CARTE ABDOMENUL ACUT Print PDF

ALEXANDRU CRULEANU
ANTRANIC NEGUR
Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai

2014
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
CRULEANU, ALEXANDRU
Abdomenul acut chirurgical i sarcina / Cruleanu Alexandru,
Antranic Negur. - Iai : Editura Gr.T. Popa, 2014
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-254-2
I. Negur, Antranic
61
Refereni tiinifici:
Prof. univ. dr. Eugen TRCOVEANU - U.M.F. Grigore T. Popa Iai
Prof. univ. dr. Ivona ANGHELACHE-LUPACU

- U.M.F. Grigore T. Popa Iai
Tehnoredactare computerizat i coperta: ing. Sorin Popescu
Editura Gr. T. Popa

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16
Editura Gr. T. Popaeste acreditat de CNCSIS - Consiliul Naional al Cercetrii

tiinifice din nvmntul Superior
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa"
Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un
mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din
partea autorului sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai

str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
CUPRINS
Lista abrevierilor .............................................................................................. 5
INTRODUCERE ............................................................................................. 7
Capitolul. I.
CONSIDERAII GENERALE DESPRE ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL N CURSUL SARCINII ................................................... 9
Metodologia diagnosticului clinic pozitiv i diferenial ................................. 9
I. Sindromul dureros acut al fosei iliace drepte, bolile clinico-topografice
care ar putea fi n cauz i care trebuiesc supuse unui diagnostic clinic
diferenial i unui diagnostic paraclinic (dup Silen, 1994, modificat) ....... 9
II. Sindromul dureros acut al hipocondrului drept .................................... 11
III. Sindromul dureros acut al hipocondrului stng .................................. 12
IV. Sindromul dureros acut al fosei iliace stngi ...................................... 13
V. Sindromul acut foarte dureros al epigastrului (dup Silen, modificat,
1994). Durere sever i contractur n epigastru i apoi generalizate,
asociat cu colaps. ................................................................................... 14
VI. a. Sindromul dureros acut al regiunii centroabdominale (dup Silen,
1994) modificat. ...................................................................................... 14
VI. b. Sindromul acut foarte dureros al regiunii centroabdominale asociat
cu oc grav (dup Silen, 1994) modificat. ................................................ 15
VII. Sindromul dureros acut hipogastric asociat eventual cu aprare. ...... 15
Evaluare .................................................................................................. 16
Istoric, antecedente personale i interpretri ............................................ 17
Investigaia paraclinic de laborator............................................................ 18
1
Investigaia paraclinic tehnic - imagistic ................................................ 19
1. Ecografia a. ......................................................................................... 19
2. MRI fr gadolinium intravenos .......................................................... 19
3. Radiografiile i tomografia computerizat (CT). .................................. 20
Reechilibrarea (restabilirea) hemo-dinamic ........................................... 20
Dificultile de diagnostic ........................................................................... 21
Greelile de diagnostic ................................................................................ 23
Tratamentul - Generaliti ........................................................................... 24
Perioada optim pentru chirurgie ............................................................. 24
Laparascopia n cursul sarcinii ................................................................ 25
Laparoscopia exploratorie (diagnostic) i terapeutic ............................. 26
Calea de abord la nivelul peretelui abdominal anterior ............................ 28
Explorarea chirurgical intraoperatorie a abdomenului ............................ 28
Greelile de condui ................................................................................ 29
Prevenia naterii premature i a avortului spontan...................................... 29
Condiiile unui bun rezultat n abdomenul acut chirurgical ...................... 30
Capitolul II.
ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL DE CAUZ OBSTETRICAL
N CURSUL SARCINII ............................................................................... 33
Peritonita de etiologie obstetrical .............................................................. 33
Forme clinice obstetrico-ginecologice ale peritonitei acute difuze (PAD) ... 43
1. PAD dup avort septic. ........................................................................ 43
2. PAD postpartum.................................................................................. 44
3. PAD postcezarian. ............................................................................. 44
Hemoragiile intraperitoneale (H.I.) ............................................................. 56
Hemoragii intraperitoneale (hemoperitoneu) n cursul sarcinii ................. 62
Sarcina ectopica rupt cu hemoragie intern moderat- hematocel .......... 62
2
Sarcina abdominal .................................................................................... 64
Abruptio placentae (Apoplexia utero-plancentar)
(Hematomul retroplacentar). ....................................................................... 65
Ruptura uterin ( RU) ................................................................................. 72
Ruptura hepatic spontan i post-traumatic n cursul sarcinii .................. 78
Rare cauze ntlnite n cursul sarcinii .......................................................... 82
1. Tromboza venoas mesenteric superioar (T.V.M.S.) ........................... 82
2. Ruptura arterei sau a anevrismului arterei splenice .............................. 83
Afeciuni cu simptome de abdomen acut ce pot s apar n cursul sarcinii .. 83
Capitolul III.
ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL DE CAUZ
GINECOLOGIC, N CURSUL SARCINII............................................. 87
Ruptura chistului ovarian (R.C.O.) ............................................................. 87
Torsiunea anexial (T.a.) ............................................................................ 88
Degenerescena aseptic (necrobioza aseptic) a miomului,
n cursul sarcinii ......................................................................................... 91
Capitolul IV.
ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL DE CAUZ
EXTRAGENITAL-CHIRURGICAL N CURSUL SARCINII ........... 93
Traumatismul abdominal n cursul sarcinii ................................................. 93
Apendicita acut n cursul evoluiei sarcinii .............................................. 109
Colecistitele acute i complicaiile lor n cursul sarcinii ........................... 123
Ulcerul gastro-duodenal perforat n cursul evoluiei sarcinii .................... 131
Perforaia diverticulului meckel (DM) ...................................................... 134
Ocluzia intestinal n cursul sarcinii.......................................................... 135
Boala inflamatorie intestinal cronic (colit ulcerativ i boala Crohn) n
cursul evoluiei sarcinii ............................................................................. 149
3
Pancreatita acut n cursul sarcinii ............................................................ 150
Ruptura splinei i a vaselor splenice n cursul sarcinii .............................. 160
Capitolul V.
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................ 167
4
LISTA ABREVIERILOR
- CID = MID = microcoagulare intravascular diseminat;

- CT = tomografie computerizat;
- DL = diagnostic laparoscopic;
- DM = diverticol Meckel;
- FS = fibrinoliza secundar;
- HEF = histerectomie cu eradicare focare;
- HI = hemoragiile intraperitoneale;
- IBD = Inflamatory Bowel Disease = boala intestinal inflamatorie;
- IP = ileus paralitic sau adinamic;
- LBAH = ligatura bilateral a arterelor hipogastrice;
- OPM = ocluzia mecanic postoperatorie;
- PAB = pancreatita acuta biliar;
- PAD = peritonita acut difuz;
- PAP = pancreatit acut postoperatorie ;
- PDF = produi degradare fibrinogen;
- PVC = presiunea venoas central;
- RCO = ruptura chistului ovarian;
- RPM = ruptura prematur de membrane;
- RU = ruptura uterin;
- SDMV = sindrom de deficien multivisceral;
- SEU = sarcin extrauterin;
- T.a. = torsiunea anexial;
- TA = tensiunea arterial;
- TC = timp de coagulare;
- TVMS = tromboza venoas mezenteric superioar.
5
6
INTRODUCERE
Aa cum arat Scott - Conner C. et Perry R., 2006, Stedman's Medical

Dictionary, 27th Edition definete abdomenul acut ca "o stare intra-abdominal
acut serioas, nsoit de durere, tensiune i contractur muscular i pentru
care este necesar o intervenie chirurgical urgent".
Noi am introdus n lucrare i "peritonitele obstetricale", dei uneori nu
prezint contractur muscular, dar o peritonit este oricum un abdomen acut
chirurgical. De asemenea i "ruptura sarcinii ectopice cu hemoragie
intraperitoneal".
Abdomenul acut chirurgical i sarcina este o lucrare de maturitate profe-
sional, ce a necesitat o cultur medical multidisciplinar i o experien nde-
lungat n specialitate.
Utilitatea lucrrii
Mai ales n cazurile n care o afeciune chirurgical extragenital este ca-
uza abdomenului acut chirurgical, prezena sarcinii face diagnosticul mai dificil,
pentru c apar semne i simptome noi, amestecate i derutante, iar chirurgul nu
este competent n probleme obstetricale i obstetricianul nu este competent n
problemele chirurgicale.
Pentru amndoi, att pentru chirurg ct i pentru obstetrician, survenirea
unui asemenea caz este o surpriz cu care nu este familarizat, diagnosticul fiind
mai dificil i poate grei datorit uterului mrit de volum care mpiedic efectu-
area examenului abdominal corect.
Conduita este mai dificil, ea trebuie s rezolve att problema organului
lezat ct i problema sarcinii. Operaia dureaz mai mult.
Bineneles, c la operaie va participa i un chirurg competent (speciali-
zat n chirurgia de urgen) i un obstetrician, dar este mai bine ca fiecare s
neleag problemele celuilalt.
7
Lucrarea conine majoritatea problemelor i soluiilor despre subiectul
abdomenului acut chirurgical i sarcina, adunate, fr a mai fi nevoie ca citito-
rul s le caute ntr-o bibliotec, n momentele de urgen.
Dr. Caruleanu Alexandru Prof. Univ. Dr. Negur A.

Doctor n Medicin Membru emerit al Academiei de
Medic primar Obstetric tiine Medicale din Romnia
i Ginecologie
8
Consideraii generale despre abdomenul acut chirurgical n cursul sarcinii
Capitolul. I.
CONSIDERAII GENERALE
DESPRE ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL N CURSUL SARCINII
METODOLOGIA DIAGNOSTICULUI CLINIC POZITIV

I DIFERENIAL
Sindroamele care reprezint abdomenul acut chirurgical se pot manifesta
prin unul sau mai multe din urmtoarele cinci simptome sau semne principale :
durere, oc, rigiditate muscular (contractur) abdominal, distensie abdominal
(meteorism), vrsturi.
n cadrul diferitelor sindroame ale abdomenului acut chirurgical, durerea
se asociaz cu unul sau mai multe din celelalte simptome, dar durerea rmne
simptomul comun i constant iar localizarea ei pe topografia abdomenului poate
sugera grupul de boli ce pot intra n discuia diagnosticului pozitiv i diferenial
la un anumit caz. Astfel n :
I. Sindromul dureros acut al fosei iliace drepte , bolile cli-
nico-topografice care ar putea fi n cauz i care trebuiesc supuse unui dia-
gnostic clinic diferenial i unui diagnostic paraclinic, sunt :
1. Apendicita iliac acut
Diagnosticul clinic - durere care debuteaz n regiunea ombilical;
Dup Silen (1994), apendicita iliac poate fi simulat de :
- ulcerul duodenal perforat;
- pancreatit acut;
- ileita regional exacerbat (boala Crohn);
- ganglionii ileo-cecali inflamai - adenita;
- diverticulul Meckel inflamat sau perforat;
- colecistita (pe vezicula biliar jos situat);
- peritonita biliar;
- carcinomul cecal;
9
- pneumonia bazal i pleurezia diafragmatic dreapt;

- pielita dreapt;
- calculul ureteral drept;
- abcesul muchiului psoas;
- ceto-acidoza diabetic;
2. Abcesul retrocecal (apendicit acut retrocecal perforat) i cel al re-
tro-ileonului.
Diagnosticul se pune pe baza formaiunii dureroase ce se palpeaz n fosa
iliac dreapt (dar nu plastronul apendicular, care nu se opereaz). Testul psoa-
sului poate fi pozitiv.
3. Diagnosticul diferenial al apendicelui pelvin inflamat (dup Silen,
1994) modificat:
- sarcina ectopic rupt;
- ruptura unui chist ovarian;
- torsiunea sau inflamaia unui fibrom (necrobioza);
- torsiunea anexial;
- piosalpingita;
- ruptura unui endometriom;
- abcesul pelvin;
- ocluzia ileonului;
- diverticulita;
- ocluzia carcinomului de sigmoid;
- dismenoreea;
4. Ocluzia pe brid: Diagnosticul clinic se pune pe baza prezenei cica-
tricii abdominale, a meteorismului i opririi tranzitului, iar paraclinic (radiolo-
gic) pe nivelele hidro-aerice intestinale, fixe, care nu i schimb topografia, cu
aerocolie absent.
5. Volvulus de colon drept: Diagnosticul se pune pe semnele clinice de
ocluzie joas, cu absena cecului din fosa iliac dreapt, iar radiologic prin pre-
zena nivelului hidroaeric transversal.
6. Carcinomul cecal sau ileocecal: Diagnostic: formaiune palpabil n
fosa iliac dreapt, tulburri de tranzit, etc.
7. Sarcina ectopic rupt dreapt: Diagnostic: hemoperitoneu, anemie
acut post-hemoragic, lipotimie. Se palpeaz o formaiune laterouterin dreap-
t nsoit de durere in fundul de sac Douglas. Puncia Douglas-ului extrage
snge necoagulabil.
10
8. Torsiunea chistului de ovar: Diagnostic: chist palpabil i foarte dure-

ros, confirmat ecografic.
9. Colecistita acut gangrenoas: Diagnostic: la palpare se deceleaz
vezicula biliar jos situat, n fosa iliac dreapt, foarte dureroas, confirmat
ecografic i nsoit de febr mare.
II. Sindromul dureros acut al hipocondrului drept

1. Colecistita acut cu sau fr perforaie. Diagnostic: aprare sau con-
tractur muscular n hipocondrul drept, colecist palpabil, imagine ecografic
specific, febr, leucocitoz.
Diagnosticul diferenial al colecistitei acute (dupa Silen, 1994, modificat):
- angiocolita secundar unui obstacol prin calcul inclavat n canalul biliar
comun;
- ulcerul duodenal n puseu inflamator sau perforat;
- apendicita ascendent acut sau perforat;
- perforaia spontan retroperitoneal a ulcerului perforat;
- hepatita;
- ruptura hepatic;
- colica biliar sever;
- pleurezia dreapt;
2. Angiocolita. Diagnostic: contractur n hipocondrul drept, febr, leu-
cocitoz.
3. Ulcerul duodenal perforat. Diagnostic: contractur abdominal i
prezena pneumoperitoneului la examenul radiologic.
Diagnostic diferenial al ulcerului perforat (dupa Silen, 1994, modificat):
- pancreatita acut;
- apendicita acut ascendent perforat;
- sarcina ectopic rupt dreapt;
- ocluzia intestinal;
- peritonita generalizat sau difuz;
- colica sever (biliar sau renal);
- unele cazuri de pleuro-pneumonie sau infarct pulmonar drept;
4. Apendicita ascendent acut sau perforat. Diagnostic: contractur
n hipocondrul drept., de obicei, surpriz intraoperatorie.
11
5. Abcesul hepatic. Durere n hipocondrul drept, febr, ecografia si CT-

ul confirm diagnosticul.
6. Ruptura hepatic spontan sau traumatic. Diagnostic: pentru cea
spontan un istoric de hipertensiune, disgravidie sau prezena de preeclampsie,
eclampsie; durere n hipocondrul drept cu iradiere n umrul drept; oc hemora-
gic (hemoperitoneu), traumatism local. Diagnosticul este confirmat de constat-
rile CT scan.
7. De exclus:
- pneumonia lobului inferior drept prin Rx. toracic;
- pleurezia bazal dreapt prin Rx. toracic;
- infarctul miocardic prin EKG;
- herpes Zoster;
- colica biliar;
- hepatita, hepatomegalia;
III. Sindromul dureros acut al hipocondrului stng

1. Pancreatita acut. Diagnostic: stare de oc, durere sever i contractu-
r, mai nti n hipocondrul stng, apoi generalizat, creterea semnificativ a
amilazelor. Ecografia si CT-ul sugereaz diagnosticul.
2. Ulcer gastric perforat. Diagnostic: durere sever i contractur mai n-
ti n epigastru sau hipocondrul stng, apoi generalizat. Pneumoperitoneul evi-
deniat la percuia zonei prehepatice sau radiologic confirm diagnosticul.
3. Abces subfrenic stng.
4. Ruptura spontan de splin. Diagnostic: preeclampsie, durere n hi-
pocondrul stng, care iradiaz n urmrul stng, urmat de hemoragie
intraperitoneal i anemie acut posthemoragic. Puncia abdominal, spltura
peritoneal diagnostic i culdocenteza pozitiv confirm diagnosticul i impun
laparotomia.
5. Anevrism fisurat de arter splenic. Diagnostic: hemoragie
intraperitoneal brutal fr prodrom i cel mai adesea mortal. Dac anevris-
mul este descoperit nainte de ruptur se face rezecia anevrismului.
6. Diverticulita jejunal. Diagnostic: surpriz intraoperatorie.
7. Anevrismul aortei abdominale. Durere constant la nivelul traiectului
periferic al nervului XII toracic + mas pulsatil. Ultrasonografia sau CT-ul ar
putea evidenia anevrismul.
12
8. De exclus:
- pneumonia lobului inferior stng;
- pleurezia bazal stng;
- infarctul miocardic;
- herpesul Zoster;
- radiculita;
IV. Sindromul dureros acut al fosei iliace stngi

1. Diverticulita sigmoidian perforat (Sigmoidita perforat sau
diverticulita perforat a colonului descendent, iliac). Diagnostic: stare septic i
aprare sau contractur n fosa iliac stng; uneori mas palpabil n fosa iliac
stng sau pelvis. Simptomatologie asemntoare apendicitei acute retrocecale,
dar localizat pe stnga;
2. Cancerul colonic ocluziv. Diagnostic: oprirea tranzitului intestinal
pentru materii fecale i gaze. Radiologic: imaginile care apar la clisma baritat.
3. Sarcina ectopic rupt stng. Diagnostic: hemoperitoneu sau hema-
tocel pelvin, anemie acut posthemoragic, iar la puncia Doulgas-ului se extra-
ge snge necoagulabil.
4. Ocluzia pe brid. Diagnostic: sugerat de cicatricea abdominal, opri-
rea tranzitului i confirmat radiologic de nivelurile hidroaerice.
5. Apendicita pelvian perforat se propag ascendent din pelvis n fosa
iliac stng.
6. Abcesul pelvin, consecin a perforaiei unui apendice pelvin. Dia-
gnostic: prin tueu vaginal sau tueu rectal. Puncia confirm diagnosticul.
7. Peritonita pelvian cu evoluie ascendent (pelviperitonita). Tueul
vaginal combinat cu palparea abdominal sugereaz diagnosticul - formaiune
pelviperitoneal, dur, dureroas nsoit de febr. Cnd puroiul este colectat n
Douglas, la puncia acestuia se extrage puroi.
8. Volvulusul de colon sigmoid. Diagnostic: meteorism localizat, nivel
hidroaeric la examenul radiologic sau la clisma baritat (stop n "cioc de pas-
re", Trcoveanu, 1994).
9. Torsiunea de anex stng. Diagnostic: la efectuarea tueului vaginal
combinat cu palparea abdominal se deceleaz o formaiune stng foarte dure-
roas. Ecografia este util.
13
10. Rectocolita ulcero-hemoragic (din cadrul bolii Crohn). Diagnostic:

tulburri de tranzit. Imaginile radiologice pe gol susin diagnosticul. Rectosco-
pia i colonoscopia confirm diagnosticul.
V. Sindromul acut foarte dureros al epigastrului (dup

Silen, 1994, modificat). Durere sever i contractur n epigastru i apoi genera-
lizate, asociat cu colaps.
1. Ulcer peptic perforat. Diagnostic: durere sever i contractur n epi-
gastru i apoi generalizat, colaps. Pneumoperitoneul evideniat la percuia
prehepatic i imaginea radiologic confirm diagnosticul.
2. Pancreatita acut. Diagnostic: stare de oc, durere sever i contractu-
r n epigastru i apoi generalizat, creterea semnificativ a amilazelor, ecogra-
fia i CT sugereaz diagnosticul.
3. Perforaie intestinal. Diagnostic: durere sever i contractur n epi-
gastru i apoi generalizat. Pneumoperitoneul evideniat la percuie i radiologic
confirm diagnosticul.
Diagnosticul de organ cavitar perforat este pus intraoperator.
4. Anevrism disecant de aort. Diagnostic: Hipertensiunea arterial se-
ver, durerea i examenele imagistice (ecografice si angiografice) pun diagnos-
ticul.
VI. a. Sindromul dureros acut al regiunii centroabdo-

minale (dup Silen, 1994) modificat.
1. Apendicita acut mezoceliac. Diagnostic: durerile i aprarea sunt
prezente i n fosa iliac dreapt, nsoite sau nu de sindromul septic.
2. Ocluzia acut a intestinului subire (volvulus), n stadiul iniial. Dia-
gnostic: prezena cicatricii abdominale, durerea colicativ, peristaltismul, radio-
logic - nivele hidroaerice, etc.
3. Pancreatita acut n stadiul iniial. Diagnostic: stare de oc, durere se-
ver i contractur n regiunea centroabdominal i apoi generalizat, creterea
semnificativ a amilazelor. Ecografia i CT-ul sugereaz diagnosticul.
4. Colica intestinal simpl de tranzit gazos.
5. De exclus: tromboza coronarian, criza tabetic, herpesul Zoster, glau-
comul acut.
14
VI. b. Sindromul acut foarte dureros al regiunii centro-

abdominale asociat cu oc grav (dup Silen, 1994) modificat.
1. Pancreatita acut. Diagnostic: stare de oc, durere sever i eventual
contractur n regiunea centroabdominal i apoi generalizat, creterea semni-
ficativ a amilazelor sanguine i urinare, ecografia i CT-ul sugereaz diagnos-
ticul.
2. Tromboza venoas mezenteric (infarctul entero-mezenteric). Dia-
gnosticul : antecedente cardiace sau tromboflebitice, dureri severe n regiunea
centroabdominal asociate cu oc grav.
3. Hemoragia intraperitoneal. Diagnostic: hemoperitoneu masiv prin
ruptur de splin, sarcin ectopic rupt, anevrism rupt.
4. Ruptura anevrismului aortic. Diagnostic: durere puternic centro-
abdominal, cu stare de oc grav hemoragic (hemoperitoneu masiv) i adesea
letal.
5. Anevrismul disecant de aort. Diagnostic: hipertensiune arterial se-
ver, durere centroabdominal puternic, ecografia i angiografia, prin exame-
nele imagistice, pun diagnosticul.
VII. Sindromul dureros acut hipogastric asociat even-

tual cu aprare.
1. Apendicita pelvian. Diagnostic: Durere hipogastric, secvenialitatea
clasic a simptomelor de apendicit, vrsturi, uneori testul obturatorului pro-
duce durerea hipogastric. Tueul vaginal produce durere la nivelul regiunii
pelvine postero-lateral dreapt.
2. Sarcina ectopic - n faza incipient, nerupt. Diagnostic: neregula-
riti menstruale, sngerare uterin prezent (cu snge negricios), durere hipo-
gastric, formaiune mic, rotund-ovalar, mobil. de o singur parte a uteru-
lui, fr febr, obinuit fr vrsturi.
3. Sarcina tubar rupt cu hematocel pelvin.
Diagnostic: Anemie post-hemoragic (semne cutanate, mucoase), metro-
ragii, durere hipogastric, mpstarea fundurilor de sac vaginale mai ales a Do-
uglas-ului, care este dureros, uneori semnul (testul) obturatorului (testul de rota-
ie intern a coapsei flectate) - produce durere hipogastric) - istoric de sarcin
i de hemoragie intern, absena contracturii hipogastrice.
15
4. Peritonita pelvian cu evoluie ascendent (pelvi-peritonit). Dia-

gnostic: mas voluminoas pelvi-abdominal dur, dureroas, apreciat prin
tueu vaginal combinat cu palparea abdominal, durere local i eventual apra-
re hipogastric. Dac Douglas-ul bombeaz i este fluctuent, puncia extrage
puroi.
5. Abcesul pelvian. Diagnostic: Durerea hipogastric i diarea sunt urma-
te de o sensibilitate la palparea hipogastrului, de constipaie i febr. Puncia
Douglas-ului (cnd exist fluctuen) extrage puroi.
6. Ocluzia colonului transversal. Diagnostic: oprirea tranzitului pentru
materii i gaze, dureri n hipogastru. Clisma baritat pune diagnosticul.
7. Ruptura vezical. Diagnostic: traumatismul hipogastric, pe vezic pli-
n; durerea hipogastric, hematuria, proba cu introducerea i extragerea unei
cantiti precise de ser fiziologic i constatarea discrepanei dintre ele. Extrava-
zarea substanei de contrast n afara vezicii la cistografie (dup vezicografie se
ntrerupe sarcina medical).
8. Peritonita urinar. Diagnostic: ruptur vezical i urin septic. Dure-
re i contractur hipogastric.
9. Uterul gravid retroversat. Diagnostic: dureri hipogastrice i retenie
acut de urin (cu glob vezical ). La examenul pelvin bimanual nu se gsete
fundul uterin n poziie normal. Diagnosticul se confirm dup golirea vezicii
urinare printr-un cateter.
Diagnosticul clinic diferenial se face cu afeciunile care sunt n "sindro-
mul dureros" cu aceeai localizare topografic.
Evaluare
n abdomenul acut chirurgical, consultaia precoce trebuie realizat de un
chirurg cu experien n urgenele abdominale. Cauzele care amenin imediat
viaa trebuie luate mai nti n consideraie, fiind urgene imediate, i trebuie
stabilit imediat diagnosticul i realizat intervenia chirurgical.
Astfel, din urgena imediat, fac parte n ordine descrescnd:
- hemoperitoneul masiv;
- ruptura anevrismului aortic extrem de rar;
- sarcina ectopic rupt;
- ruptura splenic i a anevrismului vaselor splenice - rar;
- ruptura hepatic (traumatic i spontan) - rar;
16
- ruptura uterin;
- apoplexia utero-placentar;
- infarctul intestino-mezenteric - rar;
- perforaiile viscerelor;
- ocluzia intestinal mecanic;
- apendicita acut;
- abcesul pancreatic, etc.
Sunt chirurgi care consider c uneori, n cazurile grave cu durere abdo-
minal sever, cea mai important metod de diagnostic poate fi laparatomia
exploratorie expeditiv.
Cazurile de gravitate medie sunt considerate urgene amnate i mai pot
fi supravegheate chirurgical activ.
Astfel ar putea fi:
- unele colecistite acute;
- unele pancreatite acute, care rspund favorabil la tratamentul medical,
etc.
Istoric, antecedente personale i interpretri

Localizarea durerii asociat cu grea, vrsturi, diaree, constipaie, fri-
son, febr, icter, melen, hematurie, hematemez, mucus sau snge n scaun,
scderea n greutate, consumul de alcool, medicamente precum prednisonul
(care oprete rspunsul inflamator la perforaie sau peritonit), anticoagulante
(care cresc ansele de sngerare sau formare de hematoame).
Distensia abdominal asociat cu cicatrice chirurgical, dureri colicative,
peristaltic activ sau barborisme sugereaz ocluzia intestinal. Durerea sever
la o pacient cu un abdomen linitit sugereaz peritonita. Localizarea durerii
iniiale sugereaz etiologia (durerea n epigastru sau cadranul inferior drept su-
gereaz apendicita, durerea n cadranul superior drept sugereaz colecistita,
diagnostice ce trebuiesc confirmate).
ocul i sngele negricios vaginal la o gravid sugereaz ruptura sarcinii
ectopice. Operaia abdominal n antecedente sugereaz existent de aderene i
posibilitatea ocluziei intestinale. O durere moderat asociat cu o peristaltic
activ poate sugera fie o gastro-enterit (nechirurgical), fie nceputul unui sin-
drom ocluziv. Echimoze n jurul ombilicului (semnul lui Cullen) sau n unghiul
17
costo-vertebral stng (semnul lui Grey Turner) sugereaz o posibil pancreatit

hemoragic, care trebuie confirmat.
Investigaia paraclinic de laborator

Modificrile anatomice i fiziologice din cursul sarcinei normale pot crea
confuzii de diagnostic i pot influena patologia abdomino-pelvin.
- Astfel, n trimestrul III uterul gravid poate mpinge ceco-apendicele mo-
bilizabil n hipocondrul drept i inflamaia acestuia poate fi interpretat ca o
colecistit, iar tratamentul conservator al acestuia din urm ar putea s duc la o
amnare (o ntrziere) a apendicectomiei, cu consecinele fatale pentru mam i
ft.
- Un uter gravid de peste 20 sptmni, n poziia culcat pe spate, poate
compresa vena cav inferioar i s mpiedice ntoarcerea sngelui venos spre
inim, ducnd la micorarea debitului cardiac. Se poziioneaz gravida pe flan-
cul stng pentru a elibera vena cav inferioar de compresiunea uterului gravid
i a redresa tensiunea arterial. i in cursul unei intervenii chirurgicale gravida
trebuie aezat n poziie nclinat spre flancul stng pentru a micora compre-
siunea pe vena cav.
- Leucocitoza poate fi un semn de infecie, dar trebuie s inem seama, c
n cursul sarcinii, o cretere a numrului de leucocite pn la 10.000 -
14.000/mm3 poate fi normal, iar n travaliu leucocitoza se poate ridica la
20.000 - 30.000/mm3.
- n cazul unei anemii trebuie s ne reamintim c n cursul sarcinii, volu-
mul plasmatic poate crete cu 40% (ntre 28 - 32 spt.) i c realizeaz o "ane-
mie fiziologic de sarcin" cu hemoglobina sub 11mg/dl (Kilpatrick et al.
2007).
- n cursul sarcinii i pn n post-partum ureterele sunt dilatate din cauza
creterii progesteronului (care relaxeaz musculatura neted a ureterelor) i din
cauza compresiunii ureterului drept de ctre uterul gravid, cu risc de staz,
urolitiaz i infecie urinar.
- Sarcina produce o stare trombogenic prin creterea nivelului fibrinoge-
nului i a altor factori de coagulare ca VII, VIII, IX, X, XII, care cresc de la
20% pn la 1000%. Nivelul factorului von Willebrand poate crete pn la
18
400% la termen. Sarcina se asociaz cu o cretere a tendinei la tromboz (

Bremmen - 2003).
Investigaia paraclinic tehnic - imagistic

Procedurile diagnostice sunt: ecografia (ultrasunetele) care poate fi
transabdominal i transvaginal n funcie de locul afeciunii, MRI (magnetic
rezonance imaging), CT scan (Tomografia computerizat) i multidetector CT,
laparoscopia diagnostic (DL) i terapeutic, laparotomia exploratorie i terape-
utic.
1. Ecografia are indicaii foarte largi i oricum este o procedur
imagistic de prim intenie. Att ecografia ct i MRI nu sunt asociate cu
radiaia ionizant, nu au avut efecte vtmtoare asupra sarcinii i trebu-
iesc s fie folosite cnd sunt indicate (Kilpatrick et al - 2007). Totui eco-
grafia are limite diagnostice, iar n explorarea pelvisului ea a artat consta-
tri echivoce (Cano A et al - 2009). Ea obine informaii despre sarcin, de-
spre organele pelvine i cele abdominale. Recent au aprut o serie de mo-
dele de ecografe moderne, performante n precizie i cu uurin de utiliza-
re.
2. MRI fr gadolinium intravenos este o metod performan-

t care nu produce radiaii ionizante asupra sarcinii i de aceea ea a fost
utilizat pentru triajul gravidelor cu durere acut abdominal i pelvin
(Aytekin O et al - 2008). MRI fr contrast pe cale oral este o modalitate
excelent pentru diagnosticul de apendicit acut i excluderea bolilor care
necesit un tratament chirurgical. Astfel, ea este un mijloc eficient de dia-
gnostic al apendicitei acute, al torsiunilor ovariene, al abceselor, al abcese-
lor tubo - ovariene, al tumorilor ovariene, al miomului degenerat i n ge-
neral de investigare urgent a cauzei unei dureri acute a abdomenului infe-
rior i a pelvisului ( Ajay K. Singh et al - 2009), de diagnostic al ulcerului
gastric perforat, ileonul terminal inflamat, boala Crohn, infarctul
epiploonului, inflamaia apendicelui epiploic, diverticulite, n ocluzia intes-
tinului subire (Hammond N et al. 2008). Totui ea poate prezenta unele
dezavantaje cum ar fi costul mare i examinarea de prea lung durat
(Cano A et al - 2009).
19
3. Radiografiile i tomografia computerizat (CT).

CT scan i ultrasunetele sunt tehnologii de frunte n diagnosticul imagis-
tic precoce al pacientelor cu abdomen acut, la gravide CT-ul fiind permis numai
pn la 0,05Gy (Ajay K. Singh et al - 2009).
Multidetector CT are un rol esenial n diagnosticul i managementul
precoce al bolilor pelvine acute feminine precum: chistul ovarian hemoragic,
torsiunea ovarian i cea anexial, boala inflamatorie pelvin, ruptura sarcinii
ectopice, contuzia abdomino-pelvin matern i complicaiile post-partum i
post operaie cezarian, cu precauia ca la gravide s nu depeasc 0,05Gy
(Cano A. et al - 2009). Multidetectorul CT contemporan elibereaz o doz de
radiaii (spre ft) sub nivelul vtmtor i e un test potrivit n cursul sarcinii.
Dozarea radiaiei ionizante trebuie s fie sub 0,05Gy n primele 25 sptmni de
sarcin.
Reechilibrarea (restabilirea) hemo-dinamic

Uneori bolnava se prezint n stare de oc sau de colaps. E cazul hemora-
giilor importante i de durat (ca n sarcina ectopic complicat, ruptura uterin,
apoplexia utero-placentar, peritonita n faza avansat, avortul toxico-septic,
etc.).
n aceast situaie este obligatorie instalarea a dou perfuzii intravenoase,
una cu soluii cristaloide (n special Ringer lactat) i cealalt cu snge izogrup i
izoRh n cantitate corespunztoare deficitului hematologic.
Dar venele periferice sunt colabate i nu pot fi folosite.
n mediul spitalicesc, specialistul n reanimare (anestezistul) monteaz
un cateter n vena jugular intern sau n vena subclavicular (vene centrale) n
scopul de a reechilibra (restabili) hemodinamica normal. El este singurul auto-
rizat s execute aceast tehnic, ntruct ea necesit o pregtire special i expe-
rien, deoarece prezint riscuri importante. n lipsa acestui specialist
reaminator, nici un medic (fie el generalist, obstetrician sau chirurg) nu este
autorizat s execute aceast tehnic.
Dar au existat cazuri n care medici foarte calificai au pierdut cazul penru
c nu au reuit s instaleze perfuziile intravenoase, iar bolnava nu a mai ajuns n
via la spital.
n mediul nespitalicesc, se apeleaz urgent serviciul de "ambulan" s
trimit un vehicul cu un specialist capabil s instaleze un cateter n una din ve-
20
nele centrale (vena jugular intern sau vena subclavicular) i care posed
intrumentarul necesar.
DIFICULTILE DE DIAGNOSTIC
Diagnosticul este mai dificil pentru c, aa cum s-a menionat, apar semne
i simptome noi, amestecate i derutante att pentru chirurg, ct i pentru obste-
trician.
Sarcina ocup o parte din abdomen i examenul obiectiv al abdomenului
este mai dificil. Cnd sarcina ajunge n trimestrul III poate acoperi i ascunde
organul lezat.
Explorarea radiologic este restrictiv sau n cel mai fericit caz este limi-
tat.
Radiografiile i tomografia computerizat (CT)

Radiografiile - Scott - Conner et al. (2006) afirm c expunerea radiogra-
fic n cadrul unei singure proceduri diagnostice nu produce efecte fetale dun-
toare (periculoase). Dac sunt necesare mai multe proceduri diagnostice, s ne
amintim c expunerea la mai puin dect 0,05 Gy (0,05 Gy = 5 rad, 1 Gy = 100
rad) nu a fost asociat cu o cretere a anomaliilor fetale sau pierderea sarcinii
(Scott - Conner et al., 2006).
n cursul sarcinii se recomand s executm procedurile radiografice dia-
gnostice indicate medical (pn la 0,05 Gy), cnd sunt necesare, dar s lum n
considerare i alte proceduri imagistice neasociate cu radiaia ionizant, n
schimbul radiografiilor, cnd este posibil. (American College of Obst. and
Gynec., 1995).
Datorit posibilei asociaii a expunerii prenatale la radiaii cu cancerul in-
fantil, Harvey (1985) recomand s utilizm radiaia ionizant numai cnd este
necesar medical i s micorm aceast expunere, cnd este posibil, fr a
compromite ngrijirea pacientei.
Expunerea la o ntreag serie de pielograme intravenoase (IVP) - ( 10 fil-
me) nsumeaz 140 mrad (John Barrett, 1990). Este clar c orice radiografie
necesar pentru ngrijirea mamei trebuie s fie fcut. Dac ftul poate fi aprat
n cursul sarcinii, acest lucru trebuie fcut.
21
Imaginea rezonanei magnetice (MRI)- Aceasta se poate dovedi util n

evaluarea abdomenului matern i fetal. Dei nici un efect advers fetal nu a fost
demonstrat, National Radiological Protection Board n mod arbitrar are reco-
mandri mpotriva utilizrii MRI n primul trimestru (Garden, 1991). Nu toi
agenii de contrast MRI sunt aprobai pentru utilizare n cursul sarcinii. n serii
recente MRI a fost gasit util n diagnosticul apendicitei acute, cnd ultrasune-
tele au fost neconcludente (Petrosa et al., 2006). MRI include lipsa radiaiilor
ionizante (Hammond et al. 2008). Jackson H. et al. (2008) afirm c MRI ofer
imagini excelente, n multe planuri, fr radiaii ionizante.
John Barrett (1990) afirm c trebuie subliniat faptul c expunerea la ra-
diaii la 10.000 Mrad (= 10 rad) este improbabil (imposibil) s provoace pro-
bleme semnificative.
Doza cumulativ acceptat de radiaii ionizante n cursul primelor 25 sp-
tmni de sarcin este de 5 rad (0,05Gy) (Fortner et al - 2007, Jackson H. et al -
2008, Brian A. et al -2008, Kilpatrick et al -2007).
Cel mai mare risc pentru ft este expunerea ntre 8 i 15 sptmni de ges-
taie cu risc de ntrziere mintal, cel mai specific pericol potenial (Kilpatrick
et al - 2007).
Damilakis J. (2004) fr a face precizri afirm c (nelegerea) discuia
cu gravida despre aceast problem este esenial i c sub 100 mGy, avortul
din cauza expunerii la raze nu este justificat.
Brian A. et al (2008) descurajeaz utilizarea gadolinium-ului (agent de
contrast) n cursul sarcinii, din cauz c sigurana fa de ft nu a fost probat.
Din cele prezentate se vede c dozele de iradiaie permise nu corespund la
cele dou lucrri ale lui Scott - Conner et Perry si a lui John Barrett.
Scott - Corner et Perry au preluat tabelul de la Colegiul American al ob-
stetricienilor i ginecologilor americani i afirm c sunt permii pna la 5 rad
(0,05 Gray - 50 mGy), pe cand John Barrett susine c sunt permii pn la 10
rad (10.000 mrad).
Scott - Corner et Perry (2006) arat c o pielografie intravenoas expune
la o iradiere de 1 rad, pe cnd John Barrett (1990) susine c o serie ntreag
de pielograme intravenoase (10 filme) iradiaz cu 140 mrad (0,140 rad), de
aproape 10 ori mai puin.
Aceste nepotriviri au fost observate i de Alessandrescu i Dumitru
(1976), aa nct se impune s fim prudeni cu aceast permisiune.
22
n contextul explorrii oricrui organ intraabdominal lezat, dac doza de

radiaii necesare a fost mai mare dect cea permis sau nu s-a putut face protec-
ia corect a sarcinii, exist alternativa avortului terapeutic.
GREELILE DE DIAGNOSTIC
a). Diagnosticul diferenial ntre o pielonefrit acut i o apendicit
acut este dificil, punctul dureros (zona) Mac Burney este comun, fiindc
chiar o urin cu piurie la emisie nu poate exclude ntotdeauna o apendicit acut
(cci pot fi concomitente - Moawad, 1990), tratamentul medical al pielonefritei
ar lsa pe loc o apendicit acut, ceea ce ar fi extrem de grav.
ns n pielonefrita acut debutul este cu febr care precede durerea sau
vrsturile pot nsoi sau precede primul acces de durere, ceea ce, n general,
nseamn c nu este vorba de apendicit (Silen, 1994).
Silen afirm ca secven, ordine de apariie a simptomelor, n apendicit
este:
- durere epigastric sau ombilical care apoi se localizeaz n fosa iliac
dreapt;
- grea, vrsturi;
- durerea la palparea abdomenului sau n pelvis;
- febr;
- leucocitoz;
Aceast secven este constant. Dac debutul afeciunii este cu febr i
nu cu durere, nseamn c nu este vorba de apendicit.
Cnd afeciunea reacioneaz rapid i favorabil la tratamentul cu antibio-
tice adecvate cu spectrul larg, administrate imediat dup ce s-a recoltat urina la
emisie, atunci aceasta nclin diagnosticul spre pielonefrit acut.
n situaiile de diagnostic nesigur, este mai bine s se fac
apendicectomie, concomitent cu tratamentul antibiotic (ceea ce nu are urmri
grave), dect s se trateze pielonefrita i s se lase pe loc apendicita acut, ceea
ce ar fi foarte grav.
b.) Diagnosticul diferenial ntre o salpingit acut i o apendicit

acut pelvian este uneori dificil.
23
i aici trebuie s se in seama de ordinea de apariie a simptomelor la de-

but (Silen, 1994), iar n caz de diagnostic nesigur este preferabil s se fac
apendicectomie, cci a face tratamentul medical al salpingitei i a lsa pe loc
sau a temporiza apendicita acut ar fi foarte grav.
De altfel, ori de cte ori diagnosticul diferenial ntre o afeciune acut
medical (care necesit numai tratament medical) i o afeciune acut chirurgi-
cal (care necesit tratament chirurgical urgent) este nesigur, este mai corect s
dm prioritate tratamentului chirurgical urgent.
Patologia de vecintate este absolut obligatorie s fie cunoscut, cci nu
rareori pentru un diagnostic preoperator de apendicit, un chirurg poate gsi
intraoperator o inf1amaie genital (piosalpinx, salpingit acut etc.), sau pentru
un diagnostic de piosalpinx poate gsi intraoperator o apendicit pelvin sau un
abces pelvin postero-lateral drept sau al Douglas-ului.
c). Infarctul miocardic i ceto-acidoza pot provoca o durere abdominal

acut, care poate simula un abdomen acut. A opera necugetat o bolnav care are
una din aceste boli nediagnosticate poate fi o greeal letal, care trebuie evita-
t. (Negur).
TRATAMENTUL - Generaliti
Perioada optim pentru chirurgie

n trimestrele I i II intervenia chirurgical se adreseaz, n general, nu-
mai bolii care a determinat abdomenul acut i evit sarcina.
n general, intervenia chirurgical n trimestrul I este un factor de risc fa-
vorizant pentru avortul spontan (pe lng alte cauze precum cele genetice, en-
dometrita, avortul endocrin etc.).
n trimestrul II operaia prezint un risc de avort spontan i un risc mai
mic datorat agenilor anestezici, dect n trimestrul I, deci mai favorabil pentru
ft.
Bineneles, c atunci cnd abdomenul acut este o urgen imediat chi-
rurgical, se va executa rapid. Cnd ns operaia este necesar, dar facultativ,
deci nu imediat, ea poate fi amnat uneori pn dup natere (cazul colecist-
ectomiei), dar dac trebuie fcut n cursul sarcinii, atunci cel mai bine este sa
fie efectuat n trimestrul II. Aceast alegere este preferat pentru c timpul cel
24
mai convenabil pentru o intervenie chirurgical este trimestrul II, justificat de

faptele c: perioada de vrf a avorturilor spontane (mai ales a avortului endo-
crin) este depait, organogeneza este deja realizat, sarcina nu este prea mare
i nu creaz un disconfort din punct de vedere al cmpului operator.
n trimestrul III, sarcina este mare i fie c poate acoperi i ascunde orga-
nul lezat care a provocat abdomenul acut, fie poate crea un disconfort sau chiar
un obstacol n cmpul operator, fie c ftul poate prezenta o suferin grav n
cursul operaiei pentru organul lezat, toate acestea sunt motive care justific
naterea prin cezarian, care previne inconvenientele menionate.
Laparascopia n cursul sarcinii

Apendicectomia laparoscopic, colecistectomia laparoscopic, chistecto-
mia ovarian laparoscopic, etc. n trimestrul II de sarcin, au devenit interven-
ii chirurgicale obinuite.
Upadhyay A. et al (2007) afirm, pe baza unei cazuistice personale, faptul
c, chirurgia laparoscopic n al treilea trimestru de sarcin este posibil i
poate fi executat n siguran, cu un risc acceptabil pentru mam i ft. Accesul
la abdomenul gravid este obinut uor. Spaiul n general nu e o problem i
manipularea uterin e minim. Autorii au executat astfel apendicectomii, cole-
cistectomii, salpingo-ovarectomii, etc..
Aceeai afirmaie face i Barnes Stephen et al. (2004), pe baza rezolvrii a
2 cazuri.
Halkie Nermin et al (2006) pe baza rezolvrii unei cazuistice de 11
apendicectomii i 5 colecistectomii laparoscopice, executate ntre 22 i 32
sptmni de sarcina, susine c aceste proceduri sunt sigure n cursul sarcinii,
cu condiia ca ele s fie executate de chirurgi cu experien.
Golash V. et al (2005) susine c la pacientele cu durere acut abdominal
laparascopia timpurie este un mijloc precis de a stabili un diagnostic definitiv i
de a evita o amnare a diagnosticului.
Autorii fac o analiz retrospectiv a 1320 de pacieni, care au beneficiat
de diagnostic laparoscopic n primele 48 ore de la internare. Diagnosticul
laparoscopic era definitiv n 90% din cazuri i era urmat de o operaie
laparoscopic. La 92 de pacieni a fost necesar conversiunea n laparotomie.
Peritonita era prezent la 180 de pacieni, din care 110 aveau apendicit
perforat. Procedurile laparoscopice terapeutice erau executate la 1.073 de
25
pacieni (83%). Acestea includeau apendicectomii, nchiderea ulcerului peptic

perforat, biopsie hepatic, biopsie tumoral, colecistectomie, adezioliz, drenaj
hepatic i abcese peridiverticulare, excizie de apendice epiploice, rezecie de
epiplon infarctizat i o varietate de proceduri ginecologice. Laparoscopia dia-
gnostic a fost convertit n laparotomie terapeutic la 92 de paciente.
Rezultatele au fost bune. Metoda reduce rata laparatomiilor inutile i cre-
te precizia diagnostic.
Deci laparoscopia este, n general, acceptat ca sigur (anodin), rapoarte-
le despre moartea fetal dup laparoscopie continu n literatur (Carver et al.,
2005).
Laparoscopia exploratorie (diagnostic) i terapeutic

Laparoscopia este o metod chirurgical minim invaziv utilizat n dure-
rea acut abdominal nespecific, cu o durat mai mic de 7 zile i cu diagnos-
tic rmas nesigur dup o examinare clinic i imagistic (cu ultrasunete,
MRI, CT, spiral CT scan, multidetector CT, radiografii, etc.) i imediat dup un
diagnostic precis (definitiv) - diagnostic laparoscopic (DL) urmnd tratamentul
laparoscopic corespunztor (Stefanidis D et al - 2009).
Laparoscopia precoce (adic in primele 48 ore de la internare) stabilete
un diagnostic precis (definitiv) - Golash et al 2005.
Scopul DL este acela de a preveni ntrzierea tratamentului i evitarea
unei laparotomii inutile.
Contraindicaiile absolute ale metodei sunt reprezentate de distensia ab-
dominal sever, aderenele intraabdominale (cicatrici abdominale, antecedente
intraabdominale inflamatorii) i instabilitatea hemodinamic.
Cele mai obinuite indicaii raportate pentru chirurgia neobstetrical la
pacienta gravid au fost: apendicita acut, colecistita acut, chistul ovarian per-
sistent i torsiunea ovarian (Al - Fozan et al - 2002).
Laparoscopia s-a executat sub anestezie general cu IOT.
Accesul n cavitatea peritoneal trebuie s se bazeze pe mrimea uterului.
Diagnosticul laparoscopic s-a fcut repede n cele mai multe cazuri.
Precizia diagnostic a laparoscopiei precoce e mare n durerea abdomina-
l acut nespecific, ea micoreaz semnificativ timpul de diagnosticare i
schimb strategia tratamentului n 10 - 58% din pacieni. (Stefanidis et al -
2009).
26
Terapia laparoscopic a inclus: apendicectomia, colecistectomia,

adezioliza, nchiderea ulcerului peptic perforat, biopsia hepatic, biopsia tumo-
ral, drenajul abceselor hepatice i peridiverticulare, rezecia epiplonului
infarctizat, excizia apendicelui epiploic i o varietate de proceduri ginecologice.
Lavajul peritoneal era executat n toate cazurile de peritonit. La 7% din
paciente conversia n laparotomie a fost necesar (Golash et al 2005).
La majoritatea cazurilor de peritonit, cauza era apendicita acut.
Complicaiile erau reprezentate de hematoame i abcese.
Laparoscopia schimb diagnosticul clinic n 30% din cazuri (Golash et al
2005). Dup laparoscopie, numai 9.5% din paciente au rmas fr diagnostic.
Monitorizarea materno-fetal a fost esenial n cursul procedurii i ulte-
rior.
Colecistectomia laparoscopic s-a efectuat n majoritatea cazurilor n tri-
mestrul II sau n post-partum.
Laparoscopia este asociat cu o spitalizare cu durat mai scurt, cu o relu-
are mai rapid a funciei intestinale, cu o durere postoperatorie mai mic, cu o
reluare mai rapid a mersului i cu o inciden mai mic de infecie i hernie
(Gurbuz A.T. et al - 1997).
Diagnosticul laparoscopic este sigur i eficient cnd e utilizat selectiv n
examenul paraclinic i tratamentul proceselor abdominale acute n cursul sarci-
nii.
Tratamentul laparoscopic al proceselor abdominale acute are aceeai indi-
caie la pacientele gravide i cele care nu sunt gravide.
Laparoscopia poate fi executat n siguran n cursul oricrui trimestru de
sarcin.
Insuflaia CO2 de 10 - 15 mmHg poate fi utilizat n siguran pentru la-
paroscopie la pacienta gravid. Presiunea intraabdominal trebuie sa fie sufici-
ent pentru a permite o vizualizare potrivit.
Monitorizarea intraoperatorie a CO2 prin capnografie trebuie sa fie utili-
zat n cursul laparoscopiei la gravide.
Laparoscopia este de siguran i eficient la gravide cu mase chistice
simptomatice. Observaia este justificat pentru cele mai multe leziuni chistice
mai mici de 6 cm, care nu sunt suspecte de malignitate ( nu sunt bilaterale, nu
au coninut solid - vegetaii, nu au perei mai groi de 3mm) i au markerii tu-
morali normali.
27
Adrenalectomia, nefrectomia, splenectomia laparoscopic i excizia chis-

tului mezenteric sunt proceduri sigure la gravide, dac indicaiile i precauiile
standard sunt luate n vedere.
Calea de abord la nivelul peretelui abdominal anterior

Cnd leziunea abdominal are sediul subombilical, calea de abord este
incizia median subombilical (Cunningham, 1975 ), care poate rezolva att
leziunea ct i sarcina (indiferent de vrsta ei).
Cnd leziunea este supraombilical i sarcina este n prima jumatate de
evoluie, incizia va fi median supraombilical, care poate permite rezolvarea
leziunii, fr a aciona asupra sarcinii (lsnd sarcina pe locul ei).
Problema (dilema) apare cnd leziunea este supraombilical i sarcina es-
te n trimestrul III i creaz un disconfort att pentru evidenierea leziunii ct i
pentru rezolvarea ei. n aceast situaie sunt dou soluii: fie incizia median
subombilical pentru cezarian i prelungirea supraombilical pentru rezolvarea
leziunii (incizia xifo-pubian, cu riscul unei eventraii), fie incizia Pfannenstiel
pentru cezarian i incizia median supraombilical pentru evidenierea i re-
zolvarea leziunii (ceea ce evit un perete abdominal anterior slab).
Noi considerm c cea de a doua soluie este cea mai bun, cu toate c in-
cizia Pfannenstiel consum mai mult timp.
Explorarea chirurgical intraoperatorie a abdomenului

Aceasta urmeaz laparotomiei i este n direct legtur logic cu dia-
gnosticul preoperator, care o orienteaz.
Explorarea chirurgical este o continuare a raionamentului clinic, ea tre-
buie s elimine din grupul diagnosticului diferenial (metodic i fr omisiuni)
boal cu boal pn rmne diagnosticul sigur.
Dar sunt situaii n care leziunile viscerale nu sunt uor de evideniat sau
sunt necaracteristice. Astfel diagnosticul etiologic intraoperator devine dificil.
De aceea ar fi trebuit s scriem despre acest diagnostic intraoperator al
modificrilor morfopatologice macroscopice mai des ntlnite n cavitatea peri-
toneal. Dar aceasta a fost deja realizat magistral de dr. Dan Gerota n cartea
sa intitulat "Explorarea chirurgicala a abdomenului", care trebuie obligatoriu
consultat.
28
Oricum, explorarea chirurgical intraoperatorie a abdomenului se face ca

i diagnosticul diferenial cu afeciunile care sunt n sindromul dureros cu ace-
eai localizare topografic, n ordinea stabilit.
Greelile de condui
a). n histerectomia interanexial (cu pstrarea anexelor), ligaturile pe
ligamentul utero-ovarian i salpinge pot fi nesigure, pentru c realizeaz un
bont scurt (i ligatura poate aluneca) sau ligatura cade la periferia ovarului (pe
care) l secioneaz. Din cauza hipotensiunii intraoperatorii nu snger pe mo-
ment, dar apoi cnd TA se normalizeaz n postoperator, ncepe s sngere i
produce hemoperitoneu postoperator. Din aceste motive, aceast ligatur trebu-
ie ancorat i trebuie s fim ateni s nu fie plasat pe esutul ovarian sau pe
esut infiltrat.
b). n apendicita acut, cnd se face explorarea intraabdominal, apen-
dicele trebuie s fie vzut (c este normal sau patologic) cci dac nu este vzut,
el poate fi ascuns retrocecal sau retroileal i poate fi patologic sau poate fi chiar
un abces apendicular. (Negur - 1977).
c.) O eroare frecvent comis la explorarea intraabdominal pentru oclu-
zia intestinal este faptul ca nu se caut punctele (zonele) de hernie extern,
mai ales crural (femural) sau eventual chiar hernia hiatal.
Prevenia naterii premature i a avortului spontan

n cadrul asociaiei dintre un abdomen acut chirurgical i o sarcin, eve-
nimentul frecvent ntlnit este avortul i naterea prematur, care ridic proble-
ma oportunitii i a eficienei tocolizei.
Valoarea utilizrii profilactice a medicamentelor tocolitice (care opresc
contraciile uterine) nu a fost nc bine stabilit n literatura medical.
Utilizarea curativ a tocoliticilor (adic atunci cnd contraciile uterine
sunt prezente) poate fi eficient sau neeficient.
Existena de material purulent n vecintatea uterului, face ca tratamentul
tocolitic s fie ineficient (Moawad - 1990). De aceea este indicat ca dup opera-
ie (de exemplu dup apendicectomie) s se execute obligatoriu toalet ngrijit
n vecintatea uterului.
29
n perioada preoperatorie, prezena contraciilor uterine este o confirmare

de vecintate din partea uterului c simptomele (eventual insuficient de conclu-
dente) sunt provocate de un proces patologic (obinuit infecios) vecin uterului.
Astfel putem considera c principala cauz a contraciilor uterine este prezena
procesului patologic al abdomenului acut i c nlturarea prin intervenie chi-
rurgical a acestuia, nltur i cauza contraciilor uterine.
n prezena unei simptomatologii abdominale acute, apariia consecutiv a
contraciilor uterine apare ca o consecin a abdomenului acut, care este de fapt
cauza acestor contracii. Toate acestea impun urgentarea precizrii diagnosticu-
lui i a execuiei interveniei chirurgicale, care sub nici o forma nu trebuie ntr-
ziat sau amnat, cci ar fi dezastruos.
De aceea n perioada preoperatorie mai important este intervenia chirur-
gical precoce i prompt i mai puin important este calmarea contraciilor
uterine.
Postoperator ns tratamentul tocolitic este utilizat frecvent i de obicei
este eficient. Ineficiena lui, alturi de alte semne locale, poate sugera apariia
unei complicaii infecioase, obinuit un abces local care trebuie drenat.
n cazul iminenei de avort spontan se obinuiete utilizarea unui opiaceu
i a spasmoliticelor.
n cadrul iminenei de natere prematur, tratamentul tocolitic (cu beta-
mimetice) se face cu o perfuzie intravenoas de Ritodrine, innd seama de con-
traindicaiile acestuia.
Condiiile unui bun rezultat n abdomenul acut chirur-

gical din cursul sarcinii sunt:
- diagnostic precoce de abdomen acut;
- precizarea c este abdomen acut chirurgical, deci: s se opereze numai
cnd este necesar i atunci s se execute esenialul minim (pentru a nu
dura mult, altfel se aduc prejudicii gravidei i ftului).
- operaia necesar s nu se amne;
- intraoperator s se monitorizeze obligatoriu gravida i ftul;
- s se acorde maximum de ngrijiri (antibioterapie intensiv, reechilibrare
hemodinamic, etc.).
30
Sarcina (ectopic) cervical i placenta praevia cu acretizare sunt circum-

stane obstetrico-ginecologice, care pot deveni urgene chirurgicale, dar nu se
ncadreaz n adevratul abdomen acut chirurgical. Ele pot avea ca soluie fina-
l o histerectomie eradicare focar hemoragic (Teleman), dar hemoragiile lor
sunt externe i nu realizeaz un hemoperitoneu.
Scott-Conner i Perry nu le includ n lucrarea lor despre abdomenul acut
chirurgical i sarcina i nu le-am inclus nici noi.
31
32
Abdomenul acut chirurgical de cauz obstetrical n cursul sarcinii
Capitolul II.
ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL
DE CAUZ OBSTETRICAL
N CURSUL SARCINII
PERITONITA DE ETIOLOGIE OBSTETRICAL

Aceasta cuprinde: peritonita post-partum, peritonita post-cezarian i peri-
tonita post-abortum septic.
Etiologie
Factorii determinani: n 2/3 din cazurile severe se ntlnesc mai frecvent
asocieri de germeni gram negativi aerobi ( Escherichia Coli, Klebsiella,
aerobacter, enterobacter, Proteus, Serratia, pseudomonas) i anaerobi
(Bacteroides fragilis). De asemenea, se gsesc bacterii gram pozitive aerobe (
streptococ grup B, streptococ hemolitic - grup A, stafilococ) i anaerobe
(clostridii).
Bacteriile gram negative degradate elibereaz endotoxina.
Bacteriile gram pozitive degradate elibereaz o exotoxin (stafilococul).
Endotoxina i exotoxina acioneaz asupra celulelor tisulare, prin proteo-
liz i necroz.
Mai rar se gsesc: salmonella, pneumococi, gonococi, peptococi,
peptostreptococi (Schenker, 2000). n ultimul timp au revenit infeciile grave cu
streptococul beta hemolitic i din grup A din perioada preantibiotic (Ann
Harper, 2000).
n peste 75% din cazuri sunt prezente asocieri de germeni gram negativi
aerobi i germeni gram negativi i gram pozitivi anaerobi (Dumitru, 1979).
Sursa:
- exogen (mediul n care are loc naterea, nerespectarea regulilor de an-
tisepsie i asepsie etc. );
- endogen (cervico-vaginal);
33
- autogen (infeciile de la nivelul organismului).

Factorii favorizani (de risc) :
- sarcina (terenul gravidic);
- operaia cezarian, mult mai frecvent dect dup naterea normal;
- avortul septic;
- naterea prematur;
- anemia, infecia n antecedente, diabet, obezitate, etc.
Circumstanele etiologice sunt:
- infeciile cervico-endometriale secundare unui avort sau parturiiei
(chorioamniotita);
- infeciile datorate dehiscenei breei de histerotomie; pe uter metritic;
- -infeciile severe parietale dup cezarian (mai ales supuraiile
subaponevrotice);
- hematoamele infectate post-cezarian;
- infeciile provenite de la un avort septic.
Peritonita poate fi: - o complicaie de vecintate, independent sau
- o complicaie serioas n cadrul unei stri septice.
Simptomatologia i diagnosticul clinic pozitiv

Debut prin:
- dureri abdominale, frisoane, febr, tahicardie, tahipnee i semne genita-
le ca: subinvoluie uterin, scurgeri sanghinolente fetide, lohii modifi-
cate, sensibilitate la nivelul Douglas-ului;
- ileus paralitic (meteorism, lipsa tranzitului, staz gastric), vrsturi n
50% din cazuri;
Aceasta pune cele mai importante probleme de diagnostic diferenial (cu
ocluzia).
Examinarea radiologic arat n acest ileus post-cezarian c gazul se
adun mai mult n colon dect n intestinul subire.
Acumularea postoperatorie de gaz n intestinul subire implic adesea
dezvoltarea de complicaii (ocluzie, peritonit).
Diagnosticul diferenial poate fi foarte dificil. n unele cazuri administra-
rea de neostigmin i.v. este eficient i clarific probleme, dar neostigmina ne-
cesit monitorizare cardiac. Ileusul colonic cedeaz la colonoscopie.
Terapia cuprinde = aspiraie naso-gastric continu, poziie eznd, flui-
de i.v. i electrolii, o cantitate minim de sedative, evitarea opioidelor.
34
Menionnd un nivel de K seric adecvat (> 4 mEq/l), dac ileusul persist

mai mult de o sptmn, probabil c are o cauz obstructiv mecanic i atunci
necesit laparotomie (Parswa Ansari - 2007).
- tulburri de tranzit de tip diareic (n 15% din cazuri) (enterocolitic);
- prezena semnelor obiective de iritaie peritoneal, cu aprare discret
sau manifest (semnul Bloomberg); hipersensibilitate a fundului de sac
Douglas;
- semne de alterare a diferitelor organe unde s-a localizat grefa septic
(endocard, plmn, creier etc.) sau insuficiena renal acut secundar
tulburrilor circulatorii volemice i microcirculatorii;
- semne de aciune a infeciei asupra microcirculaiei (n ocul septic)
(Dumitru, 1979).
Luca (2000) afirm c "nu exist un sindrom peritoneal clasic (cu febr,
durere abdominal, contracturi, oprirea materiilor fecale i gazelor, vrsturi), ci
un sindrom peritoneal propriu strii puerperale, caracterizat de starea toxic
general (hipotensiune arterial, deshidratare, oligurie), evoluie torpid a irita-
iei peritoneale cu ileus paralitic (meteorism abdominal), diaree.
El distinge totui o form stenic (peritonit secundar, difuz, precedat
de o endometrit, flebit septic etc.), o form astenic (primitiv i precoce cu
evoluie rapid i grav) i alte forme clinice ca peritonita supraacut, peritonita
lent cu focare multiple (abcese intraabdominale) (Nelaton), forme latente etc..
a). Forma stenic. n contextul unei endomioparametrite apar frisoane
repetate, febr ridicat, tahicardie, hipotensiune, durerea din abdomenul inferior
se extinde, bolnava are meteorsim abdominal, nu are scaun, nu emite gaze, dar
poate avea diaree, are oligurie.
Peritonit acut difuz - PAD - generalizat.
Inspecie. Abdomenul nu particip la respiraie, prezint meteorism.
Palparea abdominal blnd poate provoca o aprare antalgic, dar nu o
contractur. Decompresiunea brusc a peretelui abdominal provoac durere
(semnul lui Bloomberg). Uterul subinvoluat i dureros.
Percuia abdominal poate decela matitate deplasabil pe flancuri i
decliv. Ascultaia constat o linite sinistr (caracteristic peritonitei), n con-
trast cu ocluzia mecanic, unde se aud zgomote, borborisme.
35
Lohii purulente, fetide, la examenul vaginal digital fundul de sac vaginal

posterior este dureros (iptul Douglas-ului), mpsat sau bombeaz i este
fluctuent (cnd culdocenteza extrage lichid purulent).
b). Forma astenic, primitiv i precoce, grav, cu evoluie foarte rapid,
care mbrac diferite forme de peritonit.
Bolnava, dup un frison iniial, prezint dureri abdominale difuze sau este
ntr-o stare de prostraie. Tegumentele i mucoasele ei sunt cianotice, extremit-
ile sunt reci, este hipotensiv, subfebril, oliguric, are un meteorism accentuat,
nu are contractura muchilor abdominali, durerea abdominal este mic.
Uterul este subinvoluat, sensibil, lohii purulente, Douglas-ul dureros.
Evoluia este fulgertoare: facies pmntiu, tahipnee, buze cianotice, lim-
ba prjit, extremiti reci, cianotice, hipotensiune arterial foarte accentuat,
tahicardie 140-160/minut, anurie, deces.
c). Forme cu evoluie lent (Nelaton), cu abcese intraperitoneale mul-
tiple i cu localizare variat
Dumitru (1979) arat c peritonitele obstetricale mbrac aspecte clinice
i evolutive diferite, mergnd de la pelviperitonit, peritonite multicavitare,
abcese intraperitoneale cu localizare variat, unice sau multiple, pn la perito-
nit generalizat. Coleciile supurate peritoneale, fie sub forma abceselor, fie
sub forma peritonitei multicavitare prezint o serie de particulariti diagnostice
i terapeutice.
Ele apar n circumstane etiologice precum:
- abcese aprute dup operaia cezarian;
- abcese aprute dup dehiscena plgii de cezarian sau dup perforarea
accidental a intestinului;
- abcese aprute ca o complicaie a unui avort provocat, a unei infecii
amniotice, a unei infecii puerperale;
- abcese aprute prin propagarea unei infecii utero-anexiale fr com-
promiterea integritii uterine.
Localizarea cea mai frecvent este n zona peritoneal pelvin unde poate
avea aspectul de pelviperitonit, abces de fund de sac Douglas sau abces de
perete lateral pelvin. Alte localizri sunt reprezentate de abcesele intestino-
epiploice frecvent peritubare, abcesele mezoceliace, abcesele paracolice, abce-
sele subhepatice i subfrenice (care au o gravitate deosebit).
36
Fig. 1-Topografia coleciilor supurate peritoneale

(dup Dumitru - 1979)
37
Fig. 2- Topografia coleciilor supurate peritoneale

(dup Dumitru - 1979)
38
Simptomatologia coleciilor intraperitoneale delimitate este deseori tear-

s, necaracteristic fiind mascat de starea septic general.
n abcesele pelviene simptomele pot fi mascate deseori de fenomenele
urinare i rectale, care pot fi confundate cu procesele patologice genito-urinare
i recto-sigmoidiene. Tueul vaginal i rectal combinat cu palparea abdominal
constat formaiunea pelvin, bombarea i mpstarea sau chiar fluctuena la
nivelul Douglas-ului. n supuraiile cu localizare pelvi-peritoneal, culdocenteza
elucideaz diagnosticul n majoritatea cazurilor.
Abcesele ileo-jejuno-mezenterice pun probleme dificile de diagnostic cli-
nic din cauza simptomatologiei nespecifice. Semnele de iritaie peritoneal sunt
terse, neconcludente, ele fiind reprezentate de dureri difuze, deseori fr apra-
re reactiv i cu prezena tulburrilor de tranzit (fenomene subocluzive).
Fenomenele dominante sunt cele septicemice sau septico-pioemice. Une-
ori pot fi prezente imagini hidro-aerice.
Modificrile radiologice nu sunt concludente i singura posibilitate de
identificare a coleciei este explorarea computer-tomografic (CT) a abdomenu-
lui cu contrast oral (Parswa Ansari - 2007).
Abcesele paracolice prezint dureri, mpstarea parietal cu modificri de
tranzit i o reacie peritoneal de intensiti diferite.
Aceast simptomatologie polimorf trebuie corelat cu datele
anamnestice i clinice, cu investigaia radiologic, computer-tomografic, bac-
teriologic, hematologic, biochimic pentru a putea contura un diagnostic.
n abcesele subfrenice i chiar subhepatice simptomatologia clinic i ra-
diologic poate fi deseori predominant toracic. Astfel bolnava poate prezenta
pleurezie, pneumonie bazal, iar radiologic putem constata infiltrate pulmonare
bazale, exudate pleurale, ascensionarea diafragmului, scderea mobilitaii
diafragmului, modificri ale topografiei structurilor subdiafragmatice i chiar
semne specifice radiologice de supuraie subdiafragmatic, prezena de imagini
hidro-aerice subdiafragmatice.
O evoluie i un aspect deosebit l prezint peritonita post-partum sau

post-cezarian, care, nedrenat la timp, este tratat intensiv cu antibiotice, aa-
zise de acoperire.
Terapia cu antibiotice decapiteaz deseori temporar simptomatologia lo-
cal i general, d aparent impresia unei vindecri, n realitate ea ntrzie foarte
mult drenajul peritonitei, care evolueaz ntr-o form nchistat, multicavitar.
39
Acest nou tip de peritonit este greu de drenat corect, deoarece coleciile
intraabdominale se afl n diferite stadii evolutive i n consecin exist posibi-
litatea de recidiv.
Un alt aspect puin evident, dar de importan maxim l prezin cazul
unei reechilibrri volemice i metabolice corecte, asociat unei antibioterapii
corecte, n cadrul creia persist urmtoarele: - balonare discret;
- tulburri de tranzit;
- facies vultuos, teros;
- tahipnee, tahicardie, instabilitate tensional arterial;
-diminuarea diurezei sau scderea capacitii de concentrare renal;
n aceast situaie se impune luarea n discuie a prezenei unei colecii peri-
toneale unice sau multiple i identificarea acestora prin computer-tomografie i
dac este cazul un tratament chirurgical urgent.(Parswa Ansari - 2007)
O pelviperitonit, dac este diagnosticat precoce, poate fi rezolvat foar-
te simplu printr-o colpotomie posterioar de drenaj. Dar dac este temporizat
dincolo de momentul fluctuenei, atunci ea se poate extinde intraabdominal i
va necesita laparotomie cu drenaj larg i evacuarea obligatorie a tuturor colecii-
lor i asigurarea funcionrii drenajului.
Abcesele intraperitoneale rmase post-peritonit

Pe lng forma clinic de peritonit cu evoluie lent descris de Nelaton,
cu multiple i variate localizri de abcese intraperitoneale, acestea din urm pot
fi gsite i n oricare din formele clinice de peritonit. Ele trebuie identificate i
localizate nainte de o eventual reintervenie chirurgical (aceasta se face cu
CT cu contrast sau ecografie).
Factorii etiologici determinani izolai sunt reprezentai de un amestec de
bacterii anaerobe i aerobe. Cel mai frecvent sunt bacilii aerobici gram-negativi
(Escherichia coli i Klebsiella) i anaerobii (n special Bacteroides fragilis).
(Parswa Ansari - 2007)
Circumstanele etiologice sunt: peritonitele, unele stri postcezarian, per-
foraiile accidentale intestinale n cursul cezarienei, perforaiile apendiculare
etc., chirurgia abdominal (mai ales digestiv i biliar).
Localizri: intraabdominal (subfrenic, n cadranul inferior drept i stng,
ntre ansele intestinale, paracolic, pelvic) sau retroperitoneal (pancreatic,
perinefretic) sau visceral (hepatic splenic).
40
Simptome i semne:
- Febr i disconfort sau durere abdominal mai mult sau mai puin seve-
r, ileus paralitic generalizat sau localizat, grea;
- Abcesul n Douglas, adiacent la colon, poate provoca diaree;
- Abcesele subfrenice pot provoca simptome toracice (tuse uscat, durere
toracic, dispnee i durere n umr, raluri, atelectazie pulmonar, pneu-
monii, pleurezii, endocardite). Nedrenate, abcesele subdiafragmatice se
pot extinde n cavitatea toracic, provocnd un empiem, abces pulmonar
sau pneumonii.
- Abcesele se pot rupe n peritoneu sau intestin sau pot forma o fistul cu-
tanat;
- Abcesele din abdomenul inferior pot evolua n jos n fosele perirectale;
- Marile abcese pot fi palpabile sub forma unei mase.
Diagnostic. CT (computer - tomografia) abdomenului i pelvisului cu

contrast oral este modalitatea diagnostic preferat pentru identificarea abcese-
lor intra-abdominale i localizarea lor topografic. (Parswa Ansari - 2007)
Radiografia abdominal de fa i profil poate evidenia: deplasarea orga-
nelor adiacente, o densitate tisular reprezentnd abcesul, pierderea umbrei
muchiului psoas, un gaz extraintestinal n abces.
Abcesele subdiafragmatice pot provoca anomalii radiografice toracice,
precum pleurezie ipsilateral, ridicarea sau imobilitatea diafragmului, infiltrate
ale lobului inferior i atelectazii.
Din produsele patologice se vor face frotiuri directe colorate Gram i cul-
turi pe medii aerobe gi anaerobe cu antibiogram.
Condiiile unui bun rezultat n abdomenul acut chirurgical sunt:
- diagnosticul precoce de abdomen acut;
- precizarea c e abdomen acut chirurgical; deci: s se opereze numai
cnd e necesar i atunci s se execute esenialul minim (pentru ca sa nu
dureze mult). Altfel se aduc prejudicii gravidei i ftului.
- operaia necesar s nu se amne i s se acorde maximum de ingrijiri
(antibiotice, etc.).
Tratament:
- Drenajul percutan sau chirurgical;
- Antibiotice intravenos.
41
Toate abcesele intraabdominale necesit drenaj, fie prin cateter percutan

sau chirurgie. Drenajul prin cateter (plasat cu CT sau ghidat ultrasonic).
(Parswa Ansari - 2007)
Traseul drenajului nu trebuie s traverseze intestinul sau organe neconta-
minate, pleura ori peritoneul.
Antibioticele nu sunt curative, dar pot limita rspndirea hematogen i
ele trebuiesc administrate nainte i dup intervenie.
Tratamentul necesit medicamente active contra florei intestinale precum
o combinaie de aminoglicozide (gentamicin 1,5 mg/Kgc la 8 ore) i
metronizadol ( 500 mg la 8 ore).
O alt terapie este aceea numai cu cefotetan (2 g la 12 ore). (Parswa
Ansari - 2007)
Pacienii care au primit anterior antibiotice i cei care au stat mult n spital
vor primi antibiotice contra microbilor rezisteni, precum pseudomonas (bacil
aerob gram-negativ) i anaerobi.
Dup venirea antibiogramei, antibioticele vor fi conforme cu aceasta.
1. Diagnostic clinic diferenial i
2. Forme clinice
- Dg. clinic diferenial cu:
1.1. Afeciuni toracice pulmonare (pleurezie, pneumonie) i cardiace (pe-
ricardit, infarct), care pot provoca un reflex dureros abdominal i ileus, dar
care au simptomatologia lor proprie; (Radiografia toracic i EKG). Nu se ope-
reaz.
1.2. Diabetul decompensat, uremia, care dau rareori o simptomatologie
acut abdominal, dar care au i semne proprii. Nu se opereaz.
1.3. Declanarea n puerperalitate a unei peritonite de alt cauz dect cea
genital (cel mai frecvent de cauz digestiv: perforaia apendicular,
colecistic, gastric etc.). n aceste cazuri, simptomatologia abdominal cea mai
intens (precum aprarea muscular i durerea) este la debut localizat n regiu-
nea unde s-a produs nsmnarea peritoneal: n fosa iliac dreapt i flancul
drept pentru peritonita apendicular, n hipocondrul drept pentru peritonita bili-
ar, n epigastru n ulcerul perforat.
1.4. Ocluzia intestinal cu meteorism, cu zgomote abdominale
(borborisme), dureri colicative abdominale, unde peristatice evidente, oprirea de
materii fecale i gaze;
42
1.5. Hemoragii intraabdominale cu stare de oc hemoragic, anemie marca-

t, fr semne locale i generale de infecie (sarcina ectopic rupt cu hemo-
ragie mare);
- Forme clinice
2.1. Peritonismul lehuzelor - fiind un meteorisim abdominal provocat de o
parez intestinal, aerofagie, fr febr, tahicardie etc. (fr fenomene generale
patologice);
2.2. Pelviperitonita - este o mass inflamatorie, subombilical, care m-
pinge uterul nainte, sub simfiz i prezint fenomene generale toxico-septice
puin marcate;
2.3. Forme propagate, dar localizate de infecie puerperal (salpingo-
ovarite, flegmoane pelvine etc.), care pot provoca o reacie peritoneal difuz i
trectoare;
2.4. Forme generalizate (septicemii i septicopioemii), care se caracteri-
zeaz prin: febr mare, frisoane repetate, alterarea strii generale, focare septice
diseminate n organism cu simptomatologia lor proprie, hepatomegalie,
splenomegalie, hemocultur pozitiv.
2.5. Forme clinice obstetrico-ginecologice ale PAD;
Forme clinice obstetrico-ginecologice ale peritonitei

acute difuze (PAD)
1. PAD dup avort septic.

Diagnosticul clinic evideniaz semnele unei sarcini incipiente, obinuit,
n trimestrul I, amestecate cu cele ale PAD, fie c e vorba de un avort spontan
dubios (septic) sau chiar de un avort delictual, cu sau fr semne cervico-
vaginale, cu sau fr ci false. Pe fondul unor necroze produse de substane
toxice (soluie de spun, iod, etc.) se dezvolt o infecie uterin grav. Endoto-
xina germenilor gram negativ i exotoxina celor gram pozitivi atac i distrug
esuturile organelor vitale (rinichi, ficat, pulmon, etc.) producnd o stare toxico-
septic grav (cu stare general alterat), febr, vrsturi, meteorism, contractu-
ra musculaturii abdominale atenuat sau numai o simpl aprare muscular ab-
43
dominal, durerea la tueul Douglas-ului, hipotensiune arterial, etc. Se insta-

leaz un adevrat oc toxico-septic.
Aspiraia naso-gastric i antibioticoterapia pot uneori s amelioreze
simptomele i s induc n eroare prin amnarea laparatomiei, dar agravarea
ocului toxico-septic, uremia i reanimarea dificil impun intervenia chirurgi-
cal.
2. PAD postpartum.
Aceasta se evideniaz prin asocierea a dou elemente:
- un episod obstetrical (o natere laborioas, membrane rupte precoce i
tueuri vaginale numeroase, o intervenie obstetrical dificil, rupturi
endocervico-segmentare, etc.);
- o simptomatologie insidioas i puin evident (distensie abdominal
moderat, greuri, vrsturi, dureri abdominale atenuate, lipsa contracturii mus-
culaturii abdominale sau o simpl aprare abdominal discret, Douglas dure-
ros, tranzit intestinal pstrat, uneori diaree). Stare general care se altereaz,
dei febra e moderat, hipotensiune arterial, uremia, stare de oc, impun lapa-
rotomia.
3. PAD postcezarian. Infecia puerperal dup cezariana e de 20

ori mai frecvent dect cea dup natere pe cale vaginal, ns datorit
antibioticoterapiei moderne cu spectrul larg ea s-a redus la 5%, iar formele gra-
ve (abcesul pelvin, tromboflebita pelvin supurat) s-a redus la 2% (Munteanu
I. - 2000). Aceast infecie postcezarian apare la parturiente cu
chorioamniotit, la cele cu membrane rupte de foarte multe ore, la cele cu trava-
lii prelungite i laborioase. Diagnosticul se pune pe semne ca starea general
alterat, febr de tip septic, ileus mixt (mecano-inflamator); abdomen dureros,
cu aprare muscular discret, uter dureros, Douglas dureros.
Radiologic se constat imagini hidro-aerice la nivelul intestinului subire,
iar coleciile supurate sunt evideniate prin ecografie (Munteanu I. - 2000).
Investigaii n peritonite
l. Radiologice. Radiografia abdominal de fa i profil constat imagini
hidroaerice n cuiburi de rndunic, provocate de ileusul paralitic, epanament
intraperitoneal, dispariia umbrei psoasului, dispariia spaiului clar
44
retroperitoneal; iar radiografia toracic evideniaz o ascensiune a diafragmului

cu atelectazie pulmonar.
Dumitru (1979) susine c dac repetarea radiografiilor abdominale la 2 -
3 ore, sub reechilibrare i aspiraie, arat persistena acelorai imagini
hidroaerice, atunci se impune rezolvarea coleciei septice pe cele chirurgical;
2. Ecografia i tomografia computerizat au o importana redus n peri-
oada de constituire a peritonitei, dar au o mare valoare n diagnosticul abceselor
intraabdominale. CT cu contrast i ecografia pot evidenia dehiscena plgii
uterine de cezarian;
3. Investigaia bacteriologic const n stabilirea asociaiilor microbiene i
sensibilitatea lor la antibiotice.
Probele purulente se recolteaz din endocol, dar mai corect prin aspiraie
din cavitatea uterin i prin puncia - spltur peritoneal (utilizat mai ales n
diagnosticul peritonitelor astenice), cnd n lichidul aspirat se constat leucocite
peste 2500/mm3 i cnd n cmpul microscopic se gsesc frecveni germeni.
Prezena leucocitelor i a germenilor microbieni i comportamentul lor la colo-
raie Gram sugereaz diagnosticul de infecie peritoneal i d indicaii orienta-
tive cu privire la flora bacterian existent.
Astfel, Angelescu (1976) arat c pe frotiul bacteriologic direct colorat cu
Gram:
- cocii gram pozitivi indic enterococi, streptococi, staflilococi;
- bacilii gram negativi indic Escherichia coli sau Bacteroides fragili;
- bacilii gram pozitivi indic listeria, sau dintre anaerobi clostridiile;
- prezena pe frotiu de leucocite numeroase, dar fr bacterii sugereaz
prezena micoplasmei.
Din produsul patologic se vor face culturi pe mediul aerob, dar mai ales,
pe mediul anaerob, n mod obligatoriu se vor face hemoculturi repetate. Exist
i o metod rapid de cultur bacteriologic i antibiogram.
Antibiotico-terapia
Odat presupus germenul patologic, alegem empiric din tabelele speciale,
antibioticele sau asociaiile de antibiotice la care germenul este sensibil (avnd
grij ca asociaiile s fie compatibile). Cnd vine rezultatul de la antibiogram,
alegem antibioticele conform antibiogramei i le administrm n locul celor
precedente (a se vedea tabelele alturate).
45
Gibbs (1994) face unele recomandri puin diferite fa de cele din tabelul
lui Angelescu (1998). Astfel, el subliniaz c n cazul infeciei cu E. coli
(sepsis), Klebsiella, proteus vulgaris (i alte specii), serratia, providencia, se
administreaz gentamicin, dar niciodat cefalosporine.
Angelescu (1998) subliniaz utilitatea cefalosporinelor de generaia a IV-
a ca: Cefpiroma, Cefpiramida, Cefepima. Multe din tulpinile de Enterococ s-au
dovedit sensibile la primele dou. Folosirea Cefepimei (eventual n asociere cu
alte antibiotice) n infeciile grave polimicrobiene cu germen de spital este o
arm important.
Cunningham et al. (2005) menioneaz tratamentele antibiotice pentru in-
fecia pelvic ce urmeaz unei cezariene. Astfel, asociaia antibiotic cea mai
eficient este Clindamicin+Gentamicin, la care, dac eecul terapeutic se da-
toreaz prezenei enterococ-ului, atunci se adaug ampicilina. Cnd eecul tera-
peutic se datoreaz prezenei lui Bacteroides fragilis atunci se adaug cefoxitin
(Terapia de aur a lui Zerega foarte eficient).
Cnd bolnava are insuficien renal se nlocuiete gentamicina fie cu
astreonam, fie cu o cefaslosporin de generaia a II-a.
Un alt regim antibiotic este acela cu penicilina cu spectru larg ca:
piperacillin/tazobactam sau ampicilin/ sulbactam.
Cefalosporinele cu spectrul larg sunt: cefotetan-ul, cefoxitin-ul,
cefotaxim-ul, cefoperazona.
n sfrit, pentru indicaii speciale este asociaa imipenem + cilastatin.
Inhibitorii beta - lactamazei ca: acidul clavulanic, sulbactam-ul,
tazobactamul au fost combinai cu ampicilina, amoxilina, ticarcillina i
piperacillina pentru a le extinde spectrul.
Metronidazol-ul are in vitro o activitate superioar mpotriva celor mai
muli anaerobi. El a fost asociat cu ampicilin i un aminoglicozid pentru a reali-
za o acoperire mpotriva celor mai multe microorganisme ntlnite n infeciile
pelvice serioase.
Imipenem-ul are o activitate foarte bun mpotriva microorganismelor
asociate cu metrita. Combinat cu cilastatin, este rezervat infeciilor deosebit de
grave.
Toate acestea orienteaz tratamentul antibiotic, pn la venirea rezultate-
lor antibiogramei.
46
ALEGEREA ANTIBIOTICELOR N FUNIE DE AGENTUL PATOGEN
Tabel nr. I - dup Angelescu - 1998

Agent patogen Antibiotice de prim
Alternative
presupus alegere
Aerobi
- Coci gram pozitivi Penicilina G sau Ceftriaxona, Cefotaxima
- Streptococ beta ampi/amoxicilin
hemoli-
tic grup A,C,G
- Streptococ beta Penicilna G sau ampicilin Ceftriaxona, Cefotaxima,
hemoli- Eritromicin, Clindamicin
tic grup B
- Streptococ viridans Penicilin aminoglicozide Ceftriaxona, Cefataxima
- Enterococ-ul (strep- Ampicilin/Amoxicilan + Imipenem + aminoglicozid
tococ fe-ecalis) gentamicin/Tobramicin Piperacillin/Tazobactam
- Stafilococ de origi- Oxacilin + Gentamicin
ne extraspitaliceasc
- Stafilococ Cefotaxima/Cefazolina +
nosocomial Fosfomicina
- Coci gram negativi Ceftriaxona Spectinomicin, Cefoxitim,
gonococ ciprofoxacin
- Bacili gram negativi Amoxi/clav + genta sau Ceftazidima/Cefazolina sau
Colibacilul (E. Coli) ampi/sulbactam + Astreaonam
Enterobacter aminoglicozid
Klebsiella
Proteus de origine
extraspitalicesc
- Bacili gram negativi Ceftazidima sau Cefoperazo- Astreonam sau Imipenem sau
Nosocomiali na + amikacina Ticarcilina/clav sau
piperacilin/Tazobactam +
ami-
kacina
Pseudomonas Aminoglicozid + ticarcilin/ Ceftazidima/Cefoperazona
(piocianic) Clav sau sau Ciprofloxacina sau
Piperacilin/Tazobac-tam Imipenen sau
Astreonam+aminoglicozid
- Salmonele Ciprofloxacina sau Ceftria- Amoxicilina + Cefotaxima
Xona (Cefalosporin III)
47
Agent patogen Antibiotice de prim

Alternative
presupus alegere
Anaerobi
- Bacili gram pozitivi Penicilin, clindamicin Metronidazol
Clostridium
perfringens
- Bacili gram negativi Clindamicin sau Cefotixin
Bacteroides fragilis metronidazol
Stafilococ de origine: Oxacilina + Gentamicina Glicopeptide +
Extraspitaliceasc Aminoglicozide
Vancomicina + Amikacina Cefotaxima/Cefazolina +
Nosocomial Fosfomicina
Streptococ non- D Penicilina G sau Ceftriaxona Cefotaxima
Meningococ Ampicilina/Amoxocilina Cefalosporine orale noi
Pneumococ
Bacili gram-negativi Amoxi/clav + Gentamicina Fluorchinolona sistemic
aerobi sau Sau
Extraspitaliceti Ampi/Sulb + aminoglicozid Ceftazidima/Cefazolina sau
Aztreonam
Ceftazidima sau Cefoperona Fluorchinolona sistemica sau
+ Aztreonam sau Imipenem sau
Amikacina Ticarcilina/Clav sau
Nosocomiali Piperacilina/Tazobactam +
Amikacina
Piocianic Ticarcilina/Clav sau Ceftazidima/Cefoperazona
Piperacilina/Tazobactam + Sau
Aminoglicozid Ciprofloxacina sau Imipenem
sau Aztreonam +
Aminoglicozid
Bacteroides fragilis Metronidazol sau Cefoxitina sau Cefotetan sau
Clindamicina Moxalactam
Enterococ Ampicilina/Amoxicilina + Glicopeptide + aminoglicozid
Gentamicina/Tobramicina Glicopeptide + fosfomicina
sau Imipenem + aminoglicozid
Vancomicina + Piperacilina/Tazobactam
aminoglicozid
Salmonele Ciprofloxacina sau Amoxicilina sau
Ceftriaxona Cotrimoxazol sau Cloramfe-
nicol + Cefalosporine III
(Cefotaxima)
48
4. Investigaia biochimic i metabolic;

- ureea sanguin i urinar, creatinina;
- probele hepatice;
- glicemia;
- ionograma sanguin i urinar;
5. Investigaia hematologic: hemoleucograma, probele de sngerare i
coagulare etc.
6. Investigaia radiologic.
Radiografiile de fa i profil arat o distensie gazoas predominant pe
intestinul subire cu imagini hidroaerice cu o anumit topografie.
n momentul n care, sub reechilibrare i aspiraie, repetarea radiografiilor
la 2-3 ore constat persistena acelorai imagini hidroaerice, fixe i care nu-i
schimb topografia, se impune rezolvarea peritonitei pe cale chirurgical (Du-
mitru - 1979).
Investigaia preoperatorie cu CT pentru depistarea abceselor intraperitoneale.
Tratament
1. Reanimarea preoperatorie.
Tratamentul ncepe printr-o pregtire preoperatorie de 2-3 ore de terapie
intensiv n cadrul creia se realizeaz o reechilibrare volemic,
hidroelectrolitic, umoral i metabolic, reducerea stazei gastrice i a meteo-
rismului prin aspiraia coninutului gastric i intestinal (prin sond naso-
gastric). Sond vezical demeure. De asemenea, se va face corecia anuriei,
tamponarea acidozei, o bun ventilaie, sedarea bolnavei i o antibioterapie cu
medicamente moderne i puternice contra germenilor aerobi i anaerobi, gram
pozitivi i gram negativi, pn cnd vin rezultatele culturilor bacteriologice din
lichidul peritoneal i antibiograma, apoi antibiotice conform cu antibiograma.
2. Terapia hemodinamic n ocul septic obstetrical (Gibbs 1994).

(Negur A. Reintervenia precoce n chirurgia obstetrico-ginecologic -
2013).
La o TA sistolic de 80 mmHg i dac la expansiunea volemic nu apare
un rspuns favorabil, atunci n insuficiena cardio-circulatorie (cu o curb des-
curajant a ventriculului stng) se administreaz terapia inotropic cu dopamin
15 - 20 mcg/kg/min + digoxin. Dac rspunsul rmne nefavorabil se face o
ecocardiogram Doppler, care poate constata o dilataie ventricular dreapt cu
49
creterea presiunii pulmonare i debit cardiac sczut. Atunci se adaug

dobutamin 15 - 20 mcg/kg/min i izoproterenol (beta-stimulent 0.2 mm n per-
fuzie - n ocul cardiogen cu debit sczut). Dac la aceast atitudine terapeutic
nu se constat nici o mbuntire clinic, se administreaz vasoconstrictoare
periferice. Se ncepe cu phenylephrin i dac situaia nu se mbuntete se
adaug norepinephrin 5 - 20 mcg/min (Wheelerand Bernard 1999).
Esenial este ca tratamentul chirurgical s se instituie nainte ca ocul s
devin ireversibil (Chipail et al).
3. Se recomand anestezie general cu intubaie oro-traheal (IOT).
4. Tehnica operatorie
- laparotomie median subombilical
- aspirarea lichidului purulent peritoneal i recoltarea produsului pentru
examen bacteriologic direct frotiu colorat gram, cultur pe medii aerobe i
anaerobre, amtibiogram, hemocultur;
- desfacerea aderenelor i evacuarea coleciilor purulente nchistate;
- explorarea intraperitoneal;
Explorarea intraperitoneal
ntr-o peritonit de etiologie obstetrico-ginecologic gsim obinuit, la
explorarea intraperitoneal, un lichid purulent cu o patologie utero-anexial i
eventual colecii purulente (fie bine constituit n abcese sau nchistate i izolate
de reacia fibrinoas a peritoneului, colecii care trebuiesc eliberate prin
debridri uoare, evacuate i drenate).
Patologia utero-anexial e reprezentat de:
- o metrit;
- procese focale sau difuze de necrobioz septic uterine, vizibile la in-
specie;
- o miometrit (microabcese intramiometrale, care pot fi evideniate even-
tual printr-o mic incizie uterin, care apoi e suturat);
- abcesul uterin;
- o soluie de continuitate uterin suprainfectat, care compromite evoluia
favorabil a unei suturi, fie o alterare septic a breei de histerotomie transversal;
- o anexit sau o colecie purulent anexial, nchistat;
Dar n patologie exist i forme clinice neltoare, patologii asociate,
greeli de diagnostic involuntare sau chiar malpraxis, etc. Una din toate acestea
50
poate creea surprize, astfel c putem gsi la explorarea intraperitoneal i coni-

nut intestinal. Atunci suntem obligai s cercetam patologia perforativ digesti-
v i s cutm apendicele, vezicula biliar, stomacul, intestinul, diverticuli, etc.
n privina apendicelui suntem obligai s-l vedem, cci dac nu-l vedem,
nu nseamn c e sntos, ci c e ascuns (retroceal, retroileal, ascendent
retrocolic sau pelvin) i posibil patologic (Negur - 1977). Ne orientm, de
asemenea, dup zona de refacere a lichidului peritoneal, dup aspiraie. (Negur
- 1977).
Cele care fac cel mai frecvent surprize sunt coleciile purulente, care dac
nu sunt gsite intraoperator, pot creea mari probleme n post-operator, cci ne-
cesit reintervenirea chirurgicala, care are un mare indice de mortalitate.
Dar timpul operaiei e foarte limitat, iar aceea intervenie chirurgical mi-
nim,cnd e necesar o histerectomie, nu mai este chiar att de minim.
De aceea o investigaie CT preoperatorie poate scurta explorarea
intraperitoneal.
- se evit evisceraia intraoperatorie;
- splarea cavitii peritoneale cu soluii calde de ser fiziologic n cantitate
mare (aproximativ 10 litri);
- adugarea de antibiotice la acest lichid nu mbunttete rezultatele;
- splarea cu soluie antiseptic de povidone - iodine (Betadine) soluie
1% scade complicaiile infecioase intraabdominale postoperatorii, com-
parativ cu utilizarea serului fiziologic simplu.
Conform regulilor generale de tratament al peritonitelor generalizate, tra-

tamentul de baz al peritonitei generalizate de etiologie obstetrical const n
principiu n:
- laparatomie;
- excluderea focarului de nsmnare septic continu a peritoneului, adi-
c histerectomie total anexectomia (cnd leziunile uterine i anexiale
sunt evidente);
- aspiraia sau evacuarea secreiilor purulente intraperitoneale;
-evacuarea coleciilor septice izolate de reacia fibrinoas a peritoneului,
dup o debridare blnd;
- evacuarea abceselor intraperitoneale i
- drenajul corespunztor al tuturor acestora.
51
n peritonita prin dehiscena breei de histerotomie (cezarian), pe baza

bilanului lezional, se poate face:
- fie suturarea plgii, dup excizia marginilor, n situaia c leziunile i
gradul de contaminare sunt minime, permind realizarea corect a sutu-
rii, peritonizarea i drenajul cavitii peritoneale;
- fie histerectomia total, atunci cnd o sutur per secundam nu garantea-
z securitatea evoluiei favorabile postoperatorie (Dumitru, 1979), care e
cel mai frecvent ntlnit.
Indicaiile histerectomiei totale (care permite i drenajul decliv) sunt lezi-

unile uterine precum:
- soluia de continuitate uterin suprainfectat, care compromite evoluia
favorabil a unei suturi, fie datorit alterrii breei, fie datorit topografiei care
nu permite realizarea unei peritonizri corecte;
- cnd la inspecia atent a uterului se va considera c vitalitatea tisular
este compromis prin procesele focale sau difuze de necrobioz septic;
- miometrita (microabcese intramiometriale);
- abcesul uterin;
- anexectomia este indicat n colecia purulent anexial nchistat.
Histerectomia total de rutin n peritonita de etiologie obstetrical nu es-

te acceptat de majoritatea specialitilor:
- cnd leziunile uterine nu sunt evidente;
- cnd exist numai o simpl congestie uterin;
- cnd starea general a bolnavei nu permite prelungirea operaiei, care
devine ocogen;
- cnd celulita pelvin, aderenele i condiiile locale fac aceast interven-
ie foarte dificil sau chiar imposibil (Luca, 2000).
Dei exist cazuri n care pstrarea uterului a permis evoluia favorabil a

unei peritonite puerperale (n stadii iniiale), Luca (2000) consider c beneficii-
le probabile sunt depite de riscuri (de ex. o evoluie post-operatorie nefavora-
bil, care ne oblig la o reintervenie pentru excluderea focarului septic uterin,
reintervenie care este foarte dificil i care are mare risc vital).
52
Drenajul este obligatoriu: cel al Douglas-ului, drenaj decliv cu tub gros

exteriorizat prin orificiul vaginal, iar cel al spaiilor parieto-colice prin tuburi
groase de plastic - perforate i exteriorizate n fosele iliace.
Reinterveniile n peritonita de etiologie obstetrical sunt indicate n evo-

luia defavorabil post-operatorie: (vezi Negur A. Reinterveniile precoce n
chirurgie obstetrical 2013).
- fie pentru excluderea focarului septic uterin restant (histerectomie total
anexectomie);
- fie pentru ocluzie intestinal mecanic;
- fie pentru evacuarea (drenarea) unui abces intraperitoneal restant.
Agravarea progresiv a strii generale a bolnavei i a fenomenelor abdo-
minale (explicate de reactivarea proceselor septice-pelvi-peritoneale) precum i
apariia unei complicaii septice colectate, survenite dup 24 - 48 ore dup dre-
najul unei peritonite ridic problema reinterveniei chirurgicale; de asemenea n
apariia semnelor de ocluzie intestinal mecanic.
Intervenia chirurgical este indicat de existena semnelor locale
peritoneo-ocluzive evidente clinic, radiologic, ultrasonic i prin CT; de reapari-
ia sau agravarea semnelor generale de tip septic, cu instalarea fenomenelor de
IRA sau pulmonare.
Clinic, complicaiile se pot manifesta prin creterea febrei, frisoane, sem-
ne de iritaie peritoneal, tulburri de tranzit, semne ocluzive (dureri colicative,
peristaltismul, vrsturi, meteorism, absena tranzitului), semne parietale, scur-
geri purulente de la nivelul plgii.
Semnele radiologice constau n: nivele hidro-aerice, epanament intra-

peritoneal, dispariia umbrei psoasului, ascensionarea cupolei diafragmatice,
epanament pleural reacional.
Semnele radiologice de ocluzie intestinal mecanic sunt: la radiografii
repetate la 2-3 ore nivelele hidroaerice mari, persistente, fixe, care nu i schim-
b topografia asociate cu absena aerocoliei (Chipail et al - 1973).
CT contribuie la precizarea diagnosticului i justific reintervenia.
Semne de laborator: leucocitoza, creterea VSH, creterea ureei sanguine,
dezechilibrul electrolitic, acidoz.
Exist complicaii septice intraperitoneale cu simptomatologie tears, dar
cu manifestri septice grave generale.
53
Complicaiile septice peritoneale ce survin dup o prim operaie pentru

peritonit se asociaz frecvent cu ocul septic, septicemia i IRA sau sindromul
hepato-renal.
De aceea, tratamentul trebuie s cuprind obligatoriu, pe lng obiectivele
chirurgicale amintite, msuri de terapie intensiv (reechilibrare volemic etc.) i
(pna la venirea rezultatelor noii antibiograme) antibiotice ca: Cefoxitin,
Cefotetan, Clindamicin + Gentamicin.
Antibioterapia
Pe lng tratamentul chirurgical de baz, este obligatorie i asocierea an-
tibioterapiei, n concordan cu cultura bacteriologic de la nivelul peritoneal i
hematogen i cu antibiograma. Cunningham et al 2005 recomand schema de
aur a lui Zerega cu Clindamicin 900 mg + gentamicin 1,5 g/kg la 8 ore in-
travenos. Dac este i enterococ se adaug i ampicilin, iar dac este un anae-
rob Bacteroides fragilis se adaug cefoxitin.
Determinismul polimicrobian al peritonitei precum i integrarea ei frec-
vent n cadrul unor fenomene septice generalizate impun tratamentul prin aso-
ciaii de antibiotice.
Antibioterapia trebuie s fie ct mai timpurie (nainte de rezultatele cultu-
rilor bacteriologice i a antibiogramei) i s fie realizat cu antibiotice noi, cu
spectru larg, precum: Cefoxitin, Cefotetan, Cefotaxime, Clindamicin +
Gentamicin, peniciline noi cu spectru larg (piperacillin, ticarcillin i
mezlocillin), care au activitate favorabil i contra multor patogeni anaerobi
(Cunningham et. al - 2005). De asemenea se poate administra metronidazol +
gentamicin (sau n caz de contraindicaie nefrohepatice se nlocuiete cu
astreonam) + o cefalosporin cu spectrul larg sau o penicilin cu spectrul larg
sau ampicilin.
Terapia adjuvant
ntruct n peritonita de etiologie obstetrical pentru:
a. Reechilibrarea volemic sunt necesare mari cantiti de lichide aceasta
impune o monitorizare atent:
- debitul urinar orar (normal 30 - 60 ml/or); stabilit cu sonda vezical
demeure.
54
- msurarea presiunii venoase centrale (normal 12 cm ap), o PVC sub 6

cm ap, (n ocul necardiogen) nseamn hipovolemie;
- sau determinarea presiunii arteriale pulmonare prin instalarea unui cate-
ter Swan - Ganz;
- hematocrit ntre 30 - 35 % (pentru realizarea cruia este necesar uneori
transfuzia de snge sau de mass eritrocitar), pentru a evita hemodiluia provo-
cat de expansiunea volemic.
Lichidele perfuzate, preferate de Cunningham et al (2005) sunt cristaloi-
dele. Se administreaz pe dou vene: pe una Soluia de Ringer Lactat i pe a
doua snge integral compatibil, n aa ritm i cantitate pentru ca debitul urinar
s fie ntre 30 - 60 ml/or i hematocritul s fie 30% - 35%.
Dac aceast terapie nu reechilibreaz volemia, atunci se trece la monito-
rizarea presiunii venoase centrale PVC pentru a se putea administra mai multe
lichide.
b. Cateterizarea i monitorizarea hemodinamic.

Pentru hidratarea curent se instaleaz un cateter central venos n jugulara
intern sau n subclavicular.
c. Oxigenarea necesar pentru combaterea hipoxemiei din peritonit, oxi-

genare la care anestezistul poate instala, n anumite condiii, o ventilaie asocia-
t.
d. Instalarea unei sonde naso-gastrice de aspiraie gastro-intestinal pentru

reducerea stazei gastrice i a meteorismului.
e. Tratamentul ileusului dinamic prin medicaie betablocant (propanolol)

+ fenotiazinic (clorpromazin), la care se adaug parasimpaticomimetice (tip
neostigmin, miostin) i, n final, o clism srat (dup 30 60 minute).
f. Irigaia dializ - peritoneal.
g. Drenajul n peritonit generalizat de etiologie obstetrical.
h. Tratamentul postoperator:
- tratamentul ileusului dinamic;
55
- restaurarea echilibrului fluido-coagulant;

- oxigenarea i ventilaia;
- diureza convenabil;
- antibioterapia corect.
Prognostic. Mortalitate mare etc.
HEMORAGIILE INTRAPERITONEALE (H.I.)

Hemoragiile interne n cazul femeilor (hemoperitoneul acut) cuprind :
l. H.I. care reprezint cea mai frecvent cauz de abdomen chirurgical
acut la femeii i
2. Hemoragia retroperitoneal, mult mai rar, care realizeaz entitatea
anatomo-clinic: hematomul pelvin (hematomul pelvi-genital).
Hemoragiile intraperitoneale (H.I.) din diferite categorii sunt cauze care
provoac hemoperitoneul, care este o urgen chirurgical.
Aceste cauze au incidene diferite. Unele sunt relativ frecvente ca H.I.
prin SEU tubar complicat cu hemoragie, iar altele sunt rare sau foarte rare ca
H.I. prin SEU ovarian i abdominal complicate cu hemoragie, H.I. genitale
uterine gravidice, H.I. genitale negravidice (H.I. ovariene, H.I. tubo-uterine),
H.I. extragenitale (negenitale) - ruptura splinei, ruptura ficatului. Trecerea lor n
revist n ordinea frecvenei descrescnde este necesar deoarece aceasta este
metodologia de identificare intraoperatorie a cauzei (explorarea intraope-
ratorie), pe lng argumentele semiologice.
H.I. sunt, cel mai frecvent, genitale - gravidice i sunt reprezentate de cele
de origine tubo-ovarian ce provin n majoritatea cazurilor din complicaia unei
sarcini extrauterine (ectopice) - SEU tubare, mai rar a uneia ovariene sau abdo-
minale.
n contextul SEU tubare, H.I. se poate produce prin:
- avort tubo-abdominal (dintr-o sarcina tubara pavilionar);
- perforaia sau ruptura trompei gravidice realizat prin erodare progresiv
de ctre activitatea choriotripsinic placentar n dreptul unui vas sanguin sau
prin distensia peretelui tubar, prin creterea unui hemato-salpinx la nivelul
ampular sau istmic.
56
Mai rar, H.I. este produs prin ruptura chistului fetal din cadrul unui SEU
ovariene sau a uneia abdominale.
A. Diagnosticul clinic pozitiv al abdomenului chirurgical acut prin SEU

tubar complicat cu hemoperitoneu.
1). n forma tipic a H.I. constatm:
- amenoree;
- durere vie abdominal, urmat imediat de stare lipotimic;
- durere abdominal continu cu iraderi n umeri, flancuri, vezic;
- vrsturi;
- ameeli;
- revenirea strii lipotimice n momentul ridicrii n poziie vertical;
Obiectiv: Paliditatea tegumentelor i mai ales a mucoaselor - n particular

- a limbii. Tahicardie progresiv.
Sngele coboar n bazin, pe care-1 umple treptat, ridicnd i mpingnd
n sus ansele intestinale pline de gaz.
Abdomenul se baloneaz i la percuie obinem o sonoritate generalizat.
Cnd cantitatea de snge ajunge deasupra regiunilor inghinale, percuia uoar
produce o matitate mobil situat deasupra simfizei.
Matitatea este hipogastric i pe flancuri i are concavitatea n sus (n de-
cubit dorsal), iar periombilical se decelez sonoritate (explicat de ansele intes-
tinale pline de gaz, ce plutesc n hemoperitoneu). Matitatea este deplasabil
decliv n flancuri.
La palpare, peretele abdominal nu este contractat, el este sensibil, uniform
i moale. Nu exist aprare muscular reflex. La inspecie, uneori s-ar putea
descoperi semnul albastru al ombilicului (semnul Culen).
Examenul vaginal digital gsete n vagin snge de culoare nchis
(chocolatiu); nmuierea regiunii cervico-istmice, mrirea moderat a uterului,
durere vie la mobilizarea utero-anexial, fundurile de sac vaginale sunt sensibi-
le, cel posterior bombeaz i este foarte dureros (semnul Proust), "strigtul Do-
uglas-ului". El pare ocupat de o mas moale ca zpada - semnul lui Solowj.
Exist o durere vezical la miciune - semnul lui Ody.
Toat aceast simptomatologie se gsete n contextul unui colaps hemo-
ragic, cu prbuire a TA.
57
Bolnava trebuie internat obligatoriu i urgent, chiar dac exist o scurt

perioad de acalmie (cci sngele intraperitoneal nu este iritant).
2). Formele atipice de hemoperitoneu acut gravidic ectopic (dup
Mondor, 1979), n ordinea frecvenei lor descrescnde sunt:
1. Forma clinic pseudoperitonitic, cu dureri abdominale vii, febr mare,
contractura peretelui abdominal;
2. Forma pseudoocluziv, cu dureri abdominale, vrsturi, oprirea tranzi-
tului digestiv, ce sugereaz un ileus dinamic. Precizarea diagnosticului etiologic
se realizeaz intraoperator.
3. Forma pseudoapendicular, cu predominena durerii n fosa i flancul
drept, cu iradieri n epigastru, cu sau fr aprare muscular i cu precizarea
diagnosticului intraoperator;
4. Forma pseudosalpingitic a SEU, complicat cu hemoperitoneu, cu
simptomatologie de proces inflamator, cu o tromp ngroat i intens congesti-
v, care la seciune (dup extirpare) evideniaz hematosalpinxul.
B. Diagnosticul clinic pozitiv al abdomenului acut chirurgical cu

hemoperitoneu prin ruptura unui chist fetal din cadrul unei SEU ovariene sau
mai frecvent a uneia abdominale.
Eventualitatea este rar. Adesea hemoperitoneul masiv si acut este o sur-
priz intraoperatorie.
C. Hemoragiile intraperitoneale genitale, uterine, gravidice sunt rare. Se

produc prin:
- Perforaie uterin:
- traumatic (avort delictual);
- patologic (prin: chorioadenoma destruens; Chorioepiteliom);
- Ruptura uterin
- complicaia unei sarcini angulare. Intraoperator: tumefierea cornului
uterin nuntrul inseriei ligamentului rotund = sarcin angular; n
afara ligamentului rotund = sarcin tubar interstiial;
- ruptura orificiului cervical intern la un avort terapeutic;
- perforaia sau ruptura prin incretizare ( mola disecant);
- ruptura cicatricii de cezarian;
- surprize intraoperatorii (ruptur uterin).
58
D. Hemoragii intraperitoneale genitale negravidice:

a). Hemoragii intraperitoneale, ovariene (rar dau hemoperitoneu):
- ruptura chisturilor ovariene funcionale (cel foliculinic, cel luteinic, cel
hematic, cel endometriozic) n peripubertate i perioada adult precoce;
- ruptura chistoamelor sau tumorilor ovariene solide n perimenopauz;
b).Hemoragii intraperitoneale tubo-uterine apar n perioada adult sau
perimenopauzic, prin torsionare acut i ruptur.
Diagnosticul clinic diferenial al abdomenului chirurgical acut prin

hemoperitoneu n general se face cu: toate tablourile clinice ale abdomenului
chirurgical acut:
l. Peritonitele acute obstetricale i chirurgicale
n peritonite: un episod evocator (avort delictual, trecut inflamator utero-
anexial, operaie ginecologic cu un timp septic). La examenul obiectiv: febr
cu "facies peritoneal", limba ars.
Abdomen dureros, aprare muscular (eventual contractur parietal). n
peritonitele obstetricale - prezena meteorismului.
Fundul de sac vaginal posterior bombeaz, este foarte dureros i eventual
fluctuent. Mobilizarea organelor genitale interne este foarte dureroas. Leucoci-
toz.
n hemoperitoneu: istoric de sarcin ectopic, semne de anemie acut
post-hemoragic (paloare, lipotimii, colaps, oc).
Matitate deplasabil pe flancuri, sonoritate periombilical. Hipotensiune
arterial, hemoglobin i hematocrit foarte sczute.
Puncia Douglas-ului (care bombeaz) extrage snge negricios cu
microcheaguri.
2. Sindromul ocluziv acut cu tetrada: dureri abdominale, colicative, vrs-

turi, oprirea tranzitului digestiv, meteorism.
Ocluzii prin bride (cicatrice pe abdomen): ocluzii joase (obstacol pe sig-
moid). Ocluzii post-operatorii - iniial dinamice, ulterior mecanice.
3. Sindromul torsional acut - asocierea semnelor moderate de peritonit,

ocluzie, hemoperitoneu, n prezena unei tumori pelvine, care a devenit fix,
dureroas, alternd starea general a bolnavei.
59
4. Infarctul intestino-mezenteric cu dureri colicative foarte rnari i stare

de oc.
Diagnosticul diferenial se face i cu factori care fac parte din categoria
"falsului abdomen chirurgical acut i anume cu factori precum colicile abdo-
minale (nefretic, hepato-biliar).
Endometrioza ileo-apendicular, cecal, sigmoidian, peritoneal poate
mima un hemoperitoneu acut.
Diagnosticul paraclinic
Porcher i colab. (1947, Presse mdicale nr. 45) au artat interesul dia-
gnostic al radiografiei simple de fa a abdomenului, n decubitus lateral drept,
apoi stng. Opacitatea zonelor declive umplute de snge i cheaguri, contras-
tnd cu claritatea regiunilor intestinale (anse destinse). Aceasta permite, cnd
diagnosticul este nesigur, de a decela un epanament sanguin al marii caviti
abdominale.
Trcoveanu et al. 1994 menioneaz ecografia, care arat prezena unei
pungi latero-uterine cu structur neomogen i revrsat lichidian peritoneal.
De asemenea, utilizarea laparoscopiei, care este metoda cea mai sigur
metod de confirmare a diagnosticului atunci cnd nu este o urgen major
(oc hemoragic).
Centeza Douglasului - extrage snge proaspt sau lichid sanguinolent care

nu coaguleaz sau snge vechi cu microcheaguri.
Puncia poate fi fals pozitiv (snge venos dintr-un plex pericervical). Da-
c puncia este pozitiv, trebuie intervenit chirurgical imediat, pentru a nu se
infecta hematocelul. Puncia negativ nu exclude existena hemoperitoneului.
Diagnosticul etiologic al hemoperitoneului
n ansamblu, hemoperitoneul poate fi provocat de hemoragii
intraperitoneale genitale (cele mai frecvente) i cele extragenitale (negenitale),
care sunt rare.
Hemoragiile intraperitoneale genitale (cu sursa hemoragic pelvino-utero-
anexial) pot fi gravidice (cele mai frecvente fiind cele prin SEU complicat cu
hemoragie) i negravidice- rare.
Hemoragiile intraperitoneale extragenitale sunt foarte rare i pot fi trau-
matice i netraumatice, avnd sursa hemoragic n partea superioar a abdome-
nului.
60
Cele traumatice pot fi prin:

- ruptur splenic
- ruptur hepatic
- ruptur pancreatic.
Cele netraumatice pot fi (dup W. Silen, 1994) prin:
- anevrism arterial (splenic, celiac);
- rupturi vasculare apoplectice (splenice, hepatice);
- adenoame benigne hepatice (dup pilule anticoncepionale);
- dup tratamente anticoagulante (prin hipoprotrombinemie).
n hemoragiile intraperitoneale extragenitale, sursa hemoragic fiind nal-

t, incizia va fi median supraombilical.
Este evident c, dup ce am eliminat (prin anamneza) traumatismul, pen-
tru identificarea sursei hemoragice a hemoperitoneului ne vom adresa nti pel-
visului i anume regiunii utero-anexiale i abia apoi, dac mai este nevoie, mo-
delului de hemoperitoneu cu sursa hemoragic nalt. n cadrul explorrii
intraoperatorii, ncepem cu identificarea i exteriorizarea uterului i inspecia
trompelor, apoi a ovarelor, a uterului, a feei posterioare a uterului i a ligamen-
telor largi etc.
Conduita n hemoperitoneul cu sursa hemoragic genital

Tratamentul este urgent i are dou obiective: reanimarea intensiv i he-
mostaza chirurgical a sursei de hemoragie.
Anestezia este obinuit, cea prin intubaie oro-traheal.
Reanimarea se face pe dou vene: pe una snge izo-grup i izoRh i pe
cealalt soluia de Ringer lactat.
n hemoperitoneul cataclismic se intervine imediat cu incizie median
subombilical.
Dup laparotomie, se caut i se identific uterul, apoi trompa sngern-
d, se efectueaz hemostaza, salpingectomia, toaleta cavitii peritoneale, con-
trolul anexei opuse.
Dup realizarea hemostazei, ritmul perfuziei cu snge se accelereaz.
n SEU tubar complicat cu hemoragie, hemostaza const n practicarea
unei salpingectomii. n hemoragiile mici sau moderate cu evoluie subacut
(hematosalpinx sau hematocel mic) salpingectomia se poate efectua i prin la-
paroscopie (Trcoveanu et al. 1994).
61
n cazul n care la explorarea chirurgical a pelvisului se gsesc anexele

de aspect normal, Chopra Seema et al. 2009 arat c epiplonul poate fi un loc de
implantare a sacului gestaional i de aceea el trebuie cu grij examinat.
Hemoragii intraperitoneale (hemoperitoneu) n cursul

sarcinii
Giulini Simone et al. (2010) raporteaz un caz rar de hemoperitoneu (aso-
ciat cu sarcina de 34 sptmni) cauzat de o ruptur de varice n ligamentul larg
stng. Cezariana a permis diagnosticul i rezolvarea sngerrii.
Schroeppel T. et al. (2006) raporteaz o sarcin ectopic tubar rupt cu
hemoperitoneu, concomitent cu o sarcin intrauterin (sarcin heterotopic).
n hemoragiile intraperitoneale negravidice intervenia const n enucleo-
rezecie a ovarului purttor al chistului funcional rupt. Iar n perioada de
perimenopauz, la tumori ovariene solide rupte se recomand anexectomie i
histerectomie.
n hemoragiile intraperitoneale prin ruptur uterin, vezi capitolul.
Conduita n hemoperitoneul cu sursa hemoragic extragenital

n aceast situaie, intervenia se realizeaz cu incizie median supra-
ombilical, de ctre un chirurg specializat i familiarizat n chirurgia spleno-
hepatic i abdominal.
Conduita n hemoragiile retroperitoneale

Vezi capitolul rupturii uterine cu hematomul pelvi-genital.
Sarcina ectopica rupt cu hemoragie intern moderat-

hematocel
Sarcina extrauterin rupt se poate ntovri de o hemoragie mare i s
dea tabloul clinic al unui hemoperitoneu masiv sau poate produce o hemoragie
intraperitoneal moderat sau hemoragii mici i repetate i s prezinte tabloul
clinic al unui hematocel (acumulare de snge n peritoneul pelvin).
Pacienta se prezint la consult pentru durere abdomino-pelvin i pentru
hemoragie uterin.
62
Simptomatologie - Diagnostic clinic pozitiv.

Istoricul conine crizele repetate de colaps (lein) ntovrite de durere
hipogastric sau iliac i neregularitatea ciclurilor menstruale.
Examenul obiectiv constat: semne de anemie acut posthemoragic la
nivelul tegumentelor i mucoaselor, subfebrilitate, tahicardie, o distensie i o
mpstare la nivelul abdomenului inferior, o sensibilitate la palparea abdomenu-
lui inferior n dreapta sau n stnga (unde este sarcina tubar) i o sngerare
uterin, dar nu se constat contractura peretelui abdominal.
La examinarea bimanual a pelvisului se constat: un uter puin mai mare
ca n afara sarcinii, mpins anterior ctre simfiza pubian, Douglasul este ocupat
de o formaiune pstoas, fr delimitare precis, care face s bombeze fundul
de sac vaginal posterior. Acesta fiind puncionat se extrage snge necoagulabil.
Testele de sarcin sunt deseori pozitive.
Diagnosticul diferenial cu:
- pelviperitonita exudativ are semne i antecedente de infecie, febr,
pelvis foarte dureros, puncia Douglas-ului extrage lichid serocitrin sau puroi.
Hematocelul are semne de anemie acut posthemoragic, metroragii neregulate,
colul moale, teste de sarcin deseori pozitive, nu are febr mare i pelvisul nu
este foarte dureros;
- fibromul uterin care se dezvolt pe peretele posterior uterin este dur, ne-
dureros, fr febr, nu are de obicei semne de anemie acut, nu are teste de sar-
cin pozitive;
- anexita chistic cu dezvoltare posterioar prezint semne de infecie, fe-
br, durere, formaiunea este bine delimitat;
- chistul de ovar czut n Douglas, este bine delimitat, nedureros, mobil;
- apendicita pelvin are simptome i semne asemntoare cu acelea pro-
venite de la un mic hematocel pelvin, cum ar fi durerea n hipogastru, vrsturi,
sensibilitatea dureroas local, lipsa contracturii, testul obturatorului (testul de
rotaie intern a coapsei flectate) pozitiv. Dar n hematocel istoricul semnaleaz
neregulariti menstruale, tablou clinic de hemoragie intern, pe cnd n apendi-
cit exist o secvenialitate caracteristic de apariie a simptomelor (Silen,
1994);
- uterul gravid retroversat. La tueul vaginal, absena fundului uterin n
poziie normal stabilete retroversia uterin.
- Laparoscopia e modalitatea cea mai sigur de confirmare a diagnosticu-
lui.
63
Conduita
Laparoscopie sau laparotomie, evacuarea coleciei sanguine, lavajul pel-
visului (pentru a nu lasa snge sau cheaguri, care ar putea favoriza apariia
ulterioar de bride sau aderene), salpingectomie sau ovariectomie (n funcie
- dup cum sarcina a fost tubar sau foarte rareori ovarian).
n hematocelul infectat se practic colpotomia posterioar cu evacuarea
puroiului, ca i ntr-un abces pelvin.
SARCINA ABDOMINAL
Diagnosticul sarcinii ectopice cu evoluia ctre termen: istoric de sarcin
ectopic.
Diagnosticul clinic pozitiv: masajul abdominal nu determin contractarea
uterului.
Examen local: la palparea abdomenului se pun n eviden dou formai-
uni: una de dimensiunile unui cap de ft ce se continu cu colul (uterul), cealal-
t mai voluminoas este renitent, necontractil, iar n interiorul ei se gsete
ftul cu BCF prezente.
Diagnosticul diferenial se face cu (dup Gavrilescu et al., 1980):
- sarcina intrauterin cu uter dublu, ftul se gsete n interiorul unei for-
maiuni contractile;
- sarcina intrauterin i fibrom uterin, ftul se gsete n interiorul unei
formaiuni contractile, iar formaiunea mai mic este dur.
Diagnosticul paraclinic:
- identificarea n timp real a activitii cardiace fetale n afara cavitii ute-
rine reprezint un diagnostic ferm de sarcin ectopic;
- ecografia transvaginal poate fi relevant dac capul fetal pare a fi loca-
lizat adiacent vezicii urinare materne, fr interpunere de esut uterin (atunci
diagnosticul se pune cu uurin - Kurtz et al., 1982);
- ecografia transvaginal este folosit i dac valorile B-hCG-ului sunt
mai mari de 1000 - 2000 ml U/ml, iar cavitatea uterin este goal, sarcina ecto-
pic este foarte probabil;
- MRI (Rezonan magnetic nuclear) nu este considerat de ncredere
de Cunningham et. al. (2005);
64
- CT (Tomografia computerizat). Costa et al. (1991) susin c CT este

superioar MRI, ns nu este utilizat, pentru ca iradiaz ftul, dar pe ft mort
este de ncredere.
Prognostic matern - este rezervat, mortalitatea este 1 - 2%, explicat de
complicaiile infecioase i de ocul hemoragic.
Prognostic ovular ru: malformaii n peste 50% din cazuri.
Conduita. n sarcina ectopic cu evoluia ctre termen.
Se ateapt moartea ftului i nc dou sptmni, n care timp viloziti-
le choriale se atrofiaz i se desprind treptat fr hemoragie, iar dozarea B -
hCG arat nivele foarte sczute. Preoperator, se pregtesc cca 2000 ml snge
izo-grup, izoRh pentru o eventual reanimare intensiv necesar.
Se intervine chirurgical i se extrage oul. Cnd este posibil, vasele sangu-
ine ce irig placenta trebuie s fie legate mai nti (Cunningham et a1., 2005).
n aceast situaie placenta se decoleaz mai uor, cu hemoragie redus. Se
meeaz zona unde a fost inserat placenta.
n unele situaii de hemoragie pelvin masiv (Martin et al. 1990) se re-

curge la cateterizarea arterial femural percutan i angiografia pelvin, urma-
t de embolizarea locurilor specific sngernde, embolizare care se dovedete
salvatoare de via.
ABRUPTIO PLACENTAE (Apoplexia utero-plancentar)

(Hematomul retroplacentar).
Incidena 1 la 150 nateri, aproximativ.
Morbiditatea i mortalitatea perinatal: mare, din cauza asocierii dintre
abruptio placentae i naterea prematur.
Matsuda et al. (2003) gsete 20% copii cu afectare cerebral din 39 su-
pravieuitori ntre 26 i 36 sptmni.
Anatomia patologic = Hematom retroplacentar i apoplexie utero-
placentar (cu rupturi capilare).
Factorii de risc:
- vrsta i paritatea crescut;
- preeclampsia;
65
- hipertensiune de sarcin;
- hipertensiune cronic;
- ruptura prematur a membranelor;
- abuzul de cocain;
- fumatul;
- mioma uterin;
- traumatismul extern.
Hemoragia n abruptio placentae este aproape ntotdeauna matern. He-
moragia este i fetal, numai n abruptio placentae traumatic.
Simptomatologie
Hurd et al. (1983) identific n abruptio placentae urmtoarele simptome
i semne (dup Cunningham et al., 2005):
- hemoragia vaginal - 78%
- sensibilitatea fundului uterin i durere abdominal puternic i persisten-
t, cu dureri dorsale - 66%
- suferin fetal - 60%
- travaliu prematur - 22%
- creterea volumului uterin
- contracii uterine de nalt frecven - 17%
- hipertonie - 17% - 34%
- moarte fetal - 15%
- semne de disgravidie tardiv, hipertensiune arterial, edeme proteinurie.
n cazurile avansate (severe):

- oc, facies palid, hipotensiune, PVC sczut sub 12 cm ap (prin catete-
rizarea unei vene), oc hipovolemic, o PVC sub 6 cm ap, n ocuI necardiogen,
nseamn hipovolemie. Manifestrile urinare constau n scderea diurezei orare
sub 25 - 30 ml.;
- apariia coagulrii intravasculare diseminate;
- insuficiena renal posibil.
Explorri paraclinice
- monitorizarea ftului pentru semne de suferin;
- monitorizarea contraciilor pentru evidena hipertoniei;
- obinerea de informaii hematologice complete, profilul coagulrii i ti-
pul;
66
- executarea testului Kleihauer - Betke (prezena n sngele matern a he-

matiilor fetale cu hemoglobina F acido-rezistent);
- ultrasunetele pot fi utile, dar numai 25% din cazuri sunt detectate. Ele
pot evidenia activitatea cardiac fetal, cnd - din cauza contracturii - BCF nu
se aud. Ea poate elimina din diagnosticul diferenial placenta praevia. Imaginea
caracteristic const ntr-o zon linear sau biconcav bine delimitat i fr
ecouri (anecogen - intraplacentar) n 23% din cazuri (Vrtej, 2000).
Dintre examenele paraclinice de o deosebit importan sunt acelea n le-
gtur cu tulburarea coagulrii sanguine. Astfel:
- scderea numrului de trombocite, care se gsete n coagulopatia de
consum;
- prelungirea timpului de sngerare Quick i a celui de coagulare Howell;
- scderea concentraiei de fibrinogen sub 150 mg/dl de plasm;
- apariia produilor de degradare ai fibrinei (monomeri de fibrin) PDF,
care arat o activitate fibrinolitic crescut (fibrinoliza secundar).
Diagnosticul clinic
Semnele i simptomele apoplexiei utero-placentare pot varia considerabil.
Sngerarea uterin i durerea abdominal sunt cele mai frecvente constatri
(Hurd et al., 1983), semne de disgravidie tardiv (HTA).
Constatrile negative cu ultrasunete nu exclud abruptio placentae. Sunt
forme clinice foarte variate.
Diagnosticul diferenial
Forma clinic sever este n general evident. Formele clinice mijlocii i
cele obinuite sunt dificil de recunoscut cu certitudine i diagnosticul se face
adesea prin excludere.
Cnd exist sngerare i ftul viu, diagnosticul diferenial se face cu:
- placenta praevia, unde nu sunt dureri. Cnd, ns cazul cu placenta
praevia este n travaliu, diagnosticul devine dificil;
- ruptura uterin este difereniat de abruptio placentae prin existena n
abdomen a dou formaiuni (uterul i ftul ntreg sau parial) i contractura pe-
retelui abdominal (Vrtej, 2000);
- hidramniosul n care exist o distensie uterin, dar nu hipertonie i nici
oc. Vrtej (2000) mai menioneaz la diagnosticul diferenial i unele cazuri
mai rare de: - hemoragie intraperitoneal; - torsiunea unui chist de ovar; - apen-
dicit acut n apropierea termenului; peritonit.
67
Evoluie - complicaii
Ineria uterin la tratamentul cu ocitocice se observ de obicei n cazul n
care PDF aveau un nivel superior celui de 320 mcg/ml (Sher citat de Vrtej,
2000).
Cazurile severe se pot complica cu:
l. ocul hemoragic - hipovolemic - cu PVC sczut sub 6 cm ap (normal
12 cm ap).
Manifestrile urinare constau n scderea diurezei orare sub 25 - 30 ml.
Intensitatea ocului nu este proporional cu cantitatea de snge pierdut.
n cazurile de hemoragie ascuns intrauterin nu este obligatorie nici hipotensi-
unea, nici anemia, chiar cnd hemoragia acut a devenit considerabil.
Oliguria, cauzat de perfuzia renal insuficient, dar care rspunde la tra-
tamentul viguros al hipovolemiei, poate s fie observat n aceste situaii.
O important consecin a coagulrii intravasculare este activarea
plasminogenului n plasmin, care lizeaz microembolii de fibrin, astfel men-
innd microcirculaia.
2. Coagulopatia consumptiv. Abruptio placentae este una din cele mai
obinuite cauze de coagulopatie de consum, semnificativ clinic.
Hipofibrinogenemia (sub 150 mg/dl de plasm), cu nivele crescute de
produse de degradare ale fibrinogenului i fibrinei, PDF i variabile descreteri
ale altor factori de coagulare sunt gsite la 30% din femeile cu abruptio
placentae sever capabil s ucid ftul. Aceste defecte de coagulare sunt mai
puin obinuite la cazurile n care ftul supravieuiete.
n cazurile de abruptio placentae sever capabil s omoare ftul, Cun-
ningham et al. (2005) au gsit nivele patologice ale produselor de degradare ale
fibrinogenului i fibrinei n serul matern.
Hipofibrinogenemia poate sau nu s fie ntovrit de trombocitopenie,
care este obinuit n transfuziile repetate cu snge conservat.
3. Uterul Couvelaire nu este obligatoriu o indicaie de histerectomie, de-
ct numai dac miometrul nu se contract la proba cu oxitocin.
4. Insuficiena renal acut poate fi vzut n formele severe de abruptio
placentae. Aceasta include cazurile n care tratamentul hipovolemiei a fost n-
trziat sau incomplet. Insuficiena se poate datora fie: - necrozei tubulare acute
n 75% din cazuri, ea fiind reversibila prin tratament sau - fie necrozei corticale
acute, care este ireversibil.
68
Perfuzia renal serios alterat este consecina hemoragiei masive. Chiar

cnd abruptio placentae este complicat de coagularea intravascular sever,
tratamentul viguros i prompt cu snge i soluii cristaloide adesea previne dis-
funcia renal semnificativ clinic.
Conduita
Conduita profilactic: Consultaii prenatale corecte cu dispensarizarea
gravidelor cu hipertensiune indus de sarcin i internarea lor n maternitate.
Conduita curativ are trei obiective:
1. tratarea ocului;
2. evacuarea uterului;
3. corectarea tulburrilor de coagulare.
1. Tratarea ocului: Fiind vorba de un oc hemoragic - hipovolemic, cu
TA prbuit, cu PVC sub 6 cm ap (oc necardiogen - hipovolemic) se vor
instala dou perfuzii intravenoase i dup recoltarea analizelor de laborator se
introduc soluii cristaloide 2 flacoane (1 litru) la nceput i snge n funcie de
gradul anemiei (pn la hematocrit deasupra valorii de 30%) i diureza 30-
50ml/or.
Cunningham et al (2005) consider c nu trebuie administrate soluii ma-
cromoleculare, ci numai cele cristaloide plus snge, sub controlul TA, a PVC, a
diurezei orare, a hematocritului, etc.
Intervenia obstetrical se va face numai dup deocare sau cel puin con-
comitent cu aceasta din urm.
2. Evacuarea uterului
Cunningham et al. (2005) consider la fel ca i alii (Negura, 1990) c,
dac ftul este viu, chiar i cu suferin i matur i naterea nu este iminent,
atunci este indicat cezariana. Cunningham et al. (2005) arat c tocoliza este
controversat.
Totui, Vrtej (2000) arat c atunci cnd ftul este prematur iar forma
clinic de hematom retroplacentar este discret, expectativa este justificat, da-
c se realizeaz monitorizarea fetal i supravegherea ecografic i hematologi-
c, paralel cu administrarea de tocolitice.
Vrtej (2000) susine c dac travaliul este nceput i ftul este nc viu,
s se rup artificial membranele, s se administreze antispastice, urmrind ca
naterea s se termine ct mai repede, fie pe ci naturale cnd dilataia colului
69
uterin o permite (eventual printr-o aplicaie de forceps), fie prin cezarian dac
naterea nu este iminent sau apare o suferin fetal.
Dac ftul este mort, Cunningham et al. (2005) prefer naterea pe ci na-
turale, n afar de cazul cnd hemoragia este aa de brutal c nu poate fi stp-
nit nici cu un tratament viguros cu snge. Cnd ftul este mort, apoplexia este
sever i este nsoit de tulburri de coagulare, aa nct toate inciziile de la o
cezarian ar sngera, pe cnd hemoragia din patul placentar (care poate sngera
la o natere pe ci naturale) este stpnit prin contracia i retracia uterin.
n consecin, se rup membranele (dac ftul nu este prea mic) se admi-
nistreaz antispastice i dac este necesar o perfuzie ocitocic n debit slab (5-
10 Ul/min). Prostaglandinele nu sunt contraindicate (Vrtej, 2000).
Dup natere se va face o revizuire uterin i a prilor moi pentru a de-
scoperi soluiile de continuitate posibile.
Dac ns starea mamei i hemoragia se agraveaz, este acceptat indica-
ia de cezarian pe ft mort.
3. Dac, cu aceast ocazie, se constat o extindere a fenomenelor
apoplexice, iar uterul Couvelaire nu se contract la proba cu oxitocin i prezint
zone infarctizate, atunci se face o histerectomie total, cu reanimarea energic
necesar i susinut i cu corectarea tulburrilor de coagulare, care se face dup
Cunningham et. Al. (2005) cu snge proaspt i plasm proaspt congelat
(decongelat cu jumtate de or nainte de utilizare), iar dup Negura (1990) se
face cu snge recoltat in ultimele 6 ore (cel proaspt nefiind disponibil), cu
plasm proaspat congelat, crioprecipitat i concentrate (mas) trombocitar.
n caz de fibrinoz secundar cu creterea important de PDF-uri, Vrtej
(2000) recomand fermeni antifibrinolitici ca Trasylol (50 100.000) sau
Iniprol (2 10 mil). Negur (1990) susine c terapia cu EACA (Epsilon-
aminocaproic acid) este contraindicat.
Dac dup toate aceste tratamente, hemoragia persist, Kondi suspecteaz
existena unui posibil anticoagulant.
La un caz de apoplexie utero-placentar cu ft mort i tulburri de coagu-
lare rezistente la toate tratamentele menionate, la sfritul operaiei hemostaza
fiind incert, pentru a evita n postoperator o reintervenie, am practicat LBAH
nainte de nchiderea peretelui abdominal cu rezultate bune (Negur A. - 1975).
70
Apoplexia utero-placentar (HRP = hematomul retroplacentar)

n HRP cu ft mort Cunningham et al (2005) i ali specialiti prefer na-
terea pe cile naturale pentru c e mai puin sngeroas i mai logic, dar acest
soluie a fost controversat pentru c rezolva doar o parte din aceste cazuri.
Schaeffer si Graber (1980) au artat c moartea fetal este un semn de
gravitate i e ntovrit de tulburri de coagulare, cu hemoragii mari i c
rezolvarea acestor cazuri e mai bine s se fac prin cezarian. Dei mai snge-
roas, cezariana permite o mai bun evaluare a uterului apoplectic (dac poate
sau nu s fie conservat) i la nevoie chiar o LBAH (ligatur bilateral a arterelor
hipogastrice).
Negur et al. (1994) afirm din experiena personal de orientare preven-

tiv c (dac naterea nu este iminent) n toate formele clinice de gravitate este
mai indicat i mai justificat cezariana urgent, pentru a preveni o extindere
important, brusc i imprevizibil a HRP i a evita riscurile fetale i complica-
iile grave materne. Binenteles c cezariana trebuie precedat de corecia
hipovolemiei (a ocului), a anemiei i a tulburrilor de coagulare.
Cezariana este indicat n toate formele clinice de gravitate ale HRP:
a). n forma usoar, pentru prevenirea suferinei i a morii fetale (Negur
A. 1990; Kudo Douglas - 1978; Brechon et Darbais - 1985).
b). n forma moderat, pentru prevenirea suferinei i morii fetale, pre-
cum i pentru prevenirea unei agravri cu risc crescut matern (Schaeffer
Graber - 1980; Negur A. 1990).
c). n forma sever (cu ft mort) pentru prevenirea complicaiilor grave
materne (tulburri de coagulare, necroza tubular i cea cortical renal) i chiar
a decesului matern (Schaeffer - Graber 1980, Negur A. 1990).
Naterea pe cale vaginal rmne s fie acceptat doar pentru cazurile ca-
re sunt n iminen de expulzie fetal, precum i pentru acelea la care diagnosti-
cul de HRP nu s-a stabilit la timp i au devenit o surpriz n post-partum. (Ne-
gur - 1990).
Reducerea temporizrii, mai ales la cazurile grave (cu ft mort), precum i
precocitatea i lrgirea indicaiilor de cezarian n cazurile moderate (capca-
n) i chiar n cele uoare, pot evita progresia brusc imprevizibil a procesului
apoplectic i pot reduce numrul de histerectomii hemostatice, morbiditatea i
mortalitatea materno-fetal. (Negur - 1990).
71
Dac, cu aceast ocazie, se constat o extindere a fenomenelor apoplecti-

ce, iar uterul Couvelaire nu se contractat la proba cu oxitocin i prezint zone
infarctizate, atunci se face o histerectomie total, cu reanimarea energic nece-
sar i susinut, urmat, cnd hemostaza e incert, de ligatura de artere hipo-
gastrice (Negur 1988, 1991 i 1970), pentru garania hemostazei.
Histerectomie total realizeaz hemostaza local i eradicarea focarului
coagulopatiei. (Teleman - 1979).
Corectarea tulburrilor de coagulare

Dup Cunnigham et al. (2005) i Negur (1990) aceast corectare se face
cu snge proaspt, plasma proaspt congelat (decongelat cu jumtate de or
nainte de utilizare), crioprecipitat i mas plachetar.
Vrtej (2000) recomand administrarea de:

fibrinogen (4 6 g) sau plasm congelat (200 600ml) sau criopre-
cipitat (Negur - 1990).
n caz de fibrinoliz cu creterea important a nivelului de PDF, se re-
comand
fermeni antifibrinolitici ca Trasylol (50 100.000 U), Iniprol (2 10
mil.)
Negur (1990) susine c EACA este contraindicat.
RUPTURA UTERIN ( RU)

Frecvena este aproximativ 1/3000 - 1/6000 nateri. Acolo unde asistena
obstetrical este slab (India), frecvena rupturii uterine este 1/1000 nateri. n
rile cu asisten obstetrical planificat, mortalitatea matern a sczut de la
65% la 7%.
Circumstane etiopatogenice. Cauzele determinante sunt:
- externe, rare (lovire, cdere, arm alb);
- endouterine (dinamica uterin excesiv);
- manevrele obstetricale (versiunea intern, extragerea n pelvin pe col
insuficient dilatat, forcepsul);
Cauzele predispozante sunt:
- congenitale (vicii de morfogenez uterin);
72
- cptate (cicatricile uterine, cicatricile de col uterin ce se ntind pn la

fundul de sac vaginal, metritele cronice, displaziile miometriale);
- disproporia ft - bazin (ft mare, bazin strmtat) n travaliu;
- prezentaia transversal (umeral) n travaliu;
Cicatricile uterine, mai ales cele post cezarian, nlocuiesc structura mus-
culo-elastic a miometrului (care permitea ampliaia progresiv a segmentului
uterin inferior) cu una fibroas, inextensibil, care supus supradistensiei va
duce la ruperea fascicolelor musculare pericicatriciale.
Supradistensia segmentului uterin inferior (a regiunii segmento-cervicale)
poate fi consecina unei dinamici excesive pe obstacol n calea naterii.
Cel mai frecvent n practica obstetrical ntlnim rupturile longitudinale
cervico-segmentare.
n privina etapelor evolutive ruptura uterin poate fi:

a). RU iminent sau sindromul de preruptur, care poate s apar pe uter
integru n caz de obstacol n calea naterii, n prezentaia umeral, n dispropor-
ie ft - bazin (ft prea mare, bazin strmtat) i care se manifest prin sindromul
Bandl - Fromel: hiperkinezie i hipertonie uterin, uter n form de ceas de ni-
sip, ascensiunea inelului Bandl, ligamentele rotunde n tensiune.
b). RU incipient - pe uter cicatricial la nceputul naterii sau chiar n cur-
sul sarcinii, cnd apare prin supradistensie uterin i se manifest prin durere n
punct fix la nivelul cicatricii (spontan i la palpare) i o mic sngerare la exa-
menul vaginal cu valvele i la examenul vaginal digital.
c). RU constituit, care poate fi incomplet (cnd intereseaz mucoasa i
muscoloasa) sau complet (cnd intereseaz mucoasa, musculoasa i seroasa),
ambele varieti cu oul n uter sau cu oul n afara uterului.
d). RU complicat, cnd traiectul de ruptur se extinde la organele pelvine
vecine, mai frecvent la nivelul vezicii urinare.
n raport cu perioadele obstetricale, RU poate fi n cursul sarcinii, naterii
i lehuziei:
l. RU n cursul sarcinii - prin supradistensia unui uter cicatriceal i care
poate fi surprins ntr-o perioad incipient, prin durerea n punct fix la nivelul
cicatricii i mica sngerare care o ntovrete;
2. RU spontan n cursul naterii: a). fie pe uter cicatriceal de cezarian,
fie pe o veche cicatrice de col uterin ce merge pn la fundul de sac vaginal sau
73
b). pe uter integru n caz de obstacol n calea naterii, prin prezentaia umeral
sau prin disproporia ft - basin (ft prea mare, basin strmtorat);
3. RU provocat n cursul naterii: fie medical prin administrarea inco-
rect a ocitocitelor, fie prin manevre obstetricale, ca:
- versiunea intern - la trecerea capului din segmentul inferior n cel supe-
rior cu ruperea inelului Bandl;
- extragerea n prezentaie pelvin pe col uterin incomplet dilatat, care se
rupe i ruptura se prelungete vertical pe segment;
- n aplicarea forcepsului, fie la introducerea lingurii, fie la rotaie (cnd
ntre lingur i prezentaie s-a prins o poriune de col);
- embritomia.
4. RU n cursul lehuziei, produs n cursul naterii, dar diagnosticat n
cursul lehuziei.
Diagnostic clinic pozitiv al RU

A. Diagnosticul sindromului de preruptur uterin Bandl - Fromel, carac-
terizat prin hiperkinezie i hipertonie (durere intens subintrant sau chiar con-
tinu) urmat de hipertonie. Palparea abdominal evideniaz uneori triada
simptomatic: uter n form de ceas de nisip, ascensionarea inelului Bandl, li-
gamentele rotunde n tensiune.
Ascultaia constat alterarea (BCF) btilor cordului fetal, iar examenul
vaginal digital gsete dilataia cervico-istmic staionar cu edem de col i lip-
sa coborrii prezentaiei. De asemenea se pot gsi bose voluminoase i sngera-
re vaginal, de obicei redus.
Apariia acestor simptome la o parturient cu distocie de bazin, distocie
de prezentaie (umeral), distocie prin exces de volum fetal, sugereaz posibili-
tatea unui obstacol n calea naterii, care poate avea ca rezultat o ruptura uteri-
n.
B. Diagnosticul rupturii uterine constituite.

n cursul naterii, n contextul unor dureri vii subintrante apoi continui
(hiperkinezie) apare o durere violent abdominal cu senzaia c s-a rupt ceva,
urmat brusc de dispariia durerilor ritmice, o perioad de contrast neltor n
care de fapt se instaleaz o hemoragie intern care evolueaz n colaps, apoi n
oc hemoragic. Abdomenul devine meteorizat, dureros la palpare, iar n locul
conturului uterin obinuit se constat intraabdominal un uter de form neregula-
74
t (eliminarea parial a ftului n cavitatea peritoneal) sau dou formaiuni

distincte din care una cu pri fetale direct sub peretele abdominal i alta (uterul
retractat) n unul din flancuri.
BCF absente. Sngerare vaginal de obicei mic. Sondajul vezical obliga-
tor poate constata uneori hermaturia, care este argumentul c vezica are i ea o
ruptur.
Examenul vaginal digital, mai ales n cazul de ruptur complet uterin cu
trecerea intraperitoneal a ftului, constat lipsa prezentaiei la strmtoarea su-
perioar. Explorarea canalului cervico-uterin prin tact vaginal poate permite
uneori chiar evidenierea rupturii, cu stabilirea sediului i a ntinderii sale.
Alteori RU este incomplet, fr expulzia ftului n cavitatea peritoneal,
dar cu formarea unui mare hematom ileo-pelvin, cu o hemoragie extern redus,
dar cu instalarea unui oc hemoragic.
La examenul vaginal digital se constat o ruptur longitudinal cervico-
segmentar, cu sau fr desinseria vaginului.
Frecvent RU n timpul naterii prezint alte tablouri clinice.
C. RU dup intervenii obstetricale (versiune intern, mare extragere, for-

ceps, embriotomie) dup care se face obligatoriu controlul cavitii uterine pen-
tru integritatea anatomic.
D. RU (incomplet) pe uterul cicatriceal post-cezarian, fie din ultimele

sptmni de sarcin, fie mai frecvent din travaliu, poate prezenta o sngerare
pe cile genitale.
n literatura medical sunt prezentate ca fiind n general mai benigne. Ast-
fel, Alessandrescu i Dumitru (1976) le descrie ca incomplete (dehiscente) cu o
simptomatologie de multe ori neconcludent, dar cu o durere la niveIul cicatri-
cii. Totui, ei menioneaz existena unor RU mari cu formare de mari hema-
toame n parametre i oc hemoragic sau RU care intereseaz pedicolii vasculari
i care provoac sngerare mare. Oricum, ei subliniaz c aceste RU cicatricea-
le dup cezarian sunt RU cu posibilitate de profilaxie i previzibiliate redus.
Vrtej (2000) le prezint de asemenea ca fiind n general cu o simptomatologie
tears neconcludent, dar cu durere la nivelul cicatricii.
75
E. Diagnosticul pozitiv de RU
Alessandrescu i Dumitru (1976) recomand controlul manual al cavitii
uterine n ocul obstetrical din hemoragiile post-partum, dac n timpul travaliu-
lui au existat semne de preruptur, dac uterul este cicatriceal, cnd s-a efectuat
o manevr obstetrical (versiune, extragere, forceps, embriotomie) sau au fost
administrate ocictocice, care nu au fost bine tolerate (au dus la hiperkinezie,
hipertonie).
De asemenea, se consider c este indicat controlul cavitii uterine n

rupturile comisurale mai mari pentru a putea constata o eventual ruptur comi-
sural propagat pe marginea lateral a segmentului. (Negur - 1970).
Diagnosticul diferenial
Se face cu afeciuni ce produc hemoragie n ultimul trimestru de sarcin i
n care se instaleaz colapsul i apoi ocul.
1. Apoplexia utero-placentar, care este mai frecvent n ultimele spt-
mni de sarcin, cu semne de disgravidie tardiv, oc hemoragic, uter mrit,
hiperton, dureros, BCF absente. Imaginea caracteristic a ecografiei se prezint
ca o zon liniar sau biconcav bine limitat, fr ecouri n 23% din cazuri
(Vrtej, 2000).
Semne secundare: - existena unei zone anecogene intraplacentar; - exis-
tena unei imagini de hemoragie intraamniotic; - existena unei decolri ntre
membrane i uter; - creterea grosimii placentare peste 5,5 cm (Vrtej, 2000).
2. RU n timpul sarcinii este, de obicei, pe uter cicatriceal, iar n cursul
naterii este precedat de hiperkinezie, hipertonie, durere violent abdominal
urmat brusc de acalmie, cu uter de form neregulat sau dou formaiuni
intraperitoneale, cu oc hemoragic.
3. Placenta praevia, cu hemoragie spontan abundent, fr dureri. n tim-
pul travaliului, existnd dureri, diagnosticul este mai dificil.
Ecografia stabilete cu precizie sediul de inserie a placentei, grosimea
placentei corespunznd unei zone clare, lipsite de ecouri (Vrtej, 2000).
4. Ruptura unei sarcini ectopice abdominale ajuns aproape de termen i
nediagnosticat, realizeaz tabloul clinic al unei RU complete, n care predomi-
n starea de oc hemoragic iminent.
76
5. Stri de oc n cursul sarcinii sau naterii, precedate sau nu de tablouri

clinice care evoc RU i n care examenul obstetrical clarific diagnosticul etio-
logic.
Tratamentul profilactic
n timpul sarcinii, profilaxia RU se face la consultaiile prenatale, cnd la
stabilirea prognosticului de evoluie a sarcinii i naterii se ntrevede (prevede)
probabilitatea unei RU. Cu aceast ocazie se trece cazul n grupul gravidelor cu
risc, se dispensarizeaz, se consult mai frecvent, se spitalizeaz precoce.
Astfel, gravidelor cu uter cicatriceal post-cezarian, celor cu cicatrici de
col uterin ce se ntind pn la fundul de sac vaginal, celor cu distocii de bazin,
celor cu distocii de prezentaie (umeral), celor cu distocii prin exces de volum
fetal, li se efectueaz cezarian la sfritul evoluiei sarcinii sau la nceputul
naterii. Cezariana va fi, pe ct posibil, segmento-transversal (Negur - 1970).
n cursul naterii se corecteaz dinamica uterin pe baz de partogram i,
dac se ntrevede probabilitatea unei RU, se impune o conduit obstetrical
armat, constnd n supravegherea i corectarea dinamicii. nainte de corectarea
unei hipodinamici cu ocitocine, se va cerceta reactivitatea uterin.
n eventualitatea perspectivei, cu certitudine a unei RU se impune condui-
ta chirurgical - cezariana. Astfel, n sindromul de preruptur, care nu cedeaz
la tratament medicamentos, se execut cezariana.
Tot din profilaxia RU face parte i obligativitatea controlului cavitii ute-
rine dup interveniile obstetricale, chiar i cele executate optim, precum i n
cazul unei stri de colaps - oc aprut dup o natere aparent eutocic
(Alesandrescu, Dumitru - 1976).
Tratamentul curativ
Pentru acesta este necesar o unitate chirurgical utilat, prevzut cu po-
sibilitatea de terapie intensiv pre-/per-i postoperatorie de combaterea ocului
hemoragic.
Intervenia va fi corespunztoare strii anatomice locale i anume: fie
conservatoare (dup excizia traiectului rupturii), histerorafia n dou straturi cu
peritonizare corect, fie histerectomia total de hemostaz cu drenaj abdominal
printr-un tub, cnd starea general este alterat i sunt leziuni extinse,
anfractuoase, cu infiltrare sero-hematic pe ntinderi mari ale miometrului.
77
Se trece astfel, dac este cazul, la sutura eventualelor leziuni ale organelor
vecine, mai ales ale vezicii, care este cel mai frecvent interesat.
Conduita conservatoare este actualmente cea care domin tratamentul
rupturii uterine (Alessandrescu i Dumitru, 1976). Histerectomiile totale nu sunt
frecvente.
Rupturile cervico - segmentare recente, lineare, cu desinseria peretelui
vaginal, fr hematom n ligamentul larg, se rezolv prin histerorafie
(segmentorafie) plus sutura prii intra-vaginale a colului, apoi reinseria pori-
unii decolate din vagin i drenaj abdominal cu tub plastic.
RU nsoit de hematom ileopelvian crescnd necesit reperarea traiectu-
lui ureteral, a arterei iliace externe i a arterei hipogastrice, cu ligatura acesteia
din urm pentru a avea controlul rezolvrii focarului hemoragic care a generat
hematomul. (Negur, 1970, 1988).
n eventualitatea unor rupturi liniare fr infiltrarea pereilor miometriali,
rezolvarea const n histerorafie, plus sutura prii intravaginale a colului, plus
reinseria vaginului. Urmeaz drenajul hemostatic al ligamentului larg i un tub
n Douglas.
n reparaiile extensive, dup ligatura protectoare a arterelor hipogastrice,
etc., n situaia unei rupturi anfractuoase, cu infiltrarea sero-hematic pe ntin-
deri mari ale miometrului, se execut histerectomia total de hemostaz, even-
tual cu anexectomia de partea hematomului, numai dac anexa este infiltrat
masiv hemoragic. Urmeaz evacuarea hematomului i drenajul hemostatic al
lojei hematomului i pelvisului, cu exteriorizarea meelor prin trana vaginal,
cu peritonizare visceral (Negur, 1991).
RUPTURA HEPATIC SPONTAN I

POST-TRAUMATIC N CURSUL SARCINII
Ruptura spontan de ficat este o rar complicaie a sarcinii care este
asociat cu preeclampsie/eclampsie.
Preeclampsia induce schimbri histologice n ficat care n mod caracteris-
tic apar ca hemoragii periportale, depuneri mprtiate de fibrin i necroz a
celulelor hepatice i hematom subcapsular, care n cele din urm se poate rupe.
Majoritatea pacientelor cu ruptur spontan de ficat sunt multipare.
78
De aceea, multiparele cu preeclampsie trebuiesc monitorizate prin exami-

nri periodice cu ultrasunete (ecografii ale ficatului) pentru a depista hematoa-
mele subcapsulare (hepatice). Dac se constat asemenea hematoame la o gra-
vid n trimestrul III este indicat evacuarea chirurgical a uterului pentru a opri
procesele fiziopatologice ale preeclampsiei/eclampasiei (Pietrabissa et al.
1990).
Majoritatea cazurilor de rupturi spontane hepatice se ntmpl la termen
sau imediat post-partum i ele intereseaz lobul drept. Pot fi i mai multe rup-
turi.
Factorii care contribuie la moartea gravidelor cu sindromul Hellp sunt:
coagulopatia, sindromul de tulburri acute respiratorii, insuficiena renal i
sepsis-ul.
Simptomatologia este reprezentat de dureri epigastrice i n cadranul su-

perior drept iradiate n umrul drept i eventual greuri. Cazurile care prezint
rupturi mari nsoite de pierderi rapide i masive de snge n cavitatea perito-
neal, prezint hipotensiune, stare de oc i semnele de hemoragie abdominal
intern, cu distensia abdomenului, matitate deplasabil pe flancuri i decliv, etc.
Diagnosticul diferenial se face cu ruptura uterin i sarcina ectopic rup-
t, dar i pentru acestea se intervine chirurgical i urgent.
Tratamentul rupturii spontane hepatice const n evacuarea uterului i
hemostaza hepatic(hepatorafie). n hematoamele fr hemoragie, cei mai muli
clinicieni prefer observaia i tratamentul conservator.
n unele cazuri intervenia chirurgical prompt poate salva viaa. Mer-
chant et al. (2004) raporteaz succese cu utilizarea factorului VII-a recombinat
pentru controlul hemoragiei hepatice. Uneori transplantul hepatic poate salva
viei.
Unii clinicieni au susinut terapia cu corticosteroizi pentru ameliorarea
sindromului Hellp. Alii consider c aceast terapie nu este convingtoare.
Ruptura hepatic post-traumatic (RHT) (accidental)

Hemoragiile intraperitoneale provocate de leziunile hepatice sunt abun-
dente. Cele mai grave sunt leziunile vaselor mari (vena port, artera hepatic,
venele suprahepatice), care sunt obinuit fatale.
Tabloul clinic este dominat de sindromul de hemoragie intern.
Examenele paraclinice sunt deseori necesare pentru diagnostic.
79
Puncia abdominal (Spltura peritoneal diagnostic - dup John Barrett

- 1990)
Extragerea chiar a unei cantiti mici de snge (1-2 ml) sau a altui lichid
(ce exist numai n perforaiile unor organe) din cavitatea peritoneal este sufi-
cient pentru a recomanda o laparotomie exploratorie urgent. Puncia abdomi-
nal este contraindicat la bolnavii cu intervenii chirurgicale abdominale n
antecedente, n peritonite sau dac distensia abdominal este accentuat. Punc-
ia abdominal negativ nu exclude existena unor leziuni intraabdominale. n
acest caz se poate introduce pe trocarul de puncie un cateter prin care se face
un lavaj peritoneal cu ser fiziologic. Dac lichidul aspirat este hemoragic punc-
ia poate fi considerat pozitiv (Nica G., 1980).
John Barret (1990) recomand spltura peritoneal diagnostic (SPD) la

o pacient care a suferit o contuzie abdominal. Procedura const ntr-o mic
incizie infra sau supra ombilical cu cateterul ndreptat spre pelvis. Odat intro-
dus cateterul se aspir i dac se extrage snge necoagulat din cavitatea perito-
neal, proba este considerat pozitiv i este indicat laparatomia exploratorie.
Dac nu se aspir snge, atunci este introdus pe cateter 1litru soluie Ringer-
lactat. Criteriile pentru o spltur pozitiv sunt:
-100.000 hematii (RBGS) / mm; care indic laparatomia pentru
hemoperitoneu;
- 500 leucocite (WBCS) / mm; care indic laparatomia pentru peritonit;
- prezena de snge, bil, bacterii sau materii fecale n lichidul extras, in-
dic laparatomia pentru peritonit.
Culdocenteza a fost considerat o metod alternativ pentru diagnosticul
de hemoragie intraabdominal. O culdocentez pozitiv este o indicaie pentru
laparotomie exploratorie, dar una negativ nu poate exclude existena unor lezi-
uni intraabdominale.
De aceea, SPD pare s fie un test diagnostic mai specific i mai de ncre-
dere.
CT scan poate confirma diagnosticul n hematomul subglisonian sau cel
intrahepatic, dar necesit protecia sarcinii.
Laparoscopia de urgen are mare valoare diagnostic, dar este greu de
realizat n urgen.
80
Tratament - Corectarea coagulopatiei - Factorul VII - a recombinat a fost

utilizat cu succces pentru a realiza hemostaza i a evita tratamentul operator
(Merchant et al. - 2004).
Cei mai muli pacieni au fost operai, dar exist un curent crescnd pen-
tru un management, o ingrijire neoperatorie.
Oricum, nainte de laparotomia exploratorie trebuie s procurm snge
izo-grup, izo-Rh n cantiti suficiente, pentru a-l putea administra pe un cateter
introdus pn n vena cav inferioar (Caloghera et al., 1980). Un al 2 -lea cateter
va fi introdus pn n vena cav superioar.
Incizia median supraombilical, prelungit subombilical. Este util un sul
sub baza toracelui i un uor decubit lateral stng.
Explorarea abdominal este precedat de aspirarea i msurarea sngelui
din peritoneu.
Urmeaz inspecia i palparea suprafeei hepatice.
Dac hemoragia este abundent (cu tot cu aspiraie) devine necesar con-
trolul pedicolilor vasculari. Hemostaza temporar se poate realiza uneori cu
manevra Pringle care const n compresiunea digital a venei porte la foramenul
lui Winslow. Decompresiunea intermitent a pedicolului face posibil observa-
rea sediului hemoragiei. Dac manevra Pringle nu este eficient, devine necesa-
r explorarea venelor suprahepatice (Torek Max - 1949).
Metoda de hemostaz local este corelat cu leziunile constatate. Sutura
simpl cu fire da catgut gros trecute n "U" se aplic la plgile liniare (dac nu
exist pierdere de parenchim hepatic).
Hematomul subcapsular se trateaz conservator.
n cursul interveniei chirurgicale se repar pe ct posibil leziunile hepati-
ce.
Dac leziunea este limitat i pe suprafaa organului, dar localizat ntr-o
regiune greu abordabil, atunci se pune pe suprafaa sngernd un burete he-
mostatic, peste care se aplic un tamponament cu me.
Pentru plgile profunde anfractuoase se face debridarea cu excizie i dre-
naj. Pentru leziuni ntinse se poate face rezecia hepatic atipic. Pentru leziuni
foarte ntinse se practic rezecia hepatic reglat.
Ligatura i rezecia arterei hepatice pot fi necesare, ns ele pot fi evitate
aproape ntotdeauna (Nica C., 1980).
Plgile arterei hepatice se trateaz cu restabilirea fluxului arterial, fie prin
sutur, fie cu grefare din vena safen intern sau de tip protetic (Nica C., 1980).
81
Leziunile venelor suprahepatice sunt foarte grave i trebuie tratate de un

specialist competent.
Leziunile colecistului se trateaz prin sutur sau chiar colecistectomie.
Coledocul se sutureaz pe tub Kehr, care se las minimum 10 zile, iar na-
inte de suprimarea lui trebuie s efectum colangiografia de control. Urmeaz
splarea cavitii peritoneale i drenajul subhepatic sau interfrenohepatic.
Complicaiile postoperatorii (Nica C., 1980):
- hemoragia;
- necroza aseptic sau septic, cu sau fr hemoragie;
- fistula biliar.
Necroza septic a ficatului este cea mai frecvent complicaie. Ea poate
evolua spre o peritonit, un abces subfrenic sau o stare septicemic.
Alte complicaii sunt: - fistulele biliare; i
- peritonita biliar.
Rare cauze ntlnite n cursul sarcinii
1. Tromboza venoas mesenteric superioar (T.V.M.S.)

Frecvena: extrem de rar
Cauze : Circumstana etiologic (cea mai raportat) a fost cadrul unde
deshidratarea (de ex. din hyperemesis gravidarum) complic o stare fundamen-
tal de hipercoagulabilitate (ex. factor V Leiden). Tromboz pe ateroscleroz.
Istoric: patologie cardiac, episoade dureroase n antecedente, trombofle-
bit n antecedente, hipercoagulabilitate.
Simptome - Diagnostic clinic:
- durere periombilical, colicativ, apoi continu;
- distensie abdominal, ileus paralitic;
- snge la tueul rectal;
- oc hipovolemic i septic;
- aprare muscular, contractur.
- Diagnostic diferenial: cu toate urgenele abdominale i, mai ales, cu
ocluzia intestinal;
- Diagnostic paraclinic: controlul coagulrii, radiografia abdominal n
poziia vertical.
82
Tratament: Laparotomia exploratorie este permis, chiar la simpla suspi-

ciune de TVMS. ( Trcoveanu et al. 1994).
Intraoperator, artera mezenteric superioar pulseaz, la nivelul arcadelor
arteriolele nu pulseaz, venele sunt turgescente, dilatarea venei mezenterice
superioare.
n absena leziunilor necrotice ntinse se poate tenta o dezobstrucie ve-
noas prin venotomie transversal, cu sonda Fogarty, completat cu injectarea
de ser heparinat n patul venos i de heparinoterapie general (Trcoveanu et
al., 1994).
Tratamentul este rezecia segmentului intestinal afectat cu instituirea tra-
tamentului anticoagulant cronic. Dar procesul patologic se poate extinde i poa-
te necesita reintervenia (Scott - Corner et al. 2006).
2. Ruptura arterei sau a anevrismului arterei splenice

Extrem de rar.
Diagnostic: Simptomatologie de hemoperitoneu masiv.
Cnd sunt pozitive: puncia abdominal, spltura peritoneal i
culdocenteza confirm diagnosticul.
Ruptura arterei splenice
Tratament. n caz de ruptur a arterei splenice asociate cu preeclampsie,
pentru a ajunge rapid la artera splenic, se secioneaz ligamentul gastro-colic i
se ptrunde n loja pancreatic i la marginea superioar a pancreasului (n par-
tea stng) se gsete artera splenic sngernd, care se penseas i se leag
dublu cu a (vezi fig.de la "Ruptura splinei").
Se continu cu splenectomia de urgen.
AFECIUNI CU SIMPTOME DE ABDOMEN ACUT CE

POT S APAR N CURSUL SARCINII
1. Pneumonia i pleurezia bazal, insuficiena coronarian i infarctul
cardiac pot prezenta dureri ce iradiaz n etajul abdominal supramezocolic si-
mulnd o afeciune cu abdomen acut cum ar fi apendicita i ulcerul gastric per-
forat, perforaia intestinal, colecistita i angiocolita acut, pancreatita etc. De
aceea trebuie eliminate din diagnosticul diferenial nainte de a afirma diagnos-
83
ticul acestor boli cu abdomen acut. Aceasta se face prin examinare stetacustic,
radiografie toracic i EKG.
Dintre cauzele nechirurgicale care pot produce o durere abdominal acut
dou sunt de importan major = infactul miocardic i cetoacidoza. A opera
necugetat o pacient cu una din aceste boli nediagnosticate poate fi o greeal
letal, care trebuie evitat.
Clinic: o durere n partea dreapt a abomenului superior, diferenierea n-
tre o cauz abdominal i o iradiere a unei cauze toracice se face astfel: se face
o compresiune palmar, a prii stngi a abdomenului superior i dac aceasta
produce o durere n partea dreapt a abdomenului superior atunci cauza durerii
este abdominal.
2. Vrsturile persistente (mai ales dup trei luni) din "hiperemesis
gravidarum" pot fi un simptom de ocluzie intestinal (fie prin brid), fie o her-
nie inghinal sau crural trangulat, afeciuni pe care trebuie s le investigm
i s le eliminm din diagnosticul diferenial nainte de a afirma diagnosticul de
disgravidie (a se vedea cazul cu ocluzia i sarcina).
3. Preeclampsia, care prezint durerea n bar epigastric, poate fi nsoit
de o pancreatit acut, de o ruptur spontan hepatic sau splenic, de ruptura
anevrismului arterei splenice, afeciuni care trebuie investigate pentru a nu le
omite din diagnosticul complet (a se vedea cazul cu pancreatit acut i capito-
lul cu ruptura spontan hepatic). Dac ecografia hepatic descoper hematoa-
me subcapsulare hepatice la o gravid n trimestrul III este indicat operaia
cezarian pentru a opri procesele fiziopatologice ale preeclampsiei/eclampsiei.
4. Pielita (mai ales cea localizat n dreapta), care are o simptomatologie
asemntoare cu a apendicitei iliace sau ascendente (cu care se face diagnosti-
cul diferenial), cu dureri lombare ce iradiaz n flancul i fosa iliac dreapt, cu
vrsturi, febr. Dar debutul n pielit este cu febr mare (39 0 C) i nu prezint
contractur abdominal, pe cnd n apendicit este cu durere (de obicei epigas-
tric), temperatur moderat i contractur n fosa iliac i flancul drept. n pie-
lit urina este turbid (tulbure) la emisie, iar microscopic prezint puroi cu
Escherichia coli.
n apendicit urina este normal macro i microscopic. Moawad (Cibils,
1990) afirm ns c nici piuria nu exclude existena concomitent a unei apen-
dicite acute. Aa nct atenia trebuie mrit n prezena pielitei, care de obicei
se amelioreaza evident sub terapie cu antibiotice conform antibiogramei, dar n
caz de diagnostic nesigur se face apendicectomie.
84
5. Starea septic secundar unei ncercri de a produce avort ilegal sau n

prezena unui dispozitiv contraceptiv intrauterin.
Este vorba despre o femeie care a avut o perioad de amenoree i la care
brusc au survenit dureri abdominale (localizate n hipogastru i cu iradieri n
spate i n jos), vrsturi, febr. La examenul cu valvele se constat sngerare la
nivelul orificiului colului uterin (cu sau fr leziuni pe col). Examenul bimanual
constat un uter mrit i moale, ceea ce exclude orice alt stare septic pelvin.
Acest tablou clinic sugereaz suspiciunea unei manevre abortive (diagnostic de
avort septic), pe care bolnava de obicei o neag.
Dar starea septic poate evolua spre peritonit, septicemie sau spre amn-
dou, ceea ce oblig ca bolnava s fie internat n spital cu diagnosticul de avort
septic i monitorizat.
O situaie asemntoare poate fi atunci cnd o femeie purttoare a unui
sterilet contraceptiv intrauterin rmne gravid i steriletul este meninut pe loc.
Starea septic poate surveni chiar i atunci cnd steriletul nu a perforat
uterul. Prezena steriletului, concomitent cu o sarcin intrauterin i nsoit de
febr, sugereaz posibilitatea evoluiei spre o peritonit sau spre o septicemie i
gravida se interneaz obligatoriu n spital.
6. Uterul gravid retroversat (cu sarcina n luna a treia sau a patra) poate
produce dureri abdominale acute localizate n hipogastru, unde se constat i o
formaiune rotund, n tensiune (globul vezical), ntovrit de greuri, dureri
i retenie de urin. La examenul bimanual nu se gsete fundul uterin n poziia
normal. Toate acestea sugereaz suspiciunea de uter gravid retroversat, care se
poate confirma dup golirea vezicii urinare printr-un cateter.
7. Hematosalpinxul (amenoree, metroragii neregulate, dureri n fos ilia-
c, sngerare uterin cu snge negricios, formaiune rotund - ovular
parauterin, sensibil, mobil). Diagnosticul precoce al sarcinii ectopice nerup-
te, nainte de apariia complicaiilor. Diagnostic incert.
Laparoscopia poate vedea formaiunea pelvin parauterin, destins i vi-
olet, confirmnd diagnosticul de hematosalpinx i poate permite efectuarea
salpingectomiei sau a salpingostomiei sau a salpingotomiei pe cale
laparoscopic, evitnd laparotomia.
85
86
Abdomenul acut chirurgical de cauz ginecologic, n cursul sarcinii
Capitolul III.
DE CAUZ GINECOLOGIC,
N CURSUL SARCINII
Cauze ginecologice de abdomen acut n sarcin:
- ruptura chistului ovarian;
- torsiunea anexial;
- necrobioza aseptic a miomului.
RUPTURA CHISTULUI OVARIAN (R.C.O.)

Ruptura chistului ovarian este rar. Ruptura poate fi spontan, poate fi de-
clanat de un traumatism moderat, de o cdere sau de un examen vaginal digi-
tal.
Diagnostic clinic pozitiv: Un discomfort mijlociu cronic n abdomenul
inferior, care uneori se intensific.
Examenul obiectiv evideniaz c abdomenul subombilical poate prezenta
semne peritoneale, tensiune i chiar aprare muscular.
Diagnostic clinic diferenial: cu torsiunea de anex, necrobioz

miomatoas aseptic.
Diagnostic paraclinic:
- nivelul hemoglobinei poate fi cobort;
-ecografia transvaginal Doppler/color poate descoperi prezena de fluid
abundent n fundul de sac vaginal posterior.
Recent Raquel Cano Alonso et. al. (2009) arat performanele CT multi-
detector n dg. diferenial i managementul afeciunii, si faptul c CT-ul iradia-
z; Aytekin Oto et al. (2008) susin c MRI (care nu produce radiaii ionizante)
este util n triajul pacientelor gravide cu dureri acute abdominale i pelvine, n
diagnosticul clinic pozitiv i diferenial al chistului ovarian hemoragic.
87
n 2009, Ajay Singh arat c MRI fr contrast oral poate afirm diagnos-
ticul.
Tratament:
Tratamentul este chirurgical - conservator, cu pstrarea a ct mai mult e-
sut ovarian posibil, dac e benign. Intervenia chirurgical poate fi i
laparoscopic.
Indicaiile pentru intervenia chirurgical imediat includ = o mare canti-
tate de lichid peritoneal gsit la ecografia transvaginal, instabilitatea hemodi-
namic i durerea sever. (Williams et al 2008)
Prognosticul este bun, dac lipsete malignitatea, care trebuie suspectat
n caz de tumor ovarian n cursul evoluiei sarcinii. Ruptura unei tumori ma-
ligne ovariene n cursul sarcinii se poate prezenta ca un abdomen acut.
(Malhotra N. et al. - 2010)
TORSIUNEA ANEXIAL (T.a.)

Torsiunea anexial se ntmpl la femeile tinere. Factorul de risc predis-
pozant este sarcina (Hibbard, 1985). Torsiunea anexial se asociaz n 50 - 60%
din cazuri cu o mas ovarian, care de cele mai multe ori este dermoid
(chistom sau tumor) de dimensiuni moderate, cu un pedicol lung, fr aderen-
e. Torsiunea anexial are loc mai frecvent pe partea dreapt i n primul trimes-
tru.
n cadrul torsiunii tumorale pelviene, cele care aparin abdomenului acut
chirurgical sunt formele acute i cele supraacute.
Torsiunea pedicular strns, ce intercepteaz circulaia venoas, dar o
pstreaz pe cea arterial a formaiunii torsionate, poate determina un abdomen
chirurgical acut prin hemoragie intern, prin ruperea venelor dilatate la refuz.
Torsiunea pedicular strns, ce intercepteaz att circulaia venoas ct
i pe cea arterial a pediculului, determin detaarea formaiei, realiznd o peri-
tonit acut difuz (PAD), forma hipertoxic, foarte grav.
Torsiunea unui chistom ovarian supurat determin un abdomen acut chi-
rurgical prin peritonit acut difuz, foarte grav.
Torsiunea acut a chistoamelor ovariene mucoide (pseudomucoase) urma-
t de ruptur determin un abdomen chirurgical acut prin peritonit gelatinoas
88
(pseudomixom peritoneal n 60% din cazuri) n care nu mai percepem la palpa-

re i examen vaginal digital, formaiunea chistic pelvian cunoscut.
Diagnostic clinic pozitiv

Bolnav, care se tia purttoare a unei "formaiuni pelviene mobile" de-
clar c n urma unui efort deosebit, a simit o durere hipogastric i pelvic,
violent, acut, unilateral (mai frecvent dreapt), colicativ, vrsturi precoce
i persistente.
Bolnava a mai avut episoade intermitente cu dureri asemntoare.
O mas anexial n tensiune se palpeaz la 90% din pacientele cu torsiune
anexial. Bolnavele pot avea subfebriliti.
Obiectiv
Palparea constat (n partea inferioar a abdomenului i fosa iliac dreap-
t) la nivelul formaiunii torsionate o sensibilitate dureroas maxim, dar fr o
evident aprare muscular.
Mondor (1979) sintetizeaz diagnosticul clinic pozitiv ca o "asociere a
semnelor de hemoragie intern, reacie peritoneal i ileus, n jurul unei tumori
pelviene, care a crescut n volum, a devenit imobil i foarte dureroas la palpa-
re, la examen vaginal digital i la ncercarea de mobilizare".
Diagnostic clinic diferenial

Se face cu toate circumstanele etiopatogenice de abdomen acut chirurgi-
cal, ce aparine patologiei ginecologice i abdominale (hemoperitoneu, peritoni-
t acut difuz, ocluzie, etc.).
Diagnosticul diferenial se mai face cu:
- ruptura intraperitoneal a unei tumori ovariene (mai frecvent solide) ne-
torsionate, care poate determina tabloul clinic al unui abdomen acut chirurgical
fie prin hemoperitoneu, fie prin PAD gelatinoas (chistom mucoid rupt).
Deseori diagnosticul se pune intraoperator:
- apendicit acut, colicistit acut, colic nefretic, SEU complicat cu
hematosalpinx. n aceste situaii se gsesc asociate simptomele de abdomen
acut chirurgical prin torsionare acut, cu acelea ale organului bolnav;
- apendicita acut i o torsionare a anexei drepte (Mondor, 1979 arat c
uterul este atras spre partea anexei torsionate);
89
- ntre o tumor ovarian i o anex torsionat (delimitarea clar i lipsa

durerii n tumora ovarian si delimitarea neprecis, fixitatea i durerea n anexa
torsionat).
Diagnostic paraclinic
- n necroza anexial se poate gsi febr i leucocitoz;
- Ecografia poate preciza existena unui chist ovarian;
- Dac diagnosticul este nesigur se poate recurge la diagnostic
laparoscopic.
Recent Raquel Cano Alonso et al. (2009) arat performanele CT
multidetector n diagnosticul i managementul afeciunii.
Aytekin Oto et al. - 2008 susin ca MRI fr contrast oral (care nu produ-
ce radiaii ionizante) este util n triajul pacientelor gravide cu durere acut ab-
dominal i pelvic i n managementul afeciunii i poate confirma dg. de tor-
siune anexial.
Williams G. et al. 2008 menioneaz c ecografia pelvic cu Doppler co-
lor poate fi nalt predictiv pentru o torsiune anexial. Aceiai autori arat c un
rezultat negativ la o cultur pentru Chlamidia poate elimina din dg. diferenial o
boal inflamatorie pelvin.
Tratament
Tratamentul este chirurgical, cu pstrarea a ct mai mult esut ovarian po-
sibil, dac tumora e benign.
Dac esutul este necrotic se face anexectomie. Dac este o torsiune pari-
al se face tratament conservator. Dac eliminarea corpului luteal este necesar
nainte de sptmna a 10-a de gestaie, se suplimenteaz progesteronul.
n cadrul tratamentului chirurgical se recomand:
l. ligatura pedicolului s se fac pe o poriune neinfiltrat;
2.detorsionarea s se fac dup ligatura pedicolului, pentru ca toxinele s
nu treac n circulaia general; McWilliams G. et al 2008 atrag atenia c
ureterul trece inferior i lateral fa de ligamentul infundibulopelvic i poate fi
acoperit deasupra de procesul torsional.
3. toaleta cavitii peritoneale.
Tratamentul chirurgical se va face n contextul unui tratament complex cu
reanimare intensiv, deocare, combatere a anemiei, a infeciei etc.
90
n afar de cazurile grave care impun laparatomia, sunt autori (specialiti)

care recomand laparoscopia att pentru diagnostic ct i pentru tratament
(Jackson Heidi et al - 2008). La pacientele sub 40 ani, cu torsiune parial se
poate face (dup evaluarea laparoscopic) tratament conservator cu ooforopexie
pentru a preveni revenirea torsiunii. (Cohen et al. - 2003).
DEGENERESCENA ASEPTIC (NECROBIOZA

ASEPTIC) A MIOMULUI, N CURSUL SARCINII
Frecven
Degenerescena aseptic se ntmpl la 5 - 10% din femeile gravide cu
mioame, ntre 12 i 20 sptmni de gestaie, fiind cea mai frecvent complica-
ie.
Simptomatologie, examen obiectiv, diagnostic clinic pozitiv

Pe un fond dureros continuu abdomino-pelvin apare o durere intens ab-
dominal localizat, ce influeneaz starea general i uneori chiar reacie peri-
toneal. Pot aprea vrsturi i subfebrilitate asociate cu o mas uterin.
Examenul vaginal digital constat un uter necorespunztor vrstei sarcinii
(mai mare), foarte dureros la palpare i mobilizare.
Diagnosticul clinic diferenial se face:

- pentru masa uterin i anume cu: un uter malformat, un chist ovarian, al
treilea pol al unei sarcini gemelare;
- hematom n teaca dreptului abdominal n cursul sarcinii (Humphrey et al
- 2000). Durere abdominal cu debut acut n ultima jumtate a sarcinii sau ime-
diat postpartum, sarcin 25 sptmni.
- pentru iritaia peritoneal cu: torsiunea anexial, ruptura unui chist ova-
rian etc.
Ecografia realizat direct pe suprafaa durerii precizaz existena miomu-
lui, localizarea lui, structura ultrasonic a miomului n timpul necrobiozei asep-
tice i anume o aparen mixt echodens i echo-luminoas (transparent).
91
Rareori se poate infecta post-partum, cnd exist infecie pelvic post-

cezarian cu oc septic (a 6-a zi) (necrobioz septic cu reacie peritonea-
l)(Cunningham et al. 2005).
Atunci imaginea rezonanei magnetice arat intensitatea descrescut a
semnalului (Din Cunningham et al., 2005, dup Liu et al.,2002). MRI fr con-
trast oral poate diagnostica degenerescena miomului (Ajay Singh et al - 2009).
Tratament
n cursul evoluiei sarcinii, tratamentul degenerescenei aseptice este me-
dical, conservator, cu analgezia cu narcotice sau ageni antiimflamatori i anti-
biotice n doze masive i prelungite.
Dac narcoticele sunt fr efect favorabil, atunci o scurt cur de
indometacin poate combate eficient durerea (Carol Scott - Conner and Perry R.,
2006). Utilizarea indometacinului este limitat pn la mai puin de 32 spt-
mni gestaie, deoarece are efecte fetale ca: oligohidramnios i constricia (n-
chiderea) canalului arterial fetal. Pacienii trebuiesc monitorizai corect.
Miomul se poate infecta post-partum, cnd exist infecie pelvic sau
avort septic (Cunningham et al 2005).
Rareori, cnd tratamentul conservator corect este ineficient i cazul este
grav (necrobioz septic - iritaie peritoneal i oc septic), dup o reanimare
intensiv se poate recurge la tratamentul chirurgical - miomectomia i chiar
histerectomia pentru eradicarea focarului septic, plus antibioticoterapie.
92
Abdomenul acut chirurgical de cauz extragenital-chirurgical n cursul sarcinii
Capitolul IV.
DE CAUZ EXTRAGENITAL-
CHIRURGICAL N CURSUL SARCINII
TRAUMATISMUL ABDOMINAL N CURSUL SARCINII

O gravid traumatizat se interneaz obligatoriu ntr-o secie specializat
i organizat, cu echipe chirurgicale pe specialiti.
Prima examinare trebuie s stabileasc dac este vorba de o
politraumatizat sau de o contuzie abdominal singur.
Dac este un politraumatism, prima urgena este restabilirea funciilor vi-
tale (prin intubare oro-traheal i dac este necesar, combaterea pneumotora-
xului i a tamponadei pericardicre, a detresei respiratorii, a ocului etc.).
ocul cu tahicardie, hipotensiune arterial i pensat diferenial, sugereaz
diagnosticul de oc hipovolemic (obinuit hemoragic).
Ordinea prioritar a tratamentului este, precum urmeaz: nti se trateaz
afectarea cranio-cerebral i cea respiratorie, apoi urmeaz i cea abdominal i
renal, iar ultima este cea osoas.
A. Traumatismul abdominal nepenetrant (care nu a ptruns n cavi-

tatea peritoneal)
Multe din aceste cazuri sunt ntovrite de o stare de oc, care poate mo-
difica tabloul clinic, mascnd unele semne cum este contractura musculaturii
abdominale. ocul impune instituirea unui tratament imediat (compensare
volemic, hemisuccinat de hidrocortizon - 400/600 mg/ 24 ore etc., nu se admi-
nistreaz opiacee, pentru c mpiedic unele reflexe cum este contractura mus-
culaturii abdominale - semn de peritonit).
Dac sub tratament, nu este o situaie presant, atunci se adopt o atitudi-
ne de ateptare de 2 - 3 ore, timp n care se observ continuu reactivitatea la
tratamentul antioc i se surprinde apariia altor semne, care clarific tabloul
93
clinic. Aceste semne vor sugera fie existena "sindromului hemoragic", fie a
celui de "iritaie peritoneal". Deci aceast perioad scurt de "observaie" va
ajuta orientarea diagnostic i terapeutic.
B. Traumatismul abdominal penetrant

n cazul traumatismului abdominal prin plag penetrant (fie prin arm
alb, fie prin mpucare), pacienta trebuie internat imediat ntr-un serviciu chi-
rurgical specializat, mai nti pentru a stabili prin explorare dac plaga este cu
adevrat penetrant sau este numai pn la peritoneu. Oricum, dac uterul este
mare (n trimestrul III) vom stabili preoperator dac ftul este matur, viu, sufe-
rind sau mort. Dac plaga este penetrant, atunci n mod obligatoriu va fi nece-
sar i urgent o laparotomie cu explorarea sistematic a organelor abdominale,
orientndu-se pentru prioritate, dup lichidul pe care-l gsim n abdomen: sn-
ge, lichid intestinal, biliar etc.
Dac gsim snge n cantitate apreciabil, vom ncepe explorarea cu spli-
na, ficatul, mezenterul intestinului subire etc. Dac lichidul este intestinal sau
urin, vom explora sistematic organele abdominale cavitare. De asemenea vom
cerceta dac uterul gravid este interesat n traumatism, mai ales dac este vorba
de o sarcin mare n trim. II sau III. Dac uterul nu este interesat de traumatism,
nu ne vom ocupa de el; dar dac este lezat i el, i ftul este matur, viabil sau
suferind poate fi indicat o cezarian (evidena clar de penetrare include: o-
cul, sngerarea dintr-un orificiu, evisceraia i aerul liber).
Dac uterul are leziuni importante, plgi multiple, anfractuoase i este
anevoios s fie suturate, cazul poate beneficia de o histerectomie subtotal, care
este mai expeditiv, mai puin sngernd i mai puin riscant ca histerectomia
total (a se vedea capitolul cu "ruptura uterin").
Arsuri
La pacientele care sunt la termen sau aproape de termen i au arsuri ex-
tensive, tratamentul de ales este naterea urgent (Fortner et al. 2007).
C. Contuzia abdominal singur poate fi asociat cu o sarcin n a doua

jumtate a evoluiei (trim. II i III), sau cu o sarcin incipient (trim. I), care
este mai puin afectat de traumatismul abdominal.
Cnd uterul este voluminos (organ abdominal), el mpinge n sus viscerele
abdominale (n etajul supramezocolic) i primul impact al contuziei abdominale
este cu uterul i etajul supramezocolic. Organele care pot fi lezate sunt uterul
94
voluminos, splina i ficatul (care snger abundent) i viscerele (care lezate, pot
produce peritonita). Aadar, strile patologice caridinale pentru diagnostic vor
fi: ocul, hemoperitoneul i peritonita.
Principalele simptome care trebuie cutate sunt: durerea, vrsturile, rigi-
ditatea muscular localizat sau generalizat (contractura), sensibilitatea la pal-
pare, tahicardia, respiraia superficial, diminuarea matitii ficatului, lichidul
liber din abdomen i linitea abdominal la ascultaie etc. Dac inem seama i
de zona abdominal afectat, putem uneori suspiciona organul (viscerul) lezat.
Cnd sarcina este mic (uterul este organ pelvin), este mai puin influenat
de traumatism i diagnosticul de contuzie abdominal i organ lezat se pune ca
i la o pacient negravid (n afar de utilizarea razelor X nocive i a CT care
sunt prohibite). n aceast situaie, organele cele mai frecvent lezate sunt splina
i ficatul.
Teste de diagnostic
Spltura peritoneal diagnostic (SPD) (dup John Barrett, 1990)
SPD este o metod de nalt precizie de a deteremina necesitatea unei la-
parotomii exploratorii la o pacient care a suferit o contuzie abdominal.
Procedura obinuit const ntr-o incizie infraombilical cu cateterul n-
dreptat spre pelvis. n cursul ultimelor perioade ale sarcinii poate fi utilizat o
abordare supraombilical deschis.
naintea splturii se las un cateter Foley n vezic i se instaleaz o son-
d nazo-gastric. Odat inserat (introdus) cateterul de spltur, o ncercare este
fcut de a aspira snge. Extragerea de snge necoagulat din cavitatea abdomi-
nal este considerat pozitiv i este recomandat laparotomia exploratorie.
Dac nu poate fi aspirat snge, 1 litru de soluie Ringer lactat este introdus pe
cateter i o prob reaspirat se examineaz.
Criteriile pentru o spaltur pozitiv sunt:
100.000 hematii (RBCS)/ mm; se suspicioneaz hemoperitoneul i se
indic laparotomia exploratorie;
500 leucocite (WBCS)/ mm; se suspicioneaz peritonita i se indic la-
parotomia exploratorie;
- n caz de prezen de snge i bil, bacterii sau materii fecale n lichidul
extras se suspicioneaz peritonita i se indic laparotomia exploratorie.
Pacienii care au constatri abdominale echivoce, cei care necesit inter-
venie chirurgical pentru leziuni ortopedice majore sunt candidai pentru SPD,
ca i unii pacieni cu hipotensiune inexplicabil sau pierderi de snge.
95
Culdocenteza a fost considerat o metod alternativ pentru diagnosticul

de hemoragie intraabdominal. O culdocentez pozitiv este o indicaie pentru
laparotomia exploratorie, dar una negativ nu poate fi de ncredere i nu infirm
leziunile intraperitoneale.
De aceea, SPD pare s fie un test diagnostic mai specific i mai de ncre-
dere.
SPD pare s fie modalitatea de alegere n special n cursul sarcinii timpu-
rii (primele 3 - 4 luni) i la toi pacienii instabili, n timp ce CT scanning poate
fi rezervat pentru ultimele luni de sarcin i la cazurile la care suspiciunea de
leziuni (injurii) retroperitoneale este mare (adic acolo unde SPD d puine in-
formaii - John Barrett, 1990).
Pacienii cu o cicatrice pe abdomen au un risc crescut de complicaii aso-
ciat cu SPD din cauza numeroaselor aderene i din cauz c acestea pot com-
partimenta cavitatea abdominal, reducnd precizia SPD.
Este intolerabil ezitarea practicrii unei SPD la o accidentat n com,
pentru a elimina posibilitatea unui hemoperitoneu.
Junghanns (1979) afirm c n sarcin, peritoneoscopia (fr radiaie)
poate identifica sursa peritonitei sau a sngerrii intraabdominale i este mai
precis dect spltura peritoneal.
Monitorizarea fetal
Suferina fetal poate fi semnul cel mai precoce de hemoragie matern.
Ultrasonografia poate confirma micrile fetale i BCF, precum i locaia
placentei. Ea poate ajuta la identificarea hematomului retroplacentar sau pelvin.
Radiografia
Muli medici sunt refractari pentru a obine radiografiile necesare la gra-
vida traumatizat. Trebuie subliniat c expunerea la radiaii de ordinul a 10.000
M Rads este improbabil (imposibil) s provoace probleme semnificative. O
serie ntreag de expuneri pielograme intravenoase (IVP) - 10 filme - este de
ordinul a 140 M Rads. Este clar de aceea c radiografiile care sunt necesare
pentru a ngriji mama, trebuie s fie obinute. Dac ftul poate fi aprat n cur-
sul expunerii, aceasta trebuie fcut. n mod cert, filmele radiografice ale co-
loanei cervicale i cele toracice care sunt n general necesare pentru ngrijirea
pacientei traumatizate pot fi obinute. n general IVP i cistograme sunt obinu-
te, dac sunt necesare. (John Barett - 1990).
96
Amniocenteza
Amniocenteza poate fi un test folositor pentru a determina suferina fetal
(lichid colorat cu meconiu), sngerarea intrauterin (RBCS) sau infecia (WBCS
sau bacterii). Maturitatea fetal poate fi apreciat prin raportul Lecitin /
sfingomielin (care ar trebui s fie mai mare dect 2) sau creatinina din lichidul
amniotic (care ar trebui s fie mai mare dect 2 mg/dl).
Laparoscopia
Laparoscopia este o metod invaziv care poate nlocui laparotomia ex-
ploratorie pentru a putea preciza diagnosticul n cazurile ndoielnice.
n contuzia abdominal, diagnosticul are dou etape:
1. Diagnosticul strii patologice pe care o provoac contuzia abdominal
i anume:
- hemoperitoneul;
-hematomul retroplacentar sau subperitoneal;
- peritonita;
2. Diagnosticul de viscer lezat, care provoac una din strile patologice
prezentate.
Conduita n contuzia abdominal i uter voluminos

n aceast situaie organul cel mai frecvent afectat este uterul, dei n eta-
jul supramezocolic sunt: splina, ficatul i unele viscere abdominale mpinse n
sus de uter, care pot sngera abundent.
n urma contuziei abdominale, uterul (voluminos) n ultimele luni poate
prezenta n ordinea gravitii descrescnde: fie o ruptur uterin, fie o decolare
prematur de placent normal inserat.
Ruptura uterin
Ea este mai obinuit n cursul sarcinii mari i se prezint cu o stare de
oc hemoragic sau cu simptome fizice puine.
Locul cel mai obinuit al rupturii este la nivelul fundului uterin.
Diagnosticul trebuie s fie expeditiv. Radiografia poate arta extinderea
extremitilor fetale, poziie anormal fetal sau aer liber intraperitoneal, toate
acestea fcnd laparotomia sigur.
Chiar n caz de hemoragie masiv trebuie fcute eforturi pentru conserva-
rea uterului. Hemostaz rapid la nivelul rupturii.
97
n caz de reparaie extensiv a rupturii, John Barrett (1990) consider c

se poate recurge la ligatura arterei hipogastrice, sub protecia creia se face su-
tura rupturii.
Frecvent, ns, ruptura este izolat i poate fi uor reparat. Dar dac de-
vine necesar histerectomia, atunci ea poate fi subtotal, cci este mai rapid i
mai puin sngernd.
Mortalitatea fetal fiind foarte mare n aceste situaii, dac starea general
a gravidei permite i ftul este nc viu i suficient de matur, se poate face ceza-
rian. Se poate face cezarian i n caz de deces matern.
Uterul post-cezarian fiind mai mic se poate realiza i principiul expunerii
largi a cavitii peritoneale n caz de contuzie abdominal.
Urmeaz explorarea regiunii supramezocolice (splin, ficat), care dac
sunt lezate pot sngera abundent, explorarea intestinului i a cavitii peritonea-
le rmase neexplorate.
Decolarea prematur de placent normal inserat.

Diagnostic. simptomatologia include:
- sngerare vaginal;
- oc;
- creterea n nlime a fundului uterin;
- iritabilitate uterin.
Abruptio placentae trebuie suspicionat la toate pacientele care prezint
sngerare vaginal dup contuzia serioas abdominal.
ocul hemoragic hipovolemic poate fi prezent, chiar dac nu exist snge-
rare vaginal (Uterul este plin cu snge - ecografic).
Micile grade de dezlipire placentar (pn la 25%) se prezint cu sngera-
re vaginal i travaliu prematur.
Abruptio placentae este cea mai obinuit cauz de moarte matern (cnd
decolarea placentar este mai mare dect 50% din suprafaa placentar).
Diagnostic paraclinic. Ecografia precizeaz: vrsta, micrile fetale, BCF,
gradul de decolare placentar i mrimea hematomului retroplacentar.
Examenul hematologic precizeaz apariia tulburrilor de coagulare.
Conduita
Deoarece se consider c sindromul de compresiune a venei cave inferi-
oare de ctre uterul gravid voluminos poate provoca decolarea de placent, se
98
recomand (mai ales n caz de oc) s se ndeprteze uterul gravid de vena cav
inferioar, prin poziionarea gravidei n decubit lateral stng.
n caz de ft matur, pentru suferin fetal, decolare sever de placent
sau apariia tulburrilor de coagulare este indicat cezariana.
Coagularea intravascular diseminat (DIC) este mai obinuit n aceste
situaii i ndeprtarea placentei poate fi necesar pentru a mpiedica dezvolta-
rea DlC.
Prin cezarian, uterul se micoreaz i se realizeaz i principiul expunerii
largi a cavitii peritoneale n caz de contuzie abdominal.
Urmeaz explorarea regiunii supramezocolice (splin, ficat); intestin i a
cavitii peritoneale rmas neexplorat.
Ruptura prematur de membrane (RPM)

Cnd ftul este prematur, RPM creaz probleme dificile. Problema prin-
cipal este ctigarea timpului pentru maturizarea fetal, n condiia de evitare a
infeciei lichidului amniotic (Nu se fac examinri vaginale digitale).
Suferina fetala impune naterea. Altminteri, pacienta i ftul sunt atent
monitorizate, n condiiile evitrii examinrilor vaginale i a deshidratrii.
Conduita diagnostic n caz de contuzie abdominal i sarcin mic (trim.

I)
n aceast situaie se procedeaz ca la contuzia abdominal i pacienta
negravid, cu unele excepii: neutilizarea razelor X nocive i a CT, care sunt
prohibite i utilizare cu predilecie a SPD (care stabilete necesitatea unei lapa-
rotomii exploratorii pentru un hemoperitoneu sau pentru o peritonit).
Astfel, strile patologice cardinale pentru diagnostic sunt: ocul,
hemoperitoneul, peritonita i hematomul retroperitoneal.
a. ocul
El poate fi: neurogen (post traumatic), ocul cardiogen (tamponad), ocul
hipovolemic (hemoragie) i ocul prin compresiunea venei cave inferioare de
ctre uterul gravid voluminos.
n ansamblu el se manifest prin: paloare (puls slab i rapid), transpiraii,
respiraie accelerat i superficial, extremiti reci, hipotensiune arterial.
99
Pacienta trebuie aezat n decubitus lateral stng pentru a elimina com-

ponenta de oc produs de compresiunea venei cave inferioare (cnd uterul este
voluminos).
Dac ocul este foarte grav trebuie eliminate din diagnosticul etiologic
cauzele toracice i anume: pneumotoraxul i tamponada pericardic (ocul
cardiogen). Starea toraco-abdominal trebuie investigat i radiologic pentru a
constata conturul cupolelor diafragmatice (eventual o ruptur diafragmatic,
care necesit intervenie chirurgical).
Dac TA este sczut, cu difereniala pensat, trebuie s ne gndim la o-
cul hipovolemic, care adesea este hemoragic i necesit corectare prompt.
Un hematocrit normal n primele ore dup oc nu nseamn lipsa hemora-
giei intraabdominale, deoarece scderea hematocritului se realizeaz dup 4 - 5
ore posthemoragie.
Contuzia abdomenului superior, ca i cea renal, provoac un oc mai se-
ver dect contuzia hipogastric.
La pacienta ocat reflexele sunt diminuate i, n consecin, contractura
peretelui abdominal poate fi absent chiar i n prezena unei iritaii peritoneale.
Un oc hipovolemic persistent n pofida unei reanimri corecte necesit
spltura peritoneal diagnostic i eventual laparotomie exploratorie n primele
6 ore (Trcoveanu i colab., 1994).
b. Hemoperitoneul
( A se vedea capitolele: "Hemoragiile intraperitoneale", "Sarcina ectopic
rupt", "Ruptura splinei", "Ruptura ficatului").
Hemoperitoneul este cel mai frecvent n caz de contuzie abdominal i es-
te nsoit de anemie acut post-hemoragic.
Simptomatologie
Diagnostic clinic pozitiv: paloare, tegumente i mucoase decolorate, reci,
respiraie superficial, durere abdominal care iradiaz n umr, palparea abdo-
minal este dureroas, dar peretele abdominal poate fi suplu, nu exist contrac-
tur. La percuie: matitate deplasabil pe flancuri (decliv), hipotensiune arteria-
l.
Cel mai adesea, diagnosticul de certitudine este pus de puncia abdomina-
l simpl sau de puncia - lavaj peritoneal (dar rezultatul negativ nu exclude
hemoragia).
Puncia pozitiv indic laparotomia exploratorie de urgen (imediat), cu
reanimare pre, intra- i postoperatorie susinut.
100
Aspirarea sngelui din peritoneu.

Urmeaz explorarea cavitii peritoneale care ncepe cu splina, ficatul i
mezenterul (organele care snger cel mai frecvent la contuzia abdominal).
c. Peritonita (prin leziunile viscerelor cavitare digestive)

Ruptura de intestin este cauza cea mai frecvent de apariie a peritonitei n
cadrul traumatismelor abdominale (Silen W, 1994) (cnd sarcina e mic - Ne-
gur).
Simptomatologie: Diagnostic clinic:
- durerea spontan i la palparea abdomenului;
- imobilitatea abdominal la micrile respiratorii;
- contractura peretelui abdominal;
- matitatea deplasabil pe flancuri (decliv);
- dispariia matitii prehepatice (pneumoperitoneul);
- linitea abdominal la ascultaie sunt simptomele care orienteaz dia-
gnosticul.
Examenul radiologic n ortostatism a abdomenului supraombilical, cu
protecia sarcinii (cu orul de plumb n faa abdomenului subombilical), con-
firm diagnosticul de peritonit prin punerea n eviden a pneumoperitoneului
sub cupola diafragmatic si impune de urgen intervenia chirurgical (n pri-
mele 6 ore).
Dac inem seama i de zona topografic abdominal, de multe ori este
posibil s se aprecieze i viscerul lezat, dar oricum laparotomia exploratorie
pune diagnosticul de organ lezat.
Explorarea necesit o expunere larg a cavitii peritoneale i include ob-
servarea lichidului intraperitoneal, care permite recunoaterea sursei i observa-
rea organelor cavitare n ordinea frecvenei descrescnde a leziunilor. Astfel,
vom cerceta nti etajul supramezocolic i anume: diafragmul, intestinul, colo-
nul, stomacul i apoi duodenul, vezica urinar, rinichii, pancreasul, regiunea
retroperitoneal.
d. Hematomul retroperitoneal sau subperitoneal

El este o consecin a lezrii rinichiului sau a vaselor mari.
Nu trebuie uitat c exist i un hematom pelvi-abdominal, care apare n
urma unei nateri la care s-a produs o ruptur cervico-segmentar incomplet,
cu ruptura arterei uterine (sau a unor colaterale).
101
Simptomatologia hematomului retroperitoneal

Diagnostic clinic: Contuzia sau ruptura rinichiului este frecvent ntovr-
it de un oc foarte sever. n cazurile uoare, cnd capsula renal a rmas in-
tact, vor aprea: hematurie, sensibilitate local i uneori colic renal secunda-
r.
Sfierea capsulei renale prin traumatism va provoca un hematom
retroperitoneal. Uneori urina este extravazat n esuturile din jurul rinichiului
producnd celulita lombar, nsoit de stare general alterat, sensibilitate i
tumefacie local. Dac urina este infectat, simptomele sunt mai accentuate.
Foarte frecvent exist i un ileus adinamic asociat. Hematuria permite uneori
supoziia diagnosticului.
Clinic exist un sindrom anemic progresiv i semne de iritaie peritoneal.
Abdomenul este dureros, destins, asociat cu durere lombar.
Un hematom retroperitoneal poate s ascund o hemoragie intraperi-
toneal, care are indicaie chirurgical de urgen. (Negur - 1970).
Un lichid rozat la puncia lavaj peritoneal i imaginile radiologice luate n
ortostatism de tergere a umbrelor renale sau a contururilor psoasului, a prezen-
ei unui hematom ce schimb contururile regiunii respective, pot orienta dia-
gnosticul.
Protecia sarcinii se poate face cu orul de plumb, dei John Barrett
(1991) a artat c expunerea la o ntreag serie de pielograme intravenoase (10
filme) iradiaz cu 140 MRads, n timp ce o expunere la o iradiere cu 10.000
MRads este improbabil s provoace probleme semnificative.
Vasta majoritate a contuziilor de la nivelul rinichiului pot fi tratate fr
operaie, care este rezervat numai cazurilor cu hemoragie continu i persisten-
t.
Tahicardia asociat cu o hematurie permanent sau cu o accentuare a tu-
mefaciei perirenale sau retrorenale sunt elemente care impun de cele mai multe
ori intervenia chirurgical de urgen.(Silen, 1994).
Diagnosticul pozitiv precoce de organ intraperitoneal lezat de contuzia

abdominal
Acest diagnostic ine seama de frecvena descrescnd a organelor
intraperitoneale lezate de ctre contuzia abdominal, pentru c astfel se face i
explorarea chirurgical intraoperatorie.
A se vedea capitolul "Ruptura de splin".
102
l. Leziunile splenice sunt cele mai frecvente, ajungnd la 50% din cazuri.
Ele pot fi foarte grave cum este ruptura complet de splin cu
hemoperitoneu masiv sau pot fi de mai mic gravitate, cum este cazul hemato-
mului subcapsular (ruptura splenic n doi timpi).
Simptomatologia:
- durere n loja splenic, care iradiaz n umrul stng;
- matitate mrit n loja splenic;
- semne de hemoperitoneu;
- semne de anemie acut posthemoragic.
Diagnostic. Puncia abdominal, spltura peritoneal diagnostic i
culdocenteza sunt pozitive i indic hemoperitoneul, laparotomia i
splenectomia. Cnd aceste puncii sunt negative nu exclud existena
hemoperiteneului.
n hematomul subcapsular sau perisplenic explorarea ecografic (i radio-
logic) arat deplasarea pungii de aer a stomacului spre dreapta, bombarea
hemidiafragmului stng i creterea ariei splenice (Trcoveanu et al., 1994).
Acestea indic intervenia chirurgical nainte de ruptura n doi timpi.
Arteriografia d informaii utile n hematomul subcapsular, dar iradiaz i
este necesar protecia sarcinii. Dac evideniaz hematomul subcapsular, este
indicat splenectomia pentnu a preveni ruptura acestui hematom subcapsular.
Tratament: splenectomia.
2. Leziunile hepatice (25%), posibil istorie de preeclampsie:

- zdrobirea ficatului cu leziuni vasculare grave sau letale;
- ruptura primitiv de ficat n peritoneu liber (ruptur mare deschis).
Simptome:
- durere intens, sincopal, persistent n hipocondrul drept, cu iradiere n
umrul drept;
- sindromul anemie (pn la starea de oc); hemoragie oc;
- simptome de hemoperitoneu;
- palpare dureroas i aprare muscular n hipocondrul drept;
- abdomen destins.
Diagnostic: Puncia abdominal sau spltura peritoneal diagnostic po-
zitiv pot indica laparotomie exploratorie pentru hemoperitoneu ( mai mult de
100.000 hematii - RGBS/ mm).
103
- CT scan poate confirma diagnosticul n hematomul subglisonian sau cel

intrahepatic, dar necesit protecia sarcinii.
Tratament. Urgent: dup reanimare intensiv, dar scurt,se practic lapa-
rotomie supraombilical.
Hematomul subglisonian (fisur sau ruptur mic, care evolueaz ca o

ruptur n doi timpi, n peritoneu).
Simptome - durere vie n hipocandrul drept;
- semne de iritaie frenic i pleural (tuse, junghi);
- paloare;
- limitarea micrilor respiratorii;
- meteorism;
- aprare muscular n hipocondrul drept;
- creterea matitaii hepatice;
- semne de hemoperitoneu.
Paraclinic: Radiografia abdominal (cu protecia sarcinii) arat: mrirea
matitii hepatice, ridicarea cupolei diafragmatice drepte, lichid n sinusul
costo-diafragmatic drept.
Tratament: Intervenia chirurgical pentru prevenirea rupturii secundare.
Hematomul intrahepatic - suferin hepatic.

Paraclinic: ecografia arat mrirea umbrei hepatice i lacuna central.
Tratament: Se intervine chirurgical.
Tratamentul n ruptura hepatic

Se corecteaz coagulopatia asociat. Factorul VII recombinat a fost utili-
zat pentru a realiza hemostaza i a evita operaia (Merchant, 2004; Dart, 2004).
Cele mai multe paciente au fost tratate prin operaie, dar exist un impor-
tant curent n favoarea ngrijirii fr operaie.
n cursul operaiei: - se repar pe ct posibil leziunile hepatice; - suprafe-
ele sngernde, se acoper cu burete hemostatic i se meeaz; - ligatura i
rezecia de arter hepatic poate fi necesar, ns ea poate fi evitat aproape
ntotdeauna. (Scott - Conner - 2006).
104
3. Leziunile intestinului subire i ale mezenterului (frecven 12%)

Ruptura de intestin este cea mai frecvent cauz a peritonitelor din cadrul
traumatismelor abdominale n afara sarcinii sau n cursul sarcinii de vrst mi-
c. Ea poate deveni o cauz de deces, dac diagnosticul nu se face precoce. Per-
foraia incomplet sau acoperit poate determina o evoluie n doi timpi. (Silen -
1994).
Ea se prezint clinic ca o peritonit post-traumatic, ce are ca semne pre-
coce:
- durerea abdominal n epigstru uneori cu stare de oc;
- sensibilitatea n epigstru sau centro-abdominal local dureroas;
- rigiditatea muscular local - contractura;
- vrsturi.
Semnele tardive ale peritonitei sunt:
- creterea frecvenei pulsului i a temperaturii;
- meteorismul (distensia abdominal progresiv);
- sensibilitatea la palpare a peritoneului pelvin prin tueul rectal;
- matitate deplasabil pe flancuri - decliv (lichid liber n abdomen);
- dispariia sau diminuarea matitii hepatice (provocat de aerul - pneu-
moperitoneul - acumulat n faa ficatului).
Un semn important este trecerea durerii din abdomenul superior la nivelul
hipogastrului.
Pacienta nu trebuie s ia nimic pe gur, pentru ca intestinul s fie lsat n
repaus complet.
Examenul paraclinic: Radiografia simpl abdominal, cu protecia sarci-
nii, care evideniaz pneumoperitoneul.
Tratament: Cnd semnele de peritonit sunt evidente, indicaia este inter-
venia chirurgical precoce i urgent, plus antibioterapia cu spectrul larg
(cefotetan 2 gr./zi i.v.; amikacin 5mg/kgc. + clindamicin).
Leziunile mezenterice provoac hemoperitoneu precoce (adesea moderat),
iar dup un interval liber pot aprea semne de peritonit generalizat.
d. Leziunile renale ( 10% din cazuri)

Simptomatologia este reprezentat de: hematurie, colica renal, hemato-
mul retroperitoneal i uneori celulita lombar.
105
Primele dou apar cnd capsula renal este intact. Hematomul

retroperitoneal apare cnd capsula este sfiat. Celulita lombar se manifest
cu stare general alterat, febr neregulat, tumefacie lombar, sensibilitate
dureroas i rezisten muscular lombar. Dac urina este infectat, simptome-
le sunt mai accentuate.
Foarte frecvent este asociat i un ileus adinamic.
Dac este sfiat i nveliul peritoneal al rinichiului apar semne de hemo-
ragie intraperitoneal.
Diagnostic: Ecografia renal i examenul radiologic complet pe gol cu

protecia sarcinii arat modificrile (tergerea umbrei renale).
O serie ntreag de pielograme intravenoase (10 filme) expun gravida la o
iradiere de 140 MRad (10.000 MRad neproducnd probleme semnificative)
(John Barrett, 1990).
Tratament: regula terapeutic este expectativa chirurgical i supraveghe-
rea pentru a descoperi la timp o eventual ruptur n peritoneu. Dar o tahicardie,
nsoit de hematurie permanent sau de o accentuare a tumefaciei perirenale i
retrorenale, impun cel mai adesea o intervenie chirurgical urgent. Marea ma-
joritate a plgilor nepenetrante la nivelul rinichiului pot fi tratate fr operaie;
numai acelea n care hemoragia este continu i persistent necesit operaie
(Silen, 1994).
Trcoveanu (1994) atrage atenia c o conduit conservatoare n hemato-
mul retroperitoneal important nu previne formarea sclerozei perirenale cu apari-
ia hipertensiunii arteriale. Leziunile renale grave impun nefrectomia.
Leziunile colonice ( 10% din cazuri)

Intereseaz preponderent zonele acolate. O contuzie minor a colonului
produce o colit posttraumatic manifestat prin diaree i rectoragie. Cnd se
produce o ruptur liniar la nivelul feei anterioare, aceasta determin o conta-
minare nalt septic a peritoneului, adic o peritonit acut cu pneumoperitoneu.
Ruptura colic la nivelul feei posterioare produce o celulit retroperitoneal, cu
toxiinfecie sever al crui diagnostic etiologic este foarte dificil.
Prezena simptomatologic de peritonit i a celei radiologice de pneu-
moperitoneu impun intervenia chirurgical de urgent, dup o scurt reanimare
intensiv i cu asocierea unei antibioterapii cu spectru larg i n doze mari
(cefotetan 2gr/zi i.v., amikacin 5mg/kgc. + clindamicin).
106
Operaia realizeaz toaleta peritoneal, exteriorizarea la piele a segmentu-

lui colic afectat i drenaj peritoneal (Trcoveanu et al., 1994).
Leziunile diafragmatice
Sunt rare, 5%. Se produc n urma unor traumatisme toracoabdominale sau
a unor politraumatisme, sunt mai frecvente pe stnga i se nsoesc de leziuni
ale altor organe interne i leziuni (scheletice) osoase.
Recunoaterea clinic a leziunilor este sugerat de coexistena semnelor
de afectare toracic i abdominal.
Explorarea radiologic cu protecia sarcinii arat dispariia cupolei dia-

fragmatice sau o modificare net a acesteia, cu sau fr hemotorax, hernierea
organelor abdominale i deplasarea mediastinului (Trcoveanu et al., 1994).
O hernie diafragmatic se poate trangula. De aceea, Trcoveanu (1994)
recomand s se verifice obligatoriu integritatea cupolelor diafragmatice n ori-
ce operaie fcut pentru cura unei leziuni traumatice.
Leziunile pancreatice (sub 5%)

Simptomele leziunilor pancreatice post-traumatice nu sunt deloc caracte-
ristice. Totui se menioneaz o durere n epigastru, care are tendina s difuze-
ze n jos spre abdomen. Deseori se constat o amilaz seric crescut, care su-
gereaz existena rupturii.
Ruptura pancreatic se poate realiza prin zdrobirea pancreasului de coloa-
na vertebral. Ea poate provoca pancreatit acut post-traumatic sau
pseudochisturi.
Laparotomia evideniaz ruptura pancreatic la nivelul corpului sau gtu-
lui pancreatic, asociat deseori cu un mare hematom la baza mezocolonului
transvers.
Trcoveanu et al. (1994) arat c actualmente endoscopia cu canularea re-
trograd a papilei duodenale pare a fi cea mai bun metod de depistare a leziu-
nilor canalare pancreatice. n asemenea situaii se recomand spleno-
pancreatectomia stng.
Leziunile gastrice ( 3-4%)

Ruptura gastric post-traumatic este cel mai adesea la nivelul marii cur-
buri.
107
Coninutul gazos care iese din stomac n peritoneu poate s rmn loca-
lizat un timp, formnd o zon de rezonan timpanic superficial (pneumo-
peritoneu), decelabil uor prin parcuia peretelui abdominal n dreptul stomacu-
lui (Silen, 1991). Zona este dureroas, epigastric.
Dup puin timp apar semnele de peritonit, aceasta fiind obinuit asocia-
t i cu alte leziuni de ficat si splin.
Bineneles, c diagnosticul de peritonit impune intervenia chirurgical,
cu care ocazie se verific prin explorare eventualele leziuni pancreatice i freni-
ce.
Leziunile duodenului ( 3 - 4%)

Ele pot fi anterioare i posterioare. Cele anterioare produc un tablou clinic
asemntor cu cel din ruptura gastric. Cele posterioare dau simptomatologia
unei celulite retroperitoneale, precum: durerea localizat lombar i rigiditatea
muscular lombar, vrsturi i creterea pulsului i a temperaturii.
Radiografia abdominal simpl cu protecia sarcinii evideniaz prezena

aerului retroperitoneal (perinefretic sau n lungul psoasului), dar nu ntotdeauna.
n leziunile anterioare - pneumoperitoneu.
La explorare: epanamentul aeric, biliar sau hematic n esutul
retroperitoneal, petele i peteiile pe colonul transvers, hematomul capului pan-
creatic, sugereaz existena leziunii duodenale posterioare (Trcoveanu et al.,
1994).
Ruptura de vezic urinar n peritoneu sau subperitoneal

Ruptura vezicii urinare poate fi intra sau subperitoneal. n cea
intraperitoneal este interesat de obicei domul vezical. Urina este iniial steril.
Poate apare hematurie. Dup un timp, dac urina se infecteaz, se poate produce
o peritonit urinar. Dac ruptura este extraperitoneal (subperitoneal) va apa-
re o celulit n regiunile suprapubian i perineal. Aceasta se ntmpl n frac-
turile de bazin i poate afecta peretele anterior, vezical, colul sau chiar uretra.
Leziunea vezical d tenesme vezicale, imposibilitatea de a urina, urin
hematic la sondajul vezical posibil.
Paraclinic: cistografia evideniaz substana de contrast n afara vezicii,
dar iradiaz (se poate efectua avortul terapeutic).
108
Exist o metod anodin (Silen, 1994). Vezica este golit i se introduce o

cantitate precis, msurat, de ser fiziologic, care va fi apoi aspirat n totalita-
te. Orice diferen serioas ntre cele dou cantiti (cea introdus i cea
aspirat) sugereaz ruptura vezical.
Tratamentul este chirurgical i trebuie fcut precoce.
Protecia sarcinii nu se poate face dect evitnd, pe ct posibil, radiografi-
ile sau dup explorarea radiografic se poate executa avortul terapeutic (dei
American College of Obstetriciens and Gynecologists nu recunosc aceast indi-
caie - Brian et al. - 2008).
APENDICITA ACUT N CURSUL EVOLUIEI SARCINII

Particulariti anatomice i histo-patologice
Apendicele este mpins de uterul gravid (ncepnd de la sfritul lunii a 3-
a) n sus i lateral, ajungand n luna a 6-a n flancul drept i la nivelul crestei
iliace sau al ombilicului.
n ultimile luni de sarcin, apendicele tinde sa fie acoperit i ascuns de
uterul gravid, explicnd astfel de ce diagnosticul de apendicit acut se pune rar
n al 3-lea trimestru i este pus abia cand perforeaz.
Leziunile inflamatorii ale apendicului sunt mai grave i mai extensive n
cursul naterii i la nceputul lehuziei, cand ele evolueaz spre abces i peritoni-
t generalizat.
Nu trebuie uitat c apendicele poate fi n poziie iliac, ascendent,
retrocecal, naintea sau n spatele ileusului, pelvin, mezoceliac, etc.
Simptomatologia clinic
n primele dou trimestre de sarcin semnele clinice de apendicit acut
sunt aproximativ aceleai ca i n afara sarcinii. n trimestrul II de sarcin, simp-
tomele sunt adeseori fruste, atipice i derutante.
Durerea abdominal (n partea dreapt si epigastru) asociat cu vrsturile
la debutul bolii, ne oblig sa ne gndim i la apendicita acut.
Silen - 1994 acord o deosebit importan diagnostic ordinei de apariie
a simptomelor, ordine pe care o consider aproape constant. Ea este urmtoa-
rea:
1. Durerea de obicei epigastric sau ombilical;
109
2. Grea sau vrsturi;

3. Sensibilitate dureroas la palpare, undeva n abdomen, n fosa iliac
dreapt sau n pelvis; nainte de perforaie, contractura muscular local e frec-
vent, dar nu e constant. Dup perforaie, contractura muscular local e mai
puternic i mai frecvent.
4. Febr;
5. Leucocitoz.
El consider c dac febra sau vrsturile preced primul acces de durere,
nseamn, n general, c nu este vorba de apendicit.
nainte de perforaie, contractura muscular a psoasului trebuie ntotdeau-
na testat prin extensia complet a coapsei drepte, n timp ce bolnavul e culcat
pe partea stng (Silen 1994).
Diagnostic
Durerea spontan i cea provocat este cel mai constant simptom de
apendicit. Ea poate fi i colicativ. Cunningham i Mc Cubbin au identificat
locaia durerii n cadranul drept si inferior astfel: n trim. I - 90%; n trim. II -
75% i n trim. III - 37%.
n restul cazurilor durerea era localizat n cadranul drept superior sau era
difuz n alte arii ale abdomenului.
Durerea este localizat obinuit (n general) n fosa iliac dreapt, dar
poate fi mai nalt (n flancul drept i chiar hipocondrul drept i epigastru) n
raport cu poziia apendicelui i cu vrsta sarcinii.
n primele dou trimestre ale sarcinii, durerea este mai obinuit n cadra-
nul inferior drept, n timp ce n trim. III durerea este localizat n cadranul supe-
rior drept sau n toat partea dreapt a bolnavei.
Palparea zonei apendiculare dureroase se face mai uor n decubitusul la-
teral stng al bolnavei.
n apendicita acut durerea rmane fix (n acelai loc) n schimbrile de
poziie ale bolnavei, dar n leziunile genitale (cu care se face diagnosticul dife-
renial) durerea se schimb i ea odata cu poziia bolnavei.
Schimbarea poziiei bolnavei spre decubitus lateral stng las durerea n
punct fix n cadranul inferior drept (semnul lui Adler).
Cnd bolnava este ntoars spre decubitus lateral drept (uterul mrit apas
zona cadranului inferior drept i durerea se accentueaz (semnul lui Bryan este
pozitiv).
110
Aceste semne se gsesc numai n jumtate din cazurile de apendicit din

cursul trimestrului III.
Palparea zonei apendiculare dureroase se face mai uor n decubitus late-
ral stng al bolnavei.
La palpare nu se constat obinuit contractura peretelui abdominal, n
schimb se constat o hipertonie uterine, dar cu BCF normale (Merger 1979).
Apariia la puine ore dup natere a semnelor de iritaie peritoneal, cum
ar fi ileusul adinamic, trebuie s sugereze diagnosticul de apendicit acut,
eventual chiar peritonita apendicular, cci infecia puerperal (cu care se face
diagnosticul diferenial) apare dup cel puin una - dou zile dup natere.
Apariia semnelor de iritaie peritoneal (dureri difuze abdominale, balo-
nare abdominal, diaree, ileus adinamic) dup dou zile de la natere poate su-
gera fie diagnostic de apendicit acut (sau chiar pentonita apendicular), fie cel
de infecie puerperal.
Confuzia dintre apendicit acut i peritonit puerperal este de mic im-
portan cci intraoperator am constata greeala de diagnostic.
Confuzia dintre apendicit acut i salpingit puerperal dreapt este foar-
te grav, cci ne-am abine de la intervenia chirurgical, ceea ce ar fi extrem de
grav.
Dac dup o examinare corect i minuioas, diagnosticul de apendicit
acut nu poate fi eliminat atunci este mai bine s se intervin chirurgical, cci
apendicita perforat neoperat este fatal pentru mam i ft, pe cnd extirparea
unui apendice normal nu reprezint nici un risc important pentru mam i ft.
Durerea rectal poate fi gsit n 33% - 80% din cazuri (Cibilis, 1990) i
se constat n primele dou trimestre de sarcin.
Odat cu supuraia acut i progresia ctre perforaie sau gangrene, dure-
rea radiat este maxim la punctul de contact dintre apendice i peritoneu i
acest punct trebuie s corespund cu mijlocul inciziei de abord abdominal.
Apendicita acut
Dup poziia anatomic, apendicele poate fi iliac (cu variantele =
retrocecal, napoia ileonului i a mezenterului, respectiv i n faa ileonului);
ascendent i pelvin.
Dup perforaia apendicelui din fosa iliac dreapt, se produce un mic ab-
ces local, care determin iritaia septic a muchiului psoas-iliac i apariia unor
simptome caracteristice, care pot ajuta la localizarea procesului patologic apen-
dicular (Silen 1994). Astfel imediat dup perforaie, apare o contracie puternic
111
a peretelui abdominal n regiunea iliac dreapt i o durere la palparea acestei

regiuni. De asemenea apar 2 semne special i anume: flectarea antalgic a coap-
sei drepte, sau dac iritaia este mai slab, durerea respectiv poate fi simit
numai prin extensia complet a coapsei drepte, bolnava fiind culcat pe partea
stng (testul psoasului).
Cnd apendicelul perforat e retrocecal, el poate produce un edem inflama-
tor al muschiului iliac i ptrat al lombelor i o durere la palparea regiunii lom-
bare de sub ultima coast dreapt.
3. Dac apendicele acut e ascendent, simptomatologia e nalt n flancul

drept sau chiar n hipocondrul drept, confundndu-se cu colecistita.
Dac apendicele perforat e napoia ileonului se produce obinuit o locali-
zarea a procesului inflamator cu tumefacia respectiv mascat de ileon, dar cu
durerea i contracia muscular a peretelui abdominal din fosa iliac dreapt,
testul de iritaie a psoasului putnd fi pozitiv. Uneori pot apare mici scaune dia-
reice.
Dac apendicele perforat e situat n faa ileonului poate s se dezvolte o
peritonit generalizat, cu contracia musculaturii abdominale i dureri violente
abdominale. Testul psoasului va fi negativ.
2. Cnd apendicele acut e pelvin, simptomatologia clinic nu e obinuit
semnificativ. Astfel naintea perforaiei, contractura muscular abdominal din
fosa iliac dreapt e rar, iar durerea e prezent n ambele fose iliace. Palparea
apendicelui pelvin prin tueu vaginal sau rectal nu e obinuit posibil.
Dup perforaie durerea se intensific, se formeaz un abces pelvin care
preoperator se poate palpa prin tueu vaginal sau rectal orientat spre partea
postero-lateral dreapt a pelvisului, sub forma unei tumefacii dureroase de
diferite dimensiuni. Dar i n acest stadiu contractura muscular abdominal
inferioar e rar. (Silen 1994).
Dup perforaie, se poate forma un mic abces care ader la fascia mu-
chiului obturator intern, producnd o iritaie septic care poate fi evideniat
prin testul obturatorului (Silen 1994). Aceast manevr const n flectarea coap-
sei drepte i rotaie intern puternic, ce produce o durere semnificativ n hi-
pogastru.
Paraclinic, explorarea cu CT sau ocazional cea ultrasonografic pot ns
evidenia abcesul pelvin n acest stadiu, care e acceptabil pentru tratament.
112
Dac nu se repet tueul vaginal sau rectal, nu putem afla cnd abcesul
pelvin crete ajungnd la dimensiuni mari sau se propag spre partea stng a
pelvisului i ptrunde n abdomen producnd peritonita generalizat, care are o
simptomatologie clasic i sugestiv, dar starea bolnavei este deja mult mai
grav.
Apendicele retrocecal fiind departe de peritoneu, n aceast locaie inten-
sitatea durerii fiind tears, depistarea perforaiei apendiculare se face cu
ntarziere.
Vrsturile sunt inconstante i atunci cnd ele exist dup primul trimes-
tru de sarcin trebuie sa ne gndim i la apendicit acut.
Disuria, simptomele sugestive de infecie urinar pot fi prezente n 25%
din cazurile de apendicita (Cunningham et al., Cubbin, 1995) i pn la 50%
dintre acestea n trimestrul III de sarcin.
Febra nu este semnificativ util pentru punerea diagnosticului de apendi-
cit acut, dar ea poate prezice perforaia.
Constatri de laborator
Leucocitoza. Cunningham (1975) consider c o leucocitoz de 11.000
leucocite/mm se constat la cele mai multe paciente cu apendicit acut.
Urina este obinuit normal. Infecia urinar poate coexista cu apendicita
acut (Moawad, 1990) i poate crea confuzii. Dac urina nu are un numr mare
de leucocite cnd este examinat repetat la interval de cateva ore, atunci dia-
gnosticul de pielonefrit este nesigur.
Ultrasonografia precizeaz vrsta sarcinii, diagnosticul maselor

parauterine (mioame sau chisturi, care este util pentru diagnosticul diferenial).
Cnd se face explorarea intraabdominal pentru apendicit, apendicele
(normal sau patologic) trebuie vzut, cci dac nu il vedem nu nseamn c e
normal, el poate fi ascuns i patologic (retroceal, ascendent retrocolic, retroileal,
pelvin) sau n partea stng. (Negur - 1977).
Diagnosticul diferenial clinic

Apendicita acut poate fi ntovrit de o infecie urinar (urina tulbure
la emisie - bacteriurie i febr). Obinuit intre cele dou afeciuni se face dia-
gnosticul diferenial, dar nu trebuie uitat c o bacteriurie (urina pozitiv la cul-
tur) nu exclude apendicita acut (Moawad, 1990). n situaie ezitant, e mai
corect s se efectueze apendicectomia.
113
Sarcina este un factor care ntrzie i face s greeasc diagnosticul la fe-

mei. Afeciunile care pot fi n diagnosticul diferenial cu apendicita acut sunt
dupa Weingold, 1983:
- ruptura chistului luteal;
- torsiunea unei mase anexiale drepte;
- vrsturile gravidice;
- torsiunea anexial dreapt;
- sarcina ectopic tubar dreapt;
- abruptio placentae;
- travaliul;
- chorioamnionita;
- leiomioma degenerat;
- salpingita dreapt;
- pielonefrita i colica renal dreapt;
- colangita; colecistita;
- perforaia duodenal;
- adenita mezenteric;
- sindromul de ligament rotund drept;
- parazitoza intestinal.
Ultrasonografia transvaginal a mbuntit mult capacitatea noastr de a

diagnostica aceste afeciuni anexiale i strile pelvine i de a aduce garanii n
cadrul diagnosticului diferenial.
Diagnosticul depinde n mare masur de experiena clinic a examinatoru-

lui.
Confuzia apendicitei acute cu una din afeciunile care beneficiaz de tra-
tament medical este foarte grav, cci temporizarea unei apendicite acute are
prognostic sever i risc vital.
Confuzia apendicitei acute cu una din afeciunile care beneficiaz de tra-
tament chirurgical este de mic importan, ntruct n cursul interveniei se
poate constata greeala de diagnostic diferenial.
Confuzia apendicitei acute cu salpingita puerperal dreapt este foarte
grav deoarece ne-am abine de la intervenia chirurgical i am temporiza
apendicita acut, ceea ce este foarte grav.
114
Confuzia cu peritonita puerperal i torsiunea unui chist de ovar drept este

de mic importan, cci amndou beneficiaz de tratament chirurgical.
Diagnosticul diferenial cu contraciile uterine din travaliu, care prezint o
pauz ntre contracii, cnd uterul devine suplu i nedureros, n timp ce n apen-
dicita acut durerea este continu.
Diagnosticul diferenial cu hematomul retroplacentar, cnd exist semn de
HTAIS, preeclampsie i alterarea sau absena BCF.
Diagnosticul diferenial cu pielo-ureterita dreapt, cnd durerea este situa-
t i n unghiul costo-vertebral drept i este nsoit de frisoane i urini tulburi la
emisie.
Examinarea paraclinic
Compresiunea gradat ultrasonografic n cursul sarcinii este dificil:
Landwehr et al. (1996) i Eryilmaz et al. (2002) o gsesc corect i precis.
Recent, MRI a fost gasit util n diagnosticul de apendicit acut, cnd
ultrasunetele erau neconcludente (Pedrosa et al., 2006), "MR imaging evolution
af. acute appendicitis n pregnancy. Radiology Mai 2006; 238 (3): 891-9.
Aztekin et al. 2008; Ajay Singh et al. 2009. MRI poate reduce numrul laparo-
tomiilor negative.
La pacientele negravide, laparoscopia diagnostic este practicat de rutin
pentru apendicita suspect (Hellberg et al., 1999).
n cursul primei jumati a sarcinii, laparoscopia diagnostic pentru apen-
dicita suspectat a devenit o regul ( Cunningham et al., 2005).
Laparoscopia poate fi diagnostic i va reduce rata laparatomiilor negati-

ve i va exclude sarcina ectopic sau salpingita.
Cnd diagnosticul de apendicit este fcut laparoscopic, apendicectomia
poate fi fcut n sarcina timpurie i este asociat cu complicaii materno-fetale
neglijabile.
nainte de exploraie, se ncepe terapia antimicrobian intravenoas, obi-
nuit cu o cefalosporin de generaia a 2-a sau penicilin- generaia a 3-a.
n afar de cazul cnd exist gangren, perforaia sau flegmon
periapendicular, terapia antimicrobian poate fi oprit dup operaie.
115
Evoluia
Evoluia apendicitei acute n cursul sarcinii este n general mai grav de-
ct n afara sarcinii, dar mai ales n trimestrul III, n travaliu i n lehuzie.
Progresul procesului morbid al apendicitei poate duce rapid la dezvoltarea
diferitelor grade de peritonit.
Astfel, se poate constata o distensie abdominal, prezena de zgomote in-
testinale (garguimente) hipoactive, o sensibilitate abdominal generalizat i o
discret rigiditate.
Pe de alt parte, localizarea procesului poate avea ca rezultat o separare
(izolare) a apendicelui perforat i n consecin, dezvoltarea unei mase n cadra-
nul inferior drept (plastronul apendicular) sau cnd supureaz abcesul apendicu-
lar.
Apendicita acut poate declana avortul i naterea prematur.
Tratamentul
ntruct apendicita acut neoperat evolueaz rapid spre complicaii grave
ca peritonita, singura sanciune terapeutic este intervenia chirurgical urgent
i precoce (laparotomia i rezolvarea focarului apendicular, drenajul;
apendicectomia clasic sau n primele 20 sptmni de sarcin, apendicectomia
laparoscopic i antibiotice). Operaia ntrziat sau amnat crete mortalita-
tea.
Poziia bolnavei va fi n decubitus dorsal nclinat 30 spre stnga, ceea
ce antreneaz o deplasare a uterului gravid, elibereaz fosa iliac dreapt i re-
duce presiunea uterului mare gravid asupra venei cave inferioare.
Anestezia poate fi cea local, cea spinal, cea peridural sau cea general,
n raport cu gravitatea cazului i prin nelegere cu anestezistul i bolnava.
Incizia. La tineri i la persoanele slabe incizia Mc Burney este de cele mai
multe ori suficient. Cei mai muli specialiti prefer o incizie cu mijlocul dea-
supra punctului Mc Burney. Merger et al., (1979) recomand incizia Jalaguier,
al crui mijloc trebuie s corespund punctului cel mai dureros.
Cunningham si Cubbin (1975) recomand incizia median subombilical

din urmtoarele motive: 1) permite expunerea focarului apendicular;
2) permite tratamentul altor afeciuni abdominale care simuleaz apendi-
cita acut;
3) este convenabil pentru o eventual cezarian, care ar fi necesar.
116
Dup aspirarea lichidului peritoneal i recoltarea pentru examen bacterio-

logic, examenul direct pe lam i colorarea cu gram a specimenului recoltat ne
poate orienta aproximativ (pn la venirea antibiogramei prin metoda rapid),
ce germeni se gsesc i la ce anitbiotice ar fi sensibili (pentru a alege antibioti-
cul pentru soluia de splare peritoneal).
Imediat dup aceasta se administreaz i.v. antibiotice.
Sunt preferate cefalosporinele din generaia a 3-a - i.v. - care se continu
(n caz c apendicele a fost perforat) pn cnd temperatura i leucocitoza se
normalizeaz.
Cnd se face explorarea intraperitoneal pentru apendicit acut, apendi-
cele (normal sau patologic) trebuie vzut, cci dac nu-l vedem nu nseamn c
el e normal, el poate fi ascuns i patologic i ascuns retrocecal, ascendent, na-
poia ileonului sau pelvin. (Negur - 1977).
Se examineaz apendicele i dac starea acestuia nu corespunde cu dia-
gnosticul de apendicit acut, atunci suntem obligai s explorm n continuare,
pn gsim leziunea (afeciunea) care corespunde simptomatologiei bolnavei.
Totui e bine s facem apendicectomia, pentru ca n viitor s nu mai duc n
eroare alt chirurg. Se caut diverticolul Meckel pe ultima ans ileal.
La nevoie, pentru a explora corect i complet i dac apendicele este greu
abordabil, se poate prelungi incizia sau se poate face o alt incizie dac gsim o
colecistit sau un ulcer gastro-duodenal perforat etc.
n diagnosticul ezitant de apendicit acut e mai bine s facem
apendicectomie.
i oricum facem apendicectomie pentru a nu mai deruta i un alt chirurg.
Dac am gsit focarul de apendicit acut facem bilanul lezional. Dac
este un apendice retrocecal care nu se poate exterioriza, facem apendicectomie
retrograd.
Cnd apendicele e ascuns, el este fie retroceal, retroileal, sau sub
mezocolon.
Apendicectomia va fi cu bontul nfundat cu un fir circular sau cu fire se-
parate i epiplonoplastie.
Dac cecul este cartonos, nu form nfundarea i renunm (dar acoperim
cu epiplon), facem epiplonoplastie.
n blocul (plastronul) apendicular se va adopta n general o conduit con-
servatoare, cu supravegherea chirurgical activ continu i competent. Dac
117
sub tratament cu punga cu ghea, regim i antibiotice, blocul se resoarbe, bol-

nava va fi chemat dup 3-4 luni pentru apendicectomie.
Dac n cursul supravegherii apar semne de supuraie (durerea se accentu-

eaz, blocul crete n volum, devine fluctuent, febra, leucocitoza, VSH-ul cresc,
tulburri de tranzit, la tueul genital sau rectal se simte captul inferior al blocu-
lui, care devine dureros i eventual fluctuent, nseamn c blocul a abcedat i
trebuie s-1 deschidem operator. Dac nu-1 deschidem el evolueaz adesea spre
o colecie a fundului de sac Douglas (o peritonit localizat, abcesul Douglas-
ului) care necesit eventual colpotomie posterioar i drenaj, dar poate evolua i
spre fosa iliac dreapt cnd ne oblig s intervenim chirurgical.
O alt contraindicaie a apendicectomiei este boala inflamatorie intestina-
l (boala Crohn) care cuprinde i cecul. Dar n caz de ileit terminal i cec
normal, apendicectomia trebuie efectuat (Parswa Ansari - 2007).
Daca se gsete un abces i apendicele este greu de gsit din cauza false-
lor membrane, atunci aspirm puroiul i drenm i amnm apendicectomia
pentru o alt dat.
Weingold (1983) consider c dac sarcina este n trimestrul III, atunci un
abces apendicular este tratat prin drenaj i poate cecostomie, cu apendicectomia
amnat pentru alt dat.
n caz de peritonit apendicular, se face laparatomie, apendicectomia cu
nfundarea bontului i epiplonoplastie, splarea peritoneului cu o soluie diluat
de antibiotic cu spectrul larg, drenaj i antibiotice parenteral.
Drenajul este indispensabil cnd exist factori care ntrein infecia cavit-
ii peritoneale, cum ar fi: apendice neextirpat, burs nenfundat sau nfundat
dar neetan, deperitonizri ntinse cu esuturi sfacelate i false membrane, n
abcesele localizate ale peritoneului parietal. Se va evita drenajul cu mee
(Caloghera, 1980).
Antibioticele lsate n peritoneu trebuie s fie cu spectru larg i n diluie

mare. Cefotetan - 1 - 2 gr./zi i.v., amikacina 5mg/kgc + clindamicina - paren-
teral - i.v. - (Parswa Ansari -2007) sau cefalosporine de generaia a II-a sau pe-
nicilin de generaia a III-a (Cunningham et al. - 2005).
n leziunile coexistente cum ar fi adenopatiile mezenterice conduita este
n general conservatoare (n mod excepional n diagnosticul incert se poate
extrage un ganglion pentru, examen histo-patologic). n caz de diverticul
118
Meckel acesta se va rezeca: diverticulectomie cu rezecia cuneiform a bazei

diverticulare din ileon, urmat de enterorafie transversal (Caloghera, 1980).
n primele sae luni de sarcin intervenia chirurgical este cea obinuit

din chirurgia apendicular, adic n raport cu leziunile, neadresndu-se uterului
gravid. Pentru a evita un eventual avort n perioada postoperatorie se adminis-
treaz opiacee, progesteron, antispastice i betamimetice pre, intra i post opera-
tor (dup unii specialiti).
Cunningham et al. (2005) nu recomand betamimeticele din cauza riscu-

lui de edem pulmonar.
n ultimele luni de sarcin i n travaliu, rezolvarea este mai dificil, din
cauza uterului mrit de volum, care mpinge apendicele la maximum i eventual
l acoper (l ascunde).
n aceast situatie, pentru a avea acces la focarul apendicular trebuie s
facem mai nti cezariana (pentru a reduce dimensiunile uterului).
Rezolvarea unei peritonite n primul stadiu, n cursul ultimului trimestru
i n travaliu este una dintre cele mai dificile probleme chirurgicale i obstetri-
cale i exist divergene considerabile asupra acestui subiect.
1. Operaie cu rezolvarea focarului apendicular accesibil, drenajul perito-
neului i permiterea travaliului de a-i urma cursul natural (deci lipsa interveni-
ei asupra uterului).
Odat ce focarul infecios ce ntreinea peritonita a fost rezolvat (elimi-
nat), peritonita poate fi stpnit cu antibiotice. Riscul mamei este considerabil
redus, n timp ce riscul de avort i moarte fetal sunt de asemenea micorate.
Dac sunt necesari, viitori pai pot fi fcui 48 de ore mai trziu, cnd in-
fecia este sub control i dac exist indicaii de suferin matern sau fetal.
Aceasta este metoda pe care o alegem n cele mai multe cazuri, cnd foca-
rul lezional e accesibil i uterul nu-1 acoper. n aceaste situaii noi abordm
focarul apendicular prin incizie Jalaguier.
2. Cnd uterul mare acoper cmpul operator i apendicele este inaborda-
bil se face cezarian - histerectomie, rezolvarea i eliminarea focarului apendi-
cular, n acelai timp, drenaj i antibiotice.
Dezavantajul evident al metodei este cretea riscului mare operator al
mamei. Metoda nu trebuie ncercat de chirurgi cu mic experien.
119
Este o inevitabil sterilizare, dar oricum riscul de infecie puerperal este

mai mic dect la cazurile la care s-a fcut cezarian fr histerectomie i n ace-
lai timp i rezolvarea focarului apendicular, unde exist un serios risc de infec-
ie puerperal i de evoluie fatal.
Noi am recomandat aceast metod la primiparele n vrst i la cazurile
unde accesul la focarul apendicular este imposibil din cauza uterului voluminos,
care l acoper. (Negur - 1977).
Un asemenea caz, cu aceeai indicaie a fost rezolvat de unul dintre autori,

(Dr. Negura A. - 1977) dup cum urmeaz:
Diagnostic: primipar, 38 ani, ft viu, viabil. Prezentaie pelvin, 33 sp-
tmni, membrane intacte, asociat cu peritonit generalizat de cauz probabil
apendicular.
Laparatomie median subombilical - S-a efectuat o aspiraie a lichidului
din peritoneu i s-au luat probe bacteriologice.
Diagnosticul nefiind cert s-a efectuat incizie median subombilical. Ute-
rul mare acoperea cmpul operator i focarul apendicular era inabordabil. S-a
fcut cezarian segmento-corporal i s-a extras un ft viu, de 2000gr, sex mas-
culin, dup care s-a executat histerectomia subtotal interanexial pentru moti-
vul c focarul apendicular era inabordabil i pentru a evita o infecie puerperal
grav a uterului cezarizat restant. De abia dup aceea s-a putut evidenia focarul
apendicular, care fusese ascuns i acoperit de ctre uterul gravid. S-a fcut
apendicectomie cu nfundarea bontului si epiplonoplastie, s-a lsat o soluie de
ampicilin n peritoneu i s-a drenat cu un tub de plastic spaial parieto-colic
drept, exteriorizndu-se captul tubului n fosa iliac dreapt i un tub de plastic
abdominal exteriorizat decliv n vagin prin orificiul colului, la care a fost anco-
rat cu fir de catgut (Tubul de plastic din vagin s-a exteriorizat ntr-o pung de
plastic, care s-a schimbat dup cteva ore).
nchiderea peretelui abdominal. Msuri de reanimare.
Mama i ftul au evoluat bine.
n perioada lehuziei apendicita acut se poate confunda cu salpingita pu-

erperal. n acest caz se face apendicectomie, cci temporizarea sub antibiotice
a unei salpingite puerperale i amnarea apendictomiei ar fi dezastruoase, pe
cnd apendicectomia nu creeaz probleme.
120
Parswa Ansari menioneaz n 2007 n capitolul "Appendicitis New

Merck Manual" o contraindicaie extrem de rar a apendicectomiei (fr asocia-
ie cu sarcin) i anume apendicita acut care apare n cadrul bolii inflamatorii a
intestinului ce cuprinde cecul.
Dac cecul e normal se execut apendicectomia. n cazul n care o mas
mare inflamatorie care cuprinde apendicele, ileonul terminal i cecul, este pre-
ferabil rezecia ntregii mase i ileocolostomie.
Dac s-a format deja un abces pericolic, acesta e drenat fie prin cateter
percutan ghidat cu ultrasunete, fie prin operaie deschis, apendicectomia
amnndu-se pentru o dat ulterioar.
Anestezia
n primul trimestru (n perioada de embriogenez), pentru a evita efectele
secundare teratologice posibile n urma administrrii drogurilor anestezice, se
recomand anestezia loco-regional. n trimestrele II i III anestezia este
cea general prin intubaie orotraheal, pentru c permite oxigena-
rea, controlul hipotensiunii i relaxarea abdominal i uterin cnd sunt necesa-
re. Este util alegerea unui anestezist competent i familarizat cu problemele
obstetricale (Moawad, 1990).
Iminena de avort i travaliul prematur

Cel mai bun mijloc de a preveni un avort sau un travaliu prematur este
acela de a executa precoce i prompt apendicectomia, cnd inflamaia este limi-
tat la apendice, nainte de perforaie, cnd evoluia postoperatorie este foarte
bun.
Manipularea intraoperatorie a uterului trebuie s fie ginga.
Pentru tratamentul contraciilor uterine ce nsoesc operaia i
postoperator sunt utilizate analgezicele: mialgin, opiacee, progesteron etc. Unii
specialiti au utilizat tocoliticele (ritodrina), dar Cunningham et al. (2005) nu le
utilizeaz din cauza posibilului risc de edem pulmonar.
Antibioterapia intravenoas trebuie nceput ct mai precoce cu

cefalosporine de generaia a Il-a sau peniciline de generaia a III-a, imediat dup
recoltarea intraoperatorie a produselor patologice peritoneale. Dup obinerea
rezultatelor antibiogramei, antibioticele (ce le vor nlocui pe cele precedente)
vor fi conform cu aceasta (Cunningham et al., 2005).
121
Complicaii postoperatorii - dup Caloghera (1980)

a). Hemoragia postoperatorie. Cnd pe tubul de drenaj apare o hemoragie,
ne gndim
la o derapare a ligaturii de pe mezoapendice, ceea ce ne oblig la o rein-
tervenie pentru hemostaz. Hemoragiile mici se complic a 4-a sau a 5-a zi cu
infecie peritoneal sau cu abcesul Douglas-ului n a opta - a zecea zi.
b). Peritonita postoperatorie. Dac n cursul evoluiei postoperatorii rea-
pare febra ridicat, apararea muscular, leucocitoza i alte semne de peritonit,
ne gndim la desfacerea unui bont apendicular, care nu a fost nfundat, ori la un
fir al bursei care a perforat cecul. Se impune reintervenia precoce cu verificarea
i rezolvarea zonei operate, refacerea toaletei peritoneale i a unui drenaj corect.
c). Ocluzia inflamatorie. Se prezint ca nite focare de peritonit ntre an-
sele intestinale, cu false membrane, cu acolri i cuduri de anse. Aceasta necesi-
t evacuarea coleciilor, aranjarea ordonat a anselor intestinale, lsarea n peri-
toneu a antibioticelor n diluie mare, dar prognosticul rmne rezervat.
d). Abcesele subfrenice, subhepatice, n fosa iliac dreapt, n Douglas;
e). Fistule dup apendicita acut;
f). Apendicita acut dup apendicectomie incomplet.
CONCLUZII
Apendicita n cursul sarcinii a fost intotdeauna o problem dificil, com-
parat cu apendicita la pacientele negravide.
Schimbrile anatomice din cursul sarcinii (mrirea de volum a uterului i
creterea vascularitii pelvisului) mpiedic mecanismele naturale de limitare a
infeciei.
Constatrile clinice i cele de laborator nu arat cu precizie gravitatea i
extinderea infeciei. De aceea tratamentul conservator nu este prima alegere,
cci se poate dovedi dezastruos. Mai bine s operm precoce i s extirpm un
apendice normal (ceea ce nu aduce prejudicii importante mamei i ftului) dect
s ateptm evoluia apendicitei acute ctre peritonit abces apendicular, care
pot reprezenta un risc vital. Rezultatele apendicectomiei executate nainte de
ruptura sau perforaia apendicelui sunt excelente.
Apendicectomia precoce este secretul succesului i ea este tratamentul de
ales n toate trimestrele de sarcin.
Mortalitatea n apendicita acut este mortalitatea amnrii laparotomiei.
122
n privina anesteziei, mai important este experiena anestezistului, dect

metoda nsi.
La pacientele cu apendicita acut, factorii care condiioneaz locaia i ti-
pul inciziei sunt: mrimea uterului, vrsta sarcinii, tipul i locaia durerii abdo-
minale i prezena peritonitei.
Dac apendicele este rupt sau s-a format un abces sau o peritonit difuz,
urgena explorrii recomand incizie median subombilical sau una
paramedian dreapt subombilical.
Corespunztor cu creterea vrstei de sarcin locaia inciziei se modific
n sus spre cadranul superior, la punctul maxim dureros.
Drenajul corect pentru materialul purulent trebuie s fie utilizat pentru a
micora complicaiile supurative postoperatorii.
Tetraciclina i cloramfenicolul trebuiesc evitate, iar antibioticele care se
las n peritoneul la sfritul operaiei trebuie s fie cu spectrul larg i diluie
mare.
Tocoliza postoperatorie este necesar numai cnd naterea prematur este
declanat. Ruptura sau perforaia apendicelui cu formarea unei abces apendi-
cular sau a unei peritonite agraveaz prognosticul fetal.
Intervenia chirurgical prompt are rezultate excelente.
COLECISTITELE ACUTE I COMPLICAIILE LOR

N CURSUL SARCINII
Dintre urgenele chirurgicale abdominale extragenitale din cursul sarcinii,
colecistita acut este a doua ca frecven, dup apendicita acut. (Fortner et al -
2007).
Cel puin 3,5% din gravidele trecute de 40 de ani au litiaz biliar (Cibils
et al., 1990). Frecvena acesteia din urm este mai mare la gravidele care au luat
contraceptive orale n trecut.
Colecistita acut se manifest n mod obinuit n a doua jumtate a sarci-
nii, cnd volumul veziculei biliare crete de aproximativ dou ori.
Cele mai multe pietre biliare conin colesterol. Suprasecreia acestuia n
bil este un factor major n formarea pietrelor biliare. Sedimentul biliar, care
poate fi crescut n cursul sarcinii este un precursor important al formrii pietre-
lor biliare.
123
Colecistita acut n cursul sarcinii sau lehuziei este obinuit asociat cu li-
tiaza sau sedimentul biliar.
Colecistita acut obinuit se dezvolt atunci cand exist obstrucia (bloca-
jul) canalului cistic. Infecia bacterian are un rol important.
Simptomatologia
Jumtate din pacientele cu colecistita acut au un istoric cu dureri n ca-
dranul superior drept i o stare prezent cu dureri n acelai cadran, iradiate sca-
pular drept, nsoite de grea, vrsturi i febr.
Durerea iradiat spre hipocondrul stng indic o participare pancreatic,
iar durerea generalizat ntovrit de aprare muscular nseamn tendina la
perforaie.
Examenul fizic constat sensibilitatea n acelai cadran superior drept si o
durere puternic sub marginea costal dreapt la inspirul profound (semnul lui
Murphy). Examenul de laborator arat o leucocitoz medie.
Ecografia hepato-bilio-pancreatic (ultrasonografia) confirm prezena
pietrelor n vezicula biliar i uneori evideniaz o ngroare a pereilor vezicu-
lei, care sugereaz o inflamaie acut. n caz de diagnostic nesigur, un
technetium 99m - iminodiacetic acid (Tc - IDA) scan poate fi executat cu mic
risc pentru fetus (Pietrabissa et al., 1990).
Dac un radionucleotid scan al veziculei biliare este necesar, doza de ira-

diere nu e interzis- (Scott Conner et al., 2006).
Nivelele aspartat transferazei i alanin transferazei pot ajuta la diferenie-
rea colecistitei de hepatit (Scott Conner et al. 2006).
Creterea bilirubinei peste 5mg% i a fosfatazei alcaline, ridic suspiciu-
nea unui obstacol coledocian. CT arat aceleai imagini ca i ecografia bilio-
pancreatic (Trcoveanu et al. 1994).
Diagnostic diferenial.
1) Cel mai dificil este diferenierea ntre colicistita i apendicit, ntru ct
la femeia gravid n trimestrul III, apendicul poate ocupa de asemenea cadranul
superior drept.
2) - Preeclampsia sever asociat cu durere n cadranul superior drept i
probe hepatice anormale se poate confunda cu colecistita acut din cursul sarci-
nii. Dar n preeclampsie exist edeme, hipertensiune sever i proteinurie, pre-
cum i o disproporionat cretere n nivelul SGOT i SGPT comparat cu nive-
lul fosfatazei alcaline.
124
3) - Apendicita acut cu sediul subhepatic;

- Pancreatit acut (poate complica colecistita i s dea o colecisto-
pancreatit), dar durerea e n hipocondrul stng.
4) - Ulcerul perforat - antecedente ulceroase, contractura muscular gene-
ralizat, lipsa febrei, pneumoperitoneul fac deosebirea;
5) - Pielonefrita acut, colica renal (sindromul urinar i iradierea durerii
n jos fac diferenierea);
6) - Pneumonia bazal dreapt i pleurezia diafragmatic nsoite de febr,
dar simptomatologia respiratorie ne va ndruma; (radiografia toracic) ;
7) - Infarctul miocardic: EKG clarific diagnosticul.
8) - Empiemul sau hidropsul vezicular trebuie difereniat de tumorile din
flancul drept: tumora renal, chistul de cap de pancreas, chisturi ovariene cu
sediul nalt (Caloghera et al., 1980).
Complicaii: Dup Caloghera et al. (1980)
- Perforaiile: localizate, ce duc la abcese subfrenice sau subhepatice sau
blocuri abcedate;
- angiocolitele recidivante;
- pancreatite;
- coledocolitiaza;
- coledocite stenozante;
Complicaii generalizate = peritonita biliar.
Tratamentul = colecistectomia clasic sau colecistectomia laparoscopic.
Angiocolita acut (Colangita acut)

Angicolita acut este inflamaia acut a cilor biliare. Ea este o complica-
ie a litiazei biliare, a colecistitei, a inflamaiei hepatice.
Ea e determinat de streptococci, stafilococi, bacili tifici, enterococi, coli-
bacili, dar ea este ntotdeauna secundar unui obstacol, cel mai adesea litiazic.
Angicolita acut apare mai frecvent n litiaza coledocului, n tumori ale

capului pancreasului i n stenoze i tumori ale papilei, care prin obstacol meca-
nic determin staza biliar.
Colangita poate fi cataral, supurat sau purulent i gangrenoas.
Cea purulent este de obicei, secundar litiazei infectate a cilor biliare i
poate determina apariia de microabcese n tot ficatul constituind hepatita supu-
rat (sub forma unui abces mai mare).
125
Colangita gangrenoas poate produce zone de necroz n peretele cilor

biliare, extinzndu-se la vena port, la ficat (abcese intra i subhepatice)
subfrenice, peritonite localizate sau generalizate.
Clinic: colangita se caracterizeaz prin: durere, febr, icter; durerea e lo-
calizat n hipocondrul (cadranul superior) drept, febra este dat de supuraie i
este constant, icterul apare dupa 2-3 zile dup criza dureroas.
Ficatul e mare i dureros. Pe lng aceste simptome mai apar: greuri,
vrsturi, prurit, hiperbilirubinemie, leucocitoz, VSH crescut.
Diagnosticul e uor i pentru c colangitele sunt cel mai frecvent secunda-
re, ne vom aminti de afeciunea care le-a produs, adic litiaza.
Diagnosticul diferenial se face cu malaria i alte stri septice de vecinta-
te ca pielita dreapt.
Tratamentul. Riscul de abces hepatic si de I.R.A (insuficiena renal acu-
t) ne oblig s ridicam rapid obstacolul biliar, dup o rapid reanimare.
Terapia medical const n administrarea de antibiotice i corecia tulbu-
rrilor hidroelectrolitice. Dac aceasta se dovedete ineficient dup 12-24 ore,
se impune tratamentul chirurgical a abdomenului cu or de plumb. Incizia me-
dian supraombilical (Colangiografie intraoperatorie de principiu) cu protecia
sarcinii. Colangiografia endoscopic expune mama i ftul la o doz minim de
radiaii i poate fi utilizat selectiv n cursul sarcinii (Hernandez et al. - 2007).
Operaia const n: coledocotomia vertical supraduodenal cu extragerea

calculilor (coledoco-litotomia) cu pense sau sonde (Fogarty, Dornia). Se va
spla coledocul cu ser cald i se va controla permeabilitatea cailor biliare. Dac
coledocul e liber i exist o bun circulaie la nivelul orificiului Oddi, se va lsa
un tub Kehr pentru drenaj, timp de 14 zile. (Trcoveanu i Lzescu -1994).
Un calcul blocat la nivelul ampulei (care nu poate fi extras prin
coledocotomie) sau o oddit (pasaj nul cu dilataie coledocean) impun
duodenotomia cu sfincterotomie (operaia Kocher) - (Trcoveanu i Lzescu -
1994). Sfincterotomia se poate face i endoscopic.
Operaia se termin cu colecistectomia de principiu i drenajul subhepatic.
n cazurile foarte grave, intervenia se limiteaz la instalarea unui drenaj
Kehr (dup golirea cilor biliare), fr a se mai face colecistectomia.
Dac angicolita acut se ntovrete cu tulburri metabolice grave,
atunci nu se va interveni fr o sedin de dializ prealabil.
126
Peritonita biliar
Peritonita biliar se caracterizeaz prin prezena bilei infectate n cavitatea
peritoneal, bila care provine din perforaia veziculei biliare sau a cilor biliare.
Perforaia survine fie n urma inflamaiei severe (colecistita gangrenoas),
fie n urma unui traumatism.
Perforaia vezicular se manifest prin durere violent n hipocondrul
drept, durere care cuprinde fosa iliac dreapt i apoi tot abdomenul.
La palpare, la nceput se constat, aprare muscular n hipocondrul drept,
care apoi se generalizeaz. Abdomenul devine meteorizat, iar tranzitul intestinal
este oprit.
Cnd se produce o perforaie la nivelul cilor biliare, rezultatul obinuit

este un abces local subhepatic. n mod excepional perforaia se deschide direct
n cavitatea peritoneal.
La nceput diagnosticul clinic probabil e cel de perforaie a unui ulcer du-
odenal sau a unei apendicite acute subhepatice.
Diagnosticul e difcil. Ecografa-sonografia abdominal n caz de abces
subhepatic evideniaz o colecie mare sub ficat, iar n caz de peritonit genera-
lizat arat anse intestinale plutind ntr-o mare cantitate de fluid liber.
Puncia percutan ghidat sonografic sau CT n caz de abces subhepatic i
paracenteza n caz de peritonit localizat sau generalizat, extrag bila, impune
laparotomia.
Dac e o perforaie vezicular, se face colecistectomia cu splarea perito-
neului i drenaj subhepatic, parieto-colic drept i abdominal. Dac e o perforaie
a cilor biliare se face controlul permeabilitii acestor ci, inclusiv cel papilar
i sutura perforaiei canalului respectiv cu drenaj coledocian pe tub Kehr: spla-
rea peritoneului i drenaj subhepatic, parietocolic drept i abdominal.
Postoperator se vor administra antibiotice (cefotetan 2gr/zi i.v. sau
amikacin 5mg/kgc. + clindamicin 600-900 mgr. la 8 ore).
Nikhil Talwar et al. (2006) raporteaz dou cazuri de peritonit provocate
de perforaia tractului biliar. Diagnosticul cazurilor era:
1). Sarcin 30 sptmni, peritonit biliar generalizat provocat de o
perforaie a veziculei biliare, pentru care s-a efectuat colecistectomie i drenaj.
2). Sarcina 32 sptmni, abces mare subhepatic provocat de o perforaie
a canalului biliar comun, pentru care s-a fcut sutur cu drenaj pe tub Kehr,
dren subhepatic.
127
n amndou cazurile s-a intervenit chirurgical acionnd asupra focarului

biliar i lsnd sarcina n pace s-i urmeze evoluia.
Rezultatele au fost bune.
n concluzie: Diagnosticul precoce i terapia agresiv prompt sunt salva-
toare.
Diagnosticul i tratamentul ntrziate pot avea consecine grave n cursul
sarcinii.
CONDUITA
innd seama de faptul c tratamentul chirurgical poate fi complicat de
avortul spontan i naterea prematur, pare prudent s ncercm nti un trata-
ment medical, care de altfel are deseori rezultate bune, chiar dac numai ca i
pregtire preoperatorie.
Tratamentul medical include obligaia medicului de a supraveghea chirur-
gical activ i de a surprinde apariia unor complicaii ca: perforaia cu complica-
iile ei (mai ales peritonita biliar).
Dup tratamentul medical exist o frecven mrit de revenire a bolii n

cursul aceleeai sarcini i, n final, o chirurgie mai dificil.
Terapeutica medical n cazurile acute const n aspiraie nazo-gastric,
fluide intravenos, antibiotice permise n cursul sarcinii i analgezice, instituite
naintea tratamentului chirurgical.
Tratamentul chirurgical. Un consens contemporan este acela c colecist-
ectomia timpurie (precoce) este totui indicat (Greenberger et al., 2001), dup
Cunningham et al. (2005).
Lee et al. (2000), dup o experien de 77 cazuri de colecistit arat rezul-
tate mai bune cu tratamentul chirurgical primar i precoce, care evit complica-
iile.
Indicaiile pentru chirurgie sunt:
- insuccesul tratamentului medical;
- perforaia suspectat cu peritonit;
- icterul obstructiv (prin obstacol);
- litiaza biliar care induce pancreatita
- i n cazurile n care un ulcer gastro-duodenal perforat, apendicita acut
sau o alt urgen intraabdominal chirurgical nu pot fi excluse.
Litiaza biliar care nu se manifest nu este o indicaie chirurgical.
128
Tratamentul de elecie pentru cele mai multe paciente este colecistectomia

laparoscopic precoce (Lanzafarne R.J. - 1995).
Date de la cele mai multe centre indic o frecven de dou ori mai mare a
complicaiilor majore biliare, vasculare i intestinale, cnd tehnica
laparoscopic este comparat cu colecistectomia obinuit (Fletcher et al.,
1999).
Dup Petrabissa et al. - 1990, ultima parte a trimestrului doi este cel mai
bun timp pentru o colecistectomie, pentru c vrful perioadei avorturilor spon-
tane a trecut, organogeneza este realizat i uterul nu este aa de mare ca s
incomodeze cmpul operator.
Fatum si Rojanschi (2001) consider c vrsta gestaional de 26-28 sp-
tmni era limita superioar a vrstei gestaionale pentru o laparoscopie reuit.
Experiena clinic din mai multe centre arat ca o colecistectomie obi-
nuit la gravid (Barone, 1999; Cosenza, 1999; Lacheman et al., 1999 etc.).
Explorarea coledocului
Cnd litiaza cii biliare principale este sigur sau nu poate fi exclus se
impune coledocotomia, longitudinal, n poriunea supraduodenal a coledocu-
lui. Se controleaz instrumental calea biliar principal, se practic eventuala
ablaie a calculilor (coledocolitotomia), se spal cu ser fiziologic n jet i se
cerceteaz permeabilitatea (Trcoveanu et al. - 1994).
Dac este suspectat obstrucia canalului comun se poate executa

colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP), care descoper pietre-
le din canalul comun.
n aceast situaie se execut sfincterotomia endosopic, iar extragerea
pietrelor s fie urmat dup puine zile de colecistectomia laparoscopic, mai
ales n caz de asociere cu pancreatita biliar.
Dup extragerea endoscopic a pietrei din canalul comun, se practic du-
p cteva zile colecistectomia laparoscopic.
Tratamentul chirurgical de urgen, imediat, este indicat n formele
perforative cu peritonit generalizat, cele ocluzive (ileus biliar), colecisto-
pancreatitele acute, n diagnosticul incert, colecistita acut gangrenoas, angio-
colitele ictero-uremice, n toate formele supraacute.
Colecistectomia precoce, adic n primele 72 ore, trebuie indicat, mai
ales n:
- toate formele acute de colecistit;
129
- colecistita flegmonoas cu febr, aprare muscular;

- colecistele acute cu subicter i cele cu probe pancreatice pozitive.
Colecistectomia poate fi simpl sau se face n plus o intervenie pe calea

biliar principal coledoco-litotomie cu (drenaj extern Kehr).
Incizia poate fi median (sau paramedian dreapt) supraombilical sau
incizia Mayo - Robson.
n cursul tehnicii, dac vrem s evitm leziunile canalului hepatic sau a
arterei hepatice, va trebui s legm artera cistic (sau ramurile ei) ct mai
aproape de vezicula biliar i nu medial. n colecistectomia clasic, n cazul c
scap ligatura de pe artera cistic, pentru hemostaza temporar se poate ncerca
manevra Bigelov "trebuie compresat artera hepatic comun ntre indexul in-
trodus n foramenul lui Winslow i ntre acesta i degetul mare (situat extern
fa de foramen) este compresat vasul" (Max Thorek - 1949).
O alt problem este s descoperim la timp cnd canalul cistic este paralel
i aderent la canalul hepatic, situaie n care exist riscul de a seciona i lega
canalul hepatic, confundndu-1 cu cel cistic (Torek Max, 1949).
Trebuie explorat palpator pediculul hepatic.
Dac bolnava a avut n antecedente un episod icteric se va face o
colangiografie preparatorie sau (n imposibilitatea tehnic) chiar o coledoctomie
exploratorie i verificare instrumental, cu drenaj Kehr, pentru a nu lasa pe loc
un eventual calcul.
Antibioticoterapia care nsoete operaia va fi la nceput cu spectru larg
(cefotetan 1 2 gr/zi sau amikacin 5mg/Kgc. + clindamicin)., iar apoi con-
form cu antibiograma.
Perforaia acut digestiv n cursul sarcinii este rar.
Cauze:
Traumatism
Corp strin
Patologie digestiv
Localizare mai frecvent:
Ulcerul gastro-duodenal perforat;
Apendicita perforat;
Perforaia diverticulului Meckel;
Colecistita perforat;
Perforaii ale cilor biliare;
130
Boala inflamatorie intestinal perforat;

Diverticulita colic perforat.
ULCERUL GASTRO-DUODENAL PERFORAT

N CURSUL EVOLUIEI SARCINII
Cauzele ulcerului gastro-duodenal la femeia negravid sunt n principal
infecia cu Helicobacter pylori i consumul de antiinflamatoare nesteroidiene.
Boala ulceroas este rar n graviditate i nu are nici o legtur cu dispepsia
gravidic asociat cu infecia cu Helicobacter pylori. Secreia de acizi este, de
asemenea, important. Boala ulcerului implic la femei mai adesea duodenul
dect stomacul.
n cursul sarcinii, secreia gastric este redus, motilitatea de asemenea i
exist o secreie crescut de mucus. Acestea explic de ce n sarcin boala ulce-
roas activ este neobinuit.
Semnele i simpotomele ulcerului pot fi modificate din cauza schimbri-
lor din cursul sarcinii. Perforaia prezint durere sever, urmat de oc si ulteri-
or de semne de iritaie peritoneal.
Diagnostic. Pentru a evita riscurile iradierii ftului, endoscopia eso-
gastro-duodenal devine procedura diagnostic la gravide (Cunningham et. al.,
2005). Radiografia n ortostatism cu protecia anti-radiaie a sarcinii evideniaz
pneumoperitoneul. O alternativ este reprezentat de imagistica de rezonan
magnetic (IRM), ce poate stabili diagnosticul fr riscurile asociate iradierii
(Hammond et al., 2008).
Complicaiile ulcerului - perforaia i hemoragia - sunt rare n sarcin, mai
multe apar n trimestrul III i n cursul naterii.
Un istoric de ulcer i o durere intens aprut brusc, cu tendin la iradiere
pe dreapta ctre abdomenul inferior trebuie s sugereze diagnosticul de perfora-
ie ulceroas.
Tratamentul curativ al ulcerului este profilaxia celui perforat. Pentru ulcer
antiacizii sunt prima linie terapeutic i blocantele receptorilor H2 la cele care
nu rspund la antiacizi. Nikfar et al. (2002) susin c omeprazolul nu prezint
risc teratogenic semnificativ. Sucralfatul este sarea de aluminiu a sucrozei sulfa-
tate, cu rol de protecie la baza ulcerului. n ulcerul activ, cutarea Helicobacter
131
pylori este necesar. Diagnosticul ajuttor include testul respirator cu uree mar-
cat radioactiv, testarea serologic sau biopsia endoscopic. Dac una dintre
acestea este pozitiv, este indicat terapia antimicrobian (Cunningham et al.,
2005).
Exist un numr de tratamente eficiente, care nu includ tetraciclin
(Sauerbaum et. al., 2002). Sngerrile nalte gastro-duodenale care apar cu oca-
zia vrsturilor rspund bine la msurile conservatoare incluznd irigaiile cu
ap salin cu ghea, antiacizi topici i H2-blocani intravenos. Sngerarea per-
sistent necesit endoscopie diagnostic i poate i de hemostaz. (Cappel et.
al., 1998).
Tratamenutul. O perforaie ulceroas sau o sngerare semnificativ se-

cundar bolii ulceroase necesit un tratament chirurgical urgent. Amnarea
crete cifra mortalitii materne.
Operaia const n ligatura vasului sngernd i o sutur a perforaiei cu

fire neresorbabile separate n dou straturi sau cu nfundare n burs i
epiplonoplastie, la care se adaug dubla vagotomie troncular. Aceasta din ur-
m (vagotomia), poate fi executat numai de un specialist competent. Aceast
metod paliativ este indicat n ulcerul duodenal acut, cu calus mic i fr isto-
rie de ulcer.
n ulcerul micii curburi gastrice metoda simpl este rezecia ulcerului i

sutur, cu epiplonoplastie (procedeul Finsterer).
Metodele paliative i cele simple se practic n ulcerul fr calus sau cu
calus mic, n locul rezeciei largi care provoac o morbiditate i o mortalitate
materno-fetal mai nalt.
Metodele radicale cu rezecie larg sau vagotomie i drenaj sunt indicate
n ulcerele vechi, cu calus mare, n ulcerul gastric, etc.
La gravidele din trimestrul III, executarea mai nti a unei cezariene (cu
incizie Pfannenstiel) premergtoare operaiei pentru ulcer perforat este conside-
rat necesar pentru a preveni o moarte fetal (datorit hipoxemiei materne) i
pentru a permite accesul la perforaia gastric sau duodenal (Pietrabissa et. al.,
1990).
Pe lng tratamentul chirurgical urgent, se recomand o terapie riguroas
cu lichide intravenoase pre, intra i postoperator, precum i antibioprofilaxie.
132
Esen et al (2000) raporteaz un caz de ulcer duodenal perforat n cursul

unei sarcini incipiente. Durere puternic i cu debut brusc n epigastru, nsoit
de vrsturi. Examenul urinei pentru sarcin era pozitiv. Ecografia arta un uter
gol i nici o mas anexial. Se suspecteaz o sarcin ectopic, dar simptomato-
logia era mai accentuat supraombilical. Pentru diagnostic incert, se recurge la
o evaluare laparoscopic a abdomenului superior, care arat un mic ulcer duo-
denal perforat, cu puin puroi ntre faa inferioar a ficatului i colecist. Prin
laparotomie median supraombilical s-a executat sutura perforaiei cu
epiplonoplastie, lavaj peritoneal, drenaj, nchiderea peretelui abdominal, urmat
de tratament cu antibiotice i ranitidin.
Ecografia pelvin dup 6 sptmni arta o sarcin intrauterin viabil.

Gastroscopia post-partum a artat un canal piloric deformat, cu un mic ulcer
prepiloric. Se administreaz omeprazol.
Autorii insist c atunci cnd diagnosticul este neclar, este necesar s re-
curgem la o evaluare laparoscopic.
Dealtfel, Junghanns arta nc din 1979 c peritoneoscopia este mai preci-
s dect diagnosticul prin spltur peritoneal pentru evidenierea peritonitei
sau sngerrii intraperitoneale i nici nu iradiaz (adic este mai potrivit n
cursul sarcinii).
Parswa Ansari (2007) referindu-se la perforaia acut digestiv din afara
sarcinii n general menioneaz cteva precizri:
Examenul radiologic pentru cutarea aerului subdiafragmatic este
mai senzitiv dac e executat lateral dect n poziie antero-posterioar.
Dac diagnosticul nu este concludent, el recomand s se apeleze la
CT abdominal, obinuit cu contrast oral i intravenos i/sau rectal. n general,
trebuie administrate intravenos antibiotice contra florei intestinale i anume
cefotetan 1-2 g/zi sau amikacin 5 mg /kgc plus clindamicin.
n timpul sarcinii, nu se va uita c e necesar protecia sarcinii.
Referindu-se la ulcerul gastro-duodenal perforat din afara sarcinii, Parul
Shukla et al. (2010) arat c diagnosticul i tratamentul laparoscopic al ulceru-
lui duodenal perforat este acum recunoscut.
Operaiile radicale nu mai sunt indicate n era tratamentului medical al
Helicobacter pylori. Perforaiile ulcerului pot fi nchise cu suturi, fibrin si
epiplonoplastie.
133
PERFORAIA DIVERTICULULUI MECKEL (DM)

Diverticulul Meckel se gsete pe ultimul metru al ileonului, are form
conic sau cilindric, ca un deget de mnu cu baz de implantare pe marginea
liber a ileonului i, foarte rar, n apropierea inseriunii sale mezenterice.
El se poate inflama dnd diverticulit, mult mai rar ca apendici-
ta.Diverticulita este mai grav dect apendicita, ducnd rapid la peritonit gene-
ralizat, ocluzie etc.
Ea se prezint fie ca "diverticulita acut simpl", care se confund cu
apendicita, fie ca "empiem diverticular i diverticulit gangrenoas cu peritonit
generalizat" care seamn cu peritonita apendicular.
Simptomatologia unei diverticulite acut este aceeai ca a unei apendicite,
dar cu localizare mai median.
La gravide simptomatologia e reprezentat de durere sever abdominal
central (periombilical) i n cadranul inferior stng, distensia abdominal fr
aprare, grea, sngerare.
Cele trei complicaii principale sunt: sngerarea, ocluzia i perforaia.
Sngerarea e cel mai obinuit simptom la gravidele sub 20 de ani i e rar
la vrste mai mari de 30 de ani.
Ocluzia intestinului subire este cea mai obinuit complicaie la femeile
adulte (40% din cazuri). Diverticulul Meckel poate fi cauz de ocluzie a intesti-
nului subire fie prin bride la care particip, fie mai rar prin invaginaie, fie prin
diverticulit cronic i stenoza segmentului respectiv din ileonul terminal
(Rudloff et al - 2005).
Diagnosticul diferenial preoperator se face cu apendicita acut, colecisti-
ta, travaliul prematur, corioamniotita, abruptio placentae, ocluzia, ulcerul
gastroduodenal perforat, peritonita.
CT abdominal poate face diagnosticul complicaiilor cum ar fi: trangu-
larea, hernia intern i perforaia. Ultrasonografia e adesea de valoare limitat.
Diagnosticul rmane unul de suspiciune clinc (Rudloff et al - 2005).
Dar dac intraoperator nu gsim leziunile pe care le-am suspicionat, atunci
suntem obligai s explorm i ultima ans ileal pentru existena unei
diverticulite Meckel, eventual i perforat. Dar chiar dac diverticulul Meckel nu
pare macroscopic patologic, el trebuie extirpat prin diverticulectomie la gravide
din cauza frecvenei perforaiilor, complicaiilor i a dificultilor de diagnostic.
134
Dac intraoperator gsim un "bloc inflamator medioabdominal", ne preo-

cupm ca acesta sa nu fie cauz de ocluzie i, n rest, l tratm ca pe un bloc
apendicular, fr s form o diverticulectomie foarte dificil (Caloghera et al -
1980).
Ulcerul diverticular poate perfora cu o simptomatologie ca aceea a ulceru-
lui gastro-duodenal sau dup o hemoragie, direct n cavitatea peritoneal, pro-
vocnd o peritonit generaliat.
n cursul sarcinii, marele epiplon nu poate limita consecinele perforaiei
diverticulare, din cauz c e ndepartat de uterul gravid.
Dificultile de diagnostic clinic i paraclinic duc la amnarea (ntrzie-
rea) interveniei chirurgicale, la perforaie, peritonit i deces.
Tratamentul este diverticulectomia, care se poate face uneori ca o
apendicectomie. Cnd baza de implantare este larg se poate face o rezecie
cuneiform a bazei diverticulare, urmat de enterorafie transversal. (Caloghera
et al 1980).
Cazul prezentat de Rudloff Udo et al - 2005 gravid 14 ani, sarcin 32
sptmni, arta la CT-ul abdominal cu contrast i.v., o colecie fluid de 6/5 cm
n fosa iliac dreapt i prezena de aer, care era sugestiv pentru perforaia unui
viscer cu ocluzie mecanic a intestinului subire.
Laparotomia exploratorie evidenia o perforaie a diverticulului Meckel cu
aderene (bride) multiple cu apendicele i intestinul subire (perforaia este cea
mai obinuit constatare intraoperatorie). S-au secionat bridele adereniale, s-a
eliberat ansa intestinal ocluzionat; intestinul era viabil. Colecia a fost drena-
t, era practicat exicizia diverticulului prin rezecie segmentar de ileon
Meckel perforat i entero anastomoza capt la capt, apendicectomie.
nalta suspiciune clinic, diagnostic i intervenia chirurgical precoce
sunt condiiile unor rezultate bune materno-fetale.
Situaia obstetrical este ca i n cazul asociaiei apendicitei acute cu sar-
cina.
OCLUZIA INTESTINAL N CURSUL SARCINII

Incidena sa este de 1 la 17000. Aproximativ 50% din cazuri sunt provo-
cate de aderenele de la o intervenie chirurgical pelvin prealabil, inclusiv
cezariana (Cunningham et al., 2005).
135
Alte 25% sunt cauzate de volvulus de cec i de intestin subire care se

manifest n sarcina trzie sau n lehuzia timpurie.
Ocluzii fr o cauz precis pe intestinul subire pot exista n cursul sarci-
nii.
Woywodt et al. (1999) au prezentat un caz de ocluzie sigmoidian, sepsis
i deces. Herniile trangulate sunt excepional de rare n cursul sarcinii.
Cele mai multe cazuri de ocluzie intestinal n cursul sarcinii (trim. II, III,
postpartum) sunt produse de presiunea uterului mare gravid pe adenele intesti-
nale (Cunningham et al., 2005).
Simptomatologia ( dup Perdue et al., 1992);
- 98% din cazuri prezentau durere abdominal continu sau colicativ;
- 80% din cazuri prezentau greuri i vrsturi;
- cicatrice la nivelul abdomenului;
- sensibilitate abdominal n 70% din cazuri;
- zgomote intestinale anormale sunt numai n 55% din cazuri.
Simptomul dominant n toate ocluziile mecanice este colica, care se deo-

sebete de durerea din naterea prematur i avort prin:
a). colica intestinal este obinuit centro-abdominal, pe cnd cea din na-
tere prematur i avort este localizat n abdomenul inferior, cu iradiere n spa-
te;
b). vrstura este un simptom principal n ocluzia intestinal, dar rar n
colica uterin dup luna a IV-a;
c). lipsa semnelor fizice la o pacient cu dureri (colicative) i vrsturi
dup luna a IV-a este o suspiciune de ocluzie intestinal;
d). palparea uterului n timpul durerii constat contracii uterine n avort i
natere prematur, pe cnd n ocluzia intestinal uterul rmne necontractat
(moale);
e). concomitent cu durerea colicativ intestinal se palpeaz unda peristal-
tic i se aud zgomotele intestinale anormale, pe cnd n colica uterin nu se
palpeaz i nu se aude nimic.
Perdue et al. (1992) constat o mortalitate matern de 65% i una fetal de
26%.
Radiografia. Un film simplu vertical al abdomenului este cel mai bun stu-
diu iniial (iradiaz cu 100 mrad). Nu trebuie s evitm diagnosticul radiografic
136
din pricina efectelor fetale. El arat nivele hidro-aerice (Scott - Conner et al.,
2006; Davies, 1983).
Efectul teratogen se observ la doze superioare (0,05 Gy = 5 rad) ntre 8 -
15 sptmni postconcepionale (Scott - Conner - 2006), la peste 0,05 Gy
(Gray) - 5 rad = 5000 mrad.
Mortalitatea matern n ocluzia intestinal din cursul sarcinii se datoreaz
diagnosticului ntrziat, ezitrii de a opera i gravitii urgenei, i poate fi foar-
te mare.
Tratament. Dac este suspectat peritonita, trebuie recomandat laparo-

tomia exploratorie. nainte de viabilitatea ftului (nainte de 26 - 28 sptmni),
intervenia chirurgical const numai n rezolvarea ocluziei.
Dup viabilitatea ftului, poate fi necesar cezariana nainte de rezolvarea
ocluziei, mai ales cnd uterul mare acoper i ascunde leziunile i poate inco-
moda cmpul operator, precum i atunci cnd intestinul nu este viabil i este
necesar rezecia intestinal. Dar dac cezariana se execut n mediu septic (de
peritonit), atunci ea e urmat obligator de histerectomie.
Pseudo-ocluzia colonului (sau sindromul Ogilvie) este provocat de ileusul
adinamic al colonului, dup natere. Sindromul const ntr-o distensie abdomi-
nal masiv cu dilataia cecului. n cele mai multe cazuri injectarea iatravenoas
a 2 mg. de neostigmin provoac o decompresie prompt (Amro et al., 2000).
Cnd intestinul devine prea destins i exist pericolul de ruptur, se reco-
mand decompresiunea, care se poate realiza i prin colonoscopie. n caz de
perforaie i peritonit se face laparotomie.
Scott-Conner C. i Perry (2006) arat c tipurile de ocluzie asociate cu
sarcina, care au fost raportate n literatura medical au fost aceleai ca cele
menionate de Cunningham et al. (2005), adic: ocluzia pe intestinul subire
(fr o cauz precis), volvulus de intestin subire, volvulus de cec i sigmoid,
invaginaia, pseudocluzia colonului. Sindromul Ogilvie (ileus adinamic), hernii-
le ncarcerate (trangulate) fiind extrem de rare. Din aceste motive i pentru a
nu ncrca expunerea vom prezenta numai aceste tipuri de ocluzie.
Bordo (1980), referindu-se la situaia din afara sarcinii, menioneaz c
ocluziile pe intestinul subire formeaz aproape 80% din cazuri, iar pe intestinul
gros 13%.
137
Ocluzia mecanic
Etiologie:
- bridele i aderenele postoperatorii sau postinflamatorii n 50% din ca-
zuri;
- corpi strini ( ascarizi, calcul biliar);
- hematoame.
Simptomatologie i diagnostic:
- durerea colicativ violent i localizat n regiunea ombilical;
- vrsturile sunt precoce, repetate, verzui; n ocluzia nalt galbene, ver-
zui-brune i mai trziu fecaloide n ocluzia joas;
-colicele (durerile colicative) care corespund exacerbrilor peristaltismu-
lui, care se poate palpa.
-zgomotele intestinale, borborismele, zgomotele de gluglu, glgielile ca-
re nsoesc valul de peristaltism;
-oprirea tranzitului intestinal al materiilor i gazelor (constipaia i stagna-
rea flatusului);
-melena, care se constat n invaginaie, ocluziile prin corpi strini (asca-
rizi, calcul biliar), ocluzia prin diverticol Meckel;
-distensia abdominal (balonarea generalizat, meteorismul generalizat cu
sunet timpanic la percuie) apare la sfritul zilei, dar poate lipsi n ocluziile
nalte.
n ocluzia ileonului inferior se poate constata distensia abdominal n hi-

pogastru sau "n scar".
Consistena i relieful abdomenului. Se poate uneori palpa intestinul
contractndu-se, ntrindu-se i ridicnd peretele abdominal, semn sigur de pre-
zen a unui obstacol.
Dac exist un volvulus sau o trangulare a unei bucle de intestin subire,
se va palpa o rezisten fix i dureroas. Este "ansa torsionat (rsucit) sau
trangulat", pe care peristaltismul o determin s ridice peretele abdominal
(Semnul lui von Wahl).
Existena unei cicatrici pe abdomen (eventual de cezarian sau de apendi-
cit) durerile colicative, vrsturile (dup luna IV-a), peristaltismul (care se
poate palpa), zgomotele intestinale (care ntovresc valul de peristaltism),
oprirea tranzitului intestinal al materiilor i gazelor, distensia abdominal, toate
138
acestea dac persist cer un examen radiologic al abdomenului vertical i anu-

me un film abdominal (care iradiaz cu 100 milirad=100mrad).
El poate arat nivele hidro-aerice ale intestinului subire.
Dac dup 2-3 ore se repet filmul abdominal (deci o iradiere total de
200 mrad) i aceleai nivele hidro-aerice persist i colonul e golit de gaze, se
impune laparatomia (Dumitru - 1979).
Efectul teratogen se constat dup o iradiere mai mare de cca 10.000
mrad (10 rad) dup John Barrett (1991) sau de 5000 mrad (5 rad) dup Fortner
et al 2007, Brian et al - 2008, Jackson H. et. al. - 2008, Kilpatrick et al - 2007;
Scott-Conner et al - 2006; 5 rad fiind doza cumulativ acceptat de radiaii ioni-
zante n cursul primelor 25 sptmni de sarcin.
Cel mai mare risc pentru ft este expunerea la 8-15 sptmni de gestaie,
cu radiaia inductoare de ntrziere mintal, cel mai specific pericol potenial
(Kilpatrick et al - 2007).
Ocluzia intestinal ncepe deseori printr-un ileus adinamic, care evolueaz
devenind ocluzie (mixt) mecanic. Idealul pentru momentul interveniei chi-
rurgicale este s surprindem aceast trecere, fapt care se poate realiza printr-o
supraveghere radiologic competent. Dar prezena sarcinii limiteaz aceast
supraveghere radiologic i mortalitatea matern n ocluzia intestinal din cur-
sul sarcinii se datoreaz diagnosticului i indicaiei operatorii ntrziate. Astfel
c devine mai corect o intervenie operatorie precoce (care poate fi uneori par-
ial inutil, dar nu foarte nociv), dect una tardiv (care e aproape ntotdeauna
total inutil, fiind neeficient, cci e prea trziu, organele principale, vitale fiind
deja distruse de procesul morbid microbian).
Intoxicaia confirmat de reacia pozitiv la " urine Indican test", se mani-
fest prin alterarea strii generale, tahicardie, limba uscat (prjit) i roie,
oligurie i febr.
ocul presupune o faz foarte tardiv a ocluziei;
Peritonita generalizat. Dac nu se intervine la timp, pereii intestinali
supradestini devin sediul hemoragiilor locale submucoase, a ulceraiilor "mu-
coasei" i, n final, a unei alterri profunde a pretelui intestinal. Exudate fibrino-
purulente acoleaz ansele ntre ele. Perforaia macroscopic este iminent. Ea
survine mai rapid la nivelul cecului dilatat la maximum pn la ruptur. Germe-
nii patologici cu virulena crescut trec n afara intestinului i declaneaz peri-
tonita.
139
n mod obligatoriu se examineaz regiunile inghinale i mai ales crurale

pentru a cuta o hernie trangulat. Palparea minuioas sub ligamentul lui
Poupart, a canalului crural poate constata prezena posibil a unei hernii crurale
strangulate, care adesea nu este vizibil, dar este ntotdeauna palpabil i e foar-
te rar.
O durere localizat, continu i foarte intens, survenit brusc, sugereaz
trangularea unei anse subiri sau un volvulus de cec sau de sigmoid, acesta din
urm palpabil prin tueu rectal.
Ocluzii prin tragulare

trangularea se poate realiza fie la nivelul unui orificiu herniar (ca n her-
niile inghinale, crurale, ombilicale, obturatorii, diafragmatice etc.), fie ntr-un
defect de peritonizare operatorie, fie trangularea pe o brid, prin torsiunea unei
anse intestinale pe ea nsi cu mezenterul ei, fie n volvulus (de intestin subire,
de cec, de sigmoid), fie prin invaginaia intestinului n el nsui.
Antecedente: Apendicita, salpingita, efort, traumatisme - hematoame
(aderene, bride), cdere pe abdomen, contuzie abdominal (brid), cicatrici
postoperatorii (aderene, bride).
Prezena coninutului intestinal n ansa trangulat i blocat n dou lo-
curi, precum i blocarea circulaiei sanguine la nivelul mezenterului are conse-
cine grave multiple. Astfel ansa trangulat se dilat, se ntrete, se imobili-
zeaz. Dac nu se intervine, la nivelul mezenterului se formeaz tromboze ve-
noase i arteriale, gangrena ischemic, creia i succede perforaia i peritonita.
Simptomatologie
n trangulrile intra-abdominale, palparea minuioas va constata din
prima zi ansa trangulat, destins, fixat i dureroas (Semnul lui van Wahl);
n mijlocul abdomenului (volvulusul de cec i de sigmoid); n abdomenul infe-
rior i prin tueu rectal (volvulusul de intestin subire i de sigmoid).
Durerile colicative, suportabile i intermitente la debut sunt nlocuite de o
durere brusc, persistent, localizat, ansa tangulat. Palparea constat o hernie
extern ireductibil i dureroas sau o mas abdominal dureroas. Vrsturile
sunt precoce, intense i persistente. Starea general se altereaz mai rapid.
Toxemia, infecia i ocul sunt mai rapide. ocul este mixt: septic,
hipovolemic, intens.
Diagnostic
140
Radiografia n poziie vertical poate arta ansa dilatat la maximum cu

unul sau dou nivele lichidiene. Gazul n peretele intestinal indic gangrena.
n volvulus de cec poate exista un mare balon de gaz n mijlocul abdome-
nului sau n cadranul superior stng.
Tratament
Fiind interesat vascularizaia intestinului, ocluzia prin trangulare necesi-
t o intervenie chirurgical imediat.
Preoperator se va face o reanimare intensiv prin perfuzii intravenoase,
aspiraie continu naso-gastric, antibioterapie cu cefalosporine de a 3-a genera-
ie (dac se suspecteaz o ischemie sau o infarctizare) - cefotetan 2 g i.v., trans-
fuzii la nevoie, cateter vezical.
n cazurile favorabile i operate imediat, se secioneaz i se suprim total
brida sau aderenele, se detorsioneaz ansa i se inspecteaz. Dac vasele mez-
enterice sunt trombozate sau ansa prezint semne de necroz, mortificare, va
trebui s o rezecm, dar nainte de detorsionare este preferabil ca segmentul s
fie izolat. Restabilirea tranzitului n leziunile intestinului subire se face imediat
dup rezecie.
Pentru colon, dac este necesar rezecia, este mai prudent de a exteriori-
za temporar la piele ansa colic strangulat, i apoi rezecia colic.
n absena peristaltismului ansei trangulate trebuie cercetat viabilitatea
intestinului, care se face astfel: se infiltrez mezoul cu novocain, se acoper
segmentul de intestin cu comprese cu ser fiziologic cldu i dup 10 - 15 minu-
te se inspecteaz din nou ansa; dac nu revine coloraia i peristaltismul, se pre-
fer rezecia ansei trangulate.
n prezena peritonitei se va practica intervenia chirurgical cea mai sim-
pl (Trcoveanu et al., 1994).
La sfritul operaiei se irig abundent cavitatea peritoneal cu ser fizio-
logic cldu.
VOLVULUS-UL INTESTINULUI SUBIRE

Etiologie: Torsiunea volvulusului de intestin subire este determinat, mai
ales, de aderenele sau bridele ileonului sau ale epiplonului (care sunt sechele
ale inflamaiilor apendiculare, anexiale, tuberculoase sau dizenterice). Hema-
toamele localizate (dup contuzie abdominal) formeaz aderene sau bride
(care sunt sechele).
141
Aderenele i bridele postoperatorii sunt cauzele cele mai frecvente ale

volvusurilor de intestin subire. De aceea se recomand a se evita uscciunea
seroaselor i de a nu lsa cheaguri n abdomen. De aceea n laparotomiile asep-
tice, unii chirurgi recomand de a vrsa n cavitatea peritoneal o anumit canti-
tate de ser fiziologic nainte de a nchide, pentru a se evita formarea de aderen-
e.
Diagnostic:
Antecedentele (laparotomiile, traumatismele, inflamaiile, prodromurile
ca: debutul brusc, durerea ombilical intens, localizat periombilical, fix, per-
sistent, care nu se remite) i, mai ales, prezena Semnului lui von Wahl (ansa
trangulat alungit, destins, ntrit, foarte puin mobil, vizibil i palpabil
(dureroas) sub peretele abdominal sau palpabil prin tueul rectal, cu sunet
timpanic la percuie) toate acestea sunt suficiente pentru diagnostic.
Radiografia n poziia vertical arat o semilun abdominal clar, carac-
teristic, care confirm diagnosticul.
Tratament:
Rsucirea i are sediul aproape ntotdeauna la nivelul segmentului mijlo-
ciu sau inferior al jejuno-ileonului. Cnd cauza este o brid, aceasta se secio-
neaz i se detorsioneaz ansa. Dac ansa intestinal este necrotic, ea trebuie
rezecat segmentar, cu refacerea tranzitului n acelai timp operator.
Preoperator se face reanimare intensiv, cu perfuzii i.v., aspiraie continu
naso-gastric i antibioterapie cu cefalosporine din generaia a 3-a, cefotetan 2
gr i.v./zi.
VOLVULUS DE CEC
Etiologie
Ileonul inferior, cecul i nceputul colonului ascendent au un mezenter
comun lung, amplu i mobil. Cnd cecul se umfl de gaz ca un balon se poate
ridica i se poate deplasa spre centrul abdomenului.
Peristaltismul ileonului determin torsiunea, care se face obinuit n sen-
sul acelor de ceas. Cecul dilatat la maximum ridic peretele abdominal n cen-
trul su i adesea la stnga liniei mediane.
Simptome. Diagnostic
Simptomele sunt reprezentate de dureri vii, vrsturi, oprirea tranzitului
pentru materii i gaze, meteorism n etajul superior al abdomenului.
142
Examenul radiografic: confirm diagnosticul, artnd un balon mare ga-

zos n etajul superior al abdomenului, obinuit cu un singur nivel hidroaeric.
Tratamentul este cel chirurgical de extrem urgen pentru a evita gangre-
na, pentru a detorsiona i a aprecia vitalitatea segmentului care a prezentat
Semnul lui von Wahl.
Dac cecul nu este necrozat se face detorsionarea i apoi o cecostomie n
dublul scop de a cura i de a drena cecul i de a-l fixa pentru viitor, prin for-
marea de aderene la peretele abdominal, pentru a preveni o nou torsiune.
Dac cecul este necrozat se face n primul timp o hemicolectomie dreapt,
fixnd cele dou capete rmase n plaga operatorie, apoi dac bolnava
supraveuiete se face o ileo-transversostomie. Bineneles, c preoperator se
face o reanimare intensiv i antibioterapie cu cefotetan 2g/zi i.v.
Brian et al., 2008 consider c hemicolectomia dreapt este tratamentul de
elecie pentru volvulus-ul cecal din cursul sarcinii.
VOLVULUS DE SIGMOID
Mezoul foarte lung, colonul sigmoidian foarte lung i mobil favorizeaz
torsiunea.
Simptome, diagnostic. Este reprezentat printr-o durere puternic i pre-
zena vizibil i palpabil prin peretele abdominal sau prin tueu rectal a unei
anse voluminoase, dilatat la maximum, foarte puin mobil i dureroas la tu-
eu.
La inspecie se constat asimetria abdomenului, care este ocupat de o
formaiune ce merge din fosa iliac stng pn n hipocondrul drept; la percu-
ia formaiunii - timpanism.
Examenul radiografic n ortostatism arat o bucl cu dou nivele
hidroaerice.
Durerea violent, aprarea, hiperleucocitoza, febra, tahicardia indic ne-
croza ansei.
Extrema septicitate a coninutului i a transudatului explic precocitatea
gangrenei ntregii anse (n puine ore), ans care devine neagr i urt mirosi-
toare.
Tratament
n volvulusul sigmoidian incomplet, fr necroz, sonda de colonoscopie
sau un tub rectal lung pot adesea produce detorsionarea i decompresia ansei, cu
143
eliminarea unei cantiti considerabile de gaz, cu debalonarea abdomenului, iar

rezecia i anastomoza pot fi amnate pentru puine zile. ntr-un caz favorabil se
face detorsiune i anus sigmoidian. Fr rezecie, recurena este aproape inevi-
tabil. n cazul eecului devolvulrii colonoscopice sau prezena necrozei se
intervine de urgen, se face rezecia ansei necrozate, urmat de exteriorizarea
ambelor capete sigmoidiene la perete, sub forma unui anus protector (n eav
de puc) cu nchiderea anusului dup 2-3 sptmni.
Cnd cauza ocluziei este diverticulita, perforaia este adesea prezent. n-
deprtarea zonei implicate poate fi foarte dificil, ns ea este indicat dac per-
foraia i peritonita sunt prezente. Rezecia i colostomia sunt executate, iar
anastomoza este amnat (Parswa Ansari, 2007).
INVAGINAIA
Invaginaia este telescopajul unei anse intestinale n lumenul altei anse in-
testinale.
Prezentm mai jos UN CAZ DE OCLUZIE INTESTINAL MECANI-
C ASOCIAT CU SARCINA, care a fost rezolvat favorabil de unul dintre
autori (Negur A. et al., 1979).
Gravida, n luna a VIII-a, prezenta vrsturi de cteva zile, diaree, oprirea
tranzitului materiilor i gazelor, dureri colicative pentru care s-a internat. Gra-
vida nu avea cicatrice de la o operaie anterioar i nici o hernie trangulat.
Absena unei formaiuni abdominale i a sngelui la tueul rectal. Gravid n
luna a VIII-a cu dureri abdominale colicative, vrsturi i lipsa semnelor fizice
trebuie s ne fac s suspicionm o ocluzie intestinal mecanic. n timpul cri-
zei dureroase uterul nu era contractat, deci cauza nu era uterin. Putea s fie
colic, dar nu se constata peristaltismul i nici zgomotele intestinale. Examen
radiologic nu s-a fcut din cauza unor eventuale efecte fetale nefavorabile, dar
chiar dac s-ar fi fcut un film abdominal vertical el nu ar fi fost concludent,
datorit sarcinii care era anterior.
Dup o zi se instaleaz brusc o durere abdominal, violent i colicativ,
localizat, persistent (nu se remite), care sugereaz trangularea, dei numai
laparotomia o poate diagnostica definitv. Se decide intervenia chirurgical pen-
tru vrsturi prelungite n luna a VIII-a, refractare la tratament, hiperleucocitoz
i acidoz (semne de ocluzie prin trangulare).
144
Riscul nerezolvrii la timp a unei posibile ocluzii prin trangulare era mai
mare i mai important dect riscul prematuritii. Se decide laparotomia media-
n subombilical.
Uterul gravid mpiedic explorarea abdominal i gsirea cauzei i sem-
nelor ocluziei.
Pentru a putea explora abdomenul intraoperator i pentru a gsi cauza
ocluziei s-a evacuat sarcina, extrgndu-se un ft viu, de 1800 gr, care a evoluat
bine.
Dup executarea cezarienei s-a explorat cavitatea peritoneal. Cecul era
aplatizat (deci obstacolul era mai sus, pe ileon). Cutnd mai sus pe ansa ileal
s-a constatat locul obstacolului i o invaginaie ileo-ileal. ncercarea de a redu-
ce invaginaia prin apsarea blnd digital asupra vrfului ansei ileale
invaginante, nu se reuete. Nu s-a tras de ansa ileal invaginant. Ansa invagi-
nat era n stare bun.
Pentru a extirpa tumora ileal a fost necesar rezecia intestinal segmen-
tar i entero-anastomoza termino-terminal.
Evoluia postoperatorie a mamei i a ftului a fost bun.
Invaginaia a fost determinat de o tumora ileal benign (mixom).
BOALA INTESTINAL INFLAMATORIE CRONIC (I.B.D -

Inflamatory Bowel Disease)
I.B.D. cuprinde dou forme: colita ulcerativ i boala Crohn.
1). Colita ulcerativ intereseaz mucoasa i submucoasa colonului, nce-

pnd de la rect.
Sigmoidoscopic sau colonoscopic se constat granularitatea i friabilitatea
mucoasei cu ulceraii superficiale i exudat mucopurulent.
Simptomul principal este diareea cu snge. Boala se caracterizeaz prin
exacerbri i remisiuni.
Complicaii: - Megacolonul toxic este o complicaie periculoas, care
ajunge la colectomie n jumtate din cazuri;
- artrita reactiv;
- colangita scleroas;
- cancer.
145
Managementul: Medical, iar n formele fulminante - proctocolectomia cu-

rativ cu anastomoza ileo-anal sau o pung ileal continent.
2). Boala Crohn poate interesa intestinul subire i colonul i este att la
nivelul mucoasei ct i transmural. Boala este tipic segmentar. Ea cuprinde
intestinul subire n 30% din cazuri. Simptomatologia const din: durere
colicativ abdominal, diareea apoas, vrsturi, scdere n greutate i simpto-
me obstructive. Boala este cronic i prezint exacerbri i remisiuni. Boala
Crohn este cea mai obinuit boal chirurgical a intestinului subire (Evers et
al., 1999).
Complicaii: - Fistula cu comunicare perineal, care mpiedic naterea
vaginal;
- reactiveaz artrita;
- megacolonul toxic;
- riscul de cancer este mai mic, dect la colita ulcerativ.
Tratamentul: - medical, pe ct posibil;

- chirurgical se recomand rezecia segmentar, dar ea este complicat n
50% de recidive, care necesit din nou chirurgia n urmtorii 10 ani (Rampton,
1999).
Sarcina concomitent cu IBD nu este o eventualitate rar (Schraut -

1990).
Managementul medical al bolii intestinale inflamatorii (IBD) n cursul

sarcinii
Colita ulcerativ i boala Crohn sunt tratate n acelai mod, ca i la femei-

le care nu sunt gravide.
Sulfasalazina este eficient pentru boala simptomatic la unele paciente
(Cunningham et al., 2005).
Mogadam et. al - 1981, concluzioneaz c pentru ngrijirea IBD la femeia

gravid fiecare sau amndou medicamente (sulfasalazina i corticosteroizii)
pot fi utilizate cu aceeai ncredere ca i la pacientele care nu sunt gravide. m-
preun cu dieta ele sunt principalele msuri terapeutice.
146
Formulrile noului 5 ASA sunt mai bine tolerate (Rampton, 1999).

Terapia cu prednison (corticosteroid) controleaz boala activ, ns este
puin eficient pentru cuprinderea intestinului subire. Medicamentele imunosu-
presive, incluznd azathioprine i 6- mercaptopurine nu sunt de ncredere mai
ales pentru perioada concepiei i trimestrul I de sarcin (Schraut, 1990).
Cyclosporina oral este eficient pentru a stpni boala rezistent la corti-
costeroizi (Cunningham et al., 2005).
Methotrexatul este utilizat n cazurile steroid-dependente i mici doze de
methotrexat menin o remisiune.
Toate aceste medicamente par de siguran n cursul sarcinii (Moskovitz
et al, 2004; Cunningham et al. 2005.)
Metronidazol este frecvent dat la paciente cu IBD, mai ales dac sunt fis-
tule. Sigurana sa n cursul sarcinii a fost demonstrat (Schraut, 1990), totui el
sftuiete ca utilizarea lui s se fac numai dac beneficiile ntrec riscurile asu-
pra ftului.
n anumite situaii, gravidele cu IBD pot necesita i beneficia de institui-
rea unei nutriii parenterale totale, care susin pacientele n vederea unei proce-
duri operatorii eventual dup natere.
Unele regimuri sunt ncercate, cum ar fi cel cu ulei de pete, heparina ne-
fracionat (Farell et al., 2002). Ghesh et al. (2003) utilizeaz infuzia de
natalizumab n cursul remisiunilor.
Suplimentarea calciului e important, pentru c osteoporoza e obinuit.
Alimentaia parenteral poate fi folosit la femeia cu exacerbri severe i pre-
lungite.
Tratamentul chirurgical al IBD n cursul sarcinii

Dac este posibil tratamentul chirurgical al IBD este evitat n cursul sar-
cinii.
Pentru complicaii este indicat o chirurgie conservatoare, deoarece rezec-
ia este asociat cu 50% recidiva bolii, care va cere din nou chirurgie n urmto-
rii 10 ani (Rampton, 1999).
Endoscopia colorectal trebuie executat, dac este indicat (Katz, 2002).
Exist indicaii absolute pentru tratamentul chirurgical, incluznd
(Schraut -1990) :
- insuccesul tratamentului medical, de a opri cursul deteriorrii pacientei;
147
- peritonita difuz;
- hemoragia gastro-intestinal;
- ocluzia complet i persistent a intestinului;
- abcesele intra-abdominale i perforaia; abcesele intra-abdominale, care
nu pot fi drenate n sigurana cu seringa i cateterul sub ghidare sonografic sau
CT;
- fistulele enterocutanate;
- exacerbarea acut a colitei ulcerative asociate cu sepsis i sngerare;
- colita fulminant, care necesit procto-colectomie abdominal urgent,
cu ileostomie. n prezent anastomoza ileo-anal a devenit o alternativ real n
locul proctocolectomiei cu ileostomie (Schraut, 1990).
O peritonit difuz provocat de o perforaie va trebui operat dupa o rea-
nimare competent. Locul perforaiei va fi rezecat i capetele intestinale vor fi
exteriorizate ca ileostomii, fiindc o entero-enteroanastomoz nu este permis
n mediul septic al peritonitei (Schraut, 1990). De fapt, ansa cu perforaia se
exteriorizeaz i se fixeaz la perete, apoi se face rezecia (n exterior), iar cape-
tele intestinale rmn ca ileostomii temporare.
ntr-o ocluzie intestinal complet i persistent, dac locul obstruciei
trebuie rezecat, atunci refacerea circuitului intestinal se va face fie printr-o ana-
stomoza intestinal primar, fie exteriorizarea capetelor intestinale ca
enterostomii, n funcie de circumstanele locale.
ntr-o hemoragie acut gastro-intestinal trebuie precizat diagnosticul
preoperator printr-o endoscopie care s identifice locul sngerrii (ntruct n
boala Crohn hemoragia este rar). Trebuie eliminat mai nti diagnosticul de
ulcer duodenal hemoragic.
Dac locul sngerrii nu poate fi identificat, atunci este acceptabil o la-

parotomie exploratorie, care va clarifica diagnosticul, i n cazul n care un
segment intestinal cu boala Crohn este cauza hemoragiei, atunci se poate rezeca
respectivul segment cu anastomoza intestinal primar (entero-
enteroanastomoz).
n privina abceselor mari intraabdominale, care necesit drenaj, acesta

din urm se poate realiza fie percutan cu un ac special ghidat sonografic, ori
dac aceast metod nu este posibil, atunci printr-o procedur chirurgical.
148
Laparatomia permite abordarea abcesului direct, dar dac e posibil, cavitatea

peritoneal trebuie evitat, ca i marginile laparatomiei.
Dup izolarea cavitii peritoneale se incizeaz i se dreneaz cavitatea
abcesului cu drenuri de plastic.
Pentru toate aceste eventualiti, tratamentul chirurgical definitiv se poate
face n perioada post-partum (Schraut, 1990). Czymek et al. (2009) arat c
indicaiile chirurgicale la gravide sunt aceleai ca i la femeile negravide i in-
clud: perforaia, peritonita, ocluzia, hemoragia i abcesele. Avantajele chirurgiei
laparoscopice se aplic de asemenea la pacientele gravide cu manifestri acute.
Procedeele chirurgicale trebuie s fie minim invazive. Ei recomand bolanvelor
s rmn gravide n perioada de remisiune i s continue tratamentul medical.
Este posibil ca rezultatele perinatale nefavorabile s fie crescute la femeia
cu boal inflamatorie intestinal cronic (Cunningham et al - 2005).
Kornfeld et al (1997) prezint rezultatele unei populaii, bazate pe studii
cohort a 756 femei suedeze cu colit ulcerativ preexistent sau cu boal
Crohn. Naterea prematur, greutate mic la natere, limitarea creterii fetale i
naterea prin cezarian erau toate crescute de 1.5 - 2 ori. Totui, n ciuda acestor
rezultate mortalitatea perinatal nu era crescut. i alii ca Fedorkow et al
(1989) i Baird et al (1990) au raportat rezultate asemntoare. Actulamente
pare ca mult din aceast morbiditate excesiv este provocat de boala Crohn
(Dominitz et al - 2002; Fonager et al - 1998).
Boala inflamatorie intestinal cronic (colit

ulcerativ i boala Crohn) n cursul evoluiei sarcinii
Amndou formele de boal inflamatorie intestinal cronic sunt relativ
rspndite la femeile gravide (Cunningham et al - 2005).
Donaldson (1985) concluzioneaz urmtoarele:
1. Sarcina nu crete posibilitatea unui atac de boal inflamatorie intestina-
l cronic. Dac boala este linitit la inceputul sarcinii, atunci izbucnirile sunt
neobinuite, dar dac se dezvolt, atunci ele pot fi severe.
2. Boala activ la concepie poate crete posibilitatea rezultatului nefavo-
rabil al sarcinii.
3. Evalurile diagnostice nu trebuie sa fie amnate, dac rezultatele lor
sunt posibile sa afecteze managementul.
149
4. Multe din msurile terapeutice obinuite pot fi continuate n cursul sar-

cinii i dac e indicat chirurgia trebuie s fie executat.
PANCREATITA ACUT N CURSUL SARCINII

Pancreatita acut nu este obinuit n cursul sareinii. Apare mai frecvent
la multipare i cu predilecie n trimestrul III. Ea manifest o puternic tendin
de recidiv, mai ales n lehuzie.
Etiopatogenie
Cea mai obinuit cauz este litiaza biliar, mai ales "micile pietricele"
(pentru 67 -100% din cazuri), dar i sedimentul din vezicula biliar. Pancreatita
acut se dezvolt din cauza obstruciei mecanice la sfincterul Oddi, datorit
trecerii calculilor sau sedimentului.
A doua cauz, rar, este reprezentat de trigliceride (hiperlipidimia) care
cresc n cursul sarcinii ca i staza biliar i induc formarea de calculi n vezicula
biliar. Hipertrigliceridemia necesar pentru a induce un atac este de 750 - 1000
mg/dl (Shantanu Kumar Sahu et al., 2007).
Kayata S. et al (2010) arat c hipertrigliceridemia prezint un risc mai
mare de mortalitate materno-fetal.
Kayata S. et al (2010) arat c hipertrigliceridemia (afeciune familial)
este o rar cauz de pancreatit la femeia gravid (n cursul ultimelor 2 trimes-
tre) i o complicaie cu risc mai mare de mortalitate pentru mam i ft.
Corticoterapia prelungit, tetraciclina i tiazida pot provoca pancreatita
acut. De asemenea alcholismul i hiperparatiroidismul.
Preeclampsia (prin alterrile microvasculare) poate s fie cauz de pan-

creatit acut necrozant.
Pancreatita n sarcin se poate datora refluxului coninutului gastro-
intestinal n sfincterul Oddi.
Pancreatita acut postoperatorie este fr litiaz biliar.
1. Diagnostic clinic i de laborator.

Boala se manifest prin dureri puternice i sensibilitate n epigastru sau
hipocondrul stng, nsoite de greuri, vrsturi. Pancreatita acut trebuie sus-
150
pectat la cazurile cu vrsturi gravidice i la toate cazurile cu dureri epigastrice

subite i vrsturi. Ea este confirmat prin aprecierea nivelului amilazemiei sau
al lipazei sangvine. Alte semne sunt hipertensiunea cu sensibilitate gastric i
abdomen acut. n cazurile severe de pancreatit necrotico-hemoragic pot exista
pete violacee periombilicale (semnul lui Cullen) sau disecia retroperitoneal a
hemoragiei pn la flancuri (semnul lui Grey Turner). Uneori se evideniaz un
sindrom cu tulburri respiratorii.
2. Diagnosticul diferenial clinic se face cu:
- vrsturile disgravidice (n trimestrul I);
- preeclampsia unde pe lng durerea epigastric mai exist hipertensiune
arterial i edeme, proteinurie;
-colica biliar, colicistita acut;
- apendicita;
- degenerescena acut gras a ficatului din sarcin;
- ulcerul penetrant;
- ulcerul perforat, unde radiologic se evideniaz aer liber sub diafragm
(pneumo-peritoneu).
Diagnosticul de pancreatit acut este un diagnostic de excludere a altor
afeciuni dureroase abdominale acute cu care se poate confunda. De multe ori
ns, diagnosticul rmne nesigur. Pentru clarificarea i precizarea diagnosticu-
lui - n ultimul timp - se utilizeaz laparoscopia.
Diagnostic clinic diferenial (al pancreatitei acute)
1. Sindroamele perforative
a). Perforaia ulcerului gastro-duodenal: antecedente de ulcer, tablou de
peritonit generalizat cu contractur abdominal i mai ales pneumo-
peritoneul.
b). Perforaia colecistic: antecedente biliare, durere violent n hipocon-
drul drept, iradiat n umrul drept, pneumo-peritoneul.
c). Perforaia apendicular: durere violent n fosa iliac dreapt sau n
flancul drept, cu contractura n acelai sediu, etc. peritonit sau plastron. Dia-
gnostic diferenial cu o necroz pancreatic retroperitoneal care fuzeaz spre
fosa iliac dreapt. Laparotomia clarific.
2. Colecistita acut: durere n hipocondrul drept (iradiat n umrul drept)
cu aprare n acelai sediu, febr, etc., dar ea se poate asocia cu peritonit acut.
3. Ocluzia mecanic intestinal -mai ales cea nalt, n cazul creia dia-
gnosticul este dificil; cea obinuit: - durerile colicative, peristaltismul, imagini
151
radiologice hidro-aerice mari, persistente, fixe care nu-i schimb topografia,

asociate cu absena aerocoliei.
4. Apendicita acut - durerea se stabilizeaz n fosa iliac dreapt sau
flancul drept, unde este i contractura muscular, febr, etc.
5. Infarctul mezenteric: antecedente cardio-vasculare, are iniial durere
nalt, violent, asociat cu meteorism i oc; apoi durerile colicative, melen,
iar mai trziu tablou de peritonit cu oc.
6. Infarctul miocardic: antecedente coronariene, persistena modificrilor
EKG n sensul infarctului miocardic.
7. Colica renal, colica hepatic
8. Pancreatita cronic, cancerul pancreatic
9. Sarcina ectopic rupt - din cauza ocului.
10. Sindroamele retro-peritoneale - hematomul perirenal spontan, insufi-
cien suprarenal acut, anevrismul disecant de aort, etc.
Cnd diagnosticul diferenial clinic i paraclinic nu poate exclude una din
afeciunile care necesit obligatoriu tratament chirurgical, atunci laparotomia
devine permis (Trcoveanu et al. 1994).
3. Diagnosticul paraclinic de laborator

Diagnosticul clinic este confirmat de cel paraclinic i anume de determi-
narea nivelului amilazei serice, care este deasupra normalului n 95% din ca-
zuri.
Dup RAMIN et al. (1995), din Cunningham et al. (2005):
Test Media Limite Normal

Serum amylase/L 1,392 IU/L 111 - 560 30 - 110
Serum lipase 6,929 36 - 41,824 23 - 206 ??
Dup Trcoveanu i Lzescu (1994) valori ale amilazelor sanguine de pes-

te 1000 UI% sunt specifice pancreatitelor acute biliare.
Valori ale amilazelor urinare de peste 5000 UI/24 ore nclin diagnosticul
spre pancreatit acut.
Nivelele crescute de amilaza seric se pot ntlni i n alte cazuri de dureri
abdominale ca n ulcerul peptic perforat, colecistita acut, sarcina ectopic rup-
152
t, perforaia intestinului subire. Nivelul amilazei nu arat severitatea bolii, iar

dup o cretere precoce, amilazemia este trectoare.
Amilazuria (determinarea amilazei n urin de 24 de ore) este mai fidel,
crete mult peste normal i se menine ridicat mult timp. Valori peste 64 UW
sau 300 U Somogy sugereaz o pancreatit acut. Prezena amilazelor n lichi-
dul de puncie pleural i abdominal este semn de diagnostic absolut (Crian
C. - 1980).
Silen (1991) susine c un ser lipemic la un bolnav grav, cu durere abdo-
minal acut, semnific aproape ntotdeauna pancreatita, iar dac se detecteaz
methemoglobin n serul bolnavelor cu pancreatit acut, se poate diagnostica
forma hemoragic a pancreatitei respective.
Nivelul lipazei sangvine (enzim pancreatic) este cel mai bun test pentru
diagnosticul pancreatitei acute i face diferenierea de alte boli (Koizumi M -
2006).
Dg. clinic diferenial;
Dg. paraclinic - imagistic;
Forme clinice.
Burton Frank (2003) menioneaz stratificarea riscurilor (scorurile
Ranson i Glasgow) pentru a evalua severitatea pancreatitei acute i a stabili o
terapie corespunztoare.
Diagnostic paraclinic tehnic instrumental (cu aparatur), imagistic:

Koisumi M et al (2006) prezint principalele probleme ale managementu-
lui i criteriile de diagnostic pentru pancreatita acut. El recomand:
1. Examinarea ultrasonic
2. MRI
3. CT cu contrast i.v.
Primele dou sunt de prim alegere (sunt preferate) pentru c nu iradiaz
embrionul sau ftul.
Examinarea ultrasonic (ecografia transabdominal), poate evidenia o
sarcin sau un mare cap al pancreasului. La vezicula biliar poate constata litia-
z sau sedimentul biliar.
Aparatele ecografe moderne, performante permit localizarea necrozelor.
Vizualizarea pancreasului cu ultrasunetele la femeile cu esut adipos crescut i
153
cele care au cantiti mari de gaze intestinale: rolul ecografiei e limitat la exclu-
derea litiazei biliare la aceste paciente.
Examenul radiologic: A Tc-IDA scan poate fi executat n siguran fa
de ft, cci iradierea e minim, atunci cnd se caut aerul subdiafragmatic pen-
tru a diferenia pancreatita acut de ulcerul perforat (Pietrabissa et al - 1990).
MRI, care are drept contraindicaie implantul metalic, apreciaz severita-
tea bolii precum pancreatita acut necrozant n trimestrul III de sarcin
(Ducarme G. et al - 2009). Aceti ultimi autori arat c n caz de pancreatit
necrozant steril, tratamentul este conservator (nechirurgical) i naterea pe
cale vaginal trebuie recomandat, cnd e posibil, pentru a reduce riscul infec-
iei materne i a preveni abcesul pancreatic, care e foarte grav.
Colecistectomia s-a efectuat dup dou sptmni. Rezultatele au fost bune.
CT cu contrast i.v. (Intravenons Contrast - enhanced computed
tomography) - CECT, care se utilizeaz n principal pentru a diferenia necroza
pancreatic de pancreatita interstiial sau pentru a putea monitoriza complicai-
ile pancreatitei.
CT este mai precis n evaluarea ntinderii (progresiei) bolii la nivel pan-
creatic sau peripancreatic, necroze i complicaii vasculare (Saveen Thomson,
Goldman et al - 2005).
CT cu contrast - CECT se recomand la toate pacientele la care nu s-a
constat nici o remisiune dupa 48 - 72 ore. Se pot gsi aspectele urmtoarele:
pancreas normal, abces pancreatic, flegmon pancreatic, extinderea procesului
inflamator la spaiile extrapancreatice, edem pancreatic, necroza pancreatic,
pseudochist pancreatic (Trcoveanu et al - 1994).
Formele clinice fiind foarte numeroase, diagnosticul clinic pozitiv poate
deveni dificil.
Laparoscopia la care se recurge n ultimul timp, pentru a clarifica dia-
gnosticul i laparotomia constat lichidul hemoragic i petele de steato-necroz,
care sunt edificatoare i stabilesc diagnosticul cu certitudine (Silen -1994).
Tratamentul pancreatitei n sarcin trebuie s fie conservator pe ct posi-
bil, cu amnarea tratamentului definitiv pn dup natere sau cel puin dup
trecerea puseului acut i stabilizarea strii clinice. El const n excluderea ali-
mentaiei orale, aspiraie naso-gastric, fluide intravenoase, alimentaie total
parenteral etc., antispastice, antibiotice etc.
154
TRATAMENTUL MEDICAL este un tratament de fond, continuu, iniial

antioc i de neutralizare enzimatic, care se menine exclusiv pn apare o
complicaie local abdominal. n stadiul iniial al bolii el reprezint o urgen
major. El este complex, de susinere de baz i include (Crian C., 1980):
l. Tratamentul ocului, care const n: (dup Crian C - 1980).
- prevenirea i combaterea hipovolemiei prin administrarea riguroas a
substituenilor plasmatici (dextran 70, dextran 40, marisang, albumina uman,
soluii glucozate), iar dac Ht i Hb sunt sczute se administreaz plasm i
snge. Volumul intravascular este monitorizat;
- hemisuccinat de cortizon n doza de 400 - 600 mg/24 ore, pe toat durata
insuficienei circulatorii, pentru efectele sale: antiinflamator, antihistaminic, de
susinere a suprarenalei;
- tonicardiace: n corelaie cu datele clinice i paraclinice.
Tratamentul ocului se face concomitent cu calmarea durerii.
2. Combaterea durerii, care se face cu (Crian C., 1980):

- Procaina 0,50 - 1% se utilizeaz n perfuzii intravenoase n doz de 1
- 1,5 g/ 24 ore;
- n infiltraie uni sau bilateral paravertebral a splanhnicilor;
- n infiltraia peripancreatic i a mezourilor adiacente n laparotomii.
- Xilina 1,2 sau 4% - n cazul intoleranei la procain, se administreaz pe
aceleai ci n doza mic maxim de 0,2 g, iar doza zilnic maxim de 0,3 g.
- Petidinile (mialgin, dolantin, demerol, meperidina) se recomand n do-
ze fracionate pn la 100 - 200 mg/24 ore. Sunt preferate din cauza efectului
spasmogen pe sfincterul Oddi, care este minim fa de morfin i derivate, ce nu
se administreaz.
3. Echilibrarea hidro-electrolitic se face n funcie de datele clinice i pa-
raclinice i n funcie de pierderi.
Se administreaz: soluii saline 9%, soluii glucozate 5 - 10% la care n
caz de hiperglicemie se adaug 10U de insulin pentru 25 g glucoz; soluii
Ringer care aduc ioni de Na 6 - 8 g/24 ore (atunci cnd funcia renal este bu-
n).
4. Inhibarea secreiei pancreatice se face prin: repaus alimentar oral abso-
lut 4 - 5 zile - alimentaie total parenteral. Realimentarea se face cu pruden
de la un regim hidric la unul hidrozaharat, legume, pn la un regim mai bogat.
155
Se vor evita alimentele colecistokinetice i excitantele secretorii (Crian C.,

1980).
- aspiraia gastro-duodenal continu prin sond naso-gastric, pn la re-
ducerea stazei i reluarea peristaltismului;
- medicaia hiposecretant: atropin subcutanat sau intravenos n doz de
4 mg/24 ore, timp de trei zile; probantina intramuscular 30 mg/ 8 ore, singur
sau asociat cu atropin;
5. Antibioticele nu sunt necesare dect n formele grave (febrile) unde
exist riscul de suprainfecie a focarelor de necroz. Pentru aceasta se recoman-
d ampicilina, antibiotice cu spectrul larg (fr tetraciclin).
6. Antihistaminicele: romaergan 1 - 2 fiole/24 ore intramuscular au efect
bun pe edemul pancreatic; analgezice, sedative.
7. Antienzimele au efect de neutralizare a proceselor enzimatice produse
de tripsin. Se folosesc dou medicamente: Trasylol (Bayer 400 - 800.000 UIK
/24 ore) i Iniprol (Choay), dar nu au aciune asupra leziunilor locale.
n ciuda a numeroase trialuri controlate, nici un tratament specific nu s-a
dovedit benefic pentru pancreatita acut (Pietrabissa, 1990).
Inhibitorii enzimatici pancreatici nu au avut succes. Medicamentele desti-
nate s reduc activitatea fiziologic a pancreasului inclusiv cimetidina,
glucagonul i anticolinergicele nu s-au dovedit eficiente (Pietrabissa et al.,
1990).
n legtur cu hiperparatiroidismul (unde pancreatita este mai sever) se
recomand explorarea gtului n cursul sarcinii.
n cazul existenei unui adenom paratiroidian hipersecretant (cauz de
pancreatit acut) este indicat extirparea acestuia.
n pancreatita de origine biliar tratamentul se reduce la managementul de
susinere (tratamentul medical), ea poate beneficia de sfincterotomie endoscopi-
c de urgen (Trcoveanu i Lzescu, 1994) urmat, dup stabilizare clinic (la
2 luni), de colecistectomie laparoscopic.
n sarcin, amnarea chirurgiei pn dup natere este preferabil, n ge-
neral, dar managementul trebuie individualizat.
Pancreatita acut poate declana contraciile uterine, avortul i naterea
prematur.
Agenii B (beta) mimetici ca ritodrina, terbutalina, orici-prenalina au avut
succes, n tratamentul curativ, dar nu i n tratamentul preventiv.
156
8. TRATAMENTUL COAFECTRII VISCERALE

a). Insuficiena renal acut (de prognostic grav) va fi prevenit prin sus-
inerea diurezei:
- meninerea echilibrului hidro-electrolitic:
- diureza osmotic (manitol 20%: 200 - 600 ml, sorbitol 40%: 200 - 400
ml);
- diuretice (furosemid intravenos), n caz c apare IRA se face dializa re-
nal extracorporal;
b). n coafectarea hepatic se administreaz sorbital - arginina, aspatofort,
vitamine din grupul B;
c). n coafectarea miocardic se utilizeaz nitroglicerina (care relaxeaz i
sfincterul Oddi).
9). TRATAMENTUL COMPLICAIILOR
a). Hemoragia digestiv superioar se trateaz conservator prin:

- lichide cu ghea;
- hemostatice;
- antifibrinolitice (EAC, trasylol);
b). n coma diabetic:
- se administreaz insulina;
- reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic.
n 2007, Shantanu Kumar Sahu et al. raporteaz un caz:

Diagnostic: multipar, 23 ani, sarcin 33 sptmni, preeclampsie (TA
17/11, edeme, albuminurie), prezint dureri n abdomenul superior, vrsturi.
Paraclinic: serum amilaz 20.3 IU/1 (ref. 90 IU/1); lipaze 348 IU/1 (ref. 8
- 57 IU/1); trigliceride 294 mg/dl (ref. 150 mg/dl).
Ultrasonografia: vezicula biliar are sediment ecogenic.
Internat la reanimare intensiv cu diagnostic: pancreatit acut asociat
cu sarcina i preeclampsie, este tratat medical.
Se face cezarian pentru preeclampsie nestpnit i persistent, tahicar-
die.
Se efectueaz laparotomie, secionarea ligamentului gastro-colic i se
constat o pancreatit edematoas i pete de steatonecroz pe epiplon.
Drenajul lojei pancreatice i al cavitii peritoneale.
157
Mizushima Takaoki et al (1998) susin c o combinaie de diet terapeuti-

c, suport nutriional cu mediumchain triglicerides (MCT) i o bun planifica-
re a unei cezariene nainte de termen este o msur eficient de a preveni pan-
creatita hiperlipidemic gestaional i de a determina succesul naterii.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
n principiu i dac starea clinic o permite, tratamentul chirurgical al
pancreatitei acute biliare const n: sfincteotomie endoscopic (eventual chiar n
urgen) urmat n post-partum sau dup stabilizarea clinic (dup circa 2 luni)
de colecistectomie (laparoscopic) (Trcoveanu E. i Lazescu D. - 1994).
n cazul n care sfincterotomia endoscopic nu este disponibil, alternati-
va ar fi explorarea cii biliare principale (comune), dezobstrucia (eventual
coledoco-litotomie) i drenajul cu tub n T (Kehr) sau operaia lui Kocher (inci-
zia doudenului i sfincterotomia) dac un calcul e inclavat n ampula lui Vater,
urmat de colecistectomie.
n incertitudinile de diagnostic, cnd se practic laparotomia mediana
supraombilicala exploratorie n urgen imediat (6 - 12 ore) se face explorarea
cii biliare principale i, eventual, colecistectomia pentru prezena litiazei vezi-
culare, fr a interveni asupra pancreasului. Se face drenajul lojei pancreatice i
a cavitii peritoneale (Trcoveanu E. et al., 1994).
Tot n urgen imediat se intervine chirurgical n caz de pancreatit acut
sigur sau bnuit cu semne de iritaie peritoneal net sau refractar la trata-
mentul medical dup 6 - 12 ore (Crian C., I980).
n urgen amnat (1 - 5 zile) se face laparotomie pentru pancreatit acu-
t sigur sau suspicionat, fie c nu rspunde la tratamentul medical corect, fie
c se menin sau se extind semnele de iritaie peritoneal, iar starea general se
agraveaz (Crian C., 1980).
Pancreatita acut de origine biliar, produs prin inclavarea unui calcul n
ampula Vater, poate beneficia de sfincterotomie endoscopic n urgen (prime-
le 72 de ore), elibernd calea biliar principal i permind eliminarea calculu-
lui n intestin (Trcoveanu et al., 1994).
Dup 2 luni se face colecistectomie laparoscopic (Trcoveanu et al.,
1994).
Pancreatita sever poate fi prezis prin criterii clinice, sisteme de scor
(Ranson i Glasgow), markeri serici i imagini CT cu contrast i.v..
158
n pancreatitele severe se secioneaz ligamentul gastro-colic deschi-

zndu-se loja pancreatic, se aspir lichidul patologic, se inspecteaz pancreasul
i dac este edematos se las n loj captul unui tub de dren, cellalt capt
exteriorizndu-1 n fosa iliac dreapt. Din lichidul aspirat se fac frotiuri i cul-
turi bacteriologice. Se face biopsie din petele de steatonecroz (Trcoveanu E.,
1994).
n caz de litiaz biliar, colicistit acut sau cronic, Crian C. (1980)
efectueaz n plus, pentru litiaza coledocian o coledocolitotomie, urmat de
drenaj extern al coledocului cu tub n T (Kehr) i colecistectomie. Drenaj al
cavitii peritoneale.
Ali chirurgi (Shantanu, 2007) amn colecistectomia pn dup stabiliza-
rea clinic sau pn dup 2 luni.
Laparotomia se recomand i la pacientele cu pancreatit acut necrotico-
hemoragic, la care starea clinic se deterioreaz dup tratamentul medical sus-
inut. La deschiderea ligamentului gastrocolic i aspiraia lichidului patologic
necrotico-sanghinolent se constat pancreasul cu zone necrotico-hemoragice.
esutul necrotic se ndeprteaz. Se dreneaz loja pancreatic cu tubul exterio-
rizat n fosa iliac dreapt. Se exploreaz calea biliar principal i dac este un
calcul se face coledoco-litotomie i se dreneaz cu tub n T (Kehr). Nu se prac-
tic o chirurgie glandular pancreatic.
La sfritul fazei iniiale a pancreatitei acute, persistena febrei i a durerii
abdominale ridic suspiciunea existenei fie a unui pseudochist pancreatic, fie a
unui abces pancreatic. Acestea pot fi diagnosticate cu tomografia computerizat
(CT) cu contrast crescut, care arat multiple zone de esut pancreatic i
peripancreatic insuficient perfuzate (abcesul pancreatic), contrastnd cu imagi-
nea de colecie bine delimitat a pseudochistului (adic imagini cavitare cu con-
inut lichid).
Puncia ghidat CT extrage un lichid, care este infectat (abces) sau nu.
Tratamentul const n laparatomie, debridare i drenaj.
n abcesul pancreatic se intervine chirurgical imediat, cci altfel duce
constant la deces (Silen - 1991).
Pseudochistele trebuiesc rezolvate chirurgical n post-partum, de ctre un
specialist competent.
Pancreatectomia cefalic sau total este urmat de o mortalitate mare i

este contraindicat (Trcoveanu et al., 1994).
159
Shantanu Kumar Sahu (2007) afirm c perioada ideal pentru

sfincterotomia endoscopic este trimestrul II, i c dup sfincterotomie trebuie
s lum n consideraie colecistectomia pentru litiaza biliar care induce pan-
creatit n sarcin cu atacuri recurente.
El consider c acolo unde nu este disponibil sfincterotomia, putem efec-
tua explorarea cii biliare comune i dezobstrucia ca o alternativ.
n pancreatita necomplicat din trimestrul III se ncearc amnarea trata-
mentului chirurgical n post-partum.
Cnd sarcina este n trimestrul III, naintea tratamentului chirurgical se va
face cezariana, cu incizia Pfannenstiel, pentru a crea un cmp operator conforta-
bil. Laparotomia pentru patologia pancreatica este cea median spraombilicala.
Hernandez A. et al (2007) raporteaz situaia sarcinilor cu pancreatit

acut dintr-un singur centru specializat, pe timp de 10 ani. Au fost 21 paciente,
dintre care 12 aveau pancreatit biliar, iar 9 paciente aveau alte cauze de pan-
creatit. Pacientele au prezentat 34 episoade de pancreatit acut, cele mai mul-
te atacuri fiind n trimestrul II. Dintre cele cu pancreatit biliar 6 bolnave au
suferit colecistectomie, iar celelalte 6 au suferit sfincterotomie endoscopic sau
terapie conservatoare. Dintre pacientele cu pancreatit biliar tratate conserva-
tor, 5% au avut un episod recurent de pancreatit, iar cele cu colecistectomie nu
au prezentat niciun episod recurent. Nu a fost nicio moarte matern. Au fost 4
nateri premature i o moarte fetal. Colecistectomia precoce n pancreatita bili-
ar este sigur i avantajoas.
RUPTURA SPLINEI I A VASELOR SPLENICE

N CURSUL SARCINII
Rupturile de splin pot fi spontane i atunci ele survin la multipare n ul-
timul trimestru (10% din ele fiind cu preeclampsie - eclampsie; Brzeanu, 1980)
i pot fi post-traumatice n urma unei contuzii n zona splenic.
Majoritatea rupturilor spontane de splin sunt incomplete i evolueaz n
doi timpi. Primul timp l constituie durerea spontan i provocat n hipocon-
drul stng sau n epigastru, care iradiaz n umrul stng nsoit de fisura sple-
nic subcapsular cu formarea progresiv a unui hematom subcapsular sau
pericapsular.
160
n aceast faz se constat un grad de anemie i o matitate mrit i dure-

roas corespunztoare mririi splinei, iar explorarea ecografic i radiologic
arat deplasarea pungii de aer a stomacului spre dreapta, bombarea
hemidiafragmului stng i creterea ariei splenice (Trcoveanu et al., 1994).
Arteriografia selectiv are mare valoare diagnostic, dar este dificil de aplicat
n urgen i iradiaz. Intervenia chirurgical n acest moment ar putea preveni
i evita ruptura secundar a hematomului subcapsular i hemoperitoneul masiv.
Astfel, dup un numr de ore sau zile, hematomul subcapsular sau
pericapsular se rupe n cavitatea peritoneal cu formarea unui hemoperitoneu
masiv, nsoit de anemie post hemoragic, colaps sau oc hemoragic. i, astfel,
se realizeaz cel de al doilea timp. Numai reanimarea intensiv prompt i
splenectomia mai pot salva pacienta.
n rupturile de splin post-traumatice se pot realiza dou tablouri clinice:
a). fie tabloul clinic al rupturii primitive a splinei n cavitatea peritoneal
cu hemoperitoneu masiv i colaps hemoragic grav la scurt timp de la contuzie;
b). fie tabloul clinic al rupturii incomplete, cu evoluia n doi timpi, men-
ionat deja mai sus.
a). Prezentm n continuare tabloul clinic al rupturii primitive de splin n
cavitatea peritoneal cu hemoperitoneu masiv i colaps hemoragic.
La preeclampsiile cu ruptur spontan a splinei, ca i la majoritatea gravi-
delor contuzionate n zona splenic, simptomatologia realizeaz tabloul clinic al
hemoragiei abdominale interne, prin ruptura splinei n cavitatea peritoneal.
Sngele scurs n abdomen coboar n bazin i mpinge n sus ansele mobi-
le umplute de gazele intestinului subire. Abdomenul se baloneaz i la percuie
se obine o sonoritate periombilical. Cnd volumul hemoperitoneului crete,
percuia uoar evideniaz o matitate mobil - deplasabil pe flancuri decliv.
La palpare, peretele abdominal nu este contractat, el este uniform moale i elas-
tic. Nu exist aprare muscular reflex, n afar de situaia n care exist i o
fractur costal (cnd apare o contractura parietal subcostal stng). La in-
specie se poate descoperi uneori semnul albastru al ombilicului (semnul lui
Culen).
Simultan pacientele prezint semne manifeste de anemie secundar i
consecinele ei: paloarea tegumentelor i mucoaselor (mai ales a limbii), hipo-
tonie, vertij, greuri, vrsturi, agitaie.
Spre deosebire de alte lichide (de la un chist de ovar, de la o sarcin ecto-
pic, de la un ulcer perforat) care irit peritoneul i d tulburri, hemoperitoneul
161
se nsoete de o perioad neltoare, liber, de dureri abdominale i de con-

tractura reflex a musculaturii peretelui, dar periculoas, pentru c pune la ndo-
ial medicul, care amn laparotomia.
Diagnostic
Cnd puncia abdominal, lavajul peritoneal sau culdocenteza sunt poziti-
ve, ele confirm diagnosticul de hemoragie intern abdominal i impun indica-
ia de splenectomie (vezi capitolul "Diagnostic" de la ruptura ficatului). Puncia
abdominal, lavajul peritoneal sau culdocenteza negative nu infirm existena
hemoperitoneului (sunt neconcludente).
nainte de intervenia chirurgical este util de fcut o cromocistoscopie

pentru a aprecia starea rinichilor, urografia intravenoas nefiind permis din
cauza iradierii sarcinii.
n ruptura anevrismului arterei splenice, durerea brutal, fr prodrom, n
hipocondrul stng sau epigastru, iradiat n umrul stng, este urmat imediat
de hemoperitoneu masiv i colaps, oc hemoragic grav, la care, dac nu se in-
tervine imediat, urmeaz decesul.
Simptomatologia i diagnosticul unei rupturi de splin sau de anevrism

splenic este de fapt simptomatologia i diagnosticul unei hemoragii interne ab-
dominale, care impune o laparotomie exploratorie i, n final, dup explorare, o
splenectomie.
Tratament chirurgical
Singurul tratament indicat este splenectomia. Cnd sarcina este n trimes-
trul III, se face mai inti cezarieana cu incizie Pfanenstiel (pentru a evita sufe-
rina fetal din cursul operaiei i pentru ca ftul s stea ct mai puin sub anes-
tezie "general") i pentru a crea un cmp operator confortabil. Dup cezarian
se pune un sul sub partea stng a bolnavei i se realizeaz un uor decubit late-
ral drept.
Laparotomia median supraombilical permite explorarea i a celorlalte
organe din etajul supramezocolic, putnd fi la nevoie prelungit subombilical.
Rareori este necesar branarea unei incizii transversale orizontale, pe mijlocul
inciziei mediane, spre flancul stng, la nivelul unui interstiiu aponevrotic al
muchiului drept abdominal din partea stng.
162
Aceast branare se aplic atunci cnd splina este voluminoas sau ade-
rent la diafragm sau este nevoie de mrirea cmpului operator.
Imediat dup laparotomie se aspir sngele din peritoneu, stabilind c sur-
sa sngerrii este splina.
Se introduce mna dreapt ntre faa convex lateral a splinei i diafragm
i cu vrful degetelor se desprind aderenele dintre splin i diafragm. Odat
mobilizat i eliberat, se aduce splina n plaga operatorie. Se secioneaz liga-
mentul gastro-splenic i se evideniaz hilul vascular al splinei. Se identific, se
izoleaz i se leag izolat i dublu cu a, artera splenic, aproape de hilul spli-
nei i, apoi, i vena splenic principal. Dup se face, tot cu a, ligatura de si-
guran a ntregului pedicul vascular splenic. Urmeaz seciunea pediculului
splenic ct mai aproape de hil, dincolo de ligatura arterei splenice.
n caz de ruptur a arterei splenice, asociat cu preeclampsie, pentru a
ajunge rapid la artera splenic, se secioneaz ligamentul gastro-colic, se p-
trunde n loja pancreatic i la marginea superioar a pancreasului (n partea
stng) se gsete artera splenic sngernd, care se penseaz i se leag dublu
cu a. Se continu cu splenectomia.
Dac exist o contuzie a cozii pancreatice atunci aceasta poate fi rezecat

(se face o splenopancreatectomie stng).
Dup splenectomie se va controla din nou hemostaza i se va face toaleta
lojei splenice.
n cazul c exist o sngerare difuz postoperatorie n loja splenic, se fa-
ce hemostaza local cu burei de fibrin.
n caz de traumatism se exploreaz i celelalte organe ale cavitii abdo-
minale, mai ales, ficatul i pancreasul.
Se las un drenaj aspirativ n loja splenic pentru a preveni dezvoltarea
unui abces subfrenic stng.
Dup primele 24 de ore se instituie heparinoterapia (5000 UI la 8 ore),
pentru a preveni tromboza venei splenice dup ligatur.
Dac pacienta mai pierde snge, nu se instituie heparinoterapia (Nica C.,
1980).
Kruger David, Kruger L.J.S (1959) prezint un caz de ruptur spontan de
splin asociat cu o sarcin de 22 de sptmni. Ei nu au constatat nici un semn
de traumatism splenic sau de splin patologic cum ar fi cea din malarie, din
febra tifoid, din strile septice sau din aderenele perisplenice. Autorii nu men-
163
ioneaz prezena preeclampsiei. Simptomatologia este identic cu cea din rup-

tura traumatic de splin, i anume: semne de anemie acut posthemoragic i
de iritaie peritoneal (meteorism, aprare muscular i dureri n hipocondrul
stng, ce iradiaz n sus spre omoplatul stng, i, n general, semne de hemora-
gie intraperitoneal). S-a efectuat splenectomie, cu rezultate bune. Sarcina a fost
lasat s evolueze.
Orloff M., Peskin (1953) au prezentat 71 cazuri de ruptur spontan de
splin, din care n trei cazuri era asociat cu o sarcin normal.
Kalof A et al (2004) prezint un caz de sarcin primar splenic, ce este o
form rar de sarcin extrauterin. Cazul s-a manifestat ca un abdomen acut i
hemoperitoneu i trebuie inclus n diagnosticul diferenial, cci are risc de
exangvinare i deces. Ecografia abdominal a artat o splin mrit cu hemora-
gie intraparenchimal. Rezolvarea a fost printr-o simpl splenectomie, fr
complicaii.
Sajjad Yasmin et al (2000) raporteaz un caz de gravid de 34 ani, sarcin
34 sptmni, cu durere, tensiune i aprare n hipocondrul stng asociat cu
durere n umrul stng, anemie acut, colaps (TA = 80/40 mmHg).
Laparotomia median supraombilical constat un hemoperitoneu. Pentru
ruptur de anevrism al arterei splenice, se practic reanimare i splenectomie.
Sarcina e lsat s evolueze. Atasay P. et al (2004) prezint o pacient de 21
ani, n post-partum, cu o splenomegalie marcat evideniat i ultrasonografic.
Biopsia arat o hemangiomatoz difuz a splinei. S-a practicat splenectomie.
Brzeanu (1980) menioneaz existena a dou urgene chirurgicale rare
(RSS ruptura (spontan) a splinei i rupturile spontane ale vaselor splenice
(RSVS) n cursul sarcinii.
RSS poate fi traumatic, aparut pe o splin patologic, aparut n cursul
unei toxemii gravidice la o multipara n ultimul trimestru al sarcinii. RSVS poa-
te apare brutal la sfritul sarcinii unei multipare. Clinic amndou urgenele
prezint o durere brusc n hipocondrul stng asociat cu un sindrom hemoragic
abdominal grav.
Tratamentul lor este splenectomia urgent (cu drenajul lojei splenice 7
10 zile) i bineneles reanimarea corespunztoare.
Cunningham et al (2005) menioneaz c la gravidele cu purpur
trombocitopenic imun sever (cu trombocite sub 50.000/mm3 - 20.000/mm3 =
care nu au rspuns favorabil la tratamentul cu corticosteroid (prednison) sau la
terapia cu imunoglobulin, splenectomia poate fi eficient. Dar tehnica acesteia
164
din urm la o gravid n trimestrul III este mai dificil i o cezarian prealabil
poate fi necesar pentru a crea cmpul operator necesar.
Cauz specific de abdomen acut: Obstrucia ureteral prin litiaz
Simptomatologie: Diagnostic clinic

- durere continu, obinuit n flanc;
- unghiul costo-vertebral dureros (sensibil), aproape constant (Carol Scott
Conner et al., 2006);
- sensibilitate (durere) abdominal uneori;
- hematurie macroscopic;
- bolnava a mai avut un episod asemntor;
- disurie;
- grea, vrsturi;
- febr.
- hematurie microscopic n 75% din cazuri. Lipsa hematuriei nu exclude
litiaza (Carol Scott Conner et al., 2006);
- coexistena unei infecii urinare. Urini tulburi la emisie (piurie), febr;
- ecografie a tractului urinar (urgent) pentru a cuta obstacolul ureteral,
dilataia ureteral n caz de obstrucie (obliterare) ureteral;
- s nu se uite dilataia fiziologic a ureterului drept n a doua jumtate a
sarcinii;
- cromo-cistocopia - n caz de obstrucie ureteral, lipsete eliminarea
urinii dintr-un orificiu ureteral.
Tratament
Cei mai muli calculi trec cu hidratarea. n caz de obstrucie ureteral pot
fi ncercate proceduri minim invazive:
- trecerea unei sonde ureterale prin orificiul ureteral mut (prin cistosco-
pie);
- plasarea unui stent ureteral;
- nefrostomie percutan;
Litotriia extracorporeal nu a fost aprobat pentru folosire n obstetric

165
166
Capitolul V
BIBLIOGRAFIE
1. Ajay K. Singh et al. Emergency MRI of acute plevic pain = MR protocol
with no oral contrast. Emerg. Radiol. (2009), 16 : 133 - 141. Published
online 23 July 2008;
2. Alessandrescu D., Dumitru I., Biologia reproducerii umane, Ed. Medi-
cal, 1976, p. 490 510, 662 678;
3. Al-Fozan H., Tulandi T. Safety and risks of laparoscopy in pregnancy
Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2002; 14(4) : 375 - 9;
4. Amro. R. and Rogers. Al., Neostigmine infusion: New standard of care
for a cure colonic pseudo-obstruction, Am. Gastroenterol., 2000, 95: p.
304;
5. Angelescu M. Folosirea raional a antibioticelor, Ed. Medical, Bucu-
reti, 1998.
6. Atasay Pinar et al. Diffuse hemangiomatosis of the spleen associated
with pregnancy: A case report. Turk J. Cance 2004; 34(2): 85 - 87;
7. Aytekin O. et al. MR imaging in the triage of pregnant patients with acu-
te abdominal and pelvic pain. Springer Science + Business Media L.L.C.
2008. Published online. Abdomen imaging (2009) 34: 243 - 250;
8. Brru L., Negur A., Mihilescu A. Probleme de ginecologie funcio-
nal Edit. Academiei Romne, Buc., 1985 Cartea i autorii au primit
Premiul Gh. Marinescu al Academiei Romne n anul 1987.
9. Barone et al., Outcome study of cholecystectomy during pregnancy,
Amer. J. Surg., 1999, 177: p. 232;
10. Barrett John, Trauma during pregnancy in: Cibile . Surgical
Diseases in Pregnancy, Ed. Springer-Verlag, New York, Berlin, London,
Paris, 1990, p. 135 153;
11. Brzeanu A. - Alte cauze rare de hemoragii intraperitoneale n cursul
sarcinii. n Caloghera - Chirurgie de urgen. Ed. Litera - Bucureti -
1980;
167
12. Berthel et al., Endoscopic sphincterotomy for the treatment of
gallstone pancreatitis during pregnancy, Surg. Endosc., 1998, 12: 394
399 (s);
13. Brzeanu A., Alte cauze rare de homeragii intraperitoneale n timpul sar-
cinii; n Caloghera C., Chirurgia de urgent, Ed. Litera, Buc., 1980, p. 368
372;
14. Bonafos M. Ruptures Utrines. Encyclopdie medico-chirurgicale, obs. II
15. Bordo D., Ocluziile intestinale n Caloghera C., Chirurgie de urgent,
Ed.Litera, Buc., 1980, p. 261 - 315;
16. Bremme K. A. Hemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res. Clin.
Haematol (2003); 16(2) 153 - 68;
17. Burton Frank (2003) Diagnosis and Risk Stratification of Acute
Pancreatitis from Pancreatitis and Its Complications edited by
Forsmark - Humana Press. Inc. Totowa N. J. ;
18. Caloghera et al., Chirurgie de urgent. Ed. Litera, Buc., 1980;
19. Cappell M.S., Garcia A., Gastric and duodenal ulcers during pregnancy.
Gastro-enterol. Clin. North. Am., 1998, 27: 169;
20. Carver T.W. et al., Appendectomy during early pregnancy: What is the
preferred surgical approach? Am. Surg., Oct. 2005, 71 (10): 809 12;
21. Chandraharan E. Acute abdomen and abdominal pain in pregnancy
Obstetrics, Gynecology and reproductive medicine 18:8;
22. Chen Phebe et al. Acute Obstetrics and Gynecologie Emergencies.
Emergency Radiology - September/October - 1998. Obstetric and
Gynecologie Emergencies. 306 - 316;
23. Chipail Gh., Diaconescu M., Kreisler Gertruda, Reinterveniile imediate
i precoce n chirurgia abdominal.Ed. Junimea, Iai, 1973;
24. Cibils Luis A. et al., Surgical Diseases in: Pregnancy.Ed. Springer
Verlag New York, Berlin, London, Paris, 1990;
25. Clavel M. Strategic et tactique en chirurgie abdominale durgnces.
Masson et Cie Paris 1982;
26. Cohen S.B. et al. Laparoscopy versus laparotomy for detorsion and
sparing of twised ischemic adnexa. JSLS. 2003: 7(4): 295 - 9;
27. Coulier Bruno et al. Multidetector Computed Tomography (MDCT)
diagnosis of ruptured tubal pregnancy with massive hemoperitoneum -
Emerg. Radiol. (2008) 15: 179 - 182;
168
28. Crian C., Sindromul supraacut n: Caloghera C. et al., Chirurgie de
urgen. Ed. Litera, Buc., 1980, p. 380 - 407;
29. Cunningham G. Cubbin, Appendicitis complicating pregnancy. Obstet.
Gynecol., 1975, 45: p. 415;
30. Cunningham G.C. et al., Williams Obstetrics, 22nd Edition, 2005, Ed. Mc.
Graw-Hill, New York, Chicago, San Francisco, London.
Graw-Hill, New York, Chicago, San Francisco, London, p. 1115;
Graw-Hill, p. 1136 1137;
33. Czymek Ralf et al. (2009) Crohns disease - a chameleon during
pregnancy. Langenbecks Arch. Surg. (2009) 394: 517 - 527;
34. Davis M.R., Bohon C.J., Intestinal obstruction in pregnancy. Clin. Obstet.
Gynecol., Dec. 1983, 25 (4): p. 832 842;
35. Detrie Ph., Chirurgie dUrgence, 2-e Edition, Masson, 1985;
36. Di Zerega et al - 1979 A comparison of Clyndamicin + Gentamycin and
Penicillin + Gentamicyn in the treatment of post-cesarean section
endometritis. Amer. J. Obstet - Gynecol. 1979; 134: 238 - 42;
37. Ducarme G. et al. Management of necrotizing pancreatitis in the third
trimester of pregnancy. Arch Gynecol Obstet (2009) 279: 361 - 363;
38. Dumitru I., Infecia n obstetric. Ed. Medical, Buc., 1979, p. 117 249;
39. El-Amin Ali M. et al. Acute abdomen in pregnancy. International Jour-
nal of Gynecology&Obstetrics 62(1998) 31 -36;
40. Eryilmaz R. et al., Acute appendicitis during pregnancy. Dig. Surg. 19:
40, 2002;
41. Esen U.I.P et al. (2000) Perforated duodenal ulcer in pregnancy - a rare
non-obstetric emergency. Journal of obstetrics and Gynecology. Nov.
2000, 20, 6, pg. 632 - 36;
42. Evers M. M. et. al., Small intestine, in: Schartz et. al., Principles of
Surgery, New York, Mc. Graw-Hill, 1999, p. 1229;
43. Fatum M., Rojansky N. : Laparoscopi surgery during pregnancy. Obstet.
Gynecol., Surv., 2001, 56: p. 50;
44. Fletcher D.R. et al., Complications of cholecystectomy: Risks of the
laparoscopic approach and protective effects of operative
cholangiography., Ann. Surg., 1999, 229: 449; Garden (1991).
169
45. Fortner et al. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics
Lippincott Williams - Wilkins 2007;
46. Garden A.S. et al. Fast-scan magnetic resonance imaging in fetal
visualization. Am. J. Obstet. Gynecol. Mai 1991; 164: 1190 - 6.
(Medline)
47. Gavrilescu C. et al., Curs de obsteric. Litogr. IMF Iai, 1980; pag. 274
275.
48. Gerota O., Explorarea chirurgical a abdomenului. Ed. Medic., Buc.,
1982.
49. Golash V., Willson P.D. Early laparoscopy as a routine procedure in the
management of acute abdominal pain. Surg. Endosc. (2005) 19: 882 -
885;
50. Greenberger N.J. et al., Disease of the gallbladder and bileducts, in:
Braunwald E. et al., Harrisons Princicples of Internal Medicine. 15 th Ed.,
New York, Mc. Graw-Hill, 2001, p. 1776;
51. Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy. ACOG committee
opinion, Number 299. American College of Obstetricians and
Gynecologists 2004; 104: 647 - 51;
52. Gurbuz A.T., Peetsz M.E. The acute abdomen in the pregnant patient,
Surg. Endosc. (1997), 11: 98 - 102. (Is there a role of laparoscopy);
53. Gyang A. et al. (2005) Ascites in the puerperium: a missed diagnosis of
acute postpartum pancreatitis. Arch. Gynecol. Obstet. (2005). 272 : 238 -
240;
54. H. Yumi (Ed). Society of American Gastro Intestinal and Endoscopic
Surgeons, Los Angeles Guidelines for diagnosis, treatment and use of
laparocopy for surgical problems during pregnancy. Surg. Endosc.
(2008); 22: 849 - 861;
55. Hammond Nancy et al. MR imaging of acute bowel pathology = a pic-
torial review. Emerg. Radiol. (2008) 15: 99 - 104;
56. Harper Ann, Why mother die? Genital Tract Sepsis, 2002, p. 109 177;
57. Hernandez A. et al. (2007) Acute Pancreatitis and Pregnancy A 10-Year
Single Center Experience. J. Gastrointest. Surg. (2007) 11: 1623 - 1627;
58. Hibbard L.T., Adnexal torsion. Am. J. Obstet. Gynecol., Jun 15, 1985,
152(4): p. 456 461 (Medline);
59. Hogan Brian et al. Cecal volvulus in pregnancy: report of a case and
review of the safety and utility of medical diagnostic imaging in the
170
assessment of acute abdomen during pregnancy. Emerg. Radiol. (2008)
15: 127 - 131;
60. Hurd W.W. et al., Selective manangement of abruption placentae: a
propective study. Obstet. Gynecol., Apr. 1983, 61(4): p. 467 473;
61. Kahaleh M. et al. Safety and efficacy of ERCP in pregnancy
Gastrointest Endosc (2004); 60: 287 - 292;
62. Kalof A.N. et al. Splenic pregnancy Arch Pathol Lab Med 2004; 128:
e146 - e148;
63. Kayata S. E. et al. (2010) - Acute pancreatitis associated with
hipertrigliceridemia: a life-threatening complication - Arch. Gynecol.
Obstet. (2010) 281: 427 - 429;
64. Kilpatrick C.C. et al. Approach to the Acute Abdomen in Pregnancy.
Obstet. Gynecol Clin N. Am. 34 (2007) 389 - 402.
65. Kizum Masaru et al. (2006) JPN Guidelines for the management of acute
pancreatitis: diagnostic criteria for acute pancreatitis. J. Hepatobiliary
Pancreat. Surg. (2006) 13: 25 - 32;
66. Kruger D. and Kruger L.J., Spontaneous rupture of the spleen in
pregnancy raport of a case. S.A. Medical Journal, May 1959, p. 438
489;
67. Laffont , Bonafos M., Encyclopdie medico-chirurgicale, vol. XI, p. 8;
68. Landwehr J.G. et al., Graded compression ultrasound for early
recognition of appendicitis in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol., 147: p.
389, 1996;
69. Lauzafarne R.J., Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy.
Surgery, 1995, 118 (4) : p. 627 631;
70. Lee S. et al., Cholelithiasis in pregnancy: Surgical versus medical mana-
gement. Obstet. Gynecol., 2000, 95: p. 870;
71. Liberis V. et al. (2009) Acute abdomen as initial presentation of
gestational choriocarcinema. Arch. Gynecol. Obstet. (2009) 280: 859 -
862;
72. Lin Y. H. et al., Pyomioma after a caesarean section. Acta Obstet.
Gynecol. Scand., 2002, 81:p. 571;
73. Luca V., Infecia puerperal, n: Munteanu I.,Tratat de obstetric, Edit.
Academiei Romne, Buc. 2000, p. 686 735;
171
74. Malhorta N. et al. Rupture of a malignant ovarian tumor in pregnancy
presenting as acute abdomen. Arch. Gynecol. Obstet. (2010) 281: 959 -
961;
75. Malinas Y., Les syndromes vasculo-rnaux gravidiques. Revue Franaise
de Gyncol. Obstt., Paris France, 1977, 72: p. 415 488;
76. Marin J. N. et al., Angiographic arterial and computed tomography
directed drainage for the management of hemorrhage and infection with
abdominal pregnancy. Obstet. Gynecol., 1990, 76: p. 941;
77. Marinescu V., Fibrinoliza. Edit. Medical, Buc., 1972;
78. MC Williams Grant et al. Gynecologie Emergencies. Surg. Clin. N.
Am. 88 (2008) 265 - 283;
79. Merchant S. H. et al., Recombinant factor VII-a in management of
spontaneous subcapsular liver hematom associated with pregnancy.
Obstet. Gynecol., 2004, 103: p. 1055;
80. Merger R. et al., Prcis dObsttrique. Masson, Paris, 1979;
81. Mizushima Takaaki et al (1998) Prevention of Hyperlipidemic Acute
Pancreatitis During Pregnancy with Medium-Chain Triglyceride
Nutritional Support International Journal of Pancreatology, vol. 23, nr. 3,
187 - 192, 1998;
82. Moawwad A.H., Acute Appendcitis during pregnancy, in: Cibils Surgical
diseases in pregnancy. Springer Verlog, New York, Berlin, London, Paris,
1990, p. 105 114;
83. Mogadam M. et al., Pregnancy in inflammatory bowel disease: The
effects of sulfasalazine and corticosteroids on fecal outcome.
Gastroenterology, 1981, 80: p. 72 76;
84. Mondor H., Diagnostics Urgents. Abdomen. 9 -e Edition, Masson, Paris,
1979;
85. Moore J.G. et al., Successful management of post-caesarean section acute
pseudo-obstruction of the colon (Ogilvies syndrome) with colonoscopic
decompression. A case report; J Reprod. Med., 1986, 31: 1001;
86. Nagel T.C. et al. Oophoropexy to prevent segnential or recurrent
torsion. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1997; 4(4); 495 - 8;
87. Negura A et al.Studiu asupra ligaturilor bilaterale ale arterelor hipogas-
trice executate profilactic dupa unele histerectomii hemostatice obstetrica-
le Rev.Obstet.Ginecol.Buc.4,1975, 325-332.
172
88. Negura A. Reinterventiile immediate si precoce in chirurgia obstetricala
si ginecologica Editura Gr. T. Popa UMF Iasi-2013
89. Negur A. et al. - Hematom pelvi-abdominal crescnd n evoluia imedi-
at a unei histerectomii post-cezarien pentru apoplexie utero-placentar
i tulburri de coagulabilitate. Rezolvarea favorabil prin ligatura ambelor
artere hipogastrice. Rev. Obstet. Ginecol. Bucur. 1970, p. 4, 467-69;
90. Negur A. et al., Ligature hemostatique obstetricale des artres utrines.
Revue Franaise de Gyncol. Obstt. 1985, 80, 8 9, 615 618;
91. Negur A. et al., Apendicita i sarcina. Consideraii pe marginea studiului
clinic a 25 cazuri, n: Abdomenul acut n obstetric si ginecologie. Con-
sftuirea interjudeean obstetric-ginecologie, Piatra-Neam, 1977, p. 47
48;
92. Negur A. et al., Consideraii asupra unui caz clinic deosebit de ocluzie
intestinal mecanic asociat cu sarcina. Revista Obstet. Ginec. Bucureti,
1979, nr. 1, p. 81-4;
93. Negur A. et al., Hospital methods of preventing severe form of pregnancy
associated hypertension, major life threatening complications and mater-
no-fetal death. Volume of the 28th International Congress (Maternal Fetal
Risk in Gestosis Preeclampsy and Pregnancy Induced Hypertension).
CIC Edizioni Internazionali, Roma Italy, 1996, p. 434 6;
94. Negur A. et. al. - Rolul coagulogramei de profil obstetrical (CPO) n
stabilirea dg. Etiologic al hemoragiilor obstetricale prin tulburri de coa-
gulare. Buletinul al IX Congres. Na. de Obst. i Ginecol. Craiova 1984,
p. 158 - 163;
95. Negur A. et. al. - Utilitatea coagulogramei de profil obstetrical (OPO)
n prevenirea riscului hemoragic prin tulburri de coagulare la natere
(profilul prenatal al hemostazei sanghine - CPO n cadrul consultaiilor
prenatale). Buletinul al IX Congres. Na. de Obst. i Ginecol. Craiova
1984, p. 155-157;
96. Negur A. i colaboratorii Consideraiuni asupra tratamentului obstetri-
cal al hematomului retroplacentar, pornind de la studiul clinic a 33 ca-
zuri. Revista Obstetric i Ginecologia, Cluj-Napoca, 1994, 1 2, p. 23
26.
97. Negur A., Considrations sur le traitemenet obsttrical de lhmatome
rtroplacentaire partir de lobservation Clinique de 12 cas. Revue
Franaise de Gyncol. Obstt., Paris France, 11, 91, 1996, p. 551-7;
173
98. Negur A., Diagnostique dun syndrome hmorragique provoqu par la
pathologie de lhmostatee vasculo-sanguine en obsttrique. Revue
Franaise de Gyncol. Obstt., Paris France, 11, 91, 1990, p. 551-7;
99. Negur A., Etude sur le ligatures hemostatique obsttricales des artres
utrines (LBAU) et des artres hypogastriques (LBAH). Mise au point.
Revue Franaise. Gyncol. Obstt., Paris, France, 1988, 83, 4: p. 271 9;
100. Negur A., Indications des ligatures bilatrales de artres utrines
(LBAU) et de artres hypogstriques (LBAH) dan les hmorragies
obsttricales rfractaires. Revue Franaise Gyncol. Obstt., Paris Fran-
ce, 1991, 8 - 9, p. 495 7;
101. Negura A., Sindroame hemoragice n obstetric. Edit. Academiei Rom-
ne, 1990;
102. Nica C., Traumatismele splinei, n: Caloghera C., Chirurgia de urgen.
Edit. Litera, Buc., 1980, p. 149 - 152;
103. Nikhil Talwar et al., Spontaneous biliary tract perforations: an unusual
cause of peritonitis in pregnancy. Report of two cases and review of
literature. World Journal of Emergency Surgery, 2006, July, 1: p. 21;
104. Orloff M., Peskin G.W., Report of 71 ruptures of the spleen.
105. Osei E.L., Faulkner K. Fetal doses from radiological examinations. Br.
J. Radiol. (1999), 72 (860): 773 - 80;
106. Parswa Ansari, Acute perforation in: Merck Manual, 2007;
107. Parswa Ansari, Appendicitie in: Merck Manual, 2007;
108. Parswa Ansari, Illeus (adynamic ileus) in: Merck Manual, 2007;
109. Parswa Ansari, Intestinal obstruction in: Merck Manual, 2007;
110. Pedrosa I. et al., MR imaging evaluation of acute appendicitis in
pregnancy. Radiology, Mar. 2006, 238 (3): p. 891-9;
111. Perdue P.W. et al., Intestinal obstruction complicating pregnancy. Amer.
J. Surg., 1992, 164: p. 384;
112. Pietrabissa A., Michelassi F., Gastroduodenal, hepatobiliary and pancrea-
tic emergencies during pregnancy, in: Cibilis L., Surgical diseases in
pregnancy. Springer - Verlag New-York, Berlin, London, Paris, 1990,
Buc., 1986;
113. Proca E., Tratat de patologie chirurgical - Abdomen (vol. 6), Edit. Medi-
cal, Buc., 1986;
114. R. Cano Alonso et al. Role of multidetector/CT in the management of
acute female pelvic disease. Emerg. Radiol. (2009) 16: 453-472;
174
115. Ramin K. D. et al., Acute pancreatitis in pregnancy. Amer. J. Obstet.
Gynecol., 1995, 173: p. 187;
116. Rampton D.S., Management of Chrons disease. B.M.J., 1999, 319: p.
1480;
117. Sajjad Yasmin et al (2000), Rupture of splenic artery anevrysm and
literature review. Journal of Obstetrics and Gynecology. 2000, vol. 20,
No. 6, 633-36;
118. Saween Thompson, Stanford Goldman et al.Acute non-traumatic mater-
nal illnesses in pregnancy - imaging approaches. Emergency Radiology
(2005) 11: 199 - 212;
119. Schraut W., Inflamatory bowel disease during pregnancy, in: Cibilis L.,
Surgical diseases in pregnancy. Springer Verlag, New York, Berlin, Lon-
don, Paris, 1990, p. 115 - 123;
120. Scott - Conner C., Perry R., Acute abdomen and pregnancy. Medicine
General Surgery, Jun. 2006;
121. Shantanu Kumar S. et al., Acute pancreatitis in pregnancy, The Internet
Journal of Surgery, vol. 11, nr. 2, 2007;
122. Silen W., Diagnosticul precoce al abdomenului acut. Edit. Medical,
Buc., 1994;
123. Simmons D.C., et al., Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(ERCP) in pregnancy without the use of radion. Amer. J. Obstet.
Gynecol., 2004, 190: p. 1467;
124. Stefanidis D. et al. The role of diagnostic laparoscopy for acute abdomi-
nal conditions: an evidence-based review. Surg. Endosc. (2009) 23: 16 -
23;
125. Trcoveanu E., Lzescu D., Abdomenul acut chirurgical. Edit. Contact
Internaional, Iai, 1994;
126. Udo Rudloff et al (2005) Meckels diverticulum complicating
pregnancy. Arch. Gynecol. Obstet. (2005) 27: 89 - 93;
127. Ueberrneck Torten et al. (2004). Ninety - four Appendectomies for
suspected Acute Appendicitis during Pregnancy. World J. Surg. (2004).
28: 508 - 511;
128. Ursha Nair Acute abdomen and abdominal pain in pregnancy. Current
Obstetrics a Gynecology (2005) 15, 359 - 367;
129. Vrtej P., Apoplexia utero-placentar in: Munteanu I., Tratat de obstetric.
Edit. Academiei Romne, 2000, p. 933-939;
175
130. Weingold A.B., Appendicitis in pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol., 1993,
26: p. 801;
131. Williams G. et al. (2008) Gynecologic Emergencies. Surg. Clin. N. Am.
88 (2008) 265 - 283;
132. Zweizig S. et al. Conservative management of adnexal torsion. Am. J.
Obstet. Gynecol. 1993; 168(6 Pt 1): 1791 - 5;
133. Munteanu I. Tratat de obstetric. Operaia cezarian. 2000, pg. 600;

134. Schaefer G., Graber E.. Complications in obstetric and gynecologc
surgery. Harper and Row Publishers, Hagerstown, 1981, 430-444, 543-
569;
135. Schenker J.S. ocul septic n: Munteanu I - Tratat de obstetric - Edit.
Academiei Romne, 2000.
176

CARTE ABDOMENUL ACUT Print PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CARTE ABDOMENUL ACUT Print PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ALEXANDRU CRULEANU

Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai

Prof. univ. dr. Ivona ANGHELACHE-LUPACU

Tehnoredactare computerizat i coperta: ing. Sorin Popescu

Editura Gr. T. Popa

Editura Gr. T. Popaeste acreditat de CNCSIS - Consiliul Naional al Cercetrii

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai

Lista abrevierilor .............................................................................................. 5

- CID = MID = microcoagulare intravascular diseminat;

Aa cum arat Scott - Conner C. et Perry R., 2006, Stedman's Medical

Dr. Caruleanu Alexandru Prof. Univ. Dr. Negur A.

METODOLOGIA DIAGNOSTICULUI CLINIC POZITIV

- pneumonia bazal i pleurezia diafragmatic dreapt;

8. Torsiunea chistului de ovar: Diagnostic: chist palpabil i foarte dure-

II. Sindromul dureros acut al hipocondrului drept

5. Abcesul hepatic. Durere n hipocondrul drept, febr, ecografia si CT-

III. Sindromul dureros acut al hipocondrului stng

IV. Sindromul dureros acut al fosei iliace stngi

10. Rectocolita ulcero-hemoragic (din cadrul bolii Crohn). Diagnostic:

V. Sindromul acut foarte dureros al epigastrului (dup

VI. a. Sindromul dureros acut al regiunii centroabdo-

VI. b. Sindromul acut foarte dureros al regiunii centro-

VII. Sindromul dureros acut hipogastric asociat even-

4. Peritonita pelvian cu evoluie ascendent (pelvi-peritonit). Dia-

Istoric, antecedente personale i interpretri

costo-vertebral stng (semnul lui Grey Turner) sugereaz o posibil pancreatit

Investigaia paraclinic de laborator

400% la termen. Sarcina se asociaz cu o cretere a tendinei la tromboz (

Investigaia paraclinic tehnic - imagistic

2. MRI fr gadolinium intravenos este o metod performan-

3. Radiografiile i tomografia computerizat (CT).

Reechilibrarea (restabilirea) hemo-dinamic

Radiografiile i tomografia computerizat (CT)

Imaginea rezonanei magnetice (MRI)- Aceasta se poate dovedi util n

n contextul explorrii oricrui organ intraabdominal lezat, dac doza de

b.) Diagnosticul diferenial ntre o salpingit acut i o apendicit

i aici trebuie s se in seama de ordinea de apariie a simptomelor la de-

c). Infarctul miocardic i ceto-acidoza pot provoca o durere abdominal

Perioada optim pentru chirurgie

mai convenabil pentru o intervenie chirurgical este trimestrul II, justificat de

Laparascopia n cursul sarcinii

pacieni (83%). Acestea includeau apendicectomii, nchiderea ulcerului peptic

Laparoscopia exploratorie (diagnostic) i terapeutic

Terapia laparoscopic a inclus: apendicectomia, colecistectomia,

Adrenalectomia, nefrectomia, splenectomia laparoscopic i excizia chis-

Calea de abord la nivelul peretelui abdominal anterior

Explorarea chirurgical intraoperatorie a abdomenului

Oricum, explorarea chirurgical intraoperatorie a abdomenului se face ca

Prevenia naterii premature i a avortului spontan

n perioada preoperatorie, prezena contraciilor uterine este o confirmare

Condiiile unui bun rezultat n abdomenul acut chirur-

Sarcina (ectopic) cervical i placenta praevia cu acretizare sunt circum-

PERITONITA DE ETIOLOGIE OBSTETRICAL

- autogen (infeciile de la nivelul organismului).

Simptomatologia i diagnosticul clinic pozitiv

Menionnd un nivel de K seric adecvat (> 4 mEq/l), dac ileusul persist

Lohii purulente, fetide, la examenul vaginal digital fundul de sac vaginal

Fig. 1-Topografia coleciilor supurate peritoneale

Fig. 2- Topografia coleciilor supurate peritoneale

Simptomatologia coleciilor intraperitoneale delimitate este deseori tear-

O evoluie i un aspect deosebit l prezint peritonita post-partum sau

Abcesele intraperitoneale rmase post-peritonit

Diagnostic. CT (computer - tomografia) abdomenului i pelvisului cu