apare mai frecvent la adolescenti si adultul tanar.
C auze
Striviri a le antebratului (parti moi)
Fracturi ale ambelor oase
Imobilizari circulare
Sangerari pe fond de tulburari ale coagularii
Arsuri importante (circumferentiale)
Leziunile musculare pot interesa una/mai multe loje a le
antebratului . Apar infarcte musculare si leziuni nervoase (nerv
median).
C lasificari
-Tip I (forma localizata) - cu afectarea musculaturii profunde,
fara tulburari nervoase (flexia degetului)
-Tip II (forma medie)
-Tip III (forma severa) - cu afectarea musculaturii extrinseci si
intrinseci mari.
Dignosticul se pune pe baza anamnezei, examenului cli nic si
invcstigatiilor paraclinice.
In functie de faza evolutiva intalnim :
I. Faza acuta: durere, edem, degete reci. Extensia
degetelor este posibila dar dureroasa, sindromul de compartiment - 30-
S0mm Hg, tulburarile vasculare putand lipsi (puls radial prezent).
2. Sindromul de compartiment constituit: pozitie cu
pumnul în flex ie, falangele II si III in Oex ie puternica, falanga I in
extensie; tulburari nervoase (nerv radial si/sau cubital); tulburari
vasculare prezente (puls absent sau slab).
101
 Traumatologie o s1eoartîcutara
Tr aumatologie ost~oarticulara

Tratament
Profilaxia în contuzi ile puternice si/sau fracturi este
XVII. Fracturile extremitatii
proclivitatea si gheata. In faza de sindrom de compartiment se indica
fasciotomie in primele 48 de orc cu o buna rezolvare (fasciotomia
distale a antebratului
anterioara este de regula suficienta). La nevoie, se practica neuroliza
medianului si cubitalului. Informele grave, cu afectarea musculaturii
importante se poate apela la transferuri tendinoase sau transplante
musculare. Etiopatogcnie
Implicata este zona situata la a proximativ 4 cm de interl inia
articulara radio-carpiana, incidenta fiind mai mare la femeile in varsta
(osteoporoza post-menopauza). Mecanismul cel mai frecvent este
mecanismul indirect. Se intrepatrund doua teorii: I - zdrobirea
(Dupuytren si Malgaigne) si II - smulgerea
Zdrobirea radiusului de calre scafoid si semilunar, iar tn
functie de pozitia acestora distingem:
-In flexic - fractura Goyrand-Smith (compresie + flexie)
- In extensie - fractura Pouteau-Colles (compresie axiala + ext)
- Inclinatie cubitala - fractura stiloida cubitala
- Inclinatie radiala - fractura stiloida radiala
- Neutra - fractura in „T"
Smulgerea este produsa prin tractiunea ligamentului radio-
carpian, apare mai frecvent la tineri prin traumatism de inalta
energie-~ fractura epimetafizara complexa.

Clasificari
1. Anatomopatologic
Extra-articulare
■ Pouteau-Colles
■ Goyrand-Smith
• Gerard Marchant
Articulare
■ Marginala anterioare
• Marginala posterioare
■ ln „V" , ,,Y" sau „T"
Fractura Pouteau-Colles - ascensionarea fragmentului distal
basculat dorsal deplasat in lateral, tasare postero-externa, cominutic
posterioare.
Fractura Goyrand-Smith cu ascensionarea si bascularea volara
a fragmentului distal, lateral si in pronatic, tasare antero-externa.

103
102
 Traumatologie osleoartictJa,a
Traumaloiog1e ostecartic1..iara

Fractura Gerard Marchant cu deplasare în baioneta accentuata -- Tardive. Sindrom algo-neuro-distrofic (frecvent dupa
ce asociaza frecvent fractura stiloidei cubitale. imobilzare prelungita) - profilaxia fiind administrarea de vitamina C;
Fractura marginala pos terioara Rhea Barton cc asociaza consolidari vicioase frecvente, dar bine tolerate; frecvent artroze
frecvent o subluxatie posterioara. secundare tratate o rtopedic (chirurgie fara red ucere adecvata); redorile
Fractura marginala anterioara Letteneur poate asocia articulare; frecvent pseudartroza de stiloida cubitala, bi ne tolerata.
subluxatia anterioara.
Fractura Destot articulara produsa prin penetrarea scafoidului. Tratament
Tratamentul ortopedic consta in reducere sub anestezie locala
2. Clasificarea AO (Xilina intrafocal la pacientii ce nu sunt a lergici) si imobilizarea in
Radius 2 atela antebrahio-palmara 6 saptamani, prelungita peste cot 2
Distal 3 saptamani (obl igatoriu la fracturile ce asociaza smulgerea de stilo ida
Extra-articulara A 1-3 cubitala). Nu se imobilizeaza niciodata in ghips circular post-reducere
Partial articulara B 1-3 imediat. Se efectucaza succesiv controale radiografice pentru
Compl et articulara C 1-3 unnarirea aparitiilor de deplasari secundare (odata cu disparitia
edemului, imobiliza rea devine „larga" si pot aparea deplasari
Simptomatologic secundare).
Semnele de certitudine si probabilitate ale fracturilor. Apar Pentru toate fracturile articulare tratamentul ideal este cel
deformari caracteristice (dos de furculita Poutcau Colles), dcviatic a chirurgical.
mainii dorsal/ventral si lateral, ascensionarea stiloidei radiale si - Reducerea pe f ocar inchis sub Rx-TV si anestezie generala
proeminenta capului cubital. înseamna reducere si fixare cu brosc intrafocalc (procedeul Kapandj i)
apoi imobilizare.
Diguostic de certitudine
Anamneza, examenul clinic si paraclinic (radiografia F + P).
Repere pe radiografia normala sunt: stiloida radiala cu I cm mai distal,
iar pe profil unghiul suprafatei articulatici radiale are valori intre l 0-
120, iar unghiul bistiloidian ~30°.

Evolutia
Fracturile de extremitate distala consolideaza aproape mereu
(fiind un os spongios). Pe tratamentul ortopedic, odata ce exista edem,
Figura 33. Frac111m epifl:a dis laia rad11,s - Osuos,lllt?:a percu111110 c11 brose
apar deplasari secundare. Apar frecvent consolidari vicioase da r bine
tolerate. Leziunile asociate pot fi fracturiie de stiloide cubitale, fracturi - Reducere pc focar deschis cu abord volar (Henry) si fixare
de scafoid sau lux:atia semilunarului.
cu p laca volara, ideal cu suruburi blocate, exceptie face frac tura
marginala dorsala unde fixarea se poate efectua cu placa dorsala tip
Complicatiile
buttress
- Imediate. Deschiderea; leziuni vasculare; leziuni nervoase
(nerv median în Goyrand-Srnith), dezvoltarea unui sindrom de canal
carpian necesita asocierea la osteosinteza cu placa, a sectionarii
ligamentului inelar al carpului.

104
105
 Traumatologie osfeoartic.ulwa
Tra-.xna10~1e O!.teoan,curara

fracn1rile cu deplasare Yo!ara (Goyrand-Smith , marginale a.nterioare)

Instabile p ost-reducere Stabile post-reducere

l .,;,

Osteosinteza cu p laca ,·clara Trat amc:nt ortopedic

Fif!ura 3.J. F'rac111ra epi/i:a radius -- ostevsime:a i11focar dcsd1is rn placa blocata
7 supra
F racturi cominutÎ\'e articulare
- In fracturilc deschi se sau cu probleme tegumentare fixare pe \, inter
fixator extern ca tratament definitiv, sau ca etapa intermediara înainte a
de osteosinteza cu placa. Fracturi instabile
J l.
Schematizare a indica/ii/or de tralClment Fix ator extern in Osteosinteza cu placa blocata
cominutiile foarte mari
Fracturile cu deplasare posterioara (Pouteanu-Colles, fracturik articulare)
l l Particularitati la copii
Fracturile la copii au fom1e particulare: metafizare sau decolari
Fara/minima deplasare Depfosare importanta epifizare. Tratamentul este de regula ortopedic, reducere sub
l anestezie (pe masq) si imobilizare; foarte rar necesita stabilizare pc
brose. Traumatismele metafizare se corecteazn bine cu crcsterea.
Tratament o rtopedic Reducere sub anestezie
(imobilizare) -,I \,

Stabila Instabila
.j, ..'
Tratament ortopedic 05teosinteza
Kapandji
sau placa

106 107
 Traumatologie QSleosrtîo.Aara Traumatologie ::>sleoar1•0Jlara

Simptomatologie
XVIII. Traumatismele mainii Durere si impotenta functionala la nivelul articulatiei radio-
carpiene, durere la palpare in tabachera anatomica, durere la miscarea
de pivotare efectuata pe raza I (compresie în ax pe police).
Fracturile scafoidienc
Dignostie
Anamneza, examenul clinic si . imagistic (radiografia F, P,
Etiopatogenie pozitia de scris). Exista riscul de neviz ualizare per primam a unor
fracturi (cel mai frecvent cele fara deplasare). Daca tabloul c linic
Apar mai frecvent la adultul tanar, majoritatea la barbati, mai
des la nivelul rnainii dominante (mana dreapta). indica însa spre o leziune a scafo idului, se poate repeta radiografia la 7
zile sau se efectueaza un examen CT.
Meca nismele de producere pot fi indirecte (mai frecvent),
fracturat de catre stiloida radiala. Smulgerea tubercului de catre Evolutia
ligamentul scafo-lunar. Evolutia este favorabila spre consolidare doar a fracturilor
istmice si de pol distal. Fracturile de pol proxima! pot evolua spre
Considerente anatomice pseudartroza sau NA. Acest tip de fracturi consolideaza lent
(endosteala intrucat periostul lipseste) 8-1 O sap ta mani.
Fracturile sca foidiene sunt fracturi „problematice" datorita
vascularizatiei deficitare a scafo idului. Fiind un os acoperit aproape in
intregime de cartilaj, nu are insertii musculare, vascularizatia fi ind Complicatii
Im ediate. Cand apar în contextul fracturilor-luxatii carpiene
as igurata in majoritatea cazurilor de 2-3 pedicule vasculare. Exista
situatii în care vascularizatia este asigurata de pediculi dispusi la' (exp: luxatie trans-scafo-retro lunara a carpului)
nivelul polului proxima!, astfel fracturile de pol proxima) producand - Tardive. Retard in consolidare pana la pseudartroza; redoare
devascularizarea scafoidului. Datorita vascularizatiei precare se articulara; sindrom algo-neuro-distrofic; NA.
prefera evitarea abordurilor extensive/ abordurilor dorsale -.-. risc de
devascularizare. Tratament
Tratamentul ortopedic este adresat fracturilor fara deplasare
Clasificari sau cu minima deplasare sau de tubercul. Se prefera imobilizarea
1. Anatomopatologie cotului pentru blocarea prono-supinatiei; imobilizarea brahio-palmo -
Istmice - 2/3 digitala (I falanga a policclui). Imobi lizarea se face pentru 6 saptamani
- Pol superior peste cot, s i imobilizare antebrahio-palmo-dig itala pentru 3-6
1/3 saptamani (cu policele).
- Pol inferior
2.Traiect Pentru fracturile cu deplasare, in contextul luxatiilor trans-
- Transversal (frecvent) scafo-retrolunare a carpului, tratamentul indicat este cel chirurgical.
- Oblic Se prefera si ca tratament al complicatiilor tardive. Se prefera abordul
- Vertical voiar, cel posterior riscand sa devascularizeze scafoidul. Osteosinteza
3 .Deplasa re cu surub tip mini Hcrbert canulat apoi imobilizare.
- Fara deplasare (stabil)
- Cu deplasare (instabil)

108 109
 Trauma10Jogie ostoo.tnic.L.-lara
l raumato:<>9e o sle'lart1et1lara

l ~:.,ffl
t:,.~ '
' ~ţ ,. /:,;,;--
:·..-~-.') . .. 1·.. ,.t" -~
: t .. .
j
\ •?t--~--
Fractura l3ennett este d e fapt- o fractura luxatie, in care un
fragment articular ramane in articulatie, diafiza c u restul fragmentului
articular fiind deplasat de-a lungul abd al policclui.
Fractura Rolando · este o fractura cominuti va a bazei (2
fragmente, unul a nterior si celalalt posterior), diafiza cons tituind cel
de-al trei!ea.

1 Simptomatologie
Durere si impotenta fu nctionala, durere la m obil izarea
~
,,
li ' : ''
policclui in ax (semnul Verneuil).
l~·:-.;J~\. _· -· ~
Figum 35 Frac/ura scafoid- osteosime::a cu surub 1/erbert Dignosticul de certitudine
Anamneza, examenul clinic si imagistic (rad iografie + CT).
ln pseudartroza, d aca fragmentul este foa rte mic, se face
abla!ia acestuia. [n restul pseudartroze lor (ideal ca ce le doua Evolutia este favorabila pentru fracturile extraart iculare reduse
fragmente sa fie mari) se face cura pseudartrozei cu grefa c ortico - si imobilizate corect. Fracturilc articular e necesita reducere anatomica
spongioasa avand mai m ulte posibilitati: pentru o evolutie fa vorabila, fara artroza secundara.
- T ehnica Matti-Russe: pe abord volar cu grefa cortico-
spongioasa interpusa intre fragmente si stabilizate prin compresa cu Complicatiile sunt in principal tardive: consolidare vicioasa,
surub I--lerbert artroza, redoare si sindrom algo-neuro-distrofic.
- Tehnica K awai-Yamamoto cu g refa conico-spongioasa
pediculata la patratul pronator. Tratament
- In pseudartroze asociate cu artroza rad io-carpiana avansata se Tratamentul ortopedic este adresat fracturi lor extraarticulare
poate proceda si la artrodeza. fara sau cu minima deplasare, sau in frac turile cu deplasare dar stabile
clupa reducere. Imobi lizare se face ·pent ru 3 saptamani cu po tice le in
Fracturilc bazei metacarp I ABD si op0zitic cu înglobarea falangei p roximale.
In fracturile cu angulare >30° s e efectucaza o reducere sub
Etiopatogenie control Rx-TV si fixare cu brose percutane. f ractura-luxatie Be1mett
Apare mai frecvent la ad ultul tanar, printr-un mecanism este in general reductibi la faci l, dar instabila, in concluzie se
indirect (prin lovirea bazei MC I de trapez). efectueaza brosaj percutan folosind teh nica Isel in: o brosa dinspre
baza MC I, fragment prin baz a M C II, a JI-a brosa subcapita l din MC
Ciasificari II în MC l ce mentine si fixeaza in ABD
1. Anatomopatologic Fractura Rolando necesi ta RS FI cu p laca in „T" ideal cu
Extra-articular suruburi blocate.
Articula r - Bennett si Rolando

110 11 1
 Tr aumatologie osteoartrculara Traumatok>gie osteo&11cul::w-a

·z...
:

.. . .

.i .
:.

. .
·.
';'
Tratament
- Ortopedic: in fracturile fara sau cu mini ma dep asare,
fracturile stabile post reductional - imobilizare 4 sap tamani m inim .
- Chirurgical indicat in fracturile ireductibile, instabile post
[ ' reductie, cu leziuni tendinoase, ale mai multor MC, fracturilor
) o. <'
deschise si fracturilor transverse.
-~ . • Osteosinteza se poate face cu:
;l
.~ • Brose percutan introduse retrograd
FiRura 36. Fracwra-/11xa1ie Benneu - reducere si stabili: are c11 brose
centromedular in „X "
• Suruburi pentru fracturile oblice lungi pe
Fracturi bazale MC II - MC I V
focar deschis

Acest tip de fracturi evolueaza si se trateaza asemanator c u

• Placi cu s uruburi, de preferat placi blocate

~
fracturi Ic de M C I.
Fracturilc stabile se imobilizeaza ghipsat pentru 3 saptamani;
fracturi instabile - reducere si ostcosi nteza p ercutarr ase manator
tratamentului aplicat in fracluri le-luxa tii B ennett sau retrograd
centromedular cu 2 brose in „X".
f-
F ractu rile diafizare al e MC
. ,. "'«'
F J..l ' ,.l ~,.,.
.J
.a
Etiopatogcnic Figura 37. Fractura me/acarpian - osteosinte:a cu 11/aca bloca/a
Este im plicat un mecanism direct sau indirect (traumatism
d irect sau exagerarea curbiturilor).
Fracturile de col MC
Considerente anatomopatologice
E tiopatogenie
Angularea dorsa la (unghi deschis volar) ce poate produce
Aces t tip de fractura este particulara si cel mai frecvent
deschiderea sau leziuni tendinoa se (frecvent in fracturile de MC
intalnita este fractur.a de col MC V numita si „fractura boxerului" cu
multiple).
angulare do rsala a fragmentului. Cel mai adesea este implicat un
S imptomatologic mecanism indirect.
Durere s i impoten ta fo nctio nala, de fo rmarea cu angula re
dorsa la. Simptom atologic
Durere si imp otenta functionala, scurtare si RoE a deget V,
viz ibila facil in flexie, dar si durere la palpare.
Dignostic
Semne d e pro ba bilitate si c e rtitud ine ale fractu rilor, dar si
Diagnostic de certitudine
du rere la compresia axiala a ra;:ei respective la care se adauga o
Anamneza, examen clinic si radiografie fata si oblica.
rad iografi c fata si oblica.

112 113
 Traumalologje 0sleoart1ct.J!ara
Tratament
- Ortopedic: cu reducerea flexumului si imobilizare
antebrahio-palmo-digitala (raza IV, V).
- Chirurgical prin reducere si osteosinteza percutana cu brose
centromcdulare, introdus anterograd pana la nivelul subcondral al
capului. Osteosinteza se poate efectua si cu placa cu suruburi blocate
( dezavantajul deschiderii focarului).
Figura 38. Fraciura metacarpian - usreosi111e~a c11 bmse
Fracturile de cap metacarpian
E tiopatogenie
Cel mai des implica t mecanism este cel direct (agresiune, cu
un croseu ce se opreste in dintii agresatului), devenind astfel o fractura
deschisa, intens contaminata avand toate sansele spre o evolutie
nefavorabila. Necesita tratament chirurgical, toaleta abundenta si
daca nu sunt deschise, se efectueaza osteosinteza c u surub mini
Herbert sau placa cu suruburi blocate.
Fracturile de fa]ange
Etiopa togenie
Cel mai adesea este implicat un mecanism direct.
Evolutia este in general favo rabila, consolidand in 3-4
saptamani. Probleme pot ridica aderentele tendoanelor si consolidarile
vicioase ce pot determina deficiente functionale marcate.
Tratamentul este in principal ortopedic, imobil izare cu
bandaj coaptant -~ atela de protectie.
114
Traum3tologîe ostroa,i.cua.,ra
Tratamentul chirurgical se indica in fracturile deschise,
ireductibile, reductibile dar instabi le, articulare cu fragme nt marc, ...
tendo ane asociate. Modalitati!e de stabilizare sunt: pcrcutan cu 2 brose
in „X" retrograd sau anterograd in functie de localizarea fracturii;
suruburi in cele oblice; placa si suru buri (preferab il blocate).
,. .. .....
Fig ura 39. Frac111mji1/11nga stabili:ota cu 2 brose
Ca o particularitate, fracturile de fal anga distal a sunt deja
imobilizate, u nghia constituind o atel a foarte bu na (pot necesita
evacuari ale hematomului subunghial cu un ac roz).
Luxatiile radiocarpiene
Etiopatogenie
Ce! mai des este implicat un mecanism indirect, dar !uxatii le
radiocarpicne sunt d estul de rare, apar asociate cu fracturi margi nale
anterioare sau posterioare de radius, prin cadere pe mana in
hiperextensie sau hiperflexie.
Clasificare
• Anterioare
• Posterioare
Simptomatologie
Durere si impotenta functionala (iradiere pe median).
deformarea articu!atiei radio-carpiene. L a palpare apare modificarea
centrului radio-carpian, o posibila scmiflexie a degetului, tulburari
vasculare sau tulburari nervoase (sindromul de canal carpian).
11 5
 Tral.Jl'T'latologie osleoarticulara
Evolutie
Luxatia radio-carpiana, d aca este recunoscuta si redusa imediat,
are o evolutie favorabila.
CompJicatiile pot fi imediate: vasculare, nervoase,
ireductibilitatea sau instabilitatea; tardive - instabilitatea post artro-
sinteza temporara, redoare sau sindrom algo-neuro-d istrofic.
Tratament
Luxatiile recunoscute si r eduse imediat, stabile, pot fi tratate
ortopedic prin reducere si imobilizare pentru 4-6 . saptamani. Cele
ireducti bile, sau reduc tibile si instabile vo r fi tratate chirurg ical,
efectuandu-se reducere sangeranda si artrosinteza te mporara radio-
c arpiana cu 2-3 brose.
Luxatiile carpiene
Etiopatogcnic
Se produc cel mai frecvent printr-un mecanism indirect
(traumatism cu mana in hiperex tensie + pro/sup), sunt de obicei
asociate cu un traumatism de W m are (sofer cu m ainile p e volan in
m omentul un ui impact, for tata hiperextensia mainii).
Luxatiile carpiene sunt o pato logie a adultului tanar.
Hiperextensia exagerata produce ruperea ligamentului rad io-
carpian anterior, necesitand o leziune Iigamcntara importanta pentru a
destabiliza randul distal de semilunar cu producerea luxatiei peri lunare.
Secve ntia li tatea leziunii:
- Leziune începe radia l si des tabilizeaza prin corpul
scafoidului (cu fractura sau prin intervalul scafo-lunat)
- Scafoidul functioneaza ca o punte intre randul proxima! si
cel dis tal
- Cand apare dis locatia intre cele do ua randuri scafoid ul se
roteste sau se fractureaza -+ luxatia t rans-scafo-peri lunara a carpului .
- Puntea distala a scafoidului si restul carpului se disloca peri-
lunar
· Forta transmisa apoi ulnar prin spatiul Poirier ( intre lunat si
capitat), apoi fortele rup articulatia luno-triquetrale ca o manifestare a
formei cele mai severe ale traum atismului, semiluna rul p oate fi
„aruncat" în tunelul carpian
116
Traumatologitl! o.steoarticutara
- O alta s ituatie poate aparea in fracturi le stiloidei radiale, cu
dislocatia acestora împreuna cu c arpul restant in j urul semilunarului.
Simptomatologic
Durere si impotenta functionala , manifestari vasculare pot
insoti, manifestari neuro logice pe teritoriului nervului median,
prehensiunea scade.
Diagnostic pozitiv
Anamneza (hipcrextensia), examenul clinic si imagistic. Pe Rx
de fata creste suprapunerea semilunarului cu capitatul, scafoidul
devine triunghiu la r. Cea de profil arata p ierderea coliniaritatii capitat
- semilunar - ra dius; semilunarul dep lasat anterior.
Evolutie
Impo11anta este recunoastcrea leziunii si reducerea cat mai
rapida.
Complicatiile pot fi imediate: leziuni ne rvoase (nerv median),
ireductabilitate sau instabilitate; tardive - redoarea articu lara,
sindromul algo-neu ro-distrofic sau artroza secundara.
Tratament
Ortopedic. Recunoasterea si reducerea luxatiei prin tractiune
cu fl exie dorsala a mainii pe antcbra t, palparea s i împingerea
semilunarului la loc apoi flexie volara a ma inii (pozitia în care se face
si imobilizarea pentru 4 saptamani in flexie de aproximativ 20°) .
Chirurgical. In luxatiile ireductibile si cele vechi; luxatiile
asociate de scafoid constituie un criteriu de instabilitate si necesita
osteosinteza acesteia suplimentar. Tratamentul chirurgical consta in
reducere deschisa si artrosinteza tempo rara cu brose. ln luxatiile vechi
c u artroza importanta poate fi luata în considerare si artrodeza.
Luxatiile carpo-metacarpiene
LUXATIILE CARP-META CARP I
E tiopatogenie
Se produc printr-un mecanism indirect cel mai frecve nt, prin
exagerarea A BD policelui. Luxatia se produce intotdeauna posterior.
117
 Trauma tologie osleoarticulara T!aum.alofor,ie osteoarticulara

Simptomatologie
D urere si impotenta functionala, pal parea bazei MC I luxat. T ratament
Se practica reduce rea sub control Rx T v si artrosintcza carpo-
Diagnostic metacarpiana percutana cu brose. Evolutia este in general favorabila.
Anamneza, examenul clinic s1 1mag1st1c (radiografie sau
CT/RMN). D iagnostic difcrential cu fractura luxatie Bennett.

Tratament
Ortopedic. Cu reducere prin tractiune in ax si apasarea bazei
MC in artic ulatie urmata d e imobilizare 4 saptamani.
Tratamentul chiru rgical se indica in luxatiile ireducti bile sau
instabile cu reducere sangeranda, cu încercarea refacerii structurilor
ligamentului si osteosinteza temporara cu brose. • '~

LUXATU CARPO-METACARPIENE RAZE II-V

1~,i-:;';st~ . :.:,
Etiopatogcnie
Apare mai frecvent la ad ultul tanar de sex masculin, printr-u n
m ecanism direct reprezentat de traumatisme violente prin lovire a
MC.
Clasificare
Luxatiile carpo-metacarpie ne de raze II-V pot fi
Posterioare (cel mai frecvent) J" in bloc
Anterioare \. izolate (a 2-3 M C)

Simptomatologic
Durere si impotenta functionala, palparea bazei MC dorsal.

Diagnostic
Anamneza, examenul clinic si radiologic (radiografie fa ta -
sup rapunerea b azelor MC cu disparitia spati ul ui C-MC; profil
dorsal b aza MC).
Figur a 40. L1Ltalie cm pometacarpio110
---

118 . 119
 Traumatologie ostooarticula,a
Traumatolog.ie osteoanicu1ara

XIX. Fracturile pelvisului in· urma unor accidente auto, accident de motocicleta,
accidente de m unca, caderi de la inaltime

(2)ANATOMIE
Fracturile pelvisului reprezin tă o adevărata încercare in cadrul
tratamentului pacientului traumatizat. Ele reprezintă o cauza
Inelul pelvian este alcatuit din doua oase coxale si sacrum,
importanta de morbiditate si mortalitate. Mortalitatea ajunge pana la
articulate anterior prin simfiza pubiana, iar poste rior prin articulati ile
30 % în fracturile de bazin instabile, l 0-12 % din acest procentaj fiind
sacroiliace.
datorat pierderilor sanguine. De asemenea aceste fracturi sunt însoţite
de alte leziuni osoase si viscerale, iar sechelele fracturilor de pelvis Iliac c;,Cr<s t , . " '
pot cauza moartea prin sepsis sau deprecierea multipla de organe.
Succesul îngrijirilor depinde de diagnosticu! corect, rapid si complet, ,:;" /
4->j . i'r,., ţ.°'(',7.1
l '·.\' Ţ ~~ 'I I ,
precum si de tratame ntul administrat in cel mai scurt timp. . ,;Î
'-' '
Il ium. _t\, ~;
/ · / / , -"a·"'
Sacrum_ .~...-:-;_.i- \·,
.,::; ~-r-;.~'" - ,, , J
}; }JI
ir{ / ,. - ' . .,
ţ
I ·'"•.:•,":,.;'f:', ., - .' ,
'( / '( I I - 7 r •·,:. •· · ._.. - -· , · • I _,
. , , ,"'· j!,-'-'1-.: ., ..,.,

· ,•,1 ţ(,,
.--,I •.I'.. • • -:. , - : ' . ' • ·-•1c,.
. ,S:
' 1. , ,
'.
, 1 (1.-. - .. ....... • : ,. ,·. ·,-.,.,,•. . ' •.
,. ,,.,_,iv.,
,., ,.
.
. /,
/~;
,

1,):., '" "''' '· -, ..., ' 4.,-.,, '. '/

(1) ETIO-PATOGENIE r i- { \ ( ( /' :<., :;, Kj,~"'_
'\'
!!oµ An.~ '-',
-;,\.
iloc sp1nQ ,,\;,\ _
•··-;',·
- ~ •-1,
-:·.\•.. ·:..
. ·-"·1 · •., ~-- ,c-,<D, ,
1 , ·,.:·,.
,
..
. " >_
:.:-,
~ ~;-1:,;':''.-: ·e•·'
~
,Ic•:,,:-·,
· ~-c::..,.u
,;'/ .11.i
f-~ ,\\
·i''f,:,
:_'~r; · .
~ţ•/·
. ·~ l
••, • - ' ·\._ ' ~
. :•,-, . . '
: :"::,;,.\,'·:,,,
, • - :,t'· , '
.: . -. •·.· ,.. •.. " · ...
'
C
,t buIom
Mecanismul fracturilor pelviene include accidentele de 0
c ircu1atie, accidentele de munca , traumatisme de mare violenta,care
explica asocierea cu alte leziuni .Mortalitatea la pacientii instabili
hemodinamic ce prezinta o fractura de pelvis este de aprox 27% si
creste pana la 5 5% la cei la care fractura de pelvis este deschisa
(Heetveld si colab. 2004).
Fracturile instabile d e pelvis sunt fracturile cele mai grave. S({mph'q sis
Complicatiile ce pot aparea sunt : hemoragia, leziuni ale publS
tractului genito urinar, l eziuni intestinale, le ziuni neurologice, Fig,ira ./!. Analomia inelului pe/vin · os1eo/ogie
diformitati de p elvis persistente, scurtarea aparenta a membrelor
pelvine.
Ligam entele pel vinc pot fi divizate în patru grupe:
Mecanisme de producere :
1) Li gamente care unesc osul sacru cu osul iliac:
a) de mica intensitate -ligamentele sacroiliace anterioare
pot aparea in urma unor contractii muscu lare bruste la atleti, -ligamente le sacroiliace posterioare
caderi de la acelasi nivel, accidente domestice, os patologic -ligamentele interosoase
( oste oporoza) 2) Ligamente care unesc osul sacru cu ischionul :
b) de mare intensitate -ligamentele sacrotuberale
-igamcn tele sacrospinoasc
3) Simfiza pubiana

120
121
 Traumatologic os\eoar1,cufara
Trauma1otoge osteoc1rt1culara

4) Ligamentele sacro-coccigiene
(3)CLASIFICARE
Stabilitatea inelului pelvin tine de integritatea complexului
- cea mai actuala si importanta pentru stabilirea conduitei
posterior sacro-iliac care include :
-articulatia sacro ii iaca terapeutice este clasificare Tile :
-ligamentele sacroiliace, sacrotuberozitare si sacrospinoase
-muschii si fascia planseului pelvin - tip A : stabile
-A 1 : fracturi de pelvis care nu intereseaza inelul
Ligamentele sacroiliace pos terioare, extrem de puternice pelvian
-A2 : fracturi stabile ale inelului pelvian
mentin pozitia normala a osului sacrum in pelvis.
Ligamentele sacrospinoase rezista rotatiei externe a
-Tip B : fracturi verticale stabile, rational instabile
hemibazinului.
Bl : <<open book » (disjunct ie simlizara sau fractura
Ligamentele sacrotubcrozitare rezista fortelor rotationale 111
p lan sagital. de inel anterior, produse p rin compresie anteroposterioara)
B2 : frac turi homo laterale produse prin compresie
Forte le majore care actioneaza asupra pelvisului sunt : rotatia
externa, rotatia interna, forfecarea verticala, fi ecare dintre ele laterala
B3 : fracturi contralaterale produse prin compresie
producand un diferit tip de fractura a pelvisului.
Vascularizatia este bogat reprezentata, provenind din artera laterala
iliaca interna, care ia nastere din artera iliaca comuna.
-Tip C : fracturi vertical si rotional insta bi le
Plexul lombo sacral se întinde anterior si lateral.
,,,! ( 1 • - . 1 ~ C I : fracturi unilaterale de arc ante ri or si posterior
1, ,mi..)qli.>•~• :..~,,1:1-,,11 l'.,, ,.,,.,1-h1.• 1,•, n•..,..,f
C2 : fracturi bilaterale de arc anterior si posterior
_,
. ~
CJ : fracturi cu componenta acctabulara.
., .
. , ....~\i-
..

.... ,
,... .'t'r, ~.
, .,,f
. l,l · ·

--t#1't >:
.,,,..J.,·1, ,r

............
IJ(ll.,1~1.:.

,,Jl l i1"'11 ·\ ••~•..1•"•1

.,,,.,....Îvr 1l .1c.
,,.ţ,

I"\~"''_,,. l")J'hrtt
\"..u,r.1.:bt1""r•111 /
l,,1Jt• ~ tf

~,,1,,: .. v,!'I.,,.,..
fi lN._;tt1'W'

,,... ,.
\, \//_; 1:·~~\~\.·
, · V · ci . fit.,,(
,.ţi
·••l .••,,·,-\ \ •~ I •'-•~

I\\ ~.., i'l.;tl 'f'

<~-,. . . ,(_/
l\,l!h iy~1 l...,l '-\ ~\.---~ ·-i-,; f ,<•~ }\jt'J~.

: .' · ' . /f) µ!I),_;./\{;: ·f '': r \\11~ , ..fi"

,
l l°'lt ,1•,11u·
.,.,.. ... ....... ''-
_Figura -13. l.igamentele i11°'elu/ui pe/vin

122 123
 Traumato1or,e osteoart1euf.ara Traumatol6g1e csteoartic:ulara

( 4)Diagnosticul fracturilor pelvine :

9.
~
,-',.. . /4:Jl ~
~ (>Z~

A
~.I-

I 82 C
?J) Elementul fundamental este aprecierea gradului de instabilatate
al pelvisul ui traumatizat, at itudinea terape utica depinzand in întregime
de acest factor. Anamneza trebuie sa fie exacta, ceea ce poate îndruma
spre un anumit tip de leziune precum si prezenta sau nu a unui
lncomplele Comp,ele element de urgenta ce trebuie imediat rezolvat
p-artiaYy s table lesion unstable lesion
Po~erior arch ;ntact Poslerior arch d1srup1ion
• evaluarea clinica începe prin testarea functii lor vitale :
·zrt:,: ,t}.·; :., \f. Airway, B reathing , Circulation, Disability(ABCD) ;
• se initiaza resuscitarea in cazul leziunilor amenintatoarc

)a. -:t 1-
·..
. :·!c-
_.(

A de viata
• eval uarea leziunilor la nivelul capului, toracelui,
abdomenului si c oloanei vertebra le
\>.{i·:- (,~-,:';,ţJ '\ :) ;(. • identificarea tuturor leziunilor la nivelul extremitatilor
• ~--WH•• ··L- si pelvisului cu evaluarea statusului neuro-vascular ;
,. ··-:.--:.··... )

~ '\).!~.~)
.)
J e-~:: r"·:> rll:·,
·-.... ~ ,-
·-·\ .. ..f ·
... .,,..
~.{\?.: :..'.~
."~..-·" '
;,""
~ I •
••.•. i '
__....,,. " ..
. \,/-'
- instabilitatea pelvina poate duce la incgalitati de membre
· •'?h. .
implicand scurtarea membrului inferior de partea afectata asociate sau
-~:~\~}/ ·~ .::·•,.,:'""~;.
.....~ t . , ~ ~-- .~\-c-.1' , ~.:~y~_-.
.. nu cu modificari rotationale la nivelul pelvisului ;

B
\ ~
r.._•·• -• •·•
•··-·~-...--,·--" · ~-- ... - testul de compresiune antero-posterior si lateral pentru
( ~~:).::: '·•·, ) '.
·;·~v:t .-· _;:~l·:,. evaluarea instabilitatii trebuie efectuat o singura data <the first ciot is
the best ciot>, odata întrerupt procesul de formare a trombusului ce
......... --····· .. ~
apare datorita hemoragiei ret ro peritoneale este foarte greu de
·. ··}J"•~.' ·~/ 17.:.·1~ reactivat datorita hemodilutiei prin administrarea lichidelor
intravenoase si privarea organismului de factori de coagulare folositi
in trombusul initial ;
..
• 'i{ '
,,- :·. ·
......... .
..-•.,,-·,,
.'.

.. / ~~:.·
_

~,
.
.

C - contuziile si tumefactiile importante la nivelul flancurilor si

feselor indica o he moragic importanta
- p al parea suprafetei posterioare a pelvisul ui poate pune in
\ ,} evidenta un hematom important, un defect osos reprezentand fractura
Fi.1<1tra ·I-J. Clasificarea fracturilor de ba=in
sau o dislocatie a articulatiei sacro-iliace ;
- perineul trebuie inspectat cu atentie pentru evidentierea
leziunilor aprarute in cazul fractur ilor deschise ;

124 125
Traumafoîo~1& osteoarticulara
T raumatologie O$teoarticulara

5. Monitorizarea statusului hemodinamic : hemoragia

retroperitoneala se asociaza cu pierderi importante de volum sangvin
intravascular; etiologia acestei hemoragii este reprezentata de leziuni
Ia nivelul plexului venos din pelvisul posterior sau din leziuni la
nivelul arte relor iliace interne sau externe ; leziunile vaselor mari duc
la hemoragie masiva cu instabilitate hemodinamica importanta si
pie rderea pulsului distal ; aceasta necesita de multe o ri explora rea
chirurgicala imediata pentru controlul hemoragiei
- optiunile pentru controlul hemoragiei :
-aplicarea unui fixator extern ;
-aplicarea si strangcrea unu i cearceaf in jurul
pelvisului
- aplicarea unui fixator e xtern posterio r ti p C-clamp
- angiografie si embolizare
- <packing>-ul intrapelvin

6. Evaluarea statusului neurolog ic : plexul lombo-sacrat si

<"' radacinilc nervoase pot fi afretate
-~r ~ ·
ir.7 · ,,;' I .
.... 1· . .
7. Evaluarea leziunilor din sfe ra genito-urinare si trac tul

·" }li
{ ( c.i·
:.,, j \ _.,,/
...>";i ~.. ) ·..
.
gastrointestinal :
-leziunile de vezica urinara (20%)
-leziunile ureterale ( 10%) mai frecvente la barbati
-perforatiilc ana-rectale prin fragmente osoase, sunt
considerate fracturi deschise puternic contaminate si trebuie tratate ca
~..... atare ;

(S)Imagistica :
f_ig1(1'(1-45~Fi.rnro7· e:rr_er11 C-clt/llljJ (ao.!!}1111<k-;,io11~1-g)

Radiografia simpla :
AP de bazin (pe linia sacro-ischiadica se pot observa
disjunctiile mici)

126 127
 Traumatologie os(eoarticula,a Traumatologie osteoa r1iculara

RMN:

Pentru evaluarea pattilor moi

(6) Tratament :

• sunt leziuni dificil de tratat

• tratamentul variaza de la spital la spital

Tratamentul conform clasificari TILE :

I . Stabile (A 1 A2) : fracturi stabile cu deplasare minima pot fi

tratate cu succes prin mobilizare cu sprij in partial si tratament
simptomatic
LL sacru:

• oblica alara: bazinul inclinat la 45 de grade pe soldul 2. « Open book » (B 1) :

bolnav << inlet view »
-diastazis < 2 cm, mobilizare cu sprijin partial si tratament
- oblica obturatorie : bazi nul incli nat la 4 5 de grade pe soldul
simptomatic
sanatos : << outlet view -diastazis > 2 cm, fixator extern sau osteosinteza cu placute
- sc pot efectua si radiografii de sold si de coloana lombara
si suruburi
CT: 3. Compresie laterala (B2 B3) :
- Ipsilateral, nu necesita stabilizare
In fracturi duble verticale pentru aprecierea stabil itatii ; - Contralateral (bucket handle):
In fracturi acetabulare ; - pentru inegalitate de membre < 1,5 cm nu este necesara
ln fracturi propuse pentru RSFI stabilizare, pentru inegalitate > I, 5 cm fixator extern, reducere si
Permite reconstructia tridimensionala
osteosinteza;

4. Instabilitate verticala si rotationala (CI , C2, C3)

- Fixator extern cu sau fara tractiune scheletala sau
reducere si osteosinteza

(6. 1) Optiuni terapeutice pentru fracturile

pclvine:

I. Fixatorul extern :

128 129
 Tra\.fflalologie osteoart1culara Tra~matolog1e oste~culara.

este un cadru metalic rectangular montat pe 2 sau 3 pini fixati

in creasta iliaca ant erioara ; planul de recuperare postoperator este
urmatorul:
- fracturi le prin mecanism de compresie laterala :
fixator extern 3-6 saptamani urmat de mobilizare in functie de
leziunile asociate
fracturi le prin mecanism de compresiune
anteroposterioara : fixator extern 8-12 saptamani urmat de mobilizare ;
- fracturi prin mecanism de forfecare : fixator extern pentru
12 saptamani, control radiologic pentru evidentierea consolidarii
urmat de mobilizare ; acest tip de fractura poate necesita reducere si
osteosinteza pe focar d eschis ;

2. Fixarea interna :

-prin fixare interna stabilitatea pelvisului este superioara celei

obtinute prin fixare externa
- fracturile de aripa iliaca : reducerea si osteosinteza pe
focar deschis cu placi si suruburi
-diastazisul simfizei pubiene : fixare cu placi si
suruburi prin laparotomie
-fracturile sacrului : fixare cu buloane transiliace,
suburi sacroiliacc sau placi si suru buri
-luxatie sacroiliaca unilaterala : fixare cu suruburi
sacroiliace sau placi sacroiliace prin abord anterior f..!_g}1m 50. Fractura sacru os1eosi111e=a cu buloane /ransiliace (uwcase.blogspo1.cnm)
-luxatie sacroiliaca posterioara bilaterala instabila :
fixare cu placi si suruburi, sau suruburi sacroiliace
(6.2) Plan terapeutic postoperator:
3. Fracturi deschise :
-obiectivul este mobilizarea cat mai rapida a pacientului
-profilaxie im potriva accidentelor tromboembolice prin :
pe langa stabilizarea fracturii , controlul hemoragiei si
- ciorapi de contentie
resuscitare este necesara evaluarea eventualelor leziuni ano- rectale si
genito-urinare - heparina cu greutate moleculara mica
-examinari Eco Doppler periodice
-kinetoterapie respiratorie
-plan de mobilizare a pacientului <lupa cum urmcaza :
-sprijin total pe membrul sanatos dupa cateva zile

130 131
 Traumatologie osteoartîcula:a
saptamani
- sprijin partial pe membrul afectat pentru cel minim 6
- sprijin total pe membrul afectat dupa 12 saptamani
-pacientii cu fracturi bilaterale instabile, mobilizati c u
ajutorul scaunului cu rotile timp de m inim 12 saptamani urmata de
mobilizare cu sprijin total dupa controlul radiologic ce evidentiaza
evolutia pozitiva a fracturii.
(7) Complicatii :
1. Infectia : incidenta intre 0-35%, prezenta unor contuzii sau
leziuni de pm1i moi este un factor de risc important
2. Trombembolismul : leziunile la nivelul sistemului venos
pelvin asociat cu imobilizarea p acientului reprezinta un factor major
de risc pentru aparitia trombozei venoase profunde
3. Calusul vicios : se manifesta prin inegalitati de membre,
tulburari de mers, obstructia inelului pclvin, dureri in regiunea lombo
sacrata
4. Pseudartroza: rara, necesita de multe ori, reintervcntie
c hirurgicala, cu aport de grefa si stabilizare
5. Tulburari sfincteriene
6. Tulburari de dinamica sexuala
132
TtiM-imatologie osleoarticubra
XX. Fracturile acetabulului
(1 )Etiopatogenie :
tipul de fractura depinde de pozitia capului femural in
momentul traumatismului, marimea forte i de actiune si varsta
pac ientului ;
impactul di rect asupra m arelui trohanter cu soldul· in
poz1t1e ne utra po ate cauza fracturi transverse la nivelul acetabulului
( sold in abductie - fractura transversa joasa ; sold in adductie -
fractura transversa inalta ) ;
impactul direct asupra soldului in rotatie externa -
fractura de coloana anterioara ;
impactul direct asupra soldului in rotatie interna-
fractura de coloana posterioara ;
(2)Anatomie
Acetabulul este compus di ntr o coloana anterioara si o coloana
posterioara care se im bina intr-un « Y » inversat vazut din lateral.
Coloana anterioara se intindc de la creasta iliaca catre
simfiza pubiana si formeaza peretele anterior al acetabulului
Coloana posterioara se intinde de la marea incizura sciatica ,
include pe retele posterior acetabular , si continua catre ramura
inferioara pubiana si tuberozitatea ischiadica.
133
 Tra!Jffiatologie os:eoartJCUlara
T raumatOlogie osteoarticutara

Plafonul acetabular, sau jonctiunea celor doua coloane (3) Clasificare :

anterioara si posterioara care suporta întreaga greutate (suprafata
portanta) ► cea mai utilizata este clas ificarea Judet -Letourncl ;
► cuprinde l O tipuri de fracturi : 5 principale si 5 asociate

I ) leziuni elementare:
-perete posterior
-coloana posterioara
-perete anterior
-coloana anterioara
-transvers

2) leziuni asociate :
-fractura tip « T »
-coloana posterioara si perete po ste rior
-coloana anterioara /posterior hemitransversa
-transversa si perete posterior
-ambele coloane
A B
SjmP'e'l'r,>4JS

~/-~~ / ---~

/ ~7j 17
/~~~~
'? (""°'~ /,-

(. f
\•

(
/,v I
\

\ ... \ ._,,? (_( )·.(

'1r4 l.Y/.') ~)
,,,. ~(ţF:\
(\,__\_,-I
'ir"/';, ~ ·v1 ) f
'
\\ · \ ..y./
'--. _,
\,_ L,,'
---
. )
__ _
,/
!'Vst~:orw'Jl..
\ --·
7r.r.,vc:ro
~/

\ . A.nN:rkx (.)1~ .A"'{e~:<>f ""31 ~ 101'4'd".U:'1\n

~ --~ ....·
'•,,:'
. ,,,..~.--::-:~
.A.uoc:aWief ~ $

,,,,..,..~~( ·-~,(

\ & ¼!
,/ \ ,,,,✓-:.-:~

!\ \
'(
•'
(
/' p
.
/" ;J (
t·,r
\ \ ~ )
\',
_/ {~ 6 . ,'J.' (
- ' / J L
I.
r ~~ v~:(
,
J \ -~~,~
'
' ·,,
')

' ·, t-
~---.;,
'~ -....__,, \,_[)
I r . .
\.}__-{/
I
l r 1''-)
"'. :::Y ·,__
I

&ci:": C-':1,;f""J'I
/~ Hyr,, r,~ ~$,4 "
poi!«t?< ~1
P'l.>sl• :A.)fci:;bT.n +
90s10<.or \•~1
A:'lter:or- •
~~!-e::OJ
t-.~1.taniv1:s•
C
Fi/!,11ra 51. Clasi{icareafr(lc/uri/or acelabulare

135
134
 Traumatologie ostaoarticulara
Traumatologia os teoar1 tculara

(4) Diagnostic clinic :

• eval uare tip ABC D (vezi traumatismele pelvisului)

• trebuie luata in considerare varsta p acientului, complexitatea

traumei, prezenta leziunilor asociate, starea medicala generala a
pacientului deoarece acestea pot afecta dccizile terapeutice si
prognosticul pacientului ;

• evaluarea statusului neurovascular (leziuni ale nervului sciatic pot

apare in aproximativ 40% din fracturile coloanei posterioare);

• leziunile de parti moi (abraziu ni, contuzii, hemoragii subcutanate)

(S)Imagistica :

• m radiografia de bazin - fata se pot observa urmatoarele

repere anatomice : linia ilio- p ectinee (limita coloanei a nterioare),
linia ilio isehiadica, limita coloanei posterioare, sprancenele
acetabulare anterioara, posterioara si superioara ;
• radiografi a oblic-alara e vid entiaza leziuni la nivelul coloanei
posterioare, arip ii ilia ce si peret ele anterior acetabular
• tomografia computerizata ( CT) poate aduce info rmatii
suplimentare legate de fracturile impactate ale peretelui acetabular,
corpi liberi intraarticulari, gradul de cominutie si integritatea
a1i iculatiilor sacroiliace ; permite reconslructii 3D

• radiografi a oblic-obturatorie evidentiaza leziuni la nivelul

coloanei anterioare si peretelui p osterior acetabu lar

136
137
 Tr!'.lum.atotcgie osleoarticulara
(6)Tratamcnt :
Scopul tratamentului este refacerea cat mai anatomica a
suprafetei articulare pentru a preintampina aparitia artrozei :
(A)Tratament conservativ ortopedic
1. Indicatiie tratamentului conservativ :
• deplasarea m ai mica de 2 mm la nivelul domului
articular cu mentinerea co ngruentei articulatiei femuro-
acetabulare si lipsa fragmentelor asoase libere
intraarticulare
• fracturi acetabulare cu traiect transvers m care
congruenta articulara este mentinuta ;
2. Metode de tratament conscrvati v :
• repaus la pat 6 saptamani urmat de mers cu incarcare
progresiva pana Ia 3 luni in frac turi le fara sau cu
minima deplasare
• tractiune 6-1 2 sptamani prin metodele:
(a)Bohler- supracondiliana pe atela Braun cu tractiune 8- 10kg
(b)Putti - vert icala prin marele trohanter cu tractiune 4-7 kg
(c)Dubla- supracondiliana si verticala
B) Tratament chirurgical :
cand nu exista Juxatie de sold reducerea si ostesinteza pc focar
deschis trebuie efectuat in intervalul 3-1 O z ile post fractura;
calusul post fractura face dificil tratam entul chirurgical
incepand cu a treia saptamana post traumatism ;
138
Traumalotoc1e osteoart1culara
abordurile chirurgicale pentru acetabul includ - abordul
Kocher-L angebach, (posterior, postero lateral), ilio inghinal
(anterior), Stoppa (mixt); nici un abord chirurgical nu ofcra
acces pentru toate ti purile de fractura; clasificarea preoperativa
a fracturilo r este esentiala pentru alegerea abord ului chirurgical
potrivit;
I. Indicatiile tramentului chirurgical :
• d eplasare mai mare de 3 mm intre fragmentele frac turale
• indepartarea unui fragment osos li ber intraarticular
• refacerea congruentei femur acetabulare
• red ucerea unei fracturi lu xa tii de sold ireductibila pnn
metode orto pedice
2 . Metode de tratament chirurgical :
• pentru fracturile peretelui posterior se folosesc s uruburi sau
placi de reconstructic ;
• pentru frac turile transversale se folosesc placi de
reconstructie pentru posteri or si suruburi pentru coloana
anterioara ;
• pentru peretele sau coloana a nterioara placi reconstructic si
suruburi ;
• pentru fracturile c u deplasare ale lamei patrulatere se
fo losesc placi in consola asociate c u palei de reconstructie
suruburi ;
139
 Traumatelog1e osteoartrcutara
Traumatolo91e os1eoarl1culara

(4) Complicatii:

► leziuni nervoase, sciatic, nerv femural si fesier superior

rezultate in urma fracturii sau iatrogen clupa tratamentul
chirugieal
► osificarile heterotopice
► necroza vasculara la nivelul capului femural frecventa
in fracturi le-luxaxie
► infectii
► accidente tromboembolice
► artroza
► inegalitati de membre

/C.-R.ura 55. Os1eosi111e:a ace1abulam cu piuei de recnns1ruc1ie

3. Principii terapeutice postoperatorii :

► pentru profilaxia osificari lor heterotopice se foloseste

indometacin si/sau radioterapie
► heparina cu greutate moleculara mica asociate cu
ciorapi de contentie pentru profilaxia
trombembolismului
► kinctoterapie respiratorie
► mobilizarea cat mai rapida a pacientului
► la 6-8 saptamani postoperator mobilizarea cat mai
rapida a pacie ntului in concordanta cu rezultatele
imagistice post chirugicale

140
141
 Traumatologie ostooarticulara
XXI. Luxatiile traumatice ale
soldului
Luxatiile traumatice ale soldului pot fi definite ca o pierdere
completa a relatiilor norma le dintre capul femural si cotii atat de
stranse din punct de vedere anatomic si biomecanic.
Stabilitatea artic ulati ei soldului este realizata de factori o sosi
(configuratia extremitatilor osoase), caps ulo-l igamentari si musculari.
Cele doua suprafete articulare aproximativ concentrice sunt un ite de o
capsula intarita de ligame nte foa rte rezistente la tractiune: ligamentul
ilio-fcmural (Berlin), cel mai puternic din organism, ligamentul
pubo-femural, ligamentul ischio-femural,ligamentul inelar sau
zona orbicularis si ligamentul rotund intraarticular. Acest aparat
capsulo-ligame ntar es te foarte puternic deoarece trebuie sa rasp unda la
o gama marc de solic itari in toate planurile, ligamentele actionand ca
factor stabilizato r in sensul unui control a l miscarilor.
Etiopatogenie
O luxat ie traumatica de sold este totdeauna consecutiva unui
traumatism v iolent asa cum rezulta din accidentele de circulatie,
caderilc de la mare inaltime sieste mai frec ve nta la barbati i tineri .
Mecanismul de producere este obisnuit indirect,
trau mat ism ul actioneaza pe femur in axul sau si in functie de pozitia
c oapsei pot apare:
-luxa/ia posterioara (coapsa in flexi e si adductie)
-luxa/ia posterioara c:11 _ji-acturo peretelui acetabu!ar
p osterior (coapsa in flexie)
-luxatia centrala (coapsa în flex ie si abductie moderata)
-!uxalia anterioara (coapsa in flexie si abducti e marcata).
142
Tr::iumatolog1e aste oartjculara
Anatomie patologica
Capul femural nu poate fi luxat d in cavitatea cotiloida decat
rupand mai intai ligamentul rotund sau smulgandu-1 cu un fragment
osos din c ap sau cotii. Fiind in flexie fortata destinde c ap sula prin care
iese capul femural, creand o bresa in partea sa inferioara. In functie de
inte gritatea ligamentului Bertin si de contractia musculara d in aceasta
pozitic instabila, capul femural se deplaseaza fie inapoi cu asocierea
unei m iscari de adductic, fie inainte cu asocierea unei miscari in
abductie, li gamentul reprczentand axul d e m iscare.
Clasificare
Dupa pozitia pe care o ocupa ca pul femural luxat in raport cu
cavitatea coliloida, luxatiile se impart in:
-!uxatii p osterioare, cele mai frecv ente, subdi vizate in luxatii
inalte sau iliace(capul ascensioneaza înapoia cotilul ui , ocupand fosa
iliaca externa) si joase sau ischiadice (capul femural este in contact cu
spina ischiatic a);
-luxatii anterioara. înalta - ilio-pubiana,capul femural fiind
situat înaintea ramurii orizontale a pubelui (sub muschiul ilio-psoas)
sau Joasa - obturatoare, capul femural fii nd situat înai ntea gauri i
obturatoare.
Simptomatologie
Subiecti v bolnavul are dureri vii in regiunea soldului si
impotenta fu nctionala totala a membrului infe rior. Obiectiv, membrul
infe rior ia o atitudine vicioasa care variaza in functie de forma
anatomo-patologica a luxatici astfel:
- in luxatia posterioara în alta (iliaca). membrul este in
extensie aproape completa, in adduct ie si rotatie interna. Capul
femural se palpeaza in fosa iliaca externa, scurta rea poate atinge 6-
7cm, iar miscarile de abductie si rotatie e xtema sunt imposibile.
- in luxatia posterioara joasa (ischiadica) membrul inferior
este in flexie de 90°, rotatie interna si ad ductie. Miscarilc de abductie
s i rotatie externa sunt imposib ile. Capul femural se palpeaz.a deasupra
si inapoia ischionului, iar scurtarea membrului poate atinge 3-5 cm.
143
 Traum~tologîe osteoart1c.ulara
Traumatologie osteoar1îculara

- in luxatia anterioara înalta (pubiana) membrul inferior este Complicatiile

in rectitudine, rotatie externa si o abductie accentuata. Capul femural
se p alpeaza sub arcada femurala; scurtarea neînsemnata de 1-2 cm .
Miscarile de abductie si rotatie interna imposibile.
- in luxatia anterioara joasa (obturatoare) membrul inferior
este in pozitie de flexie accentuata a coapsei, abductie si rotatie
externa; membrul inferior este alungit si bol navii pot acuza dureri si
parestezii in partea superioara si interna a coapsei prin compresiunea
nervului obturator de catre capul femural luxat.
Imagistica
Radiografia de fata a bazinului este obligatorie pentru
edificarea diagnosticului si trebuie completata cu incidente oblice
pentru a se preciza deplasarea capului femural si existenta unei
fracturi marginale de cotii.
Tomografia computerizata este obligatorie pre si
postrcductional pentru a exclude prezenta unor fragmente
intraarticulare cc impun interventia chirurgicala.
L~'.;
Pot fi: -imediate: compresiunea nervului obturator si a nervului
crural, elongarea nervului sciatic, comprimarea vaselor femurale,
retentie de urina, fracturi ale sprancenei cotiloide, ale acetabulului sau
ale femurului;
-tardive: necroza capului femural, coxartroza, osificari le
post-traumatice, redoarea articulara.
Tratament
Tratamentul trebuie instituit de urgenta, deoarece asa cum s-a
constatat, frecventa complicatiilor tardive (necroza de cap femural si
artroza) creste proportional cu cresterea timpului de intarziere a
reducerii Iuxatiei.
Tratamentul ortopedic
Pentru majoritatea cazurilor este indicata reducerea ortopedica
sub anestezie generala sau rahidiana prin urmatoarele procedee:
- procedeul Bohler: pacientul in d ecubit dorsal, bazinul
imobilizat, flexia genunchiului si coapsei la 90° , corectarea pozitiei
vicioase a coapsei si tractiune in axul coap sei;
- procedeul Ewald: tractiunea efectuata pe umar;
procedeul Djanel ize: pacientul in decubit ventral, flexia
genunchiului si coapsei la 90°, reducer~a prin apasare cu genunchiul ;
- procedeul Stimson (indicat in luxatiile posterioare asociate
cu fracturi de femur): pacientul in decubit ventral, flexia genunchiului
si a coapsei la 90°, reducerea prin apasare pe genunchi si pe capul
femural localizat posterior.
Dupa reducere - examen radiologic si CT

.,:,if ;::}.ţ ·
· _··i.,, ....

)~.·~~-~-~~!
,.,.::
ff ·
mobilizare activa .
- extensie la planul patului 2-3 saptamani cu

Tratamentul chirurgical
Indicatii - ireductibilitatea (interpozitia muschiului piriform,
obturator, a gemenilor, a labrului, a unor fragmente osteo-
~~ ------ . '

Figu,-a 56. Luxatie pnsterioara joasa

cartilaginoase din acetabul sau din capul femural);
- reducerea neconcentrica (apreciata pc radiografic si CT)
- fractura sprancenei cotiloidc (fixare cu un surub)

144 145
 Trat..matok>g.o oşt&oartteulara Traumatologie osteoa,tic;ula,a

- leziuni ale nervului s ciatic daca paralizia nu regreseaza in 4

saptamani. XXII. Fracturile femurului
Tractiune Tractiune postel'ioara Fracturilc femurului se impart in:
longitudinala este aplicata pe spinele A. Fracturi ale extremitatii proximale
este aplicata iliace antero-superioare B Fracturi diafizare
1
\, \ \ pe~tru ~tabilizarea C. Fracturi ale extremitatii distale
\ ~
-~ · ba.zmulUt
. \. . ~, ' :
; I J i.
1··;
:

.:; \ "-·-.
' ,·"·~
I. ,
~
'.. ·.'
'. '
·. ,•; ' ' ii
.''\·' . '•·. '
. .
j' 1'/ ' A. FRACTURILE EXTREMITATII
PROXIMALE ALE FEMURULUI
--- -~
~
"'\.
...,;;,,-~- ._____ _
.

,·~
'.\
\ . ~~--. ...
; • • •• : ~
~ .~ -~~
. -
_,,,
•
···.,... , , •• :
-,.

.
• ,
'
, I
• • • 4 . ._
.

·,

-
'.
- •• • - -
.) ' '
,
'I
!sa ·~
~ _. ·x·
. .

.··· .·
Se pot clasifica din punct de vedere topografic in:
...~::::: tn;- ·1 1 1 ~ - ~ ' ' - I. Fracturi parcelare ale cap ului femural
Piciorul este tinut în adductie si rotatie intema II. Fracturi ale colului femural
Figura 57. Procedeul Bohler (imagine adaptata dupajvxi11c.co111)
III. Fracturi de masiv trohanterian

l. FRACTURILE PARCELARE ALE CAPULUI

FEMURAL

Sunt leziuni rare si se intalnesc in cadrul unor fracturi-Iuxatii

de sold.
a) In cadrul tuxatiilor posterioare insotite de fracturi de cotii, se
pot constata leziuni relativ limitate la nivelul capului femural ca:
fisurari ale cartilajului de incrustare, '' înfundare" subcondrala sau
echimoze prin hematoame subcondral e situate mai des in zona
postero-superioara a capului femural.
La computer tomograf apar ca zone de fisuri sau chiar fracturi
subcondrale, cu înfundare de obicei moderata a zonei subiacente
catiilajului.
Evolutia lor este adeseori nefavorabila.-Din cauza denivelarilor
articulare si a necrozelor aseptice parcelare, pot evolua spre coxartroza
secundara.
b) Tot in cadrul luxatiilor de sold, mai ales in cele posterioare
se poate produce detasarea unui fragment osos din partea infero-
interna sau postero-interna a capului femural. Fragmentul detasat

146 147

Traum.atotogie osleoarticufara
ramane aproape intotdeauna in cotii si este adeseori solidar cu
ligamentul rotund.
c) In cazul unui traumatism grav, care continua si dupa
luxarea capului femural din cotii sau, mai rar, in timpul unor manevre
mai brutale si inadecvate de reducere ortopedica, se poate desprinde si
al doilea fragment supero-extern, practic restul de cap femural. Acest
al doilea fragment al capului femural ramane extraarticular.
Figura 58. Imagine CT cu fi'ac111ra parcelara de cap
femural {imagine prelua/a ww,.-.healio.com)
Simptomatologie
In tipul "a" de fractura, tabloul clinic este dominat de luxatia
de sold (vezi cap. Luxatiilc traumatice ale soldul ui). Dupa reducerea
luxatiei persista dureri la b aza triunghi ului Scai-pa, accentuate de
mobilizarea membrului pelvin respectiv.
In tipul "b" avem pozitiilc vicioase impuse de luxatiile
posterioare de sold.
In tipul "c" sunt semne de fractura de col femural si nu mai
avem pozitiile vicioase din luxatia de sold.
Diagnosticul pozitiv este imposibil de facut rn;mai pe baza
semnelor clinice, care preteaza la confuzii cu luxatia simpla de sold
sau cu fractura de col femural cu deplasare.
Examenul radiologic in pozitiilc standard de fata si profil este
absolut necesar si transeaza diagnosticul. Examenul CT (si eventual
RMN) precizeaza diagnosticul si oricnteaza tratamentul.
148
T raumatologie osteoaniculara
Diagnosticul diferential trebuie facut cu luxatia de sold,
fractura de col femural si cu osteocondri ta disecanta a soldului. In
acest caz din urma fragmentul este, de obicei, in portiunea superioara
a capului femural si are delimitare neta nu neregulata ca in fracturi.
Tratamentul
Tratamentul este eclectic.
a) In fracturi le parcelare sau fora deplasare se impun e
tratamentul leziunii mai evidente, deci al luxatiei cu extensie continua
cca. 6 saptamani. Sprijinul se permite la cca. 3 luni de la accident.
b) In fracturile-luxatii cu fragment infero-intern se face
reducerea luxatiei in urgenta si daca se obtine o reducere buna a
fracturii de cap femural, se instituie extensie continua pentru cca. 6
saptamani si interdictia sprijinului pe membrul respectiv timp de cca.
3 luni.
Daca fragmentul infero-intern detasat nu se reduce ortopedic
se impune extirparea lui. lncercarile de osteosinteza a acestui fragment
cu suruburi „pierdute in cartilaj" tip SMILLIE nu au dat rezultat.
Fragmentul s-a necrozat aproape întotdeauna si a fost necesara o noua
interventie chirurgicala pentru a-l extirpa.
c) In caz ca s-a fracturat si fragmentul supcro-extern al capului
femural se impune inlocuirea capului femural preferabil cu o proteza
bipolara.
II. FRACTURILE COLULUI FEMURAL
f racturile de col femural prin frecventa si gravitatea lor ridica
probleme terapeutice extrem de dificile. Cu toate progresele
înregistrate de tratamentul chirurgical, prognosticul lor continua sa
ramana grav. In fracturile cu mare deplasare se produc leziuni
importante ale vaselor nutritive ale capului si col ului femural. Ca
urmare, se produc frecvente necroze aseptice de cap femural sau
pseudartr07;e. In plus aceste fracturi se produc cel mai frecvent la
indivizi varstnici cu osteoporoza si adeseori cu tare organice.
Etiopatogenie
Reprezinta aproximativ 7% din totalul fracturilor.
149
 T rauma tologie osteoarucutara
Se_. intalnesc mai ales, la femeile in varsta, la care pe langa
osteoporoza senila se adauga si cea endocrina, postclimacterica.
Mecanismul de producere al fracturilor de col este de cele mai
multe ori indirect: - prin mecanismul de abductie se produce fractura
cu impactarea postero-superioara a fragmentelor osoase, rezultand o
pozitie de „coxa valga", cu angrenarea fragmentelor.
- prin mecanismul de adductie a membrului
inferior se produc fracturi dezangrenate, cu deplasare, cu aspect de
coxa vara.
In marea majoritate a cazurilor exista si o componenta de
torsiune care explica si o serie de variante anatomice si, de asemenea,
explica cominutia posterioara.
Pentru o mai buna intelegere a acestor fracturi vom prezenta
cateva date de anatomie functionala a extremitatii proximale a
femurului.
Extremitatea proximala a femurului a fost comparata cu bratul
unei macarale, în privinta solicitarilor mecanice de la acest nivel.
Substanta osoasa este dispusa in doua sisteme trabeculare mai
importante,unul situat la nivelul capului femural, iar al doilea la
nivelul masivului trohanterian.
Sistemul trabecular de la nivelul capului femural este format
din doua „evantaie" : cel de sus tinere al lui Delbet si cel de sprijin al
lui Duhamel. Incrucisarea „evantaielor" in centrul capului femural
duce la constituirea nucleului dur, central al capului si constituie un
punct solid de sprijin pentru dispozitivele metalice folosite in
realizarea multiplelor tipuri de osteosinteza practicate in prezent.
De fapt, capul femural constituie partea cea mai rezistenta a
extremitatii proximale a femurului si isi mentine aceasta rez istenta
numai partial diminuata si la varstnici, lucru deosebit de important
pentru osteosintezele de la acest nivel.
Al doilea sistem trabecular este situat la nivelul zonei
trohanterienc si constituie a doua zona de rezistenta crescuta. Practic
este situat la unirea colului femural cu marele trohanter si este format
de „ogiva de sustinere" cu cei doi pilieri ai sai, care se sprijina pc
lama corticala interna si respectiv externa a femurului.
Intre cele doua sisteme de rezistenta exista o zona slaba
(triunghiul sau zona lui Ward) cu mai putin tesut osos trabecular, care
constituie sediul de electie al fracturilor de col femural.
150
Trat.Unatologte osleoarttetJiMa
Dupa 60 de ani se produce o resorbtie a traveelor osoase, in
special la nivelul sistemului ogival trohantcrian. Resorbtia intereseaza,
mai ales, stalpul extern al sistemului ogival si explica frecventa mai
mare a fracturilor bazicervicale si trohanteriane clupa aceasta varsta.
Anatomie patologica
Traiectul de fractura în portiunea superioara este situzt aproape
întotdeauna juxtacefalic. Daca începe de la nivelul j onctiunii cervico-
cefalice, va provoca d e regula, leziuni ale principalului pedicul
vascular (la acest nivel vasele din traiectul lor subsinovial patrund in
colul si capul femural).
De la acest nivel traiectul de fractura se mentine in apropierea
capului, d ar adeseori detaseaza din partea inferioara a colului un mic
pinten care ramane solidar cu capul femural. Rezulta astfel o fractura
subcapitala sau cervico-cefalica greu de tratat si cu prognostic
deosebit de rezervat.
Fracturile mediocervicale sau transcervicale au sediul in zona
slaba (a lui Ward) cuprinsa intre sistemul ogival si evantaiul de
sustinere a capului. Ele sunt cele mai frecvente. Traiectul lor de
fractura pornestc din partea superioara tot di n apropierea capului
femural, dar mai extern, in afara pediculului vascular si coboara pe
marginea inferioara a colului, ceva mai extern decat fracturile
subcapitale. In primul moment, pediculul vascular nu este lezat, dar
prin dcplasarile ulterioare (ascensionari ale membrului inferior cu
deplasari de peste 2 cm in focar) sau prin manevre mai energice, poate
fi lezat. Pediculul vascular superior, fiind c el mai important al capului
si colului femural, lezarea sa prezinta prezinta un risc major. de
necroza aseptica de cap femural.
Destul de frecvent în partea posterioara a focarului de fractura
exista o cominutie mai mare sau mai mica, vizibila pe radiografiile de
profil sau evidentiata si mai bine prin examen computer tomograf. In
formele usoare, cominutia este limitata la cateva frag mente corticale
mici situate suh sinoviala intacta care le mentine si dupa reducerea
fracturii. In cazurile în care cominutia este importanta sub forma de
fragmente cortico-spongioase si tasari ale marginilor fracturate, se
poate produce dupa reducere un vid posterior cervico-cefalic care face
fractura deosebit de instabila. La aceste leziuni osoase se pot asocia
151
 Traumatologie osieoarticulara
leziuni capsulo-sinoviale care maresc gradul de instabilitate al
fracturii.
Cand acest vid posterior este mai mare de o treime din
grosimea colului femural, fractura este deosebit de instabila si trebuie
tinut seama de acest fapt la alegerea metodei de osteosinteza.
Clasificarea
Dintre numeroasele clasificari ale fracturilor de col femural
sunt prezentate numai cele care au importanta pentru conduita
terapeutica.
1. Clasificarea lui Defbet sau anatomica, este precisa si a fost
cel mai des folosita pana de curand.
Imparte fracturile de col în: fracturi subcapitale, medio-
cervicale si bazicervicale. Numai primele doua pot fi socotite ca
adevarate fracturi de col. Fractura bazicervicala a re mai multe
asemanari cu fracturile trohanteriene.
2. Clasificarea lui Bohler sau patogenica, le imparte <lupa
m ecanismul de producere in: a) fracturi prin abductie - angrenate, c u
impactarea fragmentelor in zona postero-superioara (li se mai spune si
fracturi in coxa valga). Reprezinta cca. 15% din totalul fracturil or de
col.
b) fracturi prin adductie
neangrenate, cu deplasare in coxa vara. Sunt mult mai frecvente
reprezentand aproximativ 85% din totalul fracturi lor de col.
3. Clasificarea lui Pawe!s - face o clasificare biomecanica,
cu rol in conduita terapeutica. Autorul le clasifica dupa unghiul pe
care-l face traiectul de fractura cu orizontala. Demonstreaza ca
fracturile cu traiect mai orizontal vor beneficia de o presiune
interfragmentara crescuta in focarul de fractura, fapt ce va favoriza
consolidarea. Pe masura ce traiectul de fractura se apropie de
verticala, fortele de compresiune din focar sunt înlocuite cu forte de
forfecare si tractiune, cu tendinta la neconsolidare, de evolutie spre
pseudartroza.
Autorul descrie: - tipul I: unghi sub 30°
- tipul II: unghi intre 30-50°
- tipul III: un hi peste 50°.
4. Clasificarea lui Garden care a luat drept f.!i.twu de
clasificare sis e 1u tra ecu ar al colului. Clasificarea face si o buna
152
Truumal~ ogie osleoartio..➔ ara
a p r e c i e ~ica. Este unanim acceptata si utilizata la ora actuala.
-Ai:îtorul le-a impartit in ~ i :
- t!,E:1.!.,__l : cuprinde fr~cturile incomplete si fracturile prin
y.bductie, în coxa valga din clasificarea lui Bohler.Traveele osoase nu
synt intrerupte, dar sunt înclinate si orientate in usor valgus. Au
P.f.QgJ).Ostic favorabil.
- 1i,puLII: fracturi complete dar fara deplasare. Pe cliscul
radiologic tr.ru.:.e.ele sunt rupte, dar norma} orientate..
- tlm!U..I1 : fracturi complete cu de plasare partiala. SLwviala
posterioara si rcpliul pectineo-foveal (cu vasele care ii strabat) mentin
solidare fragmentele ~ e , c,onferinclu-le o oarecare stab~
A.Y.~~igurata o vascularizatie modesta a capului prin repliul
pectineo-foveal sunt sanse de evolutie favorabila. Aspectul radiologic
al travee1or osoase este de „arc frant" gotic.
- tiRul IV: sunt fracturi complete, cu deplasare totala .
~inoviala colului femural este ruI)ta, se re9uc foarte gre11 s1 an un graa
marc de instabilitate. Aspectul radiologic al tra,y~,elor osoase este ele
paralelism, dar decalate. Avand un mare grad de
instabilitate.reducerea se obtine greu, iar consolidarea este foarte rara.
------ 5. Clasificarea A. O. --
- 3 (femur)
- I (proxima!)
- B (col femural) cu subtipurile:
- I : fractura subcapitala cu minima deplasare
- 2: fractura mcdiocervicala
- 3: fractura subcapitala dezangrenata, cu deplasare
153
 Traumatologie osteoarticulara
Trat.matolog.e o steoarticulYa

,~ - .....
D urerea este moderata, situata la baza triunghiului lui Scarpa.
(-~...J_) t '.- 11, ,. ( \
...,'-,· ( i/};~~
.~lJt\~~ }
Este amplificata de palpare la acest nivel sau prin mobilizarea
membrului inferior respectiv.
i b) In fracturile compl ete de col femural simptomatologia este
i c...,,1,n, t-'. Gu-.d,-n 11
mai zgomotoasa.
A ' I 6 I
Subiectiv. Durerea este prezenta întotdeauna si este amplificata
de palpare si de tentativele de mobilizare pasiva a soldului. Impotenta
functionala este totala, bolnavul nu poate ridica calcaiul de pe planul
,·"•,f-t t/1~
i1?~•~
....
•~H . . . . . . . .
';~t patului.
Obiectiv. Primul lucru care sc constata este ati tudinea vicioasa
a memb rului inferior de partea fracturii si consta în: adductie, rotatie
i c.....1,.111 / Î>Ar-dr11 IV
externa si ascensionare a membrului inferior.
C O'
La inspectie si Ia palpare se constata o proeminenta ca o
Figura 59. Clasificarea Garden
tumoare la baza triunghiului lui Scarp a. Este fragmentul distal al
colului femural, care prin rotatia externa proemina si constituie
semnul lui Laugier.
D iagnosticul de certitudine este cel radiologic.
'~7 R adiografia de fata si de profil este obligatorie. Radiografia de
·'V\ fata trebuie facula in rotatie interna de 20° pentru a corecta anterversia

~ II
colului femural. Radiografia de profil a gatului femural permite
aprecierea cominutiei posterioare.
Tomografia computerizata s i sc intigrafia sunt necesare cand se
suspicioneaza un teren patologic preexistent.

I Evolutie si progn ostic

Tip I
Figura 60. Clasificarea Pawels
Simptoma tologic
Semnele unei fracturi de col femural sunt diferite dupa gradul
lor de deplasare:
a) In fracturile incomplete sau angrenate, semnele sunt
discrete. Impotenta functionala este moderata, membrul inferior este
într-o usoara rotatie externa pe care bolnavul si-o poate corecta.
Tipll Tip m Clasificarea Garden · ofcra date asupra prognosticului de
consolidare a fracturii:
- in fracturile de tip Garden I-II capsula articulara si
sinoviala sunt intacte, vascularizatia capului femural este pastrata,
evolutia spre consolidare fii nd regula.
- in fracturile de tip Garden III aspectul radiologic este un
indicator al faptului ca fragmentele proxima! si distal sunt conectate
posterior printr-un repli u capsulo-sinovial. Persistenta acestui repliu
semnifica pastrarea macar partiala a vascularizatiei capului femural,
ceea ce ofera sanse tratamentului prin reducere si osteosinteza.
- in fracturile de tip Garden IV v ascularizatia capului femural
este in m are masura compromisa si de aceea sansele de consolidare

154 155
 Traumatologie osleoartiwta<a
s unt reduse. Chiar daca se obtine consolidare m ulte din aceste cazuri
se complica in timp cu necroza aseptica de cap fem ural.
C omplicatii
Dintre complicatiile imediate trebuie tinut seama ca fractura de
femur este socogena in prime le ore, apoi poate fi trombogena.
Pot apare decompensari a le unor a fectiuni preexistente: diabet,
in suficienta renala, insuficienta cardiaca, retentie de urina la prostatici
e tc. Se pot acutiza afectiuni pulmonare sau suferinte renale, se pot
produce fenomene de sevraj e til ic la alcoolici inveterati cu crize de
de lirium tremens, ce pun in pericol viata bolnavului.
In zilele urmatoare pot apare complicatiile precoce determinate
mai ales de poz itia de d ecubit ca: bronhopneumonia, escarele, infectia
uri nara, trombofle bita etc.
Di ntre complicatiile ta rdive cele mai importante, prin frecventa
dar si prin gravitatea lor sunt: p seudartroza, necroza aseptica a capului
fe m ural si coxartroza.
• Pseudartroza este regula in tratamentul ortopedic al
fracturi lor de col cu deplasare. Dar ea se intalneste si dupa tratamentul
chirurgical al fracturilor, chiar corect executat, într-o proport ie de
pan a la 30% dintre cazuri. Cauzele pseudartrozelor sunt legate
îndeosebi de afectarea vascularizatiei capu lui si colului femural, prin
traumatism dar si unele imperfectiuni ale tratamentului chirurgical.
• Necroza aseptica de cap femural este determinata d e
tul burari severe ale circulatiei, asa cum o indica si numele. Se adauga
si unele greseli de tratament care încetinesc sau chiar împiedica
procesul de revascularizare a capului fe mural. ln cele mai multe cazuri
se impune înlocuirea capului fem ura l necrozat cu o proteza bipolara
sau totala necimentata la ind ivizii mai tineri sau cu o proteza totala
cime ntata la indivizii mai varstnici.
• Coxartroza posttraumatica. Apare tardiv si duce la
deteriorarea în tregii articulatii. Tratamentele medicamentoase si
paleative sunt foarte putin eficiente. D e aceea se imp une, de cate ori
starea generala si locala o permit, api icarea unei proteze totale de sold.
156
Traumatologie osteoarticulara
Tratament
Tratamentul fracturilor de col femural este prin excelenta
chirurgical. Se va opera de cate ori starea generala si locala a
pacientului o permite. De multe ori la varstnici, cu tare organice
moderate, operatia poate fi socotita o manevra de reanimare, de
salvare. Bolnavul neimobilizat la pat isi recapata încrederea in
posibilitatilc de vindecare si este salvat de la riscul numeroaselor si
gravelor complicatii determinate de imobilizare.
Tratamentul fracturilor de col femural a trecut prin mai mu lte
etape, de la abtinere pana la tratamentele chirurgicale cele mai
sofisticate.
Abtinerea si aplicarea tratamentului functional consta in
mobilizarea precoce a bolnavului cu „abandonarea" premeditata a
focarului de fractura. I mediat ce faza dureroasa a trecut, se asea%a
bolnavul într-un fotoliu pentru a preveni le1.iunile de decubit. In
continuare, la 2-3 saptamani de la accident, cand durerile au diminuat
bolnavul se mobilizeaza cu carjele. Practic se merge deliberat la
pseudartroza, <lupa principiul ca trebuie sa salvam viata daca nu putem
salva functia. Metoda este aplicata cu totul exceptional la batranii
foarte tarati, la bolnavii irecuperabili si care nu pot suporta anestezia.
S -a fo losit la un numar foarte redus de bolnavi, sub I % din numarul
celor spital izat i.
• Tratamentul ortop edic . Simpla imobilizare la
pat pentru fracturile prin abductie, cu „angrenarea" fragmentelor este
o m etoda n esigura. Fragmentele se pot dezangran a si se p oate produce
deplasarea secundara a fragmentelor, transformand o fract ura c u
p rognostic favorabil (prin operatie), într-o fractura cu viitor nesigur. In
plus, nu permite mobilizarea precoce a bolnavilor varstnici cu toate
riscur ile ce decurg. De aceea, cei mai multi autori rec urg la
osteosinteza.
• Extensia continua, de regula nu poate duce la
reducerea unei fracturi de col femural cu deplasare ci, mai m ult la
imobilizarea ei. O consideram o metoda de temporizare si pregatire a
bolnavului pentru interventia chirurgicala. lmobilizarile in aparat
gipsat pelvipodal au ramas de domeniul istoriei.
• Tratamentul chirurgical. ln ultimii ani a
inlocuit practic in totalitate metodele ortopedice. Un prim argument
157

Traumatologie osteoar1iculara
este cel statistic: rata de mo1ialitate, chiar la bolnavii foarte varstnici,
este mult mai mica la cei operati decat la cei neoperati.
Interventia chirurgicala mai prezinta si alte avantaje de
necontestat:
✓ complicatiilc de dccubit, consecinte ale
imobilizarii prelungite apar incomparabil mai rar;
✓ se sci.irteaza perioada de spitalizare cu efect
psihic deosebit de bun asupra bolnavului;
✓ prin disparitia durerii ofera pacientului un
confort incomparabil mai mare si micsoreaza riscul de agravare a unor
boli preexistente;
✓ mareste sansele de consolidare a fracturii .
Chiar în frac tu rile fara deplasare sau cu „angrenarea "
fragmentelor este recomandata osteosinteza „de securitate". In acest
fel se previne riscul de deplasare secundara a fragmentelor prin
„dezangrenare " si la fel de important se poate face mobilizarea
precoce a bolnavului.
Indicatiile osteosintezei sunt: - fracturile tip Garden I,II,III;
- fracturile tip Garden JV, in
conditiilt în care pacientul si medicul c unosc si isi asuma
riscul crescut de evolutie spre pseuda1troza sau necroza septica a
capului femural.
Reducerea cat mai anatomica a focarului de fractura este o
conditie esentiala pentru consolidare. Pe masa ortopedica se face
reducerea fracturii prin manevre externe sub control Rontgen-Tv.
Osteosinteza se va face pe cat posibil fora artrotomie, pri n
introducerea, sub control radiologic, a 3 suruburi transtrohantero-
cervico-capital: unul superior, unul antero-inferior si unul postero-
inferior.
Mobilizarea cu carjele se face la 1-2 saptamani postoperator cu
interdictia de a calea pe membrul respectiv 4 luni de la operatie. Este
preferabil ca la cca. 2 luni de la operatic, sa se faca un control
scintigrafic al soldului si daca sunt semne de consolidare mentinem
aceasta fixare cu suruburi. Daca nu sunt semne de consolidare, vom
înlocui capul femural cu o proteza cervico-cefalica tip Austin-Moore,
bipolara sau cu o proteza totala.
Osteosinteza cu DHS
- cu placa laterala scurta
158
Traumalolog1e osleoar1tcolara
- este indicata in osteopenia cortexului lateral sau daca exista
fracturi asociate ale acestuia
- rezultatele tardive sunt afectate de cresterea incidentei
necrozei aseptice
- se asociaza si o fixare suplimentara cu un surub de
compresiune pentru a evita rotatia fragmentelor.
Alegerea tipului de artroplastie
Artroplastia cu endoproleze partia/e necimentate Austin-
Moore sau cimentate Thompson
- indicata la pacienti c u supravietuire estimata de sub 2 ani,
limita eventual extinsa la 5 ani;
- in timp apar cotiloidita si protruzia acetabulara, revizia fii nd
dificila;
- endoprotezele Moore su nt indicate la pacienti cu
osteoporoza nu foarte avansata si cu calcar solid; daca aceste conditii
nu sunt respectate se vor utiliza endoprotezele Thompson.
Artroplastia cu endoproteze bipolare
- indicatiile nu sunt unanim acceptate;
- indicata la pacienti cu supravietuire estimata intre 2-5 ani;
- se pot utiliza la pacienti cu supravietuire estimata de pcsti:: 5
ani, in conditiile in care nu ar suporta o artroplastie cu endoproteza
totala sau daca dorim conservarea stocului osos pentru revizii
ulterioare.
Artroplastia cu endoproteze totale
- indicata cand exista si alta indicatie de artroplastie;
- se poate indica in toate fracturile de col femural cu indicatie
de artroplastie;
- endoprotezele pot fi necimentate sau cimentate in functie de
varsta pacientului.
159
 Traumatologie osleoarticulara
TraU'Tlatologie osteoarticulara

Anatomie patologica

Fracturile masivului trohanterian pot avea aspecte

anatomopatologice foarte diverse. Fragmentul distal este ascensionat,
rotat extern si in adductie. Fragmentul sau fragmentele proximale
sufera dcplasari complexe, care difera in functie de tipul
anatomopatologic al fracturii.
Din punct de vedere anatomo-patologic si anatomo-clinic
fracturile trohanteriene se pot clasifica in:
- fracturi cervico-trohanteriene (bazicervicale). Sunt situate la
baza colului femural, cu deplasare in coxa vara si cu cominutie
posterioara;
-fracturi pertrohanteriene simple si cominutive: linia de .
fractura este orientata dinspre trohanterul mare spre cel mic;
-fracturi intertrohanteriene: linia de fractura este orientata
Figura 6/. Hemiam·op/astie cu endoprole=a orizontal, de sub trohanterul mare pana deasupra celui m ic.
Austin-Moore necimc11w1a Caracteristic fragmentul proxima! este rotat extern;
-fracturi subtrohanteriene: linia de fractura este orientata
orizontal, sub trohanterul mic. Caracteristic fragmentul proxima! este
III. FRACTURILE DE MASIV in abductie, rotatie externa si flcxie, iar fragmentul distal este
TROHANTERIAN ascensionat, in adductie si rotatie externa;
-fracturi trohantero-diafizare: coboara de la nivelul marelui
Sunt localizate de la ba'.la colului femural pana la 5 cm sub t ro hanter si ajung la cca. 3 cm sub micul trohanter. Sunt mai frecvente
micul trohanter. la indivizii tineri politraumatizati, in urma unor accidente grave. De
aici si nota de severitate.
Etiopatogenie - fractura marelui trohanter: se poate produce atat ·prin
mecanism direct, cat si prin mecanism indirect care consta in smulgere
Fracturile trohanteriene sunt destul de frecvente, mai ales la determinata de contractia violenta a fesierului mijlociu. Poate fi cu sau
persoanele de peste 65 de ani . Sunt mai frecven te la femei datorita fora deplasare;
osteoporozei endocrine si a longevitatii mai mari. Majoritatea lor sunt - fractura micului trohanter: este aproape into tdeauna cu
accidente „casnice" si se produc prin caderea pe sold. La adultii tineri deplasare, prin tractiunea exercitata de muschiul ilio-psoas.
ele sunt produse de traumatisme viol ente prin accidente de circulatic
sau cadere de la inaltime. Producerea lor este favorizata si de unele Clasifica re
boli ca: hemiplegia, metastazele osoase, boala Parkinson, distrofiile
osoase etc. Clasificai-ea fiziopatologica Evar,s
Este utila pentru intelegerea conceptului de stabilitate a acestor
fracturi. Exista musculatura valgizanta (m. pclvitrohanterieni) si
varizanta (adductori si ischiogambieri), la care se adauga efectul
varizant al greutatii corporale.

161
160
 Traum atologie osteoarticular.a
Evans a impartit fracturile trohante riene in:
- fracturi stabile: au doua fragmente. Un fragment mic pe
micul trohanter nu este importantant daca se poate reface continuitatea
corticalei interne.
· fracturi instabile: pot avea 3 sau 4 fragmente sau 2
fragmente, dar cu oblicitate inversa (dinspre baza trohanterului mare
spre pa1tea superioara a bazei colului femural ).
Clasificarea A.O.
- 3-femur
- 1-proximal
- A- trohanter, cu subtipurile
- A 1 - trohanteriene simple
- A 2 - trohanteriene cominutive
- A 3 - intertrohanteriene.
Simptomatologie
In fracturile de masiv trohantcrian c u deplasare d urerea este
mai acce ntuata decat la fracturile de col femural. Impoten ta
functionala este totala.
La inspectie sc constata tumefactie importanta a bazei coapsei
si a soldului cu adductie, r otatie externa si scurtarea membrulu i
inferior.
In fracturile subtrohanteriene se produce deformarea „ in
crosa " a coapsei prin deplasarea fragmentului proxima! in abductie si
flex ic, iar a celui distal in adductie.
Exame nul obiectiv trebuie efectuat cu marc prudenta pentru a
nu provoca leziuni vasculo-nervoase in focarul de fractura.
Examenul radiologic va preciza diagnosticul de varietate,
amploarea deplasarii fragmentelor si eventualelor afectiuni osoase
preexistente ca: osteoporoza, distrofia osoasa, metastaze neoplazice
etc.
Evolutie si prognostic
Tratate chirurg ical prin osteosinteze ferme, toate aceste fracturi
au tendinta sa consolideze, datorita zonei de tesut spongios foarte bine
vascularizat.
162
Traumatolcgie os1eoarticulara
Prognosticul vital este insa rezervat datorita d ificultatilor de
mobilizare a varstnici lor.
Complicatii
Fractura este socogena in primele ore si trombogena in zilele
urmatoarc. De aceea transfuzia d e sange si profila xia anticoagulanta
preventiva trebuie sa constituie regula de conduita.
Complicatiile de decubit sunt frecve nte si grave la bo lnavii
varstnici.
Cea mai frecventa complicatie locala tardiva este calusul vicios
in coxa vara. Se produce fie din cauza unei reduceri insuficiente, fie
din cauza unei sinteze instabile ce permite redeplasarea secundara.
Tratament
Tratamentul de electie este chirurg ical.
Tratamentul ortopedic este aplicat foarte rar in fracturi le
incomplete d e masiv trohanterian , la pacientii inoperabili sau care
refuza interventia chirurgicala si consta in repaus la pat timp de 6
saptamani, a poi reluarea mersului cu sprijin progresiv.
La batranii cu stare gene rala foarte precara se poate face
mobilizarea în foto!iu, ca pe ntru fracturi le de col femural si sacrificam
prognosticul fu nctional in favoarea Cţ!lui v ital.
Extensia continua, sub fo rma de suspensie-tractiune, se poate
folosi, de necesitate,atunci cand s unt contraindicatii locale operatorii
sau pentru p regatirea intcrventiei chirurgicale.
Tratamentul chirurgical a reusit in ultimii an i sa red uca
m ortalitatea la jumatate. Mobilizarea precoce postoperatorie a fost una
din cauzele scaderii mortalitatii, mai ales la varstnici.
Dintre multiplele m odali tati de osteosinte?~ ad optate pentru
aceste fracturi, vom prezenta lama-placa , sistemul I )I IS. tija Gamma
si tijd e elastice centromedulare.
a) Lama-placa (monobloc). Are avantajele asigurarii stabilitatii
antirotato rii si ale unei cant itatii m ici de material osos dislocuit. Este
folosita mai ales la pacientii tineri, cu os de bun'.:l. caliatate si
fragmente osoase mari in focar. Este ne t inferioara sistemelor DHS
sau tijelor Gamma.
163
 Traumaţologie osleoarticulara
Traunatologie osteoanicufata

b) Dinamic Hip Screw (DHS) . Este un montaj deosebit de

robust si pem1i te c ompactarea axiala a fragmentelor; este indicat mai
a les la pacientii cu fragmente mici in focar, chiar c u pret ul u nei
oarecare scurtari a membrului pclvin datorata compactarii specifice
m ontajului.
Osteosinteza cu DHS are dezavantajul dislocuirii unei cantitati
mari de os din colul femural.
Toate aceste implante impun o refacere cat mai buna a
corticalei interne prin osteosinteza cu contact direct intre fragmentele
principale ale fracturii . Altfel m ontajul, oric at de robust ar fi se va
deteriora.
c) Tija (cuiul) Gamm a se foloseste cu tija scurta centro-
medulara pentru osteosinteza fracturilor trohantericne. Tijele lungi se
folosesc în frac turi!e trohantero-dia fizare sau atu nci cand este asoc ia ta
o fractura de d iafiza fem urala. Reprezinta indicatia „ de a ur" în
fracturile pertrohantericne instabile, cu de tasa rca micu lui trohanter. Figura 63. Frac111ra per1roha11teriana stabila Figura64. Os1eosin1e:a cu tija 1' pe111ru ji-ac1111·a
Tija introdusa in diafiza, dupa alezaj p rea labil, este solidarizata pertrohanterianCl
cu colul femural prin surubul cervical , care se va opune fortelor de
vari zare.
Avantaj ul biomecanic a l acestui sistem consta într-o d) Osteosinteza cu tije elastice centromedulare. Metoda consta
transmi tere a fortelor mai apropia ta de cea fi ziologica si anume in in osteosinteza fracturii cu focar inchis, sub control Roentgen-Tv, cu
centrul axei femurului, datorita componentei intramedulare . tije elastice Ender, paralele, introduse supracondilian intern.
Postoperator se face mobilizare pre coce, cu începerea sprij inului dupa Tijele sunt introduse pana in zona densa (pe cat posibil
2-3 zile. subcondrala) a capului femural, evitandu-se plasara lor in zona
portanta.
Metoda este rezervata fracturilor pertrohanterienc stabile (cu
doua sau tre i fragmente). Aceasta metoda, desi nu realizeaza o
reducere anatomica sau o stabilitate comparabila cu a implantelor
descrise anterior, are avantajul unei traume operatorii minime pentru
pacient. lnterventia chirurgicala este de scurta durata si cu risc ·
emboligen foarte mic.
Metoda mai poate fi aplicata la fracturi pe os patologic prin
metastaze osoase, la bolnavi tarati cc nu pot suporta interventii mai
ample. In acest caz e denumita „osteosin teza de confort" si este
efectuata, îndeosebi, in scop de nursing.
Acest tip de osteosinteza prezinta o seric de dezavantaje care i-
au redus aria de indicatie operatorie: consolidarea este frecvent in
coxa vara si rotatie externa cu scurtarea membrului i,n.ferior operat,

165
164
 Tr2'um.atologie osleoarticulara TraumatOlogie osteoarticulara

mobilizarea precoce cu spnJm nu este posibila fara a compromite B. FRACTURILE DIAFIZARE ALE
unghiul cervico-diafizar, tijele migreaza frecvent si irita genunchiul.
FEMURULUI
Fracturile marelui trohanter
Fracturile izolate ale marelui trohanter sunt relativ rar intalnite.
Fracturile d iafizare femurale se intalnesc în special in
Se pot produce prin mecanism direct la batrani prin caderc pe sold.
accidentele rutiere si de munca. Caracteristic acestor fracturi este
Dar, mai frecvent, se produc p rin mecanism indirect, la tineri, printr-o
contractie musculara violenta. potentialul lor socogen detenninat atat de violenta traumatismului, cat
si de leziunile locale si in primul rand de extravazarea sanguina.
De obicei, sunt fracturi fara deplasare. Semnele clinice sunt
Pierderile de sange in focarul d e fractura d iafizara femurala sunt
mai putin importante in fracturile fara deplasare si constau in
tumefierea regiunii, durere vie si irnpotanta functionala . estimate la 800 pana la 1600 ml.
Conventional diafiza femurala este cuprinsa intrt: o linie
In fractura cu deplasare, semnele sunt mult mai evidente,
orizontala superioara, care trece la cca 5 cm sub micul trohanter pana
uneori fragmentul detasat se poate palpa în regiunea
supratrohanteriana. Diagnosticul este precizat prin control radiologic. la 1O cm deasupra marginii superio are a c ondililor femurali.
Tratament . In fracturile fara deplasare este suficienta o
imobilizare la pat pentru 3 saptamani. Nu va face eforturi de mers inca
3-4 saptamani. Etiopatogenie
In fractura cu deplasare , este de preferat osteosinteza cu 1-2
Sunt fracturi care se intalnesc la toate varstele, de la fractura
suruburi sau, mai bine cu brose si sarma dupa principiul hobanului.
Astfel imobilizarea se reduce la 2-3 saptamani . „obstetricala" a noului nascut pana la fracturile marilor varstnici. Este
Fracturile micului trohanter
insa mai frecventa la copilul mare, adolescent si adultul tanar. Ei sunt
Fractura izolata a micului t rohanter se intalneste la adultii mai expusi la accidente severe de circulatie si de munca.
Femurul, in general si in speta diafiza femurala sunt adeseori
tineri. Este o fractura prin sm ulgere si se produce prin contractia
violenta a muschiului iliopsoas. sediul unor fracturi pe os patologic , mai ales pe metastaze neoplazice.
Mecanismul de producere poate fi prin traumatism direct si
Simptome. Impotenta functionala este partiala si este descrisa
fractura, care este de obicei transversala sau cominutiva, se afla la
ca semn al lui Ludloff. Bolnavul culcat poate sa-si ridice membrul
nivelul actiunii agentului vulnerant ca in: lovitura de copita de cal,
inferior de pe planul patului, d ar in pozitie sezanda, cand singurul
flexor al coapsei pe bazin, ramane iliopsoasul, el nu mai po ate ridica proiectil etc.
coapsa. Traumatismul poate fi indirect prin exagerarea curburii
femurului, prin inflexiune sau prin torsiune ca in accidentele de ski.
Tratamentul este ortopedic. Se face imobilizare la pat cu
membrul inferior in usoara flexie si rotatie externa pentru 3-4
Anatomie patologica
saptamani. Se vor interz ice eforturile 5-6 saptamani de Iii accident.
Chiar daca micul trohanter este ascensionat, el este fixat repede la
ln functie de mecanismul de producere, traiectul fracturii
diafiza femurala printr-un tesut cicatricial care permite contractia
eficace a muschiului. diafizare poate fi : transversal, oblic, spiroid sau cu fragment
intermediar in aripa de fluture. Fracturile cominutive sunt relativ
lnterventia chirurgicala nu este indicata.
frecvente si sunt explicate de violenta traumatismului.
Deplasarea fragmentelor se face aproape întotdeauna,
provocata atat de traumatism, dar mai ales,de actiunea puternicilor
muschi ce se insera pe femur.

166 167
 T raumalologie osteoartiCUara
C~ cat fractura d iafizara este m ai inalta, cu a tat defonnarea
regiunii „in crosa" cu convexitatea antero-externa, este mai mare.
Fragmentul proximal este tras in abductie s i rotatie externa de
catre muschii fesieri, iar prin actiunea muschi ului iliopsoas, în flexie
pe bazin. Fragmentul distal este ascensio nat si tras medial prin
actiunea îndeosebi a ischio-gambierilor si adductorilor. Fragmentul
distal se roteste extern s ub actiunea g reutatii piciorului si gambei,
realizand un „decalaj" mai mare sau mai mic, dar care trebuie
întotdeauna corectat.
Diafiza femurala poate fi fracturata la doua nivele diferite
realizand fracturile cu dublu focar.
Traumatismul di rect sau indirect, prin actiunea agentului
vulnerant sau prin actiunea capetelor osoase produc, de regula, leziuni
importante de parti moi, mai ales musculare.
Leziunile asociate sunt foarte importante si intereseaza mai
ales bazinul si soldul de aceeasi parte. Impreuna cu fracturilc d iafizarc
se mai pot intalni: fracturi ale inelului pelvin, fracturi ale cotil ului, ale
colului femural, ale masi vului trohanterian sau luxatii de sold. E le
maresc pierderile de sange si vor avea un potential socoge~ sporit.
Simptomatologie
1n fracturile diafizare bol navul acuza o durere vie la nivelul
fracturii, amplificata de orice tendinta de mobilizare activa sau pasiva
a coapsei. Impotenta functionala este totala, accidentatul neputand sa
ridi ce piciorul de pe planul patului.
La inspectic coapsa este tumefiata, deformata si in pozitie
vicioasa, luand aspectul de crosa cu convexitatea orientata antero-
extem. Scurtarea coapsei este de 2-8 cm si se constata prin asezarea
membrului sanatos simetric cu cel accidentat si masurand comparativ
distanta de la spina antero-superioara pana la varful rotulei.
La palpare se constata o exacerbare a durerilor din zona
focarului de fractura. Mobilitatea anormala si c rcpitatia osoasa se pot
constata prin palparea cu ambele maini, una plasata aproximativ sub
focarul de fractura si alta in spatiul popliteu.
In marea majoritate a cazurilor de fractura diafizara de femur,
semnele clinice sunt suficiente pentru a orienta diagnosticul.
1n fracturile diafizare j oase apare de regula s i un re varsat
articular al genunchiului. Este provocat de o entorsa concomitenta cu
168
Traumatologie os1eoart1culara
fractura, dar uneori de o simpla reactie fl uxionara de vecinatate.
Obigatori u va fi controlat pulsul la atierele tibiala posterioara si
pcdioasa.
Diagnosticul este relativ simplu si se bazeaza pe semnele
clinice descrise.
Radiografia din cel putin doua incidenta este obigatorie s1
precizeaza sediul, d irectia si forma traiectului de fractura, precum si
deplasarile capetelor osoase. Radiografia va cuprinde in mod
obligatoriu si articulatiile vecine: soldul si genunchiul, pentru a
depista eventualele leziuni articulare sau j uxtaarticularc asociate.
Evolutic si prognostic
Tratate corect aceste fracturi se consolideaza in aproximativ
4 luni. Ele au asigurata o buna vascularizatie prin masele musculare
care se insera pe femur. Mai impo11anta decat irigatia asigurata de
artera diafizara principala este vascularizatia periostala. Din aceasta
cauza, este co_ntraindicata deperiostarea întinsa a capetelor osoase in
timpul osteosintezei. De altfel, in prezent s-a renuntat aproape complet
la osteosintezele diafizare femurale cu placi si suruburi, in favoarea
osteosintezelor centromedulare.
Complicatii
Complicatiile pot fi: imediate, precoce si tardive.
Complicatiile imediate generale. Reactia sistemica
postagresiva produsa de fractura de d iafiza femurala se concretizeaza
prin anemie si hipovolemie posttraumatica si in continuare se pot
dezvolta fenomene de soc traumatic si hemoragic. D in aceasta cauza
tratamentul de prevenire a socului face parte intregranta di n
tratamentul acestei fracturi.
Complicatiile imediate locale pot fi :
• fractura deschisa, se produce, mai ales, prin
deschiderea focarului de fractura dinauntru inafara. In cazul celor prin
mecanism direct leziunile partilor moi sunt importante. Se impune
tratament de urgenta.
• Leziunea de pachet vasc ular femural este extrem
de grava si impune interventia chirurgicala in echipa pluridisciplinara.
169
 Tfa1.:malologie os teoar11culara
• Leziunea de nerv sciattc, indeoscbi prin
proiectile secundare produse de armele de foc, este o leziune grava si
trebuie rezolvata de specialist.
Complicatiile precoce si secundare. Sunt mai ales generale si
pot consta in:
• dezvoltarea unui soc traumatic si hemoragic
atunci cand accidentatul nu a ajuns intr-o unitate spitaliceasca;
• embolia grasoasa cu manifcstari severe,
îndeosebi cerebrale si respiratorii;
• accidente tromboembolice si îndeosebi embolia
pulmonara. Ele pot fi favori zate de deshidratarea bolnavului per si
postoperatorie, de interventii chirurgicale delabrante sau cu alezaj
eentromcdular, de sangerari m asive intraoperatorii .
Complicatiilc tardive. Sunt generale si locale.
Dintre complicatiile ta rdive generale, cele mai frecvente se
produc prin repausul prelungit la pat si constau in: escare, infectii
urinare si respiratorii etc.
Dintre complicatiile tardive locale citam:
• redoarea de genunchi, era cea mai frecvent a in
trecut din cauza imobilizarilor prelungite in aparat gipsat si a tractiunii
cu brosa supra sau transcondiliana femurala. Si astazi o intalnim,mai
ales, <lupa osteosintezele cu tije Ender, introduse la nivelul condililor
femurali . Este practic un tribut care se platcste acestei metode de
osteosinteza putin traumatizanta.
• pseudartroza. Cel mai frecvent este consecinta
unui tratament defectuos, dar poate fi urmarea si unui traumatism
sever ca: fracturi deschise, grave cu pierderi de substanta osoasa,
fracturi deschise prin impuscare cu pulverizarea osului etc.
Dintre tratamentele defectuoase putem cita: osteosintezele
precare, cu reducere imperfecta a fragmentelor si la care exista
mobilitate in focar. Alte cauze la fel de redutabile pot fi depcriostarile
întinse si eschilectomiile abuzive d in cursul interventi ilor chirurgicale.
Intoleranta organismului fata de unele materiale de
osteosinteza de mai slaba calitate, poate fi si ea incriminata.
Infecti ile postoperatorii sau ca urmare a unei fracturi deschise
sunt deosebit de grave si evolueaza spre un calus osteitic sau mai
frecvent spre o pseudartroza septica. Infectiile osoase la acest nivel
sunt foarte greu de tratat si cu rezultate incerte.
170
T1aumatol~ ie osi&oanit..-ula:a
• calusul vicios. Apare in fracturile neglijate,
tratate necorespunzator.
Dupa osteosintezele centromcdulare pot apare calusuri vicioase
prin decalaj, prin rotare a fragmentelor osoase in focar. Cand sunt
severe se impune osteotomia de corectic (de derotare).
Tratament
Tratamentul fracturii de diafiza f emurala este general si local.
Tratamentul general consta in compensarea cat mai rapida a
pierderi lor sanguine estimative de la nivelul focarului de fractura.
Teoretic se conside ra ca in fracturile diafizare de femur se
extravazeaza cca. 800- 1600 ml de sange, in functie de gravitatea
fracturii si de greutatea corporala a pacientului.
Pentru pierderea de sange se va face transfuzie cu cel putin
jumatate din masa de sange pe care o consideram extravaLata.
Cantitatea totala de lichide trebuie sa compenseze p ierderile, dar sa nu
suprasolicite cordul, mai ales la varstnicii cu afectiuni cardiace.
Tratamentul local începe de la locul acciden1ului. El consta in
combaterea durerii, imobilizarea provizorie a focarului de fractura si
asigurarea transportului accidentatului, in conditii cat mai putin
traumatizante la unitatea sanitara care va face tratamentul definiliv.
Imobilizarea la locul accidentului se va face cel mai bine pe o
atela Thomas, care asigura o imobilizare provizorie in extensie. ln
lipsa acesteia se poate folosi o atela improvizata dintr-o scandura
captusita, care se aplica pe fata externa a membrului inferior, aj ungand
din zona axilara pana la nivelul gleznei. Daca nu exista nici aceasta
posibilitate se va face imobilizarea prin solidarizarea membrului
fracturat de cel sanatos.
De cate ori este posibil transportul se va face cu autosanitara
dotata cu trusa antisoc. Odata pacientul aj uns într-un serviciu de
traumatologie si reechilibrarea sistemica inceputa, se trece la
tratamentul local.
Cand osteosinteza trebuie temporizata. atunci se va proceda la
extens ie continua, prin tuberozitatea tibiala, pe atela Braun, cu o
greutate care sa nu d epaseasca a sasea parte din greutatea corpului.
Tratamentul de clectie este cel chirurgical, care asigura
refacerea simetriei membrelor inferioare si permite mobilizarea rapida
a bolnavilor.
171
Trau~lolog1e osteoarticulara
E xista o multitudine de metode de osteosinteza pentru diafiza
femurala si le vom prezenta pe cele mai importante.
• F ixarca externa
Este rar indicata. Chiar in tratamentul fracturilor
deschise se prefera osteosinteza centromedulara cu tije blocate fora
alezaj .
Este indicata in fracturile deschise, masiv contaminate,
in lipsa posibilitatilor tehnice de fixare eficienta centromedulara, la
pacienti politra umatizati cu contuz ie pulmonara.
• Osteosinteza cu focar inchis sub control
Rontgen TV se face cu tije centromcdulare rigide sau elastice. Metoda
are avantajul unei sangerari minime, a unui traumatism operator destul
de redus si cu un risc mic de infectie postoperatorie. Procedeul însa
expune chirurgul si personalul sa lilor de operatii la iradiere,uneori
importanta.
• Osteosinteza cu focar deschis se poate realiza cu
tije centromedulare sau placi cu suruburi. Placile metalice fixate cu
suruburi se folosesc astazi din cc in ce m ai rar. Ele au dezavantaj ul
unei fixari mai putin robuste si une ori necesita deperiostari destul de
largi. In plus, !asa un os fragi liz at, cu riscul de a apare fracturi
iterative.
Osteosinteza cu focar deschis se foloseste in toate cazurile in
care reducerea si fixarea cu focar in chis nu este posibila sau nu exista
aparat Rontgen TV. Are avantajul realizarii unei reduceri optime,
adeseori anatomice a focarului de fractura, d ar are si dezavantajul
unor interventii chirurgicale mai ample, mai sangerande si cu n sc
septic mai mare decat interventia cu focar inchis.
Principalele tipuri de tije centromedulare folosite, atat in
sintezele cu focar inchis cat si in cele cu focar deschis sunt:
tijele „rigide" din care fac parte tijele Kuntscher, tij ele „zavorate " tip
Grosse-Kempf si tijele elastice tip Ender.
I . Tijele Kuntscher sunt folosite la osteosinteza fracturilor
diaftzare femurale stabile si situate in portiunea cca mai ingusta a
canalului medular. Vor fi utilizate in frach1rilc celor doua treimi
supe rioare ale d iafizei femurale si la fractu rile cu traiect transversal
sau oblic scurt. O tija bine calibrata ofera o fixare robusta si permite
sprij inul la 4-6 saptamani.
Dezavantajul folosirii acestor tije consta in faptul .::a ele nu
asigura întotdeauna stabilitatea antirotatorie si nici împotriva
172
T raumatologie osteoarticulara
telescoparii fragmentelor, motiv pentru care nu pot fi folosite in
fracturi le oblice lungi, cu fragment intermediar sau în cele cominutive.
ln aceste fracturi sunt indicate tijele „zavorate" .
2. Osteosinteza cu tije „zavorate ' '(blocate). T ijele zavorate
sunt montaje alcatuite dintr-o tija centromedulara plina sau goala, care
prezinta in zona proximala-corcspunzatoare epifizei femurale
prox imale si zona distala corespunzatoare zonei condililor femurali,
orificii transfixiante orientate in diferite planuri, prin care se introduc
suruburi transosoase, asigurand blocarea tijei centromcd ulare.
Daca tijele sunt fixate cu suruburi la unul din capete avem o
zavorarc „ dinamica", ce permite un grad de compactare in focar.
Daca tijele sunt fixate cu suruburi la ambele capete, avem o zavorare
„statica" care nu permite scurtarea femurului in caz de focar de
fractura instabila. In acest mod se asigura stabilitatea anti-rotatorie si
anti-telescopare in fracturi deosebit de grave.
lnd icatiile metodei sunt : fracturi in vecinatatea metafizelor,
fracturi oblice lungi, spiroide, fracturi cominutive si multifocale. Se
mai adauga fracturile de diafiza femurala asociate cu fracturi epifizare
femu rale sau in frachtri cu defect osos.
Introducerea acestor tije se poate face cu alezaj al canalului
medular (exemplu tijele Grosse-Kempf) cu risc embolige n crescut, sau
fara alezarea canalului (tip AO) caz in care riscul emboligen este m ult
redus fata de prima varianta. Sprijinul pe membrul operat, <lupa
osteosinteza cu tije zavorate se reia dupa un interval de timp de 4-8
saptamani, in functie de particularitatile fracturii si de stabilitatea
montajului.
173
 T,aurnatok,gie osteoarticulara
Figura 65. Deµ!a.wrea ji-agme111e/or osoase r.;gum 66. Osteosi111e::a C/1 lija blucnta
intr-ofi·oc1ura d infi=ara de femur
3. Osteosinteza cu tije elastice tip Ender este ma i putin robusta
dar are cateva avantaje. Tijele introduse prin condilii femura li catre
e pifiza proximala se intersecteaza de doua ori „in arc secant" si se
o pun destul de bine eventualelor miscari de rotatie.
Avantaj u! cel mai important al folosirii tijelor elastice consta in
amploarea mica a inlerventiei chirurgicale, fara delabrari musculare si
fara sangerari importan te. ln consecinta riscul de tromboza si embo lie
este mult ma i m ic decat la celelalte procedee de sinteza.
Metoda se foloseste c u predilectie la bolnavii varstnici, tarati
sau la cei po litraumatizati la ca re agresiunea operatorie trebuie sa fie
minima.
Sunt si dezavantaje ale metode i ca:
- redoarea foarte frecventa s i de diferite grade a genunchiului
datorita introducerii tijelor în vecina ta tca acestuia;
- posibilitatea migrarii proximale (in cotii) dar mai ales
distale a tijelor, c u limitarea importanta a miscarilor articulatiilor
rcspccti ve;
- lipsa stabilitatii antitelescopare in fracturile instabile si mai
ales in cele comi nutive.
Dupa acest tip de osteosinteza sprijinul va fi permis n umai
dupa 2-3 luni.
174
Ttaumatologie osteoartieulara
4. Osteosinteza cu p laca si suruburi este rar folosita. Ea arc
dezavantaj ul ca impune deperiostari întinse, interventii sangerande si
de amploare, îndeosebi cand se face si compresiune in focar. In cursul
consolidarii, placa se substituie compactei osoase subjacente care
nemaifiind solicitata mecanic se spongiaza si se fragilizeaza, c u risc
mare de fracturi iterative.
Metoda poate fi utilizata pentru fracturile diafizare joase sau
înalte cand n u se pot procura tije centromedulare zavoratc.
C. FRACTURILE EXTREMIT ATU DISTALE A
FEMURULUI
fracturile epifizei distale femurale se produc mai frecvent in
cursul accidente lor rutiere la adulti, dar si la batrani cu osteoporoza.
De multe ori ele fac p a1ie dintre leziunile unor politraumatizati si pun
probleme de tratament deosebit de dificile.
Fracturile cxtrernitatii inferioare femurale intereseaza epifiza,
metafiza si pmiiunea joasa a diafizei pana la l O cm deasupra
condililor femurali. Ele pot interesa in mod direct sau indirect
genunchiui cu consccinte asupra anatomiei si functiei articulare. D in
acest punct de vedere se pot clasifica in :
1. fra cturi extraarticulare, numite si supracondi!iene sau
diafizare joase;
2. fracturi articulare: supra si intercondiliene, diafizo-
metafizo-epifizare si fracturi condiliene.
Etiopatogenic
Frac lurile extremitatii distale femurale se produc fie prin
mecanism direct, mai rar, fie prin mecanism indirect mult mai frecvent.
· Fracturile prin mecanism direct se pot prod uce prin: lovitura cu
un corp contondent, trecerea rotii unui vehicul etc . In acest caz
intreresarca partilor moi este mai ampla, sau se produce chiar fractura
deschisa.
Fracturile prin mecanism indirect se produc prin tendinta de
accentuare a curburilor femurului sau prin torsionare si se intalnesc cel
175
 T faumalologie osteoart.culara
TrsumalologiB ost~8fticulara

mai frecvent la automobilisti sub forma de sindrom al tabloului de

bord. Lovitura primita la nivelul rotulei tinde sa accentueze curbura
din 1/3 distala femurala. Se asociaza de multe ori s i o miscare de
torsiune, cand fractura are traiect spiroid sau helicoidal.
f racturile unicondiliene de femur se produc mai ales prin
miscari exagerate de valgus sau varus ale genunchiului.
Anatomie patologica. Clasificare
• In fracturilc supracondiliene traiectul de fractura este
de regula oblic in jos si inainte. Fragmentul proxima! poate sa
perforeze fundul de sac subcvadricipital, ducand la o hemartroza
importanta.
Capatul distal este basculat posterior prin actiunea muschilor
gemeni si ameninta pachetul vasculo-nervos poplitcu.
• Fracturile supra si intercondiliene au traiectele de
fractura în forma de V,Y sau T.
In ·mod frecvent fragmentul diafizar patrunde intre cei doi
condili pe care ii disloca lateral in partea lor superioara. In partea
inferioara ei raman apropiati datorita ligamentelor incrucisate.
• Fracturile diafizo-mc tafizo-epifizare sunt relativ
frecve nte si se intalnesc mai ales in accidentele rutiere grave, la
politraumatizati sau polifracturati . Sunt de regula cominutive si au cel
putin un traiect intraarticular, de regula intercondilian. Se pot clasifica
in doua categorii:
✓ tip I - fracturi cominutive, dar cu unele
fragmente mari, care pot permite refacerea anatomiei epifizei
femurale;
✓ tip 11 - fracturi cominutive, cu aspect de
„explozie osoasa" la care este aproape imposibil de rcfacut anatomia
femurului. La acest tip de fractura este foarte grea refacerea axei si
lungimii femurului.
• Fracturile unicondiliene de femur, de tip
fractura-separatie cu fragmentul condilian ascensionat si basculat
superior.
O forma particulara de fractura unicondiliana consta în
fracturarea partii volutate a condilului femural (fractura parcelara
Hoffa) si ascensionarea discreta a fragmentului, dand aspect
radiologic de „treapta de scara" pe radiografia de profil.
Simptomatol ogia
Durerile vii locale sunt accentuate la palpare sau incercarile de
mobilizare a genunchiului. Impotenta functionala este totala.
Tumefactia regiunii cu marirea diametrului atat transversal, cat
si anteroposterior este insotita si de o echimoza a regiunii poplitee.
Revarsatul lichidian intraarticular la nivelul genunchiului este
voluminos si în tensiune moderata.
Adeseori se constata si o scurtare moderata a coapsei, in
fracturile supracondilienc si diafizo-metafizo-epifizare, c u rotatie
externa a gambei s i piciorului . Scurtarea se corecteaza in cea mai mare
parte prin tractiunea membrului inferior in axu! sau, dar se reface
atunci cand tractiunea inceteaza.
Deviatiile in valgus sau varus ale gambei sunt determinate de
fracturile unicondiliene.
Examenul clinic se va termina intotdeauna cu cercetarea
pulsului la pedioasa si tibiala posterioara, dar si prin contro larea
mobilitatii si sensibilitati i piciorului.
Radiografia efectuata fata, profil si incidente de trei sferturi,
pune diagnosticul de certitudine si permite incadrarea diagnostica si
terapeutica.
In unele cazuri este necesara si o tomografie computerizata,
care ne poate oferi date foarte utile pentru tratament.
Evolutie si prognostic
Fracturile extremitatii distale fem urale sunt dintre cele mai
grave. Adeseori sunt in cadrul unor pol itraumatisme sau la bolnavi
varstnici tarati si cu osteoporoza, fapt ce face si mai dificil trata mentu l
lor.
Daca se obtine o buna reducere ele se conso!ideaza in cca 3
luni.
Complicatii
Sunt: p recoce locale, tardive !ocale si generale.
Complicatiile precoce locale

177
176

T r.r.Jr.iatolQgie osteoarticulara
► Fractura deschisa, se poate produce prin
agentul vulnerant din afara înauntru; este insotita de obicei de
distructii tisulare mari, este poluata si ridica probleme terapeutice
delicate. Deschiderea fracturii dinauntru in afara p rin capatul osos
fracturat este mai put in grava, pentru ca marginile plagii nu sunt
contuzionate si vitalitatea lor este buna. Plaga cutanata in aceste cazuri
este punctiforma sau liniara.
► Leziunile vasculare pot fi de la cele mai simple
compresiuni de arte ra femurala prin hemartroza importanta a
genunchiului si pana la dilacerari grave. Arteriografia aduce date
concludente pentru conduita.
► Leziunile nervoase sunt reprezentate îndeosebi
de leziuni ale nervului peronier comun.
► Deschiderea articulatiei se face, de obicei, de
catre fragmentul proxima! femural care inteapa fundul de sac
subcvadricip ital.
► Leziunile meniscale si ligamentare sunt relativ
rare si se pot intalni in fracturile supra si intercondiliene.
Complicatiilc tardive locale
► lntarzierile de consolidare sunt destul de
frecvente, ajungand în unele statistici la 20-25%.
► Pseudartroza. mai ales supracondi liana.
► Calusul v1c1os era foarte frecvent <lupa
t ratmentul ortopedic. Astazi prin chirurgicalizarca acestor fracturi
frecventa lui a scazut s i mai ales gravitatea bascul arilor posterioare ale
fragmentului distal a diminuat.
► Redoarea de genunchi este deosebit de
frecventa dupa fracturile epifizare distale femurale si are diferite
grade, de la limitari usoare ale miscarii articulare, pana la forme foarte
severe ce se apropie de anchiloza fibroasa.
► Osteita este din ce in ce mai frecventa p rin
chirurgicalizarea acestor fracturi. Necesita un tratament îndelungat si
dificil.
Complicatii generale sunt mai frecvente dupa tratamentul
conservativ.
Pot aparea: boala tromboembolica, escarele, decompensarile
unor afectiuni sistemice, infectii ale aparatului respirator sau urinar,
osteoporoza.
178
Trauma101ogte osieoarticutara
Tratament
Tratamentul fracturilor epifizei distale femurale este prin
excelenta chirurgical.
Tratamentul ortopedic poate fi folosit in fracturile fara
deplasare sau in fracturilc care nu pot fi operate din cauze locale sau
generale.
ln fracturile fara deplasare se aplica un aparat gipsat pelv i-
pedios pentru 6-8 saptamani, urmat de recuperare articulara prudenta,
iar sprijinul este autorizat la 3 luni de la accident.
In fracturile cu deplasare, dar cu contraindicatii chirurgicale, se
instaleaza extensie continua cu brosa Kirschner trecuta prin
tuberozitatea tibiala anterioara. Unghiul atelei B raun va fi la nivelul
focarului de fractura si nu la nivelul genunchiului.
Dupa 3 pana la 6 saptamani de ex:tensie se aplica un aparat
gipsat pelvi-podal pentru inca 6-8 sap\amani. Rezultatele sunt
modeste, dar scutesc bolnavul de complicatiile redutabile ale unei
osteosinteze precare sau in conditii de risc operator foarte mare.
T ratamentul chirurgical este indicat in toate fracturile cu
deplasare si in special la tipurile de fractura care intcreseaza suprafata
articulara. Refacerea suprafctei articulare (,,legea de aur" a chirurgiei
articulare), dar si a axului membrului pelvin fiind obiectivele esentiale
într-o astfel de fractura.
Ca interventie minima si metoda cu valoare istorica, citam
osteosinteza cu tije elastice in arc secant, la care se asociaza fixarea
fracturii intercondiliene prin bulonaj ,
In fracturilc metafizarc cu prelungire diafizara se poate
practica osteosinteza cu focar închis cu tija z:avorata fara alezaj , la c are
suruburile distale de zavorare pot fi folosite la fixarea fracturii
metafizarc.
In fracturilc supra si intercondiliene se poate folosi lama-placa
asociata cu suruburi de fixare a condililor.
Se mai poate folosi sistemul AO cu fixare solida prin D.C.S.
(Dinamic Condylar Serew) care este deosebit de robust si permite o
mai usoara axare peroperatorie a fragmentului distal în axul diafizei
femurale. Are dezavantajul dis!ocuirii unei mase osoase mari din
eondilii femurali . Acest dezvantaj a fost anulat de aparitia placilor
condiliene cu suruburi blocate care permit de asemenea o reluare
rapida a miscarilor genunchiului.
179
 Traumal ologie osteoarHculara
Se mai pot folosi placile de sustinere in T fixate c u suruburi .
De cate ori va fi nevoie, se va completa lipsa de substanta
osoasa cu grefa d in creasta iliaca.
Se mai poate folosi fixarea externa in fracturile deschise cu
afec tarea partilor m oi sau cu afectare vasculara necesitand traversarea
articulatiei genunchiului.
FracturiJe unicondilien e sunt foarte rar fora deplasare. In marea
lor majoritate produc denivelari articulare si impun interventia
chirurgicala, care se face prin artrotomie si osteosinteza cu 2 suruburi
de spongie de 6,5 mm, eventual cu saibe daca exista osteoporoza.
Fractura Hoffa necesita de obicei abord posteromedial s i
anteromedial, respectiv posterolateral si antero!ateral asociat. Se
fixeaza cu 2-3 suruburi de spongie sau cu suruburi Herbe rt, existand
· riscul de necroza aseptica a fragme ntului.
Sprijinul va fi permis, ca si la celelalte fracturi articulare dupa
3-4 luni postoperator.
180
Traumatolog1e osteoartlcuta,-a
XXIII. Fracturile rotulei
Sunt relativ frecvente si se intalnesc mai ales la adultul intre
30-50 de a ni.
Mecanismul de producere poate fi : direct sau indirect.
✓ Direct prin cadere pe genunchi sau prin iz birea
genunchiului de tabloul de bord in accidentele de circulatie, prin
decelerare brusca (lovirea vehiculului de un obstacol).
✓ Indirect prin inflexiune pe condilii femurali sau
mai frecvent prin smulgere, produse de contractia· violenta a
muschiului cvadriceps.
Anatomie patologica
T ipuri de fracturi in functie de traiect:
1. Fracturile transversale sunt de departe cele mai frecvente,
iar traiectul de frac tura poate fi situat in treimea medie sau in
apropierea varfului rotulei. Foarte rar poate interesa baza rotulei.
Cand aparatul fi bros pre si latero-rotulian nu este rupt, fractura
este fara deplasare. Dar cand acest complex fibros este rupt, se
produce diastazisul interfragmentar," fie de la început prin traumatism,
fie ulterior prin tendinta accidentatului de a se ridica si a merge.
2. Fracturile cominutive, polifragmentare se prod uc prin
mecanism direct, spre exemplu prin cader e pe genunchi. In aceste
cazuri, de cele mai multe ori, fragmentul proxima! este mare si unic,
pe cand fragmentul distal este cominutiv.
3. Fracturilc verticale sau sagi tale sunt mult mai rare si s unt,
de regula , fara deplasare. Sunt rezultatul ,,conflictului" dintre rotula si
marginea anterioara a condilului femural extern.
4. Fracturile parcelare ce pot interesa baza, dar mai ales
varful rotulei, caz in care poate fi extraarticulara.
1fl1

Traumatologi e osteoar1icu1a1a:
Simptomatologie
Semnele clinice sunt sar ace in fracturile fara deplasare si
constau in durere spontana si la palpare cu impotenta functionala
partiala. Examenul radiologic este decisiv.
In fracturile cu deplasare semnele sunt revelatoare. Bolnavul
acuza o durere vie. Adeseori descrie senzatia de cracment. Nu poate
face extensia activa a gambei, iar mersul este imposibil. La inspectie
genunchiul este tumefiat si apoi apare destul de repede o echimoza
intinsa. In primele ore se poate palpa o depresiune ca un sant
transversal „semnul creionului" care ulterior este înlocuita de o
proeminenta produsa de presiunea revarsatului hematic intraarticular.
Examenul radiografic de fata si de profil ne ofera date despre
sediul si forma fracturii si pune diagnosticul de certitudine. Pentru
unele fracturi parcelare este necesara radiografia in incidenta axiala.
Diagnosticul poz1t1v este relativ simplu. Diagnosticul
diferential se face cu fractura condililor femurali sau a tuberozitatii
tibiale, unde gasim miscari anormale de valgus sau varus. Se mai face
cu „patella bipartita" in care traiectele sunt netede nu zimtate ca la
fractura.
Evolutie. Prognostic
Fractura de rotula cu deplasare nu are posibilitatea sa se
consolideze, din cauza departarii d intre fragmentele osoase si mai ales
a interpozitiei franjurilor fibroase. Numai prin osteosinteza se pot
inlatura elementele fibroase interpuse si se pot pune in contact
fragmentele osoase. [n plus, dupa o osteosinteza eficienta se poate
face mobilizarea rapida a genunchiului, prevenind astfel redorile
uneori severe produse de imobilizarea genunchiului.
Complicatii
Complicatia imediata cea mai fracvcnta este fractura deschisa
si este cu atat mai redutabila cu cat deschide si artic ulatia. Impune
inchiderea articulatiei prin osteosinteza minima in urgenta si acoperire
tegumentara.
182
Traumatologie osteoart1culara
Complicatii tardive
Cele mai frecvente sunt calusurile v1c1oase, cu denivelare a
suprafetei articulare. Sunt practic deficiente chirurgicale, de
osteosinteza. Se fac operatii de „modelare" tip pateloplastie.
Anrozele patelo-femurale sunt urmare a unui calus vicios cu
denivelarea suprafetelor articulare. Ele pot duce la deteriorarea întregii
articulatii.
Pseudartrozele sunt rare si se observa in caz de fracturi de
rotula cu deplasare, neglijate sau in caz de deteriorare a montajului
metalic (a osteosintezei).
Fractura iterativa se poate produce pe un calus fragil, si poate
surveni intr-un interval de 3 ani de la fractura.
Tratament
Tratamentul ortopedic consta in aparat gipsat femuro -gambier
(,,burlan gipsat"), cu genunchiul in extensie si bine mulat pe genunchi
si creasta tibiala pentru 3-4 saptamani. Este urmata de recuperare
fuctionala articulara prudenta a genunchiului. Nu sunt permise eforturi
timp de 2-3 luni.
Tratamentul chirurgical urmareste inlaturarea interpozitiilor de
parti moi si sintezarea cat mai ferma a fracturii .
In fracturilc cu fragmente mari se foloseste, de preferinta,
procedeul hobanajului cu doua frcgmente de brosa Kirschner paralele
si un fir metalic (sarma) trecut informa de cifra „8"sau „în cadru" .
Prin acest procedeu, fortele de tensiune din focar produse de flexia
genunchiului sunt transformate in forte de compactare, favorabile
consolidarii. In plus, reluarea miscarilor articulare active se poate face
destul de rapid, dupa o imobilizare de numai 7-10 zile.
Se mai poate face osteosinteza rotulei prin sutura osoasa
„cadraj", semicerclaj sau cerclaj perirotulian simplu sau dublu
concentric (îndeosebi in fracturile cominutive).
183
 Traumatologie osteoamcuara
Traumatologie os:eoarriculata

XXIV. Fracturile oaselor gambei

Se pot clasifica in:

A. Fracturile ale extremitatii sup erioare a tibiei
B. Fracturi diafizare de gamba
C . Fracturi ale extremitatilor inferioare ale oaselor ga mbei

A. FRACTURILE EXTREMITATII
SUPERIOARE A TIBIEI
Figura 67. Fractura de rotula operata prin metoda hobana;ului

Indiferent ce tehnica operatorie se foloseste, co nd itia esentiala I. FR.A.CTURILE SPINELOR TIBIALE

este refacerea cat mai anatomica a suprafetei articulare rotuliene. Se intalnesc indeosebi la copii s i adol escenti. Au o frecventa
Astfel, denivelarile de la acest nivel duc la artroze patelo-femurale destul de redusa.
severe, cu tot cortegiul de complicatii ulterioare.
Etiopatogcn ie

Sunt provocate îndeosebi de accidente sportive si sc produc,

mai ales, prin miscare fo rtata de abductie si rotatie externa a gambei.
Spina tibiala externa se loveste de marginea interna a condilului
femural extern. La dctasarea sa de pe platoul tibial contribuie si
tractiunea ligamentului incrucisat anterior.

Anatomic patologica

Anatomopatologic avem doua feluri de leziu n i:

• Fractura izolata a unei spine t ibial e (indeosebi
cca interna) mai frec venta la copii, si
• Fractura masivului spinelor , care detaseaz<1
împreuna cu spinele si baza lor de implantare îm preuna cu o portiune
pre si retrospinala, afectand întregul masiv spinal intercondilian. Este
mai frecventa la adultul tanar.

184 185
 Traumatologie osteoarticulara
. Simptomatologie
Daca in fractura izolata a unei spine semnele clinice s unt
relativ reduse s î se asearnana cu cele dintr-o entorsa de intensitate
medie, în schimb in fractura masivului spinelor, simptomatologia este
mult mai zgomo toasa.
Se constata hemartroza importanta cu semne de instabilitate
articulara.
Diagnosticul este precizat de examenul radiologic de fata,
profil si incidente oblice. Cand este posibil se va completa cu
explorarea prin tomog rafie computerizata.
Evolutic si prognostic
Diagnosticate corect si tratate corespunza tor aceste fracturi
evol ueaza de regula bine . Nediagnosticate la timp si mai ales insotite
de leziuni capsulo-ligamentare neoperate, pot duce la sechele foa1ie
ncp!acu te c a: genunchi i nstabi l, dureros, gonartroza posttrawnatica,
redori articulare.
Tratament
Pentru frac turi lc izolate a le spinelor (de o bicei fora deplasare
sau cu o mica deplasare) se aplica un aparat g ipsat fe muro-gambier
pentru 3-4 sapta mani.
Pentru fracturile care detasea7.a întregul masiv al spinelor
tibiale se face punctie evacuatorie a hemartroze i si se imobilizeaza in
pozitie de semiflexie a genunchiului pentru 5-6 saptarnani ,atunci cand
fractura este cu mica deplasare.
In cazul fracturilor cu deplasare se face osteosinteza fi e cu
surub mic sau mai s ig ur cu un fir meta lic ale carui capete distale sunt
trecute transosos si rasucite cu torsada p c fata antero-in terna a epifizei
tibiale.
186
Tra umiitolog1e osleoarllcura ra
II. FRACTURILE PLATOURILOR TIBIALE
Sunt cele mai frecvente fracturi ale extremitatii proximule a le
tibiei. Sunt mai frecvente la varsta activa, îndeosebi intre 30 si 60 de
ani.
Etiopatogenie
Prin mecanism direct, prin lovitura, se produv foarte putine
fracturi de platou tibial. Ele se produc, mai ales, prin mecanism
indirect prin miscari de valgus, de varus ori soc vertical.
Miscarea de valgus exagerat, prin accentuarea valgusului
fiziologic face ca violenta traumatica sa se transmita mai ales in
platoul t ibial extern pe care ii fractureaza. realizand cca. 75% din
fracturi le de platou ti bial.
Varusul fmiat este mul t mai rar intalni t, in aproxim ativ 10%
din ca zuri, explicand frecventa mai redusa a fract urilor plato ulu i
medial.
Socul vertical, prin cadere de [a inaltime, poate provoca o
fractura bituberozitara sau cominutiva de platou tibial.
Anatomic patologica si clasificare
Fracturile platoului tibial se pot clasifica in: fractur i
unituberozitare si bitubcrozitare.
a) Fracturilc tuberozitatii externe pot prezenta tre i variante:
1. Fractura cu separare pura (25% di n cazuri ) poate avea
traiect vertical, fragmentul avand o forma de triunghi cu baza
proxima!, sau cu traiect oblic, cand din platoul tibial se desprinde si
m asivul s pinelor tibiale cu insertia ligamentului incruc isat ante rior,
realizand fractura spino-tuberozitara externa.
2. Fractura cu infundare pura ( I 0% din cazuri) care poate fi
partiala sau totala cand se fractureza si capul si colul peroneului.
3. Fractura mixta (65% din cazuri) cu separare-înfundare , la
care se asociaza o înfundare in partea centrala a platoului cu separarea
unui fragment extern.
b) Fracturile tubcrozitatii interne sunt mult mai rare si se
prezinta sub doua forme:
I 187
 Traumatologie o stcoarticulara
1. Fractura-separare cu traiect vertical. Rareori are traiect oblic
si detaseaza si spinele tibiale luand aspect de fractura spino-
tuberozitara.
2 . Infundarea pura duce la dezaxarea „în varum" a gambei.
c) Fracturile bituberozitare pot sa fie : simple, complexe sau
cominutive.
I. Fractura bituberozitara simpla (25% din cazuri) are traiect
de fractura de fomrn literelor V ,Y sau T rasturnate. Adeseori
fragmentele tuberozitare se basculeaza in afara, iar segmentul diafizar
patrunde intre ele dislocandu-le si mai mult si accentuand scurtarea
gambei si mari rea diametrului transversal al genunchiul ui.
2. Fracturile bituberozitare complexe (60% din cazuri)
asociaza o fractura tuberozitara externa mixta cu o fractura spino-
tuberozitara interna.
3. Fracturile bitubcrozitare cominutive (15% din cazuri) care
dau aspectul de „explozie" a epifizei .
Clasificarea Schatzker
Tip I: fractura cu separare a tuberozitatii externe
Tip II: fractura cu înfundare si separare a tubcrozitatii externe
Tip III: fractura cu înfundare a tuberozitatii externe
Tip IV: fractura tuberozitatii interne
Tip V : fractura bituberozitara
Tip VI : fractura bituberozitara cu separare diafizo-
metafizara.
---~- ...~ - ,'~
Fig ura 68. l·r ac1w·a bilubero~itara complexa
188
T1aumatolog1e oslooarticulara
Simptomatologie
In fracturile unituberozitare semnele sunt mult mai discrete
dccat in cele bituberozitare. In fracturile unituberozitare fara sau cu
mica deplasare, vom constata o tumefactie moderata a genunchiului,
durerile sunt moderate si impotenta functionala este relativa. La cele
cu deplasare vom constata o hemartroza mai voluminoasa si devierea
gambei in varus sau valgus dupa cum tuberozitatea interesata este
interna sau externa.
ln fracturile bituberozitare hemartroza este foarte importanta
cu genunchi globulos si scurtarea gambei. Impotenta functionala este
totala, cu genunchiul in semiflexie si deviat in varus, mai frecvent in
valgus.
Examenul clinic va cuprinde in mod obligatoriu si cercctan.:a
eventualelor tulburari vasculo-nervoase la ni,·elul piciorului respectiv.
Se vor palpa arterele tibiala posterioara si pedioasa, comparativ cu
celalalt membru si de asemenea se va controla starea sensibilitatii
cutanate distal de fractura.
Pentru precizarea diagnosticului se vor face radiografii din cel
putin doua incidente fata si profil, completate la nevoie cu radiografi i
de trei sferturi. Cand este posibi l se ,·.a face si tomografie
computerizata.
Evolutic. Prognostic
Consolidarea acestei fracturi intraarticulare se face lent, in 3-4
luni. Se impune refacerea anatomica a suprafetelor articulare si
osteosinteza cat mai ferma. Chiar cu tratament corect efectuat,
prognosticul acestor fracturi ramane rezervat.
Complicatii
Di ntre complicati ilc imediate cele vasculare pot fi determinate
de compresiunea produsa in spatiul popliteu de o hemartroza
importanta.
Leziuni de nerv peronier se pot produce prin fracturile asociate
de col de peroneu.
Deschiderea focarului de fractura este rara dar grava prin riscul
de artrita septica de genunchi.
1RR
 Traumatologia o5teoa,-ticular''1 r raumatologie osleaarticuJara

Complicatiile tard ive, mai mult sa u mai putin grave sunt cele
ce umbresc evo lutia acestor fractu ri.
• Calusul vicios in varus sa u valgus si mai rar in
recurvatum este determinat de persistenta une i infundari de platou
tibial.
• Redoarea a rticulara este mai frecventa clupa
imobilizari prelungite si cand au fost deficiente de recuperare
articulara.
• Pseuda rtroza este cu totul exceptionala , zona
fii nd foarte bine vascula rizata si puternic osteogena.
• Instabilitatea articulara provocata de infundari
de platou sau le ziuni ligamenta re asociate neoperate poate duce in
final la artroza de genunchi .
Tratament
„imbatranesc' ' repede si manevrele de refacere devin foarte rapid
ineficiente.
Tratamentul chirurgical este procedeul de electie pentru
tasarile importante. D upa „ridicarea " zonei infundate se complcteaza
golul ramas in zona subtuberozitara cu tesut osos spongios (autogrefa
recoltata din condilul fem ural sau din creasta iliaca). Fixarea se va
face cat mai ferm, preferabil cu placi in „T' ' fixate cu suruburi.
Fructurile unituberozitare mixte
Conduita este foarte asemanatoare c u operatia pentru leziunile
precedente-fracturile prin tasare.
Fracturile bituberozitare
Tratamentul chirurgical se impune la fracturile cu mare
deplasare si la cele care nu se pot reduce ortopedic . Se practica
osteosinteza cu placa in „T" externa sau cu doua placi, una externa si
una interna.

Este ortopedic si chirurgical.

Tratamentul ortopedic se v a face la frac turile fara deplasare
sa u la cele cu mica deplasare. Imobilizarea se face pentru 4 -6
saptamani in aparat g ipsat femuro-podal, urmat de m obilizare
articulara s i recuperare musculara. Mersul cu sprijin este perm is clupa
2-3 luni de la accident, in functie d e varsta bolnavului si de aspectul
rad iologic.
Tot tratam entul ortopedic se va face la fracturi le grave sau la
bolnavi tarati, la care tratamentul chirurgical este contraindicat.
Tratamentul chirurgical este indicat la fracturilc cu deplasare,
la care trebuie sa se realizeze o refacere cat mai anatomica a suprafetei
a1ticulare. Osteosinteza trebuie sa fie cat mai ferma pentru a scurta
Figura 69. Fractura bi111berozitara operata ct1 2 p/c1ci cu s11r11b11ri
imobilizarea gipsata postoperatorie (preferabil sub 2-3 saptamani) si
sa permila o mobilizare si recuperare cat mai precoce. Sprijinul pe
Tratamentul sechelelor consta mai ales in osteotomii de
me mbrul respectiv va fi, destul de tar div, la cca 3 luni de la operatie.
corectie pentru calusuri vicioase. Pentru redorile de genunchi se fac
Fracturile unit uberozilare prin separare vor fi operate de cate
o ri este po sibil, ori de catc ori sta rea generala si locala permite o operatii de m obilizare.
interventie chirurg icala ( uneori minima) in conditii de securitate.
Fragme ntul se fixeaza cu suruburi sau cu o placa c u suruburi bine
mulata. B. FRACTURILE DIAFIZARE ALE GAMBEI
Fracturile unituberozirare prin tasare pun probleme mai
delicate de tratament. Decizia trapeutica trebuie luata repede pentru ca Sunt fracturi ale tibiei si peroneului .
aceste fracturi, ca de altfel toate fracturile de platou tibial

190 19 1
Traumatologie osteoarhcolara
Importanta deosebita pentru terapeutica au fracturile de ti bie,
cele ale perone ului avand o importanta mul t mai redusa.
Limita lor superioara este alcatuita de un plan orizontal care
trece sub tuberozitatea anterioara a tibiei, iar distal de un plan cc trece
la 5 cm deasupra interliniului articular tibio-tarsian.
Fractura poate afecta ambele oase ale gambei sau numai unul
dintre ele.
Fracturilc ambelor oase ale gambei
Sunt frecvente si reprezinta aproximativ 20% din totalul
fracturilor.
Sunt mai frecvente la barbatii adulti sau sunt provocate de
accidente rutiere, de munca si mai rar de accidente de sport sau
casnice.
Etiologic
Mecanismul de producere al fracturilor poate fi prin
traumatism d irect, dar cel mai adesea ele se produc prin mecanism
indirect.
Fracturile prin soc direc t sunt produse de izbirea de un corp
dur. Aceste fracturi sunt de regula transversale sau cominuti ve si
prezinta leziuni cutanate. Destul de frecvent aceste fracturi sunt
deschise.
Fracturile prin mecanism indirect se pot produce fie prin
inflexiune si au traiec t oblic sau transversal, fie prin torsiune si au
traiect spiroid sau helrcoidal.
Anatomic patologica
o Fracturilc simple, cu doua fragmente pe fi ecare
diafiza, se pot clasifica in:
I. Fracturi transversale cu extremitatile dintate si
eventual cu un pinten pe fragmentul proxima! tibial.
2. Fracturi oblice cu traiect scurt sau lung pe tibie,
mecanismul fiind de regula prin torsiune.
3. Fracturi spiroide, localizate cel mai frecvent la uni rea
l/3 medii cu 1/ 3 distala a ti biei. Extremitatile osoase sunt ascutitc, iar
capatul proxima! are varful pe fata antero-interna a gambei.
192
Tra,,xna1ologte ostaoarticulara
o Fracturi complexe. Sunt cele mai frecvente si se pot
clasifica in trei tipuri:
l. Fracturi cu al treilea fragment. S unt facturi oblice la
care se detaseaza din unul dintre fragmentele principale un fragment
accesoriu informa de aripa de fluture.
2. Fracturi bifocale cu dublu etaj pe tibie care izoleaza
un fragment important diafizar a caru i vascularizatie este incerta si
poate evolua ne favorabil spre pseudartroza, indeosebi în focarul dist al.
3 . Fracturi cominutive cu fragmente multiple si
dispozitie foarte variabila. Sunt cele mai instabile fracturi ale tibiei.
Simptomatologie
In fracturile fara deplasare bolnavul acuza dureri in focar
exacerbate la palpare. Local apare un edem moderat, iar pacientul
evita orice sprijin pe membrul inferior lezat, d in cauza durerilor vii
care se maresc la orice tentativa de atingere a solului cu piciorul.
Radiografia de fata si de profil confim1a acuzele bolnavului.
In fracturile cu deplasare, dureril e sunt foarte v ii de la inceput
cu tumefactie importanta si de regula cu angulare în focarul de
fractura cu varful antero-intern. Palparea accentueaza durerea locala si
poate permite palparea varfului fragmentului superior care proemina
pe fata antero-interna a gambei.
Examenul obiectiv se termina cu cercetarea obligatorie a
pulsului la arterele pedioasa si tibiala p osterioara. Se va cerceta de
asemenea sensibilitatea si motilitatea piciorului si degetelor.
Examenul radiologic de fata si profil, cu prinderea articulatiilor
genunchiului si gleznei, precizeaza sediul si directia traiectului de
fractura, numarul fragmentelor si amploar ea deplasarii lor in focar.
Evolutie si prognostic
Fracturile de gamba stabile, necomplicate consolidcaza in 3-4
luni cu un tratament corect. Cele cominutive consolideaza in 4-5 luni.
Complicatii
o Fractura deschisa este cea mai frecventa si mai grava
dintre complicatii.
1Q~

Traumatologie 06leoarticUlara
Ea se poate produce in momentu l accidentului sau printr-o
deschidere secundara a focarului de fractura,prin necroza ulterioara a
tegumentului.
Leziunile vasculare sunt d estul de r are, dar sunt de o gravitate
deosebita, putand du ce la compromiterea vascularizatiei segmentului
distal. Uneo ri este o simpla com presiune si <lupa reducerea fracturii
fenomenele ischemice dispar.
Arteriografia in urgenta este obligatorie si indica sediul leziunii
vasculare
o Leziunile nervoase sunt mult mai rare. Nervul peronier
comun poate fi lezat in fracturile de col de p eroneu.
o Accidentele trombo-embolicc sunt favorizate de
repausul la pat si de imobilizarea gipsata. Se va mentine gamba în
pozitie procliva, pe un plan mai ridicat pentru a favoriza circulatia de
întoarcere venoasa. Se va administra medicatie anticoagulanta
preventiv.
Cea mai buna profilaxie consta in mobilizarea cal mai
rapida a bolnavului si rehidratarea la cei varstnici.
Dintre complicatiile tardive mai importante sunt intarzierea de
consolidare si pseudartroza.
o Intarzierea de consolidare este foarte frecventa si
c onsta in lipsa de formare a unui calus osos e ficient in intervalul de
timp ob isnuit pentru acest segment osos.
Dintre cauzele ce o produce putem enumera:
- reducerea insuficienta, c are nu asigura un bun contact
interfragmentar în focar;
-imobilizarea precara într-un aparat gipsat care a ramas prea
larg dupa resorbtia hematomului fracturar si a edemului p osttraumatic;
- montaj chirurgical insuficient sau neadecvat;
-deperiostarea s i devascularizarea întinsa a fragmentelor
osoase intraoperator .
o Pseudartroza are aceleasi cauze ca si intarzierea de
consolidare, dar ea nu se poate rezolva decat pe calc chirurgicala, pe
cand intarzierea de consolidare se vindeca printr-o imobilizare
riguroasa in continuare pentru inca 1-2 luni.
194
T,aumatolog,e osteoortu::ulara
· Tratament
Tratamentul frac turilor diafizare de gamba este atat ortopedic
cat si chirurgical, cu tendinta de chirurgicalizare.
Tratamentul ortopedic este indicat îndeosebi in fracturile fora
deplasare sau cu mica deplasare. Aparatul gipsat femuro-pedios va fi
bine mulat pc tendonul rotul ian si condilii femural i. Este de preferat ca
genunchiul sa fie imobilizat intr-o flexie de 20-30°, pentru a
împiedica miscarile de rotatie in aparatul gipsat.
Primul aparat gipsat se mentine 6 saptamani dupa care este
înlocuit cu o noua cizma gipsata de mers, cu genunchiul in extensie
pentru inca 6 saptamani.
Trntamcntul chirurgical ofera avantaje inconte stabile si
reprezinta tratamentul de electie in fracturile diafi zare ale gambei.
Metodele de osteosinteza mai des folosite sunt:
l. Osteosinteza cu tij e elastice E nder este folosita d in ce in ce
mai rar.
Se poate obtine aproape întotdeauna o buna aliniere (axare) si
imobilizare a fragmentelor osoase. Efectuata in marea majoritate a
cazurilo r cu focar inchis este recomandata îndeosebi pentru fracturile
din treimea medie a tibiei.
Este o metoda rapida, putin traumatizanta, cu sangerari
nesemnificative si a fos t folosita pe scara larga la politraumatizati la
care, uneori au fost necesare osteosinteze m ultiple si in timp scurt.
Acca::;ta metoda a fost înlocuita cu osteosinteza cu t ija
Kuntscher si apoi cu tija „blocata'' .
2. Osteosinteza cu tija Kuntscher introdusa prin suprafata
prespinala a tibiei.
Este indicata in fracturile treimii medii a diafizei tibiale cu
traiect transversal sau oblic scurt. Se foloseste si in fracturi le cu dublu
focar. Pentru a evita deperiostarî suplimentare se va face osteosinteza
cu focar închis, de cate ori este posibil.
3. Osteosinteza cu ti ja blocata
Actualmente este tratamentul standard, cu exceptia fracturilor
localizate j uxtaarticular. Se vor aplica de tip static, fara dinamizare de
rutina.
Se introduc dupa alezarea canalului medular, cu exceptia
fracturilor deschise,cand este contraindicat din cauza riscului crescut
de infectic.
195
 Traumatologie osteoarticulara Traumato~ e osteoartioJara

mobilizarea genunchiului si a gleznei, permite supraveghe rea partilor

m oi si eventual aplicarea grefelor cutanate, permite co mpresiunea
axiala.

C. FRACTURILE EXTREMITATII
INFERIOARE ALE OASELOR GAMBEI

I. FRACTURILE EXTRAARTICULARE
(SUPRAMALEOLARE)

Sunt fracturi localizate sub limita de 5 cm de articulatia tibio-

tarsiana.

Simptomatologic
Figura 70. Osteosinteza cu 1ij·a blocota
Sunt prezente semnele de probabilitate si de certitudine ale
4. Osteosinteza cu placa si suruburi fracturilor.
Piciorul este de obicei in equin s i pare subluxat posterior.
Revine in actualitate, mai ales clupa aparitia placilor c u
suruburi blocate. Adesea exista varus sau valgus.
Indicata in fracturile j uxtaarticulare sau cu componenta
articulara. Tratament
Dezavantaje: - deperiostarea si evacuarea hematomului
Tratamentul ortopedic consta în reducerea extcmporanee si
fracturar cresc riscul de cvolutie spre pseudartroza.
imobil izarea in aparat gipsat femuro-pedios. Imobilizarea trebuie
- risc crescut de infectie pri n deschiderea focarului.
facuta cat mai repede dupa accident, pana cand nu apar flictene local.
- periculoasa in fracturile comi nuti ve.
Tratamentul chirurgical se impune la fracturile instabile si la
Aceste dezavantaje sunt anulate prin introducerea unei placi cu
suruburi blocate prin meto da miniminvaziva, fora deschiderea cele care se redeplaseazasub aparatul gipsat.
focarului de fractura. Se poate face cu tije zavorate static sau dinamic cu conditia ca
fragmentul distal sa fie suficient de lung pentru a permite plasarea
5. Osteosinteza cu suruburi este indicata in fracturile spiro ide,
celor doua suruburi distale de blocaj. Daca acest deziderat nu este
helicoidale si oblice lungi. Postoperator imobilizare gipsata pana la
consolidare. îndeplini t atunci se prefera osteosinteza cu placa si suruburi
pozitionata intern sau lateral.
6. Fixarea externa este astazi folosita alat pentru fracturile
In fracturile deschise sau daca exista semne d e suferinta
deschise dar si pentru cele închise ( de exemplu fixatornl extern tip
Ilizarov). tegumentara atunci se prefera fixarea externa.
Aplicarea fixatorului extern in tratamentul fracturilor deschise
ofera mai multe avantaje si anume: asigura un montaj solid, fora
prezenta de implante metalice in focarul de fractura, permite

196 197

T,a~at0log1e O:'Jteoarticulara
II. FRACTURILE ARTICULARE ALE GLEZNEI
1. Fracturile J!.ilonului tibial
Numite uneori si fracturi marginale, ele intereseaza plafonul
mortezei tibio-peroniere si afecteaza sistemul de sprijin al g leznei .
Mecanismul de producere
Este ce l mai frecvent indirect, prin cadere de la inaltime, cand
a stragalul j oaca rol de element de soc, care izbeste in pilonul tibial.
Daca se produce caderea cu piciorul in talus, are loc o fractura
marginala anteri oara, daca se produce cu piciorul aflat in pozitie de
equin, are loc o fractura marginala posteri oara, iar daca se produce in
pozitie indiferenta, poate avea loc o fractura bimarginala de obicei
cominutiva.
Anatomie patologica
Se clasifica in:
• Frac/uri marginale anterioare, cele ma i frecve nte.
Fragmentul are o fo rma triunghiul ara cu baza spre suprafata articulara
si c u varful diafizar si se disloca de obicei supe rior si anterior, iar
astragalul se transloca frecvent anterior.
• Fracturi marginale p osterioare, asociate cel mai
frecvent cu fracturile maleolare, sunt cele ma i frecvente si se insotesc
de s ubluxatia posterioara a astragalului.
• Fracturile bimarginale cu tra iectul in V sau Y (pe
radiografia de profil). Diafiza patrunde intre cele 2 fragmente ca o
pana dislocandu-le . Sunt adeseori cominutive.
• Fracturi sagilale interne scut externe (care p ot
desprinde cei doi tuberculi tibiali); mai sunt denumite si fracturi
cuneene interne sau externe si sunt cele ma i rare.
198
l raumetologie osteoarticulara
Semnele clinice
Subiectiv apar durerea si impotenta partiala si totala a gleznei .
Obiectiv exista o serie de elemente ce pot da indicatii despre sediul
posibil al fracturii. Astfel: piciorul in equin, cu tumefactia m arcata a
regiunii ahileene si sensibilitate la apasarea regiunii latero-ahileene,
p ledeaza pentru o fractura marginala posterioara. In schimb, alungirea
p iciorului, cu tumefactia anterioara si sensibilitate la rebordul anterior
al pilonului, pledeaza pentru o fractura m arginala anterioara.
Diagnosticul de certitudine ii pune însa examenul radiologic executat
obligatoriu din cel putin doua poz itii: fata si profil, la care se pot
adauga incidente oblice. Foarte util este examenul computer-tomograf.
Evolutie si prognostic
Aceste fracturi evolueaza aproape întotdeauna spre
consolidare. Pseudartrozele sunt foarte rare. Fiind insa fracturi
articulare, prognosticul depinde de obtine rea unei reduceri cal mai
anatomice.
Complicatii
• Imediate: - fractura deschisa-necesita tratament chirurgical de
urgenta.
- asocierea cu su_bluxatii sau luxatii ale piciorului-
necesita reducerea de
urgenta si in continuare tratament ortopedic sau
mai bine, chirurgical;
- leziuni vasculo-nervoase- necesita tratament
chirurgical de urgenta.
• Tardive. Cea mai severa complicatie tardiva este artroza
posttraumatica, cu consccinte functionale grave asupra gleznei.
Este determinata de caracterul intraarticular al fracturii si de
imperfectiunilc de tratament. Necesita uneori tratament
chirurgical, care de regula, consta in artrodeza tibiotalica.
Tratament
Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical.
199
 Traumatologie os 1eoar1iculara
Traumatologie osteoanicolara

Tratamentul ortopedic
Imobili zarea gipsata
- indicata in cazul fracturilor fara deplasare sau cu minima
deplasare.
atela Maisonneuvc lunga pentru 6 saptamani, apoi
imobilizare cu cizma de mers pana la consolidare (3-4 luni) .

Extensia continua
- ca modalitate de asteptare a tratamentului chirurgical.
- in fracturi cu deplasare la pacienti inoperabili sau care refuza
interventia chirurgicala, precum si in fracturi e xtrem de
cominutive sau deschise grav.

Tratamentul chirurgica I
Osteosinteza;
- este indicata in tratamentul tuturor fracturilor cu deplasare, cu
exceptia celor extrem de cominutive sau deschise.
- daca nu se cfectueaza in primele 12 ore se va amana pana
cand cedeaza fenomenele locale (eventual se p;Jate practica
osteosinteza maleolei externe si fixarea externa a pilo nului tibia l).
Osteosinteza consta in fixarea cu placa si suruburi in T sau L
aplicata intern sau antero-extern, grefarea defectelor mari cu substanta
osoasa.
Fixarea externa
Indicatii:- fracturi le deschise tip I sau II c u evolutie septica sau
tip III de la inceput.
- probleme tegumentare majore.
- fracturi extrem de cominutive (se prefera fi xarea
externa extensiei).

2. Fracturi maleolare

Anatomie functionala

M obilitatea in articulatia tibio-tarsiana

-amplitudinea flexiei 20°, a extens iei 30°
-mobilitatea este intr-un plan oblic inainte si in afara de 15-20°

200
201
Traumc1tofogie osteoa11iculara Tr~uma tolog1c os,eoaruo.Aara

-pronatia, supinatia, adductia si abductia ~u amplitudine de

30°, dar nu se efectueaza in articulatia tibie-tarsiana, ci in cea
subastragaliana si mediotarsiana.

Etiopatogenie

Sunt printre cele mai frecvente fracturi, afcctand toate grupele

de varsta.
Mecanismul lezional este mai frecvent indi rect, mecanismul
direct fiind rar intalnit.

Anatomic patologica

Leziunile osoase pot fi :

-unimaleolare Figura 73. Fractw:;; bimaleo/ara c~;11ica deplosa,·e
-maleola interna
-maleola externa Simptomatologie
-bimalcolarc
-bimaleolare + marginala posterioara (trimaleolare) . Semnele clinice se pot confunda in cazul fracturilor fora
Leziunile ligamcntare pot fi: deplasare, cu semnele entorselor sau ·contuzi ilor. In acest caz
-leziuni ale complexului lateral examenul radiografic este decisiv.
-leziuni ale ligame ntului de lto idian (asocierea cu fractura de In cazul fracturilor cu deplasare si mai ales cu subluxatii ale
maleola p croniera defineste echivalenta de fractura bimaleo lara) piciorului, se observa deplasarea piciorului postero -lateral sau postero•
-diastazisul tibio-peronier. medial.

Clasificare Evolutie si pronostic

Clasificarea anatomopatologica Evolutia este de regula favorabila, în ciuda fap tului ca su nt

Fracturi - unimaleola re fracturi intraarticulare, cu conditia ca sa se obtina o perfecta reducere
-maleola interna a fragmentelor.
-maleo la externa Prognosticul este conditional de fel ul fracturii, asocierea cu
- bimaleolarc subluxatii sau luxatii, felul tratamentului si varsta bolnavului.
- bimaleola re si marg inale posterioa re (trimaleolare)
- echivalente de frac turi bimalco!are. Complicatii
Clasificarea Weber Danis
A: fracturi infraligamentarc • Complicatii imediate: leziunile vasculo-nervoasc
B: fracturi interligame ntarc (foarte rare), fractura deschisa (îndeosebi la nivelul maleolei ti biale),
C: fracturi supraligamentare ireductibilitatea prin interpunerea de patii mo i.

202 203
TraVfl'\ato1ogie osteoa.r11culara Tr1:1lJm;;JlolGg18 osteoarliculara

• Complicatii tardive constau in leziuni de artroza, compresiune (de electie), brose Kirschner sau h obanaj pentru maleola
persistenta unor subluxatii, necesitand osteotomii de corectic efectuate tibiala.
pe maleole sau chiar artrodeza tibioastragaliana.

Tratament

Tratamentul ortopedic
Este indicat in fracturile fara deplasare sau cu minima
deplasare, fracturi cu deplasare, la pacienti inoperabili sau care refuza
tratamentul chirurgical.
Pentru fracturile unimaleolare,de regula fara deplasare, este
suficienta imobilizarea intr-o cizma gipsata de mers, sub genunchi
timp de 4-6 saptamani. Se permite sprijinul pe membrul fracturat la 2
saptamani de la accident.
Pentru fracturile bimaleolare fara deplasare se aplica o cizma
gipsata de mers sub genunchi pentru 6-8 saptama ni si se permite
sprijinul pe membrul fracturat la 3-4 saptamani de la accident.
Pentru fracturile trimaleolare si frac turile uni sau bimaleolare
cu subluxatii, tratamentul este mult mai nuantat. Dupa reducerea
ortopedica, se face o imobi lizare in cizma gipsata peste genunch i, Figura 74. Osteosi11te;a frac/lir a hima/eolara
femuro-podala de 3 saptamani, apoi sub genunchi pana la 3 luni, iar cu placa ri .111rub11ri
sprijinul pe membrul inferior se permite d upa 6 saptamani de la
imobilizare; t imp necesar pentru refacerea formatiunilor fi broase Tratamentul distazisului tibio-peronier este absolut necesar in
( capsulare si 1igamentare). fracturile supra Iigamentare. Presupune reducerea si fixarea cu un
Reducerea fracturii trimaleolare cu subluxatie posterioara sc surub din perone u in t ibie cu talusul· in dorsiflex ie. Acest surub se va
face prin metoda de „scoatere a cizmei ", iar imobilizarea se va face extrage la 6-8 saptamani, inainte ca pacientul sa reia mersul cu sprijin
cu piciorul in pozitie de „talus" (flexie dorsala), în primele 3 complet.
saptamani, iar apoi in pozitie de unghi drept (90°) fata de gamba.
Dupa imobilizare, se va face cont rol radiografic la 5, 10 si 15
zile pentru a se verifica mentinerea reducerii (fracturi cu deplasare sau
subluxatie). Daca se produc deplasari sub aparatul gipsat, se reia
reducerea sau se trece la tratamentul chirurgical.
Tratamentul chirurgical
Reprezinta tratamentul de clectie al fracturi lor maleolare cu
deplasare avand ca avantaje: reducerea anatomica, posibilitatea
mobilizarii precoce, rata mai scazuta a complicatiilor tardive.
Osteosinteza se face de regula cu suruburi interfragmentare,
placa semitubulara cu suruburi (pe peroneu) si c u suruburi de

204
Traumatologie osteoartit:ulara Traumatologie osteoarticula:a

- tip III: fra cturi de col cu e nuclee rea fragmentului pos terior
XXV. Fr-a cturile oaselor tarsiene - tip IV: fract uri de col cu luxa tie ta lo-naviculara.

FRACTURILE ATRAGALULUI

Fracturi le astragalului sunt relativ rare si se in talnesc, mai

frecvent, la indivizi t ineri, ca a ce idente rutiere sau ca accidente de
m unca prin cadere de la inaltime.
A stragalul este un element e sential în biomecanica gleznei, cu
rol important in statica si mers.Este acoperit cu cartilaj pe trei cincimi
din suprafata si este lipsit de insertii musculare.
Vascularizatia as tragalul ui e ste relativ slaba, mai ales la ni ve i ul
co rpLt!ui sau,
Fracturilc cu deplasare într erup adeseori pedicul ii vasculari l"iguro 75. Frocwm de col as1ragolio11fara deplasare
importanti si e xpun la riscul de necroza aseptica de corp astragalian.
Evolutie
E tiopat ogenie
Evolutia fracturilor de astragal este adesea cu complicatii
Fracturile de astragal se pro duc, de ob icei, pr in traumatisme dependente in primul rand de gradul de vascularizare a fragmentelor.
importante ca accidentele de circu latic. La a utomobi listi se produc Consolida rea este frecventa daca fragmente le sunt bine vascularizate.
prin flex ia do rsala bruta la a piciorului sprij init pe pedala de frana,
cand vehiculul se izbestc de un obstacol. Marginea anterioara a Complicatii
pilonului tibia l love stc colul astraga lian ca o dalta si il frac tureaza.
C om plicatii imediate
Clasifica re - fracturi le deschise sunt frecve nte
- de la inceput
Clasificarea Dcslot - dupa sfacelarea tegumente lor
Practuri ale - lezarea pachetului vasculo-ne rvos ti bial posterior
- capului - fracturi a soc iate: pi lon tibial, maleole . calcaneu.
- colului C o mplicatii tardive
- corp ului -pseudartroza este frecventa
- apofizelor - a rtroza subastragaliana sau tib iotarsiana
Clas ificarea Hawkins - necroza aseptica
Pentru fracturile de col - consolidarea vicioasa.
- ti p I: fracturi de col fora sau cu minima deplasare
- tip II : fracturi de col cu luxatic subas tragaliana

?n7
206
f ralH1l81dogie usteoart1cular,;1
Tratament
• Fracturilc de col astragalian, fara deplasare sau cu deplasare
minima se imobilizeaza in cizma gipsata sub genunchi pentru
8-1 O saptamani fora sprij in în primele 6 saptamani.
• Fracturile de col astragalian cu luxatie subastragaliana trebuie
red use in urgenta pentru a evita comp licati ile. De cele mai
multe ori nu se poate obtine o reducere ortopedica anatomica si
soluti a cea mai buna este osteosinteza cu suruburi s i
imobilizare gipsata pentru 3 luni, fa ra sa calce in primele 2
luni.
• Fracturile de corp astragalian sunt tratate ortopedic cele fara
deplasare si chirurgical cele cu deplasare.
• Fracturile parcela re se imobilizeaza pentru 3-5 saptamani in
apa rat gipsat.
FRACTURILE CALCANEULUI
fracturilc de calcaneu sunt cele mai frecvente dintre fracturilc
oaselor tarsiene.
Calcaneul este constituit dintr-o corticala relativ subtire si
numeroase fascicule de travee osoase ce de limitcaza o zona de minima
rezistenta in zona subastragaliana. Aici se p roduc fracturile
„talamice" care de regula sunt grevate de sechele impo rtante ca
artroza subastragalia na si piciorul plat valg dureros posttraumatic.
Etiopatogcnic
Se intalnesc mai ales dupa varsta de 30 ani si sunt ma i
frecvente la barbati, datorita accidentelor de munca. Se prod uc de
regu la prin cadere de la inaltime. de aceea se pot asocia uneori cu
fractura prin tasare de coloana dorso-lo mbara.
Pricipalele mecanisme care produc fractura sunt:
• Zdrobire intre sol si talus
• Forfecare prin sprij in pe tuberozitate si pe marea apofiza
• Smulgere prin contractia tricepsului.
208
Traumatoiogie osteoart,cutara
Clasificare anatomo-patologica
1. Fracturi talamice (articulare) sunt cele mai frecvente,
aproximativ 80% din total.
Pot fi fara deplasare, cu progno stic relativ bun s i mult mai
frecvent cu deplasare si au un prognostic sever.
2. Fracturil e extrata lamice near tic ulare care sun t mult mai
put in grave. Cand intereseaza marea tuberozitate (posterioara) pot
avea traiect vertical (retroarticular) sau orizontal „ cioc de rata".
3. Fracturi complexe - fracturi de calcaneu asociate cu
fracturi ale gleznei.
Simptomatologic
Semnele frac turilor de calcaneu depind de localizarea
traiectului de fractura si de gradul deplasarii.
Se observa deformarea regiunii calcaneene cu latirea ei
transversala, stergerea reliefurilor maleolare si a 1endonului ahilean c u
aplatizarea boltii plantare si cu echimoza „numulara" in zona
plantara.
In fracturile cu înfundare talamica se constata micsorarea
d istantei dintre maleole s i sol, comparativ cu piciorul contralateral.
Apare un edern important, iar in zilele urmatoare pot apare flictene cu
continui seros sau chiar serosanguinolent.
i
Imagistica I
I
Radiografia trebuie sa fie cel putin de p rofil si o incidenta
I
axiala rctrotibiala. Se mai pot face incide nte obl ice si, mai modern
I
examenul computer tomograf. I
Clasificarea rad iologica a lui Bohler constituie un criteriu de I
apreciere a gravitatii, dar numai pentru fracturile talamice cu I
înfundare.
Unghiul tuberoarticular, pe care l-a descris, este format astfel:
una din drepte uneste marginea superioara a tuberozitatii posterioare,
I
I
cu punctul cel mai înalt al suprafetei calcaneene. A doua dreapta I
I
uneste acest al do ilea punct cu marginea superioara a tuberozitatii I
anterioare. Are valoarea de cca. 35 °si este deschis posterior.
209
 Traumalologie osteoarticul ara Trnum atologle os1eoart1culara

Modificarile patologice ale unghiului sunt: • Artroza subastragaliana;

- infundarea de gradul I candel scade sub 25°;
- înfundarea de gradul II cand cele doua linii se confunda si
unghiul devine nul ;
- înfundarea de grad ul III cand unghiul s-a inversat, s-a
negativat.
• Osteita fistulizata de calcaneu care poate apare dupa o fractura
deschisa sau postoperator; este greu de tratat.
Tratament

In fracturile fora deplasare, atat articulare cet si nearticulare , se

face tratam ent 011opedic . Se face imobilizarea într-un aparat gipsat, de
preferat cu camera libera posterioara, tip Graffin pentru cca 6
sapta mani, apo i recuperarea articulara sustinuta.
ln fracturile marii tuberozitati calcaneene cu deplasare se face
osteosinteza cu suruburi.
Tratamentul chiru rgical este rezervat fracturilor c u deplasare.
Pentru cele extraarticulare osteosinteza este simplu de efectuat,
cu suruburi sau placute cu suruburi.
Pentru fracturile talamice cu înfundare, restaurarea articulara
este dificila. Se face reconstructia calcaneana, grefa cortico-
spong ioasa si osteosinteza cu placute c u suruburi , suruburi sau
Figura 76. Fi-ac111ra de calmneu ci, inleresare articulam
fragmente de brose Kirschner. Rezultatele nu sunt stralucite.
De aceea, pentru a grabi reluarea sprijinului, majoritatea
Evolutie si prognostic
autori lor recomanda interventia de tip Stulz, care consta in reducere si
artrodeza primara astragalo-calcaneana cu grefa cortico-spongioasa
fracturile de calcaneu consolideaza aproap e întotdeauna,
iliaca, fixare metalica si imobilizare gipsata.
datorita structurii spongioase a osului si a unei bune vascularizatii.
La persoanele varstnicc se face tra_tament functional de
Raman uneori sechele severe in functic de forma anatomo-
recuperare din primele zile dupa accident, renuntand la imobilizare.
patologica a fracturii, de complicatiile ce pot aparea si de tratamentul
Dupa 3-4 luni de la accident rezultatele tratamentului ortopedic
efectuat.
si chirurgical sunt asemanatoare.
Complicatii

Complicatii im ediate
• Fractura deschisa care trebuie rezolvata in urgenta;
• Leziunile vasculo-nervoase a le pachetului tibial posterior sunt
rare .
Complicatii tardive
• Calusul vicios cu pic iorul plat-valg si latit posttraumatic, este
cea mai frecventa;
• Sindromul algoneurodistrofic posttraumatic;

2 10 211
 Travmalofogie osteoarticu1a,a
FRACTURILE SCAFOIDULUI, CUBOIDULUI
SI CUNEIFORMELOR
A Fracturile scafoidului
Fracturile izolate a le scafoidului sunt relativ rare, cel mai
frecvent se asociaza cu leziuni ale articulatiilor vecine.
Etiopatogenie
Maj oritatea lor se produc prin cadcre cu piciorul in pozitie de
equin. Scafoidul este comprimat intre capul astragalian si cuneiforme.
Se pot produce fracturi de scafoid prin mecanism direct, prin
caderea unei greutati pe antepic ior.
Anatomie patologica
fracturile de corp scafoidian pot fi: orizontale, sagitale,
p arcelare sau cominutive.
Deplasarea lor este conditionala de integritatea aparatului
capsulo-ligamentar care se insera pe scafoid.
Simptomatologia
ln fracturile fara deplasare semnele seamana cu ale unei
entorse.
ln fracturile cu deplasare, se pot palpa in zona dorsala
fragmente migrate. Se constata deformarea in varus a marginii interne
a piciorului.
Miscarile active si pasive ale piciorului in articulatiile
mediotarsiana si tarsometatarsiana sunt mult lim itate.
212
Traun1alolog10 osteoartio„tua
Complicatii
Fracturile de scafoid cu deplasare pot duce la prabusirea boltii
interne a piciorului s i in consecinta, la picior plat- valg posttraumatic.
Fracturilc de corp scafoidian pot duce la artroze dureroase cu
tulburari in statica si mers.
Tratament
Fracturile fara deplasare se trateaza ortopedic prin imobilizare
in aparat g ipsat de mers pentru 6-8 saptarnani.
Fracturile c u deplasare reduse ortopedic, de cele mai multe ori,
se redeplaseaza sub aparatul gipsat. De aceea au indicatie chirurgicala.
Se face osteosinteza cu suruburi sau cu fragmente de brose K irschner.
B. Fracturile de cuboid
Se produc prin mecan ism direct, prin caderea unei greutati pe
pai1ea externa a piciorului, sau mai rar , prin caderea cu piciorul în
equin si zdrobirea cuboidului intre calcaneu si metatarsiene.
Fracturile sunt de obicei fara deplasare, fragmentele fiind
mentinute de un aparat fibro-ligamentar p u ternic.
Tratamentul consta in imobilizare într-un aparat gipsat de
mers pentru 5-6 saptamani.
C. Fracturile cuneiformelor
Sunt rar intalnite. Sunt de regula asociate cu leziuni de scafoid
si de metatarsiene.
Mecanismul de producere este direct prin caderea unei greutati
pe picior in zona pretibiala. In acest fel este fracturata aproape
înto tdeauna si baza metatarsianului I.
Tratamentul consta in aplicarea u nui aparat gipsat bine mulat
pe arcada interna a piciorului. Se mentine 6 saptamani, apoi sustinator
plan tar pentru inca 4-5 luni.
213
Traurnc110109e osleoarticulo:H"a Traumatol0910 osteoarticulara

FRACTURILE METATARSULUI SI
FALANGELOR
Fracturile metatarsienelor

Sunt fracturi destul de frecvente si pot fi urmate de sechele

importante daca nu sunt tratate corespunzator.

E tiopatogcnie

Se pot produce prin mai multe mecanisme, dar cel mai

frecvent prin mecanism direct, prin caderea unei greutati pe
an tepicior. Figura 77. Fmcwri metatarsiene fi', V CIi deplasare
Prin mecanism indirect se produc mult ma i rar, ca de exemplll
prin inflexiunea sau torsionarea antepiciorul ui . Simptomatologia
Prin smulgere se poate fractura baza metatarsianului V
tractionata de muschiul scurt peronier lateral, care se insera p e Se constata durerile locale cu tumefactie difuza a
stiloida. antepiciorului.
Se pot decela crepitatii osoase si echimoze pe antcpic.:ior.
Anatomie patologica. Clasificare Radiografia precizeaza diagnosticul.

Dupa localizare se pot grupa în:

• Fracturile de col metatarsian sunt destul de frecvente. Cand
sunt c u deplasare, fragmentul distal basculeaza plantar si
provoaca la nivelul plantei calozitati foarte dureroase.
• Fracturile diafize i metatarsiene are de regula un traiect oblic
lung. Cand intereseaza m ai multe m etatars iene se insotesc d e
deplasari, putand provoca piciorul plat sau chiar rotund
anterior, posttraumatic.
• Fracturile bazei metatarsienelor afecteaza in special
metatarsienele cap de rand. Cea mai frecventa s i importanta
este smulgerea apofizei stiloide a m etatarsianului V, de c.:atre
tendonul scurtului peronier lateral.
Evolutic-prognostic
Fracturile cu deplasare pot consolida vic ios si sa apara piciorul
plat anterior, îndeosebi atunci cand au fost fracturate mai multe
metatarsiene.
Tratament
ln fracturi le fara deplasare se aplica un aparat gipsat de mers
pentru 4-5 saptamani .
In fracturile cu deplasare este destu l de dificil sa se obtina
reducerea ortopedica. Se recurge de cele mai multe ori la osteosinteza
cu fragmente de brosa Kirsclmer centromedular sau cu surub pentru
stiloida m etatarsianului V.
Se pot folosi si mini placi fixate cu suru buri fine.

214 215
Traumalolog1e osteoar1iculara
Fracturile falangelor
Sunt relativ frecvente si se produc prin mecanism direct, prin
caderea unor greutati. Se pot produce si p ri n izbirea degetului de un
obstacol, in mers.
Halucele este cel mai des afectat, fractura este cominutiva si
intereseaza, ca si celelalte degete, cu predilectie falanga unghiala.
Subunghial apare un hematom foarte dureros. In fracturilc ultimelor
falange unghiale, deplasarea este minima sau lipseste.
Clinic apar destul de repede dureri vii, echimoze, edem.
Examenul radiologic precizeaza diagnosticul.
T ratament
Pentru fracturile fara deplasare, imobilizarea se face pnn
solidarizarea degetului fracturat la degetul vecin sanatos.
Pentru hematomul dureros subunghial se face evacuarea
sangelui prin perforarea unghiei cu o freza fina.
In cazul zdrobirilor de haluce cu imposibilitatea de a-l
conserva, se va evita dezarticulatia halucclui, si se va face amputatia
cu conservarea cel putina capatului proxima! al primei falange.
In acest fel se conserva, chiar si numai partial, rolul de
propulsie al halucelui in mers.
21 6
Tral..l'T\atolog1e osteoart1culara
XXVI. Fracturile deschise de
gambă
1. Conduită gen erală de tnitam ent
Diafiza tibială este cel mai comun loc al unei frac turi desch ise,
fractură ce impl i că o efracţie a pielii cu comunicarea părţilor moi cu
exteriorul. Tipul de tratament ales pentru fracturile deschise de gambă
depinde de caracteristicile individuale fracturare şi de leziunile
concomitente ale părţilor moi.
Scopul tratamentul ui unei fracturi deschise este duh!u: a)
consolidarea osoasă şi b) cicatrizarea leziunilor (esuturilor moi, prin
tratamentul cât mai precoce şi definitiv al leziunilor cutanate şi osoase.
Pornind de la ideile mai multor autori, gruparea AO/ AS lF srabileşte
un cod practic de abordare a tratamentului fracturilor desch ise. Acest
cod compus din ''opt paşi" se dovedc~te extrem de util în fractura
deschisă de tibie:
♦ tratează orice fracturâ deschisei ca pe o 11rge11/â;
♦ fă o evaluare ini{ialâ complexă pentru a diagnostica şi alte
leziuni ce pot pune via/a în pericol:
♦ începe terapia antibiotică la camera de gardă sm1 la sala
de operaţie şi con/inu-o încă 2 -3 zile;
+ fă imediat o debridare a plc7gii ji1losind şi o iri1;ore
copioasă, iar pentru tipurile II şi III repetc'i dehridarea la
24-72 ore;
♦ stabilizează fractura;
♦ lasâ plaga deschisă pentru 5-7 zile.
♦ fă grefajul .1pongios precoce;
♦ recuperează extremitatea lezatâ.
217
Traumaro!ogie osteoarl1culara
2. Tratamentul Ja locul accidentului
Medicul trebuie să recunoasă fractura deschisă şi să o
d eosebească de o plagă situată în apropierea unui focar de fractură
închisă.
Membrul fracturat va fi tracţionat cu blândeţe în axul său
longitudinal (simplă axare manuală), fiind interzisă orice manevră de
reducere a fracturii Ia locul accidentului.
Orice explorare instrumentală a plăgii la locul accidentului este
formal contraindicată, cu excepţia câtorva gesturi absolut utile:
îndepărtarea blândă a corpilor străini vizibili şi superficiali, spă larea
plăgii cu 5:oluţie anti septică (apă oxigenată, ser fiziologic cald 7%),
pansament steril şi imobilizarea membrului fracturat pe o atelă tip,
atelă improvizată sau la membrul sănătos contralateral.
Un gest extrem de important e oprirea hemoragiei. O
h emoragie mică poate fi oprită p rintr-un pansament compresiv. În
hemoragia mare, recurgem de obicei la garou, ca mijloc de hemostază
provizorie de extremă urgenţă, aplicat cât mai aproape de plagă,
proxima! sau d istal de ea, în funcţie de originea hemoragiei.
Pe plan general, organismul răn i t va fi ajutat prin r crfuzarea
unei soluţii macromoleculare, administrarea unui a naleptic cardio-
respirator minor, a unui antalgic oarecare sau novocainei intravenos,
dacă este posibil, pentru ca transportul să decurgă î n cele mai bune
cond iţii de confort şi securitate.
3. Tratamentul Ia camera de res uscitare
Atenţia iniţial:'i se acordă resusci tării şi stabilizării pacientului
confo rm protocolulu i Suportului Vital Avansat (SV A) (Advanced
Trauma Life Suport).
La prezentarea accidentatului la spital se vor urmări trei
aspecte importante:
1.) Se reiau anamneza şi examinarea clinică a pacientului
Examenul clin ic general şi local trebuie să stabilească dacă
fractura deschisă este singura leziune sau este componentă a unui
218
T1aumalolog,e osteoarnculara
politraumatism. În cazul unui politraumatism, pacientul trebuie
resuscitat de urgenţă, iar dacă este echilibrat cardiorespirator se
intervine chirurgical prioritar pentru leziunile cu risc vital crescut.
Examenul local al extremi tăţi lor cuprinde:
- examen vascular - modificări de culoare, temperatură, puls
corelat cu TA ş i cu membrul sănătos, examinarea reumplerii capilare,
prezenţa săngerării în plagă, iar la nevoie şi dacă condi ţi ile biologice o
permit, arteriografie preoperatorie
- examen neurologic - sensibilitate şi tonus muscular distal de
frac tură; prezenţa sau absenţa sens i bi l ităţii plantare poate fi un factor
important în a stabili dacă salvarea membrului este cel mai bun
tratament al une i leziuni severe
2) Explorare radiologicii - două incidenţe (antero-posterioară
şi lateral)
3) Evaluarea plăgii
• Se apreciază
dimensiunile plăgii, mărimea sângerării,
prezenţaunor eventuali corpi străini în plagă şi se
eval uează macroscopic nivelul de contaminare.
• Se eval uează aria de contuzie locală, starea tegumentului ş i
a musculaturii locale.
• Se notează prezenţa unor plăgi multiple, a unui sindrom de
strivire şi a eventualilor leziuni vasculo-nervoase.
• Se acoperă plaga cu u n pansament steril.
Se face serovaccinarea antitetanică ( 1500 Ul ser şi l ml
anatoxi nă) tuturor fracturilor deschise cu exccp\ia pacienţ ilor care au
fost imunizaţi în ultimii 5 ani, eventual seroterapie antiagangrenoasă
( IO ml ser anti gangrenos polivalent) şi ant ibioterapie intravenoasă cu
spectru larg: cefalosporina de generatia a treia, gentamicina si
metronidazol.
Administrarea intravenoasă de antibiotice cât mai precoce este
asociată cu o rată scăzută a infecţi ei şi trebuie iniţiam de la camera de
resuscitare şi trebuie continuată 48-72 ore de la debridarea iniţi al ă
pentru frncturile deschise tip I, II conform c lasi ficări i Cauchoix-
Gustilo şi cel putin 120 orc pentru tipul III.
219
TraumatOk>gie oslt':oart1cu1ara T:-aumatoio~1e ost~t1cvlara

4. Clasificarea fracturii deschise r.icrderi extinse de ţesuturi moi, cu

-&--;;-J-decolare pcriostală,
ducând la
:xpunerea osului subiacent
Clasificarea fracturii deschise este util ă pentru încadrarea ei - asociere frecventă cu o contaminare
diagnostică în vederea alegerii tipului de tratament ce se va aplica şi ------ bac t eriană m asi vă

pentru a aprecia evo l uţia părţilor moi. V!J..S1 i t~·- deschise asociate c11 leziuni arteriale
(q;stilo şi Andersoi0( 1976) au pus la punct o clasificare (necesitând reconstrucţie vasculară),
adaptată ulterior de ortopezii din întreaga lume, care are la bază fără corespon denţă directă cu gradul_ cle
mărimea deschiderii cutanate, gradul de lezare sau ele conlaminare a lezare a ţesuturilor moi
JiSuturilor moi şi tipul de fractur6.In 1984, Gustilo şi colaboratorii au
subdivizat tipul III în fim c(ie de gradul de contaminare, extinderea
decolării periostale şi necesitatea interven/iilor de reconstrucf ie 5. Tra tame nt etapizat ale fracturii deschise în
vascular~ funcţi e de tipul de fractură (în urgen ţă imedi a tă,
-f!p_j -
fr. desch isă cu plagă cutanată curată, sub l cm amânată, ulterior)
lungime, produsă de un traumatism cu encr ie mică, frecvent prin
}nţcpare din afară înăuntru, fo~arul ce rac tură este si1"!!.Plu sau cu
minimă cominulie.
Orice fractură deschi să, cu excepţi a acelora din cadrul unor
· {!!i!J-
fr. deschise cu pierdere te gumentară mai marc de 1
pol itraumatisme grave, constituie o urgenţă ch irurgi cală. Tratamentul
9)1, cu contuzia părţilor moi, dar fără leziuni
leziunilor cutanate ş i ale celorlalte părţ i moi constituie gestul
~ l e pi;lrţ ilor moi subiacente ş i fără ~ i terapeutic prioritar şi obligatoriu.
§~.Y lamhouri de părţi mo i; produsă de un
Momentele principale ale tratamentului leziunilor părţilor moi
tr_aumatism cu energic med ie, cominuţia este f!!ică sunt următoare l e :
~ sau rpcdie; poluare med~ a pl ă g ii.
* toaleta mecanicli şi chimicei riguroasâ
-LTip III L fr. deschise cu di lacerări , l ~ i sau pierderi extinse
ale părţilo r 111.Qi, focar de fractu ră cominutiv,
* izolare srrich1
r . ~ii.
* excizia corectâ a pielii, fe.1·utu!11i suhcu/anat, afi·wljurilor
aponevrotice şi musculare
- orice fr. deschisă segmenta lă
* hemostazei
- o_rice amputaţ i e posttraumatică
- leziuni de energic mare produse prin arme de foc Latura princ ipa lă a i ntervenţ iei constă în excizia tuturor
- fr, deschise care neces ită re c ~ i e vasculară ţesuturi lor distruse sau a celor pc cale de distrugere. Această decizie
- fr. ~ chise mai vechi de 8 ore previn risc ul septic şi infecţia, ajutand în cel mai înalt grad apărarea
~ ,II/A) _ acoperire periostală satisfăcătoare a locală ş i generală a organismului.

19carylui, în ciuda leziuni lor extinse

ale părţilor moi
- fr. produse prin t~aumatisme de energie
mare, care nu au corespondenţă direct ă
cu mărimea leziunilor cutanate
Tratament operator i11iJial ("urgenţa imediatâ';
Toaleta fracturii deschise urmăreşte, dt fapt, să transforme o
plagă accidenta lă murdară într-o plagă chirurg ica l ă curată şi aseptică.
Toaleta plăgii presupune:
1. Toaleta mecanică - cu pensă, cu tam pon montat pe o pensă;

220 "'H
T raum atol09e osteoa<tic.ulara
2. Toaleta chimică - spălarea plăgii cu apă oxigenată, alcoo l
iodat, betadină sau ser fiziologic s ub presiune)
a corpilor străini , fragmentelor tisulare
detaşate şi cheagurilor sanguine.
3. Toaleta chirurgicală
a) excizia riguroasă şi metodică, p lan cu pl8.n, de la
suprafaţă în profunz ime, a tuturor ţesuturi lor mo i
contuzionate, zdrenţuite şi devitalizate;
b) debridarea l argă a tegumentelor şi aponevro zelor. În
privinţa acesteu excizi i, trebuie să respectăm princ ipiile
stabilite odin ioară de Trueta: "ma ximum de economie î n
excizia pielii şi os ului şi mai puţină economie musculară
şi aponevrotică". Termenul de " debridare" derivă din
francezul "d [J brider" care înseamnă " a da frâu liber" şi
este sinonim cu termenul de "excizie chi rurgi cală".
O debridare corectă are câteva principii de bază:
⇒ cu excepţia fracturi lor deschise produse prin arme de foc
cu energie c inetică joas ă, toate fracturi le deschise necesită
de bridare chirurgical ă;
⇒ trebuie incizate şi deschise toate planurile anatomice
efectuate;
⇒ fragmentele osoase fracturare treb uie expuse şi examinate
cu atenţie, ap reciindu-se nivelu l de contaminare şi gradu l
de decol are periosta lă;
⇒ toate ţesuturile distruse şi devitalizate trebuie exc izate după
principii "oncologice" (p ână în ţes ut aparent sănătos);
⇒ plaga trebuie lăsată deschisă, fiind contraindic ată sutura
primară.
La sfârşitul debridării, este recomandat lavajul continuu al
plăgii cu soluţii izotone combinate cu antibiotice. Se utilizează ser
fizio logic sau solu\ie Ringc r, 10-151.
Conceptul modern de rezolvare a problemelor de acope rire în
frac turile deschise insistă asupra neces ităţii închiderii cât ma i rapide a
plăgii pentru a evita uscarea ( desicarea) ţesuturi lor şi suprai nfecţia cu
floră nosocomială. Acest lucru este permis c u condiţia ca ţesuturil e
care realizează acoperirea să nu fie puse în stare de tensiune excesivă,
fapt ce ar favoriza necroza secundară a acestora.
În raport cu problemele terap eutice pe care le ridică, leziunile
cuta nate au fost siste matizate în tre i tipuri principale:
222
Traumatologie osteoart.curara
■ Deschideri tip 1 - se poate practica închiderea primară dacă
deschiderea s-a produs p ri n mecani sm indirect sau prin
contuzie simplă directă. În cazul unor "deschideri tip I"
prin p lăgi escoriate p rofund, prod use prin mecan ism e
complexe (contuzie tan genţială, frecare-strivire), care
uneori sunt expresia ext_erioară a unor deco lări tegumentare
întinse, după 5-7 zile se poate p roduce "deschiderea
secundară" prin nec rozare întinsă tegumentară ş i vom
constata că suntem în faţa unei deschideri de tipul III şi nu
tipul I, greşeala de atitudine provenind dintr-o greşeal ă de
diagnostic a tipului de deschidere.
■ În deschideri lipul li ce le deschise pri n mecanism indirect
pot fi suturatc primar, cele deschise prin mecanism direct
vor fi suturale secundar, iar cele prin mecanism e
comb inate sunt greu de încad rat în scala Gu stilo şi vor fi
acoperite prin procedee secunda re.
■ În deschiderile tip ul JJJ (.4,B,Cj indicaţi a de elecţi a este cea
de închidere etapizată.
Rel uarea precoce a debridări i este principiul fundamental de
tratament al leziunilor severe de părţi moi. Pacienţii cu fracturi
deschise tipul III cu distrucţii extensive a le părţilor m oi trebuie să
trataţi în continuare chirurgical în următoarele 24-48 ore pentru
rcinspecţe :;;i reluarea debridăr i i părţil or moi . Scopul rel uării debridării
este de a îndepărta tot ţesutul nee_rotic din plagă pentru a elim ina
substratul infecţi e i şi pentru a-l atinge se reia dcbridarea la fiecare 24-
48 ore. Cănd ţesutul moale este stabil şi nu ma i există ţesut necrotic
evident, închiderea sau acoperirea pot avea loc. Gusti Io şi Anderson
recomandau închiderea primară întârziată a plăgii la 5 zile după
debridarea ini\ială, dar ideal acest obiectiv trebuie atins între 5 şi 7 zile.
6. Stabilizarea osoa să
De-a lungul timpului, în fractura deschisă de ti bie au fost
folosite toate mijloacele de fixare cunoscute, ocazie c u care s-au
constatat atât avantajele, clar mai ales clcz:avantaj ele fiecărei metode.
223
 Trauma tologia osteoar1icul a,a
Trauma101og;e osl @Oarticurara

Con·cepţi a modernă pri vind stabilizarea fracturilor deschise
sustine osteos inteza centromedulară, ori de câte ori e ste posibil.
Fr. tip I - tratament similar fr. închise - imoblizare gi psată /
osteosinteza cu tij ă blocată sau K ilntsche r
Fr. tip II -- osteosinteza cu tij ă blocată sau Ki.intsc her
Fr. tip III - fixator extern nctransfixianl / asociere secvenţi ală
fi xator extern urmat la 2 1 zile de osteosinteza c u tij ă blocată ( o
eventuală osteită a fişelor fi xatorului contraind ică me toda)
- tijă ccnt romedul ară
Avantaj ele fixatorului extern:
► acces uşor la părţile moi traumatizate
► realizează o fixare rigidă cu un a bord chirurgical m inim şi fără
lezarea suplimentară a părtilor moi
► realizează compresie sau neutra lizarea fracturii
► permite imobilizarea imediată a genun chiul ui şi glem ci
► este adaptabilă la orice tip de fractură
► perm ite mobilizarea precoce a p acientului
Î n jracturile metajizo-articulare t ibiale se preferă fix atorul
extern .
Sutura primară a plăgi i unei fracturi deschise este periculoasă
ş i trebuie evitată (cu ex ccptia ffracturilo r t ip I care pot
fi suturate
primar).
B. Închiderea primară întârziată
Fracturile de gradul II necesită o d ebridare efectuată după
principii "oncologice", în urma căreia rezultă o plagă care teoretic,
poate fi suturată primar. Acest lucru trebuie e vitat, datorită riscurilor
enorme de aparitie a necrozei secundare şi a infecţiei. Este mult mai
bine ca plaga s ă fie lăsată complet deschi să şi suturată secundar, după
câteva zile, atunci c ând starea local ă p ermite. De multe ori, granularea
pl ăgii şi epitelizarea centripetă fac inutilă sutura secundară, iar alteori,
este preferabilă utilizarea unor procedee de chirurgie plasti că de
acope rire.
C. Închiderea prin procedee plastice

În unele fracturi de gradul II şi în toate fracturile de gradul III

înch id erea nu este posibilă decât pr in utiliza rea unor procedee de
7. Principii şi pos ibili tăţi privind închiderea chirurgie p lastică.
focarului de frac tură Ex i stă trei tipuri de p rocedee chirurgicale d isponibile:
1. Plastie de piele liberă despicată (P P LD).
2. Lambourile locale
1. Planificarea închiderii părţilor moi 3. Lambourile la distanţă

Cooperarea chirurg ortoped şi plastician treb uie să se

m anifeste din p rimele momente ale îngrij irii accidentatul ui.
Examinarea atentă a victimei, coroborată cu luarea în calcul a tuturo r
factorilor locali şi generali, trebuie să permită alcătui rea unui pion de
tratament benefic, atâ t stabilizări i frac turii, cât şi rezolvăni părţ il o r
m oi.

2. Metode de închidere a f ocar11/ui defract11ră

A. Închiderea primară
•-...
Figura 78. Rezolvare defe ct tegumentar prin plclSlie piele
liberă despicată (PP LD).

224
?.,~
 Tra·..imatologie o.sleoarttCUlara
T,aumatologie osteoar'Jcutara

fi@J;~-; -~~ t~· sau datorită debridării repetate a ţesuturilor devitalizate şi a osului
infectat.
Metodele de reconstrucţie sunt următoarele:
⇒ grefe spongioase
⇒ grefe vascularizate
⇒ transportul osos
O acoperire adecvată cu părţi moi şi o bună revascularizare,
vor oferi cele mai bune cond iţii pentru încorporarea grefei osoase şi în
conseci nţă, pentru vindecarea fracturii. Este deci extrem de important
ca grefarea osoasă să fie practicată atunci când aceste condiţii sunt
(asciocuum îndeplinite.

9. Limitele terapeutice în fracturile deschise cu

leziuni grave vasculo-nervoase

Practic, fracturi le deschise sunt de două tipuri:

pos ibil ităţi terapeutice şi evolutive:
Figura 80. Fractura deschisa tip /118 gamba, acoper ire etapi=<1ta cu piele libera si lambou sural
rowt.
8. Utilizarea grefei osoase în pierderile de
sub stan ţă osoasă
Pierderea de substanţă osoasă este frecvent întâlnită d upă
fracturile deschise, ea putând surveni cu ocazia traumatismul ui iniţial
⇒ Frac/Uri deschise simple: tip I, tip II şi tip IIIA
⇒ Fracturi deschise severe: tip IIIB şi tip IIIC
În fracturile de gambă larg deschise (severe) există trei
■ tentativă re uşită de salvare cu rezultat funcţi onal fi nal
mulţumitor sau nemul ţumitor. Pentru rezultatul funcţi onal
nemulţumitor, anum1ţ1 bolnavi solicită amputarea
secundară tardivă.
■ tentativă nereuşitâ de salvare cu evoluţie septică ce va
impune o am putare secundară precoce.
■ amputarea primară
În cazul fracturilor severe trebuie să stabilim nu numai dacă
salvarea membrulu i respectiv este posibilă, ci şi dacă această salvare
este uti lă (în folosul bolnavului) . Numeroşi autori au propus indicatori
pe baza cărora să se· poată aprecia gravitatea sau prognoza şi să se
poată lua o decizie terapeutică mai corectă.
În anul 1985, Lange propune următorul protocol pentru
amputa/ie primară în frac turile de tibie tip!!! C:
A) Indicaţii absolute:
- ruptura nervului tibial posterior

227
226
Traumatologie osteoarticulara
- strivire cu ischemie de peste 6 ore
B) IndicaJii relative:
- asocieri lezionale grave (politraumatisme)
- leziuni grave ale piciorului de aceeaşi parte
- anticiparea unei reconstrucţii laborioase (mai mult de 2
ani)
Lange consideră că în prezenţa unui criteriu major sau a două
criterii minore, amputarea primară este justificată. El atrage atenţia
asupra importanţei leziunii de nerv tibial posterior, leziune care
determină pierderea sensibilităţii plantare şi predispune la ulcere
trofice grave. Din păcate, criteriile absolute se întâlnesc într-un număr
mic de cazuri, iar aprecierea celor relative este foarte subiecli vă şi
presupune o experienţă vastă.
228
Traumatologte osteo-t1rticulata
XXVII. Politraumatismele
I ETIOLOGIE
II PATOGENIE
III FIZIOPATOLOGIE
IV FORME ANATOMOCLINICE ALE
POLITRAUMATISMELOR
V DIAGNOSTIC
VI TRATAMENTUL POL ITARUMATISMELOR
Politraumatizatul este pacientul la care sunt asociate leziuni
traumatice interesând mai multe regiuni ale corpului şi organelor
interne (craniene, toracice, abdominale, traumatisme ale membrelor)
care considerate separat sau în asociere, pot pune în pericol viaţa
accidentatului.
În politraumatisme pacientul suferă cel puţin două leziuni
majore: cranio - cerebrală, toracică, abdominală, fracturi ale
membrelor cu risc vital imediat sau la distanţă.
În urma asocierii a mai multor afecţiuni se creează cercuri
patogenice vicioase ce pot produce:
- efectul de sumaţie: lezunile nu sunt mortale imediat, dar prin
sumaţia efectelor lor pot deveni mortale; ex.: - şocul hipovolemic care
survine după asocierea fracturilor de bazin şi de femur când se pierd
2000- 2500 ml. sânge, respectiv 1000-1500 ml. sânge.
- .efectul de sustragere - în care supravegherea clinică şi
diagnosticul sunt dificile din cauza altor leziuni majore; ex.: coma sau
leziunile vertebro - medulare fac dificilă diagnosticarea unei leziuni
toracice sau intraabdominale ;
- efectul de amplificare leziunile se pot agrava şi crea cercuri
vicioase; ex.: şocul cu componentele sale traumatică, hipovolemică,
metabolică, septică care se potenţează şi se autoîntreţin reciproc.
Conceptele moderne de terapie intensivă, noile mijloace de
investigaţie (TC, RMN, echografie) cât şi cunoştinţele noi acumulate
în domeniul fiziopatologiei şi tratamentului şocului, abordarea
multidisciplinară a bolnavului au contribuit la progresul terapeuticii
politraumatizaţilor, astfel morbiditatea şi mortalitatea fiind în scădere.
229

Traumatologie osleoarticulara
Ultimele date statistice ale unor centre europene de
traumatologie (MUTSCHLER- 1996) arată că în deceniile V-VI ale
secolului trecut mai mult de 60% din politarumatizaţi decedau în urma
şocului şi insuficienţei renale; astăzi cifrele au scăzut până la 15- 20%.
Politarumatismele sunt pc al patrulea loc drept cauză a
mortalităţii pentru toate grupele de vârstă, după maladiile cardiace,
tumorale şi cerebrovasculare.
Serviciul de traumatologie al Universităţii California
· stabileşte următoarele criterii pentru a încadra un pacient în grupa
politraumatizaţilor:
• Să sufere traumatisme puternice;
• Să fie lezate minim două sisteme;
• Să aibă o fractură instabilă a unui os lung, a pelvisului
sau a coloanei vertebrale;
• Leziunile să aibă un grad de severitate ridicat.
I ETIOLOGIE
Cauzele politraumatisrnclor pot fi:
Accidentele ce se pot produce în împrejurări diverse dar
majoritatea sunt cele de circulaţie, indiferent dacă pacientul este
pieton sau se află într-un vehicul, pasager sau conducător auto,
motocicliştii.
Pietonii vor prezenta leziuni ale craniului şi gambei;
motocicliştii- leziuni asociate, genunchi, gambă, coloană vertebrală;
conducâtorii auto - leziuni asociate craniene, toraco- pulmonare,
vertebromedulare, fracturi de bazin, femur etc.
Accidentele de tren, tramvai sunt cauza unor leziuni foarte
grave cu distrugeri mari ale membrelor cc se termină adeseori cu
amputaţia.
Acidentele de muncă în urma căderilor de la înălţime rezultă
mai frecvent polifracturaţi.
Accidentele de minâ rezultă asocieri de fracturi ale coloanei
vertebrale , bazinului, fracturi ale membrelor.
Catastrofe naturale, cutremure, inundaţii;
Traumatismele în urma conflictelor de râzboi (prin armă de
foc, explozie);
230
Traumatologie osteoar,iculara
Agresiuni mecanice, căderea unui_ corp contondent asupra
organismului cu afectarea mai multor organe; agresiuni fizice, arsuri
Alţi jc1ctori lezionali mai pot fi: chimici, termici, mecanici,
radioactivi.
Factori favorizanţi: consumul de alcool, medicamente, droguri.
Il PATOGENIE
Factorii lezionali pot avea impact direct sau indirect asupra
organismului cum ar fi hiperflexia sau hiperextensia coloanei
vertebrale cu leziuni medulare, leziuni ale cavităţilor cu rupturi
viscerale.
În accidentele de circulaţie se întâlnesc leziuni dominante ale
organelor cavitare: craniu, torace, bazin, la care se asociază leziunile
membrelor. În urma acestor acţiuni se realizează următoarele aspecte:
- Sindromul tabloului de burd sc datorează lovirii puternice de
bordul maşinii în accidentele de circulaţie . Leziunile sunt la membrul
inferior şi constau în fracturi de rotulă, fracturi de diafiză femurală,
fracturi supra şi intercondiliene de femur, fracturi de col femural,
luxaţie de şold, fracturi de cotii.
- Sindromul volanului pentru conducătorul auto kzuni
toracoabdominalc;
- Sindromul de proiec(ie înainte- lczuni cranio- cerebrale,
faciale;
- Sindromul de ejec(ie- lezuni cerebrale. coloană vertebrală;
- Leziuni ale motocicliştilor şi bicicliştilor sunt soldate cu
afeciuni cranio- cerebrale, coloană vertebrală, fracturi ale membrilor;
- Leziunile pietonilor sunt soldate cu fracturi deschise ale
gambei, traumatisme cranio-ccrebralc.
III FIZIOPATOLOGIE
Pacientul politraumatizat se caracterizează prin prezenţa stării
de şoc traumatic şi hipovolemic care este un sindrom fiziopatologic
sever determinat de reacţia întregului organism la acţiunea bruscă şi
violentă a unui excitant neobişnuit. Orice politraurnatizat trebuie
considerat a fi în stare de şoc şi trebuie tratat fără să se aştepte
231
Treumatologre osteoer1îculera
confirmarea şocului, stare, care nu se poate instala decât în lipsa unui
tratament preventiv sau când leziunile depăşesc posibilităţile
terapeutice.
Când agresiunea este uşoară homeostaza genera lă este
asi gurată prin intervenţia mecanismelor compensatorii (nervoase,
endocrino- vegetative, circulatorii, respiratorii, hepato- renale,
metabolice), iar şocul este compensat. Când agresiunea este vi olentă
se produce o reacţie adaptivă prin compensare, care dacă se
prelungeşte devine nocivă şi se instalează şocul decompe nsat.
Elementul fiziopalogic esenţial este hipoxia tisulară ca urmare
a hipoperfuziei.
Pacientul politraumatizat asociază la şocul hemoragic d istrucţii
tisulare extinse şi reacţia posttraumati că sistemică, astfel că alterări le
hemodinamice şi pulmonare sunt mult mai pronunţate decât în şocul
hemoragic separat. În faza acută viaţa pacientului este pusă în pericol
de încetarea unei funcţii vitale, detresă respiratorie şi circulatorie.
Detresa respiratorie: insuficienţa respiratorie acută se apreci ază
pe baza următoarelor constatări clinice- frecvenţa respiratorie 30 / min,
cianoză (când hemoglobina este mai mică de 1Og/100ml, constantele
gazometrice P02< 70mm Hg.
Cauzele detresiei respiratorii:
- lezuni nervoase centrale, bulbare, periferice, medulare,
tulburări de conştienţă;
- cauze faringiene: obstrucţie prin căderea limbii, prin aspiraţii
de lichide, corpi străini;
- cauze laringiene: obstrucţie prin corpi străin i, edem, fracturi;
- cauze traheobronşice: aspiraţie de lichide, hemo ptizie masivă,
corpi străini, ruptură de trahee sau bronhii;
- leziuni ale peretelui t oracic: volet costal, plăgi ;
- cauze pleurale- pneumotorax; hemotorax;
- leziuni pulmonare- contuzie, edem, atelectazie, embolie
pulmonară
- leziuni ale diafragmei- ruptură, ascensiunea diafragmei.
Detresa circulatorie
Este diminuarea returului venos ce apare în urma unei
hemoragii (internă, externă, unui pneumotorax cu tamponadă sau când
presiunea abdominală este crescută).
Alte cauze ce pot duce la cletresa circulatorie:
- leziune cardiacă, contuzie, plăgi
232
Trauma tologie oste-□a(!1c;ulara
- leziuni medulare cu simpatectomie
- dereglări metabolice: acidoză, hipoxie, hipotermie
În politraumatisme suferă şi alte funcţii:
- renală este alterată la 10% din pacienti şi se mani festă prin
insu ficienţa renală, fie prerenală (funcţională reversibi lă); renală
( organică cu necroză tubulară acută reversibilă; sau necroză corticală
acută şi ireversibilă; postrenală la început funcţională, apoi organică
prin obstacol a căilor funcţionale).
Cauze: hipoxie, contuzia renală, hipovolemia, sepsisul,
embolia grăsoasă, hematom retroperitoneal.
- hepatică - se manifestă prin icter precoce de tip hemolitic
(post transfuzii , resorbţie de hematoame); sau prin icter tardiv de
origine infecţi oasă,
- digestive - se manifestă prin apariţi a de leziuni endoteliale şi
ulceraţii la nivelul intestinului
- tulburări ale hemostazei- deregl ări de cuagulare creşterea
fib rino! izei
- dereglări endocrine şi perturbări hidroelectrolitice
Prostaglandine şi citochinele în faza de reaqie inflamatorie
sistemică sunt principalii factori locali care reglează proliferarea.
diferenţierea şi coordonarea liniilor celulare.
În primele 48 - 72 de ore datorită admi nistrării de
antiinflamatorii, inhibitori al ciclooxigenazei, enzima care mediază
sinteza prostaglandinelor, întrerupe fenomenul patologic şi este
efecient în controlul inflamaţiei.
În politarutisme datorită distriucţiilor tisulare, şocului
hemoragic, hipovolemic şi sindromului de reperfuzie ischemică se
dezvoltă o încărcătură traumatică directă ce poate antrena reacţii
inflamatorii acute care pot depaşi capacitatea de autoapărare a
organismului.
Factori decal anşatori sunt:
- sistemele umorale nespecifice: sistemul comlement, sistemul
kalicreină- kinină, factori i de cuagulare.
Aceste s isteme induc o vazodilataţie şi o extrarvazare a apei
din capilare, activează macrofagele, granulocitele, consumă factorii
cuagulării.
La rândul lor macrofagele şi monocitele generează citochine
care activează granulocitele ducând la eliberarea de radicali de oxigen,
n1
Traumatologie osteoartieulara Trauma1otog1e osteoart,culara

proteaze şi citochine ce intră în strânsă interdependenţă cu celulele · 4. Politraumatisme cu leziuni traumatice dominante de
endoteliale. membrelor
Aceste reacţii duc la leziuni endoteliale şi o disfuncţi e Se manifestă prin:
generalizată a microcirculaţiei interesând organismul întreg a) leziuni osteoarticulare şi osteomusculare la nivelul
sfârşi nduse cu un sindrom precoce de disfuncţie organică multiplă. membrelor
În final asistăm la instalarea de leziuni hipoxice, la nivel
b) sindrom de strivire
celular ce pot avansa pana la moartea celulelor, la o
disfuncţie .microcirculatorie la nivel organic, cu infiltrate celulare şi
c) şoc hemoragic şi traumatic
d) şoc toxicoseptic
insuficienţă funcţională a organelor vitale.
5. Politraumalizme cu dominantă hemoragică
Se întâlneşte în asocierea traumatismelor toracice, abdominale
IV FORME ANATOMOCLINICE ALE
şi membrelor cu hemoragie şi şoc hipovolemic dacă nu este oprită
POLITRAUMATISMELOR hemoragia şi nu se iau măsuri compensatorii.

În cadrul poli traumatismelor pot fi întâlnite mai multe asocieri V DIAGNOSTIC

lezionale:
Diagnosticul unui pacient politraumatizal urmăreşte:
l .Politraumatisme cu dominantă carniospinală ce se man ifestă
- determinarea stări i de gravitate
pnn: - bilanţul complet al leziuni lor
a) Sincopă sau pierderea de conştienţă însoţită de ventilaţie cu
- ierarhizarea leziunilor şi stabilirea pri o rităţilo r care vor fi
evo l uţie favorabi lă.
rezolvate.
b) Coma ce implică o leziune craniană probabi lă , se poate
Diagnosticul se poate stabili:
agrava cu hipoxie, complicaţii bronhopulmonare nespecifice - la locul accidentului
- în cursul transportului
2.Politraumatismc cu do minantă toracică: - la spital în UPU, camera de gardă.
a) Leziuni ale căilor aciene superioare- trahee, pulmoni,
Examenul clinic al pacientului trebuie să fie amănunţi t, să fie
peretele toracic, diafragmă. Pacientul este agitat, anxios, polipneic,
rapid, să se desfăşoare cu primele măsuri de terapie intensivă şi va
cianozat, tensiunea arterială şi pulsul sunt normale. Aceste simptome cuprinde:
se pot asocia şi să se modifice cu dezvoltarea unui sindrom a)Anamneza:
hemoragic cu paloare, puls slab, TA scăzută . - circumstanţele şi condiţiile în care s- a produs accidentul,
b) Leziuni cardiopericardice ce implică direct cordul şi vasele
natura agentului vulnerant, pozi ţia victimei
mari cu tamponament cardiac, hemopericard, şoc cardiogen.
- factori asoci aţi : consum de alcool, medicamente , substanţe
toxice;
3.Politraumatsme cu dominanta abdominală ce se
- alte afecţi un i adiacente: cardiace, pulmonare, renale, diabet.
caracterizează prin: gra viditatc
a) Şoc hemoragic - semne clinice obiective şi subiective: dispnee, tuse, vărsături ,
b) Şoc septic după I 2h datorită conlaminării spaţiul ui durere, hematurie, hematemeză, rectoragii, tulburări de
intraperitoneal cu conţinutul tubului digestiv conştienţă.
b)Examenul obiectiv se va face pe aparate şi sisfeme.·

234 235

Traumatotogîe osleoantct..rfara
- Examenul extremităţii cefalice va urmări: fracturi craniene;
plăgi, contuzii, starea funcţiilor vegetative;
- Examenul ocular: consistenţa globilor oculari, plăgi ale
corneei, dimensiunea pupilei, reactivitatea pupilară;
- Aprecierea leziunilor faciale: plăgi, fracturi ce ameninţă
permeabilitatea căilor aeriene superioare;
- Examinarea nervilor cranieni;
- Examenul coloanei vertebrale va cuprinde inspecţia şi
palparea : determinarea punctelor dureroase, localizarea lor, iradierea,
cercetarea funcţiilor m otorii, tulburări de sensibilitate (pariestezii,
hipoestezii, anestezii)
- existenţa unor deformări (cifoză, scolioză, gibus)
- examinarea se va face cu blândeţe şi prudenţă.
- Examinarea toracelui va cuprinde inspecţia, palparea,
percuţia, auscultaţia ; astfel putem depista leziuni cu risc vital imediat:
- obstrucţia căilor aeriene superioare, sind roamele de
compresiune: hemopneumotorax, pneumotorax deschis cu
traumatopnee, pneumotorax compresiv, tamponadă cardiacă.
- sindromul de perete mobil;
- Examinarea abdomenului va cuprinde semnele clinice de
hemoragie internă: lipsa de răspuns la terapia volemică sau reapariţia
semnelor de hipovolemie acută după o perioadă de acalmie.
- matitate deplasabilă pe flancuri ; puncţie abdominală pozitivă;
- Examinarea aparatului locomotor
Fracturile membrelor se stabilesc pe baza semnelor clinice:
impotenţă funcţională,
dureri, mobilitatea normală,
netransmisibilitatea mişcării.
Se va stabili numărul leziunilor osoase, localizarea lor, tipul
(închise, deschise) asocierea lor cu o luxaţie (şold, umăr, cot), leziuni
vasculonervoase.
Examenele paraclinice:
Dacă funcţiile vitale au fost stabilizate (respiratorie,
hemodinamică) se pot face primele investiagaţii:
- radiologice - radiografiile trebuie să cuprindă toate leziunile
(toracele, bazinul, coloana vertebrală, membrele)
- ecografia, tompografia computerizată, R.i\1N, angiografia
- biologice: hemoleucograma, transaminazele, ureea, creatinina,
glicemia, timpii de cuagulare, ionograma, sumar urină, grup sanguin,
RH;
'236
Traumatologie osteoarticu!ara
- puncţii exploratorii: abdominală, pleunţlă, rahidiană,
pericardică.
VI TRATAMENTUL
POLITRA UMATISMELOR
Asistenţa medicală de urgenţă, evaluarea leziunilor pe sisteme
şi organe, stabilirea diagnosticului şi priorităţilor chirurgicale
constituie principiile de bază în conduita tratamentului pacientului
poli traumatizat.
În evoluţia clinică şi terapeutică se disting următoarele etape:
I.Perioada acută sau de resuscitare ( 1- 3 ore)
În caz de accident regula de bază este de a aplica în pract ică
primele măsuri:
- protejarea rănitului şi a salvatorilor prin marcarea locului şi
facilitarea sosirii mijloacelor de prim aj utor;
- anunţarea acccidentului la seviciul de ambulanfă, poliţie,
j andarmerie. Aceste instituţii trebuie să coordoneze şi să acorde
primul ajutor.
- Securitatea pacientului prin aplicarea măsurilor de urgenţă
pentru a asigura supravieţuirea.
Acordarea primului ajutor se poate face de către oricare
persoană nespecializată (dar instruită) prezentă la locul accidentului
sau de echipe de prim ajutor specializate şi dotate în aspectele
reanimării de extremă urgenţă.
Degajarea victimei de la locul accidentului se va face cu
manevre blânde evitându-se flexiunea axului craniocervical şi
dorsolombar pentru a evita agravarea leziunilor. Mobilizarea se va
efectua în sensul tracţiunii axiale (se va asigura capul, gâtul şi
trunchiul în axul corpului).
Tratamentul se va începe imediat apreciindu-se funcţiile vitale:
starea de conştienţă, funcţia respiratorie, circulatorie, deficite
neurologice, leziuni externe, hemoragie.
Tratamentul va include:
- aplicarea unei linii venoase pentru controlul şi menţinerea
volemiei, administrarea de lichide perfuzabile; catecolamine - în caz
de insuficientă presiune după perfuzie; administrare de oxigen şi
ventilaţie asistată în caz de oprire a respiraţiei;
237
TraumatD!Dgie osteoar1ieu1a,a
- degajarea căilor aeriene superioare şi menţinerea unei
ventilaţii pulmonare bune; · montarea unei sonde uretrale şi monitorizarea orară a
- dacă sunt prezente plăgi cu leziunivasculare se va asigura de
urgentă hemostază provizorie prin compresiune directă sau
pansament compresiv steril, dacaă se va aplica garoul se va nota ora
( membrul toracic- I oră; membrul pelvin o oră şi jumătate)
- după pansamentul plăgilor cu pansament steril, se vor reduce
fracturile şi se vor imobiliza provizoriu.
- pacientul va fi transportat într- un centru de specialitate în
decubit lateral dacă şi-a pierdut conştiinţa sau decubit dorsal în cazul
leziunilor de coloană vertebrală;
- pe durata transportului se vor lua măsuri de deşocare- se va
monitoriza TA, pulsul, respiraţia, coloraţia tegumentelor, hemostaza.
Tratamentul într- un serviciu de specialitate:
Echipa de anestezie-reanimare va continua .şi lua primele
măsuri de reanimare, se va determina grupul sanguin, Rh etc.; echipa
de gardă va face un examen clinic şi paraclinic rapid, determinarea
leziunilor majore ce pereclitează viaţa pacientului.
Reanimarea unui politraumatizat se va face respectând
următoarele:
- asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii superioare,
îndepărtarea cauzelor ce produc obstrucţie ( corpi străini, sânge,
conţinut gastric), montarea unei sonde nazogastrice, intubaţie,
trabcostomie;
- asigurarea expansiunii normale a cutiei toracice. Expansiunea
insuficientă poate indica existenţa unui pneumotorax sau hemotorax;
- asigurarea funcţiei cardiovasculare (se va face masaj cardiac
extern, în caz de stop cardiac- defibrilare electrică);
- controlul hemoragiilor externe prin pansament compresiv,
presiune directă, poziţie proclivă a membrelor inferioare;
- întroducerea a două catetere percutane în venele superficiale,
eventual montarea unui cateter venos central (vena subclavia);
- echilibrare hidroelectrolitică cu soluţii cristaloide până la
obţinerea g rupei sanguine şi apoi continuarea perfuziei cu sânge total
izogrup, izo-Rh;
- montarea unui al treilea cateter pentru măsurarea PVC
(presiunea venoasă centrală) şi controlul funcţiei hemodinamice cu
evitarea supraîncărcării organismului cu lichide;
238
TraumatoJo-;ie osteoart1curara
diurezei 2500 ml/24 ore;
- cantitatea de sânge necesară pentru transfuzie variază în
funcţie de gravitatea politraumatismului Într- o fractură complexă de
bazin în spaţiul retroperitoneal se pot pierde până la 3-41 de sânge;
într- o fractură de femur până la 21, într-o fractură de tibie 0,5- 1,51.
- concomitent cu măsurile de reni mare a pacientului aşezat pe
masa de operaţie echipa de gardă va face un bilanţ clinic şi paraclinic
al leziunilor, indicaţiile terapeutice. Este firesc ca în această ierarhie să
primeze abordarea leziunilor care ameninţă viaţa.
- dacă se indică o intervenţie chirurgicală ea se va realiza
numai cu acordul echipei anestezic- reanimare care a efectuat o
terapeutică activă a şocului, potenţial bazată pe aechilibrare
hemodinamică, oxigenoterapie, ameliorarea stării pacientului,
prezenţa unei presiuni aiieriale şi venoase normale şi a diurezei.
Se vor lua măsuri terapeutice de urgenţă:
- instalarea unei pleurostomc;
- fixarea unui volet costal;
- evacuarea unui hematom extradural;
- laparatomie exploratorie;
- osteosinteza unei fracturi;
- reducerea unei luxaţii;
- sondaj vezical etc.
După efectuarea manevrelor de reducere şi osteosinteză în
fracturi şi luxaţii se va evalua periodic vascularizaţia membrului, fiind
cunoscute complicaţiile lcziuniloe endoteliale asociate cu apariţaia
trombozei vasculare tardive.
Împreună cu chirurgul vascular se va efectua o explorare
directă a axului vascular şi se va indica o angiografie, în special în
ischemiile terminale.
2.Perioada primară sau de stabilizare (3- 72 de ore)
În această perioadă intervenţiile chirurgicale de urgentă au
drept scop menţinerea în viaţă a pacientului şi de a asugura funcţia
normală a organelor interne. Pacientul va prezenta simptomatologia
specifică organelor afectate.
Echipa medicală dispune în această etapă de datele examenelor
clinice, paraclinice şi de laborator. Operaţiile de urgenţă vor urmări:
239
Traumalofogie osteoarticulara
tratarea leziunilor - intraabdominale (organelor
parenchimatoase şi cavitare)
- tratarea leziunilor craniene deschise;
- tratarea fracturilor cu leziuni vasculare
- tratarea fracturilor deschise;
- tratarea sindroamelor lojelor musculare
- tratarea perforaţiei ochiului;
- stabilizarea prin osteosinteză a fracturilor închise a oaselor
lungi, inelului pelvin, coloanei vertebrale.
Tratamentul acestor leziuni în ordinea priorităţilor fiecărui caz
în parte, trebuie să fie planificat.
a)Traumatismele craniocerebrale
Examinarea capului poate să evidenţieze plăgi, fracturi cu
înfundare, scurgere de sânge sau LCR din cavitatea nazală, ureche.
Diagnosticul leziunilor se pune pc baza semnelor clinice, paraclinice
şi a datelor de evoluţie.Tratamentul medical cuprinde măsuri
terapeutice pentru combaterea edemului cerebral, medicaţie
antistresantă, antibioterapie.
Tratamentul chirurgical cuprinde:
- hematomul extradural prezintă o urgenţă imediată, se va
practica evacuarea hematomului şi hemostază, explorarea spaţiului
subdural, suspensia durei mater şi drenaj.
- hematomul subdural acut este o urgenţăimediată când devine
compresiv;
- plăgile scalpului se vor toaleta şi se va practica sutură
primară în primele 6 orc de la accident; după 6 ore se va practica
toaletă locală şi pansament cu închidere în timpul doi;
- fistulile durale impun prevenirea complicaţiilor infecţioase;
- leziunile oculare şi otice vor fi diagnosticate şi tratate de către
medicul specialist.
b)Traumatismele coloanei vertebrale
Se va face un examen CT pentru determinarea tipului de
traumatism al coloanei. În fracturile coloane vertebrale instabile cu
compresiune medulară prin fragmentele de os desprinse în focarele
cominutive sau prin compresiune realizată de un disc intervertebral
este indicată stabilizarea prin osteosinteză segmentară, ceea ce va
permite o mobilizare mai rapidă a pacientului şi o îngrijire adecvată.
240
Traumatologie osteoarti,:;ulara
Leziunile stabile se tratează prin repaus la pat pe plan dur ş1
imobilizare.
c)Traumatismele toracice
Politarumatizatul cu componentă toracică poate prezenta
leziuni costale, pulmonare, cord, vasele mari. Examinarea pacientului
poate evidenţia plăgi, deformitate locală, fracturi costale. Examenul
radiografic şi CT precizează diagnosticul. Tratamentul de urgenţă
cuprinde:
- asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii, menţinerea
mecanicii ventilatorii, oxigenoterapie;
- hemostază şi transfuzie, analgetice, profilaxia infecţiei;
- daca pacientul este în stare gravă de comă cu tulburări de
deglutiţie se practică intubaţie orotraheală;
- dacă căile aeriene superioare sund inundate cu sânge,
mucozităţi, conţinut gastric se face aspiraţie pentru restabilirea
permeabilităţii şi intubaţie;
- în plăgile cu pneumotorax extern se practică toaletă locală,
închiderea plăgii prin sutura straturilor parietale, drenaj sub apă;
- în pneumotorax în tensiune se face toracocinteză, apoi cateter
sub apă până la expansionarea pulmonului;
În hemotorax se aplică puncţie toracică cu drenaj sub apă;
- voletul mobil cu respiraţie paradoxală se practică intubaţie şi
fixarea voletului prin agrafe;
- voletul cu tulburări moderate se practică fixarea braţului la
toracele afectat;
enfizemul parietal sau mediastinal cu insuficienţă
respiratorie- intunbaţie şi respiraţie artificială.
- hemoragie externă - hemostază;
- stop cardiac- măsuri de resuscitare, masaj cardiac extern,
defibrilare electrică;
- fracturi costale necomplicate - repaus, tratament antialgic,
anestezie locală cu xilină.
d) Traumatismele abdominale
Pacientul poate să prezinte leziuni intraabdominale,
retroperitonealc şi pelvine. Examinarea pacientului se face minuţios şi
sistematizat. Se poate evidenţia în urgenţă prezenţa unui sindrom
hemoragic cu scăderea TA, instabilitate tensională, tahicardie peste
241

i raumalologie ost«>articulara
140/ min, paloarea tegumentelor. În urge nţă pacientul este conştient;
durerile abdominale au valoare iocalizatoare
Ulterior, la distanţă apari ţia simptomatologiei abdominale
poate reda fie aspectul unui sindrom hemoragic: ruptură în doi timpi
a unui organ (splină), fie un sindrom ocluziv febri l în urma perforaţiei
unui organ cavitar.
Examenele paraclinice ce vor confirma diagnosticul sunt:
radiografic; ecografie abdominală, CT- tomografia
computerizată, RMN, puncţia abdominală, examenele de laborator.
Măsurile terapeutice de urgenţă se vor lua în funcţie ele
leziunea depistată:
- splina, se practică splenectornie în urgeanţă; se va conserva,
când sunt condiţii optime;
- ficatul -poate să prezinte leziuni variate . În leziuni grave sc
va face hemostază prin tamponament, sutură, hepatectomii.
- contuzii duodeno- pancreatice - se va institui tratament şi
monitorizare;
- leziunile de intestin subţire şi gros impun rezecţie şi sutură;
- hematoamele retropcritoneale- se instituie terapie adecvată şi
monitorizare continuă; se vor explora cazurile particulare.
e) Traumatismele membrelor, musculoscheletale ş1
poli fracturaţi .
Pacientul poate să prezinte l uxaţii articulare, fracturi închise,
fracturi deschise de diferit grad cu leziuni de pă11i moi şi
vasculonervoase.
Se va face un bilanl clinic al tuturor articulaţiilor şi a
segm entelor celor patru membre, cercetarea compli caţi ilor, în special
al leziunilor vasculare şi nervoase.
Examenele paraclinice ce vor confirma diagnosticul sunt:
- radiografic , CT - tomog rafia computerizată, RMN, cco
Doppler vascular„ arteriografie, angiografie, examenele de laborator.
Măsuril e terapeutice de urgenţă se vor lua în funcţie de
Iezi unea depistată:
- luxaţiile se vor reduce imediat, fracturile trebuie alinia te şi
imobilizate;
- plăgi le se vor toaleta şi se va aplica pansament steril. Garoul
se apl ică în cazuri extreme (se va nota ora) ca măsură de salvare până
se decide amputaţia de necesitate în caz de delabrări mari;
242
Traumatologie os1eoarticulara
· fracturile asociate cu leziuni vasculare şi nervoase se vor trata
imediat prin refacerea leziunilor arteriale, efectuarea unui şunt şi
stabilizarea focarului de fractură;
Ischemia produce următoarele leziuni:
- nervii -alterarea funcţiei apare d upă 30min ; o d isfuncţie
ireversibilă după 12- 14 ore;
- muşchii - alterarea funcţiei apare d upă 2-4 ore, o disfuncţie
ireversibi l ă după 6-8 ore; capi larele sanguine suferă alterări ale
endoteliului după trei ore de ischemie urmate de modi ficări ale
permeabilităţii ;
- sindromul de compartiment (creşterea presiunii intrafasciale
peste 30- 40 mmHg) survine mai frecvent în cazul fracturilor
cominutive închise metaepifizare proximale ş i distale ale oaselor
gambei, fracturile supracondiliene ale humerusului, fracturile
antebraţului . Se va institui în urgenţă reducerea fracturilor urmată de
o fixare stab ilă, poziţie proc l ivă, monitorizarea presiunii
intracompartimcntale, crioterapie. Dacă se impune fasciotomia se va
face de urgenţă sau în primele 4- 6 ore de la declanşare.
- Fracturile deschise se tratează în perioada primară prin
debridare extinsă urmată de o osteosinteză stabilă. focaru l de fractură
se acoperă cu ţesut moale bine vascularizat sau materiale sintetice
(folie de polimetan semipermeabil ă, piele sin tetică). Închiderea
detiniti vă se va face după 5-1O zile.
- Fracturilc instabile ale pelvisului se vor trata în perioada
pri mară. Pentru fracturi le de bazin. tip C în faza de resuscitare
controlul hemoragiilor prin lavaj peritoneal, ecografie, CT este
esenţial. Contolul hemoragiei poate include:
- laparatomia de urgenţă, embolizare arterială, tamponament
prin meşare şi stabi lizarea provizorie a pelvisului instabil.
- fixarea externă se poate realiza cu ajutorul fixatorului extern
ob işnuit sau cu fi xatorul extern C- clamp.
- fixarea internă se face când este indicată o laparatomie de
urgenţă în faza de resuscitare la un pacient cu diastazis sau fractură a
simfizei pubiene, practicându- se osteosinteză cu p lacă.
- fracturile închise sunt stabilizate prin osteosinteză stabilă
definitivă sau temporară încă din perioada primară. Stabilizarea
fracturilor precoce va diminua şocul traumatic şi complicaţiile
postraumatice.
243
Traumetologie osteoariiculara
T~ umatolog,e osteoart1culata

Ordinea priorităţilor în tratamentul fracturilor închise: tibia,

femurul , pelvisul, coloana vertebrală, fracturile membrului superior.
3 Perioada secundară sau de regenerare (3- 15 zile)
Pacientul politraumatizat trece printr- o perioadă critică, cu
evoluţia stării generale spre normal sau de trecere într- o isufucienţă
organ ică multiplă. Măsurile terapeutice au drept scop o monitorizare
adecvată, stabilizarea şi menţinerea TA la valori normale, contolul
funcţiei cardiace, diurezei şi un ni vel normal acidobazic în sânge.
Intreve nţiile chirurgicale se vor amâna pentru o reluare
secundară când această fază critică va fi depăşită.
Intervenţiile chirurgicale posibile sunt:
- închederea definitivă a părţilor moi;
- înlocuirea fixatoarelor externe prin alte mijloace de
osteosinteză definitivă (tije endomedulare blocate; plăci)
- reconstrucţia fracturilor osteoarticulare;
- tratamentul chirurgical al complicaţiilor septice (colicistite,
hematoame infectate, necrozele infectate)
- vor interveni şi alte specialităţi, urologia, etc.
- operaţii de reconstrucţie pentru acoperirea de părţi moi ale
osului, tendoanelor, nervilor (lambouri musculare, musculocutanate,
fasciocuatanate)
- operaţ iile pentru frac turile de antebraţ
4.Perioada terţiară sau de recuperare (după a 15- a zi)
Pacientul politaumatizat va fi transferat din secţia de terapie
intensivă în secţia clinică corespunzătoare afecţiunilor predominante.
În anumite cazuri se pot instala di sfuncţii ale anumior organe
astfel nu se va mai pune problema unei alte reintervenţii chirurg icale.
În celelalte cazuri tratamentul continuă cu intervenţi i
chirurgicale reconstructive şi alte proceduri ce trebuie aefectuate după
perioada secundară.
Prognosticul pacientului este bun, se va începe un program de
recuperare funcţională şi restabilire psihică pentru a se putea integra
în societate cât mai rapid după externare.
XXVIII. Traumatismele coloanei ·
vertebrale
(l)Etio-patogenie
-traumatismele coloanei vertebrale produc frecvent leziuni
grave , atat prin complexitatea lor ( frac turi vertebrale combinate cu
leziuni disco-ligamentare ), cat si prin complicatiile neurologice
asociatc.40% din pacienti cu fracturi cervicale si 15 -20% dintre cei cu
fracturi toraco-lo mbare , in marca majoritate tineri , prezinta leziuni
neurologice .
-cele mai comune cauze ale acestor traumatisme sunt
considerate accidente de trafic rutier (automobil si motocicleta -45%),
accidentele de munca (cadere de la inalti me sau contactul c u obiectele
care cad - 20%) , accidente de sport (caderi , plonjon in apa putin
adanca - 15,93/o) , traumatismele directe prin arma de foc ( l 5%)
-pe ntru pacientii cu varste mai m ari de 75 de ani , 60%din
fracturile de coloana vertebrala se produc prin cadere de la acclasi
nivel ( traumatism de joasa energie ) , in conditiile osteoporozei de
involutie.
(2) Anato mic
• corpul vertebral are o structura trabeculara, trabecu!ele
concentrandu-se in posterior zona de rezistenta ; anterior
corpul are o rezistenta mai redusa
• pediculi i, apofizele articulare si apofizele transverse la
baza sunt solide, arcul ne ural fiind punct de rezistenta
• discul intervertebral este mai rezistent ca osul, poate
fractura cominutiv corpul vertebral sau poate hernia
posterior

244
 T,aumatotogie osteoa<11curara
Trauma10logie osteoa<tteulaca

Holdsworth si Denis împart vertebra in 3 coloane : --- -- - · .Spift,)11:; Pt (I::.-::,,_ •,

-anterioara (½ ante rioara a corpului vertebral sr
ligamentului longitudinal anterior)
-mijlocie (½ posterioara a corpului vertebral si ligamentul
longitudinal posterior) ~ . •
.;,
,,
. ·._r---
~
..

1l
I/
-
-
/ ; ll,H"ltlJI :\t~IC'IL 11

..
-
:.)

..... .,
..
l:aL"tl - - - -- · \

Tc"~ t:--'\·1..,~t•
.. 1.,.....--
:'f(J(l''.,s-•·~·;J,·-
,.,.
✓~
J.
r„ 1i
_. :. _ . ~,. ,,.,,,l
\, -~ '

~
-
\
:'.'\
. -
"'
~
,•
•
,.
( t
,'J
•
-posterioara
·~.r ·•~~~~~~-
I ,• ... ·.• ., ·,,.
.'···,. . . _.., . ~.: ,. ,: ,.,;
· J"c:dtdc _...
• • •

,, tl \'
I «"'

Mielomerul este segmentul din maduva spinari i de unde isi au \\ ~--~::~:; ~ ~-,~~: . . . ,.
originea radacinile nervoase ; fiecare mielomer se gaseste un nivel
·, ,
,, _....._.
·:":,,'..;.·{:- l11w10:· A11:rul:11 f a"t ,· ··

deasupra corpului vertebral cu acelasi numar îl O ; mielomerelc BU<ţ~: J .umlrnr Yoi E'hrn
lombare sunt concentrate intre Tl 1-Ll .
Conul medular reprezinta terrninatia caudala a maduvei
spinarii ; continua mielomerele sacrale si coccigiene; """'"' "'"' ev) , .,;,- . .· I I
Cauda equina ( coada de cal) reprezinta radacini le motorii si . ,,-,.- • ; ,, ... :,· " ' ; •,•P : J
. . \. /
senz itive ale mielomerelor lornbo-sacrale ;
Arcul reflex este o cale senzitiva motorie simpla care
•'"' •·••• .,-« , _.-•• •--2:--~\>-.. :,•
/- --~-~\'-(·---,.
I '

functioneaza fora a utiliza tracturile axonale ascendente sau ::: ~· i ' ::;· !'
~,: :~ ' · t .. ... . . ,

descendente din substanta alba ;

.---·

Semne neurologice apar la o distanta variabila de vertebra "\;;:;-·;_; i:• • ::<..~.,-- ._aT.!J~ \. _/
i' :,: ...!
lezata .:.~.- .. ~~ ·
• • ;;
' .;
: ·.1•1!, ...
:·.
• ... , .·. - •. ....

· · • . · , 11, .•., : , ,
-.._. ....
Legea Chipault : - x+4 pentru coloana lombara
Figura 8 I. Corpul rertebral - 110/iuni de anato111i1 (wikimedio.01-gJ
- x+3 pentru coloana dorsala joasa
-x+2 pentru coloana dorsala înalta
Segmentul mobil rahidia n este consti tuit dintr un ansamblu de
-x+ 1 pentru coloana ccr\'icala
elemente capsulo-disco-ligamentare ce unesc doua vertebre adiacente
sr anume:

Privind din anterior spre posterior corpul w rtcbral este impartit

• ligamentul longitudinal comun vertebral anterior
in 3 segmente:
• disc ul intervertebral
segmentul vertebral anterior cuprinde j umatatea anterioara a
corpului vertebral • ligamentul longitudinal comun verttebral posterior
segmentul vertebral mijlociu cuprinde peretele ve1icbral • ligamentul galben
posterior, pediculii si cele doua apofize posterioare • capsulele articulare posterioare
segmentul vertebral posterior cuprinde lamele, apofizele • ligamentul spinos
transverse si apofizele spinoase
leziune la nivelul segmentului mijlociu duce la instabiliate
vertebrala.

246 247
Traumatologie osteoarticulara
Traurna lCMogie osteoart1culara

--;:.. pt~~--r'r.,...;
•"\:.,,;~,.,.' P-:..!1.c•,;;it

I '-."--
lJ:'l;]'?JC,:n.1!
t;J.r~~rr.
Y1W':J''l'<11rt.;11 .
f e-«:qort.
·i' •lhe(I",
. . ţ·
/
d'1'f.A.f1l or:tt•;•xti,
,f·'" t.;>-Ytrt (3)Epidemiologie
,y;;y i... ,: ' ,,,_.' -·.~
' ~ •
,'{- ,•x~.,
. ' Se•~•

••~• ,..~(Î;î ~V",. o«· L!M¼•·•·· ' ..,.,J ~-; •· '.,

-~-. •,>,.,.,<,<
<"' .
Contexul d e ap ant1e al leziunilor poate sa fie traumatic
Tr~~•~.; . . '-=-
~'-'':':,)',,... ~- . ,.1 \ 1,~.,~,,11:t,<;
..)r.,_-J:1.J!J,'1l\~-
1 (accidente, caderi de la inaltime, accidente sportive) sau atraumatic

î>f,\: '.
/ k~~-:_1.!,ţ..,.~~
\!)1m1""'-
;I
~ -• .,.,H,10, '..
_,.,.
\:"=ii
~:'pmJ!~h
... •
Figura ~2. 1lna1omia Si&t1entului mobil vertejwal (hjdmed nwedu)
Dintre acestea ligamentul comun vertebral posterior joaca rolul
cel mai important in stabilizarea intervertebrala.
Notizmea de stabilitate intervertebrala se refera la capacitatea
coloanei vertebrale de a mentine raportul intre vertebre in conditiile
constrangerilor fiziologice as/el incal sa fie evitate leziuni ale
maduvei spinarii sau radacinilor nervoase ; deci o coloana instabila
duce la compresiuni asupra rnaduvei spinarii si radacinilor nervoase
in conditii fiziologice .
Instabilitatea poate fi :
• de origine disco ligamentara ; daca ansamblul de elemente
ce uneste doua vertebre adiacente este întrerupt nimic nu
poate împiedica deplasarile intervertebrale ; acest tip de
leziuni apare in leziunile complete de segment mobil
rahidian si este prezent in entorsele grave de coloana
vertebrala
• de origine osoasa ce apare la nivelul focarului de fractura
vertebrala
In toate traumatismele de la nivelul co loanei vertebrale trebuie
avut in vedere atat leziunile osoase, cat si leziunile disco-ligamentare.
(spontan - pe os patologic in urma unor traumatisme minime).
.
,,,...
-,..rh.m
'·l',<♦I Tipul de leziuni care predomina in functie de etajul rahidian
t,J,~;..~,n sunt:
► etajul rahidian cervical superior (C l -C2) : fracturi Ic
► etajul rah idian cervical inferio r (C3 -C7) : entorse si
luxatii
► etajul rahidian toraco lombar : fracturi in special
segmentul D12-L2
(4)Fiziopatologie
l. Entorsa vertebrala ( caracteristica etajului vertebral cervical
inferior)
Mecanism : prin traumatism indirect in hiperflexie (cel ma i
frecvent ) mai rar prin hiperextensie ;o leziune particulara apare în
urma unei combinatii de hiperflexie urmata de hiperextensie brutala
(whiplash injury).
Din punct de vedere lezional entorsele pot fi :
- usoare : leziuni partiale ale segmentului mobil rahidian cu
pastrarea integritatii ligamentului comun vertebral posterior ;
- grave: rupturi complete ale segmentului mobil rahid ian
responsabile de subluxatii vertebrale, rupturi ce nu au tendinta de
c icatrizare spontana ;
Din punct de vedere radiologic entorsele se caracterizeaza prin:
- usoare : redoare rahidiana cu inversarea lordozei
fiziologice cervicale datorita contracturii reflexe a musculaturii
paravertebrale ;

248 ,,,n
Tra1Jmatolcgie osteoarticulara
Traumatologie osteoart1culara

grave : bilantul radiologic pune in evidenta semnele

subluxatiei:

I. antelistezis >3 mm
2. angulatie intervetebrala > 15 grade
3. pierderea paralelismului . suprafetelor articulare
posterioare insotite de subluxatii
4. cresterea distantei interspinoase

2.Fractura vertebrala

Mecanism : de cele mai multe ori fracturilc apar in urma unor

combinatii de mecanisme ce pot asocia acestora si unele leziuni disco
ligamentare ;
-coloana vertebrala in usoaraflexie
Cele trei mecanisme lezionale principale sunt : --fracturi tasare anterioare
-Tear Drop fractures -caz particular de fractura in care
A) compresiunea axiala : apare o leziune completa de segment mobil rahidian rezultatul fiind o
-coloana vertebrala in rectitudine, fortele se repartizcaza fractura instabi la (vezi foto)
uniform pe corpul vertebral si vor duce la :
-fracturi tasare de platou vertical
-fracturi prin explozie vertebrala (burst fracturcs), fracturi
cominutive ale corpului vertebral frecvente la nivel toracic si lombar

B) flexie distraclie posterioara : compresiunea duce la fracturi

prin tasare in anterior, iar distractia posterioara duce la leziuni
ligamentare sau osoase (fracturi de lama sau apofize spinoase)

250 251
T raumatologie osteoartteulara Traumat<>qe csteoat110Jlara

]) leziune stabila sau instabila ?

- o leziune poate fi considerata instabila daca este afectat

segmentul rahidian mijlociu sau daca exista o ruptura completa a
segmentului mobil rahidian ;

- sunt fracturi stabile (a)fracturile tasare anterioara cu pastrarea

integritatii segmentului vertebral mijlociu s i (b) fracturilc parcelare
izolate la n ivelul arcului posterior (apofize transversc sau spinoase)

- sunt fracturi instabi le (a) fracturile prin explozie, (b)

fracturi le in care este implicat si un mecnism de distractie posterioara,
(c) fracturi le prin mecanism TEAR DROP si (d) fracturile in care es te
implicat un mecanism de rotati e

C) rotatie - apar in urma unor mecanisme de torsiune ce induc 2) dacu apare o ingustare a canalului medular ?
leziuni asimetrice ducand la ; Iuxatii unilaterale, fracturi luxatii
unilaterale sau fracturi luxatii de masiv articular. -o leziune poate fi considerata grava daca in cursul unei
fracturi cc implica peretele posterior apar manifes tari neurologice sau
daca d iametrul antero-posterior al canalului rahidian scade cu mai
mult de 50%;

In analiza unei fracturi trebuie avute in vedere doua notiuni :

252 253
 T raumatologic osteo::irticulara
Tra\XMato!oQie o,teoarticulata

-palparea spinelor vertebrale pentru evidentierea unei dureri

(S)DIAGNOSTIC
A) Examen clinic
1) Examinarea pacientului cu traumatism la nivelul coloanei
vertebrale trebuie efectuata in anumite conditii :
-imobilizarea stricta a pacientului in decubit dorsal ,coloana
vertebrala in rectitudine ;
-manipulari prudente si in bloc ;
-examenul clinic trebuie sa debuteze odata cLt primele
manevre de reanim are ;
-examenul trebuie consemnat in scris;
2) Anamneza pacientului trebuie sa consemneze :
-circumstantcle aparitiei accide ntului si mecanismul lezional ;
-datele personale ale pacientului ;
-antecedentele medico chirurgicale si eventualele tratamente
urmate
-semne functionale : dureri rahidiene, torticolis, j ena
respira torie, parestezii si tulburari de mobilitate la nivelul membre lor,
retentic acuta de urina si/sau priaprism ·
3) Examenul.fizic:
Examenul general :
-excluderea unei urgente vitale : cardiovasculara, neurologica,
respiratorie (in special in leziunile nivelului superior C4 (datorita
paralizie i diafragmatice) · (reflexe osteotendinoase) prezente,ancstezie totala ,automatism
-bilantul leziu nilor asociate ( cranio faciale, torace, abdomen,
membre superioa re si inferioare)
Examenul coloanei vertebrale :
-inspectia cerceteaza existenta unei eventuale echimoze sau
a unei deformatii localizate ;
localizate sau a m usculaturii paravertebrale pentru evidentierea
eventualelor contracturi musculare ;
Examenul neurologic :
Cerceteaza existenta unui (A) sindrom radicular
-poate fi izolat fara o leziune medulara sau poate masca
existenta unei leziuni medulare
-poate fi secundar unei fracturi de masiv articular sau mai
frecvent secundar unei hernii discale
-permite diagnosticarea clinica a nivelului lezional
Cerceteaza existenta unei complicatii medulare (B), in ordinea
gravitatii distingandu-se :
-comotia cerebrala- recuperare constanta si completa u1
cateva ore post traumatism
-contuzia medulara-secundara unei compresi i m edulare cu
recuparare partiala datorita aparitici unei cicatrici fibroase si cu
simptomatologic neurologica variabila
-scctionarea medu lara - leziuni definiti,·e si care evolucaza in
2 faze:
(A) Faza initiala de soc spinal care asociaza siib nivelu!
lezional : paralizie flasca, anestezie totala, a reflexie osteotendinoasa,
retentie acuta de urina, ato nia sfincterului anal insoti ta de un sindrom
neurovegetati v (hipotensiune arteriala, bradicardic sinusal a severa) .
Sfarsitul fazei de soc spinal este marcat de apari tia fazei de
a utomatism medular (B), faza secundara ce apare !a un interval de timp
variabil cuprins intre cateva zile si cateva saptamani de la traumatism ,
caracterizat prin :sindrom pirnmidal cu paralizie spastica si ROT
vezical si recuperarea reflexelor anal si bulb- ca,·ernos.
In concluzie in fata unui pac ie nt cu o paraplegie sau tctraplegie
post traumatica trebuie suspectata o leziune medulara iar examenul
clinic trebuie sa raspunda la doua intrcbari :
1. care este nivelul lezion al ?

255
254
Traumatologic 0s1eoartiCUara
Traumatologie osteoanieulara

2. leziunea medulara existenta este sau nu completa ?

Examenul regiunii p erineale are o importanta prognostica

majora pentru ca persistenta sensibilitati i si activ i tatii motorii
perineale arata caracternl incomplet al lez iunii medulare.

B.Examenul paraclinic E
~

1. Radiografiile standard:

-cliseul de fata cu incidenta transbucala : el imina

superpozitia max ilarului si a dintilor, permite studiul apofizei
odontoidiene, corpul C 1 si C2

El,llltiS
rua si Prof,/

Jn studiul une i radiografi i se urmaresc:

a linierea marginilor vertebrale anterioare si posterioare

(anteli stezis în deplasarea anterioara si retrolistezis in deplasarea
posterioara)

inaltimea corpuri lor vertebrale si a discurilor

intervetebrale (fractura tasare daca inaltimea corpurilor vetebrale este
diminuata) si totodata integritatea p eretelui vertebral posterior ;
\'.:-: :.{f;~}:: ;-.- I
Fi,;ura 89. Rr 1ransb11cala odonwida - alinerea apofizelor artic ulare posterioare care trebuie sa I
formeze o coloana articulata si p aralelism ul suprafetelor articulare I
- cliseul de fata si profil : permite studiul alinierii apofize lor (modificari apar in entorse grave, luxatii si frac turi-luxatii) I
I
spinoase si integritatea apofizelor transverse (incidenta fata), permite
- spatiul dintre apofizele spinoase trebuie sa fi e egal I
diagnosticul majoritatii leziunilor o sose si l_igamcntare grave precum I
si aprecierea repercursiunilor (cifoza, lordoza) asupra echili brului ( inegalitatea arata o
ruptura a ligamentelor posterioare ce apare in I
sagital al coloanei vertebrale (i ncidenta profil). entorsele grave) I
I
I

2) Tomografia computerizata (CT)

- este necesara in toate fracturile ce implica segmentul

vertebral mijloc iu

256
? ~7
Traumatologie osteoarticu1ara
TraumaloJogie osieoarticula,a

b) caracterul complet sau incomplet al paraplegiei sau

- se pot efectua reconstructii tridimensionale tetrap Iegi ei
c)nivelul de recuperare neurologica la 48 de ore
- nu se foloseste substanta de contrast posttraumatism

- permite vizualizarea in plan axial a diametrului canalului

rahidian, integritatea peretelui vertebral posterior si a leziunilor de arc B) Complicatii
posterior
► complicatii imediate :
- indispensabila in cazul interventiei chirurgicale
- neurologice
cardiocirculatorii (paralizie vasomotorie, hipotensiune,
3)Rezonanta magnetica nucleara (RMN) bradicardie)
- 1espiratorii (paralizia diafragmatica in cazul leziunilor
- permite explorarea unui deficit neurologic atunci cand superioare C4)
bilantul radiologic este normal - digestive (ulcer de stress, i!eus functional)
- urologice (retcntie acuta de urina)
- permite evidentierea unei leziuni a segmentului mobil
rahidian (pentru leziunile de parti moi RMN este mai eficient decat
CT)
► complicatii tardive :
(6)EVOLUTIE
- trombocmbolia pulmonara
A) Evolutie favorabila - escare de decubit sacrale si calcaneene
- redori articulare, osteoporoz;a
► in absenta semnelor neurologice: - pneumonie de deglutitie, atelcctazie
- tulburari de tranzit intestinal
- consolidare ososa in aprox. 3 luni - infectie urinara
- fara cicatrizare spontana a leziunilor disco-ligamentare - sindrom depresiv
rezultand o instabilitate definitiva - complicatii locale (deplasarile secundare in fracturilc
instabile pol duce la leziuni neurologice secundare)
- calus vicios (stenoze canalare, cifoze angularc,redori)
► in prezenta semnelor neurologice - pseudartroza (exccptionala, focar de fractura mobil si dureros)

- prognosticul vital este pozitiv

- prognosticul functional depinde de mai multi factori (7)TRA T AMENT

a) nivelul lezional (leziunile cervicale au prognostic prost) A) Tratamentul functional indicat in :

258
259
Traurnatolooie O$tec articulara

Traumato!C>ge 0s1eo8rticutara

- absenta semnelor neurologice

-leziuni sta bile (e ntorse usoara regiunea cervicala,fracturi -leziuni instabile ( entorse grave ale coloanei cervicale,
tasare pe os osteoporotic fara interesarea canalului medular) fracturi vertebrale prin explozie)
-tulburari de statica importante
• coloana cervicala -stenoza canalara importanta
-colier antalgic pentru 1O zile
-kinetotcrapie .• coloana cervicala , toraca la si lombara
-tratament m edical asociat (antialgice,miorelaxant,AINS) - reducerea focarului fracturii
-Rx de control periodice - decompresia medulara si radiculara
- osteosinteza cu sau fara aport d e grefa osoasa
• coloana toracica si lombara - in cazul leziunilor disco ligamentare se practica a1trodeza
-repaus la pat pe u n plan dur pana la disparitia durerilor - imobilizare postoperatorie prin corset de la I la 3 luni
-mobilizarea rapid a dupa incctarea durerilor cu corset antalgic - Rx periodice
-kinetoterapie - kinetoterapie postoperatorie.

B) Tratamentul ortopedic indicat în :

-absenta semnelor neurologice

-leziuni stabile (fracturi-tasari anterioare)
-tulburari de statica moderate (cifoza mai mica de I O
grade, scolioza mai mica de 5 grade,stenoza canalara m inima)

• coloana cervicala
- aparat gipsat Minerva cu sprijin occipito-mentonier pentru 3
luni
- control R x periodic pentru identificarea unei eventuale
deplasari secundare

• coloana toracica si lombara

- reducerea prin menevre externe atunci cand fractura este cu
deplasare
- imob ilizarea prin corset gipsat cu 3 puncte de sprijin
(dorsolombar, sternal si pubian) pentru o perioada de 3 luni

C) Tratamentul chirurgical indicat in:

-semne de compresiune medulara sau radiculara care nu

cedeaza <lupa manevrele de reducere

260
Traumatologie osteoart1culara
Traumatolog1s Oiteoarticulara

XXIX. Chirurgia artroscopica
Artroscopia este o investigatie/tehnica chirurgicala mini-
invaziva care permite vizualizarea spatiului articular cu ajutorul
artroscopului. Artroscopul este format dintr-un endoscop cu fibra
optica cu ajutorul caruia medicul poate inspecta suprafetele articulare,
ligamentele si tesuturile moi din jurul articulatiei.
Metoda a fost dezvoltata de chirurgul japonez Watanabei la
începutul anilor 1960 initial ca o metoda de diagnosticare.
Cu ajutorul instrumentelor endoscopice se realizeaza atat
examinarea in scop diagnostic cat si tratarea leziunilor descoperite in
acelasi timp operator.
AVANTAJE - artroscopia ofera o buna vizualizare a
articulatiei si deci un diagnostic exact plus o serie de beneficii:este
mai putin dureroasa, permite o recuperare mai rapida, mai ieftina si se
poate realiza cu un nr mic de zile de spitalizare. Desi inciziile sunt
foarte mici, recuperarea articulatiei <lupa operatie dureaza cateva
saptamani si include gimnastica medicala specifica patologiei
respective.
COMPLICATU:
- infectii
- sangerare postoperatorie
- tromboza venoasa profunda obicei
- rigiditatea ariculatici genunchiului
- senzatia de amorteala injurul inciziilor sau tardiv datorita hidartrozei
femur si tibie
ARTROSCOPIA LA NIVELUL GENUNCHIULUI
Artroscopia este cel mai des utilizata la nivelul genunchiului si
umarului.
Genunchiul este articulatia la nivelul caruia artroscopia are
sieste obiectivat cu ajutorul RMN-ului.
cele mai multe aplicatii si utilizari.
INDICATIILE
Dintre acestea enumera: leziuni ale meniscului, leziuni ale
ligamentului incrucisat anterior, posterior, corpii liberi intraarticulari,
osteocondrita disecanta, sinovite specifice sau nespecifice. Ruptura de
menisc este cea mai comuna patologic pentru care se foloseste
procedura artroscopica la nivelul genunchiului
ANESTEZIA poate fi rahianestezie sau anestezie g_enerala.
Ruptura de menisc
Cele doua meniscuri ale genunchiului pot fi lezate usor printr-
un traumatism ce determina o miscare de hiperflexic sau de rotatie
intre coapsa si gamba producand ruptura partiala sau totala a
meniscului.
Incidenta crescuta este in special la barbati, sportivi si mai ales
al tinerior.Frecyenta crescuta cu care se rupe meniscul intern se
datoreaza faptului ca prezinta o suprnfata mai mare si este mai expus
la valgusul fiziologic.
Tipuri de leziuni:
- longitudinala
- radiala
- in toarta de cos-,,bucket handle'
- transversa
- cu clivaj orizontal
- degenerativa
Simptomatologia cuprinde
- istoria unei traume produse recent
durerea la nivelul intcrliniului articular este prezenta de
- tumefierea genunchiului apare imediat datorat hemartrozei
- blocaj articular atunci cand meniscul rupt se interpune intre
Testele ce pot fi realizate :
- testul Apley
- testul McMurray
- durere la palparea spatiului articular intern
Diagnosticul pozitiv se realizeaza pe baza elementelor clinice

262 263
Traumatologie osteoarticulara
Traumatologie os.teoartu;ulara

Tratamentul de electie este reprezentat de chirurgia

artroscopica. -Femur
Pa!eJla
In cazul tinerilor cu leziuni meniscale care sunt longitudina le, '
l:
peste 1 cm se realizeaza suturarea acestora cu diferite tehnici si Medial
dispozitive. Postoperator pacientul se deplaseaza cu ajutorul a doua colla:eral
ligamen:
carje fara sa calce pe membrul operat timp de doua saptamani. Lateral / /
ln restul cazurilor se realizeaza meniscectomia partiala prin col lateral
ligamen(
I
rezectia artroscopica a fragmentului meniscal. Meniscectomia partiala ~.
este de preferat fata de meniscectomia subtotala sau totala. ·. .i ···.-~.'.·--';:~·,. ··.. ':
0
••"''t... _;_,. M •, ~· •

Postoperator pacientul poate merge cu incarcare pe membrul operat . ~ .,.•,. ,

PosJ:1ci(-"· · ..: _,
. - •' .r .\ :.~:.~=· :,:
incepand cu a II-a zi si continua cu gimnastica medicala pentru . .. \Anterior
cruciale
recuperarea functionala a genunchiului. ligamenl cruciale
. 't-. .... . ligament
·,,
2. Leziunea ligamentului incrucisat anterior si \ ~-
reconstruirea Fibula
Tîb ia
Stabilitatea genunchiului este realizata de cele 4 ligamente
importante
- ligamentul incrucisat anterior
- ligamentul incrucisat posterior
An~r,or Cruc...itc
- ligament colateral medial l ,i:~nx,nt (ACL)Te.i r
- ligament colateral lateral

.. ,///
,/
t .·· .,

,. , ,

Figura 91. Anatomia ge11<mchi11/11i

Ligamentul incrucisat anterior reprezinta un stabilizator central

al genunchiului, limitand miscarile de translatie si de rotatie. Este
format din 2 benzi: antero-mediala si postero-laterala. Lezarea
acestuia se produce ca urmare a unui traumatism puternic, aparand in
special in timpul activitatilor sporti ve.

264
""'"
Traum~tologie o5teoarticutara
Traumatologie os1eoart1cu:ara

SIMPTOMATOLOGIE
- durere
- tumefiere
- senzatia de instabilitate a genunchiului
Teste speciale
- testul Lahman
- testul pivot shift
Diagnosticarea leziuni de ligament incrucisat anterior se face
pe baza elementelor clinice si paraclinice-RMN. - ...., . ~-----
Pentru reconstruirea ligamentului incrucisat anterior se
utilizeaza urmatoarele tipuri de grefe:
autogrefe reprezentate de: tendon patelar, tendon
ischiogambier- cel mai des folosit, tendon cvatricipital
- allogrefe reprezentate de tendon achilian-cel mai des folosit, ,-.-;gura 92. tehnica reconstructiei ligamentului illcrucisar maerio1·
tendon patclar prelevate de la cadavru
Fiecare grefa are avantaje si dezavantaje.
ARTROSCOPIA LA NIVELUL UMARULUI
Operatia se realizeaza cu rahianestezie sau anestezie generala.
Tehnica de reconstruire a ligamentului incrucisat anterior
consta in realizarea a doua tunele la nivelul tibiei si femurului astfel
incat sa refaca pozitia ligamentului nativ, grefa este introdusa pe .. ..
•• •
·vi-,••
• •.. 1._, I \'1',-t.. 1 ••~· "•

aceste canale si apoi fixata proxima! si distal. Pentru fiecare tip de

grefa se utilizeaza alta metoda de fixare De obicei pentru reconstructia
cu tendon ischiogambier fixarea proximala se realizeaza cu un retro- .k) - ,,.;,r1 ~1ldr,r }~""J'.n:

button din titan si distal se fixeaza cu un surub resorbabil.

Postoperator pacientul arc voie sa mearga cu ajutorul a doua I' "\. . . ····· ·. ·
carje si cu incarcarea progresiva a membrului operat timp de 6
'
~.1'~
saptamani, Pacientul continua cu gimnastica medicala pentru o it>--
recuperare completa a functionalitatii genunchiului timp de 6-8 luni si Sr:.)\ (•1 ,· ·( ,
abia apoi se poate reintoarce la activitatile sportive.
.~~ ~ ~;-
~ -~;·· .· ·!/J'i i
f.'igura 93. Arrroscopie 111//ar

Diagnosticarea si tehnicile artroscopice utilizate la nivelul

rnnarului au devenit in ultimul timp mai des folosite datorita
dczvoltarii tehnologiei in acest domeniu. Pentru realizarea cu succes a
artroscopiei la nivelul umarului este esentiala cunoastcrea anatomiei,
variatiilor anatomice cat si a patologiei la acest ni vei.

266
Traumatotogie o~~oarticul&ra Traumatologie os:eoarticulara

Pacientii sunt pozitionati in decubit lateral sau beach chair, iar La ni veiul gleznei artroscopia p oate fi folosita in urmatoarele ·
cazuri:
anestezia folosita este anestezie generala sau regionala.
INDICATU: - corpi liberi intraarticular
-instabilitate gleno-hume ra la datorita afectarii labrumului , - osteocondri ta disecanta a talusului
intalnita in leziunile SLAP si BANKART - sindrom de impingement anterior si posterior
- ruptura p artiala sau totala a coafei rotatorii - artrofibroza gleznei
- sindrom de impingement - artrodeza gleznei
- bursite si s inovite la nivelul articulatie
- corpi liberi intraarticulari
- leziuni ale te ndonului bicipital
- tendinita calcificanta a coafei rotatorilor
' .1".;
I'
f,..'
.
•.

ARTROSCOPIA LA NIVELUL ALTOR

ARTICULATU

In ultima perioada utilizarea tehnicilor artroscopice a fost ....-..,.....

,.... . , ,-•

extinsa la celelalte articulatii unde realizeaza o diagnost icare exacta si

un tratament adecvat in functie de patologia gasita. ·---1•-.. . .,..,""""'
La nivelul cotului intalnim urmatoarele indicatii:
- corpi liberi intraarticulari
- osteocondrita disecanta Figura 9./. Anroscopie gle:;na
- artrofi broza cotului
- sinovite specifice si nespecifice La nivelul soldului avem urmatoarele indicati:
- bursita olccranului - leziuni ale labrumului
- sindrom de impingement di n leziunile CAM si PINCER
- sinovite specifice sau nespecifice
- corpi liberi intraarticular

Figura 93. Artroscopie col

268
Traumatologie osteoarticulara
Traumatofog:e ~st~oarticula,a

J"oint capsule
distended with
inflow cannula
~1t-~·%
r IN LOC DE CONCLUZII

/
__.--....r----·--...
r_~- _ ·_·\ 'l

'
în place ,/
' , ~ ,\
"r-'_
lt
J,-,
' \...-, I
' ~ t~ - __.._,.,.,,,rr-
.r:a (1 -\ /
' ' - li-" I,
,, ,f;;--~ ,I
,..J) "ţ
1 .-
~
1 - ~ ~- "- ·' - .
\._I~ ;:::i··:::~
• i ...:·

·.._ /
I
I
f;---- ..._.··
,i
... -..._3-: :-.=,.._-,_,,_ ·-
-- __ ,, ...
1- - - -

;:.(~f
•~ ' '
,,., -
"":-~ - · . .._ :-J j .·? _p~· 1,1
-- - _ ___.-4'~~~-~ .-c_'iU j'
1
,.-• .., 1' l ', ,❖-
,-,..,. ,.- -,. .j / I I ....

f--..!b~1~t"
•/•-~ l ~
1 ·_
' •
\ , j/
.,
; <}-A1 ' r~ -=·:C.··',;->-'~-----
\
\ ')
{ ,·
-?~__, / ..
~-I
~-
I ------~ -·,t ,.J
\
,' / ·..\ ·,.. ',,.,,_
\
- ~•• ~~-
Figura 95. Arlroscopie sold
'1 '"-,
,_J,r·· •, ~~' ,_ __
Artroscopia se adreseaza si patologiei intalnite la nivelul ~ ~~ ·./,•
---r-:-::-

·0
pumnului: v~

D' ~
t
I, - -_ . .-
Ir . .
Îl-•l"'JV-3fft-1f(.:(;?!J1[a- ilt:'

C(>n',,I,:, iT•C:C(
Sec.«>
--,:'..,--:~'...
.p·
·•· \' · •; /.i
--~✓
1

~~:,-1•,eu"" / ~ _ \ . :, • :
i,_ _ .,,,•-",,~.,. ~ . .'

-· . ·•;;//( .·1 - .·· '-.- -. .-

I -\ -e-'..~•__'\;.('-)iR'_(/"'""_____...-j
.
Uf1J .. ,.. ,_
· -. . . ,
·· __ --
~
.( ..

~.,.. :·:/. -~
_-_----~r
.e,;:;-- =\
; . · ', • \

'. l
1

C-J1t1.1:·1t:!!,:: ~L: ~!I(

,' . !h'cklL"'<.! $ul

, no F.:ll".11".i:..,,
U111·a,;,wit '.W1rj
:;i>.;!t.· Lo:><::-o \ _,..-

~-...~\CI) h'.'-~ _...,."{,·'

k-0-~·· s,.•o:,,: a~P ,'\

. t/l__
' ,;-,f/5-
~-,.
-_ ._-_- 11-PJ
".'r\j-

~V◄/ ,-;ţ' ,r-}::,:' ,v · :_

~~. -ri&Y~ \ . - .
~--~ -~-
' ---~ $d,.rnt:l~O .s
rr1 • 1 ~-

Figura 96. Al'lroscopie pumn

270
271

Traumatologie osteoarticurara
Bibliografie
I. ******* - Campbell ' s Operative Orthopaedics, 11th Edition,
Mosby-Year Book, Inc., 2007.
2. ****** * - Encyclopedie Medico-Chirurgicale - Appareil
Locomoteur, Editions Techniques.
3. Alexa O. - Tehnici chirurgicale uzuale in traumatismele
osteoarticulare, Editura U.M.F. ,,Gr. T. Popa" Iasi 2007
4. Antonescu D. - Elemente de ortopedie si traumatologie, U.M.F.
„Carol Davila", Bucuresti 1999
5. Antonescu D., Barbu D., Niculescu D., Panait Gh ., Purghel F.,
Stanculescu D., Stoica C., Cristea St., - Elemente de Ortopedie si
Traumatologie, Bucuresti 1999
6. Antonescu D., Barbu D., Niculescu D.L., Panait Gh., Stanculescu
D., Jones L. Alan - The Parlkand trauma handbook. Fractures of
pelvis and acetabulum
7. Arscni C., Nica A. - Traumatismele cranio-cerebrale în cadrul
politraumatismelor. Ed. Medicală, Bucureşti 1983.
8. Baciu CI. - Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor, Ed.
Med., Buc., 1986.
9. Baciu CI.; Dobre I. - Laxităţile posttraumatice ale genunchiului,
Ed. Med., Buc., 1991.
10. Barbu D., Lupescu Olivera, Tănase D. , Truşcă T., Popină Şt.,
Niculescu D. - Dificultăţi în tratamentul fracturilor deschise ale
membrelor la politraumatizaţi, Conferinţa Naţională de Ortopedie
şi Traumatologie, 6, Timişoara, 21-23 Oct. , 1998
11. Bateman J. - The Shoulder and Neck, W.B. Saunders Co., 1972.
12. Behrens F. - Fractures with soft tissue injuries in skeletal trauma.
Philadelphia, W.B. Saunders, 1992
13. Benjamin J.B.: Volz R. - Efficacy of a topica! antibiotic irrigant in
decreasing or eliminating bacteria! contamination in surgical
wounds, Clin. Orthop., 184, 114-117, 1984
14. Botez P. - Ortopedie, Casa de editura Denus, Iasi 2008.
15. Burghele N.; Faur M. - Traumatismele cotului, Ed. Med. , Buc.,
1997.
272
T:aumalolog1e osteoartrcular~
16. Chapman M.W., Olsen A - Open Fracturcs, ln Rockwood and
Green's Fractures in Adulis, Ed.4, voll., 305-352, Philadephia,
Lippincot Raven, 1996
17. Chelase F. - Chirurgie Generală. Ed. Didactică şi Pedagogică
R.A., Bucureşti, 1999, p.72.
18. Chiu FY., Lo WH., Chen CM., C hen TH., Huang CK., Chen WM.
- Treatmcnt of open tibial fracture with Ender na i!, Chung Hua i
[ I-Isueh Tsa Chih - Chinese Medical Journal, 57(4), 274-9, 1996
Apr
19. Chrestian P. - Le polytraumatisme infantile. E.M.C. Voi.II, 1988.
20. Cierny G. m, Byrd H.S., Jones R.E. - Primary vs delaycd soft
tissue covcrage for severe open tibial fractures. A comparison of
results, Clin. Orthop., 178, 54-63, 1983
21. Cole JO., Anse! LJ ., Schwartzberg R. - A sequential protocol for
management of severe open ti bial fractures , Clinica! Orthopacdics
& Related Rcsearch, (3 15), 84-103, 1995 Jun
22. Court-Brown C.M. - J\n Atlas of Closed Nai ling of the Tibia and
Femur, 199 1.
23. Denischi A .- Tratat de patologie cbinirgical ă, voi. III, Ad. Med.,
Buc., 1988.
24. Denischi A; Medrea O. ; Popovici N. - Bolile pic iorului, Ed.
Med., Buc., 1964.
25. Gorun N . - Traumatismele articulare ale regi unii claviculare, Ed.
Curtea Veche, 1996.
26. Gorun N., Troianescu O. - ,Fractura deschisă, Ed. Medicală.
Bucureşti 1979
27. Grigoriu M. - Politraumatismele - conduita terapeutică la locul
accidentului. Medicina Modernă, Bucureşt i , 1994, Vo!. I, p.359.
28. Gustilo R.B., Anderson J.T.- Prevcntion of infection in thc
treatment of one thousand and twenty fi\·e open fractures of long
bones; retrospective and prospectice analyses, .I. Bone Joint Surg.,
58-A, 453-458, June 1976
29. Harris N.H. - Clinica! Orthopaedics, Wricht - P.S.G. - Bristol -
London - Boston, 1983.
30. Le Gall J.R. - Les indiccs prognostique en reanimation. Rcv. Prot. ,
1987, 37, 2887.
31. Lucaciu D., Hopulele S., Hopulele I. - Traumatologic
osteoarticulara, ghid pentru medicii rezidenti, Editura medicala
universitara „Iuliu Hatieganu", Cluj Napoca 2001.
273
 Traumatologie osteoartlculara
32. Lupescu Olivera, Nagea M., Cristescu I., Niculescu D. - Internai
vs Externai Fixation in IIIA - 1IIB Open Frnclures of the Mediurn
Third of the Tibial Shaft, 2 11d Balkan & 8111 SOROT Congress of
Orthopaedics, 63, Iaşi, România, 20-22 Oct. 1999
33. Lupescu V., Enescu M., Obadă B. - Traumatologie şi ortopedic,
curs pentru studenţi, Editura Muntenia Constanţa 2007
34. McRae Ronald - Practicai fractures management
35. Michon J. -Traumatiques des tendons de la main, Masson, 1968.
36. Mircea N. şi colab. - Priorităţi în reanimarea bolnavilor
politraumatizaţi. Chirurgia, Bucureşti, 1987, 2, p.149.
37. Muller M.E. - Manuel d'osteosinlhese, Technique A.O., Springer
Verlag, Berlin, 1980.
38. Nemeş R. şi colab. - Urgenţe medico-chirurgicale. Traumatologie,
Ed. Dante, Craiova, 1995.
39. Niculescu Gh. - Politraumatismele membrelor în condiţii de
catastrofe, Buc., 1982.
40. Niculescu Gh; Ifrim M; Diaconescu S. Chirurgin
traumatismelor osteoarticularc, Ed. Mii.. Buc., 1989.
41. Obadă N., Obadă B. Sindroamele de compartiment
posttraumatice ale gambei, Ed. Muntenia &Leda, Constanţa 2001
42. Olsen S.- Open Fractures oftbe Tibial ShaH, current treatment, J.
Bone Joint Surg. (Am.), 78A, no.9, Sept, 1996
43. Pană I.; Rovenţa N.; Vlădăreanu M. - Radiodiagnostic osteo-
articular, Ed. Med., Buc., 1977.
44. Pearson and Austin - Accident Surgery and Orthopacdics for
Students, Lloyd - Luke Medical Books Ltd., London, 1979.
45. Pop Al. - Fractura deschisă de tibie, University Press ''Vasile
Goldiş" Arad 1999
46. Popescu M. - Stabilizarea focarului în fractura deschisă de tibie,
Ed. "Sofitech" SRL, Bucureşti 1997
47. Prişcu A. şi colab. - Stabilirea diagnosticului lezional şi
ierarhizarea măsurilor ternpeutice în cazul unui politraumatizat.
Chirurgia, Voi.XLIV, Nr.3, 1995, Bucureşti
48. Purghel Fl., Hera A. , Popescu D. , Paraschiv M. - Atitudinea
noastra in fracturile bazinului si cotii ului
49. Radu C. - Amputaţia şi protezarea la membrul inferior. Ed.
Scrisul Românesc, Craiova, 1980
50. Radu C. - Tehnica operatorie osteo-articulară, Ed. Scrisul
Românesc, Craiova, 1984.
274
Traumatologie osteoart,cul,;1r:)
5 l. Rădulescu Al. - Traumatismele osteoarticulare, Ed. Acad. RSR,
Buc., 1968.
52. Rădulescu Al, Baciu Cl. - Genunchiul - studiu clinic şi
terapeutic, Ed. Acad. RPR, 1965.
53. Robert W. Bucholz, James D. Hcckman, Charles Court-Brown,
Paul lorneta III - Rockwood and Green's rracturcs in Adults,
Wolters Kluwcr, Lippincott Williams&Wilkins 2009
54. RUedi T.P., Murphy W.M. - AO Principles of Fracture
Management, TJ,ieme Stuttgart New York 2000
55. Sclage B., Tularnc P.A.. Kempf I. - Polytraumatises. E.M.C., Voi.
II, l 988.
56. Sharrarcl W.J.W. - Paediatric Orthopaedica and Fracturcs.
Blackwell, 1979.
57. Smith R. - Operative Surgery, Butterworths, Lonclon, l 979.
58. Şamotă 1. - Fixarea endomedulară elastică în fracturn deschisă de
gambă, Ed. C2 design, Braşov 1999
59. Şişiroi C.; Voinea, A. - Probleme de patologie a genunchiului, Ed.
Acad. Rom., Buc., l 990.
60. Tile M.- Fracturcs of the pelvis and acctabulum, Comprehensive
Classification of Fractures - AO-ASff 1999 Pamphet II for
Specializcd Trauma
61. Tomoaia Ghe. - Curs de Traumatologie, Editura lVkdicalfi
Universitară ,,Iuliu Haţieganu", Cluj Napoca 2005
62. Tornetta P, Bergman M., Watnik N., Bergowitz G., Steuer J -
Treatment of Grade IIIB Open Tibial Fracturcs, .l. Don-.:: Joint
Surg. (Br), 1993, 758, 13- I 9
63. Troianescu O.; Firică A - Îndreptar de urgenţe traumatologice, Ecl.
Med., 1975.
64. Trosc P.; Radu D. - Genunchiul instabil dureros, Ed. Junimea.
1978.
65. Turek S. - Orthopaedics, J.B.Lippincolt Co., 1977.
66. Vermeşan H. - Evaluation Score of Politrnuma and Open
Fractures, 2''d Balkan & 81h SOROT Congrcss of Orthopaedics, 33.
Iaşi, România, 20-22 Oct. 1999
67. Voinea A.; Gorun N. - Ortopedia şi traumatologia - mică
enciclopedie, Ed. Şt. Encicl., Buc., l 987.
68. Voinea A.; Gorun N. - Practica osteosintezei metalice. Ed. Did.
Ped., Buc., 1976.
69. Watson J. - rractures et lesions articulaires traumatiques. 1957.
275
Tra~ tolog;e osleoartic.ufata

70. Whiteside TH. , I--Janez TH., Morimoto Kazou, Hiroshi Harada -

Tissuc Pressurc Measurcment as a Determinant for thc Need of
Fasciotomy, Clinica! O1thopaedics and Related Research, no.13, RETEAUA PRIVATĂ DE SĂNĂTATE
13-50, 1975 '
71. Zaharia C. - Elemente de patologie a aparatului locomotor, Ed. REGINA MARIA
Paideia, Bucureşti, 1994.
72. Zaharia C. - Îndreptar de anatomie practică ş i chirurgicală a :,::_,.!;~r:r::r-,~
membrelor, Ed. Paideia, Bucureş ti, 1994.
73. Zaharia C.; Ghişe O . - Paraliziile posttraumatice ale plexului
brahial , Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1984.

Reţeaua privată d e sănătate REGINA MARIA şi -a câştigai poziţia pe piaţa medicală românească
datori tă calită ţii seNiciilor oferite şi a numărului irnpresionant de unităţi medicale prin intermediul
cărora se adresează celor peste 190 OOO de a bonaţi şi altor sute de mii de pacienţi retail.

în cifre, la finalul anului 2013, Reţeaua privată de sănătate RE:GiNA MARIA înseamnă :
> 19 p oliclinic i proprii
> 4 spitale
> 2 m;iternităţ i
> 3 campusuri m edicale
> 5 centre de imagistică
> 1 bancă proprie de celule stern
> peste 140 de policlinici partenere în ţară

◊
REGINA MARIA
RETF.AUA l'R IVATA DE S/\NÂTATT

276 www1eginamaria.ro
r.~11 r.pnt"r· n'> 1 O">~o
REŢEA NAŢ I ONALĂ DEPARTAMENT DE MEDICINĂ MARITIMĂ
Activitatea este susţinută de o Reţea naţională de laboratoare clinice (Bucureşti , Braşov, Constanţa Acre{litarea şi recunoaşterea din partea asociaţiilor de mai jos reprezintă garanţia fapMii că exami nările
şi Bacău) care asigură atât analizele medicale în regim de urgenţă solicitate de spitale, precum şi se desfăşoară conform normelor internaţionale:
analizele cu regim normal venite din celelalte unităţi. Reţeaua d e laboratoare asigură o gamă largă de
i nvestigaţi i, de la cele uzuale şi până la cele de diagnostic avansat, în to tal depăşind 1.300 de tipun I American P&I I Gard NoNegia IUK Gas&Oil I NoNegian Gas&Oil I IMHA. Norwegian Maritime
de analize. Directorate I ISTM - lnternational Sociely of Travel Medicine I
SIGURA N ŢA SERVICIILOR MEDI CALE > experienţă în domeniul marit irn de peste 1o ani, cu servicii adaptate particularităţilor
specifice
> medici de renume - mereu preocupaţi să
rezolve cazurile pacienţilor :,:); '~ iI'I 'JI! :l!JN Jh
.,'i .. :, ., 1;. __,;/l
.;1 -, : _!
> m onitorizarea stării de sănătate a personalului navigant în conformitate cu ghidurile ILO

r
! 2 126, WHO/ILO (1997) şi cele specifice pavilioanelor
~->·1• I „c·7,:,

- -i-H ţ
, cazuri medicale complexe - cu ajutorul > peste 60 de tipuri diferite de fişe m aritime, cu particularităţi de examinare, de investigaţii şi
apara turii ultraperformante gestionate în
sistemul nostru medical integrat !.1 i r1
\-.t >
analize de laborcitor, imagis tică şi stom atologie
examinările se desfăşoară în mod p rofesionist şi rapid, mu lţumită echipamentelor
> premiere naţio nale - realizate în spitalele
noastre, cu ajutorul experienţei, tehnologiei şi al
inovaţiei
· w:lc /ll performante

Mai multe detalii legate de departamentul de Medicină Maritimă - progrăm ări online, vaccinare
> s igu ranţa pentru naşterile prem ature - sing ura internaţională - sunt disponibile pe site ul nostru , site dedicai cl ienţi!or de crew ing:
·1,;:,.... · / I

l::: .:~::-::/::.i,.-r\~ 1:
Reţea privată de sănătate din România care ,. .. · ' ' ¼a~ http://www.maritimemedicine.org/indP.x.php
gestionează în sig uranţă naşterile începând cu
săptămâna 26 de sarcină
.,,,., . . i .. - -.
> 60 specialităţi medicale. plus analize de ,.,_ •.·._,_,,·. -__-•
Adresă : Bd. Mamaia nr. 16 A -1 6 B, Constanţa .

. it r . -\) . ,: j~ţ ll'j

! ;,''' ji t' . ~; L:
. ' .' "<:·1· 1:~:•i
l ~ --, ~
7 .,. ' ''I , : "' ' j , .,,,

> terapieintensivă neonatală •· am reunit cea laborator la stan(Jarde i nternaţionale

-'li t · _-,:cc •· ~\ , f i · 1 • I~ i ., ? !
mai bună echipă de medici neonatologi şi dotări > investigaţii complexe: CT. - ~\
J
f i I -:,
la standarde internaţionale
> servicii integrate de pediatrie - urgenţe,
RMN, ecografie
30/40 , m amografie şi radiologie digitală ,
programe de urmărire a sarcinii. naştere şi
·· . ··'_..~' . .----~- I •I I . -: ...! ·. : ; .' i

,JJ I : f 1J
1
11 1 1· · r1 ·) J .• j r
~;; ~ } t
i
intervenţii chirlirgicale, consultat1i, analize de
laborator, investigaţii de imagistică
neonalologie, prima banc ii de celL1le stern cu
stocare în Rom ânia
, 1 -J j • / i, - 1n 1
CAMPUS MEDICAL CONSTANŢA

..
Servicii medicale complexe de policlinică şi Medici nă Maritimă acreditată internaţional
În locaţia noastră din Constanţa, situată ultracentral, îţi oferim acces la servicii medicale ce respec tă
cele mai înalte standarde. prin intermetiiul echipei de 60 de rnedic i şi al celor 24 de cabinete.
-_.,:,.. . .
POLICLIN ICĂ
Case Management: ec l1ipă m edi cală interd isciplin ară de medicină primară pe11lru solu ţiona ma

.. 4i. . .
.l ( ..: -.:.
cazurilor medicale comp lexe.
Parteneriat Ac ademic: acces la m ed ici de renume din Cons t anţa şi Bucureşti .
Cele mai importante specialităţi medicale şi chirurgicale:
Departamente de pediatrie şi ginecologie, dedicate sănă tăţii 1emP.ii şi copilului
> sîaţionar pentru tratamente şi m onitoriLare copii şi adul ţi
•: · ş
-~

..
·•-,.· . ~·-··~ ~

•.
~,

> centru de referinţă în patologia sânului şi osteopCfozei.

Inve stigaţii complexe de laborator şi imagistică, c u aparat ură ultraperfo1·ma·1tă .
Centru de recuperare m edicală, fizioterapie şi reumatologie: programe de recuperare medicală
personalizate.

www.reginamaria.ro
Call Center: 021 9268
 Ml::uiCAL
ORTOVIT
Bucurestl, Str. Miron Costin nr. 8, sector l :::~ smith&nephew
;~ smith&nephew
0 Telefon: (+40) 21222.80.67 /68 /69 • Fax (+40) 21222.80.72 • E-mai~ olllce@ortO'lit.eu EXOGEN° EXPRESS
VISIONAIRE
Ptltlent Ma!ched IMltumenllltio.1 Web: www.ortovit.eu • Magazin online: www.ortO'lit.eu/magazin IA..""-"' BoneHea-'w>g~

:::~ smith&nephew
0
VERILAST
O>ddlted ZrroNUM wieli XlPE

li
~
:::~ srnith&nephew ., . -... t ....~;;.J
TRIGEN° INTERTAN"

li
lnle<l<odlanlM; "1lregf8do Nai
:::~ smith&nephew
:::~ smith&nephew TRIGEN' SURESHOT
Dlslal Tersetk-ig SyslO«t
PIC0°
Slngle U<e NegalM! l'lessue
Wound Therapi