Curs XIV Anatomie

Vascularizaţia şi inervaţia pelvisului

Vascularizaţia arterială

Artera iliacă internă (hipogastrică)

- irigă, prin ramuri parietale şi viscerale, regiunile: pelviană, fesieră, obturatoare.
- este ramura de bifurcaţie internă a arterei iliace comune.
- se întinde între articulaţia sacro-iliacă şi marea incizură ischiadică.
- Raportul cel mai important constă în traiectul alături de ureter la nivelul strâmtorii superioare a
pelvisului.
- Artera iliacă internă se găseşte extraperitoneal, în ţesutul conjuctiv al spaţiului
pelvisubperitoneal, care se condensează în jurul ei şi a ramurilor sale, formând lamele sacro-
recto- genito- pubiene.

Ramuri:
a) Parietale: iliolombară, fesiere ( superioară şi inferioară), obturatoare.
b) Viscerale: ombilicală, vezicală inferioară, uterină, rectală mijlocie, ruşinoasă internă.

1. Artera iliolombară - dă ramuri pentru muşchii ilio-psoas şi pătrat al lombelor, precum şi

arterele sacrate laterale.

2. Artera fesieră superioară - străbate orificiul suprapiriform, ajunge la fesă, unde irigă muşchii
fesier mare şi mijlociu.
3. Artera fesieră inferioară - străbate orificiul infrapiriform, ajunge la fesă unde irigă muşchii
pelvitrohanterieni şi fesieri.
4. Artera obturatoare - stăbate bazinul paralel cu linia arcuată, pătrunde în canalul obturator, se
bifurcă şi ramurile ajung în porţiunea supero-medială a coapsei precum şi la organele genitale
externe.

5. Artera ombilicală - in perioada intrauterină este complet permeabilă, este element component al
cordonului ombilical şi duce sângele de la făt la placentă.
La adult se obliterează şi se transformă într-un cordon fibros- ligamentul ombilical medial. Intre
aceste ligamente se delimitează fascia ombilicoprevezicală, care va delimita posterior spaţiul

1
prevezical al lui Retzius.
Porţiunea latero-vezicală a arterei rămâne permeabilă, formând arterele vezicale superioare.

6. Artera vezicală inferioară - dă ramuri pentru vezica urinară, pentru prostată şi veziculele
seminale la bărbat, vagină la femeie.
De asemenea dă naştere aeterei ductului deferent, care coboară în scrot prin canalul inghinal,
printre elementele funiculului sspermatic.

7. Artera uterină
Traiect - ia naştere din artera iliacă internă de pe peretele pelvian, apoi adoptă un traiect transversal în
baza ligamentului larg al uterului. Ajunsă la uter, capătă un traiect vertical şi urcă pe marginile
acestuia până la unghiul uterin, după care se împarte în ramurile terminale.
Raporturi:
- ia parte la delimitarea fosetei ovariene pe peretele pelvin
- în baza ligamentului larg, ureterul o încrucişează dinapoi înainte (ureterul se află sub arteră)

8. Artera rectală mijlocie - este destinată rectului, mai dând ramuri pentru vezica urinară şi vagin.

9. Artera ruşinoasă internă

Traiect - iese din bazin prin orificiul infrapiriform, ajunge în regiunea fesieră, pătrunde în fosa
ischiorectală, pe care o parcurge dinspre posterior spre anterior, alipită de peretele lateral (muşchiul
obturator intern), ajunge la nivelul perineului străbătând diafragma urogenitală şi se împarte în
ramurile sale.
Distribuţie:
- Artera rectală inferioară - destinată rectului;
- Artera perineală - destinată scrotului;
- Artera bulbului penisului - destinată corpului spongios şi uretrei spongioase;
- Artera profundă a penisului - destinată corpului cavernos;
- Artera dorsală a penisului - destinată învelişurilor penisului.
La femeie artera ruşinoasă internă are aceleaşi ramuri, diferind denumirile pentru corpii erectili.

Nervii somatici

2
Nervii ruşinoşi - formaţi din ramurile ventrale ale nervilor spinali S3-S4, secundar SI şi S2.
Traiect - coboară pe faţa anterioară a muşchiului piriform, ies din pelvis prin orificiul infrapiriform,
pătrund în fosa ischiorectală prin mica incizură ischiadică, traversează fosa dinapoi înainte, alipiţi de
peretele lateral al acesteia.
Distribuţie :
- Ramuri musculare - pentru muşchii ridicători anali , sfincter anal extern;
- Nervi perineali - se distribuie scotului/ labiilor, precum şi muşchilor ischio- şi bulbocavemoşi;
- Nervul dorsal al penisului /clitorisului - destinat muşchilor diafragmei uro-genitale, precum şi pielii
penisului/ clitorisului.

Nervii vegetativi

Simpaticul pelvin - se constituie din două lanţuri ganglionare (3-4 ganglioni uniţi prin
cordoane intermediare). Se găsesc pe faţa anterioară a sacrului.
Ramuri:
- pentru viscerele pelvine;
- colaterale pentru nervii ruşinoşi (cu aceştia ajung la perineu şi organele genitale externe);
- prin ramurile comunicante cenuşii la plexul sacrat şi mai departe la membrul inferior.
Parasimpaticul sacrat - îşi are originea în măduva sacrată, în neuromerele S3 şi S4, după care
intră în constituţia slanhnicilor pelvieni (nervii pelvici), care se termină în plexul hipogastric inferior.
- cu staţie sinaptică în ganglionii previscerali sau intramurali, fibrele se distribuie viscerelor pelvine.
- există şi colaterale către nervii ruşinoşi, cu care ajung la perineu şi organele genitale externe.

Plexurile prevertebrale pelvine

Plexul hipogastric inferior - se găseşte pe feţele laterale ale rectului, conţinând şi numeroşi
ganglioni vegetativi. Se situează în spaţiul pelvisubperitoneal, la baza lamelor
sacrorectogenitopubiene, alături de ramuri ale arterei hipogastrice, solidarizaţi prin ţesut conjunctiv.
Aferente:
- Simpatice - din lanţurile simpatice paravertebrale lombare şi sacrate (care vor forma plexul
hipogastric superior);
- Parasimpatice - nervii pelvici.

3
Eferenţe: - viscerele pelvine.

Limfaticele
Noduri limfatice viscerale : paravezicale, paravaginale, parauterine, pararectale.
Noduri limfatice parietale :
a) Nodurile iliace externe - primesc limfa de la nodurile inghinale (de la membrul inferior, perineu
şi peretele anterior al abdomenului), de la nodurile paravezicale şi paravaginale.
- drenează către nodurile iliace comune.
b) Nodurile iliace interne - primesc limfa de la colul uterin şi prostată, de la pereţii pelvisului şi
regiunea fesieră.
- drenează către nodurile iliace comune.
c) Nodurile iliace comune - primesc limfa de la nodurile iliace interne şi externe.
- drenează în nodurile sau trunchiurile lombare ale abdomenului.

Proiecţii şi puncte dureroase abdominale şi pelvine

Durerea abdominală şi pelvină - au o mare importanţă pentru a semnaliza suferinţa viscerelor din
abdomen şi pelvis. Ea apare adesea în tabloul clinic al diverselor afecţiuni ale acestor organe.
Experienţa clinică a arătat că durerea în suferinţele diverselor viscere se proiectează de obicei în
aceeaşi regiune a peretelui abdominal sau pelvin. Paralel cu experienţa clinică au evoluat şi datele
anatomice şi histologice referitoare la inervaţia diverselor viscere care este predominant simpatică şi
parasimpatică.
Inervaţia pereţilor abdominali şi a peritoneului parietal este asigurată de fibre somatice ale
ultimilor 6 nervi intercostali (T7-T12) şi primii doi nervi lombari (L1-L2).
Diafragma este inervată în porţiunea centrală de nervii frenici (C3-C5) iar în partea periferică de
ultimii 6 nervi intercostali.
Regiunea perianală este inervată de nervul ruşinos (S2-S4).
Durerea viscerală prezintă două componente:
1. Durerea referită - care se proiectează în anumite zone lasuprafaţa corpului
2. Durerea profundă - localizată la nivelul viscerelori care are un caracter difuz.

4
PROIECŢII VISCERALE ABDOMINALE

Ficatul

Proiecţia ficatului pe peretele abdominal se înscrie într-o zonă determinată astfel:

- superior - un plan transvers ca trece prin spaţiul V intercostal
- inferior— un plan transvers dus prin vertebra TI2
- stânga - linia medioclaviculară stângă
- dreapta - planul vertical tangent la peretele toracic, ocupând deci hipocondrul drept, partea
superioară a epigastrului şi o parte a hipocondrului stâng.
Limitele exacte ale proiecţiei se stabilesc clasic prin percuţie şi, deoarece se obţine un sunet mat,
datorită organului parenchimatos în contact cu peretele, aceasta poartă numele de matitate hepatică.
Limita superioară - corespunde proiecţiei cupolei diafragmatice - linie curbă, ce urcă de la
spaţiul V intercostal pe linia medioclaviculară stângă, la coasta a V-a, pe linia medio- claviculară
dreaptă. Apoi coboară intersectând coasta a VI-a pe linia axilară anterioară, intersectând coasta a VlII-
a pe linia axilară medie (de unde proiecţia continuă pe peretele posterior al toracelui), coasta a IX-a
pe linia axilară posterioară, coasta a X-a pe linia scapulară.
Limita inferioară - începe pe peretele posterior al hemitoracelui drept, într-un punct situat pe
coasta a XI-a în dreptul liniei scapulare, apoi urmăreşte arcul rebordului costal drept până în dreptul
liniei medioclaviculare unde corespunde cartilagiilor coastelor IX - X-a. In continuare traversează
epigastrul pe o linie ce uneşte cartilajul costal IX din dreapta pe linia medioclaviculară cu
extremitatea anterioară a cartilajului costal stâng VII (linie ce întretaie distanţa xifo-ombilicală la
unirea 1/3 superioare cu 1/3 medie) şi se termină în spaţiul intercostal stâng, pe linia
medioclaviculară, constituind limita inferioară a trigonului hepatic Labbe.
Area nuda - se proiectează pe faţa posterioară a hemitoracelui drept într-o zonă triunghiulară cu
baza la procesele spinoase ale vertebrelor 10-12, laturile triungiului unindu-se pe coasta a XI-a, pe
linia scapulară. Deşi ficatul este lipsit de peritoneu în această regiune, ceea ce exclude riscul reacţiilor
vegetative vagale, zona trebuie strict evitată în cazul puncţiei hepatice, deoarece există riscul
perforării venei cave inferioare sau a lezării şi necrozei consecutive a glandei suprarenale drepte.
Astfel, puncţia hepatică se execută în zona matităţii hepatice, inferior de linia de proiecţie a
recesului costodiafragmatic, de preferinţă între liniile axilară anterioară şi posterioară.
Diametrul hepatic, măsurat pe linia medioclaviculară, este de 9 - 11 cm.
Mărirea diametrului sau a ariei matităţii hepatice exprimă hepatomegalia şi are semnificaţie

5
patologică. Excepţie face situaţia în care această mărire este strict situată la dreapta şanţului sagital
drept (căruia îi corespunde zona de proiecţie a colecistului) şi în acest caz semnifică existenţa
lobulului Riedel. Faptul trebuie confirmat prin ecoscopie şi ecografîe făcându-se diagnosticul
diferenţial cu o tumoră.
Dispariţia matităţii (se percepe sonoritate) are două cauze:
1) pneumoperitoneu - prin ruperea unui viscer cavitar (de exemplu stomacul)
2) este vorba de o malformaţie -sindrom Chilaiditi (colonul transvers pătruns deasupra ficatului).

Căile biliare extrahepatice

Căile biliare extrahepatice se proiectează într-un spaţiu patrulater delimitat astfel:

- superior - linia orizontală ce uneşte extremităţile anterioare ale coastelor IX
- inferior - linia orizontală ce trece prin vertebrele L3 - L4 - corespunde ombilicului
- la stânga - linia mediană (prelungirea liniei mediosternale)
- la dreapta - marginea laterală a muşchiului drept abdominal din dreapta (linia pararectală dreaptă)
corespunzând jumătăţii drepte a epigastrului şi parţial mezogastrului.
Fundul veziculei biliare se proiectează în punctul ce corespunde intersecţiei dintre marginea
laterală a muşchiului drept abdominal cu cartilajul costal X (corespunde intersecţiei dintre linia
ombilico-axilară dreaptă şi cartilajul costal X), marcat de o depresiune ce poartă numele de fosetă
subcostala.
La copil, datorită volumului mare al ficatului, prin dezvoltarea lobulului stâng,vezicula biliară se
proiectează pe linia mediană, în centrul epigastrului.
Ductul coledoc corespunde unei zone de proiecţie triunghiulare cu vârful la ombilic şi baza
superioară, la dreapta, denumită zona pancreatico-coledociană Chauffard-Still-delimitată între
linia xifo-ombilicală şi bisectoarea unghiului drept format între verticala care trece prin ombilic şi
orizontala care trece prin ombilic (proiecţia coledocului şi locul de deschidere al acestuia în duoden).
Laturile triunghiului au 5-7 cm lungime.
Raportat la coloană, coledocul corespunde vertebrelor LI - L3.

Stomacul
Stomacul se proiectează la nivelul epigastrului şi al hipocondruiui stâng, zona fiind intersectată
de proiecţia lobului stâng al ficatului.
La nivelul epigastrului, segmentul din zona de proiecţie în care faţa anterioară a stomacului intră

6
în raport direct cu peretele abdominal, poartă numele de „câmp gastric” sau triungiul gastric
Labbe (zonă de abord chirurgical a stomacului).
Delimitare:
- inferior - orizontala care uneşte extremitatea anterioară a cartilajiilor coastelor IX (limita peste care
nu urcă marea curbură nici când stomacul este gol)
- superior dreapta - linia de proiecţie a marginii inferioare a ficatului la nivelul epigastrului care
corespunde liniei care uneşte extremitatea anterioară a cartilajului costal IX drept cu extremitate
anterioară a cartilajului costal VII stâng
- superior stânga - rebordul costal stâng, între extremitatea anterioară a cartilajiilor VII şi IX.
Trebuie să se precizeze că limitele triunghiului definesc stomacul normoton. Variaţiile de dimensiuni
ţin în special de limita inferioară (corespunzând marii curburi), care poate coborî foarte mult în
condiţiile stomacului hipoton sau în condiţii patologice.
La nivelul hipocondruiui stâng, unde superior de lobul stâng al ficatului, faţa anterioară a
stomacului intră în raport cu peretele prin intermediul recesului costodiafragmatic stâng, se
delimitează spaţiul semilunar Traube.
Regiunea, corespunzând coastelor V - IX şi spaţiilor intercostale respective, are forma unei calote
cu convexitatea superioară stângă şi cu limitele:
- superior - curba ce pleacă de la extremitatea anterioară a coastelor VII din stânga, urcă în spaţiul
intercostal stâng pe linia medioclaviculară, apoi coboară până la extremitatea anterioară a coastei a
IX-a din stânga;
- inferior - linia ce uneşte cele două extremităţi ale curbei, trecând în lungul rebordului costal stang.
Zona corespunde fundului şi porţiunii superioare a corpului gastric. La percuţie este sonoră
(timpanism) datorită aerului acumulat în fornixul gastric.
Creşterea cantităţii de aer din stomac =aerofagie determină împingerea vârfului cordului în
spaţiul IV intercostal stâng, putând uneori provoca aritmii.
Dispariţia timpanismuiui reflectă acumularea de peste un litru de lichid în recesul
costodiafragmatic (pleurezii, revărsate pleurale) sau mărirea volumului splinei prin tumori sau
hematom.
Cardia-se proiectează pe schelet la. nivelul vertebrei T11 pe marginea ei stângă, iar pe peretele
anterior, în dreptul articulaţiei condro-sternale VII stângă (în unghiul dintre apendicele xifoid şi
rebordul costal).
Pilorul-se proiectează pe schelet la dreapta vertebrei L1 sau a discului L1 - L2, anterior, proiecţia
sa suprapunându-se celei a,ficatului. Proiecţia variază în funcţie de gradul de umplere a stomacului.
7
 Duodenul
Duodenul se proiectează pe schelet după cum urmează :
Duodenul 1 - pe flancul drept al vertebrei L1
Duodenul 2 - la dreapta vertebrelor L2 - L3
Duodenul 3 - intersectează coloana vertebrală la nivelul L3
Duodenul 4 - pe flancul stâng al vertebrelor L2-L3.
Pe peretele anterior al abdomenului, se proicteazăîn epigastru şi mezogastru (regiunea ombilicală)
într-o zonă patrulateră delimitată astfel:
a) superior- orizontala care trece prin extremitatea anterioară a coastelor VIII
b) inferior - orizontala care trece prin ombilic
c) bi-lateral - două liniii verticale ce coboară la trei laturi dedeget de linia mediană
(mediosternală).
Papila duodenală mare-se proiectează în aceeeaşi regiune, pe linia ombilico-axilară dreaptă, la
5-7 cm de ombilic (punctul Desjardins).
Flexura duodeno-jejunală-se proiectează la intersecţia verticalei ce trece la 2-3 lăţimi de deget
la stânga liniei mediane, cu orizontala dusă la 2-3cm deasupra ombilicului.

Pancreasul

Pancreasul se proiectează la nivelul epigastruiui, regiunii ombilicale şi hipocondrului stâng, într-o

zonă delimitată:
a) superior - de orizontala ce uneşte extremităţile anterioare ale coastelor VIII
b) inferior - de orizontala ce trece la 2 lăţimi de deget deasupra ombilicului -
c) la dreapta - de verticala ce trece la 2 lăţimi de deget paramedian
d) la stânga - de verticala ce trece la 2 cm medial de linia mediocJaviculară stângă.
Proiecţia locului de vărsare a canalului pancreatic principal (vezi regiunea pancreatico-
coledociană Chauffard - Still).

Intestinul subţire

Intestinul subţire se proiectează între două planuri orizontale :

- unul superior, ce trece la patru lăţimi de deget deasupra ombilicului,
- altul inferior, tangent la marginea; superioară a oaselor pubiene, cuprinzând deci regiunea
8
ombilicală, hipogastrul, flancurile şi fosele iliace.
., .
Intestinul gros

Cecul şi apendicele se proiectează în generai la nivelul fosei iliace drepte.

Poziţia punctului fix apendicular (deschiderea în cec) are o mare variabilitate, după diverşii autori
- triada simptomatică Dieulafoy cuprinde durere, apărare musculară, hiperestezie cutanată în
triunghiul lui lacobovici -delimitat de linia spinoombilicală dreaptă, linia bispinoasa şi linia
pararectală dreaptă, aceasta din urmă corespunzând marginii laterale a m. marele drept abdominal).
Colonul ascendent se proiectează în flancul drept într-o regiune limitată:
a) inferior de planul orizontal tangent la creasta iliacă
b) superior dc planul orizontal ce trece prin intersecţia liniei axilare
c) în dreapta - planul tangent ia peretele lateral
d) în stânga - planul paralel cu precedentul, care trece prin extremitatea anterioară a coastei a IX-a.
Flexura dreaptă se afla la nivelul LI (intersecţia între coasta a X-a şi linia axilară mijlocie).
Colonul transvers se proiectează între două planuri orizontale, unul superior, trecând prin
extremitatea anterioară a coastelor IX şi altul interior, trecând prin ombilic.
Colonul descendent se proiectează în flancul stâng, într-o regiune limitată astfel:
a) superior - de planul orizontal ce trece prin intersecţia coastei a IX-a cu linia axilară medie
b) inferior - de planul tangent la creasta iliacă
c) medial - de-planul vertical tangent la flancul stâng
d) la dreapta - de planul vertical ce trece prin extremitatea anterioară a coastei a IX-a.
Flexura colică stângă se proiectează pe schelet la nivelul TI2 – L1, iar pe peretele
lateral, la intersecţia coastei a IX-a cu linia axilară mijlocie.
Colonul sigmoid se proiectează în fosa iliacă stângă (unde se face şi puncţia pentru evacuarea
lichidului peritoneal).

Splina

Splina se proiectează pe hemitoracele stâng (faţa posterioară) sub forma unei zone ovalare
corespunzând coastelor IX-XI şi spaţiilor intercostale respective (aria matităţii splenice), cu
următoarele limite:

9
 a) posterior pe coasta a X-a (spaţiul X) la 3 - 5 cm de linia proceselor spinoase
b) anterior pe coasta a X-a pe linia axilară anterioară (coasta a X-a este axul matităţii spenice)
c) superior - marginea superioară a coastei a IX-a
d) inferior - marginea inferioară a coastei a Xl-a.
De regulă splina nu ajunge la rebordul costai, deci nu se palpează. La 15% din popu laţie, splina
poate depăşi puţin rebordul, fără a avea o semnificaţie patologică.
Splenomegalia se reflectă prin creşterea splinei anterior şi inferior. In partea posterioară, polul
superior pătrunde între rinichi şi peretele posterior al trunchiului.

PUNCTE DUREROASE ABDOMINALE

1. Punctul xifoidian - pe linia xifoombilicală, la vârful apendicelui xifoid

-
sensibil în afecţiuni ale cardiei
2. Punctul epigastric - pe linia xifoombilicală, la unirea 1/3 superioare cu 1/3 medie
sensibil în afecţiuni gastrice şi colecistice
3. Punctul solar - se află la unirea 1/3 medii cu 1/3 inferioare pe linia xifoombilicală
4. Punctul Mathieu - la 1-2 cm de vârful triunghiului epigastric, delimitat inferior de orizontala
ce uneşte coastele IX supero-lateral (ipotenuza) arcul costal şi medial linia albă. Corespunde plexului
celiac şi este sensibil la inflamaţia şi iritaţia acestui plex.
5. Punctul colecistic - la intersecţia coastei a X-a cu marginea laterală a dreptului abdominal (în
dreapta)- sensibil în afecţiuni colecistice.
In plus durerea iradiază: - în spaţiul intercostal drept IX – X
- la varful scapulei drepte
- la punctul frenic (între capetele de origine ale strenocleido- mastoidianului)
- în umărul drept
- punctele spinoaselor T8 - TI l
6. Punctul duodenal - la doua lăţimi de deget de punctul cistic
- sensibil în ulcerul duodenal
7. Punctul piloric - imediat superior şi medial de punctul duodenal.
8. Punctul Desjardins (pancreatic) - pe linia ombilico-axilară dreaptă, la 6 cm de ombilic.
Este sensibil în pancreatite şi litiaze coledociene

10
 9. Punctele mezenterice - paraombilica! drept şi stâng.
10.Punctele dureroase apendiculare:
Mc Burney 1 - la jumătatea liniei spino-ombilicale drepte.
Mc Burney 2 - la unirea 1/3 laterale cu 2/3 medii ale liniei spino-ombilicale.
Morris - pe aceeaşi linie, la două lăţimi de deget de ombilic.
Monroe - pe aceeaşi linie, la intersecţia acesteia cu marginea laterală a dreptului
abdominal.
Lantz - pe linia bispinoasă, la unirea 1/3 drepte cu l/3 mijlocie.
Sonnenberg - pe aceeaşi linie, la stânga punctului Lantz.
11. Punctul sigmoidian Lyon - la unirea 1/3 stângi cu 1/3 medie pe linia spino- ombilicală ;
- sensibil în afecţiuni ale sigmoidului.

11