Imagistica Tub Digestiv Operat - Ursulescu, 2013

CORINA LUPAŞCU - URSULESCU
Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi

2013
1
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
CORINA LUPAŞCU-URSULESCU
Explorarea imagistică a tubului digestiv operat / sub red.:
Corina Lupaşcu-Ursulescu; autori: Dragoş Negru, Cristian Lupaşcu. - Iaşi :
Editura Gr.T. Popa, 2013
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-192-7
I. Lupaşcu-Ursulescu, Corina (coord.)

II. Dragoş, Negru
III. Lupaşcu, Cristian
616.3:616-089:539.143.4
Referenţi ştiinţifici:
Prof. univ. dr. Doina Azoicăi (Iaşi)
Prof. univ dr. Eugen Târcoveanu (Iaşi)
Prof. univ dr. Viorel Scripcariu (Iaşi)
Copertă: Marius Atanasiu
Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin Popescu
Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16
Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al Cercetării

Ştiinţifice din Învăţământul Superior
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa"
Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un
mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din
partea autorului sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820
2
”A fi împreună este un început,
a rămâne împreună este un progres,
a lucra împreună este un succes.”
Henry Ford
3
4
PREFAŢĂ
Chirurgia modernă este astăzi de neconceput fără aportul imagisticii din

ce în ce mai complexe în diagnosticul preoperator. Cu atât mai mult, la pacien-
tul operat deja, la care examenul clinic este mai puţin relevant, având în vedere
durerea postoperatorie şi statusul general modificat, explorarea imagistică joacă
un rol esenţial. La nivelul tubului digestiv, unde complicaţiile postoperatorii
sunt dominate de ocluzii mecano-inflamatorii, fistule anastomotice sau diverse
colecţii intraabdominale cu sau fără manifestări de peritonită, imagistica are un
rol determinant în planul deciziilor practice.
Cartea intitulată „Explorarea imagistică a tubului digestiv operat” este
rodul experienţei bogate si a colaborării celor trei autori in domeniul imagisticii
şi chirurgiei viscerale în general şi a celei digestive în special. Tematica aleasă,
fără a fi simplă, este abordată sistematizat, pe capitole, ceea ce face ca lucrarea
să fie parcursă uşor. Iconografia este bogată, detaliată si aparţine colecţiilor
personale ale autorilor.
Având in vedere caracterul sintetic, complex si variat al informaţiilor
conţinute, apreciez că lucrarea mai sus menţionată poate constitui un instrument
util pentru rezidenţii de radiologie şi chirurgie viscerală, dar în paginile ei pot fi
informaţii preţioase şi pentru specialiştii de radiologie, chirurgie sau medicină
internă.
Prof. Dr. Viorel Scripcariu

UMF „GR. T. Popa” Iaşi
1
2
CUPRINS
Capitolul I
METODE DE EXPLORARE IMAGISTICĂ A TUBULUI

DIGESTIV OPERAT ............................................................................. 7
I.1 RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ SIMPLĂ ........................................... 8
I.2 FLUOROSCOPIA ................................................................................. 10
I.3 RADIOGRAFIA TORACICĂ ............................................................... 10
I.4 EXAMENUL TUBULUI DIGESTIV CU SUBSTANŢE
DE CONTRAST ................................................................................. 13
I.4.1 Consideraţii tehnice ................................................................................... 13
I.4.2 Examenul cu substanţe de contrast hidrosolubile ........................................ 14
I.4.3 Examenul baritat al tubului digestiv ........................................................... 18
I.5 FISTULOGRAFIA ................................................................................ 22
I.6 CAVITATOGRAFIA ............................................................................ 23
I.7 ULTRASONOGRAFIA ........................................................................ 24
I.8 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ ADBOMINALĂ ........................ 30
I.9 EXAMENUL CT TORACIC ................................................................. 40
I.10 ANGIOGRAFIA ŞI PROCEDURI VASCULARE
INTERVENŢIONALE ........................................................................ 41
I.11 IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ ........................... 43
I.12 EXPLORAREA CU IZOTOPI ............................................................ 45
Bibliografie................................................................................................. 46
3
Capitolul II
EXPLORAREA IMAGISTICĂ A ESOFAGULUI OPERAT ............. 55

II.1 REZECŢII ESOFAGIENE SAU ESO-GASTRICE CU REFACEREA
CONTINUITĂŢII PRIN GASTRO- SAU COLOPLASTIE ............... 55
II.2 REZECŢII ESOFAGIENE LIMITATE CU ANASTOMOZA ESO-
GASTRICĂ SAU INTERPOZIŢIE DE ANSĂ JEJUNALĂ ................ 73
II. 3 BY-PASS ESOFAGIAN ..................................................................... 76
II.4 INTERVENŢII CHIRURGICALE PENTRU DIVERTICULI
ESOFAGIENI ..................................................................................... 79
II.5 CARDIOMIOTOMIA HELLER .......................................................... 82
II.6 EXEREZA TUMORILOR BENIGNE.................................................. 83
II.7 STENTURI ESOFAGIENE ................................................................. 84
Bibliografie................................................................................................. 87
Capitolul III
EXPLORAREA IMAGISTICĂ A STOMACULUI OPERAT ............. 93

III.2 REZECŢII GASTRICE PARŢIALE CU ANASTOMOZĂ
GASTRO-JEJUNALĂ ........................................................................ 98
III.3 GASTRECTOMIA POLARĂ SUPERIOARĂ CU
ANASTOMOZĂ ESO-GASTRICĂ .................................................. 115
III.4 GASTRECTOMIA TOTALĂ ........................................................... 117
III.5 GASTROENTEROSTOMIA ............................................................ 127
III.6 PILOROPLASTIA ............................................................................ 128
III.7 CHIRURGIA REFLUXULUI GASTRO-ESOFAGIAN
ŞI A HERNIEI HIATALE ................................................................. 129
III.8 CHIRURGIA BARIATRICĂ ............................................................ 134
III.9 GASTROSTOMA............................................................................. 139
Bibliografie............................................................................................... 141
4
Capitolul IV
EXPLORAREA IMAGISTICĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE

OPERAT ............................................................................................ 147
IV.1 ANASTOMOZE ENTERO-ENTERICE ........................................... 147
IV.2 REZECŢII SEGMENTARE PENTRU BOALA CROHN ................. 150
IV.3 ILEOSTOMIA .................................................................................. 151
IV.4 JEJUNOSTOMIA ............................................................................. 154
IV.5 CHIRURGIA BARIATRICĂ ........................................................... 158
IV. 6 COMPLICAŢII INTESTINALE ÎN CURSUL CHIRURGIEI
DIGESTIVE ABDOMINALE ........................................................... 159
IV.7 APENDICECTOMIA ....................................................................... 160
IV.8 REZECŢIA DIVERTICULULUI MECKEL ..................................... 164
Bibliografie............................................................................................... 165
Capitolul V
EXPLORAREA IMAGISTICĂ A COLONULUI OPERAT .............. 171

V.1 COLECTOMII PARŢIALE ............................................................... 171
V.2 REZECŢII HARTMANN .................................................................. 185
V.3 REZECŢII ANTERIOARE ŞI REZECŢII ANTERIOARE JOASE ... 189
V.4 REZECŢII ABDOMINO-PERINEALE ............................................. 195
V.5 COLECTOMIA TOTALĂ ŞI COLOPROCTECTOMII TOTALE
CU ANASTOMOZĂ ILEO-ANALĂ ................................................ 200
V.6 COLOSTOMII ................................................................................... 204
Bibliografie............................................................................................... 208
5
6
Capitolul I. Metode de explorare imagistică a tubului digestiv operat
Capitolul I
METODE DE EXPLORARE IMAGISTICĂ

A TUBULUI DIGESTIV OPERAT
În investigarea pacientului aflat în perioada postoperatorie se utilizează o

gamă largă de metode imagistice, de la radiografia toracică şi radiografia ab-
dominală pe gol, la examenul computer-tomografic (CT) şi imagistica prin re-
zonanţă magnetică (IRM). Metodele imagistice sunt necesare atât pentru evalu-
area eficacităţii actului chirurgical, cât şi pentru diagnosticul complicaţiilor
postoperatorii şi ghidarea unor proceduri intervenţionale, astfel încât implicarea
medicului radiolog în urmărirea evoluţiei postoperatorii este foarte complexă.
Alegerea metodelor imagistice şi a succesiunii lor în examinarea pacienţi-
lor depinde de diagnosticul preoperator, procedura chirurgicală realizată, simp-
tomatologie postoperatorie, statusul pacientului, intervalul de timp de la inter-
venţia chirurgicală. şi de sensibilitatea şi specificitatea fiecărei metode. Chiar şi
în perioada actuală, cu un progres evident şi constant al metodelor şi tehnicilor
imagistice, radiologia convenţională îşi păstrează un loc bine definit în protoco-
lul de urmărire a acestor pacienţi.
Monitorizarea imagistică a evoluţiei postoperatorii este necesară pentru:
x verificarea eficacităţii procedurii chirurgicale din punct de vedere
funcţional;
x controlul morfologiei anastomozelor şi grefonului sau montajului
chirurgical;
x depistarea complicaţiilor precoce sau tardive;
x depistarea recurenţei afecţiunii iniţiale (1).
Investigaţiile radiologice şi imagistice joacă un rol deosebit de important
în diagnosticul şi decizia terapeutică în perioada postoperatorie, dar realizarea
explorărilor şi interpretarea rezultatelor este o provocare continuă pentru radio-
logul pus în faţa unui pacient adesea necooperant în perioada postoperatorie
precoce, precum şi a unei diversităţi de intervenţii chirurgicale, patologii şi
complicaţii.
7
Explorarea imagistică a tubului digestiv operat
Un diagnostic corect necesită o evaluare atentă a tuturor structurilor ana-

tomice, spectrul modificărilor postoperatorii ce pot fi diagnosticate prin diferite
metode imagistice fiind foarte larg. Trebuie avut în vedere că diagnosticul pre-
coce şi corect al complicaţiilor duce la scăderea morbidităţii şi mortalităţii post-
operatorii.
I.1 RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ SIMPLĂ
Radiografia abdominală simplă rămâne metoda de diagnostic de primă in-

tenţie pentru evaluarea distribuţiei gazului abdominal, având o sensibilitate ridi-
cată în depistarea prezenţei gazului extraluminal şi a semnelor de ocluzie.
Principalele indicaţii ale metodei în explorarea postoperatorie sunt:
– urmărirea evoluţiei pneumoperitoneului postoperator (suspiciunea clini-
că de fistulă sau dezunirea suturii);
– depistarea prezenţei gazului extraluminal (abces, fistulă);
– depistarea gazului intramural (pneumatoză intestinală);
– prezenţa gazului în organe parenchimatoase (abces, complicaţia unui
proces supurativ, necroză tumorală);
– ileusul paralitic şi ocluzia mecanică;
– verificarea poziţiei drenajelor, sondelor, cateterelor, protezelor, materia-
lului de sutură chirurgicală (importantă mai ales înaintea unei examinări cu sub-
stanţă de contrast a tubului digestiv);
– depistarea corpilor străini chirurgicali (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9).
Metoda prezintă o serie de avantaje, care au impus păstrarea radiografi-
ei abdominale simple în algoritmul de explorare a pacienţilor după intervenţii
chirurgicale abdominale, chiar în condiţiile apariţiei unei game largi de noi me-
tode performante de explorare imagistică: vedere de ansamblu a întregului ab-
domen, rezoluţie spaţială şi contrast bun, orientează localizarea leziunilor în
funcţie de forma caracteristică, corespunzătoare spaţiilor anatomice ocupate.
Un alt avantaj îl constituie tehnica relativ simplă de examinare, dar cu
incidenţe care variază în funcţie de starea generală a pacientului:
- în ortostatism, cu incidenţă antero-posterioară – oferă cele mai multe da-
te diagnostice (prezenţa şi distribuţia gazului intestinal şi extraluminal, detecta-
rea semnelor de ocluzie);
- în decubit lateral stâng, incidenţă antero-posterioară – pentru detectarea
prezenţei gazului extraluminal;
8
- antero-posterior cu pacientul în decubit dorsal – permite aprecierea se-

diului obstrucţiei în cazul unei ocluzii postoperatorii, prin evidenţierea dispari-
tăţii de calibru şi a aspectului pereţilor anselor înaintea obstrucţiei;
- incidenţă laterală, cu pacientul în decubit dorsal – pentru depistarea
pneumoperitoneului sau a nivelelor hidro-aerice intestinale, la pacienţii greu
mobilizabili.
Elementele semiologice urmărite în interpretarea radiografiei sunt:
- prezenţa nivelelor hidro-aerice localizate, îngroşarea pereţilor intestinali,
absenţa distensiei tubului digestiv distal şi rect gol, fără gaz = ocluzie mecanică;
- distensia întregului tract gastro-intestinal, cu conţinut aeric şi lichidian
abundent = ileus paralitic;
- majorarea progresivă a pneumoperitoneului, în condiţiile utilizării unei
tehnici radiografice identice = apariţia unei fistule postoperatorii sau dezunirea
suturii;
- aer sau colecţii hidro-aerice localizate extradigestiv, deplasarea structu-
rilor adiacente sau obliterarea planurilor adipoase, ascensionarea diafragmului =
abces;
- corpi străini metalici (pense hemostatice, ace, clipuri); repere opace
plicaturate, deformate = corpi străini chirurgicali (comprese, câmpuri operatorii,
bureţi); precizarea localizării lor;
- evaluarea poziţiei materialului de sutură sau a montajului chirurgical: in-
tegritatea inelului de clipuri metalice; poziţia benzii ajustabile utilizată pentru
gastroplastie;
- contur asimetric al psoasului – indicator de hematom retroperitoneal (2,
5, 6, 10, 11).
Limitele metodei decurg din faptul că este, în fapt, o proiecţie bidimensi-
onală a unor structuri tridimensionale, ceea ce împiedică localizarea cu precizie,
în plan antero-posterior, a procesului patologic.
Sensibilitatea radiografiei abdominale simple în depistarea acestor proce-
se patologice este variabilă, dar specificitatea este relativ ridicată, cu excepţia
problemelor ridicate de ileusul paralitic. Studii de eficienţă prospective, care să
determine sensibilitatea acestei metode, comparativ cu alte metode imagistice în
depistarea gazului extraluminal şi precizarea distribuţiei sale, precum şi în dia-
gnosticul ocluziei, sunt puţine. Majoritatea studiilor iau ca punct de referinţă
radiografia abdominală pe gol pentru a calcula eficienţa ecografiei sau a exa-
menului computer-tomografic abdominal în diagnosticul acestor procese pato-
logice (3). Radiografia abdominală pe gol aduce elemente decisive de diagnos-
9
tic în aproximativ 60% dintre ocluzii, iar sensibilitatea, specificitatea şi acurate-

ţea nu depăşesc 70% în diagnosticul ocluziei de intestin subţire (13). Prezenţa
aerului extradigestiv poate fi corect diagnosticată în aproape toate cazurile pe
radiografiile în ortostatism şi decubit lateral stâng sau în aproape 60% din ca-
zuri pe radiografiile în decubit dorsal (2). În schimb, radiografia abdominală nu
identifică corect unele complicaţii postoperatorii relativ frecvente (de exemplu,
fistule cu debit mic) şi are doar o valoare redusă în identificarea cauzei obstruc-
ţiei intestinale postoperatorii.
I.2 FLUOROSCOPIA
Este o metodă imagistică cu indicaţii reduse în explorarea pacientului în

perioada postoperatorie, utilă pentru:
- efectuarea unor studii cu substanţă de contrast (examinarea tubului
digestiv, a căilor biliare, sinografia, cavitatografia);
- ghidarea unor proceduri intervenţionale (aspiraţia percutană, drena-
jul percutan).
Înregistrarea imaginilor obţinute în timpul procedurilor fluoroscopice se
poate face prin mai multe metode: expunerea pe filme convenţionale, fluorogra-
fie digitală, cinefluorografie (14).
Metoda nu prezintă contraindicaţii, singura preocupare fiind legată de do-
za de iradiere. Este preferată utilizarea unor echipamente noi, cu achiziţia digi-
tală a imaginii şi masă telecomandată, ce reduc doza de radiaţii atât la pacient,
cât şi la medicul examinator. În plus, utilizarea unor echipamente cu tubul pla-
sat pe un braţ circular (C-arm) facilitează obţinerea incidenţelor oblice şi latera-
le, necesare pentru localizarea tridimensională a unui proces patologic.
I.3 RADIOGRAFIA TORACICĂ
Radiografia toracică este unul din elementele obligatorii în supravegherea

imagistică a unui pacient aflat în perioada postoperatorie precoce. După inter-
venţii chirurgicale pe aparatul digestiv, principalele indicaţii ale radiografiei
toracice sunt:
10
- diagnosticul etiologic al unei insuficienţe respiratorii acute sau al unei

insuficienţe cardio-respiratorii;
- aprecierea poziţionării cateterelor, sondelor, drenurilor;
- supravegherea evoluţiei (15, 16, 17).
Tehnica realizării radiografiei toracice variază în funcţie de starea pacien-
tului şi intervalul scurs de la intervenţia chirurgicală:
- la pat, în serviciul de terapie intensivă, în decubit dorsal, incidenţă ante-
ro-posterioară - pentru pacienţii greu mobilizabili;
- în serviciul de radiologie, în decubit dorsal, incidenţă antero-posterioară
– pentru majoritatea pacienţilor în perioada postoperatorie precoce;
- în poziţie şezând sau semi-şezând (60 de grade), incidenţă antero-
posterioară;
- incidenţa de profil (cu pacientul în decubit dorsal şi incidenţa orizontală
a fascicolului de radiaţii sau în ortostatism) nu este cerută de rutină; ea se impu-
ne pentru localizarea unui proces patologic sau evidenţierea unui pneumotorax.
Radiografiile la pat se obţin cu echipamente portabile. Echipamentele
moderne au posibilitatea de a obţine un kilovoltaj ridicat şi un control automat
al expunerii, permiţând creşterea calităţii radiografiilor. Există o preocupare
continuă pentru reducerea dozei de radiaţii şi ameliorarea calităţii radiografiilor,
mai ales pentru cele efectuate cu echipamente mobile, în serviciul de terapie
intensivă, în care atât personalul, cât şi pacienţii învecinaţi se pot afla la mai
puţin de 2 metri distanţă (17). Pentru aceasta, se utilizează casete din fibre de
carbon, ce reduc doza de radiaţii cu până la 32% sau de fosfor, sisteme casetă-
film asimetrice, kilovoltaje ridicate, echipamente de înaltă performanţă, digita-
le, ce permit post-procesarea imaginii.
Intervalul de efectuare a radiografiilor în terapie intensivă este, încă, sub-
iect de dezbatere (17). Urmărirea zilnică prin radiografii toracice este argumen-
tată de detecţia rapidă şi tratamentul precoce al anomaliilor inaparente clinic,
documentarea progresiei patologiei toracice sau a răspunsului la tratament, in-
clusiv pentru valoarea didactică a acestei documentări (17). Pe de altă parte,
adoptarea unei atitudini mai restrictive este justificată de variaţiile de interpreta-
re a radiografiei toracice datorate unor factori ce ţin de medic, dar şi de pacient,
incidenţa relativ mică a afecţiunilor inaparente clinic, inutilitatea sau nocivitatea
tratamentului afecţiunilor minore sau fals pozitive, creşterea costurilor şi a do-
zei de iradiere şi efectele secundare ale repoziţionării repetate a pacientului
(17). O meta-analiză a studiilor existente, ce a urmărit mai mulţi parametri
(mortalitate, durata spitalizării, durata spitalizării în terapie intensivă) nu a ară-
11
tat diferenţe semnificative între grupurile monitorizate prin radiografii zilnice

vs. cele monitorizate în funcţie de indicaţiile clinice (17). Astfel încât, radiogra-
fiile toracice trebuie efectuate de rutină după anumite proceduri (ex. inserţia
tuburilor endotraheale, cateterelor venoase centrale subclaviculare sau jugulare
interne, tuburilor pleurale) şi la pacienţii ventilaţi mecanic pentru sindrom de
insuficienţă respiratorie acută, în celelalte situaţii putând fi cerute la nevoie, în
funcţie de situaţia clinică, cu condiţia existenţei clinicienilor care să poată iden-
tifica rapid situaţiile ce necesită radiografie toracică în urgenţă şi să acţioneze
rapid în funcţie de anomaliile depistate (17).
Interpretarea unei radiografii toracice este analitică, în căutarea anoma-
liilor parenchimatoase, pleurale, mediastinale sau parietale. O interpretare co-
rectă necesită corelarea cu datele clinico-biologice şi cu examenele imagistice
anterioare şi se axează pe:
- depistarea anomaliilor parenchimatoase: sindrom de umplere alveolară
(pneumonii nosocomiale, edem, infarct); opacităţi cu caracter retractil
(atelectazie); imagini hidro-aerice (abcese);
- anomalii pleurale: revărsat pleural sau pneumotorax;
- anomalii mediastinale; lărgirea mediastinului (edem, abces, hematom),
pneumomediastin în cazul dezunirii unei anastomoze intratoracice;
- anomalii parietale;
- poziţia cateterelor şi drenajelor: cateter venos central, drenuri pleurale
plasate decliv, postero-inferior, pentru un revărsat pleural şi antero-superior
pentru un pneumotorax; sondă naso-gastrică (15,16).
Limitele acestei metode se corelează, în primul rând, cu calitatea clişeelor
obţinute, aceasta fiind influenţată de starea clinică a pacientului (posibilitatea
poziţionării corecte şi realizării apneei), de prezenţa materialului de terapie in-
tensivă şi chirurgical (tuburi, catetere, drenuri) şi de calitatea aparatelor portabi-
le. Chiar şi cu aceste limite, procentajul clişeelor inacceptabile este relativ redus
(aproximativ 5%), în condiţiile în care majoritatea radiografiilor efectuate la pat
sunt de supraveghere (urmărirea evoluţiei unui proces patologic) şi nu radiogra-
fii de diagnostic. În plus, procentajul filmelor de proastă calitate este din ce în
ce mai redus în ultimele studii. O altă limită o reprezintă faptul că anumite pato-
logii, relativ frecvente, pot să nu aibă expresie radiografică (de exemplu:
tromboembolismul pulmonar).
12
I.4 EXAMENUL TUBULUI DIGESTIV CU SUBSTANŢE

DE CONTRAST
I.4.1 Consideraţii tehnice
Examenul cu substanţă de contrast al tubului digestiv este metoda radio-

logică de primă intenţie în examinarea mucoasei şi, mai ales, în demonstrarea
prezenţei unei fistule şi a stenozelor, şi continuă să joace un rol important chiar
şi în prezent, deşi utilizarea lui nu este întotdeauna adecvată (1, 9). Substanţele
de contrast utilizate sunt sulfatul de bariu şi contrastul hidrosolubil pentru tubul
digestiv, selectate în funcţie de situaţia clinică. Avantajul sulfatului de bariu
constă în abilitatea sa de a demonstra modificările fine la nivelul mucoasei, pre-
cum şi faptul că nu se diluează în tractul digestiv. Însă, în momentul extravază-
rii, are potenţialul de a induce modificări inflamatorii intense, în special în cavi-
tatea peritoneală, dar şi în cea mediastinală. Prin urmare, în faţa unei suspiciuni
de perforaţie a tractului digestiv, se recomandă utilizarea unui agent hidrosolu-
bil. Dezavantajul acestuia este dat de aderenţa slabă la mucoasă, cu o abilitate
net inferioară în demonstrarea leziunilor şi cu un contrast radiologic slab, ceea
ce face ca sensibilitatea examenului cu contrast hidrosolubil în demonstrarea
perforaţiilor digestive, a discontinuităţilor mucoasei şi a fistulelor anastomotice
să fie inferioară examinării baritate, iar absenţa vizualizării fistulei să nu exclu-
dă cu certitudine prezenţa ei (18).
Examinarea esofagului postoperator reprezintă un aspect particular din
acest punct de vedere, pentru că, în prezent, se recomandă ca un studiu iniţial cu
substanţe hidrosolubile negativ pentru fistulă să fie urmat de un examen baritat,
deoarece o întrerupere a continuităţii tubului digestiv prea mică pentru a fi dia-
gnosticată de un examen cu substanţe hidrosolubile nu determină extravazarea
la nivelul mediastinului a unei cantităţi de bariu suficientă pentru a produce
simptomatologie clinică (18,19). Studiul lui Tanomkiat pe 114 pacienţi la care
s-au practicat intervenţii chirurgicale esofagiene, cu suspiciunea clinică de fistu-
lă anastomotică, a constat într-o examinare iniţială cu substanţe hidrosolubile,
care a evidenţiat fistula în 20% din cazuri (fistule cu volum de 0,05-36 cm3)
(18). La restul de 80% de pacienţi, cu examinare iniţială negativă, explorarea a
continuat cu examen cu sulfat de bariu, ce a evidenţiat un traiect de fistulă la
15% din cazuri (fistule cu volum de 0,06-0,53 cm3). Pacienţii au fost urmăriţi
pe o perioadă de 6 luni, fără depistarea complicaţiilor examinării baritate. Un alt
13
studiu efectuat de Gollub, pe 29 de pacienţi, în care s-a utilizat examenul baritat

de primă intenţie, a evidenţiat o eliminare rapidă a bariului din cavitatea medi-
astinală, explicată de autor prin: dimensiunea mică a fistulei, limitarea conţinu-
tului fistulei la nivelul mediastinului, prezenţa drenurilor chirurgicale şi reintra-
rea contrastului în lumen prin mişcările pacientului (19). Suspensia baritată cu
densitate mare (250%w/v) este utilă şi în depistarea fistulelor după
esofagogastrectomie, gastrectomie totală şi laringectomie totală (20).
I.4.2 Examenul cu substanţe de contrast hidrosolubile
A) Examenul tractului digestiv superior cu substanţe de contrast hi-

drosolubile
Este o metodă frecvent utilizată pentru controlul montajului chirurgical
după intervenţii pe tubul digestiv, principalele indicaţii fiind:
- în perioada postoperatorie precoce:
o după prima săptămână de la intervenţia de rezecţie pe tub
digestiv, pentru studiul morfologiei şi funcţionalităţii anastomozelor
şi a motilităţii tractului digestiv superior; este examen de rutină, ca-
re decide, în absenţa vizualizării complicaţiilor, reluarea alimentaţi-
ei orale;
o în ziua a 2-a postoperator după chirurgia bariatrică (inel
gastric, by-pass gastric) pentru excluderea fistulelor şi stenozelor şi
începerea dietei post-operatorii; extinderea chirurgiei laparoscopice
şi asistate de roboţi, cu incidenţă mai mică a complicaţiilor, a
schimbat protocolul de urmărire, aceste studii, anterior de rutină, fi-
ind rezervate doar cazurilor cu suspiciune clinică de fistulă (21, 22,
23);
o depistarea unei fistule sau dezuniri anastomotice;
o studiul unei obstrucţii mecanice.
- postoperator tardiv: obstrucţii mecanice; dilataţii tardive ale pungii gas-
trice după chirurgia bariatrică; dezuniri anastomotice (9, 22).
Contraindicaţiile metodei sunt limitate la cazurile cu risc crescut de aspi-
raţie pulmonară, pentru că prezenţa substanţelor de contrast hipertone la nivel
alveolar poate induce edem pulmonar.
Tehnica examinării: examenul este realizat, cel mai adesea, în prima săp-
tămână postoperator sau în prezenţa semnelor clinice de complicaţii, la un pacient
spitalizat şi având o mobilizare redusă. În primul timp, este realizată o radiografie
14
abdominală simplă, pentru urmărirea evoluţiei pneumoperitoneului postoperator

şi reperarea anastomozelor de tip mecanic şi a tuburilor de dren (2).
Pentru că scopul tranzitului este depistarea unei fistule digestive, în par-
ticular la nivelul anastomozelor, este necesară obţinerea celei mai bune umpleri
posibile a acestora, incidenţele diferite, decubitul lateral sau o poziţie culcată în
uşor Trendelenburg fiind utile în acest scop (24). Substanţa de contrast hidro-
solubilă (Gastrografin, Schering, 370 mg I/ml, 50-100 ml) este aspirată prin
intermediul unui pai de calibru mare. Două incidenţe oblice ortogonale centrate
pe anastomoză sunt realizate în momentul deglutiţiei. În finalul examenului,
radiografia de ansamblu a montajului chirurgical, incluzând anastomoza, este
realizată în poziţie semiaşezat (masa înclinată la 45 de grade), pentru aprecie-
rea evacuării gastrice şi depistarea fistulelor ce nu au fost vizualizate pe radio-
grafia centrată (9, 24).
Interpretarea radiografiilor obţinute trebuie axată pe aspectul morfolo-
gic al anastomozelor şi funcţionalitatea lor (timpul de evacuare a substanţei de
contrast), precum şi pe evaluarea peristaltismului, pentru diferenţierea atoniei
(distensie moderată, evacuarea contrastului prezentă, dar întârziată) de o ob-
strucţie mecanică (distensie importantă a segmentului suprastenotic, întrerupe-
rea peristaltismului la nivelul gurii de anastomoză, absenţa evacuării sau evacu-
are întârziată şi filiformă).
În aprecierea acurateţei examinării, trebuie avute în vedere limitele aces-
tei metode, cu sensibilitate redusă în aprecierea fistulelor cu debit mic sau ale
unor discontinuităţi la nivelul mucoasei, astfel încât un examen negativ nu in-
firmă obligatoriu prezenţa unei asemenea complicaţii (18).
B) Examenul intestinului subţire cu substanţe de contrast hidrosolu-

bile
Este mai rar utilizat decât examinarea tractului digestiv superior. Principa-
la indicaţie este ocluzia intestinală, atât pentru diagnosticul pozitiv, cât şi pen-
tru stabilirea conduitei terapeutice la pacienţii cu ocluzii prin aderenţe postope-
ratorii (25, 26). Există studii care arată o ameliorare a ileusului paralitic
postoperator după examinarea cu Gastrografin, datorită hipertoniei induse de
hiperosmolaritatea substanţelor ionice, diluării conţinutului intestinal, scăderii
edemului parietal şi stimulării peristaltismului (9). În schimb, pentru ocluziile
datorate aderenţelor, studiile prospective randomizate, ce au inclus substanţe de
contrast hidrosolubile hipertone în protocolul terapeutic conservator al pacienţi-
15
lor cu ocluzii postoperatorii, nu au demonstrat un efect semnificativ (rezoluţia

ocluziei intestinale), infirmând astfel ipotezele anterioare privind efectul terape-
utic al substanţelor de contrast hiperosmolare (8, 27, 28, 29).
Alte indicaţii ale examinării intestinului subţire cu substanţe de contrast
hidrosolubile sunt suspiciunea de perforaţie, dehiscenţa anastomozei sau fistulă.
Metoda este contraindicată doar la pacienţii cu antecedente de reacţii
adverse severe la substanţe de contrast, documentate medical.
Tehnica de examinare este variabilă, administrarea substanţei de con-
trast făcându-se oral sau printr-o sondă naso-gastrică (dacă aceasta este deja
plasată) (25, 26).
Substanţa de contrast folosită poate fi de tip ionic (Gastrografin), care
prezintă avantajul costului redus, dar care, datorită osmolarităţii ridicate, se di-
luează, cu scăderea contrastului, în porţiunea mijlocie şi distală a intestinului
subţire, sau non-ionic (avantaj: osmolaritate redusă, cu diluare redusă la pasajul
prin tubul digestiv, ceea ce permite examinarea adecvată a întregului intestin
subţire; dezavantajul este constituit de preţul ridicat). Cantitatea administrată
este de aproximativ 100 ml, cu diluţie de 1:2 pentru substanţele ionice (25, 26).
Incidenţele de examinare sunt, de asemenea, variabile: decubit lateral
drept pentru ameliorarea evacuării gastrice; radiografii în decubit dorsal şi
procubit, iniţial la 10 minute interval, apoi la 30-60 minute interval, în funcţie
de rata evacuării substanţei de contrast. Examinarea se completează cu suprave-
ghere fluoroscopică intermitentă şi realizarea de radiografii centrate, cu com-
presiune, şi se întrerupe când substanţa de contrast ajunge în colonul ascendent.
Studiul lui Blackmon arată că o radiografie obţinută la 6 ore după administrarea
contrastului, care certifică prezenţa contrastului în colon, este un indicator im-
portant pentru decizia de tratament conservator al unei ocluzii (30).
Interpretarea imaginilor obţinute se bazează pe următoarele criterii:
a. determinarea sediului ocluziei prin evidenţierea disparităţii de calibru
între ansele pre- şi post-obstrucţie;
b. determinarea cauzei ocluziei în funcţie de aspectul zonei de tranziţie;
c. evidenţierea traiectelor de fistulă (extravazarea substanţei de contrast).
Sensibilitatea şi specificitatea metodei variază în funcţie de patologie şi
contrastul folosit. Datorită diluţiei, calitatea contrastului este mai bună în duo-
den şi la nivel jejunal (96, respectiv 92% în studiul lui Jobling), decât la nivel
ileal, unde chiar în studiile cu substanţe non-ionice s-a obţinut un contrast de
bună calitate în doar 73% din examinări (26). În studiul lui Jobling, identifica-
16
rea sediului obstrucţiei a fost confirmată chirurgical în toate cazurile, nefiind

cazuri cu diagnostic fals pozitiv sau fals negativ. Specificitatea şi sensibilitatea
metodei, în studiul lui Chen, au fost de 98, respectiv 100% pentru diagnosticul
de ocluzie, cu valoare predictivă pozitivă de 100% şi negativă de 96% (25). În
plus, utilizarea substanţei de contrast hidrosolubile permite diferenţierea ocluzi-
ei prin strangulare de ocluziile parţiale, permiţând selectarea judicioasă a paci-
enţilor candidaţi pentru tratamentul conservator (27, 30). În studiul lui
Blackmon, specificitatea şi sensibilitatea radiografiei efectuate la 6 ore este de
64, respectiv, 78%, cu o valoare predictivă negativă de 87% pentru diagnosticul
ocluziei parţiale sau complete (30). Aceste rezultate recomandă examinarea cu
contrast hidrosolubil pentru diagnosticul ocluziilor postoperatorii (4).
Pentru diagnosticul fistulelor cu debit mediu acurateţea se apropie de
100%, dar rezultatele fals negative în fistulele cu debit mic reprezintă principala
limită a examinării intestinului subţire cu substanţe hidrosolubile (26).
C) Clisma cu substanţe de contrast hidrosolubile

Este o metodă de examinare indicată la pacienţii simptomatici, în peri-
oada postoperatorie precoce, după intervenţii pe colon, pentru depistarea
dehiscenţelor anastomotice, a fistulelor sau obstrucţiilor (31).
Tehnica examinării constă în instilarea unei substanţe de contrast hidro-
solubile (Gastrografin, 370 mg I/ml; 500 ml; diluţie 1/3-1/4), ascendent (la ni-
velul ampulei rectale sau colostomei) sau descendent (la nivelul colostomei cu
dublu lumen), sub control fluoroscopic. Se fac radiografii de ansamblu şi radio-
grafii centrate, la nivelul anastomozelor sau a eventualelor leziuni (8, 32).
Elementele semiologice urmărite sunt:
- extravazarea substanţei de contrast, cu apariţia unui traiect de fistulă;
pentru evidenţierea acestuia după intervenţii la nivel rectal, este preferată exa-
minarea descendentă, deoarece absenţa canulei la nivel rectal permite o mai
bună examinare a pereţilor şi anastomozelor;
- aspect de compresiune externă sau creşterea distanţei dintre rect şi sacru,
semnificând prezenţa unei colecţii extraluminale (abces);
- îngustarea lumenului sau stop total al substanţei de contrast în obstrucţii
(31).
Ca orice examinare cu contrast hidrosolubil, metoda are sensibilitate re-
dusă în depistarea fistulelor cu debit mic.
17
I.4.3 Examenul baritat al tubului digestiv
A) Examenul baritat al tractului digestiv superior

Examinarea cu sulfat de bariu a tractului digestiv superior este indicată,
în principal, în perioada postoperatorie tardivă, pentru controlul morfologiei şi
funcţionalităţii anastomozelor, studiul mucoasei şi a tulburărilor de motilitate a
tractului digestiv, precum şi pentru depistarea stenozelor benigne sau maligne
(1, 9, 25). Examinarea se utilizează şi în perioada postoperatorie precoce, la
pacienţii cu esofagoplastii, pentru depistarea unor fistule cu debit mic, după un
examen iniţial cu substanţe hidrosolubile negativ (18).
Contraindicaţiile metodei sunt:
x suspiciunea de fistulă sau dezunire anastomotică la nivel gastro-
intestinal;
x semne clinice de ocluzie sau perforaţie.
În privinţa tehnicii de examinare, alegerea acesteia: contrast unic, dublu
contrast sau examinare bifazică, se face în funcţie de circumstanţele clinice şi
de experienţa medicului radiolog; studiile cu contrast unic sunt utile pentru de-
pistarea fistulelor, evaluarea peristaltismului şi sunt mai uşor acceptate de paci-
enţii cu stare generală alterată; tehnicile bifazice au avantajul unei mai bune
evaluări a mucoasei şi a zonei anastomotice, dar necesită o bună cooperare şi
mobilitate a pacientului (9, 24). Pacientul ingeră 100-150 ml de suspensie de
sulfat de bariu cu densitate mare; administrarea contrastului se face încet şi în
cantităţi mici, pentru a evita mascarea leziunilor prin cantităţi prea mari de con-
trast.
Se obţin radiografii centrate fluoroscopic şi de ansamblu, în incidenţe
frontale, laterale şi oblice; pentru că variaţiile anatomice şi de tehnică chirurgi-
cală sunt mari de la pacient la pacient, stabilirea unor protocoale de incidenţe şi
secvenţe radiografice este dificilă (24). O examinare completă trebuie să inclu-
dă cel puţin două incidenţe complementare la nivelul anastomozelor şi să do-
cumenteze funcţionalitatea montajului chirurgical.
Interpretarea se bazează pe evaluarea următoarelor elemente:
x readaptarea funcţională a tractului digestiv superior (calibru, peristaltism,
evacuare);
x colecţii baritate la nivelul anastomozei, sugestive pentru ulceraţii;
x stenoze anastomotice (edem, aderenţe, ulcer marginal complicat);
x extravazarea substanţei de contrast, sugestivă pentru prezenţa unei fistu-
le; calcularea volumului fistulei se face prin obţinerea produsului dintre înălţi-
18
me (incidenţa frontală), lărgime (incidenţa frontală) şi profunzime (incidenţa

laterală);
x recurenţa tumorii, la nivelul anastomozei sau extins.
Limitele metodei constau în dificultatea examinării corecte a regiunii
anastomotice, datorită modificării de poziţie ce apar postoperator, precum şi în
dificultatea diferenţierii unei mici ulceraţii de contrastul rămas între pliurile
mucoasei. Din aceste motive, rezultatele examinării cu contrast trebuie corelate
cu cele ale examinării endoscopice, ce are şi avantajul posibilităţii prelevajului
bioptic.
B) Enteroclisa
Este metoda imagistică cea mai sensibilă pentru studiul mucoasei intesti-
nului subţire, indicată în suspiciunea de ocluzie intestinală, la pacienţi cu simp-
tomatologie inconstantă, la care tratamentul chirurgical nu este o urgenţă (utilă
şi pentru ghidarea adeziolizei laparoscopice în ocluziile recurente); boala Crohn
(continuare de evoluţie, recidivă); măsurarea lungimii intestinului subţire res-
tant şi evaluarea gradului adaptării ileale în rezecţiile intestinale importante;
enterita radică; studiul unei ileostomii (33, 34).
Contraindicaţia examinării cu sulfat de bariu a intestinului subţire este
perforaţia intestinală.
Tehnica examinării constă în introducerea suspensiei baritate (300-350
ml), cu o rată de infuzie de 75 ml/min, direct în intestinul subţire, printr-un tub
duodenal, cu calibru de 10-12 F. Realizarea dublului contrast, prin insuflarea de
aer, creşte sensibilitatea metodei în depistarea leziunilor mucoasei. Compresiu-
nea diferitelor segmente permite aprecierea mai bună a aspectelor morfologice
şi obţinerea unor radiografii centrate pe leziune (8).
O particularitate a examinării la pacienţii operaţi o reprezintă examinarea
retrogradă, prin ileostomie, după canularea traiectului ileostomei şi introducerea
suspensiei baritate (150-300 ml) direct în intestinul subţire. Canularea se reali-
zează cu catetere Foley sau mici conuri externe plasate la nivelul stomiei (35).
Există controverse asupra gradului de distensie a balonaşului, având în vedere
riscul perforaţiei (36). Când se utilizează un cateter intraluminal, balonul trebu-
ie plasat corect în interiorul lumenului, la distanţă de stomie, poziţia
controlându-se prin injectarea unei cantităţi mici de contrast, iar calibrul balo-
nului fiind adaptat lumenului intestinal (36).
19
Interpretarea rezultatelor trebuie să ţină cont atât de afecţiunea iniţială,

de tipul intervenţiei chirurgicale, cât şi de tratamentele asociate. Aspectele ur-
mărite sunt (33, 34, 35):
- îngroşarea mucoasei, aspect de „pietre de pavaj”, fisuri, ulceraţii şi ste-
noze, cu afectare discontinuă şi asimetrică a anselor, în boala Crohn;
- după radioterapie, îngroşarea valvelor conivente şi stenoze cu ştergerea
desenului mucoasei sugerează enterita radică;
- o disparitate de calibru, cu o zonă de tranziţie relativ bruscă, tipică pen-
tru ocluzia mecanică a intestinului subţire;
- stenoze neregulate, excentrice, ce sugerează recidive tumorale;
- lungimea intestinului restant şi gradul adaptării ileale (creşterea număru-
lui pliurilor mucoasei şi a diametrului luminal) după rezecţii de intestin subţire.
Metoda păstrează o mare acurateţe în depistarea anomaliilor mucoasei în
perioada postoperatorie, iar studiile privind acurateţea altor metode de diagnos-
tic (entero-CT şi entero-IRM) se raportează, de obicei, la enteroclisă.
C) Clisma baritată
Clisma baritată este metoda de examinare a colonului postoperator indi-
cată pentru:
a) studiul anatomiei şi funcţiei anastomozelor şi montajului chirurgical;
b) depistarea leziunilor sugestive pentru recidivă;
c) verificarea anastomozelor şi calibrului colonului înaintea închiderii
unei ileostomii sau colostomii;
d) depistarea fistulelor mici şi studiul anastomozei ileo-anale, la pacienţi
asimptomatici (8, 32).
Metoda este contraindicată în prezenţa semnelor de perforaţie. Se poate
utiliza însă suspensia baritată la pacienţii asimptomatici, în evaluarea unei
colostomii sau a unei anastomoze ileo-anale, deoarece dacă există extravazare
de contrast, aceasta se produce într-un traiect fistulos bine constituit şi care nu
pătrunde în cavitatea peritoneală (32).
Tehnica examinării colonului postoperator trebuie să ţină cont de faptul
că evidenţierea anastomozelor este dificilă, datorită deformărilor anatomice
induse de intervenţia chirurgicală. Prin urmare, o examinare adecvată poate fi
obţinută numai după o pregătire corectă a colonului; realizarea unui dublu con-
trast, cu distensia adecvată a lumenului, precum şi obţinerea filmelor centrate,
în incidenţe frontală, laterale şi oblice, în special la nivelul anastomozelor, cresc
acurateţea diagnosticului (8). Pentru examinarea anastomozei ileo-anale şi a
20
pungii ileale, cateterul Foley se inseră în punga ileală, dar nu se gonflează decât
dacă este necesar (incontinenţă), iar o poziţie semi-ridicată poate facilita buna
examinare a pereţilor intestinali (32).
La nivelul colostomiei, examinarea cu contrast se poate face atât retrograd
(după rezecţii abdomino-perineale) cât şi anterograd (înaintea închiderii unei
colostomii), utilizând, de obicei, numai contrastul baritat (37). Se utilizează fie
un balonaş intern, fie un cateter cu un con extern, pentru obturarea colostomiei.
Stevenson recomandă tehnica descrisă de Goldstein şi Miller, ce utilizează un
cateter Foley introdus printr-un biberon (ce va obtura stomia). Introducerea ba-
riului se face lent, urmărind fluoroscopic progresia contrastului.
Interpretarea imaginilor obţinute trebuie să urmărească următoarele as-
pecte:
x readaptarea funcţională a colonului (calibru, lungime);
x stenoze anastomotice; calibrul neregulat indică o recidivă tumorală;
x compresiune externă, realizată de colecţii extraluminale (abces) sau
formaţiuni extraluminale (recidivă perianastomotică);
x anomalii ale mucoasei, în inflamaţii sau recidive ale bolii Crohn.
Limitele metodei sunt date de posibilităţile limitate de detecţie şi caracte-
rizare a unor leziuni minime la nivelul mucoasei, în special la nivel anastomo-
tic, astfel încât examinarea baritată trebuie efectuată complementar
colonoscopiei, cu prelevaj bioptic.
Indiferent de tipul de examinare cu contrast administrat pe cale digestivă,

buletinul radiologic trebuie să conţină date despre:
- extensia rezecţiei;
- tipul montajului chirurgical:
- morfologia anastomozelor: localizare (superioară sau inferioară), tipul
anastomozei (termino-terminală, termino-laterală), modalitatea de realizare a
anastomozei (manuală, mecanică), direcţia anastomozei (în cazul gastro-
jejunoanastomozelor: dreapta-stânga sau stânga-dreapta, anastomoză în plan
orizontal sau oblic), calibrul anastomozei;
- aspectul segmentelor digestive ce compun montajul chirurgical: poziţie,
calibru, peristaltism, lungimea ansei aferente jejunale.
21
I.5 FISTULOGRAFIA
Fistulografia (sinografia) este metoda de examinare radiologică ce utili-

zează substanţe de contrast hidrosolubile pentru aprecierea traiectului fistulos
(localizare, lungime, debit). Examinarea se poate face direct, în cazul fistulelor
entero-cutanate sau, indirect, prin cateterul de drenaj al unei colecţii abdomina-
le.
Metoda este indicată ca o explorare complementară metodelor secţionale,
pentru aprecierea corectă a caracteristicilor fistulei, înaintea sau în timpul unui
drenaj percutan al fistulei şi eventualelor colecţii asociate (5).
S-au descris mai multe tehnici de examinare, adaptate în funcţie de loca-
lizarea şi traiectul fistulei. Examinarea traiectului presupune canularea capătului
cutanat al fistulei şi obturarea acestuia (pentru aceasta se pot utiliza diferite ma-
teriale şi dispozitive, adaptate şi în funcţie de mărimea deschiderii cutanate)
(38). Se injectează substanţă de contrast hidrosolubilă, cu presiune joasă, sub
control fluoroscopic. Se obţin radiografii centrate pe regiunea de interes, în cel
puţin două incidenţe ortogonale, pentru a putea aprecia corect traiectul şi debi-
tul fistulei, precum şi pentru a evidenţia capătul distal al fistulei. După opacifie-
rea traiectului fistulei, acesta poate fi negociat cu fire ghid şi catetere de angio-
grafie, sub control fluoroscopic direct, pentru vizualizarea optimă atât a fistulei,
cât şi a cavităţilor adiacente (11).
Fistulografia pe un dren plasat anterior are dezavantajul extravazării sub-
stanţei de contrast de-a lungul drenajului prin orificiile laterale, îngreunând
examinarea adecvată a fistulei şi abceselor asociate. Dar un drenaj plasat chi-
rurgical poate fi utilizat pentru inserarea coaxială a unui cateter de angiografie
fără orificii laterale, cu vârful poziţionat dincolo de capătul distal al drenului,
facilitând astfel examinarea cu contrast a fistulei (11).
Interpretarea trebuie focalizată pe identificarea şi caracterizarea traiectu-
lui, precum şi a factorilor anatomici ce influenţează rata de închidere spontană a
unei fistule. Dintre aceştia, fistulografia poate identifica următorii factori (39,
40, 41):
x localizarea şi numărul fistulelor (fistulă laterală sau terminală; gas-
trică, duodenală, jejunală, ileală sau colică; unică sau complexă);
x lungimea traiectului (evoluţie favorabilă - tract mai mare de 2 cm);
x volumul fistulei, obţinut prin înmulţirea celor trei diametre.
22
Chiar şi examinarea directă a fistulelor prezintă unele limite. Rezultatele

fals negative se datorează frecvent fluxului unidirecţional al fistulei, ce nu per-
mite opacifierea segmentului de tract digestiv responsabil pentru sepsisul
postoperator. În plus, eşecul cateterizării traiectului de fistulă poate duce la ob-
ţinerea de informaţii incomplete (11).
I.6 CAVITATOGRAFIA
Cavitatografia reprezintă explorarea cu substanţă de contrast a unei cavi-

tăţi patologice.
În perioada postoperatorie, metoda este indicată pentru:
-definirea extensiei şi morfologiei cavităţii unui abces (intraperitoneal sau
parenchimatos) sau a altor cavităţi patologice (cavităţi restante după intervenţii
pentru chist hidatic hepatic, hematom hepatic); examinarea se practică după
instituirea unui drenaj percutan (chirurgical sau prin metode de radiologie inter-
venţională), în scop diagnostic (precizarea dimensiunilor, formei, comunicării
cu alte cavităţi sau prezenţa fistulelor asociate), şi ca reper pentru controalele
ulterioare.
- în cazul persistenţei simptomelor sau a unui volum de drenaj important
(30-50 ml/zi după 2-3 zile de drenaj al unui abces sau cavităţi intra-
abdominale), pentru depistarea fistulelor (acestea devenind vizibile, în unele
cazuri, doar după evacuarea detritusurilor din cavitate şi după micşorarea cavi-
tăţii); poate fi urmată de examinarea CT cu contrast intracavitar, în scopul de-
tectării abceselor adiacente, necomunicante, ce vor necesita un drenaj indepen-
dent (11).
-decizia de ridicare a drenajului unui abces sau a unei cavităţi: când ex-
plorarea cu substanţe de contrast iodate hidrosolubile arată dispariţia cavităţii şi
nu mai evidenţiază decât capătul „orb” al traiectului cateterului. Acest aspect
trebuie corelat cu ameliorarea stării generale şi scăderea volumului drenat (5).
Tehnica examinării este corelată cu cea a drenajului percutan al unei co-
lecţii abdominale. O primă re-evaluare trebuie practicată la 1-2 zile după insti-
tuirea drenajului percutan, în cazul abceselor, şi după aproximativ 7 zile în ca-
zul altor cavităţi nesupurate. Se începe explorarea cu irigarea cateterului cu 20-
25 ml soluţie salină (injectare, urmată de aspirarea completă), pentru evacuarea
şi debridarea cavităţii, verificarea permeabilităţii cateterului şi îmbunătăţirea
fluxului prin scăderea vâscozităţii. După spălarea drenului, substanţa de contrast
23
iodată hidrosolubilă este injectată lent, cu presiune scăzută, pentru a evita

supradistensia cavităţii în timpul acestei manevre şi diseminarea pe cale hema-
togenă a germenilor, precum şi pentru a obţine o umplere corectă a cavităţii
abcesului şi a cavităţilor adiacente. Cantitatea de contrast injectată este adaptată
în funcţie de volumul cavităţii. Se obţin radiografii centrate pe leziune, în cel
puţin două incidenţe ortogonale. Acurateţea diagnostică a metodei poate creşte
dacă este urmată de explorare CT cu substanţă de contrast iodată hidrosolubilă
injectată în cavitate.
Interpretarea rezultatelor trebuie să urmărească următoarele aspecte:
- evaluarea cavităţii: dimensiuni, contururi;
- prezenţa cavităţilor comunicante sau a septurilor intra-cavitare;
- traiecte de fistulă conectate cu cavitatea explorată.
Sensibilitatea şi specificitatea metodei sunt ridicate în ceea ce priveşte
caracterizarea cavităţii patologice, dar chiar şi această metodă poate fi limitată
în depistarea unor traiecte de fistulă cu debit mic sau flux unidirecţional, ce
întreţin procesul infecţios.
I.7 ULTRASONOGRAFIA
Ultrasonografia este frecvent metoda imagistică de primă intenţie pentru

examinarea pacienţilor în perioada postoperatorie, datorită avantajelor sale:
costul redus, lipsa invazivităţii, accesibilitatea (necesită un singur operator şi
poate fi efectuată la pat, evitând deplasarea pacientului conectat la aparatura de
terapie intensivă), aspectul dinamic al investigaţiei (permite examinarea în timp
real, apreciind mobilitatea diafragmului şi peristaltismul tubului digestiv).
Ca urmare, ecografia abdominală are numeroase indicaţii în explorarea
postoperatorie a pacienţilor cu intervenţii pe tub digestiv:
- examinarea organelor parenchimatoase, pentru depistarea unor leziuni
focale (hematom, abces, leziuni secundare);
- depistarea şi localizarea revărsatelor peritoneale; depistarea şi localiza-
rea colecţiilor abdominale; detectarea prezenţei gazului extradigestiv;
- examinarea tubului digestiv: calibru, grosimea pereţilor, peristaltism;
- evaluarea mobilităţii diafragmatice şi depistarea revărsatului pleural;
- urmărirea evoluţiei normale a cicatrizării, ca şi apariţia unor eventuale
complicaţii la nivelul inciziei cutanate;
24
- ghidarea aspiraţiei şi drenajului colecţiilor abdominale; se utilizează în

combinaţie cu fluoroscopia pentru colecţii superficiale, bine vizualizate, unilo-
culare (12, 42, 43, 44, 45, 46, 47).
În indicarea acestei metode, trebuie ţinut cont şi de limitele sale:
- prezenţa cicatricii, pansamentelor şi stomiilor împiedică un contact co-
rect al traductorului cu peretele abdominal; dificultatea examinării directe a
inciziei cutanate, prin limitarea contactului direct între traductor şi piele la
acest nivel;
- în prezenţa ileusului paralitic, care este agravat în stările septice, dife-
renţierea unei anse destinse gazos de un nivel hidro-aeric extradigestiv este
extrem de dificilă, iar examinarea organelor retroperitoneale este puternic
artefactată de prezenţa gazului intestinal;
- obezitatea limitează depistarea şi caracterizarea unei colecţii.
Pentru obţinerea unei imagini ecografice optime trebuie luaţi în conside-
rare câţiva factori tehnici:
- un contact adecvat al traductorului cu pielea;
- alegerea unor parametri şi protocoale optime de examinare;
- alegerea unei ferestre acustice avantajoase (vezica urinară în plenitudine
pentru examinarea pelvină, ficatul pentru examinarea diafragmului şi a sinu-
sului costo-diafragmatic posterior);
- alegerea unor poziţii şi incidenţe de examinare optime, ce poate fi difici-
lă datorită mobilităţii reduse a pacientului în perioada postoperatorie (43).
Examenul ecografic poate fi efectuat în serviciul de radiologie sau la patul
pacientului, în serviciul de terapie intensivă. Echipamentul utilizat trebuie să
dispună de sonde sectoriale sau liniare de 3-5 MHz, cu diametru relativ mic şi
de sonde de 7-7,5 MHz.
Evaluarea ecografică a tubului digestiv se realizează prin mai multe teh-
nici de examinare: ultrasonografia transabdominală, cu traductor de 2,5-5 MHz,
cu compresiunea segmentelor examinate şi analiza atentă, ansă cu ansă; ultraso-
nografia transabdominală cu administrarea intradigestivă de apă (ingestia de apă
pentru examinarea tubului digestiv superior sau ecografia hidrocolonică, ce
examinează colonul în timpul instilării a 1500 ml de apă), endosonografia utili-
zată, în special, pentru recidivele tumorale rectale, dar care poate fi practicată
pentru orice segment de tub digestiv (46). Ultimele metode se aplică mai ales în
perioada postoperatorie tardivă, pentru a ameliora evaluarea calibrului şi perete-
lui segmentului de tub digestiv examinat.
25
Interpretarea imaginilor obţinute trebuie făcută sistematic, evaluând toa-

te elementele cavităţii abdominale şi corelând aspectele ecografice cu protoco-
lul operator:
- explorarea mod B şi Doppler cu traductor de 3-5 Mhz:
¾ examinarea organelor parenchimatoase
În perioada postoperatorie, evaluarea ecografică a organelor parenchima-
toase abdominale se practică de rutină, fiind indicată pentru:
- aprecierea parenchimului restant, în cazul în care intervenţia chirurgicală
a implicat şi un organ parenchimatos;
- aprecierea vascularizaţiei (în special hepatice şi splenice) când gestul
chirurgical a implicat şi pediculul vascular al acestora;
- depistarea unor diseminări sau afectări la distanţă (abcese
intraparenchimatoase, hematoame subcapsulare, tromboze venoase, metastaze).
Evaluarea parenchimului poate depista:
- hematoame subcapsulare postoperatorii (hepatic, splenic, renal), cu as-
pect semilunar, cu compresiunea parenchimului adiacent şi ecogenitate diferită,
în funcţie de vechimea hematomului (42);
- abcese intraparenchimatoase- colecţii sferice, cu perete gros, conţinut
neomogen şi, uneori, cu gaz în interior (5, 42, 48), localizate fie la nivelul câm-
pului operator, fie la distanţă; în 20-25% din cazuri se citează abcese multiple
sincrone postoperatorii. Localizarea intraparenchimatoasă este, în primul rând,
hepatică, urmată de cea splenică sau renală (49).
- tulburări de perfuzie, prin ischemia datorată trombozelor postoperato-
rii, arteriale sau venoase, sau lezării vaselor în timpul intervenţiei; evidenţiate
ca zone hipoecogene, relativ bine delimitate, de formă triunghiulară;
- recidiva metastatică apare cel mai frecvent la nivel hepatic, dar orice alt
organ abdominal poate fi implicat (48).
- pancreatita acută postoperatorie, cu creşterea dimensiunilor şi scăde-
rea ecogenităţii parenchimului pancreatic, apariţia fuzeelor peripancreatice; deşi
evaluarea ultrasonografică a pancreasului în perioada postoperatorie precoce
este limitată de prezenţa cicatricii abdominale şi a ileusului postoperator, pre-
zenţa fuzeelor peripancreatice poate fi corect depistată.
¾ examinarea căilor biliare

Ultrasonografia poate evalua: calibrul căilor biliare intra- şi extrahepatice,
aprecierea sediului şi naturii unei obstrucţii, precum şi efectul unei leziuni ia-
trogene a căilor biliare (colecţii biliare sau coleperitoneu).
26
Aspectele semiologice ecografice patologice în perioada postoperatorie

sunt:
- dilatarea căilor biliare intra- sau extrahepatice, în stenoze sau obstrucţii;
- îngroşarea (>3 mm) şi dedublarea peretelui vezicular, în colecistită acută
postoperatorie;
- aerobilia, semn constant diagnosticat în anastomozele bilio-digestive sau
în fistule bilio-digestive;
- îngroşarea peretelui căilor biliare, cu contur imprecis şi mici colecţii
hipoecogene pericanalare, sugerează o suprainfecţie (angiocolită).
¾ examinarea spaţiilor peritoneale

a) depistarea lichidului intraperitoneal; ultrasonografia este metoda de
primă intenţie în evaluarea revărsatelor peritoneale, având o sensibilitate ridica-
tă pentru detecţia lichidului şi avantajul accesibilităţii. Studiul lui Paajanen re-
levă acurateţea deosebită a ultrasonografiei, cu detecţia unei cantităţi minime,
de 10-50 ml, de fluid intraperitoneal, în apropierea leziunii. În poziţie de decu-
bit dorsal, o cantitate de 20 ml de lichid poate fi detectată pericolecistic şi 30 ml
perihepatic (43). Localizarea pelvină a lichidului este cea mai convenabilă pen-
tru depistarea ecografică, putând fi evidenţiate chiar cantităţi de 5-50 ml; prin
urmare, ecografia este mai eficientă în evaluarea hipocondrului şi a pelvisului,
zone ce oferă repere anatomice precise şi sunt mai puţin artefactate de prezenţa
gazului intraluminal, în timp ce acurateţea CT este superioară pentru abdomenul
mijlociu şi localizările multiple (43).
b) Localizarea colecţiilor peritoneale este variabilă: cele în cantitate mi-
că sunt frecvent asociate patului chirurgical (de exemplu, în bursa omentală
după intervenţii gastro-duodenale), în timp ce creşterea cantităţii este urmată de
„migrarea” lichidului pe căi anatomice preformate. Prin urmare, examinarea
cavităţii peritoneale trebuie să includă obligatoriu spaţiile subfrenice, spaţiul
Morison (pliu peritoneal localizat între ficat, rinichiul drept şi mezocolonul
transvers), spaţiile parieto-colice şi pelvisul.
c) caracterizarea revărsatului intraperitoneal se face în funcţie de con-
ţinut (ecogenicitate) şi distribuţie (liber sau cloazonat): conţinutul anecogen,
limitele imprecise şi păstrarea formei spaţiului peritoneal ocupat sugerează re-
vărsat amicrobian; o colecţie cu perete imprecis delimitat, cu conţinut neomo-
gen (ecouri interne) şi, uneori, cu gaz în interior este o colecţie septică (abces)
(5).
27
În diagnosticul colecţiilor septice intra-abdominale, ultrasonografia are o

sensibilitate globală de 84% în detecţia abceselor, mai sensibilă în detectarea
abceselor din hipocondrul drept, stâng şi pelvis, dar cu acurateţe net inferioară
examenului CT pentru abdomenul mijlociu şi localizările multiple (5).
d) Ultrasonografia poate detecta şi prezenţa gazului extraluminal: pne-
umoperitoneu, evidenţiat cel mai bine în spaţiul perihepatic, examinând pacien-
tul în decubit dorsal sau decubit lateral stâng, sau gaz într-o colecţie abdominală
(44). În general, sensibilitatea ecografiei este comparabilă cu cea a radiografiei
abdominale în depistarea pneumoperitoneului (rezultate fals pozitive sau nega-
tive se pot datora artefactelor induse de coaste), dar aprecierea majorării acestu-
ia, ca semn al unei fistule sau dehiscenţe anastomotice, este dificilă prin această
metodă. (44,45).
¾ examinarea tubului digestiv

Se pot aprecia grosimea peretelui, conţinutul şi peristaltismul segmentului
digestiv examinat (12, 50). Elementele semiologice evidenţiate includ:
- dilatarea anselor intestinale (peste 3 cm), îngroşarea peretelui intestinal,
modificarea peristaltismului - ocluzie intestinală (3, 12);
- prezenţa unei anse akinetice, dilatate; semn cu sensibilitate de 90% şi o
specificitate de 93% pentru ocluzia prin strangulare (8, 51);
- îngroşarea asimetrică, concentrică a peretelui unui segment de tub diges-
tiv, sugestivă pentru recidivă tumorală anastomotică sau perianastomotică.
Pentru diagnosticul ocluziei, nivelul obstrucţiei poate fi corect diagnosti-
cat în 80% din cazuri, cauza poate fi corect identificată în aproximativ 60-65%
din cazuri, iar acurateţea diagnosticului de ocluzie mecanică a intestinului subţi-
re ajunge la 89% (12).
¾ examinarea retroperitoneului
- hematom retroperitoneal - masă cu ecogenitate variabilă, extinsă de-a
lungul planurilor fasciale (52,53);
- adenopatii mezenterice, lombo-aortice sau iliace, în recidive ganglionare
după intervenţii chirurgicale pentru neoplazii.
¾ examinarea diafragmului
Aprecierea mobilităţii diafragmului este un semn indirect important pen-
tru depistarea unei colecţii subfrenice. Se evaluează următoarele elemente:
-mişcările diafragmului (prezenţa, simetria);
28
-prezenţa lichidului supradiafragmatic;

-prezenţa colecţiilor subdiafragmatice.
Metoda este limitată în aprecierea leziunilor diafragmatice directe.
¾ examinarea cavităţii pleurale

Poate fi efectuată atât cu traductor de 3-5 MHz, cât şi cu traductor de
frecvenţă mare (7-10 MHz). În condiţiile în care radiografia toracică rămâne
prima opţiune în evaluarea patologiei toracice în perioada postoperatorie, ultra-
sonografia pleurei este indicată pentru a determina natura revărsatului pleural
şi pentru ghidarea drenajului pleural. Se evaluează:
- caracteristicile revărsatului pleural: anecogen, complex neseptat, com-
plex septat, omogen ecogen;
- localizarea revărsatului pleural;
- volumul revărsatului pleural (54).
Unele studii consideră că ultrasonografia are valoare egală cu examinarea
CT în ceea ce priveşte evaluarea revărsatului pleural, dar este metoda de primă
intenţie în ghidarea drenajului percutan, mai ales pentru colecţii închistate (54).
- explorarea mod B cu traductor cu frecvenţă mare (7-7,5 MHz): exa-

minarea peretelui abdominal şi a inciziei chirurgicale:
Incizia chirurgicală secţionează toate cele 7 straturi ale peretelui abdomi-
nal: piele, ţesut subcutanat, fascia profundă, stratul muscular, fascia transversa-
lă, grăsimea extraperitoneală, peritoneul. Examinarea cu traductor de frecvenţă
mare trebuie să identifice aceste straturi şi să depisteze aspectele patologice
(55,56):
- dezorganizarea planurilor peretelui abdominal şi apariţia unor colecţii li-
chidiene sau gazoase în vecinătatea inciziei cutanate, în infecţia plăgii
operatorii;
- colecţie pe topografia muşchiului drept abdominal sau subcutanat în he-
matom de perete abdominal (53);
- mică colecţie transonică, sub o incizie chirurgicală închisă, în serom;
- sac herniar, cu conţinut adipos sau intestinal, situat în grosimea peretelui
abdominal, în eventraţie postoperatorie.
- explorarea mod Doppler sau duplex este utilă pentru aprecierea calibru-
lui şi permeabilităţii vasculare, în suspiciunile de stenoze arteriale şi tromboze
arteriale sau venoase la nivel abdominal (57). În plus, ultrasonografia venoasă
29
este principala metodă de diagnostic în tromboza venoasă profundă a membre-

lor inferioare.
Tehnica examinării variază în funcţie de poziţia anatomică a vaselor exa-
minate şi asociază, de obicei, examinarea în timp real mod B, cu cea Doppler
color şi cu analiza spectrală Doppler. Alegerea unui plan de scanare adecvat
este esenţială pentru examinarea vaselor intra-abdominale.
Aspecte patologice:
- absenţa semnalului intraluminal – tromboză;
- modificări ale spectrului în stenoze arteriale.
Sensibilitatea şi specificitatea ecografiei sunt ridicate: o sensibilitate de
96% şi o specificitate de 98% în depistarea trombozei venoase profunde a
membrelor inferioare (57).
I.8 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ ADBOMINALĂ
Examenul CT este o metodă secţională cu o largă utilizare în urmărirea

evoluţiei postoperatorii, fiind indicată în următoarele situaţii:
- depistarea şi caracterizarea revărsatelor intraperitoneale şi a colecţiilor
intra- sau extraperitoneale;
- depistarea şi localizarea colecţiilor cu conţinut gazos (gaz liber
intraperitoneal, colecţii extraperitoneale, colecţii intraparenchimatoase, gaz
intramural) – în prezent, metoda cu cea mai mare acurateţe;
- examinarea inciziei chirurgicale şi a ţesuturilor adiacente;
- diagnosticul etiologic al ocluziei mecanice postoperatorii;
- depistarea leziunilor ischemice şi a trombozelor postoperatorii;
- examinarea retroperitoneului;
- ghidarea procedurilor de radiologie intervenţională: este metoda de ghi-
daj utilizată pentru colecţii profunde, complicate, pentru care asigurarea unui
abord sigur este absolut esenţial (de exemplu, abcese în bursa omentală, între
anse sau pelvine), datorită acurateţei sale în precizarea localizării, extensiei şi
numărului colecţiilor, precum şi a relaţiei lor cu structurile vitale (5, 47, 52, 58,
59, 60).
Examinarea nu prezintă contraindicaţii, doar administrarea substanţei de
contrast iodate hidrosolubile fiind contraindicată în antecedentele alergice ma-
jore la contrast sau a insuficienţei renale sau cardiace majore.
30
Metoda are sensibilitate şi specificitate ridicate în diagnosticul patologiei

abdominale postoperatorii, rezultatele fals negative fiind rare, de obicei în peri-
oada postoperatorie precoce, în prezenţa unei inflamaţii relativ extinse a ţesutu-
rilor moi, cu distorsionarea spaţiilor anatomice, datorită inflamaţiei şi interven-
ţiei chirurgicale, ce îngreunează depistarea unei colecţii septice (5).
O tehnică de examinare corectă este esenţială pentru un diagnostic co-
rect şi complet. Se recomandă examinarea nativă şi după injectarea intravenoasă
a substanţei de contrast, cu secţiuni reconstruite de 3-5 mm, cuprinzând întregul
abdomen, de la diafragm la simfiza pubiană. Achiziţia datelor se face în apnee.
Opacifierea tubului digestiv cu substanţă de contrast permite atât diferenţierea
colecţiilor fluide extraluminale de ansele destinse, pline cu lichid, din ileus pa-
ralitic, cât şi detecţia extravazării extraluminale în cazul unei fistule anastomo-
tice (5). Pentru opacifierea tractului digestiv superior, contrastul este adminis-
trat oral sau printr-o sondă naso-gastrică (400-600 ml de substanţă de contrast
iodată 1% - Gastrografin sau sulfat de bariu diluat), în două etape: cu 30 de mi-
nute şi imediat înaintea examinării (52). Pentru mai buna distensie a stomacu-
lui, la pacienţii cu gastrectomii parţiale, substanţa de contrast poate fi adminis-
trată prin intermediul unui perfuzor, iar înaintea examinării se administrează
granule efervescente (61).
Când examenul se adresează în mod special patologiei intestinului subţi-
re, se poate utiliza enteroclisa CT, cu infuzarea substanţei de contrast printr-un
tub naso-enteric (62). Pentru examinarea colonului, se utilizează insuflarea de
aer sau clisma cu substanţă de contrast (soluţie 2-3% de Gastrografin sau sus-
pensie baritată 2%) (37).
Pentru injectarea intravenoasă, se utilizează substanţă de contrast iodată
hidrosolubilă cu osmolaritate redusă, non-ionică, cu concentraţie de 300-350
mg/ml, 100-120 ml. Injectarea se face în bolus, cu o rată de injectare de 2,5
ml/sec; scanarea începe la 30-50 secunde după începerea bolusului.
Accidentele care apar după injectarea substanţelor de contrast variază de
la reacţii minore la complicaţii grave şi decese. Reacţiile pot fi de tip anafilactic
(reacţii dermice, rinită, edem facial, dispnee, şoc), insuficienţă renală, reacţii
adverse cardiovasculare (63). Numărul reacţiilor adverse variază între 0,19-
12,6 % pentru substanţele de contrast ionice şi 0,44-8% pentru cele non-ionice
(63). Rata deceselor înregistrate la Food and Drug Administration este de
2,07/milion examinări pentru substanţe de contrast non-ionice şi de 3,90/milion
pentru substanţele de contrast ionice (63). Reacţiile pot apare în primele ore
31
după examinare sau tardiv (zilele 1-7), ultimele fiind dificil de diferenţiat de
simptomele datorate complicaţiilor postoperatorii sau medicamentelor (63).
Postprocesarea imaginilor include reconstrucţii bi- şi tridimensionale.
Pentru reducerea artefactelor generate de clipurile metalice chirurgicale (densi-
tatea acestora este mai mare de 1700 UH), Tuy a experimentat un algoritm de
postprocesare a imaginilor, ce constă în localizarea clipurilor în imaginea origi-
nală, fixarea unui prag în funcţie de densitatea acestora, substracţia datelor nou
obţinute din imaginea iniţială şi reconstrucţia datelor modificate (64).
Interpretarea secţiunilor trebuie să includă evaluarea tuturor elementelor
peretelui abdominal şi ale cavităţii abdominale, atât în fereastră de parenchim,
cât şi în fereastră pulmonară (pentru depistarea cantităţilor mici de gaz).
¾ examinarea peretelui abdominal şi inciziei chirurgicale evi-
denţiază:
- mici colecţii fluide şi/sau gazoase, localizate profund în incizie şi ţesutu-
rile alăturate (52, 65); aspirarea colecţiei sub ghidaj CT are scop diagnostic şi
terapeutic (52);
- hematom - colecţie hiperdensă, mixtă sau izodensă, ce lărgeşte asimetric
peretele (52,65);
- anse intestinale sau epiploon în peretele abdominal, semnificând apariţia
herniei postoperatorii; examenul CT are sensibilitate şi specificitate ce depăşesc
90% şi o valoare predictivă pozitivă de 94% în diagnosticul herniilor abdomina-
le (65, 66);
- prezenţa unei mase solide la nivelul inciziei semnifică o osificare
heterotopă, un corp străin intra-incizional, calcificarea cicatricii sau o leziune
tumorală (67).
¾ examinarea cavităţii peritoneale

a) depistarea prezenţei gazului extradigestiv: pneumoperitoneu rezidual
postoperator sau datorat unei fistule sau perforaţii digestive iatrogene; abcese.
b) caracterizarea revărsatului intraperitoneal:
- distribuţie: liber sau cloazonat;
- densitate: revărsatul peritoneal tranzitor este hipodens (0-30 UH), cu
distribuţie în jurul organelor intraperitoneale, în special lob hepatic drept, spli-
nă, fundul de sac Douglas. Densitatea transsudatului este 10-26 UH şi a exsu-
datului uşor mai crescută. Chiloperitoneul postoperator are densitate lichidiană
sau negativă (datorită unui conţinut crescut de lipide) şi prezintă uneori nivel
lichid/grăsime (52, 65).
32
c) Sensibilitatea şi specificitatea CT în depistarea şi caracterizarea co-

lecţiilor abdominale sunt mai mari comparativ cu ultrasonografia.
Hematoamele mezenterice sunt diagnosticate prin măsurarea densităţii,
care variază în funcţie de vechimea hemoragiei. În faza acută, densitatea este
de aproximativ 40 UH, pentru a descreşte treptat o dată cu resorbţia hemoglobi-
nei (15-35 UH); o densitate mai mare de 45 UH indică o hemoragie recentă.
Pentru detectarea abceselor intra-abdominale, examenul CT abdomino-
pelvin cu contrast injectat intravenos este, în prezent, „gold standard”-ul meto-
delor imagistice (5, 65). Sensibilitatea şi specificitatea examinării depăşesc 95%
în detectarea abceselor, mai reduse (aproximativ 90%) în perioada postoperato-
rie precoce, dar cu o acurateţe deosebită în descrierea detaliilor anatomice. Pre-
zenţa unui abces intra-abdominal poate fi depistată din a 3-a zi postoperator
(68). Aspectul CT este în relaţie cu localizarea, dimensiunea şi conţinutul abce-
sului. Evidenţierea CT a unui abces abdominal modifică schema terapeutică în
peste 70% din cazuri, îmbunătăţind rata supravieţuirii postoperatorii (68).
d) Examenul CT este cea mai bună metodă pentru diagnosticul retenţiei
de corpi străini chirurgicali, permiţând identificarea şi localizarea corpului
străin, precum şi evidenţierea abceselor asociate (6, 52).
¾ examinarea organelor parenchimatoase

- Hematoamele subcapsulare postoperatorii (hepatic, splenic, renal) au un
aspect semilunar cu compresiunea parenchimului adiacent şi densitate scăzută.
Hematomul postoperator al glandei suprarenale se evidenţiază prin mărirea de
volum a glandei, hiper- sau izodensă comparativ cu parenchimul hepatic. O
hipodensitate focală la nivelul ficatului, bine delimitată, ce se extinde spre su-
prafaţa hepatică, poate reprezenta o zonă de contuzie sau necroză prin presiune
(69).
- Abcesele intraparenchimatoase, apărute prin diseminarea procesului in-
fecţios de la un focar la distanţă sau ca o complicaţie locală, sunt corect identi-
ficate CT; metoda permite localizarea precisă a colecţiilor, precum şi evaluarea
raportului cu structuri vasculare de vecinătate, elemente importante pentru pla-
nificarea puncţiei şi drenajului percutan (5, 52).
- Recidivele metastatice (ficat, splină, suprarenală, rinichi) sunt evidenţia-
te ca leziuni focale, de tip solid, ce îşi cresc densitatea după administrarea con-
trastului.
33
- Examenul CT este metoda de primă intenţie în explorarea pacienţilor

cu suspiciune de pancreatită postoperatorie, permiţând clasificarea şi aprecie-
rea gravităţii pancreatitei acute (52).
¾ examinarea tubului digestiv

Fistula anastomotică poate fi suspicionată în prezenţa: persistenţei sau
creşterii pneumoperitoneului, a prezenţei aerului în mediastin, acumulării
extraluminale a contrastului administrat digestiv sau evidenţierii unui abces
mediastinal sau abdominal asociat (5, 11).
În cazul ocluziilor postoperatorii, examenul CT permite localizarea cu
precizie a sediului, prin evidenţierea zonei de tranziţie, precum şi identificarea
cauzei obstrucţiei: volvulus sau ocluzie pe bridă, invaginaţie, încarcerarea unei
anse la nivelul inciziei sau recurenţa tumorii primare (52, 58). În diagnosticul
ocluziei de intestin subţire, examenul CT are sensibilitate de 64%, specificitate
de 79% şi acurateţe de 67%, iar cauza ocluziei poate fi corect identificată în
95% din cazuri (13, 70). Ca urmare, are un rol important în decizia terapeutică,
studiile arătând că diagnosticul CT poate modifica tratamentul în peste 20% din
cazuri; în majoritatea, diferenţierea ileusului de ocluzie, cu sensibilitate şi speci-
ficitate de 100%, au schimbat decizia de tratament conservator în tratament
chirurgical (4, 71).
În depistarea recidivei anastomotice, examenul CT are o sensibilitate ce
variază între 75 şi 100%, rezultatele examinării necesitând corelare cu endosco-
pia şi biopsia (1, 52, 65).
Există studii care evaluează eficienţa colonoscopiei virtuale la pacienţii cu
intervenţii chirurgicale colice în antecedente şi care demonstrează că se pot ob-
ţine examinări de calitate înaltă, asemănătoare celor realizate la pacienţii fără
intervenţii chirurgicale (72,73,74). În plus, efectuarea colonoscopiei virtuale ca
test de screening pentru cancerul colo-rectal la pacienţi cu alte neoplazii diges-
tive în antecedente permite o evaluare simultană şi a recurenţei tumorale (75).
¾ examinarea retroperitoneului evidenţiază:

- extensia corectă a unui hematom retroperitoneal (53);
- recidiva neoplazică ganglionară, la nivel abdominal conform criteriului
dimensional (ganglioni cu axul scurt mai mare de 1 cm). Pentru ganglionii cu
dimensiuni subcentimetrice, sau pentru adenopatiile restante postchimioterapie,
stabilirea diagnosticului etiologic necesită examen PET-CT sau anatomo-
patologic, biopsia putând fi prelevată sub ghidaj CT.
34
Aspiraţia şi drenajul percutan al colecţiilor abdominale sub control

imagistic
Reprezintă, în prezent, o constantă în algoritmul de tratament al colecţiilor
abdominale postoperatorii. Indicaţiile acestor metode sunt:
-pentru aspiraţia percutană: determinarea caracteristicilor fluidului (ab-
ces, hematom, biloma, urinoma, limfocel) pentru un diagnostic şi tratament
precoce (mortalitatea prin abces netratat atinge 100%);
-pentru drenajul percutan: tratamentul curativ sau paliativ al colecţiilor
infecţioase; ameliorarea simptomelor determinate de mărimea şi localizarea
colecţiilor (47,96).
Procedurile sunt contraindicate în absenţa unei căi de abordare sigure
sau în prezenţa unor tulburări majore de coagulare necorectate. În prezent, aria
contraindicaţiilor s-a restrâns foarte mult, astfel încât peste 80% din pacienţii cu
abcese abdominale pot fi consideraţi candidaţi pentru drenajul percutan (5, 77).
Principiile generale ale drenajului percutan au fost sistematizate de
vanSonnenberg, într-un studiu publicat în anul 1982 şi dezvoltate ulterior, pe
măsura ameliorării tehnicii şi extinderii indicaţiilor drenajului (77, 78). Drenajul
unei colecţii abdominale trebuie să respecte următoarele reguli:
x stabilirea unei ferestre sigure de abord a colecţiei, care să nu tra-
verseze structuri vasculare, căi biliare, uretere, nervi, anse intestinale, colon,
pleură; abordul poate fi transabdominal, transperineal sau endocavitar
(transrectal, transvaginal);
x abordarea colecţiei prin flanc sau decliv; pentru un drenaj eficient,
atât puncţia, cât şi poziţia cateterului şi a orificiilor de drenaj în cavitate trebuie
să fie cât mai declive posibil;
x accesul percutan trebuie să evite compartimentele anatomice şi or-
ganele care nu au fost afectate de procesul infecţios; puncţionarea pleurei sau a
peritoneului, atunci când acestea nu sunt afectate de procesul infecţios, creşte
riscul morbidităţii şi mortalităţii;
x aspiraţia percutană precede, de obicei, drenajul;
x tehnicile de recoltare a materialului pentru testele microbiologice
trebuie stabilite împreună cu medicul bacteriolog;
x o bună cunoaştere a spaţiului anatomic drenat este absolut necesa-
ră (poziţia anatomică normală şi ectopică sau aberantă a unor vase şi organe);
x orice fistulă enterică, biliară sau pancreatică subiacentă trebuie cu-
noscută, iar conduita terapeutică trebuie adecvată în funcţie de prezenţa fistulei
(47, 76, 77, 78).
35
Tehnica aspiraţiei şi drenajului percutan (47, 76, 77, 78):

Pregătirea procedurii:
- anamneza şi examenul clinic direct al pacientului de către medicul radio-
log ce va efectua drenajul; verificarea dosarului imagistic pentru planificarea
căii de acces;
- verificarea probelor de laborator: VSH, hemoleucogramă, testele de coa-
gulare, trombocite;
- obţinerea consimţământului informat;
- pregătirea unei căi de acces intravenoase (pentru hidratare, medicaţie şi
injectarea contrastului);
- oprirea alimentaţiei orale cu câteva ore înaintea procedurii;
- premedicaţie: sedare, analgezice, anestezie locală;
- alegerea sistemului de ghidare a procedurii:
a) ultrasonografia în combinaţie cu fluoroscopia pentru colecţii superfi-
ciale, bine vizualizate, uniloculare; are avantajul ghidării în timp real, bunei
vizualizării a vaselor, scăderii timpului procedurii, costului redus şi reducerii
iradierii (47);
b) CT este metoda de preferat pentru colecţii profunde, complicate, pen-
tru care asigurarea unui abord sigur este absolut esenţial (de exemplu, abcese în
bursa omentală, între anse sau cu localizare pelvină), datorită acurateţei sale în
precizarea localizării, extensiei şi numărului colecţiilor, precum şi a relaţiei lor
cu structurile vitale (47, 78, 79).
c) IRM, utilizând echipamente cu magnet deschis şi câmpuri joase (0,2-
0,5 T); metoda este încă puţin utilizată, studiile care au testat fezabilitatea dre-
najului sub ghidaj IRM au arătat că primele două etape ale drenajului
(planningul abordării şi introducerea cateterului) pot fi practicate în condiţii
comparabile cu ghidajul CT, în timp ce pentru controlul ulterior al poziţiei cate-
terului şi evoluţia colecţiei sub drenaj se preferă încă CT sau fluoroscopia.
Combinarea unui echipament IRM de 1-1,5 T cu unul de fluoroscopie cu braţ în
C permite o mai bună ghidare a materialelor de puncţie, scurtând timpul necesar
procedurii (47, 77).
- determinarea căii de acces: direct sau oblic (calculând distanţa prin teo-
rema lui Pitagora); poziţionarea pacientului pentru un acces optim; marcarea
potenţialului loc de abord percutan cu marker sau reper opac.
Procedura:
¾ Aspiraţia percutană
1. asepsia zonei de puncţie şi izolarea cu câmpuri sterile;
36
2. anestezie locală (xilină 2%);

3. marcarea profunzimii puncţiei pe acul de puncţie;
4. puncţionarea în apnee; pentru facilitarea puncţiei abceselor pelvine pro-
funde, se pot injecta 12 ml de soluţie salină în spaţiul perirectal (80);
5. aspirarea a aproximativ 5 ml de fluid pentru coloraţia Gram şi a altor 20
ml pentru cultură, antibiogramă şi analiză chimică (pH); prelevarea unei probe
pentru analiză citologică (47);
6. reverificarea poziţiei acului, dacă există dificultăţi în aspirarea fluidului;
7. la sfârşitul procedurii ghidate fluoroscopic sau CT, se poate introduce o
cantitate de contrast mai mică decât cantitatea aspirată; dacă difuziunea contras-
tului este mai redusă decât dimensiunea abcesului determinată la examenele
anterioare, zonele rămase neopacifiate reprezintă loculări.
¾ Drenajul percutan
1. Se verifică sedarea şi analgezia;
2. Tehnica plasării cateterului:
a) tehnica Seldinger: utilizează ace standard de angiografie, fire ghid rigide,
dilatatoare şi catetere, pentru poziţionarea optimă în colecţie. Tractul trebuie
dilatat suficient pentru a permite avansarea unui cateter de 12 sau 14 Fr. Există
diferite truse standard pentru drenaj percutan. Tehnica este utilizată pentru co-
lecţii lichidiene de mici dimensiuni, pentru colecţii profunde sau localizate între
ansele intestinale sau pentru cele care au o fereastră îngustă de abord percutan.
b) tehnica trocarului: cateterul este asamblat peste o canulă metalică, ce
conţine un stilet cu vârf ascuţit. După plasarea vârfului în colecţie, stiletul este
îndepărtat şi se introduce un fir ghid de 0,038 in, cu vârful în formă de J, până
în cavitate. În timp ce canula este ţinută fixă, un cateter este introdus pe firul
ghid. Metoda este utilizată pentru colecţii mari, superficiale, uşor abordabile.
3. Alegerea cateterului se face în funcţie de conţinutul colecţiei: pentru o
colecţie cu conţinut vâscos şi volum mai mare de 100 ml, se alege un dren de
12-14 Fr cu dublu lumen şi orificii laterale; pentru colecţii mai puţin vâscoase,
se aleg catetere standard de angiografie, biliare sau de nefrostomie, de 9-12 Fr,
sau cateter trocar de 7-9 Fr (pentru colecţii cu un volum mai mare de 100 ml) şi
de 7 Fr (pentru colecţii cu volum mai mic de 100 ml şi drenajul micilor loculări
necomunicante).
4. Drenajul iniţial şi irigarea: evacuarea completă a colecţiei în momen-
tul plasării iniţiale a cateterului este manevra terapeutică cea mai utilă în drena-
jul unui abces şi presupune aspirarea conţinutului cu ajutorul unei seringi de 50
ml până la evacuarea completă, urmată de irigarea cavităţii cu soluţie salină
37
până se obţine un retur fără puroi şi detritusuri. Trebuie evitată, însă,

supradistensia cavităţii în timpul acestei manevre, pentru a nu se produce dise-
minarea pe cale hematogenă a germenilor. O irigare completă poate necesita
până la 1000 ml de soluţie salină.
5. După evacuarea cât mai completă, se ancorează cateterul la piele şi se
ataşează o pungă de drenaj extern.
c) Îngrijirile după instituirea drenajului constau în:

- antibioterapie, până la diminuarea semnelor de infecţie;
- irigarea cateterului, iniţial mai frecvent (la 4 ore), cu 20-25 ml soluţie sa-
lină (injectare, urmată de aspirarea completă), scăzând treptat frecvenţa şi vo-
lumul irigării pe măsură ce drenajul diminuă. Irigarea cateterului are ca scop:
evacuarea iniţială substanţială, debridarea cavităţii, menţinerea permeabilităţii
cateterului şi îmbunătăţirea fluxului prin scăderea vâscozităţii.
- monitorizarea volumului drenat prin cateter; într-un drenaj eficient, cu
evoluţie favorabilă, scade progresiv după 2-7 zile, în funcţie de mărimea cavită-
ţii şi natura conţinutului. Descreşterea bruscă a volumului drenat sau oprirea sa
poate fi un semn de obstrucţie sau poziţionare incorectă a tubului. Creşterea
bruscă sau schimbarea caracterului lichidului drenat semnifică apariţia unei
fistule, ce poate necesita un drenaj independent. Dacă în cavitate persistă ţesut
devitalizat, se poate face debridarea cavităţii cu un cateter de debridare (tip
Mallecot, 28 Fr) (81).
- cavitatografie: o primă explorare trebuie practicată la 1-2 zile după dre-
najul iniţial, cu scopul de a defini extensia şi morfologia cavităţii şi servind
drept reper pentru controalele ulterioare. Cel mai important element în monito-
rizarea evoluţiei pacienţilor şi a eficienţei drenajului o constituie, însă, amelio-
rarea stării generale a pacientului şi scăderea volumului drenat, astfel încât mic-
şorarea cavităţii abcesului are doar rol complementar în evaluare. În cazul per-
sistenţei simptomelor sau a unui volum de drenaj important, examinarea este
indicată pentru depistarea unor eventuale comunicări de tip fistulă, şi poate fi
urmată de examinarea computer tomografică cu contrast intracavitar, în scopul
detectării abceselor adiacente, necomunicante, ce vor necesita un drenaj inde-
pendent.
Decizia de ridicare a drenajului se va baza pe (78):
x criterii clinice: dispariţia simptomelor şi semnelor clinice de infecţie;
x criterii de „cateter”: volum drenat minimal sau absent, în condiţiile unei
poziţionări corecte a cateterului, conţinut clar;
38
x criterii radiologice: absenţa abceselor reziduale sau a fistulelor la contro-

lul CT, ecografic sau la examinările cu substanţă de contrast;
x o colecţie sterilă nu trebuie drenată mai mult de 48 de ore, pentru a evita
contaminarea colecţiei.
Rezultate
Rezultatele sunt favorabile în peste 80% din cazuri în majoritatea studii-
lor. Cauzele care pot determina insuccesul unui drenaj sunt:
-colecţii multiloculate sau multiple, incorect determinate prin evaluările
imagistice anterioare instituirii drenajului; colecţie mai mică de 5 cm;
-flegmon; abces imatur (membrană incomplet formată);
-persistenţa sau apariţia unor fistule;
-hematom organizat infectat; tumoră infectată;
-poziţionarea incorectă a cateterului în cavitate; obstruarea cateterului;
-ridicarea prematură a drenajului;
-asocierea cu afectarea pancreasului (78, 81,82).
Durata drenajului variază în funcţie de o multitudine de factori: tipul de
abces, agentul patogen, localizarea abcesului, prezenţa sau absenţa comunicări-
lor de tip fistulă cu segmente ale tubului digestiv, cu arborele biliar sau cu duc-
tul pancreatic. Durata medie de drenaj, în majoritatea studiilor, este de 2 săptă-
mâni, cu variaţii largi ale intervalului de drenaj, de la 2 la 31 de zile; aproxima-
tiv 60-64% din pacienţi au drenaje cu durata mai mică de 14 zile (76, 77, 78). În
cazul asocierii unei fistule enterice, biliare sau urinare, drenajul este mai înde-
lungat (3-4 săptămâni) şi necesită asocierea unui drenaj extern independent,
biliar sau urinar.
Complicaţiile majore ale drenajului percutan al abceselor abdominale
sunt:
x septicemia, ce poate asocia coagulare intravasculară diseminată;
x infectarea unei colecţii iniţial sterile,
x fistulă intestinală, mai frecvent de intestin subţire, dar mai gravă în cazul
perforaţiei colonului (76, 77).
Complicaţiile minore descrise în literatură includ: bacteriemie; hemora-
gie; puncţionarea pleurei, fără pneumotorax sau infecţie; infecţie la locul punc-
ţiei percutane (complicaţiile datorate puncţiei sunt citate în procente variabile:
5-8%) (76, 77).
Complicaţiile legate de cateter -migrarea drenului, drenaj inadecvat, ob-
strucţia drenului- sunt frecvente, dar pot fi remediate după controlul cateterului
39
prin opacifierea cu substanţă de contrast hidrosolubilă, urmat de repoziţionarea

şi perfuzia adecvată a cateterului.
În concluzie, în prezent, drenajul percutan este o soluţie viabilă pentru tra-
tamentul colecţiilor abdominale postoperatorii, evitând riscul operator la un
pacient cu stare generală alterată şi reducând costurile spitalizării (5).
I.9 EXAMENUL CT TORACIC
Examenul CT toracic este indicat în perioada postoperatorie pentru:

-verificarea montajelor chirurgicale intratoracice;
-diagnosticul complicaţiilor mediastinale, pulmonare şi pleurale în chirur-
gia esofagiană;
-precizarea topografiei atingerii parenchimatoase la pacienţii cu complica-
ţii pumonare postoperatorii;
-precizarea existenţei şi importanţei unei tulburări ventilatorii;
-diagnosticul emboliei pulmonare;
-stabilirea importanţei epanşamentului pleural (83).
Examinarea începe deasupra claviculei şi se termină la nivelul abdomenu-
lui superior şi se efectuează după administrarea substanţei de contrast (120 ml,
300-320 mg/ml, rata de injectare: 2,5 ml/sec), cu un delay variabil în funcţie de
structurile vasculare ce trebuie examinate. Echipamentele multidetector, cu
achiziţionarea unui volum mare în cursul unei perioade de apnee, timp de sca-
nare scurt şi reconstrucţia unor secţiuni fine, permit diagnosticul emboliei pul-
monare cu mare acurateţe. Sensibilitatea este de 100% şi specificitatea de 96%
pentru ramurile lobare şi segmentare, în schimb, dacă se iau în considerare şi
ramurile subsegmentare, sensibilitatea variază între 63 şi 86%, cu o specificitate
de 89-100%. Scanarea se face după un protocol special (120 ml contrast non-
ionic, 300mgI/ml; 3ml/sec; scanarea începe la 20 secunde după începerea injec-
tării) (84).
Evaluarea revărsatului pleural (cantitate, localizare, tip) evidenţiază:
- îngroşare pleurală – specificitate de până la 100% pentru exsudat;
- închistări pleurale, specifice pentru exsudat;
- creşterea densităţii grăsimii extrapleurale, în exsudate;
- diferenţierea unui empiem de o pleurezie parapneumonică: îngroşarea
pleurală, închistarea pleurală, îngroşarea (mai mult de 2 mm) şi creşterea densi-
40
tăţii grăsimii extrapleurale în empieme, dar cu sensibilitate redusă (30-72%)

(85, 86).
I.10 ANGIOGRAFIA ŞI PROCEDURI VASCULARE

INTERVENŢIONALE
Angiografia are indicaţii limitate în perioada postoperatorie:

- hemoragie acută, prin ruptura perioperatorie a unui ram vascular abdo-
minal, ligatura inadecvată a vaselor în segmentele rezecate, hemostază inadec-
vată sau ruptura unui pseudoanevrism, apărut ca o complicaţie a unui gest chi-
rurgical;
- hematom cu semne de sângerare recentă sau intermitentă, prin lezarea
perioperatorie a unei artere abdominale;
- stenoze arteriale;
- metastaze hepatice la un pacient cu tumoră abdominală rezecată; metoda
este primul pas în realizarea unui tratament paliativ, prin chemoembolizare arte-
rială terapeutică (87, 88).
Contraindicaţiile acestei metode sunt:
- absolute: pacient instabil hemodinamic, cu multiple disfuncţii organice;
- relative: infarct miocardic recent, aritmii severe, tulburări electrolitice
severe; reacţii adverse severe la substanţe de contrast; insuficienţă re-
nală; tulburări de coagulare; dificultatea realizării decubitului (insufi-
cienţă cardiacă, respiratorie) (87).
Tehnica angiografiei prin tehnica Seldinger are următoarele etape (87):

a) pregătirea procedurii
- anamneză, evaluarea dosarului imagistic; obţinerea consimţământului in-
format;
- verificarea rezultatelor examenelor de laborator; dietă hidrică cu 8 ore
înaintea procedurii;
- premedicaţie (sedare); pentru pacienţii sub tratament cu heparină – opri-
rea heparinei cu 4 ore înaintea puncţiei arteriale (tratamentul va fi reluat la 12
ore de la terminarea procedurii); oprirea tratamentului cu dicumarinice cu câte-
va zile înaintea procedurii; pentru pacienţii diabetici: se reduce doza de dimi-
41
neaţă la jumătate, se programează pacientul ca primul caz, se asigură o hidratare

optimă pentru reducerea riscului necrozei tubulare acute.
b) procedura
- pregătirea locului puncţiei (asepsie, izolarea cu câmpuri sterile);
- localizarea arterei femurale şi a ligamentului inghinal prin palpare; loca-
lizarea locului de intrare la nivelul părţii inferioare a capului femural;
- anestezie locală cu xilină 2%;
- după 2-3 minute, se face o incizie superficială de aproximativ 3 mm lun-
gime şi profunzime cu o lamă de bisturiu; se puncţionează artera femurală, cu
un ac Seldinger (18-gauge); se îndepărtează mandrenul şi, după confirmarea
poziţionării prin obţinerea unui jet de sânge arterial, se avansează un fir ghid
prin artera femurală până la nivel aortic, sub control fluoroscopic;
- se introduce un dilatator pe firul ghid, care este apoi schimbat cu un cate-
ter ce va fi avansat în teritoriul de examinat având ca reper elementele
scheletale; după poziţionarea sub control fluoroscopic în segmentul aortic dorit
sau la originea emergenţelor ce trebuie explorate, se verifică poziţia capătului
cateterului prin injectarea a 2-3 ml de contrast;
- se alege substanţa de contrast (concentraţie, volum) şi se stabileşte viteza
de injectare în funcţie de teritoriul arterial explorat; se poziţionează pacientul;
se achiziţionează imaginile angiografice;
- la sfârşitul procedurii, se face compresiunea locului de puncţie arterială
(20 de minute), verificând periodic pulsul distal;
- repaus la pat, în decubit, cu membrul inferior în extensie, minim 4 ore.
c) urmărirea pacientului după procedură
- verificarea locului puncţiei la fiecare 30 de minute în primele 4 ore şi,
apoi, la fiecare oră în următoarele 4 ore;
- verificarea tensiunii arteriale şi a pulsului;
- perfuzia intravenoasă a 1000 ml de soluţie salină cu un debit de 250
ml/oră; hidratarea se adaptează în funcţie de statusul cardio-pulmonar şi renal al
pacientului;
Accidente, incidente şi complicaţii: tromboza cateterului; hemoragia la

locul puncţiei; pseudoanevrism; fistulă arterio-venoasă; embolizare distală;
complicaţii sistemice: cardiace, colaps cardio-vascular, neurologice, insuficien-
ţă renală, febră; reacţii la substanţa de contrast.
42
Aspecte imagistice
-extravazarea substanţei de contrast, în hemoragii active (detectarea sur-
sei);
-pseudoanevrisme;
-leziuni hepatice focale cu vascularizaţie de neoformaţie (87, 88).
Embolizarea terapeutică
Embolizarea terapeutică este indicată în hemoragiile active (89, 90).
Tehnica de realizare depinde de teritoriul vascular şi de cauza hemoragi-
ei. Metoda se realizează în continuarea unei angiografii prin tehnica Seldinger,
care identifică sursa hemoragiei şi permite cateterismul selectiv şi supraselectiv.
Embolizarea se efectuează cât mai distal posibil (91). Alegerea tipului şi dimen-
siunilor materialului emboligen se face în funcţie de configuraţia anatomică a
vasului lezat sau care trebuie obstruat. Se pot utiliza: microparticule de alcool
polivinilic sau hidrogel, spirale metalice, burete de fibrină, separat sau în com-
binaţii (89, 90, 91). După introducerea materialului emboligen, se face controlul
embolizării.
Metoda este limitată în prezenţa uneia din următoarele situaţii:
x anatomie vasculară incompatibilă cu cateterismul selectiv sau
supraselectiv;
x vasospasm;
x anastomoză cu un teritoriu cu risc crescut, cu diametru superior vasului
embolizat şi diametrului particulelor emboligene alese;
x şunt arterio-venos cu debit mare (88, 89, 90).
Rata de succes este de 83-88% în hemoragiile tractului digestiv superior
şi de 78% în hemoragiile tractului digestiv inferior (91). Complicaţiile majore
sunt legate de apariţia ischemiei în teritoriile embolizate (89).
I.11 IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ
Imagistica prin rezonanţă magnetică are o utilizare din ce în ce mai largă

în explorarea abdomenului, fiind indicată şi în perioada postoperatorie pentru:
x depistarea şi caracterizarea recidivelor tumorale la nivelul tubului diges-
tiv (cancer de esofag, colo-rectal), în special pentru evaluarea rezecabilităţii;
x depistarea fistulelor, în special în recidivele bolii Crohn;
43
x evaluarea modificărilor retroperitoneale postoperatorii, cu afectarea ex-

trinsecă a căilor urinare (secvenţe uro-IRM);
x ghidarea unor proceduri intervenţionale, la pacienţi cu colecţii greu abor-
dabile, la care este necesară angularea acului de puncţie (de exemplu, colecţii
subdiafragmatice sau localizate la nivelul domului hepatic), la cei cu alergii la
substanţe de contrast iodate (1, 92, 93, 94).
Se impune o bună cunoaştere a materialului de sutură chirurgicală şi a
stenturilor utilizate, prezenţa pace-makerelor şi a clipurilor chirurgicale metali-
ce, feromagnetice constituind contraindicaţii absolute pentru explorarea IRM.
De asemenea, necesitatea utilizării unor materiale nemagnetice limitează exa-
minarea pacienţilor conectaţi la aparatura de terapie intensivă, ceea ce face ca
utilizarea explorării în perioada postoperatorie precoce să fie redusă.
Protocolul de examinare este stabilit în funcţie de diagnosticul clinic şi
regiunea explorată, precum şi de echipamentul disponibil. Pacientul trebuie
informat asupra procedurii de examinare (buna cooperare în timpul achiziţiei
secvenţelor în apnee este foarte importantă pentru obţinerea unor imagini de
calitate).
Explorarea tubului digestiv se realizează cu secvenţe rapide şi ultrarapi-
de (T2 FSE, FLASH, FISP), ponderate în T1 şi T2, care nu sunt artefactate de
peristaltismul intestinal. Se pot administra oral substanţe de contrast de tip ne-
gativ (perfluorocarbon, particule super-paramagnetice, agenţi diamagnetici,
aer), pozitiv (gadoliniu, clorură de mangan, suc de mure, ceai verde, grăsimi)
sau bifazici (pozitivi în T1 şi negativi în T2, compuşi ai manganului) (93, 95,
96). Pentru depistarea unor recidive tumorale, protocolul include achiziţii T2-
FSE în plan axial, coronal şi sagital, T1-FSE după injectarea de gadoliniu şi
asociază secvenţa de difuzie (DWI) (94). Explorarea este indicată mai ales în
depistarea recidivelor neoplazice şi pentru monitorizarea evoluţiei bolii Crohn
(92, 96, 97).
Explorările angiografice utilizează substanţă de contrast paramagnetică
(dimeglumin gadopentat 0,03-0,1 mmol/kg) pentru vizualizarea vaselor abdo-
minale. Tehnica substracţiei dinamice presupune realizarea unei secvenţe tri-
dimensionale de tip T1-GRE şi achiziţia rapidă a datelor în timpul fazei arteria-
le (98).
Pentru proceduri intervenţionale, se utilizează secţiuni de localizare,
rapide, cu scanarea regiunii de interes în trei planuri; apoi o secvenţă T2 SE ra-
pidă, cu evidenţierea leziunii şi a structurilor vecine. Pentru controlul poziţiei
44
acului, urmărirea acului în timpul procedurii şi confirmarea poziţiei finale este

utilă o secvenţă rapidă, T1 gradient-echo.
Interpretarea se axează pe:
- arii focale cu efect de masă, izointense/uşor hiperintense cu muşchii şi cu
margini nodulare sau infiltrative pe secvenţele ponderate T2, cu contrastare
moderată pe secvenţele T1-FSE sunt sugestive pentru recurenţă tumorală;
- pe secvenţele DWI, arii focale hiperintense sunt sugestive pentru recu-
renţă tumorală;
- ganglioni cu semnal moderat hiperintens pe secvenţele T2 sunt sugestivi
pentru recidivă;
- anse cu perete îngroşat, aspect infiltrat al mezenterului, traiecte de fistulă
şi abcese adiacente sunt sugestive pentru recidiva bolii Crohn (92, 93).
Sensibilitatea, specificitatea şi acurateţea examinării IRM este ridicată
pentru diagnosticul recidivei tumorale (70-90%) şi comparabilă cu cea a exami-
nării PET-CT (92, 94, 97).
I.12 EXPLORAREA CU IZOTOPI

Moleculele radioactive administrate în medicina nucleară au aceleaşi pro-
prietăţi biologice şi chimice ca şi echivalentul lor stabil, putând fi ataşate unor
componente specifice şi utilizate pentru monitorizarea unor procese fiziologice.
În perioada postoperatorie, explorarea cu izotopi este indicată pentru:
- detectarea infecţiei intra-abdominale (99, 100, 101);
- detectarea recurenţei tumorale (97, 102, 103, 104).
Pentru identificarea abceselor în cavitatea abdominală s-au utilizat câteva
tehnici diferite. Radionuclizii disponibili pentru marcarea leucocitelor sunt
111
In, 99mTc, 67Ga. Iniţial, gallium-67 a fost izotopul cel mai utilizat, datorită
capacităţii citratului de galiu de a se concentra în zonele inflamatorii, dar fiind
acumulat în toate zonele de inflamaţie, de la cicatricea propriu-zisă la zonele de
disecţie chirurgicală recentă, exista un procent semnificativ de rezultate fals
pozitive. Astfel, se recomandă un interval de 2 săptămâni de la intervenţie
atunci când se utilizează 67-gallium citrat şi de 1 săptămână pentru leucocite
marcate cu indiu-111, pentru reducerea numărului de rezultate fals pozitive. O
altă problemă în utilizarea sa postoperatorie este şi intervalul între injectarea
izotopului şi scanarea cu gama-camera (48 ore), necesar pentru concentrarea sa
adecvată. Ori, pentru un pacient cu sepsis postoperator, această întârziere poate
afecta prognosticul şi evoluţia sa (5, 99).
45
Explorarea cu 99m-techneţiu în combinaţie leucocite marcate cu indium-

111 are acurateţe superioară explorării cu galiu şi comparabilă cu cea a exami-
nării CT, precum şi timp mai scurt de explorare - se scanează abdomenul la 3 şi
la 24 ore de la injectare (100).
Interpretarea rezultatelor constă în depistarea oricărei fixări în afara zo-
nelor de captare normale, considerată rezultat pozitiv pentru un abces abdomi-
nal (parenchimatos, intraperitoneal, extraperitoneal) (5, 99).
Metoda are specificitatea redusă comparativ cu alte metode imagistice;
pot apare rezultate fals pozitive prin acumularea leucocitelor şi în alte zone in-
flamatorii. Alte limite sunt reprezentate de intervalul injectare-diagnostic (24 de
ore) şi de acurateţea redusă în descrierea detaliilor anatomice. Recomandările
Societăţii Americane de Radiologie (ACR) păstrează explorarea cu izotopi pen-
tru perioada postoperatorie la pacienţii cu durere abdominală acută nelocalizată
şi febră sau cu suspiciune de abces abdominal, dar în categoria metodelor cu
doză mare de radiaţii şi cu indicaţii limitate, uneori necesare, în special pentru
situaţiile în care examenul CT nu a evidenţiat colecţii (101).
Pentru aprecierea recurenţei tumorale se utilizează, în prezent, PET-CT.
Această metodă combină evaluarea metabolică cu cea volumetrică, fiind foarte
sensibilă în monitorizarea răspunsului tumoral la chimioterapie, dar şi pentru
depistarea recidivei locale sau ganglionare. Este utilizată pentru majoritatea
localizărilor tumorale digestive (esofag, stomac, colon), fiind o metodă de linia
a 2-a după CT şi pe acelaşi plan cu IRM pentru evaluarea recurenţei. În plus,
prin examinarea întregului corp şi depistarea tuturor determinărilor secundare,
PET-CT poate modifica protocolul terapeutic prin identificarea pacienţilor care
beneficiază sau nu de tratament chirurgical. Sensibilitatea, specificitatea şi acu-
rateţea metodei în depistarea recurenţei depăşesc 70% în majoritatea studiilor.
Limitele metodei sunt date de rezultatele fals pozitive atribuite modificărilor
inflamatorii (postoperator precoce, post-radioterapie, esofagită, gastrită, biopsie
recentă) (102, 103, 104, 105).
Bibliografie
1. Zins M, Sauvanet A. Oesophage. În: Zins M, Sauvanet A (eds) Imagerie de
l’appareil digestif opéré. Ed.Flammarion, Paris, 1999, 1-20
2. Field S. The Acute Abdomen: Plain Films and Contrast Studies. In: Freeny
PC, Stevenson GW (eds) Margulis and Burhenne’s alimentary tract radiol-
ogy. Mosby-Year Book, Inc., 1994, 2020-2075
46
3. Cyechowski J. Conventional radiography and ultrasonography in the diag-

nosis of small bowel obstruction and strangulation. Acta Radiol 1996; 37:
186-189
4. Frager DH, Baer JW, Rothpearl A, Bossart PA. Distinction between post-
operative ileus and mechanical small-bowel obstruction: value of CT com-
pared with clinical and other radiographic findings. AJR 1995; 164: 891-
894
5. Sartelli M, Viale P, Catena F, Ansaloni L, Moore E, Malangoni M, Moore
F et al. 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infec-
tions. World J Emerg Surg 2013; 8 (1)
6. Kalovidouris A, Kehagias D, Moulopoulos L, Gouliamos A, Pentea S,
Vlahos L. Abdominal retained surgical sponges: CT appearance. Eur. Ra-
diol. 1999; 9: 1407-1410
7. Millitz K, Moote DJ, Sparrow RK, Girotti MJ, Holliday RL, McLarty TD.
Pneumoperitoneum after laparoscopic cholecystectomy: frequency and du-
ration as seen on upright chest radiographs. AJR 1994,163: 837-839
8. Penna C, Arrivé L.Colon et grêle. În: Zins M, Sauvanet A (eds) Imagerie
de l’appareil digestif opéré. Ed.Flammarion, Paris, 1999:121-136
9. Vullierme MP, Sauvanet A, Zins M. Cardia et estomac. În: Zins M, Sau-
vanet A (eds) Imagerie de l’appareil digestif opéré. Ed.Flammarion, Paris,
1999; 21-37
10. Pretolesi F, Camerini G, Gianetta E, Marinari GM, Scopinaro N, Derchi
LE. Intraluminal penetration of the band in patients with adjustable silicone
gastric banding: radiological findings. Eur.Radiol. 2001; 11: 412-416
11. Thomas H. Radiologic investigation and treatment of gastrointestinal fistu-
las. Surg Clin North Am 1996; 76 (5): 1081-1094
12. Hefny AF, Corr P, Abu-Zidan FM. The role of ultrasound in the manage-
ment of intestinal obstruction. J Emerg Trauma Shock 2012; 5(1): 84–86.
13. Silva Ac, Pimenta M, Guimarães LS. Small Bowel Obstruction: What to
Look For. RadioGraphics 2009; 29:423–439
14. Geise RA. Fluoroscopy: Recording of Fluoroscopic Images and Automatic
Exposure Control. RadioGraphics 2001; 21: 227-236
15. Godoy MCB, Leitman BS, de Groot PM, Vlahos I. Naidich DP. Chest Ra-
diography in the ICU: Part 1, Evaluation of Airway, Enteric, and Pleural
Tubes. AJR 2012; 198:563–571
47
16. Godoy MCB, Leitman BS, de Groot PM, Vlahos I. Naidich DP. Chest Ra-
diography in the ICU: Part 2, Evaluation of Cardiovascular Lines and Other
Devices. AJR 2012; 198:572–581
17. Ganapathy A, Adhikari N, Scales D. Routine chest x-rays in intensive care
units: a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2012; 16: R68
18. Tanomkiat W, Galassi W. Barium sulfate as contrast medium for
evaluation of postoperative anastomotic leaks. Acta Radiol 2000; 41(5):
482-5
19. Gollub MJ, Bains MS. Barium Sulfate: A New (Old) Contrast Agent for
Diagnosis of Postoperative Esophageal Leaks. Radiology 1997; 202: 360-
362
20. Swanson J, Levine M, Redfern R, Rubesin S. Usefulness of High-Density
Barium for detection of leaks After Esophagogastrectomy, Total
Gastrectomy, and total Laryngectomy. AJR 2003; 181: 415-420
21. Sandrasegaran K, Maglinte D, Lappas J, Howard T. Small-Bowel
Complications of Major Gastrointestinal Tract Surgery. AJR 2005; 185:
671-681
22. Smith S, Hampson F, Sinclair M. The surgical management of obesity with
emphasis on the role of post operative imaging. Biomed Imaging Interv J.
2011; 7(1): e8.
23. Buchs N, Bucher P, Pugin F, Hagen M, Chassot G, Koutny-Fong P, Morel
P. Value of performing routine postoperative liquid contrast swallow
studies following robot-assisted Roux-en-Y gastric bypass. Swiss Med
Wkly 2012, 142: w13556
24. Ridereau-Zins C, Lebigot J, Moubarak E, Hamy A, Azoulay R, Aubé C.
Imagerie post-opératoire du cardia et de l’estomac. J Radiol. 2009; 90(7-8
Pt 2): 937-53.
25. Chen SC, Lin FY, Lee PH, Yu SC, Wang SM, Chang KJ. Water-soluble
contrast study predicts the need for early surgery in adhesive small bowel
obstruction. British Journal of Surgery 1998; 85: 1692-1694
26. Jobling C, Halligan S, Bartram C. The use of non-ionic water-soluble con-
trast agents for small bowel follow-through examination. Eur. Radiol.
1999; 9: 706-710
27. Choi HK, Chu KW, Law WL. Therapeutic value of gastrografin in
adhesive small bowel obstruction after unsuccessful conservative
treatment: a prospective randomized trial. Ann Surg 2002; 236(1): 1-6
48
28. Feigin E, Seror D, Szold A, Carmon M, Allweis TM, Nissan A, Gross E,

Freund HR. Water-soluble contrast material has no therapeutic effect on
postoperative small-bowel obstruction: results of a prospective randomized
clinical trial. Am J Surg 1996; 171 (2): 227-229
29. Fevang BT, Jensen D, Fevang J, Sondenaa K, Ovrebo K, Rokke O,
Gislasson H, Svanes K, Viste A. Upper gastrointestinal contrast study in
the management of the small bowel obstruction – a prospective randomised
study. Eur J Surg 2000; 166, 39-43
30. Blackmon S, Lucius C, Wilson JP, Duncan T, Wilson R, Mason EM,
Ramshaw B. The use of water-soluble contrast in evaluating clinically
equivocal small bowel obstruction. Am Surg 2000; 66(3): 238-242
31. Severini A, Civelli EM, Uslenghi E, Cozzi G, Salvetti M, Milella M,
Gallino G, Bonfanti G, Belli F, Leo E. Diagnostic and interventional
radiology in the post-operative period and follow-up of patients after rectal
resection with colo-anal anastomosis. Eur.Radiol. 2000; 10: 1101-1105
32. Scholz FJ. Postoperative Colon. In Gore RM, Levine MS (eds) Textbook of
Gastrointestinal Radiology, volume I (2nd ed), WB Saunders, Philadelphia,
2000: 1342-1351
33. Pekmezci S, Altinli E, Saribeyoglu K, Carkman S, Hamzaoglu I, Paksoy
M, Uras C, Korman U, Sirin F. Enteroclysis-guided laparoscopic
adhesiolysis in recurrent adhesive small bowel obstructions. Surgical
laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques. 2002; 12(3):165-70
34. Zalev AH, Prokipchuk EJ, Jeejeebhoy KN, Gardiner GW, Pron G.
Recurrent Crohn’s disease in the duodenum and jejunum following exten-
sive small bowel resection and jejunocolonic anastomosis: radiologic
findings in twenty-five patients. Abdom Imaging 1999; 24: 538-543
35. Lappas JC, Maglinte DDT. Postoperative Small Intestine. In Gore RM,
Levine MS (eds) Textbook of Gastrointestinal Radiology, volume I (2 nd
ed), WB Saunders, Philadelphia, 2000: 984-996
36. Kessler JM, Levine MS, Rubesin SE, Rombeau JL, Laufer I. Accuracy of
Retrograde Ileostomy Radiographic Examination for Detecting Small-
Bowel Abnormalities. AJR 2008;190: 353-360
37. Stevenson GW. Normal Anatomy and Techniques of Examination of the
Colon: Barium, CT and MRI. IN: Freeny PC, Stevenson GW (eds)
Margulis and Burhenne’s alimentary tract radiology. Mosby-Year Book,
Inc., 1994: 692-724
49
38. Oksuzoglu G. Fistulography in a difficult case using a new, practical, and

inexpensive device. AJR 1996; 167: 281
39. Berry S, Fischer J. Classifications and pathophysiology of enterocutaneous
fistulas. Surg Clin North Am 1996; 76(5): 1009-1018
40. Falconi M, Sartori N, Caldiron E. Management of digestive tract fistulas. A
review. Digestion 1999; 60: 51-58
41. Torres-Garcia AJ, Arguello JM, Balibrea JL. Gastrointestinal fistulae:
Pathology and prognosis. J Gastroenterol 1994; 29: 39-41
42. Badea R, Mircea P. Ficatul. În: Badea R, Mircea P (red.). Tratat de ultraso-
nografie clinică - Volumul I, Editura Medicală, 2007, 105-175
43. Paajanen H, Lahti P, Nordback I. Sensitivity of transabdominal
ultrasonography in detection of intraperitoneal fluid in humans. Eur.
Radiol. 1999; 9: 1423-1425
44. Meuwly JY, Fournier D, Hessler C, Schnyder PA. Sonographic diagnosis
of pneumoperitoneum in twelve patients. Eur Radiol 1993; 3: 234-236
45. Pattison P, Jeffrey RB, Mindelzun RE, Sommer FG. Sonography of
Intraabdominal Gas Collections. AJR 1997; 169: 1559-1564
46. Botet JF, Lightdale CJ. Normal anatomy and technique of examination of
the colon and rectum: endosonography. In: Freeny PC, Stevenson GW
(eds) Margulis and Burhenne’s alimentary tract radiology. Mosby-Year
Book, Inc., 1994: 725-729
47. Negru D, Ursulescu C, Fotea V. Puncţia percutană diagnostică ghidată
radioimagistic. Revista MedicoChirurgicală, 2007;111(4):833-44
48. Harvey CJ, Albrecht T. Ultrasound of focal liver lesions. Eur. Radiol.
2001: 11: 1578-1593
49. Kubo S, Kinoshita H, Hirohashi K, Tanaka H, Tsukamoto T, Kanazawa A.
Risk factors for and clinical findings of liver abscess after biliary-intestinal
anastomosis. Hepatogastroenterology 1999, 46 (25): 116-20
50. Chaubal N, Dighe M, Shah M, Chaubal J. Sonography of the Gastrointesti-
nal Tract. J Ultrasound Med 2006; 25:87–97
51. Ogata M, Imai S, Hobotani R, Aoyama H, Hayashi M, Ishikawa T. Abdo-
minal ultrasonography for the diagnosis of strangulation in small bowel
obstruction. Br J Surg 1994; 81: 421-424
52. Ghahremani G, Gore R. CT Diagnosis of Postoperative Abdominal
Complications. Radiol Clin North Am 1989; 27 (4): 787-804
50
53. Scott Pretorius E, Fishman EK, Zinreich SJ. CT of Hemorrhagic

Complications of Anticoagulant Therapy. J Comput Assist Tomogr 1997;
21: 44-51
54. Wernecke K. Ultrasound study of the pleura. Eur. Radiol. 2000; 10: 1515-
1523
55. Rout WR. Abdominal incisions. În: Zuidema G (ed) Shackelford’s surgery
of the alimentary tract. W.B.Saunders Company, 1996; vol II, p 285-327
56. Rout WR. Complications of incisions. În: Zuidema G (ed) Shackelford’s
surgery of the alimentary tract. W.B.Saunders Company, 1996; vol II, p
332-335
57. Badea R. Vasle viscerelor abdominale. In: Dudea S, Badea R. Ultrasono-
grafie vasculară. Ed. Medicală, 2004:381-540
58. Taourel P, Kessler N, Lesnik A, Blayac PM, Morcos L, Bruel JM. Non-
traumatic abdominal emergencies: imaging of acute intestinal obstruction.
Eur Radiol 2002; 12: 2151-2160
59. Yoshimitsu K, Charnsangavej C, Mi Park J, Ibukuro K. Wedge-shaped
lesion in the liver seen on postoperative CT. Probable thromboembolic
phenomenon in the portal venous system. Acta Radiologica 1996; 37: 910-
916
60. Okita Y, Mohri Y, Kobayashi M, Araki T, Tanaka K, Inoue Y, Uchida K,
Yamakado K, Takeda K, Kusunoki M. Factors influencing the outcome of
image-guided percutaneous drainage of intra-abdominal abscess after gas-
trointestinal surgery. Surg Today. 2013; 43: 1095–1102.
61. Rhim H, Bae OK, Lee TH, Kim YS, Koh BH, Cho OK, Hahm CK, Kim
YH. Postadministration of oral contrast material for abdominal CT in
patients with gastrectomy: modified drip ingestion method. Abdom
Imaging 1999; 24: 223-225
62. Maglinte DD, Sandrasegaran K, Lappas JC, Chiorean M. CT Enteroclysis.
Radiology. 2007;245(3): 661-71.
63. Ghidul ESUR privind mediile de contrast – versiunea 7.0;
http://www.esur.org/esur-guidelines/contrast-media
64. Tuy HK. A post-processing algorithm to reduce metallic clip artifacts in
CT images. Eur Radiol 1993; 3: 129-134
65. Gore RM, Berlin JW, Yaghmai V, Mehta U, Newmark GM, Ghahremani
GG. CT diagnosis of postoperative abdominal complications. Semin
Ultrasound CT MR 2004; 25(3): 207-21.
51
66. Lassandro F, Iasiello F, Pizza NL, Valente T, Mangoni di Santo Stefano

ML, Grassi R, Muto R. Abdominal hernias: Radiological features. World J
Gastrointest Endosc. 2011; 3(6): 110–117.
67. Jacobs JE, Birnbaum BA, Siegelman ES. Heterotopic Ossification of
Midline Abdominal Incisions: CT and MR Imaging Findings. AJR 1996;
166 (3): 579-584
68. Mclean TR, Thornby J, Svensson LG. Predicting the Results and Outcome
of Patients Who Undergo Abdominal CT Scanning While in the Surgical
Intensive Care Unit. Am Surg 1993; 59 (9): 610-614
69. Yassa NA, Peters JH. CT of Focal Hepatic Injury Due to Surgical Retrac-
tor. AJR 1996; 166 (3): 599-602
70. Maglinte DT, Heitkamp DE, Howard TJ, Kelvin FM, Lappas JC. Current
concepts in imaging of small bowel obstruction. Radiol Clin N Am 2003;
41: 263– 283
71. Nicolaou S, Kai B, Ho S, Su J, Ahamed K. Imaging of acute small-bowel
obstruction. AJR Am J Roentgenol. 2005;185:1036–44
72. Gollub MJ, Ginsberg MS, Cooper C, Thaler HT. Quality of Virtual
Colonoscopy in Patients Who Have Undergone Radiation Therapy or
Surgery. How Successful Are We? AJR 2002; 178: 1109-1116
73. Kim HJ, Park SH, Pickhardt PJ, Yoon SN, Lee SS, Yee J, Kim DH, Kim
AY, Kim JC, Yu CS, Ha HK. CT colonography for combined colonic and
extracolonic surveillance after curative resection of colorectal cancer.
Radiology 2010; 257(3): 697-704
74. Choi YJ, Park SH, Lee SS, Choi EK, Yu CS, Kim HC, Kim JC . CT
colonography for follow-up after surgery for colorectal cancer. AJR Am J
Roentgenol. 2007; 189(2): 283-9.
75. Lim JS, Lee SK, Hyung WJ, Choi JY, Kim MJ, Noh SH, Kim KW. CT
colonography for postoperative surveillance after curative gastrectomy in
patients with gastric cancer. J Surg Oncol. 2010;102(6):593-8
76. Kandarpa K, Gardiner G, Reagan K, Singer S. Angiography în: Kandarpa
K, Aruny J (ed): Handbook of Interventional Radiologic Procedures,
Lippincott Williams & Wilkins, 2002: 3-28
77. Roy-Choudhury. Drainage of abdominal fluid collections. In: Gervais D,
Sabharwal T. Interventional Radiology Procedures in Biopsy and Drainage.
Springer, 2011: 99-108
78. VanSonnenberg E, Ferrucci J, Mueller P, Wittenberg J, Simeone J.
Percutaneous Drainage of Abscesses and Fluid Collections : Technique,
Results and Applications. Radiology 1982; 142: 1-10
52
79. Hovsepian DM. Transrectal and Transvaginal Abscess Drainage. JVIR

1997; 8: 501-515
80. Shan H, Harris VJ. Saline Injection into the perirectal Space to Assist
Transgluteal Drainage of deep Pelvic Abscesses. JVIR 1997; 8: 119-121
81. Morettin LB. Percutaneous debridement of complex pyogenic liver
abscesses: technique and results. Eur. Radiol. 1992; 2: 247-251
82. Benoist S, Panis Y, Pannegeon V, Soyer P, Watrin T, Boudiaf M, Valleur
P. Can failure of percutaneous drainage of postoperative abdominal
abscesses be predicted? Am J Surg 2002; 184: 148-153
83. Rowe S, Cheadle WG. Complications of nosocomial pneumonia in the sur-
gical patient. Am J Surg 2000; 179 (2 Suppl 1):63-68
84. Kauczor HU, Hussel CP, Thelen M. Update on diagnostic strategies of
pulmonary embolism. Eur.Radiol. 1999; 9, 262-275
85. Aquino SL, Webb WR, Gushiken BJ. Pleural Exudates and Transudates:
Diagnosis with Contrast-enhanced CT. Radiology 1994; 192: 803-808
86. Arenas-Jimenez J, Alonso-Charterina S, Sanchez-Paya J, Fernandez-
Latorre F, Gil-Sanchez S. Evaluation of CT findings for diagnosis of pleu-
ral effusions. Eur. Radiol. 2000; 10: 681-690
87. Soulen M. Chemoembolization of Hepatic Malignancies. In: Kandarpa K,
Aruny J (ed): Handbook of Interventional Radiologic Procedures,
Lippincott Williams & Wilkins, 2002: 3-28
88. Maleux G, Stockx L, Wilms G, Bogaert G, Marchal G. Postoperative
retroperitoneal hemorrhage due to a bleeding ureteric artery: treatment by
transcatheter embolization. Eur.Radiol. 2001; 11: 34-36
89. Barbier C, Bazin C, Blum A, Rodde A, Boccaccini H, Kueny C, Bressler L,
Régent D. Hémorragies iatrogènes dans le territoire vasculaire hépatique.
Diagnostic et traitement par embolisation. Rev Im Med 1994; 6: 699-703
90. Kandarpa K, Trost D. Acute gastrointestinal arterial bleeding. In: Kandarpa
K, Aruny J. Handbook of Interventional Radiologic Procedures. Lippincot
Williams & Wilkins, 2002: 218-226
91. Krämer SC, Görich J, Rilinger N, Siech M, Aschoff AJ, Vogel J, Brambs
HJ. Embolization for gastrointestinal hemorrhages. Eur.Radiol. 2000; 10:
802-805
92. Colosio A, Fornès P, Soyer P, Lewin M, Loock M, Hoeffel C. Local
colorectal cancer recurrence: pelvic MRI evaluation. Abdom Imaging.
2013; 38(1): 72-81.
53
93. Gourtsoyiannis NC, Papanikolaou N, Karantanas A. Magnetic resonance

imaging evaluation of small intestinal Crohn's disease. Best Pract Res Clin
Gastroenterol. 2006; 20(1): 137-56.
94. D. Lambregts, V. Cappendijk, M. Maas,G. Beets, R. Beets-Tan. Value of
MRI and diffusion-weighted MRI for the diagnosis of locally recurrent rec-
tal cancer. Eur Radiol. 2011; 21(6): 1250–1258.
95. Karantanas AH, Papanikoulaou N, Kalef-Ezra J, Challa A, Gourtsoyiannis
N. Blueberry juice used per os in upper abdominal MR imaging:
composition and initial clinical data. Eur.Radiol. 2000; 10: 909-913
96. Paley MR, Ros PR. MRI of the gastrointestinal tract. Eur. Radiol. 1997; 7:
1387-1397
97. Fiocchi F, Iotti V, Ligabue G, Malavasi N, Luppi G, Bagni B, Torricelli P.
Role of carcinoembryonic antigen, magnetic resonance imaging, and
positron emission tomography-computed tomography in the evaluation of
patients with suspected local recurrence of colorectal cancer. Clin Imaging.
2011;35(4): 266-73
98. Watanabe Y, Dohke M, Okumura A, Amoh Y, Ishimori T, Oda K, Hayashi
T, Hiyama A, Dodo Y. Dynamic Substraction Contrast-enhanced MR
Angiography: Technique, Clinical Applications and Pitfalls. RadioGraphics
2000; 20: 135-152
99. Peters AM. Infections În: Sharp PF, Gemmel HG, Smith FW: Practical
Nuclear Medicine, Oxford University Press,1989
100. Bearcroft PW, Miles KA. Leucocyte scintigraphy or computed tomography
for the febrile post-operative patient? Eur. J Radiol. 1996; 23 (2): 126-9
101. American College of Radiology Appropriateness Criteria;
http://www.acr.org
102. Krause BJ, Herrmann K, Wieder H, Meyer zum Buschenfelde.C. 18F-
FDG PET and 18F-FDG PET/CT for Assessing Response to Therapy in
Esophageal Cancer. J Nucl Med 2009; 50:89S–96S
103. Karaosmanoğlu AD, Blake MA. Applications of PET-CT in patients with
esophageal cancer. Diagn Interv Radiol 2012; 18:171–182
104. Park MP, Lee WJ, Lim HK, Park KW, Choi JY, Kim BT. Detecting
recurrence of gastric cancer: the value of FDG PET/CT. Abdominal
Imaging 2009; 34 (4): 441-447
105. Delbeke D, Martin WH. FDG PET and PET/CT for colorectal cancer.
Methods Mol Biol. 2011;727:77-103.
54
Capitolul II. Explorarea imagistică a esofagului operat
Capitolul II
EXPLORAREA IMAGISTICĂ
A ESOFAGULUI OPERAT
II.1 REZECŢII ESOFAGIENE SAU ESO-GASTRICE

CU REFACEREA CONTINUITĂŢII PRIN
GASTRO- SAU COLOPLASTIE
A. Indicaţii şi tehnici chirurgicale

Indicaţii:
- carcinom scuamocelular esofagian T1-2N0-3M0 (exceptând tumorile de la
gura esofagului);
- adenocarcinom esofagian;
- cancer de cardia;
- afecţiuni benigne care determină o stenoză nedilatabilă pe cale endosco-
pică (stenoză caustică sau peptică);
- afecţiuni predispozante la apariţia în scurt timp a unui cancer
(endobrahiesofag - esofag Barrett, cu displazie severă);
- leziuni caustice (ingestia de acizi sau baze tari);
- leziuni traumatice, cu perforaţii;
- leziuni hemoragice (ulcer Barrett rezistent la tratament) (1, 2, 3, 4).
Tehnica chirurgicală
Principalele proceduri de esofagectomie transtoracică sunt Ivor Lewis
(Santy), McKeown si abordul stâng toraco-abdominal. Rezecţia esofagiană poa-
te fi realizată şi transhiatal, pe cale clasică sau laparoscopică, pentru tratamentul
adenocarcinoamelor esofagiene. În ultimii ani s-au dezvoltat tehnici de
esofagectomie minim invazivă (prima esofagectomie laparoscopică a fost reali-
zată în anul 1995). În general, disecţia esofagului toracic se realizează prin tora-
coscopie dreaptă, iar timpul abdominal prin laparoscopie (1,2,3,5).
55
Continuitatea digestivă este restabilită în acelaşi timp operator sau ulteri-

or, prin reconstrucţie esofagiană (gastroplastie sau anastomoză eso-gastrică,
esofagoplastie cu colon). Restabilirea continuităţii prin gastroplastie este posibi-
lă indiferent de întinderea rezecţiei esofagiene, cu excepţia cazurilor cu antece-
dente de gastrectomie sau leziuni asociate ale stomacului (extensii tumorale,
leziuni caustice). Anastomoza eso-gastrică este realizată în toracele superior,
deasupra venei azygos (în intervenţiile Ivor Lewis) sau în regiunea cervicală (în
procedura McKeown). Stomacul este utilizat izoperistaltic, după secţionarea
vaselor gastrice stângi (coronare gastrice) şi gastro-epiploice stângi, vasculari-
zaţia depinzând, deci, esenţial de gastro-epiploicele drepte şi arcada vasculară a
marii curburi, care trebuie prezervate. Stomacul este folosit fie întreg (numai cu
rezecţia joncţiunii esogastrice), fie tubulizat, după rezecţia porţiunii verticale a
micii curburi gastrice, pentru realizarea tubului utilizându-se, de regulă, dispo-
zitive de sutură mecanice. Stomacul poate fi tubulizat şi de-a lungul marii cur-
buri, după procedeul Dan Gavriliu. Acest tub gastric are lungime suficientă şi
lasă restul stomacului în abdomen. Piloromiotomia sau piloroplastia sunt reali-
zate pentru a preveni obstrucţia gastrică post-vagotomie prin pilorospasm
(1,2,3,6).
Coloplastia se poate realiza prin mai multe tehnici: coloplastia transversă
izoperistaltică cu pediculul vascular colic superior stâng; coloplastia transversă
anizoperistaltică cu pediculul vascular colic superior drept sau ileo-coloplastie
dreaptă izoperistaltică cu acelaşi pedicul ca şi precedenta şi pentru care esofagul
proximal este anastomozat cu ileonul terminal (1,2). Partea inferioară a
coloplastiei este anastomozată cu stomacul, duodenul sau jejunul, în funcţie de
antecedentele patologice ale pacientului.
Utilizarea unui tub jejunal are avantajul unui calibru suficient şi al unui
peristaltism eficient, ce pot asigura o bună funcţionalitate a grefonului, dar pre-
zintă riscul de ischemie, cu incidenţă mare a necrozelor, datorită vascularizaţiei
precare, astfel încât este o alternativă de reconstrucţie esofagiană şi restabilire a
continuităţii digestive rar utilizată. Totuşi, revascularizarea grefonului jejunal se
poate face prin tehnici de microchirurgie vasculară, din artera tiroidiană inferi-
oară.
Plastia esofagiană este localizată în mediastinul posterior, în spaţiul para-
vertebral drept sau în mediastinul anterior, retrosternal (1, 3, 6).
B. Evoluţie postoperatorie normală

Alimentaţia pe cale orală se reia după aproximativ 1 săptămână, când se
produce cicatrizarea anastomozei.
56
Examenul tractului digestiv superior cu substanţă de contrast se realizează

de rutină înaintea reluării alimentaţiei orale în cazul anastomozelor intratoracice
(fistulele pot fi asimptomatice), dar pentru anastomozele cervicale nu este obli-
gatoriu, fistulele la acest nivel fiind diagnosticate clinic uşor şi mai bine tolerate
(1,7).
C. Aspecte imagistice postoperatorii normale

Radiografia toracică este realizată în perioada postoperatorie precoce fie
în decubit, la pat, fie in ortostatism în serviciul de radiologie. Indiferent de pozi-
ţia pacientului, mediastinul este lărgit pe partea dreaptă printr-o imagine aerică
sau hidro-aerică, cu perete propriu de câţiva milimetri, în cazul gastroplastiei
(fig.II.1, II.2). Acest aspect nu trebuie confundat cu imagini patologice (pneu-
motorax sau pneumomediastin, a căror prezenţa pe radiografia postoperatorie
precoce semnifică fistula anastomotică sau leziune pulmonară iatrogenă) (1).
Lărgirea mediastinului poate apare şi în plastiile cu colon, plasat atât în medias-
tinul posterior, cât şi retrosternal (1,8,9).
Revărsatul pleural în cantitate mică poate fi prezent în primele zile după
intervenţia chirurgicală, fără semnificaţie patologică. Majorarea cantităţii de
lichid la radiografii succesive este, însă, un semn indirect de fistulă digestivă.
Anastomozele mecanice pot fi reperate ca un inel de agrafe metalice
(fig.II.2, II.3).
Figura II.1
Radiografie toracică în ortosta-
tism, realizată în perioada posto-
peratorie precoce la un pacient cu
gastroplastie: lărgirea mediastinu-
lui pe partea dreaptă, printr-o
imagine hidro-aerică voluminoa-
să, bine delimitată = aspect nor-
mal postoperator.
57
Figura II.2
Radiografie toracică în decubit, la
un pacient cu esofagoplastie cu
stomac netunelizat - aspect nor-
mal postoperator: lărgirea medi-
astinului pe partea dreaptă cu
contur net şi linie de agrafe meta-
lice la nivelul anastomozei eso-
gastrice intratoracice.
Figura II.3
Radiografie toracică la un pacient
cu coloplastie şi anastomoză
faringo-colică la nivel cervical: se
evidenţiază agrafele metalice la
nivelul anastomozei.
Examenul cu contrast al tractului digestiv superior permite identifica-

rea tipului de montaj chirurgical. Când refacerea continuităţii se face prin
gastroplastie, anastomoza eso-gastrică este localizată fie cervical, fie toracic.
Este o anastomoză de tip termino-terminal (în stomac tunelizat cu diametru
mic) sau termino-lateral (când se utilizează tot stomacul sau un tub gastric larg),
cu sutură manuală sau mecanică (1,9). Anastomoza eso-gastrică termino-
58
laterală formează un unghi frecvent ascuţit, necesitând incidenţe oblice pentru o

mai bună vizualizare (fig.II.4). În zona de sutură din vecinătatea fostei joncţiuni
eso-gastrice, pliurile gastrice pot avea un aspect neregulat care trebuie diferenţi-
at de recidiva tumorală (10). Stomacul este plasat în mediastinul posterior,
prevertebral sau paravertebral drept, iar la nivelul hiatusului are un traiect oblic
spre stânga, astfel încât examinarea este optimă cu masa înclinată la 45 0 şi paci-
entul în poziţie oblică anterioară dreaptă. Mai rar, stomacul este localizat retro-
sternal. Studiul cu substanţă de contrast al gastroplastiei la nivelul hiatusului
diafragmatic arată o îngustare regulată şi moderată fără stază în amonte. Regiu-
nea pilorică şi duodenală este ascensionată şi întinsă spre orificiul diafragmatic,
ca urmare a poziţionării intratoracice a gastroplastiei şi a decolării din blocul
duodeno-pancreatic. Piloroplastia antrenează o deschidere largă a pilorului,
făcând uneori dificilă identificarea sa. Când pilorul este reperat, el prezintă ade-
seori contururi asimetrice şi, uneori, o imagine de adiţie regulată. Evacuarea
gastrică poate fi întârziată în primele 3-4 săptămâni postoperator la pacienţii la
care nu s-a făcut piloroplastie. Bulbul duodenal este localizat subdiafragmatic.
Figura II.4
Examen cu contrast administrat oral la un pacient cu gastroplastie: aspect nor-
mal postoperator; anastomoza eso-gastrică intratoracică este vizualizată optim
pe incidenţa oblică (b).
59
Anastomozele eso-colică superioară, colo-gastrică, colo-jejunală sau colo-

duodenală la extremitatea inferioară a coloplastiei sunt cu uşurinţă reperate
datorită îngustării de calibru localizată, regulată şi prin diferenţele de pliere ale
mucoasei între cele două segmente (fig.II.5) (1,9). Aspectul de jejunalizare a
plastiei colice, cu pierderea haustraţiilor, este observată în aproximativ 20% din
cazuri (fig II.6). Acest aspect temporar nu se însoţeşte de simptomatologie cli-
nică şi se explică prin edemul submucos postoperator (1). Anastomoza inferioa-
ră este de tip termino-lateral şi formează un unghi frecvent ascuţit, necesitând
incidenţe oblice pentru o mai bună vizualizare.
Figura II.5 Examen cu

Gastrografin în a 7-a zi
postoperator la un pacient cu
coloplastie pentru stenoză esofa-
giană postcaustică: anastomoze
faringo-colică şi colo-gastrică cu
morfologie şi funcţionalitate
normale.
60
Figura II.6
Examen baritat la un pacient cu
esofagoplatie cu colon – aspect de
jejunalizare a colonului.
Examenul CT identifică, în cazul gastroplastiei, stomacul poziţionat

izoperistaltic, vascularizat de vasele gastro-epiploice drepte şi arcada vasculară
a marii curburi, utilizat în întregime sau tubulizat (după rezecţia în plan vertical
paralel cu mica sau marea curbură) (fig.II.7). Anastomoza eso-gastrică este lo-
calizată în regiunea cervicală sau toracică.
61
Figura II.7
Examen CT toraco-abdominal la
pacient cu gastroplastie: anastomo-
za eso-gastrică intratoracică
termino-terminală reperată prin
coroana de agrafe metalice (a);
stomacul, opacifiat oral, este loca-
lizat în mediastinul posterior, para-
vertebral drept (b, c, d); regiunea
pilorică ascensionată (e).
62
Colonul utilizat pentru refacerea continuităţii poate fi colon stâng, plasat

izo- sau anizoperistaltic sau colon drept, plasat izoperistaltic. Colonul stâng are
perete mai gros şi diametrul mai apropiat de cel al esofagului. Colonul poate fi
plasat atât în mediastinul posterior, cât şi în cel anterior (fig. II.8).
Figura II.8
Examen CT toraco-abdominal la pacient cu coloplastie – aspect normal
postoperator: anastomoza eso-colică cervicală (a); colonul plasat în mediastinul
anterior, retrosternal (b); anastomoza colo-gastrică termino-laterală (c).
63
Jejunul utilizat pentru refacerea continuităţii poate fi plasat atât în medias-

tinul posterior, cât şi în cel anterior. Examenul digestiv cu contrast evidenţiază
aspect normal al pliurilor mucoasei (fig. II.9).
Figura II.9
Esofagoplatie cu jejun. Examen digestiv cu contrast hidrosolubil: aspect normal
al grefonului.
D. Complicaţii precoce
Fistula anastomotică este cea mai frecventă complicaţie postoperatorie
după esofagectomii, raportată în până la 50% cazuri (11). Totuşi, frecvenţa este
în scădere prin utilizarea tehnicilor minim invazive, până la 3% în
esofagectomiile cu abord dublu laparoscopic şi toracoscopic (12).
Fistulele pot fi externe sau interne, laterale sau terminale, unice sau com-
plexe. Fistula poate apare la orice interval după intervenţie, cu un maxim de
frecvenţă în primele două săptămâni, fie prin defecte de tehnică (în primele 2-3
zile postoperator), fie prin modificări ischemice la nivelul anastomozei sau
64
perianastomotic (la 3-7 zile postoperator) (6,8). Fistulele sunt mai frecvente în
anastomozele faringo-esofagiene comparativ cu cele eso-gastrice şi anastomo-
zele cervicale comparativ cu cele toracice (13). De asemenea, tehnica chirurgi-
cală este corelată cu incidenţe diferite ale acestei complicaţii (6% în
esofagectomiile radicale”în bloc”, 12% în esofagectomia trastoracică prin tora-
cotomie stângă, 14% în esofagectomia trastoracică prin toracotomie dreaptă şi
până la 26% în esofagectomia transhiatală fără toracotomie) (6). Datorită ame-
liorării terapiei fistulelor, mortalitatea a scăzut până la 3,3% în ultimele studii,
fără a mai avea un impact major asupra supravieţuirii pe termen lung (14).
Fistulele la nivelul anastomozelor cervicale sunt diagnosticate clinic în
peste 50% din cazuri (7). Însă fistulele intratoracice nu au expresie clinică în
mai mult de 50% din cazuri şi sunt depistate la examenele cu contrast digestiv
efectuate în a 7-a zi postoperator; acestea au frecvent debit redus şi se vindecă
cu tratament conservator (8). Fistulele cu debit mai mare, care asociază şi colec-
ţii, necesită drenarea acestor colecţii sub ghidaj fluoroscopic sau CT (8).
Mediastinita şi complicaţiile septice secundare fistulelor anastomotice sunt cele
mai frecvente cauze de mortalitate. Necesită reintervenţii chirurgicale fistulele
cu debit mare, care se deschid în cavitatea pleurală. O alternativă de tratament
este reprezentată de plasarea unei proteze esofagiene acoperite, metalice sau din
plastic (15).
Diagnosticul imagistic se bazează pe:
1. Tranzitul cu substanţe de contrast hidrosolubile, care este realizat de
primă intenţie în cazul anastomozelor intratoracice; evidenţiază fis-
tula ca o imagine de adiţie liniară sau neregulată (Fig II.10, II.11);
2. Tranzitul baritat, realizat după tranzitul cu substanţe de contrast hi-
drosolubile dacă acesta a fost negativ; are o acurateţe mai mare în
detecţia fistulelor (16,17,18,19);
3. CT toraco-abdominal cu contrast administrat oral, care ridică suspi-
ciunea de fistulă în prezenţa următoarelor semne:
- bule de gaz la nivel mediastinal – valoare predictivă pozitivă
25%;
- colecţii mediastinale cu conţinut mixt, lichidian şi gazos - valoa-
re predictivă pozitivă 75%;
- identificarea contrastului administrat oral la nivel extraluminal -
valoare predictivă pozitivă 50% (20,21).
Pentru depistarea fistulelor anastomotice, sensibilitatea CT este mai mare
decât a tranzitului cu contrast (86-100% comparativ cu 67-79%), dar cu specifici-
65
tate mult redusă (33-80% faţă de 73-100%) (19,20,21). Combinarea celor două
metode imagistice duce la acurateţe diagnostică care se apropie de 100% (19). De
remarcat că sensibilitatea ambelor metode este mai mare la evaluarea retrospecti-
vă a imaginilor decât la raportarea iniţială, ceea ce indică necesitatea evaluării cu
atenţie a examenelor efectuate în perioada postoperatorie precoce (19).
O complicaţie frecventă a fistulelor este stenoza esofagiană benignă.
Necroza grefonului are o incidenţă de aproximativ 3-5% şi apare fie se-

cundar unei fistule sau stenoze anastomotice, fie prin necroza ischemică pro-
priu-zisă a grefonului (22,23). Incidenţa este mai redusă când se utilizează sto-
macul şi mai ridicată pentru jejun şi colon (23). Factorii care influenţează apari-
ţia acestei complicaţii grave sunt: lungimea grefonului, tehnica pregătirii aces-
tuia, poziţia sa şi a anastomozei superioare.
Imagistic este diagnosticată prin extravazarea masivă a substanţei de con-
trast administrată oral (Fig II.12).
Tratamentul este chirurgical şi constă în debridare şi plasarea unui tub de
nutriţie enterală, reconstrucţia fiind realizată într-un timp ulterior (23).
Figura II.10 Examen cu hidroso- Figura II.11 Examen cu hidroso-

lubile în ziua a 7-a postoperator la un lubile în perioada postoperatorie pre-
pacient cu coloplastie: fistulă la nive- coce la un pacient cu coloplastie: fistu-
lul anastomozei faringo-colice. lă anastomotică eso-cutanată.
66
Figura II.12
Examen cu contrast hidrosolu-
bil administrat oral în perioada
postoperatorie precoce la paci-
ent cu esofagoplastie: extrava-
zarea masivă a substanţei de
contrast, sugestivă pentru ne-
croză de grefon.
Pancreatită acută postoperatorie este o complicaţie rară (0,5%), dar cu

mortalitate ridicată (până la 50%), după esofagectomii (22, 24). Ca factori etio-
logici au fost incriminaţi: mobilizarea intraoperatorie a duodenului, traumatism
pancreatic intraoperator, compromiterea vascularizaţiei pancreatice, compresiu-
ne asupra pancreasului în timpul limfadenectomiei celiace (24).
Pancreatita postoperatorie pune mari probleme de diagnostic, deoarece
tabloul biochimic nu este totdeauna caracteristic (în studiul lui Blom doar 1
pacient din 4 a prezentat creşterea amilazemiei), iar starea generală a pacientu-
lui se deteriorează rapid, cu semne de insuficienţă multi-organică (24). Datorită
deteriorării rapide a stării generale, examenul CT este efectuat în primele 24 de
ore şi nu prezintă semne caracteristice de pancreatită, îngreunând diagnosticul.
Complicaţiile pulmonare şi pleurale sunt cele mai frecvente complicaţii

generale, cu o incidenţă de până la 33%. Rata complicaţiilor pulmonare este
mai mare după esofagectomiile transtoracice comparativ cu cele transhiatale şi
de 3 ori mai mică după esofagectomii minim-invazive comparativ cu chirurgia
deschisă transtoracică (4,5,8,22,25).
Atelectazia, pneumonia, pneumonia de aspiraţie şi revărsatul pleural
sunt cele mai frecvente cauze de mortalitate postoperatorie precoce şi apar cu
incidenţă crescută după esofagectomii transtoracice (8). Explorarea imagistică
iniţială este radiografia toracică, efectuată de multe ori în serviciul de terapie
67
intensivă, care poate evidenţia aceste complicaţii, dar cu numeroase probleme

de diagnostic diferenţial (fig. II.13). Examenul CT toracic evaluează optim
complicaţiile pulmonare şi eventualele leziuni mediastinale asociate.
Revărsatul limfatic (chilotorax) este o complicaţie rară (1%), dar severă
şi apare după lezarea ductului toracic, mai frecvent după esofagectomiile
transtoracice cu abord stâng. Diagnosticul este clinic (persistenţa unui drenaj
important pe drenul toracic in primele 48 ore) şi nu prezintă aspect radiologic
caracteristic. O alternativă la ligatura chirurgicală a ductului toracic este
embolizarea percutană cu spirale metalice şi glue (26).
Tromboembolismul pulmonar este diagnosticat imagistic prin examen
CT toracic cu contrast intravenos.
Figura II.13
Radiografie toracică în
perioada postoperatorie
precoce la un pacient cu
esofagoplastie
transtoracică: sindrom de
condensare pulmonară şi
revărsat pleural stâng.
E. Complicaţii tardive
Pilorospasmul poate apare la 10% din pacienţii cu anastomoze eso-
gastrice fără piloroplastie (1,10). În prezenţa tulburărilor de evacuare gastrică,
cu vărsături, examenul baritat eso-gastric evidenţiază un defect de deschidere a
pilorului, cu stază gastrică.
Refluxul gastro-esofagian este constant şi cu atât mai sever, cu cât ana-

stomoza este mai jos situată în mediastin (1,10). Examenul baritat şi endoscopia
evidenţiază refluxul, modificările de esofagită şi stenozele peptice secundare.
Au fost raportate în literatură şi complicaţii proprii tipului de grefon utili-
zat: ulcer la nivelul grefonului gastric sau diverticulita grefonului colic
(1,10, 27).
68
Evacuarea întârziată a esofagoplastiei este determinată de absenţa pilo-

roplastiei, obstrucţia la nivelul hiatusului (fig. II.14) şi un segment de plastie
(colon sau stomac) prea lung pentru traiectul intratoracic, care prezintă cuduri
(8,10).
Este suspectată radiologic, pe radiografia toracică, în prezenţa unui nivel
hidro-aeric mediastinal voluminos şi confirmată de studiile cu contrast adminis-
trat oral sau examenul CT toraco-abdominal, care depistează sediul obstrucţiei,
apreciază lungimea grefonului şi evaluează staza în amonte (8).
Figura II.14
Examen CT toraco-abdominal la un pacient cu gastroplastie:
stenoza grefonului la nivelul hiatusului.
Stenoza anastomotică benignă apare, mai frecvent, în primele 6 luni

postoperator (1,10) şi este favorizată de ischemia anastomozei, prezenţa unei
fistule şi, uneori, de tipul de sutură. Diagnosticul este stabilit prin examenul cu
substanţă de contrast (stenoză netedă, simetrică) şi endoscopie (1). Examenul
CT nu are un beneficiu în monitorizarea acestor stenoze, deoarece nu se asocia-
ză anomalii extraluminale (10).
Stenozele persistente beneficiază de dilatare endoscopică sau cu cateter cu
balonaş, ce pot trata cu succes 70% din cazuri; procedura poate fi urmată de
endoprotezarea stenozei (8).
69
Fistula anastomotică apărută la distanţă de intervenţie este determinată,

cel mai frecvent, de recidive neoplazice anastomotice sau de continuarea de
evoluţie a unei fistule cu debit mic, asimptomatică în perioada postoperatorie
precoce (28). Frecvenţa acestor fistule tardive este de până la 16% (10). Pro-
gnosticul unei fistule cu debit mic, bine drenată, este bun (29).
Evidenţierea unei fistule prin examen baritat al tractului digestiv este ur-
mată de examinarea CT, pentru evaluarea extensiei recidivei sau a eventualelor
modificări asociate (abces).
Hernia diafragmatică este o complicaţie diagnosticată atât în perioada

postoperatorie precoce, cât şi tardivă. Apare prin orificiul de pasaj gastric
transhiatal şi conţine structuri abdominale (colon, intestin subţire, epiploon).
Frecvenţa este estimată la aproximativ 4%, iar principalul factor de risc este
lărgirea orificiului hiatal în momentul pasajului esofagoplastiei (30,31,32).
Radiografia toracică evidenţiază o imagine aerică intratoracică, care pune
problema diagnosticului diferenţial cu pneumo- sau hidropneumotoraxul.
Examenul CT confirmă diagnosticul, evaluează conţinutul herniei şi even-
tualele complicaţii ale acesteia (ocluzia intestinală, ştrangularea anselor
herniate, pericardită) (30,32).
Recidiva neoplazică este loco-regională sau la distanţă. Recurenţa locală

este cea care apare la nivelul anastomozelor sau în zona de rezecţie esofagiană
şi disecţie ganglionară. Recidiva regională apare în structurile şi organele din
vecinătatea esofagului sau în ganglionii periesofagieni sau abdominali superiori
care nu au fost rezecaţi, iar cea la distanţă este fie o diseminare hematogenă (în
organe solide sau pleură), fie transcelomică (în cavitatea peritoneală) (33,34).
Ganglionii non-regionali, la distanţă, definiţi ca M1 în clasificarea TNM preo-
peratorie, sunt consideraţi recidivă loco-regională. Tumorile din 2/3 superioare
ale esofagului au tendinţa să recidiveze predominant loco-regional, iar cele lo-
calizate în treimea inferioară mai frecvent la distanţă (34). Recidiva ganglionară
cervicală şi cervico-toracică reprezintă 90% pentru carcinomul esofagian supe-
rior, 37,8% pentru carcinomul esofagian mijlociu şi de 26% pentru carcinomul
esofagian inferior (35). Mai frecvent implicaţi în recidivă sunt ganglionii recu-
renţi laringieni stângi superiori, supraclaviculari drepţi, celiaci şi latero-aortici
abdominali (35).
70
Trebuie avut în vedere că recidiva tumorală, ce apare la până o treime din

pacienţi în primii doi ani postoperator, este localizată strict anastomotic doar în
10-15% din cazuri, în restul cazurilor fiind perianastomotică, plecând de la gră-
simea peridigestivă sau ganglioni (10-30%), metastatică (ficat, peritoneu, plă-
mân) sau plurifocală (1,36). De aceea, metoda imagistică optimă de monitoriza-
re este examenul CT toraco-abdominal. Nu există un consens asupra protocolu-
lui de monitorizare, dar ţinând cont de frecvenţa recidivelor în primii 3 ani după
esofagectomii (90% dintre recidive), există studii care recomandă urmărirea
clinică şi imagistică (examen CT) la interval de 3 luni în primii 3 ani, apoi la 6
luni în următorii 2 ani şi anual după această perioadă (4,37).
Examenul CT toraco-abdominal are o acurateţe mai mare de 85% în dia-
gnosticul recidivei neoplazice după rezecţii esofagiene (38). Recidiva anasto-
motică este diagnosticată în prezenţa următoarelor aspecte:
- masă tisulară la nivelul anastomozei;
- îngroşare nodulară intraparietală a esofagului sau stomacului la nive-
lul anastomozei (fig. II.15).
Figura II.15
Examen CT toracic la pacient cu rezecţie esofagiană şi esofagoplastie
cu colon: îngroşare parietală nodulară, excentrică, sugestivă pentru recidivă
tumorală.
71
Probleme de diagnostic diferenţial ridică aspectul grăsimii peri-digestive,

modificate de intervenţia chirurgicală şi radioterapia utilizată ca terapie adju-
vantă.
Metastazele hematogene sunt localizate la nivel hepatic, pulmonar, osos,
suprarenalian, renal şi cerebral. Recidiva pleurală este, mai frecvent, unilaterală
şi este reprezentată de noduli subpleurali, mase pleurale, îngroşări pleurale ne-
regulate şi revărsat lichidian pleural. Diseminarea peritoneală este diagnosticată
în prezenţa lichidului de ascită şi/sau a leziunilor nodulare peritoneale.
Tranzitul baritat are acurateţe redusă în diagnosticul recidivei tumorale,
fiind util doar pentru evidenţierea aspectelor tumorale la nivelul mucoasei sau a
stenozelor parietale:
- stenoze neregulate, excentrice;
- imagini lacunare neregulate;
- aspect de compresiune extrinsecă, în recidivele extramucoase (1,8).
În plus, interpretarea aspectelor imagistice trebuie corelate cu aspectele
postoperatorii normale pentru fiecare tip de montaj chirurgical, pentru a evita
erorile de diagnostic.
Endoscopia permite diagnosticul recidivelor care afectează mucoasa şi
prin practicarea biopsiei oferă un diagnostic histopatologic (1).
Examenul IRM poate fi utilizat complementar CT pentru evaluarea reci-
divelor tumorale după rezecţii esofagiene. Cele două metode au acurateţe com-
parabilă pentru evidenţierea formaţiunilor intraluminale, a revărsatelor pleurale
şi pericardice şi a metastazelor hepatice. Acurateţea IRM este superioară în eva-
luarea îngroşării parietale digestive şi în depistarea metastazelor osoase (39).
Secvenţele de difuzie sunt foarte utile pentru depistarea recidivei la nivel gan-
glionar, cu sensibilitate de 95%, comparabilă cu cea a PET-CT (40).
PET-CT este utilizat complementar celorlalte metode de diagnostic ima-
gistic, pentru demonstrarea activităţii funcţionale a recurenţei tumorale. Deşi
sensibilitatea este mare, specificitatea rămâne în jur de 50% datorită rezultatelor
fals pozitive atribuite modificărilor inflamatorii (postoperator precoce, post-
radioterapie, post-protezare esofagiană, esofagită) (41,42,43). Metoda este limi-
tată şi în demonstrarea recidivelor de mici dimensiuni (< 1cm) şi a leziunilor
necrotice (42,43).
72
II.2 REZECŢII ESOFAGIENE LIMITATE CU

ANASTOMOZA ESO-GASTRICĂ SAU
INTERPOZIŢIE DE ANSĂ JEJUNALĂ

Indicaţii: - adenocarcinoame în stadii incipiente localizate la joncţiunea
eso-gastrică;
- esofag Barrett (44,45).
Rezecţia se realizează transhiatal, iar reconstrucţia cu ansă jejunală
izoperistaltică previne apariţia refluxului gastro-esofagian (45).
Alternativa propusă ca tratament pentru stadiile incipiente – rezecţia en-
doscopică a mucoasei – are risc mare de recidivă (până la 30%), cauzele fiind:
rezecţia incompletă, focare tumorale multiple, prezenţa metastazelor gangliona-
re, persistenţa mucoasei modificate de tip Barrett şi a refluxului gastro-
esofagian (44,45).

Cicatrizarea anastomozei se realizează în aproximativ 1 săptămână, peri-
oadă în care alimentaţia este exclusiv parenterală sau enterală pe jejunostomă.
Tranzitul cu contrast hidrosolubil se realizează sistematic înaintea reluării
alimentaţiei orale, dată fiind gravitatea fistulelor intratoracice.

După rezecţii esofagiene limitate, zona de anastomoză termino-terminală
eso-gastrică este uşor de recunoscut la examenele cu contrast ale tractului
digestiv superior, chiar şi în absenţa agrafelor metalice (anastomoză manuală),
deoarece ea este sediul unei stenoze relativ circumferenţiale şi regulate (fig.
II.16, II.17, II.18) (1,9).
73
Figura II.16
Examen eso-gastric cu Gastrografin în a 7-a zi postoperator la pacient cu rezec-
ţia esofagului subaortic şi anastomoză eso-gastrică înaltă intratoracică pentru
adenocarcinom pe esofag Barrett: anastomoză cu morfologie şi funcţionalitate
normale.
Figura II.17
Examen cu Gastrografin în a 7-a zi postoperator la pacient cu esogastrectomie
polară superioară şi anastomoză mecanică eso-gastrică, pilorotomie şi piloro-
plastie pentru neoplasm eso-cardio-tuberozitar: anastomoză cu aspect normal.
74
Figura II.18 Tranzit baritat la pacient

cu rezecţie esofagiană limitată şi cu
interpoziţie de ansă jejunală: anasto-
moză cu aspect normal al pliurilor şi
ascensionarea regiunii pilorice.
Examenul CT toracic decelează anastomoza eso-gastrică în mediastinul

posterior (fig. II.19), prin diferenţa de calibru între cele două segmente anasto-
mozate (9).
Figura II.19
Examen CT toraco-abdominal: anastomoză eso-gastrică intratoracică – aspect
normal postoperator.
75
Fistulele anastomotice au frecvenţă mai mică decât în rezecţiile esofagi-
ene întinse cu anastomoze cervicale (6,10). Modalităţile de explorare radiologi-
că şi elementele de semiologie radiologică sunt identice cu cele descrise anteri-
or.
Complicaţiile pulmonare şi pleurale sunt aceleaşi ca şi la

esofagectomiile întinse.
Pilorospasmul poate apare la 10% din pacienţii cu anastomoze eso-
gastrice fără piloroplastie (1,10). În prezenţa tulburărilor de evacuare gastrică,
cu vărsături, examenul baritat eso-gastric evidenţiază un defect de deschidere a
pilorului, cu stază gastrică.
Refluxul gastro-esofagian este constant şi cu atât mai sever, cu cât ana-
stomoza este jos situată în mediastin (1). Examenul baritat şi endoscopia evi-
denţiază refluxul, modificările de esofagită şi stenozele peptice secundare.
II. 3 BY-PASS ESOFAGIAN

Excluderea esofagului este indicată în situaţiile în care esofagul nu poate
fi rezecat:
- tumori maligne nerezecabile;
- modificări inflamatorii periesofagiene importante;
- esofagite postcaustice întinse;
- ruptură esofagiană;
- fistule eso-traheale congenitale sau maligne (1,3,10).
În această situaţie, esofagul toracic este exclus, prin ligatură proximală şi
distală, iar continuitatea digestivă este restabilită cu stomac, jejun sau colon,
plasate în mediastinul posterior, retrosternal sau chiar subcutanat (6). Localiza-
rea retrosternală este preferată datorită distanţei faţă de leziunea tumorală (evită
obstrucţia tumorală şi permite radioterapia).
În prezent, procedura are puţine indicaţii, rolul său paliativ de ameliorare
a disfagiei fiind preluat de endoprotezarea esofagului.
76
B. Aspecte postoperatorii normale

Examenul esofagian cu substanţă de contrast evidenţiază stomacul sau co-
lonul plasat retrosternal.
Examenele secţionale (CT şi IRM) evidenţiază atât esofagul nativ în me-
diastinul posterior, cât şi stomacul sau colonul în mediastinul anterior (fig.
II.20, II.21). Ambele metode sunt necesare pentru evaluarea esofagului şi a
eventualelor complicaţii.
Figura II.20
Examen CT toracic la un
pacient cu by-pass esofagian pen-
tru cancer inoperabil: stomacul,
opacifiat oral, este localizat în
mediastinul anterior.
Figura II.21
Examen CT toraco-abdominal,
reformatare în plan sagital la paci-
ent cu by-pass esofagian: colonul
ascendent este plasat retrosternal.
77
C. Complicaţii
Fistula anastomotică, repermeabilizarea esofagului, ruptura porţiunii
distale a esofagului exclus şi fistula esofagiană au fost raportate ca fiind com-
plicaţii frecvente ale acestei proceduri, diagnosticate prin examenele cu contrast
ale tractului digestiv (fig. II.22, fig. II.23). Toate necesită examen CT toracic
pentru evaluarea leziunilor mediastinale (46).
Figura II.22
Examen cu Gastrografin în a 7-a zi
postoperator la pacient cu by-pass
esofagian cu colon: fistula anastomoti-
că superioară şi repermeabilizarea
esofagului.
Figura II.23
Examen baritat postoperator la pacient
cu by-pass esofagian cu colon:
repermeabilizarea esofagului.
78
Mucocelul esofagian apare mai frecvent în primele două luni

postoperator, dar şi în perioada tardivă postoperatorie, şi este una dintre cele
mai frecvente complicaţii (40% dintre pacienţi). Este definit ca un spaţiu chis-
tic, închis, ce conţine secreţii cu conţinut proteic ridicat, cu dimensiuni medii
raportate de 4 x 6 cm şi, de multe ori, stabil la examene repetate (46,47). Este
frecvent asimptomatic şi descoperit la examinările imagistice.
Radiografia toracică evidenţiază lărgirea mediastinului printr-o opacitate
omogenă, bine delimitată.
Examenul CT caracterizează leziunea ca o masă chistică localizată pe to-
pografia esofagului, care nu se opacifiază cu contrastul administrat oral.
Examenul IRM toracic confirmă natura chistică a leziunii şi conţinutul
proteic.
Puncţia aspiraţie ghidată CT este necesară în cazurile în care se suspec-
tează suprainfecţia.
II.4 INTERVENŢII CHIRURGICALE PENTRU

DIVERTICULI ESOFAGIENI

Tratamentul chirurgical vizează în special diverticulul Zenker şi, mai rar,
diverticulii medioesofagieni şi epifrenici. Abordul diverticulilor faringo-
esofagieni este prin cervicotomie, iar a diverticulilor toracici prin toracotomie
sau toracoscopie. Diverticulii epifrenici sunt abordaţi, în prezent, laparoscopic.
Uneori, miotomia cricofaringiană sau esofagiană este suficientă pentru amelio-
rarea simptomelor; pentru diverticulii epifrenici secundari acalaziei cardiei,
miotomia asociază şi gestul antireflux (48,49,50,51).
Tipuri de intervenţii chirurgicale:
- Miotomia cricofaringiană – este indicată pentru diverticulii Zenker
mici, pe care îi reduce la o mică protruzie a mucoasei;
- Diverticulopexie (suspendarea de fascia prevertebrală) – indicată
pentru diverticulii mai mari; nu desfiinţează sacul diverticular, dar
previne retenţia de alimente şi refluxul (10,52);
- Diverticulectomia (cu sutura mucoasei coletului) şi miotomia subia-
centă (cricofaringiană sau toracică); pentru diverticulii epifrenici,
miotomia asociază şi un gest antireflux (10,48,51).
79
Există şi un abord endoscopic al diverticulilor esofagieni, cu un dispozitiv

de agrafaj (stappler) plasat cu un braţ în lumenul esofagian şi celălalt în diverti-
cul, care realizează o deschidere largă a mucoasei şi previne staza (10).

Realimentarea orală se reia în zilele 4-7 postoperator (1,48). Nu există un
consens asupra realizării de rutină a tranzitului cu contrast oral hidrosolubil
înaintea reluării alimentaţiei orale, dar multe dintre fistule pot fi inaparente cli-
nic, ceea ce face utilă verificarea radiologică a mucoasei. În plus, realizarea
unui examen de bilanţ postoperator precoce este util ca reper şi pentru identifi-
carea corectă a aspectelor patologice în perioada postoperatorie tardivă.

Aspectul imagistic postoperator la examenul cu contrast administrat oral
trebuie corelat cu tipul intervenţiei chirurgicale.
După miotomii, în perioada postoperatorie precoce, pot exista mici fistule
esofagiene, fie oarbe, fie deschise cutanat, asociate cu o deviere anterioară a
segmentului faringoesofagian datorată edemului postoperator (1). Fistulele au
traiect ascendent sau descendent, de 2-4 cm, de la peretele posterior faringo-
esofagian spre spaţiul prevertebral (52). Acest aspect dispare în câteva luni
postoperator (53).
La nivelul peretelui posterior, poate persista o uşoară deformare datorită
miotomiei sau o proeminenţă triunghiulară a mucoasei (aspect de ”cioc”) (52).
După exereza diverticulului, baza lui, închisă prin sutură manuală, este
plată, în timp ce sutura mecanică poate lăsa o mică imagine de adiţie (10).
Diverticulul suspendat prin diverticulopexie este evidenţiat ca o imagine
de adiţie cu baza sacului diverticular localizată deasupra orificiului, care evacu-
ează rapid substanţa de contrast (52). La examenele baritate de control, se ob-
servă diminuarea progresivă a sacului diverticular.
Deoarece tratamentul ameliorează simptomatologia datorată diverticulu-
lui, dar nu corectează tulburările de peristaltism asociate, acestea pot persista la
examinările postoperatorii (aspiraţie subepiglotică, unde ineficiente la nivel
faringian, dilataţii sau stenoze ale joncţiunii faringoesofagiene) (10,52).
Cea mai frecventă complicaţie este fistula de la nivelul coletului sau a tra-
iectului de miotomie. Tranzitul cu substanţe de contrast hidrosolubile evidenţia-
80
ză această fistulă ca o imagine de adiţie liniară, frecvent oarbă, cu lungime de 2-

4 cm, cu traiect ascendent sau descendent. Examenul CT poate face bilanţul
leziunilor cervicale (în spaţiile faringo-cutanat şi retrofaringian) şi mediastinale
asociate în fistulele cu debit mai mare (1,52).
Dehiscenţa suturii este o complicaţie frecventă în cazul diverticulilor
epifrenici asociaţi cu acalazie (50).
Diverticul restant poate fi depistat până la 25% dintre pacienţii cu
diverticulectomie chirurgicală sau endoscopică pentru Zenker (52). Examenul
baritat evidenţiază imaginea de adiţie, pe faţa posterioară a joncţiunii faringo-
esofagiene, cu diametrul de 1-4 cm, care poate prezenta şi stază baritată (52).
Recidiva diverticulilor esofagieni este cea mai frecventă complicaţie tar-
divă, datorită persistenţei tulburărilor de motilitate. Diagnosticul pozitiv necesi-
tă corelarea cu tipul intervenţiei şi aspectul postoperator precoce, pentru a dife-
renţia o recidivă de o diverticulectomie incompletă sau un diverticul persistent
după un gest chirurgical care nu a vizat exereza (fig.II.24).
Figura II.24
Examen baritat esofagian în perioada postoperatorie tardivă la un pacient cu
miomectomie şi diverticulectomie pentru diverticul Zenker: recidiva
diverticulului.
81
II.5 CARDIOMIOTOMIA HELLER

Este realizată în tratamentul acalaziei, dacă dilatarea endoscopică a eşuat.
Procedura constă într-o miotomie ce începe la 1 cm sub joncţiunea gastro-
esofagiană şi care urcă spre esofagul distal. Se asociază şi un gest antireflux
dacă se mobilizează joncţiunea eso-gastrică, cel mai frecvent o hemivalvă ante-
rioară ce acoperă zona de miotomie (procedura Dor) (1,54). Fundoplicatura
Nissen este utilizată mai rar datorită riscului mai mare de disfagie în perioada
postoperatorie (55). În prezent, procedura este realizată frecvent laparoscopic
(56,57). Transiluminarea esofagiană endoscopică peroperatorie facilitează mult
gestul chirurgical.

Reluarea alimentaţiei orale se realizează din a 4-a zi postoperator, iniţial
cu lichide. Tranzitul cu hidrosolubile înaintea realimentării nu este obligatoriu.

Examenul cu hidrosolubile realizat în perioada postoperatorie precoce
evidenţiază o disparitate de calibru la nivelul miotomiei (o dilatare) la aproxi-
mativ 50% dintre pacienţi (58). Acest aspect poate persista şi la distanţă de in-
tervenţie şi este considerată variantă de normal (fig.II.25).
Figura II.25
Examen baritat după miotomie
laparoscopică: uşoară dilatare la nive-
lul esofagului inferior.
82
Fistula în zona de miotomie, secundară unei leziuni de mucoasă, este cea
mai frecventă complicaţie precoce. Diagnosticul este confirmat de examenul cu
contrast oral hidrosolubil.
Persistenţa disfagiei poate fi datorată unei miotomii incomplete sau
montajului antireflux inadecvat (distanţa prea mică între pilieri sau valvă gastri-
că prea strânsă). Manometria esofagiană este utilă pentru monitorizarea posto-
peratorie (la 3 şi 12 luni în primul an postoperator şi apoi la 5 ani) (55).
Refluxul gastro-esofagian apare mai frecvent după hemivalvă anterioară
Dor (până la maxim 30% dintre pacienţi) decât după fundoplicatură completă
Nissen (55).
Recidiva disfagiei este cauzată frecvent de o stenoză peptică favorizată
de un mecanism antireflux insuficient. Examenul baritat esofagian confirmă şi
evaluează atât refluxul, cât şi stenoza.
II.6 EXEREZA TUMORILOR BENIGNE

Tehnicile de exereză se adresează leiomiomului, cea mai frecventă tumoră
benignă esofagiană, care se dezvoltă intramural, şi chistului bronhogenic. Trata-
mentul chirurgical este enucleerea extramucoasă şi se realizează prin toracosco-
pie sau toracotomie dreaptă pentru leziunile din două treimi superioare ale esofa-
gului şi prin toracotomie stângă pentru leziunile din treimea inferioară (10).
Alternativ, în ultimii ani, s-a dezvoltat tehnica rezecţiei endoscopice pentru
tumorile stromale esofagiene, în special cele cu diametrul mai mic de 2 cm (59).

Reluarea alimentaţiei orale se face după 2-3 zile postoperator.

Examenele imagistice pot să nu deceleze aspecte particulare postoperato-
rii. Uneori, peretele esofagian mai slab la nivelul enucleerii poate realiza un
aspect de pseudodiverticul (10).
83
Cea mai frecventă complicaţie precoce este fistula la zona de enucleere.
Diagnosticul este confirmat de tranzitul cu substanţe de contrast hidrosolubile,
indicat în prezenţa unei suspiciuni clinice sau înaintea realimentării orale atunci
când a existat şi o sutură mecanică.
În cazul rezecţiei endoscopice, cele mai frecvente complicaţii sunt hemo-
ragia şi perforaţia, dar sunt rezolvate intraprocedural prin plasarea unui clip
(59).
II.7 STENTURI ESOFAGIENE
A. Indicaţii şi tipuri de stenturi

Endoprotezarea esofagului este indicată în:
- tratamentul paliativ al disfagiei datorate cancerului esofagian sau
proximal gastric – se preferă stenturile acoperite;
- tratamentul perforaţiei şi fistulelor esofagiene secundare stenozelor
benigne;
- tratamentul fistulelor eso-traheale sau eso-bronşice maligne –
stenturi acoperite (60,61,62).
Tipuri de stenturi esofagiene folosite:
- stenturi cu plasă de nitinol (fire de nitinol împletite, un aliaj metalic
sensibil la căldură, care se expandează la temperatura corpului; este
livrat în gelatină şi poate ajunge la diametrul maxim intr-o săptămâ-
nă); pentru că ochiurile plasei sunt deschise, aceste stenturi nu sunt
indicate în fistulele eso-aeriene;
- stenturi din oţel inoxidabil cu două straturi întrepătrunse (tip
Wallstent); există în varianta acoperite sau neacoperite. Varianta
acoperită este utilă pentru fistulele eso-aeriene. Stenturile sunt livra-
te într-un tub ghid şi se expandează complet în 24 ore, ceea ce duce
şi la scurtarea protezei. Dilatarea cu balonaş poate grăbi expandarea.
Prezintă mici cîrlige de ancoraj, care fac dificilă repoziţionarea.
- Stenturi Gianturco Z constau într-o reţea de oţel inoxidabil cu firele
dispuse în zigzag. Pot fi acoperite cu silicon sau uretan. Au ambele
capete efilate. Sistemul de livrare este complex, cu un tub de împin-
gere şi un cateter de compresiune. Înainte de poziţionare, esofagul
trebuie dilatat la cel puţin 30F. Deşi stentul este auto-expandabil, di-
84
latarea cu balonaş este necesară pentru obţinerea calibrului optim.

Varianta acoperită este utilă pentru acoperirea fistulelor eso-aeriene.
- Stenturi Esophacoil au în structura lor aliaj nichel-titaniu
superelastic şi sunt plasate pe un cateter de inserţie. Se expandează
în câteva minute şi se scurtează cu 50% în momentul expandării. Es-
te un stent util pentru stenoze strânse şi angulate, datorită forţei radi-
ale pe care o dezvoltă, mai mare decât a altor proteze, dar care poate
duce şi la leziuni ale peretelui esofagian.
- Stenturi biodegradabile sau cu eliberare de medicamente, din
polilactide – au fost dezvoltate recent. Sunt indicate pentru stenozele
benigne refractare pentru efectul prelungit de dilatare (10,60,61).
B. Complicaţiile stenturilor esofagiene

1. Perforaţia
Este favorizată, în momentul plasării, de procedurile de dilatare a esofa-
gului înaintea plasării stentului, de stenozele angulate, de picioruşele metalice
de ancoraj sau de forţa radială prea mare a stenturilor. Ulterior, perforaţia este
determinată de necroza de presiune (10).
Radiografia toracică evidenţiază pneumotorax sau pneumomediastin.
Examenul cu contrast evidenţiază extravazarea contrastului în mediastin, pleură
sau în colecţii subfrenice asociate.
Tratamentul poate fi conservator, prin plasarea unui stent acoperit.
2. Poziţionarea incorectă
Este rezultatul migrării în timpul sau imediat după plasare. Factorii favo-
rizanţi sunt legaţi de stent (discrepanţa între diametrul său şi cel al lumenului
esofagian, ancorarea inadecvată a protezei sau absenţa ancorării distale, stent
prea scurt, deschiderea stentului într-o poziţie incorectă) şi de caracteristicile
stenozei (angulată, lângă joncţiunea faringo-esofagiană sau eso-gastrică, decali-
brare bruscă) (10).
Examenul esofagului cu contrast arată acoperirea incompletă a stenozei
de către stent sau modificarea poziţiei stentului la examinările seriate.
3. Migrarea stentului
Stentul poate migra în stomac (de unde poate fi extras endoscopic) sau în
restul tractului digestiv până în rect. Procentul stenturilor care se deplasează sau
migrează a fost raportat de până la 25% (10).
85
4. Dezvoltarea intraluminală a tumorii

Se produce în stenturile neacoperite sau în cele acoperite care au fost de-
teriorate în timpul poziţionării. Rata dezvoltării intraluminale a tumorii ajunge
până la 35% şi este detectată, de obicei, la 3 luni după plasarea stentului (61).
Examenul radiologic arată îngustarea progresivă a calibrului stentului, cu
contur neregulat (10).
5. Compresiunea stentului prin dezvoltarea tumorii

Se produce la capătul proximal sau distal al stentului şi poate determina
sau favoriza chiar obstrucţia stentului. Această complicaţie poate fi prevenită
dacă lungimea stentului depăşeşte lungimea tumorii cu cel puţin 3 cm la ambele
capete. Compresiunea se mai poate produce şi prin fenomenele inflamatorii
apărute ca răspuns la plasarea stentului (10).
6. Obstrucţia cu bolus alimentar

Este o complicaţie favorizată de alimentaţia incorectă, masticaţia incom-
pletă, lumenul prea mic al stentului.
Examenul radiologic evidenţiază multiple imagini lacunare şi trebuie să le
diferenţieze de dezvoltarea intraluminală a tumorii sau de deplasarea stentului
cu evidenţierea tumorii la capătul său proximal.
7. Compresiunea axului aerian

Compresiunea traheii este o complicaţie cu manifestări clinice zgomotoa-
se şi care necesită, frecvent, intubare şi repozitionarea stentului. Datorită carac-
terului de urgenţă, examenele radiologice sunt arareori necesare.
8. Cudarea stentului
Poate apare ca urmare a unei expansiuni defectuoase sau a creşterii tumo-
rale.
Este diagnosticată radiologic şi tratată endoscopic sau prin dilatare cu ba-
lonaş.
9. Refluxul gastro-esofagian
Apare la stenturile plasate transcardial.
10. Deplasarea stentului în timpul examenului IRM

Stenturile realizate din oţel inoxidabil sunt feromagnetice şi, de aceea, es-
te indicat un interval de 6 săptămâni între plasarea lor şi explorarea IRM, timp
necesar pentru ca reacţia fibrotică să fixeze suplimentar proteza.
86
Bibliografie
1. Zins M, Sauvanet A. Oesophage. În: Zins M, Sauvanet A (eds) Imagerie de
l’appareil digestif opéré. Ed.Flammarion, Paris, 1999: 1-20
2. Zollinger RM Jr, Zollinger RM. Atlas of surgical operations (7th ed.). McGraw-
Hill Inc., New York, 1993; 1-285, 420-440
3. Lupaşcu C. Tratamentul chirurgical al cancerului esofagian. În: Lupaşcu C. Can-
cerul esofagului şi al cardiei. Ed. Speranţa, Iaşi, 2003: 72-149
4. Stahl M, Mariette C, Haustermans K, Cervantes A, Arnold D. Oesophageal can-
cer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
Annals of Omcology 2013; Suppl 6: 51-66
5. Constantinoiu S. Esofagectomia subtotală abdomino-cervicală (transhiatală, fără
toracotomie sau tehnica Orringer). Chirurgia, 2005; 100 (5): 479-487
6. Kim SH, Lee KS, Shim YM, Kim K, Yang PS, Kim TS. Esophageal Resection:
Indications, Techniques, and Radiologic Assessment. RadioGraphics 2001, 21:
1119-1137
7. Solomon DG, Sasaki CT, Salem RR. An evaluation of the routine use of contrast
radiography as a screening test for cervical anastomotic integrity after
esophagectomy. Am J Surg. 2012; 203(4): 467-71
8. Kim TJ, Lee KH, Kim YH, Sung SW, Jheon S, Cho S, Lee KW. Postoperative
Imaging of Esophageal Cancer: What Chest Radiologists Need to Know.
RadioGraphics 2007, 27: 409-429
9. Ursulescu C, Negru D, Crumpei F, Fotea V, Grigoraş M: Aspecte postoperatorii
normale după chirurgia tubului digestiv – evaluare imagistică. Revista Română de
Anatomie funcţională şi clinică, macro- şi microscopică şi de Antropologie, 2004;
III (3): 143-149
10. Javors B, Wolf E. The Esophagus. In:Javors B, Wolf E. Radiology of the
Postoperative GI Tract. Springer Verlag 2003: 61-135
11. Bruce J, Krukowski ZH, Al-Khairy G, Russell EM, Park KG. Systematic review
of the definition and measurement of anastomotic leak after gastrointestinal
surgery. Br J Surg 2001; 88:1157–1168.
12. Levy RM, Wizorek J, Shende M, Luketich JD. Laparoscopic and thoracoscopic
esophagectomy. Adv Surg. 2010; 44: 101-16
13. Agha FP, Orringer MB, Amendola MA. Gastric interposition following
transhiatal esophagectomy: Radiographic evaluation. Gastrointest Radiol 1985;
10: 17-24
14. Martin LW, Swisher SG, Hofstetter W, et al. Intrathoracic leaks following
esophagectomy are no longer associated with increased mortality. Ann Surg 2005;
242: 392–399.
87
15. Langer FB, Wenzl E, Prager G, Salat A, Miholic J, Mang T, Zacherl J. Manage-
ment of postoperative esophageal leaks with the Polyflex self-expanding covered
plastic stent. Ann Thorac Surg. 2005;79(2): 398-403
16. Tanomkiat W, Galassi W. Barium sulfate as contrast medium for evaluation of
postoperative anastomotic leaks. Acta Radiol 2000; 41(5): 482-5
17. Gollub MJ, Bains MS. Barium Sulfate: A New (Old) Contrast Agent for
Diagnosis of Postoperative Esophageal Leaks. Radiology 1997; 202: 360-362
18. Swanson J, Levine M, Redfern R, Rubesin S. Usefulness of High-Density Barium
for detection of leaks After Esophagogastrectomy, Total Gastrectomy, and total
Laryngectomy. AJR 2003; 181: 415-420
19. Lantos JE, Levine MS, Rubesin SE, Lau CT, Torigian DA. Comparison between
esophagography and chest computed tomography for evaluation of leaks after
esophagectomy and gastric pull-through. J Thorac Imaging. 2013;28(2):121-8.
20. Hogan BA, Winter DC, Winter D, Broe D, Broe P, Lee MJ. Prospective trial
comparing contrast swallow, computed tomography and endoscopy to identify
anastomotic leak following oesophagogastric surgery. SurgEndosc 2008; 22:767-
71
21. Upponi S, Ganeshan A, D'Costa H, Betts M, Maynard N, Bungay H, Slater A.
Radiological detection of post-oesophagectomy anastomotic leak - a comparison
between multidetector CT and fluoroscopy. Br J Radiol 2008; 81: 545-548
22. Gockel I, Exner C, Junginger T. Morbidity and mortality after esophagectomy for
esophageal carcinoma: A risk analysis. World Journal of Surgical Oncology 2005,
3:
23. Wormuth JK, Heitmiller RF. Esophageal conduit necrosis. Thorac Surg Clin.
2006 Feb;16(1):11-22.
24. Blom RLGM, van Heijl M, Busch ORC, van Berge Henegouwen MI. Acute
Pancreatitis in the Postoperative Course after Esophagectomy: A Major
Complication Described in 4 Patients. Case Rep Gastroenterol. 2009; 3(3): 382–
388
25. Hulscher JB, van Sandick JW, de Boer AG, Wijnhoven BP, Tijssen JG, Fockens
P, Stalmeier PF, ten Kate FJ, van Dekken H, Obertop H, Tilanus HW, van
Lanschott JJ: Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal
resection for adenocarcinoma of the esophagus. N Engl J Med 2002, 347:1662-
1669.
26. Binkert CA, Yucel EK, Davison BD, Sugarbaker DJ, Baum RA. Percutaneous
treatment of high-output chylothorax with embolization or needle disruption
technique. J Vasc Interv Radiol 2005; 16:1257–1262.
27. Langer P, Nies C, Rothmund M. Benign ulcer in the gastric tube 9 years after
esophagectomy for adenocarcinoma. Chirurg 1999; 70: 939-942
88
28. Falconi M, Sartori N, Caldiron E. Management of digestive tract fistulas. A

review. Digestion 1999; 60: 51-58
29. Torres-Garcia AJ, Arguello JM, Balibrea JL. Gastrointestinal fistulae: Pathology
and prognosis. J Gastroenterol 1994; 29: 39-41
30. Gollub MJ, Bains MS. Herniation of the transverse colon after esophagectomy: Is
retrocardiac air a normal postoperative finding? AJR 1997; 169: 481-483
31. Van Sandick JW, Kneghens JL; van Lanschot JB, Obertop H. Diaphragmatic
herniation following esophagectomy. Br J Surg 1999; 86: 109-112
32. Granke K, Hoshal VL, VandenBelt RJ. Extrapericardial tamponade with
herniated omentum after transhiatal esophagectomy. J SurgOncol 1990; 44: 273-
275
33. Sanz L, Gonzalez JJ, Miyar A, Navarrete F, Martinez E. Pattern of recurrence
after esophageal resection for cancer. Hepatogastroenterology 1999; 46:2393–
2397.
34. Mariette C, Balon JM, Piessen G, Fabre S, Van Seuningen I, Triboulet JP. Pattern
of recurrence following complete resection of esophageal carcinoma and factors
predictive of recurrent disease. Cancer 2003;97:1616–1623.
35. Fujita H, Kakegawa T, Yamana H, et al. Lymph node metastasis and recurrence
in patients with a carcinoma of the thoracic esophagus who under went three-field
dissection. World J Surg 1994;18: 266–272.
36. Quint LE, Francis IR, Glazer GM, Orringer MB. CT and MR staging of tumors of
the esophagus and gastroesophageal junction and detection of postoperative
recurrence In: Margulis and Burhenne’s Alimentary Tract Radiology, Mosby,
1994: 272-281
37. Abate E, DeMeester SR, Zehetner J, Oezcelik A, Ayazi S, Costales J, Banki F,
Lipham JC, Hagen JA, DeMeester TR. Recurrence after esophagectomy for
adenocarcinoma: defining optimal follow-up intervals and testing. J Am CollSurg.
2010; 210(4): 428-35
38. Carlisle JG, Quint LE, Francis IR, et al. Recurrent esophageal carcinoma: CT
evaluation after esophagectomy. Radiology 1993;189:271–275.
39. Kantarci M, Polat P, Alper F, Eroglu A, Eren S, Okur A, Onbaş O. Comparison of
CT and MRI for the diagnosis recurrent esophageal carcinoma after operation.
Dis Esophagus. 2004; 17(1):32-7
40. Shuto K, Saito H, Ohira G, Natsume T, Kono T, Tohma T, Sato A, Ota T, Akutsu
Y, Aoyagi T, Matsubara H. Diffusion-weighted MR imaging for postoperative
nodal recurrence of esophageal squamous cell cancer in comparison with FDG-
PET. Gan To Kagaku Ryoho. 2009; 36(12):2468-70.
41. Flamen P, Lerut A, Van Cutsem E, Cambier JP, Maes A, De Wever W, Peeters
M, De Leyn P, Van Raemdonck D, Mortelmans L. The utility of positron emis-
89
sion tomography for the diagnosis and staging of recurrent esophageal cancer. J
Thorac Cardiovasc Surg 2000;120(6):1085-92
42. Karaosmanoğlu AD, Blake MA. Applications of PET-CT in patients with
esophageal cancer. Diagn Interv Radiol 2012; 18:171–182
43. Krause BJ, Herrmann K, Wieder H, Meyer zum Buschenfelde C. 18F-FDG PET
and 18F-FDG PET/CT for Assessing Response to Therapy in Esophageal Cancer.
J Nucl Med 2009; 50:89S–96S
44. Stein HJ, Feith M, von Rahden BH, Siewert JR. Approach to early Barrett's can-
cer. World J Surg. 2003; 27(9):1040-6.
45. von Rahden BH, Feith M, Stein HJ. Limited surgical resection versus local endo-
scopic therapy of early cancers of the esophagogastric junction. Zentralbl Chir.
2006;131(2):97-104.
46. Glickstein MF, Gefter WB, Low D, Stephenson LW. Esophageal mucocele after
surgical isolation of the esophagus. AJR 1987; 149: 729-730
47. Haddad R, Lima RT, Boasquevisque CH, Marsico GA. Symptomatic mucocele
after esophageal exclusion. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 7
2008: 742–744
48. Lupaşcu C, Târcoveanu E, Chifan M, Moldovanu R, Pleşa C, Crumpei F, Nico-
lescu S, Lupaşcu C. Zenker's diverticulum--surgical management in a series of six
cases. RevMed Chir Soc Med Nat Iasi. 2004;108(2):397-402.
49. Laccourreye O, Menard M, Cauchois R, et al. Esophageal diverticulum:
diverticulopexy versus diverticulectomy. Laryngoscope 1994;104:889–892
50. Müller A, Halbfass HJ. Laparoscopic esophagotomy without diverticular
resection for treating epiphrenic diverticulum in hypertonic lower esophageal
sphincter. Der Chirurg 2004; 75:3: 302-306
51. Tedesco P, Fisichella PM, Way LW, Patti MG Cause and treatment of epiphrenic
diverticula. Am J Surg 2005; 190 (6): 891-894
52. Sydow B, Levine M, Rubesin S, Laufer I. Radiographic Findings and
Complications After Surgical or Endoscopic Repair of Zenker’sDiverticulum in
16 Patients. AJR 2001;177:1067–1071
53. Ekberg O, Besjakov J, Lindgren S. Radiographic findings after cricopharyngeal
myotomy. Acta Radiol 1987; 28: 555-558
54. Georgescu S, Târcoveanu E. Current treatment of esophageal achalasia. Surgeons'
opinion. RevMed Chir Soc Med Nat Iasi. 2002;106(4):702-4.
55. Rebecchi F, Giaccone C, Farinella E, Campaci R, Morino M. Randomized
controlled trial of laparoscopic Heller myotomy plus Dor fundoplication versus
Nissen fundoplication for achalasia: long-term results. Ann Surg.
2008;248(6):1023-30
56. Kennedy R, Menezes C, Ahmad J, Kennedy JA. Laparoscopic Cardiomyotomy
for Achalasia: A Single Unit study. Ulster Med J 2010;79(1):16-19
90
57. Torquati A, Richards WO, Holzman MD. Laparoscopic myotomy for achalasia.
Ann Surg. 2006;243(5):587-93
58. Rubesin SE, Beatty SM. The postoperative esophagus. S Roentgenol 1994; 29:
401-410
59. Huang ZG, Zhang XS, Huang SL, Yuanet XG. Endoscopy dissection of small
stromal tumors emerged from the muscularis propria in the upper gastrointestinal
tract: Preliminary study. World J Gastrointest Endosc 2012; 4(12): 565-570
60. Constantinescu G, Crăciun E, Balahura C, Doras I, Oprita R, Bruckx D. Stentarea
esofagului: tehnică si eficienţă. Chirurgia, 2009; 104 (6): 723-730
61. Jee SR, Cho JY, Kim KH, Kim SG, Cho JH; Stent Study Group of the Korean
Society of Gastrointestinal Endoscopy. Evidence-based recommendations on
upper gastrointestinal tract stenting: a report from the stent study group of the
korean society of gastrointestinal endoscopy. Clin Endosc. 2013 Jul;46(4):342-54.
62. van Boeckel PG, Sijbring A, Vleggaar FP, Siersema PD. Systematic review:
temporary stent placement for benign rupture or anastomotic leak of the
oesophagus. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33(12):1292-301
91
92
Capitolul III: Explorarea imagistică a stomacului operat
Capitolul III
A STOMACULUI OPERAT
III.1 REZECŢII GASTRICE PARŢIALE DISTALE CU ANASTO-

MOZĂ GASTRO-DUODENALĂ

Aceste intervenţii chirurgicale sunt indicate pentru:
- cancer gastric cu localizare antrală;
- ulcer gastric complicat,
- leziuni posttraumatice (1,2,3,4).
Tehnică
Prima gastrectomie distală cu anastomoză gastro-duodenală a fost realiza-
tă în 1881 de Billroth şi este denumită Pean-Billroth I. Rezecţia include 2/3
distale din stomac şi se întinde la dreapta până la zona fixă din prima porţiune a
duodenului. Anastomoza gastro-duodenală este termino-terminală (1,2). În pre-
zent, intervenţia poate fi realizată şi laparosocopic, cu anastomoză manuală sau
mecanică (3,4).
Pentru intervenţii oncologice, procedura asociază limfadenectomie.

Sonda de aspiraţie gastrică se utilizează până la reluarea tranzitului, după
care se reîncepe alimentaţia orală (5-6 zile după intervenţie) (1). Realizarea
sistematică a tranzitului cu hidrosolubile înaintea realimentării orale nu este
indicată, deoarece incidenţa fistulelor este redusă. Supravegherea stomacului la
distanţă de intervenţie se face endoscopic şi prin metode imagistice.

La examinarea cu contrast a tractului digestiv superior, recunoaşterea ana-
stomozei gastro-duodenale termino-terminale este facilitată de diferenţa de as-
pect al pliurilor mucoasei şi are, uneori, un aspect pseudo-bulbar (fig. III.1).
93
Evacuarea gastrică este accelerată şi poate fi încetinită prin injectarea intrave-

noasă de glucagon (0,5 mg) (2). Examinarea trebuie să cuprindă imagini achizi-
ţionate în ortostatism, cu stomacul în plenitudine, dar şi imagini centrate pe
anastomoză, în diferite incidenţe, eventual cu compresiune. O sutură gastrică
”în rachetă” determină o deformare sau imagini lacunare pe mica curbură (5).
Figura III.1
Rezecţie gastrică 2/3 tip Pean-Billroth I cu anastomoză gastro-duodenală pentru
ulcer peptic. Examen baritat eso-gastro-duodenal în perioada postoperatorie
tardivă: aspect pseudo-bulbar normal.
Aspectul CT după intervenţii tip Billroth I poate fi similar cu stomacul

neoperat (6).
Fistula anastomotică gastro-duodenală este rară, dar cu impact semni-
ficativ asupra evoluţiei postoperatorii. Este favorizată de remanierile inflamato-
rii duodenale datorate patologiei ulceroase, dar şi de defecte de anastomoză, în
special mecanică.
Tranzitul cu hidrosolubile evidenţiază extravazarea liniară a substanţei de
contrast.
Examenul CT abdominal poate evidenţia:
- colecţie perianastomotică lichidiană sau hidro-aerică;
94
- colecţie subfrenică;
- persistenţa anormală a pneumoperitoneului (2,7,8).
Evacuarea gastrică întârziată poate apare ca o complicaţie precoce în

primele 2 săptămâni postoperator (7,9), datorată edemului anastomotic sau unei
pareze gastrice.
Examenul gastric cu substanţă de contrast hidrosolubilă permite diferenţi-
erea atoniei gastrice (distensia moderată, evacuarea contrastului prezentă, dar
întârziată) (figura III.2) de obstrucţia mecanică (distensia gastrică importantă,
întreruperea peristaltismului la nivelul gurii de anastomoză, absenţa evacuării
sau evacuare întârziată şi filiformă) (9). Cuantificarea evacuării gastrice întârzi-
ate poate fi dificilă (Tamm consideră întârziere moderată un interval de 15-20
minute între ingestie şi evacuarea substanţei de contrast, şi importantă, dacă
intervalul depăşeşte o oră) şi nu se corelează întotdeauna cu diagnosticul clinic
(10).
Figura III.2
Gastrectomie parţială cu anastomoză gastro-duodenală. Examen cu contrast
hidrosolubil în perioada postoperatorie precoce: stază gastrică, cu evacuare gas-
trică întârziată.
95
Apar la aproximativ 20% din pacienţii cu rezecţii gastrice şi sunt compli-
caţii de tip funcţional, morfo-funcţional sau organic (2,7,9).
Gastrita de reflux alcalin apare frecvent după vagotomie (7,9). Se mani-
festă prin dureri epigastrice, greaţă şi vărsături biliare. Examenul baritat gastric
evidenţiază pliuri gastrice îngroşate, iar endoscopia şi biopsia stabilesc diagnos-
ticul (fig. III.3).
Figura III.3
Rezecţie gastrică cu anastomoză
gastro-duodenală. Examen baritat:
pliuri hipertrofiate la nivelul gurii de
anastomoză (gastrită).
Atonia gastrică cronică apare în 1,6-30% din pacienţii cu intervenţii gas-

trice, mai ales după vagotomie (7,9). Este un diagnostic de excludere, examene-
le imagistice demonstrând absenţa cauzelor organice de obstrucţie.
Ulcerul anastomotic sau perianastomotic este diagnosticat radiologic
dificil şi necesită confirmare endoscopică (fig. III.4).
96
Figura III.4
Gastrectomie parţială cu anastomoză gastro-duodenală. Examen baritat:
imagine de adiţie, sugestivă pentru ulcer, localizată pe mica curbură gastrică,
preanastomotic (a) şi la nivel anastomotic (b).
Stomacul mic se manifestă prin senzaţie de plenitudine şi distensie epi-

gastrică postprandiale, asociate cu scădere ponderală (9). Examenul baritat al
stomacului evidenţiază lipsa distensiei şi permite aprecierea volumului gastric.
Bezoarul (cel mai frecvent fitobezoar) poate determina obstrucţie gastri-
că. Apariţia lui este favorizată de scăderea acidităţii gastrice, scăderea activităţii
de triturare a antrului şi modificarea activităţii proteolitice (7,9). Examenul
baritat pune în evidenţă imagini lacunare, neomogene, mobile localizate în lu-
menul gastric.
Cancerul bontului gastric apare mai frecvent după intervenţii chirurgi-
cale pentru ulcer gastric decât pentru ulcer duodenal, la un interval mediu de 20
de ani postoperator. Examenul baritat gastric trebuie interpretat comparativ cu
examinările anterioare pentru a evita rezultatele fals pozitive datorate unor as-
pecte postoperatorii (anastomoze, granuloame de fir) (2,7).
Recidiva tumorală este localizată locoregional (la nivelul anastomozei,
duodenal sau în ganglionii regionali), peritoneal sau la distanţă.
97
III.2 REZECŢII GASTRICE PARŢIALE CU ANASTOMO-

ZĂ GASTRO-JEJUNALĂ

Sunt indicate pentru cancere gastrice în stadii rezecabile IB-III, dacă exis-
tă o margine macroscopică de cel puţin 5 cm între tumoră şi joncţiunea eso-
gastrică sau cel puţin 8 cm în formele difuze, pentru a obţine o margine de re-
zecţie negativă (11,12).
În aceste proceduri, pasajul duodenal al tranzitului alimentar este între-
rupt, iar duodenul suturat sau înfundat. Pot fi realizate prin abord clasic sau
laparoscopic, cu sutură manuală sau mecanică.
Gastrojejunoanastomoza poate fi antecolică (anterior de colonul
transvers) sau retrocolică –transmezocolică (jejunul este adus posterior printr-o
breşă în mezocolonul transvers); anastomozele sunt izoperistaltice (ansa afe-
rentă este la nivelul micii curburi, iar ansa eferentă este aproape de marea cur-
bură, ceea ce face ca peristaltismul stomacului şi a jejunului să fie aliniate).
Procedura Polya constă în suturarea jejunului la nivelul inciziei gastrice, pe
întreaga ei lungime. Tehnica Hoffmeister-Finsterer constă în închiderea a apro-
ximativ jumătate din incizia gastrică, adiacentă micii curburi, şi practicarea ana-
stomozei gastro-jejunale adiacent marii curburi. O alternativă la refacerea con-
tinuităţii este anastomoza G-J Roux pe ansă în Y, care permite deversarea con-
ţinutului duodenal la distanţă de anastomoza gastro-jejunală şi previne refluxul
biliar (1, 13,14).

Reluarea alimentaţiei orale se face în 5-6 zile. Realizarea sistematică a
tranzitului cu hidrosolubile înaintea realimentării orale nu este indicată, deoare-
ce incidenţa fistulelor anastomotice este redusă, iar bontul duodenal nu este
opacifiat (2). Supravegherea mucoasei gastrice la distanţă de intervenţie se face
endoscopic. Nu există un protocol standard de monitorizare imagistică, interva-
lul şi modalitatea de monitorizare fiind influenţate de mai mulţi factori: patolo-
gia pentru care a fost efectuată rezecţia, simptomatologie, factorii care influen-
ţează rata şi modelul de recidivă tumorală (tipul difuz sau intestinal, stadiul T,
marginile de rezecţie, localizarea tumorii) (11,15).
98

La examinarea cu contrast a tractului digestiv superior, recunoaşterea
anastomozei gastro-jejunale este facilitată de diferenţa de aspect al pliurilor
mucoasei (2,16). Deformarea pliurilor datorată anastomozei trebuie diferenţiată
de aspectele lacunare din recidivele tumorale sau de ulceraţii (2). Prezenţa sutu-
rilor mecanice facilitează recunoaşterea anastomozei (6). Incidenţele laterale
permit localizarea anastomozei în raport cu mezocolonul: posterioară (anasto-
moză transmezocolică) sau anterioară, în vecinătatea peretelui abdominal (ana-
stomoză precolică). Evacuarea gastrică se face cu umplerea precoce şi preferen-
ţială a ansei eferente. În cazul anastomozelor antecolice, evacuarea gastrică
poate fi favorizată de poziţia de procubit şi încetinită în decubit dorsal. Umple-
rea ansei aferente este favorizată de poziţionarea pacientului în procubit, decu-
bit lateral drept şi oblic posterior stâng sau de compresiunea ansei eferente
(2,14). Poziţia ansei aferente şi eferente faţă de stomac permit diferenţierea ana-
stomozei izoperistaltice (ansa aferentă este la nivelul micii curburi, iar ansa
eferentă este aproape de marea curbură, ceea ce face ca peristaltismul stomacu-
lui şi a jejunului să fie aliniate) de cea
antiperistaltică (anastomoza ansei afe-
rente este mai aproape de marea curbu-
ră, iar ansa eferentă este la nivelul micii
curburi) (16).
Lărgimea tranşei gastrice anasto-
mozate permite diferenţierea procedurii
Polya (toată tranşa gastrică este anasto-
mozată cu jejunul) de Hoffmeister
(aproximativ jumătate din incizia gastri-
că, adiacentă micii curburi, este închisă
şi anastomoza gastro-jejunală este adia-
centă marii curburi) (fig. III.5, III.6).
Examenul CT cu opacifierea ora-
lă a tractului digestiv arată anastomoza
Figura III.5
gastro-jejunală şi ansa eferentă opacifia-
Rezecţie gastrică 1/3 cu anastomoză
te, dar permite şi identificarea bontului
gastro-jejunală tip Hoffmeister.
duodenal şi a ansei aferente (fig. III.7,
Examen eso-gastro-jejunal cu
III.8).
Gastrografin în a 8-a zi postoperator:
anastomoză cu morfologie şi funcţio-
nalitate normale.
99
Figura III.6
Rezecţii gastrice tip Reichel-Polya cu anastomoze gastro-jejunale. Examinare
eso-gastro-jejunală cu suspensie baritată în perioada postoperatorie tardivă:
aspect normal al anastomozei şi montajului chirurgical.
Figura. III.7
Examen CT abdominal – control la 1 an după rezecţie gastrică parţială cu ana-
stomoză gastro-jejunală; sutură mecanică pentru închiderea bontului duodenal
şi închiderea parţială a tranşei de rezecţie gastrică (procedura Hoffmeister).
100
Figura III.8
Examen CT abdominal – pacient cu rezecţie gastrică parţială şi anastomoză
gastro-jejunală retrocolică–transmezocolică (jejunul este adus posterior printr-o
breşă în mezocolonul transvers); aspect normal al anastomozei.
Fistula anastomotică este o complicaţie relativ rară în chirurgia clasică
(aproximativ 2% din pacienţi); poate apare şi în chirurgia laparoscopică prin
defect de agrafaj. Se manifestă în prima săptămână postoperator şi are un im-
pact semnificativ asupra evoluţiei postoperatorii (8,17,18).
Diagnosticul imagistic se realizează prin examenul eso-gastro-jejunal cu
substanţă de contrast hidrosolubilă, care arată extravazarea contrastului la nivel
101
anastomotic. Examenul CT cu contrast administrat oral şi contrast injectat i.v.

poate face bilanţul colecţiilor abdominale asociate (fig. III.9) (18,19,20).
Figura III.9
Examen CT abdominal – pacientă cu
rezecţie gastrică parţială şi anastomoză
gastro-jejunală: colecţii lichidiene şi
bule de gaz properitoneale şi în contact
cu anastomoza gastro-jejunală, aspect
sugestiv pentru fistulă anastomotică
(a,b); asociat se evidenţiază abces
perieto-colic drept şi subhepatic, cen-
trat de tubul de dren (c).
Fistula bontului duodenal este una dintre cele mai serioase complicaţii
ale chirurgiei gastrice (7). Este mai frecvent diagnosticată între zilele 3 şi 7
postoperator (dar poate apare din prima zi postoperator şi până în ziua a 19-a)
(7). Deoarece ansa aferentă este opacifiată dificil, diagnosticul imagistic se ba-
zează pe imagistica secţională, în special examenul CT (21). Criteriile de dia-
gnostic CT sunt:
- evidenţierea contrastului extraluminal;
- prezenţa colecţiilor lichidiene sau abceselor adiacente bontului duodenal
(fig. III.10, III.11);
- existenţa unui abces subfrenic drept (7,17,21).
102
Figura III.10
Examen CT abdominal
– pacient cu rezecţie
gastrică parţială şi ana-
stomoză gastro-jejunală
transmezocolică: fistula
de bont duodenal cu
colecţie lichidiană de
mici dimensiuni în jurul
duodenului şi tub de
dren la acest nivel.
Figura III.11
Examen CT abdominal
– pacient cu rezecţie
gastrică parţială şi ana-
stomoză gastro-jejunală
transmezocolică: fistula
de bont duodenal cu
colecţii lichidiene de
mici dimensiuni în jurul
duodenului şi în
mezenter.
103
Evacuarea gastrică întârziată se manifestă în primele 2 săptămâni

postoperator, mai ales după o intervenţie gastrică cu anastomoză retrocolică
(7,10,14). Sunt 4 tipuri de probleme ce pot apare în perioada postoperatorie:
- retenţie gastrică, în perioada postoperatorie precoce, ce se ameliorează
prin lavajul gastric şi se datorează edemului;
- obstrucţie persistentă după 7-14 zile de tratament conservator, indicând
o cauză mecanică;
- evoluţie normală în perioada postoperatorie precoce, cu apariţia ulteri-
oară a simptomelor, indicând o obstrucţie mecanică prin aderenţe;
- obstrucţie completă după săptămâni/luni/ani postoperator, indicând un
ulcer marginal cu complicaţiile sale (7,9).
Examenul gastric cu substanţă de contrast hidrosolubilă poate diferenţia o
atonie gastrică (distensie moderată, evacuarea contrastului prezentă, dar întârzi-
ată) de o obstrucţie mecanică (distensie gastrică importantă, întreruperea peri-
staltismului la nivelul gurii de anastomoză, absenţa evacuării sau evacuare în-
târziată şi filiformă) (fig.III.12) (9). Cuantificarea imagistică a evacuării gastri-
ce întârziate poate fi dificilă. Cazurile severe necesită reintervenţie chirurgicală
cu refacerea anastomozei sau totalizarea gastrectomiei (7).
Figura III.12
Examen eso-gastro-jejunal cu
Gastrografin în a 10-a zi postoperator
la un pacient cu anastomoză gastro-
jejunală: absenţa evacuării gastrice şi a
opacifierii ansei jejunale (stenoză ana-
stomotică).
Obstrucţia anastomozei este o complicaţie ce poate apare în perioada

postoperatorie precoce, determinată de prezenţa edemului, infecţiei, ischemiei şi
104
fibrozei. Deşi în majoritatea cazurilor edemul se reduce în primele săptămâni

postoperator, el poate persista şi poate necesita reintervenţie (fig. III.13).
Figura III.13
Examen baritat eso-gastro-jejunal: obstrucţia anastomozei gastro-jejunale cu
stază gastrică prin stenoză anastomotică. Endocopic: fără semne de recidivă.
Obstrucţia ansei aferente a fost descrisă de Wolfer încă din 1881, iar
bazele anatomice şi fiziopatologice au fost stabilite de Roux şi Wells (22). Este
o complicaţie ce se întâlneşte în aproximativ 0,3-1% din pacienţii cu gastrecto-
mie subtotală şi anastomoză Billroth II, incidenţa reducându-se drastic cu prac-
ticarea procedeelor chirurgicale moderne (19,20,23). Se poate manifesta din
prima zi postoperator până la câţiva ani după intervenţie.
Obstrucţia ansei aferente este determinată de hernierea retroanastomotică,
angularea, torsionarea sau invaginaţia ansei aferente, cu distensie duodenală
importantă şi retenţie bilio-pancreatică, sludge secundar şi apariţia calculilor
duodenali (22). Atunci când apare ca o complicaţie tardivă, cauzele principale
sunt stenoza anastomotică, aderenţele sau recurenţa tumorală. Simptomatologia
clinică are intensitate diferită, de la dureri epigastrice vagi, la dureri intense,
asociate cu vărsături bilioase intermitente şi pancreatită acută.
Radiografia abdominală nu are valoare diagnostică, ansa destinsă fiind
plină cu lichid şi fără conţinut gazos. Nici examenul cu substanţă de contrast
hidrosolubilă nu este util, întrucât absenţa opacifierii ansei aferente apare şi la
105
20% din pacienţii cu ansă aferentă normală, deci nu este specific obstrucţiei
(19,20).
Ultrasonografia poate evidenţia dilataţia căilor biliare şi a colecistului se-
cundare creşterii presiunii în ansa aferentă obstruată. Semnul direct caracteristic
este evidenţierea unei structuri rotunde, ovalare sau tubulare, cu conţinut lichi-
dian, ce încrucişează linia mediană între artera mezenterică superioară şi aorta
abdominală. Forma masei lichidiene este esenţială pentru diagnostic, ansa afe-
rentă având forma de U, iar localizarea corespunde situaţiei anatomice a duode-
nului. Caracterizarea peretelui poate fi dificilă, întrucât distensia importantă
duce la aplatizarea faldurilor mucoasei (23).
La examenul CT aspectul este patognomonic: o structură lichidiană, cu un
perete subţire, regulat, ce captează contrast ca un perete de tub digestiv, având
cele două braţe ale U-ului de calibru egal. Artera gastro-duodenală şi coledocul
sunt reperele anatomice pentru faţa internă a duodenului. Artera mezenterică
superioară este deplasată anterior de partea a treia a duodenului (fig. III.14)
(17,22,23).
Figura III.14
Examen CT abdomino-pelvin, reformatare în plan frontal: importantă dilatare a
ansei aferente, aspect sugestiv pentru obstrucţie.
106
Examenul imagistic trebuie să identifice şi eventuala cauză a obstrucţiei,

în perioada precoce postoperatorie cauza cea mai frecventă fiind hernia internă.
Masa lichidiană trebuie diferenţiată în primul rând de o colecţie
peripancreatică, cu atât mai mult cu cât poate exista o creştere a amilazemiei
datorită obstrucţiei parţiale a ductului pancreatic. În absenţa unui diagnostic
corect, perforaţia şi peritonita complică evoluţia, cu mortalitate de 30-50%.
Ocluzie intestinală postoperatorie

Ileusul paralitic este frecvent în perioada postoperatorie precoce. Aspectul
imagistic (radiografie abdominală pe gol, ultrasonografie, CT) este tipic: între-
gul tract gastro-intestinal este destins, cu conţinut aeric şi lichidian abundent,
mişcările peristaltice sunt absente (19,20,24).
Există, însă, şi ocluzii de cauză mecanică în perioada postoperatorie pre-
coce, cauzele fiind variate: aderenţe, volvulus, invaginaţie, hernii încarcerate la
nivelul inciziei.
Radiografia abdominală pe gol arată nivele hidro-aerice localizate şi în-
groşarea pereţilor intestinali înaintea obstrucţiei.
Tranzitul cu substanţe de contrast hidrosolubile defineşte sediul şi tipul
obstrucţiei: aderenţe postoperatorii (ansă imobilă la compresiune, angulări de
anse, efilări), recidive tumorale (imagini lacunare, neregulate, stenoze).
Ultrasonografia poate fi utilizată în perioada postoperatorie precoce, la
pacienţii cu suspiciune de ocluzie a intestinului subţire, având avantajele
neinvazivităţii, accesibilităţii şi al examinării în timp real (permite aprecierea
peristaltismului) (25,26). Semnele ecografice de ocluzie mecanică sunt:
- anse de intestin subţire destinse, cu un diametru mai mare de 25 mm la
nivel jejunal şi 15 mm la nivel ileal;
- vizualizarea valvelor conivente (mai proeminente şi numeroase la nivel
jejunal);
- conţinut lichidian şi gazos al anselor destinse;
- lumenul colonului este colabat;
- peristaltism normal sau crescut; atonia apare în ocluziile cu evoluţie de
mai multe zile sau în leziuni ischemice. În acest caz, diferenţierea de ileusul
paralitic este mai dificilă, iar disparitatea de calibru între ansele de intestin sub-
ţire destinse înaintea obstrucţiei şi ansele distale şi colon colabate, este un semn
important pentru diagnostic.
Examenul CT are o sensibilitate mai mare în localizarea cu precizie a se-
diului, precum şi în identificarea cauzei obstrucţiei: în volvulus– cele două braţe
107
ale ansei în omega destinse, pline cu lichid; în ocluzia pe bridă evidenţiază zona
de tranziţie (fig. III.15); invaginaţia este identificată ca o masă cu straturi con-
centrice; încarcerarea unei anse la nivelul inciziei, cu sau fără semne de suferin-
ţă parietală (îngroşarea peretelui, priză de contrast anormală) (19,20,24). Cauza
ocluziei poate fi corect identificată în 95% din cazuri (24).
Figura III.15
Examen CT abdomino-pelvin la pacient cu rezecţie gastrică parţială: dilatarea
anselor jejunale şi anse ileale colabate, cu o zona de tranziţie – aspect sugestiv
pentru ocluzie mecanică pe bridă.
Sindromul dumping şi hipoglicemia postprandială (sindrom de dum-
ping tardiv) sunt diagnosticate clinic şi obiectivate prin examenele de labora-
tor, explorarea imagistică nefiind specifică.
Gastrita de reflux alcalin apare frecvent după intervenţii tip Billroth II şi
vagotomie, dar foarte rar după anastomoze Roux pe ansă în Y (7,9,27). Dia-
gnosticul este suspicionat la examenul baritat şi confirmat endoscopic (fig.
III.16).
Atonia gastrică cronică este un diagnostic de excludere, examenele ima-
gistice demonstrând absenţa cauzelor organice de obstrucţie (7,9).
Ulcerul anastomotic (marginal) este localizat, mai frecvent, pe primii 2
cm ai ansei eferente jejunale, dar poate fi prezent şi la nivel gastric (2,7,17,28).
108
Poate fi şi o complicaţie precoce (apare după prima săptămână postoperator).

Diagnosticul radiologic este, frecvent, dificil şi necesită confirmare endoscopică
(fig. III.17).
Figura III.16 Figura III.17

Rezecţie gastrică 2/3 cu anastomoză Gastrectomie 2/3 cu anastomoză
gastro-jejunală. Examen baritat: stază gastro-jejunală. Examen baritat:
gastrică, pliuri îngroşate la nivel anasto- edem anastomotic şi mică imagine
motic. Endoscopic: reflux biliar abun- de adiţie sugestivă pentru ulcer ana-
dent. stomotic.
Fistula gastro-jejuno-colică, complicaţie frecvent descrisă în trecut, este

acum foarte rară. Apare după rezecţii cu anastomoze gastro-jejunale, fără vago-
tomie, între anastomoză şi colonul transvers, ca o complicaţie a unui ulcer mar-
ginal (7,9). Poate apare la un interval variabil (1 lună - 40 ani) de la intervenţie
şi se manifestă prin diaree refractară la medicaţie, steatoree, scădere ponderală,
durere abdominală variabilă şi vărsături fecaloide. Fistula este confirmată de
examenul cu substanţe de contrast al tractului digestiv, clisma baritată având o
acurateţe de diagnostic de până la 100%, în timp ce examenul eso-gastro-
intestinal evidenţiază traiectul doar în 9-45% din cazuri (fig. III.18) (7,9).
109
Figura III.18
Gastrectomie 2/3 cu anastomoză
gastro-jejunală. Examen baritat al trac-
tului digestiv superior: substanţa de
contrast administrată oral trece de la
nivelul anastomozei în colon (fistulă
gastro-colică).
Invaginarea jejuno-gastrică sau gastro-jejunală poate apare la interval

variabil după anastomoze gastro-jejunale (3 zile-30 ani), dar este mai frecvent o
complicaţie tardivă (interval mediu: 6
ani de la intervenţie). Incidenţa ade-
vărată nu este cunoscută, frecvent
neputând fi incriminată o cauză ana-
tomică (7,9). Cel mai frecvent este
implicată ansa eferentă (aproximativ
74%). Clinic, se descriu două forme:
forma acută, cu simptomatologie de
ocluzie înaltă, masă în hipocondrul
stâng, şi forma cronică, intermitentă,
manifestată prin dureri vagi, agravate
de alimentaţie. Examenul cu substan-
ţă de contrast a tractului digestiv su-
perior, în dublu contrast, efectuat într-
o perioadă simptomatică, confirmă
diagnosticul, prin evidenţierea unei Figura III.19
imagini lacunare striate la nivelul Examen baritat eso-gastro-jejunal:
bontului gastric sau în ansa jejunală Invaginaţie intermitentă, la nivelul
(fig. III.19) (7,9, 27,28). ansei aferente, la un pacient cu rezec-
ţie gastrică tip Billroth II.
110
Obstrucţia ansei aferente sau eferente poate apare şi ca o complicaţie

tardivă, determinată de aderenţe, stenoze inflamatorii sau torsiunea anselor (7,9,
27,28). Radiografia abdominală pe gol şi examenul cu contrast pot fi decepţio-
nante, diagnosticul fiind confirmat de imagistica secţională (ecografie, CT).
Stomacul mic se manifestă prin senzaţie de plenitudine şi distensie epi-
gastrică postprandiale, asociate cu scădere ponderală (9). Examenul baritat al
stomacului evidenţiază lipsa distensiei şi permite aprecierea volumului gastric
(fig. III.20).
Figura III.20
Gastrectomie parţială cu anastomoză gastro-jejunală. Examen baritat gastric în
repleţie în perioada postoperatorie tardivă: stomac mic.
Bezoarul (cel mai frecvent fitobezoar) poate fi localizat la nivel gastric

sau jejunal şi determină obstrucţie intestinală înaltă. Examenul baritat pune în
evidenţă imagini lacunare, neomogene, mobile, localizate atât la nivel gastric,
cât şi intestinal. Examenul CT identifică sediul obstrucţiei şi caracterizează ob-
stacolul (aspectul de corp intraluminal cu bule de gaz în interior) (2,27,28).
Anemia apare cu o incidenţă variabilă (10-80%) după rezecţii gastrice şi
este frecvent de tip carenţial; examenul imagistic este, adesea, negativ.
111
Ocluzia intestinală are cauze variate în perioada postoperatorie tardivă:

aderenţe, volvulus, invaginaţie, hernii încarcerate la nivelul inciziei, recidive
tumorale la nivel peritoneal.
Diagnosticul clinic este confirmat de explorările imagistice. Radiografia
abdominală pe gol arată nivele hidro-aerice localizate şi îngroşarea pereţilor
intestinali înaintea obstrucţiei.
Ultrasonografia utilizată ca metodă de screening pentru abdomenul acut
chirurgical poate evidenţia semnele de ocluzie mecanică (anse de intestin subţi-
re destinse, cu un diametru mai mare de 25 mm la nivel jejunal şi 15 mm la
nivel ileal, cu conţinut lichidian şi gazos; peristaltism normal sau crescut; lume-
nul colonului colabat).
Tranzitul intestinal cu substanţe de contrast hidrosolubile permite diferen-
ţierea obstrucţiilor incomplete de cele complete şi localizarea sediului obstrucţi-
ei (fig. III.21).
Figura III.21
Tranzit cu Gastrografin la un pacient cu intervenţii chirurgicale în antecedente
pentru ulcer gastric şi stenoză esofagiană. Ansă jejunală mult dilatată, cu nivele
hidro-aerice şi stagnarea contrastului la nivelul anselor intestinale dilatate la 4
ore de la administrare. Diagnostic operator: ocluzie prin hernie internă.
112
Examenul CT permite localizarea cu precizie a sediului, dar, mai ales,

identificarea cauzei obstrucţiei: volvulus (cele două braţe ale ansei în omega
destinse, pline cu lichid); bridă (zonă de tranziţie între segmentul destins şi cel
colabat); invaginaţie (masă cu straturi concentrice); încarcerarea unei anse la
nivelul inciziei, cu sau fără semne de suferinţă parietală (îngroşarea peretelui,
priză de contrast anormală) (19,20,24). Cauza ocluziei poate fi corect identifica-
tă în 95% din cazuri (24).
Carcinomul bontului gastric apare după cel puţin 5 ani de la intervenţie,

cu o medie de 13-29 ani postoperator. Se dezvoltă pe versantul gastric, extensia
intestinală fiind foarte rară (7,9). Orice schimbare a simptomatologiei trebuie să
impună examinarea en-
doscopică, a cărei acura-
teţe diagnostică este mai
mare decât a examenului
baritat (2,7,9). Exame-
nul baritat poate eviden-
ţia o leziune cu caracter
de malignitate, semiolo-
gia fiind identică cu cea
a leziunilor maligne
localizate în stomacul
neoperat (leziune vege-
tantă, infiltrantă sau
ulcerantă) (fig. III.22). Figura III.22
Bilanţul de extensie, în Stomac operat în urmă cu 17 ani. Examen baritat:
special invazia în struc- bont gastric mic cu multiple imagini lacunare, impre-
turile vecine (mezocolon, cis delimitate, cu semiton, cea mai voluminoasă la
pancreas) se bazează pe nivelul fornixului (neoplasm de bont gastric).
examenul CT.
Recidiva tumorală este loco-regională, peritoneală sau la distanţă. Reci-

diva locală poate fi favorizată şi de poziţionarea anastomozei transmezocolic, în
vecinătatea bursei omentale (27). Recidiva la nivelul mucoasei gastrice este
diagnosticată endoscopic şi prin examene digestive cu contrast (fig. III.23).
Examenul CT poate evidenţia îngroşare parietală focală perianastomotică şi
apreciază optim recidiva extra-gastrică regională (adenopatii celiace, adenopatii
113
în pediculul hepatic), peritoneală sau la distanţă (metastaze hepatice) (fig.

III.24) (15,27).
Figura III.23
Examen baritat în perioada postoperatorie tardivă post-rezecţie gastrică cu ana-
stomoză gastro-jejunală: imagini lacunare imprecis delimitate, cu dezorganiza-
rea pliurilor – aspect sugestiv pentru recidivă locală.
Figura III.24
Rezecţie gastrică parţială pentru cancer gastric în urmă cu un an. Examen CT
abdominal: adenopatie celiacă necrozată sugestivă pentru recidivă ganglionară.
114
III.3 GASTRECTOMIA POLARĂ SUPERIOARĂ CU

ANASTOMOZĂ ESO-GASTRICĂ

Este o rezecţie gastrică proximală indicată:
- rar, pentru cancerul gastric limitat la cardia sau fornix;
- în cadrul esogastrectomiilor polare superioare pentru cancerul treimii in-
ferioare a esofagului;
- pentru tumori benigne localizate la nivelul polului superior; pentru tu-
mori stromale se poate practică şi doar rezecţia limitată/segmentară.
Procedura se poate realiza prin abord clasic sau laparoscopic şi constă în
exereza regiunii cardio-tuberozitare şi a unei părţi variabile a corpului gastric.
Continuitatea este restabilită printr-o anastomoză eso-gastrică intra-abdominală,
asociată cu un mecanism anti-reflux şi piloroplastie. În cazul rezecţiilor eso-
gastrice, anastomoza eso-gastrică este localizată intratoracic. Suturile sunt reali-
zate manual sau mecanic (1,2,29,30).

Nutriţia în perioada postoperatorie imediată se realizează prin sondă naso-
gastrică sau jejunostomă. Realimentarea orală se realizează progresiv după 1
săptămână. Tranzitul cu hidrosolubile nu se realizează de rutină înaintea reluării
alimentaţiei orale, datorită incidenţei reduse a fistulelor (1,2).

Examenul tractului digestiv cu contrast hidrosolubil sau baritat identifică
anastomoză eso-gastrică intra-abdominală datorită gestului anti-reflux (aspectul
efilat al esofagului abdominal şi aspectul pseudo-lacunar realizat de valvă pe
versantul gastric) (2,16). Anastomoza eso-gastrică intratoracică este recunoscu-
tă prin diferenţa de calibru şi orientare a pliurilor mucoasei. Suturile mecanice
facilitează reperarea anastomozelor şi închiderea tranşelor de sutură atât la
examenul cu contrast al tractului digestiv, cât şi la CT.
Fistula anastomotică este o complicaţie rară şi se poate însoţi de colecţii
subfrenice. Tranzitul digestiv cu contrast evidenţiază traiectul de fistulă. Colec-
ţia subfrenică este evidenţiată ecografic sau CT (17,27).
115
Refluxul gastro-esofagian este rezultatul unui mecanism anti-reflux ine-

ficient; este diagnosticat clinic, endoscopic şi radiologic (fig. III.25).
Esofagita apare la aproximativ o treime din pacienţi şi este frecvent aso-
ciată refluxului; diagnosticul este confirmat prin studii endoscopice (7,9). Poate
evolua spre stenoze esofagiene.
Figura III.25
Gastrectomie polară superioară cu esogastroanastomoză în urmă cu 7 luni.
Examen baritat eso-gastric: stenoza esofagului abdominal pe cca 1 cm, cu cali-
bru de 5-6 mm. În procubit: reflux gastro-esofagian.
Recidiva tumorală este principala complicaţie la distanţă şi are o inci-

denţă mai mare decât după alte tipuri de intervenţii chirurgicale. Se poate mani-
festa la nivelul:
- anastomozei eso-gastrice;
- ganglionilor submezocolici, retroperitoneali;
- ficatului;
- peritoneului;
- inciziei abdominale (15).
116
III.4 GASTRECTOMIA TOTALĂ

Gastrectomia radicală este indicată pentru:
- cancerul gastric rezecabil în stadiile IB-III;
- cancerul gastric formă difuză – linita plastica;
- tratamentul paliativ al cancerului gastric stadiul IV;
- tumorile polului superior gastric;
- tumori antrale care depăşesc unghiul gastric pe mica curbură;
- polipoza gastrică difuză;
- leziuni traumatice grave (rupturi gastrice cu devitalizări importante);
- volvulus gastric cu necroză;
- gastrita hemoragică acută (1,11,31,32).
Refacerea continuităţii se face prin anastomoză eso-jejunală abdominală
pe o ansă în Y sau omega, efectuată manual sau mecanic. Dacă se foloseşte o
ansă în omega, este necesară confecţionarea unei anastomoze Braun la piciorul
acestei anse, submezocolic. In contextul gastrectomiei radicale se mai pot efec-
tua:
- rezecţia ganglionară extinsă D2 (ganglioni perigastrici şi cei localizaţi
de-a lungul arterelor gastrică stângă, hepatică comună, splenică şi celi-
aci) sau D3 (asociază şi ganglionii inter-aortico-cavi, la originea arterei
mezenterice superioare);
- splenectomie;
- splenopancreatectomie stângă;
- colectomie (1,11,31,32).
În cazul rezecţiilor eso-gastrice totale (esofag inferior şi stomac în totali-
tate), anastomoza eso-jeunală este situată intratoracic.

Suportul nutriţional în perioada postoperatorie imediată este asigurat par-
enteral, prin sondă naso-gastrică sau pe jejunostomă. Reluarea alimentaţiei orale
începe de la 7 zile postoperator. Tranzitul cu contrast hidrosolubil este indicat
de rutină înaintea realimentării orale. Pentru pacienţii cu suspiciune clinică de
fistulă, nevizualizată la tranzitul cu hidrosolubile, examinarea poate continua cu
tranzitul baritat, care vizualizează până la 33% mai multe traiecte de fistule (da-
torită densităţii mai mari a bariului şi aderenţei superioare la mucoasă evidenţi-
117
ază şi traiectele de fistulă mai scurte, cu debit mai mic) (33). Există mai multe
strategii de monitorizare a pacienţilor post-gastrectomie radicală, având în ve-
dere complexitatea simptomelor ce pot afecta calitatea vieţii şi frecvenţa relativ
mare a recidivelor; unele se bazează pe protocoale de urmărire periodică şi alte-
le pe investigaţii imagistice în funcţie de simptomatologie (11).

Gastrectomia totală este urmată de refacerea continuităţii prin anastomoză
eso-jejunală şi de ascensionarea anselor jejunale în hipocondrul stâng (fig.
III.26, fig.III.27, III.28). Anastomoza este uşor recunoscută prin diferenţa de
calibru şi pliuri între esofag şi jejun. În cazul în care s-a realizat un neostomac,
jejunul postanastomotic este larg şi liniile de sutură care unesc piciorul rezervo-
rului pot realiza o imagine pseudo-lacunară (2,16).
Figura III.26
Gastrectomie totală cu anastomoză eso-jejunală termino-laterală pe ansă în Y a
la Roux pentru neoplasm gastric T1N2M0. Examen eso-jejunal cu Gastrografin
în a 7-a zi postoperator: anastomoză cu morfologie şi funcţionalitate normale.
118
Figura III.27
Gastrectomie totală cu anastomoză mecanică eso-jejunală pe ansă în Y a la
Roux, pentru neoplasm de bont gastric T4N1M0. Examen baritat eso-jejunal:
aspect normal al anastomozei eso-jejunale.
Figura III.28
Gastrectomie totală cu anastomoză eso-jejunală termino-laterală pe ansă în
omega şi fistulă Braun la piciorul ansei, pentru neoplasm gastric T4N2Mx.
Examen eso-jejunal cu Gastrografin în a 8-a zi postoperator: anastomoză cu
morfologie şi funcţionalitate normale.
119
Examenul CT toraco-abdominal evidenţiază ansele jejunale în hipocon-

drul stâng şi anastomoza eso-jejunală intra-toracică sau abdominală, termino-
laterală. Anastomoza este mai uşor reperată în cazul suturilor mecanice (inel de
agrafe metalice). În afara anastomozei, mai trebuie identificat bontul duodenal
(închis manual sau prin sutură mecanică), segment care nu se opacifiază cu con-
trastul administrat oral şi care este cel mai corect identificat şi caracterizat prin
examinare CT. O altă sutură mecanică, liniară, poate închide capătul proximal
al ansei jejunale anastomotice (fig. III.29, fig. III.30).
Figura III.29
Gastrectomie totală cu ana-
stomoză mecanică eso-
jejunală intratoracică. Examen
CT: anastomoza eso-jejunală
este reperată datorită inelului
de agrafe metalice (a); sutura
mecanică liniară ce închide
capătul proximal al ansei je-
junale anastomotice (b).
120
Figura III.30
Gastrectomie totală cu anastomoză mecanică eso-jejunală abdominală. Examen
CT: anastomoza eso-jejunală pe linia mediană, reperată datorită inelului de
agrafe metalice, şi hipocondrul stâng ocupat de anse jejunale şi unghiul splenic
al colonului.
Fistula anastomotică apare în 5-10% din cazuri şi este localizată, mai
frecvent, la nivelul anastomozei eso-jejunale, dar poate apare şi la nivelul bon-
tului duodenal sau al anastomozei jejuno-jejunale în procedura Roux
(7,17,27,28,33,34).
Fistulele mici pot fi tratate conservator, cele cu debit important necesită
tratament chirurgical (7,34).
Tranzitul eo-jejunal cu substanţe de contrast hidrosolubile efectuat în ziua
a 7-a poate pune în evidenţă traiectul de fistulă la nivelul anastomozei eso-
jejunale sau jejuno-jejunale, ca o imagine de adiţie liniară sau ca o extravazare
neregulată a substanţei de contrast şi, de asemenea, poate identifica comunica-
rea între montajul chirurgical şi colecţiile abdominale asociate (fig. III.31, fig.
III.32, III.33).
Examenul CT abdominal evidenţiază cu mare acurateţe colecţia asociată
bontului duodenal, perianastomotică sau subfrenică (7,17,27,28,33,34). Datori-
tă caracterizării corecte a relaţiei cu structurile din jur, este metoda de elecţie
pentru planificarea şi ghidarea drenajului percutan al abceselor postoperatorii
prin metode de radiologie intervenţională, în special după chirurgia gastrică şi
în localizările subfrenice stângi (35,36).
121
Figura III.31
Gastrectomie totală cu ana-
stomoză eso-jejunală
termino-laterală pe ansă în
omega transmezocolică şi
fistulă Braun la piciorul
ansei, pentru neoplasm gas-
tric T3N0Mx. Examen eso-
jejunal cu Gastrografin în a
12-a zi postoperator: traiect
de fistulă la nivelul anasto-
mozei eso-jejunale ce se
injectează predominant în
Trendelenburg.
Figura III.32
Gastrectomie totală cu anastomoză
mecanică eso-jejunală pe ansă în Y a
la Roux, pentru neoplasm de bont
gastric T4N1M0. Examen eso-jejunal
cu Gastrografin în a 7-a zi
postoperator: fistulă anastomotică
posterioară, cu extravazarea unei
cantităţi importante de contrast şi
apariţia unei colecţii
perianastomotice.
122
Figura III.33
Gastrectomie totală lărgită cu ana-
stomoză eso-jejunală pe ansă în
omega pentru neoplasm gastric sta-
diul IV. Examen eso-jejunal cu
Gastrografin în a 7-a zi postoperator:
fistulă la nivelul gurii de anastomoză
ce injectează tubul de dren şi o colec-
ţie situată la nivelul hipocondrului
stâng.
Obstrucţia anastomozei prin edem este o complicaţie ce poate apare în

perioada postoperatorie precoce, determinată de prezenţa edemului, infecţiei,
ischemiei şi fibrozei. Stenoza apare în aproximativ 19% din gastrectomii totale
cu eso-jejuno-anastomoză (7,17,27,28,33,34). Deşi în majoritatea cazurilor
edemul se reduce în primele săptămâni postoperator, el poate persista şi necesi-
ta reintervenţie.
Complicaţii pancreatice pot apare după rezecţii extinse, ce au inclus

splenectomie, rezecţia pancreasului corporeo-caudal sau evidare ganglionară
extinsă. Fistula pancreatică apare după aproximativ 10% dintre rezecţiile pan-
creatice, iar pancreatita acută complică evidarea ganglionară. Examenul CT
este indicat pentru bilanţul colecţiilor peripancreatice (7,17,27,28,34).
Complicaţiile pleurale (revărsat pleural) se asociază cu rezecţiile eso-

gastrice cu anastomoză intratoracică sau cu fistulele anastomotice.
Radiografia toracică evidenţiază opacitate de tip pleural localizată, frec-
vent, în sinusul costo-diafragmatic stâng.
Examenul CT toracic confirmă diagnosticul şi poate caracteriza mai bine
o fistulă anastomotică sau de bont duodenal şi eventualele colecţii asociate
(fig.III.34).
123
Figura III.34
Gastrectomie totală cu anastomoză eso-jejunală intratoracică. Examen CT
toraco-abdominal: pleurezie stângă în cantitate medie, fără a se evidenţia traiect
de fistulă intratoracic.
Esofagita este secundară refluxului alcalin şi apare la aproximativ 43%
din pacienţii cu anastomoze eso-jejunale, datorită absenţei sfincterului care să
prevină acest fenomen (7,17,27,28,34). Pentru a reduce incidenţa refluxului
conţinutului duodenal în esofag se recomandă poziţionarea jejuno-jejuno-
anastomozei la 40 cm distal de anastomoza eso-jejunală (7,17,27,28,34).
Obstrucţia ansei eferente poate fi determinată de aderenţe, stenoze in-
flamatorii, torsiunea anselor sau recidiva tumorală (7,9). Radiografia abdomina-
lă pe gol şi examenul cu contrast pot fi decepţionante, diagnosticul fiind con-
firmat de imagistica secţională (ecografia, computer-tomografia).
Recidiva tumorală este frecventă chiar după intervenţii chirurgicale cu
viză curativă. Supravieţuirea la 5 ani a cancerului gastric este variabilă în diferi-
te studii (în funcţie de stadiul tumorii şi tipul rezecţiei), de la 10-15% până la
50% pentru rezecţiile cu margini negative Ro. Peste o treime din pacienţi pre-
zintă recidivă cu localizări multiple (fig. III.35).
Recidiva poate fi loco-regională, peritoneală sau la distanţă.
Recidiva loco-regională include:
124
- masă tumorală în loja de gastrectomie, care este demonstrată prin ima-

gistica secţională (CT, IRM) (fig. III.36);
- adenopatii retroperitoneale în abdomenul superior – evidenţiate imagis-
tic; este cea mai frecventă variantă de recidivă loco-regională în multe
studii;
- recidiva la nivel anastomotic – evidenţiată endoscopic şi imagistic
(7,15,17,27,28,34).
Recidiva peritoneală este diagnosticată prin citologia lichidului de ascită,
prin evidenţierea nodulilor peritoneali la examenele secţionale (CT, IRM) sau
prin evidenţierea maselor ovariene (tumori Krukenberg) (15).
Recidiva la distanţă este diagnosticată CT şi este reprezentată de:
- adenopatii supra-mezocolice, în special în pediculul hepatic (pot deter-
mina compresiunea căii biliare principale), în contact cu prima porţiune
a duodenului sau în regiunea celiacă;
- adenopatii mediastinale pentru alte localizări decât cancerul eso-gastric;
- adenopatii cervicale;
- îngroşări tumorale ale segmentelor digestive perianastomotice;
- metastaze hepatice;
- recidive tumorale la nivelul cicatricilor abdominale (15).
125
Figura III.35
CT toraco-abdominal (control la 1,5 ani după esogastrectomie pentru neoplasm
eso-cardio-tuberozitar): masă solidă perianastomotică, imprecis delimitată, care
invadează ansele jejunale şi peretele abdominal anterior; metastază parietală la
nivelul peretelui antero-lateral drept (recidivă locală şi parietală).
Figura III.36
CT toraco-abdominal (control la 12 luni după esogastrectomie pentru neoplasm
eso-cardio-tuberozitar): masă solidă imprecis delimitată, localizată în loja de
gastrectomie cu invazie în hilul splinei – recidivă locală.
126
III.5 GASTROENTEROSTOMIA

Gastroenterostomia este realizată ca o procedură de drenaj pentru carci-
noame antrale nerezecabile sau alte cauze de stenoze antro-pilorice (ulcer
peptic, neoplazii periampulare, boală Crohn) (7,37).
Anastomoza latero-laterală se realizează, de obicei, între o ansă jejunală
(la 30-50 cm de unghiul Treitz) şi proximitatea marii curburi gastrice; de ase-
menea, se poate realiza pe faţa anterioară a stomacului (antecolică) sau pe cea
posterioară printr-o breşă prin mezocolonul transvers (gastroenteroanastomoza
transmezocolică) (37,38).
Procedura se poate realiza prin chirurgie deschisă sau prin abord
laparoscopic.

Pacienţii necesită sondă naso-gastrică 4-5 zile până la reluarea tranzitului,
care se restabileşte mai dificil decât după rezecţii gastrice cu
gastroenteroanastomoză. Nu este necesar de rutină tranzitul cu contrast hidroso-
lubil.

Examenul tractului digestiv cu contrast trebuie să documenteze direcţia
evacuării gastrice, de preferat spre ansa eferentă. Montajul chirurgical este de
tip antiperistaltic, astfel încât ansa aferentă se vizualizează spre stânga, de-a
lungul marii curburi (7).
D. Complicaţii
Hemoragia este o complicaţie ce apare în prima săptămână postoperator
(de la nivelul anastomozei sau din ulceraţii perianastomotice) şi este diagnosti-
cată clinic (38).
Fistula anastomotică apare în perioada postoperatorie precoce şi a fost
citată în anastomozele mecanice (prin defect de agrafaj) (38).
Stenoza antrală este rezultatul excluderii sale sau fibrozei postoperatorii
şi are aspect concentric.
”Cercul vicios”este o altă complicaţie determinată de stenoza ansei efe-
rente, ceea ce determină evacuarea alimentelor în ansa aferentă şi trecerea lor
retrograd în antru. Necesită revizia chirurgicală a anastomozei (7,38).
127
Invazia neoplazică a anastomozei apare prin evoluţia tumorii, în special

atunci când anastomoza este realizată în proximitatea tumorii.
Sindromul de ansă aferentă prezintă un aspect radiologic similar celui
descris la rezecţii gastrice cu anastomoze gastro-jejunale.
III.6 PILOROPLASTIA

Piloroplastia constă în incizia muşchiului piloric şi reconstruirea canalului
piloric pentru facilitarea golirii stomacului (7,39). Este indicată după
antroduodenotomie exploratorie şi după vagotomii tronculare sau selective
(asociate cu eso-gastrectomii) şi poate fi realizată şi laparoscopic.
Tehnici chirurgicale utilizate:
a) Piloroplastia Heinecke-Miculicz constă în secţionarea peretelui anterior
gastric şi duodenal pe o lungime de 3-4 cm, centrând pilorul, urmată de
sutura transversală dinspre mica spre marea curbură;
b) Pilorectomia Starr-Judd constă în excizia unei rondele din peretele ante-
rior piloro-duodenal urmată de sutura piloroplastică transversală;
c) Piloroplastia Finney şi gastro-duodenostomia latero-laterală Jaboulay
sunt proceduri abandonate (39).
B. Evoluţia postoperatorie şi aspecte imagistice postoperatorii

Pacienţii au sondă naso-gastrică până la reluarea tranzitului, după care se
poate relua alimentaţia orală. Nu este necesar de rutină tranzitul cu contrast hi-
drosolubil (39).
Postoperator tardiv, regiunea piloro-duodenală este deformată prin edem
şi fibroză. Caracteristic, după procedura Heineke-Mikulicz se formează un
pseudodiverticul pe fiecare parte a canalului piloric. După procedura Finney se
identifică un canal piloric larg. După gastroduodenostomia Jaboulay se eviden-
ţiază comunicarea între antru şi a doua porţiune a duodenului (2,7).
C. Complicaţii
Dehiscenţa suturii impune reintervenţia chirurgicală şi practicarea unui
montaj gastro-duodenal (39). Tranzitul cu contrast hidrosolubil evidenţiază ex-
travazarea substanţei de contrast la nivelul suturii.
128
Piloroplastia nefuncţională (tulburări de evacuare gastrică) impune rein-

tervenţie corectoare.
Sindromul dumping este determinat de o piloroplastie prea largă (7).
III.7 CHIRURGIA REFLUXULUI GASTRO-ESOFAGIAN ŞI

A HERNIEI HIATALE

Diferitele tehnici de recondiţionare a mecanismelor antireflux au în co-
mun:
• coborârea în jur de 5 cm a esofagului în poziţie abdominală pentru a su-
pune acest segment unei presiuni pozitive;
• confecţionarea pe seama marii tuberozităţi a unei valve în jurul esofagu-
lui abdominal, pentru creşterea presiunii exercitate pe acest segment;
• prevenirea ascensiunii montajului în torace, strângând pilierii
diafragmului în jurul esofagului şi fixând valva la esofag şi la inelul hiatal.
Două tehnici sunt mai frecvent utilizate. Intervenţia Nissen constă într-o
plicatură fundică completă, valva înconjurând esofagul abdominal pe 360 grade.
Intervenţia Toupet constă într-o hemifundoplicatură posterioară, valva
înconjurârând esofagul abdominal pe 180 până la 270 grade. Intervenţiile pe
cale abdominală, mai puţin utilizate, constau în fixarea cardiei la ligamentul
arcuat al diafragmului (intervenţia Hill) şi plasarea unui inel protetic în jurul
esofagului abdominal. O rezecţie esofagiană este excepţional practicată, pentru
o stenoză peptică nedilatabilă sau un ulcer esofagian, responsabil pentru o he-
moragie rezistentă la tratament medical (2,40) În prezent, tehnica Nissen practi-
cată laparoscopic este considerată standardul de tratament chirurgical pentru
refluxul gastro-esofagian sever (41).
În herniile hiatale cura chirurgicală are ca scop: reducerea herniei hiatale
în abdomen prin abord abdominal, micşorarea orificiului hiatal şi efectuarea
unui procedeu antireflux. Tehnicile folosite sunt (2,40):
a) operaţia Lotart-Jacob: reconstrucţia unghiului Hiss, sutura marginii
drepte a camerei cu aer a stomacului la marginea stângă a esofagului;
b) fundoplicatura Nissen: se înconjoară pe 360 grade, cu fornixul gastric,
baza esofagului, formând un guleraş, care se opune alunecării stomacului în
129
torace; intervenţia este contraindicată când există anomalii funcţionale ale eso-
fagului, decelate manometric. În aceste cazuri se apelează la:
c) operaţia Toupet (montarea camerei cu aer a stomacului la 180 grade, în
spatele esofagului, suturând-o la marginea lui dreaptă);
d) operaţia Dor: montarea fornixului pe faţa anterioară a esofagului la 180
grade (fundoplicatura anterioară).
Aceste tehnici se pot efectua prin laparotomie sau laparoscopic (2,40,41).
Recent, au intrat în uz dispozitive de management al refluxului, care pot fi
plasate laparoscopic în jurul esofagului inferior şi care restricţionează fluxul din
stomac spre esofag (42).

După refacerea mecanismelor anti-reflux, realimentarea este posibilă din
a 2-a zi postoperator după laparotomie şi din prima zi postoperator după laparo-
scopie. O disfagie tranzitorie poate persista postoperator până la 2 luni, cu inci-
denţă mai mică după hemifundoplicatură posterioară (2,7,43).

Dispozitivele de control al refluxului au structură metalică (bile de titaniu
cu miez metalic, solidarizate prin fire de titaniu) şi pot fi identificate radiologic.
De menţionat că aceste dispozitive pot fi alterate în câmpul magnetic şi consti-
tuie o contraindicaţie pentru examenul IRM (42).
Examenul cu substanţă de contrast nu este indicat sistematic în perioada
postoperatorie, deoarece gestul chirurgical, prin abord laparoscopic sau prin
laparotomie, nu implică mucoasa şi nu utilizează anastomoze. Este indicat în
cazul persistenţei disfagiei şi evidenţiază esofagul abdominal efilat, dar fără
dezaxări sau dilatări în amonte. Acest aspect nu corespunde totdeauna unui de-
fect de montaj, ci poate fi datorat inflamaţiei postoperatorii. O esofagită preope-
ratorie se va regăsi pe tranzitul postoperator: rigiditate, stenoză, îngroşarea pliu-
rilor, un aspect granitat al mucoasei sau eroziuni, ce dispar, de obicei, la 3-6
luni după intervenţie (2). La distanţă de intervenţie, tranzitul arată persistenţa
aspectului efilat al esofagului abdominal. Valva este vizibilă indirect, la începu-
tul examenului, ca o lacună pe marginea dreaptă a marii tuberozităţi realizând
un aspect de pseudo-masă. Aspectul pliurilor gastrice la acest nivel este normal,
iar esofagul centrează valva pe toate incidenţele (fig. III.37, III.38) (2,16). Rar,
valva se poate umple cu contrast în cursul examenului. Volumul valvei diminuă
în mod normal în perioada postoperatorie precoce (1- 2 luni) şi tardiv, dar nu
130
dispare niciodată. Examenul CT evidenţiază îngroşarea circumferenţială gastri-

că în jurul esofagului abdominal, cu densitate tisulară şi contururi rotunjite, cu
extensie longitudinală pe aproximativ 4 cm (2,44).
Figura III.37 Figura III.38

Fundoplicatură – aspect normal Cura herniei hiatale prin procedeul
postoperator Nissen. Examen baritat postoperator
precoce: absenţa herniei şi a refluxului
gastro-esofagian
Fistula digestivă este o complicaţie gravă, dar cu incidenţă redusă după
recondiţionarea mecanismelor anti-reflux. Este urmarea unei leziuni a esofagu-
lui inferior sau a marii tuberozităţi. Simptomatologia este polimorfă, abdomina-
lă şi toracică, cu apariţia mediastinitei, pleureziei sau a abcesului subfrenic
(2,7,44).
Tranzitul cu substanţe hidrosolubile evidenţiază fistula la nivelul esofagu-
lui abdominal sau al marii tuberozităţi. Uneori, însă, singurele semne indirecte
sunt prezenţa unei colecţii mediastinale, pleurale şi subfrenice evidenţiate eco-
grafic sau CT (fig. III.39).
131
Figura III.39
Hernie hiatală operată. Examen CT toraco-abdominal: fistulă anastomotică,
cu mediastinită şi pleurezie.
Disfagia persistentă peste 3 luni denotă un viciu de tehnică chirurgicală

(apropierea excesivă a pilierilor, o valvă prea strânsă sau localizată prea sus).
Tranzitul digestiv arată dilatarea esofagului toracic şi o stază a produsului de
contrast. Tratamentul constă în dilataţii endoscopice sau reintervenţii chirurgi-
cale.
Recidiva refluxului şi a herniei hiatale este legată de un defect de mon-
taj (coborâre insuficientă a esofagului în abdomen, apropiere insuficientă a pili-
erilor, valvă gastro-gastrică) sau de o reascensionare a esofagului abdominal în
torace (2,7,41,45). Refluxul este diagnosticat endoscopic, dar tranzitul baritat
este necesar pentru analiza mecanismului recidivei (valva parţial demontată sau
ascensionată):
- demontaj complet (valva nu mai este vizibilă), cu reapariţia herniei şi a
refluxului;
- reascensionarea joncţiunii eso-gastrice spre hiatus sau în torace
(brahiesofag sau glisarea esofagului abdominal prin valvă);
- alunecarea esofagului inferior şi a fornixului în valva care este doar par-
ţial în poziţie abdominală, cu aspect în clepsidră;
132
- ascensionarea întregului montaj prin hiatus, în torace, favorizată de un

defect de apropiere a pilierilor (fig. III.40).
Figura III.40
Hernie hiatală operată. Examen
baritat în perioada postoperatorie
tardivă: recidiva herniei hiatale prin
ascensionarea întregului montaj în
torace.
Alunecarea esofagului distal şi a fornixului adiacent din montaj este o

complicaţie datorată, de obicei, unui defect de agrafaj (45).
Ulcerul la nivelul valvei gastrice, complicat prin hemoragie sau per-
foraţie - a fost descris după procedura Nissen (2,7).
Hernierea întregului montaj în torace are o frecvenţă mai mare după in-
tervenţii laparoscopice (aproximativ 9%), posibil favorizată şi de mobilizarea
precoce (în prima zi postoperator) a pacientului şi procentul redus de aderenţe
postoperatorii (45). Examenele imagistice (examen baritat, CT) evidenţiază fie
hernierea paraesofagiană parţială a montajului (de obicei porţiunea postero-
laterală), fie hernierea paraesofagiană a întregului montaj şi a unei părţi din
fornix (varianta mai rară) (45). Este o complicaţie subevaluată datorită realizării
incidentale a examenelor baritate în perioada postoperatorie (45).
133
III.8 CHIRURGIA BARIATRICĂ

Indicaţia principală o constituie obezitatea morbidă.
Sunt descrise mai multe proceduri, care au drept scop realizarea unor me-
canisme restrictive sau de malabsorbţie; unele sunt rar practicate în prezent:
- balon intraluminal gastric;
- gastroplastii, care compartimentează stomacul în mici pungi, prin linii
de agrafe ce sunt plasate orizontal sau vertical, şi care lasă comunicări
de aproximativ 1 cm;
- by-pass bilio-pancreatic;
- by-pass jejuno-ileal;
- gastroplastia verticală cu bandă ajustabilă, efectuată prin laparotomie
sau laparoscopic, care utilizează o bandă de silicon ajustabilă, plasată în
jurul regiunii subcardiale, pentru divizarea stomacului în două porţiuni:
o mică pungă gastrică proximală, cu un orificiu de ieşire de mici dimen-
siuni, controlând fluxul alimentelor din punga superioară în stomacul
distal, care include tot corpul şi antrul gastric;
- by-pass gastric, care creează o pungă superioară de volum mic (15-30
ml) ce comunică cu jejunul printr-un tunel de aproximativ 1 cm. Ana-
stomoza este de tip ansă sau Roux în Y. Anastomoza jejuno-jejunală es-
te localizată la aproximativ 30-40 cm de unghiul duodeno-jejunal. În
prezent, este metoda chirurgicală cel mai frecvent practicată pentru tra-
tamentul obezităţii (7,46).

Pacienţii reiau alimentaţia orală în a 2-a zi postoperator.
După intervenţiile bariatrice realizate prin laparotomie (inel gastric, by-
pass gastric), tranzitul cu hidrosolubile se realizează de rutină în ziua a 2-a
postoperator pentru excluderea fistulelor şi stenozelor şi începerea dietei post-
operatorii, iniţial hidrice. Dacă nu se evidenţiază fistule, drenajul se retrage la
72 ore (46,47).
Extinderea chirurgiei laparoscopice şi asistate de roboţi, cu incidenţă mai
mică a complicaţiilor, a schimbat abordarea postoperatorie a acestor pacienţi,
care pot începe dieta hidrică din a 2-a zi postoperator fără a mai efectua un
examen al tractului digestiv superior cu substanţe de contrast hidrosolubile pen-
134
tru controlul montajului chirurgical; acesta rămâne indicat de rutină doar în ca-
zurile cu suspiciune clinică de fistulă (47,48).
Examenul baritat al tractului digestiv superior rămâne metoda imagistică
cea mai indicată pentru evaluarea tardivă a montajului chirurgical şi depistarea
complicaţiilor de tip dilatarea pungii superioare sau tulburări de motilitate (46).

În cazul by-pass-ului gastric, examenele digestive cu contrast efectuate
postoperator evidenţiază un mic compartiment gastric (volum de maxim 30 ml)
şi anastomoza gastro-jejunală (cu o lărgime de aproximativ 10 mm), cu o ansă
aferentă scurtă şi închisă şi ansa eferentă. Se poate pune în evidenţă reflux în
stomacul restant, aspect care trebuie diferenţiat de fistule şi comunicări cu abce-
se perianastomotice (46). Aspectul
anastomozelor şi a suturii gastrice
pot fi apreciate şi prin examen CT,
indicat mai ales în prezenţa semne-
lor clinice de complicaţii.
Gastroplastia creează mici
pungi fără anastomoze, prin linii de
agrafe ce sunt plasate orizontal sau
vertical, ce lasă comunicări de apro-
ximativ 1 cm (7).
Gastroplastia verticală cu
gastrobandă este plasată paralel cu
mica curbură şi creează o pungă de
2-4 cm lărgime şi 8-10 cm lungime,
cu o comunicare de 1 cm. Inelele
care întăresc acest ”tunel” nu sunt
întotdeauna radioopace (fig. III.41)
(7). Figura III.41
Gastrobanda este o alternativă Gastrobandă pentru cura obezităţii
a gastroplastiei ce nu necesită suturi morbide. Examen baritat eso-gastric:
sau anastomoze. Banda ajustabilă gastrobandă în poziţie normală,
laparoscopic permite ajustarea cu formarea unei pungi gastrice superi-
percutană a stomei sub control oare cu calibru mai mic decât restul
fluoroscopic (fig. III.42) (7). corpului gastric.
135
Figura III.42
Gastroplastie prin bandă ajustabilă laparoscopic. Tranzit cu contrast hidrosolu-
bil în perioada postoperatorie precoce: aspect normal al montajului chirurgical.
În afara fistulei, la nivelul gastroplastiei mai pot apare:
- perforarea pungii superioare, la distanţă de linia de clipuri, prin hiper-
aciditate, modificări ischemice sau utilizarea unei sonde naso-gastrice cu cali-
bru prea mare (13,46). Diagnosticul este confirmat de examinarea gastrică cu
substanţă de contrast hidrosolubilă şi evidenţierea extravazării la distanţă de
linia de sutură.
- dehiscenţa liniei de sutură, care apare mai frecvent în prezenţa ob-
strucţiei canalului în perioada postoperatorie precoce. Examenul cu substanţă de
contrast evidenţiază evacuarea stomacului atât prin canalul nou creat, cât şi prin
aria de dehiscenţă (13,46).
- obstrucţia canalului datorită edemului poate favoriza alte complicaţii:
ischemia cu perforaţie secundară sau dehiscenţa suturii (13,46).
Complicaţiile gastrobandei plasate laparoscopic sunt:
- alunecarea inelului,
- erodarea stomacului de către inel,
- migrarea camerei implantabile de acces;
- alte complicaţii: infecţii ale inciziei, tromboză venoasă profundă a mem-
brelor inferioare şi tromboembolism, complicaţii hemoragice, neurologice.
136
Complicaţiile precoce ale by-passului gastric sunt reprezentate de :

Fistula anastomotică – apare cu o frecvenţă de 2-5% (46). Semnele radi-
ologice sugestive sunt: extravazarea contrastului administrat oral, evidenţierea
aerului şi a contrastului de-a lungul drenurilor chirurgicale, prezenţa unor colec-
ţii cu conţinut aeric şi fluid în vecinătatea traiectelor de fistule şi apariţia abce-
selor (colecţii cu perete propriu) sau flegmonului (aspect infiltrat al ţesutului
adipos, imprecis delimitat) (13,46).
Hernia incizională - poate apare atât postoperator precoce, cât şi tardiv,
cu o frecvenţă variabilă, de 3-14% (46). Diagnosticul este confirmat imagistic
prin ecografia peretelui abdominal sau prin examen CT, util şi pentru depistarea
complicaţiilor asociate.
Infecţiile de plagă sunt frecvente (până la 10%). Evaluarea extensiei pro-
cesului inflamator se face prin ecografia peretelui abdominal sau prin examen
CT.
Complicaţii tardive după gastroplastie
Dilatarea rezervorului gastric superior – este urmărită prin studii radio-
logice, deşi o creştere progresivă faţă de studiul de bază, postoperator, se întâl-
neşte frecvent. Diagnosticul nu se bazează, însă, exclusiv pe examenul radiolo-
gic, ci ia în considerare şi ritmul de pierdere a greutăţii şi dieta (13,46).
Dehiscenţa suturii poate apare şi în perioada postoperatorie tardivă, prin
dietă inadecvată şi obstrucţia canalului. Examenul baritat evidenţiază ruta adiţi-
onală de evacuare a pungii superioare (13,46).
Lărgirea canalului este o complicaţie ce apare mai rar după procedurile
noi, ce utilizează canale ajustabile. (13,14,46)
Stenoza sau obstrucţia canalului determină reflux, vărsături şi esofagită.
Prima metodă de diagnostic este endoscopia, care poate fi şi o metodă terapeu-
tică, prin extragerea corpilor străini; dilatarea stenozelor benigne se poate face
endoscopic sau prin cateter cu balonaş ghidat fluoroscopic (13,46,49).
Ulceraţii pot apare la nivelul rezervorului gastric proximal, mai ales după
ingestia de medicamente (13). Studiile endoscopice pot evidenţia şi modificări
minime de gastrită şi inflamaţie.
Complicaţii tardive după by-pass gastric
Stenoza anastomozei gastrojejunale apare cu o frecvenţă de 3-9%
(7,13,46). Aspectele evidenţiate imagistic sunt: dilatarea pungii gastrice, reflux
137
gastro-esofagian, îngustarea/obstrucţia anastomozei gastro-jejunale, compresiu-

nea restului stomacului (46).
Stenoza anastomozei jejuno-jejunale este o complicaţie rară (sub 1%).
Aspectele CT diagnostice sunt: dilatarea ansei Roux cu conţinut hidro-aeric şi
contrast administrat oral; dilatare asociată a pungii gastrice, dilatarea ansei afe-
rente, a duodenului şi stomacului prin refluarea contrastului (46). În plus, poate
evidenţia şi o posibilă cauză a obstrucţiei la nivelul anastomozei. Distal de ana-
stomoza jejuno-jejunală, ansele intestinale au calibru normal.
Ocluzia intestinală apare cu o frecvenţă de 1-5%, mai mică după ana-
stomoza antegastrică antecolică (46,50). Aspectul imagistic este similar celui
descris la rezecţiile gastrice (50).
Stenoza la nivelul orificiului mezocolic este diagnosticată imagistic prin
dilatarea pungii gastrice şi a ansei intestinale Roux în apropierea anastomozei
jejuno-jejunale, dar cu calibru normal al segmentului aferent.
Hernierea transmezenterică apare cu o frecvenţă de până la 2%
(7,13,46). Examenul CT abdominal evidenţiază anse intestinale dilatate, con-
glomerate, cu vase mezenterice dilatate şi tracţionate. Uneori, se pune în evi-
denţă şi un aspect de ocluzie cu ansă ”închisă”. Colonul transvers este deplasat
central.
Invaginarea este o complicaţie rară. Aspectul CT este tipic: ansă intesti-
nală cu aspect ”în ţintă”, asociată cu semne de ocluzie proximală (dilatarea
pungii gastrice şi a ansei jejunale anastomotice). Dacă localizarea este după
anastomoza jejuno-jejunală, apar şi semnele de obstrucţie la nivel jejuno-
jejunal.
Hernia incizională sau la nivelul trocarului poate apare şi ca o complica-
ţie tardivă, cu o frecvenţă de 3-14% (13,46). Diagnosticul este confirmat ima-
gistic prin ecografia peretelui abdominal sau prin examen CT, utile pentru ca-
racterizarea conţinutului sacului herniar şi depistarea complicaţiilor asociate.
Ruperea liniei de sutură gastrică poate apare relativ frecvent (frecvenţă
de până la 8%) (46). Radiologic (examen baritat, CT) se evidenţiază prezenţa
aerului şi a contrastului administrat oral în stomacul restant.
Ulcerul marginal apare cu o frecvenţă de aproximativ 4% (46). Diagnos-
ticul este endoscopic.
Hernia hiatală cu migrarea pungii superioare gastrice în hiatus poate
fi simptomatică. Este diagnosticată prin examen baritat sau CT abdominal (fig.
III.43).
138
Figura III.43
Examen CT toraco-abdominal la un
pacient cu gastroplastie:
ascensionarea pungii gastrice
superioare şi a unei linii de sutură
mecanică în hiatusul esofagian.
III.9 GASTROSTOMA

Este una dintre cele mai vechi proceduri chirurgicale gastrice (prima a
fost efectuată în 1876). În prezent, metoda este efectuată percutan endoscopic
sau fluoroscopic. Abordul chirurgical este rezervat situaţiilor în care stomacul
este mic (post-rezecţie), în poziţie înaltă sau acoperit de colonul transvers sau
ficat.
Se utilizează catetere tip Foley, Pezzer, Malecot sau Robinson (7,51).
B. Complicaţii
Incidenţa complicaţiilor este 1-5%, cu o rată de succes mai mare şi mor-
biditate mai redusă pentru gastrostomia percutană radiologică (51,52, 53,54,55).
139
Majoritatea tuburilor sunt radiotransparente parţial sau în totalitate, deci

dificil de monitorizat prin radiografie abdominală. Explorările radiologice con-
stau în examinarea cu contrast hidrosolubil injectat pe tub sau examinarea CT
abdominală.
1. Deplasarea sau migrarea tubului în cavitatea peritoneală, esofag,
colon, perete gastric sau perete abdominal anterior. Tubul poate
prolaba în duoden sau jejun.
2. Obstrucţia gastrică poate fi consecinţa impactării tubului în pilor.
3. Obstrucţia intestinală este secundară deplasării tubului şi a balonu-
lui inflat.
4. Perforaţia intestinală este secundară migrării tubului. Pneumoperi-
toneul este semnul patognomonic descris pe radiografia abdominală
sau la examenul CT.
5. Ulcerul gastric se dezvoltă secundar necrozei de presiune realizată
de balonaş şi este diagnosticat radiologic sau endoscopic.
6. Volvulus gastric
7. Fistula peristomală sau peritonita
8. Pneumatoza gastrică a fost descrisă în raport cu poziţionarea
intramurală a tubului sau cu obstrucţia gastrică.
9. Hemoragia
10. Blocajul tubului
11. Fistula gastrocutanată
12. Fistula gastrocolică poate apare după realizarea endoscopică a
gastrostomei.
13. Ruperea tubului este urmată de migrarea sa. Tuburile ”pierdute”
sunt greu reperabile radiologic.
14. Ieşirea accidentală a tubului
15. Perforaţia gastrică poate apare după realizarea endoscopică a
gastrostomei (52,53,54,55).
140
Bibliografie
1. Târcoveanu E. Rezecţii gastrice. În: Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale.
Ed. Polirom, Iaşi, 2003, 178-195
2. Vullierme MP, Sauvanet A, Zins M. Cardia et estomac. În: Zins M,
Sauvanet A (eds) Imagerie de l’appareil digestif opéré. Ed.Flammarion,
Paris, 1999, 21-37
3. Matsuo K, Shimura H, Tanaka S, Nakano M, Hashimoto T, Kojima D,
Yamashita Y, Inoue K, Satoh H, Inoue A. Laparoscopic distal gastrectomy
with intracorporeal handsewn Billroth-I anastomosis (ICHSA). Surg
Endosc. 2012; 26(10): 2981-7.
4. Omori T, Tanaka K, Tori M, Ueshima S, Akamatsu H, Nishida T.
Intracorporeal circular-stapled Billroth I anastomosis in single-incision
laparoscopic distal gastrectomy. Surg Endosc. 2012;26(5):1490-4
5. Shaw PC, Op den Orth JO. Postoperative stomach and duodenum. Radiol
Clin North Am 1994; 32: 1275-1291
6. Kim KW, Choi BI, Han JK et al. Postoperative Anatomic and Pathologic
Findings at CT Following Gastrectomy. RadioGraphics 2002; 22: 323-336
7. Javors B, Wolf E. The Stomach. In: Javors B, Wolf E. Radiology of the
8. Yoo HM, Lee HH, Shim JH, Jeon HM, Park CH, Song KY. Negative im-
pact of leakage on survival of patients undergoing curative resection for
advanced gastric cancer. Surg Oncol. 2011;104(7):734-40.
9. Steffer C, Fromm D. Postgastrectomy syndrome. In Zuidema GD (ed):
Shackelford’s Surgery of Alimentary tract, volume II (4th ed),
W.B.Saunders, 1996, Philadelphia, 166-184
10. Tamm EP, Jones B, Yeo CJ, Maher MM, Cameron JL.
Pancreaticogastrectomy and the Whipple Procedure: Radiographic
Appearence and Complications. Radiology 1995; 196: 251-255
11. Waddel T, Verheij M, Allum W, Cunningham D, Cervantes A, Arnold D.
Gastric cancer: ESMO-ESSO-ESTRO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2013; Suppl 6:
57-63
12. Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, et al. Subtotal versus total gastrectomy
for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Ita-
lian trial. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg.
1999;230:170 –178.
141
13. Smith C. Radiology of the Stomach After Gastric Surgery for Obesity. In:
Freeny PC, Stevenson GW (eds) Margulis and Burhenne’s alimentary tract
radiology. Mosby-Year Book, Inc., 1994, 455-466
14. Smith C, Deziel DJ, Kubicka RA. Evaluation of the Postoperative Stomach
and Duodenum. RadioGraphics 1994; 207;14: 67-86
15. D’Angelica M, Gonen M, Karpeh M. Patterns of Initial Recurrence in
Completely Resected Gastric Adenocarcinoma. Ann Surg 2004; 240: 808-
816
16. Ursulescu C, Negru D, Crumpei F, Fotea V, Grigoraş M: Aspecte postope-
ratorii normale după chirurgia tubului digestiv – evaluare imagistică. Re-
vista Română de Anatomie funcţională şi clinică, macro- şi microscopică şi
de Antropologie, 2004; III (3): 143-149
17. Ridereau-Zins C, Lebigot J, Moubarak E, Hamy A, Azoulay R, Aubé C.
Imagerie post-opératoire du cardia et de l’estomac. J Radiol. 2009; 90(7-8
Pt 2):937-53.
18. Sandrasegaran K, Maglinte D, Lappas J, Howard T. Small-bowel
complications of major gastrointestinal tract surgery. AJR 2005; 185: 671-
681
19. Ghahremani G, Gore R. CT Diagnosis of Postoperative Abdominal
Complications. Radiol Clin North Am 1989; 27 (4): 787-804
Ultrasound CT MR. 2004; 25(3):207-21
21. Donahue PE. Early postoperative and postgastrectomy syndromes.
Diagnosis, management and prevention. Gastroenterol Clin North Am
1994; 23: 215-226
22. Carbognin G, Biasintti C, El-Khaldi M, Ceratti S, Procacci C. Afferent
loop syndrome presenting as enterolith after Billroth II subtotal
gastrectomy: a case report. Abdom Imaging 2000; 25: 129-131
23. Aerts P, Leyman P, Verellen S, Van Steenberge R. Ultrasonography and
computed tomography of afferent loop obstruction. JBR-BTR 1993; 76:
390-391
41: 263– 283
25. Hefny AF, Corr P, Abu-Zidan FM. The role of ultrasound in the manage-
ment of intestinal obstruction. J Emerg Trauma Shock. 2012; 5(1): 84–86.
142
26. Schmutz GR, Benko A, Fournier L, Peron JM, Morel E, Chiche L. Small
bowel obstruction: role and contribution of sonography. Eur. Radiol. 1997;
7: 1054-1058
27. Woodfield CA, Levine MS. The postoperative stomach. European Journal
of Radiology 53 (2005) 341–352
28. Jay BS, Burrell M. Iatrogenic problems following gastric surgery.
Gastrointest Radiol 1977; 2: 239-257
29. Târcoveanu E, Dimofte G, Vasilescu A, Bradea C, Ferariu D.
Laparoscopic management of gastrointestinal stromal tumours. Acta Chir
Belg. 2010;110(3):295-302.
30. De Vogelaere K, Hoorens A, Haentjens P, Delvaux G. Laparoscopic versus
open resection of gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Surg
Endosc. 2013;27(5):1546-54
31. Lupaşcu C, Andronic D, Ursulescu C, Vasiluţă C, Raileanu G, Georgescu
St, Niculescu D, Crumpei F, Târcoveanu E. Palliative gastrectomy in
patients with stage IV gastric cancer-our recent experience. Chirurgia (Bu-
cur). 2010;105(4):473-6.
32. Târcoveanu E, Pleşa C, Lupaşcu C, Dănilă N, Andronic D, Crumpei F.
Stapled esophago-jejunal anastomosis after total gastrectomy in gastric ne-
oplasm. Chirurgia (Bucur). 2002; 97(2):167-72.
33. Swanson J, Levine M, Redfern R, Rubesin S. Usefulness of High-Density
Barium for detection of leaks After Esophagogastrectomy, Total
Gastrectomy, and total Laryngectomy. AJR 2003; 181: 415-420
34. Levine MS, Fisher AR, Rubesin SE, Laufer I, Herlinger H, Rosato EF.
Complications after total gastrectomy and esophagojejunostomy: Radiolo-
gic evaluation. AJR 1991; 157 (6): 1189-1194
35. Jähne J, Meyer HJ, Grote R, Milbradt H, Pichlmayr R. “Conservative”
treatment of intra-abdominal complications after total gastrectomy with
interventional radiological techniques. Surgical Endoscopy 1989, 3: 16-20
36. An SW, Yoon CJ, Seong NJ, Kang SG, Han HS. Inaccessible
Postoperative Abdominal Abscess: Percutaneous Drainage Technique with
Puncture of a Sinus Tract. J Vasc Interv Radiology 2013; 24: 586-591
37. Târcoveanu E. Gastroenteroanastomoze. În: Târcoveanu E. Tehnici chirur-
gicale. Ed. Polirom, Iaşi, 2003, 146-153
38. Zhang LP, Tabrizian P, Nguyen S, Telem D, Divino C. Laparoscopic
Gastrojejunostomy for the Treatment of Gastric Outlet Obstruction. JSLS.
2011; 15(2): 169–173.
143
39. Târcoveanu E. Piloroplastiile. În: Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Ed.

Polirom, Iaşi, 2003, 214-222
40. Târcoveanu E. Hernii hiatale. În: Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Ed.
Polirom, Iaşi, 2003: 120-134
41. Peters MJ, Mukhtar A, Yunus RM, Khan S, Pappalardo J, Memon B, et al.
Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and
laparoscopic anti-reflux surgery. Am J Gastroenterol. 2009;6:1548-1561.
42. www.fda.gov/.../ProductsandMedicalProcedures/.../ucm300790.htm
43. Stefanidis D, Hope WW, Kohn GP, Reardon PR, Richardon WS, Fanelli
RD. Guidelines for Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux
Disease. Surg Endosc. 2010;24:2547-2669.
44. Pavone P, Laghi A, Catalano C, Cardone G, Messina A, Neri T, Basso N,
Passariello R. CT of Nissen’s fundoplication. Abdom Imaging 1997, 22:
457-460
45. Hainaux B, Sattari A, Coppens E, Sadeghi N, Cadière GB. Intrathoracic
Migration of the Wrap After Laparoscopic Nissen Fundoplication . AJR
2002;178: 859-862.
46. Chandler RC, Srinivas G, Chintapalli KN, Schwesinger WH, Prasad SR.
Imaging in Bariatric Surgery: A Guide to Postsurgical Anatomy and
Common Complications. AJR 2008;190: 122-135
47. Buchs N, Bucher P, Pugin F, Hagen M, Chassot G, Koutny-Fong P, Morel
P. Value of performing routine postoperative liquid contrast swallow
studies following robot-assisted Roux-en-Y gastric bypass. Swiss Med
Wkly 2012, 142: w13556
48. Al-Ajmi M, Burud I, Azfar M, Al-Jarallah M. Role of radiological contrast
study in the immediate postoperative period following Laparoscopic
Adjustable Gastric Banding (LAGB). Surgical Clinics of India, 2012; 1(2)
49. Vance PL, de Lange EE, Shaffer HA, Schirmer B. Gastric Outlet
Obstruction Following Surgery for Morbid Obesity: Efficacy of
Fluoroscopically Guided Balloon Dilation. Radiology 2002; 222: 70-72
50. Abasbassi M, Pottel H, Deylgat B, Vansteenkiste F, Van Rooy F,
Devriendt D, D'Hondt M.Small bowel obstruction after antecolic an-
tegastric laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass without division of small
bowel mesentery: a single-centre, 7-year review. Obes Surg. 2011
Dec;21(12):1822-7
51. Hammerman AM, Shady K, Fry R, Cohen E. Postgastrostomy tube
deformity on upper GI series. Gastrointest Radiol 1991; 16 (1): 13-14
144
52. Vade A, Jafri SZ, Agha FP, Vidyasagar MS, Coran AG. Radiologic
evaluation of gastrostomy complications. AJR 1983; 141 (2): 325-330
53. Wolf EL, Frager D, Beneventano TC. Radiologic demonstration of impor-
tant gastrostomy tube complications. Gastrointest Radiol 1986; 11 (1): 20-
26
54. Wollman B, D’Agostino HB, Walus-Wigle JR, Easter DW, Beale A. Ra-
diologic, endoscopic, and surgical gastrostomy: An institutional evaluation
and meta-analysis of the literature. Radiology 1995; 197 (3): 699-704
55. Schrag SP, Sharma R, Jaik NP, Seamon MJ, Lukaszczyk JJ, Martin ND,
Hoey BA, Stawicki P. Complications Related to Percutaneous Endoscopic
Gastrostomy (PEG) Tubes. A Comprehensive Clinical Review. J Gastroin-
testin Liver Dis 2007; 16 (4): 407-418
145
146
Capitolul IV: Explorarea imagistică a intestinului subţire operat
Capitolul IV
A INTESTINULUI SUBŢIRE OPERAT
IV.1 ANASTOMOZE ENTERO-ENTERICE

Rezecţiile intestinale segmentare sunt indicate pentru:
- Patologie inflamatorie (boală Crohn, enterite radice);
- Patologie traumatică (hematom, perforaţii, dezinserţii de mezenter);
- Patologie ischemică;
- Patologie tumorală (tumori benigne şi maligne intestinale) (1,2,3,4).
Refacerea continuităţii se face prin anastomoză termino-terminală (utili-
zată pentru segmente cu calibru egal), latero-laterală (în cazul unei patologii
generalizate sau pentru intervenţiile în urgenţă) sau termino-laterală (utilizată
când diametrul celor două segmente este disproporţionat). Sutura poate fi reali-
zată manual sau mecanic, cu menţiunea că sutura manuală este de preferat pen-
tru rezecţiile intestinale în leziuni posttraumatice (5). Procedurile pot fi realizate
prin laparotomie sau laparoscopic cu anastomoză realizată intra- sau
extracorporeal (4,6).
B. Aspecte imagistice postoperatorii normale

După anastomozele latero-laterale, apar dilataţii la capetele închise ale an-
selor anastomotice. Acest aspect este progresiv (poate apare şi după 5-15 ani de
la intervenţie), apare mai frecvent pe segmentul proximal şi este datorat întreru-
perii stratului circular al musculaturii (1,7). Radiografia abdominală simplă poa-
te evidenţia un nivel aeric sau hidro-aeric voluminos pe topografia acestei dila-
taţii. Aspectul este mai bine caracterizat de studiile digestive cu contrast sau de
examenul CT abdominal cu contrast administrat oral (1).
147
C. Complicaţii precoce
Fistula anastomotică şi dehiscenţa anastomozei sunt favorizate de o
anastomoză în tensiune, de devascularizarea intestinului, de modificări inflama-
torii asociate, de plasarea drenurilor în vecinătate (5,8).
Diagnosticul imagistic se bazează pe tranzitul intestinal cu contrast hidro-
solubil care arată extravazarea liniară sau importantă a contrastului. Examenul
CT depistează colecţiile peritoneale asociate acestei complicaţii.
D. Complicaţii tardive
Complicaţii determinate de dilatarea capătului distal al ansei aferen-
te sau eferente (pungă oarbă): formare de enteroliţi, diaree, malabsorbţie, he-
moragie digestivă (1).
Ocluzia intestinală este determinată de aderenţe, volvulări sau invagina-
ţii peri-anastomotice, recidive tumorale (1,2,9,10,11).
Radiografia abdominală simplă confirmă diagnosticul prin prezenţa nive-
lelor hidro-aerice localizate, îngroşarea pereţilor intestinali, absenţa distensiei
tubului digestiv distal şi rect gol, fără gaz.
Ultrasonografia susţine diagnosticul de ocluzie prin evidenţierea anselor
de intestin subţire destinse, cu un diametru mai mare de 25 mm la nivel jejunal
şi 15 mm la nivel ileal, cu conţinut lichidian şi gazos şi peristaltism normal sau
crescut (fig. IV.1) (12,13).
Figura IV.1
Ecografie abdominală: anse de intestin subţire destinse, aspect sugestiv pentru
ocluzie intestinală.
148
Examenul CT aduce informaţii suplimentare prin localizarea cu precizie a

sediului, evidenţierea zonei de tranziţie şi identificarea cauzei obstrucţiei (fig
IV.2) (9,10).
Figura IV.2
Rezecţie intestinală segmen-
tară pentru tumoră de intes-
tin subţire – ocluzie postope-
ratorie.
Recidiva tumorală poate apare după adenocarcinom (rată mai mare a re-
cidivei decât alte localizări digestive) sau tumori stromale (la nivel intestinal,
potenţialul malign este mai mare) (3,4,6,14). Sediul recidivei poate fi:
- local, perianastomotic sau în loja de rezecţie;
- la nivelul tractului digestiv (intestinal, gastro-duodenal, rectal);
- peritoneal sau mezenteric – cea mai frecventă localizare (până la 33%
din cazuri);
- la nivelul peretelui abdominal;
- la distanţă: ficat (cel mai frecvent), tract urinar (3,4,14).
149
IV.2 REZECŢII SEGMENTARE PENTRU BOALA CROHN

Rezecţiile segmentare pentru boala Crohn pot fi practicate atât la nivelul
intestinului subţire, cât şi a colonului. Lungimea segmentului rezecat depinde
de extensia inflamaţiei, deoarece prezenţa histopatologică a modificărilor in-
flamatorii la marginea de rezecţie are risc mai mare de recidivă. În alegerea
tehnicii chirurgicale optime pentru boală Crohn trebuie ţinut cont de câteva
probleme specifice acestei patologii: cicatrizarea mai dificilă a anastomozei,
riscul de recidivă şi rata mare de reintervenţii (5) Deşi au fost studii care au
demonstrat o rată mai mare a fistulelor anastomotice pentru anastomoza
termino-terminală, riscurile generale de complicaţii sunt aproximativ egale pen-
tru sutura manuală termino-terminală şi cea mecanică latero-laterală (5,15,16).
B. Complicaţii
Fistula anastomotică are o incidenţă variabilă, asociată cu recidiva bolii
Crohn, dar influenţată şi de tehnica de realizare a anastomozei (risc mai mare
pentru suturile termino-terminale) (5,15). Chiar dacă unele studii nu arată o
diferenţă semnificativă a
incidenţei fistulelor ana-
stomotice între sutura
manuală şi cea mecani-
că, sutura mecanică este
preferată datorită riscu-
lui mai mic de compli-
caţii generale (5,16).
Fistula entero-
cutanată este determi-
nată de recidiva bolii
Crohn. Traiectul fistulei
poate fi explorat imagis-
tic prin fistulografie sau Figura IV.3 Fistulografie: substanţa de contrast injec-
prin IRM abdominal tată pe tubul de dren evidenţiază un traiect de fistulă
(fig. IV.3) (17,18,19). şi opacifiază ansele intestinale.
150
Recidiva bolii Crohn este evidenţiată prin studiile cu contrast sau cele
secţionale (ecografia, CT sau IRM) (fig. IV.4) (1,17,18,19,20,21,22). Aspectul
este similar celui preoperator: mucoasă cu aspect de ”pietre de pavaj”, îngroşare
parietală prin edem, ulceraţii, stenoze (1,17,18,19,20,21,22). Examenele imagis-
tice pot aprecia şi severitatea afectării digestive, cu rol important în decizia te-
rapeutică (22).
Având în vedere necesitatea reducerii expunerii la radiaţii ionizante (paci-
enţi tineri, cu examinări repetate), în prezent este preferată examinarea IRM
pentru monitorizarea acestei patologii (17,18,20,21,22).
Figura IV.4 Examen CT abdomino-pelvin la un pacient cu rezecţie intes-

tinală şi colică pentru boală Crohn: ansă intestinală cu perete îngroşat, edematos
şi colecţii abdominale sugestive pentru recidivă.
IV.3 ILEOSTOMIA

Ileostomia terminală este realizată după colectomii totale şi constă în
deschiderea capătului distal al ileonului, după formarea unui rezervor, la perete-
le abdominal anterior.
151
Ileostomia laterală este temporară, pentru crearea unei derivaţii în

amonte de o fistulă sau de o anastomoză cu risc mare de fistulă (1,2).
Ileostomia continentă este realizată după coloproctectomii totale pentru
polipoză familială sau rectocolită ulcero-hemoragică, atunci când nu se poate
realiza o anastomoză ileo-anală (2). Constă în realizarea unui rezervor ileal şi a
unei valve anti-reflux.

Viabilitatea şi permeabilitatea ileostomiei sunt verificate în primele zile
prin examen local. Alimentaţia orală este reîncepută după reluarea tranzitului
(2). Intestinul subţire poate fi examinat prin injectarea retrogradă a contrastului
pe ileostomă sau prin examene imagistice secţionale (1,2,23).
C. Complicaţii
Necroza este diagnosticată clinic şi imagistic. Dacă ischemia se extinde
sub planul fascial, este necesar bilanţul de extensie al necrozei, realizat prin
examen CT, înaintea revizuirii chirurgicale (1,2,24).
Dezinserţia părţii terminale a ileonului este diagnosticată clinic şi nece-
sită reintervenţie chirurgicală. Extensia complicaţiilor septice (peritonită asocia-
tă) este apreciată prin examen CT.
Prolapsul ileostomiei este, frecvent, o complicaţie tardivă şi poate fi
mobil sau fix (fig. IV.5).
Figura IV.5
Ileostomie. Examen CT abdomino-pelvin: prolabarea ansei intestinale.
152
Fistulele apar, de obicei, ca urmare a recurenţei bolii Crohn. Pot fi entero-

cutanate sau entero-enterale (între ansa aferentă şi rezervor) (1). Pot fi explorate
imagistic prin opacifierea pe ileostomie, CT sau IRM (2,24).
Ocluzia intestinală este determinată, frecvent, de aderenţe. Radiografia
abdominală simplă confirmă diagnosticul prin prezenţa nivelelor hidro-aerice
localizate, îngroşarea pereţilor intestinali, absenţa distensiei tubului digestiv
distal şi rect gol, fără gaz.
peristaltismului) (12,13). Diagnosticul este susţinut de evidenţierea anselor de
intestin subţire destinse, cu conţinut lichidian şi gazos şi peristaltism normal sau
crescut.
Examenul CT aduce informaţii suplimentare, deoarece permite localizarea
cu precizie a sediului, prin evidenţierea zonei de tranziţie, precum şi identifica-
rea cauzei obstrucţiei (9,10).
Hernia para-ileostomală beneficiază de examinare CT pentru evaluarea
anselor intestinale. Ansele herniate sunt evaluate optim în reformatări sagitale
sau oblic perpendiculare pe ansa de stomie (1,24).
Recurenţa la nivelul ileostomei – în special a bolii Crohn, este eviden-
ţiată prin studiile cu contrast sau cele secţionale (ecografia, CT sau IRM) (1).
Aspectul este similar celui preoperator: mucoasa cu aspect de ”pietre de pavaj”,
îngroşare parietală prin edem, ulceraţii, stenoze (17,18,19,20,21,22). Îngroşarea
ansei de ileostomie trebuie diferenţiată de inflamaţia nespecifică a ileostomiei
(2).
Complicaţii legate de desfiinţarea ileostomiei

Fistula anastomotică are o incidenţă constantă, neinfluenţată de tehnica
utilizată pentru desfiinţarea ileostomiei (5, 24,25).
Ocluzia intestinală are o incidenţă mai mare după rezecţia ansei de ileo -
stomie cu anastomoză termino-terminală manuală decât după sutura mecanică
latero-laterală sau după simpla închidere a enterotomiei (5,24,25,26).
Eventraţia poate apare într-un procent ridicat (o treime din pacienţi), iar
aproximativ 20% din aceşti pacienţi pot necesita tratament chirurgical (27).
Examenele imagistice secţionale (ecografie, CT sau IRM) depistează precoce
prezenţa herniei şi sunt utile pentru diagnosticul complicaţiilor.
153
IV.4 JEJUNOSTOMIA

Este indicată pentru:
- decompresiunea intestinului subţire sau drenaj (în obstrucţiile intestinu-
lui subţire şi fistule);
- realizarea alimentaţiei enterale atunci când partea proximală a tractului
digestiv este inutilizabilă temporar (eso-gastrectomie după ingestia de
caustice, fistule esofagiene, anastomotice gastro-jejunale sau eso-
jejunale) sau definitiv (tumori cu stenoze strânse) (28,29,30).
Există mai multe variante tehnice:
a) Jejunostomia Witzel – realizată prin laparotomie. Se exteriorizează o
ansă jejunală la 25-30 cm de unghiul duodeno-jejunal şi se creează o
breşă pe marginea ei antimezenterică, prin care se introduce un cateter
de 10-12 Fr, care este tunelizat cu fire de sutură pe 4-5 cm. În jurul
jejunostomei se realizează o bursă cu diametrul de 1,5 cm, care izolează
cateterul şi previne ieşirea acestuia.
b) Jejunostomia Stamm – utilizează un tub de enterotomie de 14-16 Fr in-
trodus printr-un punct de enterotomie, realizează două burse de fixare şi
fixează ansa de jejunostomie la peritoneul parietal.
c) Jejunostomia Liffmann exteriorizează tubul de enterostomie printr-un
traiect în baionetă în peretele abdominal; prin dubla tunelizare evită re-
fluxul şi permite utilizarea jejunostomei timp îndelungat.
d) Jejunostomia laparoscopică poate utiliza un tub în T care ancorează in-
testinul la peretele abdominal anterior.
e) Jejunostomia percutană endoscopică sau prin transiluminare endoscopi-
că sunt tehnici minim invazive.
f) Jejunostomia sub control fluoroscopic are trei variante: introducerea tu-
bului printr-o gastrostomie existentă, trecerea unui fir ghid per os înainte
de puncţionarea jejunului şi puncţionarea jejunului la nivelul unei anse
delimitate prin clipuri chirurgicale în cursul unei intervenţii anterioare
(28,29,30).
Există şi jejunostomii definitive, realizate pe ansă în omega sau pe ansă în
Y a la Roux (28).
154
B. Evoluţie postoperatorie
Alimentaţia prin jejunostomă este începută treptat, după aproximativ 48
ore (necesare pentru crearea aderenţelor între ansa de stomie şi perete) şi după
reluarea tranzitului. Iniţial se utilizează soluţii speciale sau un amestec nutritiv
complex, uşor digerabil şi asimilabil (30,31). Nu sunt necesare examene ima-
gistice de control după confecţionarea jejunostomiei. Explorarea directă a
jejunostomei se efectuează doar în cazul disfuncţiilor sau complicaţiilor şi se
poate realiza prin injectarea contrastului direct pe cateter. Jejunostoma poate fi
evaluată şi prin radiografie abdominală simplă sau CT abdominal (fig. IV.6)
(32).
Figura IV.6
Jejunostomie. Examen CT abdominal: evidenţierea cateterului şi a ansei ancora-
te la peretele abdominal.
155
C. Complicaţii
Pot fi clasificate în complicaţii mecanice, infecţioase, gastrointestinale
(colici, diaree, constipaţie, greaţă, vărsături) şi metabolice (hiperglicemie,
hipokalemie, hipomagnezemie, tulburări hidro-electrolitice) (30).
Complicaţiile tehnice variază de la 1 la 21% în funcţie de tehnica utiliza-
tă, fiind mai reduse pentru tehnica ghidată fluoroscopic şi cele mai frecvente
pentru jejunostomia definitivă pe ansă în Y- Roux (30).
Fistula şi abcesul intraperitoneale sunt evaluate prin studiile digestive
cu contrast şi examenele imagistice secţionale (ecografia, CT) (28,30,31,32).
Fistula peritubulară şi fistula enterocutanată sunt evidenţiate clinic şi
investigate prin fistulografie sau examen CT pentru bilanţul leziunilor asociate
(28,30,31,32).
Dislocarea tubului şi migrarea sau ruperea tubului sunt complicaţii ra-
re. Depistarea şi monitorizarea progresiei tubului sau a fragmentelor de tub se
face prin radiografie abdominală simplă sau examen CT (fig. IV.7) (30,33).
Majoritatea cazurilor nu necesită decât tratament conservator şi monitorizare
până la eliminarea tubului.
Figura IV.7
Jejunostomie. Examen CT
abdomino-pelvin: ruperea tubului.
Ocluzia intestinală se poate produce atât postoperator precoce, cât şi tar-

div. Cauzele cele mai frecvente sunt:
- volvularea unei anse în jurul jejunostomei; este diagnosticată prin radio-
grafie abdominală simplă şi examen CT abdominal (28,30,31,32);
- formarea unui bezoar, evidenţiat la studiile cu contrast (imagine lacuna-
ră intraluminală, neomogenă) sau la examenul CT (masă intraluminală
neomogenă) (34);
- plierea sau înnodarea tubului, confirmată radiologic (35).
156
Protocolul de diagnostic şi aspectele imagistice sugestive sunt similare ce-

lor descrise la alte tipuri de ocluzii postoperatorii (fig. IV.8).
Figura IV.8
Examen cu Gastrografin în a 14-a zi postoperator după gastrectomie totală cu
anastomoză eso-jejunală: dilatarea ansei jejunale înaintea jejunostomei. Dia-
gnostic operator: stenoză digestivă prin aderenţe în jurul jejunostomei de ali-
mentare.
Ischemia intestinală este o complicaţie rară a jejunostomiei (1%), dar

severă (30,36,37). Este confirmată prin examen CT abdominal cu contrast in-
travenos. Necesită intervenţie chirurgicală şi rezecţie intestinală extinsă.
Eventraţia poate apare chiar şi după închiderea jejunostomei într-un pro-
cent ridicat (o treime din pacienţi) (27). Examenele imagistice secţionale (eco-
grafie, CT sau IRM) depistează precoce prezenţa herniei şi sunt utile pentru
diagnosticul complicaţiilor (fig. IV.9).
157
Figura IV.9
Examen CT abdominal: eventraţie cu anse de intestin subţire şi colon la nivelul
unui defect parietal larg ce include şi regiunea jejunostomiei iniţiale.
IV.5 CHIRURGIA BARIATRICĂ

Bypass-ul jejunoileal (anastomoză între jejun şi ileonul distal sau chiar
colonul ascendent) este o metodă ce a fost utilizată în a doua jumătate a secolu-
lui XX, dar este abandonată în prezent (1,38).

Examenul digestiv cu substanţă de contrast evidenţiază, în timpul primu-
lui an postoperator, creşterea progresivă a lungimii şi calibrului intestinului sub-
ţire, precum şi a calibrului colonului, ca un mecanism adaptativ (1). De aseme-
nea, grosimea valvelor conivente creşte în ileonul distal, cu un aspect de
jejunizare a ileonului (1,38).
Segmentul intestinal exclus este examinat prin CT abdomino-pelvin.
C. Complicaţii
La nivelul segmentului scurtcircuitat pot apare:
- Invaginaţia – diagnosticată prin ecografie (masă hiperecogenă cu
centru hiperecogen şi halou hipoecogen) sau examen CT (aspectul
tipic ”în ţintă”);
- Pneumatoză intestinală prin exacerbarea florei intestinale;
158
- Refluxul contrastului în segmentul intestinal scurt-circuitat pe o dis-

tanţă de până la 30 cm – a fost descris în peste 80% din examenele
digestive cu contrast, fără a se corela cu eficienţa intervenţiei (1,38).
IV. 6 COMPLICAŢII INTESTINALE ÎN CURSUL

CHIRURGIEI DIGESTIVE ABDOMINALE
Leziuni intestinale în timpul intervenţiilor laparoscopice

Leziunile intestinale cuprind perforaţiile intestinale şi leziuni de tip abra-
ziv. Diagnosticul leziunilor intestinale este stabilit în perioada postoperatorie în
aproximativ 10% din cazuri, mortalitatea ridicându-se la 21% (39). Segmentul
cel mai des afectat este intestinul subţire (58%), urmat de colon (40).
Simptomatologia apare în primele 96 ore postoperator şi include dureri la
nivelul trocarului, distensie abdominală, diaree, colaps cardiopulmonar, sepsis
(40). Radiografia abdominală arată majorarea sau persistenţa pneumoperitoneu-
lui, aspect confirmat de examenul CT abdominal. Tratamentul este, în 80% din
cazuri, chirurgical (40).
Complicaţii intestinale după intervenţii chirurgicale digestive ce im-

plică şi anastomoze intestinale
Intestinul subţire este implicat şi în intervenţii digestive complexe, pentru
restabilirea continuităţii tractului digestiv sau pentru drenaj (41).
Principalele intervenţii chirurgicale digestive care implică şi o anastomo-
ză intestinală:
a) Duodenopancreatectomiile cefalice – o ansă jejunală asigură drenajul
biliar prin anastomoza coledoco-jejunală, drenajul pancreatic prin ana-
stomoza pancretico-jejunală şi continuitatea tubului digestiv prin ana-
stomoza gastro-jejunală. Aspectul normal postoperator este reprezentat
de o ansă cu conţinut lichidian, care nu se opacifiază cu contrastul ad-
ministrat oral.
b) Procedura Puestow – anastomoza pancreatico-jejunală longitudinală
latero-laterală pentru pancreatita cronică. Aspectul normal postoperator
este al unei structuri lichidiene peripancreatice (ansa jejunală) şi nu tre-
buie confundată cu o colecţie.
159
c) By-passul gastric Roux-Y pentru chirurgia bariatrică realizează o ana-

stomoză gastro-jejunală în porţiunea proximală a stomacului, care ex-
clude din circuit aproximativ 90% din stomac, duodenul şi partea
proximală a jejunului, şi o anastomoză jejuno-jejunală distală.
Complicaţiile anastomotice sunt cele mai frecvente complicaţii şi sunt

consecinţa ischemiei sau a defectelor de tehnică, frecvent legate de vicii de
agrafaj mecanic (41).
Stenoza anastomotică apare după chirurgia bariatrică în aproximativ 5%
din cazuri. Diagnosticul imagistic se bazează pe tranzitul cu contrast al tractului
digestiv superior, care evidenţiază evacuare întârziată la nivelul anastomozei şi
care trebuie diferenţiată de întârzierea evacuării la nivelul trecerii ansei jejunale
prin mezocolon. Examenul CT evidenţiază un bont gastric destins cu aer şi con-
trast administrat oral, cu margini convexe, şi exclude cauzele extrinseci de ob-
strucţie (41).
Fistula şi perforaţia anastomotică sunt cele mai serioase complicaţii ale
chirurgiei bariatrice, cu o incidenţă de până la 5%. Sunt diagnosticate, frecvent,
în prima săptămână postoperator (41). Semnele radiologice sugestive sunt: ex-
travazarea contrastului administrat oral, evidenţierea aerului şi a contrastului
de-a lungul drenurilor chirurgicale, prezenţa unor colecţii cu conţinut aeric şi
fluid în vecinătatea traiectelor de fistule şi apariţia abceselor (colecţii cu perete
propriu) sau flegmonului (aspect infiltrat al ţesutului adipos, imprecis delimitat)
(41). Tratamentul poate fi endoscopic sau chirurgical (42).
IV.7 APENDICECTOMIA

Apendicectomia, una dintre cele mai frecvente intervenţii la nivelul tubu-
lui digestiv, este o procedură în care apendicele este ligaturat la joncţiunea cu
cecul şi rezecat (43). Poate fi realizată şi laparoscopic.
Indicaţiile apendicectomiei:
- apendicita acută catarală, flegmonoasă sau gangrenoasă;
- esofagoplastia cu ileocolon;
- tumori benigne sau de mici dimensiuni (carcinoid, mucocel apendicular)
(43).
160
B. Complicaţii precoce
Ileusul postoperator apare frecvent în prima săptămână postoperator du-
pă intervenţiile prin laparotomie, dar are o incidenţă extrem de redusă după
abordul laparosocpic (44). Este determinat de procesul inflamator peritoneal şi
trebuie diferenţiat de ocluzia mecanică.
Radiografia abdominală simplă evidenţiază distensia întregului tract
gastro-intestinal, cu conţinut aeric şi lichidian abundent (fig. IV.10).
Figura IV.10
Radiografie abdominală simplă
(pacient cu apendicectomie, ziua a 4-a
postoperator): distensie intestinală şi
colică, cu nivele hidro-aerice, sugesti-
ve pentru ileus postoperator.
Hematomul peretelui abdominal apare în primele zile postoperator (43).

Ecografia peretelui abdominal identifică colecţia cu aspect neomogen (fig.
IV.11). Necesită evacuare prin desfacerea parţială a suturii aponevrotice.
Hemoragia este o complicaţie care apare în primele 24 ore postoperator,
este diagnosticată clinic şi impune reintervenţia chirurgicală.
Deraparea ligaturii de pe bontul apendicular este favorizată de obsta-
colele colice în aval. Este diagnosticată clinic prin apariţia drenajului cu aspect
stercoral. Se complică cu fistulă stercorală sau peritonită localizată. Exame-
nele secţionale (ecografia, CT) sunt utile pentru aprecierea extensiei colecţiilor
peritoneale asociate (fig. IV.12).
161
Figura IV.11 (a,b)

Ecografie de perete abdominal (fosa iliacă dreaptă) în perioada postoperatorie
precoce post- apendicectomie: colecţii lichidiene neomogene în perete, sugesti-
ve pentru hematom.
Figura IV.12
Ecografie abdominală în perioada postoperatorie precoce post- apendicectomie:
colecţie cu perete propriu gros, neregulat, localizată în fosa iliacă dreaptă.
162
Abcesele peritoneale reziduale sunt urmarea unui drenaj peritoneal in-

complet şi apar mai frecvent după apendicectomia laparoscopică (43,45). Exa-
menul CT abdomino-pelvin este necesar atât pentru bilanţul de extensie al co-
lecţiilor, cât şi pentru planificarea drenajului (fig.IV.13). Este, de asemenea,
metoda de ghidaj imagistic utilizată preferenţial pentru abcese profunde,
multiloculate (44).
Figura IV.13 Apendicectomie. Examen CT abdominal 14 zile postoperator:

colecţii reziduale în rădăcina mezenterului.
C. Complicaţii tardive
Ocluzia intestinului subţire este determinată cel mai frecvent de aderen-
ţele secundare procesului infecţios peritoneal. Aspectul este similar celui de-
scris la rezecţiile enterale.
Eventraţia postoperatorie este o complicaţie rară, cu o incidenţă mai
mică de 1% (46,47). Ecografia peretelui abdominal şi examenul CT pot eviden-
ţia conţinutul herniei şi pot identifica complicaţiile.
Apendicita bontului apendicular este o complicaţie tardivă cu o frec-
venţă mai mare după intervenţiile laparoscopice, dacă baza apendicelui nu a
fost corect identificată (48,49). Diagnosticul clinic poate fi dificil, având în ve-
dere că se pleacă de la excluderea diagnosticului de apendicită. Ecografia per-
mite decelarea modificărilor inflamatorii în fosa iliacă dreaptă. Diagnosticul
este susţinut de examenul CT, care localizează cu acurateţe modificările infla-
matorii şi caracterizează bontul apendicular (49).
163
IV.8 REZECŢIA DIVERTICULULUI MECKEL

Indicaţiile rezecţiei diverticulul Meckel includ:
- diverticulita;
- hemoragia;
- ocluzia intestinală prin volvulus sau invaginaţie;
- prezenţa diverticulului într-un sac herniar;
- tumori benigne sau maligne (tumori stromale, carcinoid, adenocarci-
nom);
- diverticuli necomplicaţi descoperiţi accidental în cursul unei intervenţii
chirurgicale pentru o altă patologie (având în vedere riscul de complicaţii pentru
un diverticul Meckel de 5-6% şi mortalitatea crescută la pacienţii vârstnici dato-
rată întârzierii diagnosticului) (50,51,52,53,54).
Există două opţiuni terapeutice: rezecţii segmentare intestinale (pentru
diverticulii scurţi, cu bază largă, cu complicaţii intestinale inflamatorii sau is-
chemice şi pentru patologia tumorală) sau diverticulectomie cu închiderea de-
fectului intestinal (pentru diverticulii la care raportul lungime/diametru este mai
mare de 2) (55,56). Procedurile pot fi realizate prin laparotomie sau
laparoscopic (50,53,56).

Aspectul este similar celui descris la rezecţii intestinale. În cazul în care s-
a realizat o sutură mecanică, aceasta permite identificarea locului de rezecţie
(fig. IV.14).
164
Figura IV.14
Examen CT abdominal la pacient cu apendicectomie şi diverticulectomie
Meckel - sutură liniară prin agrafaj la baza inserţiei diverticulului pe marginea
antimezenterică a ileonului.
C. Complicaţiile sunt mai frecvente după rezecţii segmentare intes-

tinale şi sunt similare celor descrise la acest capitol (50,56).
Bibliografie
1. Javors B, Wolf E. The Small Bowell. In: Javors B, Wolf E. Radiology
of the postoperative GI tract. Springer-Verlag 2003, 279-333
2. Penna C, Arrivé L. Colon et grêle. În: Zins M, Sauvanet A (eds) Image-
rie de l’appareil digestif opéré. Ed.Flammarion, Paris, 1999:121-136
3. Frost DB, Mercado PD, Tyrell JS. Small bowel cancer: a 30-year
review. Ann Surg Oncol. 1994;1(4):290-5.
4. Ihn K, Hyung WJ, Kim HI, An JY, Kim JW, Cheong JH, Yoon DS,
Choi SH, Noh SH. Treatment Results of Small Intestinal Gastrointesti-
nal Stromal Tumors Less than 10 cm in Diameter: A Comparison
between Laparoscopy and Open Surgery. J Gastric Cancer 2012; 12(4):
243-248
165
5. Goulder F. Bowel anastomoses: The theory, the practice and the

evidence base. World J Gastrointest Surg 2012; 4(9): 208-213
6. Tsui DK, Tang CN, Ha JP, Li MK. Laparoscopic approach for small
bowel tumors. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008;18(6):556-60
7. Walther A, Coots A, Nathan J, Kocoshis S, Tiao G. Physiology of the
small intestine after resection and transplant. Curr Opin Gastroenterol.
2013;29(2):153-8
8. Galie KL, Whitlow CB. Postoperative Enterocutaneous Fistula: When to
Reoperate and How to Succeed. Clin Colon Rectal Surg. 2006; 19(4):
237–246
9. Sajja SBS, Schein M. Early postoperative small bowel obstruction. Bri-
tish Journal of Surgery 2004; 91: 683–691
10. Silva Ac, Pimenta M, Guimarães LS. Small Bowel Obstruction: What to
Look For. RadioGraphics 2009; 29:423–439
11. Amiot A, Joly F, Lefevre JH, Corcos O, Bretagnol F, Bouhnik Y, Panis
Y, Messing B. Long-term outcome after extensive intestinal resection
for chronic radiation enteritis. Dig Liver Dis. 2013;45(2):110-4.
12. Hefny AF, Corr P, Abu-Zidan FM. The role of ultrasound in the mana-
gement of intestinal obstruction. J Emerg Trauma Shock. 2012; 5(1):
84–86.
13. Schmutz GR, Benko A, Fournier L, Peron JM, Morel E, Chiche L.
Small bowel obstruction: role and contribution of sonography. Eur.
Radiol. 1997; 7: 1054-1058
14. Yamano T, Morii E, Arai I, Takada T, Aozasa K. Successful treatment
of recurrent small bowel adenocarcinoma by cytoreductive surgery and
chemotherapy: a case report and review of the literature. J Med Case
Reports. 2010; 4: 213
15. Simillis C, Purkayastha S, Yamamoto T, Strong SA, Darzi AW, Tekkis
PP. A meta-analysis comparing conventional end-to-end anastomosis
vs. other anastomotic configurations after resection in Crohn’s disease.
Dis Colon Rectum 2007; 50: 1674-1687
16. McLeod RS, Wolff BG, Ross S, Parkes R, McKenzie M. Recurrence of
Crohn’s disease after ileocolic resection is not affected by anastomotic
type: results of a multicenter, randomized, controlled trial. Dis Colon
Rectum 2009; 52: 919-927
166
17. Lee S S, Kim A Y, Yang S K, et al. Crohn disease of the small bowel:
comparison of CT enterography, MR enterography, and small-bowel
follow-through as diagnostic techniques. Radiology. 2009;251(3):751–
761
18. Bernstein C N, Greenberg H, Boult I, Chubey S, Leblanc C, Ryner L. A
prospective comparison study of MRI versus small bowel follow-
through in recurrent Crohn's disease. Am J Gastroenterol.
2005;100(11):2493–2502.
19. Fidler J. MR imaging of the small bowel. Radiol Clin North Am.
2007;45(2):317–331
20. Mao R, Gao X, Zhu ZH, Feng ST, Chen BL, He Y, Cui Y, Li ZP, Hu
PJ, Chen MH.CT Enterography in Evaluating Postoperative Recurrence
of Crohn's Disease after Ileocolic Resection: Complementary Role to
Endoscopy. Inflamm Bowel Dis. 2013
21. Koilakou S, Sailer J, Peloschek P, Ferlitsch A, Vogelsang H, Miehsler
W, Fletcher J, Turetschek K, Schima W, Reinisch W. Endoscopy and
MR enteroclysis: equivalent tools in predicting clinical recurrence in
patients with Crohn's disease after ileocolic resection. Inflamm Bowel
Dis. 2010;16(2):198-203.
22. Calabrese E, Petruzziello C, Onali S, Condino G, Zorzi F, Pallone F,
Biancone L. Severity of postoperative recurrence in Crohn's disease:
correlation between endoscopic and sonographic findings. Inflamm
Bowel Dis. 2009;15(11):1635-42
23. Kessler JM, Levine MS, Rubesin SE, Rombeau JL, Laufer I. Accuracy
of Retrograde Ileostomy Radiographic Examination for Detecting
Small-Bowel Abnormalities. AJR 2008;190: 353-360
24. García-Botello SA, García-Armengol J, García-Granero E, Espí A, Juan
C, López-Mozos F, Lledó S. A prospective audit of the complications of
loop ileostomy construction and takedown. Dig Surg 2004; 21: 440-446
25. Bain IM, Patel R, Keighley MR. Comparison of sutured and stapled
closure of loop ileostomy after restorative proctocolectomy. Ann R Coll
Surg Engl 1996; 78: 555-556
26. Leung TT, MacLean AR, Buie WD, Dixon E. Comparison of stapled
versus handsewn loop ileostomy closure: a meta-analysis. J Gastrointest
Surg 2008; 12: 939-944
167
27. Bhangu A, Fletcher L, Kingdon S, Smith E, Nepogodiev D, Janjua U. A

clinical and radiological assessment of incisional hernias following
closure of temporary stomas. Surgeon. 2012;10(6):321-5
28. Târcoveanu E. Jejunostomia. În: Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale.
29. Pearce C, Duncan H. Enteral feeding. Nasogastric, nasojejunal,
percutaneous endoscopic gastrostomy, or jejunostomy: its indications
and limitations. Postgrad Med J. 2002; 78(918): 198–204
30. Tapia J, Murguia R, Garcia G, de los Monteros PE, Oñate E.
Jejunostomy: techniques, indications, and complications. World J Surg.
1999;23(6):596-602.
31. Venskutonis D, Bradulskis S, Adamonis K, Urbanavicius L Witzel
catheter feeding jejunostomy: is it safe? Dig Surg. 2007;24(5):349-53.
32. Javors B, Wolf E. The General Abdomen. In: Javors B, Wolf E.
Radiology of the Postoperative GI Tract. Springer Verlag 2003: 1-60
33. Ozben V, Karataş A, Atasoy D, Sımşek A, Sarigül R, Tortum OB. A ra-
re complication of jejunostomy tube: Enteral migration. Turk J
Gastroenterol. 2011;22(1):83-5
34. Dedes KJ, Schiesser M, Schäfer M, Clavien PA. Postoperative bezoar
ileus after early enteral feeding. J Gastrointest Surg. 2006;10(1):123-7
35. Liao GS, Hsieh HF, Wu MH, Chen TW, Yu JC, Liu YC. Knot
formation in the feeding jejunostomy tube: a case report and review of
the literature. World J Gastroenterol. 2007;13(6):973-4
36. Lawlor DK, Inculet RI, Malthaner RA. Small-bowel necrosis associated
with jejunal tube feeding. Can J Surg. 1998;41(6):459-62.
37. De Brabandere K, De Waele B, Delvaux G. Colonic ischemia and
perforation associated with enteral feeding through an ileal tube. Nutr
Clin Pract. 2010;25(3):301-3
38. Balthazar EJ, Goldfine S. Jejunoileal bypass. Roentgenographic
observations. AJR 1975; 125: 138-142
39. Bhoyrul S, Vierra Ma, Nezhat CR, Krummel TM, Way LW. Trocar
injuries in laparoscopic surgery. J Am Coll Surg 2001; 192: 677-683
40. Bischoff JT, Allaf ME, Kirkels W, Moore RG, Kavoussi LR, Schroder
F. Laparoscopic bowel injury: incidence and clinical presentation. J
Urol 1999; 161: 887-890
168
41. Sandrasegaran K, Maglinte DD, Lappas JC, Howard TJ. Small-Bowel

Complications of Major Gastrointestinal Tract Surgery. AJR 2005;
185:671–681
42. Toussaint E, Eisendrath P, Kwan V, Dugardeyn S, Devière J, Le Moine
O. Endoscopic treatment of postoperative enterocutaneous fistulas after
bariatric surgery with the use of a fistula plug: report of five cases.
Endoscopy. 2009;41(6):560–563.
43. Târcoveanu E. Apendicectomia. În: Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale.
44. Wei HB, Huang JL, Zheng ZH, Wei B, Zheng F, Qiu WS, Guo WP,
Chen TF, Wang TB. Laparoscopic versus open appendectomy: a pro-
spective randomized comparison. Surg Endosc. 2010;24(2):266-9.
45. Corneille MG, Steigelman MB, Myers JG, et al. Laparoscopic
appendectomy superior to open appendectomy in obese patients. Am J
Surg. 2007;194:877–880.
46. Duce AM, Lozano O, Villeta R et al. Incisional hernia following
appendectomy. Surgical experience. Hernia 1998; 2:169-71.
47. Kostantakos AK, Zollinger RM Jr. Repair of McBurney incisional
hernias after open appendectomy. Curr Surg 2000; 57:79-80.
48. Roberts KE, Starker LF, Duffy AJ, Bell RL, Bokhari J. Stump
appendicitis: a surgeon's dilemma. JSLS. 2011;15(3):373-8
49. Subramanian A, Liang MK. A 60-year literature review of stump
appendicitis: the need for a critical view. Am J Surg. 2012;203(4):503-7
50. McKay R. High incidence of symptomatic Meckel's diverticulum in
patients less than fifty years of age: an indication for resection. Am
Surg. 2007;73(3):271-5.
51. Fa-Si-Oen PR, Roumen RM, Croiset van Uchelen FA. Complications
and management of Meckel's diverticulum-a review. Eur J Surg.
1999;165(7):674-8
52. Khoury MG 2nd, Aulicino MR. Gastrointestinal stromal tumor (GIST)
presenting in a Meckel's diverticulum. Abdom Imaging. 2007;32(1):78-
80.
53. Bărbulescu M, Burcoş T, Ungureanu CD, Zodieru-Popa I. Stromal tu-
mor of Meckel's diverticulum--a rare source of gastrointestinal bleeding
and a real diagnostic problem. Chirurgia (Bucur). 2005;100(1):69-73.
169
54. Lee JK, Kwag SJ, Oh ST, Kim JG, Kang WK. Adenocarcinoma arising
from Meckel's diverticulum in the ileum with malrotation of the midgut.
J Korean Surg Soc. 2013;84(6):367-70
55. Varcoe RL, Wong SW, Taylor CF, Newstead GL. Diverticulectomy is
inadequate treatment for short Meckel's diverticulum with heterotopic
mucosa. ANZ J Surg. 2004;74(10):869-72.
56. Târcoveanu E, Niculescu D, Georgescu S, Neacşu CN, Dimofte G,
Moldovanu R, Epure O. Meckel's diverticulum in laparoscopic era. Chi-
rurgia (Bucur). 2004;99(4):227-32.
170
Capitolul V: Explorarea imagistică a colonului operat
Capitolul V
A COLONULUI OPERAT
V.1 COLECTOMII PARŢIALE

Colectomiile sunt indicate pentru:
- leziuni neoplazice maligne sau benigne (polipoze colonice);
- leziuni inflamatorii (boala Crohn, diverticuloză complicată, rectocolita
ulcero-hemoragică, colita pseudomembranoasă);
- leziuni traumatice;
- leziuni ischemice (colite necrozante, infarct intestinal extins la colon);
- procedee de plastie esofagiană cu colon sau în derivaţii urinare continen-
te (punga lui Kock).
Colectomiile parţiale sunt segmentare (practicate, mai ales, pe segmente-
le mobile ale colonului - colon transvers, sigmoid) şi sectoriale
(hemicolectomiile sau colectomiile drepte sau stângi). Continuitatea digestivă
se reface printr-o anastomoză colo-colică, colo-rectală/anală sau entero-colică
termino-terminală, termino-laterală, latero-terminală sau latero-laterală. Se poa-
te folosi sutura convenţională mono- sau bi-plan sau sutura mecanică. Aceste
rezecţii pot fi efectuate, în prezent, laparoscopic (1,2,3,4). Pentru siguranţa ana-
stomozei ileo-colice, se recomandă, totuşi, anastomoza latero-laterală mecanică
(5).

Pacientul poate fi realimentat oral după reluarea tranzitului intestinal (zi-
lele 3-5 postoperator) (1,2,6). Dilataţiile anale zilnice sunt indicate până la relu-
area tranzitului pentru gaze. Nu sunt necesare examene imagistice de rutină în
perioada postoperatorie precoce, dacă examenul clinic este normal. Protocolul
171
de urmărire în perioada tardivă este diferit în funcţie de patologia pentru care s-

a realizat intervenţia, dar chiar şi pentru patologie neoplazică nu există un con-
sens asupra intervalului de monitorizare (7).

Clisma baritată sau cu contrast hidrosolubil identifică colectomiile prin
modificarea topografiei colonului restant, urmare a decolării mezourilor: cobo-
rârea unghiurilor colice, traiect drept (4,6,8,9,10,11,12).
Anastomozele sunt relativ uşor de identificat la examenul cu contrast,
având un calibru diminuat faţă de segmentele sub- şi suprajacente, dar fiind
uşor de destins (6,8,9). Anastomoza trebuie să fie suplă, să nu constituie un ob-
stacol pentru pasajul coloanei baritate. Dacă sutura a fost de tip mecanic, conti-
nuitatea anastomozei poate fi verificată pe radiografiile abdominale efectuate în
perioada postoperatorie precoce prin aspectul coroanei de agrafe metalice (13).
Această coroană poate deveni discontinuă după prima lună postoperatorie, prin
migrarea unor agrafe ca urmare a vindecării cu fibroză si eliminării escarelor
(14).
Hemicolectomia dreaptă este identificată prin anastomoza ileo-colică, de
tip termino-lateral sau latero-lateral, localizată fie la nivelul porţiunii mijlocii a
colonului transvers, fie la nivelul porţiunii proximale a colonului descendent în
hemicolectomiile drepte extinse (fig. V.1) (6,9,12). Datorită absenţei valvei
ileo-cecale, bariul sau contrastul hidrosolubil administrat rectal refluează rapid
în ansele ileale, astfel încât cantitatea de contrast utilizată trebuie adaptată tipu-
lui de rezecţie, pentru a evita supradistensia anselor intestinale şi ”înecarea”
anastomozei (fig. V.2) (9). Anastomoza este identificată şi la examenul CT prin
diferenţa de calibru şi pliuri ale mucoasei (fig V.3) (8,11,12).
172
Figura V.1
Hemicolectomie dreaptă cu anastomoză ileo-colică latero-laterală. Clismă
baritată (6 luni postoperator): aspect normal al cadrului colic şi al anastomozei.
Figura V.2
Hemicolectomie dreaptă cu anastomoză ileo-colică latero-laterală. Clismă
baritată în perioada postoperatorie tardivă: aspect normal al cadrului colic. Ana-
stomoza este ”acoperită” de contrastul din ansele ileale (a) şi poate fi corect
identificată după evacuarea parţială a suspensiei baritate (b).
173
Figura V.3
Hemicolectomie dreaptă cu anastomoză ileo-colică termino-laterală. Examen
CT abdomino-pelvin în perioada postoperatorie tardivă: aspect normal al ana-
stomozei şi a regiunii perianastomotice.
Hemicolectomia stângă cu anastomoza între colonul transvers şi sigmoid

localizată în fosa iliacă stângă desfiinţează unghiul splenic al colonului, scur-
tează porţiunea orizontală a colonului transvers şi plasează partea stângă a mon-
tajului spre linia mediană (6,8,11). Examenul CT identifică anse de intestin sub-
ţire în hipocondrul şi flancul stâng şi colonul transvers tracţionat în jos şi spre
linia mediană (fig V.4).
Figura V.4
Hemicolectomie stângă. Examen CT abdomino-pelvin în perioada postoperato-
rie tardivă: desfiinţarea unghiului splenic al colonului, tracţionarea colonului
transvers spre linia mediană.
174
Rezecţiile sigmoidiene cu anastomoză colo-rectală sunt identificate

printr-o uşoară diminuare a distensiei segmentului anastomotic, cu diferenţe de
calibru faţă de segmentele supra- şi subjacente, dar cu haustraţii vizibile în
amonte de anastomoză (fig V.5) (6,8,11,12). Formarea unor pungi laterale în
anastomozele termino-laterale nu trebuie confundate cu fistulele anastomotice
(fig V.6) (10).
Figura V.5
Colectomii segmentare cu anastomoză colo-rectală termino-terminală. Clismă
baritată (a) şi examen CT abdomino-pelvin în perioada postoperatorie tardivă:
uşoară decalibrare la nivelul anastomozei, dar cu aspect normal al mucoasei
(imagistic şi endoscopic).
Figura V.6
Colectomie segmentară cu anastomoză
colo-rectală termino-laterală. Clismă
baritată - anastomoza cu aspect normal
postoperator: formarea unei pungi laterale.
175
Intervenţiile pe colon sunt urmate de complicaţii în 9-69% din cazuri, cu
o frecvenţă mai mare pentru colectomii stângi efectuate în urgenţă pentru can-
cer, cu anastomoza per –primam (6,10,11,12,15,16,17).
Fistula anastomotică este cea mai frecventă complicaţie precoce, cu cea

mai mare mortalitate. Are incidenţa maximă în primele 2 săptămâni
postoperator şi este urmarea unei anastomoze în tensiune, a devascularizării
intestinului la nivelul anastomozei sau a imperfecţiunilor tehnice
(5,6,12,13,15,17).
Radiografia abdominală simplă poate evidenţia: creşterea cantitativă sau
reapariţia pneumoperitoneului, nivele hidro-aerice sugestive pentru ileus, oclu-
zie intestinală sau abces (fig. V.7).
Figura V.7
Celulită parietală şi abces de flanc drept la o pacientă cu hemicolectomie dreap-
tă. Radiografie abdominală simplă realizată în decubit cu incidenţă laterală (2
săptămâni postoperator): distensia stomacului şi a anselor intestinale cu nivele
hidro-aerice; diferenţierea ileusului de ocluzie mecanică este dificilă.
Ecografia abdominală, care poate fi efectuată în serviciul de terapie inten-

sivă pentru pacienţii în stare critică, identifică colecţii perianastomotice sau cu
alte localizări peritoneale (fig. V.8) (18). Majorarea unei colecţii descrise la
examenele anterioare este, de asemenea, un semn indirect de fistulă.
Clisma cu contrast hidrosolubil poate preciza sediul, traiectul şi importan-
ţa fistulei, cu condiţia să fie efectuată cu presiune joasă pentru a vizualiza optim
176
anastomoza şi a nu injecta ansele de intestin subţire, care pot acoperi un eventu-

al traiect extraluminal (6). Studiile recente arată o acurateţe de diagnostic supe-
rioară examinării CT în detecţia fistulelor, ceea ce o face foarte utilă în diagnos-
ticul precoce al acestei complicaţii şi reintervenţia chirurgicală precoce (12).
Dacă fistula are traiect cutanat, se poate realiza fistulografia, cu evidenţierea
comunicării colice (15,19).
Figura V.8
Ecografie abdominală
2 săptămâni post-colectomie
dreaptă– colecţie neomoge-
nă localizată în flancul
drept, ce ridică suspiciunea
unei fistule anastomotice.
CT abdomino-pelvin realizat după opacifierea tractului digestiv are o acu-

rateţe superioară în depistarea abceselor asociate fistulelor şi este metoda de
elecţie indicată la pacienţii stabili pentru depistarea infecţiilor intra-abdominale
(fig. V.9) (18,19). În perioada postoperatorie imediată poate exista o cantitate
mică de lichid peritoneal, fără să aibă semnificaţie patologică. Cu toate acestea,
177
în prezenţa unei suspiciuni clinice de fistulă, examinarea CT poate fi cerută

chiar din prima săptămână postoperator, cu acurateţe diagnostică similară cu
examinarea cerută după 2-3 săptămâni (20). Caracterizarea unei colecţii abdo-
minale permite şi alegerea opţiunii terapeutice adecvate; în cazul drenajului
percutan, tratamentul de elecţie al colecţiilor postoperatorii localizate, examenul
CT este obligatoriu pentru planificarea abordului colecţiei şi alegerea metodei
optime de ghidaj imagistic (18,21).
Figura V.9
Hemicolectomie dreaptă pentru
boală Crohn. Examen CT
abdomino-pelvin 14 zile
postoperator: modificări intestinale
de tip inflamator, lichid liber peri-
toneal, abcese în loja de colecto-
mie, în fosa iliacă dreaptă şi în
pelvis.
Ocluzia intestinală este o complicaţie care apare în perioada postoperato-

rie precoce sau tardivă, atât după intervenţii prin abord clasic, cât şi după cele
laparoscopice (6,10,11,17,22,23,24). Cauzele frecvente sunt: aderenţe, hernii
interne prin defecte mezenterice postoperatorii, hernii Richter la nivelul orifi-
ciului de trocar, hernii prin orificiile tuburilor de dren (6,10,11,17,22,23,24).
Radiografia abdominală simplă confirmă diagnosticul prin prezenţa nive-
lelor hidro-aerice localizate, îngroşarea pereţilor intestinali, absenţa distensiei
tubului digestiv distal şi rect gol, fără gaz (fig. V.10, V.11).
178

peristaltismului) (25,26). Semnele ecografice de ocluzie mecanică sunt:
- anse de intestin subţire destinse, cu un diametru mai mare de 25 mm la
nivel jejunal şi 15 mm la nivel ileal, cu conţinut lichidian şi gazos şi peristal-
tism normal sau crescut;
- vizualizarea valvelor conivente (mai proeminente şi numeroase la nivel
jejunal);
- lumen intestinal colabat distal de obstrucţie (25,26).
Examenul CT aduce informaţii suplimentare, deoarece permite localizarea
cu precizie a sediului, prin evidenţierea zonei de tranziţie, precum şi identifica-
rea cauzei obstrucţiei: volvulus sau ocluzie pe bridă, invaginaţie, hernie internă,
încarcerarea unei anse la nivelul inciziei chirurgicale, a inciziilor de trocar sau
pentru tuburi de dren, sau recurenţa tumorii primare (15,22,27,28).
Figura V.10
Radiografie abdominală simplă în decubit dorsal cu incidenţă laterală (pacient
cu colectomie, perioada postoperatorie precoce): multiple nivele hidro-aerice
atât intestinale, cât şi colice (peritonită prin fistule ileale).
179
Figura V.11
Radiografie abdominală simplă în or-
tostatism (5 săptămâni post-rezecţie
segmentară de sigmoid): multiple ni-
vele hidro-aerice şi mici bule aerice pe
intestinul subţire, cu colabarea colonu-
lui, sugestive pentru ocluzie mecanică.
Stenoza anastomotică benignă poate apare după orice tip de anastomoză
şi trebuie diferenţiată de recidiva tumorală (fig. V.12) (6,10,11,17).
Colonoscopia evidenţiază aspectul normal al mucoasei şi poate oferi o alterna-
tivă terapeutică prin dilataţii endoscopice (10). Obstrucţia anastomotică poate
apare prin enteroliţi dezvoltaţi proximal de stenoză. O altă complicaţie a steno-
zei anastomotice este ischemia proximală, probabil prin creşterea presiunii
intraluminale şi scăderea vascularizaţiei mucoasei (fig V.13) (6,10).
Figura V.12
Rezecţie segmentară de sigmoid cu
anastomoză colo-rectală termino-
terminală. Clisma baritată (1 an
postoperator) identifică o stenoză la
nivelul anastomozei, cu contur regulat.
Rectoscopia: aspect normal al mucoa-
sei la nivelul anastomozei.
180
Figura V.13
Clisma baritată la un pacient cu rezecţie sigmoidiană pentru cancer – control la
1 an postoperator: stenoză anastomotică benignă şi stenoză supraiacentă la nive-
lul unghiului spenic al colonului prin mecanism ischemic.
Fistula anastomotică tardivă este determinată, cel mai frecvent, de reci-

dive neoplazice anastomotice (15) sau de continuarea de evoluţie a unei fistule
cu debit mic, asimptomatică în perioada postoperatorie precoce (10, 19).
Recidiva neoplazică apare mai frecvent în primii trei ani postoperator

(82% din pacienţii cu cancer de colon stadiul III şi 74% din cei cu stadiul II) şi
este localizată strict anastomotic doar în 10-15% din cazuri, în rest fiind
perianastomotică, plecând de la grăsimea pericolică sau ganglioni (10-30%),
metastatică (ficat, peritoneu, plămân) sau plurifocală (6,7,29,30). Metastazele
hepatice sunt cele mai frecvente (65% dintre pacienţii cu rezecţie hepatică pen-
tru metastaze vor recidiva în primii 5 ani) (31).
Detecţia precoce a recurenţei este foarte importantă, deoarece progresul
tehnicilor chirurgicale şi al tratamentului chimioterapic a făcut posibilă aborda-
rea acestor pacienţi cu viză curativă (7). Prin urmare, se recomandă urmărirea
intensivă în perioada postoperatorie: anamneză, examen clinic şi antigen
carcinoembrionar la 3-6 luni în primii 3 ani şi la 6-12 luni în următorii 2 ani;
colonoscopie la 1 an şi apoi la 3-5 ani; CT toraco-abdominal la 6-12 luni în
primii 3 ani pentru pacienţii cu risc mare de recidivă (7). Celelalte explorări
181
imagistice sunt rezervate cazurilor simptomatice şi cu diagnostic incert la CT

(7).
Colonoscopia permite diagnosticul recidivelor ce afectează mucoasa şi,
prin practicarea biopsiei oferă o confirmare anatomo-patologică.
Monitorizarea imagistică periodică a acestor pacienţi este absolut necesa-
ră şi se face, de obicei, prin examen CT abdomino-pelvin, care are o specificita-
te egală cu PET-CT (30). Recurenţa cancerului colo-rectal tratat doar chirurgi-
cal tinde să predomine la nivel lateral şi posterior (presacrat), iar când se asoci-
ază terapia neoadjuvantă este mai frecvent localizată anterior sau anastomotic
(32). Semnele CT de recidivă loco-regională pot fi identificate:
- la nivelul anastomozei sau perianastomotic, prin îngroşarea pereţilor co-
lici sau ca o masă nodulară, imprecis delimitată (fig. V.14, V.15);
- la nivel ganglionar (adenopatii după criteriul dimensional);
- la nivelul ficatului sau plămânului – leziuni nodulare (fig. V.16);
- la nivel peritoneal – depozite nodulare;
- la nivelul peretelui abdominal (incizie, traiectul drenurilor, topografia
colostomei) – leziuni nodulare (fig. V.15);
- mai rar, la nivelul scheletului, glandelor suprarenale, ţesut subcutanat
(4,6,10,11,12,30,31,33).
Figura V.14
Hemicolectomie dreaptă. Examen CT abdomino-pelvin la 1 an postoperator:
recidivă loco-regională (anse ileale pre-anastomotice cu perete îngroşat, neregu-
lat; infiltrarea grăsimii adiacente şi a fasciei parietale posterioare).
182
Figura V.15
Hemicolectomie dreaptă. Examen CT abdomino-pelvin: recidivă loco-regională
în lojă (masă nodulară imprecis delimitată, cu necroză centrală şi invazia pere-
telui abdominal lateral drept).
Figura V.16
Rezecţie segmentară sigmoidiană. Examen CT abdomino-pelvin 1 an
postoperator (a-timp arterial; b-timp venos): leziuni nodulare hepatice
hipodense nativ şi postcontrast, cu minimă priză de contrast în periferie –
aspect sugestiv pentru leziuni secundare hepatice.
183
Acurateţea CT în diagnosticul recurenţei locale este limitată de distorsiu-

nea postoperatorie a elementelor anatomice (34,35). Detecţia recurenţei gangli-
onare are aceleaşi limitări (criteriul dimensional) ca şi stadializarea iniţială. De
aceea, suspiciunea de recurenţă (clinică, creşterea markerilor tumorali) neexpli-
cată CT impune continuarea investigaţiilor prin IRM sau PET-CT (fig. V.17).
În detecţia recurenţei la pacienţii cu cancer colorectal, IRM corp întreg şi
PET-CT au sensibilitate comparabilă pentru detecţia metastazelor parenchima-
toase, cu o uşoară superioritate a IRM datorată detecţiei mai bune a metastaze-
lor cerebrale (36). În schimb, PET-CT are o sensibilitate net superioară pentru
detecţia metastazelor ganglionare (93% comparativ cu 63%). Acurateţea de
diagnostic este de 91% pentru PET-CT (sensibilitate 86%, specificitate 96%) şi
de 83% pentru IRM corp întreg (sensibilitate 72%, specificitate 93%) (32,36).
Timpul mediu de examinare este mai scurt pentru IRM (52 min versus 103 min
pentru PET-CT). În plus, utilizarea secvenţei de difuzie în examinarea IRM
adaugă componenta funcţională (mişcarea protonilor de apă în ţesuturi) la o
explorare morfologică şi creşte mult acurateţea de diagnostic: detecţia metasta-
zelor hepatice cu sensibilitate de 78-92% şi specificitate de 94-95%, dar şi re-
zultate promiţătoare în detecţia recurenţei după terapie (37,38,39).
PET-CT este utilizată, în prezent, ca o metodă complementară în evalua-
rea recurenţei, la pacienţii la care examenele CT şi IRM au ridicat suspiciunea
recidivei sau la cei cu examinări neconcludente, dar cu creşterea markerilor
tumorali (34). Sensibilitatea acestei metode în detecţia recidivei depăşeşte 90%
în majoritatea studiilor (34,40). Specificitatea este, însă, mai redusă, captarea
patologică trebuind diferenţiată de captarea fiziologică la nivel intestinal, de
polipi, vase sau excreţia urinară a contrastului (34).
Ultrasonografia cu substanţă de contrast este o metodă utilă pentru detec-
ţia şi caracterizarea leziunilor focale hepatice. Cu o sensibilitate similară cu
examinarea CT, ecografia cu substanţă de contrast prezintă avantajul utilizării
rapide, a absenţei radiaţiei ionizante şi a nefrotoxicităţii substanţei de contrast,
cu cost relativ redus al explorării. Este indicată ca o metodă complementară CT
atunci când această examinare este echivocă, la pacienţii cu contraindicaţii pen-
tru IRM. Dezavantajul acestei metode este reprezentat, în special, de câmpul
limitat de examinare (examinarea dinamică este ţintită pe regiunea de interes),
ceea ce nu permite o evaluarea globală a cavităţii abdominale (40).
Metodele imagistice intervin şi în ghidarea tratamentului percutan ablativ
al metastazelor hepatice (41).
184
Figura V.17
Neoplasm de cec operat – hemicolectomie dreaptă. IRM abdominal: masă soli-
dă, neomogenă, situată în fosa iliacă dreaptă, în contact cu muşchiul psoas-iliac
şi vasele iliace drepte (recidivă locală).
V.2 REZECŢII HARTMANN

Procedura Hartmann constă în rezecţia segmentului de sigmoid sau recto-
sigmoid afectat (tumoră, diverticulită, colita ischemica, etc.), crearea unei
colostomii şi închiderea bontului rectal distal. În cazuri selectate (maxim 60%
dintre pacienţi, predominant pentru patologie inflamatorie), într-un timp ulterior
se poate închide colostoma şi reface continuitatea tubului digestiv (1,3).

Pacientul reia alimentaţia orală după reluarea tranzitului intestinal.
185

Punga Hartmann este un segment închis care, în mod clasic, include doar
rectul, dar poate fi extinsă, incluzând şi colonul sigmoid. Poate fi evaluată în
perioada postoperatorie precoce prin clismă cu contrast hidrosolubil sau examen
CT, care trebuie să aprecieze lungimea acestuia (fig. V.18). Dacă se utilizează o
canulă cu balonaş, trebuie evitată distensia acestuia, care poate determina creş-
terea presiunii intrarectale şi producerea unor perforaţii. Punga Hartmann se
poate scurta în timp, de aceea relaţia sa cu colonul proximal trebuie reevaluată
înaintea desfiinţării colostomei şi reanastomozării colonului (6,10,11,12).
Figura V.18
Intervenţie Hartmann. Examen CT abdomino-pelvin (a,b- secţiuni axiale; c-
reformatare în plan sagital; d- reformatare în plan frontal) – aspect normal
postoperator: linia de sutură mecanică care închide bontul rectal.
186
Colonul proximal poate fi examinat prin clismă efectuată pe colostomă

sau prin colonoscopie CT realizată pe colostomă (diferenţa faţă de colonoscopia
CT clasică este că insuflarea se realizează pe colostomă şi scanarea se realizea-
ză în decubit lateral drept şi decubit dorsal) (fig. V.19) (42).
Figura V.19
Intervenţie Hartmann. Clismă baritată
pirn orificiul de colostomie: aspect
normal al cadrului colic.
Complicaţiile după intervenţii de tip Hartmann au o frecvenţă mai mare
comparativ cu alte proceduri chirurgicale colice (10,15,16).
Fistula şi dezunirea suturii rectale sunt cele mai frecvente complicaţii
în perioada postoperatorie precoce, cu o frecvenţă de 2-9% (10,11,12,43). În
funcţie de poziţia bontului rectal, fistula poate fi intra- sau extraperitoneală.
Fistula poate fi evidenţiată prin clisma cu hidrosolubile. Examenul CT detectea-
ză abcesele pelvine şi permite planificarea drenajului.
Abcesele pot fi localizate în jurul bontului rectal, dar şi la distanţă, secun-
dar migrării materialului piogen pe căi anatomice, în diferite compartimente
peritoneale sau în organe parenchimatoase. În 20-25% din cazuri se citează ab-
cese multiple sincrone, aceasta fiind o caracteristică a abceselor postoperatorii,
în general. Mecanismul diseminării infecţiei intraperitoneale a fost demonstrat
de Meyers în 1970: fluxul normal al lichidului intraperitoneal este de-a lungul
mezenterului intestinului subţire, din abdomenul superior în fosa iliacă dreaptă
şi apoi din nou în abdomen prin gutiera paracolică dreaptă, o cale ce funcţio-
nează atât în ortostatism, cât şi în decubit (44). Din pelvis, diseminarea este
favorizată spre spaţiul paracolic drept şi spaţiul Morison, care sunt mai profun-
de şi mai accesibile. Spaţiul paracolic stâng este mai superficial şi limitat supe-
rior de ligamentul frenicocolic, ceea ce face ca diseminarea din pelvis în spaţiul
187
subfrenic stâng să fie mai puţin probabilă. Prin urmare, abcesele se localizează
de 3 ori mai frecvent în spaţiul subfrenic drept (fig. V.20) şi subhepatic decât în
cel stâng (44).
Figura V.20
Rezecţie recto-sigmoidiană tip Hart-
mann. Radiografie abdominală (săp-
tămâna a 3-a postoperator): multiple
imagini aerice localizate subfrenic
drept, sugestive pentru abces subfrenic
multiloculat. Pleurezie dreaptă.
Fistula bontului rectal poate fi detectată şi în perioada postoperatorie
tardivă, chiar şi la 7 luni după intervenţie (43). Datorită acestui fapt, unii autori
indică utilizarea clismei cu hidrosolubile şi în perioada postoperatorie tardivă
(43). Clisma cu contrast poate evidenţia atât extravazarea contrastului de la ni-
velul liniei de sutură, cât şi eventuala comunicare cu ansele ileale din vecinătate
sau fistule recto-cutanate.
Colita de bont (de excludere) apare în orice segment de colon exclus din
circuit şi este diagnosticată endoscopic.
Bontul rectal scurt şi stenozat constituie o contraindicaţie sau, cel puţin,
o dificultate tehnică majoră pentru refacerea continuităţii colonului. Aspectul
bontului rectal şi dimensiunea sa trebuie apreciate prin studii cu contrast si rec-
toscopie.
Aderenţele pelvine determină distorsiuni ale bontului rectal şi fac dificilă
aprecierea dimensiunilor sale corecte în vederea reanastomozării.
Recidiva tumorală (loco-regională sau la distanţă) (fig. V.21) sau carci-
nomul bontului rectal (la pacienţi cu intervenţii pentru afecţiuni benigne) pot
188
fi depistate la examinări periodice (clismă cu contrast, examen CT), pentru că

simptomatologia nu apare decât tardiv pe un segment ce este exclus din circuit
(45). Aspectele imagistice sugestive pentru recidivă tumorală sunt similare cu
cele descrise pentru colectomiile parţiale.
Figura V.21
Intervenţie Hartmann pentru neoplasm rectal în urmă cu 2 ani. Examen CT
abdomino-pelvin – reformatare în pan coronal: masă de ţesut moale imprecis
delimitată, localizată în fosa iliacă stângă, în contact cu vena mezenterică infe-
rioară, sugestivă pentru recidivă tumorală regională; adenopatie iliacă stângă.
V.3 REZECŢII ANTERIOARE ŞI REZECŢII ANTERIOA-

RE JOASE
Rezecţiile anterioare, practicate pentru carcinoamele rectului proximal,
presupun rezecţia joncţiunii rectosigmoidiene şi a rectului superior şi anastomo-
za colonului proximal cu rectul distal (6,10,46). Rezecţiile anterioare joase,
indicate pentru tumorile rectului superior şi mijlociu, realizează rezecţia joncţi-
unii rectosigmoidiene şi a rectului sub linia de reflexie a peritoneului, cu reface-
rea continuităţii prin anastomoze colo-rectale joase, colo-supraanale sau ana-
stomoze colo-anale cu păstrarea sfincterului după coborâri colice transanale
(6,10,14,46,47,48).
189

Pacientul reia alimentaţia orală după reluarea tranzitului intestinal. O ile-
ostomie poate fi necesară pentru protecţia anastomozei colo-rectale sau colo-
anale, cu restabilirea continuităţii după un interval mediu de 15 săptămâni (49).

Sunt centre în care clisma cu substanţe de contrast hidrosolubile este indi-
cată de rutină înaintea închiderii ileostomiei de protecţie, dar această practică nu
este justificată decât în prezenţa semnelor clinice de complicaţii (49). Anasto-
moza colo-rectală este joasă şi este identificată în micul bazin, pe profil fiind
proiectată sub marginea inferioară a corpului vertebral S2 (planul limitei inferi-
oare a reflexiei peritoneului pe peretele rectal anterior) (fig. V.22) (10,50). Dacă
sutura a fost de tip mecanic, continuitatea anastomozei poate fi verificată pe
radiografiile abdominale efectuate în perioada postoperatorie precoce prin as-
pectul coroanei de agrafe metalice (12). Această coroană poate deveni disconti-
nuă după prima lună postoperatorie, prin migrarea unor agrafe ca urmare a vin-
decării cu fibroză si eliminării escarelor (fig. V.23) (13). Canalul anal este nor-
mal. Spaţiul presacrat, retrorectal apare lărgit, aspect ce poate fi secundar rema-
nierilor postoperatorii, dar şi postradioterapie (10,51). În perioada postoperato-
rie precoce, poate exista lichid în spaţiul presacrat, fără a avea semnificaţie pa-
tologică.
Figura V.22
Rezecţie anterioară de rect cu anastomoză colo-rectală joasă latero-terminală.
Clismă baritată (2,5 luni postoperator; control înaintea desfiinţării colostomiei):
aspect normal al anastomozei (incidenţe antero-posterioare şi oblice).
190
Figura V.23
Rezecţie anterioară cu anastomoză colo-rectală mecanică. Examen CT
abdomino-pelvin în perioada postoperatorie tardivă: coroana de agrafe metalice
este discontinuă.
Fistula anastomotică apare în 5-15% dintre cazurile cu rezecţii anterioa-
re de rect, cu o mortalitate ce ajunge şi la 20% (5). Fistula poate apare la orice
interval după intervenţie, cu un maxim de frecvenţă în primele două săptămâni
postoperator (15, 52). Mobilizarea de rutină a unghiului splenic al colonului
(pentru reducerea tensiunii asupra anastomozei şi asigurarea unei perfuzii opti-
me a colonului descendent) şi anastomoza termino-laterală (cu crearea
unei ”pungi” la nivelul anastomozei care umple spaţiul pelvin şi reduce spaţiul
în care se pot acumula hematoame sau colecţii septice) sunt factorii tehnici care
pot duce la reducerea incidenţei acestei complicaţii (5).
Clisma cu contrast hidrosolubil confirmă prezenţa traiectului opac
extraluminal. De remarcat că într-un studiu efectuat de Kalady, clisma a eviden-
ţiat traiectele în cazurile în care exista suspiciunea clinică, dar nu şi traiecte
clinic inaparente (fig.V.24) (49).
Examenul CT este util pentru aprecierea extensiei procesului inflamator la
nivel pelvin (12,19,53). Semnele CT sugestive pentru fistulă sunt:
- extravazarea contrastului administrat intrarectal;
- infiltrarea grăsimii perirectale cu lărgirea spaţiului retrorectal peste 5 cm;
- prezenţa aerului în spaţiul presacrat;
- prezenţa unor colecţii perirectale (fig. V.25) (12,53).
191
Figura V.24 Rezecţie anterioară de rect cu anastomoză colo-rectală latero-

laterală şi colostomie de protecţie. Clisma baritată (control înaintea refacerii
continuităţii digestive): fistulă oarbă rectosigmoidiană de aproximativ 1 cm
postero-lateral dreapta de anastomoză.
192
Figura V.25
Rezecţie anterioară de rect cu anastomoză colo-rectală. Examen CT abdomino-
pelvin: traiect de fistulă ce comunică cu o colecţie localizată la nivel pre-sacrat.
Stenoza anastomotică benignă şi fistula anastomotică prezintă aspecte
imagistice similare celor descrise anterior pentru rezecţiile parţiale. Stenoza
anastomotică are o incidenţă mai mare după suturi mecanice colo-rectale (5).
193
Apariţia fistulelor la distanţă de intervenţie este determinată, cel mai frec-

vent, de recidive neoplazice anastomotice (15) sau de continuarea de evoluţie a
unei fistule cu debit mic, asimptomatică în perioada postoperatorie precoce.
Evaluarea imagistică se face prin studii cu contrast sau CT abdomino-pelvin
(fig. V.26).
Figura V.26
Rezecţie anterioară de rect cu anastomoză colo-rectală. Clisma baritată (4 ani
postoperator): lumen ingust la nivelul anastomozei, cu umplere neomogenă,
imagini diverticulare şi traiect fistulos posterior de anastomoză.
Recidiva neoplazică
Fără a exista un protocol unitar de urmărire a pacienţilor cu cancer rectal,
se recomandă evaluare clinică la 6 luni în primii 2 ani şi colonoscopie la fiecare
5 ani până la vârsta de 75 de ani. Explorarea radiologică este rezervată pacienţi-
lor simptomatici (54).
Recidivele anastomotice sunt diagnosticate clinic, endoscopic şi prin stu-
diile cu contrast (fig. V.27). Recidiva metastatică este diagnosticată prin exa-
mene imagistice secţionale.
Există probleme de diagnostic imagistic, legate, în special, de aspectul
grăsimii peri-digestive, modificate de intervenţia chirurgicală şi radioterapia
utilizată ca terapie adjuvantă (55). Spaţiul retro-rectal este una din regiunile
anatomice cel mai dificil de evaluat, iar diferenţierea fibrozei de recidiva tumo-
194
rală ridică probleme atât pentru examinarea CT, cât şi IRM, necesitând biopsie
pentru confirmarea diagnosticului (32,55,56).
La nivel rectal superior recidiva este mai rară şi predominant
perianastomotică, având ca origine ţesutul rezidual în grăsimea mezorectului
(32).
Reintervenţiile curative au prognostic mai bun pentru recidivele
perianastomotice şi anterioare, decât pentru cele laterale şi presacrate (32).
Figura V.27
Rezecţie anterioară de rect, anastomoză colo-rectală termino-laterală. Clisma
baritată (1 an postoperator): stenoză cu contur neregulat, localizată anastomotic
şi supra-anastomotic, cu umplere neomogenă şi imagini de semiton (recidivă
tumorală).
V.4 REZECŢII ABDOMINO-PERINEALE

Rezecţia abdomino-perineală este procedura de elecţie pentru neoplaziile
rectale ce se localizează la mai puţin de 8 cm de linia pectineală. Presupune un
timp iniţial abdominal de eliberare colorectală şi transsecţie sigmoidiană, urmat
de unul perineal de eliberare rectală şi ano-perineală, urmate de extragerea pie-
195
sei de exereză. Intervenţia se soldează cu o colostomie iliacă stângă permanentă

(3,4,47,57,58).

Pacientul reia alimentaţia orală după reluarea tranzitului intestinal prin
colostomie.

Explorarea imagistică nu este indicată de rutină pentru aprecierea evoluţi-
ei postoperatorii precoce. Examinarea lojei rectale se face prin explorări secţio-
nale (CT şi IRM) în cadrul protocolului de monitorizare oncologică. Se remarcă
absenţa rectului în lojă, precum şi a canalului anal, sfincterelor anale şi a muş-
chiului ridicător anal; structurile pelvine sunt deplasate posterior (fig. V.28).
Evidenţierea unei mase de ţesut moale cu aspect staţionar la examinări succesi-
ve, cu contrastare lentă, progresivă este considerată un aspect imagistic benign
(modificări post-radioterapie) (fig. V.29).
Colonul restant este explorat prin clismă cu contrast realizată pe
colostomia terminală şi examen CT.
Figura V.28
Rezecţie abdomino-perineală. CT abdomino-pelvin (a- secţiune axială în pelvis;
b -–reformatare în plan sagital) – aspect normal postoperator: absenţa rectului;
deplasarea posterioară a vezicii urinare, vaginului şi uterului.
196
Figura V. 29
Rezecţie abdomino-
perineală. CT abdomino-
pelvin: masă de ţesut
moale localizată
presacrat– aspect normal
postoperator şi
postradioterapie.
D. Complicaţii postoperatorii
Abcesul perineal şi fistula urinară prin traumatism uretral sunt compli-
caţii legate de gestul chirurgical şi sunt diagnosticate clinic (6).
Colecţiile pelvine sunt suspectate în prezenţa fistulelor perineale persis-
tente sau a unei simptomatologii sugestive. Diagnosticul şi bilanţul de extensie
sunt realizate prin examenele imagistice secţionale (CT şi IRM) (fig. V.30)
(6,10,18).
Figura V.30 Rezecţie abdomino-perineală. CT abdomino-pelvin: colecţie

pelvină postoperatorie.
197
Factorii determinanţi şi diagnosticul imagistic (radiografie abdominală

simplă, examen CT) ai ocluziei postoperatorii tardive sunt similari celor de-
scrişi la rezecţiile colice segmentare.
Recidiva neoplazică a avut mult timp o incidenţă foarte ridicată în rezec-
ţiile abdomino-perineale, dar a scăzut drastic după introducerea tehnicii de ex-
cizie totală a mezorectului (sub 10%) (59,60). Localizarea joasă a tumorii şi
existenţa invaziei limfovasculare rămân factori de risc importanţi pentru recu-
renţă (60).
Recidiva este localizată predominant la nivel local, în loja de rezecţie.
Alegerea metodei optime de evaluare este dificilă, deoarece frecvent trebuie
diferenţiată fibroza de recurenţa tumorală. Examenul IRM are o acurateţe mai
mare decât alte metode în diferenţierea celor două aspecte (recidiva tumorală
are semnal hiperintens pe secvenţele ponderate T2 mai important decât fibroza
şi contrastează mai rapid şi intens decât leziunile benigne) (56).
Aspectele imagistice sugestive pentru recidivă loco-regională şi la distan-
ţă sunt:
- creşterea dimensională a masei de ţesut moale din loja rectală la exami-
nări succesive (fig. V.32);
- aspect nodular la nivelul suturii;
- adenopatii;
- mase tumorale peritoneale sau în ficat, suprarenale, plămîn (fig. V.33) (61).
Figura V.31
Rezecţie abdomino-perineală cu anus iliac stâng. Radiografie abdominală sim-
plă în decubit cu incidenţă laterală: multiple nivele hidro-aerice, până la nivelul
colostomiei (reperul opac al centurii de contenţie): ocluzie intestinală
(intraoperator: ocluzie prin aderenţe).
198
Figura V.32
Rezecţie abdomino-perineală. CT abdomino-pelvin la 1 an postoperator: masă
de ţesut moale în loja rectală, cu aspect nodular – recidivă locală.
Figura V.33
Rezecţie abdomino-perineală. CT
abdomino-pelvin la 1 an postoperator:
metastaze peritoneale.
199
V.5 COLECTOMIA TOTALĂ ŞI COLOPROCTECTOMII

TOTALE CU ANASTOMOZĂ ILEO-ANALĂ

Indicaţiile principale ale colectomiei totale cu anastomoză ileo-rectală
sunt:
- polipoza difuza familială;
- cancerele multiple pancolice stângi;
- colita necrozantă;
- rectocolita ulcero-hemoragică cu sângerare pancolică (3,4,48,62).
În colectomia totală refacerea continuităţii se face prin anastomoză ileo-
rectală. În coloproctectomii totale, rezecţia colonului şi a rectului sunt urmate
de o ileostomie permanentă sau o anastomoza ileo-anală, asociată cu crearea
unui rezervor ileal supraiacent pentru evitarea complicaţiilor funcţionale severe
(10,48).

Pacientul reia alimentaţia orală după reluarea tranzitului intestinal. Ileusul
postoperator poate fi mai prelungit după colectomii totale (peste 5 zile). Ana-
stomoza ileo-anală este protejată de o ileostomie, iar restabilirea continuităţii se
realizează în săptămânile 6-12 postoperator (63).

Proctocolectomia totală cu rezervor ileal poate fi verificată prin examina-
re cu substanţă de contrast (realizată prin clismă la nivelul rezervorului cu un
cateter Foley de 14F sau prin ileostomă, cu un cateter Foley de 16-20 F), care
identifică dimensiunile şi tipul rezervorului (6). Examinarea retrogradă este
preferată pentru că permite o distensie optimă a rezervorului şi aprecierea co-
rectă a capacităţii sale (63). Ileonul terminal este utilizat pentru realizarea re-
zervorului, formele J sau S fiind cele mai des utilizate. Progresia contrastului se
urmăreşte sub control fluoroscopic. Incidenţe frontale, laterale şi oblice sunt
necesare pentru examinarea completă a anastomozei şi a rezervorului, atât în
repleţie, cât şi după evacuarea contrastului. Unii autori preferă contrastul baritat
datorită capacităţii mai bune de detecţie a fistulelor, care au risc extrem de re-
dus de peritonită datorită localizării extraperitoneale (63,64). Lărgimea anasto-
mozei ileo-anale la examinarea postoperatorie precoce este un factor predictiv
important pentru dezvoltarea ulterioară a stenozelor; un diametru mediu de 15
200
mm este considerat normal, în timp ce un diametru mai mic de 8 mm este un

factor predictiv valoros pentru dezvoltarea ulterioară a stenozelor, indicând ne-
cesitatea dilatării anastomozei înaintea închiderii ileostomiei (65). Se măsoară,
de asemenea, înălţimea, lărgimea şi profunzimea rezervorului, precum şi lărgi-
mea spaţiului presacrat. Pliurile şi peristaltismul anselor ileale înaintea rezervo-
rului trebuie să fie normale. Rezervorul în formă de J are o înălţime medie de
18 cm şi o lărgime medie de 5 cm; pliurile la nivelul rezervorului au o orientare
oblică (6,10,64). Rezervorul în formă de S este recunoscut prin forma globulară.
Examinările efectuate în perioada postoperatorie tardivă evidenţiază as-
pecte adaptative la funcţia de neorect, care au ca suport histopatologic trans-
formarea mucoasei ileale în mucoasă colică:
1. rezervorul îşi creşte capacitatea în timp şi poate ajunge la cea a
ampulei rectale (diametru de până la 10 cm); capacitatea rezervoa-
relor în S este mai mare decât a celor în J (63,66);
2. prezenţa unor incizuri laterale, cunoscute sub denumirea de
pseudovalve Houston (63);
3. dispariţia pliurilor ileale (66);
4. dilatarea anselor ileale înaintea rezervorului, cu modificarea as-
pectului mucoasei (pliurile sunt înlocuite de incizuri largi care
mimează haustraţiile), creează un aspect pseudo-colic şi poate pu-
ne probleme de interpretare în absenţa cunoaşterii protocolului
operator (fig. V.34) (66).
Variante de normal ce trebuie diferenţiate de aspecte patologice sunt:
a. imagini lacunare: în bandă- determinate de liniile de sutură; amprentă
pe peretele lateral al rezervorului realizată de mezenterul şi ansele co-
borâte în pelvis (67).
b. imagini de adiţie: contrastul dintre pliurile porţiunii proximale a rezer-
vorului poate fi confundat cu mici fistule, de aceea sunt necesare inci-
denţele multiple în vederea unui diagnostic corect (68). Un alt aspect
normal care mimează o fistulă este un apendice al rezervorului realizat
de o porţiune a ansei ileale incomplet încorporată în rezervor (62,63).
Examinarea CT cu contrast administrat retrograd identifică rezervorul lo-
calizat presacrat, recunoscut uşor datorită liniilor de sutură mecanică: 2 linii
paralele de-a lungul rezervorului, o linie ce închide capătul distal orb al rezervo-
rului şi o sutură circulară la nivelul anastomozei ileo-anale, în planul ridicători-
lor anali (8). Este metoda de elecţie pentru aprecierea ţesutului adipos adiacent
şi de primă intenţie când se suspectează un abces pelvin.
201
Figura V.34
Colectomie totală cu anastomoză ileo-rectală. CT abdomino-pelvin: dilatarea
ansei ileale pre-anastomotic, cu ştergerea pliurilor şi apariţia unui aspect pseu-
do-colic.
202
Complicaţii specifice rezervorului, însoţite de disfuncţia acestuia, sunt ci-
tate în 1-11% din cazuri.
Fistule oarbe perirectale sau ileovaginale, ileovezicale apar cel mai
frecvent de la nivelul anastomozei ileo-anale şi mai rar la nivelul liniilor de su-
tură ale rezervorului (68,69,70,71,72). Dehiscenţa anastomozei ileo-anale apare
mai frecvent la pacienţii cu patologie intestinală inflamatorie 68,70,71,72). Ab-
cesul pelvin asociat este evaluat optim prin examen CT abdominal. Fistulele
pot avea şi localizări ileale la distanţă de rezervor, prin patologia inflamatorie
asociată, în special boala Crohn (62).
Infecţiile pelvine pot apare şi în absenţa fistulelor, până la 6% din cazuri,
prin contaminarea intraoperatorie. Examenul CT poate arăta ileus, modificări
inflamatorii difuze la nivel pelvin sau chiar abcese, fără evidenţierea unui tra-
iect de fistulă (62,63,69).
Ocluzia intestinală poate apare atât în perioada postoperatorie precoce,
dar şi oricând în perioada postoperatorie tardivă. În afara cauzelor menţionate
deja pentru ocluzii postoperatorii (aderenţe, stenoze, volvulus), o altă cauză
poate fi stenoza la nivelul suturii ileo-ileale după închiderea ileostomiei.
Obstrucţia rezervorului ileal este raportată pentru rezervoarele în formă
de S şi este determinată de stenoze, tracţiuni sau de compresiunea exercitată de
rezervor pe ansa eferentă. Stenoza anastomozei ileo-anale este diagnosticată
clinic şi poate fi tratată prin dilataţii (70,71,72).
Septurile în rezervor sunt rezultatul unui defect de tehnică şi se pot ma-
nifesta prin hemoragii şi tenesme. Sunt evidenţiate radiologic ca imagini lacu-
nare liniare localizate, de obicei, deasupra anastomozei ileo-anale.
Inflamaţia pungii ileale apare în 10-50% din cazuri, atât în perioada
postoperatorie precoce, cât şi tardivă, şi se manifestă prin crampe abdominale,
scaune apoase, febră (62,69). Examenul baritat arată spasmul şi îngroşarea pliu-
rilor mucoasei, fără ca aspectul să fie specific. Examenul CT evidenţiază îngro-
şarea pereţilor rezervorului peste 3 mm şi înfiltrarea grăsimii adiacente
(70,71,72).
Sindromul de pensă mezenterică, cu compresiunea duodenului, poate
apare ca o complicaţie datorată scăderii ponderale şi reducerii unghiului între
artera mezenterică superioară şi aortă prin tracţionarea ileonului terminal spre
anus.
Displaziile şi neoplaziile au incidenţe de până la 15%, atât la nivelul re-
zervorului, cât şi al zonei de tranziţie anală. Diagnosticul este stabilit prin
203
biospie, iar incidenţa lor justifică un protocol de monitorizare endoscopică pe

durata întregii vieţi (69,71,72,73,74).
V.6 COLOSTOMII
Colostomiile (anastomoze colo-cutanate) sunt create pentru a decomprima
ocluziile colice, pentru protejarea unei anastomoze distale recent create sau a
unui colon distal ce nu poate fi rezecat la momentul intervenţiei (3,4,47,75).
Colostomiile pot fi pemanente sau temporare şi sunt de mai multe tipuri:
- derivaţie de tip terminal (colonul proximal se deschide la nivelul stomei;
există o singură deschidere stomală),
- derivaţie de tip lateral (o ansă de colon transvers sau sigmoid este sutura-
tă la peretele abdominal şi deschisă, formând o stomă cu două deschideri),
- cu dublu lumen –în „ţeavă de puşcă” (colonul este complet împărţit în
două şi cele două capete sunt suturate alăturat la perete), anus terminal dublu,
cu fistulă mucoasă (se creează două stomii separate, pentru extremităţile eferen-
te şi aferente) (3,4,75).

Permeabilitatea şi viabilitatea sunt verificate de rutină în primele zile prin
inspecţie şi tuşeu. Înainte de închiderea unei colostomii, studiile imagistice sunt
necesare pentru verificarea colonului restant (tumori, fistule) (10). La nivelul
colostomei, examinarea cu contrast se face anterograd, utilizând, de obicei, nu-
mai contrastul baritat. Se utilizează fie un balonaş intern, fie un cateter cu un
con extern, fie un cateter Foley introdus printr-un dispozitiv ce obturează
stomia. La pacienţii asimptomatici, se preferă suspensia baritată. Introducerea
bariului se face lent, urmărind fluoroscopic progresia contrastului.

Pentru colostomiile terminale nu sunt necesare examene imagistice post-
operatorii. Pentru colostomiile laterale, aspectul colonului adiacent este verifi-
cat înaintea restabilirii continuităţii. Colonul nefuncţional prezintă câteva aspec-
te particulare: haustraţiile îşi pierd simetria şi extensibilitatea. Colonul funcţio-
nal poate prezenta un aspect nodular, polipoid, ce corespunde unei hiperplazii
limfoide, aspect ce apare în prima lună după crearea colostomiei şi regresează la
2-6 săptămâni după refacerea continuităţii (10). Examenele imagistice sunt ne-
cesare în prezenţa simptomatologiei (fig. V.35, V.36).
204
Figura V.35
Colostomie – examinare cu contrast.
Fig. V.36
Colostomie – aspect normal CT.
205
D. Complicaţii
Necroza ischemică a ansei de colostomie este o complicaţie precoce care
determină oprirea tranzitului şi se poate complica cu peritonită stercorală. Eva-
luarea se face clinic şi endoscopic. Dacă ischemia se extinde sub planul fascial,
este necesar bilanţul de extensie al necrozei, realizat prin examen CT înaintea
revizuirii chirurgicale (10,76).
Dezinserţia şi retracţia sunt complicaţii precoce, relativ frecvente (apro-
ximativ 6%) care sunt diagnosticate clinic şi necesită reintervenţie chirurgicală.
Extensia complicaţiilor septice (peritonită stercorală) este apreciată prin examen
CT:
Abcesul peristomal este diagnosticat clinic. Examenele imagistice secţi-
onale (ecografia, CT) sunt necesare pentru bilanţul colecţiilor (fig. V.37)
(10,76).
Figura V.37
Colostomie. Examen CT
abdomino-pelvin:
colostomia (a) şi colecţie
lichidiană imprecis delimi-
tată localizată parastomal
(abces) (b).
Stenoza colostomei este o complicaţie tardivă, care poate fi urmarea unei

ischemii.
206
Prolapsul este o complicaţie tardivă şi apare mai frecvent după

colostomiile laterale (10,76). Poate fi mobil sau fix şi are o incidenţă de maxim
16%.
Hernia parastomală este o complicaţie tardivă, specifică, ce apare în pâ-
nă la 10% din cazuri. Factorii predispozanţi sunt comuni cu cei care determină
eventraţii postoperatorii. Adaptarea dimensiunii orificiului musculo-aponevrotic
la dimensiunea colonului previne apariţia acestei complicaţii. Herniile
paracolostomiale sunt reperate uşor la examinarea CT; aspectele întâlnite sunt:
a. Hernii subcutanate cu sacul herniar localizat lateral de colon şi mi-
grat prin orificiul musculo-aponevrotic până în regiunea subcutanată
(fig. V.38);
b. Hernii interstiţiale cu sacul herniar localizat în planul musculo-
aponevrotic superficial;
c. Hernii peristomiale, cu prolabarea colostomiei şi a sacului herniar.
Examenul CT permite şi identificarea complicaţiilor, încarcerarea sau
ştrangularea (10,76).
Figura V.38
Colostomie. CT abdomino-pelvin (a-secţiune axială, b- reformatare în plan sa-
gital: hernie parastomială subcutanată cu anse de intestin subţire, fără semne de
complicaţii.
Ocluzia intestinală apare în până la 10% din cazuri şi este mai des întâl-
nită în colostomiile realizate pentru patologie inflamatorie (10,76). Diagnosticul
207
imagistic şi managementul chirurgical sunt similare celor descrise şi după alte

tipuri de intervenţii chirurgicale.
Bibliografie
1. Târcoveanu E. Colectomii segmentare. În: Târcoveanu E. Tehnici chirur-
gicale. Ed. Polirom, Iaşi, 2003, 303-321
2. Târcoveanu E. Hemicolectomii. În: Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale.
3. Zollinger RM Jr, Zollinger RM. Atlas of surgical operations (7th ed.).
McGraw-Hill Inc., New York, 1993; 1-285, 420-440
4. Scholz FJ. Postoperative Colon. In Gore RM, Levine MS (eds) Textbook
of Gastrointestinal Radiology, volume I (2nd ed), WB Saunders, Phila-
delphia, 2000:1342-1351
5. Goulder F. Bowel anastomoses: The theory, the practice and the evidence
base. World J Gastrointest Surg 2012; 4(9): 208-213
6. Penna C, Arrivé L. Colon et grêle. În: Zins M, Sauvanet A (eds) Imagerie
de l’appareil digestif opéré. Ed.Flammarion, Paris, 1999:121-136
7. Lablanca R, Nordlinger B, Beretta GD, Mosconi S, Mandala M, Cervan-
tes A, Arnold D. Early colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines
for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2013; 24 Supple6: 64-
72
8. Terrone DG, Lepanto L, Billiard JS, Olivié D, Murphy-Lavallée J, Van-
denbroucke F, Tang A. A primer to common major gastrointestinal post-
surgical anatomy on CT—a pictorial review. Insights Imaging 2011; 2:
631–638
9. Ursulescu C, Negru D, Crumpei F, Fotea V, Grigoraş M: Aspecte postop-
eratorii normale după chirurgia tubului digestiv – evaluare imagistică.
Revista Română de Anatomie funcţională şi clinică, macro- şi micro-
scopică şi de Antropologie, 2004; III (3): 143-149
10. Javors B, Wolf E. The Colon. In: Javors B, Wolf E. Radiology of the
11. Zissin R, Gayer G. Postoperative anatomic and pathologic findings at CT
following colonic resection. Semin Ultrasound CT MR. 2004; 25(3):222-
38
208
12. Weinstein S, Osei-Bonsu S, Aslam R, Yee J. Multidetector CT of the

Postoperative Colon: Review of Normal Appearances and Common
Complications. Radiographics. 2013;33(2):515-32
13. Nicksa GA, Dring RV, Johnson KH, Sardella WV, Vignati PV, Cohen JL
Anastomotic leaks: what is the best diagnostic imaging study? Diseases of
the colon and rectum 2007; 50: 197-203
14. Fain SN, Patin CS, Morgenstern L. Use of a mechanical suturing appa-
ratus in low colorectal anastomosis. Arch Surg 1975; 110: 1079- 1082
15. Falconi M, Pederzoli P. The relevance of gastrointestinal fistulae in clini-
cal practice: a review. Gut 2001; 49 (Suppl 4): 2-10
16. Torralba JA, Robles R, Parilla P. Subtotal colectomy vs. Intraoperative
colonic irrigation in the management of obstructed left colon carcinoma.
Dis Colon Rectum 1998; 41: 18-22
17. Scardapane A, Brindicci D, Fracella MR, Angelelli G. Post colon surgery
complications: imaging findings. Eur J Radiol. 2005;53(3):397-409
18. Sartelli M, Viale P, Catena F, Ansaloni L, Moore E, Malangoni M, Moore
F et al. 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infec-
tions. World J Emerg Surg 2013; 8 (1)
19. Pickhardt PJ, Bhalla S, Balfe DM. Acquired Gastrointestinal Fistulas:
Classification, Etiologies, and Imaging Evaluation. Radiology 2002;
224:9–23
20. Antevil JL, Egan JC, Woodbury RO, Rivera L, Oreilly EB, Brown CV.
Abdominal computed tomography for postoperative abscess: is it useful
during the first week? J Gastrointest Surg. 2006; 10: 901-5.
21. Roy-Choudhury. Drainage of abdominal fluid collections. In: Gervais D,
Sabharwal T. Interventional Radiology Procedures in Biopsy and
Drainage. Springer, 2011: 99-108
22. Sajja SBS, Schein M. Early postoperative small bowel obstruction. Brit-
ish Journal of Surgery 2004; 91: 683–691
23. Kawamura YJ, Sunami E, Masaki T, Muto T. Transmesenteric Hernia af-
ter Laparoscopic-Assisted Sigmoid Colectomy. JSLS. 1999; 3(1): 79–81.
24. Saklani A, Naguib N, Tanner N, Moorhouse S, Davies CE, Masoud AG.
Internal herniation following laparoscopic left hemicolectomy: an un-
derreported event. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2012;22(5):496-500
25. Hefny AF, Corr P, Abu-Zidan FM. The role of ultrasound in the mana-
gement of intestinal obstruction. J Emerg Trauma Shock. 2012; 5(1): 84–
86.
209
26. Schmutz GR, Benko A, Fournier L, Peron JM, Morel E, Chiche L. Small
bowel obstruction: role and contribution of sonography. Eur. Radiol.
1997; 7: 1054-1058
41: 263– 283
Ultrasound CT MR. 2004; 25(3):207-21
29. Georgescu SO, Neacşu CN, Vintilă D, Popa P, Forţu L, Nistor A, Ferariu
D, Târcoveanu E. Long-term results after surgery for colorectal adenocar-
cinoma, stage I-III. Problems of prognosis. Rev Med ChirSoc Med Nat
Iasi. 2007;111: 932-9.
30. Metser U, You J, McSweeney S, Freeman M, Hendler A. Assessment of
Tumor Recurrence in Patients With Colorectal Cancer and Elevated Car-
cinoembryonic Antigen Level: FDG PET/CT Versus Contrast-Enhanced
64-MDCT of the Chest and Abdomen. AJR 2010;194: 766-771
31. Mayo SC, Pawlik TM. Colorectal hepatic metastasis – current therapeutic
approach. Eur Gastr Hepatol. 2011; 7 (1): 54-60
32. Colosio A, Fornès P, Soyer P, Lewin M, Loock M, Hoeffel C. Local colo-
rectal cancer recurrence: pelvic MRI evaluation. Abdom Imaging.
2013;38(1):72-81.
33. Choi YJ, Park SH, Lee SS, Choi EK, Yu CS, Kim HC, Kim JC . CT co-
lonography for follow-up after surgery for colorectal cancer. AJR Am J
Roentgenol. 2007;189(2):283-9.
34. Vogel WV, Wiering B, Corstens FHM, Ruers TJM, Oyen WJG. Colorec-
tal cancer: the role of PET/CT in recurrence. Cancer Imaging. 2005;
5(Spec No A): S143–S149.
35. Selzner M, Hany TF, Wildbrett P, McCormack L, Kadry Z, Clavien PA.
Does the novel PET/CT imaging modality impact on the treatment of pa-
tients with metastatic colorectal cancer of the liver? Ann Surg.
2004;240:1027–34
36. Schmidt GP, Baur-Melnyk A, Haug A, Utzschneider S, Becker CR, Til-
ing R, Reiser MF, Hermann KA. Whole-body MRI at 1.5 T and 3 T com-
pared with FDG-PET-CT for the detection of tumour recurrence in pa-
tients with colorectal cancer. Eur Radiol. 2009; 19(6):1366-78.
210
37. Sugita R, Ito K, Fujita N, Takahashi S. Diffusion-weighted MRI in ab-

dominal oncology: Clinical applications. World J Gastroenterol. 2010;
16(7): 832–836.
38. Nasu K, Kuroki Y, Nawano S, Kuroki S, Tsukamoto T, Yamamoto S,
Motoori K, Ueda T. Hepatic metastases: diffusion-weighted sensitivity-
encoding versus SPIO-enhanced MR imaging. Radiology. 2006;239:122–
130
39. Koh DM, Brown G, Riddell AM, Scurr E, Collins DJ, Allen SD, Chau I,
Cunningham D, deSouza NM, Leach MO, et al. Detection of colorectal
hepatic metastases using MnDPDP MR imaging and diffusion-weighted
imaging (DWI) alone and in combination. EurRadiol. 2008;18:903–910.
40. Sethi R, Lee SH. Imaging in Colorectal Cancer. In S.R.Brown et al (eds.)
Contemporary Coloproctology. Springer-Verlag London Limited 2012,
123- 137
41. Târcoveanu E, Eloae FZ, Lupaşcu C, Vasilescu A, Moldovanu R, Epure
O, Crumpei F, Nicorici C, Negru D, Mehier H. Thermo-necrosis in non-
resectable colorectal hepatic malignant tumors. Preliminary results. Rev
Med ChirSoc Med Nat Iasi 2007;111: 161-74
42. Lee JH, Park SH, Lee SS, Kim AY, Kim JC, Yu CS, Ha HK. CT Colon-
ography in Patients Who Have Undergone Sigmoid Colostomy: A Feasi-
bility Study. AJR Am J Roentgenol. 2011;197(4):W653-7
43. Cherukuri R, Levine MS, Maki DD, Rubesin SE, Laufer I, Rosalo EF.
Hartmann’s pouch: Radiographic evaluation of postoperative findings.
AJR 1998; 17: 1577-1582
44. Healy JC, Reznek RH. The peritoneum, mezenteries and omenta: normal
anatomy and pathological processes. Eur. Radiol.1998; 8:886-900
45. Haas PA, Fox Jr TA. The fate of the forgotten rectal pouch after Hart-
mann’s procedure without reconstruction. Am J Surg 1990; 159: 106-110
46. Târcoveanu E. Rezecţii de rect. În: Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale.
Ed. Polirom, Iaşi, 2003:392-403
47. Vernava Am, Goldberg SM. Low anterior resection. In Zuidema GD (ed):
Shackelford’s Surgery of Alimentary tract, volume IV (4th ed),
W.B.Saunders, Philadelphia, 1996: 225-244
48. Germain MA. Anastomoses basses colo-anales et ileo-anales. En-
cycl.Med.Chir, Techniques chirurgicales. 9084 B10, 10-1989, Editions
Techniques, Paris, 1998:1-6
211
49. Kalady MF, Mantyh CR, Petrofski J, Ludwig KA. Routine contrast imag-
ing of low pelvic anastomosis prior to closure of defunctioning ileostomy:
is it necessary? J Gastrointest Surg 2008; 12: 1227-31
50. Shorthouse AJ, Bartram CI, Eyers AA, Thomson JP. The water-soluble
contrast enema after rectal anastomosis. Br J Surg 1982; 69: 714-717
51. Iyer RB, Jhingran A, Sawaf H, Libshitz HI. Imaging Findings After Radi-
otherapy to the Pelvis. AJR 2001;177:1083–1089
52. Torres-Garcia AJ, Arguello JM, Balibrea JL. Gastrointestinal fistulae:
Pathology and prognosis. J Gastroenterol 1994; 29: 39-41
53. DuBrow RA, David CL, Curley SA. Anastomotic leaks after low anterior
resection for rectal carcinoma: Evaluation with CT and barium enema.
AJR 1995; 165: 567-571
54. Glimelius B, Tiret E, Cervantes A, Arnold D. Rectal cancer: ESMO Clin-
ical Practical Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann On-
col 2013; 24 Suppl 6: 81-88
55. Freeman AH. CT and bowel disease. Br J Radiol 2001; 74: 4-14
56. Fiocchi F, Iotti V, Ligabue G, Malavasi N, Luppi G, Bagni B, Torricelli
P. Role of carcinoembryonic antigen, magnetic resonance imaging, and
positron emission tomography-computed tomography in the evaluation of
patients with suspected local recurrence of colorectal cancer. Clin Imag-
ing. 2011;35(4):266-73
57. Târcoveanu E. Amputaţii de rect. În: Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale.
58. Niculescu D, Târcoveanu E, Georgescu S, Lupaşcu C, Filip V, Neacşu
CN, Andronic D, Ene D. Tendencies and results in rectal cancer treat-
ment. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2004; 108: 99-106.
59. van Dijk TH, Wiggers T, Havenga K. Abdominoperineal Resections for
Rectal Cancer: Reducing the Risk of Local Recurrence. Seminars in Co-
lon & Rectal Surgery 2010; 21 (2): 81-86
60. Law WL, Chu KW. Local recurrence following total mesorectal excision
with double-stapling anastomosis for rectal cancers: analysis of risk fac-
tors. World J Surg. 2002;26(10):1272-6.
61. Krestin GP: Is magnetic resonance imaging the method of choice in the
diagnosis of recurrent rectal carcinoma? Abdom Imaging 1997; 22: 343-
345
212
62. Pastore RLO, Wolff BG, Hodge D. Total abdominal colectomy and ile-
orectal anastomosis for inflamatory bowel disease. Dis Colon Rectum
1997; 40: 1455-1464
63. Alfisher M, Scholz F, Roberts P, Counihan T. Radiology of ileal pouch-
anal anastomosis: normal findings, examination pitfalls, and complica-
tions. RadioGraphics 1997; 17: 81-98
64. Kremers PW, Scholz FJ, Schoetz Jr DJ, Veidenheimer MC, Coller JA.
Radiology of the ileoanal reservoir. AJR 1985; 145: 559-567
65. Dolinsky D, Levine MS, Rubesin SE, Laufer I, Rombeau JL. Utility of
contrast enema for detecting anastomotic strictures after total proctocolec-
tomy and ileal pouch-anal anastomosis. AJR 2007; 189: 25-29
66. Donati OF, Weishaupt D, Weber A, Hahnloser D. Colonic transformation
of ileal pouch–anal anastomosis and of the distal ileum: MRI findings. Br
J Radiol 2010; 83: 185-187
67. Hiiland AE, Mann FA, Becker JM, Nelson JA. The ileoanal pouch: radio-
graphic evaluation. Radiology 1985; 155: 591-594
68. Hrung JM, Levine MS, Rombeau JL, Rubesin SE, Laufer I (1998) Total
proctocolectomy and ileoanal pouch: the role of contrast studies for eval-
uating postoperative leaks. Abdom Imaging 23: 375-379
69. Banasiewicz T, Marciniak R, Kaczmarek E, Krokowicz P, Paszkowski J,
Lozynska-Nelke A, Gronek P, PlawskiA, Drews M. The prognosis of
clinical course and the analysis of the frequency of the inflammation and
dysplasia in the intestinal J-pouch at the patients after restorative procto-
colectomy due to FAP. Int J Colorectal Dis 2011; 26:1197–1203
70. Thoeni RF, Fell SC, Engelstad B, Schrock TB. Ileoanal pouches: Com-
parison of CT, scintigraphy, and contrast enemas for diagnosing postsur-
gical complications. AJR 1990, 154: 73-78
71. Crema MD, Richarme D, Azizi L, Hoeffel CC, TubianaJM, Arrive L.
Pouchography, CT, and MRI features of ileal J pouch-anal anastomosis.
AJR Am J Roentgenol 2006; 187:W594–603.
72. Tonolini M, Campari A, Bianco R. Ileal pouch and related complications:
spectrum of imaging findings with emphasis on MRI. Abdom Imaging.
2011;36(6):698-706.
73. Tonelli F, Ficari F, Bargellini T, Valanzano R. Ileal pouch adenomas and
carcinomas after restorative proctocolectomy for familial adenomatous
polyposis. Dis Colon Rectum. 2012;55(3):322-9
213
74. Hoeffel C, Arrive L, Mourra N, Azizi L, Lewin M, Tubiana JM. Anatom-

ic and pathologic findings at external phased array pelvic MR imaging af-
ter surgery for anorectal disease. Radiographics 2006; 26:1391–407.
75. Târcoveanu E. Colonostomii. În: Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Ed.
Polirom, Iaşi, 2003:162-177
76. Kim JT, Kumar R. Reoperation for Stoma-Related Complications. Clin
Colon Rectal Surg. 2006; 19(4): 207–212
214

Imagistica Tub Digestiv Operat - Ursulescu, 2013

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Imagistica Tub Digestiv Operat - Ursulescu, 2013

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CORINA LUPAŞCU - URSULESCU

Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi

I. Lupaşcu-Ursulescu, Corina (coord.)

Copertă: Marius Atanasiu

Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin Popescu

Editura „Gr. T. Popa”

Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al Cercetării

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

Chirurgia modernă este astăzi de neconceput fără aportul imagisticii din

Prof. Dr. Viorel Scripcariu

METODE DE EXPLORARE IMAGISTICĂ A TUBULUI

EXPLORAREA IMAGISTICĂ A ESOFAGULUI OPERAT ............. 55

EXPLORAREA IMAGISTICĂ A STOMACULUI OPERAT ............. 93

EXPLORAREA IMAGISTICĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE

EXPLORAREA IMAGISTICĂ A COLONULUI OPERAT .............. 171

METODE DE EXPLORARE IMAGISTICĂ

În investigarea pacientului aflat în perioada postoperatorie se utilizează o

Un diagnostic corect necesită o evaluare atentă a tuturor structurilor ana-

I.1 RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ SIMPLĂ

Radiografia abdominală simplă rămâne metoda de diagnostic de primă in-

- antero-posterior cu pacientul în decubit dorsal – permite aprecierea se-

tic în aproximativ 60% dintre ocluzii, iar sensibilitatea, specificitatea şi acurate-

Este o metodă imagistică cu indicaţii reduse în explorarea pacientului în

I.3 RADIOGRAFIA TORACICĂ

Radiografia toracică este unul din elementele obligatorii în supravegherea

- diagnosticul etiologic al unei insuficienţe respiratorii acute sau al unei

tat diferenţe semnificative între grupurile monitorizate prin radiografii zilnice

I.4 EXAMENUL TUBULUI DIGESTIV CU SUBSTANŢE

I.4.1 Consideraţii tehnice

Examenul cu substanţă de contrast al tubului digestiv este metoda radio-

studiu efectuat de Gollub, pe 29 de pacienţi, în care s-a utilizat examenul baritat

I.4.2 Examenul cu substanţe de contrast hidrosolubile

A) Examenul tractului digestiv superior cu substanţe de contrast hi-

abdominală simplă, pentru urmărirea evoluţiei pneumoperitoneului postoperator

B) Examenul intestinului subţire cu substanţe de contrast hidrosolu-

lor cu ocluzii postoperatorii, nu au demonstrat un efect semnificativ (rezoluţia

rea sediului obstrucţiei a fost confirmată chirurgical în toate cazurile, nefiind

C) Clisma cu substanţe de contrast hidrosolubile

I.4.3 Examenul baritat al tubului digestiv

A) Examenul baritat al tractului digestiv superior

me (incidenţa frontală), lărgime (incidenţa frontală) şi profunzime (incidenţa

Interpretarea rezultatelor trebuie să ţină cont atât de afecţiunea iniţială,

Indiferent de tipul de examinare cu contrast administrat pe cale digestivă,

Fistulografia (sinografia) este metoda de examinare radiologică ce utili-

Chiar şi examinarea directă a fistulelor prezintă unele limite. Rezultatele

Cavitatografia reprezintă explorarea cu substanţă de contrast a unei cavi-

iodată hidrosolubilă este injectată lent, cu presiune scăzută, pentru a evita

Ultrasonografia este frecvent metoda imagistică de primă intenţie pentru

- ghidarea aspiraţiei şi drenajului colecţiilor abdominale; se utilizează în

Interpretarea imaginilor obţinute trebuie făcută sistematic, evaluând toa-

¾ examinarea căilor biliare

Aspectele semiologice ecografice patologice în perioada postoperatorie

¾ examinarea spaţiilor peritoneale

În diagnosticul colecţiilor septice intra-abdominale, ultrasonografia are o

¾ examinarea tubului digestiv

-prezenţa lichidului supradiafragmatic;

¾ examinarea cavităţii pleurale

- explorarea mod B cu traductor cu frecvenţă mare (7-7,5 MHz): exa-

este principala metodă de diagnostic în tromboza venoasă profundă a membre-

I.8 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ ADBOMINALĂ

Examenul CT este o metodă secţională cu o largă utilizare în urmărirea

Metoda are sensibilitate şi specificitate ridicate în diagnosticul patologiei

¾ examinarea cavităţii peritoneale

c) Sensibilitatea şi specificitatea CT în depistarea şi caracterizarea co-