Radiologie Imagistica Medicala Vol 1-1

Societatea de Radiologie şi Imagistică Medicală din România
sub redacţia
Prof. dr. Sorin M. Dudea
Radiologie
Imagistică Medicală
studiu
pregătirea
Volumul I
Editura Medicală, Bucureşti 2015

EDITURA MEDICALĂ ESTE MARCĂ ÎNREGISTRATĂ A S.C. EDITURA MEDICALĂ S.A.
„Toate drepturile editoriale aparţin în exclusivitate Editurii Medicale. Publicaţia este protejată integral de legislaţia internă şi
internaţională. Orice valorificare a conţinutului în afara limitelor acestor legi şi a permisiunii editorilor este interzisă şi pasibilă
de pedeapsă. Acest lucru este valabil pentru orice reproducere - integrală sau parţială, indiferent de mijloace (multiplicări,
traduceri, microfilmări, precum şi la stocarea şi prelucrarea în sistem electronic)".
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Radiologie imagistică medicală - Îndrumător de studiu pentru pregătirea
în specialitate/ Sorin M. Dudea (sub redacţia)- Bucureşti: Editura Medicală,
2015.
Bibliografie
2 volume
ISBN 978-973-39-0797-8
ISBN 978-973-39-0798-5 (vol. I)
I. Dudea Sorin M.
616-073.7
Secretar de redacţie: MARIA-ELENA NEAMŢ

Tehnoredactare computerizată: SIMONA BOERU
Coperta: LUCIAN ANDREI
Imaginea copertă Volum I - colecţia dr. SIMONA MANOLE
Tipar: Printex srl

Craiova, Str. Electroputere, nr. 21
Tel./Fax: +40 251 580 431
e-mail: office@printex.ro
www.printex.ro
---------------->--
Colegilor noştri
_____________,.._
II
~f
I
ÎJ;
;J
..li
I Această lucrare este oferită comunităţii radiologilor cu sprijinul firmei
:if
':11:1 Ml)Phmma
Ij - marketing sales
&
'Iii~'
II
{:
J
':I
~
-.'
:!-t
it.\
Lucrare susţinută financiar de compania
Delta A. C.M 9 3
Coordonatori
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice

Conf. dr. Adrian Şanta
Capitolul 2. Radioprotecţie
Prof. dr. Constantin Zaharia
Capitolul 3. Neuroradiologie
Prof. dr. Gheorghe Jana
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului

Prof. dr. Danisia Haba, dr. Vasile Popiţa
Capitolul 5. Radiologia toracelui

Prof. dr. Constantin Zaharia
Capitolul 6. Radiologia cordului şi vaselor sanguine

Prof. dr. Ioana G. Lupescu, prof. dr. Silviu Sfrângeu
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală

Prof. dr. Ioana G. Lupescu, prof. dr. Zoia Şt. Stoica
Capitolul 8. Radiologia aparatului urinar şi genital masculin

Prof. dr. Sorin M. Dudea, prof. dr. Dragoş Negru
Capitolul 9. Radiologia în obstetrică şi ginecologie

Prof. dr. Dragoş Negru, prof. dr. Silviu Sfrângeu
Capitolul 10. Radiologia aparatului locomotor (musculoscheletală)

Conf. dr. Florin Bîrsăşteanu, conf. dr. Vladimir Ene
Capitolul 11. Radio-imagistica senologică

Sef. lucr. dr. Mihai Lesaru
Capitolul 12. Radiologie pediatrică

Dr. Bogdan-Ştefan Olteanu
Capitolul 13. Radiologie intervenţională

Conf. dr. Bogdan Valeriu Popa
Autori
Gabriel Andrieş Ana Magdalena Bratu

medic primar medicină nucleară medic primar radiologie- imagistică medicală
doctor în medicină doctor în medicină
conferenţiar universitar asistent universitar
Facultatea de Medicină a Universităţii de Medicină şi Farmacie Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila", Spital
„Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca Clinic Colţea, Bucureşti
Carmen-Ana Asăvoaie Andreea Bucur

medic specialist radiologie-imagistică medicală medic primar radiologic-imagistică medicală
Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii Cluj-Napoca asistent universitar
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila'', Spitalul
Radu I. Badea Universitar de Urgenţă, Bucureşti
medic primar medicină internă, medic specialist gastroenterologic
doctor în medicină Mircea M. Buruian
profesor universitar medic primar radiologie-imagistică medicală
Facultatea de Medicină a Universităţii de Medicină şi Farmacie doctor în medicină
„Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca profesor universitar
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu-Mureş
Alexandru-Gabriel Berza
medic rezident radiologie-imagistică medicală Anca Butnaru
Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Carol Davila" medic primar radiologie-imagistică medicală
Bucureşti doctor în medicină
şef de lucrări
Cezar Beţianu
Facultatea de Medicină a Universităţii de Medicină şi Farmacie
medic specialist radiologie-imagistică medicală
„Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca
Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Carol Davila''
Bucureşti
Teodora Buzan
Florin Bîrsăşteanu medic rezident radiologie-imagistidt medicală
medic primar radiologie-imagistică medicală doctorand
doctor în medicină Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca
conforenţiar universitar
Razvan Al. Capşa
medic primar radiologie-imagistică medicală
„Victor Babeş", Timişoara
doctor în medicină
Mirela Boroş şef de lucrări
medic primar radiologie-imagistică medicală Disciplina de Racliologie, Imagistică medicală şi Radiologie

Laboratorul de Radiologie, Imagistică Medicală si Radiologie lntervenţională Fundeni, Departamentul 8, Universitatea de
Intervenţională, Institutul Clinic Fundeni, Bucureşti Medicină şi Farmacie „Carol Davila" Bucureşti
Carolina Botar-Jid Simona Cerbu

medic specialist radiologie-imagistică medicală medic specialist radiologie-imagistică medicală
doctor în medicină Spitalul de Urgenţă pentru copii „Louis Ţurcanu" Timişoara
şef de lucrări
Angelica R. Chiorean Sorin M. Dudea
medic primar radiologie-imagistică medicală medic primar radiologie-imagistică medicală
doctor în medicină doctor în medicină
şef de lucrări profesor universitar
Facultatea de Medicină a Universităţii de Medicină şi Fam1acic Facultatea de Medicină a Universităţii de Medicină şi Farmacie
„Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca „Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca
Ionela Ciocan Maria Magdalena Duma

medic rezident radiologie-imagistică medicală medic specialist radiologie-imagistică medicală
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj-Napoca doctor în medicină
asistent universitar
Cristiana A. Ciortea Facultatea de Medicină a Universităţii de Medicină şi Farmacie
medic primar radiologic-imagistică medicală „Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca
Spitalul Clinic Judeţean ele Urgenţă Cluj-Napoca Radu L. Dumitru
medic specialist radiologic-imagistică medicală
Anca I. Ciurea doctorand
medic primar radiologie-imagistică medicală asistent universitar
doctor în medicină Disciplina de Radiologie, Imagistică Medicală si Radiologie
şef de lucrări lntervenţională Fundeni, Departamentul 8, Universitatea de
Facultatea de Medicină a Universităţii de Medicină şi Fannacie Medicină şi Farmacie „Carol Davila" Bucureşti
Valentina Enache
Mariana C. Coman medic rezident radiologie-imagistică medicală
medic primar radiologie-imagistică medicală Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Carol Davila"
Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Maria Sklodowska-Curie" Bucureşti
Bucureşti
Vladimir Ene
Mihaela Coşarcă medic primar radiologie- imagistică medicală
medic specialist radiologie-imagistică medicală doctor în medicină
Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii Cluj-Napoca conferenţiar universitar
Spitalul de Urgenţă Sf. Ioan, Bucureşti
Constantin I. Cristian
medic primar radiologie imagistică medicală Diana Feier
doctor în medicină medic specialist radiologie-imagistică medicală
şef de Iucrări doctor în medicină
Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova asistent universitar
Csaba Csutak
„Iuliu Haţicganu", Cluj-Napoca
doctorand Ioana-Gina Filimon
asistent universitar medic rezident radiologie-imagistică medicală
Facultatea de Medicină a Universităţii de Medicină şi Farmacie Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca
Anca Filip Flintoacă
Maria Cucoş medic specialist radiologie-imagistică medicală
medic rezident radiologie-imagistică medicală doctorand
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj-Napoca Laboratorul de Radiologie, Imagistică Medicală şi Radiologic
Intervenţională, Institutul Clinic Fundeni, Bucureşti
Bogdan Cucuteanu
medic specialist radiologie-imagistică medicală Vasile Fotea
Arcadia Medical Center laşi medic primar radiologie-imagistică medicală
şef de lucrări
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa" Iaşi
Autori XI
Otilia-Maria Fufezan Lucian Ionescu

medic primar radiologie-imagistică medicală medic rezident radiologie-imagistică medicală
Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii Cluj-Napoca masterand
Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Carol Davila"
Cristian-Nicolae Georgescu Bucureşti
Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Grigore Alexandrescu" Horaţiu Ionescu
Bucureşti medic primar radiologie-imagistică medicală
Spitalul Universitar de Urgenţă, Bucureşti
Mariana M. Gersak
medic rezident radiologie-imagistică medicală Andrei Lebovici
doctorand medic specialist radiologie-imagistică medicală
Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca doctor în medicină
Elena-Geanina Ghiaţă
medic rezident radiologie-imagistică medicală
Bucureşti Manuela Lenghel
Sorin Ghiea
doctorand
Spitalul Medicover, Bucureşti
Mugur Grasu „Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca
Mihai Lesaru
şef de lucrări
Disciplina de Radiologie, Imagistică Medicală şi Radiologie
şef de lucrări
Intervenţională Fundeni, Departamentul 8, Universitatea de
Disciplina de Radiologie, Imagistică Medicală şi Radiologie
Medicină şi Farmacie „Carol Davila" Bucureşti
Intervenţională Fundeni, Departamentul 8, Universitatea de
Laurenţiu Gulie Medicină şi Farmacie „Carol Davila" Bucureşti

Spitalul Clinic de Urgenţă „Floreasca" Bucureşti Corina Lupaşcu-Ursulescu
Danisia Haba doctor în medicină
medic primar radiologie-imagistică medicală şef de lucrări
doctor în medicină Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa" Iaşi
profesor universitar
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa" Iaşi Ioana G. Lupescu
Mihaela Hedeşiu doctor în medicină
medic primar radiologie-imagistică medicală profesor universitar
doctor în medicină Disciplina de Radiologie, Imagistică Medicală şi Radiologie
conferenţiar universitar Intervenţională Fundeni, Departamentul 8, Universitatea de
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca Medicină şi Farmacie „Carol Davila" Bucureşti
Mihail Iacob · Adina Mănilă

medic rezident radiologie-imagistică medicală medic rezident radiologie-imagistică medicală
Institutul Clinic „Fundeni" Bucureşti Spitalul municipal Comăneşti
Gheorghe lana Simona Manole

medic primar radiologic-imagistică medicală medic primar radiologie-imagistică medicală
doctor in medicină doctor în medicină
profesor universitar asistent universitar
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila", Spitalul Facultatea ele Medicină a Universităţii de Medicină şi Fannacie
Universitar de Urgenţă, Bucureşti „Iuliu Haţieganu'', Cluj-Napoca
XII Radiologie imagistică medicală
Veronica-Maria Marcu Alina Nicula

medic primar radiologie-imagistică medicală medic primar radiologie-imagistică medicală
Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Maria Sklodowska-Curie" doctor în medicină
Bucureşti asistent universitar
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila", Spitalul
Adrian-Ionuţ Mărgărit Universitar de Urgenţă, Bucureşti
Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Grigore Alexandrescu" Radu Niculescu
Bucureşti medic rezident radiologie-imagistică medicală
Oana L. Marica Bucureşti
Laboratorul de Radiologie, Imagistică Medicală şi Radiologie Anatolie Nidelcu
Intervenţională, Institutul Clinic Fundeni, Bucureşti medic specialist radiologie-imagistică medicală
Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Grigore Alexandrescu"
Andreea Marinescu Bucureşti
doctor în medicină Bogdan-Ştefan Olteanu
asistent universitar medic primar radiologie-imagistică medicală
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila", Spitalul doctor în medicină
Universitar de Urgenţă, Bucureşti cercetător ştiinţific
Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Grigore Alexandrescu"
Florin Mihai Bucureşti
medic specialist radiologie - imagistică medicală
Arcadia Medical Center Iaşi Dana M. Pavel
Sorin Moţoi Spitalul Universitar de Urgenţă, Bucureşti
doctor în medicină Marian I. Pop
asistent universitar medic primar radiologie-imagistică medicală
Facultatea de Medicină a Universităţii de Medicină şi Farmacie doctorand
„Victor Babeş", Timişoara Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare şi Transplant
Târgu Mureş
Oana Murariu
medic rezident radiologie-imagistică medicală Bogdan Valeriu Popa
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. Spiridon" Iaşi medic primar radiologie-imagistică medicală
Dragoş Negru conferenţiar universitar
medic primar radiologie-imagistică medicală Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila" Bucureşti
profesor universitar Gelu A.Popa
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa" Iaşi medic primar radiologie-imagistică medicală
Cristina AI. Nicolae asistent universitar
medic primar radiologie-imagistică medicală Disciplina de Radiologie, Imagistică Medicală şi Radiologie
doctorand Intervenţională Fundeni, Departamentul 8, Universitatea de
Laboratorul de Radiologie, Imagistică Medicală şi Radiologie Medicină şi Farmacie „Carol Davila" Bucureşti
Intervenţională, Institutul Clinic Fundeni, Bucureşti
Loredana Popa
Radu G. Nicolaescu medic specialist radiologie-imagistică medicală
medic rezident radiologie-imagistică medicală doctorand
doctorand asistent universitar
Institutul Clinic „Fundeni" Bucureşti Facultatea de Medicină a Universităţii de Medicină şi Fannacie
„Iuliu Haţieganu'', Cluj-Napoca
Autori xm
Roxana T. Popa-Stănilă Cătălin Sandu
medic specialist radiologie-imagistică medicală medic rezident radiologie-imagistică medicală
doctorand Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Carol Davila"
asistent universitar Bucureşti
„Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca Adrian Şanta
Irina Popescu doctor în medicină
medic specialist radiologic-imagistică medicală conferenţiar universitar
asistent cercetare Facultatea de Medicina „Victor Papilian" a Universităţii "Lucian
Laboratorul de Angiografic şi Electrofiziologie al Spitalului de Blaga", Sibiu
Urgenţă Sf. Ioan, Bucureşti
Marius Savin
Mihai M. Popescu medic specialist radiologie-imagistică medicală
medic primar radiologie-imagistică medicală Arcadia Medical Center Iaşi
conferenţiar universitar
Silviu Sfrângeu
Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova medic primar radiologie-imagistică medicală
Monica Popiei profesor universitar
medic specialist radiologie-imagistică medicală Facultatea de Medicină a Universităţii de Medicină şi Famrncic
Spitalul Clinic de Urgenţă „Floreasca" Bucureşti „Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca
Anca Popîrţac Diana I. Stănescu

medic rezident radiologie-imagistică medicală medic primar radiologie-imagistică medicală
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj-Napoca Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Maria Sklodowska-Curie"
Bucureşti
Vasile Popiţa
medic primar radiologie-imagistică medicală Victoriţa Ştefănescu
doctor în medicină medic primar radiologie-imagistică medicală
Institutul Oncologic Prof. Dr. ,,Ion Chiricuţă" Cluj-Napoca doctor în medicină
şef de lucrări
Emi Marinela Preda Facultatea de Medicina şi Farmacie, Universitatea
medic primar radiologie-imagistică medicală „Dunărea de Jos" Galaţi
asistent universitar Daniela Stoica
Disciplina de Radiologie, Imagistică Medicală şi Radiologie medic specialist radiologie-imagistică medicală
Intervenţională Fundeni, Departamentul 8, Universitatea de Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Maria Sklodowska-Curie"
Medicină şi Farmacie „Carol Davila" Bucureşti Bucureşti
Mihai Ranete Liana-Cristina Stoica

medic rezident radiologie-imagistică medicală medic specialist radiologie - imagistică medicală
Institutul Clinic „Fundeni" Bucureşti Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca, Bucureşti
Raluca Roman Zoia Şt. Stoica

medic specialist radiologie-imagistică medicală medic primar radiologie imagistică-medicală
doctorand doctor în medicină
asistent universitar profesor universitar
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu'" Cluj- Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova
Napoca
Costin Stroie
Gina Rusu medic specialist radiologie-imagistică medicală
medic specialist radiologie-imagistică medicală Spitalul Clinic de Urgenţă pentm Copii „Grigore Alexandrescu"
Institutul Clinic „Fundeni" Bucureşti Bucureşti
XIV medirnlâ
Madalina Brînduşa Szep (Florea)

Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca
Gabriela Simona Toma

medic specialist radiologic-imagistică medicală
Spitalul Ponderas Bucureşti
Cristian Vasile
Institutul Clinic „Fundeni" Bucureşti
Dan Vasilescu
doctorand
Constantin Zaharia
medic primar radiologie- imagistică medicală
profesor universitar
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila", Spital
Clinic Colţea, Bucureşti
Cuvânt înainte
E limpede că medicina se schimbă. Şi trebuie să se schimbe, în relaţie directă cu schimbările care survin în patologie, cu
cele legate de progresul tot mai rapid al cunoaşterii şi, implicit, în legătură cu creşterea exponenţială a volumului informaţiei.
Aceste fenomene complexe au repercusiuni considerabile asupra felului în care se cer actualizate cunoştinţele care stau la
baza profesiunii medicale şi, mai departe, asupra formării de specialitate. Cu alte cuvinte, în acest ritm alert trebuie să se
schimbe, trebuie să se adapteze mereu şi „şcoala", adică felul în care învăţăm noi înşine şi în care îi învăţăm, la rândul nostru,
pe alţii.
Cartea pe care o aveţi în faţă reprezintă, din această perspectivă, un exemplu excepţional. Ea decurge, aşa cum se cere
premergător oricărei acţiuni cu caracter pedagogic, din evaluarea necesităţilor formative şi, în continuare, din punerea la punct a
unui proces de „producere" a instrumentului potrivit pentru atingerea obiectivelor didactice. Bun. Până aici, simplu şi clar.
Atâta doar că, deşi aparent uşoară, concepţia, gestaţia şi realizarea unei astfel de lucrări nu este deloc simplă. Lucrarea
„Radiologielmagistică medicală. Îndrumător pentru pregătirea în specialitate" reprezintă, aşa cum ne transmite şi titlul, un
ghid destinat celor care se formează în specialitatea de radiologie şi imagistică medicală. La volumul imens al cunoştinţelor
profesionale acumulate în timp, îndeosebi în relaţie cu evoluţia explozivă a imagisticii modeme, dorinţa de a realiza un
„ghid" riscă să sfârşească fie într-o alcătuire simplistă şi seacă, fie într-o lucrare prolixă, supradimensionată, încărcată de
amănunte inutile. Pentru evitarea unui astfel de produs nefericit, autorii au dat dovadă de înţelepciune şi rigoare, mai întâi
prin adoptarea ca element director de bază a programei europene de pregătire în radiologie şi imagistică şi, apoi, prin limitarea
strictă a spaţiului acordat pentru fiecare temă abordată. Sigur, prin acest demers aufost sacrificate imaginile care, însă, pot fi
regăsite astăzi cu uşurinţă online. Rezultatul palpabil a fost ceea ce s-a dorit şi anume un adevărat ghid, un instrument care
face ordine, o călăuză în hăţişul reprezentat de informaţia excesivă şi, uneori, necontrolată care se revarsă din tot felul de
surse. Altfel spus, o carte care va trebui să se afle mereu „pe raftul de serviciu" al celui care învaţă (expresia nu-mi aparţine,
dar este atât de adevărată şi sugestivă !).
Ar mai fi de adăugat spiritul în care s-a născut şi a crescut această lucrare, care continuă, pe un traseu ascendent, ,,cartea
de la Geoagiu", primul îndrumător metodologic modern dedicat specialităţii de radiologie şi imagistică. E vorba de spiritul de
responsabilitate - numesc aici responsabilitatea asumată de Societatea de Radiologie şi Imagistică Medicală din România - şi
de spiritul de echipă, dovedit de faptul că la elaborarea cărţii au contribuit aproape o sută (!) de specialişti români. Fiecare
dintre aceştia au adus în rândurile scrise câte ceva din experienţa lor, lângă care efortul final de ordonare a venit fireşte, ca
un corolar, punând in valoare atât ansamblul, cât şi piesele alcătuitoare.
Rezultatul este impresionant.
Pentru medicii rezidenţi, cartea va reprezenta, într-adevăr, aşa cum autorii şi-au propus, un tovarăş de drum pe care poţi
să te bazezi. Cred, însă, că prin ceea ce s-a întreprins, s-a realizat mult mai mult decât iniţiatorii şi-au propus, la start. Mai
mult decât un îndreptar pentru medicii radiologi în formare, mai mult decât un simplu ghid, lucrarea reprezintă o resursă de
preţ şi pentru medicii radiologi cu vechime, precum şi)ără îndoială, pentru non-radiologi. Este un model de urmat şi de către
alte specialităţi medicale sau chirurgicale.
Afinn aceasta nu neapărat prin prisma apariţiei a încă aproape 1300 de noi pagini de carte medicală, ci prin mesajul de
valoare excepţională pe care lucrarea, repet, il poartă cu sine: cel de profesionalism, de responsabilitate şi, mai ales, de spirit
de echipă, toate subordonate unui scop superb acela de a împărtăşi experienţă şi a-i învăţa, cu generozitate, pe alţii.
Prof Dr. Petru Adrian Mircea

Cluj, 14 august 2015
În anul 2013, Societatea Europeană de Radiologie (ESR) publica o variantă revizuită a programei europene de pregătire în
radiologie, aliniind cerinţele de formare a tinerilor medici cu dezvoltarea impetuoasă a cunoştinţelor în această specialitate.
La sfârşitul aceluiaşi an, Comitetul Naţional al Societăţii de Radiologie şi Imagistică Medicală din România (SRIM) hotăra
să adopte acest curriculum şi să îl propună drept programă oficială de pregătire în rezidenţiatul de specialitate. Tot atunci a fost
luată decizia de a elabora un ghid de pregătire în specialitate, care să reflecte conţinutul noii programe şi care să înlocuiască
mult întrebuinţatul şi, tot mai des, contestatul „Manualul de la Geoagiu". Aşa s-a născut ideea elaborării lucrării de faţă.
Iniţial, s-a pornit la drum cu gândul realizării unui ghid de studiu cât mai compact. Materialele primite pe parcurs, de o
calitate deosebită, au dus la culegerea lucrării de faţă, care este, în mod evident, mai mult decât un simplu ghid de studiu. În
paginile acestei lucrări poate fi regăsită esenţa radiologiei actuale, adusă la nivelul cunoştinţelor anilor 2014 - 2015. Prezen-
tarea informaţiilor într-un mod compact, adesea non-narativ, folosind liste şi înşiruiri şi utilizând o sistematizare riguroasă
face, însă, ca termenul de „manual" să fie impropriu; sintagma „îndrumător de studiu" defineşte, poate, mai bine, conţinutul
acestei lucrări.
Cui se adresează lucrarea? Înainte de toate, rezidenţilor de radiologie, aflaţi în plin proces de formare profesională.
Am, însă, convingerea că modul de prezentare şi actualitatea informaţiilor vor stârni şi interesul colegilor radiologi, medici
specialişti sau primari. În egală măsură nutresc speranţa că acest text se va dovedi util şi pentru colegii din alte specialităţi,
aflate în strânsă interdependenţă cu practica radiologică.
Materialul conţinut în cele două volume ale acestei lucrări, aparent vast, reflectă domeniile de aplicare şi utilitatea radio-
logiei. Cu toate acestea, conţinutul lucrării este „decantat" la maximum, în pagini fiind cuprinsă doar esenţa, minimul necesar
a fi cunoscut de către un specialist european în radiologie, în anul 2015.
Care este rostul unei astfel de lucrări în era abundenţei de infonnaţii oferită de internet? În mod declarat, punerea la
dispoziţia celor interesaţi a unei surse de informaţie redactată în limba română, concentrată, verificată şi girată de societatea
profesională de specialitate.
Lucrarea prezintă informaţiile validate şi utilizate în practica clinică de specialitate. Au fost evitate informaţiile „de ultimă
oră", a căror utilitate şi pertinenţă necesită verificare şi confirmare. Au fost, de asemenea, omise informaţii perimate, ţinând
de radiologia „clasică" şi care nu îşi mai găsesc aplicabilitatea în era imagisticii medicale. Prin toate acestea, lucrarea de faţă
urmăreşte a deveni instrumentul teoretic asociat pregătirii de specialitate după un curriculum modem, european.
De ce o carte de radiologie în două volume şi fără nici o imagine, când se ştie că „o imagine bună valorează mai mult decât
o mie de cuvinte"? Ilustrarea acestei lucrări ar fi dus la dublarea volumului, multiplicarea costurilor de editare şi întârzierea
apariţiei. Scopul iniţial al demersului nu a fost acela de a elabora un tratat, ci de a produce un îndrumător de studiu.
Lucrarea de faţă este realizată de către SRIM, care este titulara drepturilor de autor. Meritele pentru apariţia acestei lucrări
aparţin în întregime colectivului de autori.
Departe de a fi completă, această carte reprezintă un început, venit să întregească demersul SRIM de a aşeza, alături de
o programă de pregătire modernă, un instrument de învăţare actualizat.
Prof D,: Sorin M. Dudea

Preşedinte SRJM
Nota editorului
În elaborarea lucrării, autorii au fost invitaţi să folosească, ori de câte ori a fost posibil, un şablon de prezentare care se
regăseşte în descrierea fiecărei afecţiuni. Prin utilizarea acestui şablon s-a unnărit prezentarea în mod unitar a patologiei,
astfel încât toate elementele definitorii ale diagnosticului să fie accesibile „dintr-o privire". Fundamentele anatomopatologice
alături de elementele clinice caracteristice preced diagnosticul radiologic, cu scopul de a consolida noţiunea de radiologie
clinică şi de a transmite esenţa acesteia: radiologul este - şi trebuie să rămână - medic, clinician, neavând voie să se limiteze
a fi un simplu „cititor de imagini".
Responsabilităţile de coordonare a diferitelor capitole au fost asumate de membrii Comitetului Naţional al SRIM, în funcţie
de specializarea şi / sau expertiza individuală, revenindu-mi, în calitate de preşedinte în exerciţiu al Societăţii, sarcina de a
coordona şi îngriji redacţional întreaga lucrare.
Coordonatorii capitolelor au distribuit sarcinile de elaborare a textului, au colectat şi organizat materialul rezultat şi au
remis redactorului conţinutul fiecărui capitol. La elaborarea materialului conţinut în această lucrare au contribuit 98 de colegi,
din aproape toate centrele universitare din ţară. Cei care semnează materialele remise spre redactare au toate beneficiile şi
responsabilităţile individuale care decurg din calitatea de autor, inclusiv cele legate de respectarea dreptului de proprietate
intelectuală. Am optat pentru menţionarea explicită a autorilor fiecarei diviziuni de text, în scopul conferirii recunoaşterii.
Autorii au fost invitaţi să indice referinţe bibliografice fundamentale şi accesibile, care să servească cititorului pentru
aprofundarea şi ilustrarea noţiunilor prezentate.
Suprapunerile de conţinut ale unor subiecte au fost inevitabile; oricând a fost posibil, au fost facute trimiteri încrucişate
între subiecte. Cu toate acestea, am optat pentru a păstra intacte subiecte sau teme închegate, cu „preţul" prezentării de două
ori a aceleiaşi afecţiuni, de către două colective de autori diferite.
Fiecare dintre volumele lucrării are câte o listă extinsă de abrevieri, datorată lipsei de standardizare a terminologiei de
specialitate şi a modului de abreviere a termenilor. Perioada foarte scurtă de timp în care a fost realizată redactarea finală a
împiedicat elaborarea unei liste unice de abrevieri. În final, nu a fost elaborată o listă alfabetică de termeni întrucât aceasta ar
fi determinat creşterea considerabilă a volumului lucrării, fiind, ea însăşi, echivalenta unui lexicon medical.
Redactarea lucrării a impus aducerea întregului text în acelaşi format de prezentare, verificări şi corecturi ale bibliografiei,
ortografici numelor proprii şi termenilor rari şi, uneori, ale conţinutului. Primirea tardivă a unor materiale a împiedicat revizia
finală, de către unii autori, a textului publicat, datorită termenelor impuse de procesul editorial. Redactorul lucrării îşi asumă
modificările aduse în forma şi, uneori, conţinutul materialelor.
Lucrarea de faţă este realizată de către SRIM, care este titulara drepturilor de autor. Meritele pentru apariţia acestei lucrări
aparţin, în întregime, colectivului de autori.
Prol D1: Sorin M Dudea
'l
l
Multumiri
,
Calde mulţumiri doamnei dr. Carolina Botar-Jid pentrn activitatea redacţională, de suport tehnic şi pentrn revizuirea unei
bune părţi a materialului. Aportul doamnelor dr. Manuela lenghel, Mirela Gersak şi Cristiana Ciortea, care au verificat cu
profesionalism şi minuţiozitate materialul redactat, a fost decisiv în finalizarea la timp a lucrării. Un cuvânt aparte de mulţumire
d-rei. dr. Maria Cucoş, care a realizat corectura finală a întregului material.
Tehnoredactarea computerizată a fost realizată cu profesionalism şi promptitudine de d-na. Simona Boem. Designul
coperţilor a fost realizat de dl. Lucian Andrei. Amândurora le mulţumesc pentru soJi':itudine.
Editura Medicală a arătat bunăvoinţă şi înţelegere în preluarea şi derularea editarii materialului.
Această lucrare apare datorită implicării şi dăruirii coordonatorilor, cărora le sunt recunoscător pentru timpul şi efortul
oferite acestui proiect.
Fără sprijinul familiei mele, al colegilor şi prietenilor, care m-au înţeles, consiliat şi ajutat în toată perioada de redactare,
această carte nu ar fi văzut lumina tiparului. Le adresez întreaga mea recunoştinţă.
Prof Dr. Sorin M. Dudea

Cuprins (volumul
pag.
Capitolul 1. PRINCIPII ALE TEHNOLOGIILOR IMAGISTICE ..................................................................................... .
Partea 1. Radiologia convenţională ........................................................................................................................................... 3
1. Bazele fizice de formare a imaginii în radiologia convenţională; radiaţia X: proprietăţi; factorii care influenţează calitatea
imaginii şi doza de iradiere în radiodiagnostic...................................................................................................................... 5
2. Interacţiunea dintre radiaţia X şi materie, rolul acesteia în obţinerea şi calitatea imaginii; componentele unui echipament
de radiologie convenţională; mecanisme de producere a radiaţiei X şi a imaginilor; structura, rolul şi funcţionarea filtrelor
şi colimatorilor ...................................................................................................................................................................... 6
3. Principiile achiziţiei imaginilor radiografice; rolul filmului, al ecranelor (în radiografia analogică), al grilelor antidifuzoare
şi influenţa acestora în calitatea imaginii obţinute şi în timpul de expunere; principiile achiziţiei imaginilor digitale în
radiologia digitală; factorii care afectează calitatea imaginii in radiologia convenţională şi digitală................................. 7
4. Principiile radioscopiei; indicaţiile radioscopiei; optimizarea protocoalelor de explorare radioscopică; tehnici de

îmbunătăţire a calităţii imaginii şi de reducere a radiaţiei în radioscopie .. . ...... ................. ..... . .... .. .................... ... .. ........... 8
5. Principiile şi particularităţile radiografiilor de ţesuturi moi (exemplu: mamografia); principiile radiografiei pieselor
anatomo-patologice ............................................................. ..................................................................................................... 9
6. Dozimetrie; Kerma, doza de energie absorbită (Gray), doza efectivă (Sievert) - definire şi explicare; biologia radiaţiilor
- iradiere, efecte biologice; efectul asupra dozei şi calităţii imaginii pe care îl are modificarea kV şi mA; raportul dintre
calitatea diagnostică a imaginii şi minimizarea dozei efective ..................................................... ....................................... 9
7. Valoarea relativă şi indicaţiile pentru examinările radioimagistice ale diverselor organe şi sisteme; indicaţiile pentru
folosirea substanţelor de contrast radioimagistice ....................................................................................................................... 11
Partea a 2-a. Tomografia computerizată (CT) ......................................................................................................................... 13
8. Bazele fizice de formare a imaginilor CT; fizica CT-spiral, CT-multidetector şi CT sursa - duală; componentele unui
echipament CT; artefacte în CT - surse. recunoaştere .... . .. .. .... .. .................... ..... .................. ... .. .............. ............... ... .. ........... 15
9. Scara unităţilor Hounsfield, principiul de centru al ferestrei şi de lărgime a ferestrei; setările optime de centru şi lărgime de
fereastrăpentru diverse organe şi ţesuturi; nivele de atenuare în UH pentru diverse organe normale şi procese patologice 17
1O. Principiile imagisticii CT de perfuzie; principiile şi protocoalele de angioCT, inclusiv modalitatea de utilizare a substanţelor
de contrast şi a tehnicilor de reconstrucţie ........................ ............................................................ ....................................... 18
11. Protocoale de examinare CT pentru diverse organe şi procese patologice; optimizarea protocoalelor pentru variate tipuri
de tomografe; principiile algoritmilor si kernel-urilor (filtrelor) de reconstrucţie; dozimetria CT ...................................... 19
12. Valoarea relativă şi indicaţiile examinării CT a diverselor organe şi sisteme; indicaţiile de utilizare a substanţelor de contrast
CT pentru diverse organe şi sisteme ........................................................................... .................................................... ..... 19
xxn Radiologic imagistică m,·dirn/11
Partea a 3-a. Imagistică prin rezonanţă magnetică (IRM) ..................................................................................................... 21

13. Bazele fizice ale IRM; formarea imaginii în IRM; principiile principalelor secvenţe de puls (spin-eco şi ecou de gradient)
şi a timpilor de relaxare: componentele unui echipament fRM ........................................................................................... 23
14. Principiile de realizare şi principalele aplicaţii diagnostice pentru secvenţele IRM convenţionale (T2, Tl, STIR, FLAIR,
alte secvenţe de inversiune-recuperare, T2 star (T2*) şi susceptibilitate); aspectul ţesuturilor, organelor şi a proceselor
patologice în aceste secvenţe ............................................................................................................................................... 24
15. Tehnologia secvenţelor de angioRM (TOF şi angioRM cu contrast); deosebirile dintre TOF, contrast de fază ~i contrast
intravenos în angiografia RM; avantajele şi dezavantajele mediilor de contrast folosite în angiografia RM; avantajele şi
dezavantajele angiografiei RM, comparativ cu alte tehnici; principiile contrastului RM dinamic ... ... .. .. .. ........ .... .............. 26
16. Principiile imagisticii de difuzie şi a imagisticii de difuzie tensorială................................................................................. 27
17. Principiile rezonanţei magnetice funcţionale (f'MRI) prin folosirea contrastului BOLD (dependent de nivelul de oxigen
sanguin) ........................................................................................................ ........ .................. .............................................. 28
18. Principiile spectroscopiei RM utilizând lH, 31P, l3C ........................................................................................................ 28
19. Artefactele în examinarea IRM: descriere, cauze ................................................................................................................ 29
20. Indicaţiilede folosire a substanţelor de contrast RM în studiul diverselor organe şi sisteme; contraindicaţiile absolute în
IRM; modalităţi
de examinare a pacienţilor cu contraindicaţii relative; noţiuni de siguranţă în relaţie cu mediul RM în
ceea ce priveşte pacienţii şi personalul medical ................................................ ................................................................. 30
21. Valoarea relativă şi indicaţiile examinării RM pentru diverse organe şi sisteme................................................................ 32
Partea a 4-a. Ecografia (ultrasonografia)................................................................................................................................. 35

22. Bazele fizice ale ecografiei: undele ultrasonore (caracteristici descriptive, velocitate, intensitate); impedanţa acustică şi
proprietăţile tisulare care o determină; frecvenţa de transmisie şi calitatea imaginii; principiile fenomenului piezoelectric,
frecvenţa de rezonanţă a elementului piezoelectric ............................................................................................................. 37
23. Principiile emisiei ultrasonice continue şi pulsate; focalizarea şi divergenţa fasciculului ultrasonor; modurile A, B, TM;
rezoluţia spaţială şi temporală a imaginilor ecografice, implicaţii în formarea imaginilor.................................................. 37
24. Efech1I Doppler; definirea direcţiei de curgere şi angularea fasciculului; emisia Doppler pulsată şi continuă; analiza
spectrului ultrasonor Doppler; Doppler color şi power ....................................................................................................... 39
25. Transductoare: descriere, recunoaştere, utilizare în relaţie cu organul examinat; valoarea relativă a ecografici transcutanate
faţă de ecografia endolumenală; componentele unui echipament de diagnostic ecografic ............ ........ ......... .................. ... 40
26. Obţinerea unei imagini ecografice optime: criterii de recunoaştere, modalităţi de realizare; aspectul ecografic al organelor
normale şi al principalelor entităţi patologice .. ................... ... .. ....................... ...... ................ ... ...... .. ............ ..... .. .. .. .. ........... 41
27. Artefactele în ecografia în scară gri şi ecografia Doppler: cauze. descriere, modalităţi de eliminare. Efectele termice şi
mecanice ale ultrasunetelor în biologie; fenomenul de cavitaţie .... ... .... .................. .... ..... ........ ......... ........ .......................... 43
28. Valoarea relativă a examinării ecografice; indicaţiile pentru diverse organe şi sisteme; indicaţiile de utilizare a substanţelor
de contrast ecografic; tehnici ecografice speciale: armonici, tridimensional, elastografie ............ ....................................... 45
Partea a 5-a. Substanţele de contrast ....................................................................................................................................... 49
29. Noţiuni despre structura moleculară şi farmacologia substanţelor de contrast; clasificarea substanţelor de contrast
radiologice, de RM şi ecografie; concentraţiile şi dozele substanţelor de contrast intravenoase; alegerea celui mai bun mediu
de contrast şi folosirea optimală a acestuia în relaţie cu tehnica imagistică aleasă şi problemele clinice ale pacientului ... 51
30. Fundamentele bolusului de contrast şi a ratei constante de administrare; fiziologia excreţiei renale a substanţei de contrast;
curbele de încărcare în compartimentele renale după administrarea de contrast intravenos............................................... 52
31. Principiile fiziologice, proprietăţile fizice, efectele adverse (biologice, toxice, anafilactoide) ale substanţelor de contrast
radioimagistice ionice şi non-ionice, ultrasonograficc şi a celor folosite in IRM ................................................................ 53
Cuprins xxm
32. Nefrotoxicitatea substanţelor de contrast; factori de risc pentru nefrotoxicitate şi identificarea pacienţilor; metode de reducere
a riscului de nefrotoxicitate la contrast; precauţiile la pacienţii diabetici trataţi cu Metformin care necesită administrarea de
contrast iv; fibroza sistemică nefrogenă: definiţie, aspecte clinice şi factori de risc; utilizarea contrastului cu Gadolinium
la pacienţii cu risc ................................................................................................................................................................ 54
Partea a 6-a. Informatica imagistică ......................................................................................................................................... 57

33. Infrastructura informaticii imagistice: sisteme PACS, R[S şi datele electronice ale pacientului; standardele informatice
(DICOM, HL 7 şi IHE); metode e-leaming (învăţământ electronic); aspecte relevante ale tcleradiologiei şi telemedicinei;
noţiunea de raportare structurată .......................................................................................................................................... 59
34. Principiile elementare ale procesării şi postprocesării de semnal; principiile sistemelor liniare (convoluţie, transformări
Fourier, Nyquist, restaurare de imagine şi deconvoluţie) .................................................................................................... 60
3 5. Metode de analiză şi procesare a imaginii (reconstrucţii şi analiza 2D şi 3 D, fuziune de imagine, reali tatc virtuală, realitate
augmentată, analiza funcţională şi diagnostic asistat de calculator); principiile afişării imaginii; calitatea imaginii (zgomot,
contrast, rezoluţie şi amplificare de zgomot în timpul procesării); principiile cuantificării (imagistica cantitativă - ROI,
curbe de activitate în tirrip şi analiza factorială); principiile de procesare a imaginii (detectarea marginilor. detectori,
netezire, segmentare, reconstrucţie, fuziune, înregistrare şi afişare) ................................................................................... 61
Partea a 7-a. Noţiuni de imagistică moleculară ....................................................................................................................... 63
36. Principiile de bază ale biologiei şi biochimiei celulare: activitatea ADN şi ARN, metabolism, apoptoză şi hipoxie; elemente
despre migraţia şi diferenţierea celulelor stern. Principii elementare ale metodelor de imagistică moleculară (PET, microPET,
microSPECT) şi de imagistică optică (fluorescenţa, bioluminiscenţa) ............................................................................... 65
37. Principiile contrastului ţintit; noţiuni privind substanţele de diagnostic molecular; ţinte pentru imagistica moleculară;
trasori uzuali în imagistica moleculară ............................................................................................................................... 67
38. Principiul, analiza şi procesarea imaginilor PET ................................................................................................................ 69
Capitolul 2. RADIOPROTECŢIE ............................................................................................................................................ 71

39. Conceptul de unde electromagnetice; radiaţii ionizante: surse, proprietăţi; elemente privind radioprotecţia luate în
considerare la proiectarea unui departament de radiodiagnostic; modalităţi de măsurare a dozei de iradiere a pacientului şi a
personalului medical expus profesional; metode şi instrumente folosite în managementul dozelor de iradiere în radiografie,
radioscopie, CT, mamografie şi radiopediatrie; principiul nivelelor de referinţă în radiodiagnostic; doze de referinţă şi
doze limită în procedurile frecvente de radiodiagnostic ....... ...... ....... ...... ...................................... ..... ............... .............. 73
40. Riscurile expunerii la radiaţii ionizante în proceduri medicale - definire şi descriere; efectele stocastice, detenninistice şi
teratogene ale radiaţiilor ionizante .......... ................................. .......................................................................... .. ............... 76
41. Principiile de bază ale radioprotecţiei, conform ICRP; Concephil „As low as reasonably achîevable (ALARA)"'- definire
şi aplicaţie în radiodiagnostic; conceptele de radioprotecţie, de măsurare şi management al dozei în radiologia diagnostică,
radiopediatrie, radiodiagnosticul pacientelor gravide şi radiodiagnosticul în proceduri medicolegale ............................... 77
42. Componentele cheie ale programelor de asigurare şi management al calităţii în radioimagistica medicală. Principii de bază
ale cadrului legislativ naţional şi al Uniunii Europene referitor la utilizarea radiaţiilor X în scop medical ....................... 79
Capitolul 3. NEURORADIOLOGIE ........................................................................................................................................ 81

Partea l. Anatomie ..................................................................................................................................................................... 83
43. Anatomia descriptivă şi topografică a extremităţii cefalice şi a coloanei (craniu, baza craniului, parenchim cerebral, coloana
vertebrală, cordon medular şi rădăcini nervoase) ................................................................................................................ 85
44. Anatomia radioimagistică a scheletului cranian şi vertebral ................................................................................................ 85
45. Anatomia radioimagistică a encefalului (cortex, substanţă albă, ganglioni bazali, ventriculi, cisterne şi nervi cranieni)... 91
XXIV
46. Anatomia radioimagistică a canalului rahidian şi conţinutului său (corpurile vertebrale, canalul spinal, discurile
intervertebrale, sacul durai, cordonul medular, cauda equina, rădăcinile nervilor spinali) ................. ............................... 94
47. Anatomia radioimagistică a vascularizaţiei craniene şi spinale........................................................................................... 96
48. Variantele anatomice cerebrale şi spinale şi diferenţierea lor de patologie .......................................................................... 98
Partea a 2-a. Anomalii congenitale şi de dezvoltare ................................................................................................................ 103
49. Diagnosticul radioimagistic al: malformaţiilor de dezvoltare ale cortexului (displazia corticală focală, polimicrogiria,
heterotopii (subependimală, subcorticală focală, laminară), lisenccfalia, pahigiria, (hemi)mcgalencefalia, microlisencefalia,
schizencefalia); ageneziei şi disgeneziei de corp calos şi ale holoprozencefaliei (lobară/alobară şi semilobară); malformaţiilor
mezencefalului (malformaţia Chiari, spectru mul Dandy Walker şi semnul „molarului" - sindromul Joubert) ....... ............ 105
50. Diagnosticul radioimagistic al: leziunilor substanţei albe din parenchimul cerebral la prematur; leucodistrofiei periven-
triculare; encefalopatiei hipoxic-ischemice a copilului la termen după asfixie acută severă şi după hipoxie prelungită..... 118
51. Diagnosticul radioimagistic, inclusiv manifestările extracraniene şi caracteristicile clinice ale neurofibromatozei tip I,
neurofibromatozei tip II, sclerozei tuberoase, bolii Sturge-Weber, bolii von Hippel-Lindau şi ale sindroamelor neurocutanate
mai rare ................................................................................................................................................................................ 120
Partea a 3-a. Neurovascular ...................................................................................................................................................... 129
52. Diagnosticul radioimagistic al accidentului vascular cerebral (AVC): principalele tipuri de AVC; relevanţa afirmaţiei
„time is brain" în evaluarea imagistică la pacienţii cu accident vascular; parametrii de evaluare CT şi IRM la pacienţii cu
accident vascular, inclusiv difuzie, perfuzie, angio-CT şi angio-RM; parametrii de perfuzie sugestivi pentru imagistica
AVC, importanţa şi limitele lor; principalele intervenţii neuroradioimagistice la pacienţii cu accident vascular ischemic
(enumerare); abordarea diagnostică şi terapeutică la pacienţii cu accident vascular ischemic în teritoriul de vascularizaţie
posterioară/ocluzie de arteră bazilară ........................................................................................................ ........ .. ...... ........... 131
53. Diagnosticul radioimagistic şi clinica AVC de etiologie venoasă / tromboza venoasă intracraniană .... .. .. .......... ..... ........... 13 7
54. Diagnosticul radioimagistic şi clinica hemoragiei subarahnoidiene (HSA); diagnosticul radiologic al principalelor
complicaţii ale HSA ............... ,............................................................................................................................................. 139
55. Diagnosticul radioimagistic şi parametrii hemodinamici specifici la pacienţii cu vasospasm ............................................ 141
56. Diagnosticul radioimagistic al hemoragiilor intracerebrale: diferenţierea hemoragiilor intracerebrale tipice de cele atipice;
principalele cauze de hemoragii intracerebrale tipice şi atipice; algoritmul diagnostic imagistic la pacienţii cu hemoragii
intracerebrale tipice sau atipice ............................................................................................................................................ 142
57. Diagnosticul radioimagistic al malfonnaţiilor vasculare intracraniene: tipuri, caracteristici radioimagistice şi abordare
terapeutică la malformaţii arteriovenoase, fistule durale arteriovenoase, hemangioame cavernoase şi fistule de sinus
carotido-cavernos ................................................................................................................................................................. 144
58. Diagnosticul radioimagistic pozitiv şi diferenţial al anomaliilor intracraniene de dezvoltare venoasă............................... 149
59. Diagnosticul radioimagistic pozitiv şi diferenţial al teleangiectaziilor capilare intracraniene............................................ 149
Partea a 4-a. Neurotrauma ....................................................................................................................................................... 151
60. Algoritmul de diagnostic radioimagistic pentru pacienţii cu leziuni traumatice craniene acute ......................................... 153
61. Diagnosticul radioimagistic al hematomului epidural, hematomului subdural, hemoragiei subarahnoidiene de cauză
traumatică şi al contuziilor parenchimului cerebral............................................................................................................. 154
62. Diagnosticul radioimagistic şi semnele de gravitate ale hipertensiunii intracraniene......................................................... 156
63. Diagnosticul radioimagistic al fracturilor craniului şi bazei de craniu, inclusiv ale osului temporal .................................. 157
Partea a 5-a. Tumori intracraniene .......................................................................................................................................... 161
64. Diagnosticul radioimagistic al metastazelor intracraniene ale diferitelor tumori primare .................................................. 162
Cuprins
65. Clasificarea tumorilor intracraniene; clasificarea şi gradele OMS ale astrocitoamelor/ gl ioamelor intracraniene; diagnosticul
radioimagistic al astrocitoamelor intracraniene, astrocitomului pilocitic, astrocitoarnelor cu celule gigante..................... 163
66. Diagnosticul radioimagistic al diferitelor tipuri de tumori de trunchi cerebral, glioamclor optice, ependimoamelor
intracraniene şi medulobalstoamelor intracraniene .................................................................. ........................ ................... 170
67. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor intracraniene atipice teratoide şi rabdoide (ATRT), papiloamelor şi carcinoamelor
de plexuri coroide, limfoamclor primare şi secundare cerebrale ........................................................................................ 175
68. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor periselare, micro- şi macroadenoamclor glandei pituitare, al altor tumori ale
regiunii sclare şi al tumorilor de glandă pineală ....................................... ........................................................................... 178
69. Diagnosticul radioimagistic al meningioamelor tipice, meningioamelor atipice / meningiosarcoamelor / hemangio-

pericitoamelor .... ................ ... ..... .. ......... ........... .. ... ..... .......... ..... ...... ....... ................ .. .... ............. .... .... ..... ......... .... ........ ......... 188
70. Diagnosticul radioimagistic al hamartoamelor de tuber cinereum, al sindromului Lhermitte-Duclos şi asocierea acestuia
cu sindromul Cowden, al oligodendroglioamelor, ganglioglioamelor, gangliocitoamelor şi tumorilor disembrioplazice
neuroectodermale (DNET) .. ...... ....... ....... ...... ........ ...... ........ ..... .. ... .... ....................... .... ...... .. .... ..... .................. ... ...... ........... 190
71. Diagnosticul radioimagistic al schwannoamelor de nervi cranieni, incluzând schwannomul de nerv vcstibular/,,neurinomul
de acustic"/schwannoamele de nerv trigemen şi nerv facial............................................................................................... 194
72. Diagnosticul radioimagistic al chordomului de clivus, tumorilor de orbită, tumorilor de craniu şi bază de craniu ............ 197
Partea a 6-a. Boli neurinflamatorii, infecţioase şi neurodegenerative ................................................................................... 201
73. Diagnosticul modificărilor cerebrale specifice în funcţie de vârstă ..................................................................................... 203
74. Diagnosticul radioimagistic al sclerozei multiple, diferenţierea dintre leziunile demielinizante ale substanţei albe şi
modificările substanţei albe, corelabile cu vârsta; diagnosticul radioimagistic al diferitelor tipuri de lcukodistrofie cerebrală..... 205
75. Diagnosticul radio imagistic al modificărilor din demenţa de tip Alzheimer, precum şi din alte tipuri de demenţă; din boala
Parkinson şi din sindromul Parkinsonian atipic, inclusiv atrofia multisistemică şi paralizia supranucleară progresivă .. ... 208
76. Diagnosticul radioimagistic al modificărilor SNC din boala Wilson şi encefalopatia hepatică ........................................... 212
77. Diagnosticul radioimagistic al formelor tipice şi atipice ale infecţiilor SNC cu virusul herpes simplex (HSV); caracterul
de urgenţă şi conceptele terapeutice în infecţiile SNC cu HSV ........................................................................................... 214
78. Diagnosticul radioimagistic al meningitei; limitările tehnicilor imagistice; complicaţiile specifice meningitei ................. 215
79. Diagnosticul radioimagistic al diferitelor stadii de formare ale abceselor cerebrale ........................................................... 217
80. Diagnosticul radioimagistic al: meningitei tuberculoase şi tuberculoamelor intracraniene; infecţiilor cerebrale congenitale,
inclusiv cu toxoplasma, rubeola, citomegalovirus şi herpes simplex .................................................................................. 219
81. Diagnosticul radioimagistic al modificărilor cerebrale din sarcoidoză şi din lupusul eritematos sistemic (LES) ............... 222
82. Diagnosficul radioimagistic al infecţiilor cerebrale cu HIV şi al complicaţiilor specifice acestora .................................... 224
83. Diagnosticul radioimagistic al modificărilor cerebrale postterapcutice (exemplu: postradio-/ chimioterapie)................... 228
Partea a 7-a. Hidrocefalie ......................................................................................................................................................... 229
84. Hidrocefalia: cauze, tipuri; diagnosticul radioimagistic al hidrocefaliei cu presiune normală, al hidrocefaliei non-
comunicante şi al malabsorbţiei de LCR .. .. ................ .... .. .. .. .. ...................... ... ............ ..... .... .. ....... ........................ .............. 231
85. Producerea, fluxul şi resorbţia LCR; clasificarea şi diagnosticul radioimagistic al cauzelor de stenoză apeductală; metoda
imagistică de evaluare a fluxului LCR ................................................................................................................................. 233
86. Abordări terapeutice în hidrocefalie; evaluarea radioimagistică a şunturilor şi a ventriculostomiei de ventricul III ......... 234
XXVI
Partea a 8-a. Coloana vertebrală .............................................................................................................................................. 237

87. Diagnosticul radioimagistic al malformaţiilor vertebrale (spina bifida deschisă, spina bifida ocultă, meningomielocelul,
sinusul dermal, diastematomielia) ....................................................................................................................................... 239
88. Diagnosticul radioimagistic al fracturilor coloanei vertebrale; diferenţele dintre fracturile vertebrale stabile şi instabile... 241
89. Cauzele şi diagnosticul radioimagistic al mielopatiei; diagnosticul radioimagistic al modificărilor ischemice ale măduvei
spinării; diagnosticul radioimagistic al mielitei transverse :şi al manifestărilor spinale din scleroza multiplă .................... 247
90. Diagnosticul radioimagistic al metastazelor vertebrale; criterii diagnostice pentru compresiunea medulară ..................... 249
91. Tumori spinale: clasificare, diagnosticul radioimagistic al ependimoamelor spinale, al meningioamclor spinale şi al
chordoamelor spinale ............................................................................... ............................................................................ 253
92. Diagnosticul radioimagistic al malformaţiilor vasculare spinale şi ale siringo/hidromieliei ............................................... 254
93. Diagnosticul radioimagistic al afecţiunilor degenerative vertebro-discale: artroza cu localizare vertebrală; hernia de disc;
complicaţiile herniei discale; radiculopatii; stenoza canalului rahidian; spondilolisteza şi spondiloliza; afecţiunile faţetelor
articulare .............. ..... ................. ....... ......................................................................... ........ .................................................. 256
Capitolul 4. RADIOLOGIA CAPULUI ŞI GÂTVLUI .......................................................................................................... 259

Partea 1. Anatomia capului şi a gâtului .................................................................................................................................... 261
94. Anatomia descriptivă, radioimagistică şi variantele anatomice ale sinusurilor paranazale, ale cavităţii bucale, faringelui
şi laringelui, ale glandelor salivare, ale glandei tiroide şi paratiroidelor, ale apexului toracic, plexului brahial, orbitei şi
căilor vizuale, ale dinţilor şi articulaţiei tcmporomandibulare .... .... ............... ........ .... ............. ................ .......... .......... ...... ... 263
95. · Anatomia descriptivă, radioimagistică şi variantele anatomice ale scheletului facial, bazei craniului, nervilor cranieni;
delimitarea segmentelor traiectului nervului facial ........................... ........ ...................................................... ..................... 275
96. Anatomia descriptivă, radioimagistică şi delimitările anatomice ale spaţiilor cervicale profunde .......... ... .... .................... 278
97. Anatomia descriptivă, radioimagistică şi clasificarea staţiilor limfoganglionare din regiunea capului şi a gâtului............ 281
Partea a 2-a. Anomalii congenitale ........................................................................................................................................... 283
98. Diagnosticul radioimagistic al anomaliilor congenitale ale orbitei, sinusurilor paranazale, malformaţiilor vasculare şi al
altor malformaţii ale capului şi gâtului; anomaliile congenitale care duc la surditate ......................................................... 285
99. Diagnosticul radioimagistic al chisturilor canalului tireoglos, chisturilor branhiale şi al chisturilor timusului, al
neurofibromatozei tip I şi al fibromatozei Colli ............. ......... ......................... ........................ .......... ...... .......... ....... ...... .... 290
100. Diagnosticul radio imagistic al anomaliilor congenitale ale cavităţii orale şi orofaringelui (chistul dermoid ~i epidermoid,
limfangiomul şi glanda tiroidă linguală).............................................................................................................................. 294
Partea a 3-a. Osul temporal ............................................................................................................................................... -..... 297
1O1. Diagnosticul radioimagistic al patologiei cauzatoare de surditate secundară (otoscleroză, boala Menierc, boala inflamatorie
a osului temporal, tumori ale unghiului cerebelopontin) ..................................................................................................... 299
102. Diagnosticul radioimagistic pozitiv şi diferenţial al tumorilor de os temporal şi al tumorilor unghiului ponto-cerebelos ... 302
l 03. Diagnosticul radioimagistic al patologiei canalului auditiv extern (atrezie, leziuni tumorale) şi al urechii medii; diagnosticul
radioimagistic al colesteatomului şi al cauzelor de tinitus vascular .............. ...... .. .................. .... .. .. .. ................ ...... .. .. ........ 307
Partea a 4-a. Baza craniului, scheletul facial şi nervii cranieni............................................................................................. 313
104. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor din regiunea clivusului: meningiom, macroadenom, craniofaringiom şi chordom 315
I 05. Diagnosticul radioimagistic al: leziunilor de gaură jugulară (tumoră glomică/paragangliom, pseudo leziunile de bulb jugular,
diverticulul de bulb jugular, bulbul jugular dehiscent, schwannomul şi meningiomul); patologici sinusului cavernos;
patologici fisurii orbitare superioare; patologiei fosei pterigopalatine ........ ........................................... ... ........ ..... ............. 317
106. Diagnosticul radioimagistic al bolilor difuze ale bazei craniului (displazie fibroasă, plasmocitom, histiocitoza Langerhans,
condosarcom şi metastaze, neurofibromatoze I si li) .................................................... ....................................................... 324
I 07. Diagnosticul radioimagistic şi clasificarea leziunilor traumatice ale scheletului facial; complicaţii şi consecinţe terapeutice .... 329
108. Diagnosticul radioimagistic al neoplasmelor mandibulei şi maxilarului; aspecte radioimagistice ale chisturilor dentigere
şi keratochistelor odontogene .............................................................................................................................................. 331
109. Diagnosticul radioimagistic al leziunilor infecţioase şi inflamatorii ale mandibulei, osului maxilar şi a bazei craniului;
modificări asociate osteomielitei şi patologici dentare ........................................................................................................ 335
11 O. Diagnosticul radioimagistic al patologiei nervilor cranieni .............................................................................................. .. 336
Partea a 5-a. Orbita ................................................................................................................................................................... 351
111. Diagnosticul radioimagistic al manifestărilor orbitarc ale neurofibromatozei de tip I şi al tulburărilor infecţioase şi
inflamatorii ale orbitei .......................................................................................................................................................... 353
] 12. Diagnosticul radioimagistic al: tumorilor benigne ale orbitei (meningiom, gliom optic / chiasma!, hemangiom orbitar şi
tumori mixte benigne a glandei lacrimale); tumorilor maligne ale orbitei (melanom ocular, limfom orbital, carcinomul
adenoid chistic al glandelor lacrimale) .. ......... ........ .. ..... ......... .............. .................... ... .... .. ..... ... .. ..... .......... .... .... ..... ............ 354
Partea a 6-a. Glandele tiroidă, paratiroide şi spaţiul visceral ............................................................................................... 359
113. Diagnosticul radioimagistic în: tiroidite: guşa multinodulară; tumorile benigne şi maligne ale glandei tiroide şi glandelor
paratiroide (adenoame, cancer tiroidian, limfom tiroidian) ...................................................................... .......................... 361
114. Cunoaşterea celor mai importante rezultate ale scintigrafiei cu Tc-99m în diferite boli ale glandei tiroide şi ale glandelor
paratiroide ............................................................................................................................................................................ 367
115. Diagnosticul radioimagistic al carcinomului esofagian cervical şi al diverticulului Zenker ............................................... 370
Partea a 7-a. Nas, nazofaringe şi sinusuri paranazale ............................................................................................................ 371

I
116. Diagnosticul radioimagistic al infecţiilor ~i inflamaţiilor nasului şi sinusurilor paranazale (rinosinuzita acută şi cronică,
sinuzite fungice, patologie nazosinusală: polipoza, mucocelul şi granulomatoza Wegener) şi a complicaţiilor acestora.
Aspectele radioimagistice post-operatorii după intervenţiile chirurgicale la nivelul nasului şi sinusurilor paranazale .... 373
117. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor benigne şi maligne ale nasului şi sinusurilor paranazale (tumori nazosinusale
- papilom inversat, angiofibrom juvenil, hemangiom, osteom, displazic fibroasă, carcinom cu celule scuamoase,
adenocarcinom, melanom, esthesioneuroblastom şi limfom) ............................................................................................. 377
118. Diagnosticul radioimagistic al bolilor rinofaringiene (chist Thomwaldt, inflamaţii, infecţii, neoplasme).......................... 382
Partea a 8-a. Spaţiul masticator, spaţiul parotidian şi spatiul carotidian ............................................................................. 385
119. Diagnosticul radioimagistic al: pseudoleziunilor din spaţiul masticator (atrofia de denervare, hipertrofia musculară
benignă şi asimetrii ale plexului venos ptcrigoidian); abceselor din spaţiul masticator; tumorilor benigne şi maligne ale
spaţiului masticator..................... .......................................................................................................................... ................... 387
120. Diagnosticul radioimagistic al: infecţiilor şi inflamaţiilor spaţiului parotidian (parotidită, oreion. abcese, sindromul
Sjogren şi leziuni benigne limfoepiteliale la pacienţii cu HIV); litiazei parotidiene; tumorilor benigne şi maligne ale
spaţiului parotidian..................................................................................................................................................................... 389
121. Diagnosticul radioimagistic al leziunilor vasculare ale spaţiului carotidian (ectazia arterelor carotide, anevrismul/
pseudoanevrismul arterei carotide, disecţia arterei carotide şi tromboza venoasă jugulară); diagnosticul radioimagistic
al tumorilor spaţiului carotidian (paragangliom. glomus vaga!, schwannom, neurofibrom) ................................................ 395
XXVIll Radiologie imagistică medicală
Partea a 9-a. Cavitatea orală, orofaringele,spaţiul retrofaringian ....................................................................................... 401

122. Diagnosticul radioimagistic al: chisturilor de retenţie, sialocel, sialadenită şi ranula; inflamaţiilor cavităţii bucale şi
orofaringelui; abceselor retrofaringiene ... ....... ....... ....... ........ .............. .............. .......... ....... ......... ........ ........ ......... ....... ... ..... 403
123. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor benigne şi maligne ale cavităţii orale şi glandelor salivare minore.................... 405
124. Elemente de diagnostic radioimagistic dentar (retroalveolar, OPT, cone-beam CT) ........................................................... 410
Partea a 10-a. Hipofaringele, laringele şi ganglionii limfatici cervicali................................................................................ 413
125. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor de hipofaringe şi laringe (carcinomul cu celule scuamoase al hipofaringelui,
carcinoame laringiene cu celule scuamoase ale regiunilor supraglotică, glotei şi spaţiului subglotic şi condrosarcomul
laringelui); modificări radioimagistice post-operatorii şi post-radioterapie ale hipofaringelui şi laringelui....................... 415
126. Diagnosticul radioimagistic al: stenozelor traheale; parezei corzilor vocale, laringocelului şi traumatismelor laringiene ... 418
127. Diagnosticul radioimagistic al: inflamaţiilor ganglionilor limfatici (hipertofii reactive, supuraţii, boala Kimura, boala
Castleman); patologiei tumorale a ganglionilor limfatici (limfoame, metastaze) .............................................................. 420
Capitolul 5. RADIOLOGIA TORACELUI ............................................................................................................................ 425

128. Anatomia normală radioimagistică a toracelui (aparat respirator, mediastin, perete toracic, diafragmă)............................ 427
129. Diagnosticul radioimagistic al variantelor anatomice ale sistemului respirator, mediastinului, pereţilor toracici şi diafragmei.... 432
130. Tehnica şi protocoalele explorărilor radioimagistice în examinarea toracelui; metode şi instrumente folosite în managementul
calităţii imaginilor analoge/digitale în radiologia toracelui ................................................................................................. 433
131. Semiologia radioimagistică în patologia toracică (sindrom parietal, pleural, alveolar, interstiţial, bronşic, vascular)....... 435
132. Cunoaşterea aspectului radioimagistic, poziţia corectă de plasare şi posibilele complicaţii asociate plasamentului greşit
al dispozitivelor medicale utilizate în patologia toracică .......... ............................................................................................ 440
133. Diagnosticul radioimagistic al afecţiunilor inflamatorii acute şi cronice alveolare, interstiţiale, bronşice ......................... 441
134. Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor pleurale ............................... ............................................................................. 458
135. Diagnosticul radioimagistic al afecţiunilor peretelui toracic, diafragmei şi patologia toracelui operat.............................. 462
136. Diagnosticul radioimagistic în tuberculoza pulmonară .................... ,................................................................................... 465
137. Diagnosticul radioimagistic al afecţiunilor pulmonare în cazul pacienţilor imunocompetenţi şi imunocompromişi ......... 467
138. Diagnosticul radioimagistic al hipertensiunii pulmonare (arterială, venoasă) ..................................................................... 475
139. Diagnosticul radioimagistic în afecţiunile cu localizare mediastinală................................................................................. 478
140. Diagnosticul radioimagistic şi stadializarea tumorilor primitive bronho-pulmonare ........................................................... 485
141. Diagnosticul şi managementul radioimagistic al nodulilor pulmonari ................................................................................ 487
142. Diagnosticul radioimagistic în boli pulmonare congenitale ................................................................................................ 488
143. Diagnosticul radioimagistic în bolile obstructive pulmonare şi de căi respiratorii.............................................................. 492
Capitolul 6. RADIOLOGIA CORDULUI ŞI VASELOR SANGUINE ................................................................................. 499

144. Noţiunile de bază ale embriologiei sistemului cardio-vascular; anatomia radioimagistică cardiacă şi vasculară; aspecte
radioimagistice ale variantelor anatomice ale cordului şi arterelor coronare ...................................................................... 501
145. Tehnicile radioimagistice utilizate în evaluarea cardiacă: cardio-CT/coronarografia-CT şi cardio-RM; principiile ECG -
gating şi bolus-tracking ..................................................................................................... ................. ................................. 508
XXlX
146. Tehnicile radioimagistice utilizate în evaluarea vaselor mari, a trunchiurilor supraao11icc şi vaselor periferice: ecografie,
angio-CT şi angio-RM (etaj toraco-abdomino-pelvin, trunchiuri supraaortice şi membre) .............................................. 509
14 7. Tehnici de postprocesare în evaluarea radioimagistică cardio-vasculară; indicaţii, contraindicaţii şi pericole potenţiale ale
procedurilor şi tehnicilor ra<lioimagistice relevante pentru evaluarea bolilor cardiovasculare........................................... 516
I 48. Diagnosticul radio imagistic în patologia congenitală cardiacă ........................................................................................... 517
149. Diagnosticul radioimagistic în patologia congenitală şi dobândită valvulară.:.................................................................... 522
150. Caracteristicile radioimagistice ale cordului de sportiv....................................................................................................... 528
151. Diagnosticul radioimagistic (CT şi IRM) pozitiv şi diferenţial în cardiomiopatii; aspecte IRM în miocardite; diagnosticul
radioimagistic al bolilor cardiace asociate cu diabetul zaharat şi bolile renale ................................................................... 529
152. Diagnosticul radioimagistic (CT şi IRM) în masele cardiace ............................................................................................. 540
153. Diagnosticul radioimagistic în patologia congenitală şi dobândită a pericardului............................................................. 541
154. Diagnosticul radioimagistic în patologia arterelor coronare: coronarografia CT, caracteristicile IRM în bolile coronariene
(sindroamele coronariene acute, post-infarct miocardic, anevrismele ventriculare, miocard hibemant/si<lerat) .............. 543
155. Diagnosticul radioimagistic în patologia aortei .................................................................................................................. 548
156. Diagnosticul radioimagistic în patologia arterei pulmonare ................................................................................................ 555
157. Diagnosticul radioimagistic în patologia venei cave superioare .... ................................................................... ................... 560
158. Diagnosticul radioimagistic în patologia venei cave inferioare ........................................................................................... 562
159. Diagnosticul radio imagistic în evaluarea patologiei vaselor periferice .......... .................................... .................. .............. 564
160. Diagnosticul vascular prin ecografie Doppler: anatomia arterială şi venoasă; caracteristicile normale şi anormale ale
undelor Doppler; diagnosticul ecografic Doppler al bolii ateroscleroticc, vasculitci, bolii anevrismale, trombozei, emboliei
şi al altor patologii vasculare a arterelor periferice; diagnosticul ecografic bidimensional şi Doppler al patologiei venelor
periferice: tromboza, sindromul posttrombotic, insuficienţa valvulară venoasă, sindromul varicos ~i alte afecţiuni ........ 572
161. Diagnosticul vascular prin angiografie CT (CTA): parametrii de achiziţie relevanţi pentru CTA, inclusiv substanţele de
contrast folosite şi tehnicile de reconstrucţie; dozele de radiaţii pentru CTA şi metodele de reducere a acestora; avantajele
şi dezavantajele CTA comparativ cu alte tehnici; diagnosticul CTA al bolii aterosclerotice, vasculitei, bolii anevrismale,
trombozei, emboliei şi al altor patologii vasculare a arterelor periferice; diagnosticul CTA în patologia venoasă ........... 577
162. Diagnosticul vascular prin angiografie RM (MRA); principiile fizice ale tehnicilor de MRA; avantajele şi dezavantajele
diferitelor substanţe de contrast utilizate în MRA; avantajele şi dezavantajele MRA, comparativ cu alte tehnici; diagnosticul
MRA al bolii aterosclerotiee, vasculitei, bolii anevrismale, trombozei, emboliei; diagnosticul MRA în patologia venoasă ...... 582
163. Diagnosticul radioimagistic al grefelor de by-pass, al protezelor valvulare, aortice, postintervenţii chirurgicale ventriculare,
după pericardectomie ........................................................................................................................................................ 58'.'
Capitolul 7. RADIOLOGIA GASTROINTESTINALĂ ŞI ABDOMINALĂ....................................................................... 589

164. Anatomia radioimagistică şi variante anatomice ale: tractului gastro-intestinal; regiunii hcpato-biliare; pancreasului; splinei;
peritoneului şi rădăcinii mezenterului ..... .... ....... ... .. ...... .. ... ... ... .............. ............... ... ............ ........... ... . .. ..... ... .. .. ... ............ 591
165. Substanţe <le contrast utilizate în evaluarea organelor abdominale; tehnici radioimagistice utilizate în evaluarea gastro-
intestinală;tehnici radioimagistice utilizate în evaluarea organelor abdominale (ficat, căi biliare, pancreas, splină, cavitate
peritoneală, mezenter, vase - sistem port, artere digestive): tehnici de postprocesare utilizate în evaluarea radioimagistică
gastro-intestinală şi abdominală ......................................................................................................................................... 593
166. Indicaţii şi contraindicaţii ale procedurilor şi tehnicilorradioimagisticc relevante pentru evaluarea bolilor: tractului gastro-
intestinal; hepato-biliare; pancreatice; splenice; peritoneale; mezenterice şi de perete abdominal .................................... 597
XXX
167. Diagnosticul radioimagistic în patologia congenitală ~i dobândită a peritoneului, mezenterului şi peretelui abdominal... 598
168. Diagnosticul radioimagistic în patologia congenitală, dobândită şi evaluarea postoperatorie a esofagului ....................... 611
169. Diagnosticul radioimagistic în patologia congenitală, dobândită şi evaluarea postoperatorie gastro-duodenală .. ... ...... .... 621
170. Diagnosticul radioimagistic în patologia congenitală, dobândită şi evaluarea postoperatorie a intestinului subţire .......... 640
171. Diagnosticul radioimagistic în patologia congenitală, dobândită şi evaluarea postoperatorie a colonului .......................... 666
172. Diagnosticul radioimagistic în patologia congenitală, dobândită şi evaluarea postoperatorie hepatică; diagnosticul
radioimagistic în transplantul hepatic ................................................................................................................................. 672
173. Diagnosticul radioimagistic în patologia congenitală, dobândită şi evaluarea postoperatorie a căilor biliare ..................... 686
174. Diagnosticul radioimagistic în patologia congenitală, dobândită şi evaluarea postoperatorie a pancreasului .................... . 695
175. Diagnosticul radioimagistic în patologia congenitală şi dobândită a splinei ....................................................................... 704
176. Criteriile RECIST în patologia oncologică abdominală şi gastro-intestinală .......................................... ............................ 707
Abrevieri ..................................................................................................................................................................................... 709

Cup S (volumul
pag.
Capitolul 8. RADIOLOGIA APARATULUI URINAR ŞI GENITAL MASCULIN............................................................ 1
177. Anatomia radio-imagistică
a rinichiului, căilor urinare, vezicii urinare şi uretrei masculine; anatomia descriptivă
şi radio-imagisticăa retroperitoneului; fiziologia excreţiei renale a substanţelor de contrast şi cinetica acestora în
compartimentele renale; fiziologia micţiunii ..... ........ .......... .......... .... ............ ............. .... ....... .. .... .. ... ....... ............... .... ... ... .. .. 3
178. Diagnosticul radio-imagistic al variantelor anatomice renale: defectul joncţional parenchimal, hipertrofia de coloană Bertin,
lobulaţia fetală, lipomatoza sinusului; criterii de diferenţiere faţă de patologic .................................................................. 5
l 79. Anatomia radio-imagistică zonală a prostatei; anatomia ultrasonografică bidimensională şi Doppler a stmcturilor intrascrotale 7
180. Urografia intravenoasă: indicaţii, selecţia metodei, selecţia agentului de contrast, doza, momentul expunerii, indicaţii pentru
compresiunea ureterală şi furosemid; nefrotoxicitatea substanţelor de contrast iodate: fatori de risc, măsuri si metode de
a reduce riscul, precauţii la pacienţii diabetici; utilizarea substanţelor pc bază de gadoliniu la pacienţii cu risc: precauţii;
fibroza sistemică nefrogenă: definiţie, noţiuni clinice, factori de risc ... .... ............ ...... .. .... .. ......... .... .. ................ .... .. ........... 9
181. Diagnosticul radio-imagistic al malformaţiilor renale, a căilor urinare şi ureterelor............................................................ 10
182. Diagnosticul radio-imagistic al litiazei urinare şi obstrucţiei urinare ...................... ..... .. .... ... ........ ...................... ......... ..... .... 18
183. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor renale şi ale căilor urinare.................................................................................. 21
184. Diagnosticul radio-imagistic al bolilor renale chistice.......................................................................................................... 24

185. Diagnosticul radio-imagistic al infecţiilor renale, perirenale şi ale tractului urinar.............................................................. 28
186. Diagnosticul radio-imagistic al nefropatiilor medicale şi vasculare ..................................................................................... 31
187. Transplantul renal: aspectul radio-imagistic normal şi diagnosticul radio-imagistic al complicaţiilor................................. 34

188. Diagnosticul radio-imagistic al traumatismelor renale, ureterale, ale vezicii urinare şi uretrei............................................ 38
189. Diagnosticul radio-imagistic al patologiei vezicii urinare şi uretrei masculine: anomalii congenitale, inflamaţii, tumori,
derivaţii vezicale ... . ... .. ... ... .... .. ..... ........ ...... .. .. ... ..... .. ... .. ... ......... ... .. .. ...... .. ... ............... ... .. ...... . ...... ..... .. ..... ..... ... ... ....... ...... ... . 40
190. Diagnosticul radio-imagistic al patologiei funcţionale a vezicii urinare: obstrucţia în evacuare (sindromul de stază),
incontinenţa vezicală, refluxul vezico-ureteral ............................... ..... ......... .... .................................. ... ..... ... ..... .. ................ 44
191. Explorarea radio-imagistică a uretrei masculine. Cistouretrografia: indicaţii, tehnică, agenţi de contrast, doză, timpi de
expunere. Patologia uretrală: stricturi, diverticul ........................................ ........................................................... .............. 45
192. Diagnosticul radio-imagistic al patologiei prostatei: inflamaţii, hiperplazia benignă, tumori maligne................................ 47
193. Diagnosticul ultrasonografie al patologiei testiculului şi scrotului (adulţi şi copii): malformaţii, inflamaţii, tumori,
traumatisme, patologie vasculară .... ....... ....... ........ ....... ................... ..... ... .... ........ ......... ....... ............... ...... ........ ...... ........ ...... 48
XXXII Radiologie imagL,tiUi
194. Diagnosticul radio-imagistic al patologiei pcniene şi al tulburărilor de dinamică sexuală: boala Peyronie, traumatisme,
tumori, impotenţa, priapismul .. ...... .... ... .... ... .............................. ......... ... .. .. .... ... ........ ... ..... ... .. ...... ......... .. ....... ........ ........ ...... 52
195. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor suprarenaliene benigne şi maligne; managementul şi diagnosticul diferenţial al
leziunilor suprarenaliene descoperite incidental ... ..... .. .. .................... ... ... ....... .. ........... ........ .... ... .. .. ... .. ... ....... .. .. .. ... ...... ... ... . 54
196. Diagnosticul radio-imagistic al chistelor, traumatismelor şi insuficienţei suprarenalienc .................................................. .. 56
Capitolul 9. RADIOLOGIA ÎN OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE................................................................................... 59
197. Anatomia radio-imagistică a pelvisului feminin; anatomia radio-imagistică a organelor de reproducere feminine inclusiv
variaţiile din timpul ciclului menstrual; modificările fiziologice ale organelor de reproducere feminine în decursul vieţii
şi aspectul lor imagistic; modificările fiziologice ale organelor de reproducere feminine în timpul sarcinii şi aspectul lor
imagistic; muşchii ridicători anali- anatomia radio-imagistică şi rolul lor în fiziologia planşeului pelvin ........................ 61
198. Diagnosticul radio-imagistic al malformaţiilor uterine congenitale: uter septat, uter bicorn şi uter didelf ........................... 64
199. Diagnosticul radio-imagistic al: tumorilor miometriale benigne şi maligne; adenomiomatozci uterine............................. 66
200. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor endometriale şi al endometriozei ................................................................... .... 72
201. Diagnosticul radio-imagistic al: inflamaţiilor şi afecţiunilor funcţionale ale colului uterin: diagnosticul radio-imagistic al
cancerului de col uterin ............................................................................................................................................. .......... 75
202. Diagnosticul radio-imagistic al uterului operat ...................................................... .............................................................. 78
203. Diagnosticul radio-imagistic al patologiei uterine asociată cu sarcina, naşterea şi în perioada postpartum ........................ 79
204. Diagnosticul radio-imagistic al abdomenului acut la gravide ........................................................................................... .. 82
205. Pelvimetria IRM principii şi măsurători ......................................................................................................................... .. 85
206. IRM fetal - principii şi stadiile dezvoltării embrionare şi fetale .. .. .. .............................. ... .... ... ... ...... ............................... .... 85
207. Histerosalpingografia··· indicaţii, contraindicaţii, etape ale procedurii, complicaţii............................................................ 85
208. Diagnosticul radio-imagistic al: chisturilor ovariene; tumorilor ovariene benigne şi maligne (la adult şi copil) ................ 86
209. Diagnosticul radio-imagistic al: bolilor inflamatorii şi tumorilor trompelor uterine: torsiunii de ovar............................... 89
210. Algoritmul de explorare şi diagnosticul radio-imagistic al infertilităţii............................................................................... 91
211. Diagnosticul radio-imagistic al modificărilor ovariene asociate cu sarcina, în perioada postpartum, după chirurgia
ginecologică şi post proceduri intervenţionale ghidate imagistic .............................. ........ ........ ... ...... .................................. 93
212. Diagnosticul radio-imagistic al prolapsului uterin şi pelvin ...................................... .................. ....... .................................. 95
Capitolul 10. RADIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR (MUSCULOSCHELETALĂ) .......................................... 97
Partea 1. Noţiuni generale......................................................................................................................................................... 99
213. Noţiuni de bază a embriologiei scheletului; dezvoltarea sistemului scheletal imatur; anatomia radio-imagistică normală
a tuturor structurilor relevante în imagistica musculoscheletală; variantele nom1ale ale scheletului care pot mima diferite
afecţiuni ................................................................................................................................................................................ 101
214. lndicaţiile. contraindicaţiile procedurilor ~i tehnicilor relevante examinării radio-imagistice a sistemului musculoschcletal 102
Partea a 2-a. Traumatisme acute şi cronice ............................................................................................................................ 105
215. Diagnosticul radio-imagistic al fracturilor: tipurile şi clasificările generale ale fracturilor şi dislocărilor; fracturile şi
dislocările scheletului adult; fracturile şi dislocările scheletului imatur - fracturi (accidentale sau non-accidentale) la
nou-născuţi, sugari, copii şi adolescenţi; fracturile articulare şi dislocările, incluzând leziuni condrale şi osteocondrale,
precum şi osteocondrita disccantă; fracturile-avulsic; fracturi le de stress, incluzând fractura de suprasolicitare şi cea pc os
insuficient; diferenţierea fracturilor faţă de alte afecţiuni patologice şi leziuni non-accidentale........................................ 107
216. Diagnosticul radio-imagistic al vindecării şi complicaţiilor fracturilor şi dislocărilor, inclusiv pseudartroza, vindecarea
întârziată, necroza avasculară, distrofia simpatică reflexă/sindromul complexului dureros regional, miozita osifiantă ...... 112
21 7. Diagnosticul radio-imagistic al fracturilor de craniu şi masiv facial ....... .. ........ ............. .................. .. .. ..... .... ....... ............. .. 113
218. Diagnosticul radio-imagistic al fracturilor coloanei vertebrale, inclusiv spondiloliza ............................. ............................ 114
219. Diagnosticul radio-imagistic al fracturilor şi dislocărilor centurii scapulare, inclusiv dislocările acromio-claviculare şi
stemo-claviculare, fracturile claviculare, fracturile scapulare, instabilitatea şi dislocarea umărului ................................... 116
220. Diagnosticul radio-imagistic al fracturilor şi dislocărilor membrului superior, incluzând fracturile humerale, fracturile şi
dislocările de cot, de braţ proxima! şi distal, de încheietură a mâinii şi la nivelul mâinii .. .... ... .... .......................... .... ... .... .. 119
221. Diagnosticul radio-imagistic al fracturilor şi dislocărilor oaselor bazinului, incluzând leziunile asociate ale părţilor moi ... 126
222. Diagnosticul radio-imagistic al fracturilor şi dislocărilor membrului inferior, inclusiv de la nivelul şoldului, femurului,
tibiei şi fibulei, articulaţiei gleznei şi piciomlui distal ............................ ....... ...................................... .............. ................... 127
223. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor de părţi moi ale umămlui, inclusiv leziuni ale coafei rotatorilor, labrumului
glenoidal şi tendonului bicepsului .................................................................................................... ...... .............................. 129
224. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor părţilor moi ale încheieturii mâinii_ inclusiv leziunile complexului fibrocartilaginos
triunghiular ........................................................................................................................................................................... 133
225. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor părţilor moi ale genunchiului, inclusiv leziunile meniscale, ale ligamentelor
încmcişate şi colaterale ......................................................................................................................................................... 137
226. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor părţilor moi ale gleznei, inclusiv leziunile principalelor tendoane şi ligamente.... 140
Partea a 3-a. Infecţii ................................................................................................................................................................... 143
227. Diagnosticul radio-imagistic al osteomielitei acute, subacute şi cronice ale scheletului apendicular şi coloanei vertebrale;
diagnosticul radio-imagistic al osteomielitei posttraumatice şi postoperatorii .................................................................... 145
228. Diagnosticul radio-imagistic al infecţiilor TBC ale sistemului musculoscheletal ............................................................... 145
229. Diagnosticul radio-imagistic al infecţiilor coloanei vertebrale şi scheletului apendicular................................................... 147
230. Noţiuni despre diagnosticul radio-imagistic al infecţiilor rare (ex: lepra, brucelloza) şi al parazitozelor mai frecvente (ex:
echinococcus) ............ ..................... ....................................................... .................................................................. ............. 148
231. Diagnosticul radio-imagistic al infecţiilor ţesuturilor moi şi ale infecţiilor asociate HIV................................................... 148
Partea a 4-a. Tumori şi leziuni pseudotumorale ...................................................................................................................... 151
232. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor formatoare de os, inclusiv osteomul şi insulele osoase, osteomul osteoid,
osteoblastomul şi osteosarcomul (şi variante tipice)............................................................................................................ 153
233. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor fonnatoare de cartilaj, incluzând ostecondromul, encondromul, condroblastomuL
fibromul condromixoid şi condrosarcomul (central şi periferic).......................................................................................... 155
234. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor cu origine fibroasă, incluzând defectul fibros cortical şi fibromul ne-osifianl,
displazia fibroasă, fibrosarcomul şi histiocitomul fibros malign .. .. .. ... ........ ....... .. ........................ ... ...... ..... ... ....... .... .. .... .. .. .. 157
.
XXXlV
235. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor hematopoietice şi reticuloendoteliale, incluzând tumora cu celule gigante,
histiocitoza cu celule Langerhans, tumorile maligne cu celule rotunde (sarcomul Ewing, limfomul şi leucemia), mielomul
/ plasmocitomul .................................................................................................................................................................... 159
236. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor osoase pseudotumorale (chistul osos simplu şi chistele osoase anevrismale)..... 160
237. Diagnosticul radio-imagistic al metastazelor osoase şi ale ţesuturilor moi.......................................................................... 161
238. Recunoaşterea leziunilor care trebuiesc ignorate (don't touch lesions): posttraumatice, variante normale şi leziuni evident
benigne ....................................................................................................................... :......................................................... 161
239. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor cu origine: lipomatoasă, incluzând lipomul şi liposarcomul; neuronală, incluzând
ncurofibromul şi schwannomul; vasculară, incluzând hemangiomul .. ..... .. ....... ........... ....... .......... ....... .. ... ..... .. ..... ......... ...... 162
240. Diagnosticul radio-imagistic al altor tumori ale aparatului locomotor: chordomul, adamantinomul, sarcoamele de ţesuturi
moi........................................................................................................................................................................................ 167
Partea a 5-a. Afecţiuni hematologice ........................................................................................................................................ 171
241. Diagnosticul radio-imagistic al manifestărilor musculoschelctale ale hemoglobinopatiilor, incluzând drepanocitoza şi

talasemia şi al miclofibrozei .............................. .. .... ... ..... .. .... ..... ...................................... ... ..... .... ........................................ 17 3
Partea a 6-a. Afecţiuni metabolice, endocrine şi toxice ........................................................................................................... 175
242. Diagnosticul radio-imagistic al osteomalaciei ...... ....... ......... .................................................. ........ ................................... ... 177
243. Diagnosticul radio-imagistic al hiperparatiroidismului primar şi secundar (incluzând insuficienţa renală cronică) ........... 177
244. Diagnosticul radio-imagistic al osteoporozei (inclusiv concepte de bază despre măsurarea densităţii osoase) şi fluorozei.... 178
Partea a 7-a. Afecţiuni articulare.............................................................................................................................................. 181
245. Diagnosticul radio-imagistic al bolilor degenerative ale articulaţiilor periferice ................................................................. 183
246. Diagnosticul radio-imagistic al bolilor inflamatorii articulare, inclusiv artrita reumatoidă, artrita reumatoidă juvenilă,
spondilita anchilozantă, artrita psoriazică, artropatiile enteropatice, artritele infecţioase ........ ..................................... ..... 186
247. Diagnosticul radio-imagistic al artropatiilor cristaloide, incluzând artropatia cu pirofosfat, depozitele de hidroxiapatită,
guta ....................................................................................................................................................................................... 192
248. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor nodulare articulare, incluzând ganglionii, condromatoza sinovială, sinovita
pigmentară; diagnosticul radio-imagistic al ncuroartropatiilor, incluzând piciorul diabetic, articulaţiile Charcot, pseudo-
Charcot (induse de steroizi).................................................................................................................................................. 195
249. Diagnosticul radio-imagistic al complicaţiilor protezării de şold şi de genunchi ................................................................ 200
Partea a 8-a. Afecţiur:i de dezvoltare şi afecţiuni pediatrice (a se vedea şi cap. 7, partea a 7-a) .......................................... 203
250. Diagnosticul radio-imagistic al afecţiunilor sclcrozante ale osului, incluzând osteopetroza, melorheostoza şi
osteopoikiloza .... ... .... .... ......... .............................. ........ ......... ....... .............................. .. ... ....... ........... ....................... ........... ... 205
251. Diagnosticul radio-imagistic al pseudotumorilor în grupul de vârstă pediatric, incluzând aclazia diafizară şi boala
Ollier ...................................................................................................................................................................................... 206
252. Diagnosticul radio-imagistic al manifestărilor musculoscheletale ale neurofibromatozei ................................................... 206
Partea a 9-a. Afecţiuni diverse ................................................................................................................................................... 209
253. Diagnosticul radio-imagistic al: bolii Paget; sarcoidozei; osteoartropatiei hipertrofice; osteoporozei regionale migratorii;
osteonecrozei aseptice, incluzând boala Legg-Calve-Perthes şi boala Scheuermann .......................................................... 211
254. Diagnosticul radio-imagistic al calcificărilor/osificărilor de ţesut moale............................................................................. 216

Cuprins
Capitolul 11. RADIO-IMAGISTICA SENOLOGICĂ ............................................................................................................ 219
255. Embriologia, anatomia şi fiziologia mamară, a regiunii axilare şi a structurilor asociate; principiile fizice care intervin în
formarea imaginii mamografice şi controlul calităţii; principiile achiziţiei digitale şi ale prelucrării de imagini în mamografia
digitală; poziţionări şi incidenţe în mamografie.......................................................................................... ........................ 221
256. Indicaţiile şi contraindicaţiile tehnicilor radio-imagistice în patologia mamară: mamografie, ecografie, RM, medicină
nucleară; avantaje şi limite; noţiuni de bază referitoare la tehnicile noi de diagnostic (CAD, tomosinteză şi alte aplicaţii
ale mamografiei digitale, elastografiei, difuziei şi spectroscopici RM, substanţele de contrast utilizate în examinarea RM
cu contrast) - avantaje, indicaţii potenţiale şi limite ............................................................................................................. 224
257. Diagnosticul radio-imagistic al sânului normal, al variantelor anatomice mamare, al modificărilor datorate vârstei, lactaţiei,
statusului hormonal, terapiei hormonale substitutive .................... ............... ....... ................................................................. 227
258. Semiologie mamografică, ecografică şi prin rezonanţă magnetică a sânului ....................................................................... 228
259. Lexiconul standardizat şi categoriile de risc ale diagnosticului mamar, cu referire la sân, leziune şi pacient (ACR BI-RADS®
sau alte sisteme standardizate de clasificare) ....................................................................................................................... 231
260. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor mamare benigne ................................................................................................. 233
261. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor mamare de graniţă şi ale celor cu risc crescut................................................... 240
262. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor mamare maligne; clasificarea TNM; corelaţii imagistico-patologice; criteriile
RECIST în vigoare de evaluare a pacientelor cu cancer mamar; noţiuni de patologie mamară: interpretarea rezultatelor
examenului citologic şi morfopatologie mamar, clasificarea biomoleculară a cancerului de sân, subtipuri genetice, factori
histologici de prognostic ..... .. .......... .. .. ... ..... ..................................... .. ..... ... .. ...... .................................. .. .. ......... ......... ........... 242
263. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor mamare la bărbat............................................................................................... 244
264. Managementul clinic şi radio-imagistic al pacientelor simptomatice: formaţiune mamară palpabilă, mastodinie, traumatism
mamar, fenomene inflamatorii mamare, mamelon secrctantÎsângerând, retracţie cutanată sau mamelonară, adenopatie
axilară ................................................................................................................................................................................... 245
265. Managementul clinic şi radio-imagistic al patologiei mamare la bărbat, copil şi adolescent şi la femeia însărcinată sau în
perioada de lactaţie ... ......... .. ... ... ........ ..... .. .. .. ......... ........ ........ .. ..... .................. .. ..... ... .. ........ .. .. .. ... .... ...... ...... ... .. ... .. ... .......... .. 246
266. Evaluarea radio-imagistică a extensiei locoregionale, precum şi a leziunilor mamare maligne concomitente (homo- sau
contralatcrale). Avantajele şi dezavantajele examenului RM mamar prcoperator ............................................................... 247
267. Indicaţiile şi contraindicaţiile manoperelor intervenţionale ghidate imagistic (biopsia aspirativă cu ac fin, biopsia true-cut,
biopsia asistată cu vacuum, localizarea preoperatorie) ........................................................................................................ 248
268. Indicaţiile tratamentului chirurgical conservator şi ale ganglionului santinelă şi diagnosticul radio-imagistic al modificărilor
secundare chirnrgici .............................................................................................................................................................. 249
269. Indicaţiile tratamentului chimioterapic (neoadjuvant şi adjuvant) cu evaluarea clinică şi imagistică a pacientelor (răspuns
la tratament sau urmărire); indicaţiile tratamentului radioterapic şi modificările radio-imagistice secundare acestuia...... 250
270. Noţiuni de bază referitoare la tehnici terapeutice ghidate imagistic în tratamentul leziunilor benigne sau maligne mamare 251
271. Screeningul cancerului mamar: date epidemiologice, factori de risc, stratificarea riscului, indicaţiile pentru consiliere
genetică, riscuri şi beneficii populaţionale şi individuale ale screeningului, inclusiv cele legate de vârstă sau de antecedentele
personale sau familiale; interval de screening, perioadă de screening, definiţia cancernlui de interval, rate de supravieţuire
şi de mortalitate, prevalenţă versus incidenţă, supradiagnostic şi supratratament ....... ....... ....... ... ..... ... ... ......... ...... .... ... .... .. 252
XXXVI Radiologie mcclica/11
Capitolul 12. RADIOLOGIE PEDIATRICĂ ........................................................................................................................... 255

Partea 1. Generalităţi................................................................................................................................................................. 257
272. Dezvoltarea anatomică în copilărie; diferenţierea variantelor normalului de aspectele patologice; cuno~tinţe teoretice
embriologice de bază cu aplicaţii în patologia pediatrică; stadiile de dezvoltare embrionară şi fetală, precum şi aspectul
lor ultrasonografie şi la examinarea prin IRM ....... ....... ...... .. ...... ...................................... .... .. .. .......... .................................. 259
273. Principiile realizării unui mediu prietenos pentru copii; principiul ALARA (,,As Low As Reasonably Achievable"), a
cerinţelor de radioprotecţie şi aplicarea acestora în pediatric; vulnerabilitatea crescută a copiilor la radiaţii ionizante .. ... 265
274. Valoarea şi indicaţiile la copil ale ecografiei, CT şi IRM; algoritmi şi protocoale imagistice specifice pediatriei.............. 266
275. Indicaţiile şi contraindicaţiile administrării substanţelor de contrast, precum şi stabilirea dozajului acestora, la copii şi
nou-născuţi ............. ......... ........ ........ ....... .. ..... .. .............................. ... ......... .. .. ... ..... .... ................ ......... ......... ........ .. ..... ........ .. 268
Partea a 2-a. Creier şi măduva spinării.................................................................................................................................... 271
276. Diagnosticul radio-imagistic al hidrocefaliei la sugari, copii şi adolescenţi .................. ...................................................... 273
277. Diagnosticul radio-imagistic al hemoragiei subependimare şi intraventriculare a sugarului; leucomalacia periventriculară 274
278. Diagnosticul radio-imagistic al hipertensiunii intracraniane la sugari, copii şi adolescenţi ................................................ 275
279. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor cerebrale la sugari, copii şi adolescenţi............................................................. 276
280. Diagnosticul radio-imagistic al traumatismelor craniene la sugari, copii şi adolescenţi ..................................................... 276
281. Diagnosticul radio-imagistic al traumatismelor care nu sunt determinate de accidente la sugari, copii şi adolescenţi ....... 276
282. Diagnosticul radio-imagistic al infecţiilor intracraniene (incluzând infecţiile antenatale) la sugari, copii şi adolescenţi..... 277
283. Diagnosticul radio-imagistic în ischemie/accidente vasculare la sugari, copii şi adolescenţi . .. ... ....................................... 278
284. Diagnosticul radio-imagistic al patologiei pituitare la sugari, copii şi adolecenţi ............................................................... 278
285. Diagnosticul radio-imagistic în malformaţiile coloanei vertebrale incluzând spina bifida deschisă, spina bifida ocultă,
meningomielocel, sinus demrnl, malformaţiile măduvei spinării .................................. ...................................................... 278
Partea a 3-a. Cap şi gât .............................................................................................................................................................. 279

286. Diagnosticul radio-imagistic în principalele malformaţii congenitale ale regiunii capului şi gâtului, incluzând orbita,
regiunea nazală, faringele, osul temporal la sugari, copii şi adolescenţi .... ........ ......... ........................ .......... ....... ........ ........ 281
287. Diagnosticul radio-imagistic al afecţiunilor inflamatorii/infecţioase ale regiunii capului şi gâtului la sugari, copii şi
adolescenţi ........... ...... ........... ...... ......... .. .... ........ .................................. ........ ..... .. ......... ... .... .......... ........ .. ... ... ... ...... .. ...... ....... 285
288. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor regiunii capului şi gâtului la sugari, copii şi adolescenţi ................................... 285
289. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor traumatice ale regiunii capului şi gâtului la sugari, copii şi adolescenţi ........... 285
290. Diagnosticul radio-imagistic al afecţiunilor tiroidiene la sugari. copii şi adolescenţi ......................................................... 286
291. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor orbi tare la copii ............. ............ ...... ......... ....... ......... .................. .... .... ... ..... ........ 286
Partea a 4-a. Torace .................................................................................................................................................................... 287

292. Diagnosticul radio-imagistic al timusului normal şi variantele acestuia la sugari, copii şi adolescenţi ............................... 289
293. Diagnosticul radio-imagistic al malformaţiilor congenitale ale căilor respiratorii; anomaliilor congenitale ale arborelui
bronşic şi toracelui (sechestraţia pulmonară, displazia chistică adenomatoidă, emfizemul lobar, atrezia bronşică) la sugari,
copii şi adolescenţi ............................................................................................................................................................... 290
294. Diagnosticul radio-imagistic al detresei respiratorii la nou-născuţi (nn) şi sugari ............................................................... 295
Cuprins
295. Diagnosticul radio-imagistic în aspiraţia de corp străin la sugari, copii şi adolescenţi........................................................ 296
296. Diagnosticul radio-imagistic al bronşiolitei la sugari, copii şi adolescenţi .......................................................................... 297
297. Diagnosticul radio-imagistic în fibroza chistică la sugari, copii şi adolescenţi.................................................................... 298
298. Diagnosticul radio-imagistic în condensările pulmonare, pneumonii şi complicaţiile pneumoniilor la sugari, copii şi
adolescenţi ..... ... .... ............. ............................ ...... .. ........ .... .. ... ................................ ... ..... .. ....... ...... ................................. ... .. . 299
299. Diagnosticul radio-imagistic în revărsatele pleurale la sugari, copii şi adolescenţi; diagnosticul radio-imagistic în
pneumotorax la sugari, copii şi adolescenţi ........ .................................................................................................................. 304
300. Diagnosticul radio-imagistic în afecţiunile infiltrative pulmonare la sugari, copii şi adolescenţi ....................................... 305
301. Diagnosticul radio-imagistic în complicaţiile afecţiunilor metastatice ale plămânului la sugari, copii şi adolescenţi........ 306
302. Diagnosticul radio-imagistic in masele mediastinale (tumori cu celule embrionare, masele mediastinale chistice,
limfadenopatii, limfom, tumori ncurogene) la sugari, copii şi adolescenţi .......................................................................... 307
303. Diagnosticul radio-imagistic în hernia diafragmatică congenitală, paralizia/pareza diafragmatică şi eventraţia (relaxarea)
diafragmatică. la sugari, copii şi adolescenţi .... ........ .. .. .. .... ... .. .............................. ... ... ..... ... ... .... .................................. .. ... ... 309
Partea a 5-a. Cardiovascular ..................................................................................................................................................... 311
304. Diagnosticul radio-imagistic în principalele malformaţii congenitale cardiovasculare, inclusiv anomaliile de arc aortic la
sugari, copii şi adolescenţi.................................................................................................................................................... 313
305. Diagnosticul radio-imagistic al hipertensiunii arteriale la sugari, copii şi adolescenţi ........................................................ 328
306. Diagnosticul radio-imagistic în afecţiunile inflamatorii/infecţioase ale aparatului cardiovascular la sugari, copii şi adolescenţi 328
307. Diagnosticul radio-imagistic în leziunile posttraumatice ale aparatului cardiovascular la sugari, copii şi adolescenţi....... 331
308. Diagnosticul radio-imagistic în malformaţiile vasculare şi tumorile vasculare la sugari, copii şi adolescenţi .................... 332
Partea a 6-a. Abdomen ............................................................................................................................................................... 339
309. Diagnosticul radio-imagistic al atreziei de esofag la nou-născut......................................................................................... 341
31 O. Diagnosticul radio-imagistic în enterocolita ulceronecrotică la nou-născut şi în pneumoperitoneu la nou-născut ............. 341
311. Diagnosticul radio-imagistic în stenoza hipertrofică de pilor la nou-născuţi şi sugari ......................................................... 343
312. Diagnosticul radio-imagistic în: malformaţiile ano-rectale la nou-născuţi; boala Hirscbprung la nou-născuţi, sugari, copii
şi adolescenţi ........................................................................................................................................................................ 344
313. Diagnosticul radio-imagistic în refluxul gastroesofagian la sugari, copii şi adolescenţi ..................................................... 345
314. Diagnosticul radio-imagistic în: malrotaţia intestinală la sugari, copii şi adolescenţi; ocluzia gastrointestinală (obstrucţia
mecanică şi ileusul dinamic), obstrucţia intestinală acută. invaginaţia intestinală şi volvulusul la nou-născuţi, sugari, copii
şi adolescenţi ........... .. ... ................................. ... .. ..... .............. ... ............................. .. ............ .. .......... ............................... ...... 346
315. Diagnosticul radio-imagistic în apendicita la sugari, copii şi adolescenţi ...... ...................................................................... 354
316. Diagnosticul radio-imagistic în peritonite la sugari, copii şi adolescenţi ............................................................................. 356
317. Diagnosticul radio-imagistic în: hernia inghinală la sugari, copii şi adolescenţi; bolile inflamatorii intestinale, precum şi în
complicaţiile acestora la sugari, copii şi adolescenţi; contuziile abdominale ale sugarilor, copiilor şi adolescenţilor; corpii
străini ai tractului digestiv la sugari, copii şi adolescenţi ........................... ...... ............................................ ....................... 358
318. Diagnosticul radio-imagistic în afecţiunile hepatobiliare (icteml sugarului, atrezia biliară, chistul de coledoc, tumorile
hepatice benigne) şi ale circulaţiei portale la sugari, copii şi adolescenţi ............................................................................ 362
t
319. Evaluarea afecţiunilor căilor biliare la colangipancreatografia prin rezonanţă magnetică (MRCP) la sugari. copii şi
adolescenţi .......................................................................................... ................................... ..................... 367
320. Diagnosticul radio-imagistic în afecţiunile pancreatice la sugari, copii 0i adolescenţi ......................... 367
32 l. Diagnosticul radio-imagistic în afecţiunile splenice la sugari, copii şi adolescenţi ............................................................. 368
322. Diagnosticul radio-imagistic în: malformaţii renale, cum sunt rinichiul in potcoavă, duplicaţiile, ectopia sau fuziunile;
malformaţiile congenitale ale tractului urinar (incluzând vezica şi uretra) la sugari, copii şi adolescenţi ........................... 368
323. Diagnosticul radio-imagistic în: uretero-hidronefroză la sugari, copii şi adolescenţi; bolile chistice renale la sugari, copii
şi adolescenţi; litiaza urinară şi nefrocaleinoza la sugari, copii şi adolescenţi ..................................................................... 3 71
324. Diagnosticul radio-imagistic al diferitelor grade de reflux vezico-ureteral şi anomaliile de uretră la examinarea prin
urctroeistografie micţională .................................................................................................................................................. 376
325. Diagnosticul radio-imagistic în afecţiunile oncologice abdominale la sugari. copii şi adolescenţi incluzând neuroblastomul,
nefroblastomul, hepatoblastomul, limfomul Burkitt, precum şi diagnosticele diferenţiale................................................. 377
326. Diagnosticul radio-imagistic în afecţiunile hematol.ogice la sugari, copii şi adolescenţi..................................................... 380
327. Diagnosticul radio-imagistic în afecţiunile glandelor suprarenale la sugari, copii şi adolescenţi ........................................ 380
328. Diagnosticul radio-imagistic în malformaţiile ginecologice specifice vârstei pediatrice ................................................ ..... 382
Partea a 7-a. Aparat locomotor (musculoscheletal) ................................................................................................................. 385
329. Diagnosticul radio-imagistic în afeqiunilc congenitale ale coloanei vertebrale, incluzând scolioza congenitală şi idiopatică
şi disrafismul la sugari, copii şi adolescenţi ................................................ ...................................................... ...... ............. 387
330. Diagnosticul radio-imagistic al afecţiunilor congenitale ale umărului, incluzând deformitatea Sprengel ........................... 388
331. Diagnosticul radio-imagistic al anomaliilor congenitale ale mâinii şi încheieturii pumnului, incluzând defonnarea Madelung
(idiopatică şi din alte cauze) ........................................................ ········:····--·····--··································································· 389
332. Diagnosticul radio-imagistic în displazia de dezvoltare a şoldului (DDS) la nou-născuţi, sugari. copii şi adolescenţi ...... 390
333. Diagnosticul radio-imagistic în epifizioliza / alunecarea capului femural la copii; şoldul iritabil; sindromul de conflict
acetabulo-femural ........................... ............................................................................................................................. 391
334. Diagnosticul radio-imagistic al anomaliilor congenitale ale gleznei şi piciorului; diagnosticul radio-imagistic al coaliţiei
tarsale .. .. .. .................................... .. .. ... .... . .. ... .. .. .... .............. .......... .. ... ... ... . .......... .. .. ......... ...................... ... ... .. ..... . .. ...... .. ........ 392
335. Diagnosticul radio-imagistic în displaziilc osoase (displaziile epifizarc congenitale, acondroplazia, osteogeneza imperfectă,
afecţiuni congenitale metabolice) la copii şi adolescenţi..................................................................................................... 394
336. Diagnosticul radio-imagistic în fracturi (accidentale sau non-accidentale) la nou-născuţi, sugari, copii şi adolescenţi;
diagnosticul radio-imagistic şi aspecte medico-legale în traumatismele complexe la sugari, copii şi adolescenţi .............. 398
337. Diagnosticul radio-imagistic în rahitism; evaluarea radio-imagistică a vârstei osoase........................................................ 400
338. Diagnosticul radio-imagistic în afecţiunile infiltrative ale măduvei osoase la sugari, copii şi adolescenţi......................... 401
339. Diagnosticul radio-imagistic în artrita idiopatică juvenilă, la copii şi adolescenţi (JRA); diagnosticul radio-imagistic în
revărsatul articular la copii şi adolescenţi; diagnosticul radio-imagistic în sinovita tranzitorie la copii şi adolescenţi ....... 401
Partea a 8-a. Diverse ................................................................................................................................................................... 403
340. Diagnosticul radio-imagistic în sindroamele neurocutanatc (incluzând neurofibromatoza tip I şi scleroza tuberoasă) la
sugari şi copii; diagnosticul radio-imagistic în histiocitoza cu celule Langerhans .............................................................. 405
Cuprins XXXIX
Capitolul 13. RADIOLOGIE INTERVENŢIONALĂ ............................................................................................................ 409
Partea 1. Angiografia / flebografia diagnostică ....................................................................................................................... . 411
341. Anatomia descriptivă şi radio-imagistică a zonei inghinale (inclusiv poziţia ligamentului inghinal, a nervului femural,
arterei şi venei femurale); anatomia arterială şi venoasă, precum şi variaţiile anatomice ale arterelor periferice .............. . 413
342. Tehnica Seldinger de puncţie arterială şi venoasă; mecanismele de inserţie în zona inghinală a ghidului, tecii şi cateterului;
hemostaza la locul de puncţie, inclusiv compresia manuală şi dispozitivele mecanice de închidere; ghidurile, tecile şi
cateterele folosite în procedurile uzuale angiografice de diagnostic; abordul alternativ de puncţie arterială, cum ar fi cea
brahială, axilară sau radială ................................................................................................................................................. . 414
343. Tehnicile de angiografie cu substracţie digitală, tehnicile de urmărire în bolus, de road-mapping şi tehnicile de pixel-shift
pentru îmbunătăţirea calităţii imaginii ................................................................................................................................. . 416
344. Principiile angiografiei vaselor periferice: membre superioare/inferioare, carotide, vertebrale şi subclavie ..................... . 417
345. Principiile angiografiei viscerale: mezenterice, celiace (hepatice, splenice, gastro-duodenale) şi renale ........................... . 418
346. Principiile aortografiei globale toracice, abdominale .......................................................................................................... . 418
347. Principiile flebografiei membrului superior/inferior ........................................................................................................... . 419
348. Angiografia diagnostică a bolii aterosclerotice, vasculitei, bolii anevrismale, trombozei, emboliei .................................. . 420
349. Tipurile/rata de complicaţii pentru procedurile de diagnostic angiografic uzuale, precum şi tratarea lor; modalităţile de
îngrijire post-procedurale pentru procedurile de diagnostic vascular standard şi tratamentul medicamentos asociat ...... . 422
Partea a 2-a. Intervenţii vasculare ........................................................................................................................................... . 425
350. Indicaţiile pentru tratamentul endovascular al bolii aterosclerotice; evaluarea coagulării pre-procedurale şi modul de
corectare al anomaliilor; tehnica angioplastiei transluminale percutane cu balon (PTA) şi mecanismul de acţiune al
angioplastiei percutane; tehnica angioplastiei transluminale cu balon farmacologic activ (DEB-PTA) şi mecanismul de
acţiune al acesteia; abordarea intervenţională a stenozelor arteriale intracraniene ............................................................. . 427
351. Complicaţiile şi rezultatele angioplastiei transluminale percutane; medicamentele/dozele folosite în timpul angioplastiei
transluminale percutane; procedurile uzuale de angioplastie transluminală percutană periferică (membre superioare/
inferioare, carotidiene, subclavie, renale, trunchi celiac, mezenterică superioară/ inferioară) .......................................... . 430
352. Tehnica implantării stentului şi materialele utilizate pentru fabricarea stentului; indicaţiile pentru implantarea de stent
comparativ cu angioplastia percutană; indicaţiile stentării per-primam şi ale stentării după predilatare; îngrijirile post-
procedurale după stentare arterială; complicaţiile uzuale şi rezultatele stentării arteriale periferice .................................. . 434
353. Cateterele centrale introduse periferic (PICC), cateterele Hickman, cateterele şi porturile pentru dializă; indicaţiile de
utilizare a cateterelor cu abord venos; tehnica de abord percutană a venelor jugulară şi subclavie; tehnica pentru intervenţiile
de hemodializă; tehnicile de venoplastie şi stentare venoasă; indicaţiile, posibilele riscuri şi complicaţiile venoplastilor şi
stentărilor; îngrijirile post-procedurale după venoplastie şi stentare ................................................................................... . 435
354. Indicaţiile şi tehnica pentru introducerea filtrului de venă cavă; tipurile de filtre temporare / permanente de venă cavă;
procentele de succes şi complicaţiile introducerii filtrului de venă cavă; îngrijirile post-procedurale după introducerea
filtrului de venă cavă ........................................................................................................................................................... . 438
355. Indicaţiile pentru embolizarea (supra-)selectivă; noţiuni elementare de oncologie intervenţională (chemoembolizarea
convenţională / cu microparticule, chemoinfuzia locală, implantarea de rezervor subcutanat pentru administrarea locală
intraarterială de citostatice); materialele pentrn embolizare (temporare/definitive) şi tehnică (catetere, microcatetere,
ghiduri); riscuri, posibile complicaţii/reacţii adverse ale embolizării; tratamentul sindromului post-cmbolizarc; procedee
intcrvenţionale în leiomiomatoza uterină si aspecte radio-imagistice post procedură ............. . 439
356. Indicaţiile penlm efectuarea şuntului portosistcmic intrahcpatic transjugular (TIPS); tehnica ~i complicaţiile TIPS ........ . 441
XL Radiologie imagistică medicală
Partea a 3-a. Biopsie şi termoablaţie ......................................................................................................................................... 443
357. Diferenţele existente între tehnicile imagistice folosite pentru ghidajul biopsiei, inclusiv CT şi ecografie; acele folosite pentru
procedurile de biopsie, inclusiv acele fine /acele cu calibru mare; căile de abord sigure pentru diferitele leziuni ce urmează
să fie biopsiate; complicaţiile asociate cu biopsia individuală de organ; indicaţiile pentru biopsia cu ac fin comparativ cu
acele cu calibru larg sau biopsia cu pistol (,,core biopsy"); îngrijirile post-procedurale după puncţiile-bioptice toracice/
abdominale; etapele pentru tratamentul complicaţiilor mai frecvente, cum ar fi pneumotoraxul şi hemoragia .................. 445
358. Tehnicile de ablaţie termică ale diferitelor organe ............................................................................................................... 447
Partea a 4-a. Aspiraţie de fluide şi drenajul abceselor pe cale percutană ............................................................................. 449
359. Tuburi de dren toracice şi cateterele de drenaj percutan pentru abcese; indicaţiile pentru drenajul toracic, aspiraţia lichidiană
şi drenajul abceselor pe cale percutană; tehnicile imagistice folosite pentru ghidaj în aspiraţia lichidiană şi drenajul
abceselor .................................................................................................. ,............................................................................ 451
360. Metodele de plasare ale drenului/sistemele de drenaj; agenţii fibrinolitici utilizaţi la pacienţii cu empiem localizat sau
complex; căile de abord pentru drenajul percutan al abceselor; tratementul antibiotic folosit înaintea drenajului abceselor
pe cale percutană şi îngrijirea postprocedurală .................................................................................................................... 451
361. Tehnica trocarului şi tehnica Seldinger pentru introducerea cateterului; situaţiile în care este necesar mai mult de un cateter;
metodele pentru drenajul percutan pelvin al abceselor; îngrijirile post-procedurale, inclusiv toaleta cateterului, momentul
scoaterii cateterului şi urmărirea pacientului ........................................................................................................................ 454
Partea a 5-a. Intervenţii hepato-biliare ........................................................... ,........................................................................ 457
362. Coroborarea ecografiei cu CT şi MRCP pentru a planifica o procedură de drenaj cât mai corectă; procedura de trans-hepato-
colangiografie percutană; sistemele de ac „one-stick" precum şi ghidul pentru drenajul biliar percutan ............................ 459
363. Cateterele folosite pentru decompresia biliară percutană, precum şi tehnica intervenţiei; complicaţiile procedurilor biliare
percutane; îngrijirile post-intervenţii hepato-biliare percutane, inclusiv cele cu privire la complicaţii, toaleta cateterului şi
urmărirea pacientului ...................................... ,..................................................................................................................... 460
Partea a 6-a. Intervenţii genito-urinare .................................................................................................................................... 463
364. Indicaţiile de nefrostomie percutană; coroborarea ecografiei cu CT şi studiile urografice, pentru o planificare adecvată a
procedurii de nefrostomie; pregătirea pre-procedurală, inclusiv evaluarea coagulării şi tratamentele antibiotice .............. 465
365. Procedurile de ghidaj ecografic/fluoroscopic pentru nefrostomia percutană; cateterele folosite pentru nefrostomia percutană;
plasarea tuburilor de nefrostomie percutană; complicaţiile nefrostomiei percutane; îngrijirile post-procedurale, inclusiv
toaleta cateterului şi îndepărtarea acestuia ........................................................................................................................... 467
Partea a 7-a. Intervenţii diverse ................................................................................................................................................ 469
366. Biopsia de aspiraţie cu ac fin, ghidată ecografic sau CT, a ganglionilor limfatici sau nodulilor tiroidieni.......................... 471
Abrevieri ...................................................................................................................................................................................... 473

Capitolul 1
PRINCIPII ALE
TEHNOLOGIILOR IMAGISTICE
•
Partea
Radiologia convenţională
Bibliografie
1. Gregg EC- Effects of ionizing radiatiun on humans - fn: Waggener RG, Kereikas JG (editors) - Handbook of medical pln-sics, Volume
II. CRC Press Inc .. Boca Raton, 1984.
2. Attix FH, Roesch WC (Eds) - Radiation Dosimetry. Volume l. Academic Press, New York, 1968.
3. Nagel HD - Radiation exposure în Computed Tomography - 4th revised Edition - CTB Publications, Hamburg, December 2002
4. ## - Protection against ionizing radiation /rom externa! sources used în medicine. !CRP Publicatiun 33. Pergamon Prcss, Oxford,
1982.
5. ## - Radiologica! protection and safety in medicine. ICRP Publication 73. Pergamon Press, Oxford, I 996.
6. ##- Quality Criteria for Computed Tomography. EUR 16262. Office for Official Publications ofthe European Communities. Luxembourg
1999
7. ##-Avoidance of radiation injuriesfrom medical intervenţional procedures. ICRP Publication 85. Ann lCRP 30 (2)., 2000; Pergamon
Press, Oxford
8. ##- Quantities and Units în Radiation Protcction Dosimetrr. JCRU report 51. Bcthesda, USA. I 993.
9. Bushberg JT, Seibert JA, Lcidholdt Jr. EM, Boone JM - The Essential Physics o/Medical lmaging, 3rd Ed. - Woltcrs Kluwer, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011
Capitolu! l. Principii ale tehnologiilor imagistice 5
1. Bazele fizice de formare a imaginii în Tubul de radiaţie X conţine o anodă rotativă (sarcină
pozitivă), precum şi un filament catodic fix. Încălzirea fila-
radiologia convenţională; radiaţia X: mentului catodic determină generarea unui flux de electroni
proprietăti; factorii care influentează ce se îndreaptă spre anoda rotativă. ,,Ciocnirea" acestora cu
calitatea i~aginii şi doza de iradi~re în anoda generează o mică cantitate de radiaţie X. Pentru a nu
topi suprafaţa de impact dintre anoda şi fasciculul electronic,
radiodiagnostic anoda se roteşte, astfel încât suprafaţa de contact cu fluxul
Adrian Şanta electronic se modifică permanent. Suprafaţa de emisie a
anodei este înclinată cca. 15 grade, pentru a orienta radiaţia
X spre fereastra de ieşire a tubului, astfel fasciculul X fiind
Radiaţia electromagnetică. Radiaţia X este o radiatie
orientat spre ţintă. Modificând miliamperajul (mA) filamen-
ionizantă (poate detaşa un electron din complexul atomi~),
tului catodic, se modifică cantitatea de radiatie X emisă
situată în spectrul radiaţiilor electromagnetice în apropierea
radiaţiei gamma, în cadrul radiaţiilor cu energie înaltă. Ea
fără a fi afectată penetranţa radiaţiei, energia s~u distribuţi;
acesteia. Modificarea penetranţei, a energiei şi a distribuţiei
se situează în afara spectrului vizibil, încât nu o vedem şi nu
energiei este posibilă prin modificarea kV.
o detectăm cu ajutorul organelor de simţ umane (de unde si
Valorile miliamperajului şi a kilovoltajului, respectiv
riscul de minimalizare a efectelor acesteia). '
durata expunerii în secunde, sunt esenţiale pentru calitatea
Proprietăţile RX: se împrăştie sferic din punctul de ori-
imaginii şi pentru doza absorbită, ele fiind specifice şi trebuind
gine (legea divergenţei); se propagă în linie dreaptă, cu viteza
adaptate pentru fiecare organ în parte sau chiar pentru fiecare
luminii; intensitatea lor scade cu pătratul distanţei parcurse;
pacient. Creşterea kilovoltajului generează o radiatie mai
penetrabilitatea (duritatea) este invers proporţională cu lun-
gimea de undă; sunt emise şi absorbite în cuante de energie;
penetrantă, în timp ce creşterea mAs genereaza radi~tie mai
sunt absorbite de corpurile pe care le străbat; absorbţia RX
densă, cu energii mai mici. Dacă pentru structuri puţi~ dense
(torace) se folosesc valori mari de kV şi mici de mAs, pentru
este guvernată de legea Bragg-Pierce; produc fenomen de
regiuni anatomice dense (abdomen) se preferă kV mai scăzut
luminiscenţă (fluorescenţă, fosforescenţă); produc efect
şi mAs mai ridicat. De reţinut că efectele nocive biologice
fotosensibil prin efectul fotolitic; produc ionizare; produc
sunt mai accentuate la kV scăzut, cantitatea de radiaţie care
efecte biologice.
nu penetrează corpul ci produce local efecte biologie fiind
Generarea (producerea) radiaţiei X se face printr-un an-
mai mare. Aparatele moderne sunt prevăzute cu IONTOMAT,
samblu electric ce conţine mai multe elemente, reunite generic
dispozitiv care „citeşte" radiaţia ce a penetrat pacientul şi
sub numele de „generator de radiaţie X". Acesta trebuie să
opreşte emisia de radiaţie când aceasta este suficientă pen-
conţină un tranformator de înaltă tensiune, un tub de radiatie
tru diagnostic. De asemenea, sistemele modeme au valori
X şi o serie de elemente auxiliare (motor de rotatie a anod~i
sistem de răcire etc).
prestabilite pentru diverse regiuni anatomice şi greutăţi ale
' '
pacientului, de regulă sub formă de pictograme.
Transformatorul de înaltă tensiune conţine o înfăşurare
primară şi o înfăşurare secundară peste un miez de fier,
înfăşurarea secundară fiind mai mare şi generând curent de
înaltă tensiune (kV). Creşterea valorii kV determină creşterea
energiei radiaţiei X, respectiv determină creşterea penetranţei
radiaţiei. Alţi factori importanţi sunt reprezentaţi de miliam-
peraj (mA) - determină cantitatea de radiaţii X - şi durata
emisiei radiaţiei (în ms). La valori diferite ale mA şi duratei
(ms), produsul egal al acestora determină expunere identică.
Cu alte cuvinte creşterea intensităţii „mA" şi scăderea timpu-
lui „s" cu produs egal, determină aceeaşi expunere.
Prin convenţie, puterea unui generator se calculează astfel:
prin înmulţirea unui kilovoltaj fix de I 00 kV cu miliamperajul
maxim generat în timp de O, l s, stabilindu-se astfel valoarea
maximă emisă. De exemplu, un generator ce poate emite 500
mA timp de O, 1 s cu 100 kV va produce 500 mA x l 00 kV =
50 OOO watt= 50 kW, deci este un generator de 50 kW.
6
2. lnteractiunea dintre radiatia - Sursa de radiaţie (tubul Roentgen)

, ' X si, mate-
- Vectorul (fascicolul de radiaţie)
rie, rolul acesteia în obţinerea şi calitatea - Modulatorul (ţinta de examinat)
imaginii; componentele unui echipament - Receptor
- Decodor
de radiologie convenţională; mecanisme
-- Imaginea finală
de producere a radiaţiei X şi a imaginilor; 1. Sursa de radiaţie
structura, rolul şi funcţionarea filtrelor şi În toate sistemele radiologice care folosesc radiaţia X,
sursa de radiaţie este tubul Roentgen cu anoda şi catod închise
colimatorilor într-un tub vidat. Tubul vidat este inchis la rândul său într-o
Adrian Şanta cupolă radioopacă (de regulă metal greu-plumb) cu excepţia
unui mic orificiu (fereastră) prin care radiaţia este orientată
Radiaţie ionizantă, radiaţia X generează efecte biologice
spre ţintă. Astfel se împiedică împrăştierea radiaţiei X în alte
de care practica medicală trebuie să ţină seamă pentru a evita directii decât cea dorită. În fata orificiului se află un sistem
sau reduce la minimum efectele nocive ale acesteia asupra de filtre metalice de grosimi 'şi material diferit (aluminiu,
organismului uman. Principalele efecte generate de radiaţia X cupru), cu rol de filtrare (reţinere) a radiaţiilor „moi", inutile
examinării. Tubul generează căldură, fiind dotat cu sistem de
sunt efectul fotoelectric şi efectul Compton, alte efecte gene-
răcire cu aer sau ulei.
rate de interacţiunea radiaţiei X cu substanţa fiind mai puţin
Caracteristicile anodei
importante biologic (formarea de perechi şi altele necesitând
Anoda este un disc antrenat în rotaţie de către un motor
energii cu mult peste cele folosite în medicină).
electric, astfel încât fasciculul de electroni emis de catod să
Absorbţia RX este guvernată de legea Bragg-Pierce: absob-
nu atingă anoda mereu în acelaşi punct, pentru a evita topirea
tia = Z 4)..3pgl-.t unde Z = numărul atomic (mediu) al obiectului
sa (prin supraîncălzire ). Astfel, există un diametru specific al
iradiat; 'A= lungimea de undă a RX; p = densitate obiectului
anodei, dar şi o pantă a marginii, care orientează fasciculul
iradiat; g = grosimea obiectului iradiat; f..t durata iradierii.
de radiaţie spre orificiul de ieşire. Panta este de regulă dublă,
Efectul fotoelectric constă în interacţiunea completă
cu un unghi mai mic şi cu un unghi mai mare, realizând două
între fotonul ,X" incident şi atom. Fotonul „X" este complet
focare (focar mare şi focar fin, necesar examinărilor detaliate,
absorbit, generând emisia unei radiaţii „X" -caracteristice,
în special osoase). Toate anodele au o tensiune maximală
si a unui foto-electron. Coeficientul de atenuare al efectului
aplicabilă, o putere instantanee (în kVxmA) Watt şi o putere
fotoelectric depinde de numărul atomic al atomului. Efectul
convenţională (puterea generată în O, 1s - exprimată în Watt).
fotoelectric scade dramatic cu creşterea energiei fotonului X Anoda are o capacitate tennică proprie, sistemul de răcire
şi creşte cu creşterea numărului atomic Z al substanţei ţintă.
fiind astfel calibrat încât să disipe energia termică produsă
De aceea, absorbţia osului faţă de radiaţia X este mult mai de anoda în timpul funcţionării. La acestea se adăugă gene-
mare decât cea a ţesuturilor moi şi de aceea plumbul este un ratorul electric (cu transformator, redresor, temporizor, masă
foarte bun protector faţă de această radiaţie (număr Z mare, de comandă), majoritatea electronice la aparatele modeme.
ce determină absorbţie mare). 2. Vectorul
Efectul Compton reprezintă un alt tip de interacţiune în Se defineşte ca radiaţie „X" emisă de tub şi care va
comparaţie cu efectul fotoelectric, fotonul X fiind deviat prin produce în final imaginea radiologică. Are trei componete,
ciocnirea cu electronii externi ai atomului ţintă, rezultând radiaţia incidentă (cea emisă de tub şi care călătoreşte spre
devierea atât a fotonului X, cât şi a unui electron din atom, ţintă), radiaţia absorbită (cea care nu trece de ţinta exami-
cu împrăştierea radiaţiei X şi ionizare. nată, fiind blocată prin absorbţie sau deviată prin refracţie,
Fotonii cu energie joasă (60 kV) generează în principal reflexie de structurile interne ale ţintei) şi radiaţia reziduală
efect fotoelectric; la valori de cca 140 kV, energia transferată (cea care a trecut dincolo de ţintă şi se îndreaptă către recep-
în organism de efectul fotoelectric şi de efectul Compton sunt tor). Radiaţia reziduală este cea care poartă informaţia utilă
relativ egale, în timp ce la energii mari (200k V), predomină în diagnostic, ea fiind modulată prin trecerea prin structurile
efectele generate de interacţiunile tip Compton. ţintei, şi având intensităţi diferite în funcţie de densitatea
Componentele unui sistem radiologic structurilor traversate.
Schematic, orice sistem radiologic poate fi decompus în 3. Modulatorul (ţinta)
câteva „piese" componente, obligatorii pentru obţinerea unei În radiologia medicală, modulatorul (ţinta) este reprezen-
imagini finale. Acestea sunt: tat de către regiunea corpului uman sau a piesei anatomice
Capitolul l. ale 7
examinate. La trecerea radiaţiei X prin modulator, se produc 3. Principiile achiziţiei imaginilor radi-
atât efecte direct ionizante (prin coliziune şi frânare), cât şi
indirect ionizante (prin efect Compton. efect fotoelectric. ografice; rolul filmului, al ecranelor (în
producere de perechi), toate acestea fiind nocive pentru radiografia analogică), al grilelor antidi-
pacient. Radiaţia care reuşeşte să treacă prin modulator va
produce imaginea finală.
fuzoare si
, influenta
, acestora în calitatea
4. Receptorul şi 5. Decodorul imaginii obţinute şi în timpul de expune-
Obtinerea unei imagini radiologice se face prin „colectare; principiile achiziţiei imaginilor digi-
rea" în 'diverse moduri a radiaţiei X ce a traversat modulatorul
(corpul uman). Diferenţele între ţesuturile traversate vor tale în radiologia digitală; factorii care
genera diferenţe în radiaţia X receptată, ducând la formarea afectează calitatea imaginii în radiologia
imaginii. Captarea radiaţiei X se face pe film radiologic (ra-
convenţională şi digitală
diografie), pe plăci de scintilaţie (radioscopie), cu sau fără
amplificare şi transformare în imagine analogă sau digitală, Adrian Şanta
sau pe receptori cu gaze rare - Xenon (Computer Tomogra-
fie). Rolul decodorului, indiferent de tip (pământuri rare din Pentru obţinerea radiografiei, se foloseşte un film
folia întăritoare, cristale sau xenon etc) este de a transforma fotografic, închis într-o casetă izolată faţă de lumina ambi-
radiaţia X invizibilă în radiaţie luminoasă ce poate impresiona entală. Impresionarea filmului direct de către radiaţia X se
filmul sau în impuls electric (în cazul CT) ce poate fi apoi face în mică măsură (2%), expunerea acestuia fiind făcută
reconstruit în imagine. în principal de lumină în spectru vizibil generată de foliile
6. Imaginea finală (ecranele) întăritoare. Acestea căptuşesc interiorul casetelor
Dacă la radiografia convenţională imaginea finală este radiologice de ambele părţi, fiind formate din folii de plastic
reprezentată de filmul radiologic expus şi developat, în sis- impregnate cu săruri care au proprietatea de a emite lumină
temele digitale, imaginea radiologică reprezintă un fişier, de vizibilă atunci când sunt bombardate cu radiaţie X ( fenomen
regulă într-un format medical ce conţine date multiple, cel mai de fosforescenţă). Sărurile cele mai folosite sunt tungstahil
folosit actualmente fiind formatul DICOM3, acesta putând de calciu sau „pământurile rare", acestea din urmă fiind mult
fi vizualizat pe monitor de calculator, putând fi prelucrat în mai eficiente. Cu cât stratul de fosforescenţă este mai gros,
termeni de fereastră şi centru de fereastră, putând fi transmis cu atât casetele necesită mai puţină expunere (generează
la distanţă sau stocat electronic. Tendinţa modernă este de a lumină mai multă, cu expunere mai rapidă a filmului). însă
renunţa la suportul pe film radiologic sau termic în favoarea fineţea imaginii scade. Există folii intensificatoare care emit
imaginilor electronice, mult mai versatile. lumină albastră sau verde, filmul folosit trebuind să fie de
acelaşi tip cu folia (film sensibil la lumina albastră sau verde),
pentru obţinerea unui rezultat cât mai bun. Filmele „verzi", în
casete cu întăritori din pământuri rare, ce emit lumină verde,
necesită timpi de expunere mai scurţi (reducând artefactele de
mişcare) şi constante de emisie mai mici (reducând efectele
nocive asupra organismului).
Efectul Compton, prin ,,împrăştierea" radiaţiei X, produce
fotoni cu direcţie diferită de cea incidentă, ceea ce determină
scăderea contrastului imaginii pe film (cu apariţia de „flu" -
imagine imprecisă, ştearsă). Pentru reducerea acestui efect,
între pacient şi film se interpune o grilă (antidifuzoare)
formată dintr-o alternanţă de benzi fine de plumb şi plastic,
care vor permite trecerea spre film doar a acelor fotoni X ce
au direcţie incidentă (perpendiculară) pe film, iar cei deviaţi,
cu direcţie oblică, fiind opriţi de fâşiile de plumb. Pentru a
nu se imprima şi ea pe film, grila se mişcă cu viteză mare,
vibratorie, în timpul expunerii (grila Bucky). Filmul expus
este apoi developat într-o soluţie de revelator şi fixat în soluţia
8 Radiologw imagisticâ mcdicalâ
de fixator, cu spălări intermediare şi spălare finală, urmate de şi multislice moderne. Există un număr de limitări ale
uscare. Acest lucru se poate face manual, cu control la lumina examinării CT şi, de asemenea, examinatorul trebuie să
inactinică (roşie sau verde) sau automat, în maşini automate ţină cont şi de doză relativ mare de iradiere a pacientului
de developare. Există tendinţa de trecere spre radiografie în cadrul unei examinări CT.
digitală, în care filmul, de tip special, este developat termic,
fără revelator sau fixator (procedeu uscat).
Tomografia plană 4. Principiile radioscopiei; indicaţiile
Din radiografia clasică derivă tomografia plană, o me-
todă de selectare a unui plan de interes din întregul volum
radioscopiei; optimizarea protocoalelor
al organismului examinat. Spre deosebire de radiografia de explorare radioscopică; tehnici de
simplă, în care tubul de radiaţie, pacientul şi caseta cu
îmbunătăţire a calităţii imaginii şi de
filmul radiologic rămân nemişcate în timpul expunerii, în
tomografia plană tubul este solidarizat prin intermediul reducere a radiaţiei în radioscopie
unui braţ de caseta radiologică. Pacientul este situat între Adrian Şanta
tub şi casetă, acestea efectuând o mişcare de translaţie în
jurul unui punct fix ales de examinator, ce se situează la
nivelul unde se doreşte efectuarea planului de secţiune. Spre deosebire de imaginea radiografică, radioscopia
Cu alte cuvinte, pacientul se află întins pe masa de exa- diferă atât prin faptul că imaginea este obţinută pe un suport
minare, iar tubul şi caseta execută o mişcare de baleiaj fluoroscopic, cât şi prin faptul că este o examinare „în timp
deasupra (tubul), respectiv dedesubtul pacientului (caseta real", dinamică. După traversarea ţintei, radiaţia X cade pe
cu film). Punctul în jurul căruia se face bascula este situat o placă fluorescentă ce poate fi vizualizată direct (la întu-
la nivelul planului de examinare al pacientului, putând fi neric), sau poate fi receptată de un sistem electronic analog
ridicat (secţiuni ventrale) sau coborât (secţiuni dorsale) sau digital, ce o transformă în imagine TV. Radioscopia
după dorinţă. Structurile situate anterior sau posterior de directă este scoasă din uz, astăzi nici o firmă din lume nu
planul de rotaţie se imprimă succesiv în diferite locuri pe mai construieşte astfel de aparate, iradierea pacientului şi a
film, neproducând o imagine fixă. Singurele structuri care medicului fiind foarte mare. Sistemele modeme cu lanţ TV
nu-şi modifică poziţia, păstrând aceeaşi situare şi acelaşi prezintă şi posibilitatea manipulării în totalitate a aparatului
loc de expunere pe film sunt cele din planul de basculare al şi a pacientului dintr-o cameră separată, prin telecomandă,
braţului. Prin ridicarea sau coborârea acestuia, se pot obţine astfel încât iradierea personalului medical să fie exclusă.
felii la diverse nivele. Totuşi, rezoluţia acestor imagini este Pentru obţinerea unei imagini diagnostice, sunt importante
scăzută, apariţia tomografiei computerizate reducând până două tipuri de rezoluţie: rezoluţia spaţială şi rezoluţia de
aproape la dispariţie uzul acestei metode. contrast. Rezoluţia spaţială reprezintă dimensiunea cca mai
Computer-tomografia mică a unei structuri ce poate fi afişată separat de cele înconju-
Tot din familia metodelor radiologice (care folosesc rătoare (cu alte cuvinte, cât de mici pot fi două puncte care pot
radiaţia X) de diagnostic face parte şi tomografia compu- fi văzute separat). Rezoluţia de contrast reprezintă diferenţa
terizată (CT). Principiul CT derivă din tomografia plană, minimă în tonuri de gri a două structuri ce pot fi percepute
prin aşezarea pacientului în centrul unui cerc, la periferia separat, de sine stătător. Aceste tipuri de rezoluţie depind de
căruia, în opoziţie, se află un tub de radiaţie X şi un sistem performanţa unui sistem digital, respectiv de dimensiunea
de detectori. Ansamblul tub-detectori se roteşte în jurul cristalelor de săruri de argint în cazul filmului radiologic.
unui plan axial din corpul pacientului, vizualizând struc- Imaginea radioscopică poate fi înregistrată digital (pe
turile din acest plan din diverse unghiuri ale unui cerc de casetă, CD sau în memorie electronică) şi, de asemenea,
360 grade, realizând o hartă a densităţilor din acest plan ( o poate fi expusă pe film, ca radiografie a celor mai importante
imagine de secţiune). Deplasând pacientul la un alt nivel, imagini din punct de vedere diagnostic.
se poate realiza o serie succesivă de secţiuni transversale Angiografia
prin corpul acestuia, cu mare rezoluţie şi bună calitate Din combinarea radioscopiei digitale cu radiografia derivă
diagnostică. Evoluţia sistemelor tomografice continuă metodele specializate în exploararea vasculară (arteriografia
spectaculos, de la obţinerea unei secţiuni în 19 minute şi flebografia). Acestea reprezintă obţinerea de imagini ale
în 1975, la obţinerea de 128,256 şi chiar 512 secţiuni lumenului vaselor arteriale sau venoase prin injectarea directă
concomitent în mai puţin de o secundă în sistemele spiral i'n lumenul acestora de substanţe de contrast, cu radiografierea
Capitolu! Principii ale
sau evaluarea în radioscopie a lumcnului acestora. Pentru o Pe măsură ce rezoluţia detectorilor electronici a crescut,
imagine cât mai fidelă, sistemele modeme folosesc sursă şi filmul radiologic a fost înlocuit cu sisteme digitale (rezoluţii
receptor digital, multiplanara (două „C-arm" - uri), reuşind peste 1024/ I 024 pixeli) şi, recent, un rol important în diagnos-
să efectueze substracţia din imagine a structuilor osoase şi tic revine tomosintezei, metodă nouă digitală de evaluare a
parenchimatoase şi de asemenea obţinând imagini multipla- parenchimului mamar. Tomosinteza evaluează ţesutul mamar
nare sau chiar tridimensionale prin reconstrucţie de către din mai multe unghiuri (30-50 unghiuri diferite), prin baleie-
calculator. rea în arc de cerc asemănătoare tomografiei plane. Rezultatul
Precauţiunile şi contraindicaţiile legate de substanţele de este o imagine de mare rezoluţie, cu caractere 3D, studiile
contrast sunt aceleaşi ca şi în radiologia şi computer-tomo- actuale sugerând o capacitate de detecţie a patologiei mai
grafia clasică. mare decât cea a mamografiei convenţionale.
Uneori, pentru un diagnostic morfopatologie complet
sau în scop de cercetare-publicaţii ştiinţifice, este necesară
5. Principiile şi particularităţile radiogra- obţinerea de imagini radiologice a unor piese anatomice.
Deşi se pot folosi aparate de radiologie convenţională, prin
fiilor de ţesuturi moi (exemplu: mamo- utilizarea focarului fin, a filmelor rapide şi a unor constante
grafia); principiile radiografiei pieselor adecvate, există pe piaţa de aparatură medicală aparate
anatomo-patologice specifice pentru radiografia de piese anatomice. Acestea
funcţionează în gama 10-lO0kV, au iontomat pentru expu-
Adrian Şanta nere automată şi sunt de regulă digitale, producând imagini
de marc rezoluţie în format DICOM 3, ce pot fi analizate pe
Datorită dimensiunilor şi în special datorită densităţii scă computer utilizând softuri specifice.
zute a ţesutului mamar, evaluarea acestuia necesită examinare
specială, de mare rezoluţie, numită mamografie.
Ţesutul mamar este predominant lipidic, motiv pentru care 6. Dozimetrie; Kerma, doza de energie
energia radiaţiei X necesară obţinerii de imagini este redusă.
În acelaşi timp, clementele patologice sunt subtile, de mici absorbită (Gray), doza efectivă (Sievert)
dimensiuni (calcifieri punctifonne, spiculaţii fine periferice), - definire şi explicare; biologia radiaţiilor
necesitând o rezoluţie a imaginii peste cea obişnuită la alte
aparate şi sisteme.
- iradiere, efecte biologice; efectul asupra
Aparatele specifice evaluării ţesutului mamar poartă nu- dozei şi calităţii imaginii pe care îl are
mele de mamografe. Mamografele au ca element constructiv modificarea kV şi mA; raportul dintre
un compresor ce aplatizează ţesutul mamar, etalând mai bine
patologia şi reducând mişcarea involuntară în timpul exami- calitatea diagnostică a imaginii şi mini-
nării. De asemenea, mamografele modeme au în construcţie mizarea dozei efective
atât iontomat pentru expunere cu constantele optime, cât şi
Adrian Şanta
posibilitatea de efectuare a puncţiei bioptice a leziunilor sau
de introducere a unui fir ghid (ancoraj), prin ghidaj stereo-
tactic. Se obţin, de regulă, două clişee pentru fiecare sân, un Pentru o bună definire a problemelor legate de doză de
clişeu cranio-caudal şi unul oblic-lateral pentru evaluarea radiaţie şi măsurarea interacţiuniiîntre radiaţia X şi substanţa
mai bună a regiunii axilare. În funcţie de necesităţi, se pot biologică (pacientul), sunt necesare cunoaşterea unor date
folosi şi alte incidenţe. specifice:
De cele mai multe ori reglate prin iontomat, valorile - Expunere şi rata expunerii
uzuale de constante sunt 28-3 5 k V şi cca 200 mAs, mult sub - Doza absorbită, KERMA
cele folosite în radiologia abdominală. - Doza medie absorbită în ţesut
Filmele radiologice folosite pentru mamografie sunt de - Doza echivalentă
asemenea speciale, având emulsie fotosensibilă pe o singură - Doza efectivă
parte, tot pentru o rezoluţie mai bună. Şi casetele de mamo- - Cantităţi dozimetrice (doza la suprafaţă şi în profunzi-
grafie sunt concepute specific, pentru a produce imagini clare me, factorul de împrăştiere etc)
şi detaliate. - Cantităţi dozimetrice specifice (mamografie, CT etc.)
10 medicală
Expunerea şi rata expunerii Doza echivalentă H

Expunerea reprezintă o cantitate dozimetrică pentru Doza echivalentă H reprezintă doza absorbită multipli-
radiaţia ionizantă, bazată pe abilitatea radiaţiei de a pro- cată cu un factor de măsurare a radiaţiei, wR care exprimă
duce ionizare în aer. Această cantitate este definită doar eficacitatea biologică a unui anumit tip de radiaţie. Pentru a
pentru interacţiunile produse de radiaţie în aer. Înainte de evita confuziile cu doza absorbită, unitatea de măsură ŞI a
a interacţiona cu pacientul sau examinatorul, radiaţia X dozei echivalente se numeşte Sicvert (Sv). Unitatea anterior
interacţionează cu aerul. Noţiunea „expunere" oferă indicaţii folosită era rem, cu relaţia 1Sv = 100 rem. Pentru majoritatea
despre capacitatea radiaţiei X de a produce anumite efecte radiaţiilor utilizate în medicină, wR = 1, adică doza absorbită
în aer, considerându-se că efectele în ţesuturile vii vor fi, în şi doza echivalentă au aceeaşi valoare (sunt egale).
general, proporţionale cu cele din aer. Expunerea reprezintă Doza efectivă
valoarea absolută a încărcării ionice totale produse în aer Expunerea la radiaţie a diferitelor structuri duce la
atunci când toţi electronii eliberaţi la interacţiunea cu fo- probabilităţi diferite de leziuni datorate radiaţiei şi la grade
tonii (per unitatea de masă) sunt complet opriţi (frânaţi în diferite de severitate. Combinaţia între probabilitatea şi se-
totalitate) în aer. veritatea leziunilor se numeşte „detriment".
Unitatea de măsură internaţională a expunerii este expri- Pentru a evidenţia detrimentul combinat produs de efec-
mată în Coulombi / kilogram (C/kg) sau roentgeni (R = 258 te le stocastice determinate de dozele echivalente în TOATE
microcoulombi / kg). Deşi Roentgenul nu mai reprezintă o organele corpului, doza echivalentă în fiecare organ şi ţesut
unitate ştiinţific acceptată, mai este folosit în radiologie. este combinată şi înmulţită cu un factor de măsurare WT,
Rata expunerii reprezintă expunerea raportată la unitatea rezultatele însumate pentru întregul corp producând DOZA
de timp. Unitatea internaţională pentru rata expunerii este EFECTIVĂ, E. Există tabele pentru WT pentru fiecare organ
Coulomb/kg/sec, putând fi folosit şi Risce. (creier, măduva hematogenă, ţesut mamar etc).
Doza absorbită, KERMA Formula matematică pentru doza efectivă E este:
Doza absorbită (D) reprezintă energia absorbită per E = I, f,V, Ht wT unde Wr reprezintă factorul de măsurare
pentru organ sau ţesut iar Ht reprezintă doza echivalentă
unitatea de masă. Din punct de vedere al radioprotecţiei, nu
pentru organul sau ţesutul respectiv.
suntem interesaţi atât de mult în cantitatea de radiaţie X ce
Cantităţi dozimetrice (doza la suprafaţă şi în profun-
traversează corpul uman şi impresionează filmul radiologic,
zime, factorul de împrăştiere etc.)
cât în cantitatea de radiaţie CARE SE OPREŞTE în corpul
Doza de intrare la suprafaţă (ESD) reprezintă doza ab-
uman, determinând efecte locale. Astfel, 1 Gray (Gy) repre-
sorbită în aer înmulţită cu coeficienţii de masă. Măsurată la
zintă unitatea de măsură acceptată de Sistemul Internaţional
suprafaţa pacientului sau a fantomei, ea include atât compo-
de Măsuri, fiind definit ca o energie de l Joule / kg. Unitatea nenta directă de radiaţie, cât şi contribuţia fotonilor deviaţi
folosită anterior era Rad - ul, reprezentând 100 ergi / g.
(reflectaţi, refractaţi) din jur, ce nu sunt prezenţi de regulă în
I Gy 100 rad. aer (în aer se consideră a fi prezentă doar radiaţia incidentă).
KERMA (Kinetic Energy Released în a Mass) se defineşte De aceea, este necesară introducerea unui factor de corecţie
matematic prin formula K=dE1ran/dm, unde dEtrans este suma a radiaţiei reflectate. Factorii de corecţie pot fi de asemenea
energiei kinetice iniţiale a tuturor particulelor ionizante găsiţi în tabele specifice.
eliberate de fotoni în materialul masei ţintă (dm) Unitatea DAP (Dose-Area Product) se măsoară în cGyxcm2 şi
de măsură ŞI pentru KERMA este J/kg, denumit Gray. În reprezintă doza în aer raportată la o suprafaţă plană integrată
radiologia diagnostică, KERMA şi D sunt egale. Calculul în aria de interes. Există camere de ionizare cu suprafaţă mare
dozei absorbite de ţintă se poate calcula dacă se cunoaşte ce pot fi montate pe întreaga suprafaţă de emisie a tubului
expunerea: (în faţa diafragmului) pentru a intercepta şi integra doza
- D(Gy)=fX(Ckg· 1), unde f = coeficientul de conversie absorbită pe întreaga suprafaţă a razei emise. Aceste camere
dependent de mediul de absorbţie. F(aer)=0.869. se numesc DAP-metre. Majoritatea aparatelor modeme vin
Doza medie absorbită în ţesut echipate cu asemenea DAP-metre, doza fiind calculată şi
Doza medie absorbită de un ţesut sau organ (DT) reprezin- afişată electronic sau pe film, pentru a putea cunoaşte doza
tă energia depozitată în acesta, împărţită la masa organului sau de iradiere a pacientului. Majoritatea ţărilor europene obligă
regiunii expuse. Este posibilă o legătură între expunere şi doza prin lege raportarea acestei doze.
în aer sau KERMA, folosindu-se coeficienţi de conversie. Cantităţi dozimetrice specifice (mamografie, CT etc.)
Valorile dozei absorbite în ţesuturi variază cu câteva Există cantităţi dozimetrice specifice pentru anumite
procente depinzând de compoziţia ţesuturilor. ţesuturi şi organe cu sensibilitate crescută la iradiere, cum ar
I.
fi AGD (Average Glandular Dose). ESAK (Entrance Surface Există metode imagistice cu performanţă maximă pen-
Air Kerma), folosite pentru o calculare dit mai precisă a tru anumite patologii sau regiuni anatomice şi altele cu
dozimetrici, în special în mamografie. perfonnanţă redusă. Odată cu dezvoltarea diverselor metode
Un alt domeniu care prezintă cantităţi dozimetrice specifi- şi tehnici, acest balans se poate modifica. Radiologul trebuie
ce este Computer-Tomografia. Acestea sunt CTDI (Computed să cunoască indicaţiile relative ale fiecărei metode şi să le
Tomography Dose Index), DLP (Dose-Length Product) şi propună ca atare atunci când sunt solicitate greşit.
MSAD (Multiple Sean Avcrage Dose). Acestea sunt măsu Exemplele sunt foarte numeroase (indicaţie de CT şi nu
rabile pe fantome speciale şi sunt de asemenea raportate în IRM la traumatisme craniene, indicaţie IRM şi nu CT la pa-
cadrul fiecărei examinări. CTDI se exprimă în mGy iar DLP tologie pelvină feminină, indicaţie ecografie pentru patologia
în mGyxcm, aceasta din urmă reprezentând doza pentrn o tiroidiană etc).
examinare completă. Tot apanajul radiologului este cunoaşterea contrain-
Relaţiile între diferitele unităţi de măsură sunt reprezentate dicaţiilor şi precauţiunilor legate de metode şi contrast, în
în unnătorul tabel: acest sens pacientul trebuind să fie însoţit de documentaţia
medicală care să conţină date despre sarcină, alergii, valori de
Efect Unitate Unitate sistem Factor conversie creatinină şi uree, alte pat9logii cu potenţial de risc (mielom,
măsurat convenţională internaţional insuficienţă hepatică etc) sau tratamente cu risc (metformin,
(SI) substituţie tiroidiană).
Cantitatea Roentgen (R) Coulomb/kg 1R=2,6 x I 0 4 C/kg
expunerii (C/kg)
Doza Rad Gray (Gy) lGy= IOOrad
Activitate Curie (Ci) Becquerel (Bq) ]Ci~ 3,7 X 10 10 Bq
Doza- Rem Sievert (S v) lSv=JOORem
echivalent
7. Valoarea relativă şi indicaţiile

pentru
examinările radioimagistice ale diverse-
lor organe şi sisteme; indicaţiile pentru
folosirea substantelor de contrast radio-
'
imagistice
Adrian Şanta
Valoarea relativă şi indicaţiile examinărilor radio-imagis-

tice vor fi discutate în cadrul fiecărui capitol şi patologie.
Ca o regulă generală, tipul de investigaţie este actualmente
solicitat de către medicul clinician, de multe ori acesta ne-
fiind familiarizat cu realele indicaţii, non-indicaţii sau chiar
contraindicaţii ale metodelor. În majoritatea statelor dezvol-
tate, atât indicaţia de metodă, cât şi cea de administrare de
contrast i.v. aparţin radiologului, decizia să de a folosi sau
nu o metodă sau alta nefiind contestabilă. Atâta vreme cât
responsabilitatea este a radiologului pentru toate manoperele
pe care le efectuează, câtă vreme radiologul este răspunzător
legal pentru dozele de iradiere sau accidentele postcontrast,
acesta trebuie să aibă libertatea absolută de a alege.
Partea a 2-a
Tomografia computerizată (CT)
Bibliografie
I. Wegener OH - Whole Body Computed Tomography, 2nd Ed, Blachvell Scientific Publications, Boston, 1993
2. Prokop M, Galanski M - Spiral and Multislice Computed Tomography of the Bodv Thieme, Stuttgart, 2002
imagistice
8. Bazele fizice de formare a imaginilor - CT generaţia a patra: tub rotator, detectori ficşi
distribuiţi 360 grade în jurul pacientului. Scoasă din uz da-
CT; fizica CT-spiral, CT-multidetector torită preţului mare al detectorilor
si CT sursa - duală; componentele unui - Electron-beam CT: micro-anode dispuse 360 grade în
' jurnl pacientului alternativ cu receptori, cu ciceroni produşi
echipament CT; artefacte în CT - surse,
într-un accelerator de particule şi acceleraţi, ce bombardează
recunoaştere microanodele. Acestea la rândul lor emit radiaţie X spre
Adrian Şanta partea opusă, unde este recepţionată de senzori. Ultrarapid,
primul cu aplicaţie cardiacă. Scos din uz prin evoluţia mul-
tidetector-CT şi preţul foarte mare (în special acceleratorul
Definiţii:
şi detectorii).
- CT - Computer-Tomografie. Metoda <le obţinere a •· CT multitub: Două tuburi la 90 grade cu emisie de
secţiunilor axiale prin utilizarea unei surse de radiaţii şi a
energie diferită. Concept util pentru atenuarea artefactelor,
unor detectori situaţi în opoziţie cu sursa, cu rotaţie în jurul vizualizarea structurilor moi, vasculare, reducerea întăririi
pacientului. de metal, bariu etc
CT convenţional: Mişcare rotatorie a ansamblului Reconstrucţia imaginii:
tub-detectori, în timp cc masa pacientului rămâne imobilă in Detectorii transformă radiaţia X receptată în semnal
timpul scanării, după care masa este avansată cu increment electric. Acesta este corectat, cu eliminarea inomogenităţilor
mai mic sau mai mare decât grosimea secţiunii obţinute. şi a efectului de întărire (beam hardening), fiind codat in valori
- CT convenţional multislice (step-and-shoot): prin- de atenuare (raw data).
cipiu identic cu CT convenţional, dar cu banda de detectori Datele brute (raw data) sunt prelucrate ·de sistemul
(până la 320), cu obţinere de mai multe secţiuni la o singură electronic în imagini cu tonuri de gri variabile în funcţie
rotatie de tub. de gradul de atenuare, între alb (atenuare maximă) şi negru
_'_ CT spiral/helical: În timpul rotaţiei ansamblului tub- (atenuare minimă), cu multiple tonuri de gri intermediare.
detectori masa cu pacientul se deplasează constant. Se obţine VOXEL (Volume Element) - PIXEL (picture Element),
o scanare spirală şi secţiuni produse în urma reconstrucţiei Voxel izotropie.
datelor brute obţinute. Număr variabil de detectori ( 1-128), - Grosimea secţiunii este variabilă şi stabilită de utili-
cu obţinere de număr variabil de secţiuni. zator. În sistemele spiral multislice este calculată (recon-
Principii de funcţionare CT: struită). Reducerea extremă a grosimii feliei achiziţionate
sursa de radiaţii X se roteşte în jurul pacientului, accentuează zgomotul de fond în detrimentul semnalului
radiaţiile X traversează axial o secţiune a pacientului în util, limitând grosimea de achiziţie (Signal to Noise Ratio
timpul mişcării sursei. Opus sursei de radiaţii, un sistem de - SNR). Chiar şi la secţiuni foarte fine, grosimea secţiunii
detectori recepţionează fasciculul atenuat prin parcurgerea nu este neglijabilă, de fapt scanându-se un VOLUM (un
structurilor pacientului, transformând matematic (transfor- disc a cărni înălţime reprezintă grosimea secţiunii). Cea
mare Radon inversă) atenuarea intr-o imagine cu tonuri de mai mică unitate de volum care construieşte imaginea
gri, variabile în funcţie de atenuare (densitometrie). Rotaţia reprezintă VOXEL-ul. Imaginea reconstrnită este un plan,
în jurul pacientului asigură localizarea în plan a structurilor fără grosime. Cea mai mică unitate de imagine (punctul
din secţiune, vizualizate din unghiuri diferite. de gri) reprezintă PIXEL-ul. Pixelul este expresia în plan
Evoluţie în timp: a voxelului, formându-se din „contopirea" tonurilor de gri
- CT de prima şi a doua generaţie: Produs comercial existente în volumul voxelului, cu obţinerea unui singur
prima dată în 1973, conţinând o sursă şi un detector ce transla- ton ce reprezintă suma valorilor de atenuare din voxel. În
tau liniar zona de interes rară rotaţie. urmată de o rotaţie cu câ- interiorul unui voxel există structuri cu atenuare variabilă
teva grade de cerc, proces repetat cu perechi translaţie-rotaţie (volumul acestuia putând cuprinde structuri cu densitate
până la obţinerea de expuneri pe întreaga circumferinţă a diferită), dar pixelul are un singur ton de gri, reprezentând
ţintei. Pacientul este apoi deplasat cu masa şi procesul se reia. suma densităţilor din voxel. Numărul de pixeli în imaginea
- CT generaţia a treia - anii 80. Prezintă o sursă unică CT variază de la 256X256 la 1024X1024.
(tub) şi un evantai de senzori (,,banană" de receptori), cu - Dacă dimensiunile voxelului sunt aceleaşi în toate
rotaţie simultană în jurul pacientului, fără translaţie şi cu de- direcţiile carteziene (x,y,z), cu alte cuvinte dacă voxelul
plasarea mesei între rotaţii. Folosită cel mai frecvent şi azi. este un cub, acesta reprezintă voxel izotropie (cu aceleaşi
dimensiuni în toate direcţiile spaţiului). Voxelul izotropie Particularităţi:
permite reconstrncţii în alte planuri decât cel de achiziţie cu CT spiral (Volumetric)
rezoluţie IDENTICĂ cu cea din planul de scanare. Achiziţia spirală (volumetrică - scanează un volum, nu
Artefacte (generalităţi): o secţiune) implică o sursă de emisie (focarul tubului de
Artefacte de mişcare radiaţie) şi multiple puncte de recepţie, desfăşurate „în evan-
Pentrn a putea reconstrni poziţia exactă a structurilor tai" atât în plan transversal (banana de detectori), cât şi de-a
situate în planul secţiunii, este esenţial ca poziţia acestora lungul axei cranio-caudale a pacientului, astfel încât achiziţia
să nu se schimbe (să nu se mişte) în timpul scanării. Depla- spirală se face sub diferite unghiuri faţă de planul transversal
sarea structurilor în timpul scanării duce la „vizualizarea" propriu-zis. Aceste unghiuri pun probleme de recepţie şi
lor de către detectori în diverse poziţii, cu introducerea poziţionare spaţială a structurilor scanate, corectate de către
lor în imaginile în toate poziţiile în care au fost detectate, algoritmii de reconstrucţie ai calculatorului, ce compensează
generând imagini „şterse", neclare. Pacientul trebuie să unghiurile diferite de incidenţă-recepţie.
menţină apnee inspiratorie sau expiratorie la scanarea tora- Caracteristici ale achiziţiei spirale:
cică şi abdominală. Pacienţii necooperanţi necesită sedare Viteza de rotaţie versus viteza de deplasare a mesei.
(coma superficială, copii sub 6 ani). Peristaltica intestinală - Viteza de rotaţie a tubului se defineşte ca intervalul de
şi contracţiile cardiace generează artefacte de mişcare la timp necesar pentrn ca ansamblul tub - detectori să efectueze
aparatele cu achiziţie lentă. Aparatele modeme cu achiziţii o rotaţie completă în jurnl pacientului. Aceasta variază la di-
de 0,3-0,6 sec/rotaţie nu prezintă probleme de artefacte de versele tipuri de aparate şi chiar la diverse tipuri de examinări.
peristaltică sau cord. Cu cât viteza de rotaţie este mai mare, cu atât se pot „îngheţa"
Artefacte de întărire (beam hardening) structurile mobile (peristaltica, structuri pulmonare, cord),
Structurile foarte dense (metal, pasta de Ba) atenuează reducându-se artefactele de mişcare. Vitezele foarte mari, de
subtotal fasciculul de radiaţie, generând con lipsit de semnal 0,33 sec pennit evaluare cardiacă şi coronariană.
posterior de structura densă, degradând imaginile. Se evită - Viteza de deplasare a mesei este definită ca viteza (în
scanarea pacienţilor cu proteze metalice voluminoase sau post cm/sec) cu care masa cu pacientul se deplasează de-a lungul
Ba pasaj/irigoscopie. Aparatele Dual-source reduc accentuat axei Z (cranio-caudale sau invers) în timpul scanării. Aceas-
artefactele. ta poate fi variabilă, pem1iţând valori diferite ale „pasului"
Artefacte de volum parţial achiziţiei.
- Dacă voxelul conţine structuri cu densitate foarte diferi- - În sistemele spirale monoslice, raportul între timpul
tă între ele (ex. aer şi sânge), pixelul va avea ca rezultat densi- de rotaţie şi
cel de deplasare a mesei, respectiv grosimea
tatea medie a structurilor din voxel, adică nici cea a strncturii secţiunii se defineşte ca Pitch. Când distanţa parcursă de
hiperdense, nici cea a structurii hipodense. Valoarea în HU masă în lungul axei Z pe durata unei rotaţii complete este
măsurată nu va avea valoarea reală a niciuneia din cele două egală cu grosimea secţiunii, valoarea Pitch-ului este I.
structuri. Cu cât volumul voxelului este mai mare (secţiune Aceasta se traduce prin achiziţia unui volum cu spirele de
groasă sau matrice de reconstrucţie mică), cu atât efectul de achiziţie perfect contigue. Un pitch subnumerar (negativ)
volum parţial este mai accentuat. Evitarea lui necesită secţiuni implică o viteză a mesei inferioară grosimii feliei, ducând
fine, însă cu cât secţiunea este mai fină, cu atât raportul S/N la „încălecarea" parţială a spirelor de achiziţie. Deşi creşte
(semnal util/zgomot de fond) va fi mai accentuat, rezultând gradul de expunere şi iradiere, achiziţia cu Pitch subnumerar
imagini grosiere, ,,zgomotoase", fără fineţe. permite reconstrucţii mai precise şi elimină riscul nescanării
Artefacte de scanare unor structuri prezente in volumul evaluat. Deplasarea mesei
Scanarea cu deplasare a mesei mai mare decât grosi- în timpul unei rotaţii complete pe o distanţă mai mare decât
mea feliei în unitatea de timp necesară unei rotaţii complete grosimea feliei achiziţionate duce la un Pitch supranumerar
duce la spaţii între spirala scanată (spira întinsă), spaţii ce nu (mai mare decât 1). Aceasta se traduce prin spire de achiziţie
sunt scanate, imaginea fiind o interpolare a zonelor scanate, ce nu prezintă contiguitate, spaţiile dintre ele fiind interpolate
uneori mascând leziuni. Acelaşi efect este posibil şi în CT de către calculator. Metoda reduce calitatea diagnostică a
convenţional dacă amplitudinea respiratorie a pacientului imaginilor, dar creşte viteza de scanare şi reduce iradierea.
între două imagini este diferită, ducând la posibilitatea si- Indiferent de valoarea Pitch-ului, volumul achiziţionat în
tuării leziunilor mici în afara secţiunilor scanate. Scanarea mod spiral este descompus şi reconstruit în secţiuni axiale
continuă cu Pitch = 1 elimină aceste artefacte (vezi definiţia de către softul calculatorului, utilizând modele matematice
Pitch-ului mai jos). variate.
imagistice 17
- În sistemele multislice, termenul de Pitch poate fi de- Ferestre de examinare

finit în două moduri, în funcţie de referinţă faţă de o singură Afişarea tuturor tonurilor de gri cuprinse între -1 OOO şi
secţiune (single-collimation - SC) sau faţă de întregul volum +3000 HU nu este fezabilă diagnostic, examinatorul având
scanat (total-collimation - N x SC, unde N este numărul de nevoie de mai puţine tonuri de gri pentru a accentua contras-
rânduri detectori folosit, 2, 4, 8, 16, 64, 128 etc) tul între structurile cu valori foarte puţin diferite între ele.
Pentru diferenţiere, Pitch-ul volumetric se notează cu P'. Conceptul de fereastră şi de centru al ferestrei are ca scop
Astfel, P = TF /(N x SC) iar P' = TF /SC, unde TF = table feed „filtrarea" contrastului şi accentuarea acestuia, prin gruparea
(distanţa parcursă de masă per o rotaţie completă), N = nu- densităţilor similare în grupuri ce sunt afişate ca având aceeaşi
mărul de rânduri de detectori folosiţi iar SC=grosimea unei densitate. Densitatea afişată este cuprinsă în gama grupului,
singure secţiuni de achiziţie. poate fi stabilită de examinator şi reprezintă nivelul ferestrei.
Imaginile de pe monitor sunt rezultatul reconstrucţiei de Astfel, fereastra reprezintă un grup de densităţi apropiate,
secţiuni din volumul scanat, de către softul calculatorului, grupate într-un singur ton de gri.
grosimea feliei de reconstrucţie putând fi diferită faţă de Astfel, cu cât grupul este mai mare (cuprinde mai multe
grosimea achiziţiei propriu-zise, însă nu sub dimensiunea tonuri de gri), cu atât scala densităţilor este redusă de la 4000
detectorilor folosiţi (ex: cu detector de 1 mm se pot face tonuri de gri (între -1000 HU şi +3000 HU) la mai puţine,
reconstrucţii cu secţiuni de 1 mm şi mai mari, dar nu sub 1 mm). contrastul dintre ele fiind mai accentuat. În extremis, gruparea
tonurilor de gri în două ferestre ar duce la o imagine în două
tonuri - alb şi negru.
9. Scara unităţilor Hounsfield, princi- Centrul ferestrei reprezintă o densitate dintre cele ce
fonnează grupul ferestrei, cea care va da „culoarea" de gri
piul de centru al ferestrei şi de lărgime tuturor structurilor cuprinse în fereastră. De exemplu dacă
a ferestrei; setările optime de centru şi avem patru tonuri de gri (împărţirea gamei în patru feres-
lărgime de fereastră pentru diverse orga- tre), în prima fereastră, cea care cuprinde tonurile dintre
-1000 şi + 1OOO, vom putea alege centru la oricare valoare
ne şi ţesuturi; nivele de atenuare în UH intermediară, de exemplu O, astfel încât toate structurile cu
pentru diverse organe normale şi procese valori între -1 OOO şi +1OOO vor fi reprezentate pe ecran ca
având valoarea O. Gruparea în număr de ferestre şi centre
patologice de fereastră permite evaluarea structurilor scanate în aşa
Adrian Şanta numitele ferestre specifice (de os, de parenchim pulmonar,
de ţesut moale etc) permiţând evaluarea corespunzătoare a
Unităţi Hounsfield unor structuri ce au valori foarte diferite de atenuare. Cu cât
Fiecare voxel şi inerent fiecare pixel căpătă o valoare nu- numărul ferestrelor creşte, cu atât pot fi evidenţiate mai multe
merică în funcţie de gradul de atenuare generat de structurile structuri fine ( ex fereastra de os are 64 tonuri de gri, fereastra
prezente în voxel. Valoarea numerică a atenuării este calculată pulmonară 1024).
ca număr CT = lO00x(u-uapa)/uapa. Unitatea de valoare CT Gruparea în ferestre şi optimizarea centrului de fereastră
se numeşte UNITATE HOUNSFIELD (HU). Valorile HU permite obţinerea contrastului dorit pentru evaluarea patolo-
variază între -1 OOO (aer pur), O (apa pură) şi valori pozitive giei. Măsurarea valorii efective în unităţi Hounsfield a unei
crescânde, fără limită superioară. Valorile sunt constante structuri oarecare NU DEPINDE de valoarea ferestrei sau
( aceleaşi) pentru aceeaşi structură indiferent de manipulările a centrului acesteia, nemodificându-se cu modificările de
de imagine prin soft (ferestre de examinare) şi reprezintă fereastră (valoarea măsurată în HU a unei structuri depinde
gradul de atenuare specific din voxelul respectiv, având ca exclusiv de gradul său de atenuare a radiaţiei roentgen). Ast-
şi corespondent un pixel cu un ton de gri specific. fel, indiferent de valorile de fereastră şi de centru al ferestrei,
Valoarea în HU a unei structuri permite încadrarea ei în o structură pur lichidiană va avea aceeaşi valoare de O HU.
diferite categorii de ţesuturi (densităţi negative pentru aer, Structurile componente ale corpului uman, normale sau
negative apropiate de O pentru grăsime), 0-30 pentru fluide, patologice, au valori HU definite, ce permit încadrarea lor
pozitive crescând cu densitatea pentru ţesuturi, os, metal, 70 în categorii mai largi. Astfel, structurile aerice au valori HU
pentru sânge proaspăt etc. De asemenea, permite cuantificarea negative. între - l OOO şi -300, în funcţie de cât este proporţia
gradului de modificare a densităţii după administrarea de de aer şi ţesut fin, ca în cazul plămânului. Structurile lipidice
contrast (gradul de iodofilie ). au de asemenea valori negative, dar mai apropiate de zero,
18 Radiologi,,
de-150 până la-2-3 HU, de asemenea în funcţie de raportul înaintea aortei - contrastul parcurge circuitul venă cubitală,
grăsime/alte structuri în pixelul măsurat. Apa pură prezintă VCS, AD, VD, AP,.circulaţie pulmonară, vene pulmonare,
valori de O HU iar structurile fluide valori pozitive între O AS, VS, Ao, vene periferice, VCl). Examinarea trebuie astfel
şi 30-35 HU. Excepţie face sângele proaspăt extravazat, ce planificată încât scanarea să se facă atunci când contrastul a
prezintă valori de 70 HU şi se diminuează cu cca 10 HU/ ajuns în locul dorit şi în cantitatea dorită. Pentru facilitarea
săptămână posthernoragie. Structurile tisulare prezintă va- acestei cerinţe, aparatele folosesc diverse metode de urmărire
lori pozitive cuprinse între 35 HU (corticala renală) şi 50-70 a contrastului intravascular şi de declanşare a examinării, nu-
HU (parenchim hepatic, splenic, pancreatic), iar structurile mite Bolus Tracking sau Bolus Triggering. Concret, se aşează
cu valori peste l 00 HU implică prezenţa de calciu sau alte o arie de evaluare (ROI - Region Of lnterest) în lumcnul
structuri intens atenuante (bariu, substanţă de contrast, me- vasului, se injectează substanţa de contrast, iar aparatul este
tal). Prin măsurarea valorii efective a densităţii unei structuri instruit la ce valoare în unităţi Housfield detectată în lumen
se poate stabili apartenenţa sa tisulară (lipom versus chist, să pornească scanarea. Prin acest protocol se pot face evaluări
de exemplu), caracteristică UNICĂ pentru CT, nici o altă precoce, în care contrastul se află doar în sistemul arterial
metodă imagistică neputând cuantifica valoarea de densitate (înaintea reîntoarcerii prin capilare spre sistemul venos),
a ţesuturilor. Tot prin măsurarea valorilor HU pre- şi postad- alcătuind ARTERIOGRAFII CT. Este necesară combinarea
ministrare de contrast i.v. se poate certifica prezenţa şi gradul achiziţiei cu viteză mare de deplasare a mesei, pentru acope-
de vascularizaţie a unei structuri. rirea întregii zone de interes înaintea reîntoarcerii venoase.
Prin folosirea injectomatelor cu două seringi se poate obţine
atât bolus compact de contrast, dar şi separarea de exemplu
a încărcării cavităţilor cardiace, cu inima stângă cu contrast
10. Principiile imagisticii CT de perfu- şi cea dreaptă cu ser fiziologic.
zie; principiile şi protocoalele de angio- Combinată cu alte achiziţii în timpi diferiţi, metoda poate
„fracţiona" modul în care contrastul parcurge structura ţintă în
CT, inclusiv modalitatea de utilizare a
timpi precoce, tardivi sau de echilibru. O asemenea achiziţie
substanţelor de contrast şi a tehnicilor este necesară pentru caracterizarea, de exemplu, a maselor
de reconstructie hepatice, diferitele entităţi patologice având încărcare (Wash-
' in) şi spălare (Wash-out) diferite, ce permit diagnosticul.
Adrian Şanta Scanarea repetată cu mai mulţi timpi în aceeaşi zonă se
numeşte scanare dinamică şi permite alcătuirea unei hărţi
Imagistica de perfuzie implică administrarea intravas- de intensitate-timp a comportamentului la contrast a structurii
culară (de regulă intravenoasă) a unei substanţe ce conţine scanate, Aceste hărţi (Wash-in Wash-out map) pot fi utilizate
molecule intens atenuante, de regulă iod pentru CT, numită de asemenea în caracterizarea diverselor structuri patologice
substanţă de contrast cu administrare i.v. Tipurile şi caracte- (tumorile maligne au de regulă wash-in şi wash-out rapid,
risticile substanţelor de contrast sunt discutate într-un capitol în timp cc tumorile benigne au wash-in mai lent şi wash-out
separat. foarte lent, cu curbă „în platou"). Aceeaşi scanare dinamică a
Prin administrarea intravenoasă a substanţei de contrast, substanţei cerebrale pennite calculul unor parametri specifici
vasele venoase, arteriale dar şi parenchimele (normale sau de perfuzie (TTP - Time To Peak:, CBV - Cerebral Blood Volu-
patologice) care prezintă flux vascular activ vor prezenta o me, CBF - Cerebral Blood Flow, MTT - Mean Transit Time),
creştere a atenurarii radiaţiei X generată de conţinutul de iod. utili în evaluarea zonelor cerebrale peifozate, ischemice sau
Atenuarea poate fi definită ca intensitate şi timp. cu circulaţie abolită (conceptul de core-penumbra, adică
Intensitatea depinde de gradul de vascularizaţie, fiind cu zona centrală de infarct cerebral ireversibil şi aria ischemică
atât mai mare cu cât structură este mai vasculară. periferică recuperabilă prin tromboliza rapidă).
Factorul „timp" este foarte imp01tant în două direcţii:
timpul necesar ca o structură să atingă maximul de intensi-
tate, dar şi timpul necesar ca substanţă de contrast să ajungă
la acea structură.
Timpul necesar pentru începutul încărcării depinde de
mulţi factori, între care situarea anatomică faţă de vena cubi-
tală în care s-a făcut injectarea (aitera pulmonară se încarcă
Capitolul I. Principii ale tehnologiilor imagistice 19
11. Protocoale de examinare CT pentru scanate sunt mai puţin dense. Există protocoale adaptate
pentru copii, de asemenea cu reducere a iradierii.
diverse organe şi procese patologice; La finalul examinării, aparatura modernă afişează şi
optimizarea protocoalelor pentru vari- stochează un rezumat al expunerii pacientului, de regulă ca
doza totală în mGy/cm.
ate tipuri de tomografe; principiile al-
Modalităţile de calcul dozimetric în CT sunt CDTI
goritmilor şi kernel-urilor (filtrelor) de (Computed Tomography Dose Index), DLP (Dose-Length
reconstrucţie; dozimetria CT Product) şi MSAD (Multiple Sean Average Dose). Acestea
sunt măsurabile pe fantome speciale şi sunt de asemenea
Adrian Şanta raportate în cadrul fiecărei examinări. CDTI se exprimă în
mGy iar DLP în mGy/cm, aceasta din urmă reprezentând
Obţinerea unor imagini diagnostice de calitate obligă la doza pentru o examinare completă.
planificarea examinării CT atât în ceea ce priveşte acoperirea
volumului de scanat, cât şi în ceea ce priveşte modul de ad-
ministrare al contrastului. Pentru a reduce gradul de iradiere 12. Valoarea relativă si , indicatiile
, exami-
al pacientului, aria de acoperire se stabileşte astfel încât să . nării CT a diverselor organe şi sisteme;
cuprindă doar organul vizat, fără iradieri inutile în afara
acestuia. De asemenea, planningul examinării trebuie să ţină indicatiile
, de utilizare a substantelorde
, con-
cont de diverse caracteristici ale bolii presupuse. Protocoalele trast CT pentru diverse organe şi sisteme
specifice sunt foarte multe şi nu pot fi discutate în capitolul
Adrian Şanta
de generalităţi şi fizică / instrumentaţie, examinatorul trebu-
ind să cunoască specificitatea tipului de examinare pe care
îl efectuează. Valoarea relativă şi indicaţiile examinării CT au suferit
Doar ca exemplificare, evaluarea pulmonară în suspiciu- o dinamică permanentă în decursul deceniilor de la apariţia
nea de proces tumoral primar trebuie să includă şi vizuali- sistemelor CT şi până azi. Astfel, organe considerate cândva
zarea suprarenalelor, cea mai frecventă staţie de disemnare nediagnosticabile CT (tub digestiv, cord, coronare) sunt azi ru-
secundară în neoplasmul pulmonar şi a cărei prezenţă schimbă tina de fiecare zi. Totuşi, există indicaţii majore ale examinării
dramatic stadializarea. La fel, scanarea pentru suspiciunea de CT (traumatismul cranian cu suspiciune de hematom intracra-
neoplasm pancreatic obligă la timp de contrast arterial, foarte nian, hemoragiile cerebrale, evaluarea patologiei pulmonare
precoce, înainte ca structura să capete acelaşi grad de încăr - inaccesibilă ecografic şi slab evaluată prin IRM), după cum
care cu parenchimul adiacent. Scanarea unei mase hepatice sunt şi organe sau patologii care sunt slab evaluate CT (pa-
cu contrast trebuie să includă timp arterial, portal şi tardiv, tologia în situ de tub digestiv, substanţă albă cerebrală etc).
pentru a putea caracteriza structura patologică. Indicaţia şi non-indicaţia examinării CT este stabilită
În reconstrucţia imaginilor din datele brute, examinato- uneori de către clinician, deseori insuficient informat, discuţia
rul va folosi diverse algoritme existente în softul aparatului, cu radiologul fiind obligatorie.
menite să amplifice capacitatea diagnostică. Aceste algo- Decizia de administrare de contrast i.v. şi chiar digestiv
ritme specifice sau filtre de semnal se numesc Kernel-uri este întotdeauna deciza radiologului, indicaţia clinicianului
de convoluţie şi stabilesc relaţia între zgomotul de fond şi neavând relevanţă, nici diagnostică şi nici legală. Contrastul
semnalul util, producând imagini mai contrastate (de exemplu i. v. este un adjuvant de diagnostic, pe care radiologul îl poate
necesare pentru evaluarea urechii interne şi medii) sau mai folosi sau nu, decizia fiind luată în timpul examinării, ţinând
,,moi", necesare evaluării structurilor tisulare. cont de patologia presupusă, imaginile native şi punând în
Dozimetria CT balanţă beneficiul diagnostic versus dublarea gradului de
Utilizarea intensivă a radiaţiei X în cadrul examinării CT iradiere şi riscul administrării de contrast (cu potenţialele sale
pune problema obţinerii maximului de date cu minimum de ira- reacţii, unele letale). Responsabilitatea legală a administrării
diere. În acest sens, la fel ca în radiologia convenţională, exami- de contrast este exclusiv a radiologului. Modul şi tipurile
nările CT pe1mitmodificarea mA şi la unele sisteme chiar şi a kV. de administrare de contrast (protocoalele de contrast) vor fi
Aparatele modeme au încorporate sisteme de modulare a discutate separat la fiecare patologie relevantă în acest sens,
emisiei de tub în funcţie de datele obţinute în timpul efectuării fiind prea multe şi variate pentru a fi detaliate in capitolul de
topogramei, reducând miliamperajul acolo unde structurile fizică şi instrumentaţie.
a3-a
Imagistică prin rezonanţă agnetică (IRM)
Bibliografie
1. ##- Clinica/ Applications ofFunctional A1RJ - Neuroimaging Clinics, 24: (4), 2014
2. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt Jr. EM, Boone JM - The Essential Physics oj'Medical Imaging, 3rd Ed. - Wolters Kluwer, Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia, 2011
3. Haaga JR, Dogra VS, Forsting M, Gilkeson RC, Ha HK, Sundaram M - CT and MR! of the Whole Body, 5th Ed. - Moshy Elsevier,
Philadelphia, 2009
4. Reimer P, Parizel PM, Meaney JFM, Stichnoth FA - Clinica/ MR Imaging. A Practica! Aproach - Springer, New York, Heidelberg, 201 O.
5. Barker PB, Bizzi A, De Stefano N, Gullapalli R, Lin DDM - Clinica! MR Spectroscopy . Techniques and Applications - Cambridge
University Press, Cambridge, 2009
6. Gorenstein DG - Phosphorous-31 NMR: Principles and Applications -Academic Press, Elsevier, New York, 2012
7. van Zijl PCM, RothmanD-NMR studies ofbrain C-13-glucose uptake and metabolism - presen! status - Magn Reson !mag. 1995; 13: 1213-11
Capitolu! I ale rchnolo8iilor irnag,1\ncc
13. Bazele fizice ale IRM; formarea ima- xy. Această revenire se numeşte FI D (free induction decay) şi
necesită un timp variabil pentru revenire, dependent de tipul
ginii în IRM; principiile principalelor structurii (apă, muşchi, alte ţesuturi, grăsime), unele revenind
secvenţe de puls (spin-eco şi ecou de rapid, altele mai lent. Timpul necesar pentru ca 63% din masa
gradient) şi a timpilor de relaxare; com- de protoni ai unei anumite structuri să revină la valoare ma-
ximă pe axa z este o constantă de materie şi se numeşte T1.
ponentele unui echipament IRM Valoarea Tl depinde atât de intensitatea câmpului magnetic,
Adrian Şanta cât şi de structura intrinsecă a substanţei.
Pe măsură ce vectorul z creşte, vectorul din planul xy
scade (suma vectorială). Intervalul de timp necesar ca 63%
Imagistţca de rezonanţă magnetică are la bază fenomene de din protonii unei anumite substanţe să dispară din planul xy
fizică cuantică ce pot fi explicate corect doar prin aplicaţii fizi- se numeşte constanta T2, de asemenea dependentă de inten-
co-matematice ce nu pot fi expuse pe scurt. Pentru o înţelegere sitatea câmpului magnetic şi de structura substanţei. Scăderea
practică a fenomenelor, cel mai adesea sunt folosite modele T2 este mai rapidă decât creşterea TI datorită interacţiunii
mecanice care încearcă să transpună în înţelegere fenomenele dintre protoni, cu defazarea lor în toate direcţiile planului xy.
cuantice. General vorbind, imagistica de rezonanţă magnetică „în evantai". Pentru a putea fi măsurată în planul x y, valoarea
este o spectroscopic de protoni. Protonii atomului de hidrogen vectorului trebuie „reamplificată". Acest lucru se face prin
sunt aleşi pentru ca reprezintă cel mai abundent element din aplicarea unui impuls de radiofrecvenţă „de 180 grade" care
corpul uman, fiind prezenţi în moleculele de apă, apa alcătu readună vectorii defazaţi în planul xy spre un vector unic. cu
ind 70% din structura umană. Protonul este singura particulă aparentă recreştere a valorii, ca un ecou al primei excitaţii.
subatomică ce prezintă atât masa, cât şi sarcina, electronul Timpul scurs între excitaţia la 90 grade şi reapariţia ecoului se
având masă neglijabilă iar neutronul fiind electric neutru. numeşte timp de ecou TE. Se pot efectua un număr succesiv
Protonii prezintă mişcare de rotaţie în jurul propriei axe, de refazări. fiecare cu ecoul său, dar valoarea fiecărui ecou
spre dreapta sau spre stânga, mişcare numită spin. Fiind o este mai mică decât a celui precedent, până ecoul devine
particulă în mişcare, protonul încărcat electric generează în nemăsurabil. În acel moment, întregul ciclu se poate repeta,
jurul său un câmp magnetic (orice sarcină electrică în mişcare prin o nouă excitaţie la 90 grade urmată de o succesiune de
generează câmp magnetic - principiul dinamului sau al moto- ecouri. Timpul scurs între aceste două excitaţii de 90 grade
rului electric). Protonii din structurile biologice au axele de se numeşte timp de repetiţie TR.
spin aşezate în toate direcţiile spaţiului, aleator. TR cuprinde evident un număr de TE, TR fiind mai lung
Introducerea unui corp biologic într-un magnet foa1ic decât TE de câteva ori. Atât TE cât şi TR sunt variabile mo-
puternic, de peste 0,23 Tesla (T), de regulă 1, 1.5, 3 sau 7 T dificabile de către examinator. Atunci când valoarea lor este
obligă toţi micii magneţi reprezentaţi de protonii în mişcare aleasă astfel încât TE şi TR să fie scurţi, imaginea va fi con-
să se alinieze de-a lungul câmpului magnetic al magnetului struită predominant pe baza constantelor Tl ale structurilor
puternic. Această aliniere durează un interval scurt de timp. examinate, fiind numită „secvenţă ponderată Tl ". Dacă TE
la finalul căruia toţi protonii sunt aliniaţi, structura examinată şi TR sunt ambele lungi. imaginea obţinută va fi generată
fiind magnetizată. preponderent pe baza constantei T2 a substanţei, o astfel de
Poziţia în spaţiu a vectorului protonului poate fi definită secvenţă numindu-se „secvenţă ponderată T2 ".
prin cele trei axe carteziene, x,y şi z. Axa z este cea a câmpului Stabilirea unui TR lung dar a unui TE scurt va genera o
magnetic principal, planul xy fiind perpendicular pe acesta. imagine care depinde esenţialmente de densitatea de protoni
O structură magnetizată complet va avea vectorul orientat în a substanţei, secvenţele fiind numite „secvenţe de densitute
totalitate (maxim ca valoare) pe axa z, astfel încât valoarea protonică - PD".
vectorului în planul xy va fi O. Secvenţele clasice în ponderaţie T 1, T2 şi PD se numesc
Se aplică o undă de radiofrecvenţă asupra structurii, secvenţe de spin, fiind generate în special de spinul protonilor.
calculată astfel ca protonii să fie „dezechilibraţi", înclinaţi Echipamentul de rezonanţă magnetică este compus
la 90 grade faţă de axa z, până când vectorul devine maxim din magnetul principal sub formă cilindrică sau „C" (la
în planul xy şi nul pe axa z. Un asemenea impuls la 90 grade sistemele deschise), în care este introdus pacientul. În jurul
va aduce vectorul sumă al tuturor protonilor complet în axul zonei examinate se aşează o bobină de radiofrecvenţă, numită
xy. Dacă impulsul de 90 grade încetează, protonii vor reveni de regulă „antenă". Rolul acesteia este de a emite pulsurile
treptat de-a lungul axei z şi vor scădea ca valoare în planul de radiofrecvenţă necesare basculării la 90 şi 180 grade a
medica/â
protonilor (sau la alte unghiuri în secvenţe speciale - steady Semnalul cules sub formă de radiofrecvenţe nu poate fi
state - unghi Ernst), dar şi pentru recepţia semnalului emis folosit direct pentru producerea unei imagini, acest semnal
de protoni în cursul revenirii pe axa z, care este baza datelor fiind prelucrat matematic complex, sub forma transformă
de formare a imaginii. rilor Fourier rapide. Acestea crează în plan un spaţiu numit
În acelaşi timp, în interiorul magnetului există câteva spaţiu K, în care frecvenţele sunt distribuite din centru către
bobine cu rol special, şi anume bobinele de gradient (trei la periferic. Formarea imaginii este similară cu cea a imaginii
număr, în cele trei direcţii spaţiale), acestea putând fi folosite foto, în care fiecare punct de pe suprafaţa lentilei participă
pentru obţinerea unor secvenţe speciale numite ,,secvenţe de la formarea imaginii finale. Spaţiul K conţine datele brute,
gradient", mult mai rapide decât cele de spin. care, transformate matematic, devin imaginea finală. Fiecare
Bobinele interne de la capetele tunelului magnetului au punct al spaţiului K participă la toate secţiunile unei secvenţe,
direcţie opusă a circulaţiei curentului, în sens orar, respectiv astfel încât orice artefact (de ex. de mişcare a pa~ientului) se
antiorar. Datorită faptului ca reprezintă bobine prin care va propaga în toate secţiunile secvenţei.
circulă curent, ele devin electromagneţi, ce vor genera câmp Dacă impulsul iniţial este diferit 90 şi de 180 grade, defa-
magnetic la capetele tunelului. Cele două bobine produc zarea protonilor este marc, până în partea opusă direcţiei axei
câmp magnetic opus, care se anulează reciproc în centrul za câmpului magnetic. Revenirea este mai lungă (secvenţele
tunelului, singurul loc în care valoarea câmpului magnetului de acest tip sunt mai lungi), însă utilitatea constă în faptul
este cea nominală, de ex de 1,5 T. Pe măsură ce ne îndepăr că de la opoziţia faţă de direcţia z fiecare tip de substanţă va
tăm de centru, spre un capăt valoarea T creşte treptat, prin traversa la un moment dat planul xy, având semnal nul în acest
adăugarea valorii bobinei la valoarea nominală. În partea moment. Dacă culegerea de date se face EXACT în momentul
opusă, valoarea scade treptat sub valoarea nominală. Astfel, când o anumită substanţă (apă, grăsime) este pe linia de O,
în interiorul tunelului avem de fapt o „pantă" de gradient, aceasta nu va genera semnal, putând fi scoasă (,,ştearsă") din
valorile fiind diferite la fiecare centimetru. Acest lucru este imagine. Acest principiu stă la baza secvenţelor de inversi-
util pentru a putea selecta „felia de unde se face achiziţia". une-recuperare (IR). Atunci când apa este anulată aceste
Dacă intensitatea câmpului ar fi constantă în întregul tunel, secvenţe se numesc generic secvenţe FLAIR (FluidAtenuated
toţi protonii excitaţi ar vibra în acelaşi timp, ar emite semnal Inversion-Recovery) iar când grăsimea este atenuată sunt
în acelaşi timp şi nu am putea stabili localizarea secţiunii de numite STIR (Short Time Inversion Recovery).
interes din care provin semnalele.
Ecuaţia Larmor, m=YB, unde ro este frecvenţa de
rezonanţă, Y constantă şi B - intensitatea câmpului magnetic,
stabileşte relaţia între rezonanţa protonilor şi intensitatea
14. Principiile de realizare şi principalele
câmpului magnetic. De vreme ce B este diferit în diversele aplicaţii diagnostice pentru secvenţele
puncte ale magnetului, la o anumită radiofrecvenţă emisă vor IRM convenţionale (T2, Tl, STIR,
rezona doar protonii de la o valoare fixă a B, realizând planul
feliei de secţiune, restul protonilor. aflaţi la alte valori de B ne- FLAIR, alte secvenţe de inversiune-recu-
rezonând, şi deci neemiţând radiofrecvenţe colectabile. Pentru perare, T2 star (T2*) şi susceptibilitate);
obţinerea de felii succesive, se emite radiofrecvenţă diferită
pentru fiecare felie, cea corespunzătoare câmpului magnetic
aspectul ţesuturilor, organelor şi a proce-
din zona feliei de examinat. O succesiune de excitaţii cores- selor patologice în aceste secvenţe
punzătoare unei succesiuni de intensităţi de câmp magnetic
Adrian Şanta
B duce la obţinerea unei succesiuni de secţiuni.
Dacă toţi protonii dintr-o ,,felie" ar fi identici în rezonanţă,
s-ar putea stabili planul în care se află, dar nu şi poziţia în Tomografia computerizată, poate măsura valori absolute
plan (sus, în stânga, dreapta etc). De aceea, pe lângă codarea de densitate (de absorbţie a radiaţiei X), putând caracteriza
în frecvenţă, se aplică şi o codare în fază a protonilor, aceştia densitometric structurile evidenţiate pe baza unităţilor Houn-
fiind uşor decalaţi în fază, încât locul lor să fie detectat cu sfield. Acest lucru nu este posibil în rezonanţă magnetică.
precizie şi în plan. Acest lucru este realizat de bobinele de De aceea, caracterizarea unei substanţe ca fiind apă,
gradient, care defazează protonii între ei în funcţie de poziţia grăsime, os, sânge etc. necesită evaluarea acestei structuri
lor faţă de bobine. Astfel, structurile din volumul de felie exa- în mai multe tipuri de secvenţe, atât ponderate T l, cât şi T2,
minat pot fi aşezate exact la locul lor în planul de secţiune. STIR sau FLAIR. Pentru o bună apreciere este obligatorie
Capitolul l. Principii ale tehnologiilor imagistice 25
cunoaşterea comportamentului general al diverselor structuri astfel încât hipersemnalul T2 sau PD să fie generat exclusiv
în aceste secvenţe. de către edemul muscular sau osos.
Astfel, grăsimea este în hipersemnal (albă) atât în Saturaţia grăsimii este regulă şi în examinările cu contrast.
secvenţele Tl cât şi T2, în timp ce apa este în hipersemnal Acestea se efectuează întotdeauna în secvenţe ponderate Tl
T2 şi hiposemnal Tl. Pentru a le diferenţia, este nevoie ca datorită paucităţii structurilor patologice cu hipersemnal Tl
aceeaşi structură să fie vizualizată atât în Tl cât şi în T2. De (melanina, sânge vechi, calciferi fine). Astfel, doar substanţa
asemenea, în secvenţele STIR, grăsimea albă în Tl şi T2 va de contrast captată va fi în hipersemnal, hipersemnalul Tl al
apărea în hiposemnal. La fel, apa va deveni hiposemnal în grăsimii fiind inhibat prin secvenţe STIR sau secvenţe specia-
secvenţele FLAIR, ajutându-ne la încadrarea structurală a le, cu saturaţie spectrală (se emite un semnal preexaminare cu
elementelor din imagine şi la identificarea caracterului aces- frecvenţă precisă ce saturează grăsimea, astfel încât aceasta
tora (fluid, lipidic etc). să nu emită semnal).
Există puţine structuri care prezintă hipersemnal T 1, între Un aspect aparte îl constituie corticala osoasă şi cal-
acestea fiind grăsimea, melanina (retrohipofiza este hiper- cifierile dense. Lipsa apei la acest nivel duce implicit la
semnal Tl ), unele calcifieri şi sângele extravazat cronic, cu lipsa protonilor, astfel că lipsa rezonatorilor duce la lipsă
transformare în methemoglobină. de semnal. Aceste structuri sunt complet negre în imaginile
Evoluţia semnalului sângelui parcurge mai multe eta- IRM, fără semnal. Spongioasa osoasă prezintă semnal dato-
pe, în funcţie de transformarea moleculelor ce conţin fier rită conţinutului intertrabecular de măduvă roşie, galbenă şi
din hemoglobină în oxihemoglobină, deoxihemoglobină, elemente figurate.
methemoglobină şi în final hemosiderină. Fiind un element Secvenţele de opoziţie de fază (In-Out of phase) sunt
paramagnetic, fierul se comportă diferit la RM în diferitele formate din perechi de secvenţe construite astfel încât primul
sale stadii de degradare. set să genereze o imagine în care semnalul apei şi al grăsi
În prima etapă de sângerare supraacută, hemoglobina mii să se sumeze (secvenţele în fază), în timp ce în setul al
prezintă în Tl semnal intermediar, atât central, cât şi periferic. doilea (în opoziţie de fază) cele două să se substragă. Dacă
În T2, sângele proaspăt prezintă hipersemnal, uneori cu halou cantitatea de apă şi grăsime este identică, semnalul structurii
în hipersemnal periferic (edemul adiacent) şi hiposemnal se va anula. Astfel o asemenea structură va fi hipersemnal în
central, făcând dificilă identificare sa ca atare. secvenţele în fază şi intens hiposemnal în opoziţia de fază.
În faza următoare, acut-subacut precoce, semnalul în Aceste secvenţe se dovedesc utile în examinarea acelor
secvenţele Tl şi T2 este asemănător, în izo-hiposemnal cu structuri care în mod fiziologic au cantităţi similare de apă şi
ţesutul adiacent (cerebral, muscular). grăsime intracelulară şi în care elementul patologic disrupe
Faza cronică se prezintă în secvenţele Tl ca hipersemnal acest echilibru. Coloana vertebrală şi suprarenalele benefi-
iar în secvenţele T2 ca hipersemnal cu fin halou periferic ciază în special de aceste secvenţe, patologia vertebrală fiind
negru, datorat depunerii de hemosiderină. Tardiv, Tl devine evidenţiată datorită înlocuirii structurii normale cu structuri
semnal intermediar, în timp ce T2 păstrează hipersemnal şi patologice (apa= edem, metastaze= ţesut cu alte proporţii de
halou hemosiderinic periferic negru. apă şi grăsime). Astfel, patologia inflamatorie sau tumorală va
Detecţia produşilor de degradare hematică este mai uşoară fi vizibilă în secvenţele în opoziţie de fază ca hipersemnal, în
în secvenţele de gradient (T2* sau în secvenţele de suscep- timp ce structurile vertebrale normale vor deveni hiposemnal
tibilitate magnetică - SWI), în care datorită proprietăţilor prin contracararea reciprocă a apei şi a grăsimii. În cazul
sale magnetice hemoglobina degradată se prezintă în intens suprarenalelor, adenoamele nesecretante prezintă dramatică
hiposemnal chiar şi la cantităţi mici, înlesnind detecţia mi- scădere de semnal în opoziţie de fază faţă de secvenţele în
crohemoragiilor, a leziunilor traumatice axonale difuze sau fază (conţin cantitate mare de lipid intracelular), în timp ce
a malformaţiilor arterio-venoase mici. tumorile şi determinările secundare rămân cu hipersemnal
Secvenţele FLAIR au utilitate majoră în evaluarea pato- (nu au grăsime care să anuleze apa).
logiei substanţei albe cerebrale, în aceste secvenţe fluidul În ceea ce priveşte aspectul şi comportamentul nenumă
fiind atenuat (în hiposemnal), în timp ce glioza şi ariile de ratelor procese patologice în secvenţele IRM, acesta va fi
demielinizare rămân în hipersemnal, putând fi caracterizate detaliat la fiecare patologie în parte, fiind prea vast pentru
ca atare şi deosebite de lacune ischemice, chiste sau spaţii acest capitol.
Virchow-Robin dilatate.
Este util ca, în special în examinarea aparatului rnuscu-
lo-scheletal, să se folosească secvenţe cu saturaţia grăsimii,
medicalâ
15. Tehnologia secvenţelor de angioRM rămân nemodificate î:ntre cele două faze, astfel încât pot fi
substrase, lăsând doar semnal la nivel circulant şi obţinându
(TOF şi angioRM cu contrast); deosebiri- se o angiogramă. Avantajul PC faţă de TOF constă în faptul
le dintre TOF, contrast de fază si contrast ca PC reprezintă rezultatul substracţiei a două imagini codate
' diferit, eliminând astfel unele artefacte ca cele generate în
intravenos în angiografia RM; avantajele
TOF de protonii cu traiect oblic.
şi dezavantajele mediilor de contrast Atât TOF cât şi PC pot fi prezentate ca secţiuni 2D sau
folosite în angiografia RM; avantajele şi reconstrucţii MIP 3D. Este de dorit ca interpretarea patologiei
să ţină cont întotdeauna de imaginile 2D (secţiuni în plan)
dezavantajele angiografiei RM, compara- şi să nu se bazeze exclusiv pe cele 3D, frumoase, dar ce pot
tiv cu alte tehnici; principiile contrastului ascunde patologii de mici dimensiuni.
RM dinamic Angiografia cu contrast i. v. este similară cu angioCT,
injectarea de contrast fiind făcută rapid, pe injectomat,
Adrian Şanta examinarea fiind corelată cu injectarea, iar secvenţele de
achiziţie fiind rapide, pentru a surprinde contrastul în vase.
Evaluarea angiografică în RM poate fi efectuată prin mai Dezavantajele ţin de complexitatea aparatului - secvenţe ul-
multe metode, unele care nu folosesc substanţe de contrast trarapide pentru a obţine arteriografii dar şi de invazivitatea
(TOF - Time Of Flight) şi Contrast de fază (PC - Phase şi expunerea pacientului la accidente sau incidente legate de
Contrast), respectiv unele care, în mod similar computer- contrast. Avantajele sunt posibilitatea de obţinere de secvenţe
tomografiei, folosesc administrarea de contrast intravenos „cinematice" şi de rezoluţia mai bună, cu vizualizare de vase
şi secvenţe rapide, ce surprind substanţa de contrast la nivel micj şi lipsa artefactelor de TOF la viteze lente de curgere.
vascular. In acelaşi timp, existenţa unor secvenţe T l rapide, de
Secvenţele TOF, utilizate frecvent la evaluarea 12-18 secunde (Dixon) permite evaluarea dinamică a com-
vascularizaţiei cerebrale şi carotidiene (structuri care nu se portamentului de contrast postinjectare. Metoda constă în
mişcă semnificativ în timpul achiziţiei de date), au ca princi- efectuarea unei secvenţe rapide T1 nativă, urmată de serii de
piu intervalul de timp dintre excitaţie şi culegerea semnalelor secvenţe succesive T I postadministrarea de contrast pe injec-
de radiofrecvenţă. Prin faptul ca excitaţiile sunt foarte scurte, tomat, coroborată cu pasajul contrastului prin vascularizaţia
protonii staţionari nu pot recupera magnetizarea (nu au timp), organului examinat. Modul de evaluare a maselor hepatice
negenerând semnal. Protonii în mişcare prezintă saturaţie este descris în capitolul VII (contrast digestiv). În acelaşi
variabilă, dar prezentă, generând semnal. Codarea acestora mod, orice structură patologică poate fi ·evaluată dinamic
şi substracţia structurilor imobile din jur permite obţinerea (mase mamare, hipofizare etc).
unei imagini „arteriografice" sau vcnogra:fice, fără utilizare de În structurile biologice nonnale, încărcarea şi spălarea
contrast. Avantajul este buna toleranţă, lipsa invazivităţii, în contrastului din ţesuturi se face cu încărcare progresivă
timp ce dezavantajele sunt legate de durată mare de achiziţie lentă şi spălare tardivă lentă. Structurile cariokinetice, prin
şi de rezoluţia mai scăzută la nivelul vaselor mici. Fluxul vascularizaţia abundenţă şi de tip endotelial prezintă o încăr
lent poate face ca doar o parte din hematiile excitate să fie care rapidă (Wash-in) urmată de o spălare la fel de rapidă
înlocuite, cu apariţia de semnal intermediar ce poate duce la (Wash-out).
confuzii diagnostice cu tromboze vasculare. Prin saturarea Softul de evaluare IRM cuprinde aşa numitele curbe
unei direcţii faţă de alta, se pot substrage semnalele prove- intensitate-timp, în care progresia intensităţii de încărcare
nind de la artere sau de la vene, obţinându-se arteriografii se corelează cu durata evaluării dinamice. Se consideră că
sau venografii. malignităţile au îndeobşte wash-in rapid şi wash-out rapid
Contrastul defazâ (PC) se bazează pe diferenţa de defa- (curbă cu pantă rapid crescătoare şi rapid descrescătoare), în
zare între protonii circulanţi şi cei staţionari. Se obţine prin comparaţie cu ţesutul indemn care prezintă curbe cu wash-in
utilizarea a două secvenţe de gradient: una cu un gradient mai lent şi cu creştere lentă şi în timpii tardivi sau rămânere
de defazare care maximizează dispersia de fază datorată în platou constant. Astfel se pot diferenţia cele două entităţi,
fluxului rapid al hematiilor. Se obţine astfel o imagine cu un aducând informaţii suplimentare despre natura leziunilor.
hiposemnal intravascular net. A doua achiziţie se face cu un
gradient de defazare a fluxului ce generează un hipersemnal
în vasele cu flux rapid. Toate celelalte structuri extravasculare
Capitolul l. Principii ale tehnologiilor imagistice 27
16. Principiile imagisticii de difuzie şi a permanent există o componentă de hipersemnal determinată

de T2 al apei, şi al hipercelularităţii.
imagisticii de difuzie tensorială Cu cât b creşte, semnalul apei scade, fenomen cunos-
Adrian Şanta cut sub numele de T2 shine-through. Deşi deranjant în
diagnosticul diferenţial între apă şi ţesut dens celular, T2
shine through este util în stabilirea caracterului lichidian
Bazele imagisticii prin difuzie sunt legate de mişcarea al structurii.
browniană. În diversele structuri ale corpului uman, mole- Pentru a elimina efectul T2 al apei, se folosesc coeficienţi
culele de apă se pot mişca diferit, în funcţie de structura care calculaţi care reduc sau elimină efectul T2; aceştia suntADC
le găzduieşte. Astfel, structurile cu celularitate laxă permit şi ACI.
mişcări ample ale moleculelor de apă, în toate direcţiile ADC (Apparent Diffusion Coeficient) - coeficientul apa-
spaţiului, mişcare numită anizotropică (în toate direcţiile) şi rent de difuzie. Acesta se calculează din minimum două valori
nerestrictivă (grad mare de libertate). Structurile cu împache- diferite ale b ( ex: b 50 şi b 800), structurile restrictive având
tare celulară densă limitează gradul de mişcare a moleculelor hiposemnal în ADC în timp ce apa rămâne în hipersemnal,
de apă, fără a le ordona într-o direcţie, rezultând o mişcare diferenţiind cele două entităţi.
anizotropă, dar restricţionată (grad redus de mişcare). Celu- ACI (Exponential Coefficieni sauAttenuation Coefficient)
lele Schwann ale axonilor orientează mişcarea moleculelor este un calcul care elimină complet efectul T2 al apei. Struc-
de apă de-a lungul tractelor axonale, rezultând o mişcare turile în hipersemnal ACI sunt restrictive şi nu fluide.
restricţionată şi izotropică, în direcţia axonilor. Utilitatea secvenţelor de difuzie rezidă în caracterizarea
Secvenţele de difuzie exploatează mişcarea anizotropă câtorva elemente care restricţionează mişcarea apei.
(restricţionată sau nu), în timp ce secvenţele de difuzie ten- Infarctul cerebral acut, prin edemul citotoxic, este re-
sorială exploatează mişcarea izotropă. strictiv (edemul vasogen, nu!), permiţând evaluarea ariei de
Secvenţele de difuzie = secvenţe T2, cu două impulsuri afectare cerebrală în infarctul acut. Imaginile sunt pozitive
suplimentare de gradient, unul înainte şi altul după o refazare la interval de câteva minute de la debutul ictusului, fiind
la 180 grade - gradienţi sensibili la mişcare. valoroase în diagnosticul precoce şi, combinate cu perfuzia,
Codarea difuziei (Stejskall-Tanner) - cu cât moleculele permit diferenţierea centrului infarctat (core) de periferia
de apă sunt mai imobile între cele două impulsuri de gradient ischemică dar reversibilă (penumbră), permiţând recuperare
senzitive de mişcare, cu atât semnalul recepţionat este mai de ţesut cerebral.
puternic -moleculele de apă rămân aproape nemişcate, suma Ţesuturile maligne cariokinetice, prin dezvoltarea aberan-
semnalului lor fiind înaltă - restricţie marcată a mişcării apei. tă şi rapidă a celulelor, înghesuite în packing celular dens,
Dacă moleculele de apă se mişcă rapid, poziţia iniţială a mole- sunt de asemenea restrictive, permiţând detecţia tumorilor
culei excitate este luată de o altă moleculă de apă, neexcitată, sau a determinărilor secundare, dar şi evaluarea evoluţiei
suma vectorilor fiind mai mică - molecula neexcitată nu aduce ·acestora sub tratament.
semnal - restricţie redusă a mişcării apei Este de remarcat că un număr de organe prezintă restricţie
Ecuaţii care guvernează fenomenul de difuzie: crescută în mod fiziologic, acest lucru trebuind cunoscut şi
S; = s0-e-bAoc - (S; - intensitatea semnalului după gradient, diferenţiat de patologie (testicul, parotidă, splină, mucoasă
. S0 - intensitatea semnalului înaintea gradientului, ADC -Ap- digestivă etc).
parent Diffusion Coefficient - Coeficient de difuzie aparentă Difuzia tensorială exploatează izotropia mişcării apei în
în direcţia „i", toate în acelaşi voxel sistemul nervos de-a lungul axonilor. Codarea în culoare şi
b - factor stabilit de către examinator reconstrucţia tridimensională permite obţinerea de imagini
b = g2G2d2(D-d/e) (b depinde de intensitatea gradienţilor 3D ale fasciculelor de substanţă albă (spino-talamic, spino-
- G şi de timpul aplicării gradienţilor - d, g fiind constanta bulbar, de asociaţie etc).
giromagnetică) În patologie, se urmăreşte efectul structurilor patologice
b = O este, de fapt, o imagine T2; asupra tractelor nervoase (deviere, infiltrare, întrerupere sau
cu cât valoarea b este mai mare, cu atât difuzia este respon- chiar lipsă), cu rol important în terapia chirurgicală, dar şi
sabilă de intensitatea semnalului, în detrimentul efectului T2. în diagnostic.
În mod teoretic, la valori mari ale b (b=800 sau 1OOO), Constatarea ca există izotropie şi de-a lungul fibrelor mio-
structurile care păstrează hipersemnal sunt structurile re- cardice sau a structurilor tubulare renale duce la posibilitatea
strictive. În realitate, datorită valorii T2 mari a apei, de fapt obţinerii de imagini 3D a acestora prin tractografie.
'.28
17. Principiile rezonanţei magnetice 18. Principiile spectroscopiei RM

funcţionale (fMRI) prin folosirea con- utilizând lH, 31 P, 13C
trastului BOLD (dependent de nivelul de Adrian Şanta
oxigen sanguin)
General vorbind, un aparat de rezonanţă magnetică este
Adrian Şanta un spectroscop. Imaginile IRM sunt rezultatul prelucrării
matematice a unor informaţii spectroscopice transformate în
Evaluarea funcţională a sistemului nervos central are la imagine. În acelaşi timp, un aparat de rezonanţă magnetică
bază metabolismul oxigenului la nivelul celulei nervoase. poate analiza cantitatea diferitelor substanţe prezente în aria
Ca regulă generală, grupurile de neuroni care ,,lucrează" examinată, afişându-le ca un grafic de vârfuri (Peak) cores-
împreună consumă mai mult oxigen în starea activă decât în punzând diverselor substanţe prezente în acel eşantion. Diver-
repaus. Modificarea cantităţii de oxigen în zonele activate se molecule abundent prezente în structurile corpului uman,
(prin stimuli senzoriali - imagini proiectate sau motorii - prin care prezintă număr atomic impar (IH, 3 IP şi 13C), prezintă
efectuarea de către pacient a unor anumite mişcări) poate fi atât mişcare de spin, cât şi moment magnetic, constituindu-
detectată IRM. Originea modificărilor constă în faptul ca se în mici magneţi ce pot fi analizaţi RM. Graficul spectral
starea magnetică a hemoglobinei diferă în funcţie de tipul reprezintă intensitatea semnalelor RM versus intensitatea
de moleculă (oxigenată sau nu). Modificările în saturaţia câmpului magnetic referite la un standard (TMS -tetrametil
de oxigen a hemoglobinei produc modificări ale semnalului silan) şi exprimate în ppm (parts per million). Fiecare tip de
MR, aşa numitul efect BOLD (Blood Oxygenation Levei- atom sau moleculă vibrează la frecvenţe diferite. Fenomenul
Dependent). De fapt, fMRI nu măsoară activitatea neuronală se numeşte chemical shift (CS) şi se defineşte ca frecvenţa
în sine ci răspunsul la creşterea oxigenării ariilor activate semnalului recepţionat minus frecvenţa de referinţă (TMS)
prin modificarea concentraţiei de hemoglobină deoxigenată supra frecvenţa spectrografului şi înmulţit cu 106 • Originea
(care la rândul sau este dependentă de fluxul cerebral (CBF- fenomenului de chemical shift rezidă în gradul de „ecranare"
Cerebral Blood Flow), de volumul sanguin cerebral local a nucleului moleculei de către electronii din jur, gradul de
(CBV - Cerebral Blood Volume) şi de rată metabolică de ecranare este diferit pentru diferite tipuri de molecule, ducând
oxigen cerebral (CMRO2 - Cerebral Metabolic Rate ofO2). la comportament magnetic diferit.
Zonele metabolic active necesită oxigen mai mult mai multă Spectroscopia HI (protonică). Datorită abundenţei de
glucoză şi „spală" CO2 mai repede. protoni în corpul uman, spectroscopia de protoni este cea mai
Pentru a obţine un răspuns coerent la stimuli scurţi şi folosită, permiţând evaluarea oricărei structuri ce conţine pro-
pentru a-i compara cu starea de inactivitate, sunt necesare toni. În funcţie de modul de legare a protonilor în moleculă,
secvenţe foarte rapide, de tipul ecourilor de gradient echo- respectiv de gradul de ecranare produs de electroni asupra
planare (EPI - Echo-Planar Imaging). nucleului atomic, valorile chemical shift ale moleculelor cu
Prin substracţia aspectului în repaus şi în activitate se pot conţinut protonic sunt diferite, astfel ca peak-urile lor vor fi
suprapune peste imaginile EPI anatomice „hărţi" de culoare situate la distanţe diferite pe graficul spectral, permiţând atât
care evidenţiază zonele în care consumul de oxigen şi glu- identificarea lor, cât şi măsurarea cantităţii lor în eşantionul
coză a crescut. Aceste hărţi parametrice sunt comparate atât examinat.
cu statusul în repaus şi în stimulare, cât şi stânga-dreapta, În practica medicală, spectroscopia este utilizată pentru
permiţând obţinerea de concluzii despre hiperactivitate sau a stabili cantitatea unor molecule anume în eşantionul dat.
hipoactivitate la nivelul ariei cerebrale evaluate, respectiv Poziţia pe graficul spectral (în ppm) defineşte TIPUL de
despre activări diferite de cele normale (alte zone cerebrale moleculă, iar înălţimea peak-ului defineşte CANTITATEA
decât cele fiziologice). acestei molecule. Plecând de la observaţia ca există raporturi
Este de menţionat ca examinarea fMRI este de lungă fixe între diverşi metaboliţi la nivelul diverselor structuri
durată şi ca este intens artefactată de mişcările capului paci- biologice, modificarea raportului între ele sau absenţa unora
entului, de temperatura ambiantă din tunelul magnetului şi care sunt în mod normal prezente respectiv apariţia unora care
de un număr de factori intrinseci, făcând examinarea labo- nu ar trebui să fie acolo, dau relaţii valoroase despre tipul de
rioasă şi foarte pretenţioasă în ceea ce priveşte condiţiile de patologie examinată.
examinare. Astfel, în creierul uman, raportul între Cholina (Cho) şi
N-Acetil-Aspartat (NAA) este în favoarea NAA. Inversarea
Capitolu! !. Fnncipii ale rcl1t10h 1giilor ima!!,!.c./1,c
înălţimii peak-urilor în favoarea Cholinei, cu valori NAA sub Artefacte de hardware şi aparat RM
cele de Cholina este specifică proceselor maligne. Apariţia Artefact herring bone (apare pe o singură secţiune sau
unui Peak înalt dincolo de NAA este specifică prezenţei de mai multe, ca o imagine de „os de peste'' pe întreaga imagine).
Lactat, caracteristic necrozei celulare. Cauzat de discrepanţe în pulsurile RF, alimentare cu curent
La fel, ţesutul normal prostatic conţine un metabolit fluctuant sau descărcări electromagnetice ale bobinelor de
numit Citrat. Tumorile maligne prostatice nu conţin citrat, gradient)
evidenţierea lipsei acestuia într-o zonă suspectă a parenchi- - Margini _,o/foire (suprapunere a unei părţi a corpului pes-
mului prostatic este evocatoare pentru malignitate prostatică. te cealaltă, cu aspect de bandă dublă), cauzat de interferenţe
Există posibilitatea evaluării graficului spectral într-un în secvenţele de gradient datorate neomogcnităţii câmpului
singur voxel plasat în zona lezională (Single- Yoxel Spectro- magnetic stg-dr.
scopy) sau posibilitatea aşezării unei „hărţi" de voxeli situaţi - Artefact zebră - benzi alternative alb-negru cauzate de
în acelaşi plan, cu grafic analizat în fiecare voxel (Multi- vârfuri în spaţiul k.
Voxel Spectroscopy). SVS este utilă pentru evaluare precisă - Artefact de punct central - imagine de punct hipersem-
(Ex peretele gadolinofil al unei mase cerebrale cu centru nal în centrul imaginii, cauzat de modificări ale curentului în
negadolinofil), în timp ce MVS este utilă atunci când trebuie receptor. Poate cauza confuzii cu patologic.
comparate arii situate simetric (prostata, creier etc). - Artefact zipp - imagine de bandă în zig-zag unică
Spectroscopia 13C (carbon I 3). Având chemical shift sau multiplă în toate imaginile unei serii, perpendicular pe
exprimat şi l 3C poate fi utilizat pentru identificarea prezenţei direcţia de codare, cauzat de interferenţă cu alte surse de
şi cantităţii diverselor molecule în corpul uman. Deoarece radiofrecvenţă ce pătrund în scanner prin uşa deschisă sau alte
izotopul l 3C este în cantitate mică în corpul uman, de regulă probleme de hardware - atunci când persistă şi cu uşa închisă.
se administrează pacientului glucoză cu 13C, putându-se MR software
obţine astfel informaţii în vivo despre metabolismul celular. În - Suprapunere de secţiuni (artefact cross-talk) - banda de
evaluarea cerebrală, spectroscopia l 3C permite evaluarea mo- pierdere a semnalului de regulă posterioară, cu suprapunere de
leculelor de glucoză şi glicogen, metabolismul acestora, dar felii atunci când achiziţia acestora nu este paralelă, în al doilea
şi alte date legate de metabolismul oxigenului (prin evaluarea slack (grup) pătrunzând protoni excitaţi din prima secvenţă.
glutamatului, malat-aspartat, tum-over al glutaminei), toate - Artefacte cross-excitation - reducere a semnalului
oferind date despre funcţionalitatea celulei nervoase cerebrale. într-o zonă datorită prezenţei parţiale de protoni excitaţi din
Spectroscopia 31 P Metaboliţii ce conţin fosfor detectabili secţiunile precedente - de aici obligativitatea de a avea spaţiu
prin spectroscopia 3 lP, cum ar fi adenosin trifosfat (ATP), între secţiuni - gap.
fosfocreatină (PCr), fosfat anorganic (Pi), fosfomonoesteri Mişcarea pacientului sau a organelor sale interne
(PME), şi fosofodiesteri (PDE), oferă informaţii valoroase - artefact de mişcare în direcţia de codare a fazei -
despre pH-ul intracelular, metabolismul energetic celular imagini imprecise, cu ecouri în jur şi dedublări cauzate de
respectiv metabolismul fosfolipidic. mişcările pacientului, înghiţire, respiraţie sau peristaltică;
Aplicaţiile uzuale se referă la patologica tumorală cere- - artefact de intrare în secţiune - conţinut vascular
brală, unde rolul 3 lP nu este de a confinna tumora ci de a hipersemnal la începutul unui vas, cu scădere progresivă în
diferenţia între variate tipuri de tumori, comportamentul spec- intensitate, generat de spini nesaturaţi ce pătrund în felie. Fo-
troscopic al diverselor malignităţi cerebrale fiind diferit. losit pentru angiografia TOF, poate fi confundat în secvenţele
convenţionale cu tromb intravascular.
Neomogenităţi de ţesut sau corpi străini
19. Artefactele în examinarea IRM: - margine neagră - la limita între apă şi grăsime sau
muşchi şi grăsime, ca un contur negru. Cauzat de opoziţia
descriere, cauze de fază între apă şi grăsime prezente în acelaşi pixel şi este
Adrian Şanta specifică în secvenţele de gradient.
unghi magic - hiperscmnal la nivelul unui tendon cu
Există un mare număr de artefacte cc pot afecta exa-
traiect curb în punctul în care acesta face un unghi de 54, 74
minarea IRM, unele prezente în imagistica prin rezonanţă grade faţă de direcţia câmpului magnetic. Poate preta la
magnetică (IRM), altele prezente în spectroscopia prin
confuzii cu tendinopatie.
rezonanţă magnetică (MRS). Cauzele apariţiei de artefacte
- artefact de susceptibilitate magnetică - distorsionarea
sunt multiple, ele putând fi clasificate astfel: imaginii în jurul unei structuri cu neomogenităţi magnetice
30 Radiologie imagistică medicalei
marcate, de regulă metalic - proteze, urme de foraj osos, - Ferromagnetic. Materiale ce conţin cristale largi şi soli-
clipuri etc. de cu electroni nepereche, ce prezintă "memorie" magnetică,
- artefact de shift chimic (Chemical Shift) - generat de menţinând cu câmp magnetic în jur după ce au fost expuse
diferenţele între frecvenţa de rezonanţă a apei faţă de grăsime, la un câmp magnetic din exterior. În această categorie intră
apare în direcţia de codare în frecvenţă şi apare ca două ima- obiecte de fier, nichel, cobalt etc., toate acestea cauzând severe
gini ale aceluiaşi organ, discret dezaxate O dedublate una faţă distorsionări artefactuale ale câmpului magnetic.
de cealaltă. Fenomenul este utilizat în spectroscopie RM Principii generale
Artefacte legate de transformări Fourier sau măsurare Spre deosebire de radiologia convenţională şi CT, în IRM
Nyquist substanţele de contrast nu sunt direct vizibile după iajectarea
- Artefact de trunchiere (Gibbs) - apare la interfaţa brus- lor intravenoasă şi vehicularea lor în diversele organe. În
că între două medii foarte diferite, sub formă de linii paralele schimb, contrastul este obţinut datorită capacităţii acestor
cu aria de interfaţă între cele două structuri, fiind cauzat de substanţe de contrast de a scurta timpii de relaxare Tl şi/sau
probleme ale transformării Fourier în spaţiul K. Poate fi T2 a nucleilor de hidrogen aflaţi în apropierea moleculelor de
combătut prin creşterea numărului de trepte de codare. substanţă de contrast. Substanţele care reduc timpul de rela-
- Artefact de umplere „ O" - benzi oblice de intensitate xare Tl sunt substanţe PARAMAGNETICE. Ele vor genera
alternativă alb-negru, generate de lipsa de date în cursul hipersemnal T1 în imediata lor vecinătate. Substanţele care
scanării în anumite puncte ale spaţiului K. reduc timpul de relaxare T2 sunt substanţe SUPERPARA-
- Artefact deAliasing (de împachetare) - ,,tăierea" margi- MAGNETICE, ele reducând relaxarea T2 şi T2*.
nală a unei structuri cu reapariţia sa în zona opusă a imaginii Clasificare:
- împachetare. Cauzată de câmp de examinare - FOV mai mic Există două mari grupe de substanţe de contrast:
decât zona examinată. - chelati de Gadolinium, care sunt paramagnetici şi care au
ca principal efect generarea de hipersemnal în secvenţele T1;
- particule de ferită, care sunt superparamagnetice, deter-
20. Indicatiile de folosire a substantelor minând scăderea semnalului T2 şi T2* (SPIO - Small Particle
' ' respectiv USPIO - UltraSmall Partide).
de contrast RM în studiul diverselor Chelatii de Gadolinium.
organe şi sisteme; contraindicaţiile ab- Considerate substanţe de contrast de uz general, acestea
sunt injectate i.v. şi distribuite de torentul sanguin în toate
solute în IRM; modalităţi de examinare structurile vasculare.
a pacienţilor cu contraindicaţii relative; În funcţie de fluxul sanguin şi gradul de vascularizare,
noţiuni de siguranţă în relaţie cu mediul de permeabilitatea şi tipul vaselor structurilor examinate, se
obţine un contrast crescut, sub formă de hipersemnal Tl.
RM în ceea ce priveşte pacienţii şi per- Evaluarea se face întotdeauna în secvenţe Tl, după o
sonalul medical prealabilă evaluare în Tl fără contrast, pentru a putea face
diferenţa. Există puţine structuri spontan cu hipersemnal T 1
Adrian Şanta (melanina, grăsimea, unele calcifieri şi sângele vechi), iar hi-
persemnalul grăsimii este de regulă suprimat prin folosirea de
Pentru a înţelege modul în care acţionează substanţele secvenţe T1 pre şi postcontrast cu saturaţia grăsimii (TlFS).
de contrast în IRM, este necesar de a cunoaşte proprietăţile, Modul de apreciere a modificărilor postcontrast este vari-
respectiv comportamentul diverselor substanţe în câmpul at, uneori fiind suficientă demonstrarea încărcării cu contrast
magnetic. Comportamentul poate fi clasificat astfel: (ex: tumori osoase versus alte patologii osoase nevasculare
Diamagnetic. Apa este considerată slab diamagnetică sau tumori cerebrale, metastaze etc). Alteori, este necesară
- Paramagnetic. Materiale sau structuri ce conţin număr aprecierea comportamentului la contrast în diferite faze ale
impar de electroni, astfel concentrând local forţele magnetice tranzitului de contrast prin organe, evaluare numită contrast
şi crescând astfel câmpul magnetic local (susceptibilitate dinamic.
magnetică crescută). Indicaţiile contrastului dinamic se referă la comportamen-
- Superparamagnetic. Materiale sau structuri ce conţin tul unor structuri în faza precoce (,,arterială"), în faza tardivă
particule cu susceptibilitate magnetică mult mai mare decât (,,venoasă") sau în faza de echilibru, şi mai tardivă. Metodă
cele paramagnetice. Aici intră microparticulele SPIO. este utilă în evaluarea maselor pancreatice sau hepatice, di-
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 31
versele tipuri de mase având comportament diferit (vezi cap lor, clipurilor de colecistectomie sau protezelor ortopedice
VII- substanţe de contrast digestive). nu migrează, nu se încălzesc şi nu provoacă leziuni. Totuşi,
Alteori, sunt necesare mai mult de trei achiziţii ( 1Osau mai acestea produc artefacte de susceptibilitate locală, cu degra-
multe) efectuate în succesiune rapidă, la final obţinându-se darea calităţii imaginilor.
un grafic de intensitate-timp al încărcării. Folosită frecvent în Pacienţii claustrofobi şi cei de vârstă pediatrică mică pot
patologia tumorală mamară şi hipofizară, metoda se bazează fi anesteziaţi atunci când există aparat de anestezie generală
pe diferenţa între modul de încărcare şi spălare a tumorilor RM compatibil şi aparatură de monitorizare ATI RM com-
benigne versus maligne. Structurile maligne prezintă încăr patibilă.
care rapidă şi spălare rapidă (Wash-in şi Wash-out rapide), Contraindicaţiile administrării de contrast sunt similare
în timp ce structurile normale şi benigne au Wash-in lent, cu celor din radiologia convenţională şi CT, legate de funcţia
Wash-out lent crescător sau în platou. renală, reacţii alergice etc, cu remarca ca, deşi mai rare,
O altă indicaţie de contrast este cea vasculară, secvenţele reacţiile la contrast pot fi prezente şi în examinarea IRM
rapide permiţând efectuarea de arteriografii sau venografii, cu contrast, chiar şi formele grave, de şoc anafilactic sau
chiar şi în secvenţe cinematice, cu aspect de „timp real". afectare renală.
O proprietate a utilizării contrastului se referă la patologia În relaţie cu mediul înconjurător, există precauţiuni care
cardiacă, unde ariile infarctate se încarcă greu în faza arterială sunt de reţinut în cadrul unui aparat RM. Astfel, în camera
şi se spală greu în faza tardivă, cu remanentă hipersemnalului scannerului nu se intră cu obiecte ferometalice (de la chei la
în zona infarctată mult după injectare (10-12 minute), aşa tărgi şi cărucioare pentru transport pacient) acestea riscând
numitul Late-Enhancement (încărcare târzie). să nu mai poată fi detaşate de magnet. Obiectele mici (chei,
Contrastul superparamagnetic monede, rame de ochelari) pot fi accelerate în tunelul mag-
Substanţele bazate pe microparticule superparamagnetice netului, putând provoca răni, chiar grave.
(SPIO, USPIO - Resovist) acţionează asupra relaxării T2*, Aparatele electromagnetice (telefoane mobile, carduri de
motiv pentru care evaluarea postadministrarea acestora se credit şi chiar ceasuri electronice sau mecanice) pot fi distruse
face în secvenţe T2. Ultraparticulele de fier sunt fagocitate şi iremediabil de către mediul magnetic intens al scannerului.
reţinute în celulele Kupfer hepatice, în timp ce structurile pa- ,Piercingurile metalice, fardurile şi tatuajele conţin pulberi
tologice lipsite de celule Kupfer nu vor reţine aceste particule. metalice, putând genera de la artefacte la arsuri.
Evaluarea se face la 10-20 min după injectare. Datorită celu- Este necesară precauţie în aşezarea antenelor (niciodată
lelor Kupfer prezente în parenchimul hepatic, în secvenţele direct pe tegument) şi de asemenea evitarea alcătuirii de
T2 parenchimul normal va avea o dramatică reducere de arcuri (picioare încrucişate, mâini împreunate), acestea pu-
semnal. Pe acest fond de hiposemnal, leziunile ce nu conţin tând genera arcuri termice, cu arsuri ale pacientului, uneori
celule Kupfer vor fi în hipersemnal, mai evidente. grave. Pacientul primeşte o pară de cauciuc legată la sis-
Actualmente, uzul substanţelor SPIO şi USPIO în pato- temul de alarmă audio al aparatului, pe care acesta o poate
logia hepatică a pierdut teren în favoarea celor substanţelor strânge atunci când simte fenomene neplăcute, cu oprirea
cu tropism hepatocitar. examinării.
Contraindicaţii absolute şi relative în IRM O altă problemă de risc o reprezintă externalizarea azotului
Există unele contraindicaţii absolute pentru examinarea care răceşte bobina magnetului sau a heliului din componenţa
IRM. aceloraşi sisteme de răcire. Prin lipsa lor de miros, gust sau
Contraindicaţiile absolute cuprind prezenţa de PaceMa- culoare, ele pot genera sufocarea pacientului sau personalului
ker la pacient, aceşti pacienţi nefiind admis dincolo de linia când se acumulează în încăpere, existând senzori cu alarmare
de O, 1 T, existând risc de deces la acest pacienţi dacă sunt pentru aceste situaţii. Heliul răcit la aproape temperatura „O"
expuşi la câmpul magnetic. absolut (-270 grade C), poate îngheţa distructiv sau poate
La fel, implantul cochlear, clipurile metalice arteriale sunt răni prin explozia de volum bruscă, de aceea aparatele au
contraindicaţii absolute. sistem automat de evacuare forţată în atmosferă a acestor
Între contraindicaţiile relative intră alte proteze, materi- gaze (Quenching tube). Tubul de evacuare se instalează astfel
ale medicale implantate pacienţilor şi despre care nu există încât să nu deverseze heliu în locuri circulabile.
date precise de la producător ca sunt „MRI-safe". adică cu
siguranţă în folosirea examinării RM.
În timp, producătorii au adaptat materialele utilizate la
cerinţele IRM, astfel încât majoritatea stenturilor, sterilete-
32
21. Valoarea relativă şi indicaţiile date legate de prezenţa în miocard a unor structuri patologice
(amil oid, fibroză, lipide - în bolile aritmogene ventriculare
examinării RM pentru diverse organe drepte). Contrastul cu încărcare tardivă permite evaluarea
şi sisteme ariilor infaretate, dar şi zonele de miocard ischemiate sau
stuporate, permiţând recuperarea de ţesut miocardic. Staţiile
Adrian Şanta
grafice permit evaluări volumetrice, de volume cardiace,
fracţii de ejecţie etc, valoroase în diagnostic.
Valoarea şi indicaţiile IRM sunt vaste, şi vor fi discutate Abdomen
la fiecare capitol în parte. Ca regulă generală, există domenii Secvenţele rapide, difuzia şi administrarea de contrast
în care IRM este investigaţia de elecţie, după cum există şi aduc IRM în primul plan al evaluării parenchimelor intraab-
unele în care valoarea sa este redusă. domino-pelvine, în diferenţierea tipurilor de mase parenchi-
Prin lipsa de invazivitate şi de expunere a pacientului la matoase şi în diagnosticul precoce. Prin imaginile anatomice
radiaţii ionizante, IRM este o metodă cu grad de iatrogenie detaliate, patologia pelvină (imprecis evaluabilă CT sau prin
foarte redus. Datorită multimodalităţii de abordare a leziunii ecografie transabdominală), IRM este metoda de elecţie în
(Tl, T2, FatSat, difuzie, spectroscopie etc), JRM necesită evaluarea aparatului genital feminin (malformaţii, patologic
mult mai rar administrare de contrast, reducând şi mai mult benignă şi malignă etc). Spectroscopia permite evaluarea re-
riscurile asupra pacientului. Contraindicaţiile puţine fac de giunilor prostatice fără citrat, de regulă maligne. Adenopatii le
asemenea metoda intens răspândită. pot fi evidenţiate cu ajutorul secţiunilor morfologice, dar şi a
Sistem nervos difuziei, permiţând stadializarea bolilor maligne.
Evaluarea SNC şi periferic aşează IRM în prima linie Posibilitatea realizării colangiografiei fără contrast şi a
pentru evaluarea patologiei. Performanţa maximă este în urografiei fără contrast ridică metoda la vârful investigaţiilor
evaluarea morfologică şi patologică (tumori, malformaţii), abdominale.
fiind de notat că prin aportul difuziei şi perfuziei, IRM poate Posibilitatea de a realiza enteroclisis deschide posibilitatea
detecta precis şi rapid accidentele vasculare, la câteva minute de evaluarea intestinului, în special subţire, greu apreciabil
de la debutul ictusului, fiind valoroasă în recuperarea ţesutului prin metodele imagistice convenţionale şi de cele mai multe
cerebral ischemic dar încă reversibil ( ,,time is brain"). Există ori ocult ca patologie în situ.
protocoale de 5-6 minute pentru evaluarea AVC, putându- Coloana vertebrală
se lua decizii terapeutice rapide şi pertinente. Patologia Patologia vertebrală, în special degenerativă discală şi
malformativă şi traumatică cu componentă hematică este malignă secundară sunt de asemenea apreciate cel mai bine
evidenţiată rapid prin secvenţele T2* şi de susceptibilitate prin IRM, în timp ce în patologia traumatică, în special fine
magnetică (SWl), evidenţiind leziuni altfel oculte (MAY, ca- fracturi ale arcului neural vertebral rămân apanajul CT.
vemoame mici, leziuni axonale difuze neevidenţiabile altfel). Musculo-scheletal
Spectroscopia poate evalua caracterul malign al leziunilor Fie că vorbim de patologia degenerativă, traumatică sau
tumorale incerte prin modificarea raportului Cho-NAA şi de malignă, IRM este metoda de elecţie în evaluarea aparatu-
asemenea apariţia necrozei, prin apariţia Peak-ului de lactat. lui musculo-scheletal, net superioară oricăror alte metode,
IRM funcţională poate da date despre activări patologice sau evidenţiind edem osos, mase osoase dar mai ales tendoane,
lipsă de activitate în diverse zone cerebrale, utilă în boli ca ligamente şi cartilaje, greu evaluabile sau neapreciabile
epilepsia, Parkinson şi altele. Evaluarea spectroscopică 1H, altfel.
3 lP şi 13C permite obţinerea de date despre funcţionalitatea Oncologie
metabolică cerebrală. Difuzia corporeală a întregului corp (Whole Body Diffusi-
Valoare redusă o prezintă evaluarea hemoragiilor supraa- cin) pennite diagnosticul pozitiv şi stadializarea malignităţii or,
cute şi a hemoragiei subarahnoidiene, unde rolul CT rămâne fiind apropiată ca valoare de PET. Combinată cu imaginile
dominant. morfologice şi evaluările izotopice (PET-MR) are cea mai
Torace mare performanţă în acest domeniu.
Evaluarea pulmonară rămâne dificilă şi cu rezoluţie scăzu Mamar
tă în IRM, parenchimul pulmonar fiind net mai bine evaluabil Deşi încă în evaluare, IRM devine o metodă de mare
prin CT. În schimb, lRM permite evaluarea mediastinului, a performanţă în evaluarea patologiei mamare, în special a celei
cordului ( cu obţinere de date morfologice, dinamice-cinema- maligne, abordată multimodal (morfologic, difuzie, contrast
tografice ), pentru evaluarea dinamicii miocardice, precum şi dinamic cu mapping şi curbe intensitate-timp), caracterizând
i
---- -- l
1. ifnagistice
precis mase mici, de peste 5 mm şi întregind tabloul patologic

cu evaluarea adenopatiilor satelite.
Angiologie
Evaluarea vaselor cerebrale cu metode neinvazive (fără
contrast) prin TOF sau PC permit diagnostice vasculare fără a
adăuga riscul anafilaxiei sau al nefrotoxicităţii la examinarea
imagistică.
Evaluarea cu sau fără contrast a vaselor arteriale sau
venoase şi reconstrucţiile tridimensionale aduc metodă la
nivelul CT-Angio. Rămâne încă dificilă evaluarea corona-
riană, dar care avansează odată cu noile progrese tehnice
în domeniu.
Partea a 4-a
Ecografia (ultrasonografia)
Bibliografie
!. Dudea SM - Principii fizice - în: Badea R, Dudea SM, l'vfircea P4., Stamatian F - Tratat dC' ultrasonografie clinică, VoU: principii,
abdomen, obstetrică şi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. !1-38
2. Dudea SM - Elemente tehnice ale aparatelor de diagnostic ultrasonografie - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat
de ultrasonografie clinică, Val.I: principii, abdomen, obstetrică şi ginC'Cologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 39-44
3. Dudea SM - Artefacte şi surse de eroare în diagnosticul ultrasonografie - în: Badea R, Dud.ea SM, Afircea PA, Stamatian F - Tratat de
ultrasonografie clinică, Voi.I: principii, abdomen, obstetrică şi ginecologie Ed. A1edicală, Bucureşti, 201 !, pag. 78-89
4. Dudea S.M., Badea R.I. - Ultrasonografie vasculară. Ed. A II-a - Ed. Medicală, Bucureşti, 2009
5. Dud.ea SM - Efectele biologice ale ultrasunetelor - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat de ultrasonografie clinică,
Voi.I: principii, abdomen, obstetricâ şi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 20Il, pag. 56-59
6. Botar-Jid Carolina, Dudea S - Fizica ultrasunetelor - în: F odor Daniela - Aplicaţii ale ecografiei musculoscheletale 1n reumatologie -
Ed. Medicală, Bucureşti, 2013
7. Dudea SM. - Ultrasonografie. Noţiuni introductive de_(izică, tehnică şi metodologie de examinare - În: Fodor Daniela - Ecografie clinică
musculoscheletală, Ed. Medicalâ, Bucureşti, 2009
Capitolul 1. Principii imagistice
22. Bazele fizice ale ecografiei: undele ul- când acesta este supus unei deformări mecanice. Fenomenul
se produce şi în sens invers: un cristal piezoelectric supus
trasonore (caracteristici descriptive, ve- unei diferenţe de potenţial va suferi o dcfonnare mecanică.
locitate, intensitate); impedanţa acustică Această deformare generează ultrasunetele.
Frecvenţa nominală a unui transductor. O piesă dată
şi proprietăţile tisulare care o determină;
din ceramică sintetică piezoelectrică se caracterizează prin
frecvenţa de transmisie şi calitatea imagi- frecvenţa de rezonanţă, reprezentând frecvenţa US emise
nii; principiile fenomenului piezoelectric, în condiţiile în care conversia energiei electrice în energie
acustică se realizează un randament maxim. Dacă o piesă
frecventa, de rezonantă , a elementului ceramică având frecvenţa de rezonanţă de 3 MHz este supusă
piezoelectric unui impuls electric cu frecvenţa de 3 MHz, conversia ener-
giei electrice în energie acustică se va desfăşura cu eficienţă
Sorin M. Dudea
maximă, rezultând, în cea mai mare parte, US cu frecvenţa
de 3 MHz. Frecvenţa de rezonanţă a unei piese ceramice de-
Definirea metodei pinde de grosimea ceramicii, deci este prestabilită în cursul
Ultrasonografia (sau ecografia) (US) reprezintă o clasă de fabricării transductorului şi are valoare fixă pentru fiecare tip
examinări medicale, preponderent imagistice, care utilizează de transductor în parte. La aplicarea impulsurilor electrice
ultrasunetele reflectate în corpul omenesc, drept vector al rezultă un spectru de frecvenţe ultrasonore, în care domină
informaţiei medicale cele având valoarea frecvenţei de rezonanţă. Acest spectru de
Definiţia sunetelor. Sunehil este o vibraţie mecanică a frecvenţe poat1ă numele de lărgimea de bandâ a semnalului
materiei, transmisă sub formă de unde. ultrasonor. Frecvenţa dominantă în lărgimea de bandă, şi
Mărimile ce caracterizează undele sonore sunt: care are utilitate maximă în generarea imaginii ultrasonore,
- Amplitudinea (A) reprezintă deplasarea maximă a par- poartă denumirea de frecvenţă nominală (de transmisie) a
ticulei într-un sens sau altul faţă de poziţia de echilibru. transductorului respectiv. Cu cât frecvenţa de transmisie
- Perioada (T) reprezintă timpul necesar particulei pentru este mai mare, cu atât rezoluţia de detaliu este mai bună dar
a efectua o oscilaţie completă şi a reveni la poziţia iniţială penetraţia este mai mică.
de echilibru.
- Lungimea de undă O,) reprezintă distanţa parcursă de
undă sonoră pe durata perioadei. 23. Principiile emisiei ultrasonice conti-
Frecvenţa (F) reprezintă numărul de oscilaţii complete
pe unitatea de timp (secundă). Unitatea de măsură pentru nue şi pulsate; focalizarea şi divergenţa
frecvenţă este HERTZ (Hz). Ultrasunetele (US) sunt sunetele fasciculului ultrasonor; modurile A, B,
a căror frecvenţă depăşeşte ţimita superioară a domeniului su- TM; rezoluţia spaţială şi temporală a
netelor audibile, pentru om (18kHz). US utilizate de rutină în
diagnosticul ecografic au frecvenţa cuprinsă între 3 - 13 MHz. imaginilor ecografice, implicaţii în for-
- Viteza (c) sunetului reprezintă distanţa parcursă de undă marea imaginilor
în unitatea de timp şi se măsoară în metri I secundă.
Impedanţa acustică (Z) reprezintă produsul dintre vite-
Sorin M Dudea
za sunetului printr-un anumit mediu şi densitatea mediului
respectiv. Unitatea de măsură este N x s / m 2 denumită rayL Principiul fundamental de obţinere a informaţiei
Impedanţele acustice ale ţesuturilor moi din corpul omenesc ultrasonografice. Transductorul funcţionează alternativ ca
au valori foarte apropiate, în timp ce aerul şi osul sunt ca- emiţător şi receptor de US, generând regulat impulsuri de
racterizate prin valori care se abat mult de la media pentru US cu durata de cca. 1 microsecundă şi, apoi, recepţionând
ţesuturile moi. Valorile impedanţei acustice au o importanţă ecourile un timp bine definit, după care ciclul emisie-recepţie
mare în generarea ultrasunetelor reflectate. se reia (emisie US pulsatorie). Emisia de US are un caracter
Efectul piezoelectric. Ultrasunetele utilizate în diagnos- pulsator, intermitent. Ceramică piezoelectrică supusă unei
ticul ecografic sunt generate prin efectul piezoelectric. Acest diferenţe de potenţial emite un impuls scurt de US care, pe
efect constă din apariţia unei diferenţe de potenţial electric măsură ce se propagă în mediul de transmisie, întâlneşte
între cele două suprafeţe ale unui cristal piezoelectric, atunci interfeţe. La nivelul fiecărei interfeţe, o parte din energia
38 Radiologie imagistică medicală
acustică se reflectă, generând ecourile, iar restul de energie organismului, în planul în care este mişcat transductorul.
se propagă mai departe, spre o altă interfaţă. US reflectate Ecografia bidimensională este modalitatea de diagnostic US
parcurg traseul invers fasciculului incident, lovesc ceramica cel mai frecvent utilizată în practica medicală.
transductorului şi generează impulsuri electrice, prin efect Modul M (modularea poziţie-timp, M sau TM Mode)
piezoelectric inversat. Ecoul corespunzător interfeţei celei are utilitate în ecocardiografie, pentru studierea mişcărilor
mai apropiate de transductor este recepţionat primul iar apoi rapide ale structurilor cardiace. În acest mod de examinare,
sunt recepţionate, pe rând, ecouri de la interfeţe din ce în ce linia de informaţie prin spaţiu este menţinută nemişcată,
mai îndepărtate. Ca atare, în urma emiterii unui singur impuls ecourile fiind, de asemenea, transformate în puncte străluci
de US sunt recepţionate mai multe ecouri distanţate între ele în toare. Fasciculul de US intersectează structuri mobile (valve,
timp, datorită distanţării în spaţiu a interfeţelor care au generat pereţi cardiaci) care generează ecouri puternice, angrenate
aceste ecouri. Amplitudinea impulsului electric generat de într-o mişcare ritmică de du-te-vino în susul şi în josul liniei
ecou este direct proporţională cu intensitatea ecoului. de informaţie. Prin derularea uniformă electronică pe ecran,
Una dintre modalităţile de explorare Doppler foloseşte se obţine o desfăşurare în timp a mişcării structurilor cardi-
emisia continuă a US, potrivită pentru analiza hemodinamică ace, sub forma unor curbe ondulate, ritmate. Ecograma în
dar inadecvată pentru obţinerea imaginilor. modul Mare două dimensiuni: pe verticală este prezentată
Fasciculul de US emis de o ceramică piezoelectrică are, mişcarea în spaţiu iar pe orizontală timpul. Orice traseu oblic
în spaţiu, două zone cu geometrie diferită: lângă transductor are asociată viteza (distanţa parcursă de o structură într-un
(zona apropiată) fasciculul este cilindric iar la distanţă de interval de timp).
transductor (zonă îndepărtată) fasciculul este divergent, Rezoluţia. Acest termen defineşte cantitatea de informaţie
tronconic. Rezoluţia de detaliu în sens lateral este cu atât oferită de o metodă sau imagine. Cu cât informaţia este mai
mai bună cu cât fasciculul este mai îngust. În zona apro- multă, cu atât se afirmă că rezoluţia este mai bună. În ecografie
piată rezoluţia este mai bună decât în zonă îndepărtată, de rezoluţia poate fi privită prin trei perspective: de detaliu, de
divergenţă. Pentru a obţine un fascicul cât mai subţire, se contrast şi temporală.
recurge la focalizarea acestuia. Focalizarea poate fi fixă (prin Rezoluţia de detaliu defineşte distanţa minimă între două
aplicarea unei concavităţi tip lentilă ceramicii piezoelectrice) puncte separate din spaţiu care apar separat pe imaginea
sau dinamică, controlabilă de examinator (prin activare elec- ecografică. Cu cât distanţa între cele două puncte este mai
tronică diferenţiată a elementelor ceramicii). Locul în care mică, cu atât se afirmă că rezoluţia este mai bună. Rezoluţia de
fasciculul focalizat este cel mai îngust se numeşte punct focal, detaliu trebuie considerată separat în sens axial şi lateral.
distanţa de la punct la transductor este distanţa focală iar în Rezoluţia axială este rezoluţia măsurată în sensul de pro-
jurul punctului focal există o zonă focală în care fasciculul pagare al ultrasunetelor. Ea depinde de frecvenţa US precum
are grosime optimă (minimă). şi de durata impulsului de US. Pentru o rezoluţie axială bună
Modalităţi de înscriere a informaţiei ecografice. Im- sunt necesare: frecvenţa nominală mare a transductorului şi
pulsurile electrice corespunzătoare ecourilor recepţionate pot impuls de US cât mai scurt .
fi afişate grafic în mai multe moduri. Rezoluţia laterală este rezoluţia măsurată în sensul
Modul A (modularea amplitudinii, A-Mode) este repre- perpendicular pe direcţia de propagare a US. Ea depinde de
zentarea grafică a unei singure linii de informaţie în spaţiu. grosimea fasciculului US. Pentru o rezoluţie laterală bună este
Pe orizontală este reprezentată amplitudinea ecourilor iar pe necesar un fascicul de US cât mai subţire. Acest deziderat
verticală, profunzimea de la care provin aceste ecouri. se obţine prin focalizarea fasciculului de US (a se vedea mai
Modul B (modularea strălucirii, B-Mode) stă la baza sus). În zona focală rezoluţia laterală este maximă. Focali-
obţinerii imaginii ecografice bidimensionale. Fiecare ecou al zarea electronică permite poziţionarea mai multor focare pe
unei linii de informaţie ultrasonoră este transformat electronic imagine, în acelaşi timp.
într-un punct luminos, având strălucirea cu atât mai mare cu Rezoluţia temporală se referă la capacitatea de a identifica
cât amplitudinea ecoului este mai mare. Prin mişcarea trans- poziţia unei structuri în orice moment şi afişarea mişcării unei
ductorului (manuală sau automată) se obţin mii de astfel de structuri pe monitor sub forma unei succesiuni de imagini.
linii, alăturate, care generează imaginea ecografică bidimensi- Frecvenţa mare de afişare a imaginilor pe monitor înseamnă
onală, întrucât amplitudinea ecourilor pe fiecare linie în parte rezoluţie temporală bună.
variază în funcţie de caracteristicile ţesuturilor întâlnite de Adăugarea unei noi zone focale pe imagine necesită
US. Imaginea ecografică în modul B reprezintă o tomogramă generarea şi detectarea unui fascicul de ultrasunete separat.
plană bidimensională ultrasonoră a unei regiuni limitate a Utilizarea focarelor multiple, precum şi creşterea profunzimii
Capitolul J.
de explorare, determină reducerea actualizării imaginilor şi liiregistrarea variaţiei FD frz fimcţie de timp reprezintă
implicit a rezoluţiei temporale. Frecvenţa mare a imaginilor informaţia fundamentală obţinută prin examinarea Doppler.
(mai mult de 20 de imagini/secundă) este necesară pentru a În condiţii optime de examinare, prin metoda Doppler se
detecta mişcările rapide sau pentru manoperele ecoghidate. înregistrează în fapt variaţia vitezei şi a sensului fluxului
La o frecvenţă de afişare mai mică de 16 imagini/secundă sanguin i'nfuncţie de timp.
calitatea informaţiei bidimensionale este ameliorată (linii de În tehnica Doppler fasciculul de US trebuie să descrie un
infonnaţie „împachetate" dens) dar se degradează rezoluţia unghi cât mai mic cu direcţia de curgere a fluxului în vasele
temporală, iar sub 10 imagini/ secundă, aspectul filmului de sanguine pentru ca viteza fluxului să poată fi calculată corect
pe ecran devine sacadat. Creşterea penetraţiei, a numărului de din frecvenţa diferenţială. Unghiul de incidenţă trebuie să fie
linii de informaţie de pe o imagine individuală şi a numărului mai mic de 60° pentru a se obţine valori reale, utile clinic, ale
de focare pe o imagine individuală duce la scăderea frecvenţei vitezei fluxului sanguin.
imaginilor şi, implicit, a rezoluţiei temporale. Informaţiile obţinute prin metoda Doppler sunt înscrise
Pentru examinarea cu rezoluţie mare sunt necesare: pe un grafic care reprezintă desfăşurarea variaţiei frecvenţei
frecvenţa marc a transductorului, focalizare fină cu focare diferenţiale în funcţie de timp şi care se numeşte curba Dop-
multiple şi frecvenţa mare a imaginilor. Aceste deziderate pler (traseul sau semnalul Doppler) Acest grafic reprezintă pe
pot fi obţinute uşor pentru organele aflate la distanţă mică verticală FD iar pc orizontală, timpul. Toate traseele oblice
de transductor (organele aflate imediat sub piele sau lângă definesc modificarea vitezei în timp: creştere (acceleraţie)
transductorul endocavitar). Organele aflate la distanţă mare de sau scădere (deceleraţie).
transductor sunt examinate cu cea mai mare frecvenţă a trans- Informaţiile fundamentale obţinute prin metoda
ductorului care permite examinarea organului respectiv. Doppler sunt: prezenţa, sensul, viteza şi caracterul fluxului
sanguin precum şi estimarea numărului de hematii care con-
tribuie la generarea semnalului Doppler.
24. Efectul Doppler; definirea direcţiei Prezenţa fluxului sanguin este tradusă de apariţia unei
de curgere şi angularea fasciculului; emi- deflexiuni faţă de linia timpului;

Sensul fluxului sanguin: apropierea de transductor este
sia Doppler pulsată şi continuă; analiza înscrisă, în mod convenţional, deasupra liniei timpului (sem-
spectrului ultrasonor Doppler; Doppler nal pozitiv) iar îndepărtarea de transductor - dedesubtul liniei
timpului (semnal negativ);
color şi power
Viteza curentului sanguin poate fi aflată pentru orice mo-
Sorin M. Dudea, Carolina Botar-Jid ment al revoluţiei cardiace, dacă se rezolvă ecuaţia Doppler,
respectiv dacă este introdusă corecţia unghiului. În această
Efectul Doppler situaţie, pe verticala graficului curbei Doppler FD este înlo-
În corpul omenesc, reflectorul studiat cu ajutorul efectului cuită de către viteză.
Doppler este fluxul sanguin în cord şi vase, alcătuit din fişicuri Caracterul laminar sau turbulent al fluxului poate fi dedus
de hematii şi caracterizat prin sens şi viteză de mişcare. Ultra- din aspectul traseului Doppler cu reprezentare spectrală.
sonografia Doppler studiază frecvenţa ecourilor. Variaţia de Estimarea numărului de hematii care contribuie la ge-
frecvenţă saufrecvenţa dţferenţială (FD) reprezintă diferenţa neza semnalului Doppler poate fi făcută prin intermediul
dintre frecvenţa emisă de transductor (FE) şi cea reflectată intensităţii (sau puterii) semnalului Doppler. Pe această
de hematii şi recepţionată de transductor (FR). informaţie se bazează tehnica Power Doppler.
Definirea direcţiei de curgere a fluxului Din infom1aţiile primare prezentate mai sus pot fi deri-
În funcţie de sensul de deplasare al reflectorului, în vate informaţii secundare cu mare valoare diagnostică, spre
conformitate cu efectul Doppler, pot fi întâlnite următoarele exemplu: gradientul de presiune între cei doi versanţi ai unei
situaţii: stenoze sau ai unui orificiu valvular; severitatea unei stenoze
dacăreflectorul este staţionar: FR = FE; FD = O arteriale; debitul sanguin printr-un vas etc.
I dacăreflectorul (fluxul sanguin) se apropie de trans- Modalităţile de examinare Doppler sunt: Doppler conti-
ductor: FR > FE; FD > O nuu, pulsat, color, powcr, power direcţional. De asemenea,
- dacă reflectorul (fluxul sanguin) se îndepărtează de clastografia ultrasonoră se bazează, la unele aparate, pe
transductor: FR < FE; FD < O. efectul Doppler.
40 Radio!o,dc
Doppler continuu - emisia sunetelor şi recepţia ecourilor deschise, apropiate de alb. Metoda nu conţine infonnaţie
se face continuu. Metoda este lipsită de rezoluţie spaţială şi direcţională privind fluxul. Avantajul metodei îl reprezintă
dificil de asociat cu imagini dar poate măsura viteze oricât sensibilitatea marc pentru fluxuri lente şi lipsa artefactului
de mari ale fluxului. de ambiguitate a înscrierii informaţiei.
Doppler pulsat - emisia şi recepţia sunetelor se supun În tehnica power Doppler direcţional se păstrează
ciclului puls-ecou, sunt discontinue, ritmice. Datorită acestei informaţia direcţională din Doppler color şi sensibilitatea
particularităţi, metoda are rezoluţie spaţială foarte bună, se aferentă metodei power.
poate analiza fluxul într-o zonă (volum) foarte limitată din
spaţiu, denumită eşantion Doppler (de volum). Metodă este
foarte uşor asociată cu imaginile în timp real, se poate derula 25. Transductoare: descriere, recunoaş
simultan cu acestea (duplex - Doppler). Principala limitare
o constituie artefactul de ambiguitate a înscrierii informaţiei tere, utilizare în relaţie cu organul exa-
(aliasing): la viteze mari ale fluxului, înscrierea infonnaţiei se minat; valoarea relativă a ecografiei
face pe ambii versanţi ai liniei timpului, astfel încât măsurarea
vitezei devine imposibilă iar uneori nu se mai poate stabili
transcutanate faţă de ecografia endolu-
nici măcar direcţia de curgere a fluxului. menală; componentele unui echipament
Metoda Doppler pulsat este caracterizată prin reprezen- de diagnostic ecografic
tarea spectrală a semnalului, tradusă prin grosimea liniei
care înscrie traseul Doppler. Fluxul laminar, ordonat, este Sorin M. Dudea
caracterizat prin spectru îngust - linie subţire. Fluxul tur-
bulent, dezordonat (poststenotic sau în dilatări focale) este Transductoarele sunt instalaţii care generează/
caracterizat prin spectru larg (linie groasă, umplerea spaţiului recepţionează ecouri. Transductorul este dispozitivul care
dintre linia timpului şi anvelopa curbei Doppler). transfonnă o fonnă de energie în alta.
Doppler color este Doppler pulsat multieşantion. Într-o re- Există 4 clase de transductoare:
giune de interes, fiecare grup de pixeli devine eşantion de volum. - liniare;
Pentru reprezentarea informaţiei Doppler se folosesc culorile. - sectoriale;
Prezenţa fluxului sanguin este tradusă de colorarea - monosonde;
imaginii; - combinate.
Sensul fluxului sanguin: apropierea de transductor este Transductoare liniare:
înscrisă, în mod convenţional, eu roşu (semnal pozitiv) iar Caracteristici: - ultrasunetele sunt emise de pe o linie de
îndepărtarea de transductor - cu albastru (semnal negativ); cristale; ultrasunetele se propagă paralel între ele; formatul
Viteza curentului sanguin este reprezentată de nuanţa cu- imaginii este dreptunghiular.
lorii de bază (caracteristică pentru sens): viteze mici= nuanţe Clasificare după modul de generare al fasciculului de
închise; viteze mari = nuanţe deschise, apropiate de alb. ultrasunete:
Caracterul laminar sau turbulent al fluxului este revelat a) transductoare electronice: cristale în linie ca nişte
de puritatea culorii. Fluxul laminar are culoare pură (albastru ,,clape de pian"; activate în serie în mod electronic.
sau roşu). Fluxul turbulent este denotat prin adăugarea culorii b) transductoare mecanice: - piesa piezoelectrică este
verde la culoarea de bază (nuanţele devin portocaliu, turcoaz unică şi se mişcă asemeni unui „cartuş de imprimantă";
sau aspect de mozaic). piesa emite/recepţionează ultrasunetele; aproape că nu se
Tehnica Doppler color are toate avantajele şi dezavanta- mai utilizează azi.
jele, inclusiv artefactele, metodei Doppler pulsat. Principalul Transductoare sectoriale
atu al metodei îl reprezintă rezoluţia spaţială mare, cu ex- Există două tipuri de transductoare sectoriale: mecanice
plorarea simultană a unei secţiuni întregi prin corp, ceea ce şi electronice.
reduce mult durata globală a examinării Doppler. a) transductoare mecanice: - ultrasunetele se emit de pe o
Metoda power Doppler reprezintă puterea relativă a suprafaţă mică; ultrasunetele sunt emise divergent; ecourile se
semnalului Doppler, acolo unde este detectată frecvenţa recepţionează convergent; imaginea rezultată este un sector
diferenţială, înscrisă pe o scală monocromă în care variază de cerc, transductorul în vârful sectorului.
doar nuanţele culorii. Semnalul slab este reprezentat prin Variante constructive:
nuanţe închise iar cel mai puternic semnal, prin nuanţe - pendulante - un cristal efectuează mişcare de metronom;
apitolul J Pri11cipii ale tehm;fu,;iilor imagi11i,
rotative gia peretelui vezicii urinare, prostată); endoluminal (în tub

- cu o singură piesă: pentru aplicaţii endocavitare digestiv); microtransductoare pentru cavitatea uterină, pentru
(cavităţi naturale); transductoare „sectoriale perfec- trompe uterine; vezică urinară, uretere; vase sanguine.
te"; imaginea este un cerc complet. transductorul este - intraoperator: transductoare cu suprafaţă mică; complet
plasat în centrul imaginii. sterilizabile; transductoare pentru uz laparoscopie.
- cu mai multe piese: piesele piezoelectrice sunt pla- Mai dificil de aplicat, necesită măsuri de asepsie, ste-
sate sub fonnă de stea pe axul unui motor; imaginea rilizare, mai greu acceptate de pacient; oferă infom1aţii cu
este un sector de cerc; rezoluţie mare despre organe greu accesibile.
b) transductoare electronice: - imaginea este tot un sector Elementele tehnice constructive ale aparatelor de
de cerc; ecografie
Variante constructive: - Generatorul de puls - produce şi modulează impulsul
- propriu-zis (phased-array): există o suprafaţă relativ electric care va stimula ceramica piezoelectrică
mică pe care sunt plasate elementele piezoelectrice; elemen- - Generatorul de fascicul US - asigură focalizarea elec-
tele piezoelectrice sunt activate succesiv, numai că diferenţa tronică a impulsului
de activare în timp, este foarte mică (microsecunde); se - Transductorul - emite US explorator şi recepţionează
obţin o serie de fascicule divergente rezultate din activarea ecourile;
elementelor piezoelectrice. - Receptorul - este sediul unor amplificări şi preprocesări
- convex: transductorul este unul „liniar" ca şi construcţie ale semnalului US, în special curba TGC
dar cu suprafaţa curbă; imaginea rezultată este tot un sector Memoria electronică - depozitează şi prelucrează
de cerc; informaţia primară, generează setul de informaţii finale,
-- anular: combinaţie între transductorul mecanic şi transmise la monitor
transductorul electronic; constructiv este alcătuit dintr-o - Monitor TV - afişează informaţia finală.
serie de inele concentrice de materiale piezoelectrice antre- Orice aparat de ecografie are două componente distincte:
nate în mişcare de pendulare; emisia se face divergent (prin - consola - conţine tastatura de comandă şi control, com-
construcţie); ansamblul pendulează în faţa unei ferestre de puterul şi electronica aparatului şi monitorul;
emisie; recepţia se face convergent. transductoarele.
Transductoare monosonde
conţin 1 cristal piezoelectric; se folosesc pentru: eco-
grafie în modul ,,"; examinarea Doppler continuu; ecografie 26. Obţinerea unei imagini ecografice op-
bidimensională statică. Sunt practic abandonate astăzi (cu time: criterii de recunoaştere, modalităţi
excepţia unor aplicaţii vasculare).
Transductoare combinate de realizare; aspectul ecografic al orga-
toate transductoarele de astăzi au frecvenţe multiple şi nelor normale şi al principalelor entităţi
funcţii multiple. Există transductoare speciale pentru eco-
grafia tridimensională.
patologice
Utilizare în relaţie cu organul examinat Sorin M. Dudea
Transductoarele liniare sunt utilizate pentru explorarea
ţesuturilor moi superficiale (sân, tiroidă, testicul, ganglioni, Criterii de recunoaştere şi modalităţi de realizare ale
aparat locomotor). unei imagini ecografice optime:
Transductoarele sectoriale electronice (în special variante - orientarea spaţială corectă:
convex) sunt utilizate pentru explorarea abdomino-pelviană. - sus = transductorul, respectiv locul de aplicare al
Transductoarele sectoriale mecanice sau phased array au acestuia pe corp (anterior, lateral dreapta sau stânga,
utilizare în ecocardiografie. posterior);
Aplicarea transductoarelor - jos= punctul cardinal opus transductorului (posteri-
- externă: rapidă, uşor de acceptat de către pacient, or, medial stânga sau dreapta, anterior - respectiv);
informaţii limitate de către interpunerea aerului sau osului; - stânga imaginii= dreapta pacientului (secţiuni trans-
rezoluţie limitată pentru organele profunde. versale) sau cranial (secţiuni sagitale sau frontale);
- endocavitară: endorectal (pentru prostată); endovaginal - dreapta imaginii = stânga pacientului ( secţiuni trans-
(pentru uter, col uterin, ovare); endovezical (pentru morfolo- versale) sau caudal (secţiuni sagitale sau frontale).
- organul/ leziunea ţintă se află în centrul imaginii; ocupă -- difuz inomogcnă - apare ca şi granularitate crescută şi
cel puţin 2/3 din suprafaţa activă a imaginii; neuniformă a organului.
- este utilizat transductorul cu cea mai mare frecvenţă Atenuarea acustică. În mod natural, ecourile care provin
care permite explorarea organului respectiv; de lângă transductor sunt puternice, celelalte sunt tot mai
- focarul / focarele sunt aşezate în dreptul leziunii; slabe. Pentru a uniformiza ecourile, se foloseşte curba TGC.
-- curba TGC este setată astfel încât ecourile să aibă in- Dacă nu se reuşeşte uniformizarea imaginii prin reglarea cur-
tensitate uniformă pe întreaga adâncime a imaginii; soarelor pentru TGC iar imaginea rămâne mai hipoecogenă
- contrastul şi domeniul dinamic al ecourilor sunt setate la distanţă de transductor, fenomenul poartă denumirea de
astfel încât să ofere rezoluţie de contrast maximă; atenuare acustică şi, pentru ficat, este semn de suferinţă.
- funcţiile auxiliare şi de postprocesare (armonică, ne- Amplificarea (întărirea) acustică apare, cel mai adesea,
tezirea imaginii) sunt setate astfel incât să confere calitate în spatele unor structuri lichidiene. Structurile aflate în
vizuală maximă imaginii spatele unei imagini transsonice apar mai strălucitoare pe
Aspectul ecografic al organelor normale şi al princi- imagine. Această observaţie atestă ca imaginea transsonică
palelor entităţi patologice. este lichid.
Semiologie ecografică elementară. Deoarece informaţia Umbra acustică + fi;car hiperecogen se traduce pe ima-
ecografică apare prin nuanţe de gri care reprezintă ecourile gine printr-o dungă neagră de lipsă de informaţie ecografică.
unul în raport cu celălalt, nu există o unitate de măsură a Ultrasunetele sunt reflectate în totalitate de o structură ecoge-
ecogenităţii în cifre. Cel mai puternic ecou este alb, lipsa de nă: focarul hiperecogen. Termenul corect este umbră acustică,
ecou apare în negru. pentru că forma poate fi diferită de cea de con. Umbrele
Ecogenitate = calitatea unui ţesut de a produce ecouri. acustice pot fi unice sau multiple (pot fi mai mici şi alăturate).
Ţesuturile care produc ecou = ecogene. Ţesuturile care Întărirea şi umbra acustică poate fi observate NUMAI
nu produc ecou = transsonice (anecogene, negru). Aceste posterior de structura care le-a produs.
imagini pot fi date de lichid, sau apar în zone unde nu există Scara normală a ecogenităţii structurilor parenchima-
interfeţe. toase în abdomen, de la cel mai ecogen la cel mai puţin
Pentru abdomen - ţesutul de referinţă este FICATUL. ecogen:
Faţă de ficat o structură poate fi hiperecogenă (mai albă decât l - sinusul renal
ficatul), hipoecogenă (mai neagră decât ficatul) sau izoeco- 2 - pancreas
genă (este la fel cu ficatul). 3 - ficat
Transsonic (anecogen) - lipsit de ecou. Aceste structuri 4 - splina
pot fi: 5 - corticala renală
- nonnale - structuri care conţin lichid (vezica urinară, 6 - medulara renală
vezica biliară) Descrierea ecografică a unei structuri patologice:
- patologice - formaţiuni care conţin lichid ( chiste, 1. Natura şi ecogenitatea: masă, formaţiune, etc.
tumori) - Hiperecogen
Structurile anecogene patologice pot fi: - Hipoecogen
- pur transsonice - lichidiene perfect = perfect negre - Izoecogen
cu lichid impur - gri foarte închis (lichid ce seamănă 2. Localizarea
cu o cremă, are în interior sânge sau puroi); 3.Număr:
- imagini mixte - în interiorul unei structuri predominant - unică
negre (lichidiene) există şi imagini ecogene, solide. - multiple (peste două)
Ecostructura defineşte totalitatea ecourilor returnate de 4.Forma: rotundă, ovală, sferică
către un ţesut parenchimatos, organizate într-o structură co- 5.Dimensiuni
erentă care permite identificarea unui organ. Exemplu: ficat, 6. Contur: net, bine delimitat, flu, invadant.
testicul, splină, tiroidă - sunt imagini care apar ca un amestec 7. Structura:
de „sare şi piper fin". Structura poate fi: - omogenă
- omogenă - exceptând vasele din interiornl lor, parenchi- - inomogenă (mixtă, cu conţinut impur, etc)
mele sunt uniforme, omogene; 8. Raporturi anatomice
- franc inomogenă- există multiple imagini de altă natură 9. Starea funcţională (dacă se poate)
decât parenchimul; 10. Aspecte particulare
Capitolu!!. imagistice
27. Artefactele în ecografia în scară gri mătate de lichid şi jumătatea de alături este solidă, aparatul
arată media ecogenităţii, adică nici lichid, nici solid ci gri
şi ecografia Doppler: cauze, descriere, intem1ediar. Pentru a şti dacă este volum parţial sau nu: se
modalităti de eliminare. Efectele termice roteşte transductorul şi se obţine imaginea în alt plan. Orice
' modificare patologică trebuie să fie vizibilă în două planuri
şi mecanice ale ultrasunetelor în biologie;
ortogonale (şi pe transversal şi pe longitudinal).
fenomenul de cavitaţie - Reverberaţia - US întâlnesc o interfaţă care reflectă toate
Sorin M. Dudea, Carolina Botar-Jid sunetele, acestea lovesc transductorul şi se reflectă iar spre
interfaţă. La fiecare întoarcere sunetele produc câte un ecou.
Aparatul interpretează ca ecourile primite mai târziu provin de
Artefact= surse de eroare. Artefact= aspecte neadevărate la o distanţă mai mare. Pe imagine sunt înscrise ecouri liniare,
ce se văd pc imaginea ecografică. unele sub altele, la distanţe egale unele de altele. Eliminare:
Pot să apară: se încearcă să se ocolească interfaţa cauzatoare.
- structuri ireale Coada de cometă (variantă de reverberaţie) - Undele
- structuri absente (falsă lipsă a imaginii) sunt prinse între două interfeţe foarte apropiate şi are loc
- structuri neadecvate ca localizare, formă, structură mişcarea de du-te-vino; vor apărea linii foarte apropiate una
Geneza: încălcarea premizelor de fonnare a imaginii US: de alta şi pe măsură cc distanţa faţă de transductor creşte, ele
- propagarea în linie dreaptă; se pierd în profunzime. Coada de cometă poate fi produsă
- distanţa dintre obiecte este proporţională cu timpul doar de aer, metal sau cristal.
de recepţie a ecoului; Poziţionare incorectă în sens lateral
- ecourile provin doar de la obiecte aflate în axă fas- Falsa dedublare a unor organe. Acest artefact apare la
ciculului de ultrasunete; nivelul peretelui abdominal, produs de muşchii drepţi abdo-
- intensitatea ecoului este direct proporţională cu minali şi linia albă. Un fascicul de US trece prin linia albă,
proprietatea de reflectare sau dispersie ultrasonoră ajunge la aortă şi se reflectă, duce la înscrierea aortei în poziţia
a obiectului examinat. corectă. Un alt fascicul se refractă de două ori prin muşchiul
Nu întotdeauna artefactele sunt inutile. Există artefacte drept abdominal şi ajunge tot la aortă. Ecoul se refractă în
care ajută la diagnostic (umbră acustică+ focar ecogen = cal- sens invers şi ajunge la transductor. Aparatul interpretează că
cifiere; imagine transsonică + amplificare acustică= chist). ecoul provine din linie dreaptă şi induce înscrierea pe imagine
Clasificarea artefactelor: a două aorte. Acest artefact poate să apară şi la nivelul polului
- de propagare superior renal stâng, datorită splinei, şi induce imagine pse-
- de atenuare udotumorală. Eliminare: se schimbă poziţia transductorului
- specifice Doppler sau a organului, prin respiraţie.
Artefacte de propagare - Lobii laterali. Când sunetele cad oblic pe o interfaţă
Imagine neclară ecourile se reflectă de partea cealaltă a perpendicularei şi nu
- datorită rezoluţiei axiale şi laterale slabe: se mai întorc la transductor. Dacă un alt cristal piezoelectric
- datorită zgomotului de fond. Eliminarea zgomotului de interceptează aceste ecouri, ele sunt înscrise pe imagine într-o
fond: se face medierea mai multor imagini succesive poziţie nereală.
False imagini suplimentare Poziţionare incorectă În sens axial
- Fals sediment - poate aparea, spre exemplu, in vezica - Eroarea de viteză - dacă viteza reală a US este > 1540
urinară aspect de sediment (zonă gri), vezica nu este trans- m/s, datorită timpului de recepţie mai scurt se înscrie poziţia
sonică. Acest aspect apare deoarece US intrate în vezică se organului mai aproape de transductor. La viteza< 1540 m/s,
reflectă succesiv pe pereţi şi se intersectează. Sunetele sunt organul este înscris mai departe de transductor.
în fază şi produc efect de amplificare. Eliminarea falsului - Imaginea în oglindă (variantă de artefact de cale
sediment: se roteşte pacientul. Dacă sedimentul este real, se multiplă). Când sunetele întâlnesc o interfaţă concavă (dia-
va mişca odată cu pacientul. Dacă este artefact, va rămâne fragma) care le reflectă în totalitate, ele se reflectă până la o
pe loc. Se poate reduce curba TGC (se reduce amplitudinea altă structură, subdiafragmatică, iar ecoul parcurge calea în
undelor)--+ unde mai slabe, nu se mai produc artefacte. sens invers. Aparatul interpretează că ecoul provine, din linie
- Volumul parţial - datorită faptului că planul de US nu dreaptă, de la o distanţă mai mare (dincolo de diafragmă).
este lipsit de grosime. Dacă grosimea este ocupată pe ju- Va rezulta imagine în oglindă. Se poate vizualiza ficatul,
44
porta, colecistul, rinichiul dincolo de diafragmă. Eliminarea - mişcările pacientului sau ale vasului
imaginii în oglindă: se iau în considerare doar imaginile de - poziţia fasciculului de US faţă de lumenul vasului
deasupra interfeţei. Artefactele caracteristice tehnicii Doppler color
- Ambiguitatea localizării în profunzime. Dacă un ecou -- lipsa culorii acolo unde există flux
se întoarce la transductor după emisia unui nou impuls de US, - umbra acustică
el este înscris pe imagine mult mai aproape de transductor - atenuarea
decât interfaţa care l-a produs. Recunoaştere: la apăsarea cu - refracţia
transductorul, ecoul păstrează relaţie fixă cu acesta şi variabilă - unghi de abord de 900
cu restul anatomiei corpului. - reglarea incorectă a aparatului
Artefacte de atenuare prezenţa culorii acolo unde nu există flux
Prea puţine ecouri - ambiguitatea localizării în profunzime
- Umbra acustică = prea puţine ecouri. Umbra acustică - lobii laterali
poate să provină de la interfaţa puternic ecogenă - umbra - imaginea în oglindă
acustică adevărată - scintilaţia acustică
- Umbra marginală - Poate să apară umbră acustică şi - artefactul de flash
fără interfaţă ecogenă datorită difracţiei US la marginea - zgomotele viscerale
unei interfeţe. - zgomotul tisular
Prea multe ecouri - falsa alocare a culorii
- Amplificare acustică prea multe ecouri. Este de fapt reprezentarea incorectă a vitezei şi/sau sensului fluxului
lipsa de atenuare a US prin lichide. Amplificarea acustică de- - fenomenul de ambiguitate
ranjează deoarece maschează structurile din spatele structurii - reglarea inversată a culorilor
lichidiene. Eliminarea: se reduc ecourile din spatele masei - inversarea poziţiei transductorului
lichidiene, cu ajutorul TGC. - dependenţa culorii de unghiul de abord al vasului
- Amplificarea focală - in dreptul focarului ecourile au - falsul aspect de flux bidirecţional în vas
întotdeauna intensitate mai mare. Artefactele tehnicii power Doppler
Artefacte specifice tehnicii Doppler de mişcare
Artefacte caracteristice tehnicii Doppler spectral - falsă alocare a culorii
- cu exces de semnal Efecte biologice ale ultrasunetelor
- imaginea în oglindă a fluxului Ultrasunetele nu sunt lipsite de efecte biologice. Aceste
- zgomotele extrinseci efecte depind în principal de trei factori: intensitatea fluxu-
- amplificarea electrică lui de energie sonoră, timpul de expunere la energia sonoră
- interferenţele electromagnetice incidentă şi frecvenţa US. Pe prezenţa efectelor biologice se
- sensibilitatea prea mare a receptorului bazează utilizarea US în tratamentele reumatologice, în sto-
- semnalul mmonic matologie (detartraj) şi în chirurgie: litotritia extracorporcală
- cu minus de semnal prin undă de şoc a calculilor şi bisturiele cu US. Există însă
- cuplarea inadecvată a transductorului diferenţe cantitative şi calitative însemnate între US cu acţiune
- sensibilitatea prea mică a aparatului „distructivă" şi US folosite în scop diagnostic. Principalele
- :filtrarea excesivă efecte biologice ale US, demonstrate experimental pe animale
cu reprezentarea eronată a semnalului Doppler pot fi sintetizate după cum urmează:
- fenomenul de ambiguitate (aliasing) Efectul biofizic de cavitaţie poate îmbrăca două aspecte:
- compresia afişării traseului Doppler - cavitaţia tranzitorie: sub influenţa câmpului vibrant de
- stabilirea eronată a sensului de curgere a fluxului US, în lichidele biologice pot apărea mici bule cu gaz, care
- efectul unghiului de abord asupra calităţii semna- oscilează în câmpul US şi îşi măresc progresiv dimensiunile.
lului La intensităţi mari ale US, bulele pot colaba subit, ducând la
- efectele scalei vitezelor creşterile locale marcate de temperatură, urmate de descom-
- artefacte neaşteptate produse de către aparat punerea termică a apei şi eliberarea de radicali liberi.
- interferenţă de la vasele din vecinătate - cavitaţia stabilă: la intensităţi moderate ale fluxului de
- compresiunea vasului US, bulele pulsează permanent în câmpul sonor şi pot produce
- factorii care afectează hemodinamica pacientului modificări ale structurilor celulare adiacente.
Capitolul I ale
Efectul termic: US produc încălzirea ţesuturilor pe care 28. Valoarea relativă a examinării eco-
le străbat,
atât prin fenomenul de cavitaţie cât şi în urma
absorbţiei.
grafice; indicaţiile pentru diverse or-
Toate efectele biologice enumerate mai sus au fost gane şi sisteme; indicaţiile de utilizare
obţinute experimental prin expunerea animalelor la US cu
intensităţi mai mari de 1W/cm2 (uneori zeci de W/cm2),
a substanţelor de contrast ecografic;
timp de minute, zeci de minute sau ore, frecvenţa US fiind tehnici ecografice speciale: armonici,
înjur de I MHz. tridimensional, elastografie
În cursul unei examinări ecografice obişnuite, transducto-
rul emite de cca. 10000 de ori/secundă impulsuri durând 1-1,5 Radu Jon Badea
microsecunde. În restul de 99,9% din timp se recepţionează
ecourile. Ca atare, pe durata unei examinări ecografice, orga-
nismul uman este supus unei energii US incidente doar O, I% I. Valoarea relativă a examinării ecografice; indi-
din timp, ceea ce face ca, spre exemplu, pe parcursul unei caţiile pentru diverse organe şi sisteme
examinări ecografice care durează 30 minute, organismul să
II. Indicaţiile de utilizare a substanţelor de contrast
fie supus la energie US incidentă timp de doar 2 secunde.
ecografic
Intensitatea acustică a ecografelor moderne nu depăşeşte
20 m W /cm2. Frecvenţa transductorului (deci a US emis) este III. Tehnici ecografice speciale: armonici, tridimen-
situată în jurul valorii de 3,5 MHz. Din aceste date cifrice sional, elastografie
rezultă diferenţele cantitative şi calitative mari între US cu
efecte biologice nedorite şi US utilizate în scop diagnostic.
Stadiul actual al cunoaşterii nu a permis detectarea unor
efecte negative ale US utilizate în scop diagnostic asupra 28.1. Valoarea relativă a examinării eco-
omului. Cu toate acestea, US nefiind lipsite de efecte bio-
logice, este recomandabilă utilizarea prudentă a ecografiei
grafice; indicaţiile pentru diverse organe
(principiul ALARA ), mai ales în primul trimestru al sarcinii, si sisteme
deoarece încă nu există date privind eventualele efecte cumu-
'
Radu Jon Badea
lative ale expunerii la doze mici şi repetate de US.
Examinarea ecografică este tributară unor principii teore-

tice şi practice, care stau la baza diferitelor tipuri de echipa-
mente. Practica ecografiei trebuie să ţină cont de tot ceea cc
înseamnă parţi bune şi părţi rele ale metodei. O înţelegere a
acestor aspecte permite realizarea unui gest medical de cali-
tate în interesul pacientului şi al medicului practician.
Avantaje practice. Ecografia are avantaje şi elemente de
atractivitate. Intre acestea:
- costul redus. Acesta se raportează la costul tehnicilor
secţionale evoluate (CT/RMN) în situaţia în care furnizează
aceeaşi informaţie, cu aceeaşi relevanţă clinică. Explorarea
ecografică necesită o investiţie minimă sub aspectul aparaturii
folosite. Chiar la preţuri mici, ecografele prezintă o rezolutie
foarte bună a imaginii astfel încât, adesea, pot substitui ex-
plorarea radiologică, îndeosebi în ceea cc priveşte organele
parenchimatoase.
acurateţea foarte bună a imaginii. Această este reflec-
tată în capacitatea de detectare a leziunilor. Acurateţea este
condiţionată de diferenţa de impedanţă acustică dintre aces-
tea. Teoretic, un chist într - un parenchim poate fi detectat de
Radiologic imagislicâ medica!â
la dimensiuni de ordinul a 1-2 mm iar o tumoră solidă poate - caracterul„ artefactogen" al procedurii. Ultrasunetele
să apară distinct de la un diametru de I O mm; penetrează (şi se reflectă) în mod diferit la nivelul diverselor
- caracterul dinam ic (,,realtime"). Reprezintă potenţialul structuri tisulare. În plus, aerul şi structurile osoase împiedică
ecografiei de a reprezenta informaţia concomitent cu achiziţia obtinerea unei imagini ecografice de calitate. Există numeroa-
acesteia. Ecografia pune în evidenţă anatomia organelor se situaţii în care imaginea obţinută conţine informaţii false
aflate în mişcare (ex. cordul, intestinul, diafragmul în timpul (artefacte de imagine). In plus distanţele mari care trebuiesc
respiraţiei etc). Această caracteristică este completată de străbătute precum şi excesul de ţesut adipos interacţionează
evaluarea elasticităţii unui parenchim comprimat de mâna cu imaginea ecografică care devine greu interpretabilă şi
examinatorului (elastografie ). Informaţiile obţinute sunt ambiguă (fenomenul se numeşte „atenuare").
unice în categoria procedurilor imagistice scoţând în evidenţă - caracterul subiectiv şi operator dependent. Ecografia
caracterul clinic al procedurii. Capacitatea ecografiei de a este înalt dependentă de calitatea examinării, de performanţele
vizualiza dinamica organelor (ex. cordul) permite evaluarea şi nivelul de pregătire al examinatorului;
funcţieî unor organe vitale ( cordul). - dependentă de raţionamentul clinic. Ecograful este
portabilitatea. Aparatele existente în etapa actuală sunt practic un « stetoscop vizual » şi o prelungire a simţurilor
miniaturizate şi pot să fie transportate cu uşurintă. Ecografele medicului. Examenul fizic al pacientului în condiţii de urgenţă
portabile pot să facă parte din dotarea de bază a medicului este urmat de o electrocardiogramă şi de o ecografie a abdo-
de familie, alături de un electrocardiograf portabil şi de un menului şi aparatului cardiovascular. Diagnosticul ecografic
laborator pentru investigaţiile esenţiale; trebuie integrat în contextul clinic al pacientului.
- lipsa de invazivitate şi de iradiere. Ecografia folosind Indicaţii generale. Examinarea ecografică este indicată
ultrasunete ca şi vector de fonnare a imaginii, nu afectează în precizarea status-ului - normal sau patologic al organelor
starea de sănătate a pacientului, nu provoacă durere şi nu lipsite de conţinut aeric, precum şi în toate situaţiile în care
este sângerândă. Metoda este utilizabilă ori de câte ori este nu există interpoziţie de aer sau structuri osoase.
necesar, inclusiv pentru explorarea sarcinii. Este posibilă Indicaţiile sunt orientate înspre organele parenchimatoase
aşadar reevaluarea periodică a pacientului pentru aprecierea
(pentru evaluarea structurii şi detectarea tumorilor), orga-
cursului bolii; nu prezintă restricţii în utilizare pentru femei
nele tubulo - cavitare (pentru evaluarea conţinutului şi/sau
însărcinate sau copii.
motilităţii), vase centrale/periferice (pentru evaluarea fluxului
- educaţia şiformarea în ultrasonografie. Timpul necesar
şi lumenelor), structuri musculo - tegumentare (pentru evalu-
pentru asimilarea procedurii este relativ scurt iar înţelegerea
area stărilor inflamatorii şi posttraumatice). Afecţiunile care
imaginilor este facilă. Sunt necesare cunoştinţe destul de
pot fi evaluate ecografic sunt acute şi cronice.
sumare de anatomie secţională. Imaginea ecografică este
inteligibilă, relativ usor de interpretat, având aspectul unor
sectiuni anatomice prin corpul uman. Semiologia ecografică
Bibliografie
este simplă, folosind informaţii calitative. Consistenţa orga-
nelor este reprezentată pe ecran sub formă de nuanţe de gri; I. Hertzberg BS, Kliewer MA, Bowie JD et al. Physician training
requirements in sonography: how many cases are neededfor com-
- numărul mare de aplicaţii clinice. Examinarea eco-
petence? AJR 2000; 174: 1221-1227
grafică se adresează unui mare număr de organe fumizând
informaţii morfologice, funcţionale, vasculare.
- dirtjarea manoperelor intervenţionale. Ecografia
este utilă pentru dirijarea sau asistarea unor proceduri 28.11. Indicatiile
, de utilizare a substantelor
,
intervenţionale. În această categorie intră puncţii pentru de contrast ecografic
aspiraţie celulară sau extragere de ţesut, drenaje de abcese,
proceduri terapeutice cum ar fi injectarea de substanţe active Radu Jon Badea
sau ablaţii cu radiofrecvenţă.
- interacţiunea directă dintre examinator şi pacient. Particularităţile agenţilor de contrast folosiţi în ultra-
Acesta este un element extrem de important pentru asimi- sonografie. Agenţii de contrast (AC) folosiţi în ultrasonogra-
larea procedurii cu un examen clinic mai elaborat, de înaltă fie sunt microbule de gaz stabilizate cu diametru foarte mic
calificare şi performanţă. (cca. 2-6 µm), învelite într - o membrană rigidă (albumină
Limitări principiale ale metodei ecografice. Ecografia denaturată) sau elastică (substanţe organice biocompatibile).
nu este o metodă perfectă şi medicul examinator trebuie să Cele mai frecvent utilizate gaze sunt sulfur-hexafluoridul,
ţină cont de o serie de elemente. Între acestea: perfluorocarbonul şi azotul. Sulfur-hexafluoridul şi per-
l. ale
fluorocarbonul au greutate moleculară marc şi solubilitate adverse sau accidente, iar microbulele nu par să fi străbătut
scăzută. Realizează concentraţii ridicate de gaz în interiorul bariera placentară.
microbule lor raportat la sângele înconjurător şi prezintă o sta-
bilitate bună în circulaţie. Microbulclc reflectă ultrasunetele
realizând creşterea impedanţei acustice cu cca. 20-25 d.B. In Bibliografie
felul aceasta coloana de sânge capătă un aspect hipcrccogen I. Reddy NK, Ioncică AM, Săftoiu A, Vilmann P, Bhutani MS. Con-
în cursul expunerii la ultrasunete cu indice mecanic scăzut trast-enhanced endoscopic ultrasonography. World .I Gastroenterol.
(O, 1O). Microbulele rămân în circulaţie circa 4-5 min. ceea 2011;17:42-48
ce corespunde mai multor cicluri cardiace. AC nu penetrea- 2. Quaia E. Microbubble ultrasound contrast agents: an update.
ză în interstiţii având o distribuţie strict intravasculară. Se
Eur Radioi. 200 7; 17: 1995-2008
3. Correas .IM, Brida/ L, LesavreA et al. Ultrasound contrast agents:
administrează i .v., fie „in bolus" (de preferat) fie în perfuzie
properties. principles ofaction, tolerance, and artifacts. Eur Radioi
lentă. Administrarea rapidă este eficientă pentru că realizează
2001. li: 1316-1328
o concentraţie ridicată sanguină, dar acurateţea imaginii poate 4. Zhou Y.J. Man-Li Yuan, Rui Li, Li-Ping Zhu, and Zhao-Hui Chen.
fi afectată de artefactele care rezultă uneori. Perfuzia lentă Real-Time Placenta! Perfusion on Contrnst-Enhanced Ultrasound
asigură o concentraţie moderată dar cu aspect „în platou" ceea and Parametric Jmaging Analysis in Rats at Different Gestation Time
ce permite evidenţierea unui plus de detalii. Gazul se elimină and Different Portions of Placenta. PLoS One. 2013;8(4):e58986
pe cale respiratorie după cca. 15 minute de la administrare, 5. Lymberg B. Diagnosis and staging of colonie tumors hy con-
iar învelisul, în funcţie de natura lui, se metabolizează hepatic ventional abdominal sonography as compared with hid- rocolonic
sau se filtrează renal. O parte a AC se poate fixa în sinusoidele sonography. N Engl J Med 1992;327:65-69
sau sistemul reticulo - histiocitar din ficat sau splină ceea ce
duce la apariţia timpului „tisular'' al explorării. Microbulele
gazoase sunt bine tolerate de organism, doar în cazuri foarte 28.111. Tehnici ecografice speciale:
rare fiind semnalate reacţii alergice de intensitate scazută. armonici, tridimensional, elastografie
O particularitate a agenţilor de contrast gazoşi o constituie
faptul că pot să fie administraţi şi pe cale orală sau anorectală, Radu Ion Badea
prin diluare în apă. Administrarea orală combinată cu exa-
minarea în „modul contrast" permite o mai bună vizualizare Armonici. Explorarea ecografică folosind ecouri cu
a lumenului digestiv. frecvenţe diferite de cele ale fasciculului incident se nwneşte eco-
Indicaţii. Examinarea ecografică cu contrast (CEUS grafie „armonică". Avantajele utilizării ecourilor armonice sunt:
contrast enhanced ultrasonography) este indicată pentru - a. rezoluţie superioară ecourilor fundamentale, prin
evaluarea patului circulator capilar (În scopul detectării ano- faptul că au o frecvenţă înaltă;
maliilor circulatorii congenitale sau dobândite, ex. inflamaţii, - b. capacitatea de a fi discriminate de ecourile funda-
shunturi arterio - venoase, ischemii, necroze, angiogeneză mentale cu ajutorul unor echipamente speciale, permiţând
neoplazică) şi pentru evaluarea permeabilităţii lumenului astfel vizualizarea exclusivă a unor detalii, ex.: ecografia cu
vascular la nivelul arterelor sau venelor. contrast i.v. (CEUS).
Principalele aplicaţii clinice ale CEUS sunt: caracteri- Armonicile sunt utilizate în vizualizarea tisulară (THI =
zarea tumorilor (cu precădere hepatice dar şi la nivelul altor ,,tissue harmonic imaging'') sau în vizualizarea curgerilor san-
organe), aprecierea eficienţei terapiei tumorilor, identificarea guine (CEUS = ,,contrast enhanced ultrasonography"). THl
necrozelor de parenchim, evaluarea anevrismelor, detectarea are aplicaţii pentru vizualizarea structurilor tisulare profunde
extravazărilor sanguine în seroase, dirijarea unor proceduri (ex. pacienţi cu obezitate pronunţată). CEUS este folosită în
intcrvcnţionalc. Agenţii de contrast pot să fie utilizaţi şi evaluarea patului circulator capilar şi a trunchiurilor vasculare
pentru evaluarea lumenului digcsti v sau al căi lor urinare prin mari/medii în situaţii normale şi patologice.
instilare pe căi naturale. Explorarea ecografică tridimensională (3D/4D).
Contraindicaţii. Restricţii în administrare. Adminis- Este o procedură ultrasonografică evoluată, folosită curent
trarea e contraindicată la pacienţii cu boli cardiace severe, în obstetrică. În ultimii ani a cunoscut o serie de aplicaţii
dar nu există riscuri la pacienţii cu insuficienţă renală sau la non -obstetricale, inclusiv cardiace. Metoda se bazează pe
cei cu hipersensibilitate la iod. Nu este acceptată adminis- obţinerea concomitentă a două planuri secţionale dispuse
trarea la copii sau la femei în timpul sarcinii şi alăptării, desi perpendicular şi, aproape instantaneu, o reconstruire a celui
studiile desfăşurate pc animale gestante nu au arătat reacţii de-al treilea plan, denumit coronal, dispus perpendicular pe
48 Radiolugie imagislicii medicalii
celelalte două. Un echipament care permite realizarea celor timp real care necesită o compresiune intermitentă, de mică
trei planuri secţionale are capacitatea de a „construi" într - un amplitudine, în scopul obţinerii unei imagini valide. Deoarece
timp ulterior (examinarea 3D „convenţională") sau concomi- procedura este operator dependentă echipamentele prezintă
tent (explorarea 4D sau „realtime 3D") un volum (denumit pe ecran un indicator de calitate care trebuie atins pentru
„voxel") prin „poziţionarea" în spaţiu a tuturor elementelor ca investigaţia să fie considerată corectă. Elastografia color
reflectante identificate. Aspectul este acela de structură poate fi interpretată doar după obţinerea unei hărti de culoare
spaţială foarte apropiată ca imagine de ceea ce este organul valide calitativ şi stabile, constante din punct de vedere al
explorat în realitate. Avantajul tehnicii 3D/4D este acela de alocării culorilor. Astfel pentru 2: 80% din imaginile obţinute,
a putea „manipula·' volumul reconstruit atât prin rotire cât şi echipamentul trebuie sa aloce aceeaşi culoare, în mod con-
prin proceduri speciale de substracţie de imagine pentru extra- stant. Ulterior, formaţiunea tumorală se poate caracteriza şi
gerea de trăsături caracteristice. Examinarea 3D/4D este utilă semicantitativ prin strain ratio (SR), care, este raportul de
pentru recunoaşterea anomaliilor fetale şi pentru identificarea elasticitate dintre două ţesuturi alese prin fixarea manuală a
mai precisă a sexului fetal. Există aplicaţii ale metodei 3D/4D ROI: unul cu elasticitate cunoscută iar celălalt cu elasticitate
în oncologie, pentru calcularea exactă a volumului tumoral, necunoscută, nedeterminată. Blastografia color şi-a demon-
precum şi în toate situaţiile în care o regiune de interes este strat aplicabilitatea şi utilitatea în multiple domenii clinice,
înconjurată de lichid ceea ce pe1mite un contrast fomie bun în primul rând oncologia.
al imaginii, de ex. tumori intravezicale sau mase intrachisti-
ce. Ecografia 3D/4D este utilă pentru precizarea distribuţiei
spaţiale a unor struchiri vasculare sau a topografiei tumorilor Bibliografie
hepatice care au contrast suficient de mare faţă de parenchi- I. Burns PN, Power.1· JE, Hope Simpson D, Uhlendo1f V, Fritzsch T.
mul hepatic. Examinarea 4D a cordului permite vizualizarea Harmonic imaging: principles and preliminary results. Angiology
concomitentă a jeturilor sanguine intracardiace normale sau /996;47:63-73
patologice. Deşi are la bază o tehnologie complexă. ecografia 2. Dietrich CF 3D Abdominal Sonography. Electromedica 69
3D/4D nu aduce beneficii în ce priveşte rezoluţia imaginii dar (2001) 110. 1, 23-29
permite o mai bună înţelegere a raporturilor spaţiale dintre 3. Bamber Jet al. EFSUMB guidelines and recommendations on
diferitele structuri anatomice. the clinica! use ofultrasound elastography. Part 1: Basicprinciples
Elastografia. Odată cu apariţia elastografiei, ecografia and technology. Ultraschall Med 2013;34: 169-184
4. Havre RF, Waage JR, Gilja OH, Odegaard S, Nesje LB. Real-
a devenit o „prelungire" a simţului clinic, întărând şi con-
Time Elastography: Strain Ratio Measurements Are lnfluenced by
firmând diagnosticul final. În funcţie de echipament şi de the Position of the Re/erence A rea. Ultraschall Med 20 7J; Jun I O.
modul de măsurare a elasticităţii tisulare, elastografia este doi: 10.!055/s-0031-1273247
de două tipuri: tehnica color (SE = strain elastography) şi 5. Cosgrove D, Piscaglia F, Bamber Jet al. EFST.Ji'\1B Guidelines and
elastografia bazată pe unde de forfecare (elastografia ARFI Recommendations on the Clinica! Use of Ultrasound Elastography.
şi elastografia „shear wave" - SWE). Elastografia ARFI şi Part 2: Clinica/ Applications. Ultrascha!I Med - Eur J Ultrasound.
SWE sunt metode cantitative, având aplicaţii clinice pentru 2013;34(03):238-53
evaluarea fibrozei hepatice, în primul rând, dar şi al altor
organe. Blastografia color în timp real (ES) este cea mai
accesibilă dintre toate tipurile de elastografie, fiind o metodă
calitativă, care reprezintă rigiditatea tisulară pe hărţi de culoa-
re. În funcţie de transductor, echipament şi zona examinată.
pentru achiziţionarea unei imagini valide, poate fi necesară
o compresiune externă intermitentă asupra transductorului.
Ţesuturile, în funcţie de elasticitate, sunt reprezentate pe o
scară de culori de la roşu la albastru. Acest tip de elastografie
permite compararea rigidităţii unor structuri tisulare aflate
în contact sau apropiate (variaţia tensiunilor tisulare sau rata
de compresibilitate - ,,strain ratio" - SR). Pentru calcularea
cât mai corectă a SR, este important ca cele două regiuni
de interes (ROI) să fie la o distanţă similară de transductor,
apreciată pe verticală. Blastografia color este o metodă în
Partea a 5-a
Substantele
, de contrast
Bibliografie
1. Bush WH, Bettmann MA. Update on metformin (Glucophage'JJ)) therapy and the risk olfactic acidosis: change in FDA-approved package
insert. ACR Bulletin 1998;54: 15
2. ** -Manual on Contrast Media, Edition 7.0, American College of Radiology- 2010:33-35
3. Younathan CM, Kaude JV, Cook MD, Shaw GS, Peterson JC. Dia(vsis is not indicated immediately after administrat ion of nonionic
contrast agents in patients with end-stage renal disease treated by maintenance dialysis. AJR Am J Roentgenol 1994; 163:969-71
4. Morcos SK, Thomsen HS, Webb JAW and members of the Contrast lvfedia Safety Committee o{ the European Society of Urogenital
Radiofogy· (ESUR). Dialysis mul Contrast Media. Eur Radiol 2002;12:3026-3030
Capitolul 1. imagistice
29. Noţiuni despre structura moleculară etatea de a fi transsonică), sunt molecule mucopolizaharidice
(MPZ) structurate ca o membrană în jurul unor mici cantităţi
şi farmacologia substanţelor de contrast;
de gaz. Aceste mici bule gazoase cu perete MPZ sunt puse în
clasificarea substantelor
, de contrast radi- vibraţie elastică (se contractă şi se destind sub influenţa unui
ologice, de RM şi ecografie; concentraţiile ultrasunet puternic), generând turbulenţă la nivelul vaselor

în care sunt prezente. Astfel, ecoul ultrasonor recepţionat de
si
, dozele substantelor
' de contrast intra- la nivelul structurilor vasculare va fi amplificat pozitiv dar şi
venoase; alegerea celui mai bun mediu de diferenţiat în funcţie de gradul de vascularitate.
Rezonanţa magnetică foloseşte de asemenea substanţe
contrast şi folosirea optimală a acestuia de contrast digestive, sub fonnă de apă în suspensie cu diverse
în relaţie cu tehnica imagistică aleasă şi structuri chimice care îi reduc absorbţia (manito1, PEG). Con-
problemele clinice ale pacientului. trastul intravenos folosit în IRM se bazează pe conţinutul unui
metal eu proprietăţi paramagnetice (de regulă Gadolinium,
Adrian Şanta mai rar Mangan sau Fier), care modifică dramatic timpul de
relaxare a structurilor cu vase active în care contrastul este
Termenul generic de „substanţă de contrast" se referă la vehiculat. Există şi substanţe de contrast hepatospecifice,
utilizarea în imagistica medicală a unor medii sau substanţe fie Tl (gadolinium în molecule liposolubile) fie T2 (SPIO,
ee modifică aspectul imagistic al structurilor pacientului, fiind USPIO), utile în evaluarea parenchimului hepatic (a se vedea
astfel un adjuvant de diagnostic. Există substanţe de contrast subiectul 165).
naturale, substanţe de contrast cu administrare digestivă Prin variabilitatea lor, substanţele de contrast utilizate în
(antero orală sau retrogradă - anală), necesare evaluării imagistică medicală nu pot fi discutate într-un singur grup,
lumenului digestiv, substanţe de contrast intravasculare (ce ele necesitând discuţie separată.
se injectează intravenos sau intraarterial), fiind vehiculate de Administrarea de contrast şi în special cea intravasculară
torentul sanguin şi generând astfel fie imagini ale lumenului trebuie să respecte reguli precise. Dozele sunt specificate de
vascular (arteriografii, flebografii), fie ale organelor sau producător şi nu trebuie depăşite, existând riscuri legate de
structurilor patologice cu vascularizaţie activă. efecte secundare, în special renale.
Substanţele de contrast cu administrare intravenoasă pot Concentraţiile sunt specificate de producător. Acolo unde
fi specifice metodelor radiologice (radiologie convenţională, există concentraţii diferite pentru acelaşi tip de mediu de con-
vasculară sau CT), respectiv metodelor neradiologice (eco- trast (ex contrast i.v. cu conţinut de Iod la 180 mgl/mm, 240
grafie şi IRM). Există şi contrast injectat direct în căile biliare mgI/ml, 300mgl/ml, 350 mgl/ml şi 400mgI/ml), trebuie ţinut
sau în sacul meningeal rahidian, respectiv retrograd în vezica cont atât de obţinerea unui contrast cât mai mare (necesitând
urinară şi căile urinare extrarenale (cistografie retrogradă), doză de iod crescută), cât şi de vâscozitatea substanţei (care
mai rar folosite astăzi. creşte cu creşterea concentraţiei de iod).
Structură chimică a mediilor de contrast variază în Alegerea substanţei de contrast este apanajul medicu-
funcţie de tip şi utilizare. Dacă radiologia convenţională lui radiolog şi nu poate fi hotărâtă şi nici sugerată de alţe
foloseşte metale grele (Bariu sau Iod) pentru contrastul specialităţi medicale. Responsabilităţile medicale şi medico-
digestiv, substanţele de contrast injectabile pentru metodele legale ce decurg din utilizarea substanţelor de contrast sunt
ce utilizează radiaţia X (urografie, CT, angiografie) vor avea de asemenea apanajul exclusiv al radiologului.
în compoziţie ioni de metale grele (Iod), legate de molecule Prin specificitatea lor, substanţele de contrast trebuie
organice care asigură anumite proprietăţi, printre care cele alese adecvat metodei (CT, US, IRM) şi tipului de examinare
legate de ionicitate şi de osmolaritate. Ideal, contrastul cu iod preconizat. De asemenea, dinamica examinării postcontrast
utilizat intravenos înradiologîe ar trebui să fie non-ionic (sănu trebuie adaptată tipului de rezultat dorit, radiologul trebuind
prezinte sarcină) şi izo-osmolar (să aibe aceeaşi osmolaritate să cunoască exact timpii de evaluare postcontrast (arterială,
cu plasmă sanguină). Există substanţe ionice şi hiperosmolare portală şi tardivă de exemplu în cazul parenchimului hepatic).
(aproape scoase din uzul medical actual), substanţe non-ioni- Există o multitudine de probleme legate de pacient care
ce şi hiperosmolare ( cele mai utilizate azi) şi substanţe non- necesită atenţie şi trebuie cunoscute de către medicul ra-
ionice şi izoosmolare (încă foarte scumpe pentru uzul curent). diolog, fiind necesară documentarea din datele pacientului
Substanţele de contrast folosite în ultrasonografie, pe înainte de administrarea de contrast. Alergia la iod sau alergia
lângă cele luminale (de cele mai multe ori apa, ce are propri- încrucişată la alte substanţe medicamentoase poate constitui
52 Radiologie imagis1iu,1 medirnicî
contraindicaţie. Tot contraindicaţii sau atenţie deosebită o conectată prin tubulatură specifică la branula intravenoasă
necesită pacienţii cu tireotoxicoză, diabeticii pe tratament cu a pacientului, injectarea tăcându-se la comanda manipula-
Metformin, mielomul multiplu, pacienţii cu insuficienţă rena- torului, după stabilirea volumului injectat (ml) şi a ratei de
lă (înaintea administrării de contrast este necesară obţinerea injectare (ml/sec). Majoritatea tomografelor modeme şi a
valorilor actuale de uree şi creatinină ale pacienţilor), gravi- aparatelor de IRM permit injectarea iniţială a unei cantităţi
dele şi mamele care alăptează. mici de contrast, detectarea ei şi corelarea între intensitatea de
contrast la un moment dat într-un vas ales de către examinator
(ex: aorta ascendentă) şi declanşarea concomitentă a injectării
30. Fundamentele bolusului de contrast restului de contrast şi începerea examinării. Urmărirea de
către softul tomografului sau al aparatului IRM a creşterii
şi a ratei constante de administrare; fi-
contrastului în acest ROI (Region Of Interest) stabilit de
ziologia excreţiei renale a substanţei de examinator şi declanşarea automată a injectării şi scanării se
contrast; curbele de încărcare în compar- numesc variat de la producător la producător (Bolus tracking,
Care Bolus etc). Astfel se asigură timpii de examinare, corelaţi
timentele renale după administrarea de cu fiziologia vasculară efectivă a pacientului (ce depinde de
contrast intravenos frecvenţa cardiacă, debitul cardiac ventricular stâng şi alte
elemente vasculare).
Adrian Şanta Majoritatea injectoarelor folosite în imagistică prezintă
două suporturi, pentru două seringi (cap dual) ce permit injec-
Pentru a obţine un contrast adecvat, substanţa de contrast tarea fie a două cantităţi succesive de contrast, fie injectarea
trebuie injectată în cantitate, concentraţie şi rată adecvată. unui volum de ser fiziologic imediat ce injectarea bolusului
În funcţie de scopul urmărit, cantitatea de contrast poate s-a încheiat, asigurând astfel un bolus de contrast mai com-
varia, concentraţia acesteia de asemenea. Volumul este şi pact, cu reducerea dispersiei contrastului. Volumul şi rata de
el variabil, unele organe (în special sistemul nervos central, administrare este specifică examinărilor şi trebuie cunoscută
care prin bariera hemato-eneefalică reţine contrastul mai mult pentru fiecare tip de examinare şi chiar pentru tipul de pato-
timp în circulaţia parenchimatoasă) necesitând cantităţi mai logie urmărit (ex: studiul tumorilor pancreatice necesită timp
mici decât altele. arterial precoce, unele tumori fiind violent încărcate doar în
Este întotdeauna obligatoriu ca volumul de contrast să acest timp arterial, ulterior parenchimul adiacent prezentând
fie administrat compact, într-un volum numit „bolus" care încărcare similară, cu „dispariţia" tumorii).
reprezintă o cantitate compactă de contrast ce se deplasează Substanţele de contrast radiologice intravenoase şi cele
prin vasele pacientului înainte de a fi diluată şi disipată în generale IRM sunt excretate renal.
torentul sanguin. Asigurarea bolusului de contrast este o Pasajul substanţei de contrast de la nivelul pătrunderii în
necesitate atât pentru un contrast evident, cât mai ales pentru rinichi prin artera renală şi până la eliminarea în căile urina-
a putea face evaluări dinamice în timp, necesare studiului re urmează o succesiune de tranziţie prin compartimentele
comportamentului diverselor organe sau structuri patologi- funcţionale renale, respectiv de colectare finală, succesiunea
ce faţă de contrast şi în timp. Astfel se pot alcătui curbe de având o desfăşurare în timp de regulă simetrică stanga-dreapta.
intensitate-timp a încărcării cu contrast, specifice diverselor Substanţele de contrast folosite astăzi sunt excretate renal,
tipuri de patologie. Ca regulă generală, structurile carioki- componenta lor de secretare fiind neglijabilă. Trecerea la
netice, neoformatoare, prin vascularizaţia lor abundentă de nivel glomerular din sânge în sistemul de filtrare renală este
tip endotelial, vor fi rapid şi accentuat încărcate de bolusul dependentă de un număr de factori între care osmolaritatea,
de contrast şi de asemenea contrastul va fi rapid „spălat". O vâscozitatea sau sarcina electrică a substanţelor de contrast,
asemenea curbă cu wash-in şi wash-out rapid este caracte- dar şi dimensiunile moleculare etc. Rata de filtrare glomerula-
ristică malignităţii. Structurile benigne prezintă încărcare ră renală este de asemenea esenţială. Concentraţia de contrast
progresivă mai lentă în faza iniţială, cu menţinerea încărcării joacă un rol important în examinarea imagistică.
lente în faza tardivă. Tranzitul prin compartimentele renale. Imediat după
Asigurarea unui bolus constant de contrast se realizează injectare, concentraţia de contrast intravascular este mare,
prin injectarea i.v. cu ajutorului unui dispozitiv numit injector unuând ca apoi să scadă prin echilibrul între cantitatea de
sau injcctomat, compus dintr-un dispozitiv tip seringă auto- contrast şi plasmă ce se atinge în timp. În perioada de maximă
mată în care se încarcă substanţa de contrast. Aceasta este concentraţie, filtrarea glomerulară a contrastului este şi ea ma-
Capitolul 1. imagistice
ximă, generând prezenţa de contrast renal la nivel cortical în reprezintă molecule complexe organice care au ataşat un
primele faze postinjectare. Imaginea de parenchim renal astfel număr variabil de atomi de Iod, unele monomerice, altele
obţinută poartă numele de nefrogramă. aducând atât indicaţii polimerice. Prin lipsa încărcăturii electrice, aceste molecule
despre starea morfologică a corticalei (defectele de încărcare reprezintă un risc mult mai scăzut pentru nefropatie indusă
evidenţiind arii de corticală nefuncţională - infarct renal sau dar şi pentru reacţii de tip anafilactoid.
înlocuită de alt proces patologic - chist, tumoră, abces), dar În funcţie de osmolaritatea lor faţă de plasma sanguină,
şi despre funcţia de excreţie a acesteia (întârzieri uni- sau substanţele de contrast non-ionice pot fi hiperosmolare sau
bilaterale ale excreţiei sau chiar lipsa totală a acesteia - rinichi izoosmolare.
mut urologic). Acest proces durează de regulă 1-2 minute. Cele mai uzitate astăzi în diagnosticul medico-imagistic
Trecerea substanţei de contrast în sistemul colector (după prin metodele ce utilizează radiaţia X sunt substanţele de
2-3-5 minute de la injectare) duce la încărcarea cu contrast contrast non-ionice hiperosmolare. Există un număr de pro-
a sistemului calicial şi ulterior a bazinetului, ureterelor şi a ducători de asemenea substanţe, ele fiind oferite în volume
vezicii urinare (la 15-25 min). Examinarea seriată succesiv şi concentraţii variate, de la flacoane de 1Oml la flacoane de
la intervale diferite de timp trebuie să surprindă atât faza 200ml, concentraţiile variind între 180 mgl/ml şi 400 mgl/
nefrografică, cât şi cea tardivă, de colectare. Principiul este ml. Dozele administrate pacienţilor depind atât de organul
valabil atât în urografia intravenoasă (în dramatică reducere examinat, cât şi de concentraţia de iod, existând indicaţiile
de utilizare), cât şi în Uro-CT. Avantajul Uro-CT rezidă în producătorului. Ca exemplu, pentru examinarea CT crani-
obţinerea în acelaşi timp de date funcţionale (nefrograma şi ană sunt necesari 50 ml de contrast 300mgl/ml, pentru cea
urograma), dar şi în evaluarea perfuziei structurilor patologice abdominală 100-120 ml, cantităţi mai mari fiind necesare în
şi a regiunilor extrarenale (organe abdominale, retroperito- evaluări angiografice sau de perfuzie.
ncu ), neexplorabile prin urografie. Doza unei Uro-CT poate Substanţele de contrast non-ionice izoosmolare sunt cele
fi mai mică decât a unei urografii cu radiografie reno-uretero- mai reduse ca risc de reacţii secundare, însă preţul lor este
vezicală simplă şi 4-5 clişee postcontrast 1 în continuare mult mai mare decât al celor hiperosmolare.
Izoosmolaritatea reduce efectul toxic al contrastului asupra
celulelor şi tubilor renali, reducând riscul de nefrotoxicitate
sau d~ nefropatie indusă cu contrast, aceste substanţe fiind
31. Principiile fiziologice, proprietăţile
utilizate la pacienţii cu patologie a funcţiei renale, dar de
fizice, efectele adverse (biologice, toxice, asemenea sub controlul creatininei şi ureei.
anafilactoide) ale substanţelor de contrast Reacţii la contrast
Substanţele de contrast pot genera reacţii biologice, reacţii
radioimagistice ionice şi non-ionice, ul- toxice şi reacţii anafilactoide. Deşi mai reduse ca în cazul
trasonografice şi a celor folosite în IRM substanţelor radioimagistice cu conţinut de iod, şi substanţele
de contrast utilizate în IRM (chelaţi de Gadolinium) pot pro-
Adrian Şanta
voca astfel de reacţii. Particulară pentru mediile de contrast
IRM este fibroza sistemică nefrogenă (apare la pacienţii cu
Substanţele de contrast radio-imagistice cu conţinut disfuncţie renală).
de iod. Reacţiile generate de contrastul administrat intravenos pot
Substanţele de contrast cu Iod şi cu încărcătura electrică fi uşoare, medii şi grave. De asemenea există reacţii imediate
se numesc substanţe de contrast ionice. Reprezintă primele (declanşate la câteva minute postinjectare) şi reacţii tardive,
substanţe folosite pe scară largă în special în urografie, având de regulă mai puţin grave în sensul ameninţării vieţii.
azi doar interes istoric, nemaifiind folosite în practica medica- Senzaţia de încălzire pe care unii pacienţi o percep la
lă modernă datorită unui nivel de risc mai înalt, legat atât de injectare nu este considerată reacţie la contrast, fiind un
hiperosmolaritatea lor, cât şi de faptul că reprezintă molecule fenomen comun, fără urmări.
încărcate electric. Reacţiile potenţial generate de acestea, pe Reacţiile uşoare se manifestă prin rash cutanat, prurit,
lângă nefrotoxicitate cu necroză tubulară, nefropatie indusă apariţia de papule cu reversibilitate în timp scurt
prin contrast, sunt cele de tip anafilactoid, (uşoare, medii şi Reacţiile medii pot implica edem facial sau glotic, anxi-
grave), cu risc de deces rapid prin şoc anafilactic. etate extremă, dificultăţi respiratorii.
O a doua generaţie de substanţe de contrast cu iod este Reacţiile grave sunt reprezentate de şocul anafilac-
reprezentată de substanţele de contrast non-ionice. Ele tic. Este de remarcat că şocul anafilactic este o reacţie
54 Radiologic imagistică medicală
autoîntreţinută, care, prin mecanism histaminic, se propagă 32. Nefrotoxicitatea substantelor de con-
,
de la sine odată ce a fost iniţiată. În acest sens, declanşarea
sa nu este dependentă de cantitatea de contrast administrată, trast; factori de risc pentru nefrotoxicita-
putându-se declanşa şi la cantităţi mici, folosite pentru teste şi identificarea pacienţilor; metode de
tare. De aceea, testarea cutanată sau intradermică la contrast
reducere a riscului de nefrotoxicitate la
prezintă aceleaşi riscuri de declanşare a şocului. Este crucială
anamneza pacientului, pacienţii cu istoric de reacţii la iod sau contrast; precauţiile la pacienţii diabetici
la alte medicamente, respectiv alimente, fiind pacienţi cu risc tratati, cu Metformin care necesită admi-
(există reacţii încrucişate la diverse componente chimice),
şi este de evitat administrarea de contrast. Ori de câte ori se
nistrarea de contrast iv; fibroza sistemică
poate, aceşti pacienţi vor fi examinaţi ecografic cu contrast, nefrogenă: definiţie, aspecte clinice şi
contrastul folosit în ecografie fiind lipsit de reacţiile generate
factori de risc; utilizarea contrastului cu
de iod sau chiar Gadolinium.
Un serviciu de imagistică trebuie să aibă în dotare trusă Gadolinium la pacienţii cu risc
de prim-ajutor antişoc, constând în atropină, adrenalină, Adrian Şanta
hemisuccinat de hidrocortizon, cortizoni cu acţiune rapidă,
plasmă expanderi dar şi laringoscop şi sonde de intubaţie de
dimensiuni diferite. Nefrotoxicitatea indusă de substanţele de contrast repre-
zintă o formă iatrogenă de insuficienţă renală acută. Pacienţii
Ca regulă obligatorie, substanţa de contrast se injectează
prezintă modificări ale creatininei serice sau modificări de
pe canulă flexibilă (branulă, flexulă), care se păstrează i.v.
până după terminarea examinării, chiar şi mai mult dacă
clearance al creatininei de obicei între 1 şi 5 zile postadmi-
nistrare de contrast.
pacientul este internat. Această conduită asigură păstrarea
abordului venos pentru tratament, ştiut fiind faptul că şocul Mecanismul de producere al nefrotoxicităţii postadmi-
nistrare de contrast i.v. nu este în întregime cunoscut şi nici
anafilactic se însoţeşte de plegie vasculară periferică, cu
prevalenţa acesteia, fiind multe cazuri ce nu se raportează,
cvasiimposibilitatea abordării venoase percutanate prin
pacienţii revenind la valori normale fără tratament de dializă
puncţie venoasă.
sau chiar fără orice tratament. Se consideră că la baza feno-
În lipsa tratamentului rapid şi energic (care implică dese-
menului stă obstrucţia tubulară prin precipitare de oxalaţi,
ori anestezist-reanimator), decesul prin şoc anafilactic poate
urati sau proteine, însă există cercetători care nu consideră
surveni chiar şi în mai puţin de 5 minute.
real acest mecanism, considerând că se produce un grad de
Pe lângă reacţiile alergice, substanţele de contrast se uti-
ischemie la nivel medular renal, indusă direct de substanţa de
lizează cu precauţiune sau de loc la pacienţi cu tireotoxicoză,
contrast. Aceasta provoacă natriureză şi creşterea necesaru-
boli grave hepatice, insuficienţă renală (vezi capitolul unnă
lui de oxigen local, concretizată prin apariţia vasodilataţiei,
tor), pacienţi cu tratamente medicamentoase ce contraindică a eliminării de prostaglandine şi acid nitric. Pacienţii cu
administrarea de contrast dar şi la pacienţi cu boli hemato- risc crescut nu răspund corespunzător, generând în schimb
logice care pot elibera proteine ce impietează filtrarea renală vasoconstricţie intensă şi de lungă durată, cu apariţia ischemiei.
(proteinuria Bence-Jones din mielomul multiplu). Principalele riscuri pentru producerea nefrotoxicităţii in-
duse prin contrast sunt cele legate de pacienţii cu insuficienţă
renală, deshidratare, insuficienţă cardiacă.
Pentru evitarea apariţiei nefrotoxicităţii, selecţia
pacienţilor trebuie să fie riguroasă şi la fel pregătirea aces-
tora. Astfel, pacienţii sunt hidrataţi atât înaintea, cât şi după
examinarea cu contrast i.v., chiar prin perfuzie intravenoasă
dacă e nevoie, de 1 ml/kgcorp/oră timp de 12 ore. Unii autori
sugerează şi folosirea în perfuzia salină a unor mici cantităţi
de Manito!, Furosemid sau Felodipină. Este obligatoriu, în
special în examinările în care cantitatea şi rata de contrast
sunt mari (angioCT), dar regula se poate aplica tuturor
pacienţilor, ca înaintea examinării cu contrast să se verifice
valorile de uree şi în special de creatinină serică, ce nu tre-
f
1 Capitolul 1
buie să depăşească 1,5 mg/dl. Alţi autori sugerează ca limită

valoarea de 1,8 mg/dl.
Dializa postadministrare de contrast este utilă, dar există
şi riscuri legate de aceasta, unii autori sugerând că este mai
utilă dializa înaintea procedurii decât după aceasta.
Pacienţii diabetici care sunt sub tratament cu Metfor-
min (Glucophage) prezintă risc crescut la administrarea de
contrast i.v. Motivul este excreţia renală a Metforminului,
nefropatia indusă prin contrast determinând la aceşti pacienţi
acumularea de Metformin la nivel renal şi precipitarea aces-
teia, asociată cu lactacidoză.
La aceşti pacienţi, tratamentul oral cu Metformin va fi
întrerupt pentru 48 ore DUPĂ administrarea de contrast
(ghidurile actuale nu solicită întreruperea tratamentului ÎNA-
INTEA) examinării cu contrast. Valorile de creatinină serică şi
clearance vor fi monitorizate în primele 5 zile postcontrast.
Fibroza sistemică nefrogenă
Fibroza sistemică nefrogenă este o stare patologică rară
dar gravă, produsă de administrarea de contrast la unii pacienţi
cu insuficienţă renală, în special la pacienţi de vârstă medie,
dar şi la copii sau vârstnici.
Boala se manifestă prin fibroze tegumentare sau ale altor
regiuni şi ţesuturi, fiind o boală sistemică, generalizată.
Pacienţii consideraţi „de risc" sunt în general pacienţi cu
insuficienţă renală cronică supuşi dializei şi care au o rată de
filtrare glomerulară mai mică de 30, la care se administrează
substanţe de contrast ce conţin Gadolinium.
FDA (Food and Drug Administration - USA) consideră
că pacienţi de risc persoanele peste 60 ani, pacienţi cu isto-
ric de patologie renală inclusiv tumorală, istoric familial de
insuficienţă renală, diabet insulino- dependent, hipertensiune
arterială ce necesită tratament, mielom multiplu, transplant
de organ, boală hepatică gravă. Conform FDA, doar acest
grup necesită evaluarea funcţiei renale înaintea administrării
de contrast cu gadolinium. Se recomandă calculul eGFR,
obţinut din valorile creatininei serice şi date ale pacientului
(vârsta, rasă, sex şi masă musculară) - există tabele de calcul.
Pacienţii cu eGFR sub 30 sunt consideraţi de mare risc, cei cu
valori între 30-60 de risc scăzut, cei cu valori peste 60 sunt
consideraţi cu risc neglijabil.
Pentru evitarea apariţiei bolii, pacienţii de risc vor fi
excluşi de la administrare de contrast în cursul examinării
IRM; dacă acest lucru nu este posibil, se vor folosi substanţe
de contrast cu risc redus. FDA şi ACR consideră că Gadodia-
rnide, Gadopentate dimeglumine şi Gadoversetarnide prezintă
risc mai mare decât Gadobenat dimeglumin sau Gadoteriol.
Pacienţii cu dializă de rutină îşi vor continua şedinţele
de dializă, în timp ce aceia care nu sunt dializaţi nu nece-
sită dializare postcontrast, aceasta nefiind o garanţie pentru
neapariţia bolii.
Partea a 6-a
Informatica imagistică
Bibliografie
1. Doughert)I C - i'vfedical lmage Processing - Techniques and Applications - Springer Science & Business Media, 2011
2. Bankman IN - Handbook ofAiedical lmage Processing and Analvsis, 2nd. Ed - Elsevie1; Academic Press, Burlington. 2009
3. Suetens P - Fundamentals o{Medical lmaging - 2nd Ed - Cambridge University Press, Cambridge, 2009
Capitolul I ipii ale
33. Infrastructura informaticii ima- densităţi), reconstrucţii în alte planuri, tridimensionale sau
cinematice.
gistice: sisteme PACS, RAS şi datele Rolul unui sistem PACS, pe lângă păstrarea datelor, este
electronice ale pacientului; standardele de a permite accesarea de la distanţă a imaginilor (chiar şi prin
net, prin protocoale securizate VPN) atât pentru radiolog, cât
informatice (DICOM, HL 7 şi IHE); me-
şi pentru alte categorii de medici clinicieni. De asemenea, prin
tode e-learning (învăţământ electronic); includerea tuturor datelor pacientului, permite compararea
aspecte relevante ale teleradiologiei şi rapidă şi în acelaşi timp, a unor examinări mai vechi, pentru
a stabili evoluţia bolii în timp.
telemedicinei; noţiunea de raportare IHE ( lntegrating the H ealthcarc Enterprise) este o
structurată organizaţie non-profit ce sponsorizează iniţiative ale industriei
pentru îmbunătăţirea modului de schimb informaţional a da-
Adrian Şanta
telor medicale. IHE a creat şi operează un proces prin care in-
teroperabilitatea sistemelor IT medicale pol fi îmbunătăţite.
DICOM (Digital Imaging and Communications în HL7 (Hcalth Leve! 7) se referă la un set de standarde
Medicine) reprezintă formatul de imagine standard pentru internaţionale pentru transferul informaţional al datelor clini-
manipularea, stocarea şi transmiterea de imagini digitale. ce şi administrative în sistemele informaţionale ale spitalelor
Formatul include definiţia.formatuluifişierului de imagine şi (HIS, RIS). Standardul HL 7 permite comunicarea între diver-
protocolul de comunicare. Protocolul de comunicare reprezin- sele calculatoare ale unei instituţii medicale, grupând datele
tă o aplicaţie de protocol cc foloseşte TCP/IP pentru comu- unui singur pacient, atât medicale, cât şi contabile (note de
nicarea între sisteme. Fişierele tip DICOM pot fi transferate plată, fişă de cheltuieli etc).
între sisteme capabile să citească protocol DICOM. HIS (Hospital Information System) reprezintă o reţea
Protocolul DICOM este proprietatea NEMA (National între computerele unei instituţii, deseori funcţionând pe
Electrica] Manufacturers Association), care deţine patentul baza standardelor HL 7 sau similare, integrând toate datele
pentru fonnat şi care a impus acest fonnat ca standardul medicale şi administrative ale spitalului. Poate include şi
universal pentru imagistică. Formatul DICOM3, cel utilizat ataşarea de fişiere DICOM, dar şi informaţii administrative
actualmente, mai este cunoscut ca PS3 sau ISO standard complexe legate de pacient.
12052:2006 RIS (Radiology Information System) reprezintă o bază
Rolul formatului este de a integra scanere (CT sau RM, de date computerizată folosită de departamentele de radio-
PET etc.) cu scrvere, staţii de postprocesare, imprimante logie pentrn depozitarea, manipularea, distribuirea datelor
şi sisteme de reţea produse de multiple companii, fiind un imagistice ale pacientului. Pcnnite urmărirea, planificarea,
,,limbaj'' unic şi comun de imagine. raportarea datelor pacientului, legate de imaginile examinării
Un fişier DICOM este mai mult decât o simplă imagine radiologice a acestuia. RIS este complementar sistemului HIS.
în harta de biţi. diferind de formate grafice (jpg, bmp, tiff, fiind esenţial pentru stabili rea unui flux de lucru al pacientului
png) prin faptul că include date de identitate ale pacientului, radiologic. Are proprietăţi de interogare şi extragere (qucrry··
respectiv date legate de fiecare pixel din imagine permiţând retrieve) prin care datele stocate sunt aduse pe un monitor.
prelucrare ulterioară a imaginii (modificare de fereastră, E-learning este un termen generic ce se referă la posi-
lărgime de fereastră, măsurători de densitate, date ce permit bilitatea educaţiei medicale (implicit şi radiologice) prin in-
reconstrucţii in alte planuri sau tridimensionale. termediul internetului. E-lcarning (sau eLearning) reprezintă
Imaginile în format DICOM pot fi integrate în PACS utilizarea de media electronică şi tehnologii informaţionale
(Picture Archiving and Communication Systems). şi de comunicaţie (ICT - Infonnational and Communication
Sistemele PACS conţin două elemente constructive: Technologies) în educaţie. E-leaming (în mod general) in-
serverul de date şi staţia de lucru. Serverul de date conţine clude toate formele de tehnologie educaţională în educaţie
toate datele legate de pacient în format DICOM iar staţia de şi învăţare. E-learning este sinonim cu multimedia leai11ing.
lucru este de regulă multiplă, astfel încât datele pacientului technology-cnhanced learning (TEL), computer-bascd
pot fi vizualizate în mai multe locuri din acelaşi server. Staţia instruction (CBI), eomputer-based training (CBT), com-
de lucru poate fi un viewer simplu de imagini, după cum puter-assisted instruction sau computcr-aided instruction
poate fi mult mai complexă, având veleităţile unei staţii de (CAI), internet-based training (IBT), web-based training
postprocesare, pem1iţând măsurători (distanţe, volume, arii, (WBT), online education, virtual education, virtual leaming
60
environments (VLE) (de asemenea cunoscute ca platforme 34. Principiile elementare ale procesării şi
e-learning), m-learning. şi colaborarea educaţională digitală.
Aceste denumiri alternative pun accentul pe câte un aspect postprocesării de semnal; principiile sis-
particular, pe componentă sau metodă de transmitere. temelor liniare (convoluţie, transformări
Formele de platformă e-learning includ CD-uri cu cur- Fourier, Nyquist, restaurare de imagine
suri, cursuri video pe internet sau documente educationale
accesabile prin internet. · şi deconvoluţie)
Telemedicina - teleradiologia reprezintă modalitatea Adrian Şanta
de a examina imagini radiologice de la distantă si de a
elabora rezultate ce pot fi retrimise la originea i~a~inilor,
Există două etape de prelucrare a datelor brute rezultate
locul efectiv de examinare. Metoda a fost dezvoltată iniţial
din achiziţie:procesarea şi postprocesarea.
în ţările nordice, unde populaţia redusă numeric în anumite
arealuri nu justifică menţinerea permanentă a unui radiolog, Procesarea este efectuată de către softul scannerului,
în aceste locuri izolate fiind montat un aparat de imagistică care transfonnă datele electrice de la senzori în imagini de
regulă în planul de achiziţie. Aceste imagini pot avea aspecte
(radiologie sau de alt tip), respectiv un tehnician medical care
să efectueze examinarea. Imaginile în format DICOM sunt
diferite, ele fiind „filtrate" iniţial prin aşa-numitele filtre de
convoluţie şi kerneluri, care duc la obţinerea de imagini cu
trimise la spitale mai mari, unde sunt evaluate de radiolog şi
se elaborează un rezultat radiologic. accentuarea unor structuri (os, ţesut moale, aer etc). Ele sunt
În evoluţie, teleradiologia a ajuns să fie folosită pentru a cuprinse în protocolul de scanare, pot fi modificate a priori,
doua opinie, pentru opinia unui specialist de nivel înalt într-un încât rezultatul de imagine este întotdeauna acelaşi pentru
acelaşi tip de examinare.
anume domeniu sau chiarca o metodă comercială de obtinere
de remuneraţii pentru serviciul de examinare a imaginilor. Ulterior, din aceste date, examinatorul poate obţine ima-
Raportarea structurată se referă la problema !~gată de gini cu altă grosime de felie sau cu alte filtre de convolutie
elaborarea rezultatului radiologic, stocarea si evaluarea ulteri- reconstrucţii care fac parte din postprocesarea de sem~a1'.
oară a acestuia. Deseori, rezultatul are form; unui text simplu, Toate aceste date sunt exportate în staţia grafică de lucru,
descriptiv, stocat împreună cu datele de imagine. Reevaluarea unde examinatorul poate aduce noi modificări imaginilor (a
acestuia necesită citirea întregului text şi extragerea datelor se vedea subiectul 35).
relevante din acesta, variabilitatea individuală a fiecărui Metodele de obţinere a imaginii în procesare şi post-
raportor (medic radiolog) jucând un rol major in modul cum procesare sunt complexe, bazate pe prelucrări matematice
(transformări Fourier rapide, limita Nyquist) pe care softul
este descrisă leziunea. Pentru eliminarea acestor particularităţi
maşinii le face fără intervenţia efectivă a examinatorului.
individuale, există noţiunea de raportare structurată. În cadrul
acesteia, informaţia este standardizată, prezentată organizat şi Modul în care au loc aceste transformări şi înţelegerea lor
amănunţită necesită cunoştinţe avansate de matematică şi nu
întotdeauna în acelaşi mod, urmărind invariabil la fel datele
relevante (dimensiuni, formă, localizare etc), făcând mult fac de regulă obiectul instruirii medicale.
Convoluţia şi deconvoluţia sunt procese reciproce,
mai uşoară comparaţia în evoluţie. Un alt avantaj al raportării
structurate se referă la timpul scurt necesar pentru elaborarea folosite în procesarea semnalului. Reprezintă prelucrări
rezultatului, de regulă sub formă de bifare sau adăugare de matematice care codează şi reformează imaginea prin apli-
valori cifrice la un tabel de raportare. carea de algoritmi matematici complecşi (transformarea
Fourier este una dintre acestea). Rolul acestora este de a
obţine o imagine inteligibilă pentru ochiul uman, cu corecţii
de deformare optică, în acelaşi timp păstrând coordonatele
spaţiale ale elementelor achiziţionate, astfel încât imaginea
să prezinte o reciprocitate cât mai acurată cu realitatea bio-
logică examinată.
Capitolul! ale
35. Metode de analiză şi procesare a ima- galben pentru cele cu wash-in mai lent şi albastru pentru cele
cu wash-in foarte lent, astfel încât contrastul de culoare să
ginii (reconstrucţii şi analiză 2D şi 3D, evidenţieze ariile cu fluxul cu dinamica cea mai rapidă (de
fuziune de imagine, realitate virtuală, regulă maligne sau patologice), făcându-l mai vizibil.
realitate augmentată, analiză funcţională Alte posibilităţi de prelucrare sunt cele de reformatare a
imaginilor în alte planuri decât cel de achiziţie. Dacă grosimea
şi diagnostic asistat de calculator); prin- feliei are adâncime egală cu dimensiunile în plan ale punctului
cipiile afişării imaginii; calitatea imaginii de imagine (pixel), unitatea de volum (voxel) devine un cub.
Asemenea imagini se numesc imagini cu voxcl izotropie (an:
(zgomot, contrast, rezoluţie şi amplificare aceeaşi dimensiune în toate planurile). Dacă secţiunile au
de zgomot în timpul procesării); princi- fost achiziţionate în plan transversal, din asemenea „felii"
piile cuantificării (Imagistică cantitativă izotropice se pot reconstrui imagini în plan coronal, sagital,
oblic, toate cu aceeaşi rezoluţie că imaginile axiale primare.
- ROI, curbe de activitate în timp şi ana- Aceste imagini poartă denumirea de MPR ( MultiPlanar Re-
liza factorială); principiile de procesare formatting). Reconstrucţiile pot urmări un ax vascular sau
o anumită structură anatomică (coloană vertebrală, artere
a imaginii (detectarea marginilor, detec- coronare etc) obţinându-se reformatări curbiliniare, un fel
tori, netezire, segmentare, reconstrucţie, de planiglob al imaginii curbe desfăşurat în plan, ce permită
fuziune, înregistrare şi afişare) evaluarea precisă a aspectului anatomic
De asemenea, în evaluările cu contrast i.v, se pot ex-
Adrian Şanta trage doar acele structuri care au densitatea contrastului
intravascular, cu „ştergerea" celorlalte structuri din imagine
Imaginile medicale în format-maşină (Raw data) sunt de şi prelucrarea tridimensională, obţinându-se imagini de tip
regulă exportate din aparatul de examinare în staţii grafice angiografic, tridimensionale, ce pot fi rotite în jurul oricărui
de lucru, unde se petrece de fapt evaluarea de către radiolog. ax pentru o mai bună analiză a lor. Se pot păstra în imagine
Pe lângă procesarea primară făcută de către electronica apa- doar structurile dense (MIP- Maximum lntensity projections)
ratului de examinare, medicul are la dispoziţie numeroase sau cele mai puţin dense (mIP - Minimum intensity projecti-
modalităţi de îmbunătăţire şi transformare a imaginilor pentru ons ), obţinându-se aspect tridimensional vascular cu contrast,
a obţine cât mai multe date medicale. Această prelucrare a scheletal sau respectiv a ţesutului pulmonar, a tubului digestiv
datelor primare se numeşte postprocesare. cu conţinut aeric. Toate aceste noi imagini ce reproduc rea-
Modalităţile de postprocesare sunt foarte multe şi foarte litatea tridimensională a pacientului fac parte din categoria
complexe. Cele mai simple includ posibilitatea măsurării de de imagini numite Realitate Virtuală (VR- Virtual Reality).
dimensiuni, circumferinţe, arii şi volume. Datele DICOM Postprocesarea poate suprapune imagini provenite de la
conţin informaţii ce permit modificări de ferestre şi nivel de aparate diferite dacă coordonatele de imagine sunt identice.
fereastră ce sunt utile pentru vizualizarea mai bună a diferi- Astfel, imaginile de CT sau IRM pot fi suprapuse cu imagini
telor structuri ( os, plămân, ţesut solid în CT, efect de lupă şi de medicină nucleară sau PET, proces numit fuziune de
accentuare de contrast în radiologie şi mamografie etc.), dar şi imagine. Aceasta pennite localizarea anatomică a ariilor de
măsurători de densitate într-un singur pixel sau prin definirea captare a radiotrasorilor, pentru un diagnostic de organ precis.
unei suprafeţe de interes (ROI-Region oflnterest), în care se Staţiile grafice cu programe dedicate pot urmări automat
pot face automat calcule de densitate medie, deviaţie standard, anumite vase pe baza unor modele de comparaţie existente
densitate maximă şi minimă în regiune şi chiar histograme în memoria calculatorului, separând de exemplu coronarele
cu distribuţia densităţilor. şi etichetându-le automat ca descendenta anterioară, circum-
La utilizarea contrastului dinamic, aceeaşi regiune ana- flexa şi coronara dreaptă, pentru a uşura şi grăbi prelucrarea
tomică este „suprapusă" în cele câteva achiziţii postcontrast, de imagine, segmentarea şi etichetarea fiind laborioase în
examinatorul putând să îşi stabilească regiune de interes în mod manual. Chiar dacă softul face segmentare şi etichetare
care se poate calcula graficul încărcării şi spălării de contrast automată, examinatorul poate interveni, corectfmd erorile de
în timp (curbe wash-in wash-out). Se pot obţine mape de co- aparat (redenumire, resegmentare sau aducerea în imagine a
dare în culoare a diferitelor arii în funcţie de comportamentul unor porţiuni de imagine - de exemplu lumen vascular pe care
dinamic la contrast, ex: roşu pentru ariile cu wash-in rapid, softul le-a considerat greşit că struchiră osoasă - densitatea
Radiologie imagisticii medicalâ
contrastului în vas şi a corticalei osoase este uneori foarte

apropiată, pretând la eroare de sistem).
În mod automat sau manual, softul poate îmbunătăţii
imaginile prin efecte de iluminare său de netezire a conturu-
rilor, făcând percepţia cât mai bună (realitate augmentată),
imaginile cu „umbre" asemănătoare cu realitatea purtând
denumirea de SSR (Surface Shading Reformatting).
Toate imaginile obţinute prin postprocesare pot fi stocate
în format DICOM împreună cu celelalte imagini native ale pa-
cientului, pot fi tipărite sau transmise în PACS, RIS, HIS.
~------------------------------
Partea a 7-a
Noţiuni de imagistică moleculară

Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
36. Principiile de bază ale biologiei şi este viu. Când o celulă stern se divide, fiecare nouă celulă
rezultată are potenţialul fie de a rămâne o celulă stern, fie să
biochimiei celulare: activitatea ADN si devină un alt tip de celulă cu o funcţie mult mai specializată
'
ARN, metabolism, apoptoză şi hipoxie; cum ar fi celula musculară, celula sanguină sau celula ner-
voasă. Datorită acestor calităţi unice de regenerare, celulele
elemente despre migraţia şi diferenţierea stern oferă posibilităţi noi de tratament pentru diverse boli
celulelor stern. Principii elementare ale cum ar fi diabetul sau bolile cardiace ..
metodelor de imagistică moleculară (PET, Hipoxia celulară reprezintă un deficit în cantitatea de
oxigen care ajunge în ţesuturile vii. Când utilizarea oxige-
microPET, microSPECT) şi de imagistică nului de către celule este compromisă procesele biologice
optică (fluorescenţa, bioluminiscenţa) se alterează. Din acest punct de vedere, nivelul de oxigenare
tumorală este strâns legat de agresivitatea tumorală. Astfel
Gabriel Andrieş
s-a dovedit că hipoxia joacă un rol major în progresia tu-
morală în procese cum ar fi: angiogeneza tumorală, rata de
Definiţie: Imagistica moleculară este definită ca măsura mitoză celulară, metastazarea sau rezistenţa la chimioterapie
rea şi caracterizarea proceselor biologice la nivel celular şi şi radioterapie.
molecular utilizând diverse tehnici imagistice. ANO, ARN şi genomul uman. Întreaga informaţie
Domeniul imagisticii moleculare este multidisciplinar genetică necesară formării şi susţinerii vieţii este conţinută
derivând din diverse specialităţi: biologie moleculară, bi- în molecula de ADN (acidul dezoxiribonucleic). Acizii nu-
ochimie, fiziologie, fizică, inginerie, genetică, matematică, cleici sunt substanţe chimice macromoleculare cu grad înalt
chimie, farmacologie, imunologie şi medicină. de polimerizare, formate prin înlănţuirea unor molecule de
Pentru înţelegerea modificărilor ce se produc la nivel nucleotide. Nucleotidele reprezintă unitatea monomerică a
celular şi molecular este necesară cunoaşterea noţiunilor de acizilor nucleici şi sunt compuse din: o bază azotată hetero-
bază ale biologiei şi biochimiei celulare: ciclică, o pentoză şi un radical fosforic. Ordinea acestor baze
Metabolism celular. Metabolismul celular reprezintă un reprezintă instrucţiunile înscrise în ADN sau codul genetic.
set de reacţii chimice care apar în organismele vii cu scopul Ordinea bazelor azotate din secvenţa ADN formează genele
de a menţine viaţa. Metabolismul celular implică secvenţe care transmit celulelor cum să producă proteinele.
complexe de reacţii biochimice controlate cunoscute ca şi me- - bazele azotate purinice - din structura acizilor nucleici
canisme sau căi metabolice. Aceste procese permit organis- sunt adenina (A) şi guanina (G);
mului să crească şi să se reproducă, să-şi menţină structurile bazele azotate pirimidinice - sunt reprezentate de timi-
şi să răspundă agresiunilor mediului înconjurător. nă (T), citozină (C) pentru ADN şi citozină (C), uracil (U)
Apoptoza este definită că mecanismul de moarte celu- pentruARN.
lară ce apare după ce celula a suferit suficiente deteriorări. Lanţuri de aceste baze se asociază între ele (adenina şi
Apare în cursul dezvoltării şi îmbătrânirii celulare şi este timina, citozina şi guanina) pentru a forma o structură care
considerată o componentă vitală a turnoverului celular, a seamănă cu o scară. Acidul dezoxiribonucleic are o struc-
dezvoltării celulare şi a sistemului imun. Apare ca un me- tură de dublu helix. ,,Scara" este alcătuită din două lanţuri
canism de apărare, ca şi o reacţie imună sau când celulele organice elastice ce sunt conectate prin „treptele" realizate
sunt afectate de boli sau agenţi toxici. Apoptoza patologică de legăturile de hidrogen. Întreaga scară este compactată
reprezintă un factor ce este întâlnit în multe afecţiuni cum ar în jurul altor proteine (implicate în menţinerea structurii şi
fi: bolile neurodegenerative, afecţiunile ischemice cardiace, reglarea expresiei genice) formând un cromozom. Colectiv,
boli autoimune sau diverse tipuri de cancer. Capacitatea de cele 23 de perechi de cromozomi dintr-o celulă umană poartă
a modula moartea sau viaţa celulară este recunoscută pentru denumirea de genom uman.
imensul potenţialul terapeutic. Duplicarea moleculei de ADN este posibilă prin „desface-
Celulele stern reprezintă un tip de celule ce au potenţialul rea" secvenţei „de-a lungul" ei (se dezintegrează „treptele")
de a se dezvolta în multiple tipuri celulare diferite în orga- prin acţiunea unor proteine şi o nouă moleculă este sintetizată
nism în perioada embrionară şi de-a lungul creşterii. În plus, prin utilizarea ADN ca matriţă. Această nouă moleculă, ARN,
celulele stern servesc în multe ţesuturi ca şi un sistem intern acţionează ca un şablon pentrn produsele finale: proteine.
de reparare, acestea putându-se diviza în esenţă fără limite Sunt estimate cca. 80.000 de proteine care pot îndeplini toate
pentru a înlocui celulele distruse atâta timp cât organismul funcţiile de viaţă în interiorul şi în afara celulei.
Radiologie imagisti, a
Variaţiile în ADN care predispun la boli pot exista de la ce conţin un radioizotop emiţător de pozitroni este administrat
naştere (defecte genetice) sau pot fi dobândite pe parcursul subiectului.
vieţii (mutaţii). Deşi ADN-ul se va copia şi va efectua sinteza Pozitronul este emis de fiecare agent imagistic de legare
proteinelor de nenumărate ori, greşeli ocazionale în replicarea numai odată; acest pozitron parcurge o scurtă distanţă după
ADN-ului sau deteriorarea ADN-ului pot să apară. În cazuri care interacţionează cu un electron din ţesuturile înconjură
rare, echipamentul celular nu poate repara sau organismul toare, are loc un proces de anihilare din care rezultă producţia
este incapabil de a elimina aceste greşeli, şi, ca urmare, a două radiaţii gamma fiecare cu o energie de 511 Kev, emise
boala apare - de exemplu. cancer. Cunoaşterea secvenţei în două direcţii opuse (la 180°).
genomului uman permite identificarea şi înţelegerea funcţiei - După detecţia radiaţiilor gamma de către detectorii
genelor umane. PET, localizarea procesului de anihilare este calculată pe
Prin cunoaşterea secvenţei genomului uman, se pot dez- baza acumulării de multiple evenimente.
volta terapii specifice (proiectare raţională de medicamente), Semnalele electrice rezultate sunt convertite într-o
care vizează proteine specifice (de exemplu, inhibitori de sinogramă care este apoi reconstruită într-o imagine tomo-
protează, agonişti ai receptorului) sau va exista posibilitatea grafică.
de a manipula genele direct prin transferarea de gene noi sau Aceste imagini reflectă distribuţia agentului imagistic în
gene lipsă (terapie genică). corpul subiectului, deci oferă informaţii despre procesele bi-
Elementele cheie necesare Imagisticii Moleculare sunt: ochimice pentru care agentul radioactiv a fost special marcat.
1) Probe imagistice cu specificitate crescută şi afini- - PET necesită existenţa unui ciclotron pentru a produce
tate ridicată pentru ţintele moleculare şi transport radionuclizi cu timp scurt de înjumătăţire cum ar fi: 18F
biologic acceptabil; (tl/2 = 109.8 min), 64Cu (tl/2 = 12.7 h), sau llC (tl/2 = 20.3
2) identificarea ţintelor potrivite; min), 13N (tl/2 = 10 min), şi 150 (tl/2 = 2.04 min)
3) strategii de amplificare adecvate; - scanerele Micro-PET au o rezoluţie spaţială de~ 1-2 mm
4) sisteme imagistice sensibile şi rapide cu rezoluţie şi o sensibilitate de ~ 10- 11 - 10- 12 mol/L
ridicată. - micro-PET poate fi utilizat pentru investigarea meca-
Numărul şi densitatea semnalelor moleculare depind de nismelor fiziopatologice şi moleculare în diverse boli utili-
tehnica imagistică utilizată şi de procesul biologic ce este zând diverşi agenţi imagistici marcaţi radioactiv pe modele
investigat. animale
Pentru Imagistica Moleculară sunt utilizate în prezent - mai mult micro-PET poate fi folosit pentru evaluarea
cinci tehnici: (a) PET, (b) SPECT, (c) MRI, (d) Imagistica a noi agenţi imagistici marcaţi cu radionuclizi emiţători de
optică şi (e) ultrasonografia. pozitroni, eficacitatea unor noi terapii precum şi biodistribuţia
PET şi SPECT sunt tehnici imagistice moleculare ce unor noi medicamente pe modele animale
utilizează radionuclizi, fiind capabile de a evalua modificările Principii de bază ale micro-SPECT (Single Photon
biochimice şi niveluri ale ţintelor moleculare în subiectele Emission Tomography)
vii. Ambele tehnici nu au limite de penetraţie şi permit vizu- Tehnica SPECT utilizează radionuclizi cum ar fi 99 mrc
alizarea proceselor/ţintelor moleculare la nivelul întregului (tl/2 = 6 h), 1231 (tl/2 = 13.3 h), şi lllln (tl/2 = 2.8 zile),
organism cu o mare sensibilitate. care se dezintegrează prin emisia unei singure radiaţii gamma
Imagistica Moleculară ce utilizează ţinte marcate radio- cu energii diferite. Deoarece radionuclizii utilizaţi în SPECT
activ necesită de regulă unnătoarele etape principale: diferă de cei utilizaţi în PET, aparatura de detecţie utilizată
găsirea unor molecule care pot marca specific receptori este diferită (unul sau doi detectori care înregistrează multiple
celulari solubili sau imobili, denumite liganzi; ,,proiecţii" care apoi sunt reconstruite)
- ataşarea radioizotopilor care emit fotoni fără modifica- Schematic principiile de bază ale micro-SPECT pot fi
rea proprietăţilor de legare biologice ale moleculelor ţintă; şi ilustrate după cum urmează:
injectarea şi obţinerea de imagini în vivo utilizând - Un agent imagistic SPECT marcat (conţinând un
aparate cu rezoluţie şi sensibilitate foarte înalte. radioizotop emiţător gamma) este administrat subiectului
Principii de bază ale micro-PET iar radiaţiile gamma sunt detectate cu ajutorul unei gamma
Schematic principiile de bază ale micro-PET pot fi ilus- camere (care se roteşte în jurul subiectului)
trate după cum unnează: - Radiaţiile gamma detectate sunt apoi reconstruite în
- În primul rând, un agent imagistic de legare (molecule imagini tomografice, oferind informaţii despre localizarea
mici, peptide, proteine modificate, aptameri, nanoparticule) şi distribuţia agentului imagistic în subiect
Capitolul 1. aie imagistice 67
Dispozitivele micro -SPECT de ultimă generaţie permit În situ, fenomenul de fluorescenţă este stimulat prin uti-
obţinerea de imagini cu o rezoluţie spaţială mai mică de 1 mm. lizarea unei surse externe de excitare cu lumină vizibilă cu
Principii de bază ale Imagisticii Optice lungimea de undă corespunzătoare.
Imagistica moleculară optică se bazează pe detecţia Absorbţia la 489 nm produce fluorescenţă iar la 508 nm
fotonilor vizibili şi infraroşii după ce au fost transmişi către fără administrarea nici unui agent exogen- produsul clonat
ţesuturi biologice. Imaginile obţinute sunt rezultatul emisiei cu gena GFP induce fluorescenţă.
de fotoni, a reflexiei, a absorbţiei, a împrăştierii şi a schim- Aspectele intensităţii emisiei de fotoni fluorescenţi pot fi
bării de fază. captate prin tehnici digitale şi apoi afişate într-o scală gri sau
Avantajele Imagisticii Optice: sunt neinvazive, achiziţia şi color, indicând distribuţia sau activitatea proteinei.
observarea imaginilor în timp real, uşor de efectuat, sunt ief- Imagistica prin fluorescenţă este utilă în evaluarea expre-
tine şi cu minime efecte toxice asupra sistemelor biologice. siei genelor, monitorizarea interacţiunilor proteină-proteină
Deoarece nivelele de energie ale atomilor care emit fotoni şi în urmărirea populaţiilor de proteine.
optici şi infraroşii sunt foarte scăzute, de la ~1 la ~lOeV,
penetrarea în adâncime a ţesuturilor este foarte redusă (cel
mult câţiva cm). Bibliografie
Din această cauză, tehnicile de Imagistică Optică sunt utile 1. James ML, Gambhir SS - A Molecular lmaging Primer: Moda-
numai pentru evaluarea geometriilor subţiri şi au fost utilizate lities, Imaging Agents, and Applications. - Physiological Reviews
frecvent pentru măsurători în vitro sau pentru determinări 2012 Val. 92, no. 2, 897-965
imagistice de suprafaţă în vivo pe animale mici. 2. Massoud TF, Gambhir SS - Molecular imaging in living subjects:
Principalele tehnici de Imagistică Optică sunt reprezentate seeingfundamental biologica! processes in a new light - Genes Dev.
de bioluminescenţă şi fluorescenţă. 2003: l 7:545-580
Imagistică prin Bioluminescenţă
Foloseşte emisia de fotoni produsă biologic. Tehnica
foloseşte luciferaza produsă de licurici, o enzimă care este res- 37. Principiile contrastului ţintit; noţiuni
ponsabilă de producerea luminii galben-verzui emisă de licurici.
privind substanţele de diagnostic molecu-
Gena luciferazei, ex vivo, este clonată şi introdusă în
ADN-ul unor celule specifice, care apoi sunt introduse în lar; ţinte pentru Imagistică moleculară;
subiectul de studiu. trasori uzuali în Imagistică moleculară
Cu ajutorul unei surse biochimice de energie şi a oxi-
genului, luciferaza produce o reacţie de catalizare care are Gabriel Andrieş
ca rezultat generarea de fotoni de emisie galbeni spre verde
(aprox.500 nm). Un agent de imagistică moleculară este format din trei
Dispozitivele imagistice pentru bioluminiscenţă sunt componente: o componentă chimică care asigură specificitate
disponibile pentru probe de dimensiuni mici. pentrn o anumită ţintă de interes; o componentă care va pro-
Imagistica Optică prin Bioluminiscenţă este utilizată pen- duce un semnal ce poate fi detectat cu ajutorul unei tehnici
tru evaluarea expresiei genice, monitorizarea interacţiunilor de imagistică; un linker.
proteină-proteină, unnărirea celulelor canceroase precum şi Scopul principal al unui agent de imagistică moleculară
imagini de corp întreg ale animalelor mici. este de a interoga şi de a raporta cu privire la un obiectiv
Imagistică prin Fluorescenţă specific (sau obiectiv) de interes în timpul unui studiu de
Cel mai frecvent utilizat agent optic fluorofor este Proteina imagistică moleculară.
fluorescentă verde (GFP). Tehnica presupune utilizarea unor În majoritatea strategiilor de imagistică Moleculară
dispozitive ce conţin o serie de detectori (charge-coupled de- agenţii imagistici trebuie introduşi în corpul subiectului
tector - CCD) care pot achiziţiona şi procesa imagini obţinute (injectare în sistemul circulator).
de la ţesuturi intens autofluorescente. Ţintele moleculare sunt reprezentate de: receptori celulari,
imagistica GFP s-a dezvoltat după descoperirea şi izolarea transportori sau enzime, proteine sau ARN.
acestei proteine fluorescente produse de către meduze. În mod ideal, un agent de imagistică moleculară ar trebui
Gena producătoare de GFP este inserată într-o construcţie să aibă următoarele caracteristici: raportul bun de fixare spe-
genetică ce este apoi încorporată în ADN-ul celulei ce ur- cifică, selectivitate mare de legare pentru procesul biochimic/
mează să fie studiată. substratul de interes, farmacocinetică adecvată, stabilitate
-·-----------------------------------------
68
în vivo excelentă (metabolismul nu ar trebui să afecteze [18F] fluorothymidine ([18F] FLT), un radioligand specific
negativ fixarea specifică), un profil de siguranţă bun (lipsă PET utilizat pentru a vizualiza activitatea timidînkinaza 1
de toxicitate la subiect), potenţial pentru translaţie clinică, ca o măsură de proliferare celulară. Izotopii PET, cum ar fi
timp şi cost de sinteză rezonabil, amplificarea semnalului şi 11 C şi l 8F sunt consideraţi a fi unii dintre cei mai potriviţi
capabilităţi de multiplexare. candidaţi pentru etichetarea lor ca molecule mici, datorită
Tipuri curente de agenţi imagistici disponibili dimensiunii lor reduse (un atom).
Există numeroase categorii de agenţi de imagistică mole- b. Peptide
culară inclusiv molecule mici, peptide, aptameri, anticorpi cu - Peptidele pot fi sunt uşor modificate, având dimensiuni
greutate moleculară mare, fragmente de proteine modificate destul de mici (până la 15 aminoacizi), şi sunt eliminate rapid.
genetic şi diferite nanoparticule. Fiecare tip de agent se în- Peptidele au numeroase avantaje cum ar fi selectivitatea şi
cadrează într-un interval de mărime diferită şi astfel posedă specificitatea superioară şi de asemenea, flexibilitatea lor în
diferite proprietăţi farmacocinetice şi de legare. ceea ce priveşte modificările chimice care pot fi tolerate fără
La fiecare clasă în parte există agenţi imagistici care pot fi a modifica proprietăţile de legare sau cinetică.
folosiţi pentru „imagistica directă" iar alţii pentru „imagistica Agenţi imagistici peptidici pot fi folosiţi pentru a vizua-
indirectă". liza o serie de ţinte, inclusiv integrine, metaloproteinazelor
Imagistică directă implică utilizarea unui agent care matriceale, caspazele, receptorii pentru somatostatină.
este orientat spre o ţintă moleculară specifică, cum ar fi un c. Aptameri
receptor, transportor, sau enzimă [de exemplu, [llC]-WAY Aptamerii pot fi definiţi ca oligonucleotideADN sauARN
100635 se leagă direct la receptorul serotonină-2A (5HT-2A), cu un singur fir care se leagă de site-ul lor ţintă cu un grad
care este utilizat pentru imagistica acestui site]. ridicat de specificitate şi selectivitate. Aptamerii sunt utilizaţi
Imagistică indirectă este un sistem mai generalizat care de curând în analize de laborator in vitro înlocuind anticorpii.
poate fi utilizat pentru a obţine imagini a mai multor procese În domeniul terapeutic, aptamerii au început să fie utilizaţi din
biologice diferite, cu aceeaşi tehnică de bază. 2004, pentru tratamentul degenerescenţei maculare.
Agenţii de imagistică moleculară pot fi, de asemenea, d. Anticorpi şi proteine modificate genetic
clasificaţi că agenţi „activabili" sau „de semnalizare con- Anticorpii monoclonali (mAbs), cunoscuţi sub numele
tinuă". de imunoglobuline, sunt proteine în formă de Y, extrem
Agenţi de imagistică activabili (de asemenea cunoscuţi de specializate şi cu dimensiuni foarte mici (~ 150 proteine
ca „probe inteligente") eliberează semnal numai când kDa). Spre deosebire de molecule mici şi peptide, mAbs nu
interacţionează sau se leagă de ţintă. Un exemplu de agent se limitează la interacţiunea cu site-rile de legare sau zonele
imagistic activabil este reprezentat de un agent optic care active, ci pot lega moleculele de adeziune, markeri de acti-
emite semnal fluorescent numai după scindarea enzimatică vare, antigene şi receptori.
de cathepsin cistein protează. Pe de altă parte, agenţii care În prezent, există peste 20 de agenţi terapeutici cu anti-
emit continuu produc constant un semnal (de exemplu, toţi corpi monoclonali aprobaţi de FD A şi mai mult de 8 anticorpi
agenţii marcaţi radioactiv). monoclonali radiomarcaţi aprobaţi pentru imagistica molecu-
Principalele clase de agenţi imagistici sunt: lară SPECT. Primul agentAcm aprobat imagistica moleculară
a. Moleculele mici a fost [11 lin] pendetidesatumomab (OncoScint) în 1992}. În
- Dimensiunile mici ale acestor entităţi chimice (de obicei 1996 ambele [99mîc] arcitumomab (CEA Sean) şi [lllln]
< 500 Da) înseamnă că pot accesa şi produce imagini pentru pendetidependetide (PROSTASCINT) au fost aprobate,
o gamă largă de ţinte moleculare (inclusiv intracelulară şi urmate de [11 lln] ibritumomabtiuxetan (Zevalin) în 2002 şi
obiective SNC). [ 1311) tositumomab (Bexxar) în anul 2003.
Există două tipuri principale de molecule mici utilizate e. Nanoparticule
că agenţi imagistici moleculari: Nanoparticulele sunt în curs de dezvoltare ca un nou set
1) molecule care se leagă de receptori specifici, transpor- interesant de agenţi imagistici, ce pot fi direcţionate atât activ
tatori sau canale de ioni, de exemplu, [ 11 C] PK 11195 este un cât şi pasiv. Au dimensiuni de ordinul a~ 10-100nm şi nu mai
radioligand PETcare se leagă la receptorul periferic al benzo- mare de 1OOO nm. În general vorbind, nanoparticulele sunt
diazepinelor (PBR) şi este utilizat pentru a vizualiza microglia mai mari decât multe proteine şi molecule mici, dar ele sunt
sau inflamaţii neuronale în numeroase boli cerebrale. mai mici decât celulele.
2) molecule care permit imagistica metabolismului I a Datorită numărului mare de fragmente ataşate la suprafaţa
activităţii enzimatice I transport, de exemplu, 3 '-deoxi-3 ' - nanoparticulelor, acestea au o şansă mai mare de legare la
Capitolul I. f'rincipii ale
ţintă.Fiind capabile să transporte o sarcină utilă terapeutic sau nanomoli) de radiotrasor în pacient, acesta se distribuie
nanoparticulele au potenţialul de a reduce efectele secundare în diversele organe şi sisteme.
nedorite ale multor terapii (de exemplu, chimioterapice), ca PET-CT: Integrarea unui PET cu un CT într-o singură
molecule de droguri pot fi livrate la zonele bolnave într-o unitate (PET-CT) a devenit recent o importantă tehnică
manieră site-specifică. imagistică în practica clinică. Sistemul integrat PET-CT s-a
1. Nanotuburi de carbon cu un singur perete (SWNTs) dovedit a fi mult mai sensibil şi mai precis în localizarea şi
sunt compuse dintr-o foaie grafen tubular. Dimensiunile caracterizarea diverselor leziuni comparativ cu PET sau CT
acestor particule cilindrice de carbon variază şi sunt uşor de singure. PET-CT este un exemplu de imagistică hibridă.
controlat, dar pentru aplicaţii biomedicale sunt în general Principiul fizic al imagisticii PET
de ordinul a câţiva nanometri în diametru şi câteva sute de - Agenţii radioactivi utilizaţi în tehnica PET sunt produşi
nanometri în lungime. în ciclotron prin bombardarea elementelor stabile cu pro-
2. Nanoparticule de aur (AuNPs) toni, deuteroni sau nuclei de heliu. Izotopii rezultaţi conţin
Două tipuri comune de AuNP sunt utilizate ca agenţi de un exces de protoni care se vor dezintegra prin emisie de
formare a imaginii: AuNPs sferice şi nanoparticule de aur. În pozitroni.
funcţie de mărimea lor, compoziţie şi pregătire, AuNPs poate - Este posibil să fie produşi o multitudine de radioizo-
fi utilizat cu o gamă de modalităţi de imagistică, inclusiv topi emiţători de pozitroni, principala lor caracteristică fiind
RMN, CT, radionuclizi şi tehnici optice. timpul de înjumătăţire scurt: 18-Fluor (T½ = 110 minute),
3. Nanoparticule de oxid de fier superparamagnetic 11-Carbon (T½ = 20minute), 68-Galiu (T½ = 68min) etc.
(SP/0s). Nanoparticulele de oxid de fier supcrparamagnetic - Cu ajutorul izotopilor emiţători de pozitroni se mar-
(SPIOs) sunt proiectate special pentru studii de imagistică cu chează radioactiv diverse substarturi fiziologice (cea mai
ajutorul IRM. Ele sunt constituite dintr-un miez de oxid de cunoscută fiind marcarea eul 8-F a Glucozei 18F-FDG).
fier (magnetit) acoperit cu un material cu matrice hidrofilă. - Pozitronul emis de atomul radioactiv al radiotrasorului,
Ele produc contrast prin perturbarea câmpului magnetic local parcurge o distanţă scurtă prin ţesuturi (1-2 mm) după care,
în care sunt plasate. la întâlnirea cu un electron din vecinătate are loc o „reacţie
Nanoparticulele (SPIOs) pot fi utilizate în imagistica re- de anihilare" însoţită de emisia a două radiaţii gamma (fotoni
ceptorilor celulari cum ar fi CyS.5-spio-clorotoxina specifică cu energia de 511Kev) care sunt propagate la un unghi de
pentru matricea imagistică a metaloproteinazei 2, sau anti- 180° una faţă de cealaltă.
HER2-affibody-conjugat-SPIOs pentru detectarea HER-2 Achiziţia şi reconstrucţia imaginilor PET
care exprimă celulele canceroase. - Achiziţia imaginilor PET se bazează pe detecţia ,,în
coincidenţă" (simultană) a celor doi fotoni gamma.
- Un scanner PET este format dintr-o multitudine de
Bibliografie detectori dispuşi pe mai multe rânduri de inele circulare
poziţionate în jurul pacientului. Pe durata examinării sunt
I.James ML, Gambhir SS- A Molecular fmaging Primer: Moda-
lities, lmaging Agents, and Applications - Physio!ogical Rei•ie,n, colectate milioane de „detecţii în coincidenţă" ceea ce oferă
2012;2:897-965 informaţii despre distribuţia radiotrasorului în organism.
2. Massoud TF, Gambhir SS- .Molecular imaging in living subjects: - Achiziţia imaginilor se realizează în mod 3D. Aceasta
seeingfimdamental biologica! processes in a new light - Genes Dev. presupune „liniile de răspuns" (LOR) care sunt localizate în
2003; I 7: 545-580 planuri oblice. Achiziţia 3D are o probabilitate de detecţie
mare, sensibilitatea fiind crescută datorită utilizării unor
cristale de scintilaţie din materiale superioare (germaniu,
38. Principiul, analiza şi procesarea bismuth sau lutetium). Acestea au o capacitate de detecţie
crescută având un „timp mort" scurt.
imaginilor PET
- În achiziţia imaginilor sistemele PET şi PET-CT posedă
Gabriel Andrieş metode sofhvare sofisticate utilizate pentru corecţia atenuării
şi a „împrăştierii" (scattering).
Definiţie:
PET (Tomografia cu emisie de pozitroni) este - Tehnica PET detectează evenimentele „în coincidenţă"
o tehnică imagistică tomografică care permite evaluarea acestea fiind stocate într-o sinogramă. Sinograma conţine
cantitativă noninvazivă a distribuţiei unui trasor radioactiv proiecţiile tuturor unghiurilor de distribuţie a radioactivităţii
în vivo. După administrarea unei cantităţi foai1e mici (pico în pacient.
- Reconstrucţia imaginilor presupune utilizarea unor

algoritmi matematici analitici (:filter back-projection-FBP)
sau a unor metode de reconstrucţie iterative (Ordered subset
expectation maximisation-OSEM)
Principii de bază în explorarea PET cu [18)F-fluoro-
deoxyglucose (FDG):
- Una din caracteristicile biochimice a celulelor tumorale
este o rată crescută a consumului de glucoză datorită unui
număr crescut de transportori proteici ai glucozei (Glut-1 şi
Glut-2). Această rată mare a glicolizei în celulele maligne fa-
cilitează detecţia utilizând imaginile PET FDG. Captarea FDG
în celulele maligne depinde de: integritatea vasculară,rata de
mitoză celulară şi hipoxia celulară. Ţesuturile necrotice sau
:fibrozate au un nivel redus al acumulării FDG.
Valoarea standardizată a captării (standardized uptake
value - SUV): este utilizată pentru a determina dacă o leziune
are o captare crescută de 18FDG. SUV normalizează canti-
tatea acumulată de FDG într-o regiune de interes (ROI) (în
mCi/ml) la doza totală administrată şi la greutatea pacientului
(în mCi/kg). Un nivel persistent sau crescut al acumulării
FDG într-o leziune (SUV > 2.5) pe imaginile tardive este un
indicator al malignităţii.
Bibliografie
I. Bailey DL, Townsend DW, ValkPE, Maisey MN-PositronEmis-
sion Tomography. Basic Science - Springer, London, 2005
Capitolul 2
RADIOPROTECTIE
,
Capitolul 2. Radioprotecţie 73
39. Conceptul de unde electromagneti- definit şi cărora, în limita principiului de incertitudine lui
Heisenberg, li se pot defini la orice moment de timp poziţia
ce; radiaţii ionizante: surse, proprietăţi; sau impulsul.
elemente privind radioprotecţia luate în Distincţia dintre particulele radioactive şi radiaţia elec-
tromagnetică, ambele forme de transport a energiei prin
considerare la proiectarea unui departa-
spaţiu, s-a tăcut în 1925 când de Broglie a introdus ipoteza
ment de radiodiagnostic; modalităţi de dualismului corpuscul - undă.
măsurare a dozei de iradiere a pacientu- Radiaţiile ionizante - clasificare
A. 1. Radiaţii electromagnetice(X, A)
lui şi a personalului medical expus pro- 2. Particule încărcate (e-, pozitroni, deutroni, par-
fesional; metode şi instrumente folosite ticule a, ioni grei).
3. Particule neîncărcate electric(neutroni)
în managementul dozelor de iradiere în
B. 1. Radiaţii direct ionizante (e-, pozitron, particule
radiografie, radioscopie, CT, mamogra- a, ioni grei).
fie şi radiopediatrie; principiul nivelelor 2. Radiaţii indirect ionizante (X, A, neutroni).
Ionizarea
de referinţă în radiodiagnostic; doze de Procesul prin care un atom neutru captează o sarcină
referinţă şi doze limită în procedurile pozitivă sau negativă se numeşte ionizare.
Radiaţii direct ionizante
frecvente de radiodiagnostic Particulele încărcate cum sunt electronii, protonii şi par-
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia ticuelele a sunt cunoscute ca radiaţii direct ionizante datorită
faptului că ele au suficientă energie cinetică pentru a produce
ionizări prin coliziune atunci când penetrează materia.
I. Conceptul de unde electromagnetice; radiaţii
Radiaţia electromagnetică
ionizante: surse, proprietăţi
Constituie modul de propagare a energiei în cazul unor fe-
II. Elemente privind radioprotecţia luate în consi- nomene ca lumina vizibilă, undele din spectrul IR (infraroşu),
derare la proiectarea unui departament de radio- undele radio, microundele, radiaţiile ultraviolete, X şi A.
diagnostic Aceste radiaţii se numesc electromagnetice şi au fost descrise
pentru prima dată de Maxwell.
III. Modalităţi de măsurare a dozei de iradiere a Câmpul de radiaţii
pacientului şi a personalului medical expus profesio- Radiaţia nucleară constă din particule încărcate cu sar-
nal. Metode şi instrumente folosite în managementul cină electrică şi din particule fără sarcină electrică emise în
dozelor de iradiere în radiografie, radioscopie, CT, procesele de dezintegrare sau în reacţiile nucleare. Prezenţa
mamografie şi radiopediatrie lor într-o anumită regiune din spaţiu determină existenţa în
acel loc a unui câmp de radiaţii.
IV. Principiul nivelelor de referinţă în radiodia- Proprietăţi
gnostic Razele X = undă electromagnetică, alcătuită din fotoni
(A= 0,1-150 Â)
Proprietăţile razelor X:
39.1. Conceptul de unde electromagneti- - Propagare sub formă de fascicul conic
- Luminiscenţa: fluorescenţa + fosforescenţa ( sulfat de
ce; radiaţii ionizante: surse, proprietăţi Zn şi Cd, platicianura de Ba); aplicaţii: ecranul radioscopic,
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia ecranele întăritoare.
- Absorbţia + difuziune - atenuare (absorbţia -z, Â, p,
Radiaţia grosimea structurii străbătute) ➔ aplicaţii: substanţe de
Radiaţia semnifică emisia şi propagarea energiei prin contrast (Ba, I), protecţie (Pb).
spaţiu sau orice material din mediu. - Divergenţa - scăderea intensităţii fascicolului cu pătra
Prin particule de radiaţii înţelegem propagarea energiei tul distanţei; aplicaţii: radioterapie.
prin spaţiu sub fonnă de corpusculi ce au un rest de masă - Penetrabilitate~ lungimea de undă (raze dure/moi)
"'"'"''"'_,ia._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
- Efecte biologice (ionizare) - aplicaţii: radioterapie Bibliografie

- Efectul fotochimic asupra filmului. 1.NSR-03-Normele de securitate radiologică. Proceduri de auto-
rizare, 2001
2. NSR-11- Normele de securitate radiologică în practicile de radi-
ologie de diagnostic şi radiologie intervenţională, 2003
Bibliografie
1. Cordoliani YS, Foehrenbach H - Radioprotection en milieu me-
dical. Principes et mise en pratique, 3' edition, Elsevier Masson,
Paris, 2014 39.111. Modalităti, de măsurare a dozei
de iradiere a pacientului şi a personalu-
lui medical expus profesional. Metode şi
39.11. Elemente privind radioprotecţia
instrumente folosite în managementul do-
luate în considerare la proiectarea unui
zelor de iradiere în radiografie, radiosco-
departament de radiodiagnostic.
pie, CT, mamografie şi radiopediatrie
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Practicile care implică utilizarea instalaţiilor radiologice
sau/şi a surselor de radiaţie se autorizează pe faze de realizare, Expunerea radiologică medicală în radiologia conven-
după caz, şi anume: ţională
- amplasarea; Parametrii de expunere a pacientului:

- construcţia inclusiv montajul; - dose area product
- funcţionarea - utilizarea inclusiv întreţinerea; - doza de intrare
- conservarea; Dose area product (DAP)
- dezafectarea. Efectele expunerii sunt proporţionale cu valoarea DAP a
Fazele de realizare pot fi comasate, sau este posibil ca suprafeţei expuse - Gy/cm2 • Măsurare cu DAP-metru.
unele din aceste faze să nu fie necesare pentru anumite De ce doza suprafeţei? Pentru că factorul indus de distanta
practici. organului examinat (focusat) nu mai este necesar. În ace~t
Pentru faza de utilizare a unei instalaţii radiologice se mod poziţionarea axială a tubului nu mai este importantă.
poate emite o autorizaţie parţială de funcţionare de probă - Valoarea DAP măsurată este apoi corectată cu o constantă
Legea nr. 11/1996, pe o durată de cel mult doi ani. specifică a organului (valoare standard, găsită în tabele).
În cazul în care comasările se realizează în clădiri existen- Sistemul de raportare DAP în România
te, faza de amplasare şi faza de construcţie pot fi comasate. - este prevăzut prin legi
Autorizaţia de construire - formular rezultat individual
Autorizaţia de construire permite realizarea construcţiei Autoritatea centralizată: MS, CNCAN
şi amenajărilor necesare, montajul instalaţiilor radiologice şi Parametrii expunerii pacientului
funcţionarea acestora pe timp limitat numai pentru a permite Doza de intrare
reglajul acestora, efectuarea testelor de acceptare-şi de efica- - poate deriva din DAP
citate a ecranelor de protecţie. - importantă în radiologia intervenţională.
Pentru practicile care autorizează în faza unică montajul Detectori cu scintilaţie
instalaţiilor radiologice şi efectuarea testelor de acceptare şi Sunt utilizaţi pentru radiaţii alfa, beta, gamma şi neutroni.
de eficacitate a ecranelor de protecţie sunt permise numai dacă Sunt construiţi din materiale plastice, organice şi anorganice şi
beneficiarul a notificat Comisia despre intenţia de a utiliza pot fi detectoare solide, lichide sau cu gaz. Radiaţia incidentă
aceste instalaţii şi face dovada acestei notificări. interacţionează cu un material scintilator care primeşte o
Montatorul este obligat să ia măsurile necesare care să parte din energia totală a razei incidente. Moleculele excitate
pem1ită utilizarea instalaţiei radiologice de către beneficiar produc fotonii de lumină (scintilaţie) în procesul de dez-
numai după obţinerea autorizaţiei de utilizare. excitare. Cel mai utilizat detector este Nal - folosit mai ales
pentru monitorizarea radiaţiei gamma, poate măsura foarte
bine radiaţii de fond (background).
------------------------------------~
Capitolul 2.
Detectori solizi - Semiconductori NRD - instrument orientativ în creşterea fiabilităţii

Sunt construiţi din silicon sau gcnnaniu :;;i sunt utilizaţi diagnosticului radiologic legată de scăderea iradierii.
pentru spectroscopia gamma. Avantaj ul lor este că au o foarte Definiţia din Directiva 97/43: NRD în practicile radiolo-
bună rezoluţie energetică. Temperatura de operare trebuie să gice - nivele de doză pentru examene tip, pe grupe de pacienţi
fie foarte scăzută şi de aceea se foloseşte azot lichid. Acest tip tip sau pe fantome, pentru categorii mari de instalaţii radiolo-
de detectori poate indentifica şi cuantifica izotopii gamma. Pot gice. În condiţiile unor examene radiologice efectuate corect
fi fixaţi pe instrumente portabile şi aduc o mare cantitate de aceste nivele de doză nu ar trebui să fie depăşite de principiu.
informaţie despre contaminarea mediului cu radiaţii gamma, NRDnusunt:
fiind foarte util în laboratoarele de medicină nucleară. - nici limite, nici constrângeri de doză;
Dispozitive de monitorizare personală - valori de doză optimale;
Fotodozimetrul. Filmul utilizat este similar cu un film -- nu pot fi disociate de noţiunea „calitatea imaginii";
radiografic obişnuit. Filmul este încapsulat într-o casetă iar - indicatori de risc radiologic;
radiaţiile care penetrează caseta expun filmul. La intervale -- nu constituie limite de demarcaţie între practicile radi-
regulate (o lună sau trimestrial) filmele sunt developate şi odiagnostice corecte sau incorecte.
se citeşte densitatea de înnegrire care pe curbe de etalonare NRD permit:
corespunde dozei încasate. Nu sunt sensibile la radiaţii de - evaluarea din punct de vedere a dozelor încasate de bolnav,
energii mici: a sau ~ a calităţii echipamentelor radiologice şi procedurilor utilizate;
Dozimetru termoluminiscent - TLD - intervenţia, în caz de depăşire nejustificată a dozelor,
Acest tip de dozimetru are în interiorul casetei un mic prin acţiuni de control şi corecţie.
cristal. Când este expus la radiaţii, moleculele materialului NRD realizabile prin:
detector trec în stări metastabile (surplus de energie primit de - studii dozimetrice pe loniri specifice făcute de experţi
la radiaţia incidentă). Cristalul rămâne în stare excitată. Când autorizaţi a organismelor medico-profesionale şi ştiinţifice.
cristalul este încălzit, moleculele revin la starea iniţială i;u Se porne~te de la:
emisia de fotoni de lumină (scintilaţie). Cantitatea de lumină - alegerea şi definirea exactă a mărimilor dozelor ce ar
emisă este proporţională cu cantitatea de energie absorbită. putea afecta NRD;
determinarea valorilor numerice a dozelor pc tehnici
şi loturi specifice.
Bibliografie În radiodiagnostic valoarea dozelor este strâns legată

1. Cordoliani YS, Foehrenbach H - Radioprotection en milieu me- de instalaţie, tipul constituţional al subiectului şi procedura
dical. Principes et mise en pratique, 3e edition, Elsevier Masson, efectuată
Paris, 2014 Doze şi indicatori de doze utilizate:

2. NSR-06-l'iormele de dozimetrie individuală, 2002 debitul dozei înaer-măsuratînaxul fasciculului-înmGy/s
- doza la „intrare" - în mGy
doza în profunzime - în mGy
PDS = produs doză x suprafaţă - în Gy x cm2
39.IV. Principiul nivelelor de referinţă în doză eficace - în mSv
radiodiagnostic NRD nu este exprimată prin doza eficace pentru că:
- doza eficace este o valoare fizică nemăsurabilă;
doza eficace este rezultatul unui model de calcul imperfect;
- doza eficace este susceptibilă la îmbunătăţiri;
Concept introdus pentru prima dată în 1996. - nu are legătură „explicită" cu parametrii electrici.
- CIPR publică în Directiva 73 definiţia în „Protecţia şi
siguranţa radiologică în medicină";
-- teză reluată şi actualizată de EURATOM în Directiva Bibliografie
97 /43 la articolul 4; J.NSR-01-Normelefundamentale de sernritate radiologică, 2000
limita reglementată de doză - valoare care nu constituie 2.NSR-03-Normele de securitate radiologică-Proceduri de auto-
obligativitate strictă; rizare, 2001
- NRD - valoare medie a dozei de iradiere specifice unei 3.NSR-04-Normele privind radioprotecţia persoanelor în cazul
tehnici radiodiagnostice; expunerilor medicale, 2002
•~',,!,_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
76 imagisticâ medicalâ
40. Riscurile expunerii la radiaţii ionizan- - au o puternică radiosensibilitate

- sterilitate pennanentă la 3,5 Gy bărbaţi şi la 2,5 Gy
te în proceduri medicale - definire si , de- femei
scriere; efectele stocastice, deterministice Efectele radiaţiilor ionizante după iradierea întregului
organism
şi teratogene ale radiaţiilor ionizante
Efecte somatice precoce
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia Sindromul acut de iradiere
Efecte somatice tardive
Efectele biologice ale radiaţiilor ionizante sunt datorate - apar la expuneri mici şi repetate de radiaţii ionizante.
transferului de energie care produce excitări sau ionizări ale Efectul somatic stocastic - inducerea cancerului,
atomilor. Se consideră că efectul radiaţiilor ionizante este inclusiv a hemopatiilor maligne. Efectul cancerigen al
întotdeauna nociv. radiaţiilor ionizante este explicat de modificările în home-
Teoria ţintei - acţiunea directă asupra ADN-ului care are ostazia locală celulară şi tisulară, mai ales prin alterarea
ca efect lezarea celulei. Efectele prin expunerea la doze mici mecanismului informaţional care dirijează multiplicarea
şi repetate a ADN-ului sunt moartea celulei, mutageneză şi celulară, ca urmare a leziunilor celulare directe şi a al-
transformarea malignă. terărilor imunologice, endocrine şi metabolice produse

Teoria radicalilor !iheri - acţiunea indirectă a radiaţiilor indirect prin iradiere.
ionizante are loc prin producerea unor radicali liberi cu re- Efecte genetice
activitate crescută. Efectul depinde de cantitatea de radicali - Efecte teratogene
formată, leziunea apărând numai când mecanismele fiziolo- - Efecte mutagene
gice de neutralizare sunt ineficiente (enzimele reducătoare Efectele teratogene
- glutation peroxidaza). - Acţiunea teratogenă a radiaţiilor ionizante este re-
Radiosensibilitatea prezentată de iradierea „în utero" a embrionului si fătului
Cu cât o celulă este mai: tânără, puţin diferenţiată, activă Efectele teratogene sunt puternic dependente de stadiui
din punct de vedere mitotic, cu atât ea este mai radiosensibilă. gestational la care se produce expunerea, şi anume, dacă are
Efectele acute şi cronice ale radiaţiilor ionizante asu- loc în timpul organogenezei.
pra organismului uman Efectele mutagene
Efectele asupra acizilor nucleici - privesc modificările produse de radiaţiile ionizante
ADN este vectorul informaţiei genetice; se produc rupturi asupra gameţilor, afectând materialul ereditar;
în lanţurile de ADN care pot schimba infonnaţia genetică - pot să apară: mutaţii letale caracterizate prin viabilitatea
ducând la erori de codificare în sistemul ARN. redusă a indivizilor pmiători de astfel de gene;
Efecte la nivel celular -- mutaţii neletale ce produc un nivel crescut de ano-

- moarte celulară radioindusă malii genetice la generaţiile următoare ( după mai multe
modificari funcţionale celulare (afectarea procesului generaţii).
mitotic)
- mutaţii
cancerizări Bibliografie
Efecte sistemice (ţesut, organ, aparat) I. Cordoliani YS, Foehrenbach H - Radioprotection en milieu me-
Efecte la nivelul ţesutului cutanat dical. Principe.1· et mise en pratique, 3e edition, Elsevier Masson,
- ele mai radiosensibile celule sunt cele din stratul bazal Paris, 2014
al epidermului.
acute
- eritem(> 3 Gy)
- descuamare(> 8 Gy - 15 Gy)
- necroză (> 25 Gy)
Efecte la nivelul ochiului
- cristalinul are radiosensibilitate crescută
- cataracta poată apare la doze de 2-6 Gy
Efecte la nivelul gonadelor
_ _ _ _ _l
Capitolul 2. Radioprotecţie 77
41. Principiile de bază ale radioprotecţiei, expunerea îl poate cauza, luând în consideraţie eficacitatea,
beneficiile şi riscurile tehnicilor alternative disponibile având
conform ICRP; Conceptul „As low as re- acelaşi obiectiv, dar care nu implică sau implică mai puţină
asonably achievable (ALARA)"- definire expunere la radiaţii ionizante.
şi aplicaţie în radiodiagnostic; conceptele În particular:
- toate tipurile noi de practici implicând expunerea me-
de radioprotecţie, de măsurare şi mana- dicală la radiaţii ionizante trebuie să fie justificate înainte de
gement al dozei în radiologia diagnostică, a fi general adoptate
- tipurile de practici existente care implică expunerea
radiopediatrie, radiodiagnosticul paci- medicală la radiaţii ionizante pot fi revizuite ori de câte ori
entelor gravide şi radiodiagnosticul în se dispune de informaţii noi şi importante privind eficacitatea
proceduri medicolegale sau consecinţele acestora
- toate expunerile medicale individuale la radiaţii ionizante
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia trebuie să fie justificate în prealabil ţinând cont de obiectivele
specifice ale expunerii şi de caracteristicile persoanei implicate
- dacă un tip de practică implicând o expunere medicală
I. Principiile de bază ale radioprotecţiei
nu este justificată în mod general, o expunere individuală
II. Conceptul „As low as reasonably achievable determinată de acest tip poate fi justificată în condiţii parti-
(ALARA)" culare, fiind evaluată de la caz la caz

- medicul ordonator şi practicianul trebuie să caute, unde
III. Conceptele de radioprotecţie în radiologia dia- este posibil, să obţină informaţiile anterioare de diagnostic sau
gnostică, radiopediatrie, radiodiagnosticul pacien- medicale utile pentru expunerea prevăzută la radiaţii ionizante
telor gravide şi în proceduri medico-legale şi să ia în considerare aceste date pentru a evita expunerea
inutilă la radiaţii ionizante
- expunerile medicale la radiaţii ionizante pentru cerce-
41.1. Principiile de bază ale radioprotecţiei tarea medicală şi biomedicală trebuie să fie examinate de un
comitet de etică, stabilit în concordanţă cu reglementările
specifice ale Ministerului Sănătăţii
- o atenţie specială trebuie acordată justificării acelor
Articolul I al Ord. MS nr. 1334/2004 face referire la expuneri medicale la radiaţii ionizante atunci când nu există
obligativitatea conducerilor unităţilor sanitare în care se un avantaj direct asupra sănătăţii persoanei supusă expune-
desfăşoară practici de radiologie şi radiologie intervenţională rii şi în mod particular pentru expunerile cerute din raţiuni
să elaboreze reglementări specifice proprii privind protecţia medico legale
sănătăţii persoanelor fizice împotriva radiaţiilor cauzate în - dacă o expunere la radiaţii ionizante nu poate fi justifi-
cazul expunerilor medicale. cată, aceasta va fi interzisă
Orice practică radiologică se desfăşoară ţinând cont de - toate dozele datorate expunerilor medicale în scopuri
3 principii de bază: radiologice, cu excepţia procedurilor terapeutice la care se
- justificarea referă art. 1 alin. 2, trebuie să fie menţinute la un nivel cât
- optimizarea mai redus, rezonabil posibil, pentru a permite obţinerea
- limitarea dozei informaţiei diagnostice urmărite, luând în considerare factori
În cadrul radiologiei diagnostice şi radiologiei conven- sociali şi economici.
ţionale, conform art. 60(3)a, limitarea dozelor nu se aplică
în expunerea medicală a pacienţilor.
Expunerea medicală la radiaţii ionizante prevăzută în Bibliografie
art. 1 alin. 2 trebuie să prezinte un beneficiu net suficient,
I .Legea nr. I I I I I 996 privind desfăşurarea în siguranţă, reglemen-
dacă se compară beneficiile totale potenţiale terapeutice sau
rarea autorizarea şi controlul activirâţilor nucleare, publicată fn
diagnostice pe care le produce, incluzând beneficiile directe /vfonitoru! Oficial /li'. 26 7/29 oc/omhrie 1996
asupra sănătăţii unei persoane individuale şi beneficiile 2.NSR-04-Normele privind radioprotecţia persoanelor in cazul
asupra societăţii, în raport cu detrimentul individual pe care expunerilor medicale, 2002
Radiologii.:' mwgistică medicalii
41.II. Conceptul „As low as reasonably 41.111. Conceptele de radioprotecţie în

achievable (ALARA)" radiologia diagnostică, radiopediatrie,
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia radiodiagnosticul pacientelor gravide şi
în proceduri medico-legale
ALARA reprezintă principiul pentru minimizarea expu-
nerii la radiaţii ionizante.
ALARA (As low as reasonably achievable) este un
principiu de securitate care are ca scop minimizarea dozelor Pentru radiologia diagnostică şi intervenţională au fost
de radiaţii şi a .emisiilor de la materialele radioactive. Mai elaborate în 2003 normele de securitate radiologică-NSR-11.
mult decât o practică medicală, ALARA are la bază limitele Scopul lor este de a stabili cerinţe specifice de radioprotecţie
legale ale dozelor de radiaţii şi reprezintă o cerinţă pentru în radiologia de diagnostic. Aceste norme acoperă toate
situaţiile de expuneri medicale, de expunere profesională de
toate programele de securitate radiologică.
Care este bază pentruALARA? Filosofia securitătii radi- expunere a populaţiei, inclusiv expunerile potenţiale.
ologice se bazează pe ipoteza conservatoare care afirmă că Nonnele se aplică practicii de radiologie de diagnostic şira
doza de radiaţii şi efectele sale biologice asupra ţesuturilor vii diologie intervenţională care implică riscul expunerii la radiaţii
sunt modelate după o relaţie numită ipoteză lineară. Pe scurt, ioni!ante provenite de la utilizarea instalaţiilor radiologice.
fiecare doză de radiaţii de orice magnitudine poate produce In sensul acestor norme, instalaţia radiologică este un
un anumit nivel de efecte defavorabile care pot include risc dispozitiv medical care emite radiaţii X. Ele completează
cerinţele de securitate radiologică stabilite în „Normele
crescut de mutaţii genetice şi cancer. Având în vedere acest
lucru, ALARA are drept scop reducerea dozelor absorbite de Fundamentale de Securitate Radiologică"(NFSR).
personalul radiologic folosind măsuri practice şi eficiente din Pentru expunerea medicală în radiologia pediatrică, ex-
punct de vedere al costului. puneri în scop medico-legal şi expunerea medicală la radiaţii
Cum este ALARA implementat? Un program ALARA efi- ionizante a gravidelor au fost emise reglementări specifice.
cient necesită implicare din partea întregului personal expus Reglementarea specifică referitoare la expunerea
medicală în radiologia pediatrică a fost emisă în 2007 şi
radiologic din cadrul clinicii sau spitalului şi orice alt angajat
completează Ordinul preşedintelui Comisiei Naţionale pentru
care lucrează în vecinatea echipamentului radiologic. Pentru a
menţine dozele de radiaţii la un nivel cât mai redus posibil, tre-
Controlul Activităţilor Nucleare nr. 14/2000 pentru apro-
buie ca personalul să urmeze trei principii majore de securitate: barea Normelor fundamentale de securitate radiologică, cu
modificările şi completările ulterioare, Ordinului ministrului
- timp - minimizarea timpul de expunere.
sănătăţii şi familiei şi al preşedintelui Comisiei Nationale
-- distanţa - dublarea distanţei dintre corp şi sursa de
radiaţii; acest lucru reduce expunerea la radiaţii cu un factor
pentru Controlul Activităţilor Nucleare nr. 285/79/2002.
din 4. În cazul copiilor, cele două principii de bază în protecţia
radiologică a pacientului - justificarea procedurii şi optimiza-
- protecţie - utilizarea materialelor absorbante precum
Plexiglad pentru beta particule şi plumb pentru raze X şi rea protecţiei - se aplică cu o exigenţă mărită. Reglementările
specifică cerinţele privind spaţiile, instalaţiile şi echipamen-
raze gamma.
Persoanele gravide care lucrează în mediul radiologic ar tele. De asemenea, sunt stabilite condiţiile de justificare şi
trebui să evite expunerea mai mare de 55 milirem pe toată optimizare a expunerii copilului, decizia finală pentru exa-
perioada sarcinii şi dozele mari de radiatii între a 8-a si a minarea radiologică revenind radiologului, fiind esenţială
15-a săptămână de sarcină, fătul fiind î~ această perio~dă o relaţie consultativă între radiolog şi clinician. Sunt regle-
mai sensibil la efectele radiaţiilor induse. mentate recomandări specifice de radioprotecţie pentru copil.
Reglementările specifice pentru expunerea medicală
Aderarea la ALARA, precum şi regulile şi reglemen-
tările naţionale privind expunerea la radiaţii, contribuie la
în cazul expertizelor medico-legale au fost elaborate în
menţinerea sănătăţii şi securităţii personalului.
2007. Ele precizează:
- orice expunere medicală la radiaţii ionizante care are ca
scop final o expertiză medico-legală se justifică individual.
Bibliografie - expunerea medicală a unei persoane la solicitarea unor
1. ** - UW Environmental and Safety. Radiation Safety Manual. asiguratori, efectuată fără referinţă la indicaţii clinice, se
University of Wisconsin. Madison, 2005 consideră nejustificată.
- sunt exceptate suspiciunea de furt sau trafic de droguri 42. Componentele cheie ale programelor
şiarme, pentru care beneficiul net faţă de persoana expusă
nu este relevant. de asigurare şi management al calităţii în
Reglementarea specifică referitoare la expunerea radiolmagistică medicală. Principii de
medicală la radiaţii ionizante a gravidelor:
bază ale cadrului legislativ naţional şi al
- nici o gravidă nu va fi expusă medical la radiaţii ioni-
zante fără o justificare adecvată; Uniunii Europene referitor la utilizarea
- practicianul este obligat să notifice în scris, în finalul radiaţiilor X în scop medical
buletinului radiologic de interpretare, doza datorată expunerii
medicale sau toate datele necesare evaluării acesteia; Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
- recomandările sunt aplicabile femeilor cu capacitate de
reproducere, de la pubertate la menopauză, respectiv femeilor
cu vârsta cuprinsă între 12 ani şi 50 de ani; I. Componente cheie ale programelor de asigurare
orice solicitare de practicare a unei proceduri radio- şi management al calităţii în radiolmagistică me-
logice pentru o femeie în perioada fertilă va fi însoţită de dicală
menţiunea specială a ordonatorului asupra existenţei unei
II. Principii de bază ale cadrului legislativ naţional şi
eventuale sarcini;
al Uniunii Europene referitor la utilizarea radiaţiilor
- absenţa oricărei suspiciuni de sarcină, clinică sau de
laborator, constatată de medicul ordonator şi practician, con- X în scop medical
duce la efectuarea procedurii radiologice în scop diagnostic
sau terapeutic;
- se recomandă, de principiu, amânarea oricărei expuneri 42.I. Componente cheie ale programelor
medicale la radiaţii ionizante a gravidelor aflate în primele de asigurare şi management al calităţii în
15 săptămâni de sarcină;
radiolmagistică medicală
- în situaţii de urgenţă, în care viaţa femeii sau a produsu-
lui de concepţie este în pericol, expunerea medicală la radiaţii Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
ionizante cu scop diagnostic ori tratament trebuie efectuată.
Programul de asigurare a calităţii trebuie să fie stabilit
astfel încât aplicarea acestui program să conducă la:
Bibliografie a) asigurarea îndeplinirii adecvate a tuturor cerinţelor
1. NSR-11-Norme de securitate radiologicâ în practicile ele radio- legate de radioprotecţie şi de securitate;
logie de diagnostic şi radiologie intervenţională, 2003 b) mecanisme de control al calităţii şi proceduri pentru ana-
2. Reglementare specifică referitoare la expunerm medicală la liza şi evaluarea eficienţei generale a practicii de radiologie.
radiaţii ionizante a gravidelor, M.Oficial nr.1039128.12.1/106 Titularul de autorizaţie şi conducerea departamentului
3. Reglementare specifică referitoare la expunerea medicalâ în de radiologie trebuie să asigure resursele necesare de timp,
radiologia pediatrică, M Oficial nr.3/03.10.200Î personal şi de buget pentru realizarea unui program efectiv
4. Reglementări specifice referitoare la expune1n1 medicalâ a per- de asigurare a calităţii.
soanelor la radiaţii ionizante în cazul expertizelor medico-legale.
Programul trebuie să acopere întregul proces, de la
M Oficial nr. 3/03.01.2007
decizia iniţială în a adopta o procedură particulară, până la
interpretarea şi înregistrarea rezultatelor şi trebuie să includă
o metodologie de control sistematic.
Trebuie să se asigure îmbunătăţirea continuă a calităţii.
Aceasta implică îmbunătăţirea continuă a procedurilor de
utilizare a instalaţiilor radiologice în radiologia de diagnostic
şi radiologia intcrvenţională, îmbunătăţire bazată pe noile
infom1aţii învăţate în programul de asigurarea calităţii şi din
noile tehnici dezvoltate de comunitatea radiologică.
Programul de asigurare a calităţii trebuie să acopere cel
puţin:
80 Radiologie imagistică medirnlâ
1. testele de acceptare ale instalaţiei radiologice şi NSR-03, Normele de securitate radiologică- Proceduri
punerea în funcţiune a acesteia; de autorizare, aprobate prin Ordinul CNCAN nr. 366 din 22
2. controlul calităţii instalaţiei radiologice (hardware septembrie 2001 şi publicate în Monitorul Oficial, Partea I
şi software); nr. 764 bis din 30 noiembrie 2001.
3. proceduri de utilizare a instalaţiilor radiologice; - NSR-04, Normele privind radioprotecţia persoanelor
4. selectarea procedurii corecte pentru pacient; în cazul expunerilor medicale, aprobate prin Ordinul comun
5. planificarea şi informarea pacientului; MSF şi CNCAN nr. 285/79/2002 şi publicate în Monitorul
6. dozimetria clinică; Oficial, Partea I nr. 446 bis din 25 iunie 2002.
7. optimizarea protocolului de examinare; - NSR-06, Norme de dozimetrie individuală, aprobate
8. menţinerea înregistrărilor şi scrierea raportului; prin ordinul nr. 180/05.09.2002 al preşedintelui CNCAN
9. pregătirea şi educarea continuă a personalului; şi publicate în Monitorul Oficial, Partea I nr. 769 bis din 22
l O. auditul clinic; octombrie 2002.
11. evaluarea rezultatelor generale ale serviciului de NSR-07, Norme privind eliberarea permiselor de
radiologie. exercitare a activităţilor nucleare şi desemnarea experţilor
acreditaţi în protecţie radiologică, aprobate prin Ordinul nr.
202/15.10.2002 al preşedintelui CNCAN şi publicate în Mo-
Bibliografie nitorul Oficial, partea I, nr. 936 din 20 decembrie 2002.
J.NSR-01-Normele.fundamentale de securitate radiologică, 2000 - NSR-08, Norme privind desemnarea organismelor
2.NSR-04-Normele privind radioprotecţia persoanelor în cazul notificate pentru domeniul nuclear, aprobate prin Ordinul
expunerilor medicale, 2002 Preşedintelui CNCAN nr. 219 din 1O decembrie 1999 şi
publicate în Monitorul Oficial al României nr. 87 din 28
februarie 2000.
42.11. Principii de bază ale cadrului le- - NSR-11, Norme de securitate radiologică în practicile
de radiologie de diagnostic şi radiologie intervenţională,
gislativ naţional şi al Uniunii Europene aprobate prin Ordinul preşedintelui CNCAN nr. 173 şi
referitor la utilizarea radiaţiilor X în scop publicate în Monitorul Oficial al României nr. 924 din 23
medical decembrie 2003.
Directiva 97/43 Euratom.
Principiile de bază ale cadrului legislativ naţional şi al

Uniunii Europene referitor la utilizarea radiaţiilor X în scop
medical se bazează pe:
Legea nr. 111/1996 privind desfăşurarea în siguranţă
a activităţilor nucleare, publicată în M. Of. nr. 267 din 29
octombrie 1996 şi republicată în temeiul art. II din Legea nr.
16/1998, publicată în M. Of. nr. 78 din 18 februarie 1998. Le-
gea a mai fost modificată prin O.U.G. nr. 204/2000, publicată
în M. Of. nr. 589 din 21 noiembrie 2000 (aprobată prin Legea
nr. 384/2001, publicată în M. Of. nr. 400 din 20 iulie 2001,
şi a fost suspendată prin O.U.G. nr. 295/2000, publicată în
M. Of. nr. 707 din 30 decembrie 2000, de la 1 ianuarie 2001
la 20 iulie 2001) şi prin Legea nr. 193/2003, publicată în M.
Of. nr. 343 din 20 mai 2003. Modificările, completările şi
abrogările au fost introduse în cuprinsul legii.
- NSR-01, Normele fundamentale de securitate radiologi-
că, aprobate prin Ordinul preşedintelui CNCAN nr. 14 din 24
ianuarie 2000 şi publicate în Monitorul Oficial al României
nr. 404 bis din 29 august 2000.
Capitolul 3
NEURORADIOLOGIE
Partea 1
Anatomie
Capitolul
43. Anatomia descriptivă şi topografică a este alcătuită din două porţiuni:

o porţiune parietală şi una
sfenoidală; porţiunea parietală se îmbină cu oasele parietale
extremitătii
, cefalice si
, a coloanei alcătuind sutura coronală; porţiunea sfenoidală se îmbină cu
marginea superioară a aripii mari a osului sfenoid, alcătuind
44.Anatomia radioimagistică a scheletului sutura fronto-sfenoidală. Marginea orbitonazală prezintă: o
cranian si vertebral margine nazală cu procesele frontale ale osului maxilar şi o
' margine supraorbitară.
Horaţiu Ionescu Osul etmoid prezintă o formă neregulată şi este localizat
la nivelul porţiunii anterioare a bazei craniului, intrând în
alcătuirea foselor craniană anterioară şi olfactivă, dar şi a
I. Anatomia descriptivă şi topografică a extremităţii
cavităţii nazale şi orbitei. Este alcătuit din labirinturile etmo-
cefalice
idale unite prin intermediul lamei cribriforme ce se sprijină
I . Anatomia craniului
pe lama pe1pendiculară a etmoidului. Se articulează cu un
2. Anatomia bazei de craniu număr mare de oase ce intră atât în alcătuirea neurocraniului,
3. Anatomia parenchimului cerebral dar şi în alcătuirea viscerocraniului.
II. Anatomia descriptivă şi topografică a coloanei Osul occipital este un os impar, median, ce intră în alcă
vertebrale tuirea bazei şi bolţii craniene.
Poate fi împărţit într-o parte scuamoasă, două părţi laterale
1. Anatomia coloanei vertebrale
şi o parte bazilară.
2. Anatomia măduvei spinării
Porţiunea scuamoasă a osului occipital poate fi identifi-
3. Anatomia rădăcinilor nervoase cată posterior prin intermediul foramenului magnum. Părţile
laterale ale osului occipital sunt dispuse anterolateral faţă
de foramen magnum, iar fiecare prezintă: o faţă inferioară, o
Bibliografie faţă internă, o margine medială, o margine laterală. Porţiunea
1. Frasin Gh, Cozma N - Anatomia Capului si a Gâtului - curs - bazilară a osului occipital are formă patrulateră şi prezintă:
UMF Iaşi 1978 o faţă superioară, o faţă inferioară, o margine anterioară, una
2. Goe! A - Surgical anatomy of the sphenoid bone and cavernous posterioară şi una laterală. Marginea anterioară se articulea-
sinus - în: Torrens M. Operative Skull Base Surgery - WB Saunders, ză cu osul sfenoid alcătuind sincondroza sfeno-occipitală.
Philadelphia, 1997
Marginea posterioară prezintă pe linie mediană tuberculul
3.MoritaA, EbersoldMJ, Olsen KD Foote RL, LewisJE, Quast LM
apical. Marginea laterală se articulează cu porţiunea pietroasă
- Esthesioneuroblastoma:prognosis and managemeni. Neurosurgerv.
1993, 32(5):706-14 a osului temporal.
4. Roux FX Moussa R, Devaus B, Nataf F, Page P, Laccourreye O, Foramen rnagnum este orificiul prin care cavitatea cra-
Schwaab G, Brasnu D, Lacau Saint-Guily J - Subcranialfronto- niană se continuă cu cea vertebrală.
orbito-nasal approachfor ethmoidal cancer,1·, surgical techniques Osul parietal are forn1ă aproximativ patrulateră şi prezintă:
and results.Surg Neuro!. 1999. 52(5):501-8 o faţă externă şi o faţă internă, o margine sagitală, una scuamoa-
5. Tindall GT, Cooper PR, Barrow DL - The practice ofneurosurgery, să, una frontală, una occipitală şi unghiuri: frontal, sfenoidal,
Williams & Wîlkins, Baltimore, 1997 mastoidian şi occipital. Marginea sagitală este groasă, dinţată
şi alcătuieşte împreună cu cea de parte opusă sutura sagitală.
Marginea scuamoasă prezintă trei porţi uni: una anterioară
43-44.1. Anatomia descriptivă şi ce se aiticulează cu aripa mare a osului sfenoid alcătuind
topografică a extremităţii cefalice sutura sfenoparietală, una mijlocie ce se articulează cu
porţiunea scuamoasă a osului temporal alcătuind sutura
43-44.1.1 Anatomia craniului parietotemporală şi una posterioară ce se articulează cu

porţiunea mastoidiană a osului temporal alcătuind sutura
Horaţiu Ionescu parietomastoidiană.
Marginea frontală se articulează cu marginea superioară
Osul frontal alcătuieşte fruntea şi prezintă: două feţe a osului frontal alcătuind sutura coronală. Marginea occi-
(una externă şi una internă) şi două margini (una parieto- pitală se articulează cu osul occipital şi alcătuieşte sutura
sfenoidală şi una orbito-nazală): marginea parietosfenoidală lambdoidă.
86 Radiologi<:' imagistiuî medicală
Osul temporal este un os pereche şi intră în alcătuirea 43-44.1.2. Anatomia bazei de craniu
foselor craniene mijlocii şi posterioare ale bazei craniului.
Horaţiu Ionescu
Se poate împărţi într-o parte scuamoasă, una pietroasă, una
stiloidiană şi una timpanică. Osul temporal se articulează în
porţiunea superioară cu osul parietal, în porţiunea postero- Definiţie: baza de craniu este porţiunea cea mai inferi-
medială cu osul occipital, în porţiunea antero-medială cu oară a craniului.
osul sfenoid, în porţiunea antero-laterală cu osul zigomatic, Endobaza este compusă din endocraniu şi partea inferi-
iar inferior cu mandibula. oară a planşeului acestuia.
Partea scuamoasă alcătuieşte porţiunea anterioară şi Baza craniului este alcătuită din şase oase, dintre care
superioară a osului şi este o lamă osoasă convexă, subţire. unele, prin forma lor şi legăturile pe care le formează iau parte
Partea timpanică a osului temporal. Este denumită şi şi la formarea segmentului facial. Părţile laterale ale bazei
osul timpanal. Acesta participă la alcătuirea meatului acustic de craniu sunt închise de o parte şi de alta de stânca osului
extern, a cavităţii timpanice şi a canalului auditiv. temporal. Baza craniului este străbătută de o seric de găuri
Partea pietroasă. Faţa anterioară sau endocraniană intră mari şi mici, precum şi de fisuri. Aceste găuri sunt locul de
în alcătuirea fosei craniene mijlocii şi are raporturi cu lobul trecere pentru cele 12 perechi de nervi cranieni, bulbul rahi-
temporal al emisferelor cerebrale. Faţa posterioară (cerebe- dian care se continuă cu măduva spinării, precum şi pentru
loasă); faţă inferioară. arterele şi venele craniului şi encefalului.
Porţiunea mastoidiană. Vârful este neregulat şi acoperă Structural, baza craniului este împărţită în trei comparti-
cea mai mare parte din orificiul superior al canalului carotidian. mente bine detem1inate:
Baza se articulează cu scuama şi alcătuiesc împreună - etajul anterior al bazei craniului - limitat anterior de
procesul mastoid. unghiul diedru dintre faţa anterioară şi cea inferioară a osului
Canale şi cavităţi: cavitate timpanică; meat acustic ex- frontal, posterior pe linia mediană de şanţul optic al corpului
tern; labirint osos; meat acustic intern; canal cohlear; canalul sfenoidului, lateral apofizele clinoide anterioare ce se prelun-
facialului; canal carotidian. gesc cu marginea posterioară a micilor aripi sfenoidale.
Osul sfenoid - Sorin M. Dudea - - etajul mijlociu al bazei craniului mărginit anterior pe
- os median alcătuit din: linia mediană de şanţul optic şi lateral de micile aripi ale
- corp: pe faţa superioară - şanţul prechiasmatic; şaua sfenoidului, iar posterior de marginea superioară a stâncii
turcească cu tuberculul şelar şi lama patrulateră; procesele temporalului. Acest compartiment este centrat de şaua tur-
clinoide mijlocii şi posterioare, clivusul. Faţa inferioară - cor- cească între şanţul optic şi lama patrulateră, înconjurată de
netul sfenoidal. Faţa anterioară - creasta sfenoidală, orificiile cele trei perechi de apofize clinoide (anterioare, mijlocii şi
sinusurilor sfenoidale. Posterior - sincondroza sfeno-occipi- posterioare). Mai lateral sunt fosele sfeno-temporale. Poste-
tală; lateral - sunt carotidian, sinus carotidian. rior de aceste elemente întâlnim gaură rotundă, gaura ovală,
- aripile mici cu: fisura orbitară superioară, procesul gaură mică rotundă şi şanţul ei. La nivelul vârfului stâncii se
clinoid anterior, canalul optic. găsesc gaura ruptă anterioară şi orificiul intern al canalului
- aripile mari: baza: gaură rotundă, ovală, spinoasă; vârful carotidian, continuat cu o depresiune spre şanţul sinusului
- articulaţie cu osul parietal; feţele - cerebrală, orbitară, tem- cavernos.
porală, infratemporală, maxilară. Marginile - fisura orbitară - etajul posterior al bazei craniului limitat anterior de
superioară; gaura ruptă, fisura orbitară inferioară. marginea superioară a lamei patrulatere a sfenoidului, mar-
procesele pterigoide: lama laterală, lama medială. ginea superioară a stâncii, iar posterior de şanţul sinusului
- sinusul sfenoidal. venos lateral şi protuberanţa occipitală internă.
Ca şi endobaza, exobaza este împărţită în trei etaje:
- etajul anterior, situat înaintea liniei bizigomatice;
- etCljul mijlociu, situat între linia bizigomatică şi linia
bi.mastoidiană;
- etajul posterior, înapoia liniei bi.mastoidiene.
Este format din trei elemente osoase: frontal, etmoid şi
sfenoid, fiind în relaţii de vecinătate inferior cu cavităţile
orbitare şi cu viscerocraniul iar posterior cu etajul mijlociu
al bazei craniului.
Capitolu!
43-44.1.3. Anatomia parenchimului Emisferele cerebrale - porţiunea cea mai voluminoasă a

encefalului. Sunt localizate la nivelul lojei supratentoriale, su-
cerebral perior faţă de trunchiul cerebral şi tentorium / cortul cerebelos.
Horaţiu Ionescu Cele două emisfere sunt despărţite prin intermediul fisurii
interemisferice (la nivelul ei pătrunde coasa creierului/ falx
cerebri), iar în porţiunea inferioară sunt unite prin corpul
Cerebelul - segmentul encefalului situat în fosa poste-
calos, fornix şi comisura albă anterioară.
rioară, posterior de punte şi de partea superioară a bulbului
Pe suprafaţa emisferelor cerebrale se găsesc o serie de
rahidian cu care delimitează cavitatea ventriculului IV, fiind
şanţuri, care după momentul apariţiei şi după adâncimea lor
separat de emisferele cerebrale prin cortul cerebelului - struc-
au fost împărţite în trei grupuri:
tură a durei mater. Reprezintă cea mai voluminoasă parte a
şanţuri primare, care apar primele, chiar în perioada
rombencefalului, organul de coordonare a mişcărilor fine, al
fetală; ele sunt mai adânci, au un caracter mai constant ca
mişcărilor involuntare automate şi al echilib~lui; reglează
aşezare şi delimitează lobii emisferelor cerebrale - şanţurile
automatismul şi coordonează tonusul muscular al muşchilor
central, lateral, parietooccipital;
antagonişti şi sinergişti.
Este format dintr-o porţiune mediană, impară, alungită - şanţuri secundare care delimitează circumvoluţiile;
sagital, denumită vermisul cerebelului, două porţiuni laterale - şanţuri terţiare, mai puţin adânci, care împart
circumvoluţiunile în porţiuni mai mici şi nu sunt constante.
voluminoase - emisferele cerebeloase. Vermisul este separat
de emisferele cerebeloase prin şanţul paramedian. Caracterul girai este rezultatul extinderii mai mări a
Cerebelului i se descriu două feţe - superioară şi inferi- cortexului cerebral faţă de substanţa albă subiacentă. La
oară - separate prin fisura orizontală ce trece pe marginea
nivelul fiecărui emisfer se pot identifica cinci lobi şi anume:
posterioară a emisferelor. Faţa inferioară pe linia mediană
frontal, parietal, temporal, insular, occipital. Şanţul central
prezintă un şanţ mai adânc (valecula), în profunzimea căruia
(Rolandic) desparte lobul frontal de lobul parietal; şanţul
se află partea inferioară a vem1isului la care aderă fata dorsală lateral (scizura Sylvius) desparte lobii frontal şi parietal de
a bulbului rahidian. Anterior şi posterior emisferei~ sunt se- cel temporal; şanţul parietooccipital desparte lobul parietal
parate prin câte o incizură - una anterioară şi alta posterioară. de cel occipital.
Incizura anterioară este orientată către ventriculul IV, iar cea Lobul frontal
Şanţul central separă lobii frontal şi parietal. Girusul pre-
posterioară este mai largă şi în ea se observă extremitatea
posterioară a vermisului. Tot în această incizură pătrunde central conţine cortex-ul primar motor. În plus se mai descriu:
falx cerebri (coasa creierului). girusul frontal superior, girusurile frontal mijlociu şi inferior
Pe suprafaţa cerebelului sunt şanţuri mai adânci - fisuri, ce separate de şanţurile frontale superioare şi inferioare.
împart cerebelul în lobi şi şanţuri mai superficiale ce îl împart Lobul parietal este delimitat posterior de şanţul pari-
în lobuli şi folii. Ultimele reprezintă nişte circumvoluţiuni eto-occipital, ce trece pe faţa medială a emisferei. Pe fata
lungi şi înguste pe suprafeţele emisferelor. Aceste şanţuri superolaterală a lobului parietal se observă două şanţu;i:
se continuă şi pe vermis, realizând astfel o corespondenţă şanţul postcentral care se dispune posterior şi paralel cu şanţul
între lobulaţia vermisului şi cea a emisferelor cerebeloase. central şi delimitează girusul postcentral. Şanţul intraparic-
În structura cerebelului, cele două feluri de substante albă tal începe de la mijlocul şanţului postcentral, se îndreaptă
şi cenuşie - substanţa cenuşie fiind situată la periferi~, iar postero-inferior delimitând lobul parietal superior ce se află
substanţa albă spre interior. Limita de separaţie a celor două superior de şanţ şi lobulul parietal inferior localizat inferior de
substanţe are, pe secţiune transversală, un aspect caracteris- şanţul intraparietal. Lobulul parietal inferior are trei diviziuni:
tic, care a fost asemănat cu coroana unui arbore. Substanta anterioară, posterioară şi inferioară. Partea anterioară este
albă, fiind dispusă la interior, formează corpul medular ~l girusul supramarginal ce se arcuieşte peste capătul posterior
cerebelului iar substanţa cenuşie dispusă periferic formează al şanţului lateral Sylvius; partea posterioară, girusul angu-
scoarţa cerebelului. lar, conturează extremitatea posterioară a şanţului temporal
Substanţa albă centrală se continuă cu cele trei perechi de superior. Porţiunea inferioară a lobulului parietal inferior
pedunculi, ce fac legătura cerebelului cu trunchiul cerebral. împreună cu regiunile inferioare ale circumvoluţiilor pre- şi
Pedunculii cerebeloşi inferiori unesc cerebelul cu bulbul postcentrală constituie operculul parietal.
rahidian şi măduva spinării. Pedunculii cerebelosi medii Lobul occipital se află posterior de şanţul parietooccipi-
leagă cerebelul cu puntea. Pedunculii cerebeloşi sup~riori fac tal, extremitatea posterioară a căruia se numeşte pol occipital.
legătura între cerebel şi părţile superioare ale encefalului. Comparativ cu alţi lobi are dimensiuni mai reduse, fiind
j
I
88 Radiologie imagisticii medicalii
străbătut de şanţuri dificil de sistematizat. Dintre acestea mai la slânga, toracală - cu convexitate la dreapta şi lombară - cu
bine pronunţat este numai şanţul occipital transvers. convexitate la stânga. Cea mai proeminentă este cea toracală,
Lobul temporal cuprinde regiunile inferolaterale ale situată între T3 şi T5.
emisferei şi este separat de lobul frontal şi parietal prin inter- Corpurile vertebrale au o înălţime ce creşte începând
mediul şanţului lateral. Extremitatea sa anterioară, rotunjită, de la C4 la L4.
formează polul temporal. Faţa laterală a lobului temporal această mărire este mai evidentă de la T3 în jos.
prezintă două şanţuri: şanţul temporal superior ce trece paralel - corpul vertebral L5 are înălţimea mai mică posterior şi
cu şanţul lateral şi delimitează împreună girusul temporal e mai lat decât L4.
superior. Pe faţa superioară a acestei circumvoluţiuni, ascunsă Discurile intervertebrale au înălţimea aproape egală în
în adâncul şanţului lateral, se observă 2-3 circumvoluţiuni regiunea cervicală, înălţime ce scade apoi până la T4 şi creşte
temporale transversale (Heschl), separate una de alta prin apoi până la discul L4.
şanţurile temporale transversale. Şanţul temporal inferior - între L5 şi S 1, în mod normal, înălţimea spaţiului inter-
delimitează împreună cu şanţul temporal superior girusul vertebral este mai mică decât între celelalte vertebre;
temporal mijlociu. Inferior de acest şanţ se găseşte girusul - în regiunea coloanei toracale, din cauza cifozei,
temporal inferior. Porţiunea din lobul temporal ce acoperă înălţimea discurilor intervertebrale este mai mică anterior
fosa laterală a creierului formează operculul temporal. decât posterior.
Lobul insulei, insula, prezintă o porţiune a cortexului Articulaţiile apofizelor articulare sunt de tip artrodial,
cerebral situată în profunzimea fosei laterale a creierului, în regiunea cervicală şi toracală, şi de tip trohoid în regiunea
fiind acoperită de operculii frontal, parietal şi temporal, ast- lombară.
fel încât pentru al vedea trebuie îndepărtate artificial buzele Aparatul ligamentar este format din ligamente lungi,
şanţului lateral. El este delimitat de restul scoarţei cerebrale comune şi scurte, pentru două piese.
prin şanţul circular al insulei. Ligamentele scurte realizează mijloacele de unire pentru
lamele vertebrale, pentru apofizele spinoase şi pentru apo-
fizele transverse:
43-44.11. Anatomia descriptivă şi - Ligamentele galbene sunt situate între lamele verte-
brale.
topografică a coloanei vertebrale - Ligamentele interspinoase sunt situate între două apo-
fize spinoase corespunzătoare.
43-44.11.1 Anatomia coloanei vertebrale - Ligamentele intertransversare unesc două apofize
transverse.
Horaţiu Ionescu Ligamentele lungi se întind pe toată coloana vertebrală:
Ligamentul longitudinal anterior descinde pe faţa an-
La adult, coloana vertebrală are o înălţime de 75 cm la terioară a coloanei de la apofiza bazilară până la faţa ventrală
bărbat şi 64 cm la femeie. Cu vârsta aceste dimensiuni se a celei de-a doua vertebre sacrate. Aderă intim de corpul
reduc diminuând cu aproximativ I cm. vertebral, până acolo unde începe creasta osoasă marginală,
Este formată din suprapunerea celor 33-34 ve1tebrc: ver- trece apoi prin faţa discului de care e slab ataşat pentru a
tebre adevărate: 7 cevicale, 12 toracale, 5 lombare şi vertebre ajunge şi a adera din nou de corpul vertebral.
false: 5 sacrate şi 4-5 coccigiene. - Ligamentul longitudinal posterior este o lungă bandă
Studiată în totalitate coloana nu apare rectilinie ci prezintă fibroasă situată pe faţa posterioară a corpurilor vertebrale.
curburi. Se inseră pe şanţul bazilar al occipitalului şi se termină pe
- în plan sagital se descriu două curburi cu convexitatea prima piesă coccigiană. Merge prin canalul rahidian anterior
înainte: lordozele cervicală şi lombară şi două curburi cu de măduvă şi dura mater. Este mai gros decât cel anterior.
convexitatea înapoi: cifozele toracală şi sacrată. Este intim legat de discurile intervertebrale.
curburile în plan sagital au mai mare importanţă pentru Caracterele generale ale vertebrelor
statică. Prezenţa lor măreşte rezistenţa coloanei vertebrale ca O vertebră este constituită din 2 piese: corp şi arc ver-
bază de susţinere şi punct de fixare al trunchiului. La naştere tebral.
nu sunt prezente, dar sunt totuşi schiţate. Corpul vertebral
în plan frontal curburile sunt mai puţin accentuate. Se - este un segment de cilindru cu două feţe şi o circum-
descriu astfel 3 scolioze fiziologice: cervicală - cu convexitate ferinţă
Capitolul 3.
- este fom1at din spongioasă în care trabcculele sunt dis- - adevăratele procese transverse sunt de fapt mici
puse după liniile de rezistenţă create de presiunile exercitate proeminenţe situate pe faţa posterioară a proceselor costi-
la nivelul corpului vertebral are două suprafeţe discale şi o fonne, lângă rădăcina acestora din unnă şi poartă denumirea
faţă exterioară, circumferinţa. de procese accesorii.
- faţa externă a vertebrei prezintă în porţiunile sale ante- - procesele articulare au o direcţie verticală şi sunt dis-
rioară, posterioară şi laterale numeroase orificii vasculare. puse în plan sagital.
- faţa posterioară în raport cu gaura vertebrală este con- Sacrul
cavă în sens transversal. - este un os median şi nepereche, situat în continuarea
Arcul vertebral coloanei lombare.
- este situat înapoia corpului vertebral şi formează pere- - are o faţă pelvină (anterioară), o faţă dorsală, două feţe
tele posterior al canalului rahidian. laterale, o bază şi un vârf;
- este ataşat de corp prin două piese osoase cilindrice, - faţa pelvină este concavă şi pe ea se află o coloană
scurte numite pediculi vertebrali; osoasă ce provine din sudarea celor cinci corpuri vertebrale
- Apofiza spinoasă închide arcul posterior, ca o prelungire. componente.

- Între apofiza spinoasă şi pediculii vertebrali se găsesc - faţa dorsală este convexă, priveşte înapoi şi în sus. Pe linia
două porţiuni osoase, simetrice, lamele vertebrale, limitând mediană prezintă creasta sacrală mediană rezultată din unirea
posterior gaura vertebrală. Faţa anterioară prezintă o depresi- proceselor spinoase. În afara lor se găsesc patru găuri sacrale
une rugoasă transversală, bordată superior de o creastă unde dorsale, pe unde trec ramurile dorsale ale nervilor spinali.
se inseră ligamentul galben subiacent. Coccigele
Arcului îi sunt ataşate apofizele articulare, 2 apofize - este un os median şi nepereche, format din unirea celor
a1iiculare superioare ascendente şi două apofize articulare 4 sau 5 vertebre coccigiene atrofiate.
inferioare descendente; apofiza superioară se articulează
cu apofiza inferioară a vertebrei supraiacente formând o
articulaţie intervertebrală. Între cele două apofize articulare se 43-44.11.2. Anatomia măduvei spinării
găseşte o porţiune intermediară numită istm interarticular. Horaţiu Ionescu
Caracterele regionale ale vertebrelor
Vertebrele cervicale Măduva spinării este situată în interiorul canalului verte-
- corpul vertebral este mic şi alungit transversal bral. Măduva spinării se întinde de la foramen magnum până
- procesul spinos este scurt şi are vârful bifid la nivelul primei sau celei de-a doua vertebre lombare (la
procesele transverse au câteva caractere diferenţiale: naştere până la nivelul celei de-a treia vertebre lombare).
- baza lor este străbătută de gaura transversară prin Canalul vertebral este realizat prin suprapunerea ver-
care trec artera şi vena vertebrală. tebrelor ce intră în alcătuirea coloanei vertebrale. Peretele
- procesele articulare sunt orientate pe un plan aproape anterior al canalului vertebral este reprezentat de corpurile
orizontal vertebrale şi discurile intervertebrale, ce sunt tapetate de
Vertebre toracale ligamentul comun posterior. Peretele posterior este realizat
- corpul vertebrei este uşor alungit antero-posterior; de arcurile vertebrale. Datoriră faptului că măduva spinării
prezintă două scobituri superioare şi două inferioare, câte se dezvoltă mai lent decât coloana vertebrală în timpul vieţii
una de fiecare parte a vertebrei în care pătrunde capul coastei intrauterine, între cele două nu există o corespondenţă exactă.
corespondente Segmente şi conformaţie. Măduva spinării este compusă
- procesul spinos este prismatic triunghiular; din următoarele 31 segmente: 8 cervicale (C), 12 toracale (T),
- procesele transversare prezintă pe faţa lor anterioară 5 lombare (L), 5 sacrale (S) şi I coccigian (Co).
o faţă transverso-costală care se articulează cu tuberculul Nervii spinali sunt formaţi din rădăcini senzoriale, ce intră
coastei corespunzătoare în măduva spinării la fiecare nivel, respectiv rădăcini motorii
- procesele articulare sunt verticale şi dispuse în plan frontal ce pornesc din măduvă la fiecare nivel. Nervii spinali sunt
Vertebre lombare numiţi şi numerotaţi în concordanţă cu locul de emergenţă
- corpul vertebrei are dimensiuni mari, diametrnl trans- din canalul vertebral. Nervii Cl-C7 au emergenţa deasupra
vers depăşind pe cel antero-posterior vertebrelor respective. Nervul C8 are emergenţa între ver-
- procesul spinos este dreptunghiular şi bine dezvoltat; tebrele C7 şi Tl. Restul nervilor spinali au emergenţa sub
are o direcţie orizontală, fiind orientat dinainte înapoi planul fiecărei vertebre corespondente.
_----------------------------------------
....
90 Radiologii.:' imagis1ic,1 medicala
Ramurile dorsale C 1-C4 sunt situate în regiunea suboc- 43-44.11.3 Anatomia rădăcinilor nervoase
cipitală.Cl participă la inervarea musculaturii gâtului, in-
Horaţiu Ionescu
clusiv m. semispinal. C2 conduce impulsurile de la regiunea
posterioară a capului şi scalp, alături de inervaţia motorie la
musculatura gâtului. Rădăcinile C3-C5 contribuie la fonnarca Cele 31 de perechi de nervi spinali ( rahidieni) au o
nervului frenic şi inervează diafragmul. Rădăcinile C5-Tl dispoziţie metamerică, fiind situaţi de o parte şi de alta a
conferă control motor pentru membrele superioare şi muşchii măduvei spinării şi distribuindu-se teritoriilor somatice suc-
corespondenţi. cesive corespunzătoare metamerie.
Măduva spinării toracică are 12 segmente şi oferă control Se împart în 8 perechi cervicale, 12 perechi toracale, 5
motor musculaturii toraco-abdominale. Porţiunile lombară şi perechi lombare, 5 perechi sacrate şi o pereche coccigiană.
sacrată prezintă câte 5 segmente fiecare. L2-S2 oferă control Metamerul reprezintă un segment (imaginar) al corpului
motor membrelor inferioare şi muşchilor corespondenţi. în care se găseşte un centru nervos (din măduva spinării) de
Conul medular este porţiunea terminală a măduvei spină unde pornesc de fiecare parte o rădăcină ventrală (motorie)
rii, având aspect conic. Pia mater se continuă caudal cu filum şi o rădăcină dorsală (senzitivă) pe traseul căreia se găseşte
tenninale în sacul durai şi se ataşează de coccis. Coccis-ul ganglionul spinal.
prezintă I segment spinal. Dermatomul este regiunea tegumentului inervată de fi.bre
Coada de cal este un mănunchi de rădăcini nervoase senzitive de la o singură rădăcina dorsală.
(lombare şi sacrate) ce au traiect descendent înainte de a ieşi Arcul reflex medular stă la baza organizării reflexe trans-
prin foramenul vertebral corespondent. versale (metamericc). Fibrele radiculare care vin de la măduva
Vascularizaţia măduvei spinării. spinării se bifurcă în zona proeminenţelor şi trimit colaterale
Vascularizaţia arterială celor 7 segmente supraiacente şi celor 3 subiacente (deci o
Măduva spinării este irigată de ramurile descendente ale rădăcină stimulează 10 segmente spinale);
arterelor vertebrale (artere anterioare spinale) şi multiple Compoll'entele nervului spinal: rădăcini, trunchi şi
artere radiculare derivate din vasele segmentare. ramuri terminale.
Arterele spinale anterioare pereche unite formează un Rădacina anterioară este motorie şi este formată din 3
singur vas descendent (artera spinală anterioară) ce intră prin tipuri de fibre eferente: fi.bre mielinice groase care reprezin-
fisura mediană anterioară a măduvei spinării şi irigă cele 2/3 tă axonii motoneuronilor alfa, fibre mielinice mijlocii care
anterioare ale măduvei. De asemenea irigă ramurile mediane sunt axonii motoneuronilor gama, fibre mielinice subţiri
ale măduvei inferioare. Ca şi artera bazilară, prezintă ramuri reprezentate de fibrele vegetative preganglionare cu origine
penetrante şi circurnferenţiale cu calibru redus. în coarnele intermediare.
Ramurile radiculare derivă din vasele segmentare (cer- Rădacina posterioară este senzitivă, prezintă pe traiectul
vicală ascendentă, cervicală profundă, intercostală, lombară ei gangljonul spinal şi este formată din fibre aferente mielinice
şi sacrată) ce depăşesc găurile intervertebrale. Ramurile şi amiclinice după cum urmează: fibre mielinice 6rroase rapide,
segmentare contribuie la vascularizaţia rădăcinilor iar arte- pentru sensibilitatea proprioccptivă inconştientă, fibre mieli-
rele radiculo-spinale contribuie la vascularizaţia rădăcinilor nice mijlocii mai puţin rapide pentru sensibilitatea propriocep-
şi a măduvei. tivă şi tactilă, fi.bre mielinice subţiri, cu conducere lentă pentru
Drenajul venos sensibilitatea dureroasă somatică şi sensibilitatea termică şi
Drenajul venos al măduvei spinării are distribuţie similară fibre amielinice pentru sensibilitatea dureroasă viscerală.
cu cea a vascularizaţiei arteriale. Se descriu trunchiul venos Zonele de inervaţie ale tegumentelor (dermatoamele) sunt
longitudinal anterior (vene anteromediane şi anterolaterale), foarte bine precizate la ora actuală.
trunchiul venos longitudinal posterior între dură şi periostul Prin unirea celor două rădăcini se formează trunchiul ner-
vertebral şi canale venoase longitudinale interconectate de vului spinal, nivel de la care nervul spinal reprezintă un nerv
la nivelul clivus-ului până la regiunea sacrată. mixt (fibre motorii, senzitive şi vegetative, preganglionare şi
postganglionare). Imediat după ieşirea lui din foramenul de
conjugare se desprinde o ramură recurentă (ramură spino-
vertebrală Luschka) care repătrunde în canal. Trunchiul se
desface apoi în două ramuri terminale, de asemeni mixte -
ramură anterioară şi posterioară; emite şi ramuri comunicante
şi meningeale. Ramurile posterioare (dorsale) îşi păstrează
______________________________________,_
dispoziţia segmentară şi se distribuie muşehilor posteriori ai albă şi separate în porţiunea superioară prin fisura intere-
capului şi gâtului, muşchilor autohtoni ai şanţurilor vertebrale misferică. Emisferele cerebrale conţin în interior pe linia
din regiunea toracală, lombară, sacrală. mediană sistemul ventricular, format din spaţii cavitare
Aceste ramuri nu se anastomozează pentrn a forma ple- pline cu lichid cefalorahidian.
xuri, cu excepţia nervului suboccipital şi a unor ramuri ale lui Cerebelul este format din două emisfere postero-laterale
C2 şi C3 ce realizează plexul cervical posterior (Cruveilhier). şi vermis (superior şi inferior) în porţiunea mediană. Prin
Ramurile anterioare (ventrale), cu exeepţia celor din pedunculii cerebeloşi (perechi) este conectat cu mezencefalul
regiunea toracală, formează plexuri nervoase. Ramurile (pedunculi superiori), cu puntea (pedunculi mijlocii) şi cu
anterioare se distribuie la muşchii şi tegumentul regiunilor bulbul (pedunculi inferiori). Dispoziţia substanţei cenuşii şi a
anterolaterale ale gâtului, trnnchiului şi extremităţilor. Se celei albe este asemănătoare cu cea a emisferelor cerebrale.
delimitează astfel 5 plexuri: Trunchiul cerebral este format din diencefal, mezencefal,
- plexul cervical, format din ramurile anterioare ale punte şi bulbul rahidian (în accepţiunea curentă intră numai
primilor 4 nervi cervicali (Cl-C4) ultimele trei componente).
- plexul brahial, aleătuit din ramurile anterioare ale ultimi- Substanţa cenuşie (cortexul)
lor 4 nervi cervicali (C5-C8) şi ale primului nerv toracal (T 1) Cortexul cerebral
- plexul lombar, constituit din ramurile anterioare ale Substanţa cenuşie superficială a celor două emisfere
primilor 4 nervi lombari (Ll-L4) şi filete nervoase din T12 formează suprafaţa circumvoluţiunilor şi a şanţurilor ce-
- plexul sacrat format din ramurile anterioare ale celui de- rebrale. Cele mai largi şanţuri emisferice sunt pe suprafaţa
al cincilea lombar (L5) şi a primilor 4 nervi sacraţi (S l-S4) supero-laterală: fisura sylviană, şanţul central Rolando, şanţul
- plexul coccigian, la formarea căruia participă prin ramurile parieto-occipital iar pe suprafaţa internă: şanţul calosal, şanţul
lor anterioare ultimii 2 nervi sacraţi (S3-S4) şi nervul coccigian. cingulat şi şanţul calcarin. Principalele arii funcţionale sunt la
Ramurile anterioare ale nervilor toracali (cu excepţia nivelul lobului frontal: cortexul motor, cortexul premotor şi
primului) nu formează plexuri; sub denumirea de nervi in- aria prefrontală, la nivelul lobului parietal: cortexul senzitiv
tercostali ei merg izolat la peretele toracelui. şi cel asociativ parietal, la nivel temporal: cortexul auditiv şi
asociativ temporal, la nivel occipital: cortexul vizual şi cel
asociativ occipital.
45. Anatomia radioimagistică a encefalu- Imagistic delimitarea lobilor cerebrali se face prin iden-
tificarea şanţurilor cerebrale anterior enumerate utilizând
lui (cortex, substanţă albă, ganglioni ba- achiziţii şi/sau reconstrucţii în toate cele trei planuri atât la
zali, ventriculi, cisterne şi nervi cranieni) CT cât şi la IRM.
Cortexul cerebelos
Şanţurile cerebelare ale celor două emisfere sunt mai
45.1. Anatomia radioimagistică a puţin adânci decât la nivel cerebral, principalele fiind denu-
cortexului si substantei albe mite fisuri: fisura orizontală (cea mai adâncă) şi fisura prima
' ' (care separă lobul anterior de lobul posterior). Subdiviziunile
Anca Butnaru cerebelului sunt la nivelul lobului anterior: lingula, lobulul
central şi culmenul, la nivelul lobului posterior: declive, fo-
Encefalul lium, tuber, piramid, uvula şi cel mai mic lob: flocculonodular.
Este format din: emisferele cerebrale, cerebelul şi trun- Funcţiile importante ale cerebelului sunt de coordonare a
chiul cerebral. musculaturii şi reglare a tonusului muscular şi postural. Ima-
Emisferele cerebrale au în componenţă substanţa gistic fisurile ce separă lobulii şi lobii cerebeloşi se identifică
cenuşie (formată din corpii neuronali) şi substanţa albă pe secţiuni în plan sagital. Flocculus are în mod normal priză
(formată din axonii neuronilor) organizată în tracturi sau de contrast mai intensă decât restul cerebelului.
căi nervoase. Substanţa cenuşie este localizată superfici- Substanţa albă cerebrală
al, unde formează cortexul dar şi profund unde formează Există trei tipuri de fibre în substanţa albă emisferică:
ganglionii bazali, talamusul şi alte structuri profunde. comisurale, asociative şi de proiecţie. Structurile care conţin
Substanţa albă este localizată în porţiunea internă a emi- fibre comisurale sunt: corpul calos (cu rostrum, genunchi,
sferelor cerebrale. Cele două emisfere cerebrale sunt unite trunchi şi spleniu), comisura anterioară, posterioară, habe-
pe linia mediană prin corpul calos care conţine substanţă nulară şi hipocampică. Fibrele de proiecţie conectează în
""''- " ' ! ·- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

92 Radiologie imagistică medicalii
dublu sens cortexul cu centrii aflaţi inferior; capsula internă este separat de putamen prin lamina medulară laterală (sau
face parte dintre fibrele de proiecţie. În secţiunile axiale, externă). Nucleul caudat are un cap, un corp şi o coadă. Capul
imagistic, capsula internă se identifică la nivelul ganglioni- nucleului caudat este anterior de braţul anterior al capsulei
lor bazali cu segmentele: braţ anterior (între capul nucleului interne şi se proiectează pe peretele lateral al coamelor an-
caudat şi nucleul lenticular), genunchi Goncţiunea braţului terioare ale ventriculilor laterali. Corpul nucleului caudat se
anterior cu cel posterior formează un unghi cu deschidere află cranial de globus pallidus ( şi paralel cu corpul ventricular
laterală) şi braţ posterior (între nucleul lenticular şi talamus). lateral), iar coada ajunge în vecinătatea amigdalei.
Braţul anterior conţine fibre fronto-pontine. Genunchiul şi 2/3 - ganglionii bazali au ca principală funcţie coordonarea
anterioare ale braţului posterior conţin fibre motorii pentru mişcărilor fine; ei primesc fascicule de la cortexul senzori-
segmentele (pe direcţie antero-posterioară): cap, braţ, mână, motor, talamus, substanţa neagră şi unul de la celălalt.
trunchi, picior, perineu. În porţiunea posterioară a braţului Alte structuri profunde ale substanţei cenuşii
sunt fibre parieto-pontine, occipito-pontine şi senzitive. Cel La nivel supratentorial sunt: claustrum şi talamusul.
mai posterior se află fibre vizuale şi auditive. Capsula internă, Claustrum este o structură cu substanţă cenuşie cu grosime
comisura anterioară, trunchiul corpului calos se pot evalua redusă, orientată vertical în plan sagital, localizată între cap-
şi pe secţiunile coronale la IRM. Pe secţiuni sagitale la exa- sulă externă (medial) şi capsula extremă (lateral). Talamusul
minarea IRM se pot identifica componentele corpului calos, este o formaţiune ovoidă poziţionată adiacent peretelui lateral
comisura anterioară şi posterioară. Secţiuni axiale IRM sunt al ventriculului III. Talamusul drept şi stâng sunt conectaţi
utile şi pentru aprecierea comisurii anterioare. pe linia mediană prin massa intermedia (sau adezio inter-
În principalele secvenţe IRM relaţia dintre semnalul talamica). Talamusul conţine un ansamblu de subnuclei de
substanţei albe şi a celei cenuşii este următoarea: secvenţa substanţă cenuşie separaţi prin striuri de substanţă albă. Pe
îl (morfologică), substanţa albă cu hipersemnal comparativ conturul posterior se află metatalamusul ( corpii geniculaţi
cu substanţa cenuşie (când fibrele de substanţă albă nu sunt medial şi lateral) care serveşte drept staţie releu pentru funcţia
complet sau parţial miclinizate au hiposemnal); în secvenţa T2 auditivă, respectiv vizuală.
substanţa albă este în hiposernnal faţă de substanţa cenuşie (şi La nivel infratentorial (cerebelar) se află nucleul dentat
în hipersemnal dacă este parţial sau complet lipsită de mielină). (cel mai mare nucleu cu substanţă cenuşie, având conexiuni
cu nucleul roşu şi talamus), nucleul emboliform, nucleul
globos şi fastigiat. Funcţia principală este de coordonare a
Bibliografie mişcărilor trunchiului şi membrelor.
I.Ryan S, McNicholas M, Eustace S - Anatomy for Diagnostic Imagistic structurile formate din substanţă cenuşie la ni-
lmaging, 2nd. Ed, Elsevier, New York, 2010 vel insular, au la CT densitatea specifică şi aspect gri deschis,
fără a se putea diferenţia componentele nucleului lenticular.
La nivelul globus pallidus se întâlnesc frecvent depozite
45.11. Anatomia radioimagistică a calcare hiperdense, simetrice, relativ reduse dimensional care
sunt considerate ca fiind fără semnificaţie patologică în lipsa
ganglionilor bazali unor simptome clinice neurologice. La IRM semnalul specific
Anca Butnaru al substanţei cenuşii şi al substanţei albe permite identificarea
separată la nivel insular, a componentelor ganglionilor bazali,
Ganglionii bazali incluzând striaţiile de legătură între nucleul lenticular şi capul
- reprezintă structuri ale substanţei cenuşii (corpi ne- nucleului caudat ce trec prin capsula internă. Depozitele de
uronali) organizate în nuclei, cu localizare profundă între fier pot modifica semnalul nucleului lenticular la examinarea
cotiexul insulei (Reil) şi linia mediană; cuprind: globus IRM. Dintre nucleii cerebelari, numai nucleul dentat se poate
pallidus (globul palid), putamen şi nucleul caudat; termeni identifica la IRM (bine vizibil în secvenţa T1 ).
adiţionali referitori la diferite porţiuni ale nucleilor profunzi
sunt corpus striatum (toate trei structurile plus amigdala) şi
nucleul lentiform sau nucleii lenticulari (globus pallidus şi Bibliografie
putamen). Globus pallidus este localizat lateral de capsula ]. Yousem DM, Grossman RI - Neuroradiology - the Requisites. 3rd.
internă,putamen este lateral de globus pallidus. Globus pal- Ed, Mosby/Elsevier, Philadelphia, 2010
lidus are două segmente:unul medial şi altul lateral, separate 2.Ryan S, McNicholas M, Eustace S - Anatomy for Diagnostic
prin lamina medulară medială (sau internă). Globus pallidus Imaging, 2nd. Ed, Elsevier, New York, 201 O
Capitolul 3. Neuroradiologie 93
45.111. Anatomia radioimagistică a Ventriculul III

- este o cavitate mediană nepereche; are două prelungiri
sistemului ventricular anterioare care poartă numele structurilor cu care se înveci-
Anca Butnaru nează (recesul optic şi recesul infundibular) şi două prelungiri
posterioare, adiacente glandei pineale (recesul suprapineal şi
recesul pineal); este traversat în 75% din cazuri de comisura
Lichidul cefalorahidian (LCR) gri sau adeziunea intertalamică, ce uneşte cele două struc-
- ocupă două compartimente: intracerebral (în sistemul turi talamice în porţiunea anterioară. Plexul coroid se află
ventricular) şi extracerebral (în spaţiul subarahnoidian); în vecinătatea plafonului ventricular; în treimea anterioară
este secretat de plexurile coroide aflate la nivelul celor patru a plafonului se află orificiile Monro de comunicare cu ven-
ventriculi, absorbit de vilozităţile arahnoidiene (din spaţiul triculii laterali; posterior planşeul ventricular se continuă cu
subarahnoidian) şi drenat în sinusurile venoase cerebrale; apeductul Sylvius.
volumul de LCR prezent în sistemul ventricular şi spaţiul Apeductul Sylvius
subarahnoidian este de 125-150ml. - este o structură tubulară îngustă, localizată în mezence-
- aspectul LCR la examenul CT este de hipodensitate li- fal, ce asigură comunicarea între ventriculul III şi extremitatea
chidiană (O UH până la 1OUH); la IRM în secvenţa ponderată
superioară a ventriculului IV. Plafonul este format de tectum
T2 este în hipersemnal, iar în secvenţa T1 şi FLAIR este în mezencefalic iar planşeul de tegmentum.
hiposemnal. Lichidul cefalorahidian se identifică imagistic Ventriculul IV
în şanţurile cerebrale şi cerebeloase, fisura interemisferică, - este poziţionat posterior de punte în porţiunea superioa-
fisurile sylviene, cisterne şi intraventricular. Plexurile coroide ră şi bulb în porţiunea inferioară şi între cele două emisfere
nu au barieră hemato-encefalică de aceea au priză intensă cerebeloase. Prezintă singurele comunicări normale ale sis-
după administrarea substanţei de contrast. temului ventricular cu spaţiul subarahnoidian prin orificiul
Sistemului ventricular Magendie pe linia mediană cu cisterna magna şi prin cele
- este format din doi ventriculi laterali (poziţionaţi su- două orificii Lushka laterale cu cisterna unghiului ponto-ce-
pratalamic şi sub corpul calos), ventriculul III (poziţionat rebelos. La nivelul obexului se continuă cu canalul central
intertalamic, pe linia mediană), apeductul Sylvius (adiacent al măduvei spinării.
fetei dorsale a mezencefalului, pe linia mediană) şi ventri- Dinamica LCR
c~lul IV (localizat în fosa craniană posterioară, posterior de - este secretat de plexurile coroide din ventriculii laterali,
punte şi bulb). Între ventriculi există comunicări prin orifi- se drenează prin orificiile Monro în ventriculul III, de unde
cii şi un canal de comunicare (apeductul Sylvius). Spaţiul ajunge prin apeductul Sylvius în ventriculul IV; prin orificiul
intraventricular este separat de parenchimul cerebral prin median Magendie şi orificiile laterale Lushka LCR trece în
bariera ependimo-encefalică şi comunică caudal cu canalul spaţiul subarahnoidian. Prin deschiderea inferioară a ventri-
ependimar al măduvei spinării; culul IV, LCR se deplasează în canalul central al măduvei
- la origine ventriculii reprezintă dilataţii ale cavităţii spinării. Plexurile coroide din fiecare ventricul contribuie la
ependimare telencefalice (ventriculii laterali), diencefalice volumul total al LCR secretat.
(ventriculul III) şi bulbo-pontine (ventriculul IV).
Ventriculii laterali
- sunt două cavităţi pereche, fiecare prezentând un corn Bibliografie
frontal (sau anterior), corpul ventricular, un corn occipital
J. Yousem DM, Grossman RI - Neuroradiology- the Requisites, 3rd.
(sau posterior), un corn temporal (sau inferior) şi segmentul Ed, Mosby/Elsevier, Philadelphia, 2010
atrial (reprezentat de joncţiunea corpului cu cornul occipital 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
şi cel temporal); la joncţiunea cornului anterior cu corpul Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
ventricular, pe peretele inferior, există câte un foramen inter-
ventricular de comunicare cu ventriculul III (orificiul Monro);
coarnele anterioare şi corpii ventriculari sunt separaţi medial
prin septum pellucidum. Imagistic ventriculii laterali sunt
cavităţi lichidiene simetrice; plexurile coroide sunt localiza-
te pe planşeul ventricular fiind vizibile în segmentul atrial,
frecvent cu depozite calcare.
94
45.IV. Anatomia radioimagistică a

cisternelor cerebrale Bibliografie
I. Yousem DM. Grossman RJ - Neuroradiology - the Requisites, 3rd.
Anca Butnaru
Ed, Mosby/Elsevier, Philadelphia, 2010
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Spaţiul subarahnoidian Brain, 2nd Ed, Amir.1ys. Salt Lake City, 2009
- este localizat între pia mater şi arahnoidă; îndeplineşte
două funcţii principale: absorbţia lichidului cefalorahidian (la
interior există multiple trabecule şi vilozităţi care au rolul de
a mări suprafaţa de absorbţie) şi atenuarea impactul dintre
45.V.Anatomia radioimagistică a nervilor
relieful osos (dur) al cutiei craniene şi relieful encefalic (ţesut cranieni
moale), la mişcările normale ale capului. În spaţiul suba-
rahnoidian se află arterele, vene corticale şi nervii cranieni. (a se vedea subiectul 95.111)
Zonele în care spaţiul subarahnoidian cerebral este mai larg
se numesc cisterne; acestea poartă o denumire specifică în
funcţie de localizare.
- imagistic spaţiul subarahnoidian se evaluează pericere-
bral, pericerebelos şi în jurul trunchiului cerebral. Se continuă 46. Anatomia radioimagistică a canalului
cu spaţiul subarahnoidian perimedular. rahidian şi conţinutului său (corpurile
Cisternele cerebrale
cele principale pot fi clasificate în funcţie de poziţia lor
vertebrale, canalul spinal, discurile in-
faţă de trunchiul cerebral ca anterioare şi posterioare, iar pe tervertebrale, sacul durai, cordonul me-
direcţie caudo-cranială ca inferioare, mijlocii şi superioare,
dular, cauda equina, rădăcinile nervilor
deşi ele se află în continuitate una cu cealaltă.
Cisternele anterioare trunchiului cerebral spinali)
- sunt (pe direcţie caudo-cranială): cisterna prebulbară Horaţiu Ionescu
(se extinde în jurul bulbului şi conţine artera cerebelară
postero-inferioară şi nervii cranieni XII), cisterna unghiului
ponto-cerebelos (între punte şi porul acustic, conţine artera I. Corpurile vertebrale şi canalul spinal
cerebelară antero-inferioară şi nervii cranieni VII şi VIII),
cisterna prepontină (anterior de punte, conţine artera bazilară II. Discurile intervertebrale
şi nervii cranieni V şi VI) şi cisterna interpedunculară (între III. Meningele spinale
pedunculi cerebrali, conţine nervul cranian III).
Cisternele posterioare trunchiului cerebral IV. Cordoanele medulare
- sunt (pe direcţie caudocranială): cisterna magna (situ-
V. Cauda equina
ată postero-inferior de ventriculul IV), cisterna ambiens (în
jurul mezencefalului, conţine nervii cranieni IV) şi cisterna VI. Rădăcinile nervilor spinali
cerebelară superioară (deasupra cerebelului conţine vena
Galen şi vena bazală Rosenthal).
Cisterna supraselară
este poziţionată deasupra şeii turceşti şi se mai numeşte Bibliografie
cisterna optochiasmatică; conţine chiasma optică,nervii I. Ross JS, , Moore KP, Borg B, Cram J, Shah LM - Diagnostic
cranieni III şi IV, arterele carotide interne în segmentul sup- lmaging Spine - 2nd. Ed. Amirsys, Salt Lake City, 2010.
2. ** - Radiopaedia 2014, http://radiopaedia.org/
raclinoidian şi tija pituitară.
Imagistic cisternele au densitate (la CT) sau semnal (la
IRM) identic cu al lichidului cefalorahidian. Structurile
nervoase care le străbat au semnal diferit, de aceea pot fi
identificate (în mod special la IRM). Structurile vasculare sunt
identificate optim prin examinările angioCT sau angioRM.
Capitolul 3.
46.1. Corpurile vertebrale şi canalul spinal Arahnoida este situată între dura şi pia maler. Între arah-
noidă şi duramater se interpune spaţiul subdural ce conţine
(a se vedea subiectul 43-44.11.1) o peliculă fină de lichid.
Pia mater este foiţa cea mai profundă a meningelui spi-
nal. Aceasta aderă la suprafaţă externă a măduvei spinale,
pătrunzând în toate şanţurile. Între pia mater şi arahnoidă se
46.11. Discurile intervertebrale
interpune spaţiul subarahnoidian, la nivelul căruia se găseşte
Horaţiu Ionescu lichid cefalorahidian.
Între pia şi duramater se pot identifica ligamentele dinţate,
Discurile intervertebrale sunt localizate adiacent corpu- ce sunt situate în plan frontal, marginea medială fiind la ni-
rilor vertebrale. Fiecare disc formează o articulaţie fibro-car- velul piei matcr, iar marginea laterală la nivelul durei mater.
tilaginoasă ce permite mişcări uşoare ale corpurilor vertebrale Acestea se găsesc pe toată lungimea canalului rahidian până
şi se comp01tă ca ligament de legătură între vertebre. Rolul la nivelul primei perechi de nervi lombari.
lor de absorbţie a şocurilor este crucial.
Discurile se compun dintr-un inel extern fibros, annulus
fibrosus, ce înconjoară un centru gelatinos, nucleus pulposus. 46.IV. Cordoanele medulare
Inelul fibros este format din multe straturi fibrocartilaginoase
Horaţiu Ionescu
şi prin efectul de contenţie asupra nucleului pulpos ajută la
distribuţia egală în disc a presiunii hidraulice fără să lase
corpurile vertebrale să se atingă. Nucleul pulpos conţine o Pe o secţiune transversală măduva spinării prezintă:
suspensie de fibre agregate într-un gel mucoproteinic (resturi - canalul central;
din notocord), condrocite, fibrile de colagen. - substanţa cenuşie dispusă în centru;
Există un disc pentru fiecare pereche de vertebre, cu substanţa albă dispusă la periferie sub formă de cordoane.
excepţia primului segment cervical (atlas) ce se articulează Canalul central este situat pe linia mediană, puţin poste-
cu axis-ul. Sunt 23 de discuri la nivelul coloanei vertebrale: rior de şanţul median anterior, şi se întinde pe toată lungimea
6 cervicale, 12 toracale şi 5 lombare. măduvei spinării. Superior se deschide în ventriculul IV, iar
în jos se întinde până în partea mijlocie a filum terminale. Are
un diametru de 0.1-0.2 mm şi un lumen pe alocuri obliterat de
46.111. Meningele spinale proliferări ale celulelor ependimare, care-l tapetează. Conţine
lichid cerebrospinal.
Horaţiu Ionescu Substanţa cenuşie, situată central este formată din corpii
neuronilor aşezaţi în grupuri celulare similare funcţional,
Măduva spinării este învelită la exterior de meningele dispuse longitudinal numite cordoane/ nuclei, simetrice,
spinale reprezentate de cele trei foiţe ale acestuia: dura matcr. plasate de ambele părţi ale canalului central. Unii din aceşti
arahnoidă şi pia mater. nuclei se întind de-a lungul măduvei spinării, în timp cc alţii
Dura mater este foiţa cea mai dură ce înconjoară mă se găsesc numai la anumite niveluri.
duvă, iar la nivel medular, spre deosebire de cea cerebrală, După aşezarea lor în raport cu şanţurile mediane, cordoa-
aceasta reprezintă doar foiţa internă a durei mater cerebrale. nele dispuse de o parte şi de alta a şanţului median anterior
În porţiunea superioară, duramater aderă la nivelul corpului poartă denumirea de cordoane anterioare. iar cele dispuse
vertebrei C2, iar în porţiunea inferioară se termină în fund de o pmtc şi de alta a şanţului median posterior de cordoane
de sac realizând fundul de sac dural. Acesta ajunge până la posterioare. Cordoanele anterioare sunt mai scurte şi mai
nivelul vertebrei sacrate S2, după care trimite o prelungire voluminoase, iar cele posterioare mai ascuţite şi ajung până
ce se fixează la nivelul coccisului. Duramater este despărţită aproape de suprafaţa măduvei. Între cordoanele anterioare
de canalul ve1tebral prin intermediul spaţiului peridural ce şi cele posterioare, începând de la C8 şi până la L2, se aftă
conţine grăsime şi plexuri venoase rahidiene. Ea se continuă cordoanele -intermedio-laterale.
şi la nivelul rădăcinilor nervilor spinali, alcătuind teci durale Cordoanele substanţei cenuşii sunt mai voluminoase la
periradiculare. Pe toată lungimea sa se pot identifica orificii nivelul intumescenţelor cervicală şi lombară, unde conţin
ce sunt străbătute de către arterele ce vascularizează măduva un număr mare de neuroni destinaţi inervaţiei membrelor.
şi de rădăcinile nervilor spinali. Anterior şi posterior de canalul central al măduvei spinării
Racliolt>gie
acestea sunt unite prin benzi de substanţă cenuşie, denumite al durei mater. În plus, este înconjurată de nervii ce. formează
comisura anterioară şi comisura posterioară. coada de cal (cauda equina).
În secţiune transversală substanţa cenuşie are forma literei Partea inferioară, sau filum terminale cxternum, este
„H", unde se descriu cornul anterior şi cornul posterior, ce intim aderentă de dură mater. Se întinde inferior de la apex-
corespund cordoanelor anterior şi posterior. Cornul lateral ul învelişului tubular şi se ataşează la partea posterioară a
este vizibil în regiunea cervicală inferioară (C8), in regiunea primului segment coccigian într-o structură denumită uneori
toracală (Tl-T12) şi lombară superioară (Ll-L2). ca ligament coccigian.
Pe lângă variaţiile de formă externă, ce se observă de-a Coada de cal este un mănunchi de nervi spinali şi rădăcini
lungul măduvei spinării, ea prezintă şi variaţii de structură ale nervilor spinali, constând din perechile nervilor lombari
internă, fapt ce se poate observa pe secţiuni transversale prin de la L2 la L5, din perechile nervilor sacraţi S I la S5 şi din
diferite regiuni ale măduvei. Volumul substanţei cenuşii şi nervii coccigieni - toţi avându-şi originea în conul medular.
structura ei la nivelul intumescenţelor variază în comparaţie Nervii ce compun coada de cal inervează organele pelvine şi
cu celelalte porţiuni. membrele inferioare, incluzând inervaţia motorie a coapselor,
Secţiunile transversale ale măduvei spinării din cele patru gambelor, antepiciorului, sfincterele anale intern şi extern. În
regiuni pot fi deosebite unele de altele prin dimensiunea şi plus, coada de cal oferă inervaţie senzorială a perineului şi
forma substanţei cenuşii respective. Substanţa albă ce încon- parţial inervaţia parasimpatică a vezicii urinare.
joară substanţa cenuşie în porţiunea sacrală este mult mai
subţire decât cea din regiunea lombară. Cornul posterior în
segmentul toracic şi în cel cervical este mai îngust compa- 46.VI. Rădăcinile nervilor spinali
rativ cu segmentele lombare şi sacrale. Datorită volumului
muscular al membrelor superioare, coarnele anterioare în
(a se vedea subiectul 43-44.II.3)
porţiunea cervicală sunt mai pronunţate decât în segmentul
toracic, care deserveşte muşchii intercostali şi subcostali ai
toracelui. Cea mai redusă cantitate de substanţă cenuşie se
observă în segmentele toracice. 47. Anatomia radioimagistică a
Cantitatea substanţei albe scade cu fiecare segment din- vascularizaţiei craniene şi spinale
spre superior spre inferior.
Horaţiu Ionescu
Cele trei coame sunt unite prin comisura cenuşie în
centrul căreia se găseşte canalul central. Substanţa cenuşie
intermediară centrală din jurul canalului este împărţită în I. Vascularizaţia cerebrală
comisura cenuşie anterioară şi comisura cenuşie posterioară.
Comisura cenuşie anterioară este separată de şanţul median II. Vascularizaţia spinală
anterior printr-o bandă îngustă de substanţă albă - comisura
albă a măduvei.
47.1. Vascularizatia
, cerebrală
Horaţiu Ionescu
46.V. Coada de cal (Cauda equina)
Horaţiu Ionescu Circulatia cerebrală poate fi divizată în circulaţia anterioa-
ră şi posterioară, ţinând cont de aportul dat de artera carotidă
Limita inferioară a măduvei spinării, cu aspect conic - internă şi artera vertebrală.
conul medular - este situată într-un plan orizontal ce trece Circulaţia anterioară
prin faţa superioară a corpului vertebrei L2. Vârful conului - artera coroidiană anterioară
medular se continuă cu filum terminale, care ajunge la faţa - artera cerebrală anterioară (ACA) - artere mediale
posterioară a celei de-a doua vertebre coccigiene. lenticulo-striate
Porţiunea superioară, sau filum terminale internum, are artera cerebrală mijlocie (ACM) - artere lenticulo-striate
aproximativ 15 cm lungime şi ajunge până la marginea in- laterale.
ferioară a celei de-a doua vertebre sacrate (S2). Se continuă Circulaţia posterioară
superior cu pia mater şi este conţinută într-un înveliş tubular - mtera cerebrală posterioară (ACP)
- artera bazilară Emisferele cerebeloase. În principal sunt irigate de trei
- artera cerebeloasă superioară vase: arterele cerebeloasă superioară, antero-inferioară şi
artera cerebeloasă antero-infe1ioară postero-inferioară
- artera cerebeloasă postero-supcrioară. Artera cerebeloasă superioară. Irigă: suprafaţa supe-
Artera cerebrală anterioară. Este ram terminal din ACI. rioară a emisferelor cerebeloase până la fisura orizontală,
Se divide în 2 sau 3 segmente. Segment Al: de la originea din porţiunea superioară a vermis-ului, nucleul dinţat, mare parte
ACo A şi dă naştere arterelor lenticulo-striate mediale (pentru din substanţa albă cerebeloasă.
partea inferioară a capului nucleului caudat şi porţiunea ante- Artera cerebeloasă antero-inferioară (A/CA). În general
rioară a capsulei interne); SegmentA2: dinACoA la bifurcaţia sunt irigate următoarele structuri: pedunculii cerebeloşi mij-
în arterele pericalosală şi caloso-marginală; Segment A3: locii, porţiunea infero-latcrală a punţii, flocculus, suprafaţa
ramuri principale, excluzând pe cele terminale, ce irigă antero-inferioară a emisferelor cerebeloase.
porţiunea medială a lobilor frontali, partea supero-medială a Artera cerebeloasă postero-inferioară (PICA). Prezintă
lobilor parietali şi partea anterioară a corpului calos. un teritoriu variabil în funcţie de dimensiunile AICA (do-
Artera cerebrală mijlocie. Ramurile corticale al ACM minant teritoriilor AICA/ PICA). În general irigă: porţiunea
irigă suprafaţa laterală a emisferelor cerebrale, cu excepţia postero-in ferioară a emisferelor cerebeloase, porţiunea
porţiunii mediale a lobilor frontal şi parietal (ACA), porţiunea inferioară a vennis-ului; în 18% are emergenţă extracrani-
inferioară a lobului temporal (ACP). Segment Ml- porţiunea ană, inferior de foramen magnum. La 10% din pacienţi arc
orizontală a ACM ce dă ramuri lenticulo-striate laterale ce emergenţă din artera bazilară în loc de vertebralăiar la 2%
irigă mare parte a ganglionilor bazali. Segment M2 - porţiunea este absentă bilateral. Ocazional prezintă un traiect sinuos în
proiectată în valea sylviană, ramurile irigând lobul tempora 1şi jurul amigdalei cerebeloase.
cortexul insular, lobul parietal şi lobul frontal, infero-lateral. Ramuri directe arteriale bazilare /vertebrale.Aceste
Segment M3 - segment cortical, ce irigă cortexul cerebral ramuri irigă regiunea pontină şi bulbară.
lateral. Drenajul venos cerebral
Artera cerebrală posterioară. Segmentul Pl: are Sorin M. Dudea
emergenţă din ACoP contribuind la poligonul lui Willis. Ra- Este asigurat prin vene cerebrale şi cerebeloase , sinusuri
murile arteriale talamo-perforante ale segmentului Pl irigă durale şi vene emisare.
mezencefalul şi talamusul. Ramurile corticale ale ACP irigă Venele cerebrale sunt grupate în externe şi interne.
porţiunea infero-medială a lobului temporal, polul occipital. Vene cerebrale externe - grupuri: superioare, mijlocii (cu
cortexul vizual şi spleniumul corpului calos. venele anastomotice Trolard şi Labbe), inferioare.
În plus, vascularizaţia hipocampului este dată din ACP: Venele cerebrale interne - vene terminale, vene coroide,
arterele hipocampală anterioară, mijlocie şi posterioară. vena cerebrală mare (Galen).
Artera coroidiană anterioară (AchA). Teritoriul AChA Vime cerebeloase sunt grupate în - superioare, inferioare.
face parte din hipocamp, braţul posterior al capsulei interne Sinusurile venoase durule
şi se extinde supero-anterior la porţiunea posterioară a cella - grup postero-superior:
media. - sagital superior
Artere lenticulo-striate mijlocii. Ramuri din segmental - sagital inferior
Al alACA. - drept
Artere lenticulo-striate laterale. Ramuri din segmentul - transverse - sigmoide
orizontal Ml al ACM. Sunt ramuri penetrante profunde ale - occipital
ACM. Irigă porţiunea superioară a capului şi corpului nu- - grup antero-inferior
cleului caudat, o mare paiie din globus pallidus, putamen şi - cavernoase - drenează vene oftalmice
braţul posterior al capsulei interne. - intercavernoase
Teritorii joncţionale - se proiectează la zonele de graniţă - petroase superioare
între teritoriile vasculare majore. - petroase inferioare
Vascularizaţia corpului calos. În mare parte corpul - plex bazilar
calos primeşte aferenţe din arterele pericalosale şi artrele Vena jugulară internă ia naştere la unirea sinusurilor
pericalosale posterioare, ramuri din ACP şi CM. La 80% transversc cu cele petroase inferioare.
dintre pacienţi mai primeşte aferenţe din ACoA via artera Vene emisare - străbat calota, comunicare endocraniu -
subcalosală sau artera calosală mijlocie. exocranm
Radiologie imag1silâi medicalâ
47.II. Vascularizaţia spinală radiculare este mai voluminoasă şi poartă numele de vena
radicularis magna.
Horaţiu Ionescu Posterior se formează un trunchi longitudinal posterior -
drenează în venele radiculare posterioare ducând sângele în
Vascularizaţia arterială a măduvei spinării este realizată de: plexul venos vertebral intern ce se găseşte în spaţiul epidural.
Arterele vertebrale, prin ramurile lor: Plexul venos este format din câteva coloane longitudinale
- artera spinală anterioară interconectate între ele, sângele drenând în plexul venos
artera spinală posterioară vertebral extern şi în ramurile locoregionale.
Artera spinală posterioară
- ia naştere în craniu, descinde, iese prin gaura occipitală
mare Bibliografie (47./ şi 47.II)
- coboară pe faţa posterioară a măduvei spinării, cele 1. Lewis LH - Gmv:~ Anatomy o(lhe Human Body, Bartleby, New
două artere fiind situate de o parte şi de cealaltă a şanţului me- York, 2000
dian dorsal, vascularizând 1/3 posterioară a măduvei spinării.
Artera spinală anterioară
- ia naştere din a1tera vertebrală în craniu, înainte de
formarea arterei bazilare 48. Variantele anatomice cerebrale si .
- are traiect descendent, iese din craniu prin gaura occi- spinale şi diferenţierea lor de patologie
pitală mare şi se uneşte cu cea de partea opusă în dreptul ver-
Horaţiu Ionescu, Sorin M. Dudea
tebrelor C2-C3, fonnând o singură arteră spinală anterioară
ce descinde anterior de fisura mediană ventrală.
- din fiecare arteră spinală anterioară iau naştere artere: I. Variante anatomice ale vascularizaţiei arteriale
- anteromediale şi anterolaterale, ce vascularizează
cerebrale
periferia măduvei spinării
- ramuri sulcale, ce pătrund în fisura mediană ventrală II. Variante anatomice ale vascularizaţiei arteriale
vascularizând măduva în regiunea conului medular spinale
există constant o coroană arterială ce uneşte artera
spinală anterioară cu cea posterioară.
III. Variante anatomice ale venelor cerebrale
Arterele radiculare (ramuri spinale) IV. Variante anatomice ale creierului
Iau naştere din arterele regionale, ale regiunilor topo-
grafice respective (de exemplu: regiunea cervicală - artera V. Variante anatomice ale ventriculilor cerebrali şi
cervicală ascendentă şi artera cervicală profundă; regiunea cisternelor
toracală - artera intercostală posterioară; regiunea lombară -
VI. Variante anatomice spinale
arterele lombare; regiunea sacrală - arterele sacrale). Fiecare
din arterele radiculare pătrund în canal şi se împart în artera
anterioară şi artera posterioară, ce merg pe faţa anterioară a
rădăcinii corespunzătoare nervului spinal. Acestea se anasto- 48.1. Variante anatomice ale vascularizatiei
'
mozează cu arterele spinale. arteriale cerebrale
Arterele radiculare anterioare sunt în număr variabil de
Horaţiu Ionescu
6-10 la nivelul măduvei spinării, în regiunea lombară una
fiind mai voluminoasă cu denumirea de artera intumescenţei
lombare sau artera lui Adamkievici. Această arteră se găseşte Angiografia prin CT este folosită pentru evaluarea
mai frecvent pe paitea stângă. circulaţieicerebrale pentru diferite entităţi patologice, cum
Arterele radiculare posterioare sunt.mai numeroase (10- ar fi AVC şi hemoragia subarahnoidiană, precum şi ca etapă
23) la nivelul măduvei spinării. preoperatorie în anumite cazuri. O examinare completă folo-
Circulaţia venoasă sind tehnici ca reconstrucţii 3D şi MIP (,,maximum intensity
Sângele venos drenează în venele omonime arterelor projection") pentru arterele endocraniene principale permite
formând un trunchi longitudinal anterior ce va drena sân- decelarea unor anomalii vasculare şi variante anatomice.
gele în venele radiculare anterioare. Una dintre aceste vene Cunoaşterea prezenţei variantelor de vascularizaţie normală
99
ca fenestraţia, duplicaţia şi persistenţa arterelor fetale joacă La nivelul bazei de craniu

un rol important în diagnosticul şi managementul unui AVC - persistenţa arterei stapediale 0,48%
în stadiul acut şi al HSA. - ACI aberantă
Angiografia digitală cu substracţie rămâne standardul de agenczie de ACI - prevalenţă O.Ol%
referinţă pentru detectarea anomaliilor vasculare intracrani- - agenczie bilaterală de ACI
ene. Sensibilitatea angioCT este raportată ca fiind superioară Importanţă
(81-90%) cu specificitate până la 93%. Rezoluţia spaţială în- - pot avea semnificaţie clinică variabilă;
altă aAngioCT 3D facilitează înţelegerea relaţiilor anatomice - recunoaşterea acestor variante este fundamentală dacă
între structurile osoase şi vase. urmează tratamente chirurgicale sau cndovasculare.
Fenestraţii şi duplicaţii
Duplicaţia este definită ca prezenţa a două artere distincte
cu origine separată şi fără convergenţă arterială distală.
48.11. Variante anatomice ale
Fenestraţia este definită ca o divizare a lumenului arterial
în canale separate, fiecare cu propriile straturi muscular şi vascularizaţiei arteriale spinale
endotelial, în timp ce adventicea poate fi comună. Horaţiu Ionescu
A fost observată o legătură între segmentul cu fenestraţie
şi formarea unui anevrism (prin stress-ul hemodinamic şi
Variantele anatomice ale arterelor spinale depind în pri-
,,golul" format pe traiectul vascular);
mul rând de variantele anatomice normale ale arterelor din
- fenestraţia segmentului M 1 al ACM
care emerg. Orice anomalie de formare/ dezvoltare a acestor
- duplicaţia ACM, ACoA, ACM
artere duce implicit la modificarea emergenţei şi poziţiilor
-- fenestraţia ACA- rar, ACP, a arterei bazilare
arterelor spinale.
duplicaţiaACoP, parţială aACoP.
Artera spinală anterioară
Variante normale ale poligonului Willis:
- origine: 85% din ambele artere vertebrale
- ACAAzygos - persistenţa arterei mediane embriologice
- variante: din a.vertebrală dreaptă 9%, din a.vertebrală
din corpul calos. Prevalenţă 0.2-4%
stângă 3%, din unghiul format de cele două artere vertebrale 3%
- fenestraţia ACI
variante a nivelului de fuziune: absentă în 6% din cazuri,
- absenţa segmentului A 1 al ACA
la decusaţie 31 %.
- hipoplazia segmentului Al al ACA
Artera spinală laterală corespunde porţiunii rostrale
ACA biernisferică - se decelează un segmentA2 domi-
a axului arterial postero-lateral al măduvei. Irigă porţiunile
nant ce irigă ambele teritorii ACA şi segmentul non-dominant
posterioară şi laterală a măduvei spinării şi însoţeşte rădăcinile
controlateral A2. Prevalenţă 2-7%
anterioare şi posterioare ale nervilor spinali cervicali (Cl-
trifurcaţia ACA- emergenţa a trei segmente A2 din AC A
C4 ); anastomoza superioară cu ramuri din PJCA şi lateral cu
absenţa sau hipoplazia segmentului Al al ACA: hipo-
ramurile extraspinale la emergenţa fiecărui nerv.
plazia reprezintă 10%, absenţa întâlnită în 1-2%
- variante: din artera vertebrală sau PICA(lateral). Orice
- absenţa ACoA - 5%
variantă determină ~i variaţia cursului. Aceste variante includ
trifurcaţia ACoA - 2-13%. Variantă normală cea mai
duplicaţie, traiect intradural la nivel C2.
probabilă o reprezintă persistenţa arterei calosale mijlocii
- ACM accesorie - prevalenţă 2.7%
- divizarea precoce a ACM
- Infundibulum la nivelul ACoP Bibliografie (48.l şi 48.Il)
- Artera coroidală anterioară hiperplazică I. Dimmick SJ, Faulder KC - Normal variants ofthe cerebral cir-
originea fetală a ACP (de partea dreaptă prevalenţă culation at multidetector CT angiography - Radiographics. 2009;
10%, de partea stângă 10%, bilateral 8%) 29 (4): 1027-1043
2. Lasjaunias P, Vallee B, Persan H, Ter Brugge K, Chiu M - The
- persistenţa arterei trigeminale 0.1-0.6%
lateral spinal artery of' the upper cervical spinal cord. Anatomy,
persistenţa anastomozelor carotido-bazilare
normal variations, and angiographic aspect.1· - J Neurosurg 1985;
- artera hipoglosă primitivă - prevalenţă 0.02-0.10% 63(2):235-241
- persistenţa arterei otice 3. http://radiopaedia.org/
- persistenţa arterei olfactive primitive
- persistenţa arterei olfactive dorsale
Radiologie
48.111. Variante anatomice ale venelor 48. V. Variante anatomice ale ventriculilor
cerebrale cerebrali si
, cisternelor
Sorin M. Dudea Sorin M. Dudea
- dominanţa unui sinus transvers şi a unui bulb a/jugula- - coaptarea unui corn
rei - sinus şi bulb mari comparativ cu partea contralaterală; - asimetria ventriculară
- poziţie înaltă a bulbuluijugularei - deasupra planşeului - cavum septum pellucidum - între coamele frontale;
CAI; cavum velum interpositum - între corpii ventriculari şi
- drenaj al sinusului sagital într-un sinus transvers şi al coamele occipitale;

sinusului drept în celălalt sinus transvers; cavum vergae - posterior între coarnele occipitale;
angiomul venos (a se vedea subiectul 58). - devierea septului interventricular.
- variante ale cisternelor - mega cisterna magna;
Bibliografie
I. Miller DA, Merinbaum DJ, Kirsch JE - The Head - în: Bancroft Bibliografie
Df; Bridges MD- MRI Normal Variants and Pitfalls, Wolters Kluver 1. Miller DA, Merinbaum DJ, Kirsch JE - The Head - în: Bancroft
/ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 3-42 DV, Bridges MD- MRI Normal Variants and Pitjalls, Wolters Kluver
I Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 3-42
48.IV. Variante anatomice ale creierului

Sorin M. Dudea 48. VI. Variante anatomice spinale
Sorin M Dudea
- intensitatea crescândă a semnalului Tl în corpul calos
în primele 7-8 luni de viaţă;
raportul invers al intensităţii semnalului Tl şi T2 între Coloana cervicală
substanţele albă şi cenuşie,în primele 6 luni de viaţă, faţă - fuziune atlanto-occipitală;
de adult; - lipsa fuziunii unor centrii de osificare;
- lipsa mielinizării extremităţii posterioare a capsulei - lipsa fuziunii arcurilor anterior şi / sau posterior al
interne - induce hipersemnal FLAIR unei I tmor vertebre;
semnal hiperintens FLAIR în vecinătatea coarnelor - linii de osificare în odontoidă;
occipitale ale ventriculilor laterali; - despicătură la baza odontoidei;
- şa turcească alungită; - bloc vertebral congenital;
- şa turcească parţial goală; - chisturi ale tecilor nervilor spinali (Tarlov)
şa turcească complet goală (empty sella) - absenţa - canal vertebral foarte larg;
parenchimului pituitar din şa; artefacte de pulsaţie ale LCR
devierea tijei pituitare; Coloana dorsală
- hipofiză asimetrică; - linii orizontale induse de vasele nutritive vertebrale
- hipofiză ectopică; (venele bazivertebrale)
- spaţiile Virchow-Robin proeminente; - heterogenitatea structurală a măduvei;
- lipoame plane asociate structurilor durale; - proces spinos bifid;
- asimetria scizurilor. hemivertebră;
- vertebra „fluture"
- bloc vertebral congenital;
Bibliografie - artefact de flux;
- vizualizarea canalului central;
1. Miller DA, Aferinbaum Dl. Kirsch JE - The Head - în: Bancroft
DV, Bridges MD - MRI Normal Variants and Pitfalls. rVolters Kluver - ventricul terminal (al cincilea ventricul);
I Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 3-42 -- chisturi arahnoidiene.
Capitolul 3. Newvradiologie 101
Coloana lombară
- linii orizontale induse de vasele nutritive vertebrale
(venele bazivertebrale)
- heterogenitatea structurală a măduvei;
- hemangioame (hipersemnal Tl,T2, gadofilie periferică)
- lipom - fără gadofilie, pierde semnalul la saturarea
grăsimii;
- hernii intrasomatice (noduli Schmorl)
- vertebra „fluture"
- stenoză congenitală a canalului spinal;
- lipomatoză epidurală;
- vizualizarea canalului central;
- ventricul terminal (al cincilea ventricul);
- chisturi ale tecilor nervilor spinali (Tarlov)
Bazin
- heterogenitatea structurală a măduvei;
- lipom intraosos;
- asimetrie osoasă;
- piesă de tranziţie lombo-sacrată;
- absenţa arcurilor sacrate dorsale;
- insulă de os compact sacrat (enostoză);
- chisturi periradiculare Tarlov;
- filum terminale adipos;
- lipomatoză epidurală;
Bibliografie
1. Miller DA, Bancroft LW - Cervical Spine - in: Bancroft LW,
Bridges MD - MRI Normal Variants and Pitfalls, Wolters Kluver I
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 77-84
2. Bancroft LW, Merinbaum DJ - Thoracic Spine - in: Bancroft LW,
3. Bancroft LW, Merinbaum DJ - Lumbar Spine - in: Bancroft LW,
4. Bancroft LW, Kirsch JE - Musculoskeletal - in: Bancroft LW,
Partea a 2-a
Anomalii congenitale şi de dezvoltare

49. Diagnosticul radioimagistic al: mal- 49.1. Diagnosticul radioimagistic al mal-
formatiilor
, de dezvoltare ale cortexului formatiilor de dezvoltare ale cortexului
'
(displazia corticală focală, polimicrogiria,
heterotopii (subependimală, subcorticală 49.1.1. Sistem de clasificare
focală, laminară), lisencefalia, pahigiria, Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
(hemi)megalencefalia, microlisencefalia,
schizencefalia); ageneziei şi disgeneziei de Adaptare (1, 2)
I. Proliferare celulară anormală: aceste condiţii includ
corp calos şi ale holoprozencefaliei (loba- atât anomaliile de proliferare neuronală şi/sau glială, cât şi
ră/alobară şi semilobară); malformaţiilor apoptoza. Ele pot fi mai departe împărţite în două subgrupe:
mezencefalului (malformaţia Chiari, una cu anomalii de dimensiuni ale creierului datorate proli-
ferării anormale sau apoptozei şi una cu proliferare celulară
spectrumul Dandy Walker şi semnul „mo-
anormală (neoplazică sau non-neoplazică)
larului" - sindromul Joubert) Anomalii de dimensiuni ale creierului:
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana - microcefalie ( cu cortex normal până la subţire)
- microlisencefalie
- microcefalie cu polimicrogirie extensivă
I. Diagnosticul radioimagistic al malformaţiilor de - macrocefalie (megalencefalie/macrocefalie)
dezvoltare ale cortexului Proliferare celulară anorma!c'i:
1. Sistem de clasificare - non-neoplazică: hamartoame corticale (scleroză tube-
2. Displazia corticală focală roasă), displazia corticală cu celule balonizate, hemimega-
3. Polimicrogiria lencefalia, displazia corticală focală

4. Heterotopii (subependimală, subcorticală fo- - neoplazică: gangliogliom, gangliocitom, tumoră di-
sembrioplazică neuroepitelială (DNET)
cală, laminară) - date generale
II. Anomalii de migrare neuronală:
a. Heterotopia subependimală tipul I de lisencefalie - heterotopia subcorticală în
b. Heterotopia focală subcorticală bandă: submigrare
c. Heterotopia laminară - tipul li de lisencefalie - ,,pietre de pavaj": supramigrare
5. Spectrul lisencefalie-pahigirie - date generale, - heterotopia:
diferenţe între tipurile de lisencefal ie - heterotopia subependimară
6. Hemimegalencefalia - heterotopia subcorticală (nu include heterotopia în
bandă)
7. Microlisencefalia
- heterotopia glioneuronală marginală
8. Schizencefalia
lll. Organizare corticală anormală:
II. Disgenezia corpului calos - polimicrogiria şi schizencefalia
- sindromul polimicrogiriei bilaterale
III. Holoprozencefalia - schizencefalia
IV. Malformaţiile Chiari - polimicrogiria sau schizencefalia ca parte a anoma-
1. Clasificarea malformaţiilor Chiari liilor congenitale multiple/ sindroamelor de retard
mental
2. Malformaţia Chiari I
- displazia corticalăjărâ celule halonizate
3. Malformaţia Chiari 1.5 -- microdisgenezia
4. Malformaţia Chiari II IV. Neclasificate:
5. Malformaţia Chiari III şi IV - malformaţii secundare erorilor metabolice înnăscute:
- boli metabolice ale mitocondriilor şi piruvatului
V. Malformaţia Dandy Walker
- boli peroxizomale
VI. Sindromul Joubert (hipoplazia vermiană con- - alte malformaţii neclasificate:
genitală) - displazia sublobară
106
49.1.3. Polimicrogiria
Bibliografie Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
I. Barkovich A.I. Kuzniecky Rl, Jackson GD et-al. A development al
and genetic classificationfor ma/jormations ofcortical development.
Epidemiologie: Deşi adesea sporadică sau genetică, po-
Neurolog;,·. 2005;65 (12): I 873-87
2. Weerakkody Y, Gaillard F Classification system for ma/jormations limicrogiria este de asemenea secundară infecţiei intrauterine
of cortical development, - Radiopaedia 2014 http://radiopaedia. cu citomegalovirus (CMV), compromiterii vasculare în cazul
orglarticleslclassification-system~for-malformations-of-cortical- gemenilor sau anomaliei/ sindroamelor de retard mental inclu-
development zând: sindromul Adams-Oliver, sindromul Arima, sindromul
Galoway-Mowat, sindromul Delleman, sindromul Zellweger,
distrofia musculară Fukuyama.
49.1.2. Displazia corticală focală Morfopatologie:
- apare secundar unei injurii neuronale în perioada ges-
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana tatională tardivă (>20 săptămâni);
- există o aranjare anormală şi o pliere excesivă a stratu-
Definiţie: este o boală a formării corticale, care poate rilor celulare ale cortexului cerebral; acestea pot fi asociate
prezenta trăsături caracteristice arhitecturale şi proliferative cu fuziunea suprafeţelor girale;
Semne clinice: - au fost descrise asocieri cu câteva mutaţii genetice
este o cauză frecventă de epilepsie, în special la copii. specifice.
Clasificare: - asocieri: este asociată adesea cu schizencefalia: des-
- displazia co1iicală focală (FCD) poate fi împărţită în picatura/fisura (,,cleft") din schizencefalie este totdeauna
două categorii principale, fiecare fiind subdivizată: delimitată de un cortex polimicrogiric.
- tipul I de FCD (displazia non-Taylor): - localizare: distribuţia este variabilă:

- tip la: dislaminare şi uşoară malfonnare a dezvoltării există o predilecţie pentru regiunea perisylviană care
corticale este interesată la 80% din pacienţi, afectarea bilaterală fiind
- tip lb: anomalii arhitecturale şi displazie citoarhitec- frecventă (60%); frontal (-70%): girul drept şi girul cingu-
turală izolate (fără prezenţa neuronilor dismorfici) lar nu sunt interesaţi; parietal (~63%); temporal (-38%):
- tipul II de FCD (disp/azia Taylor): hipocampul tipic nu este interesat; occipital (-7% ): cortexul
- tipul Ila: fără celule balonizate vizual nu este interesat.
- tipul JJb: prezenţa celulelor balonizate - pe baza patemurilor recurente de interesare au fost de-
Imagistică - metode: IRM scrise câteva subtipuri morfologice: perisylvian: - 60%; gene-
IRM: ralizat:~ 13%; frontal: -5%; parasagital parieto-ocipital: ~3%
-- studiile IRM pot să fie negative sau să evidenţieze: Simptome/ semne:
- îngroşare corticală focală şi giraţie anormală cu sau fără - prezentarea clinică este foarte variată, depinzând de
hipersemnal T2/ FLAIR gradul interesării, bilateralităţii şi sindroamelor asociate;
- ştergerea interfeţei dinte cortex şi substanţă albă unii pacienţi sunt clinic normali; alţii au epilepsie (se-
Recomandări de examinare: IRM veritate variabilă); alţii prezintă dizabilităţi severe.
Diagnostic diferenţial: Imagistică - metode: CT, IRM
-- DNET CT:
- gangliogliom are sensibilitate scăzută pentru evidenţierea modifică-
rilor morfologice;
- capabil doar să evidenţieze girii îngroşaţi;
Bibliografie
- microgirii sunt prea mici pentru a fi identificaţi;
- anomaliile asociate pot fi totuşi vizibile (ex. schizence-
l. Weerakkody Y, Gaillard F - Foca! cortical dysplasia- Radiopaedia,
falia, calcificările - dacă e secundară CMV).
2014, http://radiopaedia.org/articles/fiJcal-cortical-dysplasia
2. Di Munzo B, Weerakkody Y - Taylor dysplasia - Radiopaedia, IRM:
2 O14; http: l!radiopaedia. orgiart iciesltaylor-dvspiasia - este modalitatea imagistică indicată pentru evaluarea
3. Osborn AC, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, polimicrogiriei; pot fi evidenţiate atât modificările morfolo-
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 gice cât şi anomaliile de semnal;
C'apito/ul 3.
- cheia diagnostică: îngroşare corticală focală nom1ale din vecinătatea ventriculilor spre cortex ⇒ ,,neuroni
Intensitatea semnalului: normali în locaţii anormale";
- cortexul polimicrogiric are semnal caracteristic similar împărţite macroscopic în:
cu substanţă cenuşie normală; - heterotopii nodu/are:
- substanţa albă subiacentă prezintă hipersemnal T2 în 20- - heterotopia subependimafă (cel mai frecvent),
27% din cazuri (corelat cu dilatarea spaţiilor perivasculare); - heterotopia subcorticală
- ocazional (<5%), cortexul anormal prezintă calcificări - heterotopii difuze:
(infecţie congenitală cu CMV). - heterotopia i'n bandă: cunoscută şi ca heterotopia
Morfologie: corticală dublă şi lisencefalia x-linkată ( cromo-
- numeroşii giri mici sunt vizibili doar pe secvenţele cu zom Xq22.3)
rezoluţie înaltă şi chiar şi aşa polimicrogiria poate fi dificil - lisencefalia: tipuri l şi 2
de deosebit de pahigirie (ambele fiind asociate cu lărgirea şi - heterotopia laminară
adesea îngroşarea girilor); - - asocieri: heterotopia substanţei cenuşii este întâlnită
- joncţiunea substanţă albă- substanţă cenuşie este cea cu o frecvenţă mare la pacienţii cu alte anomalii congenitale
mai bună localizare pentru a identifica conturul neregulat ale SNC: agenezia corpului calos, pahigiria, schizencefalia,
(care pe secţiunile mai groase poate apare „şters"); polimicrogiria, malformaţia Chiari II.
- TlC+, MRV: amplifică venele lepto-meningeale dis- Simptome / semne:
plastice din vecinătatea cortexului. - frecvent: atac parţial de apoplexie în decadă a 2-a a
Recomandări de examinare: IRM vieţii; adiţional, şi în funcţie de întindere, copii pot prezenta
Diagnostic diferenţial: întârziere în dezvoltare sau retard mental
- ma{formaţii secundare erorilor metabolice (boli meta- Imagistică: ecografie, CT, IRM
bolice mitocondriale şi piruvate, boli peroxizomale) Ecografia:
- microlisencefalia - ecografia antenatală şi neonatală prezintă dificultăţi în
- infecţia congenitală cu citornegalovirus identificare substanţei cenuşii heterotopice deoarece ecoge-
Lista de verificare: polimicrogiria ⇒ întotdeauna aso- nitatea acesteia nu este suficient de diferită de a substanţei
ciată cu shizencefalia; albe înconjurătoare
CT:
ariile de heterotopie au densitate uşor mai mare decât a
Bibliografie substanţei albe înconjurătoare şi dacă sunt suficient de mari
I. Shetty A, Gaillard F - Polymicrogyria - Radipopaedia 2014, http://
pot fi vizibile;
radiopaedia.01glarticles/polymicrogyria - regiunile mici sau subţiri pot să nu fie identificate.
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich A.I - Diagnostic Jmaging, lRM:
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 - ţesutul heterotopic prezintă semnal similar cu al
substanţei cenuşii pe toate secvenţele; marginile sale sunt
vag trasate; este necesară examinarea cu atenţie pentru a
49.1.4. Heterotopii - date generale identifica an_omaliile asociate;
- spectroscopia demonstrează, comparativ cu subiecţii
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana de control normali, o scădere a raportului NAA/Cr în ţesutul
heterotopic (nu se compară cu ţesutul contralateral aparent
Epidemiologie: normal, deoarece aceste malformaţii de dezvoltare corticală
- 17% din anomaliile neonatale ale SNC la autopsie; până pot să fie împrăştiate);
la 40% din pacienţii cu epilepsie refractară la tratament; - fMRI (BOLD imaging) poate evidenţia activitatea no-
- cauze: congenitale (ereditare)/ dobândite (toxine, trau- dulilor heterotopici (ce se suprapun cu focarele epileptogene
matisme, infecţii maternale); documentate EEG)
- vârsta: cazuri severe la copii(+ malformaţii asociate); Recomandări de examinare: IRM
la adulţi - cazuri uşoare/ asimptomatice. Diagnostic diferenţial:
Morfopatologie: - scleroza tuberoasă, sindromul Zellweger (boala pe-
heterotopia substanţei cenuşii (HGM) este un grup roxizomală), agenezia de cmp calos, Chiari II, infecţia cu
de condiţii caracterizat prin întreruperea migrării neuronale CMV
_________________________________________
...,,_
,_.,,,,,
Lista de verificare: heterotopia substanţei cenuşii este CT: ţesut cu atenuare similară cu a substanţei cenuşii
frecvent asociată cu alte anomalii; HGM nu are priză de normale, fără priză de contrast şi fără calcificări, dispus de-a
contrast şi nu prezintă calcificări. lungul pereţilor ventriculari, proeminând intraventricular.
IRM: micii noduli de substanţă cenuşie sunt identificaţi
imediat profund de stratul subependimar, ridicându-l şi dis-
Bibliografie torsionând conturul extern al ventriculilor; ei sunt cel mai
frecvent identificaţi în vecinătatea trigoanelor şi a coarnelor
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
occipitale; restul parenchimului cerebral apare normal; no-
2. Di Munzo B, Gaillard F - Grey Matter Heterotopia, Radiopaedia, dulii au semnal similar cu substanţa cenuşie nonnală pe toate
2014, http: 1/radiopaedia. orglarticleslgrey-matter-heterotopia secvenţele (inclusiv post-contrast)
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- substanţa cenuşie normală periventriculară: nuclei
49.1.4.a. Heterotopia subependimală caudaţi, talamus
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana ~· matricea germinală normalâ (săptămânile 8-26 de
gestaţie): absenţa neregularităţilor pereţilor ventriculari;
nodulii heterotopici pot fi în hiposemnal T2
Sinonime: heterotopia peri ventriculară
- astrocitomul subependimal cu celule gigante: de obicei
Epidemiologie:
arc priză intensă de contrast; de obicei localizat la/lângă orifi-
- deşi majoritatea cazurilor sunt sporadice, câteva sunt
ciul Munro; de obicei în contextul sclerozei tuberoase (ST)
x-linkate recesiv (Xq28); pacienţii de sex feminin au deficite
- nodulii subependimali din scleroza tuberoasă: de obicei
cognitive uşoare şi tind să dezvolte tardiv epilepsie; mulţi
calcificaţi; hipersemnal T2 faţă de substanţa cenuşie normală;
dintre feţii de sex masculin afectaţi suferă avort spontan,
prezenţa altor stigmate de ST
probabil datorită defectelor cardiovasculare, iar cei care
- hemoragia subependimală (ecografie şi IRM antenatal):
supravieţuiesc prezintă dizabilităţi marcate.
deşi aspectul este similar, monitorizarea imagistică demon-
Morfopatologie:
strează evoluţia corespunzătoare
- ca şi alte heterotopii ale substanţei cenuşii, heterotopia
Lista de verificare: prezenţa nodulilor de substanţă cenuşie
subependimală se crede că este datorată întreruperii migrării
în imediata apropiere a ependimului ventriculilor laterali.
normale neuronale
- este de asemenea posibil ca anumite cazuri să fie dato-
rate suprimării migraţiei dar prin proliferări anormale
Bibliografie
- nodulii sunt formaţi din conglomerate de neuroni şi
I. Goe/ A, Cai/lard F - Suhependymal grev matter heterotopia -
celule gliale; ei sunt mai frecvenţi de partea dreaptă (probabil
Radioapaedia 2014, http :/lradiopaedia. org/articles/ suhependymal-
datorită migrării mai tardive a neuronilor de această parte)
grey-matter-heterotopia-1
- localizare: heterotopia subependimară este cea mai 2. Oshorn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
comună formă de heterotopie a substanţei cenuşii şi este Brain, 2nd Ed, Amirsys. Salt Lake City, 2009
caracterizată prin prezenţa nodulilor de substanţă cenuşie în
imediata apropiere a ependimului ventriculilor laterali;
- poate fi împărţită, conform cu morfologia, în: focală 49.1.4.b. Heterotopia focală subcorticală
unilateral, focală bilateral, difuză bilateral (o bandă ondulată
de substanţă cenuşie înconjurând ventriculii) Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Simptome/ semne:
- sunt asociate cel mai frecvent cu crize epileptice şi Morfopatologie:
uneori cu întârzieri în dezvoltare - este o formă a heterotopiei nodulare a substanţei
Imagistică - metode: ecografie, CT, IRM cenuşii; poate fi împărţită in:forma nodu/ară (se extinde de
Ecografie neonatală: la ventriculi în substanţa albă);forma curbilinie (se extinde
- nodulii heterotopici subependimali sunt uşor hipe- de la cortex în substanţa albă subiacentă);forma mixtă
recogeni comparativ cu substanţă albă normală şi pot fi nu trebuie confundată cu spectrul lisencefalie (tipul I)
vizibili proeminând intraventricular ( ondulaţii ale pereţilor - heterotopie subcorticală în bandă (sunt distincte imagistic
ventriculari). şi genetic).
L
109
Imagistică - metode: CT, IRL-vl 49.1.5. Spectrul lisencefalie - pahigirie.

- heterotopiile subcorticale sunt continue cu cortexul sau
cu ventriculii subiacenţi şi sunt asociate cu anomalii severe Date generale şi diferenţe între cele două
ale emisferului interesat, caracterizate prin: tipuri de lisencefalie
- diminuarea difuză în dimensiuni a emisferului
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
interesat
- ventriculi distorsionaţi
- substanţa albă diminuată şi cu aspect anormal Morfopatologie:
- subţierea cortexului adiacent, cu şanţuri puţin adânci - spectrul lisencefalie-pahigirie este util în descrierea
- ganglioni bazali distorsionaţi spectrului bolilor care determină „ştergerea" relativă a
Recomandări de examinare: IRM suprafeţei creierului; include agiria (absenţa girilor), pahi-
Diagnostic diferenţial: giria (giri întinşi, laţi) şi lisencefalia (,,ştergerea" suprafeţei
Semnele imagistice prezentate sunt utile în diferenţierea creierului); este un termen ce reuneşte numeroase malformaţii
acestei entităţi de: heterotopia subependimară şi spectrul corticale caracterizate prin giraţie absentă/minimă.
lisencefalie (tipul I) - heterotopie subcorticală în bandă. lisencefalia-pahigiria poate fi divizată în: tipul I (clasic)
şi tipul II (complexul „pietrelor de pavaj" - ,,cobblestone
complex"), acestea fiind diferite din punct de vedere clinic,
Bibliografie a substratului genetic anormal, microscopic şi macroscopic
I. Goe! A, Gaillard F - Subcortical heterotopia - Radioapaedia 2014, (inclusiv imagistic).
http://radiopaedia.org/articles/ subcortical-heterotopia Simptome / semne:
2. Osbom AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, - tipul I (clasic) de lisencefalie se prezintă tipic cu hipo-
Brain, 2nd Ed. Amirsys, Salt Lake City, 2009 tonie marcată, mişcări insuficiente şi dificultăţi în alimentare;
adesea aceşti copii prezintă o circumferinţă craniană cu limite
normale la naştere, creşterea craniului este însă lentă astfel că
49.1.4.c. Heterotopia laminară majoritatea au microcefalie la un an; atacul de apoplexie este
un alt semn important, devenind aparent la 90% dintre copii
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana după vârsta de 6 luni, iniţial sub forma unui spasm infantil (sin-
drom West), apoi progresând într-un sindrom Lennox-Gastaut.
Sinonime: heterotopia în bandă (,,cortex dublu") - tipul II de lisencefalie este asociat cu sindroame cu
Definiţie: este o formă a heterotopiei difuze a substanţei distrofie musculară (incluzând sindromul Walker-Warburg,
cenuşii, caracterizată prin prezenţa substanţei cenuşii profund
sindromul Fukuyama şi boala muşchi-ochi-creier MEB)
Imagistică - metode - deşi poate fi identificată prin toate
de cortex, în interiorul centrilor semiovali.
modalităţile secţionale ( ecografie ante şi neonatală, CT,
Imagistică/ Diagnostic diferenţial:
· deoarece există confuzii între heterotopia în bandă şi IRM), IRM este modalitatea de elecţie pentru caracterizarea
completă a anomaliilor.
heterotopia subcorticală, următoarele detalii imagistice sunt
utile în orientarea diagnosticului: IRM: cele două tipuri de lisencefalie prezintă un aspect
- heterotopia în bandă: fină lamă de substanţă cenuşie imagistic vag similar (de unde termenul comun de lisencefa-
subcorticală , situată profund de cortex, de care este separată
lie), dar sunt vizibile diferenţele macroscopice şi imagistice
prin substanţă albă - în tipul I (clasic) de lisencefalie, encefalul poate să
aibă formă de „clepsidră" sau „cifră 8" sau poate să prezinte
- heterotopia subcorticală: regiuni discontinue de
câţiva giri (pahigirie) cu contur neted; cortexul este gros,
substanţă cenuşie (de obicei cu aspect nodular) situate sub-
măsurând 12-20 mm (normal 3-4 mm); este de obicei asociată
cortical, continue cu cortexul
cu heterotopia în bandă; semne adiţionale prezente frecvent:
ventriculi lărgiţi (în special posterior), corp calos hipoplazie
Bibliografie anterior, cavum septum pellucidum / vergae;
1. Gaillard F - Laminar heterotopia - Radioapaedia 2014, http:// - tipul II de lisencefalie: prezintă o suprafaţă microlo-
radiopaedia. org/articles/laminar-heterotopia bulată ( complexul pietrelor de pavaj); nu există heterotopie
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging, în bandă, iar cortexul este mai subţire comparativ cu tipul I;
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 semnele adiţionale includ: hipomielinizarca substanţei albe,
_________________________________
,,,_,.,._
lO Radiologie inwgistică medicală
hidrocefalie, cefalocele posterioare, trunchi cerebral anormal naturală poate fi imposibilă); în ciuda marcatei lărgiri a capu-
(coliculi fuzionaţi, punte mică, mezencefal dismorfic, cerebel lui, nu există simptome de creştere a presiunii intracraniene
anormal - hipogenezie vermiană, hipoplazie cerebeloasă, poli- Imagistică - metode: ecografie, CT, IRM, medicină nuc le-
microgirie cerebeloasă), globi oculari anormali (microftalmie ară. Deşi toate modalităţile imagistice (ecografie, CT, IRM)
uni/bilaterală, displazie retiniană) sunt capabile mai mult sau mai puţin să identifice semnele
Diagnostic diferenţial caracteristice, IRM oferă imaginile cele mai bune.
- între cele două tipuri de lisencefalie IRM:
- polimicrogiria (asociere frecventă cu schizencefalia) - semne caracteristice ale emisferului interesat:
- creşterea dimensiunilor ventriculului lateral; uneori
poate să fie mic;
Bibliografie - şanţuri puţin adânci, giri largi;
1. Di Munzio B, Gaillard F - Lissencephaly - pachygyria spectrum calvaria lărgită/ îngroşată;
- Radiopaedia 20 I 4, http://radiopaedia.org/ articlesllissencephafv- - deplasarea controlaterală a falx cerebri în porţiunea sa
pachygyria-spectrum-1 posterioară;
2. Di Munzio B, Gaillard F - Lissencephaly type I - subcortical - calcificări ale substanţei albe;
band heterotopia spectrum -Radiopaedia 2014, http://radiopaedia. - asocierea anomaliilor de dezvoltare venoasă.
org/articles/lissencephaly-type-i-subcortical-band-heterotopia- Cortexul emis ferului interesat poate fi normal, dar adesea
spectrum-1 prezintă: polimicrogirie/ lisencefalie/ agirie/ pahigirie; hete-
3. Jones J, Gaillard F - Lissencephaly type II - Radiopaedia 2014, rotopia substanţei cenuşii
http://radiopaedia.org/articles/lissencephaly-type-ii
Medicină nucleară
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 - SPECT, PET: hipometabolism în emisferul interesat.
- emisfer lărgit: gliomatosis cerebri
49.1.6. Hemimegalencefalia - diverse patologii care fac ca un emisfer mic să pară
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana voluminos: encefalita Rasmunsen, sindromul Dyke-Davidoff-
Masson, sindromul Sturge-Weber
Epidemiologie: 0.1-0.3% din copii cu epilepsie; 3% din - alte anomalii de migrare neuronală fără supracreştere:
displaziile corticale diagnosticate imagistic; vârsta: de obicei polimicrogiria I lisencefalia / agiria I pahigiria
diagnosticate în primul an de viaţă Lista de verificare:
Morfopatologie: emisfer voluminos, şanţuri puţin adânci, - sindromul de hemi-supracreştere: atenţie la potenţiala
giri fuzionaţi şi dezorganizaţi + anomalii de dezvoltare cor- compromitere a căilor respiratorii, de riscul sedării
ticală cu arii de lisencefalie, agirie, pahigirie, polimicrogirie - emisferul interesat poate să fie atrofie (efect al crizelor
(în proporţii variabile, cu alte arii apărând normale) cronice).
- clasificare:
- izolată
- sindromic: asociind o varietate de sindroame, in- Bibliografie
cluzând tipic hipetrofia hemicorpului ipsilateral: 1. Knipe H. Gaillard F - Hemimegalencephaly - Radiopaedia 2014,
sindromul nevilor pigmentari, sindromul Klippel- http://radiopaedia.org/articles/hemimegalencephaly
Trenaunay, sindromul McCune-Albright, sindromul 2. Osborn A G, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Proteus, NFl, ST (rar) Brain, 2nd Ed, Amir:,ys, Salt Lake City, 2009
- hemimegalencefalie totală: hemihipertrofia intere-
sează şi trunchiul cerebral şi cerebelul
- localizare: frecvent occipital (dar orice lob poate să fie 49.1.7. Microlisencefalia
interesat).
Simptome I semne:
- spasme infantile focale şi generalizate (90%); dezvoltă
tardiv hemipareză, iar hemianopsia e de asemenea evidentă Morfopatologie: microlisencefalia (microbiană sau
macrocefalia poate să fie pronunţată (=>naşterea pe cale lisencefalia tip IV) apare în formele severe de hipoplazie ce-
Capitolul ll l
rebeloasă şi cerebrală; microcefalia este severă: se datorează - cu margini închise (,,closed-lip''): pereţii fisurii sunt
unei proliferări anormale neuronale şi gliale; a fost sugerată în apoziţie (defectul este mic); cel mai frecvent în
şi o transmitere ereditară autozomal recesivă; schizencefalia unilaterală.
- aspect: microcefalie marcată şi giraţie anormală (sim- - localizare: cel mai adesea aceste fisuri interesează
plificarea pattem-ului cortical girai ⇒ suprafaţă cerebrală porţiunile posterioare ale lobilor frontali şi parietali (70%),
netedă) şi deşi fisurile largi se pot extinde interesând lobii occipitali
- clasificare microlisencefalie / microcefalie: microli- şi temporali, interesarea lor izolată este neobişnuită;
sencefalie (formă severă) şi microcefalie cu pattern girai - asocieri: este frecvent asociată (50-90%) cu alte ano-
simplificat (formă uşoară) malii cerebrale: displazia septo-optică, heterotopia substanţei
- asocieri: frecvent întâlnită ca o componentă a altor cenuşii, absenţa septului pellucid
malformaţii severe; pot asocia: dismorfism cranio-facial, Simptome / semne:
anomalii genitale - unilateral: atacuri de apoplexie sau deficite motorii,
Simptome / semne: pacienţii de obicei mor în timpul hemipareză congenitală;
perioadei neonatale - bilateral: hemi/tetrapareză, microcefalie sau hidrocefa-
Imagistică: IRM lie, spasticitate, întârziere severă în dezvoltare, retard mental,
- microlisencefalia: suprafaţa cerebrală netedă cu un ± atacuri de apoplexie
cortex gros (>3 mm); (+) alte anomalii congenitale asociate Imagistică:metode: ecografie, CT, IRM
(ex. agenezia corpului calos, disgenezie cerebeloasă) Ecografia (ante/postnatal):
- microcefalia cu pattern girai simplificat: câteva şanţuri - tipul închis de schizencefalie este dificil de vizualizat,
şi o grosime corticală normală; este de obicei o anomalie în timp ce forma deschisă, dacă este largă, poate fi uşor
izolată identificată
Recomandări de examinare: IRM CT:
Diagnostic diferenţial: sindroamele care asociază mi- - substanţa cenuşie relativ densă tapetând buzele fisurii;
crocefalie. vene primitive, embrionare, proeminând lângă fisură .
IRM:
- tipul I: defectul este vizibil ca o pungă mamelonată la
Bibliografie suprafaţa ependimului;
1. Martin RJ, Faranoff AA, Walsh MC - Fanarofl and Martin's - tipul II: substanţa cenuşie heterotopică (extinzându-se
Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, de la ventriculi spre suprafaţa cortexului) tapetează buzele
9th Ed, Mosby, Elsevier, St. Louis, 2012 fisurii.
2. Abdel Razek AAK, Kandell AY, Elsorogy LG, ElmongJ' A, Basett
- identificarea anomaliilor asociate: displazia septo-opti-
AA - Disorders ofCortical Formation: MR Imaging Fealltffs -Amer
că, heterotopia substanţei cenuşii, absenţa septului pellucid
J ,veuroradiol, 2009. 30, 4-11
IRM funcţional: a fost raportată o reorganizare funcţio-
nală a emisferului neafectat
49.1.8. Schizencefalia Diagnostic diferenţial:
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana - displazia corticalăfocalâ
- heterotopia substanţei cenuşii
Epidemiologie: incidenţa: -1.5: 100.000 naşteri; este - porencefalia
aproape mereu sporadică ( deşi au fost raportate câteva Lista de verificare: imagistica trebuie să confirme etio-
cazuri familiale): nu este cunoscută o predilecţie pentru logia „hemiparezei congenitale": accident vascular perinatal
un anumit sex. versus schizencefalie unilaterală
Morfopatologie: fisuri (,,cleft") totale unilaterale/ bilate-
rale ale stratului cortical; girii şi şanţurile radiază spre o fisură;
- schizencefalia poate să fie uneori bilaterală şi este Bibliografie
divizată în două tipuri morfologice: 1. Niknejad MT, Gaillard F- Schizencephaly - Radiopaedia 2014,
- cu margini deschise (,,open-lip"): pereţii fisurii sunt http:l!radiopaedia.org/articles/schizencephalv
separaţi (defectul este mare, fiind plin cu LCR): cel 2. Osborn A G, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
mai frecvent în schizencefalia bilaterală; Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
49.11. Disgenezia corpului calos coame frontale mici; semne variabile: chist pe linia mediană,
lipom calcificat, ventricul III sus situat; angioCT: artere ce-
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana rebrale anterioare (ACA) cu traiect direct ascendent în fisura
interemisferică (absenţa rostrum-ului)
Epidemiologie: 4% din malformaţiile SNC; poate fi IRM:
izolată, sau asociată cu alte malformaţii ale SNC; M:F~2: 1; - TI: sagital: giri cu un traiect radiar pornind de la nivelul
factor de risc: consumul de alcool în timpul sarcinii ventriculului III (secundar absenţei girului cingular); demon-
Morfopatologie: agenezia corpului calos (cc) este rezul- strarea excelentă a lipomului (dacă este prezent); coronal:
tatul unei insulte apărute aproximativ în săptămânile 8-12 de formă de trident a coamelor frontale; aspect de „gaura cheii" a
gestaţie ⇒ lipsa formării cc; coarnelor temporale+ hipocampi verticali; fasciculele Probst:
- tracturile substanţei albe,în loc să traverseze linia tracturi compacte de s.a. orientate longitudinal, mai intense
mediană, sunt orientate vertical, separând la distanţă ven- decât alte structuri mielinizate;
. triculii laterali , creând astfel o configuraţie de „maşină de - T2: fasciculele Probst = fibre comisurale dispuse din-
curse"(,,racing car sign"); aceste legături de substanţă albă spre anterior spre posterior (nu traversează linia mediană), cu
sunt cunoscute ca fascicule Probst (Probst bundles); semnal mai mic decât alte structuri mielinizate, crează contur
- comisura anterioară este de obicei prezentă şi adesea zimţat al pereţilor mediali ai ventriculilor laterali; heterotopii,
mărită; hipocampul este hipoplazie ( ⇒ dilatarea coamelor displazii corticale;
temporale ale ventriculilor laterali); disgenezia ( completă/ - T2*GRE: inelul calcificat al lipomului; DWI: DTI:
parţială) este rezultatul encefalomalaciei secundare unor fibrele tracturilor converg spre c.c. restant; MRA: ACA cu
evenimente toxice, ischemice sau traumatice; disgenezia un traiect direct ascendent în fisura interemisferică; MRV:
poate fi împărţită în: agenezie primară - cc nu se formează; ocazional anomalii venoase mediane
disgenezia secundară - cc se formează normal, dar este Recomandări de examinare: IRM
ulterior distrus. Diagnostic diferenţial:
- asocieri: sindroame aneuploidice, sindroame non-aneu- - distrugerea cc (ischemic, metabolic); cc subţire (ex.
ploidice; alte anomalii ale SNC (adesea prezente mai multe): hidrocefalie), cc imatur (se caută girul cingular); în cazul în
Chiari II, spectrul Dandy-Walker, heterotopia substanţei care ecografia antenatală evidenţiază un chist interemisferic
cenuşii, holoprozencefalie, hidrocefalie (trigoanele şi coar- ⇒ diagnostic diferenţial cu: cavum septum pellucidum, cavum
nele posterioare ale ventriculilor laterali = colpocefalie) , vergae, cavum velum interpositum, chist arahnoidian intere-
lipom intracranian, polimicrogirie, porencefalie; erori ale misferic (identificarea plexurilor coroidiene, ce demarchează
metabolismului fetal: boli ale metabolismului piruvat, acidoză tavanul ventriculului III, orientează diagnosticul)
lactică congenitală, mucopolizaharidoze, mucolipidoze. Lista de verificare: se caută leziunile adiţionale (care
Simptome / semne: sunt frecvent asociate)
- disgenezia parţială izolată este adesea asimptomatică;
în alte cazuri, tabloul clinic este dictat de anomaliile asociate
(frecvent întâlnite, în special în cazul ageneziei); copiii cu Bibliografie
agenezie au un facies dismorfic, cel mai frecvent manifestând 1. Di Munzio B, Gaillard F - Dysgenesis of the corpus callosum
hipertelorism - Radiopaedia 2014, http://radiopaedia.org/articles/ dysgenesis-
Imagistică: US, CT, IRM of-the-corpus-callosum
Ecografia antenatală: ventricul III: dilatat; ascensionat 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
sau deplasat posterior; poate comunica cu cisterna interemi- Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
sferică; se poate proiecta superior ca şi chist dorsal; plexul co-
roid poate fi vizibil ca o structură ecogenă în tavanul chistului;
ventriculii laterali: corpurile sunt situate paralel, la distanţă
(semnul maşinii de curse - racing car sign); coame frontale
mici; colpocefalie; absenţa septului pellucid;fisura interemi-
sferică lărgită; girii: in plan sagital pot să aibă aspect de „raze
de soare"; Doppler: traiect aberant al arterelor pericalosale.
CT: ventriculii laterali paraleli, separaţi la distanţă;
persistenţa formei fetale: dilatarea coarnelor occipitale,
-------------------------------------------------·"~
49.111. Holoprozencefalia - semnele includ: fuzionarea coarnelor frontale ale

ventriculilor laterali; comunicare largă a acestui segment
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana fuzionat cu ventriculul III; fornix-uri fuzionate; absenţa
septului pellucid; agenezia/ hipoplazia cc; falx cerebri este
Epidemiologie: 1 per 10.000-16.000 naşteri viabile; prezent, fisura interemisferică este complet formată; absenţa
vârsta: nou născuţi (poate fi diagnosticată antenatal ecografic fuziunii talamice
şi IRM); sex: M:F= 1.4: 1 Recomandări de examinare: IRM
Morfopatologie: este o malformaţie cerebrală rară carac- Diagnostic diferenţial: funcţie de tipul holoprozence-
terizată prin separarea incompletă a celor două emisfere; faliei:
- sunt recunoscute 3 tipuri clasice (holoprozencefalie - alobară: holoprozencefalia semilobară (septare parţială
·alobară, semilobară, lobară); totuşi, entităţi adiţionale au între emisfere, coarne occipitale şi temporale rudimentare);
fost incluse în spectrul bolii ( ex. sintelencefalia, displazia hidrancefalia (absenţa fuziunii talamice, a anomaliilor medi-
septo-optică, displazia fronto-nazală) ane faciale, a cortexului/ bandă izolată de ţesut); hidrocefalia
- asocieri: sindroame aneuploidice, sindroame non- severă (falx de obicei prezent, dar poate să fie absent în caz
aneuploidice (anomalii renale congenitale, anomalii cardiace de hidrocefalie severă de lungă durată, plexuri coroidiene
congenitale, embriopatie diabetică, anomalii faciale, sindro- prezente bilateral, absenţa fuziunii talamice, a anomaliilor
mul Shprintzen); mediane faciale)
- localizare: sunt interesate predominant structurile ce- - semi-lobară: holoprozencefalia lobară, alobară, chist
rebrale anterioare porencefalic, chist arahnoidian, colpocefalie;
Simptome / semne: este de obicei evidentă la naştere - lobară: holoprozencefalia semilobară (fuziunea anteri-
datorită prezenţei anomaliilor faciale de linie mediană (pro- oară a emisferelor, falx cerebri şi fisura interemisferică sunt
boscis, ciclopie, hipotelorism ocular, fisuri palatine/ labială incomplete, talamus fuzionat parţial); displazia septo-optică
etc.); adiţional, aceşti copii au probleme sistemice: disfuncţii (poate apărea similar; fuziunea lobilor frontali şi a fomix-
hipotalamice/ pituitare şi întârziere în dezvoltare urilor nu este caracteristică)
Imagistică: este vizibilă pe toate modalităţile imagistice, Lista de verificare: variante de holoprozencefalie.
dar este în general identificată pe ecografia antenatală (dacă
este efectuată), iar cel mai bine este caracterizată IRM
Holoprozencefalia alobară Bibliografie
- structura de bază a emisferelor cerebrale este pierdută, 1. Weerakkody Y, Agrawal R - Holoprosencephaly - Radiopaedia
cu prezenţa unei cantităţi variabile de cortex rezidual; 2014, http://radiopaedia.org/articles/ holoprosencephaly;
semnele includ: talamus unic fuzionat pe linia mediană 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
şi există un singur ventricul larg localizat posterior; absenţa Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
structurilor liniei mediane: septul pellucid, agenezia/ hipo- 3. Di Munzio B, Gaillard F - Lobar holoprosencephaly- Radiopaedia
plazia cc, fisura interemisferică şi falx cerebri; 2014, http://radiopaedia.org/articles/lobar-holoprosencephaly
- anomalii faciale asociate: ciclopia, etmocefalia, cebo- 4. Di Munzio B, Dhamija E - Semi-lobar holoprosencephaly - Ra-
diopaedia 2014, http://radiopaedia.org/articles/ semilobar-holo-
cefalia şi fisura labială mediană
prosencephaly-2
Holoprozencefalia semi-lobară 5. Di Munzio B, Gaillard F - Alobar holoprosencephaly -Radio-
structurile de bază ale lobilor cerebrali sunt prezente, paedia 2014, http://radiopaedia.org/articles/alobar-holoprosen-
dar sunt fuzionate cel mai frecvent anterior şi la nivel talamic; cephaly
chist dorsal;
semnele includ: absenţa septului pellucid; ventricul unic
cu dezvoltarea parţială a coamelor occipitale şi temporale;
falx cerebri rudimentar; fisura interemisferică anterioară
incompletă; talamus drept parţial / complet fuzionat cu cel
stâng; absenţa bulbilor şi a tracturilor olfactive; agenezia/
hipoplazia cc; formarea incompletă a hipocampului;
- anomalii faciale asociate: hipotclorism; fisură labială
Holoprozencefalia lobară
emisferele cerebrale sunt prezente
'"=''·-·------------------------------------------
49.IV. Malformaţiile Chiari - asocieri: siringomielie cervicală (~35%); hidrocefalie

(până la 30%); anomalii scheletale (~35%): platibazie /
invaginaţie bazilară, asimilare atlanto-occipitală, sindroame
49.Iv.1.Clasificarea malformatiilor
, Chiari asociate (sindromul Crouzon, sindromul Hajdu-Cheney,
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana sindromul Klippel-Feil)
Simptome / semne:
- spre deosebire de malformaţiile Chiari II, III şi IV,
Reprezintă un grup de defecte asociate cu „deplasarea"
Chiari I rămâne adesea asimptomatică până la maturitate;
congenitală cranială a cerebelului şi a trunchiului cerebral.
probabilitatea de a deveni simptomatică este proporţională
Clasificare:
cu gradul deplasării descendente a tonsilelor; toţi pacienţii
- Chiari I: cea mai frecventă; tonsile cerebeloase deplasa-
care prezentau o deplasare> 12 mm erau simptomatici, în
te prin foramen magnum în porţiunea superioară a canalului
timp ce~30% din cei care aveau o deplasare de 5-1 Omm erau
cervical;
asimptomatici; compresia trunchiului cerebral (măduvei) şi
Chiari 1. 5: este considerată o progresie a malformaţiei
siringomielia cu simptomele şi semnele asociate completează
Chiari I;
tabloul la prezentare
- Chiari II: deplasarea ventriculului IV şi a cerebelului
Imagistică - metode - CT, IRM
prin gaura occipitală mare; de obicei în asociere cu mielo-
CT: Diagnosticul este suspectat pe secţiunile axiale:
meningocele lombo-sacrate;
- măduva este „îmbrăţişată" de tonsilele cerebeloase
- Chiari III: trăsături similare cu Chiari II+ encefalocele
⇒ termenul de „foramen magnum aglomerat" (,,crowded
occipitale şi/sau cervicale înalte;
foramen magnum");
- Chiari IV: hipoplazie cerebeloasă severă, fără deplasa-
- fosa posterioară mică ⇒ torcular jos situat, ,,ştergerea"
rea cerebelului prin foramen magnum; probabil este o variantă
cisternelor fosei posterioare;
de hipoplazie cerebeloasă.
- ventriculii laterali / ventriculul III - de obicei normali
(89%)
IRM:
Bibliografie - Tl: sagital - tonsile ascuţite, cu o formă triunghiulară
I. Jha P, Jones J - Chiari malformations - Radiopaedia 2014, http:// (⇒ au aspect de „cui" - ,,peg-like"), ~ 5 mm sub GOM;
radiopaedia.orglarticleslchiari-malformations şanţurile sunt orientate vertical (,,tresele plutonierului" - ,,ser-
geant stripes"); ,,ştergerea" LCR-ului înconjurător din GOM;
clivus scurt ⇒ ventricul IV aparent descendent;
49.IV.2. Malformaţia Chiari I - T2: se caută edemul cervical superior, siringomielia;
- Phase-contrast cine RM: tonsile descendente pulsatile
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana sistolic, obstruând fluxul LCR prin GOM
Recomandări de examinare: IRM (cerebral, vertebral)
Epidemiologie: 0,01 % din populaţie; vârsta: copii mici Diagnostic diferenţial: ectopia tonsilară incidentală(< 5
(medie de 3.3 ani); sex: M:F = 1: 1.3 mm), Chiari 1.5 (uneori considerată variantă a malformaţiei
Morfopatologie: este caracterizată prin hernierea infe- Chiari I), Chiari IL ectopia tonsilară acută (puncţie lombară,
rioară a tonsilelor cerebeloase prin gaura occipitală mare sunt lombo-peritoneal, invaginaţie bazilară, împinse dinspre
(GOM), lucru datorat în principal unei nepotriviri între di- superior: hemiere tonsilară).
mensiunea şi conţinutul fosei cerebrale posterioare; Lista de verificare: tonsilele jos situate, cu formă rotunjită
- poziţia normală a tonsilelor cerebeloase variază cu vâr- sunt de obicei asimptomatice; tonsilele cu formă ascuţită/ triun-
sta; distanţa se măsoară în funcţie de linia ophisthion-bazion: ghiulară, sunt anormale la orice nivel sub linia opisthion-basion.
prima decadă - 6 mm ( cel mai pronunţată la~ 4 ani), decadă a
2-a/ a 3-a - 5 mm, decadele a 4-a până la 8-a - 4 mm, decadă
a 9-a - 3mm; astfel, tonsilele pot să fie normal localizate sub Bibliografie
GOM (:S: 5 mm la adult şi uşor mai mult la copii < 4 ani); în 1. Knipe H, Gaillard F - Chiari I malformation - Radiopaedia 2014,
aceste condiţii, unii autori invocă o regulă simplă: deasupra http://radiopaedia.org/articles/chiari-i-malformation
GOM: nom1al; < 5 mm: de asemenea normal, dar poate fi uti- 2. Osborn AG. Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging.
lizat tem1enul de ectopie tonsilară benignă;> 5 mm: Chiari I. Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
----------------------------"""··,,,,,,_
Capitolul 3. Neuroradio/ogie ns
49.IV.3. Malformatia Chiari 1.5 cu trunchi cerebral deplasat inferior; frecvent sunt asociate
' numeroase anomalii; malformaţia este caracterizată prin:
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana FCP mică ⇒ deplasarea inferioară prin GOM a măduvei,
ventriculului IV şi a cerebelului.
Epidemiologie: deşi se crede că are o incidenţă mai - asocieri: vertebro-medulare: siringohidromielie; sco-
lioză; segmentare anormală: sindrom Kippel-Feil, asimilare
mică decât Chiari I, intervalul exact al incidenţei sale nu
atlanto-axială; diastematomielie; cerebrale: disgenezia corpu-
este cunoscut.
Morfopatologie: malformaţia Chiari I, sau varianta lui calos; absenţa septului pellucid; hidrocefalie obstructivă;
bulbară a malformaţiei Chiari I, este un termen utilizat în li-
fenestrarea falx cerebri; polimicrogirie (probabil nu aceeaşi
teratură de specialitate pentru a descrie o combinaţie între her-
polimicrogirie întâlnită în schizencefalie); craniene: atrofia
nierea prin GOM a tonsilelor cerebeloase (vizibilă în Chiari prin compresiune a stâncii temporale; lărgirea GOM; FCP
mică; scheletale: picior diform.
I) + hemierea caudală a unei porţiuni din trunchiul cerebral
(adesea obex-ul medular); etiologie: congenitală (progresia Simptome / semne: semnele/simptomele la prezentare
malformaţiei Chiari I); dobândită, acută (formaţiuni expan-
în funcţie de vârstă
sive intracraniene, puncţie lombară) - neonatal: mielomeningocele; disfuncţii ale trunchiu-
Simptome / semne: lui cerebral (ex. paralizia nervilor cranieni); vezică
neurogenă
- adesea asimptomatic; semnele clinice, dacă sunt pre-
zente, pot include dureri intermitente de gât, datorate mai - copii: musculoscheletal; hidrocefalie
mult extensiei cervicale - adulţi tineri: siringomielie şi scolioză
Imagistică: US, CT, IRM
Imagistică: CT / IRM
CT /IRM: Ecografia antenatală:
- tonsile cerebeloase descendente > 6 mm sunt în favoa- - semne clasice: semnul „lămâii" (lemon sign), semnul
rea malformaţiei Chiari I, > 12 mm sugerând Chiari 1.5; cerebelului „în formă de banană" (banana cerebellum sign)
- semne asociate: angularea posterioară a procesului - ventriculomegalie (datorită efectului obstructiv rezultat
odontoid; hidrocefalie; fosa posterioară mică, înghesuită; prin hemierea inferioară a cerebelului)
siringohidromielie (IRM); scolioză anomalii asociate (ex. disgenezia corpului calos)
Recomandări de examinare: IRM (cerebral, vertebral)
CT:
Diagnostic diferenţial: - FCP mică: tentoriu cu inserţie joasă/ torcular-ul se inse-
ră lângă foramen magnum; GOM largă, cu formă de „pâlnie";
- malformaţia Chiari I, ectopia tonsilară acută
Lista de verificare: tonsile cerebeloase descendente > 6 atrofia prin compresiune a stâncii temporale ("scalloped"
mm + semne asociate petrous pyramid), clivus „cioplit" (,,notched" clivus)
anomalii durale: falx fenestrat/ hipoplazie ⇒ giri
interdigitaţi; falx absent.
IRM:
Bibliografie
- FCP: FCP mică, cu tentoriu ataşat inferior şi torcular
1. Goel A, Regmi S - Chiari 1. 5 malformation Radiopaedia 2014, situat jos;
http://radiopaedia.org/articleslchiari-15-malformation
- trunchiul cerebral apare „tras" în jos, cu un ventricul
IV alungit inferior;
- placa tectală apare ca o „cupă": coliculii inferiori sunt
49.IV.4. Malformatia Chiari II alungiţi şi orientaţi spre posterior ⇒ angularea apeductului
' ⇒ stenoză apeductală secundară şi hidrocefalie;
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana deplasarea inferioară prin GOM a tonsilelor cerebeloase
şi a vermis-ul ⇒ GOM apare „aglomerată"
Epidemiologie: incidenţa de -1: 1OOO de naşteri; dintre - spinal: spina bifidă aperta/ mielomeningocel ± hidrosirin-
copiii care prezintă la naştere mielomeningocele, -95% gomielie, anomalii ale arcului posterior C 1, diastematomielie
asociază malformaţia Chiari II Recomandări de examinare: IRM (cerebral, spinal)
Morfopatologie: este o malfonnaţie congenitală a co- Diagnostic diferenţial:

loanei şi fosei cerebrale posterioare (FCP), caracterizată - malformaţia Chiari I (fără mielomeningocel, poate avea
prin spina bifidă aperta / mielomeningocele şi o FCP mică ocazional trunchi cerebral descendent);
16 irnagi.i,lic/i nzedicul/i
- mielomeningocele izolate, fără anomalii ale FCP

Lista de verificare: mielomeningocel; FCP mică; ventri-
Bibliografie
cul IV alungit (formă de „pai").
1. Goe! A, Radswiki - Chiari lll maljârmation - Radiopaedia 2014,
http://radiopaedia.org/articleslchiari-iii-malformation
2. Oshorn AG, Salzman KL, Barkovich A.I - Diagnostic lmaging,
Bibliografie Brain, 2nd Ed, Amir.sys, Salt Lake City, 2009
1. Goe! A, Jones J - Chiari II maljiJrmation - Radiopaedia 2014, 3. 1. Goe! A, Radswil..--i - Chiari/V maljiJrmation - Radiopaedia 2014,
http://radiopaedia.org/articleslchiari-ii-malformation http://radiopaedia.org/articles/chiari-iv-malformation
2. Osborn AG, Sal:::man KL, Barkovich A.I - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amir,1ys, Salt Lake City, 2009
49.V. Malformaţia Dandy Walker
49.IV.5. Malformatia Chiari III si Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
, , IV
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana Epidemiologie: I :25.000-100.000 de naşteri; 1-4% din
toate cazurile de hidrocefalie; vârsta: 80% diagnosticate în
Epidemiologie: este o malformaţie extrem de rară; vârsta: primul an de viaţă; sex: M :S F
nou născuţi; sex: F>M Morfopatologie: spectrul Dandy-Walker (DW) include
Morfopatologie: localizare în fosa posterioară şi:
- Chiari III: caracterizată prin encefalocele occipitale - malformaţia DW clasică: vermis mic, hipoplazie şi
joase şi cervicale superioare, cu hernierea conţinutului FCP rotarea cranială a vermisului restant; dilataţia chistică aven-
( cerebel şi/sau trunchi cerebral, lobi occipitali, ventricul triculului IV, extinzându-se posterior; lărgirea FCP cu inversie
IV); asocieri: agenezia corpului calos; siringohidromielia torcular-lambdoidă (torcularul este situat anterior de fisură
măduvei cervicale lambdoidă deoarece tentoriul se inseră anonnal, superior)
- Chiari IV: - este un termen utilizat de unii autori pentru - malformaţia DW varianta: de obicei hipoplazie ver-
a descrie o formă extremă de hipoplazie cerebeloasă; poate miană parţială, cu obstrucţie parţială de ventricul IV; chist
fi asociată cu hipoplazia punţii, precum şi cu o FCP mică, absent sau mic; FCP cu dimensiuni normale;
sub formă de „pâlnie"; astăzi termenul este considerat im- - alte condiţii uneori incluse: ventriculocele în ventriculul
propriu, depăşit. IV; pungă chistică Blake (Blake pouch cyst = BPC: compre-
Simptome / semne: sia/ obliterarea cisternelor bazale poate explica aspectul de
- cel mai frecvent: encefalocele occipitale, microcefalie; „ventricul IV deschis"; acesta comunică cu chistul); mega
întârziere în dezvoltare, spasticitate, hipotonie, atacuri de cisterna magna = MCM (FCP largă; cisterna magna lărgită
apoplexie; tracţionarea mecanică a trunchiului cerebral ⇒ de- comunică cu ventriculul IV şi cu spaţiile subarahnoidiene
teriorare respiratorie, disfuncţii ale nervilor cranieni inferiori bazale; vermis nom1al).
Imagistică: CT, IRM - asocieri: în 2/3 din cazuri există asocieri cu: anomalii ale
CT: defect al scuamei occipitale (poate interesa şi primele SNC: displazii corticale, polimicrogirie, heterotopie subepen-
vertebre cervicale); FCP mică; atrofia prin compresiune a dimală, disgenezia cc, lipom de cc, holoprozencefalie, schi-
clivus-ului zencefalie, encefalocele occipitale, meningocele lombosacra-
IRM: Tl: conţinutul sacului - meninge, cerebel, ± trunchi te, siringomielie; anomalii extracraniene: cranio-faeiale, car-
cerebral; cisterne, ventricul IV, sinusuri durale; hidrocefalie; diace, ale traetului urinar, probleme ortopedice şi respiratorii;
ocazional absenţa ventriculilor; semne de Chiari 11; T2: ţesutul Simptome / semne: depind de severitatea anomaliilor;
din sac poate să fie în hipersemnal (glioză). în forma clasică - simptome de hidrocefalie şi simptome
Recomandări de examinare: IRM (cerebral, spinal) neurologice asociate
Diagnostic diferenţial: Imagistică: US, CT, RM
- encefalocel occipital izolat ( absenţa semnelor intracra- Ecografie antenatală: ecografia trebuie efectuată la
niene de. Chiari li) > 18 săptămâni de gestaţie, deoarece vermisul inferior nu se
- alte encefalocele occipitale: sindromice (ex.malformaţia fonnează înainte de această dată;
Dandy-Walker, sindromul Walker-Warburg etc.) - D W clasic: combinaţie intre: marcata lărgire a cisternei
Lista de verificare: conţinutul sacului. magna (~ 10mm); aplazie vermiană completă; spaţiul dintre
Ii 7
emisferele cerebeloase are formă trapezoidală; 49.VI. Sindromul Joubert (hipoplazia

- D W varianta: poate evidenţia existenţa unei conexiuni
între cisterna magna şi ventriculul IV; ventriculul IV este larg, vermiană congenitală)
dar apare mai puţin dilatat decât în malfonnaţia DW clasică; Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
emisferele cerebeloase sunt hipoplaziee, dar hipoplazia ver-
misului inferior este mai puţin severă
Epidemiologie: prevalenţă: 1 la 30.000-100.000; M:F=2: 1
CT:
Morfopatologie: hipoplazia sau aplazia vermis-ului;
- în DW clasic: FCP largă; chist cu dimensiuni variabile
malformaţia complexă a trunchiului cerebral ⇒ aspect de
comunicând cu ventriculul IV; inversie torcular-lambdoidă;
molar" al trunchiului cerebral; localizare: vermis;
- în toate fon11ele de DW seuama occipitală poate pre-
" - asocieri: anomalii oculare (coloboma, displazie re-
zenta atrofie prin compresiune/ remodelare
tiniană); displazie renală multichistică; fibroză hepatică;
IRM:
polidactilie.
- TJ, sagital: DW clasic: podeaua ventriculului IV este
Simptome / semne:
prezentă; ventriculul IV este deschis posterior într-un chist
- clasic: hiperpnee episodică+ mişcarea anormală a ochi-
LCR cu dimensiuni variabile; este dificil de evidenţiat perete-
lor; protruzia ritmică a limbii; ,,vorbire cerebeloasă" (voce
le chistului; vermisul restant este rotat superior, peste chist;±
răguşită/ dizartrie ); hipotonic precoce, ataxie; retard mental.
tentoriu restant fuzionat; torcular ascensionat; DW varianta:
Imagistică: CT, IRM
FCP mică± chist; ventricul IV ,,deschis", cu rotaţie vermiană
CT:
parţială; BPC: vem1is rotat dar cu aspect no~al; vcntric~l
- vermis mic, hipoplazie / aplazic; ventricul IV larg,
IV „deschis": comunicare liberă a ventriculului IV cu spaţm
cu aspect de „aripi de liliac" (,,bat wing") sau de „umbrelă
LCR inferior proeminent; amprentarea cisternelor bazale;
deschisă" (,,open umbrella"); semnul molarului (vermis in-
itfCM: vcm1is normal (nu rotat, nu hipoplazie); ventriculul
complet anterior + pedunculi cerebeloşi superiori alungiţi);
IV este „închis"
semnul „şezutului" (,,buttocks" sign): doar o fisură îngustă
-- T2: anomalii asociate: displazii corticale, heterotopii,
separă pedunculii cerebeloşi superiori.
întârzierea mielinizării;
IRM:
- FLAIR: poate fi prezentă o foarte discretă diferenţă de
- TJ: semnele vizibile CT plus: ± vermis restant mic
semnal între chist şi cisternele bazale comprimate;
(dacă este prezent, prezintă adesea o fisură);± hipoplazia va-
DWI: posibil foarte discretă restricţie de difuzie în chist;
riabilă a trunchiului cerebral; fosa interpedunculară anormal
MRV: torcular ascensionat
de adâncă; anomalii ale liniei mediane (holoprozencefalie,
Recomandări de examinare: IRM (cerebral - sagital!,
displazie fronto-nazală, fisură facială); hipoplazie pituitară;
spinal)
lărgirea porţiunii superioare a apeductului.
T2: ± t intensităţii semnalului substanţei albe periven-
- cu alte cauze de lărgire a spaţiului LCR retrocerebelos:
triculare; ± t intensităţii semnalului în decusaţia pedunculilor
MCM, chist epidermoid, chist arahnoidian, BPC, hipoplazie
cerebeloşi superiori; ± hamartoame sau heterotopii.
venniană (anomalia Joubert), ventricul IV izolat
Ecografia: anomaliile din FCP sunt dificil de evidenţiat;
Lista de verificare: căutarea anomaliilor asociate ale
utilă în evidenţierea anomaliilor extracraniene (renale, car-
SNC/ extracraniene.
diace, hepatice)
Recomandări de examinare: IRM cerebral, ecografie
abdominală
Bibliografie Diagnostic diferenţial:
J. Lwjkx T, Gaillard F - Dandy-Walker eontinuum - Radiopaedia mal/ormaţia Dandy-Walker: în unele cazuri malformaţia
20 J4.· http::/radiopaedia.org/articles/dandv-walker-continuum DW clasică poate să apară simultan cu anomalia Joubert;
2. Radswiki - Classic Dandy-Walker malformation - Radiopaedia - rombencefalosinapsis: vern1is absent, dar emisferele
2014. http:l/radiopaedia.org/articles/classic-da11dy-walker-mal- cerebeloase sunt unite;
fimnation - mega cisterna magna: lipsesc anomaliile structurale
3. Goe! A, Radswiki - Dandr /Yalker variant - Radiopaedia 2014, Lista de verificare: semnul „molarului", ventricul IV
http://radiopaedia.org/articles/dandy-walker-variant-2
cu aspect de „aripi de liliac"; vermis restant cu dimensiuni
4. Osborn AG, Salzman KL, Barkovieh AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 variabile; fisura vermiană.
18 imagislii medicalâ
nu se mai poate susţine perfuzia zonelor pcriventriculare în

cazul hipotensiunii--+ disfuncţia sistemului de autoreglare a
Bibliografie
fluxului sanguin cerebrovascular--+ î susceptibilităţii pen-
I. Shetty A, Weerakkody Y - Jouhert .1yndrome - Radiopaedia 2014, tru apariţia lcucomalaciei şi a hemoragiilor intracraniene; !
http: I/radiopaedia. orglarticlesljouhert-syndrome- 7
fluxului sanguin cerebral afectând în principal zonele supero-
2. Jones J, Gaillard F - Bat wing 4th ventricle Radiopaedia 2014.
http://radiopaedia.01glarticleslhat-wing-4th-1•entricle
laterale ale VL;
3. Oshorn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging, - factori inflamatori/ infecţioşi: s-a demonstrat o strânsă
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 legătură între infecţiile materne-prematur- afectarea SNC
prin prezenţa TNF în zonele substanţei albe afectate în le-
ucomalacia periventriculară (distrugerea BHE din infecţiile
materne--+ răspuns din partea SNC prin activarea citokinelor
50. Diagnosticul radioimagistic al: lezi- pro-inflamatorii care sunt toxice pentru dezvoltarea ţesutului
unilor substanţei albe din parenchimul cerebral al nou-născutului).
cerebral la prematur; leucodistrofia peri- Simptome / semne:
- deficite motorii, în special spasticitatea membrelor infe-
ventriculară; encefalopatia hipoxic-is- rioare, sunt greu de identificat în primele faze evolutive;
chemică a copilului la termen după asfixie - tardiv: deficite vizuale, motorii, tulburări de ritm car-
diac, convulsii
acută severă şi după hipoxie prelungită
Imagistică - metode: US, RMN
DanaM Pavel Caracteristici comune:
- distribuţie caracteristică periventriculară, în special
postero-laterală;
I. Leucomalacia periventriculară - neregularităţi ale pereţilor ventriculilor laterali.
li. Encefalopatia hipoxic-ischemică la copilul la US:
termen -- grad I: zone hipcrccogene periventriculare fără formare
de chisturi, care se menţin >7 zile;
(a se vedea şi subiectul 277) - grad II: apariţia unor mici zone chistice periventricu-
lare;
- grad III: zone hiperecogene + creştere în dimensiuni ale
chisturilor în zonele occipitale şi fronto-parietalc;
Bibliografie - grad IV: zone hiperecogene în substanţă albă+ chisturi
1. http://www. emedicine.med~cape. org subcorticale.
2.http://www.radiopedia.org CT:
3.http:lll-l·ww.urmc.mchester.edu!encyclopedia - nu e de primă intenţie. poate insă evalua gradul de
4.Donnely LF, Jones BV, O 'Hara SM Anton CG, Ben ton C, Westra SJ, întindere şi severitate a leziunilor;
Kraus SL-Diagnosticlmaging Pediatrics-Amirsys, SaltLake City, 2005 ventriculomegalie, în special pe seama VL (corp +
trigon), care apar cu margini neregulate;
dispariţia substanţei albe din ţesutul cerebral profund.
50.1. Leucomalacia periventriculară RMN:
- zone în hipersemnal T l dispuse periventricular şi zone
Dana M. Pavel întinse din substanţa albă în hipersemnal T2;
- zone cu restricţie de difuzie, doar dacă există o cauză
Definiţie: distrugerea substanţei albe cerebrale din zonele ischemică;
periventriculare (leuko = alb, malacie = moale, înmuiat) - T2 * evidenţiază eventualele zone de hemoragie;
Epidemiologie: apare cel mai frecvent la prematuri care au - MRS poate evidenţia creşteri ale nivelului de lactat
mai puţin de 33 de săptămâni de gestaţie şi< 1.500g în greutate. aproape de cel al NAA şi creatininei;
Morfopatologie: ~ în stadiile avansate apare o reducere a grosimii spleniu-
- factori vasculari: datorită lipsei de formare a anasto- mului şi porţiunii posterioare a trunchiului corpului calos;
mozelor la nivelul arterelor perforante profunde ale ACM--+ secvenţele FLAIR şi angioRM nu sunt utile.
! l)
Recomandări de examinare: US - ecogenitate î a nucleilor bazali la nou-născutul> 7 zile;

Diagnostic diferenţial: - Doppler: în formele severe î RI şi flux diastolic in-
-- edem cerebral versat.
- hemoragia intracerebrală CT:
chistul subependimar - deşi e o metodă rapidă, necesită o sedare a pacientului;
Lista de verificare: ultrasonografia rămâne de primă nu trebuie uitat riscul la expunerea la radiaţii;
intenţie, însă examinarea prin RM poate evalua şi aprecia î conţinutului de apă din parenchimul cerebral al nou-
corect stadiul şi tipul de lcucomalacie periventriculară. născutului şi conţinutului î proteic al LCR duce la o slabă
diferenţiere a structurilor parenchimului cerebral.
RMN:
50.11. Encefalopatia hipoxic ischemică la - sensibilitate şi specificitate î;
- hipersemnal Tl şi semnal variabil T2 a substanţei
copilul la termen cenuşii (nuclei bazali, cortex) în funcţie de momentul evo-
Dana M. Pavel lutiv al bolii;
- hiposcmnal Tl, hipersemnal T2 al substanţei albe;
Epidemiologie: frecvenţa de 2-9 la 1.000 de nou-născuţi - DWI în primele 24h - 8 săptămâni de viaţă este mult
la termen mai sensibilă în evidenţierea edemului citotoxic;
Morfopatologie: - MRS: î concentraţiei de lactat şi t NAA.
- hipoxia ± hipcrcapnia - î fluxului sanguin însoţită Recomandări de examinare: US, RMN
de o redistribuţie către organele ţintă ( creier, inimă, glande Diagnostic diferenţial:
suprarenale); - acidcmia metilmalonică
- în asfixie prelungită - disfuncţia mecanismelor de au- - acidemia propionică
toreglare cu J fluxului sanguin cerebral --> apariţia leziunilor Lista de verificare:
ischemice cerebrale; - RMN - metoda de elecţie care evaluează cel mai bine
- la nivel celular leziunile neuronale sunt într-un proces stadiu cvoluti val bolii fiind indicată şi în um1ărirea evolutivă.
evolutiv. Severitatea leziunilor neurologice depinde de se-
veritatea şi durata leziunilor iniţiale în asociere cu efectele
reperfuziei deficitare şi apoptoza;
- hipotensiunea şi t fluxului sanguin cerebral duc la o
cascadă de evenimente nefavorabile: acidoză / eliberarea
de mediatori inflamatori şi neurotransmiţători / formare de
radicali liberi / acumulare de calciu.
Simptome / semne:
- forma uşoară: discretă î a tonicităţii musculare, tulbu-
rări de comportament: refuzul alimentaţiei, plâns excesiv sau
somnolenţă - de obicei se remit în 24 h;
- forma medie: letargie, hipotonie, i ROT, i reflexelor
de supt, apucare, Moro (de îmbrăţişare), perioade de apnee,
convulsii în primele 24h -se remit în 1-2 săptămâni;
forma severă: convulsii severe refractare la tratament,
bombarea fontanelelor (sugerând edem cerebral important),
pupile dilatate, ritm cardiac neregulat.
Imagistică - metode: US,CT,RMN
US:
- utilă în detectarea hemoragici intracraniene, hidrocefali-
ei şi leucomalaciei perivenh·iculare (considerată a fi un subtip
al encefalopatiei hipoxic-ischemice la prematur);
- în caz de edem cerebral - ecogenitate î a parenchimului
cerebral şi ştergerea spaţiilor lichidiene periencefalice;
120 Radiologie imagisiicâ
51. Diagnosticul radioimagistic, inclusiv în ţesutul subcutanat; neurofibrom difi1z (neuro-fibrom subcu-
tanat): localizat subcutanat, de obicei în regiunea capului şi
manifestările extracraniene si, caracte- a gâtului; neurofibrom plexiform: considerat patognomonic
risticile clinice ale neurofibromatozei dacă este prezent; în orice locaţie, dar de obicei apare la
nivelul gâtului, pelvisului şi extremităţilor.
tip I, neurofibromatozei tip II, sclerozei
- asocieri: feocromocitom, neurofibrosarcom, tumori
tuberoase, bolii Sturge-Weber, bolii von maligne ale tecilor nervoase, tumoră Wilms, rabdomiosarcom,
Hippel-Lindau şi ale sindroamelor neu- angiomiolipom renal, glioame (astrocitomjuvenil pilocitic,
gliom de nerv optic, gliom difuz al trunchiului cerebral, astro-
rocutanate mai rare citom spinal), tumori carcinoide, leiomiom, leiomiosarcom,
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana gang\iogliom, leucemie.
- localizare: focare cu semnal anormal (FASI), cu efect de
masă minim/ absent, localizate la nivelul: nucleilor lenticulari
I. Neurofibromatoza tip I (globus pal\idus), substanţei albe, talamusului, hipocampului,
trunchiului cerebral; neuro-fibrom plexifonn (PNF): orbite /
II. Neurofibromatoza tip II scalp / baza craniului; paraspinal; alte localizări la nivelul
1. Neurofibromatoza tip II (NF2) - date generale corpului; gliomul nervului optic (ONG): poate interesa un
2. Ependimom intramedular segment/ toată calea vizuală.
III. Scleroza tuberoasă Simptome / semne:
- diverse anomalii cu severitate variabilă; pentru a susţine
IV. Boala Sturge-Weber diagnosticul clinic ::::: 2 din următoarele semne trebuie să fie
prezente: > 6 pete „cafe au lait" evidente în timpul unui an;
V. Boala von Hippel-Lindau
> 2 neurofibroame sau un neuro-fibrom plexiform; gliom de
VI. Sindroame neurocutanate mai rare nerv optic; leziuni osoase distincte; displazia aripii sfenoida-
I . Ataxia telangiectazică le; > 2 hamartoame la nivelul irisului (noduli Lisch); pistrui
2. Sindromul Gorlin-Goltz axilari sau inghinali: rudă de gradul I cu NF 1 care prezintă
3. Sindromul Wyburn-Mason criteriile de mai sus.
- adiţional, 30-60% din pacienţi au handicap la învăţare;
4. Lipomatoza encefalocraniocutanată
asociată cu o incidenţă crescută a numeroase tumori (a se
5. Melanoza neurocutanată vedea asocieri)
6. Sindromul Parry-Romberg Imagistică: IRM, CT, US, Rgr - funcţie de localizare şi
7. Sindromul PHACE modificare patologică.
8. Sindromul Cowden SNC: FASI: arii focale în hipersemnal T2/FLAIR, fără
priză de contrast, localizate în substanţă albă profundă, gan-
glionii bazali, corp calos; gliom de nerv optic (lărgirea găurii
51.1. Neurofibromatoza tip I (NFl, boala optice); displazia progresivă a aripii sfenoidale; defecte ale
von Recklinghausen) suturii lambdoide; calcificări durate la nivelul vertex-ului;
fenomen maya maya (rar).
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana - Cutanat: neurofibroame cutanate şi subcutanate: tumori
benigne ale tecii nervilor periferici.
Epidemiologie: prevalenţa: 1:2.500-3.000 de naşteri; l /2 - Schelet: cifoscolioză, scalloping vertebral posterior;
din cazuri sunt ereditare (transmitere autozomal dominantă) şi elemente posterioare hipoplazice; foramene lărgite; deforma-
1/2 sunt datorate unei noi mutaţii; M=F; este o afecţiune mul- rea arcurilor costale, displazii; ectazii durale; pseudoartroză
tisistemică neurocutanată; este cea mai frecventă facomatoză. tibială; displazii osoase (y tibia) etc.
Morfopatologie: primar boala se prezintă ca o afecţiune - Plămân: mase mediastinale (neuro-fibrom, meningocele
hamartomatoasă ce interesează ectodermul şi mezodermul; toracice laterale, feocromocitom extra-adrenal); afecţiuni ale
de obicei 3 tipuri de neurofibromatoză apar în această boală: parenchimului pulmonar: fibroză interstiţială difuză (zonele
neurofibrom localizat (neuro-fibrom cutanat): cel mai frecvent inferioare), bule de emfizem (zonele superioare), HTP secun-
tip; este o leziune focală care este tipic localizată în derm şi dară şi cord pulmonar;
- Vascular: anevrisme / MAV; stenoza ai1erelor renale; - schwannomul vestibular - a se vedea subiectul 71
coarctaţiede aortă; - ependimomul (de obicei intramedular, nu intracranian
- Sâni: neurofibromatoza sânilor. / intraventricular) - a se vedea subiectul 51.11.2.
Recomandări de examinare: pentru modificările SNC - Recomandări de examinare: IRM cerebral + spinal
IRM cerebral, orbite, spinal Diagnostic diferenţial:
Diagnostic diferenţial: alte boli ale spectrului NF; boli - schwannornatoza; mase în unghiul ponto-cerebelos
demielinizante (ADEM); gliornatosis cerebri. (chist arahnoidian, epiderrnoid, anevrism, ependimorn);
rneningioame multiple; metastaze: boli granulomatoase.
Lista de verificare: evaluarea atentă a altor nervi cranieni
Bibliografie în cazul unui diagnostic nou de schwannom vestibular, mai
I. Weerakkody Y Gaillard F - Neurofihromatosis t,pe I -Radiopae- ales dacă pacientul arc < 30 ani.
dia 2014, http://radiopaedia.org/articles/ neurofihromatosis-type-1
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 Bibliografie
l. GoelA, Smirniotopoulos .JG-Neurofibromatosis type 2 - Radiopae-
dia 2014, http://radiopaedia.org/articles! neurofibromatosis-type-2-3
51.11. Neurofibromatoza tip II (NF2) 2. Osborn AG, Salzman KL. Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging.
Brain, 2nd Ed. Amirsys, Salt Lake Citi; 2009
51.11.1. Neurofibromatoza tip II - date

generale 51.11.2. Ependimomul intramedular
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: este o boală (facomatoză) neurocutanată Epidemiologie: este cea mai frecventă tu moră intramedu-
autozomal dominantă, rară, având o prevalenţă de 1 :50.000; lară,fiind întâlnită atât la adult cât şi la populaţia pediatrică;
pacienţii tipic devin simptomatici în decadă a 3-a; M=F; este cea mai frecventă tumoră intramedulară la populaţia
sarcina poate să exacerbeze simptomele. adultă, reprezentând 60% din tumorile medulare gliale şi
Morfopatologie: se manifestă prin dezvoltarea a multiple este a II-a tumoră intramedulară ca frecvenţă la populaţia
tumori ale SNC; spre deosebire de NF 1, nu sunt asociate pediatrică, reprezentând 30% din tumorile intramedulare
neurofibroame. În schimb, pacienţii prezintă: schwannoame pediatrice; vârf al incidenţei în decadă a 4-a; M>F; incidenţa
intracraniene (y schwannom vestibular), rneningioarnc in- crescută in asociere cu NF2.
tracraniene şi spinale, ependimoame intramedulare; pot de Morfopatologie: are origine la nivelul celulelor ependi-
asemenea să asocieze siringohidromielie, cataractă. male care tapetează canalul central sau filum terminal; sunt
- localizare: multiple tumori extra-axiale: schwannoame recunoscute 6 subtipuri histologice: celular (cel mai comun tip
ale nervilor cranieni sau ale rădăcinii nervilor spinali; me- intramedular), papilar, cu celule clare, tanicitic, mixopapilar
ningioame; tumori intra-axiale: ependimoame medulare şi la (virtual localizat întotdeauna la nivelul filum terminal cu
nivelul trunchiului cerebral. extensie ocazională în conul medular), melanocitic; majori-
Simptome / semne: tatea ependimoamelor intramedulare pot fi clasificate WHO
- cel mai frecvent: pierderea auzului, vertij (schwannom ca tumori de grad II şi uneori III (anaplastic); ependimomul
NC8); multiple neuropatii craniene; scolioză, paraplegie sau mixopapilar este o tumoră de grad I.
dureri de gât datorită leziunilor spinale; localizare: oriunde de-a lungul măduvei spinării, cea
- diagnostic clinic: mai frecvent interesată fiind măduva cervicală (44%); 23%
- schwannoame vestibulare bilaterale; sau apar la nivelul măduvei cervicale cu extensie toracală supe-
- orudădegradul 1cuNF2şi 1schwannornvestibular;sau rioară; 26% la nivel toracal.
- o rudă de gradul 1 cu NF2 şi 2 din următoarele: Simptome/ semne: dureri, slăbiciune şi modificări sen-
neurofibrom, meningiom, gliom, schwannom. zoriale; simptomele motorii dominante sunt frecvent asociate
Imagistică: cu leziunile foarte voluminoase.
- meningioame - a se vedea subiectul 69 Imagistică: Rgr, CT, IRM
122 Radiologie imagisiică medicalâ
Rgr: scolioză, lărgirea canalului spinal, scalloping verte- 51.111. Scleroza tuberoasă (ST, boala
bral (corpuri), eroziuni ale pediculilor, subţierea lamelor.
CT: lărgire nespecifică a canalului vertebral; masă izo- Bourneville)
densă sau uşor hiperdensă faţă de măduvă; priză de contrast Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
intensă; leziunile voluminoase pot determina scalloping la
nivelul porţiunii posterioare a corpilor vertebrali şi lărgirea Epidemiologie: incidenţa - 1: 6.000-12.000; diagnosticată
foramenelor. la orice vârstă
IRM: Morfopatologie: boală neurocutanată (facomatoză)
- lărgirea canalului vertebral ( cum au origine la nivelul caracterizată prin dezvoltarea a multiple tumori benigne cu
celulelor ependimale tapetând canalul central, ependimoa- origine la nivelul ectodermului embrionic (ex. piele, ochi,
mele tind să ocupe porţiunea centrală a măduvei spinării sistem nervos)
şi determină expansiunea simetrică a măduvei); sunt bine Simptome / semne:
delimitate (deşi nu sunt încapsulate); chiste tumorale (22% ), Criterii de diagnostic (Roach et al 1998):
chiste non-tumorale (62%); siringohidromielie (9-50%); rar - complex ST definitiv: 2 semne majore / 1 semn major
calcificări (spre deosebire de ependimomul intracranian); + 2 minore;
lungimea medie - 4 corpuri vertebrale. - complex ST probabil: 1 semn major + 1 minor;
- semnale caracteristice: - complex ST posibil: 1 semn major sau > 2 minore
- Tl: majoritatea sunt izo- până la hipointense; leziuni cu Semne majore: angiofibrom facial; fibrom periunghial;
semnal mixt ⇒ chiste, necroză tumorală, hemoragie; macule hipomelanotice; multiple hamartoame nodulare
- T2: edem peritumoral (60%); hemoragie asociată ⇒ retiniene; tuberi corticali; nodul subependimar; astrocitom
„cap sign" (un inel intens de hemosiderină) - este sugestiv dar subependimar cu celule gigante; rabdomiom cardiac; lim-
nu patognomonic (ex. hemangioblastom, paragangliom). fangiomatoză; angiomiolipom renal.
- Tl +C: captare intensă, uneori neomogenă. Semne minore: carii multiple; polipi rectali (hamarto-
Recomandări de examinare: IRM matoşi); chiste osoase; linii de migrare la nivelul s.a. cerebrale
Diagnostic diferenţial: (> 3 = semn major); fibroză gingivală; hamartoame non-rena-
- astrocitom: cea mai frecventă tumoră medulară la cole; leziuni „confeti" ale pielii; multiple chiste renale
pii; localizare excentrică; imprecis delimitat; rar hemoragie; Imagistică: în funcţie de leziune şi localizare.
priză de contrast peteşială; rar modificări osoase; interesarea SNC:
întregii suprafeţe medulare şi a unui segment medular lung - tuberi corticali/ subcorticali: lobii frontali (50%); hi-
este în favoarea astrocitomului; persemnal T2, hiposemnal T 1; doar 10% au priză de contrast;
- malformaţie cavernoasă: absenţa prizei de contrast; calcificări frecvente după vârsta de 2 ani;
inel complet de hemosiderină. - hamartoame subependirnare: 88% asociate cu calcificări
Lista de verificare: asocierea unei hemoragii periferice (absente în copilăria precoce); semnal variabil (y hipersemnal
este sugestivă pentru ependimomul intramedular. T1 şi izo- până la hipersemnal T2); priza de contrast este va-.
riabilă - astrocitomul subependimal cu celule gigante: tinde
să fie voluminos + priză de contrast intensă
Bibliografie - anomalii ale substanţei albe - aspect variabil: nodulare,
1. Di Muzio B, Wein S - Spinal ependymoma - Radiopaedia 2014, imprecis delimitate, leziuni chistice şi în bandă; benzile radi-
http://radiopaedia.org/articles/spinal-ependymoma are sunt considerate relativ specifice pentru ST;
- facomatoze retiniene
- semne rare: atrofie cerebeloasă; infarcte; anevrisme
cerebrale; disgenezia corpului calos; malformaţia Chiari;
microcefalie; chiste arahnoidiene; cordom.
Abdominal:
angiomiolipoame renale (55-75%): tind să fie multiple,
voluminoase, bilateral; tind să crească (riscul de hemoragie e
proporţional cu dimensiunea): ± micro/maeroanevrisme;
- chiste renale; carcinom renal şi oncocitoame;
- limfangiomatoză retroperitoneală: leziuni chistice re-
troperitoneale; ascită chiloasă, limfonoduli lărgiţi, dilatarea 51.IV. Boala Sturge-Weber (SW)
ductului toracic;
- polipi gastro-intestinali Alina Nicula, Andreea ~Marinescu, Gheorghe Jana
Torace:
- Iimfangiomatoza (LAM): rar (1 %); similar cu forme Epidemiologie: este un sindrom rar, cu o incidenţă esti-
sporadice de LAM; frecvent pneumotorax şi revărsate ple- mată de 1 caz la 20.000-50.000 persoane.
urale chiloase; Morfopatologie: boala SW sau angiomatoza encefalotri-
- hiperplazia micronodulară multifocală a pneumocitelor geminală este o facomatoză caracterizată prin prezenţa unui
(MMPH): rar; caracterizată prin proliferarea pneumocitelor hemangiom cutanat facial congenital (cunoscut că „port wine
tip II ⇒ noduli bine delimitaţi, multiccntrici, benigni, non- stain") şi a angioamelor piale; hemangioamele lepto-me-
progresivi; diagnostic diferenţial cu alte opacităţi miliare; ningeale determină un „furt" vascular ⇒ afectează cortexul
- rabdomioame cardiace: 50-60% din pacienţii cu ST; subiacent şi substanţă albă ⇒ ischemie localizată.
unice / multiple; tipic interesează septul ventricular; - asocieri: coarctaţia de aortă; paraganglioame
- anevrisme ale ductului toracic şi ale aortei / a1terelor - localizare: angiomatoza pială: 80% unilaterală, 20%
pulmonare. bilaterală; occipital - parietal - frontal/ temporal - di-
Musculoscheletal: leziuni osoase sclerotice (40-66%); hi- encefal / mezencefal - cerebel.
perostoza tăbliei interne a calvariei; scolioză; chiste osoase. Simptome / semne:
Piele: leziunile cutanate sunt prezente ~95% din cazuri: - diagnosticul este adesea evident datorită hemangiomu-
macule hipopigmentare (90%); angiofibroame faciale (75%; lui cutanat facial congenital (interesează de obicei diviziunea
noduli Pringle sau adenoame sebacee); plăci fibroase la nive- oftalmică a nervului V); doar rar (5%) există o interesare
lul frunţii (15-20%); leziuni „confeti"; fibroame periunghiale intracraniană, fără o asociere a nevului cutanat; în majori-
(tumori Koenen; 20%). tatea cazurilor (72%) nevul este unilateral şi ipsilatcral cu
Recomandări de examinare: pentru leziunile SNC - IRM; anomalia intracraniană.
pentru celelalte leziuni sistemice: CT - cea mai frecventă manifestare clinică: atacuri de apo-
Diagnostic diferenţial: heterotopia suhependimară plexie la copii (71-89%), adesea refractare la terapia medi-
x-linkată; (S) TORCH; displazia Taylors. camentoasă; este de obicei benignă în primii ani de viaţă şi
Lista de verificare: Interesare sistemică frecventă. Cele este adesea asociată cu întârzieri în dezvoltare şi simptome
mai frecvente manifestări: tuberi corticali/ subependimari şi emisferice (hemiplegie/ hemipareză şi /sau hemianopsie);
anomalii ales.a.; angiomiolipom renal (AML); rabdomiom - -1/3 din pacienţi au angioame coroidiene sau sclerale ⇒
cardiac. se pot complica cu detaşare retiniană, buftalmos sau glaucom
Imagistică: Rgr, CT, RM, angiografie
Rgr: calcificări giriforme ale s.a. subcorticale.
Bibliografie CT: detectează calcificările subcorticale (,,şine de tram-
I. St-Amant M, Marcinowski F - Tuberous sclerosis - Radiopaedia vai" - ,,tram-track"); tardiv: atrofie, hiperpneumatizarea
2014, http://radiopaedia.org/articles/ tuberous-sclerosis sinusurilor paranazale, diploe îngroşată.
2. Jones J, Gaillard F - Tuherous sclerosis diagnostic criteria - Ra-
- post-contrast i. v.: priză de contrast serpinginoasă lepto-
diopaedia 2014, http://radiopaedia.org/articles/ tuberous-sclerosis-
meningeală, lărgirea plexului coroidian ipsilateral.
diagnostic-criteria
3. Roach ES, Gomez MP, Northrup H - Tuberous Sclerosis Complex IRM:
Consensus Conference: Revised Clinica[ Diagnostic Criteria. '' J - Tl: precoce: î volumului subiacent angiomatozei piale;
Child Neurol 1998; l 3.·624-628 tardiv, atrofie;
- T2: precoce: hiperperfuzie tranzitorie ⇒ ,,accelerarea"
maturizării mielinei; tardiv: î semnalului (glioză) + l sem-
nalului cortical ( calcificări)
T2*GRE: calcificări; DWI: restricţie de difuzie în
ischemia acută.
- Tl+C: precoce: priză de contrast serpinginoasă lepto-
meningeală; tardiv: ,,burn-out" ⇒ l prizei de contrast piale,
ţ calcificărilor corticale/ subcorticale; atrofie; plexuri coro-
idiene angorjate, cu priză de contrast;
124
- MRV: ocluzii sinovenoase progresive: absenţa venelor - hemangioblastom retinian,

corticale superficiale, t fluxului în sinusul transvers / venele - papilom de plexuri coroidiene,
jugulare, îî vene colaterale profunde proeminente. - tumori de sac endolimfatic,
- MRS: î Cho, t NAA în ariile afectate; Fat-sat: priză - numeroase leziuni pancreatice: pot să fie manifestă-
de contrast orbitală> 50% (Tl C+ fat-sat). ri le precoce; ex. chiste pancreatice, adenom microchistic,
Angiografie convenţională: ,,blush" piai, rar MAY; adenocarcinom pancreatic - leziuni renale: carcinom renal
semne venoase: absenţa venelor corticale superficiale, cu - de obicei cu celule clare, până la 40% din cazuri; chiste
lărgirea anormală a venelor de drenaj profund. renale - până la 75% din cazuri, adesea tind să fie bilaterale
Recomandări de examinare: IRM; CT pentru calcificări şi multiple; angiomiolipoamc renale
Diagnostic diferenţial: - chiste hepatice,
- cu afecţiuni care prezintă multiple calcificări intracra- - chistadenoame papilare epididimale
niene, hemiatrofie cerebrală şi priză de contrast lepto-menin- Recomandări de examinare:
geală: MAT< infecţii (TORCH, neurocisticercoză), sindromul - pentru hemangioblastom - IRM cerebral / spinal ( de la
hemangioame cutanate - complex vascular, radioterapie 11 ani, repetat la 2 ani);
Lista de verificare: calcificări corticale, atrofie, lărgirea - pentru restul leziunilor - ecografie ( de la 11 ani, repetată
plexului coroidian ipsilateral. în fiecare an), CT (de la 20 ani, repetat în fiecare an)
Diagnostic diferenţial: pentru hernangioblastom: metas-
taze vasculare, hernangioblastorn solitar, astrocitom pilocitic,
Bibliografie multiple MAV în sindroame neuro-cutanate vasculare
1. Gaillard F - Sturge-ffaber syndrome- Radiopaedia 2014, http:!/ Lista de verificare:
radiopaedia. orgiarticleslsturge-weber-syndrome-1 - hemangioblastomul solitar la un pacient tânăr poate
2. Osborn AC, Salzman ,KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging, indica vHL;
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 - diagnosticul de vHL: hemangioblastom capilar SNC /
retinian+ una din tumorile tipice asociate cu vHL sau istoric
familial.
51.V. Boala von Hippel-Lindau (vHL)
Bibliografie
Epidemiologie: vHL este o boală rară cu o prevalenţă I. Goe! A, Weerakkody Y - Van Hippel-Lindau disease - Radiopaedia
estimată de cca I :35.000-50.000; vârsta: adult tânăr; M=F.
2014. http :Ilradiopaedia. or:5/a rticles/von-h ippel-findau-disease-5
2. Oshorn AG, Salzman KL, Barkovich A.I - Diagnostic Imaging,
Morfopatologie: este o boală multisistemică caracterizată
prin dezvoltarea a numeroase tumori benigne şi maligne (cel
puţin 40 de tipuri), precum şi a câtorva leziuni non-maligne;
- localizare: pentru hemangioblastom: tipic multiple;
măduvă (1/2 posterioară); cerebel; trunchi cerebral; de-a
51.VI. Diagnosticul radioimagistic,
lungul căii optice. inclusiv manifestările extracraniene si ,
Simptome / semne: caracteristicile clinice ale sindroamelor
Cele mai comune semne / simptome: angiom retinian
(detaşare retiniană, hemoragie vitroasă); hemangioblastom neurocutanate mai rare
cerebelos (hidrocefalie obstructivă); hemangioblastom me-
dular (mielopatie progresivă, sirinx). 51.VI.1. Ataxia telangiectazică
Profil clinic: fenotipuri bazate pe prezenţa/ absenţa feo-
cromocitom-ului: Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe fana
- tip 1: fără feocromocitorn
- tip 2A: feocromocitom + carcinom renal Epidemiologie: incidenţa estimată este - 1 :40.000-
- tip 2B: feocromocitom, fără carcinom renal 300.000 naşteri
Imagistică: în funcţie de tipurile de leziuni: Morfopatologie: este o boală ereditară multi-sistem cu
- feocromocitom, transmitere autozomal recesivă; este uneori clasificată ca
- hemangioblastoame SNC (cerebral, spinal), facomatoză.
Capitolul
Simptome / semne: ale coasei creierului, tentoriului, ligamentelor pietro-cli-

- ataxie cerebeloasă: progresivă şi prezentă în toate noidiene; despicătură labială; defecte oculare: coloboma,
cazurile; microftalmic; unirea marginilor şeii turceşti; agenl?zia
- telangiectazia oculo-muco-cutanată; corpului calos (10%)
- susceptibilitate crescută la a dezvolta infecţii (imuno- - anomalii musculo-scheletale: metacarp 4 scurt; coastă
deficienţă parţială) şi neoplasme. bifidă sau alte anomalii costale; adâncituri palmare şi plantare
Imagistică: IRM (defect de maturizare a celulelor bazale);
IRM cerebral: - neoplasme/ hamartoame: meduloblastom: în special la
- atrofie cerebeloasă, cu dilatarea compensatorie aven- bărbaţi; fibroame ovariene calcificate; chiste limfomezente-
triculului IV; rice; rabdomiom fetal; fibrom cardiac.
- hemoragie (datorită rupturii vaselor teleangiectazice); Recomandări de examinare: examinare CT a masivului
- MRS: ţ Cho în cerebel( ⇒ util în diferenţierea de alte facial pentru planificare chirurgicală.
forme de ataxic)
- complicaţii: infecţii bronhopulmonare recurente; inci-
denţa ţ a tumorilor maligne (ex. cancer intestinal, de sân) Bihlioxrafie
I. Weerakkody Y, Singh G - Gorlin-Goltz syndrome - Radiopaedia
Diagnostic diferenţial: cu alte cauze de atrofie cerebe- 2014, http://radiopaedia.org/artides/gorlin-goltz-syndrome-l
loasă difuză. 2. Osborn A G. Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging.
Bibliografie
1. Goe! A, Weerakkudv Y - Ataxia telangiectasia - Radiopaedia 2014, 51.VI.3. Sindromul Wyburn-Mason
http://radiopaedia.orglarticles/ataxia-telangiectasia
51.VI.2. Sindromul Gorlin-Goltz Afecţiune neuro-cutanată rară, non ereditară.

Morfopatologie:
Tipic se prezintă ca: malformaţie vasculară unilaterală;
interesează primar creierul, orbitele şi structurile faciale.
Epidemiologie: incidenţa de -1:60.000 naşteri; 0.4% Este clasificată drept CAMS (craniofacial arteriovcnous
din pacienţii cu carcinom bazal celular sunt estimaţi că au metamerie syndromc)
sindromul Gorlin-Goltz; Imagistică: IRM
Morfopatologie: sinonime: sindromul nevilor bazali Trăsăturile caracteristice includ: nevi vasculari faciali;
celulari; este o facomatoză rară caracterizată prin multiple MAV ale căii vizuale şi orbitare; MAY intracraniană. Au fost
cheratochiste odontogene, multiple carcinoamc bazale celu- descrise cazuri de malformaţii bilaterale; ele sunt asociate cu
lare şi alte anomalii. hemoragie subarahnoidiană
Simptome / semne:
Criterii majore: carcinoame bazale celulare:> 2 sau 1 sub
vârsta de 20 ani; cheratochiste odontogene; adâncituri pal- Bibliografie
mare: 3 sau mai multe; calcificări bilamelare ale falx cerebri;
1. Di Muzio B, D'Souza D - rVvburn-Mason .1)'11drome - Radiopaedia
anomalii costale: coastă bifidă, fuzionată, evazată. 2014, http://radiopaedia.org/articles/wyburn-mason-syndrome
Criterii minore: macrocefalie; despicătură labială sau
hipertelorism; pectus excavatum sau pectus carinatum, sin-
dactilie; hemivcrtebre; fibrom ovarian; meduloblastom.
Semne clinice / imagistice:
- multiple carcinoame bazale celulare, adesea la pubertate
şi în adolescenţă
- anomalii cranio-faciale: cherato-chiste odontogene
(adesea multiple); hipertelorism; macrocefalie; calcificări
51.VI.4. Lipomatoza - absenţa melanomului malign în oricare organ, în afară

de structurile meningeale.
encefalocraniocutanată Imagistică: CT, IRM
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana CT: hîperdensitate (datorită melaninei) conturând şanţurile
IRM: melanina poate fi văzută pe secvenţa T1 (hipersem-
nal); încărcare difuză a menigelui cerebral şi spinal (20%);
Este un sindrom neurocutanat congenital rar, non ereditar.
hidrocefalie; siringomielie
Morfopatologie: este caracterizat prin:
- lipom unilateral: cranian, facial, cervical; lipodermoide
Diagnostic diferenţial: cu alte afecţiuni ce prezintă în-
la nivelul ochiului ipsilateral; anomalii cerebrale ipsilaterale.
cărcare difuză leptomeningeală: meningita carcinomatoasă,
meningita infecţioasă, afecţiuni inflamatorii non-infecţioase
- cele mai constante semne imagistice: lărgirea ventricu-
(sarcoidoza, granulomatoza Wegener); hemoragia subarah-
lilor; chiste intracraniene; atrofia emisferului cerebral afectat.
noidiană (hipersernnal TI ce conturează şanţurile)
Lista de verificare: IRM normal nu exclude diagnosticul!
- sindromul Sturge Weber, sindromul oculocerebrocuta-
nat, sindromul nevilor epidermali, sindromul Proteus.
Bibliografie
1. Di Muzio B, Gerstenmaier JF - Neurocutaneous melanosis - Ra-
Bibliografie diopaedia 2014, http://radiopaedia.org/articles/ neurocutaneous-
1. Radswiki - Encephalocraniocutaneous lipomatosis - Radiopaedia melanosis
2014, http://radiopaedia.org/articles/ encephalocraniocutaneous- 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
lipomatosis Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
Brain, 2nd Ed, Amirsys. Salt Lake City, 2009
51.VI.6. Sindromul Parry-Romberg
51.VI.5. Melanoza neurocutanată Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana Epidemiologie: este o afecţiune cranio-facială progresivă
rară (facomatoză); vârsta: copilărie; există o uşoară creştere
Epidemiologie: este o facomatoză rară având o incidenţă a prevalenţei la femei.
de 1:20.000 naşteri; vârsta: copilărie; M=F Morfopatologie: cunoscut şi ca hemiatrofia facială pro-
Morfopatologie: această boală este caracterizată prin gresivă; este clasic caracterizată printr-o degenerare (atrofie)
prezenţa nevilor melanotici la nivelul pielii şi creierului; progresivă lentă a părţilor moi de la nivelul unei 1/2 a feţei
melanoblastii de la nivelul celulelor crestei neurale sunt ( atrofie hemifacială); aceste modificări interesează pielea,
prezenţi la nivelul leptomeningelui, globilor oculari, urechii părţile moi subcutanate, structurile cartilaginoase şi osoase.
interne, cavităţii sinonazale şi pielii. Simptome / semne:
asocieri: spectrul Dandy-Walker - este tipic prezentă în copilărie; pielea care acoperă
Simptome/ semne: regiunile afectate poate să fie hiperpigmentată;
de obicei această boală este descoperită în copilărie - asocieri: atacuri de apoplexie, crize migrenoase, ne-
datorită hemoragiei intracraniene, sau hidrocefaliei apărute vralgie trigeminală; encefalită Rasmussen
în urma blocării vilozităţilor arahnoidiene; sunt prezenţi nevi Imagistică - metode CT, IRM
cutanaţi giganţi; transformarea lor malignă este neobişnuită; - poate evidenţia hemi-atrofia feţei± scalpului (CT, IRM)
transformarea malignă a melanozei SNC apare în pană la - hipersemnal T2/PD al substanţei albe în emisferul
50% din cazuri. cerebral ipsilateral (IRM)
Caracteristici diagnostice:
- nevi pigmentari numeroşi sau voluminoşi în asociere
cu melanoza leptomeningeală sau melanomul; Bibliografie
- absenţa transformărilor maligne în oricare din leziunile 1. Goe! A, Weerakkody Y - Parry-Romberg syndrome - Radiopaedia
cutanate; 2014, http://radiopaedia.org/articles/parry-romberg-syndrome
51.VI.7. Sindromul PHACE

Sindromul PHACE:
P: malformaţii ale fosei posterioare (ex. malformaţia
Dandy-Walker)
H: hemangioame
A: anomalii arteriale
C: coarctaţie de aortă şi anomalii cardiace
E: anomalii oculare (eye)
Când despicătura sternală este de asemenea prezentă ⇒
sindromul PHACES
Bibliografie
1. Di Muzio B, D'Sousa D - PHACE syndrome - Radiopaedia 2014,
http://radiopaedia.org/articles/phace-syndrome
51.VI.8. Sindromul Cowden

Este cunoscut şi că sindromul hamartoamelor multiple.

Spectrul bolii: boala este caracterizată prin:
- leziuni mucocutanate: prezente în> 90% din cazuri:
- trichilemoame
- papule mucocutanate papilomatoase
- polipi hamartomatoşi gastro-intestinali (intestin subţire
+ gros)
- anomalii tiroidiene: adenoame tiroidiene; guşă mul-
tinodulară
boala fibro-chistică a sânului
Suplimentar faţă de formaţiunile hamartomatoase ben-
igne, sindromul este asociat cu un risc crescut de apariţie a
cancerelor precum:
- cancerul de sân (30-50%)
- cancerul tiroidian (5%)
- SNC: gangliocitomul cerebelos displastic: apare când
există o asociere cu boala Lhermitte-Duclos
Asociaţii sindromice: boala Lhermitte-Duclos; sindromul
Bannayan-Riley-Ruvalcaba
Bibliografie
I. Di Muzio B, Tt'eerakkodv Y - Cowden syndrome - Radiopaedia
2014, http://radiopaedia.org/articles/cowden-syndrome
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich Al - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amir,1ys, Salt Lake City. 2009
Partea a 3-a
Neurovascular
Capiwluf 3.
52. Diagnosticul radioimagistic al acci- 6. Srinivasan A, Goya! M, Al Azri f; Lum C - State-of-art lmaging
o/Acute Stroke - RadioGraphics. 2006; 26. S7 5-S95
dentului vascular cerebral (AVC): princi- 7. Latchaw RE, Alberts MJ, Lev AfH, Connors JJ, Harhaugh
palele tipuri deAVC; relevanţa afirmaţiei RE, Higashida RT, et al; (American Heart Association Council
011 Cardiovascular Radiology and lnterve11tion, Stroke Council,
„time is brain" în evaluarea imagistică la and the lnterdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disea-
se) - Recommendations for imaging of acute ischemic stroke: a
pacienţii cu accident vascular; parametrii
scientific statementfrom the American Heart Association - Stroke,
de evaluare CT şi IRM la pacienţii cu 2009;40(1 J). 3646-36 78
8. Birenbaum D, Bancroft LW, Felsherg GJ - Jmaging în Acute
accident vascular, inclusiv difuzie, per- Stroke - West J Emerg Med 2011; 12 (]), 67-76
fuzie, angioCT şi angioRM; parametrii
de perfuzie sugestivi pentru Imagistică
52.1. AVC - aspecte generale
AVC, importanţă şi limitele lor; princi-
Andreea Bucur
palele intervenţii neuroradioimagistice la
pacienţii cu accident vascular ischemic
Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă un deficit
(enumerare); abordarea diagnostică şi neurologic brusc instalat, cu caracter temporar sau permanent,
terapeutică la pacienţii cu accident vascu- care are drept origine o cauză vasculară arterială (cel mai
frecvent) sau venoasă.
lar ischemic în teritoriul de vascularizatie
, Noţiunea de AVC implică atât cauza (leziunea vascu-
posterioară/ocluzie de artera bazilară lară arterială sau venoasă) cât şi răsunetul acesteia asupra
parenchimului cerebral manifestat prin deficit neurologic
Andreea Bucur permanent sau temporar.
Fiind o urgenţă neurologică majoră, diagnosticul trebuie
I. AVC - aspecte generale pus rapid pentru a permite o conduită terapeutică promptă în
vederea reducerii deficitului neurologic.
II. Particularităţile infarctelor în teritoriul verte- Clasificarea AVC
bro-bazilar - ischemice (80%): arteriale (80%) şi venoase;
1. Infarctele cerebeloase - hemoragice (20%).
2. Infarctele de trunchi cerebral Epidemiologie
- importantă cauză de morbiditate ce asociază cel mai
III Particularităţile imagistice ale microangiopatiei
adesea o disabilitate accentuată;
cerebrale - a 3-a cauză de mortalitate în populaţia generală;
1. Infarctul lacunar - incidenţă 1,4-2 la 1.000 locuitori de 55-65 ani; incidenţa
2. Encefalopatia arteriosclerotică subcorticală creşte cu vârsta;
(SAE) condiţii patologice asociate: afecţiuni cardiace, condiţii
protrombotiee.
Etiopatogenie
Bibliografie AV C pot fi de cauză
1. www.radiopedia.org - Arterială: embolizarea arterelor intracraniene cu punct
2. Fischbein NJ, Dillon WP, Barkovich AJ - Teaching Atlas ofBrain de plecare cardiac sau aterosclerotic; leziuni degenerative,
lmaging, Thieme, New York, 2000 congenitale sau inflamatorii ale arterelor cerebrale;
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging, - Venoasă: tromboza sinusurilor venoase durale sau
Brain, 2nd Ed. Amirsys, Salt Lake City, 2009
a venelor cerebrale în infecţii pericraniene, sindroame de
4. Opriş L - Imagistica cerebrală prin rezonanţă magnetică,
hipercoagulare, deshidratare, neoplazii;
Ed.Solness, Timişoara, 2004
5. Jana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătraşcu P -Neuroradiologie. - extensia zonei de infarct (necroza ischemică) depinde
Craniu: [curs pentru studenţi şi rezidenţi] - Ed. Univ. ,. Carol Da- de calibrul arterei ocluzionate şi de eficienţa sistemelor ana-
vila ", Bucureşti: 2006. stomotice intracraniene.
132
Clasificarea patogenică Factori de risc pentru AVC: vârstă, sexul masculin, isto-
- după aspectul imagistic (eco Doppler, CI, IRi\1, DSA) ric familial, HTA, fumatul, hiperlipidemia, diabetul, proteină
- Infarcte cerebrale cauzate de ocluzia arterelor cere- C reactivă sau homocisteina serică crescute.
brale mari: Semne / simptome:
- Infarcte teritoriale - cauzate de tromboembolii de - AlT (atac ischemic tranzitor);
origine cardiacă sau arterială cervicală; - deficit neurologic brusc instalat ce depinde de teritoriul
- Infarcte joncţionale (de graniţă) - mecanism hede vascularizaţie interesat;
modinamic, cauzate de stenoze strânse ale arterelor - la orice pacient cu modificări neurologice apărute brusc
cervicale; (motorii, senzoriale, de vorbire, de vedere, de comportament
- Infarcte cauzate de afecţiuni microangiopatice: sau stare de conştientă) trebuie suspicionat de AVC;
- Infarcte lacunare - simptomele pot fluctua depinzând de starea parenchi-
- Encefalopatia arteriosclerotică subcorticală - de- mului cerebral anterior instalării AVC;·
terminate de degenerescenţa fibrinoidă a arterelor - aspectul clinic în funcţie de teritoriul afectat:
mici perforante; - artera cerebrală medie (ACM): hemipareza controlate-
- Infarcte vasospastice induse de spasmul arterial regi- rală, pierderea sensibilităţii, hemianopsie homonimă; afazie
onal / difuz în condiţii patologice particulare: HAS, encefa- dacăAVC este în emisfera dominantă şi confuzie şi neglijenţa
lopatia HTA, eclampsie. dacă este în emisfera non-dominantă;
Stadializarea neuropatologică - artera cerebrală anterioară (ACA): unilateral: slăbiciu
Scăderea debitului sanguin cerebral (DSC) regional sub nea membrului inferior contralateral, pierderea sensibilităţii
pragul critic de l 0ml/1 00g ţesut cerebral/ruin duce la infarc- hemicorp; bilateral: mutism akinetic şi incontinenţă;
tizarea parenchimului cerebral. - artera cerebrală posterioară (ACP): unilateral: hemia-
- Faza supraacută (3-12 ore) - în primele 6 ore în jurul nopsie; bilateral: cecitate corticală şi pierderea memoriei;
nucleului central de necroză ischemică există o zonă de „pe- Cerebel: ataxie, dismetrie;
numbra ischemică" în care are loc doar o alterare funcţională - Trunchi cerebral: deficite senzoriale şi motorii, ataxie,
sau metabolică a structurilor, datorită persistenţei unei per- disfuncţii de nervi cranieni, somnolenţă.
fuzii de l 5-25ml/l 00g/min (,,perfuzie de mizerie"); această Imagistică: eco Doppler, CI, IRM
zonă de penumbră conţine ţesut cerebral alterat funcţional Principalele mijloace utilizate sunt CI şi IRM care pot să
(,,ţesut de risc") care însă poate fi salvat prin revascularizare răspundă cel mai bine următoarelor probleme:
spontană ( cum se întâmplă în AIT), prin circulaţie colaterală - tipul de AVC (practic se exclude hemoragia);
sau terapeutic prin tromboliza de urgenţă. Sintagma „time - teritoriul vascular interesat;
is brain" se explică prin posibilitatea salvării parenchimului studiul structurilor nervoase (răsunetul asupra pa-
cerebral dacă se instituie un tratament trombolitic prompt şi renchimului);
imediat (în primele 6 ore de la debutul ictusului). ,,Time is - diferenţierea între parenchimul afectat ireversibil şi cel
brain": fereastra de < 3 ore pentru administrarea intrave- afectat reversibil;
noasă a activatorului tisular recombinant al plasminogenului - studiul vascular (analizează fluxul şi morfologia vas-
(rtPA) şi fereastra de < 6 ore pentru administrarea intraar- culară);
terială a rtPA. - mecanismul responsabil în cazul ischemiei (trombotic
- Faza acută (12 ore - ziua 3)- când DSC < 10ml /l00g sau hemodinamic).
ţesut/ min se produc modificări stmcturale celulare ireversi- Explorarea vasculară:
bile; edem citotoxic ce predomină în substanţă cenuşie (s.c.), - Eco Doppler a trunchiurilor supraaortice poate evidenţia:
după 6 ore se produce prăbuşirea BHE cu instituirea edemului - prezenţa unei leziuni de-a lungul axului vascular
vasogenic la nivelul s.c. şi al substanţei albe (s.a.). incriminat care să explice patologia ischemică;
Faza subacută (ziua4- 6 săptămâni)-are loc fagocitoza - tromboza arterială ocluzivă (absenţa fluxului);
ţesutului necrozat; edemul atinge maximul de dezvoltare în - inversarea sensului circulator într-un vas (ex: sin-
ziua 3-5 apoi începe să diminue. dromul de furt subclavicular);
Faza cronică, sechelară (> 6 săptămâni)-după procesul - stenoza arterială prin evidenţierea plăcii de aterom;
de fagocitoză şi resorbţie rămâne un defect parenchimatos - analiza spectrală a vitezelor de flux la nivelul steno-
(encefalomalacie) înconjurat de o zonă de glioză; lărgirea „ex zei / pre / post stenotic;
vacuo" şi retracţia spaţiilor lichidiene adiacente. - disecţia arterială;
Capitolul 3.
- fistule arterio-venoase; Faza acută (edematoasă) (12-72 ore):

- starea celorlalte vase care iriga creierul; - edem vasogenic (hipodensitate difuză± efect de masă);
- starea reţelei vasculare de supleere. - posibilă transformare hemoragică (delay tipic 24-48
- Angiografia convenţională evidenţiază orc): hiperdensitate spontană întinsă (parenchimatoasă) sau
- existenţa unei ocluzii; peteşială.
- circulaţia cerebrală în ansamblul său. Faza subacută (3-14 zile):
- AngioRM; AngioCT - oferă aceleaşi informaţii. - important efect de masă asupra şanţurilor corticale,
Explorarea structurilor nervoase cerebrale: cisternelor bazale, sistemului ventricular (diminuă începând
- se face de prima intenţie prin CT, urmată dacă este cu ziua a 10-a);
cazul de IRM; - poate apărea perfuzia de lux prin reperfuzie corticală;
- modificările elementare sunt diferite în funcţie de tipul - posibilă transformare hemoragică;
de accident (ischemic/ hemoragie) şi de timpul scurs de la - teritoriul ischemiat se delimitează precis ca o hipoden-
momentul producerii. sitate ce respectă un teritoriu vascular (s.a. şi s.c.), cu limite
AVC ischemic de origine arterială: nete, fără efect de masă după ziua a l O-a.
CT: investigaţia „gold standard" pentru hemoragie; face Faza cronică, sechelară:
diferenţa între AVC ischemic şi hemoragic; - hipodensitate focală netă (densitate lichidiană) cc res-
- poate diagnostica 60% din AVC ischemic în primele 6 pectă un teritoriu de vascularizaţie, cu efect retracti I (şanţurile
ore şi teoretic 100% în primele 24 ore; intergirale adiacente devin bine evidenţiate iar ventriculii
- sensibilitate 64% şi specificitate 85% în diagnosticul ipsilaterali apar lărgiţi).
AVC. CT+C: nu este indicată în AVC ischemic acut deoarece
Avantajele CTfaţă de IRM: există riscul ruperii BHE deja fragilizate.
- poate fi disponibil 24 ore/zi; Faza acută:
- cost redus; - CT perfuzie trifazic: permite diferenţierea centrului
mai adecvat pentru examinarea pacientului în stare ischemic de zona de penumbră pentru a identifica cei mai
gravă: timp redus de scanare, imagini interpretabile în condiţii buni candidaţi la repermeabilizare;
de artefacte de mişcare la pacienţi agitaţi/comatoşi; Faza subacută:
- angioCT poate diagnostica cauza vasculară a AVC: - priză de contrast corticală/girală sau peteşială (apare la
ocluzia unei artere mari cervicale / cerebrale, malformaţii 2-3 zile şi persistă 8-1 O săptămâni);
vasculare. regula „2-2-2": priza de contrast apare la 2 zile de la in-
CTnativ: stalarea ictusului, e maximă la 2 săptămâni şi dispare la 2 luni.
Faza supra-acută (3-12 ore): Faza cronică:
- CT nonnal (nu s-au instalat modificările specifice sau - fără priză de contrast.
este AIT) sau: AngioCT:
semne precoce: - identifică ocluzia / stenoza vasculară şi apreciază sta-
- ştergerea discretă a giraţiei; tusul colateralelor în faza acută;
- ştergerea diferenţierii s.a. / s.c. în teritoriul afectat; - absenţa colateralelor permeabile în faza subacută se
- aspect edematos hipodens al cortexului insular corelează cu un prognostic nefavorabil.
- piederea semnului „insular ribbon" (panglica IRM:
insulară); Indicaţiile IRM în AVC:
- stegerea diferenţierii dintre insulă şi ganglionii bazali - Aspect CT incert/ ambiguu;
sau dintre nucleii bazali şi capsulă, când este afectat - AV C ischemic vertebro-bazilar, în special cel de trunchi
teritoriul profund; cerebral;
- aspect hiperdens spontan al arterei trombozate (în - Infarcte de mici dimensiuni: lacune, infarcte corticale
special ACM); mici;
Atenţie: ştergerea diferenţierii s.a. / s.c. + aspectul - Diagnostic concomitent angiografic noninvaziv;
hipodens în teritoriul afectat vizibile în primele 6 ore - se Depistarea sursei hemoragiilor cerebrale în stadiul
corelează cu teritorii infarctate largi, semne clinice severe, subacut/cronic.
evoluţie clinică nefavorabilă şi risc crecut de transformare În ultimii ani IRM s-a impus ca metoda imagistică de
hemoragică. elecţie în diagnosticul AVC ischemic deoarece:
134 Radiologie imagislicâ medicalii
tehnicile funcţionale şi dinamice ultrarapide DWI şi - T 1+C: creşterea semnalului intravascular (,,perfuzia de
PWI permit un diagnostic precoce al infarctului în primele 3 lux" de la periferia infarctului);
ore de la ocluzia arterială şi pot delimita „nucleul" ireversibil angioRM: demonstrează ocluzia /stenoza vaselor mari,
infarctizat de zona de „penumbră" (ţesut neinfarctizat încă, aspectul colateralelor;
dar „ţesut la risc") ce poate fi salvată prin tromboliza; spectro-RM: î lactat, l NAA;
- secvenţele convenţionale (SE) oferă şi inf01maţie an- - IRM de perfuzie (PWI): hipersemnal în zona infarcti-
giografică intrinsecă datorită fenomenului de flux (,,signal zată la câteva minute de la ocluzia arterială; prin analiză com-
void" dat de fluxul sanguin rapid) putându-se diagnostica parativă a DWI şi PWl se obţine o suprapunere (match) sau o
leziunea vasculară cauzală a AVC; inegalitate (mismatch); se pleacă de la ideea că aria în hiper-
- secvenţele T2* ponderate GE (sensibile la efectele semnal DWI este „nucleul" infarctizat iar hipersemnalul PW l
de susceptibilitate magnetică) permit identificarea certă a corespunde întregii arii hipoperfuzate; aria în hipersemnal
hemoragiei cerebrale încă din stadiul acut; PWI este mai extinsă deoarece este zona hipoperfuzată în timp
MRA este superioară CTA în diagnosticul majorităţii ce aria în hipersemnal DWI şi hiposemnal ADC este mai re-
leziunilor vasculare; este neinvazivă şi nu foloseşte obliga- strânsă (fiind „nucleul" infarctizat), din suprapunerea DWI şI
toriu substanţa de contrast. PWI se poate stabili întinderea ariei de „penumbră" (mismat-
Avantajele IRM faţă de CT: ch) ce poate beneficia de repermeabilizarea arterei ocluzionate
metoda total neinvazivă; prin tromboliză cu scopul de a reduce deficitul neurologic.
- leziunile pot fi detectate mai precoce (3-6 ore de la debut); Faza acută (12 ore-3 zile):
- detectează mai bine leziunile mici sau cele de trunchi - infarctul: arie în hiposemnal Tl moderat şi hipersemnal
cerebral (absenţa artefactelor de fosa posterioară). T2 cu contururi şterse ce respectă clar un anumit teritoriu de
Aspectul IRM al AVC ischemic: vascularizaţie; stadiul acut este cel de recunoaştere a terito-
Faza supra-acută (<12 ore) rializării infarctului;
Tl: ştergerea şanţurilor intergirale (edem cortical), - efectul de masă creşte în cursul acestei faze, cu un
ştergerea cisternei insulare, comprimarea ventriculului la- maxim în ziua 3-6, apoi scade treptat; ştergerea şanţurilor
teral; intergirale, reducerea dimensiunilor ventriculului lateral
- T2: hipersemnal în s.c. din zona afectată (edem cito- homolateral, mai bine evidenţiat în T1 decât în T2;
toxic) apoi hipersemnal în s.a. (edem vasogenic); ştergerea - FLAIR: util în evidenţierea leziunilor ischemice sub-
şanţurilor intergirale; corticale ce apar în hipersemnal;
- FLAIR: hiperintensitate în zona afectată (edem citoto- - transformarea hemoragică: hiposemnal T2 (dezoxiHb );
xic) decelabilă în primele 3-6 ore de la debut; semnal intra- - Tl+C: amplificare intravasculară+ amplificare me-
arterial semnifică semn precoce de ocluzie a unui vas mare; ningeală iniţială apoi apare şi gadofilie parenchimatoasă
- PD: pierderea hiposemnalului intravascular normal giriformă (sugerează alterarea BHE);
determinat de fluxul arterial rapid (,,high velocity signal loss") - DWI/ADC: hipersemnal DWI şi hiposemnalADC.
-poate fi depistat în primele minute de la ocluzia vasculară Faza subacută (3 zile -2 săptămâni):
dar reprezintă un semn indirect deoarece artera se poate rezona de ischemie apare în hiposemnal Tl şi hipersemnal
permeabiliza spontan fără să apară o leziune parenchimatoasă T2 cu contur net şi efect de masă ce scade progresiv; topo-
(cum este cazul AIT-ului); grafia leziunii este mai bine definită;
- T2*GRE: sensibil în detectarea leziunilor hemoragice; - poate să apară degenerare Walleriană precoce: bandă în
identifică vasul trombozat (arterial „blooming"); hiposemnal T2 cu contur net în tractul corticospinal;
- DWI: hipersemnal (edem citotoxic) la câteva minute - FLAIR: hipersemnal cu efect de masă; hipersemnal
de la ocluzia arterială în teritoriul infarctizat iar ţesutul să focal (,,Dot sign") în vasele ce nu s-au repermeabilizat;
nătos din jur apare în hiposemnal; detectează AVC în faza - Tl +C: amplificare intravasculară în primele 2 zile
supra-acută în proporţie de 95%; se corelează cu „nucleul" ce dispare în zilele 3-4 prin recanalizarea vaselor; persistă
infarctizat; aspectul hiperintens poate persista aprox. 2 luni; gadofilia parenchimatoasă cu distribuţie girală sau pătată flu
sensibilitate redusă în primele 24 ore pentru AVC de trunchi (patchy), poate fi masivă, pseudotumorală; dispare amplifi-
cerebral; diferenţiază edemul citotoxic de cel vasogenic; carea meningeală;
ADC: zona infarctizată apare în hiposemnal iar ţesutul - apare mai evidentă transformarea hemoragică de obicei
sănătos în hipersemnal; se poate nonnaliza semnalul după peteşială (predominant în s.c. cu aspect giriform şi aspect
reperfuzie; peteşia! pătat în nucleii bazali) - hipersemnal Tl;
Capitolul 3.
- DWI: iniţial hipersemnal DWI şi hiposemnal ADC care Recomandări de examinare:

se inverseazăîn faza subacută;. Faza supra-acută:
- spectro RM: î lactat, ! N AA - CT nativ, CTAsau CTperfuzic dacă nu este disponibilă
Faza cronică, sechelară (> 6 săptămâni) examinarea prin IRM;
- se formează cavitatea porencefalică ( encefalomalacie) de elecţie IRM: secvenţa rapidă T2 (FSE sau TSE),
net delimitată cu semnal omogen similar cu cel al LCR în FLAIR, T2*GRE , MRA a arterelor bazale intracerebrale,
toate secvenţele: marcat hiposemnal Tl, intens hipersemnal DWI şi PWI (tehnica EPI);
T2, hiposemnal FLAIR, PD: fără efect de masă ci efect re- - DSA cu tromboliză la pacienţi selectaţi.
tractil important ( şanţurile intergirale devin evidente, dilatarea Faza acutâ:
ventriculului homolateral); CT nativ, CTA sau CT perfuzie;
- degenerescenţa Walleriană a tractului cortico-spinal ce - IRM: secvenţa rapidă T2 (FSE sau TSE), FLAIR,
apare în hiposemnal T2; T2*GRE , MRA a arterelor bazale intracerebrale, DWI şi
-- Tl+C: nu există priză de contrast; PWI (tehnica EPI)
- în jurul cavităţii porencefalice există o bandă de glioza DSA cu tromboliza la pacienţi selectaţi.
cc apare în hipersemnal T2, FLAIR şi PD; Faza subacută:
- hemosiderina din transformarea hemoragică apare în - CT nativ, CTA;
hiposemnal T2*GRE; - preferabil: IRM cu DWI, T2*GRE, Tl +C.
- DWI: fără restricţii de difuzie; Faza cronică:
- spectro RM: absenţa pick-ului pentru NAA în zona - CT sau IRM, nu necesită administrare de contrast i.v.
afectată. Diagnostic diferenţial:
Indicaţiile administrării substanţei de contrast: - Aspectul hiperdens spontan al vaselor poate fi mimat
- pentru diferenţierea unui infarct acut/subacut de unul in policitemia vera (hematocrit crescut) sau de calcificări
cronic, mai ales atunci când apare un infarct nou într-un parietale;
teritoriu deja infarctizat; - Hipodensitate parenchimatoasă de cauză non vasculară:
- pentru diferenţierea de o leziune inflamatorie sau tumo- encefalita cuv. Herpes Simplex tip I (tipic afectează insula,
rală; dinamica şi aspectul prizei de contrast fac diferenţa: în dar clinic diferit); contuzie cerebrală, tumora infiltrativă, in-
AVC priza de contrast dispare după 6 săptămâni, iniţial este flamator (cerebrita/encefalita), encefalomalacie în evoluţie;
intravasculară + meningeală sau giriformă; - în stadiul cronic: chist porencefaclic (la tineri); chist
- diferenţierea de un gliom gradul II (nu are priză de arahnoid (f"ară glioză marginală, localizare atipică pentru un
contrast); teritoriu vascular); encefalomalacie post-traumatică/ post-chi-
pentru demonstrarea micilor infarcte embolice corticale rurgicală (istoric concludent); tumori cerebrale ( efect de masă).
(vizibile şi în secvenţa FLAIR) cu priză de contrast giriforrnă. Criterii pentru tromboliză:
DSA: - < 6 orc de la debut
Faza acută: ocluzia vasculară (completă, ,,tram - Fără hemoragii intraparenehimatoase la examinarea CT
track"); flux scăzut anterograd, flux retrograd în colatera- - Fără modificări ischemice întinse (> 1/3 din teritoriul
le; intervenţional: tromboliza rtPA; terapie fibrinolitică la ACM)
pacienţi selectaţi cu AYC ischemic nonhemoragic în fereas- Contraindicaţii pentru tromboliză:
tra primelor 6 ore de la ictus; îmbunătăţire semnificativă a - Simptome sugestive pentru hemoragie subarahnoidiană
evoluţiei clinice. - Crize comiţiale
Faza subacută: poate evidenţia trombul intraluminal; flux - AVC în ultimele 3 luni
scăzut anterograd şi retrograd (vase colaterale). - Traumatisme sau intervenţii chirurgicale în ultimele
Faza cronică: absenţa fluxului în vasul ocluzat şi în teri- 2 săptămâni
toriul său de vascularizaţie. - Istoric de hemoragie cerebrală
SPECT - Tumora cerebrală
Faza acutâ: hărţile voxel-based reflectă neuronii viabili Anevrism sau MAV cerebrală
(ţesutul de „penumbră" ce ar beneficia de tratament trom- - Hemoragii ale tractului gastro-intestinal sau urinar în
bolitic ). ultimele 3 săptămâni
Faza subacută: arii hipo/neperfuzate; HMPAO SPECT - Tratament anticoagulant (INR > 1.7).
poate evidenţia hiperemia în caz de reperfuzie.
136 111edic:alâ
52.Il Particularitătile
, infarctelor în clinic sindrom Weber: pareza oculomotoric ipsilaterală
şihemipareza contralaterală.
teritoriul vertebro-bazilar Infarctele lacunare:
- localizare tipică: piciorul pontin sau la limita dintre
52.11.1. Infarctele cerebeloase piciorul pontin şi tegmcntul pontin; nu ating suprafaţa ante-
rioară a piciorului pontin;
Andreea Bucur - dimensiuni < ] 5mm.
Datorită variabilităţii vascularizaţiei arteriale a cerebelu-

lui, cu suprapuneri şi substituţii teritoriale ale celor 3 artere 52.111. Particularităţile imagistice ale
cerebeloase (posterioară inferioară = PICA, anterioară infe-
rioară = AICA şi superioară = SCA), distribuţia infarctelor
microangiopatiei cerebrale
cerebeloase va fi mai puţin uniformă faţă de cea a infarctelor
teritoriale supratentoriale. Microangiopatia cerebrală se poate manifesta acut ca in-
Dominante, dar cu mare variabilitate, sunt PICA şi SCA. farct cerebral sau cronic sub forma demielinizării ischemice
Termenul de „infarct cerebelos malign" se referă la un as.a. peri- şi paraventriculare.
infarct extins, cu un marcat edem ce determină important
efect de masă cu comprimarea ventriculului IV şi a trunchiului
şi hidrocefalie obstructivă secundară; necesită intervenţie
52.111.1. Infarctul lacunar
pentru scăderea presiunii intracraniene cu decompresie
suboccipitală. Andreea Bucur
Etiologie: leziuni embolice, ateromatoase sau trombotice,

52.11.2. Infarctele de trunchi cerebral în arteriolele penetrante ce irigă s.c. profundă.
Epidemiologie: reprezintă 15-20% din totalul AVC; cel
Andreea Bucur
mai frecvent tip de AVC asociat cu demenţă şi HTA.
. Clinic: depinde de dimensiuni, număr şi topografie; de la
Datorită artefactelor de fosă posterioară, sensibilitatea clinic normal până la deficit neurologic focal, deficit cognitiv
CT în detectarea infarctelor de trunchi cerebral în stadiul şi chiar demenţă.
acut/subacut este scăzută, de aceea la suspiciunea de AVC Imagistică: CT, IRM
de trunchi cerebral este necesar un examen IRM care, pe CT:
lângă diagnosticul de AVC, are avantajul de a da informaţii - CT nativ: datorită dimensiunilor mici majoritatea lacu-
şi despre patogenia infarctului prin MRA. nelor „adevărate" nu pot fi identificate la CT;
Infarctul bulbar al tegmentului retro-olivar: mici arii hipodense bine delimitate(< 15mm) cu topo-
- ocluzia arterei vertebrale (ramuri distale sau artera me- grafie specifică în teritoriul arterelor perforante: la nivelul
dulară supero-laterală) ± ocluzia PICA (asociind un infarct nucleilor bazali, talamusului, capsulei interne/externe, pi-
cerebelos); ciorului pontin şi centrului semioval.
- clinic sindrom Wallenbcrg - ipsilateral: pierderea CT+C:
sensibilităţii feţei pentru durere şi temperatură, ataxia mem- - posibilă priză de contrast în faza subacută;
brelor superior şi inferior, nistagmus, vertij, greaţă, vărsături, - nu este necesară administrarea substanţei de contrast.
disfagie, răguşeala; controlateral pierderea sensibilităţii IRM:
pentru durere şi temperatură; sughiţ. - mici arii cu contur net în hiposemnal Tl, hipersemnal
Infarctul pontin paramedian: T2 şi FLAIR; posibilă fină glioza marginală în hipersemnal
- ocluzia arterelor pontine paramediane sau a trunchiului FLAIR;
bazilar în treimea sa medie (caz în care sunt bilaterale); - Tl +C: posibilă amplificare în faza acută şi subacută cu
- pe secţiune axială are formă triunghiulară; aspect inelar sau peteşia! moderat;
- ajunge până la marginea anterioară a piciorului pontin. DWI: aspect hiperintens (restricţie de difuzie) în stadiul
Infarctul mezencefalic: acut/ subacut;
- interesează predominant pedunculul cerebral; - MRA: aspect normal.
I
.~---l
Capitolul 3. Neuror,1dio!otic
Recomandări de examinare: CT nativ pentru lacune gistice modeme de diagnostic); reprezintă 0,5-3% din totalul
cronice şi IRM cu DWI pentru lacune în stadiul acut. AVC; cea mai frecventă fonnă de AVC la copil şi adultul
Diagnostic diferenţial: tânăr, în special sexul feminin.
-- lacunele recente cu plăcile din scleroza multiplă (SM) în Etiologie:
stadiul acut localizate în s.a. (centrul semi oval, capsula inter- - infecţii: sfera ORL (în special sinusul frontal şi mas-
nă) şi lacunele vechi cu plăcile de SM cronice (,,black holes''). toida); meningite purulente, sepsis; cel mai frecvent agent
- spaţii Virchow-Robin lărgite: aspect IRM similar cu patogen: Staphylococcus uureus;
LCR pe toate secvenţele; localizate predominant în porţiunea - hormonală: anticoncepţionale orale (ACO), sarcina/
caudală a nucleilor bazali; pot fi identificate la orice vârstă; lăuzia, steroizi;
cresc în număr şi dimensiuni cu vârsta; - coagulopatii, anemie drepanocitară, vasculitc;
-- microchiste parazitare (neurocisticercoza) - aspect - traumatismele craniene;
diferit în funcţie de vârsta chistului, 2-50% unice; edem ~ tumori cerebrale, sindrom paraneoplazic, neoplazii
inflamator în jurul chistului; hematologice;
- infarcte subcorticale din teritoriul profund al ACA, - afecţiuni cardiace congenitale/dobândite;
ACM,ACP. - chimioterapia;
deshidratarea (gastroenterita!);
- idiopatic 12%.
52.111.2.Encefalopatia arteriosclerotică În majoritatea cazurilor pot fi identificaţi factorii de risc
(unic sau multipli).
subcorticală (SAE)
Morfopatologie:
Andreea Bucur Hipertensiunea venoasă secundară unui flux încetinit de-
termină edem vasogenic în substanţa albă care, netratat, duce
Demielinizarea ischemică difuză a s.a. peri- şi para- la edem citotoxic şi infarct cerebral ( 50%) şi chiar hemoragie.
ventriculare şi a centrilor semiovali cunoscută generic ca Volumul leziunii depinde de dezvoltarea venelor colaterale
,,leucoaraioza". din segmentul venos trombozat. În ordinea descrescândă a
frecvenţei localizării trombozei:
Substrat etiopatogenic: insuficienţa circulatorie cerebrală
cronică cu microangiopatic cerebrală.
- Sinusuri venoase durale: sagital superior, transvers,
Imagistică:
drept şi sigmoid;
- arii extinse cu contururi şterse cu hiposemnal discret T 1, - Vene corticale: Labbe, Trolard;
moderat hipersemnal 12, FLATR şi PD; cu topografie în s.a. - Vene profunde: vena cerebrală internă, vene talamostriate;
peri- şi paraventriculară, în centrii semiovali bilateral, relativ - Sinusul cavernos.
simetric, cu posibila extensie în s.a. lobară dar respectând Venele cerebrale profunde se trombozează mai frecvent
fibrele U subcorticale; la nou născut şi copilul mic.
se asociază cu lacunarism cerebral. Simptome / semne:
Tabloul clinic extrem de polimorf face ca majoritatea
trombozelor venoase cerebrale să fie diagnosticate tardiv
sau chiar deloc.
53. Diagnosticul radioimagistic şi clinica Simptome: cefalee, alterarea stării de conştientă, scăderea
AVC de etiologie venoasă / tromboza acuităţii vizuale, greaţă, vărsături.
venoasă intracraniană Semne: edem papilar, pareze de nervi cranieni, deficit

neurologic focal, crize convulsive, comă.
Andreea Bucur Imagistică - metode: CT, IRM
CT
Tromboza venoasă cerebrală reprezintă tromboza lo- - nativ: semnul hiperdens spontan al trombului (,,dense
calizată sau extinsă a sinusurilor venoase durale, venelor ciot sign") - fie la nivelul sinusului, fie la nivelul venei;
cerebrale superficiale (corticale) şi profunde, ceea ce va duce - ,,cord sign" - aspectul hiperdens spotan liniar al unei
la infarctizarea unui teritoriu parenchimatos. vene corticale;
Epidemiologie: 3-4 cazuri / 1 milion locuitori /an ~ hipodensitate de tip edematos (în faza acută) ce nu
(incidenţă în creştere datorită îmbunătăţirii metodelor ima- respecta un teritoriu arterial; de multe ori leziunile pot fi
l
1
!?adiolng1e imagisticâ medicală I
simetrice, situate cortico-subcortical, emisferic înalt; se pot - postcontrast: în stadiul acut şi subacut evidenţiază
transforma hemoragic; hipersemnal în venele corticale sau medulare, secundar sta-
- hemoragie corticală; edem cortical. zei venoase (flux lent); priză de contrast la nivelul peretelui
- cu contrast: venografie CT: achiziţie la 40-50 sec după sinusului venos trombozat şi al meningelui adiacent.
administrarea substanţei de contrast iv, cranio-caudală, slice - venografie RM: time of flight (TOF), phase contrast
5mm; minim 70 cc contrast; angiography (PCA), phase-contrast MR venography; sensi-
- semnul „delta vid" (empty delta sign): aspect tringhiu- bilitate de 100% pentru diagnosticul trombozei sinusurilor
lar hipodens - trombusul rămâne hipodens în comparaţie cu venoase sagital superior, drept şi vena Galen şi 95% pentru
conţinutul sinusului opacifiat ce apare intens hiperdcns; sinusul transvers; evidenţiază absenţa coloanei de flux a
- priză de contrast difuză la nivelul giraţiilor; priză de sinusului trombozat şi eventual vizualizarea venelor cola-
contrast intensă la nivelul tentorium-ului; infarcte venoase terale mari.
adesea bilaterale, subcorticale, transformate hemoragic. Indicaţiile examenului Rll1.: în primele 3-6 ore de la debut
Surse de eroare la examinarea CT- în vederea unei eventuale trombolize endarterialc; sindrom
aspect „cord sign" fals (+)poate apărea la pacienţii cu clinic de fosă posterioară cu CT normal.
hematocrit mare (policitemia, deshidratare); Surse de eroare în IRM:
- aspect „empty delta sign" fals(+) poate apărea în cazul - pe venografia MR TOF scurtarea Tl a metHb poate
prezenţei unui mic hematom subdural adiacent unui sinus „străluci" mimând un sinus normal, de aceea se recomandă
dura] sau datorită unei bifurcaţii înalte a sinusului sagital efectuarea phase-contrast MR venography care va elimina
superior; semnalul de la structurile statice (tromb sau hematom);
- aspect „dense clot sign'' fals (+): în mod normal venele - în caz de edem bitalamic atenţie la vena Galcn şi si-
sunt mai hiperdense decât parenchimul cerebral; când există nusul drept;
dubii trebuie adminstrat contrast iv; la fel şi la copiii mici; - în caz de hematom intraparenchimatos temporal atenţie
- granulaţiile Pachioni (mici potruzii ale arahnoidei prin la sinusul transvers;
duramater) pot mima un defect de umplere asemănător unui - hipo/aplazia unilaterală a sinusului transvers poate
trombus; mima tromboza acestuia (atenţie la gaura jugulară ipsilaterală
- timp de achiziţie post contrast eronat (într-un timp care este şi ea hipoplazică)
arterial delay de 20-25 sec). - hiposemnal în tromb - în mod normal când există hi-
IRM: metoda diagnostică de elecţie posemnal într-o venă se consideră că se datorează absenţei
- sensibilitate mare în vizualizarea directă a trombului fluxului, fiind un semn al impermeabilităţii venei; în anumite
intrasinusal, în demonstrarea consecinţelor parenchimatoase stadii ale trombului în acesta se găseşte deoxiHb intracelu-
ale obstrucţiei circulaţiei venoase (infarctizare, chiar şi cele lară care este în hiposemnal T2, mimând absenţa fluxului;
mai mici focare hemoragice); este necesară o secvenţă Tl +C care va demonstra prezenţa
- trombul intrasinusal: stadiu acut (24h - dezoxiHb) izo- trombului în sinus:
semnal Tl, hiposemnal T2; stadiu subacut( 1-14 zile - metHb - flow void pe secvenţele cu contrast, pentru certitudine
intracelulară) hipersemnal Tl, hipersemnal T2; stadiul cronic este necesară secvenţa cu contrast de fază.
(14 zile - luni) izosemnal Tl (ţesut fibros), izo/hipersemnal DSA: se realizează în cazurile complicate unde se
T2; recanalizarea apare în hiposemnal de flux rapid normal urmăreşte şi atih1dinea curativă.
în toate secvenţele. Diagnostic diferenţial:
infarctul venos (modificările parenchimatoase): stadiul - alte cauze de AVC; infecţii asociate la pacient cu HIV;
1: edem cerebral difuz cu ştergerea giraţiilor cerebrale (edem traumatism cranian; abces epidural; sarcoidoza;meningita.
cortical secundar dilatării venulelor corticale); stadiul II: Complicaţiile trombozei cronice a sinusurilor durate:
edem vasogenic - hipersemnal T2 în s.a. periventriculară - fistule arterio-venoase - comunicaţii anormale între arte-
(secundar transsudării plasmei din venele congestionate, cu rele durei (ramuri din artera carotidă externă) şi sinusul venos;
pasaj crescut al apei din parenchim în sistemul ventricular)± - chiar şi după recanalizarea trombului pot persista tul-
hidrocefalie internă; stadiul III: se constituie infarctul venos burări ale circulaţiei venoase ce vor duce la creşterea presi-
propriu-zis care apare ca o zonă mixtă de edem şi hemoragie unii LCR; pacienţii pot prezenta cefalee şi tulburări vizuale
cortico-subcorticală; stadiile I şi II sunt complet reversibile secundar edemului papilar.
(edem vasogenic reversibil) de aceea este util tratamentul Lista de verificare: CT: aspectul hiperdens spontan al
anticoagulant în aceste stadii; trombului; ,,cord sign"; ,,empty delta sign"; hipodensitate de tip
edematos ce nu respectă un teritoriu arterial; hemoragie corti- tic; hemoragie perimezencefalică (PMSAH) (10%); MAV;
cală; edem cortical; IRM: aspect diferit al trombului în funcţie disecţie arterială transmurală;fistula arterio-venoasă; apo-
de stadiul acut / subacut / cronic; infarctul venos are aspect plexie pituitară; anemia falciformă (HAS la copii); consum
diferit în funcţie de stadiu; flow void pe secvenţele cu contrast. de cocaină/ ACO; idiopatică.
Simptome / semne:
- cefalee neobişnuit de intensă cu debut brusc (48%) de
Bibliografie obicei localizată occipital - pacientul o descrie ca pe „cea
1. www.radiopedia.org mai severă cefalee din viaţa sa", diferită de orice cefalee din
2. Lee EJ-The emptydelta sign -Radiology 2002;224 (3):788-789 trecut, instalată în câteva secunde / minute ca „un fulger";
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging, ameţeală; greaţă, vărsături; fotofobie, diplopie, cecitate; rigi-
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 ditatea cefei; deficite neurologice focale; stare confuzională,
4. Opriş L - Imagistica cerebrală prin rezonanţă magnetică, iritabilitate; crize convulsive; comă.
Ed.Solness, Timişoara, 2004 Clasificare:
5. Lemke DM, Hacein _ bey L - Cerebral Venous Sinus Trombosis - J Hunt & Hess (clinică, prognostică):
Neurosci Nurs 2005, 37(5):258-264 1 = asimptomatic sau minimă cefalee şi uşoară redoare de
6. LeachJL, FortunaRB, Jones BV, Gaskill-ShipleyMF-Imagingof
ceată; supravieţuire 70%;
Cerebral Venous Trombosis: Current Techniques, Spectrum ofFin-
dings and Diagnostic Piţfalls • Radio Graphics 2006, 26, S1, Sl 9-S4 l 2 cefalee moderată/ severă; redoare de ceată; rară deficit ne-
urologic, posibil pareză de nervi cranieni; supravieţuire 60%;
3 = somnolenţă, deficit neurologic uşor; supravieţuire 50%;
4 = stupor, hemipareza moderată/ severă, posibil decerebrare
54. Diagnosticul radioimagistic şi clinica la debut, tulburări vegetative; supravieţuire 20%;
hemoragiei subarahnoidiene (HSA); 5 = comă profundă, decerebrare; supravieţuire 10%.
Fischer (localizare+ cantitate hemoragie):
diagnosticul radiologic al principalelor grup 1: nu se decelează sânge în spaţiul subarahnoidian;
complicaţii ale HSA grup 2: cantitate mică, difuz(< 1mm) rară cheaguri;
grup 3: cheaguri localizate ± straturi successive de sânge > l
Andreea Bucur
mm grosime;
grup 4: HSA + hemoragie intracerebrală/ intraventriculară.
Hemoragia subarahnoidiană (HSA) semnifică prezenţa sân- Imagistică - metode CT, DSA, IRM
gelui în spaţiul subarahnoidian (între arahnoidă şi pia mater). Caracteristici comune:
Epidemiologie: incidenţa - crescută: SUA (6-16 cazuri CT nativ - examinare de prima intenţie:
la 100,000 loc), Finlanda, Japonia; scăzută: Noua Zeelandă, - prezenţa hiperdensităţii spontane (50-60 UH) în spaţiul
China, Orientul Mijlociu; incidenţa anuală a HSAla persoa- subarahnoidian: cisterne bazale (65%), văi Sylviene(35%),
nele cu anevrisme cerebrale este de 0,2-3%; risc crescut în intergiral, interemisferic;
populaţia afro-americană şi mai scăzut în cea caucaziană; - în context posttraumatic, hiperdensitatea spontană din
F:M= 3:2; risc de HSA crescut în trimestrul III de sarcină; spaţiul subarahnoidian va fi în apropierea unui traiect de
HSA prin ruperea unui anevrism reprezintă 6-25% din cauzele fractură sau a unei contuzii cerebrale;
de deces în timpul sarcinii; riscul HSA creşte cu vârsta (vârf - Sângele în cantite mică se identifică în fosa interpedun-
40-60 ani); incidenţă subestimată datorită atribuirii decesului culară sau coarnele occipitale ale VL;
altor cauze neconfirmate prin autopsie. - Distribuţia sângelui din spaţiul subarahnoidian la
Factori de risc: predispoziţia familială (5-20%); rude de pacienţii cu contuzii frontale bazale poate mima ruperea unui
gradul I risc de 3-7 ori mai ridicat; boala polichistică renală anevrism de ACoA (artera comunicantă anterioară);
autozomal dominantă; sarcina; boala Ehlers Danlos tip IV; - Localizarea sângelui din HSA se corelează cu sediul
neurofibromatoza tip I; sdr Marfan; fumatul; HTA; alcoolis- anevrismului rupt: ACoA - fisura interemisferică; ACoP -
mul; anticoncepţionalele orale. cisterne bazale ipsilaterale; ACM: valea sylviană; trunchi
Etiologie: bazilar: fosa intcrpcdunculară, intraventricular; PICA: cis-
A. Traumatică - cea mai frecventă cauză ternele fosei posterioare, intraventricular;
B. Non-traumatică (spontană)- ruperea unui anevrism - Diagnostic pozitiv: 95% în primele 24h, < 50% în
cerebral (85%): saccular (bcrry aneurysm), fusiform, sep- prima săptămână.
140
PseudoHSA: în condiţii de edem cerebral sever se pot Diagnostic diferenţial pentru HSA non-traumatică: tra-
identifica densităţi crescute în cisternele bazale şi intergiral, umatism ocult; hemoragia pseudo-arahnoidiană; meningita
dar întotdeauna< 43 UH şi absenţa hiperdensităţii spontane bacteriană; meningita tuberculoasă; meningita granuloma-
intraventricular; toasă; sarcoidoza cerebrală.
Sensibilitatea CT nativ la prezenţa sângelui în spaţiul Complicaţii: resângerare; vasospasm; hidrocefalie; hipo-
subarahnoidian depinde de cantitatea de sânge şi de timpul natremie; crize convulsive; complicaţii pulmonare, cardiace.
scurs de la momentul hemoragiei. Prognostic: HSA reprezintă o urgenţă medicală cu mor-
AngioCT (CTA) talitate ridicată, supravieţuitorii rămân adesea cu tulburări
secţiuni fine, achiziţie doar în faza arterială; reconstrucţii neurologice± cognitive, chiar şi in condiţiile unui diagnostic
MIP şi 3D; CT nativ urmat de CTA creşte sensibilitatea de- precoce şi tratament adecvat. Se estimează că 10-15% din
tectării HSA la 99%. pacienţi mor înainte de a ajunge la spital, 25% mor în pri-
Angiografie cu substracţie digitală (DSA) - gold stan- mele 24 de ore (cu sau fără tratament), 40% în prima lună.
dard pentru diagnosticul anevrismelor: utilă în cazuri cu Resângerarea are o rată a mortalităţii de 51-80%.
CT nativ/ puncţie lombară incerte sau endocardita septică+ Lista de verificare: cefalee intensă, brusc instalată (paci-
HSA; stabileşte localizarea şi sursa sângerării; mărimea/ for- entul declară cca mai severă cefalee din viaţa sa, ca un fulger);
ma/ orientarea/ coletul anevrismului; identifică anevrismele CT util în diagnosticul HSAşi al sursei sângerării; HSA acută:
multiple (20%) sau anevrismele „în oglindă"; evidenţiază CT nativ de prima intenţie, angio CT cu reconstrucţie MIP
anatomia cerebrovasculară; poate fi negativă în 15-20% din şi 3D aspect hiperdens spontan al spaţiului subarahnoidian;
cazuri, nu exclude existenţa unui anevrism. IRM - FLAIR, SWI, T2GE; HSA subacută şi cronică: IRM
IRM T2GE; CT nativ/ CTA sensibilitate scăzută; DSA- gold stan-
- FLAIR: cea mai sensibilă secvenţă în detectarea HSA dard pentru diagnosticarea anevrismelor cerebrale.
acute (primele 12 h) în special fronto-parietal, temporo- Hemoragia subarahnoidiană non-anevrismală
occipital şi valea Sylviană; aspect hiperintens al spaţiului 20-70% din HSA cu angiografie cerebrală negativă;
subarahnoidian; hipersemnalul spaţiului subarahnoidian în etiologie: cel mai probabil ruperea venelor prepontine/pe-
FLAIR nu este patognomonic pentru HSA, aspectul apare şi rimezencefalice; clinic: cefalee; Diagnostic imagistic: CT
în meningită sau carcinomatoza meningeală; nativ: aspect hiperdens spontan al cisternelor peripontine
- SWI: - cea mai sensibilă secvenţă în detectarea HSA în şi perimezencefalice; DSA: nu decelează prezenţa vreunui
special la nivel interemisferic şi intraventricular; anevrism; Diagnostic diferenţial: HSA posttraumatică, HSA
Tl: semnal intermediar al spaţiului subarahnoidian - anevrismală, meningita, artefacte.
,,dirty CSF";
- T2 şi T2 *- hiposemnal al spaţiului subarahnoidian
care în mod normal este în hipersemnal; T2GRE: depozitele Bibliografie
de hemosiderină apar în hiposemnal la pacienţii cu HSA în I. www.radiopedia.org
antecedente; examinarea IRM este foarte utilă în examinarea 2. Mitchell P et al! - Detection of Suharachnoid Hemorrhage with
HSA în stadiu subacut. MR Images -J Neural Neurosurg Psychiatry 2001
- Rezultate fals(+): inomogenităţile câmpului magnetic 3. Rumboldt Z, Kalousek M, Castillo M - H)peracute Suharachnoid
sau administrarea de Oxigen 100% pot determina creşterea Hemorrhage on T2-Weighted MR Jmages -AJNRAm J Neuroradiol,
semnalului în spaţiile intcrgirale în secvenţa FLAIR; artefac- 2003; 24 (3):472-475.
tele de flux ale LCR pot mima HSA în secvenţele T1 şi T2. 4. Gauvrit JY, Leclerc X et al - Jmaging ofSubarachnoid Hemorrh-
Angio RM (MRA) - sensibilitate de 85-95% în detec- age - J Neuroradiol, 2009; 36 (2):65-73.
5. Agid R, Andersson T, Almqvist H, et al - Negative CT angiography
tarea anevrismelor> 5mm.
jindings În patieru,1· with spontaneous subarachnoid hemorrhage:
Puncţie lombară: în condiţii de înaltă suspiciune di-
When is digital substraction angiography stil/ needed - AJ1VR Am
agnostică de HSA cu CT nativ negativ; pune în evidenţă J Neuroradiol. 2010; 31 (4): 696-705
prezenţa hematiilor în LCR şi xantocromia; poate fi negativă 6. de O/iveira Manoel AL, l'dansur A et al Aneurvsmal subara-
dacă se efectuează la mai puţin de 2 ore de la instalarea HSA; chnoid Hemorrhage /rom a neuroimaging perspective - Crit Care.
sensibilitatea cea mai mare la 12 ore de la instalarea HSA. 2014; 18 (6):557
Recomandări de examinare: CT nativ şi angioCT pen-
tru detectarea HSA, DSA - gold standard pentru detectarea
anevrismelor cerebrale.
141
55. Diagnosticul radioimagistic şi Scala Hunt & Hess - la momentul internării permite
cuantificarea riscului instalării vasospasmului cerebral clinic
parametrii hemodinamici specifici la manifest şi a severităţii acestuia: gradul I: 22%; gradul II:
pacienţii cu vasospasm 33%; gradul Ill: 52%; gradul IV 53%: gradul V 74%. Dia-
gnosticul vasospasmului cerebral are la baza criteriul simp-
Andreea Bucur
tomatologiei clinice în ziua 4-14 post HSA (alterarea stării
de conştientă, deficitul neurologic focal conform teritoriului
Vasospasmul reprezintă o complicaţie tardivă a HSA arterial afectat) şi exluderea altor cauze pentru deteriorarea
asociind o morbiditate şi mortalitate de 10-30% în grupul neurologică progresivă.
pacienţilor supravieţuitori după HSA. Diagnosticul precoce Imagistică - metode: eco Doppler transcranian, SPECT,
şi tratamentul adecvat al vasospasmului ar putea preveni şi PET-CT, Angiografia cerebrală (,,gold standard") metoda de
minimiza deficitele neurologice ischemice permanente. Va- elecţie; angioCT/angioRM, Xe- CT.
sospasmul poate apărea indiferent de cauza HSA însă cel mai Eco Doppler transcranian
frecvent se manifestă după ruperea unui anevrism cerebral. - metoda noninvazivă pentru detectarea şi măsurarea
Epidemiologie: superpozabilă cu epidemiologia HSA; vitezei fluxului sanguin în ACM, ACA şi ACP; se măsoară
apare în ziua 4-14 după instalarea HSA (niciodată înainte de în fereastra transtemporală (cel mai frecvent), transforami-
ziua a 3-a şi se remite după ziua 18-24 ). nală sau transorbitală (pentru artera oftalmică şi segmentul
Patogenie: vasospasmul are o patofiziologie complexă intracavemos al ACI); frecvent utilizată pentru monitorizarea
cc nu este pe deplin înţeleasă. Se consideră că au un rol în pacienţilor cu HSA; viteza de curgere măsurată este direct
declanşarea vasospasmului: NO (oxid nitric), endotelina, proporţională cu volumul de sânge care trece prin artera în
oxihemoglobina, trombina, serotonina, noradrenalina, trom- ml/min şi invers proporţională cu pătratul diametrului vasului;
boxan A2. Vasospasmul se consideră că apare în artere (în vasospasmul reduce diametrnl şi creşte viteza de curgere;
special cele de la nivelul poligonului Willis dar şi în arterele - indexul Lindegraad: raportul între viteza în ACM
piale de la suprafaţa creierului) şi nu apare în arteriole, ca- şi cea din ACI (index 3-6 = vasospasm moderat; > 6 = va-
pilare sau vene (datorită diferenţelor structurale ale pereţilor sospasm sever)
acestor vase). Apariţia vasospasmului a fost asociată cu - viteza în ACM de 120cm/s ridică suspiciunea de va-
prezenţa hemoglobinei (mai exact oxihemoglobinei) eliberată sospasm iar viteze de peste 200cm/s relevă vasospasm sever;
de eritrocite în spaţiul subarahnoidian. Teoria structurală: creşterea cu 50cm/s în 24h indică instalarea unui vasospasm;
vasculopatia proliferativă, vasculopatia imună, inflamaţia pentrnACM şi ACI: viteze de 120-150cm/s = vasospasm uşor
peretelui vascular, contracţia matricei extracelulare. Teoria (Lindegaard index> 3); 150-200crn/s = vasospasm moderat
vasoconstricţiei: peroxidarea lipidelor cu apariţia radicalilor (Lindegaard index >3); >200cm/s = vasosopasm sever (Lin-
liberi, declanşarea cascadei eicosanoizilor, deficitul de oxid degaard index> 6); criterii velocimetrice de vasospasm: pen-
nitric, excesul de endotelină, eliberarea de trombină şi factori tru ACA > 130 emis; pentruACP> 110 emis; pentruAV> 80
neutrogeni. emis; pentru trunchiul bazilar: 70-85 emis posibil vasospasm;
Simptome / semne: > 85cm/s vasospasm moderat/sever. Vasospasmul reduce flu-
Diagnosticul clinic este dificil şi necesită excluderea altor xul vascular cerebral (CBF) suficient de mult pentru a favoriza
cauze de degradare neurologică după HSA (resângerarea, apariţia ischemiei; măsurarea CBF poate permite detectarea
edemul cerebral, hidrocefalia, hipoxia, cr-izele epileptice, precoce a vasospasmului. Pentru diferenţierea vasospasmului
diselcctrolitemia). Debutul este de obicei insidios (brusc în de hiperemie se utilizează indexul Lindegraad.
mai puţin de I 0% din cazuri). Spasmul ACM: monopare- Absenţa riscului iradierii cu raze X, costul redus şi rapidi-
ză / hemipareză, afazie (emis fer dominant), apractognozie tatea examenului impun eco Doppler transcranian ca o metodă
(emisfer nedominant). Spasmul ACA: abulie, incontinenţă de diagnostic şi monitorizare a vasospasmului.
urinară, confuzie, somnolenţă, tulburări de vorbire (răspunsuri Angiografia cu substracţie digitală (DSA):
întârziate, şoptite). - ,,gold standard" al diagnosticului radiologic pentru
Factorii de risc în apariţia vasospasmului simptomatic vasospasm; examinare invazivă fluoroscopică (doză mare de
sunt: status ul neurologic precar la internare; cantitate mare de iradiere!); metoda directă de măsurare a diametrului unui vas
sânge în spaţiul subarahnoidian, hemoragia intraventriculară, prin administrarea substanţei de contrast iodate via cateter;
hidrocefalia, fumător, HTA, vărsta < 35 ani sau > 65 ani, metoda imagistică cu sensibilitate şi specificitate mare pentru
hipovolemia, febră, leucocitoza. diagnosticul vasospasmului; posibilitatea postprocesării.
142 Radiologie imagi5ticâ
- vasospasm sever: reducerea calibrului cu >50%; mo- Recomandări de examinare: eco Doppler transcranian,
derat 25-50%; uşor< 25%; poate fi efectuată şi cu intenţie angiografia (,,gold standard" în diagnosticarea vasospasmu-
terapeutică: montarea de stenturi endovasculare, injectarea lui), angioCT, angioRM.
de medicamente vasodilatatoare. Diagnostic diferenţial:
- limite: nu oferă informaţii despre perfuzia / ischemia - sindromul vasoconstricţiei cerebrale reversibile
ţesutului vascularizat de artera pe care s-a diagnosticat va- vasculite cerebrale.
sospasmul.
AngioCT:
- achiziţie helical CT (mai puţin de 1 min); postprocesare; Bibliografie
administare iv în bolus a substanţei de contrast iodate unnată 1. www.radiopedia.org
de scanare rapidă; posibilitatea diagnosticării vasospasmu- 2. Soustiel JF, Shik V, Shreiber R, Tavor Y, Goldsher D - Basilar
lui proxima! (ACI, bazilară, ACA şi ACM) şi aprecierea vasospasm diagnosis: investigation of' a mod/fied „Lindegaard
severităţii acestuia; oferă informaţii asupra teritoriului ische- Index" based on imaging studies and blood velocity measurements
miat; sensibilitate 80%, specificitate 93%; ofthe basilar artery. - Stroke. 2002;33 (l):72-77.
limite: iradierea, riscul alergen al substanţei de contrast, 3. Frontera JA, Fernandez A, Schmidt JM et al! - Defining Vasospasm
insuficienţă renală. after Subarachnoid hemorrhage - Stroke 2009; 40 (6): 1963-1968
PCT (Dynamic Perfusion CT): 4. Jena N Mils et all; Advanced fmaging Modalities în the Detection
o/Cerebral Vasospasm: Neurology Research Internaţional, vol 2013
- achiziţia rapidă (helical) permite evaluarea dinamică a
5. AhmadA, Khan K, Bas ir Get all: The Role ofLindegaard Raţio 011
fluxului sanguin cerebral (CBF); foloseşte agenţi de contast TCD for Predicting Angiographic Vasospasm Following Aneuysmal
nondifuzibili; oferă infonnaţii calitative şi cantitative ale he- Subarahnoid Haemorrhage: Stroke 2014; 45:ATP354
modinamicii cerebrale la nivelul unei regiuni de interes (ROI)
prestabilite (ganglionii bazali şi ventriculii laterali).
AngioRM:
- noninvazivă, noniradiantă; postprocesare multiplanară; 56. Diagnosticul radioimagistic al he-
tehnica standard: secvenţa TOF (time offlight) specificitate moragiilor intracerebrale: diferenţierea
97% în detectarea vasospasmului (specificitate redusă pen-
tru vasospasm în ACI): secvenţa PC- MRA (phase contrast
hemoragiilor intracerebrale tipice de cele
MRA). atipice; principalele cauze de hemoragii
DWI/PWI (Diffusion- Weighted and MR Perfusion intracerebrale tipice şi atipice; algoritmul
imaging):
permite evaluarea perfuziei cerebrale fără iradiere, fără diagnostic imagistic la pacienţii cu hemo-
administrarea de substanţe de contrast; sensibilitate 98% în ragii intracerebrale tipice sau atipice
detectarea infarctului cerebral recent.
Ots PET - noninvazivă, rapidă (3min); ,,gold standard" Andreea Bucur
pentru determinarea CBF, a parametrilor perfuziei cerebrale,
rata metabolică cerebrală (CMRO2), volumul sanguin cere- Hemoragia intracraniană este un termen generic pentru
bral (CBV), factorul de extragere a oxigenului (OEF); permite diferite entităţi patologice caracterizate de acumularea extra-
stabilirea limitei în diferenţierea ischemiei reversibile ( I 2- vasculară de sânge în diferitele spaţii intracraniene.
20ml/100g/min) faţă de ischemia ireversibilă(< 12 ml/1 00g/ Clasificare după localizare
min); limite: cost ridicat (on-site ciclotron). A. Hemoragia intra-axială:
SPECT: foloseşte Te 99HMPAO; măsoară fluxul sanguin - Hemoragia intracerebrală: ganglioni bazali / lobară /
cerebral regional prin stabilirea dependenţei de flux a uptake- pontină / cerebeloasă.
ului radiotrasorului. - Hemoragia intraventriculară
Xem-CT: foloseşte Xe - gaz biologic inert (nu dă alergii) B. Hemoragia extra-axială: epidurală / subdurală / sub-
solubil atât în apă cât şi în lipide, care se dizolvă în sânge arahnoidiană.
după inhalare şi traversează liber bariera hematoencefali- Clasificare după etiologie:
că (BHE); măsurarea concentraţiei tisulare de Xe reflectă - Traumatică: contuzie cerebrală; hematom epidural,
vascularizaţia arterială; achiziţie :t;apidă (4 min), nu necesită hematom subdural, hemoragie subarahnoidiană;
contrast iodat. - Hipertensivă;
Capitolul 3. Neuroradiologic
- Malformaţii vasculare: berry anevrism, anevrism intraventriculară (prin extensie); localizare supra-/ infraten-
micotic, malformaţii arteriovenoase, fistule durale arterio- torială, unică / multiplă, dimensiuni diferite (punctiformă /
venoase; întinsă); fonna ovalară / rotundă; - CT + contrast: nu este utilă
-· Hemoragia intratumorală; în faza acută, în diagnosticarea hemoragiei intraparenchima-
- Tromboza venoasă cerebrală; toase; faza subacută: posibilă priză de contrast inelară în
- Angiopatia amilodă cerebrală; capsula vascularizată; faza cronică: dispare priza de contrast
- Consumul de droguri, alcool; inelară în 2-6 luni.
- Medicaţia anticoagulantă, antitrombotică; IRM: nu este o examinare de primă intenţie; mai utilă
- Vasculite, coagulopatii; în depistarea cauzelor hemoragiei intraparenchimatoase
- Transformarea hemoragică a unui infarct. (malformaţie vasculară / tromboza venoasă / tumoră /
Hematomul cerebral reprezintă acumularea hematică transformare hemoragică a infarctelor arteriale); utilă în
intraparcnchimatoasă secundară pierderii integrităţii vascu- stadializarea hemoragiei (acută / subacută / cronică); poate
lare locale. înlocui DSA pentru depistarea cauzei unei hemoragii intra-
Etiologie parenchimatoase non-HTA;
- Pacienţi vârstnici: HTA, angiopatie cerebrală amiloi- - Tl, T2: aspectul variază în funcţie de vârsta hemoragiei:
dă, neoplasm, coagulopatii, tromboza venoasă, malformaţii - stadiul supra/ hiperaeut (< 6 ore) (oxi-Hb intracelulară):
vasculare cerebrale; izosemnal T1, hipersemnal T2;
Pacienţi tineri: consum/abuz de droguri, vasculite, - stadiul acut (deoxi- Hb intracelulară): izosemnal îl şi
tromboza venoasă. hiposemnal T2;
Etiopatogenie: HTA cronică insuficient controlată duce - stadiul subacut precoce (met-Hb intracelulară): hiper-
la apariţia a numeroase schimbări in peretele vascular: mi- semnal T l şi hiposemnal T2;
croancvrisme ale arterelor perforante (Charcot Bouchard), cu stadiul subacut tardiv (met-HB extracelulară): hiper-
distribuţie lenticulostriată (80%), pontină (10% ), cerebeloasă semnal T 1 şi T2;
(10% ); accelerarea aterosclerozei, în vasele mari; arterioscle- - stadiul cronic precoce (met-Hb extracelulară şi feritină/
roză hialină sau hiperplastică. hemosiderină la nivelul peretelui): hipersemnal T1 şi T2, cu
Epidemiologie: orice vârstă, dar mai ales vârsta înaintată; inel periferic în hiposemnal T2;
M > F; afro-americani, asiatici > caucazieni. - în stadiul sechelar (cronic tardiv) (hemosiderină)- ine-
Semne / simptome: cefalee (40% ), vărsături, alterarea lul de hemosiderină persistă timp nelimitat; izosemnal Tl,
stării de conştientă, creşterea TA, crize; cei mai importanţi hiposemnal T2.
factori de risc: vârsta înaintată şi HTA. - T2* GRE - hiposemnal în toate stadiile; extrem de utilă
Prognostic: rară resângerare: evoluţie către cicatrizare; pentru neomogenităţile de câmp în hematom, malformaţie
cu resângerare: creşte mortalitatea şi morbiditatea; 50% sân- cavernoasă.
gerare intraventriculară, prognostic nefavorabil mai ales dacă - DW[: similar cu aspectul T2; corelaţie semnificativă
este interesat ventriculul IV; 25% decedează în primele 24 ore. între volumul hematomului şi gradul de creştere al ADC în
Imagistică - metode: CT, IRM edemul perihematic.
CT - chiar şi după apariţia IRM, CT rămâne metoda Tl +C: faza subaeută: priză de contrast inelară în cap-
imagistică de elecţie în diagnosticarea hemoragiilor cerebrale sula vascularizată.
intraparenchimatoase şi subarahnoidiene. - MRA: utilă în depistarea malformaţiilor vasculare.
CT nativ: metoda imagistică de prima intenţie MRV: evaluarea trombozei venoase/sinusuri durale.
- aspect variabil în funcţie de vârsta hemoragiei: DSA: gold standard în evaluarea anomaliilor vasculare.
- acut: hiperdensitate (50-70 UH) Recomandări de examinare: diagnostic iniţial CT nativ;
- subacut: izodens (1-6 săptămâni) IRM secvenţe SE (mai utile decât secvenţele fast); GRE creşte
- cronic: hipodensitate uneori retractilă; prezenţa sensibilitatea; DSA când nu este clară cauza, mai frecvent la
focarelor hiperdense semnifică resângerare. tineri, normo-TA, stabili hemodinamic.
- aspectul poate fi izodens în faza acută în caz de anemie Diagnostic diferenţial:
(Hb 8-lOg/dl) sau diateza hemoragică (hemofilie); nivele - hemoragia HTA: hemoragie rotund/ ovalară, dimensi-
lichid/lichid în caz de coagulopatii sau terapie trombolitică; uni mm/ cm, în ganglionii bazali / capsula externă la pacienţi
atenuarea scade cu l,5UH/zi; poate asocia: hipodensitate cunoscuţi hipertensivi; localizare striatocapsulară (putamcn
periferică (edem)+ efect de masă - în faza acută; hemoragie / capsula externă) 60-65%, talamus 15-25%, punte, cerebel
144 medirnlă
10%; microhemoragii multifocale 1-5%, lobară 5-15 %; util 57. Diagnosticul radio imagistic al mal-
IRM GRE pentru depistarea microhemoragiilor.
- hemoragia intratumorală: poate fi prima manifestare a f o rmatiilo
, r vasculare intracraniene:
tumorilor cerebrale; tumori primare (glioblastom) / secundare tipuri, caracteristici radioimagistice şi
(neoplasm mamar, tirodian, renal, bronşic, melanom malign,
choriocarcinom); sugestiv pentru etiologia tumorală: edem
abordare terapeutică la malformaţii arte-
perihematic încă din stadiul acut, cu aspect digitiform; priză riovenoase, fistule durale arteriovenoase,
de contrast intensă centrală/periferică. hemangioame cavernoase şi fistule de
transformarea hemoragică a unui AVC ischemic:
transformare spontană (0,6-3%) I post terapie anticoagulantă sinus carotido-cavernos
sau trombolitică (6%); hemoragii peteşiale sau hematom Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
intraparenchimatos: factori predictivi pentru transformare
hemoragică post tratament trombolitic: ischemie severă
(NIHSS > 14), ocluzia proximală aACM, la CT hipodensitate I. Tipuri de malformaţii vasculare intracraniene
> 1/3 din teritoriul de vascularizaţie al ACM, absenţa fluxului
colateral; clinic: deteriorare rapidă şi gravă a statusului clinic; II. Malformaţiile arterio-venoase cerebrale (MAVC)
la pacienţii netrataţi: transformarea rar apare în primele 6 III. Fistulele durale arterio-venoase (FAVd)
ore, de obicei în primele zile (ziua a 4-a); post tromboliză:
primele 24 ore; post trombo liză: hematom în creştere, posibile IV. Fistulele carotido-cavernoase (FCC)
nivele lichid/lichid.
V. Hemangioamele cavernoase
- abuz de droguri;
- hemoragia prin angiopatie amiloidă: localizare tipică:
lobară SA parietal > temporal> occipital; pacienţi de obicei
> 70 ani, normo TA, cu demenţă;
57 .1. Tipuri de malformaţii vasculare
- maljrmnaţii vasculare: necesită MRA pentru diagnostic; intracraniene (MV C)
- tromboza venoasă: hematom adiacent unui sinus durai
trombozat ( ex: hematom în SA subcorticală biemisferic para-
sagital în tromboza SSS); hemoragii intraparenchimatoase ex-
tinse sau subdurale prin ruperea venelor colaterale; util MRV. A. Clasic - 4 tipuri de bază: malformaţii arterio- venoase
- contuzie cerebrală: istoric recent de TCC, frecvent (MAY), malformaţii venoase, telangiectazia capilară, angi-
pacienţi tineri de sex masculin; localizare ubiquitară; mai
oame cavernoase.
frecvent: planşeul fosei craniene anterioare; pol temporal, Recent, malformaţiile vasculare cerebrale au fost reclasi-
mecanism lovitură/ contralovitură. ficate conform unei combinaţii între: trăsăturile caracteristice
anatomice, hemodinamice şi histopatologice, a prezentării
clinice, a caracteristicilor imagistice.
Bibliografie B. Funcţie de flux:
- cu flux f: MAY, MAV parenchimatoase, fistule arterio-
1. www.radiopedia.org
2. Osborn AG, Salzman Kl, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
vcnoase durale (FAVd), MAV mixte
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 - cu flux J:
3. Opriş L - Imagistica cerebrală prin rezonanţă magnetică, - telangiectazia capilară
Ed.Solness, Timişoara, 2004 - hemangiom cavernos
4. Jana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătraşcu P -Neuroradiologie. - malformaţii venose: anomalii de dezvoltare venoa-
Craniu: [curs pentru studrnţi şi rezidenţi/ - Ed. Univ. ,,Carol Da- să-AD V; malformaţia anevrismală a venei Galen -
vila". Bucureşti: 2006. MAVG (pot să fie şi cu flux î); varice venoase - VV;
5. Parizel PM, Makkat S, Van Miert E, Van Goethem JW, van den
sinus pericranii - SP
Hauwe L, De Schepper AM - lntracranial hemorrhage: principles of
- malformaţii vasculare mixte (hemangiom cavernos
CT and MRI interpretention, Eur Radioi. 2001; l l (9): 1770-1783
6. Wijman CA. Venkatasubramanian C, Bruins S. Fischbein N, Sch-
+ADV)
wartz N - U!ility o/Early MRI fn tize Diagnosis and Afanagement of C. Funcţie de prezenţa sau absenţa şontului:
Acute Spontaneous Intracerebral Hemorrhagc - Cerebrovasc Dis. L MVC cu sunt:
2010;30(5):456-463 malformaţii arteriovenoase cerebrale (MAVC)
Capitolul 3. Neuroradio!ogie 145
- FAV (MAVG, FAV piale sau subependimare, malformaţii 57.11. Malformatiile

, arterio-venoase
ale sinusurilor durale - MSD)
-FAVd cerebrale (MAVC)
- fistula carotido-cavernoasă (FCC) Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
II. MVCfără sunt: telangiectazia capilară (TC); malfor-
maţii venoase (ADV, VV, SP); angioame cavernoase
Epidemiologie: deşi sunt considerate o anomalie con-
D. Morfologie:
genitală (probabil implică anomalii ale factorului vascular
I. Leziuni arteriale:
de creştere endotelială), se consideră că în general se pot
- leziuni arteriale focale - pot fi corelate cu:
dezvolta în timp; 1/3 din MAVC diagnosticate datorită he-
- (a) influenta genetică - de ex. anevrismele arteriale
moragiei sunt descoperite înaintea vârstei de 20 de ani; apar
asociate cu: NF tip I, sdr. Ehlers-Danlos tip IV şi sdr.
la~ 4% din populaţie, dar devin simptomatice doar la 12%
deficienţei imune familiale;
din persoanele afectate; M=F
- (b) traumatic
Morfopatologie: componentele MAVC: (a) artere afe-
- leziuni arteriale segmentare: anevrismele „gemene",
rente; (b) nidus: este alimentat de >1 arteră şi drenează prin
anevrisme segmentare
> 1 venă; arterele aferente sunt largi datorită fluxului î, ± ane-
- leziuni arteriale metamerice: defect de migrare al celule-
vrisme arteriale intranidale corelate cu fluxul; ± anevrisme
lor mezodermale ⇒ sdr metamerie = CAMS (craniofacial ar-
venoase - pot conţine: calcificări distrofice, o cantitate mică de
teriovenous metamerie syndrom); ex: sdr. Wyburn-Mason
ţesut gliotic, sânge în diferite stadii de degradare; (c) vene de
II. Leziuni capilare:
drenaj. MAVC pot fi divizate în2 tipuri: (a) compact- nidus-
- leziuni capilare focale:
ul nu conţine/conţine puţin ţesut neuronal nefuncţional; (b)
- pot fi asociate cu telangiectazia hemoragică eredi-
difuz - nidus cu aspect neregulat, cu tesut neuronal functional
tară;
dispus de-a lungul vaselor anormal~. ·
- leziuni focale la joncţiunea arterio-venoasă pot con-
Asocieri: angiopatii corelate cu fluxul (secundar hiperpla-
duce la: MAV clasice, MAV coroidale, FAV durale
- leziuni capilare segmentare: ziei endoteliale); anevrism corelat cu fluxul: intranidal (locali-
- angiopatia proliferativă este inclusă în această zat în nidus), intrapedicular (localizat în vasele de alimentare),
entitate; la distanţă (secundar unor factori hemodinamici)
- poate afecta mai mulţi lobi sau chiar un emisfer întreg - MAVC - solitare (>95 %); când sunt multiple: sdr.
- leziuni capilare metamerice: includ CAMS Wybum-Mason, sdr. Osler-Weber-Rendu
III. Leziuni venoase: Localizare: - supratentorial (85%): superficial (2/3), pro-
- leziuni venoase focale: fund (1/3); infratentorial (15 %)
- această categorie include: SP, ADV, angioame ca- Simptome / semne:
vernoase - semne întâmplătoare la pacienţi asimptomatici; atac
- anumite tipuri de gene au fost identificate pentru de apoplexie - 20%; cefalee; semne de ischemie cerebrală·
aceste categorii, iar malformaţiile cavernoase fami- hemoragie - 65%, 2-3% per an (parenchimatoasă, HSA:
liale sunt deja o entitate cunoscută intraventriculară).
- leziuni venoase segmentare: MSD, SP,ADV, angioame Imagistică - metode:CT, IRM, angiografie
cavernoase CT: nativ: uneori diagnostic dificil; nidus-ul are densitate
- leziuni venoase metamerice = CAMS; sdr. Sturge Weber sanguină ⇒ hiperdens faţă de ţesutul cerebral adiacent; venele
(non familial) şi sdr. nevilor pigmentari (familial) largi de drenaj pot fi identificate; calcificări; atrofie corticală
adiacentă; post-contrast: evidenţiază clar malformaţia: artere
aferente, nidus, vene de drenaj; anatomia vasculară exactă
Bibliografie este adesea dificil de apreciat cu exactitate ⇒ angiografia
convenţională; -angioCT: reconstrucţii MIP, MPR, 3D.
1. Knipe H, D'Souza D - Cerebral vascular malformations- Radi-
opaedia, 2015, http://radiopaedia.org/articles/ cerebral-vascular- IRM: mai specific decât CT; fluxul rapid ⇒ asernnal uşor
malfârmations identificat pe T2; pot fi evidenţiate complicaţiile (hemoragii
2. Marinescu A, l'./icula A I, fana Gh - Ghid modern de radio - ima- anterioare, edemul adiacent); - angioRM în contrast de fază:
gisticii de urgenţă: note de curs pentru medicii rezidenti - Ed. Univ utilă pentru a substragc componentele hematomului atunci
,,Carol Da vila". Bucureşti 20 I 2 , . când MAVC se complică cu o hemoragie acută.
1.46 Radiologie imagistu·,1 medicalâ
Angiografia convenţională: specifică: localizarea şi 57 .III. Fistulele durate arterio-venoase

numărul vaselor aferente, pattem-ul drenajului; ideal: cu un
sistem bi-plan, cu o rată de achiziţie rapidă {petru şunturi (FAVd)
foarte rapide); - aspect angiografic: artere aferente largi, ce Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
alimentează nidus-ul central;> 1 vene dilatate drenează nidus-
ul şi există o opacifiere anormală a venelor în timpul fazei Epidemiologie: 10-15% din MVC cu sunt
arteriale = şuntul (se vizualizează simultan fazele arterială, Morfopatologie: colecţie heterogenă de condiţii care
venoasă şi capilară) determină apariţia unor şunturi arterio-venoase la nivelul
Recomandări de examinare: Angiografia convenţională: vaselor durale; tipic prezintă multiple vase aferente şi sunt de
,,gold standard" obicei datorate unei neovascularizaţii induse prin tromboză
Diagnostic diferenţial: alte MVC (FAVd, ADV), tumori anterioară a unui sinus venos dura! (tipic, ST); alimentarea
vasculare, glioblastom multiform este tipică prin aceleaşi ramuri care alimentează a. meningee
Lista de verificare: Sistemul Spetzer-Martin de clasifica- medie; supratentorial: a. meningee medie (din ACE),fosa
re al MAVC (corelează morfologia şi localizarea MAVC cu cerebrală anterioară: rr. etmoidale ale a. oftalmice (din
riscul operator); alocă puncte pentru diferite tipuri de MAVC ACI), sinus cavernos: ramuri durale din ACI şi a. meningee
pentru a calcula un scor între l şi 5: gr. 6 descrie leziuni ino- accesorie (ram al a. maxilare via gaura ovală),fi1sa cerebra-
perabile; Sistemul de punctare: dimensiunea nidus-ului: mic lă posterioară: ramuri durale din arterele vertebrale, din a.
(< 3 cm)= 1, mediu (3-6 cm)= 2, mare(> 6 cm)= 3; afix- occipitală şi din a. faringiană ascendentă; Clasificarea Cog-
tarea ţesutului cerebral adiacent: ne-elocvent = O, elocvent nard: corelează pattem-ul drenajului venos cu î agresivităţii
= 1; elocvent: arii senzoriale motorii, limbaj, cortex vizual, evoluţiei clinice neurologice; Clasificarea Borden: grnpează
hipotalamus, talamus, trunchi cerebral, nucleii cerebeloşi, sau aceste leziuni în 3 tipuri bazându-se pe localizarea drenajului
regiunile adiacente direct acestor structuri; ne-elocvent: lobii venos şi pe prezenţa/absenţa drenajului venos cortical.
frontali sau temporali, emisfere cerebeloase; denajul venos: Localizare: sinusuri transvers / sigmoid (cel mai frecvent,
doar superficial O, profund= 1 · cel mai probabil să aibă drenaj venos retrograd), cavernos
Tratament şi prognostic: opţiunile terapeutice şi rata (fistulă indirectă CC), sagital superior, drept, alte sinusuri
complicaţiilor sunt dictate în parte de gradul Spetzler; în venoase; fosa cerebrală anterioară - tipic doar ACI alimen-
general sunt 3 opţiuni disponibile: rezecţie microchirurgi- tează datorită alimentărilor meningeale ale acestei regiuni;
cală, ocluzie endovasculară, radiochirurgie; ocazional se tentorium: asociate frecvent cu drenaj venos retrograd.
pot soluţiona spontan (la locul hemoragiei intracraniene, Simptome / semne: semne clinice: tinitus, parează de
probabil prin compresie venoasă şi tromboză); riscul anual nervi cranieni, simptome orbi tare(~FCC), simptome ale HT
de sângerare al unei MAVC netratate: ~3%; după un episod venoase: î presiunii intracraniene, deficite neurologice foca-
de sângerare riscul unei alte sângerări în următoarele 12 luni: le; complicaţii: probabilitatea apariţiei acestora depinde de
până la 18%. drenajul venos (NU de aferenţele arteriale) şi de corelarea cu
localizarea acestora; hemoragie (subdurală, intraparenchima-
toasă, subarahnoidiană), HT intracraniană, congestie venoasă
Bibliografie şi edem, mielomalacie spinală.
1. Gaillard F - Cerehral arteriovenous malformation -Radiopaedia, Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie
2015, http://radiopaedia.org/artic!es/ cerebral-arteriovenous-mal- CT: nativ: adesea nom1al; dg. poate să fie dificil, dar
formation trebuie luat în considerare când o hemoragie intracraniană
2. Marinescu A, Nicula Al. Jana Gh - Ghid modern de radio - ima- (subarahnoidiană sau intraparenchimatoasă) este într-o locaţie
gistică de urgenţă: note de curs pentru medicii rezidenţi - Ed. Univ.
neobişnuită sau pacientul este tânăr;post contrast (angioCT):
„Carol Davila", Bucureşti 2012
vase anormal lărgite şi tortuoase pot fi evidenţiate în spaţiul
subarahnoidian, corespunzând venelor corticale dilatate; ±
ACE sau vase transdiploice cu calibru crescut; trebuie căutate
sinusurile venoase durale anormale.
IRM: dg dificil la pacienţii cu drenaj venos retrograd,
vasele piale dilatate în spaţiul subarahnoidian fiind un
potenţial indiciu; edemul: este prezent la ~ 1/4 din pacienţii
cu drenaj venos leptomeningeal retrograd; regiunile cu edem
Capitolul
ale substanţei albe pot prezenta priză de contrast ⇒ fistulă tipuri principale: directă: comunicare directă între segmentul
agresivă (risc mare de hemoragie); Tl: poate fi normal; sinus intracavemos al ACI şi SC; indirectă: comunicare prin ramuri
durai trombozat izointens ± ,,flow voids"; T2: sinus durai ale circulaţiei caro.tidiene (ACI sau ACE); o altă metodă este
trombozat izointens ± ,,flow voids"; hipersemnal focal în pa- clasificarea conform celor 4 tipuri principale: tip A - conexiune
renchimul cerebral adiacent = drenaj venos lepto-meningeal directă între segmentul intracavernos al ACI şi SC; tip B - sunt
retrograd, anomalii de perfuzie venoasă; FLAIR: sinus durai durai între ramuri intracavernoase ale ACI şi SC; tip C - sunt
trombozat izointens ± edem adiacent dacă apare congestia durai între ramuri meningeale ale ACE şi SC; tip D = B + C.
venoasă/ ischemia; T2*GRE: de obicei normal în FAV d ne- FCC directă: tipul A - o fistulă directă este datorată unei
complicate; poate evidenţia hemoragia intraparenchimatoasă comunicări directe între segmentul intracavernos al ACI şi
în cazul FAVd cu drenaj venos cortical; DWI: normal (dacă SC; cauze: cel mai frecvent: ruptura unui anevrism, cauze
nu apare infarctul venos/ ischemia); MRA: TOF MRA poate traumatice (inclusiv chirurgie/ angiografie); alte cauze: sdr.
să fie (-): şunturi mici sau cu flux t; MRV: sinusul trombozat, deficienţei de colagen, displazia fibromusculară, disecţia
colateralele; 3D PC MRA poate evidenţia fistula arterială.
Angiografie convenţională: ,,gold standard" în dg. şi în FCC indirectă: tipul B, C, D - fistula indirectă este dato-
clasificarea corectă a FAY d; permite: evaluarea sistematică a rată unei comunicări prin multiple ramuri între ACI/ACE şi
vaselor de alimentare (ajutând la planificarea unei potenţiale SC; cel mai frecvent este tipul C, cu ramuri meningeale din
intervenţii), demonstrează prezenţa şi întinderea drenajului ACE formând fistula; apar după tromboza SC cu revascula-
venos retrograd rizare secundară; alţi factori predispozanţi: sarcina, proceduri
Recomandări de examinare: angiografic convenţională chirurgicale, sinuzite
Diagnostic diferenţial: malformaţii arterio-venoase - Asocieri: condiţii care predispun la un risc crescut:
mixte pial-durale, tromboza sinusurilor durale, tumori sindrom Ehlers-Danlos, displazia fibromusculară; localizare:
vascularizate smus cavernos
Lista de verificare: totdeauna când se efectuează angio- Simptome / semne: exoftalmie pulsatilă / proptoză
grafia la un pacient cu hemoragie intracerebrală spontană se (~ 75% ); chcmosis şi hemoragie subconjunctivală; pierderea
examinează ambele arterele carotide, internă şi externă. progresivă a vederii; tinitus pulsatil; î presiunii intracraniene;
Tratament: conservator (în special tipul I); cele de grad HSA, hemoragie intracerebrală, otoragie, epistaxis
mare: tratament endovascular, rezecţie chirurgicală, radio- Imagistică - metode: CT, IRM, angiografia convenţională,
chirurgie stereotaxică ecografia Doppler
CT/ IRM: proptoză, lărgirea venelor oftalmice superioa-
re, muşchii extraoculari pot fi lărgiţi, edem orbital; ± HSA/
Bibliografie hemoragie intracerebrală (prin ruperea venelor corticale)
1. Di Muzio B, Gaillard F - Dura! arteriovenous fistula - Radiopae-
Angiografie: şunt rapid din ACI în SC; lărgirea venelor
dia 2015, http://radiopaedia.org/articles/dural-arteriovenous-fistula de drenaj; flux retrograd din SC, cel mai frecvent în venele
2. Marinescu A, Nicula Al, Jana Gh - Ghid modern de radio - ima- oftalmice
gistică de urgenţă: note de curs pentru medicii re:::idenţi - Ed. Univ. Ecografie: arterializarea venelor oftalmice (Doppler)
„Carol Davila", Bucureşti 2012 Recomandări de examinare: angiografie convenţională
Tratament şi prognostic: istoria naturală a FCC este
foarte variată (de la închiderea spontană, la progresia rapidă
57.IV. Fistulele carotido-cavernoase (FCC) a simptomelor); indicatorii unor rezultate terapeutice slabe:
anevrismele vaselor de alimentare (FCC indirectă) şi umple-
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana rea retrogradă a venelor corticale ( î riscul de hemoragie);
FCC directe au o rata relativ mare de hemoragie spontană
Epidemiologie: FCC directe: adesea secundare trauma- (8,4%) sub formă de RSA, HAC sau hemoragie externă
tismelor cranio-cerebrale; bărbaţi tineri; simptome acute care (epistaxis, otoragie); hemoragia subconjunctivală este de
se amplifică rapid; FCC indirecte: predilecţie pentru femeile asemenea comună, dar nu are acelaşi prognostic slab.
la menopauză, debutul simptomelor este adesea insidios - Terapia prin compresie carotidiană: este cea mai utilă
Morfopatologie: comunicare anormală între circulaţia în tratamentul FCC indirecte ⇒ închidere spontană până la
carotidiană şi sinusul cavernos (SC); trebuie considerate ca 30% din cazuri; are o rată de succes de doar 17% în cazul FCC
o formă specială de FAVd; clasificare: pot fi clasificate în 2 directe (probabil datorită fluxului î prin defectul larg)
_-.1. . ___________________________
148 Radiologie imagi.1·1/cii medicală
- Embolizarea transarterială cu balon: tratamentul mai evidente şi pot asocia edem perilezional; fără priză de
alternativ al FCC directe simptomatice; dacă nu este contrast; angioCT- negativă
posibil ⇒ sunt utilizate coils-uri; pot fi utilizate ambele Angiografie: leziunile sunt oculte angiografic şi NU
aborduri, arterial şi venos (inclusiv v. oftalmică superioară); prezintă şunt arterio-venos
FCC indirecte: necesită un abord combinat trans-arterial IRM: modalitatea ideală, evidenţiind aspectul caracte-
(închiderea alimentării) şi trans-venos (închiderea SC); sunt ristic în „popcom" cu un inel periferic în hiposemnal (dato-
mult mai dificil de tratat şi au o rată mai mare de închidere rită hemosiderinei), demonstrând un „blooming" marcat pe
spontană secvenţele cu susceptibilitate magnetică; Tl, T2: semnalul
- Tratamentul chirurgical cu ligatura segmentelor este variat, depinzând de vârsta produşilor de degradare
interesate. ai hemoglobinei; ± mic nivel fluid-fluid; secvente EG sau
T2*/ SWI: evidenţierea mai bună a leziunilor decât Tl/
T2; rol în identificarea numărului leziunilor la pacienţii cu
Bibliografie cavemoame multiple (ele pot fi pierdute pe secvenţele SE);
dacă a sângerat recent ⇒ edem perilezional; DWI: de obicei
I. Di Muzio B, D'Souza D- Caroticocavernousfistu/a - Radiopaedia,
2015, http://radiopaedia.org/articlesl caroticocavernous-fistula-1 normal; TI +C: de obicei fără priză de contrast; MRA: normal
2. Marinescu A, Nicula AI, Jana Gh - Ghid modern de radio - ima- (dacă nu este prezentă o malformaţie mixtă).
gistică de urgenţă: note de curs pentru medicii rezidenţi - Ed. Univ. Recomandări de examinare: IRM, secvenţe EG sau
„Carol Davila", Bucureşti 2012 T2*/ SWI
Diagnostic diferenţial: atunci când sunt multiple, dia-
gnosticul diferenţial este cu alte cauze de microhemoragii
57. V. Hemangioamele cavernoase cerebrale: angiopatia amiloidă cerebrală (multiple focare
mici), encefalopatia hipertensivă cronică (frecvent în gangli-
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana onii bazali), leziuni axonale difuze, vasculopatia de iradiere,
metastaze hemoragice, sdr Parry-Romberg;
Epidemiologie: majoritatea pacienţilor simptomatici au leziunile voluminoase pot mima: metastaze hemora-
între 40 şi 60 de ani; frecvent o singură leziune; screening- gice, tumori cerebrale hemoragice primare (ex.ependi-
ul familial a arătat că leziunile multiple pot fi familiale (sdr mom,glioblastom multiform)
malformaţiilor cavernoase multiple familiale); frecvent în- - leziunile calcificate - diagnostic diferenţial cu: neuro-
tâlnite după iradierea terapeutică a creierului (mai frecvent cisticercoza, tuberculoame
decât telangiectazia capilară). Lista de verificare: leziune cu semnal mixt, cu un inel
Morfopatologie: din punct de vede histologic sunt com- periferic de hemosiderină; important efect de susceptibilitate
puse din capilare cu perete subţire, dilatate, creând un aspect magnetică; ocultă angiografic.
de „dude conglomerate", asociind hemosiderina perileziona- Tratament şi prognostic: majoritatea malformaţiilor
lă; nu există ţesut cerebral normal intralezional. cavernoase sunt asimptomatice şi pot fi tratate conservator;
- asocieri: ocazional ele sunt intim asociate cu o anomalie simptomele sunt datorate: efectului de masă, activităţii epi-
de dezvoltare venoasă, fiind astfel cunoscute ca malformaţii leptogene sau hemoragiilor repetate; leziunile simptomatice
vasculare mixte ⇒ rezecate dacă este posibil, iar rezecţia completă este
- localizare: supratentorial (~80%); pot fi întâlnite ori- curativă.
unde (inclusiv la nivelul trunchiului cerebral)
Simptome / semne: asimptomatice şi sunt descoperite
întâmplător; prezentarea datorită hemoragiei ⇒ asociată cu: Bibliografie
atacul de apoplexie sau deficitul neurologic focal; riscul de 1. Di Muzio B, D'Souza D- Cerebral cavernous venous malforma-
hemoragie: 1% per an în cazurile familiale; mai < pentru tion - Radiopaedia. 2015, http://radiopaedia.org/ articleslcerebral-
leziunile sporadice cavernous-venous-malformation
Imagistică: CT, angiografie, IRM 2. Marinescu A, Nicula AI, fana Gh - Ghid modern de radio - ima-
CT - dacă sunt mici, leziunile sunt dificil de evidenţiat; gistică de urgenţă: note de curs pentru medicii rezidenţi - Ed. Univ.
dacă sunt mari ⇒ leziune rotund-ova lară hiperdensă (de obi- „ Carol Davila ", Bucureşti 2012
cei< 3 cm); calcificări (40-60% ); fără efect de masă (excepţie

- dacă a sângerat); dacă au sângerat recent ⇒ leziunile sunt
58. Diagnosticul radioimagistic pozitiv şi transcorticală sau subependimară largă; este vizibil doar în
timpul fazei venoase; faza arterială apare normală, deşi un
diferential al anomaliilor intracraniene blush capilar tardiv poate fi prezent; absenţa şuntului
'
de dezvoltare venoasă (ADV) Recomandări de examinare: IRM (TIC+, SWI, MRV)
tromboza sinusurilor durale cu colaterale de drenaj
- sindromul Sturge Weber cu angiomatoză lepto-menin-
Epidemiologie: la orice vârstă; M=F; cea mai comună geală; poate dezvolta vene largi medulare, subependimale,
MVC (~55%); Sinonime: angiom venos. lărgirea plexurilor coroide; co-existenţa angiomului facial
Morfopatologie: malformaţie congenitală a venelor demielinizarea se poate prezenta cu vene medulare largi
ce drenează parenchimul cerebral normal; etiologia ADV Lista de verificare: ADV caracterizată prin: ,,capul de
rămâne incertă, dar poate fi corelată cu oprirea în dezvolta- meduză" al venelor ce drenează într-o singură venă colec-
re a structurilor venoase; ADV constau dintr-un număr de toare largă, care dreneză la rândul său fie într-un sinus durai,
vene îngroşate anormal, cu artere şi capilare de alimentare fie într-o venă ependimară profundă; aspectul său a mai fost
norn1alc; descris ca un „palmier";
- asocieri: sunt de obicei solitare(75%)-excepţie:sindromul Tratament şi prognostic: dacă sunt izolate, nu este necesar
nevilor cutanaţi albaştri; asocieri: cu malformaţii cavernoase nici un tratament; dacă fac parte dintr-o MVM ⇒ tratamentul
(~20% din cazuri) ⇒ malformaţii vasculare mixte (MVM); componentei asociate ( infom1area chirurgul de prezenţa ADV
cu malformaţii venoase ale capului şi gâtului; există şi o este esenţială, deoarece cauterizarea venelor colectoare poate
asociere cu displazia corticală determina un infarct venos);
- localizare: comun: regiunile fronto-parietale (36-64%, - când ADV este izolată ⇒ rata complicaţiilor este foarte
frecvent drenând spre cornul frontal al ventriculului lateral), mică (0.15% per an); complicaţiile pot fi datorate în principal
emisferele cerebeloase (14-27%, drenând spre ventriculul trombozei spontane a venelor colectoare ⇒ infarct venos sau
IV); pot fi întâlnite oriunde, drenând fie superficial, fie hemoragic;
profund - ADV sunt totuşi frecvent asociate (15-20%) cu alte
Simptome/ semne: de obicei asimptomatice; rar: cefalee, malformaţii vasculare (cel mai frecvent cu malformaţiile ca-
atac de apoplexie ( dacă asociază displazii corticale), hemora- vernoase ⇒ MVM) ⇒ creşte riscul de apariţie a complicaţiilor.
gie cu deficite neurologice focale ( dacă asociază malfonnaţii
cavernoase)
Imagistică: CT, IRM - vase drenând spre o venă centrală. Bibliografie
CT: dacă este largă, vena de drenaj poate fi identificată I. Di Muzio B. D 'Souza D - Developmental venous anomaly - Ra-
şi pe examinarea nativă; confirmată după administrarea diopaedia, 2015, http://radiopacdia.org!articles/ developmental-
substanţei de contrast ve1111u.1·-anomaly;
IRM: ADV poate să fie vizibilă pe majoritatea secvenţelor, 2. Marinescu A, Nicula AL fana Gh - Ghid modern de radio - ima-
dar este mai uşor de evidenţiat pe Tl +C ( vase tubulare, stelate,
convergente într-o venă colectoare ce drenează într-un sinus
durai/ vena ependimară); dacă este asociat un hemangiom
cavernos ⇒ SWI cea mai utilă pentru detectarea compo-
nentelor; 59. Diagnosticul radioimagistic pozitiv
- SWI: este secvenţa de preferat în anomaliile venoase şi diferenţial al telangiectaziilor capilare
şi s-a dovedit că detectează mai bine structurile venoase
decât secvenţa T2*; semnalul nu este compromis de către
intracraniene
turbulenţele fluxului venos t ⇒ evidenţiază cu succes Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
formaţiunile vasculare cu flux scăzut, aşa cum sunt ADV;
- MRV: conturează „capul de meduză" şi patern-ul Epidemiologie: 20% din toate MVC pe studiile de au-
drenajului topsie; a 2-a anomalie vasculară ca frecvenţă (după angiomul
Angiografie convenţională: venos) pe studiile imagistice; frecvent găsită la pacienţi de
- semnul „capului de meduză" (patognomonic): vene vârstă medie (30-40 ani); poate apărea ca o complicaţie a
colectoare medulare dilatate converg într-o venă colectoare radioterapiei (20% din copii după iradiere craniană).
150 Radiologu: imagislicâ medicalei
Morfopatologie: leziuni vasculare cerebrale cu flux 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
!, mici, asimptomatice; sunt formate din capilare dilatate Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
răspândite prin parenchim cerebral normal, prezentând o 3. Marinescu A, Nicula AL Jana Gh - Ghid modern de radio - ima-
„căptuşeală" formată din endoteliu fin (dar nu şi muşchi netezi
sau fibre elastice) - diferit faţă de hemangiomul cavernos care
nu prezintă ţesut cerebral normal în interiorul leziunii.
- asocieri: sdr. Osler-Weber-Rendu
- localizare: frecvent: punte, cerebel, măduva spinării
Simptome/ semne: marea majoritate sunt complet asimp-
tomatice şi sunt descoperite incidental la examenul IRM; rar:
dureri de cap, vertij, tinitus; ocazional, pot să se asocieze cu
hemoragie intracerebrală, deşi nu s-a stabilit o cauză directă
Imagistică - metode: IRM
Semne imagistice:
- sunt cel mai des localizate la nivelul mezencefalului şi
punţii, fiind frecvent multiple;
- vizibile IRM (nu CT, nu angiografie convenţională)
IRM:
- leziuni subtile, fără efect de masă: TJ: izo-hiposemnal
comparativ cu parenchimul cerebral
EG: hiposemnal; T2: 50% normal, 50% uşoară î a
intensităţii semnalului; T2 *GRE: moderat hiposemnal (dato-
rită deoxiHb ); rar: leziuni multifocale (,,puncte cenuşii"- ,,gray
dots"); TIC+: priză de contrast focală imprecis delimitată
Recomandări de examinare: IRM, T2 *GRE, TIC+
în majoritatea cazurilor, nu este necesară compararea
cu alte leziuni
- când aspectul este atipic, putem lua în considerare:
- mase cu priză de contrast (efect de masă prezent):
gliom, metastaze
- arie de infarct
- demielinizare
- cerebrită
- malformaţii vasculare: malformaţie cavernoasă,
MAV, anomalii de dezvoltare venoasă
Lista de verificare: leziune pontină în moderat hiposem-
nal T2*, cu priză de contrast imprecis delimitată
Tratament şi prognostic: cum leziunea este aproape
întotdeauna asimptomatică, se interpune cu ţesut cerebral
normal şi este cel mai frecvent localizată în punte ⇒ trata-
mentul este nepracticabil şi ar fi imprudent; nu este necesară
o urmărire imagistică dacă aspectul este caracteristic.
Bibliografie
1. Knipe H, Weeraqkkody Y - Capiltary telangiectasia (CNS)
- Radiopaedia, 2015, http://radiopaedia.org/articles/ capillary-
telangiectasia-cns
Partea a 4-a
Neurotrauma
60. Algoritmul de diagnostic radio- - hematom subdural acut; dacă deplasarea liniei me-
diane depăşeşte cu 5 mm grosimea hematomului
imagistic pentru pacienţii cu leziuni - semn de edem cerebral
traumatice craniene acute - hematom/contuzie cerebrală cu volum> 15 ml, cu
deplasarea liniei mediane de peste 5 mm şi oblite-
Horatiu Ionescu
rarea cisternelor bazale
- diagnosticarea leziunilor cu prognostic nefavorabil:
1. Radiografia de craniu - edemul cerebral posttraumatic
Protocol: - angajarea cerebrală ce traduce HAC: subfalciformă
În funcţie de gravitatea traumatismului cranian şi al etc
posibilităţii de poziţionare a pacientului, examinarea standard
- leziuni ischemice prin/ tromboze/ compresii/ disecţie
în incidenţele de faţă şi profil. În cazurile particulare se pot - hemoragie subarahnoidiană
efectua incidenţe speciale.
- hemoragie intraventriculară
Indicaţii: pentru bilanţul unui traumatism cranio- encefa-
- contuzii hemoragice cortico subcorticale
lic nu se mai justifică efectuarea de radiografii de craniu.
- hematoame în nucleii bazali şi talamus
Limite:
- leziuni axonale difuze
- indicată doar la pacienţii cu risc moderat
Limite:
- nejustificată la pacienţii cu traumatism grav
- rezultate fals pozitive sau negative:
2. Tomografia computerizată
- nerecunoaşterea unor leziuni confundate cu efecte
Protocol:
de volum parţial;
- secţiuni fine 3-5 mm la nivelul fosei posterioare
- hematoamele subdurale din fosa cerebrală mijlocie,
- supratentorial: cupe de 7-10 mm
subtemporale;
- utilizarea ferestrelor parenchimatoasă şi osoasă
- hematoame extradurale mediane de vertex prin plăgi
- în orice suspiciune de leziune de talie foarte mică - re-
de sinus longitudinal superior.
alizarea de cupe mai fine
3. IRM
de obicei fără injectare de contrast i.v.
- nu este un examen ce poate fi efectuat per primam. În
- cu contrast:
timpul II, după stabilizarea pacientului şi în cazul în care
1. în edem cerebral masiv, pentru a căuta semne de
examenul CT este neconcludent, examinarea prin IRM se
devascularizaţie supratentorială (stop vascular la
foloseşte la decelarea leziunilor de mici dimensiuni (leziuni
sifon)
axonale difuze), respectiv pentru disecţia arterială traumatică.
2. în suspiciunile de fistule carotido-cavernoase
Indicaţii:
Realizarea examenului CT:
- de urgenţă în traumatismele craniene grave (în primele Bibliografie
3 ore) 1. Jana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătraşcu P -Neuroradiologie.
- în traumatismele de gravitate medie: la maxim 6-12 ore Craniu: [curs pentru studenţi şi rezidenţi] - Ed. Univ. ,,Carol Da-
de la traumatism în situaţiile: vila", Bucureşti: 2006.
- pierdere de conştienţă iniţială ± cefalee, vertij sau
vărsături·
- pacient sub anticoagulant
- impregnare-etilică
- monitorizarea leziunilor - repetarea CT în traumatis-
mele grave:
- la orice minimă agravare clinică
- la 6-12 ore cel târziu
diagnosticarea leziunilor ce necesită intervenţie chi-
rurgicală
- hematom extradural: repetarea CI în primele 24 de
ore (se poate constitui secundar) dacă primul a fost
efectuat la mai puţin de 3 ore de la traumatism;
61. Diagnosticul radioimagistic al hema- - eventuale leziuni cerebrale asociate

În funcţie de stadiul cinic:
tomului epidural, hematomului subdural, - stadiul acut:
hemoragiei subarahnoidiene de cauză - hipcrdensitate (2/3 ); 1/3 mixte. hiper/hipodense;
traumatică şi a contuziilor parenchimului
- poate avea aspect heterogen, cu arii hipodense in-
tralezionalc (semnul vârtejului), datorită prezenţei
cerebral sângerării active
Horaţiu Ionescu - extravazare acută: 30-50 UH; sânge coagulat: 50-

80 UH
- stadiul cronic:
I. Hematomul epidural de cauză traumatică - izo-, hipodensitate;
- postcontrast i. v.:
II. Hematomul subdural de cauză traumatică - stadiul acut: rar extravazare de substanţă de con-
III. Hemoragia subarahnoidiană de cauză traumatică trast;
- stadiul cronic: priză de contrast periferică =
IV. Contuziile parenchimului cerebral neovascularizaţie sau ţesut de granulaţie
IRl"VI:
Utilă în fazele subacute şi cronice
- TJ:
- acut: izointens
1. Marinescu A, Nicula Al, Jana Gh - Ghid modern de radio - - subacut / cronic precoce: hipersemnal
imagisticăde urgenţă: note de curs pentru medicii rezidenţi - Ed. - linia neagră dintre colecţie şi parenchimul cerebral
Univ„Carol Davila", Bucureşti 2012
= dură deplasată
-T2:
- acut: variabil de la hiper- la hiposemnal
61.1. Hematomul epidural de cauză - subacut recent: hiposemnal
- subacut tardiv / cronic recent: hipersemnal
traumatică
- linia neagră dintre colecţie şi parenchimul cerebral
Horaţiu Ionescu = dura deplasată.
Definiţie: revărsat sanguin intracranian, traumatic sau

netraumatic, care se dezvoltă între duramater şi endocraniu; 61.11. Hematomul subdural de cauză
are caracter evolutiv; poate fi încapsulat sau neîncapsulat. traumatică
Localizare:
Horaţiu Ionescu
- spaţiul epidural între tăblia internă şi dură
- aproape toate EDH apar la locul impactului
- > 95% unilateral Definiţie: revărsat sanguin intracranian, încapsulat sau nu,
- majoritatea (90-95%) supratentorial (regiunile tempo- uneori calcificat, de cauză traumatică şi netraumatică, uni- sau
rale, temporo-parietale, frontale), cu extensie cranio-caudală: bilateral, dezvoltat între arahnoidă şi dura mater.
66% tempo ro-parietal, 29% frontal, parieto-occipital, 5-10% Etiologie:
fosa posterioară secundar ruperii traumatice a venelor cerebrale super-
CT: Hematomul epidural: colecţie biconvexă adiacentă ficiale;
tăbliei interne, obişnuit omogenă, cu margini bine definite; - extensia subdurală a unei contuzii cortico-subcorticale
(±) efect de masă; adiacente;
- poate traversa linia mediană, dar de obicei nu traver- ruptura um~i hematom în spaţiul subdural;
sează suturile - cele netraumatice apar la bolnavii vârstnici (reducerea
- situat la locul impactului asociind, în majoritatea cazu- masei cerebrale), la cei cu coagulopatii, cu drenaje ale LCR
rilor, o fractură. Dacă traiectul de fractură traversează suturile (decompresia rapidă a unei hidrocefalii obstructive); trata-
atunci şi hematomul se poate extinde. ment anticoagulant.
.1
Capitolul
Localizare: 61.111. Hemoragia subarahnoidiană de

- cel mai frecvent supratentorial (convexitate, fosă cere-
brală medic), cu extensie la nivelul fisurii interemisferice sau
cauză traumatică
de-a lungul tentoriului; Horaţiu Ionescu
- nu se extinde din etajul supratentorial în fosa cerebrală
posterioară;
Etiologie:
- traversează suturile, dar nu şi zonele de ataşare durală;
- injurii piale directe
- pot fi localizate la locul impactului, dar leziunile de
- extensia de la nivelul unei contuzii parenchimatoase
contralovitură sunt frecvent asociate cu alte leziuni post-
subiacente
traumatice;
- extensia prin contiguitate a unei hemoragii intraven-
- unilateral sau bilateral.
triculare
CT:
- ruptura unui anevrism intracranian
Stadiul acut (± 6h până la 3 zile):
Localizare: şanţurile corticale, cisterna interpedunculară,
- colecţie extra axială omogenă, hipcrdcnsă;
fisura sylviană, adiacent contuziilor cerebrale
- formă semilunară;
CT
- se extinde difuz de-a lungul întregului emisfer;
- 95% pozitiv în primele 24h, < 50% în prima săptămână
- 40% - pattem heterogen sau discret hiperdens faţă de
arii fine hiperdense urmând şanţurile cerebrale şi spaţiile
substanţa cenuşie (anemie, Hb l0g/dl).
cistemalc
Stadiul subacut (ziua 4 până la 3 săptămâni):
- sângele se poate extinde oriunde în spaţiul subarahno-
- colecţie semilunară izodensă faţă de cortexul subiacent;
idian, dar localizarea cea mai tipică a HSA post-traumatice
deplasarea medială a interfeţei substanţa albă - substanţa
este cisterna interpedunculară sau fisura sylviană
cenuşie
IRM
Stadiul cronic (3 săptămâni până la 3-4 luni):
- T l: LCR „murdar" (izointens cu parenchimul cerebral)
- colecţie lentiformă hipodcnsă (asemănătoare LCR-ului)
- T2: hipersemnal
omogenă / neomogenă (nivel lichid-lichid, septuri
- FLAIR: hipersemnal (nu este patognomonic pentru
intralezionale).
HSA)
IRM:
T2*: depozite de hemosiderină în hiposemnal
Hematomul subdural se prezintă în 5 stadii evolutive:
- Difuzie: multiple arii focale de restricţie
Stadiul hiperacut (< 24 h): izo / hipointens faţă de
MRA: sensibilitate 85-95%
parenchimul cerebral în ponderaţia T 1 (oxihemoglobina
Angiografie convenţională:
intracelulară); hiperintens T2.
- negativă în 15-20% din cazurile cu HSA
Stadiul acut ( 1-3 zile): hipointens Tl, hipointens T2
considerată „gold standard"
(deoxihemoglobină intracelular);
Stadiul subacutprecoce (> 3 zile): hipcrsemnal T1 (rne-
themoglobină intracelular); hiposemnal T2.
Stadiul subacut tardiv(> 7 zile): hipersemnal T1 şi hi-
61.IV. Contuziile parenchimului cerebral
persemnal T2 (methemoglobina extracelular); Horaţiu Ionescu
Stadiul cronic(> 14 zile): hiposernnal T1 şi T2 (feritina,
hemosiderina extracelular, compuşi ferici neparamagnetici). Contuziile corticale şi hematoamcle postraumatice sunt
Diagnostic diferenţial: cele mai frecvente leziuni parenchimatoase posttraumatice,
cu higroma subdurală (exercită efect de masă); cu/ fără fiind datorate impactului ţesutului cerebral cu proeminenţele
efect de masă (ce poate apărea excesiv faţă de dimensiunile osoase.
leziunii, datorită prezenţei leziunilor parenchimatoase subi- Localizări caracteristice, unde parenchimul cerebral este
acente), sindrom de hemierc. adiacent protuberanţelor osoase sau faldurilor durale:
- cel mai frecvent (50%) lobii temporali: poli temporali,
suprafaţa inferioară, cortexul perisylvian
- suprafaţa lobilor frontali (33% ): poli frontali, suprafaţa
inferioară (girusuri frontalei inferioarei, girusuri drepte)
- parasagital (25%): contuzii „de alunecare uşoară"
I
Radiologie imagis1iui
mai puţin frecvent: suprafaţa cerebeloasă inferioară, 62. Diagnosticul radioimagistic şi

lobi parietali, occipitali, vermis, tonisilele cerebeloase
contuzii focale pot să apară la locul unei fracturi de- semnele de gravitate ale hipertensiunii
plasate endocranian intracraniene
Forme de contuzie hemoragică:
Horaţiu Ionescu
1. contuzie de fractură - subiacentă unui focar de frac-
tură craniană
2. contuzie directă (,,coup contusion"): Definiţie: hipertensiunea intracraniană (HIC) este re-
- apare când obiectul loveşte capul staţionar, contuzia prezentată de creşterea presiunii intracraniene peste valorile
apărând la nivelul impactului, în absenţa fracturii considerate normale şi anume 15 mmHg la adult şi 7 mm Hg
- ⇒ hemoragii peteşiale şi distorsiuni capilare, împreună la copil. Tradiţional, se divide în 2 entităţi: edemul cerebral
cu evidenţierea afectării mecanice a neuronilor adiacenţi vasogenic şi edemul cerebral citotoxic.
- localizare: cel mai frecvent în regiunile frontale şi Edemul cerebral vasogenic se referă la un tip de edem
temporale cerebral în care bariera hemato-encefalică este afectată (în
3. contuzie de contra-lovitură (,,contra-coup contusion"): edemul citotoxic BHE este intactă). Este un edem extracelular
- apare diametral opus zonei impactului ce afectează în special substanţă albă prin scurgerea fluidelor
- localizare: cel mai adesea în regiunea inferioară a lobilor în afara capilarelor.
frontali şi în părţile anterioară şi laterală ale lobilor temporali Se întâlneşte frecvent în tumorile cerebrale (primare
4. contuzie de herniere sau secundare) şi abcesul cerebral, cu toate că unele edeme
- strivirea structurilor anatomice de marginile libere ale vasogenice pot fi întâlnite în timpul rezoluţiei contuziilor
tentoriumului / foramen magnum cerebrale şi a hemoragiei cerebrale.
- localizare: feţele mediale ale lobilor temporali şi ami- CT:
gadalele cerebeloase - menţinerea diferenţierii între substanţa albă şi cea
5. contuzie intermediară: unice / multiple; rupturi ale cenuşie, edemul interesând în special substanţa albă, cu
parenchimului / structurilor vasculare în afara zonei adiacente aspect digitiform.
tăbliei osoase - efectele secundare ale edemului vasogenic sunt similare
6. contuzii de alunecare (,,gliding contusion") cu ale celui citotoxic. cu ştergerea şanţurilor intcrgirale cu
- situate la nivelul marginilor superioare ale emisferelor sau fără devierea structurilor liniei mediane.
cerebrale - investigaţia permite de asemenea examinarea cister-
- întâlnită în traumatismele cranio-cerebrale cu leziuni nelor bazale care pot fi cvidenţiabile sau nu sau cu volumul
axonale difuze diminuat.
rezultă focare hemoragice în cortex şi substanţa albă - folosirea de substanţe de contrast injectate intravenos
adiacentă poate fi utilă în evidenţierea unei leziuni parenchimatoase şi/
CT sau a vascularizaţiei peritumorale .
Semne variabile, datorită evoluţiei în timp: IRM: hipersemnal în ponderaţia T2 şi FLAIR, fără
- iniţial: restricţie de difuzie.
- poate să fie normal Edemul citotoxic este un tip de edem cerebral in care
- arii hipodensc, imprecis delimitate (edem) cu bariera hemato-encefalică este intactă. Este edemul intrace-
hiperdensităţi punctiforme periferice (hemoragie) lular în care este afectată în special substanţa cenuşie, dar şi
- la 24-48 ore: substanţa albă.
- creşterea numărului leziunilor hemoragice, Se întâlneşte tipic în leziunile ischemice cerebrale sau
- creşterea edemului perilezional şi a efectului de masă hipoxia cerebrală
hemoragiile peteşiale pot deveni hematoame CT:
- cronic: - absenţa diferenţierii între substanţa albă şi cenuşie prin
leziunile devin izodense şi hipodense interesarea în special a substanţei cenuşii.
- pierderea volumului parenchimului cerebral - ştergerea şanţurilor intergirale
IR:.-vl:
- plaje in hipersemnal în ponderaţiile T2 şi FLAIR ce
caracteristic prezintă restricţie de difuzie.
Capitolul 3. Neuroradiofogie 157
De asemenea, descoperirile prin imagistică CT pot fi: 63. Diagnosticul radioimagistic al

procese înlocuitoare de spaţiu - tumori, hematoame, abce-
se cerebrale, edem cerebral important cu deplasarea liniei fracturilor craniului şi bazei de craniu,
mediane. Investigaţia permite de asemenea examinarea inclusiv ale osului temporal
cisternelor bazale care pot fi evidenţiabile sau nu sau cu
Mariana M. Gersak, Sorin M Dudea
volumul diminuat.
Se pot evidenţia: creşterea volumului ventriculilor late-
rali, amprentarea structurilor liniei mediane cu deplasarea
I. Fracturile de boltă craniană
acestora cotralateral. În alte cazuri se observă: ştergerea
şanţurilor intergirale, ştergerea cisternelor bazale, colabarea II. Fracturile de bază de craniu şi ale osului temporal
sau diminuarea ventriculilor.
Alte semne de gravitate - procesele de herniere cerebrală III. Fracturile masivului facial
intracraniană: herniere subfalciformă, herniere transtentori-
ală, hernie centrală sau hernie transtentorială a trunchiului
cerebral; herniile subtentoriale sau cerebeloase: inferioară, Bibliografie
de amigdale cerebeloase, herniere superioară, de vermis.
1. Fonseca RJ. Oral and maxillofacial surgery. Volume 3: trauma
IRM permite evaluarea: leziunilor din fosa posterioară, Saunders; London, 2000
malforniaţiilor arterio - venoase, lezunilor intraparenchi- 2. Burlibaşa C, Chirilă L, Gănuţă N, Gogălniceanu D, Herescu
matoase. Permite diferenţierea tipurilor de edem cerebral C, Lung T et al. Chirurgie orală şi maxilofacială. Ed. Medicală:
(DWI): edem extracelular - creşterea mobilităţii apei; edem Bucureşti; 2008
intracelular - mobilitate redusă a apei. 3. http://radiopaedia.org/articles/le-fort-fracture-classification
4. http://www.radiologyassistant.nl/enlp49c62 abe0880eltemporal-
bone-pathology. html#i49c 7ef9 7b83 Oe
5. http://emedicine.medscape.com/article/385039-overview
Bibliografie 6. http :I/emedicine. medscape. comlarticle/343 764-overview#a0l
l .Na DG, Kim EY, Ryoo JW et-al. CT sign ofbrain swelling without
concomitant parenchymal hypoattenuation: comparison with diffu-
sion - and perfusion - weighted MR imaging. Radiology. 2005;235
(3): 992-48 63.1. Fracturile de boltă craniană
2. Koch S, RabinsteinA, Falcone Set-al. Diffusion-weighted imaging
shows cytotoxic and vasogenic edema în eclampsia. AJNR Am J
Mariana M. Gersak, Sorin M. Dudea
Neuroradiol. 2001;22 (6): 1068-70
Apar secundar unui traumatism direct, suficient de pu-
ternic încât să ducă la întreruperea completă a continuităţii
oaselor boltei craniene; se pot asocia modificări de parenchim
cerebral: hemoragie intracraniană, edem, hematom intra-
cranian cu compresiune asupra parenchimului cerebral şi
complicaţiile sale; pot apărea şi modificări traumatice intra-
cerebrale fără fractură craniană asociată.
- bolta craniană prezintă grosime variabilă: mai groasă la
nivelul glabelei, protuberanţei occipitale, proceselor mastoide
şi apofizelor orbitare externe;
- zonele cele mai vulnerabile sunt oasele componente ale
fosei craniene mijlocii, lama cribriformă, plafonul orbital din
fosa craniană anterioară şi zonele dintre mastoidă şi sinusurile
durale, din fosa craniană posterioară;
- sunt de 3 tipuri: liniare. cu înfundare şi cu diastază.
Fracturile liniare
- cele mai frecvente, fără deplasare ~1 nu necesită
intervenţie chirurgicală;
-·11.--------------------
- apar secundar unui traumatism relativ redus ca şi RM: nu se recomandă pentru evaluarea fracturilor; in-
amplitudine, datorat unui corp contondent, cu acţiune pe o dicată pentru leziunile cerebrale asociate fracturilor; poate
suprafaţă mare a boltei craniene; evidenţia mai bine leziunile axonale şi contuziile minore;
- au importanţă clinică redusă atât timp cât nu implică va- Angiografie: rar folosită în scop diagnostic - pentru
sele, şanţurile sinusurilor venoase sau suturile boltei craniene; identificarea leziunilor vasculare asociate fracturilor de bază
- complicaţii posibile: hematom epidural, tromboză de de craniu sau cervicale: pseudoanevrisme, disecţii, fistule
sinus venos, diastază la nivelul suturilor. aiierio-venoase etc; se preferă angioCT şi angioRM;
Fracturile cu deprimare / înfundare osoasă - este utilă în controlarea unor eventuale hemoragii
frecvent cominutive; masive.
- apar secundar unui traumatism de amplitudine mare,
cu deplasarea spre interior a tăbliei şi a fragmentelor osoase
± plagă adiacentă; 63.11. Fracturile bazei craniului şi ale
- cel mai frecvent la nivel frontoparietal (la acest nivel
osul este mai subţire; este o zonă predispusă agresiunilor);
osului temporal
- fracturile pot fi deschise sau închise; Mariana M. Gersak, Sorin M Dudea
în cazul în care fragmentele înfundate depăşesc tăblia
internă ca şi profunzime este necesară intervenţie pentru Cel mai frecvent, fracturile bazei de craniu sunt localizate
elevarea lor. în zona osului temporal şi/sau a condilului occipital;
Fracturile craniene cu diastază - deseori sunt asociate cu leziuni ale durei, cu scurgere
- fracturi cu traiect de-a lungul suturilor craniene; de LCR: otolicvoree şi rinolicvoree.
- mai frecvente la nou-născuţi şi copii a căror suturi nu I. Fracturile osului temporal
au fuzionat încă; - traumatismele osului temporal includ fracturi, hemora-
- din punct de vedere imagistic, indiferent de metoda gii, afectări nervoase, vasculare sau dislocări ale structurilor
utilizată, suturile apar lărgite. urechii interne;
Imagistică - metode: RX, CT, RM, angiografie. - poate asocia şi leziuni intracraniene (hemoragii, con-
Rx: rol limitat; poate identifica uneori transparenţe cu tra- tuzii cerebrale)
iect linear, cu margini bine delimitate, cu o lăţime de> 3 mm, - semne imediate posttraumatice: otoragie, paralizie de
mai late la mijloc şi mai subţiri la extremităţi; nerv facial;
- limitată în fracturile de bază de craniu; - fracturile osului temporal pot fi: transversale, longitu-
- poate identifica nivel hidro-aeric la nivelul sinusurilor dinale, oblice, în raport cu axul porţiunii pietroase a osului
paranazale şi al craniului; pune în evidenţă joncţiunea cra- temporal;
nio-cervicală; - complicaţii posibile: hipoacuzie/ surditate, meningită,
- capcane diagnostice: traiectul vaselor şi suturile pot fi afectarea nervului facial, otolicvoree, fistulă perilimfatică;
interpretate în mod greşit ca fiind fracturi. Fracturi longitudinale: cele mai frecvente (în 70-90%
CT: metoda de elecţie din cazuri); apar secundar unui traumatism la nivelul osului
felii subţiri: 1-1,5 mm, cu reconstrucţii multiplanare; temporal sau parietal, cu fracturi asociate la acest nivel ce
fereastră de os + ţesuturi moi; reconstmcţiile 3D în general pot afecta canalul şi nervul facial:
nu sunt necesare pentm fracturile de bază de craniu; - secţionarea nervului sau hemoragie intrancurală;
- identifică fracturile craniene, leziunile cerebrale asoci- - se poate asocia paralizia de nerv facial - imediată sau
ate şi prezenţa unor eventuali corpi străini; tardivă: imediată - fractură la nivelul canalului nervului facial;
- permite măsurarea exactă a înfundărilor osoase; posibil şi fragmente osoase care comprimă nervul în interio-
capcane diagnostice: artefactele de mişcare a pacienţilor rul canalului; tardivă - este datorată unui edem pronunţat în
agitaţi; secţiuni groase care nu permit identificarea fracturilor segmentul intracanalar al nervului facial, iar linia de fractură
fine; poate fi absentă
- suspiciune de fractură a bazei craniului: pneumoence- - simptomatologia poate fi absentă în ciuda prezenţei
falie traumatică: comunicări ale sinusurilor paranazale cu liniei de fractură la nivelul canalului nervului facial;
spaţiul intracranian; nivel hidro-aeric la nivelul sinusului - hipoacuzia posttraumatică poate fi dată de he-
sfenoid; motimpan sau fisură a membranei timpanice, caz în care
- leziunile discrete pot fi omise. simptomatologia poate remite sau, poate fi permanentă, în
Capitolul 3, Neuroradiologie 159
caz de fracturi osiculare, întreruperea lanţului osicular; cel

mai frecvent modificări subtile la nivelul articulaţiei dintre
scăriţă şi nicovală;
Fracturi transversale: secundare unui traumatism occi-
pital sau la nivelul joncţiunii cranio-cervicale;
- origine la nivelul foramen magnum, cu extindere cohle-
ară şi labirintală, până la nivelul fosei cerebrale mijlocii;
- o fractură cu traiect vestibulocohlear poate determina
modificări ale auzului, echilibrului şi ale nervului facial din
proximitate.
Fracturi oblice sau mixte - atât cu traiect longitudinal
cât şi transversal.
2. Fracturi ale condililor occipitali
- traumatism contondent de amplitudine mare cu compre-
sie axială, arcuire laterală sau răsucire a ligamentului alar;
Clasificarea Anderson-Montesano:
(a se vedea subiectul 88.III.l.b)
Imagistică - metode: RX, CT, RM.
Rx: cu valoare limitată; poate identifica opacifierea ce-
lulelor mastoidiene, incluziuni aerice intracraniene sau linii
de fractură (mai rar).
CT: examinarea de elecţie
- obligatoriu felii subţiri;
- atât fereastră de os cât şi tisulară pentru identificarea
eventualelor leziuni intracerebrale asociate traumatismului;
- de preferat achiziţia se face sub un unghi care să evite
iradierea orbitelor;
- atenţie la suturi- pot fi capcane diagnostice pentru
fracturi.
RM - pentru hemoragia vestibulară, leziunile cerebrale
şi urmărirea compresiilor nervoase;
- poate identifica contuzia şi hemoragia cohleei;
lichidul la nivelul urechii medii şi celulelor mastoidiene
- hipersemal T2
- hemoragie la nivelul labirintului sau a urechii medii -
hipersemnal T1
- nu este utilă pentru evaluarea fracturilor
- identifică leziunile ligamentului alar.
63.111. Fracturile masivului facial
(a se vedea subiectul 107)

Partea a 5-a
Tumori intracraniene
162 Radiologie imagisticii medicală
64. Diagnosticul radioimagistic al hiperintense cu edem peritumoral hiperintens; T2* GRE:

,,blooms" (hipoT2* marcat) dacă hemoragia este prezentă;
metastazelor intracraniene ale diferitelor D WI: de obicei fără restricţie de difuzie; ADCţ; Tl+C: aproa-
tumori primare pe toate prezintă priză de contrast; pattem-un de încărcare:
uniform, punctat sau inelar şi este deobicei intens; secvenţele
tardive (20-30 min) pot evidenţia leziuni suplimentare ⇒
IRM postGd este metoda curentă standard pentru detectarea
Epidemiologie: > 50% din tumorile cerebrale; incidenţă: metastazelor mici; MRS: peak al Cho intratumorale fără
80% din metastazele cerebrale pot avea ca punct de plecare creşterea Cho în edemul peritumoral; peak al lipidelor =
una din următoarele 5 tumori primare: cancerul pulmonar, de necroză intratumorală; 80-85% nu prezintă Cr.
sân, melanomul, carcinomul renal, adenocarcinoamele trac- Medicina nucleară: FDG PET: detectează doar metas-
tului gastrointestinal (frecvent carcinomul colorectal); sex: tazele > 1.5 cm; metastazele pulmonare, de sân, colorectale,
uşoară predominanţă a sexului masculin; vârsta: incidenţa cerebrale, cervicale, melanoamele şi metastazele tiroidiene
creşte cu varsta (vârf> 65 ani) sunt hipermetabolice; adenocarcinomul mucinos şi carci-
Morfopatologie: nomul renal sunt hipometabolice; glioamele şi limfoamele
- macroscopic: relativ bine delimitate; edem peri tumoral sunt variabile; hipermetabolism central= necroză; PET CT:
cu dimensiuni mai mari decât ale tumorii; efectul de masă va- poate evidenţia chiar şi metastaze asimptomatice la pacienţi
riază de la mic la foarte important; hemoragie în metastazele examinaţi pentru tumori extracraniene
de melanom, coriocarcinom, carcinom pulmonar I renal; Recomandări de examinare: IRM postGd ⇒ CT post-
- microscopic: similar cu neoplasmul primar; metastazele contrast i.v.;
mai degrabă deplasează decât infiltrează ţesuturile; necroza Diagnostic diferenţial:
şi neovascularizaţia sunt comune; marcate mitoze - tumori cerebrale primare, în special glioblastomul:
- localizare: clasic: mase (masă) discrete, focale, locali- NAA prezent; epicentrul în substanţa albă; extensie ependi-
zate în zonele arteriale de graniţă: 80% emisferele cerebrale, mară; abces cerebral: restricţie de difuzie centrală, semnul
15% cerebel, 3% ganglionii bazali; mai puţin comun: plexuri- dublului inel, creştea aminoacizilor şi a lactatului, nu creşterea
le coroidiene, ependimul ventricular, glanda pineală/pituitară, Cho; infarct venos; afecţiuni demielinizante: periventricu-
leptomeningele; rar: infiltrare tumorală difuză (,,encefalită lar > joncţiunea substanţelor albă - cenuşie, pacienţi tineri
carcinomatoasă") Lista de verificare:
- perivasculară (ex. limfom intravascular), - tumori intraparenchimatoase ce au ca origine (dar
- perineurală (ex. carcinom adenochistic de-a lungul sunt discontinue) alte tumori ale SNC sau alte neoplasme
nervului cranian 5 spre punte). sistemice extracraniene; IRM postGd ⇒ CT post-contrast
Simptome / semne: i.v.; administrarea unei doze duble sau triple de substanţă de
- cefalee, crize epileptice, alterarea statusului mental, contrast îmbunătăţeşte sensibilitatea.
ataxie, greaţă, ameţeli, tulburări vizuale; 10% pot fi asimp-
tomatici
Imagistică - metode: CT, IRM, medicină nucleară
Bibliografie
CT: nativ: mase (masă) izo-, hipo- sau hiperdense la
interfaţa substanţă albă/ cenuşie; edem vasogenic peritumoral I. Osbom AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
variabil; ± hemoragie intracraniană (metastazele pot cauza
2. Rezaee A, Orton T - Cerebral metastases - Radiopaedia 2015,
hemoragie intracraniană „spontană" la vârstnici)
http://radiopaedia.org/articles/cerebral-metastases
- post contrast i. v.: priza de contrasteste variabilă şi poate
să fie intensă, punctiformă, nodulară sau inelară
IRM:
- TI: tipic: izo / hipointense; dacă e hemoragică ⇒
hipersemnal intrinsec (hemoragia are însă o evoluţie atipică
comparativ cu hemoragia intracerebrală nonneoplazica); me-
tastazele de melanom - hipersemnal Tl datorită proprietăţilor
paramagnetice ale melaninei; T2: tipic hiperintense (hemo-
ragia poate să altereze acest semnal); FLAIR: tipic moderat
Capitolul 3. Neuroradiofogie 163
65. Clasificarea tumorilor intracraniene; 1.6 Alte tumori neuroepiteliale: astroblastom, gliom
coroidian de ventricul IV, gliom angiocentric
clasificarea şi gradele OMS ale astro- 1. 7. Tumori neuronale şi mixte neuronal-gliale: gangli-
citoamelor / glioamelor intracraniene; ocitom cerebelos displastic (Lhermitte-Duclos), astrocitom/
diagnosticul radioimagistic al astrocitoa- gangliogliom desmoplastic infantil, tumora disembrioplastică
neuroepitelială, gangliocitom, gangliogliom, gangliogliom
melor intracraniene, astrocitomului pilo- anaplastic, neurocitom central, neurocitom extraventricular,
citic, astrocitoamelor cu celule gigante liponeurocitom cerebelos, tumora papilară glioneuronală,
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana tumora glioneuronală de ventricul IV, paragangliom
1.8. Tumori ale regiunii pineale: pineocitom, tumori
parenchimatoase pineale cu diferenţiere intermediară, pine-
I. Clasificarea OMS a tumorilor intracraniene oblastom, tumori papilare ale regiunii pineale
II. Clasificarea şi gradele OMS ale astrocitoamelor/ 1.9. Tumori embrionare: meduloblastom (meduloblastom
cu nodularitate extensivă, meduloblastom anaplastic), tumori
glioamelor intracraniene
neuroectodermale primitive ale SNC (neuroblastom al SNC),
III. Diagnosticul radioimagistic al astrocitoamelor tumori atipice teratoide / rabdoide
intracraniene 2. Tumori ale nervilor cranieni şi paraspinali:
1. Astroc_itomul infiltrativ de grad mic (astroci- 2.1. Schwannom
tomul difuz) 2.2. Neurofibrom
2.3. Perineurinom
2. Astrocitomul anaplastic
2.4. Tumori maligne ale tecilor nervilor periferici
3. Glioblastomul (glioblastom multiform - GBM)
3. Tumori ale meningelui
4. Gliosarcomul 3.1. Tumori ale celulelor meningoteliale: meningiom,
5. Gliomatosis cerebri meningiom atipic, meningiom anaplastic
6. Astrocitomul pilocitic 3.2. Tumori mezenchimale: lipom, angiolipom, hibemom,
7. Astrocitom pilomixoid liposarcom, tumora fibroasă solitară, fibrosarcom, histiocitom
8. Astrocitomul cu celule gigante fibros malign, leiomiom, leiomiosarcom, rabdomiom, rabdo-
9. Xantoastrocitomul pleomorfic miosarcom, condrom, condrosarcom, osteom, osteosarcom,
osteocondrom, hemangiom, hemangioendoteliom epitelioid,
hemangiopericitom, hemangiopericitom anaplastic, angiosar-
65.L Clasificarea OMS a tumorilor com, sarcom Kaposi, sarcom Ewing
intracraniene 3.3. Leziuni melanocitice primare: melanocitoza difuză,
melanocitom, melanom malign, melanomatoza meningeală
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana 3.4. Alte neoplasme cu interesare meningeală: heman-
gioblastom
1. Tumori neuroepiteliale: 4. Tumori ale sistemului hematopoetic:
1.1. Astrocitoame: astrocitom irrfiltrativ difuz: astrocitom 4.1. Limfoame maligne
difuz, astrocitom anaplastic, glioblastom multiform, glio- 4.2. Plasmocitom
matosis cerebri, gliosarcom; neoplasm astrocitic localizat: 4.3. Sarcom granulocitic
astrocitom pilocitic, xantoastrocitom pleomorphic, astrocitom 5. Tumori cu celule germinale:
subependimar cu celule gigante 5.1. Germinom
1.2. Oligodendroglioame: oligodendrogliom, oligoden- 5.2. Carcinom embrionar
drogliom anaplastic 5.3. Tumora de sac Yolk
1.3. Tumori oligoastrocitice: oligoastrocitom, oligoas- 5.4. Coriocarcinom
trocitom anaplastic 5.5. Teratom
1.4. Tumori ependimale: subependimom, ependimom 5. 6. Tumori mixte cu celule germinale
mixopapilar, ependimom, epcndimom anaplastic 6. Tumori ale regiunii setare:
1.5. Tumori de plexuri coroide: papilom de plexuri coroide, 6.1. Craniofaringiom
papilom de plexuri coroide atipic, carcinom de plexuri coroide 6.2. Tumora cu celule granulare
6.3. Pituicitom - xantoastrocitom pleommfic: grad II WHO

6. 4. Oncocitomul adenohipofizei Adiţional, unele tumori conţin de asemenea componente
7. Tumori metastatice: tumori care au originea în afara astrocitice, aceste componente dictând comportamentul lor.
SNC şi interesează secundar SNC prin extensie hematogenă Exemple: gangliogliom, oligoastrocitom.
sau prin invazia directă de la ţesuturile adiacente. Localizarea Toate aceste tumori au aspecte imagistice, tratament şi
celor mai comune tumori primare: prognostic frapant de diferite.
7.1. Plămân
7.2. Sân
7.3. Melanom Bibliografie
7.4. Renal I. Skalski M, Gaillard F -Astrocytic tumours, Radiopaedia 2015,
7. 5. Colorectal http://radiopaedia.org/articles/astrocytic-tumours
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Bibliografie
1 Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC,
Jouvet A, Scheithauer BW, Kleihues P - The 2007 WHO Classifica- 65.111. Diagnosticul radioimagistic al
tion ofTumours ofthe Central Nervous System -Acta Neuropathol
2007 Aug;114(2):97-109
astrocitoamelor intracraniene
2. Rezaee A, Gaillard F - CNS tumours (classification and grading)
- WHO - Radiopaedia 2015, http://radiopaedia.org larticleslcns- 65.111.1. Astrocitomul infiltrativ de grad
tumours-classification-and-grading-who
mic (astrocitomul difuz)
65.11. Clasificarea şi gradele OMS ale as-
trocitoamelor/glioamelor intracraniene Epidemiologie:
- prezintă o distribuţie bifazică: un vârf al incidenţei în
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana copilărie (6-12 ani) şi un altul la adultul tânăr (26-46 ani);
la copii cel mai frecvent gliom este gliomul difuz de trunchi
Tumorile astrocitice sunt tumori primare ale SNC. Sunt (vezi subiectul 66.Ll); M:F ;:::;1,5
cele mai comune tumori gliale. Ele pot fi împărţite în tumori Morfopatologie:
cu dezvoltare difuză (marea majoritate au prognostic rezervat - grad II WHO; termenul „difuz infiltrativ" se referă la fap-
şi prezintă un grad mare) şi tumori localizate ( care tind să tul că nu există o margine identificabilă între tumoră şi ţesutul
aibă un grad mic): cerebral normal adiacent (chiar şi atunci când tumorile apar
- difuze: imagistic bine delimitate); subtipuri: astrocitom fibrilar, pro-
- astrocitom de grad mic: grad II WHO (10-15% din toplasmic, gemistocitic şi tumori mixte (ex. oligoastrocitom)
astrocitoame): astrocitom fibrilar, astrocitom protoplasmic, - localizare: 2/3 supratentorial, la nivelul emisferelor
astrocitom gemistocitic cerebrale: lobii frontali 1/3, lobii temporali 1/3; 1/3 infra-
- astrocitom anaplastic: grad III WHO (25% din astro- tentorial: trunchi cerebral (50% din glioamele de trunchi); la
citoame) copii/ adolescenţi apar şi la nivelul punţii, măduvei.
- glioblastom multiform: grad IV WHO (50-60% din Simptome / semne:
astrocitoame) - atacuri de apoplexie (30-50%) - în particular la adulţi;
glioblastom cu celule gigante: grad IV WHO (rar) dureri de cap; în funcţie de dimensiunile leziunii şi de lo-
- gliomatosis cerebri: de obicei grad III WHO; poate să calizarea sa, alte semne pot fi prezente: ex. hidrocefalie,
fie şi de grad II disfuncţionalităţi neurologice focale (incluzând modificări
- localizate: de personalitate)
- astrocitom pilocitic: grad I WHO Imagistică - metode: CT, IRM
- astrocitom pilomixoid: grad 11 WHO CT:
- astrocitom subependimar cu celule gigante: grad I masă omogenă imprecis delimitată, hipo-/ izodensă;
WHO 20% calcificări; rar arii chistice; eroziuni ale calvariei în
Capitolul
cazul maselor corticale (rar); priză de contrast (-)/foarte mică Morfopatologie:

(când e prezentă ⇒ ridică suspiciunea de degenerare spre un - grad III WHO, semnele patologice/ imagistice fiind în-
grad de malignitate>) tre cele ale astrocitomului difuz de grad mic (grad II WHO) şi
IRM: ale glioblastom-ului (grad IV WHO); semnul caracteristic în
- Tl: izo- până la hipointensă comparativ cu substanţă astrocitomul anaplastic este activitatea mitotică şi pleomorfis-
albă; de obicei limitată la substanţa albă şi determină expan- mul celular (absente în tumorile de grad mic) şi spre deosebire
siunea cortexului adiacent de glioblastom, nu sunt evidenţiate necroza sau proliferarea
- T2 I FLAIR: masă hiperintensă; întotdeauna urmează vasculară; apare ca o masă slab definită localizată în substanţa
distribuţia substanţei albe şi determină expansiunea corte- albă a emisferelor cerebrale; uneori poate apărea bine delimitată
xului înconjurător; tardiv - cortex-ul poate fi interesat (în - localizare: în substanţa albă a emisferelor cerebrale:
comparaţie cu oligodendrogliomul care este o tumoră cu frecvent lobii frontali şi temporali; la copii poate interesa
punct de plecare cortical); uneori, modificări microchistice puntea şi talamus-ul; rar: trunchi cerebral, măduva
de-a lungul liniilor de extensie ale astrocitomului infiltrativ Simptome/ semne: atacuri de apoplexie, deficite neurolo-
(semn specific, dar vizibil doar în câteva cazuri); rar hemo- gice focale, simptome datorate creşterii presiunii intracraniene
ragie, edem perilezional Imagistică - metode CT, IRM
- DWI: fără restricţie de difuzie (ajută la diferenţierea CT:
de ischemia acută) arie hipodensă, cu efect de masă prezent; rar: calcificări,
- TIC+: fără priză de contrast; dacă încarcă ⇒ progresie hemoragie;
spre un grad mai mare - priză de contrast variabilă: focală, peteşială, heterogenă
- MRS: îCho, lNAA,; î raportului Cho/ Cr; (-) Lac (îLac ( dacă priza de contrast e inelară ⇒ progresie malignă spre
=necroză ⇒ tumorile agresive, grad IV WHO). glioblastom multiform)
- Perfuzie RM: nu î rCBV IRM:
Recomandări de examinare: IRM; MRS poate delimita Tl: hipointensă comparativ cu substanţa albă
extensia tumorală mai bine decât secvenţele convenţionale - T2: în general hiperintensă, dar poate fi heterogenă
Diagnostic diferenţial: ischemie; cerebrită, encefalită: (calcificări, hemoragie); poate interesa şi expansiona cortexul
encefalită herpetică, ADEM; astrocitom anaplastic; tumori adiacent; aspect de infiltrare discretă a parenchimului adia-
cu punct de plecare cortical: oligodendrogliom, gliom angi- cent; rar sunt prezente „flow voids" proeminente ⇒ sugerează
ocentric. progresia spre glioblastom multiform.
Lista de verificare: TIC+: captare variabilă: focală, pcteşială, heterogenă
- ischemia acută / subacută pot mima astrocitoame de (dacă priza de contraste inelară ⇒ progresie malignă spre
grad mic, istoricul şi monitorizarea imagistică fiind utile în glioblastom multiform)
orientarea diagnosticului MRS: î raportului Cho/ Cr; NAA conservat sau minim
scăzut; Lac - nu semnificativ (îLac necroză ⇒ în tumorile
agresive, grad IV WHO); nivel intermediar de mioinozitol
Bibliografie (mai puţin decât în tumorile de grad mic, mai mult decât în
I. Shetty A, Gaillard F - Low grade infiltrative astrocytoma - Ra- glioblastomul multiform);
diopaedia 2015, http:l/radiopaedia.orglarticles/low-grade-infiltra- Perfuzie RM: î rCBV
tive-astrocytoma Recomandări de examinare: IRM
2. Osborn A G, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging, Diagnostic diferenţial:
Brain, 2nd Ed. Amirsys, Salt Lake City, 2009 - alte astrocitoame: astrocitom de grad mic:(-) prizei de
contrast; mai omogen; nivel mai mare de mioinozitol; tineri;
glioblastom: priză de contrast intensă+ arii de necroză; NAA
65.111.2. Astrocitomul anaplastic l, mioinozitolt; metastaze cerebrale: adesea multiple; loca-
lizate la interfaţa s.a.-s.c.; NAA (-), mioinozitol (-); priză de
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana contrast inelară; adesea pacienţi vârstnici;
- infarct cerebral subacut: priză de contrast giriformă;
Epidemiologie: în teritoriu de distribuţie vasculară
- 1/3 din astrocitoame; vârsta: la orice vârstă, mai frec- Lista de verificare: astrocitomul anaplastic este o masă
vent la adulţi (40-50 ani); M:F= 1.8: I emisferică cu priză de contrast(-)/ minimă, variabilă (focală,
66 Radiologie imagistică medirnlâ
peteşială) ⇒ dacă sunt vizibile noi arii cu priză de contrast, - T2/FLAIR: masă hiperintensă înconjurată de edem
sau dacă priza de contrast e inelară ⇒ progresie malignă spre vasogenic; ocazional vizibile lacune de flux
glioblastom multiform. - SWI: efect de susceptibilitate magnetică pe T2* =
produşi de degradare sanguină ( ocazional calcificări); inel
în hiposemnal (datorită produşilor de degradare sanguină):
Bibliografie incomplet şi neregulat (când e prezent), localizat frecvent pe
I. Goe! A, Gaillard F -Anaplastic astrocvtoma - Radiopaedia 2()/ 5, eonturnl intern al periferiei groase;
http://radiopaedia.org/articles/anaplastic-astrocytoma - D WI: fără restricţie de difuzie; totuşi eu ADC mai
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, scăzut decât în glioamele de grad mic;
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 - Tl +C: captare variabilă, dar întotdeauna prezentă; tipic
este periferică şi neregulată, cu componente nodulare; de
obicei înconjoară complet aria de necroză;
65.111.3. Glioblastomul (glioblastomul - MRS: Cho î, lactat î, lipide î, NAAl, mioinozitol t
- Perfuzie RM: rCBV î comparativ cu tumorile de grad mie
multiform - GBM) PET: demonstrează acumularea de FDG (reprezentând
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe fana creşterea metabolismului glucozei) care este tipic mai mare
sau similară cu metabolismul din substanţă cenuşie
Epidemiologie: este cea mai frecventă tumoră intracra- Diagnostic diferenţial:
niană primară la adulţi; 12-15% din toate tumorile intracra- - metastaze cerebrale: pot arăta identic, ambele pot
niene şi ~ 50% din astrocitoame; poate apărea la orice vârstă fi multifocale; metastazele sunt de obicei localizate la
(frecvent> 60 ani, eu un peak al incidenţei între 65 şi 75 ani); joncţiunea s.a.-s.e. şi „cruţă" cortexul adiacent;
M:F=3:2; mai frecvent rasa caucaziană - limfom cerebral primar: de obicei priză de contrast
Morfopatologie: omogenă;
- grad IV WHO; clasificare: primare: sunt mai agresive - abcese cerebrale: restricţie de difuzie centrală, prezenţa
decât cele secundare şi tind să apară la pacienţi vârstnici; semnului dublului inel (dual rim sign);
secundare: gliom de grad mic preexistent, sunt mai puţin astrocitom anaplastic: (-) necroză centrală;
agresive şi tind să apară la pacienţi tineri; apare ea o masă - demielinizare „tumefiată": poate apărea similar; pa-
emisferică imprecis delimitată, infiltrativă difuz şi cu arii tern-ul de încărcare este adesea sub formă de inel deschis;
necrotice; tipic traversează traeturile s.a. şi se extinde la pacienţi tineri;
emis ferul controlateral: corpul calos (gliom în fluture), comi- infarct cerebral subacut: istoric esenţial în sugerarea
surile anterioară şi posterioară; rar poate invada meningele; diagnosticului; nu trebuie să aibă Choţ; nu trebuie să aibă
rar poate să fie multifoeal, multicentrie rCBVî;
- localizare: cel mai frecvent: s.a. supratentorială (lobii toxoplazomoza cerebrală: pacienţi eu SIDA
frontali, parietali, temporali); emisfere cerebrale > trunchi Lista de verificare: tipie, GBM sunt tumori voluminoase
cerebral > cerebel; la copii: trunchi cerebral, cerebel în momentul diagnosticului; adesea au margini groase, neregu-
Simptome/ semne: late, eu priză de contrast şi centrul neerotic (care poate prezen-
- deficit neurologic focal, simptome datorate îpresiunii ta şi componente hemoragice); sunt înconjurate de edem va-
intracraniene, atacuri de apoplexie; dacă apare hemoragia sogenic (care de fapt reprezintă infiltrări celulare neoplazice).
intratumorală ⇒ se prezintă cu manifestări de accident
vascular.
Imagistică - metode: CT, IRM, PET
Bibliografie
CT: masă izo-/uşor hiperdensă (eelularitate ţ), eu centrul
I. Di Munzo B, Gai!lard F - Glioblastoma - Radiopaedia 2015,
hipodens (necroză) şi margini groase, neregulate; marcat http://radiopaedia.org/articles/glioblastoma
efect de masă; edem vasogenie perilezional; ± hemoragie; 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
rar calcificări; priză de contrast intensă, heterogenă Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
IRM:
- TJ: masă hipo- până la izointensă faţă des.a.; semnal
heterogen central (necroză, hemoragie intratumorală)
Capitolul
65.111.4. Gliosarcomul 65.111.5. Gliomatosis cerebri

Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: Epidemiologie:
- peak al prezentării în jurui decadei a 6-a; uşoară rară (au fost raportate ~200 cazuri); vârf al incidenţei
predilecţie pentru sexul masculin între 20-40 ani;
Morfopatologie: Morfopatologie:
- este o tumoră rară intra-axială primară cu un grad mare - de obicei grad III WHO; poate să fie şi de grad II; este o
de malignitate (grad IV WHO); este considerat o variantă tumoră glială difuz infiltrativă care interesează prin definiţie
histologică a GBM, suplimentar având o componentă sarco- cel puţin doi lobi
matoasă (tumora are elemente gliale şi mezenchimale); poate Localizare:
prezenta invazie durală (spre deosebire de GBM) - substanţa albă a emisferelor cerebrale; uneori poate să
- localizare: uşoară predilecţie pentru lobii temporali fie interesat şi cortexul (19%); interesare 2 sau> lobi(+):
Simptome / semne: similar GBM ganglionii bazali, talamus (75%); corpul calos (50%), trunchi
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie convenţională cerebral (10-15% ); cerebel (10% ); poate traversa corpul calos
CT: sau massa intermedia.
- masă solidă, hiperdensă, rotundă/lobulată, bine deli- Simptome/ semne: există adesea o importantă discor-
mitată (datorită componentei sarcomatoase); edem peritu- danţă clinico-imagistică, afecţiunea putând să fie clinic
moral; ± hemoragie, necroză; priză de contrast heterogenă; silenţioasă deşi leziunea apare extensivă; cele mai comune
interesare durală semne/ simptome: deficite ale tracturilor cortico-spinale,
IRM: demenţă, dureri de cap, atacuri de apoplexie; altele: creşterea
- T1: masă heterogenă, hipointensă; presiunii intracraniene, alterarea statusului mental, modificări
T2: masă heterogenă (hemoragie, necroză); important de personalitate
edem perilezional Imagistică - metode: CT, IRM
- Tl+C: captare intensă, heterogenă, cu arii centrale de CT:
necroză; vizualizarea interesării durale - poate să fie normal (leziunea e izodensă cu parenchimul
Angiografie convenţională: cerebral); uneori se poate identifica o uşoară asimetrie prin
- vizualizarea aferentelor mixte, durate şi piale prezenţa unei plaje discret hipodense; (-) priză de contrast
Recomandări de examinare: IRM IRM:
Diagnostic diferenţial: - T1: masă infiltrativă izo- sau hipointensă, tipic omogenă;
- GBM, metastaze cerebrale, abces cerebral, meningiom - T2: masă infiltrativă hiperintensă, omogenă; efect de
malign, hemangiopericitom masă cu uşoară ştergere a şanţurilor şi discretă amprentare a
Lista de verificare: poate să fie foarte asemănător cu ventriculului lateral adiacent; rar hidrocefalie;
GBM; uşoară predilecţie pentru lobii temporali; invazie durală FLAIR: masă infiltrativă hiperintensă, omogenă
- DWI: de obicei fără restricţie
- TJ+C: tipic priză de contrast (-)/minimă; prezenţa
Bibliografie prizei de contrast indică progresia malignă;
I. Rezaee A, Weerakkody Y Gliosarcoma - Radiopaedia 2015, - MRS: îî mioinozitoL Cho N/ uşor î; ! NAA
http://radiopaedia.org/articleslgliosarcoma - PerfuzieRM: rCBV ! (=absenţa hiperplaziei vasculare)
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, Recomandări de examinare: IRM
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 Diagnostic diferenţial:
- arterioloscleroză: bătrâni, nu efect de masă, atrofie;
- vasculite: arii multifocale de ischemie;
- encefalite virale: prezentare mult mai acută,± interesare
meningeală;
- demielinizare: adesea multiple leziuni în locaţiile tipi-
ce; (-) efect de masă important; ± priză de contrast inelară
(incompletă, inel deschis spre cortex);
68
- leucoencefalopatia multifocală progresivă: imuno- - T2: porţiunea solidă: hipersemnal faţă de s.c.; compo-
compromişi; fără efect de masă; adesea regiunile parieto-oc- nenta chistică: hipersemnal faţă de LCR
cipitale, pot traversa corpul calos; priză de contrast minimă/ - FLAIR: similar cu T2
absentă. - Tl+C: priză de contrast intensă, dar heterogenă, a
Lista de verificare: tumoră glială rară, infiltrativă difuz, porţiunii solide; peretele chistului încarcă ocazional; rar:
care poate fi greşit interpretată ca o afecţiune non-neoplazică metastaze leptomeningeale
a substanţei albe. - MRS: pattem metabolic aparent agresiv: Cho î; NAA ! ;
lactat ţ; semn paradoxal: MRS nu reflectă cu acurateţe com-
p01iamentul histologic al tumorii.
Bibliografie Angiografie convenţională: masă avasculară; ocazional:
neovascularizaţie în porţiunea solidă
1. Di Munzio B, Gaillard F - Gliomatosis cerebri - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/ gliomatosis-cerebri Medicină nucleară: FDG PET: creşterea metabolismului
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging. tumoral; semn paradoxal: PET nu reflectă cu acurateţe com-
Brain. 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake Cir.; 2009 portamentul histologic al tumorii.
Recomandări de examinare: IRM post Gd
- meduloblastom: pe linia mediană (vermis, tavanul
65.111.6. Astrocitomul pilocitic ventriculului IV); pacienţi tineri (2-6 ani);
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana tumora atipică teratoidă I rabdoidă: masă voluminoasă,
heterogenă (cu componentă chistică / necrotică), priză de
contrast variabilă;
Sinonime: astrocitom pilocitic juvenil
ependimmn: tinde să ocupe ventriculul IV şi să se ex-
Epidemiologie: tipic: 9-1 Oani; nu există o predispoziţie
tindă prin foramene; comun: calcificări, chiste, hemoragii;
pentru sexe; 0,5-5,1 % din tumorile intracraniene; cea mai componenta chistică voluminoasă este mai puţin frecventă;
frecventă tumoră la copii; 70-85% din astrocitoamele cere-
priză de contrast heterogenă;
beloase; prognostic relativ bun. - hemangioblastom: adult; asociere cu boala von Hippel
Morfopatologie: termenul pilocitic se referă la proiecţiile Lindau; chist voluminos cu un mic nodul mural;
alungite ale celulelor neoplazice; prezenţa fibrelor Rosenthal - gangliogliom: discretă masă solidă/chistică corticali-
eozinofilice este un semn caracteristic, iar hialinizarea vaselor zată; calcificări;
sangvine este de asemenea comună xantoastrocitom pleomorfic;
- asocieri: NF l - abces cerebral: prezentare clinică diferită; nu nodul
localizare: cerebel (60%) > nerv optic/ chiasmă (25- mural.
30%) > adiacent ventriculului III> trunchi cerebral Lista de verificare:
Simptome / semne: - masă chistică cerebeloasă ce prezintă un nodul mural
- în funcţie de localizare: tumoră în fosa cerebrală pos- cu priză de contrast;
terioară: efect de masă cu semne datorate creşterii presiunii - lărgirea nervului / chiasmei / tractului optic, cu priză
intracraniene, în special când este prezentă hidrocefalia de contrast variabilă;
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie convenţională, reconstrucţiile multiplanare post-contrast i. v. evidenţiază
medicină nucleară punctul de origine şi gradul extensiei.

CT:
nativ: discretă masă chistică / solidă; ± minim edem
perilezional; componentă solidă hipo- izodensă; calcificări Bibliografie
(20%); rar hemoragie; ± hidrocefalie obstructivă 1. Knipe EI, Gaillard F -Pilocytic astrocytoma -Radiopaedia 2015,
- post-contrast i.v.: > 95% prezintă priză de contrast; pat- http://radiopaedia.org/articles/pilocytic-astrocytoma
tern-uri: 50% - componentă chistică neiodofilă, cu priză de con- 2. Osborn AG, Salzman Kl, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
trast intensă a nodulului mural; 40% - masă solidă cu necroză
centrală şi iodofilie heterogenă; 10% - masă solidă, omogenă
IRM:
- Tl: componenta solidă: izo / hipointensă faţă de s.c.;
componenta chistică: izo / uşor hiperintensă faţă de LCR;
Capitolul 3. Neuroradiu!ogie
65.111.7. Astrocitom pilomixoid - DWI: valori ADC mai mici decât ale hamartoamelor
parenchimatoase din ST;
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana - Tl +C: priză de contrast intensă
Angiografie convenţională:
Epidemiologie: nou născuţi sau copii mici. - vascularizaţie variabilă; ± vene talamostriate alungite
Morfopatologie: astrocitomul pilomixoid este o variantă, (hidrocefalie.)
recent descrisă, a astrocitom-ului pilocitic, având caracteris- Recomandări de examinare: IR,.\1 ( extensia masei, semne
tici clinice şi histopatologice unice; este considerată o tumoră asociate de ST)
de grad II WHO Diagnostic diferenţial:
- localizare: tipic: în hipotalamus sau chiasma optică
- tumori de plexuri coroide: priză de contrast intensă;
carcinom de plexuri coroide: invazie parenchimatoasă şi
- masă solidă voluminoasă, lobulată, ± hemoragie;
edem peritumoral;
- tipic: priză de contrast intensă (uneori inelară).
astrocitom: origine: sept pellucid (fornix) / ganglionii
bazali mediali; neoplasm intranevraxial la populaţia pedia-
trică; priză de contrast variabilă; rare calcificări;
Bibliografie - germinom: pe lina mediană, adesea lângă ventriculul
1. Knipe H, Jindani I - Pilomyxoid astrocytoma - Radiopaedia 2015, III; diabet insipid; extensie LCR precoce;
http://radiopaedia.org/articleslpilomyxoid-astrocytoma - subependimom: porţiunea inferioară a ventriculului
IV, coamele frontale ale ventriculilor laterali; fără priză de
contrast; pacienţi de vârstă medie sau vârstnici;
65.111.8. Astrocitomul cu celule gigante neurocitom central: masă lobulată, bine delimitată, cu
vascularizaţie variabilă; origine lângă foramenul Monroe
sau septul pellucid; frecvent necroză, formarea de chiste;
adult tânăr
Sinonime: astrocitom subependimar cu celule gigante, - PNET supratentorial: se poate extinde exofitic în ven-
tumoră subependimară cu celule gigante, scleroză tuberoasă tricul; absenţa edemului peritumoral; celularitate tumorală
(ST) cu astrocitom intraventricular. crescută: izo- ⇒ uşor hipersemnal T2
Epidemiologie: 5-15% din pacienţii cu scleroză tuberoa- Lista de verificare:
să; 1.4% din toate tumorile cerebrale pediatrice. - pacienţi cu scleroză tuberoasă care prezintă o masă
Morfopatologie: se crede că aceste tumori au probabil, ori- intraventriculară voluminoasă;
ginea la nivelul nodulilor subependimari ai pacienţilor cu ST; localizare: aproape mereu lângă foramenul Monroe;
din punct de vedere histologic cele două leziuni sunt similare - bine delimitată, adesea lobulată
- localizare: lângă foramenul Monroe - priză de contrast intensă, heterogenă
Simptome / semne: adesea asimptomatic; când apar prezenţa intervalului de creştere sugerează tumoră
simptomele, ele sunt datorate hidrocefaliei obstructive subependimală cu celule gigante
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie convenţională - FLAIR detectează semnele subtile de la nivelul SNC
CT: la pacienţii cu ST.
- nativ: masă intraventriculară lângă foramenul Monroe;
> 1 cm; izo-/ uşor hipodensă faţă de s.c.; frecvent calcificări,
posibil hemoragie; ± hidrocefalie; Bibliografie
- postcontrast i.v.: priză de contrast intensă, heterogenă J. Knipe H, Jones J - Subependymal giant ce!l astrocytoma, Radio-
IRM: paedia 2015, http://radiopaedia.org/ articles/subependymal-giant-
- TJ: semnal heterogen hipo-izointens faţă de substanţă cell-astrocytoma;
cenuşie 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
T2: hipersernnal heterogen faţă de s.c.; calcificări hi- Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
pointense; hidrocefalie
- FLAIR: hipersemnal heterogen; edem interstiţial peri-
ventricular datorită obstrucţiei ventriculare;
- T2*GRE: hiposemnal marcat al calcificărilor;
170
65.111.9. Xantoastrocitomul pleiomorfic Recomandări de examinare: IRM; CT pentru modifică-

rile de la nivelul calvariei
(PXA) Diagnostic diferenţial:
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana - gang/iogliom: calcificări++, fără semnul „cozii durale";
- oligodendrogliom: calcificări +++;
Epidemiologie: sunt tumori rare, reprezentând cca l % - astrocitom pilocitic: de obicei în fosa cerebrală pos-
din toate tumorile cerebrale primare; vârsta: copii / adulţi terioară;
tineri; M=F - DNET: rar priză de contrast;

Morfopatologie: grad II WHO; macroscopic, tumora - Meningiom: rar componente chistice.
apare bine delimitată, adesea cu componentă chistică şi cu Lista de verificare: masă corticală + îngroşare durală la
interesarea leptomeningelui adiacent; microscopic, marginile un tânăr cu crize epileptice.
sale nu sunt atât de bine definite şi prezintă un polimorfism
al celulelor şi mai ales un aspect pleomorfic al nucleilor;
proliferarea endotelială este rară; Bibliografie
- localizare: aproape invariabil (98%) localizate supra- 1. Knipe H, Gaillard F - Pleomorphic xanthoastrocytoma - Radi-
tentorial, tipic superficial (periferic), interesând cortexul şi opaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/ pleomorphic-xan-
leptomeningele adiacent; aproximativ 1/2 sunt localizate în thoastrocytoma
lobul temporal. 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Simptome/ semne: Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake Cil}; 2009
tipic aceste tumori sunt găsite la pacienţi tineri (copii
sau adulţi tineri), şi cum au predilecţie pentru lobul tem-
poral, cel mai frecvent se prezintă cu epilepsie temporală 66. Diagnosticul radioimagistic al dife-
(71-78%).
ritelor tipuri de tumori de trunchi cere-
Imagistică - metode CT, IRM
- adesea există o componentă chistică (50-60%) cu un bral, glioamelor optice, ependimoamelor
nodul mural cu priză de contrast; intracraniene si medulobalstoamelor
- suplimentar, acestea sunt unele dintre tumorile care '
prezintă o „coadă durală" (,,durai tai!") ea este mai degrabă
intracraniene
reactivă decât secundară invaziei durale directe. Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
CT:
masă chistică hipodensă cu un nodul mural/ masă solidă
cu densitate variabilă (hipodensă, hiperdensă sau mixtă); I. Gliomul de trunchi cerebral
edem minim/(-);± atrofie prin compresiune la nivelul tăbliei 1. Gliomul difuz de trunchi cerebral
interne adiacente (datorită localizării superficiale); 2. Gliomul focal de trunchi cerebral
- priză de contrast intensă a componentei solide şi a 3. Gliom de placă tectală
meningelui adiacent
IRM:
·II. Gliomul de nerv optic
- TJ: izo- până la hipointensă comparativ cu s.c.; uneori III. Ependimoamele intracraniene
semnal mixt; porţiunea chistică e izointensă cu LCR-ul; ±
displazie corticală asociată (rar). IV. Meduloblastoamele intracraniene
- T2: izo- până la hiperintensă faţă de s.c.; uneori semnal
mixt; porţiunea chistică e izointensă cu LCR-ul; minim edem
vasogenic perilezional; 66.1. Gliomul de trunchi cerebral
- TJ+C: componenta solidă de obicei captează intens;
interesarea lepto-meningeală este vizibilă în peste 70% din
cazuri;
Angiografie convenţională: Epidemiologie: mai frecvent la copii între 7 şi 9 ani,
în ciuda prizei de contrast intense, PXA sunt de obicei reprezentând 25% din tumorile de fosă cerebrală posterioară;
avasculare angiografic. nu există o predispoziţie în funcţie de sex sau rasă; reprezintă
Capitolul Neuroradioloyie
doar 2% din tumorile cerebrale ale adultului; tipic apar la Imagistică - metode: CT, IRM
adultul tânăr (a 3-a sau a 4-a decadă) şi tind să fie de grad CT: masă hipodensă; priză de contrast minimă ( dacă
mic {WHO I sau II) este prezentă)
Simptome/ semne: în funcţie de localizare şi dimensi- IRM: Tl: intensitate scăzută; T2: hipersemnal heterogen;
unile tumorii: ataxie, paralizie de nervi cranieni, semne ale FLAIR: hipersemnal; Tl +C: priză de contrast minimă (poate
tracturilor lungi, hidrocefalie. să încarce post radioterapie); DWI: de obicei normal; oca-
Clasificare: zional restricţie medie; MRS: NAA mai crescut în tumorile
1. gliom de trunchi cerebral difuz asociate cu NFl decât în cele fără
2. gliom de trunchi cerebral focal Recomandări de examinare: IRM cu substanţă de contrast
a. gliom de placă tectală Diagnostic diferenţial: romboencefalita, ADEM, NFJ,
b. alte glioame focale scleroza tuberoasă, demielinizarea osmotică, histiocitoza cu
3. cervicomedular {probabil un grup artificial format prin celule Langerhans, hamartomul, alte tumori (meduloblastom,
extensia caudală a unui gliom de trunchi adevărat, sau exten- ependimom)
sia cranială a unei tumori intramedulare cervicale superioare) Lista de verificare: puntea este lărgită, artera bazilară
Morfopatologie: astrocitom difuz: de obicei astrocitom fiind deplasată anterior spre clivus;
fibrilar, grade II-IV WHO - podeaua ventriculului IV este turtită şi hidrocefalia
- gliom focal: cel mai frecvent astrocitom fibrilar (grad obstructivă poate să fie prezentă;
II); astrocitom pilocitic; gangliogliom - ocazional, tumora este exofitică, spre exterior în cister-
- gliom (dorsal) exofitic: astrocitom de grad mic; gan- nele bazale, sau central în ventriculul IV;
gliogliom - de obicei tumora este omogenă pre-tratament; totuşi, la
- NFl asociată cu gliom de trunchi cerebral un număr mic de pacienţi, ariile de necroză pot fi prezente.
- localizare: pontină, mezencefalică, medulară
Imagistică: aspectul variază cu tipul tumorii.
66.1.2. Gliomul focal de trunchi cerebral

Bibliografie (66.J) Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
1. Knipe H, Gaillard F - Dijfuse brainstem glioma - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articlesldifjuse-brainstem-glioma Epidemiologie: este un tip mai puţin obişnuit de gliom
2. Knipe H, Gaillard F - Focal brainstem glioma - Radiopaedia de trunchi cerebral şi are un prognostic mai favorabil decât
201 5, http :Ilradiopaedia. org/articles/focal-brainstem-glioma gliomul difuz de trunchi cerebral
3. Knipe H, Gaillard F - Tec tal glioma - Radiopaedia 2015, http://
Morfopatologie: histologia este variabilă, şi leziunea
radiopaedia.orglarticlesltectal-glioma
4. Osborn AG, Sal::man KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
poate să fie atât de grad mic (cu prognostic mai bun), cât şi
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 de grad mare: majoritatea (60%) sunt de grad mic şi sunt as-
trocitoame pilocitice; ocazional au fost găsite ganglioglioame
şi oligodendroglioame; tumorile de grad mare (40%) sunt de
66.1.1 Gliomul difuz de trunchi cerebral obicei astrocitoame fibrilare sau glioblastoame multiforme.
- localizare: interesează pedunculii cerebrali, între tala-
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana mus şi porţiunea superioară a punţii
Simptome/ semne: hemipareză
Epidemiologie: apare în copilărie (3-1 O ani), reprezen- Imagistică - metode: CT, IRM
tând l 0-15% din toate tumorile cerebrale pediatrice şi 20-30% CT: masă chistică bine delimitată hipodensă, cu nodul
din tumorile pediatrice de fosă cerebrală posterioară mural; priză de contrast intensă a nodulului.
Morfopatologie: sunt astrocitoame fibrilare infiltrative IRM:
(WHO II, III sau IV); 60-70% din glioamele de trunchi cerebral - T1: hiposemnal;
- Asocieri: NFl T2: hipersemnal; pedunculi cerebrali cu arie de proiecţie
- Localizare: frecvent în punte ( 60-70%) crescută;
Simptome/ semne: multiple paralizii ale nervilor cranieni - FLAIR: hipersemnal;
şi semne datorate creşterii presiunii intracraniene; semne - Tl+C: masă bine delimitată cu priză de contrast relativ
cerebeloase: ataxie, dizartrie, nistagmus, apnee de somn. frecventă
72 Radiologie imagisticâ medicafâ
- DTI (diffusion tensor imaging) şi tractografia: utile 66.11. Gliomul de nerv optic
în a defini relaţia masei tumorale cu tracturile; dacă este
demonstrată interesarea acestora ⇒ sugerează o histologie
mai degrabă infiltrativă
Recomandări de examinare: IRM cu substanţă de con- Sinonime: astrocitom pilocitic juvenil; gliomul optic
trast, DTI, tractografie malign al adultului.
Diagnostic diferenţial: granulom (TB) Epidemiologie: - la copii: mai frecvent; adesea de grad
Lista de verificare: pilocitic, chist plus nodul. mic; 3% din tumorile orbitare; 5% din tumorile intracraniene;
- la adulţi: rar; de obicei agresiv
Morfopatologie: - copii cu NFI asociată: infiltrare pe-
66.1.3. Gliom de placă tectală rineurală circumferenţială cu granulomatoză arahnoidiană;
prezervarea relativă a acuităţii vizuale; - copiifără asociere
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana de NF I: infiltrare perineurală expansivă; - adulţi: astrocitom
anaplastic sau glioblastom multiform
Epidemiologie: copilărie şi adolescenţă; posibilă - asocieri: la copii: uneori asocieri cu NFI (30-40%);
predilecţie
pentru sexul masculin 15% din pacienţii cu NF 1 prezintă gliom de nerv optic; la
Morfopatologie: majoritatea leziunilor sunt astrocitoame adulţi: nu au fost găsite asocieri cu NFl
de grad mic; ocazional: ependimom, gangliogliom, PNET - localizare: copii cu NF l: porţiunea anterioară a căii
(tumoră neuroectodem1ală primitivă) vizuale, unilateral sau bilateral; 50% extensie la nivelul
- asocieri: NF1 chiasmei sau retrochiasmatică; copii fără NFJ: afectează
- localizare: placa tectală predominant chiasma şi porţiunea retrochiasmatică; adulţi:
Simptome/ semne: macrocranie, hidrocefalie obstructivă nervul optic unilateral cu extensie posterioară
cu dureri de cap Simptome/ semne: diminuarea acuităţii vizuale (63%);
Imagistică - metode: CT, IRM efect de masă cu proptoză; simptome datorate creşterii pre-
CT: expansionarea omogenă a tectului; posibilă creştere a siunii intracraniene; deficite neurologice focale; hidrocefalie;
densităţii; hidrocefalie; priză de contrast variabilă (mai mică interesarea hipotalamusului ⇒ poliurie/polidipsie
dacă densitatea leziunii este mai mare şi asociază calcificări Imagistică - metode: Rx, CT, IRM
tectale centrale). Rx: lărgirea canalului optic ( dacă tumora nu este limitată
IRM: expansionarea lamei tectale printr-un nodul tisular la orbită); semne adiţionale de NFl
solid CT: nervul optic este variabil mărit şi masa poate să fie
T1: izo - uşor hipointensă faţă de substanţa cenuşie fuziformă sau exofitică; nervul optic poate să fie alungit;
- T2: hiperintensă faţă de substanţa cenuşie izodensă; posibil focare hipodense dacă apar spaţii chistice;
- T2*GRE: calcificări rare calcificări; lărgirea canalului optic dacă apare extensia
- Tl+C: de obicei nu încarcă intracraniană
Recomandări de examinare: IRM cu substanţă de con- IRM:
trast; secţiuni sagitale fine Tl: lărgire izo- până la uşor hipointensă comparativ
Diagnostic diferenţial: cu segmentul contralateral; hipointensităţi focale dacă apar
- când tectul are dimensiuni aproape normale: stenoza spaţii chistice.
apeductală; T2: hipersemnal periferic datorită gliomatozei arahnoi-
- în cazul leziunilor voluminoase (când nu e definită clar diene (NFl); spaţii chistice focale (de degenerare muncinoa-
originea tectală): tumora parenchimatoasă pineală şi tumora să) în hipersemnal (fără NFl).
cu celule germinale; chist pineal; meningiom; metastaze - Tl+C: priză variabilă (de la mică la intensă)
cerebrale; malformaţie cavernoasă; hamartom (la pacienţii Recomandări de examinare:
cu NFl) - CT este adesea prima investigaţie şi chiar dacă nu este tot
Lista de verificare: atât de sensibilă precum IRM-ul, poate adesea pune diagnosti-
- cu timpul, masa tumorală poate dezvolta mici spaţii chis- cul; secţiuni fine prin orbită+ reconstrucţii coronale, sagitale;
tice (uneori asociate cu deficite neurologice) sau calcificări; - IRM este modalitatea imagistică de elecţie (defineşte
- tumorile de grad mare tind să fie mai voluminoase şi interesarea porţiunii anterioare a căii vizuale, ± semne aso-
să prezinte o priză de contrast mai intensă. ciate de NFI)
Diagnostic diferenţial: Tmagistică - metode: CT, IRM
- nevrita optică: debut unilateral acut; priză de contrast CT: infratentorial: masă tisulară (izo-hipodensă) în ven-
a nevului optic fără vizualizarea unei mase triculul IV, extensie în unghiul ponto-cerebelos / cisterna
- pseudotumora orbitară idiopatică: proptoză dureroasă; magna; calcificări (50%); ± chiste, hemoragie; hidrocefalie;
imagistică variabilă, inclusiv priză de contrast perineurală supratentorial: masă periventriculară voluminoasă, hetero-
- sarcoidoza: boală sistemică, inflamaţie orbitală; priză genă; calcificări (50%); post-contrast i.v.: priză de contrast
de contrast a nervului optic (orbital, intracranian) variabilă heterogenă
- meningiomul tecii nervului optic: debut progresiv cu IRM:
proptoză şi diminuarea treptată a acuităţii vizuale; masă - Tl: porţiunea solidă apare izo- până la hipointensă faţă
fuziformă la nivelul tecii nervului optic de s.a.; focarele chistice apar uşor hiperintense faţă de LCR;
Lista de verificare: hemoragia - hiperintensă;
cheie diagnostică: masă fuziformă la nivelul nervului - T2: semnal heterogen, de obicei izo- până la hipe-
optic, cu interesare variabilă a porţiunii posterioare a căii rintens; focare chistice hiperintense; calcificări, hemoragia
vizuale; - hipointense;
- priză de contrast variabilă; - FLAIR: delimitează mai bine interfaţa dintre tumoră şi
rar calcificări. LCR; focarele chistice apar în hipersemnal faţă de LCR;
T2*GRE: calcificări, hemoragia - focare în asemnal;
- Tl+C: priză de contrast heterogenă, de la uşoară la
Bibliografie moderată; ajută la delimitarea tumorii de edemul vasogenic
1. Knipe H, Gaillard F - Optic nerve glioma - Radiopaedia 2015, adiacent şi de parenchimul cerebral normal;
http ·/!radiopaedia. orglarticles/optic-nerve-gl iomu - DWT: restricţia de difuzie poate fi întâlnită la nivelul
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Mic hei AIA, Koch BL - Dia- componentei solide în special în tumoră anaplastică; difuzia
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsvs Lipincott, Salt trebuie interpretată cu precauţie ln cazul maselor cu calcificări
Lake City, 20 I O sau hemoragie semnificativă;
- MRS: NAA .J,, Cho î, lactat î; spectroscopia singură nu
poate diferenţia corespunzător ependimomul de astrocitom;
66.111. Ependimoamele intracraniene Angiografie convenţională: aspect variabil, de la avas-
cular la tumoră hipervascularizată.
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana Medicină nucleară: utilă în diferenţierea unei recurenţe
tumorale de o necroză de iradiere
Epidemiologie: 3-9% din toate tumorile neuroepiteliale; Recomandări de examinare: IRM cu substanţă de contrast
6-12% din tumorile cerebrale pediatrice; până la 33% din Diagnostic diferenţial:
tumorile cerebrale apărute până la vârsta de 3 ani. - meduloblastom: origine vermiană; mai puţin „plastic"
Morfopatologie: 60% infratentoriale: masă tisulară lo- (nu are tendinţa de a se extinde prin foramene); priză de con-
bulată, bine delimitată, ± chiste, necroză, hemoragie; tipic, trast mai omogenă; calcificările sunt mai puţin comune;
mai degrabă deplasează decât invadează parenchimul cerebral - subependimom: pacienţi vârstnici;
adiacent; 40% supratentoriale, din care cca ½ sunt intrapa- - papilom de plexuri coroide: la copii este localizat la
renchimatoasc: aspect variabil, de la masă solidă omogenă, nivelul trigoanelor ventriculilor laterali; la adult în ventriculul
până la chiste cu nodul mural sau mase heterogene IV (deci opus faţă de ependimom ); priză de contrast mult mai
- clasificare: grad 1 WHO: ependimom mixopapilar; grad intensă şi mai omogenă; absenţa edemului în parenchimul adi-
II WHO: cpendimom celular, ependimom papilar, ependimom acent; NB: papilom de plexuri coroide poate să fie heterogen
cu celule clare; grad III: ependimom anaplastic şi să invadeze parenchimul cerebral adiacent;
localizare: podeaua ventriculului IV (localizare comună - metastaze de plexuri coroide: pot să aibă un aspect si-
la copii); ependimom supratentorial. milar; de obicei pacienţi vârstnici cu istoric de malignitate;
Simptome/ semne: în funcţie de localizare: în ventriculul - glioblastom: similar cu ependimomul supratentorial
IV.- semne şi simptome datorate creşterii presiunii intracra- intraparenchimatos; de obicei pacienţi vârstnici; epicentrul
niene; alte simptome de fosă cerebrală posterioară: ataxie; leziunii este de obicei în s.a.
supratentorial: cefalee, deficite neurologice focale; dacă - neurocitom central: de obicei are origine / contact cu
apare hemoragia ⇒ tablou clinic hiperacut. septul pellucid.
174 medicală
Lista de verificare: - DWI: restricţie de difuzie

- tumoră „plastică" (se extinde prin foramenele ventricu- - Tl+C: captare heterogenă
lului IV în cisterne); 2/3 infratentorial (ventriculul IV), 1/3 - MRS: ţCho; !,NAA; lactat de obicei prezent; peak al
supratentorial (majoritatea în s.a. periventriculară); calcificări taurinei
(50%); ± chiste, hemoragie. Recomandări de examinare: IRM cu substanţă de contrast
- la populaţia pediatrică:
Bibliografie - astrocitom pilocitic cerebelos: copii mari; leziune emi-
sferică; chist cu nodul cu priză de contrast;
1. Goe/A -Supratentorial ependymoma - Radiopaedia 2015, http://
radiopaedia. orgiarticleslsupratentorial-ependymoma - ependimom: copii mari; mai heterogen, calcificările şi
2. Os horn A G, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging, hemoragia mai comune; de obicei origine la nivelul podelei
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 ventriculului IV; tumoră „plastică" cu extensie prin forame-
nele ventriculului IV/ cisterna magna
- papilom de plex coroid: mai puţin frecvent în ventricu-
66.IV. Meduloblastoamele intracraniene lul IV (mai frecvent în ventriculii laterali la copii); priză de
contrast intensă, omogenă; efect de masă mic
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana - tumora atipică teratoidă/ rabdoidă: imagistică similară;
copii mici
Epidemiologie: la copii: 12-25% din toate tumorile ce- - la adulţi:
rebrale pediatrice, 30-40% din tumorile cerebrale pediatrice - metastaze cerebrale
de fosă cerebrală posterioară; la adulţi: 0,4-1 % din tumorile - hemangioblastom
cerebrale ale adultului; predilecţie moderată pentru sexul - papilom de plex coroid
masculin (M>F=2-4:1); 75% <10 ani, cu o mediană în jurul - ependimom
vârstei de 5 ani. Lista de verificare:
Morfopatologie: subtipuri majore: clasic, desmoplastic, - masă solidă în ventriculul IV
extensiv nodular cu diferenţiere neuronală avansată, cu celule hidrocefalie (90%)
largi, medulomioblastom, meduloblastom melanotic - priză de contrast (>90%)
- asocieri: sindromul Coffin-Siris; sindromul Cowden; - contrastul este esenţial pentru a detecta diseminările LCR
sindromul Gardner; sindromul Gorlin; sindromul Li-Frau- IRM medular cu substanţă de contrast (întregul neuraxis)
meni; sindromul Rubinstein-Taybi; sindromul Turcot.
- localizare: tavanul ventriculului IV (velum medular
superior); origine laterală (la nivelul emisferelor cerebeloase) Bibliografie
- mai frecvent la copii mari şi adulţi 1. Rezaee A, Gaillard F Medulloblastoma - Radiopaedia 2015,
Simptome / semne: simptome cu debut rapid; simpto- http://radiopaedia.org/articles/medulloblastoma
mele reflectă efectul de masă local şi/sau creşterea presiunii 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging,
intracraniene: greaţă, vărsături, ataxie, paralizie de nervi Brain, 2nd Ed, Amir.1ys, Salt Lake City, 2009
cranieni (mai puţin frecvent comparativ cu astrocitomul de
trunchi cerebral)
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: masă solidă în ventriculul IV: hiperdensă (90%),
necroză/ mici arii chistice intralezionale (40-50%), calcificări
(10-20%), rar hemoragie; priză de contrast (>90%): relativ
omogenă, ocazional peteşială
IRM:
- Tl: hipointens faţă de s.c.
- T2: semnal heterogen datorită calcificărilor, necrozei,
ariilor chistice; în general izo- până la hiperintensă faţă de s.c.
- FLAIR: hiperintens faţă de parenchimul cerebral; bună
delimitare între tumoră şi LCR
Capitolul 3.
67. Diagnosticul radioimagistic al tumo- T2: semnal heterogen: regiuni cu semnal hipointens
marcat = hemoragie; focare chistice hiperintense;
rilor intracraniene atipice teratoide şi - FLAIR: chiste hiperintense faţă de LCR; componenta
rabdoide (ATRT), papiloamelor şi carci- solidă tumorală: izo- hiperintensă; edem transependimar;
- T2*GRE: focare hemoragice in asemnal
noamelor de plexuri coroide, limfoamelor
- DWI: hiperintensă; ADCl
primare şi secundare cerebrale - Tl+C: priză de contrast heterogenă; extensie leptome-
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana ningeală: liniară difuză/ nodulară
MRA: îngustarea vaselor încarcerate
- MRS: pattem metabolic agresiv: ţCho, tsau absenţa
I. Tumorile intracraniene atipice teratoide şi rab- NAA ~i creatinei, peak de lipide/ lactat
Recomandări de examinare: IRM cu substanţă de contrast
doide (ATRT)
II. Papiloamele şi carcinoamele de plexuri coroide - meduloblastom: tumoră de fosă cerebrală posterioară;
1. Papilomul de plexuri coroide tumorile atipice rabdoide / teratoide tind să aibă mai frecvent
2. Carcinomul de plexuri coroide componente chistice comparativ cu meduloblastomul
- astrocitom pilomixoid: tumoră chiasmatică / hipotala-
III. Limfoamele cerebrale primare şi secundare
mică la copii; tumoră solidă cu priză de contrast
1. Limfomul cerebral primar
astrocitom pilocitic: mai frecvent prezintă chiste largi;
2. Limfomul cerebral secundar
copii mai mari (5-15 ani)
- papilom de plexuri coroide: masă intraventriculară;
priză de contrast omogenă
67 .I. Tumorile intracraniene atipice - ependimom: tumoră plastică extinzându-se prin forame-
teratoide şi rabdoide (ATRT) nele ventriculului IV; frecvent calcificări, chiste, hemoragie;
priză de contrast heterogenă
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana - teratom: localizare mai frecventă pineală sau para-
selară; aspect imagistic heterogen datorită calcificărilor,
Epidemiologie: copii mici (media vârstei fiind de 2-3 hemoragiei
ani), în timp ce meduloblastomul tipic apare la copii de vârstă - hemangioblastom: chist voluminos cu un mic nodul
medie (medie de 6 ani); M=F mural; adult; adesea asociat cu boala von Hippel Lindau
Morfopatologie: tumoră de grad IV WHO; este cel mai Lista de verificare:
frecvent prezentă ca o masă de fosă cerebrală posterioară, - masă intracraniană heterogenă la un copil
frecvent ncrezecabilă la momenhil prezentării, având margini - 15-20% prezintă diseminări
imprecis delimitate şi infiltrare în parenchimul adiacent. - frecvent componente chistice sau hemoragice
- localizare: infratentorial (50%): cerebel (cel mai frec- - poate conţine calcificări
vent); trunchi cerebral; supratentorial: emisfere cerebrale; - priză de contrast heterogenă
regiunea glandei pineale; sept pellucid; hipotalamus. - cel mai bun protocol: IRM cu substanţă de contrast.
Simptome/ semne: comune: semne datorate creşterii pre-
siunii intracraniene: letargie, vomă, creşterea circumferinţei
craniene; alte semne /simptome: torticolis, atac de apoplexie, Bibliografie
regresia deprinderilor 1. Rezaee A, Gaillard F - Atypical teratoid/rhahdoid tumour - Ra-
Imagistică - metode: CT, IRM diopaedia 2015, http://radiopaedia.org/ârticlesl atypical-teratoi-
CT: masă izodensă cu s.c.; frecvent: chiste, hemoragie; drhabdoid-tumour
poate conţine calcificări; hidrocefalie obstructivă asociată; 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
priză de contrast heterogenă Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City. 2009
IRM:
- Tl: semnal heterogen: izo- uşor hiperintensă faţă de
s.c. cu focare hiperintense corespunzând hemoragiei; chistele
apar uşor hiperintense faţă de LCR;
!76 in1agi.'.'tica ,nedica!â
67.II. Papiloamele şi carcinoamele de -- metastaze de plexuri coroide: istoricul unei tumori

primare; rar la copii
plexuri coroide b. când la copii tumora este localizată în fosa cerebrală
posterioară (rar), diagnostic diferenţial cu: meduloblastom,
67.11.1. Papilomul de plexuri coroide tumoră atipică teratoidă/ rabdoidă, ependimom anaplastic
papilar
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana c. la adult, diagnostic diferenţial cu: meningiom intraven-
tricular, subependimom, neurocitom central, gliom exofitic
Epidemiologie: - 1% din toate tumorile cerebrale; 2-6% Lista de verificare:
din tumorile cerebrale pediatrice; 0,5% din tumorile cerebrale - copil cu masă lobulată intraventriculară ce prezintă o
ale adultului; cca 85% apar în copilărie(< 5 ani) priză de contrast intensă
Morfopatologie: tumoră tipică - grad I WHO; tumoră ati- - 50% ⇒ atrium-ul ventriculului lateral (stânga> dreapta)
pică (prezenţa mitozelor)- grad II WHO; aspect macroscopic: - 40% ventriculul IV (vălul medular posterior) şi fora-
masă intraventriculară cu aspect conopidiform; men-ul Luschka
asocieri: boală von Hippel Lindau examen IRM al întreg neuraxis-ului înainte de chirurgie.
- localizare: Ia adulţi, în 70% din cazuri apare în ventri-
culul IV; la copii cea mai comună localizare este în vcntriculii
laterali (la nivelul trigoanelor); alte localizări: ventriculul III, Bibliografie
regiunea pineală 1. Rezaee A, Desai PK - Churoid plexus papilloma - Radiopaedia
Simptome/ semne: macrocranie, bombarea fontanelelor, 2015, http://radiopaedia.org/articles/choroid-plexus-papilloma-l
vomă, dureri de cap, ataxie 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Imagistică- metode: CT, IRM, angiografie convenţională Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
CT: nativ: masă boselată intraventriculară; 75% izo- sau
hiperdensă; calcificări (25%); hidrocefalie; contrast i. v.:
priză de contrast intensă, omogenă (priză de contrast hetero- 67 .11.2. Carcinomul de plexuri coroide
genă ⇒ sugerează carcinom de plexuri coroide); ocazional,
minimă invazie intraparenchimatoasă; CTA: lărgirea arterei
coroidiene la nivelul trigonului ventriculului lateral
IRM: TJ: masă lobulată, bine delimitată, izo- hipointensă; Epidemiologie: copii, tipic în primii 5 ani de viaţă; 1-4%
T2: izo-hipointensă, ± traiecte vasculare intralezionale în din tumorile cerebrale pediatrice
asemnal, hidrocefalie, focare cu semnal scăzut= calcificări,± Morfopatologie: stadializare: grad III WHO; macrosco-
hemoragie intratumorală; FLAIR: hipersemnal periventricu- pic: masă lobulată cu arii chistice şi necrotice, cu pierderea
lar (resorbţie transependimară); T2*GRE: ± focare cu semnal citoarhitecturii papilare; microcalcificările şi hemoragia pot
diminuat = calcificări şi/sau produşi de degradare sanguină; fi prezente; dacă este prezentă invazia parenchimului cerebral
Tl+C: priză de contrast intensă, omogenă; ocazional mici ⇒ ajută la diferenţierea de papilomul de plexuri coroide;
focare chistice/ neerotice; MRA: traiecte vasculare intra- asocieri: sindromul Li-Fraumeni; sindromul Aicardi
lczionale; lărgirea arterei coroidiene (trigon); MRS: l NAA, - localizare: aproape întotdeauna în ventriculii laterali
î Cho, î lactatului (dacă necroza este prezentă) Simptome / semne: secundar hidrocefaliei ⇒ creşterea
Angiografia convenţională: masă tumorală hipervascula- circumferinţei craniene, dureri de cap, edem papilar; se-
rizată; artera coroidiană cu calibru crescut; sunt arterio-venos; cundar invaziei structurilor cerebrale adiacente ⇒ deficite
Recomandări de examinare: IRM (cu substanţă de con- neurologice focale
trast al întreg neuraxis-ului înainte de chirurgie) Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie convenţională
Diagnostic diferenţial: CT: masă intraventriculară (frecvent trigoanele ventriculi-
a. cu alte tumori de plexuri coroide: lor laterali) izo- hiperdensă; calcificări (20-25%); hidrocefalia
-- carcinomul de plexuri coroide (poate fi foarte dificil poate fi prezentă (dar mai puţin frecvent decât în papilomul
doar pe baza semnelor imagistice): aproape exclusiv la copii de plexuri coroide când este secundară obstrucţiei, pe când
mici; priză de contrast heterogenă; ± invazie parenchimatoa- în cazul carcinomului de plexuri coroide ea poate fi datorată
să; dacă extensia parenchimatoasă este absentă ⇒ dificil de hiperproducţiei de LCR); priză de contrast intensă, heterogenă
diferenţiat de papilomul de plexuri coroide (prin prezenţa de arii chistice şi necrotice).
''
IRM: TJ: izo- până la hipointensă; T2: izo- până la - localizare: 90% supratentorial: cel mai frecvent lobii
hipointensă cu arii necrotice hiperintense; T2*GRE: arii în frontali şi parietali; nucleii cenuşii profunzi; leziuni grupate
hiposemnal (calcificări/ hemoragie); MRS: t NAA, î Cho, în jurul ventriculilor, la joncţiunea dintre substanţă albă şi
Î Lactat; Tl+C: priză de contrast intensă, heterogenă substanţă cenuşie; interesează adesea corpul calos; adesea se
Recomandări de examinare: IRM extinde de-a lungul suprafeţei ependimale; poate interesa lep-
Diagnostic diferenţial: tomeningele sau dura (mai frecvent în afectarea secundară)
- papilomul de plexuri coroide: omogen; absenţa necro- Simptome / semne: alterarea statusului mental, deficite
zei; absenţa invaziei parenchimului cerebral; este dificil de neurologice focale; altele: modificări cognitive, neuropsihia-
diferenţiat imagistic ⇒ biopsia este necesară trice; dureri de cap, creşterea presiunii intracraniene; atacuri
- neurocitom central: pacienţi vârstnici; de obicei în de apoplexie
corpul ventriculilor laterali, în contact cu septul pellucid; Imagistică - metode: CT, IRM, medicină nucleară
- meningiom intraventricular: pacienţi vârstnici; priză CT: majoritatea leziunilor sunt hiperdense (70%);
de contrast mai omogenă; hemoragia este neobişnuită; adesea multiple leziuni la
- metastaze de plexuri coroide: rar la copii pacienţii cu SIDA; priza de contrast: comun: moderată,
Lista de verificare: uniformă (imunocompetenţi); mai puţin frecvent: inelară
- copil < 5 ani cu masă intraventriculară cu invazie epen- (imunocompromişi); rar: fără priză de contrast (imitând
dimală; calcificări (20-25%); afecţiuni ale substanţei albe)
- T1 +C: priză de contrast heterogenă; ± diseminare LCR; IRM: TJ: imunocompetenţi: semnal omogen izo / hipo-
- IRM cu substanţă de contrast al întreg neuraxis-ului. intens faţă de cortex; imunocompromişi: izo- I hipointens
faţă de cortex; poate să fie neomogen. datorită hemoragiei,
necrozei; T2: imunocompetenţi: semnal omogen izo- I hi-
Bibliografie pointens faţă de cortex; imunocompromişi: izo- / hipointens
1. Rezaee A, Stanislavsky A - Choroid plexus carcinoma -Radiopae- faţă de cortex; poate să fie neomogen datorită hemoragiei,
dia 2015, http://radiopaedia.org/articles/choroid-plexus-carcinoma necrozei; rar calcificări, de obicei după terapie; minim edem
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, perilezional; FLAIR: imunocompetenţi: semnal omogen izo-
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 / hipointens; imunocompromişi: semnal omogen izo- I hipo-
intens; pot fi hiperintense; uşor edem perilezional; T2*GRE:
imunocompromişi: arii în asemnal < datorate calcificări /
67.111. Limfoamele cerebrale primare şi
hemoragie; DWI: restricţie de difuzie, t ADC; Tl+C: tipic,
secundare leziunile cu grad mare prezintă o priză de contrast intensă,
omogenă, în timp ce leziunile cu grad mic prezintă o priză
67 .111.1. Limfomul cerebral primar de contrast de la moderată la absentă; MRS: î Cho, t NAA,
inversarea raportului Cho/Cr, î Lactat; perfuzie RM: î rCBV
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana Medicină nucleară: PET: hipermetabolic; SPECT: hi-
permetabolic
Epidemiologie: incidenţă crescută la imunocompetenţi Recomandări de examinare: IRM
(medie de 60 ani), imunocompromişi (medie de 37 ani); Diagnostic diferenţial:
1-7% din tumorile cerebrale primare, incidenţă în creştere; - limfom cerebral secundar
-1 % din limfoame; 3-5% din LNH; 2-6% din pacienţii cu - toxoplasmoza: nu extensie subependimară; localizare
SIDA; dominanţa sexului masculin. mai frecventă în ganglionii bazali,joncţiunea cortico-medu-
Morfopatologie: multiple leziuni circumscrise / infil- lară; SPECT, PET - izo/hipometabolic
trative localizate la nivelul cortexului, substanţei albe sau - glioblastom multiform: frecvent hemoragie; priză de con-
substanţei cenuşii profunde (mai frecvent în leziunile de trast heterogenă; necroză cu priză de contrast periferică (95%)
grad mic); prezenţa de arii de necroză în special la pacienţii - SMIADEM: alte leziuni cu localizare caracteristică;
imunodeficienţi; > 90% au la origine celule B; celulele malig- pacienţi tineri
ne tind să se acumuleze în jurul vaselor sanguine; umorile de -- abces cerebral: priza de contrast periferică este mai groa-
grad mic au mai frecvent la origine celule T; examinarea LCR să in limfomul cerebral primar; restricţie de difuzie centrală
demonstrează un nivel crescut de proteine şi un nivel scăzut neurosarcoidoza: majoritatea pacienţilor au boală
al glucozei; citologia pozitivă este neobişnuită (-25%) sistemică; tipic absenţa prizei de contrast lepto-rneningeale;
78 Radiologic imagislicâ medicalâ
interesare durală, leptomcningeală ⇒ parenchimatoasă 68. Diagnosticul radioimagistic al tumo-

Lista de verificare:
- leziune / leziuni în ganglionii bazali, substanţă albă rilor periselare, micro- şi macroadenoa-
periventriculară; 90% supratentorial; adesea interesează, melor glandei pituitare, altor tumori ale
traversează corpul calos; extensie frecventă de-a lungul
regiunii setare şi al tumorilor de glandă
suprafeţei ependimarc; priză de contrast pronunţată, adesea
omogenă; minim edem perilezional. pineală
Bibliografie
1. 1,Veerakkody Y, Gaillard F - Primary CNS lymphoma - Radiopae- I. Tumorile periselare, micro- şi macroadenoamele
dia 2015: http://radiopaedia.org/articles/primary-cns-lymphoma glandei pituitare, alte tumori ale regiunii selare -
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, formulă mnemonică
1. Microadenomul pituitar
2. Macroadenomul pituitar
3. Craniofaringiomul
67 .111.2. Limfomul cerebral secundar 4. Gliomul hipotalamic-optochiasmatic
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana 5. Gliomul de nerv optic
6. Germinomul
Epidemiologie: limfomul lepto-meningeal apare în 2/3 7. Cordomul
din cazuri în limfoamele cerebrale secundare, doar 1/3 din 8. Chistul dermoid intracranian
cazuri prezentându-se ca limfoame cerebrale primare 9. Chistul epidermoid intracranian
Morfopatologie: tipic este un LNH şi prin definiţie este 10. Teratomul intracranian
o boală sistemică la prezentare, cu interesarea secundară a 11. Metastazele pituitare
SNC; celule maligne în LCR
12. Coristoma pituitară
- localizare: spre deosebire de limfomul cerebral primar,
în limfomul cerebral secundar este mai frecvent interesat II. Tumorile de glandă pineală
leptomeningele 1. Pineocitomul
Imagistică: IRM 2. Tumora parenchimatoasă pineală cu diferenţiere
· - priză de contrast lepto-meningeală, durală, subependi- intermediară
mară şi a nervilor cranieni;± hidrocefalie comunicantă; forma
3. Tumora papilară a regiunii pineale
parenchimatoasă este similară imagistic cu cea din limfomul
4. Pineoblastomul
cerebral primar; oricum, poate fi acompaniată de prezenţa
unei prize de contrast leptomeningeale sau ependimale
68.1. Tumorile periselare, micro- şi macroa-
denoamele glandei pituitare, alte tumori
Bibliografie ale regiunii setare - formulă mnemonică
1. Knipe H, Galiard F - Secondwy CNS lvmphoma -Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/ secondary-cns-lymphoma
Există o formulă mnemonică pentru a ţine minte cele

mai comune mase supraselare I parase/are I intraselare:
SATCHMO
- S: sarcoidoză, tumori selare (adenom hipofizar)
- A: anevrism
- T: teratom sau tuberculoză (şi alte afecţiuni granulo-
matoase)
- C: craniofaringiom, chist Rathke, cordom CT: detectează 80-90% din microadenoamele de 5-1 O
H: gliom hipotalamic, hamartom de tuber cinereum, mm: nativ: dacă nu sunt complicate (hemoragie, chist) apar
histiocitoză izodense şi nu pot fi detectate; post-contrast: pe achiziţiile
- M: meningiom, metastaze în dinamică, 2/3 apar hipointense faţă de restul ţesutului
- O: gliom de nerv optic pituitar normal.
Unii preferă să adauge un E la sfârşit, mutând „histioci- IRM: sensibilitate de 90% post-contrast; anumite modi-
toză" la acest nivel ca: ficări morfologice pot fi identificate şi pe achiziţiile native:
- E: granulom eozinofil sau epidermoid / dermoid / creşterea în dimensiuni a glandei, uşoară remodelare a podelei
teratom şeii turceşti, devierea infundibulului
O listă mai completă include: - Tl: de obicei izointens cu glanda pituitară normală;
- tumori: adenomul pituitar, meningiomul (vezi subiec- dacă apare hemoragia, necroză ⇒ hiperintens;
tul 69), craniofaringiomul, gliom I astrocitom hipotalamic, - Tl: tipic izointens cu glanda pituitară normală;
astrocitom chiasmatic, gliom de nerv optic, germinom, cor- - Tl*GRE: dacă hemoragia e prezentă ⇒ focar în asem-
dom, dermoid (SNC) / epidermoid / teratom intracranian, nal (blooming);
metastaze pituitare, tumoră pituitară cu celule granulare - Tl+C: secvenţele în dinamică evidenţiază o regiune
(coristoma pituitară), astrocitomul pilocitic al neurohipofizei rotundă, cu încărcare întârziată comparativ cu restul glandei;
(infundibulom); imaginile tardive sunt variabile: hipocaptant (cel mai frecvent)
- infiltrate celulare: histiocitoză cu celule Langerhans, / izointens cu restul glandei / hiperintens (reţine contrast)
sarcoidoză, hipofizită limfocitică, boală Erdheim-Chester; Recomandări de examinare: IRM hipofizar: secţiuni
- alte leziuni: anevrism în circulaţia anterioară, hamartom fine, FOV mic, achiziţii în dinamică post-contrast; secţiuni
de tuber cinereum, chist de pungă Rathke, lipom intracranian, fine coronale T1 în timpul injectării, urmat de achiziţii la
mucocel sfenoidal, calcificări pituitare. intervale de 10-15s după bolusul rapid.
- hiperplazia pituitară: glanda apare uşor lărgită difuz;
Bibliografie poate apărea uşor neomogenă, dar fără focare hipointense
1. Goe/ A, Gaillard F - Pituitary region masses - Radiopaedia 2015, după administrarea de contrast;
http://radiopaedia.org/articles/pituitary-region-masses - chist non-neoplazic (chist de pungă Rathke): Tl,T2:
2. Goe! A, Bergen G - Pituitary region masses (mnemonic) - Ra- apare hipo-/ hiperintens; nu încarcă
diopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articlesl pituitary-region- craniofaringiom: rar pur intraselar, de obicei fiind
masses-mnemonic voluminos; frecvent calcificări;
- metastaze pituitare: rare
Lista de verificare: leziune intrapituitară < 1O mm, care
68.1.1. Microadenomul pituitar încarcă mai puţin rapid decât glanda înconjurătoare normală.

Bibliografie
Epidemiologie: 10-15% din toate tumorile intracraniene;
1. Rezaee A, Weerakkody Y - Pituitary adenoma - Radiopaedia 2015,
1% sunt multiple; vârsta: prolactinom = 20-35 ani, adenom
http ://radiopaedia.org/articles/pituitary-adenoma
secretant GH = 30-35 ani; sex: prolactinomul apare tipic la 2. Di Muzio B, Gaillard F - Pituitary microadenoma - Radiopaedia
femei, dar şi la bărbaţii cu pubertate întârziată sau hipogo- 2015, http://radiopaedia.org/articles/ pituitary-microadenoma
nadism primar.
Morfopatologie: tumoră grad I WHO; masă circumscrisă,
bine delimitată < 10 mm; 68.1.2. Macroadenomul pituitar
- asocieri: acromegalia la adult; gigantism în adolescenţă;
- localizare: intraselar; rar ectopic: sinus sfenoid, caver- Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
nos, tijă pituitară, ventricul III
Simptome/ semne: profil clinic: femeie tânără cu ame- Epidemiologie: 10-15% din toate tumorile intracraniene;
noree primară sau secundară şi infertilitate, galactoree. vârsta: 20-40 ani; sex: în funcţie de tipul secretor; prolacti-
Imagistică - metode: CT, IRM nomul e mult mai frecvent la femei.
180 medicalu
Morfopatologie: grad I WHO; masă intrase lară> 1Omm Recomandări de examinare: IRM nativ şi cu substanţă
(cele gigante ⇒ 4 cm); figură de „opt" sau „om de zăpadă" de contrast, achiziţii în dinamică; abilitatea de a delimita
- asocieri: acromegalie, gigantism (macroadenom se- leziunea+ vizualizează cIar chiasma optică, vasele cerebrale
cretant STH); MENI: paratiroidism, tumori pancreatice, anterioare, sinusul cavernos
adenoame pituitare multicentrice în 50%. Diagnostic diferenţial: cu alte mase din regiunea pitui-
- localizare: cel mai frecvent= intra - sau combinat intra/ tară; cele mai frecvente consideraţii:
supraselar (extensie cranială); neobişnuit = adenom gigant: - craniofaringiomul: chiste, calcificări - mai frecvent;
poate invada baza craniului, extinzându-se în fosele craniene - metastaze pituitare: tumoră primară cunoscută; mai
anterioară/ mijlocie I posterioară; poate mima metastaze sau puţin bine definite; mai degrabă distrucţie osoasă decât
alte tumori maligne; rar = ,,ectopic": sinusurile sfenoid sau remodelare
cavernos, tijă, ventricul III, clivus - meningiom: semnul ataşării durale; priză de contrast
Simptome/ semne: profil clinic: femeie de vârstă medie mult mai intensă; CT - hiperdens
cu hemianopsie bitemporală; mai puţin frecvent: bărbat cu Lista de verificare:
impotenţă, scăderea libidoului, perturbări vizuale; rar: apo- - Raportul cu chiasma optică:
plexie pituitară - un macroadenom extins cranial va veni în contact, ridică
Imagistică - metode: şi comprimă porţiunea centrală a chiasmei ⇒ hemianopsie
CT, IRM, angiografie convenţională bi temporală;
CT: nativ: atenuarea variază în funcţie de prezenţa com- - când macroadenomul creşte asimetric ⇒ nervii optici
ponentelor hemoragice, chistice, necrotice; macroadenomul sau tracturile optice pot fi comprimate ⇒ deficite vizuale
solid, fără hemoragie, are tipic atenuare similară cu a s.c. şi variate
prezintă priză de contrast moderată (de exemplu mai mică - Raportul cu sinusul cavernos:
decât cea întâlnită în cazul meningioamelor); rar calcifică1i - unele macroadenoame prezintă o creştere invazivă,
( l-2%);adenoamele agresive se extind inferior, invadează sfe- extinzându-se în sinusul cavernos ⇒ poate comprima nervii
noidul şi pot distorsiona porţiunea superioară a clivusului. cranieni (deficite); nervul oculomotor (CN III) este cel mai
IRM: frecvent interesat, urmat de nervul abducens (CN VI).
- TJ: tipic izointcns cu s.c.; mai puţin frecvent: leziunile
voluminoase sunt adesea heterogene (modificări chisti-
ce/ necrotice/ hemoragice); nivel fluid- fluid în apoplexia Bibliografie
pituitară
I. Knipe H, Weerakkody Y - Pituitar)' macroadenoma Radiopaedia
T2: tipic izointcns cu s.c.; mai puţin frecvent: leziunile 2015, http://radiopaedia.org/articles/ pituitary-macroadenoma-1
voluminoase sunt adesea hetcrogenc (modificări chistice - 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
hiperintense / necrotice-hiperintense / hemoragice - semnal Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
în funcţie de vârsta produşilor de degradare); adenomul
secretant de GH - este adesea hipointens; rar: hipersemnal
de-a lungul tractului optic (în 15-20% din adenoame datorită 68.1.3. Craniofaringiomul
compresiei căii optice);
FLAIR: hiperintens faţă de s.c. Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe fana
- T2*GRE: detectarea componentelor hemoragice =>
focare în asemnal; calcificările sunt rare (trebuie excluse pe Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră intracraniană
examenul CT) pediatrică de origine non-glială; 6-9% din toate tumorile
- TJ+C: majoritatea prezintă încărcare precoce, intensă, intracraniene pediatrice; vârsta: distribuţie bimodală (tipul
dar heterogenă; unele macroadenoame ( ex: secretant de adamantinomatos: 5-15 ani, cel papilar >50 ani); M=F; mai
tirotropină/ necrotice) sunt hipocaptante frecvent la copii japonezi.
ARM: ACI apare adesea deplasată, încarcerată (20%), Morfopatologie: grad I WHO; clasificare histopatologică:
foarte rar prezentând ocluzie. tipul adamantinomatos (pediatric), papilar (la adult), mixt
Angiografie convenţională: segmentul intracavemos al (-15%, imagistica şi prognosticul fiind similare cu tipul ada-
ACI poate fi deplasat lateral, îngustat; rar ocluzie; extensia mantinomatos ); localizare: supraselar + intraselar (7 5%); doar
supraselară amprentează şi deplasează spre lateral segmentul supraselar (20% ); doar intraselar (<5%, asociate cu expansi-
supraclinoidian al ACI. unea fosei pituitare): rar, localizări ectopice: intraventricular
!Rl
(ventriculul III - tipul papilar); nazofaringc; fosă posterioară; Recomandări de examinare: IRM nativ şi cu substanţă
extensie: tumorile voluminoase se extind în toate direcţiile, de contrast, secvenţe coronale şi sagitale fine
frecvent distorsionând chiasma optică, sau comprimă trun- Diagnostic diferenţial:
chiul cerebral cu hidrocefalie obstructivă secundară - chist de pungă Rathke: nu componente solide; nu
Simptome I semne: variabile, în funcţie de localizare priză de contrast; majoritatea sunt aproape sau complet
şi dimensiunile tumorii; dureri de cap şi creşterea presiunii intrase lare;
intracraniene; simptome vizuale: 20% din copii; 80% din - macroadenom pituitar (cu degenerare chistică şi ne-
adulţi; dezechilibre hormonale: statură mică şi pubertate crotică): arată similar; de obicei are epicentrul intraselar, cu
întârziată la copii; la adulţi: scăderea libidoului, amenoree, fosă pituitară lărgită (deci nu epicentrul supraselar); cu toate
diabet insipid; modificări comportamentale datorate extensiei că prezintă regiuni chistice în hipersemnal T1, calcificările
frontale sau temporale i'n acest caz sunt absente (în timp ce majoritatea tipurilor
Imagistică - metode:CT, IRi\1, angiografie adamantinomatoase au calcificări);
A. Tipul adamantinomatos: aspectul tipic: masă lobulată - teratom intracranian: prezenţa grăsimii (CT, secvenţe
cu multiple chiste intralezionale; componenta solidă este fat-sat)
prezentă, dar este o componentă minoră; calcificări (90%); Lista de verificare: atunci când diagnosticul RM este
tinde să fie voluminoasă, extinzându-se cranial în ventriculul nesigur, utilizează CT nativ pentru a detecta calcificările.
III şi devine aderentă la structurile adiacente.
CT: chiste: tipic largi şi dominante; densitate - LCR;
componenta solidă: densitate tisulară; priză de contrast inten- Bibliografie
să; calcificări: tipic punctate şi adesea cu localizare periferică
1. Di Muzio B, Gaillard F - Craniopharyngioma - Radiopaedia 2015,
IRM: http://radiopaedia.org/articles/ craniophwJ:ngioma
- chistele: sunt aproape sau parţial hiperintense T2; Tl: 2. Osborn A G, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
izo- până la hiperintense (conţinut proteic crescut); Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
componenta solidă: TJ+C: captare intensă; T2: semnal
variabil sau mixt
- calcificări: efect de suscepti~ilitate magnetică pe 68.1.4. Gliomul hipotalamic
secvenţa T2* GRE;
optochiasmatic
- ARM: deplasarea segmentului A 1 al arterei cerebrale
anterioare; Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
- MRS: componentele chistice prezintă un spectru lipidic
larg (0,9-1,5 ppm) Epidemiologie: 10-15% din tumorile supratentoriale ale
Angiografia convenţională: tumoră avasculară; ACI copilului; M=F
deplasată lateral, ACA deplasată anterior, artera bazilară Morfopatologie: majoritatea sunt astrocitoame juvenile
deplasată posterior pilocitice; prezintă grade variate de modificări chistice ~i de
B. Tipul papilar: aspect tipic: tinde să aibă contur mai priză de contrast; aspect variabil: poate să fie bine delimitată,
sferic şi de obicei nu prezintă componente chistice proeminen- fuziformă, excentrică sau lobulată
te; majoritatea sunt complet solide, sau conţin câteva chiste - asocieri: NFl (20-50% dintre pacienţi)
mici; calcificările nu sunt comune; tumora tinde să deplaseze - localizare: nervii optici, chiasma optică, tracturile optice
structurile adiacente Simptome / semne: scăderea acuităţii vizuale / atrofie
CT: chistele: mici şi nu sunt o componentă dominantă; optică ~50%; simptome di encefalice (hiperactivitate ); obezi-
densitate ~LCR; componenta solidă: are densitate tisulară; tate; precocitate sexuală; disfuncţii endocrine (statură mică);
priză de contrast intensă; rar calcificări diabet insipid
IRM: Imagistică - metode: IRM: tumorile voluminoase sunt
- chistele: când sunt prezente prezintă un semnal variabil; tipic heterogenc, cu componente chistice şi solide:
85% hiposemnal Tl TJ: aproape mereu hipointens
- componenta solidă: TJ: izo- până la hipointense faţă de - T2: hiperintcns
s.c.; Tl+C: captare intensă; T2: semnal variabil/ mixt - FLAIR: hiperintens
- MRS: componentele chistice nu prezintă un spectru - Tl+C: componentele solide ale tumorilor voluminoase
lipidic larg (apa) captează adesea contrast
-·--,....,_____________________
··························----
Recomandări de examinare: IRM bet insipid, pierderea vederii, disfuncţie hipotalamo-pituitară

Diagnostic diferenţial: cu alte mase periselare cu structu- (t creşterii, pubertate precoce); ganglioni bazali şi - talamus:
ră heterogenă (vezi mase cu componente chistice +solide) hemipareză, modificări ale statusului mental, precocitate
Lista de verificare: relaţia masei tumorale cu hipotala- Imagistică - metode: CT, IRM
mus-ul, chiasma optică, infundibulul. CT:
- nativ: masă hiperdensă faţă de s.c. (celularitate ţ ), bine
delimitată: pineal: masa tapetează porţiunea posterioară a
Bibliografie ventriculului III, ,,înghiţind" glanda pineală; supraselar: re-

1. Knipe H, Gaillard F - Hypothalamic-optochiasmatic glioma-
trochismatic, fără chiste, fără calcificări; ± hidrocefalie;
Radiopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/ hypothalamic- - postcontrast i. v.: priză de contrast intensă, uniformă, ±
optochiasmatic-glioma diseminare LCR; regiunea pineală: se caută eventuala infil-
trare a peretelui ventriculului III în porţiunea sa posterioară;
supraselar: se caută infiltrarea podelei ventriculului III, a
68.1.5. Gliomul de nerv optic pereţilor săi laterali şi a columnelor fomix-ului; componentele
chistice/ necrotice/ hemoragice NU sunt comune în germinoa-
(a se vedea subiectul 66.2) mele voluminoase (mai ales în cele din ganglionii bazali)
IRM:
- masă tisulară, ovalară sau lobulată, ,,înghiţind" glanda
pineală calcificată şi având următoarele semnale caracteristice:
68.1.6. Germinomul
- Tl: izointensă ⇒ uşor hiperintensă faţă de s.c.
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana - T1: izointensă ⇒ uşor hiperintensă faţă de s.c.; focare
chistice sau necrotice (hipersemnal T2); mai puţin frecvent:
Sinonime: disgerminom, seminom extra-gonada! focare hipointense (hemoragie); edem în hipersemnal (= in-
Epidemiologie: 1-2% din toate tumorile SNC; 2-4% din vazia structurilor adiacente); calcificările centrale apar în
tumorile SNC pediatrice; 9-15% din tumorile SNC la copii hiposemnal (glandă pineală „înghiţită").
japonezi; ~50% din tumorile regiunii pineale, vârsta: peak - FLAIR: hiperintensă faţă de s.c.
10-12 ani; 90% < 20 ani; sex: germinom al regiunii pineale: - T1*GRE: calcificările, hemoragia (rar)
M > F; germinom supraselar: F > M; pentru toate germinoa- - DWI: restricţie de difuzie datorită celularităţii crescute
mele SNC: M > F Tl+C: încărcare intensă, omogenă,± diseminare LCR;
Morfopatologie: din punct de vedere morfologic este ± invazie cerebrală
omologul neoplasmului germinal - MRS: ţCho, t NAA, ± lactat
- consideraţii generale: masă solidă adesea bine delimi- Recomandări de examinare: IRM cu substanţă de con-
tată, tisulară şi friabilă, fără capsulă; necroza, calcificările şi trast, cerebral şi spinal
hemoragia nu sunt obişnuite; ± diseminare LCR Diagnostic diferenţial:
- dimensiuni - în funcţie de localizare: germinom supra- - tumorile cu celule germinale ale regiunii pineale
selar: masa poate să fie mică (prezentare precoce cu diabet - pineoblastom, pineocitom
insipid); germinom al regiunii pineale: datorită compresiei - craniofaringiom
tectale, ± invazie, masa poate să fie mică; ganglioni bazali şi - astrocitom hipotalamic I optochiasmatic
talamus: adesea voluminoasă la prezentare. - alte mase din regiunea pineală (astrocitom, metastaze,
- asocieri: sindromul Klinefelter, sindromul Down, NF 1 meningiom, retinoblastom)
- localizare: se dezvoltă cu predilecţie pe linia mediană, - alte leziuni din regiunea supraselară (PNET, hamartom,
lângă ventriculul III: regiunea pineală (80-90%) - germinom chist arahnoidian supraselar, histiocitoză cu celule Langer-
pineal; supraselar (15-40%)- germinom supraselar; ganglioni hans, sarcoidoză, metastaze)
bazali şi talamus (5-10%) - mai frecvent la populaţia asiatică; Lista de verificare: Pacient tânăr cu diabet insipid; prima
alte localizări: ventriculul III, intraselar, bulbar, intramedular, opţiune diagnostică: germinom sau histiocitoză cu celule
emisferele cerebrale. Langerhans; repetarea IRM cu substanţă de contrast poate fi

Simptome / semne în funcţie de localizare: - regiunea necesară pentru a susţine diagnosticul clinic.
pineală: sindrom Parinaud, dureri de cap datorită compresiei

tectale sau invaziei (hidrocefalie); - regiunea supraselară: dia-
-~~----------------------------------,..._
Bibliografie - T2*GRE: arii în asemnal = hemoragie

1. Knipe H, Gaillttrd F- Central nervous system germinoma - Ra- - .Tl+C: majoritatea: captare moderată până la intensă;
diopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/central-nervous- captare heterogenă, cu aspect în fagure de miere ( cores-
system-germinoma punzând ariilor intralezionale în hiposemnal T1 ); priză de
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging, contrast minimă / absentă ⇒ necroză ± o cantitate mare de
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 material mucinos
- MRA: deplasarea şi „încarcerarea" vaselor
Recomandări de examinare: IRM util pentru analiza
68.1. 7. Cordomul tridimensională a fosei posterioare (în special trunchi cere-
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana bral), şeii turceşti, sinusurilor cavernoase şi a fosei craniene
mijlocii; CT util în evidenţierea calcificărilor şi a modificărilor
osteolitice de la nivelul bazei craniului
Epidemiologie: 1% din tumorile intracraniene şi 4% din Diagnostic diferenţial: pentru leziunile clivale / sfeno-
toate tumorile osoase primare; vârsta: poate apărea la orice occipitale: condrosarcomul bazei craniului, plasmocitomul,
vârstă, dar cel mai frecvent între 30-60 ani; sex: M>F; rasă: meningiomul de bază de craniu, macroadenomul pituitar.
mai frecvent la populaţia caucaziană Lista de verificare: masă distructivă pe linia mediană, cu
Morfopatologie: masă expansivă multilobulată, bine origine la nivelul clivus-ului, cu hipersemnal T2; a se verifica
delimitată, cu un conţinut mucoid fluid sau gelatinos, cu arii ,,încarcerarea" ACI şi a sistemului vertebro-bazilar.
necrotice şi hemoragice; uneori calcificări şi sechestre osoase
(explică astfel semnalul RM variat); este agresivă local, dar
metastazează rar (7-14%); tumora expansivă invadează sau
Bibliografie
deplasează: superior: sinusul cavernos şi şeaua turcească; la-
1. Di Muzio B, Gaillard F - Chordoma -Radiopaedia 2015, http://
teral: gaura jugulară şi vârful stâncii; posterior: artera bazilară
radiopaedia.org/articles/chordoma
si trunchiul cerebral; anterior: partea bazilară a sfenoidului, 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
~inusul sfenoidal şi celulele etmoidale posterioare; antero- Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
inferior: nazofaringele; postero-inferior: gaura jugulară şi
foramen magnum
localizare: 35% în baza craniului, în jurul sincondrozei
68.1.8. Chistul dermoid intracranian
sfeno-occipitale; pe linia mediană, oriunde de la nivelul şeii
turceşti până la coccis (de-a lungul notocordului primitiv): Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
sacro-coccigian (35-50%); sfeno-occipital (30-35%); corp
vertebral (15-30% ); alte localizări rare: regiunea selară, Epidemiologie: ---0,5% din toate tumorile intracraniene;
sinusul sfenoidal, nazofaringe, sinusurile paranazale vârsta: primele 3 decade de viaţă; sex: F > M
Simptome / semne: cel mai frecvent: oftaloplegie şi Morfopatologie: masă bine delimitată cu conţinut lipidic;
dureri de cap orbito-frontale rar, dermoid „dens" (conţine lipide saponificate, microcalci-
Imagistică ~ metode: CT, IRM, angiografia ficări, colesterol parţial lichefiat, multe proteine şi produşi de
CT: localizare centrală; bine delimitată;leziune litică degradare sanguină); localizat în fosa posterioară
distructivă, uneori cu margini sclerotice; masă tisulară ex- - asocieri: sinus dermal occipital/ nazofrontal; sindromul
pansivă: de obicei hiperdensă, neomogenă prin arii necrotice,
Goldenhar;
hemoragice; adesea e disproporţionat de mare comparativ cu - localizare: cel mai frecvent în regiunile selară / parselară/
distrucţia osoasă; calcificări intratumorale neregulate (mai frontonazală; fosa posterioară: pe linia mediană (vermis, ventri-
frecvent sechestre osoase decât calcificări distrofice); priză cul IV); intraventricular; extracranian: măduva spinală, orbite
de contrast moderată până la intensă Simptome / semne: multe sunt asimptomatice; adesea
IRM: pacienţii prezintă un istoric îndelungat de simptome vagi
- Tl: semnal intermediar până la hiposemnal; mici fo- (dureri de cap); devin simptomatice datorită compresiei ne-
care în hipersemnal = hemoragie intratumorală sau material urale/ vasculare; cele supraselare pot detem1ina simptome
mucoid vizuale; ruptura chistului (în spaţiul subarahnoidian / intra-
- T2: clasic: hipersemnal T2; calcificările, hemoragia şi ventricular) determină meningită chimică
ariile mucoide ⇒ hiposemnal heterogen Imagistică - metode: CT, IRM
-~---------------------------------------
84
CT: tipic: masă bine delimitată, rotund-ovalară, cu densi- - localizare: 90% intradural, în cisternele bazale: unghiul
tate grăsoasă, neiodofilă; calcificări capsulare (20% ); dacă se ponto-cerebelos, ventriculul IV, paraselar .I fosa craniană
rupe ⇒ mici densităţi grăsoase în cisterne; pot apărea nivele mijlocie, rar la nivelul emisferelor cerebrale, extrem de rar
lichid-grăsime în ventriculi; la nivelul trunchiului cerebral, intraventricular (coarnele
IRM: masă lobulată bine delimitată: temporale, ventriculul III, ventriculul IV); 10% extradural:
- TJ: tipic hiperintensă (colesterol); dacă se rupe ⇒ la nivelul calvariei
„picături" hiperintense în spaţiul subarahnoidian ( secvenţele Simptome/ semne:
cu supresie de grăsime confirmă; nivel fluid-grăsime în - datorate efectului de masă gradual: dureri de cap (cel
ventriculi); mai frecvent), deficite ale nervilor cranieni, simptome ce-
- T2: semnal variabil (de la hipo- la hiperintens); dacă se rebeloase, atacuri de apoplexie, datorate creşterii presiunii
rupe ⇒ ,,picături" hiperintense în spaţiul subarahnoidian; rar, intracraniene (localizat în ventriculul IV).
dermoid „dens": marcat hiposemnal T2; cu păr: fine elemente Imagistică - metode CT, IRM
curbilinii hipointense CT: leziune lobulată (> 95% hipodensă, ~ LCR) care
- Tl+C: tipic nu captează; dacă se rupe: priză de contrast umple şi expansionează spaţiile LCR şi exercită efect de
extensivă posibil datorită meningitei chimice masă gradual, insinuându-se între structuri; deplasarea arterei
Recomandări de examinare: IRM, mai ales în caz de bazilare spre punte; rar calcificări; rar epidermoid „dens":
ruptură; utilizarea secvenţelor fat-sat (supresia grăsimii) secundar hemoragici, conţinutului proteic î, saponificării;
pentru confirmarea diagnosticului; fără priză de contrast; foarte rar minimă priză de contrast a
Diagnostic diferenţial: peretelui sau.
- Cu mase care conţin grăsime: lipom intracranian: IRM: similar cu examenul CT, chistul epidermoid este,
conţine grăsime omogenă> conţinut lipidic heterogen; terape multe secvenţe, adesea similar cu un chist arahnoidian sau
tom intracranian: localizare frecventă în regiunea pineală; cu un aspect dilatat al spaţiilor LCR
adesea multichistic / multiloculat. - Tl: de obicei izointens cu LCR; periferia lobulată poate
Lista de verificare: să fie uşor hipcrintensă faţă de centru; rar: ,,epidermoid alb":
- spre deosebire de lipoamele intracraniene care au sem- conţinut crescut de trigliccride şi acizi graşi nesaturaţi; rar
nal grăsos pe toate secvenţele, dem1oidele intracraniene au hemoragie intralczională ce determină un hipersemnal intrin-
semnal caracteristic mai variat ! sec; foarte rar: ,,epidermoid negru'': hipointens faţă de LCR
evidenţiază caracteristici de grăsime pe CT şi T 1 fat-sat. (prezenţa de cristale solide de colesterol şi keratină, absenţa
trigliceridelor şi a acizilor graşi nesaturaţi).
T2: de obicei izointens cu LCR-ul (65%); rar hipcrin-
Bibliografie tens (35%); rar hipointens (în „epidermoidul alb")
1. Knipe 11, Dawes L - Intracranial dermoid cyst - Radiopaedia - FLAIR: de obicei heterogen / semnal „murdar", mai
2015, http://radiopaedia.org/articlesl intracranial-dermoid-cyst-1 mare decât al LCR-ului;
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, - D WI: restricţie de difuzie; ADC, semnal= parenchimul
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 cerebral (diagnostic diferenţial cu chistul arahnoidian: fără
restricţie de difuzie, ADC semnal = apa staţionară)
- Tl+c: uneori priză de contrast periferică (35% ); în cazuri
68.1.9. Chistul epidermoid intracranian rare de degenerare malignă ⇒ captarea devine mai pronunţată
- MRS: rezonanţa pentru lactat
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana Recomandări de examinare: IRM
Epidemiologie: 1% din toate tumorile intracraniene; chist arahnoidian: fără restricţie de difuzie, ADC = apa
vârsta: 20-40 ani; sex: M>F (unele studii M=F); staţionară; mai puţin lobulat
Morfopatologie: masă conopidiformă, lobulată, ne- - chist dermoid: adesea densităţi grăsoase
regulată; creşte prin descuamări progresive cu conversie - chiste inflamatorii (neurocisticercoză): mici, multiple;
în keratină / cristale de colesterol; se pliază după conturul poate încărca periferic; de obicei fără restricţie de difuzie
structurilor / spaţiilor adiacente - chiste tumorale (schwannom acustic, craniofaringiom ):
- asocieri: asociere neobişnuită cu anomalii anorectale, priză de contrast a componentelor solide
anomalii sacrale şi masă pre-sacrală (triada Currarino) - chist neurenteric

Capito lui
Lista de verificare: masă care seamănă cu LCR-ul pe Diagnostic diferenţial:

studiile imagistice, exceptând anularea incompletă a semna- - intra-axial: sPNET, turnară atipică rabdoidă I terato-
lului pe secvenţa FLAIR; restricţie de difuzie. idă, carcinom de plexuri coroide;
- extra-axial: lipom intracranian (doar conţinut grăsos ),
dennoid intracranian (ţesut mult mai matur), craniofaringionz
Bibliografie (particular leziune supraselară), alte tumori a regiunii pineale
J. Luijkx T, Gaillard F -Intracranial epidermoid cyst - Radiopaedia Lista de verificare:
2015, http://radiopaedia.org/articles/ intracranial-epidermoid-cys/ - teratoamele intracraniene sunt adesea leziuni volumi-
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging. noase la prezentare;
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 - datorită componentelor histologice extrem de variabile,
imagistica tinde de asemenea să fie heterogenă, tumorile pre-
zentând tipic o mixtură de densităţi/ semnale; dacă grăsimea
68.1.10. Teratomul intracranian este prezentă, este utilă în limitarea diagnosticului diferenţial.
Alina Nicula. Andreea Marinescu, Gheorghe Jana

Bibliografie
Epidemiologie: 26-50% din tumorile cerebrale fetale; 1. Knipe H, Gaillard F - Jntracranial teratoma -Radiopaedia 2015,
sex: M > F; incidenţă mai crescută la populaţia asiatică; http://radiopaedia.org/articleslintracranial-tcratoma
vârsta: intra-axiale: nou născuţi; extra-axiale: copii, adulţi 2. Osborn AG. Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
tineri Brain, 2nd Ed, Amirsys. Salt Lake City, 2009
Morfopatologie: masă lobulată tridermală (ectoderm,
mezoderm, endoderm); creşterea conţinutului de alfafeto-
proteină dacă tumora conţine elemente glandulare enterice; 68.1.11. Metastazele pituitare
masă tisulară pe linia mediană conţinând calcificări, chistc
şi grăsime
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe !ana
- asocieri: sindromul Klinefelter
- localizare: intra-axial: frecvent supratentoriale (emi- Epidemiologie: pacienţii afectaţi prezintă o tumoră pri-
sfere cerebrale); extra-axial: frecvent în regiunea pineală mară: în cazul femeilor, cel mai frecvent cancer de sân, în
sau suprasclară cazul bărbaţilor, cancerul pulmonar; deci, pacienţii vârstnici
Simptome/ semne: intra-axiale: voluminoase ⇒ creşterea sunt cel mai frecvent afectaţi.
circumferinţei craniene ⇒ dificultăţi la naştere; extra-axiale: Localizare: lobul posterior şi infundibulul glandei pitu-
efect de masă ⇒ hidrocefalie obstructivă, sindrom Parinaud, itare sunt mai frecvent interesate decât lobul anterior ( deşi
compresia chiasmei optice etc. nu este cazul cancerului de sân)
Imagistică - metode: CT, IRM Simptome / semne: tabloul clinic este variabil, dar in-
CT: majoritatea teratoamelor intracraniene se prezintă ca clude: disfuncţii hormonale: diabet insipid (probabil datorită
mase tisulare cu grăsime şi calcificări; ele au de obicei com- interesării cu predilecţie a lobului posterior), panhipopituita-
ponente solide şi chistice, ceea ce îi conferă un contur lobulat; rism, hiperprolactinemie; efect de masă: compresia chiasmei
componentele solide prezintă o priză de contrast variabilă optice, extensia în sinusul cavernos
IRM: Imagistică - metode: CT, IRM
- TJ: componente în hipersemnal datorită grăsimii şi lichi- CT: doar leziunile voluminoase sunt decelabile CT; mase
dului bogat în proteine/ lipide; componente solide cu semnal tisulare cu priză de contrast
intermediar; componente hipointense datorită calcificărilor; IRM: mase sesizabile: interesează tipic compartimentele
- T2: semnal mixt datorită componentelor diferite; intra şi supraselar; cum prezintă o creştere rapidă, există o
- FLAIR: chiste- semnall, componenta solidă- semnalî; serie de semne utile în a le diferenţia de macroadenoamcle
- T2*GRE: focare în asemnal = calcificări; pituitare: fosă cu dimensiuni relativ n01male, mai frecvent
TJ+C: captare la nivelul componentelor solide distrucţie osoasă decât remodelare, îngroşarea durei, aspect
Recomandări de examinare: IRM: caracterizează cel de „halteră" deoarece diafragma selară nu a avut timp să se
mai bine relaţia teratomului cu structurile liniei mediane; CT: întindă, margini neregulate; - leziuni infundibulare: tipic,
grăsimea, calcificările, componentele tisulare infundibulul apare îngroşat nodular / neregulat, cu priză de
contrast; hipcrsemnalul pituitar posterior poate să fie absent 68.11. Tumorile de glandă pineală
(prin întreruperea transportului de granule neurosecretorii,
sau secundar infiltrării lobului posterior)
Recomandări de examinare: IRM 68.11.1. Pineocitomul
Diagnostic diferenţial: Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe !ana
- cu mase solide (cu priză de contrast) ale regiunii pi-
tuitare: adenom pituitar, craniofaringiam (tipul papilar),
meningiom, hipafizită limfacitică, limfom; Epidemiologie: 0,4-1 % din tumorile cerebrale primare;
- îngroşarea nodulară (cu priză de contrast) a infundibu- ~45% din tumorile parenchimatoase pineale; poate fi întâlnit
lului: tuberculoza SNC, histiocitoza Langerhans, hipofizita la orice vârstă, dar cel mai frecvent apare la adultul tânăr, în
a 2-a decadă a vieţii; M=F
limfocitică
Lista de verificare: metastazele pituitare sunt rare şi, Morfopatologie: este o tumoră bine diferenţiată, conside-
rată grad I WHO (uneori gradul II, în funcţie de sursă); apare
cu excepţia cazurilor în care metastazele sistemice sunt deja
decelate, sunt adesea greşit diagnosticate preoperator ca ade- ca o masă rotundă sau lobulată, bine delimitată, cu calcificări;
± chiste, ± hemoragie; poate comprima structurile adiacente,
noame pituitare; IRM este modalitatea cea mai bună pentru
dar nu le invadează
evaluarea regiunii pituitare. Masele intraselare mici nu sunt
- localizare: regiunea pineală; rar se extinde în ventri-
de obicei identificate, în principal datorită faptului că sunt
culului III
probabil asimptomatice şi necesită secvenţe ţintite care nu
Simptome / semne: ca şi în cazul celorlalte mase ale
sunt efectuate fără indicaţie.
regiunii pineale, prezentarea clinică este datorată în princi-
pal hidrocefaliei obstructive secundare compresiei tectului
mezencefalic ⇒ obstruarea secundară a apeductului; com-
Bibliografie
presia coliculilor superiori ⇒ sindrom Parinaud
1. Di Muzio B, Gaillard F -Pituita!)' metastasis -Radiopaedia 2015.
http://radiopaedia.org!articleslpituitary-metastasis
CT: masă izodensă până la hipodensă; calcificări periferi-
ce (diferit de germinom care este „înghiţit" de calcificări); mo-
dificări chistice; dacă apeductul e comprimat ⇒ hidrocefalie
68.1.12. Coristoma pituitară
IRM:
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana - TI: masă izointensă cu parenchimul cerebral
- T2: componentele solide sunt izointense cu parenchi-
Coriostoma pituitară, cunoscută şi ca tumoră pituitară mul cerebral; frecvent, arii de modificări chistice; uneori,
cu celule granulare, este un termen oarecum controversat, în majoritatea tumorii este chistică
trecut fiind echivalentul pituicitom-ului. De fapt ele reprezintă - FLAIR: masă pineală rotundă sau lobulată, hiperin-
entităţi histologice separate tensă
- T2*GRE: calcificările periferice în asemnal (,,bloo-
ming")
Bibliografie - Tl+C: captare intensă la nivelul componentei solide
l.Knipe H. Radswiki - Pituitary choristoma - Radiopaedia 2015. Recomandări de examinare: IRM; CT pentru identifi-
http://radiopaedia.org/articles/pituitary-choristoma carea calcificărilor
- chist pineal: < 2 mm, priză de contrast periferică;
- alte tumori parenchimatoase pineale: turnară parenchi-
matoasă pineală cu diferenţiere intermediară, pineoblastom
(voluminoasă, imprecis delimitată), turnară papilară a
regiunii pineale;
- tumori cu celule germinale: germinom (predominant la
sexul masculin, ,,înghiţit" de calcificări), carcinom embrionar,
cariocarcinam, teratom (poate conţine grăsime)
- astrocitom al glandei pineale
metastaze
Capitolul 3. !VP:w·nw,ffllntnc,,,,
Lista de verificare: Morfopatologie: este în totalitate solidă, cu frecvente arii

- poate să fie chistică, mimând un chist pineal; necrotice; se consideră că sunt grad II sau III WHO
- poate să apară agresivă, mimând pineoblastomul; Simptome / semne: ca şi în cazul celorlalte mase ale
- informaţiile clinice sunt adesea utile pentru a ajuta în regiunii pineale, prezentarea clinică este datorată în princi-
diferenţierea diferitelor mase ale regiunii pineale. pal hidrocefaliei obstructive secundară compresiei tectului
mezencefalic ⇒ obstruarea secundară a apeductului; com-
presia coli:culilor superiori ⇒ sindrom Parinaud
Bibliografie Imagistică: IRM
J. Knipe H, Gaillard F - Pineal parenchymal tumours - Radiopa- hipersemnal intrinsec Tl, atribuit incluziilor secretorii;
edia 2015, http://radiopaedia.org/articles/pineal-parenchymal- hipersemnalul intrinsec Tl este un semn relativ specific când
tumours alte cauze sunt excluse (ex. grăsimea din teratom/ lipom,
2. Rezaee A, Gaillard F- Pineocytoma - Radiopaedia 2015, http:// melanom sau metastaze hemoragice, anevrism trombozat); re-
radiopaedia. orgiarticles/pineocytoma giunile chistice sunt frecvente; priza de contrast este moderată
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging, Recomandări de examinare: IRcl\1
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 Diagnostic diferenţial: alte tumori parenchimatoase pi-
neale, teratom/ lipom, melanom sau metastaze hemoragice
68.11.2. Tumora parenchimatoasă pineală - screening-ul întregului neuraxis este necesar deoarece
diseminarea LCR a fost raportată până la 7% din cazuri.
cu diferentiere intermediară
'
Bibliografie
După cum sugerează şi numele, este o tumoră localizată 1. Knipe H, Gaillard F - Pineal parenchymal tumours - Radiopa-
între pineocitom (bine diferenţiată, grad 1WHO) şi pineoblas- edia 2015, http://radiopaedia.org/articleslpi11eal-parenchymal-
tom (slab diferenţiată, grad IV WHO), fiind astfel considerată tumours
o tumoră grad II/ III WH O. 2. Weerakkody Y, Gaillard F - Papillary tumour ofthe pineal region
Aspectele morfopatologice şi imagistice şi comporta- Radiopaedia 2015, http://radiopaedia.orglarticles/papillary-tu-
mour-of-the-pineal-region
mentul biologic sunt de asemenea intermediare; din punct
de vedere morfopatologie această tumoră nu prezintă acea
diferenţiere înaltă întâlnită la pineocitom, dar nici nu are
celulele maligne întâlnite la pineoblastom. 68.11.4. Pineoblastomul
Bibliografie
Epidemiologie: 0.5-1 % din tumorile cerebrale primare şi
1. Knipe H, Gaillard F - Pineal parenchymal tumours - Radiopa- 15% din neoplasmele regiunii pineale; vârsta: copii> adult
edia 2015, http://radiopaedia.org/articles/pineal-parenchymal-
tânăr; M:F=l:2
tumours
2. Gaillard F - Pineal parenchymal tumour with intermediate di-
Morfopatologie: este considerat o turnară de grad IV
fferentiation - Radiopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/ WHO; apare ca o masă lobulată, neregulată, cu margini
pineal-parenchymal-tumour-with-intermediate-differentiation imprecis delimitate, majoritatea având 2'. 3 cm.
- localizare: glanda pineală; frecvent: extensie / invazie
directă în corpul calos, talamus, mezencefal, vermis (ajută
la diferenţierea de alte tumori pineale, care tind să fie mai
68.II.3. Tumora papilară a regiunii pineale bine circumscrise)
A lina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana Simptome / semne: sunt tipic voluminoase ⇒ aproape
mereu sunt asociate cu hidrocefalie obstructivă datorită
compresiei apeductului; compresia plăcii tectale ⇒ sindrom
Epidemiologie: întâlnită într-un interval larg de vârste Parinaud
(5-66 ani); este o entitate recent descrisă. Imagistică - metode: CT, IRM
188
CT: densităţi mixte; porţiunea solidă apare uşor hiper- 69. Diagnosticul radioimagistic al menin-
densă ( celularitate î) comparativ cu ţesutul cerebral adiacent;
calcificări periferice dispersate sau „explodate" gioamelor tipice, meningioamelor atipice
IRM: / meningiosarcoamelor/ hemangioperici-
- Tl: heterogen; porţiunea solidă: izo- / hipointensă
toamelor
- T2: semnal heterogen: porţiunea solidă izo-, hipo - >
minim hiperintensă faţă de cortex; frecvent necroză / he- Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
moragie
- T2*GRE: focare în asemnal (calcificări, hemoragie)
- D Wl I ADC: restricţie de difuzie (celularitate î ); valo- I. Meningioamele tipice, atipice, maligne
rile ADC sunt tipic - 400-800 mm 2 /s 7 II. Hemangopericitoamele
- Tl+C: captare intensă, heterogenă
- MRS: îCho, l NAA
Recomandări de examinare: IRM 69.1. Meningioamele tipice, atipice, maligne
- alte tumori parenchimatoase pineale (pineocitom, tu- Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
moră parenchimatoasă pineală cu diferenţiere intermediară,
turnară papilară a regiunii pineale); Epidemiologie: sunt cele mai frecvente tumori extra-ne-
- tumori cu celule germinale: germinom (predominant la vraxiale ale SNC; ~ 14-20% din toate tumorile intracraniene;
sexul masculin, ,,înghiţit" de calcificări, valorile ADC sunt cea mai frecventă tumoră indusă de radiaţii (latenţă de 25-35
. tipic mai mari~ 1.000-2.000 mm:>/s), carcinom embrionar, ani, frecvent multiple); M <F; vârsta: 30-70 ani; mai frecvent
coriocarcinom, teratom (poate conţine grăsime), chist pineal la populaţia afro-americană.
(perete subţire); Morfopatologie:
astrocitomul glandei pineale Gradare (clasificare WHO): I WHO: meningiom ~ 88-95
- metastaze %; II WHO: meningiom atipic~ 5-6%; III WHO: meningiom
- meduloblastom: imagistica este foarte similară; loca- malign~ 1%; IV WHO: meningiom cu degenerare sarcoma-
lizat mai frecvent la nivelul vermis-ului decât în regiunea toasă, extrem de rar; unic/ multiplu
pineală, dar este greu de diferenţiat dacă este localizat vermian - Macroscopic: globos: masă durală rotundă, bine deli-
superior şi este foarte voluminos mitată; în placă: îngroşare durală extensivă.
Lista de verificare: asocieri: NF2 (MISME), carcinom metastatic (plămân,
este necesar screening-ul întregului neuraxis deoarece sân)
pot disemina în LCR (45% din cazuri). - localizare: 85-90% supratentorial: 45% parasagital,
convexităţi; 15-20% creasta sfenoidală; 10% şanţ olfactiv/
jugum sfenoidal; 5-10% juxtaselar; 5-10% infratentorial;
Bibliografie < 5% intracranial aleator: meningiom intraventricular (ple-
1. Knipe H, Gaillard F - Pineal parenchyma/ tumours - Radiopaedia xuri coroide); mcningiom de nerv optic; glanda pineală;
2015, http://radiopaedia.01g/articles/pineal-parenchymal-twnours < l % ,,extra durai": cavitatea sino-nazală (cel mai frecvent);
2. Rezaee A, Gaillard F - Pineoblastoma - Radiopaedia 2015, http:// intraosos (calvaria); glanda parotidă: piele.
radiopaedia. org/articles/pineoblastoma; Simptome/ semne: cele mici - asimptomatice, descope-
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging, rite incidental; cele mari, sau cu edem, sau care vin în contact
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 cu structuri senzitive ⇒ simptome variate; cel mai frecvent:
dureri de cap, pareze, modificări ale statusului mental, defi-
cite neurologice focale; în funcţie de localizare devin clinic
aparente datorită complicaţiilor: convexitate I parasagital:
atacuri de apoplexie, hemipareză; bazisfenoid: defect al
câmpului vizual; sinus cavernos: deficite ale nervilor cranieni;
invazia sinusurilor venoase durale / tromboza sinusurilor
venoase durale (de obicei apare gradual şi chiar ocluzia
este asimptomatică datorită lărgirii colateralelor); extensie
Capitolul 3.
intraosoasă (hiperostoză/ osteoliză): efect de masă local Angiografia convenţională:

(exemplu: proptoză) semnul soacrei (mother-in-law sign ): contrastul „vine
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografic devreme. pleacă târziu"; aferenţe arteriale duale: piale (ACI)
CT: masă tisulară bine delimitată, cu bază durală: hiper- - periferia tumorii, meningeale (ACE) - centrul tumorii;
densă ( 70-75% ), izo- (25%), hipo-( 1-5% ); amprentarea corte- drenaj venos compact; embolizare pre-operatorie (7-9 zile
xului subiacent, care apare neregulat; calcificări (20-25%): pre-operator)
difuze, focale, globulare, inelare, în rază de soare, în plajă; Recomandări de examinare: CT= examinare de primă
cele atipice şi maligne: calcificări minime sau absente; necro- intenţie; IRM modalitatea imagistică cea mai bună de dia-
ză, chiste, hemoragie (8-23%); edem vasogenic peritumoral gnostic şi caracterizare a meningioamelor; angiografia - cm-
(60%); important în cazul meningioamelor atipice, maligne; bolizare pre-operatorie
hiperostoză: trebuie deosebită hiperostoza reactivă de invazia Diagnostic diferenţial:
calotei - leziuni litice (meningiom malign); priză de contrast - în funcţie de localizare: unghiul ponto-cerebelos:
intensă şi omogenă (72%); mai puţin frecvent în variantele sclrwannom acustic; regiunea parase/ară: macroadenom
chistică şi mali!:,'llă; angioCT: arterele aferente. pituitar, craniofaringiom; altele: hemangiopericitom, gra-
IRM: nulom (mrcoidoză, tuberculoză). pahimeningită hipertrofică
- Tl: izointensă (60-90%), hipointensă (10-40%) faţă de idiopatică, hematopoieza extramedulară, condrosarcom,
s.c.; necroză, chiste, hemoragie (8-23%); vizualizează cel mai cordom
bine cortexul amprentat; marginile tumorii nu se vizualizează - în caz de hiperostoză: boală Paget, displaziefihroasă;
în cazul meningioamclor atipice, maligne, ele fiind infiltrative - în caz de meningiom intra-osos radio-transparent: alte
în parenchimul adiacent; leziuni solitare radio-transparente ale calvariei
- T2: izointens faţă de s.c. (~50%); hiperintens (~35-40%, Lista de verificare: definirea clară preoperatorie a ex-
de obicei corelat cu textură tisulară şi cu hipervascularizaţia tensiei tumorale.
tumorală; leziunile foarte hiperintense = variantă microchi-
stică ); hipointens (~10-15%); necroză, chiste, hemoragie
(8-23%); vizualizează foarte bine traiectele vasculare în Bibliografie
asemnal (80%); arterele intralezionale sunt îngustate (îl 1. Rezaee A, Gaillard F - Meningioma - Radiopaedia 2015, http://
diferenţiază de macroadenomul pituitar); radiopaedia. orglarticles/meningioma
- FLAJR: semnul ataşării durale (dural „tail"); edem 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
peritumoral hiperintcns; edemul este corelat cu: dimensiunea, Brain, 2nd Ed, Amirsvs. Salt Lake City, 2009
creşterea rapidă (meningiom malign), localizarea (convexita-
te, parasagital ⇒ alte localizări), invazia (meningiom malign);
mecanism: stază venoasă/ ocluzie/ tromboză. ischemie prin 69 .II. Hemangopericitoamele
compresie, creştere agresivă/ invazie.
- T2*GRE: calcificări;
- DWI: subtipurile atipic şi malign prezintă restricţie de
difuzie; studii recente sugerează că acest lucru nu este util în Epidemiologie: < 1% din tumorile intracraniene; 2-4%
prezicerea prospectivă a gradului histologic. din tumorile meningeale; decadele 4-6 de viaţă; M > F
- Tl+C: meningiom globos - masă durală cu încărcare Morfopatologie: grad II sau llI (anaplastic) WHO;
intensă, omogenă (90%); durai „tail", nespecific (35-80%); clasificat ca meningiom angioblastic; este mai agresiv decât
meningiom în placă - dură îngroşată, cu încărcare intensă; meningiomul, are o rată mai mare a recurenţei, poate metas-
în cazul mcningioamelor maligne, priza de contrast poate taza sistemic; masă încapsulată, bine delimitată, lobulată, cu
interesa şi parenchimul cerebral adiacent, scalpul, calvaria ataşare durală; foarte bine vascularizată;± eroziuni osoase;
(secundar extensiei tumorale) fără calcificări, fără hiperostoză
-- MRV: eventuala interesare a sinusurilor vv durale - localizare: supratentorial: cel mai frecvent regiunea oc-
- MRS (utilă în diagnosticul diferenţial): î Alaninei (1.3- cipitală; interesează tipic coasa creierului, tentoriul sau sinusu-
1.5 ppm), îglutamină / glutamat, ţCho (celule tumorale), rile durale; rar: baza craniului, nervii cranieni, intraventricular.
NAAt I (-) (origine non-neuronală), Cr (-) / t Simptome / semne: cel mai frecvent: dureri de cap; în
- Perfuzie RM: bună corelare între constanta volumului funcţie de localizare: deficite neurologice focale, atacuri de
de transfer (K-transfer) şi gradul histologic apoplexie
190 Radiologi<:' imagisticii medicalâ
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie convenţională 70. Diagnosticul radioimagistic al hamar-
CT: masă extranevraxială hiperdensă cu edem peri-
lezional; arii chistice, necrotice (hipodense); ± eroziuni ale
toamelor de tuber cinereum, sindromului
calvariei; absenţa calcificărilor; absenţa hiperostozei; priză Lhermitte-Duclos si , asocierea acestuia
de contrast intensă, heterogenă
cu sindromul Cowden, al oligodendro-
IRM:
- T/:masă heterogenă, izointensă cu s.c.; traiectele vas- glioamelor, ganglioglioamelor, ganglio-
culare pot fi vizibile (,,flow voids") citoamelor şi tumorilor disembrioplazice
- T2: masă izointensă heterogenă; traiecte vasculare
(,,flow voids") proeminente; tipic: edem perilezional, efect
neuroectodermale (DNET)
de masă; ± hidrocefalie Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe fana
- Tl+C: priză de contrast intensă, adesea neomogenă;
semnul „cozii" durale (50%); ± necroză centrală
- MRV: poate evidenţia ocluzia sinusurilor durale I. Hamartomul de tuber cinereum
- MRS: mioinozitolî(3.56 ppm) (ajută la diferenţierea II. Sindromului Lhermitte-Duclos şi asocierea aces-
de meningiom)
tuia cu sindromul Cowden
Angiografie convenţională: masă hipervascularizată, cu
vase intratumorale neregulate; şunturi arterio-venoase; tipic, III. Oligodendrogliomul
aport vascular mixt (durai şi piai)
Recomandări de examinare: IRM; CT pentru evaluarea
IV. Gangliogliomul
eroziunilor osoase V. Gangliocitomul
- meningiomul: uneori nu pot fi diferenţiate; calcificări VI. Tumorile disembrioplazice neuroectodermale
frecvente; hiperostoză (DNET)
- metastaze durate: cele cu invazia calvariei sunt dificil de
diferenţiat; tipic leziuni multiple; tumora primară cunoscută
(frecvent tumoră de sân, prostată) 70.1. Hamartomul de tuber cinereum
- limfom: mase durate adesea multifocale; rar interesată
calvaria; ,,flow voids" absente
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe fana
neurosarcoidoză: pot apărea mase cu bază durală,
multifocale; cal varia nu este interesată; tipic priză de contrast Epidemiologie: copilărie;
lepto-meningeală Morfopatologie: este o malformaţie focală, dar nu este
gliosarcom: tumoră glială rară adesea cu interesare o tumoră: este datorată unei tulburări de migraţii neuronale
durală; masă parenchimatoasă cu încărcare heterogenă apărute intrauterin (zilele 35-40); este deci o leziune hetero-
Lista de verificare: masă extra-axială lobulată, ataşată topă benignă non neoplazică; morfologic: sesilă: ataşată de
la dură;
± eroziuni osoase; fără calcificări; fără hiperostoză; regiunea mamilară (dacă este voluminoasă ⇒ deplasează şi
priză de contrast intensă, adesea heterogenă; tipic interesează distorsionează corpii mamilari); coloanele fomix-ului sunt
falx cerebri, tentoriul sau sinusurile durale. deplasate antero-lateral; extensie variabilă inferior de ven-
triculul III; pediculată: ataşată de tuber cinereum; proemină
în cisterna supraselară.
Bibliografie - localizare: regiunea hipotalamusului, având origine la
1. Rezaee A, D 'Souza D - Meningeal haemangiopericytoma - Ra- nivelul tuber cinereum (porţiune a hipotalamusului situată
diopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/ meningeal-hae- între corpii mamilari şi chiasma optică)
mangioperiLytoma - asocieri: de obicei izolat; au fost descrise asocieri cu
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging, sindromul Pallister Hali
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 Simptome / semne: simptomele apar frecvent la copiii
mici şi sunt progresive, adesea cu dizabilităţi generale cog-
nitive şi/sau funcţionale; atacuri de apoplexie „gelastice", de
scurtă durată (2-30 sec), caracterizate prin ţipete necontrola-
Capitolul 3. Neuroradiologie
bile, dar fără a asocia pierderea conştienţei; pubertate centrală CT: masă cerebeloasă nespecifică, hipodensă cu striaţii
precoce (tipic la cei cu leziuni sesile). cu densitate crescută; foarte rar priză de contrast.
Imagistică - metode: CT, IRM IRM: lărgirea foliei cerebeloase, cu un aspect striat: TJ:
CT: nodul tisular, izodens cu substanţă cenuşie; fără leziune hipointensă cu striaţii; semnal similar cu al substanţei
calcificări; absenţa prizei de contrast; cenuşii; T2: hiperintensă cu striaţii izo- până la hipointense;
IRM: Tl: izointcnsă cu cortexul cerebral; Tl: izo- hipe- poate avea un aspect giriform bizar; FLAIR: similar cu T2;
rintensă faţă de cortexul cerebral; cu cât este o proporţie mai D WI: similar cu cortexul normal, fără restricţie ADC; T1 +C:
mare de celule gliale ⇒ semnalul T2 ţ; TJ+C: absenţa prizei rar priză de contrast; dacă este prezentă este superficială,
de contrast; MRS: l NAA/ Cr; mioinozitol ţ; î Cho/ Cr posibil datorată proliferării vasculare; MRS: î Lac; 1 uşoară
Recomandări de examinare: CT- secţiuni fine, reconstrucţii a NAA (cu 10%); 1 mioinozitol (cu 30-80%); t Cho (cu 20-
sagitale, coronale; IRM - modalitatea de elecţie 50%); l Cho/ Cr; Perfuzie RM: poate arăta arii cu rCBV î;
Diagnostic diferenţial: PET I SPECT: î metabolismului
leziuni supraselare I hipotalamice: semnal diferit, priză Recomandări de examinare: IRM
de contrast. Diagnostic diferenţial: deşi aspectul este foarte caracte-
Lista de verificare: leziune hipotalamică pediculată/ sesi- ristic, în caz de sepsis sau de deteriorare bruscă, diagnosticul
lă, compusă din substanţă cenuşie ⇒ aspect imagistic similar diferenţial se face cu cerebelită
cu al cortex-ului normal; fără priză de contrast; nu creşte. Lista de verificare: ţesut anormal interesând cortexul
cerebelos (pattem striat), limitat de obicei la un singur emi-
sfer; extensie ocazională la vermis şi foarte rar la emisferul
Bibliografie cerebelos contralateral; foaite rar priză de contrast
1. Luijkx I: D 'Souza D- Hypothalamic hamartoma - Radiopaedia Sindromul Cowden
2015, http.-f!radiopaedia.orglarticlesl hypothalamic-hamartoma Sinonime: sindromul hamartoamelor multiple (multiple
hamartoame la nivelul corpului).
Spectrul bolii: caracterizată prin:
- leziuni mucocutanate (>90% din cazuri): trichilemoa-
70.11. Sindromului Lhermitte-Duclos şi me, papule papilomatoase mucocutanate;
asocierea acestuia cu sindromul Cowden - polipi hamartomatoşi gastro-intestinali (intestin
subţire şi colon);
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe fana - anomalii tiroidiene: adenoame tiroidiene, guşă mul-
tinodulară;
Sinonime: sindromului Lhem1itte-Duclos = gangliocitom - boala fibrochistică a sânului

Risc crescut de apariţie a cancerelor:
cerebelos displastic
Epidemiologie: adultul tânăr; M=F
de sân (30-50%)
- tiroidian (5%)
Morfopatologie: alterarea organizării lamelare normale
-- SNC: gangliocitom cerebelos displastic - în asociere
a celulelor cerebeloase; patogenia este necunoscută, fiind
cu sindromul Lhermitte - Duclos
considerată o tumoră de grad l WHO; este probabil un ha-
Sindroame asociate:
martom;
- sindromul Lhermitte - Duclos
- localizare: cortexul cerebelos, unilateral; ocazional
- sindromul Bannayan-Riley-Ruvalcaba
extensie şi la nivelul vermisului şi foarte rar şi la nivelul
Patogenie: transmitere ereditară autozomal dominantă
emisferului controlateral
cu penetranţă variabilă.
- asocieri: sindromul Cowden (de unde termenul de
sindrom Lhermitte-Duclos-Cowden); anomalii ale formării
cortexului: megalencefalia, heterotopia substanţei cenuşii,
Bibliografie
polimicrogiria; polidactilia; hidrornielia; macroglosia; gi-
1. Weerakkody Y, Gaillard F -Lhermitte-Duclos disease -Radiopa-
gantism localizat.
edia 2015, http://radiopaedia.org/articles/ lhermitte-duclos-disease
Simptome / semne: simptomele sunt tipic datorate 2. StAmant M, Weerakkody Y - Cowden syndrome - Radiopaedia
creşterii presiunii intracraniene (hidrocefalie obstructivă) şi 2015, http:llradiopaedia.orglarticleslcowden-syndrome
în grad mai mic disfuncţionalităţii cerebeloase 3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Imagistică - metode: CT, IRM, PET/ SPECT Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
192 Radiologie imagisticii medica!â
70.111. Oligodendrogliomul PET: pentru a diferenţia oligodendrogliomul (captarea

FDG similară cu a s.a. normale) de oligodendrogliomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana anaplastic (captarea FDG similară cu a s.c. normale)
Recomandări de examinare: IRM; CT pentru calcificări
Epidemiologie: 5-10% din tumorile intracraniene prima- Diagnostic diferenţial:
re; 5-25% din toate glioamele; vârf al incidenţei în decadele - astrocitom, gangliogliom, DNET, xantoastrocitom pleo-
4-5; poate să apară la orice vârstă; uşoară predominenţă a morfic, cerebrită I encefalită he1petică, ischemie. maţf(}rmaţii
sexului masculin arterio-venoase cerebrale
Morfopatologie: in general sunt leziuni infiltrative care Lista de verificare: masă cortico-subcorticală parţial
apar bine delimitate; calcificări (70-90%); mai puţin frecvent, calcificată la un adult de vârstă medie; tipic interesează s.a.
focare hemoragice; arii chistice (20%); subcorticală şi cortexul; majoritatea localizate supratentorial,
Clasificare: cel mai frecvent la nivelul lobului frontal.
- oligodendrogliom (grad II WHO)
- oligodendrogliom anaplastic (grad III WHO)
oligoastrocitom Bibliografie
localizare: tipic interesează substanţa albă subcorticală 1. Rezaee A, Gail!ard F - Oligodendroglioma - Radiopaedia 2()/ 5,
şi cortex-ul; majoritatea supratentorial (85%), în substanţă http://radiopaedia.org/articlesloligodendroglioma;
albă: cel mai frecvent lobul frontal; poate interesa lobii 2. Osborn AG, Salzman KL. Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
temporali, parietali, occipitali; rar în fosa posterioară; rar Brain, 2nd Ed, Amir.1ys, Salt Lake City, 2009
intraventricular (1-10% ); foarte rar: trunchi cerebral, măduvă,
leptomeningele
Simptome / semne: 70.IV. Gangliogliomul
- cel mai frecvent: dureri de cap, atac de apoplexie; istoric
relativ lung al simptomelor; altele: deficite neurologice focale, A lina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
în funcţie de localizare
Imagistică - metode: CT, IRM, PET Epidemiologie:~ 2% din tumorile intracraniene primare;
CT: până la 10% din tumorile cerebrale primare la copii; cea mai
- masă cu densităţi mixte (hipo/izodensă), care se extinde frecventă din tumorile neuro-gliale ale SNC; copii şi tineri;
la cortexul adiacent; calcificări (70-90%); degenerare chistică nu există o predispoziţie pentru un anumit sex
(20%); rar hemoragie, edem; poate expansiona, remodela, Morfopatologie: grad I sau II WHO; aspect variabil: 30-
eroda (prin compresiune) cal varia; 50% prezintă priză de 35% - masă parţial chistică cu un nodul mural; masă solidă
contrast (variază de la absentă la foarte intensă) expansionând girusul adiacent; rar apare ca o masă infiltrativă,
IRM: TJ: masă emisferică, hipo- până la izointensă cu reflectând un grad mare al tumorii; variantă: gangliogliomul
s.c.; tipic heterogenă; expansiunea cortexului; poate apărea desmoplastic infantil.
bine delimitată cu minim edem asociat; T2: tipic: masă hipe- - localizare: tipic apare în lobii temporali, deşi a fost
rintensă cu semnal heterogen (calcificări, hemoragii, modi- descrisă în orice parte a SNC
ficări chistice); tipic expansionează cortexul adiacent; poate Simptome/ semne: cel mai frecvent epilepsie temporală
apărea bine delimitată cu minim edem asociat; rar hemoragie, Imagistică - metode: CT, lRM
necroză (mai frecvent in cel anaplastic); poate expansiona, CT: masă izo- hipodensă, calcificări (35%); subţiere sau
eroda calvaria; FLAIR: tipic hiperintensă, heterogenă; ex- remodelare osoasă (indică creşterea lentă a tumorii); 50%
pansionează cortexul adiacent; poate apărea bine delimitată, prezintă priză de contrast (interesând componenta solidă
dar infiltrativă; T2*GRE: arii în asemnal = calcificări; DWI: necalcificată)
tipic - fără restricţie de difuzie; ajută la diferenţierea dintre IRM:
oligodendrogliom (grad mic) şi astrocitom (grad mare - are - Tl: izo-hipointensă
valori îADC, probabil datorită celularităţii bogate); TJ+C: - T2: hipersemnal al componentei solide, cu semnal
priză de contrast variabilă, heterogenă, prezentă în 50% din variabil al componentei chistice (în funcţie de conţinutul său
cazuri; nu este un indicator valabil al gradului tumorii; MRS: proteic, sau de prezenţa produşilor de degradare sanguină)
ţCho, !NAA; Perfuzie RM: focare cu rCBVî (pot mima - FLAIR: absenţa edemului peritumoral
tumori cu grad mare) T2*GRE: calcificări= arii în asemnal
- Tl +C: priză de contrast variabilă a componentei solide 70.VI. Tumorile disembrioplazice neuro-
ectodermale (DNET)
- dacă este interesat lobul temporal, trebuie luate în Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
considerare: xantoastrocitomul pleommfic, ganglioneuromul,
astrocitomul pilocitic, DNET, metastazele chistice Epidemiologie: < 1% din toate tumorile cerebrale prima-
- pentru tumorile corticale: oligodendrogliomul, xantoas- re; ~ 1-2% din tumorile cerebrale primare la pacienţii < 20
trocitomul pleomorfic, ganglioneuromul ani; copii şi adulţi tineri; M=F
Lista de verificare: aspectul tumoral foarte variabil: masă Morfopatologie: tumoră benignă cu creştere lentă, grad I
parţial chistică cu un nodul mural cu priză de contrast / masă WHO; masă pseudochistică, multinodulară (,,bubbly"); atro-
solidă care expansionează girul adiacent/ masă infiltrativă fie prin compresiune la nivelul tăbliei interne adiacente;
(neobişnuit, reflectând gradul mare al tumorii). - asocieri: displazii corticale;
- localizare: lobul temporal (>60% din cazuri, adesea
amigdala/ hipocampul); lobul frontal (30%); nucleul caudat;
Bibliografie cerebel; punte.
J. Luijkx T, Gaillard F- Ganglioglioma -Radiopaedia 2015, http:// Simptome / semne: crize epileptice; ataxie în cazul
radiopaedia. org/articles/ganglioglioma localizării cerebeloase
CT: leziune cortico-subcorticală hipodensă; extensie
70.V. Gangliocitomul către ventriculi (30%); calcificări (20-40%); atrofia prin
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana compresiune a tăbliei interne adiacente (44-60%); fără priză
de contrast; în 20% din cazuri priză de contrast nodulară sau
peteşială (risc de recurenţă).
Epidemiologie: 0,1-0,5% din toate tumorile cerebrale;
IRM:
apare la copii şi adulţi tineri
- Tl: masă pseudochistică, pseudonodulară (,,bubbly"),
Morfopatologie: este o tumoră benignă, grad I WHO;
hipointensă;
conţine celule ganglionare mature anormale, celulele gliale
- T2: hiperintensă, cu aspect multinodular sau septat
fiind absente; tind să crească lent, fără a suferi modificări
(,,bubbly");
anaplastice;
- PD: inel hiperintens
asocieri: asociază frecvent grade variate de displazii şi
- FLAIR: semnal mixt (hipo/izointens), cu semnul ine-
malformaţii cerebrale;
lului strălucitor; secvenţa este utilă în identificarea leziunilor
- localizare: cel mai frecvent: la nivelul podelei ventri-
periferice mici, cu semnal similar cu al LCR-ului; absenţa
culului III; apoi: lobul temporal, cerebel, regiunea parieto-
edemului peritumoral;
occipitală, lobul frontal, măduvă
- T2*GRE: sângerările sunt neobişnuite dar pot să apară
(posibil în asociere cu o microvascularizaţie anormală, simu-
CT: masă hiperdensă, cu minim efect de masă; edem
lând un cavemom) ⇒ focare în asemnal;
perilezional minim / absent; ± calcificări, arii chistice
- DWI: fără restricţie de difuzie
IRM:
- Tl+C: de obicei fără priză de contrast; 20-30% prezintă
- Tl: componente solide hipointense
priză de contrast (punctată, inelară)
- T2: componentele solide sunt uşor hipointense; ariile
- MRS: nespecifică; lactatul poate să fie prezent
chistice sunt hiperintense; ± calcificări hipointense
- Tl+C: priză de contrast la nivelul componentelor
Diagnostic diferenţial: în funcţie de localizare:
solide
- temporală mezială:
- tumori (în ordinea descrescătoare a frecvenţei): gan-
gliogliom, DNET, astrocitom pilocitic, astrocitom difuz,
oligodendrogliom, xantoastrocitom pilocitic;
Bibliografie - chiste: chist neuroepitelial
1. Rezaee A, Gaillard F- Gangliocytoma- Radiopaedia 2015, http:// - altele: encefalită herpeticii, encefalită limbicâ, sclerozâ
radiopaedia. org/articles/gangliocytoma temporală mezialâ
94 Radiolo!!.ie imag/11/că medicalâ
- corticală: astrocitom de grad mic, gangliogliom, xan- degenerare chistică); variante patologice: schwannom celular,
toastrocitompleomorfic, oligoastrocitom/oligodendrogliom, melanotic, plexiform.
displazia Taylor - localizare: nervii cranieni (excepţie nervii olfactiv şi
Lista de verificare: masă intracorticală bine delimitată, optic); senzorial > motor;
pseudochistică, multinodulară (,,bubbly"), la pacienţi tineri - asocieri: multiple schwannoame la pacienţii cu NF2
cu crize epileptice parţiale. Simptome/ semne: în funcţie de nervul interesat
Imagistică - metode: CT, IRM; semne imagistice generale:
CT: masă extranevraxială necalcificată, izo- uşor hiperden-
Bibliografie să; remodelarea osului adiacent (conductul auditiv intern, gaura
l. Luijkx T, Gaillard F- Dysembryoplastic neuroepithelial tumour ovală, canalul facialului); priză de contrast marcată: omogenă
- Radiopaedia 2015, http://radiopaedia.org/ articles/dysembryo- în cazul tumorilor mici, heterogenă în cazul unor leziuni mari;
plastic-neuroepithelial-tumour IRM: degenerarea chistică şi grăsoasă sunt comune; he-
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, moragia apare în 5% ·din cazuri; calcificările sunt rare; pot fi
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 asociate chiste arahnoidiene periferice; edemul peritumoral
poate fi prezent;
Semnale caracteristice:
71. Diagnosticul radioimagistic al schwan- - Tl: izo- sau hipointens;
noamelor de nervi cranieni, incluzând - Tl: hiperintens;
- Tl+C: priză de contrast intensă; cele mari pot pre-
schwannomul de nerv vestibular/,,neu- zenta o priză heterogenă datorită degenerărilor chistice sau
rinomul de acustic" /schwannoamele de hemoragiei.
nerv trigemen şi nerv facial Diagnostic diferenţial: în funcţie de localizare (ase vedea
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana următoarele subiecte)
Lista de verificare: masă cilindrică sau cu aspect de
I. Diagnosticul radioimagistic al schwannoamelor „îngheţată în comet"; toţi nervii cranieni pot fi interesaţi
(excepţie nervii olfactiv, optic).
de nervi cranieni - date generale
II. Schwannomul de nerv vestibular / ,,neurinomul
de acustic" Bibliografie
III. Schwannomul de nerv trigemen 1. Rezaee A, Wein S - Schwannoma - Radiopaedia 2015, http://
radiopaedia.orglarticleslschwannoma
IV. Schwannomul de nerv facial 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
71.1. Diagnosticul radioimagistic al schwan-

71.11. Schwannomul de nerv vestibular/
noamelor de nervi cranieni - date generale
,,neurinomul de acustic"
Epidemiologie: 5-8% din toate tumorile intracraniene; a
2-a ca frecvenţă dintre tumorile intracraniene extra-nevraxiale Epidemiologie: 7-8% din toate tumorile intracraniene
ale adultului; vârf al prezentării în decadele 5-6 de vârstă; la primare; 75-90% din masele de unghi ponto-cerebelos;
pacienţi cu NF2, decadă a 3-a de vârstă; M=F Morfopatologie: tumoră benignă, grad I WHO (vezi su-
Morfopatologie: tumoră benignă, grad I WHO; masă în- biectul 71. l ); origine la nivelul segmentului intracanalicular
capsulată, rotund/ovalară; poate prezenta hemoragii; 15-20% al porţiunii vestibulare a nervului VIII;
asociază chiste (intralezionale sau peritumoralc); sunt com- - localizare: nervul VIII; leziuni mici: intracanalicular;
puse din 2 tipuri de celule: Antoni A (compacte, organizate leziuni mari: intracanalicular cu extensie în unghiul ponto-
în fascicule), Antoni B (mai puţin compacte, predispuse la cerebelos;
Capitolul 3.
- asocieri: schwannom bilateral: în NF2, iar în absenţa în tumorile voluminoase; hemoragia poate fi prezentă; tipic,
stigmatelor de NF2 este vorba de fmma familială de schwan- absenta calcificărilor.
noame acustice.
Simptome / semne: tinitus, pierderea auzului; dacă le-
ziunea este voluminoasă ⇒ posibile simptome cerebeloase Bibliografie
şi de trunchi, hidrocefalie.
1. RezaeeA, Gaillard F-Acoustic schwannoma - Radiopaedia 20 l 5,
Imagistică - metode: CT, IRM http://radiopaedia.org/artic!eslacoustic-schwannoma
CT: pe examinarea nativă densitatea tumorii este variabilă 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
şi adesea leziunea este dificil de evidenţiat (leziuni < 6 mm; Brain, 2nd Ed, Amirsys. Salt Lake City, 2009
artefacte de os de la stânca temporală); lărgirea meatului acus-
tic intern; post-contrast i.v.: masă intens iodofilă, cilindrică
sau sub formă de „îngheţată în comet" localizată în CAI ± 71.111. Schwannomul de nerv trigemen
extensie în unghiul ponto-cerebelos; dacă leziunea este volu-
minoasă ⇒ priză heterogenă (componente chistice).
IRM:
- Tl: uşor hipointcnsă (63%); izointensă (37%); poate Epidemiologie: pacienţi de vârstă medie (decadă a 3-a,
conţine arii chistice hipointensc; a 4-a); 1/3 din tumorile cavum-ului Meckel (deşi acestea
- T2: hipersemnal heterogen; arii chistice cu semnal reprezintă< 0,2% din toate tumorile intracraniene); F > M
lichidian; ± chiste arahnoidiene peritumorale asociate; Morfopatologie: tumoră benignă, grad I WHO.
- Tl+C: priză de contrast intensă; heterogenă în tumo- - asocieri: NF2
rile mari (chiste intramurale - focare în hiposemnal); post- localizare: nervul V (a se vedea Lista de verificare).
operator: priza de contrast liniară nu indică recidivă, dar Simptome / semne: nevralgie de trigemen, neurastenie,
dacă este nodulară atunci există suspiciunea de recidivă ⇒ parestezii; dacă este voluminoasă ⇒ simptome datorate
monitorizare IRM. efectului de masă.
Recomandări de examinare: IRM (high-resolution T2 Imagistică - metode: CT, IRM; aspect imagistic similar
pentru CAI) cu al celorlalte schwannoame
Diagnostic diferenţial: CT:
- meningiom: de obicei mai omogen (semnalul semni- - tumoră este tipic izodensă şi poate fi dificil de evidenţiat
ficativ heterogen, cu arii chistice sau hemoragice, este mai (în funcţie de localizare); ariile chistice (de obicei din leziuni-
tipic pentru schwannomul acustic); semnul ataşării durale; le voluminoase) apar hipodense (similar cu LCR-ul); priză de
calcificări mai frecvente; contrast moderată, adesea hetcrogenă datorită ariilor chistice;
- epidermoid: componente fără priză de contrast; DWI- remodelare osoasă (secundar creşterii lente a tumorii)
hipersemnal; nu lărgeşte CAI; JRL'\1: T1: izointensă; ± arii chistice hiperintense; Tl: hi-
- metastaze: rar; de obicei nu remodelează CAI; persemnal heterogen; arii chistice cu semnal lichidian; DWI:
- ependimom: centrat la nivelul ventriculului IV; nu se fără restricţie de difuzie; Tl+C: priză de contrast intensă,
extinde la nivelul CAI; de obicei pacienţi tineri. heterogenă (70%)
Lista de verificare: Recomandări de examinare: IRM (rezoluţie mai bună,
- majoritatea schwannoamelor vestibulare au o compo- detalii anatomice)
nentă intracanaliculară şi adesea determină o lărgire a porului Diagnostic diferenţial:
acustic intern (semnul „trompetei" meatului acustic intern - când leziunea este voluminoasă şi se extinde în unghiul
prezent în 90% din cazuri); cerebelo-pontin: schwannom acustic. meningiom, ependi-
în 20% din cazuri ele sunt doar extracanaliculare, mom, metastaze, condrosarcom:
,,sprijinindu-se" pe porul acustic intern; când este mică, limitată la cavum-ul Meckel: anevrism
- ocazional, aceste tumori cresc lateral prin cohlee sau de ACI, macroadenom pituitar
vestibul în urechea medie; rar ele sunt mici şi limitate la Lista de verificare:
labirint; - tipic are un aspect de halteră (atunci când este volumi-
- extensia extracanaliculară în unghiul cerebelo-pontin noasă şi se extinde şi în cisternă şi în sinusul cavernos);
crează aspectul de „îngheţată în cornet" leziunile mici tind - dacă tumora este mică, poate fi limitată la un compar-
să fie solide, în timp ce degenerările chistice sunt frecvente timent sau segment nervos:
_'.III,----------------------------------------
[96 Radiologie medicalii
- preganglionar (cisterna!): limitată la unghiul ponto- mastoidian: masă tubulară bine delimitată sau globuloasă cu
cerebelos margini neregulate (funcţie de eventuala extensie în celulele
- ganglionar (ganglionul Gasser): limitat la cavum-ul mastoidiene); utilizarea substanţei de contrast nu este indicată
Meckel; cel mai frecvent (nu are rol diagnostic)
- postganglionar: limitat la sinusul cavernos, sau extins IRM: Tl: izo- până la hipointensă faţă de s.c.; T2: hipe-
prin găurile din baza craniului; 10% din cazuri; cel mai rintensă; leziunile voluminoase prezintă semnal heterogen;
frecvent este interesat ramul oftalmic (dar poate fi întâlnit la Tl+C: de obicei priză de contrast omogenă, leziunile volu-
toate cele trei diviziuni). minoase prezentând degenerări chistice (hiposemnal focal
intramural).
Recomandări de examinare: secţiuni fine axial, coronal
Bibliografie T I +C în planul CAI şi osului temporal; CT secţiuni fine prin
1. Rezaee A, Gaillard F - Trigeminal schwannoma - Radiopaedia stâncă temporală pentru a evidenţia modificările osoase
2015, http://radiopaedia.org/articles/ trigeminal-schwannoma Diagnostic diferenţial:
- aspectul normal al segmentului intratemporal al
nervului facial: Tl +C: priză de contrast prezentă nonnal la
71.IV. Schwannomul de nerv facial nivelul ganglionului geniculat, segmentul timpanic; segment
labirintic fără priză de contrast; CT - aspect normal al cana-
lului facialului;
- paralizia Bell (paralizie facială herpetică): clinic:
Sinonime: neurinom facial; neurilemom facial paralizie facială periferică; CT: aspect normal al canalului
Epidemiologie: < l % din tumorile intrapietroase; vârsta facialului; Tl +C: priză de contrast intensă a segmentului
medie de prezentare~ 35 ani. intratemporal al nervului VII;
Morfopatologie: turnară benignă, grad I WHO; forma - hemangiom de nerv Vil: clinic: debut rapid cu paralizie
depinde de localizare: fosa geniculată: ovoid; porţiunea facială periferică unilaterală; CT: spicuii osoşi intratumorali
superficială a nervului pietros mare: ovoid, localizat antero- (50%); Tl +C: masă imprecis delimitată, gadolinofilă, loca-
medial de fosa geniculată, proiectându-se cranial în fosa lizată frecvent în fosa geniculată;
craniană mijlocie; segmentul timpanic: lobulat; segment - boala metastatică perineuralăfacială: patologie paroti-
mastoidian: masă tubulară bine delimitată sau globuloasă cu diană malignă recurentă cunoscută; canal facial lărgit dinspre
margini neregulate (în funcţie de eventuala extensie în celu- distal spre proxima!; Tl+C: masă parotidiană infiltrativă
lele mastoidiene); dacă interesează mai mult de un segment umplând gaura stila-mastoidiană
intratemporal: aspect tubular Lista de verificare: CT: masă tubulară urmând cursul
asocieri: NF2 intratemporal al nervului VII, cu lărgirea canalului facialu-
- localizare: cel mai frecvent: ganglionul geniculat; ade- lui; aspectul CT este dictat de localizările specifice; T1 +C:
sea interesează mai mult de un segment intratemporal; 10%: priză de contrast omogenă (sau heterogenă dacă tumora este
extra-cranian (masă parotidiană asimptomatică). voluminoasă).
Simptome / semne: pierderea auzului (70%); paralizie
graduală, adesea incompletă de nerv facial(~ 50%); debu-
tul rapid mimează paralizia Bell; hemispasm facial; altele,
Bibliografie
funcţie de localizare: unghiul ponto-cerebelos - CAI: pierde-
1. Goe! A, Gail!ard F - Facial nerve schwannoma - Radiopaedia
rea senzorială a auzului, vertij, tinitus; segmentul timpanic şi
2015, http://radiopaedia.orglarticles/facia!-nerve-schwannoma
mastoidian: pierderea conductivităţii auditive. 2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
Imagistică - metode: CT, IRM. Particularităţi: gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
CT: fereastră de os: remodelarea, lărgirea tubulară a Lake City, 2010
segmentului intratemporal; eroziuni osoase = fonnarea de
fistule post-operator; aspectul stâncii temporale este dictat de
localizările specifice: ganglionul geniculat: lărgire ovoidală a
fosei geniculate, cu pereţi osoşi subţiri; segmentul timpanic:
masă pedunculată provenită de la nivelul segmentului timpa-
nic al nervului VII, proeminând în urechea medie; segmentul
Capitolul 3. Neuronidiologie 97
72. Diagnosticul radioimagistic al turcică deplasând glanda pituitară; antero-inferior spre nazo-
faringe şi fosa craniană; mijlocie; lateral implicând sinusul
cordomului de clivus, tumorilor de orbită, cavernos; poate implica şi apexul pietros;
tumorilor de craniu si bază de craniu CT: nativ: masă tisulară, bine delimitată. de linie mediană,
' neomogenă prin prezenţa arii de necroză (hipodense) sau he-
Dana M. Pavel
moragice (hiperdense); poate prezenta calcificări neregulate,
considerate a fi mai degrabă sechestre osoase, decât calcificări
distrofice; detern1ină liză osoasă, uneori cu scleroză margina-
I. Cordomul de clivus
lă; postcontrast i. v.: moderat - intens iodofilă
II. Tumorile de orbită RMN:
- T1 - izo/hiposemnal cu eventuale arii în hipersemnal
III. Tumorile de craniu şi bază de craniu
T l (în caz de hemoragie intratumorală);
1. Tumori de craniu - T2 - hipersemnal;
2. Tumori de bază de craniu - T2* - hiposemnal pentru zonele hemoragice;
TJ+C- încărcare heterogenă. în „fagure de miere",
în funcţie de întinderea zonelor de necroză + gadolinofilie
periferică;
Bibliografie
- angioRM - demonstrează efectul asupra vaselor in-
J.http://radiopaedia.org/
2. http ://emedicine. medsc:ape. cam tracraniene.
3. Harnsberger HR, Glastonbu1y CM, Michel MĂ, Koch BL - Di- · Recomandări de examinare: CT, RMN
agnostic !maging: Head and Neck, 2'"1 Ed Amirsys Lipincott, Salt Diagnostic diferenţial:
Lake City. 2010 - macroadenom hipofizar gigant invaziv;
- condrosarcom - de obicei se dezvoltă pe marginea
laterală a clivusului, nu median;
72.I. Cordomul de clivus - plasmocitom - de obicei prezintă izo/hiposemnal T2;

- metastază - de obicei la momentul descoperirii se ştie
DanaMPavel tumora primară.
Epidemiologie: 1/3 din totalul cordoamelor; < 2% dintre examinarea CT este importantă atât pentru a evidenţia
tumorile intracraniene; apare mai frecvent în jurul vârstei de extinderea şi evaluarea gradului de distrugere osoasă cât şi
20-40 ani; la caucazieni; B > F; tumori osoase rare, care îşi pentru evidenţierea calcificărilor intratumorale;
au originea din resturile notocordale. cu localizare predilectă - examinarea RMN asigură o analiză dimensională mult
la baza craniului, clivus şi regiune paraselară: creştere lentă, mai amănunţită în ceea ce priveşte fosa posterioară, implicarea
agresivă, invazive local, cu recăderi frecvente; sunt extradu- sinusului cavernos, a şeii turcice şi a fosei craniene mijlocii.
rale determinând însă distrugerea structurii osoase;
Morfopatologie: există două forme histopatologice:
forma clasică, tipică şi forma condroidă; studii imuno- 72.11. Tumorile orbitare
histochimice confirmă natura lor epitelială cu pozitivarea
antigenelor de membrana epitelială şi citokeratină, ceea ce
DanaM. Pavel
permite diferenţierea lor de tumorile mezenchimale de tip
condrosarcom: caracterizate histopatologic prin prezenţa de Epidemiologie: atât la copii cât şi la adulţi; primele
plaje sau trabecule de celule fisaliforn1e 3 cele mai frecvente tumori întâlnite la copil sunt: chistul
Simptome / semne: sunt date în funcţie de efectul de dermoid, hemangiomul capilar, rabdomiosarcomul; primele
masă al tumorii asupra structurilor adiacente; cel mai frecvent 3 cele mai frecvente tumori întâlnite la adult sunt: limfomul,
pacienţii prezintă cefalee, oftalmoplegie: alte manifestări hemangiomul cavernos, meningiomul.
nespecifice: disfagie, dizartrie, tulburări de vedere, ataxie. Clasificare:
Imagistică - metode: CT, RMN intraconale
Caracteristici comune: se pot extinde la nivelul cisternei a. benigne: hemangiom, meningiom de teacă nervoasă
prepontine sau ponto-cerebeloase; antero-superior spre şeaua (n.optic);
198 Radiologie imagisl1d1 medicalii
b. maligne: limfom, rabdomiosarcom, retinoblastom, GLIOMUL DE NERV OPTIC

gliom de nerv optic. melanom, metastază; (a se vedea subiectul 66.IJ)
- extraconale CARCINOMUL ADENOCHISTIC AL GLANDEI
a. benigne: tumori ale glandei lacrimale (adenom pleo- LACRIMALE
mmi), neurofibrom, chist dermoid; CT: masă infiltrativă, iodofilă, care interesează glanda
b. maligne: tumori ale glandei lacrimale (carcinom ade- lacrimală, frecvent asociată cu liză osoasă;
nochistic), limfom, tumori periorbitale. RMN: hiposemnal Tl, izosemnal T2, gadolinofilic mo-
Simptome/ semne: derată.
- durere, diplopie, tulburarea acuităţii vizuale, edem, MELANOMUL
chemozis, exoftalmic, disfuncţia motilităţii extraoculare, US: poate evidenţia leziuni „în placă" / discoide, cu
pulsaţii, etc. grosimi< 3mm; formaţiune ecogenă, neomogenă, bine deli-
Imagistică - metode: US,CT,RMN mitată, asociază frecvent dezlipire de retină;
HEMANGIOMUL CAVERNOS CT: mase lenticulare / ,,formă de ciupercă" hiperdense,
US: masă retrobulbară, bine delimitată, cu ecogenitate iodofile, bine delimitate.
moderată - intensă; Doppler - nu detectează flux sanguin; RMN: semnal moderat intens în Tl/PD; hiposemnal
CT: masă tisulară/rotund-ovalară, bine delimitată, hipo- moderat T2; gadolinofilă; secvenţele FAT SAT utile pentru
densă faţă de structurile musculare, ce se încarcă progresiv la evaluarea extinderii extraoculare a tumorii.
administrarea de contrast; nu interesează apexul orbitar;
RMN: izosemnal T 1 faţă de structurile musculare; hiper-
semnal T2 faţă de structurile musculare; septuri şi pseudo- 72.111.1. Tumorile de craniu
capsulă în hiposemnal T2; încărcare progresivă neomogenă
postGd cu spălare tardivă. Dana M. Pavel
Diagnostic diferenţial: meningiomul de nen, optic, he-
mangiupericitom, limfom, metastază orbitală. Epidemiologie: dintre tumorile calvariei, 19% sunt benig-
MENINGIOMUL DE TEACĂ NERVOASĂ ne şi 81 % sunt maligne; osteomul este cea mai frecventă tumo-
RX: lărgirea canalului optic, cu hiperostoza bazei de ră benignă; osteoblastomul reprezintă 1% din totalul tumorilor
craniu în tumorile extinse; osoase; condroamele şi fibroamele condromixoide sunt rare;
CT: adesea apare ca o îngroşare fusiformă a n.optic; hemangioamele sunt întâlnite în 10% din tumorile benigne.
calcificările liniare/punctiforme sunt tipice şi se regăsesc la Morfopatologie: în funcţie de celula primară proliferativă
1/2 - 1/3 din cazuri; izodensă, omogenă dacă nu există calci- pot fi tumori: osoase/ cartilaginoase/ de ţesut conjunctiv.
ficări; iodofilie omogenă, moderată - intensă a tumorii care Clasificare:
înconjoară nervul optic formând semnul „şinei de tramvai"; - benigne: osteom, osteoblastom, hemangiom, turnară cu
RMN: izosemnal T1; hipersernnal T2; ,,chisturi peri op- celule gigante, chist osos anevrismal, chist dermoid;
tice" - caracteristice, apar ca zone de LCR în teaca nervoasă - maligne: osteosarcom, condrosarcom, .fibrosarcom,
înconjurând porţiunea distală a nervului optic, între tumoră mielom, cordom.
şi globul ocular (sunt utile secvenţele FAT SAT); încărcare Imagstică - metode: RX,CT, RMN
omogenă postGd. OSTEOMUL
Diagnostic diferenţial: gliomul de nerv optic, limfomul, RX, CT: zonă de osteoscleroză rotund / ovalară, contur
sarcuidoză. net, omogenă, dezvoltată în principal la nivelul sinusurilor
LIMFOMUL frontal, maxilar, etmoidal; osteomul osteoid - caracterizat
CT: masă izo/uşor hiperdensă nativ, omogenă; postcon- printr-o zonă litică - nidus.
trast i.v.- încărcare moderată cu spălare în fazele tardive, FIBROMUL OSIFIANT
diferenţiindu-l astfel de masa inflamatorie (încărcare intensă RX, CT: leziunea este iniţial litică, ulterior devine radio-
tardivă); opacă, cu margini nete şi canale vasculare dilatate;
RMN: izo/hiposemnal T1 faţă de structurile musculare; OSTEOBLASTOMUL
izo/hipersemnal T2; prezintă restricţie de difuzie şi semnal RX, CT: tumori bine delimitate, fără încărcare postcon-
ADC scăzut; încărcare moderată - intensă postGd. trast, litice, cu margini fine calcificate;
Diagnostic diferenţial: proces infiamator, rabdomiosar- HEMANGIOMUL
com, turnară de glandă lacrimală. RX, CT: bine delimitate, litice, fără priză de contrast, cu
Capitolul
apariţie specifică în „fagure de miere"; 1/3 din ele prezintă o frecvenţă de 3: 1 pentru femei în cazul meningioamelor
scleroză periferică; dezvoltate în baza de craniu; schwannoamelc reprezintă <
CHISTUL OSOS ANEVRISMAL 10% dintre tumorile primare intracraniene, schwannomul de
RX: leziune litică dezvoltată la nivelul diploei, care umflă acustic fiind cel mai des întâlnit (75% dintre tumorile care
tăbliile internă şi externă; ocupă cisterna pontocerebeloasă); metastazele sunt întâlnite
CT: leziuni osoase multiloculare cu nivele lichidiene; în aproximativ 4% dintre pacienţii oncologici.
RMN: arată de asemenea nivelele lichid/ lichid, cu inel Clasificare: unele tumori tind să se dezvolte în anumite
în hiposemnal Tl şi T2 şi încărcare a septurilor. zone ale bazei de craniu; cele mai comune tumori care sedez-
MIELOMUL voltă în cele trei fose şi două regiuni ale bazei de craniu sunt:
- localizare unică - plasmocitom; localizare multiplă - - fosa anterioară care cuprinde şi regiunea paranazală:
mielom; meningiom, ncuroblastom de nerv olfactiv, tumori ale foselor
RX, CT: leziuni litice, multiple, bine delimitate, rotunde, nazale şi sinusurilor paranazale;
ce dau un aspect „ştanţat" al calotei craniene; - fosa mijlocie care cuprinde şi regiunea selară: adenomul
RMN: leziune bine delimitată în hiposcmnal Tl, hiper- hipofizar, craniofaringiomul, chistul de pungă Rathke;
semnal T2, gadolinofilă. - fosa posterioară: ncurinom de acustic, condrosarcom,
OSTEOSARCOMUL, CONDROSARCOMUL, FJBRO- cordom, meningiom, tumori epidermoide;
SARCOMUL Simptome/ semne: sunt date în funcţie de zona de dez-
RX: leziuni osteolitice, cu margini şterse. slab delimitate, voltare şi de contactul sau efectul tumorii asupra elementelor
fără reacţie periostală; structurale adiacente;
CT: se păstrează caracteristicile radiografice; Imagistică metode: Rx, CT, RMN, ANGIOGRAFIE
- condrosarcomul: se caracterizează prin prezenţa calci- CT cranio-cerebral cu secţiuni fine şi reconstrucţii sagitale
ficărilor cu aspect de „popcom"; şi coronale evidenţiază foarte bine modificările osoase ( de
osteosarcomul: prezintă reacţie periostală spiculară şi formă, de structură: ex: hiperostoză, osteolize, etc);
sub forma ,,triunghiului Codman"; RMN cerebral cu sau fără substanţă de contrast e cea
- postcontrast: majoritatea sunt iodofile. mai bună examinare pentru evaluarea structurilor şi maselor
RMN: tumorale;
- condrosarcomul: izo/hiposemnal Tl faţă de substanţă Angiografia foarte utilă dacă formaţiunea tumorală intră
cenuşie; hipersemnal T2; gadolinofilie moderată---> intensă, în contact intim sau înglobează una dintre arterele principale
heterogenă; intracraniene sau vreun sinus venos; embolizarea arterelor
- osteosarcomul: semnal intermediar T I al componen- nutritive are un rol important în reducerea pierderilor sanguine
tei tisulare şi a edemului peritumoral cu hiposemnal Tl al şi îndepărtarea chirurgicală mai facilă a tumorii;
matricei osoase; hipersemnal T2 al componentei tisulare şi - RMN şi angioRM sunt superioare CT în caracterizarea
edemului peritumoral cu hiposemnal T2 al matricei osoase; paraganglioamelor, cu evidenţierea structurilor vasculare
componenta tisulară gadolinofilă; constituente;
Lista de verificare: - metastazele de bază de craniu sunt cel mai bine
- este importantă diferenţierea dintre caracterele ben- identificate prin examinarea RMN, chiar şi pe cele de mici
igne / maligne ale acestor tumori, în vederea unei evaluări dimensiuni;
corecte şi instalarea unui eventual tratament adecvat; schwannomul de nerv vestibular se identifică de ase-
- imagistica are o importanţă deosebită în a evidenţia menea cel mai bine prin examinare RMN, având originea în
extinderea, stadializarea şi follow-up-ul acestor tumori. canalul auditiv intern şi putând face diferenţierea de menin-
giom; CT nu poate detecta tumori < 1,5 cm.
Lista de verificare: baza de craniu este o regiune cu
72.111.2. Tumorile de bază de craniu anatomie complexă care cuprinde mai multe oase, perechi
de nervi cranieni şi pachete vasculo-nervoase, astfel încât
Dana M. Pavel localizarea anatomică a tumorilor reprezintă o provocare
pentru un abord chirurgical precis, fiind necesară păstrarea
Epidemiologie: sunt relativ rare; dintre tumorile cele mai unei „bariere" între LCR şi mediul extern; metodele imagis-
des întâlnite, meningioamele se întâlnesc într-un procent de tice sunt indispensabile în evaluarea pre- şi postoperatorie
aproximativ 22% dintre tumorile primare intracraniene, cu a tumorilor.
Partea a 6-a
Boli neuro inflamatorii, infecţioase

şi neurodegenerative
r
Capitolul 3. .20]
73. Diagnosticul modificărilor cerebrale CT

- CT nativ: lărgirea spaţiilor lichidiene periencefalice
specifice în funcţie de vârstă (lărgirea şanţurilor intergirale ); dilatarea ventriculilor ce
Andreea Bucur apar cu aspect rotunjit; leucoaraioza (hipodensităţi difuze
în s.a. peri-ventriculară) mai accentuată frontal şi occipital;
hipodensităţi focale în s.a. (lacune tip III - dilatarea spaţiilor
Graniţa dintre „modificările normale de vârstă" şi modi-
lichidiene perivasculare Virchow-Robin); posibile calcificări
ficărilecaracteristice bolilor neuro-degenerative sau cerebro-
punctiforme în globus pallidus bilateral; calcificări parietale
vasculare este una foarte fină, neputându-se intotodeauna
vasculare.
face o delimitare certă între „normal" şi „patologic" doar
Se pot face măsurători care să obiectiveze atrofia:
pe baza imagisticii, chiar şi ultra performante. Speranţa este
- Indicele bifrontal: distanţă maximă între coarnele
în imageria funcţională care să diferenţieze pe viitor aceste
frontale ale ventriculilor laterali / diametrul intern al calva-
aspecte. riei la acelaşi nivel; valoare nonnală :o:; 31 %; creşte lent cu
Îmbătrânirea fiziologică a creierului asociază modificări
avansarea in vârstă;
morfologice şi de semnal IRM ce nu sunt considerate pato- - Indicele bicaudat: măsurat similar la nivelul convexităţii
logice, interesând substanţa albă periventriculară, cortexul, maxime a nucleilor caudaţi; valoare normală: 15%; creşte lent
nucleii bazali şi dimensiunile spaţiilor lichidiene perience- cu avansarea în vârstă;
falice şi a sistemului ventricular. - Index ratio: indice bi-frontal/ indice bi-caudat: 2: 1;
Cunoaşterea aspectului imagistic normal al îmbătrânirii
- CT cu contrast: fără priză de contrast.
fiziologice a creierului este extrem de importantă pentru a IRM:
putea diferenţia afecţiunile neuro-degenerative şi vasculare - scădere globală a volumului creiemlui;
aterosclerotice care pot da manifestări asemănătoare. - predomină atrofia s.a. şi nu a s.c.;
Epidemiologie: vârsta: peste 60 ani; anomaliile de semnal - creşterea spaţiilor lichidiene pericncefalice în special
ales.a. (hipersernnal) se corelează cu vârsta, AVC infraclinice, la nivel bi-fronto-temporal şi a sistemului ventricular (mai
HTA şi sexul feminin; diferenţe în dimensiunile striatului în ales ventriculii laterali şi V.III); lărgire concordantă a spaţiilor
funcţie de sex: F - striatul are dimensiuni mai reduse la 50-70 lichidiene periencefalice şi a sistemului ventricular; aspect
ani; B - dimensiuni constante de-a lungul vieţii; î transporto- rotunjit al coamelor frontale şi occipitale ale ventriculilor
rilor dopaminergici în nucleul caudat la F; diferenţe ale ratei laterali şi a şanţurilor intergirale;
metabolismului glucozei în funcţie de sex: î nucleul caudat - mărimea absolută a striatului: nucleul caudat (NC)
la B; F=B în putamen. scade liniar cu vârsta; putamenul rămâne relativ stabil;
Etiopatogenie: scăderea viabilităţii şi funcţiei neuronale; - mărimea relativă a striatului: (raportul între mărimea
scăderea numărului neuronilor corticali odată cu înaintarea absolută şi volumul total al creierului): nucleul caudat rămâne
în vârstă; scăderea numărului sinapselor şi a prelungirilor relativ stabil, iar putamenul creşte liniar cu vârsta;
dendritice mai degrabă în anumite arii decât la nivel cerebral - corelaţie strânsă între volumul s.a. şi volumul LCR
global; sc consideră că este mai accentuată reducerea volu- (măsoară atrofia cerebrală globală)
mului celular neuronal decât o scădere efectivă a numărului - ,,successfully aging brain": hipersemnal inelar subţire
de celule neuronale; factori genetici determinanţi pentru periventricular fără hipersemnal în s.a.
îmbătrânirea creierului; actual se consideră că este vorba mai - Tl: atrofie de vârstă, uşoară, dar semnificativă, a vermi-
degrabă despre o disfuncţie neuronală decât de o pierdere sului posterior şi emisferelor cerebeloase; aspect nemodificat
neuronală sau a numărului de sinapse; reducerea fibrelor cu vârsta al vermisului anterior şi al regiunii ventrale a punţii;
mielinizate în s.a. subcorticală; creşterea spaţiilor intercelu- dilatarea spaţiilor perivasculare Virchow-Robin (apar în
lare, glioza; depozite de fier în globus pallidus şi putamen; izosemnal cu LCR în toate secvenţele de puls - hiposemnal
dilatarea spaţiilor perivasculare Yirchow-Robin; leucoaraio- marcat Tl; topografie superpozabilă cu topografia arterelor
za: îngroşări fibrohialine ale vaselor mici perforante ale s.a. perforante lenticulo-striate; aspect rotund/ ovalar / curbiliniu
secundar HTA, DZ, îmbătrânirii fiziologice. cu contururi nete, localizate bilateral, adesea simetric; fără
Simptome / semne: status cognitiv funcţional normal; - efect de masă; cresc în dimensiuni şi număr cu vârsta).
deteriorarea cognitivă chiar şi uşoară creşte riscul de asociere - T2: hipersernnal în s.a. periventriculară, focal/ difuz;
cuAD. cresc în număr şi dimensiuni cu vârsta, normal după 65 ani;
Imagistică - metode: CT, IRM fără o corelaţie certă cu funcţia cognitivă; numeroase arii
punctiforme în hipersemnal T2 ce dau un aspect „perforat" Lista de verificare:
al nucleilor bazali (putamen, caudat) - spaţii Virchow-Robin - lărgirea spaţiilor lichidiene periencefalice în special
dilatate; hipersemnal „infarct -like": mai ales în nucleii fronto-temporal şi a ventriculilor laterali şi V.HI; fin lizereu în
bazali şi talamus, semnifică infarcte lacunare infraclinice; hipersemnal T2 în s.a. peri ventriculară; arii în hipersemnal T2
70% < 10 mm; vizibile la 30% din pacienţii > 65 ani. în s.a. paraventriculară cu aspect pătat; creşterea depozitelor
- T2 FSE: depozite de feritină sunt normale în globus de feri tină la nivelul nucleilor bazali (în special putamen şi
pallidus, anormale în talamus; cu vârsta scade semnalul în substanţa nigra) cu hiposemnal T2 accentuat; zone în hiper-
nucleul caudat şi putamen şi pot deveni echivalente cu globus semnal T2 cu aspect peteşia! în nucleii bazali (spaţii Virchow-
pallidus în decada a 8-a; Robin dilatate); cortex cerebral difuz şi global subţiat.
- PD I FLAIR: fin inel în hipersemnal periventricular;
T2*GRE: ,,black-dots" anormale> 60 ani, semnifică
angiopatie amiloidă, HTA cronică; Bibliografie
- DWI: ADC creşte, anizotropia scade. 1. Ge r; Grossman RJ, Babb JS, et al.- Age-Related Total Grey
- Tl+C: leziunile în hipersemnal din s.a. nu captează matter and White Matter changes în Normal Adult Brain. Part I:
contrast; prezenţa prizei de contrast poate semnifica infarct Volumetric MR Imaging Analysis - AJNR Am J Neuroradiol. 2002;
lacunar sau detenninări secundare. 23 (8):1327-1233
- spectroRM: distribuţia metaboliţilor variază în dife- 2. Opriş l - Imagistica cerebrală prin rezonanţă magneticâ,
ritele regiuni ale creierului; î Cholina, î creatina cu vârsta; Ed.Solness,Timişoara, 2004
l NAA/Cho, l NAA/Cr în cortex, centrul semioval şi regi- 3. Osborn AG, Salzman Kl, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging.
unile temporale.
4. fana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătraşcu P -Neuroradiologie.
PET: scădere graduală a fluxului sanguin cerebral în s.c.
Craniu: [curs pentru studenţi şi rezidenţi] - Ed. Univ. "Carol Da-
şi s.a., în special în lobii frontali; schimbarea metabolismului
vila", Bucureşti: 2006
dinspre anterior spre posterior corelată cu vârsta: putamenul 5. Gunning-Dixon FM, Brickman AM, Cheng JC et al - Aging of
primeşte în special un flux posterior cortical, iar nucleul Cerebral White Matter: a Review of MRI Findings - Int J Geriatr
caudat în special anterior; FDG-PET: rata metabolismului Psychiatry 2009; 24 (2):109-117
glucozei creşte cu vârsta în putamen şi scade în nucleul cau- 6. Erten-Lyons D, Dodge HH. Woltjer R et al - Neuropathologic
dat; 99mTc-HMPAO SPECT, Xe-133 arată o scădere globală/ basis of" age-associated brain atrophy - .IAMA Neuro/. 2013: 70
regională a fluxului sanguin cerebral. (5):616-622
Recomandări de examinare: CT nativ; IRM protocol T2.
7. Fjell AM, McEvoy L, Ho/land D et al - Brain changes în older
adults at very lo,1' riskfor Alzheimer s disease - J Neurosci. 2013;
PD, FLAJR, T2*GRE la pacienţii> 60 ani.
33 (19):8237-8242
Diagnostic diferenţial
Deficit cognitiv uşor: ADC crescut la nivelul hipocam-
pului; discretă hipoperfuzie şi scădere a metabolismului în
regiunea parahipocampală, talamus, cingulum.
Demenţa Alzheimer: atrofie corticală parieto-temporală;
importantă scădere a volumului hipocampului şi cortexului
entorhinal; marcat hipometabolism şi hipoperfuzie temporo-
parietală.
- Encefalopatia aterosclerotică subcorticală sporadică:
asociată cu HTA; numeroase infarcte lacunare la nivelul nu-
cleilor lenticulari, talamusului, capsulei interne, nucleului ca-
udat; leucoaraioza: afectarea difuză a s.a. periventriculare.
- Demenţa vasculară: leziuni în hipersemnal T2 şi atrofie
focală care să sugereze infarcte în stadiul sechelar;
- Demenţa fronto-temporală (boala Pick): atrofie asime-
trică frontală şi temporală anterioară; hipersemnal T2 al s.a.
în regiunea fronto-temporală; dilatarea spaţiilor lichidiene
periencefalice la nivel frontal sugerând atrofie; scăderea
activităţii metabolice la nivelul cortexului fronto-temporal.
74. Diagnosticul radioimagistic al scle- / în faza tardivă apare şi degenerare axonală; demielinizarea
apare în focare - plăci, de la milimetrice la câţiva centimetri;
rozei multiple, diferenţierea dintre lezi- - faza acută precoce: pierdere neuronală / stadiu suba-
unile demielinizante ale substantei , albe cut: abundă macrofagele / faza cronică (inactivă): glioza cu
reducerea volumului;
' modificările substantei
si , albe întâlnite - benzi oligoclonale LCR/ IgG crescute în ser.
normal, corelabile cu vârsta; diagnosti- Semne / simptome:
cul radioimagistic al diferitelor tipuri de - Tulburări vizuale, slăbiciune, amorţeli, furnicături,
dificultăţi la mers, paralizie de nervi cranieni (V, VI comun)
leucodistrofie cerebrală până la scăderea controlului sfincterian, orbire, paralizie,
Andreea Marinescu demenţă.
- Forme: Relapsing-remitting (perioade cu simptoma-
tologie, urmate de revenire completă); Secundar progresivă
I. Scleroza multiplă (SM) - diagnostic pozitiv (după RR) / Primar progresivă (fără perioade asimptomati-
II. Diagnosticul diferenţial al SM ce) I Progresivă cu recăderi;
- Sindrom clinic izolat - prezentare clinică de la prima
III. Leucodistrofiile cerebrale placă - nu toţi pacienţii dezvoltă SM;
1. Leucodistrofia metacromatică Sindrom radiologic izolat - bazat pe descoperirea
2. Maladia Krabbe incidentală de leziuni sugestive pentru SM la pacienţi fără
3. Boala Zellweger simptome asociate.
4. Adrenoleucodistrofia x-lincată Imagistică: CT, IRM
5. Boala Canavan CT: mai puţin sensibil şi specific decât RM; focare hi-
6. Maladia Alexander podense, în special în substanţa albă periventriculară supra-
tentorială; plăcile mici < 7 mm localizate în mod particular
în corpul calos, în aria subcorticală şi în fosa posterioară şi
cele periventriculare nu sunt de obicei detectate;
Bibliografie
- încărcare variabilă cu contrast administrat i.v.; dacă e
1. Jana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătraşcu P -Neuroradiologie. (+) ⇒ plăci active.
Craniu: [curs pentru studenţi şi rezidenţi] - Ed. Univ. ,,Carol Da-
IRM: modalitatea neuroimagistică preferată pentru
vila ", Bucureşti: 2006
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
evaluarea SM;
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 localizarea cea mai comună este profund în substanţa
3. Yousem DM, Zimmerman RD, Grossman RI - Neuroradiology: albă a emisferelor cerebrale; pedunculii cerebrali sau
The Requisites, 3rd.Ed. - Mosby - Elsevier Pjiladelphia, 2010., cerebeloşi, trunchiul cerebral, fasciculul longitudinal medial
4. **-L'IRM en pratique - Societe Francaise de Radiologie, 2014 şi corpul calos;
5. www.radiopaedia.org - formă ovalară cu distribuţie radială de-a lungul venelor
medulare / axul mare orientat perpendicular la peretele lateral
al ventriculului (degetele lui Dawson);
74.1. Scleroza multiplă (SM) - diagnostic efectul de masă nu este prezent în mod obişnuit, dar
pozitiv poate fi văzut în cazul leziunilor acute întinse;
- Tl - plăcile sunt în izo- I hiposemnal + atrofie;
Andreea Marinescu - T2 - leziunile apar în hipersemnal / intensitatea semna-
lului poate fi cauzată de: edemul fară demielinizare / demie-
Epidemiologie: 20-40 ani; vârf 30-35 ani; F:B-2:3 linizarea activă / demielinizarea cronică cu glioză;
Morfopatologie: - FLAIR: leziunile apar în hipersemnal - mai sensibilă
- etiologia exactă încă necunoscută: genetică / elemente decât T2;
contributorii dobândite (incriminaţi- agenţi infecţioşi; EBV, - TI postGd: încărcarea leziunii corespunde unei plăci
insuficienţa venoasă cronică cerebrospinală); acute - corelare radiologico-patologică; priza de contrast este
- răspuns autoimun împotriva uneia din componentele variabilă: inelară, omogenă sau heterogenă;
mielinei - in faza acută domină pierderea oligodendrocitelor - Dffuzia: variabil, cu sau fără restricţie;
206 Radiolo,t:,ie imagisticâ medicală
- Spectroscopia: poate oferi o hartă metabolică temporală de masă; nu afectează de obicei trunchiul cerebral, cortexul;
şi spaţială a evoluţiei plăcilor;
reduceri persistente de NAA se afectează insula, spre deosebire de LEMP.
corelează cu pierderea axonală; în leziunile acute: scade NAA, 5. Boala Lyme - borelioza - periventricular, centrii se-
creşte cholina; în leziunile cronice: se păstrează NAA scăzut. miovali, leziuni multiple, de talie mică;
Criterii IRM pentru diagnosticul SM: întrunirea a cel 6. Microangiopatia aterosclerotică (ATS)
puţin 3 dintre următoarele 4 condiţii: - leziuni subcorticale, centrii semiovali, nucleii bazali,
I . O leziune ce ia contrast sau 9 leziuni hiperintense trunchi cerebral;
T2 dacă nu este prezentă încărcarea cu Gd; - infarcte lacunare, spoturi de asemnal T2*
2. Cel puţin o leziune infratentorială; 7. ,,Aging brain"
3. Cel puţin o leziune juxta-corticală (afectând fibrele - pacienţi normali, dar mai des hipertensivi; 50% din
U subcorticale); pacienţii peste 50 ani au ATS;
4. Cel puţin 3 leziuni peri ventriculare. - leziuni în substanţa albă supratentorială împrăştiate, asi-
Notă: o leziune medulară poate substitui o leziune ce- metrice, fără priza de contrast, mai ales periatrial / fronto-pa-
rebrală rietal, nu afectează fibrele în U sau interfaţa calososeptală.
Recomandări de examinare: RM sagital şi axial, 3D (T 1, 8. Maladia Binswanger - microangiopatie aterosclerotică
Flair); secvenţe T2 (pentru placi)/ FLAIR (pentru afectare di- difuză şi extensivă+ date clinice;
fuză as.a.)/ Tl postGd (pentru activitate)/ 3DT1 pentru atrofie. 9. CADASIL = cerebral autosomal dominant arteriopathy
with subcortical infarcts and leukoencephalopathy;
- afectare fibre în U / lobii temporali inferiori anteriori şi
74.11. Diagnosticul diferenţial al SM frontali inferiori, insule/ capsule+ infarcte lacunare ggl. bazali
şi trunchi cerebral / spaţii perivasculare destinse subcortical
Andreea Marinescu 10. Angeite inflamatorii
- în substanţa albă şi cenuşie: cortico-subcorticale,
Implică, din punct de vedere imagistic, diagnosticul ganglioni bazali, talamus; multifocale, bilaterale, ± priză de
diferenţial al hipersemnalelor T2 cerebrale. contrast;
1. Encefalomielita acută diseminată: a. Boală Behcet - predilect trunchi cerebral, fără afectare
- Alergică/ autoimună - la 3-14 zile după infecţie CRS, corticală, ADC crescut, priză contrast în faza acută, asimetrice
pojar, varicelă, rubeola, oreion, etc./ după vaccinare; focare + uveită şi ulceraţii orale şi genitale;
asimetrice voluminoase, mai ales subcorticale, priza nodu- b. LES - capsulo-lenticular, nucleu caudat, calcificări
lară sau inelară de contrast - toate leziunile apar în acelaşi nudei bazali;
timp I nu apar altele în 6 luni. c. Sarcoidoza - periventricular, afectare ax hipotalamo-
2. Panencefalita subacută sclerozantă hipofizar, priză de contrast.
Encefalita mediată viral în cursul pojarului; deteriorare 11. Migrene
mentală progresivă, deficit motor, mioclonii; - leziuni punctiforme, subcorticale / centrii semiovali.
CT - la început normal, apoi edem cerebral difuz, cu 12. Encefalopatia posterioară
scăderea densităţii substanţei albe; localizare parieto-occipital, talamic, fosă posterioară;
- RM - hiposemnal Tl corp calos, s.a. / hiperscmnal T2 deseori reversibilă, dar pot rămâne sechele (peteşii cu ADC
difuz în s.a., corp calos; de obicei simetric; rar leziuni tempo- scăzut).
rale chistice; afectează rar nucleii bazali sau talamusul; tardiv 13. Mielinoliza osmotică
atrofie; fără priză de contrast, fără efect de masă. - centropontină şi/sau extrapontină: striatum, capsule
3. Leucoencefalopatia multifocală progresivă (LEMP) externe, bilateral, simetric; hiposemnal T l / hipersemnal
imunodeprimaţi + infecţie cu papovavirus; T2 I ± priza contrast.
de la nivelul fibrelor în U până în profunzime; leziuni 14. Encefalopatia Gayet-Wernicke
multifocale, bilaterale, asimetrice; frontale, mai ales parie- - Substanţa albă şi cenuşie; corpi mamilari, în jurul ven-
to-occipitale, 1/3 fosă posterioară, priză slabă de contrast triculului III, tectum talamic; dispar sub tratament injectabil
posibilă, efect de masă. cu tiamina.
4. Encefalita HIV 15. Maladia Marchiafava-Bignami
- periventricular şi în centrii semiovali bilateral, simetric; hiposemnal Tl / hipersemnal T2 la nivelul corpului
izo T 1, fără priză de contrast, pot deveni cavitare; nu au efect calos / în faza acută, extins, priză contrast.
16. Intoxicaţia cu CO: palidum, substanţă albă, retard. - hipersemnal T 1, hiposemnal T2 talamus, ganglioni
17. Efectele radioterapiei bazali;
- precoce(< 6 luni): demielinizare reversibilă, respectă - forma la adult- interesează corpul calos;
corpul calos; - MRS: cresc Cho, mioinozitol I scade NAA.
- tardivă(> 6 luni): edem, efect de masă, priză de con-
trast periferic; difuzia şi spectroRM utile în diferenţierea de
recidiva tumorală. · 74.111.3. Boala Zellweger
18. Efectele chimioterapiei
- în faza acută posibilă priză de contrast, efect de
Epidemiologie: mai frecvenţă la băieţi, imediat după
masă / calcificări.
naştere.
Morfopatologie: incapacitate peroxizomală
Semne/ simptome: crize, dismorfism, slăbiciune, atrofie
74.111. Leucodistrofiile cerebrale optică.
Andreea Marinescu Imagistică: Rx, IRM
Rx: frunte înaltă, macrocefalie, fontanela anterioară largă
Reprezintă boli dismielinizante. IRM: microgiria, polymicrogiria, pachygiria; hipomie-
linizare profundă - hipersemnal T2; chisturi subependimare
germinolitice; MRS: scade NAA, cresc lipide şi lactat.
74.111.l. Leucodistrofia metacromatică
74.111.4. Adrenoleucodistrofia x lincată
Epidemiologie: cea mai frecventă formă - vârsta 1-2 ani.
Morfopatologie: depozitare de sulfatide prin deficienţa
enzimatică / sulfatide decelate în urină. Epidemiologie: băieţi, preadolescenţi, 3-1 O ani cel mai
Semne / simptome: strabism, tulburări de mers, ataxie, frecvent.
hipotonie. Morfopatologie: defect al metabolismului peroxidazei;
Imagistică: CT, IRM variante fenotipice.
CT: hipodensitate periventriculară -+ atrofie Semne / simptome: piele bronzată, dificultăţi de com-
IRM: portament, mers, auz, văz.
hipersemnal T2 în aripi de fluture confluent biemisferic; Imagistică
- tardiv afectarea fibrelor în U, corpului calos, tractelor IRM:

piramidale, capsulelor interne / atrofie - hiposemnal Tl, hipersemnal T2 splenium-+ paratrigo-
MRS: cresc Cho, lactat, lipide, myoI; scade NAA. nal - t tracturi corticospinale, fornix, comisuri, cai auditivă şi
vizuală; priză de contrast la periferia zonelor afectate.
74.111.2. Maladia Krabbe

74.111.5. Boala Canavan
Epidemiologie: Forme: neonatală / infantilă-juvenilă /
adultă. Epidemiologie: variante infantile cel mai frecvent.
Morfopatologie: afectare lizozomală autosomal recesivă Morfopatologie: leucodistrofie spongiformă autosomal
cu deficienţa de eliminare a produselor secundare din distru- recesivă prin deficit enzimatic ce determină creşterea NAA
gerea mielinei (psychosina - toxică pentru creier). (neurotoxic).
Semne/ simptome: iritabilitate, crize convulsive; forma Semne / simptome: hipotonie severă, encefalopatie,
neonatală rapid progresivă (rar depăşesc vârsta de 2 ani) crize, macrocefalie, atrofie optică.
Imagistică: CT, IRM Imagistică:
CT: iniţial hiperdensitate în talamus, ganglionii bazali. IRM: hipersemnal T2 difuz afectând precoce fibrele în U,
RM: progresie centripetă--'- afectare talamus, globus palidum;
- hiposemnal T 1, hipersemnal T2 periventricular extensiv; - MRS: marcată creştere NAA.
208 medirnlii
74.111.6. Maladia Alexander 5. Brooks DJ - lmaging approaches to Parkinson disease - J Nuc!

Med 2010, 51 (4), 596-609
6. Massey LA, Jăger HR, Paviour DC, el al/ - The midbrain to pons
Epidemiologie: forma infantilă cel mai frecvent. ratio: a simple and specific .lv!Rl sign ofprogressive supranuclear
Morfopatologie: degenerare fibrinoidă a astrocitelor. palsy-Neurology 2013,80 (20), 1856-1861
Semne / simptome: macrocefalie, crize, întârziere în 7. Viola KL, Sbarboro J, Sureka R et alt - Towards 1wn-invasive
dezvoltare. diagnostic imaging of early-stage Alzheimer s disease - Nat Nano-
Imagistică: IRM technol 2015; 10(1): 91-98
IRM: afectare s.a. simetrică, difuză, predominant frontal,
cu priză de contrast; priză de contrast peri ventricular în bandă;
afectare cap nucleu caudat, globus palidus, talamus, trunchi 75.1. Demenţele - date generale, clasificare
cerebral; MRS: creşte lactat, scade NAA. Andreea Bucur
Recomandări de examinare: IRM cu MRS I contrast.
Demenţele reprezintă o patologie a cărei incidenţă creşte

cu vârsta. Conform statisticilor este afectată 2% din populaţia
75. Diagnosticul radioimagistic al modi- cu vârsta de 65-70 ani şi 20% din populaţia cu vârsta de
ficărilor din demenţa de tip Alzheimer, peste 80 ani.
Demenţele au devenit o reală problemă a sistemelor de
precum şi din alte tipuri de demenţă,
sănătate ca o consecinţă a creşterii duratei medii de viaţă şi a
din boaia Parkinson si , din sindromul evoluţiei îndelungate a persoanelor afectate, ce devin asistate
Parkinsonian atipic, inclusiv atrofia social sau chiar dependente de nursing.
Demenţele se caracterizează prin alterarea multifocală sau
multisistemică şi paralizia supranucleară
globală a funcţiei cognitive cu conservarea vigilenţei (ceea
progresivă ce le deosebeşte de sindroamele confuzionale).
Deşi pot fi alterate toate funcţiile intelectuale, în diverse
Andreea Bucur
grade, pentru a se pune diagnosticul pozitiv trebuie să îndepli-
nească alterarea a minim trei funcţii din următoarele: limbaj,
I. Demenţele - date generale, clasificare. memorie, capacitate vizuo-spaţială, emotivitate, personalitate
sau capacitate cognitivă.
II. Demenţa Alzheimer (AD)
Substratul neuropatologie al demenţelor este o degene-
III. Boala Pick (demenţa fronto-temporală) rescenţă neuronală difuză sau multifocală accentuată, rapid
progresivă iar tabloul clinic va depinde de topografia pierderii
IV. Boala Parkinson neuronale maximale.
V. Sindromul Parkinsonian Clasificarea demenţelor
- Demenţe progresive fără alte semne neurologice
VI. Paralizia supranucleară progresivă Steele Ri- - boala Alzheimer
chardson - boala Pick
- Demenţe progresive asociate cu alte semne neurologice
VII. Atrofia multisistemică
- boala Huntington
- boala Parkinson
- sindroame parkinsoniene
Bibliografie - paralizia supranucleară primitivă
1. www.radiopedia.org - degenerescenţa nigro-striată
2. Osborn AC, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging. _ atrofie olivo-ponto-cerebeloasă
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 - degenerescenţa multisistemică (sdr.Shy-Drager)
3. Opriş L - Imagistica cerebrală prin rezonanţa magnetică,
- Demenţe vasculare
Ed.So!ness,Timişoara, 2004
4. Peran P, Cherubini A, Assogna F et alt - Magnetic resonance Demenţe în cadrul SIDA
imaging markers of Parkinson:~ disease nigrostriatal signature, - Demenţe metabolice sau paraneoplazice
Brain 2010, 133 (li), 3423-3433 - Demenţe neurochirurgicale
~-----1
75.11. Demenţa Alzheimer (AD) intergirale apar mai largi şi mai adânci; arii de hipersemnal T2
nespecifice în substanţa albă subcorticală şi periventriculară,
Andreea Bucur la nivelul cortexului insular şi hipocampului;
Spectro-RM: t NAA, î mioinositol, î fosfomonoester
Boală degenerativă progresivă a creierului cu alterarea în special în lobul temporal şi de mai mică amploare în lobul
marcată a funcţiilor intelectuale datorată acumulării anormale parietal; monitorizarea progresiei prin măsurarea t NAA.
a proteinei tau, responsabilă de disfuncţia neuronală şi glială RMfuncţional: scăderea activării în diferite regiuni ale
precum şi de moartea celulară. AD este cea mai frecventă creierului la cerinţe ce implică memoria.
demenţă neurodegenerativă şi principala cauză de atrofie - RM volumetric: analiza volumetrică a creierului în
cerebrală la vârstnici. ansamblul său; analiza volumetrică a hipocampului, a gi-
Epidemiologie: sunt afectate peste 30 milioane de per- rnsului parahipocampal şi a nucleului amigdalian; permite
soane în toată lumea; prevalenţa este de 5.7% din populaţia diferenţierea pacienţilor cu deficit cognitiv mediu ( cu risc de
de peste 65 ani; prevalenţa creşte cu vârsta; un pacient a dezvolta AD) de pacienţii vârstnici normali.
supravieţuieşte în medie 8-10 ani de la debutul bolii. PET/SPECT
Etiopatogenie - sensibilitate şi specificitate redusă a FDG pentru AD;
~ amiloidul arc un rol esenţial în AD; depunerea de arii hipometabolice focale în lobii temporal şi parietal ce se
proteine anormale (de tipul ~ ami loidului şi proteinei tau) sub corelează cu severitatea deficitului cot:,mitiv; deficit de per-
formă de plăci ( senilc) de-a lungul căilor corticale pentru me- fuzie în hipocamp şi temporo-parietal.
morie; plăcile senile sunt cxtraneuronale, stimulând un atac Recomăndari de examinare
al microgliei (,,cascada inflamatorie"); pierderea de neuroni protocol CT: secţiuni fine 3-5 mm pentru fosa poste-
şi implicit de sinapse; astroglioza şi microglioza; distrugerea rioară (de la foramen magnum până la cisternele bazale);
membranei axonale şi a mielinei. supratentorial secţiuni de 7-1 Omm până la nivelul vertexului;
Simptome / semne: secţiuni fine 3mm pentru hipocamp;
disfuncţii majore cognitive şi de memorie: declin rapid - protocol RM: TlFSE - pem1ite detectarea substanţelor
al memoriei, orientare vizuo-spaţială, praxie, limbaj; modi- paramagnetice (metHb, radicali liberi) şi a lipidelor; secţiuni
ficări de personalitate tardiv. axiale şi coronale T2FSE; FLAIR- contrast mai bun s.a./s.c.;
Stadializare, grading şi clasificare permite evidenţierea leziunilor din corpul calos; secţiuni
- stadiul transentorinal: plăcile senile se dezvoltă în coronale perpendiculare pe axul hipocampului permit evalu-
girusul parahipocampal (asimptomatic); area atofiei hipocampului şi a cortexului; volumetrie pentru
stadiul limbic: plăcile senile se dezvoltă excesiv în hipocamp şi cortexul entorhinal; RM funcţional.
girusul parahipocampal şi încep să apară şi în hipocamp Diagnostic diferenţial: boala Creutzfeldt Jakob - hi-
(deficit cognitiv mediu); pcrsemnal T2 în ganglionii bazali, talamus şi cortex; cauze
- stadiul neocortical: plăcile senile se dezvoltă în cortexul reversibile de demenţă (hipoparatiroidism, alcoolism, HIV,
parietal şi temporal, eventual în tot neocortexul (demenţă neurosifilis, deficit de vitamină B 12, depresurizare, trauma-
severă). tism cerebral, procese expansive intracraniene); demenţa
Imagistică - metode: CT, IRM, PET vasculară - hipersemnal T2, atrofie focală sugestivă pentrn
CT infarcte cronice; boala Pick - atrofie asimetrică frontală şi
- CT nativ: pierdere preferenţială a volumului lobilor tem- temporală anterioară; studii volumetrice diferite de AD.
poral şi parietal; atofia lobului temporal în special a porţiunii
sale medio bazale; dilatarea coamelor temporale ale ventricu-
lilor laterali; creşterea spatiilor lichidiene din jurul girnsurilor 75.111. Boala Pick (demenţa fronto-tem-
temporale mijlocii; lărgirea fisurii perihipocampale secundar
porală)
atrofiei hipocampului şi girusului parahipocampal; lărgirea
cisternei perimezencefalice, a fisurii coroidale, a scizurii lui Andreea Bucur
Sylvius şi a cisternei insulare.
CT+C: fără prize de contrast în zonele afectate. Tip de demenţă cauzat de atrofia corticală focală fronto-
IRl\1 temporală pentru care nu se cunoaşte un tratament eficient.
- Tl,T2: scăderea volumului cortexului entorhinal şi a Etiologie
hipocampului; accentuarea atrofiei corticale difuze, sanţurile - acumularea proteinei tau.
210 Radwlogie anagislică medicalâ
Epidemiologie: reprezintă 5% din totalul demenţelor; a Epidemiologie

3-a ca frecvenţă în demenţele neurodegenerative; pacienţi mai - 0.3% din populaţia generală; vârsta medie la debut
tineri decât cei cu AD; peak-ul vârstei 55-65 ani; afectează este de 50-60 ani; discretă preferinţă pentru sexul masculin
ambele sexe în mod egal; fonne familiale se întâlnesc la (M:F=l.5:1); boală sporadică (85%), istoric familial (10-
populaţia scandinavă. 15%); există şi o formă juvenilă (debut la 20-40 ani); incidenţă
Semne / simptome: tulburări de personalitate, compor- crescută în populaţia caucaziană şi scăzută pentru populaţia
tament şi limbaj; pierderea memoriei, confuzie, disfuncţii asiatică şi afro-americană.
cognitive şi de limbaj, apatie, abulie; tulburările de memorie Etiopatogenie: depleţia de neuroni dopaminergici din
sunt mai puţin grave decât cele de vorbire; în timp se ajunge la pars compacta a substanţei nigra; modificarea echilibrului
pierderea abilităţilor de vorbire şi de rezolvare a problemelor. balanţei dintre neurotransmiţătorii DOPA (dopamina) şi Ach
Imagistică - CT, IRM (acetilcolina); depunere crescută de fier şi feritină în nucleii
CT bazali, mai ales în substanţa nigra;
- CT nativ: atrofie asimetrică a lobilor frontal, frontal or- Semne/ simptome: simptomele apar când se pierd 50%
bital si temporal anterior si medial; atrofia este mai accentuată din neuronii dopaminergici; sindrom hipokinetic - hiperton
de partea emisferului dominant; posibilă atrofie a nucleului care cuprinde triada: rigiditate, tremor, akinezie; rigiditate în
caudat; respectarea porţiunii posterioare a girusului temporal ,,roată dinţată", facies de „mască", tremor esenţial, instabili-
superior, a girusurilor pre- şi postcentral, a lobilor parietal tate posturală, akinezie; demenţa subcorticală progresivă.
şi occipital; lărgirea preferenţială a coamelor anterioare a Imagistică - CT, IRM
ventriculilor laterali; CT nativ: atrofie cerebrală nespecifică.
- CT+C: fără prize de contrast la nivelul structurilor IRM
afectate. - Tl: lărgirea sanţurilor intergirale şi a ventrieulilor, dar
IRM cu un aspect nespecific, ce excede aspechll datorat îmbătrâ
- TJ: fără anomalii de semnal a zonelor afectate; nirii; discret hipersemnal al pars compacta şi pars reticulata
- T2, FLAIR: hipersemnal al s.a. din lobii fronto-tem- a substanţei nigra datorită acumulării de fier;
porali; dilatarea spaţiilor periencefalice la nivel fronto-tem- - T2: în mod normal pars reticulata şi pars compacta pot fi
poral; deosebite după semnalul lor: pars reticulata ( situată ventrome-
- PD: hiperintensitate a s.a. din lobii frontotemporali; dial) apare în hiposemnal faţă de pars compacta (situată dorso-
- Tl+C: fără prize de contrast; lateral) datorită conţinutului mai mare de fier; în Parkinson:
- SpectroRM: LNAA, !glutamat, !glutamin, fmyo-ino- pars compacta apare în hiposemnal, ştergându-se diferenţa
sitol, î fosfomono/diester. dintre cele două (pars compaeta/pars reticulata); focare în
PET: scăderea activităţii metabolice în cortexul fronto- hiposemnal în globul palid; putamenul are semnal normal.
temporal. - PD: nu se poate distinge pars compacta; pierdere pro-
SPECT: hipoperfuzie în regiunea frontală şi anterioară gresivă a semnalului din pars compacta dinspre lateral spre
temporală cu prezervarea perfuziei în regiunile posterioare. medial; aspect hiperintens al s.e. între lemniscul medial şi
Recomandări de examinare: CT sau IRM; de rutină fibrele crurale .
secvenţe Tl si T2. - STIR: acelaşi aspect.
Diagnostic diferenţial D WI: ADC î putaminal
- demenţaAlzheimer - atrofie corticală temporo-parietală - Spectro-RM: f lactat, l NAA
cu o scădere disproporţionată a volumului hipocampului; - fără priză de contrast
- demenţa vasculară - lacune în SA, nucleii bazali; 18 fluorodopa PET: hipocaptare în substanţa nigra; poate
- status post TCC (traumatism cerebral). diagnostica boala Parkinson la debut sau chiar asimptomatică
FDG-PET: hipometabolism în lobii temporal şi parietal
bilateral.
75.IV. Boala Parkinson Recomandări de examinare: IRM PD, STIR.
Andreea Bucur atrofia multisistemică
- paralizia supranucleară progresivă Steele-Richardson
Afecţiune neurodegenerativă progresivă ce se datorează - demenţa cu corpi Lewy
afectării primare a pars compacta din substanţanigra. - boala Wilson
75.V. Sindromul Parkinsonian Simptome / semne:
- combinaţie de manifestări cerebeloase ataxice , par-
Andreea Bucur kinsonism, disfuncţii corticospinale şi autonome (sistemul
nervos vegetativ);
Clinic aceste afecţiuni rare au în comun un sindrom par- - 3 patternuri clinice:
kinsonian la care se adaugă şi alte sindroame neurologice. - sindromul Shy - Drager când predomină simptomele
Sunt afecţiuni caracterizate de un răspuns terapeutic slab autonome;
la medicaţia dopamincrgică. - degenerare striatonigrală - predomină manifestările
Sub această denumire sunt cuprinse: parkinsoniene;
degenerescenţa striato-nigrală - atrofie olivo-ponto-cerebeloasă - predomină disfunc-
- sindromul Shy-Drager ţiile cerebeloase.
- atrofia olivo-ponto-cerebeloasă Etiopatogenie
- atrofia trunchiului cerebral (picior pontin şi olive bul- - depozite intracelulare în neuroni şi oligodendroglie
bare inferioare), a nucleilor cerebeloşi, a cortexului cerebelos secundar anomaliilor metabolismului alpha-synucleinei.
şi a pedunculilor cerebeloşi mediu si pontin; Imagistică: IRM
piciorul pontin este atrofie, aplatizat; foliile cerebeloase - Hipersemnal T2 în tracturile pontocerebeloase, punte
sunt proeminente, separate de şanţuri largi şi adânci, ventri- (semnul ,,hot cross bun"), pedunculul cerebelos mijlociu, cerebel;
culul IV dilatat; - Hiposemnal T2 accentuat în putamen şi globus pallidus
hipersemnal T2 si FLAIR la nivelul piciorului pontin (depozite anormale de fier);
(,,semnul crucii"), pedunculilor cerebeloşi medii; - Diminuarea substanţei nigra pars compacta (secundar
hiposemnal T2 în nucleii bazali pierderii neuronale şi depozitelor de fier);
- Paralizia supranucleară primitivă (sindromul Steele- - DWI: î ADC în punte, cerebel, putamen (mai mare
Richardson). comparativ cu sindromul Parkinson);
PET: l metabolismului în striat, talamus şi cerebel;
Jcaptării 18-fluorodopa la nivelul striatului.
Tipare CT-IRM ale afectării s.c.
75.VI. Paralizia supranucleară progresivă în „miez de nucă"- lărgire simetrică a VL, fisurilor,
Steele Richardson cisternelor şi şanţurilor intergirale;
- atrofie corticală focală: dilataţie localizată a sanţurilor
Andreea Bucur
intergirale, arii confluente simetrice de atenuare scăzută în
CT sau semnal anormal în RM asociat cu dilataţii localizate
Semne / simptome aleVL;
- parkinsonism, oftamoplegie supranucleară, paralizie - ganglionii bazali: î / J atenuării in CT sau semnal anor-
pseudobulbară, demenţă. mal în RM , creşterea depozitelor de fier: hiposemnal T2.
Imagistică: CT, IRM Tipare CT/IRM ale afectării s.a.
- atrofia trunchiului cerebral, dilatarea ventriculului III, - degenerare simetrică focală a s.a.: arii simetrice de s.a.
lărgirea cisternei interpedunculare; anormală în special în lobii frontali şi posibil occipitali;
depozite de fier în putamen (hiposemnal T2 accentuat - degenerarea s.a. periventriculare: arii focale asimetrice
comparativ cu globus pallidus ); de s.a. anormală situate în imediata apropiere a VL în centrul
- hipersemnal al s.c. periapeductale; semioval;
- DWI: î ADC în putamen, globus pallidus, nucleul caudat. - degenerare focală asimetrică as.a.: arii des.a. anormală
localizate, unilaterale, marginile lor laterale unnând conturul s.c.
(posibil efectdemasă±prizăde contrast lajoncţiuneas.a./s.c.)
75.VII. Atrofia multisistemică - tiparul centrului semioval: de obicei simetric (modifi-
cări difuze ales.a. situată imediat deasupra corpului calos);
Andreea Bucur - degenerare generalizată as.a.: afectare difuză, simetrică
rezultată din demielinizarea s.a. în polii frontali şi occipitali,
Afecţiune neurodegenerativă sporadică. centrul semioval şi capsule (modificări cronice secundare
Epidemiologie: devine clinic manifestă între 40-60 ani. anoxiei severe).
-
212 Rad1o!ogw imagistică medicală
Lista de verificare: Etiopatogeneza: afecţiune genetică cu transmitere auto-

- atrofia frontală bilaterală şi asimetrică - B. Pick somai recesivă, gena afectată fiind ATP7B situată pe braţul
atrofia temoro-parietală: B. Alzheimer lung al cromozomului 13 ce codifică o proteină transportoare
- afectarea preferenţială a substanţei albe: demenţa a cuprului; defectul metabolic constă în blocarea mecanismu-
vasculară. lui de excreţie al cuprului de la nivelul veziculei biliare cu acu-
mularea acestuia în exces la nivelul hcpatocitelor. Pe măsură
ce capacitatea de stocare a hepatocitelor este depăşită, cuprul
76. Diagnosticul radioimagistic al modi- este eliberat în sânge acumulându-se ulterior în alte ţesuturi.
Simptome / semne: - manifestări secundare acumulării
ficărilor SNC din boala Wilson si
, encefa- cuprului în diferite ţesuturi: hepatic: hepatopatie cronică/
lopatia hepatică ciroză, encefalopatie hepatică, insuficienţă hepatică acută;
neurologic: tremor, coree, tulburări de motricitate de tip
Andreea Bucur
extrapiramidal, distonie la nivelul feţei, dizartrie, migrene,
insomnie, crize epileptice; psihiatric: depresie, tulburări de
personalitate, psihoză; ocular: inel Kayser-Fleischer; cutanat:
I. Boala Wilson
lunulae cerulae; renal: nefrolitiază, aminoacidurie; osos:
II. Encefalopatia hepatică (EH) artrită, osteoporoză precoce; hipoparatiroidism; pancreatită;
cardiomiopatie; paraclinic: ceruloplasmina serică scăzută;
testul de urină pe 24h pentru cupru; biopsie hepatică.
Bibliografie Imagistică: CT, IRM
CT - aspect nespecific; nativ - depozitele de cupru nu cresc
I. www.radiopedia.org
2. H'WW. wilsonsdisease.org densitatea structurilor la CT; hipodensitate difuză bilaterală
3. Sener !Uv - Diffesion MR Imaging Changes Associated with Wilson la nivelul ganglionilor bazali, în special putamen; atrofie
Desease - AJNR Am J Neuroradiol. 2003, 24 (5):965-967 difuză cerebrală şi cerebeloasă; lărgirea coarnelor frontale
4. Kim TJ, Kim IO, Kim WS, CheonJE, Moon SG, KwonJW, SeoJK, ale ventriculilor laterali; CT+C: leziuni neiodofile.
Yeon KM-MR imaging ofthe brain in Wilson disease ofd1ildhood: IRM
findings before and after treatment with clinic al correlation -AJNR - în mod caracteristic afectarea este bilaterală;
Am J Neuroradiol. 2006; 27(6): 1373-1378. Localizare: de elecţie: putamen şi punte (regiune centrală
5. YousafM, Kumar M, Ramakrishnaiah R, Vanhemert R, Angtuaco
şi dorsală); nucleul caudat, globus pallidus, talamus (nudei
E - Atypical MRI features involving the brain in Wilson s disease.
ventrolaterali); mezencefal, cerebel (vermis şi nucleu dinţat);
Radiology Case Report.1·. [Online} 2009;4:3 J2.
6. Singh P, Ahluwalia A, Saggar K, Grewal CS - Wilson s disease: tractul dentorubrotalamic, pontocerebelos şi corticospinal;
MRifeatures - J Pediatr Neurosci. 201 !;6(1):27-28 leziuni corticale şi subcorticale (în special la nivelul lobului
7. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic fmaging, frontal).
Brain, 2nd Ed, Amirsvs. Salt Lake City, 2009 - TI: ganglioni bazali în hiposernnal Tl; ganglioni bazali
în hipersemnal T1 la pacienţii netrataţi şi secundar encefa-
lopatiei hepatice.
76.1. Boala Wilson T2: hipersemnal la nivelul putamen, globus pallidus,
talamus, nucleu caudat; hiposemnal în ganglionii bazali
Andreea Bucur secundar creşterii conţinutului de fier; caracteristic: semnul
„faţa unui panda uriaş" la nivelul mezencefalului pe secţiuni
Boala Wilson, cunoscută şi sub numele de degenerare axiale.
hepatolenticulară, este o boală genetică rară, determinată de - tegmentum în hipersernnal, nucleul roşu cu semnal nor-
o tulburare în metabolismul cuprului ce conduce la acumu- mal şi hiposemnal al coliculului superior; semnul „faţa puiului
larea acestuia în diferite organe şi ţesuturi, inclusiv la nivelul de panda" la nivelul punţii în secţiune axială - hiposemnal
creierului. tractului central tegmental şi hipersemnal al apeductului
Epidemiologie: afecţiune cu răspândire globală; incidenţă la deschiderea în ventriculul IV; hipersemnal al tracturilor
crescută în Japonia; M:F=l:l; simptomele neurologice se dento-rubro-talamic, pontocerebelos şi corticospinal; hiper-
instalează de obicei după vârsta de 12 ani iar cele de afectare semnal al substanţei albe cerebeloase şi cerebrale; atrofie
hepatică la 8-16 ani. cerebeloasă şi cerebrală difuză.
Capitolul ,\'euroradiologic
- FLAIR: hipersemnal al nucleului caudat şi putamen. Imagistică - metode: CT, lRM

- PD: hipersemnal al ganglionilor bazali. CT: nativ - fără anomalii de densitate la nivelul gan-
DWI: la debutul simptomatologiei neurologice: gangli- glionilor bazali; în faza acută: edem cerebral difuz; în faza
oni bazali în hipersemnal, ADC scăzut; în faza cronică: ADC cronică: atrofie cerebeloasă şi cerebrală difuză; CT +C - fără
crescut şi hiposemnal al ganglionilor bazali. prize patologice la nivelul ganglionilor bazali.
- Tl + C: absenţa prizei de contrast. IRM:
- Spectro-RM - globus pallidus: scăderea N-acetyl aspar- - Tl: hipersemnal la nivelul ganglionilor bazali bilate-
tat / creatină; scăderea raportului cholină / creatină; scăderea ral, în special globus pallidus; hipersemnal glanda pituitară,
raportului mioinositol / creatină. hipotalamus, mezencefal în jurul nucleilor roşii; atrofie în
PET: scăderea accentuată a metabolismului glucozei în special cerebeloasă; EH acută: ştergerea diferenţierii dintre
cerebel, striatum şi de mai mică amploare la nivelul cortexului substanţa cenuşie şi substanţa albă;
şi talamusului. - T2: EH acută: hipersemnal al cortexului cerebral cu
Recomandări de examinare; IRM superior CT în stadii excepţia celui perirolandic şi occipital; hipersemnal al nu-
incipiente; IRM: T2 şi DWI cleului dinţat şi al substanţei albe periventriculare;
Diagnostic diferenţial: FLAIR: creşterea semnalului substanţei albe din jurul
- boala Leigh; tractului corticospinal;
- intoxicaţia cu monoxid de carbon; - DWI: EH acută - hipersemnal la nivelul cortexului;
- boala Creutzfeld-Jakob. - Tl+C: priză de contrast absentă:
Lista de verificare - Spectro-RM: scăderea mioinositolului; creşterea rapor-
- boala genetică cu transmitere autozomal recesivă cu tului glutamină/ glutamat; scăderea cholinei; concentraţia de
afectare multiorgan, în special hepatică şi cerebrală. glutamină de la nivelul creierului se corelează cu severitatea
EH.
PET - creşterea metabolismului cerebral pentru amoniac;
redistribuţia fluxului vascular cerebral dinspre cortex spre
76.11. Encefalopatia hepatică (EH)
zonele subcorticale.
Andreea Bucur Eco Doppler transcranian - indicele de rezistenţă cere-
bral se corelează cu severitatea cirozei şi a EH. ·
Sindrom clinic, potenţial reversibil, caracterizat de mani- Recomandări de examinare: IRM multiplanar Tl şi
festări psihiatrice şi cognitive, ce apare în cursul unei afectări spectro-RM.
hepatice severe acute sau cronice. Diagnostic diferenţial:
Etiopatogenie: EH este o afecţiune metabolică cerebrală - boala Wilson;
potenţial reversibilă cu o patogeneză multifactorială, centrată anomalii endocrine ce asociază calcificări ale gangli-
de insuficienţa hepatică şi creşterea toxinelor rezultate din onilor bazali;
metabolism în sânge, în special a amoniacului; instalarea EH - boala Fahr;
semnifică decompensarea bolii hepatice, putând debuta în - encefalopatia hipoxic-ischemică;
cadrul unei hepatite fulminante virale sau toxice, în cursul ci- - neurofibromatoza tip 1.
rozei sau a altor disfuncţii cronice cu hipertensiune portală. Lista de verificare:
Simptome/ semne: flapping tremor; foetor haepaticus - - aspect CT nativ nespecific; CT+C - tără prize de
halena specifică, comparat cu mirosul de usturoi, mucegai; contrast la nivelul ganglionilor bazali; IRM Tl: ganglionii
hipertonie musculară sau rigiditate de tip extrapiramidal; bazali în hipersemnal T 1 bilateral, în special globus pallidus;
ROT exagerate, Babinski +; dizartrie; stări de apatie şi len- aspectul IRM cerebral se ameliorează la I an după transplan-
toare intelectuală; iritabilitate, euforie, agitaţie, agresivitate; tul hepatic.
alternanţa de stări somnolente cu stări de agitaţie psihomorie;
delir; comă; semnele clinice ale bolii hepatice de bază.
Clasificare:
- EH tip A: asociată cu insuficienţă hepatică acută
- EH tip B: asociată cu şunt porto-sistemic fără o
afecţiune hepatică intrinsecă
- EH tip C: asociată cu ciroza hepatică
214 Radiologie medicală
77. Diagnosticul radioimagistic al forme- serologie; neuroimagistică; EEG: descărcări epileptifome pe-
riodice lateralizate - prezente în zilele 2-14 (în special 5-1 O).
lor tipice şi atipice ale infecţiilor SN C cu Imagistică - metode: CT, IRM
virusul herpes simplex (HSV); caracterul - Localizare tipică a leziunilor: sistem limbic: lob tempo-
ral medial, cortexul insular, lob frontal inferolateral şi girusul
de urgenţă şi conceptele terapeutice în cingulat; în mod tipic afectare bilaterală, dar asimetrică; gan-
infectiile SN C cu HSV glionii bazali de obicei respectaţi; rar; convexitatea cerebrală
' şi cortexul occipital posterior;
Andreea Bucur
- Localizări atipice la copii (pot fi afectate iniţial emi-
sferele cerebrale, rar puntea şi mezencefalul)
Virusul herpex simplex (HSV) poate determina afectarea CT: nativ: aspect nom1al în faza iniţială (primele 3 zile);
tegumentului, mucoaselor, SNC sau a organelor genitale. după primele 3 zile: hipodensitate cu contururi şterse şi minim
Există 2 tipuri de HSV: HSV I şi HSV2. Infectarea se produce efect de masă la nivelul lobului temporal şi insulei cu respec-
prin contact direct sau pe cale aeriană pentru HSVl şi prin tarea ganglionilor bazali; tardiv: hiperdensitate (hemoragii);
contact sexual pentru HSV2. CT+C: tardiv: priză de contrast peteşială (neomogenă) sau
Odată produsă infectarea cu HSV, virusul nu mai giriformă la nivelul lobului temporal (uni/bilateral).
părăseşte niciodată organismul, cantonându-se în neuroni IRM:
unde va persista în stare latentă (dormantă). Nu se cunosc cu - Tl: iniţial: hiposemnal în s.a. şi s.c., cu ştergerea
exactitate mecanismele care detcm1ină reactivarea infecţiei; diferenţierii s.a./s.c., efect de masă; subacut ( 1-2 sapt): hi-
radiaţiile solare UV, stările de imunosupresie (infecţia cu persemnal (datorat metHb) cu aspect peteşia! predominant
HIV, neoplaziile, tratamentele imunosupresoare, sarcina, giriform; tardiv: atrofie şi encefalomalacie.
febra prelungită), traumatismele mucoaselor, tegumentului - T2: iniţial: hipersemnal în s.c. şi s.a. subcorticală în
sau a ganglionilor reprezintă factori ce concură la reactivarea regiunea polului temporal, cotexului insular, girusului hipo-
infecţiei cu HSV. campic şi parahipocampic; tipic bilateral, dar asimetric, cu
Encefalita herpetică este o urgenţă medicală majoră fiind delimitare netă prin cruţarea nucleului lenticular; subacut:
o afecţiune cu evoluţie severă, adesea letală (însumează 50% hiposcmnal prin hemoragii pcteşiale;
din cazurile de deces prin encefalită), supravieţuitorii rămâ - T2 *GRE: hiposemnal cu aspect de ,,floare" (dat metHb)
nând cu deficite neurologice severe deoarece este o formă în edemul cerebral difuz;
necrotico-hemoragică de encefalită. FLAIR: aspect în hipcrsemnal al cortexului şi s.a.
Encefalita herpetică cu HSVI se întâlneşte la adult şi copil subcorticale cu topografic limbică;
fie în cursul unei primoinfecţii fie prin reactivarea virusului dor- PD: hipersemnal în zonele afectate;
mant. Encefalita herpetică cu HSV2 se întâlneşte la nou născut. - Tl+C: iniţial: absenţa prizei de contrast sau priză de
Epidemiologie: encefalita herpetică este cea mai frecven- contrast scăzută, neomogenă; subacut: priză de contrast giri-
tă formă de encefalită virală (10-20% din totalul encefalite- formă, leptomeningeală, inelară sau difuză în lobul temporal,
lor), cu o incidenţă de 0,5 cazuri la 100.000 locuitori; 90% cortexul insular, lob frontal bazal şi girus cingulat;
din encefalitele cu HSV se datorează infecţiei cu HSVI iar - DWI I ADC: restricţie de difuzie în zonele afectate
restul infecţiei cu HSV2; nu există particularităţi legate de secundar edemului citotoxic;
vârstă, sex, sezon. SPECT: subacut: hipercaptare intensă în ariile de interes.
Patogenie: pentru encefalita cu HSVI poarta de intrare Recomandări de examinare: PCR din LCR; CT atunci
este oro-nazo-faringiană, virusul se cantonează la nivelul când nu se poate efectua IRM; IRM - de elecţie; examinarea
bulbului olfactiv sau ganglionului Gasser al nervului trigemen cea mai sensibilă; Tl,T2, Tl+C, FLAIR, DWI.
de unde se va propaga spre fosa craniană mijlocie şi temporală Diagnostic diferenţial:
(migrare neurotopă cu latenţă lungă). - Encefalita limbică - sindrom paraneoplazic rar,
Simptome / semne: tablou clinic nespecific: cefalee, predilecţie pentru sistemul limbic bilateral, nu apar hemoragii,
febră, greaţă, vărsături, crize epileptice, deficit neurologic tablou clinic manifest de săptămâni sau luni;
(disfazie), comportament bizar, tulburări de personalitate, - Gliomatosis cerebri - localizare temporală, frontală
anosmie, halucinaţii gustative, alterarea stării de conştientă bilateral; debut insidios;
până la comă. Diagnostic: anamneza riguroasă (APP, AFP) - Status postepilepticus;
+ examen clinic; puncţie rahidiană - celularitate, proteine şi - AVC ischemic în teritoriul ACM - localizare tipic vas-
glucoză în LCR; PCR (polymerase chain reaction) din LCR; culară, debut brusc;
~-----------·l
5
-- Alte tipuri de encefalite virale, cu EBV, human herpes 3. Opriş l - Imagistica cerebrală prin rezonanţă magnetică,
virus6 (HHV6), virusul varicelo-zosterian, influenza A; EdSolness,Timişoara, 2004
- Encefalita luetică - poate afecta lobul temporal bilateral. 4. Osborn AG, Salzman Kl. Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Aminys, Salt Lake City, 2009
Lista de verificare: debut clinic brusc nespecific; afec-
5. Steiner 1. BudkaH, Chaudhuri A. Koskiniemi M, Sainio K, Salonen
tarea sistemului limbic adesea bilateral dar asimetric, cu
O, Kennedy PC - Viral encephalitis: a review ofdiagnostic methods
respectarea nucleului lenticular; posibilă asociere cu afec- and guidelinesfi,r managemcnt.Eur J Neural. 2005;12(5}:33 J-43
tarea menigeală; IRM metoda imagistică cea mai sensibilă, 6. Gorniak RJ, Young GS, Wiese DE, Marty FM, Schwartz RE. MR
de aceea este de primă intenţie; cele mai sensibile secvenţe imaging of'human he1pesvirus-6-associated cncephalitis în 4 patients
FLAIR şi DWI. with anterograde amnesia afier allogeneic hematopoietic stem-cell
Tratament: instituirea rapidă a tratamentului cu antivirale transplantation - A.JNR Am J Neuroradiol. 2006;27(4):887-9 J
administrate i.v. (Acyclovir) poate fi salvatoare (mortalitate 7. Gilden DH - Brain imaging abnormalities 111 CNSvirus infections
20% versus 70%); asocierea cu corticoterapie rămâne con- Neurology 2008;70;84 DOI 10.12 J2/01.wnl0000286937.09760.e4
8. Vossough A, Zimmerman R,4, Bilaniuk LT, Schwartz EM - lmaging
troversată.
findings of neonalal herpes simplex virus type 2 encephalitis - Ne-
uroradiologv 2008;50(4):355-366
Encefalita herpetică neonatală (NHSE) 9. Okanishi T, Yamamoto H, Hosokawa Tet al - Diffusion-wf'ighted
MRlfor early diagnosis of' neonatal herpes simplex encephalitis.
- afecteazănou născutul în primele două săptămâni de BrainDev. 2015;37(4):423-431
viaţă; 70-80% se datorează infecţiei cu HSV 2 şi 20-30%
HSVI; infecţia cu HSV2 se transmite de obicei de la marna
infectată (chiar dacă ea nu prezintă semnele infectării) în
78. Diagnosticul radioimagistic al me-
timpul naşterii şi mai rar în timpul trimestrnlui III de sarcină
sau postnatal prin contact cu direct; ningitei; limitările tehnicilor imagistice;
- clinic: iritabilitate, letargie, febră, nereuşita hrănirii la complicaţiile specifice meningitei
sân la 1 săptămână de viaţă;
- afectarea poate multifocală sau localizată; Andreea Bucur
- localizarea preferenţială: lob temporal, trunchi cerebral,
cerebel. Meningita reprezintă infiltrarea inflamatorie a leptome-
ningelui şi a lichidului cefalorahidian. Se poate clasifica
Encefalita cu Human Herpesvirus 6 în: meningita piogenă (bacteriană); meningita limfocitică
(virală); meningita cronică (TB)
- infecţia primară cu HHV6 se realizează în primii 2 ani - meningita bacteriană este o formă rară dar gravă de
de viaţă, virusul neurotop dom1ant reactivat de obicei nu meningită care fără tratament poate produce deficit neurologic
produce simptome la imunocompetenţi; encefalita cu HHV-6 sever şi chiar decesul.
se manifestă mai ales la pacienţi care au suferit un transplant ~ meningita virală ( cunoscută şi că meningita aseptică)
allogen de celule stern; cca mai frecventă şi dar şi mai puţin severă formă de menin-
- clinic: amnezie, crize epileptice, modificări inexplica- gită, interesează mai frecvent copiii, în special vara.
bile ale statusului mental; - meningita fungi că este o formă rară de meningită ce
- localizare de elecţie: regiunea medială a lobului tem- afectează de obicei doar pacienţii imunodeprimaţi (în special
poral, hipocamp, girns parahipocampal; cu HIV), dar poate apărea şi la pacienţii diabetici şi chiar la
IRM: hipersemnal T2 în regiunea medială a lobului tem- nou-născuţi.
poral bilateral, cu hipersemnal în DWI şi hiposemnal ADC. Epidemiologie: apare la orice vârstă, indiferent de sex;
cea mai frecventă formă de infecţie a SNC la copil: tendinţa
crescătoare a meningitei bacteriene datorită infecţiilor no-
Bibliografie socomiale.
Etiologie:
1. wHw.radiopedia.org
2. Leonard JR, Moran CJ, Cross DT 3rd, Wippold FJ 2nd, Schlesin- Bacteriană:
ger Y, Storch GA - MR imaging ofherpes simplex type 1 encephalitis - nou născut: streptococ B-hemolitic, E.coli, Listeria;
în infimts and young children: a separate pattern offindings -AJR - copil: Hemophilus lnfluenzae, Neisseria meningitidis
Am J Roentgenol. 2000;174 (6):1651-1655 (meningococ); Pneumococ
..._____________________________________
_.,,, ~
- adult: Pneumococ, meningococ amprentaţi şi foarte mici; după o evoluţie lungă, dilataţie
- vârstnici: Listeria, bacterii gram negativi ventriculară prin blocarea circulaţiei LCR.
Virală: enterovirusuri, v.urlian, v.rubeolei, v.herpes sim- - postcontrast: secundar congestiei vasculare şi distru-
plex, HIV, CMV, flavivirusuri gerii barierei hematoencefalice (BHE) se constată priză de
Fungică contrast giriformă sau nodulară în spaţiul leptomeningeal,
Morfopatologie: zonele corticale şi pereţii ventriculilor; un aspect nom1al nu
- căi de diseminare ale agentului patogen: hematogenă, de exclude diagnosticul de meningita!
contiguitate (sinuzita, otita medie), ruperea unui abces cortical - surse de eroare: priza de contrast vasculară proeminentă
în spaţiul subarahnoidian; traumatism cerebral penetrant; poate fi confundată cu priza de contrast leptomenigeală.
inflamaţia leptomeningeală şi a spaţiului subarahnoi- IRM:
dian de diverse intensităţi în funcţie de virulenţa agentului - în faza precoce posibil aspect normal; dilataţia spaţiilor
microbian şi statusul imunitar al pacientului; subarahnoidiene ce apar în hiposemnal T1; hipersemnal T2
- colecţiile leptomenigeale pot fi difuze (interesând omo- difuz al parenchimului cerebral; exsudatul este în izosemnal
gen convexitatea cerebrală şi cisternele bazale) sau localizate Tl, hipersemnal T2; încetinirea fluxului în sinusurile venoase;
(meningita post TCC); postcontrast: încărcare leptomeningeală intensă (mult peste
factori predispozanţi pentru meningita bacteriană: încărcarea meningeală normală) putând avea următoarele
traumatismele cerebrale, infecţii sinusale sau mastoidiene, aspecte: periferică şi difuză (înconjurând tot creierul); peri-
fractură la nivelul oaselor calotei craniene, anomalii con- ferică şi focală (în cisternele bazale sau la nivelul unui singur
genitale. lob); nodulară;
Simptome/ semne: - FLAIR - hipersemnal la nivelul cisternelor şi şanţurilor;
meningita bacteriană: cefalee, febră, rigiditatea cefei, DWI - posibilă restricţie;
fotofobie, greaţă, vărsături, edem papilar, rush tegumentar, - IRM are un rol foarte important, fiind mult mai sensibilă
crize convulsive, confuzie, comă, deces; decât CT, în depistarea complicaţiilor meningitei.
- meningita virală: cefalee, febră, rigiditatea cefei, foto- Diagnostic diferenţial:
fobie, istoric recent de gripă. - carcinoza leptomeningeală, sarcoidoza meningeală,
Imagistică - metode: US, CT, IRM HSA, pahimeningita, hematoame subdurale cronice, leu-
- diagnosticul meningitei bacteriene nu se pune pe exa- cemie.
menele imagistice, puncţia lombară este cea mai importantă Complicaţii:
pentru diagnostic; modificările LCR cuprind: neutrofilie, nivel - hidrocefalie comunicantă / noncomunicantă: poate
ridicat al proteinelor şi nivel scăzut al glucozei. fi obstructivă (secundară unei stenoze postinflamatorii a
US transfontanelar: apeductului Sylvius sau foraminelor Luschka sau Magendie
poate fi efectuată la copilul mic; lărgirea şanţurilor cor- în cursul ependimitei) sau aresorhtivă (secundar obstrucţiei
ticale; depozite ecogene în spaţiul subarahnoidian; meninge fibrozante postinflamatorii a cisternelor bazale);
cu aspect îngroşat. - ventriculita: priză liniară a ependimului ventricular;
CT: edem peri ventricular; hidrocefalie internă aresorbtivă;
- se realizează pentru a exclude contraindicaţiile puncţiei - empiem subdural: colecţie lichidiană biconvexă cu
lombare şi pentru a descoperi eventualele complicaţii ale semnal intens hiper T2 şi hipo Tl, diferit de LCR (având un
meningitei ce ar necesita o intervenţie chirurgicală promptă; conţinut proteic crescut), înconjurată de o capsulă îngroşată
nu există contraindicaţii absolute ale puncţiei lombare, ci trecu contur neregulat şi cu priză marcată de Gd ± septuri în
buie făcută cu prudenţă la pacienţii cu presiune intracraniană interior; complicaţie frecvenţă a meningitelor otogene sau
crescută (hidrocefalie activă), trombocitopenie sau tulburări rinogene; necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă;
de coagulare (inclusiv tratament anticoagulant), suspiciune - empiem epidural;
de abces spinal epidural. - abces cerebral: prin însămânţare concomitentă a
- nativ: faza acută: aspect normal; faza evolutivă: discretă parenchimului cerebral sau extensia intraparenchimatoasă
creştere a densităţii la nivelul cisternelor bazale, fisurilor a meningovasculitei secundare; mici focare de cerebrită :f\
interemisferice, plexurilor coroide (mimează încărcarea cu neabcedată; abcese mature unice/multiple de dimensiuni
contrast); edem cerebral difuz, congestie corticală, stegerea diferite;
spaţiilor subarahnoidiene; posibil arii focale hipodense de - tromboza venoasă: frecventă în meningita post otită sau
edem; ventriculii laterali şi ventriculul III sunt simetric sinuzită, mai ales frontală; posibile infarcte venoase; \
1
------------------------ l
- ischemie cerebrală secundară vasculitei infecţioase - post-transplant: Nocardia, Aspergillus, Candida

şi trombozei venoase; frecvent microinfarcte subcorticale - SIDA: Toxoplasma Gondi, Mycobacterium Tuberculosis
(secundar ocluziei inflamatorii a arterelor leptomeningeale - nou născuţi: Proteus, Pseudomonas, Serratia, Stafilococ
sau penetrante); rar infarcte teritoriale secundare vasculitei Auriu
arterelor mari de la baza creierului. - posibil polimicrobiană
Lista de verificare - 25% din abcesele cerebrale sunt sterile.
- aspect CT normal; util în identificarea complicaţiilor; Mecanismele patogene ale infecţiei:
exsudat izoTl, hiperT2; hipersemnal FLAIR la nivelul cis- - diseminare directă prin contiguitate (50%): posttrau-
ternelor şi şanţurilor; priză de contrast tipică. matic (posibile fragmente osoase, metalice), postoperator,
sinusuri paranazale, ureche medie, mastoidă, dinţi, infecţie
a calvarium-ului sau a meningelui;
Bibliografie - hematogenă (35%) posibil abcese multiple şi multilo-
1. www.radiopaedia.org culate: sepsis, infecţii pulmonare, bronşiectazii, endocardită,
2. Fischbein NJ, Dillon WP, Barkovich AJ - Teaching Atlas ofBrain malformaţii cardiace cu şunt dreapta-stânga, fistule arterio-
Imaging; Thieme, New York, 2000 venoase pulmonare, infecţii ale tractului urinar, infecţii
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ -· Diagnostic Imaging, cutanate;
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 - necunoscut (15%).
4. Opriş L - Imagistica cerebrală prin rezonanţă magnetică, Stadii de dezvoltare - histopatologie
Ed.Solness, Timişoara, 2004 - Cerebrita precoce - zilele 1-3
5. Jana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătraşcu P -Neuroradiologie.
- Cerebrita tardivă - zilele 4-9
Capsula precoce - zilele 10-14
6. Mohan S, Jain KK, Arabi M, Shah GV. Imaging ofmeningitis and - Capsula tardivă - > 14 zile
ventriculitis. Neuroimaging Clin N Am. 2012;22(4):557-583 Simptome / semne:
7. Pehlivanoglu F, Yasar KK, Sengoz G. - Tuberculous menin- depinde de statusul imun al pacientului, tipul agentului
gitis în adults: a review of 160 cases Scientific World Journal. patogen, calea de diseminare (contiguitate sau la distanţă),
2012;2012:169028. doi: 10.1100/2012/169028 mărimea şi localizarea abcesului; cefalee (72%); semne de
HTIC: greaţă, vărsături, letargie; triada clasică: febră, cefalee,
alterarea statusului mental prezentă< 50% din cazuri; edem
79. Diagnosticul radioimagistic al diferi- papilar; semne neurologice de focar (în funcţie de localizarea
abcesului).
telor stadii de formare ale abceselor cere- Imagistică - metode: CT, IRM, PET
brale, inclusiv în secvenţa de difuzie Caracteristici generale
- aspectul imagistic variază în funcţie de stadiile de
Andreea Bucur
dezvoltare; localizare: tipic supratentorial, dar poate fi şi
infratentorial (<14%); cel mai frecvent fronto-parietal şi
Abcesul cerebral reprezintă o infecţie focală piogenă a fronto-temporal, la joncţiunea - substanţă cenusie-substanţă
parenchimului cerebral. albă; dimensiuni: variabil, de la mm până la cm; rar structura
Epidemiologie: frecvenţă scăzută în populaţia imuno- neomogenă, cu conţinut gazos.
competentă din ţările dezvoltate, incidenţa creşte semnifi- CT
cativ la pacienţii infectaţi cu HIV sau în ţările în curs de - nativ:
dezvoltare. Etiologia fungică a crescut în ultimul timp în cerebrita precoce: poate fi normal; leziuni subcorticale
contextul creşterii administrării antibioterapiei cu spectru hipodense cu contur şters, cu efect de masă;
larg, imunosupresoarelor şi corticoterapiei; rata mortalităţii: - cerebrita tardivă: centru hipodens, edem periferic, creşte
5-15%.; M > F; abcesul cerebral apare mai frecvent sub efectul de masă;
vârsta de 40 ani. - capsula iniţială: leziune hipodensă, cu edem moderat
Etiopatogenie: etiologic frecvent bacteriană, mai rar şi efect de masă;
fungică sau parazitară. - capsula tardivă: edemul şi efectul de masă diminuă.
bacteriană: Stafilococ, Streptococ, Pneumococ -· postcontrast:
- diabetici: Klcbsiella pcnumoniae - cereb1ita precoce: priză de contrast moderată, neomogenă;
-•:l':ilil"- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 medicalii
CT
Stadii de dezvoltare
nativ postcontrast
Ccrcbrita precoce Posibil aspect uonnal priză de contrast slabă, neomogenă
Leziune hipodensă cu contur şters
Efect de masă
Cerebrita tardivă Hipodcnsitate centrală Priză de contrast periferică inelară
Edem periferic
Creşte efectul de masă
Capsula precoce Masă hipodensă cu moderat edem vasogenic şi efect Hipodcnsitatc centrală cu priză de contrast fină,
de masă periferică
Capsula tardivă Scăderea edemului şi efectului de masa Cavitatea se reduce, capsula se îngroaşă
IRM
Stadii de dezvoltare
T1 T2 TJ+C
Cerebrita precoce Leziune izo/hiposemnal cu contur Leziune hipersemnal cu contm Priză de contrast neomogenă
şters şters
Cerebrita tardivă Centru hiposemnal, periferie izo/ Centru hipersemnal, inel periferic Inelul periferic - priză de contrast
discret hipersemnal hiposemnal; edem periferic intensă dar neregulată
hipersemnal
Capsula precoce Inel izo/hipersemnal faţă de Inel hiposemnal Inel periferic fin cu contur net,
substanţa cenusie gadolinofil
Capsula tardivă Cavitatea se reduce iar capsula se Scăderea edemului si efectului Cavitatea se reduce, capsulă cu
îngroaşă de masă perete gros gadolinofilă
- cerebrita tardivă: priză de contrast periferică inelară - DWI: semnal crescut in cerebrită şi abces; harta ADC
neregulată; semnal intens scăzut în centrul abcesului.
- capsula precoce: centrul hipodens, cu priză fină de - FLAIR: hipersemnal al edemului perifocal, de tip
contrast la nivelul capsulei; porţiunea îngroşată a capsulei vasogenic.
este spre cortex; - MRS: centrul necrotic poate prezenta acetat, lactat,
capsula tardivă: cavitatea se restrânge iar capsula se alanina, succinat, piruvat, aminoacizi.
îngroaşă; poate fi multiloculată, cu abcese „fiice". PET: priză a FDG şi Carbon! I-Metionina în abcesul
IRM cerebral.
- TI: cerebrita precoce: leziune izo/hiposemnal, cu contur Recomandări de examinare:
şters; cerebrita tardivă: centru în hiposemnal, inel periferic examinarea de elecţie: IRM cu contrast; protocol: RM
izo/discret hipersemnal: capsula precoce: inel periferic izo/ multiplanarnativ şi cu contrast, DWI, spectro-RM poate fi utilă.
hipersemnal faţă de s.a., centru hipersemnal faţă de LCR; Complicaţii
capsula tardivă: cavitatea se restrânge, capsula se îngroaşă. - Leptomeningita purulentă
T2: cerebrita precoce: leziune în hipersemnal contur - Ventriculita
şters; eerebrita tardivă: centru hipersemnal, inel periferic - Formarea de abcese fiice prin ruperea capsulei mature
hiposemnal, edem perilezional hipersemnal; capsula precoce: şi însămânţarea agentului patogen în parenchimul adiacent.
inel periferic hiposemnal; capsula tardivă: scad edemul şi Diagnostic diferenţial:
efectul de masă. - metastaze sau glioame de grad înalt (priză de contrast
- Tl+C: cerebrita precoce: priză de contrast neomogenă; cu inel gros, cu aspect nodular, hiposemnal DWI);
cerebrita tardivă: priză de contrast intensă dar neregulată; hematom în curs de rezoluţie (stadiu subacut);
capsula precoce: inel periferic gadolinofil subţire, cu contur - demielinizare - priză de contrast inelară incompletă,
net; capsula tardivă: colapsul cavităţii; capsula gadolinofilă localizări tipice cu alte sedii, efect de masă mic raportat la
îngroşată. dimensiunile leziunii;
l
i1
-------------------------•
- AVC ischemic în stadiu subacut - respectă un teritoriu 5.Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
vascular, priză de contrast giriformă. Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
6.Opriş L - Imagistica cerebrală prin rezonanţă magnetică,
Lista de verificare: aspect diferit în funcţie de stadiu;
pentru diagnostic diferenţial e nevoie de DWI; MRS. Ed.Solness, Timişoara, 2004
7. Malinger G, Lev D, Zahalka N, BenAroia Z, Watemberg N, Kidron
D, Sira LB, Lerman-Sagie T.- Fetal Cytomegalovirus Infection of
the Brain: The Spectrum of Sonographic Findings; AJNR 2003,
Bibliografie 24 (]), 28-32
J. www.radiopaedia.org 8. FischbeinNJ, Dillon WP, BarkovichAJ-TeachingAtlas ofBrain
2. Fischbein NJ, Dillon WP, Barkovich AJ - Teaching Atlas ofBrain lmaging, Thieme, New York, 2000
Jmaging; Thieme, New York, 2000
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 80.1. Meningita tuberculoasă şi
4. Opriş L - Imagistica cerebrală prin rezonanţă magnetică,
Ed.Solness, Timişoara, 2004 tuberculoamele intracraniene
5. Jana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătraşcu P -Neuroradiologie. Andreea Bucur
Infecţia cu Mycobacterium Tuberculosis (bacilul Koch)
reprezintă o afecţiune multisistemică,
cu interesarea primor-
dială a plămânilor.
80. Diagnosticul radioimagistic al me- Epidemiologie: afecţiune endemică în ţările subdez-
ningitei tuberculoase şi tuberculoamelor voltate, ce apare doar la pacienţii imunodeprimaţi din ţările
dezvoltate; 8,8 milioane cazuri noi de TBC activă declarate
intracraniene; infecţiilor cerebrale con- în 2005 cu o mortalitate de 1,6 milioane anual; afectarea
genitale, inclusiv cu toxoplasma, rubeola, cerebrală în TBC reprezintă sub I% din totalitatea cazurilor
CMVsiHSV de TBC şi 15% în cazul pacienţilor cu HIV şi TBC.
' Patogenie: diseminarea hematogenă de la nivelul plămâ
Andreea Bucur nilor sau tractului gastrointestinal determinând mici focare
subpiale sau subependimale (focare Rich); afectarea poate fi
leptomeningeală (meningita) sau parenchimatoasă (granu-
I. Meningita tuberculoasă şi tuberculoamele intra- loame, abcese, cerebrite); meningita TB ce frecvent asociază
craniene encefalita prezentându-se sub formă de meningo-encefalită cu
II. Infecţia congenitală cu toxoplasma granuloame miliare; tuberculomul - granulom cu cazeificare
centrală; rezultă prin invazia hematogenă a parenchimului,
III. Infecţia congenitală cu rubeola mai rar prin invazia locală dintr-un focar meningeal.
Simptome / semne: febră, crize epileptice, meningism,
IV. Infecţia congenitală cu CMV
deficite neurologice focale, alterarea stării de conştientă.
V. Infecţia congenitală cu HSV Imagistică - metode: CT, IRM, Angio
Meningita tuberculoasă - se manifestă sub 2 forme: lep-
tomeningita (meningoencefalita) - forma cea mai frecventă
şi pahimeningita.
Bibliografie Leptomeningita - caracterizată de forme exsudative gro-
1. www.radiopedia.org solane în spaţiul subarahnoidian de la baza creierului, cel mai
2. Ahluwalia VV, Dayananda Săgar D, Singh TP, Arora N, Narayan frecvent în fosa interpedunculară, dar şi în văile Sylviene şi
S, Singh MM - MRI spectrum of CNS tuberculosis - J Ind A cad Clin rar pe suprafaţa emisferelor cerebrale.
Med, 2013, 14, (2), 83-90
CT: nativ - 10-15% din cazuri este normal; panhidroce-
3. Marx GE, Chan ED - Tuberculosis Meningitis: Diagnosis and
Treatment Overview - Tuberc Res Treat, 2011. 2011, 798764
falie; exsudat izo/hiperdens ce umple spaţiile lichidiene. cis-
4. Fink KR. Thapa MAf, Jshak GE, Pruthi S - l\'euroimaging of ternele bazale, şanţurile; rar calcificări (< 20% ); postcontrast:
Pediatric Central Nervous S)!Stem Cytomegalovirus infection, priză de contrast intensă la nivelul meningelui bazal, priză de
RadioGrahics, 2010,30 (7), 1779-2010 contrast pseudo-nodulară în cisternele bazale.
.,.·iil!.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
IRM: TJ: exsudat izo/hiperintens faţă de LCR, panhi- 80.11. Infecţia congenitală cu toxoplasma
drocefalie; T2: exsudat izo/hiperintens faţă de LCR; noduli
în hiposemnal; FLAIR: hipersemnal în cisternele bazale şi Andreea Bucur
şanţuri; TJ+Cpriză intensă de contrast la nivelul meningelui
bazal, poate avea aspect nodular; priză de contrast puncti- Toxoplasmoza reprezintă infecţia cu parazitul intracelu-
formă sau liniară la nivelul ganglionilor bazali (sugerând lar Toxoplama Gondii; pisicile sunt singurele purtătoare vii
vasculita). ale parazitului. Sunt cunoscute două entităţi patologice: A.
Angiografie: aspect îngustat al arterelor de la baza cre- infecţia prin consumul de came infestată sau pe cale fecal-ora-
ierului (ICA, Ml, Al); aspect îngustat± obstruat al arterelor lă (ingestia de ouă); B. Transmiterea materno-fetală (femeia
mici, perforante. gravidă infectată pe perioada sarcinii, cu până la 8 săptămâni
Pahimeningita - mai puţin frecventă; caracterizată de înainte de naştere, poate transmite parazitul fătului).
producerea de plăci îngroşate la nivelul pahimeningelui. Epidemiologie: 1-2 cazuri la 1.000 naşteri.
CT+C: priză de contrast intensă, grosolană la nivelul Patogenie: de la mama infectată în cursul sarcinii para-
meningelui. zitul poate fi transmis la făt în proporţie de 17% în primul
IRM: Tl: meningele îngroşat apare în hiposemnal; T2: trimestru de sarcină, 25% în trimestrul II şi 65% în trimestrul
meningele îngroşat apare în hiposemnal; Tl +C priză intensă III; mama imunocompetentă transmite parazitul atunci când
de contrast la nivelul meningelui îngroşat. infecţia se produce în timpul sarcinii (infecţie acută); mama
Tuberculomul - a doua manifestare ca frecvenţă a TBC ce- imunosupresată infectată cronic poate transmite parazitul
rebrale; poate apărea izolat sau asociat cu meningoencefalita. fătului; infecţie granulomatoasă necrozantă multifocală +
CT: nativ: nodul rotund / lobulat hipo / hiperdens cu ependimita granulară; cu cât infecţia se produce la vârste mai
moderat edem perilezional; CT+C: priză de contrast unifor- mici de sarcină cu atât afectarea este mai severă; conţinutul
mă sau inelară; ,,target sign" calcificări centrale sau priză de crescut de proteine din LCR intraventricular duce la obstrucţia
contrast înconjurată de o altă priză de contrast inelară. apeductului şi implicit la hidrocefalie.
IRM: TJ: granulom necazeificat - arie în izosemnal faţă Simptome / semne: prematuritate, greutate scăzută la
de parenchimul cerebral; nodul cazeificat cu centrul solid - naştere, icter, dificultăţi în alimentare, surditate, cecitate, crize
izo- sau hipointens faţă de parenchimul înconjurător, granu- epileptice, microcefalie, tetraplegie, retard mintal.
lom cazeificat cu centrul necrotic: nodul hipo- sau izointens Imagistică - metode: US, CT, IRM
cu hiposemnal central; edem perilezional în hiposemnal; T2: US de sarcină/ US transfontanelară: dilataţia simetrică
granulom noncazeificat- hipersemnal, granulom cazeificat cu a ventriculilor; imagini hiperecogene cu aspect de noduli
centrul solid- izo/hipointens cu inel în hiposemnal; granulom ( calcificări) localizate intraparenchimatos > peri ventricular
cazeificat cu centrul necrotic: centru în hipersemnal şi inel bilateral > ganglioni bazali; arii hipoecogene / transsonice
în hiposemnal; edem perilezional în hipersemnal; TJ+C: parenchimatoase periventricular (encefalomalacie), calcificări
granulom necazeificat: priză de contrast nodulară, omogenă; intraoculare, microftalmie, hepato-splenomegalie, ascita,
granulom cazeificat cu centrul solid: priză de contrast perife- creşterea grosimii placentei.
rică, inelară; granulom cazeificat cu centru necrotic: priză de CT: nativ: predilecţie pentru afectarea ganglionilor bazali;
contrast periferică inelară şi centru în hiposemnal. calcificări mutifocale la nivelul ganglionilor bazali, intrapa-
Recomandări de examinare: IRM cea mai sensibilă exa- renchimatoase (joncţiunea s.a./s.c.) şi periventricular, dar
minare pentru a stabili extensia bolii şi complicaţiile sale. posibile şi la nivelul cerebelului, trunchi cerebral, măduva;
Diagnostic diferenţial: meningita infecţioasă (bacteriană, hidrocefalie; calcificări neregulate nodulare în plexurile co-
fungică, virală, parazitară); neurosarcoidoza (priză de contrast roide; CT+C: leziuni chistice intraparenchimatoase cu priză
leptomeningeală); abcesul cerebral, tumori maligne primare de contrast inelară şi edem perilezional; aspect caracteristic
sau secundare. „semnul ţintei asimetrice": imagine chistică cu priză de
Lista de verificare: asocierea de priză de contrast la contrast inelară ce conţine în interiorul său alte mici imagini
nivelul meningelui şi nodulilor parenchimatoşi este înalt chistice cu priză de contrast inelară, localizate excentric.
sugestivă pentru TB. IRM
~ leziuni focale multiple, în izo/hiposemnal T I, hiper-
semnal T2 (encefalita necrozantă) sau hiposemnal T2 (ab-
cese cerebrale în constituire), priză de contrast inelară sau
nodulară; ± edem perilezional (hipersemnal FLAIR şi PD)
Capitolul 3.
cu efect de masă; semnul ţintei asimetrice; priză de contrast SO.IV. Infecţia congenitală cu CMV
peri ventriculară; hidrocefalie; mielinizare întârziată.
- MRS - nivel crescut de lactat, lipide; nivel scăzut de Andreea Bucur
cholină; caracteristic peak lactat-lipide.
Recomandări de examinare: CT; IRM; MRS. Citomegalovirusul este un virus ADN din familia herpes
Diagnostic diferenţial: limfom cerebral primar, tuber- virus. Infecţia congenitală cu CMV se datorează infecţiei
culoza cerebrală, criptococoza cerebrală; neurocisticercoza; intrauterine cu CMV.
abcesul cerebral. Epidemiologie: cea mai frecventă cauză de infecţie
Lista de verificare: hidrocefalie; calcificări în ganglionii intrauterină şi implicit de afectare cerebrală infecţioasă; 1%
bazali, intraparenchimatoase, peri - sau intraventriculare; din nou-născuţii din SUA.

semnul ţintei asimetrice (CT, IRM cu contrast); CT mai Patogenie: 40% din femeile însărcinate care se infec-
tează cu CMV în timpul sarcinii transmit virusul fătului;
sensibil ca IRM în detectarea calcificărilor.
diseminare hematogenă spre plexurile coroide. Virusul se
multiplică în ependim şi endoteliul capilar: afectarea capi-
larelor va duce la tromboza şi ischemie (inclusiv placentară
SO.III. Infecţia congenitală cu rubeolă cu hipoperfuzia fătului); inflamaţie necrozantă în matricea
Andreea Bucur germinală subependimală; infecţia în primul trimestru de
sarcină determină anomalii severe de migraţie şi de dezvoltare
neuronală; infecţia la începutul trimestrului II: lisencefalie în
Sindromul rubeolic fetal (FRS) apare în urma infectării
timp ce infecţia de la sfârşitul trimestrului II: polimicrogiria;
femeii însărcinate cu virusul rubeolic din familia Togaviridae
infecţia în trimestrul III: patern girai normal sau arii focale
urmată de transmiterea virusului transplacentar către făt. Risc
de polimicrogirie.
crescut de afectare fetală dacă infecţia se produce în trimes- Simptome / semne: 10% din nou născuţii infectaţi sunt
trul I de sarcină (în special în primele 6 săptămâni) datorită simptomatici la naştere, 10-15% vor deveni în prima săptămâ
efectului teratogen al virusului. nă de viaţă; microcefalie, anoftalmie sau microftalmie; nevrita
Epidemiologie: 0-3 cazuri pe an în SUA. optică, corioretinita, surditate senzorială, retard mintal, crize
Patogenie: vasculita necrozantă. epileptice; hipotonie sau hipertonie, hepatosplenomegalie,
Simptome / semne: întârziere de creştere intrauterină, icter, peteşii.
surditate senzorială, microoftalmie, cataractă congenitală, Imagistică - metode: Rx, US, CT, IRM.
anomalii cardiace ( defecte septale interventriculare, tetralo- Severitatea aspectului imagistic depinde de momentul
gie Fallot), microcefalie, retard mintal, anomalii dentare şi sarcinii când s-a produs infecţia.
osoase, hepato-splenomegalie. RX: scăderea raportului neuro / viscerocraniu.
Imagistică - metode: US, CT. US de sarcină / US transfontanelară: ventriculomega-
US de sarcină: hidrops fetal sever; întârziere de creştere, lie, aspect hiperecogen intraventricular; imagini anecogene
anomalii cardiace, chiste subependimale; leziuni hipoecoge- (chistice) peri ventriculare, hiperecogenitate peri ventriculară,
ne liniare periventriculare (,,aspect de candelabru cu multe focare hiperecogene intraparenchimatoase, corp calos hipo-
braţe"). plazie, anomalii cerebeloase şi ale cistenei magna.
CT: nativ: - microcefalie, hidrocefalie, atrofie cerebe- CT: nativ- microcefalie, importante calcificări parenchi-
loasă, calcificări intraparenchimatoase, infarcte ischemice matoase periventriculare (subependimale) (40- 70%) sau len-
în ganglionii bazali şi s.a. ticulostriate, hidrocefalie, scăderea volumului s.a., anomalii
IRM de giraţii corticale, hipoplazia cerebelului.
- T2: hipersemnal periventricular; hipersemnal al s.a., IRM:
întârzierea mielinizării, hipoplazie cerebeloasă. - Hidrocefalie, scăderea volumului s.a., hipoplazie cere-
Recomandări de examinare: US, CT, IRM. beloasă, displazia hipocampului ( orientat vertical); anomalii
Diagnostic diferenţial: infecţia congenitală cu toxoplas- de giraţii corticale (agiria - displazie corticală focală);
ma/CMV/HSV. - Tl: arii în hiposernnal TI periventriculare subependi-
male (calcificări);
- T2: întârzierea mielinizării, arii focale în hipersernnal
T2 în special în s.a. profundă parietală (glioza), leziuni chis-
tice temporale sau periventriculare;
■ ;1' i'C·--------------------------------------------
222 Radiologie imagistică medicalâ
- FLAIR: arii focale neomogene sau confluente de hi- Diagnostic diferenţial: meningita bacteriană neonatală;
persemnal (glioza); infecţia congenitală cu CMV (anomalii de giraţie, calificări
- Tl*GRE: hiposemnal periventricular (calcificări); periventriculare), infecţia rubeolică congenitală (microcefa-
- MRS: nivel crescut de mioinozitol, scăderea raportului lie), toxoplasmoza congenitală.
NAA/CR. Lista de verificare: calcificări în ganglionii bazali;
Recomandări de examinare: hipodensităţi în s.a., leziuni chistice, priză de contrast corti-
- US de sarcină pentru screening; CT nativ când este cală, atrofie corticală severă; encefalomalacie, hidrocefalie;
suspectată infecţia, ideal pentru identificarea calcificărilor nu prezintă afectarea lobului temporal şi frontal inferior
periventriculare; IRM pentru completarea diagnosticului; caracteristice infecţiei adultului cu HSV 1.
T2*GRE (detectează calcificările fine sau hemoragiile).
Diagnostic diferenţial: toxoplamoza congenitală (nu
· există anomalii corticale, calcificările sunt mai neregulate, no- 81. Diagnosticul radioimagistic al modi-
dulare ); rubeola congenitală, encefalite herpetice, meningita
bacteriană neonatală, coriomeningita limfocitică congenitală, ficărilor cerebrale din sarcoidoză şi din
sindroame pseudo-TORCH. lupusul eritematos sistemic
Lista de verificare: microcefalie, calcificări periventricu-
Andreea Bucur
lare, anomalii de giraţie, anomalii de mielinizare, hidrocefalie,
hipoplazie cerebeloasă.
I. Sarcoidoza
II. Lupusul eritematos sistemic
80.V. Infecţia congenitală cu HSV
Andreea Bucur ·
Bibliografie
Infecţia neonatală cu virus Herpes Simplex 2 în cursul 1. www.radiopedia.org
naşterii vaginale caracterizatăde afectare multisistemică şi 2. Ginat DT, Dhillon G, Almast J. Magnetic Resonance Imaging of
Neurosarcoidosis. J Clin Jmaging Sci 2011; 1: 15
meningoencefalită.
3. Muscal E, Brey RL - Neurologica! Manifestations of Systemic
Epidemiologie: incidenţă scăzută; 2% din mame se in-
Lupus Erythematous în Children and Adults, Neural Clin, 2010,
fectează în cursul sarcinii. 28 (1) 61-73
Patogenie: meningoencefalita necrozantă; arii focale de 4. La/ani TA, Kanne JP, Haifield GA, Chen P - Imaging Findings
necroze hemoragice; encefalomalacie macrochistică şi lipsa în systemic Lupus Erythematous, RadioGraphics, 2004, 24 (4),
dezvoltării creierului. 1069-1086
Simptome/ semne: vezicule cutanate, corioretinita, mi- 5. Koyama T, Ueda H, Togashi K, Umeoka S, Kataoka M, Nagai
crocefalie, microoftalmie, febră, greutate scăzută la naştere, S. - Radiologic Manifestations of Sarcoidosis în Various Organs,
iritabilitate, crize convulsive. RadioGraphics, 2004,24 (1), 87-104.
Imagistică - metode: US, CT, IRM.
US de sarcină/US transfontanelară: hiperecogenităţi
7. Christoforidis GA, Spickler EM, Recio MV, Mehta BM - MR of
liniare fine în ganglionii bazali ( spaţii perivasculare); ence- CNS Sarcoidosis: Correlation oflmaging Features to Clinica[ Symp-
falomalacie multichistică. toms and Response to Treatment -AJNR 1999, 20 (4), 655-669
CT: nativ: atrofie corticală severă, calcificări în ganglionii
bazali, talamus, cortex, s.a.; posibile hemoragii peteşiale (cu
aceeaşi topografie); hidrocefalie; hipodensităţi în s.a., chiste; 81.1. Sarcoidoza
CT+C: priză de contrast corticală.
Andreea Bucur
IRM: Tl: atrofie, hiposemnal al s.a., leziuni chistice,
hidrocefalie, cortex displazic; T2: arii în hipersemnal în SA
(chiste) aspect de schweitzcr; Tl+C: priză de contrast corti- Sarcoidoza reprezintă o granulomatoză non-infecţioasă de
cală neomogenă, priză de contrast meningeală; 1lfRS: nivele etiologie necunoscută, fiind caracterizată de o afectare multi-
crescute de cholina şi scăzute de NAA. sistemică (plămân, ganglioni, piele, ochi, creier, ficat,inima,
Recomandări de examinare: CT fără contrast; IRM. os, articulaţii, muşchi).
___________________________________________ .- .,
----
Epidemiologie: Sarcoidoza recunoaşte o distribuţie plane- dulare captante (33% multiple, 10% unice); 5% mase solitare
tară, cu o incidenţă de 15-40 cazuri la 100.000 locuitori; poate captante extra-axiale placate la duramater; priză de contrast
apărea la orice vârstă, însă este mai frecventă la tinerii între ependimală sau vasculitică; priză de contrast de-a lungul
20 şi 40 ani; F > M; afro-americani> caucazieni; 5-14% din oricărui nerv cranian (mai ales II şi VII);
pacienţii cu sarcoidoză sistemică prezintă afectare cerebrală. - FLAIR: leziuni în hipersemnal ales.a. peri-ventricula-
Morfopatologie: afectarea cerebrală constă într-o lepto- re; infiltrarea spaţiilor perivasculare (Virchow-Robin);
meningită focală predominant bazală, ce se extinde la struc- - D WI: evidenţiază edemul vasogenic (hipersemnal T2 şi
turile hipotalamice (infundibul, tija pituitară) şi recesurile FLAIR al s.a. periventriculare fără restricţie de difuzie).
VIII. Inflamaţia se poate extinde meningeal-periarterial, de-a PET: l 8FDG-PET captare intensă a leziunilor pulmonare
lungul spaţiilor Virchow-Robin spre parenchimul cerebral, cu şi hipocaptare a leziunilor cerebrale; Ga67 - insensibil la
apariţia unor granuloame epitelioide non-cazeoase (microno- determinările cerebrale.
duli de sarcoid) în nucleii bazali sau în s.a. profundă. Recomandări de examinare: CT nativ şi postcontrast;
Simptome / semne: paralizia n. facial uni/bilaterală ( cea IRM - de elecţie.
mai frecventă manifestare); paralizia n. optic unilaterală (a Diagnostic diferenţial
doua manifestare ca frecvenţă); disfuncţie neuro-endocrină - Interesarea durei: meningiom, metastaze durale (inclu-
secundară procesului infiltrativ din regiunea hipotalamo- siv limfom), meningita;
hipofizară: diabet insipid, secreţia inadecvată de hormon - Interesarea leptomeningelui: meningita TBC; metastaze
antidiuretic, hipotiroidie, hipoadrenalism, hiperprolactinemie, leptomeningeale, infiltrarea din leucemie/limfom;
obezitate morbidă; slăbiciune, parestezii, dizartrie, crize epi- - Interesarea glandei pituitare şi a hipotalamusului:
leptice; semne şi simptome ale creşterii presiunii intracraniene histiocitoza cu celule Langherhans, hipofizita limfocitică,
secundar hidrocefaliei. · metastaze, meningiom, gliom de nerv optic, astrocitom
Imagistică - metode: Rx, CT, IRM hipotalamic;
Caracteristici comune: localizare: - Interesarea parenchimului cerebral: scleroza multiplă,
dură, leptomeninge, spaţiu subarahnoidian; ADEM, metastaze cerebrale, tumori cerebrale primare, demi-
- cisterne bazale, chiasma optică, hipotalamus, infundi- elinizare acută, modificări ischemice cronice ale s.c.
bulum, nervi cranieni; - Interesarea nervilor cranieni: meningiom, gliom, nevrita
parenchim cerebral: hipotalamus - trunchi cerebral - în special de nerv optic.
emisfere cerebrale - emisfere cerebeloase. Lista de verificare: dura, leptomeninge, glanda pituitară,
Rx - leziuni osteolitice la nivelul calvariei; Rx torace: hipotalamus, infundibulum, nervi cranieni.
adenopatii hilare (calcificări în „coajă de ou") +leziuni pa-
renchimatoase (micronoduli).
CT: nativ: 60% aspect normal; arii osteolitice la nivelul 81.11. Lupusul eritematos sistemic (LES)
calvariei; arii hiperdense la nivelul durei, leptomeningelui
Andreea Bucur
sau parenchimului; CT+C: ariile hiperdense nativ prezintă
iodofilie.
IRM: LES este o afecţiune autoimună cu afectare multisiste-
- Tl: leziuni liniare (plăci) izointense focale / difuze în mică, caracterizată de inflamaţie, depunerea de complexe
spaţiile subarahnoidiene sau intergiral; plăci izointense la autoimune şi vasculită.
nivelul durei; hidrocefalie; infarcte lacunare (ggl. bazali; Epidemiologie: prevalenţa: 130 cazuri la 100.000 locu-
ponto-mezencefalic); itori; preferinţa clară pentru sexul feminin la vârsta adultă
- T2: plăci în hiposemnal focale/ difuze în spaţiile suba- (M:F= 1:9), iar la copii preferinţa pentru sexul masculin
rahnoidiene / intergiral; plăci în hiposemnal la nivelul durei; (M:F = 2: 1); afectează orice grupă de vârstă, peak-ul vârstei
noduli parenchimatoşi în hipersemnal; plaje în hipersemnal în la debut fiind decada 2-4; afectarea SN în LES se întâlneşte
s.a. periventriculară; infarcte lacunare (ponto-mezencefalic, atât la copii cât şi la adulţi şi se asociază cu un prognostic
ggl. bazali); leziuni selare chistice; nefavorabil.
- TJ+C: priză de contrast difuză „en plaque" sau nodulară Morfopatologie: LES afectează multiple componente
la nivelul leptomeningelui, priză de contrast la nivelul tijei ale sistemului autoimun (sistemul complement, limfocite T,
pituitare, chiasmei optice şi infundibulum-ului hipotalamic producţia de citokine) cu producerea de anticorpi cu mulţi
ce apar îngroşate, deformate; infiltrate parenchimatoase no- ani înaintea debutului clinic; evoluţia LES este caracterizată
••Y ,'fi,----------------------------------------------
224 Radiologie imagist i, ·11 medicalii
de alternanţa între remisiuni şi recăderi. Afectarea SN în LES doza totală de corticosteroizi şi numărul recăderilor din cursul
poate fi primară sau secundară; mecanismul primar include evoluţiei bolii.
afectare angiopatică, demielinizare, afectare autoimună şi PET-CT: hipercaptare în regiunile prefrontale, parietale
trombembolism; mecanismul -secundar include infecţii, ure- (inferior şi superior), parieto-occipitalc, temporale posterioare
mie, efecte secundare ale medicaţiei, tulburări electrolitice şi occipitale.
şi HTA. Recomandări de examinare: CT, IRM.
Simptome / semne: manifestările neuropsihiatricc în Diagnostic diferenţial: vasculita, encefalita virală, ence-
LES pot apărea în absenţa altor manifestări sistemice ale falomielita diseminată acută, mielinoliza extrapontină.
bolii şi chiar în absenţa anomaliilor serologice; cefalee, crize Lista de verificare: nu există aspecte imagistice specifice
epileptice, tulburări de dispoziţie, afectări cognitive, psihoză, în afectarea cerebrală din LES; examinarea imagistică este
neuropatii. utilă în aprecierea extensiei şi a severităţii bolii; aspectul
Diagnostic: 11 criterii diagnostice stabilite de OMS: imagistic cerebral nu se corelează întotdeauna cu severitatea
rash malar, leziuni discoide, fotosensibilitate, ulceraţii ora- manifestărilor clinice.
. le, artrită nonerozivă, serozita (pleurezie sau pericardită),
afectare renală (proteinurie), crize epileptice sau psihoză,
anomalii hematologice, anomalii imunologice şi test pozitiv 82. Diagnosticul radioimagistic al infec-
pentru anticorpi antinucleari; 4 criterii îndeplinite simultan
sau succesiv permit stabilirea diagnosticului de LES. Nu ţiilor cerebrale cu HIV şi a complicaţiilor
există criterii imagistice pentrn diagnosticarea LES; de obicei specifice acestora
pacienţii sunt deja diagnosticaţi cu LES când se prezintă la
examinările imagistice şi rolul radiologului este de a stabili
Andreea Bucur
gravitatea şi extinderea leziunilor. American College ofRhe-
umatology a stabilit 19 sindroame neurologice centrale sau
I. Encefalita HIV
periferice în cursul afectării SN din LES: meningita aseptică;
afectare cerebrovasculară (infarct ischemic, AIT, tromboza de II. Infecţii oportuniste la pacienţii infectaţi cu HIV
sinusuri cavernoase); afecţiuni cognitive (delirum, demenţă, 1. Leucoencefalopatia progresivă multifocală
afectare cognitivă u~oară): sindroame demielinizante; cefa- 2. Toxoplasmoza
lee (cefalee hipertensivă sau migrene); afecţiuni psihiatrice 3. Criptococoza
(psihoze, anxietate, tulburări de dispoziţie); crize epileptice; 4. Infecţia cu citomegalovirus
mielopatie transvcrsă; ncuropatii autonome; miastenia gra vis; 5. Tuberculoza
neuropatii periferice; pierderea auzului (brusc / progresiv).
Diagnosticarea manifestărilor neuropsihiatrice din LES se
face pe baza examenului clinic neurologic şi reumatologic,
Bibliografie
teste imunoserologice, imagistica neurologică, examen psi-
hiatric şi psihologic. 1. www.radiopaedia.org
2. Fischbein NJ, Dillon WP, Barkovich AJ - Teaching Atlas of Brain
Imagistică - metode: CT, IRM, PET-CT.
Imaging; Thieme. New York, 2000
CT: posibil aspect normal; calcificări în ganglionii bazali
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging.
şi paraventriculare; infarcte 111 teritoriile aferente vaselor
Brain, 2nd Ed, Amirsys. Salt Lake City, 2009
mari respectiv mici, aspect hiperdens spontan al sinusurilor 4. Opriş L - Imagistică cerebrală prin rezonanţ11 magnetică.
venoase şi „delta sign" postcontrast; hiperdensitate spontană Ed.Solness,Timişoara, 2004
în spaţiul subarahnoidian pe examinarea nativă prin HSA; hi- 5. Jana Gh, Marinesrn A, Pai•el A, Pătraşcu P -Neuroradiologie.
perdensitate spontană prin hemoragie intraparenchimatoasă; Craniu: [curs pentru studenţi şi rezidenţi} - Ed. Univ. "Carol Da-
atrofie corticală difuză (prin afectare primară în LES sau se- vila ", Bucureşti: 2006
cundară terapiei cu corticoizi), clilatarea sistemului ventricular. 6. Ahluwalia VV, Dayananda Sagar G, Singh TP. Arora N, Narayan
IRM: posibil aspect normal; tromb în sinusul venos: S. Singh MM - MRI spectrum of CNS Tuberculosis, JIACM 2013;
14(1): 83-90
izo/hipersemnal îl şi hiposemnal T2; mici leziuni focale în 7. Marx CE. Chan ED - Tuberculosis Meningitis: Diagnosis and
hiperscmnal T2 în s.a. sau periventricular; edem cortical sau Treatment Overview - Tuberculosis Research and Treatment Volume
în s.a.; HSA: atrofie corticală difuză, dilatarea sistemului 2011, Article ID 798764, http://dx.doi.org/JD.JJ55/20JJl798764
ventricular; progresia atrofiei hipocampului se asociază cu 8. Fink KR. Thapa MM, Ishak CE. Pruthi S. Neuroimaging of
j
-------------------------------------------~
225
pediatric central nervous system cytomegalovirus infection - Radi- controlului motor fin, fluenţei verbale şi a memoriei recente;
ographics. 2010 Nov;30(7):l 779-96 în câteva luni apare o deteriorare severă, cu demenţă subcor-
9. Malinger G, Lev D, Zahalka N, Ben Aroia Z, Watemberg N, Ki- ticală, cu un aspect semi-vegetativ
dron D, Sira LB, Lerman-Sagie T - Fetal cytomegalovirus infection Imagistică - CT, IRM
of the brain: the spectrum of sonographic findings - AJNR Am J
CT: nativ: Adulţi: minimă atrofie sau aspect normal, as-
Neuroradiol. 2003;24(1):28-32
pect hipodens difuz al substanţei albe; Copii: atrofie , aspect
hipodens difuz al substanţei albe; atrofie corticală cu dilatarea
SIDA se datorează infecţiei cu HIV - un retrovirus cu spaţiilor lichidiene interne şi externe infra/supratentoriale; in
perioadă lungă de incubaţie, ce afectează celulele sistemului utero: în mod caracteristic calcificări în ganglionii bazali bi-
imun (limfocitele şi celulele liniei monocit-macrofage). laterali şi în s.a. bi-frontală;postcontrast: de obicei fără prize
Fiind un virus neurotop, HIV pătrunde în SNC în primele de contrast în zonele afectate atât la adulţi cât şi la copii
stadii ale infecţiei şi afectează direct SNC şi nervii periferici. IRM
Afectarea neurologică la pacienţii cu SIDA se datorea- - modificările SA ( substanţei albe) pot să nu fie evidente
ză: a) efectului direct al HIV b) infecţiei cu agenţi patogeni în secvenţa Tl;
oportunişti secundar imunodepresiei induse de virus c) neo- - arii de hipersemnal T2 şi FLAIR, multiple, peri-
plaziilor d)complicaţiilor legate de tratament. ventriculare / subcorticale, punctiforme sau nodulare, cu
Afectarea neurologică directă a HIV se manifestă prin: a) predominenţă bi-frontală şi în genunchiul corpului calos;
demenţă b) encefalită virală de tip HIVl sau HIV2; cea mai leziunile nu au efect de masă; tracturile des.a. (dinspre centrii
frecventă formă de encefalită este cea cu HIVI semiovali spre trunchiul cerebral) apar în hipersemnal T2 şi
Infecţiile oportuniste ale SNC în faza manifestă de SIDA FLAIR, simetric, paralel cu ventriculii laterali;
la pacienţii cu HIV sunt: tuberculoza, toxoplasmoza, infecţii - FLAIR permite depistarea leziunilor mici subcorticale
cu CMV, fungice (candidoza, criptococoza, aspergiloza), sau în s.a. profundă, mai bine ca secvenţa T2;
neurosifilis, leucoencefalopatia progresivă multifocală. - Tl+C: fără prize de contrast în regiunile afectate;
- MTR (magnetization transfer ratio ): uşor scăzut în
SA la pacienţii cu encefalită HIV datorită gliozei; permite
82.1 Encefalita HIV diferenţierea encefalitei HIV de leucoencefalopatia progresi-
vă multifocală; permite diferenţierea între o afectare moderată
Andreea Bucur şi severă as.a. în encefalopatia HIV; poate fi utilă în evaluarea
eficienţei tratamentului: terapia antiretrovirală intensivă poate
Sindrom cu manifestări cognitive, comportamentale şi duce la reducerea anomaliilor de semnal ale s.a.;
motorii atribuit efectului direct al HIV asupra SNC în absenţa - SpectroRM: în regiunile subcorticale N-acetil aspartat
infecţiilor cerebrale oportuniste. Cea mai frecventă manifesta- scăzut şi cholină crescută; poate detecta modificările SA chiar
re neurologică a infecţiei cu HIV; encefalita HIV se manifestă din stadiul asimptomatic.
înainte de apariţia infecţiilor oportuniste sau a neoplaziilor, Sursă de eroare: priză de contrast şi efectul de masă nu
neexistând o corelaţie între apariţia ei şi stadiul bolii sunt caracteristice encefalopatiei HN şi trebuie sa ne sugereze
Epidemiologie: 33-67 % din pacienţii adulţi şi 30-50% un diagnostic diferenţial
din copiii cu SIDA prezintă semne de encefalită HIV Recomandări de examinare: IRM mai sensibil în detec-
Morfopatologie: HIV produce moarte neuronală dar nu se tarea modificărilor s.a. decât CT; CT este indicat: crize con-
poate replica în neuroni sau în celulele gliale; două consecinţe vulsive, alterarea stării de orientare, schimbarea caracterului
majore ale migrării HIV în creier: atrofia parenchimului ce- cefaleei, CD4 < 200 cel/mm3 ; IRM este indicat dacă: CT
rebral secundar morţii neuronale şi alterarea substanţei albe evidenţiază leziuni focale; CT normal la pacienţi cu deficit
în special periventricular secundar gliozei. cognitiv sever.
Simptome / semne: demenţă subcorticală cu deficite Diagnostic diferenţial: leucoencefalopatie progresivă
cognitive, motorii şi de comportament; demenţă uşoară/ multifocală; toxoplasmoză; encefalită cu virus Herpes Sim-
moderată; deficit de neuron motor central; depresie, delir, plex; infecţia cu CMV; limfom cerebral primar.
confuzie; copii: microcefalie, defecte cognitive, semne pi- Lista de verificare:
ramidale, slăbiciune, ataxie, crize convulsive. - modificările s.a. sunt identificate mai bine cu lRi\1 decât
Evoluţia naturală a bolii: declinul cognitiv apare ime- CT; secvenţe T2 şi FLAIR; MTR util în evaluarea severităţii
diat cc se instalează imunodeficicnţa, cu o deteriorare lentă a şi a răspunsului la tratament.
•V !i'I••--------------------------------------------
226 Radiologie medicalâ
82.11. Infecţii oportuniste la pacienţii 82.11.2. Toxoplasmoza

infectati cu HIV Andreea Bucur
'
82.11.1. Leucoencefalopatia progresivă Etiologie: infecţie parazitară cu Toxoplasma gondii

Epidemiologie: cea mai frecventă infecţie oportunistă la
m ultifocală pacienţii cu SIDA, 3-40%
Andreea Bucur Morfopatologie: parazit intracelular; mici focare granu-
lomatoase cu formare de abcese şi microabcese, localizate
cu predilecţie în s.a. paraventriculară, în zona de graniţă şi
Infecţie oportunistă frecventă la pacienţii cu SIDA ce în nucleii bazali
determină leziuni demiclinizante extinse ale SA
Semne/ simptome: encefalită 90% din cazuri; corioreti-
Etiologie: infecţie cu virus Papova
nită; răspunde la tratament în proporţie de 75-90%
Epidemiologie: prezentă la 2-5% din pacienţii cu SIDA;
cea mai frecventă infecţie oportunistă la copiii cu SIDA
CT: nativ: leziuni multiple izo/hipodense de obicei cu
Morfopatologie: invazia virală a oligodendrocitelor
edem perilezional şi cu efect de masă; localizare de elecţie:
determină demielinizări extinse ale s.a., adesea asimetrice,
ganglioni bazali 75%; talamus, emisferele cerebrale; post
cu predilecţie în porţiunea posterioară a centrilor semiovali; tratament: rezoluţie completă; calcificări hiperdense; post-
afectarea fibrelor „U"
contrast: multiple leziuni cu priză de contrast fină inelară sau
Semne/ simptome: cefalee, tulburări de vedere, demenţă,
nodulară ce asociază edem şi efect de masă.
hemipareză, crize convulsive, deficit cognitiv.
IRM
Evolutia naturală a bolii: progresie lentă a bolii (deces
leziuni multiple < 2 cm, în hiposemnal T1 şi hiper-
în 6-12 l~i), nu se cunoaşte un tratament eficient.
semnal T2 (predomină, dar pot fi şi arii în hiposemnal T2
determinate de calcificări sau hemoragii);
CT: nativ: multiple hipodensităţi în SA fără efect de
- TI +C: imagine tipică în „ţintă" - priză de contrast
masă sau edem perilezional; localizare de elecţie: frontală
inelară, hiposemnal lichidian central, în interiorul căruia se
sau parieto-occipitală; poate fi interesată şi fosa posterioară;
distinge o arie de captare punctifom1ă; microabcesele au priză
leziunile multifocale sunt rapid progresive cu tendinţă la
de contrast omogenă, nodulară; edem perifocal moderat în
confluere; postcontrast: leziunile decelabile nativ fără priză hiposemnalTl şi hipersemnal T2, PD şi FLAIR; leziunile
de contrast exercită efect de masă.
IRM:
- DWI: leziunile apar hipcrintense
- leziuni în hiposemnal T1 şi hipcrsemnal T2, fără efect
PET: leziuni hipometabolice
de masă dar cu tendinţă la confluere în timp; pe măsură ce boa-
Recomandări imagistice: CT, IRM cu contrast
lă evoluează leziunile devin din ce în ce mai hipoTl; leziunile
Diagnostic diferenţial: limfom malign (focare unice,
sunt asimetrice în s.a., cu precădere în porţiunea posterioară a
extensie periventriculară subependimară)
centrilor semiovali; aspect „dantelat" al interfeţei s.a./s.c.
Lista de verificare: CT, IRM multiple leziuni cu dimen-
- Tl+C: absenţa prizei de contrast
siuni diferite, cu priză de contrast cel mai frecvent inelară,
1llTR: scădere marcată a MTR în leziunile s.a. secun-
cu edem perifocal şi efect de masă; cea mai frecventă cauză
dar demielinizării; MTR permite diagnosticul diferenţial cu
de leziuni focale în HIV.
encefalopatia HIV
PET: leziunile sunt cel mai adesea hipometabolice şi
numai rar hipermetabolice
Recomandări imagistice: CT, IRM nativ
82.II.3. Criptococoza
Diagnostic diferenţial: encefalopatia HIV (MIR permite Andreea Bucur
diagnosticul diferenţial, fiind uşor scăzut faţă de normal,
secundar gliozei); gliomatoza cerebrală benignă
Cea mai frecventă infectie cerebrală oportunistă micotică
Lista de verificare: leziuni multiple cu tendinţa la con-
Etiologie: Criptococcu~ neoformans; cale de diseminare
fluere, fără efect de masă şi fără priză de contrast localizate
hematogenă, punct de plecare tractul respirator
în s.a. mai ales la nivelul centrilor semiovali
Epidemiologie: 5-10% din pacienţii cu SIDA
Morfopatologie: ciupercă extrem de neurotropă, ce IRM
infestează şi pacienţi imunocompetenţi nu numai imuno- - plaje in hiposemnal Tl, hipersemnal T2 şi FLAIR, fără
deprimaţi; meningită bazală ± leziuni focale miliare sau priză de contrast în SA periventriculară
pseudochistice cu aspect de chiste gelatinoase cu localizare - diseminare subependimară: priză de contrast la nivelul
tipică în spaţiile perivasculare Virchov-Robin şi şanţurile peretelui ventricular
intergirale cu posibilă diseminare şi în nucleii bazali, talamus, Recomandări imagistice: IRM cu contrast
cortex; caracteristică acestor leziuni este absenţa unei reacţii Diagnostic diferenţial: encefalită HIV - plaje în hiper-
inflamatorii importante semnal T2 şi FLAIR în s.a. în special în centrii semiovali
Semne/ simptome: cefalee, febră, meningism, alterarea Lista de verificare: priză de contrast la nivelul peretelui
statusului mental, crize convulsive ventricular.
Imagistică CT, IRM
CT - nativ: - spaţii Virchov Robin dilatate
IRM 82.11.5. Tuberculoza
- leziuni multiple în hiposemnal T2 în special în gan-
glionii bazali; Andreea Bucur
- Tl+C: poate fi normal sau 4 pattem-uri diferite
- spaţii Virchov Robin dilatate - chiste negadolinofilc, Infecţie oportunistă la pacienţii cu HIV
simetrice în ganglionii bazali sau talamus; Etiologie: Mycobacterium tuberculosis
- meningită: priză de contrast nodulară la nivelul menin- Morfopatologie: meningită, tuberculom, abces cerebral
gelui± dilataţie ventriculară; Semne / simptome
- criptococoame: prize de contrast nodulare sau inelare - meningită: febră, alterarea stării de conştienţă, semne
în special în plexurile coroide; meningeale;
- pseudochiste gelatinoase: leziuni chistice, negadolino- - tubercul om/abces: febră, cefalee, crize convulsive, pareză
file, de obicei bilateral în ganglionii bazali. Imagistică: CT, IRM
Recomandări imagistice: IRM cu contrast CT
Diagnostic diferenţial: limfom cerebral - nativ: meningită: afectarea cu precădere a cisternelor
Lista de verificare: leziuni multiple în hiposemnal T2, bazale; vasculită şi infarcte;
cu priză de contrast nodulară sau inelară în special în gangli- - tuberculom / abces: edem, efect de masă, calcificări
onii bazali; priză de contrast nodulară la nivelul meningelui; (cronice)
hidrocefalie -- postcontrast: priză de contrast la nivelul meningelui;
priză de contrast nodulară sau inelară la joncţiunea s.a./s.c.
IR:'1
82.11.4. Infecţia cu citomegalovirus - tuberculom: iniţial hiposemnal T2, apoi devine izo-
scmnal T2;
Andreea Bucur - abces: centru hipersemnal T2 (necroză cazeoasă)
-Tl+C:
Encefalopatie cel mai adesea formă subacută/cronică. - priză de contrast intensă, nodulară la nivelul meningelui
Etiologie: citomegalovirus bazal şi cisternelor bazale ± hidrocefalie;
Morfopatologie: virus intracelular; noduli microgliali, tuberculom: leziune nodulară unică sau multiplă, ga-
microinfarcte, celule cu incluziuni CMV; localizare în s.c. şi dolinofilă;
distribuţie la nivelul cortexului, ganglionilor bazali, trunchi - abces: de obicei leziune unică, mai mare decât un tuber-
cerebral şi cerebel. culom, uneori multiloculară, cu priză de contrast la nivelul
Semne/ simptome peretelui şi septurilor
- corioretinită, encefalită, poliradiculopatie Recomandări imagistice: CT, IRM cu contrast
Imagistică: CT, IRM Diagnostic diferenţial
CT - encefalită HIV, limfom cerebral primitiv, abces bacterian
- nativ: leziuni hipodense periventricular Lista de verificare: priză de contrast la nivelul menin-
- postcontrast: priză de contrast la nivelul peretelui gelui bazal şi cisternelor bazale, leziuni focale cu priză de
ventricular contrast nodulară sau inelară, cu efect de masă.
y' _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
228 Radiologie imagisric,1 medicală
83. Diagnosticul radioimagistic al modi- - Modificâri imediate: IRM: leziuni multiple / focale
ales.a. în hipersernnal T2 cu edem, demielinizare; priză de
ficărilor cerebrale postterapeutice (post
contrast neomogenă;
radio / chimioterapie) - Modificări tardive: CT - hipodensităţi multiple/ focale
Andreea Bucur în s.a., IRM arii în hiposernnal T l, hipersemnal T2 central
cu hiposemnal T2 inelar, cu efect de masă; priza de contrast
adesea semnifică tumoră reziduală sau recidivă tumorală;
Tratarea tumorilor cerebrale prin radioterapie determină priza de contrast nodulară / liniară / curbilinie / aspect de
distrucţia parenchimului cerebral prin alterarea endoteliu- ,,bule de săpun"
lui vascular şi a oligodendrogliei. Modificările cerebrale - Leucoencefalopatie: CT: hipodensităţi simetrice în s.a.;
postradioterapie apar după iradierea totală sau fracţionată a TRM: difuz, simetric hiposernnal T1 , hipersemnal T2, FLAIR,
creierului. Severitatea leziunilor şi rapiditatea apariţiei lor OP; respectă fibrele subcorticale în „U";
depinde de volumul iradiat, de doza totală de iradiere precum - Microangiopatie mineralizantâ: atrofie corticală, calci-
şi de modalitatea de fracţionare a dozei. Efectele nocive ale ficări extinse ale ganglionilor bazali şi ale s.a. subcorticale;
iradierii se manifestă iniţial la nivelul s.a. care este mult mai IRM: hipersemnal T1 şi hiposemnal T2 la nivelul putamenului.
sensibilă la radiaţii decât s.c. - Leucoencefalopatie necrozantă: CT zone întinse de
Clasificarea modificărilor cerebrale: necroză în s.a. ce apar hipodense, ulterior se pot calcifica
- acute (1-6 săptămâni după sau în timpul şedinţelor de (hiperdensităţi specifice); IRM necroză extinsă a s.a., priză
iradiere)- uşoare, reversibile (edem vasogenic); de contrast importantă, adesea cu aspect inelar
imediate (primele 3 luni) - moderate, parţial sau total Recomandări imagistice: IRM cu contrast
reversibile, edem vasogenic + demielinizare; Diagnostic diferenţial:
- tardive (după minim 12 luni) - severe, ireversibile, - glioblastom multiform recurent - proces expansiv cu
permanente; necroză s.a., demielinizare, vasculopatie. efect de masă, necroză centrală;
Cel mai defavorabil prognostic pe termen lung îl au pacienţii - abces cerebral - priză de contrast inelară, îngroşarea
supravieţuitori care aveau vârstă mică la momentul iradierii. marginilor de-a lungul ventriculilor; hiposemnal T2 al ine-
Evoluţia leziunilor cerebrale induse de radio-terapie este im- lului; restricţie de difuzie;
previzibilă, ele se pot stabiliza sau pot evolua rapid spre deces. - metastaze - leziuni multiple la joncţiunea s.a./s.c.,
Epidemiologie: radionecroză 5-24%; tumori radio-induse posibil priză de contrast inelară;
3-10% - scleroză multiplâ - pacienţi tineri, alte localizări tipice; le-
Morfopatologie: leziuni vasculare radio-induse: alterarea ziuni fără efect de masă, priză de contrast în formă de „potcoavă"
permeabilităţii, distrugerea membranei endoteliale, accelera- - demenţă vasculară - vârstnici, infarcte mici / mari;
rea aterosclerozei; neuro-toxicitate radio-indusă: distrugerea leucoencefalopatie multifocală progresivă - pacienţi
celulelor gliale şi a s.a. (sensibilitatea oligodendrogliei >> imunosupresaţi; afectează fibrele în „U", leziuni hipersem-
neuronului); tumori radioinduse la copii< 5ani la momentul nal T2 în s.a.; poate depăşi corpul calos, tipic fără priză de
iradierii; meningiom 70%; gliom 20%, sarcom 10%; leziunile contrast
variază de la edem la necroză cu cavitaţie Lista de verificare: important de recunoscut tumora
Simptome/ semne: polimorf, de la manifestări neuropsi- reziduală/ recidivată; leziuni acute/ imediate / tardive.
hiatrice la un tablou clinic de proces expansiv intracranian
Localizarea leziunilor: în aria iradiată; în special s.a.
periventriculară; de obicei nu sunt afectate fibrele în „U'' şi Bibliografie
corpul calos. 1. www.radiopaedia.org
Imagistică: CT, IRM 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging,
Sunt recunoscute mai multe entităţi imagistice: leziuni de Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
iradiere; necroză de iradiere; leucoencefalopatia de iradiere; 3. Opriş L - Imagistică cerebrală prin rezonanţă magnetică,
Ed.Solness,Timişoara, 2004
microangiopatia mineralizantă; tumori secundare (induse
4. Sundgren PC, Cao Y. Brain irradiation: effects on normal brain
radiogen)
parenchyma and radiation injury - Neuroimaging Clin N Am.
- Mod[ficâri acute: CT aspect hipodens difuz al s.a.; 2009: 19(4):657-668
IRM: hiposemnal Tl, hipersernnal T2 periventricular difuz, 5. Greene-Schloesser D, Robbins ME - Radiation-induced cognitive
rară priză de contrast. impairment~fiwn bench to bedside. Neuro Oncol. 2012;14:37-44
Partea a 7-a
Hidrocefalia
i
84. Hidrocefalia: cauze, tipuri; diagnos- Epidemiologie: dependentă de riscul în populaţie al

afecţiunilor cauzatoare (de ex. stenoză apeductală, HAS,
ticul radio imagistic al hidrocefaliei cu meningită, tumori obstructive).
presiune normală, al hidrocefaliei non- Simptome / semne: depind de modul de creştere a pre-
comunicante si siunii intracraniene (PIC): dureri de cap (accentuate la aple-
, al malabsorbtiei
, de LCR
care), greaţă, vărsături; edem papilar; la copii cu fontanele
Andreea Marinescu neînchise, creşterea circumferinţei craniului;
- HI acut instalată (ex. chist coloid de ventricul III)
- creştere bruscă a PIC, cu abolirea conştienţei şi chiar
I. Hidrocefalia: cauze, tipuri moarte;
II. Hidrocefalia non-comunicantă - HI incompletă, instalată gradual (ex. stenoză apeduc-
tală) - poate să nu dea niciun simptom.
III. Hidrocefalia cu presiune normală
84.11. Hidrocefalia non-comunicantă

Bibliografie
Andreea Marinescu
J. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
2. www.radiopaedia.org Imagistică - metode: CT / RM / Ecografie transfonta-
nelară la NN
Caracter acut:
84. I. Hidrocefalia: cauze, tipuri - la pacienţii tineri uneori o minimă creştere în volum a
sistemului ventricular poate conduce la creştere importantă
Andreea Marinescu
a presiunii intracraniene; e utilă comparaţia cu examinări
mai vechi;
Hidrocefalie - se referă la creşterea volumului de LCR şi ventriculii laterali: lărgirea coarnelor temporale ale
deci a dimensiunilor sistemului ventricular. ventriculilor laterali peste 3 mm / creşte raportul dintre dia-
Morfopatologie metrul coarnelor frontale ventriculare şi diametrul transvers
- Comunicantă sau non-comunicantă: când există sau nu cranian (normal 0.33) / unghiurile pereţilor ventriculilor
o obstrucţie localizată; laterali sunt ascuţite / edem transependimal: halou de hiper-
- Obstructivă sau non-obstructivă: dacă există sau nu semnal T2 (RM) sau hipodensitate (CT) în jurul marginilor
obstrucţie a căilor de absorbţie a LCR în ventriculi sau în ventriculilor laterali;
spaţiul subarahnoidian - ventriculul III - bombarea pereţilor laterali şi inferior
Comunicantă - când LCR poate „ieşi" din sistemul (lărgirea recesurilor sale); în plus se asociază: împingerea
ventricular cranială a corpului calos, deprimarea fomixului, descreşterea
- cu obstrucţia absorbţiei LCR - denumită de obicei hi- distanţei mamilo-pontine;
drocefalie (HI) sau HI obstructivă extraventriculară; - în HI - ventriculul IV - lărgirea sa sugerează că obstrucţia este
apărută la NN posthemoragie intracraniană ma/absorbţia LCR localizată fie la nivelul găurilor Luschka şi Magendie, fie în
joacă rol mai important decât obstrucţia fluxului LCR. spaţiul subarahnoidian;
- fără obstrucţia absorbţiei LCR: hidrocefalia la presiune - lipseşte dilataţia fisurii perihipocampale (ce apare în
normală atrofie cerebrală);
- în papilom de plexuri coroide (hiperproducţie LCR); - RM flux turbulent în ventriculii laterali; absenţa flow-
- secundar scăderii volumului cerebral (atrofie/col- void în apeduct; corp calos în hipersemnal T2.
pocefalie). Caracter cronic
Non-comunicantă - automat există şi obstrucţia absorbţiei - comunicantă - ventriculul III şi coarnele temporale
LCR = HI obstructivă intraventriculară; - obstrucţia este la ni- ale ventriculilor laterali lărgite (ajută la diferenţierea de HI
vel ul foramen Monro (chist coloid ventricul III)/ apeduct Syl- secundară atrofiei cerebrale în care aceste zone sunt mai puţin
vius (stenoză apcductală, gliom tectal) / ventricul IV (tumori lărgite) / aglomerarea girnsurilor înspre vertex I lărgirea văii
de fosă posterioară, infarct sau hemoragie cerebeloase) silviene;
E 1l'f:'].- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2.î2 Radiologie n1cdico.hi
necomunicantă: se exercită efect de masă asupra gi- Imagistică - metode: CT, RM

rusurilor. Semne morfologice
Decelarea cauzei HI obstructive - lărgirea ventriculilor - afectate maxim coamele tempo-
-- CT utilă în: HSA, chist coloid de ventricul III, tumori rale şi frontale ale ventriculilor laterali;
fosă posterioară, hemoragie cerebeloasă, ischemie cerebe- - împingerea cranială a corpului calos;
loasă; - ,,înghesuirea" girusurilor către vertex;
- RM decelează mai net: glioame de placă tectală, carac- - şanţul cingular îngustat posterior faţă de grosimea sa
terizarea stenozei apeductale, AVC ischemice cerebeloase anterioară (linie de demarcaţie paralelă cu podeaua ventri-
acute culului IV);
Alte elemente de diagnostic: văile silviene largi ( comparativ cu restul şanţurilor intcr-
RM: Tl +Gd - datorită HI se produce stază vasculară girale inclusiv sunt hipocampal ce sunt în limite normale);
şi priză de contrast meningeală ce mimează meningită sau flow void (T2) prin apeductul Sylvius;
metastaze leptomeningeale; - periventricular - hipersemnal T2 cu hiposemnal în DWI
RM flux LCR: cu gating cardiac, poate arăta flux ne- (edem interstiţial)
semnificativ prin apeduct; RM - imagistica de flux LCR
- RM cu contrast intra ventricular. - Creşterea fluxului mediu prin apeduct (se face media
Recomandări de examinare: în urgenţă CT; pentru ca- aritmetică între fluxul în sistolă şi cel în diastolă prin apeduct);
racterizare CT sau RM. cca 42 microl (dar depinde de fiecare aparat - trebuie stan-
Diagnostic diferenţial: între diferitele tipuri de hidroce- dardizat normalul); o valoare foarte mare sugerează eficienţa
falii (în special între HI acută şi cea cronică) / faţă de atrofie bună a tratamentului prin sunt ventriculo-peritoneal; în timp
această valoare poate scădea (sugerând posibil răspuns nea-
(unghiul coamelor frontale e obtuz, şanţurile şi cisternele de
asemenea lărgite difuz) (a se vedea şi subiectele 84.2., 85, 86). decvat la o viitoare şuntare ventriculo-peritoneală);
Creşterea vitezei LCR prin apeduct
Lista de verificare: dimensiuni ale ventriculilor, caracter
de HI acută. - Rata fluxului > 24 ml/min.
Spectroscopie RM: vârf de lactat în ventriculii laterali
Recomandări de examinare
RM - secţiuni sagitale şi imagistica de flux.
84. III. Hidrocefalia cu presiune normală Diagnostic diferenţial: al celorlalte tipuri de hidrocefalie:
Andreea Marinescu HI obstructivă comunicantă: necesită excluderea
obstrucţiilor la baza craniului (acondroplazii, malformaţii
Chiari sau Dandy Walker)/ cauzelor obstrucţiei vililor arah-
HI cu presiune normală= HI comunicantă fără obstrucţie noidieni (meningita carcinomatoasă, chimică sau infecţioasă/
Epidemiologie hemoragii intracraniene/ hiperproteinemia intratecală / muco-
1. primară - cauză necunoscută pol izaharidoza / sarcoidoza / tromboza venoasă cerebrală)
2. secundară (cca 50%) antecedentelor de infecţii sau - Atrofie cerebrală: -coame temporale în limite normale
hemoragii SNC (traumă / HSA / meningită / intervenţii ( excepţie boala Alzheimer unde şi fisura coroidală e largă);
neurochimrgicale) unghi coame frontale ---, obtuz; şanţuri intergirale largi în
Morfopatologie ansamblu; ventricul lil concav, cu recesuri anterioare nor-
controversată - două teorii: male; ventriculul IV nomml (excepţie atrofie cerebeloasă);
- prin reducerea resorbţiei LCR; corp calos normal sau atrofiat, cu distanţa normală între
- prin „slăbirea" pereţilor ventriculari secundar modifică- corpul calos şi fornix: distanţa mamilopontină > l cm; fără
rilor degenerative ale substanţei albe periventriculare (aceasta modificări selare secundare; fără resorbţie transependimală;
determinând şi încetinirea fluxului prin spaţiul extracelular flux normal prin apeduct
şi secundar lărgirea ventriculilor); lărgirea ventriculilor AtrCJfie cerebrală reversibilă (postiradiere, postchimi-
laterali exercită forţe de forfecare asupra substanţei albe pe- oterapie, în cursul tratamentului cu steroizi, în deshidratare
riventriculare în special asupra fibrelor mediale ale tractului /alcoolism/ înfometare, inhalare marihuana).
corticospinal ce controlează mişcarea picioarelor. Lista de verificare: dimensiuni ventriculi / vale silviană.
Simptome / semne:
Triada tipică: deteriorare cognitivă, incontinenţă urinară,
tulburări de mers.
Capitolul 3, Neuroradiologie 233
85. Producerea, fluxul şi resorbţia LCR; Fluxul LCR:

- fluxul LCR este într-un singur sens prin sistemul ven-
clasificarea şi diagnosticul radioimagistic tricular;
al cauzelor de stenoză apeductală; meto- - din ventriculii laterali, cantitatea de LCR produsă aici
trece prin foramenele Monro în ventriculul III şi prin apeduct
da imagistică de evaluare a fluxului LCR
în ventriculul IV; de aici prin foramenele Luschka (2) şi
Andreea Marinescu Magendie (1) trece în spaţiul subarahnoidian;
- circulaţia este ajutată de pulsaţiile din plexurile coroide
şi de mişcările cililor celulelor ependimale;
I. Producerea, fluxul şi resorbţia LCR - există două componente/teorii ale fluxului LCR:
II. Clasificarea şi diagnosticul radioimagistic al ca- 1. flux „în masă" (bulk flow) - LCR e produs de plexu-
uzelor de stenoză apeductală rile coroide şi absorbit în granulaţiile arahnoidiene; această
mişcare este datorată gradientului de presiune între locul
III. Metoda imagistică de evaluare a fluxului LCR formării (presiune înaltă) şi locul absorbţiei (presiune scă
zută);
2. flux pulsatil - înainte şi înapoi - fluxul rezultă din
Bibliografie pulsaţiile corelate cu ciclul cardiac ale plexurilor coroide şi
1. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, ale porţiunilor subarahnoidiene ale arterelor intracraniene;
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 practic acest flux pulsatil poate fi măsurat prin PC MRI.
2. www.radiopaedia.org
3. Agamanolis DP - Cerebrospinal Fluid - Neuropathology, Chapter
J4, http://neuropathology-web,org/chapter14 /chapter 14CSFhtlm 85.11. Clasificarea şi diagnosticul radioi-
4. Battal B, Kocaoglu M, Bulakbasi N. Husmen G, Tuba Sanal H,
Tayfun C - Cerebrospinalfluid flow imaging by using phase-contrast magistic al cauzelor de stenoză apeductală
MR - Technique - Brit J Radioi, 2011; 84, 758-765
Andreea Marinescu
85.1. Producerea, fluxul şi resorbţia LCR Epidemiologie: cea mai frecventă cauză de HI obstructivă
congenitală dar poate fi şi dobândită la adult; congenitală
Andreea Marinescu
1:500 (webs/ diafragm apeductal / glioză); uneori genetic
X linkat recesiv; dobândită: compresie extrinsecă (gliom
Producerea LCR - LCR e produs din sângele arterial în de placă tectală, tumori pineale, tumori de fosă posterioară,
plexurile coroide din ventriculii laterali şi ventriculul IV prin malformaţii vasculare) sau intrinsecă (infecţii - meningită,
difuzie, pinocitoză şi transfer activ; o mică parte este produsă ventriculită / RSA).
de celulele ependimale; volumul total al LCR la adult este Morfopatologie: a se vedea mai sus
140-270 ml iar volumul sistemului ventricular cca 25 ml; Rata Simptome / semne:
de producţie este de 0.2-0.7 ml/min sau 500-700 ml/zi. - depind de severitatea stenozei şi vârsta prezentării, plus
Resorbţia / absorbţia: este un proces dual: de posibilitatea unei modificări genetice;
1. LCR e rapid drenat (absorbit) prin vilii arahnoidieni lărgirea circumferinţei craniene la NN, bombarea
în sinusurile durale; fontanelelor, privirea în „apus de soare" (,, setting sun phe-
2. LCR e lent absorbit în vasele limfatice pe cale perine- nomenon ");
urală sau pe calea patului capilar SNC; - dureri de cap, vărsături, scăderea stării de conştienţă
- vilii arahnoidieni lucrează ca valve unidirecţionale între Imagistică - metode: ecografie, RM, CT.
spaţiul subarahnoidian şi sinusurile durale (sinusul venos Ecografia antenatală:
sagital superior se deschide când presiunea LCR este mai - hidrocefalie, fosă posterioară cvasinormală, macroce-
mare ca presiunea venoasă); falie sau din contră subţierea girusurilor.
rata de absorbţie se corelează cu presiunea LCR; RM: evidenţiază hidrocefalia obstructivă cu dilatarea
- presiunea LCR este de 100-180 mm col H20 (8-1 Smm ventriculilor I, II, III; apeduct Sylvius în fon11ă de pâlnie; ven-
col Hg) cu pacientul culcat pe o parte şi de 200-300ml cu tricul IV nedilatat; cauze de stenoză secundară; evidenţierea
pacientul în picioare. turbulenţei de flux prin apeduct
CT: acelaşi aspect, dar fără datele RM de flux LCR - VENC mediu 5-8 cm/sec;
Recomandări de examinare: US / RM cu secvenţe de - VENC mic 2-4 cm/sec - util pentru diferenţierea chis-
flux de LCR tului arahnoidian comunicant de cel necomunicant / pentru
Diagnostic diferenţial: între stenoza apeductală conge- aprecierea funcţionalităţii şuntului ventriculo-peritoneal
nitală şi cea dobândită. - VENC mare 20-25 cm/sec se poate folosi în HI la
presiune normală (deoarece LCR are un flux intens prin
apeduct)
85.111. Metoda imagistică de evaluare a - Iniţial semnalul conţine informaţii despre fază şi
magnitudine (necesare pentru anatomie şi velocitate); re-
fluxului LCR
zultatul este exprimat pe scară de gri în funcţie de viteză de
Andreea Marinescu flux - convenţional pe imaginile de fază fluxul înainte este
alb, fluxul inverse negru
Tehnici: Interpretarea imaginilor
I. fluxul pulsatil determină artefacte RM (în special în Rezultă trei imagini:
secvenţa FLAIR) de tip: flow void / semnal neomogen / 1. imaginea refazată - fluxul c alb şi structurile adiacente
pseudomasă intraventriculară (descris la nivelul ventriculului vizibile;
III în vecinătatea foramen Monro - simulând chist coloid); 2. imaginea de magnitudine - fluxul e alb;
2. secvenţa RM în contrast de fază - phase contrast 3. imaginea de fază- fluxul înainte este alb, fluxul invers
(PC) MRI e negru:
Utilitate - dacă există flux prin apeduct - imagine albă a LCR
- diferenţierea HI comunicantă de necomunicantă; - dacă există stenoză apeductală - negru
- stabilirea locului obstrucţiei; - în HI la presiune normală: flux accentuat.
- stabilirea comunicării între chistul arahnoidian şi spaţiul
subarahnoidian;
- diferenţiere între siringomielie şi mielomalacie chistică; 86. Abordări terapeutice în hidrocefalie.
- aprecierea paternului de flux în malformaţii chistice de
fosă posterioară; Evaluarea radioimagistică a şunturilor şi
- evaluare preoperatorie la pacienţi cu anomalie Chiari a ventriculostomei de ventricul III
1, HI la presiune normală;
- evaluare după intervenţie neuroendoscopică de ven-
Andreea Marinescu
triculostomie de ventricul III sau după montarea de sunt
ventricul o-peritoneal. Abordări terapeutice în hidrocefalie
Date tehnice depind de cauza şi localizarea obstrucţiei
- generează contrast între nucleii în deplasare prin flux - în HSA cu obstrucţie temporară a LCR - se realizează
şi nucleii staţionari; un drenaj ventricular extern temporar al LCR;
sunt achiziţionate două seturi de date în fază şi în - cauză mecanică - se ia în considerare posibilitatea
opoziţie de fază, cu fază identică pentru nucleii staţionari rezecţiei masei respective (ex. chist coloid)
şi faza opusă pentru cei în mişcare; pentru nucleii staţionari - cauză obstructivă permanentă inoperabilă - majoritatea
faza netă e zero şi vor fi eliminaţi din imaginea finală; între glioamelor tectale - drenaj ventricular permanent
prima şi a doua stimulare, nucleii în mişcare se mută de pe o - în hidrocefalia internă la presiune normală 50% benefi-
poziţie pe alta în câmpul de gradient; deoarece faza variază ciază în urma montării de sunt ventriculo-peritoneal.
cu poziţia în câmp, rezultatul substracţiei nu e zero, deci apare - tehnici de drenaj:
un semnal rezidual al LCR în mişcare; - majoritatea şunturilor: ventriculo-peritoneale;
- e necesară înaintea începerii achiziţiei aprecierea vitezei - alte şunturi: ventriculo-atrial, ventriculo-pleural, lom-
maxime a fluxului de LCR = codarea velocităţii (VENC); bo-peritoneal;
pentru a obţine semnal optim, velocitatea LCR trebuie să fie - ventriculostomă (ventricul III) - mai ales pentru HI
la fel sau uşor mai mică decât VEN C selectată; dacă fluxul are noncomunicantă obstructivă la/ sub nivelul apeductului Syl-
viteză mai mare decât VENC apar artefacte , iar dacă viteza vius: comunicare între podeaua ventriculului III şi cisterna
este foarte mică, duce la semnal insuficient supraselară.
Capitolul 3. 1vp•11r,,mmr
Epidemiologie. Morfopatologie 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging,

- şuntul poate deveni ineficient - în primul an 30% / în Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
primii 6 ani 50%; 3. Bezim C - Drenajul ventriculo-peritoneal - http://proceduri.
- ş untul se poate infecta - în primul an 10%; romedic.ro/ drenajul-ventriculo-peritoneal
-- şuntarea la copil sub 6 luni implică risc mai mare de
infecţie;
- şuntul se poate bloca precoce dacă proteinemia e peste
1 g/dl;
- se mai pot asocia cu DVP: edem cerebral, lezarea pa-
renchimului cerebral / convulsii/ perforaţie intestinală.
Simptome / semne
dureri de cap, vărsături, letargie, tulburări cognitive sau
de comportament;
- la copil: bombare fontanele. creşterea circumferinţei
craniene.
Imagistică şunturilor ventriculoperitoneale
Se evaluează:
- poziţia tubului de dren
dimensiunile sistemului ventricular
- atenţie în special la coamele temporale ale ventriculilor
laterali şi la ventriculul III
- comparativ cu examenele anterioare
- se are în vedere că la pacienţii cu sunt vechi este posibilă
apariţia unei simptomatologii fără imagine de HI (deoarece
complianţa ventriculilor laterali scade)
- evaluarea pe toată lungimea a tubului - îndoiri sau
întreruperi;
- valvă ineficientă: presiune prea mare, sens opus (apre-
ciat clinic / cu contrast introdus pe tub);
- verificarea porţiunii distale a tubului: pseudochist în
jurul acesteia / eroziuni la nivelul tubului în viscere (eco,
CT) / ascită/ ocluzia cateterului proxima!;
- în şunturile montate pe o durată lungă de timp se
remarcă: calota hiperostotică / la copil se închid suturile şi
encefalul este lipit de calvarie iar S V e mic.
Imagistică în ventriculostomia de ventricul III
- scăderea în dimensiuni a sistemului ventricular se rea-
lizează după două săptămâni de la intervenţie;
- pe secţiunile sagital T2 se notează "jet" al fluxului de
LCR prin defectul ventriculului IV şi cisterna prepontină.
Recomandări de examinare: CT
- dimensiunile ventriculilor
- poziţia tubului.
Bibliografie
1. DonnelyLF, Jones EV, O'HaraSM,Anton CG, Benton C etal-Di-
agnostic lmaging Pediatrics, 2005, Amyrsis, Salt Lake City, 2005
f'.ll 1\'8i!!l·---------------------------------------
iI
-------------------------------···"---
Partea a 8-a
Coloana vertebrală
,.,,•.~----------------
~
r
87. Diagnosticul radioimagistic al malfor- 87. II. Disrafisme oculte

maţiilor vertebrale: spina bifidă deschisă, Andreea Marinescu
spina bifidă ocultă, meningomielocelul,
Morfopatologie:
sinusul dermal, diastematomielia a. cu masă subcutanată lombo-sacrată: grăsoasă (lipomi-
Andreea Marinescu elocel) / lichidiană (meningocel, mielocistocel) sau mixtă
(lipomielomeningocel)
b. rară masă subcutanată (anomalii ale filum terminal/
I. Disrafisme - noţiuni generale lipom intradural / sinus dermic/ diastematomielie /regresiune
caudală/ split notocord).
II. Disrafisme oculte/închise
1. Cu masă subcutanată
2. Fără masă subcutanată
87.11.1. Disrafisme oculte cu masă
a. Sinusul dermal
b. Diastematomielia subcutanată
III. Disrafisme deschise Andreea Marinescu

1. Meningomielocelul
Simptome / semne:
- masă subcutanată mediană cu extensie paramediană,
deformează pliul interfesier şi ocupă concavitatea lordozei
Bibliografie lombare
1. Cosnard G, Lecouvet F - Imagerie du rachis, des meninges et de Imagistică:
la moelle epiniere - Masson, Paris, 2001 - Ecografie antenatală: spină bifidă - centrii dorsali de
osificare ai vertebrelor sunt îndepărtaţi (în „V")
Lipomielocel, lipomielomenigocel
- Lombosacrat; continuitate a pielii ce acoperă masa
87.1. Disrafisme - noţiuni generale grăsoasă extracanalară; continuitate a lipomului intracana-
Andreea Marinescu lar cu masă grăsoasă subcutană; defect dural, spină bifidă;
fixarea caudală a măduvei prin lipom; deformare medulară
cu concavitate posterioară - prin lipom.
Malformaţiile vertebro-medulare sunt un grup he- Recomandări de examinare
terogen de anomalii de diferenţiere sau închidere a - RM cupe sagitale şi axiale Tl/T2, fatsat pentru preci-
ţesuturilor mezenchimatoase şi neuroectodermice ale zarea întinderii defectului şi nivelului de fixare medulară;
liniei mediane. cupe de 1-2 mm Tl/T2 pentru precizarea poziţiei rădăcinilor
- absenţa închiderii posterioare a coloanei vertebrale = şi conului faţă de lipom.
spina bifidă. Este un defect de fuziune a lamelor (cel mai Meningocel simplu
frecvent la C 1, L4 şi L5); - Hernie de dură şi arahnoidă ce nu conţine măduvă
termenul de disrafism este rezervat anomaliilor de spinală dar poate conţine bucle de rădăcini; ecografia arată
închidere ale tubului neural, dar a devenit uzual sinonim cu conţinutul transsonic.
malformaţii vertebro-medulare Mielocistocel
disrafismul închis: pielea modificată acoperă malfor- - rar, sacrococcigian sau cervical; conţine un meningocel
maţia spinală subiacentă = disrafism spinal ocult = spină traversat de măduva spinării ce se deschide pe faţa posterioară
bifidă ocultă a meningocelului formând o a doua cavitate lichidiană măr
- disrafismul deschis e caracterizat de existenţa unui ginită de ependim (continuată cu canalul ependimar) numită
defect cutanat expunând o parte din conţinutul spinal neuro- siringoccl sau cistocel: asociază malformaţii anorectale sau
meningeal la exterior şi implică spină bifidă aperta. urogenitale.
,r~•------------------------~------------
240 Radi0logie imagistică medicafâ
87 .11.2. Disrafisme oculte fără masă Morfopatologie: fantă medulară între T9 şi S I în 85% din
cazuri; mai frecvent lombar, apoi toracal; cervical rar; există
subcutanată două hemimaduve. fiecare cu canal ependimar, dând rădăcini
anterioare şi posterioare uneori şi contralaterale, existând
87 .11.2.a. Sinusul dermal două artere spinale anterioare; tip 1 - fiecare hemimaduvă
Andreea Marinescu înconjurată de leptomeninge şi dură, ultima fuzionând la poli;
cele două teci durale sunt separate de un spaţiu extradural
conţinând un sept orientat sagital oblic, de natură osteocar-
Definiţie: fin traiect epitelial întinzându-se în profunzimea
tilaginoasă sau fibroasă; tip 2 - două hemimaduve în aceeaşi
pielii către conţinutul canalului vertebral.
teacă arahnoidiană si durală; fără sept osos dar există o bandă
Morfopatologie: apare prin disjuncţie incompletă a
fibroasă sau fibro-~rasoasă care fixează hemimaduvele şi
foiţelor ectodermale sau prin persistenţa unui canal neuren-
rădăcinile la dura posterioară (inferior); asociază: cavităţi
teric accesor în porţiunea sa retromedulară; 50% asociază
intramcdulare 50%; fixare caudală a măduvei prin filurn gros
o pseudotumoră de tip chist dermoid sau epidermoid (prin
sau sept distal; meningocel I mielomeningocel a unei singure
includerea de ţesut superficial sau prin descuamare de ce-
măduve (hemimielocel).
lule epiteliale ale tractului); poate asocia şi un teratom prin
Simptome / semne: păr implantat pe linia mediană a
diferenţierea pluripotentă a celulelor mezenchimale incluse;
spatelui; scolioză 60%; dureri lombare inferioare; picior
poate coexista cu alte tipuri de disrafism - split notocord. strâmb şi slăbiciune motorie a membrului inferior de aceeaşi
Simptome/ semne: eclozare cutanată mediană sau para- parte;incontinenţă urinară
mediană înconjurată de hiperpigmentare / hipervascularizaţie
Imagistică: Rgr, US, CT/RM
/ pilozitate anormală; meningită sau abcese repetate prin Rgr: scolioză, spină bifidă, creşterea diametrnlui transver-
contaminarea retrogradă a tecii neuromeningee; rar: simp- sal al canalului vertebral, anomalii de segmentaţie vertebrală,
tome acute prin creşterea rapidă a unui chist ce ajunge sa bloc între lame vertebrale, sept osos centrocanalar inconstant.
comprime măduva sau rădăcinile; meningită chimică prin Ecografie: spina bifida cu lărgirea canalului vertebral /
ruptura chistului (la adult). două hemimaduve cu sept ecogen ce le separă/ dilatare de
Imagistică: RM
canal ependimar.
- descrierea traiectului sinusului dermic: porţiunea ex- RM/CT: precizează sediul şi întinderea DM / caracterul
tracanalară - hiposemnal Tl liniar traversând hipersemnalul
uni sau multifocal / tipul I sau II / poziţia conului terminal şi
grăsimii subcutane / porţiunea intracanalară - mai greu
a rădăcinilor cozii de cal faţă de DM; malformaţii asociate;
diferenţiată de LCR
complicaţii: scolioză severă, cavitate intramedulară, suferinţă
- anomaliile asociate: chist dem1oid (semnal grăsos), medulară.
chist epidermoid (semnal lichidian) cu sediu de la nivel sub- Recomandări de examinare: Rgr ale întregii coloane
cutanat până la nivel intradural extramedular. vertebrale şi centrate pe malfonnaţie; RM rahidian complet,
- complicaţiile: meningite/ abcese epidurale / subdurale cu cupe în cele trei planuri ale spaţiului; eventual CT cu
/ parietale sau parenchimatoase reconstrucţii multiplanare în bilanţ preoperator al scoliozei.
Recomandări de examinare:
- RM: T I /T2; cupe axiale pentru vizualizarea distor-
sionării rădăcinilor sau a măduvei spinale prin chist der-
87.111. Disrafisme deschise
moid; administrare de contrast pentru a decela complicaţii
infecţioase.
87.111.1. Meningomielocel (MMC) /
mielocel (MC)
87.11.2.b. Diastematomielia (DM) Andreea Marinescu
Andreea Marinescu
Definiţie: hemiere a meningelui şi placodei neurale prin
Definiţie:separare sagitală a canalului vertebral şi spina bifidă, fără acoperire cutanată.
continutului său, dând un aspect de dedublare a măduvei Epidemiologie/ morfopatologie:
Epidemiologie: vârsta medie de depistare 6 ani; fetele 98% din disrafismele deschise, defect de neurulaţie pri-
mai frecvent afectate. mară; majoritatea se situează la nivel lombo-sacrat, afectând
Capitolul 3.
măduva spinală; tubul neural nu se închide pe un segment 88.1. Clasificări, clinică

mai mult sau mai puţin întins, păstrând o fonnă de placă
neurală deschisă către posterior (placoda); absenţa clivajului
Andreea Marinescu, Alina Nicula
foiţelor ectodermice explică absenţa acoperirii cutanate şi
continuitatea meningelui cu ţesuturile subcutanate laterale; Epidemiologie: în general afectează adulţi tineri; 20%
poate asocia diastematomielie. asociază
traumatism medular sau radicular.
Simptome/ semne: Clasificări:
- masă moale mediană acoperită de ţesut anormal, hi- 1. Topografică
pervascularizat - necesită urgent închidere pentru evitarea A. Afecţiuni traumatice ale coloanei cervicale
complicaţiilor (suprainfecţia meningocelului); deficite neu- i. Joncţiunea cranio-cervicală
rologice asimetrice; defectul rahidian e de obicei corelat cu a. Disociaţie atlanto-occipitală
severitatea deficitului clinic, ortopedic şi neurologic. b. Fracturi de condili occipitali
Imagistică: c. Fractura Jefferson
- Antenatal: ecografia: defect de închidere a elementelor d. Fractura procesului odontoid
posterioare vertebrale, ocupat de masa lichidiană± hidroce- e. Fractura „explodată" a vertebrei C2
falie cu fosă posterioară mică; f. Spondilolistezis C2 traumatic (fractura Hangman)
- Preoperator: hidrocefalie'? / Chiari II? = conţinutul g. Disociaţie atlanto-axială
herniei (rădăcini, ţesut neuroglial, măduvă, grăsime); h. Fractura spânzuratului
Postoperator: depistarea complicaţiilor: hidrocefalie / i. Fractura sub formă de lacrimă prin hiperextensie
suferinţă medulară/ cavitate intramedulară. j. Fractura izolată a arcului posterior al atlasului
Recomandări de examinare ii. Regiunea cen1icală inferioară - leziuni de hiperjlexie
- preoperator poate fi suficientă ecografia cerebrală şi a. Subluxaţia prin hiperflexie
medulară/ RM spinal, în special de joncţiune cervico-cere- b. Fractura Clay Shoveler
brală; postoperator - RM. c. Fractura sub formă de lacrimă prin hiperflexie
d. Dislocaţia interfaţetată bilaterală
e. Dislocaţia unilaterală interfaţetată
88. Diagnosticul radioimagistic al fractu- f. Fractura cu deplasare
iii. Regiunea cen1 icală inferioară- leziuni de hiperexten-
rilor coloanei vertebrale; diferenţele din-
sie şi prin alte mecanisme
tre fracturile vertebrale stabile si
, instabile a. Dislocarea prin hiperextensic
Andreea Marinescu, Alina Nicula b. Fractura prin hiperextensie
c. Leziuni prin rotaţie şi extensie/ rotaţie şi flexie
B. Fracturi toraco-lombare
I. Clasificări, clinică a.Fracturile corpurilor vertebrale toracale
b.Fracturi ale elementelor posterioare şi ale proceselor
II. Diagnostic radioimagistic transverse
III. Particularităţi c.Leziuni prin forfecare transversală. Fractura Chance
1. Regiune cervicală superioară d.Fracturi cu dislocare
2. Regiune cervicală inferioară C. Leziuni post-traumatice intracanalare
3. Regiunea toraco-lombară i. Leziuni epidurale
ii. leziuni meningeale
iii. Leziuni medulare
Bibliografie
D. Sindromul de compresiune medulară
2. După mecanismele lezionale incriminate: hiperflexie,
1. Marinescu A, Nicula AL Jana Gh - Ghid modern de radio - ima-
hiperextensie, injurii determinate de forţe verticale
„Carol Davi!a", Bucureşti 2012 3. După semnele de potenţială instabilitate
2. Cosnard G, Lecouvet F - lmagerie du rachis, des meninges et de 1. la nivel cervical se descriu:
la moelle epiniere - Masson, Paris, 2001 - o coloană anterioară: corp vertebral, disc, inel fibros,
3. www.radiopaedia.org ligamentele longitudinal anterior şi posterior
i
.w
sFI'''•----------------------------------
242 meJirn!â
o coloană posterioară: arcurile posterioare, articulaţiile în timpul II: radiografii cervicale dinamice (flexie,
şi ligamentele respective extensie)
instabilitatea este prezentă când ambele coloane sunt Indicaţii:
afectate - prima examinare în majoritatea traumatismelor
2. la nivel toraco-lombar se descriu: - orientare în bilanţul leziunilor posttraumatice
- o coloană anterioară: ligament longitudinal anterior, . - orientează în strategia de urmat pentru investigaţii care
corp vertebral anterior să completeze bilanţul
- o coloană medie: ligament longitudinal posterior, corp Avantaje:
vertebral posterior, inel fibros - realizată de cele mai multe ori cu uşurinţă, chiar fără
- o coloană posterioară: lame vertebrale, articulaţii, pro- deplasarea din pat a pacientului (calitatea depinde însa de
cese spinoase, complexul ligamentar posterior respectarea tuturor condiţiilor tehnice de realizare);
- stabilitatea fracturii este condiţionată de integritatea - oferă cele mai bune informaţii despre dislocaţii (uneori
coloanei medii pot fi dificil de apreciat pe imaginile axiale de CT)
Simptome / Semne: Limite:
- sindrom medular complet - calitatea radiografiei
- tetraplegic: leziune cervicală - tehnică deficitară (in condiţiile pacientului inconştient
- paraplegie: leziune sub C7 sau cu traumatism facial - imposibil de realizat radiografia
- + paralizie respiratorie - cranial de C4 cervicală faţă cu „gura deschisă", joncţiunea cervicotoracală
- + paralizie diafragmatică: C3-C5 nedegajată, lipsă de vizualizare a vertebrelor C6, C7)
- sindrom medular anterior: tetraplegie-+ membre infe- - mai puţin sensibilă pentru leziunile arcului posterior
rioare, cu respectarea propriocepţiei - dificultăţi de interpretare: imagini fals pozitive
sindrom medular central: tetraplegie -+ membre su- CT:
perioare Protocol:
- tulburări motorii: afectare medulară anterioară - regiunea cervicală: cupe milimetrice, cel puţin vertebra
- tulburări senzitive: contuzie medulară posterioară izolată presupusă lezată + vertebra sub-şi supraiacentă;
- sindromul Brown Sequard (pierderea sensibilităţii pro- regiune dorso-lombară: cupe 3 mm;
funde, hemiplegie de aceeaşi parte, anestezie termo-algezică - vizualizarea în ambele ferestre: de parenchim (parţi moi
de partea opusă): afectare medulară unilaterală perivertebrale, structuri intracanalare) şi osoasă;
- afectare radiculară: interesarea găurilor de conjugare reconstrucţii în plan frontal_şi sagital: pentrn vizualiza-
sau adiacentă rea deplasărilor, fracturilor orizontale;
- sindromul de coadă de cal: L2-L5. - reconstrucţii 3D: diagnosticul leziunilor prin rotaţie
(luxaţii rotatorii atlanto-axoidiene ).
Indicaţii:
88.11. Diagnosticul radio-imagistic - pentrn fracturi cominutive sau complexe Goncţiune

cranio-cervicală sau cervical înalt, fragmente osoase deplasate
Andreea Marinescu, Alina Nicula endocanalar);
- CT -+ RM pentrn fracturi osoase;
Radiografie: - obiectivează leziunile osoase în special ale arcului
Protocol: posterior, articulaţiile posterioare, participă la înţelegerea
- radiografie cervicală „gura deschisă": pentrn joncţiunea mecanismului, la planificarea tratamentului şi elaborarea
cervico-occipitală riscului de instabilitate rahidiană;
radiografie cervicală faţă şi profil: pentru coloana cer- - de primă intenţie la pacienţii cu risc crescut - accident
vicală mijlocie şi inferioară de maşină la viteză mare, care a antrenat un deces, cădere
- radiografie joncţiune cervico-toracală „poziţia înotăto de la înălţime de peste 3 m, sângerare intracraniană, semne
rului" - dacă C6, C7 nu sunt degajate pe radiografia cervicală neurologice medulare
de profil IRM
radiografie toracală faţă şi profil - după: restaurarea, stabilizarea parametrilor vitali /
- radiografie lombară faţă şi profil examen neurologic complet / eliminarea contraindicaţiilor
- ± radiografii cervicale oblice de RM / îndepărtarea materialului de contenţie (coliere, mi-
~--------------------------------,,.Î.
nerve ); cu prudenţă la manipulare, monitorizare şi eventual Semne radio-imagistice: CT: axial, reconstrucţii MPR în
sedare a pacientului; plan sagital şi coronal, fereastră de os: vizualizarea fracturii;
Protocol: subluxaţie atlanto-occipitală; asocierea de fracturi de bază de
- sagital TlSE: leziuni osoase, afectarea spaţiilor epidu- craniu: extensia traiectului de fractură la nivelul canalului
rale şi subarahnoidiene; nervului hipoglos şi/sau la nivelul găurii jugulare; asocierea
- sagital T2FSE: decelarea leziunilor osoase, ligarnentare de fracturi la nivelul vertebrelor Cl sau C2
şi discale; c. Fractura Jefferson (Cl):
- axial T2*: evaluează bine spaţiile subarahnoidiene / prin Mecanism: compresie axială ⇒ traiecte de fractură cu
reducerea artefactelor de flux apreciază traiectele de fractură, apariţia a patru fragmente osoase
topografia fragmentelor osoase sau discale intracanalare. Semne radio-imagistice:
Indicaţii: Radiografie: incidenţa cu gura deschisă:deplasarea externă
- în traumatismele cu simptomatologie medulară sau a masei laterale C 1/ marginea laterală C2; deplasare > 7 mm:
radiculară; ruptura ligamentului transvers ⇒ leziune instabilă;vedere
- vizualizează direct conţinutul canalului rahidian şi a laterală: fractura arcului posterior + îngroşarea părţilor moi
mijloacelor de susţinere; prevertebrale; poate evidenţia o subluxaţie anterioară C 1 faţă
- în faza acută evaluează măduva spinală şi părţile moi de C2; fractură instabilă Cl;poate asocia o fractură C2 (în
cu implicaţii asupra conţinutului canalului. special tipul Hangman)
CT: fractură, deplasarea (spaţiu atlantodental > 3 mm=>
ruptura ligamentului transvers ), leziunile asociate; evidenţiază
88.111. Particularităti
, cel mai bine componentele fracturii; poate evidenţia diferite
tipuri de leziuni ale arcurilor; hiperdensitate în spaţiul epidural
( dacă apare sângerare); angioCT: pierderea integrităţii unei
88.111.1. Regiunea cervicală superioară
artere vertebrale (dacă este prezent sindromul vascular ver-
Andreea Marinescu, Alina Nicula tebro-bazilar); întreruperea inelului Cl;multiple fracturi ale
arcurilor C 1; rar interesarea ambelor arcuri, > arcul anterior;
a. Disociaţie atlantooccipitală: pot fi interesate doar masele laterale; avulsia unui fragment
Forme: dislocare antero-superioară a craniului/ Cl de- osos de la nivelul inserţiei ligamentului transvers ⇒ indică
plasare superioară a craniului; deplasare postero-superioară a instabilitatea; evaluarea nivelelor inferioare pentru eventuale
craniului/ C l - de obicei fatală ⇒ deficite neurologice severe, fracturi adiţionale
copiii având risc crescut. d. Fractura procesului odontoid
Semne radio-imagistice: Rata de mortalitate la vârstnici poate ajunge la 25%.
Radiografia laterală a coloanei cervicale: măsurători Clasificarea Anderson - D 'Alonzo:
specifice: intervalul basion-dental, intervalul basion-axial - tip I: fractură oblică a vârfului procesului odontoid: ex-
(normal < 12 mm); îngroşarea parţilor moi prevertebrale; trem de rar; poate determina instabilitate atlanto-occipitală;
lărgirea articulaţiei atlantooccipitale; tip II: fractură orizontală prin baza dintelui axisului
CT: axial şi reconstrucţii MPR; disociaţie atlantoocipitală (,,fractură odontoidă înaltă");
şi fracturi discrete. - tip III: fractură oblică prin baza dintelui axisului extinsă
/RM: rupturi ligamentare; leziuni medulare şi ale trun- la corpul vertebrei C2 (,,fractură odontoidă joasă")
chiului cerebral. Semne radio-imagistice:
b. Fracturi de condili occipitali: Radiografie: defect liniar transparent prin baza dintelui
Mecanism: încărcare axială asimetrică. axisului, cu deplasarea posterioară a arcului dintelui Cl faţă
Localizare: unilaterală sau bilaterală. de corpul / arcul C2; lărgirea părţilor moi prevertebrale la
Clasificarea Anderson-Montesano: nivel C l -C2; ruptura inelului Harris; deplasarea posterioară
- tip I: fractură în plan vertical sagital, fără deplasare a dintelui axisului; defecte corticale; radiografie cu gura des-
(stabilă dacă condilul contralateral este intact); chisă: defect transvers sau oblic prin dinte; poate fi dificil de
- tip II: fractură de bază de craniu ce interesează. şi unul evidenţiat la pacienţii vârstnici cu osteoporoză.
sau ambii condili (majoritatea sunt stabile); CT axial şi reconstrucţii MPR: fractură C2, leziuni aso-
- tip III: fractură infern-medială, cu deplasarea medială a ciate; cazuri acute: densificarea părţilor moi prevertebrale
fragmentului (poate prezenta instabilitate occipito-cervicală); adiacente vertebrei C2; angioCT: utilă dacă este suspectată
'Jl""'.:!a_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
244 Radiologie
o leziune de arteră vertebrală; fracturi cominutive la nive- CT: nativ: fereastră de os: fracturi multiple bilaterale ale
lul dintelui axisului (axial), traiectul liniilor de fractură; arcurilor C2, inclusiv ale pediculilor; axial: întreruperea ine-
(reconstrucţii), deplasarea faţă de baza dintelui sau a vârfului lului C2; variabilitatea locului fracturii, inclusiv extensia la
dintelui odontoidei; axial: poate fi omisă fractura dacă planul nivelul corpului; dintele axisului este intact; extensia la nive-
său este paralel cu al secţiunilor; reconstrucţiile coronale şi lul găurilor intervertebrale ⇒ leziuni ale arterelor vertebrale;
sagitale sunt obligatorii! alte nivele de fractură (33% din cazuri) - cel mai frecvent CI;
e. Fractura „explodată" a vertebrei C2: lărgirea canalului vertebral la nivel C2; fereastră de părţi moi:
Mecanism: compresie corp ⇒ fragmente deplasate ⇒ com- îngroşarea părţilor moi prevertebrale; hiperdensitate (sânge)
presie medulară; asociere frecventă cu fractură Hangman. in spaţiul epidural; angioCT: pierderea integrităţii arterelor
Semne radio-imagistice: vertebrale în cazul interesării găurilor intervertebrale.
Radiografie: grade variabile: compresie minimă cu depla- g. Disociaţie atlantoaxială
sare minimă a fragmentului /cominuţie severă / importantă Rotaţia atlasului în jurul dintelui axisului ⇒ deplasarea
deplasare posterioară a fragmentelor; incidenţa antero-poste- maselor laterale ale vertebrei C 1 faţă de masele articulare C2.
rioară: poate vizualiza liniile verticale de fractură de la nivelul Semne imagistice:
corpului vertebrei C2, mediale sau excentric /magnitudinea, Radiografie: cu gura deschisă: asimetria maselor laterale
indicată de gradul de deplasare laterală al fragmentelor; C 1, asimetria distanţei dintre dintele axisului şi masele latera-
incidenţa laterală: cominuţia corpului vertebral / retropulsia le; incidenţa laterală: pierderea fonnei hemisferice a arcului
posterioară a fragmentelor / faţete intacte / îngroşare focală anterior C 1, lipsa superpoziţiei maselor articulare, suprapune-
a parţilor moi prevertebrale > 6 mm/ asocierea tipului Hang- rea mandibulei peste porţiunea superioară a coloanei cervica-
man de fractură. le; incidenţa antero-posterioară: înclinarea şi rotaţia bărbiei.
CT: disecţie = angioCT: o evaluare rapidă, uşoară a CT: relaţia dintre C 1 şi C2; fracturi asociate (reconstrucţii
eventualelor injurii ale arterelor vertebrale în cazul interesării MPR, 3D); IRM: ligamente, leziuni medulare, leziuni ale
găurilor transverse; secţiuni axiale - deplasarea centrifugă a arterelor vertebrale.
fragmentelor de fractură, evidenţiază cel mai bine interesarea h. Fractura spânzuratului
cordonului medular secundară retropulsiei fragmentelor osoa- Gradul instabilităţii variază; de obicei fără deficit neuro-
se, faţete intacte, evaluează cel mai bine eventuala interesare logic (în funcţie de lungimea segmentului cervical afectat).
a găurilor transversc, asocierea tipului Hangman de fractură; Rx (± CT): fracturi ale proceselor articulare C2; oca-
reconstrucţii sagitale: caracterizează atât cominuţia corpului zional: fracturi în masa laterală (spre partea posterioară a
vertebrei C2 cât şi gradul de retropulsie al fragmentelor, lamelei); fracturile afectează ambele părţi, dar nu obligatoriu
demonstrează aspectul normal al suprafeţelor articulare, simetric.
îngroşarea focală a parţilor moi prevertebrale > 6 mm, aso- i. Fractura sub formă de lacrimă prin hiperextensie
cierea tipului Hangman de fractură; reconstrucţii coronale: Este instabilă în extensie (ligamentul longitudinal ante-
caracterizează linia de fractură verticală de la nivelul corpului rior este rupt), dar stabilă în flexie (ligamentul posterior este
vertebrei C2, mediană sau excentrică. intact, la fel ca şi procesele articulare); frecvent se formează
f. Spondilolistezis C2 traumatic (fractura Hangman) un hematom prevertebral; de obicei nu apar simptome ne-
Mecanism: compresie - hiperextensie ⇒ fracturi bilaterale urologice.
ale părţilor interarticulare. Rx (± CT}: fractură cu smulgerea unui mic fragment osos
Clasificarea Effendi: triunghiular la nivelul părţii anteroinferioare a corpului C2;
- tip I: fractură izolată a inelului axisului, fără (sau mică) minimă densificare, îngroşare a părţilor moi; tasare a plato-
deplasare C2, disc C2-C3 nonnal; ului superior al vertebrei, cu păstrarea marginii superioare;
- tip II: deplasare anterioară a corpului vertebrei C2, disc diferită de fracturile cu fragmente, care ar putea prezenta un
C2-C3 anormal; fragment osos intracanalar; în cazurile incerte: indicat să se
tip III: deplasare anterioară în flexie a corpului vertebrei efectueze CT
C2, dislocaţie faţetată bilaterală C2- C3; j. Fractura izolată a arcului posterior al atlasului
Semne radio-imagistice: În hiperextensie C 1 este uneori comprimat între C2 şi osul
Radiografie: C2 subluxat anterior faţă de C3; spaţiu occipital ⇒ fractură izolată a arcului posterior; este stabilă,
radiotransparent în pediculii C2; îngroşarea părţilor moi fără simptome neurologice.
prevcrtebrale; elementele posterioare ale vertebrelor C2 şi Rx (± CT): fractură izolată a arcului posterior; diagnostic
C3 rămân aliniate. diferenţial cu fractura Jefferson (prin CT).
Capitolul
88.111.2. Regiunea cervicală inferioară Semne radio-imagistice:

Radiografia: dislocare anterioară a corpului vertebral
88.111.2.a. Leziuni prin hiperflexie > 50%, dislocarea maselor articulare în găurile intervertebra-
le; creşterea distanţei dintre procesele spinoase; în situaţiile
a. Subluxaţia prin hiperflexie grave: blocare între suprafeţele articulare.
Mecanism: decelerare bruscă (viteza< 50 km/h) ⇒ ruptu- CT: semne Rx + leziunile asociate ale maselor articulare/
ra complexului ligamentar posterior ⇒ alunecarea anterioară ale arcului posterior.
a vertebrei supraiacente ⇒ instabilitate tardivă. JRA,f: leziuni ligamentare, hernie discală, leziuni medula-
Localizare: mai frecvent la nivel cervical inferior unde re; mulţi pacienţi sunt tetraplegici dacă au un canal îngust
se produce o ruptură a ligamentului posterior e. Dislocaţie unilaterală interfaţetată
Semne imagistice: Mecanism: hiperflexie şi rotaţie
Radiografie: alunecarea anterioară a vertebrei supraiacen- Semne imagistice:
te ce determină o angulare focală; distanţa crescută între pro- Radiografie: incidenţă laterală: anterolistezis < 50%,
cesele spinoase; dislocare de diferite grade intre articulaţiile modificări abrupte ale spaţiului interlamelar (,,laminar spa-
intervertebrale; cifoză locală; lărgirea feţelor articulare, ce" sign); incidenţă antero-posterioară: rotaţia proceselor
pierderea paralelismului suprafeţelor articulare; lărgirea pos- spinoase.
terioară şi îngustarea anterioară a spaţiilor intervertebrale; în CT: inversarea orientării normale a suprafeţelor proceselor
cazuri incerte: examinarea în flexie şi extensie; :fluoroscopie: (semnul „hamburgerului inversat").
creşterea laxităţii în flexie la nivelul interesat. f.Fractura cu deplasare
CT: reconstrucţii sagitale: separarea dintre feţele articulare - în regiunea cervicală inferioară; este stabilă
adiacente, distanţa crescută între procesele spinoase Semne radio-imagistice: Rx (± CT):
b. Fractura Clay Shoveler tasare a platoului superior al vertebrei, cu păstrarea
- fractură izolată a proceselor spinoase (coloană cervicală marginii superioare;
inferioară); este stabilă - diferită de fracturile cu fragmente, care ar putea pre-
c. Fractura sub formă de lacrimă prin hiperflexie zenta un fragment osos intracanalar
Mecanism: leziuni severe, instabilitate mare; forţa - în cazurile incerte: indicat să se efectueze CT
acţionează vertical, pe coloana aflată în flexie ⇒ ruptura siste-
melor ligamentare anterior şi posterior şi interesarea discului
intervertebral ⇒ smulgerea unui fragment triunghiular de la 88.111.2.b. Leziuni prin hiperextensie şi
nivelul marginii inferioare a vertebrei (este de fapt singura
parte a vertebrei care rămâne în poziţie normală) ⇒ ghibus prin alte mecanisme
sever şi o afectare importantă a măduvei ⇒ sindrom medular
cervical anterior acut (1/2 din pacienţi au tetraplegie). a. Dislocarea prin hiperextensie
Semne imagistice: - ruptura ligamentului longitudinal anterior, a discului
Radiografia I CT: fragment triunghiular antero-inferior; ⇒ sindrom de compresiune medulară cervicală acut; este in-
retropulsia fragmentului posterior; lărgirea spaţiilor interla- stabilă în extensie; tipică asocierea unui traumatism facial.
minarc şi interfaţetate; fractură complexă: fractură sagitală Semne radio-imagistice: R.x (± CT): densificarea difuză
a corpului vertebral / deplasarea unui fragment osos de la a părţilor moi prevertebrale; mică avulsie a unui fragment
nivelul colţului antero-inferior/ fracturi ale lamelor şi feţelor din porţiunea anterioară a platoului inferior; lărgirea anteri-
articulare oară a spaţiului interve1iebral; dislocaţia este pronunţată =>
IRM: leziuni medulare, hernie discală, hematom epidural. compresiune medulară severă (tetraplegie).
d. Dislocaţia interfaţetată bilaterală b. Fractura prin hiperextensie
Mecanism: foarte instabilă (deoarece apare o ruptură a - hiperextensie + o componentă verticală; apare şi o
tuturor ligamentelor şi a discului), leziuni medulare; este leziune la nivelul ligamentului longitudinal anterior şi un
determinată de o forţă mai puternică decât în subluxaţia ante- hematom prevertebral; este instabilă.
rioară, dar sub celelalte aspecte este de acelaşi tip ⇒ ruptura Semne radio-imagistice: fracturi la baza pediculului
tuturor marilor ligamente şi interesarea discului intervertebral ⇒ rotaţie anterioară a suprafeţei articulare ⇒ poziţionare ori-
⇒ dislocarea anterioară a maselor articulare a vertebrei inte- zontală a acesteia (radiografie de faţă); contralateral: fără frac-
resate I a maselor articulare ale ve1iebrei subiacente. tură; apare o subluxaţie la nivelul articulaţiei intervertebrale.
246 medicală
Radiografie: fractură prin elementele posterioare - fracturi ale corpului vertebral; fracturile proceselor transverse
incidenţă laterală sau oblică: aliniere deficitară a liniei lamelor sunt ceva mai comune ca fracturi izolate, dar sunt de obicei
posterioare la nivelul fracturii; îngroşarea părţilor moi pre- asociate cu forţe focale directe.
vertebrale; Fluoroscopie: laxitate la nivelul fracturii c. Leziuni prin forfecare transversală. Fractura Chance
CT: nativ: pe secţiunile axiale se evidenţiază cel mai bine de- - localizare: joncţiunea toraco-lombară sau porţiunea
fectele osoase; pe examinarea cu fereastră de os se evidenţiază superioară a coloanei lombare; întâlnită în accidentele rutiere
liniile de fractură prin lamele posterioare; angioCT: când se în cazul centurilor de siguranţă numai la brâu; interesează
suspectează interesarea arterelor vertebrale; high-resolution: coloanele posterioară şi mijlocie; instabilă; fractură orizontală
pentru fracturile fără deplasare; leziunile de la nivelul arcului prin corpul vertebral, pediculi şi lame.
sunt vizualizate cel mai bine pe secţiunile axiale; reconstrucţii Radiografie: cifoză locală; separarea feţelor articulare;
sagitale: listezis, relaţia dintre suprafeţele articulare creşterea distanţei interspinoase; absenţa listezisului corpului
vertebral: absenţa retropulsiei cortexului posterior al corpului
vertebral
88.111.3. Regiunea toraco-lombară CT: fractura corpului vertebral, adesea cominutivă; se-
pararea feţelor articulare; creşterea distanţei interspinoase;
cifoză focală
a. Fracturile corpurilor vertebrale d. Fracturi cu dislocare , I
- determinate de o hiperflexie pură ⇒ fractura prin tasare - determinate printr-o combinare a flexiei cu forţe de i
a părţii anterioare a corpului vertebral; localizare: poate apă rotaţie; localizare: coloana toracală mijlocie sau inferioară,
rea pe mai multe nivele, continue sau discontinue / coloana dar mai des întâlnită la nivel lombar superior; interesează
toracală medie sau inferioară / interesarea doar a coloanei
toate coloanele; instabilitate mare; fracturi cu tasare + fracturi
anterioare / elementele posterioare ale vertebrei nu sunt prin elementele posterioare.
afectate şi fractura este astfel stabilă; uneori apare o ruptură Radiografie: compresia antero-posterioară a corpului
de ligamente ⇒ alunecare anterioară a vertebrei deasupra vertebral; incidenţa laterală: de obicei e mai mult interesată
nivelului tasării. porţiunea anterioară/ deplasarea posterioară a porţiunii pos-
Radiografie: incidenţa antero-posterioară: hematom terioare a corticalei corpului vertebral / de obicei e deplasată
paraspinos / este dificil de vizualizat pierderea înălţimii ver- porţiunea superioară a corpului; creşterea distanţei interpe-
tebrale/ semnele diagnostice sunt vizibile pe radiografiile în diculare - incidenţa anteroposterioară.
incidenţă laterală; linia de fractură nu este deobicei vizibilă; CT: retropulsia fragmentelor osoase în canalul vertebral;
cifoză; interesarea platoului superior (uneori interesarea orientarea verticală a elementelor posterioare; creşterea
ambelor platouri);< 5% interesarea doar a platoului inferior; distanţei interpediculare
compresia platourilor poate fi sub formă de cupă sau angu-
lară; rar, fractură coronală prin corpul vertebral; elemente
posterioare normale; < 40-50% pierdere din înălţime la
pacienţi cu densitate osoasă normală; dacă este o pierdere mai
mare ⇒ fractura Chance; osteoporoză ⇒ vertebră plană.
CT: Rx + detalii ale traiectelor de fractură multiple traiecte
de fractură - se pot extinde la cortexul posterior al corpului
vertebral / absenţa deplasării corticale posterioare / absenţa
fracturilor elementelor posterioare / aliniere nonnală a ele-
mentelor posterioare (reconstrucţii); când forţa acţionează
axial ⇒ fractură cu fragmente; interesează coloanele mijlocie
± posterioară; instabilă sau posibil instabilă; un fragment
este uneori împins către canalul medular ⇒ compresiuni ale
conului medular sau cozii de cal (indicaţie CT)
b. Fracturi ale elementelor posterioare şi ale proceselor
transverse, la nivel toraco-lombar
- fracturile prin pediculi, lame şi procesele articulare
sunt neobişnuite ca fracturi izolate; apar uneori în asociere cu
L
3.
89. Cauzele şi diagnosticul radioimagistic anamnestice (context patologic sau epidemiologic, stare de
imunosupresie, antecedente);
al mielopatiei; diagnosticul radioimagis- - Aprecierea evoluţiei leziunilor.
tic al modificărilor ischemice ale măduvei
spinării; diagnosticul radioimagistic al
mielitei transverse şi manifestările spi- 89.11. Mielopatii
nale din scleroza multiplă Andreea Marinescu
Andreea Marinescu
89.11.1. Mielopatia vasculară ischemică
I. Definiţii Epidemiologie: la pacient vârstnic, cu factori de risc

ca atcroscleroza, disecţia de aortă, anevrism de aortă, debit
II. Mielopatii circulatoriu scăzut, intervenţii chirurgicale pe aortă, etc;
1. Vasculară ischemică Morfopatologie: afectată de obicei circulaţia anterioară,
2. Degenerarea Walleriană mai ales la nivel toracal inferior+ con medular;
3. Scleroza laterală amiotrofică Simptome/ semne: brusc, tranzitoriu cu recuperare com-
4. Cervicartrozică pletă sau rapid evolutiv cu deficit senzitiv şi motor.
5. Posttraumatică progresivă Imagistică - IRM
6. Metabolică - toxică - deficitul de vitamina în faza acută poate fi normal;

B12 - subacut: tumefiere focalizată, hipersemnal T2 cu contur
şters, efilat la poli „în creion", limitată iniţial la substanţa
7. Postradică
cenuşie (,,ochi de bufniţă"), dar se poate întinde şi la toată
III. Mielite substanţa cenuşie, apoi la substanţa albă anterioară sau la
1. Scleroza multiplă întreaga măduvă; extensia în substanţa albă are prognostic
2. Mielita transversă acută prost;
- de verificat posibile leziuni ale aortei din câmpul de
examinare;
- pot apărea infarcte osoase vertebrale (pe platouri, în
Bibliografie
hiposemnal Tl );
I. Cosnard G, Lecouvet F-Imagerie du rachis, des meni11ge.1· et de
- la 4-5 zile - priză de contrast în plaje flu, neregulat sau
la moelle epinicre - Masson, Paris, 2001
nodular şi net.
Recomandări de examinare: RM sagital, axial Tl, T2,
Tl+C.
89.1. Definitii
,
Andreea Marinescu
89.11.2. Mielopatii degenerative - degene-
Mielite = procese inflamatorii sau infecţioase, primitive
rarea Walleriană
sau secundare, ale măduvei spinării;
Mielopatie = afecţiune noninflamatorie a măduvei spi- Morfopatologie: dezintegrarea axonului şi a tecii de
nării de origine degenerativă, artrozică/ traumatică/ toxică mielină după întreruperea conexiunii sale cu corpul celular;
/metabolică/ postradică sau ischemică. afectarea coloanelor dorsale deasupra nivelului lezional şi
Rolul imagisticii - IRM fasciculului corticospinal lateral sub nivelul lezional.
- Eliminarea posibilităţii unui proces tumoral; Simptome/ semne: sindrom piramidal.
- Evaluarea leziunilor medulare sau radiculare pentru Imagistică: TRM
aprecierea gradului de coerenţă clinico-imagistică; - hiperscmnal T2 în mai multe săptămâni (minim 30 zile)
- Oferirea unei game reduse de diagnostice posibile, de la producerea fenomenului cauzal;
după corelarea cu datele biologice (sânge, LCR), clinice şi - în câţiva ani se constituie atrofia.
,df'I!'- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
248 Radiologie imagiyficâ medicalâ
89.11.3. Scleroza laterală amiotrofică Simptome / semne: sindrom de cordoane posterioare,

instalat progresiv cu parestezii, ataxie/+ afectare a fascicu-
lelor piramidale, cu deficit motor membre inferioare (scleroza
Morfopatologie: afectare degenerativă a motoneuronului combinată a măduvei - se mai întâlneşte şi în deficitul de
Imagistică - IRM: hipersemnal T2 al fasciculelor pira-
foiaţi, LAM, efect toxic al agenţilor anestezici).
midale laterale + atrofie medulară + afectare encefalică cu Imagistică - IRM
hipersemnal T2 a fasciculelor piramidale (peduncul cerebral, - hipersemnal T2 în cordoanele posterioare, mai ales cer-
capsula internă, centru oval). vical şi toracal,± tumefiere± priză de contrast; pot dispărea;
Recomandări de examinare - RM.
hipersemnal T2 crescut poate sugera glioză;
- extensie transversală şi longitudinală;
- în evoluţia îndelungată apare atrofie chiar rară anomalie
89.11.4. Mielopatia cervicartrozică de semnal T2;
- datorită anemiei megaloblastice - reconversie medulară
Simptome/ semne: deseori atipice, polimorfe, cu sindrom (scade semnalul T2 al măduvei osoase).
piramidal de apariţie lentă şi progresivă, hipertonie, tulburare Recomandări de examinare: RM.
de mers (claudicaţie medulară), tulburări senzitive.
Imagistică - IRM:
- modificări cervicartrozice avansate; 89.11.7. Mielopatia postradică
- anomalie de semnal T2 medular (în două planuri
obiectivată), limitat în înălţime în dreptul stenozei canalare
maximale, uneori uşor mai caudal; în special în cordoanele Epidemiologie: factori favorizanţi: vârstă, chimioterapia
adjuvantă, doza ridicată de iradiere(> 40Gy, în general 70Gy),
posterioare sau laterale;
tulburări arteriale.
- dediferenţiere substanţă albă - substanţă cenuşie;
- corelând cu Tl- forma edematoasă reversibilă (izosem- Morfopatologie: se întâlnesc modificări de endarterita,
nal Tl) / ireversibilă: mielomalacie (hiposemnal Tl ). necroza medulară, afectarea substanţei albe, demielinizare,
degenerare Walleriană.
Simptome/ semne: acut - semn Lhermitte în prima lună
după iradiere / apariţie progresivă în decurs de un an de la
89.11.5. Mielopatia posttraumatică iradiere (cervicală/ toracică).
progresivă Imagistică - IRM
- pentru a elimina cauze compresive medulare, metasta-
Epidemiologie: la multe luni sau ani posttraumatism zele meningeale şi medulare;
vertebro-medular. - pentru prognostic - fonne pseudotumorale, atrofice;
Imagistică - IRM - afectare medulară corespunzând câmpului de iradiere+
- forma cavitară- siringomielie - hiposemnal Tl / hiper- afectare osoasă cu degenerare grasoasa postradică;
semnal T2 similare LCR, bine delimitată; - forma pseudotumorală: măduva mai mult sau mai puţin
- forma noncavitară - mielomalacie sau glioză progresivă: tumefiată, hipersemnal T2 flu, priză de contrast în plaje flu in
hiposernnal Tl discret, hipersemnal T2, contur flu. substanţa albă sau în periferia măduvei; respectă substanţa
Recomandări de examinare: T I I T2 I FLAIR. cenuşie;

- forma necrozantă: măduva tumefiată, în hiposemnal
T1 - hipersemnal T2 pe suprafeţe întinse, cu zone de priză
de contrast;
89.11.6. Mielopatia metabolică-toxică - - forma atrofică: cea mai frecventă, mai ales toracal;
deficitul de vitamina B12 evoluţia cea mai puţin peiorativă.
Recomandări de examinare: RM sagital şi axial T2, Tl,
Epidemiologie: etilism, malabsorbţie - carenţă de aport, Tl+C.

paraneoplazic, gastrectomie. Diagnostic diferenţial: se ţine cont de distribuţia axială
şi sagitală a leziunilor, evoluţia în imagine, integrare clinico-
Morfopatologie: tumefierea şi vacuolizarea mielinei, cu
biologică.
glioză sechelară, atrofie, degenerare Walleriană.
~,1l
-----------------------------------------------------, .~
3.
89.111. Mielite Simptome/ semne: paraplegie fiască, abolirea reflexelor

osteotendinoase, tulburări sfincteriene.
Andreea Marinescu Imagistică - RM: poate fi şi normală; pe lungimea a 3-4
vertebre toraco-lombarc: tumefierea măduvei spinale/ hiper-
Cauze semnal T2 întinsă în plan axial până la 2/3 din suprafaţă.
- Inflamatorii: SM / ADEM / mielita transversă Recomandări de examinare: RM; diagnostic + după
- În afecţiuni autoimune: neurolupus, maladie Behcet excluderea celorlalte cauze.
- Paraneoplazice Diagnostic diferenţial: implică integrare clinică:
- Infecţioase: bacteriene, virale, parazitare - neurolupus: 50% cervicale, 50% toraco-lombare/ în
- Granulomatoase: neurosarcoidoza forma acută măduva tumefiată/ afectarea cordoanelor ante-
rioare (de cele mai multe ori afectare de origine vasculară)
/ atrofie tardiv;
89.111.1. Scleroza multiplă - ADEM: context postviral sau postvaccinal / debut
brutal / evoluţie subacută monofazică / afectare medulară
Epidemiologie: afecţiune de origine nedeterminată, pre- rnultifocală interesând în special substanţa albă, similar SM /
dominând la femei, vârsta 10-50 ani; afecţiunea medulară e leziuni encefalice bilaterale asimetrice cu interesarea corpului
constantă în cursul bolii, uneori e revelatoare. calos, priză de contrast a tuturor leziunilor (în SM nu toate
Morfopatologie: edem interstiţial, demielinizare, infil- leziunile au priză de contrast în acelaşi moment) / afectează
trare limfocitară, glioză cicatriceală. şi substanţa cenuşie mai frecvent decât în SM;
Simptome / semne: sindrom Brown-Sequard / semn - afectare paraneoplazică: leziuni simetrice, afectând în
Lhem1itte (în afectarea cordoanelor posterioare) I sindroame special substanţa cenuşie, cu ptiză de contrast prin ruperea BHE;
deficitare; evoluţie variabilă, de obicei în pusee. - mielite infecţioase - bacteriene (abces)/ neuroborelio-
Imagistică - IRM za - priză de contrast radiculară, a nervilor cranieni / CMV
- poate fi normală în ciuda sindroamelor clinice; - afectare con medular şi filum;
- afectare C > T > L; sarcoidoza: mielita subacută-cronică/ de obicei toraco-
Tl de obicei normal; lombară / tumefiere medulară, priză pială de contrast, leziunile
leziuni în hipersemnal T2 / T2*/ FLAIR / STlR; pot semăna cu plăcile din SM / afectare hipotalamo-hipofiza-
- rar pe lungime mai mare de 2 vertebre; ră, salivară, afectare mediastino-puhnonară, priză de contrast
- pe secţiunile sagitale formă ovală/ pe secţiunile axiale de-a lungul meningelui şi nervilor cranieni.
rotundă sau triunghiulară;
- afectare cordoane posterioare, laterale, dorsolaterale (în
plan axial afectează mai puţin de o hemimaduvă); 90. Diagnosticul radioimagistic al metas-
- afectează şi substanţa cenuşie;
priză de contrast în leziunile „active"; priza de contrast
tazelor vertebrale; criterii diagnostice
dispare spontan sau după corticoterapie; pentru compresiunea medulară
- + afectare encefal;
Andreea Marinescu
în faza cronică: atrofie/ cavitaţie.
Recomandări de examinare: sagital şi axial T2 / STIR;
investigarea întregii măduve şi a encefalului (mai ales în
I. Diagnosticul radioimagistic al metastazelor ver-
investigarea unei mielite de origine necunoscută).
tebrale
II. Diagnostiul diferenţial al metastazelor vertebrale
89.111.2. Mielita transversă acută
III. Sindromul de compresiune medulară
Epidemiologie: 50% idiopatică / restul secundare SM
/ bolii Lyme, afecţiuni virale, ADEM, afecţiuni autoimune,
sindroame paraneoplazice). Bibliografie
Morfopatologie: afectarea unui segment medular com- 1. Cusnard G, Lecouvet F - Imagerie du rachis, des meninge,1' ct de
plet, suspendat. la moel!c epiniere - Masson, Paris, 200 I
250
2. Marinescu A, Nicula Al, fana Gh - Ghid modern de radio - individualiza ⇒ aceste zone se pot uni intre ele ⇒ vertebra de
imagistică de urgenţă: note de curs pentru medicii rezidenţi - Ed. fildeş/ ivoriu (mai ales în cancerul gastric şi pancreatic);
Universitară „Carol Davila,,. Bucureşti, 2012.
- dimensiunile vertebrei sunt păstrate / fom1a este în
3. witw.radiopaedia.org general păstrată;
metastaze osteolitice după tratament pot căpăta aspect
sclerotic;
90.1. Diagnosticul radioimagistic al - fracturi - tasare pe os patologic;
metastazelor vertebrale - în cancerul de prostată se descrie o osteofitoză
pronunţată, considerată ca o reacţie vertebrală la metastaze
Andreea Marinescu
cu creştere lentă.
3. Metastaze mixte
Epidemiologie: metastazele trebuiesc incluse în lista de
- asocierea de modificări osteolitice si osteocondensante
diagnostic pentru orice leziune osoasă la pacient > 40 ani;
în aceeaşi localizare sau în localizări diferite; de la început
sunt prezente la 10% din cazurile nou descoperite de cancer;
mixte sau posttratament;
sunt mai frecvente la pacienţii > 50 ani; neoplasmele care
- apar în special în cancerul de sân, plămân, prostată,
asociază cel mai frecvent metastaze vertebrale: cancer de sân,
vezică urinară şi neuroblastom, dar şi vezica biliară, colon,
cancer de plămân, cancer de prostată, limfom, cancer renal,
stomac, pancreas, testicul, ovar, col uterin.
afecţiuni maligne ale tubului digestiv, melanom.
CT - precizează:
Morfopatologie: în funcţie de antrenarea de osteoblaste
- afectarea corpului ± arcului;
sau osteoclaste pot fi:
- tipul leziunii: osteolitică, osteocondensantă, mixtă;
osteoblastice - apar în cancerul de sân (70%), prostată
- extensia la nivelul vertebrei: spongioasă± corticală;
(60%), vezică urinară, stomac, tumori carcinoide, medulo-
- liza la nivelul spongioasei poate să nu se însotească de
blastom, cancer bronşic cu celule mici, carcinom nazo-farin-
distrucţia corticalei; '
gian, carcinom tiroidian medular, sarcom osteogen, limfom
- aspectul peretelui posterior vertebral -proeminent în canal;
malign, hipernefrom, neuroblastom;
- analiza structurilor intracanalare pentru eventuala
- ostcolitice (cancer pulmonar, cancer gastro-intestinal,
extensie;
cancer renal, melanom malign, mielom multiplu);
- aprecierea extensiei la structurile perivertebrale (muscu-
- posibilă formare de os după radio/chimioterapie.
lare, arteriale) - mai puţin sensibil ca IRM: la nivel cervical:
Semne/ simptome: asimptomatice şi descoperite inci-
aprecierea extensiei la structurile traheo-esofagiene / la nivel
dental/ dureri osoase/ fractură tasare/ compresie medulară
toracal: extensia la pleură, coaste / la nivel lambo-sacrat:
prin extensie în canalul spinal.
Imagistică - metode: Rgr, CT, IRM
extensia la muşchii psoas.
RGR: RM
I. Metastaze osteolitice 1. Metastazele vertebrale osteolitice:
la nivelul corpului vertebral: în cazuri incipiente, inten- - apar în hiposemnal îl şi hipersemnal T2;
sitatea vertebrei apare redusă, cu areole mai mari si travee mai - au aspect nodular sau difuz;
subţiri decât în mod obişnuit/ alteori, corpul ve~ebral apare - limite nete sau imprecise (date de edemul pcrilezional);
„ciuruit " sau prezintă contur şters; în faze mai avansate, se - în general nu au lizereu sclerotic sau calcificări;
observă tasarea patologică a corpului vertebral sau chiar a
- afectează corpul şi secundar se extind la arc (existând
mai multor corpuri vertebrale; excepţii cu afectare directă a arcului).
- la nivelul arcului: distrucţia unui pedicul (,,vertebra --+ contrastul nativ dintre tumoră şi osul spongios normal
chioară"); distrucţia ambilor pcdiculi ai unei vertebre (,,ver- este net superior la persoanele în vârstă, a căror măduva
tebra oarbă") prezintă o conversie grăsoasă accentuată.
- spaţiul intervertebral este întotdeauna păstrat, întrucât --+ de aceea sunt de preferat secventele Tl SE si Tl EG
cartilajul este rezistent la invazia tumorală, ceea ce constituie în opoziţie de fază sau cele în care ~e asociază, supresia
un element patognomonic pentru diferenţierea metastazelor grăsimii (STIR).
de procesele inflamatorii ale coloanei vertebrale. --+ Efectuarea de secvenţe Tl precoce după injectare de
2. Metastaze osteoblastice gadolinium i.v. (eventual studiu dinamic de amplificare)
se prezintă sub formă de zone de osteosleroză, difuz demonstrează caracterul hipervascularizat tumoral; aspectul
conturate, iar structura trabeculară lipseşte sau nu sc poate este mai puţin evident pe secţiunile tardive. Pe secvenţele
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - • ,1,~br
T1 SE clasice semnalul osos se omogenizează, metastazele STIR, cu priză de Gd; forme difuze: hipo Tl, hiper T2; forme
devenind mai greu detectabile. De aceea sunt indicate pro- heterogene - ,,sare şi piper": anomalii punctiforme.
tocoale asociate de supresie a grăsimii. Nu pot fi interpretate - Aspecte RM în formele cronice: mielofibroză - hipoT1,
decât în prezenţa secvenţei T1 precontrast. hipo-izoT2 (semnalul în secvenţa T2 scade datorită diminuării
2. Metastazele vertebrale condensante celularităţii); degenerare grăsoasă a cicatricilor de mielofi-
- apar teoretic în hiposemnal în toate secvenţele clasice, broză: hiperTl şi T2, hipoSTIR; invazia pediculară este mai
aspectul fiind evident în cazul infiltrării tumorale masive precoce în metastaze decât în mielom; tasările asociate au
dar întâlnit şi în metastazele cu compoziţie fibroasă; apar în aspect „benign" în 2/3 din cazuri (datorită osteopeniei difu-
hipersemnal în secvenţa STIR; ze ce :fragilizează mai degrabă în mod global coloana, spre
- leziunile de dimensiuni mai mici prezintă totuşi un grad deosebire de leziunile focale din patologia metastatică sau
de celularitate, de aceea în secvenţele T2 poate fi observat şi limfoame); în 1/3 din cazuri aspectul este de tasare malignă,
un grad de hipersemnal asociat, precum şi amplificare după cu localizări focalizate intravertebrale, extensie în părţile moi
administrarea de contrast (aspect de halou la periferia leziuni- şi în spaţiile epidurale, cu sau fără compresiune medulară sau
lor focale, uneori cu plaje necrotice negadolinofile centrale). radiculară; uneori acest diagnostic este imposibil de tranşat
3. Extensia în părţile moi şi epidurală sau intrafora- imagistic, necesitând încadrare în contextul clinic şi biologic.
minală - extensia extravertebrală se produce mai mult în - IRM este superioară oricărei alte explorări radiologice
metastaze foarte vascularizate; şi imagistice în depistarea focarelor mielomatoase, a gradul
în secvenţa Tl se caută: ştergerea spaţiilor subarahnoi- de evolutivitate şi în monitorizare sub tratament;
diene prin ţesut în hiposemnal mai redus faţă de cel al LCR; - date paraclinice: anemie, hipercalcemie, pic proteină
infiltrarea grăsimii epidurale sau foraminale; priză de contrast monoclonală.
după injectare de gadolinium i.v.; b. Limfoame mai ales nonhodgkiniene:
- în secvenţa ponderată T2: se remarcă micşorarea spaţiilor - RM pe zona de hiperfixare scintigrafică; leziune ver-
subarahnoidiene prin proces tumoral în hipersemnal T2; tebrală localizată sau difuză + invadarea spaţiului epidural,
extensia intracanalară se apreciază corect în RM (fiind mai :frecvent decât metastazele; zona infiltrată din spongioasa
necesare secvenţe în două planuri: bilanţ sagital întins + cupe vertebrală apare în hipersemnal STIR, hipo- sau izosemnal T1
axiale ţintite); prezenţa unui hipersemnal T2 intramedular este omogen I heterogen faţă de: măduva normală în hiposemnal
legat de edem sau glioză, semne de compresie medulară severă. STIR, hipersemnal Tl; zona de mielofibroza în hiposemnal
- extensia epidurală este frecventă: inocularea este se- STIR şi izosemnal Tl.
cundară unei localizări vertebrale (extensie transcorticală 2. Tumori primitive osoase benigne:
- corporeală sau arcuală) sau ganglionară (extensie directă); a. Hemangiom compresiv: afectează tot corpul verte-
rar însămânţare directă în spaţiul epidural; masa epidurală bral± arc, trabeculaţie neregulată, hiposemnal Tl, hipersem-
are semnal intermediar T1 şi se încarcă cu contrast, la fel ca nal T2, priză de contrast, suflă corticală, extensie epidurală,
şi leziunile vertebrale când acestea există; limitată posterior în părţile moi
de ligamentul longitudinal posterior, care poate conserva b. Osteoblastom: izo / hiposemnal T 1; hiper/ izosemnal
inserţia sa mediană; poate determina compresie medulară şi T2 + scleroza în hiposemnal Tl şi T2, ± edem perilezional şi
a spaţiilor subarahnoidiene. în părţile moi (hipoTl, hiperT2, priză Gd); capcană - poate
fi considerată ca leziune malignă (cu halou).
c. Osteom osteoid: aspect tipic înRx şi CT: nidus osteolitic
90.11. Diagnosticul diferenţial al şi osteocondensare periferică; afectarea arcului.
d. Chist anevrismal: leziune lobulară, cu septuri în interior
metastazelor vertebrale şi nivele lichid/lichid; semnal variabil în Tl (stadii diferite de
Andreea Marinescu degradare ale Hb) lizereu periferic de hiposemnal.
e. Granulom eozino.fii: hiposemnal T 1, hipersemnal
1. Afecţiuni hematologice: T2, rău delimitat (edem), priză de contrast; atipic: tasare
a. Mielomul multiplu incompletă, cu deformarea asimetrică a corpului vertebral;
- aspect nonnal: 70% din pacienţii netrataţi, 20%, din afectarea arcului; leziuni litice ale corpului± arcurilor (vezi
pacienţii cu forme grave tratate. CT); invadarea părţilor moi cu fuzeu perivertebral minim.
- Aspecte RM în.formele acute: forme nodulare: hipo- 3. Tumori primitive osoase maligne:
scmnal T I, hipcrscmnal T2 (mai redus ca al grăsimii), hiper a. Osteosarcom: hiposemnal T 1, hiposemnal T2 / vezi şi CT.
,$~:;:.-:.. ._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
252 medicală
b. Sarcom Ewing: frecvent - afectarea vertebrei adiacente Cauze:

± discului, semnal nespecific: hiposemnal T1, hipersemnal T2. - extradurale: metastaze vertebrale sau epiduralc; modifi-
c. Tumora cu mieloplaxe: semnal nespecific (hiposemnal cări cervicartrozice cu compresie prin hipertrofie de articulare
îl, hipersemnal T2), uneori cu nivele lichidiene. posterioare şi/ sau osteofite; aceste modificări pot asocia şi o
d. Cordom: localizarea tipică (clivus sau sacro-coccigian), ischemic cronică medulară; hernia de disc agravată de un trau-
nu respectă discul. matism minor; infecţii cpidurale, spondilodiscite; hematoame
e. Condrosarcom: uneori antecedente de boală exosto- epidurale (iatrogene) sau la pacienţii în tratament cronic cu
zantă, hiposemnal T 1, semnal mixt T2, coafă cartilaginoasă anticoagulante; tumori vertebrale primare; malformaţii ale
groasă (peste 1 cm) în malignizarea osteocondromului. joncţiunii cervico-occipitale; maladie Pagct; hematom epi-
3. Infecţii dural (postpuncţie lombară, pacient sub anticoagulante)
a. Spondilodiscita: modificări de formă a vertebrelor: intradurale, extramedulare: procese expansive: menin-
tasare anterioară în special; modificări de semnal vertebral: giom, neurinom - cauze extrem de rare de para- sau tetraplegie
platourile în hiposemnal neregulat, cu priză periferică + acută/ determinări secundare.
restul corpului vertebral în hiposemnal Tl, hipersemnal T2 - intradurale, intramedulare: ependimom, astrocitom,
(edem); modificări de semnal şi morfologie ale discului până MAY - cauze rare de para- sau tetraplegie; în mod excepţional
la dispariţia completă a acestuia; abcese I flegmoane în părţile o sângerare într-o tumoră sau malfom1aţie vasculară poate fi
moi şi spaţiul epidural: priză de contrast în periferie pentru ab- cauza; unui deficit motor brusc instalat
ces, în totalitate pentru flegmon; cazurile cu afectare exclusiv - vasculare (ischemice); în mod excepţional o tetraplegie
corporeală fără afectarea discului sunt greu de diferenţiat, mai
poate fi cauzată de o leziune ischemică sau hemoragică a
ales că sunt frecvent multifocale; context: imunodeprimaţi, S.N.C. în teritoriul vertebro-bazilar
asiatici, africani (osteită centrosomatică); afectarea izolată - infecţioase
a arcului este posibilă (vezi şi CT); în metastaze afectarea - inflamatorii (mielite)
vertebrală multiplă este discontinuă, iar discul e indemn.
- patologia joncţiunii neuromusculare (sindrom mias-
b. Chist hidatic: colecţie lichidiană multi veziculară jux-
tenie)
taosoasă (foarte importantă pentru diagnosticul pozitiv).
- patologia sistemului nervos periferic (sindrom Guillain
4. Traumatism - discul are înălţime normală dar e im-
Barre)
pactat în tasare.
Imagistică - metode IRM, CT, Rgr.
5. Afecţiuni reumatologice
RM: de elecţie şi suficientă în evaluarea tetra- sau para-
a. Spondilita anchilozantă: entezopatii în faza acută:
plegiilor acute;
hiposemnal T1, hipersemnal T2; entezopatii în faza cronică:
Indicaţii: informaţii importante asupra naturii procesului
apar sindesmofite.
compresiv vertebro-medular; sediul şi extensia leziunii;
b. Guta: depunerea cristalelor de urat determină: erozi-
consecinţele asupra măduvei spinării.
unea apofizei odontoidc / platourilor vertebrale; îngustarea
Protocol: secvenţe ponderate T I şi T2, sagitale; apoi cupe
spaţiilor intervertebrale; T1: semnal intermediar / scăzut,
axiale sau frontale centrate; cupe fine 3-4 mm; injectare ga-
T2: semnal variabil; ± inflamaţie înconjurătoare; încărcare
dolinium pentru caracterizarea leziunilor vasculare (tumori,
heterogenă postcontrast a tofilor.
malfonnaţii vasculare).
CT: Indicaţii: justificat în absenţa RM; patologie osoa-
90.111. Sindromul de compresiune să sau de părţi moi responsabile de paraplegie. Limite: nu
vizualizează consecinţele asupra măduvei sau leziunile in-
medulară tramedulare. Protocol: cupe fine 3 mm, contigue / achiziţie
Andreea Marinescu spirală; fereastră osoasă şi de părţi moi; reconstrucţii sagitale;
eventual injectare contrast i.v. (atenţie - mielom); mieloCT:
Reprezintă o urgenţă atât din punct de vedere diagnostic stop al coloanei de contrast ce informează asupra sediului şi
cât şi terapeutic; mecanismul este o leziune medulară sau la naturii procesului compresiv.
nivelul cozii de cal. Radiografia de coloană vertebrală
Simptome / semne Protocol: faţă şi profil, centrat pe nivelul vertebral cores-
l. paraplegia acută- deficit motor al membrelor inferioare punzător nivelului medular interesat.
brusc instalat; Indicaţii: orientează asupra patologiei osoase degenera-
2. tetraplegie - deficit motor al celor patru membre. tive, infecţioase sau tumorale.
-----------------"'-1
91. Tumori spinale: clasificare, diagnos- - Tumori ale învelişurilor tecilor nervoase: schwannom,
neurofibrom spinal
ticul radioimagistic al ependimoamelor - Paragangliom spinal
spinale, meningioamelor spinale şi cor- Limfom spinal / leucemie
- Metastaze
doamelor spinale
Andreea Marinescu
91.11. Ependimoamele spinale
I. Tumori spinale: clasificare Andreea Marinescu
II. Ependimoamele spinale
Epidemiologie: adult: cele mai întâlnite neoplasme
III. Meningioamele spinale spinale, 60% din tumorile spinale gliale; incidenţa decada a
4-a; copil: al doilea cel mai întâlnit neoplasm intramedular;
IV. Cordoamele spinale
30% din neoplasmele spinale intramedulare; mai frecvent la
bărbaţi; incidenţa crescută la NFi.
Morfopatologie: provine din celule ependimale ce tape-
Bibliografie tează canalul central si din celule restante de-a lungul filum;
J. www.radiopaedia.org subtipuri histologice; celular (cel mai frecvent) /papilar/

2. Ketonen LM, HiwatashiA, Sidhu R, Westesson P L - Pediatric Brain celule clare / tanicitic / mixopapilar (filum) / melanocitic;
and Spine, An Atlas ofMRJ and Spectroscopy-Springer, Berlin, 2005 majoritatea WHO II sau maxim III.
Simptome / semne: durere, slăbiciune, tulburări de sen-
sibilitate (tumora e mai aproape de tractul spino-talamic), rar
tulburări motorii (în tumorile mari).
91.1. Tumori spinale: clasificare Imagistică - metode: Rx, CT, IRM
Andreea Marinescu Rx: scolioza, lărgirea canalului vertebral, scaloping ver-

tebral, eroziuni pediculare, subţierea lamelor.
CT: lărgire nespecifică a canalului vertebral cu modifi-
Sunt cuprinse tumorile care provin din (sau infiltrează) cări asociate osoase de atrofie prin compresiune, masă izo- /
măduva spinării, sacul tecal, nţrvii. Pot fi divizate după uşor hiperdensă faţă de măduvă, situată central, determinând
structura ţesutului de origine. creştere simetrică în grosime a măduvei / intens iodo.filă.
Intramedulare RM
- Ependimom spinal - creştere globală simetrică a cordonului medular; bine
- Astrocitom spinal delimitată; chisturi 22% + chisturi non-tumorale 62%; asocia-
Astrocitom pilocitic spinal ză siringohidromielie 9-50% din cazuri; calcificări neobişnuit;
- Hemangioblastom spinal pe lungimea a 4 vertebre;
- Metastaze medulare T1: izo-hipointens ± hemoragie/chisturi;
- Metastaze spinale leptomeningeale - T2: hiperintens + edem peritumoral + ,,cap sign" = inel
- Tumori neuroectodermale primitive spinale hipointens T2 de hemosiderină la pol;
- Limfom spinal / leucemie - Tl+Gd: încărcare importantă de obicei heterogenă.
- Gangliom spinal Diagnostic diferenţial
Extramedulare - Astrocitom (cel mai frecvent la copil, localizat excen-
- Meningiom spinal tric, cu hemoragie mai frecvent, contrast neomogen, afectare
- Tumori ale învelişurilor tecilor nervoase: schwannom, a întregii măduve);
neurofibrom spinal - Cavernoame spinale (inel de hemosiderină complet,
Metastaze spinale lcptomeningealc ncgadolinofilc ).
- Tumorile vertebrale Recomandări de examinare: RM
Coada de cal şi filum terminale Lista de verificare: poziţia centrală medulară. leziuni
- Ependimom rnixopapilar osoase asociate. priză de contrast.
·rr:lill-----------------------------------------
254 Radiologie medicalâ
91.111. Meningioamele spinale dare, arii necrotice, sechestre osoase /calcificări distrofice;
7-14% metastaze ganglionare, pulmonare, osoase, în viscere
Andreea Marinescu abdominale; variantă: arii de fibrosarcom - prognostic rău.
Simptome / semne: decurg din efectul de compresie
Epidemiologie: 12% din toate meningioamele; a doua medulară sau efect de masă la nivel sacro-coccigian.
turnară ca frecvenţă în canalul spinal intradurală extramedu- Imagistică - metode: Rx, CT, IRM
lară (25%); incidenţa maximă decada 5-6; femeile afectate Rx: distrucţie osoasă cu matrice heterogenă în localizările
de 1Oori mai frecvent; mai frecvente în NF, la copil aproape sacrate.
numai în cadrul NF2. CT: formaţiune expansivă localizată central, de densita-
Morfopatologie: majoritatea benigne (95% WHO grad tea părţilor moi, uşor hiperdensă faţă de măduva spinării /
I); la nivel cervical 15% (anterior)/ toracal 80% (posterolate- cu calcificări intrinseci - depistate mai bine decât prin RM
ral) / lombosacrat neobişnuit; 98% solitar/ în NF2 multiple; / priză de contrast i.v. moderată - intensă/ distmctie osoasă
componentă intra- şi extradurală (halteră). cu scleroza periferică.
Simptome I semne: deficit motor prin compresie medu- RM: intennediar / hiposemnal T l + focare de hipersemnal
lară; deficit senzorial, durere, tulburări sfincteriene. Tl prin hemoragii sau mucus; de obicei hipersemnal T2; T2*:
Imagistică metode: RX, CT, IRM. asemnal prin hemoragiile vechi; priză heterogenă de contrast
Rx: de obicei negativ; rar atrofie osoasă canal spinal / în fagure (zone în hiposemnal Tl postcontrast i.v.)
foramen. Scintigrafie osoasă: captare normală sau scăzută.
CT: masă intracanalară izo / hiperdensă; ± calcificări; Recomandări de examinare: RM spinal nativ şi post-
hiperostoza nu e regulă. contrast i.v.
RM: Diagnostic diferenţial: plasrnocitom, condrosarcom (mai
- masa cu contururi nete, placată la dură, semn „dura tail"; frecvent în arcul vertebral, la nivel toracal, cu matrice condra-
T1: izo- I uşor hiposemnal, uneori heterogen; lă), metastaze osoase, limfoame, tumora cu celule gigante.
-- T2: izo- I uşor hipersemnal; Lista de verificare: localizarea tipică, prezenţa de he-
T I +Gd: priză moderată omogenă; moragii, apartenenţa osoasă, leziunile de structură osoasă
- cele calcificate au hiposemnal Tl, hiposemnal T2 şi asociate.
priză discretă de contrast.
Recomandări de examinare: RM dacă e disponibil.
Diagnostic diferenţial: Neurinoame, schwannoame (pla-
sate anterior în canalul vertebral, extensie în foramene mai
frecvent, fără bază durală, hiposemnal central TlGd şi T2).
92. Diagnosticul radioimagistic al malfor-
Lista de verificare: baza durală maţiilor vasculare spinale şi ale siringo/
hidromieliei
Dana M Pavel
91.IV. Cordoamele spinale
Andreea Marinescu
I. Malformaţiile vasculare spinale
Epidemiologie: saero-eoceigeal 30-50% (S4-S5), M:F II. Siringo/hidromielia
2: I / corpuri vertebrale 15-30% - al doilea loc în clasamentul
neoplasmelor după afecţiuni limfoproliferative, afectare co-
mună C2, urmate de toracal şi lombar; apare la orice vârstă,
dar mai ales la 30-60 ani; agresiv local (osos, prognostic Bibliografie
prost), nu metastazează de obicei, poate recidiva local sau 1. http :!!www.emedicine.medscape.org
pe traseul operator. 2.http://www.radiopedia.org
Morfopatologie: provine din celule remanente ale no- 3.http://www.neurochirurgie4.ro
tocordului primitiv (cel mai precoce schelet axial al fătului, 4.http://www.nindsh.nih.gov
extins de la punga lui Rathke la coccis); conţine substanţa
gelatinoasă, mucoidă, hematoame în stadii diverse de degra-
_____________________l
92.1. Malformaţiile vasculare spinale T2 la periferia conului medular datorită unor capilare piale
ce conţin deoxihemoglobina secundar hipertensiunii venoa-
DanaM Pavel se; de obicei, dar nu întotdeauna, se pot surprinde traiecte
serpiginoase în „flow void" intradurale dar extramedulare,
Definiţie: reţea vasculară complexă, anormală, formată posterior de măduva spinării; se pot extinde pe mai mult de
din artere aferente (2/3 din cazuri artera spinală anterioară), trei vertebre;
nidus şi vase de drenaj. - Tl+Gd: se remarcă câteva zone difuze gadolinofile
Epidemiologie: intramedulare datorită ruperii BHE;
- majoritatea apar la vârsta adultă, între 20-40 ani şi Lista de verificare:
reprezintă 4% din totalul proceselor înlocuitoare de spaţiu -- angiografia - tehnică meticuloasă, care necesită mult
localizate la nivel spinal. timp, de aceea se recomandă anestezie;
Clasificare: există mai multe sisteme, însă cel mai folosit - IRM - sensibilitate şi specificitate apropiată de cea a
împarte malformaţiile vasculare spinale în patru grupe: angiografiei, însă un rezultat IRM negativ nu poate înlătura
Tipul I - malformaţii arterio-venoase durale (fistulele suspiciunea diagnostică.
durale) - cel mai frecvent întâlnit, 80% din cazuri: alimentate
de o arteriolă radiculară care formează un şunt arterio-venos
la nivelul rădăcinii spinale intraforaminale şi care drenează 92.11. Siringo/hidromielia
ulterior într-o venă dilatată la nivelul porţiunii posterioare a
măduvei spinării; apare la nivel lombar sau toracal inferior;
Dana M.Pavel
Tipul II - malformaţii arterio-venoase subdurale
- a. Intramedulare: formate dintr-un nidus vascular com- Definiţie: apariţia unei cavităţi chistice la nivelul mă
pact alimentat de artere medulare şi pot asocia anevrisme duvei spinării; hidromielia reprezentând o dilataţie chistică
localizate la nivelul arterelor aferente; a canalului ependimar, putând fi astfel inclusă în definiţia
- b. Spinale juvenile: constituite dintr-un glomus vas- siringomieliei.
cular voluminos ce înglobează măduva spinării şi corpurile Epidemiologie: frecvenţa 8 la 100.000, mai frecvent
vertebrale adiacente; întâlnită la bărbaţi decât la femei, cu o predilecţie pentru
c. Extramedulare: similare tipului I doar că sunt sub- decadele III-IV de vârstă;
durale, apar la vârste mai tinere şi sunt descoperite datorită Morfopatologie: ,,syrinx-ul" se poate dezvolta întreru-
unei hemoragii subarahnoidiene masive. pând fibrele decusate ale tractului spinotalamic răspunzător de
Alte tipuri: durere şi termosensibilitate; dar se poate extinde la cordoanele
- Angioame venoase spinale - foarte rare posterioare fiind astfel afectate senzaţiile de vibraţie, presiune
- Cavernoame spinale medulare - în contextul cavernoa- şi postură de la nivelul membrelor inferioare; poate apărea
melor multiple asociate cu leziuni cerebrale. astereognozia membrelor superioare; extinderea syrinx-ului
Simptome/ semne: lombalgii şi tulburări de sensibilitate la nivelul coarnelor anterioare ale măduvei spinării afectează
cu parestezii la nivelul membrelor inferioare cu evoluţie neuronii motori ducând la atrofie musculară difuză.
îndelungată. Etiologie:
Imagistică - metode: angiografie spinală, RMN siringomielie primară: nu se constată o cauză evidentă
Angiografie spinală: necesară pentru planningul a siringomieliei;
intervenţiei chirurgicale şi posibilitatea evidenţierii tuturor - siringomielie secundară: majoritatea sunt secundare
arterelor radiculare, inclusiv arterei Adamkiewicz, plus obstrucţiei parţiale a spaţiului subarahnoidian. Principalele
cateterizarea arterei carotide interne şi arterelor iliace pen- cauze ale siringomieliei secundare sunt:
tru vizualizarea anastomozelor cervicale înalte, respectiv a I .Malformaţia Chiari tip 1 - cea mai frecventă cauză;
arterelor regiunii sacrate. 2.Postinjlamator - meningita - în special TBC sau fun-
RMN: gică, hemoragii subarahnoidiene, postmielografii;
În ceea ce priveşte fistulele durale spinale aspectul IRM 3.Posttraumatică - după traumatisme vertebro-me-
poate fi: dulare severe însoţite de diformităţi cu fragmente
- T1 - hiposemnal intramedular şi zone de „flow void"; osoase în canalul vertebral sau contuzii severe ale
- T2 - zone difuze dispuse pe mai multe niveluri în hiper- măduvei spinării;
semnal traducând arii de edem; pot apărea zone în hiposemnal 4.Postoperator;
,.,,-,---------------------------------------
256
5.Arahnoidite la nivelu/joncţiunii cranio-spinale; 93. Diagnosticul radioimagistic al afec-

6.Tumori ,1pinale.
Simptome / semne: în funcţie de localizare semnele şi ţiunilor degenerative disco-vertebrale:
simptomele pot varia: scăderea forţei musculare la nivelul artroza cu localizare vertebrală; hernia
membrelor superioare şi inferioare, pierderea sensibilităţii
la durere şi temperatură, abolirea ROT, durere cu caracter
de disc: complicaţiile herniei discale; ra-
de arsură la nivel cervical, umăr, braţe, etc. diculopatii; stenoza canalului rahidian;
Imagistică - metode: mielografie, RMN spondilolisteza şi spondiloliza; afecţiunile
Mielografie: utilă în condiţiile în care examinarea RM
nu poate fi efectuată, punând în evidenţă o dilatare fusiformă Catetelor
, articulare
a măduvei spinării, Andreea Marinescu
RMN: de prima intenţie; examinarea cu substanţă de
contrast este utilă în cazul suspiciunii unei tumori sau în dia-
gnosticul diferenţial dintre cicatrice şi material discal asociat I. Hernia de disc - HD
unei cavităţi chistice apărute postoperator sau posttraumatic; II. Artrozele posterioare
secvenţa angioRM utilă în cazurile în care este asociată o
patologie vasculară. III. Spondilolistezis
Recomandări de examinare: RMN
IV. Stenoza canalului rahidian
- scleroza amiotrofica laterală
spondilita anchilozantă
malformaţie artcrio-venoasă Bibliografie
poliradiculopatie inflamatorie acută 1. Cosnard G, Lecouvet F - Imagerie du rachis, des meninges et de
- gliom de trunchi cerebral la moelle epiniere Masson, Paris, 2001
meduloblastom 2. www.radiopaedia.org
- ependimom
scleroza multiplă,etc
Lista de verificare: RMN - metoda de elecţie.
93.1. Hernia de disc - HD
Andreea Marinescu
Terminologie
Protruzie = debord discal focal, cu bază mai largă decât
celelalte dimensiuni.
Extruzie = debord discal focal cu baza îngustă faţă de
diametrul debordului (în plan transversal sau sagital) sau fără
comunicare cu discul de origine, ce presupune deplasare de
material discal central prin inelul fibros.
Semantică HD
sub-/ transligamentară (ligament longitudinal posterior);
- mediană, posterolaterală, foraminală, postforaminală;
- cu migrare ascendentă, descendentă sau fragment exclus;
- conflict cu rădăcinile la emergenţă sau pc traiectul
intracanalar respectiv foraminal / cu sacul durai (refulare
rădăcină, deformare sac);
dimensiunile trebuie raportate la dimensiunile canalului.
Recomandări de examinare
CT: de bord discal (densitate 60-100 UH), calcificări
discale şi ale debordurilor (mai ales la nivel toracal) / vacu-
um discal / osteofitoză / calcificări şi osificări ligamentare / (>75% = spondiloptoza); recunoaşterea cauzei - profil şi¾
detaşări de listel (inel) marginal. pentru artroze posterioare sau liza istmică (bilaterală sau
RM: starea de degenerare a discului: pensare / deshidra- unilaterală - unde de partea opusă apare hiperostoza).
tare - dispariţia hipersemnalului T2 central-/ fisuri anulare la CTşiRM
periferia discului - zone mici liniare de obicei, în hipersem- - în spondilolistezis degenerativ: aprecierea gradului de
nal T2/T 1 cu contrast / bombare, protruzie, extruzie, uneori artroza posterioară (gradul de pensare a spaţiului, subluxaţie)
hipersemnal T2 în faza acută / dilataţie de plexuri venoase / cuantificarea îngustării canalului / căutarea unei afectări
deasupra şi sub debord, în hipersernnal T2 / compresia radicu- discale suprajacentă nivelului cu spondilolistezis / decalaj
lară foraminală cu tumefiere şi priză de contrast/ vizualizarea rotator în artroza posterioară unilaterală;
ligamentului longitudinal posterior (LLP). - în spondiloliza: identificarea lizei istmice - la partea
Diagnostic diferenţial inferioară a pediculului (între apofizele articulare superioară
- în RM e posibil să nu se aprecieze exact implicarea şi inferioară) - în sagital (reconstrucţie CT sau cupe RM) I
osteofitelor la amprentarea sacului dural; de căutat stenoza foraminală sau mai rar canalară / de căutat
- în CT trebuie măsurată densitatea sacului durai pentru discopatie suprajacentă.
a nu trece pe lângă o hernie discală voluminoasă.
93.IV. Stenoza canalului rahidian

93.11. Artrozele posterioare Andreea Marinescu
Andreea Marinescu
Definiţie: canalul îngust este definit de inadecvarea cali-
Epidemiologie: prin îmbătrânire; pot fi favorizate de brului dintre pereţii osoşi - discali - ligamentari ai canalului
tulburări de statică (scolioza, hiperlordoza). la conţinutul său.
Imagistică: RX, CT, RM Etiopatogenie. Clinica.
RGR, CT: pensarea interliniului articular, condensarea - constituţional (idiopatic sau acompaniind anomalii con-
corticalelor, geode subcondrale, osteofitoza, tardiv spondi- genitale ca mucopolizaharidoza, trisomie 21, acondroplazie)
lolistezis degenerativ. - rar duc la manifestări clinice fără leziuni dobândite;
RM: în plus: subţierea cartilajului, modificare de semnal - dobândite - plurifactorial de obicei: debord discal,
subcondral. fragment discal exclus, osteofitoza, bombare ligamentară
degenerativă, artroze sau chisturi sinoviale posterioare, un-
cartroze, lipomatoza lombară canalară, etc.
93.111. Spondilolistezis Canal cervical îngust
RGR: Constituţional: distanţa perete posterior corp-linia
Andreea Marinescu spino lamară< 15mm / dobândit - identificarea modificărilor
degenerative ale platourilor vertebrale, a articulaţiilor unco-
Definiţii: alunecarea unui corp vertebral faţă de vertebra vertebrale şi posterioare, eventuale spondilolistezisuri.
subjacentă; anterolistezis (alunecare înainte) - prin artroze CT:
posterioare (pseudoanterolistezis frecvent la nivel L3-L4, - relativă: diametru antero-posterior< 1O mm
L4-L5 sau cervical) sau prin liza istmică (spondiloliza); - absolută: diametru antero-posterior < 8 mm
retrolistezis (alunecare în spate). relevă rolul jucat în stenoza a fiecărui element ( debord
Epidemiologie: 5% din populaţie, predominant la nivel discal, debord disco-osteofitic, uncartroze, hipertrofie sau
L5; bilateral în¾ din cazuri; prin microtraumatisme apare calcificare ligamentară, artroze posterioare).
la nivel istmic o soluţie de continuitate; alunecarea produce RM: sagital şi axial T2: stergererea spaţiilor subarahno-
compresia rădăcinilor foraminale, canalul rămânând în ge- idiene; deformarea (în secţiune axială în stenoza centrală,
neral larg. secţiunea măduvei în V deschis spre anterior şi în stenoza
Imagistică: Rgr, CT, RM laterală în virgulă)± modificarea de semnal medular.
RGR: identificarea spondilolistezisului: gradarea ante- Canal toracic îngust
rolistezisului - procent de glisare anterioară. a vertebrei faţă Cauză: debord discal, osteofitoza, hipertrofie ligamentară,
de cea subjaeentă - de la stadiul I (<25%) până la stadiul IV artroze posterioare.
·P-''>fia.1-------------------------------------
RM (sagital T2) - de elecţie

Canal lombar îngust
- relativă: diametru antero-posterior< 12 mm
- absolută: diametru antero-posterior < 1O mm
RGR
- canal îngust constituţional - pediculi scurţi (profil),
absenţa lărgirii distanţei interpediculare de la Ll la L5 /
tendinţa la sagitalizare a interliniului articular al articulaţiilor
mici posterioare (faţa); remanierea platourilor vertebrale şi a
articulaţiilor posterioare; anterolistezis.
CT
- aspect de trifoi al canalului în plan axial; aprecierea
implicării patologiei discale, a patologiei articulare posteri-
oare (artroze sau chist sinovial), a hipertrofiei ligamentelor
galbene în stenoza de canal; stenoza foramenelor în axial şi
reconstrucţii în sagital.
RM
- cupe sagitale şi axiale pentru aprecierea debordului dis-
cal/ disco-osteofitic, a artrozelor posterioare şi a ligamentelor
galbene la stenoza de canal.
.. ------------------------------------------------ -,~
J
Capitolul 4
RADIOLOGIA
"
CAPULUI SI GATULUI
'
.__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, ... , , a i ~
Partea 1
Anatomia capului şi a gâtului

Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 263
94. Anatomia descriptivă, radioimagisti- şi etmoidale anterioare; cuprinde: infundibulul, procesul

uncinat, bula etmoidală, hiatusul semilunar, meatul mijlociu;
că si
, variantele anatomice ale sinusurilor importantă pentru abordul chirurgical.
paranazale, ale cavităţii bucale, faringe- L sinusurile maxilare;
lui şi laringelui, ale glandelor salivare, - cele mai voluminoase; localizare: corpul maxilarului
- baza: prezintă hiatusul maxilar (drenaj: - infundi-
ale glandei tiroide şi paratiroidelor, ale bulul - hiatusul semilunar - meatul mijlociu);
apexului toracic, plexului brahial, orbitei - vârful: are raport cu procesul zigomatic al maxilei;
- peretele superior: raport cu planşeul orbitei şi pache-
şi căilor vizuale, ale dinţilor şi articulaţiei tul vasculo-nervos infraorbitar;
temporomandibulare - peretele anterior: răspunde fosei canine;
- peretele posterior: are raport cu fosele infratemporală
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
şi pterigopalatină;
- peretele medial: formează porţiunea laterală a pe-
I. Sinusurile paranazale retelui nazal
IL sinusurile frontale
II. Cavitatea bucală
- localizare: în grosimea solzului frontal, separate prin-
III. Faringele tr-un sept - inegal, asimetric; se deschid fie direct în meatul
mijlociu, fie prin canalul nazofrontal în infundibulul etmoidal;
IV. Laringele - baza: prezintă un orificiu care se continuă cu canalul
V. Glanda sublinguală nazofrontal;
- vârful: locul de unire a celor două compacte ale
VI. Glanda submandibulară solzului frontalului;
VII. Glanda parotidă - peretele medial: septul osos;
- peretele anterior: lama compactă anterioară;
VIII. Glanda tiroidă - peretele posterior: lama compactă posterioară;
IIL sinusul etmoidal
IX. Glandele paratiroide
format din celulele etmoidale (3-18); 3 grupuri: ante-
X. Apexul toracic rioare, mijlocii şi posterioare
- raporturi:
XI. Plexul brahial - medial: cavitatea nazală;
XII. Orbita şi căile vizuale - lateral: lamina papiracea;
- superior: fovea etmoidalis, lama cribriformă, sinusul
XIII. Dinţii frontal;
XIV. Articulaţia temporomandibulară
- inferior: sinusul maxilar;
- posterior: sinusul sfenoidal
IV. sinusul sfenoidal
- localizare: corpul osului sfenoid;
94. I. Anatomia descriptivă, radio-ima-
- sept - două jumătăţi asimetrice;
gistică şi variantele anatomice ale sinu- - raporturi:
surilor paranazale - superior: şaua turcică / hipofiza, chiasma optică,
encefalul;
Manuela Lenghel - lateral: sinusul cavernos (care conţine artera carotidă
internă, nervii oculomotor, trohlear, oftalmic, abdu-
Anatomia descriptivă cens, filete simpatice);
- 4 perechi de compartimente pneumatice, care comunică - anterior: celulele etmoidale posterioare, rccesul
cu fosele nazale; sfenoetmoidal al fosei nazale;
- unitatea ostiomeatală - regiune anatomică situată la - posterior: clivus;
intersecţia căilor de drenaj ale sinusurilor maxilare, frontale - inferior: nazofaringcle.
11"1,,r:.:i.-i---------------------------------------
264 Radiologie imagLstică medicală
Morfopatologie: 94.11. Anatomi-a descriptivă, radio-

- tunica mucoasă - conţine glande şi vase sanguine.
Simptome / semne: imagistică şi variantele anatomice ale
- inflamaţia mucoasei acută/cronică; cavitătii bucale
- tumori; '
- corpi străini; Manuela Lenghel
- hemoragia.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM
Anatomia descriptivă
- primul segment al tubului digestiv; arcadele alveolo-
- US: valoare limitată; utilă în explorarea părţilor moi
dentare-+ 2 compartimente: vestibulul bucal, cavitatea orală
superficiale;
propriu-zisă;
- CT: inflamaţiile sinonazale; secţiuni axiale, reconstrucţii
pereţi:
în plan coronal, fereastră osoasă, secţiuni de 2-3 mm, fără
substanţă de contrast;
- anterior: buzele (superioară, inferioară)
- IRM: inflamaţiile complexe, neoplazii. - faţa anterioară: cutanată;
- RX: valoare limitată. - faţa posterioară: mucoasă;
Variante anatomice: - marginea aderentă: superior răspunde nasului şi
- deviaţia septului nazal; şanţului nazolabial, precum şi şanţului vestibular
- celule cu conţinut aeric situate anterior, în osul lacrimal / inferior răspunde şanţului mentolabial (pe linia
sau maxilar; mediană) şi regiunii mentoniere;
- concha bullosa; - marginea liberă: culoare roşie; superior prezintă
prezenţa celulelor etmoidale (Haller) infraorbitare / un tubercul, iar inferior o depresiune în care
supraorbitare; pătrunde tuberculul;
- comete nazale mijlocii paradoxale; - marginile laterale: comisurile labiale;
- pneumatizarea procesului clinoidian anterior; - lateral: obrajii - faţa externă, cutanată/ internă, mucoasa;
- pneumatizarea procesului uncinat - superior: palatul dur (bolta palatină)
- asimetria fovea etmoidalis; - inferior:
- pneumatizarea crista galii; - planşeul cavităţii bucale: muşchiul rnilohioidian,
dehiscenţa laminei papiracea; muşchiul digastric, muşchiul geniohioid;
- celule sfenoetmoidale (Onodi); - limba: schelet de susţinere: sept lingual +
- artera etmoidală; membrana hioglosiană; musculatura extrin-
- dehiscenţa sfenoidală. secă: muşchii genioglos, hioglos, stiloglos,
· palatoglos (+ mucoasa formează arcul pala-
toglos ), faringoglos; musculatura intrinsecă:
Bibliografie muşchii longitudinal superior şi inferior,
1. Papilian V. Aparatul respirator. În Anatomia omului. Splahnologia transvers, vertical; papilele linguale; glandele
vol.2. Ed. BicAll, Bucureşti, 1998: 183-184. linguale; foliculii linguali.
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch EL-Diag- - posterior: vălul palatin
nostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. - Amirsys Lipincott, Salt - faţa bucală;
Lake City, 2010 - faţa nazală (faringiană);
- marginea aderentă (aderă de marginea poste-
rioară a palatului dur);
- marginile laterale: răspund lamelor interne
ale proceselor pterigoide şi faringelui;
- marginea liberă: prezintă uvula şi arcurile
palatine (palatoglos, palatofaringian);
- stmctura: aponevroza, muşchii (uvulei, ridi-
cător al vălului palatin, tensor al vălului pa-
latin, palatoglos, palatofaringian), mucoasa,
stratul glandular;
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - · , · .,,,i;,••:fil~
- spaţiul sublingual: conţine ţesut grăsos, glanda 94.111. Anatomia descriptivă, radio-
sublinguală, porţiunea profundă şi hilul glandei sub-
mandibulare, ductul Wharton, fibrele anterioare ale imagistică şi variantele anatomice ale
muşchiului hioglos, nervul, artera şi vena linguală, faringelui
segmentele distale ale nervilor cranieni IX şi XII;
Manuela Lenghel
- vestibulul bucal: istmul bucofaringian (anterior,
limita dintre cavitatea bucală şi vestibulul faringian)
şi istmul faringonazal (posterior, reprezintă deschi- Anatomia descriptivă
derea spre orofaringe a vestibulului); se extinde de la baza craniului până la marginea inferi-
- tonsilele palatine oară a cartilajului cricoid (sfincterul cricofaringian);
- anexele cavităţii bucale: gingiile şi dinţii; - vascularizaţie:
- alte elemente anatomice importante: rafeul pterigopa- - arterială: artera faringiană ascendentă (ramură din
latin, trigonul retromolar. ACE), artera palatină superioară, artera vidiană;
Simptome / semne: - venoasă: 2 plexuri - superficial şi profund ----+ vena
- vălul palatin: scurt ----+ vocea nazală, lung ----+ sforăitul; jugulară internă
- tonsilele hipertrofice ----+ tulburări de respiraţie, fonaţie, L nazofaringele
deglutiţie, infecţii de focar. - se extinde de la baza craniului până la marginea liberă
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM a vălului palatin;
Recomandări de examinare: delimitare:
- US: utilă în diagnosticul şi monitorizarea modificărilor - peretele anterior: lipseşte; reprezintă zona de comu-
de la nivelul cavităţii orale; prin abord extern / intraorală; nicare cu fosetele nazale;
- CT: evaluarea relaţiei cu structurile osoase, inflamaţii; - peretele posterior: neted
extensia formaţiunilor tumorale voluminoase; - peretele superior: porţiunea bazilară a occiputului,
- IRM: extensia formaţiunilor tumorale voluminoase; corpul sfenoidului, marginea anterioară Cl-C2;
evaluarea extensiei perineurale; afectarea măduvei osoase. - inferior: palatul dur, muşchiul Passavant;
- sialografia: modificări discrete, incipiente ale sistemului - pereţii laterali: orificiul faringian al tubei auditive -
ductal; calculi mici, radiotransparenţi. formă triunghiulară (baza: plica ridicătorului vălului
- RX: evidenţierea calculilor radioopaci / calcifierilor palatin, buza anterioară se continuă inferior prin plica
Variante anatomice: salpingopalatină, buza posterioară este ridicată de
- vălul palatin: scurt / lung; cartilajul tubei auditive - torus tubarius - şi coboară
luete bifide, trifide; vertical plica salpingofaringiană), recesul faringian
- perforaţiile vălului palatin congenitale; (foseta Rosenrnuler)
- hernierea ţesutului sublingual; IL orofaringele
tonsile palatine: atrofice, hipertrofice (incluse - ascunse - se extinde de la marginea liberă a vălului palatin până
între arcuri, pediculate, prolabate - proemină în afara arcurilor la osul hioid;
palatine, înapoia bazei limbii). - delimitare:
- anterior: vălul palatin, arcul palatoglos;
- conţine: tonsilele palatine, rădăcina limbii şi ton-
Bibliografie sila linguală, plicile şi valeculele glosoepiglotice;.
I. Papi/ian V. Aparatul digestiv. În Anatomia omului. Splanhnologia - plica faringoepiglotică: între marginile epiglotei
vol.2. Ed. Bic Al!, Bucureşti, I 998: I 6-60. şi pereţii laterali ai faringelui;
2. Baciuţ M, Badea Rl. Glandele salivare. În: Badea Rl, Dudea SM, - lateral - inelul Waldeyer;
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. voi 2. III. hipofaringele (laringofaringele)
Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecocardiografie şi vaselor - cuprins între osul hioid şi marginea inferioară a carti-
membrelor. Ed. Medicală, Bucureşti 2006: 45-70 lajului cricoid;
3. Hamsberger HR. Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- - plicile faringoepiglotice - la limita dintre orofaringe şi
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
hipofaringe;
Lake City, 2010
- peretele anterior răspunde laringelui (epiglota, orificiu
laringian, cm1ilajul cricoid).
,.r,<,f·l- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
266 Radiologie imagisllcâ medicalâ
Morfopatologie: 94.IY.Anatomia descriptivă, radio-imagis-

- tunica fibroasă;
adventiţia faringelui;
tică si variantele anatomice ale laringelui
'
- stratul submucos; în po11iunea superioară - fascia farin- Manuela Lenghel
gobazilară (se extinde pe o distanţă de aproximativ 3-4 cm
de la baza craniului); Anatomia descriptivă
- tunica musculară: muşchii constrictor superior, mij- - organ tubular;
lociu şi inferior al faringelui, ridicători (palatofaringian, - face parte din căile respiratorii;
stilofaringian); - 3 funcţii: cale aeriană, protecţie contra aspiraţiei,
- mucoasa: conţine tonsila faringiană, bursa faringiană, fonaţie;
hipofiza faringiană, precum şi multiple glande mixte sero- - vascularizaţie: _arterială
(din arterele tiroidiană superi-
acinoase. oară şi inferioară), venoasă
- vena jugulară internă;
Simptome / semne: 3 regiuni importante radioimagistic: supraglotică,
- cea mai frecventă leziune este carcinomul scuamos. glotică, subglotică;
Imagistică - metode: US, ecoendoscopia, CT, IRM. - raporturi:
Recomandări de examinare: - baza - aditusul laringelui:
- US: informaţii indirecte; invazia structurilor cervi- - anterior: epiglota, 3 plici glosoepiglotice (una me-
cale; evaluarea adenopatiilor cervicale şi metastazelor la diană, două laterale) care delimitează valeculele;
distanţă; - posterior: cartilajele aritenoide (între care există
- ecoendoscopia: identificarea recurenţei tumorale şi incizura interaritenoidiană), corniculate (proemi-
evaluarea metastazelor ganglionare; nă - tuberculul corniculat)
- CT: evaluarea relaţiei cu structurile osoase, inflamaţii; - lateral: plicele ariepiglotice (prezintă: tuberculul
extensia formaţiunilor tumorale voluminoase; cuneiform, muşchiul ariepiglotic, ligamentul
- IRM: evidenţiază cel mai bine invazia tumorală şi ariepiglotic );
extensia perineurală; - vârful este format de marginea inferioară a cartila-
Variante anatomice: jului cricoid; se continuă cu traheea;
- traiect aberant al ACI (contact direct cu peretele fa- - feţele antero-laterale:
ringian); - prezintă: membrana tirohioidiană; lamele car-
- ramura superioară a arterei ascendente palatine (in- tilajului tiroid, ligamentul cricotiroidian, arcul
constantă). cartilajului cricoid, ligamentul cricotraheal;
- raporturi: lobii glandei tiroide, muşchii infrahio-
idieni, fascia cervicală, platisma, pielea.
Bibliografie -faţa posterioară: recesul (sinusul) pirifom; în
I. Papi/ian V. Aparatul digestiv. În Anatomia omului. Sp!anhnologia porţiunea superioară - plica laringelui:
vol.2. Ed. Bic Ali, Bucureşti, 1998: 60-72. - marginea anterioară: proeminenţa laringelui (,,mă
2. Baciuţ M, Badea RI. Glandele salivare. În: Badea RI, Dudea SM, rul lui Adam" la bărbaţi)
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. voi 2. - marginile posterioare: marginile posterioare a celor
Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecocardiografie şi vaselor două lame, coamele superioare şi inferioare ale
membrelor. Ed. Medicală, Bucureşti 2006: 45-70
cartilajului tiroid; raport cu pachetul vasculo-nervos
3. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
al gâtului.
gnostic 1maging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010 - cavitatea laringelui: superior - vestibulul laringian
(situat între aditus şi plicile vestibulare), inferior - cavitatea
infraglotică (situată între corzile vocale şi trahee);
- cavitatea intermediară a laringelui conţine glota (etajul
glotic ), corzile vocale (formate din ligamentul şi muşchiul
vocal), fanta glotică (porţiunea anterioară - intermembra-
noasă, posterioară - intercartilaginoasă), plicele vestibulare
(conţin ligamentul vestibular), fanta vestibulară, ventriculii
laringieni, apendicele laringian.
I'
L
Capitolul Radiologia gâtului
Morfopatologie: 94.V. Anatomia descriptivă, radio-ima-

scheletul cartilaginos: cartilajul tiroid, cartilajul cricoid,
cartilajul epiglotic, cartilajele aritenoide, corniculate, cune- gistică şi variantele anatomice ale glandei
iforme, sesamoide; sublinguale
- articulaţiile şi scheletul fibroelastic al laringelui:
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea
articulaţiile cartilajelor laringelui, articulaţiile cricotiroidiene,
cricoaritenoidiene;
- aparatul ligamentar: membrana tirohioidiană, ligamen- Anatomia descriptivă
tul tiroepiglotic, hioepiglotic, cricofaringian, ligamentele - localizată în loja sublinguală(+ artera şi vena facială,
vestibulare, ligamentele vocale; limfoganglioni, ţesut adipos), la nivelul extremităţii anterioare
- membrana fibroelastică a laringelui; a planşeului oral;
- corpul grăsos al laringelui; o porţiune principală+ 15-20 lobuli accesorii;
- muşchii laringelui: - ductul sublingual mare (Bartholin) + ductul Wharton
- extrinseci: constrictorul inferior al laringelui, longi- - papila sublinguală
tudinal superior al limbii, palatofaringian,stilofarin - rap01turi:
gian,tirohioidianul, sternohioidianul; - inferior: muşchiul milohioidian;
- intrinseci: - antero-lateral: faţa internă a mandibulei
- constrictorii fantei epiglotice (adductori ai plici- - medial: muşchii genioglos şi hioglos;
lor vocale): cricoaritenoidian lateral, aritenoidian - vascularizaţia:
transvers, oblic, tiroaritenoidian, tiroepiglotic, - arterială: artera linguală şi sublinguală.
ariepiglotic; - venoasă: - vena profundă a limbii;
- dilatatorul fantei glotice (abductorul corzilor - drenajul limfatic: ganglionii submandibulari;
vocale): m. cricoaritenoidian posterior; - inervaţie: simpatică, parasimpatică
- tensori ai corzilor vocale: muşchiul vocal, cri- Morfopatologie:
cotiroidian. - glanda tubuloacinoasă compusă.
tunicile submucoasă şi mucoasă Simptome / semne:
Simptome / semne: - fistule/extensii tumorale la nivelul spaţiilor cu care
- dispnee, stridor, răguşeală, paralizie de corzi vocale. comunică.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM. Imagistică - metode:
Recomandări de examinare: US: parenchim omogen, discret hipoecogen;
- US: informaţii indirecte; invazia structurilor cervi- CT: izodensă cu musculatura; discret mai hiperdensă
cale; evaluarea adenopatiilor cervicale şi metastazelor la comparativ cu glanda parotidă;
distanţă; -- IRM: T I, T2 - hipersemnal faţă de musculatura latero-
- CT: mai specific pentru invazia cartilaginoasă; cervicală; semnal mai redus faţă de grăsime;Tl +C: captare
- IRM: mai sensibil pentru invazia cartilaginoasă; moderată, omogenă
Variante anatomice: Sialografia-RM, sialografia convenţională - evaluarea
- nervul laringian non-recurent inferior; sistemului ductal.
- poziţia epiglotei în raport cu hipofaringele şi laringele. Recomandări de examinare:
- US: metoda de primă intenţie în diagnosticul şi moni-
torizarea modificărilor glandei submandibulare;
Bibliografie CT: evaluarea relaţiei cu structurile osoase, inflamaţii;
1. Papi/ian V. Aparatul respirator. În Anatomia omului. Splanhno- extensia formaţiunilor tumorale voluminoase;
logia vol.2. Ed. Bic AU, Bucureşti, 1998: 184-199. - IRM: extensia formaţiunilor tumorale voluminoase;
2. Baciuţ M, Badea RI. Glandele salivare. În: Badea RI, Dudea SM,
sialografia RM - utilă în unele patologii (sindrom Sjogren)
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. voi 2.
- sialografia convenţională: modificări discrete, incipien-
Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecocardiografie şi vaselor
membrelor. Ed. Medicală, Bucureşti 2006: 45-70 te ale sistemului ductal; calculi mici, radiotransparenţi.
3. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch Bl - Dia- RX: evidenţierea calculilor radioopaci/ calcifierilor
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt Variante anatomice:
Lake City, 2010 glanda accesorie.
i
J
,_.,J::a--------------------------------------------~
268 Radio/ugie imagisticâ medicală
Bibliografie - CT: izodensă cu musculatura; discret mai hiperdensă

I. Papi/ian V. Aparatul digestiv. În Anatomia omului. Splanhnologia comparativ cu glanda parotidă;
vol.2. Ed. Bic Ali, Bucureşti, 1998: 16-60 - IRM: Tl, T2 - hipersemnal faţă de musculatura latero-
2. Baciuţ M, Badea RI. Glandele salivare. În: Badea RI, Dud.ea SM, cervicală; semnal mai redus faţă de grăsime;Tl+C: captare
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. voi 2. moderată, omogenă
Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecocardiografie şi vaselor - Sialografia-RM, sialografia - evaluarea sistemului
membrelor: Ed. Medicală, Bucureşti 2006:45-70
ductal.
- US: metoda de primă intenţie în diagnosticul şi moni-
94.VI. Anatomia descriptivă, radio-ima- torizarea modificărilor glandei submandibulare;
gistică şi variantele anatomice ale glandei - CT: evaluarea relaţiei cu structurile osoase, inflamaţii;
extensia formaţiunilor tumorale voluminoase;
submandibulare
- IRM: extensia formaţiunilor hlmorale voluminoase;
Manuela Lenghel, Sorin M, Dudea sialografia RM - utilă în unele patologii (sindrom Sjogren)
sialografia: modificări discrete, incipiente ale sistemului
Anatomia descriptivă ductal; calculi mici, radiotransparenţi.
- localizată în loja submandibulară (+ artera şi vena - RX: evidenţierea calculilor radioopaci/ calcifierilor.
facială, limfoganglioni, ţesut adipos); Variante anatomice:
- 2 porţiuni: superficială (caudal de muşchiul milohioidi- glanda accesorie.
an) şi profundă (cranial de muşchiul milohioidian).
- ductul submadibular (Wharton): faţa medială a glandei
-+ loja sublinguală -+ de-a lungul feţei mediale a glandei Bibliografie
stiblinguale -+ papila sublinguală 1. Papi/ian V. Aparatul digestiv. ln Anatomia omului. Splanhnologia
raporturi: vol.2. Ed. Bic Ali, Bucureşti, 1998:16-60
- anterior: muşchiul digastric; 2. Baciuţ M, Badea RI. Glandele salivare. În: Badea R1, Dud.ea SM,
- superior: planşeul bucal (format din muşchii milo- Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. voi 2.
hioidian, hioglos, mucoasa cavităţii orale); Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecocardiografie şi vaselor
- infero-extem: fascia cervicală superficială, muşchiul membrelor. Ed. Medicală, Bucureşti 2006:45-70
platisma, pielea;
- extern: ramura orizontală a mandibulei.
comunicări:
94.VII. Anatomia descriptivă, radio-ima-
- antero-superior: loja sublinguală;
- postero-superior: loja parotidiană; gistică şi variantele anatomice ale glandei
- postero-inferior: vasele cervicale mari; parotide
- posterior: spaţiul laterofaringian.
- vascularizaţia:
- arterială: artera facială şi submentonieră.
- venoasă: -+ vena facială. Anatomia descriptivă
Morfopatologie: - cea mai importantă glandă salivară;
- capsula fibroasă -+ septe-+ lobi-+lobuli; localizată în loja parotidiană, pe faţa externă a obrazului
- glanda tubuloacinoasă de tip seros: acini glandulari (+ nervul facial-+ 2 porţiuni: superficială şi profundă, vena
secretori + sistem de duete excretoare. retromandibulară, artera carotidă externă cu ramurile ei,
Simptome / semne: limfoganglionii intraparotidieni);
- fistule/extensii tumorale la nivelul spaţiilor cu care - prelungiri: anterioară (geniană), medială (faringiană),
comunică. posterioară ( stemocleido-mastoidiană)
Imagistică - metode: - ductul parotidian (Stenon): canalele interlobulare -+
- US: 2D: parenchim omogen, hipoecogen; delimitare ductul parotidian (la nivelul prelungirii anterioare a glandei)
netă spre mandibulă, mai imprecisă spre cavitatea bucală; -+ peste faţa laterală a muşchiului maseter, subcutanat, la 1
Doppler: artera, vena facială cm sub arcada zigomatică -+ înconjoară bula lui Bichat -+
i-..,.._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,,.,.,..__
perforează buccinatorul --+ sub mucoasă --+ papila ductului

parotidian (în vestibulul bucal, la nivelul colului molarului
Bibliografie
II superior)
- raporturi: 1. Papi/ian V. Aparatul digestiv. ÎnAnatomia omului. Splanhnologia
vol.2. Ed. Bic Ali, Bucureşti, 1998: 16-60.
- posterior: mastoida, conductul auditiv extern;
2. Baciuţ M, Badea Rl. Glandele salivare. În: Badea R1, Dudea SM,
- superior: arcada zigomatică; Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. voi 2.
- anterior: muşchiul maseter. Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecocardiografie şi vaselor
- vascularizaţia: membrelor. Ed. Medicală, Bucureşti 2006: 45-70
- arteriala: ramuri din ACE, auriculară posterioară, 3. Fernandes ACS, Lima GR, Rossi AM, Aguiar CM Parotid gland
auriculară anterioară, transversă a feţei. with double duct: An anatomic variation description. Int. J. Morphol.
- venoasă: reţelele venoase periacinoase --+ ramuri 2009;27(1): 129-132
venoase din ce în ce mai mari --+ vena retroman-
dibulară;
- drenajul limfatic: 94. VIII. Anatomia descriptivă, radio-
- ganglioni subcapsulari, intraparotidieni; imagistică şi variantele anatomice a
- ganglioni extraparotidieni, extracapsulari, subte-
gumentar;
glandei tiroide
- inervaţie: simpatică; parasimpatică Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Morfopatologie:
- fascia parotidiană--+ septe--+ lobi--+lobuli; Anatomia descriptivă
- glanda tubuloacinoasă de tip seros: aciui glandulari organ impar, median, situat în compartimentul antero-
secretori + sistem de duete excretoare. inferior al gâtului; 2 lobi, uniţi prin istm.
Simptome / semne: - raporturi:
- afectarea nervului facial. - istmul:
Imagistică - metode: - faţa anterioară: muşchii subhioidieni, lama pre-
- US: 2D: parenchim omogen, reticular, cu ecogenitate traheală, lama superficială a fasciei cervicale,
mai mare comparativ cu structurile adiacente; Doppler: plexul venele jugulare anterioare, platisma, piele;
venos parotidian - vena retromandibulară - faţa posterioară: traheea;
- CT: aspect hipodens nativ - marginea superioară: ramura ce uneşte cele două
- IRM: Tl, T2 - hipersemnal (datorită conţinutului artere tiroidiene superioare;
grăsos); - marginea inferioară: venele tiroidiene inferioare;
Sialografia - IRM, sialografia convenţională - evaluarea - lobii:
sistemului ductal. - faţa antero-laterală: raporturi similare cu faţa
Recomandări de examinare: anterioară a istmului + muşchiul sternocleido-
US: metoda de primă intenţie în diagnosticul şi moni- mastoidian;
torizarea modificărilor glandei parotide; valoare limitată în - faţa medială: traheea, laringele (cartilajele cri-
evaluarea porţiunii profunde a glandei; coid şi tiroid), faringele (muşchiul constrictor
CT: explorarea lobului profund parotidian, evaluarea superior), esofagul (în stânga), nervul laringeu
relaţiei cu structurile osoase, inflamaţii; extensia formaţiunilor recurent, ramura externă a nervului laringeu
tumorale voluminoase; superior, vasele tiroidiene inferioare;
- IRM: evaluarea porţiunii profunde; extensia - faţa postero-laterală: pachetul vasculo-nervos
formaţiunilor tumorale voluminoase; sialografia RM - utilă al gâtului (artera carotidă comună, nervul vag,
în unele patologii (sindrom Sjogren) vena jugulară internă), lanţul simpatic cervical,
- sialografia convenţională: modificări discrete, incipien- glandele paratiroide; muşchiul lung al gâtului;
te ale sistemului ductal; calculi mici, radiotransparenţi. - bază: situată cranial de manubriul sternal; vasele
- RX: evidenţierea calculilor radioopaci/ calcifierilor tiroidiene inferioare şi filete nervoase aderă la
Variante anatomice: baza lobilor;
- parotida accesorie ± duct accesor; - vârful: cartilajul tiroid; vasele tiroidiene superi-
- rar - duplicarea ductului parotidian. oare şi filetele nervoase aderă la vârful lobilor.
~•~~c--------------------------------------------
270
- vascularizaţia: 2. Chervan C. Tiroida. În. Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Zdren-
- arterială: arterele tiroidiene superioare (ramuri ghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. voi 2. Capul şi gâtul,
din ACE) şi inferioare (ramuri din artera subcla- toracele şi mediastinul, ecocardiogrc;fie şi vaselor membrelor. Ed.
vie) ± artera ima (inconstantă, emerge din trunchiul Medicală, Bucureşti 2006: I 05-128
brahiocefalic) 3. Jhaveri K, Shrojf MM, Fatterpekar GM, Sam PM. CT and MR

Imagingfi.ndings associated with subacute thyroiditis. AJNR, 2003;
- venoasă: reţelele venoase perifoliculare ----+ plexuri
24.·143-146
venoase situate între capsula tiroidiană proprie şi cea
peritiroidiană) ----+ venele tiroidiene superioare (----+
vena jugulară internă), mijlocii (----+ vena jugulară
internă) şi inferioare(----+ vena jugulară internă sau 94.IX. Anatomia descriptivă, radio-ima-
vena brahiocefalică stângă). gistică şi variantele anatomice a glandelor
Morfopatologie:
- capsulă fibroasă; paratiroide
- stromă conjunctivă; Manuela Lenghel, Sorin M Dudea
parenchimul tiroidian: lobulii tiroidei, foliculii tiroidei
(celulele foliculare----+ hormonii tiroidieni, celulele parafoli-
culare----+ calcitonină). Anatomia descriptivă
Simptome/ semne: 4 glande: 2 superioare (poziţie relativ fixă), 2 inferioare
afectarea nervului laringeu recurent ----+ paralizie de (localizare mai variabilă);
corzi vocale, răguşeală; - forma ovalară, cu capsulă proprie, suprafaţa netedă şi
- afectarea esofagului ----+ disfagie; hil vascular unic;
- afectarea traheei ----+ stridor, dispnee. - localizate pe faţa posterioară a lobilor tiroidieni;
Imagistică - metode: - raporturi: esofag, trahee, nervii recurenţi;
- US: 2D: parenchim omogen, fin granular, cu eeogenitate vascularizaţia:
mai mare comparativ cu musculatura lateroecrvicală; Dop- - arterială: ramuri din arterele tiroidiene superioare
pler: existenţa fluxului, viteza, direcţia deplasării; (10% din cazuri) şi inferioare (90% din cazuri) ----+
- CT: hiperdensitate difuză (nativ: 80-IO0UH), captare glandele superioare; ramuri din arterele tiroidiene
intensă a substanţei de contrast; inferioare ----+ glandele inferioare.
- IRM: T 1: uşor hipersemnal faţă de musculatura latero- - venoasă: reţea subcapsulară ----+ vene unice pentru
cervicală; T2: hipersemnal; îl +C: captare omogenă, difuză, fiecare glandă paratiroidă ----+ venele tiroidiene
a substanţei de contrast. Morfopatologie:
Recomandări de examinare: - capsula conjunctivă;
US: metoda de primă intenţie în diagnosticul şi moni- - ţesut adipos;
torizarea modificărilor glandei tiroide: - parenchimul paratiroidian: celulele principale (secretă
- CT şi IRM: mai ales în stadializarea tumorilor maligne parathormonul), celulele oxifile.
tiroidiene; protocol de examinare + evaluarea mediastinului Simptome / semne:
superior ( examinare extinsă până la nivelul carinei). - afectarea nervului laringeu recurent ----+ paralizie de
Variante anatomice: corzi vocale, răguşeală;
hemiagenezie lobară; asimetrie lobară; prezenţa lobului - afectarea esofagului ----+ disfagie;
piramidal (piramida Lalouette ), inconstant - baza la istm, - afectarea traheei ----+ stridor, dispnee.
vârful la ductul tireoglos; prezenţa arterei ima; chistul de Imagistică - metode: US (parenchim omogen, cu eco-
duct tireoglos; ectopia ţesutului tiroidian; tiroidă accesorie; genitate mai redusă comparativ cu parenchimul tiroidian);
tuberculul Zuckerkandl (proeminenţă a lobilor tiroidieni CT, IRM.
înspre posterior sau lateral). Recomandări de examinare: US (metoda de primă
intenţie în diagnosticul şi monitorizarea modificărilor glan-
delor paratiroide); CT, IRM.
Bibliografie Variante anatomice:
1. Harnsberger HR. Glastonbury Civf, Michel MA, Koch BL - Dia- - glande paratiroide ectopice;
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt - glande paratiroide accesorii.
Lake City, 20 I O
----------------------------------------------- .. , ~
Bibliografie Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM

1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- Recomandări de examinare:
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt - CT: evaluarea relaţiei cu structurile osoase inflamatii ·
Lake City, 2010 extensia formaţiunilor tumorale voluminoase; ' ' '
2. Ghervan C. Glandele paratiroide. În: Badea RI, Dudea SM - IRM: extensia formaţiunilor tumorale voluminoase;
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. voi i evaluarea extensiei perineurale;
Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecocardiograjie şi vaselor
- angioCT, angio-IRM: evaluarea vaselor sanguine
membrelor. Ed. Medicală, Bucureşti 2006:129-132
3. Papilian V. Glandele endocrine. În: Anatomia omului. Splanh-
nologia. vol.2. Ed. Bic All 1998:392-393
Bibliografie
1. Sam PM et al. Brachial plexus. In: Head and Neck Imaging.
94.X. Anatomia descriptivă, radio-ima- Temporal bone. Upper digestive traci. Neck. 4th Edition. voi 2.
Mosby Inc.,Philadelphia, 2003: 2216-2238.
gistică şi variantele anatomice ale ape-
xului toracic gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
Manuela Lenghel
planul apexului toracic este înclinat în jos anterior si 94.XI. Anatomia descriptivă, radio-ima-
lateral, fiind mai sus situat medial şi posterior; ' gistică şi variantele anatomice ale plexu-
- limite:
- anterior: manubriul sternal
lui brahial
- posterior: corpul vertebral Tl Manuela Lenghel
- lateral: cartilajul costal şi coasta I.
- conţine:
- structuri parenchimatoase: timus, trahee, esofag,
- responsabil de inervaţia senzitivă şi motorie a
apexurile pulmonare
extremităţilor superioare;
- vase sanguine: arterele carotide comune ( dreaptă şi
- format din ramurile ventrale ale C5-Tl (± C4, T2);
stângă), zona de confluenţă a venelor jugulare inter-
- se formează trunchiuri nervoase, care se divid în cor-
ne cu venele subclavii, arterele şi venele subclavii,
doane ce formează nervii periferici;
venele şi artera brahiocefalică
- rădăcinile superioare sunt localizate anterior de rădă
- vase limfatice: ductul toracic, ductul limfatic drept
cinile inferioare;
- structuri nervoase: nervul frenic, nervul vag, nervul
- rădăcinile cervicale sunt localizate postero-medial,
laringeu recurent, plexul simpatic, plexul brahial
adiacent la foramina neurală;
- structuri musculare:
- rădăcinile superioare au un traiect spre inferior şi
- muşchiul stemocleidomastoidian muschiul sca-
len anterior: împarte artera subclavie în '3 porţiuni:
lateral, apoi trec anterior, printre muşchii scaleni anterior si
mijlociu: C5 +C6 se unesc pe marginea laterală a muşchiul~i
- anterioară: ansa subclavia nervul frenic si
nervul vag traversează ape;ul toracic anteri~r
scalen anterior---> trunchiul superior al plexului brahial (situat
deasupra arterei subclavii); C7 formează singur trunchiul
de prima porţiune a arterei subclavii;
mijlociu (situat deasupra arterei subclavii); C8+Tl se unesc
- posterioară;
pe marginea posterioară a muşchiului scalen ·posterior --->
- laterală;
trunchiul inferior (situat posterior de artera subclavie);
- plexul brahial este situat postero-superior de
- fiecare trunchi are două diviziuni: superioară si infe-
toate cele 3 porţiuni ale arterei subclavii;
rioară: '
- muşchiul scalen mijlociu;
- diviziunile trunchiului inferior se formează la nive-
- muşchiul stemohioid;
lul/ după intersecţia cu coasta I (în spatele claviculei
- muşchiul stemotiroid.
sau în axilă);
Simptome / semne:
- diviziunile trunchiurilor superior şi mijlociu se for-
- sindromul aperturii toracice
mează la nivelul / după ce nervii trec de muşchiul 94.:XII. Anatomia descriptivă, radio-ima-
scalen anterior;
- cordonul lateral este format prin diviziunile anterioare gistică şi variantele anatomice ale orbitei
ale nervilor C5, C6, C7; şi căilor vizuale
- cordonul median derivă din diviziunea anterioară a
nervilor C8, Tl; Manuela Lenghel, Sorin M Dudea
- cordonul posterior este format din diviziunile posteri-
oare ale celor trei trunchiuri în axilă; Anatomia descriptivă
- cele trei cordoane intră în axilă între claviculă şi coasta Orbita - porţiunea osoasă:
I, fiind localizate în teaca axilară (continuare a fasciei Sibson, - peretele superior: procesul orbital al frontalului;
parte a stratului profund al fasciei cervicale profunde, adiacent - peretele inferior: procesul maxilar al osului zigomatic,
arterei şi venei axilare) --* nervii periferici: lama orbitală a osului maxilar;
- cordonul lateral: nervul pectoral lateral, musculocu- - peretele medial: procesul frontal al osului maxilar ( an-
tanat, capul lateral al nervului median; terior), osul lacrimal (posterior de procesul frontal), lamina
- cordonul median: nervul pectoral median, nervul cu- papiracea a etmoidului (central), aripa mică a sfenoidului
tanat medial al braţului şi antebraţului, capul medial (posterior);
al nervului median, nervul ulnar; - peretele lateral: 1/3 anterioară formată de suprafaţa
- cordonul posterior: nervul subscapular posterior, orbitară a osului zigomatic, iar cele 2/3 posterioare de aripa
toracodorsal, subscapular inferior, axilar, radial. mare a sfenoidului;
Simptome / semne: Fisurile şi găurile orbitale:
- relaţia leziunilor cu plexul brahial; - canalul optic:
- relaţia nervilor cu artera axilară. - format de aripa mică a sfenoidului;
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM, mielografia - conţine nervul optic şi artera oftalmică;
Recomandări de examinare: fisura orbitală superioară:
- US: utilizată mai ales pentru montarea cateterelor - medial: aripa mică a sfenoidului, lateral: aripa mare
pentru anestezia plexului brahial; rădăcinile nervoase sunt a sfenoidului;
identificate în porţiunea inferioară a gâtului, trunchiurile în - conţine: nervul oculomotor, nervul trohlear, ramu-
fosa supraclaviculară; cordoanele inferior de claviculă; ra oftalmică a nervului trigemen, vena oftalmică
- CT: contrastul trebuie administrat pe partea asimpto- superioară;
matică; examinare de la nivelul C4 până la carină; - fisura orbitală inferioară:
- IRM: metoda de elecţie. - medial: osul maxilar, lateral: aripa mare a sfenoi-
Variante anatomice: dului;
- în formarea, localizarea şi traiectul plexului brahial. - conţine: ramura maxilară a nervului trigemen, ra-
murile ganglionului pterigopalatin, vena oftalmică
inferioară, plexul pterigoidian;
Bibliografie Globul ocular:
1. Som PM et al. Brachial plexus. In: Head and Neck Imaging. - peretele - format din mai multe straturi (tunici):
Temporal bone. Upper digestive tract. Neck. 4th Edition. voi 2. - externă: anterior- corneea, posterior - sclera;
Mosby Inc. Philadelphia, 2003: 2216-2238 - mijlocie (uvee): posterior - coroida, corpul ciliar,
2. Pandey SK, Shukla VK. Anatomica[ variations ofthe cords ofbra- anterior - irisul;
chial plexus and the median nerve. Clin Anat, 2007; 20(2): 150-6 - internă: retina (stratul neurosenzorial).
- conţinutul:
- camera anterioară (umoarea apoasă);
- camera posterioară (umoarea vitroasă);
- cristalinul.
- vascularizaţie: arterele ciliare lungi şi scurte.
Nervul optic:
- segmentul orbitar: globul ocular--* canalul optic (porţi
unea cea mai lungă);
---------------------------------------------------,~ ''""'"""J...
- segmentul canalicular: segmentul situat în canalul optic 94.XIII. Anatomia descriptivă, radio-
(segmentul cel mai scurt);
- segmentul intracranian: canalul optic---+ chiasma optică imagistică şi variantele anatomice ale
.- cortexul vizual (lobul occipital); dintilor
- artera şi vena centrală a retinei intră în nervul optic. '
Manuela Lenghel
- teaca nervului optic: duramater, arahnoida, pia mater;
spaţiul subarahnoidian se continuă cu cisterna supraselară.
Regiunea conalălintraconală: Anatomia descriptivă
- musculatura extrinsecă: muşchii drepţi (superior, infe- - organe dure; implantaţi în alveole;
rior, lateral şi medial), oblici (superior şi inferior), ridicătorul - aparatul <lento-maxilar (rol în digestia bucală, fonaţie,
pleoapei superioare; fizionomie, parţial deglutiţie): dinţii, maxilarul, mandibula,
Aparatul nazolacrimal: articulaţia temporomandibulară, muşchii masticatori, orofa-
- glanda lacrimală - localizată în porţiunea supero-extemă ciali, limba, glandele salivare, obrajii, buzele;
a orbitei; vascularizată de către artera lacrimală (+ pleoapa - dentiţia temporară (20 de dinţi)/ definitivă (32 de dinţi);
superioară); - caractere generale:
căile de drenaj nazolacrimale. - rădăcina: vasele şi nervii pătrund în dinte prin ori-
Simptome / semne: ficiul de la nivelul apexului; unică la dinţii frontali,
- anomalii vizuale: acuitatea, câmpul vizual, percepţia anteriori (monoradiculari), multiplă la dinţii poste-
culorilor; riori, laterali (pluriradiculari); rădăcina anatomică
- prezenţa/absenţa durerii, efectului de masă, inflamaţiei. (acoperită de cement) /clinică (intraalveolară);
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM, - coroana: anatomică (acoperită de smalţ) / clinică
Recomandări de examinare: ( extralaveolară); 6 feţe: mezială, distală, vestibulară,
- US: evaluarea leziunilor intraoculare, intraorbitare sau linguală, ocluzală (masticatorie);
adiacente orbitei; - colul: situat între rădăcină şi coroană; anatomic
CT: evaluare optimă a structurilor orbitare ( contrast Goncţiunea smalţului cu cementul)/ clinic (situat în
natural: os-grasime-tesut moale-aer); detectarea calcifierilor, afara marginii alveolare, acoperit de gingie);
scanare rapidă (evitarea artefactelor de mişcare, posibilitatea - caractere diferenţiale ale dinţilor:
efectuării rară sedare la pacienţii pediatrici). - incisivii:. opt (4 superiori, 4 inferiori / 4 mediali, 4
- IRM: evaluare optimă a globului ocular, nervului op- laterali); două proeminenţe: cingulum şi tuberculul
tic, structurilor orbitare, leziunilor intracraniene; folosirea dintelui;
substanţei de contrast şi secvenţelor cu saturare de grăsime - caninii: patru (2 superiori, 2 inferiori); localizaţi
îmbunătăţesc performanţele examinării. lateral de incisivi; cei mai lungi, coroana are formă
Variante anatomice: conoidă, au o singură rădăcină, lungă şi voluminoasă;
- ale arterei oftalmice (ramura comunicantă cu artera - premolarii: opt, pe părţile laterale ale arcadelor, între
meningeală medie; ramuri multiple, variante ale originii) ---+ canini şi molari; doi cuspizi: lingual, vestibular;
apariţia de găuri suplimentare/ variante ale traiectului; rădăcina de obicei unică;
- ale fisurilor şi găurilor orbitare. - molarii: şase, multicupsizi, pe părţile laterale ale
arcadelor; sunt cei mai voluminoşi, 2-3, chiar 4
rădăcini.
Bibliografie Morfopatologie:
structura:
- partea dură: dentina, acoperită de smalţ/cement;
Lake City, 2010 - partea moale: pulpa dintelui (în cavitatea dintelui);
2. Dudea S. Ochiul şi orbita. În: Badea Rl, Dudea SM, Mircea PA, - aparatul de susţinere şi fixare a dintelui (parodonţiul):
Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. val 2. Capul şi gâtul, - dur: cementul, procesul alveolar ( conţine şi susţine
toracele şi mediastinul, ecocardiografie şi vaselo> membrelor. Ed. alveola dentară);
Medicală, Bucureşti 2006: 15-44 - moale: periodontul (ligamentul alveolodentar), gingia;
3. Gallard F Ophtha/mic artei)' - Radiopaedia 2015 - http:!lradi- - arcadele dentare: superioară şi inferioară
opaedia.orglarticles/ophthalmic-arte1y - diasterne: spaţiile dintre incisivii centrali;
,Bwi"",111'- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- treme: spaţiile dintre ceilalţi dinţi. <lentă de porţiunea timpanică a osului temporal);
- vascularizaţie: - tuberculul articular: localizat anterior de fosa man-
- arterială: din artera maxilară; dibulară;
- venoasă: pulpa dentară --+ plexul pterigoidian şi - condilul mandibular, situat în regiunea posterosupe-
vena facială (de la arcada superioară)/ vena alveo- rioară ramurii mandibulei cu care este unit printr-un
lară inferioară--+ plexul pterigoidian (de la arcada col;
inferioară). - discul articular: structură fibrocartilaginoasă, între
Simptome / semne: suprafeţele articulare;
- trauma; infecţia; tumori. - mijloacele de unire:
Imagistică - metode: RX, CT, IRM. - capsula: două circumferinţe de inserţie (superioară
Recomandări de examinare: şi inferioară) şi două suprafeţe;
- CT: evaluare optimă în caz de traumă şi infecţii; eva- - ligamentul lateral: cel mai important mijloc de întări
luare optimă a extensiei tumorale peri- sau intramaxilare/ re a capsulei articulare; superior se inseră pe rădăcina
mandibulare; longitudinală a procesului zigomatic şi pe tuberculul
- IRM: evaluare optimă a invaziei tisulare tumorale; de la originea sa, inferior pe partea postero-extemă
- lucrările dentare, materialele de osteosinteză produc a colului mandibulei;
artefacte ale examinărilor CT, IRM. - ligamentul medial; se inseră superior lângă spina
Variante anatomice: sfenoidului, inferior în porţiunea postero-medială a
- formă: numărul rădăcinilor, implantare convergentă/ colului mandibulei;
divergentă; - alte ligamente: sfenomandibular, stilomandibular
volumul dinţilor: macrodontie, microdontie; (rară rol în mecanica articulară);
- de direcţie: secundare deformării maxilarelor, implan- - sinoviala: suprameniscală şi submensicala.
tarea defectuoasă în alveole, dinţi ectopici (orbită, nas, boltă - mişcările articulaţiei temporomandibulare:
palatină, proces coronoid); - de coborâre şi ridicare --+ închiderea şi deschiderea
- de număr: crescut I redus. cavităţii bucale;
- de proiecţie înainte şi înapoi (propulsia şi retropulsia);
- de lateralitate (diducţie) ----> faza de măcinare a
alimentelor.
I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- Morfopatologie:
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt - tuberculul articular: tapetat de fibrocartilaj;
Lake Citv, 2010 - fosa mandibulară: tapetată de periost.
2. Papiltan V. Aparatul digestiv. În: Anatomia omului. Splanhnolo- Simptome / semne:
gia. voi. 2. Ed. Bic Ali I 99R: 16-60 trauma; infecţia; tumori; modificări degenerative.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, artrografie (mono-
contrast, dublu contrast)
94.XIV. Anatomia descriptivă, radio- Recomandări de examinare:
- CT: evaluare optimă în caz de traumă şi modificări
imagistică şi variantele anatomice ale postoperatorii la nivelul componentei osoase;
articulaţiei temporomandibulare - IRM: evaluare optimă a părţilor moi.
Variante anatomice: de dimensiuni şi de configuraţie a
Manuela Lenghel
compartimentelor articulaţiei.
- articulaţie condiliană, care uneşte mandibula de baza Bibliografie
craniului;
1. Papilian V. Artrologia. In: Anatomia omului. Aparatul locomotor.
- suprafeţele articulare: vol.2. Ed. Bic Alt 1998: 103-106
- fosa mandibulară: 2 porţiuni (separate de fisura 2. Westesson PL. Eriksson L, Kurita K. Temporomandibularjoint:
Glaser): anterioară, articulară (dependentă de scuama variation of normal arthrographic anatomy. Oral Surg Oral Med
temporalului) / posterioară, extraarticulară (depen- Oral Pathol. 1990;69(4):514-9
95. Anatomia descriptivă, radio-imagisti- idului), orbita (canalul nazolacrimal), fosa pterigopalatină
(gaura sfenopalatină); cavitatea bucală (-canalul incisiv); cu
că şi variantele anatomice ale scheletului sinusurile paranazale (orificiile peretelui lateral), faringele
facial, bazei craniului, nervilor cranieni; (choane), exteriorul (apertura piriformă);fosa pterigopala-
tină: conţine nervul maxilar, ganglionul pterigopalatin, lama
delimitarea segmentelor traiectului ner-
perpendiculară a palatinului; baza: prezintă gaură rotundă
vului facial (intră nervul maxilar), fisura orbitală inferioară (ies nervul
Manuela Lenghel maxilar şi artera infraorbitală); vârful: se continuă cu canalul

palatin mare (iese nervul palatin mare) şi canalele palatine
mici (ies nervii palatini mici); peretele anterior: găurile şi
canalele alveolare (trec nervii şi arterele alveolare postero-
95.1. Anatomia descriptivă, radio-ima- superioare); peretele posterior: canalul pteriogoidian (trece
gistică şi variantele anatomice ale sche- nervul omonim); peretele medial: gaura sfenopalatină (trece
letului faci al artera sfenopalatină), ramurile nervoase pentru cavitatea na-
zală; comunică cu: craniul prin gaură rotundă; orbita - fisura
Manuela Lenghel orbitală inferioară; cavitatea nazală - gaura sfenopalatină;
suprafaţa exterioară a bazei craniului - canalul pterigoidi-
- 14 oase: cometele inferioare, lacrimale, nazale, maxila, an; palatul osos - canalele palatine mare şi mici; alveolele
palatine, zigomatice, vomerul, mandibula ± hioidul; dentare - orificiile şi canalele alveolare; fosa infratemporală
- feţele: anterioară: delimitată inferior de marginea - peretele lateral (absent); fosa infratemporală: prezintă:
inferioară a mandibulei, superior de o linie orizontală care muşchii pterigoidieni, nervul mandibular şi artera maxilară;
trece prin sutura fronto-zigomatică; pe linia mediană: suturile peretele lateral: format de feţele mediale ale zigomaticului
frontonazală, intemazală, apertura piriformă, spina nazală şi ramurii mandibulei; peretele anterior: format de faţa pos-
anterioară, sutura intermaxilară, protuberanţa mentală; pa- terioară a corpului maxilarului; peretele medial: format de
ramedian: deschiderea orbitei, corpul maxilarului şi gaura către lama laterală a procesului pterigoidian şi tuberozitatea
infraorbitală, procesul frontal al maxilei, fosa canină, faţa maxilei; peretele superior: faţa infratemporală a aripii mari a
anterioară a corpului mandibulei; posterioară: choanele sepa- sfenoidului; comunică cu: craniul (prin gaura ovală şi gaura
rate prin vomer; palatul osos format de procesele palatine ale spinoasă), fosa temporală (spaţiul delimitat de arcadă zigo-
maxilarelor şi lamele orizontale ale oaselor palatine; prezintă: matică), fosa pterigopalatină (fisura de pe peretele medial),
sutura cruciformă; gaura incisivă + canalul incisiv; orificiile orbita (fisura orbitală inferioară), canalul mandibulei (gaura
palatine mici şi mari; spina nazală posterioară; superioară: mandibulei).
aderă de suprafaţa exterioară a bazei craniului; laterale: oasele Simptome/ semne: trauma; infecţia; tumori.
zigomatice+ ramurile mandibulei; suturi: fronto-zigomatică, Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM
temporo-zigomatică, zigomatico-maxilară; arcada zigoma- Recomandări de examinare: US: examinarea părţilor moi
tică: procesul zigomatic al temporalului + zigomaticul; faţa superficiale; CT: evaluare optimă în caz de traumă, modificări
laterală a ramurii mandibulare, procesul coronoidian, scobi- postoperatorii la nivelul componentei osoase, invazie osoasă
tura mandibulei, procesul condilian al mandibulei; tumorală, infecţii( osteomielită); IRM: evaluare optimă a
- cavităţile viscerocraniului: orbitele; cavităţile nazale: părţilor moi, precum şi a ramurilor nervoase.
planşeul: delimitat de procesul palatin al maxilei şi lama Variante anatomice: de dimensiuni, de conformaţie şi
orizontală a osului palatin; prezintă orificiul superior al cade configuraţie ale elementelor constitutive.
nalului incisiv; bolta: formată din osul nazal, spina nazală a
osului frontal, lama ciuruită a etmoidului, feţele anterioară
şi inferioară a sfenoidului; septul osos: format din lama Bibliografie
perpendiculară a etmoidului, vomer; peretele lateral: format I. Papi/ian V. Artrologia. În: Anatomia omului. Aparatul locomotor.
din maxilar, lacrimal, etmoid, sfenoid, lama perpendiculară vol.2. Ed. Bic Al! I 998: 26-55.
a palatinului şi cornetul inferior; cornetele+ peretele lateral 2. llarnsberger HR, Glastonbwy CAf, Michel AfA, Koch BL - Dia-
delimitează 3 meaturi: superior, mijlociu şi inferior; orificiul gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Aminys Lipincott. Salt
anterior (apertura piriformă); orificiile posterioare (choanele); Lake City, 2010
comunică cu: craniul (prin orificiile lamei ciuruite a etmo-
Radiolop,lc imaKislicii medicalâ
95.11. Anatomia descriptivă, radio-ima- - fosa posterioară:

- pe linia mediană: clivusul, gaura occipitală (prin
gistică şi variantele anatomice ale bazei care trec: trunchiul cerebral, nervii accesori, arterele
craniului vertebrale), creasta occipitală internă, protuberanţa
occipitală internă;
Manuela Lenghel
- paramedian: şanţurile sinusurilor pietroase supe-
rioare, structurile de pe faţa posterioară a stâncii,
Anatomia descriptivă şanţurile sinusurilor pietroase inferioare, găurile
Exobaza: 3 compartimente separate prin 2 linii: prima jugulare (prin porţiunea anterioară trece nervul glo-
uneşte tuberculii articulari ai temporalelor, cea de-a doua sofaringian, posterior - nervul accesor, vag, sinusul
vârful mastoidelor: sigmoidian), canalele hipoglosului, şanţurile sinusu-
- anterior: viscerocraniul (sinusuri, nas, orbită); rilor sigmoidiene, fisurile pietrooccipitale.
- central: Simptome / semne:
- pe linia mediană: porţiunea bazilară a occipitalu- - în funcţie de structura şi regiunea afectată.
lui (formează bolta faringelui, conţine tuberculul Imagistică - metode: RX, CT, IRM
faringian şi bursa faringiană); Recomandări de examinare:
- paramedian: delimitată de: tuberculul a1ticular - CT: evaluarea relaţiei cu structurile osoase, inflamaţii;
al temporalului, vârful procesului mastoidian, extensia formaţiunilor tumorale voluminoase;
procesul pterigoidian, condilul occipital; conţine - IRM: extensia formaţiunilor tumorale voluminoase;
orificiul auditiv extern, fosa mandibulară, gaura evaluarea extensiei perineurale;
spinoasă, gaura ovală, ruptă, jugulară cu fosa -- angioCT, angio-IRM: evaluarea vaselor sanguine.
jugulară, elemente de pe faţa anterioară a stâncii Variante anatomice:
temporalului, canalul hipoglosului. - de canale: asimetria găurii jugulare, persistenţa canalu-
- posterior: lui glosofaringian, persistenţa canalul petromastoidian, cana-
- pe linia mediană: gaura occipitală, creasta occipi- lul bazal medial, persistenţa canalului craniofaringian, hipo-
tală externă, protuberanţa occipitală externă; plazia conductului auditiv intern, persistenţa foramen cecum;
- pararnedian: condilii occipitali, liniile nuchale, lărgirea canaliculului timpanic inferior, foramen ovale acce-
mastoida. sor, absenţa găurii spinoase, persistenţa canalului nenumit.
Endobaza: venoase: pseudoleziunea bulbului jugular, asimetria
- fosa anterioarâ: de plex venos pterigoidian, bulb jugular cu poziţie înaltă,
- pe linia mediană: gaura oarbă, crista galii; diverticulul bulbului jugular, dehiscenţa bulbului jugular,
- paramedian: lama ciuruită a etmoidului (prin care persistenţa venei emisare petroscuamoase, asimetria venei
trec filete nervului facial), găurile etmoidale (an- emisare sfenoidale (Vesalius), lărgirea venei emisare trans-
terioare, posterioare). suturile sfenoftontale, feţele mastoidiene.
cerebrale ale porţiunii orbitale a frontalului, feţele
superioare ale aripii mici a sfenoidului (canalul optic
cu nervul optic şi artera oftalmică); Bibliografie
- fosa mijlocie.·
I. Papi/ian V. Osteologia. În: Anatomia omului. Aparatul locomotor.
- pe linia mediană: şanţul chiasmatic (chiasma optică), vol.2. Ed. Bic All 1998:26-55
loja hipofizară (glanda hipofiză), lama patrulateră a 2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
sfenoidului; gnostic !maging: Heacl and Neck. 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
- paramedian: şanţurile carotidiene, fisurile orbitale Lake City, 2010
superioare (vena oftalmică, nervii oculomotor, troh- 3. Hamsberger HR, Koch BL, Douglas Phillips C et al -Expertcldx:
lear, abducens), găurile rotunde (nervul maxilar), Head ancl Neck -Amirsys Lipincott, Salt Lake City, 2009
găurile ovale (nervul mandibular), găurile spinoase
(artera meningee mijlocie), găurile rupte (nervul
pterigoidian), hiatusul canalului facialului, orificiile
interne ale canalelor carotidiene, suturile sfenoscua-
moase, fisurile sfenopietroase;
'apitolul 4. Radiologw 1i ,c:âtului
95.111. Anatomia descriptivă, radio-ima- - mandibulară: fibre senzitive - inervează mandibula,

glandele salivare submandibulară şi sublinguala,
gistică şi variantele anatomice ale ner-
porţiunea anterioară a limbii, pielea tâmplelor, pavi-
vilor cranieni; delimitarea segmentelor lionului urechii, frunţii, obrajilor, buzei inferioare+
traiectului nervului facial fibre motorii - inervează muşchii masticatori, supra-
hioidieni, muşchiul tensor al timpanului, muşchiul
Manuela Lenghel tensor al vălului palatin.
Nervul VI (abducens): motor
Anatomia descriptivă - origine reală: nucleul motor al nervului abducens din
Nevul I (olfactiv): senzitiv puncte;
origine: axonii celulelor olfactive din mucoasa olfactivă - origine aparentă: şanţul bulbopontin;
--> filete olfactive --> lama ciuruită a etmoidului --> lobul inervaţie: muşchiul drept extern al globului ocular.
olfactiv; Nervul VII (facial): mixt
- face parte din calea sensibilităţii olfactive. - fibrele senzitive (nervul intermediar Wrisberg): origine
Nervul 11 (optic): senzitiv reală - ganglionul geniculat din stânca temporalului; inervează
- origine: celulele multipolare din retină--> nervul optic 2/3 anterioare ale mucoasei linguale;
--> chiasma optică (axonii 1/2 medială, nazală, se încrucişează, - fibre1e motorii (nervul facial propriu-zis): originea rea-
cei din 1/2 laterală, temporală, direct)--> tracturile optice --> lă - nucleul motor al facialului din punte; inervează muşchii
corpul geniculat lateral/coliculii cvadrigeminali superiori ai mimicii, muşchii stilohioidieni, digastrici, ai scăriţei;
mezencefalului; - origine aparentă: şanţul bulbopontin, deasupra olivei;
-- face parte din calea optică. - + fibre vegetative parasimpatice preganglionare, cu
Nervul III (oculomotor): motor origine reală la nivelul nucleului salivar superior din punte,
- origine reală: nucleul oculomotor din pedunculii ce- incrvcază glandele submandibulară şi sublinguală;
rebrali; - segmentele nervului facial:
originea aparentă: fosa interpedunculară; - intracranian (lungime: 23-24 mm): străbate piamater
- inervaţie: muşchiul ridicător al pleoapei, muşchiul drept --> fosa posterioară --> canalul auditiv intern;
superior, drept medial, drept inferior şi oblic inferior; - din canalul auditiv intern (lungime: 7-8 mm): supe-
- există şi câteva fibre visceromotorii cu origine reală în rior de nervul cohlear, deasupra crista falciformis,
nucleul accesor al oculomotorului (Edinger - Westphal) din în porţiunea superioară a canalului nervul facial
pedunculii cerebrali, care inervează muşchii intrinseci ai propriu-zis se uneşte cu nervul Wrisberg --> trunchi
corpului ciliar şi muşchiul sfincter al pleoapei. comun;
Nervul IV (trohlear): motor - labirintic (lungime: 3-4 mm): --> canalul fallopian
- origine reală: nucleul motor al nervului trohlear din --> ganglionul geniculat--> posterior (genunchiul
pedunculii cerebrali; anterior al nervului VII);
origine aparentă: faţa posterioară a trunchiului cerebral, - timpanic --> sinus tympani (al doilea genunchi al
sub coliculii cvadrigeminali; nervului facial);
- inervaţie: muşchiul oblic superior al globului ocular. - mastoidian --> mastoida--> gaura stilornastoidiană;
Nervul V (trigemen): mixt - segmentul retromandibular
- fibrele senzitive: origine reală: ganglionul Gasser situat - segmentul parotidian: --> ramuri terminale
pe faţa anterioară a stâncii temporalului; - ramuri colaterale: intrapietroase (nervul pietros marc
- fibrele motorii: origine reală: nucleul masticator din superficial, nervul pentru muşchiul scăriţei, coarda timpa-
punte; nului), extrapietroasc (ramura anastomotică cu nervul IX,
- origine aparentă: punte; ramura senzitivă a meatului auditiv extern, ramura auriculară
- trei ramuri: posterioară, ramura digastricului şi stilohioidianului);
- oftalmică (senzitivă) - inervează globul ocular, mu- Nervul V/ll (acusticovestibular): senzitiv
coasa nazală, olfactivă, pielea frunţii; - nervul cohlear: origine - ganglionul spiralat Corti situat
- maxilară - inervează maxilarul, palatul moale, mu- în cohleea osoasă din urechea internă--> meatul auditiv intern
coasa nazală şi respiratorie, pielea regiunii tempo- --> nucleii cohleari dorsali şi ventrali din trunchiul cerebral;
rale, malare, buzelor, pleoapei inferioare; inervcază organul Corti;
Radiologie imagistiu1 medicalii
- nervul vestibular: origine - ganglionul Scarpa-+ meatul Simptome / semne:

auditiv intern -+ nucleii vestibularii din trunchiul cerebral; - în funcţie de nervul afectat.
inervează utricula, sacula, crestele ampulare ale canalelor Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM
semicirculare. Recomandări de examinare:
Nervul IX (glosofaringian): mixt - CT: evaluarea relaţiei cu structurile osoase;
- fibrele senzitive: origine reală - ganglionii superiori şi IRM: evaluare optimă a nervilor cranieni;
inferiori din vecinătatea găurii jugulare; inervează 1/3 pos- - US: poate fi utilă în evaluarea segmentelor superficiale
terioară a mucoasei linguale, mucoasa regiunii amigdaliene, ale nervilor cranieni.
urechii medii, tubei auditive; Variante anatomice: ramuri nervoase inconstante; vari-
- fibrele motorii: origine reală: nucleul ambiguu din bulb; ante anatomice ale găurilor craniene.
inervează muşchii regiunii superioare a faringelui;
- origine aparentă: şanţul retroolivar;
- + fibrele vegetative parasimpatice: origine reală - nucle- Bibliografie
ul salivator inferior din bulb; inervează glanda parotidă; I. Baciuţ M, Badea RI. Glandele salivare. În: Badea Rl, Dudea SM,
Nervul X (vag): mixt Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vot 2.
- fibrele senzitive: origine reală - ganglionul nodos şi Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecocardiografie şi vaselor
jugular al vagului; membrelor. Ed. Medicală, Bucureşti 2006:45-70
- fibrele motorii: origine reală - nucleul ambiguu din 2. Wilson-Pauwels, Letal. Cranial Nerves: Anatomy and Clinica!
Comments. B.C.Decker, Inc. 1988:1-153
bulb;
3. Sheth Sujay BA, Branstetter BF IV, Escott EJ. Appearance of
+ fibrele vegetative parasimpatice: nucleul dorsal al
Normal Cranial Nerves on Steady-State Free Precession MR Jmages.
vagului din bulb; inervaţie pentru bronşii, plămân, inimă, Radiographics 2009; 29: I 045-1055
esofag, stomac, ficat, pancreas, splină, suprarenale, rinichi,
intestin subţire, o parte din colon;
origine aparentă: şanţul retroolivar; 96. Anatomia descriptivă, radio-imagisti-
- ramuri cervicale: ramură meningeană pentru dura
mater, auriculară pentru tegumentul pavilionului că şi delimitările anatomice ale spaţiilor
urechii, ramuri faringiene (+nervul IX+ simpaticul cervicale profunde
-+ plexul faringian), nervul laringeu superior şi recu-
rent pentru laringe, nervii cardiaci (+nervii toracali Mihaela Hedeşiu
+simpaticul-+ plexul cardiac);
- ramuri toracale: bronşice (-+ plexul pulmonar pos- Fascia cervicală superficială: situată imediat profund
terior), esofagiene(-+ plexurile esofagiene anterior faţă de derm; se extinde de la epicraniu la axilă. Conţinut:
şi posterior), pericardice; grăsime, pachet neurovascular, limfatice.
- ramuri abdominale: plexurile gastrice anterior şi Fascia cervicală profundă: are 3 straturi:
posterior, hepatice, pancreatice, splenice, jejunoi- - Stratul superficial al fasciei cervicale profunde: în-
leale, colice. conjoară muşchiul trapez, stemocleidomastoidian, muşchii
Nervul XI (accesor, spinal): motor masticatori, glanda submandibulară, glanda parotidă;
- rădacina bulbară: origine reală - nucleul ambiguu din - Inserţii: - superior: mandibulă, osul zigomatic,
bulb, origine aparentă - şanţul retroolivar; inervează muşchii mastoidă, pântecul anterior al digastricului, osul
faringelui, laringelui, palatul moale; hioid; - inferior: claviculă, sternul, acromionul;
- rădacina spinală: origine reală - substanţa cenuşie a - profund: pântecul anterior al digastricului, spaţiul
coamelor anterioare ale măduvei spinării (regiunea cervicală); carotidian.
origine aparentă - şanţul lateral anterior; inervează muşchii Stratul mijlociu al fasciei cervicale profunde: 2 sub-
stemocleidomastoidian, trapez. diviziuni: musculară şi viscerală.
Nervul XII (hipoglos): motor - Musculară: înconjoară muşchiul stemohioidian, ster-
- origine reală: nucleul hipoglosului din bulb; notiroidian, tirohioidian şi omohioidian şi adventiţia
- origine aparentă: şanţul preolivar; marilor vase
- inervaţie: muşchii limbii (excepţie muşchiul palatoglos - Viscerală: fascia bucofa1ingiană - înconjoară muşchii
care este inervat de vag). constrictori ai faringelui şi esofagului şi peretele
i
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _L
anterior al spaţiului retrofaringian. Musculara şi vis- Conţinut: ramuri n. mandibular (V3 ), artera maxilară,
cerala formează teaca pachetului jugulo-carotidian, plexul venos faringian; glande salivare minore; ganglioni
înconjoară laringele, traheea şi tiroida; Limite: baza limfatici, grăsime.
craniului, teaca carotidiană - pericard. Patologie:
- Stratul profund alfasciei cervicale profunde are două - tumori glande salivare minore,
componente: - chist branhial, lipom,
- Fascia prevertebrală - aderă de marginea anterioară - tumori extinse din spaţiile învecinate: tumori parotidie-
a corpilor vertebrali şi de procesele transverse; ne, carcinoame ale spaţiului visceral (rinofaringe, orofaringe),
- Fascia alară - situată între fascia prevertebrală şi sarcoame de spaţiu masticator/baza craniului,
diviziunea viscerală a stratului mijlociu al fasciei - abcese
cervicale profunde; defineşte marginea posterioară a 2.2. Spaţiul posterior (post-stiloidian)
spaţiului retrofaringian; fuzionează posterior cu divi- Delimitări anatomice:
ziunea musculară a stratului mijlociu la nivelul Tl-T2. - posterior: fascia prevertebrală;
Spaţiile cervicale profunde: - anterior: procesul stiloid şi diafragmul stilofaringian;
1. Spaţiul mucos faringian - superior: baza craniului, gaura jugulară, canal carotidian;
Delimitări anatomice: de la baza craniului până la hioid; - inferior: comunicare cu mediastinul;
delimitează peretele rinofaringelui, orofaringelui, hipofa- - medial: fascie inconstantă: fascia alară; spaţiul retro-
ringelui. faringian.
Conţinut: mucoasă, ţesut limfoid, glande salivare mi- Conexiuni: gaura jugulară, canalul carotidian, canalul
nore. hipoglos, spaţiul retrofaringian.
Patologie: carcinoame cu celule scuamoase cu originea Imagistic: formaţiunile localizate în SP posterior vor
în mucoasa faringiană, hiperplazie limfoidă, limfoame non- împinge medial muşchiul ridicător al vălului palatin, de-
Hodgkin, carcinoame cu originea în glandele salivare minore, plasează lateral muşchiul pterigoidian lateral, medial gră
tonsilită, abces tonsilar, chist Tornwaldt, chist de retenţie, simea din spaţiul prestiloidian anterior, deplasează anterior
cordom extraosos nazofaringian. pachetul vascular jugulo-carotidian şi împing stiloida spre
2. Spaţiul parafaringian (SP) mandibulă.
Delimitări anatomice: se extinde între baza craniului şi Conţinut: artera carotidă internă, vena jugulară internă,
hioid; este delimitat de stratul mijlociu şi superficial al fasciei nervii cranieni IX-XII, lanţul simpatico- cervical, ganglioni
cervicale profunde. limfatici.
2.1. Spaţiul anterior (pre-stiloidian) Patologie:
Delimitări anatomice: - Artera carotidă - pseudoanevrism, ectazie, disecţie,
- medial: m. tensor al vălului palatin inserat la nivelul invazie tumorală;
apofizelor pterigoide, spaţiul paratonsilar, muşchii constric- - Vena jugulară - tromboză, meningiom în gaura jugulară,
tori ai faringelui; lărgire asimetrică;
- lateral: m. pterigoidian medial, lobul profund al glandei - Neurogenă: n. cranieni IX-XII- schwannom, paragan-
parotide; gliom, neuroblastom
- posterior: procesul stiloid, diafragmul stilo-faringian; - Patologie ganglionară - adenopatii, limfom.
- inferior: spaţiul submandibular, glanda submandibulară; 3. Spaţiul retro-faringian
superior: baza craniului Delimitări anatomice: între baza craniului şi C3
Conexiuni: cu lobul profund al glandei parotide (cap- Conţinut: grăsime, ganglioni limfatici
sulă incompletă); spaţiul submandibular (fără limită de Patologie: adenopatii
demarcaţie); spaţiul masticator (n. lingual, m. tensor al vălului 3.1. Danger space: DS
palatin, a. maxilară) Delimitări anatomice: între baza craniului, C3 şi mediastin
Imagistic: formaţiunile localizate în spaţiul anterior Conţinut: grăsime, ganglioni limfatici
vor împinge medial m. ridicător al vălului palatin, lateral Patologie: abcese cu posibilă extindere intra-mediastinală
muşchiul pterigoidian extern, deplasează medial grăsimea 4. Spaţiul pre-vertebral
din spaţiul prestiloidian anterior, deplasează posterior artera Delimitări anatomice: intre clivus şi claviculă.
carotidă şi vena jugulară, îndepărtează procesul stiloid faţă Conţinut: musculatura pre-vertebrală, corpi vc1tcbrali,
de mandibulă; ramun nervoase.
Patologie: - inflamaţii: parotidită, sdr. Sjogren, leziuni limfoepite-

- patologie a coloanei vertebrale: infecţii, discite, hema- liale (HIV)
tom (traumatisme), metastaze; - tumori benigne: Warthin, schwannom / neurofibrom,
- tumori neurogene: schwannom. lipom, adenom pleomorf;·
5. Spaţiul masticator - tumori maligne: carcinom muco-epidermoid, carcinom
Delimitări anatomice: adenoid chistic, tumori mixte maligne, LNH
- lateral: m. pterigoidian medial; - determinări secundare: carcinom tegumentar, melanom,
- medial: m. maseter,; LNH, carcinom cu celule renale.
- superior: os sfenoid; 7. Spaţiul submandibular:
- posterior: marginea posterioară a mandibulei, arcada Delimitări anatomice:
zigomatică. - între hioid şi mandibular;
Comunicări: spaţiul infratemporal (superior); spaţiul mărginit inferior de stratul superficial al fasciei cervi-
parafaringian (medial); cale profunde;
Imagistic: formaţiunile localizate în spaţiul masticator vor - lateral - corpul mandibulei;
împinge medial spaţiul grăsos parafaringian. superior - mucoasa planşeului bucal;
Conţinut: mandibula, articulaţia temporo-mandibulară - spatiul sublingual - deasupra m. milohioidian;
(ATM), plexul venos pterigoidian, muşchii masticatori - spaţiul submandibular - sub m. milohioidian.
(m.maseter, m. pterigoidian lateral şi medial, m. temporal), Comunicări: cu spaţiul parafaringian şi cu spaţiul parotidian;
ramuri din n. mandibular (V3) Conţinut: glanda submandibulară, ganglioni limfatici.
Patologie: Patologie:
hipertrofia muşchilor masticatori, atrofie de denervare - tumori de glande salivare;
a muşchilor masticatori; - infecţii - se pot extinde în spaţiul parafaringian şi re-
- abcese odontogene; trofaringian;
sarcoame (condrosarcom, osteosarcom, fibrosarcom, - litiază submandibulară.
rabdomiosarcom, sarcom sinovial, sarcom Ewing); 8. Spaţiul bucal
- tumori cu origine în V3, Conţinut: grăsime, vase sanguine, nervi, fibromucoasă
limfom non-hodgkin (LNH), gingivală.
- invazii perineurale ale carcinoamelor cu celule scua- Patologie:
moase cu originea la nivelul buzei, fibromucoasei mandi- - carcinoame scuamoase cu originea în cavitatea orală;
bulare, - infecţii odontogene.
- extindere directă a carcinomului cu celule scuamoase Spaţii infra-hioidiene:
a amigdalei palatine. Spaţiul carotidian:
6. Spaţiul parotidian Spaţiul prevertebral
Delimitări anatomice: delimitat de stratul superficial al Spaţiul retrofaringian
fasciei cervicale profunde. Danger space
Comunicări: Spaţiul visceral anterior (pre-traheal)
- comunică superior şi medial cu spaţiul parafaringian; Spaţiul cervical posterior
- conexiuni cu baza craniului prin n.VII, conductul au- Spaţiul cervical anterior
ditiv extern, mastoida, gaura stilo-mastoidiană.
Conţinut: lobul superficial şi profund al glandei parotide,
n. facial, limfoganglioni parotidieni, vena retromandibulară, Bibliografie
artera carotidă externă. 1. Warshafeky D, Goldenberg D, Kanekar S. Imaging Anatomy of
Imagistic: Tumorile lobului profund nu au limită de Deep Neck Spaces. In: Kanekar S, Marion K,editors. Imaging of
demarcaţie grăsoasă între parotidă şi tumoră (diferenţiere Head and Neck Spaces for Diagnosis and Treatment. Clinics Review
de tumorile spaţiului prestiloidian care păstrează grăsimea); article. Otolaryngol Clin North Am. 2012 Dec;45(6):1203-21
artera carotidă şi vena jugulară sunt deplasate posterior. 2. Mafee M, Becker M Imaging of the Head and Neck. 3rd ed.
Patologie: Thieme; 2012.: 7-48
- arc I chist congenital branhial 3. Som PM, Curtin HD - Heacl and neck imaging, Elsevier Mosby.
- hemangiom Saint Louis, 2003:/805-/824
-I
____________________________,,,,cz-4Î.w
şi gâtului
97. Anatomia descriptivă, radio-imagisti- Nivelul IV: situat între marginea inferioară a cartilajului
cricoid (superior), claviculă (inferior), muşchiul sternohioid
că şi clasificarea staţiilor limfogangliona- (anterior) şi marginea posterioară a SCM (posterior). Metasta-
re din regiunea capului şi a gâtului ze: laringe, hipofaringe, glanda tiroidă şi esofagul cervical.
Nivelul V (triunghiul posterior al gâtului): delimitat
anterior de marginea posterioară a SCM, posterior de mar-
ginea anterioară a muşchiului trapez, superior de vârful
Anatomie: convergenţei SCM şi trapez, iar inferior de claviculă. Acest
- sistemul limfatic: limfă, limfocite, vasele şi organe limfa- nivel este divizat de către un plan reprezentat de marginea in-
tice (reprezentate de noduli şi ganglioni limfatici, timus, splină) ferioară a cartilajului cricoid în: nivelul Va (superior): grupul
- structură: cortex, medulară, paracortex; hilul ganglionar spinal accesor; nivelul Vb (inferior): grupul cervical transvers
conţine vasele ganglionare şi supraclavicular. Metastaze: nazofaringele, orofaringele,
Morfopatologie: pielea regiunii posterioare a scalpului şi gâtului.
- reactivă/ inflamatorie-infecţioasă (acută, supurativă)/ Nivelul VI: localizat între arterele carotide (lateral), osul
afecţiuni autoimune / tumorală (primară sau metastatică). hioid (superior) şi furculiţa sternală (inferior). Limfonodulii
Simptome / semne: sunt situaţi paratraheal, pretraheal, paratiroidian şi precri-
- ganglionii sau grupele ganglionare afectate; volumul coidian (Delphian). Metastazează tumorile de la nivelul
ganglionar; consistenţa ganglionilor; raporturile ganglionilor tiroidei, laringelui subglotic, traheei (porţiunea cervicală),
modificaţi, atât între ei cât şi faţă de ţesuturile învecinate; hipofaringelui, esofagului cervical.
mobilitatea; aspectul tegumentelor şi al ţesuturilor moi pe- Alte grupe ganglionare: perifacial şi buccinator, occipital,
riganglionare; sensibilitatea ganglionilor; participarea altor retro faringian.
organe parenchimatoase, limfatice, a măduvei hematopoeti- clasificarea topografică - criteriul triunghiurilor:
ce; starea generală a bolnavului; prezenţa sau absenţa altor cervical anterior, carotidian inferior, superior, submaxilar,
simptome generale. suprahioid, posterior, occipital, subclavicular
Clasificarea staţiilor Iimfoganglionare din regiunea Imagistică - metode: US, CT, IRM
capului şi a gâtului Recomandări de examinare:
- clasificarea chirurgicală (cea mai utilizată) - criteriul - Ecografia: sensibilitate şi specificitate mare pentru
nivelurilor: evaluarea adenopatiilor capului şi gâtului.
Nivelul I: delimitat superior de către corpul mandibulei, - CT şi IRM: sensibilitate şi specificitate mai redusă;
I posterior de muşchiul stilohoidian şi anterior de pântecul
anterior al muşchiului digastric; nivelul Ia (submentonier) -
valoare diagnostică crescută în evaluarea adenopatiilor lo-
calizate profund în regiunea cervicală
metastazează tumorile planşeului bucal, regiunii anterioare
a limbii, marginii alveolare anterioare a mandibulei şi buzei
inferioare şi nivelul Ib (submandibular) - metastazează tu- Bibliografie
morile cavităţii orale, nazale anterioare, structurilor moi ale
1. Ruggiero FP Neck dissection classification. www.emedicine.
feţei şi glanda submandibulară.
medscape.com
Nivelul II: delimitat anterior de muşchiul stilohiod şi 2. Badea RI, Baciuţ M. Limfonodulii cervicali. În: Badea Rl, Dudea
posterior de marginea posterioară a muşchiului stemocleido- SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. voi
mastoidian (SCM). Metastaze: tumorile de la nivelul cavităţii 2. Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecocardiografie şi vaselor
orale, nazale, nazofaringelui, orofaringelui, hipofaringelui, membrelm: Ed. Medicală, Bucureşti 2006: 133-147
laringelui şi glandei parotide. Acest nivel este divizat de 3. MacLennan K.A. Lymph nodes, thymus and spleen- în: Underwo-
nervul spinal accesor în: nivelul Ila situat antero-inferior od JCE, Cross SS (eds). General and Systematic Pathology. 5th ed.
şi mai aproape de vena jugulară internă; nivelul Ilb situat
Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2009:496-562
deasupra şi în spatele nervului.
Nivelul lll: delimitat superior de osul hioid, inferior de
marginea inferioară a cartilajului ericoid, anterior de muşchiul
stemohioid, posterior de marginea posterioară a SCM. Me-
tastaze: tumorile de la nivelul cavităţii orale, nazofaringelui,
orofaringelui, hipofaringelui, laringelui.
____________________________________________________ ,.-ÂM,.
Partea a 2-a
Anomalii congenitale
~I'"-·~- -
98. Diagnosticul radioimagistic al anoma- Imagistică - metode: US, CT, IRM

US: hemierea globului posterior la nivelul capului ner-
liilor congenitale ale orbitei, sinusurilor vului optic; masă retrobulbară hipoecogenă
paranazale, malformaţiilor vasculare şi CT: conţinut lichidian vitros la nivelul defectului ocular/
chist retrobulbar; calcifieri distrofice; hiperdensitate subreti-
al altor malformaţii ale capului şi gâtu- niană în caz de hemoragie; rară iodofilie patologică
lui; anomaliile congenitale care duc la IRM: Tl, T2 semnal similar cu vitrosul
surditate Recomandări de examinare: CT
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea ,,moming glory disc anomaly"
- stafilomul peripapilar, posterior
I. Anomaliile congenitale ale orbitei - buftalmie (,,ochi de bou")
1. Colobomul - chist microftalmic
2. Persistenţa şi hiperplazia de vitros primitiv Lista de verificare:
- se diagnostichează la examenul oftalmoscopic
3. Chistul dermoid şi epidermoid
- imagistica evaluează afectarea nervului optic şi ano-
II. Anomaliile congenitale ale sinusurilor paranazale maliile asociate.
1. Cefalocelul
2. Dacriocistocelul ductului nazolacrimal
3. A trezia coanală Bibliografie
4. Gliomul nazal I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Malformaţiile vasculare şi alte malformaţii ale
III. Lake City, 20 JO
capului şi gâtului
1. Malformaţiile vasculare venoase
2. Malformaţiile limfatice (limfangioamele) 98.1.2. Persistenţa şi hiperplazia de vitros
3. Alte malformatii primitiv
IV. Anomaliile congenitale care duc la surditate
Definitie: leziune oculară congenitală datorată regresiei
incomplete a vaselor embrionare oculare.
98.1. Anomaliile congenitale ale orbitei Epidemiologie: de obicei unilateral, mai rar bilateral;
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea localizată: anterior, posterior, anterior şi posterior
Morfopatologie: masă tisulară vasculară retro lenticulară
Simptome / semne: leucocorie; strabism; nistagmus
98.1.1. Colobomul Imagistică - metode: US, CT, IRM
US: masă retrolenticulară -+ dislocare anterioară a cris-
Definiţie: defect al ţesutului ocular talinului; aspect de linie dublă la nivelul pars plana
Epidemiologie: clasificare CT: glob ocular mic, vitros hiperdens ± hemoragie,
- Izolat_: la discul optic detritusuri; postcontrast se constată iodofilie (în funcţie de
- Coroido-retinian: separat/extins dincolo de disc gradul de vascularizaţie); aspect de „pahar de martini"; rară
- frecvenţă: 1:12.000; de obicei bilateral, mai rar unila- calcifieri
teral; dimensiuni mici; asociat cu atrofie de tract şi chiasmă IRM: Tl, T2: hipersemnal, glob ocular mic, în caz de
optică; localizat la nivelul polului posterior al globului ocular, hemoragie semnalul variază în funcţie de stadiu; aspect de
în zona de inserţie a nervului optic. ,,pahar de martini"
Morfopatologie: zonă de depresiune la nivelul fundusului Recomandări de examinare: CT
ocular ce incorporează capul nervului optic. Diagnostic diferenţial: retinoblastom. boala Coat. reti-
Simptome/ semne: scaderea acuităţii vizuale; strabism; nopatia prematurului, microftalmia, toxocarioza
nistagmus Lista de verificare: evitarea confuziei cu retinoblastomul
286
98.1.3. Chistul dermoid şi epidermoid în porţiunea anterioară a bazei de craniu, vizibilă ca o masă
intra- sau extranazală
Epidemiologie: clasificare:
Definitie: dem10id = celule epiteliale+ elemente dem1a- frontoetmoidal ( 15%) - frecvent în sud-estul Asiei
lc (glande' sebacee, foliculi piloşi, vase, grăsime, colagen); - frontonazal (50-61 %) - la nivelul glabelei
epidermoid = celule epiteliale - nazoetmoidal (30-33%) - intranazal
Epidemiologie: prezente de la naştere; frecvenţă: 10% - nasoorbital (6-10%).
din totalul chistelor dermoide şi epidermoide din regiunea leziuni congenitale detectate antenatal sau la naştere;
capului şi gâtului, 5% din masele orbitale; M > F frecvenţă: 1 la 4000 de naşteri; anomalii asociate: hipoplazia
Morfopatologie: masă chistică, ovalară, 1-2 cm, superficială corpului calos, lipom interemisferic, anomalii de migraţie
/ profundă, ce conţine grăsime si lichid (chistele dermoide conţin neuronală, chist coloid, disrafism craniofacial, hipertelorism,
grăsime şi sunt mai inomogene, cele epidermoide au conţinut
microcefalie, microftalmie, hidrocefalie
lichidian şi sunt omogene), cu capsulă fibroasă la periferie Morfopatologie: meningoencefalocel: lichid cefalorahi-
Simptome / semne: masă subcutanată, asimptomatică; dian + tesut cerebral + meninge; meningocel: lichid cefalo-
ruptură spontană / posttraumatică; dimensiuni mari ------> efect
rahidia~ + meninge; cefalocelul atrezic: dura+ ţesut fibros+
de masă (diplopie), afectarea globului ocular, afectarea ner- ţesut cerebral degenerat; gliocel: chist cu conţinut lichidian
vilor cranieni. cefalorahidian delimitat de ţesut glial.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM
Simptome / semne: masă externă nazală sau orbitală
RX: eroziuni osoase adiacente, cu margini scleroase
medială, care îşi modifică dimensiunea în timpul plânsului,
US: hipoecogene / ecogene / pseudosolide; masă retro- la manevra Valsalva, la compresiunea jugulară; rinoree;
bulbară hipoecogenă
convulsii; retard mental.
CT: conţinut hipodens, grăsos (-30------> -80 UH); calcifieri
Imagistică - metode: US, CT, IRM
(15%); modificări osoase; iodofilie fină, periferică, moderată; US: leziune frontală sau nazală; creşterea distanţei inter-
în caz de ruptură ------> captare neregulată orbitare.
IRM: TJ: izo- sau uşor hipersemnal / conţinut grăsos CT:
- hipersemnal marcat comparativ cu vitrosul; T2: izo- sau - nativ: dislocarea cranială a oaselor frontale şi caudală
uşor hiposemnal comparativ cu vitrosul; Tl +C: fină gado-
a procesului frontal al maxilarului si a cartilajului nazal;
linofilie periferică; DWJ şi FLAJR: Hipersernnal al chistelor dislocarea oaselor nazale cu un traiect prin aria etmoidală
epidermoide. anterioară;
Recomandări de examinare: CT nativ; în caz de dubiu
-- postcontrast: structură heterogenă, cu densitate mixtă
administrare de contrast ± IRM care se extinde printr-un defect osos, având continuitate cu
Diagnostic diferenţial: parenchimul cerebral intracranian; cu contrast intratecal: um-
- mucocel frontal; pseudotumora idiopatică orbitară; ple spaţiul subarahnoidian şi se extinde prin defectul osos.
neoplasmele glandei lacrimale; leziuni limfoproliferative; IRM:
leziuni vasculare; rabdomiosarcom; chist sebaceu - Tl: semnal izointens cu substanţa cenuşie, demonstrând
Lista de verificare: patognomonic: prezenţa grăsimii; continuitatea cu parenchimul cerebral intracranian printr-un
imaoistica evaluează extensia leziunii, mai ales posterior.
t,
defect osos;
T2: hipersernnal al lichidului cefalorahidian care încon-
joară ţesutul cerebral herniat;
98.11. Anomaliile congenitale ale TJ +C: fără gadolinofilie anormală; dacă există infla-
maţie/ infecţie asociată la nivelul meningelui poate fi evidentă
sinusurilor paranazale
o captare la acest nivel.
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea Recomandări de examinare: IRM este superior CT; CT
în fereastră osoasă, CT cu contrast intratecal (în cazurile în
care IRM si CT nu aduc informatii complete)
98.11.1. Cefalocelul Diagn~stic diferenţial: glio~ul nazal, chistele dermoi-
de / epidermoide, sinus nazal derma!, dacriocistocel
Definitie: hemiere congenitală a meningelui, lichidului Lista de verificare: achiziţiile in plan sagital T1 şi T2
cefalorahidian± ţesut cerebral, printr-un defect mezodermal demonstrează cel mai bine continuitatea cu parenchimul cere-
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ -,r:;'
Capitolul gâtului
bral; CT in fereastră osoasă util pentru evaluarea dimenisunii 98.11.3. Atrezia coanală
şi localizării defectului osos; evaluarea întregului parenchim
cerebral pentru identificarea anomaliilor asociate; indiciu
Definiţie: obstrucţia coanelor posterioare
pentru diagnosticul pozitiv: masă tisulară frontală, nazală
sau în porţiunea medială a orbitei. Epidemiologie: cca mai frecventă anomalie congeni-
tală a cavităţii nazale; frecvenţă: l: 5.000-8.000 de naşteri;
F:B = 3: 1; bilaterală este frecvent asociată cu alte anomalii;
poate aparea în cadrul unor sindroame (acrocefalosindactilia,
98.11.2. Dacriocistocelul ductului oazo- sindromul Apert, craniosinostoza, boala Crouzon, sindromul
lacrimal CHARGE, De Lange, Di George, Treacher-Collins) sau aso-
ciată cu anomalii cromosomiale (18, 12, 22, XO).
Morfopatologie: tipuri: osoasă, membranoasă, mixtă;
Definiţie: dilataţie chistică a aparatului nazolacrimal
membrana poate fi subţire sau groasă.
secundară obstrucţiei proximale ± distale a ductului nazo-
Simptome / semne: bilaterală ---+ detresă respiratorie;
lacrimal
unilaterală---+ rinoree unilaterală purulentă. ·
Epidemiologie: cea mai frecventă anomalie a aparatului
Imagistică - metode: CT- de elecţie
lacrimal la nou-născut, tipic între 4 zile şi 10 săptămâni; F:B
CT: nativ: îngustarea coanelor posterioare < 0,34 cm la
= 3: 1; apare mai ales unilateral.
copiii < 2 ani; deplasare medială a maxilarului posterior;
Morfopatologie: masă rotund-ovoidă, localizată la ni-
îngroşarea vomerului; cavitatea nazală poate conţine aer,
velul canthusului medial şi meatului inferior, conectată prin
ţesut, lichid, hipertrofia cometelor inferioare.
intermediul unui istm tubular de-a lungul traiectului ductului
Recomandări de examinare: HR-CT nativ în fereastră
nazolacrimal; celule epiteliale scuamoase şi respiratorii, cu
osoasă, cu secţiuni fine
glande sero-mucoase; variabil: celule inflamatorii.
Simptome/ semne: nou-născut cu masă medial de canthus
- stenoza coanală;
± modificări inflamatorii; rinoree; convulsii; retard mental.
- stenoza aperturii piriforme;
- dacriocistocelul bilateral;
US: leziune rotundă, hipoecogenă, cu perete subţire.
corpi străini intranazali.
CT:
- nativ: structură hipodensă, cu perete subţire la nivelul
- unilaterală/bilaterală;
canthusului medial şi meatului inferior
osoasă/membranoasă/mixtă
- postcontrast: fără / minimă captare; în caz de supra-
- evaluarea grosimii osoase
infecţie - iodofilie periferică± nivel lichidian.
- excluderea altor anomalii asociate din regiunea capului
IRM:
şi gâtului
Tl: hiposemnal; intensitatea semnalului variază în
funcţie de conţinutul proteinaceu sau de asocierea infecţiei;
- T2: hipersemnal;
- STIR: semnal intermediar/hipersemnal; 98.11.4. Gliomul nazal
- FLAIR: hiposemnal; intensitatea semnalului variază în
funcţie de conţinutul proteinaceu Definitie: leziune congenitală care conţine sechestru cu
Tl +C: fără/minimă captare; în caz de suprainfecţie - ţesut neuronal displazic izolat de spaţiul subarahnoidian,
gadolinofilie periferică, inclusiv a ţesuturilor adiacente intra-/ cxtranazală.
Recomandări de examinare: CT (cu secţiuni fine, axial Epidemiologie: foarte rară; se poate asocia cu anomalii
si coronal pentru confirmarea diagnosticului şi evaluarea cerebrale sau sistemice (rar)
extensiei leziunii) Morfopatologie: masă rotundă/ ovoidă/ polipoidă; 1-3
Diagnostic diferenţial: chistul derrnoid; cefalocelul cm; 10-30% prezintă un pedicul fibros care trece printr-un/ în
nazoorbitar; dacriocistocelul dobândit. vecinătatea unui defect osos la lamei ciuruite si se îndreaptă
Lista de verificare: imagistica exclude alte cauze sinona- spre baza craniului dar nu ajunge intracranian.
zale ale detresei respiratorii la nou-născut; evaluarea întregii Simptome / semne: nou-născut cu masă intranazală pe
extensii; evaluarea extensiei în cazul apariţiei complicaţiilor; linia mediană / la nivelul dorsumului nazal.
excluderea leziunii contralaterale. Imagistică - metode: CT, IRM
288 Radiologie imagisticâ medicalâ
CT: nativ: masă cu densitate similară cu ţesuturile moi CT: nativ: masă lobulată, izodensă cu musculatura înve-
(izodensă cu parenchimul cerebral) localizată deasupra oase- cinată; calcifieri; modificări osoase adiacente, cu remodelare;
lor nazale (extranazal) - asociată cu îngroşarea osului nazal/în hipertrofie a ţesutului adipos adiacent;postcontrast: iodofilie
cavitatea nazală (intranazal), rar - calcifieri; postcontrast: fără evidentă, cu aspect „pătat" şi întârziată sau omogenă şi in-
captare semnificativă; contrastul intractecal nu demonstrează tensă; angioCT: fără evidenţierea de artere aferente; leziunea
conexiunea cu spaţiul subarahnoidian drenează prin vene dilatate.
TRM: TRM:
- Tl: hiposernnal / semnal mixt; - T1: izo sau hiposemnal comparativ cu musculatura;
- T2: hipersemnal datorat gliozei; nu este identificată o T2: în funcţie de dimensiunea structurilor vasculare - cu
comunicare a leziunii cu spaţiul subarahnoidian; aspect chistic, septat, în hipersemnal (cele mari)/cu semnal
- Tl+C: fără captare; poate exista o captare la nivelul intermediar şi aspect solid (cele mici);
mucoasei nazale adiacente. - STIR - similar cu T2
Recomandări de examinare: TRM este metoda de elecţie; - Tl +C: gadolinofilie evidentă, heterogenă şi întârziată
CT poate fi util pentru evaluarea preoperatorie osoasă; sau omogenă şi intensă;
Diagnostic diferenţial: cefalocelul frontoetmoidal, chis- - angioRM arterial - normal.
tul dermoid/epidem1oid, sinusul dermal nazal, polipul nazal. - angioRM venos - vene largi de drenaj; identificarea altor
Lista de verificare: documentarea lipsei identificării anomalii venoase asociate, intracraniene
unei comunicări a leziunii cu spaţiul subarahnoidian; este Angiografia:
importantă diferenţierea faţă de cefalocel; utilizarea combi-
- structurile vasculare cu calibru mare au aspect de „cior-
nată a IRM şi CT.
chine", cele mici de „şomoiog de vată".
CT mai specific (identificarea fleboliţilor), IRM determi-
98.III. Malformatiile vasculare si alte nă extensia leziunii (protocol cu includerea secvenţelor cu
' ' contrast şi cu saturare de grăsime - postcontrast, T2 şi STIR
malformaţii ale capului şi gâtului
pentru stabilirea exactă a extensiei lezionale).
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea Diagnostic diferenţial: hemangiomul infantil, malforma-
ţiile limfatice, malformaţiile arteriovenoase, ranula, chistul
dennoid.
98.III.1. Malformatiile vasculare venoase Lista de verificare: creşterea în dimensiuni a leziunii la
' manevra Valsalva, în timpul plânsului, aplecare= malformaţie
vasculară venoasă; cel mai specific semn - demonstrarea
Epidemiologie: cele mai comune malformaţii vasculare
prezenţei fleboliţilor.
din regiunea capului şi gâtului; anomalii asociate: drenajul
venos intracranian anormal (DVA ± sinus pericranii); sunt
prezente la naştere.
Morfopatologie: masa multilobulată, unică / multiple, 98.III.2. Malformatiile
, limfatice
circumscrisă/ extinsă transspaţial; canale vasculare venoase
(limfangioamele)
tapetate de endoteliu si ţesut muscular neted, cu absenţa la-
minei interne elastice; trombi intralumenali, fleboliţi.
Simptome / semne: leziune spongiformă, care creşte Clasificare: malformaţii limfatice, higroma chistică,
proporţional cu dezvoltarea pacientului, creşte in dimensiuni malformaţiile vasculo-limfatice
la manevra Valsalva, aplecare, plâns, traumă, infecţii, sub Epidemiologie: 80% apar la naştere sau în primii 2 ani
influenţă hormonală (pubertate, sarcină). de viaţă; apariţia la vârsta adultă sugerează o etiologie do-
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM bândită, mai probabil posttraumatică; pot fi întâlnite în cadrul
RX: vizualizarea fleboliţilor şi a modificărilor osoase sindromul Turner.
adiacente Morfopatologie:
US: masă spongiformă care conţine canale vasculare dila- - higroma chistică (vase limfatice foarte dilatate; locali-
tate; fleboliţii apar ca focare hiperecogene cu umbră acustică; zate în spaţiul cervical posterior sau submandibular)
Doppler: nu este identificat flux arterial, doar venos, care - limfangiomul cavernos (vase limfatice cu calibru mai
poate fi augmentat de compresiunea cu transductorul redus comparativ cu higroma)
Capitolu! gâtului
- limfangiomul capilar (vase limfatice de calibru foarte 98.IV. Anomaliile congenitale care duc
redus, cea mai rară formă)
- malformaţie vasculolimfatică (are şi structuri vasculare
la surditate
venoase). Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Simptome/ semne: masă cervicală moale, compresibilă,
nedureroasă; poate afecta mucoasa cavităţii orale, limbii sau I. Anomalii congenitale ale urechii externe: includ:
căilor respiratorii; aceasta din urmă poate produce tulburări - anotia, microotia;
respiratorii. - malformaţii ale CAE: :fibroase, osoase, mixte;
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM - atrezia/stenoza CAE---> î incidenţa apariţiei coleste-
RX: incidenţa laterală: evidenţierea efectului de masă atomului (primar - congenital, secundar- dobândit);
asupra căilor respiratorii în cazul leziunior localizate retro- - se pot asocia cu anomalii ale urechii medii si ale lanţului
faringian. osicular; anomalii de traiect ale nervului facial; alte anomalii
US: masă hipoecogenă / transsonică, transspaţială, unilo- asociate: aplazia/hipoplazia porţiunii timpanice sau proce-
culară/ multiloculară, scptată; evidenţierea unui nivel fluid- sului mastoidian al osului temporal, defon11area articulaţiei
fluid sugerează hemoragie; pot fi detectate la examinările temporo-mandibulare, defecte ale arcului zigomatic; foarte
ultrasonografice efectuate antenatal rar se asociază cu anomalii ale urechii interne.
CT: 2. Anomalii congenitale ale urechii medii:
- nativ: masă hipodensă, slab delimitată; pot fi evidente - anomalii izolate ale lanţului osicular; rar - transmitere
nivele fluid-fluid; autosomal dominantă; izolate/în cadrul unor sindroame
- postcontrast: fără captare / iodofilie focală dacă este (Goldenhar, Treacher-Collins); cel mai frecvent sunt afectate
asociată si prezenţa de structuri vasculare venoase. scăriţa şi nicovala; includ:
IRM: - la nivelul nicovalei: aplazia, fuziunea procesului
- Tl: hiposemnal / hipersemnal dacă au conţinut prote- scurt cu canalul semicircular lateral, scurtarea şi
inaceu sau hemoragic; malformaţia procesului lung, absenţa/anchiloza fi-
- T2: hipersemnal; broasă a articulaţiei dintre nicovală şi scăriţă, fixarea
- TJ +C: fără captare / gadolinofilie focală dacă este izolată a nicovalei de scutum (foarte rară)
asociată si prezenţa de structuri vasculare venoase. - la nivelul scăriţei: aplazia, absenţa capului, hipopla-
Recomandări de examinare: IRM, secvenţa T2 apreciază zia, deformări, fuziunea capului cu promontoriul,
optim extensia leziunii fixarea picioruşului;
Diagnostic diferenţial: chistul de arc branhial 2, chis- - la nivelul ciocănelului: aplazia, deformarea capului,
tul de canal tireoglos, chistul timie, adenopatiile abcedate, fuziune triplă osoasă între manubriul ciocanelului -
abcesul cervical. procesul lung al nicovalei - capul scăriţei, fixarea
Lista de verificare: masă multichistică transspaţială, capului de peretele lateral al epitimpanului (,,malleus
cu nivele fluid-fluid= limfangiom; dacă nu există semne de bar",± fixarea corpului nicovalei)
infecţie, pereţii leziunii sunt impreceptibili. în cazul malformaţiilor congenitale ale urechii medii
fără atrezie / stenoză de CAE se pot asocia anomalii de tra-
iect ale nervului facial: dislocare, dehiscenţă osoasă largă a
98.111.3. Alte malformatii segmentului timpanic; anomalii ale ramurilor nervului facial
' ( creşterea calibrului nervului coarda timpanului, anomalii ale
nervului pietros superficial mare);
- chisturile branhiale de arc 1, 2, 3, 4, de duct tireoglos
dehiscenţa nervului facial se poate asocia cu absenţa
şi timice - a se vedea subiectul 99.
congenitală a ferestrei ovale (aceasta din urmă poate aparea
şi izolat);
- absenţa muşchiului ± tendonului scăriţei;
Bibliografie (98.J, 98.II, 98.//1) - absenţa / elongarea eminenţei piramidale;
I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BI - Dia- - hipoplazia cavităţii timpanice;
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt - colesteatomul congenital
Lake City, 2010 3. Anomalii congenitale ale urechii interne: în funcţie
de localizare:
.,:;,HI~-----------------------------
- cohleare 99. Diagnosticul radioimagistic al chistu-

- vestibulare
- ale canalelor semicirculare rilor canalului tireoglos, chisturilor bran-
- malformaţii ale apeductului cohlear şi vestibular hiale si
, al chisturilor timusului, al neuro-
malformaţii ale modiolusului
fibromatozei tip I şi al fibromatozei colii
- clasificarea propusă de Sennaroglu şi Saatci este frec-
vent utilizată în practica medicală Vasile Popiţa
- cele mai importante anomalii care se asociază cu sur-
ditate sunt: displazia Michel (absenţa completă a cohleei şi a
structurilor vestibulare); aplazia cohleară; cavitate comună 99.1. Chistul canalului tireoglos (CCT)
(nu există separare între cohlee şi vestibul);partiţia incomple- Vasile Popiţa
tă tip I: cohleea are aspect chistic, cu absenţa modiolus-ului
şi prezenţa unui vestibul larg, chistic; partiţia incompletă
Etiologie:
tip II (displazia Mondini): defect al septului interscalar, - formatiune chistică cervicală de linie mediană dezvol-
dilatarea vestibului şi lărgirea ductului vestibular; lărgirea tată pe rămăşiţele canalului tireoglos care face legătura între
apeductului vestibular (sindromul de duct vestibular dilatat): baza limbii şi loja tiroidiană;.
izolată/asociată cu alte anomalii (defect al modiolos-ului); - mai frecvent la femei - 90% din cazuri sub vârsta de 1O
deficienţă a nervului cohlear; absenţa aperturii cohleare ani; 10% între 20-35 ani
(cohleea izolată); atenuarea modiolus-ului - aproximativ 50% din ele se dezvoltă la nivelul hioi-
Anomalii vasculare congenitale dului, restul (în procente aproximativ egale) supra şi infra-
- traiect aberant al aretrei carotide interne hioidian.
- persistenţa arterei scăriţei Morfopatologie: lipsa involuţiei canalului tireoglos şi
- dehiscenţa bulbului jugular persistenţa secreţiei celulelor epiteliale care tapetează peretele
Simptome / semne: intern este cauza dezvoltării CCT.
- afectarea sistemului CAE - membrană timpanică - lanţ Simptome / semne:
osicular - fereastră ovală - surditate de transmisie - constatarea cea mai frecventă - prezenţa unei mase
afectarea sistemului cohlee-modiolus-nerv cohlear - cervicale, compresibile, pe linia mediană, nedureroasă, la o
surditate neuro-senzorială persoană tânără;
Imagistică - metode: CT, IRM - suprainfecţiile sau abcesele post incizii sau drenaje pot
CT: protocol: secţiuni fine (0.5-1 mm), fereastră osoa- completa tabloul clinic.
să; reconstrucţii în plan coronal (utile pentru determinarea
Imagistică - metode: CT, RM, US.
existentei dehiscentelor canalului semicircular superior); CT:
detecte~ză anomalii!~ osoase (labirint, cohlee, ureche externă - nativ - masă cervicală de linie mediană, hipodensă
şi medie). (chistică).
IRM: Tl (nativ şi postcontrast), T2 (GE sau SE - sen- - postcontrast - masă chistică, captantă periferic, inelar,
sibilitate crescută în detectarea anomaliilor congenitale ale eventual perete captant dacă este suprainfectat.
urechii interne), secţiuni fine (1-2-3 mm), FOV mic, matrice R..ilf:
256x512 sau 512x512, achiziţii în mai multe planuri. - Tl: nodul chistic hipointens;
Recomandări de examinare: CT, IRM, angioCT, angio-
- T2: nodul hiperintens;
IRM (pentru anomaliile vasculare). Tl +C: captare inelară, periferic.
US: masă hipoecogenă în strânsă asociaţie cu osul hioid.
Bibliografie - CT şi RM cu substanţă de contrast
J. Romo LV, CasellmanJW, Robson CD. Congenital anomalies ofthe Diagnostic diferenţial:
temporal bone - in: Som PM, Curtin HD - Head and Neck Imaging. - Tiroidă ectopică - captează post contrast;
Voi 1. Midface and sinonasal cavities, orbit and visual pathways, - Chistele dermoide sau epidermoide au conţinut lipo-
central skull base, temporal bone, jaws and temporomandibular matos;
joints. Mosbyl Elsevier, St. Louis, 2011 - Abces submandibular sau sublingual - perete gros,
captant post contrast.
----------------------------"''~
Capitolul 4. Radiologia si gâtului
- laringocelul - originea la nivelul laringelui. arterei subclavii. Suprainfecţia şi relaţia cu glanda tiroidă
Lista de verificare: poate conduce la tiroidite.
- Relaţia cu hioidul este importantă pentru localizare; Imagistică - metode: CT, RM, US
- Asocierea cu microcalcifierile poate sugera asocierea CT:
cu un carcinom tiroidian; - nativ - leziuni rotund / ovalare bine delimitate, cu
- Loja tiroidiană trebuie scanată pentru a certifica densitate fluidă, fără calcificări. Componenta intratiroidiană
prezenţa tiroidei. poate apărea multiloculată iar suprainfecţia scade densitatea
în parenchimul tiroidian adiacent
- postcontrast - perete subţire, minim captant.
Bibliografie RM:
1. Hudgins PA - Thyroglossal Duct Cyst, Nasopharynx - in: Harns- - Tl: hipointens, omogen cu perete imperceptibil.
berger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL- Diagnostic lma- - T2: hipersemnal, omogen
ging Head and Neck, Amirsys, Salt Lake Cit}; 2004;(/V/1):22-25 -- Tl +C: captare minimă la nivelul peretelui.
2. Popiţa V, Roşu V, ŞantaA - Rinofaringele- în: lm·estigaţia Compu- US:
tertomografică în Oncologie Val.I Tumorile Exocraniului şi Gâtului - masă chistică, cu ecouri interne în cazurile infectate.
- Ed. Med. Univ. ,,Iuliu Haţieganu ", Cluj-Napoca, 2005; I I 5-127 Recomandări de examinare:
3. Vogl TJ - Differential Diagnosis in Head and Neck Imaging, - examinarea recomandată CT + contrast, eventual con-
Thieme, Stuttgart, 1999
trast oral în chistele de arc IV ori fistulizate
- Chistele de canal tireoglos au localizare pe linia medi-
99.11. Chisturile branhiale ană, anterior lojei tiroidiene, în relaţie cu cartilajul tiroid.
- Chistele timice au frecvent conţinut în hipersemnal pe
Vasile Popiţa secvenţele Tl datorită sângelui sau conţinutului proteic ridi-
cat. 50% din chistele timice se extind în mediastinul superior,
Morfopatologie: chiste având conţinut fluid, cu perete greu de diferenţiat de anomaliile de arc IV branhial.
fin, bine definit, dezvoltate în urma obliterării incomplete a Limfangiomul este mai frecvent multiloculat, este mai
aparatului brahial. puţin bine delimitat şi este întâlnit în primii ani de viaţă.
Definiţie / epidemiologie / simptome, semne Uniloculat este greu de diferenţiat de chistele de arc II
- Chistele arcului branhial 1 - sunt rare (mai puţin de branhial.
8% din chisturile branhiale), de regulă în prima decadă de - Laringocelul este în relaţie cu apexul sinusului piri fom1
viaţă. Se dezvoltă pe traiectul primului arc branhial, în lungul - Adenopatiile necrozate au perete gros, captant post
joncţiunii osteocartilaginoase a CAE. contrast.
Clinic - mai frecvent o masă compresibilă periauricular, Lista de verificare
nedureroasă ( dacă nu este suprainfectată) - prezenţa peretelui captant, poate sugera adenopatie
- Chistele arcului branhial 2 - sunt cel mai frecvent în- metastatică necrozată sau suprainfectată.
tâlnite, se extind de la CAE la unghiul mandibulei, în strânsă - examenul clinic ORL pentru excluderea unui carcinom
relaţie cu nervul facial şi glanda parotidă. ocult al mucoasei faringelui.
Clinic - masă compresibilă laterocervicală, 1-10cm dia-
metru la persoane tinere, dacă se suprainfectează pot deveni
dureroase. Bibliografie
- Chistele arcului branhial 3 - sunt extrem de rare (3% 1. Hudgins PA - Branchial Cleft Cyst, Nasopharynx ln: Harnsberger
din anomaliile arcurilor brahiale DI), localizate în spaţiul HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Diagnostic Jmaging
cervical posterior (triunghiul posterior), posterior de caroti- Head and Neck, Amirsys, Salt Lake City, 2004;(/Vll): J-21
dă, anteromedial de muşchiul sternocleidomastoidian. Mai 2. Popiţa V Roşu V, Şanta A - Rinofaringele - în: Popita V, Roşu V,
frecvent întâlnite la vârsta adultă ca şi o masă fluctuentă în ŞantaA - Investigaţia Computertomografică în Oncologie Vol.I Tu-
spaţiul cervical, 2-5 cm diametru. morile Exocraniului şi Gâtului - Ed. Med. Univ. ,,Iuliu Haţieganu ··,
- Chistele arcului branhial 4 - survin în relaţie cu apexul Cluj-Napoca, 2005;ll5-127
3. Vogl TJ - Differential Diagnosis in Head and Neck lmaging,
sinusului piriform şi glanda tiroidă şi se pot extinde inferior,
în stânga, până la nivelul arcului aortei; în dr până la nivelul
••fll!HD'.'.':m_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
292 Radiologie imagistic!] medicală
99.111. Chisturile timusului - continuitatea cu loja timică mediastinală certifică di-

agnosticul.
Vasile Popiţa
Etiologie: Bibliografie
- masă chistică cervicală pe traiectul tractului embriolo- 1. Hudgins PA - Thymic Cyst. Nasopharynx - in: Harnsberger HR,
gic al timusului, de la sinusul piriform la mediastin, secundar Glastonbu1y CM, Michel MA, Koch BL - Diagnostic Imaging Head
obliterării incomplete a canalului timofaringeal. and Neck, Amirsys, Salt Lake City, 2004;(/V/1):26-29
- rare, mai frecvent în prima decadă de viaţă (33% după 2. Merine DS, Fishman EK, Zerhouni EA. - Computed Tomography
vârsta de 1O ani). and Magnetic Resonance Imaging Diagnosis of Thymic Cyst - J
Morfopatologie: Comput Tomogr 1988;220-222
microscopic prezenţa corpusculilor Hassall confirmă 3. Vogl TJ - Differential Diagnosis in Head and Neck Imaging,
diagnosticul.
Simptome / semne:
- frecvent sunt asimptomatice dar pe măsura evoluţiei se
pot prezenta ca şi o masă cervicală compresibilă cu disfagie, 99.IV. Neurofibromatoza Tip I
paralizie de corzi vocale sau tulburări respiratorii ( dacă au Vasile Popiţa
dimensiuni mari).
Imagistică - metode: CT, RM, US
CT: Etiologie:
nativ - masă chistică uni sau multiloculată; - boală neurocutanată multisistemică cunoscută ca şi
- postcontrast- masă chistică necaptantă, laterocervicală boala „von Recklinghausen";
stângă în spaţiul carotidian sau spaţiul visceral, de la unghiul - este cea mai comună boală autozomal dominantă,
mandibulei la peretele toracic. Peretele poate avea aspect 1/4.000 de locuitori;
nodular datorat ţesutului timie, limfoid sau parotidian. - mai frecvent afectează adolescenţii şi adulţii tineri şi
RM: este în majoritatea cazurilor asimptomatică.
- T1: conţinut chistic hipo, izo sau hiperintens în funcţie Morfopatologie:
de componenta hemoragică, proteică sau colesterol. - există 3 forme: localizată, difuză şi plexiformă.
- T2: hiperintens, omogenlinomogen - forma localizată, în majoritate solitară, nu este asociată
- Tl +C: conţinutul necaptant, dar micronodulii din perete cu neurofibromatoza tip I; forma multiplă (10%), mai frecvent
uşor captanţi. la originea plexului brahial;
US: - forma difuză afectând ţesutul subcutanat similar unor
- chist cu perete fin, cervical stânga. plăci, slab definite.
Recomandări de examinare: - forma plexiformă, caracteristică neurofibromatozei tip I,
- CT şi RM sunt preferate US, mai ales pentru compo- se prezintă sub forma unor leziuni lobulate în zona cervicală
nenta intratoracică interesând mai frecvent plexul brahial.
Diagnostic diferenţial: - aproximativ 5% din pacienţii cu neurofibromatoza tip I
- Limfangiomul afectează toate spaţiile cervicale. Unilo- prezintă malignităţi în cursul evoluţiei, sub forma tumorilor
culat sau voluminos, nu poate fi diferenţiat decât histologic. maligne de nervi periferici.
- Chistele branhiale de arc II şi arc IV pot fi confun- Simptome / semne:
date cu cele timice dacă au localizare cervicală inferioară - în regiunea cervicală mai frecvent interesează plexul
stângă. brahial, pe nivele multiple, de regulă la persoane adulte. Dure-
Chistele tiroidiene au localizare intratiroidiană, de re- rea şi creşterea în volum pot sugera transformarea malignă.
gulă poziţie centrală şi conţinuthemoragic sau coloidal. Imagistică - metode: CT, RM
- Chistele de paratiroidă mici au localizare retrotiroidi- CT: postcontrast - masă ovalară / fusiformă sau lobulată
ană, cele mari sunt greu de diferenţiat. pe traiectul nervos, bine conturată, hipodensă (5-25UH),
Lista de verificare: eventual captantă central (semnul ţintei). Leziunile paraspi-
masă chistică în lungul axului carotidian uneori cu nale au aspect de halteră; heterogenitatea structurală, durerea
micronoduli în perete. şi creşterea în volum sunt semne de malignizare.
Capitolul 4. Radiologia şi gâtului
RM: Imagistică - metode: CT, RM, US

- T2: masă tumorală afectând teaca nervoasă, hiperintensă CT:
(fonna difuză adesea hipointensă datorită conţinutului ridicat - nativ - creşterea în volum a muşchiului stemocleido-
în colagen). mastoidian, fără mase tumorale.
- Tl +C: masă fusiformă, bine circumscrisă, inomogen - postcontrast - captare difuză.
captantă; marginile indistincte pot sugera malignizarea. RM:
Recomandări de examinare: - Tl: creşterea în volum a muşchiului, cu semnal de
- RM este examinarea de elecţie, mai ales pentru locali- intensitate variabilă.
zările paraspinale. - T2: semnale de intensitate variabilă (hipofizo/hiper) în
- CT poate vizualiza mai bine modificările osoase. muşchiul afectat.
Diagnostic diferenţial: - Tl +C: captare difuză.
- alte tipuri de neurofibromatozâ şi alte peteşii cutanate US:
care pot fi confundate cu „cafe au lait". Prezenţa a 1-2 lezi- - muşchiul stemocleidomastoidian crescut în volum cu
uni cutanate survine în aproximativ 10% din populaţie, dar ecogcnitate variabilă dar fără mase tumorale.
în prezenţa a peste 5 leziuni cutanate, chiar în absenţa altor Recomandări de examinare:
semne de neurofibromatoză tip I, este necesară monitorizare - US este examinarea recomandată, confirmă suspiciunea
clinică şi imagistică. clinică.
Lista de verificare: Diagnostic diferenţial:
- multiple mase tumorale cu aspect fusiform, bine delimi- pseudomase secundare denervaţiei SCM, muşchiul
tate, variabil captante post contrast, localizate pe traiect nervos. afectat atrofiat, cel normal, mărit în volum;
- majoritatea sunt asimptomatice, apariţia simptomatolo- - teratomul - structură complexă cu grăsime şi calcifieri;
gici şi creşterea în volum sugerează malignitatea. torticolis - fără mase palpabile, majoritatea după vârsta
de lan.
rahdomiosarcomul - rar la nou născut, masă tumorală
Bibliografie cu margini agresive.
I. Hudgins PA - Neurofihromatosis, Nasopharynx in: Harnsherger - miozita, secundară infecţiilor; clinic, adenopatiile
HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Diagnostic lmaging inflamatorii.
Head and Neck, Amirsys, Salt Lake City, 2004;(/V/1):38-41 - adenopatii le metastatice (limfoame, neuroblastoame) -
2. Ferner RE, Huson SM, Thomas N, Moss C, Willshaw H, Evans ganglioni măriţi în volum, situaţi în afara muşchiului.
DG, Upadhyaya M, Towers R, Gleeson M, Steiger C, Kirhy A - Lista de verificare:
Guidelines for the diagnosis and management of individuals with - antecedente traumatice la naştere, creşterea fusiformă
neurofibromatosis 1 - J Med Genet. 2007;44(2):81-88 în volum a muşchiului SCM = fibromatoza colii;
3. Vagi TJ - Differential Diagnosis in Head and Neck Imaging, - masă dureroasă şi semne clinice de inflamaţie =
Thieme. Stuttgart. 1999
infecţie;
- masă infiltrativă, în afara muşchiului SCM = rabdo-
miosarcom.
99.V. Fibromatoza colii
Vasile Popiţa
Bibliografie
1. Hudgins PA - Fibromatosis Colii, Nasopharynx in: Harnsberger
Etiologie: HR. Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Diagnostic Imaging
- frecvent post traumatic (hemoragie intramusculară cu Head and Neck, Amirsys, Salt Lake City, 2004;(IV/l}:42-45
fibroză ulterioară). 2.Ahlin DS, Jain K, Howell L, West DC - Ultrasound and MR ima-
Morfopatologie: ging offibromatosis colii (sternomastoid tumor ofinfancy)-Pediatr
creştere în volum a muşchiului stemocleidomastoidian Radio! 1998;]8(4):230-233
la nou născut. Afecţiunea survine rar (0,4% din nou născuţi), 3. Vogl TJ - Differential Diagnosis in Head and Neck lmaging.
în 70% din cazuri în primele 2 luni de viaţă. Thieme, Stuttgart, 1999
Simptome / semne: masă cervicală unilaterală, dispusă
longitudinal, nedureroasă.
,--,Oiâllll. ._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___;__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
100. Diagnosticul radio-imagistic al ano- Recomandări de examinare:

- CT sau IRM, secţiuni axiale şi coronale.
maliilor congenitale ale cavităţii orale şi Diagnostic diferenţial:
orofaringelui (chist dermoid şi epider- - chistul epidermoid, ranulă, alte leziuni nodulare ale
mo id, limfangiomul şi glanda tiroidă bazei cavităţii orale.
linguală) - localizarea în raport cu muşchiul milohioidian pentru
Raluca Roman planningul chirurgical;
- sunt esenţiale secţiuni coronale pentru acest raport;
se pot asocia cu alte anomalii.
Bibliografie
1. Mukherji SK, Chong V-Atlas ofthe Head and Necklmaging. The 100.11. Chistul epidermoid
extracranial head and neck. Thieme, Stuttgart, 2004
2.MafeeMF, Valvassori GE, Becker M- Valvassori's Imagingofthe Raluca Roman
head and neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005
3. Dahnert W - Radiology review manual, 7th Ed., Lippincott Wi/ 0
Epidemiologie:
liams & Wilkins, Philadelphia, 2011
- foarte rar, poate fi depistat din copilărie.
Morfopatologie:
- chist de dezvoltare din ectoderm, de incluzie, delimitat
100.1. Chistul dermoid de epiteliu scuamos stratificat± calcificări, intern cu debriuri
de keratină şi colesterol
Raluca Roman - localizare: baza cavităţii orale pe linia mediană sau
paramediană: sublingual, submandibular, lingual.
Epidemiologie: foarte rar, decada 3-4 Simptome / semne:
Morfopatologie: - masă nodulară cu creştere lentă, mobilă, câţiva mm -+
chist de dezvoltare din resturile epiteliale, cu conţinut peste 10 cm
de tegument matur cu ţesut adipos, glande sebacee şi foliculi Imagistică - metode: US, CT, IRM
piloşi; US: leziune transsonică uniloculară, sublinguală, fin
localizare: baza cavităţii orale pe linia mediană sau conturată, omogenă.
paramediană: sublingual, submandibular, lingual; CT:
- posibilă transformare carcinomatoasă. - imagine net delimitată, chistică, uniloculară, hipoden-
Simptome / semne: masă nodulară cu creştere lentă, să, omogenă / heterogenă, pe linia mediană sublingual, cu
mobilă, dimensiuni mm -+ peste 10cm. deplasarea structurilor musculare;
Imagistică - metode: US, CT, RM - captare periferică parietală.
US: RM:
- leziune chistică uniloculară, sublinguală, fin conturată, - imagine chistică uniloculară, hiposemnal Tl şi hiper-
frecvent cu conţinut lipidic. semnal T2 omogen / uşor inomogen
CT: imagine net delimitată, chistică, uniloculară, hi- - încărcare periferică a substanţei de contrast la nivelul
podensă, relativ omogenă, pe linia mediană sublingual, cu peretelui fin.
deplasarea structurilor musculare; captare periferică parietală; Recomandări de examinare:
aspect patognomonic: ,,sac de marmură" prin coalescenţa - CT sau IRM, secţiuni axiale şi coronale.
grăsimii. Diagnostic diferenţial:
RM: imagine chistică uniloculară, hiposemnal Tl şi hi- - chistul dermoid, ranula, alte leziuni nodulare sublin-
persemnal T2 omogen/uşor inomogen (± semnal de grăsime guale.
intern); pot fi hiperintense Tl; încărcare periferică a substanţei Lista de verificare:
de contrast la nivelul peretelui fin; conţinutul de grăsime în - localizarea în raport cu muşchiul milohioidian pentru
Tl pennite diferenţierea faţă de chistul epidennoid, în absenţa planningul chirurgical;
ei cele două entităţi nu pot fi diferenţiate - sunt esenţiale secţiuni coronale pentru acest raport.
Capitolul gâtului
100.111. Limfangiomul 100. IV. Glanda tiroidă linguală

Raluca Roman Raluca Roman
- rare, 4% din tumorile vasculare ale copiilor, majoritatea - Rară, cu o incidenţă de I: I 00.000; mai des întâlnită la
detectate la naştere sau în primii 2 ani, rar la adult. femei, 4x; resturi sub 3mm de ţesut tiroidian lingual prezent
Morfopatologie la autopsie la 10% din populaţie; localizarea linguală este cea
- malformaţie limfatică congenitală, benignă, fără cap- mai comună - 90% din tiroidele ectopice.
sulă; apare prin sechestrarea sacilor limfatici primitivi, fără Morfopatologie:
a mai comunica cu canalele majore limfatice; -- ţesut tiroidian ectopic, histologic şi funcţional normal,
- localizare: limbă (cel mai frecvent), baza cavităţii orale, situat la baza limbii între epiglotă şi foramen cecum, dimen-
glande salivare, obraz, buze, trigonul cervical posterior. siuni de cca l-4cm;
Clasificare în funcţie de dimensiunile spaţiilor limfatice - datorat absentei descinderii caudale normale a tesutului
în 3 tipuri: tiroidian în cursul dezvoltării; '
- capilar - rar, mic dimensional, format din canale lim- - oriunde pe traiectul ductului tireoglos, dar mai frecvent
fatice de tip capilar, mai ales în epiderm, derm; la baza limbii;
- cavernos - cel mai frecvent, leziune relativ delimitată - absenţa glandei tiroide în lojă (70-80% cazuri);
formată din spaţii chistice medii, în grosimea limbii sau baza - prezenţa de carcinom al tiroidei linguale - rar.
cavităţii orale, glande salivare; Simptome / semne:
- chistic (higromă chistică) - leziune cu spaţii multiple Asimptomatică/ rar simptome locale: disfagie, disfonie,
enorm dilatate putând atinge 10cm diametru, cu conţinut obstrucţie de căi respiratorii superioare când e mare;
chilos, cu minimă stromă; poate invada structurile musculare, - Testarea funcţiei tiroidiene - normală sau elemente de
vasele şi ţesuturile moi adiacente; localizat mai frecvent în hipotiroidism (1/3 din cazuri).
spaţiul cervical posterior. Imagistică - metode: CT, RM, scintigrafia, US.
Simptome / semne: CT:

- asimptomatică/ simptome locale: disfagie, dispnee când - masă de ţesut hiperdens similară cu aspectul ţesutului
e mare; masă moale / semifermă; poate creşte dimensional- tiroidian, situată la baza limbii sau în podeaua cavităţii orale;
infecţii sau hemoragie intralezională. captare omogenă proeminentă postcontrast a întregului ţesut
Imagistică - metode: US, CT, RM (similar tiroidei); rar captare inomogenă.
US: leziune multichistică septată, poate fi prezent aspectul RM:
de nivel fluid / fluid. - masă bine conturată fără elemente invazive;
CT: leziune septată multichistică, cu pereţi subţiri, ce se - aspect izo/hipersemnal T1 faţă de muşchi, hipofizo/
insinuează în şi printre structurile normale, necaptantă. hipersemnal T2;
RM: - omogen gadolinofilă.
- hiposemnal T I şi hipersemnal T2, cu componentă Scintigrafia tiroidiană:
stromală hipointensă Tl, hipointensă T2; - metodă excelentă pentru confirmarea diagnosticului şi
- poate fi hiperintens Tl (cheaguri hemoragice intrachis- pentru detectarea unor alte insule de ţesut tiroidian ectopic,
tice, conţinut lipidic sau intens proteic) uneori multiple.
- poate prezenta nivel fluid-fluid. US:
Recomandări de examinare: - doar pentru a demonstra absenţa tiroidei din loja tiroi-
- RM, evidenţiază mai bine septele diană; (ocazional prezenţa concomitentă şi a tiroidei în loja
Diagnostic diferenţial: normală).
hemangiom, meningocel cervical, chist branhial, Recomandări de examinare:

malformaţii vasculare, abcese, teratom chistic, lipom, tumori - Scintigrafia - metoda de elecţie
solide cervicale. - CT sau IRM pentru evaluarea preoperatorie loco-re-
Lista de verificare: gională.
- determinarea extinderii loco-regionale Diagnostic diferenţial:

- excluderea altor patologii. - metastaze în cancerul tiroidian;
- leziuni ale regiunii mediane cervicale: chist de tireo-

glos, adenom, hemangiom, limfangiom, dermoid, leziuni ale
glandelor salivare sublinguale.
- când se detectează la baza limbii o masă cu hipercap-
tare de contrast trebuie examinată poziţia normală a glandei
tiroide;
- excluderea patologiilor tiroidiene;
- scintigrafie pentru eventuale alte focare de ţesut ectopic.
Bibliografie
I. Mukhe,ji SK, Chang V-Atlas ofthe Head and Neck Jmaging. The
extracranial head and neck. Thieme, Stuttgart, 2004
2.Mafee MF, Valvassori GE, Becker M - Valvassori's Imaging ofthe
head and neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005
3. Dahnert W - Radiology review manual, 7th Ed., Lippincott Wil-
liams & Wilkins, Philadelphia, 2011
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.,,,..-!!_
Partea a 3-a
Osul temporal
J:I
t
Capitolul 4. Radiologia gâtului 299
101. Diagnosticul radioimagistic al pato- CTsau CBCT:

- în plină activitate, aspectul este de focare hipodense la
logiei cauzatoare de surditate secundară nivelul labirintului osos, însoţite de un halou al labirintului
(otoscleroză, boala Meni ere, boala infla- pericohlear;
matorie a osului temporal, tumori ale - poate fi clasificată în 2 mari tipuri: fenestral şi retro-
fenestral;
unghiului cerebelopontin) - tipul fenestral, cu leziuni hipodense la nivelul marginii
Danisia Haba ferestrei ovale, a platinei şi a picioruşelor scăriţei
- tipul retrofenestral are leziunile în jurul marginii bazale
a cohleei, afectând mai apoi pereţii laterali şi promontoriul;
I. Otoscleroza în cazurile severe de boală, se evidenţiază un aspect de
,,inel dublu", datorită hipodensităţii ce înconjoară cohleea.
II. Boala Meniere
RM: Tl +C: evidenţiază prize liniare de contrast peri-
III. Boala inflamatorie a osului temporal cohlear, la nivelul stratului endocondral; T2: imagini uşor
hiperintense focale, ce captează gadoliniu.
IV. Tumori ale unghiului cerebelopontin Recomandări de examinare: Indicat: CBCT sau CT cu
1. Anevrismul unghiului pontocerebelos rezoluţie înaltă şi cu injectare de substanţă de contrast. Foarte
2. Alte tumori utilă în diagnostic este folosirea ferestrei de os.
- Osteogeneza imperfectă: poate mima o fom1ă severă
101.1. Otoscleroza (maladia Beethoven) de ostosclcroză; clinic se decelează copii cu oase fragile şi
sclere de culoare albastră;
Danisia Haba - Boala Paget: interesare difuză a oaselor craniene, a
labirintului osos; imagine tipică de os temporal cu aspect de
Epidemiologie: ,,lână de bumbac".
- reprezintă o patologie osteolitică primară, dominant au- - Displaziafibroasă: implică afectarea tututor structurilor
tozomală, ce afectează stratul endocondral al labirintului osos. osului temporal; aspect de sleroză în geam mat; se întâlneşte
- este prezentă la 1% din populaţie, cu o predominanţă la persoane sub 30 de ani.
la sexul feminin de 3:2. - Sifilis osos: leziuni osteolitice la nivelul capsulei otice,
- în 80-85% din cazuri afectarea este bilaterală. întâlnite la persoane cu infecţie sistemică sifilitică.
Morfopatologie: Lista de verificare:
- substratul patologic este constituit de înlocuirea osului - Verificarea dezvoltării normale a urechii interne şi a
endocondral cu un ţesut spongios, ce se calcifică progresiv şi structurilor neurale;
formează lame osoase. - CBCT sau CT: verificarea modificărilor de la nivelul
Prezintă 3 faze: picioruşelor scăriţei, a platinei cât şi prezenţa osteolizei de
- faza acută: depunere insulară de ţesut osteoid. la nivelul labirintului osos.
faza subacută: remodelare spongioasă prin intermediul
osteoclastelor, ce determină resorbţie osoasă şi crearea unor
lacune de mari dimensiuni. Bibliografie
faza cronică: osteoblastele creează material osos de 1. Veillon F, Riehm S. Emachescu B, Haba D, Roedlich MN, Greget
novo, cu aspect neregulat ce se aseamănă cu un mozaic. M, TongioJ-Imaging of'the windows ofthe temporal hone- Semin
- poate coexista cu osteoscleroza fenestrală. Ultrasound CT MR. 2001;22(3):271-280
Simptome / semne: 2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
comune: hipoacuzie mixtă progresivă (de transmisie gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
împreună cu afectare neurosenzorială);
3. Casselman JW, Gieraerts K, Volders D, Delanote J, Mermuys K,
- altele: tinitus. De Foer B, Swennen G -Cone Beam CT non-dental applications -
Imagistică - metode: CBCT, CT, RM JBR-BTR, 2013, 96(6):333-353
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic: 4. Lemmerling lY/, De Foer B - Temporal Bone lmaging, Springer,
porţiuni de osteoliză la nivelul labirintului osos. Berlin, 2014
101.11. Boala Meniere - Labirintita osifiantă: este o cicatrice a labirintitei

membranoase datorată labirintitei supurate, hemoragiei
Danisia Haba postoperatorii sau leziunilor inflamatorii postoperatorii. CT
este foarte util pentru evaluarea calcificării parţiale sau totale
Epidemiologie: apare la orice vârstă dar mai frecvent la a labirintului membranos. IRM analizează şi posibilitatea
categoria de vârstă 40-60 de ani. realizării unui implant cohlear;
Morfopatologie: - Accidentul ischemic recent: cu secvenţele clasice şi
- este o leziune a urechii interne care determină vertij, secvenţa de difuzie DWI;
tinitus, scăderea auzului, congestia unilaterală a urechii. Eti- - Fistula labirintică traumatică: vizibilă în CT de ureche,
ologia exactă a afecţiunii este necunoscută fiind suspectate analizează rapid un pneumolabirint în canalul semicircular
diverse cauze: genetice, anatomice (cum sunt apeduct vesti- sau o hemoragie labirintică punctiformă vizibilă la IRM;
bular îngust, cu modificări cohleare sau vestibulare asociate), - Cauze metabolice: insuficienţă renală, diabet, hipotiroidie;
traumatisme, infecţii virale sau leziuni autoimune; - Cauze toxice: tratament cu amino glicozide, diuretice de
Simptome I semne: 2 episoade de vertij care durează ansă, salicilaţi, antiinflamatorii, eritromicină, vancomicină,
cel puţin 20 de minute fiecare, asociate cu tinitus, scăderea contraceptive orale, cisplatină şi altele.
temporară a auzului şi senzaţia de „ureche plină". Lista de verificare: CT pentru analiza labirintului osos
Imagistică - metode: CT, IRM şi a capsulei labirintice (pentru eliminarea otospongiozei, a
- <lupa testele auditive se analizează prin examen CT sau malformaţiei labirintice, sau a suspiciunii de osificare labirin-
IRM modificări craniocerebrale congenitale sau câştigate. tică); IRM secvenţe T1, T2, DWI, T1 +C pentru evidenţierea
- CT: nativ şi cu contrast pentru a evidenţia o priză anomaliilor intralabirintice. Secvenţa T2 cu grosime inframi-
patologică de contrast datorată unui proces expansiv în limetrică, de înaltă rezoluţie, centrată pe CAI pentru analiza
unghiurile pontocerebeloase şi/sau conductul auditiv intern. lichidului intralabirintic.
Examenul CT centrat la nivelul urechii poate să evidenţieze
diverse anomalii anatomice cum ar fi leziuni endocohleare,
apeduct vestibular îngustat, însoţit de malformaţii ale cana- Bibliografie
lului semicircular. 1. Veillon F, Riehm S, Emachescu B, Haba D, Roedlich MN, Greget
- IRM: este esenţial pentru bilanţul unei prize de contrast M, Tongio J - Imaging ofthe windows ofthe temporal bone - Semin
datorate unei labirintite, a unui proces expansiv sau unei Ultrasound CT MR. 2001;22(3):271-280
lărgiri a spaţiului endolimfatic. Deşi hidropsul labirintic sau 2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
boala Meniere este o suferinţă cu apariţie frecventă, ea se gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
constituie într-un diagnostic imagistic de excludere atunci Lake City, 2010
când bilanţul imagistic a fost normal. 3. Lemmerling M, De Foer B. - Temporal Bone Jmaging, Springer,
Berlin, 2014
4. Dubrulle F, Martin-Duverneuil N, Moulin G., Varoquaux A.,
- CT craniocerebral cu contrast şi analiză în fereastra de
Imagerie en ORL, Elsevier Masson, Paris, 2010
os cu rezoluţie crescută a osului temporal.
- IRM nativ şi cu contrast pentru a elimina o leziune
tumorală, ischemică, virală, autoimună, sechelară post trau-
matică, metabolică sau toxică.
101.111. Infecţia apexului osului temporal
Diagnostic diferenţial: Danisia Haba
- Labirintita virală acută sau subacută: poate fi labirintită
timpanogenă prin contaminarea labirintului membranos por- Epidemiologie, morfopatologie:
nind de la o otită acută sau cronică a cavităţii timpanice prin reprezintă un focar infecţios situat la nivelul celulelor
turul bazal cohlear depăşind urechea rotundă. Poate apărea aerice ale osului temporal, care determină dezintegrare tra-
post traumatic sau post chirurgical; beculară şi extindere meningeală;
- Labirintita meningee: extensia unei meningite prin pneumatizarea apexului temporal se întâlneşte în 35%
conductul auditiv intern; din cazuri
- Labirintita hematogenă: datorată rujeolei, oreionului, Simptome / semne:
rubeolei şi granulomatozei Wegener. IRM confirmă labirintita - se însoţeşte clinic de triada simptomatică ce alcătuieşte
şi caută cauza complicaţiilor locoregionale; sindromul Gradenigo:
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 'fil-~:::a..
- otomastoidită IRM: captare marginală de contrast la nivel apical
- paralizia nervului abducens (VI) temporal, cu meningele adiacent îngroşat, cu priză evidentă
- durere profundă la nivel facial, determinată de pa- de contrast şi cu proeminenţa cavităţii Meckel ipsilaterale şi
ralizia nervului trigemen (V). a sinusului, cu priză de contrast neomogenă.
- simptome comune: otalgie şi durere retroobitară.
Imagistică - metode: CT, RM
Caracteristici generale: Bibliografie
- cel mai bun indiciu diagnostic: prezenţa pneumatizării I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
ia nivel apical temporal, unde se evidenţiază dezintegrare gnostic lmaging: Hcad and Neck. 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
trabeculară, cu sau fără prezenţa unui flegmon sau abces la Lake City, 2010
acest nivel; masă polipoidă prezentă parasinonazal. 2. Lemmerling M, De Foer B., -Temporal Bone Imaging, Springer,
CT: Berlin, 2014
- evidenţiază distrucţie osoasă întinsă la nivelul celulelor 3. Dubrulle F., Martin-Duverneuil N., lvfoulin G., Varoquaux A.,
pneumatice ale apexului temporal; Imagerie en ORL, Elsevier Masson, Paris, 2010
- dezintegrare trabeculară determinată de confluarea
focarelor infecţioase;
- se poate observa şi opacifierea urechii medii şi a mas- 101.IV. Tumori ale unghiului
toidei.
cerebelopontin
RM:
- Tl +C: decelează zona lichidiană cu captare marginală
de contrast la nivel apical temporal; 101.IV.1. Anevrismul unghiului
- meningele adiacent apare îngroşat şi cu priză evidentă
pontocerebelos
de contrast;
cavitatea Meckcl ipsilaterală şi sinusul cavernos devin Danisia Haba
mai proeminente şi au captare de contrast neomogenă.
Recomandări de examinare: Epidemiologie:
examinare CT cu secţiuni fine la nivelul osului tem- - anevrismul reprezintă 1% din totalul tumorilor intra-
poral, iar pentru evaluarea complicaţiilor intracraniene se craniene, iar 10% din totalul anevrismelor sunt în circulaţia
foloseşte explorare RM cu contrast. vertebrobazilară.
Diagnostic diferenţial: - din punct de vedere al etiologiei a fost incriminată
- Colesteatom congenital apical: CT evidenţiază o masă asocierea unor factori predispozanţi ereditari cu modificări
de ţesut moale, expansivă, la nivelul apexului temporal; degenerative ale peretelui vascular determinate de factori
IRM decelează în T I o masă hipoin!ensă, fără implicare hemodinamici.
meningeală. Morfopatologie:
- Închistare lichidiană apicală: trabeculele osoase sunt anevrismul unghiului pontocerebelos este o balonizare
integre şi nu există expansiune corticală; a peretelui arterei cerebrale posteroinferioare, arterei verte-
- Granulom colesterolotic: formaţiune cu hipersemnal brale sau arterei cerebeloase anteroinferioare.
Tl şi T2, ce asociază dezintegrare trabeculară şi expansiune - dilataţiile anevrismale pot fi saculare (ovalare, cu aspect
corticală; de coacăză, ce proemină de la nivelul peretelui vascular) şi
- Tumori maligne rile apexului (condrosarcom, condrom): fusifom1c (cu aspect de vas lărgit, eetaziat, cu importante
CT decelează masă tumorală distructivă, la nivelul clivusu- modificări de ateroscleroză).
lui, fisurii temporo-occipitale sau apexului; tabloul clinic nu Simptome / semne:
include simtomatologie specifică infecţiei; - comune: surditate neurosenzorială (70%)
- Boala metastatică: CT evidenţiază o masă penneativ- - altele: paralizii de nerv facial (60%), hemoragie suba-
distructivă la nivel apical; se cunosc date clinice despre o rahnoidiană (50%), spasm hemifacial.
tumoră primară la nivel sistemic sau alte leziuni asociate. Imagistică - metode: CT, RM, angiografia
Lista de verificare: Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
- CT: eroziunea septurilor mastoidiene cu sau fără opa- masă ovoidală la nivelul unghiului pontocerebelos, ce se află
cifierea urechii medii şi a mastoidei; în imediata proximitate a unei artere.
CT: Bibliografie
- CT + contrast: anevrismul latent apare ca o masă bine 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
delimitată izo/hipodensă extraaxială, cu captare importantă, gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
omogenă a contrastului Lake City, 2010
- anevrismul parţial trombozat: formaţiune complexă , cu 2. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
lumen central sau excentric, cu priză de contrast, adesea cu and Neck Jmaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
calcificări marginale, ce conţine la interior un tromb mural
3. Dubrulle F, Martin-Duverneuil N, Moulin G, Varoquaux A - Ima-
necaptant.
gerie en ORL, Elsevier Masson, Paris, 2010
- anevrismul complet trombozat: aspect cvasiidentic cu
precedentul, exceptând prezenţa lumenului.
RM:
- semnalul formaţiunii variază de la hiperintens, datorat flu- 101.IV.2. Alte tumori
xului sanguin rapid, până la un semnal mixt, complex, ce depin- (a se vedea subiectul 102)
de de velocitatea fluxului, prezenţa şi vârsta trombului mural;
- cheagul luminal subacut are aspect hiperintens pe
secvenţe Tl datorită prezenţei de methemoglobină;
102. Diagnosticul radio-imagistic pozitiv
- dacă velocitatea fluxului este redusă, lumenul anevris-
mal poate prezenta priză de contrast; şi diferenţial al tumorilor de os temporal
- RM este cea care defineşte relaţia dintre dilataţia ane- şi al tumorilor unghiului pontocerebelos
vrismală şi vasul parental.
Angiografia: Danisia Haba
- lumenul anevrismelor ovalare apare de dimensiuni ce
le subestimează pe cele ale formaţiunii, datorită prezenţei
I. Chistul arahnoidian
trombului la interior.
- arată cu exactitate delimitarea şi interrelaţia vasculară II. Chistul epidermoid
dintre anevrism şi vasul de origine.
III. Meningiomul
- după identificarea, cu ajutorul explorării CT sau RM, a IV. Tumora glomică
unei formaţiuni ce ridică suspiciunea unui anevrism la nivelul
unghiului pontocerebelos, se folosesc pentru confirmarea V. Schwannomul acustic
diagnosticului angioRM şi angiografia. VI. Schwannomul urechii interne
- dolicoectazia vertebrobazilară: se întâlneşte precoce în VII. Anevrismul unghiului pontocerebelos
vasculopatii; reconstrucţiile angioRM nu semnalează prezenţa
unei formaţiuni sugestive pentru anevrism;
- dilataţii varicoase venoase cerebrale: se decelează 102.1. Chistul arahnoidian
prezenţa unei fistule arteriovenoase durale; aspectul este de
mase ovalare cu importantă captare a substanţei de contrast,
Danisia Haba
evident mai ales în secvenţa Tl ; pentru orientarea corectă a
diagnosticului se foloseşte venografia RM. Epidemiologie:
Lista de verificare: - reprezintă l % din totalul maselor intracraniene;
- CT: masă ovoidală la nivelul unghiului pontocerebelos, - localizare: 50% fosa cerebrală mijlocie, 10% supraselar,
cu sau fără tromboză; leziunile mai mici de 1 cm au tendinţa 5-10% unghi ponto-cerebelos, 30-35% alte localizări;
să se rupă mult mai rar decât anvrismele ce depăşesc această - 75% din cazuri apar la copii, însă poate fi întâlnit la
mărime; orice vârstă;
standardul în tratarea anevrismelor îl reprezintă clipa- Morfopatologie:
jul chirurgical, iar postoperator se verifică eventuale zone - chist bine delimitat, cu pereţi colagenici, cu LCR la
ischemice sechelare. interior, ce nu comunică direct cu sistemul ventricular sau
spaţiul subarahnoidian;
---------------------------------------,"'~
Capitolul 4. Radiologia
- poate fi primar sau congenital 102.11. Chistul epidermoid

- rezultă în urma unui defect de fuziune a meningelui.
Simptome / semne: Danisia Haba
- comune: frecvent asimptomatic, descoperit întâmplător;
alte semne: cefalee, surditate neurosenzorială, vertij, Epidemiologie:
spasm hemifacial sau nevralgie de trigemen. - reprezintă 1% din totalul tumorilor intracraniene;
Imagistică - metode: CT, RM - localizare: 75% unghiul ponto-cerebelos, 20% în V4;
Caracteristici generale: 5% alte localizări;
- cel mai bun indiciu diagnostic: compartiment lichi- vârsta: 20-70 de ani, cu un vârful incidenţei la vârsta
dian chistic, cu pereţi aproape imperceptibili, înconjurat de de 40 de ani;
arahnoidă, cu atenuare lichidiană completă (hipointensă) pe Morfopatologie:
secvenţa FLAIR, fără restricţie a difuziei. - leziune congenitală benignă ce ia naştere din incluzia
CT: ectodermală epitelială, la momentul închiderii tubului neu-
- formaţiune bine delimitată izointensă cu LCR; ral, în săptămânile 3 - 5 de dezvoltare embrionară, rezultând
- rar se pot întâlni hiperdensităţi, datorate hemoragiei migrări anormale de celule epiblastice;
intrachistice sau conţinutului proteic ridicat. - are un aspect conopidiform şi conţine la interior cristale
CT cu contrast evidenţiază o leziune fără priză de solide de colesterol şi debriuri keratinice;
contrast marginală. Simptome / semne:
IRM: - comune: vertij;
- izosernnal cu LCR pe toate secvenţele; - altele: cefalee, nevralgie de trigemen, nevralgie de nerv
supresie completă a semnalului pe secţiunea FLAIR. facial, cu spasm hemifacial şi surditate ncurosenzorială.
- fără restricţie de difuzie. Imagistică - metode: CT, RM
Recomandări de examinare: de elecţie este RM, cu Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
folosirea secvenţelor FLAIR şi DWI. formaţiune tumorală, cu margini neregulate, ce interesează
Diagnostic diferenţial: cisternele şi înglobează vase şi nervi;
- chist epidermoid: prezintă restricţie (hipersemnal) pe CT:
DWI; imită, ca formă, spaţiile LCR şi structurile adiacente. - nativ evidenţiază o formaţiune izodensă faţă de LCR;
- tumori chistice: meningiom, schwannom, ependimom, poate prezenta calcificări în 20% din cazuri;
astrocitom chistic - pot prezenta focare de captare a contras- - cu contrast relevă o formaţiune neiodofilă sau care
tului în Tl. poate avea o minimă priză de contrast marginală.
chist congenital: chist neurenteric: leziune foarte rară, RM:
conţinut lichidian bogat în proteine, cu aspect hiperintens semnal asemănător LCR pe toate secvenţele;
în Tl+C - Tl nativ: masă cu hiposemnal, descrierea clasică fiind
- chist inflamator: cisticercoza - cu multiple chisturi cu de „LCR murdar";
scolex intrachistic, care pot conglomera. - Tl+C: fără priză de contrast;
Lista de verificare: - T2: formaţiune cu hipersemnal.
nu cresc în dimensiuni de-a lungul timpului; - rară supresia semnalului în FLAIR sau CISS;
- nu prind contrast. - cu restricţia difuziei (hipersernnal în DWl).
- de elecţie TRM, cu folosirea secvenţelorFLAIR şi DWI
I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Miche! MA, Koch BL - Dia- - chist arahnoidian: are efect de masă asupra structurilor
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt adiacente şi nu mimează forma cavităţii în care se situează;
Lake City, 2010
semnal lichidian complet atenuat pc secvenţa FLAIR; nu
2. Brooks BS, Duvall ER, Gammal T, Garcia JH, Gupta KL, Kapila
prezintă restricţie a difuziei.
A - Neuroimaging features of neurenteric cysts: analysis of nine
cases and revie,\' ofthe literature -AJNR 1993: 14: 735-746 - tumori chistice: meningiom sau schwannom chistic -
3. Dutt SN, Marza S, Chavda SV, Irving RM - Radiologic diffe- arii de captare a contrastului pe secvenţa Tl;
rentiation of intracranial epidermoids from arachnoid cysts. Otol - neoplasm chistic malign: ependimoame şi astrocitoa-
Neuro/ol 2002;23(1):84-92 me pedunculate cu punct de plecare la nivelul trunchiului
304 Radiologie imagL,tică medicală
cerebral sau a ventriculului 4 - prezintă focare de captare a - CT: 90% captează intens şi omogen substanţa de con-
contrastului pe Tl. trast, 10% au contrast neomogen datorită structurii lor
Lista de verificare: RM:
- tumorile se dezvoltă la nivelul cisternelor, înglobând - 75% din tumori apar izointense cu materia cenuşie pe
vasele de sânge şi nervii din jur; toate secvenţele;
- recurenţele sunt rare şi dezvoltarea durează ani de zile. - 25% au aspect atipic (necroză, hemoragie, chist);
- Tl+C:95%auprizădecontrastimportantă;aspectulhete-
rogen este specific leziunilor de dimensiuni mari cu calcificări;
Bibliografie - prezenţa unei îngroşări la nivel dural, cu aspect de
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- ,,coadă de cometă" în 60% din cazuri;
gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt - T2: separarea, prin LCR, a formaţiunii de substanţa
Lake City, 2010 cerebrală;
2. Chen S, Ikawa F, Kurisu K, Arita K, Takaba J, Kanou Y - Quan- - prezenţa edemului peritumoral e determinată de ali-
titative MR Evaluation of Intracranial Epidermoid Tumors by mentarea formaţiunii prin vasele sanguine piale, îngreunând
Fast Fluid-attenuated Jnversion Recovery Imaging and Echo-
rezecţia completă a leziunii;
planar Diffusion-weighted Imaging. AJNR Am J Neuroradiol
- meningioamele anaplastice au aspect de „pălărie de ciu-
2001 :22(6): 1089-1096
percă" ce invadează substanţa cerebrală, iar pentru diagnostic
diferenţial este utilă spectroscopia (colina t, creatina .,i..,
102.111. Meningiomul t
lipide în meningiomul lipomatos).
Angiografia:
Danisia Haba - vase durale dilatate, cu aspect radiar, având un aport
sanguin către centru şi irigarea periferică de către vasele de
Epidemiologie: la nivelul piei mater.
- 15-25% din totalul tumorilor cerebrale primare; - aspect radiar al vaselor durale, cu calibru lărgit.
- F:B = 3: 1, cu vârful vârstei de prezentare în decada a 6-a;. - ,,pata" vasculară persistentă în timpul venos, poate
Morfopatologie: asocia prezenţa unui şunt arteriovenos.
- tumoră benignă neîncapsulată, ce ia naştere din celulele Recomandări de examinare: CBCT, CT şi IRM cu
arahnoidiene, asociată durei mater de la nivelul unghiului substanţă de contrast; rar explorare angiografică.
pontocerebelos. Diagnostic diferenţial:
Clasificarea OMS a meningioamelor: sarcoidoza: adesea implicarea multifocală a durei; poate
- meningioame benigne - 90%; exista un pedicul infundibular;
- meningioame atipice - 9%; - schwannomul de acustic: prezenţa tumorii primare la
- meningioame anaplastice (maligne) - 1%. nivelul canalului auditiv intern trebuie să fie diferenţiată de
Simptome / semne: meningiomul intracanalicular;
- frecvent asimptomatic, uneori otită cronică seroasă - metastaze şi limfom: afectare multifocală a meningelui
rebelă la tratament, cu/fără hipoacuzie. prin leziuni uni- sau bilaterale;
Imagistică - metode: CBCT sau CT, IRM, angiografia - pahimeningita hipertrofică idiopatică: prezintă o
Caracteristici generale: îngroşare difuză la nivel meningeal cu o priză evidentă de
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă extra-axială cu contrast.
bază largă de implantare durală, asimetrică în conductul Lista de verificare:
auditiv intern. - extinderea formaţiunii la nivel cortical, în canalele şi
CBCT/CT: foramenele de la baza craniului şi ocuparea completă/parţială
- formaţiune hiperdensă în 75% din cazuri, evidentă pe a fundusului conductului auditiv intern .
examinarea nativă;
- 25% din formaţiuni apar calcificate cu/rară hiperostoza
marginilor osului temporal; Bibliografie
- 90% captează intens substanţa de contrast; 1. Harnsberger HR, G!astonbwy CM, Miche! MA, Koch EL - Dia-
- canalul auditiv intern nu este lărgit de regulă, dar pot fi gnostic Imaging: Head and Neclc 2nd Ed. Amir,:vs Lipincott, Salt
întâlnite modificări de hiperostoză sau osteoscleroză. Lake City, 201 O
2. Yue Q, !sobe T, Shibata Y et al - New observations concerning the Recomandări de examinare:

interpretation ofmagnetic resonance spectroscopy ofmeningioma. - CT nativ pentru caracterizarea prezenţei leziunii în
Eur Radiol 2008:18(12):2901-2911 cavitatea timpanică şi a extinderii în urechea medie cu/fără
3. Nicolay S, De Foer B, Bernaerts A, Van Dinther J, Parizel PM -A
liză osiculară;
case of a temporal bone meningioma presenting as a serous otitis
- IRM cu substanţă de contrast în cazul detectării tumorii
media, Acta Radioi Short Rep. 2014;3(10):2047981614555048. doi:
10.1177/2047981614555048. eCollection 2014 la examenul CT nativ;
- angiografia utilă în caz de ambiguitate clinică şi pentru
embolizarea preoperatorie a glomusului jugular.
102.IV. Tumora glomică (Paragangliomul - artera carotidă internă aberantă: CBCT sau CT arată
timpanic) o masă tubulară ce traversează cavitatea urechii medii, iar
ulterior se reuneşte cu porţiunea orizontală temporală a ACI;
Danisia Haba canal timpanic inferior lărgit;
- dehiscenţa bulbului jugular: CBCT sau CT relevă
Epidemiologie, dehiscenţa lamei sigmoidiene; protruzie venoasă în cavitatea
- F:B = 5:1, cu vârful vârstei de prezentare la40-50 de ani. urechii medii prin bulbul jugular superolateral; descoperire
Morfopatologie: întâmplătoare la examen otoscopie.
reprezintă o tumoră benignă cu originea în corpurile - colesteatom congenital al urechii medii: RM Tl + con-
glomusului, situate pe promontoriul cohlear, de la nivelul trast arată o masă tumorală fără priză de contrast; otoscopie:
peretelui medial al urechii medii; masă „albă" retrotimpanică.
există mai multe tipuri: paragangliom carotidian, jugu- - paragangliom jugular: CBCT sau CT decelează
lar, timpanic şi vagal. modificări osteolitice la nivelul planşeului urechii medii;
- tumora timpanică se dezvoltă la nivelul nervului tim- simptomatologie identică cu formă timpanică.
panic, ram al glosofaringianului. Lista de verificare: diagnosticarea şi diferenţierea corectă
Simptome / semne: a tipurilor de tumoră glomică unică sau multiplă; gliomul
- comune: tinitus pulsatil, hipoacuzie; timpanic nu se asociază cu paraganglioame multicentrice;
- altele: paralizii de nerv facial, prezenţa unei mase vas- prezenţa distrucţiei lanţului osicular în tumorile mari; veno-
culare retrotimpanice. grafie IRM pentru evidenţierea infiltrării bulbului jugular.

Imagistică - metode: CBCT sau CT, RM, angiografie
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
masă tumorală cu priză intensă de contrast, situată la nivelul Bibliografie
promontoriului cohlear; 1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
CBCT /CT: and Neck lmaging (Direct Diagnosis in Radiology: DX-Direct!),
- mică leziune în promontoriul cohlear sau leziune mare Thieme, Stuttgart, 2007
care ocupă cavitatea urechii medii cu bloc atical şi colecţie 2. Mafee MF, Raofi B, Kumar A, Muscato C - Glomus faciale, glomus
lichidiană intramastoidiană, asociat uneori cu eroziuni osoase. jugulare, glomus tympanicum, glomus vagale, carotid body tumors,
RM: and simulating lesions: Role ofMRI. Radioi Clin North Am 2000,
38(5):1059-1076
- Tl, T2: focare punctiforme cu hiposemnal, datorită
multiplelor goluri ale fluxului vascular, dând naştere unui
aspect tipic de „sare şi piper";
102.V. Schwannomul acustic
- T1 +C: evidenţiază o masă focală cu priză precoce şi in-
tensă a contrastului post injectare, urmată imediat de un efect Danisia Haba
de „spălare" (specific); formaţiunile de dimensiuni mici, din
CAI, pot fi omise dacă secţiunile sunt mai groase de 3 mm. Epidemiologie: 80-90% din tumorile unghiului ponto-
Angiografie: cerebelos; vârful de incidenţă: 40-50 de ani;
- nuc utilă când diagnosticul de glomus timpanic c sta- Morfopatologie:
bilit la examinarea CT; - tumoră benignă încapsulată, care se dezvoltă din celule-
- evidenţiază reţeaua arterială bogată ce asigură vas- le Schwann, ce învelesc nervul vestibulocohlear, din dreptul
cularizaţia tumorală; opacifierea precoce a patului venos. unghiului pontocerebelos
- poate apărea unilateral în cadrul neurofibromatozei de dimensiunile tumorii se apreciază în funcţie de dimen-
tipul I sau bilateral la pacienţii cu neurofibromatoză tipul 2 siunea extensiei la nivelul unghiului ponto-cerebelos;
în 96% din cazuri. - prezervarea auzului sc poate realiza în cazul tumorilor
Simptome / semne: mai mici de 2cm, care nu interesează canalul auditiv intern
- comune: hipoacuzie neurosenzorială unilaterală; sau apertura cohleară.
- altele: tinitus, neuropatie facială şi / sau trigeminală.
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă bine circumscrisă 1. Moedder U, CohnenM, Andersen!(, Engelbrecht V, FritzB-Head
prezentă în cisterna unghiului pontocerebelos şi în canalul and Neck Imaging (Direct Diagnosis in Radiology: DX-Direct!),
auditiv intern, cu bază mică de implantare. Thieme, Stuttgart, 2007
CT: masă bine delimitată, cu priză importantă de contrast, 2. Harnsberger HR. Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
la nivelul unghiului pontocerebelos. gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
RM: Lake City. 2010
- Tl +C: evidenţiază o formaţiune tumorală cu priză 3. Dubrulle F. Ernst O, Vicent C et al - Cochlear fossa enhance-
intensă de contrast; doar în 15% din cazuri prezintă chist
ment at MRJ evaluation of vestibular schwannoma: correlation
with succes of hearing-preservation surgery. Radiology 2000,
intralezional cu priză neomogenă de contrast
215(2):458-462
T2 formaţiunile mici (câţiva mm) realizează un aspect
de imagine lacunară ovoidală în unghiul ponto-cerebe-
los; formaţiunile mari tumorale (câţiva cm) au aspect de
,,îngheţată în comet". 102.VI. Schwannomul urechii interne
Danisia Haba
- IRM craniocerebral, cu îl +substanţă de contrast centrat
pe unghiul ponto-cerebelos;
- pentru screening-ul schwannomului acustic e util HR Epidemiologie: sunt foarte rare; au o incidenţă de I : I 00
FSE-T2 centrat pe unghiul ponto-cerebelos raportat la schwannoamele acustice.
Diagnostic diferenţial: Morfopatologie: turnară benignă încapsulată, care se
- chistul epidermoid: poate mima schwannomul acus- dezvoltă din celulele Schwann, ce învelesc axonii distali
tic chistic; nu prezintă atenuare FLAIR şi prezintă difuzie ai nervului vestibular sau cohlear, de la nivelul labirintului
restricţionată. membranos.
- chistul arahnoidian: izosemnal faţă de LCR în toate Clasificarea histologică cuprinde:
secvenţele; supresie completă a semnalului în secvenţa - tipul Antoni A: tumoră cu zone de celule compacte,
FLAIR; fără restricţie a difuziei (hiposemnal) în DWI şi cu elongate;
hipersemnal în ADC; fără priză de contrast şi fără extensie - tipul Antoni B: tumoră cu zone de celularitate mai puţin
în canalul auditiv. dense şi plaje de celule încărcate lipidic.
- neurosarcoidoza: multipli noduli cu priză importantă Simptome/ semne:
de contrast la nivel meningeal. - comune: hipoacuzie neurosenzorială.
- meningiom: masă calcificată, excentrică la nivelul po- - altele: tinitus, vertij însoţit de greaţă şi vărsături, hipo-
rnlui acustic, cu bază largă de implantare durală. acuzie mixtă.
- schwannomul nervului facial: poate mima schwan- Imagistică - metode: CT, RM.
nomul acustic atunci când este întâlnit în dreptul unghiului Caracteristici generale:
pontocerebelos; de obicei prezintă implicare a segmentului - cel mai bun indiciu diagnostic: masă focală prezentă în
labirintic. labirintul membranos;
- metastaze şi limfom: pot fi bilaterale. cu multiple focare - localizare: intravestibular, cohlear, vestibulocohlear şi
de interesare a meningelui translabirintal.
Lista de verificare: CT:
- În T2 FSE (fast spin echo): uneori se întâlneşte sem- - nu aduce informaţii relevante diagnosticului decât în
nal de intensitate mixtă, datorat sensibilităţii mari a FSE la situaţia în care formaţiunea se proiectează la nivelul urechii
variaţiile celulare din componenţa tumorii (Antoni A sau B); medii prin fereastra rotundă.
Capitolu! 4. Radiologia capului şi gâtului 307
RM: 103. Diagnosticul radioimagistic al pato-

- Tl +C: evidenţiază o formaţiune tumorală hiperintensă,
cu importantă priză de contrast la nivelul conductului auditiv logiei canalului auditiv extern (atrezie,
sau în labirintul membranos; leziuni tumorale) şi al urechii medii;
- T2-FSE (fast spin echo): evidenţiază o masă focală
diagnosticul radioimagistic al colesteato-
hipointensă ce se găseşte la nivelul labirintului membranos,
înconjurată de lichid ce prezintă hipersemnal. mului si al cauzelor de tinitus vascular
'
Recomandări de examinare: Danisia Haba
- IRM cu substanţă de contrast şi folosirea secvenţelor
T 1, HR FSE-T2 centrate pe unghiul ponto-cerebelos.
Diagnostic diferenţial: I. Patologia canalului auditiv extern
- labirintita: captare de contrast pe întreaga zonă mem- 1. Atrezia canalului auditiv extern
branoasă a labirintului; FSE-T2 evidenţiază existenţa lichi-
dului şi nu a unei mase hipointense; II. Patologia urechii medii
- osificarea labirintului: invazie osoasă a labirintului 1. Otita medie
membranos, vizibilă direct atât pe CT, cât şi pe RM. 2. Rabdomiosarcomul
- schwannom acustic al unghiului pontocerebelos ce
III. Colesteatomul
invadează urechea internă: masă tumorală prezentă la nive-
lul conductului auditiv intern şi care se extinde în urechea
1. Colesteatomul congenital
internă;
2. Colesteatomul dobândit
- schwannom al nervului facial cu eroziune secundară la 3. Granulomul colesterolotic
nivelul urechii interne: masă tubulară ce lărgeşte intratempo- IV. Cauze de tinitus vascular
ral canalul nervului facial.
1. Artera carotidă internă aberantă
tumoră cu ritm de dezvoltare lent, care determină hi-
poacuzie progresivă ce poate debuta chiar şi cu 20 de ani în
urmă; cu hiposemnal în secvenţa T2 - FSE; este un diagnostic 103.1. Patologia canalului auditiv extern
de excludere obligatoriu la toţi pacienţii cu suspiciune de
boală Meniere. 103.1.1. Atrezia canalului auditiv extern
Danisia Haba
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- Epidemiologie:
gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt - incidenţa este de I: IO.OOO de nou născuţi, iar în 14%
Lake City, 2010 din cazuri este prezentă anamneza familială pozitivă.
Morfopatologie:
- reprezintă stenoza sau atrezia canalului auditiv extern,
asociată cu diformităţi la nivel auricular;
102.VII. Anevrismul unghiului
atrezia poate fi membranoasă, osoasă sau mixtă;
pontocerebelos - localizare: cel mai adesea unilateral, dar pot exista şi
(a se vedea subiectul 1OI .IV. 1) cazuri cu afectare bilaterală;
- poate exista în cadrul unor sindroame genetice precum
sindromul Crouzon, Goldenhar sau Pierre Robin.
Simptome / semne: pierderea auzului.
Imagistică - metode: CBCT sau CT, RM.
Caracteristici generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: atrezie osoasă şi/sau
membranoasă; asociată cu celule aerice mastoidiene subdez-
voltate şi o cavitate timpanică de dimensiuni mici.
308 Radiologie imagisliu1 medicalâ
CT: 103.11 Patologia urechii medii

evidenţiază atrezia membranoasă, osoasă sau mixtă;
- cavitatea urechii medii de dimensiuni reduse, cu fuzi-
unea nicovalei şi a ciocanului la peretele lateral. 103.11.l. Otita medie
fuziunea articulaţiei maleolo-incudale;
Danisia Haba
- traiect aberant al segmentului mastoidian al nervului
facial.
- masă de ţesut moale la nivelul urechii medii, reprezen- Epidemiologie:
tând un colesteatom congenital. - agentul etiologic este în 50% din cazuri Streptococcus
RM: pneumoniae.
se foloseşte rareori, doar pentru a confirma normalitatea - otita medie acută reprezintă a doua cea mai comună
labirintului membranos şi a urechii interne; boală întâlnită la copii.
Recomandări de examinare: Morfopatologie:
- CBC[ I CT axial cu reconstrucţii coronale şi cu - otita media acută reprezintă o infecţie a urechii medii,
rezoluţie mare. asociată cu efuziune retrotimpanică, cu membrană timpanică
Diagnostic diferenţial: intactă.
- stenoza dobândită a canalului auditiv: de obicei apare otita medie cronică este o supuraţie cronică a mucoasei
la vârsta adultă, la persoanele cu un istoric pozitiv pentru mezotimpanice; este determinată de o disfuncţie a trompei
traumatisme ale canalului auditiv extern sau practicanţi ai lui Eustachio.
înotului în apă rece; fără modificări auriculare. - complicaţiile pot fi de tipul mastoiditei, abces al ape-
Lista de verificare: xului osului temporal, abces cerebral şi tromboza venoasă
- identificarea tipurilor de atrczie: cerebrală în cazul otitei acute şi colesteatoame şi acutizări
Tip A - atrezia membranoasă cu stenoza părţii laterale pentru otitele cronice.
fibrocartilaginoase a canalului; Simptome/ semne:
Tip B - atrezia parţială cu aspect tortuos al membranei şi - comune: hipoacuzie;
porţiunii osoase a canalului. Membrana timpanică este mică - altele: în cea acută apare febră, cu simptomatologie
iar ciocanul este fixat la epitimpan; instalată în decursul unor ore, iar în cea cronică apare durerea
Tip C - atrezia totală cu absenţa conductului auditiv extern, recurentă.
cu aspect normal al cavităţii urechii medii dar cu deforn1area Imagistică - metode: CBCT / CT, RM.
ciocanului şi nicovalei, cu fuziunea lor; Caracteristici generale:
Tip D - atrezia totală hipopneumatică cu absenţa conductu- - cel mai bun indiciu diagnostic: opacifiere a spaţiului
lui auditiv extern, cu aspect nepneumatizat al cavităţii urechii urechii medii, însoţită de manifestări clinice.
medii, cu deformarea ciocanului şi nicovalei, cu fuziunea lor CBCTICT:
şi cu plasare aberantă a nervului facial; - opacifierea spaţiului urechii medii şi posibil şi a mas-
- în cazurile de afectare unilaterală, auzul este păstrat la toidelor;
cealaltă ureche care nu prezintă leziuni ale lanţului osicular. - se recomandă administrarea de contrast pentru exclude-
rea unor complicaţii precum tromboza venoasă sau abcesul
cerebral.
Bibliografie RM: Tl: fluid hiperintens ce ocupă cavitatea urechii
I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
medii şi mastoida.
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Aminys lipincott, Salt Recomandări de examinare: - CBCT I CT
Lake Citv, 2010 Diagnostic diferenţial:
2. Lemmerling M, De Foer B. - Temporal Bone Imaging, Springer, - opacifierea mastoidelor determinată de tromboza ve-
Berlin, 2014 noasă cerebrală: tromboza sinusului transvers determină
3. Hode C. Griffaton-Taillandier C, Bensimon I - Cone-beam ima- obstrucţia fluxului sanguin de la nivelul mastoidei; nu există
ging: Applications in ENT - Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck opacifiere a timpanului.
Dis, 20ll;l28(2):65-78
- otita malignă a canalului auditiv extern: proces inflama-
tor al canalului auditiv extern ce se întâlneşte la pacienţii cu dia-
bet, imunocompromişi; posibilă asocierea de distrucţie osoasă.
)i gâtului
- colesteatomul: masă de densitate asemănătoarea cu cea Caracteristici generale:

a ţesutuluimoale, ce proemină din plafonul urechii medii; - cel mai bun indiciu diagnostic: masă tumorală cu efect
asociată cu eroziuni ale peretelui lateral al canalului semi- distructiv, ce captează contrast, iar diagnosticul de certitudine
circular al tegmenului timpanic, la nivelul lanţului osicular se realizează cu ajutorul examenului histopatologic;
şi uneori cu fistula canalelor semicirculare şi/sau denudare a - localizare: în cavitatea urechii medii.
canalului nervului facial. CT: evidenţiază o masă cu densitate neomogenă, care
Lista de verificare: asociază distrucţie osoasă; după administrarea contrastului
- opacifierea spaţiului urechii medii, a canalului trompei se observă priză neregulată; poate conţine zone hemoragice
lui Eustache şi a mastoidelor; sau necrotice la interior.
- prezenţa unei eventuale tromboze venoase cerebrale RM:
bilaterale; - T2: masă tumorală cu hipersemnal, situată la nivelul
- prezenţa unui eventual meningiom de os temporal. osului temporal.
- captează contrast;
- procesele de regresie tumorală determină aspectul
Bibliografie neomogen al intensităţii.
I. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head poate exista extensie perineurală şi intracraniană a
and Neck Jmaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!), tumorii.
Thieme, Stuttgart, 2007 Recomandări de examinare:
2. Nicolay S, De Foer B, Bernaerts A, Van Dinther J, Parizel PM -A - RM cu contrast.
case of a temporal bone meningioma presenting as a serous otitis Diagnostic diferenţial:
media, Acta Radioi ShortRep. 2014;3(10):2047981614555048. doi: ~ colesteatomul: masă de densitate asemănătoare cu cea
J0.1177/2047981614555048. eCollection 2014
a ţesutului moale, ce proemină din plafonul urechii medii;
3. Hode C., Griffaton-Taillandier C.. Bensimon 1 - Cone-beam
asociată cu eroziuni ale peretelui lateral al canalului semi-
imaging: Applications în ENT - Eur Ann Otorhinolaryngol Head
NeckDis, 201!;128(2):65-78 circular, al tegmenului timpanic, la nivelul lanţului osicular
4. Lemmerling M, De Foer B., -Temporal Bone Jmaging, Springer. şi uneori cu fistula canalelor semicirculare şi/sau denudare a
Berlin, 2014 canalului nervului facial
- metastaze sau alte tumori: diferă vârsta, simptoma-
tologia clinică şi antecedentele pacientului; au un aspect
103.11.2. Rabdomiosarcomul asemănător imagistic iar diagnosticul de certitudine este pus
de examenul histologic;
Danisia Haba carcinomul scuamocelular: masă tumorală cu inten-
sitate intermediară, cu priză de contrast şi zone de necroză
Epidemiologie: centrală, frecventă la vârsta adultă.
- este cea mai comună tumoră a urechii medii la copil; Lista de verificare:
- vârful de incidenţă este unul bimodal, cuprinzând gru- - rata de supravieţuire la 5 ani este de 5% în cazul înde-
pele de vârstă între 2-5 ani şi 15-17 ani. părtării chirurgicale şi a tratamentului maximal.
- se poate asocia cu neurofibromatoza tip 1. - există posibilitatea recurenţei tardive.
Morfopatologie:
- tumoră mezenchimală malignă foarte agresivă.
Tipurile histologice cuprind: Bibliografie
- forma embrionară - 75% 1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B -Head
- forma alveolară - 20%, cu prognostic sumbru. and Neck Jmaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
- pleomorfice - 5%. Thieme, Stuttgart, 2007
- există determinism genetic, prin prezenţa unei mutaţii 2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
la nivelul genei p53. gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
Simptome / semne:
- comune: simptome ce mimează otita medie cronică.
- altele: otoree hemoragică, paralizie facială.
310 Radiologie imagisricâ medicalâ
103.111. Colesteatomul Diagnostic diferenţial:

- efuziunea urechii medii: opacifierea completă a mas-
toidei fără eroziuni osiculare prezente; clinic este prezent
103.111.1. Colesteatomul congenital lichid retrotimpanic;
- schwannomul de nerv facial: masă tubulară ce proemină
Danisia Haba
din canalul nervului facial, captează contrast în Tl; poate fi
indistinctibilă de colesteatom, deşi rareori se asociază cu
Epidemiologie: distrucţia labirintică sau la nivelul plafonului osos.
- reprezintă 5% din totalul colesteatoamelor; - granulomul colesterolic al urechii medii: pot exista ero-
- mai frecvent întâlnit la băieţi, vârsta de prezentare fiind ziuni osiculare asemănătoare, dar clinic se decelează o nuanţă
de 4 ani pentru cele cu localizare anterioară, 12 ani pentru cele albăstruie a membranei timpanice, fără um1e de perforaţie.
posterioare sau mezotimpanice iar pentru cele cu interesare - glomusul timpanic: masă focală la nivelul promonto-
antrală 20 de ani. riului, fără eroziuni osoase semnificative.
rest epitelial aberant, rezultat în urma exfolierii stratului - se analizează la CBCT / CT masa tisulară de la nivelul
keratinic al epiteliului scuamos de la nivelul urechii medii; urechii medii având localizările menţionate;
- membrana timpanică este intactă; - se diferenţiază la examenul IRM cu substanţă de con-
- se poate întâlni în apexul osului temporal, mastoidă, trast colesteatomul congenital de ţesut granular.
urechea medie şi canalul auditiv extern;
- pacienţii cu atrezie de canal auditiv extern pot dezvolta
astfel de formaţiuni în spatele obstrucţiei. Bibliografie
Simptome / semne: 1. lvfoedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
comune: masă de culoare albă, situată retrotimpanic, and Neck Imaging (Direct Diagnosis 111 Radiolot,,')': DX-Direct!),
cu integritatea acestuia. Thieme, Stuttgart, 2007
2. Harnsberger HR, Glastonbury CA1, .Michel MA, Koch BL - Dia-
altele: hipoacuzie de transmisie unilaterală.
Imagistică - metode: CBCT /CT, RM
Lake City, 2010
Caracteristici generale: 3. Casselman JW, Gieraerts K, Volders D, Delanote J, Mennuys K,
- cel mai bun indiciu diagnostic: formaţiune tumorală cu De Foer B, Swennen G -Cone Beam CT: non-dental applications -
margini ascuţite, prezentă la nivelul urechii medii, asociată JBR-BTR, 2013;96(6). 333-353
cu eroziuni osicularc şi posibil deshiscenţe osoase. 4. Lemmerling M, De Foer B. - Temporal Bone Imaging, Springer,
CBCT/CT: Berlin, 2014
- decelează o masă la nivelul urechii medii cu următoarele
localizări: anterosuperioară, adiacentă trompei lui Eustachio;
inferioară, adiacentă muşchiului tensor al timpanului; situată
103.111.2. Colesteatomul dobândit
în vecinătatea scăriţei; retrotimpanic; Danisia Haba
- eroziuni osiculare mai rar întâlnite decât la colestea-
tomul dobândit. Epidemiologie:
- dehiscenţă osiculară cu implicarea procesului lung al - este cea mai frecventă leziune la nivelul urechii medii.
ciocănelului şi a scăriţei. Morfapatologie:
RM: - masă de epiteliu scuamos ce apare în urma unei otite
- Tl +C: evidenţiază o masă hipointensă cu contrast medii cronice sau a procesului de vindecare survenit în urma
marginal slab. unei perforări timpanice;
T2: intensitate intermediară comparativ cu cea a - formaţiunea este circumscrisă, cu o capsulă lucioasă,
ţesutului inflamator. supranumită şi „tumoră perlată", ce conţine la interior un
Recomandări de examinare: material ceros de culoare alb lucios;
- CBCT I CT axial, în fereastra de os - există 2 tipuri de colesteatoame:
- RM este folosit pentru diferenţierea unui glomus tim- - forma pars flaccida: se formează în spaţiul Prussack,
panic sau a schwannomului de nerv facial. lateral de capul ciocanului; poate ocupa antrul şi
Capitolul 4. şi
celulele mastodiene; poate determină eroziuni la - se diferenţiază prin examenul IRM cu substanţă de
nivelul capului şi corpului ciocănelului; contrast colesteatomul dobândit de ţesutul granular.
- forma pars tensa: rezultă în urma procesului de vin-
decare sau retracţie a membranei timpanice; poate
afecta sinusul timpanic şi recesul facial. Bibliografie
Simptome / semne: 1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K. Engelbrecht v; Fritz B - Head
- comune: hipoacuzie de transmisie. and Neck Imaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
- altele: otoree nedureroasă, vertij. Thieme, Stuttgart. 2007
Imagistică - metode: CBCT/CT, RM 2. Casselman JW, Gieraerts K, Volders D, Delanote J, Mermuys K,
Caracteristici generale: De Foer B, Swennen G-Cone Beam CT: non-dental applications -
- cel mai bun indiciu diagnostic: formaţiune tumorală JBR-BTR, 2013;96(6):333-353
prezentă la nivelul recesului timpanic lateral, asociată cu 3. Lemmerling M, De Foer B. - Temporal Bone Jmuging, Springer,
Berlin, 2014
eroziunea scutum-ului şi a oscioarelor urechii, precedată de
perforaţia sau retracţia timpanică.
CBCT/CT:
- decelează o masă de ţesut moale epi- sau mezotimpani- 103.111.3. Granulomul colesterol otic
că asociată cu eroziuni osoase şi ale lanţului osicular;
pot fi prezente dehiscenţe la nivelul canalului nervului Danisia Haba
facial, canalului semicircular sau arii din peretele lateral al
urechii medii; Epidemiologie:
- posibilă extensie la nivelul antrului; - este mai frecvent întâlnit decât cel de la nivelul apexului
- rar prezintă priză de contrast, mai ales în cazul recurenţei. temporal.
RM: Morfopatologie:
- Tl +C: evidenţiază o masă hipointensă cu contrast reprezintă o masă de ţesut granular ce se formează dato-
marginal slab. rită hemoragiilor repetate la nivelul cavităţii urechii medii.
- mai pot fi întâlnite aspecte RM de labirintită, fistulă - apare ca o fom1aţiune chistică, cu capsula fibroasă, ce
labirintică sau nevrită facială. conţine la interior un lichid maroniu alcătuit din hematii şi
Recomandări de examinare: cristale de colesterol.
- CT coronal sau axial, în fereastră de os; RM este folosit Simptome / semne:
ca şi metodă adjuvantă, atunci când este există suspiciunea comune: hipoacuzie instalată progresiv;
unui encefalocel, infecţie la nivelul fosei mediale craniene - altele: tinitus pulsatil, senzaţie de presiune.
sau există extindere extratemporală a colesteatomului. Imagistică - metode: CBCT / CT. RM
Diagnostic diferenţial: Caracteristici generale:
- colesteatom congenital: masă de ţesut moale prezentă - cel mai bun indiciu diagnostic: formaţiune tumorală
retrotimpanic, cu membrana timpanică intactă, ce poate asocia prezentă în cavitatea timpanică, ce asociază otoscopie un
eroziuni osiculare; aspect albăstrui, retractil al membranei timpanice.
otita medie cronică cu eroziuni osiculare postinffama- CBCT I CT: opacifierea urechii medii şi a mastoidei, ce
torii: poate fi indistinctibilă de colcsteatom, deşi rareori se poate asocia modificări osoase sau eroziuni osiculare.
asociază cu distrucţie labirintică sau la nivelul plafonului RM:
osos. - TI, T2: masă pseudotumorală cu hipersemnal, datorită
granulom colesterolic al urechii medii: pot exista ero- efectului paramagnetic al produşilor de descompunere a
ziuni osiculare asemănătoare dar clinic se decelează o nuanţă hemoglobinei şi a cristalelor de colesterol;
albăstruie a membranei timpanice, fără urme de perforaţie. - pot exista zone marginale cu hiposemnal, datorită de-
- glomus timpanic: masă focală la nivelul promontoriului, punerii de hemosiderină.
fără eroziuni osoase semnificative. Recomandări de examinare:
Lista de verificare: - RM indicat de primă intenţie şi / sau CBCT / CT.
- se analizează la CBCT/CT masa tisulară de la nivelul Diagnostic diferenţial:
urechii medii iar la controlul postoperator statusul post mas- - dehiscenţa bulbului jugular: masă contingentă cu
toidectomie şi eventualele recidive post reconstrucţie osoasă; porţiunea superolaterală a bulbului jugular;
artera carotidă internă aberantă: masă tubulară ce aberantă pătrunde în cavitatea urechii medii prin lărgirea
pătrunde în cavitatea urechii medii prin canaliculul tim- canalului timpanic inferior.
panic inferior, la nivelul căruia există o lărgire; trece peste RM:
promontoriul cohlear şi se reuneşte cu porţiunea orizontală - examinarea convenţională nu reuşeşte să pună diagnos-
a ACI temporală; ticul în acest caz, deoarece nu se poate distinge hiposernnalul
- hemotimpan posttraumatic: antecedente de traumatisme osului spongios de la acest nivel de hiposemnalul fluxul
la nivelul urechii, acompaniate de fracturi osoase; sanguin;
- otita medie cronică hemoragică: prezenţa de ţesut - reconstrucţiile angiografice comparative arată originea
şi sânge la nivelul cavităţii timpanice şi a mastoidei, tără aberantă arterială, care pătrunde în baza craniului posterola-
modificări osoase; teral (opusul normalului).
- encefalocel posttraumatic: dehiscenţă tegumentară, reconstrucţiile în plan frontal evidenţiază un aspect al
cu hemierea substanţei cerebrale la nivelul urechii medii şi arterei ce seamănă cu cifra 7 sau 7 întors.
a mastoidei. - angiografia nu mai este necesară pentru diagnostic.
- paragangliomul: gangliomul timpanic ia naştere de pe Recomandări de examinare:
promontoriul cohlear iar gangliomul jugular este însoţit de - CBCT I CT nativ şi cu substanţa de contrast, în fereastră
modificări permeative osoase la nivelul foramenului jugular, de os; angioRM cu reconstrucţii în plan frontal.
ce se extind până la nivelul urechii medii. Diagnostic diferenţial:
Lista de verificare: CBCT sau CT: opacifierea urechii - dehiscenţa bulbului jugular: aspectul CBCT sau CT
medii şi a mastoidei, asociată cu modificări osoase sau evidenţiază absenţa focală a lamei sigmoidiene; pătrunderea
eroziuni osiculare; IRM: Tl, T2: masă pseudotumorală cu unei formaţiuni din porţiunea superolaterală a bulbului în
hipersernnal, datorită efectului paramagnetic al produşilor de cavitatea urechii medii;
descompunere a hemoglobinei şi a cristalelor de colesterol. granulomul colesterolotic: aspectul CBCT sau CT poate
fi identic iar pc explorarea IRM apare ca o masă hiperintensă,
fără captare de contrast;
103. IV. Cauze de tinitus vascular paragangliomul timpanic: masă focală ce ia naştere
de la nivelul promontoriului cohlear, nu are formă tubulară;
- paragangliomul jugulotimpanic: masă ce pătrunde
103.Iv.1.Artera carotidă internă aberantă în urechea medie prin peretele inferior, iar CBCT sau CT
decelează modificări osoase permeative între urechea medie
Danisia Haba
şi foramenul jugular;
anevrism al A CI temporale: CBCT sau CT în fereastră
Epidemiologie: este o patologie rară şi asociază în 30% de os evidenţiază o expansiune focală netedă a canalului
din cazuri existenţa unei artere aberante a scăriţei. ACI temporale.
reprezintă o anomalie vasculară congenitală, ce rezultă - CT: masă de ţesut moale localizată la nivelul promon-
din regresia ACI cervicale în cursul embriogenezei. toriului cohlear, ce trebuie analizată în toate planurile pentru
- substratul etiologic este reprezentat de realizarea unei a o diferenţia de paragangliom şi lărgirea canalului timpanic
anastomoze a arterei timpanice inferioare cu artera caroti- inferior;
cotimpanică. - IRM cu secvenţa angiolRM: originea aberantă arteri-
Simptome/ semne: comune: masă vasculară retrotimpa- ală, care pătrunde în baza craniului posterolateral (opusul
nică; altele: tinitus pulsatil, hipoacuzie de transmisie. normalului).
Imagistică - metode: CBCT / CT, RM
leziune tubulară ce traversează urechea medie, dinspre pos- Bibliografie (103.IIL3, 104.IV.1)
terior spre anterior; absenţa segmentului normal vertical al 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
ACI temporale. gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
CBCT I CT: decelează o masă de ţesut moale localizată Lake City, 2010
la nivelul promontoriului cohlear, masă care, pe o singură 2. Lemmerling M, De Foer B. - Temporal Bone Imaging, Springer,
secţiune, poate fi uşor confundată cu paragangliomul; artera Berlin, 2014
Partea a 4-a
Baza craniului, scheletul facial şi nervii cranieni

104. Diagnosticul radioimagistic al tumo- Lista de verificare:

- evaluare atentă pentru alte leziuni concomitente ( 10%
rilor din regiunea clivusului: meningiom, din cazuri au meningioame multiple).
macroadenom, craniofaringiom şi cordom
Vasile Popiţa
Bibliografie
I. Meningiomul gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 201 O
II. Macroadenomul hipofizar 2.Donovan JL, Nesbit CM - Distinction of Masses Involving the
Sella and Supraselar Space: Specifi.city oflmaging Features -AJR,
III. Craniofaringiomul 1996; ]67:597°603
3. Sekhar LN, Jannetta PJ, Burkhart LE, Janosky JE. - Meningiomas
IV. Cordomul
involving the clivus: a six-year experience with 41 patiens -Neuro-
surgery, 1990;27:764-781
104.1. Meningiomul
Vasile Popiţa 104.11. Macroadenomul hipofizar
Vasile Popiţa
Epidemiologie: este a 2-a tumoră intracraniană ca şi
frecvenţă (15-25%); 10% au localizare în fosa posterioară. Epidemiologie:
Morfopatologie: - adenoamele hipofizare constituie aproximativ 15% din
- masă tumorală neîncapsulată cu origine pe învelişul tumorile intracraniene, dar macroadenoamele cu extensie
dural al clivusului bazioccipitală sunt relativ rare.
Simptome / semne: simptomatologia nespecifică, în Morfopatologie:
funcţie de volumul leziunilor, majoritatea sunt descoperite - macroadenom hipofizar cu extensie posteroinferioară,
incidental. bazisfenoidală şi bazioccipitală.
Imagistică - metode: CT, RM. Simptome / semne: - simptomatologia clinică este co-
CT: nativ - masă hiperdensă, frecvent (25%) cu microcal- mună proceselor expansive intracraniene, mai frecvent dată
cifieri. Modificări osoase de vecinătate cu hiperostoze, leziuni de interesarea nervilor cranieni.
rezorbtive sau de tip mixt; postcontrast - captare intensă, în Imagistică - metode: CT, RM.
majoritatea cazurilor (90%), omogenă. CT:
RM: masă multilobulată (peste 5cm) cu ataşament în loja
T2: masă extraaxială, compresivă pe trunchiul cerebral hipofizară;
(dacă este voluminoasă); structură omogenă în majoritatea - nativ - hemoragie 10%; calcifieri 2%; şaua turcică
cazurilor, rar (25%) necroze, chiste, hemoragii. mărită în volum, cu margini osoase având caracter benign.
- Tl+C: masă intens captantă (95%), cu aspect semilu- Distrucţiile osoase pot sugera malignitatea;
nar sau „en plaque" şi cu extinderea captării durale, ,,coadă - postcontrast - captare moderată, inomogenă.
durală" extinsă înlungul cortexului clival. RM:
Recomandări de examinare: RM Tl + contrast - T1: masă selară izointensă cu substanţă cenuşie cu po-
Diagnostic diferenţial: sibilă extensie laterală în sinusurile cavernoase şi înglobarea
- neurosarcoidoza: multiple focare nodulare meningeale arterelor carotide, supra- sau retroselară.
captante; - Tl +C: captare precoce, intensă şi heterogenă, ataşamentul
- plasmocitomul: leziune osteolitică de clivus, hiposem- meningeal şi „coada" durală pot simula meningiomul.
nal T2; Recomandări de examinare:
- cordomul - leziune distructivă de clivus cu fragmente RM cerebrală + contrast, centrată pe regiunea selară
osoase înglobate, hipersemnal T2; este examinarea de elecţie;
- metastaze I limfom: leziuni distructive clivale cu focare - CT secţiuni axiale şi coronale: permite o mai bună
nodulare meningeale captante la RM. definire a bazei craniului.
-,:,:<>_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
3 6 Radiologi,_; imu,visticâ medica/â
Diagnostic diferenţial: RM:

Cordomul cliva! deplasează loja pituitară, prezintă mi- - Tl: semnal variabil în funcţie de conţinut;
crocalcifieri condroide şi hipersemnal pe secvenţele T2; - T2: componenta chistică hiperintensă, componenta
- Condrosarcomul petrooccipital se dezvoltă în lungul solidă izointensă, edem pcrilezional;
marginii laterale a clivusului, în fisura petrooccipitală; mi- - PD: semnal intermediar / hiperintens (componenta
crocalcifieri prezente în peste 50%; chistică), aspect hctcrogen;
- Plasmocitomul este centrat în zonele bazei craniului - FLAIR: componenta chistică hiperintensă;
unde există măduvă osoasă; peste 50% au localizare multiplă - TI +C: componenta solidă captantă; componenta chis-
(mielom multiplu); hipo- sau izosemnal pe secvenţele T2; tică captează periferic;
- Metastazele - mase tumorale distructive care pot apărea RMAngio: structurile vasculare înglobate sau deplasate.
în oricare zonă a bazei craniului, frecvent multiple, la pacienţi Recomandări de examinare:
cu tumoră primară cunoscută. - RM secţiuni sagitale şi coronale cu şi fără contrast,
Lista de verificare: Dozările hormonale anterior inter- secvenţe Tl; T2, FLAIR şi eventual GRE.
venţiei chirurgicale pentru o masă tumorală originară în etajul Diagnostic diferenţial:
mijlociu al bazei craniului pot confirma macroadenomul. - chistul Rathke, fără calcifieri, fără componentă solidă,
uneori indistinctibi I de craniofaringiom;
chistul arahnoidian supraselar, fără calcifieri, fără
captare a contrastului;
Bibliografie
- astrocitomul chiasmatic I hipotalamic, solid (compo-
I. Harnsberger H R, Glastonbury CA1, Michel MĂ, Koch BL - Dia-
nentă chistică rară, eventual arii necrotice), intens captant,
gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
fără calcifieri;
Lake Ci(v, 201 O
2.Baleriaux D, Jacquemin C, Lemort M - Magnetic resonance - adenomul pituitar, rar la tineri, intens captant;
imaging ofthe pituitary gland and sella turcicii region. Normal mul - chistul epidermoid, rar, captare minimă.
pathologica/ aspect -Ann. Endocrinol (Paris) l 990;51:173-180 Lista de verificare: consult clinic oftalmologic şi endo-
3. Donovan JL, Nesbit CM - Distinction of Masses Involving the crin preoperator obligatoriu; CT nativ în cazurile unde dia-
Sella and Supraselar Space: Specificity oflmaging Features -AJR, gnosticul diferenţial este difici 1; prognosticul este dependent
1996;167:597-603 de volumul tumorii primare, peste 5cm - 83% recidivă; sub
5cm rata de recidivă 20%; evoluţia este lentă, tumora are
caracter benign.
104.111. Craniofaringiomul
Vasile Popiţa Bibliografie
1. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging.
Epidemiologie: este cea mai frecventă tumoră pediatrică Brain, 2nd Ed. Amirsys, Salt Lake City, 2009
neglială, 1 -4°A, din tumorile intracraniene; 6 - 9% din tumorile 2. Jane JA Jr, Laws ER - Craniopharyngioma, Pituitary,
intracraniene la copii şi aproximativ 54% din tumorile se lare/ 2006;9(4):323-326
chiasmatice la copii.
Morfopatologie: tumoră benignă derivată din epiteliul
pungii Rathke (ductul craniofaringian) având două tipuri, 104.IV. Cordomul
adamantinos şi papilar.
Vasile Popiţa
Simptome/ semne: simptomatologia este dependentă de
localizare, mărimea leziunii şi vârstă. Tulburările de vedere
(hemianopsie bitemporală), cefaleea, hidrocefalia şi tulbură Epidemiologie: afectează mai frecvent sexul masculin,
rile hormonale sunt principalele semne clinice. între 30-50 de ani.
Imagistică - metode: CT, RM. Morfopatologie: tumorâ malignă rarâ, dezvoltată din
CT: nativ: masă izo / hipodensă (solidă şi chistică) în rămăşiţele embrionare ale coardei dorsale, la extremitatea
tipul adamantinos cu depozite calcare şi solidă, izodensă fără cranială a neuraxisului; microscopic prezenţa celulelor
calcifieri în tipul papilar; postcontrast: componenta tisulară fisalifore cu arii de necroză, hemoragii şi structuri osoase,
captantă, componenta chistică are capsulă periferică. confim1ă diagnosticul.
Capitolul 4. Radiologia gâtului
Simptome/ semne: clinic, oftalmoplegia prin interesarea 105. Diagnosticul radioimagistic al: leziu-
nervilor cranieni III, IV, VI şi eventual IX - XTI prin extensie
în foramenul jugular precum şi cefaleea frontoorbitară sunt nilor de gaură jugulară (turn oră glomică/
constatările cele mai frecvente. paragangliom, pseudoleziunile de bulb
Imagistică - metode: CT, RM.
jugular, diverticulul de bulb jugular,
CT: nativ: masă tumorală clivală asociată cu distrucţie
osoasă şi prezentând fragmente osoase în matricea tumorală; bulbul jugular dehiscent, schwannomul
postcontrast: masă tumorală cu arii chistice, necrotice şi arii şi meningiomul); patologiei sinusului
tisulare intens captante.
RM: cavernos; patologiei fisurii orbitare supe-
- T1: semnal intermediar sau hiposemnal, eventual cu rioare; patologiei fosei pterigopalatine
mici focare în hipersemnal reprezentând hemoragii;
Danisia Haba, Adina Mănilă
- T2: clasic, hipersemnal datorat conţinutului fluid din
componentele vacuolelor celulare. Componentele hemoragi-
ce, calcifierile şi ariile mucoide dau componenta heterogenă I. Leziunile de gaură jugulară
a conţinutului; 1. Paragangliomul jugular
- T2*(GRE): focarele hemoragice în hiposemnal;
2. Pseudo leziunile de bulb jugular
TI +C: captare moderată ori aspect în fagure, reflectând
3. Dive1iiculul de bulb jugular
ariile de necroză şi material mucoid;
- RMAngio: tumora înglobează sau deplasează structurile
4. Bulbul jugular dehiscent
vasculare. 5. Schwannomul de bulb jugular
Recomandări de examinare: RM Tl +contrast - demon- 6. Meningiomul
strează cel mai bine caracteristicile leziunii şi extinderea;
II. Patologia sinusului cavernos
CT - poate evalua mai bine distrucţiile osoase.
Diagnostic diferenţial: III. Patologia fisurii orbitare superioare
- macroadenoamele hipofizare au origine setară;
IV. Patologia fosei pterigopalatine
- condrosarcoamele se dezvoltă lateral de clivus, în fisura
petrooccipitală prezentând calcifieri condroide în peste 50%
din cazuri;
- plasmocitoamele pot avea dezvoltare mediană dar 105.1. Leziunile de gaură jugulară
prezintă izo- sau hiposemnal pe secvenţele T2;
- metastazele clivale determină leziuni distructive clivale
105.1.1. Paragangliomul jugular
extinse, cu interesarea părţilor moi, iar tumora primară este
cunoscută. Danisia Haba
Lista de verificare: prezenţa unei mase distructive clivale
cu hipersemnal pe secvenţele T2, fără interesare vasculară (sis- Epidemiologie:
tem bazilar sau carotidă) este constatarea cea mai frecventă. - pot exista fonne nrnlticentrice, în proporţie de 5%, iar
atunci când există afectare familială procentul creşte la 25%
din cazuri;
Bibliografie - raportul pe sexe este de 3:1 pentru sexul masculin;
I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- - vârsta de prezentare a pacienţilor variază intre 40 şi
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt 60 de ani.
Lake City, 20 JO Morfopatologie: tumoră glomică ce se dezvoltă la ni-
2.Popiţa V, Roşu V, ŞantaA. Tumorile etajului mijlociu - Cordoamele
velul foramenului jugular; ia naştere din corpul glomusului,
clivate - in: Investigaţia Computer Tomografică fn Oncologie - Ed.
Med. Uni va „ Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca, 2005
ce conţine celule chemoreceptoare, care derivă din creasta
3.Doucet T'.' Perctti-Viton P, Figarella-Branger D, Manera L, Sa- neurală primitivă.
lamon G - A1RI of intracranial chordomas. E,tent of tumour and Simptome / semne: comune: tinitus pulsatil obiectiv;
contrast enhanccment: criteriafor differential diagnosis, Neurora- altele: neuropatii ale nervilor cranieni IX, X, XI, XII şi mai
diology, 1997, 39.· 571-576 rar ale nervilor VII, VIII.
]8 Radiologie imagistică medicalii
Imagistică - metode: CBCT / CT, RM, angiografie. - IRM: deceleazăaspectul tipic de „sare şi piper" al
Caracteristici generale: formaţiunii şi extensia periferică, iar în angioIRM se anali-
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă la nivelul forame- zează vasele largi tributare tumorii, cu o intensă persistenţă
nului jugular, fără extensie în cavitatea urechii medii. a substanţei de contrast în patul vascular, care drenează rapid
CBCT/CT: în sistemul venos.
- evidenţiază margini erozive, permeative ale foramenu-
lui, însoţite de distrucţie osoasă la nivelul coloanei cervicale
în proximitatea găurii jugulare; cu ajutorul ferestrei de os se Bibliografie
decelează modificări şi dehiscenţe osoase ce nu sunt vizibile 1. Harnsbergcr HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Pocket
peIRM. Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
în cazul glomusului jugulotimpanic, pe secţiunile co- Lake City, 2001
ronale se observă cum formaţiunea tumorală are un traiect 2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
curbat, ce porneşte din foramenul jugular, trece prin peretele gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City. 201 O
cavităţii urechii medii, şi sfârşeşte printr-o „pană" situată între
3. Lemmcrling A,1, De Foer B Temporal Bone Imaging, Springer;
promontoriul cohlear şi membrana timpanică.
Berlin, 2014
RM:
- T 1: aspectul tipic este de „sare şi piper" a formaţiunii;
„sarea" este aspectul dat de zone de hipersemnal întâlnite la
nivelul parenchimului, secundare hemoragiilor subacute, iar
105.1.2. Pseudoleziunile de bulb jugular
aspectul de „piper" caracterizează lacunele din fluxul sanguin. Adina Mănilă, Danisia Haba
Angiografia:
- obiectivează vase largi tributare tumorii, cu o intensă Morfopatologie:
persistenţă a substanţei de contrast în patul vascular, care - pseudoleziunile foramenului jugular apar când feno-
drenează rapid în sistemul venos, datorită prezenţei şunturilor mene mari, asimetrice de curgere ale fluxului prin forame-
arteriovenoase; cel mai important vas aferent al formaţiunii nul jugular simulează, la examenul IRM, schwannom sau
tumorale este reprezentat de artera faringiană, care ascensi- tromboza;
onează la nivel jugular. - aspectul este de masă rotundă, asimetrică, ce măsoară de
Recomandări de examinare: regulă 1-1,5 cm, cu semnal heterogen, la nivelul bulbului jugular.
- CT ajută la delimitarea formaţiunii de repere osoase Simptome / semne:
şi evidenţierea unor eventuale modificări foraminale. RM - pacient asimptomatic care la examenul IRM prezintă
decelează prezenţa masei tumorale şi gradul de extensie. la nivelul bulbului jugular o masă interpretată drept posibilă
Angiografia estimează circulaţia colaterală arteriovenoasă la tromboză de bulb jugular sau schwannom de foramen jugular
nivel cerebral, poate evidenţia multicentricitatea glioamelor Imagistică - metode:CT, IRM
şi permite realizarea unei embolizări preoperatorii. Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
Diagnostic diferenţial: arie rotundă cu semnal complex IRM în bulbul foramenului
bulb jugular dehiscent: lama sigmoidiană este deshis- jugular care are margini normale.
centă; se decelează o masă ce pătrunde în cavitatea urechii CT:
medii, fiind în continuarea bulbului; - bulb jugular asimetric cu margini corticale intacte la
- meningiom al foramenuluijugular: se evidenţiază mo- examenul CT analizat în fereastra de os;
dificări osoase permeative sau hiperostotice cu ajutorul CT; la examenul CT cu contrast se evidenţiază contrast
pediculul tumoral se observă pe secţiunile RM; formaţiunea normal în bulbul jugular şi sinusul sigmoid, rară defect su-
are o întindere centrifugă de-a lungul suprafeţei durale; gestiv de tromboză;
-- schwannomul găurii jugulare: se evidenţiază o margine - examenul angioCT evidenţiază asimetria bulbului jugu-
netedă a foramenului, pe seama unei formaţiuni fusiforme, lar care prezintă priză de contrast identică cu sinusul sigmoid
ce captează contrast gadolinic. sau vena jugulară internă
Lista de verificare: IRM:
- CBCT sau CT: marginile erozive, permeative ale fo- - Tl,T2, FLAIR cu semnal variabil şi neomogen care
ramenului, însoţite de distrucţie osoasă la nivelul coloanei în secvenţa Tl +Ceste identic cu sinusul sigmoid şi vena
cervicale în proximitatea găurii jugulare; jugulară internă;
- venografia MR (MRV) evidenţiază bulbul jugular asi- 105.1.3. Diverticulul de bulb jugular
metric rară tromboză şi MRV în contrast de fază demonstrează
fluxul venos normal în sinusul sigmoid şi bulbul jugular; Adina Mănilă, Danisia Haba
- CT analizat în fereastra de os pentru a evidenţia margi- Morfopatologie:
nile foramenului jugular şi ale foramenului spinos; denumit şi diverticulul jugular sau malpoziţie a jugula-
- Tl +C, MRV şi MRV în contrast de fază. rei pietroase, este o anomalie vasculară congenitală a bulbului
Diagnostic diferenţial: jugular care proemină în baza de craniu;
- flux crescut în bulbul jugular: în porţiunea care se ex- - apare ca o proeminenţă în deget de mănuşa a bulbului
tinde superior de podeaua conductului auditiv intern şi până jugular la nivelul bazei craniului.
la turul bazal al cohleei. Bulbul jugular are margini corticale Simptome / semne:
intacte şi semnal vascular crescut în unele secvenţe IRM; - pacientul prezintă scădere neurosenzorială a auzului,
- bulb jugular dehiscent: lama sigmoidiană este deshis- tinitus, vertij, simptome care mimează boala Meniere
centă; se decelează o masă ce pătrunde în cavitatea urechii Imagistică - metode: CT, IRM
medii, fiind în continuarea bulbului; Caracteristici generale:
- diverticul de bulb jugular: apare ca o masă polipoidă - cel mai bun indiciu diagnostic: proiecţie focală polipo-
extinsă din porţiunea superioară a bulbului jugular în urechea idă a bulbului jugular în osul temporal
medie având platoul sigmoidian intact şi margini osoase fine CT:
la examenele CT analizate în fereastra de os; - la examenul CT analizat în fereastră de os bulbul jugu-
tromboza de sinus sigmoid şi bulb jugular: cu tromb lar apare ca o masă polipoidă extinsă în spatele conductului
intraluminal evidenţiat la CT cu contrast şi margini osoase auditiv intern;
normale ale foramenului jugular. Examenul IRM prezintă - la examenul CT cu contrast se evidenţiază contrast
semnal neomogen dependent de vârsta trombului; normal, uniform în bulbul jugular şi diverticul;
- paragangliomul jugular: masă la nivelul foramenului examenul angioCT evidenţiază priză de contrast iden-
jugular, rară extensie în cavitatea urechii medii, cu margini tică în bulbul jugular şi diverticul
erozive în CT analizat în fereastra de os şi aspect de sare şi IRM:
piper la examenul Tl IRM cu contrast; - TI +C: priză de contrast cu semnal identic în diverticul,
- meningiom al foramenului jugular: se evidenţiază mo- bulbul jugular şi vena jugulară internă;
dificări osoase permeative sau hiperostotice cu ajutorul CT; - venografia MR (MRV) evidenţiază proiecţia digitiformă
pediculul tumoral se observă pe secţiunile IRM; formaţiunea a bulbului jugular.
are o întindere centrifugă de-a lungul suprafeţei durale; Recomandări de examinare:
- schwannomul găurii jugulare: se evidenţiază o lărgire - CT analizat în fereastră de os în plan axial şi coronal
netedă a foramenului, datorată unei formaţiuni fusiforme, pentru a evidenţia marginile foramenului jugular şi ale fo-
gadofile. ramenului spinos;
Lista de verificare: - RM: Tl +C, MRV.
CT: marginile corticale ale foramenului jugular şi ale Diagnostic diferenţial: Pseudo leziunile de bulb jugular:
foramenului spinos; arie rotundă cu semnal complex IRM în bulbul foramenului
- IRM: cu secvenţele T I +contrast, MRV şi MRV cu con- jugular care are margini normale; Flux crescut în bulbul
trast de fază pentru a vedea fluxul normal venos în sinusul jugular; Bulb jugular dehiscent; paraganglionul jugular;
sigmoid şi bulbul jugular. meningiom al foramenului jugular; schwannomul găurii
jugulare (a se vedea subiectul 105.1.2)
Bibliografie - analiza remodelării osoase la examenul CT realizat în
1. Vogl T.J., Bisdas S., Differential Diagnosis ofJugular Foramen fereastră de os şi a continuităţii cu bulbul jugular
Lesions, Skull Base. 2009;19(1):3-16
2. Şom PM, Curtin HD - Head and Neck lmaging. 4th ed. Moshv;
St. Louis; 2003. ·
Bibliografie
3. Harnsherger HR, Glastonhwy CM. Michel AfA. Koch BL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt I. Vog! TJ, Bisdas S. Dijferential Diagnosis ofJugular Foramen
Lake City; 20JO lesions, Skull Base. 2009; 19(1):3-16
2. Şam PM, Curtin HD - Head and Neck lmaging. 4th ed. Masby; Bibliografie
St. Louis; 2003 1. Vagl T.J., Bisdas S., Differential Diagnosis ofJugular Foramen
3. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- Lesians, Skull Base. 2009;19(1):3-16
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt 2. Şam PM, Curtin HD - Head and Neck lmaging. 4th ed. Masby;
Lake City, 2010 St. Louis; 2003
3. Harnsberger HR, Glastanbury CM, Michel MA, Kach BL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincatt, Salt
105.1.4. Bulbul jugular dehiscent Lake City, 2010
Adina Mănilă, Danisia Haba

105.1.5. Schwannomul foramenului
Morfopatologie: numită şi bulb jugular expus sau mega-
bulb jugular deformat, este o variantă de normal a bulbului jugular (neurinom)
jugular care prezintă o extensie superioară şi laterală în cavi- Adina Mănilă, Danisia Haba
tatea urechii medii printr-o dehiscenţă a platoului sigmoid;
Simptome / semne: Epidemiologie:
- pacientul nu prezintă de obicei nicio simptomatologie - reprezintă 5-8% din totalul tumorilor intracraniene şi a
Imagistică - metode:CT, IRM 2-a cea mai comună tumoră extraaxială la adult.
CT: nativ: masă tisulară continuă cu bulbul jugular care Morfopatologie:
proemină în cavitatea urechii medii determinând dehiscenţa - reprezintă o tumoră benignă dezvoltată din teaca ner-
platoului sigmoid; CT cu contrast: masă continuă cu forame- vilor cranieni IX, X sau XI, ce conţine celulele diferenţiate
nul jugular care are acelaşi contrast ca bulbul jugular; Schwann; nervul IX este cel mai des afectat; existenţa mai
IRM: multor schwannoame sugerează prezenţa neurofibromatozei
- nativ TI, T2 cu semnal heterogen sau fără flux; de tipul II.
T2 * diferenţiază faţă de o tromboză de bulb jugular; Simptome / semne:
- TI +C: semnal identic în bulbul jugular şi masa care - comune: surditate neurosenzorială în 90% din cazuri;
proemină în cavitatea urechii medii; - altele: neuropatii ale nervilor IX, X, XI, instalate
MRV evidenţiază extensia bulbului jugular supero tardiv.
lateral în cavitatea urechii medii. Imagistică - metode: CT, RM, angiografie.
Recomandări de examinare: Caracteristici generale:
CT de os temporal analizat în plan axial şi coronal - cel mai bun indiciu diagnostic: masă fusiformă sau
pentru diferenţierea dehiscenţei platoului sigmoid. cu aspect de ganteră, ce se dezvoltă la nivelul foramenului
- IRM T1 cu contrast şi MRV în cazurile dificile. jugular, pe care îl lărgeşte;
Diagnostic diferenţial: - localizare: traiectul de dezvoltare a formaţiunii este de-a
- bulb jugular asimetric lărgit: variantă de normal, fără lungul liniei sulcusului retro-olivar medular, până la nivelul
dehiscenţa lamei sigmoide şi a marginilor corticale ale bul- spaţiului carotidian faringian.
bului jugular. CT:
- diverticulul de bulb jugular: proiecţie focală polipoidă a - CT decelează o lărgire netedă, regulată a foramenului,
bulbului jugular în osul temporal cu platoul sigmoid intact; cu margini subţiri, sclerotice.
- paragangliomul timpanic: la examenul CT analizat în - CT coronal: evidenţiază amputaţia tuberculului jugular
fereastră de os se evidenţiază o masă focală în promontoriul lateral, cu aspect de „cioc de pasăre".
cohlear cu podeaua urechii medii intactă. RM:
- flux crescut în bulbuljugular: paraganglionul jugular; - Tl +C: se observă o masă tubulară sau cu aspect de
meningiom al foramenului jugular; schwannomul găurii ganteră, ce captează uniform contrast, uneori cu zone chistice
jugulare (a se vedea subiectul 105.I.2) la interior;
Lista de verificare: Examenul CT analizat în fereastră - T2: masă cu hipersemnal.
de os evidenţiază extensia superioară şi laterală a bulbului Angiografia: turnară moderat vascularizată, vasele afe-
jugular în cavitatea urechii medii, printr-o dehiscenţă a pla- rente au aspect sinuos dar nu sunt lărgite: specifice sunt dis-
toului sigmoid. persia unor zone captante de contrast la interior; nu se decelea-
ză prezenţa şunturilor arteriovenoase sau captare de contrast
______________________________________ ,,,-~
la nivelul patului venos; ACI este deplasată peste marginea - CT cu contrast decelează o masă intens captantă, cu
antero-medială a tumorii, până la nivelul urechii medii. aspect neomogen.
Recomandări de examinare: CT, IRM şi/sau angiogra- - pereţii osoşi ai foramenului prezintă modificări perme-
fie pentru stabilirea cu exactitate a diagnosticului şi pentru ativ-sclerotice.
pregătirea protocolului operator. RM: TI +C: evidenţiază o formaţiune tumorală cu pedicul
Diagnostic diferenţial: de implantare durai, cu aspect „în coadă de cometă", ce se
- paragangliomulforaminal jugular: evidenţierea modi- găseşte de-a lungul marginilor foraminale.
ficărilor osoase de tip permeativ pe CT; RM decelează lacune Angiografie:
ale fluxului cu velocitate mare; formaţiunea se dezvoltă fora- - tumora este vascularizată de ramuri durate ce provin
minai supero-extem şi pătrunde în cavitatea urechii medii; din ACE, iar periferic primeşte aport vascular de la ACI, prin
- meningiomul foraminal jugular: modificări permeative intermediul vaselor piale.
hiperostozice evidenţiate pe CT; masă cu bază de implantare - formaţiunea prezintă „pată" de contrast şi în timpul
durală decelată RM; angiografia arată o prelungită captare venos al angiografiei.
a contrastului în patul capilar, formaţiunea se dezvoltă de-a Recomandări de examinare:
lungul suprafeţei durale; - CT arată delimitarea la nivel osos; RM evidenţiază
- schwannomul acustic: modificări osoase asociate cu extensia tumorii în ţesuturile moi .şi infiltrarea de-a lungul
opacifierea canalului auditiv intern; RM cu contrast arată o meningelui în cavităţile preexistente de la baza craniului;
masă cu priză de contrast la nivelul unghiului pontocerebelos, angiografia aduce informaţii despre circulaţia colaterală
ce se proiectează spre trunchiul cerebral; arteriovenoasă cerebrală şi oferă posibilitatea de embolizare
- tumori metastatice sau LNH: marginile foraminale sunt preoperatorie.
distruse; RM evidenţiază formaţiuni cu captare de contrast Diagnostic diferenţial:
mixtă, invazive, cu dezvoltare centrifugă faţă de foramen. dehiscenţa bulbuluijugular: lama sigmoidiană prezintă
Lista de verificare: scopul chirurgical este rezecţia com- dehiscenţe focale; aspectul este de formaţiune polipoidă ce
pletă a tumorii, în cadrul unei singure intervenţii; pot persista pătrunde în urechea medie din continuarea foramenului;
simptome neuropatice şi postoperator. - paragangliomul jugular: masă cu margini permeati-
ve osoase; lacune ale fluxului cu velocitate mare în Tl şi
persistenţa scurtă a substanţei de contrast la nivelul vaselor
105.1.6. Meningiomul foramenului jugular tributare tumorii;
- schwannoame ale nervilor IX-XI: mase circumscrise,
Adina Mănilă, Danisia Haba
cu margini osoase fără modificări hiperostotice sau permea-
tive; RM cu contrast în Tl evidenţiază o masă tubulară de-a
Epidemiologie: este cea mai frecvent întâlnită tumoră lungul traiectului nervilor IX-XI, cu posibil chist la interior;
extra-axială; vârsta de prezentare este cuprinsă între 40-60 de f'ară prezenţa captării contrastului la nivelul patului tumoral
ani; raportul pe sexe este de 2: 1 pentru sexul feminin. sau a arterelor tributare .
. Morfopatologie: tumoră benignă neîncapsulată, ce se Lista de verificare: foramenul jugular lărgit poate mima
dezvoltă din celulele arahnoidiene, ce se găsesc de-a lungul un paragangliomjugular; prezenţa modificărilor de hiperos-
nervilor cranieni, la nivelul foramenului jugular. toză sau osteoscleroză ale foramenului jugular asociate cu
- Clasificarea OMS a meningioamelor: meningiomul jugular şi cu pedicul de implantare durai cu
vezi subiectul I 02./II. aspect „în coadă de cometă".
Simptome / semne: comune: neuropatia nervilor crani-
eni IX, X, XI; altele: tinitus pulsatil şi/sau vascular; masă
retrotimpanică.
Bibliografie (105.L5, 105.L6)
Imagistică - metode: CT, RM, angiografia
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
masă cu punct de plecare durai, cu pedicul durai cu aspect
Lake City, 201 O
,,în coadă de cometă". 2. Lemmerling M, De Foer B. - Temporal Bone lmaging, Springe1;
CT: Berlin, 2014
- formaţiune hiperdensă, parţial calcificată ce se dezvoltă 3. Vagi TJ, Bisdas S - Differential Diagnosis o(Jugular Foramen
de pe suprafaţa durală. Lesions, Skull Base. 2009; 19( !). 3-16
-,.;;.ct]c:":,a_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
105.11. Patologia sinusului cavernos Adenom hipofizar invaziv: extins în sinusul cavernos
uni/bilateral şi în osul sfenoidal.
Danisia Haba Meningiom: poate invada sfenoidul şi sinusul cavernos;
T 1 + contrast: evidenţiază existenţa unei formaţiuni tumorale,
Morfopatologie: leziunile sinusului cavernos sunt variate: cu pedicul de implantare durai cu aspect „în coadă de come-
a) Congenitale sau de dezvoltare: chist arahnoidian, chist tă", ce se găseşte de-a lungul marginilor foraminale;
dermoid/epidermoid (a se vedea subiectele 102. I şi II) Schwannom: cu origine în nervul trigemen, la nivelul
b) Vasculare: anevrism, fistulă carotido-cavernoasă, ganglionului Meckel şi a nervilor periferici, cu extensie
tromboza sinusului cavernos, MAV centrală; Tl+C: se observă masa tubulară sau cu aspect de
c) Tumori: carcinom nazofaringian uni/bilateral, adenom ganteră; ce captează uniform contrast;
pituitar uni/bilateral, meningiom uni/bilateral (vezi 105.I.6), Angiofibromul juvenil: leziune benignă dar intens
schwannom uni/bilateral (vezi 105.I.5), cordom, angiofibrom vascularizată, originară în foramenul sfenopalatin, de obicei
juvenil nazofaringian, tumoră osteocartilagionoasă, limfom extinsă prin foramenele şi fisurile preexistente în fosa pteri-
-uni/bilateral, metastaze-uni/bilaterale; go-palatină şi infratemporală, orbită, fosă cerebrală mijlocie,
d) Infecţii sau inflamaţii: sinuzită sfenoidală, mucocel; sinusul sfenoidal şi sinusul cavernos cu gadofilie;
infecţii fungice: aspergilom, mucor mycosis. Cordom: masă tisulară din resturi de notochord, local in-
Simptome / semne: sindrom de sinus cavernos. vazivă, localizată în regiunea sfeno-occipitală a clivusului;
Imagistică - metode:CT, IRM Tumori osteocartilaginoase:
Tromboza sinusului cavernos: septică prin extensia pe - Condrosarcom (vezi 106.IV);
cale venoasă a inflamaţiei din sinusul sfenoidal în sinusul - Osteosarcom: de novo sau în asociere cu boala Paget
cavernos. sau antecedente de radioterapie; masă tisulară cu matrice
CT: sinusul cavernos lărgit, heterogen opacifiat, cu de- mineralizată şi importantă distrucţie osoasă;
fect de umplere, proeminenţa venei oftalmice superioare şi - Encondrom: CT: masă tisulară cu resorbţie osoasă
exoftalmie. dantelată şi matrice mineralizată; IRM:Tlhiposemnal, T2hi-
IRM: T2 nativ - sinuzită sfenoidală cu nivel lichidian, aso- persemnal faţă de muşchii vecini;
ciată cu absenţa parţială de flow void, Tl +Gd ajută insuficient - Limfom: manifestări intracraniene asociate cu infiltraţie
în evaluarea extensiei şi realizarea diagnosticului diferenţial. osoasă locală sau difuză, cu hipersemnal grăsos medular în
Fistula carotido-cavernoasă: comunicare post-trau- secvenţa T l . T 1FS+Gd util pentru delimitarea tumorii.
matică anormală între artera carotidă internă sau externă - Plasmocitom: originar în clivus/ sinusul sfenoid/ cal-
şi sinusul cavernos. AngioCT relevă fistula; angiografia varium; mielom multiplu: distrucţii difuze a bazei de craniu
dirijează embolizarea. şi a calotei;
Sindromul Tolosa Hunt: inflamaţie idiopatică cu ţesut de - Metastaze: leziuni osteolitice, frecvent având drept
granulaţie în regiunea fisurii orbi tare superioare şi în sinusul surse neoplasm de prostată, plămân, sân; uneori cele de la
cavernos; CT şi IRM - masă cu priză intensă de contrast, prostată pot mima, datorită osteosclerozei peretelui orbitar,
care lărgeşte sinusul cavernos, se extinde în fisura orbitară un meningiom;
superioară şi de-a lungul planşeului fosei cerebrale mijlocii, Recomandări de examinare:
cu hiposemnal Tl, cu T2 intermediar sau cu izosemnal. - CT, IRM nativ şi cu contrast, cu angio CT sau IRM
Anevrism cavernos carotidian: 3-11 % din anevrismele pentru leziunile intens vascularizate
cerebrale. Congenital sau aterosclerotic cu aspect lărgit
rotund/fusiform. Oftalmoplegie, scăderea acuităţii vizuale
şi HSA. CT - anevrism hiperdens şi intens iodofil, dacă nu Bibliografie
este parţial trombozat, cu calcificări periferice şi erodarea 1. ** - Imaging în Ophthalmology II, Radioi Clin North Am
procesului clinoidian. IRM diferenţiază anevrismul trom- 1999;37(1):1-132
bozat. Angiografia convenţională, angio CT, ARM pentru 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
lumen/evaluare. Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
Carcinom nazofaringian: masă tisulară cu extensie osoa-
să, cu invazie directă - intracraniană sau extensie pcrineurală
prin foramenele osoase (carcinomul scuamos), adesea asociat
cu otită seroasă prin obstrucţia trompei lui Eustachio;
____________________________________________________ ,,,,., ..
,~~
Capitolul 4. Radiologia gâtului
105.111. Patologia fisurii orbitare pereţilor şi extensie în fisura ptcrigo-palatină, fisurile orbitare
şi baza craniului. CT + C şi IRM +C sunt examene esenţiale
superioare pentru analiza extensiei locale şi chiar extensiei perineurale
Danisia Haba prin secvenţa TlFS+C.
Morfopatologie: - CBCT sau CT şi IRM nativ şi cu substanţă de contrast.

- este delimitată între marca şi mică aripă a sfenoidului: Lista de verificare: CT , IRM: leziune osteolitică sau
conţine nervii II, IV, V 1(oftalmic), VI şi vena oftalmică inflamatorie sinusală cu extensie în fisura orbitară superioară;
superioară; se conectează la orbită prin fosa cerebrală mijlo- leziunea etajului anterior sau mijlociu al bazei craniului cu ex-
cie. Leziunile fisurii orbitare superioare sunt similare cu ale tensie în fisura orbitară; leziune în mucoasa nazofaringclui cu
sinusului cavernos: evoluţie agresivă şi invazia bazei craniului; anevrism gigant
a. Vasculare: anevrism, fistula carotido-cavernoasă, trom- intra şi extra sinus cavernos, trombozat sau cu HSA.
boza sinusului cavernos, MAV; Diagnostic diferenţial:
b. Tumori: carcinom parasinusal uni/bilateral, macroa- - nevrita optică asociată cu scleroză multiplă: priză de
denom uni/bilateral, meningiom uni/bilateral (vezi 105.1.6), contrast a nervului optic uşor lărgit;
schwannom uni/bilateral (vezi 105.1.5), angiofibromjuvenil - meningiom de nerv optic: priză de contrast a meningelui
nazofaringian (vezi 105.ll.), displazie fibroasă (vezi 106.1), adiacent nervului optic, cu calcificări cu aspect de ,.şină de
limfom -uni/bilateral (vezi 105 .II), metastaze(vezi I 05. TI)- cale ferată".
uni/bilaterale. - gliom de nerv optic: copil/adult tânăr cu gliom al ner-
c. Infecţii sau inflamaţii: sinuzita sfenoidală, mucocel; vului, fără calcificări, asociat uneori cu NF1/NF2.
Infecţie fungică: aspergilom, mucormicoză. - pseudotumora orbitară: exoftalmie dureroasă, unilate-
Simptome/ semne: sindrom de fisură orbitară superioară rală, neizolată de nervul optic.
complet când sunt invadaţi nervii III, IV, VI, Vl şi vena of- - sarcoidoza orbitară: afectare sistemică, greu de
talmică superioară (cu oftalmoplegie, parestezii, chemozis, diferenţiat de nevrita optică cu SM.
edem plapebral şi cu pupile fixe şi midriatice). - limfomul sau metastază: afecţiune sistemică, cu leziuni
Imagistică - metode: CT, IRM: multiple orbitare şi extraorbitare.
Sinuzita sfenoidală infecţioasă: CBCT/CT pennit ana-
liza colecţiei intrasinusale şi a modificărilor osoase. IRM
cu contrast şi saturarea grăsimii diferenţiază sinuzita de Bibliografie
o posibilă tumoră şi evidenţiază extensia inflamaţiei până 1. ** - Imaging în Ophthalmology II, Radio[ Clin North Am
la sinusul cavernos şi fisură. Ele permit diferenţierea unor 1999;37(1):1-132
variante anatomice şi stabilirea tratamentului. 2. Osborn AG. Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake Ci(r; 2009
Sinuzitele fungice sunt rare şi agresive:
- mucormicoza: la imunodeprimaţi sau diabetici, cu
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amir.1ys Lipincott, Salt
afectare multisinusală, cu îngroşări muco-periostale şi zone Lake City, 2010
de demineralizare osoasă; la 50% din cazuri este letală 4. Mafee MF, Valvassiori GE, Becker M - Valvassori'slmaging of'
datorită extensiei vasculare cu tromboze precoce, necroză the Head and Neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005
tisulară şi emboli septici intracerebrali cu risc de abces şi
infarct septic.
- aspergiloza sinusală: la irnunodeprimaţi. CT-opacitate 105.IV. Patologia fosei pterigopalatine
intrasinusală cu calcificări asociată cu liză osoasă, condensare
periostală şi zone de demineralizare osoasă. IRM: colecţie Danisia Haba
sinusală cu hiposemnal Tl şi hiposemnal franc T2, datorat
depozitelor aspergilare; permite evaluarea extensiei infecţiei Morfopatologie: fosa pterigopalatină este un mic spaţiu
în orbită prin fosa orbitară superioară sau intracerebral prin piramidal sub apexul orbitar, care comunică cu fosa infratem-
sinusul cavernos. porală prin fisura pterigo-maxilară; în ca se deschid: foramen
Carcinomul epidermoid al sinusului maxilar şi ade- rotundum, canalul vidian (pterigoidian), canalul faringeal
nocarcinomul etmoidian: CBCT/ CT pennit analiza unei (palato-vaginal), canalul sfeno-palatin şi canalul pterigo-
mase tisulare osteolitice, aprecierea extensiei directe cu liza palatin; conţine: nervul maxilar, ganglionul pterigopalatin
(sfenopalatin), porţiunea terminală a arterei maxilare, este 106. Diagnosticul radioimagistic al bo-
loc de pasaj pentru nervul maxilar (V2); cale de extensie a
leziunilor inflamatorii şi tumorale între baza craniului, orbită
lilor difuze ale bazei craniului (displa-
şi regiunile profunde ale feţei; Leziunile fosei perigo-palatine zie fibroasă, plasmocitom, histiocitoza
sunt:
Langerhans, condosarcom şi metastaze,
a. Infecţii sau inflamaţii: sinuzita maxilară, infecţia fun-
gică: aspergilom, mucormicoza, abcesul dentar. neurofibromatoze tip I şi II)
b. Tumori: carcinom parasinusal uni/bilateral, meningiom Danisia Haba
uni/bilateral (vezi 105.I.6), schwannom uni/bilateral (vezi
105.I.5), angiofibrom juvenil nazofaringian (vezi 105.II.),
displazie fibroasă (vezi 106.1), limfom -uni/bilateral (vezi I. Displazia fibroasă
105.II), metastaze(vezi 105.II) -uni/bilaterale.
Simptome / semne: sindrom de fosă pterigo-palatină. II. Plasmocitomul
Imagistică - metode:CT, IRM
III. Histiocitoza Langerhans
Sinuzita maxilară infecţioasă: CBCT/CT pentru anali-
za colecţiei intrasinusale, odontogene sau neodontogene şi IV. Condrosarcomul
modificările osoase. IRM +C şi FS diferenţiază sinuzita de
V. Neurofibromatoza tip I (von Recklinghausen)
o posibilă tumoră şi evidenţiază extensia inflamaţiei până
la apexul orbitar şi fisura orbitară inferioară. Ele permit VI. Neurofibromatoza tip II
diferenţierea unor variante anatomice ale sinusurilor feţei şi
stabilirea tratamentului.
Sinuzitele fungice (a se vedea 105.III) - în aspergiloza 106.1. Displazia fibroasă (DF)
sinusală, depozitele se localizează pe resturile de material
de obturaţie. Adina Mănilă, Danisia Haba
Carcinomul epidermoid al sinusului maxilar şi ade-
nocarcinomul etmoidian (a se vedea 105.III) Epidemiologie:
Diagnostic diferenţial: - vârsta de prezentare a pacienţilor este în general sub
- Osteomielita maxilară/mandibulară: distrucţii osoa- 30 de ani.
se fără formare de os, cu sechestre, frecvent întâlnită şi la - afectarea este la nivelul scheletului osos al capului şi
pacienţii trataţi cu bifosfonaţi sau cu antecedente de radi- gâtului în 25% din cazuri.
oterapie; Morfopatologie:
- Metastaze maxilare/mandibulare: distrucţii osoase - patologie cu determinism genetic, în care măduva osoa-
agresive, î'ară reacţie periostală sau calcificări tumorale. să este înlocuită progresiv cu celule ale ţesutului conjunctiv,
Lista de verificare: cu remodelare osoasă.
- evaluarea extensiei infecţiei/ tumorii prin fosa orbitară Boala cuprinde 3 tipuri:
inferioară, superioară sau intracerebral via foramen rotundum, formă cu interesare osoasă unică în proporţie de 75%;
canalul vidian sau canalul sfeno-palatin. - forma poliostală în 25% din cazuri;
- sindromul McCune -Albright (hiperpigmentare, puber-
tate precoce şi DF poliostală).
Bibliografie Simptome / semne:
1. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, - comune: dismorfii faciale, durere, edeme circumfe-
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 renţiale;
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- - altele: sindrom de compresie nervoasă, fracturi spontane
sau, mai rar, cherubism.
Lake City, 2010
3. Mafee MF, Valvassiori GE, Becker M - Valvassori'.vlmaging of
the Head and Neck. 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005. Caracteristici generale:
4. Rusu MC, Didilesc AC, .Jianu AM. Paduraru D - 3D CBCT - cel mai bun indiciu diagnostic: forn1aţiune intraosoasă
anatomy of the pterygopalatine fossa - Surg Radioi A nat. cu aspect de sticlă mată;
2013:35(2)· 143-159 localizare: poate fi afectat orice os din corp.
CT: 106.11. Plasmocitomul

- decelează o masă expansivă intraosoasă înconjurată de
ţesut osos sclerotic;
Danisia Haba
- se întâlnesc 3 aspecte:
- DF pagetoidă cu aspect de sticlă mată; Epidemiologie: apare în decada a 5-a şi a 9-a de viaţă;
DF sclerotică ce prezintă o densitate asemănătoare predomină la bărbaţi.
corticalei oasoase şi Morfopatologie:
- DF chistică cu aspect hipodens, exceptând marginile numit şi plasmocitom benign sau mielom solitar, este
leziunii. o leziune tumorală intra- sau extramedulară cu o evoluţie
- evoluţia bolii coincide cel mai adesea cu aspectele CT; solitară îndelungată până la malignizare;
aspect normal al tăbliilor osoase. - localizare: în regiunea sinonazală, median la baza cra-
RM: Tl: formaţiune intraosoasă în hiposemnal; T2: sem- niului (os sfenoid, stânca temporalului, calotă); dimensiuni:
nal heterogen al masei, cu porţiuni hiperintense prezente în variabile şi expansiune biconvexă.
cadrul zonelor cu densitate osoasă scăzută. Simptome / semne:
Scintigrama osoasă: - este caracterizată prin episoade de vertij, tinitus, pierde-
- acumulări radionuclidice crescute, cu perfuzie şi fază rea auzului, pasageră iniţial, alternând între urechi, care apoi
osoasă întârziată. devine permanentă fără reluarea funcţiei normale.
Recomandări de examinare: CBCT sau CT, IRM pentru Imagistică - metode: Rgr, CT, IRM
caracterizarea completă a diverselor forme. Caracteristici generale:
Diagnostic diferenţial: - cel mai bun indiciu diagnostic: masă tisulară osteolitică,
- boala Paget: interesează osul temporal şi neurocraniul, intraosoasă, solitară, fără margine osteosclerotică vizibilă la CT
exceptând zonele craniene faciale; pe examinarea CT are un Rgr: radiotransparenţă cu margini dantelate, dar fără
aspect tipic de „lână de bumbac". osteoscleroză periferică;
- osteomielita bazei craniului: aspect asemănător cu DF CT: nativ: leziune osteolitică cu margini dantelate, î'ară
chistică; diferă simptomatologia clinică; calcificăriintratumorale, de regulă omogenă; postcontrast:
- fibromul osifiant: tumoră benignă cu osificări periferice priză moderată tumorală de contrast cu invazia frecventă a
şi centru fibros; spaţiului epidural.
- meningiomul intraosos: masă de ţesut moale prezentă IRM:
la nivelul tăbliei osoase; Tl: omogen, izo- hiposemnal faţă de substanţa cenuşie;
- tumora cu celule gigante: greu de diferenţiat de DF cu - T2: omogen, .izosemnal faţă de substanţa cenuşie sau
interesare osoasă unică; hiperintens, uneori cu proeminenţa fluxului vascular intra-
- histocitoza X: determină leziuni distructive semnificative lezional;
Lista de verificare: - STIR, FLAIR: omogen, izo sau hipersemnal faţă de
- leziunile regresează sau se opresc în evoluţie după vârs- substanţă cenuşie;
ta pubertară, mai ales în cazul afectării unui singur os; - Tl +C: uneori contrast heterogen, cel mai adesea con-
- atenţie deosebită diagnosticelor diferenţiale deoarece trast moderat şi omogen.
toate cele 3 forme ale bolii pot mima imagistic alte patologii; Angiografie: masă hipervascularizată, legată prin
nu se recomandă tratament chirugical agresiv sau radi- ramificaţii de ACE.
oterapic, datorită riscului de transformare malignă. Medicina nucleară: absorţievariabilălascintigrafiacugaliu.
- IRM pentru caracterizarea masei tisulare: T2, îl,
Bibliografie Tl+C+FS;
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head - CT nativ în fereastra de os pentru evaluarea invaziei
and Neck Jmaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!), bazei craniului, a maginilor dantelate şi a distructiei bazei
Thieme, Stuttgart, 2007 craniului.
2. Harnsberger HR. Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck. 2nd Ed. Amin,;vs Lipincotl, Salt
- Meningiom intraosos: masă de ţesut moale prezentă la
Lake Citv, 2010
3. Vi>gl T.J, Bisdas S - Di[ferential Diagnosis of Jugular Foramen nivelul tăbliei osoase care este sclcrozată, având priză intensă
Lesions - Skull Base. 2009;19(!):3-!6 de contrast la CT sau IRM:
326
-- Metastaze osteolitice: distrucţii osoase agresive, multi- - a fost identificată o componentă genetică, constând în
ple, de la diferite tumori primare, fără reacţie periostală sau prezenţa translocaţiei (7; 12), 2% din totalul cazurilor fiind
calcificări tumorale; familiale.
- Mielom multiplu: multiple leziuni osteolitice, cu osteo- Simptome/ semne:
penie difuză pe Rgr şi CT, cu semnal osos modificat la IRM. - comune: durere la nivelul calotei craniene, masă sub
Carcinom nazofaringian: masă tisulară cu extensie scalp, deformităţi osoase;
osoasă, cu invazie directă- intracraniană sau extensie perineu- - altele: otita medie cronică, masă retroaurieulară,
rală prin foramenele osoase (carcinomul scuamos), ades aso- exoftalmie, oftalmoplegie, tulburări vizuale şi disfuncţii
ciat cu otită seroasă prin obstrucţia trompei lui Eustachio; hipotalamice.
Cordom: masă tisulară din resturi de notochord, local Imagistică - metode: Rgr, CT, RM.
invazivă, localizată în regiunea sfeno-occipitală a clivusului; Caracteristici generale:
tipic are hipersemnal T2. - cel mai bun indiciu diagnostic: când este afectat craniul
Lista de verificare: se evidenţiază zone osteolitice cu margini bine delimitate,
- evaluarea CT a extensiei tumorale la baza craniului; rotunjite; în afectarea mastoidiană se decelează o masă de
- IRM pentru caracterizarea masei tisulare: T2, Tl, Tl +C ţesut moale cu distrucţie osoasă geografică; implicarea cere-
+ FS şi evoluţia spre mielom multiplu; brală evidenţiază un infundibul îngroşat cu priză de contrast
- dacă sunt leziuni multiple, leziunea este considerată şi absenţa imaginii pituitare posterioare;
plasmocitom malign. localizare: leziunile pot fi localizate la nivelul neuro-
eraniului, mastoidei şi intracerebral.
Rgr:
Bibliografie - poate evidenţia zone osteolitice cu margini regulate sau
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- de aspect geografic, fără scleroză marginală.
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt CT:
Lake City, 20 l O - nativ: decelează masă de ţesut moale care detennină
2. Vogl TJ, Bisdas S - Differential Diagnosis of Jugular Foramen liza tăbliei interne a craniului;
Lesions - Skull Base. 2009;19(1):3-16 - mastoidian se decelează o masă de ţesut moale cu liză
3.Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging. osoasă, bilateral;
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 cerebral se observă îngroşarea pediculului pituitar.
4. Mafee MF, Valvassiuri GE, Becker M - Valvassori's Jmaging of - cu contrast: arată o leziune de ţesut moale cu priză de
the Head and Neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005
contrast, ce determină distrucţii osoase.
RM:
- T1 nativ: masă de ţesut moale la locul de origine a
106.111. Histocitoza Langerhans leziunilor litice osoase, cu intensitate variabilă, datorită carac-
terului proliferativ; intracerebral, formaţiune izo/hipointensă
Danisia Haba şi absenţa imaginii pituitare;
- T1 + C: captare intensă, uniformă şi difuză a formaţiunilor,
Epidemiologie: indiferent de localizare;
- este o boală rară, cu o incidenţă în populaţia generală - T2: are aspect uşor hipointens;
de l: I .OOO.OOO; - FLA1R: hiperintensitatea substanţei albe cerebeloase,
- vârful vârstei de prezentare este în jurul a 2-5 ani; cu aspect demielinizat;
în 50% din cazuri afectarea este monostică; Difuzie: dcmielinizare cerebeloasă cu difuzie res-
există un risc crescut de dezvoltare a histocitozei in tricţionată.
familiile cu antecedente de boala tiroidiană, imunizarea de- Recomandări de examinare:
ficitară, utilizarea excesivă a penicilinei şi expunerea repetată - CT nativ şi cu contrast, eu folosirea ferestrei de os şi
la diverşi solvenţi. RM craniocerebral cu gadoliniu, folosind protocoale specifice
Morfopatologie: fiecărei localizări şi cu secţiuni fine.
- reprezintă proliferarea histocitelor Langerhans, cu Diagnostic diferenţial:
formarea unor granuloame, ce pot fi întâlnite la nivelul - Leziuni lititce la nivel cranian: chirurgicale - găuri de
oricărui organ; trepanaţie, şunturi, volet chirurgical; TBC, sifilis, sarcoido-
Capitolul Radiologia gâtului
ză; chist epidermoid, leptomeningian, dermoid; metastaze CT: masă tumorală centrală la nivelul fisurii temporo-
osoase, mielom multiplu; occipitale, cu matrice condroidă care trebuie diferenţiată de
- Procese distructive ale osului temporal: mastoidita condrom, plasmocitom. limfom non-Hodgkin sau metastaze
severă; infecţie la nivelul labirintului membranos, cu afectare focale.
osoasă; displazia fibroasă - afectează în general baza craniului, RM:
sunt prezente leziuni litice; rabdomiosarcomul - acompaniat - Tl: formaţiune hipointensă ce poate prezenta la interior
de obicei de limfadenopatii cervicale bilateral; arii focale cu hiposemnal, ce reprezintă predispoziţia spre
- Mase la nivelul pituitar: mase la nivel infundibular mineralizare a matricei sau elemente fibrocartilagioase;
pituitar (germinom, gliom, limfom şi metastaze); - T1 +C: evidenţiază o masă cu captare de contrast he-
Mase hipotalamice: hipoplazia limfocitară, meningite terogenă, iar la interior poate fi întâlnită o priză de contrast
şi sarcoidoza. spiralată sau liniară.
Lista de verificare: - T2: formaţiune cu hipersemnal.
diagnostic de luat în considerare la pacienţii ataxici, Angiografie: relevă o masă avasculară, cu priză de con-
cu o masă prezentă la nivelul plexului choroid şi la cei cu trast, ce deplasează ACI.
leziuni demielinizante. Recomandări de examinare: CT coronal şi axial, cu
folosirea ferestrei de os, efectuat la baza craniului; RM cu
substanţa de contrast, focalizat la nivelul bazei craniului şi
Bibliografie angiografie preoperatorie.

I. Harnsberger HR, Glastonhury CM, Michel Af.A, Koch BL- Dia- Diagnostic diferenţial:
gnostic Imaging: Head and Neck. 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt - cordomul: tumoră mediană, fără calcificări condroide;
Lake City, 2010 - plasmocitomul: poziţie mediană la nivelul clivusului; .
2.Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging, în T2 apare izo- sau hipointens; peste 50% se transformă în
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt lake Cit); 2009 mielom multiplu.
3. Mafee MF. Valvassiori GE, Becker M - Valvassori's Imaging of tumora metastaticii: masă distructivă cu localizări
the Head and Neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005 variate, de obicei multiple, la nivelul craniului.
- tumorile cu un grad înalt de diferenţiere metastazează
106.IV. Condrosarcomul la nivel osos şi pulmonar mult mai frecvent decât cele slab
diferenţiate;
Danisia Haba - tratamentul constă în rezecţie radicală şi radioterapie
post operatorie cu doze mari;
Epidemiologie: - prognosticul depinde de extensia la momentul diagnos-
- reprezintă 6% din totalul tumorilor bazei craniului; ticării, tipul histologic şi posibilitatea rezecţiei complete.
- vârsta de prezentare este cuprinsă între 10-79 de ani,
cu un vârf la 39 de ani.
Morfopatologie: Bibliografie
- reprezintă o tumoră cartilaginoasă, malignă, cu ritm lent 1. Harnsberger HR, Glastonbury Clvf, Michel MA, Koch BL- Dia-
de creştere, ce se dezvoltă la baza craniului; gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys lipincott, Salt
- se localizează în partea anterioară bazi-sfenoidală ( l /3) Lake City, 20 JO
şi la nivelul fisurii temporo-occipitale (2/3).
- ia naştere de la nivelul cartilajului, osului endocrondral
sau celulelor mezenchimale primitive ale meningelui. 106.V. Neurofibromatoza (NF) tipul I
Simptome / semne: (boala von Recklinghausen)
- comune: paralizie de nerv abducens;
- altele: neuropatie trigeminală instalată insidios. Danisia Haba
Caracteristici generale: Epidemiologie:
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă tumorală centrală - incidenţa este de 1:2.500 de nou năseuţi, cu raport de
la nivelul fisurii temporo-occipitale, cu matrice condroidă. 1: 1 în ceea ce priveşte sexul;
_.,..,':.--------------------------------------~
328 Radiologie imagisric â medica fă
este cea mai comună boală genetică tumorală de tip Recomandări de examinare:
autosomal. - RM craniocerebral, orbitar şi / sau spinal.
Morfopatologie: Diagnostic diferenţial:
- reprezintă o boală tumorală dobândită genetic, caracte- - alte boli din familia neurofibromatozei: NF de tip II,
rizată prin neurofibroame difuze, hamartoame intracraniene şi sindromul schwannomatozei multiple, NF spinal ereditar,
prezenţa mai multor tipuri de tumori benigne şi maligne; boala autosomal dominată a petelor „cate au lait";
- substratul etiologic este reprezentat de inactivarea genei boala demielinizantă: predomină afectarea substanţei
NF 1, cu rol supresor tumoral; albe.
- asociază prezenţa de feocromocitoame, neurofibrosar- - gliomatoza cerebrală: arii focale extinse.
coame şi tumori maligne dezvoltate din teaca nervoasă; Lista de verificare:
- la nivel tegumentar sunt prezente pete „cafe au lait", ce NF tip I asociază dizabilităţi şi retard mintal;
apar în primii ani de viaţă la nivel axilar sau inghinal, iar la - speranţa de viaţă este scurtată datorită riscului dezvol-
vârsta adultă apar nernrofibroame subcutanate. tării tumorale la nivel cerebral, leziunilor cordonului medular
Simptome/ semne: şi prezenţei hipertensiunii.
- comune: prezenţa la nivel tegumentar a mai mult de 3
pete „cafe au lait";
- altele: hipostatura, instalarea tardivă sau precoce a Bibliografie
modificărilor fiziologice pubertare, dizabilităţi de învăţare I. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic fmaging,
sau chiar ADHD. Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
Imagistică - metode: Rgr, CT, RM.
- cel mai bun indiciu diagnostic: focare hiperintense la 106.VI. Neurofibromatoza tipul II
nivelul substanţei albe şi materiei cenuşii; neurofibroame
plexiforme şi/sau glioame optice; Danisia Haba
- localizare: pot fi întâlnite modificări la nivelul globului
palid, talamusului, substanţei albe, hipocampului şi multiple Epidemiologie:
alte localizări. - este o boală rară, cu o incidenţă de l:40.000-100.000
Rgr: de nou născuţi.
- poate evidenţia scolioză cu unghi ascuţit, cu prognostic simptomatologia devine manifestă în a 3-a decadă de
sever dacă apare la vârste tinere; viaţă şi nu există nicio predispoziţie pentru un anumit sex.
- hipoplazia proceselor posterioare şi vertebre cu contur Morfopatologie:
dantelat; reprezintă un sindrom genetic ereditar, ce determină
displazia aripii sfenoidale, a arcurilor costale şi nume- apariţia a multiple schwannoame nervoase, meningioame şi
roase pseudoartrozc. tumori spinale;
CT: - transmiterea este autosomal dominantă, cu evidenţierea
nativ: decelază lărgirea foramenului optic, a fisurii unei mutaţii la nivelul genei supresoare de tumori NF2;
orbitare sau foramen ovale; Simptome/ semne:
- displazia progresivă a aripii sfenoidale. - comune: hipoacuzie, vertij, multiple neuropatii;
RM: - altele: scolioză, cataractă, paraplegie, slăbiciune mus-
- Tl: arii focale de intensitate crescută; macrocefalie da- culară periferică.
torită creşterii în volum a substanţei albe şi displazie corticală. Imagistică - metode: Rgr, CT, RM.
Tl +C: arii intens captante; Caracteristici generale:
- T2: mase focale cu margini hiperintense regulate sau - cel mai bun indiciu diagnostic: prezenţa bilaterală a
neregulate, fără tumefacţie perifocală; schwannoamelor vestibulare;
- FLAJR: reprezintă cea mai bună secvenţă de analiză a - localizare: pot fi întâlnite tumori extra- şi intraaxiale,
zonelor afectate, pune diagnosticul în 60% din cazurile de formaţiuni durale, intracanaliculare sau la nivelul unghiului
NF tipul I. pontocerebelos.
Angiografia: Rgr: poate evidenţia scolioza, lărgirea foramenului neural
- proliferări ale intimei vasculare ce determină stenoze. şi canalului auditiv intern.
~---l
329
CT: nativ decelază masă izo- I hiperdensă la nivelul 107. Diagnosticul radioimagistic şi cla-
unghiului pontocerebelos şi/sau canalul auditiv intern
(schwannom); masă cu bază durală hiperintensă focal sau sificarea leziunilor traumatice ale sche_;
difuz (meningiom). Jetului facial; complicaţii şi consecinţe
RM:
- T1 nativ: masă izo/hipointensă, rareori cu modificări
terapeutice
chistice, sau hiposemnal datorită calcificării, în cazul me- Mihaela Hedeşiu
ningioamelor;
- Tl +C: schwannoamele apar ca mase ce captează omo-
gen şi difuz contrastul, cele vestibulare pătrund în cisterna I. Traumatismele mandibulare
unghiului pontocerebelos prin canalul auditiv intern; me- II. Traumatismele medio-faciale
ningioamele au priză difuză de contrast, aspect asemănător 1. Traumatismele medio-faciale centrale
unei plăci; a. Fracturile nazale
- T2: cu ajutorul secţiunilor fine se pot diagnostica lezi-
b. Fracturile etmoido-nazale
unile intracanaliculare de mici dimensiuni; în jurul menin-
gioamelor se poate evidenţia edem important.
c. Fracturile Le Fort
Difuzie: meningioamele prezintă difuzie restricţionată, d. Fractura izolată a peretelui anterior al
cu coeficient aparent de difuzie cuprins între 0.5-1.1. sinusului maxilar
Angiografia: decelază, în cazul meningioamelor, vascu- 2. Traumatismele medio-faciale laterale
larizaţie bogată, cu posibile shunturi arterio-venoase, iar în a. Fracturile complexului zigomatic
cazul schwannoamelor este prezentă hipovascularizaţie. b. Fracturi izolate ale arcadei temporo-
Recomandări de examinare: zigomatice
- RM craniocerebral şi spinal, cu substanţă de contrast c. Fracturile orbitare
pentru screening; CT cu rezoluţie înaltă şi contrast la nivelul
cisternelor bazale, pentru evaluarea nervilor cranieni.
Bibliografie
schwannomatoza: multiple schwannoame :f'ară asocierea
I. Sam PM, Curtin HD - Head and neck imaging, Elsevier Mosby.
tumorilor vestibulare; fără afectare cutanată sau dezvoltarea
Saint Louis, 2003
meningioamelor;
2. Stewart MG - Head, Face. and Neck Trauma: Comprehensive
- chistul arahnoidian: aspect identic cu LCR pe toate Management - Thieme,New York, 2005
secvenţele;
- chistul epidermo id: aspect asemănător chistului arahno-
id, dar poate fi diferenţiat de acesta cu ajutorul difuziei; 107.I. Traumatismele mandibulare
- anevrismul: o formaţiune anevrismală din canalul au-
ditiv intern sau la nivelul osului temporal se poate proiecta Mihaela Hedeşiu
la nivelul unghiului pontocerebelos, sunt prezente artefacte
de pulsaţie; Clasificare:
- ependimomul: se extinde de la V 4 la nivelul unghiului - fracturi mediane; paramediane; laterale; de gonion; de
pontocerebelos; ram vertical; condiliene.
- meningiomatoza: poate fi recurentă, metastatică sau Clasificarea fracturilor condiliene şi consecinţe terape-
post radioterapie. utice (Spiessl and Schroll - 1972)
Lista de verificare: la identificarea unui schwannom Fracturi subcondiliene joase:
vestibular, se recomandă investigarea tuturor nervilor cranieni - Spiessl I (fractură subcondiliană joasă fără deplasare -
şi a întregului sistem neuroaxial. nu necesită intervenţie chirurgicală);
- Spiess! II (fractură subcondiliană joasă cu deplasare
- abord chirurgical posibil intraoral / periangular / retroman-
Bibliografie dibular);
I. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, - Spiessl IV (fractură subcondiliană joasă cu dislocare -
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 abord chirurgical periangular sau retromandibular);
-~:c1--- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
330 Radioiogie imagislicâ medica!â
Fracturi ale colului condilian: b. Fracturile etmoido-nazale: fractură cu înfundare

- Spiessl I (fractură col condilian târă deplasare - nu posterioară a piramidei nazale.
necesită intrevenţie chirurgicală); Simptome I semne: hipertelorism, leziuni ale aparatului
- Spiessl III (fractură col condilian cu deplasare - abord lacrimal, la nivelul fosei cerebrale anterioare, dura mater
periangular / retromandibular / pre-, intraauricular); este aderentă de periost ceea ce va conduce la ruptura me-
- Spiess! V (fractură col condilian cu dislocare - abord ningelui, acumulare aerică intracraniană şi posibile infecţii
periangular / retromandibular / pre-, intraauricular); intracraniene.
Fracturi ale capului condilian: Imagistică - metode: radiografie laterală a craniului,
- Spiess! VI (fracturi intra-capsulare - abord pre-, intra-, CBCT, CT, MRI pentru complicaţiile inflamatorii, hemosinus,
retroauricular). leziunile meningelui.
Metode de examinare: Rgr: fractura oaselor nazale, a procesului frontal al osului
- radiografia panoramică este de obicei suficientă pentru maxilar, osului lacrimal, etmoidului, septului nazal, peretelui
a evidenţia fracturile mandibulare; anterior al sinusului frontal. Este însoţită de fractura peretelui
- în cazul în care sunt necesare două incidenţe se recomandă medial al orbitei şi posibile leziuni ale canalului optic.
şi radiografia de craniu incidenţa Caldwell ( occipito-frontală); c. Fracturile Le Fort
- cone - beam CT (CBCT) este recomandată pentru dia- Le Fort I: mecanism: impact la nivelul buzei superioare;
gnosticul fracturilor condiliene. fractură bilaterală care detaşează procesul alveolar superior
Complicaţii: de restul masivului facial.
- anchiloza temporo-mandibulară: calus vicios, exube- Simptome I semne: malocluzie, hemosinus maxilar,
rant care uneşte condilul mandibular de apofizele pterigoide, fracturi <lento-alveolare.
baza craniului şi de arcada temporo-zigomatică Imagistică - metode: radiografia de profil a craniului, radio-
pseudartroza: linie de fractură persistentă la 6 luni grafia de craniu incidenţa Caldwell (occipito-frontală), CBCT.
post-traumatic; extremităţile osoase fracturate apar rotunjite, Rgr: linia de fractură trece bilateral prin planşeul foselor
condensate; clinic - mobilitatea fragmentelor; cauze: pierdere nazale, planşeul sinusului maxilar, 1/3 inferioară a crestei
de substanţă osoasă, fracturi mari, cominutive, imobilizare de- alveolo-zigomatice, peretele posterior al sinusului maxilar
fectuoasă cu interpunere de părţi moi, deplasări importante şi marginea inferioară a apofizelor pterigoide.
- întârzierea consolidării osoase: persistenţa liniei de Le Fort II: fractură bilaterală care detaşează masivul
fractură după 2 luni, osteoporoza extremităţilor osoase medio-facial central de restul viscero-craniului.
fracturate; clinic: mobilitatea fragmentelor; cauze: generale Simptome / semne: deformarea facială; malocluzie ,
- vârsta, avitaminoze, tulburări de metabolism fosfo-calcic, anestezie / parestezii în teritoriul n. infraorbitar.
insuficienţă hipofizară, cauze locale: - imobilizare incorectă Imagistică - metode: Rgr- craniu incidenţa Waters ( oc-
sau tardivă, interpunere de părţi moi cipitomeatală); CBCT, CT.
- osteomielita: Rgr: imagine mixtă, neomogenă, cu Rgr: linia de fractură interesează bilateral oasele nazale,
radiotransparenţe şi radioopacităţi, sechestre osoase; vinde- piramida nazală a osului maxilar, peretele medial al orbitei,
care cu scleroza osoasă, aspect de os îngroşat, deformat. 1/3 medială a marginii infra-orbitare, peretele anterior al
sinusului maxilar în vecinătatea suturii zigomatico-maxila-
re, creasta alveolo-zigomatică, peretele lateral al sinusului
107.11. Traumatismele medio-faciale maxilar, peterele posterior al sinusului maxilar, apofizele
pterigoide. Osul zigomatic rămâne ataşat de craniu.
Le Fort III: fractură bilaterală care detaşează viscerocra-
107.11.1. Traumatismele medio-faciale niul de baza craniului.
centrale Simptome/ semne: deformitate facială; hemoragie; fistu-
la LCR; leziuni ale aparatului lacrimal; malocluzie; leziunea
Mihaela Hedeşiu n. infraorbitar în 69% din cazuri.
Imagistică - metode: radiografie craniu incidenţa Waters
a. Fracturile nazale: cele mai frecvente fracturi maxilo- ( occipitomeatală); CBCT, CT.
faciale. Interesează doar oasele nazale. Rgr: linia de fractură interesează bilateral oasele nazale,
Imagistică - metode: radiografie de oase nazale şi radi- piramida nazală a osului maxilar, osul lacrimal, peretele
ografie laterală de craniu medial al orbitei, planşeul orbitar fără interesarea marginii
t◄
infraorbitare, peterele lateral al orbitei şi aracada temporo- fractură blow out: mecanism - traumatisme provocate
zigomatică. de un obiect cu dimensiuni mari, forţa fiind absorbită de
d. Fractură izolată a peretelui anterior al sinusului pereţii orbitari şi transmisă planşeului orbitar; globul ocular
maxilar: este rară, apare în urma unei lovituri cu un corp este împins posterior; marginea infraorbitară nu e fracturată.
contondent, având o suprafaţă mică. Simptome / semne:
Imagistică - metode: radiografie laterală de craniu, - diplopie 41 %; diplopia tranzitorie determinată de ede-
CBCT. mul intra-orbitar; enoftalmie 12%; cecitate 2%.
Rgr: linia de fractură interesează doar peretele anterior Imagistică - metode: CBCT, CT, RM.
al sinusului maxilar şi marginea infraorbitară. Lista de verificare:
prezenţa fracturii;
- localizarea;
107.11.2. Traumatismele medio-faciale - traiectul liniei de fractură;
deplasările;
laterale - prezenţa şi mărimea fragmentelor osoase;
Mihaela Hedeşiu - complicaţiile fracturii: identificarea prolapsului
conţinutului orbitar, emfizemul intraorbitar;
a. Fracturile complexului zigomatic: - evaluarea zonei de tranziţie dintre peretele medial al

- fractură unilaterală care desprinde osul zigomatic de orbitei şi planşeul orbitar.
restul scheletului facial.
Simptome / semne:
- leziuni ale nervului infraorbitar în 94,2% din cazuri; 108. Diagnosticul radioimagistic al ne-
leziuni oculare 16% cazuri. oplasmelor mandibulei şi maxilarului;
(occipitomeatală); examinare CBCT după reducerea frag- aspecte radioimagistice. ale chisturilor
mentului zigomatic (malar) pentru evaluarea fracturii şi a dentigere şi keratochistelor odontogene
deplasărilor la nivelul planşeului orbitar.
Rgr: linia de fractură trece la nivelul suturii fronto- Mihaela Hedeşiu
zigomatice, peretele lateral al orbitei, porţiunea externă
a planşeului orbitar, 1/3 laterală a marginii infra-orbitare, I. Caracteristici generale
peretele anterior al sinusului maxilar în vecinătatea suturii
zigomatico-maxilare, creasta zigomatico-alveolară, peretele II. Chistele osoase
lateral al sinusului maxilar şi arcada temporo-zigomatică.
III. Tumorile benigne odontogene
b. Fracturi izolate ale arcadei temporo-zigomatice:
- interesează doar arcada temporo-zigomatică. IV. Tumori benigne non-odontogene
(occipitomeatală); CBCT.
V. Tumori cu celule gigante
Rgr: fracturi unice, duble, triple, cominutive. VI. Tumori osoase maligne
c. Fracturile orbitare:
- orbita poate fi interesată în cadrul fracturilor medio-
faciale centrale şi laterale descrise mai sus. Fracturile medio-
Bibliografie
faciale în care este afectat şi planşeul orbitar sunt: fractura
I. Whaites E - Essential of Dental radiography and radiology,
Le Fort III, Le Fort II şi fractura zigomatică.
Elsevier, New York, 2003
- în plus faţă de aceste fracturi complexe, există şi frac-
2. Sam PM, Curtin HD - Head and neck imaging, Elsevier, New
turi pure ale planşeului orbitar: fractură Blow in şi fractură York, 2011
Blow out.
- fractura blow-in: mecanism - agentul traumatic acţio
nează asupra marginii infra-orbitare care este fracturată şi
deplasată posterior, cu fractura planşeului orbitar. Fragmentul
osos de la nivelul planşeului orbitar hemiază în orbită.
332 Radio!ug/c imagistică medica!â
108.1. Caracteristici generale 108.11. Chistele osoase

Mihaela Hedeşiu Mihaela Hedeşiu
Caractere de benignitate: conturul net, margini scleroa- 1. Chistele odontogene

se, expansiunea corticalei osoase, lipsa reacţiei periostale, a. Chistul inflamator periapical
amprentarea şi deplasarea părţilor moi adiacente sau a ca- - cel mai frecvent - 70 % din chistele osoase;
nalului mandibular; - origine epitelială din resturile celulare Malassez;
Caractere de malignitate: contururi osoase imprecise, - vârsta: 20-50 ani;
dinţii „parcă plutesc", înglobează canalul mandibular. - localizat la apexul unui dinte dcvital;
Imagistică - metode. - dimensiuni: 1,5-3 cm;
pentru tumori mandibulare: radiografie panoramică şi - Rx: radiotransparenţă omogenă, rotundă, uniloculară,
CBCT. Dacă formaţiunea prezintă semne de malignitate se contur net, uneori contur fin, scleros care se continuă cu
recomandă CT; lamina dură;
pentru tumori maxilare: CBCT sau CT în funcţie de - raporturi: deplasarea dinţilor adiacenţi, expansiunea
caracterul şi extinderea leziunii. Examinarea RM este comple- corticalei, amprentarea planşeului antral maxilar.
mentară pentru evaluarea extinderii la nivelul bazei craniului. b. Chistul osos rezidual
Diagnostic diferenţial: - mai frecvent la vârstnici;
- Tumori radiotrasparente uniloculare: chist radicular, - este localizat în regiunea apicală a unui dinte extras;
chist rezidual; chist dentiger; chist periodontal lateral; chist dimensiuni de 2-3 cm;
nazo-palatin, chist globulomaxilar, chist osos simplu; leziuni - Rx: radiotransparenţă omogenă rotundă, mono loculară,
fibro-cemento-osoase - faza iniţială; metastaze radiotranspa- bine conturată, uneori cu fin contur scleros;
rente, mielom multiplu, granulom eozinofil. produce deplasarea dinţilor adiacenţi, expansiunea
- Tumori radiotransparente multi/oculare: keratochist corticalei, amprentarea planşeului antral maxilar.
odontogen; chist osos anevrismal; ameloblastom; mixom; c. Chistul periodontal lateral
leziuni cu celule gigante. chist odontogen de dezvoltare, neinflamator;
- Tumori radioopace: odontom; displazie cemento-osoa- - se întâlneşte mai frecvent la vârsta de 30 ani:
să; cementom - faza tardivă de evoluţie; cementoblastom; - localizat la suprafaţa laterală a rădăcinii unui dinte vital;
exostoze (torus mandibular, palatin); osteom; metastaze - dimensiuni sub 1 cm;
radioopace: sân, prostată; tumora odontogenii epitelială - Rx: radiotransparenţă omogenă, rotundă, mono loculară,
calcificată; foarte rar multiloculară, bine conturată sau contur fin scleros;
- Tumori cu structura mixtă: tumora odontogenă ade- - produce deplasarea dinţilor adiacenţi, expansiunea
nomatoidă; condromul, osteocondromul; leziuni ale cemen- corticalei.
tului - faza intermediară; displazia fibro-osoasă, fibromul d. Chistul dentiger
osifiant. - chist odontogen de dezvoltare, apare mai frecvent la
Lista de verificare: localizare, structură (radio transparenţă tineri, 20-40 ani;
uniloculară sau multiloculară, radioopacitate, leziune mixtă), - frecvenţa: 20% din chiste, apare la nivelul coroanei
formă, dimensiuni, contur, raportul cu elementele învecinate unui dinte inclus;
(corticala osoasă: - integră sau expansionată şi întreruptă, - dimensiuni: variabile, dar poate atinge mari dimensiuni;
cu un aspect distructiv difuz; extinderea în ţesuturile moi - Rx: radiotransparenţă omogenă rotundă, monolocula-
învecinate - invadate sau împinse de formaţiune; raportul cu ră, înconjoară coroana dintelui inclus care poate fi localizat
sinusul maxilar; raportul cu formaţiunile de la nivelul bazei central, lateral sau circurnferenţial, prezintă un contur net,
craniului, raportul cu canalul mandibular). sau fin contur scleros;
- raporturi: deplasarea dinţilor adiacenţi, expansiunea
corticalei vestibular sau mezial, asimetrie facială, ampren-
tarea peretelui sinusal.
e. Keratochistul odontogen (KCO)
- chist odontogen de dezvoltare cu origine în epiteliul
lamei dentare, apare la vârstă variabilă, 20-40 ani;
Capitolul 4. Radiologia şi
- frecvenţa: 5% din chistele osoase; - Rx: radiotransparenţă uniloculară, localizată pe linia

- localizare: gonion, cu extensie pe ramul vertical man- mediană, mandibulară, cu dimensiuni variabile.
dibular sau la maxilar în regiunea caninilor;
- dimensiuni: mari;
- Rx: radiotransparenţă omogenă ovală, pscudoloculară 108.111. Tumorile benigne odontogene
sau multiloculară; Contur: net, bine conturat, fin contur
scleros; raporturi: deplasarea dinţilor adiacenţi, expansiunea Mihaela Hedeşiu
corticalei cu întreruperea continuităţii acesteia;
- sindromul GORUN: KCO multiple, carcinoame bazale 1. Ameloblastomul
multiple, anomalii ale scheletului ( calcifieri în coasa creie- - origine odontogenă din organul smalţului şi lama den-
rului, coaste bifide). tară, prezintă o agresivitate locală, nu metastazează;
2. Chiste non-odontogene: vârsta ;::-; 40 ani,
a. Chistul osos simplu - frecvenţa: rară;
- chist neodontogen, origine controversată, probabil - localizare: mai frecvent la nivelul mandibular posterior
traumatică, apare mai frecvent la tineri < 20 ani; şi a gonionului; localizarea maxilară este rară;
- localizare: mandibula în regiunea molarilor şi premolari- dimensiuni: poate atinge dimensiuni foarte mari:
lor, iar la maxilar este rar şi apare în regiunea dinţilor frontali; - Rx: radiotransparenţă omogenă monoloculară la înce-
- Rx: radiotransparenţă omogenă mono loculară, neregula- put, apoi prezintă aspect multilocular, multiehistic - bule de
tă, cu dimensiuni: variabile, contur: bine conturat, net, ondulat; săpun sau fagure de miere; contur: bine conturat, fin contur
- raporturi: nu deplasează dinţii adiacenţi şi nu determină scleros; raporturi: deplasarea dinţilor adiacenţi, expansiunea
expansiunea corticalei osoase. corticalei (os balonizat), extindere spre sinusurile paranaza-
h. Chistul osos anevrismal le, orbite, baza craniului; întreruperea corticalei ososase şi
aparţine claseidetumoricucclule gigante; vârsta <20ani; extindere în părţile moi;
- frecvenţă: rară; - RMN- Tl-proiecţiisolideîninterior-diferenţieredechist.
- localizare: mandibula posterior şi foarte rar la maxilar; 2. Tumora Pindborg° - tumora odontogenă epitelială
- Rx: radiotransparenţă omogenă, cu septe în interior calcificată
monoloculară, multiloculară (bule de săpun), are dimensiuni - frecvenţa: rară; vârsta 30-50 ani;
variabile; - localizare: mandibulă, regiunea premolarilor şi a mo-
- raporturi: deplasarea dinţilor adiacenţi, expansiunea larilor, dimensiuni: l-3cm;
corticalei (aspect de os balonizat). - Rx: radiotransparenţă omogenă la început, monolocula-
c. Chistul 11azo-palatin ră, apoi structură mixtă, inomogenă / multiloculară rotundă,
- chist neodontogen, dezvoltat din resturile epiteliale ale asociată uneori cu un dinte inclus; contur: net/imprecis de-
ductului nazo-palatin sau canalului incisiv, apare mai frecvent limitat; raporturi: deplasarea dinţilor adiacenţi, expansiunea
la vârsta 40-60 ani; corticalei;
frecvenţă: cel mai frecvent chist neodontogen; locali- 3. Odontoamele
zare: linia mediană, maxilar, în spatele incisivilor centrali; - tumori odontogene care conţin structuri dentare dispuse
Rx: radiotransparenţă omogenă cu formă: rotundă sau anarhic;
de „inimă", contur: net, bine conturat, fin contur scleros; - Rx: odontom compus: radioopacităţi mici care sunt
- raporturi: deplasarea dinţilor adiacenţi, expansiunea înconjurate de un halou radiotransparent; odontom complex:
corticalei palatinale. radioopacitate inomogenă cu halou radiotransparent.
Chistul globulo-maxilar 4. Tumora odontogenă adenomatoidă
- chist neodontogen; - Vârsta: adult tânăr, frecvenţa: rară; localizare: maxilar
- localizare: maxilar, între incisivi şi canini; anterior;
- Rx: radiotransparenţă omogenă cu formă: rotundă, con- - Dimensiuni: l-3cm;
tur: net, bine conturat, fin contur scleros; raporturi: deplasarea - Rx: radiotransparenţă omogenă, la început monolocu-
dinţilor adiacenţi, expansiunea corticalei palatinale. lară, rotundă, ovalară, asociată uneori cu un dinte inclus, în
Chistul median mandibular evoluţie apar mici opacităţi periferice, structura devine mixtă;
- chist neodontogen, origine controversată, probabil contur: bine delimitat; raporturi: deplasarea dinţilor adiacenţi,
traumatică, frecvenţă: rară; expansiunea corticalei.
334 Radiologic imaJ,;istică medicală
5. Mixomul (Odontogenie I neodontogenic) - forma periferică: pediculată, conopidiformă, calcifieri,

vârsta: adult tânăr; frecvenţa: rar; creştere lentă, este o tumoră benignă, dar cu potenţial de
- localizare: mandibular posterior, maxilar; malignizare, necesită îndepărtarea chirurgicală.
Rx: radiotransparenţă monoloculară în stadii incipiente, 5. Osteocondromul: localizare: proces coronoid, condil
apoi multiloculară, contur: bine delimitat; raporturi: deplasa- mandibular, proiecţie osoasă radioopacă.
rea dinţilor adiacenţi, expansiunea corticalei. 6. Hemangiomul
6. Cementomul - apare mai ales la copii,
- tumoră odontogenă benignă, localizare apicală, are - Rx: radiotransparenţă slab delimitată, uni/multiloculară,
legătură cu spaţiul <lento-parodontal, nu determină expan- aspect lobulat, înglobează canalul mandibular,
siune osoasă; - metode diagnostice: angioCT, angioMRl, angiografia.
- Rx: are trei faze de evoluţie: 7. Tumori neurogene: schwannom, neuro.fibrom, neu-
faza incipientă: radiotransparenţă apicală omogenă, net rinom traumatic: Rx: radiotransparentă, asociată canalului
delimitată, cu contur scleros, aspectul radiologic în această mandibular, perforează corticala osoasă.
etapă nu poate fi diferenţiat de un granulom apical; 8. Tumori limforeticulare:
faza intermediară: structura mixtă, radiotransparentă - sunt rare, localizare: mandibulă posterior, bolta craniană;
cu opacităţi punctiforme în interior, - Rx: radiotransparente, rotunde, multifocale, monolocu-
- în faza.finală aspectul este de radiopacitate apicală cu lare, bine delimitate, dar fără contur scleros, f'ară expansiune
contur net; dinţii sunt vitali, integritatea spaţiului periodontal, osoasă.
fără expansiunea oaselor maxilare;
- diagnosticul diferenţial trebuie să se facă cu hipercemen-
toza care este o producţie excesivă de cement cauzată de un 108. V. Tumori cu celule gigante
proces inflamator cronic apical şi în care dintele este devital.
7. Cementoblastomul Mihaela Hedeşiu
- tumoră benignă odontogenă, este întâlnită des< 25 ani;
- localizare apicală mai frecvent la nivelul premolarilor 1. Granulomul central cu celule gigante
şi molarilor inferiori; - tumora benignă, apre mai frecvent< 30 ani;
Rx: radioopacitate apicală, bine conturată „rădăcini - localizare mandibulară pe linia mediană anterioară;
butonate", înconjurate de o fină linie radiotransparentă, ex- poate atinge dimensiuni mari, I O cm;
pansiunea corticalei (uneori). - Rx: leziune uniloculară în fazele incipiente; radio-
transparenţă multiloculară, cu septe în interior (fagure de mie-
re), contur policiclic, relativ bine conturat, uneori chiar contur
108.IV. Tumorile benigne non-odontogene scleros, fin; expansiune osoasă, deplasarea dinţilor adiacenţi;
- evoluţie ne-agresivă: creştere lentă; evoluţie agresivă:
Mihaela Hedeşiu
creştere rapidă şi distrucţie osoasă.
2. Tumora brună:
I.Exostozele (torusul palatin şi torusul mandibular); - radiologic şi histopatologic se aseamănă cu granulomul
2. Osteomul (Os compact sau trabecular) central cu celule gigante;
- Rx: Tumoră radioopacă, net conturată, - Teste de laborator: hiperparatiroidism.
- sindrom Gardner: osteoame multiple, polipi colici, 3. Cherubismul
chiste sebacee; - leziune autosomal dominantă, vârsta 2-6 ani;
- localizare: Os frontal, maxilar, mandibular. - localizare: bilateral simetric la nivelul gonionului şi
3. Fibromul,.fibromul osijiant foarte rar la maxilarul superior;
- vârsta: 20-40 ani, - Rx: radiotransparenţă multiloculară.
- Rx: radiotransparenţă cu contur sclerotic sau imagine
mixtă.
4. Condromul
- provine din cartilajul hialin, localizare: condil mandibular;
- forma centrală (encondrom); aspect chistic, 1-2 cm,
expansiunea corticalei, calcifieri punctiforme în interior;
Capitolul 4.
108.VI. Tumori osoase maligne 109. Diagnosticul radioimagistic al

Mihaela Hedeşiu leziunilor infectioase
, si
' inflamatorii
ale mandibulei, osului maxilar si, bazei
1. Tumori maligne primare: craniului. Modificări asociate osteo-
a. Carcinomul reprezintă 80% din tumorile maligne ale
oaselor maxilare, au originea din epiteliul mucoasei bucale; mielitei şi patologiei dentare
- localizarea este periferică; Mihaela Hedeşiu
- Rx: radiotransparenţe imprecis conturate, tendinţa de
extindere în profunzime; în evoluţie distrucţia corticalei,
aspect de dinţi „care plutesc". Localizat la maxilarul superior Osteomielita
(tumori de mezostructură), evoluează ca o sin uzită odontoge- Epidemiologie: rară, copil, adolescent şi adult tânăr;
nă la debut, cu evoluţie ulterioară spre baza craniului.
persoanele imunocompromise sunt predispuse (HIV, steroizi,
b. Sarcoamele: reprezintă sub 20% din tumorile maligne diabet, TBC, leucemie); al doilea vârf> 50 de ani; mult mai
ale oaselor maxilare; frecvent mandibular decât maxilar.
- forme histopatologice: osteosarcom, condrosarcom, Morfopatologie:
fibrosarcom, reticulosarcom, limfoosteosarcomul. - infecţie polimicrobiană cu inflamaţie progresivă a
- osteosarcomul Rx: stadiul incipient - radiotransparenţă osului până la distrucţie; cauză: dentară post-extracţional
slab conturată ce înconjoară unul sau mai multi dinti cu sau posttraumatic, infecţii periapicale dentare, inflamaţii
lărgirea spaţiului periodontal; în fazele avansa;e - l~ziuni ale foliculilor dentari, leziuni periodontale acute; dezvoltă
osteolitice - radiotransparenţă mono loculară, slab conturată, sechestre de os necrozat şi răspuns periostal.
pierderea dinţilor adiacenţi. - forme: acută (< 2 săptămâni) şi cronică (> 2 săptă
- se poate prezenta şi ca leziuni osteosclerotice sau mixte mâni);
-radiotransparenţă imprecis conturată cu radioopacităţi în
- formă particulară - osteomielita sclerozantă Garre, la
interior, cu distrucţia corticalei şi reacţie periostală spiculi- fete tinere; cauza - infecţie peri coronariană a primului molar
formă sau triunghiulară.
inferior;
c. Tumori maligne de vecinătate cu invazie a oselor - afectarea maxilară - propagare subperiostală spre sinu-
maxilare: sul maxilar, spaţiul infraorbitar, infratemporal, baza craniului,
- tumori din spaţiul parotidian, tumori ale sinusului ma- cu tromboză de sinus cavernos.
xilar, tumori ale spaţiului masticator. Simptome / semne:
2. Determinări secundare: - stare generală alterată, febră; tumefiere locală induratie
- originea: carcinom bronhopulmonar, sân, prostată, facială, durere; trismus, congestie, apariţia de fis~le, hi~o-
rinichi, tiroidă; estezie.
Imagistică - metode: radiografie, CBCT, CT, IRM.
- localizarea la nivelul oaselor maxilare este rară; - Rx:
radiotransparenţe slab conturate, fără distrucţia corticalei,
Rx:
unice sau multiple, dimensiuni variabile; OPT, radiografii dentare, radiografii ale scheletului fa-
- metastaze radiotransparente: majoritatea carcinoame- cial: radiotransparenţe prin edem şi osteoliză, slab conturate,
lor; metastaze radioopace: sân, prostată. aspect de „os pătat" sau „os muşcat";
- Sechestre radioopace în evoluţia cronică;
- Când e focală peridentar, dispare lamina dură, alveola
dentară cu contur anfractuos;
- În stadiul cronic apare scleroza perilezională.
CT:
- acută - demineralizare şi focare de osteoliză; subţierea
cmticalei şi apariţia de fistule; tumefierea ţesuturilor moi
adiacente;
- cronică - infiltrare subperiostală; reacţie periostală în
special vestibular; apariţia de sechestre; propagare în spaţiile
adiacente.
336 Radiologie imagisucâ medicală
IRM: 110. Diagnosticul radioimagistic al

examinare de elecţie, Tl, T2, STIR;
- edem al medularei hiper T2, hipo îl; gadolinofilie a patologiei nervilor cranieni (NC)
medularei în îl Fatsat; 30-70% prezintă infiltrare a masete- Vasile Popiţa, Danisia Haba, Oana Murariu
rului sau a muşchiului pterigoidian;
- faza cronică- semnal scăzut datorită sclerozei, scăderea
edemului şi a încărcării cu contrast. I. Consideraţii generale
II. Nervii olfactivi (NC I)
- Rx - exclude alte patologii sau trauma, şi în urmărire;
- IRM- ca examinare de elecţie în infecţii, detectează III. Nervul optic (NC 11)
modificările incipiente;
IV. Nervul oculomotor (NC III)
-- CT - evaluarea corticalei, a reacţiei periostale, a
distrucţiei osoase. V. Nervul trohlear (NC IV)
- displazia fibroasă; VI. Nervul trigemen (NC V)
- neoplasme: sarcom, osteosarcom, condrosarcom, fibro- VII. Nervul abducens (NC VI)
sarcom, metastaze, osteoradionecroza.
Lista de verificare: VIII. Nervul facial (NF, NC VII)
- diferenţierea de alte leziuni cu semne şi simptome 1. Semnalul nervului facial, intratemporal
similare - factori locali cauzatori, istoric; 2. Prolapsul NF la nivelul urechii medii
-- faza acută - abces periapical concomitent; 3. Paralizia Bell
faza cronică: scleroza crescută a medularei; evaluarea 4. Schwannomul NF
complicaţiilor la distanţă mai ales în afectarea maxilară.
5. Hemangiomul NF
IX. Nervul acusticovestibular (NC VIII)
Bibliografie 1. Schwannom de nerv acustic
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - 2. Neurofibromatoza tip II (NF2), localizată
Head and Neck Imaging - Direct Diagnosis în Radiolog;'. Thieme, UPC-CAI
Stuttgart, 2008 3. Sindromul Ramsay Hunt
2. Pasler F - Color Atlas of Dental Medicine Radiology. Thieme.
4. Schwannomul urechii medii
Stuttgart, 2006
3. Hupp J, Ellis E, Tucker M - Contemporary Oral and Maxillofacial X. Nervii glosofaringian (NC IX), vag (NC X) şi
Surgery, Elsevie,; Philadelphia, 2014 accesor, spinal (NC XI)
1. Schwannomul foramenului jugular
2. Schwannomul spaţiului carotidian
3. Neurofibromul spaţiului carotidian
4. Schwannomul spaţiului cervical posterior
XI. Nervul hipoglos (NC XII)
1. Schwannomul de nerv hipoglos
11 O.I. Consideraţii generale

Vasile Popiţa
Cele 12 perechi de nervi cranieni controlează funcţia

motorie şi senzorială a capului şi gâtului. Nucleii somato-
motori sunt localizaţi în trunchiul cerebral, iar pasajul prin
foramenurile bazei craniului necesită o bună cunoaştere a va fi focalizată pe zona respectivă. Leziuni de vecinătate pot
anatomiei regiunii. Raportat la funcţie, NC pot fi grupaţi în determina neuropatii:
nervi care: NC III - anevrism de ACoP
- inervează muşchii care se dezvoltă din somite (III, IV, NC V - extensie perineurală
VI şi XII) - NC VII - malignităţi parotidiene
- inervează muşchii care se dezvoltă din arcurile brahiale Secvenţe IRM utilizate:
(V, VII, IX, X, XI) - Tl (ax., cor., sag.) - sensibilă la infiltrarea planurilor
- inervează viscere, glande sau musculatura netedă (III, lipomatoase şi scăderea semnalului medular; detalii anato-
VII, IX, X) mice; leziuni ale glandei parotide.
- transmit senzaţii somatice de la cap, gât, sinusuri, me- - T2 (ax. şi/sau coronal FSE cu FS)- caracterizarea lezi-
ninge (V, VII, IX, X) unilor; aspectul spaţiilor LCR; denervaţie.
- transmit informaţii viscerale şi nu impulsuri dureroase Tl +C (ax., cor cu FS) - gradul de captare a leziunilor;
(IX, X) sensibilă la extensia perineurală, infiltrare meningeală sau
- transmit informaţii (miros, vedere, gust, echilibru, auz). focare metastatice.
Foramenurile bazei craniului şi NC MR angiografie - malformaţii vasculare; tinitus;
- I - olfactorii - lama cribriformă a etmoidului - MPGR (multiplanar gradient-recalled) -hemosiderina
- II - optic - canalul optic meningeală ( sideroza superficială); hemoragii parenchimale.
III - oculomotor - fisura orbitară superioară - 3D FIESTA - parcursul cistemal al NC; compresiuni
- IV - trochlear - fisura orbitară superioară neurovasculare.
- V-Vl - trigemen (oftalmic) fisura orbitară superioară - 3D FSE T2 orbite - patologie oculară (retinoblas-
V-V2 - trigemen (maxilar) gaura rotundă tom); permite vizualizare NC V; NC VII; NC VIII (care au
- V-V3 - trigemen (mandibular) gaura ovală grosime mai mare) dar nu permite diferenţierea ramurilor
- VI - abducens - fisura orbitară superioară trigemenului.
- VII - facial - conductul auditiv intern Secvenţele 3D FIESTA sunt considerate superioare altor
- VIII - vestibulocohlear - conduct auditiv intern secvenţe în evaluarea porţiunii cisternale a NC din fosa pos-
- IX - glosofaringian - foramenul jugular terioară (rezoluţie superioară, calitate ridicată a imaginilor,
- X - vagul - foramenul jugular timp scurt - reduce artefactele pulsaţiilor LCR şi susceptibi-
XI - spinal accesoriu - foramenul jugular litate magnetică).
- XII - hipoglosul - canalul hipoglosului
Imagistică NC
Abilitatea IRM modeme în a vizualiza structuri submi- Bibliografie
limetrice, anatomia trunchiului cerebral, cisternelor bazale I. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ- lntroduction to the Cranial
şi bazei craniului a permis investigarea imagistică a neuro- Nerves - în: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, lmaging, Thieme
patiilor NC. Medical Publishers Inc, New York, 2010
Secvenţele moderne permit vizualizarea nucleilor NC,
demielinizări, inflamaţii, patologie vasculară sau tumorală.
Este esenţial ca întreg traiectul nervilor (trunchi cerebral, 110.11. Nervii olfactivi (NC I)
cisterne, segmentul subarahnoidian, segmentul cavernos
sau foraminal şi porţiunea extracraniană) să fie cuprinse în Vasile Popiţa
câmpul examinat.
Dacă simptomatologia clinică sugerează o leziune su- Funcţie: sunt nervi senzoriali, asigură simţul mirosului şi
pranucleară (ex.paralizie facială centrală vs periferică) este sunt excitaţi numai de substanţe în stare volatilă.
necesară investigarea cerebrală în totalitate. Un exemplu Anatomie
similar este deficitul vizual (hemianopsia homonimă) unde Sistemul olfactiv constă din: epiteliul olfactiv, fibrele ner-
examinarea va cuprinde întreg creierul şi nu se va limita la vului olfactiv, bulbul şi tractul olfactiv şi striaţiile olfactive.
chiasma sau nervul optic. Epiteliul olf"activ are culoare galbenă, acoperă cornetul
Proximitatea unora din NC: poate conduce la ncuropatii nazal superior şi porţiunea corespunzătoare a scptului nazal
multiple determinate de un singur proces (ex: patologia si- şi se extinde până la nivelul lamei ciuruite a etmoidului.
nusului cavernos - NC III, IV, VI, Vl şi V2) iar examinarea C:ilindraxonii celulelor olfactive se unesc la nivelul lamei
ciuruite în fascicule nervoase amielinice care străbat apoi Clinic anosmia, atrofie optică ipsilaterală şi edem papilar
orificiile lamei ciuruite şi merg spre bulbul olfactiv. contralateral ( datorat hipertensiunii intracraniene) sunt con-
Bulbul şi tractul olfactiv sunt aşezate pe lama eribriformă statările cele mai frecvente.
şi se orientează posterior. Imagistic aspectele sunt dependente de tipul leziunii.
Striaţiile olfactive medială, laterală şi intermediară trans- Explorarea IRM cu secţiuni multiplanare este recomandată.
mit informaţiile spre ariile olfactive corticale (orbitofrontal
posterior, subcalosal, temporal anterior sau cortexul insular)
şi trigonul olfactiv. Fibrele eferente transmit apoi informaţia Bibliografie
spre ariile olfactorii din hipotalamus, substanţa reticula- 1. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ - Introduction to the Cranial
tă, talamus (nucleul habenular - epitalamus), spre nucleii Nerves - în: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, Imaging, Thieme
salivaţiei şi cei motori care determină peristaltica intestinală Medical Publishers Inc, New York, 2010
şi secreţia gastrică. 2. Seth S, Branstetter BF 4th, Escott EJ - Apperance ofnormal crani-
Leziunile sistemului olfactiv al nerves on steady statefree precesion MR images, Radiographics,
- Anosmia (absenţa simţului mirosului) poate fi produsă 2009;29(4): l 045-1055
în oricare punct de pe traseul căilor olfactive.
Leziunile care determină anosmie pot fi:
- inflamatorii (sinonazale, meningeale, sarcoidoza); 110.111. Nervul optic (NC II)
- toxice (fumatul cronic);
- traumatice; Vasile Popiţa
- neurodegenerativc (Alzheimer, Parkinson, Korsakoff etc.)
- neoplazice (estezioneuroblastoarne, mcningioame); Funcţie - asigură vederea
- iatrogene (post chirurgie sau radioterapie); Anatomie
- congenitale (absenţa receptorilor sau agenezia de bulb Retina - bastonaşele şi conurile constituie fotorecept<?-
olfactiv). rii care se articulează cu prelungirile protoplasmatice ale
Hiperosmia (percepţie exagerată) poate surveni în mi- celulelor bipolare. Prelungirile cilindraxonice ale celulelor
grene sau insuficienţă de corticosuprarenale (Addison). bipolare fac sinapsă cu dendritele celulelor ganglionare care
- Hiposmia (percepţie slabă) în deficienţe de zinc sau reprezintă adevărata origine a nervului optic iar prelungirile
vitamina A. cilindraxonice ale celulelor ganglionare coverg spre papila
- Parosmia sau cacosmia (percepţie deformată)-post optică (discul optic) formând nervul optic. Fibrele optice trec
traumatic sau afecţiuni psihice. prin lamina cribrosa a coroidei şi scleroticei şi apar pe partea
Estezioneuroblastomul - este o turnară rară, face parte posterioară a globului ocular.
din familia tumorilor neuroectodc1male (PNET). Nervul optic se extinde de la polul posterior al globu-
Clinic - obstrucţie nazală, anosmie, epistaxis, cefalee. lui ocular, are aproximativ 50 mm şi este subdivizat în 4
Imagistic - masă tumorală etmoidonazală cu semnal segmente: porţiunea intraoculară de aproximativ 1 mm
intem1ediar pe secvenţele T1 şi T2, cu încărcare intensă şi cu grosime de 3 mm la nivelul scleroticii ( apariţia tecii de
omogenă postcontrast. mielină); porţiunea intraorbitară de aproximativ 25 mm cu
Tratamentul este chirurgical şi RT, cu prognostic favorabil traiect ondulat „în S", situat în interiorul piramidei musculare
în ablaţiile chirurgicale totale. şi aponevrotice ale muşchilor drepţi, grăsimea retrobulbară,
Sindromul Kallamann - este rar; artera şi vena oftalmică; porţiunea intracanalară de aproxi-
Clinic - hipogonadism, pubertate tardivă, infertilitate, mativ 9 mm (în canalul optic), însoţită de artera oftalmică
criptorhidism, hiposomie/anosmie. şi plexul simpatic şi porţiunea intracraniană de 4-16 mm
Afecţiunea este cauzată de dezvoltarea şi migrarea anor- unde are raporturi cu ACI (inferior - sinus cavernos), sinusul
mală a celulelor şi nervilor olfactivi. sfenoidal (inferior şi medial) şi tractul olfactiv şi ACA-Al,
Imagistic - secţiunile coronale arată aplazia sau hipoplazia superior şi medial.
bulbului olfactiv. Chiasma reprezintă locul de convergenţă a celor 2 nervi
Sindromul Foster-Kennedy este cauzat de mase tu- optici, axonii nazali decusează, iar cei temporali rămân ipsi-
morale ale şanţului olfactiv sau aripii sfenoidale (în special lateral. Şaua turcică este inferior, recesul suprachiasmatic al
meningioame) sau leziuni traumatice cerebrale cu afectarea ventriculului III inferior iar tija hipofizară posterior.
lobului frontal inferior şi temporal anterior. Tracturile optice se extind posterolateral de la chiasmă,
în jurul hipotalamusului, pedunculilor cerebrali şi lateral 110.IV. Nervul oculomotor (NC III)
de nucleul geniculat. Artera comunicantă posterioară este
inferioară tractului optic
Vasile Popiţa
Radiaţiile optice. Nucleul geniculat lateral, inferolateral
talamusului conţine neuroni care formează radiaţiile optice, Funcţie
proiectate în cortexul lobului occipital, lateral şi posterior de - motorie pentru muşchii globului ocular (dreptul inferior,
ventriculii laterali. dreptul superior, dreptul medial, oblicul inferior, ridicătorul
- Radiaţiile optice parietale se orientează lateral de pleoapei superioare).
nucleul geniculat spre substanţa albă parietală, superior - viscerală, inervaţie parasimpatică (sfincterul pupilei,
cortexului calcarin. muşchii ciliari).
- Radiaţiile temporale se orientează anterior spre polul Anatomie
temporal, lateral de cornul inferior al ventriculilor laterali. - complexul nuclear este la nivelul coliculului superior,
Leziunile căilor optice - identificabile imagistic: pentru activitatea motorie, iar anterior lui este nucleul Edinger
a. Prechiasmatice - Wesphal responsabil pentru inervaţia parasimpatică.
- retinoblastomul - porţiunea fasciculară decusează fibre lele în pedunculul
- dezlipirea de retină cerebelar superior şi nucleul roşu şi părăsesc trunchiul la
- tumorile de nerv optic I teci (gliom, meningiom) joncţiunea bulbopontină, intrând în cisterna interpedunculară.
- leziuni inflamatorii (nevrita optică) - în cisternă (subarahnoidian) nervii trec între ACP şi
- pseudotumori / sarcoidoza artera cerebelară superioară, inferolateral de AcoP, medial de
- mase extrinseci (hemangioame / limfangioame) uncus şi posterior de procesul clinoidian şi intră în sinusul
- boala Graves (exoftalmie tiroidiană - musculară) cavernos, superior de NC IV.
- tumori maligne (limfoame, rabdomiosarcoame, me- - după traversarea sinusului cavernos, NC III intră în
tastaze) fisura orbitară superioară, unde se divizează într-o ramură
b. Chiasmatice superioară şi una inferioară şi intră în orbită la nivelul inelului
- adenom pituitar Zinn. Porţiunea superioară este situată lateral de nervul optic
chist Rathke şi este destinată dreptului superior şi ridicătorului pleoapei
gliom optic superioare, iar porţiunea inferioară dreptului inferior, drep-
- craniofaringiom tului medial şi oblicului inferior şi are fibre parasimpatice
meningiom paraselar destinate nervului ciliar, care controlează sfincterul pupilei
- anevrisme (ACI, ACA, A oftalmică, A.corn.A). şi muşchiul ciliar.
c. Retrochiasmatice Leziuni ale NC III - cu imagistică normală
infarcte (ACP, A. coroidală anterioară) La nivelul trunchiului
- neoplazii (primare - glioame, metastaze) - congenitale
- boli demielinizante (SM, ADEM) - ischemia
malformaţii vasculare (AVM) - neoplazii
- lobectomie temporală. - infecţios/ inflamator
- demielinizante
Cisterna[ (subarahnoidian)
Bibliografie - ischemia
1. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ - Introduction to the Cranial compresiuni anevrismale (AcoP)
Nerves - în: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, Imaging, Thieme - hernii ale uncusului
Medical Publishers Inc, New York, 2010 - compresiuni tumorale (meningioame / schwannoame)
2. Seth S, Branstetter BF 4th, Escott EJ -Apperance ofnormal crani- metastaze leptomeningeale
al nerves on steady state free precesion MR images, Radiographics, - boli demielinizante
2009;29(4): 1045-1055 - inflamatorii (meningite)
- post radioterapic ( 1 -2 ani)
În sinusul cavernos - de regulă asociate determinând
sindromul de sinus cavernos.
- neoplazii (mcningiom. limfom)
- vasculare (fistule carotido/ cavernoase, anevrisme ACI) Fasciculele NC IV se orientează posteroinferior, în jurul
inflamatorii (ex. sarcoidoza) apeductului şi decusează contralateral corespunzător coli-
- infecţioase (sinuzite / tromboze de sinus cavernos) culului inferior.
- apoplexie pituitară Segmentul cisterna! se orientează anterior, traversează
- post radioterapie cisternele cvadrigeminală, ambientă (perimezencefalică),
Leziuni la nivelul fisurii orbitare crurală şi pontomezencefalică. Este situat apoi între ACP şi
- sindromul de fisură orbitară cu interesarea întregului artera cerebelară superioară, lateral de NCIII şi intră în sinusul
conţinut (NC II, IV, VI, Vl, fibre parasimpatice şi vena cavernos la nivelul ligamentului petroclinoid.
oftalmică). Porţiunea intracavernoasă este situată în peretele lateral al
- similară sinusului cavernos sinusului, inferior de NC III şi superior de NC V-Vl, apoi intră
Leziuni în orbită în orbită la nivelul fisurii orbitare superioare. Încrucişează
- miastenia gravis medial ridicătorul pleoapei superioare şi dreptul superior
- invazie tumorală a orbitei pentru a inerva oblicul superior.
Leziuni ale NC III - cu imagistică anormală NC IV are câteva particularităţi, este cel mai mic (apro-
- metastaze la nivelul trunchiului cerebral (sân, melanom, ximativ 2400 de axoni); are orientare posterioară la nivelul
plămân, rinichi, colon, etc). De regulă leziunile metastatice trunchiului cerebral (singurul); decusează în afara SNC şi
sunt multiple, tipic dezvoltate la joncţiunea substanţă albă / are parcursul intracranian cel mai lung (aproximativ 7,5 cm).
substanţă cenuşie. Datorită dimensiunilor mici, el nu este vizibil pe secvenţele
- ischemii de trunchi cerebral IRM de rutină, ci doar în cazuri patologice sau pe secvenţele
schwannoame ale NC III, de obicei în cadrul neurofibro- IRM cu rezoluţie ridicată.
matozei tip 2, de obicei asociat cu afectare de alţi NC (VIII Leziunile NC IV
la nivelul CAI sau NC5) sau alte localizări (spinal). - rareori este afectat izolat
- infecţioase (nevrita), secundar meningitei bacteriene. - este cauza mai frecventă a strabismului vertical
- HSA- secundar rupturii anevrismului de AcoP (30% din - leziunile unilaterale de nucleu sau fasciculare conduc la
paralizia oblicului superior contralateral sau ipsilateral - dacă
anevrismele cerebrale au localizare la nivelul AcoP).
- hernia uncală unilaterală secundar efectului de masă leziunea survine după decusaţie.
Leziuni la nivelul trunchiului cerebral
determinat de edemul peritumoral (ex: meningiom extraaxi-
- contuzii
al) poate fi extrem de gravă şi conduce la deces dacă nu se
- ischemii
reuşeşte decompresiunea.
- tumori (glioame)
leziuni demielinizante (ex: SM)
- infecţii / inflamaţii
Bibliografie Leziuni la nivelul segmentului cisterna/
1. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ - Introduction to the Cranial - traumatisme
Nerves - în: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, Imaging, Thieme ischemii
Medical Publishers Inc, New York, 2010 compresiuni vasculare (anevrisme)
2. Nam KH, Choi CH, Lee JI et.al - Unruptured intracranial Ane- - hidrocefalie
urysms with Oculomotor Nerve Palsy: Clinica/ Outcome between
- neoplazii (meningioame, schwannoame)
Surgical Clipping and Coil Embolization - Journal of Korean
Neurosurgical Society, 2010;48(2):109-114
- inflamaţii (meningite cu neurite secundare)
- leziuni demielinizante
Leziuni în sinusul cavernos I fisura orbitară
- neoplazii (meningioame, limfoame, etc.)
110.V. Nervul trohlear (NC IV) - vasculare (anevrisme, fistule carotido/ cavernoase)
- inflamatorii / infecţioase
Vasile Popiţa
- apoplexie pituitară
- post radioterapie.
Funcţie: somatică, inervaţie motorie a muşchiului oblic Leziuni la nivelul orbitei
superior. - nu induc obligatoriu leziuni ale NC IV
Anatomie: nucleul este situat la nivelul trunchiului, - sindromul Brown (tendosinovita a oblicului superior în
inferior de nucleii NC III. asociere cu afecţiuni reumatice)
I
,t
:::'hi:::
Leziuni ale NC IV - cu imagistică anormală - palatine, marele şi micul nerv palatin şi nervii nazali
- contuzii - hemoragii post traumatice posteroinferiori;
- neoplazii (schwannoame - neurofibromatoza) nervul nazal postero superior pentru porţiunea posteri-
- sinuzite paranazale fungice oară a septului nazal şi cometul mijlociu;
- mucocel de clinoide anterioare. - ramuri faringiene pentru mucoasa nazofaringelui.
Ramură mandibulară V3 - este senzorială şi motorie, de
la ganglionul trigeminal, ramura senzorială a NC V - V3 este
Bibliografie situată inferior de V2 şi VI, nu intră în sinusul cavernos şi se
orientează spre gaura ovală, iar după ce părăseşte gaura ovală
1. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ - Introduc/ion to the Cranial
Nerves - în: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, !maging, Thicme se uneşte cu ramura motorie şi formează nervul mandibular.
Medical Publishers Inc, 1Vew York, 2010 În fosa zigomatică (infratemporală) se divide:
2. You.Yr)' L Moriggl B, Dieterich Afet.al - MR anatomy of the - ramuri meningeale (recurente) pentru meningele din
proxima! cisterna segment of the trochlear nerve: nrnroFascular fosa cerebrală medie şi celulele mastoidiene;
relationships and landmark1·, Radiology, 2002;223(1):31-33 - ramura pterigoidiană medie, maseterică, temporală
profundă, bucală şi pterigoidiană laterală pentru muşchii
corespunzători.
110.VI. Nervul trigemen (NC V) - ramură auriculotemporală cu subramuri: auriculară,
meat acustic, articulară (TM) şi ramuri superficiale.
Vasile Popiţa - nervul lingual pentru mucoasa linguală (2/3 anterioare)
nervul alveolar inferior, care străbate canalul mandibu-
Funcţie lar dând ramurile dentare.
- senzorială de la faţă, scalpul anterior, cavitate nazală şi Ramură motorie a NC V - părăseşte puntea. traversează
orală, conjunctivă, sinusuri paranazalc, dinţi, 2/3 anterioare cisterna cerebclopontină. Traversează ganglionul, foramen
ale limbii, membrana timpanică şi dura din fosa cerebrală ovale şi inervează muşchii masticaţiei (maseter, temporal,
anterioară şi medie. pterigoidienii, tensorul valului palatin, milohioidianul şi
motor - muşchii masticaţiei. digastricul).
Anatomie Leziuni ale NC-V
Părăseşte medio lateral puntea având o porţiune mai largă, -- la nivelul trunchiului: tumori, cavernoame, boli demie-
senzorială şi una mică, motorie, anteromedial. linizante, ischemii / infarct, boli inflamatorii, siringobulbie.
Intră în spaţiul subarahnoidian la nivelul cisternei cerebe- - la nivelul spaţiului subarahnoidian: tumori ale un-
lopontinc. Traversează anteromedial dura la nivelul apexului ghiului pontocerebelos, infecţii, traumatisme, compresiuni
petros şi intră în cavumul Meckel; acesta este un spaţiu cu extrinseci (tumorale/ vasculare/ neurofibromatoza).
LCR între 2 straturi ale durei, suprajacent vârfului stâncii şi la nivelul apexului stâncii şi ganglionului trigeminal:
conţine ganglionul trigeminal şi cele 3 rădăcini ale nervului infecţii (sindromul Gradenigo - infecţii ale vârfului stâncii),
(oftalmică, maxilară şi mandibulară) şi este situat posterior neoplazii, traumatisme.
şi inferolateral de sinusul cavernos. - la nivelul sinusului cavernos I fisurii orbita re: neopla-
Ramură oftalmică VI - este pur senzorială, pleacă de la zii, sindrom de sinus cavernos (fistule, anevrisme, infecţii)
ganglionul trigeminal şi intră în peretele lateral al sinusului apoplexie pituitară, post radioterapie.
cavernos, inferior de NC IV şi apoi în orbită prin fisura orbi- - leziuni trigeminale distale: traumatisme, tumori
tară superioară. Înainte de a părăsi sinusul cavernos, nervul (limfoame, tumori ale rinofaringelui, carcinoame adenoid
se divide: ramuri tentoriale, nervul frontal, nervul lacrimal, chistice, melanoame) amorţeli/ parestezii cauzate de leziuni
nervul naziciliar inflamatorii sau tumorale superficiale.
Ramură maxilară V2 - este pur senzorială; de la gan-
glionul trigeminal intră în sinusul cavernos în porţiunea lui
inferolaterală, apoi trece prin gaura rotundă în fosa pterigo- Bibliografie
palatină, unde se divide în ramurile:
1. Binder DK, Sonne DC, Fischhein NJ -Introduction to the Cranial
- infraorbitale, zigomatice şi alte fibre senzoriale direct Nerves - în: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology. lmaging, Thieme
din ganglionul sfenopalatin: Medical Publishers Inc, New York, 2010
- orbitale (pentru periostul orbitar); 2. Lang E, Naraghi R, Tanrikulu L et.al -Neurovascular relationship
342 Radiologie medicalt1
at the trigeminal root entry zone fn persistent idiopathic facial pain: Leziuni ale NC VI - cu imagistică anormală
findings from MR 3D visualization - J Neural Neurosurg Psychiat, - scleroza multiplă
2005; 76{1 IJ: I 505-1509 abcesele de trunchi cerebral
- cordoame clivale
granuloame colesterolotice
110. VII. Nervul abducens (NC VI) - anevrisme gigante de carotidă în porţiunea cavernoasă
- sindrom Gradenigo (mai adesea secundar otitei medii
Vasile Popiţa
sau mastoiditei).
Funcţie
- somatică motorie, muşchiul drept lateral. Bibliografie
Anatomie
1. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ- fntroduction to the Cranial
- nucleul este situat pontin inferior, anterior ventriculului Nerves în: Crania!Nerves: Anatomy, Pathology. fmaging, Thieme
IV. Părăseşte trunchiul la nivelul joncţiunii pontomedulare; Medical Publishers Inc, New York, 2010
segmentul cisterna} este situat în cisterna prepontină; trece 2. 0110 K, Arai H, Endo T et.al - Detailed MR imaging anatomy of
peste vârful stâncii, ligamentul petroclinoidian (canalul Do- the abducent nerve: envagination ofCSF into Dorello canal -AJNR
rello) şi intră în sinusul cavernos unde este situat lateral de Amer J Neuroradiol. 2004;25(4):623-626
carotidă şi inferomedial de NC IV. Intră apoi în fisura orbitară,
traversează inelul Zinn şi inervează muşchiul drept lateral.
Leziuni ale N C VI 110.VIII. Nervul facial (NF, NC VII)
- la nivelul trunchiului afectează mişcările ambilor
globi oculari şi sunt de regulă asociate cu semne neurologice Oana Murariu, Danisia Haba
determinate de afectarea altor NC.
leziuni fasciculare conduc la deficit unilateral iar le-
ziunile pontine, unilaterale pot fi cauzate de: ischemii, boli Bibliografie
demielinizante (SM), inflamaţii, mase compresive (tumori, 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
abcese, cavernoame, compresiuni vasculare). gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott. Salt
- leziuni în segmentul cisterna[ (cisterna prepontină), Lake City, 2010
cauze mai frecvente: ischemic (ischemia diabetică a ab-
ducensului); neoplazii (tumori de unghi pontocerebelos,
meningioame, cordoame clivale, condrosarcoame, tumori 110.VIII.1. Semnalul nervului facial,
ale rinofaringelui); vasculare (anevrisme de a. bazilară); boli intra temporal
demielinizante, traumatisme, post radioterapie;
-- leziuni la nivelul apexului petros şi canalului Dorello, Oana Murariu, Danisia Haba
cel mai frecvent cu afectarea concomitentă a NC V. Cauze:
infecţioase (osteomielita bazei craniului, sindromul Gradeni- Prezentare clinică:
go - inflamaţia apexului stâncii); traumatice (clivus sau baza - semnal normal IRM Tl + C, fără modificări osoase;
craniului); neoplazice (meningioame, cordoame, condrosar- asimptomatic.
coame, tumori de rinofaringe), inflamatorii (colesteatoame), Imagistică:
vasculare (anevrisme ale carotidei în segmentul petros). Caracteristici generale:
- leziuni la nivelul sinusului cavernos I fisura orbitară: - Cel mai bun indiciu diagnostic: semnal IRM T1 +C
sindrom Homer - sugerează leziuni ale sinusului cavernos; de-a lungul ganglionului geniculat al NF şi segmentului
neoplazii (mcningioame, limfoame, metastaze); vasculare timpanic anterior, doar în absenţa modificărilor osoase la
(anevrisme, fistule carotido-cavernoase): apoplexie pituitară; nivelul canalului NF.
post radioterapie; infecţioase/ inflamatorii. CT: nativ - canal osos al NF intratemporal normal.
- leziuni la nivelul orbitei - nu conduc în mod obliga- IRM: TJ: hiperscmnal; Tl +C comparativ cu structurile
toriu la paralizii ale NC VI. Afecţiuni care pot conduce la osoase vecine; semnal normal, inegal, la nivelul segmente-
deficit izolat de abducens: oftalmopatie tiroidiană, miastenia lor NF (cel mai adesea hipersemnal la nivelul ganglionului
grav1s. geniculat şi segmentului timpanic).
Recomandări de examinare: Recomandări de examinare: CT osos- secţiuni fine axiale
- Semnal normal cel mai bine observat pe secţiuni axiale şi coronale, nativ; Tl + C pentrn diagnostic diferenţial cu
şi coronale fine IRM Tl +C; este necesară achiziţia de imagini schwannomul.
native pentru a evita semnale fals-pozitive; CT folosit în caz Diagnostic diferenţial:
de dubii asupra normalităţii NF. - Atrezia ferestrei ovale: cu/fără atrczia CAE, segmentul
Diagnostic diferenţial: timpanic al NF ectopic;
- Paralizia Bell: paralizie unilaterală acută a NF periferic; - Colesteatom congenital al urechii medii: arii scuamoase
îl+ C+: hipersemnal NF intratemporal; Cî osos: normal; oriunde în urechea medie, rar în aria segmentului timpanic al NF;
- Schwannom de NF: pierderea auzului± pareza periferi- - Schwannom de NF: masă tubulară gadolinofilă, cel
că, treptată, a NF; cel mai frecvent în fosa geniculată; î 1+C: mai frecvent la nivelul ganglionului geniculat, dar şi în
masă cu semnal anormal de-a lungul NF; Cî osos: semnal segmentul timpanic al NF, fără a fi asociată neapărat cu
focal la nivelul NF intratemporal; paralizie facială;
- Hemangiom de NF: paralizie unilaterală, bruscă, a NF, - Paragangliom de glomus timpanic: întâlnit mai des
cel mai frecvent în fosa geniculată; T1 + C: masă cu semnal de-a !unul promontoriului cohlear, rar cu origine în nişa
focal în fosa geniculată, mărire de volum; CT osos: aspect în ferestrei ovale.
,,fagure de miere"(- 50%) şi margini neregulate; Lista de verificare:
Tumora perineurală, intratemporală a NF: masă locali- - prolaps asociat de multe ori cu absenţa neregularităţilor
zată parotidian, cu paralizia NF; Tl + C: semnal focal anormal pe suprafaţa canalului semicircular lateral.
la nivelul masei parotidiene invazive, până la segmentul mas-
toid al NF; CT: segment mastoid mărit la nivelul canalului NF;
grăsimea din foramenul stilomastoidian înlocuită de ţesut. 110.VIII.3. Paralizia Bell
Lista de verificare: hipersemnalul de-a lungul segmente-
Oana Murariu, Demisia Haba
lor cistemic, labirintic sau mastoidian ale NF nu este normal.
Morfopatologie:
paralizia acută, de neuron motor inferior al nervului
110.VIII.2. Prolapsul NFla nivelul urechii facial, de cauză herpetică; responsabilă pentru > 50% din
medii cazurile de paralizie facială periferică, la toate vârstele; 90%
din pacienţi îşi recuperează funcţia NF spontan, fără tratament
Oana Murariu, Danisia Haba
în primele 2 luni.
Simptome/ semne: paralizie facială periferică cu debut
Morfopatologie: NF protruzioncază prin dehiscenţe le osoa- acut (24-48 ore), prodrom viral, alterarea gustului. dureri la
se de-a lungul traiectului sau prin canalul semicircular lateral; nivelul urechii ipsilaterale sau în vecinătate, amorţeala feţei
Simptome / semne: rar (- 1% ), congenital/dobândit la ipsilaterale.
orice vârstă, asimptomatic, descoperit accidental în timpul Imagistică:
examenului urechii medii, 50% cu dehiscenţă rară protruzie. Caracteristici generale:
Imagistică: - Cel mai bun indiciu diagnostic: hipersemnal Tl + C,
Caracteristici generale: asimetric la nivelul segmentului labirintic şi al celui periferic
- Cel mai bun indiciu diagnostic: prolapsul unei mase al NF; cel mai des afectate sunt segmentele labirintic şi fundic,
tubulare de ţesut moale din teritoriul segmentului timpanic dar poate afecta întreg segmentul intratemporal al NF
al NF, în interiorul nişei ferestrei ovale de-a lungul canalului CT: nativ: os normal; nu este necesar CT cu contrast
semicircular lateral. IRl\1: îl: NF intratemporal mai proeminent pe partea
CT: nativ: masă de ţesut moale în nişa ferestrei ovale, afectată; T2: encefal normal, fără leziuni hiperintense; îl +C:
de-a lungul suprafeţei inferioare a canalului semicircular hipersemnalul NF, care are dimensiuni normale sau discret
lateral, văzută mai bine pe secţiuni coronale, ce se continuă cu crescute.
segmentul timpanic al NC7; dehiscenţa nu poate fi detectată Recomandări de examinare; în stadiile iniţiale, nu este
decât odată cu prolapsul nervului la acest nivel. necesar diagnostic imagistic (90% funcţia NF se recuperează
IRM: nu identifică anomalii; îl + C nom1al exclude spontan < 2 luni); IRM dacă se anticipează chirurgie pentru
schwannomul facial. decompresie.
344 Radiologi<' imagisliâi medicala
Pareza Bell atipică ganglionul geniculat (lărgire ovoidală a fosei geniculate);

- pareza încet progresivă, hiperalgică, a NF > 2 luni, cu segmentul timpanic (masă pedunculată cc porneşte de la
spasm care precede pareza; pareze recurente N F, asociate cu nivelul segmentului timpanic a NF în cavitatea urechii me-
alte neuropatii craniale. dii); segmentul mastoid (aspect tubular cu margini regulate
- se caută leziunile caracteristice cu ajutorul secţiunilor sau ovalar cu margini neregulate, în funcţie de prezenţa sau
fine T1 +C la nivelul CAI şi a osului temporal şi prin CT absenţa invaziei celulelor mastoide vecine); administrarea
osos pentru hemangioame intratemporale ale NF şi analiza de contrast nu este utilă.
leziunilor descoperite la IRM cu contrast. IRM:
Diagnostic diferenţial - T1 : semnal scăzut sau moderat;
- Semnal normal al segmentului intratemporal al NF: - T2: hipersemnal;
absenţa parezei faciale; T1 +C: semnal slab, discontinuu al - Tl +C: ganglionul geniculat: semnal prezent la nivelul
NF intratemporal (segmentele premeatal şi labirintic al NF fosei geniculate lărgite; segmentul timpanic: semnal în seg-
neafectate); mentul timpanic la nivelul urechii medii; segmentul mastoid:
- Schwannom al NF: pierderea auzului mai des întâlnită; aspect tubular cu margini regulate sau ovalar cu margini ne-
T 1+C: masă tubulară, bine delimitată, hiperintensă, la nivelul regulate; nervul marele pietros superficial: masă cu semnal
canalului mărit al NF, cel mai adesea centrată pe ganglionul la acest nivel, dificil de stabilit natura extra-axială.
geniculat; Recomandări de examinare:
- Hemangiom de NF: paralizia NF când leziunea are încă - Se începe cu secţiuni fine axiale şi coronale T 1+C fat
dimensiuni mici; CT osos: spicuii osoşi intratumorali; T 1 + C: sat, osos şi CAI; CT osos ajută la stabilirea naturii leziunii.
masă imprecis delimitată, hiperintensă, în fosa geniculată; Diagnostic diferenţial
Tumora perineurală de parotidă - masă intraparotidi- - Semnal normal al segmentului intT·atemporal al NF;
ană, de obicei palpabilă, invazivă, foramenul stilomastoid Hemangiom de NF; Tumora perineurală a glandei parotide
plin cu conţinut tisular, NF este mărit în întregime, cu invazia (a se vedea 11 0.VIII.3.)
celulelor mastoidiene. - Paraliziefacială herpetică: Apariţia bruscă a paraliziei
Lista de verificare: IRM doar pentru paralizie Bell de NF periferic; CT osos: aspect normal; Tl + C: hipersemnal
atipică; persistenţa anormală a semnalului chiar şi după NF intratemporal.
recuperarea completă a funcţiei. Lista de verificare:
- de multe ori, doar monitorizarea pacienţilor cu această
patologie.
110.VIII.4. Schwannomul NF
110.VIII.5. Hemangiomul NF
Morfopatologie: tumoră benignă, rară, cu creştere lentă,
Oana Murariu, Danisia Habă
cu dezvoltare de la nivelul celulelor Schwann, cu invazia NF
intratemporal. Morfopatologie: tumoră vasculară benignă, rară, cu punct
Simptome / semne: pierderea auzului, paralizie facială de plecare la nivelul capilarelor adiacente NF, cel mai adesea
lent progresivă, durere otică ± facială, hemispasm facial; de în aria fosei geniculate, cel mai adesea la adulţi; poate fi de
luat în considerare NF2 în caz de schwannoame, meningi- tip capilar (canale vasculare mici), cavernos (canale vascu-
oame multiple; media de vârstă la prezentare 35 ani. lare mari), osificant (tumora produce spicuii de os lamelar)
Imagistică: sau mixt.
Caracteristici generale: Simptome / semne: paralizie timpurie a NF periferic
Cel mai bun indiciu diagnostic: CT osos: masă tubulară (poate fi confundată cu o paralizie Bell atipică), pierderea
pe traiectul intratemporal al NF, cu fină lărgire a canalului auzului de tip senzorial, hemispasrn înainte de instalarea
osos al NF: Tl +C: masă tubulară cu semnal omogen; cel mai paraliziei faciale.
adesea la nivelul ganglionului geniculat, afectând de cele mai Imagistică:
multe ori mai multe segmente intratemporale ale NF. Caracteristici generale:
CT: nativ: lărgirea tubulară a segmentului / segmentelor - Cel mai bun indiciu diagnostic: aspect de „fagure de
NF, cu caractere de benignitate; aspect în funcţie de localizare: miere" la CT osos, cel mai adesea la nivelul fosei genicula-
Capitolul 4.
te, apoi la nivelul CAI şi genunchiului posterior al NF; cu vestibulo-cohlear în CAI/UPC (unghiul ponto-cerebelos);
dimensiuni mici la început, aspect neregulat, invaziv. sunt incluse în NF2, în cazul schwannoamclor bilaterale/
CT: nativ în fereastra de os: aspect de „fagure de miere" multiple (singurul caz în care poate fi întâlnit la copii); aso-
la nivelul leziunilor mari; leziuni cu contur neregulat în fosa ciază chistul arahnoidian.
geniculată; administrarea contrastului nu este utilă. Simptome/ semne: pierderea auzului de cauză senzorială,
IRM: Tl: matricea osoasă cu leziuni cu semnal mixt încet progresivă, unilateral, tinitus, tulburări de echilibru,
(semnal normal şi hiposem11al); T2: matricea osoasă cu lezi- neuropatie trigeminală şi/sau facială.
uni cu semnal mixt (semnal nom1al şi hipersemnal); Tl +C: Imagistică:
semnal de-a lungul segmentului proxima! al NF, putând mima Caracteristici generale:
schwannomul de nerv acustic. - cel mai bun indiciu diagnostic: masă intens iodofilă,
Recomandări de examinare: în caz de IRM negativ sau cilindrică sau ovoidală (CAI) sau sub formă de „îngheţată la
cu arii mici cu semnal de-a lungul NF intratcmporal, se reco- comet" (UPC - CAI); dimensiuni de la câţiva mm (localiza-
mandă CT osos pentru căutarea unor leziuni mici, de 1-2 mm. te intracanalicular), până la 5 cm (cu extensie UPC, rar cu
Diagnostic diferenţial herniere în fosa craniană mijlocie).
- Semnal normal al segmentului intratemporal al NF; CT: contrast: masa bine delimitată, iodofilă, în spaţiul
Paralizie facială herpetică: Schwannom al NF; Tu mora UPC - CAI, fără calcificări.
perineurală a glandei parotide (a se vedea 110.VIII.3-4); - IRM: Tl: semnal moderat; hipersemnal în caz de he-
Colesteatom congenital al urechii medii: masă avasculară. moragii; T2: HR-IRM: defect de umplere cu hipersemnal al
posterior de membrana timpanică intactă; Tl +C fără hiper- LCR în spaţiul UPC - CAI, cu formă diferită în funcţie de
semnal la administrare de contrast, de-a lungul canal ului N F dimensiuni (ovoidal/,,îngheţată la comet"); Tl +C: masă cu
(rar afectat). contrastare focală în spaţiul UPC - CAI.
Lista de verificare: Diagnosticul precoce poate salva Recomandări de examinare: cel mai bun instrument:
nervul în cazul tratamentului chirurgical (post-operator nu IRM T2 cerebral asociat cu TI + C axial şi coronal al UPC
se recâştigă funcţia completă a NF); Leziunile mici, dificil - CAI (gold standard).
de depistat Tl C+ IRM, se recomandă CT osos. Diagnostic diferenţial:
- Chist epidermoid (fără semnal crescutTl + C, atenuare
parţială sau absenţa FLAIR, restricţie de difuzie DWl);
110.IX.Nervul acusticovestibular (NCVIIl) Chist arahnoid (nu ajunge în CAI, cu semnal LCR în
toate secvenţele IRM, fără gadofilie; Tl + C: bază durală cu
Oana Murariu, Danisia Haba prelungiri duralc ):
- Metastaze şi limfom (pot fi bilaterale, evoluţie menin-
gială multifocală);
-- Schwannom al nervului facial (absenţa prelungirilor
Bibliografie durale labirintice);
I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- Meningiom (CT+C: masă durală calcificată spre peri-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt feria porului acustic);
Lake City, 201 O
- Anevrism (masa ovoidă/fuziformă cu semnal la nivelul
CPA).
110.IX.1. Schwannom de nerv acustic - Screening prin HR-IRM T2 axial şi coronal, fără
substanţă de contrast;
- IRM cu secţiuni fine, Tl +C axial şi coronal este gold
standard;
Epidemiologie: cea mai frecvent întâlnită afecţiune
la - Masele unilaterale bine delimitate CAI sau UPC; -
pacienţii cu pierderea unilaterală a au?"ului
de cauză senzorială CAI - schwannoame acustice până la proba contrarie; de
(> 90%); al doilea cel mai frecvent neoplasm extra-axial al evitat confuzia cu schwannomul de nerv facial (preungirea
adulţilor. labirintică).
Morfopatologie: tumoră benignă, mai des întâlnită în ca-
zul NC 8, formată din celulele Schwann care învelesc nervul
110.IX.2. Neurofibromatoza tip II (NF2), 110.IX.3. Sindromul Ramsay Hunt

localizată UPC-CAI Oana Murariu, Danisia Haba
Morfopatologie: cunoscut şi ca Herpes Zoster Otic -
infecţia cu virusul Varicela Zoster a fibrelor sensitive ale NC
Epidemiologie: mai rar întâlnite comparativ cu NFI; 50%
cazuri de novo; media de vârsta 25 de ani. VII, VIII şi porţiunea din urechea externă inervată de nervul
Morfopatologie: Poate asocia meningioame şi ependi- auriculo-temporal.
moame şi pot apărea inclusiv schwannoame ale nervului Simptome / semne: paralizie facială, vezicule la nivelul
facial (+ pete cutanate). urechii externe şi, mai rar, durere intraotică, rash al urechii
Simptome/ semne: Hipoacuzie/ pierderea auzului uni- externe, pierderea auzului (de cauză senzorială), tinitus, vertij.
Imagistică: ·
lateral, senzorial; tinitus, vertij, paralizie facială.
Imagistică:
Caracteristici generale
Caracteristici generale - c~l mai bun indiciu diagnostic: hiperintensitate T 1+C,
proporţională cu gradul afectării, la nivelul NC VII± Vlllîn fim-
- cel mai hun indiciu diagnostic: TI +C: mase UPC
- CAI iodofile bilateral (posibilă afectarea şi a altor NC); dusul CAI, afectând şi parte sau întreg labirintul membranos.
mase cu dimensiuni de la câţiva mm (ovoidale) la câţiva cm CT: nativ: negativ pentru modificări osoase sau alte mo-
dificări; postcontrast: negativ pentru contrastare CAI.
(,,îngheţată la cornet"); semne imagistice asociate:
- SNC: calcificări (plexul coroida!, emisfere cerebeloase, IRM: Tl: semnal liniar, intermediar în fundusul CAI
(inflamaţie); HR-T2 - îngroşarea NC VII şi VIII în fundusul
cortexul cerebral), meningioame şi schwannoame (NC 3-12),
ependimoame, mai rar glioame CAI; STIR: hipersemnal în părţile moi ale urechiii externe;
- Coloana vertebrală (meningioame, schwannoame, FLAIR: parenchim cortical cu aspect normal; hipersemnal
ependimoame). în părţile moi ale urechii externe; Tl +C:
CT: nativ: lărgirea şi deformarea conductelor auditive - urechea externă: aspect inflamator şi prezenţa de vezi-
interne. cule (Tl +C fat-sat);
IRM: T2: mase bilaterale UPC-CAI şi semnal hiperin- CAI: semnal liniar sau fuziform în fundusul CAI (NC
tens al fluidului cerebro-spinal; T2-HR pentru diagnostic VII şi VIII)
diferenţial între schwannom acustic şi facial; Tl+C: mase
- Nervul facial intratemporal - hipersemnal tipic, cu
iodofile localizate la nivelul CAI sau /şi UPC în cazul di- afe~tarea segmentului labirintic, a ganglionului geniculat şi,
mensiunilor mari. mai rar, a segmentului intratemporal al NC VII;
Recomandări de examinare: IRM pentru coloana verte-
- Labirintul membranos - afectarea CAI şi NC VII, a
brală şi cerebral; screening pentru pacienţi cu schwannoame
cohleei, vestibulului şi a canalelor semicirculare, dar fără
multiple; HR-CT pentru tumorile UPC. afectarea labirintului membranos;
Diagnostic diferenţial - Trunchiul cerebral - uneori afectarea nucleului VII
- Sarcoidoza (mase meningeale multiple cu priză focală) (probabil secundar afectării CAI).
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument:
- Metastaze (mase CAI, iodofile, bilaterale)
Lista de verificare IRM T2 cerebral şi Tl cu substanţa de contrast, axat pe
- diagnosticul diferenţial între schwannoame acustice UPC - CAI şi osul temporal (CT nu este util în diagnosticul
şi faciale
Sindromului Ramsay Hunt); prezenţa veziculelor (diagnostic
în cazul adulţilor, trebuie luate în calcul metastazele clinic) anulează indicaţia pentru diagnosticul imagistic; în
UPC-CAI. cazul simptomatologiei atipice se recomandă IRM.
- Paralizii ale NC
- Metastaze meningeale
- Meningita
- Sarcoidoza
Lista de verificare: IRM doar în cazul simptomatologiei
atipice; primul pas - cercetarea apariţiei veziculelor urechii
externe .
.... - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , - T f f i 4,-,,
Capitolul 4. Radiologia .)I gâtului
11 O.IX.4. Schwannomul urechii medii 110.X. Nervii glosofaringian (NC IX), vag
Oana Murariu, Danisia Haba (NC X) şi accesor, spinal (NC XI)
Epidemiologie: sinonim: schwannom al nervului coarda 110.X.1. Schwannomul foramenului

timpanului; a treia cea mai comună masă a urechii medii (după
colesteatom şi paragangliom), frecvent la adult;
jugular
Morfopatologie: leziune benignă, încapsulată, cu creştere Oana Murariu, Danisia Haba
lentă şi origine neuroectodennică;
Schwannomul primar se dezvoltă în cavitatea urechii Morfopatologie: tumoră benignă a celulelor Schwann
medii, afectând NC VII şi mai rar nervul Jacobson (ram din diferenţiate care acoperă NC 9, sau, mai rar, 1O sau 11 în
NC IX), nervul coarda timpanului (ram din NC VII) şi nervul interiorul foramenului jugular, la adulţi.
lui Arnold (ram din NC X); Simptome / semne: pierderea auzului de tip senzorial,
Schwannomul secundar se dezvoltă în exteriorul urechii semne asemănătoare schwannomului vestibular, spasm he-
medii, afectând NC VIII translabirintic şi foramenul jugular mifacial, răguşeală, aspiraţie, tulburări de echilibru, tinitus;
cu nervii IX-XI, cu erodarea în urechea medie. schwannoame multiple asociate în NF2.
Simptome/ semne: hipoacuzie de transmisie, fonnaţiune Imagistică:
albă, cărnoasă, posterior de membrana timpanică intactă. Caracteristici generale:
Imagistică: - cel mai bun indiciu diagnostic: CT osos: foramen ju-
Caracteristici generale: gular mărit, cu margini nete; Tl +C: masă fusiformă, iodofilă,
- cel mai bun indiciu diagnostic: Tl +C: masă lobulată, care lărgeşte foramenul jugular; masă fusiformă sau în formă
bine delimitată, cu hipersemnal, la nivelul urechii medii, de ganteră, descoperită la dimensiuni mari(> 3 cm); extensie
< 15 mm. către spaţiul nazofaringian - carotid (dacă se extinde inferior),
CT: nativ: schwannom de nerv facial, bine delimitat sau de-a lungul NC IX - XI către trunchiul cerebral (dacă se
emergând de la nivelul canalului facial; schwannom al urechii extinde superior).
medii (nu aparţine NC VI), masă bine delimitată, care nu CT: nativ; leziuni izodense, rar hipodense; CT osos:
afectează canalul facial. cu remodelare osoasă la dimensiuni lărgire fină cu margini de scleroză a foramenului jugular
mari; schwannom translabirintic sau intracohlear cu protruzie cu extensii intraosoase multilobulare către baza craniului şi
la nivelul urechii medii via fereastra ovală sau rotundă; post- posibil amputarea laterală a tuberculului jugular lateral în
contrast: leziune iodofilă (IRM superior CT+C). secţiuni coronale; postcontrast: chisturi intramurale pentru
IRM: Tl: izointens spre hipointens (nespecific); T2: hi- tumori de dimensiuni crescute.
perintens (nespecific); Tl +C: semnal hiperintens (diagnostic IRM: Tl: hiposemnal, leziune deasupra marginii ante-
diferenţial cu colesteatomul). ro-mediale a foramenului jugular în spaţiul carotid nazofa-
Angiografie: rar „blush", sugerând paragangliom de ringian; T2: hipersemnal comparativ cu Tl, arii chistice la
glomus timpanic sau adenom al urechii medii. nivelul tumorilor mari; Tl +C: masă tubulară omogenă, sau cu
Recomandări de examinare: secţiuni fine CT în plan componente chistice la interior pentru leziunile de dimensiuni
axial şi coronal; secţiunile fine Tl+C pentru diagnosticul mari ( dificil de diferenţiat de bulbul jugular); Venografie RM:
diferenţial cu colestcatomul. sinusurile durale comprimate, dar permeabile.
Diagnostic diferenţial: Angiografie: tumoră moderat vascularizată, cu vase
- Colesteatomul congenital, cea mai frecventă masă tortuoase, dar cu calibru nonnal.
posterior de membrană timpanică intactă, la copii sau tineri Recomandări de examinare:
(Tl+C fără gadofilie); - CT osos pentru evaluarea marginilor sclerotice ale
Paragangliom al glomusului timpanic: masă pulsatilă, cortexului foramenului jugular;
vasculară, la adulţi, gadolinofilă; - IRM cerebral cu contrast pentru cercetarea extensiei
- Adenom al urechii medii: rar (Tl +C cu hipersemnal în ţesuturile moi.
postcontrast). Diagnostic diferenţial:
Lista de verificare: diagnosticul diferenţial cu coleste- - Pseudoleziune de foramen jugular: CT osos: foramen
atomul congenital şi paragangliomul glomusului timpanic; jugular mărit asimetric, cu margini osoase normale; Tl +C:
angiografia negativă. contrast în foramenul jugular cu flux scăzut, uneori uniform;
348
Paragangliom al glomusului jugular: CT osos: masă tului; postcontrast: densitate uniformă; arii focale fără priză de
la nivelul foramenului jugular care deformează marginile contrast în caz de modificări chistice intratumorale; AngioCT:
osoase; Tl +C: flux cu viteză crescută; Angiografie: umplere ACI placată pe suprafaţa anterioară a schwannomului.
vasculară rapidă la nivelul tumorii; IRM: Tl: semnal Tl variabil, fără lacune de flux de mare
- Meningiom al foramenului jugular: CT osos: margini viteză; T2: semnalul tumorii superior celui muscular; chisturi
osoase sclerotice, neregulate; Tl +C: masă durală cu prelun- intratumorale cu arii cu hipersemnal la interior; Tl +C: hiper-
giri; angiografie: contrast prelungit în faza capilară. semnal uniform, cu chisturi fără priză de contrast, în leziunile
- Schwannom acustic: CT osos: modificări osoase la mari; AngioRM: deplasarea antero-internă a ACI; IRM venos:
nivelul CAI; T 1+C: semnal mixt, masă invazivă la nivelul vena jugulară poate fi comprimată sau oclusă.
foramenului jugular; Recomandări de examinare: CT+C sau IRM
Metastază sau limfom nonHodgkin: CT osos: margini Diagnostic diferenţial
osoase deformate; Tl +C semnal mixt, masă invazivă la ni- - Tromboza de VJI: istoric de intervenţie instrumentală
velul foramenului jugular. la nivelul VJI; defect de umplere central al V Jl, pe imaginile
Lista de verificare: cu contrast.
- CT osos pentru aprecierea marginilor foramenului - Pseudoanevrism de artera carotidă: CT+C: lumen
jugular. conectat cu lumenul AC; IRM: masă ovoidală în spaţiul
carotid.
- Neurofibrom: Masă în spaţiul carotidian (se caută un
Bibliografie posibil NFl asociat); CT +C: masăhipodensă, bine delimitată
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- în spaţiul carotidian; IRM: nu poate diferenţia cu schwan-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt nomul vagal;
Lake City. 2010 - Paragangliom al corpului carotidian: la bifurcareaAC,
lărgind unghiul ACE-ACI; IRM: flux cu viteză crescută in
tumoră;
110.X.2. Schwannomul spaţiului - Paragangliom al glomusului vaga!: în spaţiul carotidian

nazofaringian,~ 2 cm sub baza craniului; IRM: fluxuri cu
carotidian viteză crescută în > 2cm din tumora.
Oana Murariu, Danisia Haba - Meningiom al spaţiului carotidian: porneşte din forame-
nul jugular către spaţiul carotidian nazofaringian; CT: margini
Epidemiologie: tumoră rară, în cadrul NF2, predominant osoase ale foramenului jugular sclerotice cu hiperostoză;
la adulţi bărbaţi
(45 ani). T1 +C: prelungiri durale.
Morfopatologie: afectarea NC IX - XII în spaţiul carotidi- Lista de verificare
an nazofaringian şi a NC X în spaţiul carotidian orofaringian, în cazul localizării în spaţiul carotidian suprahioidian,
către arcul aortic. se urmăreşte foramenul jugular pentru semne de invazie (CT
Simptome / semne: masă asimptomatică pe peretele osos: margini sclerotice, lărgite); T1 +C: masă ovoidală cu
posterolateral al faringelui (spaţiul carotidian nazo- şi semnal la nivelul foramenului jugular ± modificări chistice
orofaringian) sau cervical anterolateral (spaţiul carotidian intratumorale.
cervical), disfagie, ocluzia VJI, Sindrom Homer, pareza de
corzi vocale, apnee de somn.
Imagistică: Bibliografie
Caracteristici generale: 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL- Dia-
- Cel mai bun indiciu diagnostic: masă voluminoasă (2-8 gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
cm), cu margini regulate, în spaţiul carotidian (superior de Lake City, 2010
arcul aortic) cu aspect fusifonn (CT sau IRM), rară lacune
în flux (IRM); dislocarea suprahiodiană asociată tumorii,
în spaţiul carotidian, are aspect caracteristic (masa împinge
tiroida, traheea, ACC şi spaţiul cervical posterior).
CT: nativ: masă de ţesut moale bine delimitată în spaţiul
carotidian; densitatea similară cu a muşchilor adiacenţi, ai gâ-
--------------------------------~:ffl15l81ir?ttt
Capitolul 4. Radiologia gâtului 349
11 0.X.3. N eurofibromul spaţiului per"; tumoră hipervasculară alimentată de artera faringiană

ascendentă pe angiografie;
carotidian - Paragangliom al glomusului vaga!: în spaţiul carotidian
Oana Murariu, Danisia Haba nazofaringian, - 2 cm sub baza craniului; CT+C: masă cu priză
crescută de contrast; T 1: fluxuri cu viteză crescută în tumoră.
Morfopatologie: tumoră (solitară, plexiformă sau difuză) Lista de verificare:

a tecii nervoase formată din proliferarea celulelor benigne - în cazul descoperirii neurofibromului de spaţiu carotidi-
fusiforme, predominant la femei adulte (35 ani). an, trebuie căutate alte semne din cadrul NF 1; în caz de N F l ,
Simptome/ semne: masă cervicală asimptomatică (spora- se recomandă cercetarea imagistică a coloanei vertebrale,
dic), durerea, trismusul sau deficienţa funcţiei NC (caractere cerebrală şi orbitală.
de benignitate).
Paralizia NC inferiori este frecventă în cazul leziunilor
mari; în cadrul NFl: mase cervicale multiple. Bibliografie
Imagistică: 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
Caracteristici generale: gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
- Cel mai bun indiciu diagnostic: CT nativ sau +C: Lake City, 2010
masă hipodensă, ovoidală sau fusiformă, imprecis delimitată, 2. KnipeH, St-AmantM-Neurojibroma-Radiopaedia 2015; http://
dezvoltată din lanţul simpatic, nervul vag sau nervul hipoglos radiopaedia. orglarticles/neurofibroma
în spaţiul carotidian; de obicei diametru 2-5 cm, se orice
dimensiune este posibilă; pot atinge peste 10 cm în cadrul
NF I sau la NF plexiforme. 110.X.4. Schwannomul spaţiului cervical
CT: nativ: masă cu densitate tisulară în spaţiul carotidian
posterior
cervical; CT+C: neurofibrom sporadic: masă hipodensă, cu
absenţa iodofiliei; neurofibrom plexiform: masă hipodensă, Oana Murariu, Danisia Haba
imprecis delimitată, deseori înconjurată de vase.
IRM: Tl: semnal similar musculaturii; T2: neurofibrom Morfopatologie: neoplasm benign, cu creştere lentă, dez-
sporadic: hipersemnal T2, rareori semnul ţintei (hipersem- voltat în spaţiul cervical posterior, din celulele Schwann ale
nal periferic, hiposemnal central); neurofibrom plexiform: NC XI, plexul brahial distal sau nervul cervical senzorial.
confluenţa de focare cu semnal crescut, cu aspect „ombilicat"; Simptome / semne: durere cervicală uşoară, recurentă,
Tl +C: gadofilie omogenă sau heterogenă; AngioRM: nu se exacerbată la presiune, spasm muscular, atrofia trapezului şi
decelează o arteră dominantă de alimentare; venografie-RM: a stemocleidomastoidianului.
deplasarea şi îngustarea VJI, care poate fi oclusă. Imagistică:
Angiografie: dislocarea anterioară a ACI şi ACE în timpul Caracteristici generale:
fazei arteriale, vascularizaţie tumorală discretă. -- Cel mai bun indiciu diagnostic: masă solitară, fusifor-
Recomandări de examinare: mă, bine delimitată, iodofilă, infrahioidiană, la adulţi tineri,
CT+C sau IRM în cazul unei leziuni solitare, IRM în care deplasează VJ anterior şi medial; dimensiuni maxime
cazul suspectării NF1. 5 cm (componenta chistică intratumorală în cazul celor
Diagnostic diferenţial: voluminoase).
- Chist al arcului branhial 2: în unghiul mandibular, mai CT: nativ: izo/hipodcns cu ţesuturile moi; CT +C: compo-
rar în spaţiul carotidian; nenta solidă cu contrastare omogenă; hipodensitate la nivelul
Pseudoanevrism de artera carotidă: CT+C: densitate componentei chistice.
variabilă la nivelul lumenului fals, perete îngroşat variabil, IRM: Tl: semnal omogen, izointens cu musculatura;
inert la contrast; IRM: semnal mixt prin amestecul de sânge T2: hiperintens comparativ cu musculatura; Tl +C: gadofilie
cu cheaguri cu vechime diferită; angiografia confirmă comu- omogenă; componenta chistică apreciată cel mai bine post-
nicarea cu lumenul arterial; contrast ca focare intratumorale fără priză de contrast.
- Schwannom de spaţiu carotidian: CT+C: masă iodofilă; Ultrasonografie: în scară gri: masă solidă ovalară, unică,
Tl: fără goluri de flux; hipoecogenă, cu amplificare acustică (absenţa hitului specific
- Paragangliom al corpului carotidian: La bifurcarea ganglionilor limfatici); Doppler color: hipervascularizată,
ACC, lărgind unghiul ACE-ACI; Tl: aspect de „sare şi pi- incompresibilă.
350 Radiologii' imagistică medicală
Recomandări de examinare: IRM Imagistică:

Diagnostic diferenţial: Caracteristici generale:
- Malformaţie limfatică (limfangiom): CT: spaţii chistice - cel mai bun indiciu diagnostic: CT osos: canal hipoglos
multiloculare, fără
perete vizibil; CT+C: masă cu densitate lărgit, cu margini regulate; leziune voluminoasă, sub formă
lichidiană, fără iodofilie; poate avea componentă intens io- de ganteră, de-a lungul NC XII, urmăreşte cursul NC Xll
dofilă (malformaţii limfatico-venoase); T2: hiperintensitate spre cisterna bazală, sulcusul pre-olivar şi spaţiul carotid
multiloculară ± nivele fluid-fluid datorită hemoragiei; nazofaringian.
- Chist al arcului branhial: masa cervicală posterioară la CT: nativ: fereastra osoasă: lărgire fină a canalului hipo-
adulţi tineri; CT +C: masă ovoidală chistică în spaţiul cervical glos; coronal: mărirea şi remodelarea tuberculului jugular;+
posterior; T2: masă uniloculară hiperintensă; C: masă cu contrast omogen, centrată în canalul hipoglos.
Anevrism de artera subclavie: masă cervicală inferioară, IRM: T1: atrofia grăsimii muşchiului lingual; T2: hiper-
pulsatilă, ce se continuă cu artera subclavie; CT+C: semnal semnal tumoral; T l +C: schwannom în ganteră cu semnal omo-
identic cu al arterei adiacente; IRM: masă cu semnal complex gen sau cu chisturi la interior, în cazul dimensiunilor crescute.
datorat fluxului turbionar şi cheagurilor intralumenale; Recomandări de examinare: IRM multiplanar cu contrast
- Ganglion spinal accesor, reactiv sau supurativ: masă şi CT osos.
în triunghiul posterior; CT+C: masă ovoidală cu semnal Diagnostic diferenţial
uniform sau în chenar (supuraţie); ganglionul solitar poate - Drenaj venos proeminent, asimetric în canalul hipoglos:
mima un schwannom; CT: canal hipoglos cu margini corticale normale; Tl+C:
- Ganglion metastatic spinal accesor al unui cancer cu semnal venos liniar transcanalicular;
celule scuamoase (carcinom scuamos faringian cunoscut): - Persistenţa arterei hipoglosice: IRM + angiolRM:
CT +C: masă ganglionară cu semnal în chenar, cu necroză absenţa fluxului către artera bazilară, la nivelul canalului
centrală, în spaţiul cervical posterior; hipoglos mărit;
Ganglion limfomatos nonHodgkinian spinal acceso- - Meningiom al canalului hipoglos: CT: modificări
riu: cu/f'ară limfom nonHodgkin sistemic: CT +C: ganglioni osoase sclerotice; Tl +C: masă durală cu prelungire durală;
măriţi, fără necroză, în spaţiul cervical posterior. extensie de-a lungul suprafeţelor durale;
Lista de verificare: - Paragangliom al glomusului jugular: CT: modificări
- în cazul schwannoamelor multiple sau patologiei la osoase sclerotice ale foramenului jugular; T1 +C: flux cu
copil, trebuie luată în considerare NF2. viteză mare; extensie către urechea medie, invadează canalul
hipoglos doar la dimensiuni mari;
- Metastază sau limfom nonHodgkin: CT osos: margini
Bibliografie osoase neregulate sau litice; Tl +C: semnal mixt, masă
invazivă la nivelul foramenului jugular; extensie departe de
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL- Dia-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt canalul hipoglos
Lake City, 20 IO
Bibliografie
110.XI. Nervul hipoglos (NC XII) 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch EL-Dia-
Lake City, 2010
110.XI.1. Schwannomul de nerv hipoglos
Morfopatologie: tumoră benignă, mai puţin comună, a

celulelor Schwann diferenţiate, care înconjoară NC XII în
interiorul canalului hipoglos, la adulţi.
Semne I simptome: denervarea limbii, fasciculaţii lin-
guale, neuropatii craniene inferioare; schwannoame multiple
asociate cu NF2.
Partea a 5-a
Orbita
1
111. Diagnosticul radioimagistic al mani- de-a lungul nervilor periferici; formaţiune malignă - masă
intens iodofilă cu margini invazive.
festărilor orbitare ale neurofibromatozei Recomandări de examinare: IRM pentru extensia tumo-
de tip I şi al tulburărilor infecţioase şi rală, CT pentru modificările osoase.
inflamatorii ale orbitei

Oana Murariu, Danisia Haba Bibliografie
I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL -Dia-
111.1. Neurofibromatoza tip I (boala von Lake City, 2010
Recklinghausen)
111.11.Nevrita optică
Morfolopatalogie: afecţiune neurocutanată moştenită, cu Oana Murariu, Danisia Haba
manifestări multisistemice; tumoră cu transmitere autozomal
dominantă a tecii nervilor periferici, cu afectarea cu predilecţie Morfopatologie: presupus proces autoimun, cu diverşi
a trunchiurilor nervoase majore (inclusiv plexul brahial); factori declanşatori, predominant la femei tinere; poate fi
rară la copii; neurofibroamele sunt clasificate în 3 tipuri: asociată sclerozei multiple sau idiopatică, izolată, mono-
- localizat (solitar, debut predominant înainte de puber- simptomatică.
tate, neasociat cu NF 1); Simptome / semne: scăderea acuităţii vizuale, în câteva
- difuz (izolat, în general neasociat cu NFI, cu afectarea ore sau zile, căldură oculară sau durere la mişcare, discroma-
ţesuturilor subcutanate); topsie, vedere redusă la lumină, simptom Uhthoff, fenomenul
- plexiform - PNF (caracteristic NF I, poate afecta orice Marcus Gunn.
nerv, dar cu predilecţie ramul oftalmic al NC V); asociază Imagistică:
afectare extracranială: SNC, coloana vertebrală, schelet osos, Caracteristici generale:
vascular, cutanat. Cel mai bun indiciu diagnostic: IRM: hipersemnal
Simptome / semne: asimptomatică în general, afectare şi lărgire minimă a nervului optic; localizare predominant
cutanată, la copii mari sau tineri; apariţia durerii şi creşterea unilaterală; implică segmentele: intraorbital anterior (45% ),
în dimensiuni brusc sugerează malignizare. intraorbital medial (60%), intracanalicular (35%), prechias-
Imagistică: matic şi chiasmatic (7%).
Caracteristici generale: CT: nativ: poate decela lărgirea minimă a nervului optic;
- cel mai bun indiciu diagnostic: neurofibromul ple- deseori normal; postcontrast: priză segmentară.
xiform localizat oriunde; anomalii neurale şi non-neurale IRM: TI: nervul optic poate apărea uşor mărit; T2: hiper-
comune: afectarea nervilor intracranieni şi periferici (tumoră semnal focal al nervului optic; STIR: hipersemnal; FLAIR:
de teacă de nerv periferic), orbita, baza craniului şi artere, zona de substanţă albă intracerebrală cu aspect suspect,
os, dura mater; dimensiuni de la câţiva mm la câţiva cm, frecvent concomitentă cu prezentarea nevritei optice; TI +C:
ovoidală/fuziformă (NF localizată), sau de dimensiuni mari, hipersemnal la nivel neural; IRMfuncţional: activare extra-
lobulată (plexiform), malignă în cazul maselor voluminoase occipitală în timpul stimulării vizuale.
(>5 cm), cu margini infiltrative; Ultrasonografie: Mod B: uşoară mărire de volum a ner-
CT: CT+C: tumori de teacă ale nervilor periferici (hipo- vului optic (grosime > 5 mm);
dense nativ şi postcontrast, aspect de „ţintă" postcontrast); Recomandări de examinare: IRM cu contrast (uneori
IRM: T2: tumori de teacă ale nervilor periferici - hiperin- aspect normal).
tensitate în cazul NF şi PNF; neurofibroame difuz hipointense Diagnostic diferenţial
(conţinut de colagen ridicat), cu aspect „în ţintă" (hipointen- - Neuropatie optică ischemică anterioară: IRM normal
sitate centrală), ,,fasciculat" (focare hipointcnse, multiple, 75% din cazuri; acuitatea vizuală nu se îmbunătăţeşte.
mici, neregulate, tipic benigne); TI --,-C; tumori de teacă ale - Neuropatie optică infecţioasă: mărire mai pronunţată a
nervilor periferici: NF - masă fusiformă bine delimitată, cu nervului optic, uneori nediferenţiabilă imagistic, la pacienţi
priză neomogenă; PNF - masă lobulată cu priză neomogenă, imunocompromiş1;
""""'""'"<________________________________
354 Radiologie
~ Perinevrita idiopatică (pseudotumoră):

teaca nervului
optic îngroşată; inflamaţia
poate implica orice structură or-
Bibliografie
bitală; diplopie, tulburări de mişcare şi poziţie.
- Neuropatie optică granulomatoasă (sarcoid): nerv optic 1. Harnsberger HR, Glastonbwy CM, Michel MA, Koch BL- Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsvs Lipincott, Salt
mărit, cu priză asemantoare nevritei optice; semnal meninge-
Lake City, 2010112. I. Tumori benigne ale orbitei
al, afectarea glandei lacrimale şi a muşchilor extraoculari;
- Meningiom al tecii nervului optic: teaca nervului optic
îngroşată, cu calcificări în linie de tramvai; efect de masă,
afectarea vederii, nedureros; 112.1.1. Meningiomul tecii nervului optic
- Gliom de nerv optic: nerv optic îngroşat tubular, iodofil;
- Neuropatie optică indusă prin iradiere: hipersemnal la Oana Murariu, Danisia Haba
nivelul nervului optic, bilateral, în urma radioterapiei.
Lista de verificare Morfopatologie: tumoră benignă, cu creştere lentă, a tecii
- recuperarea semnificativă a vederii este comună; nevrita durale a nervului optic intraorbital, mai frecvent întâlnită
optică ischemică este mai comună la pacienţii vârstnici. la femei, mai agresivă la tineri; NF2 prezentă la 4-12% din
pacienţi (mai ales la tineri).
Simptome/ semne: pierderea lentă, nedureroasă, progre-
Bibliografie sivă a vederii unilateral şi modificări de poziţie a ochiului re-
1. Harnsberger HR, Glastonhury CM, Michel M4. Koch BL - Dia- spectiv, mai rar diplopie; fund de ochi: paloarea şi îngroşarea
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amir.1ys Lipincott, Salt discului optic şi şunt venos opto-ciliar asociat cu modificări
Lake City, 2010 de disc optic sugestive.
Imagistică:
112. Diagnosticul radioimagistic al: tumo- - Cel mai bun indiciu diagnostic: masă iodofilă, cu calci-
ficări, care înconjoară nervul optic intraorbital (intraconal sau
rilor benigne ale orbitei (meningiom, gli- la nivelul apexului orbitei); simptomele precoce fac posibil
om optic / chiasmal, hemangiom orbitar diagnosticul precoce.
Rgr: lărgirea canalului optic sau hiperostoza bazei cra-
şi tumori mixte benigne a glandei lacri-
niului în stadii avansate.
male); tumorilor maligne ale orbitei (me- CT: nativ: calcificări liniare sau punctiforme caracteris-
lanom ocular, limfom orbital, carcinomul tice; hiperostoza nu poate fi diferenţiată de tumora osoasă pe
CT; CT+C: iodofilie moderată, uniformă, înconjoară nervul
adenoid chistic al glandelor lacrimale) (semnul şinei de tramvai).
Oana Murariu, Danisia Haba IRM: T 1: imagini izointcnse; postcontrast: gadolinofilie
prezentă; T2: hiperintens sau hipointens T2 (în funcţie de
gradul de calcificare); STIR: asemănător T2, dar mai evident
I. Tumori benigne ale orbitei (supresia de grăsime).
1. Meningiomul tecii nervului optic Recomandări de examinare: IRM cu contrast cu supresia
2. Gliomul nervului optic de grăsime; IRM superior CI pentru caracterizarea relaţiei
3. Hemangiomul capilar al orbitei tumorii cu structurile orbitale adiacente şi pentru stabilirea
4. Tumori lacrimale benigne extensiei; CT - decelarea calcificărilor.
II. Tumori maligne ale orbitei - Nevrita optică: asociată deseori cu scleroza multiplă;
1. Retinoblastomul nerv optic iodofil, cu lărgire minimă a tecii neuronale;
2. Melanomul ocular - Pseudotumora orbitală: exoftalmie dureroasă, de obicei
3. Carcinomul adenoid chistic lacrimal nu este limitată doar la teaca nervului optic;
4. Leziuni orbitare limfoproliferative - Gliom de nerv optic: tumoră la copii, fără calcificări,
neseparată de nervul optic, fără chisturi sau semnal în linie
(a se vedea si subiectul 72.11) de tramvai;
_l
- Sarcoidoza orbitală: nu poate fi diferenţiată de me- Lista de verificare: diagnosticul diferenţial pentru o
ningiomul tecii nervului optic la IRM sau CT cu contrast în masă cu creştere rapidă la copii include o tumoră malignă;
absenţa unei afectări sistemice; US poate confirma rapid leziunea suspectată.
- Limfom şi Metastaze: simptome sistemice şi leziuni
multifocale orbitale şi extra-orbitale.
Lista de verificare: de luat în considerare gliomul de nerv
optic la pacienţii tineri.
112.1.4. Tumori lacrimale benigne
112.1.2. Gliomul nervului optic Morfopatologie: tumori pleomorfe, ovoidale, boselate,

(a se vedea subiectul 66.11) cu simptome lent progresive.
Simptome / semne: modificări de poziţie ale globului
ocular infero-intem, edem al pleopei, ptoză, tumorile mari pot
112.1.3. Hemangiomul capilar al orbitei duce şi la afectarea vederii, diplopie; vârsta: 20-50 ani.
Imagistică
CT: nativ: remodelarea fosei lacrimale, ocazional calci-
ficări punctiforme.
Morfopatologie: cea mai comună tumoră orbitară be- IRM: T1: moderat hipointens, discret neomogen; T2:
nignă la copii, fetiţe (mai frecvent în primele 6 luni de viaţă) izo/hiperintens, neomogenitate chistică; Tl +C: moderat/
la nivelul pleoapei, sprâncenei sau nazal (unilateral, cu sau intens iodofil.
fără ptoză sau afectarea vederii); masă proliferativă bine US: masă bine delimitată, cu pseudocapsulă, spaţii chis-
vascularizată, benignă, lobulată, 2-8 cm, contur neregulat, tice, necompresibilă, cu liză osoasă.
margini bine delimitate sau infiltrative, uneori confundată Recomandări de examinare: CT +C în fereastra osoasă.
cu hematomul sau neoplasmul. Diagonstic diferenţial
Imagistică: - Inflamaţie lacrimală (pseudotumori, sarcoidoza, boala
CT: nativ: discret hiperdensă, relativ omogenă, fără cal- Sjogren)
cificărimari; CT+C: intens iodofilă, omogenă. - Masă chistică în regiunea lacrimală (chist lacrimal in-
IRM: T1: discret hiperintens faţă de muşchi, semnal traglandular, chist cu incluziuni dermoide sau epidermo ide)
heterogen; T2: semnal hiperintens heterogen; uneori trom- Leziuni limfoproliferative lacrimale (hiperplazie lim-
boză sau sânge stagnant; Tl +C: hipersemnal, difuz, uneori foidă, limfon non-Hodgkin)
neomogen. - Neoplasm epitelial lacrimal (adenom chistic sau carci-
US: masa cu margini neregulate / fine septuri, hipere- nom mucoepidermoid, leziuni benigne rare)
cogenă, neomogenă la interior; Doppler - flux crescut în Lista de verificare: progresia lentă şi absenţa durerii per-
interiorul masei. mit diferenţierea de o patologie malignă, cu aspect asemănător
Angiografie: vascularizaţie din carotida externă şi arterele imagistic; CT: este caracteristică remodelarea osoasă.
oftalmice.
Recomandări de examinare: Iniţial CT (pentru a se evita
sedarea copilului); US pentru confirmare rapidă la pat; IRM
în plan axial şi coronal pentru leziuni mari; Supresia grăsimii
112. II. Tumori maligne ale orbitei
pentru T2 şi Tl +C.
Diagnostic diferenţial 112.11.1. Retinoblastomul
- Limfangiom (multiloculat, cu nivele sânge-fluid)
- Celulită orbitară (modificări inflamatorii ± formare
de abces)
- Rabdomiosarcom (masă invazivă orbitară, cu liză Epidemiologie: tumoră primitivăneuroectodermală, spo-
osoasă la dimensiuni mari) radică sau moştenită; cea mai comună tumoră intraoculară la
- Neuroblastom (rapid progresiv, metastatic, frecvent copil, cu risc crescut de determinări maligne secundare; con-
afectează baza craniului) genital, dar nu apare la naştere (media 18 luni după naştere).
-- Leucemie, limfom, histiocitoza cu celule langerhans. cu predominanţă la băieţi.
Morfopatologie: masă la nivelul retinei alb-gălbuie/ roz. Simptome / semne: frecvent asimptomatic, nedureros,
Simptome / semne: cel mai comun semn/simptom: leu- vedere înceţoşată, scotoame, micşorarea câmpului vizual.
cocoria; alte simptome: pierderea severă a vederii, strabism Imagistică:
(cu afectare maculară sau dezlipire de retină), inflamaţie. Caracteristici generale
Imagistică: - cel mai bun indiciu diagnostic: masă intraoculară,
Caracteristici generale iodofilă; localizare coroidiană (în segmentul posterior peri-
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă intraoculară feric; transscleral sau cu invazia nervului, în cazul stadiilor
calcificată. avansate), ciliară sau iriană.
CT: nativ: calcificări
caracteristice punctiforme; CT+C: CT: nativ: masă solidă, rar cu calcificări; CT+C: iodofilie
priză neomogenă moderată / intensă. difuză, moderată.
IRM: TI: hiperintensitate variabilă (faţă de vitros); T2: IRM: TJ: hiperintensitate moderată / intensă ce creşte
hipointensitate moderată/intensă (faţă de vitros, pentru dia- odată cu pigmentarea; T2: hipointens; dezlipire de retină
gnosticul diferenţial cu alte leziuni congenitale şi dezlipire de (în funcţie de natura exudatului izo/hipointens); TI +C:
retină); TI +C: priză heterogenă moderată/ intensă (sensibil captare moderată, difuză; fără gadofilie în cazul dezlipirii
pentru extensia la nervul optic şi transscleral). de retină.
US: masă solidă intraoculară neregulată cu focare ecogene US: masă bombată, vegetantă sau lobulată, cu excavare
multiple cu umbră acustică. coroidală şi liza sclerei, sugerând invazie; vascularizată
Recomandări de examinare: US pentru depistare, CT (Doppler).
pentru calcificări, IRM pentru extensia extraoculară şi in- Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: US
tracraniană. pentru evaluarea tumorilor intraoculare.
Diagnostic diferenţial: Diagnostic diferenţial
- Persistenţa vitrosului primar hiperplazie (glob ocular - Inflamaţie caria-retiniană sau sclerală (boli autoimune,
mic, hiperdens fără calcificări, hiperintens pe T2). cauze virale, bacteriene, fungice, parazitare, pseudotumori,
- Afectarea retinei (retinopatie exudativă cu detaşare, sarcoidoza);
hiperintens T1 şi T2). - Metastaze corio-retiniene (în special de la plămân şi
...,. Retinopatia prematurului (glob ocular mic, hiperdens, sân, dar şi melanom extraocular, tiroidă, rinichi, gastro-in-
bilateral, cu calcificări în cazuri avansate). testinal, hematologic);
- Colaboma (defect focal posterior cu hernierea vitrosu- - Retinablastom (cea mai frecventă tumoră intraoculară
lui, uneori cu chisturi asociate). la copii, cu calcificări);
Toxocariaza oculară (semnal uveo-scleral, fără cal- - Dezlipire corio-retiniană (seroasă, exudativă sau he-
cificări). moragică, inertă la substanţa de contrast).
- Alte cauze de leucocorie (displazie a retinei, dezlipire
de retină nespecifică, hamartom, hemangiom coroid, osteom
coroid, hemoragie subretiniană). 112.11.3. Carcinomul adenoid chistic
Lista de verificare: screening pentru copii cu antecedente
heredo-colaterale (diagnostic precoce); biopsia are risc cres- lacrimal
cut de însămânţări secundare. Oana Murariu, Danisia Haba
Morfopatologie: tumoră recurentă invazivă, albă-gri,

112.11.2. Melanomul ocular uneori circumscrisă, la adulţi (a patra decadă); rata crescută
Oana Murariu, Danisia Haba a invaziei perineurale cu extensie regională intracraniană în
cazul tumorilor avansate.
Simptome I semne: masă dureroasă, simptomatologie
Epidemiologie: cea mai frecvent întâlnită tumoră intra- precoce (durere, parestezie şi mai rar ptoză, proptoză, tul-
oculară primară la adulţi; media de vârstă: decada a 6-a de burări de mişcare).
viaţă, predominant la bărbaţi. Imagistică
Morfopatologie: boală malignă primară datorată afectării Caracteristici generale
melanocitelor coroidiene; anomalii asociate: melanocitoza - cel mai bun indiciu diagnostic: masă invazivă lacrimală
oculară, sindrom al nevului displazic, xerodenna pign1entosum. localizată extraconal.
Capitolu! gâtu!w
CT: nativ: masă izodensă, solidă, omogenă, fără calcifi- Recomandări de examinare: IRM pentru localizare şi
cări,cu liză osoasă (intens sugestivă). extensie, dar nu poate diferenţia între hiperplazie şi limfom;
IRM: Tl: izointens, solid, neomogen; T2: variabil izo- CT+C aplicabil în multe situaţii; IRM axial şi coronal: Tl ~i
intensă, hiposemnal asociat cu celularitate înaltă în subtipul T2 fat-sat, T I cu contrast.
bazaloid; Tl +C: gadofilie moderat. Diagnostic diferenţial:
US: neomogenităţi chistice intratumorale, eroziuni osoase Procese inflamatorii (pseudotumori orbitare idiopatice,
concave, ecogenitate medie/mare, atenuare acustică. orbitopatii asociate tiroidei, sarcoidoza, boala Sjogren).
Recomandări de examinare: IRM pentru stadializare. - Neoplasm (neoplasm primar al glandei lacrimale, sar-
Diagnostic diferenţial corn la copil sau adult, metastază).
Masă inflamatorie lacrimală (inflamaţie orbitară idi-
opatică)
- Tumora epitelială benignă (adenom pleomorf)
- Afectări limfoepiteliale (hiperplazie limfoidă, limfom
non-Hodgkin)
- Neoplasm epitelial malign (pleomorf sau alt adeno-
carcinom, carcinom mucoepidermoid, carcinom cu celule
scuamoase).
- Imagistica nu poate diferenţia întotdeauna benignul de
malign (corelarea cu clinica); IRM recomandat pentru detecţia
extensiei pcrineurale.
112.11.4. Leziuni orbitare

limfoproliferative
Oana Afurariu, Danisia Haba
Morfopatologie: masă nodulară cu vascularizaţie mode-

rată,deseori uşor de rezecat; anomalii asociate: boli sistemice
(boli de colagen, boala Sjogren, boli maligne hematologice),
status imunoeompromis (SIDA, posttransplant).
Imagistică
Caracteristici generale
- Cel mai bun indiciu diagnostic: tumoră solidă eu priză
omogenă, oriunde în orbită, tipic extraconal anterior, ce se pli-
ază şi sechestrează structurile orbitare normale, cu predilecţie
pentru glanda lacrimală, unilateral sau bilateral.
CT: nativ: izo/hiperdens; limfom tipic omogen, hiper-
plazie tipic neomogenă; rar cu calcificări; postcontrast:
priză moderată difuză cu pattem ce ajută la diferenţierea de
o cauză inflamatorie.
IRM: T1: discret hiperintens faţă de muşchi, omogen; T2:
discret hiperintens; celularitatea infiltratului limfoid determi-
nă scăderea semnalului T2 mai mult decât în alte boli maligne;
STJR: asemănător cu T2 fat-sat; T1 +C: priză omogenă.
US: masă hipoecogenă omogenă, bine delimitată în zona
posterioară a globului ocular.
Partea a 6-a
Glandele tiroidă, paratiroide şi spaţiul visceral

______________________________________________________,n_.,,_
Capitolul 4. Radiologia capului şi gatului 361
113. Diagnosticul radioimagistic în: ti- Imagistică - metode: US, CT, IRM, PET-CT, scintigrafie
US: 2D: hipertrofie difuză, moderată; structură hipoe-
roidite; guşa multinodulară; tumorile cogenă difuză/ nodulară/ pseudolobulată, septată; contur
benigne şi maligne ale glandei tiroide şi policiclic;
- Doppler: vascularizaţie redusă (forma atrofică)/ accen-
glandelor paratiroide (adenoame, cancer
tuată (stadiile incipiente, Hashitoxicoza).
tiroidian, limfom tiroidian) CT: modificări nespecifice: hipertrofie difuză, moderată,
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea simetrică; aspect mai hipodens difuz ( fără arii de necroză
sau calcifieri).
IRM: modificări nespecifice: T2: hipersemnal inomogen
I. Tiroidite ( datorită septelor fibroase).
1. Tiroidita Hashimoto Recomandări de examinare: US ( diagnostic, monito-
2. Boala Basedow-Graves rizare)

3. Tiroidita acută Diagnostic diferenţial:
- guşa multinodulară;
4. Tiroidita de Quervain (subacută)
- tiroidita Riedel;
5. Tiroidita Riedel (cronică fibroasă)
tumori maligne tiroidiene (limfomul, carcinomul
II. Guşa multinodulară anaplazic).
III. Tumori tiroidiene şi paratiroidiene benigne dozarea anticorpilor antiTPO în caz de hipertrofie difuză
1. Adenomul tiroidian a glandei tiroide;
2. Adenomul paratiroidian - monitorizare - risc crescut de malignitate (în special
de limfom).
IV. Tumori tiroidiene maligne
1. Carcinomul tiroidian diferenţiat
2. Carcinomul tiroidian medular
Bibliografie
3. Carcinomul tiroidian anaplazic
4. Limfomul tiroidian gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Ghervan C. Tiroida. În: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Zdren-
113.1. Tiroidite ghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. voi 2. Capul şi gâtul,
toracele şi mediastinul, ecogrqfia cordului şi vaselor de la baza
inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, Bucureşti 2006: 105-128
113.1.1. Tiroidita Hashimoto
113.1.2. Boala Basedow-Graves
Epidemiologie: predispoziţie genetică; predominant
decadele 4-5; forma juvenilă - adolescenţi; F:B= 9: 1 (2: 1 în
cazul formei juvenile).
Morfopatologie: afecţiune autoimună, cronică; infiltrat Epidemiologie: afecţiune autoimună; predispoziţie ge-
limfo-plasmocitar -+ formarea de foliculi limfoizi şi sinteza netică; predominant decadele 3-4; F > B; se poate asocia cu
de anticorpi antitiroidieni (în special antiTPO - element pa- alte boli autoimune (ex: tiroidita Hashimoto).
tognomonic pentru diagnostic); textură heterogenă cu fibroză Morfopatologie: formarea de anticorpi stimulanţi faţă de
-. accentuarea arhitecturii lobulare. receceptorul pentru TSH al celulelor foliculare -. hiperplazia
Simptome/ semne: hipertrofie moderată a glandei tiroide, celulelor foliculare, t coloidului, ţ secreţiei hormonale şi
nedureroasă, cu evoluţie spre atrofie; eutiroidism/hipotiroi- hipervascularizaţie.
dism (20%) /rar (5%) - hipertiroidism (Hashitoxicoza); Simptome/ semne: guşă; hipertiroidism (tireotoxicoză);
-- complicaţii: degenerescenţa malignă (limfom, carcinom oftalmopatia edematoasă.
papilar). Imagistică - metode: US, CT, IRM, scintigrafie
362 Radiologie imagistică medicalâ
US: 2D: hipertrofie difuză; structură hipoecogenă, omo-

genă/ inomogenă (formele incipiente, posttratament); contur
Bibliografie
policiclic;
- Doppler: color: vascularizaţie intensă (,,thyroid infer- 1. Ghervan C. Tiroida. În: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Zdren-
ghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. voi l Capul şi gâtul,
no"); pulsat: viteza sistolică maximă> 50 cm/sec (uneori
toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi vaselor de la baza
chiar> 100 cm/sec). inimii, vasele membrelor. Ed. Medicalâ, Bucureşti 2006:105-128
CT: nativ: hipertrofie glandulară cu hipodensitate difuză 2. Bravo E, Grayev A. Thyroid abcess as a complication ofbacterial
a parenchimului tiroidian; postcontrast: iodofilie intensă. throat infection. J Radioi Case Rep. 2011;5(3):l-7
IRM: hipertrofie difuză, gadolinofilie exprimată.
Recomandări de examinare: US (diagnostic, monitorizare)
Diagnostic diferenţial: guşa multinodulară, tiroidita
Hashimoto, adenomul toxic.
113.1.4. Tiroidita de Quervain (subacută)
Bibliografie Epidemiologie: etiologia: virală ( după infecţiile tractu-

I. Som PM, Curtin HD - Head and Neck Imaging, 4th Edition, lui respirator superior: virusuri gripale, paragripale, urlian,
Mosby, St. Louis, 2003:2134-2172 Coxsackie) I imuno-alergică ( după faringo-amigdalite cu
2. Ghervan C. Tiroida. În: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Zdren- streptococ beta hemolitic); incidenţa maximă: decadele 2-5;
ghea D. Tratat de ultrasonografie clinicâ. voi 2. Capul şi gâtul, caracter epidemic: primăvara şi toamna; F > B.
toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi vaselor de la baza
Morfopatologie: proces inflamator - granulomatos -
inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, Bucureşti 2006: 105-128
fibroză.
Simptome/ semne: hipertrofie difuză, dureroasă, cu „ira-
diere în potcoavă" (ureche, mandibulă, apofizele mastoide);
113.1.3. Tiroidita acută febră / subfebrilităţi; tireotoxicoză (tahicardie, palpitaţii,
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea anxietate, tremor, transpiraţii, scădere ponderală, termofobie,
insomnie); mialgii, cefalee.
Imagistică - metode: US, CT, IRM, scintigrafie
Epidemiologie: afecţiune rară; etiologia: bacteriană, rar US: 2D: hipertrofie difuză, simetrică/asimetrică (mai rar);
fungică; factori de risc: anomalii congenitale. structură hipoecogenă, omogenă/ inomogenă, cu prezenţa
Morfopatologie: proces inflamator acut al parenchimu- de arii hipoecogene şi arii de parenchim tiroidian indemn
lui tiroidian; secundar unui proces supurativ din vecinătate, (mai puţin frecvent); contur policiclic; Doppler: edemul -
posttraumatic, iatrogen; complicaţii: mediastinită. vascularizaţie redusă.
Simptome / semne: hipertrofie difuză, foarte dureroasă, CT: nativ: hipertrofie glandulară cu hipodensitate difuză
cu tegumentul adiacent cald şi roşu; febră, frisoane; stare a parenchimului tiroidian; postcontrast: iodofilie moderată.
generală alterată; eutiroidism.
IRM: TJ: moderat hipersernnal; T2: hipersemnal marcat,
Imagistică - metode: US, CT, IRM, scintigrafie
difuz; T1 +C: captare omogenă, difuză.
US: 2D: hipertrofie difuză, sensibilă în momentul apli- Recomandări de examinare: US (diagnostic, monitorizare)
cării transductorului; structură inomogenă, cu prezenţa de
arii hipoecogene imprecis delimitate; prezenţa unei zone - adenomul tiroidian;
transonice indică formarea unui abces;+ adenopatie reactiv- - boala Basedow-Graves;
inflamatorie; - carcinomul tiroidian anaplazic.
CT: iodofilie heterogenă + modificări inflamatorii ale
tesuturilor adiacente; formarea abcesului: zona centrală,
hipodensă, cu iodofilie absentă; periferia izodensă, iodofilă. Bibliografie
IRM: T 1+C: captare heterogenă +modificări inflamatorii ale
1. Sam PM, Curtin HD - Head and Neck Imaging, 4th Edition,
tesuturilor adiacente; abcesul: hiposemnal T1, hipersemnal T2. Mosbv, St. Louis, 2003: 2134-2172
' Recomandări de examinare: US (diagnostic, monitorizare) 2. Jh~veri K, Shroff'MM, Fatte1pekar GA1, Som PM. CT and 1v!R
Diagnostic diferenţial: adenomul tiroidian, boala Base- Imagingfindings associated with subacute thyroiditis. AJNR, 2003;
dow-Graves, carcinomul tiroidian anaplazic. 24.143-146
----------------------------------1'i~ r:rrzr:et+~
...................................
113.1.5. Tiroidita Riedel (cronică fibroasă) - carcinomul anaplazic (factori de risc: expunerea la radiaţii,
istoric familial de carcinom tiroidian, creştere rapidă).
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea Imagistică - metode: RX, US, CT, iRM, PET-CT, scin-
tigrafie
Epidemiologie: afecţiune rară; decadele 7-8 de vârstă; RX: localizare suprastemală - deviaţie/ îngustarea cali-
F > B; se poate asocia cu fibroză medistinală, retroperitoneală, brului traheei; localizare infrastemală - masă mediastinală su-
colangita sclerozantă. perioară, care produce deviaţie şi îngustarea calibrului traheei.
Morfopatologie: proliferarea ţesutului conjunctiv, fibros US: 2D: hipertrofie glandulară granulară / nodulară,
+ infiltrat limfocitar şi cu celule plasmatice - înlocuirea asimetrică; structură izoecogenă / hiperecogenă, rar hi-
ţesutului tiroidian normal; extensie extracapsulară - invazia/ poecogenă; inomogenă - calcifieri, arii chistice; Doppler:
compresiunea structurilor adiacente. vascularizaţie normală (guşă difuză) / redusă (guşă multino-
Simptome / semne: hipertrofie asimetrică, nedureroasă, dulară) / accentuată difuz sau la nivelul unuia sau mai multor
dură la palpare; stridor; disfagie; paralizie de corzi vocale noduli parenchimatoşi (guşă cu disfuncţie secretorie - caracter
( afectarea nervului laringeu recurent); hipotiroidism (1 /3 hiperfuncţional).
din cazuri). CT: nativ - aspect heterogen: arii hipodense, chistice;
Imagistică - metode: US, CT, IRM, scintigrafie arii izodense - noduli adenomatoşi, fibroză; arii hiperdense
US: formaţiune de dimensiuni mari; structură hipoecoge- - hemoragii, calcifieri (90% - amorfe, inelare); postcontrast:
nă; imprecis delimitată, ± extensie extracapsulară - invazie iodofilie heterogenă; fără adenopatie cervicală asociată.
în structurile adiacente. IRM: Tl: hiposemnal (ariile chistice, de fibroză şi calcifi-
CT: hipodensitatea parenchimului tiroidian. eri); hipersemnal (ariile hemoragice); T2: hiposemnal (fibro-
IRM: Tl, T2: hiposemnal. za, calcifierile); hipersemnal (ariile chistice, hemoragice).
Recomandări de examinare: US (diagnostic, monitorizare) Recomandări de examinare: CT (evaluarea extensiei),
Diagnostic diferenţial: carcinomul tiroidian anaplazic. US (pentru biopsie), IRM (evaluarea extensiei medistinale)
Diagnostic diferenţial: chistul coloid, adenomul fo-
licular, tumori maligne tiroidiene (limfomul, carcinomul
Bibliografie anaplazic, diferenţiat).
1. Som PM, Curtin HD - Head and Neck Imaging, 4th Edition,
Lista de verificare: detectarea modificărilor suspecte
Mosby, St. Louis, 2003:2134-2172 de malignitate.
2. Ghervan C. Tiroida. În: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Zdren-
ghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. val 2. Capul şi gâtul,
toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi vaselor de la baza 113.111. Tumori tiroidiene si
,
inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, Bucureşti 2006:105-128
paratiroidiene benigne
113.11. Gusa multinodulară 113.111.1. Adenomul tiroidian

'
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: asociată cu deficitul de iod;sporadică/ Epidemiologie:

endemică;F:B= 2-4: 1. - afectează toate grupele de vârstă; F:B= 4: 1.
Morfopatologie: noduli multipli, parenchimatoşi şi cu Morfopatologie: clasificare:
conţinut coloid, parţial încapsulaţi, de dimensiuni variabile; - adenomul adevărat (adenomul folicular şi cu celule
degenerescenţă foliculară - infarct, hemoragie, fibroză, Hiirtle): capsulă fibroasă;
formare de chiste, calcifieri. - nodulul adenomatos (coloid): hiperplazie focală ade-
Simptome/ semne: hipertrofie nodulară a glandei tiroide, nomatoasă, cu capsulă incompletă;
asimetrică; eutiroidism ( cel mai frecvent) /hipotiroidism (rar) Microscopic: normofolicular (simplu) / macrofolicular
/ hipertiroidism; extensie mediastinală (3 7% din cazuri); com- (coloid)/ microfolicular (fetal)/ trabecular-solid (embrional)
presiune a căilor aeriene, răguşeală, disfagie, sindrom de venă / cu celule Htirtlc (oncocitic); pot apărea: hemoragii, arii
cavă superioară; complicaţii: degenerescenţa malignă (5%) chistice, fibroză, calcifieri.
364 Radiologie imagisticâ
Simptome / semne: nodul cervical cu creştere lentă; Simptome / semne: asimptomatic / hiperparatiroidism
asimptomatic / hipertiroidism (,,adenomul toxic"); criterii: primar (demineralizare osoasă, dureri osoase, calculi renali,
- de benignitate pancreatită, ulcer peptic, rar - modificări psihiatrice).
- antecedente heredo-colaterale de afecţiune autoimu- Imagistică - metode: US, CT, IRM, PET-CT, scintigrafie
nă (Hashimoto ), noduli benigni, guşă; US: 2D: nodul unic, bine delimitat, ovalar, extratiroidian;
- hipo / hiperfuncţie tiroidiană; guşă multinodulară hipoecogen (comparativ cu tiroida)/ rar - hiperecogen (lipoa-
rară a se evidenţia un nodul suspect; denom); pot apărea arii lichidiene intranodularc, calcifieri;
- nodul moale, cu contur net, mobil, dureros / asimp- - Doppler: vascularizaţie accentuată periferic, având
tomatic. aspect de „arc vascular".
- de malignitate CT: nodul tisular, cu iodofilie variabilă, bine delimitat.
- vârsta:< 20 de ani sau> 60 de ani; IRM: TJ: izo/hiposemnal (comparativ cu parenchimul
- sexul masculin; tiroidian); T2: izo/hipersemnal (în comparaţie cu tiroida);
-AHCdeMEN; T I +C: gadolinofilie relativ exprimată.
- APP de carcinom tiroidian, iradiere; Recomandări de examinare: US (de primă intenţie);
- nodul dur, imobil; scintigrafia (metoda cea mai sensibilă şi specifică); CT, IRM
- adenopatie cervicală asociată. (în condiţii postoperatorii, ectopie).
Imagistică - metode: US, CT, IRM, PET-CT, scintigrafic Diagnostic diferenţial: limfonodulii paratraheali, chistul
US: 2D: nodul unic, încapsulat, cu halou hipoecogen paratiroidian, leziunile tiroidiene, carcinomul paratiroidian.
subţire şi regulat; hiperecogen / izoecogen / hipoecogen; pot Lista de verificare:
apărea zone lichidiene intranodulare (necroză, hemoragie); - limfonodulii paratraheali, esofagul mai proeminent şi
- Doppler: vascularizaţie regulată, periferică+ intranodu- masele intratirodiene pot fi interpretate eronat ca adenoame
lară / accentuată, ,,în spiţe de roată" (adenomul toxic). paratiroidiene;
CT: modificări nespecifice: nodul hipodens, neinvaziv, combinarea scintigrafiei cu metodele imagistice este
fără adenopatie cervicală asociată; nodulii de dimensiuni utilă pentru diagnosticul corect.
mari - aspect heterogen.
IRM: Tl: izo/hiposcmnal: zonele de hemoragie şi calci-
fieri - hipersemnal; T2: hipersemnal. 113.IV. Tumori tiroidiene maligne
Recomandări de examinare: US (diagnostic, monitori-
zare); scintigrafia; IRM nu este o examinare de rutină pentru
evaluarea nodulilor tirodicni, util pentru evaluarea tumorilor 113.IV.1. Carcinomul tiroidian diferenţiat
maligne primare/recidivate. Manuela Lenghel, Sorin M Dudea
Diagnostic diferenţial: guşa multinodulară, chistul ti-
roidian, adenomul paratiroidian, tumori maligne tiroidiene Epidemiologie: cancerul tiroidian - 1% din totalitatea
(carcinomul diferenţiat). tumorilor maligne; carcinomul diferenţiat - 90% din tumorile
Lista de verificare: maligne tiroidiene; incidenţa maximă: decadele 3-4 de vârstă;
- nodulii tiroidieni sunt frecvenţi, adesea descoperiţi F:B= 3:1; prognostic foarte bun: supravieţuirea la 20 de ani
accidental; 95% - benigni; metodele imagistice nu pot face = 90% (carcinomul papilar), 75% (folicular).
diferenţierea între adenomul tiroidian şi carcinoamele de grad Morfopatologie: entităţi:
redus (low-grade). - papilar(80%): metastaze ganglionare(50%-metastaze
microscopice la momentul prezentării); metastaze la distanţâ
(5-10%): plămân, os, SNC; 50% - corpi psamomatoşi
113.111.2. Adenomul paratiroidian - folicular (10%): metastaze ganglionare (10% - metas-
taze microscopice la momentul prezentării); metastaze la
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea distanţă (20%): plămân, os, SNC;
- foliculo-papilar (10% ): invazie locală: nervul laringeu,
Epidemiologie: apare la vârsta adultă; F > B. traheea, esofagul; pot apărea: hemoragii, arii chistice, necro-
Morfopatologie: formaţiune încapsulată, cu contur lo- ză, fibroză, calcifieri;
bulat; unică/ pot fi şi multiple (2-3%); pot apărea: calcifieri, - stadializarea TNM:
arii chistice, depozite adipoase. - T1: tumoră situată intratiroidian, < 1 cm;
Capitolu! 4 gatului
- T2: tumoră situată intratiroidian, 1-4 cm; sexul feminin, vârsta tânără;
- T3: tumoră situată intratiroidian, > 4 cm; forma familială şi sindromul MEN 2A;
- T4: extensie extracaspulară; - tumorile< 10 cm, stadii incipiente, fără adenopatii;
- NO: fără adenopatii locoregionale; - nivel normal al antigenului carcinoembrionar;
- NI: adenopatii loco-regionale - rezecţia chirurgicală completă.
- Nla: ipsilaterale; Morfopatologie:
- N 1b: bilaterale, contralaterale sau mediastinale. - derivă din celulele C parafoliculare, secretante de
Simptome / semne: nodul tiroidian unic, asimptomatic, calcitonină; nodul solid, frecvent bine delimitat / infiltrativ
palpabil; creşterea rapidă a unei leziuni tiroidiene, noduli (formele ereditare); apare în cadrul sindromului MEN li;
extratiroidieni duri la palpare, răguşeală; factori de risc: pot apărea: hemoragii, necroză; stadializarea TNM (AJCC,
expunerea la radiaţii. 2002):
Imagistică - metode: US, CT, IRM, PET-CT, scintigrafie - Tl: tumoră situată intratiroidian, :S 2 cm;
US: 2D: nodul unic/ multipli/ aspect difuz; hipoecogen - T2: tumoră situată intratiroidian, > 2 cm, S 4 cm;
omogen/ calcifieri periferice/ degenerescenţă chistică (lizcreu - T3: tumoră situată intratiroidian/ cu minimă extensie
gros, cu proliferări intrachistice ± septc ); halou gros, nere- extratiroidiană, > 4 cm;
gulat, margini neregulate; adenopatie cervicală - ganglioni - T4a: extensie extratiroidiană, cu invazie locală;
rotunzi, hipoecogeni, care pot conţine calciferi / zone de T4b: extensie extratiroidiană, cu invazia fasciei prever-
lichefiere intranodale. tebrale, înglobarea vaselor carotide sau mediastinale;
- Doppler: vascularizaţie neregulată, anarhică, tortuoasă; - NO: fără adenopatii locoregionalc;
microcarcinomul papilar: nodul hipoecogen, neîncapsulat, - N 1: adenopatii loco-regionale
< 1,5 cm, ± adenopatie cervicală. - Nla: nivelul VI;
CT: aspect variabil: nodul unic/ multipli/ aspect difuz; - Nl b: adenopatii cervicale sau mediastinale superioare.
bine delimitat, de dimensiuni mici / formaţiune de dimensiuni - MO: fără metastaze
mari, imprecis delimitată, inomogenă (cu arii chistice, cal- Ml: metastaze la distanţă
cifieri); extensie extracapsulară; adenopatie cervicală (poate Simptome/ semne: nodul tiroidian unic, nedureros; disfa-
conţine calcifieri, arii chistice, hemoragice, noduli iodofili/ gie, răguşeală, durere; rar: diaree (î calcitoninei), sindroame
aspect similar cu ganglionii reactivi). paraneoplazice (Cushing, carcinoid).
IRM: Tl: nodul unic/ multipli/ aspect difuz; hipersemnal Imagistică - metode: US, CT, lRM, PET-CT, scintigrafie
- adenopatiile metastatice cu conţinut hemoragic± tireoglo- US: 2D: multicentric, bilateral; formaţiune hipoecogenă,
bulină; Tl +C: semnal mixt, gadolinofilie hcterogenă. neregulată, cu microcalcifieri; mai frecvent: adenopatie cervi-
Recomandări de examinare: US (diagnostic, monitori- cală, invazie locală; Doppler: vascularizaţie neregulată.
zare); scintigrafia; IRM preferată examinării CT. CT: formaţiune intratirodiană, unică, hipodensă, solidă,
Diagnostic diferenţial: chistul coloid hemoragic, adeno- frecvent bine delimitată/ multifocală (mai ales în forma fa-
mul folicular, guşa multinodulară, tumori maligne tiroidiene milială); pot exista calcifieri punctiforme, fine (intraturnorale
(carcinomul medular, anaplazic, limfomul). şi intranodale).
Lista de verificare: un nodul cu aspect particular, dur, la IRM: leziune bine delimitată / invazivă în structurile
o pacientă de aproximativ 30 de ani trebuie considerat suspect adiacente.
de carcinom tiroidian diferenţiat. Recomandări de examinare: US ( examinarea de primă
intenţie); CT (evaluarea metastazelor ganglionare cervicale
şi mediastinale - extensia examinării până la nivelul carinei);
113.IV.2. Carcinomul tiroidian medular PET (recurenţele tumorale); IRM nu este folosită de rutină.
Diagnostic diferenţial: guşa multinodulară, adenomul
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea folicular, tumori maligne tiroidiene (carcinomul diferenţiat,
limfomul).
Epidemiologie: 5-10% din totalitatea cancerelor tiroidi- Lista de verificare:
ene; 10% din tumorile maligne pediatrice (MEN 2); vârsta - aspectul imagistic este foarte asemănător cu cel al
medie - 50 ani (forma sporadică), 30 de ani (forma familială); carcinomului tiroidian diferenţiat;
:S 14% din decesele prin cancer tiroidian; F > B; supravieţuirea - tumori multifocale, pacienţi tineri - existenţa unui
la 5 ani = 72%, la I O ani = 50%; prognostic bun: sindrom familial.
113.IV.3. Carcinomul tiroidian anaplazic cu tiroidita Hashimoto; prognostic variabil în funcţie de sta-
diu: (supravieţuirea la 5 ani: de la 85-90% în stadiile precoce
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea -. 5-35% în stadiile mai avansate, diseminate).
Morfopatologie: predomină limfomul non-Hodgkin:
Epidemiologie: 1-2 % din carcinoamele tiroidiene; vârst- cu celule B/MALT (low grade malignant lymphoma); rar:
nici, decadele 6-7; F:B=3:1; prognostic foarte nefavorabil, limfom Hodgkin, limfom Burkitt, limfom cu celule T.
unul dintre cele mai agresive neoplasme (supravieţuirea Simptome / semne: formaţiune tumorală cu creştere
medie este de 6 luni; supravieţuirea la 5 ani = 5%). rapidă/lentă (MALT); 50% - dispnee, disfagie, compresiunea
Morfopatologie: formaţiune tumorală cu caracter inva- structurilor adiacente, răguşeală, paralizie de corzi vocale;
dant, care se extinde extracapsular; microscopic: activitate 30-40% - hipotiroidism; frecvent - adenopatii asociate (de
mitotică foarte intensă; 25% din cazuri se asociază cu car- obicei multiple, bilaterale).
cinomul tiroidian diferenţiat; pot apărea: necroze, calciferi, Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM, scintigrafie
hemoragii; stadializare: toate carcinoamele tiroidiene ana- RX: devierea / îngustarea calibrului traheal.
plazice sunt considerate ca fiind stadiul IV. US: 2D: formaţiune lobulată, solidă, hipoecogenă;
Simptome / semne: formaţiune tumorală de dimensiuni frecvent se extinde extracapsular -. înglobarea vaselor
mari (> 5 cm), cu creştere rapidă, dureroasă; 50% - dispnee, cervicale; rar - arii de lichefiere; parenchimul tiroidian adi-
răguşeală, disfagie; 40% - adenopatie cervicală asociată; fac- acent - inomogen când există tiroidita Hashimoto asociată;
tori favorizanţi: iradierea, existenţa guşei multinodulare (3 3%). adenopatii: multiple, bilaterale, marcat hipoecogene; Doppler:
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM, scintigrafie vascularizaţie redusă.
RX: metastaze pulmonare; devierea/îngustarea calibrului CT: formaţiune nodulară solidă, hipodensă, omogenă,
traheal. unică (80% din cazuri) / noduli multipli / infiltrare difuză a
US: formaţiune solidă, hipoecogenă, voluminoasă, cu glandei; rar: necroză, calcifieri, hemoragie; adenopatii mul-
creştere rapidă, neîncapsulată, contur neregulat; invazie tiple, solide, fără iodofilie evidentă, hipodense.
locală; adenopatii: multiple, bilaterale. IRM: TI: izosemnal faţă de parenchimul tiroidian in-
CT: nativ: calcifieri intratumorale; postcontrast: fonrta- demn; T2: hipersemnal faţă de parenchimul tiroidian adiacent;
ţiune cu iodofilie heterogenă, infiltrativă; hipodensitate in- TI +C: hiposemnal faţă de ţesutul tiroidan învecinat.
tratumorală - necroză, hemoragii; invazie în spaţiul visceral Recomandări de examinare: CT (regiune cervicală+
(laringe, trahee, nerv laringeu recurent) şi spaţiile cervicale torace + abdomen + pelvis pentru stadializare), IRM, US
infrahioidiene (carotidian, retrofaringian, vertebral, cervical (monitorizare).
posterior); metastaze: ganglionare (40%, frecvent cu necro- Diagnostic diferenţial: guşa multinodulară, tiroidita
ză), la distanţă (50% - plămân, oase, creier). Hashimoto, adenomul folicular, tumori maligne tiroidiene
IRM: TJ: hiposemnal intratumoral şi intraadenopatic; (carcinomul diferenţiat, medular, anaplazic ).
hemoragia, necroza, calcifierile-. semnal heterogen; T2: izo/ Lista de verificare:
hipersemnal difuz; T1 +C: captare moderată -. intensă. - formaţiune tumorală cu creştere rapidă, la un pacient
Recomandări de examinare: IRM (deprimă intenţie dacă vârstnic -. carcinom tiroidian anaplazic sau limfom;
diagnosticul histologic este necunoscut), CT (de elecţie dacă absenţa calcifierilor, hemoragiei, invaziei structurilor
diagnosticul este cunoscut), US. învecinate -. limfom.
Diagnostic diferenţial: chistul coloid hemoragic, guşa
multinodulară, adenomul folicular, tumori maligne tiroidiene
(carcinomul diferenţiat, medular, limfomul). Bibliografie (113.II, 113.IILI-2, 113.IV.l-4)
Lista de verificare: diagnosticul pozitiv: clinic+biopsie. 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
Lake City, 2010
113.IV.4. Limfomul tiroidian 2. Ghervan C. Tiroida. În: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Zdren-
ghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. voi 2. Capul şi gâtul,
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi vaselor de la baza
inimii, vasele membrelm: Ed. ivledicalâ, Bucureşti 2006:105-128
Epidemiologie: 4 % din carcinoamele tiroidiene; vârstnici
(incidenţa maximă- decada a 6-a); F:B=4: l; 40-80% - asociat
Capitolul 4. gâtului
114. Cunoaşterea celor mai importante mecanism de transport activ, dar, spre deosebire de 131 1, nu
sunt organificaţi în celulele foliculare tiroidiene.
rezultate ale scintigrafiei cu Tc-99m în Avantajul utilizării acestui radiofarmaceutic rezidă în
diferite boli ale glandei tiroide şi ale glan- iradierea mai scăzută, timpul de înjumătăţire scurt (6 ore), pre-
delor paratiroide cum şi energia scăzută a radiaţiei gamma comparativ cu 131 1.
131 1, deşi este captat şi organificat de către glanda tiroidă,
Gabriel Andrieş ceea ce permite o evaluare funcţională mai exactă, are un

timp de înjumătăţire mai lung (8,01 zile), produce o iradiere
mai mare datorită emisiei de radiaţii p şi oferă imagini de o
l. Explorarea scintigrafică tiroidiană calitate inferioară.
1. Radiofarmaceutice utilizate în scintigrafia Un alt radiofarmaceutic utilizat este 1231, care are T½ scurt
tiroidiană (13,2 h), energie joasă (159 keV), se organifică în glanda
2. Aspectul scintigrafic normal al glandei tiroide tiroidă, însă este foarte scump şi greu de procurat, fiind
3. Diagnosticul diferenţial al hipertiroidismului produs în ciclotron.

4. Evaluarea nodulilor tiroidieni
5. Diagnosticul carcinomului tiroidian şi al me-
tastazelor 114.1.2. Aspectul scintigrafic normal al
II. Explorarea scintigrafică în hiperparatiroidism glandei tiroide
1. Tipuri de hiperparatiroidism
2. Radiofarmaceutice utilizate în scintigrafia Arată o distribuţie omogenă a radiofarmaceuticului la
paratiroidiană nivelul celor doi lobi tiroidieni, cu uşoară creştere a fixării

3. Protocoale pentru scintigrafia paratiroidiană în regiunea centrală, datorită grosimii parenchimului la acest
nivel. Dacă se utilizează 99 mŢc-pertechnetat, odată cu ganda
tiroidă sunt vizualizate glandele salivare, mucoasa gastrică
şi fondul radioactiv circulant.
114.1. Explorarea scintigrafică tiroidiană Relativ frecvent se întâlnesc variante anatomice, cum ar
Gabriel Andrieş fi agenezia, hemiagenezia sau ectopia, precum şi asimetria.
Ectopia tiroidiană se asociază frecvent cu hipotiroidismul.
Acumularea extratiroidiană a radiofarmaceuticului re-
Glanda tiroidă este primul organ vizualizat în Medicina prezintă fie un ţesut tiroidian ectopic, fie metastaze ale unui
Nucleară, începând din anul 1940. Scintigrafia tiroidiană se carcinom tiroidian.
bazează pe principiul captării selective a iodului radioactiv Captarea tiroidiană şi scintigrafia tiroidiană reprezintă
(1 31 1 sau 1231) sau a analogului său (9 9mîc-pertechnetat) de că principalele proceduri în medicina nucleară ce pot fi utilizate
tre glanda tiroidă (celulele foliculare tiroidiene) şi - în cazul pentru explorarea patologiei benigne şi maligne tiroidiene.
Iodului - încorporarea în celulele foliculare tiroidiene, pentru
sinteza hormonilor tiroidieni.
De aceea scintigrafia tiroidiană aduce informaţii funcţio 114.1.3. Diagnosticul diferenţial al hiper-
nale legate de glanda tiroidă şi de starea fiziologică a struc-
turilor intraglandulare (noduli). tiroidismului
Hipertiroidismul poate fi datorat mai multor cauze, cum ar

114.1.1. Radiofarmaceutice utilizate în fi boala Graves, tiroidita subacută, adenomul toxic tiroidian
sau guşa multinodulară. În aceste situaţii, atât captarea tiroi-
scintigrafia tiroidiană diană, cât şi aspectul scintigrafic tiroidian pot fi determinante
în stabilirea diagnosticului corect şi, implicit, în aplicarea
Radiofa1maceuticul cel mai utilizat în scintigrafia tiroidia- strategiei terapeutice corecte.
nă este 99mŢc-pertechnetat. Ionii de pertechnetet (TcO) sunt Hipertiroidismul cauzat de tiroidită poate fi diferenţiat de
preluaţi de glanda tiroidă în acelaşi mod ca şi Iodul, printr-un boala Graves cu ajutorul captării tiroidiene şi a scintigrafiei:
368 Radiologie imagisticâ medicalei
fixare scăzută a radiofarmaceuticului şi technetocaptarea oarece captarea 131 1 de către ţesutul tiroidian neoplazic este
foarte scăzută în tiroidită, dar crescută în boală Graves. dependentă de TSH, scintigrafia de corp întreg 131 1 se va face
Boala Graves - scintigrafia tiroidiană arată o captare numai după stimularea TSH.
crescută, distribuită omogen pe o glandă tiroidă difuz mărită Scintigrafia de corp întreg cu 131 I este efectuată prima dată
de volum, cu technetocaptare crescută. la câteva săptămâni după tiroidectomie. Se administrează
Guşa multinodulară. Aspectul scintigrafic al guşci multi- 2-5 mCi de 131 1 pe cale orală şi se achiziţionează imagini
nodulare evidenţiază o distribuţie inomogenă a radiofarmace- statice ale întregului corp la 48 şi 72 de ore.
uticului pe aria tiroidiană mărită în volum, cu alternanţe de no- Se recomandă repetarea examinării scintigrafice la inter-
duli cu captare crescută (,,calzi") sau noduli necaptanţi (,,reci"). vale de 6-12 luni, până când nivelul Tg serice devine indetec-
Nodulul tiroidian toxic solitar (adenom toxic tiroidian) tabil, iar scintigrafia de corp întreg nu mai evidenţiază focare
se caracterizează scintigrafic ca o formaţiune nodulară cu de captare patologică. De asemenea, se recomandă scanarea
captare intensă (,,nodul fierbinte"), care concentrază întreaga de corp întreg la un interval de 2-3 ani, ţinând cont de faptul
fixare a radiofarmaceuticului, restul ţesutului tiroidian fiind că mai mult de 50% din recurenţele carcinomului tiroidian
schiţat scintigrafic. apar la circa 5 ani după tratamentul iniţial.
Pe imaginile cu nodul solitar sau multipli noduli calzi,
ariile cu fixare scăzută a radiofarmaceuticului reprezintă
ţesut tiroidian normal, dar su presat sau cu funcţie mai redusă Bibliografie
comparativ cu nodulul toxic dominant. 1. lntenzo CM, Dam HQ. Munzone TA, Kim SM - fmaging of
the Thyroid în Benign and Malignant Disease - Semin Nuc! 1vfed
2012;42:49-61
114.1.4. Evaluarea nodulilor tiroidieni 2. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al - Revised Ame-
rican Thyroid Association Management Guidelines for Patients
with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. The
Nodulii tiroidieni sunt depistaţi de rutină prin ultrasono-
American Thyroid Association (ATA) Guidelines Tasiforce on
grafie şi sunt evaluaţi prin biopsie-aspiraţie cu ac fin (FNAB)
Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid
şi examinaţi citologic în vederea excluderii malignităţii.
2009;19(11):1167-1214
Explorarea scintigrafică în vederea aprecierii funcţionalităţii
nodulilor tiroidieni este frecvent solicitată înaintea FNAB.
Metoda radioizotopică pleacă de la premisa că nodulii 114.11. Explorarea scintigrafică în hiper-
funcţionali (,,calzi") sunt foarte rar maligni, în timp ce nodulii
nefuncţionali (,,reci") pot fi maligni în circa 7%-10% din ca-
paratiroidism
zuri. Astfel, la pacienţii cu nodul tiroidian solitar „cald" şi cu Gabriel Andrieş
un nivel al TSH scăzut nu mai este necesară efectuarea FNAB.
De asemenea, scintigrafia tiroidiană mai poate fi solicitată
în cazul guşilor multinodulare care pot prezenta alternanţe de
114.11.1. Tipuri de hiperparatiroidism
noduli „calzi" şi noduli „reci", în vederea orientării FNAB
sau în cazul guşilor cu extensie retrosternală. Hiperparatiroidismul primar (PHPT) este o stare clinică
Între 85-90% din nodulii tiroidieni sunt scintigrafic no- caracterizată prin secreţia excesivăde PTH care este inadec-
duli „reci", dar numai 10% pot fi maligni. Restul nodulilor vat pentru concentraţia calciului extracelular. În majoritatea
nefuncţionali decelaţi scintigrafic pot fi noduli degenerativi, cazurilor (80-85%), PHPT este cauzat de una sau mai multe
hemoragii nodularc, chiste. adenoame paratiroidiene, dar poate fi rezultatul hiperplaziei
paratiroidiene (înl5-20% din cazuri). Hiperparatiroidismul
datorat hiperplaziei poate fi, de asemenea, o componentă a
114.1.5. Diagnosticul carcinomului sindromelor familiale, cum ar fi Neoplazia endocrină multiplă
tip 1 (MEN-1) (87-97%), MEN-2 (5-20%) şi hipercalcemia
tiroidian si al metastazelor hipocalciurică familială.
'
Carcinomul paratiroidian este o cauză rară de PHPT,
Metodele tradiţionale de urmărire a pacienţilor cu carci- reprezentând mai puţin de 1% din toate cazurile.
nom tiroidian sunt scintigrafia de corp întreg cu mi, respectiv Hiperparatiroidismul secundar este frecvent asociat cu
monitorizarea nivelului seric al Tireoglobulinei (Tg). De- insuficienţa renală cronică.
_ _ _ _ _ _J_
Capitolul 4. gâtului
Hiperparatiroidismul terţiar urmează unele cazuri de b. Protocolul scintigrafiei „de substracţie" folosind doi
hiperparatiroidism secnndar, atunci când anomalii biochimice radiotrasori, prin introducerea unui al doilea radiofarmaceu-
persistă în ciuda succesului transplantului renal. tic, care se acumulează selectiv numai în glanda tiroidă.
Ultrasonografia (US) reprezintă, în mod clasic, prima Tehnica substracţiei cu doi radionuclizi - 99mTc-pertech-
metodă de diagnostic imagistic utilizată în localizarea netat / 99 mTc-MIBI (care necesită vizualizarea atât a reginnii
adenoamelor paratiroidiene. Sensibilitatea US în detecţia cervicale, cât şi a întregului torace) presupune:
adenoamelorparatiroidiene este de 65-85%. Diagnosticul US - Injectatarea unei doze de 40-60 MBq 99mTc-pertechnetat
este limitat în prezenţa unei guşi multinodulare, care poate şi la 20 de minute p.i., achiziţionarea imaginii scintigrafice
masca llll adenom paratiroidian sau în cazul localizărilor sub- tiroidiene.
stemale, retrotraheale sau retro-esofagiene ale adenoamelor - Imediat după examinare se injectează o doză de 400-600
paratiroidiene. MBq de 99 mTc-MIBI, f'ară ca pacientul să îşi modifice poziţia
Sensibilitatea cumulată este crescută când US este com- pe masa de examinare.
binată cu alte metode imagistice, cum ar fi scintigrafia, în Se achiziţionează în continuare imagini dinamice timp de
special în diferenţierea adenoamelor paratiroidiene de nodulii 20 de minute. Apoi pacientul este reexaminat tardiv la 1.5-2
tiroidieni. ore postinjectare.
Folosind acesta tehnică s-a raportat o sensibilitate de
până la 95% în depistarea adenoamelor paratiroidiene, fără
114.11.2. Radiofarmaceutice utilizate în rezultate fals pozitive.

Utilizarea adiţională a tehnicii tomografice SPECT a
scintigrafia paratiroidiană crescut sensibilitatea localizării adenoamelor ectopice situate
în spaţiul retroesofagian sau mediastinal.
Radiofarmaceuticul utilizat pentru scintigrafia paratiro- Este recomandat ca examinarea SPECT să se efectueze în
idiană este 99 mTc-Sestamibi. 99mTc-sestamibi este llll cation faza precoce, la 15-20 de minute după injectarea 99mŢc-MIBI
lipofilic care este sechestrat în mitocondriile celulelor oxifile faţă de faza tardivă, pentru a evita efluxul precoce, rapid, care
paratiroidiene. poate fi întâlnit în nnele adenoame paratiroidiene.
Localizarea 99 mTc-MIBI în ţesutul paratiroidian se bazea- Imaginile hibride SPECT/CT recent introduse au
ză pe combinaţia dintre fluxul sanguin, dimensiunile glandei demonstrat avantajele acestei tehnici comparativ cu cele
şi activitatea mitocondrială, aspect care este similar mecanis- convenţionale în localizarea adenoamelor paratiroidiene, în
mului de captare tiroidiană. Cu toate acestea, rata de epurare special la pacienţii cu glande paratiroidiene ectopice.
a 99 mŢc-MIBI din cele două glande este diferită, cu eliberarea SPECT/CT pennite diferenţierea anatomică între ţesutul
mai rapidă a MlBI din glanda tiroidă comparativ cu glandele tiroidian şi cel netiroidian, precum şi relaţia adenomului
paratiroide, ceea ce permite vizualizarea cu succes a glandelor paratiroidian cu structurile adiacente.
paratiroide, ce snnt examinate scintigrafic tardiv la 1,5-2 ore.
Bibliografie
114.11.3. Protocoale pentru scintigrafia 1. Rubello D, Gross MD, Mariani G, AL-Nahhas A - Scintigraphic
techniques în primary hyperparathyroidism: /rom pre-operative
paratiroidiană localisation to intra-operative imaging. Eur J Nucl Med Mol Ima-
ging 2007;34:926-933
a. Protocolul scintigrafic în „dublă fază" utilizând un 2. Chien D, Jacene H. lmaging ofParathyroid Glands. Otolaryngol
Clin N Am 2010;43:399-415
singur radiofarmaceutic 99mTc-MIBI (investigarea precoce la
10-15 minute după injectare i.v., respectiv tardivă- la 1.5-2 ore).
Studii Ic ulterioare au arătat că ""mTc-MIBI se poate acumu-
la şi în nodulii tiroidieni solizi, ceea ce reduce specificitatea
examinării, mai ales în ariile geografice în care predomină
guşa nodulară.
De asemenea, s-a constatat o reducere a sensibilităţii
în asociere cu un washout rapid al 99 mTc-MIBI din anumite
adenoame paratiroidiene.
,_,!._________________________________
370 Radiologie imagislicâ medicală
115. Diagnosticul radioimagistic al - masă infiltrativă cu dezvoltare excentrică;

- invazie în spaţiile adiacente (posterior - retrofaringian,
carcinomului esofagian cervical şi al perivertebral; lateral - spaţiul carotidian; anterior - spaţiul
diverticulului Zenker visceral, inclusiv la nivelul traheei, glandei tiroide);
protocol de examinare: caudal, secţiuni până la nivelul
carinei ( evaluarea adenopatiilor mediastinale).
IRM:
- mai puţin utilizată pentru stadializare şi urmărirea
115.1. Carcinomul esofagian cervical evoluţiei;
- T2: cea mai sensibilă secvenţă pentru detectarea ex-
Epidemiologie: incidenţa maximă: 55-65 ani; risc crescut: tensiei parietale.
strictură caustică, achalazie, postradioterapie; B > F (4: 1); PET:
prognostic rezervat (supravieţuirea la 5 ani: 10-55%; 15% - - captare intensă a FDG;
tumori sincrone/metacrone (mai ales carcinoame scuamoase cea mai bună metodă pentru detectarea metastazelor re-
cervicale cu alte localizări, carcinomul pulmonar). gionale sau la distanţă şi, respectiv, a recurenţei tumorale.
Morfopatologie: carcinom scuamos dezvoltat din celulele Recomandări de examinare: RX cu Ba (metoda
care tapetează mucoasa esofagiană cervicală; stadializare tradiţională), CT; pentru stadializare: ecoendoscopia + CT
histologică - pe baza gradului de diferenţiere: G 1= redus; +C+PET
G2= moderat; G3= slab; G4= nediferenţiat; Diagnostic diferenţial:
- stadializarea TNM (AJCC 2002): - carcinomul scuamos hipofaringian;
- Tl: tumora invadează lamina proprie sau submucoasa; - carcinomul tiroidian anaplazic;
- T2: tumora invadează musculara proprie; - limfomul non-Hodgkin tiroidian;
- T3: tumora invadează adventiţia; carcinomul tiroidian diferenţiat, forma invazivă.
- T4: tumora invadează structurile adiacente; Lista de verificare:
- NO: :f'ară adenopatii loco-regionale - ecoendoscopia - detectarea extensiei parietale (T l-T3);
- Nl: adenopatii loco-regionale (nivel VI, mediastin) CT cu contrast - stadializarea tumorală (locală, la
MO: fără metastaze la distanţă distanţă);
- Mla: metastaze limfoganglionare cervicale - PET - cea mai bună metodă pentru evaluarea metasta-
- Mlb: metastaze la distanţă (ficat, plămân, pleură, zelor la distanţă.
osoase)
- *M 1a sau b = stadiul IV
tendinţa la invazie locală (nervul laringeu recurent, Bibliografie
tiroida, vasele sanguine); cele cu localizare submucoasă ---+ 1. Harnsberger HR. Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
extensie în hipofaringe. gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott. Salt
Simptome / semne: frecvente: disfagie, scădere în gre- Lake City, 2010
utate; alte Simptome / semne: senzaţie de saţietate, durere 2. Adam A et al - Grainger & Allison's Diagnostic Radiology A
retrosternală, odinofagie. textbook ofMedical lmaging, Elsevier, Nw York, 2008
Imagistică - metode: RX cu Ba, ecoendoscopia, CT,
IRM,PET
RXcuBa: 115.11. Diverticulul Zenker
- defect de umplere neregulat la nivelul mucoasei;
- îngustarea lumenului esofagian (leziuni de dimensiuni (a se vedea subiectul 168.II.3)
mari).
Ecoendoscopia:
- aspect hipoecogen; -acurateţe crescută în evidenţierea
extensiei parietale;
-- decelarea adenopatiilor locale.
CT:
- leziune imprecis delimitată, circumferenţială, iodofilă;
Partea a 7-a
Nas, nazofaringe şi sinusuri paranazale

l !
Capitolul 4. Radiologia şi gâtului
116. Diagnosticul radioimagistic al infec- CT+RM: edem circumfcrenţial al mucoasei sinusale;

formaţiune circulară intrasinusală, care nu captează contrast
tiilor
, si
, inflamatiilor
, nasului si
,, sinusurilor şi rară semne directe de malignitate;
paranazale (rinosinuzita acută şi cronică, - iritaţia cronică detennină îngroşarea pereţilor antrali cu
îngustarea lumenului.
sinuzite fungice, patologie nazosinusală: Complicaţii: orbitare (stadializarea Chandler):
polipoza, mucocelul şi granulomatoza - stadiul I: celulită preseptală
Wegener) şi a complicaţiilor acestora. - stadiul II: periostită a laminei papiracee şi celulită
intraorbitară
Aspectele radioimagistice post-opera- - stadiul III: abces subperiostal
torii după intervenţiile chirurgicale la - stadiul IV: abces intracoanal
- stadiul V: tromboza sinusului cavernos
nivelul nasului şi sinusurilor paranazale Recomandări de examinare: de elecţie se foloseşte CT
Danisia Haba spiral, în planul coronal.
- Opacifiere sinusală neoplazică: frecvent asociată cu
I. Rinosinuzita acută şi cronică
distrucţie osoasă, în special în cazul carcinoamelor.
II. Sinuzitele (ungice - Granulomatoza Wegener: frecvent distrucţie septală.

Sinuzitafungicâ: radiografic, arii dense intrasinusale.
III. Polipoza Lista de verificare: poate avea ca punct de plecare o
polipoză nazală; hipoxia locală determină suprainfecţia bac-
IV. Mucocelul
teriană; prognostic bun pentru sinuzita acută, pentru care se
V. Granulomatoza Wegener instituie tratament conservator; tratamentul sinuzitelor croni-
ce sau polipozei nazale constă în chirugic funcţională endo-
VI. Aspecte radiologice postoperator la nivelul na-
scopică sinusală, cu o rată de vindecare de 80-90% din cazuri.
sului şi a sinusurilor paranazale
Bibliografie
116.1. Rinosinuzita acută şi cronică 1. Moedder U, Cohnen M, AndersenK, Engelbrecht V, Fritz B Head
and Neck lmaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direc1.'),
Danisia H aba Thieme, Stuttgart, 2007
Epidemiologie: este o boală comună, cu etiologie nosoco-

mială. Aproximativ 20% din cazuri sunt de origine secundară 116.11. Sinuzitele fungice
(odontogenă) iar 5% se cronicizează.
Morfopatologie: reacţie inflamatorie acută a mucoasei Danisia Haba
nazale sau sinusale datorată unui factor iritant. Persistenţa
pentru mai mult de 3 luni indică cronicitatea. Epidemiologie: sinuzita fungică reprezintă 6-8% din
Simptome / semne: comune: rinoree muco-purulcntă, totalul cazurilor de sinuzită cronică.
cefalee, senzaţie de presiune. Morfopatologie: Agentul etiologic este de obicei Aspcr-
Imagistică - metode: Rx, CT, IRM gillus spp. După modul de evoluţie sunt descrise 4 forme:
Caracteristici generale: - forma acută invazivă
- cel mai bun indiciu diagnostic: se evaluează grosimea - forma cronică invazivă
mucoasei; normal grosimea este mai mică de 3 mm, peste - micctom
5 mm este considerată îngroşare moderată, între 5 - 10 mm - sinuzita fungică de tip alergic
îngroşare medie, iar mai mult de 1O mm îngroşare semni- Formele acute invazive sunt des întâlnite la pacienţii
ficativă; nivel hidroaeric, cu retenţia secreţiilor (ce apar ca imunocompromişi.
hipodensităţi post contrast). Simptome/ semne: comune: în general asimptomatică,
RX: opacifierea difuză a sinusurilor nasalc (aspect flu). dar poate exista senzaţia de presiune intrasinusală;
374 ,
- în formă acută invazivă: apar manifestări clince severe 116.111. Polipoza

precum febră, letargie sau chiar instalarea comei, afectarea Danisia Haba
vizuală datorită complicaţiilor obitare, extindere intracraniană
cu afectare neurologică.
Imagistică: Epidemiologie: formele severe sunt frecvent asociate cu
Caracteristici generale: alergiile (50% din cazuri), astmul (30% din cazuri), sensibi-
- cel mai bun indiciu diagnostic: existenţa unei mase litatea la aspirină (50% din cazuri) şi fibroza chistică (20%
cu calcificări fine circulare sau liniare la interior, decelată la din cazuri).
nivelul unui sinus paranazal. Localizare: cele mai des afectate Morfopatologie: reprezintă o edemaţiere non-neoplazică
sunt sinusurile maxilare. a mucoasei sinusale, organizată sub forma unui polip; există
RX: o formă severă de polipoză sinusală, determinată de existenţa
- opacifierea sinusurilor interesate; demineralizarea unei rinosinuzite polipoide hipetrofice gigante.
focală a pereţilor osoşi sau distrucţii osoase. Simptome/ semne: comune: obstrucţie nazală progresi-
CT: vă; altele: rinoree, durere la nivel facial, cefalee şi anosmie.
- nativ: arată prezenţa unei mase focale cu arii hiperdense Imagistică:
la interior în cavitatea sinusală; Caracteristici generale:
- hiperdensităţi calcare liniare sau circulare ce reprezintă - cel mai bun indiciu diagnostic: masă polipoidă pre-
depozite de fosfat de calciu sau sulfat de calciu prezente în zentă parasinonazal; localizare: cel mai adesea bilateral,
zonele de necroză; mutipli sau solitari; pot exista remodelări sinusale în formele
- îngroşarea pereţilor şi mucoasei sinusale. severe.
RM: CT:
- Tl: masa hipointensă la nivelul sinusului; T2: hipersem- - CT coronar sinusal decelează o masă polipoidă;
nal, datorită legării macroproteinelor, determinând un timp - CT cu contrast evidenţiază o masă hipodensă cu den-
de relaxare T2 extrem de scurt; Tl +C: masa nu captează; în sitate de 10-20 HU, cu priză perilezională;
secvenţele cu supresie de grăsime se analizează infiltrarea şi pot fi întâlnite: modificări la nivel osos, precum remode-
extinderea distructivă extrasinusală. larea sinusulului etmoidal cu pierdere trabeculară şi bombarea
Recomandări de examinare: peretelui lateral în orbită; lărgirea infudibuluilui maxilar;
-- CT, IRM cu substanţă de contrast. nivele hidroaerice, ce pot sugera o suprainfecţie.
Diagnostic diferenţial: RM:
- Sinuzitafungică de tip alergic: prezentă la pacient cu - Tl sagital: arii cu hiposemnal, reprezentate de polip, şi
teren atopic, IRM decelează masă hipointensă în Tl şi T2, zone cu hipersemnal, reprezentând colecţii de mucus; mucu-
iar la CT masă hiperdensă intrasinusală. sul recent are intensitate asemănătoare cu cea a lichidului, iar
Sinuzita fungică acută invazivă: pacient imunocom- cel vechi poate apărea în hipersemnal atât in T I , cât şi T2.
promis, invazia ţesuturilor moi din regiunile profunde ale Recomandări de examinare: CT coronal este cel mai
feţei, orbitei, bazei craniului sau dura; iar CT se pot observa adecvat; în cazul suspiciunii unei fom1aţiuni tumorale se reco-
distrucţii osoase. mandă folosirea contrastului; în cazul extinderii intracraniene
- Sinuzita fungică cronică invazivă: pacient diabetic, sau orbitare se recomandă RM cu substanţă de contrast.
cu invazia ţesuturilor moi aflate în imediata vecinătate a Diagnostic diferenţial:
sinusului afectat. - Chist retenţional: de obicei intrasinusale, nu implică
- Papilom inversat: masă prezentă în centrul meatului, cavitatea nazală; pe CT/RM, aspect similar cu cel al lichi-
cu afectare sinusală secundară. dului, nu captează contrast;
- Fihrom osifiant: tumoră benignă cu osificări periferice - Sinuzitafungică de tip alergic: pacient cu teren atopic,
şi centru fibros. cu implicarea mai multor sinusuri; pe CT se evidenţiază masă
Lista de verificare: hiperdensă în interiorul unui sinus expansionat; pe RM se
- prezentă la pacientul imunocompetent, de cele mai evidenţiază masă cu hiposemnal atât în T I, cât şi în T2;
multe ori asimptomatică; cel mai des afectat este sinusul - Granulomatoza Wegener: există perforaţie septală,
maxilar; formele invazive apar la pacienţi imunocompromişi cu distrucţie osoasă la nivelul pereţilor cavităţii nazale;
sau cei diabetici, diagnosticul trebuie efectuat precoce pentru modificări cronice de tip inflamator la nivelul sinusurilor
instituirea corectă şi rapidă a tratamentului. paranazale.
Capitolul 4. Radiolugiu gâtului
Lista de verificare: nu a fost stabilită o etiologie concretă; Diagnostic diferenţial:

asocierea mai multor factori precum alergia, astmul, sensi- - Polipoza sinusală: interesează toate sinusurile, poate
bilitatea la aspirină sau fibroza chistică a fost evidenţiată ca asocia existenţa mai multor mucoccle de dimensiuni mici.
substrat patognomonic; deşi nu este o patologie ameninţătoare - Polip antrocoanal: masă chistică asemănătoare ca for-
pentru viaţa pacienţilor, în lipsa tratamentului poate deveni mă cu o ganteră, ce ocupă antrumul maxilar şi care hemiază
o boală deformantă şi dczabilitantă. în cavitatea nazală prin ostiumul maxilar.
- Tumori benigne: determină o modelare osoasă mai puţin
uniformă şi prezintă priză de contrast.
116.IV. Mucocelul Chist odontogenie: masa circulară situată pe baza sinu-

sului maxilar şi care nu determină expansiune sinusală.
Danisia Haba Lista de verificare: cel mai des afectate sunt sinusurile
frontale; mucocelul poate fi uşor confundat cu o tumoră,
Epidemiologie: aproximativ în 65% din cazuri localiza- distincţia se realizează prin folosirea contrastului.
rea este frontală, 20% din cazuri localizare etmoidală, 8%
maxilară şi 2% sfenoidală.
Morfopatologie: leziune expansivă cu conţinut mucos, 116.V. Granulomatoza Wegener
determinată de obstrucţia ostiumului, cu retenţia secreţiilor.
Simptome / semne: comune: de cele mai multe ori
Danisia Haba
asimptomatică; altele: senzaţie de compresiune sau proptoză
(afectare frontală şi etmoidală), afectarea vizuală unilatera- Epidemiologie: cavitatea nazală şi sinusurile paranazale
lă (interesare etmoidală sau sfenoidală), obstrucţie nazală sunt afectate în 60-70% din cazuri; etiologia este incertă;
(afectare maxilară). vârsta de prezentare este 40-60 de ani.
Imagistică: Morfopatologie: afecţiunea reprezintă o patologie idiopa-
Caracteristici generale: tică, aseptică şi necrozantă, cu afectare a tractului respirator
cel mai bun indiciu diagnostic: îngroşarea mucoasei şi renală; prezenţa anticorpilor de tip ANCA; biopsia relevă
sinusale; localizare frontală: expansiune anterioară ce proe- prezenţa de celule gigante granulomatoase, noncazeoase, cu
mină la nivelul tegumentului sau expansiune posterioară la multipli nuclei.
nivelul fosei anterioare; localizare etmoidală: subţierea şi Simptome/ semne:
remodelarea laminei papiracee, cu protruzie intraorbitară; Clinic prezintă triada clasică:
localizare maxilară: expansiunea formaţiunii în cavitatea na- Granulomatoza neerozantă a tractului respirator supe-
zală ipsilaterală, în porţiunea ostiumului secundar al sinusului rior şi inferior
maxilar; localizare sfenoidală: expansiune anterolaterală la - Vasculita necrozantă ce afectează atât arterele cât şi
nivelul apexului orbitar. venele
RX: aspect flu, cu ştergerea linei mucoperiostale la nivelul Glomerulonefrita.
sinusului afectat. Comun: obstrucţie nazală şi epistaxis; alte simptome:
CT: masă cu margini circulare, expansivă, hipodensă, durere, anosmie, rinoree purulentă, răguşeală, stridor, hipo-
ce nu captează contrast; remodelarea pereţilor sinusali, cu acuzie şi otalgie.
expansiunea acestora; compresia structurilor adiacente, fără Imagistică:
a cauza leziuni distructive. Caracteristici generale:
RM: - cel mai bun indiciu diagnostic: distrucţia scptului nazal
T1: hiposemnal, datorită cantităţii crescute de apă; în ca- şi oaselor proprii ale nasului, la care se asociază prezenţa unei
zul unui conţinut proteic ridicat, poate apărea în hipersemnal T 1. mase de ţesut moale; localizare: cavitatea nazală este cel mai
- Tl +C: nu captează contrast, ceea ce diferenţiază mu- frecvent afectată şi se poate însoţi de modificări inflamatorii
cocelul de o formaţiune tumorală intrasinusală. sinusale şi invazia tardivă a ţesuturilor moi orbitare.
- T2: hipersemnal Rx:
Recomandări de examinare: opacifierea cavităţii nazale şi a sinusurilor paranazale
- pentru mucocelele de dimensiuni mici este de elecţie CT CT:
nativ, iar pentru cele care exercită compresiunea structurilor - se evidenţiază formaţiuni nodularc cu densitate asemă
învecinate se recomandă reconstrucţia în plan coronal şi axial. nătoare cu cea a ţesuturilor moi, frecvent localizate median;
pot fi decelate perforaţii sau distrucţii ale sept~lui n~zal, 116.VI. Aspecte nţdiologice postoperator
procesului uncinat, cornetelor nazale sau peretelui medial al
sinusului maxilar.
la nivelul nasului si sinusurilor paranazale
'
RM: Danisia Haba
T 1: masă în hiposemnal;
-
T 1+C: relevă priză inomogenă.
-
Epidemiologie, prezentare clinică:
T2: masă cu hiposemnal.
-
- complicaţiile postoperatorii sunt rare, cu o rată de
Intracranian pot exista leziuni de tip AVC sau îngroşarea
-
0,5-9%;
meningeală; post operator, în cazurile de invazie extrasi-
- diagnosticul se face precoce postoperator, majoritatea
nusală, se evidenţiază priză de contrast la nivelul părţilor
având repercusiuni imediate şi foarte puţine se manifestă
moi intraobitare şi expansiunea intracraniană a procesului
tardiv;
granulomatos.
- complicaţii: comune: emfizem al părţilor moi, hema-
Recomandări de examinare: CT coronal sinusal, în fe-
toame, perturbări olfactive, infecţii; rare: hemoragie, lezarea
reastră de os folosit pentru evaluarea iniţială; dacă se suspec-
nervului optic, fistulă LCR.
tează afectarea orbitală, a regiunilor profunde ale feţei, bazei
Imagistică:
craniului sau a meningelui se utilizează examinarea RM.
- se pot decela expansiuni la nivel osteomeatal, pierderea
- Afectarea nazală la consumatorii de cocaină: existenţa
lamelelor osoase individuale la nivelul celulelor etmoidale,
unui istoric de consum de cocaină, perforare septală cu mar-
cornete mijlocii scurtate sau cu margini rotunjite;
gini regulate şi modificari de tip inflamator. . .
CT+RM: evidenţiază şi descriu structurile anatomice care
- Sinuzitafungică invazivă: pacient imunocomprom1s ş1
au fost modificate sau îndepărtate chirurgical;
existenţa unor procese distructive rinosinusale rapide.
- reces frontal ce determină persistenţa obstrucţiei; modi-
Limfom Non-Hodgkin cu celule T: masă de ţesut moale
ficări ale unităţii osteomeatale, determinate de obstrucţia sau
mediană, cu deshiscenţă osoasă şi septală sau chiar distrucţie
rezecţia incompletă a procesului uncinat; dehiscenţa lam_inei
francă. Poate mima imagistic granulomatoza Wegener, însă
papiracee; dehiscenţa lamei cribriforme sau a tavanulm et-
nu sunt prezente afectarea traheobronşică sau renală.
moidal· dehiscente la nivelul sinusului sfenoidal.
- ~odificăril~ tipice post operatorii sunt: expansiune
Lista de verificare: deseori interpretată greşit ca fiind o
sinuzită cronică; cele mai frecvente simptome de prezentare
circumscrisă infundibulară, datorită extirpării procesului
sunt rinoree purulentă, epistaxis şi durere; clinic este prezentă
uncinat; rezecţia parţială a cometelor nazale mijlocii; et-
triada clasică, cu afectarea tractului respirator şi glomerulară,
moidectomie.
cu dezvoltarea unor granuloame noncazeoase şi reacţii de tip
Recomandări de examinare: CT spiral, cu reconstrucţii
inflamator; pot exista complicaţii de tipul distrucţiei osoase
în plan coronal.
la nivel orbitar, regiunii profunde a feţei, bazei craniului sau
îngroşare meningeală.
Leziuni postraumatice: antecedente de traumatisme;
evidentierea unor zone neregulate de dehiscenţă osoasă.
Lista de verificare: diagnosticarea precoce şi corectă a
Bibliografie (116.II, 116.III, 116.IV, 116. J') · complicaţiilor orbitare; recurenţa depinde de factori anato-
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head mici (persistenţa deviaţiei de sept, celule etmoidale reziduale
and Neck Jmaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!), sau variaţii anatomice) şi factori predispozanţi (fumatul,
Thieme, Stuttgart, 2007 predispoziţie alergică, astmul, fibroză chistică); recurenţa
2. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Pocket
polipozei necesită reintervenţie chirurgicală.
Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
Lake City, 2001
Bibliografie
I. Moedder U, Cohnen ivi, Andersen K, Engelbrecht V Fritz B - Head
and Neck Imaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stullgar/, 2007
l
~--1
4
117. Diagnosticul radio imagistic al tual cavităţii nazale, cu obstrucţie infundibulară; papiloamele
de dimensiuni mari apar ca mase extinse, cc remodelează
morilor benigne şi maligne ale nasului complet cavitatea nazală şi care invadează sau obstruează
şi sinusurilor paranazale (tumori nazo- sinusurile ipsilaterale.
sinusale - papilom inversat, angiofibrom RX: opacifiere unilaterală a sinusurilor frontale, maxilare
sau etmoidale anterioare.
juvenil, hemangiom, osteom, displazie CT: coronal: masă unilaterală cu densitate asemănătoare
fibroasă, carcinom cu celule scuamoase, ţesuturilor moi; papiloamele mici nu se însoţesc de modificări
osoase, fapt ce determină o diagnosticare dificilă a tumorii în
adenocarcinom, melanom, estezioneuro- stadii precoce; papiloamele mari se însoţesc de remodelări
blastom şi limfom) osoase şi detennină efect de masă asupra regiunii meatale;
contrastul relevă un aspect caracteristic lobulat al suprafeţei
Danisia Haba
tumorale; 10% din papiloame prezintă calcificări tumorale,
iar 40% se însoţesc de un aspect înglobat al osului.
I. Papilomul inversat RM: Tl: hiposemnal - masă cu intensitate scăzută la
nivelul meatului mijlociu, cu posibilă extensie la nivel ma-
II. Angiofibromul juvenil xilar şi etmoidal; Tl +C: aspect tipic lobulat, cerebriform, al
III. Hemangiomul prizei de contrast; T2: hipersemnal - moderată hiperintensi-
tate; evidenţierea necrozei centrale sau infiltrarea la nivelul
IV. Osteomul structurilor înconjurătoare sugerează transfonnarea malignă
a leziunii.
V. Displazia fibroasă (DF)
Recomandări de examinare: CT coronal, mapare tumo-
VI. Carcinomul scuamocelular rală - IRM nativ şi cu substanţă de contrast.
VII. Limfomul Non-Hodgkin - Chist retenţional: masă ce nu captează contrast, cu
VIII. Estezioneuroblastomul (neuroblastomul ol- margine regulată;
factiv) - Polip coana!: polip circular care proemină din sinusul
maxilar, fără priză semnificativă de contrast;
- Angiofibrom nazofaringian: apare la pacienţi de vârste
117.1. Papilomul inversat tinere, cu originea în nazofaringe şi interesează fosa ptcri-
gopalatină;
Danisia Haba Polipoza sinusală: polipoza pansinusală, cu remodelare
osoasă;
Epidemiologie: papiloamele reprezintă 1-4% din totalul - Tumori maligne: cel mai frecvent carcinomul scuamo-
tumorilor nazale; dintre ele 75% sunt papiloame inversate; celular; captare de contrast neomogenă, semne directe de
frecvenţa este de 4: 1 pentru sexul masculin peste 50 de ani, malignitate şi distrucţii osoase.
însă poate fi întâlnit şi la copii sau adolescenţi; 3-24% din ca- Lista de verificare: trebuie excluse semne de malignitate
zuri pot degenera malign către un carcinom scuamocelular. precum infiltrarea zonelor învecinate, necroză sau distrucţie
Morfopatologie: tumoră epitelială benignă cu origine osoasă; există o rată mare de recidivă post operator.
în mucoasa nazală, dezvoltată cel mai adesea în regiunea

pereţilor laterali.
Simptome/ semne: comune: sinuzită; altele: obstrucţie 117.11. Angiofibromul juvenil
nazală, epistaxis sau rinoree, voce nazonată.
Imagistică:
Danisia Haba
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă expansivă cen- Epidemiologie: vârful de incidenţă este între 14 şi 17
trată în mijlocul meatului însoţită de manifestări obstructive ani; în 5-20%1 din cazuri există extindere la nivelul bazei
osteomeatalc; localizare: - papiloamele de dimensiuni mici craniului şi există posibilitatea de interesare intracraniană
apar ca mase polipoide centrate pe mijlocul peretelui lateral prin protuzie foraminală.
Morfopatologie: formaţiune tumorală vasculară benignă, Lista de verificare: recidivă locală post operatorie în
neîncapsulată, ce afectează aproape exclusiv adolescenţii de 6-24% din cazuri, cu formarea unei mase tumorale de di-
sex masculin. mensiuni mari şi extensie intracraniană.
Simptome I semne: comune: obstrucţie nazală unilaterală;
altele: epistaxis, durere, edem la nivelul obrazului.
Imagistică:
Caracteristici generale: Bibliografie (117.I, 117.11)
- cel mai bun indiciu diagnostic: tumoră benignă vas- 1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
culară, întâlnită la băiatul adolescent, cu invazie a cavităţii and Neck lmaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
nazale; localizare: cel mai adesea este localizată la nivelul Thieme, Stuttgart, 2007
2. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Poclret
marginii foramenului sfenopalatin, centrată pe peretele pos-
terior al cavităţii nazale; interesează precoce lama pterigoidă Lake City, 2001
medială.
RX: radiografiile de profil evidenţiază deplasarea an-
terioară a peretelui posterior al antrumului sinusal maxilar,
asociată cu opacifierea cavităţii nazale. 117.III. Hemangiomul
CT: formaţiune tumorală hiperdensă, cu importantă cap- Danisia Haba
tare de contrast; se pot decela remodelări sau chiar distrucţii
osoase, bombarea anterioară a peretelui posterior al sinusului
maxilar; o formaţiune de dimensiuni mari se extinde de la Epidemiologie: este cea mai freventă tumoră benignă
nivelul foramenului sfenopalatin până în fosa pterigopalatină, vasculară întâlnită la copil; prezent la 2% dintre copii şi
fosa pterigoidă, fosa mediocraniană şi sinusul maxilar. 15% dintre prematuri; raport 4:1 pentru sexul masculin; în
RM: proporţie de 60% se găsesc în regiunea capului şi a gâtului.
- Tl: hiposernnal - masă tumorală hipointensă. Morfopatologie: proliferarea endotelială poate continua
- Tl+C: captare importantă a substanţei de contrast; şi la 4-5 luni după naştere; majoritatea sunt vizibile până la
secţiunile coronale Tl+C sunt necesare pentru evaluarea vârsta de 5 luni şi cel mai adesea sunt uniloculare.
sinusului cavernos, sfenoidal şi eventualei extinderi la nivelul Simptome/ semne: comune: evidenţierea unei formaţiuni
bazei craniului; vasculare la nivel cutanat, întâlnită la copil; altele: hemangi-
- T2: formaţiune de intensitate intermediară; hiperin- oamele subcutanate sau submusculare apar ca o tumefacţie
tensităţi punctiforme sau liniare determinate de dilatarea albăstruie a ţesutului moale.
vasculară; se mai pot decela dilatarea arterei maxilare sau Imagistică:
ascensiunea arterei faringiene. Caracteristici generale:
Angiografia: - cel mai bun indiciu diagnostic: leziune vasculară bine
- patul capilar este alimentat de vase dilatate cu delimitată, cu aspect lobulat, situată cutanat, subcutanat sau
provenienţa din ACE, spre exemplu artera maxilară internă chiar intramuscular.
sau arterele faringiene, constatându-se ascensionarea acestora. RM:
Recomandări de examinare: RMrnaxilofacial cu substanţă - T1: formaţiune izo sau hiperintensă.
de contrast, în plan axial şi coronal; CT fără contrast în fereas- - T2: leziune bine delimitată, hiperintensă
tră de os în plan axial şi coronal; angiografia (ACE şi ACI). T1 +C: priză intensă şi omogenă imediat post injectare;
Diagnostic diferenţial: priza de contrast poate avea intensitate variabilă, depinzând
- Polip nazal: nu determină distrucţii osoase; captează de vascularizaţia tumorii; poate apărea spălare precoce;
doar perilezional; - poate apărea fenomenul de „flow-void" cu aspect liniar
- Polip antrocoanal: ocupă în întregime sinusul maxilar; sau punctiform.
leziunea herniază în caviatea nazală şi nu în faringe; captează US: poate analiza gradul de vascularizaţie şi extensia în
constrast perilezional. profunzime a angioamelor superficiale.
- Rabdomiosarcom: masă tumorală omogenă originară Recomandări de examinare: RM + C
în sinus, cu distrncţie osoasă; nu este centrată în porţiunea Diagnostic diferenţial:
posterolaterală a cavităţii nazale; fosa pterigopalatină nu este - Malformaţii vasculare: prezente la adult; malformaţii
afectată; are priză omogenă de contrast. venoase;
- Limfangiomul: rareori prezent la nivel cutanat; nu CT: formaţiune sesilă cu densitate osoasă, ce proemină
captează contrast. la nivelul peretelui sinusal frontal sau etmoidal: osteoamele
- Hygroma chistică: structură chistică cu nivel lichidian. de dimensiuni mari asociază opacifieri sinusale datorită
- Neoplasme: captare de contrast difuză, neomogenă cu obstrucţiei ostiumului, mucocele, pneumoencefalie sau
posibile arii de necroză; creştere de tip invaziv cu margini abcese cerebrale.
neregulate. RM:
Lista de verificare: regresia are loc până la vârsta de 4 ani şi - Tl, T2: hiposcmnal - de cele mai multe ori nu se vizu-
poate fi completă sau incompletă; sechelele pot fi pigmentare, alizează pe RM.
cicatriciale, tegument excedent sau chiar ulceraţii; pot exista Recomandări de examinare: CT în plan coronal la nivelul
complicaţii cu risc vital precum sindromul Kasabach - Merritt, sinusurilor; în caz de interesare durală se asociază RM preope-
compresiuni ale structurilor vitale, hemoragii sau ulceraţii. rator pentru evidenţierea structurilor intracraniene adiacente.·
- Exostoza: excrescenţă osoasă localizată, aspect de „ba-
Bibliografie lon pe os" cu prezenţa corticalei şi extensia cavităţii medulare
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
a osului primar în interiorul leziunii.
and Nr!ck Jmaging (Direct Diagnosi;, in Radiology: D)(-Direct!), - Displaziafihroasă: leziune expansivă osoasă cu aspect
Thieme, Stuttgart, 2007 tipic de sticlă mată.
- Fibrom osifiant: peretele osos gros, matur se transfor-
mă în ţesut osos imatur la interior, centrul leziunii apărând
hipodens la examinarea CT.
117 .IV. Osteomul - Osteosarcomul: leziune osoasă de neoformatie, malig-
Danisia Haba nă, cu caracter invaziv, îngroşare periostală, cu prelungiri în
ţesutul adiacent.
Epidemiologie: leziuni frecvent întâlnite în populaţia Lista de verificare: tumoră benignă osoasă cel mai adesea
generală, cu o incidenţă de 3%; localizarea este aproape asimptomatică, cu un ritm anual de creştere de 1,6 mm pe an;
exclusivă la nivelul scheletului craniofacial.

prognostic bun, nu au fost raportate transformări maligne.
Morfopatologie: tumoră benignă, cu ritm lent de dezvol-
tare, cc determină apariţia unui ţesut osos de neoformaţie;
etiologic au fost incriminate infecţia şi traumatismele la nivel Bibliografie
craniofacial; poate fi prezent în cadrul sindromului Gardner 1. Harnsherger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Pocket
(autosomal dominant) care asociază: multiple osteoame cra- Radiologist. Top ]()() Diagnoses Head and Neck, 4mir.1ys, Salt
niofaciale, polipoză intestinală cu risc crescut de transformare Lakc City, 2001
malignă, leziuni ale ţesuturilor moi de tipul fibromatozei, chist
epidermoid cutanat, lipoame şi leiomioame.
Simptome / semne: comune: în cele mai multe cazuri 117.V. Displazia fibroasă (DF)
asimptomatic; altele: pot fi întâlnite simptome determinate de
obstrucţia ostiumului sinusal, cefalee, durere la nivel facial,
Danisia Haba
sinuzită şi rar meningită datorită extensiei intracraniene.
(a se vedea subiectul I 06.1)
Imagistică:
- cel mai bun indiciu diagnostic: focare de densitate
osoasă evidenţiate prin examenul CT, denumite după lumenul 117.VI. Carcinomul scuamocelular
sinusului invadat şi nu al celui de origine; localizare: în 80%
Danisia Haba
din cazuri interesează sinusul frontal, 20% sinusul etmoidal;
alte arii interesate pot fi: osul temporal, cu precădere la nivelul
canalului auditiv extern, maxilarul superior şi mandibula. Epidemiologie: carcinoamele reprezintă 3% din totalul
RX: masă de densitate osoasă, bine delimitată, în interio- tumorilor maligne la nivelul capului şi a gâtului, din care
rul unei cavităţi sinusale, ce se asociază sau nu cu opacifiere 50% sunt reprezentate de carcinoame scuamocelulare; lo-
inflamatorie; calizările predilecte ale carcinoamelor sunt în 50-60% din
c
'f _.~xi(,,,
cazuri antrumul sinusal maxilar, 10-25% celulele etmoidale Limfom Non-Hodgkin cu celule T: masă tumorală nazală
şi 15-30% cavitatea nazală. centrală ce cauzează în genere dehiscenţa oaselor nazale.
Morfopatologie: tumoră malignă ce se dezvoltă din - Tumori maligne ale glandelor salivare mici: masă cu
epiteliul mucoasei sinusale. hipersernnal în T2.
Simptome/ semne: comune: simptomatologie sugestivă Lista de verificare: atenţie la diagnosticul diferenţial cu
pentru o sinuzită; altele: carcinoamele cu localizare maxilară sinuzita; rata de supravieţuire la 5 ani este de 75% şi depinde
pot determina obstrucţie nazală unilaterală, epistaxis, edem de stadiul tumorii.
la nivelul obrazului; tumorile cu invazie regională duc la
apariţia durerilor dentare sau chiar edentaţie, proptoză şi
diplopie, trismus şi cefalee. Bibliografie
Imagistică:
1. Moedder U, Cohnen M Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
Caracteristici generale: and Neck lmaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
- cel mai bun indiciu diagnostic: evidenţierea distrucţiilor Thieme, Stuttgart, 2007
osoase la nivelul pereţilor osoşi; localizare: existenţa unei 2. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Pocket
mase tumorale ce interesează bolta nazală, antrumul maxilar Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
şi sinusurile etmoidale. Lake City, 2001
RX: rar utilizată, poate evidenţia liză şi distrucţii osoase
CT: masă tumorală cu densitate asemănătoare ţesuturilor
moi, neomogenă datorită zonelor de necroză, priză moderată 117.VII. Limfomul Non-Hodgkin
de contrast şi distrucţii osoase asociate.
RM:
Danisia Haba
- Tl, T2: masă tumorală cu intensitate intermediară, cu
priză de contrast şi zone de necroză centrală. Epidemiologie: aproximativ 50% din pacienţii cu LNH
- Tl+C+FAT-SAT- utilizat pentru evidenţierea expansi- prezintă interesare craniană şi cervicală,în special a lanţurilor
unii perinceurale. ganglionare; prezenţa bolii extraganglionare este întâlnită în
T2: realizează diferenţierea hipersernnalului determinat proporţie de l 0% din cazuri.
de secreţiile ce obstruează sinusul de tumoră. Morfopatologie: prevalenţa aproape egală a tipurilor cu
- stadializarea tumorii: celule B şi celule T; LH afectează într-o proporţie mult mai
- T1: tumoră limitată la mucoasa antrală a sinusului mică sinusurile.
paranazal, fără distrucţii osoase. Simptome / semne: comune: prezenţa unei mase tumo-
- T2: distrucţii osoase anterior şi/sau posterior, cu rale, obstrucţie nazală progresivă; altele: simptomatologie
afectarea ţesutului moale bucal şi maxilarului. specifică sinuzitei, epistaxis ocazional.
- T3: invazia tegumentului de la nivelul obrazului, Imagistică:
spaţiului masticator, lamei pterigoide sau celulelor et- Caracteristici generale:
moidale; distrucţia peretelui posterior a sinusului maxi- - nu există element patognomonic specific pentru LNH,
lar, distrucţia planşeului sau a peretelui medial orbitar; limfoamele putând mima o largă varietate de patologii ma-
- T4: invazia orbitei, lamei cribriforme, afectarea si- ligne şi benigne întâlnite la acest nivel (polipoza, papiloame,
nusului etmoidal posterior, sfenoidal, nazofaringelui, carcinoame).
palat moale şi bazei craniului. CT:
Recomandări de examinare: RM + C, urmată de CT axial - prezenţa unei mase la nivelul cavităţii nazale sau a
/ coronal , folosind fereastra de os. sinusurilor paranazale, cu priză omogenă moderată a contras-
Diagnostic diferenţial: tului; se poate evidenţia extinderea la nivelul nazofarigelui,
- Sinuzita fungică invazivă: pacient imunocompromis, interesând în special inelul lui Waldeyer; limfadenopatii
invazia ţesuturilor moi din regiunile profunde ale feţei, orbitei, cervicale; eroziunea osoasă este mai des întâlnită comparativ
bazei craniului sau durei; la CT se pot observa distrucţii osoase cu distrucţia; după tratament pot apărea zone de necroză şi/
- Granulomatoza Wegener: distrucţie osoasă septală şi la sau calcificări liniare.
nivelul oaselor proprii ale nasului asociată cu sinuzită cronică; RM:
contex clinic pentru afectare concomitentă traheobronşică - Tl,T2 semnal intem1ediar.
şi renală. - masa tumorală cu captare omogenă;
- extensia intracraniană este cel mai bine apreciată post - Tipul B: tumoră care se extinde la nivelul sinusurilor
contrast, în secvenţa T 1 cu supresia grăsimii. paranazale.
Recomandări de examinare: - Tipul C: tumoră cu extensie la nivelul bazei craniului,
- CT,RM+C fosa craniană anterioară, orbită, ganglioni cervicali,
Diagnostic diferenţial: cu sau fără metastaze.
-·· Polipoza nazală: masa tumorală nu captează contrast CT: CT+C: evidenţiază o masă cu priză de contrast
şi nu determină distrucţii osoase omogenă; pot fi întâlnite: remodelări osoase ce determină
- Papilom inversat: masa are o priză de contrast tipic lărgirea cavităţii nazale, distrucţii osoase, cu precădere la
cercbrifonn, nu determină eroziuni osoase nivel lamei cribriforme; calcificări spiculiforme în interiorul
- Carcinom: masă tumorală însoţită cel mai adesea de masei tumorale.
distrucţii osoase, spre deosebire de eroziunile de compresiune RM:
determinate de LNH. - Tl, T2: masă tumorală de intensitate intermediară în
Lista de verificare: fără utilizarea contrastului LNH, toate secvenţele; priză omogenă de contrast; în secvenţa T2
poate fi uşor confundat cu o sinuzită cronică sau polipoză; se poate diferenţia cu uşurinţă tumora de eventuale secreţii
este importantă aprecierea extensiei în afara limitelor sinusale sinusale.
şi existenţa distrucţiilor osoase; diagnosticul de certitudine Recomandări de examinare: IRM+C, T2 pentru dife-
se realizează prin efectuarea unei biopsii. renţierea tumorii de secreţiile prezente în cadrul unei sinuzitc;
CT nativ, în fereastră de os, evaluează cu precizie distrucţiile
sau alte modificări ale scheletului craniofacial; se recomandă
Bibliografie examinarea fosei craniene anterioare, a sinusurilor şi a zonei
I. Moedder U, Cohnen M, Andersen K. Engelbrecht V, Prit:: B - Head cervicale în cazul în care există suspiciunea acestui tip de
and Neek Imaging (Direct Diagnosis în Radio/og;1: DX-Direct!), tumoră; este necesară urmărirea imagistică pe o perioadă de
Thieme, Stuttgart, 2007 5-10 ani postoperator, datorită tendinţei de recurenţă.
-- Polip antrocoanal: masă tumorală cu aspect de ganteră
ce interesează antrumul maxilar şi fosa nazală ipsilaterală;
117.VIII. Estezioneuroblastomul (neuro- aspect chistic, fără captare de contrast, cc determină expan-
blastomul olfactiv) siuni osoase adiacente.
- Papilomul inversat: fonnaţiune tumorală localizată la
Danisia Haba
nivelul meatului mijlociu, ce poate determina expansiuni
osoase.
Epidemiologie: reprezintă 2% din totalul tumorilor ma- - Carcinom scuamocelular: poate fi greu de diferenţiat,
ligne ale sinusurilor paranazale; vârful vârstei de incidenţă depinzând de localizare.
este la 30-50 ani. Meningiom olfactiv: prezintă pedicul durai, rareori
Morfopatologie: tumoră malignă neuroendocrină, origi- invadează sinususurile sau cavitatea nazală.
nară din creasta neurală, care se dezvoltă din epiteliul olfactiv, Lista de verificare: în 35% din cazuri sunt prezente
aflat la nivelul plafonului cavităţii nazale, sau din zone ale metastaze; factorii de prognostic negativ sunt reprezentaţi de
nervului olfactiv. sexul feminin, vârsta de prezentare sub 20 de ani sau peste
Simptome/ semne: comune: masă tumorală nazală uni- 50 de ani, stadiul tumoral, extensia adiţională, metastaze
laterală; altele: obstrucţie nazală, epistaxis repetat, rinoree, sau recurenţă.
cefalee şi dureri la nivel sinusal.
Imagistică:
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă tumorală în for-
!. Moedder U, CohnenM Andersen K, Engelbrecht V. FritzB Head
mă tipică de „gantcră"; localizare: la nivelul fosei craniene
and Neck Imaging (Direct Diagnosis fn Radiology: DX-Directf),
anterioare şi a cavităţii nazale, având partea cea mai îngustă Thieme, Stuttgart, 2007
la nivelul lamei cribriforme. 2. Hamsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Poc-ket
- stadializarea Kadish: Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
- Tipul A: tumoră limitată la cavitatea nazală. Lake City, 2001
118. Diagnosticul radioimagistic al Bibliografie

bolilor rinofaringiene (chist Thornwaldt, 1. Hamsherger HR, Glastonbury CM Afichel MA, Koch BL - Dia-
inflamaţii, infecţii, neoplasme) gnostic: Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
lake Citv, 20 I O
Vasile Popiţa 2. Jkushi~a I, Korogi Y, Makita O et al - MR Imaging ofThornwaldt's
Cysts -AJR 1999, 172, 1663-1665.
3. Vogl TJ, Ba/zer J, Mack }vf, Steger W - Differential Diagnosis în
Head and Neck Imaging, Thieme, Stuttgart, 1999
118.1. Chistul Thornwaldt
Vasile Popiţa
118.11. Inflamaţii
Epidemiologie: întâlnite la aproximativ 1,9% din exami- Vasile Popiţa
nările RM cerebrale de rutină şi la 4% din autopsii.
Morfopatologie: formaţiune chistică la nivelul rinofarin- Epidemiologie: infecţiile tractului aerodigestiv superior
gelui (RF), pe linia mediană, în spaţiul mucoasei faringiene, constituie o cauză majoră de invaliditate temporară la toate
acoperit de mucoasă anterior şi placat posterior pe muscula- grupele de vârstă.
tura prevertebrală. Chistul Thomwaldt reprezintă diverticuli Patogeneza este, mai frecvent, virală. Infecţiile bacteriene
post-inflamatorii ai mucoasei la nivelul contactului între sunt mai adesea secundare şi sunt determinate mai frecvent
rămăşiţele coardei dorsale cu endodermul faringelui. Peretele
de pneumococ, stafilococul aureu şi hemolitic, Haemophilus
este neted, reprezentat de epiteliu respirator, iar conţinutul si Pseudomonas.
chistic este de obicei proteic. ' Simptome / semne: simptomatologia este diversă, în
Simptome/ semne: leziunea chistică este bine delimitată, principal cu disfuncţionalităţi sino/nazale care persistă mai
omogenă, cu dimensiuni de la câţiva milimetri la 2-3 cm, de
puţin de o săptămână. Simptomatologia clinică specifică nu
regulă fiind asimptomatică.
necesită de regulă investigaţii imagistice.
Imagistică - CT, RM
Imagistică
CT: nativ: masă chistică, net conturată situată la nivelul
RM
peretelui posterior al RF, pe linia mediană; postcontrast:
- T2: hipersemnal în infecţiile acute şi majoritatea
leziunea este neiodofilă, dar peretele chistului poate capta.
infectiilor cronice.
RM:
- 'TJ +C: leziuni captante. Adenopatiile reactive retrofa-
TJ: chist de linie mediană cu semnal intermediar sau
ringiene pot fi prezente.
crescut - în funcţie de concentraţia proteică a fluidului chistic.
- T2: masă cu hipersernnal la nivelul peretelui posterior al
Hiperplazia mucoasei - hipersenmal difuz, frecvent
RF, pe linia mediană, de obicei descoperită incidental. Mucoa-
asociată cu inflamaţia.
sa din jur şi musculatura prevertebrală cu aspect normal.
- Secreţiile fluide - post - contrast sunt necaptante.
- TJ +C: discretă captare la nivelul peretelui chistului.
Chisturile retenţionale - hipersenmal T2; hiposernnal
Recomandări de examinare: RM T2
Tl, necaptante.
Lista de verificare
- Hiperplazia adenoidă se poate prezenta ca şi o masă
Rareori necesită investigaţii imagistice.
hipodensă / hipointensă, dar fără componentă chistică pe
linia mediană.
- Chistul retenţional al spaţiului mucoasei rinofaringelui
Bibliografie
este situat în recesurile laterale ale faringelui; de obicei sunt
chisturi multiple. J. Hamsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
- Tumorile benigne ale spaţiului mucoasei RF, sunt bine
Lake Citv, 2010
circumscrise, captante.
2. Vogl TJ, Ba/zer J, Mack M, Steger W Dijferential Diagnosis în
- Carcinoamele nazofaringelui au caracter invaziv. Head and Neck Imaging, Thieme, Stuttgart, 1999
Lista de verificare: chistul Thornwaldt este o leziune de 3. Weber AL, Siciliano A - CT and MR imaging evaluation of neck
linie mediană cu semnal crescut pe secvenţele T2. Nu are infections with clinica! correlations - Radioi Clin North Am.
semnificaţie clinică. 2000; 38(5):941-968
Capitolu{ 4. Radiologia capului şi gâtului 383
118.111. Infecţii: abcesul retrofaringian 118.IV. Neoplasme

Vasile Popiţa Vasile Popiţa
Epidemiologie: mai frecvent întâlnite la copii sub 6 ani. Morfopatologie: neoplaziile RF pot fi primare sau se-
Morfopatologie: acumulare fluidă care bombează la ni- cundare.
velul peretelui posterior al faringelui, mai frecvent secundară Tumorile primare mai frecvent întâlnite sunt carcinoa-
unor procese inflamatorii de vecinătate. mele, rabdomiosarcoamele şi limfoamele.
Simptome / semne: durere, disfagie, stare septică, ade- Carcinoamele scuamoase sunt tumorile cele mai frecven-
nopatii cervicale reactive. te, au origine în spaţiul mucoasei RF, mai adesea la nivelul
Imagistică: Rgr, CT, RM pereţilor laterali (80%) şi pot fi cheratinizate, necheratinizate
Rgr cervicală de profil sau nediferenţiate. Tumorile apar pe suprafaţa mucoasei, inte-
- de regulă prima examinare folosită; evidenţiază resează muşchii tensor şi ridicător al valului palatin, depăşesc
îngroşarea spaţiului prevertebral. fascia faringobazilară şi se extind în spaţiul parafaringian,
CT: masă la nivelul peretelui posterior al RF, hipodensă fosa nazală, fosa pterigopalatină sau fosa infratemporală.
central; CT+C: captare periferică. Inferior,· tumorile se pot extinde în orofaringe, iar superior,
RM: rareori utilizată la pacienţii cu stare septică; hiposem- la baza craniului, în sinusul sfenoidal sau sinusul cavernos.
nal T 1, hipersemnal T2; T l +C: captare inelară, periferică. Distrucţiile osoase la nivelul sfenoidului, apofizelor pterigo-
Recomandări de examinare: CT cu substanţă de contrast; ide sau clivusului sunt frecvente.
secţiuni de la baza craniului la carină. Carcinoamele adenoid chistice sunt considerate mai agre-
Diagnostic diferenţial: sive decât carcinoamele scuamoase, infiltrează structurile din
- Colecţiile fluide neinfectate - mai frecvent întâlnite post jur şi se extind perineural sau perivascular, uneori la distanţă
radio/chimioterapie sau după tromboza de vena jugulară; fără de locul de origine. Examinarea atentă a foramenelor bazei
perete propriu şi fără captare periferică; craniului se impune la acest tip histologic.
- Adenopatii retrofaringiene supurate - aspect nodular, Rabdomiosarcoamele afectează cu precădere copiii între
pot progresa spre abces în lipsa tratamentului; 2 şi 5 ani şi pot atinge volume considerabile; interesează baza
- Inva2:ia neoplazică - pacienţi adulţi, fără stare septică, craniului fiind extrem de agresive.
de regulă cu neoplazie cunoscută; masă tisulară, captantă Limfoamele mai frecvente sunt cele non- Hodgkin, de regulă
post-contrast. apărute după 40 de ani, au dezvoltare asimetrică, nu au carac-
Lista de verificare: radiografia plană este de regulă primă ter infiltrativ şi greu pot fi diferenţiate de hiperplazia limfoidă.
examinare, dar CT cu substanţă de contrast este examinarea Tumorile secundare mai frecvent întâlnite sunt estezio-
recomandată. neuroblastoamele, cordoamele şi condrosarcoamele.
Estezioneuroblastoamele sau neuroblastoamele olfac-
tive, se dezvoltă din epiteliul olfactiv, pot ajunge în RF şi
Bibliografie traversează frecvent lama cribriformă, cu extindere în fosa
cerebrală anterioară.
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt Cordoamele se dezvoltă din rămăşiţe ale coardei dorsale,
Lake City, 201 O la extremitatea cranială a neuraxisului şi se pot manifesta
2. Vogl TJ, Balzer J, Mack M, Steger W - Dijferential Diagnosis în ca şi tumori ale RF. Tumora este polilobulată, cu dezvoltare
Head and Neck Jmaging, Thieme, Stuttgart, 1999 extraosoasă avasculară, cu microcalcifieri.
3.Boucher C,Dorion D,Fisch C - Retropharyngeal abscesses: a Condroamele I condrosarcoamele cu origine în regiunea
clinica[ and radiologic correlation - J.Otolaryngol, 1999: 28 (3), petroclivală se pot dezvolta în RF. Apar ca şi mase lobulate
134-137
extraosoase, prezentând calcifieri şi distrucţii osoase.
Simptome/ semne: tumorile rinofaringelui determină cel
mai adesea disfuncţionalităţi nazo/sinusale şi tubare. Interesa-
rea nervilor cranieni poate fi întâlnită în fazele avansate.
Imagistică (carcinoamele scuamoase)
CT: na/iv - distrucţii osoase la nivelul elivusului şi
apofizelor pterigoidc; +C: masă tumorală captantă, mai
frecvent la nivelul recesului faringian lateral; extensia în

spaţiile adiacente o diferenţiază de leziunile benigne ale RF.
Prezenţa adenopatiilor retrofaringiene sau laterocervicale
este întâlnită la aproximativ 90% din cazuri, în momentul
diagnosticului.
RM:
- Tl: masă izo/hipointensă cu posibilă interesare osoasă
(hiposemnal).
- T2: izo/hipersemnal, comparativ cu masele musculare,
hiperintensităţi mastoidiene.
Tl +C: captare moderată, omogenă.
- Hiperplazia limfoidă şi limfoamele non-Hodgkin:
ţesutul adenoid mărit relativ simetric, cu captare moderată,
omogenă.
- Tumorile benigne nu au caracter invaziv.
Lista de verificare: carcinoamele scuamoase ale RF
au tendinţa crescută de extensie locală cu disfuncţionalităţi
tubare; interesarea osoasă şi adenopatiile sunt frecvente în
momentul diagnosticului; secvenţele RM T1 + C sunt reco-
mandate pentru identificarea extensiei tumorale, perineurale
şi intracraniene.
Bibliografie
1. Hamsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
Lake City, 2010
2. Vagi TJ, Balzer J, Mack M, Steger W - Differential Diagnosis în
Head and Neck lmaging, Thieme, Stuttgart, 1999
3.Popiţa V, Roşu V, ŞantaA-Rinofaringele. Investigaţia Computer
tomografică în Oncologie Val.I Tumorile Exocraniului şi Gâtului.
Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca,
2005
Partea a 8-a
Spaţiul masticator, spaţiul parotidian

şi spatiul carotidian
1
i:
gâtului
119. Diagnosticul radioimagistic al: RM:

- atrofia musculară este evidenţiată precoce pe IRM
pseudoleziunilor din spaţiul masticator comparativ cu examinarea CT; T2: în faza acută (24-48h)
(atrofia de denervare, hipertrofia mus- muşchii afectaţi apar în hipersemnal asemănător edemului
culară benignă şi asimetrii ale plexului cu uşoară tumefacţie; în faza cronică hipersemnal T1. T2
( degenerescenţa grăsoasă); examinarea nervilor cranieni
venos pterigoidian); abceselor din spaţiul ar putea fi necesară pentru confirmarea diagnosticului şi
masticator; tumorilor benigne şi maligne comparaţia cu jumătatea controlaterală neafectată.
Recomandări de examinare: IRM în stadiile precoce şi
ale spaţiului masticator cronice; CT în stadiile cronice.
Danisia Haba Diagnostic diferenţial:
- Neoplasm: poate prezenta denervare acută sau subacută
similară; prezintă priză difuză sau neomogenă de contrast.
I. Atrofia de denervare -- Celulită: hiperintensităţi captante de contrast extramus-
II. Abcesul spaţiului masticator culare, aspect de „grăsime murdară" în jurul muşchilor.
- Fasceita: priză intensă de contrast la periferia muşchiului.
III. Sarcomul spaţiului masticator Miozita: semnal asemănător cu fazele de dencrvare
acute şi subacute; priză importantă de contrast, cu o reacţie
perifocală intensă.
119.1. Atrofia de denervare Lista de verificare: modificările acute la nivel muscular

cauzate de neuropatii compresive sunt potenţial reversibile,
Danisia Haba pe când degenerarea grăsoasă este permanentă; instituirea cât
mai precoce a tratamentului cauzal sau adjuvant.
Epidemiologie: nu există o predilecţie pentru un anumit
sex, iar incidenţa depinde de fecvenţa unor boli sau leziuni
ce afectează inervaţia la nivel craniofacial. Bibliografie
Morfopatologie: atrofia unilaterală a unui muşchi sau a 1. Moedder U, Cohnenli1.AndersenK, Engelbrecht V Fritz B Hmd
unor grupe musculare datorată denervării; substratul etiologic and Neck Imaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct 1),
poate fi un traumatism, cauze iatrogenice (postoperator sau Thieme, Stuttgart. 2007
postiradiere), tumori. Nervii şi teritoriile inervate la acest
nivel sunt:
- Nervul madibular inervează muşchii pterigoidieni 119.11. Abcesul spaţiului masticator
lateral şi medial, muşchii maseteri.
- Nervul milohiodian inervează muşchiul milohiodian şi
Danisia Haba
pântecele anterior al muşchiului digastric.
- Nervul facial inervează musculatura feţei Epidemiologie: frecvenţa este redusă în ţările în care
- Nervul hipoglos inervează musculatura limbii şi accesul la antibiotice şi îngrijiri stomatologice sunt accesibile.
muşchiul geniohiodian. Morfopatologie: infecţie localizată, de origine odonto-
Simptome / semne: comune: diferă în funcţie de boală genă, ce determină dehiscenţa corticală datorită acumulării
sau leziune; altele: oboseala precoce a muşchilor masticatori, de puroi.
disfagie, asimetrie facială, deviere proeminentă a limbii către Simptome/ semne: comune: trismus; altele: febră, leu-
partea atrofică. cocitoză, edem dureros al obrazului.
Imagistică: Imagistică:
Caracteristici generale: Caracteristici generale: consideraţii anatomice:
- cel mai bun indiciu diagnostic: scăderea volumului - spaţiul masticator este circumscris de faţa superficială
muscular, cu degenerare grăsoasă datorită denervării. a fasciei cervicale profunde.
CT: -- spaţiul masticator conţine muşchii masticatori, corpul,
micşorarea volumetrică a masei muşchiului cu posibilă condilul şi ramul posterior al mandibulei şi ramul madibular
degenerare grăsoasă. al nervului trigemen.
- cel mai bun indiciu diagnostic: lichid închistat la 119.111. Sarcomul spaţiului masticator
nivelul spaţiului masticator, ce asociază abces radicular şi
osteomielita corpului mandibular. Danisia Haba
RX:
- radiografia dentară şi/sau ortopantomografia evidenţiază Epidemiologie: reprezintă cea mai frecventă turnară
o madibulă „mâncată de molii", asociată cu distrucţie molară malignă a spaţiului masticator.
şi abces radicular. Morfopatologie: sunt întâlnite 5 tipuri: osteosarcom, con-
CT: drosarcom, fibrosarcom, rabdomiosarcom şi sarcom Ewing.
- nativ + contrast relevă o densitate lichidiană focală Tumorile au originea în osul mandibular, cartilajul articulaţiei
intramusculară, cu margini îngroşate cu priză de contrast; temporo-mandibulare şi muşchii masticatori. Cel mai frecvent
- fereastra de os evidenţiază de cele mai multe ori întâlnit este sarcomul osos, urmat de condrosarcom; rabdomi-
prezenţa unui abces radicular la al 2-lea şi al 3-lea molar, osarcomul este mai frecvent la copii, iar tumora Ewing şi fibro-
însoţit de modificări distructive ale corpului mandibular sarcomul au o incidenţă scăzută la nivelul spaţiului masticator.
posterior, semnificative pentru osteomielita mandibulară; . Simptome / semne: comune: tumefacţie nedureroasă la
- miozita: muşchii adiacenţi edemaţiaţi, cu priză de con- nivelul mandibulei şi obrazului; altele: căderea molarilor,
trast în lipsa componentei lichidene; senzaţie de amorţeală la nivelul bărbiei.
- celulită: aspect de „grăsime murdară" Imagistică:
- tumora malignă: striuri liniare în ţesutul subcutanat şi Caracteristici generale:
îngroşarea tegumentului. - cel mai bun indiciu diagnostic: masă tumorală invazivă
RM: TI: hiposemnal; T2: hipersemnal; Tl+C: colecţie în spaţiul masticator, asociată cu distrucţie osoasă mandibula-
lichidiană cu margini ce captează substanţa de contrast. ră. Localizare: osteosarcomul şi tumora Ewing se întâlnesc în
Recomandări de examinare: CT cu substanţă de contrast zonele posterioare ale mandibulei şi ramului; condrosarcomul
în fereastra de os şi de ţesut moale este examinarea de primă ia naştere la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare şi pro-
intenţie la pacientul cu infecţie acută şi trismus. emină inferior de spaţiul masticator; rabdomiosarcomul se
Diagnostic diferenţial: dezvoltă din zona muşchilor masticatori, cu precădere la copii.
- Hipertrofia muşchiului masticator: mărirea de volum RX: poate decela lărgiri ale spaţiului masticator.
a pântecelui muscular fără semne de colecţii focale captante CT: osteosarcom: masă tumorală cu matrice osoasă com-
de contrast, celulită sau miozită. plet calcificată în 75% din cazuri; condrosarcom: formaţiune
- Flegmon celulitic: mărire de volum a spaţiului masti- cu calcificări cartilaginoase în matrice, întâlnită în 50% din
cator pe baza celulitei, miozitei sau a fasceitei, fără margini cazuri;fibrosarcomul, rabdomiosacromul şi tumora Ewing:
cu priză de contrast. masă tumorală rară matrice osoasă sau calcificări prezente
- Sarcom: masă cu densitate I intensitate de ţesut moale, la interior.
cu caracter infiltrant, cu captare semnificativă a contrastului, RM:
însoţită de modificări minime tegumentare şi ţesuturilor adi- releva o masă tumorală ce invadează muşchii mastica-
acente, sugestive pentru o infecţie. tori şi ramul posterior madibular.
Lista de verificare: este importantă diagnosticarea corectă - poate fi întâlnită o formaţiune tumorală perineurală, ce
a extensiei procesului infecţios pentru instituirea tratamentu- ascensionează prin foramen ovale;
lui chirurgical corespunzător; prezenţa osteomielitei necesită - matricea osificată sau cu calcificări nu se vizualizează
asocierea drenajului chirurgical cu antibioticoterapie orală. foarte bine pe examinarea RM.
IRM cu substanţă de contrast este utilizat pentru preciza-
Bibliografie rea delimitării extensiei tumorale la nivelul ţesuturilor moi
1. HarnsbergerHR, Hudgins P, Wîggins R, Davidson C - Pocket şi interesarea nervilor; CT nativ, cu ajutorul ferestrei de os
Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt defineşte cel mai bine distrucţiile osoase şi tipul de matrice
Lake City, 2001 tumorală prezentă.
Abces al spaţiului masticator: pacient cu stare septică,
ce prezintă colecţie lichidiană focală cu contrast al peretelui,
la nivelul spaţiului masticator;
_ _ _ _ _ _ _ _ _ __J_
- Carcinom scuamocelular tonsilar I al trigonului retro- X. Adenopatiile metastatice intraparotidiene

molar, invaziv: formaţiune tumorală derivată din mucoasă,
ce invadează spaţiul masticator. XI. Limfomul parotidian
- LNH: dacă nu este interesat inelul Waldeyer şi / sau
ganglionii de la acest nivel, un LNH primar extraganglionar
este indistinctibil de un sarcom cu matrice absentă. 120.1. Parotidita acută
- Metastaze: în caz de metastază unică, cu tumoră primară Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
necunoscută, este foarte dificilă diferenţierea de un sarcom
non formator de matrice.
Lista de verificare: osteosarcomul şi condrosarcomul Epidemiologie:
sunt cele mai frecvente tumori maligne ale spaţiului mas- nou-născuţi, vârstnici
ticator, iar rabdomiosacromul apare cu precădere la copii; Morfopatologie:

prognosticul de supravieţuire la 5 ani este de 33% pentru - unilaterală (excepţie nou-născuţii);
osteosarcoame şi 45% pentru condrosarcoame. - etiologie: stafilococul aureu (cel mai frecvent).
Simptome / semne:
- tumefacţie dureroasă, induraţie, febră, stări confuzive,
deshidratare, leucocitoză.
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Pocket
US: creşterea în volum a glandei parotide, cu structură
heterogenă, hipoecogenă; utilă pentru depistarea litiazei;
Lake City, 2001
drenajul ecoghidat al abceselor.
CT:
- glandă parotidă crescută în dimensiuni, mai hiperdensă
120. Diagnosticul radioimagistic al: nativ, cu delimitare imprecisă, iodofilă;
infecţiilor şi inflamaţiilor spaţiului pa- - prezenţa unui calcul este detectată la examinarea nativă;
dilatare retrogradă ductală cu iodofile a pereţilor duetelor.
rotidian (parotidită, oreion, abcese, IRM:
sindromul Sjogren şi leziuni benigne lim- - T2: hipersemnal difuz;
- Tl +C: glandă parotidă voluminoasă, gadolinofilă;
foepiteliale la pacienţii cu HIV); litiazei formarea abcesului - semnal lichidian, cu perete captant.
parotidiene; tumorilor benigne şi maligne Recomandări de examinare: US, CT; sialografia este
contraindicată în parotidita acută supurată.
ale spaţiului parotidian
Diagnostic diferenţial: sindromul Sjogren, leziunea lim-
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea foepitelială benignă la pacienţii cu HIV, adenomul pleomorf,
tumori maligne parotidiene.
Lista de verificare: explorarea duetelor salivare pentru
I. Parotidita acută excluderea unui calcul; reevaluarea glandei parotide după
resorbţia procesului inflamator pentru excluderea unei
II. Parotidita virală urliană (oreionul)
formaţiuni tumorale.
III. Sindromul Sjogren
Iv. Leziunea benignălimfoepitelială la pacienţii cu HIV
Bibliografie
V. Litiaza parotidiană 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
VI. Adenomul pleomorf Lake City, 2010
2. Băciuţ M, Badea Rl. Glandele salivare. În: Badea Rl, Dudea
VII. Tumora Warthin
SM. Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică.
VIII. Carcinomul mucoepidermoid voi 2. Capul şi gâtul. toracele şi mediastinul. ecografia cordului şi
vaselor de la baza inimii, vasele membrelo1: Ed. Afedicală. Bucureşti
IX. Carcinomul adenoid chistic 2006:45-63
390 medicală
120.11. Parotidita virală urliană (oreionul) Simptome / semne:

- inflamaţie dureroasă recurentă;
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea - xerostomie, xeroftalmie, hiposialie, uscăciunea pielii.
Imagistică - metode: US, CT, lRM, Sialografia conventio-
Epidemiologie: predominant < 15 ani nală / Sialografia RM '

Morfopatologie: US: creşterea în volum a glandelor salivare, bilaterală,
simetrică, cu distorsiune arhitecturală a parenchimului, cu
inflamaţie de obicei bilaterală (75%) a glandelor paro-
tide, posibil asociată cu infecţie sistemică; structuri hipoecogene intraglandulare, unele cu caracter chis-
- păstrarea arhitecturii lobulare, cu infiltrat interstiţial tic; Doppler: exacerbarea vascularizaţiei; ± calcifieri.
subacut. CT: nativ: creştere în dimensiuni a glandelor parotide,
Simptome / semne: cefalee, durere la nivelul lojei pa- bilateral, cu aspect heterogen şi densitate crescută,± calcifieri;
rotidiene; complicaţii: orhită, meningoencefalită, tiroidită, iodofilie heterogenă.
surditate neurosenzorială, pancreatită. IRM:
- Tl: focare în hiposemnal;
US: creşterea în volum a glandei parotide, cu structură - T2: leziuni focale în hipersemnal (1-2 mm în fazele
iniţiale, apoi >2 cm);
heterogenă, hipoecogenă.
CT: nativ: hiperdensitate a parenchimului salivar; post- - TI +C: captare heterogenă, moderată.
contrast: iodofilie moderată. Sialografia convenţională/Sialografia RM
IRM: T2: hipersemnal; Tl+C: captare moderată a - stadializarea afecţiunii:
substanţei de contrast. - I: focare punctiforme cu contrast/în hipersemnal
Recomandări de examinare: diagnostic clinic, imagistica
::; 1mm;
nerecomandată la formele necomplicate.
- II: focare cu contrast/în hipersemnal 1-2 mm;
Diagnostic diferenţial: sindromul Sjogren, leziunea lim- - III: cavităţi cu contrast/ în hipersemnal > 2 mm;
foepitelială benignă la pacienţii cu HIV, adenomul pleomorf,
- IV: distrucţia completă a parenchimului.
tumori maligne parotidiene. Recomandări de examinare: Sialografia convenţională/
Lista de verificare: diagnostic clinic sialografia RM

- leziunea benignă limfoepitelială la pacienţii cu HIV;
- sarcoidoza;
Bibliografie
tumora Warthin;
I. Harnsberger HR. Glastonbury CM, Michel MA, Koch EL-Dia- limfomul non-Hodgkin;
- metastaze intraparotidiene.
Lake City. 2010
- sialografia RM pentru diagnostic şi stadializare
- necesar urmărire în timp (posibilitate de evoluţie spre
120.111. Sindromul Sjogren limfom).
Bibliografie
Epidemiologie: incidenţă: 0,5%; a doua patologie autoi- 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel 1vL4, Koch BL- Dia-
mună după poliartrita reumatoidă; vârsta: 50-70 de ani; F>M gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
(tipul juvenil afectează predominant bărbaţii). Lake City, 20 l O
Morfopatologie: 2. Băciuţ M, Badea RI. Glandele salivare. În: Badea Rl, Dudea
- creştere în volum a ambelor glande parotide, cu SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică.
val 2. Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi
multiple chiste de dimensiuni variate, asociate cu agregate
vaselor de la baza inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, Bucureşti
limfoganglionare; 2006:45-63
infiltrare celulară limfoplasmocitară cu distructia se-
cundară a parenchimului şi atrofie; '
distrucţia ţesutului salivar şi lacrimal.
Capitolul 4.
·120.IV. Leziunea benignă limfoepitelială 120. V. Litiaza parotidiană

Ia pacienţii cu HIV Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: 10-20% din calculii salivari
Morfopatologie: acută: inflamaţie parenchimală, limfo-
Epidemiologie: 5% din pacienţii cu HIV; incidenţa s-a re- noduli reactivi; cronică: atrofie şi fibroză a parenchimului.
dus cu instituirea combinaţiei terapiei antivirale; frecventă la Simptome / semne: inflamaţie recurentă, dureroasă,
nivelul lojelor parotidiene, rar submandibular sau sublingual. asociată cu alimentaţia.
Morfopatologie: creştere în volum a ambelor glande Imagistică - metode: RX, sialografia, US, CT, IRM
parotide; chiste limfoepiteliale rotunde, bine delimitate, in- RX: 60% din calculi sunt radioopaci
traparotidiene; conglomerate limfoide solide intraparotidiene Sialografia: detectarea calculilor ca defecte de umplere
imprecis delimitate; asociată cu limafdenopatie cervicală, US: identificarea calculului (structură hiperecogenă, linia-
hiperpalzie limfofoliculară nasofaringiană (hiperplazie la ni- ră sau arcuată, care produce artefact de umbră acustică); poate
velul amigdalelor palatine); rar - transformare limfomatoasă. vizualiza si calculii radiotransparenti; dilatarea retrogradă
Simptome/ semne: tumefacţie dureroasă la nivelul am- a ductulu/ Stenon, cu pereţi neregulaţi; adenopatii reactive
belor loje parotidiene; limfadenopatie cervicală; hipertrofie laterocervicale.
amigdaliană. CT: vizualizarea calculului şi a modificărilor inflamatorii
parotidiene (acute/cronice); acută, litiazică: iodofilie crescută
US: leziuni chistice, septate, cu semnal vascular la nivelul a parenchimului salivar, asociată cu dilatări ductale în amonte
septelor, asociate cu noduli solizi. de obstrucţia litiazică; cronică: dimensiuni reduse ale glandei,
CT: infiltrare grăsoasă.
- leziuni multiple solide şi chistice bilateral, asociate cu IRM: calculii: hiposemnal în toate secvenţele (pot fi
cresterea în dimensiuni a glandelor parotide; nevizualizabili!);
'._ iodofilie periferică a leziunilor chistice; iodofilie hcte- acută:
rogenă a componenţei solide.
- T1: hiposemnal;
IRM: Tl: hiposemnal la nivelul leziunilor chistice/ sem- - T2: glandă salivară cu semnal heterogen, hipersemnal,
nal heterogen al leziunilor solide; T2: leziuni rotund-ovalare crescută în volum;
în hipersemnal; hipersemnal al adenopatiilor cervicale; hi- - îl +C: captare unilaterală± dilatări ductale;
persemnal şi hipertrofie a structurilor de la nivelul inelului - cronică: Tl: hipersemnal.
Waldeyer; TI +C: gadolinofilie periferică a leziunilor chistice; Recomandări de examinare: US, CT, sialografia (con-
gadolinofilie heterogenă a componentei solide. traindicată în inflamaţiile acute)
Recomandări de examinare: diagnostic clinic Diagnostic diferenţial:
Diagnostic diferenţial: chistul branhial de arc 1, sindro- flebolit (hemangiom); aterom calcificat
mul Sjogren, sarcoidoza, tumora Warthin. Lista de verificare:
Lista de verificare: examinarea întregii regiuni cervicale identificarea calculului, a modificărilor inflamatorii
pentru evaluarea afectării glandulare şi a adenopatiilor; creşterea glandulare (acute/cronice).
în dimensiuni a glandelor parotide + mase chistice + mase so-
lide+ pacient HIV pozitiv= leziune limfoepitelială benignă.
Bibliografie
1. Weerakkody Y. Gaillard F - Sialolithiasis, radiopaedia 2015,
Bibliografie http://radiopaedia.org/articles/sialolithiasis
J. Harnsberger HR. Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia- 2. Băciuţ M, Badea Rl. Glandele salivare. În: Badea Rl, Dudea
gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică.
Lake City, 2010 voi 2. Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi
2. Băciut M, Badea RJ. Glandele salivare. În: Badea RI, Dudea SM, vaselor de la baza inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, Bucureşti
Mircea R4, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. voi 2. 2006:45-63
Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi vaselor
de la baza inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, Bucureşti 2006:
45-63
I
t!i ;,
lr,
120.VI. Adenomul pleomorf nă; incidenţă mai crescută la pacienţii cu boli autoimune;
M:F=3:1; vârsta medie: 60 de ani; factori de risc: fumatul,
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea expunerea la radiaţii.
Morfopatologie: leziune rotundă, bine delimitată, inomo-
Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră parotidiană genă (structuri papilare, infiltrat limfocitar, degenerescenţe
(80% ); 8% submandibular; 6.5% în glandele salivare minore; chistice).
lobul superficial (80-90% ); rar - multicentrice (<1 %); evoluţie Simptome / semne: tumefacţie nedureroasă la nivelul
îndelungată - risc de malignizare. lojei parotidiene.
Morfopatologie: componentă epitelială, mioepitelială Imagistică - metode: US, CT, IRM
şi stromală. US:
Simptome/ semne: tumefacţie nedureroasă; rar- paralizia - aspect mixt, solid hipoecogen şi cu conţinut chistic;
nervului facial. - semnal vascular prezent.
Imagistică - metode: US, CT, IRM, angiografie, sialo- CT:
grafie RM leziune unică/multiple, bine delimitate, cu componentă
US: chistică;
- leziunile mici: solide, hipoecogene, bine delimitate, cu - iodofilie redusă.
vascularizaţie redusă; IRM:
- leziunile mari: contur lobulat, necroză centrală, hemo- - Tl: hiposemnal;
ragii, fibroză. - T2: semnal intermediar/hipersemnal a componentei
CT: leziunile mici: bine delimitate, iodofilie omogenă; solide; hipersemnal intens al conţinutului chistic;
leziunile mari: mase lobulate, cu zone de degenerescenţă - TJ +C: captare minimă a produsului de contrast la
necrotică/hemoragică, iodofilie heterogenă; uneori calcifieri nivelul componentei solide.
distrofice. Recomandări de examinare; US, IRM
IRM: Diagnostic diferenţial: adenomul pleomorf, leziunea
Tl: leziunile mici - bine delimitate, captare omogenă; benignă limfoepitelială la pacienţii cu HIV, tumorile maligne
leziunile mari - semnal heterogen; hemoragia - hipersemnal; parotidiene, metastazele ganglionare intraparotidiene.
- T2: leziunile mici - bine delimitate, cu semnal omo- Lista de verificare: identificarea ariilor chistice intralezi-
gen intermediar/hipersemnal; leziunile mari - hipersemnal onale poate facilita diagnosticul diferenţial faţă de adenomul
heterogen; pleomorf.
- TJ+C: captare discretă sau moderată.
Recomandări de examinare: US, CT şi/sau IRM (dacă
există semne suspecte)
120.VIII. Carcinomul mucoepidermoid
- tumora Warthin; carcinomul primar parotidian (adenoid Manuela Lenghel, Sorin M Dudea
chistic/mucoepidermoid); limfomul non-Hodgkin; metastaze
intraparotidiene. Epidemiologie: 10% din totalul tumorilor glandelor
Lista de verificare: identificarea planurilor nervului faci- salivare; 30% din totalul tumorilor maligne ale glandelor
al; explorarea lobului profund parotidian; marginile infiltra- salivare; 60% localizare parotidiană; vârsta: 35-65 ani; poate
tive sau hiposemnalul T2 sugerează un diagnostic alternativ. apărea şi la copii; prognostic nefast: sexul masculin, vârsta>
40 de ani, tumoră imobilă, invadantă în structurile învecinate,
stadiu avansat (TNM sau histologic); recurenţa şi rata de
120.VII. Tumora Warthin supravieţuire depind de gradul histologic.
Morfopatologie: tumoră malignă cu dezvoltare din epite-
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea liul ductal, componentă epidermoidă şi mucoasă; stadializare
histologică: grad redus/ intermediar/ înalt de malignitate, se
Epidemiologie: a doua tumoră benignă ca frecvenţă; 10% corelează cu prognosticul;
din totalul tumorilor epiteliale salivare; 12% din totalul tumo- - stadializarea TNM:
rilor benigne salivare; 20% multicentrice, uni- sau bilaterale, - îl : turnară :S 2 cm fără extensie extracapsulară;
sincrone sau metacrone; 5-10% - localizare extraparotidia- - T2: tumoră de 2-4 cm fără extensie extracapsulară;
- T3: tumoră de 4-6 cm, cu extensie extracapsulară; 120.IX. Carcinomul adenoid chistic
- T4: tumoră > 6 cm sau cu invazie în structurile adi-
acente (mandibulă, baza craniului, spaţiile cervicale Manuela Lenghel, Sorin M Dudea
profunde suprahioidiene).
Simptome / semne: grad redus de malignitate: masă Epidemiologie: 7-18% din totalul tumorilor parotidiene;
nodulară nedureroasă, mobilă, cu creştere lentă; grad înalt a doua patologie malignă a glandelor salivare majore; 2%
de malignitate: masă nodulară dureroasă, imobilă, creştere din totalul tumorilor maligne parotidiene; incidenţa maximă:
rapidă; alte semne: otalgie, durere facială, paralizia nervului decadele 5-7 de vârstă (rar< 20 de ani); F > M; recurenţă lo-
facial, afectarea altor nervi cranieni (ramura mandibulară a cală chiar şi la 20 de ani de la diagnostic; metastaze frecvente
nervului V). pulmonare, osoase (mai frecvent decât ganglionare).
Imagistică - metode: US, CT, IRM Morfopatologie: origine în duetele parotidiene periferice;
US: stadializare histologică: grad redus/ înalt de malignitate; mar-
- 2D: forma cu grad redus de malignitate: masă hipoeco- gini infiltrative (mai ales formă cu grad înalt de malignitate);
genă, omogenă, relativ bine delimitată; forma cu grad înalt invazie neurală şi vasculară.
de malignitate: structură inomogenă, cu necroză, delimitare Simptome/ semne: tumefacţie dureroasă, dură; paralizie
imprecisă, semne de invazie în ţesuturile învecinate; facială (33%).
- adenopatii cu caractere de malignitate (nivel II, intra- Imagistică - metode: US, CT, IRM
parotidian); US: leziune nodulară cu componentă parenchimatoasă,
- Doppler color: exacerbarea vascularizaţiei intratumo- bine/imprecis delimitată (în funcţie de gradul histologic),
rale, cu distribuţie anarhică a semnalului vascular; Doppler fără capsulă proprie.
pulsat: creşterea vitezelor sistolice, impedanţă crescută. CT: forma cu grad redus de malignitate: leziune nodulară
CT: iodofilă bine delimitată; forma cu grad înalt de malignitate:
- forma cu grad redus de malignitate: leziune nodulară cu leziune nodulară iodofilă imprecis delimitată.
iodofilie inomogenă, bine delimitată; forma cu grad înalt de IRM:
malignitate: masă tumorală iodofilă, cu caracter invadant; T1: hiposemnal sau semnal intermediar;
- adenopatii metastatice intraparotidiene şi cervicale. - T2: semnal intermediar/hiposemnal mai accentuat al
IRM: leziunilor cu grad înalt de malignitate;
- TI: forma cu grad redus de malignitate: leziune hete- TI +C: captare a substanţei de contrast; invazie neurală.
rogenă, predominant în hiposemnal; forma cu grad înalt de Recomandări de examinare: IRM
malignitate: masă tumorală invadantă, cu semnal tisular; Diagnostic diferenţial: adenomul pleomorf, tumora
- T2: forma cu grad redus de malignitate: leziune he- Warthin, limfomul parotidian primar/secundar, adenopatii
terogenă, predominant în hiposemnal, cu focare chistice metastatice intraparotidiene.
în hipersemnal; forma cu grad înalt de malignitate: masă Lista de verificare: delimitarea imprecisă, infiltrativă
tumorală invadantă, cu semnal intermediar; sugerează grad înalt de malignitate; detectarea extensiei tumo-
- TI +C: captare heterogenă a substanţei de contrast. rale, invaziei neurale, adenopatiilor cervicale metastatice.
Recomandări de examinare: IRM - tehnica de elecţie;
urmărirea evoluţiei cel puţin 1O ani postoperator.
- adenomul pleomorf; 120.X. Adenopatiile metastatice
- tumora Warthin; intraparotidiene
- carcinomul adenoid chistic;
- limfomul parotidian primar/secundar;
- adenopatii metastatice intraparotidiene.
Lista de verificare: Epidemiologie: incidenţa maximă: decadă a 7-a de vârstă;
- localizarea leziunii: extra-/intraparotidian (superficial/ M:F= 2: 1; 4% din totalul neoplaziilor salivare.
profund); delimitarea leziunii tumorale (forma cu grad redus Morfopatologie: nonnal: 3-32 ganglioni limfatici intrapa-
de malignitate poate mima aspect benign/ forma cu grad înalt rotidieni; prima staţie ganglionară pentru tumori maligne pri-
de malignitate aspect invaziv); identificarea adenopatiilor mare cunoscute (ureche externă, scalp, cutanate de la nivelul
metastatice; invazie neurală. feţei); metastaze sistemice de la: plămân, sân, melanom.
Simptome / semne: tumori maligne primare cunoscute Imagistică- metode: US, CT,IRM, sialografie (convenţio
asociate cu tumefacţie nodu.lară parotidiană. nală/ RM)
Imagistică - metode: US, CT, IRM US:
US: 2D: nodul/noduli solizi, cu/fără necroză intranodală, - 2D: volum parotidian crescut, parenchim cu aspect mu.1-
bine/imprecis delimitaţi; tinodular, hipoecogen / caracter difuz / formaţiune tumorală
- Doppler: semnal vascular variabil. voluminoasă; Doppler: hipervascularizaţie tumorală.
CT: leziune intraparotidiană unică / multiple, rotunde, CT:
bine delimitate/ caracter invadant (extensie extracapsulară). - nativ: formaţiune unică / leziuni multiple, margini dis-
IRM: T1: semnal intermediar; T2: delimitare netă/impre tincte; necroză intranodală în cazul limfomului non-Hodgkin
cisă, semnal heterogen în cazul prezenţei necrozei intrano- de grad înalt de malignitate; postcontrast: iodofilie discretă
dale; T1 +C: leziuni nodulare solide sau chistice (necroză); - moderată, ± necroză; ± adenopatii extraparotidiene şi
caracter invadant (extensie extracapsulară). cervicale.
.Recomandări de examinare: US, IRM IRM:
Diagnostic diferenţial: leziunea benignă limfoepitelială - TI: noduli cu semnal intermediar omogen;
la pacienţii cu HIV; sindromul Sjogren; tumora Warthin; - T2 ( de preferat cu saturare de grăsime): noduli cu sem-
adenomul pleomorf recurent postchirurgical; limfom. nal intermediar omogen; hipersemnal în zonele de necroză;
Lista de verificare: tumoră malignă cutantă cunoscută - - STIR: modificările devin mai evidente;
evaluarea tuturor staţiilor ganglionare cervicale; descoperire a - Tl+C: captare discretă- moderată.
unor adenopatii metastatice de melanom/ carcinom scuamos Recomandări de examinare: CT cu substanţă de con-
- sediul primar la nivelul urechii externe/ scalpului; lezi- trast, IRM (mai ales secvenţele STIR şi T2 cu saturare de
uni multifocale unilaterale - punct de plecare de la nivelul grăsime)
ţesutului cutanat adiacent; leziuni nodulare multifocale bila- Diagnostic diferenţial:
terale - boală sistemică sau diseminare hematogenă. - leziunea benignă limfoepitelială la pacienţii cu HIV;
- sindromul Sjogren;
- tumora Warthin;
120.XI. Limfomul parotidian - adenomul pleomorf recurent postchirurgical;
- adenopatiile metastatice intraparotidiene.
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea Lista de verificare:
- secvenţele STIR şi T2 cu saturare de grăsime evidenţiază
Epidemiologie: rar: < 5% (primar), <8% (secundar); cel mai bine modificările;
vârsta medie: 55 ani; M:F= 1.5:1; predomină la rasă albă; - evaluarea ambelor glande parotide, restul glandelor
limfomul cu celule T mai frecvent la pacienţii de sex masculin salivare, glandele lacrimale, extensia limfadenopatiei cer-
afro-americani. vicale.
Morfopatologie: limfom non-hodgkin primar/secundar;
MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue);
- stadializare (Ann-Arbor) Bibliografie (120. VI-XI)
- I: un singur grup ganglionar afectat sau un singur 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
sediu extraganglionar afectat; gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
- II: două sau mai multe grupuri ganglionare afectate Lake City, 2010
de aceeaşi parte a diafragmului; un organ şi un grup 2. Băciuţ M, Badea RI. Glandele salivare. În: Badea R1, Dudea
ganglionar afectat de aceeaşi parte a diafragmului; SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică.
- III: multiple grupuri ganglionare de aceeaşi parte a voi 2. Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi
vaselor de la baza inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, Bucureşti
diafragmului; afectare extranodală de aceeaşi parte
2006: 45-63
a diafragmului; afectarea splinei;
- IV: afectare difuză, de ambele părţi ale diafragmului;
Simptome / semne: masă nodulară parotidiană nedu-
reroasă, asociată cu sialoadenită, adenopatie cervicală (nu
întotdeauna), stare generală alterată (febră, scădere ponderală,
transpiraţii nocturne, stare de fatigabilitate).
121. Diagnosticul radioimagistic al lezi- Recomandări de examinare: CT+C, angio CT

unilor vasculare ale spaţiului carotidian - Anevrismul/pseudoanevrismul arterei carotide: masă
(ectazia arterelor carotide, anevrismul/ pulsatilă, eventual antecedente traumatice.
- Disecţia carotidiană: neuropatie vagală, semnal anor-
pseudoanevrismul arterei carotide,
mal în carotidă cu segment ocluzat la angiografie.
disecţia arterei carotide şi tromboza ve- - Paragangliomul carotidian: masă pulsatilă la nivelul
noasă jugulară); diagnosticul radioima- unghiului mandibulei, în unghiul de bifurcaţie al carotidei,
intens captantă, aspect de „sare şi piper" - la IRM.
gistic al tumorilor spaţiului carotidian Lista de verificare: masă pulsatilă retrofaringiană în con-
(paragangliom, glomus vagal, schwan- tinuitate cu artera carotidă, radiologul trebuie să recunoască
natura nechirurgicală a leziunii.
nom, neurofibrom)
Vasile Popiţa
Bibliografie
1. Stevens C, Rassekh C, Quinn FB - Vascular tumors ofthe head and
I. Ectazia arterelor carotide neck, 1997, www.utmb.edu/otoreflgrnds/ZXI VascularTumors.html
II. Anevrismul/pseudoanevrismul arterei carotide 2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
III. Disecţia arterei carotide Lake City, 201 O
IV. Tromboza de venă jugulară

V. Paragangliomul carotidian 121.11. Anevrism ul/pseu doanevrism ul
VI. Paragangliomul vagal arterei carotide
VII. Schwannomul Vasile Popiţa
VIII. Neurofibromul Epidemiologie: anevrismele carotidei extracraniene

reprezintă 0,4-4% din toate anevrismele, porţiunea extracra-
niană a carotidei interne este mai frecvent afectată.
121.1. Ectazia arterelor carotide Morfopatologie: întreruperea totală sau parţială a perete-
lui vascular carotidian cu acumulare hematică perilumenală.
Vasile Popiţa
Cauzele anevrismelor carotidiene sunt cele întâlnite în alte
segmente: ateroscleroza, traumatismul, infecţiile, anomaliile
Morfopatologie: una sau ambele carotide sunt situate congenitale.
medial, în spaţiul retrofaringian, mai frecvent la bărbaţi în Simptome / semne: masă cervicală pulsatilă, pareze de
vârstă. nervi cranieni (IX - XI) prin compresiune extrinsecă, leziuni
Simptome / semne: frecvent asimptomatice; prezenţa ischemice cerebrale.
unei mase pulsatile în spaţiul retrofaringian. Imagistică: CT, IRM, US
Imagistică: CT, IRM CT:
CT: cu contrast: prezenţa unei structuri rotunde, omogen - nativ: creşterea focală a diametrului, calcifieri în pe-
captante, în spaţiul retrofaringian care pe secţiuni prezintă retele vascular;
continuitate cu structura arterei carotide. Situarea suprahioidi- - +C: creşterea diametrului vasului, cu lumen circulant
ană aparţine carotidei interne, iar cea infrahioidiană carotidei (captant), central sau periferic.
1 comune, uni- sau bilateral. Reconstrucţiile coronale confirmă
apartenenţa vasculară carotidiană.
- AngioCT· diverticulizarea peretelui vascular.
IRM:
TRM: TI: imagine rotundă în hiposcmnal în spaţiul re- - TI: arată „flow void" în lumen;
trofaringian; angio IRAf: confirmarea faptului că imaginea - T2: lumen cu semnal complex
retrofaringiană aparţine carotidei. -· Tl +C: captare intraluminală în grad variabil
396 Radiologie imaY,istică mcdicalâ
US: acces limitat deasupra nivelului unghiului mandibu- Imagistică: CT, IRM
lei, dilatare focală, tromboză murală, flux cu grade diferite - aspectul patognomonic este al dublului lumen prin
de turbulenţă datorită trombozei. desprinderea stratului intern al peretelui şi cu îngustarea
Recomandări de examinare: angiografia - metoda ideală lumenului real.
pentru diagnostic; CT + C şi angioCT arată mărimea anevris- CT:
mului, extinderea trombului şi fluxul circulator. - +C: îngustarea lumenului vasului, eventual cu dilatare
Diagnostic diferenţial anevrismală.
- Chemodectomul - aspect inomogen al forn1aţiunii "sare - AngioCT: îngustarea lumenului, eventual cu dilatare
şi piper"; localizarea în unghiul de bifurcaţie, extraluminal; anevrismală; dublul lumen determinat de „flapul" intimei
- Ganglioni limfatici - localizarea extravasculară, necroză desprinse din perete.
centrală, lipsa fluxului circulator; IRM:
- Ectazia bulbului carotidian - proeminenţa bulbului - T1: hematomul intramural, hipersemnal ataşat lume-
carotidian, fără tromb; nului circulant;
- Ectazia arterei carotide - traiectul tortuos al carotidei - T2: semnal variat „în straturi", detcnninat de methemo-
poate simula anevrismul; globină şi hemosiderină;
-- Disecţia de carotidă - spontană sau post traumatică; - FLAIR cerebral: modificări de ischemie în teritoriul
ocluzia incompletă a lumenului vascular. carotidei interne, după 6 ore;
Lista de verificare: masă pulsatilă laterocervicală asociată - DWI: cerebrală, restricţia difuziei.
cu pareze de nervi cranieni şi leziuni ischemice cerebrale. Recomandări de examinare: angiografia este metoda
recomandată; CTA şi MRA sunt explorări superioare în
definirea componentei intra- şi extraluminale; IRM Tl cu
Bibliografie supresie de grăsime - este modalitatea cea mai bună pentru
I. Stevens C, Rassckh C, Quinn FB- Vascular tumors ofthe head and hematomul intramural (hipersemnal).
neck, 1997, w,vw.utmb.edu/otoreflgrnds/ZXI VascularTumors.html Diagnostic diferenţial
2. Harnsbe1xer HR, Glastonhury CM, Miche/ MA. Koch BL - Dia- - Displazia fibromusculară: femei tinere cu stenoze
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt segmentare;
Lakc City, 2010 Fenestraţia: asimptomatică, constituţională, variantă
3. Biasi L, Azzarone M, De TroiaA et.al. -Extracranial Internai Ca- de normal;
rotidArterv Aneurysms: case report ofa saccular wide-necked ane- - Pseudoanevrismul traumatic: istorie traumatică, indis-
urysm and review ofthe litera/urc -Acta Biomed, 2008;79:217-222
tinctibil de anevrismul post disecţie.
- Ateromatoza: lumen îngustat în vecinătatea plăcii de
aterom;
121.111. Disectia arterei carotide - Paraganglioamele: evoluţie lentă, aspect de „sare şi piper";
' - Schwannomul: evoluţie lentă, aspect normal al caroti-
Vasile Popiţa dei, simptomatologie neurologică absentă.
Lista de verificare: disecţia de arteră carotidă se poate
Epidemiologie: rar întâlnită, de re!,'l.llă după 40 de ani, prezenta prin ocluzie luminală, stenoză sau dilatare anevris-
2-3 cazuri/ 100.000; porţiunea extracraniană a arterei caro- mală.
tide interne este mai frecvent afectată, segmentul faringian,
dintre bulbul carotidian şi baza craniului fiind mobil; în 20%
din cazuri este bilaterală sau se asociază cu disecţia arterelor Bibliografie
vertebrale. I. Stevens C, Rassekh C, Quinn FB - Vascular tumors ofthe head and
Morfopatologie: desprinderea stratului intern al peretelui neck, 1997, www.utmb.edu/otore;/1grnds/ZXI VascularTumors.html
carotidei care permite sângelui să pătrundă între straturile 2. Harnsberger HR, Glastonlmry CM, Michel MA. Koch BL - Dia-
peretelui vascular. gnostic fmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amin,:vs Lipincott. Salt
Simptome / semne: mai frecvent durere la nivelul feţei Lake City, 2010.
3. Leclerc X, Godefroy O, Salhi A, et.al - Helical CT for the
de partea afectată; sindrom Homer parţial (mioză şi ptoză
Diagnosis of Extracranial Interna! Carotid Artery Dissection -
palpebrală); simptome de ischemie cerebrală; tinitus pulsatil;
Stroke, 1996;27(3)-461-466.
frecvent se asociază cu anevrismul sau pseudoanevrismul.
121.IV. Tromboza de venă jugulară - Adenopatii supurate: multiple focare cu aspect chistic,
laterocervical;
Vasile Popiţa
- Abcese cervicale: colecţie fluidă focală laterocervicală,
cu perete propriu;
Morfopatologie: prezenţa trombului în lumenul jugula- - Adenopatii maligne: multiple imagini nodulare, cu ne-
rei poate fi acută /subacută, când se asociază cu fenomene croză centrală pe traiectul vascular sau în triunghiul posterior.
inflamatorii locale (miozită, fasceită) sau cronică, peste 10 Lista de verificare: a nu se interpreta greşit tromboza de
zile, când fenomenele inflamatorii locale lipsesc. Patogenetic venă jugulară cu edem înjur (faza acută - tromboflebita) ca
există 3 mecanisme prin care poate apărea tromboza: reprezentând tumoră.
- leziuni endoteliale cauzate în principal de infecţii, cu
alterarea fluxului circulator şi hipercoagulare;
- stază venoasă cauzată de compresiunea extrinsecă; 121.V. Paragangliomul carotidian
- tromboflebită migrantă, asociată de regulă cu maligni-
tatea (pancreas, ovar, plămân etc.).
Vasile Popiţa
Simptome/ semne: în faza acută, primele I O zile, feno-
mene inflamatorii locale, durere şi tumefierea regiunii; faza Epidemiologie: sunt tumori benigne, lent evolutive, într-
cronică, cordon palpabil, laterocervical superficial la pacienţi un procent redus (9-10%) pot fi bilaterale; survin cu frecvenţă
cu antecedente chirurgicale cervicale, cateterism, neoplazii considerabil mai ridicată la altitudine (hipooxigenare).
sau hipercoagulare. Morfopatologie: paraganglioamele, chemodectoamcle
Imagistică: CT, IRM, US sau tumorile glomice sunt tumori care se dezvoltă din insule
defect de umplere endoluminal rotund/oval ar la nivelul de ţesut cromafin distribuite peste tot în organism, dar mai
jugularei cu volum crescut, în faza acută şi cu volum diminuat, frecvent localizate în jurul axului vascular jugulocarotidian
în faza cronică. şi a osului temporal. Localizarea la nivelul unghiului de
CT: nativ: trombul acut este hipcrdens; +C: în faza acută, bifurcaţie al carotidei determină tumorile de glomus caro-
defect central necaptant, trombul este hipodens şi poate să tidian.
nu fie vizualizat, creşterea diametrului lumenului jugularei Simptome/ semne: apariţia unei mase pulsatile la nivelul
şi tumefierea părţilor moi ( celulită); în faza cronică, peste 1O unghiului mandibulei, uneori (20%) cu disfuncţii de nervi
zile, trombul este bine delimitat, fără fenomene inflamatorii cranieni (vag şi hipoglos).
locale; apariţia circulaţiei venoase colaterale; CT.;4: defectul Imagistică: CT, IRM, US
endoluminal şi circulaţia colaterală. - masă de mărime variabilă ( 1-6 cm), localizată în unghiul
IRM: de bifurcaţie al carotidei, cu aspect ovoidal, multilobulat.
TJ: semnalul trombului depinde de vârsta lui, cu FS, CT:
în faza acută este izointens, în faza cronică este hiperintens - nativ: masă lobulată, izodensă cu masele musculare, în
(methemoglobină), venele colaterale nu au semnal. relaţie cu artera carotidă internă şi artera carotidă externă;
- T2: trombul acut este în hipersemnal, cel subacut sau - +C: masă intens şi rapid captantă, multilobulată, situată
cronic în hiposemnal. în unghiul de bifurcaţie al carotidei.
- Tl+C: în faza acută sau subacută vena este lărgită, iar IR.i.'1:
trombul în hiposemnal, peretele venos şi ţesuturile din jur - Tl: semnal similar muşchiului, aspect de „sare şi piper",
sunt captante; în faza cronică apare defectul endoluminal în leziunile peste 1,5-2cm. ,,Sare'' (semnal intens) - secundar
la nivelul unei vene jugulare de calibru normal şi venele hemoragiilor subacute; ,,piper" (semnal hipointens) - aspecte
colaterale vizibile. punctate sau în serpentină, de la canalele vasculare;
US: trombul endoluminal apare ca şi o masă solidă cu - T2: semnal mai ridicat decât al masei musculare
ecouri de amplitudine medic, necompresibil. La Doppler, - Tl +C: captare intensă inomogenă, alternând cu „flow
absenţa fluxului în vasul afectat. voids".
Recomandări de examinare: CT+C şi angiografia CT US:
pentru caracterizare completă: US pentru depistare. masă solidă, inomogenă, la bifurcaţia carotidei, exami-
Diagnostic diferenţial: narea Doppler color relevă vascularizaţia intensă.
- Turbulenţe în vena jugulară: hipersemnal în secvenţele Recomandări de examinare: CT +C sau RM cu Angio;
Tl; este necesară evaluarea tuturor secvenţelor; scopul explorărilor imagistice: diagnosticul, stadializarea
398
chirurgicală - în funcţie de raporturile cu vasul principal (de- -- STIR: hiperintens comparativ cu muşchii
plasat, invadat, înglobat), în vederea intervenţiei chirurgicale - T I +C: captare intensă, eventual cu arii de „flow voids";
şi selectarea vasului pentru o embolizare preoperatorie. - RM Angio: deplasarea carotidei anteromedial.
Diagnostic diferenţial: Recomandări de examinare: examinarea CT+C sau
- Ectazia de bulb carotidian: survine la pacienţi în vârstă, IRM+C oferă rezultate comparabile în diagnostic. Exami-
cu ateroscleroză (calcifieri în peretele vascular); nările imagistice trebuie să precizeze gradul şi orientarea
- Hiperplazia ganglionuluijugulodigastric: asimptoma- vasculară pentru embolizare sau intervenţia chirurgicală.
tic, nepulsatil, aspectul post contrast; Diagnostic diferenţial:
- Schwannomul vagal: asociat neurofibromatozei tip 2, - Schwannomul vaga!, masă fusiformă, intens şi omogen
masă fusiformă, omogenă, în spaţiul carotidian, eventual captantă;
având şi o componentă chistică; - Meningiomul spaţiului carotidian: se extinde deasupra
-- Neurofibromul vaga!, asociat neurofibromatozei tip l, foramenului jugular, aspect hiperostotic la CT în fereastră de
masă hipodensă bine circumscrisă în spaţiul carotidian (greu os, ataşamentul dural;
de diferenţiat de schwannom); - Tumorile de glomus jugular: masă centrntă în foramenul
- Paragangliomul vaga/: este situat imediat infraiacent jugular, eroziuni osoase;
bazei craniului şi însoţit de simptomatologie vagală. Paraganglioamele carotidiene: sunt centrate la
Listă de verificare: Atât CT, cât şi RM post contrast oferă bifurcaţia carotidei, cu aspect CT+C şi RM+C caracteristic.
date diagnostice şi de stadializare. Lista de verificare: atât CT, cât şi RM oferă date ca-
racteristice în diagnosticul tumorilor de glomus vaga!. Dia-
gnosticarea unei tumori glomice necesită evaluarea altor arii
121.VI. Paragangliomul vagal anatomice cervicale cu noduli de ţesut cromafin pentru alte
localizări, concomitente.
Vasile Popiţa
Epidemiologie: paraganglioamele vagale reprezintă un Bibliografie (121.IV-VJ)

procent de aproximativ 2,5% din toate tumorile glomice. Este 1. Stevens C, Rassekh C, Quinn FB- Vascular tumors ofthe head and
mai frecvent la femei între 40-50 de ani. neck, 1997, www.utmb.edu/otoreflgrnds/ZXI VascularTumors.html
Morfopatologie: tumoră vasculară benignă derivată din 2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
corpusculi de ţesut cromafin situaţi în jurul nervului vag, gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
adiacent bazei craniului. Lake City, 2010
Simptome / semne: prezenţa unei mase faringiene
posterioare sau posterolaterale, pulsatile, nedureroase este
simptomul cel mai frecvent (85%); nervii cranieni IX - XII 122. VII. Schwannomul
sunt mai frecvent afectaţi (neuropatie periferică).
Vasile Popiţa
- masă tumorală rotund/ ovalară, lobulată, intens captan-
tă, situată în spaţiul carotidian la nivelul rinofaringelui (1-2cm
(a se vedea şi subiectul JJ0.X2)
inferior foramenului jugular şi bazei craniului).
CT: nativ: masă cu densitate similară maselor musculare; Epidemiologie: sunt tumori rare, de regulă localizate
+C: masă intens captantă în porţiunea superioară a spaţiului suprahioidian, asociate neurofibromatozei tip 2.
carotidian, carotida internă apare deplasată anterior şi medial; Morfopatologie: tumori benigne derivate din celulele
extensia superioară, în foramenul jugular, în fazele avansate, Schwann care înconjoară nervii cranieni din spaţiul caroti-
poate determina eroziuni osoase. dian (IX - XII).
IRM: Simptome / semne: cel mai frecvent, masă tumorală
- Tl: hiposemnal punctat (piper) sau serpinginos, alter- palpabilă, solidă, asimptomatică, la nivelul peretelui postero-
nând cu focare de hipersemnal datorită hemoragiilor (sare) lateral al faringelui; tumorile voluminoase pot cauza disfagie
- mai rar întâlnite; sau ocluzii de venă jugulară, sindrom Homer sau paralizie
- T2: semnal intermediar sau ridicat, alternând cu hipo- de corzi vocale.
semnal „flow voids"; Imagistică: CT, IRM
t
T Capitolul
- masă fusifonnă, captantă- fără „flow voids'', localizată

în spaţiul carotidian, mai frecvent suprahioidian; leziunile
122.VIII. Neurofibromul
399
Vasile Popiţa
sunt de obicei voluminoase în momentul diagnosticului (2
- 8cm); structurile vasculare sau musculare adiacente apar
deplasate, tumora are delimitare netă.
(a se vedea şi subiectul JJ0.X3)
CT: nativ: masă tisulară rotund ovalară, bine circumscri-
să; +C: captare unifonnă, dar pot fi prezente focare necaptante Morfopatologie: tumoră originară din proliferarea
(chistice). benignă a celulelor din jurul nervului, în spaţiul carotidian
IRM: (vag, hipoglos sau plexul simpatic); poate fi sporadică sau
- T1: semnale de intensitate variabilă, joase sau înalte, în asociată neurofibromatozei tip 1, aproximativ jumătate din
funcţie de componenta structurală (Antoni A şi Antoni B): cazuri pentru fiecare; poate avea formă solitară, plexiformă
- T2: semnal mai intens decât muşchii; componentă sau difuză; aproximativ 5-10% din neurofibroame, în cadrul
chistică; neurofibromatozei pot degenera malign.
- T1 +C: captare densă şi uniformă, cu excepţia compo- Simptome / semne: masă cervicală asimptomatică, în
nentei chistice. cazurile solitare, sau mase multiple în neurofibromatoză;
- AngioRM: vase deplasate antcromedial. durerea, trismusul, parezele de nervi cranieni pot fi întâlnite
Recomandări de examinare: CT + C sau RM + C. în leziunile voluminoase.
Diagnostic diferenţial Imagistică: CT, IRM
- Tromboza de venă jugulară: defecte de umplere tubu- - masă de dimensiuni variabile (2-5 cm), unică sau mul-
lare în vena jugulară, eventual cu manopere intervenţionale tiple, ovoidală, de regulă net conturată (mai puţin în fonna
în antecedente; plexiformă), hipodensă la examenul CT, dezvoltată în spaţiul
- Anevrismul I pseudoanevrismul de carotidă: leziune carotidian.

rotund I ovalară în spaţiul carotidian, ataşată peretelui caro- CT: nativ: masă hipodensă (pseudofluidă) în spaţiul ca-
tidian, comunicantă cu lumenul carotidei; rotidian; +C: absenţa captării sau captare nesemnificativă,
- Neurofibromul: asociere cu neurofibromatoza (50% din bine delimitată în formele solitare, slab delimitată în fonna
cazuri), masă hipodensă bine circumscrisă, diferenţierea de plexiformă.
schwannomul vaga! este deseori dificilă; IR:\1:

- Paragangliomul carotidian: masă centrată în unghiul de T1: intensitate musculară;
bifurcaţie a carotidei, aspectul IRM cu „flow voids"; - T2: semnal hiperintens; multiple focare hiperintense în
- Paragangliomul vaga!: masă centrată în rinofaringe, fonna plexifonnă;
1-2 cm, infraiacent bazei craniului; T1 +C: captare omogenă;
- 1vfeningiomul spaţiului carotidian: ataşat de regulă - RM Angio: deplasarea vaselor, eventual cu ocluzia
foramenului jugular, margini osoase cu hiperostoză sau ero- venei jugulare.
ziuni, captare intensă şi omogenă, ,,coada" durală. Recomandări de examinare: CT sau RM cu substanţă de
Lista de verificare: masă ovoidală intens captantă si- contrast sunt examinările recomandate în leziunile solitare;
dacă există suspiciunea de neurofibromatoză este necesară
tuată în foramenul jugular, eventual având o componentă
şi examinarea altor segmente (coloana vertebrală, orbită,
chistică intramurală. Foramenul jugular lărgit, cu margini
sclerotice. craniu, etc).
- Chist arc II brahial: mai frecvent localizat la unghiul
mandibulei, rareori proiectat în spaţiul carotidian;
Bibliografie
- Anevrism I pseudoanevrism de carotidă: situat în inte-
1. Stevens C, Rassekh C, Quinn FB- Vascular tumors o.fthe head and riorul peretelui carotidei, comunicant cu lumenul; aspectul
neck. 1997, www.utmb.edu/otoreflgrndslZXl VascularTumors.html
post contrast;
2. Harnsberger HR, Glastonbwy CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
- Schwannomul spaţiului carotidian: masă rotund/ovala-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. AmirJys Lipincott, Salt
Lake City, 2010 ră, intens captantă, cu eventuale chiste în interior;
3. Alaicescu M, Botezatu L, lfrin E et.al - Schwannom de foramen - Tumorile de glomus carotidian: localizate la bifurcaţia
jugulare - dificultâţi diagnostic şi de conduitâ terapeutică - Revista carotidei, vascularizaţie intensă, aspectul de „sare şi piper"
Românii de Neurologie, 2007; VI(l):44-48 pe secvenţele IRM Tl.
Tumorile de glomus vaga/: au localizare în rinofaringe,

1-2 cm infraiacent bazei craniului, intens captante, ,,flow
voids".
Lista de verificare: masă ovoidală cu densitate fluidă, ne-
captantă, în spaţiul carotidian. Descoperirea unui neurofibrom
necesită explorarea şi a altor segmente (coloana vertebrală,
orbită, craniu, etc.) pentru neurofibromatoza tip I.
Bibliografie
1. Stevens C, Rassekh C, Quinn FB - Vascular tumors ofthe head and
neck, 1997, www.utmb.edu/otorejlgrnds/ZX/ VascularTumors.html
2. Harnsberger HR, Glastonbury C!Yf, Michel MA, Koch BL - Dia-
Lake City, 20 JO
Partea a 9-a
Cavitatea orală, orofaringele,

spaţiul retrofaringian
T
122. Diagnosticul radioimagistic al: chis- 122.11. Sialocelul

turilor de retenţie, sialocel, sialadenită şi Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
ranula; inflamaţiilor cavităţii bucale şi
Etiologie: calcul obstructiv (cel mai frecvent), post-
orofaringelui; abceselor retrofaringiene traumatic; două tipuri: adevărat (dilatarea ductului salivar
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea principal) / fals (extravazare de salivă cu pseudocapsulă
fibroasă adiacentă).
Morfopatologie: adevărat - dilatarea pereţilor ductali
I. Chistele de retenţie normali; fals - pseudocapsula formată din ţesut fibros care
înconjoară lichidul salivar.
II. Sialocelul
Simptome / semne: structură care prezintă fluctuenţă,
III. Sialadenita moale, nedureroasă.
IV. Ranula US: transsonic / ecouri intrachistice, avascular.
V. Abcesul cavităţii orale CT: leziune ovoidă, cu conţinut lichidian / hemoragic
/ proteinaceu ± iodofilie a ţesutului adiacent (inflamaţie);
VI. Abcesele retrofaringiene vizualizarea calculului şi a dilatărilor ductale retrograde
(etiologia litiazică obstructivă).
IRM:
122.1. Chistelele de retenţie - Tl: semnal variabil în funcţie de conţinut;
- T2: hipersemnal central;
- T1 +C: masă cu conţinut lichidian/ hemoragic/ proteina-
ceu ± captare periferică.
Epidemiologie: 2/3 apar la copii şi adulţii tineri; M=F. Recomandări de examinare: CT cu substanţă de contrast.
Morfopatologie: dezvoltat la nivelul glandelor salivare Diagnostic diferenţial: limfangiom, chistele dermoide
minore de la nivelul buzei inferioare, mucoasei bucale, sau epidermoide, ranula, carcinom scuamos.
planşeului oral, faţa ventrală a limbii, palat. Lista de verificare: identificarea unei posibile cauze
Simptome / semne: tumefacţie nedureroasă, asimpto- litiazice; în absenţa unui calcul obstructiv, ranula, chistele
matică. epidermoide şi dermoide şi sialocelul pot avea aspect identic;
Imagistică - metode: US, CT, IRM captarea periferică poate apărea mai tardiv, după 2 săptămâni
US: structură cu conţinut transsonic, bine delimitată. de la formare.
CT: leziune hipodensă, cu iodofilie discretă, periferică.
IRM:
- T1: hiposernnal; Bibliografie
- T2: hipersernnal;
I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
T1+C: discretă captare periferică a produsului de contrast. gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Recomandări de examinare: US, CT, IRM (mai puţin Lake City, 2010
utilizate)
- chiste branhiale; 122.111. Sialadenita
- chiste dermoide;
- limfangioame; Manuela Lenghel, Sorin M Dudea
- hemangioame;
- granulom piogenic; Epidemiologie: vârstnici, stări de deshidratare; calculii
salivari - 85% apar în duetele submandibulare; 15% în duetele
parotidiene.
Bibliografie Morfopatologie: acută: inflamaţie parenchimală, limfo-
1. Flaitz CM el al. wwH:emedicine.medscape.com noduli reactivi; cronică: atrofie şi fibroză a parenchimului.
404 Radiologic imagistic,Î medicalâ
Simptome/ semne: inflamaţie unilaterală, dureroasă aso- US: leziune transsonică, uniloculară/ multi loculară, bine
ciată cu alimentaţia sau stimularea salivară (,,colica salivară"); delimitată, în loja sublinguală (simplă) + submandibulară
asimptomatică (30%); 80% din inflamaţiile dureroase ale (,,în bisac").
glandei submandibulare apar secundar litiazei salivare. CT: leziune hipodensă, cu perete subţire, uniloculară
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM, sialografia-RM / multiloculară, bine delimitată; hipocaptare periferică;
RX: 90% din calculi sunt radioopaci. suprainfecţie - perete gros, iodofil.
US: acută: creşterea globală a volumului glandular, struc- 1Ri'1:
tură omogenă, hipoecogenă, rară efracţie capsulară; - Tl: hiposemnal;
- litiazică: dilatări ductale; calculii - structuri hipereco- - T2: hipersemnal intens;
gene care produc artefact de umbră acustică; - Tl +C: captare discretă periferică.
- cronică: glanda cu volum redus, ecogenitate mai cres- Recomandări de examinare: US, CT
cută, ± limfonoduli intraglandulari; Diagnostic diferenţial: chistul epidermoid sau de1moid,
- alitiazică: parenchim cu structură hcterogenă, cu noduli chistele branhiale de arc 2, limfangiomul, adenita supurată,
hipoecogeni multipli, fără dilatări ductale sau imagini de calculi; abcesul cavităţii orale, mucocel.
CT: acută, litiazică: iodofilie crescută a parenchimului Lista de verificare: exluderea limfangiomului şi chistului
salivar, asociată cu dilatări ductale în amonte de obstrucţia epidermoid; ranula în „bisac" are aspect de „coadă".
litiazică; cronică: dimensiuni reduse al glandei, infiltrare
grăsoasă; secundară: tumoră malignă anterioară cu înglo-
barea şi obstrucţia ductului salivar, cu dilatare retrogradă şi Bibliografie (122.JII, 122.IV)
modificări ale glandei.
I. Harnsberger HR, GlastonhwT CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
IRM: gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
- acută: T2: glandă salivară cu semnal heterogen, crescută Lake City, 201 O
în volum (! calculii pot fi nevizualizabili); Tl +C: captare 2. Badea RJ, Baciut M. Faringe, limbă, planşeu oral, amigdale,
unilaterală ± dilatări ductale. obraji. alte arii cervico-faciale. În: Badea RJ, Dudea SM, Mircea PA,
Recomandări de examinare: US, CT Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vot 2. Capul şi gâtul,
Diagnostic diferenţial: limfadenopatiile reactive sub- toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi vaselor de la baza inimii,
vasele membrelor. Ed. Medicală, Bucureşti 2006: 71-104
mandibulare, osteomielita mandibulară + infecţia tisulară,
adenomul plcomorf, carcinomul submandibular, limfadeno-
patii submandibulare metastatice.
Lista de verificare: principala cauză - litiaza; identifica- 122.V. Abcesul cavitătii
, orale
rea calculului - anterior/posterior; alitiazică - stenoză ductala/
fără afectare ductală - Sjogren, SIDA, infecţie primară.
Epidemiologie: cauze frecvente: abcese dentare, man-

122.IV. Ranula dibulare, osteomielită; cauze mai puţin frecvente: litiaza la
nivelul ductului submandibular, limfadenita supurată, trauma,
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea abuz de droguri intravenoase; predominant la vârstnici.
Morfopatologie: colecţie purulentă la nivelul cavităţii
Epidemiologie: vârsta medie de apariţie-30 de ani; două orale, uniloculară/ multiloculară, unilaterală/ bilaterală.
tipuri: simplă (mai frecventă)/,,în bisac". Simptome/ semne: tumefacţie sublinguală/ submandi-
Morfopatologie: mucocel al planşeului oral, provenind bulară; disfagie, disfonie; dislocarea limbii.
din glandele salivare minore; simplă - masă fluctuantă sub- Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM
linguală delimitată de ţesut epitelial; în „bisac" - conţine RX: identificarea abceselor dentare sau mandibulare.
mucus delimitat de ţesut fibros, de granulaţie, conjuctiv şi US: colecţie hipoecogenă, fluctuentă, de consistenţă lichi-
celule inflamatorii cronice, extensie cervicală. diană, localizată la nivelul musculaturii cavităţii orale.
Simptome/ semne: tumefacţie la nivelul lojei sublingua- CT: colecţie fluidă, cu iodofilie periferică, asociată cu
le, nedureroasă; 50% din cazuri au suferit un traumatism în flegmon, celulită şi adenopatie submandibulară reactivă sau
antecedente la nivelul cavităţii orale sau cervical. supurată; osos: identificarea abceselor dentare, mandibulare,
Imagistică - metode: US, CT, IRM osteomielita.
IRM: Lista de verificare: iodofilia periferică sugerează for-
- Tl: hiposemnal la nivelul mandibulei în măduva gal- marea abcesului.
benă, la locul infecţiei dentare;
- T2: hipersemnal la nivelul colecţiei lichidiene;
- T1 +C: captare periferică a substanţei de contrast. Bibliografie
Recomandări de examinare: CT; secvenţa T I +C în plan l. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch EL-Dia-
coronal poate fi utilă pentru diferenţierea localizării sublin- gnostic Imaging: flecul and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
guale sau submandibulare. Lake City. 2010
Diagnostic diferenţial: chistul epidermoid, chistul der-
moid, flegmonul, ranula simplă/,,în bisac", sialocel al ductului
submandibular. 123. Diagnosticul radioimagistic al tumo-
Lista de verificare: localizarea exactă a abcesului: unilate- rilor benigne şi maligne ale cavităţii orale
ral/ bilateral; uniloculară/ multi loculară; identificarea cauzei.
şi a glandelor salivare minore
Mihaela H edeşiu
Bibliografie
I. Harnsherger HR, G!astonbury CAf, Micfu,f MA, Koch BL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amit;~ys Lipincott, Salt I. Consideraţii generale
Lake City, 201 O
II. Leziuni benigne ale cavităţii orale
l, Adenomul pleomorf
2, Fibromatoza agresivă
122. VI. Abcesele retrofaringiene 3, Rabdomiomul
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea 4. Lipomul
(a se vedea şi subiectul 118.III) III. Tumori dezvoltate din ţesutul fibros al tecilor
nervilor
1. Schwannomul
Epidemiologie: afectează mai ales copii(< 6 ani), imu-
nocomprornişi (diabet, HIV, alcoolici, malignitate); M > F
2. Neurofibromul
Morfopatologie: în stadiu timpuriu - celulită, flegmon; 3. Mioblastomul cu celule granulare
abces cu conţinut purulent, pereţi groşi (ţesut de granulaţie IV. Exostoze, leziuni fibro-osoase, leziuni benigne
şi fibros).
odontogene
Simptome / semne: febră, frisoane, disfagie, durere,
limitarea mişcărilor cervicale (mai ales extensie). V. Tumori maligne ale cavităţii orale
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM 1. Carcinomul cu celule scuamoase (SCCa)
RX: incidenţa laterală: lărgirea spaţiului prevertebral. 2. Limfomul: LH, LNH
US: diferenţiere optimă între celulită şi abces; metodă 3. Tumori ale glandelor salivare mici
complementară - nu apreciază extensia completă a abcesu-
4. Sarcoame
lui; colecţie lichidiană imprecis delimitată, hipoecogenă, cu
5. A !te leziuni maligne rare
caracter fluctuent; adenopatii satelite.
CT: colecţie lichidiană cu compresiunea şi aplatizarea
musculaturii posterioare prevertebralc, cu iodofilie periferică;
Bibliografie
abcesul vechi: perete gros, iodofil.
I. Moedder U, CohnenM, AndersenK, Engelbrecht V, FritzB-Head
IRM: rar utilizat, diferenţierea faţă de celulită.
and Neck lmaging (Direct Diagnosis in Radiology: DX-Direct!),
Recomandări de examinare: CT cu substanţă de contrast.
Diagnostic diferenţial: colecţii lichidiene de altă cauză 2. Som PM, Curtin HD - Head and neck imaging, Elsevier. New
(tromboza venei jugulare interne, postchimioterapie şi postra- York, 2011
dioterapie, faringita, tendinita); adenita supurată; ectazia 3.HuppJ, E!lis E, Tucker M- Cuntemporary Oral andMaxillofacial
arterei carotide; proces neoplazic. Surge1y, Elsevier, New York, 2014
123.1. Consideraţii generale IRM:

- Semnal izointens în secvenţele ponderate T 1 şi hiperin-
Mihaela Hedeşiu tens în T2; variabilitatea semnalului intratumoral sugerează o
structură inomogenă, cu modificări chistice sau necroză.
Imagistică- metode: CT, IRM
CT:
- Examinarea de elecţie pentru tumorile cavităţii orale; 123.11.2. Fibromatoza agresivă
- Aria scanată: cuprinsă între baza craniului şi toracele
superior; Mihaela Hedeşiu
- Colimare 1.5- 2mm, interval 0.6-lmm, pitch 1-1.5;
- Secţiuni axiale în plan paralel cu palatul osos; Epidemiologie: copii, în primul sau al doilea an de viaţă,
- Secţiuni coronale perpendiculare pe palatul osos; mai frecventă la băieţi.
- Angularea planului de secţiune pentru evitarea arte- Morfopatologie: tumoră desmoidă extra-abdominală;
factelor dentare; localizare:
- Nerespectarea simetriei normale la poziţionare poate - în 11 % din cazuri localizarea este extracraniană, la
crea erori de diagnostic; nivelul gâtului;
- Administrarea de contrast i.v evidenţiază mai bine - mai frecventă în regiunea supraclaviculară;
marginile tumorale şi gradul de extindere. - rar: cavitatea orală, cavitatea nazală, sinusurile parana-
IRM: zale, rinofaringele şi laringele
- STIR sensibilă pentru detectarea infiltraţiei medularei Agresivitate tumorală:
osoase şi a leziunilor mici; - nu metastazează, dar au agresivitate locală;
- Are mai puţină acurateţe faţă de CT pentru detectarea - agresivitatea este mai mare decât a :fibromatozei abdo-
extinderii extranodale şi a necrozei la nivel ganglionar; minale pentru că infiltrează structurile musculare şi înglo-
- Este superioară CT în evidenţierea invaziei la nivelul bează structurile neurovasculare;
medularei osoase şi evidenţierea extinderii perineurale. - au fost raportate cazuri de extindere în spaţiul epidural
sau intracranian;
- rata crescută de recidivă după extirparea incompletă.
123.11. Leziuni benigne ale cavităţii orale Imagistică - metode: CT, IRM
CT:
- masă tumorală solitară, omogenă, hipo- sau izodensă
123.11.1. Adenomul pleomorf faţă de musculatura adiacentă pe examinarea nativă;
- neiodofilă sau cu încărcare variabilă după administrarea
Mihaela Hedeşiu
de contrast i.v.
IRM:
Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră benignă a cavităţii - semnal cu intensitate variabilă, mai frecvent este hipo-
orale; localizare: în 0.5% din cazuri în glanda sublinguală, 8% sau izosemnal faţă de musculatură în secvenţele ponderate
glanda submandibulară şi 6.5% în glandele salivare minore. T1 şi hipo-, izo sau hipersemnal în T2;
Morfopatologie: prezenţa de ţesut glandular şi mezo- - încărcarea cu contrast a leziunii depinde de gradul
dermal de proliferare a :fibroblaştilor şi a colagenului în structura
Imagistică - metode: CT, IRM tumorală;
CT: caracteristică este prezenţa de „signal void" linear sau
nativ: tumora este bine delimitată, cu structură omoge- curbiliniu în interiorul formaţiunii; încărcare moderată cu
nă, uşor mai densă faţă de muşchi; contrast.
- caracteristic, tumora nu are o iodo:filie semnificativă;
- structurile osoase adiacente prezintă remodelare osoasă;
leziunile mari pot avea structură inomogenă cu arii de
necroză, arii chistice şi calcifieri;
criterii de agresivitate crescută: contur tumoral imprecis
şi margini tumorale iodofile.
&
407
123.11.3. Rabdomiomul 123.111. Tumori dezvoltate din tesutul

,
Mihaela Hedeşiu fibros al tecilor nervilor
Morfopatologie: rabdomiomul extra-cardiac nu se asoci- 123.111.1. Schwannomul

ază cu scleroza tuberoasă; există 2 tipuri: fetal şi adult
Rabdomiomul de tip adult:
Mihaela Hedeşiu
- întâlnit mai frecvent la bărbaţi, 40-45ani;
- localizat mai frecvent la nivelul bazei limbii, planşeului Epidemiologie: 13% dintre schwannoame se dezvoltă
bucal, laringelui şi a faringelui; extracranial, la nivelul capului şi a gâtului; localizare: lanţul
- origine mai probabilă în arcul branhial III şi IV simpatic al regiunii latero-cervicale, lingual; vârsta: 30-40
Rabdomiomul fetal: ani; sinonime: neurilemom, fibroblastom perineural.
- diagnosticat în jurul vârstei de 3 ani, este localizat cu Imagistică - metode: CT, IRM
predilecţie la nivelul capului şi gâtului; CT: Mase tumorale circumscrise, bine conturate, densitate
- tratamentul: excizia chirurgicală completă tisulară şi iodofilie crescută± arii chistice.
Imagistică - metode: CT, IRM IRM:
CT: - Semnal izointens în Tl şi hiperintens în T2
- formaţiuni tumorale bine delimitate, încapsulate, cu - Ariile chistice sunt dificil de diferenţiat faţă de restul
densitate musculară şi cu încărcare iodofilă la administrarea ţesutului tumoral.
de contrast. Angiografic:
IRM: - vascularizaţie moderată, vase tumorale tortuoase.
- semnal izo- sau uşor hiperintens în secvenţele ponderate
Tl şi hiperintens în T2, cu încărcare redusă la administrarea
cu contrast. 123.111.2. Neurofibromul
Mihaela Hedeşiu
123.11.4. Lipomul
Epidemiologie: rare, frecvent asociate cu neurofibroma-
Mihaela Hedeşiu
toza; localizare: limbă; originea: nervii lingual sau hipoglos.
Epidemiologie: cca mai frecventă tumoră de origine CT: densitate similară cu a ţesutului muscular la exa-
rnezenchimală; apare mai frecvent la persoanele suprapon- minarea nativă şi încărcare moderată după administrarea de
derale. contrast.
Morfopatologie: fibrolipom, angiolipom, mixolipom, IRM: semnal izointens în Tl şi hiperintens în T2.
condrolipom.
- localizarea: localizarea extracranială la nivelul regiunii
cervicale este întâlnită în 13% din cazuri; localizarea cea 123.ill.3. Mioblastomul cu celule granulare
mai frecventă: cervical posterior, mai rar întâlnite la nivelul
Mihaela Hedeşiu
cavităţii orale, faringelui, parotidei şi a laringelui; la nivelul
cavităţii orale interesează regiunea geniană, limba, planşeul
bucal, palatul, buzele, gingia. Epidemiologie: are origine neurogenă; localizare: limbă,
Imagistică - metode: CT, IRM planşeu bucal; apare la adultul tânăr.
CT: hipodensitate grăsoasă, omogenă, neiodofilă. Imagistică - metode: CT, IRM
IRM: CT: aspect nespecific, similar cu cel al carcinoamelor cu
- hipersemnal Tl, hiposemnal T2. celule scuamoase; infiltrează ţesuturile adiacente.
Diagnostic diferenţial: chist al ductului tireoglos, ranula, IRM: hiposemnal în T1 şi T2.
chiste dermoide. Diagnostic diferenţial:
- Epulisul - tumoră care se dezvoltă de-a lungul proce-
sului alveolar maxilar la nou-născut (mai frecvent la fetiţe);
408 Radiologie imagisticii medicalâ
sunt mai vascularizate comparativ cu mioblastomul cu celule - posibilă invazie perineurală de-a lungul nervului alve-
granulare; nu interesează alte organe; IRM: formaţiune bine olar inferior(V3);
conturată, semnal uşor mai scăzut faţă de muşchi în T 1 şi T2. - adenopatii: ganglioni submentonieri şi submandibulari,
ganglioni jugulari interni (nivel I şi 11);
- stadializare TNM - invazia osoasă clasifică leziunea în
123.IV. Exostoze, leziuni fibro-osoase, T4 şi contraindică rezecţia chirurgicală a tumorii.
b. Tumori ale planşeului bucal (SCCa):
leziuni benigne odontogene - extindere medială cu invazia septului lingual, muşchilor
au fost descrise pe larg la subiectul 108. genioglosi, spaţiului neuro vascular dintre muşchii genioglosi
şi geniohioidieni;
- extindere laterală cu invazia muşchiului milohioidian,
a osului mandibular (T4); periostul este o barieră pentru
123.V. Tumori maligne ale cavităţii orale extinderea intraosoasă, astfel că invazia intraosoasă are loc
de-a lungul suprafeţei ocluzale;
- doar 7% dintre leziunile cavităţii orale sunt maligne
- extindere posterioară de-a lungul muşchiului milohioi-
dian şi a marginii lui posterioare în spaţiul sublingual şi de aici
în spaţiile cervicale profunde, cu invazia pachetului neuro-
123.V.1.Carcinomul cu celule scuamoase vascular ipsilateral (T4); necesită mandibulotomie combinată
(SCCa) cu rezecţie tumorală pe cale transorală şi cervicală;
- extindere inferioară: de-a lungul muşchiului milohioi-
Mihaela Hedeşîu dian şi hioglos în spaţiul cervical profund suprahioidian;
- extindere postero-inferioara în baza limbii;
Epidemiologie: reprezintă 90% din tumorile maligne ale - extindere superioară în porţiunea orală a limbii;
cavităţiiorale; predomină la bărbaţi, vârsta: 50-70 ani; factori - adenopatii: ganglioni submentonieri şi submandibulari,
predispozanţi: consumul de alcool şi fumatul. ganglioni jugulari interni (nivel I şi II).
Morfopatologie: SCCa al cavităţii orale derivă din ec- c. Tumori ale porţiunii orale a limbii (SCCa)
toderm şi are o evoluţie mai puţin agresivă faţă de SCCa al musculatura intrinsecă a limbii;
orofaringelui care derivă din endoderm şi este mai agresiv. - extindere laterală: planşeu bucal, mandibular;
Localizare: planşeul bucal, porţiunea mobilă a limbii, - extindere posterioară: amigdala palatină, şanţ amigda-
palatul moale (pilieri anteriori, văl palatin, trigon retromolar); loglos, pilieri amigdalieni, văl palatin, rinofaringe;
- Invazia vasculară: rata crescută de metastazare în interesarea septului median;
ganglionii cervicali (30%-65% în momentul prezentării); - interesarea spaţiilor neurovasculare linguale;
prezenţa adenopatiilor este un factor de prognostic fidel. - adenopatii: ganglioni submentonieri şi submandibulari,
- Invazia perineurală: este frecventă; determină adesea ganglioni jugulari interni (nivel I şi II)
margini de rezecţie pozitive şi risc de recidivă locală; mar- d. Tumori ale fibromucoasei gingivale (SCCa)
ginile tumorale infiltrative, invazia în spaţiul sublingual, - muşchiul buccinator, rafeul pterigo-mandibular, creasta
tumori adiacente structurilor neurovasculare sunt semne care alveolară, oase maxilare;
sugerează potenţialul de invazie perineurală. - adenopatii: ganglioni submentonieri şi submandibulari,
Imagistică - metode: CT, lRM ganglioni jugulari interni
CT: masă tisulară cu densitate similară structurilor mus- e. Tumori ale palatului dur (SCCa)
culare, încărcare iodofilă moderată. - planşeul foselor nazale, planşeul sinusurilor maxilare,
IRM: palatul moale, gaura palatină mare, gaura palatină mică, fosa
- TI: semnal similar structurilor musculare, este secvenţa pterigopalatină;
cea mai utilă pentru delimitarea extinderii tumorale; - extindere perineurala (V2) - indicaţie IRM cu secţiuni
- T2: hipersernnal inomogen; coronale
- Tl+C: încărcare variabilă. f. Tumori ale trigonului retromolar (SCCa)
a. Tumori ale buzei (SCCa): - extindere superioară: tuberozitate maxilară, antrul ma-
- invazia muşchilor orbiculari ai buzei, tegumentului, mu- xilar, spaţiul bucal, spaţiul masticator, fosa pterigo-palatină,
coasei bucale, osului mandibular, nervului mcntonier (rar); extindere intra-craniană, sinus cavernos;
- extindere anterioară: muşchii orbiculari ai buzelor şi b. Carcinomul muco-epidermoid

muşchiul buccinator; Morfopatologie: grad scăzut, moderat şi înalt.
- extindere posterioară: muşchii constrictori ai faringe- CT:
lui, amigdala palatină, rafeul pterigomandibular, muşchiul - leziunile low-grade: caractere de benignitate, formaţiuni
pterigoidian medial; bine circumscrise, arii chistice sau calcifieri pot fi prezente;
- extindere infern-medială: rafeul pterigo-mandibular, rata de supravieţuire la 5 ani este de 90%;
muşchiul milohioidian, porţiunea posterioară a planşeului - leziunile high grade: prezintă margini infiltrative, pre-
bucal. zintă densităţi solide, hiposemnal sau semnal intermediar în
secvenţele Tl şi T2; rata de supravieţuire la 5 ani este de 45%.
123.V.2. Limfomul: LH, LNH

123.V.4. Sarcoame
Mihaela Hedeşiu
Mihaela Hedeşiu
Limfom Hodgkin - mai frecvent nodal, Limfom non-
a. Liposarcomul
Hodgkin mai frecvent extranodal.
Epidemiologie: tumori rare, vârsta: 40-60 ani, mai frec-
CT:
vent la bărbat; localizare: obraz, buze, palat, planşeu bucal,
- mărire ganglionară la nivelullanţuluijugular inem: di-
regiune submentonieră.
mensiuni de 1-10cm, cu încărcare periferică, fără necroză.
Morfopatologie: prognosticul este influenţat de forma
histopatologică: tumorile mixoide şi bine diferenţiate au
rata de supravieţuire la 5 ani peste 75%; tumorile cu celule
123.V.3. Tumori ale glandelor salivare mici rotunde şi leziunile pleomorfice au rata de supravieţuire la
5 ani de 18-21 %.
Mihaela Hedeşiu
CT: formaţiuni cu structură inomogenă, conţinând
Glandele salivare minore sunt distribuite la nivelul grăsime şi ţesuturi moi, tendinţa de infiltrare a ţesuturilor
cavităţii orale în mucoasa bucală, buze, palatul moale şi pa- adiacente;
latul dur, planşeul bucal, trigonul retromolar, limbă; tumorile IRM: semnal mai scăzut faţă de grăsimea subcutanată.
predomină la femei, vârsta: 50-60 ani. b. Rabdomiosarcomul
a. Carcinomul adenoid chistic (ACC) Epidemiologie: 36% sunt localizate la nivelul capului şi a
Morfopatologie: tubular, cribriform, solid; gradul de gâtului, vârsta: 10-20 ani; localizare: baza limbii şi porţiunea
celularitate creşte în această ordine, iar prognosticul scade; mobilă a limbii.
particularităţi evolutive: sunt tumori local invazive şi au CT: mase tumorale cu densitate musculară;
tendinţa de invazie perineurală (V2,V3); metastazarea gan- IRM: semnal crescut faţă de cel al muşchiului normal.
glionară este rară; prognosticul este mai nefavorabil faţă de
CCA a glandelor salivare majore.
Imagistică - metode: CT, IRM 123.V.5. Alte leziuni maligne rare:
CT: nu poate fi diferenţiat de SCC sau alte leziuni malig-
ne; semne ale invaziei perineurale: lărgire foraminală: gaura
- fibrosarcoame, miosarcoame, leiomiosarcoame
ovală (V3), gaura rotundă (V2), fisura pterigomaxilară sau
- tumori extinse din spaţiul masticator;
fosa pterigopalatină (V2), rar încărcare cu contrast - aceste
- leziuni maligne ale maxilarelor: osteosarcom, condro-
semne au specificitate redusă.
sarcom, metastaze;
IRM:
- schwannom malign al nervului alveolar inferior;
- Semnalul în T2 se coreleză cu gradul de celularitate, dar
- metastaze cu originea în: rinichi, sân, prostată, colon,
nu poate fi diferenţiat de alte leziuni maligne; este superior
plămân, tiroidă.
faţă de CT în evidenţierea invaziei perineurale în porţiunea
cistemală sau a sinusului cavernos; specificitatea în evaluarea
extinderii perineurale este similară cu a examinării CT.
_J_,- - - - - - -
410 Radiologie imagisticâ medicală
124. Elemente de diagnostic radio-imagis- Parodontite apicale: radiotransparenţe circumscrise

(granulomul apical), parodontite difuze, leziuni periapicale
tic dentar (retroalveolară, OPT, CBCT) radioopace (hipercementoza, osteoscleroza periapicală in-
Mihaela Hedeşiu flamatorie);
Tumori osoase: benigne sau maligne, odontogene sau
Imagistică - metode: radiografii, CBCT, CT, IRM non-odontogene;
I. Radiografia: Parodontite marginale cronice: parodontita cronică inci-
1. radiografii intraorale: pientă ( dispariţia laminei dura pe septele inter-dentare), paro-
a. periapicală (retroalveolară) dontita cronică cu resorbţii osoase orizontale şi verticale;

b. radiografia bite-wing Incluzia dentară: prezenţa dintelui inclus, poziţia, gradul
c. radiografia ocluzală de formare a rădăcinii, dimensiunea sacului folicular, raportul
2. radiografii extraorale: - OPT (panoramică) cu rădăcinile dinţilor adiacenţi, cu sinusul maxilar sau cu
1.1.a. Radiografia retroalveolară canalul mandibular.
radiografie directă cu film intraoral, fără ecran; 1.2. Ortopantomografia (OPT, radiografie panoramică)
- evidenţiază structurile <lento-parodontale; - orto = mişcarea ortoradială a tubului şi a filmului în
Indicaţii: jurul extremităţii cefalice, cu 1800;
- inflamaţii periapicale, chiste periapicale, rezecţii apicale; - pan = redă imaginea panoramică, de ansamblu a arca-
înainte şi după un tratament endodontic; delor dentare;
aprecierea resorbţiilor osoase în boala parodontală; - Tomografie - imaginea radiologică se obţine prin scana-
- morfologia rădăcinilor; rea capului de la o articulaţie temporo-mandibulară la cealaltă;
traumatisme dentare şi ale osului alveolar; doar elementele din planul focal prezintă netitate şi distor-
poziţia şi prezenţa dinţilor incluşi; siune minimă, de aceea este foarte importantă poziţionarea
- evaluarea osteointegrării implantelor dentare. corectă a pacientului.
Anatomie radiologică dento-parodontală Indicaţii:
- structuri <lento-alveolare: - evaluare de ansamblu a arcadelor dentare;

1. radioopace- smalţ, dentină, cement, lamina dura; - detectarea şi evaluarea unor leziuni osoase;
2. radiotransparenţe: camera pulpară, spaţiul periodontal; - dinţi supranumerari, incluzii dentare, evaluarea pato-
structurile osoase: os maxilar şi mandibular - grosimea logiei molarilor de minte;
traveelor osoase şi lărgimea spaţiilor trabeculare; - evaluarea dentiţiei mixte, ortodonţie;
- septete interdentare şi interradiculare (furcaţia): - traumatisme osoase ale arcadelor dentare.
prezenţa laminei dura, structura osului spongios; Avantaje:
sinus maxilar parţial vizibil, canal mandibular. - oferă o imagine de ansamblu a arcadelor dentare;
1.1.b. Radiografia bitewing - structuri anatomice multiple redate imagistic (dinţi,
Indicaţii: de elecţie pentru diagnosticul cariilor dentare. parodonţiu, sinusuri maxilare, ATM);
Anatomie radiologică: vizualizează doar coroanele - doza de iradiere redusă;

şi 1/3 cervicală a rădăcinilor dinţilor de pe ambele arcade - costul redus;
dentare. - tehnică uşoară, nu necesită pregătiri deosebite ale
1.1.c. Radiografia ocluzală pacientului;
- vizulizează arcada pentru care se efectuează radiografia, Dezavantaje:
dinţii fiind în plan axial; - fluxul cinetic scade rezoluţia;
Indicaţii: Patologia de palat, planşeu bucal, aprecierea structuri parazite artefactuale;
orientării spaţiale a dinţilor incluşi. - suprapuneri dentare;
Lista de verificare: - distorsiunea şi mărirea dimensiunilor;
- Calitate optimă a filmului; evaluare insuficientă sau eronată a statusului parodontal;
- Integritatea structurilor dentare şi anatomice înconju- nu poate înlocui radiografia periapicală.
rătoare; Lista de verificare:
Detectarea şi evaluarea patologiei dentare: - Calitate optimă a imaginii şi a tehnicii aplicate
Carii: prezenţa cariilor, localizarea cariilor, raportul lor - Integritatea structurilor anatomice: sinusurile maxilare
cu camera pulpară; parţial, os zigomatic parţial, ATM, apofiza coronoidă, con-
dil, palat dur, cavităţi nazale, sept nazal, canal mandibular,

foramen mentonier, dentiţia;
Bibliografie
- Particularităţi ale dentiţiei în ansamblu;
- Detectarea şi evaluarea patologiei. l .Kau C,Abramovitch K, Kamel S,Bozic M - Cone Beam CT of the
Head and Neck-An Anatomica/ Atlas, Springer,Berlin, 2011
II. Cone Beam Computer Tomografia (CBCT)
2. White S, Pharoah M - Oral Radiology-Principles and
Este o examinare de tip computer-tomografie care Interpretation,Elsevier, New York, 2009
foloseşte un fascicul de radiaţii ionizante de formă conică cu 3.Rout J, Brown JE - Dental and maxillofacial radiology. În:
FOV variabil (cuprins între 4x4mm şi 20x26mm); Adam A, Dixon AK: Grainger & Allison's Diagnostic Radiology:
Examinarea imaginilor se efectuează prin reconstrucţii A Textbook ofMedical Imaging, Churchill Livingstone, Edinburgh,
multiplanare specifice din volumul obţinut prin utilizarea unor 2008
softuri dedicate diferitelor specialităţi.
CBCT versus CT
- iradiere mai redusă, achiziţie în volum cu posibilităţi
de reformatare multiplanară şi 3D;
sistem de detectare diferit, tip CCD sau Flat Panel;
- rezoluţie a imaginii crescută (diametrul voxel 0.6mm-
1.33mm);
atenuare foarte bună a artefactelor date de structuri
metalice;
- timp scurt de examinare (<16 sec);
- dimensiuni mai reduse, sisteme compacte, poziţia pa-
cientului: ortostatism sau şezândă;
- examinarea este limitată doar la craniu.
Avantaje:
- reconstrucţii multiplanare nelimitate;
- utilizare de softuri dedicate pentru diferite ramuri ale
medicinei dentare;
- cost redus;
- iradiere redusă;
- scanare rapidă;
- rezolutie submilimetrică.
Limite:
- zgomotul imaginii dat de geometria de proiecţie conică;
- sensibilitatea detectorului;
- nu permite evaluarea imagistică a ţesuturilor moi.
Recomandări:
- planning al implantelor, evaluare post-operatorie;
- incluzia dentară;
- anomalii cranio-faciale, chirurgia ortognatică;
- traumatisme maxilo-faciale;
- patologie tumorală;
- evaluarea ATM;
patologie sinusuri paranazale;
- simulări ortodontice, modele 3D, tehnici de prototipare
rapidă.
- Justificare corectă a examinării şi alegerea FOV optim;
- Integritatea structurilor anatomice şi particularităţi;
- Prezenţa şi evaluarea patologiei.
Partea a 10-a
Hipofaringele, laringele şi
ganglionii limfatici cervicali
I
I
Capitolul gâtului
125. Diagnosticul radioimagistic al tumo- 15% perete posterior); sunt mai frecvent întâlnite la bărbaţi,
peste 50 de ani, fumători şi consumatori de alcool.
rilor de hipofaringe şi laringe (carcinomul Morfopatologie: hipofaringele este aria cuprinsă între
cu celule scuamoase al hipofarin gelui, orofaringc superior, esofagul cervical inferior şi laringe ante-
rior. Subdiviziunile anatomice includ: sinusul piriform (SP),
carcinoame laringiene cu celule scua- regiunea post cricoidiană (joncţiunea faringoesofagiană) şi
moase ale regiunilor supraglotică, glotei peretele posterior al hipofaringelui.
şi spaţiului subglotic şi condrosarcomul Simptome/ semne: dureri în gât, disfagie şi otalgie; ade-
nopatiile cervicale sunt prezente în 50-70% din cazuri la debut.
laringelui); modificări radioimagistice Imagistică - metode: CT, RM
post-operatorii şi post-radioterapie ale CT:
postcontrast - masă invazivă, moderat iodofilă intere-
hipofaringelui şi laringelui sând una din diviziunile anatomice menţionate.
Vasile Popiţa - tumorile SP interesează frecvent cartilajul tiroid şi se
extind în părţile moi cervicale, inclusiv spaţiul carotidian;
- tumorile peretelui posterior interesează fascia cervicală
I. Carcinomul cu celule scuamoase (SCCa) al hipo- profundă şi se extind în spaţiile paravertebral şi retro faringian;
faringelui - tumorile regiunii post cricoidiene interesează frecvent
laringele, cartilajul cricoid şi tiroid.
II. Carcinomul cu celule scuamoase al laringelui IRM: Tl: masă cu hiposemnal sau semnal intermediar; T2:
supraglotic masă cu semnal intermediar sau hiperscmnal; STJR: masă cu hi-
III. Carcinomul cu celule scuamoase al laringelui perscmnal sau semnal intermediar; Tl +C: captare heterogenă.
Recomandări de examinare: CT+C pentru stadializarea
glotic
SCCa ale hipofaringelui, evită artefactele de mişcare. Grosimea
IV. Carcinomul cu celule scuamoase al laringelui feliilor nu va depăşi 3 mm, în planul osului hioid, de la margi-
infraglotic nea inferioară a mandibulei la furculiţa sternală. Reformată
rile coronale demonstrează mai bine extensia cranio/caudală.
V. Condrosarcomul laringelui Diagnostic diferenţial
VI. Modificari radioimagistice la nivelul laringelui - Pseudoleziuni determinate de SP colabat sau contrala-
teral dilatat (secundar paraliziei de coardă vocală);
şi hipofaringelui post terapeutice
- Laringocelul suprainfectat - componenta fluidă sau
fluid/aer;
Abcesul retrofaringian - componenta fluidă şi captarea
Bibliografie periferică de contrast;
I. Harnsberger HR, Glastonbw}· CM, Michel MA, Koch BL - Dia- - lin1fhmul - greu de diferenţiat, de regulă adenopatiilc
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsvs Lipincott, Salt cervicale nu prezintă necroză;
Lake City, 20 JO - Carcinomul adenoid chistic - rareori are adenopatii
2. Popiţa V, Roşu V, Şanta A - Laringele şi hipofaringele - În: cervicale la debut, are şi o componentă chistică şi frecvent
Investigaţia Computer tomografică în Oncologie Vot.I Tumorile extensie perineurală.
Exocraniului şi Gâtului - Ed Med. Univ. ,,Iuliu Haţieganu ", Cluj- Lista de verificare: masă cu structură heterogcnă in-
Napoca, 2005
teresând una din diviziunile anatomice ale hipofaringelui;
prezenţa unei adenopatii cervicale maligne are, frecvent,
punct de plecare în hipofaringe.
125.1. Carcinomul cu celule scuamoase Stadializare:
Tl - mai mică de 2 cm, limitată la o diviziune anatomică;
(SCCa) al hipofaringelui
T2 - între 2 şi 4 cm, interesând mai mult de o diviziune
Vasile Popiţa anatomică, fără fixarea hemilaringelui;
T3 - peste 4 cm cu fixarea hemilaringelui;
Epidemiologie: SCCa ale hipofaringelui se dezvoltă pe T4 - invadarea structurilor locale (cartilaje, pachet vas-
suprafaţa mucoasei (60% SP; 25% regiune post cricoidiană şi cular, tiroidă etc.).
125.11. Carcinomul cu celule scuamoase Stadializare:

Tl - tumoră interesând o diviziune anatomică supraglotic,
al laringelui supraglotic coarda vocală mobilă;
Vasile Popiţa . T2 - tumoră interesând mai mult decât o diviziune anato-
mică, fără fixarea laringelui;
T3 - tumoră endolaringiană cu fixarea corzii vocale, in-
Epidemiologie: aproximativ 30% din cancerele laringe- vazia spaţiului preepiglotic sau paraglotic;
lui au localizare supraglotică, 35% din ele având metastaze T4 - tumora invadează cartilagiile sau structurile exolaringi-
ganglionare la prezentare: este mai frecvent întâlnit la bărbaţi ene: a - rezecabilă (fără invazia spaţiului prevertebral, spaţiului
peste 50 de ani, fumători şi consumatori de alcool. carotidian sau mediastinului); b - nerezecabilă (cu invazie).
Morfopatologie: laringele supraglotic este regiunea situ-
ată supraiacent corzilor vocale (CV) şi include benzile ven-
triculare (BV); repliurile aritenoepiglotice (RAE); epiglota 125.111. Carcinomul cu celule scuamoase
(E) precum şi spaţiile preepiglotic (SPE) şi spaţiul paraglotic
(SPG). Laringele supraglotic are o reţea vasculară şi limfatică
al laringelui glotic
mai bogată decât cel glotic. Vasile Popiţa
Simptome / semne: diagnosticul este tardiv, mult timp
tumorile sunt asimptomatice, adenopatia este frecvent prima Epidemiologie: mai mult de jumătate din tumorile larin-
manifestare clinică. gelui au localizare glotică, bărbaţii fumători şi consumatori
Imagistică - metode: CT, RM de alcool sunt mai frecvent afectaţi.
CT: nativ: asimetrie a spaţiului supraglotic cu efect de Morfopatologie: laringele glotic corespunde corzilor
masă, eventuală scleroză de cartilaje; +C: masă moderat cap- vocale (CV), o regiune extinsă pe o distanţă de aproximativ
tantă interesând una din diviziunile anatomice menţionate. 5 mm în plan vertical. Identificarea pe secţiunile CT a CV
RM: este dificilă, fiind posibilă datorită procesului vocal al arite-
- T 1: hiposemnal sau semnal intermediar noidului pe care se inseră anterior ligamentul vocal. Anterior
T2: semnal de intensitate crescută. şi posterior cele două ligamente vocale determină comisura
- Tl +C: încărcare omogenă/heterogenă. anterioară, respectiv posterioară. Lateral, ligamentul vocal
PET-CT: este în contact cu muşchiul tiroaritenoidian, iar spaţiul grăsos
captare crescută în zona leziunii (este recomandată doar care îl separă de cartilajul tiroid constituie spaţiul paraglotic.
post terapeutic când CT sau RM suspicionează o recidivă). Carcinoamele cu celule scuamoase glotice se dezvoltă pe
Recomandări de examinare: CT+C cu reconstrucţii suprafaţa mucoasei CV.
multiplanare şi dubla fereastră; grosimea feliilor nu va depăşi Simptome / semne: răguşeala este simptomul cel mai
3 mm, de la marginea inferioară a mandibulei la furculiţa frecvent, apare devreme în evoluţia bolii şi contribuie la
sternală, în planul discurilor intervertebrale; dublă scanare depistarea precoce.
poate aduce elemente suplimentare. RM poate avea rol în Imagistică - metode: CT, RM
detecţia invaziei cartilagiilor. CT:
Diagnostic diferenţial - nativ: asimetrie a CV;
- Laringocelul - masă chistică/aerică ataşată apexului - +C: masă exofitică, infiltrativă, captantă.
ventriculului laringian. Laringocelul secundar cancerelor RM:
glotice prin obstrucţia ventriculului, 15% din cazuri. - T1: hiposernnal sau semnal intermediar;
- Condrosarcomul este centrat pe unul din cartilagii, iar - T2: hipersernnal;
prezenţa matricei condroide confirmă diagnosticul. +C: captare omogenă.
- Carcinomul adenoid chistic este rar întâlnii şi nu poate Recomandări de examinare: CT+C; RM poate avea un
fi diferenţiat imagistic de carcinomul cu celule scuamoase. rol adjuvant în detecţia invaziei cartilagiilor şi extensia în
Lista de verificare: explorarea endoscopică precede părţile moi.
investigaţiile imagistice, iar biopsia poate supraestima ex- Diagnostic diferenţial
tinderea şi este recomandată după investigaţiile imagistice. - Artrita reumatoidă (AR) - tumefierea relativ simetrică
Investigaţiile imagistice anterior examenului endoscopic pot la CT la bolnavi cunoscuţi cu AR:
conduce la erori de stadializare. -· Sarcoidoza - modificări similare AR;
41
- Condrosarcomul - masă cu matrice condroidă centrată - Carcinom adenoid chistic - nu poate fi diferenţiat ima-
pe cartilagii; gistic de carcinomul cu celule scuamoase.
- Carcinomul adenoid chistic - localizat submucos, nu - Condrosarcomul - matrice condroidă centrată pe car-
poate fi diferenţiat imagistic de carcinomul scuamos. tilagii.
Lista de verificare: îngroşarea comisurii anterioare peste Lista de verificare: tumorile sunt mult timp asimptoma-
1 mm sugerează un carcinom glotic; scleroza catiilagiilor tice, descoperite tardiv, când invadează structurile tisulare
sugerează periostită sau invazia tumorală. adiacente.
Stadializare: Stadializare:
Tl - tumoră limitată la o CV cu mobilitate păstrată; Tl - tumoră limitată subglotic.
T2 - extinsă supra sau infraglotic cu limitarea mobilităţii CV; T2 - tumoră extinsă la CV cu mobilitate normală.
T3 - limitată la laringe cu fixarea CV; T3 - tumoră limitată la laringe cu fixarea CV.
T4 - invazie de cartilagii; extensie exolaringeană. T4a - (rezecabil) tumoră cu invazie de cartilagii, exola-
ringe, tiroidă sau esofag.
T4b - (nerezecabil) invazia spaţiului prevertebral, caroti-
125.IV. Carcinomul cu celule scuamoase dian sau a mediastinului.
al laringelui infraglotic
Vasile Popiţa
125.V. Condrosarcomul laringelui
Epidemiologie: carcinoamele infraglotice sunt rare, mai
Vasile Popiţa
puţin de 5% din carcinoamele laringelui, mai frecvent apar
extensii infraglotice de la tumorile glotice. Epidemiologie: este rar întâlnit, cca. 0.5% din tumorile
Morfopatologie: laringele infraglotic este spaţiul cuprins laringelui, mai frecvent cu dezvoltare subglotică, din cartilajul
între marginea inferioară a CV şi marginea inferioară a car- cricoid; bărbaţii de vârstă medie sunt mai frecvent afectaţi.
tilagiului cricoid. Carcinoamele infraglotice se dezvoltă pe Morfopatologie: se dezvoltă din condrocitele cartilagiilor
suprafaţa mucoasei acestui spaţiu. laringelui: cricoid, tiroid sau aritenoide.
Simptome/ semne: stridorul, răguşeala şi dispneea sunt Simptome / semne: răguşeala, dispneea, disfagia, disfo-
simptomele mai frecvente; leziunile tumorale infraglotice nia şi prezenţa masei tumorale; tumora poate avea dimensiuni
sunt mult timp asimptomatice, descoperite tardiv, iar pro- variabile (1-6 cm), dezvoltare submucoasă (mucoasa larin-
gnosticul este rezervat. gelui este de regulă intactă la examenul local).
Imagistică - metode: CT, RM Imagistică metode: Rgr, CT, RM
CT: nativ: masă endoluminală la nivelul cartilagiului Rgr:
cricoid; +C: masă exofitică sau infiltrativă, iodofilă, infra- masă lobulată cu microcalcifieri.
iacent CV CT:
RM: - nativ: calcifieri inelare sau „popcorn", dar ele pot fi
- Tl: masă în hiposemnal sau semnal intermediar; absente, masa tumorală fiind izodensă cu masele musculare.
T2: hipersemnal; Cartilagiile afectate sunt adesea calcificate, lizate de către
-- +C: masă subglotică gadolinofilă. procesul tumoral;
PET CT: recomandat doar post terapeutic dacă CT sau +C: captare moderată.
RM nu pot diferenţia modificările post operatorii de recidivă. RM:
Recomandări de examinare: CT+C; aceleaşi recomandări - Tl: izosemnal cu masele musculare;
tehnice ca şi în cazul carcinomului supraglotic; dublă scanare: - T2: hiperintensă;
contrast vascular maxim şi tardiv cu reformatări multiplanare, - STIR: masă hiperintensă;
evitarea tusei sau înghiţitului. - +C: captare heterogenă.
Diagnostic diferenţial: Recomandări de examinare: CT nativ şi post contrast;
- Modificări post traumatice - modificări edematoase în colimare l.5-2.5 mm.
jurul liniilor de fractură ale cartilagiilor cu istoric traumatic. Diagnostic diferenţial
- Artrita reumatoidă - tumefiere relativ simetrică la bol- - Condromul - nu poate fi diferenţiat imagistic de con-
nav cunoscut cu AR. drosarcom:
Alte sarcoame (sarcomul sinovial, fibrosarcomul, his- datorate edemului în fazele acute sau subacutc şi hiposemnal
tiocitomul fibros malign) sunt rare şi nu produc calcifieri; în fazele cronice datorită fibrozei;
- Osteosarcomul - calcifierile au aspect de „explozie T1 +C: creşterea captării la nivelul mucoasei, glandelor
solară"; salivare şi spaţiului retrofaringian.
- Traheopatia osteocondroblasticâ - noduli calcari afec- Recomandări de examinare: CT + C; PET - CT permite
tând de regulă 1/3 inferioară a traheei, este extrem de rară. diferenţierea recidivei (captantă a FDG) de modificările post
Lista de verificare: se verifică dacă: tumora se dezvoltă RT (necaptante).
din cartilagiile laringelui; cartilagiile sunt expandate/ erodate Diagnostic diferenţial
/ distruse; pacientul are istoric de traumatism al laringelui. - Angioedemul - debut acut;
Stadializare: în funcţie de gradul de diferenţiere histo- - Sarcoidoza - hiposemnal pe secvenţele T2, cu aspect
logică al tumorii. difuz;
- Fragmentarea cartilagiilor laringelui post traumatic,
lupus etc. - absenţa masei tumorale.
125.VI. Modificări radioimagistice la Lista de verificare: dacă există iradiere cervicală în
scop terapeutic; timpul scurs de la încheierea radioterapiei;
nivelul laringelui şi hipofaringelui post debutul simptomatologiei este acut sau insidios; leziunile
terapeutice sunt difuze sau focale.
Vasile Popiţa
Epidemiologie: frecvenţa şi severitatea complicaţiilor

126. Diagnosticul radioimagistic al: steno-
iradierii este dependentă de doza administrată, fiind mai zelor traheale; parezei corzilor vocale, la-
frecvent întâlnită după 65/70Gy. Asocierea chimioterapiei, ringocelului şi traumatismelor laringiene
fumah1l sau leziunile voluminoase cu interesare de cartilagii,
cresc riscul complicaţiilor. Mihaela Hedeşiu
Morfopatologie: post RT, structurile tisulare şi cartilagiile
laringelui pot suferi modificări care trebuiesc recunoscute şi
diferenţiate de relicvatul sau recidiva tumorală. I. Stenozele traheale
- edemul post RT survine relativ frecvent şi este datorat II. Chistele si larigocelul
tulburărilor de permeabilitate vasculară, frecvent cedează
după tratament, prin formarea de noi reţele vasculare; în III. Traumatismele laringelui
cazurile severe poate evolua spre necroze, hemoragii sau
IV. Pareza unilaterală a corzilor vocale
interesare de cartilagii (condrita, pericondrita).
Condronecroza post RT este o complicaţie severă, din
fericire relativ rară, dar poate conduce la colaps laringian
necesitând laringectomie sau traheostomie. Bibliografie
Simptome/ semne: disfagia, dispneea, odinofagia, stri- I. Sam PM, Curtin HD- Head and neck imaging, Elsevier Moshy,
dorul, survenind la 1-4 luni după iradiere, sunt constatările Saint Louis, 2003
cele mai frecvente. 2. Mafee M, Becker M - Jmaging of the Head and Neck. 3rd ed.
Imagistică - metode: CT, RM Thieme;Stuttgart, 2012
CT: nativ: îngroşarea părţilor moi la nivelul laringelui
şi exolaringean, creşterea în densitate a ţesutului lipomatos
subcutan, preepiglotic sau paraglotic, uneori cu aspect reticu- 126.l. Stenozele traheale
lat; fragmentarea cartilagiilor laringelui cu scleroză şi uneori
Mihaela Hedeşiu
bule de gaz sugerează condronecroza; +C: captare intensă a
mucoasei; pejuzie: scurtarea MTT.
RM: Epidemiologie: congenitale; post-traumatice; intubaţii
- Tl: descreşterea semnalului în mucoasa edemaţiată; repetate, terapie prelungită.
- T2: îngroşarea structurilor tisulare şi arii cu hipersemnal Imagistică - metode: Rgr, CT, IRM
Capitolul
Rgr: două proiecţii: frontală şi laterală; evaluarea lungimii 126.111. Traumatismele laringelui
stenozei.
CT: evidenţierea de ţesut granulomatos sau cicatricial Mihaela Hedeşiu
cu obstrucţia căii aeriene; caracterizează gradul de stenoză;
stabileşte dacă stenoza este determinată doar de ţesutul cica- Epidemiologie: accidente rutiere; mai rar la copii datorită
tricial sau există şi deplasarea cartilajului laringian în căile poziţiei
înalte a cartilajului tiroid, care este astfel protejat de
aeriene - în ultimul caz este necesară reconstrucţie chirnrgi- mandibulă.
cală cu rezecţia unui segment limitat din trahee; deplasarea Imagistică- metode: R,x, CT
post-traumatică a unui fragment din cartilajul cricoid cu Rx: fractura este evidenţiată doar dacă aceste cartilaje
stenoza spaţiului aerian subglotic. sunt bine calcificate.
IRM: utilă pentru evaluarea unei stenoze traheale joase. CT: evidenţiază fragmentele de cartilaj care pot perfora
Lista de verificare: lungimea stenozei; gradul de îngusta- mucoasa şi predispun la infecţii;
re a lumenului; pentru stenozele traheale să precizeze distanţa Fracturile cartilajului tiroid: verticale sau orizontale;
dintre marginea superioară a stenozei şi faţa inferioară a este posibilă deplasarea fragmentelor cu ruptura ligamentului
cartilajului cricoid; distanţa dintre stenoză şi carină. tiro-epiglotic şi avulsionarea epiglotei;
- hematom: aspect de masă sau obliterare a grăsimii
laringelui superior;
126.11. Chistele şi larigocelul - fractura cartilajului cricoid: de obicei traiecte multiple,
se însoţesc de tumefiere în spaţiul subglotic;
Mihaela H edeşiu fractura osului hioid;
dislocare aritenoidiană: poziţie anormală a aritenoizilor
Chistele laringelui includ chistele submucoase şi larin- în raport cu cartilajul cricoid;
gocclul. - dislocare crico-tiroidiană: aliniere anormală a cartilaju-
Localizare: laringian cu excepţia marginii libere a cor- lui tiroid şi cricoid (în traumatisme importante);
zilor vocale; sunt superficiale sau submucoase şi proemină - corpi străini: prin ingestie, aspiraţie, traumatisme pe-
în cavitatea aeriană; chiste valeculare (la copii) - localizate netrante, localizaţi frecvent în sinusul pirifonn;
anterior de epiglotă. - separare laringo-traheală - fatală
Morfopatologie: laringocelul este un chist sacular sub- Endoscopia: este recomanadată pentru a evidenţia lezi-
mucos; poate avea un conţinut aeric sau lichidian. unile şi perforaţiile mucoasei laringiene.
Laringocel intern: localizat în totalitate în laringe;
Laringocel mixt: proemină prin membrana tira-hioidiană
având o componentă externă şi una internă; 126.Iv. Pareza unilaterală a corzilor vocale
Laringocel extern: componenta externă este mai mare,
Mihaela Hedeşiu
dar există întotdeauna şi o componentă internă.
Simptome/ semne: depind de localizare şi dimensiune;
disfagie, insuficienţă respiratorie. Anatomie: Originea aparentă a nervului vag (X) se
Imagistică - metode: radiografie. CT, IRM găseşte în şanţul lateral posterior al bulbului, între nervul glo-
- masă supraglotică care se poate extinde inferior în sofaringian (situat superior) şi nervul accesor ( situat inferior).
spaţiul paraglotic până la nivelul benzilor ventriculare şi - Nervul laringeul superior: are originea la nivelul polului
ventriculului; inferior al ganglionului interior (nodos) al vagului; descinde
este bine conturat, înconjurat parţial de grăsimea su- alături de artera carotidă internă, iniţial posterior, apoi medial
praglotică; faţă de aceasta, trece posterior faţă de cornul mare al osului
conţinut aeric sau fluid; hioid, găsindu-se lateral de muşchiul constrictor inferior al
aspect variabil în CT sau IRM în funcţie de conţinutul faringelui şi realizează inervaţia muşchiului cricotiroidian;
proteic. - Nervul laringian recurent drept: are originea anterior
de artera subclavie dreaptă, are raporturi cu cupola pleurală
dreaptă, trece inferior şi apoi posterior de aiiera subclavie şi
de ACC dreaptă şi are un traiect posterior de trahee şi lateral
de esofag;
420 medicalâ
-- Nervul laringian recurent stâng: are originea în torace, 127. Diagnosticul radioimagistic al:
la stânga arcului aortic, trece inferior şi apoi posterior de arcul
aortic, iar apoi are un traiect ascendent, anterior faţă de esofag inflamaţiilor ganglionilor limfatici (hiper-
şi lateral faţă de trahee. tofii reactive, supuraţii, boala Kimura, boa-
Clasificare:
la Castleman); patologiei tumorale a gan-
- deficit al nervului laringeu superior;
deficit al nervului recurent; glionilor limfatici (limfoame, metastaze)
- deficit al nervului vag (X) în totalitate. Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Etiopatogenie:
- intervenţii chirurgicale care includ glanda tiroidă, discul
anterior cervical, carotida, chirurgie toracică; I. Hipertrofii reactive
- invazii neoplazice ale nervului vag sau recurent (tumori
ale bazei craniului, tumori tiroidiene, cancere pulmonare, II. Supuraţii
metastaze mediastinale, cancer esofagian); III. Boala Kimura
- traumatisme la nivelul gâtului sau toracelui;
- idiopatic. IV. Boala Castelman
I. Deficit al nervului laringeu superior
V. Limfomul non-Hodgkin
- nervul laringian superior asigură inervaţia muşchiului
cricotiroidian care realizează deplasarea anterioară a crico- VI. Limfomul Hodgkin
idului;
Endoscopic: rotaţia peretelui posterior al laringelui spre VII. Adenopatiile metastatice
partea cu deficit al nervului laringian superior.
CT: aritenoidul este deviat înspre partea cu deficit ne-
urologic. 127.1. Hipertrofii reactive
Lista de verificare: leziuni de-a lungul nervului vag
(X), care urmează traiectul carotidian între gaura jugulară Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
şi laringe.
2. Deficit al nervului recurent Epidemiologie: mai frecvente la vârsta pediatrică,
·· nervul recurent asigură inervaţia muşchilor intrinseci adolescenţi.
laringieni; deficitul induce pareza muşchiului tiro-aritenoi- Morfopatologie: creştere în dimensiuni a ganglionilor ca
dian (TAM) răspuns
la un proces inflamator, benign, local sau sistemic.
Metode imagistice: Rx, CT, IRM Simptome/ semne: asimptomatice/ dureroase (etiologie
CT: bacteriană).
atrofia TAM, coarda vocală subţiată cu pierderea arcului Imagistică - metode: US, CT, IRM
subglotic; US: creştere moderată în volum, formă ovalară, delimitare
- lărgirea ventriculului; netă, discretă hipoecogenitate a parenchimului, cu păstrarea
pierderea arcului subglotic; hilulul ecogen central; Doppler color: discretă exacerbare
- deplasarea antero-medială a aritenoidului ipsilateral; a circulaţiei intraganglionare în porţiunea centrală, hilară;
aspect mai îngroşat al repliului ari-epiglotic ipsilateral Doppler pulsat: viteze mai accelerate, impedanţă joasă.
şi deplasarea lui medială; CT:
- lărgirea sinusului piriform ipsilateral; - nativ: limfonoduli bine delimitaţi, omogeni, hipo-/
- lărgirea valeculei ipsilaterale; izodenşi comparativ cu musculatura; frecvent asociate mo-
- atrofia muşchiului crico-aritenoidian posterior cu in- dificări de celulită subcutanată;
filtrare grăsoasă. - postcontrast: iodofilie variabilă, de obicei discretă.
Fluoroscopia: lipsa de mobilitate a corzii vocale ipsi- IRM:
lateral. - TI: hiposemnal ---* semnal intermediar;
Lista de verificare: leziuni de-a lungul nervului vag - T2: semnal intermediar ---* hipersemnal;
(X), care urmează traiectul carotidian între gaura jugulară - TI +C: captare variabilă a substanţei de contrast, de
şi laringe. obicei discretă.
Recomandări de examinare: US, CT 2. Badea Rf, Băciuţ M Limfonodulii cervicali. În: BadeaRI, Dudea SM,
Diagnostic diferenţial: adenita TB, sarcoidoza, limfom, lvfirceaPA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. voi 2. Capul
adenopatii metastatice. şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi vaselor e la haza
Lista de verificare: localizări „îngrijorătoare": limfono- inimii, vasele membrelo1: Ed. Medicală, Bucureşti 2006
dulii postauriculari la copii > 2 ani, limfonoduli situati în re-
gi unea cervicală posterioară sugerează limfom non-Hodgkin
sau carcinom nazofaringian; limfonodulii supraclaviculari 127.111. Boala Kimura
sunt maligni în 60% din cazuri. Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: M > F (80%), asiatici; vârsta: 20-40 ani

127.11. Supuraţii
(80% din cazuri).
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea Morfopatologie: proliferarea foliculilor limfatici; infil-
trate celulare eosinofilicc, limfocite, macrofage; proliferarea
Epidemiologie: predominant copii, adulţi tineri; etiologie: venulelor postcapilare; fibroză.
stafilococ, streptococ (faringită, sinuzită, litiaza salivară, carii Localizare: limfoganglioni şi noduli subcutanaţi din regiu-
dentare± osteomielita mandibulară). nea cervicală, axilă, inghinal, fosa poplitee; glandele salivare
Morfopatologie: masă cu conţinut fluctucnt asociată cu submandibulare şi parotide, rar glandele lacrimale.
eritem şi semne celsiene cutanate; infiltrat inflamator acut Simptome/ semne: creşterea în dimensiuni a limfonoduli-
(prezenţa neutrofilelor este tipică).
lor şi a glandelor salivare; asociază eozinofilie şi creşterea IgE.
Imagistică - metode: US, CT, IRM.
Simptome / semne: masă cervicală dureroasă; semne
celsiene cutanate; febră; alte simptome: rigiditate cervicală, US: creşterea in dimensiuni a limfoganglionilor, cu păstra
dispnee, trismus. rea hilului / aspect hipoecogen, omogen; hipervascularizaţie
Imagistică - metode: US, CT, IRM, PET
cu distribuţie hilară; glandele salivare afectate sunt hipoeco-
US: masă pseudotumorală, cu contur neregulat, fluctuentă, gene, cu structură heterogenă.
cu arii hipoccogene, de necroză, alternând cu arii solide. CT: limfadenopatii cervicale voluminoase± modificări
CT: perete gros, iodofil şi hipodensitate centrală; iniţial ale glandelor salivare (submandibulare, parotide); iodofilie
intensă.
- modificări de flegmon, celulită la nivelul tesutului celular
subcutanat; ulterior transformarea în abces '. IRM:
IRM: T1: hiposemnal / izosemnal comparativ cu ţesutul salivar;
- T1: hiposemnal central; T2: hipersemnal variabil în funcţie de gradul fibrozei;
- T2: hipersemnal difuz sau central; hipersemnal periferic - Tl--'-C: gadolinofilie exprimată.
Recomandări de examinare: US, CT, IRM.
perilezional;
- Tl +C: gadolinofilie periferică intcnsă±delimitare Diagnostic diferenţial: sarcoidoza, limfadenopatii metas-
imprecisă.
tatice, limfom, leucemie, limfadenita TB, boala Castleman,
Recomandări de examinare: CT cu substanţă de contrast:
infectii parazitare, boala Kikuchi - Fujimoto.
metoda de primă intenţie Lista de verificare: tdada (mai ales la bărbaţi asiatici):
Diagnostic diferenţial: chistul branhial de arc 2, meta- adenopatie cervicală unilaterală, masă tisulară subcutanată
captantă, anomalii ale glandelor salivare.
plazia grăsoasă intraganglionară hilară, adenita TB, adenita
micobacteriană non-tuberculoasă.
Lista de verificare: localizarea sursei primare de infec-
ţie;
evaluarea căilor aeriene; diagnosticul diferenţial cu dege- Bibliografie
nerescenţa grăsoasă hilară ( conţinut grăsos, nu lichidian). 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL- Dia-
gnostic lmaging: lfead and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
Bibliografie (127.I, 127.Il)
1. Harnsberger HR, Glastonbuty CM, Michel MA. Koch BL -Dia-
Lake CitJ; 2010
422 Radiologie imagi,rică medicală
127.IV. Boala Castelman Imagistică - metode: US, CT, IRM

US: adenopatii hipoecogene; rar poate fi identificat hil
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea ecogen.
CT: nativ: limfadenopatie hipo/izodensă comparativ cu
Epidemiologie: M > F (80% ), asiatici; vârsta: copii, adulţi musculatura, multiplă, diseminată bilateral, incluzând mai
tineri (tipul hialino-vascular), decadele 5-6 (tipul plasmocitar). multe lanţuri ganglionare cervicale; calcifieri (mai frecvent
Morfopatologie: tipul hialino-vascular: cel mai frecvent după chimio- şi radioterapie); postcontrast: iodofilie vari-
(90%); unicentric; tipul plasmocitar: rar; multicentric. Lo- abilă, poate apărea necroză; poate avea aspecte diferite la
calizare: mediastinală (70%); abdomino-pelvină (intra- sau acelaşi pacient.
retroperitoneală) (10-15%); cervicală (10- l 5%). IRM:
Simptome / semne: astenie; anemie; sindrom de com- - Tl: izosemnal;
presiune. T2: hipersemnal comparativ cu musculatura;
Imagistică - metode: US, CT, IRM, PET-CT, angiografie. T1 +C: captare variabilă a contrastului, de obicei dis-
US: masă hipoecogenă, omogenă; Doppler: semnal vas- cretă; periferică în caz de necroză.
cular intens în periferie, hipovascularizaţie centrală. Recomandări de examinare: CT, IRM, PET (pentru
CT: nativ: masă tisulară omogenă, ovalară, izodensă cu stadializarea limfonodulilor nedeterminaţi)
musculatura; calcifieri (rar); iodofilie moderată - intensă Diagnostic diferenţial: limfadenopatia reactivă, adeni-
(tipul hialino-vascular prezintă captare mai crescută datorită ta TB, sarcoidoza, limfadenopatiile metastatice, limfomul
hipervascularizaţiei). Hodgkin.
IRM: Lista de verificare: suspiciune de limfom non-Hodgkin
T1: hiposemnal / izosernnal comparativ cu musculatura dacă există multiple adenopatii cervicale diseminate în mai
- T2: hipersemnal; aspectele striate în hiposemnal sunt multe lanţuri ganglionare, cu dimenisuni de 1-3 cm, fără ne-
sugestive croză, la pacienţii fără tumoră malignă cunoscută la nivelul
- Tl +C: gadolinofilie moderată - intensă capului şi gâtului; la pacienţii cu SIDA
Recomandări de examinare: CT, IRM (mai specific)
Diagnostic diferenţial: neurofibrom, schwannom, tumora
glomică, metastaze ganglionare având ca punct de plecare Bibliografie ( I 27.Ill-V)
carcinomul tiroidian diferenţiat, limfom. 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MS, Koch EL-Dia-
Lista de verificare: CT, IRM - aspect sugestiv, dar gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
frecvent nespecific; masă tisulară care captează substanţa Lake City, 2010
de contrast de-a lungul lanţului ganglionar jugular intern;
striaţiile arborescente în hiposemnal T2 sunt sugestive pentru
diagnostic; excluderea caracterului multicentric; demonstarea 127.VI. Limfomul Hodgkin
raportului cu arterele carotide.
127.V. Limfomul non-Hodgkin Epidemiologie: 14% din totalitatea limfoamelor, rar ex-
tranodal (1-4%); vârsta medie: 27 de ani (două vârfuri: 20-24
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea ani; 80-84 ani; forma nodulară cu predominanţă limfocitară
30-50 de ani); M > F.
Epidemiologie: vârsta medie: 50-55 de ani; M:F=l.5:1; Morfopatologie:
5% din totalul neoplaziilor de la nivel cervical (al doilea ca - clasificarea OMS:
frecvenţă); factori de risc: vârsta înaintată, pacienţi imuno- - scleroza nodulară; - celularitate mixtă; -predominanţă
compromişi, infecţia cu virusul Epstein-Barr sau HTLV-1. limfocitară; - depleţie limfocitară;
Morfopatologie: - cu predominanţă limfocitară, forma nodulară.
- stadializareaAnnArbor: a se vedea subiectul 120.XI. - stadializarea Ann Arbor: a se vedea subiectul 120.XI.
Simptome / semne: noduli cervicali nedureroşi; trans- Simptome / semne: 2 tipuri:
piraţii nocturne. febră recurentă, scădere în greutate, fatiga- - A: asimptomatic;
bilitate, prurit. - B: febră, scădere în greutate, transpiraţii nocturne;
limfadenopatie predominant cervicală (80%), mai rar Simptome/ semne: masă cervicală nedureroasă, imobilă.
axilară sau inghinală (20%), respectiv mediastinală (clinic: Imagistică - metode: US, CT, IRM
tuse, dispnee, durere toracică); fatigabilitate, prurit, anemie; US: creştere în dimensiuni, noduli rotunzi, dispariţia/
dureri ganglionare la ingestia de alcool; splenomegalie, modificarea aspectului hilului ganglionar, modificarea
hepatomegalie. ecogenităţii (predominant hipoecogene ), structură omogenă/
Imagistică - metode: US, CT, IRM inomogenă (necroză, microcalcifieri - carcinomul tiroidian
US: adenopatii rotunde/ovalare, omogene, cu ecogenitate papilar), efracţie capsulară; Doppler color, power: accentua-
mult redusă şi aspect transsonic, mai rar efracţie extracapsu- rea semnalului vascular, predominant periferic, cu distribuţie
lară şi invazie vasculară; Doppler color, powcr: vascularizaţie anarhică; Doppler pulsat: impedanţă crescută a fluxului,
intranodală centrală şi periferică. predomină vasele cu flux arterial.
CT: nativ: limfadenopatie omogenă, rotundă, cu contur CT: iodofilie periferică (necroză) sau difuză.
lobulat, izodensă comparativ cu musculatura; calcifieri (mai IRM:
frecvent după chimio- şi radioterapic );postcontrast: iodofilie - Tl: izointens comparativ cu musculatura; necroza -
variabilă, poate apărea necroză. hiposemnal;
IRM: Tl: limfadenopatie în hipo- sau izosemnal; T2: - T2: hipersemnal; zonele de necroză - hipersemnal
hipersemnal comparativ cu musculatura; Tl + C: captare marcat;
variabilă a contrastului, de obicei discretă. -- Tl +C: captare periferică (necroză).
Recomandări de examinare: CT Recomandări de examinare: US, CT
Diagnostic diferenţial: limfadenopatia reactivă; ade- Diagnostic diferenţial: chistul branhial de arc 2, limfa-
nopatiile din infecţia cu HIV; limfadenopatiile metastatice; denita supurată, limfomul.
limfomul non-Hodgkin. Lista de verificare: nodulii suspecţi - US ± puncţie as-
Lista de verificare: tehnicile imagistice nu fac diferenţierea pirativă cu ac fin; masă cervicală nou apărută la un pacient
optimă între cele două tipuri de limfoame (Hodgkin vs non- adult este suspectă de adenopatie malignă cu punct de ple-
Hodgkin ); afectarea ganglionară cervicală este frecventă care necunoscut; dacă nu se vizualizează o tumoră primară
în ambele patologii; limfomul Hodgkin apare la vârste mai cervicală, este necesară extensia investigaţiilor la nivelul
tinere; mai rar afectare extraganglionară. esofagului sau pulmonar.
127.VII. Adenopatiile metastatice Bibliografie (127. VI, 127. Vil)

Lakc City, 2010
Epidemiologie: pot apărea la orice vârstă, predominant 2. Badca Rl, Băciuţ M. Limfonodulii cerl'icali. În: Badca Rl, Dudea
> 40 de ani; M > F; carcinomul scuamos de la nivel cervical SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică.
este cea mai frecventă cauză; prognostic: prezenţa adenopa- voi 2. Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi
vaselore la baza inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală. Bucureşti
tiilor metastatice reduce supravieţuirea.
2006
Morfopatologie:
- stadializarea AJCC pentru carcinoamele scuamoase.
cervicale (excepţie pentru carcinomul nazofaringian):
- N 1: adenopatie unică ipsilaterală :'S 3 cm;
- N2a: adenopatie unică ipsilaterală 3-6 cm;
- N2b: adenopatii multiple ipsilaterale ::; 6 cm;
- N2c: adenopatii bilaterale sau contralaterale :S 6 cm;
- N3: adenopatie> 6 cm;
- stadializarea AJCC pentru carcinomul nazofaringian:
N l: adenopatie ipsilaterală :S 6 cm;
- N2: adenopatii bilaterale::; 6 cm;
- N3: adenopatie> 6 cm sau adenopatie supraclavi-
culară.
i
Capitolul 5
RA IOL GI T LUI
I
I
I
~------L
5.
128. Anatomia normală radio-imagistică cranio-caudală şi ventro-dorsală, situată în planul medio-

sagital toracic, uşor laterodeviat spre dreapta.
a toracelui (aparat respirator, mediastin, Posterior este în raport direct cu esofagul. Muşchiul trahc-
perete toracic, diafragmă) oesofagian uneşte porţiunea membranoasă a traheei cu pere-
tele anterior esofagian; lateral stânga cu pleura mediastinală,
Constantin Zaharia
nervul laringeu recurent şi arcul aortic - impresiunea aortică.
Lateral dreapta are raporturi cu pleura mediastinală, nervul
frenic drept, crosa venei azygos şi vena cavă superioară.
I. Anatomia radio-imagistică normală a toracelui:
Anterior cu porţiunea iniţială a crosei, trunchi brahiocefalic
aparatul respirator
drept şi emergenţa a. carotide stângi. Calibrul este acelaşi pe
1. Căile aeriene toată lungimea, de maxim 3 cm.
2. Plămânii Radiologic se observă ca o bandă transparentă, de acelaşi
3. Pleurele calibru, care pe radiografia de profil are o orientare oblică
II. Anatomia radio-imagistică normală a toracelui: dinspre cranial spre caudal şi dinspre ventral spre dorsal.
Crosa aortică realizează o amprentă pe conturul stâng al
mediastinul
traheei. Este o amprentă constantă şi poate servi ca reper în
1. Mediastinul cazul unui buton aortic mic. În porţiunea sa mediastinală,
2. Conţinutul mediastinului conturul drept al traheei este în raport cu plămânul drept
3. Clasificarea MD - A.T.S. a ganglionilor me- prin intermediul pleurei mediastinale. Datorită existenţei
diastinali aerului intratraheal şi al aerului din plămâni, între aceste două
transparenţe se conturează banda opacă a peretelui traheal.
III. Anatomia radio-imagistică normală a toracelui:
Pe conturul drept al traheei intramediastinale, aproximativ
peretele toracic în dreptul corpilor vertebrali T4-T5 se poate pune în evidenţă
IV. Anatomia radio-imagistică normală a toracelui: amprenta venei azygos. Aceasta este o îngroşare de formă
diafragmai ovalară şi de câţiva milimetri grosime a peretelui drept al
traheei, determinată de crosă venei azygos.
Peretele posterior al traheei apare pe radiografia în
incidenţa de profil ca o bandă cu contururi regulate, care
Bibliografie
sumează în grosimea ei şi pleura care se insinuează între
1. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic trahee şi esofag. Esofagul se află posterior şi la stânga traheei.
diferenţial
mediastino-pulmonar. Intelcredo, Bucureşti, 1998
Distensia sa aerică poate detennina variaţii ale dimensiunilor
peretelui traheal. Peretele posterior traheal de pe radiografia
în incidenţa de profil se continuă cu peretele posterior al
128.1.Anatomia radio-imagistică normală bronhiei principale drepte.
Bifurcaţia - unghi de maxim 900.
a toracelui: aparatul respirator Bronhiile principale
Bronhia principală dreaptă este orientată oblic dinspre
128.1.1. Căile aeriene cranial spre caudal şi dinspre ventral spre dorsal. Ea este mai
scurtă, de cca 25-30 mm şi conţine 6-7 cartilaje. Pe radiografia
Constantin Zaharia de profil se observă aproximativ în prelungirea traheei.
Bronhia principală stânga este orientată oblic, dinspre
Definiţie cranial spre caudal dar mai orizontalizată decât cea dreaptă şi
Radiologic, toracele se întinde de la apertura toracică la dinspre dorsal spre ventral. Este mai lungă, de cca 40-50 mm
diafragme. Anatomia radio-imagistică a aparatului respirator şi conţine 9-12 cartilaje. Pe radiografia de profil se observă
cuprinde: traheea şi arbore bronşic, plămânii şi pleurele. aproximativ ca un disc oval.
Traheea Arterele pulmonare
Traheea este un conduct fibrocartilaginos situat în me- Artera pulmonară dreaptă, la nivelul hilului, este situată
diastin, învelit de adventice şi căptuşit de mucoasă, care se ventral, apoi caudal de bronhia principală dreaptă. Distal are
întinde între C6 şi aproximativ T4-T5, cu distribuţie oblică, orientare posterolaterală faţă de bronhia principală dreaptă.
428 Radiologie imagistic11 medicalâ
Artera pulmonară stânga este situată iniţial ventral faţă Componenta parenchimatoasă
de bronhia stângă, apoi face crosa peste ea şi distal ajunge Ramurile bronşice segmentare se divid în bronhiole lobu-
posterolateral de aceasta. lare. Teritoriul pulmonar corespondent este lobulul pulmonar,
În hilul drept AP dreaptă se divide, fonnând un unghi care reprezintă unitatea morfologică a plămânului. Aceştia
ascuţit a cărui bisectoare este scizura orizontală. au forme poliedrice, mai evidente la periferie.
În hilul stâng AP stângă formează marginea superome- Bronhiolele lobulare se divid în bronhiole respiratorii
dială a hilului care se continuă cu artera lobară inferioară în (acinare), care se ramifică în duete alveolare terminate cu
fom1ă de virgulă. sacii alveolari, compuşi din alveole. Teritoriul dependent de
o bronşiolă respiratorie formează acinul pulmonar - unitatea
morfofuncţională a plămânului.
128.1.2. Plămânii Componenta stromală

Ţesutul conjunctivo-elastic de susţinere pătrunde în
Constantin Zaharia plămân de la nivelul hilurilor continuând ţesutul conjunctiv
mediastinal şi însoţind arborizaţia bronşică şi vasculară
Sunt constituiţi din: până la nivel lobular. Se continuă cu stroma perilobulară
- componentă bronhială - arborizaţia bronşică intrapul- şi de la suprafaţa plămânului, unde formează membrana
monară până la nivelul acinilor; subpleurală.
componentă parenchimatoasă - responsabilă de schim- Radiologic se observă doar în teritoriul pe1ibronhovascular.
burile gazoase; Vascularizaţia funcţională pulmonară
- componentă stromală - element conjunctivo-elastic de Arterele pulmonare dreaptă şi stângă se divid de la nivelul
legătură a tuturor structurilor pulmonare; hilurilor asemănător căilor aeriene până la nivel lobular unde
componentă vasculară - arterială şi venoasă şi limfa- formează o reţea capilară perialveolară.
ticele pulmonare. Venele se constituie din reţeaua capilară în vene perilo-
Componenta bronhială bulare, segmentare, intersegmentare şi lobare şi apoi câte 2
Este reprezentată de ramificaţiile intrapulmonare a bron- vene pulmonare de fiecare plămân.
hiilor principale. Radiologic vasele pulmonare arteriale se constituie ca
Bronhia principală dreaptă se divide în bronhia lobară benzi opace cu contur net, omogene, care se dichotomizea-
superioară, bronhia lobară medie şi bronhia lobară inferioară.
ză, îngustându-şi calibrul spre periferie şi având dispoziţie
Acestea, împreună cu parenchimul alveolar, stroma şi vasele centrifugă, radială.
constituie cei trei lobi ai plămânului drept: superior, mediu Spre deosebire de acestea, venele au distribuţie centripetă,
şi inferior.
monopodală.
Bronhia principală stângă dă două bronhii lobare, superi- La nivelul mantalei nu se observă desen vascular.
oară şi inferioară, delimitând lobul superior în structura căruia
este cuprinsă şi lingula şi lobul inferior.
Fiecare bronhie lobară se divide în bronhii segmenta-
re; cea superioară dreaptă în bronhia apicală, anterioară şi 128.1.3. Pleurele
posterioară, cea superioară stângă în apicală, anterioară şi
Constantin Zaharia
posterioară şi 2 bronhii lingulare - superioară şi inferioară;
bronhia lobară medie dreaptă se divide în segmentarele me-
dială şi laterală; bronhia lobară inferioară dreaptă se divide în Definiţie
5 segmentare: apicală a lobului inferior, medială, anterioară, Membranele seroase care învelesc plămânii. Nu comunică
laterală şi posterioară, pe când bronhia lobară inferioară între ele, sunt separate de mediastin.
stângă se divide în 4 segmentare: apicală, anterioară, laterală Noţiuni de anatomie:
şi posterioară. Fiecare pleură este formată din două foiţe (viscerală şi
Teritoriile pulmonare corespunzătoare acestor bronhii parietală) care sunt în continuitate la nivelul reflexiei.
formează 19 segmente pulmonare: 1O segmente pulmonare Pleura viscerală aderă la plămân prin intermediul stromei
în plămânul drept şi 9 segmente în plămânul stâng, denumite subpleurale iar pleura parietală aderă la peretele toracic prin
conform bronhiilor segmentare. Segmentul pulmonar are intermediul fasciei endotoracice.
individualitate arterială, topografică şi ventilatorie. Între cele două foiţe se delimitează cavitatea pleurală.
Capitolul 5. Radioiogia /oracl!!m
Pleura viscerală Cele infracarinare sunt:

Acoperă toate feţele, marginile şi apexul pulmonar, insi- - linia paraesofagiană
nuându-se între lobi şi determinând scizurile. - linia paravertebrală dreaptă
La plămânul drept, unde există trei lobi, se formează o - linia paravertebrală stângă
scizură oblică şi o scizură orizontală. - linia paraaortică stângă
Scizura oblică are un traiect oblic, dinspre cranial spre
caudal şi dinspre dorsal spre ventral şi separă lobul inferior
de cel superior şi mediu. La nivelul rădăcinii hilului foiţa 128.11. Anatomia radio-imagistică
pleurală se deflectă fonnând scizura orizontală, care separă
normală a toracelui: mediastinul
lobul superior de cel mediu
Plămânul stâng, care are doar doi lobi determină formarea
doar a scizurii oblice stângi. Aceasta are o orientare similară 128.11.1. Mediastinul
cu corespondenta ei din partea dreaptă.
Pleura parietală
Constantin Zaharia
La nivel mediastinal se reflectă la nivelul rădăcinii hiluri-
lor, formând un manşon care se continuă caudal cu ligamentul Definiţie: Mediastinul este teritoriul anatomic din torace
pulmonar, care prin marginea sa medială ajunge la esofag, cuprins între cei doi plămâni. El este delimitat cranial de
marginea laterală se deflectă pe faţa medială pulmonară iar apertura toracică, reprezentată de planul oblic situat tangent
caudal formează baza falcifonnă. la spaţiul intervertebral C7-T 1 ( dorsal) şi marginea superioară
Pe traiectul ei, pleura parietală formează recesurile inter- a manubriului (ventral). Limita sa anterioară este dată de faţa
aortico-esofagian, inter-azygo-esofagian, cele costodiafrag- dorsală a sternului, iar posterior de coloana vertebrală toracală
matice şi costomediastinale. şi de cele două şanţuri costovertebrale. Lateral este delimitat
La nivelul apexului formează domul pleural, care este un de cele două pleure mediastinale. Are forma unui trunchi de
reces costo-mediastinal superior. Se fixează de schelet prin piramidă, găzduind în partea sa inferioară cordul.
intermediul aparatului suspensor al cupolei pulmonare, care Contururile mediastinului:
este alcătuit din ligamentul costopleural, cel vertebropleural Coborând dinspre cranial spre caudal, conturul drept al
şi muşchiul scalcn minim. mediastinului este format de trunchiul venos brahiocefalic
Recesurile sunt reflexii ale pleurei parietale în care plămâ care se continuă cu vena cavă superioară. Conturul trunchiului
nul şi pleura viscerală nu pătrund în totalitate, fom1ând spaţiul venos brahiocefalic este rectiliniu, oblic dinspre lateral spre
complementar. Pentru reducerea cât mai mare a acestuia, o medial, aproape paralel cu marginea dreaptă a manubriului
radiografie toracică se face de obicei în inspir. sternal. Conturul venei cave superioare alcătuieşte arcul
Pleurele nu se văd în mod normal radiologic. Scizurile superior drept al mediastinului. El este uşor convex spre
oblice sunt vizibile doar la CT, în fereastra de plămân. Cea dreapta şi se continuă cu arcul inferior drept determinat de
orizontală poate fi observată în mod normal pe radiografia conturul atriului drept. Acesta este şi el uşor convex spre
în incidenţa frontală dreapta, formând un unghi ascuţit cu diafragmul drept. Uneori
Liniile mediastinale: în acest unghi se poate evidenţia un contur rectiliniu dat de
Reprezintă proiecţia unei interfeţe dintre pulmon şi anu- vena cavă inferioară.
mite formaţiuni anatomice cu care plămânul intră în raport. Conturul stâng al mediastinului este alcătuit din trei arcuri
Se observă doar pe radiografiile de torace penetrate, în inspir convexe spre stânga, reprezentând contururile unor fom1aţiuni
profund şi în incidenţa frontală. prin care trece sânge de tip arterial.
Se divid anatomic în: Coborând oblic, dinspre cranial spre caudal şi dinspre
- linii mediastinale supracarinare lateral spre medial, de la nivelul claviculei stângi întâlnim
- linii mediastinale infracarinare conturul arterei subclaviculare stângi, care îşi are originea
Cele supracarinare sunt: în crosa aortei.
- linia mediastinală posterioară Proiecţia porţiunii orizontale a aortei toracice alcătuieşte
- linia mediastinală anterioară arcul superior stâng cunoscut sub numele de buton aortic.
- linia paraazygos La subiecţii mai în vârstă, butonul aortic este sediul unor
- linia paraesofagiană superioară calcificări „în coajă de ou" fine, reprezentând calcificările
- linia paratraheală dreaptă ateromatoase de la acest nivel.
430 Radiologie imagisticâ medirnlă
Arcul mijlociu stâng, este reprezentat de conturul originii - esofag

trunchiului arterei pulmonare şi a infundibulului pulmonarei. - coloana vertebrală
La adult el are un traiect rectiliniu sau uşor concav, spre de- - lanţul simpatic
osebire de copil unde este întotdeauna convex. Mediastinul mijlociu:
Arcul inferior stâng este reprezentat de conturul ventricu- - loja anterioară:
lului stâng. El este întotdeauna convex spre stânga. Apexul - aortă ascendentă
cordului, are în mod obişnuit o proiecţie subdiafragmatică. În - timus
cazul măririi ventriculului drept, datorită împingerii pe care - loja mijlocie:
o exercită asupra ventriculului stâng, apexul tinde să devină - crosa aortei
supradiafragmatic. Aceeaşi situaţie se întâlneşte şi în cazul - trunchi arteră pulmonară
orizontalizării cordului. În măririle de ventricu 1 stâng apexul - trahee
are tendinţa să se îngroape şi mai mult în diafragm, datorită - bronhii principale
alungirii şi bombării arcului inferior stâng. - ganglioni
Compartimentarea mediastinului: - loja posterioară:
Compartimentarea cea mai des folosi tă este cca a împărţirii - esofag
mediastinului în trei compartimente şi trei etaje. - aortă descendentă
Dinspre ventral spre dorsal: - coloană vertebrală
- mediastin anterior= spaţiul proiectat ventral de un plan - lanţul simpatic
ce trece anterior de marginea anterioară a traheii. Mediastinul inferior:
- mediastin mijlociu = spaţiul situat între două planuri - loja anterioară:
ce trec prin marginea anterioară a traheii şi cea anterioară a - originea aortei şi porţiune aortă ascendentă
esofagului. - cord
- mediastin posterior= spaţiul situat posterior de linia ce - loja mijlocie:
trece prin marginea anterioară a esofagului. - ganglioni
Dinspre cranial spre caudal: - loja posterioară:
- mediastin superior = spaţiul cuprins între apertura - esofag
toracică şi linia tangentă la marginea superioară a crosei - aortă descendentă
aortice. - coloană vertebrală
- mediastin mijlociu= spaţiul cuprins între linia tangentă - lanţul simpatic.
la marginea superioară a .crosei aortei şi linia tangentă la
bifurcaţia traheii.
- mediastin inferior= spaţiul situat caudal de linia tan-
gentă la bifurcaţia traheii.
128.11.3. Clasificarea MD - ATS a
ganglionilor mediastinali
Constantin Zaharia
128.11.2. Continutul mediastinului
'
Constantin Zaharia - Ganglioni supraclaviculari
Ganglioni paratraheali superiori drepţi:
Mediastinul superior: - de partea dreaptă a traheei, de la apex la încrucişarea
- loja anterioară: trunchiului arterial brahiocefalic cu traheea.
- tiroidă - Ganglioni paratraheali superiori stângi:
- timus - de la apex la marginea superioară a crosei aortice.
- tnmchiuri arterio-venoase brahiocefalice - Ganglioni paratraheali inferiori drepţi:
loja mijlocie: - de la încrucişarea trunchiului arterial brahiocefalic
- tiroidă cu traheea până la crosa venei azygos.
-trahee - Ganglioni paratraheali inferiori stângi:
- ganglioni - de la marginea superioară a crosei aortice la partea
- loja posterioară: orizontală a carinei, medial de ligamentul arterial.
------------------------------·~
Capitolul 5. Radiologia toracelui 43]
- Ganglioni aorto-pulmonari: Peretele toracic:
- infra şi paraaortici, lateral de ligamentul arterial. Cutia toracică trebuie să fie perfect simetrică de ambele
- Ganglioni mediastinali anteriori: părţi.
- pretraheali, preaortici, precav. Coastele au o direcţie aproape orizontală în porţiunea
- Ganglioni subcarinari lor posterioară, apoi se dirijează anterior, dinspre lateral
- Ganglioni paraesofagieni spre medial şi dinspre cranial spre caudal înspre joncţiunea
- Ganglionii ligamentului pulmonar drept/stâng condro-costală.
- Ganglioni traheo-bronsici drepţi: Pe o radiografie toracică în incidenţă postero-anterioară
- de la crosa venei azygos la originea bronhiei prinse pun în evidenţă doar porţiunile posterioare şi anterioare
cipale drepte. ale coastelor.
- Ganglioni peribronşici stângi Atât marginile superioare cât şi cele inferioare ale coas-
- Ganglioni intrapulmonari: telor din regiunea medie şi inferioară a scheletului toracic
- interlobari, interscizurali, lobari, segmentari. sunt bine vizibile; coastele din regiunea superioară pot avea
contururi mai puţin bine definite. Porţiunea posterioară a
arcurilor costale are, pe radiografia toracică în incidenţă
128.111. Anatomia radio-imagistică postero-anterioară şi în ortostatism, o orientare uşor oblică
dinspre cranial spre caudal şi dinspre medial spre lateral,
normală a toracelui: peretele toracic având convexitatea spre cranial. Porţiunea anterioară este
Constantin Zaharia orientată oblic, dinspre caudal spre cranial şi dinspre lateral
spre medial, având convexitatea către caudal. Calcificările
cartilajelor costale pot fi prezente în mod obişnuit la adulţi.
Definiţie:
Este reprezentat de ţesuturile moi şi structurile osoase Cartilajul primului arc costal este de obicei şi primul care se
calcifică în jurul vârstei de 20 de ani.
care alcătuiesc cutia toracică.
Ţesuturile moi:
Pe radiografia de profil se disting doar porţiunile poste-
Ţesuturile moi sunt reprezentate de piele, ţesutul celular
rioare şi laterale ale arcurilor costale.
gras subcutanat şi muşchi. Claviculele au o dispoziţie aproape orizontală, extinzân-
Pliurile cutanate se constituie ca opacităţi liniare care se du-se de la articulaţia acromio-claviculară până la articulaţia
stemo-claviculară, traversând câmpurile pulmonare superioa-
observă mai ales la pacienţii caşectici sau pe radiografiile în
incidenţă antero-posterioară executate în decubit. re. Au contururi regulate, bine precizate. Câteodată, la nivelul
Umbrele sânilor determină reducerea transparenţei treimii mediale claviculare, spre extremitatea sternală, pe
părţilor inferioare a câmpurilor pulmonare. Ele au însă un marginea inferioară se poate pune în evidenţă o depresiune
contur inferior net, regulat, convex, care se continuă cu pliul cu contur neregulat de aproximativ 2 centimetri lungime.
axilar anterior. Aceasta este foseta romboidă, locul de inserţie a ligamentului
Umbra de însoţire a claviculei apare ca o opacitate în ban- costo-clavicular.
dă, subţire, de intensitate medie, de ţesut moale, la marginea Coloana vertebrală toracală se poate distinge pe o radio-
superioară a claviculei. grafie toracică în incidenţa postero-anterioară, dar nu poate fi
Pliurile axilare, anterioare şi posterioare, determinate de interpretată. Ea traversează opacitatea cardiacă. Pe radiografia
marginea muşchiului mare pectoral anterior şi a muşchiului de profil, coloana este bine vizibilă şi interpretabilă.
mare dorsal posterior, se constituie ca opacităţi liniare, regu- Sternul este greu vizibil pe o radiografie toracică în
late, uşor concave spre exterior. incidenţă postero-anterioară. Se pot distinge manubriul ster-
Muşchiul stemo-cleido-mastoidian determină apariţia nal şi articulaţiile stemo-claviculare. Pe radiografia de profil
unei opacităţi cu distribuţie aproape verticală, care coboară sternul este vizibil pe toată lungimea lui. Apendicele xifoid
de la nivelul gâtului, având un contur extern bine delimitat, prezintă în mod normal la adult calcificări.
regulat şi care se continuă caudal ca umbră de însoţire a Omoplaţii trebuie scoşi din aria de proiecţie a câmpuri-
claviculei. La subiecţii cu o constituţie longilină, mai slabi, lor pulmonare prin poziţionarea corectă a subiectului. Pe o
marginea internă a celor doi muşchi stemo-cleido-mastoidieni radiografie toracică în incidenţă frontală pot fi recunoscute
poate fi vizibilă ca un contur net, unindu-se spre baze şi luând marginile internă şi externă ale omoplatului, unghiul inferior,
aspectul literei „U". spina scapulei, apofiza coracoidă şi acromionul.
-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
128.IV. Anatomia radio-imagistică 129. Diagnosticul radio-imagistic al va-

normală a toracelui: diafragmul riantelor anatomice ale sistemului respi-
Constantin Zaharia rator, mediastinului, pereţilor toracici şi
diafragmei
Definiţie:
Constantin Zaharia
Este o membrană musculotendinoasă care realizează
separaţia între cavitatea toracică şi cavitatea abdominală.
Altfel spus, diafragmul reprezintă limita inferioară a cavităţii Imagistică - metode: RX, CT, IRM
toracale. RX:
Proiecţia lui este convexă spre plămân. În mod obişnuit, - variante anatomice de coaste:
conturul drept al diafragmului se proiectează mai sus decât - coaste supranumerare - coastă cervicală;
cel stâng, dar aceasta nu este o axiomă. La aproximativ 9% - absenţa nechirurgicală a unei coaste.
din pacienţi cele două diafragme se proiectează pe acelaşi - variante anatomice ale diafragmului:
plan. În descrierile clasice diferenţa de înălţime considerată - sunt prezente sub forma diferitelor locuri de inserţie a
maxim admisă este de 4 cm, în favoarea celui drept. Creşterea muşchiului ce formează diafragma sau apar din cauza
diferenţei de înălţime între cele două diafragme nu trebuie defectelor congenitale ce conduc la comunicarea
atribuită întotdeauna ca şi consecinţă a prezenţei unei mase cavităţii abdominale cu cea toracică (hernia Boch-
subdiafragmatice. dalek sau Morgagni, eventraţia diafragmatică).
Diafragmul se inserează superior, anterior şi lateral, - variante anatomice ale pleurei şi plămânilor:
coborând de la nivelul apendicelui xifoid şi a coastelor !J-12 - scizura orizontală de partea stângă
până la nivelul vertebrelor lombare 2-3 posterior. Racordul - scizura supranumerară orizontală posterioară com-
diafragmului cu cutia toracică realizează pe radiografiile în pletă sau incompletă care separă vârful lobului infe-
ambele incidenţe sinusurile costo-frenice. În mod normal rior (segmentul Fowler) de baza acestuia delimitând
contururile lor sunt regulate, iar unghiurile pe care le reali- un lob intermediar (al lui Deve);
zează sunt ascuţite. - scizura infracardiacă izolează în dreapta un lob
Ca variantă a normalului se citează, totuşi, conturul fes- supranumerar, lipseşte în stânga;
tonat al sinusurilor costo-frenice, datorat inserţiei. - scizura venei azygos = mezoul venei azygos se pro-
Structural, diafragmului i se descriu două porţiuni: iectează ca o linie subţire care pleacă de la o umbră
- una centrală, aponevrotică; triunghiulară situată pe conturul vârfului plămânului
- alta periferică, musculoasă. drept şi se întinde până la bulbul ectopic al venei
Componenta aponevrotică este reprezentată de o lamă azygos, izolând din lobul superior un lob supranu-
fibroasă, de forma unui trifoi, prezentând o porţiune anteri- merar paramediastinal (al lui Wrisberg);
oară, una stângă şi alta mai mare, dreaptă. - variante anatomice ale arborelui bronşic:
Componenta musculară este periferică, având originea pe - bronhie supranumerară - bronhia lobară superioară
circumferinţa inferioară a toracelui, de unde fibrele musculare de partea dreaptă în mod normal are trei ramuri
converg spre porţiunea membranoasă. segmentare, dar poate avea patru, cea de a patra fiind
Această structură prezintă nişte zone de rezistenţă redusă, bronhia segmentului axilar.
care permit formarea herniilor diafragmatice. CT: angioCT cu reformatări MPR şi MIP; specificitate şi
sensibilitate peste 90% pentru modificările vasculare.
IRM: pentru variante anatomice parietale toracice
Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT.
Bibliografie
1. Fraser RS. Muller NL, Colman N, Pare PD - Fraser and
Pare s Diagnosis ()f Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
Philadelphia, 1999
Capitolul 5. Radiologia tomcelui
130. Tehnica şi protocoalele explorărilor Este considerată ca examinare de rutină; în raport cu

suspiciunea clinică şi cu starea bolnavului se efectuează în
radio-imagistice în examinarea toracelui; incidenţă postero-anterioară, antero-posterioară, în inspir
metode si, instrumente folosite în mana- profund, în expir profund, în hiperlordoză.
gementul calităţii imaginilor analoge/ Descrierea tehnicii:
- poziţionare: pacient în ortostatism sau în şezut; planul
digitale în radiologia toracelui frontal al bolnavului este paralel cu planul stativului, iar
Constantin Zaharia planul medio-sagital perpendicular pe planul stativului:
braţele sunt aşezate în aşa fel încât scapulele să fie „scoase"
din câmpurile pulmonare.
I. Tehnica şi protocoalele explorărilor radio-imagis- -- centrare: raza centrală pătrunde printre apofizele spinoa-
tice în examinarea toracelui se T5-T6 şi ajunge în centrul casetei. Marginea superioară a
1. Examen radiografic convenţional casetei trebuie să depăşească apertura toracică, iar marginea
2. CT inferioară să ajungă la nivelul abdomenului superior.
distanţa focus film: 1,5-2 m
II. Metode şi instrumente folosite în managementul Parametrii electrici depind de echipament şi de constituţia
calităţiiimaginilor analoge/digitale în radiologia bolnavului.
toracelui Radiografia pulmonară de profil; descrierea tehnicii:
- este un examen complementar radiografiei în incidenţă
frontală.
- pacient în ortostatism cu braţele ridicate şi mâinile
130.1. Tehnica şi protocoalele explorărilor deasupra capului, cu umerii împinşi înapoi, cu planul medio-
radio-imagistice în examinarea toracelui sagital paralel cu planul stativului şi planul frontal perpendi-
cular pe planul stativului.
- raza centrală intră la nivelul liniei medio-axilare în
130.1.1. Examenul radiografic convenţional dreptul vertebrelor T5-T6.
Constantin Zaharia - distanţa focus film: 1,2-1,5 m
Radiografii în incidenţe complementare:
- în situaţia depistării unor leziuni mici, pentru evitarea
Examenul radiografic convenţional al toracelui este gestul suprapunerilor se pot efectua examene în diverse grade de
de primă intenţie în ~iagnosticul afecţiunilor toracice. oblic, derivaţii faţă de radiografia de profil standard.
Se efectuează radiografie toracică de faţă şi se comple- - pentru examinarea leziunilor de vârf pulmonar paci-
tează cu radiografie toracică de profil la indicaţia medicului
entul se aşează cu partea superioară a toracelui pc planul de
practician. radiografiat, in lordoză forţată, raza centrală având sau nu
În radiologia analogă, pentru explorarea scheletului to- un grad de angulaţie, astfel încât proiecţia claviculelor să fie
racic se utilizează alţi parametri de funcţionare a aparatului ,,scoasă" din câmpul de radiografiat.
RX decât cei folosiţi pentru plămân.
Indicaţii generale:
- pacienţi cu suspiciune clinică de leziune toracică
Bibliografie
- bilanţ de extensie a determinărilor maligne la nivelul
toracelui 1. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic
diferenţialmediastino-pulmonar. lntelcredo, Bucureşti, 1998
- evaluarea leziunilor toracice şi/sau extratoracice cu-
2. Lungeanu M - Manual de tehnică radiologică - Ed. Medicală,
noscute Bucureşti, 1988
- suspiciune de embolie pulmonară
- extensia şi localizarea maladiilor infiltrative pulmonare
difuze şi a bolilor căilor aeriene
- traumatisme toracice
monitorizarea tuturor afecţiunilor de mai sus
Radiografia toracică de faţă:
434
130.1.2. CT CT torace cu rezoluţie înaltă (HR CT):

- indicaţii: detectarea, caracterizarea, supravegherea
Constantin Zaharia bolilor infiltrative difuze pulmonare; detectarea, localizarea
şi evaluarea leziunilor bronşice; afectarea căilor aeriene mici;
CT toracic este modalitatea imagistică de diagnostic detectarea, caracterizarea şi localizarea leziunilor pulmonare
sau/şi pleurale în bolile profesionale pulmonare.
complementară examenului radiografic convenţional. Se
utilizează 4 protocoale:
- examen consecutiv unor radiografii toracice convenţio
- CT toracal standard; nale sau CT torace standard.
- CT toracal cu rezoluţie înaltă; Descrierea tehnicii:
- CT pentru explorarea vaselor mediastinale - explorare - poziţionare: pacient în decubit dorsal cu braţele deasu-
vasculară;
pra capului; examinarea se face în apnee, cu inspir profund
- angioCT pentru vasele pulmonare - explorare vasculară. - descrierea procedurii: topograma de la apertura toraci-
că până la 4-5 cm supraombilical; achiziţie spirală; nu este
- evaluarea anomaliilor decelate pe o radiografie conven- necesară administrarea de substanţă de contrast i.v.
ţională;
- parametrii tehnici (kV, mAs, colimare, FOV, matrice,
- pacienţi
cu suspiciune clinică de leziune toracică nede- secţiune - pas): conform protocoalelor fiecărui tip de echi-
celabilă pe radiografia convenţională; pament; echipamente recomandate - CT spiral 16-64 de

- bilanţ de extensie a detem1inărilor maligne la nivelul detectori; fereastra de interpretare - fereastră de parenchim
toracelui; pulmonar. Reconstrucţie 2D, eventual 3D.
evaluarea leziunilor toracice şi/sau extratoracice cu-
noscute;
- suspiciune de embolie pulmonară; Bibliografie
- extensia şi localizarea maladiilor infiltrative pulmonare 1. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic
difuze şi a bolilor căilor aeriene; diferenţial
mediastino-pulmonar: Intelcredo, Bucureşti, 1998
- traumatisme toracice;
- monitorizarea tuturor afecţiunilor de mai sus;
- manevre invazive bioptice de reperaj şi drenaj ghidat CT. 130.11. Metode si instrumente folosite în
'
CT torace standard: managementul calităţii imaginilor analo-
- indicaţii: bilanţ de afectare mediastinală, prezenţa ade-
nopatiilor, leziune focală parenchimatoasă pulmonară, afec- ge/digitale în radiologia toracelui
tare pleurală, de cauze inflamatorii, tumorale sau traumatice. Constantin Zaharia
- examen consecutiv unor radiografii toracice conven-
ţionale. Cerinţele referitoare la management şi cele tehnice pe care
- administrarea de substanţe de contrast i.v. va fi utilizată laboratoarele de radiologie şi imagistică medicală trebuie sa
cu luarea măsurilor de prevenţie a accidentelor sau inciden- le îndeplinească sunt stipulate în documente de referinţă.
telor determinate de substanţa de contrast iodată. Documente de referinţă:
Descrierea tehnicii: - SR EN ISO 9000/2006 - sisteme de management al
- poziţionare: pacient în decubit dorsal cu braţele dea- calităţii. Principii fundamentale şi vocabular.
supra capului; examinarea se face în apnee, cu o durată de - SR EN ISO 15189/2008 - laboratoare medicale. Cerinţe
achiziţie 3-15 secunde. particulare pentru calitate şi competenţă.
- descrierea procedurii: topograma de la apertura toracică - legea 111/1996 privind desfăşurarea în siguranţă a
până la 4-5 cm supraombilical; achiziţie spirală; administrarea activităţilor nucleare.
de substanţă de contrast i. v. este necesară doar în bilanţurile tu- - directiva 97 /43 EUROATOM
morale şi pentru precizarea raporturilor vasculare a leziunilor. - NSR 01, NSR 03, NSR 04, NSR 07, NSR 11
- parametrii tehnici (kV, mAs, colimare, FOV, matrice, Cerinţe generale şi specifice:
secţiune - pas): conform protocoalelor fiecărui tip de echi- - existenţa autorizaţiilor necesare funcţionării unui labo-
pament; echipamente recomandate - CT spiral 16-64 de rator de radiologic;
detectori; ferestre de interpretare - fereastră de mediastin, - contract de service pentru echipamentele utilizate,
fereastră de plămân, fereastră de os. încheiat cu firma autorizată CNCAN;
contract de supraveghere dozimetrică a personalului 131.I. Sindromul parietal

expus profesional;
situaţia statistică şi raportările anuale ale dozelor indi- Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
viduale de expunere medicală a pacienţilor investigaţi;
- elaborarea de proceduri specifice operaţionale pentru Definiţie
orice tip de procedură radiologică; - reprezintă totalitatea leziunilor dezvoltate la nivelul
- elaborarea unui plan de analiză şi măsuri de asigurare toracelui osos şi a părţilor moi
a calităţii imaginii; Morfopatologie:
Criterii de calitate a imaginii analoge: - leziuni de părţi moi
- corelaţie bună între foliile întăritoare şi filmul radiologic; - creşterea localizată a grosimii peretelui toracic;
Foliile întăritoare trebuie alese în funcţie de nivelul de - creşterea sau reducerea difuză a grosimii peretelui
absorbţie a fotonilor X şi eficacitatea de conversie a fotonilor toracic;
X în lumină. Aceasta duce la reducerea timpului de expunere - calcificări parietale;
şi folosirea unor parametri electrici mai mici. - hipertransparenţe ale structurilor moi.
- curba senzitometrică între cuplul film radiologic - folie - leziuni ale scheletului osos
şi intensitatea luminoasă a negatoscopului. - modificări costale - număr, calibru, contur, poziţie
şi orientare, structură;
- modificări de stern:
Bibliografie - modificări la nivelul coloanei toracale.
J. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic - modificări ale cupolelor diafragmatice
diferenţial
mediastino-pulmonar. Intelcredo, Bucureşti, 1998 - modificări de poziţie;
- modificări de contur.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, Ecografie
RX:
131. Semiologia radio-imagistică în pato- - creşterea localizată a grosimii peretelui toracic:
logia toracică (sindrom parietal, pleural, - opacităţi omogene, intensitate variabilă, suprapuse
alveolar, interstiţial, bronşic, vascular) câmpurilor pulmonare, în care se vede vascularizaţia
normală pulmonară. contur net spre plămân şi şters
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu spre peretele toracic, care în incidenţa de profil face
racord în pantă lină cu peretele toracic.
- creşterea difuză a grosimii peretelui toracic:
I. Sindromul parietal - rar, prin dezvoltarea asimetrică a muşchilor pec-
II. Sindromul pleural torali.
- reducerea difuză a grosimii peretelui toracic
III. Sindromul alveolar - hipertransparenţă fără modificări ale circulaţiei
pulmonare şi fără hiperinflaţie.
IV. Sindromul interstiţial
- calcificări parietale
V. Sindromul bronşic - opacităţi de fonnă şi dimensiuni variabile. intensitate
supracostală.
VI. Sindromul vascular - hipertransparenţe ale structurilor moi
1. Sindromul vascular precapilar - reprezintă acumulări de aer în ţesuturile moi, repre-
2. Sindromul vascular capilar zentând emfizemul subcutanat.
3. Sindromul vascular postcapilar modificări ale scheletului osos
- modificări de număr ale coastelor - supranumerare
(coastă cervicală), absenţă de coaste (congenitală,
Bibliografie dobândită);
1. Georgescu SA, Zaharia C - Radiologie şi Imagistică Medicală; - modificări de calibru ale coastelor - de obicei multiple;
Ed. U11ive1~~itară .,Carol Davila" Bucureşti, 2003 - modificări de poziţie şi orientare - orizontalizare,
verticalizare;
436 Nadiologi;> medicalâ
- modificări de contur - extrinseci (coarctaţie aortă, ~- acumularea lichidiană pleurală = pleurezie - opacitate
neurofibromatoză) sau posttraumatice a coastelor; omogenă, de intensitate supracostală, bine delimitată; restul
- modificări de structură osoasă - litice sau osteocon- caracterelor depind de cantitatea de lichid; este necesară pe lân-
densante. gă Rg de faţă şi de profil efectuarea unei radiografii în decubit;
- modificări ale cupolelor diafragmatice acumularea gazoasă pleurală = pneumotorax - hiper-
- modificări de poziţie - ridicare unilaterală sau bi- transparenţă, omogenă, bine delimitată; restul caracteristicilor
laterală; depind de cantitatea de aer;
- modificări de contur- boseluri, zone rectilinii, aspect - acumulare lichidiană + gazoasă = hidropneumotorax -
crenelat imagine mixtă, hidroaerică, bine delimitată, cu nivel rectiliniu
CT: hidroaeric
- modificări la nivelul structurilor moi: - prezenţa de ţesut solid - netumorală sau tumorală -
- tumori de ţesuturi moi - localizare, structură, iodo- opacităţi nesistematizate, care respectă traiectul pleurei, omo-
filie, invazie loco-regională; gene/neomogene; restul caracteristicilor depind de natura lor.
- muşchi pectorali - dimensiuni, structură; CT:
- localizare exactă a calcificărilor, structura lor; - este superior ca metodă în evidenţierea acumulărilor în
- localizarea emfizemului subcutanat. cantitate mică de lichid sau aer;
- modificări ale scheletului osos: - caracterizează prezenţa de ţesut solid cu acurateţe mai
- anomalii de dezvoltare sau dobândite; mare decât Rx.
- tumori ale oaselor cutiei toracice - benigne, maligne; Ecografie: pentru detectarea acumulărilor lichidiene
- infecţii la nivelul oaselor cutiei toracice. pleurale în cantitate mică.
IRM: Recomandări de examinare:
- aspecte similare cu cele din evaluarea CT. radiografie toracică faţă şi profil
Ecografie: CT: metoda diagnostică de elecţie
- părţi moi - structurile subcutanate. Diagnostic diferenţial:
Recomandări de examinare: - sindrom parietal
- radiografie toracică faţă şi profil; - sindrom tumoral pulmonar
- CT: metoda diagnostică de elecţie Lista de verificare:
Diagnostic diferenţial: sindrom pleural, sindrom tumoral pleurezie liberă - linia Damoiseau
pulmonar invadant în structurile adiacente absenţa desenului vascular în leziune
opacitate cu contur net spre plămân
vizualizarea desenului vascular în opacitate 131.111. Sindromul alveolar
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
131.11. Sindromul pleural
Definiţie
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu - reprezintă ansamblul semnelor radiologice consecutive
înlocuirii aerului din alveole cu fluid
Definiţie Morfopatologie:
- ansamblul de semne radiologice care traduc o afectare - aerul din alveole dispare şi este înlocuit cu exudat sau
a foiţelor pleurale şi scizurilor transsudat, care se poate solidifica:
Morfopatologie: - noduli acinari sau lobulari: reprezintă leziunea ele-
- prezenţa de acumulări lichidiene pleurale; mentară care afectează cea mai mică unitate respiratorie
- prezenţa de acumulări gazoase pleurale; vizibilă radiologic;
- prezenţa de ţesut solid - leziuni confluente întinse sistematizate: sunt leziuni
Imagistică - metode: RX, CT, ecografie multilobulare care interesează un segment sau un lob;
RX: - leziuni confluente întinse nesistematizate: sunt leziuni
- indiferent de mecanismul de producere - absenţa vizu- difuze, unice sau multiple, imprecis delimitate; mai mult sau
alizării desenului vascular normal la nivelul leziunii; mai puţin întinse
________________________________________________ .'"-. _,.

I
r ( :apito!ul Radio/05",iu toracc!1,i
Imagistică - metode: RX, CT - evoluţie lentă

RX: - imagini nodu/are
- noduli acinari sau lobulari: dimensiuni variabile, de - clasificare - criteriu dimensional:
obicei 3 mm; omogeni; de formă rotundă sau ovalară; cu con- - a. imaginea de geam mat
tur şters; intensitate subcostală; variabilitate mare în timp. - b. imaginea de miliară adevărată
- leziuni confluente întinse sistematizate: omogene; - a. imaginea de geam mat
contur net şi regulat - determinat de scizuri sau septurile in- - opacităţi rotunde la limita vizibilităţii
tersegmentare; intensitate supracostală; formă triunghiulară - localizare de elecţie: perihilar, bazal
cu baza la periferic şi vârful spre hil; bronhogramă aerică; - aspect de „film mişcat"
exemplu tipic - pneumonia francă lobară. - b. imaginea de miliară adevărată
- leziuni confluente întinse nesistematizate: sunt leziuni - criteriul dimensional este controversat
difuze; contur imprecis; unice sau multiple; mai mult sau mai - leziunile sunt punctiforme
puţin întinse; localizare: pcrihilar / bazal - evolutive de la o - imagini liniare
oră la alta= EPA hemodinamic sau toxic - opacităţi în benzi, mai mult sau mai puţin rectilinii,
CT: care nu se divid, de grosime cu atât mai mare cu cât
- evidenţiază nodulii acinari de mici dimensiuni; sunt mai aproape de hiluri; benzi opace hilifuge.
- localizează precis leziunea; - opacităţi datorate îngroşării tecilor conjunctive hili-
- evidenţiază cu acurateţe contururile şterse ale nodulilor pete, care înconjoară marile vase;
acman. - Rgr. - opacităţi radiare spre periferie cu centrul în hiluri
Recomandări de examinare: - linii septale - A, B, C, D - îngroşarea septurilor
- radiografie toracică faţă şi profil interstiţiale = linii Kerley
Diagnostic diferenţial: atelectazia, sindrom pleural - imaginile reticulare
închistat, sindrom tumoral pulmonar - opacităţi lineare, rectilinii sau curbe, de grosime va-
Lista de verificare: dispariţia aerului alveolar prin înlo- riabilă, care se întretaie între ele, realizând un aspect
cuire, opacităţi cu contur şters sau determinat de structuri de de plasă cu ochiuri largi, reprezentate de parenchimul
vecinătate, bronhograma aerică. pulmonar cu densitate aerică normală
CT:
- cuHRCT
131.IV. Sindromul interstiţial - evidenţiază caracterele exacte şi dimensiunile nodulilor
interstiţiali
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia - evidenţiază aspectul de geam mat
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi
Definiţie profil; HRCT
- ansamblul de semne Rg care atestă îngroşarea tramei Diagnostic diferenţial: leziuni alveolare, leziuni bronşiee.
de ţesutconjunctiv a plămânului. Lista de verificare: opacităţi reticulare sau micronodu-
Morfopatologie lare, benzi septale, miliară adevărată.
- infiltraţia lichidiană prin edem hemodinamic, inflama-
tor, toxic;
- staza venoasă cronică sau limfatică prin blocaj gangli- 131.V. Sindromul bronsic
,
onar cu limfangită carcinomatoasă asociată;
- proliferări celulare anormale - exemplu: granulomatoze
interstiţiale sau fibroze interstiţiale difuze.
Imagistică - metode: RX, CT Definiţie: ansamblul de semne Rgr. care permit vizu-
RX: indiferent de tipul de leziune, sunt opacităţi a căror alizarea segmentului de transport al arborelui bronşic şi
caracterele radiografice generale sunt: modificările teritoriului conex consecutive.
- contur net Morfopatologie
- absenţa confluenţei - inflamaţii cronice
- absenţa sistematizării - edemul mucos
- absenţa bronhogramei aerice - fibroza peretelui bronşic
Imagistică - metode: RX, CT Morfopatologie

RX: - modificări de flux sanguin
I. semne directe - modificări de presiune sanguină
- bronhii cu pereţi îngroşaţi - modificări de volum sanguin
a. îngroşarea peretelui cu diametrul normal al bronhiei: - eventual cu modificări interstiţiale, alveolare, pleurale
- aspect de „şină de tren" = două benzi opace (cei doi Clasificare
pereţi ai bronhiei) separate de un spaţiu clar (aerul - sdr. pulmonar vascular precapilar
din bronhie); - sdr. pulmonar vascular capilar
- o singură bandă opacă (peretele bronhiei) separată - sdr. pulmonar vascular postcapilar
printr-un spaţiu clar de o opacitate în bandă groasă Imagistică - metode: RX, CT, ecocardiografie, angio-
(artera însoţitoare); grafie, IRM.
- un inel cu contur net şi centrul clar (bronhie ortograd)
tangent la un alt inel opac (artera).
b. îngroşarea peretelui cu diametrul crescut al bronhi- 131.VI.1. Sindromul vascular precapilar
ei = bronşiectazii: opacităţi inelare cu contur gros şi
centrul clar, în „buchet", mai frecvent la baze. Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
- bronhii normale într-o masă opacă = bronhograma
aerică; este semn de sindrom alveolar Definiţie: ansamblul modificărilor Rl datorate modifică
- bronhii pline: opacităţi în benzi groase, dispuse pe rilor de flux, presiune şi debit în teritoriul arterial (precapilar)
traiectul topografic al bronhiilor, cu un calibru ce scade - modificări de debit circulator
progresiv spre periferie Etiologie
2. semne indirecte - cu hipervascularizaţie: şunt sistemico-pulmonar; hi-
- sunt reprezentate de modificările ventilatorii şi de pervolemie; hiperkinezie .
circulaţie pulmonară consecutive leziunilor de la nivelul cu hipovascularizaţie:
arborelui bronşic. - bilaterală: congenitală, datorată obstrucţiei la ieşirea
Consecinţe ventilatorii: atelectazia - obstrucţie completă din VD / pe traiectul AP
bronhică, emfizemul localizat cu aer captiv - obstrucţie in- - unilaterală: congenitală sau dobândită
completă a bronhiei. Morfopatologie
Consecinţe circulatorii: olighemie sectorială; redistribuţie - cu hipervascularizaţie: când există un shunt S-D sau o
vasculară. leziune complexă; fluxul sanguin pulmonar > cel sistemic;
CT: de elecţie, cu HRCT, evidenţiază caracterele exacte Rg se pune în evidenţă când fluxul sanguin pulmonar este de
şi localizarea leziunilor. 1,5-2 ori mai mare decât cel sistemic şi cu cât diferenţa între
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi cele două circulaţii este mai mare cu atât modificările Rg sunt
profil, HRCT mai marcate; opacităţile vasculare arteriale şi venoase din cei
Diagnostic diferenţial: leziuni interstiţiale, modificări doi plămâni devin mai mari; dilataţia arterelor pulmonare
vasculare centrale este proporţională cu cea a arterelor periferice astfel
Lista de verificare: modificări de perete bronşic, mo- încât raportul lor dimensional rămâne normal de < 6: 1; când
dificări de lumen bronşic, modificări alveolare/interstiţiale presiunea intrapulmonară este mai mare de 50mm Hg - vasele
asociate. periferice devin spastice determinând presiune şi mai mare
în teritoriul central.
- cu hipovascularizaţie: când fluxul sistemic depăşeşte
131.VI. Sindromul vascular fluxul pulmonar opacităţile vasculare pulmonare apar mai
Constantin Zaharia mici decât normal; poate fi unilaterală sau bilaterală:
- unilaterală: sdr Janus (diferenţa de opacitate a celor
două câmpuri pulmonare, prezentă în tetralogia
Definiţie: ansamblul modificărilor RT ce traduc modificări Fallot sau trunchiul arterial);
ale vascularizaţiei pulmonare funcţionale cu sau fără repercu- - bilaterală:
siuni asupra celorlalte structuri anatomice parenchimatoase - cu hi! mic homolateral: stenoza bronhiei pri-
pulmonare. mitive
-----------------------------------------------------',_
Capitolul 5. Radiologic1 torn,·dw
- cu hil mare homolateral: tumoră cu invazie arte- Imagistică - metode: RX, CT, ecocardiografia
rială / tromb arterial RX: vezi modificările parenchimatoase pulmonare şi cele
Imagistică - metode: RX, CT, ecocardiografie, angio- din sindromul precapilar
grafie, IRM CT: similar cu semnele radiologice convenţionale
RX: Ecocardiografia: modificări de stenoză mitrală medie.
- cu hipervascularizaţie Recomandări de examinare: rg faţă şi profil, CT
- creşterea grosimii benzilor opace ale desenului pulmo- Diagnostic diferenţial: în funcţie de etiologia leziunilor
nar; manta pulmonară nom1ală/crescută, hiluri pulmonare de pulmonare sau cardiace
dimensiuni normale = pletoră; Lista de verificare: modificări interstiţiale, bronşice,
- redistribuţie baze - vârfuri, creşterea mantalei, dilataţia pleurale, semne radiologice de sindrom precapilar, modifi-
trunchiului AP şi a vaselor din teritoriul central = HTPA; cări cord.
absenţa sdr. alveolar, interstiţial sau pleural;
- mărire VD/ID
- cu hipovascularizaţie 131.VI.3. Sindromul vascularpostcapilar
- bilaterală: hipertransparenţă pulmonară difuză prin
desen vascular sărac, simetrică, cu hiluri mici şi Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
concavitate trunchi AP;
- unilaterală: semnele de mai sus localizate la un Definiţie: ansamblul modificărilor RI datorate modifică
singur plămân. rilor de flux, presiune şi debit în teritoriul vascular pulmonar
CT: similar cu semnele radiologice convenţionale (postcapilar) - modificări de stază şi ulterior stază + debit
IRM + ARM: evidenţierea etiologiei cardiace a HTPA circulator; determină HTPV acută sau cronică, în funcţie
+ modificările de calibru şi teritoriu a circulaţiei pulmonare de etiologic
centrale. Etiologie:
Ecocardiografie: evidenţierea etiologiei cardiace a HTPA - acută
şi/sau modificările trunchi AP - insuficienţa acută VS
Angiografie: evidenţierea etiologiei cardiace a HTPA; - dilataţie VS
evaluează modificările de calibru şi teritoriu a circulaţiei - cronică
pulmonare. - leziune valvă mitrală
Recomandări de examinare: rg faţă şi profil, ARM, - cardiopatii congenitale
eeocardiografie, angiografie - hemangiomatoza capilară
Diagnostic diferenţial: în funcţie de etiologia leziunii - tumori de AS
cardiace sau vasculare centrale - drenaj venos aberant
Lista de verificare: creşterea dimensională a mantalei, - maladie venoocluzivă pulmonară primitivă
mărire hiluri, modificările desenului vascular, modificări cord. Morfopatologie
hipertrofie/fibroza a intimei venoase cu reducerea
elasticităţii parietale şi modificări ale fluxului, presiunii şi de-
131.VI.2. Sindromul vascular capilar bitului cu creşterea presiunii intralumenale peste I OmmHg;
- când presiunea capilară depăşeşte 20mmHg - semne
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia deHTPV
- acută
Definiţie: ansamblul modificărilor radiologice alveolare, - insuficienţa acută VS
intersti-ţiale, bronşice şi pleurale şi răsunetul lor vascular - dilataţie de VS prin rupturi de cordaje valvulare/
pulmonar. disfuncţii de proteză valvulară mitrală
Etiologie: compromiterea patului capilar pulmonar prin - cronică
procese de fibroză sau hiperinflaţia alveolară cu hiperpresiune - stenoza mitrală
asupra capilarelor. - insuficienţa mitrală
Morfopatologie: modificările parenchimatoase pulmona- - stenoza+ insuficienţa mitrală (boală mitrală)
re determină modificări ale fiziologici circulaţiei pulmonare Imagistică - metode: RX, CT, ecocardiografie, angio-
precapilare cu apariţia semnelor de HTPA grafie, IRM
_,,,,;- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
440 Radiologie imagistii'â medicalii
RX: metabolice, dar care poate fi ajutat în funcţia sa prin astfel

- acută: de mijloace, în scop de:
- EPA, consecinţa leziunilor alveolare= sdr alveolar - diagnostic, prevenire, monitorizare, tratament sau
nesistematizat, bilateral, în „aripi de fluture"; IS mult alinare a durerii;
mărită, bombare trunchi AP diagnostic, supraveghere, tratament sau compensare a
- cronică: unei leziuni ori a unui handicap;
- ştergerea mantalei, egalizare baze-vârfuri urmată investigaţie, înlocuire ori modificare a anatomici sau a
de redistribuţie baze-vârfuri cu evidenţierea venelor unui proces fiziologic;
paramediastinale din lobii superiori (linii Sylla); Tipuri de dispozitive utilizate în patologia toracică:
- modificări interstiţiale (linii Kerley, micronoduli catetere, catetere cu cameră implantabilă, tuburi de drcn,
interstiţiali, desen reticular), alveolare (sdr alveo- pacemaker.
lar nesistematizat), ulterior asociere de semne de Metode: RX, CT
HTPA; Aspect radioimagistic:
- mărire de AS, în timp mărire de ID; se are în vedere că este vorba de tuburi din masă plas-
- în caz de IM, StM + IM: modificări cardiace cores- tică, cu sau fără marcaj radiologic (în strnctura tubului este
punzătoare integrat un marcaj liniar radioopac), sau electrozi (în cazul
CT: similar cu semnele radiologice convenţionale pacemakerului).
IRM + ARM: evidenţierea etiologiei cardiace a HTPV, - trebuie precizat orificiul de intrare, traiectul proiecţiei
ulterior HTPV + HTPA şi modificările de calibru şi teritoriu radiologice care trebuie coroborat cu calea anatomică de
a circulaţiei pulmonare centrale. introducere şi localizarea corectă, anatomică şi ca proiecţie
Ecocardiografie: evidenţierea etiologiei cardiace a HTPV radiologică, a extremităţii distale a dispozitivului medical.
şi/sau modificările trunchi AP - se verifică şi se precizează eventualele complicaţii ime-
Angiografie: evidenţierea etiologiei cardiace a HTPV; diate sau tardive apărute ca şi consecinţă a manevrei invazive
evaluează modificările de calibru şi teritoriu a circulaţiei de instalare a dispozitivului medical.
pulmonare Poziţia corectă de plasare:
Recomandări de examinare: Rg faţă şi profil, ARM, pentru aprecierea poziţionării corecte a dispozitivului
ecocardiografie, angiografie trebuie cunoscut din documentele medicale sau din justifica-
Diagnostic diferenţial: în funcţie de etiologia leziunii rea practicii radiologice: scopul introducerii dispozitivului,
cardiace sau vascular centrale calea de abord şi traiectul anatomic de introducere.
Lista de verificare: ştergerea mantalei pulmonare, mărire - se precizează localizarea extremităţii distale a dispozi-
hiluri, linii septale, modificări cord. tivului şi poziţia sa pe tot traiectul străbătut, cu raporturile
anatomice de vecinătate.
Complicaţii posibile:
- cuduri ale dispozitivului, care pot atrage incorecta
132. Cunoaşterea aspectului radio-ima- funcţionare a acestuia;
gistic, poziţia corectă de plasare şi posi- - extremitatea distală a dispozitivului se află în altă parte
bilele complicaţii asociate plasamentului decât cea scontată de operator;
ruptură şi migrare;
greşit al dispozitivelor medicale utilizate - emfizem subcutanat;
în patologia toracică - hematom parietal;
hidropneumotorax;
Constantin Zaharia leziuni parenchimatoase pulmonare, cu apariţia de
elemente de sindrom alveolar;
Definiţie: dispozitiv medical: orice instrument, aparat, - leziuni mediastinale;
mecanism, material sau alt articol utilizat singur sau în leziuni pericardice.
combinaţie, inclusiv software necesar pentru aplicarea lui Recomandări de examinare:
corectă, destinat de producător să fie folosit pentrn om şi care - radiografia toracică: metoda de primă intenţie, pentru
nu îşi îndeplineşte acţiunea principală prevăzută în/sau pe monitorizarea imediată a procedurii de instalare a dispozi-
corpul uman prin mijloace farmacologice, imunologice sau tivului medical.
Capitolul 5. Radiologia toracelui 441
CT: metodă complementară, specifică pentru mediastin III. Afecţiunile inflamatorii acute interstiţiale
şi cord
Lista de verificare: cunoaşterea dispozitivelor medicale IV. Afecţiunile inflamatorii cronice interstiţiale
utilizate; excluderea altor dispozitive suprapuse pe suprafaţa 1. Micoze
de expunere. a. Histoplasmoza
b. Aspergiloza
2. Pneumoconioze
Bibliografie a. Silicoza
1. Georgescu SA. Zaharia C - Radiologie şi Imagistică Medicală; b. Azbestoza
Ed. Universitară „Carol Davila" Bucureşti, 2003 c. Antracoza
2. Legea 176/ 2000 3. Microlitiaza pulmonară alveolară
V. Afecţiunile inflamatorii bronşice
133. Diagnosticul radio-imagistic al
afectiunilor
' inflamatorii acute si
, cronice Bibliografie
alveolare, interstiţiale, bronşice 1. Fraser RS, Muller NL, Co/man N, Pare PD - Fraser and Pare s
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed. WB Saunders, Phila-
delphia, 1999
I. Afecţiunile inflamatorii acute alveolare

1. Pneumonia cu Diplococcus pneumoniae
2. Pneumonia cu stafilococul auriu
133.1. Diagnosticul radiologic al
3. Pneumonia cu Streptococcus pyogenes afectiunilor
, inflamatorii acute alveolare
4. Pneumonia cu Bacillus anthracis Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
5. Pneumonia cu Listeria monocytogenes
6. Pneumonia cu Pseudomonas aeruginosa Etiologie:
7. Pneumonia cu Pseudomonas pseudomallei - infecţii; cauze hemodinamice; toxice; tumorale
(Malleomyces pseudomallei, Loefflerella Simptome / semne:
whitmore) în funcţie de etiologie
8. Pneumonia cu Klebsiella şi Aerobacter Imagistică - metode: RX, CT
9. Pneumonia cu Escherichia coli RX: tehnică
I O. Pneumonia cu Bacillus proteus vezi subiect 130
11. Pneumonia cu Salmonella - se pot adăuga modificările cardiovasculare determi-
nante:
12. Pneumonia cu Hemophilus influenzae
- hiluri mari de tip vascular
13. Pneumonia cu Hemophilus (bordetella)
- ± dilataţii arteriale perihilare
pertussis - cord cu VD mărit± AD mărit - insuficienţă tricuspidiană
14. Pneumonia cu Pasteurella tularensis funcţională
15. Pneumonia cu Pasteurella pestis - rectitudine / bombare trunchi AP care se poate asocia
16. Pneumonia cu Malleomyces mallei cu VS mărit
17. Pneumonii determinate de bacterii anaerobe - în SM apare AS mărit
18. Pneumonii cu speciile bacteroides CT (pentru toate inflamaţiile acute):
19. Pneumonii cu streptococcul microaerophilic - similar cu Rgr;
20. Pneumonii cu bacili fusifom1i şi spirochete - eventual HRCT pentrn detalii de fineţe.
Recomandări de examinare: (pentru toate inflamaţiile
21. Abcesul pulmonar acut
acute) Rgr. faţă şi profil, eventual CT (metoda diagnostică
II. Afecţiunile inflamatorii cronice alveolare de elecţie).
_,,11,- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
---
133.1.1. Pneumonia cu Diplococcus - anamneza: infecţie preexistenţă a căilor aeriene supe-

rioare;
pneumoniae - tusea, neproductivă la început, apoi cu expectoraţii
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia ,,ruginii"(cu sânge) sau verzui.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Etiologie: Rgr:
- există 75 de varietăţi de Pneumococi; pneumoniile la - opacitate omogenă în parenchimul pulmonar ce se în-
om sunt determinate de tipurile I, III, IV, VII. vecinează cu o suprafaţă pleurală viscerală - fie interlobară,
- Diplococcus pneumoniae - germen Gram pozitiv fie de pe convexitatea plămânului;

- se adună în perechi sau lanţuri scurte - pe examenul - datorită mecanismelor de răspândire, nu sunt respectate
din picături limitele segmentare (diagnostic diferenţial cu bronhopneu-
Epidemiologie: monia);
- incidenţa bolii - neschimbată - în ciuda faptului că multe - contrar termenului de pneumonie lobară, rareori este
pneumonii pneumococice sunt tratate cu antibiotice acasă sau un întreg lob afectat;
devin sterile în cultură. - bronhograma aerică prezentă ( absenţa ei pune la îndo-
- cazuri fulminante - la alcoolici şi vagabonzi. ială diagnosticul);
- mai frecvente la bărbaţii între 30-50-ani; predilecţie - datorită faptului că procesul patologic constă în înlo-
pentru vârstnici ( era fatală în era preantibiotice); tipul II - a cuirea aerului cu exudat inflamator, pierderea de volum pul-
dispărut (înainte era cel mai frecvent) monar este minimă/absentă în stadiul acut al bolii; în timpul
- incidenţa mai mare iama şi la începutul primăverii; în rezoluţiei există un grad de atelectazie ( datorită prezenţei
epidemiile de gripă. exudatului în căile aeriene - obstrucţie);

Morfopatologie: - de obicei, boala este limitată la un lob, dar poate apărea
- este pneumonie de aspiraţie - din căile aeriene su- simultan în 2 sau mai mulţi lobi;
perioare microbul ajunge în plămân, porţiunile inferioare, - în tratament adecvat - rezoluţie radiologică rapidă -
datorită gravitaţiei (lobul inferior şi segmentele posterioare revenire la normal în 10-14 zile; la cei netrataţi poate dura
ale lobului superior); şi 7 săptămâni;
- bacteria ajunge în spaţiile aeriene cele mai periferice ale - cavitaţia este rară; apare gangrenă masivă pulmonară,
plămânului şi determină iniţial o extindere a edemului infla- cu confluarea unor mase neregulate de plămân necrotic
mator - permite o multiplicare rapidă a microorganismelor; într-o cavitate centrală mare (necroza e datorată trombozei
- exudatul încărcat cu bacterii se propagă rapid centripet, vasculare);
din alveolă în alveolă şi din acin în acin prin porii Kohn - - foarte rar se asociază pleurezie.
consolidare omogenă (morfologic şi radiologic) şi distribuţie Diagnostic diferenţial: alte pneumonii
nonsegmentară (nu respectă limitele segmentare) = stadiul Lista de verificare: opacitate alveolară sistematizată cu
de hepatizaţie roşie; bronhogramă aerică.
- progresia răspunsului imun - angorjarea capilarelor din

septurile alveolare şi apariţia PMN şi eritrocite în exudatul
alveolar; 133.1.2. Pneumonia cu stafilococul auriu
- mai târziu - stadiul de hepatizaţie galbenă/gri: alveole
fără aer, pline cu fibrină şi PMN, dispariţia congestiei, capi-
larele alveolare devin moi;
- urmează rezoluţia: macrofagele invadează alveolele Etiologie: germen Gram pozitiv; produce coagulaza
şi includ PMN ce conţin bacteria, capilarele se deschid şi - determinăpatogenicitatea pentru om, hemolizine, entero-
sângele curge prin ele; se poate face treptat (pe zi ce trece), la toxină.
periferia focarului, resorbţie centrală sau în «tablă de şah»; Epidemiologie:
- poate apărea o rezoluţie incompletă: fibroză ce se dez- - a înlocuit Streptococcus pyogenes drept cauză cea mai
voltă mai mult în regiunile subpleurale. frecventă a bronhopneumoniei pulmonare;
Simptome / semne: - complică frecvent o inflamaţie virală său apare la
debut brusc cu febră, frisoane, tuse, expectoraţie mini- pacienţi spitalizaţi, cu imunitate scăzută datorită unei boli
mă, durere intensă pleurală; sau operaţii;
Capitolul toruce!u1
- sugarii (copii sub I an) sunt foarte susceptibili la pne- - evoluţie: rezoluţii complete, pahipleurite(rar).
umonia stafilococică ( cea mai frecventă cauză de moarte - la adulţi: bilaterală (60%); fonnarea de abcese ce co-
datorată inflamării aparatului respirator la sugari); munică cu arborele bronşic şi conţin lichid (25-75%); perete
- nou-născuţii se contaminează în spital - prima afectată c intern foarte neregulat; pot fi multiple; pot creşte în dimensi-
regiunea periombilicală, apoi căile respiratorii superioare; une datorită obstrucţiei prin valvă expiratorie a comunicării
- pneumonia stafilococică apare foarte rar la adulţi bronşice, dar nu se formează pneumatocele;
sănătoşi. - evoluţie: rezoluţii complete în câteva săptămâni; când
Morfopatologie: au existat abcese - rămân bule reziduale cu pereţi subţiri, care
- depinde de rapiditatea de progresiune a bolii; pot comunica liber cu bronhiile; efuziune pleurală/empieme
- în formele acute fulminante - tablou de edem pulmonar în 50% din cazuri.
hemoragic sever: boala începe în căile aeriene cu distrugerea Diagnostic diferenţial: alte pneumonii, mai ales alţi coci,
epiteliilor bronşice şi infiltrare cu PMN, alveole umplute cu granulomatoza Wegener, EPA
material proteic, sânge şi puţine PMN - bacteriile se găsesc Lista de verificare: opacităţi nesistematizate de tip pne-
şi în exudatul bronşic şi în cel alveolar. umonic, frecvent asociate cu cavităţi.
- în formele cu progresie insidioasă - tablou de con-
solidare a unităţii aciuare din jurnl căilor respiratorii - se
formează abcese peribronşice ce comunică cu lumenul căilor 133.1.3. Pneumonia cu Streptococcus
respiratorii - această comunicare pennite intrarea aerului în
pungile abceselor şi formarea pneumatocelelor; pot creşte
pyogenes
rapid, enorm, mai mult la copii (ca urmare a mecanismului Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
de valvă cu ventil expirator de la locul perforării)
- infiltrare generalizată a interstiţiului pulmonar cu PMN Etiologie:
şi macrofage. - germen Gram pozitiv- Streptococcus B hemolitic, grup
Simptome/ semne: A Lancefield
- la copii: debut brusc, cu febră, tahipnee, cianoză; ne- - apare în picături sub formă de lanţuri
cesar tratament prompt pentru a salva viaţa; - cultura pe sânge - au în jur B - hemoliză tipică; din
la copii şi adulţi: după gripă (mai puţin de 14 zile de la spută/lichid pleural:
debutul gripei); nespitalizaţi, aparent sănătoşi - debut brusc - foarte sensibil la penicilină şi nu dezvoltă rezistenţă
cu durere pleurală, tuse, expectoraţie purulentă galbenă; la cei Epidemiologie:
spitalizaţi debut insidios cu tuse, febră, expectoraţii purulente - unnează pojarului / pertussis / în pandemii gripale;
cu striuri sanguine. - pneumonia acută streptococică e rară azi, apare în
Imagistică - metode: Rgr, CT epidemii; după apariţia pojarului/ alte boli ale copilăriei; rar
Rgr: după o faringită / amigdalită streptococică.
aspect de pneumonie tipică segmentară sau apare mai mult în lunile friguroase;
- bronhopneumonie confluentă, ( cea mai frecventă - bacteria pătrunde în plămâni prin inhalare / aspirare
formă) - mai mulţi noduli alveolari diseminaţi în plămâni, - sub influenţa gravitaţiei ajunge în porţiunile cele mai infe-
câteodată cu margini rău definite sau confluenţi; rioare ale plămânului - localizare în lobul inferior.
- exudatul în căile aeriene induce un grad de colaps Morfopatologie:
segrnentar ce însoţeşte consolidarea; rareori se observă bron- - severitatea bolii se corelează cu examenul morfopa-
hogramă aerică (prezenţa ei = diagnostic dubios) tologie;
- la copii: - opacitatea pneumonică se dezvoltă foarte - în era preantibiotice erau fulminante (deces în 36 ore) -
rapid; afectează un lob întreg/multilobar; dezvoltă pneuma- la necropsie: efuziunile pleurale severe sero-sangvinolente şi
tocele (40-60%) = spaţii chistice cu pereţi subţiri; rezultat al edem al parenchimului pulmonar, mai mare în lobul inferior
obstrucţiei prin valvă expiratorie a comunicării dintre abcesul şi infecţie acută peribronşică şi bronhiolară cu infiltrare cu
peribronşic şi lumenul bronşic; multe au nivel lichid; apar de PMN şi leziuni bronhice.
obicei în prima săptămână a pneumoniei; dispar spontan în - alveolele şi bronhiile sunt pline cu lichid de edem,
6 săptămâni sau persistă câteva luni; hematii şi bacterii;
- complicaţii: pneumatocele, pneumotorax, efuziuni ple- - necroză periferică alveolară şi dezvoltarea de cavităţi
urale/empiem (90% pot masca consolidare pulmonară); - la cei care supravieţuiesc 4-5 zile;
la cei cu boală mai puţin acută, cu pertussis / oreion limfatici; aici sporii germinează în forma vegetativă, se
- pneumonie stafilococică; consolidare peribronşică şi cu multiplică, însoţindu-se de edem în ganglionii limfatici,
leziuni mai mici ale epiteliilor bronhice şi infiltrări cu PMN şi diseminare prin sânge către plămân (pneumonite), meninge,
limfocite în parenchimul periferic, cu combinaţie de infecţie splină, intestine;
şi colaps. - frecvent apar şi efuziuni pleurale;
- empiemul e asociat întotdeauna în cazurile letale de - intrarea microorganismelor prin piele determină bacte-
pneumonie streptococică. riemii, apoi boală pulmonară;
Simptome / semne: - cea mai importantă caracteristică morfologică la nivelul
- debut brusc: durere pleurală, frisoane, febră, tuse pro- toracelui este edemul ganglionilor limfatici;
ductivă (expectoraţie purulentă, frecvent pătată cu sânge); - bronhiile mari sunt pline cu sânge şi mucus;
- semne: arii de scădere a murmurului vezicular, raluri - nu există PMN în exudatul infecţiei atât timp cât nu
şi ronhusuri, semne de efuziune pleurală; există suprainfecţie piogenă.
- diagnostic pozitiv: cultura din spută, lichid pleural, mai - splina poate fi mărită.
puţin sânge; antiser pentru identificarea tipului; în stadiile Simptome / semne:
terminale se găsesc Ac în ser; creşterea leucocitelor. - iniţial, după inhalarea sporilor, nespecifice: febră medie,
- complicaţii: frecvent pahipleurite, bronşiectazii (mai mialgii, tuse neproductivă, frecvent senzaţia de opresiune
mult la copii ce au exanteme); glomerulonefrită. toracică;
Imagistică - metode: Rgr, CT - stadiul II - instalat brusc, în câteva zile: dispnee acută,
Rgr: cianoză, tahicardie, febră, şi/sau şoc; pot apărea transpiraţii
- foarte asemănătoare cu pneumonia stafilococică; difuze, edem acut la nivel toracic şi gât; stridor (compresia
- opacitate omogenă de tip pneumonic sau pătată de tip căilor aeriene superioare de ganglioni măriţi); - expectoraţie
bronhopneumonie; segmentară; sanguină şi spumoasă; la examenul fizic: crepitante bilaterale,
- nu există tendinţa de dezvoltare a pneumatocelelor; semne de pleurezie, semne de meningită.
- pot apărea abcese pulmonare, cavitaţii, empiem - frec- majoritatea pacienţilor mor în 24 ore de la instalarea
vent ( era şi mai frecvent în era preantibiotice). stadiului li.
Diagnostic diferenţial: - diagnostic: cultura din sânge, LCR, spută; nu se poate
alte pneumonii, bronhopneumonii. aştepta rezultatul, trebuie tratament prompt; pe baza anam-
Lista de verificare: nezei: boală febrilă acută la o persoană expusă profesional
- opacităţi de tip pneumonic/bronhopneumonie, frecvent la sporii de antrax; şi cu evidenţierea radiologică a măririi
asociate cu cavităţi. mediastinale.
Rgr:
133.1.4. Pneumonia cu Bacillus anthracis - lărgire mediastinală (mărirea ganglionilor limfatici) -
are importanţă diagnostică dacă apare acut la un pacient cu
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia expunere profesională;
- opacităţi nesegmentare pătate în plămân;
Etiologie: efuziuni pleurale.
- antraxul este, în principal, o boală a vacilor, oilor, CT:
caprelor; infecţia omului era frecventă înainte, dar măsurile - similar cu Rx;
profilactice ale secolului XX au eradicat-o; germene Gram - aspect de geam mat
pozitiv, ce formează spori, în formă de băţ; poate contamina Recomandări de examinare:
blana animalelor şi poate fi importată în lână sau piele, boala - Rg faţă •şi profil, CT.
e mai frecventă la cei care lucrează în industria lânii; germene Diagnostic diferenţial:
foarte virulent, risc ridicat al celor care vin în contact cu el -EPA
în laborator; nu există predilecţie sezonieră; infecţia poate fi - alte cauze de bronhopneumonie
localizată predominant Ia nivel cutanat. - adenopatii mediastinale de alte cauze
- după inhalare, sporii ajung în alveole; înglobaţi de - opacităţi nesistematizate cu adenopatii mediastinale;
macrofagc trec prin vasele limfatice şi ajung în ganglionii -- context de expunere profesională
445
133.1.5. Pneumonia cu Listeria - microorganismele se găsesc în gâtul personalului spi-

talului şi al pacienţilor;
monocytogenes - pacienţii ce se îmbolnăvesc au fost în contact cu o
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia sursă puternic infectată (răni, arsuri, infecţii urinare, mai
ales infecţii respiratorii) sau au aspirat un număr ridicat de
bacili din soluţii saline, antiseptice, săpun, creme, geluri sau
Etiologie:
alte substanţe folosite în îngrijirea traheostomiilor sau în
boală infecţioasă rară, în care implicarea plămânului şi
depozitele cateterelor de aspirare;
a pleurei e rară; de obicei afectează meningele şi endometrul
- cea mai frecventă sursă de contaminare: nebulizatoarc
(cauză de avorturi repetate); frecventă la cei cu neoplazii ale
ataşate de ventilatoarele artificiale;
sistemului reticulo-endotelial; gem1en Gram pozitiv; creşte
- inhalarea bacteriei: pneumonii, mai mult la sugari şi
bine pe majoritatea mediilor standard; seamănă cu difteroizii;
copii cu boli cardiace congenitale, adulţi cu boli cronice pul-
bacterie recunoscută datorită acţiunii hemolitice pe sânge şi
monare, IC congestivă, diabet zaharat, alcoolism, boli renale,
motilităţii când este incubată la temperatura camerei.
trahcostomii (în perioada postoperatorie imediată);
Morfopatologie:
- pneumonia cu Pseudomonas aeruginosa apare mai
- inhalare, ingestie, contact direct cu mâncare sau produse
frecvent la pacienţi spitalizaţi, cu boli debilitante, tratate cu
animale contaminate;
unul sau mai multe antibiotice, cu traheostomii;
- afectarea pulmonară/pleurală e rară - pe cale sanguină;
- intrarea microorganismelor în corp se poate face direct
- consolidare pulmonară (lob inferior) şi/sau efuziuni
prin sânge, datorită contaminării unui cateter i.v.
pleurale;
Morfopatologie:
- rar cavităţi.
- prin aspirare: afectează segmentele posterioare ale lo-
Simptome / semne:
bului inferior; microabcese în spaţiul pcribronşic cu necroza
mononucleoză infecţioasă;
peretelui alveolar din parenchimul pulmonar; pot să nu aibă
- se poate transmite genetic.
pereţi proprii; arii focale de atelectazie şi emfizem; efuziuni
pleurale.
Rg:
- bacteriemii: infarcte nodulare cu infiltrare masivă bacte-
pneumonie segmentară/subsegmentară
riană a pereţilor arteriali+ venoşi; leziuni caracteristice cutana-
- pleurezie
te: ecthyma gan 6rrcnosum - începe ca o veziculă, se necrozează.
Diagnostic diferenţial: alte pneumonii.
Simptome / semne:
Lista de verificare: opacităţi de tip pneumonic, frecvent
- o infecţie a căilor aeriene superioare poate precede
asociate cu pleurezie.
pneumonia;
- debut brusc cu febră, frisoane, dispnee severă, tuse pro-
ductivă cu expectoraţie galbenă/verde şi/sau striuri sanguine;
133.1.6. Pneumonia cu Pseudomonas rar durere pleurală, deşi empiemul e frecvent; bradicardie;
aeruginosa curbe de temperatură evocatoare - au un vârf mai mare
dimineaţa, decât seara.
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia - leucocite normale în stadiile iniţiale, apoi cresc la 20.000;
- eozinofile crescute;
Epidemiologie: forma bacteriemică - greu de diagnosticat în stadiul
- microorganism Gram negativ, bacil, ocazional apare în iniţial, doar apariţia colapsului circulator şi a leziunilor cu-
culturi din spută la subiecţi sănătoşi (care s-au tratat recent cu tanate tipice evocă diagnosticul;
antibiotice); boală asemănătoare cu pneumonia stafilococică, - forma inhalatorie- diagnosticare prin culturi repetate cu
mai frecventă la tineri şi vârstnici cu boli debilitante; creştere abundentă, chiar pură a PA din sânge: când diagnos-
- frecvent infecţie intraspitalicească; ticul e suspectat, hemocultura poate fi pozitivă cu câteva zile
- creşte şi se multiplică în medii lichide, chiar şi în soluţia înainte de pozitivarea sputei ( forma bacteriemică).
antiseptică ce se utilizează pentru sterilizarea echipamentului Imagistică - metode: Rgr, CT
de aspirare; Rg:
- epidemii în creşe datorită infectării robinetelor, respira- - diferă de restul pneumoniilor determinate de germeni
toarelor sau resuscitatoarelor din camera de naştere; Gram negativ; asemănătoare cu pneumonia stafilococică;
_,,_ ____________________________ _
446 Radiologie medicalii
afectează segmentele posterioare ale lobului inferior/ mică; abcese în viscere, oase, articulaţii, piele; existenţa unor
mai mulţi lobi; boli de bază ce cresc susceptibilitatea la infecţie.
- mici noduli multipli (0.3-0.5 cm) şi arii mici de - laborator: leucocite normale/ crescute moderat; culturi
hipertransparenţă (microabccse ); tind să conflueze - arii din spută, urină, sânge, LCR; nu există test cutanat specific;
omogene de consolidare (2cm sau mai mari), simulează o testul de aglutinare poate ajuta diagnosticul când culturile
pneumonie acută a spaţiului aerian, cu bronhogramă aerică sunt negative;
prezentă; Imagistică - metode: Rgr, CT
efuziuni pleurale frecvente. Rgr: există două tablouri radiologice şi clinice: acut şi cronic;
infecţie pe cale sanguină - tablou radiografic mai difuz - acut: mai frecvent; noduli neregulaţi 4-1 O mm,
şi pătat - de bronhopneumonie. diseminaţi bilateral, cu contur şters şi tendinţă la mărire,
Diagnostic diferenţial: pneumonia stafilococică, alte confluenţă şi cavitaţie; în faza terminală: grupuri locale de
pneumonii, bronhopneumonii. opacităţi confluente ce seamănă cu o consolidare omogenă,
Lista de verificare: opacităţi de tip pneumonic± cavităţi. în unul sau mai mulţi lobi.
- cronic: ,,pneumonic nerezolvată"; asociată cu cavitaţie;
fără creşterea ganglionilor limfatici; seamănă cu TBC; nu
133.1.7. Pneumonia cu Pseudomonas pse- apar efuziuni pleurale.

Diagnostic diferenţial: TBC - principal, ale pneumonii.
udomallei (Malleomyces pseudomallei, Lista de verificare: opacităţi de tip pneumonic.
Loefflerella whitmore)
133.1.8. Pneumonia cu Klebsiella şi
Etiologie: bacil Gram negativ mobil, pleomorfic, cu ½ Aerobacter
flageli la un pol; nu are capsulă; poate fi izolat pe toate mediile
de cultură în condiţii aerobe/anaerobe; are reacţie enzimatică
specifică şi fermentează zahărul diagnostic diferenţial cu
Malleomyces Mallei (boală a cailor). Etiologie:
Epidemiologie: - bacteriile au asemănări antigenice; pneumoniile deter-
- melioidoza (boală tropicală); apare la rozătoare, pi- minate de ele sunt de două tipuri:
sici, câini; endemică în Ceylon, India, Binnania, Indiile de pneumonii acute fulminante de spaţii aeriene: 1-5% din
est - se găseşte în pământ;rară în America de Nord; nu are pneumoniile acute alveolare; detem1inate de bacilul Friedlan-
predominanţă sezonieră, de vârstă sau de sex; în ariile ende- dcr (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella edwardsii edwardsii,
mice - testele serologice arată că boala are o mare răspândire, Klebsiella edwardsii atlantae) şi
pacienţii fiind asimptomatici. - pneumonii cronice insidioase: apar la pacienţii cu
- infecţia umană este dobândită - prin poartă cutanată/ boli cronice pulmonare, determinate de diferite tipuri de
respiratorie (alimente contaminate cu excremente de animal); Aerobacter.
nu există transmiterea bolii de la om la om. pneumonia acută fulminantă apare de obicei la bărbaţi,
Morfopatologie: multiple abcese mici în plămân, splină, decada 6-7; asociată invariabil cu o boală: diabet, alcoolism;
ganglioni, ficat rinichi. mortalitate 50% - în primele 48 ore de la debut.
Simptome / semne: pneumoniile cronice - la cei cu o boală pulmonară
- debut în.forma acută - brusc, precedat de o scurtă peri- cronică; identificarea Klebsiella aerobacter în spută nu are
oadă de rău general, anorexie, diaree; febră înaltă, frisoane, semnificaţie etiologică.
tuse, expectoraţie purulentă, cu striuri sanguine, dispnee, Epidemiologie: Klebsiella: bacil încapsulat Gram nega-
durere pleurală. tiv; culturi ce apar sub formă de colonii mari mucoide, gela-
- urmat rapid de diseminare bacteriemică - abcese miliare tinoase; tipurile I-VI - bacteriile Friedlander se pot identifica
viscerale, osoase; prostraţie; moarte în câteva zile. cu ajutorul antiserurilor.
- cronic: mai frecvent, mimează clinic şi radiografic TBC Morfopatologie:
pulmonar, diagnosticul diferenţial pe baza testului cutanat la - contaminare prin inhalare, sub influenţa gravitaţiei
tuberculină negativă şi istoric de rezidenţă într-o arie ende- ajung în porţiunile declive pulmonare (porţiunea posterioară
a lobului superior şi porţiunea superioară a lobului inferior); 133.1.9. Pneumonia cu Escherichia coli
pneumonia acută e de obicei unilaterală, mai frecventă pe
dreapta. Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
- macroscopic: plămânul consolidate rosu-gri, cu cavităţi;
- microscopic: spaţii aeriene periferice umplute cu lichid Etiologie: cauză rară de bronhopneumonie; tinde să
de edem ce conţine mulţi bacili Gram negativ, celule mono- afecteze pacienţii debilitaţi, ocazional nou-născuţi (aspirare
nucleare (iniţial), apoi PMN; lichid amniotic); bacili Gram negativ; se găseşte în nas şi
- extensie spre pleură - empiem; gât la pacienţii ce primesc antibiotice; la cei cu boli pulmo-
necroza masivă pulmonară poate determina formarea nare cronice/genitourinare; infecţie mai frecventă iarna şi
unor cavităţi uriaşe. primăvara.
Simptome / semne: Morfopatologie: pneumonie hemoragică, angorjare
- pneumonia acută apare la bătrâni, persoane debilitate capilară, exudat proteic în alveole.
(mai mult la alcoolici); Simptome / semne:
- debut brusc, cu prostraţie, durere la respiraţie, cianoză, - preexistenţa unei boli;
febră moderată, dispnee severă, expectoraţie cu tentă verde, - debut brusc cu febră, frisoane, dispnee, durere pleurală,
purulentă, cu striuri sanguine sau cărămizii şi gelatinoase. tuse, expectoraţie galbenă, rar pătată cu sânge;
- după debut: stare de rău general, frisoane, scurtare a - simptome gastro-intestinale: greaţă, durere abdominală,
respiraţiei, dar majoritatea pacienţilor la internare se află în şoc; disfagie, diaree;
laborator: leucocitele cresc moderat în mod normal sau - debutul poate fi fulminant, cu şoc, poate duce la moarte;
scad până la prag nefavorabil; bacteriemii frecvente. - doar raluri bazale;
- diagnostic: suspiciune clinică şi radiografică; examen - empiemul poate determina scăderea murmurului vezi-
din spută - preponderent bacili Gram negativ, necesită terapie cular: atenuare/silenţiu
imediată cu antibiotice (nu se aşteaptă rezultatul culturilor) - laborator: leucocite scăzute/ crescute (pânăla20 .000/mm3)
- complicaţii: empiem, pericardită, meningită. - diagnostic - cultură cu creştere predominantă l pură a
Imagistică - metode: Rgr, CT Escherichia coli; cultură pozitivă din sânge/lichid pleural e
Rg: argument ca bacteria e patogenă.
- pneumonia acută cu bacil Friedlander: pneumonie acută Imagistică - metode: Rgr, CT
alveolară asemănătoare cu pneumonia pneumococică; Rg:
opacitate pulmonară omogenă cu bronhogramă aerică; - bronhopneumonie pătată/confluentă
- fără distribuţie segmentară precisă; - asociate efuziuni pleurale.
- pentru diagnostic diferenţial: determină creşterea volu- Diagnostic diferenţial: alte bronhopneumonii.
mului parenchimului pulmonar afectat şi „umflarea", bom- Lista de verificare: opacităţi de tip bronhopneumonie.
barea scizurilor interlobare; tendinţa la abcedare şi cavitare;
efuziuni pleurale (empieme) mai frecvente.
- creşterea volumului pulmonar nu e regulă, poate exista 133.1.10. Pneumonia cu Bacillus proteus
pneumonie acută alveolară cu volum normal/scăzut determi-
nată de bacilul Friedlander.
- abcesele şi cavităţile multiloculare/uniloculare se dezvol-
tă foarte rapid dacă pacientul supravieţuieşte în primele 48 ore. Etiologie:
- separarea unor mase mari de plămân necrozat într-o - majoritatea pacienţilor au o boală preexistentă: pulmo-
cavitate a unui abces apare rar, la fel ca în pneumonia pne- nară cronică I extrapulmonară (DZ, alcoolism)
umococică. - e mai frecventă asociată cu pacienţi care prezintă
- câteodată
boala acută suferă o rezoluţie parţială: faza infecţie urinară (asemănător cu Escherichia coli);
cronică cu cavitaţie şi persistenţa culturilor pozitive pentru - intră în plămân prin inhalare.
Klebsiella pneumoniae, tablou radiologic asemănător cu TBC Simptome / semne:
fibroproductivă. - debut şi evoluţie insidioasă (faţă de alte pneumonii cu
Diagnostic diferenţial: alte pneumonii - stafilococică., germeni Gram negativ);
pneumococică, TBC. - câteva săptămâni înainte de internare: stare de rău, se
Lista de verificare: opacităţi de tip pneumonic. agravează simptomele;
_,.11,---------------------------------
- simptomele devin mai severe, apare durere pleurală, tuse - bacteriemie - tablou miliar acut.
productivă cu spută galbenă purulentă şi/sau striuri sanguine Diagnostic diferenţial:
- febră moderată - alte bronhopneumonii, TBC miliară.
- semne de consolidare pulmonară Lista de verificare:
- laborator: leucocite crescute moderat cu devierea la - opacităţi nesistematizate de tip pneumonic, frecvent
stânga a formulei leucocitare asociate cu cavitaţie.
culturi sanguine negative.
Rgr: 133.1.12. Pneumonia cu Hemophilus
- pneumonie acută alveolară (asemănătoare cu diplococ-
cus pneumoniae, Klebsiella); influenzae
- opacitate omogenă nonsegmentară, mai mare în Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
porţiunile posterioare ale lobului superior şi porţiunile su-
perioare ale lobului inferior;
Etiologie:
- formarea abceselor e frecventă;
- scăderea volumului lobului afectat - devierea traheei cel mai frecvent identificat în culturi din expectoraţia
pulmonară a pacienţilor cu boli cronice pulmonare (deşi există
spre porţiunea lezată;
dubii în privinţa patogenicităţii sale);
- efuziuni pleurale rare.
există mai multe tipuri: 6 au capsulă, diferenţiate în
Diagnostic diferenţial: alte pneumonii.
tipuri; tipul b este cel care probabil determină boală la om;
Lista de verificare: opacităţi sistematizate de tip pneu-
Morfopatologie:
monic, frecvent asociate cu abcese.
produce cel puţin o infecţie bacteriană de suprafaţă la
cei cu bronşite sau bronşiectazii;
- determină epiglotite, bronşite, bronşiolite, bronhopne-
133.1.11. Pneumonia cu Salmonella umonii la copiii foarte mici;
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia - ca agent patogen determină infecţia acută a mucoaselor
căilor respiratorii;
- când urmează unei inflamaţii respiratorii virale poate
Etiologie:
penetra pereţii bronhici şi determină o infecţie peribronşică
- germeni Gram negativ; afectează rar plămânii;
(bronhopneumonie tipică)
- includ S.typhi, S. choleraesuis, S. typhimurium, ± grup C.
Simptome / semne:
de obicei patogene pentru tractul gastro-intestinal; ori-
la sugari - foarte severă, dispnee extremă, febră mare,
care poate determina bronhopneumonie ca urmare a aspirării;
cianoză, duce la bronşiolită acută;
pneumonita difuză ca urmare a bacteriemiei;
- laborator: leucocite normale/ creştere moderată; culturi
infecţia apare în lunile călduroase, sporadic în re-
pozitive din spută, sânge, lichid pleural.
stul anului; pacienţii cu boli maligne diseminate sunt mai
predispuşi la infecţie.
Rgr:
Morfopatologie:
- bronhopneumonia acută apare mai mult în lobul infe-
- depinde de modalitatea de infectare: aspirare - bronho-
rior, frecvent bilaterală;
pneumonie focală; bacteriemie - bronşită supurativă bilaterală
- la adulţi - pneumonia acută alveolară asemănătoare cu
difuză;
pneumonia pneumococică;
- supuraţia şi necroza determină formarea cavităţilor,
- empiem frecvent.
empiem.
Simptome/ semne: evoluţie prelungită, cu febră, frisoa-
- alte bronhopneumonii .
ne, durere pleurală; tuse frecventă neproductivă/ expectoraţie
- pneumonia pneumococică
purulentă.
- opacităţi sistematizate de tip pneumonic, cu evoluţie
Rgr:
rapidă
aspirare: bronhopneumonie segmentară, cavitaţie, efu-
ziune pleurală (empiem);
Capitolu! 5.
133.1.13. Pneumonia cu Hemophilus la progeniturile ei; ingestia cărnii contaminate de la animale

infectate; inhalarea materialelor de cultură în laborator.
(Bordetella) pertussis - 4 forn1e de boală asemănătoare ca patogenie:
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia - forma ulceroglandulară: leziuni cutanate ulcerate şi
creşterea ganglionilor limfatici regionali;
- forma oculoglandulară: infecţia acută a ochiului prin
Etiologie: germen Gram negativ; determină tusea con-
pătrunderea bacteriei în el;
vulsivă (imunitatea determinată de vaccin e limitată - boala
- forma tifoidă: asociată cu bacteriemie; secundară con-
poate apărea şi la adulţi)
taminarea cu came/alt mod de intrare.
Morfopatologie: forma acută: endobronşită şi endobron-
fom1a pulmonară: secundară inhalării bacteriei - la cei
şiolită - pot progresa spre peribronşită, pneumonie interstiţială,
din laboratoare
ulcerarea epiteliilor bronhice şi obstrucţionarea bronhiilor.
Morfopatologie:
Simptome/ semne:
- forma pulmonară se manifestă în parenchimul pulmonar
- apare la copii mai mici de 2 ani; se asociază cu tablou
dintre septurile interlobulare;
clinic caracteristic: tuse paroxistică ce se termină cu un chiot.
- creşterea ganglionilor limfatici regionali; conţin abcese;
- la adulţi: apare mai rar; mai frecvent tuse paroxistică
histologic - necroză întinsă înconjurată de zone infecţioase
uşoară trecătoare, mai greu de diagnosticat.
ce conţin celule mononucleare şi PMN; celulele alveolare
- laborator: limfocitoză moderată, poate deveni severă;
sunt umflate, în pereţii alveolari există infiltraţii celulare
culturi pozitive din exudatul nazofaringian pe mediu Bordet-
mononucleare; exudat infecţios crescut intraalveolar.
Bengou.
- ocazional perforarea abcesului în peretele bronhic:
Imagstică - metode: Rgr, CT
cavitate, expectoraţie a materialului necrotic
Rgr:
- arterită şi tromboliză în alveola pulmonară.
- la copii - combinaţie de atelectazie, pneumonie segmen-
Simptome / semne:
tară (lob inferior, lob mijlociu), mărirea ganglionilor hilari;
- suspiciunea la cei cu expunere profesională (vânător,
nu e sigur că pneumonia a fost determinată de Hemophilus
măcelar, lucrători în laborator) care au jupuit/mâncat iepuri
pertussis sau a fost o infecţie secundară.
sălbatici; la un pacient recent înţepat de o căpuşă;
tendinţă la conglomerare continuă cu ştergerea contu-
- după expunere: dezvoltarea unei ulceraţii cutanate
rurilor cardiace (semnul inimii „lăţoase"- shaggy) - apare în
periferice, creşterea ganglionilor limfatici de drenaj; infecţia
formele mai severe şi prelungite.
pulmonară acută, simptomele sunt asemănătoare cu cele ale
Diagnostic diferenţial: alte pneumonii, alte cauze de
febrei tifoide.
obstrucţii bronşice.
pneumonia apare la 1/3 din cei cu formă ulceroglandu-
Lista de verificare: aspect de bronhopneumonie + ate-
lară şi la ¾ din cei cu formă tifoidă;
lectazic.
- forma pulmonară de afectare parenchimtoasă apare mai
mult la cei care lucrează în laborator; simptomele apar după
2-6 zile de la expunere: senzaţie de strângere substemală; tuse
133.1.14. Pneumonia cu Pasteurella seacă; durere pleuritică toracică; în timp tusea poate deveni
productivă (chiar cu sânge); semne fizice minime.
tularensis
- laborator: culturi direct din leziuni cutanate, ganglioni,
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia spută, sânge - rar pozitive; leucocite normale/scăzute (cres-
cute rar); teste de aglutinare şi/sau culturi pozitive permit
Etiologie: diagnosticarea pozitivă.
- tularemia: boală foarte răspândită ce afectează roză - teste cutanate cu reacţie întârziată tuberculin-like - se
toarele şi micile mamifere; insectele - rezervoare şi vectori; pozitivează în prima săptămână a bolii, concomitent cu
germen Gram negativ, bacil imobil; apariţia aglutininelor.
- tularemia pulmonară acută e rară comparativ cu alte Imagistică - metode: Rgr, CT
pneumonii bacteriene, dar există în SUA, Canada, Scan- Rgr:
dinavia; omul se poate infecta prin rană deschisă pe mâini tablou caracteristic: opacitate omogenă în substratul
după infectare de la iepuri; insecte (căpuşe. ţânţari) - de la lobular ce tinde să devină ovală, asemănător cu abces pul-
animal la om prin înţepături; căpuşa poate transmite bacteria monar acut înainte de dezvoltarea cavităţii;
- marginile consolidate sunt bine circumscrise şi indis- Rgr:

tincte; dimensiuni aproximativ 2-8 cm; leziuni solitare, f'ară - opacitate omogenă parenchimatoasă nesegmentară:
predilecţia pentru vreun lob / rar multiple; poate fi extensivă;
- opacităţi liniare peribronhice; leziuni difuz împrăştiate; - ocazional poate simula un edem pulmonar difuz bi-
ganglioni hilari crescuţi (25-50% cazuri)-ipsilateral; efuziuni lateral;
pleurale (25-50% cazuri); cavitaţie rară. - nu cavitează;
Diagnostic diferenţial: - pot sau nu să apară efuziuni pleurale.
- alte pneumonii, abces, bronhopneumonii. - pneumonia era fatală în 2-4 zile în era preantibiotice; cu
Lista de verificare: antibiotice rezoluţie completă în majoritatea cazurilor.
- aspect de pneumonie organizată + adenopatii hilare. Diagnostic diferenţial:
- alte pneumonii, bronhopneumonii
-EPA
133.1.15. Pneumonia cu Pasteurella pestis Lista de verificare: opacităţi nesistematizate de tip pne-
umonic; simulează EPA. ·
Etiologie: 133.1.16. Pneumonia cu Malleomyces

- ciuma apare în pandemii, azi e controlată prin măsuri
de sănătate publică; bacil Gram negativ scurt, ovoid, bipolar, mallei
ce conţine o endotoxină puternică; mai există arii endemice Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
în Asia, Africa, America de Sud; epidemiile la oameni sunt
precedate de o creştere a ciumei la rozătoare (mai mult
la şobolani, veveriţe); muştele diseminează boală la om: Etiologie: determină o boală contagioasă a cailor, rar a
după o masă de sânge, în timp ce sunt aderente de gazdă, oamenilor; cantonată în emisfera de vest (există cazuri pe tot
ele regurgitează un număr ridicat de bacili care, în 1-5 zile, globul); boala e transmisă de la cal la cal/om şi de la om la
determină o leziune localizată (de obicei pe un picior), cu om; e distinctă faţă de melioidoză.
creşterea ganglionilor limfatici regionali, care devin foarte Morfopatologie: afectează segmentele posterioare ale
sensibili şi pielea de deasupra devine roşie şi fermă= ciuma lobului inferior; microabcese în spaţiul peribronhic cu necroza
bubonică. peretelui alveolar din parenchimul pulmonar.
- bacteriemie şi septicemie de la aceste leziuni - pne- Simptome / semne:
umonie secundară; se poate transmite de la alt om pe cale - celulita feţei; extensie spre ganglionii limfatici regio-
aeriană; nali; majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici;
- rata mortalităţii fără tratament antibiotic- I 00%. boala e suspicionată la cei care stau în Asia sau America
Morfopatologie: de Sud şi au avut contact cu cai şi au ulceraţii orale/nazale;
- pneumonia din ciumă - bronşită severă şi alveolită; arii noduli de-a lungul limfaticelor, pneumonie acută/cronică.
pătate de afectare parenchim ce tind să devină confluente; arii - laborator: culturi-creştere rapidă pe medii obişnuite;
mari de consolidare omogenă nonsegmentară; aria consolida- leucocite normale/scăzute; teste de aglutinare şi fixare a
tă e gri-roşiatică, înconjurată de o zonă hemoragică. complementului; teste cutanate cu maleină (filtrat steril din
microorganisme: edem pulmonar sever: exudatul alve- culturi) - foarte specifice.
olar conţine PMN, macrofage, multe bacterii. Imagistică - metode: Rg, CT
Simptome / semne: Rgr:
- suspiciune la combinaţii: pneumonie confluentă, cu - afectare pulmonară: pneumonie acută cu formare de
febră, dispnee, cianoză, evoluţie nefavorabilă rapidă, tuse cu abcese, empiem, ganglioni hilari crescuţi;
expectoraţie sanguină, spumoasă, durere pleurală; - tabloul clinic variază de la forma fulminantă la forma
- laborator: culturi din spută, sânge, materii aspirate din cronică granulomatoasă asemănătoare cu TBC.
ganglionii crescuţi; leucocitele cresc moderat; Ac prezenţi Diagnostic diferenţial: alte pneumonii, TBC.
în a doua săptămână a bolii: teste de aglutinare / fixare a Lista de verificare:
complementului. opacităţi sistematizate de tip pneumonic, frecvent aso-
Imagistică - metode: Rgr, CT ciate cu abcese+ adenopatii hilare.
----------------------------------------------;·,-
133.1.17. Pneumonii determinate de - infecţia afectează de obicei faringele (mai mult amig-
dalele şi aria peritonsilară), tractul genital feminin, intestinul,
bacterii anaerobe peritoneul.
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia - pneumonia tinde să apară mai mult la două categorii de
pacienţi: femei 30 ani cu boală infecţioasă pelvică şi bărbaţi
în vârstă.
Etiologie:
- 13% din pneumonii şi empiemele detenninate de Gram
- pneumoniile şi empicmul determinate de bacterii ana-
negativ sunt determinate de Bacteroides: apare când mai
erobe sunt asociate cu sepsis orofaringian, la persoanele cu
există altă boală ce determină creşterea susceptibilităţii; o
igienă orală deficitară;
boală concomitentă nuc totuşi necesară (apare şi la persoane
- bacili fusiformi, spirochete, streptococi nanofili;
sănătoase)
când afectarea pulmonară se asociază cu infecţie gastro-
Morfopatologie:
intestinală, agentul cauzal - specii Bacteroides şi Clostridium
- plămânul poate fi afectat în două moduri:
perfingens. ·
aspirarea materiei infecţioase din căile aeriene superi-
- multe laboratoare nu fac de rutină culturi în medii
oare determină pneumonia ce afectează porţiunile posterioare
anaerobe: multe cazuri de pneumonie determinate de micro-
ale plămânului.
organisme anaerobe sunt fals atribuite unor agenţi potenţial
- infarcte septice determinate de emboli din venele peri-
patogeni ce cresc repede pc medii de cultură obisnuite si se
tonsilare sau pelvice, de tromboze ce apar secundar infectiei
găsesc de obicei în căile aeriene superioare ale' oame~ilor
~aringiene, ale sistemului genitourinar sau gastro-intesti~al;
sănătoşi.
mfarctele apar de obicei în lobul inferior si sunt asociate cu
- afectările pulmonare determinate de microorganismele
fom1arca de abcese; e o formă mai frecve~tă decât s-ar crede
anaerobe sunt mai frecvente decât indică rezultatele cultu-
(nu se fac culturi anaerobe).
rilor de rutină (aerobe) - o igienă orală mai bună determină
aceste bacterii, singure sau asociate structurilor mi-
scăderea frecventă a acestor infecţii.
croaerofile, penetrează profund în bronhiolele respiratorii şi
Morfopatologie: pneumoniile şi abcesele ce rezultă din
alveole - pneumonie acută alveolară.
aspirare, în asociere cu o igienă orală deficitară, se dezvoltă de
- necroptic: infiltratie moderată interstitială si alveolară
obicei în porţiunile posterioare ale plămânului, ceea ce indică
cu mononucleare; mic/abcese asociate cu i~filtr~re PMN.
faptul că aspirarea tinde să apară când pacientul e în decubit
Simptome / semne:
dorsal, când doarme, e comatos, ea rezultat al excesului de
- febră scăzută/mică; nu par a fi bolnavi acut; debut
alcool sau al drogurilor.
insidios; seamănă cu pneumonia de altă etiologic; materie
Simptome / semne: febră, tuse, frisoane, stare generală
expectorată urât mirositoare, cu/sau fără sânge; durere pleu-
alterată.
rală sau nu; bacteriemia-frisoane.
Imagistică - metode: Rg, CT
- laborator: leucocitoză mai marc de 15 .000/mm3 (până
Rg: pneumonie, epanşament pleural - empiem.
la 25.000); creştere PMN; anemie (8,8 g Hb); lichid pleural
Diagnostic diferenţial: alte pneumonii. epanşamente
gros, urât mirositor, poate conţine sânge şi PMN (pneumo-
pleurale.
nie ce apare la pacienţii cu igienă orală deficitară infectie
Lista de verificare: aspect de bronhopneumonie± cavităţi.
faringiană sau boli gastro-intestinale sau genitourinare, ~u
tromboflebită în ariile infecţioase-trebuie suspectate speciile
de Bacteroides ca etiologie).
133.1.18. Pneumonii cu speciile Bacteroides - aspirarea din cavitatea pleurală a unei materii verzui cu
multe microorganisme pleomorfe Gram pozitiv în picături
întăresc diagnosticul.
- confirmare - culturi anaerobe pe medii solide îmbogăţite
Etiologie: sau în lichid tioglicolet.
includ două bacterii ce determină infecţiile umane şi Imagistică - metode: Rg, CT
anume - Bacteroidcs fragilis, Baeteroides fungiformis; se Rg:
găsesc normal în tractul gastro-intestinal şi genital. - localizată de obicei în lobul inferior.
- Gram negativ, nonmotili, anaerobi, bastonaşe pleomorfe - opacitate omogenă nonsegmentară confluentă/pătată.
ce variază de la forme cocide foarte mici la filamente lungi; - frecventă cavitaţie (secundară infarctelor septice)
-·-·- - - - - - - - - - - - -
452
- empiem - poate fi asociat cu producerea de gaz evident ganisme (există cazuri ocazionale la alcoolici cu igienă orală
radiografic deficitară - tind să aspire în timpul comei alcoolice).
Diagnostic diferenţial: alte pneumonii, bronhopneumo- Morfopatologie:
nii, infarctul pulmonar. - asociate cu aspirarea materiei infecţioase în funcţie de
Lista de verificare: opacităţi de tip bronhopneumonie, consistenţa acesteia:
frecvent asociate cu cavităţi şi sindrom pleural. - lichidă - ajunge în alveolele periferice, rezultă edem
alveolar, pneumonie, formarea sau nu de abcese.
- groasă, cu particule solide - în spaţii aeriene mai mari,
rezultă bronşită supurativă, bronhopneumonie segmentară,
133.1.19. Pneumonii cu streptococcus
bronşiectazii;
microaerophilic - pneumonia determinată de bacili fusiformi şi spiro-
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia chete trebuie suspectată la pacienţii cu gingivită sau angină
Vincent, a căror respiraţie / materie purulentă expectorată
are un miros urât.
Etiologie:
Simptome/ semne:
- se găsesc frecvent în asociere cu sp. Bacteroides la
- febră, frisoane, tuse
pacienţii cu pneumonie sau abcese prin aspiraţie.
- confirmarea suspiciunilor: examenul picăturilor de
- microorganisme Gram pozitiv anaerobe;
spută - predominanţa bacililor fusiformi şi a spirochetelor.
- cresc în lanţuri scurte/lungi
culturi în atmosfera anaerobă cu 10% CO 2 •
Rg:
Simptome / semne: debut insidios; diagnostic suspectat
- pneumonie, urmată eventual de formare de abcese;
până când apare sputa purulentă urât mirositoare, lichid de
bronhopneumonie segmentară; bronşiectazii
empiem.
Diagnostic diferenţial: alte pneumonii, bronhopneumo-
nii, abcesul de altă etiologie, bronşiectazii de altă etiologie.
Rg:
Lista de verificare: opacităţi sistematizate de tip pneu-
- bronhopneumonie segmentară
monic, frecvent asociate cu abcese.
- frecvent asociere cu abcese, cavitaţie, empiem-lichidul
aspirat conţine microorganisme în cultura pură.
Diagnostic diferenţial: alte bronhopneumonii.
Lista de verificare: opacităţi de tip bronhopneumonie, 133.1.21. Abcesul pulmonar acut
frecvent asociate cu cavităţi. Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definiţie: este o inflamaţie localizată a ţesutului pulmonar

133.1.20. Pneumonii cu bacili fusiformi cu lichefiere purulentă
şi spirochete Etiologie:
cel mai frecvent ca şi complicaţie a pneumoniei prin
aspirare (mai ales stafilococ şi Klebsiella); gingivita purulentă
poate determina contaminarea aspiratului cu microorganisme
Etiologie: ce se găsesc normal în gură, dar care pot creşte mult la număr
bacili fusiformi - Fusobacterium melaningenicum; F. când se aspiră materia purulentă în arborele bronşic;
fusiformis; F. ramosus; F. fragilis; treponema orală - Borrelia - infecţia acută şi necroza apar distal de o bronhie parţial
vincenti; împreună determină gingivite, faringite (angina / complet obstruată.
Vincent), pneumonia de aspiraţie; microorganisme mici, - microorganisme multiple; de obicei - streptococi ana-
Gram negativ, anaerobe, nonmobile, cu capete ascuţite; erobi, bacili fusiformi, spirochete.
diagnostic diferenţial cu Bacteroides - reacţii biologice şi Morfopatologie:
biochimice. - apare cel mai frecvent în cazul unui tratament neadecvat
- descoperirea antibioticelor şi adoptarea unei poziţii sau la persoanele cu deficienţe imunologice;
şezânde (în loc de culcată) pentru amigdalectomie a dus la faza presupurativă / de constituire - este faza de pne-
scăderea riticului de infecţie pulmonară cu aceste microor- umonie;
- faza de necroză şi supuraţie - focarul infecţios (puru- Imagistică - metode: RX, CT

lent) este înconjurat de un exudat seropurulent în alveolele RX:
adiacente; - abcesul pulmonar cronic - fie datorită tratamentului
- faza de vomică - când supuraţia se deschide într-o bron- incomplet sau a evoluţiei nefavorabile, fie ca formă finală a
hie - puroiul este expectorat prin bronhia de drenaj; dacă se evoluţiei acestuia; când este vorba de o evoluţie favorabilă
deschide la pleură determină un piopneumotorax. apare o imagine cavitară cu pereţi subţiri cu contururi intern
Simptome / semne: şi extern net, regulat, înconjurată de ţesut pulmonar sănătos
- febră, frison, tuse, expectoraţie muco-purulentă, hiper- = cavitate reziduală sterilă, care, după epitelizare, determi-
leucocitoză importantă nă formarea unui chist aeric câştigat; dacă este vorba de o
Imagistică - metode: Rg, CT evoluţie nefavorabilă în jurul abcesului se produc modificări
Rg: fibroase= pioscleroza Coquelet, apărând ca o opacitate întin-
- faza presupurativă = pneumonie: opacitate omogenă să, neomogenă, în interiorul căreia se găsesc multe imagini
segmentară, masă periferică.; sau opacităţi multiple cu carac- hidro-aerice;
ter alveolar, ce confluează în evoluţie, mai frecvent localizate - pneumonia cronică apare ca o opacitate relativ rotund-
postero-bazal; ovalară, rară bronhogramă aerică vizibilă radiologic, bine
- în ciuda dezvoltării unei necroze extensive, materia delimitată, care nu depăşeşte un teritoriu pulmonar, rară efect
lichefiată nu găseşte întotdeauna o ieşire în arborele bronşic retractil, de obicei periferică
- masa poate persista neschimbată câteva săptămâni, în timp CT:
ce pacientul primeşte un tratament intermitent / neadecvat; - similar cu Rx
- doar după perforarea arborelui bronşic apare evidentă - în cazul pneumoniei cronice evidenţiază prezenţa bron-
adevărata natură a leziunii. hiolelor în interiorul masei, care au calibru normal
- abcesul pulmonar acut: cavitate cu perete gros, neregu- Recomandări de examinare:
lat la interior şi parţial şters la exterior, în porţiunea posteri- - CT: metoda diagnostică de elecţie
oară a plămânului; nivel lichidian prezent - după ce abcesul Diagnostic diferenţial: tumori - pneumonia cronică, alte
drenează; consolidare sau nu în parenchim înconjurător. entităţi ale sindromului cavitar - abces pulmonar cronic.
- poate fi prezent într-o opacitate pneumonică sau nu. Lista de verificare: macronodul alveolar, sindrom cavitar.
CT:
- similar Rg
- evidenţiază mai devreme modificările tipice şi bronhia 133.111. Diagnosticul radiologic al
de drenaj afecţiunilor inflamatorii acute interstiţiale
Recomandări de examinare: Rg faţă şi profil, CT
Diagnostic diferenţial: tumori excavate, TBC cavitar,
bronşiectazii, pneumatocele supra infectate, chist hidatic
suprainfectat. Etiologie:
infecţiile sunt reprezentate de pneumoniile atipice (vi-
Lista de verificare: sindrom cavitar cu pereţi groşi şi
nivel lichidian variabil. rusuri, mycoplasma pneumonie, richettsii) - cel mai frecvent
la nivelul lobului inferior, mai des de partea stângă, în 50%
din cazuri este limitată la un lob;
- cauze vasculare; tumorale;
133.11. Diagnosticul radiologic al Morfopatologie: infiltraţia reţelei de ţesut conjunctiv al
afectiunilor inflamatorii cronice alveolare plămânului, în special al pereţilor bronşici şi a septurilor in-
,
terlobulare, în particular în regiunea centrală a plămânului
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia Simptome / semne:
- în funcţie de etiologie
Imagistică - metode: RX, CT
Forme:
1. abcesul pulmonar cronic RX:
2. pneumonia cronică -- infecţii; în prima fază apare o inflamaţie acută inter-
stiţială care se evidenţiază prin prezenţa de benzi sau desen
Simptome / semne:
- în funcţie de etiologie, dar mai estompate reticular interstiţial cu contururi şterse,
- urmează faza a II-a când infecţia se extinde la nivel - HTPV - hemosideroza - vezi subiect 149
alveolar, determinând apariţia de opacităţi cu caractere 5. plămân postiradiere şi post chimioterapie - vezi subiect 13 7
alveolare; 6. metabolice:
în faza a treia, care este stadiul iniţial al rezoluţiei - microlitiaza alveolară
dispar semnele de afectare alveolară cu persistenţa tabloului - proteinoza alveolară
reticular; la o serie de infecţii apar adenopatiile hilare (My- - amiloidoza
coplasma pneumonie, rujeolă, rubeolă, virus herpetic, etc); 7. boli de origine necunoscută:
în cazul pneumoniei cu pneumocistis carinii apare o infiltrare - neurofibromatoza Recklinghausen
celulară, radiologic se evidenţiază opacităţi în reţea sau în - histiocitoza X
geam mat, frecvent perihilar, ulterior fiind interesat întregul Morfopatologie: în funcţie de etiologie
plămân cu predominenţa zonelor apicală şi bazale Simptome/ semne: în funcţie de etiologie
-- în cazul etiologiei de origine vasculară apare edemul Imagistică - metode: RX, CT
interstiţial, care este definit prin benzi opace pe traiectul va- RX:
selor, cu contururi şterse, predominant în teritoriul vascular - vezi subiect 136, 137
central; cel mai frecvent este însoţit de modificări radiologice - se pot adăuga modificările cardiovasculare determi-
ale cordului, în funcţie de etiologie. nante:
etiologia tumorală realizează limfangita carcinoma- - hiluri mari de tip vascular
toasă~ care poate fi de scurgere sau de barieră, cu aspect - ± dilataţii arteriale perihilare
relativ similar cu edemul interstiţial de origine vasculară, - cord cu VD mărit ± AD mărit - insuficienţă tricus-
este hilifugă, dar în cazul celei de barieră este însoţită de pidiană funcţională
adenopatii hilare, iar cea de scurgere este vizibilă până în - bombare trunchi AP care se poate asocia cu VS mărit
periferia pulmonară; - în SM apare AS mărit
CT: similar cu rg, eventual HRCT CT: similar cu Rg, eventual HRCT
Recomandări de examinare: Recomandări de examinare:
- CT: metoda diagnostică de elecţie - CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagnostic diferenţial: alte pneumopatii, fibroze pul-
monare.
Lista de verificare: modificări interstiţiale în funcţie de 133.IV.1. Diagnosticul radiologic al
etiologie.
micozelor pulmonare
133.IV.1.a. Histoplasmoza
133.IV. Diagnosticul radiologic al
Constantin Zaharia
afectiunilorinffamatorii
,
cronice interstitiale
'
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia Epidemiologie:
- în areale geografice cu soluri bogate în nitraţi
Etiologie: Morfopatologie: histoplasma generează micronodulii
1. granulomatoze: de 2-5 microni, care aderă la spaţiile aeriene alveolare şi/sau
- TBC - vezi subiect 136 căile aeriene subsegmentare; determină creşterea numărului
- sarcoidoza - vezi subiect 13 7 macrofagelor şi neutrofilelor cu reacţie celulară inflamatorie,
- micoze edem interstiţial şi cicatrizări evolutive de tip fibrotic
- alveolita alergică extrinsecă vezi subiect 13 7 Simptome/ semne: în funcţie de fom1ă
2. colagenoze vasculare: Jmagistică - metode: RX, CT
- sclerodermia - vezi subiect 137 RX:
- boala reumatoidă - vezi subiect 137 - forma primară
- polimiozita - vezi subiect 13 7 1. tip benign:
- sdr Sjogren - vezi subiect 137 - fie este descoperită întâmplător sau retrospectiv - no-
3. pneumoconioze duli calcificaţi la periferia plămânului şi în ganglionii hilari
4. vasculară: de drenaj
Capitolul 5.
- fie apar ca opacităţi nesegmcntarc, imprecis delimitate, este normal sau există adenopatie hilară, iar în 50% din cazuri
mai frecvent în porţiunile inferioare ale plămânilor, care apare o pneumonie acută cu cavitaţie sau o miliară; asociază
asociază adenopatie hilară, rar revărsat pleural şi calcificări micronoduli calcificaţi splenici.
punctiforme splenice; CT: similar cu Rx; eventual HRCT - pune mai bine în
2. tip pneumonic evidenţă nodulii şi modificările interstiţiale
- forma mai acută, radiologic este similară cu pneumonia Recomandări de examinare: Rg (faţă şi profil) şi CT
alveolară bacteriană, ce dispare dintr-o zonă şi apare în altă Diagnostic diferenţial: TBC, TBC miliară, sarcoidoza,
zonă, asociind adenopatii hilare hemosideroza, fibroze pulmonare, tumori, pneumonii.
3. histoplasmomul Lista de verificare: micronoduli alveolari sau opacităţi
- este un nodul pulmonar solitar, cu aspect de ,,leziune alveolare segmentare.
în monedă"/,,în ţintă", patognomonic prezentând calcificare
centrală, sub 3cm, bine delimitat, mai frecvent în lobul infe-
rior, decât în cel superior, cu leziuni satelite, ganglioni hilari 133.IV.1.b. Aspergiloza
calcificaţi, rar mutiplu;
4. afectare ganglionară Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
- adenopatii unilaterale sau bilaterale hilar, mediastinal
sau intrapulmonar, se vindecă cu calcificare, poate comprima Etiologie:
bronhia determinând infecţie sau atelectazie distală; - inhalare masivă de spori la persoane cu imunitate nor-
5. afectare mediastinală = afectarea ganglionară sau mală - forma primară:
extensia în spaţiul mediastinal cu producerea mediastinitci - la persoane imunodeprimate, când microorganismele
granulomatoase sau fibroase oportuniste devin patogene - fonna secundară.
· - afectarea pericardului se traduce prin pericardită Morfopatologie:
lichidiană, cu adenopatie mediastinală, care ulterior devine - enzimele şi toxinele micotice determină creşterea
pericardită calcară/constrictivă; numărului macrofagelor şi neutrofilelor cu reacţie celulară
poate determina obstrucţia VCS datorată adenopatiilor inflamatorie, edem interstiţial şi cicatrizări evolutive de tip
mediastinale; fibrotic
- poate detem1ina obstrucţia arterei şi venei pulmonare, - în aspergilom se dezvoltă un bolus micotic într-o ca-
ocazional, datorită unei mediastinite severe cu fonnarc de vitate preexistentă
granuloame şi fibroză, ca efect fiind olighemia/HTPV Simptome / semne: în funcţie de formă
- afectarea esofagului - datorată adenopatiilor medias- Imagistică metode: RX, CT
tinale RX:
6. boală acută nodu/ară difuză /-:forma primară
- este forma epidemică a bolii opacitate omogenă, nesegmentară, care poate evolua
- radiologic aspectul poate fi normal sau apar opacităţi spre formare de abcese; în absenţa cavitaţiei este identică cu
nodulare de 3-4 mm, diseminate, care dispar în 2 - 8 luni sau pneumonia pneumococică
persistă leziuni de fibroză; asociază adenopatie hilară; 2-forma secundară
- după câţiva ani apar micronoduli calcificaţi punctiformi - aspergilomul = micetom pulmonar, este forma cea mai
diseminaţi frecventă; o opacitate omogenă, rotundă, bine delimitată exis-
- forn:,a cronică (reinfectare) tentă în cavităţi prefonnatc (chiste, caverne, bronşiectazii),
1. boală cronicâ precoce - consolidare parenchimatoasă care este mobilă cu schimbarea poziţiei, este separată de
bine delimitată, frecvent în lobul superior, care tinde să pereţii cavităţii printr-o colecţie de aer şi este localizată mai
afecteze o zonă după alta determinând o pierdere de volum frecvent în lobul superior; cavitatea are pereţi subţiri; dacă se
pulmonar; pune în evidenţă, în evoluţie, o îngroşare a peretelui cavităţii
2. boală cronică cavitară - una / mai multe cavităţi în TBC, acesta este un semn precoce de aspergiloză, înainte
lobul superior, înconjurată de un proces de tip pneumonic de apariţia micetomului; la nivelul micetomului pot apărea
de dimensiuni varabile; leziunea primară este calcificată şi calcificări fie centrale, fie periferice
la distanţă - aspergiloza de hipersensibilizare: apare când în bron-
- formă diseminată hiile segmentare apar depuneri mucoase ce conţin aspergillus
-· diseminarea este de tip hematogen; toracele radiografic şi eozinofile; opacităţi omogene, în bandă, cu distribuţie
bronşică, frecvent în lobul superior, cu distribuţie tipică în - noduli pneumoconiotici: sunt opacităţi micronodulare
bronhiile segmentare centrale = bronhii dilatate cu mucus în şinodulare, cu diametre între 3 şi 1O mm, contur bine deli-
interior; bronhiile afectate pot determina arii de atelectazie; mitat, intensitate supracostală, neomogene prin prezenţa de
opacităţile au tendinţa să fie tranzitorii sau pot persista ne- particule în interior;
schimbate; după vindecare - sechele = bronşiectazii - în evoluţie: pot apare hipertransparenţe pulmonare difu-
- aspergiloza asociată cu boli cronice debilitante: ma- ze bazal sau/şi la nivelul apexurilor; pahipleurite; modificări
joritar apar ca zone de condensare pulmonară solitare sau de creştere ale VD±AD şi modificări de circulaţie pulmonară
multiple ce pot cavita; forma miliară este foarte rară; mai de debit în teritoriul central
apare ca bronhopneumonie; aspectul radiologic depinde CT (pentru toate pneumoconiozele):
foarte mult de boala de bază - similar cu Rg
CT: similar cu Rx; eventual HRCT - pune mai bine în - eventual HRCT - pune mai bine în evidenţă microno-
evidenţă nodulii şi modificările interstiţiale. dulii şi modificările interstiţiale
Recomandări de examinare: Rg (faţă şi profil) şi CT Recomandări de examinare (pentru toate pneumoco-
Diagnostic diferenţial: TBC, TBC miliară, alte cavităţi, niozele): Rg (faţă şi profil) şi CT
fibroze pulmonare, tumori, pneumonii. Diagnostic diferenţial: alte cauze de fibroze, limfangita
Lista de verificare: modificări interstiţiale ce respectă carcinomatoasă.
de obicei bazele pulmonare şi vârfurile.
133.IV.2.a. Silicoza
13~.IV.2. Diagnosticul radiologic al
Constantin Zaharia
pnemoconiozelor
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia Etiologie: pulbere anorganică de siliciu
Morfopatologie:
Etiologie: - particulele de siliciu se acumulează în alveole; nodulii
l. pulberi anorganice: siliciu, beriliu, azbest, carbon, apar în particular în jurul micilor vase;
staniu, aluminiu, fier, talc - de asemenea particulele de siliciu se pot depozita la
2. pulberi organice: amidon, bumbac, cânepă, pulberi nivelul ganglionilor, cei afectaţi fiind cei pulmonari, hilari
de cereale. şi prescalenici;
- cele mai frecvente sunt: - când devin conglomerate leziunile se pot excava
a.silicoza datorită necrozei centrale ischemice sau prin suprainfecţie
b.azbestoza tuberculoasă.
c.antracoza Simptome / semne: tuse, dispnee, fatigabilitate
Morfopatologie: pot fi pneumoconioze sclerogene, care Imagistică - metode: RX, CT
în evoluţie determină modificări fibroase; pot fi pneumo- RX: sunt trei stadii
conioze nesclerogene care în evoluţie rămân la stadiul de 1. nodu/ar
alveolită. - apare ca multiple opacităţi nodulare, cu diametre între
Simptome / semne: în funcţie de etiologie 1-1 Omm, bine delimitate; în stadiul de alveolită nodulii sunt
Imagistică- metode: RX, CT omogeni, în evoluţie dobândesc dimensiuni mai mari şi devin
RX: neomogeni prin prezenţa particulelor de siliciu în structură;
- alveolita: apare ca multiple opacităţi micronodulare, - nodulii se pot asocia sau pot fi precedaţi de apariţia
diseminate în special la periferie, în câmpurile medii şi bazale, desenului reticular;
mai numeroase de partea dreaptă, cu contur şters, omogene, - pot avea aspect de „fulgi de zăpadă" în regiunile mijlocii
de intensitate costală; şi superioare pulmonare;
- limfangita: apare ca opacităţi în bandă, cu distribuţie - în 20% din cazuri prezintă calcificări;
hilipetă, cu contur iniţial şters, ulterior bine delimitate, de - opacităţi mici rotunde sau neregulate= silicoza simplă.
intensitate costală/supracostală; 2. fihrozâ reticu!atâ di/itzâ
~ fihroza interstiţialâ: apare fie ca benzi, fie ca desen - apariţia de opacităţi liniare şi reticulare generalizate
reticulonodular; până la aspect de „fagure de miere"
-----------------------------------------------"'"'~
- nodulii devin mai mari, neomogeni, unii cu tendinţă apar la nivelul porţiunii aponevrotice a diafragmului şi pe
la confluare; peretele postero-lateral al toracelui între coasta VI-IX;
- poate apare adenopatia hilară, care în 5% din cazuri - calcificările placardelor - sunt de la liniare la circulare,
prezintă calcificări cu aspect de „coajă de ou". mai semnificative la nivelul domului diafragmatic, legând
3.fibroză masivă progresivă cele două diafragme complet = este caracteristic;
- apar opacităţile mari sau conglomerate = silicoza - pleurezie, care 90% este unilaterală, iar în 30% din
complicată= arii de condensare cu distribuţie nesegmcntară. cazuri poate recidiva şi persista peste lan.
omogene, cu diametre de peste 1 cm, contururi neregulate, 2. modificări pulmonare
în câmpurile pulmonare mediu şi superior; a. opacităţi mici dimensional, care pot fi micronodularc
- uneori conturul este rău delimitat, cu multiple prelungiri; sau/şi în bandă; prezintă 3 stadii:
-- se dezvoltă de la periferie spre hi!, această regiune fiind - fin desen reticular, predominant în zonele inferioare
tardiv afectată; asociind aspect de „geam mat", probabil prin combinaţia
- intre aceste arii de condensare şi suprafaţa pleurală îngroşării pleurale cu stadiul iniţial de pneumopatie
există ţesut pulmonar hiperinflat; interstiţială sau fibroză
apare şi hiperinflaţie pulmonară bazală; - desen reticular proeminent, care apare când opacităţile
- se poate excava - frecvent este semn de reactivare TBC: mici neregulate devin mai marcate; apare şi semnul cordului
- apar şi pahipleurite, pahiscizurite, bronşiectazii. „shaggy" (lăţos) care reprezintă fibroza pleurei mediastinale
Diagnostic diferenţial: TBC, TBC miliară, sarcoidoza, ce continuă fibroza pulmonară neregulată a parenchimului
hemosideroza, limfangita carcinomatoasă, fibroze pulmonare, pulmonar paracardiac determinând o siluetă cardiacă rău
tumori, pneumonii. definită;
Lista de verificare: micronoduli şi noduli frecvent cu cal- - desenul reticular devine vizibil în porţiunile mijlocii
cificări, predominant în 2/3 inferioare; modificări pleurale. şi superioare şi conturul cordului şi al diafragmului se es-
tompează
b. opacităţile mari, de peste 1cm, care sunt rare, se asocia-
133.IV.2.b. Azbestoza ză cu fibroză interstiţială difuză, eventual cu placarde pleurale
calcificate, au contururi nete/rău delimitate, nesistematizate,
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia nu excavează; fibroză masivă NU migrează spre hi];
adenopatiilc hilare sunt extrem de rare.
Etiologie: fibre de acid si licic + magneziu, calciu, sodiu. fier Diagnostic diferenţial: carcinom primar bronhogenic,
Morfopatologie: mezoteliom, TBC, limfangita carcinomatoasă, fibroze pul-
- fibrele patogene au lungimea de 20-150 microni, acţio monare.
nează asupra bronhiolelor respiratorii şi alveolelor; produc Lista de verificare: modificări interstiţiale, modificări
fibroză pleuro-pulmonară; afectează iniţial şi cu predilecţie pleurale.
lobii inferiori.
Simptome / semne:
tuse, dispnee, fatigabilitate, slăbire în greutate 133.IV.2.c. Antracoza
RX: Constantin Zaharia
1. modificări pleurale - sunt cele care predomină
- îngroşări pleurale, frecvent bilateral, simetrice, mai Etiologie:
accentuate la nivelul treimii medii a toracelui, care au tendinţa - praf de cărbune
să urmeze conturul coastelor; Morfopatologie:
- placarde pleurale, care reprezintă un proces fibrotic - particule cu diametrul mai mic de l micron ajung în
care începe la nivelul regiunilor distale ale pleurei parietale, spaţiile aeriene periferice; pot fi depuneri peribronhiolare,
cu contur neted/nodular, cu grosime de obicei de peste 1cm, care se însoţesc de emfizem local = antracoza „simplă";
dar poate fi şi mai subţire; sediul de predilecţie este fie pleura poate determina fibroză masivă progresivă, aproape exclusiv
anterioară şi externă a jumătăţii interioare a toracelui, fie la nivelul segmentului posterior LS sau segment apical LI=
pleura diafragmatică; spre deosebire de fibroza postpleurezie antracoza „complicată"; excavaţia apare când există o necroză
unghiul costo-frenic nu este total obstruat; cel mai frecvent ischemică sau când apare suprainfecţia TBC.
Simptome / semne: CT:
- tuse, dispnee, fatigabilitate, slăbire în greutate - similar curg
Imagistică - metode: RX, CT HRCT - pune mai bine în evidenţă caracterele micro-
RX: nodulilor
- noduli, mici, rotunzi, de 1-5 mm, mai puţin bine contu- Recomandări de examinare: Rg (faţă şi profil) şi CT
raţi ca în silicoză, neomogeni (granulari), cu calcificări în Diagnostic diferenţial: silicoza, alte pneumoconioze
I 0% din cazuri; anorganice cu masă moleculară mică.
- extrem de rar apar ganglioni cu calcificări „în coajă de ou"; Lista de verificare: micronoduli interstiţiali fără etiologic
- opacităţile mari de peste l cm indică dezvoltarea fi- cardiacă sau de boli profesionale.
brozei masive progresive, care începe aproape de periferia
plămânului; este o opacitate cu conturul medial rău delimitat,
conturul lateral net, bine delimitat, paralel cu coasta şi se 133.V. Diagnosticul radiologic al
proiectează la 1-3 cm de coastă; porneşte de la periferie şi
se extinde spre hil, lasă o zonă de hiperinflaţie pulmonară afectiunilor
,
inflamatorii bronsice
'
de tip emfizematos între ea şi peretele toracic; poate apărea Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia -
excavaţie.
Diagnostic diferenţial: carcinom primar bronhogenic,
silicoza, alte pneumoconioze anorganice cu masă moleculară vezi subiectele 131. V. şi 143
mare, fibroze pulmonare.
Lista de verificare: micronoduli interstiţiali diseminaţi,
rar cu calcificări. 134. Diagnosticul radio-imagistic al
afecţiunilor pleurale
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
133.IV.3. Microlitiaza pulmonară
alveolară
I. Pleurezia
II. Pneumotoraxul
III. Hidropneumotoraxul
Etiologie: microcalculi de O,Ol-3mm intraalvcolari
Morfopatologie: IV. Formaţiunile pleurale solide netumorale
în stadiile iniţiale pereţii alveolari sunt perfect nor-
mali; V. Tumorile pleurale
în stadiile tardive apare fibroză interstiţială cu îngroşarea
peretelui alveolar;
pot apare semne de cord pulmonar cronic, eventual cu Bibliografie
semne de HTP. I. Fraser RS, Muller NL, Colman N, Pare PD - Fraser and
Simptome / semne: Pare s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
tuse, dispnee, fatigabilitate, slăbire în greutate Philadelphia, 1999
RX:
micronoduli difuzi cu diametrnl de cca l mm, localizaţi 134.l. Pleurezia
în ambii plămâni, cu densitate maximă la nivelul LS, bine
delimitaţi, intensitate supracostală/calcară;
- Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
- aparent opacităţile pot conflua, radiologic plămânii apar
aproape uniform albi, uneori cu ştergerea aproape totală a Etiologie
conturului mediastinului şi diafragmului; - vasculară (infarct pulmonar, ICC, pericardită);
- frecvent apical se formează bule de emfizem; - inflamatorie (TBC, parapneumonică, granulomatoze,
± semne de HTP sdr. Dressler, etc);
--------
- neoplazică (carcinoame pulmonare, limfom, sarcom - evidenţiază foiţa pleurală viscerală.

costal, metastaze, mezoteliom, etc); Ecografie:
- traumatică (hemotorax, chilotorax, etc); - pentru depistarea cantităţilor mici de pleurezie liberă.
- iatrogenă (post toracotomie, post radioterapie, etc); Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi
- mediastinală ( obstrucţie VCS, ruptură aortă, fistule profil ± decubit; CT
esofagiene, etc); Diagnostic diferenţial: atelectazie; mase mediastinale,
- subfrenică (abcese, pancreatite, tumori, etc); mediastinite, hematom retroperitoneal fuzat - pleurezii în-
- boli imunologice (lupus, PAR, etc); chistate mediastinal; tumori pleurale.
- diverse (sdr. nefrotic, mixedem, uremie, etc). Lista de verificare: pleurezie liberă - linia Damoiseau,
Morfopatologie: pleurezie închistată contur net spre plămân, absenţa desenului
- când este exudat cauzele sunt proprii pleurale sau prin vascular.
leziunea plămânului adiacent (pneumonie, infarct);
- când este transsudat exprimă alterări în sistemul cir~
culator care influenţează mişcările de fluid înspre şi dinspre 134.11. Pneumotoraxul
spaţiul pleural.
Simptome/ semne: durere difuză sau localizată, exacer- Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
bată de inspir, tuse, dispnee.
Imagistică - metode: RX, CT, Ecografie Etiologie
RX torace (faţă+ profil± decubit): - traumatică (fracturi de coaste, dilacerare pulmonară,
- în funcţie de cantitatea de lichid şi de tipul de pleu- agresiuni cu arme albe);
rezie: - iatrogenă (puncţie pleurală, puncţie pulmonară,
- pleurezie liberă ventilaţie cu presiune pozitivă, traheotomie);
- în cantitate mică - decelabilă radiologic peste 300 - - fistule bronho-pleurale spontane (pneumatocele, bule
400 ml; ştergerea unghiului costo-frenic lateral (rgr. faţă) de emfizem subpleurale, fibroză pulmonară, fibroză chistică,
şi posterior (rgr. profil), menisc cu concavitate superioară; pneumoconioze, carcinom bronhogen, metastaze, infarct);
dispare în decubit; - ruptură de esofag;
- în cantitate medie - opacitate nesistematizată, omogenă, pneumoperitoneu;
intensitate supracostală, maximă în porţiunea declivă, margi- - pneumomediastin.
ne superioară ştearsă, ascendentă spre peretele toracic, curba Morfopatologie:
Damoiseau, semnul siluetei (cord, diafragm), variabilă cu - pneumotorax spontan - cauza este ruptura unui spaţiu ce
poziţia, efect de masă asupra structurilor limitrofe; conţine aer din imediata vecinătate a pleurei (bulă emfizem)
- în cantitate mare - opacitate ce ocupă un hemitorace, sau de la nivelul pleurei (blebs);
omogenă, intensitate supracostală, deplasează contralateral - pneumotorax secundar - multifactorial; cea mai frec-
structurile mediastinului, inversează curbura diafragmului şi ventă cauză netraumatică este BPOC; obstrucţia localizată a
lărgeşte spaţiile intercostale. căilor aeriene; bronhospasmul.
- pleurezia închistată Simptome/ semne: durere difuză sau localizată, dispnee.
opacităţi neinfluenţate de schimbarea de poziţie, ne- Imagistică - metode: RX, CT
sistematizate; RX torace (faţă + profil):
- obligatoriu Rg de profil; - în funcţie de cantitatea de aer şi de tipul de pneumotorax;
- aspect în funcţie de localizare; - hipertransparenţă nesistematizată, fără desen vascular
- închistate parietal - apical, axilar, posterior, anterior; pulmonar vizibil în leziune.
- închistate diafragmatic = fals cloazonată; - pneumotorax liber
- închistate mediastinal; - în cantitate mică - lizereu hipertransparent sau în
- închistate la nivelul scizurilor - are aspect biconcav; bandă, cel mai frecvent la nivelul apexului pulmonar; îşi
- multicloazonate. schimbă poziţia în funcţie de poziţia bolnavului; Rg în expir
CT: evidenţiază cel mai bine (plămânul golit de aer devine mai
măsoară densitatea şi face dg. diferenţial între exudat, mic şi mai opac, dar pneumotoraxul nu); dacă este localizat
transsudat, conţinut chilos sau hemoragic; pe faţa anterioară a plămânului determină doar o creştere a
- de elecţie pentru cantităţile foarte mici, nedetectabile Rgr; transparenţei pulmonare
460
- în cantitate medie - hipertransparenţă periferică şi - partea aerică este delimitată de un lizereu opac de in-
superioară (ortostatism - se vede mai bine în vârfuri); pleura tensitate subcostală care este pleura viscerală;
viscerală detaşată se vede ca o opacitate în bandă paralelă cu - hidropneumotoraxul liber - imaginea se întinde de la o
peretele toracic ce delimitează bontul pulmonar care este opac margine la cealaltă a hemitoracelui;
şi localizat central (în jurul hilului) şi caudal; mediastinul este - hidropneumotoraxul închistat scizural - păstrează to-
în poziţie normală; plămânul contralateral este hiperinflat; în pografia pleureziilor interlobare simple;
expir colecţia de aer se vede mai bine. hidropneumotoraxul închistat periferic - are formă
- în cantitate mare = pneumotorax sufocant ( cu supapă) fuziformă, iar lăţimea suprafeţei de lichid nu este identică în
= mare urgenţă; colabare completă a plămânului, care devine cele două incidenţe, faţă şi profil;
o opacitate perihilară; mediastinul e deplasat contralateral; - hidropneumotoraxul în cantitate mică - cel mai frecvent
diafragmul are curbură inversată; coaste orizontalizate; spaţii afectează unghiul costo-frenic; formează semnul literei V
intercostale lărgite. (prezintă linie dreaptă nu curba concavă ca în cazul pleu-
pneumotorax znchistat: reziei).
- obligatoriu Rg de profil; CT: de elecţie pentru cantităţile foarte mici, nedetectabile
- aspect în funcţie de localizare: Rg
- închistat parietal - apical, axilar, posterior, anterior Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi
- închistat diafragmatic profil ± expir; CT
- închistat mediastinal Diagnostic diferenţial: imagini hidro-aerice intrapa-
- închistat la nivelul scizurilor - are aspect biconcav renchimatoase pulmonare tangente la periferie.
- multicloazonat Lista de verificare: imagine mixtă, hidro-aerică, cu nivel
CT: rectiliniu; absenţa desenului vascular pulmonar
de elecţie pentru cantităţile foarte mici, nedetectabile Rg;
- evidenţiază cele două foiţe pleurale, cea viscerală deco-
lată de perete bordând plămânul retractat, delimitând un spaţiu 134.IV. Formaţiunile solide pleurale
vascular spre medial şi avascular spre lateral şi foiţa parietală
separată de perete prin grăsimea extrapleurală (aspectul per-
netumorale
mite eliminarea un epanşament gazos extrapleural) Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi
profil ± expir; CT Etiologie:
Diagnostic diferenţial: bule de emfizem, pneumatocele, - post pleurezie - cel mai frecvent; post hemotorax; post
blebs, cavităţi cu pereţi subţiri. empiem; embolie pulmonară; pneumotorax cronic; după
Lista de verificare: hipertransparenţă cu contur net, orice boală inflamatorie pulmonară - cel mai frecvent TBC;
absenţa desenului vascular. azbestoză; silicoză.
Morfopatologie: îngroşarea fibroasă a pleurei difuză sau
segmentară de peste 5mm
134.111. Hidropneumotoraxul Simptome/ semne: frecvent lipsesc; în funcţie de gravi-
tate - diverse grade de dispnee
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu Imagistică - metode: RX, CT
RX torace (faţă + profil):
Etiologie: iatrogenă - cel mai frecvent după puncţia - pahipleurită sau sechele fibroase: leziuni minime -
pleurală evacuatorie. obliterarea unghiului costo-frenic sau dublu contur axilar;
Morfopatologie: este un epanşament pleural mixt lichi- leziuni limitate - apical, mediastinal sau diafragmatic; leziuni
dian şi aeric., specifice - calcificări pleurale: rg de faţă - opacităţi liniare,
Simptome/ semne: durere difuză sau localizată, dispnee. contur neregulat, neomogene, multiple; rg de profil - opacităţi
Imagistică - metode: RX, CT liniare ce urmează conturul grilajului costal, mediastinului,
RX torace (faţă + profil): diafragmului.
- este o imagine hidroaerică; - fibrotorax: reprezintă îngroşarea pleurei de peste 2cm
- partea lichidiană este liberă şi mobilă în interiorul de-a lungul întregului hemitorace; reducerea de volum a plă
cavităţii; mânului; limitarea mişcărilor respiratorii; frecvent calcificări;
Capitolu! 5. Radiologia toracelui
reducerea calibrului vaselor pulmonare - rezultat al reflexului Simptome / semne:

de vasoconstricţie datorat hipoventilaţiei. frecvent lipsesc;
CT: uneori durere toracică sau la nivelul umărului, tuse,
-· pahipleurită sau sechele fibroase: permite diferenţierea fatigabilitate, pierdere în greutate
micilor cicatrici fibroase de micile epanşamente pleurale; Imagistică - metode: RX, CT, IRM
evidenţiază placardele calcare şi permite o bună evaluare a RX torace (faţă + profil):
extensiei leziunii; evidenţiază îngroşările pleurale din regiuni - mezoteliom
greu vizibile Rg. - îngroşarea lobulată sau regulată a pleurei unui întreg
- fibrotorax: îngroşarea pleurală cu calcificări frecvente: hemitorace, mai accentuată la nivelul pleurei viscerale; re-
existenţa unui epanşament pleural persistent prizonier; redu- ducerea volumului plămânului ipsilateral; extensia la seizura
cerea calibrului vaselor pulmonare oblică sau orizontală; uneori - multiple opacităţi pleurale
Recomandări de examinare: sau o singură macroopacitate pleurală; majoritar pleurezie
- radiografie toracică faţă şi profil; CT unilaterală; în faze avansate - invazie osoasă costală - liză,
Diagnostic diferenţial: eroziuni.
- pleurezie închistată; mezoteliom; metastaze pleurale - metastaze pleurale
Lista de verificare: - opacităţi nodulare de dimensiuni variabile, pe suprafaţa
opacităţi liniare sau în bandă cn localizare topografică pleurei, bine delimitate, omogene, de obicei bilateral;± pleu-
pleurală. rezie asociată; reducerea calibrului vaselor pulmonare - rezul-
tat al reflexului de vasoconstricţie datorat hipoventilaţiei
CT:
134.V. Tumorile pleurale - mezoteliom
- este superior Rg în detectarea tumorii (îngroşare pleu-
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu rală neregulată, nodulară sau circumferenţială sau sub fonnă
de placarde sau de noduli) şi pentru extensia ei; - mediastin
Epidemiologie: - invazia structurilor grăsoase, îngroşări nodulare pericardice
- 2-5% din tumori şi extensia directă; perete toracic - invazia structurilor grăsoa
Etiologie: se, a muşchilor intercostali, reacţie periostală şi liză osoasă;
- azbestoza; evidenţiază eventualele calcificări pleurale; rar - adenopatii
- infecţii virale - SV40 (Simian virus=papovavirus) mediastinale.
- factori genetici metastaze pleurale
- factori diverşi - empiem cronic, pneumotorax terapeutic - epanşament pleural; pleură normală/ îngroşare pleurală
pentru TBC regulată sau neregulată, cu aspect nodular sau lobulat, cu
Morfopatologie: priză de contrast; inexistenţa unui epanşament pleural face
- forme de tumori pleurale diagnosticul mai facil prin vizualizarea nodulilor tisulari care
- umedă = sdr pleuretic cu pleurezie hemoragică dure- fac racord în pantă lină cu peretele toracic
roasă IRM:
- uscată = schiroasă/vegetantă, de tip solid - similar cu CT
- mezoteliom Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi
- masă solitară intrapleurală sau relativ sferică sau difuză, profil; CT.
uneori cu noduli de l-2mm pe suprafaţa pleurei parietale Diagnostic diferenţial:
- majoritar - îngroşare lobulată sau ca un placard - pleurezie închistată;
- punct de plecare - pleura diafragmatică - tumori extrapleurale;
de obicei acoperă tot plămânul - carcinom bronhogenic periferic.
- metastaze pleurale Lista de verificare:
- noduli solizi tisulari de diverse dimensiuni pe suprafaţa - opacitate pleurală cu contur net spre plămân;
pleurei - racord în pantă lină;
- alte tumori maligne - mezenchimale, limfom - pleurezii asociate.
- tumori rare = benigne - fibrom, lipom, mezoteliom
benign, angiom, condrom
135. Diagnosticul radio-imagistic al - anomalii de stern

- pectus excavatum
afecţiunilor peretelui toracic, diafragmei - pectus carinatum
şi patologia toracelui operat - anomalii de coloană toracală
- cifoscolioză
- spondilită ankilopoietică
- infecţii ale peretelui toracic
osteite şi osteomielite - leziuni litice+ reacţie periostală;
I. Afecţiunile peretelui toracic
modificări de contur şi formă a structurilor osoase; fuzee/
II. Afecţiunile diafragmului abcese periosoase.
- tumori benigne ale peretelui toracic:
III. Patologia toracelui operat - lipoame - ţesut subcutanat - nespecific;
1. Ţesuturi moi, cutie toracică, pleură, diafragm - tumori neurogenice (frecvent neurofibroame şi sch-
2. Mediastin, plămân wannoame) - nervii intercostali determină eroziuni
costale şi modificări de atrofie prin presiune, cu
lărgirea spaţiului intercostal aferent + opacitate cu
Bibliografie caractere parietale;
1. Fraser RS, Muller NL, Colman N, Pare PD - Fraser and - tumori osoase - condrom, osteocondrom, osteoblas-
s
Pare Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed. WB Saunders, tom, chiste osoase, etc.
Philadelphia, 1999 - displazii osoase
- displazia fibroasă, boală Paget
- tumori maligne ale peretelui toracic:
135.1. Afecţiunile peretelui toracic - tumori maligne osoase primitive sau secundare;
- tumori maligne de ţesuturi moi - tip sarcomatos
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu - leziuni posttraumatice:
- fracturi structuri osoase;
Epidemiologie - luxaţii/subluxaţii - claviculă, vertebre.
- afecţiunile congenitale sunt rare; cele dobândite sunt CT:
frecvente. - defineşte tipul de leziune;
Morfopatologie: - apartenenţa de organ a leziunii;
- anomalii congenitale de schelet osos; cauza tipului de leziune (vasculară, tumorală, etc);
- anomalii I leziuni dobândite de schelet osos: - structura leziunii;
- neoplazice - extensia leziunii;
- infecţioase eventuala invazie de vecinătate.
- traumatice IRM:
- post terapeutice - aspecte similare cu cele din evaluarea CT
- secundare altor afecţiuni Ecografie:
Simptome / semne: - evaluează părţile moi - structurile subcutanate
- în funcţie de cauză - durere, tumefacţie, semne infla- Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi
matorii. profil; CT: metoda diagnostică de elecţie
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, ecografie Diagnostic diferenţial:
RX: - mase mediastinale;
- anomalii de coaste - tumori pulmonare invadante în structurile adiacente.
- coaste supranumerare - coastă cervicală; Lista de verificare:
- eroziuni costale - cauze arteriale (obstrucţie aortică, - modificări radiologice de părţi moi
obstrucţie a.subclavie, boli cardiace cu reducerea - modificări radiologice ale scheletului toracic
fluxului pulmonar), venoase (obstrucţie VCS), fis-
tule arterio-venoase, neurogenice (tumori), osoase
(hiperparatiroidism, hipervitaminoză D)
---------------------------------------------------"'~
Capitolul 5.
135.11. Afecţiunile diafragmului - hernii diafragmatice

- hernia hiatală - masă rctrocardiacă, frecvent cu
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu conţinut aeric sau nivel hidroaeric;
- hernia Bochdalek - fie bose lare focală a diafragmului,
Morfopatologie: fie o masă adiacentă diafragmului postero-medial
- anomalii de mişcare sau poziţie: - hernia Morgagni - opacitate bine delimitată, omoge-
- paralizia diafragmatică unilaterală - leziune de nerv nă cel mai frecvent, în unghiul cardiofrenic drept
frenic, nevrite, leziuni medulare/coloană, compresie ruptura diafragmatică traumatică - neregularităţi de
nervoasă, transplant hepatic, tumori; contur, nevizualizarea diafragmului, persistenţa unei opacităţi
- paralizia diafragmatică bilaterală - leziune de nerv supradiafragmatice, hemiere de structuri abdominale, depla-
frenic, nevrite, leziuni medulare/coloană, miopatii, sare structurilor mediastinale contralateral
distrofie musculară, idiopatic; . Rx cu Ba:
- reducerea mişcărilor± mişcări anormale - contracţii pentru herniile diafragmatice - în funcţie de segmentul
tonice (tetanie, rabie, tetanos), pleurodinie determi- de tub digestiv - stomac sau colon.
nată de infecţie cu virus Coxsackie B. CT:
- defecte de structură - hernii diafragmatice: - de elecţie în rupturile traumatice;
- traumatice sau netraumatice care pot fi congenitale - hernii diafragmatice - conţinutul herniei şi localizarea
sau dobândite defectului muscular
- hernia hiatală - defect la nivelul hiatusului esofagian - tumori dic4'ragmatice - localizarea, caracterizarea şi
cu prolabarea unei pmţiuni a stomacului la nivelul extensia tumorii.
toracelui; IRM: aspecte similare cu cele din evaluarea CT
- hernia Bochdalek - persistenţa hiatusului embrionar Ecografie: structura diafragmului şi tumori.
pleuropetitoneal; 90% pe stânga; herniere de grăsime Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi
retroperitoneală, porţiune de splină, rinichi; profil; radioscopia pulmonară pentru mişcările diafragmului;
- hernia Morgagni - retrosternală/parasternală; ma- Rx cu Ba pentru diagnosticul herniilor diafragmatice; CT:
joritar pe dreapta; herniază structuri peritoneale metoda diagnostică de elecţie pentru tumori
(oment), ficat, colon; Diagnostic diferenţial: mase mediastinale; tumori pul-
- eventraţii di,?f'ragmatice monare; tumori pleurale.
- tumori diafi·agmatice Lista de verificare: modificări radiologice de dimensiuni,
- primitive - se dezvoltă cel mai frecvent din porţiunea contururi şi formă a diafragmului.
tendinoasă şi cea anterioară a muşchiului;
- secundare - extensie directă a unui mezoteliom sau
carcinom pulmonar bazal cu infiltraţie pleurală, de 135.111. Patologia toracelui operat
la o carcinomatoză peritoneală.
- ruptură diafragmatică traumatică
Simptome / semne: 135.111.1. Ţesuturi moi, cutie toracică,
în funcţie de cauză - diferite grade de insuficienţă re- pleură, diafragm
spiratorie până la ortopnee, durere, pirozis, etc
Imagistică - metode: RX, Rx cu Ba, CT, IRM, Ecografie
Constantin Zaharia
- anomalii de mişcare sau poziţie Morfopatologie:
- paralizia unilaterală de diafragm - diafragm sus - ţesuturile moi postoperator îşi cresc grosimea prin edem
situat, deplasarea structurilor mediastinale contra- şi hemoragie în vecinătatea inciziei;
lateral; în scopie, absenţa mişcărilor diafragmului - leziuni la nivelul coastelor sau a sternului - în funcţie
sau mişcări paradoxale; de incizia operatorie;
- paralizia bilaterală de diafragm - ambele diafragme - după pneumectomie între foiţele pleurale apare lichid,
asccnsionate, ± atelectazii lamelare supradiafragma- care umple spaţiul gol treptat; umplerea completă se reali-
tice; scopia - pentru mişcări paradoxale şi absenţa zează între 2 şi 4 luni; pe termen lung acest lichid se resoarbe
mişcărilor diafragmului. parţial sau complet;
464 Radiolo;;1e rnedicalâ
- diafragmul îşi modifică poziţia - ascensiune după Diagnostic diferenţial: între modificările normale posto-
pneumectomie/lobectomie sau prin lezarea nervului frenic; peratorii care se remit în maxim 2 săptămâni şi complicaţiile
coborârea diafragmului este rară - fiind rezultatul unui pne- postoperatorii care apar de obicei între 1 şi 2 săptămâni
umotorax sau hidrotorax masiv. postoperator.
Simptome / semne: în funcţie de etiologie Lista de verificare: modificări radiologice în contextul
Imagistică - metode: RX, CT, IRM unui protocol operator.
- modificările ţesuturilor moi;
- creşterea în grosime şi densificare acestora 135.111.2. Mediastin, plămân
- prezenţa de emfizem subcutanat = benzi de
hipertransparenţă, paralele, la nivelul peretelui Constantin Zaharia
lateral toracic şi frecvent la nivelul ţesuturilor moi
ale gâtului; Morfopatologie:
- modificările cutiei toracice: - după mediastinotomie frecvent apare edem şi hemo-
- absenţă de coaste, excluse chirurgical; ragie venoasă, iar modificările de poziţie şi dimensiuni sunt
- fracturi costale induse chirurgical; rezultatul pneumectomiei;
- stemotomia; - modificările pulmonare după intervenţiile chirugicale
- complicaţii osoase: dehiscenţă sternală, osteomielită. de tipul pneumectomiei sau lobectomiei sunt modificări de
- modificările pleurale: dimensiuni, poziţie şi orientare
- semnele pleureziei libere în cantitate mare, pneumo- Simptome/ semne: în funcţie de etiologie
torax, hidropneumotorax Imagistică - metode: RX, CT
- modificările diafragmului: RX torace (faţă + profil):
- ascensionarea (cel mai frecvent) sau coborârea, - modificările structurilor mediastiale:
precum şi absenţa mişcărilor diafragmului. - constau, în principal, în deplasarea structurilor
CT: mediastinale şi lărgirea mediastinului; acestea sunt
- pune mai bine în evidenţă modificările postoperatorii: determinate mai ales de acumulările de gaz şi/sau
- edemul focal de la nivelul ţesuturilor moi sau în jurul lichid;
inciziei osoase; - pneumomediastinul apare frecvent după mediasti-
- prezenţa unui hematom localizat în ţesuturile moi sau notomie;
în jurul inciziei osoase; - lărgirea mediastinului apărută brusc ridică suspiciu-
- neregularităţi osoase la nivelul inciziei; nea unei sângerări masive;
existenţa unei mici colecţii aerice până la 7zile post- - după pneumectomie sau lobectomie deplasarea
operator; mediastinului este ipsilaterală, dar poate rămâne în
- complicaţiile apărute: hematom, inflamaţii sau infecţii poziţie normală datorită hiperinflaţiei pulmonare
până la abces, osteomielită; compensatorii;
- prezenţa lichidului între foiţele pleurale după pneu- - complicaţiile postoperatorii de la nivelul medi-
mectomie; astinului sunt reprezentate de pneumomediastin,
- prezenţa îngroşării pleurale reziduale; hidropneumomediastin, mediastinită.
- complicaţiile pleurale: pleurezie în exces datorită - modificările pulmonare:
poziţionării defectuoase a tubului de dren, hemoragii deter- - hiperinflaţia ţesutului pulmonar restant după pneu-
minate de lezarea unui vas intercostal, empiem, pneumotorax, mectomie sau lobectomie;
hidropneumotorax, dehiscenţă de sutură, fistule bronho-pleu- - complicaţiile:
rale (după rezecţii pulmonare), fistule esofago-pleurale (după - atelectazia - prin dopuri de mucus, prin reducerea
intervenţii chirurgicale la nivelul esofagului) excursiei diafragmului sau prin compresie; mai
- recurenţa tumorală. frecvent după lobectomie;
IRM - pneumonia - de aspiraţie sau infecţioasă;
- pentru recidive tumorale după pneumectomie. - edemul pulmonar mai ales după intervenţiile
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi pro- chirurgicale pe cord; prin disfuncţie VS, creşterea
fil; radioscopia pulmonară pentru mişcările diafragmuluL CT permeabilităţii capilare;
Capitolul 5,
- rare: hemiere pulmonară la nivelul breşei operatorii, - ftizia apare de obicei la adolescenţi şi adulţii tineri
torsiunea plămânului restant existând un interval liber de timp între prima infecţie bacilară
CT: aceleaşi modificări ca şi Rgr; în plus evidenţiază TEP şi constituirea infiltratelor precoce tuberculoase.
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi Semne clinice:
profil; CT - simptomatologia este ştearsă, chiar absentă,
Diagnostic diferenţial: în funcţie de protocolul operator - tusea este prezentă, dar intermitentă, uşor de atribuit
Lista de verificare: modificări radiologice în contextul unei viroze sau fumatului.
unui protocol operator, - la început expectoraţia este redusă, mucoasă, de culoare
galbenă sau verzuie, mai ales matinală.
- pe măsură ce boală progresează tusea devine mai per-
136. Diagnosticul radio-imagistic în sistentă şi expectoraţia mai abundentă,
-·· în fazele iniţiale, dispneea apare în cazul unui pneumo-
tuberculoza pulmonară
torax sau a unei pleurezii, iar în fazele tardive este dependentă
Constantin Zaharia de extinderea leziunilor.
- hemoptizia caracterizează tuberculoza pulmonară după
o evoluţie prelungită,
I. Tuberculoză pulmonară - epidemiologie, clinică,
Morfopatologie:
morfopatologie Ciclul infecţiei tuberculoase are două etape distincte:
II. Diagnosticul radio-imagistic în tuberculoza pul- - infecţia primară - caracterizată prin prezenţa complexu-
monară
lui primar Ranke, format din: afectul primar (nodulul Ghon),
limfangită şi adenopatie;
1. Tuberculoză pulmonară primară (primoinfecţia
infecţia secundară - produsă prin reactivarea unor le-
tuberculoasă)
ziuni vechi primare cu potenţial ftiziogen şi care debutează
2, Tuberculoză secundară(ftizia)
sub forma diferitelor tipuri de infiltrate.
procesul patologic începe prin alterări tisulare inapa-
rente. În caz de evoluţie nefavorabilă se produce hiperemie
Bibliografie locală ce poate duce la formarea unui exudat seros iniţial, iar
!, Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic ulterior sero-fibrinos ce se poate cazeifica, lichefia, evacua,
diferenţial
mediastino-pulmon,11: lntelcredo, Bucureşli, 1998 contactul bacilului Koch cu ţesuturile şi reacţiile locale
produc mai multe tipuri principale de leziuni la nivelul plă
mânului: proliferative, exudative, cazeoase şi fibroase.
136.1. Tuberculoză pulmonară - leziunea proliferativă- prezenţa nodulului epiteloid care
epidemiologie, clinică, morfopatologie se dezvoltă oriunde în plămân: septuri alveolare, peribronşic,
interlobar, perivascular şi subpleuraL Nodulii pot conflua,
Constantin Zaharia fiind înconjuraţi de ţesut de granulaţie; se pot cazeifica sau
se pot fibroza,
Definiţie: tuberculoza este o infecţie cronică, recurentă, - leziunea exsudativă - caracteristică ftiziei, este favo-
care afectează mai frecvent plămânul. Stadiile evolutive rizată de reţeaua vasculară densă şi vecinătatea cu spaţiile
sunt: infecţie primară, infecţie latentă, infecţie recrudescen- aerice în care se poate acumula exudatul. Evoluţia poate fi
tă. Practic se discută despre primo-infecţia tuberculoasă şi spre resorbţie, fibrozare/cazeificare, ulcerare,
tuberculoza secundară(ftizia). - leziunea cazeoasă - masa de necroză se poate deshidrata,
Etiologie: Mycobaeterium tuberculosis şi mai rar Myco- fibroza în caz de evoluţie favorabilă sau, dimpotrivă, liche-
bacterium bovis; rezistă o perioadă lungă de timp în aer şi în fierea cazeumului poate crea premiza evacuării cu apariţia
praful din încăperi, mai ales în condiţii de uscăciune. cavernei,
Epidemiologie: boala are răspândire universală, cu - leziunea fibroasă- apariţia unui ţesut de fibroză, ca reacţie
evoluţie endemică, morbiditatea fiind în creştere, în ultimii de răspuns a ţesutului conjunctiv la agresiunea bacilului Koch.
ani; incidenţa la 100.000 locuitori a ajuns de la valori de 50- Remanierea fibroasă determină alterări structurale lobulare,
60, în anii 80, la valori de peste 100 de cazuri, în 1995-1998. distorsiuni bronşice, retracţii mediastinale, costale, scizurale.
Morbiditatea predomină în mediul urban şi la sexul masculin. Imagistică - metode: RX, CT
466 Radiologie imugistică medzcalâ
136. II. Diagnosticul radio-imagistic în Rx: opacitate hilară policiclică, uni- sau bilaterală, de
intensitate medie, structură omogenă. Este elementul cel mai
tuberculoza pulmonară bine reprezentat din triada complexului primar şi totodată
cel mai evocator.
136.11.1. Tuberculoză pulmonară primară CT: aspect superpozabil Rx, dar mai fiabil pentru apreci-
erea tuturor adenopatiilor mediastinale cu caracterele lor.
(primoinfecţia tuberculoasă)
Cele trei elemente realizează un aspect de ,,halteră", aspect
Constantin Zaharia care se constituie mai rar; de obicei se pot observa adenopatia
şi afectul care realizează complexul primar bipolar.
Prezenţa complexului primar tuberculos Ranke, format Diagnostic diferenţial: alţi noduli pulmonari, adenopatii
din trei elemente distincte: hilare unilaterale.
1. Afectul primar - nodulul Ghon - reprezintă leziunea
princeps din parenchimul pulmonar - conglomerat de foliculi
tuberculoşi înconjuraţi de macrofage şi celule epiteloide. 136.11.2. Tuberculoza secundară (ftizia)
Rx:
~ opacitate de obicei unică (90%i din cazuri) sau multiplă
Constantin Zaharia
localizată în 75% de aceeaşi parte, în 2/3 inferioare ale ariilor
pulmonare, mai frecvent în dreapta, cu dimensiuni de la câţiva Tuberculoză secundară se datorează reactivării focarelor
mm la 2-3 cm; formă rotund - ovalară, intensitate subcostală, apicale postprimare ale tuberculozei primare.
foarte slabă, structură omogenă. Rx: Debutează sub forma diferitelor forme de infiltrate
uneori poate să nu se evidenţieze radiografic datorită precoce:
dimensiunilor mult prea mici, intensităţii mult prea reduse infiltratul rotund Assman: opacitate rotundă de obicei
sau mascării acestuia de către clemente anatomice normale unică, rar dublă, localizată subclavicular, cu dimensiuni
(coaste, mediastin) sau leziuni asociate (pleurezie, leziuni de 2-4 cm, strnctură omogenă, net conturată de intensitate
pneumonice); redusă. Uneori în parenchimul din jur se pot vizualiza câ-
Posibilităţile de evoluţie ale afectului primar sunt: teva opacităţi micronodulare - noduli Simon-Abricosov cu
Evoluţie favorabilă: prognostic mai sever.
a. Restituţio
ad integrum - scăderea dimensiunilor şi a - infiltratul neomogen Redeker: conglomerat obţinut prin
intensităţii acestuia până la dispariţia completă. confluenţa mai multor opacităţi de dimensiuni şi intensităţi
b. Deshidratare şi impregnare calcară - scăderea dimensi- diferite situate subclavicular cu contururi foarte şterse.
unilor şi creşterea intensităţii (fără potenţial ftiziogen). infiltratul de tip pneumonic - opacitate de tip pneumonic
Evoluţie nefavorabilă: sistematizată.
congestie perifocală - opacitatea afectului primar creşte - infiltratul bronholobular Hernheiser - conglomerat de
în dimensiuni şi în intensitate, se poate ulcera cu evacuarea opacităţi de l - 1,5 cm repartizate la nivelul unui segment.
conţinutului său şi apariţia cavernei primare. Această cavernă Posibilităţi evolutive ale infiltratelor:
primară se însoţeşte întotdeauna de adenopatie. - radiologic Favorabil: radiologic: opacităţi în benzi care persistă toată
se traduce prin prezenţa unei imagini de hipertransparenţă viaţa; impregnare calcară - opacităţi calcare apical.
circumscrisă cu contur fin situată în 2/3 inferioare ale ariilor Nefavorabil: instalarea ftiziei în faze tot mai avansate de
pulmonare. Apare la 3-6 luni de la debut. boala care realizează un tablou radiologic polimorf realizat
CT: aspect superpozabil Rx de asocierea în proporţii şi etape diferite a celor trei tipuri de
2. Limfangita leziuni: nodulul, banda de fibroză şi caverna.
Rx: opacităţi lineare fine, neregulate de intensitate slabă, Caverna:
cu contururi şterse ce leagă afectul primar de hil. ~ în timpul eliminării infiltratul devine intens neomogen
CT: aspect superpozabil Rx în prima etapă prin apariţia unor zone de hipertransparenţă
3. Adenopatia traheo-bronşică - element indispensabil în interiorul lui, (cavernă de gradul I sau recentă) care nu are
al complexului primar. Uneori este unicul semn radiologic al perete propriu; aspectul de plămân „mâncat de molii" sau de
primoinfecţiei tuberculoase (25% din cazuri). Localizată la ni- ,,miez de pâine".
velul hilului, de aceeaşi parte cu afectul primar sau contralateral, într-o fază ulterioară, caverna recentă îşi formează un
sau cu alte localizări (paratraheală, la nivelul bifurcaţiei etc.). perete propriu care este cu atât mai gros, mai puţin intens
Capitolul 5. Radiologii/ toracelui
şi cu conturul extern mai şters cu cât este mai recent. În a. Granulomatoza Wegener
timpul eliminării conţinutului infiltratului se poate produce b. Poliarterita nodoasă
o însămânţare bronhogenă care radiologic se traduce prin 3. Sarcoidoza
prezenţa unor opacităţi micronodulare, de intensitate redusă,
4. Fibroza şi pneumonita interstiţială
cu contururi şterse şi marcată tendinţă la confluare. Aceşti
5. Histiocitoza X (Langerhans)
noduli, denumiţi Simon, (sunt diferiţi de nodulii Simon-
Abricosov), prin confluarea lor formează opacităţi nodulare. 6. Sindromul Goodpasture şi hemoragia pulmo-
nară idiopatică (IPH)
Fiecare din aceste opacităţi nodulare poate avea o evoluţie
nefavorabilă pe cont propriu. În timpul evoluţiilor nodulilor 7. Boala eozinofilică pulmonară
nou apăruţi, caverna îşi subţiază peretele, se transfonnă în III. Pacienţii imunocompromişi
cavernă veche cu perete fibrozat şi elasticitate redusă.
I. Bolile pulmonare la pacienţii transplantaţi
Tuberculomul:
radiologic opacitatea infiltratului îşi diminuează dimen-
2. Bolile pulmonare la pacienţii cu HIV
siunile, dobândeşte contururi mai nete, iar decelarea unor 3. Bolile pulmonare la pacienţii oncologici sub
microopacităţi calcare în interiorul ei constituie un semn tratament chimioterapic şi/sau radioterapic;
patognomonic. accidente nucleare
Fibrotoraxul:
- reprezintă marele plămân distrus care are ca expresie
radiologică marele plămân opac - opacitate neomogenă cu Bibliografie
intens caracter retractil, efect exercitat asupra traheei, medi- 1. Fraser RS, Mii!ler NL, Colman N, Pare PD - Fraser ancl
astinului, hililor şi grilajului costal. Pare '.v Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
- reprezintă forma cea mai avansată a unei tuberculoze Philadelphia, 1999
fibroase, dense, unilaterale sau consecinţa unei ftizii fibro-
cavitare extinse unilateral însoţită de pleurezie masivă şi/
sau pneumotorax. 137.1. Noţiuni generale. Clasificare
CT: aspect superpozabil Rx
Diagnosticul diferenţial: alţi noduli pulmonari. abcesul Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
pulmonar, tumora necrozată, miliara adevărată.
Afecţiunile apărute la pacienţii imunocompetenţi repre-
zintă consecinţa unei reacţii imunitare anormale. La nivelul
137. Diagnosticul radio-imagistic al aparatului respirator cele mai cunoscute afecţiuni sunt:
-- boli de ţesut conjunctiv - LES, boli reumatoide, scleroza
afecţiunilor pulmonare în cazul pacienţilor
sistemică progresivă, sindromul Crest, sindromul Raynaud,
imunocompetenţi şi imunocompromişi dermatomiozita şi polimiozita, sindromul Sjogren, etc
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu - vasculite - granulomatoza Wegcncr, poliarterita nodoa-
să, boala Takayasu;
- sarcoidoza;
I. Noţiuni generale. Clasificare - fibroza şi pneumonita interstiţială;
- histiocitoza Langerhans;
II. Pacienţi imunocompetenţi - sindromul Goodpasture şi hemoragia pulmonară idi-
1. Bolile de ţesut conjunctiv opatică;
a. Lupusul eritematos sistemic (LES) - boală eozinofilică pulmonară.
b. Bolile reumatoide Afecţiunile apărute la pacienţii imunocompromişi, repre-

zintă consecinţa răspunsului imunitar redus sau chiar ine-
c. Scleroza sistemică progresivă (sclero-
xistent datorită imunosupresiei. Pacienţii imunocompromişi
dermia)
devin vulnerabili la infecţii oportuniste. La nivelul aparatului
d. Dermatomiozita şi polimiozita respirator cele mai cunoscute afecţiuni sunt:
e. Sindromul Sjogren - complicaţii apărute la pacienţii transplantaţi
2. Vasculitele - complicaţii apărute la pacienţii cu HIV
- complicaţii apărute la pacienţii neoplazici sub tratament - apar leziuni fibrinoide ale substanţei fundamentale;
citostatic apare reacţia epitelioidă în care celulele gigante înconjură
- complicaţii apărute la pacienţii radiotrataţi sau iradiaţi materialul necrotic fibrinoid.
accidental - leziunile pleurale sunt de obicei manifestări patologice
Caracterele generale ale reacţiilor imune: ale pleuritei fibrinoase; modificările patologice din plămân
tipul I: reacţiile apar la interval de minute; se incrimi- sunt nespecifice şi pot fi rezultatul infecţiilor sau a uremiei.
nează antigeni circulanţi sau inhalaţi + lgE ataşate la masto- Simptome / semne:
cite/leucocite cu eliberare de histamine, chinine; determină - eritem facial, fotosensibilitate, alopecie, ulceraţii orale
contracţia fibrelor musculare netede, vasodilataţie, edem şi sau nazofaringiene, etc
hipersecreţia glandelor mucoase Imagistică - metode: RX, CT
- tipul II: apare la intervale de timp variabile; antigenele RX:
celulare + tisulare + autoanticorpii + complementul distrug - modificări la nivelul parenchimului pulmonar - ne-
ţesuturile gazdei cu disfuncţie celulară şi tisulară; specifice: opacităţi alveolare rău delimitate, mai frecvent în
- tipul III: apare la 4-6 ore; complexe antigen-anticorp baze şi periferic; bronşiolită obliterantă - BOOP; atelectazii
+ complement seric se localizează la nivel endotelial capilar lamelare; pierderi progresive de volum pulmonar care se
cu atragerea polimorfonulearelor şi eliberare de enzime lizo- pot asocia cu ridicarea hemidiafragrnului; rar apar leziuni
zomale; produce inflamaţie şi/sau necroze microvasculare şi de fibroză pulmonară; noduli pulmonari cavitari, rar, datoraţi
a structurilor adiacente; infecţiilor sau embolismului pulmonar; hemoragii pulmonare
- tipul IV: apare la 48-72 de ore; antigenii + limfocite T de diverse întinderi
sensibilizate duc la formarea mediatorilor chimici limfocitari - modificări pleurale: pleurezie bilaterală, de obicei în
care sunt direct citotoxici şi atrag fagocitele cu eliberare de cantitate mică; pahipleurită, care poate fi primul semn de
enzime lizozomale; produce acumulare de mononucleare în boală.
jurul venulelor, distrucţie celulară cu formare de granuloame/ - modificări cardiovasculare: pericardită;
miocardiopatia
cazeum lupică primară - cardiomegalie, semne de insuficientă cardi-
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi acă, =/-edem pulmonar.
profil; CT CT: se poate utiliza HRCT; aceleaşi modificări ca cele
Diagnostic diferenţial: alte afecţiuni pulmonare fără radiologice; aspect de „geam mat"; HRCT evidenţiază lezi-
contextul imunodepresiei. unile bronşice şi interstiţiale periferice.
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT,
eventual HRCT la cei cu Rgr. normală
Diagnostic diferenţial: alte colagenoze, pneumonite
137.11. Pacienţi imunocompetenţi postiradiere.
Lista de verificare: opacităţi alveolare difuze cu aspect
137.11.1. Bolile de ţesut conjunctiv CT de geam mat, epanşamente pleurale bilaterale, modificări
cardiace.
137.11.1.a. Lupus eritematos sistemic (LES)
137.11.1.b. Bolile reumatoide
Definiţie:
- LES este o boală autoimună multisistemică
Epidemiologie: Definiţie:
- incidenţa: 25 cazuri la 100000 de persoane - boala reumatoidă este o boală de etiologie necunos-
- raport femei:bărbaţi este de 45:4 cută caracterizată în principal prin inflamaţia şi distrucţia
Morfopatologie: articulaţiilor
- corpii hematoxilinici sunt în vivo echivalenţii celulelor Epidemiologie: raport femei:bărbaţi este de 2-3: 1
lupice în vitro; ei reprezintă distrucţii nucleare ca rezultat a Morfopatologie:
anoxiei celulare; nucleii alteraţi reacţionează cu anticorpii - rolul important în patogenie este cel al imunităţii me-
antinucleari. diate celular. În producerea acestei boli un rol important îl
.L,!
~------------------------------------------------'"
au macrofagele, limfocitele T şi B, sinovocitele şi celulele Morfopatologie:
endoteliale. - acumulare de celule inflamatorii şi anticorpi la nivelul
- apar anticorpi antiglobulină (factor reumatoid), an- interstiţiului pulmonar. Inflamaţia şi fibroza se dezvoltă la
ticorpi antinucleari; autoanticorpii circulanţi sunt lgM, nivel endotelial şi epitelial.
concentraţia de IgG şi lgA este foarte mică. - în stadii iniţiale edem şi infiltraţie limfocitară a conjunc-
Simptome / semne: astenie, fatigabilitate, poliartralgii, tivului, dar şi a mucoaselor şi pielii, care evoluează cu fibroză
dispnee, noduli tegumentari datorată creşterii anormale de fibre de colagen.
Imagistică - metode: RX, CT - pulmonar apare fibroză interstiţială difuză, asociind
RX: leziuni vasculare şi alveolare.
- modificări la nivelul parenchimului pulmonar: fibro- Simptome/ semne:
ză interstiţială afectând iniţial bazale, în evoluţie fibroză astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, hemoptizie
interstiţială difuză cu aspect de „fagure de miere"; micro- Imagistică - metode: RX, CT
noduli diseminaţi cu aspect de diseminare miliară; fibroză RX:
interstiţială complicată cu bule de emfizem, mai frecvent în - modificări la nivelul parenchimului pulmonar: fibroză
lobii superiori; noduli alveolari cu localizare predominant interstiţială iniţial bazal bilateral, în evoluţie difuză; micro-
periferică cu necroze centrale realizând cavităţi cu pereţi noduli interstiţiali în funcţie de stadiul evolutiv; eventuale
groşi şi contur extern şters şi intern bine delimitat, cu evoluţie microchiste pulmonare, mai frecvent în baze
rapidă tranzitorie; reducerea volumului pulmonar prin me- - modificări pleurale: de obicei lipsesc; pleurezie minimă
canisme cicatriciale. cu pahipleurită consecutivă.
modificări pleurale: pleurezie, de obicei bilaterală; - modificări cardiovasculare: HT pulmonară precapilară,
empiem frecvent; pneumotorax; hidropneumotorax. consecinţa fibrozei
- modificări cardiovasculare: hipertensiune pulmonară - modificări osoase: posibile eroziuni costale, marginea
precapilară, consecinţa fibrozei. superioară.
- modificări de căi aeriene: bronşiolită obliterantă; CT:
bronşiolită foliculară; bronşiectazii. - se poate utiliza HRCT; aceleaşi modificări ca cele ra-
CT: se poate utiliza HRCT; aceleaşi modificări ca cele diologice; aspect de fibroză interstiţială asociind microchiste
radiologice; aspect de fibroză interstiţială asociind bule de bazal; HRCT evidenţiază leziunile interstiţiale; modificări
emfizem; HRCT evidenţiază leziunile bronşice şi interstiţiale esofagiene specifice.
periferice şi modificările alveolare de pneumonită. Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT,
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT, eventual HRCT la cei cu Rgr. normală
eventual HRCT la cei cu Rgr. normală Diagnostic diferenţial: alte colagenoze
Diagnostic diferenţial: alte colagenoze, pneumonite Lista de verificare: fibroză interstiţială difuză, modificări
postiradiere. cardiace, modificări esofagiene.
Lista de verificare: fibroză interstiţială difuză; multiplii
noduli, frecvent excavaţi; epanşamente pleurale; modificări
cardiace. 137 .11.1.d. Dermatomiozita şi polimiozita
137.11.1.c. Scleroza sistemică progresivă
(sclerodermia) Definiţie:
- boală caracterizată de astenie, mialgii predominant la
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu nivelul segmentelorproximale ale membrelor, dar şi gâtului,
cu apariţia eventuală a unui rush tegumentar violaceu
Definiţie: boală de ţesutconjunctiv generalizată caracte- Epidemiologie:
rizată prin modificări inflamatorii, fibrotice şi degenerative, - incidenţa: 4:1000000
care frecvent asociază vasculopatie. - se poate asocia cu neoplazii
Epidemiologie: Morfopatologie:
- incidenţa: 12: 1.000.000 - infiltraţie limfocitară şi de celule plasmatice cu îngroşarea
- raport femei: bărbaţi este de 3: 1 pereţilor alveolari şi fibroză evolutivă interstiţială.
-s'J•.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
470 medicală
Simptome/ semne: Imagistică - metode: RX, CT

- astenie musculară şi mialgii toracice, membre superioa- RX:
re şi gâtului; eventual pareza musculatu1ii faringiene; dispnee - modificări la nive Iul parenchimului pulmonar: afectare
cu ortopnee; rush violaceu tegumentar. alveolară, rnicronodulară sau sistematizată - pneumonită; ate-
Imagistică - metode: RX, CT lectazii lamelare în evoluţie atelectazii sistematizate de mică
RX: întindere; microchiste bazale dimensiuni maxime 15mm;
- modificări la nivelul parenchimului pulmonar: fibroză modificări de fibroză bronşică
interstiţială iniţial bazal bilateral, în evoluţie difuză, sime- - modificări pleurale: de obicei lipsesc
trică, de tip reticular sau reticulomicronodular; micronoduli - modificări cardiovasculare: de obicei lipsesc
interstiţiali în funcţie de stadiul evolutiv; atelectazii lamela- CT:
re; leziuni alveolare de pneumonie de aspiraţie; leziuni de - se poate utiliza HRCT; aceleaşi modificări ca cele ra-
bronşiolită de tip BOOP. diologice, evidenţiază aspect de „geam mat" sau „fagure de
modificări cardiovasculare: în evoluţie, hipertensiune miere"; HRCT evidenţiază leziunile interstiţiale şi bronşice
pulmonară precapilară, consecinţa fibrozei. periferice; chiste pulmonare centimetrice, mai frecvent
CT: se poate utiliza HRCT; aceleaşi modificări ca cele bazal
radiologice; HRCT evidenţiază leziunile interstiţiale şi de Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CI,
bronşiolită periferică; eventuală apariţie de aspect de „geam eventual HRCT la cei cu Rgr. normală
mat". Diagnostic diferenţial: alte colagenoze
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT, Lista de verificare: fibroză interstiţială difuză, fibroză
eventual HRCT la cei cu Rgr. normală bronşică.
Diagnostic diferenţial: alte colagenoze
Lista de verificare: fibroză interstiţială difuză.
137.11.2. Vasculitele
137.11.1.e. Sindromul Sjogren 137.11.2.a. Granulomatoza Wegener
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiţie: Definiţie:
- reprezintă triada clinică ce cuprinde keratoconjunc- - boală autoimună multisistemică afectând căile respira-
tivita sicca, xcrostomie şi inflamaţia recurentă a glandelor torii superioare, parenchimul pulmonar şi ţesutul renal, pielea,
parotide. SNC, splină, articulaţii, sfera ORL.
·_ afecţiune rară - incidenţă: 1.3-3: 100000
Morfopatologie: - mai frecventă în decada 4-5 de vârstă
- infiltrate limfoide, uneori asociate cu atrofia la nivelul Morfopatologie:
glandelor lacrimale, glandelor secretante de mucus din ca- - granulomatoza necrozantă afectând pereţii vaselor
vitatea nazală, faringe şi laringe, trahee şi bronhii, ocazional pulmonare si determinând leziuni alveolare consecutive cu
vagin şi glande sudoripare. Hipcrgamaglobulincrnie, frecvent nivele IgA crescute şi eventuală creştere a complementului
policlonală, factor reumatoid prezent, anticorpi antinucleari seric, cu apariţia autoanticorpilor împotriva fibrelor mus-
crescuţi cu apariţia autoanticorpilor specifici. culare netede. Vasele periferice pulmonare sunt infiltrate
- afectarea pulmonară este reprezentată de infiltrarea cu celule plasmatice, limfocite, câteva eozinofile şi rar cu
pereţilor alveolari cu celule mononucleare şi dezvoltare de polimorfonucleare. Granuloamele se formează în relaţie cu
ţesut fibros. căile aeriene, conţinând celule epitelioide inconjurate de
- poate fi element premonitor în apariţia de limfoame/ celule plasmatice şi limfocite, dar şi eozinofile şi rar celule
pseudolimfoame. gigante multinucleate. În evoluţie granuloamele pot prezenta
Simptome / semne: necroză centrală.
astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, cruste nazale, există o variantă limfomatoidă a bolii care are predilecţie
eventual disfagie pentru parenchimul pulmonar.
- forma alergică a granulomatozei afectează parenchimul - extensia perivasculară determină infiltrarea septurilor
pulmonar, dar este tranzitorie, mai puţin agresivă. peri lobulare, dar şi interstiţiului periarterial cu edem, necroză
Simptome / semne: şi proliferare fibroblastică.
- astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, hemoptizie Simptome / semne:
Imagistică - metode: RX, CT - astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, hemoptizie
RX: Imagistică - metode: RX, CT
- modificări la nivelul parenchimului pulmonar: no- RX:
duli alveolari, neregulaţi. dar net conturaţi, diseminaţi, cu - modificări la nivelul parenchimului pulmonar: opacităţi
dimensiuni variabile, care se pot cavita, cavităţile având alveolare de dimensiuni variabile, nesistematizate, dctcrn1i-
pereţi groşi, cu contur intern net, şi perete extern neregulat. nate de infiltratul hemoragic; poate apărea EPA necardio-
,,păros"; se pot fonna opacităţi alveolare de tip pneumonic; gemc.
afectare interstiţială cu apariţia desenului reticulomicrono- - modificări pleurale: pot apărea revărsate pleurale în
dular, de întinderi variabile; forma limfomatoidă afectează cantităţi variabile
atât interstiţiul, cât şi, prin extensie, teritoriul alveolar; gra- CT: se poate utiliza HRCT; aceleaşi modificări ca cele
nulomatoza alergică determină afectări alveolare tranzitorii, radiologice
care nu se cavitează şi infiltraţii interstiţiale difuze. Recomandări de examinare: Rgr. faţă + pro fi I şi CT,
- modificări pleurale: pleurezii în cantităţi variabile, de eventual HRCT
obicei bilaterale; rar pneumotorax, hidropneumotorax. Diagnostic diferenţial: alte colagenoze
- modificări de câi aeriene: îngroşarea peretelui căilor Lista de verificare: opacităţi alveolare multiple, nesis-
aeriene cu îngustări de lumen; granuloamele de căi aeriene tematizate.
pot determina atelectazii pe spaţii variabile, în raport cu
teritoriul afectat.
CT: 137.Il.3. Sarcoidoza
- se poate utiliza HRCT; aceleaşi modificări ca cele radio-
logice; HRCT evidenţiază leziunile interstiţiale şi bronşice. Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT,
eventual HRCT Definiţie:
Diagnostic diferenţial: alte colagenoze - granulomatoză generalizată a celulelor epitelioide
Lista de verificare: fibroză interstiţială difuză, fibroză afectând ganglionii intratoracici şi mediastinali, parenchimul
bronşică, noduli cavitari cu perete gros şi contur extern pulmonar, dar şi ficat, splină, piele, ochi, glande salivare,
,,păros". alte organe, os
Epidemiologie:
- incidenţa - în funcţie de arealul geografic - de la 1.4 la
137.II.2.b. Poliarterita nodoasă 30: 100000; mai frecvent la femei
Morfopatologie:
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu - granuloamc de 1-2mm în ganglioni limfatici, limfaticele
peribronşice, paraseptale, subpleurale şi perivasculare, care
Definiţie: conţin celule epitelioide, celule gigante polinucleate, corpi
- vasculită caracterizată prin reacţie inflamatorie şi ne- asteroizi, corpi Schaumann.
croză afectând toate straturile pereţilor vasculari peri ferici şi - nodulii induc fibroză interstiţială difuză; imunoglobu-
medii şi extinzându-se în ţesutul pulmonar înconjurător linele sunt crescute; la fel nivelul de angiotensină I.
Epidemiologie: Simptome / semne:
- incidenţa - rară - febră, uveită, parotidită, adenopatii cervicale, axilare,
Morfopatologie: epitrohleene, eventual erupţie cutanată
- afectarea tuturor straturilor parietale vasculare la nivel Imagistică - metode: RX, CT
arteriolar, venule, dar şi metaarteriolar şi capilar. RX:
- apariţia de granuloame inflamatorii intraparietale, dar Este stadializată în:
şi necroze care pot determina apariţia unor anevrisme, atât - stadiul O - fără modificări radioirnagistice
la nivelul circulaţiei pulmonare, cât şi sistemice. - stadiul l - adenopatii hilare şi mediastinale
472 Radiologie imagisticu meJicalâ
- stadiul II - adenopatii hilare şi mediastinale+ modificări Morfopatologie:

pulmonare - dezorganizarea progresivă a arhitecturii pulmonare cu
- stadiul III - fibroză pulmonară fără adenopatii edem şi exudat proteic intrainterstiţial şi fibrozarea progresivă
- stadiul I: adenopatii hilare bilaterale eventual cu a ţesutului;
păstrarea spaţiului intermediastino-hilar, simetrice; - diferenţierea formelor se face exclusiv HP prin eviden-
adenopatii mediastinale cu lărgirea mediastinului ţierea acumulărilor celulare şi edemului variabile în funcţie
şi a carinei; afectarea parenchimatoasă pulmonară de forme
nu este decelabilă radiografic, datorită dimensiu- Simptome / semne: dispnee progresivă, tuse, cu spute
nilor mici a granuloamelor; 5% prezintă calcificări eventual hemoptoice, fenomene de insuficienţă respiratorie
periferice „în coajă de ou"; evoluează favorabil cu cronică cu apariţia semnelor de insuficienţă cardiacă
rezoluţie în 3-24 luni în 80% din cazuri; evoluţie Imagistică - metode: RX, CT
nefavorabilă - stadiul II de boală RX:
- stadiul II: adenopatiile regresează lent, dar granuloa- - fibroză interstiţială difuză cu imagine în „fagure de
mele pulmonare cresc; apare desen reticulonodular, miere", micronoduli alveolari; opacităţi „în geam mat"
dar şi noduli alveolari cu confluarea segmentară, bilateral, simetric, bazal cu evoluţie progresivă; pierdere
eventual atelectazii de dimensiuni variabile datorate progresivă de volum pulmonar; rar - epanşamente pleurale;
granuloamelor endobronşice; evoluţie favorabilă sub eventual pahipleurite
tratament în 3-6 săptămâni, cu recidive la oprirea CT:
tratamentului; evoluţia nefavorabilă conduce la - aceleaşi modificări ca cele radiologice; evidenţiază mai
stadiul III bine micronodulii alveolari şi aspectul de „geam mat"; se
- stadiul III: dezvoltarea fibrozei pulmonare; apare poate utiliza HRCT pentru modificările interstiţiale
încă din stadiul II, dar este greu decelabilă; fibroză Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT,
interstiţială este caracterizată de benzi hilifuge, net eventual HRCT
conturate şi desen reticular predominant periferic; Diagnostic diferenţial: fibrozc pulmonare, boli profe-
restricţia spaţiului ventilator determină apariţia sionale
semnelor rx de HTPA. Lista de verificare: fibroză interstiţială difuză.
CT: aceleaşi modificări ca cele radiologice; evidenţiază
mai bine prezenţa adenopatii lor cu caracterizarea lor; se poate
utiliza HRCT pentru modificările interstiţiale 137.11.5. Histiocitoza X (Langerhans)
Recomandări de examinare: Rg. faţă + profil şi CT,
eventual HRCT Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Diagnostic diferenţial: alte colagenoze, TBC, limfoame.
Lista de verificare: adenopatii hilare simetrice cu păs Definiţie:
trarea spaţiului intermediastino-hilar. - afecţiune caracterizată prin dezvoltarea multisistemică
a unor granuloame (ganglionar, pulmonar, piele, SNC, ficat,
splină, tub digestiv, rinichi, dar şi os - vezi capitolul X)
137.11.4. Fibroza şi pneumonita interstiţială Epidemiologie: incidenţa - rară, mai frecventă la copii şi
adolescenţi; la adult - granulom eozinofilie
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu Morfopatologie:
- leziuni granulomatoase milimetrice diseminate în
Definiţie: interstiţiul peribronşic, perivascular, septuri, dar şi pleură;
- boli inflamatorii ale ţesutului interstiţial - evoluţia determină înlocuirea proceselor granuloma-
îmbrăca diverse forme: pneumonia interstiţială toase cu fibroză, care dezorganizează arhitectura pulmonară
,,uzuală"(UlP); pneumonia interstiţială descuamativă (DJP); cu apariţia de microchiste
bronşiolita obliterantă cu pneumonie interstiţială difuză Simptome/ semne: asimptomatic - 25%; tuse şi dispnee
(BIP); pneumonie interstiţială limfoidă (LIP); pneumonia Imagistică - metode: RX, CT
interstiţială cu celule gigante (GIP). RX:
Epidemiologie: - leziuni interstiţiale bilaterale. simetrice afectând mai
incidenţa - 3-5:100000 mult vârfurile şi mai puţin bazele.
Capitolul 5. Radiologia wracelui
- există
3faze evolutive: sunt dilatate şi tortuoase; arteriolele şi venulele pulmonare
- faza activă: predominant micronoduli şi noduli, suferă o degenerare a fibrelor elastice cu moderată scleroză
diametrul 1-1 O mm, subendotelială şi dilataţii.
- faza tardivă: predominant desen reticulomicrono- Simptome / semne:
dular - astenie, fatigabilitate, tuse seacă de obicei, semne
- faza finală: fibroză interstiţială difuză cu aspect in biologice de anemie feriprivă; în sdr. Goodpasture eventual
„fagure de miere" asociind chiste cu localizare în semne de glomerulonefrită
câmpurile superioare; pot apărea adenopatii hilare Imagistică - metode: RX, CT
şi mediastinale; poate asocia pleurezie; poate apărea RX:
pneumotorax spontan - aspectul radiologic depinde de numărul de episoade
CT: hemoragice:
- aceleaşi modificări ca cele radiologice; evidenţiază - în stadiile iniţiale apar opacităţi alveolare diseminate,
mai bine micronodulii alveolari şi aspectul de „fagure de mai proeminente în regiunile perihilare, mijlocii şi inferioare
miere" şi chistele pulmonare; se poate utiliza HRCT pentru ale plămânului cu tendinţa la confluarc, simulând EPA;
modificările interstiţiale - după câteva zile opacităţile se remit lăsând locul modi-
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT, ficărilor interstiţiale de tip reticular; acestea pot diminua până
eventual HRCT la remisiune în cca 1O zile de la primul episod acut;
Diagnostic diferenţial: fibroze pulmonare, emfizemul - repetarea episoadelor similare determină creşterea de-
pulmonar. punerilor de hemosiderină în interstiţiu cu apariţia fibrozei
Lista de verificare: fibroză interstiţială difuză care res- interstiţiale progresive;
pectă bazele, chiste pulmonare apicale. - opacităţile alveolare pot reapărea concomitent cu fibro-
za, dar având aceeaşi evoluţie regresivă;
- în stadiul acut poate apărea adenopatie hilară
137.11.6. Sindromul Goodpasture şi nu apar linii septale.
CT:
hemoragia pulmonară idiopatică (IPH)
- aceleaşi modificări ca cele radiologice; se poate utiliza
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu HRCT pentru modificările interstiţiale şi aspectul de „geam
mat"
Sunt două entităţi diferite, dar manifestările toracice sunt Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CI,
absolut identice. eventual HRCT
Definiţie: Diagnostic diferenţial: fibroze interstiţiale, miliară al-
- maladii caracterizate prin episoade repetate de he- veolară tranzitorie, EPA.
moragii pulmonare, anemie prin deficit de fier, iar în final Lista de verificare: asocierea nodulilor alveolari tranzi-
insuficienţă respiratorie; sdr. Goodpasture asociază şi boală torii cu fibroză interstiţială progresivă, în sdr. Goodpasture
renală - evidenţierea leziunilor renale.
Epidemiologie:
- mai frecvent la copii sub 1Oani - hemoragie pulmonară
idiopatică; 137.11.7. Boala eozinofilică pulmonară
la peste 16 ani, cu prcdominenţă masculină - sdr Go-
odpasture. Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Morfopatologie:
atât în sdr Goodpasture cât şi în IPH apar depozite lini- Definiţie:
are de IgG şi complement de-a lungul membranei alveolare - include bolile cu eozinofilie sanguină şi/sau tisulară
- sdr Goodpasture: leziuni ale membranei bazale alveola- forme: boli pulmonare cu eozinofilie idiopatică (sdr
re şi glomerulare determinate de anticorpi circulanţi; se con- Loeffler, eozinofilia pulmonară prelungită); boli pulmonare cu
sideră ca iniţial este afectat rinichiul şi ulterior plămânul. eozinofilie cu etiologie specifică (indusă de droguri, paraziţi,
- hemoragia pulmonară idiopatică: apar hemoragii intra- fungi); boli pulmonare cu eozinofilie asociată cu angeite şi/
alveolare, care se extind afectând periferia spaţiilor alveolare granulomatoze (granulomatoză Wegencr, granulomatoză
cu apariţia de granule de hemosiderină; capilarele alveolare alergică, poliarterită nodoasă, angeitele)
474 lfodiologi!!: imagistică medicalâ
r
Epidemiologie: în
Morfopatologie:
funcţie de etiologie bronşiolită obliterantă(în cazul transplantului pulmonar);
-- suprainfecţii cu manifestări net agravate faţă de infec-
I
- infiltraţie masivă eozinofilică
a pereţilor alveolari, dar ţiile pulmonare în status imunologic normal (virnsuri, bacterii.
şi prezenţa de macrofage, histiocite, limfocite şi polimorfo- fungi, genneni oportunişti);
nucleare - boli limfoproliferative post transplant;
determină inundaţie alveolară, cât şi edem interstiţial, tromboză pulmonară arterială;
uneori se observă angeită medie şi/sau formare de granuloame - fibroze interstiţiale induse de terapia de susţinere a
cu sau fără necroze şi cavitaţie transplantului.
Simptome/ semne: în funcţie de etiologie Imagistică - metode: RX. CT
Imagistică - metode: RX, CT RX:
RX: -- modificări caracteristice etiologiei bolilor mai sus
în sdr Loeffler opacităţi alveolare de dimensiuni va- menţionate
riabile, nesistematizate, tranzitorii cu remisiuni rapide, de CT:
ordinul zilelor; nu asociază niciodată cavitaţie sau adenopatii; - aceleaşi modificări
ca cele radiologice
nu asociază modificări pleurale Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT
în celelalte forme aspectul de condensare alveolară Diagnostic diferenţial: în funcţie de maladia instalată.
este similar cu cel de mai sus, dar persistă mai multe zile/ Lista de verificare: în funcţie de maladia instalată.
săptămâni; pot apărea cavitaţii; asociază edem interstiţial ±
fibroză interstiţială în evoluţie
CT:
137.111.2. Bolile pulmonare la pacienţii
- aceleaşi modificări ca cele radiologice
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT, cu HIV
eventual HRCT Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Diagnostic diferenţial: EPA, pneumonii virale
Lista de verificare: opacităţi alveolare tranzitorii, even-
tual edem interstiţial. Definiţie:
- maladii apărute ca şi consecinţă a diminuării până la
dispariţie a răspunsurilor imune, urmare infecţiei cu HIV
137.111. Pacienţii imunocompromişi Morfopatologie:
- modificările sunt aceleaşi cu cele descrise la bolile pul-
monare ce pot apărea în condiţii de normalitate imunitară
137.111.1. Bolile pulmonare la pacienţii Simptome / semne:
transplantaţi - în funcţie de etiologie
- suprainfecţii cu manifestări net agravate faţă de
infecţiile pulmonare în status imunologic normal (virusuri,
Definiţie: bacterii, fungi, germeni oportunişti)
maladii apărute ca şi consecinţă a diminuării până - neoplazii
la dispariţie a răspunsurilor imune, urmare a administrării - limfoproliferări
medicamentelor necesare asigurării vitalităţii organului - alte modificări pulmonare nespecifice - pneumonita
transplantat. interstiţială nespecifică, pneumonita interstiţială limfocitară,
Morfopatologie: proteinoza alveolară pulmonară.
modificările sunt aceleaşi cu cele descrise la bolile pul- Imagistică - metode: RX, CT
monare ce pot apărea în condiţii de normalitate imunitară RX: modificări caracteristice etiologiei bolilor mai sus
Simptome / semne: în funcţie de etiologie menţionate
Complicaţii posibile: CT: aceleaşi modificărica cele radiologice
- edem pulmonar acut, consecinţa reperfuziei pulmonare; Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT
- supraîncărcare circulatorie de debit/întoarcere, conse- Diagnostic diferenţial: în funcţie de maladia instalată
cinţa vascularizării organului transplantat (plămân); Lista de verificare: în funcţie de maladia instalată
-----------~·
I
.......
Capitolul 5. toracelui
137.111.3. Bolile pulmonare la pacienţii 138. Diagnosticul radio-imagistic al hiper-

oncologici sub tratament chimioterapic tensiunii pulmonare (arterială, venoasă)
şi/sau radioterapic; accidente nucleare Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
I. Hipertensiunea pulmonară arterială (HTPA)
Definiţie: 1. Infarctul pulmonar
- maladii apărute ca şi consecinţă a diminuării până la
II. Hipertensiunea pulmonară venoasă (HTPV)
dispariţie a răspunsurilor imune, urmare medicamente lor ne-
cesare tratamentului oncologic şi/sau modificărilor morfolo- 1. Edemul pulmonar acut
gice toracice induse de supraexpunerea la radiaţii ionizante
Morfopatologie:
- modificările sunt aceleaşi cu cele descrise la bolile pul- Bibliografie
monare ce pot apărea în condiţii de normalitate imunitară I. Fraser RS, Muller NL, Colman N, Pare PD - Fraser and
Simptome/ semne: Pare's Diagnosis of"Diseases o(the Chest 4th Ed - WB Saunders,
- în funcţie de etiologie Philadelphia, 1999
- suprainfecţii cu manifestări net agravate faţă de infec-
ţiile pulmonare în status imunologic normal (virusuri, bacterii, 138.1. Hipertensiunea pulmonară
fungi, germeni oportunişti); boli limfoproliferative; tromboză
arterială (HTPA)
pulmonară arterială; fibroze interstiţiale induse de terapia
oncologică sau supraexpunerea la radiaţii ionizante Constantin Zaharia
Medicamente care induc fibroză interstiţială: acid re-
tinoic; bleomicină; BCNU; clorambucil; docetaxel; etoposid;
floxuridine; hidroxiuree; ifosfamide; irinotecan; mercapto-
(a se vedea şi subiectul 131. VI.)
purine; methotrexat; mitomicin C; mitoxantron; nilutamide;
paclitaxel; procarbazină; raltitrexed; vindesine. Definiţie
Imagistică - metode: RX, CT ansamblul aspectelor Rgr. datorate modificărilor de
RX: flux, presiune şi debit în teritoriul arterial - modificări de
- modificări caracteristice etiologiei bolilor mai sus debit circulator.
menţionate; modificările fibrotice induse de supraexpunerea Etiologie:
la radiaţii ionizante în cadrul tratamentului radioterapic au boli cardiace sau ale sistemului arterial funcţional
localizări specifice şi extindere care respectă câmpurile de pulmonar;
expunere şi dimensiunile acestora; în cazul modificărilor pul- - boli pulmonare cu restricţia teritoriului pulmonar
monare induse de chimioterapice mai pot apărea modificări periferic;
alveolare (EPA), pleurale şi fibroze bronşice. - afecţiuni cardio-pulmonare de etiologie toxicălinedi
CT: aceleaşi modificări ca cele radiologice camentoasă.
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + pro fi 1 şi CT Morfopatologie:
Diagnostic diferenţial: în funcţie de maladia instalată. - creşterea presiunii aiieriale pulmonare > 25 111111 Hg;
Lista de verificare: în funcţie de maladia instalată. spasmul arterelor pulmonare perilobulare (diam < 1mm) şi
centrolobulare (diam=lmm) cu dilatarea teritoriului preca-
pilar în amonte şi mărire a inimii drepte;
- compromiterea patului capilar pulmonar prin fibroză
interstiţială sau hiperinflaţie alveolară cu hiperpresiune asupra
capilarelor şi vaselor perilobulare;
- suferinţa patului vascular prin mecanisme toxice.
Imagistică - metode: RX CT, lRM. EcoCG, scintigrafie
de perfuzie, angiografie.
111edicah1
RX: Factori de risc:

- o zonă centrală= pletora; - medicaţie favorizantă accelerării agregării plachetare şi
- o zonă periferică ~ olighemie; reducerii fibrinolizei şi a antitrombinci III; imobilizare pre-
- limita celor două zone este netă (întreruperea bruscă a lungită; boală varicoasă; afecţiuni ce generează stază venoasă
benzilor opace, groase date de arterele pulmonare centrale cronică; infarct miocardic acut; status postpartum.
dilatate); Morfopatologie:
- lărgirea mantalei pulmonare, hiluri mărite de tip vas- - hemoragie şi edem alveolar, consecinţa ocluziei arteri-
cular; ale segmentare sau subsegmentare;
- cordul drept este dilatat ( datorită hiperpresiunii). - anastomoze vasculare aberante la pacienţi cu neoplasme
CT: angioCT cu reformatări MPR şi MIP bronhopulmonare - hemoragii alveolare.
- specificitate şi sensibilitate peste 90%; Simptome/ semne:
-- calibrul redus al arteriolelor centrolobulare cu dilatarea - dispnee brusc instalată, tuse seacă, hemoptizii
consecutivă a arterelor segmentare, lobare şi principale; Imagistică - metode: R,'{, CT + angioCT, IRM + ARM,
- suferinţă interstiţială pulmonară; angiografie
mărire volumetrică de VD, hipertrofie VD. RX: opacitate omogenă, triunghiulară, subpleurală, fără
IRM şi ARM: aspecte similare cu cele din evaluarea CT, bronhogramă aerică, frecvent localizată la nivelul lobului
privind circulaţia arterială pulmonară; evaluarea cavităţilor inferior, de obicei de partea dreaptă; eventual epanşament
cardiace drepte; indicată pentru pacienţii tineri stabili hemo- pleural de însoţire.
dinamic şi cooperanţi. CT: similar cu Rx; angioCT- evidenţiază trombul arterial
Ecocardiografia: dilatarea şi hipochinezia VD, mişcările la nivelul vasului corespunzător infarctului.
paradoxale ale septului IV, insuficienţă tricuspidiană, dilatarea IRM,ARM:
VCI, trombi în AD sau VD. - similar CT
Scintigrafie de perfuzie: zone de lipsă de perfuzie Angiografie pulmonară:
pulmonară în embolia masivă; zone heterogene de perfuzie - evidenţiază ocluzia vasului afectat.
pulmonară armonică sau disarmonică Recomandări de examinare:
Angiografia: utilă în toate instanţele. - CT: metoda diagnostică de elecţie
Recomandări (algoritm) de examinare: Diagnostic diferenţial: pneumonii, atclectazii, metastaze
- examen radiografic convenţional; Lista de verificare: opacităţi alveolare subpleurale în
- ecocardiografie; context vascular.
CT/IRM - angio;
- cateterism cardiac/examen angiografic pulmonar.
Lista de verificare: mărirea ID; semne radiologice de 138.11. Hipertensiunea pulmonară
HTPA; semne radiologice de suferinţă interstiţială.
venoasă (HTPV)
138.1.1. Infarctul pulmonar
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia (a se vedea şi subiectul 131. VI.)
Definiţie:
(a se vedea şi subiectul 156.11.2.)
- ansamblul modificărilor radiologice datorate modifică
rilor de flux, presiune şi debit în teritoriul vascular pulmonar
Definiţie: afecţiune alveolară, consecinţă a obstrucţiei (venos) - în evoluţie asociază modificări de HTPA;
vasculare prin tromb într-un teritoriu pulmonar. - HTPV poate fi acută sau cronică, în funcţie de etiologic
Etiologie: Etiologie:
migraţia unui tromb în cazul afecţiunilor tromboembo- - acută - insuficienţă acută VS; dilataţie VS.
lice vasculare periferice; - cronicii - leziune valvă mitrală; cardiopatii congenitale;
- boli cardiace; hemangiomatoză capilară; tumori de AS; drenaj venos abe-
- etiologie septică. rant; maladie venoocluzivă pulmonară primitivă.
--------------------- L
.:;-. Radio/0:2.ia 1oracchu
Morfopatologie: 138.11.1. Edemul pulmonar acut (EPA)

- hipertrofie/fibroză a intimei venoase cu reducerea
elasticităţii parietale şi modificări ale fluxului, presiunii şi de-
bitului cu creşterea presiunii intralumenale peste 1OmmHg;
- presiune capilară < 9 mm Hg = plămân normal Etiologie:
- presiune capilară > 9 mm Hg = presiune venoasă - cardiogen: noncardiogen; boli renale cu hipcrvolemie şi
> 7mmHg: vene pulmonare dilatate; ştergerea mantalei; hipoproteinemie; accidente transfuzionale; embolia grăsoasă;
presiune capilară= 10-15 mm Hg: egalizarea circulaţiei feocromocitomul; cetoacidoza diabetică.
câmpuri superioare şi inferioare; edem interstiţial; linii Ker- Morfopatologie:
ley; ± epanşament pleural; - creşterea presiunii microvasculare consecinţă a creşterii
- presiune capilară > 15 mmHg: edem alveolar; redistribuţie presiunii venoase, datorate decompensării funcţiei VS. În EPA
HTPV acută - insuficienţă acută VS; dilataţie de VS noncardiogenic agresiunea toxică asupra barierei endoteliale
prin rupturi de cordaje valvulare/ disfuncţii de proteză val- determină tulburări de pcnneabilitate, ceea ce generează mo-
vulară mitrală. dificările presionale microvasculare descrise mai sus.
- HTPV cronică - stenoză mitrală; insuficienţă mitrală; Faze:
stenoză+ insuficienţă mitrală (boală mitrală). •- faza interstiţială - edem interstiţial perivascular şi în
Imagistică - metode: RX. CT, ecocardiografie, angio- jurul căilor aeriene extraalveolar; depăşirea capacităţii de
grafie, IRM. drenaj limfatic conduce la:
RX: - faza peretelui alveolar - îngroşare perete alveolar:
- HTPV acută - EPA, consecinţa leziunilor alveolare= - faza spaţiului aerian alveolar - alveole umplute cu
sindrom alveolar nesistematizat, bilateral, în „aripi de future"; fluid.
IS mult mărită, bombare trunchiAP. Simptome/ semne:
- HTPV cronicâ - ştergerea mantalei, egalizare baze- . dispnee cu ortopncc brusc instalată, tuse hemoptoică;
vârfuri unnată de redistribuţie baze-vârfuri cu evidenţierea semnele clinice a afecţiunii cardiace preexistente.
venelor paramediastinalc în lobii superiori (linii Sylla); Imagistică - metode: RX, CT
modificări interstiţiale (linii Kerley, micronoduli interstiţiali, RX:
desen reticular), alveolare (sindrom alveolar nesistematizat), - în prima fază doar semne de edem interstiţial (linii
ulterior asociere de semne de HTPA; mărire de AS, în timp Kerley A şi B); micronoduli şi noduli cu tendinţa la confluare
mărire de ID; în caz de IM, SM + IM: modificări cardiace în teritoriile perihilare - opacităţi masive nesistematizate "în
corespunzătoare. aripi de fluture"; evoluţie rapidă de la o oră la alta; semne de
CT: similar cu semnele radiologice convenţionale HTPV şi HTPA; modificări de configuraţie a cordului
IRM+ARM: CT:
- evidenţierea etiologiei cardiace a HTPV, ulterior HTPV nu este gest diagnostic de primă intenţie; aspect simi Iar
+ HTPA şi modificările de calibru şi teritoriu a circulaţiei cu Rx; eventual HRCT; aspect de geam mat sau fagure de
pulmonare centrale. miere, eventual modificări alveolare tipice.
Ecocardiografie: Recomandări de examinare: Rgr. pulmonară; CT nativ
- evidenţierea etiologiei cardiace a HTPV şi/sau modi- (examen de urgenţă)
ficările trunchi AP Diagnostic diferenţial:
Angiografie: afecţiuni alveolare nesistematizate
- evidenţierea etiologici cardiace a HTPV; evaluează Lista de verificare: semne radiologice de edem inters-
modificările de calibru şi teritoriu a circulaţiei pulmonare tiţial, modificări alveolare nesistematizate
- Rgr. faţă şi profil, ARM, ecocardiografie, angiografie.
Diagnostic diferenţial: în funcţie de etiologia leziunii
cardiace sau vascular centrale.
- ştergerea mantalei pulmonare;
- apariţia liniilor Kerley ± epanşament pleural;
- mărire AS.
478 Radiologie imagistica medicală
139. Diagnosticul radio-imagistic în retrofaringian, articular sternoclavicular sau condrocostal,

de la nivelul adenopatiilor, pericardului, pulmonar, pleural,
afecţiunile cu localizare mediastinală precum şi prin perforaţii traheale sau bronşicc postintubaţii,
Ana Magdalena Bratu bronhoscopie sau traumatisme penetrante;
- mediastinitele cronice au ca şi cauză inflamaţiile croni-
ce, cele mai frecvente fiind histoplasma, aspergillus, trepone-
I. Mediastinitele ma pallidllIIl şi micobacteria TBC care determină proliferare
II. Pneumomediastinul şi hemoragia mediastinală
de ţesut inflamator şi ţesut fibros la nivel mediastinal.
Epidemiologie:
III. Tumorile şi pseudotumorile mediastinului an- - incidenţă rară
terior - la pacienţii operaţi - incidenţa mediastinitei acute este
I. Tumorile şi pseudotumorile timice de 0,5-1 % din pacienţii operaţi pe cord deschis
2. Tumorile cu celule germinale Morfopatologie:
3. Limfomul primitiv mediastinal - mcdiastinita acută: este direct legată de infecţii, pătrun
derea în mediastin a acidului gastric;
4. Tumori şi pseudotumori ale organelor endo-
mediastinita cronică - fibroză mediastinală tinde să
crine afecteze jumătatea superioară a mediastinului, predominant
5. Tumori şi pseudotumori de ţesuturi moi anterior de trahee şi în jurul hilului; leziunile se pot extinde
6. Tumori localizate în unghiul cardiofrenic la nivelul venelor brahiocefalice; ţesutul afectat este rău
anterior definit; apare compresia VCS, a venelor pulmonare, căilor
aeriene şi ocazional a esofagului; în cazul infecţiilor cronice
IV. Masele mediastinului mijlociu
este vorba de o inflamaţie granulomatoasă necrotizantă, care
1. Adenopatiile mediastinale
va determina fibroză.
2. Tumori şi pseudotumori Simptome / semne:
V. Masele mediastinului posterior mediastinita acută_ - durere retrosternală, febră, fri-
soane;
- mediastinita cronică - depind de gradul de extensie al
fibrozei, sindrom de VCS, HTPV, edem pulmonar, etc
Bibliografie
l, Fraser RS, Miiller NL, Colman N, Pare PD - Fraser and
RX:
s
Pare Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
- mediastinita acută
Philadelphia, 1999
- lărgirea mediastinului, cel mai frecvent superi-
or. cu contururi netede, bine definite; eventual
hipertransparenţe în interior (bule de gaz); se poate
139.1. Mediastinitele
asocia cu pneumomediastin sau hidropneumome-
Ana Magdalena Bratu diastin.
- mediastinita cronică
Definiţie: - ca o lărgire localizată sau lărgirea difuză mediastinală;
reprezintă o infecţie acută sau cronică la nivelul me- - lărgirea localizată mediastinal este cca mai frecvent
diastinului; întâlnită paratraheal de partea dreaptă, dar şi para-
- cele acute sunt cauzate de bacterii, în evoluţie determi- traheal stâng, subcarinal, mediastin posterior; se pot
nând abcesul mediastinal; vizualiza calcificări datorită etiologiei, preponderent
- cele cronice sunt cel mai frecvent rezultatul unei infecţii histoplasmoză şi TBC;
fungice sau tuberculoase, dar există şi mediastinopatii deter- - lărgirea difuză implică cc mai frecvent etajul superi-
minate de acumulări de ţesut fibros de cauză incertă. or, cu contururi netede sau lobulate, rar calcificări; se
Etiologie: pot observa stenoze traheale, esofagiene, de bronhii
- mediastinitele acute se asociază cel mai frecvent cu principale; pentru evidenţierea unui eventual traiect
perforaţiile esofagiene, operaţiile cardiace sau la nivel eso- fistulos esofagian - tranzit esofagian cu substanţă de
fagian, mai rar prin extensie directă a unei infecţii de la nivel contrast hidrosolubilă.
ton1i:·c/ui
CT: Morfopatologie: prezenţa acrului la nivelul mediastinului

- evidenţiază mai bine modificările specifice detcm1ină o reacţie inflamatorie asociată cu prezenţa unui
- mediastinita acută - prezenţa de acumulare fluidă număr mare de eozinofile.
şi parafluidă, eventual cu bule de gaz în interior, Simptome/ semne: depind de cantitatea de aer sau sânge
ştergerea planurilor grăsoase normale prin infiltraţie din mediastin; durere toracică, tuse, dispnee, hipotensiune
difuză, eventuală îngroşare a peretelui esofagian, a (hemoragie)
traiectului fistulos, prezenţa abceselor şi cantităţile Imagistică - metode: RX, CT
mici de pneumomediastin sau hidropneumomediastin RX:
- mediastinita cronică - prezenţa ţesutului fibros loca- - pneumomediastin
lizat sau difuz, îngustarea sau obstrucţia VCS, arte- - bandă de hipertransparenţă ce bordează structurile
relor pulmonare, bronhiilor principale; evidenţiază mediastinale; colecţie mare de gaz la nivelul marginii
mai bine prezenţa calcificărilor. externe a structurilor mediastinale; se poate extinde
IRM: aceleaşi modificări ca la CT între pleura parietală şi diafragm sau între pleura
Recomandări de examinare: parietală şi ţesuturile extrapleurale ale apexului
- CT: metoda diagnostică de elecţie pulmonar; când se extinde între pleura parietală şi
Diagnostic diferenţial: tumori mediastinale porţiunea medială a hcmidiafragmului stâng, bor-
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură dând marginea externă a Ao descendente - semnul
heterogenă. „V" a lui Naclerio; când se interpune între cord şi
diafragm, permite evidenţierea porţiunii centrale a
diafragmului în continuarea porţiunii laterale = sem-
139.11. Pneumomediastinul şi hemoragia nul „diafragmului continuu"; pneumopericard.
hemoragia mediastinală: lărgirea uniformă, simetrică
mediastinală
a mediastinului
Ana Magdalena Bratu CT: evidenţiază mai bine modificările specifice şi even-
tuala cauză.
Definiţie: Recomandări de examinare:
pneumomediastinul = emfizem mediastinal= prezenţa CT: metoda diagnostică de elecţie
de gaz în spaţiul mediastinal. Diagnostic diferenţial: pneumotorax, tumori medias-
- hemoragia mediastinală prezenţa de sânge în spaţiul tinale.
mediastinal, majoritar de origine venoasă. Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură
Etiologie: hctcrogenă.
- pneumomediastin:
- parenchim pulmonar - extensia aerului din spaţiile
aeriene pulmonare în ţesutul interstiţial şi apoi la 139.111. Tumorile şi pseudotumorile
nivel mediastinal este cea mai frecventă cauză;
mediastinului anterior
- mediastinală - ruptură de trahee sau bronhii prin-
cipale; Ana Magdalena Bratu
- esofag - ruptură;
- regiune cervicală (gât) - traumatism al gâtului sau Clasificare:
postintervenţii chirurgicale - aerul pătrunde în medi- I. Tumorile şi pseudotumorilc timice
astin de-a lungul planurilor profunde (fascii); I.Hiperplazia timică
- cavitatea abdominală- extensia unui pneumoretrope- 2.Hiperplazia foliculară timică
ritoneu sau mai rar a unui pneumoperitoneu masiv; 3.Timolipomul
- hemoragia mediastinală - majoritar este consecinţa unui 4.Chistele timice
traumatism, mai rar perforaţia unei vene datorită unui cateter 5.Leziuni inflamatorii ce determină creşterea timu-
central sau linii venoase, ruptură anevrismAo, hemoragie spon- sului
tană la pacienţi cu tumori mediastinale, coagulopatii, creştere 6.Timomul
bruscă a presiunii intratoracice (strănut, tuse severă, etc). 7.Carcinomul timie
Epidemiologie: incidenţă rară 8.Neoplasmele endocrine timice
_,,,._ ____________________________
II. Tumorile cu celule germinale - timomul = tumoră a epiteliului timie, poate fi benignă
1. Teratomul sau malignă;
2.Seminomul - carcinomul timie= neoplasm al celulelor epiteliale timice.
3. Tumora de sinus endodermal Epidemiologie: incidenţă rară
4. Coriocarcinomul Morfopatologie: timoamele sunt tumori încapsulate, bine
III. Limfomul primitiv mediastinal delimitate, uneori discret lobulate, dezvoltate cel mai frecvent
IV. Tumorile şi pseudotumorile organelor endocrine din ţesutul timie normal; conţin celule epiteliale şi limfocite
1. Tumorile tiroidiene (predominant limfocite sau predominant celule epiteliale).
2. Tumorile paratiroidiene Simptome/ semne: asimptomatic; efecte compresive sau
V. Tumorile şi pseudotumorile ţesuturilor moi invazia structurilor de vecinătate: durere toracică, disfagie,
1. Tumorile de ţesut adipos tuse, manifestări de pericardită sau sindrom de VCS, etc;
- lipomul manifestări paraneoplazice sau directe de miastenia gravis.
- lipomatoza Imagistică - metode: RX, CT, IRM
- liposarcomul RX (faţă şi profil): normal - în cazul hiperplaziilor; lăr
2. Tumorile de ţesut vascular girea mediastinul anterior, cu margini nete, eventual lobulate,
- hemangiomul unilaterală sau bilaterală, în funcţie de etiologie; în cazul
- hemangioendoteliomul epitelioid carcinoamelor timice contururile pot fi şterse.
- hemangiopericitomul CT: superior Rgr. prin evidenţierea structurii masei tumo-
- limfangiomul rale, cu prezenţa de calcificări (carcinom timie, timom, tumori
- limfangiomatoza neuroendocrine), prezenţa plajelor de grăsime (timolipom),
3.Tumorile musculare a zonelor de necroză, a chistelor cu pereţi subţiri şi conţinut
- leiomiomul şi leiomiosarcomul franc lichidian (chiste timice), eventuale zone hemoragice;
- rabdomiomul şi rabdomiosarcomul pune în evidenţă invazia de vecinătate - în special a struc-
4. Tumorile fibroase şi fibrohistiocitare
turilor grăsoase normale, a pleurei, a pericardului; în cazul
- fibromul şi fibrosarcomul
Rgr. normale, evidenţierea nodulilor tisulari, bine delimitaţi,
- histiocitomul fibros benign şi malign
omogeni, slab iodofili de la nivelul lojei timice în cazul hi-
5.Tumorile osoase şi de ţesut cartilaginos
perplaziei foliculare sau a creşterii dimensionale a glandei
VI. Tumorile localizate în unghiul cardiofrenic anterior
timice în cazul hiperplaziei timice.
I .Grăsimea pleuropericardică
IRM: modificări similare cu cele CT
2. Chistul (pericardic) mezotelial
3 .Adenopatiile diafragmatice
- CT: metoda diagnostică de elecţie
VII. Alte tumori de mediastin anterior
Diagnostic diferenţial: mediastinite, alte tumori medi-
astinale.
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură
139.ill.1. Tumorile şi pseudotumorile timice heterogenă.
Ana Magdalena Bratu
Definiţie: 139.111.2. Tumorile cu celule germinale

- hiperplazia timică = creşterea în dimensiuni a timusului
Ana Magdalena Bratu
asociind sau nu modificări de arhitectură sau structură - se
asociază cu miastenia gravis;
- hiperplazia foliculară timică = prezenţa de multiplii Definiţie:
noduli limfoizi, bine delimitaţi ce conţin centrii germinali la - grup de tumori care, din punct de vedere histologic,
nivelul timusului; sunt identice cu cele testiculare sau ovariene; pot fi de natură
- chistele timice = reprezintă o degenerare şi creştere a benignă sau malignă.
corpusculilor Hassall, care, cel mai probabil, derivă din ductul Stadializare:
fetal timofaringian; - stadiul I - tumori circumscrise, bine delimitate, cu
timolipom = turnoră cu structură mixtă de ţesut epitelial sau rară zone focale placate pe pleură sau pericard, dar fără
timie şi ţesut limfoid; invazia microscopică a acestora;
--------------------------------------------------~---p-
Capitolul 5. Radiol,1giu
- stadiul II - tumoră mediastinală cu infiltraţie macro- CT:

scopică şi/sau microscopică a structurilor adiacente (pleură, teratomul - formaţiune heterogenă, bine delimitată sau
pericard, vasele mari); cu contururi lobulate, cu componenţe solidă, fluidă, grăsime
- stadiul llI - tumoră cu metastaze: dacă sunt la nivel sau de formă chistică, cu eventual nivel grăsime-fluid;
intratoracic (plămân, adenopatii) = IIIA, dacă sunt extrato- - seminomul - masă solidă omogenă, cu slabă priză a
racice = IIIB. substanţei de contrast;
Epidemiologie: - tumora de sinus endodermal - masă solidă heterogcnă
- incidenţă rară cu necroze şi hemoragii intratumorale; invazia in vecinătate;
Morfopatologie: - coriocarcinmnul - masă solidă, neomogenă. cu densităţi
- teratoamele - conţin mai multe tipuri de ţesuturi, există de la lichid la sânge, ± invazia în vecinătate.
fonne chistice, care majoritar sunt benigne şi forme solide, IRM: modificări similare cu cele CT
care de obicei sunt maligne; prezintă 3 forme histologice şi Recomandări de examinare:
anume teratom matur, teratom imatur şi teratom cu transfor- -- CT: metoda diagnostică de elecţie
mare malignă; conţin frecvent ţesut cartilaginos, grăsime, Diagnostic diferenţial: mcdiastinitc, alte tumori medi-
ţesut muscular, oase, dinţi; astinale.
- seminomul - de obicei tumori solide, cu dimensiuni Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură
mai mari de 5 cm; rar prezintă degenerescenţa chistică mul- heterogenă.
tiloculară;
- tumora de sinus endodermal - are un grad ridicat de
malignitate, este de dimensiuni mari, frecvent peste l O cm, 139.111.3. Limfomul primitiv mediastinal
cu arii de necroză, hemoragii şi degenerescenţă chistică; apare
mai frecvent la adultul tânăr; Ana Magdalena Bratu
- coriocarcinomul - este o tumoră Io bulată, care asociază
necroze şi hemoragii, are maximum de incidenţă la 20-30 ani. Epidemiologie:
Simptome / semne: - cea mai frecventă cauză de lărgire a mediastinului; 20%
- teratomul - frecvent asimptomatic sau tuse şi durere din totalul de tumori mediastinale la adult şi 50% la copii.
retrosternală; Morfopatologie:
seminomul - frecvent asimptomatic, manifestările cli- - limfomul Hodgkîn - cel mai frecvent limfom cu afec-
nice sunt determinate de compresia sau invazia structurilor tare mediastinală; de asemenea este frecventă implicarea
vasculare mediastinale; timusului;
- tumora de sinus endodermal - anorexie, pierdere in - limfomul non-Hodgkin - majoritatea sunt la copii şi
greutate, febră şi semnele de invazie sau compresiune a adolescenţi, frecvent sex feminin.
structurilor mediastinale; Simptome/ semne:
coriocarcinomul - dispnee, hemoptizie, stridor, disfagie, - detresă respiratorie; semnele sindromului de VCS
± sdr Homer, ginecomastie. Imagistică - metode: RX, CT, IRM
Imagistică - metode: RX, CT, IRM RX (faţă şi profil):
RX (faţă şi profil): - opacitate ce determină lărgirea mediastinului anterior.
teratomul - opacitate mediastinală anterioară a cărei de obicei simetrică, cu conturi nete, bine delimitate sau
origine este în proximitatea originii marilor vase de la nivelul parţial şterse, omogenă; asociază frecvent adenopatii hilare
cordului, determinând lărgirea mediastinului; bine delimita- şi mediastinale; asociază frecvent pleurezie şi pericardită;
tă, structură heterogenă, eventual cu nivel grăsime- fluid şi invazia prin contiguitate a celorlalte structuri mediastinale,
calcificări; a peretelui toracic şi pulmonară.
- seminomul - opacitate ce lărgeşte mediastinul anterior CT:
uni- sau bilateral, omogenă; - evidenţiază mai bine caracterele tumorale, iodofilia
- tumora de sinus endodermal - opacitate ce lărgeşte slabă, invazia structurilor de vecinătate şi adenopatiile, mai
mediastinul anterior, cu contururi parţial şterse, omogenă, ales cele mediastinale, inclusiv cele care nu sunt puse în
frecvent de peste 1cm diametru; evidenţă pe radiografie
- coriocarcinomul - opacitate cu structură heterogenă ce IRM:
lărgeşte mediastinul anterior, cu contururi policiclice. - modificări similare cu cele CT
_,,?l.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Recomandări de examinare: chistele, eventualele hemoragii; iodofilie intensă de peste

- CT: metoda diagnostică de elecţie 100uH care persistă peste 2 minute; diferenţa între guşă şi
Diagnostic diferenţial: mediastinite, alte tumori medi- carcinom este indicată de invazia ţesuturilor adiacente sau
astinale. de prezenţa adenopatiilor.
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură - tumorile paratiroidiene - noduli mici, slab iodofili sau
heterogenă. neiodofili, majoritar în porţiunea superioară a mediastinului
anterior, rar paraesofagian şi mai rar în fereastra pleuro-pul-
monară (adenom paratiroidian).
139.111.4. Tumorile şi pseudotumorile IRM:
organelor endocrine - modificări similare cu cele CT
Scintigrafie:
Ana Magdalena Bratu pentru tiroidă cel mai bun radiotrasor este iod-131 -
specificitate de 100% şi sensibilitate de de 93%
Clasificare: - pentru paratiroide - dublu trasor thalium-201 şi
1. Tumori tiroidiene; techneţiu-99m - metodă bună de diagnostic.
2.Tumori paratiroidiene. Recomandări de examinare:
- apar prin extensia intratoracică a acestor glande. - CT: metoda diagnostică de elecţie
Morfopatologie: Diagnostic diferenţial: mediastinite, alte tumori medi-
- tumorile tiroidiene - majoritar sunt guşe plonjante de astinale.
mari dimensiuni (între 6 şi 10 cm), cu plaje de hemoragie, Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură
fibroză, chiste şi calcificări în structură; până la 80% din heterogenă.
cazuri punctul de plecare este marginea inferioară a istmului
tiroidian; carcinoamele tiroidiene sunt rare în proporţie de
doar 2-3% din totalul acestor tumori. 139.111.5. Tumorile şi pseudotumorile de
- tumorile paratiroidiene - sunt prezente în mediastin tesuturi moi
doar prin migrarea glandei paratiroide odată cu timusul în '
timpul dezvoltării embrionare; majoritar este vorba de hi- Ana Magdalena Bratu
perplazie sau adenoame, uneori chiste; rar este vorba de un
carcinom paratiroidian. Epidemiologie:
Simptome / semne: - sunt entităţi extrem de rare la nivel mediastinal; repre-
tumori tiroidiene - majoritatea pacienţilor sunt asimpto- zintă 5% din totalul tumorilor mediastinale
matici, dar pot apărea detresa respiratorie, răguşeala, disfonia, Morfopatologie:
disfagia, etc. - sunt tumori benigne sau maligne ce conţin ţesut grăsos,
tumori paratiroidiene - semne specifice de hiperpa- fibros, muscular neted sau striat, vase de sânge sau limfatice,
ratiroidism: anorexie, slăbire în greutate, oboseală, greaţă, ţesut osos sau neural.
vărsături, constipaţie, hipotonie musculară, asociate cu hi- Simptome / semne:
percalcemie, hipofosfatemie, hipercalciurie. - nespecific
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, scintigrafie Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX (faţă şi profil): RX (faţă şi profil):
- tumorile tiroidiene - opacitate retrosternală, bine de- - lărgire de mediastin, cu contururi nete, bine delimitate,
limitată, cu contururi nete sau policiclice, care determină de obicei bilaterală, uneori policiclică; pot exista calcifi-
deplasarea spre posterior şi lateral şi îngustarea traheei; cări - hemangioendoteliomul epitelioid; fleboliţi - în cazul
- tumorile paratiroidiene - de obicei aspectul radiolo- hemangiomului; hipertrofie sau eroziuni costale - în cazul
gic este normal, doar când dimensiunile sunt suficient de hemangiomului sau a limfangiomului.
mari se lărgeşte mediastinul unilateral; frecvent se observă CT:
calcificări. - evidenţiază structura tumorii - prin măsurare de densităţi,
CT: depistând cel mai bine tumorile cu conţinut grăsos.
- tumorile tiroidiene - se observă continuitatea cu regiu- IRM:
nea cervicală a tiroidei, calcificările focale, zonele de necroză, - modificări similare cu cele CT, dar specificitate mai mică.
------------------------------------------------------
Capitolul 5. Radiologia roracclw
Recomandări de examinare: 139.IV. Masele mediastinului mijlociu

Diagnostic diferenţial: mediastinite, alte tumori medi- Ana Magdalena Bratu
astinale.
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură Clasificare:
heterogenă. I. Adenopatii
I .Hiperplazia gigantă ganglionară (boala Castle-
man)
139.111.6. Tumorile localizate în unghiul 2.Limfadenita granulomatoasă
cardiofrenic anterior 3.Adenopatii tumorale
II. Tumori şi pseudotumori
Ana Magdalena Bratu I .Cancerul traheal primitiv
2.Paragangliomul aortico-pulmonar
Epidemiologie: 3.Mediastinite localizate
- sunt entităţi extrem de rare la nivel mediastinal; repre- Ul. Anomalii vasculare vezi capitolul
zintă sub 2% din totalul tumorilor mediastinale. I .Dilataţia trunchiului de arteră pulmonară
Morfopatologie: 2.Dilataţia venelor mediastinale
- grăsimea pleuropericardică reprezintă o acumulare în 3.Anomalii ale aortei şi a ramurilor sale

exces de grăsime la acest nivel, care de obicei este simetrică, IV. Bolile esofagului - vezi capitolul
dar poate fi şi unilaterală; V. Chistele
- chistul (pericardic) mezotelial - este congenital, rotund 1.bronhogenic - vezi capitol
sau ovalar, cu pereţi subţiri, frecvent unilocular, iar pereţii 2.esofagian - vezi capitol
sunt alcătuiţi dintr-o bandă de ţesut fibros căptuşită de celule 3.pseudochist pancreatic -vezi capitol
cuboidalc. 4.duct toracic
Simptome / semne:
- nespecific
Imagistică - metode: RX, CT, IRM 139.IV.1. Adenopatiile mediastinale
RX (faţă şi profil):
Ana Magdalena Bratu
- chist (pericardic) mezotclial - formaţiune bine delimi-
tată, contururi nete, diametre între 3 şi 8 cm, omogenă, loca-
lizată în unghiul cardiofrenic, de obicei de partea dreaptă; Epidemiologie:
- adenopatiile diafragmatice - datorită dimensiunilor - adenopatiile sunt cele mai frecvente afecţiuni întâlnite
mici - de obicei Rgr. este normală la nivelul mediastinului mijlociu.
CT: Etiologie:
- evidenţiază structura chistului, pereţii lui; - limfomul - cel mai frecvent;
- evidenţiază adcnopatiile diafragmatice metastaze ganglionare, cel mai frecvent de la carci-
- pune în evidenţă hipertrofia grăsimii pleuropericardicc, noame;
stabilind diagnosticul. infecţioase - altele decât histoplasmoza sau TBC;
IRM: - sarcoidoza;
modificări similare cu cele CT, dar specificitate mai - boala Castlernan;
mică. - limfadenita granulomatoasă.
Recomandări de examinare: Morfopatologie:
- CT: metoda diagnostică de elecţie - adenopatiile tumorale şi cele infecţioase disemina-
Diagnostic diferenţial: re pe cale limfatică a celulelor neoplazice sau a agenţilor
- alte mase care ocupă acest unghi, inclusiv cele pul- infecţioşi la nivel ganglionar, determinând modificări ale
monare. pleurale, miocardice sau diafragmatice; hernia structurii acestora şi creşteri dimensionale;
Morgagni - boala Castleman = se caracterizează prin prezenţa de
Lista de verificare: numeroase celule plasmatice între centrii germinali, precum
- lărgire de mediastin cu structură hctcrogcnă şi numeroase capilare care prezintă pereţi hialinizaţi îngroşaţi;
-r--------------------------
- limfadenita granulomatoasă = este rezultatul unei Morfopatologie:

infecţii
cronice, ca de exemplu histoplasmoza, TBC, sau neoplasmul primitiv traheal - afectează traheea proxi-
granulomatoze cum ar fi sarcoidoza. ma! de carină şi astfel este localizat în mediastinul mijlociu;
Simptome / semne: - paragangliomul aortico-pulmonar (chemodectomul) -
- adenopatii tumorale şi infecţioase - semnele bolii de este reprezentat de acumulări microscopice sau macroscopice
bază; de celule neuroendocrine la nivelul intimei; la nivelul torace-
- boala Castleman - febră, anemie, pierdere din greu- lui este localizat fie în ţesutul adventicei perivasculare de la
tate, hipergamaglobulinemie; la copii încetinirea creşterii nivelul ferestrei aorto-pulmonare, fie în raport cu ganglionii
şi anemie; mai pot apărea sindrom nefrotic, mielofibroză, simpatici din şanţul paravertebral;
neuropatie periferică, purpură trombocitopenică. - mediastinita localizată - are alt agent patogen înafară de
Imagistică - metode: RX, CT, IRM histoplasma şi TBC; cea mai frecventă cauză este un abces
RX (faţă şi profil): în urma unei rupturi esofagiene sau a unei intervenţii chirur-
- adenopatii tumorale - mase opace hilare şi mediastinale, gicale; este o leziune inflamatorie localizată adiacent aortei
cu lărgirea structurilor anatomice, cu contur policiclic, bine şi care se poate extinde la bifurcaţia traheală
delimitat, structură omogenă; Simptome/ semne:
- boala Castleman - o singură adenopatie (masă/opa - neoplasmul primitiv traheal - hemoptizie, tuse, dispnee,
citate) gigantă, cu contururi nete sau policiclice, cel mai wheezing, stridor;
frecvent localizată la nivelul unuia dintre hilurile pulmonare - paragangliomul - uneori asimptomatic sau semne de
sau la nivelul mediastinului mijlociu; dacă boala are formă compresie şi invazie locală cu tuse, durere toracică, răguşeală,
multicentrică, atunci sunt implicate mai multe lanţuri gan- disfagie, uneori sindrom de VCS.
glionare; Imagistică - metode: RX, CT, IRM
limfadenita granulomatoasă - afectează cel mai frecvent RX (faţă şi profil):
ganglionii paratraheali şi pe cei traheobronşici; în infecţii - neoplasmul primitiv traheal - opacitate rău delimitată,
adenopatiile sunt de obicei unilaterale; în sarcoidoză sunt contururi şterse, care stenozează lumenul traheei, se poate
simetrice, bilaterale extinde ocupând spaţiul paratraheal;
CT: - paragangliomul - opacitate în fereastra aorto-pulmonară,
- evidenţiază mai bine adenopatiile, indiferent de etio- uneori extinsă subcarinal sau la nivelul spaţiului paratraheal,
logie, numărul şi localizarea lor, precum şi structură (formă omogenă sau cu zonă de transparenţe în interior;
rotundă/ovalară, integritatea capsulei, structură omogenă I - mediastinita localizată - opacitate omogenă sau neomo-
necroze I calcificări, etc) genă (abces), adiacent aortei sau bifurcaţiei traheale.
IRM: CT:
- modificări similare cu cele CT, dar specificitate mai - modificări similare cu Rgr.; evidenţiază mai bine
mică. invazia spaţiului paratraheal şi iodofilia moderată/mare a
Recomandări de examinare: neoplasmului traheal şi mai ales a paragangliomului; pune în
CT: metoda diagnostică de elecţie evidenţă cu acurateţe plajele de necroză intratumorale.
Diagnostic diferenţial: alte mase mediastinale IRM:
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură - modificări similare cu cele CT, dar specificitate mai
heterogenă. mică.
139.IV.2. Tumorile şi pseudotumorile Diagnostic diferenţial:
- alte mase mediastinale;
mediastinului mijlociu
- mediastinita localizată - aortită sifilitică
Ana Magdalena Bratu Lista de verificare:
- lărgire de mediastin cu structură heterogenă
Clasificare:
I .neoplasmul primitiv traheal
2.paragangliomul aortico-pulmonar
3 .mediastinita localizată
139.V. Masele mediastinului posterior epiteliale: papiloame; adenoame; carcinoidul - se poate
maligniza;
Ana Magdalena Bratu - mezenchimale: condromul; mixomul; leiofibromul;
tumori vasculare - angioame
Clasificare: - rare: tumori neurogene; paraganglioamele: tumori cu
I. Tumori şi pseudotumori de origine nervoasă celule granulare.
I .cu punct de plecare din nervi periferici - leziuni pseudotumorale
2.cu punct de plecare din ganglionii simpatici Simptome / semne:
3.meningocel şi meningomielocel - în majoritatea cazurilor asimptomatici; tuse, uneori
II. Chiste dispnee; rar hemoptizic.
l .gastroenteric/neuroenteric Imagistică - metode: RX, CT
2.chist hidatic RX:
III. Hematopoieza extramedulară tip periferic: opacitate, în majoritatea cazurilor cu dia-
IV. Alte mase: plasmocitomul, condrosarcom, timom, metre mai mici de 3cm; bine delimitată, contur net, regulat;
lipom, leiomiom omogenă sau prezintă calcificări de obicei centrale sau difuze;
intensitate costală/supracostală; absenţa creşterii dimensi-
a se vedea subiectele 168 şi 239 onale în 2 ani sau creşterea dimensională, tără a se dubla
volumul în 18 luni= creştere lentă; fără semne de atelectazic
sau pneumonită obstructivă.
- tip central: defect endobronşic; determină atelectazie
140. Diagnosticul radio-imagistic şi sau pneumonie poststenotică; hiperinflaţie poststenotică
stadializarea tumorilor primitive bronho- CT:
- leziuni circumscrise cu caracterele morfologice descrise
pulmonare radiologic; majoritatea au densităţi tisulare; apreciază exact
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia localizarea celor centrale şi caracterele lor; iodofilie mai
mică de 15 UH; prezenţa calcificărilor, difuze sau centrale;
prezenţa de grăsime în structură= hamartom: existenţa doar
I. Tumorile primitive benigne bronho-pulmonare de densităţi grăsoase = lipom.
Recomandări de examinare: Rgr. faţă+ profil, CT
II. Tumorile primitive maligne bronho-pulmonare
Diagnostic diferenţial: noduli solitari de etiologie tuber-
III. Stadializarea tumorilor primitive maligne bron- culoasă: şancrul de inoculare, focarul cazeos, tuberculomul,
ho-pulmonare caverna neevacuată; chist hidatic pulmonar; focare micotice

- aspcrgiloza primitivă, histoplasmoza; abces pulmonar ne-
evacuat; hematom posttraumatic; infarct pulmonar - forma
rotundă; angiomul pulmonar; sechestraţia pulmonară; nodul
Bibliografie
reumatoid; tumori maligne.
I. Fra/ier RS, Mii/Ier Nl, Colman N, Pare PD - Fraser and
Lista de verificare: nodul pulmonar cu contur net struc-
Pare's Diagnosis u/Diseases ufthe Chest 4th Ed- WB Saundcrs,
tură variabilă.
Philadelphia, 1999
140.11. Tumorile primitive maligne

140.1. Tumorile primitive benigne bronho-
bronho-pulmonare
pulmonare
Epidemiologie: incidenţă: 60.5/100000/an; M: F = U: 1
Epidemiologie: incidenţă: rară Etiologie
Morfopatologie: - fumatul; alte particule inhalate sau substanţe chimice -
- hanzartomul - cea mai frecventă tumoră benignă; azbestoza, arsenic, siliciu, hidrocarburi aromatice policiclice,
.-.r;:i;,a_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
eteri, etc; iradiere; infecţii virale; factori imunologici; factori Recomandări de examinare:
genetici, etc - CT: metoda diagnostică de elecţie
Morfopatologie: Diagnostic diferenţial: tumori benigne; pseudotumori
- în funcţie de punctul de plecare se clasifică în: pulmonare inflamatorii; pneumonia forma pseudotumorală;
- tumori epiteliale: pneumonia lipoidică; cicatrici fibroase.
- carcinom cu celule scuamoase - origine în bronhii Lista de verificare: nodul pulmonar cu dimensiuni peste
lobare sau segmentare, creştere endobronşică; 3 cm, contururi şterse / parţial şterse.
- carcinom cu celule mici - localizat în raport cu bron-
hiile, extensie în parenchimul pulmonar;
- adenocarcinom - forme: bronhioloalveolar sau non-
bronhioloalveolar;
140.111. Stadializarea tumorilor primitive
- carcinom cu celule mari - sunt tumori periferice, cu maligne bronho-pulmonare
celule care conţin citoplasmă eozinofilică; Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
- carcinom adenoscuamos - cu celule glandulare şi
celule scuamoase;
- carcinom pleiomorfic - cu elemente sarcomatoase. Stadializarea tumorii primare = T
- tumori mezoteliale: - Tx = tumora nu poate fi vizualizată imagistic sau
- limfoproliferative - cel mai frecvent limfom non- bronhoscopic, dar cu prezenţa de celule maligne la lavajul
Hodgkin. bronşic;
Simptome / semne: asimptomatic - 10%; tuse - 75%; - TO = tumora nu se evidenţiază;
bronhoree; hemoptizie; manifestări extrapulmonare - Tx = carcinom în situ;
Imagistică - metode: RX, CT, IRM T 1 = tumora cu diametrul maxim de 3 cm, înconjurată
RX: de plămân sau pleura viscerală, fără evidenţierea bronhosco-
- semne directe: opacitate unică, situată în plin parenchim pică a invaziei proxima! de bronhia lobară;
pulmonar sau periferic, făcând racord în unghi ascuţit cu - T2 = orice tumoră cu următoarele caracteristici:
contururile înconjurătoare; se vede la dimensiuni de minim - peste 3cm diametrul maxim;
1 cm; contururi neregulate / şterse I cu spicuii; diametrul de - interesează bronhiile principale la peste 2cm de
peste 3 cm; intensitate costală; rar calcificări - excentrice; carină;
cavitaţie - pereţi groşi (peste 1,5 cm), atât intern, cât şi cel - invadează pleura viscerală= este în contact cu aceas-
extern neregulaţi / şterşi; creştere rapidă. ta pe o lungime de peste 4 cm;
- semne indirecte: pneumonita obstructivă; atelectazie - - asociază atelectazie sau pneumonita obstructivă,
semnul S a lui Golden; stenoza bronhiilor înglobate; impac- care se extinde de la nivelul regiunii hilului, dar nu
tare mucoidă bronşică; dilataţie bronşică în aval de tumoră; interesează un plămân întreg;
hil mărit de tip adenopatie; invazie de perete. - T3 = o tumoră de orice dimensiune care:
CT: - invadează peretele toracic, diafragmul, pleura me-
- formaţiune tisulară de peste 3 cm, cu aceleaşi caractere diastinală, pericardul;
morfologice ca la Rgr.; iodofilie peste 25 UH; bronhograma - interesează bronhiile principale la mai puţin de 2cm
aerică - dacă în leziune se văd bronhii - sunt distorsionate, de carină, dar rară afectarea carinei;
stenozate; pneumonită obstructivă; atelectazie; tumoră - asociază atelectazie sau pneumonită obstructivă care
endobronşică + impactare mucoidă distal de aceasta; interesează un plămân întreg;
îngroşarea pereţilor bronhiilor; semnul cozii = opacitate - prezintă noduli sateliţi.
lineară ce face legătura între masă tumorală periferică şi - T4 = o tumoră de orice dimensiune care:
pleura viscerală; noduli sateliţi tumorii; adenopatii hilare şi - invadează mediastin, cord, marile vase, trahee,
mediastinale; invazia pleurală + parietală; pentru leziuni de esofag, carină, corpi vertebrali;
dimensiuni mici - sub 1 cm - HRCT - cu pleurezie sau pericardită malignă.
IRM: Stadializarea' adenopatiiJor = N
- curba de încărcare a substanţei de contrast administrată - Nx adenopatii le nu pot fi evidenţiate;
intravenos în mod dinamic a formaţiunii pulmonare - când - No= nu există adenopatii;
CT este neconcludent. - Nl = adenopatii peribronşicc şi/sau hilare ipsilaterale;
- N2 = adenopatii mediastinale ipsilaterale şi/sau sub- Morfopatologie:

carinale; - noduli pulmonari benigni:
- N3 = adenopatii mediastinale sau hilare contralaterale, - unici: noduli tuberculoşi - şancrul de inoculare, focar
ipsilateral sau contralateral scalenice sau supraclaviculare. cazeos dens, tuberculom, caverna neevacuată; chist
Stadializarea metastazelor = M hidatic pulmonar; abces pulmonar unic neevacuat;
- Mx = nu pot fi evidenţiate; tumorile benigne.
- MO = metastaze la distanţă absente; - multipli: hidatidoza pulmonară; silicoza; micoze;
- Ml = metastaze la distanţă prezente; abcese multiple neevacuate; noduli reumatoizi.
Stadializarea TNM - noduli pulmonari maligni:
- stadiul O = carcinom în situ - unici: tumoră malignă; metastaza unică.
- stadiul IA = TlNOMO - multipli: metastaze multiple.
stadiul 1B = T2NOMO Simptome / semne: cel mai adesea asimptomatici
- stadiul IIA = TlNlMO Imagistică - metode: RX, CT
- stadiu IIB = T2NlMO RX:
=T3NOMO - nodulii pulmonari benigni:
- stadiul IIIA = T3Nl/N2MO - diametrul maxim de 3cm, cu excepţia etiologiei hidatice
=T1N2MO sau infecţioase (abcese neevacuate); contururi nete, regula-
=T2N2MO te; prezenţa calcificărilor - frecvent; prezenţa unei zone de
- stadiul IIIB = T4NO/Nl/N2/N3MO hipertransparenţă în interior= semn de inflamaţie; intensitate
= Tl/T2/T3N3MO costală/supracostală; creştere lentă - absenţa modificărilor
- stadiul IV= orice T şi N şi Ml dimensionale la 2 ani.
Criterii CT de invazie a structurilor adiacente: - nodulii pulmonari maligni:
- invazia mediastinului = contact de peste 3cm lungime diametrul peste 3cm; contururi neregulate, şterse, spicu-
între tumoră şi mediastin; liforme; calcificări rare - doar excentrice; intensitate costală;
- invazie pleurală = contact peste 4cm între tumoră şi creştere rapidă = dublare volum în interval 30-90 zile;
pleură; - metastaze pulmonare:
- invazia vasculară = contact peste 90 de grade - omogene; dimensiuni variabile; localizare de elecţie -
circumferenţialîntre tumoră şi aortă; subpleurală; contururi nete, regulate; intensitate costală
absenţa grăsimii între tumoră şi mediastin CT:
Recomandări de examinare: formaţiuni tisulare rotunde/rotund-ovalare cu aceleaşi
- CT: metoda diagnostică de elecţie pentru: caractere morfologice ca cele descrise la Rgr.
determinarea cât mai exactă a dimensiunilor tumorii; - iodofilie:
- determinarea inavaziei bronhiilor, a structurilor de - în principiu, până la 15 UH = noduli benigni
vecinătate; - peste 25 UH = noduli maligni.
- determinarea invaziei vasculare; - apreciază mult mai corect creşterea dimensională,
- determinarea adenopatiilor; prin măsurători mult mai exacte ale diametrelor;
- determinarea metastazelor la distanţă - cele mai frec- Recomandări de examinare:
vente: pulmonare, hepatice, suprarenaliene şi cerebrale. - CT: metoda diagnostică de elecţie
Urmărire imagistică:
- examinare CT repetabilă la 3 luni
141. Diagnosticul şi managementul
radiologic al nodulilor pulmonari
Bibliografie
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia 1. Fraser RS, Muller NL, Co/man N, Pare PD - Fraser and
Pare s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
Definiţie: Philadelphia, 1999
nodulii pulmonari sunt opacităţi rotunde unice sau
multiple, cu diametrul minim de I cm. vizualizate în plin
parenchim pulmonar.
142. Diagnosticul radio-imagistic în boli 1. chiste bronhogenice mediastinale

2. chiste bronhogenice pulmonare
pulmonare congenitale III. Prin anomalie de sistematizaţie bronşică
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia 1. anomalii de sistematizaţie „fără importanţă" -
bronşie ectopică, supranumerară
2. anomalii de sistematizaţie simptomatice
I. Clasificarea bolilor pulmonare congenitale 3. anizomerism şi izomerism
IV.Prin soluţie de c_ontinuitate la nivelul arborelui bronşic
II. Malformaţii bronho-parenchimatoase prin defect - atrezie bronşică
de dezvoltare anatomică V. Anomalii întâlnite foarte rar la adult
1. Agenezie, aplazie, hipoplazie pulmonară 1. malformaţii parietale traheale şi bronşice: diver-
2. Agenezie, aplazie, hipoplazie lobară ticuli traheali; traheobronhomegalia; obstrucţie
bronşică congenitală.
III. Malformaţii
bronho-parenchimatoase prin 2. comunicări anormale aero-digestive: fistule eso-
detaşarea unui mugure bronşic aberant traheale congenitale la adult; fistule esobronşice
IV. Malformaţii bronho-parenchimatoase prin ano- congenitale la adult; malformaţii congenitale bron-
ho-pneumo-digestive „comunicante";
malie de sistematizaţie bronşică
3. malformaţii bronho-pulmonare prin displazie chis-
V. Malformaţii bronho-parenchimatoase prin soluţie tică a mugurelui pulmonar: malformaţie congenitală
de continuitate la nivelul arborelui bronşic - atrezia chistică adenomatoidă a plămânului
bronşică VI. Emfizem lobar congenital

VIL Sechestraţiile pulmonare
VI. Anomalii rare Malformaţii vasculare pulmonare
1. Malformaţii parietale traheale şi bronşice I. Malformaţii arteriale
2. Comunicaţii anormale aera-digestive 1. absenţa unilaterală a arterei pulmonare
3. Malformaţia congenitală chistică adenoma- 2. arteră pulmonară stângă retrotraheală
toidă a plămânului
II.Anevrisme arterio-venoase pulmonare
III. Malformaţii venoase pulmonare
VII. Emfizemul lobar congenital 1. anomalii de calibru: stenoză, hipoplazie, atrezie;
2. anomalii de număr;
VIII. Sechestraţia pulmonară
3. anomalii de vărsare;
4. anomalii de traiect fără anomalii de vărsare.
Bibliografie
1. Fraser RS, Muller NL, Co/man N, Pare PD - Fraser and 142.11. Malformaţii bronho-parenchima-
Pare~ Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
Philadelphia, 1999
toase prin defect de dezvoltare anatomică
142.11.1. Agenezie, aplazie, hipoplazie

142.1. Clasificarea bolilor pulmonare pulmonară
congenitale Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidenţă: rară
Morfopatologie:
Malformaţii bronho-parenchimatoase a. agenezie = lipsa dezvoltării unui plămân întreg, inclusiv
I. Prin defect de dezvoltare anatomică bronhia primitivă şi artera pulmonară aferentă
l. agenezie, aplazie, hipoplazie pulmonară b. aplazie = absenţa ţesutului pulmonar şi a elementelor
2. agenezie, aplazie, hipoplazie lobară vasculare, cu existenţa unei bronhii primitive ce se te1mină
II. Prin detaşarea unui mugure bronşic aberant în fund de sac
I
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ !-,
c. hipoplazia = reducerea globală şi proporţională a vo- Bronhografie: face diagnosticul diferenţial între agenezie
lumului pulmonar şi aplazie.
Simptome / semne: Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT.
- diverse grade de insuficienţă respiratorie Diagnostic diferenţial: alte malformaţii; alte cauze de
Imagistică - metode: RX, CT, bronhografie plămân mic - obstrucţii bronşice congenitale, AP stângă re-
RX: trotraheală, diafragm accesoriu, sdr Halasz, atrezii şi stenoze
- hemitorace opac cu semne de retracţie a structurilor unilaterale ale vv.pulmonare, agenezie/atrezie/hipoplazie sau
mediastinale şi hemierea plămânului contralateral stenoză de a. pulmonară.
CT: Lista de verificare: modificări dimensionale sistematizate
- evidenţiază absenţa totală sau parţială a structurilor unilaterale pulmonare.
anatomice
Recomandări de examinare: Rg faţă şi profil, CT
atelectazia unui plămân întreg, 142.111. Malformaţii bronho-parenchi-
fibrotorax.
Lista de verificare: modificări dimensionale sistematizate matoase prin detaşarea unui mugure
unilaterale pulmonare. bronsic aberant
'
142.11.2. Agenezie, aplazie, hipoplazie
lobară Epidemiologie: Incidenţă: rară
Morfopatologie:
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia - chiste bronhogenice - mediastinale şi pulmonare -
structură chistică de obicei cu pereţi subţiri, acoperită de un
Epidemiologie: incidenţă: rară epiteliu de tip respirator, situată în proximitatea arborelui
Morfopatologie: traheo-bronşic, care prezintă vascularizaţie sistemică;
agenezie lobară = absenţa completă a tuturor structu- chiste gastroenterice - duplicaţii esofagiene şi chiste
rilor bronşice, parenchimatoase şi vasculare; aplazie lobară gastrogenice - aceste entităţi sunt greu de diferenţiat de prima
sau bronhioalveolară = bronşiectazie congenitală = absenţa categorie descrisă, chiar şi histologic;
completă a parenchimului şi vaselor; hipoplazia lobară = - chiste neuro-enterice paravertebrale - sunt chiste tape-
există ramificaţii bronşice în interiorul lobului pulmonar tate de un epiteliu digestiv, de cele mai multe ori intestinal
interesat; pot exista şi aici comunicări cu cavităţi chistice şi care prezintă conexiuni cu coloana vertebrală şi măduva
intraparenchimatoase = bronşiectazii congenitale spinării, în urma unor defecte de dezvoltare mezo- şi endo-
Simptome / semne: dermală din săptămână a III-a; frecvent asociază malformaţii
- asimptomatic; infecţii repetate şi trenante vertebrale.
Imagistică - metode: RX, CT, bronhografie Simptome / semne:
RX: - asimptomatic; tuse, dispnee, stridor, disfagie; chistele
- normal - când nu este afectat decât cel mult un segment bronhogenice pulmonare se pot suprainfecta sau pot produce
pulmonar; plămân mic - cu deplasare ipsilaterală a structu- hemoptizie datorită hipervascularizaţiei sistemice
rilor mediastinale şi cu hemierea plămânului contralateral; Imagistică - metode: RX, CT
dacă este de partea stângă - plămânul mic este hiperclar, RX: opacitate rotund-ovalară, bine delimitată; pentru
hipovascularizaţie, cu bandă paravertebrală stângă; dacă chistele bronhogenice mediastinale localizarea de predilecţie
este pe dreapta - plămânul mic este mai opac, cu ştergerea este subcarinar, mai frecvent adiacentă hilului drept faţă de cel
marginii mediastinale şi pe rg de profil: bandă opacă anteri- stâng; pentru chistele bronhogenice pulmonare localizarea de
oară; bronşiectazii; malformaţii asociate: anomalii costale şi predilecţie este la nivelul lobului inferior bilateral; posibile
vertebrale, anomalii de traiect/vărsare a venelor pulmonare, calcificări parietale sau în interior; uneori poate avea aspect
malformaţii bronho-pulmonare homo/ contralaterale (ano- multiloculat
malii de sistematizare bronşică, bronşiectazii, emfizem), CT: similar cu modificările radiologice convenţionale;
excepţional sechestru extralobar. densităţile pot fi de la lichidiene, la hemoragic intrachistică,
CT: similar cu modificările radiologice convenţionale sau parafluide datorită fenomenelor inflamatorii
--1-----------------------------
490 Radiologie imagisricri medica/ii
Diagnostic diferenţial: - căile aeriene în aval au o dispoziţie normală, dar sunt

- în cazul chistelor neuro-enterice - meningocelul sediul unui bronhocel, şi datorită acumulării secreţiilor
Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT. bronşice determină apariţia de bronşicctazii;
Lista de verificare: nodul pulmonar infracarinar cu - parenchimul centrat pe bronşia atrezică este aerat prin
contururi nete. porii Kohn şi determină hiperaeraţie cu ventil expirator;
- are predispoziţie pentru LSS.
Simptome/ semne: asimptomatic; dispnee, tuse
142.IV. Malformaţii bronho-parenchi- Imagistică - metode: RX, CT, bronhografie
RX:
matoase prin anomalii de sistematizaţie - hipertransparenţă sistematizată apicală stângă, cu
bronsică olighcmie şi ventil expirator, în jurul unei opacităţi date de
' bronhocel;
- bronhocclul apare ca opacitate tubulară, uneori rami-
ficată
Epidemiologie: incidenţă: rară CT: similar cu modificările radiologice convenţionale.
Morfopatologie: Bronhografie:
- anomalii de sistematizaţie „fără importanţă" - reprezintă - demonstrează absenţa opacifierii unui teritoriu, fără alte
de fapt variante anatomice pentru că nu există anomalii mor- anomalii morfologice ale arborelui bronşic; bronşiilc normale
fologice bronşice sau parenchimatoase şi sunt reprezentate sunt deplasate de parenchimul hiperaerat.
de bronşie ectopică şi bronşie supranumerară; Diagnostic diferenţial:
- anomalii de sistematizaţie simptomatice sunt repre- - cu alte cauze de hiperaeraţie lobară cu ventil expirator:
zentate de: - congenitale: lob polialveolar, distcnsie excesivă a unui
- bronşia traheală stângă lob hipoplazie, bronhie traheală stângă;
- bronşia cardiacă accesorie, care este o bronşie oarbă - dobândite: stenoza bronşică endolumenală, parietală,
supranumerară dreaptă ce ia naştere de pe versantul intern prin compresiune extrinsecă.
al trunchiului intermediar; Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT
- anizomerism = modul anormal de bifurcaţie traheo- Lista de verificare: hipertransparenţă cu localizare
bronşică şi izomerism = bifurcaţie bronşică simetrică, fie specifică.
ambii plămâni au câte 3 lobi, fie au câte 2 lobi.
Simptome / semne: asimptomatic; tuse, dispnee
142.VI. Anomalii rare
RX: evidenţierea numărului şi traiectului bronşiilor
CT: este superior în evidenţierea modificărilor arborelui
traheo-bronşic 142.VI.1. Malformaţii parietale traheale
Recomandări de examinare: CT si
, bronsice
'
142.V. Malformaţii bronho-parenchima-
toase prin soluţie de continuitate la nive- Morfopatologie:
lul arborelui bronşic - atrezia bronşică - diverticuli traheali - când este unic se numeşte traheocel;
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia traheobronhomegalia = sindrom Mounier-Kuhn -
este o dilataţie importantă a traheii şi bronhiilor principale
datorate unei anomalii congenitale a ţesuturilor elastice şi
Epidemiologie: musculare;
- incidenţă: rară - obstrucţia bronşică congenitală prin diafragm mem-
Morfopatologie: branos.
- reprezintă o soluţie de continuitate scurtă, juxtahilară, Simptome / semne:
a unei bronşii segmentare, rareori lobare; - asimptomatic; tuse cronică; bronhoree.
Imagistică - metode: RX, CT, bronhografie 142.VI.3. Malformaţia congenitală

RX:
- diverticuli traheali - pe peretele postero-lateral drept chistică adenomatoidă a plămânului
al traheii; creşterea diametrului traheii pe o distanţă scurtă Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
sau o hipertransparenţă bine delimitată adiacentă peretelui
traheal;
Epidemiologie: incidenţă: 1 :350.000
- traheobronhomegalia - calibrul traheei peste 3 cm,
Morfopatologie:
a bronhiei principale drepte peste 2A cm şi a celei stângi
Oprirea burjonării normale cu dezvoltarea anormală
peste 2.3 cm; conturul traheei este festonat, ,,pseudocolic"
a structurilor respiratorii terminale - malformaţie chistică
datorită hernierii ţesuturilor musculo-membranoase între
adenomatoidă:
inelele cartilaginoase;
tipul I - unul sau mai multe chiste cu diametru între 2
obstrucţia bronşică congenitală - atelectazii, bronşiectazii
şi 1O cm; chistele de dimensiuni mari sunt frecvent înso~ite
CT: similar cu modificările radiologice convenţionale
de chiste mici şi pereţii lor conţin fibre musculare, elastice
Bronhografie:
sau tesut fibros· frecvent au celule epiteliale columnare pse-
evidenţiază diverticulii traheali; evidenţiază modifică
udo~tratificate,'care ocazional produc mucus;
rile din traheobronomegalie.
- tipul II - chiste mici, multiple, relativ egale asemănă
Diagnostic diferenţial: atelectazie de alte cauze;
toare cu bronhiolele; au epiteliu de la cuboid la columnar şi
bronşiectazii; hipertransparenţe localizate mediastinale.
au un perete subţire fibromuscular; diametre 0.5-2 cm;
Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT
- tipul III - chiste microscopice adenomatoide care ma-
Lista de verificare: modificare dimensională şi de formă
croscopic formează o masă solidă rară chiste; chistele sunt
a traheei, bronhiilor.
puse în evidenţă microscopic.
Simptome / semne:
- asimptomatic; tuse; diferite grade de dispnee.
142.Vl.2. Comunicatii anormale Imagistică - metode: RX, CT
'
aerodigestive RX:
- imagini de chiste de diferite dimensiuni, acestea putând
ajunge la 1O cm, cu perete propriu, regulat atât la interior,
cât şi la exterior, subţire, ce ocupă preponderent câmpul
pulmonar periferic.
Morfopatologie:
CT: similar cu modificările radiologice convenţionale
a.fistule eso-traheale;
Diagnostic diferenţial: alte boli chistice congenitale.
b.fistule eso-bronşice - majoritatea pe dreapta
Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT
Simptome / semne: asimptomatic; tuse declanşată de
Lista de verificare: hipertransparenţe cu perete propriu
deglutiţia de lichide; bronhoree.
cu localizare predominant periferică.
Imagistică - metode: RX, CT, Rg esofag cu substanţă de
contrast hidrosolubilă.
RX: bronşiectazii; abces pulmonar; mega-aero-esofag.
CT:
142.VII. Emfizemul lobar congenital
- similar cu modificările radiologice convenţionale; Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
eventual pune în evidenţă traiectul fistulos.
RX. esofag cu contrast hidrosolubil: Epidemiologie: incidenţă: rară
- evidenţiază traiectul fistulos Morfopatologie:
Diagnostic diferenţial: - este hiperexpansiunea unui lob sau a unui segment
- bronşiectazii de alte cauze; pulmonar datorată unei stenoze bronşice congenitale care
- fistule dobândite; antrenează un fenomen de valvă sau datorată unei obstrucţii
- fistulizare ganglio-bronşică TBC. localizate determinate de mucus
Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT Simptome/ semne: se manifestă în primele 2-4 săptămâni
Lista de verificare: modificări vizualizabile doar la de viaţă; dispnee cu polipnee; tahicardie; cianoză
examen cu contrast oral. Imagistică - metode: RX, CT
492
RX: în prima săptămână de viaţă lobul dobândeşte un Imagistică - metode: RX, CT

aspect de masă opacă datorată retenţiei lichidiene; mai târziu RX: opacitate omogenă, cu contururi± lobulate; opacitate
hemitoracele afectat devine hipertransparent, diafragmul alveolară sistematizată; opacitate heterogenă, cu imagini
homolateral se aplatizează şi mediastinul se deplasează con- cavitare± nivele hidroaerice; rar opacitate paraspinală; cal-
tralateral, aspect accentuat în expir. cificările sunt excepţionale
CT: similar cu modificările radiologice convenţionale; CT: similar cu modificările radiologice convenţionale;
evidenţiază prezenţa vascularizaţiei în segmentul sau lobul determină tipul de vascularizaţie şi anume dacă sechestrul este
hipertransparent. vascularizat doar de artera sistemică anonnală sau primeşte
Diagnostic diferenţial: pneumatocele în tensiune; pne- şi vascularizaţie pulmonară.
umotorax. Diagnostic diferenţial: infarctul pulmonar;infecţii pul-
Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT monare.
Lista de verificare: hipertransparenţă sistematizată cu Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT
desen vascular. Lista de verificare: opacitate alveolară sistematizată cu
localizare tipică.
142.VIII. Sechestraţia pulmonară

Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia 143. Diagnosticul radio-imagistic în bolile
obstructive pulmonare şi de căi respiratorii
Epidemiologie: incidenţă: rară Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Morfopatologie:
complexul sechestrat cuprinde două tipuri de anomalii
şi anume o boală chistică pulmonară şi anomalii vasculare I.Bolile obstructive acute de căi respiratorţi supe-
pulmonare periferice rezultând fie un plămân normal vas- rioare
cularizat de un vas sistemic anormal, fie un ţesut pulmonar
II.Bolile obstructive cronice de căi respiratorii su-
anormal fără nicio anomalie vasculară;
~ forma cea mai frecventă este sechestraţia bronho-pulmo- perioare
nară care este o masă chistică de ţesut pulmonar nefuncţional,
III. Bolile căilor respiratorii inferioare
fără comunicare normală cu arborele traheobronşic şi care
1. Bronşiectaziile
primeşte o vascularizaţie sistemică anormală.
2. Bronholitiaza, fistulele bronşice
~ fonne:
- sechestraţia intralobară - fără înveliş pleural propriu, 3. Bronşiolitele
cel mai frecvent în segmentul 1O; are trei tipuri: IV. Bolile obstructive pulmonare - bronhopneumo-
- I-artera normală, destinată unui plămân normal, patia obstructivă cronică (BPOC)
normal conectată; 1. Emfizemul pulmonar
II-artera anormală, destinată unei mase pulmona-
2. Bronşita cronică
re sechestrate şi plămânului adiacent normal;
- III-artera anom1ală, destinată doar masei pulmo- 3. Astmul bronşic
nare sechestrate. 4. Fibroza chistică
- sechestraţia extralohară = lobul Rokitansky- plămân
inferior accesoriu, care reprezintă un mugure de ţesut
bronho-pulmonar separat de arborele bronşic, încon- Bibliografie
jurat de un înveliş pleural propriu, cu vascularizaţie ]. Fraser RS, Milller NL, Caiman N. Pare PD - Fraser and
sistemică sau pulmonară şi retur venos întotdeauna Pare s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
sistemic; Philadelphia, 1999
~ cea mai frecventă localizare este între LIS şi diafragm
Simptome/ semne: sechestraţia intralobară - insuficienţă
respiratorie; sechestraţia extralobară - asimptomatic; vas-
cularizaţia anormală - hemoptizie, hemotorax, hematom
_____________________________________________ _L
143.1. Bolile obstructive acute de căi Diagnostic diferenţial:

Cauze generatoare de dispnee: pneumonia, atclectazia,
respiratorii superioare edemul pulmonar, pneumotorax.
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia Lista de verificare: modificări de contur şi calibru ale
căilor aeriene superioare.
Epidemiologie: incidenţă: mai crescută la copii

Morfopatologie:
- infecţiile: pot determina o îngustare importantă a cali- 143.11. Bolile obstructive cronice de căi
brului căilor aeriene, mai ales la copii; amigdalite, faringite, respiratorii superioare
abces retrofaringian, laringotraheită, epiglotită - origine virală
sau bacteriană; edemul - afectează laringele Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
- traumatic, inhalare de gaze iritante, edem angioneurotic,
alergiile; Epidemiologie: incidenţă: mai crescută la adulţi
- hemoragia retrofaringiană: Morfopatologie:
- postintervenţii chirurgicale, traumatisme, angiografie - infecţiile: infecţii granulomatoase cronice, papiloma-
carotidiană, în boli hematologice (hemofilie, policitemia vera, toză laringotraheală
leucemii acute), rnptură anevrism de mari vase - ectopii de ţesuturi: timus ectopic endotraheal, tiroidă
- aspiraţia de corpi străini ectopică endotraheală, glandă tiroidă linguală;
Simptome / semne: - neoplasme: primitive sau extensie directă de la nivel
în funcţie de cauză: febră, tuse, dispnee, stridor. pulmonar, esofagian, tiroidian sau metastaze;
Imagistică - metode: RX, CT, lRM, Ecografie părţi moi chiste: duct tireoglos, bronhogenic mediastinal, larin-
RX: gocel;
- rol limitat; - traheobronhomegalia Mounier-Kuhn; traheomalacie
- în infecţii:lărgirea spaţiului retrofaringian; obliterarea - anomalii musculare metabolice, imunologice, vascu-
valeculelor; - îngustarea traheii subglotice; în abcesul retrofa- lare;
ringian - extensie în mediastin cu lărgirea acestuia; prezenţa - traume - postintubaţie;
de aer în spaţiul retro faringian pc rgr. profil efectuată în regim - rare: achalazia, sindromul Down, macroglosia conge-
de ţesuturi moi ale gâtului; nitală, etc.
- aspirare de corpi străini - se evidenţiază dacă sunt Simptome/ semne:

radioopaci; hiperinflaţie pulmonară; - dispnee; stridor; apnee în somn; paralizie de corzi
- în hipertrofia tonsilelor şi adenoidelor: masă eliptică, vocale, etc.
bine delimitată, contur net, omogenă ce se extinde caudal de Imagistică - metode: RX, CT, TRM
la palatul moale în hipofaringe - rgr. profil efectuată in regim RX:

de ţesuturi moi ale gâtului. - rol limitat; modificări ale calibrului traheii: îngustări
CT: sau dilataţii; în traheobronhomegalia Mounier-Kuhn: calibrul
- este net superioară Rgr.; evidenţiază mai bine cauza; trahcii peste 3cm, a bronhiei principale drepte peste 2.4 cm
localizează sediul şi extensia leziunii; tumefierea epiglotei, şi a celei stângi peste 2.3 cm; în suspiciunea de achalazie
faldurilor aritenoepiglotice, aritenoide, uvulei, ţesuturilor examen Rg cu Ba

moi prevertebrale; evidenţierea localizării exacte a corpilor CT:
străini aspiraţi, indiferent de natura lor. - evidenţiază mai bine cauza; localizează sediul şi ex-
IRM: tensia leziunii:modificările de la nivelul traheii; stenozele
- aspecte similare cu cele din evaluarea CT; indicaţii intrinseci sau extrinseci ale căilor respiratorii superioare;
limitate datorate timpului lung de examinare; eventual pentru starea pereţilor traheii - traheomalacie; -formaţiunile tumorale
excluderea altor cauze. cu caracteristicile lor; este net superioară Rgr.
Ecografia: IRM: aspecte similare cu cele din evaluarea CT; indicaţii
- de părţi moi ale gâtului pentru evidenţierea modifică limitate datorate timpului lung de examinare; eventual pentru
rilor de la acest nivel excluderea altor cauze
Recomandări de examinare: CT: metoda diagnostică Ecografia: de părţi moi ale gâtului pentru evidenţierea
de elecţie modificărilor de la acest nivel.
494
Recomandări de examinare: - bronşiectazii varicoase - ca cele de mai sus, dar cu
- CT: metoda diagnostică de elecţie aspect perlat, nu regulat;
Diagnostic diferenţial: bronşiectazii saccifonnc - multiple cavităţi acrice de
Cauze generatoare de dispnee: pneumonia, atelectazia, până la 2 cm, delimitate de opacităţi inelare regulate, uneori
edemul pulmonar, pneumotorax. cu nivel hidroaeric.
Lista de verificare: modificări dimensionale de trahee - semne de însoţire:
sau bronhii. - impacţiunea mucoidă = bronhiile apar ca opacităţi tu-
bulare sau inelare datorită umplerii acestora cu mucus
- emfizemul pulmonar şi distrucţia pulmonară - aproape
obligatorii a copii
143.111. Bolile căilor respiratorii inferioare - fibroza peribronşică - determină tulburări de ventilaţie
- obstrucţia bronşică periferică - determină atelectazie şi
143.111.1. Bronşiectaziile implicit reducerea volumului pulmonar
apariţia unui sdr alveolar înconjurător = suprainfecţia
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia bronşectaziilor
CT:
Definiţie: bronşiectazia este o dilataţie ireversibilă a unei - HRCT = cca mai fiabilă metodă de detecţie a bron-
porţiuni din arborele bronşic. şiectaziilor şi a extensiei acestora;
Epidemiologie: incidenţă: mai crescută la adulţi - vizualizează bronhiile până la 1cm de pleura parietală;
Clasificare: - vizualizează bronhiile până în proximitatea pleurei
- congenitale: mediastinale;
- sindromul Williams-Campbell = absenţa congenitală - vizualizează cu precizie calibrul crescut al unei bronhii
a cartilajelor bronşice; raportat la artera adiacentă;
- traheobronhomegalia Mounier-Kuhn; - vizualizează cu precizie peretele bronhiei care este
- sindromul Kartagener - situs inversus, sinuzită pa- îngroşat;
ranazală, bronşiectazii; - în rest vizualizează aceleaşi modificări ca şi cele ra-

- sindromul Turpin - sindrom cu malformaţii toracice: diologice.
megaesofag, bronşiectazii, deformaţii costale, fistule Bronhografia: este recomandată la pacienţii cu he-
traheo-esofagiene; moptizii repetate, cu HRCT normal sau care evidenţiază
- primitive - la copii mici, în cadrul bronşiolitei. anormalităţi bronşice incerte.
- secundare - poststenotice, prin fumat/gaze toxice. Recomandări de examinare:
Etiologie: infecţii; obstrucţie căi aeriene intrinsecă sau - CT: metoda diagnostică de elecţie
extrinsecă; fibroză peribronşică Diagnostic diferenţial:
Morfopatologie: Cauze generatoare de dispnee: pneumonia, atclectazia,

- bronşiectazii cilindrice: dilataţia regulată a bronhiei edemul pulmonar, pneumotoraxul.
care se termină de obicei abrupt; Cauze generatoare de hemoptizie: neoplasme, infecţii,
- bronşiectazii varicoase sau moniliforme: dilataţie TBC, boli cardiace, etc
bronşică mai importantă decât cea cilindrică, dar neregulată; Lista de verificare: modificări dimensionale de căi aeri-
- bronşiectazii sacciforme sau chistice: dilataţie ce creşte ene cu sau fără corespondent alveolar.
progresiv spre periferie, unde bronhiile apar ca un balon.
Simptome / semne: tuse, durere toracică; hemoptizie;
uneori bronhoree; eventual un grad de dispnee. 143.111.2. Bronholitiaza, fistulele bronşice
Imagistică - metode: RX, CT, bronhografie
RX:
semne directe
- bronşiectazie cilindrică - hipertransparenţă tubula- Epidemiologie: incidenţă: rară
ră mărginită de 2 opacităţiîn bandă, care se bifurcă sau Morfopatologie:
hipertransparenţă inelară cu perete regulat vizibil ca o opa- - bronholitiaza: reprezintă prezenţa de calcificări sau
citate inelară; material osificat în lumenul arborelui bronşic; poate apărea
ca urmare a: aspiraţiei unei bucăţi de os, eroziunii unei calci- - medicamente şi chimicale - bleomicina, metotrexat,
ficări sau osificări a cartilajelor bronşice cu extruzia acestora sulfasalazina, amiodarone, aur, etc;
în lumen, migrării într-o bronhie a unui material calcificat - boli imunologice: transplant de organ, boli de ţesut
de la distanţă (ex. de la un placard calcar) sau eroziunea şi conjunctiv, alte boli imunologice (Wegener, Behcet, colită
extruzia unui material necrotic calcificat de la un ganglion ulcerativă, etc);
bronhopulmonar în lumenul bronşic. - neoplazii - tumoră carcinoidă;
- fistule bronşice: pot fi în interiorul toracelui sau în - rare - iradiere, aspiraţie.
exteriorul toracelui; cele mai frecvente sunt cele bronho- Morfopatologie:
pleurale după lobectomii sau pneumectomii determinate de - acută: inflamaţie a membranelor şi bronhiolelor res-
un neoplasm pulmonar; prin dehiscenţa suturii; apoi sunt piratorii asociată cu necroză epitelială şi grade diferite de
fistulele eso-bronşice - cel mai frecvent în cadrul unei neo- inflamaţie a parenchimului pulmonar adiacent.
plazii; fistulele bronho-arteriale pulmonare - în cadrul unei - cronică: inflamaţie cronică şi fibroză; epiteliul poate fi
neoplazii pulmonare. metaplazie şi există o creştere a musculaturii netede
Simptome / semne: - bronşiolita respiratorie - acumulare de macrofage în
tuse neproductivă cel mai frecvent; dacă este productivă membrană şi bronhiile respiratorii
este cu spută hemoptoică, rar durere - bronholitiază; - bronşiolita foliculară - ţesut limfoid în exces în
- hemoptizie, până la deces - fistulele bronşice. pereţii bronhiilor
Imagistică - metode: RX, CT, bronhografie - panbronşiolita difuză - infiltrate murale şi intralu-
RX: menale inflamatorii acute sau cronice
- bronholitiaza: bronşiolita obliterantă - ţesut fibros predominant între
- modificarea poziţiei leziunii calcare pe radiografii musculara mucoasei şi epiteliul membranei bronşiolare, de-
succesive; modificările secundare obstrucţiei bronşice: ate- terminând îngustare concentrică a căilor aeriene;
lectazie segmentară/lobară; impacţiune mucoidă; air trapping bronşiolita obliterantă ce organizează pneumonie =
expirator. BOOP - focare de necroză epitelială a bronşiei respiratorii şi
- fistule bronşice: a ductului alveolar asociind obstrucţie fibroblastică parţială
- dacă apar după lobectomie sau pneumectomie - sau completă a spaţiilor aeriene.
creşterea cantităţii de gaz în spaţiul pleural sau reapariţia Simptome / semne:
prezenţei de gaz într-un hemitorace opac; dacă este periferică - în funcţie de etiologie
- pneumotorax persistent sau hidropneumotorax. Imagistică - metode: RX, CT
CT: este cea mai fiabilă metodă de detecţie a localizării RX:
bronholitiazei; vizualizează direct traiectul fistulos bronşic, - bronşiolita acută - opacităţi reticulonodulare;
precum şi cauza acestuia. - bronşiolita respiratorie - opacităţi în geam mat;
Recomandări de examinare: - bronşiolita foliculară - opacităţi reticulonodulare;
- CT: metoda diagnostică de elecţie - panbronşiolita difuză - opacităţi reticulonodulare;
Diagnostic diferenţial: - bronşiolita obliterantă - hiperinflaţie pulmonară ce
Cauze generatoare de pneumotorax sau hidropneumoto- asociază olighemie periferică;
rax; cauze generatoare de hemoptizie: neoplasme, infecţii, - BOOP - procese de condensare alveolară bilateral;
TBC, boli cardiace, etc CT:
Lista de verificare: hipertransparenţe sau opacităţi co- se utilizează HRCT;
respunzând teritoriului alveolar al unei căi aeriene. - bronşiolita acută - noduli centrolobulari şi leziuni liniare
ramificate; localizate sau difuze;
- bronşiolita respiratorie - aspect de geam mat şi noduli
143.111.3. Bronsiolitele centrolobulari rău delimitaţi; predomină la nivelul lobilor
' supenon;
- bronşiolita foliculară - noduli centrolobulari şi leziuni
liniare ramificate;
Etiologie: panbronşiolita difuză - noduli ccntrolobulari şi le-
- inhalare de gaze, fum şi pulberi; ziuni liniare ramificate; distribuţie difuză; bronşicctazii,
infecţii: virale, fungi, bacterii, paraziţi; bronşioloectazii;
- bronşiolita obliterantă - atenuare în mozaic şi air trap- 143.IV.1. Emfizemul pulmonar

ping în expir;
- BOOP - multiple zone de condensare alveolară, predo- Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
minant peribronşic şi subpleural; opacităţi în geam mat.
Recomandări de examinare: Definiţie:
- CT: metoda diagnostică de elecţie - emfizemul este o dilataţie cronică, ireversibilă şi pro-
Diagnostic diferenţial: fibrozele pulmonare, sindromul gresivă a spaţiilor aeriene la nivelul bronhiolelor terminale
alveolar, sindromul bronşic cu distrucţia pereţilor alveolari.
Lista de verificare: fibroză interstiţială în teritoriul unei Etiologie:
căi aeriene. - fumatul - prin alterarea inhibitorului proteaza - alpha
1 - care protejează de efectul dăunător excesiv al factorului
elastolitic; poluarea aerului; climatul; ereditatea; anomalii în
143.IV. Bolile obstructive pulmonare - formarea şi curăţarea mucusului şi a aparatului ciliar.
Morfopatologie:
bronhopneumopatia obstructivă cronică - fundamental - dezechilibrarea balanţei între factorii
(BPOC) elastolitici şi antielasolitici de la nivel pulmonar; se produce
prin deteriorarea importantă a elastinei de la nivelul parenchi-
mului pulmonar. Tipuri de emfizem:
- panlobular = schimbarea arhitecturii normale a lobu-
Definiţie: lului care constă în pierderea diferenţei între duetele
se caracterizează prin creşterea rezistenţei căilor ae- alveolare mari şi cele mici; poate asocia deficit de
riene şi hipersecreţia de mucus ce poate duce la obliterarea alpha I -antitripsină;
bronşiolelor; - centrolobular - prima modificare este dilataţia
- cuprinde ca entităţi: bronhiolelor respiratorii, periferia lobulului (duete
- emfizemul alveolare, saci alveolari, alveole) este cruţată;
- bronşitele cronice - paraseptal - atingerea părţii distale a acinului; fiind
- astmul situat de-a lungul pleurei, septurilor lobulare, vaselor
- fibroza chistică sau bronhiilor;
Etiologie: - paracicatricial - sub forma unei distrucţii pulmonare
- fumatul; poluarea aerului; infecţiile; climatul; eredita- focale în contact cu cicatrici fibroase.
tea; anomalii în formarea şi curăţarea mucusului şi a aparatu- Clasificare:
lui ciliar; atopii şi hiperreactivitate nespecifică a bronhiilor. - difuz / bulos sau generalizat / localizat.
Morfopatologie: Simptome / semne:
- în funcţie de fiecare boală - dispnee, tuse, fatigabilitate
Simptome / semne: Imagistică - metode: RX, CT
- în funcţie de etiologie RX:
Imagistică - metode: RX, CT - difuz sau generalizat: creşterea patologică a volumului
RX: pulmonar: aspect de torace în butoi, orizontalizarea coaste-
- în funcţie de boala de bază lor, lărgirea spaţiilor intercostale, diafragme aplatizate sau
CT: cu cupola inversată, reducerea cursei diafragmatice sub 3
- se utilizează HRCT cm, creşterea spaţiului clar retrosternal peste 3,5cm; modi-
- în funcţie de boala de bază ficări vasculare: cord mic, vertical, dilatarea AP, diminuarea
Recomandări de examinare: vascularizaţiei periferice.
- CT: metoda diagnostică de elecţie - bulos sau localizat: bulele = spaţii chistice, hiper-
Diagnostic diferenţial: transparente, localizate, bine delimitate de un perete foarte
- fibrozck pulmonare subţire, care se poate vizualiza ca o opacitate inelară, unice
- sindromul alveolar sau multiple cu dimensiuni de la I cm la un plămân întreg,
Lista de verificare: modificări interstiţiale asociate cu cu vascularizaţie extrem de redusă până la avasculare; se văd
modificări de căi aeriene. mai bine în expir datorită air trapping-ului.
j
--------------------------------,,~
torac,'1111
CT: Recomandări de examinare: diagnosticul este clinic; CT

- se poate utiliza HRCT poale fi recomandat, eventual, pentru excluderea altor boli sau
- emfizemul panlobular - zone hipodense fără pa- pentru a detecta bolile asociate - emfizem, pneumonie, etc.
renchim sănătos traversate de mici benzi fibroase; Diagnostic diferenţial: bronşiectaziile; fibrozelc pul-
- emfizemul centrolobular - poate avea acelaşi aspect monare.
ca cel panlobular, diferenţa fiind făcută de localiza- Lista de verificare: modificări interstiţiale asociate unor
re sau dacă este moderat se văd zone de distrucţie modificări de căi aeriene.
parenchimatoasă peribronhiolare înconjurate de
parenchim încă nonnal;
- emfizemul paraseptal - bule subpleurale 143.IV.3. Astmul bronsic
,
emfizemul paracicatricial - distrucţii pulmonare
focale în contact cu cicatricile fibroase. Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT:
metoda diagnostică de elecţie Definiţie: este o boală inflamatorie cronică a căilor ae-
Diagnostic diferenţial: chistelc pulmonare; fibrozele riene inferioare.
pulmonare; bronşiectaziile sacciforme. Etiologie: alergeni; ereditatea; efort fizic; infecţii; anal-
Lista de verificare: modificări interstiţiale difuze asociate gezice; reflux gastro-esofagian.
cu modificări de căi aeriene. Epidemiologie: incidenţa - în funcţie de regiunea geo-
grafică de la 1% la 20% din populaţie.
Morfopatologie: astm extrinsec = alergic, cu lgE mult
143.IV.2. Bronsita
, cronică crescute; astm intrinsec= nonalergic, criptogenic, cu incidenţa
crescută la cei cu anticorpi antimuşchi neted şi la cei cu boli
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia autoimune; - contracţia şi scurtarea musculaturii netede a
bronşiilor; edem, infiltraţie cu celule inflamatorii şi congestia
Definiţie: este o entitate clinică bazată pe un exces de pereţilor bronşiilor; hipersecreţie de mucus ce obliterează
expectoraţie de mucus - aproape zilnic mai mult de trei luni căile aeriene; remodelarea pereţilor căilor aeriene.
pe ani, minim 2 ani. Simptome/ semne: dispnee, eventual cu ortopnee; whc-
Etiologie: fumatul; poluarea aerului; infecţiile frecvente; ezing; tuse - mai ales noaptea
climatul; ereditatea; anomalii în fonnarca şi curăţarea mucu- Imagistică - metode: RX, CT
sului şi a aparatului ciliar. RX: posibil - aspect norn1al - 50%; semne de hiperinflaţie
Morfopatologie: fundamental - inflamaţia cronică a pulmonară şi air trapping: în criză volumul rezidual este
căilor aeriene, difuză, afectând practic tot arborele bronşic; mare; radiografia în expir profund arată reducerea cursei di-
determină îngroşarea pereţilor bronhiilor. afragmatice datorită air traping-ului determinând aplatizarea
Simptome / semne: tuse productiYă diafragmelor; lărgirea spaţiilor intercostale; spre deosebire de
Imagistică - metode: RX, CT, bronhografie emfizem desenul vascular arc calibru nonnal în majoritatea
RX: frecvent - aspect nonnal; îngroşarea pereţi lor bronhii- cazurilor; hiluri le au dimensiuni nom1ale; rar arterele pulmo-
ior, dar care au calibrul nom1al - se poate observa de obicei în nare de la nivelul hilului pot avea calibrul crescut (datoritft
zona parahilară; aspect de „şină de tren"; opacităţi anonnale HTP reversibile); îngroşarea pereţilor bronhiilor - aspect de
rotunde sau neregulate, diseminate în ambele câmpuri pul- „şină de tren"; când dopurile de mucus obstruează complet
monare = aspect de ,,plămân murdar"; îngustarea variabilă a o bronhie - atelectazie.
traheei - în expir forţat apare un colaps parţial al lumcnului CT: HRCT; evidenţiază mai bine îngroşarea perete-
traheal, eventual o îngustare fixă şi o deformaţie - nu afectează lui bronhiilor şi îngustarea calibrului acestora; posibile
traheea cervicală. bronşiectazii; distribuţia bronhiilor modificate este hetero-
CT: se poate utiliza HRCT; minimă dilataţie a arborelui genă, alternând cu bronhii de aspect normal
bronşic, cu îngroşarea peretelui - afectând întreg arborele Recomandări de examinare: CT
bronşic. Diagnostic diferenţial: bronşiectaziile; fibrozele pul-
Bronhografie: discretă dilataţie a arborelui bronşic în monare.
totalitate cu contur „în dinţi de fierăstrău" a bronhiilor mari Lista de verificare: modificări interstiţiale cu modificări
datorate dilataţiei canalelor glandelor mucoase de căi aeriene.
143.IV.4. Fibroza chistică

Epidemiologie: incidenţă: 1 caz la 2.500-3.000 naşteri

Morfopatologie:
- este datorat unui defect genetic; constă în hipersecreţie
de mucus gros, aderent afectând glandele exocrine pancreati-
ce, glande salivare şi glande bronşice, determinând obstrucţie
bronşică şi favorizând infecţii pulmonare cu bacterii patoge-
ne; există de asemenea o secreţie crescută de sodiu şi clor.
Simptome / semne:
- tuse cronică, wheezing, infecţii repetate şi trenante
RX:
hiperinflaţie pulmonară - 80% afectează ambii lobi
inferiori; opacităţi rotunde sau rău delimitate de 3-5 mm
diametru localizate la o distanţă între 2 şi 3 cm de pleură;
atelectazii subsegmentare, segmentare sau lobare, mai frec-
vent la nivelul LSD - frecvent cu caracter fugace; chiste
multiple - 30% - majoritar la nivelul lobilor superiori; bule de
emfizem; bronşiectazii cilindrice, uneori chistice; abcese mici
bronhiolare; rar - hiluri mărite fie prin adenopatii, fie vascular,
dilataţie de trahee, pneumotorax, pneumomediastin.
CT:
- similar cu modificările radiologice convenţionale;
evidenţiază mai bine leziunile de mici dimensiuni.
CT: metoda diagnostică de elecţie
- emfizemul pulmonar;
-- alte cauze obstructive bronşice
Lista de verificare: opacităţi alveolare asociate cu mo-
dificări de căi aeriene.
Capitolul
RA IOLO co UIS
'
VAS LOR GUI
,,
6. cordului
144. Noţiunile de bază ale embriologiei - Iniţial există douătuburi cardiace, drept şi stâng, ce
fuzionează în ziua a 22-a formând tubul cardiac unic, con-
sistemului cardio-vascular; anatomia stituit din ventriculul primitiv, atrium, sinus venosus, bulbul
radioimagistică cardiacă şi vasculară; as- cardiac şi trunchiul arterial.
- Între a 4-a şi a 7-a săptămână, inima se divide în patru
pecte radioimagistice ale variantelor ana-
cavităţi.
tomice ale cordului si arterelor coronare -- Cavităţile cardiace se formează prin dezvoltarea
'
Simona Manole bureleţilor cardiaci: atrio-ventricular, al trunchiului arterial
~i al conului arterial.
- Cloazonarea atriilor se produce prin formarea: septum-
I. Noţiuni de bază - embriologie a aparatului cardio- ului primum, cu un orificiu - ostium primum, şi a septum-ului
vascular secundum. La naştere cele două septe se lipesc, închizând
comunicarea interatrială.
II. Anatomie radioimagistică cardiovasculară - Anomalii ale etapei: atriu unic sau CIA.
1. Noţiuni de anatomie cardiacă şi vasculară - În aceeaşi perioadă la nivelul atriilor se dezvoltă auri-
2. Imaginea radiologică normală a cordului culul drept şi stâng.
3. Noţiuni de anatomie imagistică a cordului şi - În atriul drept se formează valva pentru VCI- valva lui
vaselor mari Eustachio.
- În atriul stâng se deschide vena pulmonară din care se
4. Noţiuni de anatomie a vaselor coronare
vor forma venele pulmonare.
II I. Variante anatomice - Prin închiderea canalului atrio-ventricular se for-
1. Variante anatomice ale cordului mează un canal drept - tricuspida şi unul stâng - mitrala.
2. Variante anatomice ale arterelor coronare Malformaţiile acestei etape sunt: canalul atrio-ventricular
comun, atrezie tricuspidiana, anomalie Ebstein.
- Cloazonarea ventriculilor determină un perete in-
terventricular. Malformaţiile etapei determină comunicări
144. I. Noţiuni de bază - embriologie a interventriculare.
aparatului cardio-vascular - Bulbul cardiac se închide şi se divide în: un trunchi
aiterial ce formează aorta şi artera pulmonară) şi conul arte-
Simona Manole rial ce formează infundibulum pulmonar. Anomaliile etapei
dau: transpoziţia marilor vase, tetralogia Fallot şi atrezia
Dezvoltarea inimii pulmonară.
Aparatul cardiovascular şi elementele figurate sanguine - Ţesutul nodal (ţesutul cxcito-conductor) se formează
provin din mezoblast. prin diferenţierea celulelor cardiace şi începe să descarce
Etapele dezvoltării inimii sunt: ritmic impulsuri începând cu S 4.
- formarea ariei cardiogene - Cardiomiocitele se formează din celulele stern mio-
- formarea pericardului şi a tubului central cardice.
- formarea ansei cardiace Dezvoltarea arterelor arc loc în săptămânile S4 - S5 prin
- septarea cordului obliterarea parţială sau totală a arcurilor branhiale. Arcurile
- septarea atrială şi formarea atriilor branhiale mai importante sunt:
- septarea atrioventriculară şi formarea valvelor atri- - arcul III formează ACC şi segm. I al ACI
oventriculare - arcul IV stâng fonnează crosa aortică,
- septarea trunchiului şi conului arterial - arcul IV drept formează aorta dorsală dreaptă distală şi
- septarea ventriculului primitv şi fom1area ventriculilor a. subclaviculară dreaptă,
- formarea ţesutului nodal - arcul V involuează
- formarea valvelor cardiace - arcul VI formează TAP, APD, APS ce la făt comunică cu
- formarea endocardului aorta prin canalul arterial. Din închiderea/ persistenţa anor-
- formarea epicardului şi vaselor coronare mală a arcurilor branhiale rezultă malformaţii: persistenţa
- formarea miocardului; canalului arterial şi coarctaţia de ao., crosa ao. la dreapta şi
502 rnecliL'UÎtf
arteria lusoria. Din a. viteline iau naştere trunchiul celiac, rioară primeşte 4 vene pulmonare, două în dreapta, superioară
AMS şi AMJ, iar din a. ombilicale, ligamentele ombilicale şi inferioară, şidoua similare în stânga; auriculul stâng (aS)
mediale, a. iliace interne şi a. vezicale este un apendice al atriului stâng, trabeculat, tubular, având
Dezvoltarea venelor raport anterior faţă de vena pulmonară superioară stângă;
Există trei mari sisteme venoase embrionare: sistemul AS este separat de atriul drept prin septul interatrial, foarte
venelor viteline ce va forma sistemul port, sistemul vene- subţire, greu individualizabil mai ales la nivelul lui foramen
lor cardinale ce va forma sistemul cav şi sistemul venelor ovale; se deschide în VS prin valva mitrală.
ombilicale ce va dispărea la naştere. Persistenţa parţială sau Atriul drept (AD): primeşte VCS, VCI şi sinusul venos
completă a v. cardinale determină malformaţiile: VCI dublă, coronarian; diametrul: VCS aprox. 20mm, VCI de 30mm,
persistenţa VCS stângi, absenţa segmentului retrohepatic al sinusul coronarian de 12mm; comunică cu auriculul drept,
VCI cu continuare azygos, etc. de formă triunghiulară, bază largă şi orientat spre anterior;
După naştere se închid: canalul arterial, foramen ovale, v. comunică cu VD prin valva tricuspidă; este separat de VD prin
ombilicale şi canalul venos al luiArantius (formând ligamen- şanţul atrio-ventricular, prin care trece a. coronară dreaptă;
tul rotund al ficatului lig. venos). Închiderea v. ombilicale va endocardul peretelui liber prezintă crista tem1inalis.
fo1ma ligamentele ombilicale laterale. Ventriculul drept (VD): este cavitatea cea mai ante-
Sistemul limfatic se dezvoltă mai târziu decât aparatul rioară; geometrie complexă; separat de VS prin SIV - sept
cardiovascular, din 5 lacuri limfatice, două jugulare, două interventricular; are o cameră de intrare şi una de evacuare,
iliace şi unul retroperitoneal. conul pulmonarei (infundibulum); se continuă cu TAP;
interiorul VD are un aspect trabeculat, iar spre apex există
banda moderatoare; primeşte sângele din AD şi îl ejectează
Bibliografie în circulaţia arterială pulmonară.
1. Skandalakis J-E. Embryology for Surgeons. The Embryological Ventriculul stâng (VS): cavitate cilindrică, orientată
Basis for the Treatement of Congenital Anoma/ies. 2nd ed. Balti- oblic; situat posterior şi la stânga VD şi antero-inferior faţă de
more, Williams & Willkins, 1994 AS; peretele VS este gros de 10-16 mm; primeşte sânge din
2. Clark E.-B. Cardiac embryology: its re/evance to congenital heart
AS în diastola ventriculară şi-l evacuează în aortă în sistolă;
disease. Am J Dis Child, I 986, I 40-4 I
are o cameră de intrare şi una de ejecţie; muşchii papilari,
anterior şi posterior, sunt bine individualizabili în regiunea
medio-ventriculară şi se inseră pe valva mitrală; cei doi
144.11. Anatomie radioimagistică
vcntriculi sunt separaţi prin SIV şi şanţul interventricular, pe
cardiovasculară unde are traiect artera interventriculară anterioară (IVA).
Artera circumflexă (Cx) trece prin şanţul atrio-ventricular
posterior, care separă VS de AS. !VA şi ACx sunt ramuri din
144.11.1. Noţiuni de anatomie cardiacă
trunchiul comun al arterei coronare stângi.
şi vasculară Valva mitrală: are două cuspc, una mai mare anterioară
Simona Manole şi cealaltă mai mică, posterioară pe care se inseră cordajele
muşchilor papilari
Inima: organ mediotoracic, cu ax oblic în cele trei pla- Valva aortică: se inseră la nivelul inelului aortic ce se
nuri ale spaţiului. Anomaliile de orientare a cordului sunt găseşte în continuitate cu inelul mitralei; prezintă 3 cuspe,
congenitale: heterotaxie, situs inversus, etc. sau câştigate: două anterioare şi una posterioară; Aorta: segmentul iniţial
prin ruptura traumatică a diafragmului, pneumectomie, etc.) (O) = sinusul Valsalva; segmentul I - aorta ascendentă până
şi sunt indicaţii pentru examinări radioimagistice: radiografia, la TABC, crosa normal la stânga, aorta descendentă situată
ecocardiagrafia, MDCT sau IRM. parasagital stânga; din sinusul aortic drept ( anterior drept) ia
-· este constituită din 3 straturi: endocardul, miocardul naştere artera coronară dreaptă, iar din sinusul anterior stâng
şi pericardul şi 4 cavităţi: 2 atrii cu câte un auricul şi 2 trunchiul coronar stâng.

ventriculi. Valva tricuspidă: se inseră la nivelul inelului tricuspidian,
- este vascularizată de către arterele şi venele coronare. are trei cuspe: anterioară, posterioară şi septală.
Atriul stâng (AS): cavitatea cea mai posterioară şi crani- Valva pulmonară: inelul pulmonarei separat de inelul
ală; are raport cu esofagul şi aorta descendentă; pe faţa poste- tricuspidei de către cel aortic.
cordnliii „1 vaselu, ,unguinc
Trunchiul arterei pulmonare (TAP): orientare cvasi rectiliniu, fiind produs de VCS. Arcul inferior este convex
sagitală; situat cvasitotal intrapericardic, diametru până la spre plămân şi este dat de conturul AD. Între arcul inferior
30mm se bifurcă în artera pulmonară dreaptă (diametru drept şi diafragm există unghiul cardiofrenic drept (N < 90°).
22mm) şi artera pulmonară stângă (20mm), cu traiect deasu- În inspir profund, aici poate fi vizibil conturul VCI.
pra bronşiei principale stângi şi pe sub crosa Ao. legate prin - conturul stâng este format din trei arcuri: două arcuri
ligamentu I arterial. convexe către plămânul stâng (arcul superior şi inferior) şi
Pericardul: înveleşte inima, se reflectă pe marile vase; am- un arc concav (arcul mijlociu). Arcul superior este dat de
bele foiţe pericardice sunt fine; între ele există un strat subţire crosa aortei (buton aortic), arcul mijlociu, concav, format în
de lichid lubrifiant; grosimea peste 4 mm este patologică. cele 2/3 superioare de TAP, iar 1/3 inferioară, de urechiu~a
Interpretarea radio-imagistică a anatomiei cardiace şi a AS, arcul inferior, cel mai mare şi mai convex, este fonnat
vaselor mari depinde de tehnica utilizată. de ventriculul stâng. Între arcul inferior stâng şi hemidiafrag-
mul stâng se fromeaza unghiul cardiofrenic stâng (N < 90°).
Uneori, la apex este vizibilă grăsime epicardică.
Pentru aprecierea cardiomegaliei se calculează indicele
Bibliografie
cardio-toracic - raportul dintre diametrul transvcrs al cordului
l. l'Vfiller St W. Cardiac Jmaging The Requisites. second Ed. Elsevier
şi diametrul transvers maxim al toracelui. Valoarea normală
Mosby. St. Louis, 2005
este în jur de 0.45
Incidenţa TS (profil/transvers stâng)
- opacitatea cardiacă ocupă 1/2 anterioară a toracelui şi
144.11.2. Imaginea radiologică normală are o margine anterioară şi o margine posterioară.
a cordului - conturul anterior prezintă de sus în jos: Ao ascendentă,
conul AP şi VD.
Simona Manole - conturul posterior prezintă de sus în jos, AS, VS şi VCl;
între stern şi opacitatea superioară a cordului se găseşte spaţiul
retrosternal, iar între cord şi coloană, spaţiul retrocardiac
Radioscopia:
(Holzknecht).
- permite o examinare de ansamblu a plămânului şi cor-
Incidenţa OAS
dului (poziţie, configuraţie),
- opacitatea cardiacă prezintă o margine anterioară şi
- apreciază pulsaţiile inimii şi vaselor mari,
una posterioară
- permite studiul mobilităţii cordului în diverse poziţii,
- conturul drept prezintă de sus in jos: Ao ascendentă,
- apreciază modificările cardiace în probele Valsalva şi
ADşiVD
Muller.
- conturul stâng prezintă de sus în jos: AS şi VS ocupând
- examinarea în incidenţele: PA, TS (profil/transvers
distanţe egale din conturul posterior
stâng), OAS, OAD.
incidenţa de elecţie pentru vizualizarea crosei aortice:
Examinarea radiografică a cordului: fereastra aorto-pulmonară este spaţiul dintre concavitatea cro-
- utilizează incidenţele: PA, TS, OAS şi OAD. sei aortice, vasele hilare vascular şi bronşia principală stângă
- document obiectiv; Incidenţa OAD
- modificări cardiace sau vasculare, după inspir profund - în această poziţie se opacifiază esofagul cu Ba
sau după manevra Valsalva sau Muller. opacitatea cardiacă are o margine anterioară şi una
Incidenţa PA. Opacitatea cardiacă:
posterioară
- situată în centrul transparenţelor câmpurilor pulmonare, - conturul anterior prezintă de sus în jos: arcul superior
spre stânga; dat de Ao ascendentă, arcul mijlociu TAP şi arcul inferior
- i se suprapune opacitatea sternului şi coloanei vertebrale produs de VD în porţiunea sa superioară şi de VS în porţiunea
dorsale şi transparenţa traheei şi bronşiilor principale; sa inferioară
- prezintă un contur drept şi unul stâng; - conturul posterior prezintă de sus în jos: AS,AD şi VCl;
- în mod normal conturul drept poate ajunge până în AS mărit, deplasează esofagul
dreptul treimii interne a hemidiafrah'lllului drept, iar conturul Aorta
stâng, până în dreptul jumătăţii interne a diafragmului stâng; - Pe radiografia în PA, crosa aortică formează arcul
- conturul drept este fonnat din două arcuri relativ egale superior stâng, la aproximativ 1,5cm sub extremitatea cla-
ca înălţime, arcul superior şi arcul inferior. Arcul superior este viculei stângi.
504
Aorta alungită micşorează acest spaţiu. trecând prin apex şi joncţiunea atrio-vcntriculară, orientat
Aorta dilatată şi derulată, bombează conturul cardiac su- după SIV. Pem1ite vizualizarea din posterior înspre anterior
perior drept; O AS este poziţia de elecţie pentru aprecierea aortei. a AS, a valvei mitrale şi a VS. Pe această secţiune proiectăm
Trunchiul arterei pulmonare un plan ce uneşte mijlocul peretelui posterior al AS şi apexul,
- În PA, TAP formează cele 2/3 superioare ale arcului obţinându-se planul axial 4 cavităţi.
mijlociu stâng. Mărirea diametrului TAP de gradul II şi III Planul axial 4 cavităţi (sau ax lung orizontal ALO) este
determină bombarea acestui arc. planul ce trece prin cele 4 cavităţi ale inimii. Planul axial
- În OAD, TAP mărit determină bombarea porţiunii 5 cavităţi, numit ax lung orizontal este utilizat pentru calea
situate între butonul aortic şi VD. de ejecţie a VS.
Planul ax lung 3 cavităţi trece prin mijlocul valvei aor-
tice, bazei aortei, valvei mitrale şi prin apex.
Bibliografie Planul ax mic (AM) se obţine plecând de la secţiuni în
I. Rădulescu D - Radiologie medicală - lMF Cluj-Napoca, 1983
axul lung al VS şi 4 cavităţi, acesta fiind orientat perpendicular
pe cel ce trece prin AS - mitrala - apex în planul ax lung VS
şi perpendicular pe SIV în planul axial 4 cavităţi.
- Este esenţial în patologia miocardului şi la cuantificarea
144.11.3. Noţiuni de anatomie imagistică funcţiei ventriculare stângi.
a cordului si vaselor mari - Este planul studiului segmentar al VS, pentru tehnicile
' imagistice non invazive: IRM, MDCT, ecocardiografie şi
Simona Manole scintigrafie.
- Se descriu 17 segmente, VS fiind secţionat în 3 planuri
În distribuţia anatomică nom1ală există o localizare succesive: bazal, median şi apical, de la nivelul mitralei la
dreaptă - stânga a cavităţilor cardiace corelată cu situarea apex. Planul bazal şi median sunt împărţite în 6 segmente:
organelor toracice şi abdominale. anterior, antero-septal, infero-septal inferior, infera-lateral şi
Imagistic, se descriu cavităţi cardiace cu aspect „mor- antero-lateral, iar cel apical în 5 segmente: anterior, septal,
fologic stâng" şi „morfologic drept". inferior, lateral şi apex.
- În MDCT şi IRM cardiac se folosesc planurile anatomi- - Segmentele respectă teritoriile de vascularizaţie ale
ce convenţionale (axial, coronal şi sagital) şi planuri specifice, miocardului VS de către arterele coronare: segmentele ante-
similare celor din ecocardiografie. rioare, antero-septale, septal şi apex de către IVA, segmentele
Planul axial: antero-laterale, infera-laterale şi lateral, de către ACx, seg-
- este util la reperajul crosei aortice; datorită axului oblic mentele infcro-septale şi inferioare, de către ACD.
al cordului în secţiunile axiale la nivelul toracelui, cavităţile - Secţiunile în ax mic, de la valva mitrală până la apexul
cardiace drepte sunt situate anterior-drept, iar cele stângi sunt VS, pem1it măsurarea grosimii peretelui VS şi a SIV, a mă
situate posterior-stang; surării volumului telediastolic al VS, calculului masei VS şi
rădăcina aortei este localizată normal, în raport cu axul aprecierea FE VS.
lung al inimii, în poziţie centrală, posterior şi la dreaptă faţă VD are geometrie complexă, IRM este cea mai bună
deTAP; metodă în analiza morfologică şi dinamică VD; ecografia
- este util pentru studiul TAP şi a ramurilor. este limitată.
Planul sagital este important în analiza rădăcinii aortei Valori normale ale diferiţilor parametri în ecocardiografie,
şi a căii de ejecţie pulmonare. MDCT şi IRM cardiac:
Planul coronal este important în analiza, AS, venelor
Diametru Dimensiunea aortei (mm)
pulmonare şi a căii de ejecţie a VS.
Inel 14-26
Planuri specifice examinării cardiace ecocardiografie,
Sinus Valsalva 21-35
IRM, MDCT:
Joncţiune sino-tubulara 17-34
-- cele mai utilizate: 2 cavităţi, 4 cavităţi, 3 cavităţi şi ax
mic, perpendiculare două câte două; se obţin luând ca referinţă Aorta ascendentă 21-34
ultimul plan obţinut şi nu raportat la topograma. Crosa aortei 20-36

Planul ax lung al VS (ALVS) sau 2 cavităţi sau ax lung Aorta descendentă proximală 14-30
vertical este planul sagital oblic obţinut din planul axial, Aorta descendentă distală 13-28
vaselor
Dimensiunile cavităţilor cardiace Bărbat Femeie - ramuri septale (12-15 ramuri): origine în unghi drept,
38±4 irigă segmentele antero-septale ale SIV; prima ramură septală
Diametrul atriului stâng (mm) 33 = 3
Diametrul tclesistolic VS (mm) 33 ± 3 29± 3
se divide în mai multe ramuri paralele în SIV, sau arc traiect
intraseptal paralel cu IVA. Prima ramură septală separă seg-
Diametrul tclcdiastolic VS (mm) 51 ±4 47 ± 3
mentul proxima! al IVA de cel mijlociu.
VolLtmul telesistolic VS (ml) 47 ± 19 31 "'9
- ramuri diagonale (Dl-D4), irigă peretele lateral şi
Volumul telediastolic VS (ml) 142± 34 109 t 22
superior al VS. Cel puţin o diagonală este prezentă în mod
Grosime telediastolică SIV (mm) 6- 11 6 - 11
normal; dacă nu este vizibilă nici o diagonală, suspiciune de
Diametrul telcdiastolic VD (mm) 9- 26 9- 26 ocluzie totală. Varianta norn1ală o diagonală mare paralelă cu
Fracţie de ejecţie(%) 64± 10 64± 10 IVA; are trei segmente proxima! (origine - Dl Sl), mijlociu
Masa VS (g) 164± 36 114ce24 (DlSl - D2S2) şi distal în aval de D2 S2.
Valorile normale indexate la suprafaţa corporală Artera circumflexă (Cx) arc două segmente, proxima!
Diametrul telediastolic al VS (mm/mp) < 31 < 32 şi distal, traiect în şanţul atrio-ventricular stâng şi dă ramuri
Volum telediastolic VS (ml/mp) 74 ± 15 65 ± 11 marginale pentru segmentele latero-inferioare ale VS şi
ramuri mici pentru AS.
Se defineşte: dilataţie a AS > 45mm, dilatatre a VS când Artera coronară dreaptă (CD) are origine în sinusul
diametrul telediastolic VS > 55 mm, dilataţie a VD dacă coronarian anterior, traiect anterior în şanţul atrio-ventricu-
volumul telediastolic VD > 30 mm. lar drept până la nivelul lui crux cordis (joncţiunea şanţului
atrio-ventricular drept cu cel stâng), de unde continuă în
şanţul interventricular posterior cu artera interventriculară
144.11.4. Notiuni de anatomie a vaselor posterioară (IVP) - dominantă coronariană dreaptă (80%)
' = varianta anatomică.
coronare Are 3 segmente: orizontal, vertical şi inferior. Prima
Simona Manole ramură, artera conală trece pe faţa anterioară peste conul
arterei pulmonare, a doua este artera nodului sino-atrial, apoi
Inima este irigată de două artere coronare cu originea în iau naştere artere septale ce irigă segmentele infero-septale;
segmentul O al aortei, imediat în aval de valva aortică. La la acest nivel se pot dezvolta colaterale cu ramurile antero-
deschidere, valvulele aortice se plasează în dreptul ostiumului septale. De la crux cordis pleacă şi artera retroventriculară
coronarelor, astfel că arterele coronare sunt irigate în diastolă. stângă ce dă prima ramură septală, spre nodulul atrio-ven-
Diametrul la origine 4-5mm şi l-3mm distal. tricular. Există şi ramuri postero-laterale pentru segmentele
Artera coronară stângă ACS: infern-laterale, putând forma colaterale spre ramurile din
- origine la nivelul sinusului Val salva, în sinusul corona- circumflexă.
rian posterior stâng, are lungime variabilă, până la I 0-20mm, Dominanta coronariană stângă varianta anatomică
uneori, trunchiul comun stâng este foarte scurt dificil catete- nonpatologică, IVP cu origine din Cx.
rizabil şi se bifurcă rapid; Sistemul corornarian venos are importanţă în ablaţii
-- în 2/3 cazuri se bifurcă în intcrventriculara anterioară şi montări de pacemaker; două sisteme venoase tributare
IVA şi artera circumflexă Cx; sinusului v. coronarian şi v. cardiace anterioare; v. coronare

în 1/3 din subiecţi, trunchiul comun se trifurcă, prima au traiect alăturat arterelor.
diagonală = artera intermediară hiperdezvoltată, între TVA Sistemul sinusului venos coronarian format din:
şi Cx; - marea venă cardiacă (MVC) cu origine la apexul
- în 0,4% din cazuri nu există trunchi comun stâng, în sinu- cardiac, primeşte sânge din cele 2/3 anterioare ale SIV, are
sul coronarian stâng existând două orificii: ostiumul IVAşi Cx. traiect paralel cu [VA în şanţul interventricular anterior, în
Artera interventriculară anterioară IVA: general la dreapta acesteia. În dreptul oiginii IVA, MVC intră
- trece posterior de TAP şi apoi la stânga sa având apoi în şanţul interventricular stâng paralel cu Cx şi se drenează în
traiect în şanţul intervcntricular anterior până la apex ajun- sinusul venos coronarian în dreptul intrării venelor pulmonare
gând până pe faţa inferioară a inimii la majoritatea subiecţilor, în AS. Sinusul venos coronarian continuă paralel cu Acx şi
alteori apexul este irigat din ramuri din ACD, la acest nivel se varsă în AD, la acest nivel existând valva lui Thabesius.
dezvoltându-se colaterale în caz de ocluzie a unei dintre MVC şi sinusul coronarian sunt utilizate în ablaţii în sdr.
acestea; Wolff-Parkinson-White.
I
I
I
!J
_!ilii,- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- vena coronariană mijlocie (m VC) primeşte sânge din Sindromul heterotaxie. Definiţie: situs ambiguus asociat
1/3 inferioară a SIV, are traiect paralel cu IVP, se varsă în cu malformaţii cardio-vasculare şi splenice. Epidemiologie:
sinusul coronarian (87%); 1/1 O.OOO naşteri; M > F; Morfopatologie: anomalii genetice
vene adiţionale drenează faţa laterală a VS, se varsă sporadice, cauze multifactoriale.
în MVC sau m VC, unele utilizate în plasarea electrozilor Simptome/ semne: tablou asimptomatic până la simpto-
pacemaker; sistemul venos tributar venei cardiace anterioare matologie cardiacă severă în funcţie de gravitatea celorlalte
drenează sângele peretelui VD prin sinusul venos atrial în AD. MCV asociate; ocluzie înaltă prin volvularea mezenterului;
asplenia: corpusculi Howel-Jolly pe frotiul sanguin, sepsis
prin imonosupresie.
Bibliografie Imagistică - metode:
I. Lapierre Ch et al. Segmental Approach to Jmaging ofCongenital Rgr: localizarea inimii (apex cardiac) în torace şi faţă de
Heart. RadioGraphics 2010;30:397-411 organele abdominale;
2. Barbara K et al; lmaging of the coronary arteries with MDCT. - arată discordantă între situarea apexului cardiac şi
Apictorial assay. J Radiol 2004;85:1975-83 camera de gaz a stomacului, izomerism pulmonar drept sau
3. Laissy JP. Noninvasive coronary artery imaging. CT and MR. J stâng,
Radiol 2004;85:1809-10 - nu apreciază poziţia cavităţilor cardiace.
Ecocardiografia: examinare de primă intenţie pentru
localizarea şi morfologia cavităţilor cardiace, valvelor şi
144.111. Variante anatomice vaselor mari;
Ecografia abdominală: precizează localizarea ficatului,
aspectul splinei, prezenţa anomaliilor de rotaţie a mezente-
144.111.1. Variante anatomice ale cordului rului, a VCI, sau alte anomalii congenitale asociate (abdo-
Simona Manole minale, genitale);
MDCT aprecizează:
- situsul visceral, atrial, conexiunile atrio-ventriculare,
Situs solitus. Definiţie: localizare şi orientare normală a
ventriculo-arteriale, veno-atriale,
inimii în torace şi anatomie normală a cavităţilor cardiace, cu:
- anomaliile de tip izomerism pulmonar;
atriul morfologic drept şi ficatul în dreapta; atriul morfologic - anomaliile abdominale asociate;
stâng, stomacul şi splina în stânga; aspect trilobar al plămâ IRM: non iradiant; cea mai bună evaluare a situsului
nului drept şi aspect bilobar în stânga; a. pulmonară dreaptă visceral şi atrial, a cavităţilor cardiace, a conexiunilor atrio-
situată anterior de bronşia principală dreaptă, a. pulmonară
ventriculare ventriculo-arteriale şi veno-atriale, evaluarea
stângă trece deasupra bronşiei stângi.
anomaliilor de tip pulmonar şi anomaliilor abdominale
Epidemiologie: în O, 75% din MCV; asociat cu dextrocar- asociate;
die în 75% din MCV. Recomandări de examinare: Rgr. toracică în detecţie,
Situs inversus: Definiţie: orientarea inimii spre dreapta şi ecocardiografia şi IRM pentru evaluarea cavităţilor cardiace;
configuraţie anatomică cardio-vasculară şi bronşică inversă MDCT în anomalii complexe multisistemice.
dreapta-stânga, faţă de cea descrisă în situs solitus. Epidemio- Diagnostic diferenţial:
logie: I la 15000 de naşteri, 3-5% dinMCV; în20% asociat cu - Greşeli tehnice: radiografie incorect efectuată sau fără
sindrom Kartagener; anomalii: transpoziţia marilor vase. marcarea convenţională a părţii drepte a pacientului;
Situs ambiguus (heterotaxie). Definiţie: nu este prezent - Sindrom Kartagener: situs inversus (50%), bronşiectazii,
nici situs solitus şi nici situs inversus; se poate manifesta sinuzita cr., polipoza nazală;
cu configuraţii anormale viscero-atriale variate, asociate - Sindrom Scimitar: hipoplazie a plămânului drept,
cu diferite anomalii de conexiune veno-atrială şi anomalii RVPA, deplasare a cordului în hemitoracele drept şi nu
extracardiace: splenice, malrotaţie intestinală, atrezie biliară; dextrocardie;
sunt descrise două tipuri de situs ambiguus: cu asplenie şi - Anomalii de conformaţie toracică, congenitale sau
izomerism drept (morfologie bronho-pulmonară bilaterală de postop. după pneumomeetomie dreaptă;
tip trilobar) sau pohsplenie cu izomerism stâng (morfologie Volvulus cardiac: postpneumeetomie, hcmierea cordu-
bronho-pulmonară bilaterală de tip bilobar), întrerupere a lui prin defecte pericardice, posttraumatic, colaps cardiovas-
VCI în segmentul retrohepatic, RVPA. cular prin obstrucţia returului venos.
________________t.L
cordu!m .si vase/o; 1anguinc
Lista de verificare: dacă există dextrocardia, se identifică 2. Insuficienţă cardiacă, consecinţa unei cardiopatii
situsul abdominal; discordanţa între localizarea apexului ischemice, aritmii cardiace paroxistice la efort, compresiune
cardiac şi situsul visceral - ficat, splină, camera de gaz a sistolică la efort pentru traiect intramiocardic septal, similară
stomacului, sugerând MCV. punţii miocardice.
Anomalii de origine, cu implantare anormală în
trunchiul arterei pulmonare: mai frecvent CS, [VA, Cx din
Bibliografie sinusul pulmonar posterior stâng
Incidenţa: - 1:300.000; frecvent CS: sdr. Bland - White
!. Gumey JŢV et al. Diagnostic Imaging - Chest. 1-st ed. Amirsys,
Salt Lake City, 2007 - Garland
2. Edward.~ WD. Classification and terminolugy of cardiovascular Mecanism: În viaţa fetală nu are consecinţe (pres 0 2
anumalies. În: Moss and Adams' Heart disease în infants, children similară în Ao şi TAP; la naştere scade presiunea în TAP -
and adolescents. 7thed. Baltimore, Williams & Wilkins,2008 IM - deces prin insuficienţă cardiacă, sau dezvoltarea de ana-
stomoze coronariene cu shunt S-D ce agravează insuficienţa
ventriculară şi va duce la ischemie. Fără tratament, 90% deces
în primul an de viaţă.
144.111.2. Variante anatomice ale arterelor Alte anomalii de origine: agenezia unei coronare, atrezie/
coronare stenoza ostială.
Simona Manole Diagnostic imagistic: MDCT coronarian (metoda ce
oferă cele mai multe detalii), angio IRM coronare, corona-
rografie.
Anomalii congenitale ale coronarelor sunt rare şi pot fi Anomalii de traiect a arterelor coronare: punte mio-
de origine şi de terminare: cardică = traiect coronarian intramiocardic cu compresiune
- de origine cu implantare în aortă: la nivelul sinusului sistolică; pot fi multiple în cardiomiopatia obstructivă,
Valsalva adecvat, ostiumuri multiple, origine anormală din Incidenţa: 30-70%;
sinusul coronarian opus, origine anormală din sinusul non Simptome/ semne: asimptomatică sau angină, ischemie
coronarian, origine unică a arterelor coronare; tulburări de ritm la efort
- de origine, cu implantare anormală în trunchiul Diagnostic imagistic: coronarografie: stenoză de I 0-
arterei pulmonare; 30mm lungime, cu limite nete în sistolă şi lumen normal în
- de traiect a arterelor coronare: punte miocardică, diastolă; MDCT coronarian traiect coronarian intramiocardic,
fistulă coronariană. stenozat în sistolă, lumen normal în diastolă
Anomaliile de origine cele mai frecvente: trunchi co- Fistula coronariană= comunicare anormală între arterele
mun stâng (48%) cu origine separată a IVA şi Cx; originea coronare şi cavităţile cardiace (coronaro-cavitare) sau cu
TCS din sinusul Valsalva drept (9%) sau direct din coronara circulaţia sistemică sau pulmonară (arterio-venoase)
dreaptă; anomaliile de origine ale coronarei drepte sunt mai Epidemiologie: 0.2-0.4% din MCV, descoperită în co-
rare, 22%, iar ale circumflexei 17%. pilărie.
Simptomatologie/ semne: Simptome / semne: asimptomatic, suflu mezocardiac,
- majoritatea anomaliilor de origine a coronarelor sunt dispnee de efort. palpitaţii, durere toracică, insuficienţă
„benigne": fără consecinţe clinice, eventuală cateterizare cardiacă, ischemie miocardică; asociere cu alte MCV; feno-
dificilă; eventuale implicaţii în chirurgia cardio-vasculară mene de sunt S-D dacă drenaj în cavităţile drepte; 50-60%
aorto-coronariană. Formele cu risc reprezintă 19% dintre localizate la nivelul CD, cu vărsare în 90% din cazuri în
anomaliile coronariene şi sunt cele cu traiect interarterial inima dreaptă VD, AD, sinus coronarian, TAP; fenomene de
între TAP şi aortă, cu risc înalt de moarte subită la efort, mai furt diastolic dacă drenează în cavităţile stângi. Dilatarea şi
ales la sportivi. Alte manisfestări clinice: sincope repetate, sinuozitatea arterei determină ischemie în caz de necesar de
durere toracică, aritmii, dispnee. aport sangvin crescut.
Mecanisme implicate: Complicaţii: dilataţie anevrismală, ruptură intimala,
- 1. ischemie miocardică prin compresia coronarei între endocardită, ateromatoză precoce, tromboză.
aortă şi TAP, prin creşterea fluxului sangvin. a tensiunii şi Diagnostic imagistic: MDCT cardiac: origine, traiect,
dilataţiei vasculare; obstrucţie ostială prin angulare marcată stenoze, plăci ateromatoase, anevrisme; - ecografie, corona-
(kinking la efort), spasm coronarian la efort. rografie, IRM - limitate.
-····-······················ -····················· ...... .
Recomandări de examinare: - Gating retrospectiv: achiziţie spirală continuă, urmată

MDCT cardiac, examinare de referinţă. de reconstrucţie automată a imaginilor în funcţie de ciclul
cardiac şi de poziţa pe axa z. Avantaj: permite orice aplicaţie
cardio-CT. Dezavantaj: iradiere apreciabilă.
Bibliografie - Recomandare actuală coronaro-CT: evaluare eventuale
1. Bruce NH et al. Coronary artery anomalies assesment with free stenoze obstructive coronariene la pacienţi cu probabilitate
breathing three-dimensional coronary MR angiography. Radiology. medie de boală coronariană ischemică (BCI).
2003;227(1):201-8 - Contraindicaţii/limite: pacienţi instabili hemodinamic,
cu stenoze coronariene evaluate deja coronarografie, calcifi-
cari coronariene masive, stenturi (selectiv), aritmii. Global,
145. Tehnicile radioimagistice utilizate metoda - mare consumatoare de timp (procesare imagini şi
elaborarea raportului), necesită instruire şi experienţă.
în evaluarea cardiacă: cardio-CT / coro- II. Cardio-IRM:
narografia-CT şi cardio-RM; principiile Clase multiple de aplicaţii - caracterizare cardiacă morfo-
logică şi funcţională completă; Valoare în analiza: structurilor
ECG - gating şi bolus-tracking
cardio- pericardice, vaselor mari toracice şi mediastinului în
Răzvan Capşa condiţii neiradiante, reproductibile, operator-independente;
- Caracteristici: contrast nativ excelent sânge circulant
I. Cardio-CT / coronarografia-CT / structuri solide adiacente; rezoluţie în contrast superioa-
Generalităţi: ră oricărei alte modalităţi; achiziţie primar multiplanară;
- Cardio-CT: metodă iradiantă neinvazivă ce necesită posibilitatea achiziţiei 3D; utilizare de secvenţe cine-IRM
sisteme de scanare şi de postprocesare dedicate (aparat CT cu rezoluţie temporală mare; măsurare de debite; studiul
cu modul de sincronizare cardiacă şi consolă cu aplicaţii perfuziei şi a viabilităţii miocardice, utilizare de secvenţe de
cardio specializate); tip angio-IRM;
- Coronarografia-CT este o aplicaţie în cadrul examenului - Abordare: tehnică adaptată fiecărei clase de indicatfr
cardio-CT, ce necesită o adaptare a protocolului de achiziţie. unele aplicaţii necesită administrare de contrast paramagneti~
De obicei reprezintă principala indicaţie a unui cardio-CT. iv; Valoarea maximă a metodei: în cazurile selectionate în
Declanşarea achiziţiei: prin test bolus sau bolus tracking la prealabil clinic / imagistic prin alte metode (eco~ardiogra-
opacifiere maximă si selectivă a VS/aortei ascendente; fic ); asigurarea complianţei pacientului: examen lung, unele
- Indicaţii ale examenului cardio-CT: evaluarea perfuziei secvenţe se achiziţionează în apnee - lipsa de utilitate în
si masei miocardice, măsurarea volumelor cavităţilor cardiace urgenţe; ritm cardiac regulat (necesitate gating cardiac de
şi fracţiei de ejecţie, evaluare (indirectă) a procentului de mi- calitate); particularităţi diferite legate de tipul de indicaţie,
ocard viabil/ cicatricial. În afara coronarografiei CT, metoda de patologia şi vârsta pacientului - exemplu: coordonarea
este în general indicată doar la pacienţii cu contraindicaţie examenului cu serviciul de anestezie - la copii;
pentru cardio-IRM; - Folosirea unei antene cardio dedicate şi de electrozi de
- Indicaţii generale ale coronarografiei CT: detecţia gating neferomagnetici, dedicaţi cardio-IRM;
plăcilor calcificate, detecţia şi cuantificarea stenozelor coro- - Metoda asociază contraidicaţiile generale ale oricărui
nariene, urmărire post CABG; examenIRM.
- Condiţii de calitate în explorarea cardio/coronaro-CT:
frecvenţă cardiacă regulată şi cât mai redusă (administrare
prelabilă de B-blocant conform protocoalelor); timp de sca- Bibliografie
nare (apnee) cât mai mic, rezoluţii spaţială şi temporală cât 1. Maffei E et al: Lefi and right ventricle assessment with Cardiac CT:
mai mari; validation study vs. Cardiac MR: Eur Radioi 2012, 22:1041-1049
- Metoda poate utiliza două modalităţi de gating: pro- 2. · White RD. Cardiac CT: Beyond the coronary arteries, Supplement
spectiv şi retrospectiv; to Applied Radiology, 2005: 44-53
- Gating pro"pectiv: emisie raze X doar intr-o anumită 3. Sodickson DK: Clinica! Cardiovascular ivfagnetic Resonance
etapă a ciclului cardiac (interval R-R' monitorizat ECG).
Techniques. !n: 1vfanning, Pennell. Cardiovascular lvfagnetic Re-
sonance, Churchill Livingstone, Edinbwgh, 2002
Avantaj: iradiere net mai redusă. Dezavantaj: utilă doar pentru
coronarografie-CT.
i
I
'
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,i_
I
Capitolul 6. Radiologia · vaselor sanguine
146. Tehnicile radioimagistice utilizate în 2. Originea arterei subclavii

Tehnica şi etapele examinării: abord supraclavicular,
evaluarea vaselor mari, a trunchiurilor infraclavicular sau la nivelul manubrului / transductor 3,5-5
supraaortice şi vaselor periferice: ecogra- MHz;
3. Artera axilară: abord anterior prin muşchii pectorali
fie, angioCT şi angioRM (etaj toraco-ab-
sau abord lateral (axilar)/ transductor 7,5-10 MHz;
domino-pelvin, trunchiuri supraaortice 4. Artera brahială: la nivelul plicii cotului, este su-
şi membre) perficială cu traiect orientat dinspre înauntru spre în afara/
transductor 7,5-10 MHz;
Ioana G. Lupescu, Mirela Boroş, Oana Marica 5. Aorta, ax arterial ilio-femuro-popliteal:
Zone critice: aorta abdominală, artera femurală comună,
I. Tehnica examinării ultrasonografice poplitee / transductor 3,5-5 MHz pentru aorta abdominală;
5-7,5-1 O MHz pentru artele iliacă comună şi ramurile din
II. Tehnica examinării angioCT (ACT) aval
1. ACT aortă toraco-abdominală Poziţia pacientului: decubit dorsal, ajeun.
2. ACT artere renale (AR) Tehnica si etapele examinării: examinarea duplex-Dop-
3. ACT în angorul mezenteric pler începe prin studiul bidimensional al vaselor - în secţiuni
4. ACT în evaluarea membrelor inferioare (ar- transversale (se comprimă zona explorată pentru a colaba
vena şi a identifica artera) / se roteşte transductorul cu 90
teriopatie)
grade şi se obţine o secţiune longitudinală, apoi se trece la exa-
5. ACT trunchiuri supraaortice minarea Doppler pulsat; examinarea în secţiuni transversale
6. ACT artere pulmonare este importantă pentru evaluarea prezenţei şi a grosimii plă
7. Flebografia CT cilor ateromatoase, precum şi aprecierea vizuală a îngustării
a. Sindromul de VCS lumenului vascular; examinarea în secţiuni longitudinale este
b. Sindromul de congestie venoasă pelvină importantă pentru evaluarea hemodinamică a fluxului sanguin
c. Alte aplicaţii şi caracterizarea completă a plăcilor ateromatoase:
Obiectivele examinării ecografice: identificarea vaselor
III. Tehnica examinării angioRM (ARM) / confirmarea patcnţei vaselor / identificarea plăcilor atero-
1. ARM aorta toracică matoase / aprecierea severităţii stenozei;
2. ARM aortă abdominală şi artere iliace 6. Arterele vertebrale
3. ARM attere renale şi artere digestive Tehnica examinarii ultrasonografice: cerinţele tehnice,
4. ARM artere membre inferioare poziţia pacientului şi tehnica examinării sunt la fel ca în
5. ARM trunchiuri supraaortice tehnica examinării arterelor carotide.
6. ARM venă portă (portografie-RM) Obiectivele examinarii ecografice: evaluarea patenţei
arterei vertebrale / măsurarea diametrului / determinarea
direcţiei fluxului/ masurarea vitezei şi a debitului fluxului/
146.1.Tehnica examinării ultrasonografice evaluarea originii arterei vertebrale pentru eventuale stenoze.
7. Arterele membrelor inferioare
Mirela Boroş, Oana Marica Tehnica examinarii ultrasonografice: se realizează
secţiuni transversale şi longitudinale la fiecare nivel de ex-
1. Arterele carotide plorare: artera femurală comună I superficială / proxima! /
Cerinţe tehnice: transductoare liniare cu frecvenţă marc mijlociu/ distal/ artera femurală profundă proxima!/ artera
(7,5-10 MHz), distanţă focală mică; examinarea Doppler în poplitee / proxima! / distal.
mod pulsat se realizează cu frecvenţe de emisie Doppler 4-5 Obiective: confirmarea şi descrierea unei stenoze, vizua-
MHz; aparatul trebuie sa permită corecţia unghiului de abord lizarea cauzei unei obstrucţii totale
a vasului şi eşantionul de volum să aibă dimensiuni variabile; 8. Venele membrelor
Poziţia pacientului: decubit dorsal, cu umărul homo- Tehnica examinării ultrasonografice este similară ar-
lateral arterei carotide examinate coborât şi capul rotat în terelor: examinarea venelor se realizează atât în mod static
partea opusă; ( caracterizează lumenul, pereţii, traseul anatomic), cât şi
10
dinamic (evidenţierea comportamentului morfo-funcţional la rate şi

a trunchiurilor supraaortice ), aspectul lumcnului fals
aplicarea a diferite manevre diagnostice: compresia venoasă şi adevărat, excluderea emboliei pulmonare, a pericarditei,
cu transductorul, manevra Valsalva, tusea, aplicarea de garo- aspectul grăsimii periAo; evaluarea permeabilităţii protezelor
uri); datorită presiunii reduse din sistemul venos şi a uşurinţei endovasculare aortice; dozimetria.
cu care pot fi colabate venele este foarte important ca presiu-
nea aplicată cu transductorul asupra pielii să fie foarte mică.
146.11.2. ACT artere renale (AR)
Bibliografie Pregătirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
I. Badea R.l., Dudea S.M., Mircea PA., Zdrenghea D. - Tratat branulă de l 8-20G. De verificat CI la administrarea contras-
de ultrasonografie clinicct. Volumul II: capul şi gâtul, toracele şi tului iodat. De preferat pacient â jeun.
mediastinul, ecocardiografie, vasele memhrelor - Ed. l'dedicală, Poziţionarea pacientului: decubit dorsal, cu extremita-
Bucureşti, 2006
tea cefalică în gantry; topogramă F+P; zonă de interes: Ao
2. Dudea SM, Badea RI - Ultrasonografie vasculara - Ed. Medicala,
abdominală de la diafragm pana la nivelul arterelor iliace
Bucuresti, 2009
comune.
Achiziţie: achiziţie în fază arteria!â MDCT dupâ injec-
tarea în bolus a contrastului iodat non ionic, secţiuni mili-
146.11. Tehnica examinării angioCT (ACT) metrice sau de 0.75mm.
Ioana O.Lupescu Injectare: 60-80 ml de contrast concentraţie 350-400 mgI/
ml, debit 3-5 ml/sec; de preferat împins cu ajutorul a 50 ml
SF la un debit de 2,5-3 ml/sec.
146.11.1. ACT aortă toraco-abdominală Delay (interval liber) - detecţie automată a bolusului la
nivelul Ao abdominale în dreptul emergenţei TC la un prag
al opacifierii de 120-140 UH.
Pregătireapacientului: cale de abord la plica cotului,
Achiziţie suplimentară tardivă (la 3 min), în caz de
branulă de 18-20G. De verificat CI la administrarea contras-
disecţie pentru a afinna o tulburare de perfuzie la nivel renal
tului iodat. De preferat pacient â jeun.
sau digestiv.
Poziţionarea pacientului: decubit dorsal, cu extremitatea
Posttratarea: zoom la nivelul imaginilor sursă care cu-
cefalică în gantry; topogramă F+P; zonă de interes: de la baza
prind AR, reconstructii MIP în plan coma!; MPR curbilinii
gâtului până la nivelul arterelor iliace comune.
în axul AR.
Achiziţie: nativă în mod spiral (excluderea unui hematom
Rezultatul CT trebuie să cuprindă: numărul arterelor
parietal); achiziţie MDCT în fază arterială după injectarea
renale, diametrul acestora, aspectul AR (stenoze, tromboze,
în bv!us a contrastului iodat non ionic.
calcificări), date despre parenchimele renale, alte leziuni
Injectare: 1,5 ml/kgc concentraţie 350-400 mgI/ml, debit
vasculare intrarenale (anevrisme/MAY) sau din etajul ab-
4 ml/sec; de preferat împins cu ajutorul a 30 ml SF la un
dominal, starea Ao abdominale, a TC, a AMS şi a arterelor
debit de 4 ml/sec.
iliace comune, dozimetrie.
Delay (interval liber) - detecţie automată a bolusului la
nivelul Ao ascendente la un prag al opacifierii de 120-140
UH. Grosimea secţiunii l-2mm.
Achiziţie suplimentară tardivă (la 3 min), în caz de disecţie
146.11.3. ACT în angorul mezenteric
pentru a afirma o tulburare de perfuzie digestivă sau renală.
Posttratarea: reconstructii MIP în plan sagital oblic şi Pregătireapacientului: cale de abord la plica cotului,
coronal; reconstructii MPR si MIP, în plan cornal, zoomate, branulă de 18-20G. Se poate administra apă (contrast nega-
pentru originea trunchiurilor supraAo/ arterelor renale şi în tiv-1,5 l) pentru evaluarea superioară a anselor digestive. De
plan sagital pentru arterele digestive. verificat CI la administrarea contrastului iodat. De preferat
Rezultatul CT trebuie să cuprindă: diametrele Ao toraco- pacient âjeun.
abdominale, evaluarea plăcilor calcificate şi moi, afirmarea Poziţionarea pacientului: decubit dorsal, cu membrele
hematomului parietal şi/sau a ulceraţiilor, a faldului de inferioare în gantry; topogramă F+P; zonă de interes: de la
disecţie (extensia cranio-caudală, implicarea arterelor visce- diafragm până la nivelul simfizei pubiene.
_____________________________________________________,,,_
Capitolul 6, Radiologia cordului 1i vaselur ,\i!nguine ''
J l
Achiziţie: achiziţie MDCTîn timp arterial, i'n apnee, după Posttratarea: reconstrucţii angiografice MIP în plan sa-
injectarea în holus a contrastului iodat non ionic, secţiuni gital şi coronal; reconstrucţii zoomate MPR si MIP, în plan
fine, milimetrice. comal pentru AR şi în plan sagital pentru arterele digestive.
Injectare: 1,5 ml/kgc concentraţie 350-400 mgl/ml, debit Reconstrucţii VRT pentru analiza simultană a structurilor
3-4 ml/sec, împins cu ajutorul a 30ml SF la un debit de 4 ml/sec. osoase şi vasculare. MIP-uri curbilinii pentru fiecare ax ilio-
Delay (interval liber) - detecţie automată a bolusului la femural în parte.
nivelul porţiunii distale aAo toracice descendente la un prag Rezultatul CTtrebuie sa cuprindă: stareaAo abdominale
al opacifierii de 120-140 UH. şi a arterelor iliace (plăci calcificate şi moi, neregularităţi,
Achiziţie suplimentară (opţională) tardivă (la 70-120 stenoze, anevrisme); stenoze proximale la nivelul arterelor
sec), pentru o bună opacifiere a pereţilor anselor digestive, digestive şi AR; stenoze/ocluzie la nivelul arterelor femurale
în corelaţie cu clinica pacienţilor. şi colateralitate. Stenoze, ocluzii la nivelul arterelor gambiere
Posttratarea: reconstrucţii MIP angiografice în plan şi arcadei plantare, gradul calcificărilor, aspectul-permea-
sagital şi coronal; reconstructii MPR si MIP fine, în plan bilitatea endoprotezelor şi al grafturilor aorto-bifemurale;
coronal pentru evaluarea arterelor renale şi în plan sagital dozimetria.
pentru arterele digestive.
Rezultatul CT trebuie să cuprindă: aspectul morfologic
al Ao abdominale şi arterelor iliace (neregularităţi de contur, 146.11.5. ACT trunchiuri supraaortice
calcificări, tromboze parietale, anevrisme); afirmarea steno-
zelor proximale a arterelor digestive (TC, AMS, AMI, artere Pregătirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
hipogastrice) şi AR; îngroşarea pereţilor anselor digestive şi branulă de 18-20G. De verificat CI la administrarea contras-
existenţa tulburărilor de perfuzie (hiperemie/defecte de încăr tului iodat. De preferat pacient ajeun.
care); existenţa stenozelor la nivelul anselor digestive; analiza Poziţionarea pacientului: decubit dorsal, cu extremitatea
colateralelor (arcada Riolan); permeabilitatea sistemului cefalică în gantry; topogramă F+P; zonâ de interes: de la arcul
venos mezenterico-port în achiziţia tardivă; dozimetria. aortic până la nivelul bazei craniului.
Achiziţie: achiziţie MDCT în timp arterial, în sens cau-
do-cranial, după injectarea [n bolus a contrastului iodat non
146.11.4. ACT în evaluarea membrelor ionic, secţiuni submilimetrice (0,75 mm).
inferioare (arteriopatie) lr,jectare: 1,5 ml/kgc concentraţie 350-400 mgI/ml, debit
4 ml/sec; de preferat împins cu ajutorul a 50 ml SF la un
Pregătirea pacientului: cale de abord la plica cotului, debit de 4 ml/sec.
branulă de 18-20G. De verificat CI la administrarea contras- Delay (interval liber) - detecţie automată a bolusului la
tului iodat. De preferat pacient ajeun. nivelulAo ascendente la un prag al opacifierii de 120-140 UH.
Poziţionarea pacientului: decubit dorsal, cu membrele Posttratarea: reconstrucţii MIP în plan sagital oblic pentru
inferioare în gantry; topogramă F+P; zonă de interes: de la artera carotidă comună, bifurcaţia carotidiană şi AC internă şi
diafragm până la picioare. externă şi coronal pentru emergenţa trunchiurilor supraAo şi
Achiziţie: achiziţie MDCTîn timp arterial, în apnee, dupâ arterelor vertebrale; reconstrucţii MPR şi MIP, în plan coronal,
ir,jectarea în bolus a contrastului iodat non ionic, secţiuni zomate, pentru originea trunchiurilor supraAo, reconstrucţii
subţiri. MPR curbilinii în caz de tortuozităţi importante.
Injectare: 100-120 ml contrat, concentraţie 320-400 mgl/ Rezultatul CT trebuie să cuprindă: evaluarea plăcilor
ml, debit 3-4 ml/sec, împins cu ajutorul a 30 ml SF la un calcificate şi moi, afirmarea neregularităţilor de contur, a
debit de 3-4ml/sec. stenozelor (dacă sunt semnificative sau nu), a trombozelor
Delay (interval liber) - detecţie automată a bolusului la parţiale totale, a faldului de disecţie; dozimetria.
nivelul Ao ascendente la un prag al opacifierii de 120 UH,

sau debut al achiziţiei în corelaţie cu vărsta pacientului (de
ex.la 40 de secunde pentru un pacient cu vârsta cuprinsă între 146.11.6. ACT artere pulmonare
55 şi 65 de ani).
Achiziţie suplimentară tardivă (la 3 min), în caz de Pregătirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
disecţie pentru a afirma o tulburare de perfuzie digestivă branulă de 20G. De verificat CI la administrarea contrastului
sau renală, iodat. De preferat pacient ajeun.
512
Poziţionarea pacientului: decubit dorsal, cu extremitatea

cefalică în gantry, cu braţele deasupra capului; topogramă
Radiologie imagistică medicală
secţiuni milimetrice; filtru pentru analiza vaselor pulmonare şi

filtru pentru analiza parenchimului pulmonar şi a structurilor
r
F+P; zonă de interes: de la apexurile pulmonare până la bronşice. 100 KV la pacienţii cu G mai mică de 50 kg, 120
nivelul sinusurilor costofrenice posterioare. KV la pacienţii cu G normală şi 140 KV la obezi.
Achiziţie: achiziţie MDCT după injectarea în bolus a con- Injectare: 1,5 ml/kgc concentraţie 240-300 mgI/ml, debit
trastului iodat non ionic în apnee (inspir), sens cranio-caudal; 4 ml/sec; debit: 3-4 ml/sec.
secţiuni milimetrice; filtru pentru analiza vaselor pulmonare Delay (interval liber)- detecţie automată a bolusului la
şi filtru pentru analiza parenchimul pulmonar şi a structurilor nivelul confluentului jugulo-subclavicular sau a trunchiului
bronşice. 100 KV la pacienţii cu G mai mică de 50 kg, 120 venos brahiocefalic; achiziţie tardivă la 50 de sec de la debutul
KV la pacienţii cu G normală şi 140 KV la obezi. injectării (opţional): pentru a exclude o eventuală tromboză
Injectare: 1,5 ml/kgc concentraţie 300-350 mgl/ml, debit venoasă care poate fi etichetată greşit în prima achiziţie prin
4 ml/sec; debit: 3-4 ml/sec. artefactele de spălare (pseudolacună) generate de sângele
Delay (interval liber)- detecţie automată a bolusului la amestectat cu contrast şi cel încă neopacifiat cu contrast.
nivelul trunchiului AP la un prag al opacifierii de 120 UH, sau Posttratarea: reconstructii încălecate, în plan axial, MPR,
achiziţie ce debutează la 12-15 sec de la începerea injectării. MPVR şi MIP; analiza imaginilor utilizând o fereastră largă
Flebo-CT( opţional): achiziţie spirală postcontrast la aprox.180 (chiar osoasă) pentru studiul lumenului VCS.
sec de la debutul injectării, la nivelul abdomenului şi membre- Rezultatul CT trebuie sa cuprindă: diferenţierea între
lor inferioare (până la nivelul trepiedului gambier), pentru a un sdr. de VCS benign şi unul malign; poziţia camerei im-
evidenţia o eventuală tromboză venoasă (secţiuni de 2,5 mm). plantabile (extremitatea distală a cateterului în porţiunea
Posttratarea: reconstructii în filtru de parenchim pulmo- implantării VCS în atriul drept), topografia procesului
nar şi filtru de densitate pentru analiza structurilor vasculare trombotic (ev.extensie la nivelul afluenţilor) şi diferenţierea
pulmonare, în plan axial, secţiuni milimetrice. Reconstructii între un tromb cruoric şi unul tumoral; prezenţa unui proces
MPR în plan coronal, pentru aprecierea extensiei cranio-ca- tumoral mediastinal (fără sau cu necroză centrală) sau fibros
udale a proceselor trombotice. ce comprimă/invadează VCS; circulaţia colaterală; aspectul
Rezultatul CTtrebuie sa cuprindă: descrierea proceselor TVBC drept şi stâng (dominanţă), aspectul venelor jugulare
trombotice din circulaţia arterială pulmonară, precizarea interne; dozimetria.
existenţiei unor tromboze venoase sau cardiace asociate, a
modificărilor din parenchimele pulmonare (infarct), prezenţa
semnelor de HT pulmonară şi a semnelor de IC dreaptă;
146.11.7.b. Sindromul de congestie
dozimetria. venoasă pelvină
Pregătirea pacientului: cale de abord la plica cotului,

146.11. 7. Flebografia CT branulă de 18-200. De verificat CI la administrarea contras-
tului iodat. De preferat pacient ajeun.
146.11.7.a. Sindromul de VCS Poziţionarea pacientului: decubit dorsal, cu extremitatea
cefalică în gantry, cu braţele deasupra capului; topograma
Pregătirea pacientului: cale de abord la plica cotului, F+P; zonă de interes: de la diafragm până la nivelul bifurcaţiei
branulă de 20G. Injectarea bi-brahială permite o analiză su- arterelor femurale.
perioară a trunchiurilor venoase brahiocefalice. De verificat Achizitie: achiziţie în mod spiral, în apnee, în sens cra-
CI la administrarea contrastului iodat. De preferat pacient nio-caudal, după injectarea în bolus a contrastului iodat non
ajeun. ionic, în fază arterială tardivă şi venoasă
Poziţionarea pacientului: decubit dorsal, cu extremitatea Injectare: 80-100 ml de contrast, concentraţie 300-350
cefalică în gantry, cu braţele deasupra capului; topogramă mgl/ml, debit 3 ml/sec.
F+P; zonă de interes: de la nivelul jumatăţii inferioare a Delay (interval liber) - fază arterială tardivă la 40-45
gâtului până la nivelul ficatului. de sec şi fază venoasă la 80-90 de secunde, de la debutul
Achiziţie: achiziţie în mod spiral (MDCT), în apnee, în injectării. ·
sens cranio-caudal, după injectarea fn bolus a contrastului Posttratarea: reconstrucţii încălecate, în plan axial, MPR
iodat non ionic: unii preferă achiziţia caudo-cranială pentru a şi MIP - în plan coronal; reconstrucţii curbilinii în axul venei
evita artefactele generate de contrastul iodat din lumenul VCS renale stângi şi a venelor ovariene.
-----------------------"L
l3
Rezultatul CT trebuie să cuprindă: date despre numărul, obligatoriu ca pacienţii să fie ajeune, dar este recomandat să
traiectul şi poziţia venelor renale VRS-traiect retro A o, circu- fie cu vezica urinară goală.
mAo, în pensa aorto-mezenterică); anatomia venelor ovariene Contrast: Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20-30 ml
(număr, traiect, dimensiuni, abuşare); anatomia VCI (unică, SF; debit-2-3 ml/s
dublă, stîngă, agenezie); afirmarea varicelor peri utero-ova- Poziţionare. Deeubit dorsal; extremitatea cefalică „in";
riene, perirenale şi în triunghiul Scarpa; dozimetria. braţele deasupra capului/ sau pe lângă corp; antenă în reţea
fazată poziţionată la nivelul toracelui. FOV marc. Verificarea
calităţii traselui ECG (sincronizare cardiacă).
146.11.7.c. Alte aplicaţii Secvenţe: toate achiziţiile se fac în apnee, între baza gâ-
tului şi etajul abdominal superior. Topogramă multiplan la
Venografia CT membrului superior nivelul toracelui. Secvenţă morfologică sânge negru (Tl) cu
demonstrarea permeabilităţii venelor subclaviculară,
sincronizare cardiacă, în plan axial,± sagital oblic. Secvenţă
axilară, brahială şi ulnară.
cine-RM în plan sagital oblic (în planul crosei). Secvenţă
- se injectează la nivelul mâinii din cadrul membrului ARM 3D (EG, achiziţie paralelă) în plan sagital oblic ne-
sincronizată, cu cei mai scurţi TE si TR posibili, grosimea
superior „afectat" (în reţeaua venoasă dorsală), 1,5 ml/kg
secţiunii 1,5-2 mm, în fază aiterială (opţiune smartprep, sau
contrast iodat non ionic, 350-370 mgI/ml, debit 2 ml/sec;
secţiuni milimetrice.
flu oro trigger). Secvenţă opţională de velocimetrie centrată la
- în venografia CT de la nivelul membrelor superioare, nivelul stenozei (în coarctaţia de Ao-în aval şi strict la nivelul
bilateral, injectarea se face simultan ultilizând o extensie a stenozei) pentru a determina gradientul într-o secţiune axială
perpendiculară pe traiectul aortei. În suspiciunea de disecţie
cateterului în Y.
Venografia CT membrului inferior de Ao este necesară realizarea unei treceri suplimentare pentru
a vedea dacă lumenul fals este penncabil sau este trombozat.
- demonstrarea permeabilităţii venelor superficiale şi
În suspiciunea de aortite inflamatorii, de realizat o achiziţie
profunde
T1 FatSat la 5-10 min de la injectare pentru a aprecia priza
-- se injectează la nivelul piciorului 100-125 ml contrast
de contrast parietală.
iodat non ionic, 350-370 mgl/ml, debit 2 ml/sec; secţiuni
Posttratare: reconstrucţii angiografice MIP în plan sagital
milimetrice; delay (interval liber) - mic.
oblic; MRP şi MIP fine, cu zoom la nivelul originii trunchiu-
rilor supraAo, în plan coronal.
Rezultat. Analiza aspectului Ao toracice (diametre, lumen,
Bibliografie modificări parietale/priză de contrast, stenoze); prezenţa co-
1. Guide pratique â l'usage des medecins radiologues. SFR. 2009. lateralelor (artere intercostale mamare interne în coarctaţia
2. Saini S, Rubin GD, Kalra MK. MDCT a Practica! Approach, de Ao ); analiza atmosferei peri aortice; analiza aspectului
Springer; Berlin, 2006 trunchiurilor supraaortice; prezenţa bicuspidiei aortice; alte
3. Pelberg R, Mazur W - Vascular CT. Angiography Manual,
leziuni asociate ( epanşament pleural, pericardic, aspectul
Springer, Berlin, 2011
mediastinului, etc).
146.111.Tehnica examinării angioRM 146.111.2. ARM aortă abdominală si

'
(ARM) artere iliace
Ioana G.Lupescu
Pregătirea pacientului. Verificarea dacă există contra-
indicaţii pentru evaluarea RM şi CI la injectarea iv a chelatului
146.III.1. ARM aorta toracică de Gd. Cale de abord venoasă periferică, branulă de 18-20
G. De explicat pacienţilor modalitatea de examinare şi de
Pregătirea pacientului. Verificarea dacă există contra- realizat câteva exerciţii în vederea menţinerii apneei. Nu este
indicaţiipentru evaluarea RM şi CI la injectarea iv a chelatului obligatoriu ca pacienţii să fie ajeune, dar este recomandat să
de Gd. Cale de abord venoasă periferică, branulă de 18-20 fie cu vezica urinară goală.
G. De explicat pacienţilor modalitatea de examinare şi de Contrast: Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20-30 ml
realizat câteva exerciţii în vederea menţinerii apneei. Nu este SF; debit-2-3 ml/s
514
Poziţionare.Decubit dorsal; extremitatea cefalică „in"; În cazul pacienţilor cu IR cronică sau antecedente alergice
braţele deasupra capului/ sau pe lângă corp; antenă în reţea majore se poate realiza ARM fără contrast Time-SLIP (Spatial
fazată poziţionată la nivelul abdomenului. FOV mare. Labeling Inversion Pulse ).
Secvenţe. Obligatoriu după topogramă, se realizează Postratare. Reconstrucţii angiografice MIP în plan coro-
secvenţe (între diafragm şi un plan ce trece prin simfiza nal şi sagital. MPR şi MIP fin în plan coronal zoomat pentru
pubiană) în ponderaţie Tl Fat Sat şi T2 (pentru vizualizarea evaluarea AR şi sagital pentru evaluarea arterelor digestive
unui tromb parietal, anevrism, analiza atmosferei peri aortice); (TC, AMS, AMI).
achiziţie 3D îl (EG) în plan coronal, în fază arterială (se Rezultat. Analiza aspectuluiAo abdominale şi a arterelor
utilizează opţiunea smartprep în porţiunea înaltă a Ao abdo- iliace comune; numărul AR (principale, polare) şi aspectul AR
minale sau fluoro trigger). În caz de disecţie, se poate face o (stenoze, contur neregulat moniliform, tromb) dimensiunile
a doua trecere, în timp venos pentru a vedea permeabilitatea rinichilor şi apectul nefrogramei; aspectul arterelor digesti-
sau gradul de tromboză a lumenului fals. Opţional: secvenţă ve (stenoze, neregularităţi de contur, tromboze); îngroşrea
3D T1 FS, în plan coronal (VIBE, LAVA; THRIVE) la 3- 5 pereţilor anselor digestive/stenoze digestive.
minute, în fază parenchimatoasă.
Postratare: reconstrucţii angiografice MIP în plan coronal
şi sagital. MPR şi MIP fin în plan coronal zoomat pentru eva- 146.III.4. ARM artere membre inferioare
luarea AR, şi sagital pentru evaluarea arterelor digestive.
Rezultat: Analiza aspectului (diametre, lumen, modificări Pregătirea pacientului. Verificarea dacă există contra-
parietale/priză de contrast parietală, stenoze) şi a diametrelor indicaţii pentruevaluarea RM şi CI la injectarea iv a chelatului
Ao abdominale (suprarenal,juxtarenal/infrarenal) şi a artere- de Gd. Cale de abord venoasă periferică, branulă de 18-20 G.
lor iliace comune şi externe; aspectul anevrismului şi distanţa De explicat pacienţilor modalitatea de examinare şi de realizat
faţă de AR şi arterele iliace; prezenţa colateralelor; analiza câteva exerciţii în vederea menţinerii apneei, în achiziţia din
atmosferei periaortice; aspectul AR şi a arterelor digestive; primul palier. Nu este obligatoriu ca pacienţii să fie ajeun,
semne de compresie asupra strncturilor adicente. dar este recomandat să fie cu vezica urinară goală.
Contrast. Chelat de Gadolinium 20-30 ml+ 20 ml SF; de-
bit- l,5-3,5 ml/s. Injectare în doi timpi (15 ml Gd+ 15 ml Gd)
146.III.3. ARM artere renale si
, artere /3 timpi (15 ml Gd+ 15 ml Gd+ultima fiind realizată cu SF).
digestive Poziţionare. Decubit dorsal; extremitatea cefalică „in";
braţele deasupra capului/ sau pe lângă corp; antenă dedicată
Pregătireapacientului. Verificarea dacă există contra- multi canal, FOV mare sau înlănţuirea de antene (corp pentru
indicaţii pentru evaluarea RM şi CI la injectarea iv a chelatului etajul abdominal şi antena în reţea fazată pentru coapse, gam-
de Gd. Cale de abord venoasă periferică, branulă de 18-20 be pană la nivel plantar). Topogramă - 3 planuri succesive:
G. De explicat pacienţilor modalitatea de examinare şi de abdomen, coapse şi gambe. Achiziţia se face nativ în plan
realizat câteva exerciţii în vederea menţinerii apneei. Nu este coronal la nivelul celor 3 zone anatomice (între diafragm şi
obligatoriu ca pacienţii să fie ajeun, dar este recomandat să picioare), verificând pe localizatorul sagital că arterele sunt
fie cu vezica urinară goală. prinse în câmpul explorat.
Contrast. Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20-30 ml Secvenţe. ARM 3D T1 FS, în timp arterial, în plan coro-
SF; debit-3 ml/s. nal. Pentru returul venos precoce se poate face în completare o
Poziţionare. Decubit dorsal; extremitatea cefalică „in"; achiziţie multifazică (tip TRICKS) în plan coronal. În situaţia
braţele deasupra capului/ sau pc lângă corp; antenă în reţea existenţei anevrismelor etajate, se pot realiza secţiuni în plan
fazată poziţionată la nivelul abdomenului. FOV mare. axial şi coronal T1 FS centrate la nivel abdomino-pelvin şi
Secvenţe. Topogramă multiplan, achiziţie între diafragm femuro-popliteal.
extinsă până sub bifurcaţia Ao în arterele iliacele comune. Postratare. Reconstrucţiile imaginilor prin substracţie şi
Secvenţă ponderată T1 EG în plan axial şi/sau T2 de la dia- colajul în sens cranio-caudal a celor 3 paliere angiografice
fragm până sub polul inferior al rinichilor. Achiziţie 3D Tl MIP în plan coronal şi sagital. MPR şi MIP fin în plan coro-
FS, în plan coronal, în timp arterial. Suplimentar achiziţie nal, zoomat pentru evaluarea AR şi sagital pentru evaluarea
3D la 70 secunde de la injectare pentru analiza defectelor arterelor digestive (TC, AMS, AMI). Reconstrucţii MPR şi
de perfuzie de la nivelul parenchimelor renale şi pereţilor MIP curbilinii pentru evaluarea axelor iliofemurale bilateral.
anselor digestive. În cazul pacienţilor cu IR cronică sau antecedente alergice
cordului vaselor
majore se pot utiliza secvenţe de ARM 3D TOF sau ARM FSE 146.111.6. ARM venă portă
cu sincronizare EKG (FBI-fresh blood imaging, TRANCE -
triggered angiography non-contrast-enhanccd). (portografie-RM)
Rezultat. Analiza aspectului Ao abdominale şi a arterelor
iliace; aspectul / numărul AR şi aspectul arterelor digestive; Pregătirea pacientului. Verificarea dacă există contra-
aspectul arterelor femurale, gambiere şi pedioase (stenoze, indicaţii pentru evaluarea RM şi CI la injectarea iv a chelatului
neregularităţi de contur, obstrucţii); starea arcadei plantare; de Gd. Cale de abord venoasă periferică, branulă de 18-20
atenţie la pseudoocluziilc generate de stent. G. De explicat pacienţilor modalitatea de examinare şi de
realizat câteva exerciţii în vederea menţinerii apneei. Nu este
obligatoriu ca pacienţii să fie ajeun, dar este recomandat să
146.111.5. ARM trunchiuri supraaortice fie cu vezica urinară goală.
Contrast. Chelat de Gadolinilun 0,2 ml/kg c+ 20-30 ml
SF; debit-3 ml/s.
Pregătirea pacientului. Verificarea dacă există contra- Poziţionare. Decubit dorsal; extremitatea cefalică „in";
indicaţii pentru evaluarea RM şi CI la injectarea iv a chelatului braţele deasupra capului / sau pe lângă corp; antenă în reţea
de Gd. Cale de abord venoasă periferică, branulă de 18-20 fazată poziţionată la nivelul abdomenului. FOV mare.
G. De explicat pacienţilor modalitatea de examinare. Nu este Secvenţe. Topogramă multiplan, achiziţie între diafragm
obligatoriu ca pacienţii să fie â jeun, dar este recomandat să extinsă până la nivelul simfizei pubiene. Secvenţă ponderată
fie cu vezica urinară goală. T l EG şi T2 FSE în plan axial de la diafragm până sub crestele
Contrast: Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20-30 ml iliace. Achiziţie 3D T1 FS, în plan coronal, în timp arterial şi
SF; debit-2-3 ml/s portal (la 50-70 secunde) de la debutul injectării.
Po,.,itionare. Decubit dorsal; extremitatea cefalică „in"; În cazul pacienţilor cu IR cronică sau antecedente alergice
braţel;·;e lângă corp: antenă în reţea fazată head-and-neck. majore se poate realiza ARM fără contrast Time-S LIP (Spatia!
Secvenţe. Topogramă multiplan, achiziţie ce cuprinde
Labe ling Inversion Puise) sau de tip Truc FISP.
caudal crosa aortică şi cranial etajul cerebral cu arterele po- Postratare. Reconstrucţii angiografice MIP şi MPR în
ligonului Willis. Secvenţă ponderată T1 FSE în plan axial şi/ plan coronal.
sau T2 la nivelul gâtului. Achiziţie 2D/sau 3D TOF centrată Rezultat. Analiza aspectului venei porte ~i a afluenţilor
la nivelul bifurcaţiilor carotidiene. Achiziţie 3D Tl FS în (dimensiuni, aspect omogen al opacifierii), tromboze parţiale/
plan coronal, în apnee (inspir), în sens caudo-cranial, în fază totale (de tip cruoric-tumoral), traiecte de circulaţie colaterală,
arterială ( detecţia contrastului utilizând opţiunea smartprep
şunturi porto-sistemice, ascită, alte leziuni abdominale.
sau fluoro trigger), secţiuni milimetrice; opţional achiziţie în
fază venoasă la 40-50 de sec de la debutul injectării.
În cazul pacienţilor cu IR cronică sau antecedente alergice Bibliografie
majore se poate realiza ARM fără contrast Time-SLIP (Spatia!
1. Watanabe Y., el al. Dynamic Subtraction Contrast-enhanced MR
Labeling Inversion Puise) cu sincronizare ECG. Angiography: Technique, Clinica/ Applications, and Pitfalls - Ra-
În cazul suspiciunii de hematom parietal ACI, se reco- dioGraphics 2000; 20:135-152
mandă realizarea de secţiuni Tl Fat Sat pre-/postinjectare 2. Guide pratique ci l'usage des medecins radiologues, SFR, 2009
de contrast paramagnetic. 3. Tat!i S, Lipton Af, el al. - From the RSNA refresher c011rses: MR
Postratare. Reconstrucţii angiografice MIP şi MPR în imaging ofaortic and peripheral vascular disease - Radio Graphics
plan coronal, pentru emergenţa trunchiurilor supraaortice şi 2003; 23:S59-S78
arterelor vertebrale; reconstrucţii fine MPR şi MIP în plan 4. Morita S, et al. Unenhanced MR'Angiography: Techniques and
sagital, zoomate, la nivelul bifurcaţiilor carotidiene. Clinica! Applications in Patients v1·ith Chronic Kidnev Disease -
RadioGraphics 20ll: 31(2):EJ3-E33
Rezultat. Analiza aspectului crosei Ao, a emergenţelor
5. Okumura A, et al. Contrast-rnhanced three-dimensional MR
trunchiurilor supraaortice, a arterelor carotide comune, a portography. Radiographics, J 999;19:973-987
bifurcatiilor carotidiene, a ACI, ACE, arterelor vertebrale
a arter~lor subclaviculare, precum şi a axelor arteriale din
cadrul poligonului Willis ( stenoze, neregularităţi de contur,
obstrucţii).
147. Tehnici de postprocesare în evalu- 6. Volume rendering VR: reprezentare 3D a structurilor

de interes folosind toate datele sursă; fără pierdere de date
area radioimagistică cardio-vasculară; la conversia 3D-2D;
indicaţii, contraindicaţii şi pericole 7. Endoscopie virtuală (VE): vizualizarea lumenului
endovascular
potenţiale a procedurilor şi tehnicilor ra-
Recomandări în evaluările structurilor vasculare:
dioimagistice relevante pentru evaluarea - pereţi, intimă şi lumene vasculare - axial si CPR
bolilor cardiovasculare - contur vascular - SSD, VR, MPR, MIP ·
- structuri extravasculare - axial
Anca Filip Flintoacă, Ioana G.Lupescu - stenoze - CPR
- calcificări, tromboze, ulceraţii vasculare - MPR
Tehnici comune de reconstructie si reformatare - permeabilitatea stenturilor intravasculare -reconstructie
I. Imagini axiale: reprezintă rec~n;trucţii ale imaginilor cu filtru sharp B50-B45 ,
sursă dintr-o achiziţie MDCT; permit identificarea anomaliilor Indicaţii ale tehnicilor radioimagistice:
vasculare şi analiza structurilor extravasculare; consumatoare - afecţiuni acute (disecţii, anevrisme, traumatisme),
de timp, în special în evaluările vaselor periferice. cronice: ATS, inflamatorii; BCC (patologie cardiovasculară
congenitală);
2. MIP (maximum-intensity projection) şi mini MIP-
3D: doar o mică parte din datele sursă sunt folosite - planificarea procedurilor chirurgicale vasculare (stent,
(aprox. l 0%). by pass graft) şi evaluarea complicaţiilor postinterventii
MIP: imagini similare angiografiei convenionale chirurgicale
- avantajul major: permite ajustarea grosimii secţiunilor ACT - evaluarea: anatomiei vasculare stenoze circulatie
pe consola de lucru, astfel permiţând identificarea traiectelor colaterală, tromboze, ocluzii, ulceraţii, plăci calci:ficate/m~i,
disecţii, anevrisme, fistule AV, traumatisme.
vasculare cu un calibru redus, slab opacifiate;
- dezavantaje: nu pot fi evaluate corect leziuni de tip ARM evaluarea: aplicaţii similare ACT, mai fiabilă în
malformaţiile cardiovasculare congenitale; Nu are indicatie
tromboze; structurile hiperdense (oase, calcificări, stenturi
la pacienţii instabili şi în traumatisme: RM+Gd-evalua;ea
endovasculare) pot împiedica vizualizarea detaliilor anato-
plăcilor ATS
mice vasculare
Eco Doppler: stenoze, evaluări dinamice, flux, compoziţie
Mini MIP: evalurea structurilor hipodense - nu este fo-
plăciATS
losit în angiografie; utile, în evaluarea valvelor cardiace si a
Contraindicatii / criterii excludere
plăcilor ATS moi. ·
CT: limitări legate de substanţa de contrast iodată (alergie,
3. Multi-planar reconstruction (MPR)-2D
IRC) şi doza de iradiere
- reprezintă reconstrucţia imaginilor sursă în diferite pla-
RM: CI-pacemakers, valve / implanturi / stenturi
nuri; calitatea imaginilor MPR este dependentă de calitatea
metalice, sarcina în primele 3 luni; limitări legate de
imaginilor sursă.
chelaţii gadolinium: fibroza nefrogenică sistemică (NSF)
- importante pentru analiza lumenelor şi a pereţilor vas- - la pacienţi cu IRC sau cu medicaţie irnunosupresoare;
culari, măsuratori precise ale structurilor vasculare. compromis legat de rezoluţia temporo-spaţială; timp de
4. Curved multi-planar reconstruction (CPR)-2D:
achiziţie superior CT, costisitoare NU la pacienti instabili
permite vizulizarea unei structuri vasculare pe întreg agitaţi, claustrofobi ' ' '
traiectul, indiferent de gradul de tortuozitate; sunt utilizate Eco/eco Doppler: limitări legate de experienţa operato-
în evaluarea stenozelor, ocluzii, calcificări, stenturi; imagi- rului, plăci ATS extensive.
nile CPR sunt obţinute prin trasarea manuală a punctelor
situate în centrul unui lumen vascular - selectia incorectă a
punctelor de-a lungul vasului de interes poate· provoca falsă Bibliografie
pseudostenoză sau ocluzie.
1. Mukherjee D. et al - CT and MR Angiography of the Peripheral
5. Shaded sur/ace display (SSD): mai rapidă şi necesită
Circulation, Informa Healthcare 2007, 43-50
mai puţin spaţiu de stocare a datelor 2. Rubin G.D.et al - CTand MR Angiograph.v. Lippincott rVilliams
- pentm că valoarea trcshhold este arbitrară, parte din & Wilkins, Philedelphia. 2009
structura de interes poate să nu fie afişată dacă valoarea prag 3. Neri E, Cosottini M, Caramel/a D. - !v!R Angiograplzy of'the Body,
aleasă este prea marc Springe1; Berlin, 2010
______________________L
con/ului raselor
148. Diagnosticul radioimagistic în Imagistică - metode: ecocardiografie, Rgr torace, CT,

RM, proceduri invazive - angiografie
patologia congenitală cardiacă Caracteristici generale: stenoza infundibulară a tractului
Joana G. Lupescu de ejecţie a VD
Rgr torace şi CT: cord în sabot, arc aortic drept (25%),
hipertrofia VD, stenoză/atrezie de AP, circulaţie pulmonară
I. Tetralogia Fallot săracă (olighemie pulmonară): angioCT: circulaţia colaterală
aorto-pulmonară.
II. Transpoziţia vaselor mari Ecocardiografie: DSV, poziţia rădăcinii Ao şi a arcului
III. Truncus arteriosus Ao, obstrucţia căii de ejecţie a VD, anatomia vaselor pulmo-
nare, alte anomalii asociate.
IV. Cord triatrial RM: vizualizarea morfologiei cardiace preoperator;
V. Boala Ebstein circulaţia colaterală aorto-pulmonară; cuantificarea fluxurilor
prin utilizarea secvenţelor phase contrast (PC); evaluarea
VI. Sindrom Eisenmenger precisă a funcţiei VD şi a gradului de hipertrofie; angioRM:
evaluarea circulaţiei pulmonare şi aspectul aortei toracice;
VII. Persitenţa ductului arterial
alte anomalii asociate; aspectul postoperator (şunt Blalock-
VIII. Returul venos pulmonar aberant Tausing), permeabilitatea şuntului.
Proceduri invazive: vizualizarea anatomiei coronariene,
IX. Sindromul Scimitar cuantificarea DSV; proceduri intervenţionale pentru stenoza
X. Sindromul de cord stâng hipoplazie de AP şi embolizarea preoperatorie a principalelor artere
colalerale aorto-pulmonare.
XI. Sindromul heterotaxie Recomandări de examinare: ecocardiografie la sugari
şi copii; RM la adolescenţi şi adulţi pentru evaluarea prc-
postoperatorie.
148.1. Tetralogia Fallot Diagnostic diferenţial: atrczic pulmonară, truncus arte-
riosus, VD cu dublă cale de ieşire.
Ioana G. Lupescu Lista de verificare: gradul obstrucţiei a căii de ejecţie
a VD, anatomia VD, importanţa şuntului dreapta-stânga,
Epidemiologie: este o malformaţie cardiacă complexă, aspectul circulaţiei pulmonare, originea şi traiectul arterelor
cianogenă, cu o frecvenţă de 6-8 % din totalul malfom1aţiilor coronare.
congenitale cardiace (MCC); frecvent asociată sindromului
di George.
Morfopatologie: include 4 elemente: defect septal ventri- 148.11. Transpoziţia vaselor mari (TVM)
cular (DSV), stenoza arterei pulmonare (AP) - infundibulară
/ valvulară, hipertrofia de ventricul drept, Ao „călare" pe
Ioana G. Lupescu
sepnil interventricular (aorta biventriculară) în asociere cu
detropoziţia Ao; frecvent asociază alte anomalii vasculare: Epidemiologie: 4% din MCC.
coarctaţie de aortă, defect septal atrial (DSA), persistenţa Morfopatologie: malfonnaţie cardiacă congenitală, în
canalului arterial, vena cavă superioară stângă, anomalii care cele două artere -AP şi Ao sunt inversate, adică Ao iese
coronariene. din ventriculul drept. iar AP iese din ventriculul stâng;
Simptome/ semne: depind de gradul obstrucţiei AP: cia- - D-transpo:;,iţiu: discordanţă ventricul o-arterială;
noză, degete hipocratice, dispnee ce apare la eforturi minime concordanţă atrio-ventriculară; atriile sunt în situs solitus; VD
în formele severe; dezvoltare staturo-ponderală deficitară; şi VS sunt în poziţie nonnală. Supravieţuirea după naştere
durere toracică; pierderi de conştienţă; convulsii. depinde de prezenţa altor malformaţii cardiace care pcnnit
Complicaţii: hemoragii, embolii paradoxale, tromboze amestecul sângelui oxigenat cu cel neoxigenat.
arteriale/venoase: pulmonare, mezenterice, renale, acci- - malformaţii cardiace congenitale asociate cu TV'.'vt:
dente vasculare cerebrale, abcese cerebrale. endocardita defect septal atrial (DSA) cu şunt stânga-dreapt; defectul
infecţioasă. septal ventricular (DSV); 20% din copiii născuţi cu TVM au
51
DSV; persistenţa canalului arterial: vas care pleacă din AP - L-Transpoziţie: tetralogie Fallot; DS V; atrezie tricus-
spre AO în perioada fetală şi care se închide în mod normal pidiană; ventricul cu dublă cale de intrare: VD cu dublă cale
imediat după naştere. de ieşire.
- L-transpoziţia - transpoziţie corectată: dublă discordanţă Lista de verificare
ventriculo-arterială şi atrio-ventriculară; aorta se găseşte la - D-transpoziţie: anatomie cardiacă; malformaţii aso-
stânga şi anterior, având emergenţă din ventriculul cu mor- ciate; funcţia ventriculară; cuantificarea răsunetului hemo-
fologie de VD; AP ia naştere din ventriculul cu morfologie dinamic.
de VS; inversiunea valvelor atrioventriculare şi a arterelor L-transpoziţie: semne de heterotaxie; malformaţii
coronare; 95% asociază DSV. asociate.
Simptome/ semne: cianoza pielii, a buzelor şi unghiilor;
dispnee; slăbiciune şi oboseală; degete hipocratice; întârziere
în creştere şi dezvoltare; sincopă.
Imagistică - metode: ecocardiografie, Rgr de torace, CT,
148.III. Truncus arteriosus
RM, proceduri invazive Joana G. Lupescu
Caracteristici generale: D-tran,poziţie: marile vase sunt
parelele unul cu celelălalt şi în acelaşi plan (în planul sagital) Epidemiologie: mai puţin de 1<% din MCC; asociat cu arc
cu valvă aortică în poziţie anterioară şi discret la dreapta val-
Ao descendent drept (30-40%) şi sindrom DiGeorge;
vei pulmonare; L-transpoziţie: marile vase sunt parelele unul
Morfopatologie: circulaţia sistemică, pulmonară şi coro-
cu celelălalt şi în acelaşi plan (în planul coronal) cu valvă aor-
nariană iau nastere dintr-un trunchi arterial comun; DSV larg
tică în poziţie anterioară şi discret la stânga valvei pulmonare.
perimembranos; valva acestui trunchi arterial este bicuspidă,
Rgr: D-transpoziţie: cardiomegalie, mediastin îngust;
tricuspidă sau cvadricuspidă; frecvent insuficienţă valvulară;
accentuarea circulaţiei pulmonare; L-transpoziţie: cardiome-
frecvent asociate anomalii coronariene şi de arc aortic.
galie, accentuarea circulaţiei pulmonare în caz de DSV larg,
Simptome/ semne: insuficienţă cardiacă din primele zile
dilataţia de atriu stâng (AS).
după naştere datorată şuntului stânga-dreapta; majoritatea
Ecocardiografie şi RM:
sugarilor mor în primele 6-12 luni, dacă nu este realizată
- D-transpoziţie: vizualizarea anatomiei cardiace, as-
intervenţia de corectare.
pectul marilor vase în secţiunea ax scurt parastemal (eco );
Imagistică - metode:
foramen oval persitent; DSV; persistenţa con ductului arterial:
stenoză valvulară pulmonară; urmărire postoperatorie după
ecocardiografia, Rgr torace, CT, RM, proceduri inva-
intervenţie tip Senning sau Mustard (RM).
zive.
-- L-transpoziţie: VCS şi VCI drenează în AD; venele Caracteristici generale: trunchi arterial comun emergent
pulmonare drenează în AD; discordanţă atrio-vcntriculară şi din ambii ventriculi
ventriculo-arterială; dispoziţie verticală a septului; discon-
Rgr: cardiomegalie; vase pulmonare proeminente; me-
tinuitate între inelul valvular Ao şi cel tricuspidian; funcţia diastin îngust; arc Ao descendent drept
cardiacă; malformaţii asociate Eco: vizualizarea trunchiului arterial comun cu emergenţă
CT: D-transpoziţie: angioCT permite analiza anatomiei din cei doi ventriculi, DSV înalt; valve comune la nivelul trun-
ventriculo-arteriale, mai ales în postoperator precoce. chiului; evaluarea funcţiei celor doi ventriculi şi valvulare.
Proceduri invazive: CT-angioCT: aspectul arterelor pulmonare conectate
- D-transpo::iţie: măsurarea presiunilor; vizualizarea cu trunchiul arterial comun, principalele artere colaterale
arterelor coronare. aorto-pulmonare.
- L-transpoziţie: raporturi atrio-ventriculare şi ven- RM: aceleaşi rezultate ca şi în ecocardiografie; vizuali-
triculo-arteriale, DSV, obstrucţia tractului de ejecţie VD, zarea cu precizie a morfologiei vaselor mari mediastinale, a
anatomia coronariană, determinarea parametrilor funcţionali arterelor pulmonare şi a principalelor traiecte de circulaţie
hemodinamici. colaterală aorto-pulmonare (ARM); cuantificarea exactă a
Recomandări de examinare: ecocardiografie; RM la insuficienţei valvulare (PC)
adolescenţi şi adulţi; evaluare postoperatorie. Proceduri invazive: evaluarea anomaliilor coronariene
Diagnostic diferenţial: şi măsurarea presiunilor.
- D-transpoziţie: transpoziţie complexă asociată cu Recomandări de examinare: ecocardiografia
DSV, stenoză de AP; coarctaţie de Ao asociată cu persistenţa Diagnostic diferenţial: transpoziţia marilor vase; fereas-
duetului arterial; tra aorto-pulmonară (comunicare între Ao şi AP)
Lista de verificare: insuficienţa valvulară a trnnchiului 148.V. Boala Ebstein
comun; anatomia arterelor pulmonare, evaluarea gradientului
presionai deasupra stenozei AP; evaluarea arterelor colaterale Ioana G. Lupescu
aorto-pulmonare.
Epidemiologie: malformaţie cardiacă foarte rară (sub
0,1%); B/F:1/1
Bibliografie (148.I-lll) Morfopatologie: Anomalie anatomică şi funcţională a
I. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur. L'essentiel de valvei tricuspide; deplasarea valvei tricuspide în VD având
l'imagerie medicale, Med. Sci. F/ammarion, Paris, 2009 drept consecinţă o insuficienţă tricuspidiană; creşterea dimen-
2. Brady TJ, Crist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac. siunilor AD şi obstrucţia căii de ejecţie a VD; şunt la nivel
T'op I 00 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002 atrial prin DSA sau a ductului arterial; cale de conducere
accesorie cu risc de tahicardie atrioventriculară; Anomalii
asociate: stenoza pulmonară, prolapsul mitral, coarctaţiaAo;
148.IV. Cord triatrial Hipoplazia VD cu fibroză, dilataţie şi insuficienţă cardiacă
secundară; dilataţia AD predispune la aritmii.
Ioana G. Lupescu
Simptome/ semne: la nou-născut: cianoză ~i IC dreaptă
prin şunt dreapta-stânga; la pacienţii mai vârstnici: hipocra-
Epidemiologie: malformaţie cardiacă foarte rară (O, 1%). tism digital, dispnee, astenie, sincope, aritmii supraventricul-
Morfopatologie: încorporarea incompletă a confluentului re, bloc atrio-ventricular, sindrom Wolf-Parkinson-White.
embrionar al venelor pulmonare în peretele AS; funcţional Imagistică - metode: ecocardiografie, Rgr torace, RM
corespunde unei stenoze mitrale; este frecvent asociată unui Caracteristici generale: cord globulos-dilataţie de AD;
retur venos pulmonar aberant, persistenţei canalului arteri- pedicul vascular „mic"; configuraţia cordului asemănătoare
al, DSV, unui complex Shone sau bolii Ebstein; creşterea cu cea din pericadite.
presiunii în AS cu HT pulmonară postcapilară; dimensiunile Rgr: cord globulos; pedicul vascular „mic"; configuraţia
deschiderii între cavitatea accesorie şi AS este decisivă; di- cordului similară cu cca din pericadite;
minuarea debitului cardiac; creşterea presiunii în VD. Ecocardiografie/RM: deplasarea apicală a valvei tricus-
Simptome / semne: fenomene de insuficienţă cardiacă pide peste 8 mm/m 2 de suprafaţă corporală; cuspida anterioară
dreaptă, tahipnee, tuse cronică, infecţii pulmonare recurente, întinsă; AD lărgit, VD mic atrializat; funcţia VD (RM+++).
tulburări de ritm Recomandări de examinare: ecocardiografie; RM la
Imagistică - metode: ccocardiografie, Rgr torace, CT, subiecţii mai „în vârstă"
RM, proceduri invazive Diagnostic diferenţial: percardită lichidiană, DSA larg.
Caracteristici generale: cardiomegalie, stază pulmonară Lista de verificare: modificările morfologice AD şi VD,
cronică, pleurezie funcţia valvei tricuspide (insuficienţă), existenţa unui şunt
Ecocardiografie: vizualizarea anatomiei confluentului dreapta-stânga prin DSA.
venos pulmonar; determinarea gradienţilor presionali dea-
supra deschiderii; evaluarea funcţiei cardiace în particular a
VD; hipertrofia miocardului
148. VI. Sindromul Eisenmenger
Rgr: cardiomegalie, stază pulmonară cronică, pleurezie;
semne de edem pulmonar acut Ioana G. Lupescu
RM/CT: anatomia cardiacă, cavitate atrială accesorie;
RM - util pentrn excluderea altor malfonnaţii cardiace: eva- Morfopatologie: Boală obstructivă a circulaţiei pulmo-
luarea cu precizie a funcţiei VD ~i VS; identificarea jetului nare, bazată pe un şunt accentuat şi de lungă durată stânga-
sanguin la nivelul deschiderii anmmalc. dreapta; în momentul în care rezistenţa arterială pulmonară
Recomandări de examinare: ecoCG. atinge nivelul presionai din circulaţia sistemică, şuntul se
Diagnostic diferenţial: stenoză mitrală inversează cu şunt bidirecţional sau şunt dreapta-stânga; mo-
Lista de verificare: dimensiunea deschiderii; hipertensi- dificări în arterele mici pulmonare şi arteriole cu hipertrofia
une pulmonară; malformaţii asociate. mediei, proliferare intimală şi fibroză, ducând la creşterea
rezistenţei în circulaţia pulmonară, care duce la inversarea
şuntului.
520 medirn!â
Simptome / semne: apar tardiv la adolescenţi/ adulţi: Rgr: cardiomegalie stângă, creşterea diametrnlui vaselor
dispnee şi cianoză progresivă, diminuarea capacităţii fizice, pulmonare şi a arcului Ao datorită şuntului.
insuficienţă cardiacă (IC) gravă, angor, embolii paradoxale, Eco/RM: vizualizarea ductului; diametru, direcţia
aritmie (FA), endocardită infecţioasă şuntului, gradient presionai, flux diastolic, excluderea altor
Imagistică - metode: eco Doppler, Rgr torace, CT, RM, malformaţii cardiace.
proceduri invazive Proceduri invazive: necesare la pacienţii cu MCC
Caracteristici generale: hipertensiune pulmonară severă complexe.
cu amputarea perihilară a arterelor şi olighemie periferică, Recomandări de examinare: ecocardiografia şi R.i\1
cord globulos. Diagnostic diferenţial: sindromul persistenţei circulaţiei
Eco: evaluarea morfo-funcţională a cavităţilor cardiace fetale în: HT pulmonară prin afectarea parenchimului pulmo-
şi a şuntului (Doppler color) nar, foramen oval deschis, persistenţa ductului arterial prin
Rgr, CT: dialataţia cavităţilor drepte, a căii de ieşire a hipoxie severă.
VD şi a trnnchiul arterei pulmonare; semne de HT arterială Lista de verificare: detectarea persistenţei ductului
pulmonară arterial, excluderea altor malformaţii cardiace, cuantificarea
RM: evaluarea morfo-funcţională a cavităţilor cardiace, şuntului.
aspectul circulaţiei pulmonare (ARM).
Recomandări de examinare: Doppler color şi măsurarea
invazivă a presiunilor; RM pentrn bilanţ.
148.VIIl. Returul venos pulmonar aberant
Diagnostic diferenţial: cardiopatii cianogene fără sin-
drom Eisenmenger; dispnee sau IC de alte origini: pneumonii, Ioana G. Lupescu
tulburări de ritm
Lista de verificare: semne de hipertensiune pulmonară; Epidemiologie: MCC rară ( 1% )
semne de creştere a presiunii în VD, starea parenchimului Morfopatologie Cele 4 vene pulmonare drenează în ve-
pulmonar. nele sistemice sau în AD; sunt compatibile cu viaţa doar când
există un şunt stânga dreaptă (persistenţa canalului arterial);
Vena colectoare retrocardiacă poate avea o abuşare supra-/
Bibliografie (148.IV- VI) intra-/sau infracardiacă.
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur. L'essentiel de Simptome / semne: fără obstrucţie semnificativă: ta-
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009 hipnee, IC, întârzierea creşterii; obstrucţie severă: cianoză,
detresă respiratorie.
Imagistică - metode: ecogardiografie, Rgr torace, CT,
148.VII. Persitenta, ductului arterial RM, proceduri invazive
( ductus Botalli patent) Caracteristici generale: în funcţie de tipul abuşării,
umbră cardiacă şi mediastinală îngustă, cu variaţii până la
Ioana G. Lupescu cardiomegalie; accentuarea circulaţiei pulmonare în caz de
obstrncţie venoasă pulmonară.
Epidemiologie: reprezintă 5-10% din MCC, cu o Rgr: în funcţie de tipul abuşării, umbră cardiacă şi
incidenţă crescută la prematuri; M/F: 3/1. mediastinală îngustă, cu variaţii până la cardiomegalie; ac-
Morfopatologie Persistenţa ductului arterial este salutară centuarea circulaţiei pulmonare în caz de obstrucţie venoasă
în sindromul hipoplaziei cordului stâng, în transpoziţia mari- pulmonară; edem pulmonar.
lor vase sau în atrezia de arteră pulmonară; conexiune fetală Eco/RM: nu există conexiune între venele pulmonare şi
între bifurcaţiaAP şiAo descendentă; la nou-născut se închide AS; dilataţie de cord drept; foramen oval persitent; evalua-
în prima zi de viaţă, la prematuri în primele 3 săptămâni; se rea funcţiei cardiace; insuficienţe valvulare; alte anomalii
produce un şunt sistolo-diastolic stânga-dreapta, încărcarea asociate
AS, VS, a rădăcinii Ao şi a circulaţiei pulmonare. CT: determinarea diametrelor venelor pulmonare; detecţia
Imagistică-metode: eco, Rgrtorace, RM, proceduri invazive stenozelor, semne de stază pulmonară (edem peribronşic,
Caracteristici generale: cardiomegalie datorată dilataţiei îngroşarea septurilor interlobulare, opacităţi în geam mat)
de AS şi VS; creşterea diametrului vaselor pulmonare şi a Proceduri intervenţionale: detecţia şi tratamentul inter-
arcului Ao datorită şuntului. venţional al stenozelor venoase pulmonare
Radiologi,1 cordului vaselm
Recomandări de examinare: ecogardiografia pentru Lista de verificare: locul de vărsare a venelor pulmo-
diagnosticul iniţial; CT /RM pentru evaluarea pre-/posto- nare drepte, aspectul cavităţilor cardiace drepte, aspectul
peratorie. plămânului drept şi al arborelui bronşic de partea dreaptă,
Diagnostic diferenţial: cord triatrial, sindrom de hipo- alte anomalii asociate.
plazie a cordului stâng
Lista de verificare: tipul de abuşarc a venelor pulmonare,
starea vaselor pulmonare, semne de stază, malfomiaţii cardi- Bibliografie
ace asociate, DSA, fonnan oval persistent, valorile presionale 1. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologi.1/: cardiac.
în circulaţia pulmonară. Top 100 diagnoses. Amirsys, Salt Lake City; 2002
2. Konen E et al. Congenital Pulmonary Venolobar Syndrome:
Spectrum ofllelical CT Findings with Emphasis on Computerized
Bibliografie (148. VII, 148. VIII) Reformatting. RadioGraphics 2003; 23: 1175-1 l 84
1. Clausscn CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur. L'essentiel de
!'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses. Amirsys, Salt Lake City, 2002 148.X. Sindromul de cord stâng hipoplazie
(ventricul unic)
Ioana G. Lupescu
148.IX. Sindromul Scimitar
Ioana G. Lupescu Epidemiologie: 7-9 % din MCC; B/F: 2: 1; incidenţă
crescută în sindromul Turner
Morfopatologie: sinonime: sindrom hipogenetic pulmo- Morfopatologie:
nar, sindromul congenital venolobar; retur venos pulmonar Subdezvoltarea cordului stâng; obstrucţia severă a VS şi
anormal parţial; Hipoplazie pulmonară dreaptă, conexiune a căii de ejecţie a VS; sângele oxigenat din venele pulmonare
anormală între venele pulmonare drepte şi VCI. întră în AD prin foramen oval; dilataţia cordului drept şi a
Simptome / semne: la nou-născut: IC congestivă, su- arterelor pulmonare; vascularizaţia sistemică se face prin
praîncărcare cardiacă dreaptă, hipertensiune pulmonară; ductul arterial persistent.
copil mic: infecţii pulmonare drepte; copil mare: frecvent Simptome/ semne: asimptomatici imediat după naştere,
asimptomatic. după închiderea ductului arterial, agravare cu IC, încărcare
Imagistică- metode: Rgr torace, ecocardiografie, CT, RM volumetrică a circulaţiei pulmonare, cianoză, şoc cardiogen.
Caracteristici generale: trunchi venos anormal, curb, Imagistică - metode: Rgr de torace, ecocardiografie, CT,
asemănător cu o sabie turcească, proiectat în sinusul costofre- RM, proceduri invazive
nic medial drept în apropierea marginii drepte a cordului. Caracteristici generale: cardiomegalie, dilataţia venelor
Rgr torace: hipoplazie pulmonară dreaptă; dextroversia pulmonare, mediastin îngustat.
cordului; AD proeminent; congestie vasculară pulmonară; Rgr: cardiomegalie, dilataţia venelor pulmonare, medi-
venă scimitar astin îngustat, edem pulmonar
Ecocardiografie: nu există conexiune între venele pulmo- Ecocardiografie: diametru Ao < 5mm; VS mic; dilataţia
nare drepte şi atriul stâng; vena Scimitar conectată cu VCI. cordului drept şi a arterelor pulmonare; persistenţa ductului
CT (angioCT) şi RM (angioRM) cu reconstrucţii MPR arterial; şunt stânga-dreapta prin foramen oval.
3D şi MIP: anomalia de drenaj venos pulmonar drept, cuan- CT/RM: modificări similare cu cele evaluate ecocardi-
tificarea fluxului (RM - PC); dilataţia de AD; CT: hipoplazia ografic; mai ales pentru urmărirea postoperatorie: perme-
bronhici primitive drepte şi hipoplazia plămânului drept. abilitatea şunturilor aorto-pulmonare, anatomia arterelor
Recomandări de examinare: CT (angioCT) şi ARM pulmonare; funcţia cardiacă (RM) şi măsurarea fluxurilor
Diagnostic diferenţial: alte forme de anomalii de retur (RM-PC); anatomia arterelor coronare (coro-CT).
venos pulmonar: vena (le) pulmonară (e) dreaptă (e) co- Proceduri invazive: determinarea presiunilor în pre-/
nectată (e) cu vena azygos, VCS, AD; dextrocardie cu situs postoperator.
solitus abdominal; sechestraţie pulmonară; atelectazie de Recomandări de examinare: ecocardiografie, RM, pro-
lob mediu. ceduri invazive.
Diagnostic diferenţial: stenoză Ao, coarctaţie Ao, în- Bibliografie (148.X, 148.Xl)
treruperea arcului Ao; cardiomiopatie; malformaţie arterio- 1. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur. L'essentiel de
venoasă. l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
Lista de verificare: gradul hipoplaziei VS şi Ao; di- 2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
mensiunile ductului arterial şi a DSA, funcţia ventriculară, Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
insuficienţa tricuspidiartă, anomalii coronariene.
149. Diagnosticul radioimagistic în pato-

148.XI. Sindromul heterotaxie logia congenitală şi dobândită valvulară
Ioana G. Lupescu Gelu-Adrian Popa, Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: 1-3% din toate MCC

Morfopatologie: I. Stenoza aortică
Există două tipuri:
II. Insuficienţa aortică
- sindromul de asplenie: asplenie, VCI şi Ao de aceeaşi
parte, dublă VCS, trei lobi pulmonari de fiecare parte, drenaj III. Stenoza mitrală
venos pulmonar anormal, anomalii cardiace cardiogene (co-
IV. Insuficienţa mitrală
municare atrio-ventriculară, ventricul drept cu dublă cale de
ieşire, transpoziţia vaselor mari, stenoză/atrezie de AP); V. Atrezia tricuspidiană
- sindromul de polisplenie: polisplenie; dilataţie de venă
azygos, agenezie de VCI infrahepatică; dublă VCS; doi lobi VI. Stenoza tricuspidiană
pulmonari de fiecare parte; malformaţii cardiace (comunicare VII. Insuficienţa tricuspidiană
interventriculară, atriu comun)
Simptome/ semne: sindrom de asplenie-cianoză, infecţii
(NB. Atrezia, stenoza şi insuficienţa valvei
pulmonare, posibilitate de volvulus, atrezie de VB şi de CB
extrahepatice.
pulmonare - sunt tratate la subiectul 156)
Imagistică - metode: Rgr de torace, CT, ecocardiografie,
RM, proceduri invazive
Rgr de torace/CT: sindrom de asplenie: mica scizură in- 149.1. Stenoza aortică (SA)
terlobară bilaterală; cardiomegalie; edem pulmonar; sindorm
de polisplenie: nu există scizură mică interlobară; unghi lărgit
Gelu-Adrian Popa, Ioana G.Lupescu
al carinei; opacitate netă a venei azygos; VCI nonvizibilă în
incidenţă laterală Epidemiologie:(% populaţie, M:F): 2%, 4:1 (valva bi-
Ecocardiografie/RM: anatomia şi funcţia cardiacă, ano- cuspidă)
malia de drenaj venos; evaluarea preziunilor în circulaţia pul- Morfopatologie orificiu aortic îngustat < 0,8 cm2 - 0,4
monară prin Doppler color; aprecierea şunturilor (RM-PC) cm2/m 2 suprafaţă corporală (normal 2,5-4,0 cm2)
Proceduri invazive: măsurarea presiunilor cardiace şi - SA dobândită: reumatică (fuzionarea post inflamato-
în marile vase rie a cuspelor, cel mai frecvent asociată cu boala mitrală);
Recomandări de examinare: ecocardiografia şi RM calcificată / degenerativă; aortita Takayasu; ateroscleroza şi
Diagnostic diferenţial: situs inversus total; dextroversia sifilis terţiar (rare)
cordului - SA congenitală: unicuspidă / bicuspidă, frecvent aso-
Lista de verificare: izomerie dreaptă (3 lobi pulmonari în ciată cu coarctaţia de aortă.
fiecare plămân, asplenie, ficat cu poziţie mediană); izomerie - îngroşare, fibrozare, fuzionare şi calcificare a cuspelor,
stângă (câte 2 lobi în fiecare plămân, polisplenie, ficat cu cu îngustarea orificiului aortic; creşterea gradientului presi-
poziţie mediană); anatomia, funcţia şi răsunetul hemodinamic onai de-a lungul orificiului aortic, cu hipertrofie de VS; scă
al malfonnaţiei cardiace asociate, fccvent complexe. derea complianţei VS determină în timp dilataţia acestuia şi
congestie venoasă pulmonară; dilataţie poststenotică a aortei
ascendente (90% - SA dobândită; 70% - SA congenitală)
---------------------------------------------------''"~
cordului vaselor
Localizare: Recomandări de examinare: ecocardiografia - metoda

- SA supravalvulară: rară; tipuri (a) îngustarea cu aspect de elecţie; RM (funcţia cardiacă şi evaluarea vaselor medi-
în „clepsidră", (b) membrană fibroasă cu aspect de diafragm, astinale), Rgr toracică (circulaţia pulmonară)
( c) hipoplazie tubulară difuză a aortei ascendente+ ramificaţii Diagnostic diferenţial: alte afecţiuni valvulare (insu-
arteriale; asociată cu sdr. Marfan şi sdr. Williams; ficienţă Ao, SM, valvulopatii combinate); hipertrofia mi-
SA valvulară: fuziuni comisurale la nivelul cuspelor; ocardului (HTA, CM hipertrofică, CM uremică, alte CM
clasificarea gravităţii SA în funcţie de gradul de deschidere secundare).
(N - diam> 2 cm"; scăzut-1,5-2 cm2 ; mediu-1-1,5 cm2 ; în- Lista de verificare: calcificări valvulare, dilataţia VS şi
alt< I cm2; critic< 0,7 cm 2). Ao; gradul SA/suprafaţa deschiderii valvulare; hipertrofia
- SA subvalvulară: asociază defecte cardiace în 50% VS şi funcţia VS; patologia Ao.
din cazuri; tipul I - membrană fibroasă subţire cu aspect de
diafragm, situată la cel mult 2 cm caudal de valva aortică;
tipul 11 - aspect manşonat, îngroşat al zonei de stenoză; tipul Bibliografie
III - stenoză fibromusculară neregulată; tipul IV - stenoză 1. Dahnert W Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
subaortică cu aspect tubular, interesând tractul de ejecţie al VS Wilkins, Philadelphia, 2011
Simptome / semne: asimptomatic (până când suprafaţa 2. Gumey JW, Winer-Muram HI Stern EJ et al!. Diagnostic lma-
orificiului Ao ajunge la 1 cm2); angina pectorală (ischemie ging Chest Ist ed., Amirsys, Salt Lake City, 2006
miocardică subendocardică), sincopă, insuficienţă cardiacă 3. Claussen CD, Miller S, Fenchel Al et al. Coeur. L'essentiel de
Imagistică - metode: Rgr torace, ecocardiografia, CT, l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
dilataţie de VS şi Ao ascendentă localizare: supra-/ valvulară 149.11. Insuficienţa aortică (IA)
/ subvalvulară
Rgr: mai frecvent siluetă cardiacă cu dimensiuni normale;
Gelu-Adrian Popa, Ioana O.Lupescu
arcul mediastinal inferior stâng ( corespunzător VS) alungit
şi lateralizat, uneori apex cardiac înfundat în diafragm; cal- Epidemiologie: (M:F): 3: I
cificări valvulare aortice - incidenţa laterală; dilataţie post Morfopatologie: orificiu aortic lărgit, ce rămâne în
stenotică de Ao ascendentă - incidenţă PA, arc mediastinal permanenţă deschis în timpul diastolei, cu întoarcerea unei
mijlociu pe dreapta. anumite cantităţi de sânge spre VS.
CT: calcificări valvulare aortice cu topografie centrală - 4 grade de gravitate a IA, în funcţie de fracţia de re-
(diagnostic diferenţial cu cele de aspect arciform la nivelul gurgitare: grd I - < 15%; grd II - 15-30%; grd III - 31-50%;
rădăcinii aortice sau cu cele de la nivelul inelului a01tic ce grd lV> 50%.
prezintă topografic periferică); hipettrofie VS; dilataţie post Cauze:
stenotică de Ao ascendentă; structuri vasculare pulmonare de - afectare valvulară aortică intrinsecă: valvă bicuspidă
aspect normal in absenţa insuficienţei cardiace; decompensare congenitală; endocardita reumatică; endocardita bacteria-
cardiacă - linii septale, dilataţii vasculare, afectare pulmonară nă (perforaţie / prolaps de cuspa); valvă mixomatoasă cu
cu substrat alveolar, pleurezie. necroză chistică a mediei; prolaps valvular; disfuncţie de
RM: nu este indicată în mjoritatca cazurilor; calcificările valva protetică.
valvulare nu sunt vizibile; valva bicuspidă poate fi evidenţiată afectare primară a aortei ascendente:
în secvenţele cine-RM; hipertrofia VS; dilataţie post stenotică (a) dilataţie de inel aortic - idiopatic, hipertensiune sis-
de Ao ascendentă; dilataţia vaselor pulmonare şi pleurezie; temică, anevrism aortic, aortită sifilitică, artrită reumatoidă,
evidenţierea şi analiza jetului sistolic spre Ao ascendentă, sindrom Marfan, sindrom Ehlcrs-Danlos;
cu aspect defazat, corelat cu severitatea SA; se poate calcula (b) laceraţie - disecţie aortică.
fracţia de regurgitare şi volumul sistolic I diastolic. - acută (endocardită, disecţie, traumatism)/ cronică
Eco: pune în evidenţă cauza: valva bicuspidă, reumatică, - mărirea în dimensiuni a VS se realizează progrcsi v, atât
degenerativă; determină gradientul de-a lungul valvei (sem- în diastolă, cât şi în sistolă; creşterea lungimii fibrelor miocar-
nificativ - 50 mm Hg) şi aria orificiului aortic. dice, iar atunci când limita critică este atinsă, apare decom-
Proceduri invazive: măsurarea presiunilor desupra pla- pensarea cardiacă; mărirea VS (indice cardio-toracic> 0,55)
nului valvular; calculul suprafeţei de deschidere valvulară. vascularizaţie pulmonară normală (iniţial);
- aorta normală (afectare valvulară intrinsecă); Bibliografie

- aorta dilatată (afecţiuni sistemice): ± calcificări inte- J. Dahnert W Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
resând peretele aortic în segmentul ascendent; ± dilataţie de Wilkins, Philadelphia, 2011
arc aortic şi traiect sinuos al aortei descendente. 2. Gurney JW, Winer-Muram HT, Stern EJ et al/. Diagnostic Ima-
Simptome / semne: asimptomatic (iniţial); durere tora- ging - Chest 1st ed., Amirsys, Salt Lake City, 2006
3. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur. L'essentiel de
cică şi dispnee; prognostic rezervat dacă înlocuirea valvei
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
nu este efectuată înaintea apariţiei insuficienţei ventriculare
stângi.
Imagistică - metode: Rgr torace, ecocardiografie, CT,
149.111. Stenoza mitrală (SM)
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu de diagnos- Gelu-Adrian Popa, Ioana G.Lupescu
tic: dilataţia VS şi a aortei.
Rgr: mărirea în dimensiuni a siluetei cardiace, în Epidemiologie: F:M- 8:1
special pe seama VS; dilataţie aortică, uneori cu traiect Morfopatologie orificiu mitral îngustat; 4 grade: mic - 1,5-
sinuos; vascularizaţie pulmonară normală, anterior apariţiei 2,5 cm2;mediu- l-1,5cm2;ridicat-0,75-1 cm2; critic<0,75 cm2;
insuficientei VS. Cauze: boală cardiacă reumatică; sindrom carcinoid;
CT: ~ărire în dimensiuni a VS; dilataţia aortei ascen- endocardita eozinofilică; artrita reumatoidă; LES; mase ce
dente şi adesea a crosei Ao şi a aortei descendente; dacă obstruează trecerea sângelui din AS spre VS (mixom atrial,
joncţiunea sino-tubulară prezintă un aspect şters, trebuie tromb); congenital; anomalii asociate: DSA (0,6%) = sin-
suspectată o afecţiune a ţesutului conjunctiv, de exemplu dromul Lutembacher cu shunt stânga -dreapta; IM; îngroşări
sindromul Marfan, aspect mai bine vizibil pe reformatari în valvulare şi fuziuni comisurale.
plan coronal; vascularizaţie pulmonară normală în absenţa Creşterea gradientului presionai transvalvular (orificiul
insuficienţei cardiace; linii septale, dilataţii vasculare, afectare mitral < 2,5 cm2); creşterea presiunii în AS şi venele pulmo-
pulmonară cu substrat alveolar şi pleurezie în cazul decom- nare, în sistolă şi diastolă; dilataţie compensatorie a AS şi
pensării cardiace. hipertensiune venoasă pulmonară; dezvoltarea unei hipertrofii
RM: mărirea VS; dilataţia aortei ascendente, adesea este ce interesează tunica medie şi scleroza intimală la nivelul
afectată si crosa aortică sau aorta descendentă; un aspect şters arteriolelor pulmonare; hipertensiune arterială pulmonară
al joncţi~nii sino-tubulare este sugestiv pentru o afectare a retrogradă; hipertrofie de VD; insuficienţă cardiacă dreaptă.
ţesutului conjunctiv (sdr Marfan); dilataţii vasculare pulmo- Stadii în funcţie de HT venoasă pulmonară: (I) hiluri pul-
nare şi pleurezie în cazul decompensării cardiace; achiziţiile monare crescute în dimensiuni şi redistribuţie vasculară; (2)
sensibile la flux pun în evidenţă jetul diastolic spre VS, cu edem interstiţial; (3) edem alveolar; (4) depozite hemoside-
aspect defazat, ce poate fi corelat cu severitatea IA; se poate rinice; noduli de osificare.
calcula fracţia de regurgitare şi volumul sistolic / diastolic. Simptome / semne: asimptomatică (> 20 de ani); dis-
Eco: dilataţia rădăcinii aortice; flutter al valvei mitrale an- pnee; ortopnee; dispnee nocturnă paroxistică; palpitaţii/FA;
terioare în timpul diastolei; flutter al septului interventricular; hemoptizie (în std.avansate); embolii sistemice; complicaţii:
flutter distolic al valvei aortice (specific, dar rar); deschidere fibrilatie atrială; TEP; HT pulmonară.
prematură a valvei aortice, respectiv închidere prematură a I~agistică - metode: Rgr torace, ecocardiografie, CT,
valvei mitrale (presiune distolică crescută la nivelul VS); RM, proceduri invazive
Doppler - analiza jetului regurgitant. Caracteristici generale: mărirea AS
Recomandări de examinare: ecocardiografia Doppler Rgr: Cord stâng: mărireaAS ± calcificări parietale; (1) în
- este metoda de elecţie; radiografia toracică ( circulaţia incidenţa de faţă: arc suplimentar pe conturul cardiac stâng
pulmonară). la joncţiunea AP-VS, corespunde urechiuşei stângi mărite;
Diagnostic diferenţial: Afecţiuni ale „rădăcinii" Ao împingerea cranială a bronşiilor primitive, mărirea unghiului
(anevrism de Ao, disecţie Ao, sdr Marfan), valvă Ao bicus- de bifurcaţie al traheei; arc suplimentar la nivelul conturu-
pidă, afecţiuni reumatismale. lui cardiac drept; (2) în incidenţa laterală (esofag baritat):
Lista de verificare: repercursiunea hemodinamică a IA amprentă esofagiană; deplasare posterioară a esofagului;
(fracţia de regurgitare), di lata ţi a VS, fracţia de ejecţie; semne deplasarea posterioară a esofagului; calcificări valvulare în
de insuficienţă cardiacă - stază pulmonară/edem pulmonar. 60% cazuri, la cei cu SM severă; VS - nonnal / dimensiuni
reduse; Ao - dimensiuni reduse;
6.
Cord drept: hiluri pulmonare mărite (HT precapilară); 149.IV. Insuficienţa mitrală (IM)
mărirea VD (IT/ HT pulmonară); ascensionarea apexului
cardiac; creşterea indicelui cardio-toracic; diminuarea Gelu-Adrian Popa, Joana G.Lupescu
spaţiului clar retrosternal; deplasarea spre posterior a VCI
(incidenţă laterală). Parenchime pulmonare: redistribuţie Epidemiologie: mai frecventă la femei
vasculară (presiune postcapilară 16-19 mm Hg); edem pul- Morfopatologie disfuncţie ce poate interesa orice com-
monar interstiţial (presiune postcapilara 20-25 mm Hg); edem ponentă a aparatului valvular mitral (inel valvular, valve,
alveolar (presiune postcapilară 25-30 mm Hg); hemosideroza cordaje tendinoase, pilieri).
pulmonară: micronoduli de 1-3mm; difuz conturaţi; în timp Cauze: acute (încărcare sanguină bruscă a AS şi a
pot ajunge la intensitate calcară; perihilar şi bazal; noduli de circulaţiei pulmonare): ruptura spontană de cordaj tendinos;
osificare: rari, diametrul maxim de 1 cm; intensitate calcară, infarct miocardic cu implicarea muşchilor papilari; endo-
centru clar, calcificări ectopice în ţesutul de necroză al unor cardită bacteriană; disfuncţie de valvă protetică; cronice
infarcte pulmonare vechi. (mecanisme compensatorii pentru mult timp. dilataţie de AS
CT: mărirea AS; îngroşări şi fuziuni valvulare (CT cu şi hipertrofie de VS): febra reumatică acută (mai frecvent în-
gating ECG < eco); calcificări valvulare mitrale; tromboză tâlnită la copii); prolapsul de valvă mitrală (2-6% în populaţia
(la nivelul US), uneori calcificată; linii septale; dilataţii vase generală; 5-20% dintre femeile tinere; vârstă cuprinsă între
pulmonare; edem pulmonar - infiltrate cu aspect în „geam 14-30 de ani); mixom atrial; afecţiuni coronariene; stenoza
mat"/ consolidări alveolare; pahiscizurita. subaortieă hipertrofică idiopatică; degenerare mixomatoasă a
RM: în general nu este indicată; date similare evaluării valvei mitrale (sdr Marfan şi LES); calcificări de inel mitral;
ecocardiografice funcţionale - cardiomiopatie dilatativă / ischemică; congeni-
Eco: îngroşarea valvelor mitrale (fibroză / calcificări); tale - cordaj tendinos scurt sau cu inerţie anormală.
orificiul valvular îngustat; calcularea gradientului presionai; - orificiul mitral lărgit şi deschis permanent; întoarcerea
mărire a AS (diametrul AP > 4,5 cm) şi date despre celelalte unei cantităţi de sânge în timpul contracţiei ventriculare,
cavităţi cardiace; color Doppler - jet spre VS în diastolă. dinspre VS spre AS; creşterea volumului sanguin, dar şi a
Proceduri invazive - cateterism cardiac drept şi stâng presiunii, ce duce la dilataţia AS; creşterea marcată a volu-
(măsurarea presiunilor); tratament intervenţional (valvulo- mului VS în diastolă, eu o creştere uşoară a presiunii.
plastie cu balonaş) - 4 grade în funcţie'de severitatea fracţiei de regurgitare:
Recomandări de examinare: ecocardiografia este metoda grd I< 15%; grd IT - l 3-30%; grd III - 30-50%; grd IV> 50%.
de elecţie; radiografia toracică / CT - evaluarea circulaţiei Simptome / semne: IM acută: edem pulmonar acut; şoc
pulmonare. cardiogen; IM cronică: dureri toracice atipice (prolaps de
Diagnostic diferenţial: endocardite infecţioase; mixom valvă mitrală), dificultăţi în respiraţie, tuse, dispnee, ortopnee,
de AS; cord triatrial. dispnee nocturnă paroxistică.
Lista de verificare: gradul SM; dilataţia AS; efectele Imagistică - metode: Rgr torace, eco, CT, RM, proceduri
secundare (HTpulm, edem puim); funcţia cardiacă; fenomene invazive
de IC dreaptă. Caracteristici generale: mărirea AS şi a VS
Rgr: IM acută: HT pulmonară cu dilataţie a vaselor pul-
monare şi redistribuţie vasculară (IM<SM); edem interstiţial;
Bibliografie edem pulmonar alveolar (uneori asimetric, interesând în 9%
1. Gurne_v .JW, Winer-Muram HT, Stern EJ et alt. Diagnostic lma- din cazuri LSD, datorită jetului de regurgitare orientat spre
ging - Chest Ist ed., Amirsys, Salt Lake City, 2006 vena pulmonară corespunzătoare LSD - patognomonic); mă
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur L'essentiel de rire cardiacă limitată (inclusiv a AŞ): IM cronică: mărirea în
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009. dimensiuni a cordului, mai importantă a AS; calcificări parie-
3. Georgescu SA. Radiologie şi Imagistica Medicală Manual pentru tale pe versantul posterior al AS; calcificări mitrale, frecvente
l~zcepători. Ed. Universitară „Carol Davila ",Bucureşti, 2009 Ia nivelul inelului mitral; mărire marcată în dimensiuni a VS
(indice cardio-toracic> 0,55); semne ale insuficienţei VS.
CT: mărire a AS; calcificări la nivelul inelului mitral;
mărire a VS; linii scptale; dilataţii vasculare pulmonare; în
IM acută - edem pulmonar uneori localizat la nivelul LSD
(patognomonic), adesea cu AS de dimensiuni nonnale.
RM-cardio-RM: dilataţie a AS şi a VS; jet regurgitant (A) AT fără transpoziţie (80%): cu stenoză pulmonară
spre AS în timpul sistolei (SP); fără SP; cu atrezie pulmonară;
Eco: dimensiuni crescute ale AS (diametrul AP > 4,5 (B) AT cu transpoziţie: fără SP; cu SP; cu atrezie pul-
cm) şi VS; în IM acută - vizualizarea rupturii de muşchi monară; cel mai frecvent: DSV mic+ SP (75%) cu restricţia
papilar; aspectul cuspelor; vegetaţii; evaluarea gradului de fluxului sanguin pulmonar.
gravitate prin color Doppler; prolapsul valvei mitrale - uşor Hemodinamică: AT determină un pasaj sanguin de la
de caracterizat. nivelul AD, prin intermediul DSA, spre AS (shunt dreap-
Proceduri invazive: cateterism cardiac stâng/drept, ta-stânga), iar SP determină o limitare a fluxului sanguin
ventriculografie stângă. pulmonar, cianoză progresivă de la naştere, cu accentuare
Recomandări de examinare: ecocardiografia - este me- în timpul plânsului; relaţie inversă între gradul cianozei şi
toda de elecţie volumul fluxului sanguin pulmonar.
Diagnostic diferenţial: Imagistică - metode: Rgr torace, ecocardiografie, RM,
- Endocardită infecţioasă - IM acută prin distrugerea angiografie pulmonară
valvei mitrale; Caracteristici generale: dilataţie de AD; dilataţie şi
- Cardiomiopatie dilatativă I ischemică (boală corona- hipertrofie de VS; olighemie pulmonară; afectare cardiacă
riană): mărire globală în dimensiuni a cordului ± semne de şi pulmonară
IC congestivă (prin disfuncţia VS); Rgr: configuraţie cardiacă tipică, cord cu dimensiuni
- Calcificări ale inelului mitral: mai frecvent comparativ normale / moderat crescute, în funcţie de volumul fluxului
cu cele valvulare (femei de vârsta a 3-a); forma literei ,,c''; sanguin pulmonar şi dimensiunile ADNS; arc cardiac infe-
AS dimensiuni normale; rior stâng bombat= dilataţie şi hipertrofie de VS; arc cardiac
- Defectul septal ventricular: mărire de AS; mărire de VD inferior drept bombat= dilataţie de AD; arcul corespunzător
şi AP din cauza shuntului stânga - dreapta; Ao ascendentă cu AP, cu aspect aplatizat / concav; desen vascular pulmonar
dimensiuni reduse. normal/ gracil (olighemie pulmonară); AT cu transpoziţie:
Lista de verificare: dilataţia AS şi VS; funcţia ventricu- aspect aplatizat al arcului cardiac inferior drept (în 15%).
lară (FE); grd de IM (eco); semne de IC. Eco/RM: caracterizare anatomică clară; dimensiunile
AD; prin Doppler color, determinarea gradientului presionai
la nivelul comunicării interventriculare; funcţia VS.
Bibliografie Angiografia pulmonară şi măsurarea invazivă a presi-
I. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams & unilor este rar indicată.
Recomandări de examinare: ecocardiografia - metoda
Wilkins, Philadelphia, 2011
2. Gurney Jw; Winer-Muram HT, Stern EJ et al/. Diagnostic Jma- diagnostică de elecţie; RM la pacienţii vârstnici în urmărirea
ging - Chest Ist ed., Amirsys, Salt Lake City, 2006 postoperatorie.
3. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur. L'essentiel de Diagnostic diferenţial:
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009 - Defectul de sept atrial (DSA): fără afectare hemodi-
namică în timpul sarcinii; după naştere, datorită presiunii
crescute la nivelul AS şi a complianţei ADND ridicate se
149.V. Atrezia tricuspidiană (AT) dezvoltă un shunt stânga-dreapta; acesta este bine tolerat,
determinând dilatarea VD, iar pentru o perioadă lungă de
Gelu-Adrian Popa, Ioana G.Lupescu timp presiunea pulmonară rămâne normală; după vârsta de
40 ani odată cu dezvoltarea HT pulmonare are loc o inversare
Epidemiologie: 3% din toate malformaţiile cardiace a shuntului, dreapta-stânga (sindrom Eisenmenger).
congenitale; a 2-a cauză de cianoză neonatală pronunţată, - Stenoza pulmonară: dilataţie poststenotică de trunchi
după transpoziţie. de AP şi AP stânga; AP dreaptă normală; hipertrofie de VD;
Morfopatologie: Malformaţii cardio-vasculare asociate dilataţie moderată de AD.
în 30% din cazuri: coarctaţia de Ao, persistenţa VCS; absenţa - Stenoza tricuspidiană: AD dilatat; VD cu dimensiuni
orificiului tricuspidian: cuspe fuzate / masă tisulară obstruc- normale; dilataţia VCS / VCI / venelor hepatice; congestie
tivă la nivelul planului valvular, asociază: venoasă hepatică
( l) absenţa valvei tricuspide, (2) defect septal atrial (DSA) - - Boala Ebstein: valva tricuspidă deplasată spre apexul
obligatoriu, (3 )micdefectseptal ventricular(DSV), (4) VS mărit. cardiac; AD dilatat; VD de mici dimensiuni.
-----------------------------------------------------""
Capitolul 6. cordului şi vaselor sanp;uine
Lista de verificare: aspectul arterelor pulmonare şi alAo; Diagnostic diferenţial:

dimensiunile cavităţilor cardiace; comunicarea interatrială; - Mase localizate în AD: mixorn atrial, metastaze, trombi
comunicarea interventriculară; funcţia VS; semne de HT - mărire de AD datorită obstrucţiei valvei tricuspide;
pulmonară; funcţia valvei mitrale. - Cardiomiopatia restrictivă: procese infiltrative cc
afectează capacitatea miocardului de a se relaxa normal +
afectează umplerea ventriculară; idiopatică (fibroelastoza
Bibliografie endomiocardică) sau boli „infiltrative" (amiloidoză, hemo-
cromatoză, sarcoidoză);
1. Dahnert W Radiology Revieiv Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 201 I - Pericardita constrictivă: îngroşarea fibroasă a pericar-
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coew: L'essentiel de dului cu afectarea umplerii ventriculare prin restricţionarea
l'imagerie medicale, Med Sci. Flamnwrinn, Paris, 2009 mişcărilor cardiace.
3. Su/ton D et al. Textbook ofRadio/ogy and lmaging, 7th Ed, Voi - Atrezia tricuspidiană: absenţa orificiului tricuspidian;
I. Elsevier, New York, 2003 absenţa valvei tricuspide; DSA - obligatoriu, mic DSV, VS
mărit.
Lista de verificare: aprecierea gradului de ST; asocierea
149.VI. Stenoza tricuspidiană (ST) altor atingeri valvulare; dilataţie de AD; trombi; funcţia VD;
semne de stază retrogradă - hepatomegalie, ascită.
Gelu-Adrian Popa, Ioana O.Lupescu
Epidemiologie: (%populaţie): sub 1%; 15% din pacienţii Bibliografie

cu boală cardiacă reumatismală la autopsie, manifestă clinic 1. Dahnert W Radiology Review Manual, Lippincott TVilliams &
doar la 5% dintre aceşti pacienţi. Wilkins, Philadelphia, 2011
Morfopatologie: cauze: (aproape întotdeauna) boala 2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
cardiacă reumatismală; de multe ori însoţită de boală valvu- l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
lară mitrală şi aortică; endocardită infecţioasă; consumatorii 3. Mary C. Mancini et al. Tricuspid Stenosis, http://emedicine.
de droguri IV; congenitale; sindrom carcinoid metastatic medscape.com/ Updated: Oct 15, 2013
(metaboliţi toxici ce pot afecta valva tricuspidă).
Simptome/ semne: oboseală din cauza debitului cardiac
limitat; insuficienţă cardiacă dreaptă cu presiune jugulară 149.VII. Insuficienţa tricuspidiană (IT)
crescută; hepatomegalie; ascită
Imagistică - metode: Rgr torace. CT, ecocardiografie,
Gelu-Adrian Popa, Ioana G.Lupescu
RM. proceduri invazive
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic: Epidemiologie: (%populaţie): sub 1%
dilataţie AD Morfopatologie: cauze:
Rgr: cord dimensiuni normale - cardiomegalie; dilataţie (a) primare: boala cardiacă reumatismală; endocardita
de AD. uneori marcată; dilataţie de VCI / VCS bacteriană; infarct miocardic; sindrom carcinoid metastatic;
CT: îngustarea inelului valvular: fuziuni ale cuspelor, traumatismul; sindromul Marfan: boli cardiace congenitale
cordaje tendinoase scurte; AD dilatat; VD cu dimensiuni (anomalia Ebstein. defect atrioventricular);
normale; dilataţia VCS / VCI / venelor hepatice; congestie (b) secundare: dilataţia VD şi a inelului valvular tricus-
venoasă hepatică pidian (cel mai frecvent), secundare unei presiuni crescute
RM: nu este indicată; poate pune în evidenţă: dilataţie AD; în artera pulmonară (insuficienţă cardiacă stângă severă,
dilataţiede VCS / VCI / vv. hepatice; jet stenotic spre VD. afectare vasculară pulmonară, boli pulmonare cronice):
Eco: caracterizarea structurilor aparatului valvular şi a sindromul carcinoid
oricărei patologii intracardiace cc determină ST; dilataţia Simptome/ semne: comune insuficienţei cardiace drepte;
AD I VCS / VCI / venelor hepatice; măsurarea gradientului spectrul semnelor şi simptomelor depinde dacă IT este se-
presional-eco Doppler cundară disfuncţiei VS (dispnee la efort, ortopnee, dispnee
Proceduri invazive: nu prezintă indicaţii imediate. nocturnă paroxistică, ascită, edeme periferice).
Recomandări de examinare: ecocardiografia - metoda Imagistică- metode: Rgr torace, eco, CT, RM, proceduri
de elecţie invazive
Caracteristici generale: 3. Mary C. Mancini et al. Tricuspid Regurgitation, http://emedicine.

- dilataţie VD; creşterea presiunii VD, în urma obstrucţiei medscape.com/ Updated: Jun 2, 2014
ventriculare sau HT pulmonare severe 4. Ali A. Şovari et al. Overview of Cor Pulmonale Management,
Rgr: vascularizaţie pulmonară normală/ redusă; cardio- http://emedicine.medscape.com/ Updated: May 9, 2013
megalie; dilatarea VD / AD; dilataţie de VCI > VCS.
CT: dilataţie marcată VD + AD; diametrul inelului val-
vular> 5 cm; VD·deplasat spre stânga sept interventricular 150. Caracteristicile radioimagistice ale
deplasat spre stânga; dilataţie de VCI / VCS (opacifierea pre- cordului de sportiv
coce a VCI şi a venelor hepatice); congestie venoasă hepatică;
emfizem, HT pulmonară, afectare cardiacă stângă. Anca Filip Flintoacă, Ioana G.Lupescu
RM: nu are indicaţie; poate pune în evidenţă: dilataţie
marcată VD + AD; dilataţie de VCS / VCI / venelor hepatice; Epidemiologie: F < M, afro-americani > caucazieni,
cine: vizualizarea jetului regurgitant în sistolă. 1:200.000/an moarte subită cardiacă în SUA
Eco: evaluarea morfologiei valvei tricuspide; dilataţia Morfopatologie:
de AD şi VD; Doppler - vizualizarea directă a jetului regur- - remodelare cardiacă: hipertrofie / dilatare biventriculară
gitant; măsurarea velocităţii fluxului regurgitant; estimarea VS şi VD; dilatarea AS; relaţie directă între tipul de antrena-
corectă a presiunii sistolice de la nivelul VD; dilatarea şi ment şi gradul / tipul de remodelare cardiacă.
inversiunea fluxului în venele hepatice în IT severă; evalu- - sporturi izotonice (maraton, ciclism, nataţie): creştere
area presiunii arteriale pulmonare în IT secundară (gradient susţinută a debitului cardiac (DC), rezistenţă vasculară perife-
de preş. > 55mmHg) rică (RVP) normală/uşor redusă, afectarea tuturor cavităţilor
Recomandări de examinare: ecocardiografia - metoda cardiace.
diagnostică de elecţie sporturi izometrice (ridicare haltere, fotbal american):
Diagnostic diferenţial: creşterea RVP, DC normal /uşor crescut, creştere marcată a
- Cord pulmonar: alterare structurală şi funcţională a TA sistolice. ·
VD cauzată de o afectare primară a sistemului respirator, HT Simptome/ semne: aritmie (bradicardie sinusală, BAV,
pulmonară reprezentând legătura dintre acestea. extrasistole, fibrilaţie atrială etc); sincopă, moarte subită de
- Anomalia Ebstein: malformaţie cardiacă congenitală cauză cardiacă.
datorată unei deplasări apicale a valvelor septală şi posteri- Imagistică - metode: ecocardiografie, IRM, cardio-CT
oară; atrializarea VD. şi coro-CT .
- Sindromul Eisenmenger: apare după mulţi ani de Caracteristici generale:
evoluţie a unui shunt stânga-dreapta cu flux sanguin pulmonar - modificări moifologice: cel mai bun indiciu diagnostic -
crescut, determinând creşterea rezistenţei vasculare pulmo- mărirea cavităţilor cardiace, hipertrofie/ dilataţie VS, dilataţie
nare şi inversarea shuntului, dreapta-stânga. biventriculară, cardiomegalie;
- Insuficienţa mitrală: creşterea volumului sanguin, dar - modificări funcţionale: î DC, î FE, î index cardiac,
şi a presiunii, cu dilataţia AS, respectiv creştere marcată a î volum telesistolic / telediastolic.
volumului VS în diastolă. Ecocardiografie: hipertrofie/ dilatarea VS/VD/AS; cavi-
- Iatrogen: afectarea valvei tricuspide, în urma unui tatea telediastolică VS: diametru> 45 mm,> 60 mm la sporti-
cateterism cardiac drept sau prin utilizarea unei sonde de vii cu IMC mare; grosimea peretelui VS :S 12 mm; hipertrofie
pacemaker. VS concentrică/ excentrică ( sporturi cu rezistenţă crescută);
Lista de verificare: morfologia cavităţilor cardiace; evalu- dilatarea AS - mai frecventă la atleţii de elită; fracţie de ejecţie
area gradului de IT; evaluarea funcţiei VD; semne de IC dreap- VS normală sau uşor redusă; umplere precoce a VS în diastolă.
tă (hepatomegalie, dilataţie de VCI, vene hepatice, ascită). IRM:
- permite evaluarea anatomiei cordului şi aspectul mi-
ocardului ventricular, evaluarea funcţiei, analiza aspectului
Bibliografie valvelor cardiace, realizarea de studii de stres, detecţia zonelor
1. Dahnert W Radiology Review Manual. lippincott Williams & de ischemie-fibroza, pennite caracterizarea tisulară, încărcare
Wilkins, Philadelphia, 2011 tardivă (fibroză.-cicatrice ).
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coei11: L'essentiel de - evaluarea grosimii miocardice: 10-11 mm; evaluarea
l'imagerie medicale. Med Sci. Flammarion, Paris, 2009 tipului de hipertrofie / dilataţie ventriculară, în general si-
_______L
I
metrică; volumul cavităţilor cardiace: cavitatea telediastolică 151. Diagnosticul radio-imagistic (CT
VS > 55 mm; raport păstrat între grosimea peretelui VS şi
diametrul cavitătii telediastolice VS (important în diagnos- şi IRM) pozitiv şi diferenţial în cardi-
ticul diferenţial cu CMPH-diametrul cavităţii telediastolicc omiopatii; aspecte IRM în miocardite;
redus); modificări structurale miocardice - fibroză miocardică
diagnosticul radio-imagistic al bolilor
- diagnostic de excludere; anatomie extracardiacă; evaluarea
funcţiei cardiace: volum telesistolic (VS 50-56 ml)/teledias- cardiace asociate cu diabetul zaharat si
,
tolic (VS 131-136 ml). FE (59-62%), index cardiac, index bolile renale
de remodelare ventriculară; funcţie sistolică nonnală a VS
şi a VD; umplere diastolică precoce a VS.
Ioana G. Lupescu, Răzvan Al. Capşa
Cardio-CTşi /coro-CT: anomalii de implantare şi traiect
a arterelor coronare; scorul de calciu (la atleţii de varstă
medie şi cei vârstnici); eventuale stenoze la nivelul arterelor I. Cardiomiopatii
coronare; excluderea altor anomalii sau leziuni mediastino- 1. Cardiomiopatia dilatativă
pulmonare. 2. Cardiomiopatia hipertrofică
Recomandări de examinare: 3. Cardimiopatia aritmogenă de ventricul drept
- ecocardiografia reprezintă ex.de primă intenţie - în 4. Cardiomiopatia restrictivă
cazul unor anomalii ecografice, IRM cu secvenţe de cine- 5. Cardiomiopatii neclasificate
RM în incidenţă de două/trei/patru camere în axul scurt a. Cardiomiopatia spongiformă (non-
şi lung; achiziţie tardivă postGd pentru evaluarea fibrozei
compactarea VS)
miocardice.
b. Cardiomiopatia Takotsubo
6. Cardiomiopatia din sarcoidoză
cardiomiopatia hipertrofică: cavitatea VS < 45 mm,
afectarea funcţiei diastolice a VS (umplere anormală), iden- 7. Alte cardiomiopatii secundare
tificarea hipertrofiei segmentare a VS (IRM superior ecocar- a. Amioloidoza
diografiei), istoric familial de CMH, sex feminin; b. Hemocromatoza. Hemosideroza
- cardiomiopatia dilatativă familială/ dobândită: funcţie c. Cardiomiopatia uremică
sistolică profund alterată; d. Cardiomiopatia toxică
displazia aritmogenă VD: zone localizate la nivelul VD
de diskinezie, akinezie şi mişcare parietală de tip anevrismal, II. Aspecte IRM în miocardite
infiltaţie lipomatoasă parietală VD. III. Diagnosticul radio-imagistic al bolilor cardiace
- miocardite asociate cu
Lista de verificare: modificări morfologice (hipertrofia 1. Diabetul zaharat
şi dilatarea cavităţilor ventriculare în particular a VS), modi-
2. Bolile renale
ficări funcţionale (listate mai sus), excluderea altor patologii
inclusiv la nivelul arterelor coronare.
151.1. Cardiomiopatii
Bibliografie
1. La Gerche A, Baggish AL, Knuuti J, et al. Cardiac imagi11g a11d 151.1.1. Cardiomiopatia dilatativă (CMD)
stress testing asymptomatic athletes to identify those at risk ofsudden
cardiac death. JACC Cardiovasc lmaging. 2013 6(9):993-1007
Ioana G. Lupescu
2. Rmvlins J, Bhan A, Sharma S. Lefi ventricular hypertrophy in
athletes European Journal o/Echocardiography 2009; 1 O, 350-355 Epidemiologie:
3. Rowland T. Sudden Cardiac Death in Athletes: Rethinking
- definită clinic, sub forma unei dilataţii cardiace cu
Hypertrophic Cardiomyopathy. Pediatric Exercise Science, 2007,
disfuncţie contractilă a unuia sau a ambilor ventriculi.
/9, 373-383
4. Brice J. Cardiac CTspots athletes at risk.for sudden death.2009, - reprezintă cea mai comună cauză de insuficienţă cardi-
Hww.diagnosticimaging.com. acă congestivă şi diagnosticul cel mai frecvent care apare la
pacienţii candidaţi pentru transplantul cardiac .
...,..\('a'-----------------------
530 Radiologie imagistică
- cea mai frecventă formă de cardiomiopatie (50% din - între CMD primitivă şi secundară: anamneza, alte
cazuri); stă la originea insuficienţei cardiace la adulţii tineri atingeri;
având o incidenţă estimată la 36/100.000 din populaţie; etio- Lista de verificare: starea morfofuncţională a cordului
logia este necunoscută pentru CMD primitivă; predispoziţie (masa miocardică, volume ventriculare, fracţia de ejecţie);
genetică, familială în 25%-35% din cazuri. Idiopatică (51 % diferenţierea de alte CM sau de o boală coronariană.
din cazuri); miocardite (9% din cazuri); boli coronariene
oculte (8%din cazuri); alte cauze (32%).
Morfopatologie: Bibliografie
miocite hipertrofiate şi nonviabile, înlocuite de fibroză l. Brady TJ, Crist TA{ J.festra Sf et al. Pocket radiologist Cardiac
cu implicarea variabilă a ţesutului de conducere. Top 100 diagnoses. Amyrsis, 2003:124-126
Simptome / semne: 2. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur.l'essentiel de
semne de insuficienţă cardiacă congestivă (ICC), l'imagerie medicale. Flammarion 2009:82-84
dispnee progresivă, ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă, 3. Giesbrandt KJ, Boian CW, Shapiro BP et al. Dif.Juse Diseases
edeme periferice. of theMyocardium: MRJ-Pathologic Review o/ Cardiomyopathies
- stadializare / grade: 5 fenotipuri: CMD cu distrofie With Dilatation AJR2013;200:W274-W282
4. O 'Donnell DH, Abbara S, Chaithiraphan V, et al. Cardiac MR
musculară; CMD juvenilă cu evoluţie rapidă la bărbaţi; CMD
lmaging ofNonischemic Cardiomyopathies: Imaging Protocols and
cu hipokinezie segmentară a ventriculului stâng (VS); CMD
Spectra ofAppearances. Radiolog;,, 2012;262(2):403-422
cu defecte de conducere; CMD cu pierderea neurosenzorială
a auzului.
Imagistică - metode: Rgr. torace, ecocardiografie, CT,
RM, coronarografie/coro-CT 151.1.2. Cardiomiopatia hipertrofică
Caracteristici generale: mărirea cordului, semne de (CMH)
insuficienţă cardiacă congestivă
Rgr: lărgirea opacităţii cardiace, redistribuiţie pulmonară Joana G. Lupescu
secundară disfuncţiei VS şi a insuficienţiei cardiace conges-
tive; revărsat pleural Epidemiologie:
Ecocardiografie: dilataţie de ventricul drept (VD) şi VS, sinonime: cardiomiopatia hipertrofică obstructivă
~i în timp dilataţie de atriu drept (AD) şi atriu stâng (AS); (CMHO); stenoză subaortică hipertrofică idiopatică (SSHI).
scăderea funcţiei sistolice a VS. - se întâlneşte la aproximativ 1/5000 de adulţi tineri.
CT nativ şi cu contrast: modificările de configuraţie Prevalenţa este scăzută fiind estimată la 0.05-0.2% din
cardiacă (dilataţie glooală a cordului) şi cele din circulaţia populaţie, cu uşoară dominanţă la sexul masculin,
pulmonară. - este o afecţiune ereditară cu penetranţă autosomală
RM nativ şi cu contrast: dominantă, care este materializată prin modificări structu-
- modificările morfologice şi funcţionale ale cordului, în rale ale aparatului contractil şi o alterare a metabolismului
unele cazuri priză de de contrast „pătată", focală, în bandă energetic a miocitelor.
(încărcare tadivă) cu distribuţie diferită de cea întâlnită în Morfopatologie:
infarctul miocardic. - hipertrofie a miocardului unuia sau ambilor ventriculi
Coronarografia/coro-CT: excluderea bolii coronariene. (VD hipertrofiat în 30% din cazuri); hipertrofia este frecvent
Recomandări de examinare: asimetrică (anteroscptală în 70% din cazuri); este o cardiomi-
- ecocardiografie-metoda diagnostică de primă intenţie. opatie hipertrofică obstructivă cu implicarea camerii de ejecţie
- RM este metodă care pennite evaluarea mai precisă a a VS (25% din cazuri); în stadiul tardiv aspectul morfologic
morfologiei, funcţiei cardiace şi aspectele după contrast la este similar cu cel din cardiomiopatia dilatativă.
nivel i;le miocard. Simptome / semne:
Diagnostic diferenţial: - sunt nespecifice; în general pacienţii sunt asimptoma-
- cardiomiopatia restrictivă: amiloid, sarcoid, hemo- tici; descoperire întâmplătoare; dispnee; palpitaţii; sincope;
cromatoză; asistolie; tahicardie ventriculară; moarte subită.
- cardiomiopatia hipertrofică: familială; obstrucţia ca- - stadii/grade. CMH poate fi împărţită într-un tip obstruc-
merii de ejecţie a VS; tiv şi unul non obstructiv.
- boala coronariană avansată: starea axelor coronariene; Imagistică - metode: Rgr. torace, ccocardiografia, RM.
Caracteristici generale: 151.1.3. Cardiomiopatia aritmogenă a
- hipertrofia miocardului; restricţia funcţiei în sistolă şi
diastolă; semne de IC în formele avansate de CMH
ventricului drept (CMAVD)
Rgr: Joana G. Lupescu
- nu există semne caracteristice; uneori există semne indi-
recte ale hipertrofiei de miocard ( arcul inferior stâng rotunjit Epidemiologie:
şi ridicat); opacitatea cardiacă marită în dimensiuni; semne - sinonime: displazia aritmogenă a VD (DAVD).
de insuficienţă cardiacă în formele avansate ale CMH. - reprezintă o infiltraţie fibro-lipomatoasă a miocardului
Ecocardiografie: hipertrofia miocardului; restricţia cu disfuncţie şi ocazional anevrisme ale pereţilor VD.
funcţiei în sistolă şi în diastolă; mişcarea anterioară, în sistolă, - trebuie luată în discuţie la atleţii care prezintă sincope
a valvei mitrale prin efect Venturi (SAM = systolic anterior si/sau moarte subită.
movement), în cursul CMH obstructive. ' - prevalenţă: l/5.000 la adulţii tineri sub 30 de ani; mai
RM nativ şi cu contrast: modificări morfo-funcţionale frecventă la B decât la F: 2.7/1; apariţie sporadică; unele
şi priză de contrast focală non segmentară de la nivelul mi- cazuri sunt cu agregare familială şi transmitere autosomal
ocardului (încărcare tardivă). dominantă; mai răspândită în regiunile mediteraneene; apare
Recomandări de examinare: datorită unei mutaţii genetice la nivelul unei gene care codea-
- ecocardiografie: metoda diagnostică de primă intenţie ză o proteină desmozomală; poate fi de cauză degenerativă
- IRM: metodă diagnostică de referinţă în context inflamator (viral), secundară apoptozei sau unui
Diagnostic diferenţial: defect la nivelul miocitului cauzat de o anomalie a ultrastruc-
- stenoza aortică: frecvent supravalvulară turii, determinată genetic.
- cardiomiopatia restrictivă: diferenţierea se face pe baza Morfopatologie: dilataţie de VD cu displazie de tip lipo-
examenului ecocardiografic; matos sau conjunctiv a miocardului (macro-/microscopic);
alte CM hipertrofice: hemocromatoza, CM din uremie; reducerea grosimii peretelui VD; aspect trabeculat al peretelui
- hipertensiunea arterială; VD, cu individualizarea de mici anevrisme; posibilitatea rară
- cordul de sportiv: hipertrofie ventriculară moderată, de a fi implicat şi VS (în studiile necroptice VS este implicat
predominantă la nivelul VS în 40-76% din cazuri).
Lista de verificare: cuantificarea hipertrofiei şi a funcţiei Simptome / semne: aritmii, sincope, moarte subită prin
ventriculare; obstrucţia tractului de ejecţie a VS; caracteris- tahicardie ventriculară; în stadiile avansate apar semne de
ticile prizei de contrast. insuficienţă cardiacă.
Imagistică - metode: Rgr torace, ecocardiografie, RM.
Caractere generale: reducerea funcţiei VD; infitraţie
Bibliografie lipomatoasă a miocardului; dilataţie de VD, cu perete subţire,
I. Claussen CD, Afiller S, Fenchel j { et al. Cceur. L 'essentiel de mici anevrisme parietale şi mişcări diskinetice.
l'imagerie medicale. Flammarion 2009:85-87 Rgr: de regulă normal; poate evidenţia semne de dilataţie
2. Hansen MW, Merchant N. MRI ofHypertrophic Cardiomyopathy: deVD.
Part I, MRI Appearances. AJR 2007; 189: 1335-1343 Ecocardiografia şi RM: dilataţia VD; reducerea grosimii
3. Hansen Mw, Merchant N. MRI ofhypertrophic cardiomyopathy: şi aspect trabeculat al peretelui VD, infiltraţie lipomatoasă a
part 2, dijferential diagnosis, risk stratiftcation, and post treatment
peretelui VD (mici arii hiperintense T 1 ce predomină la nive-
MRI appearances. AJR 2007;189:1344-1352
lul peretelui lateral şi anterior în dreptul căii de ejecţie a VD şi
4. Bluemke DA. MRI of NonischemicCardiomyopathy. AJR
2010;195:935-940 la nivel infundibular); displazia conjunctivă apare în evaluarea
RM sub forma unor mici arii hiperintense după adiministrarea
de Gd în secvenţele EG IR; mici anevrisme ale VD; akine-
zie/ diskinezie în anumite zone ale VD (în modul cine-RM)
CT: dilataţie de VD; poate evidenţia micile arii· de
infiltraţie lipomatoasă; reducerea funcţiei sistolice a VD.
Recomandări de examinare: diagnostic multimodal în
functie de criteriile majore si minore (vezi tabel). Principalele
met~de de diagnostic ~unt:, ecocardiografia, EKG, şi biopsia
miocardului; IRM are un rol important în diagnostic.
Diagnostic diferenţial: 151.1.4. Cardiomiopatia restrictivă (CMR)

- alte cauze de aritmii sau tahicardii ventriculare: ta-
hicardie ventriculară dreaptă; alte cardiomiopatii; peri-/sau Ioana G. Lupescu
miocardite; boală coronariană; infarct VD: nu este asociat
de regulă cu apariţia de anevrisme; afecţiuni congenitale: Epidemiologie:
boala Uhl (hipoplazia VD); defect septal atrial; defect septal afecţiune rară în ţările occidentale; poate fi idiopatică;
ventricular; grăsimea epicardică. este mai frecvent întâlnită în ţările tropicale, sub forma unei
Lista de verificare: fibroze endomiocardice; anumite tipuri de CM secundare se
morfologia VD şi a VS; semne de displazie de tip lipo- pot prezenta sub formă de CMR.
matos sau conjunctiv; anomalii ale funcţiei ventriculare în Morfopatologie / fiziopatologie:
particular VD. Diagnosticul se bazează pe 2 criterii majore sau - ventriculi mici cu funcţie sistolică normală şi relaxare
l criteriu major şi 2 criterii minore sau 4 criterii minore. diastolică redusă; presiunea de umplere ventriculară este
crescută datorită unei fibroze a endocardului; dilataţie de
Tabel. Criteriile majore şi minore în DAVD atrii; semne de congestie pulmonară.

Simptome / semne:
I. Disfuncţie globală sau regională sau modificări structurale. - insuficienţă cardiacă (dispnee, astenie, edeme, revărsat
Criterii majore - dilataţia şi reducerea marcată a FE a VD; anevrisme pleural), aritmii atriale (fibrilaţie atrială, blocAV), sincope şi
VD; dilataţie segmentară a VD. Criterii minore: dilataţia şi reducerea
moderată a FE VD; dilataţie segmentară moderată a VD; zone de hipo-
moarte subită, tahiaritmii.
kinezie a VD; hipertrofie trabeculară Imagistică - metode: Rgr. torace, ecocardiografie, CT, RM
II. Caracterizarea tisulară a peretelui cardiac Caracteristici generale:

Criteriu major: infiltraţia fibroadipoasă a miocardului confirmată - dilataţia atriilor; ventriculi cu dimensiuni normale;
bioptic semne de stază venoasă pulmonară.
III. Anomalii de repolarizare Rgr: dilataţia atriilor; semne de stază venoasă pulmonară;
Criteriu minor: inversiunea undelor T în precordialele drepte revărsat pleural.
IV. Anomalii de depolarizare şi conducere. Ecocardiografie:
Criteriu major: unde epsilon sau complex QRS alungit în precordialele
- restricţia umplerii ventriculare; ventriculi de dimensi-
drepte. Criteriu minor: potenţiale drepte
uni normale; funcţie sistolică normală; disfuncţie diastolică;
V. Aritmii. Criteriu major: tahicardie ventriculară (EKG, Holter);
îngroşarea pericardului (diagnostic diferenţial cu pericardita
extrasistole ventriculare{> 1.000/24 ore)
constrictivă).
VI. Istorie familială.
Criteriu major: istorie familială confirmată prin chirurgie sau autopsie CT nativ şi cu contrast:
Criteriu minor: istorie familială de DAVD bazată pe criterii clinice / dilataţia atriilor; semne de stază venoasă pulmonară;
istorie familială de moarte subită revărsat pleural.
RM nativ şi cu contrast:
- dilataţia bi-atrială; disfuncţie diastolică severă; VS cu
dimensiuni şi funcţie în limite normale;
Bibliografie - semne specifice în CM secundare infiltrative.
1. Brady TJ, Grist TM, Westra ŞI et al. Pocket radiologist Cardiac - sarcoidoză: T1 +Gd: încărcare pătată postcontrast, T2-
Top 100 diagnoses. Amyrsis, 2003, 133-135 mici arii hiperintense.
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Creur. L'essentiel de - amioloidoză: infiltraţie difuză a miocardului în
l'imagerie medicale. Flammarion 2009, 88-90, 300 secvenţele SE .
3. Murphy DT, Shine SC, Cradock A, et al. Cardiac MRI în Ar- . - hemocromatoză: T1 ,T2 şi T2 EG: hiposemnal datorită
rhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. AJR 2010;
depozitelor de fier în miocard.
194: W299-W3 06
- fibroză endomiocardică: fibroză extensivă subendocar-
dică, formare de trombi, îngroşarea concentrică a peretelui,
poate atinge porţiunea postero-bazală.
ecocardiografie-metodă diagnostică de primă intenţie.
RM este utilă în cazul CM restrictive secundare din amiloi-
doză, sarcoidoză, hemocromatoză.
--------------------------------------------------------0·&.;..._
Capitolul 6 Rudiologia cordului .:,i vaselor sanguine
Diagnostic diferenţial: Imagistică - metode: ecocardiografie, RcM

- cauze inflamatorii: endocardita Loeffler (sindrom de Caracteristici generale: VS dimensiuni nom1ale; trabe-
hipereozinofilie ); fibroză endocardică tropicală ( determinată culaţie accentuată la nivelul miocardului
de ex.de parazitoze). Ecocardiografie: modificări morfologice şi funcţionale
- cardiomiopatii secundare cu restricţie miocardică: cu reducerea funcţiei cardiace în sistolă
arniloid, hemocrornatoză, sarcoidoză, boli de depozit, carci- RM: modificări morfo-funcţionale ale vcntriculilor; RM
noid, sclerodermie, postradio-/sau chimioterapie, metastaze este preferat pentru evaluarea funcţiei VD (cine-RM)
pericardice. Recomandări de examinare: ecocardiografia-mctoda de
Lista de verificare: criteriile morfologice, îngroşarea primă intenţie; RM: metoda de elecţie.
pericardului, cuantificarea funcţiei ventriculare prin evaluare Diagnostic diferenţial: cardiomiopatiile dilatative; car-
cine-RM, caracteristicile semnalului la examinarea nativă şi diomiopatiile secundare cu tablou clinic similar CMD
postcontrast la nivelul miocardului-IRM, permite evaluarea Lista de verificare: Criteriile morfologice; cuantificarea
criteriilor pentru diagnosticul diferenţial. funcţiei ventriculare (ecoCG / IRM); existenţa trombilor.
Bibliografie Bibliografie
J, Claussen CD, lvliller S, Fenchel M et al.Coeur. L 'essentiel de I. A ttenhoferjost CI I, Connolly Hlvf. Leit ventricular 11on-compac-
l'imagerie medicale. Flammarion 2009, 91-93 tion: dreaming of the pe,fect diagnostic tool. Eur. J. HeartFail.
2. Brady TJ, Grist TM, Westra ŞI et al. Pocket radiologist Cardiac, 2012;14 (2): 113-4
Amyrsis 2003, 127-129 2. Claussen CD, Miller S, Penchel M et al.Coeur. L'essentiel de
3. Masui T, Finck S, Higgins CB. Constrictive Pericarditis and Re- /'imagerie medicale. Flammarion 2009, 94-95
strictive Cardiomyopathy: Evaluation with MR lmaging Radiology 3. Hansen MW, Merchant N. MRI olh;pertrophic cardiomyopathy:
1992. 182, 369-373 part 2, differential diagnosis, risk stratification and posttreatment
4. Hansen MW, Merchant N. MRI ofhypertrophic cardiomyopathy: MRI appearances. AJR2007; 189: 1344-1352
part 2, differential diagnosis, risk stratification, and post treatment
MRI appearances. AJR 2007; 189:1344-1352
151.1.5.b. Cardiomiopatia Takotsubo

151.1.5. Cardiomiopatii neclasificabile Joana G. Lupescu
151.1.5.a. Cardiomiopatia spongiformă
Epidemiologie:
Ioana G. Lupescu - sinonim: cardiomiopatia de stres sau a inimilor „frân-
te"; interesează regiunea apicală a VS care apare akinetică/
Epidemiologie: hipokinetică sau diskinetică în mod tranzitor.
- sinonim: VS non-compactat sau cardiomiopatie spon- - afectează cu predilecţie femeile tinere şi mimează un in-
giformă (CMS). farct de miocard; un stres psihic poate fi factorul declanşator;
- apare datorită unei mutaţii ale genei G4.5. i'n timpul Morfopatologie:
dezvoltării intrauterine. - etiologie: necunoscută
- 12% din pacienţii cu CMS pot prezenta alte anomalii poate apare în urma unui spasm coronarian, sau ca
congenitale cardiace: tetralogie Fallot, bicuspidie aortică, urmare a ischemiei miocardice; statusul coronarian şi mor-
boală Ebstein. fologia cordului sunt normale.
Morfopatologie / fiziopatologie: Simptome / semne:
- VS prezintă dimensiuni non11ale sau este dilatat, cu - durere toracică, angor ce mimează un infarct miocardic
prezenţa unei trabeculaţii importante care se întinde până în acut; EKG: modificarea segmentului ST; creşterea discretă a
straturile externe ale peretelui miocardic; VD poate fi şi el troponinei şi a creatininkinazei.
implicat; asociază reducerea funcţiei sistolice. - Simptomele sunt reversibile după câteva zile/săptă
Simptome I semne: asimptomatic timp îndelungat; mâni.
diagnosticul este realizat la vârsta adultă; fenomene de insu- Imagistică - metode: Rgr/CT, ecocardiografia, RM,
ficienţă cardiacă; tahiartimii; moarte subită; trombembolie. SPECT, coronarografie/coro-CT
534 l?adiologie medica!cî
Rgr şi CT: aspect în limite normale. Imagistică - metode: Rgr toracică, CT, ecocadiografie,
Ecocardiografia: hipokinezia / akinezia regiunii apicale RM, coronarografie, coro-CT.
sau a porţiunii mijlocii a VS. Caracteristici generale: îngroşare focală a miocardului
RM: excluderea unui infarct de miocard. cu ecogenitatc/scmnal modificat (eco-/RM) asociate modi-
SPECT: excluderea unui infarct de miocard. ficărilor mediastino-pulmonare.
Coronarografia: aspect normal al arterelor coronare. Rgr. şi CT: Aspectul depinde de stadiu: adenopatii hilare
Recomandări de examinare: RM pentru evaluarea viabi- bilaterale, simetrice, adenopatii mediastinale (paratraheale)
lităţii miocardice - coronarografie/coro-CT pentru a exclude şi/sau atingere pulmonară (leziuni nodulare de 1-5 mm cen-
o afectare coronariană. trolobulare, peribronhovasculare cu predominanţa leziunilor
Diagnostic diferenţial: în lobii pulmonari superiori, fibroză, chisturi, bronsiectazii;
angor pectoral: boală coronariană afectarea altor organe (ex.CT).
infarct de miocard: boală coronariană Ecocardiografia: îngroşarea focală a miocardului cu
cardiopatii inflamatorii: pericardită, miocardită aspect hiperecogen.
Lista de verificare: modificări funcţionale ale VS, exclu- RM: granuloamele sunt în hipersemnal T2, şi gadofilepos-
derea semnelor de ischemie sau infarct miocardic, anomalii tinjectare de contrast; în atingerile difuze pot avea ca singură
inflamatorii (edem, priză de contrast, pericardită). manifestare o reducere globală a funcţiei ventriculare.
Coronarografie/coro-CT: excluderea bolii coronariene.
Biopsia miocardiacă: furnizează frecvent rezultate fals
Bibliografie negative.
Recomandări de examinare: metoda de elecţie: RM
1. Akashi Y.J, Goldstein DS, et al. Takotsubo Cardiomyopathy
A New Form of Acute, Reversible Heart Failure. Circu!ation. Diagnostic diferenţial: Alte cauze de aritmii sau de
2008;118.·2754-2762 insuficienţă cardiacă: boală coronariană, aritmii idiopatice,
2. Fernandez-Perez GC, Aguilar-A,jona JA, Tardaguila de la Fuente alte cardiomiopatii.
G, et al. Takotsubo Cardiomyopathy: Assessment With Cardiac MRI. Lista de verificare: evidenţierea granulomului: zonă hipe-
A.JR 2010;195:WJ 39-Wl45 rintensă T2, priză de contrast; morfologia şi funcţia miocardului.
151.I.6. Cardiomiopatia din sarcoidoză Bibliografie

Ioana G. Lupescu 1. Claussen CD, Miller S, Fenchel Afet al.Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale. Flammarion 2009, 99-101
2. Shimada T, et al. Diagnosis ofsarcoidosis and evaluation ofthe
Epidemiologie: effects of steroid therapy by gadoliniul-DTPA enhanced magnetic
- afecţiune granulomatoasă sistemică; localizările de resonance imaging. Am J Med 2001. 110: 520-527
elecţie sunt în ganglionii hilari pulmonari în 90% din cazuri, 3. Hansen MW, Merchant N MRJ ofhypertrophiccardiomyopathy:
la nivelul ochilor şi pielii; toate organele pot fi afectate; part 2, differential diagnosis, risk stratijication, and post treatment
MRI appearances. AJR 2007; 189:l 344-1352
atingerea cardiacă este întâlnită în 25% din cazuri în cadrul
4. B!uemke DA. MRJ o/Nonischemic Cardiomyopathy. A.JR 2010;
seriilor de autopsie.
195. 935-940
Morfopatologie:
- există două tipuri de afectare cardiacă:
- focală prin granuloame celulare epitelioide necazei-
ficate;
151.I.7. Alte cardiomiopatii
- dzfuză prin infiltraţia granulomatoasă; 151.1.7.a Amiloidoza cardiacă
- localizările de elecţie sunt septul interventricular, pere-
tele posterior, complexul stimulator şi sisţemul de conducere
Ioana G. Lupescu
în particular nodul atrio-ventricular.
Simptome/ semne: Epidemiologie: afecţiune multisistemică de depozit
semnele generale din sarcoidoză (transpiraţii nocturne, caracterizată prin acumularea de depozite extracelulare de
febră, scădere în greutate, astenie); tulburări de ritm cardiac; proteine fibrilare insolubile. Incidenţa exactă nu este cunos-
moarte subită; insuficienţă cardiacă. cută datorită cazurilor nediagnosticate.
_ _ _ _ _ _ _ _l
cordului vaselor
Există 3 forme: idiopatică (atingerea miocardică in 50% din 4. llansen MW, Merclwnt N. MRJ ofhypertrophic cardiomyopathy:
cazuri), ereditară (atingerea cardiacă în 5% din cazuri), secun- part 2, differentiaf diag11osis, risk slratification, and post treatment
dară care apare în plasmocitom, poliartrită reumatoidă, afecţiuni MRI appearances. AJR 2007: 189:1344-1352
inflamatorii intestinale (atingerea cardiacă în I 0% din cazuri).
Morfopatologie: depunerea de amiloid la nivelul spaţiului
interstiţial miocardic, este responsabilă de o îngroşare a 151.1.7.b. Hemocromatoza. Hemosideroza
miocardului producând un aspect de hipertrofic; la nivelul
cardiacă
arterelor coronare depunerea de amiloid duce la apariţia de
stenoze coronariene Joana G. Lupescu
Simptome/ semne: asimptomatică înformele incipiente;
tulburări de conducere, fenomene de insuficienţă cardiacă, Epidemiologie: reprezintă depunerea de fier la nivelul
smcope. miocardului ducând la disfuncţie cardiacă progresivă sistolică
Imagistică - metode: RM, CT, Rgr torace, ecocardiografie. şi diastolică.
Caracteristici generale: afectare multisistemică; îngro- Există 2 forme:
şarea miocardului, modificări de ecogenitate/ semnalul; - primitivă hemocromatoza - ereditară, autosomal rece-
disfuncţie diastolică sivă - tulburarea absorbţiei fierului;
Rgr şi CT: mărirea cordului; revărsat pericardic; revărsat - secundară - hemosideroza: după transfuzii repetate
pleural; semne de congestie pulmonară; posibilitatea afectării (în context de anemie aplastică, anemii ereditare, anemie
pulmonare (modificări interstiţiale-noduli, aspect în fagure cu celule falciforme, talasemie, etc); atingerea cardiacă este
de miere/reticulat); adenopatii mediastinale. prezentă la peste 86% din cazuri; peste 50% din aceşti pacienţi
RM: este metoda de elecţie: îngroşarea miocardului (bi- mor înainte de vârsta de 35 de ani.
ventriculară) cu individualizarea de zone heterogene, hiperin- Morfopatologie:
tense T2 la nivelul miocardului care se încarcă postinjectare - se produce o depozitare a fierului în celulele miocardice;
de contrast; încărcarea poate fi difuză subendocardică la în timp apare degenerescenţa celulară şi fibroză; macroscopic
nivelul VS; tulburări funcţionale în diastolă; revărsat pleural cordul este mărit şi hipertrofiat.
şi/sau pericardic. Un examen RM normal nu exclude CM - atingerea cardiacă în hernocromatoză este frecventă
amiloidotică în stadiul incipient. şi poate apare independent de atingerea celorlalte organe
Ecogardiografia: îngroşarea miocardului asociată cu implicate (ficat, splină, pancreas, piele)
individualizarea de focare hiperecogene; epanşament peri- Simptome / semne: asimptomatici (iniţial), tulburări de
cardic; tulburări funcţionale diastolice. ritm; fenomene de insuficienţă cardiacă ireversibilă (tardiv);
Scintigrafia miocardului: poate fi utilă la pacienţii artropatii; hepatomegalie; creşterea enzimelor hepatice.
suspectaţi de boală coronariană. Imagistică - metode: Rgr torace. CT, RM, ecocardiografie
Proceduri invazive: confirmare histo-patologică prin Caracteristici generale: mărirea globală a cordului, al-
biopsie rectală, cutanată sau la nivelul măduvei osoase. terarea de semnal, modificări funcţionale (afectarea funcţiei
Diagnostic diferenţial: cu celelalte cardiomiopatii sistolice şi diastolice), semne de insuficienţă cardiacă într-un
restrictive, cardiomiopatii hipertrofice, cardiomiopatii dila- context clinico-biologic specific.
tative, boală coronariană. Rgr şi CT: mărirea globală a cordului; semne de insufici-
Lista de verificare: hipertofia miocardului, alterările enţă cardiacă - stază venoasă pulmonară, revărsat pleural.
de semnal în ponderaţie T2 şi Tl postGD, modificările RM: dilataţia VD şi VS; hipertrofia miocardului; restricţia
funcţionale în diastolă, revărsat pericardic. funcţiei sistolice şi diastolice; diminuarea semnalului în
ponderaţie T 1, T2 şi T2 EG. Intensitatea semnalului în T2 EG
este corelată cu cantitatea de Fe depozitată în miocard, şi este
utilă în monitorizare sub tratamentul cu chelatori.
Bibliografie
Ecocardiografie: dilataţia VD şi VS; hipertrofia miocar-
1. Maceira AM, Jos hi J, Prasad SK, et al. Cardiovascular magnetic
dului; restricţia funcţiei sistolice şi diastolice; posibil aspect
resonance în cardiac amyloidosis. Circulation 2005; 111(2):186-193
2. Falk RH. Cumenzo RL, Skinner M, The svstemic amyloidoses. N
hiperecogcn al miocardului.
Engl J Med 1997;337(13)-898-909
3. Bluemke DA. MRI ofNonischemic Cardiomyopathy. AJR 2010: - ecocardiografia: metoda diagnostică de primă intenţie
195:935-940 - RM este metoda dia1:,TJ1ostică de elecţie
F:adiologie imagisticâ
Diagnostic diferenţial: postcontrast în evaluarea RM, încărcarea tardivă a miocar-

cu celelalte cardiomiopatii de depozit; dului (fibroză).
- atingerea cardiacă în hemocromatoză se situează la Recomandări de examinare: RM pentrn diagnostic;
graniţa dintre CMD şi cea CMR, de aceea ea trebuie listată la ecocardiografia pentru monitorizarea în timp.
toţi pacienţii care prezintă un tablou clinic cardiac nespecific. Diagnostic diferenţial: hipertrofia miocardului din
Lista de verificare: modificările morfo-funeţionale ale stenoza aortică; hipetirofia miocardului din hipertensiunea
cavităţilor cardiace; alterarea semnalului intramiocardic (T2 arterială.
EG+++) Lista de verificare: modificări morfo-funcţionale ale VS,
aspectul valvelor cardiace, încărcarea tardivă a miocardului,
modificările pericardice, boala coronariană.
Bibliografie
1. Gujja P, Rosing D.R, Tripodi D.J, Shizukuda Y. lron Overload
Cardiomyopathy. Better Understanding of an lncreasing Disorder Bibliografie
JACC 2010, 56 (13): 1001-1012 1. Kunz K et al. Uremic Cardiomyopathy. Nephrol Dial Transplant
2. He T, Kirk P, Firmin DN, et al. Multi-center transferability of a 1998, 13 (S4)39-43
breath-hold T2 techniquefor myocardial iron assessment. J Car- 2. Patrick B. Mark. Rajan K. Pateland Alan G. Jardine. Are we
diovasc 2008; JO: li overestimating lefi ventricular abnormalities în end-stage renal
3. Cohen AR et al. Thalassemia. Hematology, 2004: 14-34 disease? NephrolDial Tran.1plant 2007, 22: 1815-1819
4. Bluemke DA. MRI of Non ischemic Cardiomyopathy. AJR 2010;
195:935-940
151.1.7.d. Cardiomiopatia toxică

151.1.7.c. Cardiomiopatia uremică Joana G. Lupescu
Ioana G.Lupescu
Epidemiologie:
leziune directă a endocardului, miocardului şi pe-
Epidemiologie: ricardului prin substanţe toxice (alcool, antracicline,
apare la 80% din pacienţii cu insuficienţă renală cronică antimetaboliţi, etc).
în stadiul terminal, hemodializaţi sau după transplant renal. multe dintre cazuri sunt dependente de doză (de exemplu
Mmialitatea cauzată de afectarea cardiacă la pacienţii uremici 80 gr de alcool timp de 1Oani). CM toxice sunt clasificate în
este de 5-1 O ori mai mare decât în populaţia gcnerală,fiind acute (ore-zile), cronice (l lună-12 luni) şi tardive (după ani).
generată de fenomenele de ischemie miocardică, insuficienţă Morfopatologie:
cardiacă şi moarte subită. - aspect de CMD; hipetrofia miocardului; histologie:
- etiologia este multifactorială (anemie, HTA, hipervo- degenerscenţă vacuolară a miocardului, fibroză interstiţială;
lemie, factori metabolici). depleţie miofibrilară.
Morfopatologie: hipertrofie concentrică VS, dilataţie VS mecanismele patogenice sunt: alterarea celulară directă
modificări la nivelul microcirculaţieiintramiocardice de tip (alcool) şi formarea de radicali liberi (antracicline).
stenozant, modificări fibroticeintersitiale Simptome/ semne: tulburări de ritm (tahiaritmii), feno-
Simptome / semne: tulburări de ritm, angor, fenomene mene de insuficienţă cardiacă
de insuficienţă cardiacăşi sincope. Imagistică - metode: ecocardiografie, CT, RM
Imagistică-metode: Rgrtorace, CT, RM, ecocardiografie CT: aspect normal; în fazele tardive semne de insuficienţă
Rgr şi CT: semne de hipervolemie şi insuficienţă cardi- cardiacă, cu stază pulmonară, revărsat pleural şi pericardic.
acă; hipertrofia VS (arcul inferior stâng bombat şi ridicat- în RM/ecocardiografie: dilataţia VD şi VS; hipertrofia
reformatarea realizată în plan coronal), calcificări vasculare miocardului; restricţia funcţiei sistolice şi diastolice, re-
(inclusiv coronaricne-ex.CT), a valvelor cardiace şi ale pe- vărsat pericardic, îngroşarea pericardului şi modificări de
ricardului (pericardită uremică). fibroză; postcontrast în evaluarea IRM, încărcare tardivă a
RM/ecocardiografie: dilataţia VS; hipertrofia miocar- miocardului.
dului VS; restricţia funcţiei sistolice şi diastolice, revărsat Recomandări de examinare: RM pentru diagnostic;
pericardic, îngroşarea şi disfuncţia valvelor mitrale şi aortice; ecocardiografia pentru monitorizarea în timp.
cordului.,, vaselu.' ,unguinc
Diagnostic diferenţial: CM dilatative, CM hipertrofică, Scintigrafie:

pericardită; foarte importante sunt antecedentele (anamneza) Ga, 111 In anticorpi
67 antimiozină - specificitate limitată;
şi contextul clinico-biologic actual. RM:
Lista de verificare: modificări morfofuncţionale ale - metoda imagistică de bază în diagnosticul miocarditelor,
cavităţilor cardiace, încărcarea tardivă a miocardului, modi- dar acurateţea metodei în cadrul diferenţierii subgrupurilor
ficările pericardice, în condiţiile cunoaşterii istoricului clinic. clinice/etiopatogenice este neclară:
- secvenţe: morfologice, dinamice/ motilitate globală şi
segmentară, încărcare dinamică cu Gd, încărcare tardivă;
Bibliografie - evaluare funcţională: miocardită severă: disfuncţie

globală VS; .
1. Claussen CD, lVJiller S, Fenchel M et al.Coeur. l!essentiel di!
l'imagerie medicale. Flammarion 2009, 111-113 -- pericardită lichidiană - inconstantă, dar prezenţa sa
2. Edward TH l!t al. Cardiovascular complication o{cancer thera- susţine diagnosticul;
py: diagnosis, pathogenesis and management. Circulation 2004. Semiologie RM:
109:3122-3131 prelungirea timpului T2 în miocitele afectate - aspect
hiperintens T2 miocardic - edem heterogen miocardic global
/ arii de edem regional;
151.II. Aspecte IRM în miocardite - hiperemic miocardică: secvenţă de încărcare dinamică
miocardică cu Gd - vasodilataţie regională - atenţie la fazele
Răzvan Al. Capşa vasculare precoce;
- necroză şi fibroză miocardică - încărcare miocardică
Epidemiologie: tardivă - diferite modele de încărcare miocardică: focal,
- incidenţă: global dificil de estimat: până la 12% din subepicardic, septal;

adulţii tineri cu moarte subită: valoarea diagnostică maximă: utilizarea tuturor mar-
- frecvent implicată în alte tipuri de afectări miocardice: kerilor de caracterizare tisulară: T2, încărcare dinamică,
displaziearitomogenă ventriculară dreaptă (DAVD) / cardi- încărcare tardivă;
omiopatii diverse; Standardizare criterii diagnostice RM: Lake Louise

Morfopatologie: Consensus Criteria;
- miocardita = infiltrat inflamator al ţesutului miocardic Recomandări de examinare: RM- metoda diagnostică
de diferite cauze; de elecţie

- afectare miocitară fără caracter tipic ischemic; Diagnostic diferenţial:
- etiologie: virusuri (mai ales Coksackie), reacţii alergice - ischemia miocardică: model similar al disfuncţiilor de
(inclusiv mediate imun postviralc), agenţi farmacologici, boli contractilitate regională / globală, dar încărcarea dinamică
sistemice (vasculite), rejet transplant; modificată în arii miocardice tipice/ lipsa încărcării tardive;
- infiltrat celular inflamator, edem, necroză, modificări - i,?farctul miocardic: anomalii tipice de motilitate regi-
fibrotice tardiv (de tip cicatricial); onală, lipsa încărcării dinamice în arii miocardice tipice (de
- biopsiaendomiocardică - necesară pentru clasificare şi obicei subendocardic / transmural), încărcare tardivă tipică
diagnostic pozitiv; modelului necrotic miocardic localizat;
Simptome/ semne: prezentare clinică extrem de diversă: - infiltraţie miocardică în dţferite afecţiuni I boli me-
miocardită acută - disfuncţie ventriculară importantă/ mio- tabolice (amiloidoză, sarcoidoză, hemocromatoză, fibroză
cardită cronică - disfuncţie redusă sau absentă; endomiocardică, diverse tezaurismo:::e): diagnostic difercntial
Imagistică: dificil, bazat în principal pe modelul de încărcare miocardică

Caracteristici generale: dinamică şi pe aspectul încărcării tardive (exemplu: prezenţa
- nu există semn imagistic patognomonic pentru mio- de cicatrici miocardice extensive în sarcoidoză). Important:
cardită; contextul clinico-biologic şi anamnestic / lipsa sindromului
- diagnostic: integrat - anamneză, examen clinic, probe inflamator manifest / modele de disfuncţie restrictivă mai
biologice, evaluare imagistică, EKG, biomarkeri (CK, CK- puţin întâlnite în miocardită.
MB, troponină), biopsie; Lista de verificare: leziuni inflamatorii miocardice /

Ecocardiografie: pentru evaluarea altor anomalii cardi- pericardice; funcţia cardiacă; pericardită lichidiană; semne
ace asociate; de insuficienţă cradiacă.
secvenţe:morfologice, dinamice / motilitate globală şi

Bibliografie segmentară, încărcare dinamică cu Gd, încărcare tardivă;
1. Friedrich MJ et al. Cardiovascular Magnetic Resonance în Myo- - evaluare a motilităţii globale/segmentare: CMPD pre-
carditis: A JA CC White Paper: Journal ofthe American College of coce/ subclinică: detecţia anomaliilor motilităţii tipice pentru
Cardiology, 2009; 53: 1475-87 disfuncţia diastolică.
2. Bogaert J în Bogaert Jet al: Myocardial Diseases în Magnetic Re- - creşterea gradului de rigiditate a VS. Eliminarea efici-
sonance of the Heart and Great Vessels, Springer ed, 2000: 59-66 entă prin IRM a etiologiei pericardice ca răspunzătoare de
3. Abdel-Aty H et al. Diagnostic performance of cardiovascular creşterea presiunii telediastolice VS;
magnetic resonance în patients with suspected acute myocar- - măsurarea grosimii miocardice, inclusiv septale şi
ditis: comparison of different approaches. J Am Coli Cardio!
evaluarea masei miocardice;
2005;45: 1815-22
- evaluarea anomaliilor eventuale de încărcare miocar-
dică dinamică cu Gd;
- studiul încărcării tardive - evaluarea cantităţii şi distri-
151.111.1. Diagnosticul radio-imagistic buţiei fibrozei miocardice din CMPD
al bolilor cardiace asociate cu diabetul - Semiologie RM: secvenţele morfologice native 2D - va-
zaharat loare limitată; de bază: secvenţele cinetice - măsurare masă
miocardică, evaluarea aspectului disfuncţiei diastolice, a HVS
Răzvan Al. Capşa . şi eventual a disfuncţiei tardive sistolice;
- secvenţă de încărcare dinamică miocardică cu Gd aspect
Epidemiologie: heterogen inconstant al încărcării miocardice dinamice;
- creşterea morbidităţii şi mortalităţii cardio-vasculare la - încărcare miocardică tardivă - anormală în funcţie de
pacienţii cu diabet zaharat (DZ) apare pe seama insuficienţei prezenţa şi importanţa fibrozei miocardice;
cardiace (IC), hipertensiunii arteriale (HTA) şi a bolii coro- Recomandări de examinare: RM-metoda diagnostică
nariene ischemice (BCI); de elecţie
- pacienţii cu DZ au un risc crescut de boli cardio-vascu- Diagnostic diferenţial:
lare şi prin creşterea incidenţei dislipidemiei şi modificărilor - insuficienţa cardiacă hipodiastolică de alte etiologii
trombotice extensive; miocardice: diferentiere dificila, frecvent imposibila doar pe
- între 30% şi 50% dintre pacienţii cu DZ fără boală cardia- criterii imagistice - esenţiale datele de istoric - diagnosticul
că manifestă clinic prezintă disfuncţie ventriculară stângă (VS); deDZ;
Morfopatologie: modificările miocardice cele mai frec- insuficienţa cardiacă hipodiastolică din pericardita
vente: fibroza miocardică şi hipertrofia ventriculară stângă constrictivă: vizualizarea anomaliilor pericardice asociate.
(HVS); Util în completare: CT pentru evaluarea calcificărilor peri-
Simptome / semne: cardice;
- cea mai precoce şi mai frecventă modificare la pacienţii - ischemia miocardică: disfuncţii de contractilitate regi-
cu cardiomiopatie diabetică (CMPD) este reprezentată de onală / globală, dar încărcarea dinamică este modificată în
insuficienţa cardiacă hipodiastolică; arii miocardice tipice / lipsa încărcării tardive;
- insuficienţa cardiacă sistolică este tardivă şi inconstantă - infarctul miocardic: anomalii tipice de motilitate regi-
înCMPD; onală, încărcare tardivă tipică modelului necrotic miocardic
Imagistică: localizat;
Caracteristici generale: deşi nu există un test tipic pentru infiltraţie miocardică în diferite afecţiuni I boli me-
diagnosticul CMPD, se utilizează evaluare prin ecocardio- tabolice (amiloidoză, sarcoidoză, hemocromatoză, fibroză
grafie şi IRM; endomiocardică, diverse tezaurismoze): diferentiere dificila,
Ecocardiografie: metodă de detecţie primară şi urmă bazata pe modelul de încărcare miocardică dinamică şi pe
rire a CMPD: evaluarea HVS şi a masei cardiace (crescute aspectul încărcării tardive;
în CMPD), precum şi a disfuncţiei diastolice şi eventual Lista de verificare:
sistolice; - modificările morfo- funcţionale cardiace în particular
RM: ale VS; excluderea patologiei pericardice
metoda imagistică superioară ecografiei în diagnosticul
CMPD:
_______________________________________________.,i.__
cordul11i vaselur sw1guine
Bibliografie - în cazul modelului de încărcare tardivă focală sub-

1. Hill 1vIF Diabetic Cardiomyopathy: Cardiac Chang,\1. Pathophy- endocardică - valoare IRM în evaluarea viabilităţii miocar-
siological Afechanisms. Biologic lvfarkers, and the Availah/e Thera- dice înainte de revascularizare în CMPU - eventual poate
peutic Armamentarium, Cardiomyopathies - From Basic Research înlocui coronarografia standard, în condiţiile impmiantelor
toClinical Management, Veselka J (Ed.). InTech, 2012 complicaţii legate de revascularizarea miocardică la pacienţii
2. Bertoni AG et al: Diabetic Cardiomyopathy and Suhclinical
cu disfuncţie renală (bypass - CABG şi percutană - PTCA);
Cardiovascular Disease, Diabetes Care 2006;29:588-594
- valoare a IRM în indicarea revascularizării miocardice
3. Loganathan R et al: Characterization ofAlterations fn Diabetic
Myocardial Tissue Using High Resolution MRI: The Internayional iterative doar în condiţii de maximă necesitate;
Journal of"Cardiovascular Imaging: 2006:22( 1):81-90. ~ pentru modelul de încărcare tardivă difi1zâ - situaţie
particulară reprezentată de HVS mai importantă, dar fără
disfuncţie sistolică semnificativă; model separat faţă de
cardiomiopatia hipertensivă - aparent risc crescut de moarte
151.111.2. Diagnosticul radio-imagistic al subită prin aritmii maligne;
bolilor cardiace asociate cu bolile renale Semiologie RM:
Răzvan Al. Capşa
- secvenţele morfologice native 2D - valoare limitată;
secvenţe cinetice - măsurare cinetică ventriculară globală şi
segmentară, precum şi evaluarea gradului HVS;
Epidemiologie: pacienţii cu boală renală cronică (BRC) ~ secvenţă de încărcare dinamică miocardică cu Gd - as-
în stadiu final au o mortalitate de cca, 50% prin patologie pecte sugerând infiltraţie miocardică corespunzătoare încăr
cardio-vasculară; Mortalitatea de orice cauză şi prin pato- cării fibrotice; încărcare miocardică tardivă - două modele
logie cardio-vasculară asociată: de cca 100 de ori mai mare separate (vezi mai sus) - valoare diagnostică, evolutivă şi
la pacienţii cu BCR terminală decât populaţia generală; La prognostică - adresare terapeutică diferită;
instalarea HVS şi a insuficienţei cardiace congestive (ICC): Recomandări de examinare: RM
supravieţuire la 3 ani de doar cca. 17%; Diagnostic diferenţial:
Morfopatologie / fiziopatologie: hipertrofie miocitară ~ cardiomiopatia hipertensivă: elemente intricate, de
severă / dezorganizare miocitară, fibroză miocardică; su- bază elementele de hipertrofie miocardică şi modificările
praîncărcare volumică şi presională, malnutriţie, anemie, ischemice asociate;
acumulare directă de toxine uremice, hipercatecolaminemie, ~ cardiomiopatia diabetică: disfuncţia diastolică izolată
hiperparatiroidism; principala cauză a ICC la pacienţii cu mai frecventă şi cea sistolică tardivă. Antecedentele specifice;
BRC stadiul terminal: HVS secundară HTA; biopsia endomi- insuficienţa cardiacă ischemicii: domină anomaliile de
ocardică: singura metodă de caracterizare structurală cardiacă; contractilitate regionale, anomaliile de încărcare dinamică şi
Simptome / semne: tulburări de ritm, fenomene de lipsa încărcării tardive (fără infarct miocardic asociat);
insuficienţă cardiacă, sincope, angor i4iltraţie miocardică în diferite afecţiuni I boli me-
Imagistică: tabolice (amiloidoză, sarcoidoză, hemocromatoză, fibroză
Caracteristici generale: endomiocardică, diverse tezaurismoze ):diferentiere dificila,
nu există un „gold standard" de evaluare a cardiomio- bazata pe modelul de încărcare miocardică dinamică şi pe
patiei uremice (CMPU); Evaluarea morfologiei şi a funcţiei aspectul încărcării tardive;
cardiace în BRC: prin ecografie şi IRM; Lista de verificare: modificările morfo-funcţionale car-
~ boală coronariană asociată: evaluare prin angioCT diace, afectarea pericardică, leziunile coronariene.
coronarian sau coronarografică standard;
Ecocardiografie: rapo1t E/A, timp de decelerare/umplere
VS, raport Em/Am (Doppler tisular) - variaţii importante la Bibliografie
pacienţii dializaţi utilizare dificil reproductibilă;
1. Aoki Jet al. Detection of pattern of myocardial fibrosis by
RM: contrast-enhanced MRI: is redefinition o/uremic cardiomyopathy
- metoda imagistică superioară ecografiei în diagnosticul necessaryfor management ofpatients?: Kidney Inlernationa l (2006)
CMPU; secvenţe: morfologice, dinamice/ motilitate globală 69, 1711-1712
şi segmentară, încărcare dinamică cu Gd, încărcare tardivă; 2. Benedetto f~I et al: Cardiomiopathy fn Chmnic Kidnei• Disease
~ tipic pentru CMPU: două modele de încărcare miocar- and End-Stage Renal Disease în Berbari AE (Ed.): Cardiorenal
dică tardivă:
Syndrome. Springei- (2010): 175-188
152. Diagnosticul radioimagistic (CT şi Tumori maligne primitive:

- Sarcomul: 33% angiosarcom. De obicei la bărbaţi 20-
IRM) în masele cardiace 50 ani. Frecvent localizare cord drept ± pericard - deficit de
Răzvan Al. Capşa umplere, constricţie pericardică. Metastaze în plămân, ficat,
limfoganglioni. În asociere cu SIDA- formă de sarcom Kapo-
Generalitati: Patologie relativ rară, morbiditate semnifi- si. Alte sarcoame mai rare: rabdomiosarcom, fibrosarcom.
cativă, chiar în cazul tumorilor benigne. Tumorile secundare: - Histiocitomulfibros malign - tumora sesilăAS. În cca.
de 20-40 ori mai frecvente ca cele primare, iar cele maligne 2/3 din cazuri - multiple. CT - similare miocardului, IRM
primtive sunt rare, cca. 1/3 din tumorile cardiace primitive; - uşor heterogene, izoTl, discret hiperT2, priză contrast;
- IRM - analiza tisulară superioară oricăror alte modalităţi diagnostic diferenţial cu mixomul (pediculat, mobil);
diagnostice (rezoluţie superioară în contrast) + modificări Tumori cardiace secundare:
funcţionale şi hemodinamice asociate. Utilizare secvenţe SE, - cele mai frecvente origini: carcinomul bronşic, mamar,
cine, administrare contrast. Rol IRM: confirmare/excludere melanomul malign, limfomul, leucemia.
masă detectată RX sau echo; evaluarea structurii, localizării, Tipuri de diseminare: 1. contiguitate din plămân/medias
mobilităţii şi raporturilor cu ţesuturile adiacente; evaluarea tin; 2. extensie venoasă prin VCI din tumorile abdominale; 3.
vascularizaţiei masei; metastaze sistemice miocardice, pericardice, cavităţi cardiace;
- CT - rol limitat, frecvent descoperire întâmplătoare diagnostic diferenţial cu trombul ventricular: CT - dificil,
în cadrul explorărilor toracice. Util în analiza calcificărilor IRM - secvenţe cine (tromb - hiposemnal), injectare contrast
tumorale (rol limitat al IRM) şi în analiza simultană a mo- (tromb - negadofil);
dificărilor mediastinale (extensie tumorală / adenom egalii / Mase cardiace netumorale:
invazie vasculară); - Trombii intracardiaci: cea mai frecventă masă intra-
Imagistică: cardiacă; diagnostic diferenţial cu artefactele de flux. Fără
Tumori benigne: priză de contrast.
- Mixomul: cca. 50% din tumorile cardiace primare, - Vegetaţiile valvulare, endocardita/abcese perivalvulare:
localizare de obicei atrială stângă (AS), (sept interatrial), semnal IRM tipic, CT - vizualizare inconstantă. Mici - mai
mai frecvente la femei. Frecvent embolii sistemice în să bine vizibile echo;
nătate aparentă. Pot genera stenoză mitrală. Sferic, polilo- - Chistul hidatic: localizare rară cardiacă. Aritmie, moarte
bat, frecvent pediculat, flotant, uneori incluziuni calcare/ subită. CT - calcificări. T2 - semnal pur fluid, Tl-semnal
hemosiderinice. Încărcare cu contrast (iod/Gd) - diagnostic variabil. Fără priză de contrast.
diferenţial cu tromb;
Fibromul: mai frecvent la copii. Frecvent aritmogene
- cauză de moarte subită. CT: izodense cu miocardul, IRM: Bibliografie
izo T 1, discret hipo T2 faţă de miocard, slab iodofile/gadofile, I. Didier D, Ratib O. Cardiac Masses. ln: Didier D et al. Dynamic
frecvent includ calcificări; diagnostic diferenţial cu rabdomio- Cardiovascular MRJ, Thieme, Stuttgart, 2003
mul (acesta din urmă mai probabil în caz de multiplicitate 2. Wintersperger B. Imaging of Cardiac and Paracardiac Masses
sau scleroză tuberoasă) and Pseudotumors. In: Schoepf UJ. CT ofthe Heart. Principles and
- Lipomul: rar; intramiocardic sau atrial (mai frecvent atriu Applications, HumanaPress, NJ 2005
drept). Pot fi aritmogene; diagnostic diferenţial cu infiltraţia 3. Bogaert J. Cardiac Masses. In: Bogaert Jet al. Magnetic Reso-
nance ofthe Heart and Great Vessels, Springer, Berlin, 2000
lipomatoasă de sept interatrial şi cu displazia aritmogenă
de VD. CT - masă cu densitate lipomatoasă, IRM - hiper-
semnal TlSE, hiposernnal TlFatSat. Fără priză de contrast;
- Rabdomiomul: cele mai frecvente tumori cardiace la
copil; asociere semnificativă cu scleroza tuberoasă (multiple).
Pot genera insuficienţă ventriculară sau aritmii. De obicei
involuează spontan. Localizare intramurală ventriculară,
imprecis delimitate faţă de miocard. Densitate/semnal simi-
lare miocardului, dar cu priză intensă de contrast; diagnostic
diferenţial cardiomiopatii hipertrofice, fibroelastoză endocar-
dică, alte tumori benigne;
---------------------------------------------------•"'-
cordului şi vaselor sanguine 541
153. Diagnosticul radio-imagistic în - Chistul pericardic: opacitate rotund-ovalară, contur

net, regulat, unghi cardiofrenic drept, (70%), stâng (20%),
patologia congenitală şi dobândită a mediastinal superior (5%), mediastin posterior (5%).
pericardului - Diverticul pericardic: opacitate ovalară, cu dimen-
Ioana G. Lupescu, Anca Filip Flintoacă siuni variabile, în funcţie de cantitatea de fluid pericardic
(comunicare directă cu spaţiul pericardic), localizare unghi
cardio-frenic.
I. Patologia congenitală CT: absenţa totală a pericardului sau întreruperea brus-
că; chist/diverticul: leziune chistică, conţinut fluid (densităţi
II. Patologia dobândită
similare cu apa), omogen, fără septuri, perete fin, iodofil.
1. Pericardita acută
RM: absenţa completă a pericardului - deplasarea spre
2. Pericardita constrictivă
stânga şi posterior a cordului, trunchi AP bombat; hernie-
3. Pericardita neoplazică rea plămânului între marginea inferioară stângă a inimii şi
hemidiafragmul stâng, respectiv între trunchiul AP şi aorta;
hemierea miocardului prin defectul pericardic: pliu/incizură;
153.1. Patologia congenitală
în 10% cazuri dificil este de individualizat datorită absenţei
Anca Filip Flintoacă grăsimii epicardice; chist/diverticul: leziune rotund-ovală,
conţinut fluid (semnal similar cu cel al apei), omogen, contur
Clasificare: net trasat.
- Absenţa totală /parţială pericardică - defect al pericar- Eco: absenţa parţială/totală pericardică: deplasare late-
dului parietal stâng (70%), drept (17%), bilateral 13%; rală a apexului; inimă cu formă de lacrimă, cu atrii alungite şi
- Chist pericardic - fără comunicare cu spaţiul pericardic; ventriculi dilataţi: miscări paradoxale septale; chist/diverticul
- Diverticul pericardic - hemiere prin defect al pericai·- pericardic: leziune rotund-ovulară, de obicei uniloculată,
dului parietal, comunicare cu spaţiul pericardic. hipoecogenă, frecvent lângă AD; comunicare cu spaţiul
Epidemiologie: 1/7.000-13.000; B:F = 3:1; prevalenţă pericardic (modificarea dimensiunii la schimbarea poziţiei
subestimată, datorită absenţei simptomatologiei în mare parte pacienh1lui) = diverticul
din cazuri; 30% asociere cu alte anomalii congenitale: tetra- Recomandări de examinare: eco, RM
logia Fallot, DSA, chist bronhogenic, hernia diafragmatică, Diagnostic diferenţial:
bicuspidia aortică, sechestraţie. - Absenţa parţialâltotală pericardică: defect septal atri-
Morfopatologie: fuziune incompletă la unul/ambele ca- al, cardiomiopatie VD, BCC cu regurgitaţie tricuspidiană
pete ale membranei pleuro-pericardice; 2 teorii: prima - atrofie asociată.
prematură a ductului stâng Cuvier, cu reducerea fluxului - Chist/diverticul pericardic: chist neurenteric, her-
sanguin către membrana pleuro-pericardică; a doua - corelaţie nia Morgagni, pseudochist pancreatic, tumori chistice,
între expansiunea cardiacă şi dezvoltarea pericardului. epanşamente pleurale închistate.
Simptome / semne: asimptomatice cel mai frecvent; ta- Lista de verificare: topografia cordului ( atenţie la
hicardie, palpitaţii, discomfort în decubit lateral stâng, dureri levorotaţia excesivă); contur cardiac modificat: identaţie la
toracice, sincopă; rar hemiere şi strangularea unei porţiuni nivelul regiunii afectate; poziţionarea pacientului în DLS
a cordului prin defectul partial pericardic, cu ischemie mio- utilă.
cardică acută, posibil moarte; rar semne asociate compresiei
structurilor învecinate
Imagistică - metode: Rgr torace, eco, CT, RM
Bibliografie
Rgr:
Absenţa parţială/totală pericardică: rotaţia inimii spre
1. Lombardi Metal. MRI ofthe heartandvessels, Springer, Berlin.
2004
partea stângă, marginea dreaptă a cordului proiectată pe linia
2. Cuccuini Metal. Congenital defects ofpericardium: case reports
mediană; bombarea arcului mediastinal generat de trunchiul
and review of the literature - JJAE 2013; 118(1):136-150
arterial pulmonar şi butonul aortic; parenchim pulmonar 3. Afushabbar AS et al. Magnetic Resonance Jmaging o/Congenital
interpus între aortă şi trunchiul AP. cu adâncirea spaţiului Heart Disease, Springer, Berlin, 2012
aorto-pulmonar= semnul „Snoopy"; marginea stângă cardi- 4. Dahnert W Radiolog;.' Revie.v Manual, lippincott Williams &
acă aplatizată şi alungită. Wilkins, Philadelphia, 2011
542 Radiologie
153.11. Patologia dobândită Lista de verificare: grosimea pericardului, existenţa flu-

idului intrapericardic, priza de contrast la nivelul foiţelor pe-
ricardice, alterarea funcţiei cardiace, alte leziuni asociate.
153.11.1. Pericardita acută
Ioana G. lupescu
Bibliografie
Morfopatologie: 1. Wang ZJ, Reddy GP, Gotway MB, et aL CT and MR Imaging of
- reprezintă inflamaţia acută a pericardului, evoluând cu Pericardial Disease. RadioGraphics 2003; 23: S167-S180
exudat bogat în fibrină (pericardita sica) sau cu exudat abun- 2. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeu1: L'essentiel de
dent (pericardită lichidiană - lichid serofibrinos, hemoragic, l'imagerie medicale, Med. Sci. Ffammarion, Paris, 2009
purulent, chiliform). Cauze variate: infecţioase (bacterii, 3. Walker CM, Sa/dafia DA, Gladish GW, et al. Cardiac Complica-
paraziţi, virusuri, fungi), TBC, HIV, inflamatorii (artrită
tions of Oncologic Therapy RadioGraphics 2013; 33: 1801-1815
reumatoidă, sclerodermie, RAA) autoimune, metabolice
(uremică - IR, hipotiroidism, colesterolică, cardiovasculare
(infarct miocardic, sindrom Dessler, disecţia Ao, CM Takot- 153.11.2. Pericardita constrictivă
subo) toxice / medicamentoase (procainamide, hidralazină,
Ioana G. Lupescu
metisergid, fenitoin, anticoagulante), neoplazice, traumatice/
postpericardiotomie, postiradiere, idiopatice.
îngroşarea pericadului cu exudat fibros şi prezenţa de Epidemiologie: idiopatică (33% ); după pericardite
fluid intrapericardic (pericardită exudativă); o atingere con- infecţioase (19%), postraumatice I postchirurgie cardiacă
comitentă a miocardului se poate produce (perimiocardită); (18%), postiradierc (13%), metabolice (uremie), inflamatorii
poate evolua în timp prin modificări fibrotice şi calcificări (boli reumatismale).
spre o pericardită constrictivă cu fenomene constrictive Morfopatologie: îngroşarea pericardului (în mod normal
asupra cordului. grosime mai mică de 2,5 mm) cu fibroză, calcificări (mai
Simptome / semne: febră, tuse, durere toracică retros- marcate postTBC) şi aderenţe între pericardul parietal şi cel
ternală care se ameliorează în poziţie aşezată şi înclinată visceral; secundar se produce restricţia umplerii cavităţilor
spre anterior; frecătură pericardică, anomalii EKG la 90% cardiace în diastolă, cu semne de insuficienţă cardiacă dreap-
din pacienţi. tă; o pericardită constrictivă fără îngroşare pericardică există
Imagistică - metode: în 20% din cazurile autopsiate, ceea ce impune întodeauna in-
- ecocardiografie, RM, Rgr torace, CT terpretarea imagistică în context clinico-biologic şi funcţional.
Caracteristici generale: fluid intrapericardiac evidenţiat Simptome/ semne: insuficienţă cardiacă dreaptă, dispnee,
prin multiple modalităţi imagistice. edeme, revărsat pleural, ascită, hepatosplenomegalie (HSM).
Rgr/CT: semne de pericardită lichidiană: cord în carafă Imagistică - metode: Rgr torace, CT, ecocardiografie, RM
(Rgr), îngroşarea pericardului şi acumulare fluidă inclusă Caracteristici generale: depind de nivelul presiunii în
(CT); infiltrate pulmonare (CT, Rgr); epanşament pleural. atriul stâng;
Eco: revărsat pericardic; tulburări funcţionale diastolice Rgr: aspect normal; lărgirea AS, linii Kerley B; calcificări
secundare constricţiei pericardice, tamponadă cardiacă. pericardice;
RM: date complete legate de morfologia pericardului CT: îngroşarea pericardului, calcificări; dilataţie de vene
(îngroşarea pericardului, fluid intrapericardic, priză de con- hepatice, VCS şi VCI, HSM, ascită.
trast la nivelul pereţilor în caz de inflamaţie acută), tamponadă Eco, eco Doppler/ eco transesofagian: tulburări funcţi
cardiacă onale diastolice inclusiv mi~cări paradoxale septale, aspect
Recomandari de examinare: ecografie, RM lărgit al venelor hepatice şi venelor cave; îngroşarea pericar-
Diagnostic diferenţial dului, aderenţe pericardice; porţiunile laterale ale pericardului
Cauze cardiace: sindrom coronarian acut, infarct de sunt greu explorabile.
miocard, miocardită; RM: modificări similare cu cele din eco (îngroşarea
Cauze extracardiace: disecţie de Ao, embolie pulmo- pericardului peste 3,5 mm), dar cu vizualizarea superioară a
nară, traumatism toracic; întregului pericard, modificările de dinamică ale cavităţilor
~ Leziuni cronice: pericardită constrictivă, cardiomiopatie cardiace şi septale (cine-RM), semne de tamponadă cardiacă,
restrictivă. analiza concomitentă a mediastinului.
___________________________________________ /,_
„I
Capitolul 6. Radiologia cordului şi vaselor sanguine
Recomandări de examinare: RM -metoda diagnostică a pericardului, semne de tamponadă cardiacă în cazuri

de elecţie; CT pentru informaţii pur morfologice (îngroşare/ extreme.
calcificări pericardice). CT/RM: îngroşarea uneori asimetrică, inegală a perica-
Diagnostic diferenţial dului (de tip nodular), revărsat fluid intrapericardic (hemo-
- Alte cauze de insuficienţă cardiacă dreaptă: hipertensi- pericard), masă tumorală (aspecte semiologice particulare
une pulmonară şi cord pulmonar cronic, insuficienţă cardiacă funcţie de tipul histopatologic al tumorii şi de antecedente),
stângă descompensată, afecţiuni hepatice. semne de tamponadă cardiacă.
- Cardiomiopatii: CM restrictivă, CM hipertrofică, CM Recomandări de examinare: eco - examen de primă
secundare cu restricţie miocardică. intenţie; CT: bilanţ oncologic; RM - examen de elecţie ca-
Lista de verificare: anomaliile pericardului, parametrii racterizarea maselor pericardice.
funcţionali ai cordului, tulburarea funcţiei diastolice, semne Biopsie pericard: este necesară pentru diagnosticul histo-
de insuficienţă cardiacă dreaptă (stază în VCS, VCI, venele patologic, în vederea aplicării unui tratament corespunzător.
hepatice, hepatomegalie, ascită). Diagnostic diferenţial: alte cauze de pericardită acută/
constrictivă
Lista de verificare: aspectul pericardului (îngroşare de
Bibliografie tip nodular, epanşament fluid, masă tumorală), semne de
1. Wang ZJ, Reddy GP, Gotway MB, et al. CTand MR Imaging of
gravitate (tamponadă cardiacă), aspectul mediastinului şi al
Pericardial Disease. RadioGraphics 2003; 23: S167-S180 parenchimului pulmonar, leziuni asociate.
Bibliografie
1. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
153.11.3. Pericardita neoplazică Top 100 diagnoses. Amirsys, Salt Lake City, 2002
2. Restrepo CS, Vargas D, Ocazionez D, et al. Primary Pericardial
Ioana G. Lupescu Tumors RadioGraphics 2013;33:1613-1630
3. Lamba G, Frishman WH. Cardiacandpericardial tumors. Cardio!
Rev 2012;20(5):237-252
Morfopatologie: clasificare:
Tumori primare pericardice - sunt rare;
- maligne: angiosarcom, liposarcom mezoteliom;
- benigne: lipom, teratom, fibrom, hemangiom, chist 154. Diagnosticul radioimagistic în pato-
Tumori metastatice: sunt mai frecvente decât tumorile logia arterelor coronare: coronarografia
primare pericardice, incidenţa în studiile de autopsie fiind
de I 0-12 %; apar în:
CT, caracteristicile IRM în bolile coro-
melanom (60% implicare pericardică); nariene (sindroamele coronariene acute,
- limfoame (BH, LNH); post-infarct miocardic, anevrismele ven-
- leucemii, mieloame;
- neoplasme de sân şi bronhopulmonare. triculare, miocard hibernant/siderat)
Simptome / semne: variate - asimptomatice în stadiile Simona Manole
incipiente, durere toracică de tip pleuritic; dispnee, edeme;
semne de tamponadă cardiacă.
Imagistică - metode: Rgr torace, ecocardiografie, CT, RM
I. Bolile coronariene
Caracteristici generale: depind de tipul histopatolo- 1. Ateromatoza coronariana calcificată
gic al tumorii; masă care înglobează şi încastrează cordul; 2. Sindromul coronarian acut. Infarctul miocar-
epanşament pericardic. dic (IM)
Rgr: aspect de cord în carafă în revărsatele fluide peri- 3. Miocardul siderat şi miocardul hibernant;
cardice în cantitate mare; opacitate de „ţesut moale" care viabilitatea miocardică
înconjoară cordul. 4. Sindromul de balonizare apicală
Eco: revărsat fluid intrapericardic în cantitate variabilă,
cu refacere rapidă şi aspect trenant, îngroşare asimetrică II. Complicaţiile infarctului miocardic
544
154.1. Bolile coronariene Diagnostic diferenţial:

- Calcifierile valvulare: mai frecvent mitrale şi aortice,
grosiere, nodulare.
154.1.1. Ateromatoza coronariană - Calcifieri pericardice: difuze, extinse, localizare pe-
calcificată ricardică mai des în raport cu cavităţile drepte şi şanţurile
atrio-vcntriculare.
Simona Manole - Calcifieri miocardice: preponderent apexul VS - sechele
de infarct miocardic.
Epidemiologie: M > 45, F > 55, M > F; printre cauzele Prognostic: calcifierile ateromatoase coronariene sunt
cele mai frecvente de deces în ţările dezvoltate; prezenţa markeri de boală coronariană ateromatoasă; nu regresează.
calcifierilor coronare este marker al aterosclerozei; există o Tratament: niciodată regresie; stabilizare cu tratament
relaţie directă între calcifierile coronare şi stenozele acestora agresiv; revascularizare percutană sau chirurgicală prin by
şi infarctul miocardic. Asociere cu ATS sistemică, IM, AVC, pass aorto-coronarian.
boli renale, ACOMI.
Patogenie: depunere de lipide > plachete > fibrină >
resturi celulalre > calciu, în asociere cu anomalii degenera- Bibliografie
tive distrofice ale pereţilor arteriali şi / sau anumite condiţii I. Gurney .JW et al. Diagnostic Imaging - Chest. I-st ed. Amirsys,
hemodinamice. Factori: genetici, diabet, HTA, hipercolestc- Salt Lake City, 2007
rolemie, obezitate şi sedentarism, tabagism; localizare: orice 2. Higgins Ch. B, de Roos A. MRI and CT ofthe cardiovascular Sys-
arteră coronară, în special în segmentul proxima!. tem - 3rd Ed- Lippincott Williams & Wilkins,Philedelphia, 2013
Simptome / semne: frecvent: angină, dispnee; uneori 3. Miller S. Cardiac Imaging: The Requisites. 2-nd Ed., Elsevier
asimptomatică. Mosby. St. Louis, 2005
Imagistică - metode: Rgr, CT, coronarografie
Radiografie toracică: opacităţi de intensitate osoasă,
lineare, paralele - cu aspect de „linii de tramvai", uneori 154.1.2. Sindromul coronarian acut.
arcuate; mărimea lor este proporţională cu gradul stenozei. Infarctul miocardic (IM)
MDCT coronarian cu gating EKG: hiperdensitate calcară
(> 130UH) la nivelul peretelui arterial coronarian, de dimen- Simona Manole
siuni mici, l-5mm (diametrul coronarelor< 5mm); MDCT
nativ detectează plăcile calcare - scor calcic (Agatston), are Definiţie: durere de alură anginoasă de novo sau cu agra-
bună valoare predictivă negativă şi a riscului evenimentelor vare recentă, la un pacient cu sau rară antecedente coronariene
ischemice miocardice; MDCT cu injectare de contrast şi EKG (angor instabil şi infarct miocardic).
gating - cuantifică gradul stenozelor coronariene, evidenţiază Epidemiologie: > 100.000 pacienţi/an.
şi plăcile moi, absenţa calcifierilor nu exclude prezenţa Patogenie: scădere brutală a fluxului sanguin coronari-
plăcilor moi sau prezenţa unei ischemii miocardice; oferă an, cel mai adesea prin ruptura sau eroziunea unei plăci de
reconstrucţii MPR în diverse planuri şi reconstrucţii 3D; este aterom. Emboli coronarieni, disecţie aortică cu extensie pe
limitat în evaluarea stenozelor intra stent; este util în evaluarea arterele coronare, anomalii de origine şi traiect ale arterelor
postoperatorie a by-pass-urilor aorto-coronariene. coronare, arterite: Takayasu, sifilitică, spasm± toxice, trom-
Coronarografia: evidenţiază stenozele - semne indirecte boză pe tulburări de hemostază.
ale plăcilor .de aterom; nu vizualizează plăcile de aterom. Simptome/ semne. Angină, creşterea markerilor cardiaci,
Apreciază: numărul trunchiurilor lezate, severitatea leziunilor EKG tipic.
(50, 75, 90, 100%), tipul leziunilor (concentrice, excentrice, Imagistică - metode: CT, IRM, ecocardiografie.
lungi), diametrul arterial, patul vascular în aval, starea aortei Semne de infarct:
şi arterelor subclaviculare. Acut: teritoriu cu hipoperfuzie subendocardică sau
Recomandări de examinare: transmurală sistematizată într-un teritoriu vascular (CT şi
- coronarografia este metoda de elecţie în evaluarea IRM primul pasaj); arii de hipersemnal T2, STIR evocând
stenozelor; edem, subendocardic sau transmural, hipo/ dis/ achinezii
MDCT coronarian este metoda de elecţie pentru eva- parietale, scăderea FE VS (< 60%) (eco, MDCT, IRM)
luarea calcifierilor ateromatoase. cardiac;
cordului vaselor
Sechelar: diminuarea grosimii miocardului < 7mm - Influenţează decizia terapeutică; evaluează viabilitatea
(cco, CT, IRM), arii de degenerare grasoasă (CT, IRM), miocardului afectat.
calcifieri intramiocardice (CT++), deformarea VS (dilatare - Serveşte în urmărire terapeutică.
VS, anevrism VS, pseudoanevrism VS), hipo-/ dis-/ achinezii Dacă coronarografia relevă artere coronare normale:
parietale, scăderea FE VS (<60%) (eco, MDCT, IRM cardiac). MDCTcoronarian. Valoare predictivă negativă 1idicată
- No-reflow - prognostic nefavorabil: hipoperfuzie sub- scor calcic; precizează dg diferenţial cu disecţia aortică, TEP,
endocardică tardivă (IRM, MDCT). pneumotoracelc, anomalii congenitale.
Complicaţiile infarctului miocardic: anevrism ven- IRM cardiac: aceleaşi explicaţii ca la paragraful „fără
tricular, pseudoanevrism, tromb intracavitar, pericardită, supradenivclare S-T".
ruptură parietală sau septală, insuficienţă mitrală (extensie a Recomandări de examinare: Ecocardiografia - de primă
infarctului la nivelul pilierului mitralei). intenţie. Coronarografie = ,,gold standard" în diagnosticul
Ecocardiografia. Examinare de primă intenţie, evaluea- stenozelor coronariene, ++ intra stent. MDCT coronarian
ză: cavităţile, cinetica şi funcţia cardiacă, aparatul valvular, în suspiciune de disecţie, anomalie congenitală coronariană,
parţial originea coronarelor, aorta toracică, complicaţii: ane- evaluarea postchirurgicala a by pass-urilor aorto-cornariene.
vrism VS, tromb VS, rupturi septale sau de cordaje. Când este IRM cardiac: în IM cu coronare (coronarografie) normale
limitată, se asociază IRM cardiac şi/sau MDCT cardiac. şi pentru diagnosticul diferenţial cu miocardita, aprecierea
Coronarografia şi ventriculografia viabilităţii miocardice.
- În urgenţă, orice durere toracică rezistentă la Nitro- Diagnostic diferenţial:

glicerină cu durată > 30min şi < 12h, cu supradenivelare - Disecţia aortică: angio CT toracic în urgenţă cu explo-
S-T, necesită coronarografie cu revascularizatie percutană rarea întregii aorte şi a axelor iliace; flap intimai, poarta de
/ fibrinoliză. intrare, ruptura aortică cu extravazare de produs de contrast,
- Ventriculografia apreciază contracţia VS, volumele sis- hcmopericard, hem otorace, hematom intramural (diagnostic
tolic şi diastolic şi FE VS (N: 0,6-0, 7), evaluează complicaţiile pe CT nativ!!!), extinderea disecţiei pe ramurile arteriale
IM: anevrism VS şi funcţia VS restant, tromboza intra VS, (coronare, carotide, subclavii, AMS, TC, renale, iliace, fe-
ruptura cordajelor mitrale şi gradul insuficienţei mitrale rup- murale), complicaţiile ischemice viscerale.
Embolia pulmonară: angio CT toracic în urgenţă pentru
tura septală; serveşte şi la asistenţa circulatorie.
- Coronarografia apreciază severitatea (stenoza co-
vizualizarea arterelor pulmonare.
- Miocardita: IRM cardiac: leziuni nodularc miocardice,
ronariană semnificativă > 60-70%, obstrucţie) şi extensia
localizate subepicardic, hipcrsemnal T2, STIR, cu priză de
afectării coronarelor: nr. şi tipul trunchiurilor lezate, patul
contrast pe pasajul tardiv.
vascular în aval.
Sindromul de halonizare apicală„ Tako-T.rnbo ": IRM
Dacă nu există supradenivelare S-T la ECG:
cardiac: balonizare, dischinezie apicală, fără semne de IM.
MDCT: disecţie sau anevrism rupt de aortă (evaluarea
- Cardiomiopatie dilatativâ (Civ!D): IRM: perete subţire
aortei în întregime), TEP, patologie pulmonară (pneumotorax,
şi priză de contrast mediomiocardica, în bandă, dacă CMD
pneumonie), anomalii congenitale coronariene, ateromatoză.
este complicată cu fibroză miocardică.
IRM cardiac: Contraindicaţie pacemaker.
- Cardiomiopatie hipertrofică (CMH): se poate complica
- Semne de IM acut: leziuni în hipersemnal T2 şi STIR
cu ischemie,
în miocard, localizate endocardic sau transmural sugerând Cardiomiopatie restrictivâ (CMR, ex sarcoidoza): IRM:
edem ( specificitate redusă), cu priză de contrast pe secvenţele priză de contrast miocardică nesistematizată în stadiul acut
postcontrast pasaj tardiv, în teritorii vasculare ( segmente (necroză) ~i cronic (fibroză), subţierea miocardului în stadiul
cardiace), tulburări de perfuzie pc primul pasaj, evaluarea cicatricial; amiloidoza: priză de contrast tardivă subendocar-
dischineziilor parietale. dică difuză, cu îngroşare concentrică a miocardului.
- Semne în IM sechelar: diminuarea grosimii miocardului Pneumotorax: Rgr. toracică, CT toracic.
(< 7 mm), priză de contrast tardivă, dischinezie, complicaţii:
dilataţie anevrismală, tromb intracavitar, calcifieri miocardice.
- Demonstrează prezenţa sau nu a infarctului, inclusiv pre- Bibliografie
coce (la 1h de la instalare), evaluează extinderea şi vechimea: 1. Miller S. Cardiac Imaging: The Requisites. 2-nd Ed., E!sevier
- Evaluează cel mai precis funcţia cardiacă, mai ales când Mosby. St. Louis, 2005
există complicaţii: anevrism de VS, trombi intracavitari. 2. Verhnet - Kovacsik H lmagerie de la douleur thoracique aigue
- Elimină: miocardita, TakoTsubo. - Formation medicale c:ontnue no. 16, JFR Paris, 2009
154.1.3. Miocardul siderat şi miocardul Imagistică

Ecocardiografia: tuburări de cinetică parietală şi scă
hibernant; viabilitatea miocardică derea FE
Simona Manole Coronarografia: elimină stenoze semnificative/ ocluzii.
IRM cardiac: tuburări de cinetică parietală şi scăderea
FE, balonizare apicală, edem de tip ischemic, infirmă necroza,
Definiţie. Reprezintă două stări de hipocontractilitate apreciază viabilitatea miocardică.
secundare alterării echilibrului între perfuzie, metabolism şi Scintigrafie PET CT şi SPECT: apreciază perfuzia şi
funcţie contractilă (ischemie), fără necroză celulară. viabilitatea miocardică.
Siderarea este în general severă, dar de durată scurtă, Recomandri de examinare: ecocardiografie şi coronaro-
disfuncţia ventriculară stângă persistă, cu cât ischemia a grafie de primă intenţie. IRM cardiac şi examinări de stress:
fost mai severă. Această stare se poate întâlni: în sindromul ecocardiografie, IRM, scintigrafie.
de balonizare apicală Tako-Tsubo cu descărcare masivă de Lista de verificare: ischemie miocardică fără necroză.
catecolamine după şoc emoţional şi în sindromul corona-
rian acut prin vasospasm, având ca mecanism întreruperea
irigaţiei coronariene într-un teritoriu pentru câteva minute Bibliografie
sau după chirugie cardiacă. Uneori este necesară asistenţă I. Higgins Ch. B, de Roos A. MRJ and CT ofthe cardiovascular Sys-
circulatorie. tem - 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins,Philedelphia, 2013
Hibernarea miocardică (miocard cu viabilitate rezidu-
ală într-un teritoriu necontractil) corespunde hipoperfuziei
miocardice cronice, insuficiente pentru a produce necroză,
în schimb, cu diminuarea funcţiei contractile pentru a atinge
154.1.4. Sindromul de balonizare apicală
un echilibru stabil între perfuzie, metabolism şi funcţie con- Simona Manole
tractilă. Poate persista săptămâni sau mai multe luni.
Cunoaşterea viabilităţii miocardice în caz de achinezie Definiţie: achinezie acută reversibilă a apexului şi re-
segmentară în raport cu o stenoză sau ocluzie coronară, giunii medioventriculare, adesea în legătură cu un stress
are importanţă pentru a determina dacă o revascularizare emoţional intens. Se mai numeşte Tako-Tsubo sau miocardita
coronariană ar putea permite recâştigarea sau nu a funcţiei adrenergică.
contractile. Incidenţa: 0,2% din coronarografiile efectuate pentru
Criterii de viabilitate definite prin ameliorarea contrac- SCA; F= 90% din cazuri, cu vârsta medie de 50 ani, post-
tilităţii după revascularizare angioplastie sau pontaj: menopauză.
1. Persistenţa unui metabolism tisular cu toate că funcţia Patogenie: mecanism incomplet elucidat - siderare mio-
contractilă şi perfuzia sunt diminuate = metabolizarea FDG cardică adrenergică cu balonizare apicală cardiacă secundară
conservată la PET CT, fixare tardivă a Taliului la SPECT. prezenţei doar a două straturi musculare miocardice, modifi-
2. Ameliorarea contracţiei segmentare obiectivată cu doze când elasticitatea la nivel apical
mici de Dobutamină la ecografie sau IRM de stress (grosime Simptome / semne: specifice unui sindrom coronarian
> 2 mm sub Dobutamină lOgamma/kg/mn) este indicele cel acut (în 78% din cazuri), cu durere toracică, modificări EKG
mai fiabil de recuperare funcţională la 6 luni; şi creştere moderată a markerilor cardiaci.
3. Absenţa hipersemnalului tardiv post injectare de ga- Diagnosticul se face prin eliminarea unui IM sau a
doliniu la IRM cardiac, a zonei achinetice (,,white is dead"). unui feocromocitom.
Hipersemnal tardiv post Gd= ţesut mort irecuperabil. Imagistică:
Criteriul cel mai simplu de non viabilitate este grosimea Ecocardiografia: dischinezie apicală şi medioventricula-
parietală < 6 mm. ră, perturbarea funcţiei cardiace ce se ameliorează în câteva
Extensia transmurală a ischemiei este, de asemenea, in- zile, la repetarea examinării.
vers proporţională cu recuperarea spontană a contractilităţii Coronarografie: normală
miocardului siderat. Situaţiile limită sunt cele în care este IRM cardiac: infirmă un infarct miocardic apical - priză
atinsă jumătate din grosimea miocardului, având indicaţie de contrast endocardică sau transmurală apicală; dacă este
examinările de stress la Dobutamină, ecocardiografie, scin- efectuat precoce, poate demonstra aspectul balonizat al
tigrafie, IRM. apexului VS şi dischineziile apicale şi medioventriculare, în
contrast cu hiperchinezia segmentelor bazale ale VS, hiper- Simptome / semne: asimptomatic sau durere toracică,
semnal T2, STIR, difuz, edematos. Evaluează FE VS; funcţia dispnee, hipotensiune, frecătură pericardică diminuarea
cardiacă se ameliorează în câteva zile. zgomotelor pericardice, bradicardie, supradenivelare ST
Diagnostic diferenţial: persistentă.
- Infarct miocardic - coronarografie nonnală. Etiologie: infarct, miocardită, endocardită, posttraumatic,
- Miocardită: IRM cardiac metoda de elecţie, ce arată DAVD.
leziuni miocardice de aspect nodular, cu localizare subepi- Diagnostic imagistic.
cardică, în hipersemnal T2, STIR, cu priză de contrast pe Ecocardiografie: discontinuitate a miocardului, zonă de
pasajul tardiv. dischinezie/achinezie.
- Feocromocitom - eliminare prin CT toraco-abdomino- CT, IRM: boselura a conturului ventricular. Imagine de
pelvian. adiţie a ventriculului post injectare de produs de contrast. Se
Recomandări de examinare: poate complica cu insuficienţă cardiacă congestivă: fenomene
- Coronarografia pentru excluderea unei anomalii co- trombembolice, ruptura pseudoanevrismului.
ronariene. Diagnostic diferenţial: anevrism ventricular, diverticul
- IRM cardiacă: balonizare apicală cu dischinezie fără ventricular.
leziuni ischemice sau de miocardită. 4. Tromb intracavitar VS
Patogenie: disfuncţie ventriculară stângă.
Diagnostic imagistic.
Bibliografie Ecocardiografie: Formaţiune hiperecogenă în raport cu
1. Verhnet - Kovacsik H. Jmagerie de la douleur thoracique aigue o zonă de achinezie sau de dilataţie.
- Formation medicale contnue no. 16, JFR Paris, 2009 CT: formaţiune hipodensă intracavitară în raport cu o
2. Lotrionte M, Natali R. Ciuffetta D el al. Apical ballooning syn- zonă de infarctizare sau dilataţie anevrismală, târă priză de
drome ,vithout myocardial necrosis proo( of concept /rom a case contrast (interesul achiziţiei tardive).
report - Int Cardio! 2007; 117:31-2 IRM tromb: fără priză de contrast; acut - hipersemnal
Tl şi T2, tromb subacut hipersemnal Tl arii hipointcnse T2,
tromb cronic: hipoisemnal Tl şi T2.
154.11. Complicaţiile infarctului miocardic
Simona Manole
Bibliografie
1. Miller S. Cardiac lmaging: The Requisites. 2nd Ed., Elsevier
1. Insuficienţă mitrală: Extensie a infarctului la nivelul Moshy, St. Louis. 20()5
pilierului mitralei; hipersemnal T2, STIR edematos şi priză
de contrast post injectare pe secvenţa de viabilitate.
2. Anevrismul ventricular caracteristici: colet larg,
perete constituit din miocard, risc mic de ruptură.
Etiologie: infarct, miocardită, endocardită, posttraumatic,
DAVD.
Diagnostic imagistic: imagine de adiţie la nivelul perete-
lui ventricular cu comunicare largă cu ventriculul. Grosimea
miocardului este diminuată. Se pot asocia calcifieri şi trombi
în zona de anevrism.
Simptome/ semne: context de infarct miocardic, endo-
cardită recentă, supradenivelare ST persistentă.
Diagnostic diferenţial: pseudoancvrism, diverticul
ventricular.
3. Pseudoanevrismul ventricular
Definiţie. Ruptură a peretelui liber a ventriculului cu
susţinere de către pericard; pseudoanevrism: colet mic, perete
compus din tromb şi pericard, risc ridicat de ruptură.
_, _________________
155. Diagnosticul radioimagistic în RX: semne indirecte de hipertrofie a VS (apex rotunjit),

eroziuni costale; buton aortic în forma cifrei „3".
patologia aortei Ecocardiografia: evaluarea arcului aortic şi a ramurilor
Ioana G. Lupescu în incidenţă suprastemală ax lung; relaţia coarctaţiei cu
ductul arterial; evaluarea Doppler utilizată pentru estimarea
gradienţilor pre-/postcoarctaţie.
I. Patologia congenitală aortică CT: angioCT cu reformatări MIP, 3D şi MPR evidenţierea
1. Coarctaţia de aortă coarctaţiei şi a circulaţiei colaterale;
evaluarea postoperatorie
2. Anomaliile arcului aortic precoce.
IRM: evaluarea în ponderaţie T1 cu sincronizare cardiacă
II. Patologia dobandită aortică
(sânge negru) în plan sagital oblic prin arcul aortic: evalua-
1. Anevrismul de aortă
rea coarctaţiei; plan perpendicular: măsurători de diametre
2. Disecţia de aortă aortice pre-/postcoarctaţie; Gradient echo (GRE) cine (sânge
3. Ulcerul aortic penetrant alb) - plan sagital oblic: anatomia aortei, lungimea jetului de
4. Leziuni traumatice ale aortei toracice flux sistolic (zonă în asemnal) - semnificaţia hemodinami-
5. Ruptura anevrismului de aortă abdominală că; gradul de regurgitare aortică; angioRM cu Gadolinium
6. Arterita Takayasu (reconstrucţii MIP, MPR, VRT)- anatomia aortei, circulaţia
7. Boala ocluzivă aortică colaterală; AngioRM Phase Contrast: estimarea gradientului
8. Aorta operată: infecţia grefei aortice şi a circulaţiei colaterale.
Angiografie şi cateterism cardiac: măsurarea gradi-
enţilor; angioplastie cu balon.
Recomandări de examinare: ecocardiografie: diagnosti-
155.1. Patologia congenitală aortică
cul coarctaţiei (Co) în copilărie; copii mari: IRM în evalurea
pre-/postoperatorie a corctaţiei, re-coarctaţie, anevrism;
155.1.1. Coarctaţia de aortă cateterizarea este rezervată pentru măsurarea gradienţilor şi
Ioana G. Lupescu proceduri intervenţionale.
- Întreruperea de arc aortic: flux în aorta descendentă
Epidemiologie: sinonim: stenoza istmică a aortei; 7%
prin ductul arterial persistent.
din toate malformaţiile cardiace congenitale; 2-6/10.000
- Pseudocoarctaţia de Ao: alungire şi Kinking la nivelul
de nou-născuţi; incidenţă: 35% în sindromul Turner; raport
aortei, fără obstrucţia fluxului sanguin.
B/F: 2/1.
- Sindromul de hipoplazie a cordului stâng: insuficienţă
Morfopatologie: stenoză scurtă de tip membranos după
cardiacă congestivă la nou-născut; hipoplazia VS; flux retro-
emergenţa arterei subclaviculare stângi, la nivelul ligamentu-
grad în aorta ascendentă hipoplazică; vascularizaţie sistemică
lui arterial; tipuri: preductal (infantil), juxtaductal, postductal
prin persitenţa ductului arterial.
(adult); este izolată în 50% din cazuri, cu sau iară persistenţă
- Arterita Takayasu: patologie inflamatorie dobândită; în
de canal arterial şi a circulaţiei colaterale (arterele mamare
interne, arterele intercostale, arterele epigastrice superioare); faza cronică - îngustarea/ocluzia aortei şi a ramurilor.
dilataţie poststenotică a aortei toracice descendente; în 50%
Lista de verificare: diametrul aortei la nivelul coarctaţiei,
din cazuri este asociată cu malformaţii cardiace severe. în amonte şi aval faţă de coarctaţie; gradientul de presiune;
circulaţia colaterală; malformaţii cardiace asociate (valvă
Simptome/ semne: frecvent asimptomatică; hipertensiu-
aortică bicuspidă, comunicaţii interventriculare ).
ne arterială în ½ superioară a corpului (cefalee, vertij, epista-
xis, palpitaţii); presiune slabă în ½ inferioară a corpului - puls
femural diminuat/absent; semne de insuficienţă cardiacă.
Caracteristici generale: Eroziuni/ incizuri pe marginea 1. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur. L'essentiel de
inferioară a arcurilor costale (în jurul vârstei de 5 ani); identifi- l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
carea semnului în formă de „3" pentru a demonstra coarctaţia 2. Bradv TJ, Grist TM, Wesira SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
de aortă; semne de hipertrofie a ventriculului stâng (VS). Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
Capitolul 6. Radiolog,iu 'ji vaselor sanguine
155.1.2. Anomaliile de arc aortic Recomandări de examinare: ecocardiografie: la copilul

mic; radiografia şi tranzitul baritat esofagian la adulţi; IRM
Ioana G. Lupescu la copii mari/ adulţi tineri - confirmarea diagnosticului; CT
la adulţi - confirmarea diagnosticului
Epidemiologie: Diagnostic diferenţial:
- Arcul aortic dublu - cea mai frecventă malfonnaţie a ar- - Buclă a arterei pulmonare stângi: compresia posterioară
cului aortic (40-55%); este rar asociată cu alte malformaţii; a traheei şi a versantului anterior al esofagului.
- Arcul aortic drept retroesofagian - prezent la 25% din - Sindromul de compresie a venei cave superioare - com-
pacienţii cu tetralogie Fallot; în 30-40% din cazuri, poate presia anterioară a traheei; nu există fenomene de compresie
asocia truncus arteriosus; asupra esofagului.
- Arc aortic drept dominant şi aortă descendentă stângă Lista de verificare: îngustarea/ deplasarea traheei sau a
- 75% din cazuri; esofagului, arc aortic dublu, arc aortic drept dominant şi Ao
- A re aortic stâng dominant şi aortă descendentă dreaptă descendentă stânga, arc aortic drept retroesofagian, arc aortic
- 25% din cazuri. stâng dominant şi Ao descendentă dreaptă.
Morfopatologie: persistenţa anormală a celui de-al
------ --·--------------·---------
4-lea arc aortic primitiv; efect compresiv pe trahee şi/sau
pe esofag. Bibliografie
Simptome / semne: dublu arc aortic - stridor, detresă 1. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coew: L'essentiel de
respiratorie la nou-născut cu agravare în timpul alimentaţiei; l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
arc aortic drept: frecvent asimptomatic, infecţii pulmonare 2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
frecvente; stridor. Top 100 diagnoses, AmirJys, Salt Lake City, 2002
Imagistică:
Caracteristici generale: evidenţierea arcului aortic
drept şi stâng şi a fenomenelor compresive asupra traheei; 155.11. Patologia dobandită aortică
identificarea în imagistica secţională a arcului aortic drept
si stâng cu emergenţă din aorta ascendentă; din fiecare arc 155.11.1. Anevrismul de aortă
emerg artera subclaviculară şi artera carotidă comună; arcul
aortic drept este mai larg şi cu topografie postero-superioară Ioana G. Lupescu
faţă de cel stâng; arcul aortic drept de regulă are un traiect
în spatele esofagului pentru a se uni cu cel stâng şi a forma Epidemiologie: definiţie: dilataţie a aortei (Ao) de 1,5
Ao toracică descendentă; o parte din arcul aortic stâng poate ori faţă de diametrul normal al Ao (5 cm - Ao ascendentă/
fi atrezic sau fibros, cu formarea unui inel complet în jurul 4 cm crosă/ 3cm aortă abdominală); mai frecvent la bărbat
traheei şi a esofagului. decât la femeie, în jurul decadei a 7-a de viaţă; poate fi
RX: dublu arc aortic: amprente / impresiuni la nivelul localizat în orice porţiune a aortei toraco-abdominale, mai
traheei cu zonă de stenoză în 1/3 medie; opacitate la nivelul frecvent însă afectează aorta abdominală (raportAo toracică
părţilor moi de-o parte şi de alta a traheei; arc aortic drept I Ao abdominală 1/1 O) infrarenală, de regulă cu extensie la
retroesofagian: opacitate la nivelul părţilor moi de la dreapta nivelul arterelor iliace; există 5 tipuri de anevrisme conform
traheei; amprentă şi compresie asupra marginii drepte a taheei. clasificării Crawford.
Tranzit baritat: în incidenţă antero-posterioară amprentă Morfopatologie: sunt secundare modificărilor ateroma-
bilaterală a esofagului; în incidenţă laterală amprentă poste- toase, afectării valvelor aortice sau hipertensiunii arteriale;
rioară la nivelul esofagului. cauze rare: necroza chistică a mediei, sifilis, arterita Takaya-
Ecocardiografia: două arcuri aortice care dau fiecare su, aortită, sifilis, sindrom Ehlers Danlos, sindrom Marfan,
naştere la câte o arteră carotidă comună şi subclavie. displazie fibromusculară, traumatisme; anevrisme adevărate
CT şi IRM nativ şi cu contrast iv: în plan axial/coronal- (toate straturile parietale sunt implicate)/ false (penetrarea
vizualizarea duplicaţiei sau a dextropoziţiei de arc aortic; componentelor parietale).
arcul aortic drept este mai larg şi este mai frecvent localizat Simptome / semne: mult timp asimptomatic; disfagie,
postero-superior, având un traiect dorsal faţă de esofag; disfonie, dispnee, dorsalgii; durere toracică acută în timpul
reconstrucţii 3D - demonstrarea relaţiei dintre anomalia de sau precedând perforaţia/ruptura; stare de şoc hemoragic;
arc aortic şi trahee. hipertensiune arterială.
550 Radiologie imagisiiuî
Caracteristici generale: dilataţie focală sau difuză aAo; as- I. Claussen CD, Miller S, Fenchel Afet al. Coeur. L'essentiel de
pect: sacular, excentric mai frecvent de origine micotică/postrau l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion. Paris, 2009
matică; fusifonn, concentric - de cauză degenerativă. 2. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Localizări/forme particulare: Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
- Anevrismul sinusului Va/salva;
- Sindromul Mar/an: boală genetică caracterizată prin
modificări ale ţesutului conjunctiv, cu afectarea sistemului 155.11.2. Disectia
, de aortă
cardiovascular (necroza chistică a mediei cu localizare elec-
tivă la nivelul aortei ascendente) osos, şi a ochilor.
Ioana G. Lupescu
~Anevrismul micotic: anevrism sacular; aortitele bacte-
riene; aortita sifilitică afectează aorta ascendentă. Epidemiologie: definiţie: grup de leziuni în care sângele
RX: radiografie toracică/ abdominală: calcificări parietale intră în media peretelui aortic şi decolează peretele în sens
aortice; umbra/ opacitatea aortică mărită /masă calcificată longitudinal. Clasificare:
la nivelul arcului aortic/ lărgirea mediastinului / deplasarea - Stanford: tipul A (60%) - afectează cel puţin toată Ao
traheei şi / sau a esofagului. toracică; este necesar tratamentul chirurgical; tipul B (40%)
Ecografia: extensia şi dimensiunile anevrismului Ao; este - limitat la aorta descendentă; tratament medical;
metoda de urmărire/ monitorizare în timp a anevrismelor de - DeBakey: tip 1: afecteaza Ao ascendentă + crosa + Ao
Ao abdominală (AAA). descendentă; tip 2: afecteaza Ao ascendentă; tip 3: pleacă de
Ecocardiografia / ecografia transesofagiană: utile în sub emergenţa arterei subclaviculare stângi.
bilanţul anevrismelor cu localizare la nivelul aortei toracice; - Forme: acute/cronice; are originea cel mai frecvent
evaluarea valvelor semilunare aortice; aspectul / morfologia la nivelul Ao toracice şi evoluează secundar la nivelul Ao
ventriculului stâng (VS). abdominale; incidenţă: 2-5/100.000/an; vârf: 40-80 de ani;
CT şi IRM: evaluare nativă şi cu contrast inj. iv. - di- raport 8/f: 2/1.
mensiuni şi extensie; relaţia cu emergenţele arteriale aortice; Morfopatologie: ateroscleroză; HTA (în 65% din cazuri);
diferenţierea între lumenul circulant şi tromboză/ calcificări/ cauze rare: patologia ţesutului conjunctiv (sdr. Marfan, sdr.
ulceraţii parietale; extravazarea de contrast datorată fisurării Ehlers-Danlos ), patologie congenitală (coarctaţie de Ao, bi-/
/ rupturii; modificările inflamatorii din grăsimea periaortică; unicuspidia Ao ), afecţiuni inflamatorii (arterită Takayasu,
evaluarea complicaţiilor - hematom periaortic / hematom boală Behvet); traumatisme, sarcina.
mediastinal / hemotorax / hematom retroperitoneal / hemo- O fisură în intimă produce o hemoragie subintimală pro-
peritoneu; dilataţia şi hipertrofia de VS. gresivă (poarta de intrare) şi duce la apariţia disecţiei, lumenul
Angiografie şi cateterism cardiac: evaluarea aspectului fiind compartimentat prin faldul intimai într-un lumen fals,
şi extensiei anevrismului, relaţia sa cu rammile Ao; măsurarea lent circulant, de regulă mai voluminos (circulant, parţial
gradienţilor; tratament intervenţional. trombozat sau trombozat) şi un lumen adevarat, mai mic şi
Recomandări de examinare: cu viteză de circulaţie rapidă; lumenul fals poate comprima
- Ecografia: detecţie, dimensiuni anevrism, urmărire; CT: lumenul adevarat şi să determine o ischemie acută a teritori-
metoda de elecţie în bilanţul preterapeutic şi în urgenţe; IRM: ilor vasculare corespunzatoare.
substituie evaluarea CT în cazurile de insuficienţă renală. Simptome/ semne:forma acută: durere toracică sau de
Diagnostic diferenţial: spate, insuficienţă cardiacă acută; şoc cardiogen; paraplegie;
- Disecţia de aortă: evidenţierea faldului de disecţie şi a forma cronică: diminuarea pulsurilor; deficite neurologice;
celor două lumene: lumenul adevarat (cu circulaţie rapidă) paraplegie progresivă; foarte rar asimptomatică.
si a celui fals (cu circulaţie lentă). Imagistică:
Ulcerul penetrant aterosclerotic de aortă: mai frecvent Caracteristici generale: fald intima! şi 2 lumene.
la nivelul aortei toracice. RX: lărgirea mediastinului; mărirea opacităţii cardiace;
Lista de verificare: diametrele anevrismului; extensia epanşament pleural; în 25% din cazuri aspect radiografic
cranio-caudală; aspectul pereţilor (calcificări, ulceraţii) şi normal.
existenţa procesului de tromboză; aspectul emergenţelor Ecocardiografia şi ecografia transesofagiană: prezenţa
vasculare aortice; semne de complicaţie. faldului intimai şi a lumenului fals şi adevărat; identificarea
porţii de intrare, prezenţa trombozei în lumenul fals, impii-
6. cordului şi vaselor sanguine
carea arterelor coronare, pericardita, regurgitaţie valvulară 155.11.3. Ulcerul aortic penetrant
aortică; ecografia şi eco Doppler pentru evaluarea disecţiei
de Ao în etajul abdominal. Ioana G. Lupescu
CT nativ şi ACT: evidenţierea tipului de disecţie (extensia
faldului de disecţie/ calcificări intimale, aspectul lumenului Epidemiologie: incidenţă: necunoscută; apare la 5-10%
fals şi adevărat); vizualizarea arterelor viscerale /a trunchiu- din pacienţii cu durere toracică; bărbaţii sunt mai frecvent
rilor supraaortice şi a organelor parenchimatoase; evaluarea afectaţi decât.femeile.
complicaţiilor cardiace, a mediastinului (hematom) şi pleu- Morfopatologie: ulcerul aterosclerotic penetrează în
relor (hemotorax); este modalitatea de elecţie în urgenţe, în tunica medie prin tunica elastică; poate fi privit ca o fonnă
planingul intervenţiilor chirurgicale şi intervenţionale. frustă de disecţie, în care plăcile aterosclerotice previn pro-
IRM şi ARM: semne identice cu evaluarea ACT; nu este pagarea longitudinală a disecţiei; dimensiunile axiale variază
indicată în evaluarea disecţiilor acute şi la pacienţii instabili; între câtiva milimetri şi 2,5 cm; mai frecvent este localizat la
rol in urmărirea disecţiilor cronice şi în evaluarea funcţiei nivel aortei descendente.
cardiace. Simptome/ semne: asimptomatic; durere toracică acută,
Angiografia: bilanţul disecţiei deAo; regurgitarea valvu- severă iradiată în spate; descoperire întâmplătoare.
larăAo, implicarea arterelor coronare, aspectul emergenţelor Imagistică:
viscerale şi a trunchiurilor supraaortice; utilă în tratamentul Caracteristici generale: imagine adiţională parietalăAo.
endovascular. Ecografia transesofagiană / ecografia abdominală:
Recomandări de examinare: ACT-bilanţul disecţiei Ao localizare, dimensiuni, modificări atcromatoase asociate
toraco-abdominale ( cu sincronizare cardiacă ptentru eva- CT: examen nativ ( calcificări parietale aortice, hema-
luarea Ao toracice ascendente); IRM şi ARM - în disecţiile tom parietal) şi angioCT cu reformatări MIP, 3D si MPR;
cronice; ecografia transesofagiană - disecţia Ao toracice. evidenţierea plusului de umplere, aspectul peretelui din jurul
Diagnostic diferenţial: ulceraţiei (gros, iodofi l); evaluarea modificărilor ateromatoase
- Hematomul parietal aortic: hemoragie parietală „în aortice.
croissant", fără fald intimai; IRM: evaluarea în ponderaţie Tl: hematomul hiperintcns;
- Anevrismul trombozat: dilataţieAo focală, cu calcificări semnele IRM sunt similare evaluării ACT; diferenţierea între
/ tromboză parietală; placa ateromatoasă şi hematomul parietal
- Ulcerul aortic penterant: imagine adiţională parietală Angiografia: aspect şi localizare; este realizată în vederea
care comunică cu lumenul circulant. tratamentului endovascular.
- Ruptura traumatică: defect în peretele aortic; hematom Recomandări de examinare: metoda de elecţie: CI şi
mediastinal ACT; IRM,ARM
Lista de verificare: tipul şi extensia disecţiei; complicaţiile Diagnostic diferenţial:
cardiace; implicarea ramurilor/ a trunchiurilor supraaortice Disecţia de aortă: fald intima! cc separă lumenul
şi a fenomenelor de ischemie viscerală/ cerebrală; risc acut adevărat de cel fals; Hematomul parietal aortic: acumulare
de ruptură; măsurarea dimensiunilor aortei pentru alegerea hiperdensă CT spontan/hiperintensă Tl, semilunară în pere-
stcntului. tele Ao, neiodofilă/ncgadofilă; Anevrism micotic I infecţios:
context clinic, de laborator şi modificări inflamatorii la ni-
velul pereţilor anevrismului; Pseudoanevrism: antecedente
Bibliografie traumatice.
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur. L'essentiel de Lista de verificare: localizare; dimensiuni în timp;
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flarnmarion, Paris, 2009 complicaţii: anevrism, disecţie, ruptură.
2. Wolf Kl, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
Bibliografie
J. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocker radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City. 2003
2. Wolf K.J, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging.
155.11.4. Ruptura traumatică a aortei litate în 60-80% din cazurile de AAA rupt; riscul de ruptură
depinde de diametrul anevrismului: rata de ruptură este de
toracice ~ 10% în anevrismele cu dimensiuni > 5 cm si de 30% în
Ioana G. Lupescu anevrismele cu dimensiuni > 7 cm; 70% din AM se rup în
spaţiul retroperitoneal şi 25% în cavitatea abdominală.
Morfopatologie: dilataţie focală sau difuză aAo abdomi-
Epidemiologie: sinonim: pseudoanevrism de aortă;
nale; calcificări şi ateroame moi parietale, tromboze parietale;
incidenţă: 3 la 1. OOO din traumatismele toracice rutiere severe
locul soluţiei de continuitate.
/cădere de la înalţime.
Simptome / semne: masă pulsatilă în etajul abdominal
Morfopatologie: în 90% din cazuri afectează istmul aortic
mijlociu; şoc hipovolemic; < 50% din pacienţi prezintă triada:
la joncţiunea dintre crosă şi Ao toracică descendentă; în 2%
hipotensiune, masă pulsatilă abdominală, durere de spate.
este localizată la nivelul Ao toracice descendente si în 1% la
Imagistică:
nivelul aortei ascendente supravalvulare; ruptura completă:
0
Caracteristici generale CT:
moarte subită; în ruptura incompletă, tunica adventicială
- Stadiul acut: masă hiperdensă spontan (60-80 UH)
intactă previne hemoragia masivă.
dispusă în retroperitoneul median în jurul anevrismului cu
Simptome / semne: hipotensiune, şoc hipovolemic,
mascarea parţială a acestuia, sau care determină deplasarea
durere toracică violentă
anterioară a anevrismului, cu implicarea spaţiului perirenal
Imagistică:
uni/bilateral şi mai rar a spaţiului pararenal.
RX: lărgirea mediastinului; neregularităţi ale conturului
- Cronic: masă izodensă spontan cu lumenul aortic, nede-
aortic; opacităţi cu apartenenţă pleurală sau pulmonară.
partajabilă de aortă; postcontrast, demonstrarea comunicării
CT: angioCT cu reformatări MIP, 3D si MPR evidenţierea
între lumenul aortic şi pseudoanevrism.
pseudoanevrismului aortic; contur neregulat al peretelui aortic
Ecografia şi eco Doppler: evaluarea anevrismului, a
~i soluţie de continuitate cu extravazarea contrastului injectat
hematomului periaortic şi a fluidului intraperitoneal; nu
1v; hematom mediastinal/periaortic; hemotorax stâng.
este fiabilă în detectarea şi vizualizarea zonei de efracţie
Angiografie şi cateterism cardiac: tratament endovascular
parietală.
Recomandări de examinare: CT corp întreg (bilantul
CT - multislice: CT nativ şi cu contrast injectat iv, eviden-
leziunilor traumatice) şi angioCT pentru evaluarea aortei'.
ţiază alte semne în afară de semnele enumerate mai sus
Diagnostic diferenţial: Anevrism toracic preexistent sau
reprezentate de: deplasarea anterioară a rinichiului de cătr~
disecţie aortică cronică; Ulcer penterant aortic
hematom; mărirea/ştergerea muşchiului psoas; discontinuitate
Lista de verificare: localizarea rupturii, dimensiunile
la nivelul calcificărilor parietale aortice; contur parietal şters
hematomului mediastinal, leziuni traumatice de însotire
dimensiunile aortei în vederea stentării.
la nivelul sediului fisurii/rupturii parietale Ao; extravazare
' '
„activă" de contrast din lumenul aortic/fisură acoperită - fără
extravazare de contrast din lumenul aortic.
RM şi ARM: nu au indicaţie în evaluarea AAA rupt.
Bibliografie
Recomandări de examinare: metoda de elecţie: multis-
1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist lice CT; in situaţiile de şoc hipovolemic /durere abdominală
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
întensă, masă abdominală pulsatilă şi pacient instabil, se
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Jmaging.
recomandă intervenţia chirurgicală de urgenţă fără evaluare
CT prealabilă.
- Abdomenul acut: evaluarea CT permite stabilirea cauzei;
155.11.5. Ruptura anevrismului de aortă - Anevrismul micotic: sacular, contur lobulat, modificări
abdominală inflamatorii periaortice/ abces/ acumulări aerice/ modificări
de structură la nivelul vertebrelor adiacente·,
Ioana G. Lupescu - Fistula aorto-enterică: hemoragie gastro-intestinală
acută/ melenă/ acumulări aerice peri-/sau endolumenale
Epidemiologie: definiţie: ruptură la nivelul peretelui aortice.
anevrismului de aotiă abdominală (AAA); a zecea cauză de - Fistula aorto-cavă: fenomene de insuficientă cardiacă
deces la sexul masculin în jurul vârstei de 5 5 de ani; morta- edeme periferice. ' '
Capitolul 6. con/ului .)·i vaselor sanguine
Lista de verificare: diametrele aortei abdominale la Angiografie: stenoze şi dilataţii anevrismale; utilă pentru
nivelul anevrismului, localizarea rupturii/extensie/dimensi- tratamentul endovascular: angioplastie/stentare.
uni, dimensiunile hematomului periaortic/ hemoperitoneu, Recomandări de examinare: IRM: metoda de elecţie,
implicarea arterelor viscerale. evaluare multiplanară; CT: anevrisme/modificări parietale;
Angiografie: evaluarea extensiei afecţiunii şi ghidarea pro-
cedurilor intervenţionale.
1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
- Arterita cu celule gigante: la pacienţii de 45-55 de ani
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003 greu de diferenţiat de boala Takayasu.
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging. Sarcoidoza: adenopatii mediastinale/ hilare pulmonare
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009 / modificari intraparenchimatoase pulmonare I sinovite.
- Ateroscleroza: afectează pacienţii vârstnici; localizare
predilectă la nivelul aortei abdominale şi a arterelor perife-
155.11.6. Arterita Takayasu rice.

- Bolile ţesutului conjunctiv (sdr. Marfan, sdr. Ehlers-
Ioana G. Lupescu Danlos): nu există stenoze la nivelul vaselor mari, nu există
simptome sistemice.
Epidemiologie: definiţie: sindrom de arc aortic, boala fără Lista de verificare: extindere, artere implicate, aspec-
puls; vasculită granulomatoasă sistemică; 0.1-0.3/100.000/ tul modificărilor parietale „activitatea" procesului lezional
an; incidenţă de 10x mai mare la populaţia asiatică; vârful parietal.
de incidenţă este maxim între 20-30 de ani.
Morfopatologie: vasculită sistemică a vaselor mari;
predilecţie pentru afectarea aortei, arterelor pulmonare Bibliografie
şi emergenţelor vasculare din aorta; în stadiile iniţiale: 1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
inflamaţie de tip granulomatos cu limfocite, macrofage şi Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
celule gigante; în stadiile cronice: remodelare cu transformare 2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Jmaging.
fibroasă ducând în timp la stenoze şi dilataţii anevrismale. Direct diagnosis radiology. Thieme. Stuttgart, 2()()9
Simptome / semne: febră, slăbiciune; artralgii / mialgii; 3. Cfaussen CD. }vfiller S, Fenchel Metal. Coew: L'essentiel de
poftă de mâncare scăzută / scădere în greutate; claudicaţie
/ tulburări de vedere / infarcte cerebrale / dureri toracice şi
abdominale; HTA / insuficienţă renală; laborator: proteina C
reactivă crescută, VSH crescut. 155.11. 7. Boala ocluzivă aortică
Imagistică:
Ioana G. Lupescu
Caracteristici generale: stenoze arteriale multiple:
îngustări cu contur net trasat; ingrosarea pereţilor aortici
şi a arterelor viscerale/trunchiurilor supraaortice; afectarea Epidemiologie: sinonime: sindrom Leriche; definiţie:
arterelor" pulmonare este foarte specifică (prezentă în 50% ocluzie acută sau cronică a aortei abdominale: de regulă
din cazuri); în faza acută: priză de contrast parietală; în faza asociată cu implicarea arterelor iliace şi a arterelor periferice:
inactivă: îngrosare parietală hiperdensă spontan, fără priză, incidenţa ocluziei arterelor periferice este de 2,2% la bărbaţi
calcificări parietale. şi 1,8% la femei. Factori predispozanţi: ateromatoza, fumatul,
Ecografia şi eco Doppler: modificările parietale şi endo- diabetul, hipertensiunea arterială, tulburări metabolice, vârsta.
lumenale / efectele hemodinamice ale afecţiunii. Morfopatologie: modificări ateromatoase cu plăci moi şi
CT: angioCT cu reformatări MIP, 3D şi MPR - modificări calcificate la nivelul pereţilor aortei abdominale infrarenale
parietale (îngroşări/ hiperdensitate spontană/ calcificări/ pri- în asociere cu procese trombotice. În ocluzia acută: ocluzie
ze de contrast cu aspect de „dublu inel"), anevrisme, stenoze. completă a lumenului aortic, cu întrerupere bruscă. În ocluzia
IRM: T2, T I SE pre-/postcontrast, ARM 3D cu contrast cronică: ocluzia Ao infrarenale cu circulaţie colaterală ex-
paramagnetic - anevrisme, modificări parietale (îngoşare/ tensivă (arcada pancreatico-duodenală/ arcada Rio lan, artera
priză de contrast), pierderea netităţii conturului vascular, marginală, colaterale iliolombare, între arterele epigastrice
infiltraţia grăsimii mediastinale. superioare şi inferioare, colaterale gluteale).

Simptome/ semne: în ocluzia acută: dureri în membrele - Infecţia protetică: colecţie periprotetică cu densităţi/
inferioare, puls absent, extremităţi reci, deficite neurologice, semnal intermediar, contur imprecis şi iodofilie/gadofilie
antecedente de infarct miocardic şi aritmii cardiace. În ocluzia periferică, cu mici imagini aerice incluse; puncţie biopsie sub
cronică: sindromul Leriche- atrofia membrelor periferice, cu ghidaj CT este necesară pentru stabilirea etiologiei infecţiei
modificări cutanate şi la nivelul unghiilor, paloare tegumenta- periprotetice.
ră, puls femural absent, impotenţă vasculogenică, slăbiciune - Fistula proteto-digestivă: prezenţa aerului în proteză
şi fenomene de claudicaţie. şi un eventual pasaj al produsului de contrast iodat (PCI) din
Imagistică: proteză în lumenul duodenului.
Caracteristici generale: ocluzia aortei abdominale in- - Falsele anevrisme perianastomotice: apar la nivelul
frarenale ± colaterale. suturilor sub formă de colecţii hipodense/hipointense T l
CT: CT nativ şi angioCT cu reformatări MIP, 3D şi MPR excentrice în raport cu proteza pe care-o comprimă, cu iodo-
- calcificări parietale aortice, plăci moi, tromboză acută (stop filie/ gadofilie sincronă cu grefa; se pot complica cu tromboze
total-defect de umplere/semnul cupei inversate) /cronică-stop intrasaculare.
la nivelul Ao infrarenale cu circulaţie colaterală.
IRM şi ARM: semiologie similară cu evaluarea CT/ACT. Infecţia protezei aortice
Angiografie: rol limitat; abord arterial brahial sau trans- Epidemiologie: sinonim: infecţia postoperatorie a pro-
lombar; risc crescut de complicaţii. tezei Ao; 1-6% din cazurile protezate aortic; mortalitate: 25-
Recomandări de examinare: ACT şi ARM 75%; microorganismul implicat: Staphilococcus epidermis
Diagnostic diferential: Morfopatologie: colecţie fluidă /parafluidă perigrefon cu
- Ocluzia arterială cronică asociată cu ateroscleroza: conţinut aeric, la aproximativ 4 saptămâni după momentul
circulaţie colaterală abundentă; ocluzia este de regulă locali- intervenţiei chirurgicale.
zată în zona de proiecţie a arterei mezenterice inferioare. Simptome / semne: febră, stare generală alterată; dure-
Embolia aortică: embol cu provenienţă cardiacă de tip re abdominală/de spate; sângerare gastrointestinală; masă
cruoric sau cu substrat tumoral. palpabilă.
- Disecţia de aortă: complicaţie rară a disecţiei, cu Imagistică:
ocluzia lumenului adevărat datorită lumenului fals lărgit şi Ecografia: nu este performantă în evaluarea protezelor
fenomene de ischemie secundară. aortice infectate.
- Sindroame tip „coarctaţie": coarctaţie atipică, neuro- CT nativ şi angioCT cu reformatări MIP şi MPR -
fibromatoză, scleroză tuberoasă, arterită Takayasu, sindrom evidenţierea colecţiei periprotetice, a prizei de contrast
Williams. parietale şi a eventualelor bule de gaz „ectopice".
Lista de verificare: caracterul acut sau cronic al trom- IRM: acumulare perigraft în hiposemnal Tl, hipersem-
bozei, modificări parietale aortice/diametrele aortei abdominal T2, cu gadofile pozitivă la nivelul pereţilor; modificări
nale supra-/juxta/infrarenale, prezenţa şi aspectul circulaţiei inflamatorii la nivelul muşchiului psoas.
colaterale. Angiografia: nu are indicaţie în evaluarea grafturilor
aortice infectate.
Recomandări de examinare: CT nativ şi cu contrast inj .iv.
Bibliografie Diagnostic diferential:
J. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac. - Pseudoanevrism anastomotic - apare la locul suturilor
Top I 00 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002 chirurgicale, uneori în contextul infecţiei grefei Ao.
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Jmaging.
- Fistulă aorto-enterică - mai frecvent comunicare între
Ao şi segmentul duodenal D3.
- Hematom periprotetic aortic în postoperator precoce
- aspectul CT revine în limite normale în maxim 3 luni de la
155.11.8. Aorta operată
momentul intervenţiei chirurgicale.
Joana G. Lupescu Lista de verificare:
- localizarea /extinderea colecţiei perigrefa amtic/pereţi
Complicaţiile post protezare aortică
sunt reprezentate de: iodofili/ gadofili.
Ocluzia protezei: tromb endolumenal neiodofil/ne- - Prezenţa bulelor de gaz sugestivă pentru comunicare
gadofil. amto-enterică.
_____________________________________________________ ;.....,
Capitolul 6. Radiulogia corduiw .J vaselor sanguine 555
Extravazarea de contrast în pseudoanevrism şi eva- boala Fallot; poate asocia defect septal ventricular subaortic
luarea traiectului fistulos: în funcţie de locul extravazării şi multiple şunturi arteriale aortico-pulmonare (la nivel de
contrastului, există 3 tipuri: tipul I - la capătul proximal sau Ao ascendentă, artere intercostale, ductus arteriosus, în Ao
distal al protezei Ao; tipul 2 - periferic fără contact cu proteza descendentă); poate face parte din tetralogia Fallot; aspect
Ao; tipul 3 - topografie posterioară din arterele lombare. radiografic clasic cord „în sabot"
Simptome / semne: cianoză progresivă; fenomene de
insuficienţă cardiacă; hipocratism digital; dispnee
Bibliografie Imagistică:
1. Brad!ey WG, Zwiebel WJ, Roberts A el al. Pocket radiologi.1"/

Caracteristici generale: atrezia camerei de ejecţie a VD
Vascular Top I 00 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003 RX: cord în sabot, hiluri pulmonare mici, buton aortic drept.
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular lmaging. Ecocardiografia: anatomia cardiacă, vizualizarea rădă-
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009 cinii Ao, dezvoltarea circulaţiei colaterale.
CT: angioCT permite evaluarea „anatomiei" arterei
pulmonare.
156. Diagnosticul radioimagistic în IRM: evaluarea în ponderaţie Tl cu sincronizare cardi-
acă (sânge negru) în axul lung; angioRM cu Gd - evaluarea
patologia arterei pulmonare globală a circulaţiei pulmonare; cine-RM: evaluarea funcţiei
Joana G. Lupescu cardiace şi a insuficienţei tricuspidiene.
Angiografie şi cateterism cardiac: măsurarea gradi-
enţilor; studiul sunturilor arterio-pulmonare.
I. Patologia congenitală a arterei pulmonare Recomandări de examinare: ecocardiografie: diagnostic
1. Atrezia de arteră pulmonară. iniţial; CTşi IRM: anatomia arterei pulmonare şi a circulaţiei pul-
2. Sindromul MacLeod monare; monitorizarea postoperatorie. Cateterizarea este rezer-
3. Artera pulmonară stângă aberantă vată pentru măsurarea gradienţilor şi proceduri intervenţionale
4. Stenoza pulmonară (angioplastie, montare de stent, embolizare şunturi).

Diagnostic diferenţial: Tetralogia Fallot; Atrezia de
II. Patologia dobandită a arterei pulmonare arteră pulmonară cu sept ventricular intact.
1. Insuficienţa valvulară pulmonară Lista de verificare: absenta vizualizării AP şi a camerei
2. Hipertensiune pulmonară acută. Embolia de ejecţie a VD, circulaţia colaterală arterio-/amto-pulmonară,
pulmonară malformaţii cardiace asociate.
3. Hipertensiunea pulmonară cronică (HTPC)

4. Sarcomul arterei pulmonare
5. Ruptura arterei pulmonare Bibliografie
2. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
156.1. Patologia congenitală a arterei Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake Ci1;; 2003
pulmonare
156.1.1. Atrezia de arteră pulmonară 156.1.2. Sindromul MacLeod

Ioana G. Lupescu Joana G. Lupescu
Epidemiologie: sinonim: truncus arteriosus tip 4 = Morfopatologie: sinonim: Swyer-James syndrome (SJS)/
pseudotruncus. Incidenţă: 3% din malformaţiile cardiace sindrom hipertransparent unilateral; corespunde ageneziei /
congenitale. hipoplaziei unilatarale de ram de arteră pulmonară asociată
Morfopatologie: absenţa dezvoltării valvei pulmonare cu bronşiolite obliterante postinfecţioase la copil. Deter-
şi a camerei de ieşire a ventriculului drept; este o afecţiune mină olighemie şi hipoperfuzie severă de partea afectată si
rară care face parte din cardiopatiile cianogene alaturi de redistribuţie vasculară controlaterală.
Simptome / semne: asimptomatic/ dispnee, junghi, he- heei şi deplasearea ei spre stânga. Este singurul inel vascular
moptizie, infecţii pulmonare recurente. asociat cu asimetrie în transparenţa pulmonară. Incidenţa de
Imagistică: profil: opacitate cu intensitate similară ţesuturilor moi loca-
RX. De partea afectată: absenţa hilului pulmonar; hiper- lizată între porţiunea distală a traheei şi esofag; porţiunea
transparentă pulmonară fără semne de hiperinflaţie; desen distală a traheei poate fi împinsă ventral; poziţie joasă a
pulmonar sărac. De partea sănătoasă: redistribuţie vasculară hilului pulmonar stâng.
spre vârfuri: aspect de circulaţie de debit. Tranzitul baritat esofagian: amprentă la nivelul versan-
CT sau IRM cu contrast: evaluarea anatomiei hilurilor tului anterior al esofagului; traheea este şi ea comprimată din
pulmonare, a circulaţiei pulmonare şi a modificărilor pa- posterior Ia acelaşi nivel.
renchimatoase (bronsiectazii). Ecocardiografia: absenţa bifurcaţiei normale a trun-
Angiografia: diagnostic de certitudine. chiului de arteră pulmonară; originea anormală a arterei
Recomandări de examinare: CI nativ şi cu contrast pulmonare stângi din artera pulmonară dreaptă; evidenţierea
injectat iv. celorlalte anomalii cardiace asociate.
Diagnostic diferenţial: carcinom bronşic central, adenom CT şi IRM nativ şi cu contrast iv: sunt esenţiale pentru
bronşic, aspiraţie de corp străini. realizarea planingului postoperator; planul axial este optim
pentru evidenţierea emergenţei anormale ale APS, dispoziţia
sa între trahee şi esofag, precum şi efectele sale compresive
Bibliografie asupra traheei; porţiunea distală a traheei şi carina sunt depla-
1. Hajsadeghi Sh, M Chitsazan M, et al. Swyer-James-Macleod sate spre stânga; punerea în evidenţă a altor anomalii cardiace
Syndrome Presenting with Pulmonary Hypertension. Iranian Car- asociate; când APS realizează un inel complet în jurul traheei,
diovascular Research Journal 2010, 4, (3), 134-138 lumenul traheei devine rotund şi cu diametru redus.
Recomandări de examinare: ecocardiografie: la copilul
mic; IRM la copii mari/ adulţi tineri - confirmarea diagnos-
156.1.3.Artera pulmonară stângă aberantă ticului; CT la adulţi - confirmarea diagnosticului
Ioana G. Lupescu - Mase mediastinale de etaj mijlociu: adenopatii; chist
bronhogenic.
Morfopatologie: sinonim: bucla arterei pulmonare stângi - Aortă descendentă cu topografie mediană prevertebra-
(APS). Artera pulmonară stângă aberantă emerge din artera lă, determinând compresie la nivelul carinei sau bronhiei
pulmonară dreaptă; poate fi asociată cu alte anomalii con- primitive stângi.
genitale cardiace; asociată frecvent cu hipoplazia/displazia Lista de verificare: APS cu emergenţă dinAPD, cu traiect
traheei în porţiunea sa distală sau a bronhiilor primitive; nu dorsal fata de trahee si ventral faţă de esofag; alte anomalii
a fost identificat un defect genetic; cardiace asociate.
Embriologie: agenezia/obliterea celui de-al 6-lea arc
aortic stâng care, în mod normal formează APS; plamănul
stâng este vascularizat printr-un ram cu originea în artera Bibliografie
pulmonară dreaptă. Fiziopatologie: emfizem obstructiv; ate- 1. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur. L'essentiel de
lectazie; se poate asocia traheo-bronhomalacie sau stenoze l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
de căi aeriene. 2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
Simptome / semne: apar precoce; stridor; infecţii pul- Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
monare.
Imagistică:
Caracteristici generale: artera pulmonară stângă aberan- 156.1.4. Stenoza pulmonară
tă înconjoară porţiunea distală a traheei insinuându-se între
trahee şi esofag, comprimând traheea la nivelul peretelui sau Ioana G. Lupescu
posterior şi esofagul la nivelul peretelui anterior în drumul
său spre hilul pulmonar stâng; Epidemiologie: reprezintă 7-9% din toate malfonnaţiilc
RX: rgr. de torace în incidenţă PA evidenţiază asimetrie congenitale cardiace. Fonna congenitală este cca mai frec-
în ceea ce priveşte transparenţele pulmonare, îngustarea tra- ventă (în peste 90% din cazuri).
i
!
-----------------------------------------------------1,-f'--
557
Morfopatologie: Poate fi: subvalvulară, valvulară, supra- Lista de verificare: cuantificarea stenozei pulmonare;
valvulară sau infundibulară; secundar obstrucţiei se produce o funcţia cardiacă dreaptă; hipertrofia miocardului; dilataţia
dilatare poststenotică. În cazul stenozelor strânse, gradientul VD; aspectul circulaţiei pulmonare; semne de insuficienţă
presiona] la nivelul leziunii este> 80 mmHg. Valve îngroşate, cardiacă dreaptă.
fuzionate, cu incluzii fibroase, mixomatoase şi de colagen;
hipertrofie de VD.
Simptome/ semne: mult timp asimptomatic; în formele Bibliografie
severe dispnee, congestie venoasă şi fenomene de insuficienţă 1. Claussen CD, Miller S, Fenche! Metal. Coew: L'esscntiel de
cardiacă dreaptă; cianoză cu şunt dreapta stânga. l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
Imagistică: 2. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Caracteristici generale: Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
- îngroşare sau stenoză valvulară;
- dilataţia poststenotică a AP este prezentă la peste 80%
din pacienţi; 156.11. Patologia dobândită a arterei
- flux sistolic sub forma unui jet în tractul de ejecţie
pulmonar;
pulmonare
- hipertrofie VD şi disfuncţie în formele severe de stenoză;
RX: radiografie toracică: dilatareaAP în aproximativ 80% 156.11.1. Insuficienţa valvulară pulmonară
din cazuri cu aspect normal al cordului; în formele severe:
semne de insuficienţă cardiacă dreaptă (stază pulmonară,
Ioana G. Lupescu
revărsat pleural);
Ecocardiografia: 2D - îngroşare, reducerea mobilităţii şi Epidemiologie: afecţiune rară
aspect bombat în sistolă a valvelor pulmonare; dilataţie post- Morfopatologie, fiziopatologie: dilataţia inelului valvular
stenotică aAP; evaluarea funcţiei VD. Eco Doppler: gradient pulmonar; încărcarea „volumetrică" a VD prin „regurgitarea"
presionai crescut între VD şi AP; velocitate crescută a jetului sângelui din artera pulmonară în VD, în diastolă; decompen-
sanguin, în sistolă, la nivelul tractului de ejecţie pulmonar. sare prin hipertensiune pulmonară; cauze secundare: hiperten-
CT cu contrast: evaluarea circulaţiei pulmonare. siunea pulmonară; endocardite; după corecţia malformaţiilor
IRM: evaluare cine RM: jet de „flow void" sistolic la cardiace complexe; iatrogen: după valvuloplastie cu balon sau
nivelul tractului de ejecţie pulmonar; aspectul morfologic valvotomie chirurgicală; cauze primare: congenitale; boli ale
şi funcţional al VD; aspectul AP (măsurarea diametrului ţesutului conjunctiv (sdr. Marfan).
AP poststenotic) si circulaţiei pulmonare; evidenţierea altor Simptome/ semne: asimptomatic; semne de insuficienţă
malformaţii cardiace congenitale; excluderea unor procese cardiacă dreaptă
compresive extrinseci sau a unei obstrucţii mecanice (hiper- Imagistică:
trofie subvalvulară). Caracteristici generale: dilataţie de arteră pulmonară
Angiografia: confirmă diagnosticul. măsoară presiunile; (AP); jet diastolic în VD.
este indicată în atingerile valvulare congenitale. RX: radiografia de torace: dilataţia de AP; dilataţia de
Recomandări de examinare: ecocardiografie: metoda VD sau cavităţi drepte (VD+AD); semne de hipertensiune
imagistică de elecţie; CT: bilanţul circulaţiei pulmonare; IRM: pulmonară.
evaluare completă morfologică şi funcţională a cavitatilor Ecocardiografia: dilatarea VD secundară insuficienţei
cardiace si a circulaţiei pulmonare valvulare pulmonare; dilataţia de AD; hipertrofia miocardului
Diagnostic diferenţial: VD în HT pulmonară. Eco Doppler: jet de sînge, în diastolă,
- Boli cardiace congenitale: cea mai comună formă de în VD; cuantificarea gradului de insuficienţă pulmonară;
boală valvulară pulmonară; în 80% din cazuri este vorba de fenomene de insuficienţă tricuspidiană secundară; individu-
o stenoză izolată ce interesează valvele pulmonare; în 20% alizarea vegetaţiilor valvulare.
din cazuri, este asociat defectul septal atrial. defect septal IRM şi cine-RM: aspecte similare evaluării ecocardio-
ventricular sau teralogie Fallot. grafice; cuantificare fluxurilor în vederea detecţiei fracţiei
- Boala cardiacă reumatismală: asociată cu patologie de regurgitare; aspectele morfo-funcţionale ale VD; bilanţul
valvulară aortică sau mitrală ( calcificări valvulare) malformaţiilor congenitale asociate.
- Sindromul carcinoid: asociat cu patologie valvulară CT cu contrast: dilataţia de AP; dilataţia de cavităţi
tricuspidiană cardiace drepte; aspectul circulaţiei pulmonare
Angiografia: măsurători precise în cazuri de asocieri - amputaţie hilară (semnul Westermark-10%);

lezionale complexe. - opacităţi cuneiforme subpleurale;
Recomandări de examinare: metoda de elecţie: ecocar- - infarctul pulmonar: apare imediat, sau după 2-3 zile
diografia; IRM de la episodul embolie, poate îmbrăca orice formă sau avea
Diagnostic diferenţial: complicaţii chirurgicale, boli orice dimensiune, are localizare periferică mai frecvent în
cardiace congenitale, variante de normal, alte entităţi: sindrom porţiunile pulmonare bazale; liniile Fleischner.
carcinoid, reumatism, hipertensiune pulmonară severă. CT: angioCT cu reformatări MPR si MIP; specificitate
Lista de verificare: gravitatea insuficienţei valvulare pul- si sensibilitate peste 90%:
monare, semne de supraîncărcare VD (hipertrofie/ dilataţie), Semne vasculare:
fenomene de insuficienţă cardiacă dreaptă. - vas larg neopacifiat cu contrast;
- defect central de umplere (ortograd) /imagine în şină
de tren (longitudinal);
Bibliografie - defect de umplere periferic ce face unghi ascuţit cu
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur. L'essentiel de peretele vasului.
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009 - stabilirea indexului obstrucţiei după Qanadli (O-liber,
2. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist I-ocluzie parţială, 2-ocluzie completă).
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003 Semne pleurale (revărsat pleural) şi pulmonare:
- infarct pulmonar /consolidare pulmonară;
- aspect de dilatare a arterelor centrale şi segmentare.
lărgirea VD în cazul emoliilor pulmonare hemodinamic
156.11.2. Hipertensiunea pulmonară
semnificative.
acută. Embolia pulmonară - evaluarea CT a structurilor venoase din etajul abdomi-
Joana G. Lupescu no-pelvin şi a venelor din membrele periferice.
IRM şi ARM: aspecte similare cu cele din evaluarea CT
(a se vedea şi subiectul 13 8.1.1.) privind circulaţia arterială pulmonară; evaluarea cavităţilor
cardiace drepte; indicată pentru pacienţii tineri stabili hemo-
Epidemiologie: incidenţă: 0.5/1.000/an; embolii din dinamic şi cooperanţi.
circulaţia arterială pulmonară sunt mai des întâlniţi la pacienţii Ecocardiografia: dilataţia şi hipochinezia VD, mişcările
internaţi (2%); 90% din trombi provin din sistemul venos paradoxale ale septului IV, insuficienţă tricuspidiană, dilataţia
cav inferior. Factori predispozanţi: imobilizare prelungită, VCI, trombi în AD sau VD.
fracturi, intervenţii chirurgicale, tumori maligne, insuficienţă Scintigrafie de perfuzie: zone de lipsă de perfuzie pul-
cardiacă, tulburări cardiace. monară în embolia masivă.
Morfopatologie: emboli multipli în circulaţia arterială Angiografia: utilă în toate cazurile în care se preconizează
pulmonară. un tratament trombolitic.
Grade de severitate (ESC 2000): Recomandări de examinare: CT: metoda diagnostică
- Grad 1: embolie pulmonară masivă cu şoc/ hipotensiu- de elecţie.
ne; embolia pulmonară masivă este urmată de fenomene de Diagnostic diferenţial: Cauze generatoare de dispnee:
supraîncărcare cardiacă dreaptă. pneumonia, atelectazia, edemul pulmonar, pneumotorax. Cau-
- Grad 2: embolie pulmonară non masivă; ze generatoare de durere toracică: sdr. coronarian acut, disecţie
- Grad 2a: embolie pulmonară non masivă cu fenomene de aortă, pleurită, pericardită, esofagită, algii vertebrale.
de „încărcare" cardiacă dreaptă. Lista de verificare: localizarea embolilor şi evidenţierea
Simptome/ semne: dispnee (85%); dureri toracice sincro- semnelor de gravitate; excluderea altor diagnostice/patologii.
ne cu mişcările respiratorii (85% ); tahicardie sinusală (60%);
anxietate; tuse(50%); vertij; sincope; şoc (15%).
Imagistică- metode: RX, CT, IRM, EcoCG, scintigrafia Bibliografie
de perfuzie, angiografia 1. Claussen CD, Miller S, Fenchel Mer al. Coew: L'essentiel de
RX: aspect normal în 10% din cazuri; l'imagerie medicale, lvfed. Sci. Flammarion, Paris, 2009
- lărgirea focală a arterelor pulmonare în porţiunea centrală; 2. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
- olighemie focală secundară obstrucţiei vasculare; Vascular Top I 00 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City; 2003
_____________________________________________________ I .:}~
vaselor
156.11.3. Hipertensiunea pulmonară cu bombare în sistolă, a septului interventricular (semnul D);

insuficienţă tricuspidiană (90%).
cronică
CT: angioCT cu reformatări MIP şi MPR - dilataţie de ar-
Ioana G. Lupescu tere pulmonare în porţiunea centrală (diametrul TP > 28 mm)
şi aspect gracil al arterelor pulmonare în periferie; calcificări
Epidemiologie: definiţie: creşterea rezistenţei in circulaţia parietale la nivelul trunchiului AP sau APD şi APS; rol în
arteriala pulmonară rezultând o creştere a presiunii arteriale detectarea cauzei HTP (fibroză pulmonară, emfizem, embolie
pulmonare mai mare de 25 mmHg în repaus; în final se pro- pulmonară).
duce insuficienţă cardiacă dreaptă şi deces; incidenţă: HTP IRM şi angioRM: aspecte similare evaluării CT pri-
idiopatică este foarte rară (1-2/1.000.000/an); HTP secundară vind circulaţia pulmonară; evluarea cavităţilor cardiace şi a
(HTPS) este mai des întâlnită. disfuncţiei de VD; secvenţele de PC-RM (Phase Contrast)
Morfopatologie: utile în estimarea presiunii în AP.
Clasificare: Angiografie: gold standardul în măsurarea presiunilor
- HTP primitivă (idiopatică) sau familială: obliterarea în AP şi ramuri; poate demonstra insuficienţa tricuspidiană
progresivă a arterelor pulmonare mici şi medii. sau pulmonară.
- HTP secundară determinată de diverşi factori de risc, Recomandări de examinare: ecocardiografia: evaluare
afecţiuni cardiace sau pulmonare. cord; CT - evaluarea parenchimelor pulmonare şi medias-

- Cordul pulmonar: dilataţia şi fenomene de disfuncţie tinului.
VD secundare pneumopatiilor cu hipertensiune pulmonară. Diagnostic diferenţial: Patologie congenitală; variantă
Cauze posibile HTPS: colagenoze; hipertensiune portală; de tetralogie - dilataţie marcată de AP, absenţa valvelor pul-
insuficienţă cardiacă; patologie valvulară cardiacă; bronho- monare; stenoza pulmonară. Alte patologii: adenopatii hilare;
pneumopatie cronică obstructivă; pneumopatii interstiţiale; absenţa parţială a pericardului.
medicamente; embolie pulmonară cronică; pneumopatii Lista de verificare: aspectul circulaţiei pulmonare,
inflamatorii; sindromul de apnee în somn. semne etiologice, aspectul morfofuncţional al VD, gradul
Etiopatogeneză: HTPS poate fi produsă de: de insuficienţă cardiacă dreaptă (hipertrofie şi dilataţie de
- HTpulmonară venoasă, boli pulmonare: patologie pul- VD, dilataţie de VCI, vv. hepatice, ficat de stază, ciroză
monară obstructivă cronică, emfizem, bronşiectazie, fibroză cardiacă).
chistică, fibroză pulmonară, infecţii HIV;

- Obstrucţie vasculară: edem pulmonar cronic, boală
veno-ocluzivă, arterită, lupus, sclerodennie Biblioxra:fie
- Patologie congenitală cu ~unt stânga-dreapta: DSA, /. Claussen CD. Miller S, Fenche! }vf et al. Coew'. L 'essentiel de
DSV l'imagerie medicale. Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
- Hipoventilaţie alveolară: boli neuromusculare. obezita- 2. Bradley WG, Z11·iehel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologisr
te, fibrotorax, cifoscolioză, altitudine înaltă „cronică", apneea Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
din timpul somnului.
M01fopatologie: dilataţia arterelor pulmonare centrale;
calibru redus al arterelor pulmonare periferice cu o tranziţie 156.11.4. Sarcomul arterei pulmonare
bruscă; dilataţie şi/sau hipertrofia VD: microscopie (5 ,grade)
Simptome I semne: discrete; dispnee, astenie, cianoză,
Ioana G. Lupescu
vertij, sincope, tahicadie sinusală.
Imagistică: Epidemiologie: cea mai mare parte a tumorilor AP sunt
Caracteristici generale: dilataţie de trunchi de arteră lciomiosarcoame; vârsta medie: 50 de ani; frecvenţă egală
pulmonară şi ramuri arteriale centro-hilare cu decalibrare la bărbat şi femeie.
bruscă. Morfopatologie: leiomiosarcoame; punctul de plecare este
RX: bombarea arcului mijlociu; dilataţie de ramuri arteri- AP sau ramurile arteriale centrohilare cu posibilitatea exten-
ale centro-hilare cu decalibrare bruscă şi circulaţie amputată siei tumorii intravascular sau la nivelul structurilor adiacente.
în periferie; dilataţie de VD sau aspect de cord pulmonar. Simptome/ semne: frecvent asimptomatici; uneori dureri .
Ecocardiografia: semne de cord pulmonar: creşterea toracice; dispnee; hemoptizie; insuficienţă cardiacă rezistentă
grosimii peretilor VD, ± dilataţie de VD; mişcare paradoxală la tratament.
560
Imagistică: Hemoptizie cu etiologie diferită (tumoră, infarct pul-

RX: frecvent normală; uneori vizualizarea unei mase ex- monar, boală Beh9et, granulomatoză Wegener)
pansive hilare pulmonare cu extensie mediastinală; fenomene Lista de verificare: localizarea rupturii la nivelul AP,
de „încărcare" cardiacă dreaptă prin obstrucţia arterelor pul- hemoragia activă, hemoragie intrapulmonară, hemotorax,
monare; semne de stază pulmonară prin implicarea (stenoza) leziuni asociate.
vv pulmonare; revărsat pleural; revărsat pericardic.
CT şi IRM cu contrast: masă expansivă endovasculară
omogenă, iodofilă/gadofilă bine delimitată; poate infiltra Bibliografie
structurile adiacente. 1. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur. L'essentiel de
Recomandări de examinare: CT nativ şi cu contrast l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
Diagnostic diferenţial: Embolia pulmonară: embolii 2. A hreuAR et al. Pulmonary artery rup ture induced by a pulmonary
cruorici nu se încarcă postcontrast (densitate/semnal identice arterv catheter: a case report and review ofthe litera ture. J Intensive
în raport cu evaluarea nativă). Care Med 2004;19:291-296
Lista de verificare: localizare, arterele pulmonare impli-
cate, extindere (infiltraţia structurilor adiacente), răsunetul
asupra funcţiei cardiace, alte anomalii. 157. Diagnosticul radioimagistic în
patologia venei cave superioare
Bibliografie Ioana G. Lupescu
I. Patologia congenitală a VCS
2. Grehenc ML et al. Primmy rnrdiac andpericardial neoplasms: radi-
ologic-pathologic correlation. Radiographics 2000:20(4): I 073-1103 I . Clasificare
2. Dubla VCS
li. Patologia dobândită a VCS
156.11.5. Ruptura arterei pulmonare 1. Clasificare
Joana G. Lupescu 2. Sindromul de VCS (SVCS)
Morfopatologie: rară; fisura sau ruptura trunchiului AP

157.1. Patologia congenitală a VCS
în porţiunea sa proximală în cursul unui traumatism toracic
sever; leziune vasculară prin blocarea unui cateter pulmonar Joana G. Lupescu
(Swan-Ganz).
Imagistică:
RX: revărsat pleural prin hemotorax; opacitate pulmoară
157.1.1. Clasificare
prin hemoragie intraparenchimatoasă pulmonară.
Ecocardiografia si ecografia transesofagiană: pot de- Dubla VCS: afectează 0.3% din populaţia generală şi
monstra locul fisurii prin utilizarea Doppler color. aproximativ 5-11 % din pacienţii eu boli cardiace congenitale.
CT - multislice nativ şi cu contrast injectat iv, eviden- Vena cavă superioară stângă: întâlnită la 0.3-0.5%
ţiază acumulările hematice cu localizare pleurală, mediasti-
din populaţia generală şi la 3-5% din pacienţii cu patologie
cardiacă congenitală.
nală, intraparenchimatoase pulmonare (densificare „în geam
Absenţa totală a venei azygos: extrem de rară, asimp-
mat" sau sistematizate lobare sau confluente). extravazarea
tomatică.
contrastului iodat din lumenul vascular.
metoda de elecţie: CT multislice 157 .1.2. Dubla venă cavă superioară
- Traumatism: ruptura VD sau a vaselor mari mediasti- Epidemiologie: apare la 0.3-0.5% din populaţie şi la
nale - aortă, artera subclaviculară; 11 % din pacienţii cu anomalii congenitale cardiace. Este
- Embolie pulmonară; descoperită întâmplător.
C'apitoiu/ 6. Radiologia cordului vase/,jr .,anguine
Morfopatologie. Apare datorită persitenţei venei cardi- - Infecţii mediastinale: sarcoidoză tuberculoză, histo-
nale anterioare stângi caudal de originea trunchiului venos plasmoză, actinomicoză; mediastinită fibrozantă.
brahiocefalic, care duce la persistenţa VCS stângi, venă care - Tumori: guşă;
teratom; timom; chist dermoid.
drenează în AD prin intem1ediul sinusului coronar. Comuni- - Patologie cardio-vasculară: mixom atrial; pericardită
carea dintre cele 2 VCS poate fi prezentă printr-un traiect ve- constrictivă; anevrism aortic; fistule arteriovenoase; tromboză
nos permeabil; poate fi asociată cu alte malformaţii cardiace: idiopatică.
transpoziţia vv. pulmonare, defect septal atrio-ventricular. - Complicaţii ale cateterului central (în 23% cazuri):
Simptome / semne: pacienţi asimptomatici. tromboză, infecţie, traumatism.
Imagistică: - Complicaţii ale chirurgiei cardiace
CT nativ şi cu contrast inj iv (venografie-CT): dublă Complicaţii ale nutriţiei parenterale
VCS dintre care cea suplimentară apare sub fonna unui traiect Alte cauze care pot implica VCS: postiradiere; hema-
vascular pe marginea stângă a mediastinului conectat cranial tom mediastinal; pneumotorax; boală Beh~et.
cu vena brahiocefalică stângă, iar caudal prezintă varsare în
AD prin intenncdiul sinusului coronar.
IRM nativ şi cu contrast injectat iv (venografie - RM): 157.11.2. Sindromul de venă cavă
aspect similar cu evaluarea CT. superioară (SVCS)
Recomandări de examinare: CTşi IR;\1 cu contrast inj.iv
Diagnostic diferenţial: anomalia de drenaj venos a venei Epidemiologie: Definiţie: reprezintă obstrucţia VCS
pulmonare superioare stângi cu drenaj în trunchiul venos secundară unor procese patologice maligne sau benigne
brahiocefalic stâng. care comprimă, invadează sau duc la tromboza VCS cu
Lista de verificare: vizualizarea a doua VCS, cea stângă dezvoltarea unor traiecte de circulaţie colaterală. Etiologie:
proiectată pe marginea stângă a mediastinului conectată cra- leziunile maligne (tumorale) reprezintă aproximativ 80-90%
nial cu vena brahiocefalică stângă iar caudal cu varsare în AD din cazurile de SVCS.
prin intennediul sinusului coronar; alte anomalii cardiace/alte Fiziopatologie. Obstrucţia VCS duce la dezvoltarea unor
leziuni mediastino-pulmonare. traiecte de circulaţie venoasă colaterală: varice esofagiene
în 213 superioare ale esofagului; dilataţie de venă azygos şi
hemiazygos; dilataţie de vene intercostale; dilataţie de vene în
Bibliografie peretele latero-toracic şi dilataţie de venă ombilicală; dilataţia
1. Minniti Set al. Congenital unomalies oft he venae cavae: embri- venelor vertebrale.
ologica! origin, imagingfeatures and report ofthreee 11e1r variant,\·. Simptome/ semne: Edem la niv. capului ~i gâtului (70%
Eur Radioi 2002, 12: 2040-2055. din cazuri); dilataţii varicoase în ţesutul cutanat; cefalee, sin-
2. Wolf KJ, Grozdanovic z.Albrecht 7; et al. Vascular Jmaging. cope, stare confuzională, dispnee, cianoză, durere toracică,
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009 hematemeză (1 I% din cazuri).
În etiologiile benigne - evoluţia este lentă, cu afectare
în mod egal a B şi a F, vârstă: 25-40 ani.
157.II. Patologia dobândită a VCS - În etiologiile maligne evoluţia este rapidă de ordinul
săptămânilor, cu dominanţa afectării sexului masculin.
Ioana G. Lupescu Imagistică:
Caracteristici generale: lărgirea mediastinului; masă
tumorală/adenopatică hilară dreaptă.
157.11.1. Clasificare RX. Semnele radiologice în SVCS sunt reprezentate de:
lărgirea mediastinului; masă hilară dreaptă; masă mediastinală
Sindromul de VCS (SVCS) anterioară; cardiomegalie; adenopatii paratraheale calcificate;
- Leziuni maligne (80-90%) pleurezie; infiltrate pulmonare bilaterale.
- Carcinom bronhogenic (în peste 50% din cazuri) CT nativ şi cu contrast injectat iv permite: evaluarea
-Limfoame VCS (compresie/ tromboza cruorică / tumorală) şi a traiecte-
- Metastaze: sân, testicul lor de circulaţie venoasă colaterală; detalii anatomice despre
- Alte malignităţi: sarcom Kaposi structurile mediastinale şi pleuro-pulmonare precum şi despre
- Leziuni benigne procesele patologice supradăugate; permite identificarea
cauzei obstrucţiei şi caracterizarea acesteia; în situaţiile în - Dubla VCI (segment infrarenal): o a 2-a VCI stângă
care aspectul CT este nespecific oferă date legate de calea ce continuă vena iliacă stângă până la nivelul VR unde se
de abord în biopsiile percutanate. anastomozează cu VCI; poate mima o vena gonadică dilatată.
IRM nativ şi cu contrast injectat iv: detecţia şi carac- Incidenţă: 0.3-3%.
terizarea diferitelor procese patologice care duc la apariţia - Anomalie de venă renală stângă (VRS segment renal):
SVCS; analiza traiectelor de circulaţie colaterală. anterior şi posterior de Ao (forma inelară) sau traiect retroaortic;
Recomandări de examinare: CI, IRM se poate asocia cu ureterul retrocav, malformaţii cardiace (dex-
Diagnostic diferenţial: a se vedea clasificarea proceselor trocardie), situs inversus şi polisplenie. Incidenţă: 1.5-8.2%.
lezionale care duc la apariţia unui SVCS. - Agenezie de VCl continuată de vena azygos (segment
Lista de verificare: aspectul VCS ( compresie/tromboză) suprarenal): absenţa VCI în segmentul intrahepatic; dilataţie
şi a traiectelor de circulaţie venoasă colaterală, detecţia şi de vene azygos şi hemiazygos.
caracterizarea prcesului lezional care a dus la apariţia SVCS, - Anomalii care implică segmentul terminal al VCI: în-
alte leziuni asociate. gustare sau obstrucţie prin membrană congenitală în segmen-
tul intrahepatic al VCI cu dilataţie importantă supraiacentă.
- Anomalii de vărsare ale VCI: vărsare dublă în atriul
Bibliografie drept (AD) şi atriul stâng (AS); în AS; în vena portă (VP).
1. Bhimji S. Superior vena cava syndrome.Hospital Phisician.
- Hipoplazia VCI: dezvoltarea de colaterale venoase.
1999, 42-47
2. Dahnert W Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011 158.1.2. Dubla venă cavă inferioară
2. Wolf' KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, ct al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009 Epidemiologie: incidenţă: 0.3-3% din populaţie.
Morfopatologie: Reprezintă persistenţa segmentului
postrenal al venei supracardinale stângi, ceea ce duce la
158. Diagnosticul radioimagistic în două trunchiuri venoase cu topografie distală de vv. renale;
patologia venei cave inferioare trunchiul venos stâng va drena în vena renală stângă.
Simptome / semne: pacienţi asimptomatici; este desco-
Ioana G. Lupescu perită incidental.
Imagistică:
CT: venografie - CT: evaluare cu contrast injectat iv. la
I. Patologia congenitală a venei cave inferioare (VCI)
aproximativ 60-90 sec de la debutul injectării produsului de
1. Clasificare contrast. Identificarea celei de-a 2-a VCI în poziţie paraaortică
2. Dubla VCI stângă: continuă vena iliacă stângă cu vărsare în VRS.
II. Patologia dobândită a VCI IRM: venografie-RM (3D FSPGR+Gd-DTPAinjectat iv,

achiziţie la aproximativ 60-90 sec de la debutul injectării).
1. Clasificare
Aspect semiologic identic cu cel din evaluarea CT.
2. Tromboza VCI
Recomandări de examinare: venografie-CT, venografie-
3. Tumorile primitive ale VCI
RM.
Diagnostic diferenţial: adenopatii retroperitoneale cc
pot asocia dilataţie de venă ovariană sau testiculară datorită
158.1. Patologia congenitală a VCI fenomenelor compresive.
Joana G. Lupescu Lista de verificare: permeabilitatea celor 2 VCI, alte
anomalii/leziuni asociate.
158.1.1. Clasificare
Bibliografie
•- Transpoziţia VCI (segment infrarenal): pe marginea 1. Bass JE et al. Spectrum of congenital anomalics of inferior vena
stângă a Ao abdominale, trece la dreapta la nivelul venelor cava: cross-sectional imagingfindings. Radiographics 2000; 20:
renale, anterior sau posterior de Ao. Incidenţă: 0.2-5%. 639-652
2. Minniti Set al. Congenital anomalies of venae cavae: emh,yo- obstructivă; nu îşi modifică densitatea/semnalul postcontrast;
logical origin, imagingfeatures and report of three new variants. tromboză veche: imagine hipodensă, lacunară, uneori parţial
Eur Radiol 2002; 12: 2040-2055 repem1eabilizată; se poate produce transfonnare fibroasă a
3. Sheth S C't al. lmaging o/inferior vena cava with MDCT A.JR
VCI, cu dezvoltarea unei circulaţii colaterale.
2007; /89:1243-1251
Cavografia: ocluzie completă cu dezvoltarea unei circu-
laţii colaterale; este indicată în scop terapeutic.
Recomandări de examinare: CT şi IRM cu contrast inj .iv.
158.11. Patologia dobândită a VCI Diagnostic diferenţial
Ioana G. Lupescu - Tromboza tumorală: extensia în lumenul VCI a unui
adenocarcinom renal prin intermediul venei renale, a unui
carcinom hepatocelular, a unui carcinom corticosuprarenalian
158.11.1. Clasificare sau în cadrul unei tumori primitive de VCI (leiomiosarcom);
trombul tumoral prezintă în evaluarea CT şi IRM, aspect
Tromboza de VCI: cruorică (hematică); tumorală (tu- semiologic (la examinarea nativă şi postcontrast) similar cu
mori hepatice, renale, suprarenaliene); parţială/ totală tumora „mamă", cu iodofilie/gadofilie intrinsecă.
- Tumorile VCI: CT/RM bilanţul extensiei; procesului - Artefacte de flux în lumenul VCJ: pseudolacune în
tumoral din VCI (leiomiosarcom); afectarea sau respectarea achiziţia CT /IRM postcontrast precoce.
vv hepatice Lista de verificare: diferenţierea între o tromboză cru-

- Compresia VCI: tumori hepatice, tumori retroperito- orică şi una tumorală, extensia cranio-caudală a procesului
neale (rp. median, renale, suprarenaliene) trombotic, implicarea vv. hepatice/ a vv.renale, alte anomalii/
- Traumatismele VCI: foarte rare leziuni asociate.
- Patologia venelor aferente VCI:
- Tromboza vv.hepatice
- Tromboza vv.renale Bibliografie
- Filtrele cave 1. Un Jet al. Vena cava 3D contrast-cnhanced MR venography: a
- Alte patologii: pictorial review. Cardiovasc Intervent Radioi, 2005; 28: 795-805
- Anastomozele porto-cave 2. Zhang 1.et al. Spectrum of'the inferior vena cava. MDCT.findings
- Abdominal Imaging, 2007; 32:495-503
- Fistulele entero-cave
158.11.2. Tromboza VCI 158.11.3. Leiomiosarcomul de VCI
Epidemiologie: Incidenţă: mult mai rară decât tromboza Epidemiologie: Incidenţă - localizarea intravasculară în
venoasă a membrelor inferioare ( 1-2: 100). lumenul VCI reprezintă aproximativ 5% din lciomiosarcoa-
Patogenie. Extensia trombozei de la nivelul vv. periferice, melc retroperitoneale. Forma intramurală este extrem de rară.
la axul venos iliac şi apoi în VCI; tumori şi mase inflamatorii Vârstă: decadele - 5-6.
cu localizare în retroperitoneul median; tulburări de coagulare. Morfopatologie: masă tumorală polipoidă endovasculară
Simptome / semne: edeme membre inferioare; dilataţii aderentă la peretele VCI. Localizare: mai frecvent între dia-
venoase în peretele abdominal anterior; dureri de spate; fragm si VR; poate ocupa în totalitate VCI şi se poate extinde
sindrom nefrotic; hepatomegalie; embolie pulmonară; transdiafragmatic în atriul drept (AD).
insuficienţă cardiacă. Simptome/ semne: distensie abdominală, edeme membre
Imagistică periferice, dureri de spate, scădere ponderală.
Caracteristici generale: VCI dilatată cu conţinut mo- Imagistică:
dificat. Caracteristici generale: VC I dilatată cu conţinut modificat.
US: VCl dilatată, necompresibilă, cu conţinut heterogen- US: VCI dilatată, necompresibilă, cu conţinut ccogen, cu
hipoecogen/ecogen, fără semnal Doppler. semnal Doppler intratumoral.
CT şi IRM nativ şi cu contrast inj.iv.: tromboză recentă CTşi IRM nativ şi cu contrast inj.iv.: masă hcterogenă,
- VCI dilatată prezentând conţinut hiperdens spontan/hipe- iodofilă/gadofilă cu posibile arii necrotice incluse care ocupa
rintens Tl; imagine lacunară net conturată total sau parţial parţial sau total lumenul VCI, cu deformarea contururilor;
564
extensie tumorală posibilă în vv.renale, vv.hepatice, caudal 159. Diagnosticul radioimagistic în
în vv.iliace comune iar cranial transdiafragmatic în AD şi
de aici în VD. evaluarea patologiei vaselor periferice
Complicaţii: Silviu Sfrângeu, Teodora Buzan
- sindrom Budd-Chiari - extensia trombozei tumorale
în vv hepatice;
sindrom nefrotic: extensia trombozei în vv renale;
I. Arteriopatiile membrului inferior
- edeme la nivelul membrelor inferioare secundare ex- 1. Ateroscleroza
tensiei trombozei în venele iliace; a. Arteriopatia aterosclerotică periferică
trombembolism pulmonar. b. Sindromul Leriche
Recomandări de examinare: CTşi IRM cu contrast inj.iv. 2. Trombangeita obliterantă (boala Buerger)
Diagnostic diferenţial 3. Embolismul
- Tromboza tumoralâ: extensia în lumenul VCI a unui 4. Anevrismul
adenocarcinom renal prin intermediul venei renale, a unui car- a. Anevrismul popliteal
cinom hcpatocelular, a unui carcinom corticosuprarenalian; b. Anevrismul femural
- Tumori retroperitoneale cu invazie secundarâ a VCI:
5. Sindromul de compresiune al arterei poplitee
leiomiosarcom retroperitoneal, liposarcom.
Lista de verificare: diferenţierea între o tumoră primi- II. Arteriopatiile membrului superior
tivă de VCI şi o tromboză tumorală extinsă în VCI de la un 1. Cosideraţii generale
carcinom renal, suprarenalian sau hepatocelular; extensia 2. Ateroscleroza
cranio-caudală a tumorii de VCI (extensie supradiafragma-
3. Arterita Takayasu
tică în cavităţile cardiace drepte AD şi VD); implicarea vv.
4. Sindromul de „furt sanguin arterial"
hepatice/ a vv.renale; alte anomalii/leziuni asociate.
5. Sindroame de compresiune neurovasculară a
defileului toracic şi centurii scapulare (sindro-
mul aperturii toracice sau sindromul Paget-
Bibliografie
Schroetter)
1. Dahnert W. Radiology• Review Manual, Lippincott Williams &
FVilkins, Philadelphia, 20Jl a. Sindromul de coastă cervicală şi de
2. Ceyhan Metal. Leiomyosarcoma ofthe JVC. Diagn lnterv Radioi prima coastă toracică anormală
2007; 13:140-143 b. Sindromul costoclavicular
c. Sindromul scalenului anterior
d. Sindromul de hiperabducţie
6. Fenomenul Raynaud: sindromul şi boala
Raynaud
III. Varia
1. Fistula arterio-venoasă
2. Fistula de hemodializă
3. Malformaţia arterio-venoasă
4. Traumatismul
5. Grefele
6. Spasmul
7. Congenitale varia
Bibliografie
1. Baert AL, Reiser MF, Hricak H, Knauth M. MR Angiography ofthe
Body: Technique and Applications. Springer-Verlag. Berlin, 20 I O.
Capitolui
2. Schneider G, Prince MR, Meaney .!FM, Ho VB. Magnetic - clasificarea Leriche-Fontaine a durerii:
Resonance Angiography: Techniques. lndications and Practicai - stadiul I: parestezii, durere de scurtă durată, după or-
Applica1ions. Springer-Verlag. Milano, 2005 tostatism prelungit; membrul este sensibil la frig;
3. Lombard/ M. Bartolozzi C. MRI of the Heart and Vessels.
- stadiul II: claudicaţie intermitentă;
Springer-Verlag. Milano, 2005.
- stadiul III: durere de repaus, cu membrul în poziţie
4. Pop D. Popa I. Sistemul arterial aotic - Patologie si tratament
orizontală, calmată de poziţionarea declivă a acestu-
chirurgical. Editura Medicala. Bucuresti. 1983
5. lvfenanteau B, .'viarcus C. Arteriopathies des members. Ed. Internet ia; posibile tulburări ale sensibilităţii tactile;
- www.med.univ-rennesjr - stadiul IV: dureri intense, continue, care nu sc modifi-
că cu poziţia membrului, însoţite de tulburări trofice.
- absenţa pulsului indică o stenoză în amonte
- puls slab datorat circulaţiei colaterale
159.1. Arteriopatiile membrului inferior
- modificări distrofice tegumentare: absenţa pilozităţii,
modificări de temperatură şi culoare, anomalii de umplere
159.1.1. Ateroscleroza venoasă
- apar tulburări hemodinamice ce duc la reducerea totală
Silviu Sfrângeu, Teodora Buzan
sau parţială a fluxului şi apariţia ischemiei acute severe cu
gangrene sau ischemie moderată, total sau parţial reversibilă
159.1.1.a. Arteriopatia aterosclerotică - ischemia severă şi necroza apar când presiunea de
perfuzie este scăzută, iar circulaţia colaterală nedezvoltată
periferică
nu poate compensa necesităţile tisulare
- ischemia severă cu gangrenă are 3 faze:
Epidemiologie: boală sistemică ce afectează patul vascu- - faza de agravare şi alterare tisulară reversibilă: durere
lar arterial şi reprezintă principala cauză de stenoză/ocluzie violentă şi progresivă, impotenţă funcţională, paloa-
arterială la populaţia de > 40 de ani, în special la nivelul rea şi răcirea membrului, ştergerea desenului venos
membrelor inferioare. Frecventă la pacienţi vârstnici (60-70 superficial, dispariţia pulsului în segmentul distal,
ani); raport M:F = 4: 1; localizare: cel mai frecvent a. femurală scăderea sensibilităţii tactile, parestezii, pareze;
superficială la nivelul canalului adductorilor; subpopliteal la - leziuni mai avansate, dar potenţial reversibile, cu
diabetici. edem şi cianoză a segmentului afectat;
Morfopatologie: ateroscleroza afectează arterele elastice - necroza ischemică, cu leziuni ireversibile; asociază
şi elastic-musculare; nu afectează arterele mici, periferi- acidoză metabolică cu hipopotasemie, mioglobi-
ce; asociază leziuni de arterită senilă (proliferare de ţesut nemie, hipotensiune arterială, mioglobinurie cu
conjunctiv în intimă şi medie; calcifieri în ţesutul elastic); insuficienţă renală acută, şoc.
placa ateromatoasă reprezintă leziunea tipică aterosclerozei, Imagistică:
formată din infiltraţii lipidice şi îngroşări secundare în focar, DSA:
cu debut intimal; leziunile pot fi simetrice, localizate pe una - la pacienţii cu ischemie critică, DSA este metoda de
sau mai multe ramuri şi la diferite nivele pe traiectul vascular; elecţie, permiţând atât evaluarea diagnostică, cât şi proceduri
pot fi prezente segmente vasculare indemne; poate fi însoţită terapeutice endovasculare; apar neregularităţi şi calcifieri
de modificări venoase, tromboze în special în venele profun- parietale;
de, atrofii secundare hipoirigaţiei; în tromboza a. femurale - în stadiul iniţial: neregularităţi ale peretelui arterial
superficiale circulaţia colaterală este asigurată în mare parte produse de ateroame;
prin a. femurală profundă. - în evoluţie neregularităţile se accentuează, cu apariţia,
Simptome/ semne: în interiorul vasului, a unor zone bine delimitate ce bombează
- claudicaţie intermitentă progresivă (durere în timpul în lumen;
mişcării, care cedează la repaus), ischemie critică (durere de - în stadiile avansate stenozele progresează până la oclu-
repaus, posibilă pierdere tisulară); zia vasculară, cu aspect de întrerupere bruscă a substanţei
- durere de tip crampă, provocată de mişcare şi calmată de contrast;
prin repaus. cu localizare dependentă de sediul obstrucţiei; - ocluzii prin tromboză asociate cu circulaţie colaterală
- durere de repaus sau nocturnă în afectare severă, deter- exprimată;
minând un prognostic nefavorabil şi posibil gangrene; - dilataţii poststenotice sau anevrisme.
-""·----------------------~
AngioRM: metoda diagnostică de acurateţe în caz de Morfopatologie: îngroşarea intimei prin răspuns infla-
claudicaţie intermitentă mator şi prezervarea mediei; proces proliferativ inflamator;
- permite descrierea localizării, lungimii şi severităţii obstrucţie arterială progresivă a vaselor musculare de calibru
stenozei vasculare, identifică circulaţia colaterală; mic şi mijlociu; vasoconstricţie prin tonus simpatic crescut.
- compresiunea extrinsecă: identificarea patologiei ex- Simptome / semne:
trinseci prin secvenţe clasice; - localizare: la nivelul piciorului şi gambei, dar afectează
- urmărire postterapeutică: localizarea grefei, patentă şi membrele superioare; interesează vasele mici terminale;
sau stenoză, anastomoza proximală şi distală; complicaţii prezintă co-afectare venoasă; pe acest fond se poate suprapune
postchirurgicale: pseudoanevrism anastomotic; arteriopatia obstructivă aterosclerotică;
- bypass-ul arterial chirurgical: IRM are Se, Sp -90-100% claudicaţie intermitentă; durere de repaus continuă,
în evaluarea patenţei; cu exacerbări nocturne; durere asociată cu tulburări trofice
- limitări: clip-uri metalice, circulaţia colaterală, fistula ar- de tip ulceraţii şi necroze; nevrită ischemică asociată cu
terio-venoasă, pseudoanevrismul proxima! sau distal de bypass. durere ce trezeşte bolnavul din somn şi iradiere periferică,
Diagnostic diferenţial: parestezii, senzaţie de arsură, furnicături, răceală, diminuarea
- ateroscleroza forma ectatică: media este mai afectată sensibilităţii tactile fine şi vibratorii;
decât intima în acest caz; frecvent la nivelul a. femurale - sensibilitate la frig, fenomene Raynaud;
superficiale şi a. iliace externe şi interne; aspect de lanţ de - tromboflebita venelor superficiale nevaricoase: venă
anevrisme; fluxul sanguin la acest nivel este marcat redus. dureroasă, indurată, cu tegumente supraiacente roşii; caracter
trombangeita obliterantă. migrator.
Imagistică:
Angiografie:
159.1.1.b. Sindromul Leriche - afectare segmentară a vaselor: porţiuni normale alter-
nează cu zone profund modificate;
(a se vedea şi subiectul 155.II. 7) - obstrucţie trombotică a vasului, trombul începe să se
organizeze, cu formarea de noi vase; recanalizare marcată a
Definiţie:
ocluzia cronică a aortei infrarenal, implicând trombului;
bifurcaţia în arterele iliace tromboze etajate pe arterele mici;
Simptome/ semne: Claudicaţie intermitentă a întregului - artere şi arteriole cu calibru regulat, diminuat în dia-
membru inferior, pornind de la muşchii glutei, impotenţă la metru;
bărbaţi, absenţa pulsului femural, atrofie simetrică a mem- aspect spiralat;
brelor inferioare; variază cu formarea vaselor colaterale; bine - fără semne de ateroscleroză pe segmentele proximale;
tolerate câţiva ani; în final poate apărea gangrena. - circulaţie colaterală săracă.
Imagistică: Diagnostic diferenţial:
Descrie localizarea ocluziei, segmentele arteriale proxi- - alte arteriopatii, în special arteriopatia obstructivă ate-
male care pot fi folosite pentru bypass, anatomia şi extensia rosclerotică; boala Raynaud, embolia arterială;
vaselor colaterale, arterele distale patente - boli sistemice: lupus eritematos, poliartrită cronică
evolutivă, policitemia;
- picior plat, tendinite, artrite, hematom muscular;
159.1.2. Trombangeita obliterantă (boala - hernia de disc lombară, lombosciatică, compresiuni ner-
Buerger) voase, nevrite periferice, neurofibromatoză, tumori medulare;
- miozite, celulite, osteomielite, periostite.
Epidemiologie: tip rar de arterită şi flebită, cu etiologie in- 159.1.3. Embolismul

complet elucidată, afectând adultul tânăr, având un pronunţat
caracter inflamator, cu evoluţie cronică şi recurentă, manifes-
tată prin remisiuni şi exacerbări, interesând vasele de ealibrn
mic şi mijlociu ale extremităţilor. Apare la vârstă tânără, la Morfopatologie: poate cauza ocluzie arterială parţială
bărbaţi; asociată cu fumatul şi tromboflebită recurentă. sau totală.
Capito/11! cordului si vaselor sanguin,
Simptome/ semne: istoric de stenoză mitrală şi fibrilaţie Simptome / semne: localizat orice arteră, în special a.
atrială,aritmii cardiace recurente, infarct miocardic cu tromb femurală şi a. poplitee.; durerea este dependentă de cre~tcrea
mural, endocardită bacteriană; alte cauze: anevrism aortic, în dimensiuni a anevrismului, dar şi de apariţia disecţiei
plăci aterosclerotice prin desprinderea de fragmente de iromb, peretelui vascular.
respectiv placă. Imagistică:
Imagistică: Angiografie: pentru definirea formei şi dimensiunii lezi-
Angiografie: unii, determinarea patenţei segmentelor distale şi excluderea
- pentru a stabili localizariea şi extensia leziunii, gradul altor anevrisme asociate; uneori prezintă calcifieri inelare sau
circulaţiei colaterale şi patenţa segmentului distaL amorfe; au mai frecvent formă sacul ară (posibil fusiformă în
- ocluzia completă este tipică; cazul anevrismelor de a. femurale comune) şi conţinut trom-
- la capătul proxima] trombul prezintă o margine curbă botic, permiţând pătrunderea substanţei de contrast cu greu
cu convexitate înspre lumenul vasului; sau chiar deloc; segmentul proxima} al vasului poate apărea
- în embolismul acut există circulaţie colaterală redusă ectatic sau să prezinte alte mici dilataţii anevrismale; fluxul
sau absentă; sanguin este cu debit scăzut, necesitând o cantitate mai mare
-- în ocluzia parţială substanţa de contrast poate depăşi de substanţă de contrast şi o achiziţie mai tardivă a imaginii
obstacolul, iar embolul apare ca un defect de umplere în pentru a putea fi evidenţiate; în unele cazuri segmentul distal
interiorul vasului. poate fi obstruat şi umplerea distală să fie asigurată prin vase
colaterale.
AngioRM: prezenţa, localizarea, morfologia şi dimensiu-
159.1.4. Anevrismul nile anevrismului, patenţa vasculară, caracterizarea peretelui
vascular; prezenţa şi semnalul trombilor murali, hematoame,
Silviu Sfrângeu, Teodora Buzan îngroşări parietale, plăci ateroscleroticc.
Definiţie: dilataţie localizată a unei artere, determinând

subţierea şi diminuarea rezistenţei peretelui; un anevrism ade- 159.1.4.a. Anevrismul popliteal
vărat este caracterizat de implicarea tuturor celor 3 straturi ale
peretelui vascular: intimă, medie, adventicia; un fals anevrism
Epidemiologie: Cauze: ateroscleroza (95%), sindrom de
sau pseudoanevrism este caracterizat de distrucţia peretelui
compartiment, infecţii bacteriene, boli de colagen, traumă;
vascular" în urma unei traume, infecţii, proceduri vasculare
frecvent în decadă a 7a a vieţii. bărbaţi>femei; frecvent
invazive, ducând la dilataţia doar a stratului adventicial.
asociat cu anevrismul altor artere (85%): aorta, a. iliace sau
Cauze: congenital sau dobândit: aterscleroză, traumă,
femurale; bilateral (40%).
infecţii micotice, necroza mediei, boli congenitale: sdr.
Simptome / semne: se palpează ca o masă în regiunea
Ehlers-Danlos sau Marfan.
posterioară a genunchiului, uneori pulsatilă sau nepulsatilă
Clasificare: în funcţie de forma dilataţiei vasculare:
în caz de tromboză; claudicaţie intermitentă, gangrene; simp-
- Anevrisme fusiforme - apar când se produce o dilataţie
tome ale compresiunii locale: obstructive venoase, durere,
în axul lung al vasului (aterosclerotice)
parestezii.
- Anevrisme saculare - au aspect de pungă situată lateral
Complicaţii: 1/3 din cazuri embolie distală sau ischemie.
de axul vasului şi care comunică cu acesta printr-un orificiu
(inflamatorii/infecţioase)
Disecţia - se produce prin clivarea în lung a peretelui
vascular şi crearea a unui al doilea lumen (aspect de ţeavă 159.1.4.b. Anevrismul femural
de puşcă dublă).
Morfopatologie: Epidemiologie: Cauze: aterosclcroza; asociat cu anevris-
- apare de obicei pe fond de ateroscleroză obliterantă; mai me de aortă sau popliteale; 50% bilateral
puţin frecvent sunt congenitale sau apar ca urmare a infecţiilor Pseudoanevrismul: Iatrogenie, după acces percutan în
micotice, traumatismelor, grefelor de bypass, sau angulaţiilor timpul procedurilor vasculare; anastomotic după intervenţii
pe traiectul vasului; cele posttraumatice sunt de obicei ane- chirurgicale: bypass aorto-bifcmural.
vrisme false sau hematoame pulsatile, rezultate prin laceraţia
arterei, putându-se asocia cu fistulă arterio-venoasă.
159.1.5. Sindromul de compresiune al prin arterita inflamatorie şi boala vasospastică, în special pe

vasele medii şi mici.
·arterei poplitee Simptome / semne: rar simptome ischemice datorită
Silviu Sfrângeu, Teodora Buzan dezvoltării extensive a circulaţiei colaterale, cantităţii mai
reduse de ţesut muscular şi activităţii zilnice intermitente.
Imagistică: DSA: metoda standard de evaluare a vaselor
Epidemiologie: entitate rară asociată cu compresiunea
membrului superior; AngioRM: screening, planificare tera-
sau ocluzia arterei poplitee prin traiect anormal sau anomalie
peutică, urmărire postterapeutică.
fibromusculară (de obicei a capătului medial al gastrocnemi-
anului); mai frecvent la bărbaţi tineri.
Morfopatologie: tipuri:
- artera deviată medial de capătul intern al gastrocnemi- 159.11.2. Ateroscleroza
anului, normal sau mai jos şi mai lateral inserat;
- artera trece prin fibrele capătului medial al gastrocne- Simptome / semne: localizare: ramurile arcului aortic,
mianului; în special a. subclavie; claudicaţie, ischemie, insuficienţă
- artera este comprimată şi deviată intern de un capăt vertebro-bazilară.
accesoriu al gastrocnemianului; Imagistică: descrie localizarea, lungimea şi severitatea
- artera este situată între muşchiul popliteu şi capsula stenozei; urmărirea postterapeutică prin AngioRM.
articulară a genunchiului;
- artera este comprimată de o bandă fibroasă;
artera este comprimată de fibrele musculare ale semi-
membranosului;
159.11.3. Arterita Takayasu
- artera este comprimată şi dislocată de un tendon anor- (a se vedea şi subiectul I 5 5.11. 6)
mal al semitendinosului.
Simptome / semne:
- parestezii, claudicaţie intermitentă, genunchi fierbinte Epidemiologie: boală inflamatorie, fibrozantă, de cauză
necunoscută, ce implică în special aorta şi ramurile sale
în contrast cu piciorul rece, durere bruscă şi ischemie distală
în tromboza asociată; principale, dar şi a. pulmonare. Frecventă la femei tinere;
- accentuată de hiperextensia plantară sau hiperextensia localizare: frecvent la nivelul a. subclaviculare.
gambei pe coapsă. Morfopatologie: clasificare:
Imagistică:
- tipul I: stenoza primară a arcului aortic şi ramurilor sale;
Angiografie: deviere medială a segmentului proxima! al tipul II: segment lung de stenoză a aortei descendente
a. poplitee, trecând dinspre interior spre exterior peste sau toracice şi abdominale şi ramurilor sale;
pe sub capătul intern al gastrocnemianului. - tipul III: combinaţia primelor două tipuri
Diagnostic diferenţial: artropatia traumatică a genun- - în faza acută a bolii are loc inflamaţia vasa vasorum de
chiului, obstrucţia embolică, degenerare chistică, masă la nivelul adventicei peretelui vascular;
tumorală compresivă
- în faza cronică are loc îngroşarea pereţilor vasculari
Complicaţii: stenoza prin traumă repetată şi fibroză,
prin fibroza celor 3 straturi parietale.
ocluzie, embolie; anevrism poststenotic. Simptome/ semne: febră, stare de rău general, artralgii,
dureri toracice, tahicardie; ischemie cerebrală sau a membru-
lui superior în fazele avansate
Imagistică:
159.11. Arteriopatiile membrului superior AngioRM:
Silviu Sfrângeu, Teodora Buzan - permite localizarea, gradul, lungimea stenozei sau
dilatării;
- afectarea a. pulmonare permite diagnosticul definitiv;
159.11.1. Cosideraţii generale - stenoză, ocluzie, anevrisme, trombi murali. îngroşarea
peretelui arterial şi captare intensă de contrast în faza de
Epidemiologie: mai rar afectat de anevrism sau boala activitate;
steno-ocluzivă decât membml inferior; mai frecvent afectat - patenţa vaselor colaterale şi a bypass-ului.
i
____________________L
i
Capitolul cordului )'i vuselor sanguine
159.11.4. Sindromul de „furt sanguin 159.11.5. Sindroame de compresiune neu-

arterial" rovasculară a defileului toracic si centurii
'
scapulare (sindromul aperturii toracice
Definiţie: fenomen hemodinamic de tip ischemic produs
sau sindromul Paget-Schroetter)
într-un sector vascular a cărui arteră de aprovizionare este
indemnă şi care, în urma unei stenoze avansate sau obstrucţiei
complete a arterei principare dintr-un teritoriu învecinat, pre- Definiţie: apar ca urmare a compresiunii a. subclaviculare
zintă o scădere a debitului circulator sub valoarea critică. sau a plexului brachial prin variante anatomice osoase (ex.
Sindromul de furt subclavicular este secundar coastă cervicală) sau printr-o inserţie largă a muşchiului sca-
obstrucţiei a. subclaviculare proxima!, ducând la menţinerea len anterior pe claviculă; alte cauze: fracturi claviculare sau
aportului vascular la nivelul membrului superior prin flux coasta I, cu deplasare sau formare de calus excesiv.
retrograd de la nivelul a. vertebrale ipsilatcrale, prin „furt Tipuri:
vascular" de la a. vertebrală contralaterală sau a. bazilară, - sdr. de coastă cervicală
rezultând hipoperfuzie vertebro-bazilară la folosirea membru- sdr. de primă coastă toracică
lui superior. Localizare: 75% pe partea stângă; mai frecvent - sdr. de scalen anterior
afectează teritoriul silvian şi vertebrobazilar. - sdr. costoclavicular
Morfopatologie: cauze: - sdr. de hiperabducţie
- ateroscleroza a. subclaviculare proximal, traumatism
toracic, compresiune extrinsecă prin fibroză sau tumori,
arterite (Takayasu ), fibroza de iradiere, fibrodisplazic; 159.11.5.a. Sindromul de coastă cervicală
- congenital: asociat coarctaţiei de aortă, hipoplaziei
şi de primă coastă toracică anormală
arcului aortic sau segmentului proximal al arterei subclavii
sau coarctaţiei de aortă cu ramuri aberante ale arterei sub-
claviculare; Epidemiologie: raport M:F = 1:2; localizare: coasta
ischemia în teritoriul arterei stcnozate / obstrnate este cervicală cel mai frecvent la nivel C7.
redusă sau chiar nemanifestă; Morfopatologie:
- în teritoriul din care se sustrage sânge apar manifestări Tipuri de primă coastă toracică anormală:
ischemice, fără leziuni organice ale arterei. lipsa de articulaţie cu sternul; sinostoza sau pseudoar-
- fenomenele agravate de activitatea membrnlui superior ticulaţie cu coasta II
şi ameliorate de repaus. - prezenţa unei articulaţii între originea şi inserţia ei, la
Simptome / semne: baza triunghiului interscalenic.
Tulburări de echilibru, ameţeli, tulburări de vedere, pa- Simptome / semne:
rapareze. Tipuri: - durere ce variază de la forme de jenă intermitentă la
- furt vertebral independent, datorat unui obstacol la durere intense, permanentă, localizată în regiunea cervicală,
originea a. subclaviculare scapulohumeral, braţ, şi iradiere la antebraţ şi mâna; durerea
- furt vertebral asociat cu fm1 carotidian, cauzat de un se exacerbează la abducţia şi ridicarea braţului;
obstacol la originea tmnchiului brahiocefalic. - reducerea senzaţiilor în timpul exerciţiului, reducerea
Imagistică: obstrucţie, flux retrograd. pulsului radial, reducerea presiunii arteriale brahiale;
- amorţeli, furnicături, parestezii la nivelul degetelor şi
mâinii, uneori şi antebraţ;
- rar tulburări reflexe şi motorii;
- fenomene Raynaud, uneori ischemie distală prin obs-
trucţie embolică (degete reci, cianotice, ulceraţii, gangrenă);
- bombarea fosei supraclaviculare;
- edemul mâinii şi durere difuză în antebraţ şi braţ prin
tromboză venoasă.
_._I~
159.11.5.b. Sindromul costoclavicular - semne indirecte: dilataţia poststenotică, reflux în a.

vertebrală, circulaţie colaterală
- complicaţii: anevrism de a. subclaviculară, embolie
Definiţie:
compresiunea a. şi v. subclaviculare şi a ple- periferică.
xului brahial între claviculă şi prima coastă. Angio-IRM:
Morfopatologie: anomalii congenitale (exostoză) sau do- - examinare cu braţele în adducţie şi în hiperabducţie
bândite (calus exuberant postfractură) ale claviculei; anomalii (manevră de provocare);
ale primei coaste toracice; îngustarea spaţiului retroclavicular - îngustarea/ocluzia a. subclaviculare;
prin hiperabductie. - evidenţiază cauza compresiunii.
- spondilită, osteocondrită, morb Pott, siringomielie,.
159.11.5.c. Sindromul scalenului anterior spondiloză, hernie de disc cervicală inferioară
- neuropatii, sindrom de tunel carpian, brahialgia pares-
Morfopatologie: inserţia mai groasă sau mai lată a m. tetica nocturnă
scalen anterior poate jena a. subclaviculară şi plexul brahial - trombangeita, arteriopatia aterosclerotica obliterantă,
la trecerea acestora prin triunghiul interscalenic. boala Raynaud, fistule arterio-venoase, anevrisme.
159.11.5.d. Sindromul de hiperabductie 159.11.6. Fenomenul Raynaud: sindromul

şi boala Raynaud
Morfopatologie: vasele axilare şi plexul brahial se an-
guleaza cu 90° faţă de unghiul format de muşchiul pectoral Definiţie:
mic şi apofiza coracoidă a scapulei; spaţiul costoclavicular - Fenomen Raynaud: tulburări vasomotorii periferice,
se îngustează. caracterizate prin crize vasospastice digitale, manifestate
Imagistică: clinic prin paloare urmată de cianoză sau eritroză, ce apar la
Radiografia toracică: pentru evaluarea claviculelor şi frig sau emoţii, putând duce la tulburări trofice locale;
a primelor coaste Boala Raynaud: formă primitivă, esenţială, autonomă
Arteriografia: de tulburări vasospastice; fenomen Raynaud idiopatic;
- manevra scalenului: triunghiul interscalenic dimi- - Sindrom Raynaud: secundar, simptomatic, în care pot fi
nuă prin ridicarea primei coaste şi punerea în tensiune a puşi în evidenţă factori iritatori vasculari extrinseci sau intrin-
muşchiului scalen anterior, în timpul abducţiei şi ridicării seci; fenomen Raynaud cu factori etiologici cunoscuţi.
braţului; Morfopatologie: vasoconstricţie arteriolo-capilară;
- trebuie să permită descrierea opacifierii arteriale în anastomoze arterio-venoase sclerozate; spasm venos; în faza
diferite poziţii ale membrului superior avansată: tromboze.
- muşchiul scalen anterior: întreruperea totală a opacităţii Simptome / semne:
vasculare „în cioc de pasăre", trident sau „hipocamp"; ima- - fenomenul Raynaud poate să apară la frig, expunere la
gine „în clepsidră"; dezaxarea celor 2 segmente arteriale rece sau stress psihic;
de o parte şi de alta a stenozei; imagine de „ştersătura cu - accese paroxistice de paloare la unul sau mai multe
guma": artera apare cu diametru nemodificat, dar opacitate degete, urmate de cianoză şi normalizare progresivă;
mai redusă comparativ cu segmentul din amonte şi aval, în - localizare: la mână, picior sau lobul urechii;
anumite proiecţii; modificare de calibru minimă, segmentară, - poate apărea asociat hipertensiunii arteriale sistemice
regulată, în·compresiuni moderate sau pulmonare, poliartritei, sclerodermiei.
- pensă costoclaviculară: imagine de „feston", repre- Imagistică:
zentând modificarea parietală; imagine „în şicană", cu aspect Arteriografia:
turtit al arterei - se efectuează cu precauţie datorită reacţiilor vasocon-
scripetele micului pectoral: subclaviculara devine strictive posibile;
angulată, bridată; stenoza sau întrerupere a traiectului vas- - indicată în suspiciune de obstacol arterial sau pentru
cular; dinamica circulatorie;
______________________________,.,_
- calibru redus al arterelor; - în cazurile cronice, circulaţie colaterală arterială marcată
- comunicaţii arterio-venoase; - umplere venoasă precoce
- clasificare: - venele, distal de fistulă, apar dilatate prin creşterea
- gradul O: lipsa vasospasmului fluxului şi presiunii sanguine de tip arterial
- gradul I: reducere difuză, concentrică a arterelor - posibil flux inversat, prin incompetenţă valvelor venoase
palmare şi digitale; arcada palmară fină - posibil anevrism asociat
- gradul II: lipsa arcadei palmare
- gradul III: ştergerea porţiunii terminale a a. radiale
sau ulnare 159.111.2. Fistula de hemodializă
Diagnostic diferenţial: trombangeita obliterantă, ate-
roscleroza obliterantă, degerătura uşoară şi „degetul mort"
din nefroangioscleroză, eritromelalgia. Morfopatologie: presiune ridicată în venele membrului
superior; cel mai frecvent la nivelul venelor anastomotice
apare hiperplazie intimală
Complicaţii: imediate: chirurgicale sau prin vene de
159.111. Varia drenaj atipice; tardive: la nivelul arterelor nutritive, anasto-
Silviu Sfrângeu, Teodora Buzan mozelor arteriale, fistulei, anastomozelor venoase sau venelor
de drenaj; rar complicaţiile arteriale; stenoza fistulei este de
obicei asociată cu tromboza accesului vascular.
159.111.1. Fistula arterio-venoasă
Definiţie: comunicare anormală ce se produce între o 159.111.3. Malformatia

, arterio-venoasă
arteră şi o venă. Comunicarea se poate realiza direct, perete
la perete, printr-un scurt canal fistulos sau latero-lateral.
Definiţie: hemangiom cavernos= anomalie de dezvoltare
Cauze: congenitale sau dobândite (inflamatorii, trauma-
a reţelei capilare cu anevrisme micro- sau macrofistuloase
tice etc.); fistule arterio-venoase terapeutice sau prin deschi-
arterio-venoase şi canale vasculare anormale. Anomalii de
derea unui anevrism arterial într-o venă.
dezvoltare vasculară.
Morfopatologie:
Simptome I semne: tumefierea ţesuturilor moi cu sau
- în jurul traiectului de fistulă se poate forma un hematom
fără pigmentare tegumentară, îngroşarea membrului, dilatare
care poate da naştere unui anevrism, artera şi vena se dilată,
venoasă, hemoragii spontane.
proxima! de fistulă, iar pereţii venei suferă o hiperplazie
Imagistică:
fibromusculară şi elastică; peretele arterei, spre deosebire de
-- pot fi caracterizate cel mai bine în faza venoasă sau
cel al venei, se subţiază;
capilară a injectării;
-- cele dobândite apar posttraumatic, într-o regiune unde
- componenta arterială nu este întotdeauna dilatată;
arteră şi vena sunt alăturate.
umplere venoasă precoce;
Simptome I semne: tumefiere localizată, pulsatilă a
- venele sunt dilatate şi complexe.
ţesuturilor moi, asociată cu dilatarea venelor superficiale;
Doar macrofistulele pot fi detectate angiografic.
cele dobândite cauzează tulburări hemodinamice.
Imagistică:
Arteriografia:
- pentru a defini localizarea şi dimensiunile leziunii, şi a 159.111.4. Traumatismul
descrie comunicările fistuloase, statusul şi numărul vaselor
implicate Morfopatologie:
- necesită administrarea unei cantităţi mai mari de - laceraţie sau contuzie, în urma fracturilor de extremităţi
substanţă de contrast cât mai aproape de sediul fistulei şi sau agresiunilor
creşterea vitezei de achiziţie Simptome/ semne:
- în general, există un singur ram arterial în fistulele localizare: a. femurală superficială distală cel mai frec-
traumatice, ce apare mult dilatat; în fistulele congenitale pot vent, datorită proximităţii sale faţă de femur şi fixităţii sale
exista ramuri arteriale multiple în canalul adductorilor
- poate fi complicată de spasm, hemoragie în ţesuturile 160. Diagnosticul vascular prin ecografie
moi învecinate şi tromboză venoasă
- insuficienţă arterială în porţiunea distală a membrului Doppler: anatomia arterială şi venoasă;
în cazul laceraţiei complete caracteristicile normale si , anormale
- ocluzie vasculară tardivă în cazul laceraţiei incomplete
ale undelor Doppler; diagnosticul eco-
şi contuziei
- risc de gangrene. grafic Doppler al bolii aterosclerotice,
Imagistică: vasculitei, bolii anevrismale, trombozei,
- pentru stabilirea localizării, tipului şi extensiei leziunii
şi prezenta circulaţiei colaterale
emboliei şi al altor patologii vasculare a
- sediul obstrucţiei în fază acută arterelor periferice; diagnosticul ecogra-
- circulaţie colaterală în faza cronică
fic bidimensional şi Doppler al patologiei
venelor periferice: tromboza, sindromul
159.111.5. Grefele posttrombotic, insuficienţa valvulară ve-
noasă, sindromul varicos şi alte afecţiuni
Morfopatologie: în boala arterială extensivă tratamentul Sorin M Dudea
implică corecţia prin grefe.
Clasificare:
- naturale: vene I. Anatomie ultrasonografică
- sintetice: proteze din Dacron
1. Anatomie US arterială
Imagistică:
2. Anatomie US venoasă
- ocluzii
- stenoze sau anevrisme la nivelul suturii anastomotice II. Caracteristicele normale şi anormale ale curbelor
Doppler
1. Curbe Doppler normale
159.111.6. Spasmul a. Arteriale
b. Venoase
Morfopatologie: poate să apară în timpul şi/sau după arte- 2. Curbe Doppler anormale - semiologie Doppler:
riografie, ca răspuns la traumatismul prin puncţie al peretelui a. Semiologie arterială
arterial sau iritarea peretelui de către substanţa de contrast. b. Semiologie venoasă
Simptome / semne: localizare: vasele de calibru mic; la
copii şi tineri. III. Patologie arterială
Imagistică: 1. Boala aterosclerotică

- îngustare localizată a arterei şi flux întârziat în seg- 2. Vasculitele
mentul distal 3. Anevrismul arterial
- aspect vălurit al arterei proximal de o ocluzie sau tor- 4. Tromboza
tuozitate severă. 5. Embolia
IV. Patologie venoasă
1. Tromboza venoasă (TV, profundă/ superficială)
159.111.7. Congenitale varia
2. Sindromul posttrombotic (sechelele posttrom-
botice)
Tipuri: agenezie, hipoplazie, mega-artere.
3. Boala varicoasă
4. Sindromul de insuficienţă venoasă
_______________________________________________ ,,_
Bibliografie 160.11. Caracteristicele normale si
1. Dudea S.M, Badea R.I. Ultrasonografie vasculară. Ed. A II-a - '
Ed. Medicală, Bucureşti, 2009 anormale ale curbelor Doppler
2. Badea R.I., Dudea S.M, Mircea P.A., Zdrenghea D. Tratat de Sorin M. Dudea
ultrasonografie clinică. Volumul II: capul şi gâtul, toracele şi
mediastinul, ecocardiografie, vasele membrelor - Ed. lvledicală,
Bucureşti, 2006 160.11.1. Curbe Doppler normale
160.11.1.a. Arteriale
160.1. Anatomie ultrasonografică
a. flux cu rezistenţă (impedanţă) înaltă - accelerare sis-
Sorin M Dudea tolică bruscă; viteză sistolică mare; decelerare bruscă; recul
protodiastolic; undă antegradă mezodiastolică; flux variabil
sau absent telediastolic. Caracteristic pentru arterele de
160.1.1. Anatomie US arterială
transport ale extremităţilor.
b. flux cu rezistenţă (impedanţă) joasă - accelerare sisto-
Peretele arterial - grosime < 1,5 mm; structură lineară, lică bruscă; viteză sistolică mai mică; decelerare lentă; flux
ecogenă, stratificată. Intima - ecou fin linear la contactul antegrad continuu diastolic. Caracteristic pentru arterele
lumen-perete; media - moderat ecogenă, grosime< 1mm; viscere lor.
adventicia intens ecogenă, la interfaţa cu ţesuturile perivas-
culare, greu de deosebit de acestea. Traiectul arterial - linear
la tineri, la vârstnici poate fi sinuos. Pulsatilitatea vasului =
expansiunea ritmică a pereţilor în relaţie cu bătăile cardiace.
160.11.1.b. Venoase
Rotunde pe sectiune transversală, arterele nu se colabează
la compresiunea gradată cu transductorul. Fluxul sanguin, a. periferic: continuu, viteză mică, modulare respiratorie.
spontan nu este vizibil în mod direct, pe imaginea 2D. Cali- Caracteristicile venelor periferice: compresibilitate, patenţă,
brul şi fluxuJ nu sunt influenţate de manevrele de provocare spontaneitate, fazicitate, lipsa pulsatilităţii. augmentare,
(strănut, tuse, Valsalva, compresiune distală). competenţă. Prezent în toate venele aflate la distanţă de cord,
inclusiv teritoriul venos port. Modulare respiratorie inversă
în sistemul cav superior faţă de cel cav inferior.
b. central: pulsatil, unde multiple ante- şi retrograde,
160.1.2. Anatomie US venoasă
induse de variaţiile de presiune din AD; Caracteristic pentru:
VCI deasupra venelor renale; venele hepatice. renale pro-
Venele periferice - structuri tubulare, alungite, trans- xima!; VCS, trunchiurile venoase brahiocefalice, porţiunea
sonice. Peretele este subţire, nestratificat. Lumenul venos proximală a venelor jugulare şi subclavii.
prezintă variaţii ale calibrului; în proximitatea valvelor există
dilataţii anatomice ale venelor, denumite sinusuri. Pe secţiuni
transversale forma venei este ovală. Colababile cu uşurinţă la
compresiunea cu transductorul; fluxul sanguin, spontan poate
160.11.2. Curbe Doppler anormale -
fi vizibil în mod direct, pe imaginea 2D. Calibrul si fluxul sunt semiologie Doppler:
influenţate de manevrele de provocare. Valvulele venoase se
pot pune în evidenţă folosind transductor cu rezoluţie înaltă.
160.11.2.a. Semiologie arterială
Venele periferice pot fi grupate în superficiale si profunde;
în interiorul aceluiaşi grup există ramuri comunicante între Absenţa semnalului Doppler
teritorii; între grupuri există ramuri perforante. - ocluzie arterială
- fascicul de US perpendicular pe direcţia fluxului
- sensibilitate prea mică a aparatului
- flux prea lent pentru a putea fi detectat de către aparatul
corect reglat (stenoze foarte strânse)
Schimbarea caracterului normal al semnalului Doppler
574
a. din flux de tip rezistenţă înaltă în flux tip rezistenţă joasă - creşterea rezistenţei periferice în aval
- vasodilataţie a patului arterial din aval: după efort, - insuficienţă aortică (bilateral, simetric)
ischemie, medicamentos - turtirea, aplatizarea curbei
segmentul poststenotic al unor stenoze arteriale sem- - stenoză semnificativă în amonte (inclusiv stenoza
nificative aortică, daca este bilateral, simetric şi generalizat).
- circulaţie colaterală consecutivă unei stenoze strânse Modificarea aspectului componentei diastolice a curbei
sau ocluzii în amonte - reducerea amplitudinii sau inversarea
- fistulă arterio-venoasă în aval de locul examinării - creşterea rezistenţei periferice în aval
b. din flux de tip rezistenţă joasă în flux tip rezistenţă înaltă - insuficienţa aortică
- stenoza strânsă în aval de locul examinării - creşterea amplitudinii - scăderea rezistenţei periferice
-- vasoconstricţie în aval de locul examinării în aval.
fistula arteriovenoasă în amonte de locul examînării
- insuficienţă aortică
Inversarea sensului de curgere a fluxului sanguin 160.11.2.b. Semiologie venoasă
- ocluzie/stenoză foarte strânsă arterială cu dezvoltarea
circulaţiei colaterale şi reumplerea retrogradă a unui pat
Absenţa fluxului
arterial
- bucla arterială - ocluzie venoasă (tromboză)
Lărgirea spectrală a semnalului Doppler arterial
- flux prea lent pentru a putea fi detectat de către aparat
- turbulenţa fluxului determinată de - aparat reglat incorect
- stenoza în amonte - unghi de abord perpendicular pe direcţia fluxului
- neregularităţi murale nonstenotice Schimbarea caracterului fluxului
- cudura/sinuozitate marcată a traseului arterial - din flux tip central în flux tip periferic - stenoza venoasă
- creşterea vitezei fluxului sanguin printr-un vas cu intrinsecă sau extrinsecă
pereţii normali
- din flux tip periferic în flux tip central - insuficienţa
tricuspidiană
- eşantion Doppler prea mare
- lărgire spectrală intrinsecă a transductoarelor lineare Inversarea sensului fluxului
spontană - circulaţie colaterală, pentru a reumple patul
Modificarea vitezelor caracteristice
Creşterea VmaxS
vascular în aval de o obstrucţie
- stenoza arterială, segment intra- şi imediat poststenotic - provocată - incompetenţa valvulară venoasă
creşterea debitului printr-o arteră normală
Modificari ale modularii cardiorespiratorii
absenţa modulării - obstrucţie în aval
Scăderea VmaxS
stenoze foarte severe, segment intra- şi poststenotic - modulare anormală - vezi schimbarea caracterului
- scăderea debitului arterial fluxului.
Cresterea VtD
- stenoza foarte severă, segment intrastenotic
- scăderea rezistenţei periferice în aval (vasodilataţie, 160.111. Patologie arterială
fistulă arteriovenoasă)
Scăderea VtD Sorin M. Dudea
- stenoza severă în aval
- creşterea rezistenţei periferice în aval (vasoconstricţie,
edem, fibroză) 160.111.1. Boala aterosclerotică
insuficienţa aortică
Modificarile vitezelor necesită interpretare prudentă, a. Ecografia bidimensională
întotdeauna verificând corectitudinea unghiului de abord Placa ateromatoasă: îngroşarea focală a peretelui, de-
al vasului!!! punere subintimală.
Modificarea aspectului componentei sistolice a curbei - Ecogenitatea plăcii: hipoecogenă- placăfibroadipoasă;
- ascuţirea curbei (accelerare şi decelerare bruscă) moderat ecogenă - placă fibroasă; hiperecogenă cu umbră
- stenoză strânsă în aval acustica - calcţficări în placă.
cordului vaselor san.<,!,uine
Ecostructura: - Placă omogenă: asociată cu risc redus Rolul ecografiei: în teritoriul ACI poate indica necesita-
de AV. Placă heterogenă este asociată cu risc crescut de AV. tea intervenţiei; în teritoriul AFEM indică pacienţii care au
Ariile focale hipoecogene din interiorul unei plăci ateroma- nevoie de angiografic.
toase pot fi determinate de apariţia unui tromb, consecutiv
hemoragiei în placă sau de depunerea de lipide, colesterol
sau proteine în placă. 160.111.2. Vasculitele
- Suprafaţa plăcii - regulată şi netedă sau anfractuoasă
şi neregulată, situaţie în care se poate suspecta prezenţa
ulceraţiilor.
Îngroşare concentrică a peretelui arterial, pe distanţă mare,
proxima! (spre aortă). Stenoze concentrice, axiale.
- A fost propusă o clasificare a aspectului bidimensional
al plăcilor ateromatoase: tipul I - placă hipoecogenă, cu
fin chenar ecogen spre lumen; tipul 2 - placă predominant
hipoecogenă, conţinând mici arii ecogene; tipul 3 - placă 160.111.3. Anevrismul arterial
predominant ecogenă, cu mici arii hipoecogene (< 25% ); tipul
4 - placă uniform ecogenă, cu sau fără umbră acustică. Dilatare localizată a lumenului; creştere eu> 20 % a dia-
Plăcile tip 1 şi 2 sunt asociate cu prezenţa hemoragiei în
metrului arterial (faţă de segmentul normal din amonte).
placă sau a ulceraţiilor, în timp ce plăcile tip 3 şi 4 sunt com-
Ecografia 20 - dilatare localizată (fusiformă/ saculară);
puse mai ales din ţesut fibros. Gradul de îngustare a lumenului eventual tromhparietal; măsurarea diametrnlui anevrismului;
carotidian este evaluat, ecografic, pe secţiuni transversal, dar
Doppler - neesenţial, pennite analiza eventualelor stenoze ale
ecografia bidimensională nu este metoda ultrasonoră optimă
unor ramuri emergente din anevrism.
pentru aprecierea severităţii stenozelor carotidiene.
Trombul intralumenal - ecogenitate variată, în funcţie de
vârsta sa. Trombul recent este extrem de hipoecogen şi poate
fi inaparcnt pe imaginea bidimensională; poate fi detectat cu 160.111.4. Tromboza
ajutorul tehnicii Doppler color - lacuna de culoare în vas. Cu
timpul, trombul devine tot mai ecogen şi mai mic, pe măsură Lumen arterial ocupat cu material ecogen; lipsa semnalu-
ce este invadat de fibroblaşti. lui Doppler (color) din lumen ( atenţie la reglarea sensibilităţii
Îngroşarea difuză a peretelui vascular: componenta aparatului pentru fluxuri lente); evidenţierea colateralelor
medie+ intimă a peretelui vascular este îngroşată pe distanţe (Doppler color).
mari, în mod circumferenţial. Grosimea straturilor medie +
intimă depăşeşte 1,2 mm .
b. Ecografia Doppler: apreciază severitatea stenozelor,
160.111.5. Embolia
criterii diferite în funcţie de teritoriul vascular:
ACI: VmaxS < 125 cm/sec= stenoză nesemnificativă
(< 50%); VmaxS > 125 cm/sec= stenoză semnificativă Lumen impermeabil, ocupat cu material ecogen; în ve-
(> 50%); Vtd < 105 cm/sec = stenoză „medicală" (clasa cinătateaunei bifurcaţii; aspectul concav, în „suport de ou",
50-79%); Vtd > 105 cm/sec = stenoză „chirurgicală" (clasa al „umplerii" cu culoare a segmentului proxima! permeabil.
> 80%); VmaxS > 220 cm/sec indică stenoza> 70%.
- AFEM: stenoza 2D + curba Doppler bi- sau multifa-
zică + creşterea vitezei la nivelul stenozei < l 00% faţă de 160.IV. Patologie venoasă
segmentul sănătos din amonte= stenoză< 50%; stenoza 2D
+ curba Doppler uni fazi că (flux tardus-parvus poststenotic) +
Sorin M Dudea
creşterea vitezei la nivelul stenozei> I 00% faţă de segmentul
sănătos din amonte = stenoză> 50% ( chirurgicală). 160.IV.1. Tromboza venoasă (TV,
(ACI = artera carotidă internă, AFEM artera femu-
profundă / superficială)
rală; VmaxS = viteza maximă în sistolă; Vtd = viteza
telediastolică).
O stenoză semnificativă degradeazădefinitivfluxul, nu mai Ecografia bidimensională stabileşte diagnosticul de TV
pot fi diagnosticate cu certitudine stenoze semnificative în aval. prin semne directe şi indirecte, majore sau minore.
Radiologie imagislini
a. Semnul direct şi major îl constituie prezenţa trombului Sindromul restrictiv apare datorită fibrozci peretelui venos
ecogcn în lumenul venos. şi se traduce prin reducerea diametrului şi a distensibilităţii
b. Semnul indirect şi major este reprezentat de către venei;
incompresibilitatea venei. Compresibilitatea se evaluează Sindromul de repermeabilizare se manifestă prin reflux
doar pe secţiuni transversale ale vasului. Trombul recent este venos prelungit, care apare spontan sau /şi provocat şi este
elastic, poate fi comprimat parţial, dar niciodată total. datorat distrugerii valvelor venoase;
c. Semnele minore şi indirecte sunt multiple, dar ele pot fi Sindromul de supleere denotă derivarea fluxului de la
observate doar la unii pacienţi şi nu sunt specifice pentru TV: traseul anatomic normal şi se manifestă prin flux continuu, cu
distensia venoasă; valvele venoase fixate în poziţie scmides- viteze relativ mari, la nivelul sistemului venos superficial.
chisă; absenţa dilatării venoase la compresiunea proximală
sau manevra Valsalva;
Ultrasonografia Doppler pulsat stabileşte diagnosticul 160.IV.3. Sindromul de insuficientă
prin semne directe şi indirecte. '
a. Semnul direct de TVP constă din absenţa semnalului venoasă
Doppler, spontan sau provocat prin diferite manevre, la locul
trombozei; Epidemiologie: prevalenţa acestei afecţiuni poate atinge
b. Semnele indirecte de TVP care pot fi depistate prin 3% din populaţie. Se apreciază că circa 60% din pacienţii cu
tehnica Doppler sunt: reducerea amplitudinii semnalului insuficienţă venoasă profundă (IVP) au antecedente de TVP.
spontan sau provocat, in amonte şi aval de locul trombozei; La 5-6 ani după un episod extins de TVP femuropopliteală,
absenţa modulaţiei respiratorii; absenţa augmentării fluxului 75% din pacienţi vor avea simptome de IVP.
la compresiune distal; Insuficienţa venoasă superficială (IVS) coexistă aproape
Ultrasonografia Doppler color permite diagnosticul po- întotdeauna (mai devreme sau mai târziu) cu insuficienţa ve-
zitiv al TV, precum şi obţinerea unor informaţii topografice noasă profundă (IVP). IVS poate progresa în IVP şi invers.
şi morfologice importante pentru urmărirea evoluţiei bolii; Pentru a evalua sindromul de reflux venos, pacientul este
absenţa culorii în venă, în mod spontan sau după aplicarea examinat în ortostatism.
manevrelor de provocare; limita superioară a trombului se Ecografia Doppler pulsat. Manevra Valsalva şi com-
află, de obicei, inferior faţă de o confluenţă venoasă; vizua- presiunea în aval determină inversarea direcţiei de curgere a
lizarea lumenului patent rezidual în jurul unui tromb recent fluxului sanguin în venele profunde, vena safenă şi ramurile
(tromb „proaspăt", flotant) sau î11 interiorul unui tromb vechi perforante. Inversarea fluxului are durată şi amplitudine mare,
(recanalizat). spre deosebire de mica inversare prezentă în mod fiziologic la
Diagnosticul diferenţial al TVP: frecvent: chist Baker începutul manevrei de provocare şi care se opreşte odată cu
popliteal, hematom; mai rar: flebită superficială, celulită, închiderea valvelor. În mod normal, refluxul fiziologic (tran-
pseudoanevrism / anevrism, limfadenopatie / obstrucţie zitor) care este întâlnit în VFC, VFP şi VPOP nu durează mai
limfatică, insuficienţă venoasă, mase pelviene, insuficienţa mult de 0,5 sec. Dacă durata refluxului depăşeşte o secundă,
inimii drepte, varice venoase, ruptură musculară. se poate stabili cu certitudine diagnosticul de IVP.
Refluxul venos poate aparca la pacienţi cu valve venoase
normale sau cu valve modificate fibrotic.
160.IV.2. Sindromul posttrombotic Refluxul asociat cu valve normale poate fi reversibil,
este întâlnit în sarcină, după ortostatism prelungit, în caz de
(sechelele posttrombotice) hiperhidratare, în anotimpul cald, seara, etc., şi este datorat
distensiei venoase marcate, asociată cu incompetenţă valvu-
Clinic - modificări de culoare şi trofice cutanate, hipoder- lară funcţională, tranzitorie.
mită sau ulcer venos, îngroşarea membrului etc.
Examinarea ecografică - patru sindroame vasculare care
se asociază în grade variate pentru a defini cadrul complex al 160.IV.4. Boala varicoasă
sindromului posttrombotic
Sindromul de obstrucţie venoasă poate fi diagnosticat prin
vizualizarea trornbului (semn direct) sau prin absenţa ampli- Caracterizată prin dilatarea sistemului venos superficial
ficării fluxului la compresiune în amonte (semn indirect); al membrelor inferioare asociată cu reflux venos. Sindromul
___l
posttrombotic = principala cauză de varice secundare. Boala 161. Diagnosticul vascular prin angi-
varicoasă este idiopatică la marea majoritate a pacienţilor.
Ecografie: ografie CT (CTA): parametrii de achizi-
- identificarea pachetelor venoase dilatate; ţie relevanţi pentru CTA, inclusiv subs-
- confirmarea patenţei vasculare; tantele de contrast folosite si tehnicile de
- confirmarea refluxului venos; ' '
- localizarea ramurilor perforante; reconstrucţie; dozele de radiaţii pentru
- reflux lent în crosa safenei mari -> doar dilatăţii vari- CTA şi metodele de reducere a acestora;
coase superficial;
- reflux rapid, amplu -> există şi dilatare a ramurilor avantajele şi dezavantajele CTA compa-
perforante; rativ cu alte tehnici; diagnosticul CTA al
- vizualizarea trombilor din lacurile varicoase superfi-
bolii aterosclerotice, vasculitei, bolii ane-
ciale;
- recunoaşterea pachetelor varicoase profunde, în masa vrismale, trombozei, emboliei şi al altor
musculară a gambei; patologii vasculare a arterelor periferice;
- probabilitatea de apariţie a unei ulceraţii este direct
proporţională cu magnitudinea refluxului detectat prin US.
diagnosticul CTA în patologia venoasă
- ecografia - aprecierea rezultatului ligaturării selective Loredana Popa, Silviu Sji·ângeu
a unor segmente incompetente sau a unor vene superficiale
la pacienţii cu ulcer varicos.
Ultrasonografia a devenit metoda standard de evaluare I. Diagnosticul vascular prin angiografie CT (CTA)
a patologiei venoase. 1. Parametrii de achiziţie
2. Substanţe de contrast folosite în CTA
3. Tehnici de reconstrucţie
4. Dozele de radiaţii pentru CTA şi metode de
reducere a acestora
5. Avantaje şi dezavantaje ale tehnicii prin CTA
II. Diagnosticul CTA în patologia vasculară a arte-
relor periferice
I. Arteriopatii inflamatorii
a. Arteriopatii inflamatorii specifice
i. Sifilis
ii. Tuberculoza
b. Arteriopatii inflamatorii nespecifice
i. Trombangeita obliterantă (boala Burger)
ii. Arterita temporală (boala Horton)
iii. Boala Takayasu (boala fără puls)
c. Arteriopatii inflamatorii de natură colagenică
i. Panarterita nodoasa
ii. Arterita din LED
iii. Arterita reumatismală
2. Ateriopatii degenerative
a. Boala ocluzivă
i. Boalaocluzivăacută(tromboza, embolia)
ii. Boala ocluzivă cronică
b. Arteriopatia periferică diabetică
c. Arteriopatia ATS la tineri 161.1.2. Substante

, de contrast folosite în
d. Arterioscleroza mediei (Moenckeberg)
CTA
3. Anevrismele şi fistulele arterio-venoase
a. Anevrismele
Produse de contrast cu concentraţie de 300-350 mg 1/1;
b. Fistulele arterio-venoase
Injectare bifazică: produs de contrast: 80-100 ml/debit de
III. Diagnosticul CTAîn patologia venoasă a venelor 5 ml/sec; soluţie izotonică: 30 ml/debit de 3 ml/sec.
periferice Sincronizare injectare/ achiziţie. Folosirea de bolus tracking.
1. Varice
2. Obstrucţii venoase
3. Compresiuni extrinseci 161.1.3. Tehnici de reconstrucţie
MIP
Bibliografie - reconstrucţie de tip „angiography-lik:e" a patului vascular;
I. Abbara S, Walker T Diagnostic lmaging Cardiovascular, 4th Ed, - o mai bună orientare pentru chirurgul cardio-vascular;
Elsevier Amirsys, Salt Lake City, 2013 - limitată în cazul prezenţei unor calcifieri vasculare
2. Prokop M, Glanski M Computer tomography ofthe body, Thieme, moderate sau importante ce nu permit în acest caz explorarea
Stuttgart, 2002 lumenului vascular în raport cu placa ATS.
3. Fleischmann D, Hallett RL, Rubin GD. CT Angiography of VRT
peripheral arterial disease. J Vase lnterv Radioi, 2006;17:3-26
- reconstrucţie 3D;
bună orientare pentru chirurgul cardio-vascular
- limitată în cazul prezenţei plăcilor ATS - lipsa vizuali-
161.1. Diagnosticul vascular prin zării lumenului în raport cu placa.
angiografie CT (CTA) CPR (reconstrucţie multiplanară) - reconstrucţii cu

secţiuni în axul lung şi transvers al vasului cu posibilitatea
Loredana Popă, Silviu Sfrângeu explorării lumenului vascular în raport cu placa ATS.
161.1.1. Parametrii de achiziţie 161.1.4. Dozele de iradiere pentru CTAşi

metode de reducere a acestora
- Necesită aparatură CT de tip multislice.
- Regiunea explorată: diafragm - degete (distanţa 100-
130 cm). Doza de iradiere este similară unui CT abdominal.
- Parametrii care contribuie la realizarea unei examinări Pentru reducerea iradierii sunt necesare: FOV scăzut,
optimale: folosirea de constante corespunzătoare.
- rezoluţia spaţială Doza de iradiere poate fi scăzută cu aproximativ 60-70%
- timpul de achiziţie la nivelul membrelor inferioare raportat la explorarea segmen-
- constantele tubului. tului abdominal, cu păstrarea optimă a calităţii imaginilor.
Rezoluţia spaţială depinde de mărimea detectorilor --+
diametrul vaselor periferice este mic --+ grosimea feliilor de
achiziţie să fie submilimetrice (0.5-0.6 mm). 161.1.5. Avantaje de dezavantaje ale
Timpul de achiziţie este important pentru obţinerea unor
tehnicii prin CTA
imagini optimale --+ cuprins între 30-50 sec (CT de 16/64
detectori) cu apnee în timpul examinării doar pe segmentul
abdomino-pelvin. Avantaje:
Constantele tubului: 120 KV, 300 mA--+ doza de iradiere accesibilă
9-10 mSV. bilanţ exhaustiv al leziunilor, permite evaluarea

posibilităţilor tehnice de revascularizaţie
-------------------------------------------------~
(j_
- permite studiul concomitent al vaselor abdominale 161.11.1.b. Arteriopatii inflamatorii

- permite evaluarea compoziţiei plăcii ATS (calcifierile
sunt importante pentru un eventual pontaj) nespecifice
- evaluează lumenul vascular
evaluat spaţiul peri vascular
161.11.1.b.i. Trombangeita obliterantă
Dezavantaje:
- iradiere (boala Burger)
contraindicată la pacienţi cu alergie la iod
- doze relativ mari de produs de contrast - nefrotoxicitate. Epidemiologie: boală inflamatorie vasculară periferică
cc afectează cu predilecţie bărbaţii între 20 şi 40 ani; factor
favorizant: fumatul.
161.11. Diagnosticul CTA în patologia Morfopatologie: sunt afectate arterele mici şi medii, cu
predilecţie la nivelul membrelor inferioare; există 3 stadii:
vasculară a arterelor periferice
acut (tromb cu infiltrare de PMN şi posibilă formare de mi-
Loredana Popă, Silviu Sfrângeu croabcesc); subacut (tromb cu celule gigante mononucleare);
cronic (fibroză şi recanalizare). Procesul inflamator se poate
extinde şi la nivelul ţesuturilor perivasculare şi la nervii din
161.11.1. Arteriopatii inflamatorii proximitatea vaselor afectate.
161.11.1.a. Arteriopatii inflamatorii Simptome/ semne: claudicaţia
Imagistică - angioCT: afectare segmentară a vaselor
specifice cu alternanţa zonelor de stenoză şi zone cu lumen normal;
161.11.1.a.i. Sifilis artere subţiri hipoplazice şi multiple zone de ocluzie la ni-
velul arterelor mici şi medii; zonele de stenoză au un aspect
spiroid cu îngustare progresivă spre periferie, fără dezvoltare
afectează vasele mari în stadidul III de boală; semnificativă de colaterale.
- vasele mai frecvent afectate sunt aorta şi arterele cere-
brale, mai puţin arterele pulmonare şi cele periferice;
determină dezorganizarea arhitecturii vasculare;
161.11.1.b.ii. Arterita temporală (boala
- afectează aorta descendenţă şi crosa, leziunile intersând
peretele extern vascular - alternanţa zonelor de dilataţie şi Horton)
stenoze; poate să determine insuficienţă aortică prin dilatare
valvulară.
Epidemiologie: vârsta înaintată, predispoziţie la sexul
feminin; localizare la nivelul arterei temporale, dar şi posibila
afectare aortică şi a ramurilor sale.
161.11.1.a.ii. Tuberculoză Morfopatologie: vasculită granulomatoasă cu celule
gigante; arteră îngroşată cu aspect de cordon; structurile
afoctare rară; periaiteriale prezintă modificări inflamatorii acute; lumenul
- artere mari: leziunile afectează adeventiţia cu formare vasului este îngustat şi rar trombozat.
de necroză cazeificată şi remanieri epiteloido-giganto-ce- Simptome/ semne: tulburări vizuale, ccfaleee, sensibi-
lulare; litate la nivelul scalpului şi a gâtului.
artere mici: afectarea endoteliului vascular cu obstrucţia Imagistică - angioCT: lumen vascular îngustat, cu
lumenului (remaniere favorabilă prin împiedicarea disemi- perete îngroşat şi modificări inflamatorii în structurile moi
nării procesului tuberculos). adiacente.
580
161.11.1.b.iii. Boala Takayasu (boala fără 161.11.2. Ateriopatii degenerative

puls) 161.11.2.a. Boala ocluzivă
Epidemiologie: de natură luetică, ATS sau reumatismală. · Simptome / semne: leziuni ATS asimptomatice; clau-
Morfopatologie: este o boală care afectează vasele dicaţia intennitentă uşoară şi severă; dureri în repaus; modi-
mari adiacent zonelor lor de origine şi determină ischemie ficări trofice cu necroză şi gangrenă.
în regiunea brahiocefalică (aortă); determină diminuarea /
dispariţia pulsului.
Simptome / semne: fatigabilitate, scădere în greutate,
dureri musculare şi/sau articulare; absenţa pulsului.
161.11.2.a.i. Boala ocluzivă acută
Imagistică - angioCT: ocluzie sau stenoză a emergenţelor (tromboza, embolia)
trunchiurilor vasculare principale (trunchi brahiocefalic,
arteră subclavie, carotida comună).
Epidemiologie şi morfopatologie: embolii arteriale,
tromboza acută; disecţia peretelui arterial (traumatic, spon-
tan); compresiunea externă; spasmul arterial (traumatism,
161.11.1.c. Arteriopatii inflamatorii de iatrogen sau droguri); modificări hemodinamice; anevrismul
natură colagenică sau plăgile ulcerate ale arterelor mari. Majoritate emboliilor
arteriale au origine în inima stângă şi cea mai frecventă loca-
161.11.1.c.i. Panarterita nodoasă lizare este în artera femurală comună. Există formă specială
de embolism periferic care este dată de colesterol şi care
eliberează fine cristale din interiorul plăcilor ateromatoase
Etiologie necunoscută
Morfopatologie: afectează arterele musculare, medii şi mici ale aortei şi vaselor pelvine cu formare de microemboli ce
Imagistică - angioCT: aspect moliniform datorită zone-
se opresc în arterele digitale.
lor afectate care au aspect nodular care alternează cu zone Emboliile
- în stadiile iniţiale- aspect in forma de cupolă spre
dilatate.
tromb;
clinic: debut brutal dureros; existenţa unei boli generale
cu potenţial emboligen
161.11.1.c.ii.Arterita din LED Imagistica - angioCT: stabileşte sediul emboliei
Trombozele
Morfopatologie: afectează arterele mici şi arteriole şi - frecvente în ATS, arterite, inflamaţii, traumatisme, boli
nu prezintă tromboze vasculare; caracteristic sunt focarele hematologice, proceduri intervenţionale;
de necroză fibrinoidă în adventice şi zona externă a mediei, - clinic: debut dureros brutal, dar de intensitate mai scă
cu reacţie fibroasă asociată ce îi conferă un aspect în „bulb zută decât când este în combinaţie cu embolia acută;
de ceapă". - determină obliterări „convexe" cu circulaţie colateral
Imagistică - angioCT: dilatări segmentare a vaselor prezentă
afectate, rară semne de tromboză. Imagistica - angioCT: stabileşte sediul trombozei.
161.11.1.c.iii. Arterita reumatismală 161.II.2.a.ii. Boala ocluzivă cronică
Morfopatologie: artere mici şi arteriole cu evidenţierea de BoalaATS

noduliAschoffîn peretele arterial, nodulii alternează cu zone Epidemiologie: predispoziţie genetică; vârsta > 50%;
de necroză fibrinoida; la nivel aortic sunt prezente vegetaţii frecvenţă mai mare la sexul masculin (1,5-1 ); factori
verucoase pe intimă. favorizanţi: fumatul, dibetul zaharat; hipercolesterolemia; HTA.
Imagistică - angioCT: dilatări segmentare a vaselor Morfopatologie: este o boală distrofică care afectează
afectate. vasele mari şi mijlocii şi se caracterizează prin prezenţa plăcii
6.
de aterom care este alcătuit din lipide şi ţesut fibros, ulterior 161.II.2.d. Arterioscleroza mediei
înlocuit cu ţesut sclerohialin; boalaATS produce modificări în
arhitectonica peretelui vascular, cu hemoragii intramurale şi (Moenckeberg)
ulcerarea plăcii sau obstrucţia vasului cu fenomene secundare
de ischemie şi necroză. Morfopatologie: afectează arterele membrului superior
Simptome/semne: claudicaţia intermitentă iniţial la mers (antebraţ) cu calcifieri la nivelul medici; reprezintă formele
apoi şi în repaus; ischemie acută şi necroză. dilatative ale ATS; nu prezintă stenoze şi obliterări
Imagistica - CT: evidenţierea plăcilor ATS cu posibilitatea Imagistică - angioCT: plăci ATS cu dilatări secundare
explorării compoziţiei lor (placa moale, mixtă sau calcară); luminalc.
stenoza luminala pe care o produce placa (semnificativă
>50%); eventual ocluzia lumenului arterial; circulaţie cola-
terală asociată. 161.11.3.Anevrismele si
, fistulele arterio-
Sindromul Leriche ·
Epidemiologie: afectează bărbaţi tineri cu vârsta cuprinsă
venoase
între 30-40 ani; factori de risc: fumat, hipcrcolesterolemie, DZ. 161.II.3.a. Anevrismele
Morfopatologie: stenoza I ocluzia ateromatoasă a a01ici
distale de la bifurcaţie până la nivel femural bilateral; dez-
Etiologie: congenitale; traumatice; inflamatorii: micotice
voltare de circulaţie colaterală bogată.
(endocardita bacteriană, sifilitice, tuberculoase): degenerative
Simptome /semne: dureri în fese şi în lombe; impotenţă.
ATS; poststenotice.
Imagistica - angioCT: stenoza/ocluzia aortei distale şi
Tipuri: fuzifo1me; saciforme.
ramurilor iliace pe placi ATS importante şi dczvolatere de
circulaţie colaterală exprimată.
161.11.3.b. Fistulele arterio-venoase

161.11.2.b. Arteriopatia periferică
Etiologie: congenitale, inflamatorii, traumatice:
diabetică Morfopatologie: comunicări anormale între arteră şi
venă; comunicare directă (perete la perete printr-un fin canal
Epidemiologie: afectează pacienţii cu DZ fistulos) sau comunicare latcro-laterală.
Morfopatologie: microcirculaţia este afectată; Imagistică - angioCT: comunicări anormale între arteră şi
Simptome/ semne: diabet-+ neuropatie-+ ulccratie -+ venă, cu formare posibilă de hematom şi anevrism secundar
infectie -+ amputaţie în raport cu fistula.
Imagistică - angioCT: aspecte imagistice tipice de ATS
cu menţiunea că leziunile sunt mai exprimate pe femurală
profundă. 161.111. Diagnosticul CTA în patologia
venoasă a venelor periferice
Loredana Popă, Silviu Sfrângeu
161.11.2.c. Arteriopatia ATS la tineri
Epidemiologie: afectează pacienţii tineri 161.111.1. Varice

Morfopatologie: afectează membrul superior şi inferior
homo lateral Epidemiologie: congenitale, dobândite ( secundar unui
Simptome / semne: claudicaţia intermitentă obstacol în amonte)
Imagistică - angioCT: aspecte imagistice similare bolii Morfopatologie: afectează preponderent membrele infe-
ATS. rioare. dar se poate extinde la toate nivelele
Simptome / semne: durere; ectazii venoase cu aspect
serpinginos
Imagistică - angioCT: dilataţii varicoase a venelor.
582 medicui,;
161.111.2. Obstrucţii venoase 1. Boala aterosclerotică

2. Vasculita
Epidemiologie: prin tromboză (incompletă sau completă) 3. Boala anevrismală
sau invazie neoplazică venoasă (intrinsecă sau extrinsecă; 4. Tromboza
totală sau parţială) 5. Embolia
Morfopatologie: prezenţa de tromb intralumenal ce 6. Patologia venoasă
poate să stenozeze complet sau incomplet lumenul venos,
cu posibilă origine emboligenă la acest nivel.
Simptome / semne: durere
Imagistică - angioCT: evidenţierea trombului intralu-
162.1. Diagnosticul vascular prin angio-
menal. grafie RM (ARM); principiile fizice ale
tehnicilor de ARM, avantajele şi deza-
161.111.3. Compresiuni extrinseci vantajele diferitelor substanţe de contrast
utilizate în ARM; avantajele şi dezavan-
Deplasare sau amprentare a venelor de formaţiuni tumora-
le, infecţioase etc formate în vecinătatea lor; există modificări tajele ARM, comparativ cu alte tehnici
ale traiectului venos care apare fie deplasat, fie comprimat. Anca Filip Flintoacă, Ioana G. Lupescu
162. Diagnosticul vascular prin angio- 162.1.1. Principiile fizice ale tehnicilor
grafie RM (ARM, MRA); principiile deARM
fizice ale tehnicilor de MRA; avantajele
şi dezavantajele diferitelor substanţe de ARM se bazează pe 2 fenomene esenţiale:
1. Intrarea în planul de secţiune
contrast utilizate în MRA; avantajele şi 2. Variaţia fazei spinilor circulanţi
dezavantajele MRA, comparativ cu alte Clasificarea fenomenelor de flux - modificări ale:
- magnetizării longitudinale - fenomen de flow-void
tehnici; diagnosticul MRA al bolii ate- (absenţa fluxului) şi in-flow -TOF ARM;
rosclerotice, vasculitei, bolii anevrismale, magnetizării transversale - fenomen de phase shift-PC
trombozei, emboliei; diagnosticul MRA (phase contrast)

Tehnica MRI în imagistica vasculară:
în patologia venoasă - secvenţe black-blood -SE - absenţa semnalului în vase-
Ioana G. Lupescu, Anca Filip Flintoacă le cu flux prezent - vizualizare optimă a peretelui vascular
- secvenţe bright blood-GRE (ARM fără contrast)
- ARM time-of-flight (TOF)
I. Diagnosticul vascular prin angiografie RM (ARM); - ARM phase-contrast (PC)
principiile fizice ale tehnicilor de ARM, avantajele - ARM T-SLIP (Time Spaţial Labe ling Inversion
Puise) / Steady State Free Precession (SSFP)/ ba-
şi dezavantajele diferitelor substanţe de contrast
lanced fast field echo, true-fast imaging with steady
utilizate în ARM; avantajele şi dezavantajele ARM, state precession (TrueFISP)
comparativ cu alte tehnici - ARM cu contrast injectat iv
1. Principiile fizice ale tehnicilor de ARM - TOF ARM 2D/3D:
2. Produşi de contrast utilizaţi în ARM - benzile de presaturare sunt necesare pentrn selec-
ţionarea direcţiei fluxului de studiat;
II. Diagnosticul ARl'\I al bolii aterosclerotice, vas- - evaluarea vaselor sanguine cu flux rapid, constant,
culitei, bolii anevrismale, trombozei, emboliei; dia- fără artefacte respiratorii (ex. vase intracerebrale);
gnosticul ARM în patologia venoasă rezoluţie spaţială bună;
6
- limitări secvenţe TOF: supraestimarea stenozelor - - evaluarea fluxului vascular-velocitate/direcţie

TE prea lung, flux turbulent în zona de stenoză: timp - utilă în studiile dinamice vs CTA/DSA
de achiziţie prea lung; în IRC- de utilizat ARM SSFP sau TrueFISP
- Phase contrast PC 2D/3D Dezavantaje ARM:
- utilizează defazarea spinilor mobili indusă de · accesibilitate redusă, cost mai marc faţă de ecoDoppler
gradienţi bipolari; evaluarea dinamicii fluxurilor: şi CTA
performanţă slabă la niv.plăcilor. - nu se evidenţiază plăcile calcare vs ACT (av. şi dez-
- CE-MRA: 3D FSPGR (just spoi/ed gradient recalled) avantaj)
- fără artefacte de flux - contraindicaţii: pacemaker, clipuri/ dispozitive fero-
- rezoluţie spaţială şi temporală înaltă magnetice/valve metalice; sarcină (Sl)
- timp de achiziţie mai lung fata de ecoDopplcr şi ACT-
Nu la pacienţi instabili!
162.1.2. Produsi
' de contrast utilizati
, în NSF (fibroză sistemică nefrogenă)
ARM
Cresc randamentul diagnostic al examenului; accelerează Bibliografie
relaxarea: Tl şi T2; relaxivitatea r 1 sau r2: măsură a eficienţei I. Schneider Get al - Magnetic Resonance Angingraphy Techniquf's,
produsului; eficienţa creşte cu creşterea rclaxivităţii produ- Indications and Practica! Apfications, Springer, Berlin, 2005
sului de contrast; 2. Catalano C et al - Imaging Cardiovascolare TC e R1'v[, Springer,
Italia 2012
Clasificare substanţe de contrast (SC):
- extracelular - paramagnetice (chclaţi de Gadolinium):
contrast „pozitiv" Tl (cresc semnalul TI)
specifici celulari: contrast „negativ" T2/T2* 162.11. Diagnosticul ARM al bolii atero~
- super paramagnetice (SPIO/USPIO ptr SRE)-scad sclerotice, vasculitei, bolii anevrismale,
semnalul T2); contrast Tl (hepatobiliari: Gd-EOB-DTPA)
1. SC paramagnetice „first pass "
trombozei, emboliei; diagnosticul ARM
- fără interacţiune cu proteinele serice (ex. Gd-DTPA, Ga- în patologia venoasă
dobutrol): farmacocinetică similară PC iodaţi-biodistribuţie Ioana G. Lupescu
intravasculară apoi pasaj rapid spre sectorul interstiţial;
excreţie renală prin filtrare glomerulară; nu trec în mod nor-
mal prin bariera hematoencefalică; doză: O. l-0.3mmol/kg;
162.11.1. Boala aterosclerotică
cu interacţiune tranzitorie cu proteinele serice: relaxivi-
tate Tl mai mare sanguină datorită interacţiunii tranzitorii cu
proteinele serice, în special albumina (Gd-BOPTA); semnal 3D ARM postGd, în corelaţie cu secvenţele de tip Tl
intravascular semnificativ mai bun; avantaj major MRA vase FatSat pre-/ postcontrast, T2 FatSat, permite precizarea:
periferice şi alte teritorii vasculare ce necesită FOV mari; - structurilor vasculare afectate: aortă, axe vasculare
doză:0.1-0.2 mmol/kg ilio-fcmuro-popliteale şi gambiere, trunchiuri supraaortice,
2. SC paramagnetice tip„ b!ood pool'' (ex. Gadofosveset): artere renale, artere digestive
durata pasajului intravascular semnificativ mai lungă compa- - modificărilor parietale: neregularităţi, ulceraţii
rativ cu SC gadolinate convenţionale; interacţiune puternică - aspectului plăcilor atcromatoase - vegetante, cu bază
cu proteinele; macromolecule. largă de implantare, cu pedicul şi aspect flotant-mobil în lu-
3. SC superparamagnetice USPIO: avantaj major: minimă men (risc de ruptură şi embolie)/ parţial sau total obstructive
distribuţie interstiţială, durata pasajului intravascular lung vs - zonelor de stenoză (largă, strânsă)
dezavantaj: efect T2*crescut. - defectelor de perfuzie a structurilor viscerale.
Avantaje ARM: 3D TOF permite:
- non invazivă, non iradiantă - evaluarea arterelor poligonului Willis aducând prin
ARM vs angiografie (DSA): siguranţă mai mare, cost analiza imaginilor sursă şi a reconstrucţiilor MPR, MIP,
şi durată mai reduse. evaluarea concomitent şi a structurilor VRT date asupra zonelor de stenoză (cuantificarea lor), a
extravasculare neregularităţilor de contur şi evaluarea obstrucţiilor vasculare.
584 medicalii
162.11.2. Vasculita Pentru etajul cerebral:

- ARM 2DTOF- permite evaluarea sinusurilor venoase
3D ARM postGd, în corelaţie cu secvenţele de tip T I intracerebrale iar
FatSat pre-/ postcontrast, T2 FatSat, permite precizarea: - achiziţiile 3D T I postGd bilanţul complet al defectelor
- tipului de vas afectat de umplere din circulaţia venoasă cerebrală.
- predominant vasele mari - arterita Takayasu;
- vasele de dimensiuni medii: poliarterita nodoasă,
boala Kawasaki; 162.11.5. Embolia
- vasele de mici dimensiuni: granulomatoza Wegener,
sdr. Churg-Strauss, purpura Henoch-Schonlcin. 3D ARM cu Gd este o alternativă la evaluarea ACT în
- existenţei îngroşării parietale şi a prizei de contrast evaluarea imagistică a trombembolismul pulmonar şi a HTP;
- stenoze I ocluzii avantajul major al RM constă în evaluarea funcţiei şi a flu-
- dilataţii / anevrisme xurilor cardiace din vasele pulmonare.
- ulcere parietale - ARM are sensibilitate şi specificitate mai mică în
- disecţie. detectia trombilor (imagini lacunare, rotund ovalare - în
incid~nţă ortogradă, total sau parţial obstructive sau lineare
în plan coronal, negadofile) din arterele pulmonare peri ferice
162.11.3. Boala anevrismală decât ACT.
- Secvenţele de cine-RM evidenţiază modificările funcţi
3D ARM postGd, în corelaţie cu achiziţiile Tl FS pre-/ onale de la nivelul cavităţilor drepte.
postcontrast şi T2 FS, permite precizarea:
- tipului de anevrism: aterosclerotic i inflamator (impor-
tanţa secv. ponderate Tl FS pre-/ postcontrast şi T2 cu su- 162.11.6. Patologia venoasă
prcsic de grăsime);
localizării: Ao ascendentă+ crosă/ crosă+ descendentă
Venografie RM 3D Tl+Gd este utilă în evaluarea:
I Ao toracică descendentă / Ao abdominală supra- / juxta- /
Patologiei congenitale şi dobândite a VCl (inclusiv a
infrarenală;
venelor hepatice - sdr Budd-Chiari);
formei: sacular, fusiform;
- Patologiei congenitale şi dobândite a venei pmte;
- dimensiunilor;
- Patologiei congenitale şi dobândite a VCS (inclusiv
- aspectului lumenului: fald de disecţie (extensie cranio-
afluenţi - trunchiuri venoase brahiocefalice, vene jugulare,
caudală, tromboza totală sau parţială a lumenului fals);
vene subclaviculare);
existenţei trombozei parietale / a ateroamelor moi;
- Drenajului venos pulmonar aberant;
calcificări- RM (-)/ CT (+++);
Patologiei venoase pelvine;
- implicarea trunchiurilor supraAo, a arterelor renale,
- Patologiei venoase a membrelor periferice
digestive şi iliace;
- aspectului atmosferei periaortice: de tip inflamator /
- anomalii congenitale
hematic;
- variante anatomice
efectelor compresive asupra structurilor adiacente.
- tromboze cruorice/ tumorale - parţiale/ totale (obstrucţii)
- compresii extrinseci/ invazie tumorală prin contiguitate
de la o tumoră de vecinătate.
162.11.4. Tromboza -TIPS
- transplant hepatic/ renal (evaluare pre-posttransplant)
ARM 3D cu Gdpermite: Pentru etajul cerebral în evaluarea variantelor anatomi-
precizarea proceselor de tromboză (parţială/totală) de ce, a tromboflebitei cerebrale sau a implicării sinusurilor ve-
la nivelul structurilor arteriale sau venoase; noase de către un proces tumoral se utilizează secvenţe ARM
- evaluarea răsunetului asupra parenchimelor viscerale; 2D TOF şi 3D GRE postGd, cu reconstrucţii MPR şi MIP.
- diferenţierea trombozei tumorale de cea cruorică sau
de un hematom parietal.
Bibliografie - pontaj mamar drept pe CD sau ramificaţiile ci; secven-
l. Neri t~ Cosottini l\{ Carame!lu D. MR Angiographv o(the Boc~.-. ţial,
pe Cx sau marginala stânga;
Technique and Clinica! Applications. Springer, Milano, 2010 pontaje arteriale multiple, mamara internă dreaptă în Y
2. Zhang H, Muki JH, Princ·e MR. 3D contrast-enhanced MR angi- pe artera mamară internă stânga şi de aici IVA, diagonale,±
ography. J Magn Reson Imaging. 2007;25: 13-25 Cx sau marginale stângi sau ramurile CD;
3. Prince MR, Grist TM, Debatin JF. 3D contrast MR angiography,
- pontaj din artera gastro-epiploică dreaptă pe coronara
3rd ed. Springer, Berlin, 2003
dreaptă.
4. Glockner JF Three-dimensional gadolinium-enhanced MR
angiogmphy: applicationsfor abdominal imaging. Radiographics
Tipul şi numărul de pontaje depind de volumul cordului,
2001;21 (2):357-370 topografia şi numărul leziunilor şi de tehnica chirurgului.
Diagnostic imagistic:
Coronarografia este metoda de elecţie, mai ales în
urgenţă; este metoda invazivă.
163. Diagnosticul radioimagistic al gre- MDCT cu gating EKG permite evaluarea: topografiei,
felor de by-pass, al protezelor valvulare, numărului de pontaje, originii mamarelor interne, traiectului,
aortice, postintervenţii chirurgicale ven- anastomozelor şi a patului distal, a arterelor native, a aortei
şi arterelor subclaviculare.
triculare, după pericardectomie Ecografia Doppler evaluează doar fluxul în pontajele
Simona Manole mamare, proxima!.
Scintigrafia miocardicâ - aduce informaţii puţine.
Complicaţii post by pass Ao-coronarian:
I. Diagnostic radioimagistic post by pass aorto-co- - imediate (<1 lună post chirurgical): examinarea ima-
ronarian gistică de elecţie este coronarografia pentru verificarea pon-
tajelor şi ecocardiografia şi MDCT cardiac pentru: hematom
II. Diagnosticul radioimagistic al complicaţiilor post mediastinal, pericardită, embolie pulmonară;
protezare valvulară tardive (>2 luni postchirugical). Se recurge la corona-
III. Diagnosticul radio imagistic al sindromului de rografie, sau angio MDCT cu sincronizare EKG dacă: angor
leziune post cardiotomie tipic sau atipic repetitiv, cu test de efort şi scintigrafie anor-
male sau neconcludente, pontaj non vizibil la coronarografie,
diverse (disecţie, reintervenţie).
Ocluzia poate fi totală sau parţială.
163.1. Diagnostic radioimagistic post by Ocluzia totală: o complicaţie frecventă, cel mai adesea
pass aorto-coronarian pe pontajele cu vena safenă.
Coronarografie= lipsa opacifierii pontajului.
Simona Manole
MDCT cardiac: poate fi dificil de evidenţiat. Se reperează
anastomoza proximală pc faţa anterioară a Ao ascendente,
Definiţie.By pass aorto-coronarian = tehnică microchi- clipurile chirugicale pe traiectul pontajului. Semne: lipsa
rugicală ce constă în crearea unei anastomoze între aortă şi o opacifierii pontajului. O topografie normală a a. mamare in-
arteră coronară pentru a revasculariza teritoriul situat în aval terne elimină un pontaj mamar. A. mamară internă în poziţie
de o stenoză/ocluzie coronariană. neobişnuită= semn de pontaj. Patul distal al unui pontaj oclus
Tipuri de anastomoze: poate fi opacifiat în contra-curent de către o arteră nativă sau
- termina-laterale pt. anastomozele pro xi male sau distale; de alt pontaj.
- secvenţiale (,, kissing ''), permit vascularizarea mai Ocluzia parţială - mai frecventă în anastomozele secven-
multor artere coronare cu un singur grefon. ţiale cc revascularizează mai multe artere.
În mod obişnuit se practică următoarele tipuri de Stenoza unui pontaj se datorează fie unui proces fibros
pontaje: postchirugical, fie evoluţiei bolii ateromatoase, mai ales pe
pontaj aorto-coronarian cu vena safenă, pentru o singură pontajele cu vena safenă (arterializarea grefonului de venă
mteră (rar secvenţial); safenă). Semnele sunt aceleaşi ca pe arterele native - diminu-
- pontaj mamar intern stâng pe IVA; poate fi secvenţial, area lumenului vascular. Se evaluează şi aorta, arterele native
pe diagonale şi a. intermediară; şi arterele subclaviculare.
Hipoperfuzie teritorială prin furt de flux. Radioscopia poate sugera anomalii de cinetică valvulară.
Dilataţie anevrismală dezvoltată în cadrul bolii ateroma- IRM cardiac este metoda cea mai performantă pentru
toase, cu dilatarea lumenului uneori cu calcifieri şi tromboză studiul funcţional, apreciind volumele de ejecţie sau de
parietală; se găsesc exclusiv pe grefoanele venoase. regurgitare şi gradienţii presionali. Majoritatea protezelor
Pseudoanevrismul reprezintă o problemă de sutură a cardiace sunt compatibile cu IRM (valvele Starr-Edwards
anastomozelor; nu are perete propriu şi se poate rupe. MDCT cu bilă sunt contraindicate). Valvele mecanice dau artefacte
cardiac este mai performant decât coronarografia. de vid de semnal periprotetic.
Evaluarea stenturilor intrapontaje poate fi limitată pe MDCT cardiac= metodă de elecţie pentru analiza morfo-
MDCT din aceleaşi motive ca a stenturilor pe coronare; totuşi, logică. Detecţia dezinserţiilor, fistulelor, pseudoanevrismelor
diametrul safenei este mai mare(> 3mm). perivalvulare este uşor şi corect analizabilă prin MDCT.
Metoda de bilanţ la distanţă în endocardită. Avantaje: foarte
bună rezoluţie spaţială, cuantificarea calcificărilor, posibi-
Bibliografie litatea analizei coronarelor, funcţiei ventriculare şi a altor
I. Sablayrolles JL. Controle des pontages coronaires en scanner valvulopatii asociate în acelaşi timp, artefactele metalice se
cardiaque; FMC 2008 estompează cu filtre dure de reconstrucţie.
Limite: rezoluţie temporală inferioară ecografiei şi IRM,
artefacte datorate calcifierilor şi mişcărilor valvulare, achiziţia
163.11. Diagnosticul radio-imagistic al retrospectivă mai iradiantă. MDCT nativ evaluează disfuncţia
protezelor mecanice.
complicaţiilor post protezare valvulară
Patologie tromboembolică: rară, obstructivă sau nu,
Simona Manole valvele cu risc: cele cu bilă şi cele mici. Favorizată de panus
fibros cicatricial excesiv la nivelul suturilor.
Toate protezele sunt constituite din: un inel rigid ce fixează Eco, MDCT: anomalie deschidere/ închidere.
valva la inelul valvular. Mişcarea elementelor valvulare se Ecocardiografie: gradient transvalvular crescut, scăderea
face datorită gradienţilor presionali din timpul ciclului cardiac. suprafeţei funcţionale a valvei, regurgitare, tromb = imagine
Tipuri de proteze: ecogenă, panus = hiperecogenitate perianulară imobilă.
Biologice montate pe armătura metalică. MDCT cardiac: absenţa mişcărilor sau scăderea unghiului
Mecanice: cu bilă Starr-Eduards, cu disc oscilant (inel de deschidere/închidere a protezei, tromb - imagine hipodensă
metalic acoperit de teflon în care oscilează un disc de carbon); imobilă, ataşată protezei, panus imagine mai densă la nivel
este importantă orientarea la implantare, deschiderea mare anular, de la SIV la inel.
fiind orientată spre sinusul non coronarian, cu 2 semidiscuri, Endocardita: stafilococ (<2 luni postop) streptococ, ente-
cu profil hemodinamic mai bun, aortice, orientare perpendi- rococ (tardiv postop). În 50%: abces, pseudoanevrism, fistulă.
culară pe SIV. Ecocardiograjia /eco transesofagiană arată vegetaţiile şi
Unghiul de deschidere valvulară, diferit în funcţie de tipul disfuncţia protetică.
valvei şi producător (60-85°). MDCT şi JRMbilanţ local: vegetaţie= formaţiune nere-
Complicaţii pentru: gulată ataşată inelului sau valvei mai des pe fata ventriculară
Toate valvele: scurgere paravalvulară, dehiscenţă, pse- valvei. Abces perivalvular = colecţie lichidiană cu perete gros
udoanevrism periprotetic, panus fibros, tromboză, stenoză, şi priză de contrast periferică, fără comunicare cu VS sau aorta
regurgitare, endocardită. în lipsa fistulei. La distanţă: abcese cerebrale, abdominale.
Valvele mecanice: ruptura unei piese metalice, deschidere Dezinserţia inelului valvular. Factori favorizanţi: endo-
limitată (panus, tromb, vegetaţie). cardita, erori tehnice, calcificări anulare. Risc: insuficienţă
Bioproteze: distrugere tisulară degenerativă, calcifiere şi cardiacă, hemoliză.
deşirare a foiţelor valvulare .. Ecocardiograjie: flux paravalvular.
Proteză aortică percutană: migrare, ocluzie a ostiumului MDCT şi IRM: soluţie de continuitate între VS şi aorta;
coronarelor. IRM flux paravalvular.
Diagnostic imagistic Pseudoanevrism: cavitate perivalvulară cu flux la eco şi
Ecocardiograjia - de primă intenţie în evaluarea posto- IRM, respectiv, umplere cu pdc la MDCT şi IRM.
peratorie a protezelor valvulare. Limite: artefacte de rever- Deteriorarea protezei: valve mecanice - foarte rar.
beraţie, stemorafie. Bioproteze mai frecvent, cele mitrale > cele aortice. Calci-
-------------------------------------------------- ------~--
Capitolul 6. Radiologia cordului ,5i vaselor sanguine 5ii7
fierile protetice sunt favorizate de vârsta tânără, sarcina şi CT toracic:

insuficienţa renală. - Evaluează întregul pericard: semne de inflamaţie
Ecocardio - artefactele limitează examinarea. - îngroşare, priză de contrast - a foiţelor pericardice,
MDCT este cea mai bună metodă. evidenţiază şi cuantifică lichidul pericardic - liber sau cloa-
Recomandare de examinare: zonat, evidenţiază semne de insuficienţă dreaptă - colabarea
Ecocardiografia de primă intenţie. MDCT cardiac: dia- cavităţilor drepte, lărgirea VCI şi VSH, diskinezia SIV , ±
gnosticul cel mai precis. ascită, evaluează pleurezia şi focarele alveolare, face dia-
gnosticul diferenţial cu alte afecţiuni.
IRM cardiac:
Bibliografie - Mai sensibil decât CTîn detectarea lichidului pericardic
1. Isai IC et al. Correctness of MDCT fhr diagnosing mechanical şi a aspectului inflamator al foiţelor pericardice (grosime,
pmsthetic heart valve disorders using intraoperatil'e./indings as a priză de contrast), apreciază mai bine diskineziile cardiace.
gold standard. Eur Radio!, 2009; 19: 857-867 Diagnostic diferenţial:
- Alte cauze de pericardită exudativă:
- hidrostatică: HTAP, insuficienţă cardiacă, uremic,
163.111. Diagnosticul radio-imagistic al hipoalbuminemie;
sindromului de leziune post cardiotomie - infecţii: virale, bacteriene, TBC, fungice;
- imunologice: lupus, PAR, eritem nodos;
Simona Manole - toxice: procainamida, hidralazina, cumadina;
- neoplazii: metastaze neoplasm bronho-pulmonar,
Definiţie: sindrom post pericardiotomie (SIPP), post car- mamar, ovarian, limfom, melanom, tumori primare
diotomie (SIPC) / post infarct miocardic (sindrom Dressler), cardiace/ pericardice;
post implantare pace maker. - traumatisme toracice, postbiopsie, radioterapie;
Asociere: pericardită, pleurezie şi pneumonie, post infarct - idiopatic: hipotiroidism.
miocardic (2-10 săptămâni post IM), postpericardiotomie - Chist pericardic.
extensivă sau postintervenţie chirurgicală cardiacă prin me- - Cardiopatie dilatativă.
canism autoimun. - Tumori mediastinale: cardiace primare, timice, lim-
Epidemiologie: Orice lezare cardiacă sau a pericardului. foame.
Incidenţă: SIPP 10-40%, Dressler 5%. Recomandări de examinare: Ecocardiografia este exami-
Patogenie: Sindrom Dressler prin reperfuzie şi agenţi narea de primă intenţie. MDCT oferă detalii cardiace, pleuro
trombolitici multipli, formare de anticorpi. - pericadice, pulmonare, stabileşte diagnosticul diferenţial.
Simptome / semne: stare de rău, febră, durere toracică, Lista de verificare: Pericardita, pleurezie şi umplere
freamăt pericardic, sdr. inflamator biologic. alveolară, post intervenţii cardio-vasculare.
Diagnostic imagistic: Cardiomegalie prin pericardită
exudativă şi pleurezie în evoluţia postintervenţie chirurgicală
cardiacă. Sunt anormale grosimea pericardului > 4 mm şi Bibliografie
acumularea de lichid pericardic > 4 mm grosime. 1. Gurney JW et al. Diagnostic lmaging- Chest. 1-st Ed„ Amirsys,
Ecocardiografia: Salv Lake City, 2006
Examinare de primă intenţie;
- Evidenţiază lichidul pericardic şi pleural hipoecogen
/ transsonic şi îl cuantifică: cantitate medie = 10-20 mm
grosime, cantitate mare > 20 mm grosime (pe toate feţele
cordului), semne de insuficienţă dreaptă;
- Nu poate evalua întregul pericard, este limitată în post-
operator datorită stemorafiei şi ferestrei acustice limitate.
Radiografie toracică:
- Cardiomegalie cu semne de pericardită până la tampo-
nadă, pleurezie uni/bilaterală, opacităţi pulmonare sugestive
de umplere alveolară.
Capitolul
DIOLOGIA ....,
ASTROI T TI AL SI
'
,
Capitolul . Radiologia gastroimcstina!â ,/ ahdomuw/iî
164.Anatomia radioimagistică şi variante Ileonul: joncţiunea jejunoileală nu se poate distinge cu

precizie; de obicei, este situat în abdomenul inferior şi în
anatomice ale: tractului gastro-intestinal; pelvis; are pereţi mai subţiri şi mai slab vascularizaţi; se
regiunii hepato-biliare; pancreasului; spli- termină la valva ileocecală.
Vascularizaţie: a. mezenterică superioară (AMS) vascu-
nei; peritoneului şi rădăcinii mezenterului
larizează întregul intestin subţire; v. mezenterică superioară
Mircea Buruian (VMS) colectează sângele venos şi îl varsă în vena portă;
drenajul limfatic urmăreşte arterele şi se varsă în nodulii
I. Anatomia tractului gastrointestinal mezenterici superiori.
Colonul
II. Anatomia radioimagistică a regiunii hepatobiliare Cecul: prima parte a colonului, având o lungime de apro-
ximativ 7 cm; este ataşat de peretele abdominal posterior prin
III.Anatomia radioimagistică a splinei şi pancreasului
intermediul unui mezou; primeşte ileonul la nivelul valvei
IV. Anatomia peritoneului şi a cavităţii peritoneale ileocecale; submucoasa la acest nivel poate conţine nivele
variabile de ţesut adipos; apendicele are o lungime cuprinsă
între 6-15 cm; are mezou.
Bibliografie Vascularizaţie: a. ileocecoapendiculară.
I. Federle MP, Rosado-de-Christenson ML. Woodwared PJ - Colonul ascendent: situat retroperitoneal.

Diagnostic and Surgical Imaging Anatomy: Chest, Abdomen, Pelvis. Vascularizaţie: ramura colică dreaptă a AMS.
Amirsys, Altona,2006 Colonul transvers
Vascularizaţie: ramura colică mijlocie dinAMS care îm-
preună cu vene şi limfatice se află în mezocolonul transvers.
164.1. Anatomia tractului gastrointestinal Colonul descendent: situat retroperitoneal.
Vascularizat de a. mezenterică inferioară (AMI).
Mircea Buruian Colonul sigmoid: mobil datorită mezocolonul sigmoid;
are lungimi variabile.
Stomacul
Vascularizat de AMI.
Are 5 segmente: cardia, fundus, corp, antrum şi pilor;
Rectul: ultimii 15-20 cm ai colonului; joncţiunea
curbura mare este ataşată de colon prin ligamentul gastro-
rectosigmoidiană se afla aprox. la nivel lombosacrat; este
colic, astfel încât carcinoamele se pot extinde de la stomac
extraperitoneal.
la colon şi invers.
Vascularizat din AMI şi din ramuri ale aa. iliace interne.
Vascularizaţie: artere: ramuri ale aa. gastrice stângă şi
dreaptă pentru curbura mică; aa. gastroepiploice stângă şi
dreaptă pentru curbura mare; drenajul venos se face în vena
portă; drenajul limfatic urmăreşte arterele spre nodulii lim- 164.11. Anatomia radioimagistică a
fatici celiaci. regiunii hepatobiliare
Duodenul
Are 4 segmente: bulb, descendent (segm. 2), transvers Mircea Buruian
(segm. 3) şi ascendent (segm. 4); segm. 2 şi 3 sunt ataşate
capului pancreatic; segm. 2 se afla imediat anterior hilului Ficatul
renal drept; joncţiunea duodenojejunală se află aproximativ Relaţii: suprafeţele posterioară şi inferioară sunt ampren-
la nivelul vertebrei L2. tate de colon, stomac, duoden, rinichi drept, vezicula biliară,
Vascularizaţie: a. pancreatoduodenală vena cavă inferioară (VCI). Este acoperit de peritoneu cu
Variante anatomice normale: Pseudotumora duodenală: excepţia patului vezicii biliare, a hi Iului hepatic şi a ariei nuda.
pliu al mucoasei la nivelul joncţiunii dintre bulb şi segm. 2 Porta hepatis (hilul hepatic) este locul de ieşire/intrare a
ce poate simula o formaţiune polipoidă. venei porte, arterei hepatice şi canalului biliar.
Intestinul subţire Ligamentul falciform se extinde de la ficat spre peretele
Jejunul: începe de la flexura duodenojejunală; constituite abdominal anterior şi:
aprox. 40% din lungimea totală a intestinului subţire; pereţi - separă recesurile peritoneale subfrenice drept şi stâng
mai groşi şi mai bine vascularizaţi; (situate între ficat şi diafragm);
- este planul ce separă segmentele mediale de cele laterale - Vene: duetele biliare intrahepatice sunt drenate de
ale lobului stâng (LS); către venele hepatice, canalul biliar principal de vena portă;
- conţine ligamentul rotund (1. teres), vestigiu al venei vezicula biliară este drenată direct în sinusoidele hepatice,
ombilicale; ocolind vena portă;
Vascularizaţie (dublă) - Limfaticele: se afla de-a lungul arterelor, drenează limfa
VP: asigură cca. 75-80% din aportul sanguin hepatic; spre nodulii limfatici celiaci; nodulii ce drenează vezicula bi-
- Artera hepatică: asigură cca. 20-25% din aportul san- liară sunt situaţi în hilul hepatic şi în jurul capului pancreatic.
guin; este, de obicei, ramură a trunchiului celiac; are variante
anatomice multiple;
- Venele hepatice: de obicei în număr de 3: dreaptă, mijlocie 164.111. Anatomia radioimagistică a
şi stângă; există variante anatomice multiple şi vene accesorii;
Triada portală: la nivelul tuturor subdiviziunilor hepatice
splinei şi pancreasului
ramuri ale a. hepatice, venei porte şi canale biliare circulă Mircea Buruian
împreună;
Anatomia segmentară a ficatului: 8 segmente hepatice: Pancreasul
fiecare primeşte o ramură secundară/terţiară a a. hepatice şi v. Aspecte generale: glandă digestivă accesorie situată în
porte; fiecare este drenat de propriul duct biliar(intrahepatic) retroperitoneu, în spatele stomacului;
şi de propria venă hepatică; Structura şi relaţii anatomice: capul: partea cea mai
Notă: groasă, situat la dreapta vaselor mezenterice superioare,
- datorită variantelor anatomicede ramificaţie vasculară ataşat potcoavei duodenale (porţiunea D2 şi D3); procesul
şi biliară,este frecvent imposibilă stabilirea precisă a margi- uncinat este o extensie a capului pancreatic situat în spatele
nilor dintre segmente; venei mezenterice superioare (VMS); canalul coledoc este
- Evoluţia chirurgiei hepatice face esenţială descrierea situat pe partea posterioară a capului pancreatic; colul: partea
cât mai corectă a anatomiei lobare şi segmentare, volumului, cea mai subţire, situată anterior VMS şi arterei mezenterice
aportului sanguin şi drenajului biliar; superioare (AMS); VMS se anastomozează cu vena splenică
Arborele biliar (VS) posterior colului pentru a da naştere venei porte;
Vezicula biliară Corpul: partea principală; situat la stânga VMS şi AMS; VS
Lungimea de 7-IOcm, este aşezată în patul omonim de este situată pe faţa posterioară a corpului; suprafaţa anterioară
pe faţa viscerală a ficatului; vine în contact cu duodenul şi cu este acoperită de peritoneu formând limita posterioară a bursei
colonul transvers; fundusul este acoperit de peritoneu, corpul omentale; coada: este situată printre straturile ligamentului
şi infundibulumul de capsula hepatică. splenorenal, în hilul splenic;
Căile biliare Structuri interne: Canalul Wirsung descinde longitudinal
Canalul coledoc se formează la marginea liberă a epi- în pancreas, orientându-se inferior la vărsarea în duoden;
plonului mic prin unirea canalului hepatic comun cu canalul Canalul pancreatic accesor Santorini se deschide în
cistic; descinde pe partea postero-medială a duodenului, apoi duoden la nivelul papilei duodenale mici; există variante
pe faţa dorsală a capului pancreatic; canalul coledoc se uneşte anatomice multiple ale celor două canale;
cu canalul pancreatic (Wirsung) pentru a forma ampula he- Vascularizaţie
patopancreatică (Vater); ampula se deschide în duoden prin Arterele ce vascularizează capul provin preponderent
papila duodenală mare; porţiunea distală a coledocului este din a. gastroduodenală; corpul şi coada sunt vascularizate de
îngroşată formând un sfincter (Boyden), la fel ca porţiunea ramuri din a. splenică;
intrapancreatică unde ia naştere sfincterul Oddi; Venele sunt tributare VMS şi VS;
Variante anatomice normale: anomalii ale duetelor bili- - Limfaticele însoţesc vasele sanguine şi colectează limfa
are extrahepatice şi ale canalului cistic (inserţie variabilă la spre nodulii limfatici mezenterici superiori, celiaci, splenici
nivelul canalului hepatic comun); şi hepatici.
Vascularizaţie Splina
- Artere: artera cistică asigură aportul sanguin al vezicii Aspecte generale: are dimensiuni variabile: de obicei nu
biliare în timp ce canalele biliare sunt vascularizate din mai mult de 12cm lungime, 8cm lăţime şi 5cm grosime;
ramuri ale arterelor hepatice, gastroduodenală şi pancreati- Relaţii anatomice: vine în contact cu suprafaţa posterioară
coduodenală; a stomacului fiind legat de acesta prin ligamentul gastro-
Capitolu! 7. Radiologia gastrointestinalâ abdominală
splenic. Acest ligament conţine artere gastrice scurte şi a1tera nul transvers traversează aproape orizontal pe faţa anterioară
gastroepiploică stângă; vine în contact cu coada pancreasului a pancreasului, duoden şi rinichi drept;
şi suprafaţa rinichiului stâng şi este legată de acestea prin Epiploonul
ligamentul splenorenal; vena splenică trece într-un sunt pe Epiploonul mic leagă curbura mică a stomacului şi duo-
faţa posterioară a corpului şi cozii pancreasului. În ea se varsă denul de ficat; ligamentele hepatogastric şi hepatoduodenal
vena mezenterică inferioară, cele două se vor anastomoza cu conţin canalul coledoc, vasele hepatice şi gastrice şi vena
vena mezenterică superioară pentru a forma vena portă. portă;
Variante anatomice normale: Epiploonul mare: fald peritoneal compus din 4 straturi
- Splina accesorie: descoperită la 10-30% din populaţie; legat de marea curbură a stomacului şi răsfrânt peste colonul
este de obicei de mici dimensiuni, situată în apropierea hîlului transvers şi o parte din intestinul subţire;
splenic. Recesurile peritoneale
- ,,Wandering spleen": splina poate fi localizată oriunde Spaţii declive ale cavităţii peritoneale în care se pot
în cavitatea abdominală. acumula colecţii patologice (spaţiul Morison - recesul hepa-
torenal; spaţiul Douglas - recesul rectouterin).
164.IV. Anatomia peritoneului şi a

cavităţii peritoneale 165. Substante de contrast utilizate în
'
Mircea Buruian evaluarea organelor abdominale; tehnici
radioimagistice utilizate în evaluarea gas-
Aspecte generale:
- Cavitatea peritoneală: spaţiu virtual al abdomenului tro-intestinală; tehnici radioimagistice
între peritoneul parietal şi visceral, ce conţine o cantitate utilizate în evaluarea organelor abdomi-
mică de lichid peritoneal;
- Cavitatea abdominală: conţine toate viscerele abdomi-
nale (ficat, căi biliare, pancreas, splină, ca-
nale (intra- şi retroperitoneale) mărginite de muşchii peretelui vitate peritoneală, mezenter, vase - sistem
abdominal şi de diafragm: port, artere digestive); tehnici de postpro-
Anatomie
Diviziuni cesare utilizate în evaluarea radioima-
Marea cavitate peritoneală; gistică gastro-intestinală şi abdominală
- Bursa omentală: comunică cu marea cavitate prin
Adrian Şanta
foramenul epiploic (Winslow); limitată anterior de lobul
caudat, stomac şi epiploonul mare; posterior de pancreas,
glanda suprarenală stângă şi rinichi; la stânga de ligamentele Substanţe de contrast perorale
splenorenal şi gastrosplenic; la dreapta de foramenul epiploic Definiţie:
şi epiploonul mic; Substanţe medicale sau naturale care prin ingestia lor şi pro-
Peritoneul pagarea în lumenul tubului digestiv asigură sau amplifică con-
Membrana seroasă subţire formată din două foiţe: foiţa trastul între lumen şi structurile parietale ale tubului digestiv.
parietală tapetează peretele abdominal; foiţa viscerală (se- Substanţele de contrast naturale: aer, apă. Prin valorile
roasă) tapetează organele abdominale; densitometrice mult diferite de cele ale pereţilor digestivi,
Mezenterul atât aerul cât şi apa pot constitui substanţe de contrast.
Dedublare a peritoneului ce îmbracă un organ şi îl leagă Prezenţa lor fiziologică în tubul digestiv face uneori nefiabilă
de peretele abdominal; conţine ţesut adipos, noduli limfatici, folosirea lor ca atare, fiind necesare substanţe de contrast
vase sanguine şi nervi; cu excepţia colonului ascendent şi medicamentoase.
descendent (care nu au mezou şi sunt retroperitoneale ), restul Substanţele de contrast medicale reprezintă compuşi
segmentelor au mezenter şi sunt mobile; chimici ce conţin molecule intens atenuante, de regulă metale
Rădăcina mezenterului este ataşată peretelui abdominal (Bariu, Iod), care prezintă diferenţa accentuată de absorbţie a
posterior. Rădăcina mezenterului intestinului subţire conţine radiaţiei şi implicit de densitate faţă de structurile parietale.
vasele mezenterice superioare, nervi şi limfatice; mezocolo- Caracteristica obligatorie este cea de a nu traversa peretele
594 Radiologic imagistică med1w/11
tubului digestiv, rămânând cantonate în lumen şi fiind elimi- timpul al treilea, prin canalul anal se insuflă o cantitate de
nate tot digestiv. aer ce destinde cadrul colic, realizând cu ajutorul stratului
Sulfatul de Ba de bariu rămas, un strat subţire, necesar evaluării structurii
Sulfatul de Bariu este substanţa de contrast cu adminis- mucoasei colonice.
trare digestivă cea mai utilizată în radiologia convenţională Există şi tehnica de evaluare fracţionată, concomitentă
a tubului digestiv. Reprezintă o pulbere albă, inodoră şi fără cu bariu şi aer prin introducerea alternativă de mici cantităţi
gust propriu, fiind uneori aromatizată artificial pentru o mai de bariu urmate de mici cantităţi de aer prin canula cu dublu
plăcută utilizare. Prepararea pentru utilizare este dependentă lumen. Odată cu apariţia şi perfecţionarea endoscopiei, eva-
de segmentul de tub digestiv examinat şi de modalitatea exa- luarea bari tată a tubului digestiv a pierdut mult din necesitate,
minării, fiind întotdeauna mixată cu apă, amestecată bine până obţinerea de date prin fluoroscopie (gastroscopia, irigoscopia)
la obţinerea unei paste cu consistenţă variabilă, de asemenea fiind metode cu mare grad de iradiere.
dependentă pentru tipul de examinare, de regulă fluidă groasă, Alte substanţe de contrast. Atunci când se suspectează
numită pastă de bariu. perforaţii de tub digestiv sau patologie care poate duce la
Pregătirea înaintea examinării cuprinde golirea tubului perforaţii, de regulă evaluarea cu contrast digestiv baritat
digestiv de reziduu alimentar prin alimentaţie fluidă şi clismă este contraindicată. Dacă evaluarea este totuşi de neevitat, se
sau combinarea cu purgative, şi respectiv post de alimente pot folosi substanţe de contrast hidrosolubile cu administrare
solide cu 1-2 zile înaintea examinării. perorală, ce conţin Iod ca element dens (Gastrografin etc).
Administrarea se face de asemenea adaptat tipului de Substanţele de contrast cu conţinut de Iod diluate 1/10 sau
examinare, putând fi orală sau prin clismă baritată. 1/20 se folosesc în studiile Computer-Tomografice, sulfatul de
Administrarea orală este folosită în studiul tubului di- bariu fiind prea dens şi generând artefacte de întărire. Contras-
gestiv superior (faringe, esofag, stomac, duoden şi intestin tul digestiv în cadrul examinărilor CT are două roluri posibile,
subţire). Se poate administra o cantitate mică, ce asigură un fie de evaluarea lumenului digestiv propriu zis în patologia
strat subţire, permiţând evaluări de detaliu al mucoasei di- acestuia (limfom, tumori digestive, Crohn, rectocolită), fie ca
gestive, urmată de o a doua etapă (numită „timp de repleţie") marker al lumenului atunci când ansele digestive de intestin
administrându-se o cantitate mai mare, necesară evaluării subţire trebuiesc diferenţiate de adenopatii retroperitoneale
conturului tubului digestiv, a zonelor cu umplere patologi- sau procese patologice abdominale necomunicante cu lume-
că (plus de umplere) sau a celor cu defect de umplere prin nul (tumori, abcese etc).
prezenţa de patologic protruzivă în lumen (minus de umplere). O metodă de evaluare a colonului intrată în uzul curent
Atunci când este necesară evaluarea dinamicii faringiene, este colonoscopia virtuală CT, constând în introducerea
a peristalticii esofagiene sau a tubului digestiv superior, se retrogradă de aer în colon, asigurând distensia acestuia,
poate efectua radioscopie în momentul deglutiţiei şi progre- urmată de două scanări abdominale, una în decubit dorsal
siei pastei baritate. În rest, se obţin radiografii seriate, mai şi cea de-a doua în decubit ventral. Staţiile grafice cu soft
puţin iradiante. Pacientul poate fi examinat în poziţii diferite dedicat vor produce imagini virtuale ale cadrului colic, re-
(oblice, Trendelenburg, aplecat etc), adaptate zonei de tub spectiv imagini de „navigaţie" prin lumen, pentru detecţia
digestiv evaluată. Intestinul subţire necesită evaluări dinamice patologiei. Diferenţierea materiilor fecale de mase intralu-
seriate la 15-30 min pentru progresia pastei de bariu (tehnica minale se asigură atât prin poziţionarea decubit-procubit
Pansdorff). Se pot aplica compresii cu mâna înmănuşată în (ce permite evidenţierea polipilor prin protruzia acestora în
mănuşa de plumb sau cu compresorul aparatului de radiolo- lumen), dar şi prin administrarea de substanţă de contrast
gie, pentru vizualizarea de detalii fine. hidrosolubilă în prealabil odată cu medicaţia de golire
Irigografia şi irigoscopia. Reprezintă evaluarea recto- a colonului, pentru a marca cu contrast materiile fecale
colică prin instilarea retrogradă a unei paste baritate. Cuprinde (,,stool tagging").
mai mulţi timpi sau poate fi efectuată diferit, în funcţie de Substanţe de contrast cu administrare intravenoasă.
patologie şi experienţa examinatorului. Rolul contrastului intravenos este major în evaluarea
Evaluarea în trei timpi implică un prim timp, prin intro- organelor parenchimatoase digestive. Substanţele de contrast
ducerea peranală gravitaţională (cu irigator ridicat) a pastei se injectează în vena cubitală sau altă venă periferică, de
barita te prin orificiul anal şi urmărirea progresiei acesteia până preferinţă cu ajutorul unui injectomat automat.
la nivelul ultimei anse ileale. Timpul doi reprezintă evaluarea Pregătirea. Nu este necesară o pregătire prealabilă a
cadrului colic după ce pacientul a eliminat bariul (prezenţa pacientului înaintea administrării i.v. de contrast. Este însă
toaletei adiacent sălii de examinare este obligatorie). În obligatorie asigurarea că pacientul nu prezintă alergie la iod,
L
la alte substanţe medicamentoase sau la anumite alimente. Splina are ca şi caracteristică o încărcare „pătată" în
Testarea prealabilă nu este întotdeauna o soluţie. unii pacienţi timpul arterial, cu unifonnizarea încărcării în timpii tardivi
dezvoltând reacţii şi la doze miei de contrast folosite în tes- de examinare.
tare, prin reacţie anafilactică autoîntreţinută. Evaluarea căilor biliare. Istoric, au existat substanţe de
Tehnica administrării. Este adaptată la tipul de patologie contrast cu acumulare biliară, dar care au fost scoase din uz
pe care o explorăm. De cele mai multe ori, în patologia or- atât datorită toxicităţii lor, cât şi datorită metodelor noi de
ganelor abdominale, administrarea de contrast i.v. se face eu explorare (ERCP, ColangioRM). Evaluarea dilatării căilor
injeetomat şi Bolus Traeking, pentru a putea obţine informaţii biliare este posibilă prin contrastul negativ al căilor biliare
despre pasajul contrastului în timp prin organele şi patologia faţă de organele adiacente (ficat, grăsime peritoneală şi cap
evaluată. General, se folosesc 80-150 mm soluţie de contrast pancreatic), în special postadministrare de contrast. Posto-
hidrosolubilă eu concentraţie de iod de minimum 300 mgI/ perator în operaţiile pe calea biliară eu tub Kcrr, opacifierea
ml, injectată eu 2 ml/sec sau chiar şi cu rată mai mare la prin tubul Kerr este posibilă pentru verificarea patenţei căilor.
aparatele eu scanare rapidă. Injeetomatele duale care permit folosindu-se contrast hidrosolubil injectat pe tub sub control
injectarea de contrast urmată de flush salin asigură un bolus fluoroscop ic (de preferinţă cu amplificare).
compact de contrast. Substanţe de contrast utilizate în evaluarea IRM a
Particularităţi de organ aparatului digestiv.
Evaluarea cu contrast a ficatului necesită cel puţin doi Evaluarea !umenelor digestive. Prin comportamentul
timpi de examinare, unul arterial şi cel de-al doilea portal, mai său caracteristic în secvenţele T2 (hipersemnal) şi Tl (hi-
tardiv. Motivul îl reprezintă caracteristica de vascularizaţie posemnal), apa este un bun mediu de contrast pentru tubul
a parenchimului hepatic. Astfel, vascularizaţia arterială este digestiv, în special în secvenţe T2 eu saturaţia grăsimii sau
asigurată de artera hepatică, arteră cu calibru şi flux rela- secvenţe T2 Truc FISP.
tiv mic. Drenajul venos fiziologic îl asigură cele trei vene Diferenţa între enterografie MR şi enterocliza MR
suprahepatiee ce drenează sângele neoxigenat în vena cavă constă în special în modul de administrare a contrastului
inferioară. Pe lângă această circulaţie fiziologică comună tu- (pacientul ingerează contrastul pentru enterografie MR în
turor organelor, parenchimul hepatic primeşte aport de sânge timp ce pentru enterocliza MR contrastul este introdus în
venos prin vena portă, sânge colectat de sistemul port din intestinul subţire prin sondă naso-digestivă.
tubul digestiv. Vena portă are calibru mare şi flux cu volum Substanţele de contrast folosite în evaluarea digestivă MR
mai mare decât al arterei hepatice. În acelaşi timp, injectarea sunt de două feluri: substanţe de contrast pozitive şi substanţe
în vena cubitală a contrastului duce în primul timp la încăr de contrast negative.
carea cu contrast a ficatului prin artera hepatică, volumul de Contrastul pozitiv este reprezentat de produşi pe bază
contrast fiind redus. Într-un timp mai tardiv, vena portă aduce de gadolinium, mangan sau fier. Aceşti compuşi intens pa-
un volum mult mai mare de contrast în prenchimul hepatic. ramagnetici generează hipersemnal în secvenţele Tl (lumen
Astfel, structurile care au vascularizaţie predominant arteria- alb), iar prin conţinutul lor apos, vor genera hipersemnal şi în
lă dar nu şi portală (tumori hepatice maligne cu vascularizaţie secvenţele T2. Compuşii cei mai des fi.)!osiţi sunt dimeglumin
de neofonnaţie abundentă, detenninări secundare etc.) vor gadopentat (Magnevist), în suspensie eu manito! (pentru re-
avea o încărcare arterială accentuată, fiind mai iodofilc decât ducerea absorbţiei în peretele digestiv), dar şi compuşi ferici
restul parenchimului hepatic în timpul precoce (arterial) al (citrat feric de amoniu, sub formă de pulbere cc se dizolvă în
examinării cu contrast. În timpul al doilea, abundenţa de apă, 600-1.200 mg pulbere la 600 ml apă).
contrast adusă de portă va creşte încărcarea parenchimului Există şi substanţe naturale eu efect de hipersemnal Tl, ca
hepatic, structurile maligne ( care nu au comunicare portală) de exemplu laptele, ceaiul verde sau sucul de coacăze.
rămânând hipodense, fapt accentuat şi de rapida spălare Dezavantajul substanţelor de contrast Tl pozitive este că
a contrastului din aceste structuri. Hemagioamcle hepa- jenează evaluarea posteontrast intravenos a pereţilor digestivi,
tice, datorită fluxului lent, se vor încărca lent, progresiv, ambele substanţe de contrast, digestivă şi i.v. fiind în intens
din periferie spre centru, penniţând un diagnostic precis. hipersemnal.
Tehnica de evaluare a pancreasului obligă de asemenea Contrastul negativ este reprezentat de substanţe super-
la evaluare precoce, un număr de tumori şi în special cele paramagnetice bazate pe particule de fier. Acestea scurtează
endocrine având marcată încărcare în timpul arterial. cu timpul de relaxare T l şi T2, generând rapidă pierdere de
spălare imediată şi revenire la un grad de încărcare similar semnal, cu obţinerea de imagini eu lumen negru, în special
parenchimului indemn, devenind invizibile. în secvenţele T l gradient, foarte sensibile la susceptibilitatea
'1~
magnetică a fierului. Combinate cu injectarea de contrast i.v., Urmează o nouă scanare la 15-20 minute, în care se obţin
peretele digestiv va deveni încărcat (hiperTI ), în contrast cu imagini ce se bazează pe excreţia biliară a substanţei (50%
lumenul în hiposemnal, crescând capacitatea de detecţie a pa- se excretă biliar, 50% renal). Acele zone hepatice care nu
tologiei peretelui digestiv (Crohn etc.). Exemplu de substanţă conţin hepatocite funcţionale sau canaliculi biliari nu vor
des folosită este Ferumoxil (Guerbet). capta contrast, apărând ea defecte de contrast. Astfel, leziuni
Contrastul bifazic. Cel mai frecvent folosite astăzi, ca hepatocarcinomul, determinările secundare, hemangioa-
substanţele de contrast bifazice generează hiposemnal Tl şi mele vor apărea în hiposemnal pe fondul semnalului crescut
hipersemnal T2. Cel mai simplu contrast bifazic este apa, cu al parenchimului hepatic. De asemenea, adenoamele hepatice,
dezavantajul absorbţiei rapide în pereţii digestivi. Adăugarea prin lipsa de canaliculi biliari, vor fi în hiposemnal comparativ
de Manitol sau de PEG (polietilenglicol) este posibilă, cu cu ţesutul indemn din vecinătate. Structurile ca hiperplazia
efect bun de distensie a anselor digestive. Un protocol des nodulară focală, nodulii regenerativi sau displastici vor apărea
utilizat este cel de diluţie a 200 ml Manito! în 1400 ml apă, în hipersemnal, permiţând diagnostic diferenţial.
administrate peroral începând cu o oră înaintea examinării, Substanţele bazate pe microparticule superparamag-
câte o cană la fiecare 5 min, după ce pacientul este a jeun de netice (SPIO, USPIO - Resovist) acţionează asupra relaxării
minimum 4 ore. De remarcat că este interzisă colonoscopia cu T2 *, motiv pentru care evaluarea postadministrarea acestora
electrocauterizare cel puţin 24 h după enterocliza cu manito!, se face în secvenţe T2. Ultraparticulele de fier sunt fagocitatc
acesta prin descompunere generând metan şi hidrogen! şi reţinute în celulele Kupfer hepatice, în timp ce structuri-
Evaluarea IRM a parenchimelor digestive. Tehnica le patologice lipsite de celule Kupfer nu vor reţine aceste
evaluării organelor parenchimatoase (ficat, splina şi pancreas) particule. Evaluarea se face la 10-20 min după injectare.
nu diferă de cea din CT, fiind aplicat un protocol similar cu Datorită celulelor Kupfer prezente în parenchimul hepatic,
timpi arteriali şi portali, respectiv tardivi, secvenţele folosite în secvenţele T2 parenchimul normal va avea o dramatică
fiind secvenţe rapide de tip Tl şi/sau Fat Sat. Unii producători reducere de semnal. Pe acest fond hiposcmnal, leziunile ce nu
oferă secvenţe foarte scurte ( 15-18 secunde) cu mai multe conţin celule Kupfer vor fi în hipersemnal, mai evidente.
seturi concomitente de imagine (FatSat, WaterSat, ln-Phase şi Actualmente, uzul substanţelor SPIO şi USPIO în patolo-
Opp-Phase ), ce oferă multimodalitate de ev al uarc a pasajului gia hepatică a pierdut teren în favoarea celor hepatocitare.
de contrast la nivelul organelor parenchimatoase şi a leziu- Evaluarea IRM a căilor biliare. Substanţele de contrast
nilor acestora. Există diferite tipuri de substanţe de contrast hepatospecifice se acumulează biliar în timpii tardivi, eva-
folosite în practica curentă, în rutina de examinare substanţa luarea IRM tardivă putând produce colangiografii postcon-
de contrast IRM fiind produs cu conţinut de Gadolinium. trast, ca „bonus" la examinarea parenchimatoasă cu contrast
Doza folosită este de O, 1-0,2 mmol Gd/kg, adică 1 ml/kg al specific.
pacientului. Modalitatea de examinare este similară cu CT, Prin constanţa T2 foarte mare a structurilor lichidiene,
folosindu-se secvenţe Tl scurte, scriate dinamic, ce permit evaluarea abdominală cu secvenţe de tip T2 extrem de lung
obţinerea de imagini în timpul arterial, timpul portal şi timpul (TR şi TE foarte lungi), face ca singurele structuri ce gene-
tardiv, de echilibru. rează semnal să fie cele fluide. Imaginile obţinute în acest fel
Pe lângă contrastul non-specific, există şi substanţe de alcătuiesc colangiografii IRM, care sunt ulterior prelucrate
contrast hepato-specifice. Acestea au proprietatea de a se fixa 3D pentru o imagine mai realistă (deşi evaluarea secţiune cu
fie pe hepatocite, fie pe celulele Kupfer hepatice. Substanţele secţiune în plan este obligatorie pentru un diagnostic corect).
hepatocitare conţin Gadolinium cu proprietăţi de liposolu- Avantajul ColangioRM este lipsa de invazivitate, pacientul
bilitate, în timp ce substanţele cu fixare pe celulele Kupfer fiind examinat fără administrarea vreunei substanţe de con-
conţin fier superparamagnetic. trast. De asemenea, prin excreţia lor biliară, substanţele de
Substanţele hepatocitare cel mai des folosite în practica contrast hepato-celular specifice pot fi folosite în scanarea
curentă sunt acidul gadoxetic (Gd-EOB-DTPA, Primovist - tardivă la 20 min şi pentru evaluarea căilor biliare.
Bayer) şi gadobenat-dimeglumil (Gd-BOPTA, MultiHance Tehnicile de postprocesare a imaginilor includ
- Bracco) sau mangafodipir-trisodic (Mn-DPDP). Efectul reconstrucţii CT şi IRM în alte planuri decât cel de achiziţie
acestora este de scurtare a timpului de relaxare longitudinal (în IRM doar pentru secvenţele 3 D izotrope) sau reconstrucţii
Tl la nivel hepatic. volumetrice tridimensionale, ce oferă aspect mai realistic al
Injectarea intravenoasă a acidului gadoxetic duce la patologiei sau al anatomiei căilor biliare.
obţinerea în prima fază a unor imagini de tip dinamic ( arterial, Tehnicile de reconstrucţie 3D pe staţii grafice dedicate
portal şi de echilibru) similare cu contrastul non-specific. permit de asemenea evaluări oncologice (dimensiuni necesare
L
evaluării RECI ST în timp, volume tumorale etc) dar şi ghidaj - Hernia hiatală
pentru intervenţional,chirurgie robotică cu navigaţie etc. Varicele esofagiene, gastrice
Există programe dedicate ce permit evaluarea lumenului - Suspiciunea unei perforaţii intestinale
digestiv în eolonoscopiile CT, cu navigaţie controlată intralu- - Neoplasme gastrointestinale
minală, ,,disecţie" a lumenului ce este reconstruit etalat pentru - Înaintea chirurgiei bariatrice
o mai bună evaluare a peretelui, dar şi detecţie automată şi - Evaluarea postoperatorie
marcare a polipilor, maselor tumorale sau a materiilor fecale Irigografia
cu contrast digestiv (stool tagging). Indicaţii
De mare utilitate în evaluările AngioCT sunt programele - Diverticuloza colonului
de substracţie automată a osului şi de etichetare automată a - Screeningul cancerului de colon
principalelor vase (vesscl labeling), utile în evaluarea atierială - Colonoscopie incompletă
abdominală (mezenterică etc). Automatizarea reduce mult - Ocluzie intestinală distală
timpul necesar reconstrucţiei şi etichetării manuale a vaselor Contrandicaţii
dar permite corecţii manuale, în special atunci când densita- - Pneumoperitoneu inexplicabil
tea contrastului vascular este identică cu corticala osoasă şi - Colonul toxic
programul automat tinde să „şteargă" elemente vasculare din - Pacient necooperant.
imagine. Se obţin şi reformatări plane ale traiectului sinuos Ecografia
al vasului, pe care se pot măsura dimensiuni sau grade de Indicaţii
stenoză (în diametru şi în arie), necesare în raportarea ima- - Dureri abdominale
gistică a gradului de stenoză. Semne şi simptome ce trădează o patologic abdominală/
retroperitoncală
- Formaţiuni abdominale palpabile sau organomegalie
Bibliografie Valori anorn1ale ale analizelor de laborator, sau aspecte
1. Laufer I, Levine MS - Double contrast gastrointestinal radiology, imagistice (CT, IRM) patologice sugestive pentru un proces
2nd Ed., WB Saunders, Philadelphia, 1992 abdominal/retroperitoneal
2. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt J1: EM, Boone JM - The - Urmărirea proceselor patologice cunoscute la nivel
Essentia/ Physics ofAfedical fmaging, 3rd Ed. - Wolters Kluwe1; abdominal
Lippincott Williams & Wi!kins, Philadelphia, 2011 - Căutarea metastazelor sau a unor neoplasme primare
3. Haaga JR, Dogra VS~ Forsting M, Gilkeson RC, Ha HK, Sunda-
oculte
ram M - CT and MRJ of the Whofe Body. 51h Ed. - Moshy Else1·ie1;
Philade/phia, 2009
Evaluarea malformaţiilor congenitale abdominale
4. Gore RM, Levine MS - Texthook of gastrointestinal radiology, -- Traumatismele abdominale
4th Ed., Saunders Elsevier, Philadelphia, 2014 - Evaluarea pre- şi posttransplant de organ
Planificare :;;i ghidarea unei proceduri invazive
Suspiciunea de lichid peritoneal şi/sau rctroperitoneal
166. Indicaţii şi contraindicaţii ale proce- liber sau închistat
- Suspiciunea de stenoza pilori că hipertrofică sau invagi-
durilor şi tehnicilor radioimagistice rele- naţie intestinală.
vante pentru evaluarea bolilor: tractului Nu există contraindicaţii absolute ale ecografiei abdo-
minale.
gastro-intestinal; hepato-biliare; pancre- Computer-tomografia
atice; splenice; peritoneale; mezenterice fndicaţii
şi de perete abdominal - Durerea abdominală; apendicită

Formaţiuni tumorale abdominale şi/sau colecţii fluide
Mircea Buruian Tumori maligne primare/metastaze
- Evaluarea afecţiunilor hepatice difuze (steatoza, ciroza)
Pasajul baritat şi a sistemului biliar.
Indicaţii - Urmărirea postoperatorie a tumorilor rezecate.
- Gastrita sau duodenita cunoscută sau suspectată - Urmărirea postoperatorie pentru evaluarea complicaţiilor
- Ulcerul gastric/duodenal (abces, limfocel, fistule etc.)
Procese inflamatorii abdominale - Urmărirea postchirurgicală/postterapeutică după chi-
- Patologii ale structurilor vasculare rurgia pancreatică
- Traumatismele abdominale - Caracterizarea leziunilor focale şi difuze splenice
- Clarificarea aspectelor neclare ale altor explorări ima- - Evaluarea ţesutului splenic accesor
gistice - Evaluarea preoperatorie a tumorilor gastrice
- Malformaţii congenitale - Stadializarea preoperatorie a carcinomului rectal
- Ocluzia intestinală - Afecţiuni inflamatorii ale intestinului subţire, gros şi
- Screeningul pentru polipii şi cancerele de colon cu a mezenterului
ajutorul colonografiei CT - Durerea abdominală acută (ex. apendicită) la pacientele
- Ghidajul procedurilor intervenţionale terapeutice însărcinate
- Planificarea tratamentului radioterapeutic, chimiotera- - Colecţii
fluide intraabdominale
peutic şi evaluarea răspunsului tumoral la tratament Contraindicaţii absolute
- Evaluarea pre- şi posttransplant. - Pacemaker
Contraindicaţii absolute - Clipuri hemostatice cerebrale.
- Reacţii alergice anafilactice la substanţa de contrast
iodată.
Contraindicaţii relative Bibliografie
- sarcma 1. Practice Parameters for the peiformance ofupper Gl tract study,
- reacţii alergice cunoscute barium enema, ultrasonography, computed tomography, magnetic
funcţie renală deficitară resonance imaging, American College of Radiology, 2014, www.
- tratamentul cu metformin. aer.corn
Imagistică prin rezonanţă magnetică
Indicaţii
- Malformaţii congenitale ale ficatului, arborelui biliar,
splinei, pancreasului, tractului gastrointestinal.
167. Diagnosticul radioimagistic în
- Tumori benigne/maligne hepatice, splenice, pancrea- patologia congenitală şi dobândită a
tice, ale arborelui biliar, de tract gastrointestinal, peritoneu peritoneului, mezenterului şi peretelui
şi perete abdominal
- Metastaze hepatice cunoscute sau suspectate abdominal
Permeabilitatea vaselor sangvine hepatice Cristina Nicolae, Emi Preda, Radu Dumitru, Ioana
Afecţiuni hepatice difuze, ciroza G. Lupescu
- Leziuni hepatice incerte pe alte examinări imagistice
Infecţii hepatice
- Pre-/posttransplant sau evaluarea unui donor I. Patologia congenitală a peretelui abdominal
- Evaluarea răspunsului la tratament a tumorilor 1. Gastroschizis
- Neoplasmele veziculei biliare, căilor biliare şi urmărirea
2. Extrofia de vezică
lor posttratament
- Diagnosticul calculilor biliari
3. Omfalocelul
- Evaluarea canalului biliar dilatat II. Patologia dobândită a peretelui abdominal
- Stadializarea preoperatorie a colangiocarcinomului 1. Herniile abdominale
- Caracterizarea leziunilor incerte descoperite cu alte
metode imagistice III. Patologia congenitală a mezenterului
Evaluarea obstrucţiei sau dilatării canalului Wirsung. 1. Anomaliile de rotaţie ale intestinului
- Evaluarea colecţiilor fluide pancreatice sau peripancre- 2. Hernia internă
atice şi a fistulelor.
- Evaluarea pancreatitei cronice şi estimarea funcţiei
IV. Patologia dobândită a mezenterului
exocnne 1. Ischemia mezenterică acută
Evaluarea pancreatitei acute complicate 2. Ischemia mezenterică cronică
- Evaluarea preoperatorie a neoplasmelor pancreatice 3. Patologia tumorală mezenterică
V. Patologia peritoneului Examene fluoroscopice: efectuate pentru evaluarea
I. Infecţii complicaţiilor post operatorii; obstrucţie post aderenţială;
a. Abcesul peritoneal mal rotaţie şi volvulus; intestin subţire scurt; dismotilitate cu
b. Peritonita distensie de anse şi tranzit intestinal întârziat.
RM fetal: pentu evaluarea anomaliilor asociate.
2. Inflamaţii
Eco prenatal: anse intestinale plutind liber în afara
a. Ascita
cavităţii abdominale; aspect îngroşat, hiperccogen al pereţilor
b. Infarctul de oment intestinali; anse destinse; inflamaţie cronică, ischemic intes-
3. Tumori peritoneale tinală in urma expunerii anselor la lichidul amniotic.
a. Mezoteliomul peritoneal Recomandări de examinare: ecografia - cel mai bun in-
b. Pseudomixoma peritonei strument: evidenţiază anse ce plutesc liber în lichidul amniotic.
c. Metastazele peritoneale Diagnostic diferenţial:
4. Rarităţi - bride congenitale - Orrifalocel: viscerclc herniatc în interiorul unui sac
membranos ce se continuă cu cordonul ombilical; conţine
ficat; când se rupe poate mima gastroschizis
167.1. Patologia congenitală a peretelui ·- Complexul membre: perete abdominal: malformaţie le-
tală cu defect larg, viscere neacoperite, fetus fixat la placentă,
abdomial cordon ombilical scurt; anomalii de membre şi scolioză
- Extrofie cloacală: defect parietal jos situat; nu se vizua-
167.1.1. Gastroschizis lizează vezica urinară; extrofie de vezică şi prolaps de intestin
cu aspect de „trunchi de elefant"; un omfalocel fom1ează
Cristina Nicolae, Ioana G. Lupescu porţiunea superioară a defectului abdominal parietal
- Hernierea intestinalăfiziologică: se produce pe o lungi-
Epidemiologie: 5: 1O OOO naşteri; 60% din naşterile pre- me de maxim 1 cm în cordonul ombilical, pe linia mediană,
mature; M:F = 1: 1; Factori de risc materni: primipare, statut reversibil până în S 12.
socio-economic, nutriţie deficitară, vârstă scăzută. Lista de verificare: prin defectul parietal abdominal pro-
Morfopatologie: defect parietal abdominal congeni- truzionează intestinul subţire; mai rar: intestin gros, stomac,
tal cu poziţie laterală (de obicei dreaptă) faţă de ombilic; gonade; alte anomalii asociate.
Consecinţa: hemierea anselor intestinale neacoperite în cavi-
tatea amniotică; tratament chirurgical prin reparare imediată
sau repunere graduală a anselor în abdomen. Bibliografie
Simptome/ semne: 10-15% din copii vor dezvolta ulte- 1. Donnelly LF et al. Diagnostic lmaging Pediatrics,2nd. Ed..
rior sindrom de intestin scurt cu malabsorbţie, reflux gastro- Amirsvs, Saly Lake City, 2011
esofagian, sindrom ocluziv prin aderenţe, dureri cronice ab- 2. de Bruyn R.- Pediatric Ultrasound llow, Why am! rVhen - 2nd.
dominale, hernie inghinală; anomalii asociate (20%): atrezie Ed, Churchill Livingstone I Elsevie1; New Tork, 2010
sau duplicaţie intestinală, hidronefroză, defecte congenitale
cardiace, criptorhidism, anomalii membre.
Imagistică - metode: cco, RM, Rgr abdominală
167.1.2. Extrofia de vezică urinară (EV)
- cel mai bun indiciu diagnostic: ecografia prenatală - de- Cristina Nicolae, Ioana G. Lupescu
fect parietal situat la dreapta cordonului ombilical şi anse de
intestin subţire plutind liber în cavitatea amniotică; tipic prin Epidemiologie: M:F = 2.3-6: 1; 1: 10.000-50.000 naşteri;
defectul parietal abdominal protruzionează intestinul subţire; Sinonim: complexul extrofie-epispadias
mai rar: intestin gros, stomac, gonade; nu protruzionează Morfopatologie: extrofia - defect parietal abdominal
organe solide (ficat). inferior cu expunerea vezicii urinare; sunt absente ţesutul
Rgr: Prezenţa anselor intestinale cu gaz şi uneori destinse cutanat abdominal, fascia, peretele anterior vezical; peretele
în afara abdomenului. posterior vezical expus; asociază anomalii de organe geni-
In caz de enterocolita necrozantă apar: pneumatoza in- tale, oase, muşchi pelvini; epispadias: deschidere anormală
testinală, portală, pneumoperitoneu. de uretră dorsală.
600 Radiologi,,
Imagistică - metode: eco, Rgr abdominală, ex fluoro-

scopice, CT, RM Bibliografie
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic: 1. Donnelly LF et al. Diagnostic lmaging Pediatrics, 2nd. Ed„
la eco prenatală: absenţa vezicii urinare, asociată cu lichid Amirsys, Salv Lake City, 20 I!.
amniotic normal; la radiografiile post natale apare diastazisul 2. de Bruyn R. Pediatric Ultrasound How, TVhv and When - 2nd.
de oase pubiene. Ed, Churchill Livingstone I Elsevie1; New Tork, 20]()
Rgr abdominală: diastazis de oase pubiene; ţesut moale
lobulat la nivelul peretelui abdominal inferior provenind de
la vezica urinară extrofiată; hernie inghinală cu/fără anse 167.1.3. Omfalocelul
intestinale conţinătoare de gaz.
Examene fluoroscopice - cistografia retrogradă: reflux Cristina Nicolae, Joana G. Lupescu
ureteral frecvent apărut în urma reimplantării ureterale şi
închiderii vezicale; evaluarea formei şi capacităţii vezicale; Epidemiologie: M:F 1,5: 1: Incidenţă: l la 3.000 naşteri;
apariţia de stricturi sau fistule uretrale. apare la 42% din naşterile premature.
CT osos: oasele pubiene şi iliace în rotaţie externă; oasele Morfopatologie:
pubiene scurtate; retroversie acetabulară. - reprezintă un defect al peretelui abdominal anterior pe
Eco: linia mediană, cu extruzic viscerală în baza cordonului ombi-
- Prenatal: lipsa vizualizării vezicii urinare, asociata cu lical; poate fi sporadic (frecvent) sau familial (rar); anomalii
lichid amniotic normal; poziţia joasă a ombilicului; ţesutul cromozomiale în 30-50% din cazuri;
moale lobulat infraombilical prezent la peretele abdominal; - anomalii asociate: intestinale (atrezic, diverticul Meck-
organe genitale hipotrofice; aspect de diastazis al oaselor el); cerebrale; genito-urinare ( extrofie vezicală, extrofie
iliace şi pubiene; cloacală, sindrom joncţional PU, ectopii renale, criptorhidie,
- Postnatal: lipsa vizualizării vezicii urinare preopera- sdr. Prune-Belly); gastro-intestinale (fistulă traheo-csofagi-
tor; vezica urinară de diferite aspecte postoperator; apariţia ană, imperforaţie anală, malrotaţie, duplicaţie intestinală);
de dilataţii ureterale sau pielo-caliciale în urma instalării hipoplazie pulmonară în caz de omfalocel gigant; cardiace
refluxului vezico- ureteral; modificări renale de pielonefrită (defect septal, tetralogie Fallot, absenţa venei cave inferioare);
cronică. musculo-scheletale; SNC (enccfalocel, mielomeningocel,
RM: modificările morfologice ale muşchilor planşeului hipoplazie cerebeloasă, anencefalie, holoprozencefalie); în
pelvin. cadrul sindroamelor: Beckwith-Wiedeman (5-10%), complex
Recomandări de examinare: prenatal: examenul ecogra- OEIS, pcntalogia Cantrell.
fic; postnatal: examenul clinic. Imagistică - metode: eco, Rgr abdominală, ex fluoro-
Diagnostic diferenţial: scopice, RM.
- Extrofia cloacală: absenţa vezicii urinare cu lichid Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
amniotic normal; vezica este expusă dar divizată de o ansă tipul conţinutului extruzionat: intestin subţire şi ficat mai
ileală (aspectul de „trunchi de elefant"); asociază omfalocel, frecvent decât splină, stomac, vezică urinară, colon, ovare;
imperforaţie anală, anomalii rahidiene. cordonul ombilical se inseră în sac
- Omfalocel: intestinul şi alte viscere (ficat) herniate în - talia defectului abdominal:
baza cordonului ombilical; vezica urinară şi peretele abdo- - < 5 cm - minor, asociază anomalii cromozomiale şi
minal inferior intacte. malfomaţii intestinale şi cerebrale;
- Gastroschizis: intestinul hemiază la dreapta ombili- - > 5 cm - gigantă, conţine ficat şi asociază anomalii
cului; nu există membrană de acoperire; vezica urinară şi cardiace, renale, pulmonare.
peretele abdominal inferior intacte. Rgr: masă protruzivă din peretele abdominal, pe linia
- Lipsa producerii de urină: vezica urinară „absentă"; mediană; poate conţine gaze din ansele intestinale; în omfa-
există anomalii renale bilaterale: agenezic, rinichi multi- locelul gigant apare hipoplazia pulmonară.
chistici, polichistici forma recesivă, obstrucţie JPU; lichid Examen fluoroscop ic: pentru evidenţierea mezenterului
amniotic diminuat; hipoplazie pulmonară asociată. comun, ce apare aproape întotdeauna.
Lista de verificare: diastazisul de oase pubiene, defect RM fetal: caracterizarea conţinutului sacului, anomalii-
parietal abdominal inferior şi defect la nivelul peretelui in- lor asociate; pentru calcularea volumului pulmonar necesar
ferior al VU; alte anomalii asociate. pentru prezicerea hipoplaziei.
I
d
-------------------------------------------------------~:}--..,
7
Ecografie: prenatal - hernierea anselor intestinului subţire nai (traumatic, postchirurgical, laxitate): hernia poate conţine
înainte de S 12 e fiziologică, după este patologică; ficat, orncntul, anse intestinale sau organe abdominale.
stomac în hernie = întotdeauna patologic: postnatal pentru Simptome/ semne: depind de localizare şi continut herniat.
evaluarea fluxului sanguin şi formei viscerelor în cursul Clasificare:
operaţiei de repunere în cavitatea abdominală. hernie ventrală: la nivelul linei albe
Recomandări de examinare: Eco, RM prenatal pentru - hernie spigcliană: marginea laterala a mu~chiului drept,
precizarea localizării, taliei, conţinutului; radiografie post- printr-un defect al aponevrozei muşchiului oblic intern şi
natală pentru evidenţierea sacului şi a conţinutului în ansele muşchiului transvers
intestinale (gaz). - hernie ombilicală
Diagnostic diferenţial: - hernie lombară: la nivelul peretelui abdominal poste-
- Gastroschizis: poziţia defectului abdominal în dreapta ro-latcral
inserţiei cordonului ombilical, fără membrană deasupra vis- - hernie inghinală: indirectă, prin inelul inghinal profund
cerelor extruzionate, reprezentate de intestin subţire, stomac; - hernie femurală: în adiacenţa pachetului femural
< 20% anomalii asociate; hernie obturatorie: între muşchiul pectineu şi obturator.
- Hernie ombilicală: mic defect de perete abdominal Hernia inghinală
pe linia mediană, acoperit cu piele; poate conţine intestin - cca mai frecventă hernie a peretelui abdominal; tipuri:
subţire sau oment;
- hernie inghinală directă: defect în triunghiul Hessel-
- Extrofie de vezică: defectul abdominal jos situat, masă bach; infern-medial, raport cu vasele epigastrice;
tisulară expusă; lipsa vizualizarii vezicii urinare intrapelvin;
- hernie inghinală indirectă: foarte frecventă la copii,
- Complexul membre-perete abdominal: complex malfor- datorită eşecului obliterării procesului vaginal cc
mativ letal cu defect abdominal larg şi viscere abdominale insoţeşte testiculul;
extruzionate fuzate cu placenta; asociază scolioză, anomalii - hernie Littre: conţine diverticul Meckel.
de membre, cordon ombilical scurt. Imagistică - metode: eco, CT, ex. fluoroscopic
Lista de verificare: defect al peretelui abdominal anterior Eco: în timp real, se poate <:fectua în ortostatism, împreuna
pe linia mediană, cu extruzic viscerală în baza cordonului cu manevra Valsalva (în hernia directă, plexul pampinifonn
ombilical: alte anomalii asociate. este înlocuit de sacul herniar); Doppler- raportul cu artera
epigastrică inferioară;
CT: eliminarea altor patologii cu simptomatologic simi-
Bibliografie lară;contrast oral şi intravenos; coletul herniei apare lateral
1. Donnelly LF et al. Diagnostic Imaging Pediatrics.2nd. Ed.. de vasele epigastrice inferioare (hernie indirectă) şi medial
Amirsys, Salv Lake City, 201 I în hernia directă;
2. de Brum R. Pediatric Ultrasound ffow, Why and When - 2nd. Fluoroscopie: se poate reduce hernia sub control fluo-
Ed, Churchill Livingstone I Elsevier, New Tork, 2010 roscop1c
Diagnostic diferenţial: hernie femurală, hematom (post-
puncţie arterială), adenopatii.
167.11. Patologia dobândită a peretelui Hernia ombilicală
abdominal - protruzia continutului abdominal la nivelul inelului
ombilical;
- Cauze: obezitate, multiparitate, mase intraabdominale,
167.11.1. Herniile abdominale insuficienţă hepatică, laxitate;
Radu L. Dumitru, Ioana G. Lupescu - Poate conţine ţesut adipos / intestin subţire sau gros;
- Complicaţii: strangulare, încarcerare.
(a se vedea şi subiectul 170.11.5.c) Diagnostic diferenţial: hernie paraombilicală, spigeliană,
epigastrice.
Epidemiologie: 1,5% din populaţia generală; a 2-a cauza Hernia femurală
de ocluzie intestinală. ·· hernierea conţinutului abdominal de-a lungul tecii fe-
Morfopatologie: Protruzia unui segment peritoneal, ce murale la nivelul canalului femural; 25-40% sunt încarcerate;
constituie sacul herniar, printr-un defect al peretelui abdomi- protruzia este posterior de ligamentul inghinal, medial de
602
pachetul femural; coletul herniei este întotdeauna inferior de - Dificil de depistat clinic, frecvent complicate (strangu-
ligamentul inghinal şi lateral de tuberculul pubic. lare, încarcerare).
Imagistică - metode: eco, CT Imagistică - metode: CT
CT: localizarea în raport cu pachetul vascular femural; CT: de elecţie, în cadrul bilanţului traumatismului abdo-
identificarea conţinutului herniar. minal - confinnă prezenţa herniei şi conţinutul acesteia.
Eco: la pacienţi cu mase la nivel infrainghinal, monito- Complicaţiile herniilor
rizare postoperatorie; posibile (pseudo) anevrisme arteriale. Simptome/ semne: durere, vomă, distensie abdominală,
Diagnostic diferenţial: hernia inghinală prezinta poziţie semne de iritaţie peritoneală; masă abdominală palpabilă
medială în canalul femural; pseudonanevrism (istoric de
- studii imagistice necesare în cazul unei simptoma-
puncţie arterială).
tologii nespecifice sau pentru o caracterizare superioară
Hernia spigeliană preoperatorie.
- rezultatul unui defect în aponevroza spigeliană; tipic a. ocluzia intestinală
ansele intestinale herniază lateral, dincolo de musculatura - a doua cauză de ocluzie după aderenţe postoperatorii
abdominală anterioară; dificil de diagnosticat clinic (foarte rar ocluzie colonică).
- prezentare clasică: aponevroza oblicului extern rămâne Imagistică - metode: CT
intactă, sacul herniar fiind intermuscular. CT: anse dilatate proxima! de hernie şi calibru normal /
Imagistică - metode: CT colabate distal de hernie; stază fecaloidă intestinală în amonte
CT: defect herniar la nivelul marginii laterale a tecii de hernie; semne de strangulare (vezi mai jos).
drepţilor abdominali; protruzie a omentului şi anselor in- b. încarcerarea
testinale. hernie ireductibilă ce nu poate fi redusă sau împinsă
Diagnostic diferenţial: hernie ventrală (aponevroza liniei manual înapoi în cavitatea abdominală;
albe, herniile spigeliene sunt caudal sau lateral de ombilic), de obicei diagnosticul este clinic;
hernie ombilicală, hematom al drepţilor abdominali (masă Imagistic
cilindrică, heterogenă). - hernie printr-un orificiu abdominal mic şi un colet her-
Hernia obturatorie niar îngust; necesită detectare precoce, evoluând frecvent în
- Localizare: în canalul obturator, în porţiunea antero- ocluzii, ischemie sau inflamaţie;
superioară a foramenului obturator; între muşchiul pectineu
- strangulare iminentă: apariţia de fluid liber în sacul
şi muşchiul obturator extern.
herniar şi modificări parietale intestinale.
Simptome/ semne: durere la abducţia şi extensia coapsei, c. strangularea
sau la rotaţia internă a genunchiului (semn Howship-Rom- - ischemie intestinală, cauzată de compromiterea apor-
berg) - iritaţia nervului obturator; sacul herniar poate conţine tului vascular; se produce prin hemierea ansei aferente şi
viscere pelvine (anexe, oment, regiune tubară). eferente (,,ansa închisă"); mortalite crescută.
Imagistică - metode: CT
Imagistică - metode: CT, Rgr abdominală.
Rgr abdominală: semne de obstrncţie, anse cu conţinut CT: sac herniar cu ansa închisă: anse dilatate, sub forma
aeric în regiunea obturatorie; de U sau C, cu aspect stazic; modificări ischemice: îngrosare
parietală, reducerea captării parietale, dilatarea vaselor mez-
CT: sac herniar între muşchiul pectineu şi oblic extern,
în adiacenţa vaselor obturatorii. enterice, infiltrarea grăsimii adiacente.
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: CT
Diagnostic diferential: hernie inghinală indirectă (prin
canalul inghinal - inelul extern) şi directă (medial de vasele cu substanţă de contrast oral şi intravenos (prezintă anatomia
epigastrice inferioare); hernie sciatică- prin foramenul sciatic herniei, conţinutul sacului herniar şi semne de suferinţă in-
testinală); ecografia prezinta posibilitatea efectuarii manevrei
marc la nivelul regiunii subgluteale.
Valsalva.
Hernia traumatică
Lista de verificare
- Rezultatul traumatismului direct sau prin leziuni prin - Anatomia herniei (poziţia faţă de elementele vasculare
compresiune asupra abdomenului; secundare traumatismelor adiacente);
închise, la viteză mare (accidente de motocicletă): - Conţinutul sacului herniar: grăsos, intestinal, peritoneal;
- Localizare: regiune lombară, abdomen inferior; în - Semne de suferinţă intestinală.
traumatisme severe, ruptura diafragmului cu hernierea
continuţului abdominal la nivel intratoracic;
7.
Bibliografie întâlnită. Uneori tabloul clinic poate fi nespecific şi polimorf:

1. Gore RM, Le vine MS. Textbook of Gastrointenstinal Radiologv; dureri abdominale, vărsături, malabsorbţie, diaree, scădere în
Elsevier Saunders, Philadelphia, 2008 greutate, melenă şi chiar pancreatită cronică.
2. Federle MP, Brooke Jeffi·ey R, Sridhar Anne V. Diagnostic Jma- Imagistică - metode: Rgr abd, tranzit baritat, eco, CT, IRM.
ging: Abdomen - Amirsys - Elscvicr Saunders, Philadelphia, 2005 Caractere generale: colonul se găseşte la stânga liniei
3. Aguirre DA, Santosa AC. Caso/a G, Sirlin CB. Abdominal Wali mediane, intestinul subţire şi unghiul duodeno-jejunal se
Hernias: Imaging Feature.1·, Complications, and Diagnostic Pitfalls
găsesc la dreapta coloanei vertebrale; cecul este în poziţie
at Multi-Detector Row CT. RadioGraphics 2005;25: 1501-1520
antero-mediană, iar apendicele este la nivelul versantului sau
4. Harison LA, Kessling CA, Martin NL et al. Abdominal Wali Her-
nias: Rcview ofHerniography and Correlation with Cross-sectional drept; duodenul nu trece prin pensa aorto-mezenterică; rădă
Imaging- RadioCraphic:s 1995, 15:315-32 cina mezenterului lungă în malrotaţia intestinală completă;
rădăcina mezenterului scurtă, în malrotaţia incompletă.
Tranzitul baritat: prezenţa jejunului la dreapta liniei
mediane, unghiul Treitz (joncţiunea duodeno-jejunală) nu
167.111. Patologia congenitală a depăşeşte linia mediană în incidenţa de faţă. În incidenţa de
mezenterului profil: DII si DIII nu au dispoziţie posterioară (retroperito-
neală).
Eco: inversarea poziţiei AMS şi VMS (AMS localizată
167 .111.1. Anomaliile de rotatie ale la dreapta şi VMS la stânga).
'
intestinului CT şi RM: precizează atât dispoziţia la stânga liniei me-
diane a intestinului gros şi la dreapta a intestinului subţire, cât
Emi Marinela Preda, Ioana G. Lupescu
şi poziţia AMS şi VMS; în maltotaţia intestinală incompletă,
regiunea ileo-cecală este asccnsionată sub hepatic şi comprimă
Epidemiologie: incidenţă: 0,2-0,5% din populaţie; în unghiul duodeno-jejunal în pozitie paravertebrală dreaptă
50% din cazuri se asociază cu alte anomalii abdominale: (bridele Ladd).
hernia diafragmatică congenitală (Bochdalek), gastroschizis Complicaţii: volvulus: ischemie mezenterică, necroză
şi omfalocel, boală Hirschprung, diverticul Meckel, atrezie intestinală. CT-semnul vârtejului; dilataţie duodenală, vene
duodenală sau de intestin subţire, situs inversus, atrezia mezenterice angorjate, malpoziţia intestinului subţire.
coanală. Recomandări de examinare: CT multislice este metoda
- Malrotaţa intestinală este frecvent asociată cu o seric de diagnostică de elecţie.
sindroame (Cornelia de Lange, Cantrell, Cat-eye), anomalii Diagnostic diferenţial: alte cauze de modificare ale
congenitale cromozomiale (trisomie 13, 18, 21) şi este con- poziţiei duodenului normal ( distensia gastrică, agcnezie
stant întâlnită în heterotaxie (asplcnie, polisplenie). renală, etc).
- Forme: 1. absenţa totală a rotaţiei ( excepţională, Lista de verificare: localizarea joncţiunii duodeno-jeju-
asociată cu omfalocel sau laparoschizis); 2. mezenterul co- nale; poziţia AMS şi VMS; poziţia cecului, a colonului şi a
mun complet (rotaţie întreuptă la 90°); 3. mezenterul comun intestinului subţire; complicaţii; alte anomalii asociate.
incomplet (rotaţie întreruptă la 180°); practic. orice tip de
rotaţie este posibilă între 90° şi 270°; 4. cecul mobil ectopic
( 11 % complet; parţial 23% ). Bibliografie
Embriologie: anomalie de rotaţie a ansei ombilicale pri-
!. Pickhardt PJ, Bhalla S. Intestinal malrotation in adolescent.1·
mitive ( ce face normal o rotaţie de 270° în sens invers acelor and adults: spectntm of clini cal and imaging features. AJR Am J
de ceasornic), împărţită de canalul vitelin în două segmente: Roentgenol. 2002;179 (6): 1429-35
previtelin - din care se fonneazăjcjunul (situat la stânga liniei 2. ApplegateKE, Anderson JM, Klatte EC. Intestinal Malrotation in
mediane) şi postvitelin - din care se formeaza ileonul (situat Children: A Problem-solving Approac:h to the Upper Gastrointesti-
la dreapta liniei mediane)+ ceco-ascendent şi transvers). nal Series - RadioGraphics 2006;26: 1485-1500
Simptome/ semne: asimptomatici (forme incomplete).
Nou-născuţi şi sugari: semne generate cel mai frecvent de
volvulus: distcnsie abdominală, dureri abdominale, vărsături
bilioase. Copiii mari şi adulţii prezintă episoade de obstrucţie
intestinală, rezolvate spontan. Hernia internă este frecvent
lllf'!IICillâ
167.111.2. Hernia internă vidualizarea unui sac herniar, modificări la nivelul pereţilor
anselor digestive implicate.
Emi lvfarinela Preda, Ioana G. Lupescu Diagnostic diferenţial: alte cauze de obstrucţie intestinală.
Lista de verificare: poziţia şi aspectul anselor intestina-
Epidemiologie: reprezintă cauze rare de ocluzie intesti- le, a vaselor mezenterice, individualizarea unui sac herniar,
nală (1 %), definite prin pasajul unei anse intestinale printr-un semne de gravitate, alte leziuni asociate.
orificiu peritoneal sau mezenteric. Frecvent diagnosticul lor
este pre-operator întrucât sunt confundate cu ocluzii prin
Bibliografie
bride; vârsta tânără a pacientului şi absenţa antecedentelor
1. Martin LC, Merkle EM. Thompson WM. Review of internai
chirurgicale abdominale pot evoca posibilitatea unei ocluzii
hernias: radiographic and clinicalfindings. AJR Am J Roentgenol.
prin hernie internă; peste 50% din obstrucţiile intestinale la 2()06;186 (3): 703-17
pacienţii cu transplant hepatic sau by-pass gastric; netratată 2. Takeyama N, Gokan T. Ohgiya Y et-al. CT o{ internai hernias.
are o mortalitate de peste 50%; herniile interne pot fi: con- Radiographics. 2005, 25 (4): 997-1 O15
genitale sau dobândite. 3. Phi IN, A1athias J, Regent D. Hernies internes,- in: Vilgrain V,
- herniile interne congenitale: defect de dezvoltare a Regent D - lmagerie de /'abdomen, Larnisier SAS, Paris, 2010
cavităţii peritoneale; sunt mai frecvente la bărbaţi (B/F:3/1)
- herniile interne dobândite: pasajul anselor intestinale
printr-un orificiu peritoneal creat în urma unei intervenţii 167.IV. Patologia dobândită a mezenterului
chirurgicale sau posttraumatic.
Morfopatologie: cel mai frecvent se prezintă ca o (a se vedea şi subiectul 170.II. 6)
obstrucţie intestinală acută dată de apariţia de bucle intesti-
nale, prin orificii mezenterice sau peritoneale, cu sau fără sac
herniar. Există două posibilităţi:
- hernii interne printr-un orificiu nonnal (foramen omen- 167 .IV.1. Ischemia mezenterică acută
tal-Winslow) sau para-normal (decolare progresivă de fascie),
în această situaţie existând sac herniar şi
Emi Marinela Preda, Ioana G.Lupescu
- hernii interne printr-un orificiu peritoneal anormal,
situaţie în care nu există sac herniar. Epidemiologie: Incidenţă: 1% din pacienţii cu abdomen
Clasificarea herniilor interne în funcţie de topografie: acut; mortalitate raportată variabilă, între 50 şi 90% (32% în
paraduodenale (50-55%) anterioare drepte/stângi, prin fora- tromboza VMS, 54% în embolia arterială, 77% în tromboza
menul omental (hernie Blandin - 8% inter porto-cave), peri- arteriala şi 73% în ischemia nonocluzivă).
cecale, intcr-sigmoidiene, transmezenterice, trans-omentale, Clasificare:
transmezosigmoidiene, transmezocolice, ale ligamentului - origine arterială prin ocluzie (60-70%) de cauză
falciforn1, pararectale, ale ligamentului larg, paravezicale. tromboembolică sau prin proces de tromboză pe
Simptome / semne: pot fi asimptomatice; disconfort o arteră cu modificări ateromatoase, sau prin debit
şi durere abdominală intermitente; tablou sever în caz de scăzut (5-10%);
încarcerare sau strangulare; greaţă şi vărsături. - origine venoasă (5-10%) prin ocluzie mecanică,
Imagistică - metode: tranzit baritat, CT sau tromboză.
Tranzitul baritat: anse cu o locaţie anormală; semne de Morfopatologie: 3 stadii: stadiul I - necroză mucoasă
obstrucţie cu dilatare şi stază segmentară; inversarea peris- (reversibilă); stadiul II - leziune submucoasă, ± musculară;
taltismului la examinarea radioscopică. stadiul III - afectare transparietală. Necroza parţială/totală a
CT: metoda de primă intenţie în urgenţele tip oe luzie intesti- peretelui intestinal este urmată de modificări edematoase şi
nală; anse intestinale aglutinate, incluse sau nu într-un sac herni- remanieri hemoragice.
ar, cu topografie atipică, intraabdominală; semne de obstrucţie Simptome / semne: durere abdominală severă cu debut
intestinală; anomalii ale vaselor mezenterice, cu malpoziţia, brutal, distensie abdominală, greaţă, vărsături, colaps; semne
angorjarea, aglomerarea, răsucirea şi întinderea acestora. clinice: sărace - posibilă apărare abdominală.
Recomandări de examinare: AngioCT: metoda diagnos- Imagistică - metode: CT, Doppler, angiografia
tică de elecţie; permite evaluarea multiplanară precizând: CT: MDCT nativ şi cu contrast injectat iv in fază arterială,
malpoziţia anselor intestinale şi a vaselor mezenterice; indi- venoasă± tardivă, cu reformatari MPR si MlP.
ahduminalâ
- Semne vasculare: absenţa opacifierii cu contrast a unui 167 .IV.2. Ischemia mezenterică cronică
vas mezenteric; identificarea nivelului leziunii (AMS, AMI,
VMS); tipul afectării vasculare (embolie/tromboză/ disectie/ Emi Marinela Preda, Ioana G. Lupescu
stenoză stransă).
- Semne parietale: anse intestinale destinse (>2,5 cm), cu Epidemiologie: afecţiune secundară unei arteriopatii
perete subţire (sub I mm grosime)± pneumatoză intestinală; obliterante de cauză ATS, postradică, inflamatorie, care in-
îngroşare parietală (în reperfuzie-modificare reversibilă); tersează în peste 90% din cazuri 2 din cele trei axe arteriale
- Densitatea spontană a pereţilor intestinali: hipodenşi digestive; 5% din cazurile de ischemie mezenterică; pacienţi
(edem), hiperdenşi (hemoragie); postcontrast: încărcare în peste 60 de ani; de 3 ori mai frecventă la femei.
tras la ţintă sau absenţa încărcării. Morfopatologie: ATS la nivelul TC, AMS şi AMI;
Pneumatoza intestinală - nepatognomonică (se poate disecţie, anevrisme, vasculitc, displazie fibromusculară,
întâlni: în BPOC, în cursul corticoterapiei, în boală celiacă, fibroză postradică; sindromul ligamentului arcuat median.
enterite infecţioase, leucemie); Simptome / semne: angor mezenteric: durere abdomi-
Alte semne: aeroportomezenterie - nespecifică; densi- nală postprandială, teama de alimente, scădere în greutate,
ficarea grăsimii intramezcntcrice, ascită; pneumoperitoneu denutriţie; durere pennanentă sau nocturnă în sindromul de
- perforaţie digestivă; infarcte parenchimatoase (ficat, splina, ameninţare mezenterică.
rinichi). Imagistică - metode: US, CI, RM, angiografia.
Ecografie Doppler: pcnnite un diagnostic rapid, în trom- CS: identifică stenozeleAMS sau TC (vârful velocitatăţii
boza de VMS; este utilă în studiul pereţilor anselor digestive sistolice 2'. 275 emis la nivelul AMS şi 2 200 emis la nivelul
şi în monitorizarea colitei ischemice. trunchiului celiac sunt sugestive de stenoză 2'. 70%); elimină
Angiografia: evidenţiază ocluzia trunchiului principal alte cauze de dureri abdominale: litiaza biliară, litiaza renală,
sau a unei ramuri a AMS / AMI; poate diferenţia embolia pancreatita cronică;
de tromboză; absenţa opacifierii VMS în tromboza venoasă; CT (angioCT) relevă: topografia şi aspechll stenozelor
cea mai bună modalitate diagnostică pentru spasmul vascu- vasculare la nivelul TC, AMS, AMI; traiectele de circulaţie
lar; poate fi în acelaşi timp metoda terapeutică, permiţând colaterală: arcada pancreatico-duodenală, arcada marginală
trombo liza/ trombectomia endovasculară. a colonului (Riolan).

Recomandări de examinare: CT (angioCT); angiografie. RM (angioRM): modificări similare cu evaluarea CT.
Diagnostic diferenţial: alte cauze de abdomen acut; boli Angiografia: metodă diagnostică şi terapeutică pentru
inflamatorii cronice intestinale; limfom intestinal. studiul vaselor mezenterice; vizualizarea vascularizaţiei
Lista de verificare: permeabilitatea vaselor mezenterice; mezenterice, cateterizarea selectivă, măsurarea presiunii şi
modificările parietale intestinale; aspectul radăcinii mez- aprecierea importanţei hemodinamice a leziunilor la nivelul
enterului şi a cavităţii peritoneale; aspectul parenchimelor zonelor de stenoză discutabile; tratament endovascular: an-
viscerale; alte leziuni asociate. gioplastie/stcntare.
Recomandări de examinare. AngioCTmetoda de elecţie
pentru dia1:,111ostic.Angiografia pentru tratamentul endovascular.
Bibliografie Diagnostic diferenţial: ischemia mezenterică acută, neo-
I. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif. plasmele retroperitoneale şi cclio-mezenterice, ulcer gastro-
Lavoisier SAS, Paris, 2010. duodenal, litiaza biliară, litiaza renală, pancreatita cronică.
2. Wiesner W, Khurana B, Ji II et-al. CT of acute bowel ischemia. Lista de verificare: aspectul vaselor mezenterice; aspec-
Radiology. 2003;226 (3): 635-50 tul pereţilor intestinali; existenţa circulaţiei colaterale; alte
3. Oliva 18, et al. Expert Panel on Vascular Imaging ACR Appro- leziuni asociate.
priateness CriteriarI{, imaging ofmesenteric ischemia. [online publi-
cation J. Reston (VA): American College o/Radiologv (ACRJ; 2012
Bibliografie
1. Hohemmlter EJ. Chronic mesenteric ischemia: diagnosis and
treatment. Semin Intervent Radioi. 2009;26 (04): 345-51
2. Cognet f; Ben Salem D, Dranssart M et-al. Chronic mesemeric
ischemia: imaging anc/ percutaneous treatment. Radiographics.
2002;22 (4): 863-79
3. Oliva IB, Davarpanah AH, Rybicki FJ, et al. Expert Panel on RM: permite o bună diferenţiere tisulară, precizează în
Vascular Imaging. ACR Appropriateness Criteria® imaging of majoritatea cazurilor originea, exensia şi invazia tumorală.
mesenteric ischemia. [online publication]. Reston (VA): American Recomandări de examinare: CT /RM cucontrastinjectati.v.
Co/lege ofRadiology (ACR); 2012
Diagnostic diferenţial: orice colecţie localizată intramez-
enteric poate mima o masă tumorală chistică: abcese, ascită
cloazonată, hematom „vechi", pseudochisturi, peritonită biliară.
167 .IV.3. Patologia tumorală mezenterică Lista de verificare: trebuie exclusă originea viscerală/
Emi Marinela Preda, Ioana G. Lupescu digestivă a maselor mezenterice; alte asocieri lezionale; exa-
menul histopatologic este esenţial pentru diagnostic final.
Epidemiologie: sunt rare; pot fi primare / secundare;
chistice /solide (1/3) / lipomatoase; desmoidul: asociat cu
sindromul Gardner; în 75% din cazuri apare la pacienţi cu Bibliografie
antecedente chirurgicale abdominale. 1. Hamrick-Turner JE, Chiechi MV, Abbitt PL, Ros PR. Neoplastic
Morfopatologie: and Jnflammatory Processes ofthe Peritoneum, Omentum, and Me-
- Patologie inflamatorie mezenterică: paniculită mezen- sentery: Diagnosis with CT- Radiographics 1992; 12:1051-1068.
2. Levy AD , Arnaiz J, Shaw JC, Sobin LH. Primary peritoneal
terică, mezenterita retractilă (fibrozantă);
tumors: 1maging F eaures with Pathologic Correlation RadioGra-
Chisturi mezenterice: chisturi embrionare şi de dezvol- phics 2008; 28:583-607
tare; chisturi traumatice; chisturi inflamatorii/degenerative; 3. Levy AD, Shaw JC, Sobin LH. Secondary Tumors and Tumorlike
chisturi neoplazice Lesions ofthe Peritoneal Cavity: Imaging Features with Pathologic
- Tumori benigne: lipom, hemangiom, ganglioneurom, Correlation, RadioGraphics 2009; 29: 347-373
leiomiom 4. Pickhardt PJ, Bhalla S. Primary Neoplasms ofPeritoneal and Sub-
- Tumori maligne: leiomiosarcom; liposarcom, rabdomi- peritoneal Origin: CT Findings - RadioGraphics 2005; 25:983-995
osarcom, GIST, carcinoid, mezoteliom, hemangiopericitom,
metastaze, limfoame.
- Fibromatoză mezenterică (desmoid), 167.V. Patologia peritoneului
Simptome/ semne: nespecifice: durere abdominală, scă
dere în greutate, masă palpabilă, greaţă, vărsături, tulburări
de tranzit (diaree sau constipaţie). 167.V.1. Infecţii
Imagistică - metode: US, CT, RM
US: masele chistice: conţinut fluid,± septuri, ± ecouri in
167.V.1.a. Abcesul peritoneal
-interior (date de hemoragii sau infecţie); masele solide: eco- Joana G. Lupescu
genitate variabilă, contururi mai mult sau mai puţin nete.
CT: masele chistice în funcţie de originea lor apar net cir- Epidemiologie: colecţie cloazonată de puroi intrape-
cumscrise, cu pereţi şi septuri iodofile/ şi conţinut cu densităţi ritoneală, în context postoperator/la imunodeprimaţi, sau
variabile: cel mai frecvent lichidiene (conţinut seros /conţinut secundară perforaţiei enterice (apendicită, boală Crohn, di-
chilos), rareori hemoragice;± calcificări parietale; modificari verticulită); poate afecta orice vârstă; B=F; prognostic bun.
pancreatice asociate în pseudochistele pancreatice; Morfopatologie: colecţie purulentă delimitată periferic
- masele lipomatoase au densităţi negative şi pot prezenta de o capsulă fibrocapilară, de regulă secundară unei perforaţii
capsulă periferică sau septuri în interior; enterice, aderentă la ansele intestinale sau la marele oment;
- masele solide: unice sau multiple (desmoid/ metasta- bacterii/ fungi+ detritusuri de celule albe si PMN.
ze), bine / mai puţin bine delimitate, uneori infiltrative, cu Simptome / semne: febră, dureri abdominale, frisoane,
densităţi tisulare, mai mult/ mai puţin omogene, cele volu- tahicardie, hipotensiune (sepsis).
minoase-heterogene cu arii de necroză şi hemoragie incluse, Imagistică - metode: Rgr abdominală, eco, CT, RM.
vascularizaţie variabilă în funcţie de tipul histopatologic şi Caracteristici generale: colecţie fluidă cloazonată, in-
de neoangiogeneză; ,,sandwich" sign în limfoame; ± deter- traperitoneală, delimitată de un perete propriu, cu sau fără
minări secundare hepatice (în 80% din tumorile carcinoide gaz inclus, cu dimensiuni variabile.
> 2 cm); tumorile solide benigne au topografie predominant Rgr abdominală simplă: gaz in poziţie ectopică (50%
periferică în vecinătatea !umenelor digestive, iar cele maligne cazuri); imagini hidroaerice: ,,masă de ţesut moale"; ileus
au topografie centrală - în rădacina mezentemlui. focal; pierederea interfeţei dintre grăsime şi tesutul moale.
Capitulul . Radiologia gastrointestinalâ ahdomi,1c//â
Eco: colecţie fluidă, posibil septată sau cu nivel fluid/ Simptome/ semne: distcnsic / dureri abdominale, febră,
fluid, ecourile din interior corespund detritusurilor celulare; frison.
în funcţie de localizare, posibilitate de drenaj percutanat. Imagistică - metode: Rgr abdominală, eco, CT, RM
CT: masă fluidă, gaz inclus (50% din cazuri) delimitată Caracteristici generale: ascită ce asociază îngroşarea
de un perete cu grosime uniformă, iodofil; evaluează cel mai simetrică, uniformă a peritoneului, focală/difuză.
bine căile de abord pentru drenajul percutanat. Rgr. abdominală: semne pozitive când ascita este
RM: Tl: hiposemnal; T2: hipcrsemnal/ semnal interme- peste 500 ml; aspect bombat al flancurilor; ştergerea indi-
diar; Tl +Gd: semiologie similară CT: colecţie delimitată de vidualizării psoasului; ansele intestinale dispuse central; în
un perete gadofi I cu grosime uniformă ascitele voluminoase: semnul Hellmer - deplasarea medială
Recomandări de examinare: CT cu contrast iv - me- a ficatului, semnul „dog's ear" la nivel pelvin şi deplasarea
toda de elecţie în bilanţul lezional complet şi în evaluarea medială a cecului şi colonului ascendent; acumulări aerice;
posibilitatăţii drenajului percutanat. hidropneumoperitoneu.
Diagnostic diferenţial: biliom, ascită cloazonată, lim- Eco: fluid intraperitoneal cu septuri incluse; ecogenitate
focel, pseudochist - sunt foarte importante antecedentele crescută la nivelul mezenterului; eco Doppler: aspect hipe-
pacientului. remic al grăsimii intraperitoneale, modificări inflamatorii la
Lista de verificare: acumulare fluidă/parafluidă, deli- nivelul anselor digestive.
mitată de un perete propriu cu grosime uniformă, iodofil / CT: ascită ce asociază îngroşarea simetrică, uniformă a
gadofil /continut mixt fluid-aeric / bule de gaz dispersate in peritoneului, focală/difuză; priză de contrast la nivelul foiţelor
interiorul acumularii fluide; vizualizarea traiectului fistulos peritoneale; bule de gaz sau nivel hidroaeric; în peritonita TB
contectat cu un lumen digestiv, cu arborele biliar sau ductul - adenopatii necrozate (necroză de cazeificare central).
pancreatic. RM: lichid intraperitoneal în hiposemnal Tl/hipersemnal
T2, îngroşarea simetrică, uniformă a peritoneului, focală/
difuză; priză de contrast la nivelul foiţelor peritoneale.
Bibliografie Recomandări de examinare: CT cu contrast inj .iv. - me-
I. Sirinek KR. Diagnosis and treatment ofintra-abdominal ahsces-

toda de elecţie în bilanţul lezional complet.
ses. Surg Infect (Larchmt). 2000 1(1):31-8 Diagnostic diferenţial: hemoperitoneu (densitate spon-
2. Montgomery RS et al. Intraahdominal abscesses: image-guided tana între 30-60 UH), ascită „benignă", pscudomixoma
diagnosis and therapy. Clin Infect Dis.1996; 23(/):28-36 peritonei (ascită gelationasă cu efect de masă şi scaloping
3. Federle MP, Brooke JefFey R, Sridhar Anne V. Diagnostic Ima- asupra conturului hepatic şi splenic, mase chistice şi calci-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005 ficări), carcinomatoză peritoneală (Îngroşare inegală de tip
nodular la nivelul foiţelor peritoneale, noduli intramezente-
rici, adenopatii).
167.V.1.b. Peritonita Lista de verificare: aspectul îngroşării peritoneale. în
bandă, uniform.
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: proces inflamator sau infecţios localizat Bibliografie

la nivelul peritoneului sau a cavităţii peritoneale; incidenţă 1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V. Diagnostic Ima-
crescută la pacienţii cu ciroză hepatică şi ascită, la pacienţii ging: Abdomen - Amir,1ys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
dializaţi cronic, la cei cu patologie inflamatorie pelvină sau
2. Le,y AD, Shaw JC, Sabin LH. Secondary Tumors and Tumorfike
Lesions ofthe Peritoneal Cavity: Imaging Features with Pathologic
cu parteneri multiplii; poate interesa orice vârstă; B=F.
Correlation, RadioGraphics 2009; 29:347-373
Etiologie: spontană în ascitele cronice sau la tineri infecţii 3. Healy JC, Reznek RH. The peritoneum, mesenteries and ome-
pneumococice/cu streptococ hemolitic; bacteriene (perforaţii nta: normal anatomy and pathological processe.1·. Eur Radioi
digestive, diverticulite, apendicite, infecţii pelvine ); tubercu- ] 998;8:886-900
loasă; postraumatică; iatrogenă. 4. Yoo E, Kim JH, Kim MJ et al. Greater and Lesser Omenta:
Morfopatologie: îngroşarea foiţelor peritoneale, densifi- Normal Anatomy and Pathologic Processes. RadioGraphics 2007;
carea mezenterului, puroi în cavitatea peritoneală; aderenţe, 27:707-720
aspect hiperemic al peritoneului şi mezenterului; infecţie
localizată/ difuză.
167.V.2. Inflamaţii
Bibliografie
167.V.2.a. Ascita
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V. Diagnostic Ima-
Ioana G. Lupescu ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Hanbidge AE Lynch D, Wilson SR. US ofthe peritoneum. Radio-
Graphics. 2003, 23(3):663-84
Etiologie - cauze: hepatice - ciroza hepatică; cardiace - IC, 3. Habeeb KS, Herrera JL. Management ofascites. Paracentesis as
pericardită; renale - sindrom nefrotic, IRC; neoplazice: me- aguide. PostgradMed. 1997, 101(1): 191-2, 195-200
tastaze peritoneale, sindrom Meigs, mezoteliom; infecţioase
- TBC; traumatice; varia - mixedem, hipoalbuminemie.
Morfopatologie: acumulare fluidă la nivelul cavităţii 167.V.2.b. Infarctul de oment
peritoneale, liberă sau cloazonată; transudat (proteine sub 2,4
g/dl), exudat (proteine peste 2,5 g/dl), hemoragic, purulent, Ioana G. Lupescu
biliar, urină, LCR, chilos, pancreatic, pseudomixoma, ascită
neonatală. Epidemiologie: adulţi-85%, copii-15%.
Simptome/ semne: mărirea în dimensiuni a abdomenului, Etiologia: necroza omentului generată de întreruperea
discomfort abdominal; hernie ombilicală; edem penian sau fluxului sanguin; anomalii în vascularizaţia marelui oment;
scrotal; paracenteză şi analiza lichidului de ascită. vasele epiploice drepte sunt implicate în 90% din cazuri.
Imagistică - metode: eco, CT, RM Morfopatologie: necroza marelui oment, aderent la colon
Caracteristici generale: ascita simplă - colecţie fluidă şi peritoneul parietal; lichid intraperitoneal hemoragic; infil-
omogenă dispusă la nivelul recesurilorperitoneale/ în firidele trat inflamator cu limfocite, plasmocite şi histiocite.
parieto-colice, între anse digestive, perhepatic şi perisplenic. Simptome/ semne: dureri abdominale în hemiabdomenul
Eco: ascita necomplicată - transsonică, omogenă, mo- drept (90% din cazuri); masă palpabilă, febră; Nr. de leuco-
bilă cu schimbarea poziţiei pacientului; ascită complicată: citele este în limite normale sau discret crescute.
apariţia de ecouri în interior, septuri, îngroşarea peritoneului Imagistică - metode: eco, CT
şi a marelui oment; aspect chistic multiloculat; VB cu perete Caracteristici generale: masă focală, heterogenă, dimen-
îngroşat peste 3 mm. siuni 3-15 cm, cu conţinut lipomatos, ± capsulă, localizată în
CT: ascită simplă - densitate între 0-30 UH; în cantitate cadranul abdominal inferior drept.
mică se acumulează în recesul Morrison şi la nivelul fundului CT: masă lipomatoasă heterogenă, compartimentată
de sac Douglas; în cantitate medie - lichidul interesează firi- prin striuri hiperdense, localizată între peretele abdominal şi
dele parieto-colice; în exudate - densitate creşte în corelaţie colon, modificări inflamatorii pericolonice, adrenţe la colon
cu cantitatea de proteine; în ascita biliară densitatea este între şi peretele abdominal; lichid liber intraperitonal.
0-20UH; în ascita chiloasă densitatea este mai mică decât O Eco: masă hiperecogenă, fixă, compresibilă; lichid liber
UH; în uroperitoneu, evaluarea tardivă postinjectare iv. de intraperitonal.
contrast iodat evidenţiază opacifierea lichidului intraperito- Recomandări de examinare: CT cu contrast administrat
neal, printr-o breşă de la nivelul căilor urinare. oral şi injectat iv.
RM: transudat: izosemnal îl şi T2 cu fluidele pure; Diagnostic diferenţial: apendicită acută (apendicolit),
exudat: semnal intermediar/hipersernnal Tl şi T2 (conţinut pancreatită acută (modificarile morfologice pancreatice şi pe-
proteic crescut). ripancreatice ), torsiunea omentului ( secundară unor chisturi,
Recomandări de examinare: eco - simplă, ieftină, permite tumori, hernii, aderenţe); torsiunea unui apendice epiploic
detectarea unor cantităţi mici de lichid de ascită; CT - dacă (masă grăsoasă cu inel hiperdens în periferie,_paracolică, mai
eco este neconcludentă, pentru un bilanţ şi o caracterizare frecvent localizată în vecinatatea rectosigmoidului, modificări
superioară. parietale intestinale, îngroşarea peritoneului), mezenterită
hemoperitoneu, ascită infectată, fibro-retractilă (masă de ţesut moale localizată în rădăcina
ascită malignă, metastaze chistice peritoneale. mezenterului), cu componentă fibroasă; îngroşarea, infiltraţia,
Lista de verificare: caracterizarea lichidului de ascită deplasarea şi îngustarea anselor de intestin subţire.
este dificilă daca se analizează doar aspectul semiologic din Lista de verificare: masă lipomatoasă, cc conţine densi-
imagistica utilizată, fără corelaţie cu contextul clinico-bio- ficări în bandă, interpusă intre peretele abdominal şi colon.
logic actual şi antecedentele pacientului. în hcmiabdomenul drept.
j
l_
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominalâ 609
anselor digestive; reconstrucţiile în plan coronal sunt extrem

de utile.
Bibliografie
Diagnostic diferenţial: patologie tumorală: carcinoma-
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V. Diagnostic Ima- toză peritoneală, pseudomixoma peritonei, limfom; pato-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
logie inflamatorie: mezenterita retractilă; infecţioasă: TBC
2. Macari M, Balthazar EJ The acute right lower quadrant: CT eva-
peritoneală.
luation. Radiologic clinics ofNorth America. 2003, 14(6):1117-36
3. Grattan-Smith JD, Blews DE, Bland T. Omental infarction in Lista de verificare: diagnosticul de mezoteliom peritone-
pediatric patients: sonographic and CT findings - AJR, 2002, al este de pus în capul listei la pacienţii cu expunere la azbest
178(6):1537-9 şi stigmate pleuro-pulmonare de azbestoză; carcinomatoza
peritoneală este mult mai frecventă decât mezoteliomul
peritoneal.
167.V.3. Tumori peritoneale
167.V.3.a. Mezoteliomul peritoneal
Bibliografie
Ioana G. Lupescu 1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V. Diagnostic Ima-
Epidemiologie: rar: 1-2 cazuri/I milion; risc crescut în 2. Wong WL, Johns TA, Herlihy WG, MartinHL. BestCasesfrom the
expunerea la azbest, vârsta între 50-60 ani. AFIP: MulticysticMesothelioma.RadioGraphics. 2004, 24(1): 247-250
Morfopatologie: Tumoră primară neoplazică cu punct de 3. Sheth S, Horton KM, Garland MR, Fishman EK. Mesenteric
plecare în seroasa peritoneală; Varianta benignă - mezoteliom neoplasms: CT appearances ofprimary and secondary tumors and
differential diagnosis. RadioGraphics. 2003, 23(2):457-73
chistic - masă peritoneală chistică multiloculată = mezoteliom
peritoneal multi chistic; tumora primitivă malignă peritoneală
cu origine multifocală; 3 tipuri histologice: epitelioid, sarco-
matos, mixt (epitelial-sarcomatos); implicare genetică - ca- 167.V.3.b. Pseudomixoma peritonei
riotip complex; mase solide cu inserţie peritoneală care pot
invada structurile viscerale; recurenţele pot interesa inclusiv
Ioana G. Lupescu
traiectele de incizie chirurgicală sau laparoscopică.
Simptome / semne: simptomatologie nespecifică; tardiv Epidemiologie: adulţi, în jurul vârstei de 50 de ani, B < F.
dureri abdominale, creştere în volum a abdomenului prin asci- Morfopatologie: acumulare difuză gelatinoasă intrape-
tă, scădere în greutate, transpiraţii nocturne, subfebrilitate. ritoneală, secundară rupturii unui adenocarcinom mucinos
Imagistică - metode: eco, CT, RM bine diferenţiat apendicular; ascită difuză mucinoasă asociată
Caracteristici generale: mase tumorale peritoneale, în unei tumori mucinoase apendiculare sau cu origine gastro-
asociere cu placarde calcificate pleurale; ascită în cantitate intestinală; 44% din cazuri au tumori sincrone ovariene; mi-
variabilă; aspect densificat al grăsimii intramezenterice; în croscopic - 3 tipuri (adenomucinos, adenocarcinom mucinos,
varianta benignă aspect de masă chistică multiloculată. mixt -tipul I+II).
Eco: îngroşrea marelui oment, mase nodulare hipo-/eco- Simptome / semne: distensie abdominală, scădere pon-
gene, lichid de ascită; în forma multichistică, mase chistice derală, dureri abdominale.
multiloculate delimitate de pereţi subţiri. Imagistică - metode: eco, CT, RM
CT: mase peritoneale abdomino-pelvine şi omentale, Caracteristici generale: masă cu aspect chistic intra-
iodofile, care pot invada structurile viscerale, colonul; plăci peritoneală ce determină amprentarea (scaloping) la nivelul
pleurale calcificate. conturului hepatic, splenic, extinsă la nivelul mezenterului
RM: mase peritoneale şi omentale hipointense/cu semnal şi ligamentelor peritoneale, deplasarea spre linia mediană a
intermediar T 1, gadofile, hiperintense T2, ce circumscriu / anselor intestinale.
comprimă structurile digestive şi pot invada structurile vis- Eco: masă ecogenă intraperitoneală, fluid intraperitoneal
cerale, lichid de ascită în cantitate variabilă; în mezoteliomul multiseptat; masele mucioqoase sunt avasculare la examina-
benign chistic: mase hipointense Tl şi cu semnal intcnnediar rea Doppler.
sau hiperintense în ponderaţie T2. CT: masăhipodensă (densitate mai mică de 20UH) ce de-
Recomandări de examinare: CT cu contrast injectat iv tem1ină amprentarea (scaloping) la nivelul conturnlui hepatic,
şi administrarea de apă sau contrast pozitiv pcntrn distensia splenic şi deplasarea spre linia mediană a anselor intestinale:
Nadiologie imagisticii medicalii
evidenţierea tumorii apendiculare, a metastazelor calcificate CT: precizarea topografiei lichidului de ascită, a nodu-
şi a tumorilor sincrone ovariene (44% din cazuri). lilor tumorali peritoneali; evidenţierea zonelor de stenoză
RM: implanturi chistice de-a lungul ligamentelor, colecţii digestivă (utilitatea contrastului administrat oral sau retrograd
fluide intraperitoneale, postcontrast aspectul amprentat al prin clismă); identificarea metastazelor hepatice, pulmonare,
conturului parenchimului hepatic şi splenic. osoase şi a adenopatiilor
Recomandări de examinare: CT RM: noduli tumorali peritoneali şi omentali cu semnal
Diagnostic diferenţial: carcinomatoză peritoneală, peri- intermediar în ponderatie T1 şi T2, cu gadofilie variabilă;
tonită TBC, sarcomatoză peritoneală, peritonită bacteriană. ascită (hipersemnal T 1/hiposemnal T2).
Lista de verificare: masă cu aspect chistic, ce ampren- Recomandări de examinare: CT sau RM
tează conturul şi suprafaţa parenchimului hepatic şi splenic, Diagnostic diferenţial: peritonită tuberculoasă, pscu-
poate interesa ligamentul falciform şi gastrohepatic, exclu- domixoma peritonei, mezoteliom peritoneal, lipomatoză
derea unei carcinomatoze ovariene. abdominală.
Lista de verificare: aprecierea topografiei ascitei şi ex-
tensia nodulilor tumorali şi a determinări lor secundare visce-
Bibliografie rale/osoase/ pulmonare, adenopatii, posibilitatea evidenţierii
I. Federle MP, Brooke Jejfr·ey R, Sridhar Anne V. Diagnostic lma- tumorii primare, apreciere riscului de ocluzie intestinală.
2. levy AD , Arnaiz J, Shaw JC, Sobin LH. Primary peritoneal
tumors: Imaging Feaures with Pathologic Correlation - RadioGra-
phics 2008; 28:583-607 Bibliografie
3. Levy AD, Shaw JC, Sabin LH. Sccondary Tumors and Tumorlike 1. Federle MP, Brooke Jeffi·ey R, Sridhar Anne V. Diagnostic lma-
Lesions ofthe Peritoneal Cavity: Jmaging Features with Pathologic ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
Correlation, RadioGraphics 2009; 29: 347-373 2. Raptopoulos V, Gourtsoyiannis N. Peritoneal carcinomatosis.
4. Pickhardt PJ, Bhalla S. Primary Neoplasms ofPeritoneal and Sub- Eur Radial 2001, 11(11):2195-2206
peritoneal Origin: CT Findings -RadioGraphics 2005; 25:983-995 3. Yoo E, Kim JH, Kim MJ et al. Greater and Lesser Omenta: Normal
Anatomy andPathologic Processes. RadioGraphics 2007; 27: 707-720
167.V.3.c. Metastazele peritoneale

I oana G. Lupescu 167.V.4. Rarităţi. Bride congenitale
peritoneale (benzile Ladd)
Epidemiologie: cea mai frecventă afectare malignă a perito- Ioana G. Lupescu
neului; incidenţa este variabilă, în funcţie de tipul tumorii primare
Morfopatologie: reprezintă diseminarea locală/regională
a neoplaziilor digestive, ginecologice sau a altor forme decan- - Pot duce la obstrucţie duodenală extrinsecă la nou-născuţi.
cer cu sau fără dovada existenţei metastazelor sistemice, sub Aceste benzi fibroase anormale se pot extinde de la
formă de implanturi tumorale multiple la nivelul peritoneului, nivelul flexurii hepatice a colonului sau din regiunea ceco-
marelui oment, ligamentelor peritoneale sau mezenterului. ascendentului spre porţiunile duodenale II şi III - versant
Cele mai frecvente tumori primitive care dau metastaze peri- anterior şi spre suprafaţa inferioară a ficatului, asociind
toneale: ovariene, gastrice, colon, sân, pancreas, pulmonare, malrotaţia colonului.
sarcoame, limfoame. - Alte anomalii posibile: malrotaţia pancreasului, poziţia
Simptome/ semne: în fonnele avansate - ascită, scădere preduodenală a venei porte sau duplicaţia duodenală.
ponderală, dureri abdominale. Simptome/ semne: episoade de obstrucţie intermitentă,
Imagistică - metode: eco, CT, RM accentuate în poziţie ortostatică şi diminuate ca intensitate
Caracteristici generale: ascită în cantitate variabilă, în decubit.
noduli peritoneali care se încarcă postcontrast în grade vari- Recomandări de examinare: CT cu contrast oral şi iv.
abile, noduli conglomeraţi în marele oment (omental cake),
densificări anormale în grăsimea mezenterului, anse intesti-
nale cu aspect fix, anse intestinale înglobate şi stenozate de Bibliografie
nodulii tumorali peritoneali. 1. Eisenberg Rl. Gastrointestinal radiolog;'. A Pattern Approach.
Eco: ascită şi noduli la nivelul peritoneului şi marelui oment 4th Ed. - Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003
Capitulul
168. Diagnosticul radio-imagistic în pato- 2. Badea Rl, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat de
ultrasonografie clinicii. Voi.!., Ed. Afedicală, Bucureşti, 2007
logia congenitală, dobândită şi evaluarea 3. Prokop M, Galanski M - Spiral and Multislice Computer
Tomography of the Bodr, Thieme, New York. 2003
postoperatorie a esofagului
Mihai Popescu
168.1. Patologie congenitală (malformaţii)
I. Patologie congenitală
1. Atrezia esofagiană 168.1.1. Atrezia esofagiană
2. Stenoza esofagiană congenitală Mihai Popescu
3. Brahiesofagul
4. Diesofagul Epidemiologie: se întâlneşte într-un procent redus la
5. Chalazia nou-nascuti-unul la 3000 de nou-născuţi
6. Inelul esofagian (sindromul Schatzky) Morfopatologie: lipsa de unire între mugurele gastric şi
7. Achalazia cel faringian al esofagului primitiv precum şi lipsa de vacu-
olizare a mucoasei.
II. Patologie dobândită Simptome / semne: imposibilitatea de a hrănii copilul,
1. Afecţiuni inflamatorii spumă aerată, respiraţie zgomotoasă, episoade de cianoza la
a. Esofagita tentative de alimentare; sufocare, tuse.
b. Esofagita flegmonoasă Clasificare:
fără comunicare cu traheea;
c. Esofagitele prin ingestie de substanţe
segmentul superior comunică cu traheea;
caustice - segmentul inferior comunică cu traheea;
d. Esofagita tuberculoasă - ambele segmente comunică cu traheea.
2. Ulcerul esofagian(Barrett) Imagistică - metode:examenul radiologic, ecografia.
3. Diverticulul juxtasfincterian (Zenker) Examenul radiologic:
4. Diverticulul nesfincterian se efectuează radiografie toraco-abdominală faţă şi profil;
diagnosticul se face prin cateterism cu sonda Nelaton
5. Diverticulul epifrenic
pe care se poate introduce lipiodol ce arată malfonnaţia în
6. Varicele esofagiene fund de sac la un anumit nivel;
7. Stenozele benigne cicatriceale - în cazul fistulei eso-traheale se vizualizează opacifierea
8. Stenozele esofagiene prin tumori benigne arborelui bronşic;
a. Leiomiomul esofagian radiografia abdominală evidenţiază absenţa aerului la
b. Chistul esofagian nivelul anselor intestinale sau aer în cantitate mare la nivelul
stomacului în cazul fistulei traheo-bronsice;
c. Polipul fibrovascular esofagian
~ prezenţa leziunilor pulmonare de tip pneumonie de
9. Esofagul în sclerodermie aspiraţie, localizate în lobul superior drept, de obicei, şi care
1O. Corpii străini esofagieni apar la examenul radiologic efectuat la 24-48 ore de la naştere.
11. Hernia hiatală Este de dorit ca diagnosticul de atrczie esofagiană să fie
12. Cancerul esofagian pus imediat la naştere şi nu după 24-48 ore şi chiar mai mult,
atunci când au apărut deja leziuni pulmonare!
III. Esofagul postoperator Ecografia prenatală evidenţiază prezenţa polihidroamni-
osului mamei precum şi absenţa vizualizării stomacului.
Recomandări de examinare: radiografie toraco-abdomi-
Bibliografie nală după cateterizarea cu sonda Nelaton;
1. Federle MP, Brooke Jeffery R, Woodward PJ, Borhani A - Diagnostic diferenţial: diverticuli esofagieni, stenoze
Diagnostic Imaging: Abdomen. Amirsys, Lipincott, Williams esofagiene dobândite, mase tumorale mediastinale, hernie
& Wilkins, Philedelphia, 2009. diafragmatică congenitală
612 Radiologie imagisticâ medicalii
Lista de verificare: malformatie rară. diagnosticată la Simptome / semne: apetitul conservat, stare generală
naştere cu ajutorul sondei Nelaton şi efectuarea unei radio- alterată însoţită
de anemie, vărsături.
grafii toraco-abdominale. Imagistică:
Radiologic la examenul cu substanţă de contrast bari-
tată se poate vizualiza:
168.1.2. Stenoza esofagiană congenitală - un esofag care se termină deasupra diafragmei, cardia
fiind localizată intratoracic;
Mihai Popescu - treimea medie a esofagului poate prezenta o uşoară
ectazie;
Epidemiologie: se întâlneşte rar- 5 stenoze la 100 de atrezii; - în decubit dorsal se constată reflux gastro-esofagian.
Morfopatologie: lumenul esofagian este obliterat de o Recomandări de examinare: tranzitul baritat;
valvulă mucoasă semicirculară care poate fi situată oriunde Diagnostic diferenţial: brahiesofagul câştigat care
la nivelul esofagului, cu deschidere centrală sau periferică; apare în urma slăbirii canalului diafragmatic sau după un
în alte cazuri stenoza este canaliculară pe o anumită porţiune proces inflamator; brahiesofagul chirurgical care apare după
a esofagului. intervenţii pentru cura unei stenoze, polip, neoplasm.
Simptome/ semne: sialoree,disfagie pentru mâncăruri so- Lista de verificare: malformaţie congenitală cu transmi-
lide şi semisolide, durere la înghiţire, pierderea în greutate; tere familială, diagnosticul fiind dat de tranzitul baritat.
Clasificare: stenoze complete şi incomplete
Imagistică:
RX - tranzit baritat; 168.1.4. Diesofagui
- diagnosticul se face prin examinare radiologică
- în cazul stenozelor complete se vizualizează stop al
Mihai Popescu
substanţei de contrast supradiafragmatic însoţită de lipsa
gazelor subdiafragmatic Epidemiologie: este foarte rar
- stenozele incomplete sunt permeabile pentru suspensia Morfopatologie: este esofagul dublu rezultat din dez-
baritată şi impermeabile pentru pasta baritată voltarea unui canal rudimentar din mucoasa anterioară a
- segmentul prestenotic se dilată putând imita un me- esofagului; poate sau nu să comunice cu esofagul.
gaesofag Simptome / semne:
- ca urmare a golirii insuficiente a esofagului se instalează - poate determina manifestări cardiace şi respiratorii pre-
esofagita cronică. cum şi neurologice în cazul în care este asociat cu malformaţii
Recomandări de examinare: vertebrale:
- tranzitul baritat cu pastă şi suspensie baritată; - se asociază frecvent cu alte malformaţii
Diagnostic diferenţial: atrezia esofagiană cu sau fără Imagistică:
fistulă pentru stenozele complete; dificil, cu inel esofagian RX:
în cazul stenozelor incomplete. - radiografia pulmonară evidenţiază opacitate având
Lista de verificare: se întâlneşte rar şi se asociază cu alte intensitatea ţesuturilor moi asociind şi modificări la nivelul
malformaţii ca şi malformaţiile vertebrale, cardio-vasculare, mediastinului;
an o-rectale. tranzitul baritat evidenţiază compresia extrinsecă a
esofagului;
US: permite diferenţierea masei chistice de o formaţiune
168.1.3. Brahiesofagul solidă
CT: evidenţiază cu exactitate localizarea înainte de inter-
Mihai Popescu
venţia chirurgicală; masă cu densităţi fluide/parafluide
Recomandări de examinare: tranzitul baritat şi CT
Epidemiologie: este adesea familial şi poate fii asociat Diagnosticul diferenţial: diverticuli esofagieni, tumori
cu alte malformaţii congenitale esofagiene, chisturi esofagiene, tumori mediastinale ce de-
Morfopatologie: lipsa de dezvoltare a esofagului în sens termină compresie extrinsecă.
longitudinal cea ce determină ascensionarea intratoracică a Lista de verificare: malformaţie extrem de rar diagnos-
esofagului abdominal şi segmentului proxima! gastric; ticată cu ajutorul tranzitului baritat şi al CT.
Capitolul
168.1.5. Chalazia Imagistică:

RX: tranzit cu pastă baritată;
Mihai Popescu - se recomandă radiografii în inspir profund în momentul
apropierii de joncţiunea eso-gastrică
Epidemiologie: 0.6-1 la 100.000 persoane; frecvent - îngustare vizibilă la nivelul esofagului inferior cu dila-
întâlnităla sugari şi copii mici tare consecutivă a esofagului supraiacent;
Morfopatologie: Recomandări de examinare: tranzit cu pastă baritată
- repezintă insuficienţa sficteruluigastro-esofagian cu efectuate în diverse incidente şi în inspir profund;
reflux gastric în esofag; Diagnostic diferenţial: esofagite, forme incipiente ale
- face parte din sindroamele cardio-tuberozitare; cancerului esofagian.
Simptome / semne: Lista de verificare: inel 2-4 mm, la 4-6 cm de diafragm
- regurgitaţii frecvente şi persistente în decubit dorsal; ce determină îngustarea lurnenului esofagian; poate fi asimp-
- copilul varsă numai în poziţie orizontală imediat după tomatic sau poate prezenta simptome în funcţie de diametrul
masă; inelului.
pot apărea din cauza refluxului gastro-esofagian, durere,
stricturi esofagiene, mici hemoragii , anemie, complicaţii
pulmonare. 168.1. 7. Achalazia
Imagistică:
RX: Mihai Popescu
- diagnosticul de certitudine este pus de tranzitul baritat
unde se vizualizează: Epidemiologie: 1-2 cazuri la 200.000 persoane
dilataţii fusifonne,tubulare, rotunde pe traiectul eso- Morfopatologie:
fagului - lipsă de coordonare neurologică între musculatura
- modificarea unghiului Hiss care devine obtuz; esofagiană şi cea sfincteriană;
- prezenţa refluxului gastro-esofagian. - reprezintă îngustarea esofagului distal pe o distanţă
Recomandări de examinare: tranzitul baritat de 1-3 cm;
Diagnostic diferenţial: reflux gastro-esofagian patologic, Simptome / semne: durere precordială, disfagie, regur-
hernia gastrică tranzitorie, cardia mobilă. gitaţie;
Lista de verificare: malformaţie congenitală ce face parte Imagistică: RX:
din categoria sindroamelor cardio-tuberozitare; se întâlneşte - radiografia pulmonară arată o lărgire a mediastinului
cu predilecţie la sugar şi copilul mic. spre dreapta cu voalarea spaţiului clar retrosternal;
la examenul baritat:
stenoză scurtă, concentrică, supracardială, ,,în bulb de
168.1.6. Inelul esofagian ( sindromul ridiche", adesea absenţa bulei de gaz a stomacului;
Schatzky) - sunt descrise trei stadii:
- std I: calibrul esofagului discret mărit cu jenă eva-
Mihai Popescu cuatorie şi tranzit ezitant;
- std II: esofag cu fo1mă cilindrică sau fusiformă, cu
Epidemiologie: 6-14 % din populaţie diametru sub 1O cm, prezentând contracţii terţiare,
Morfopatologie: bariul curge în lichidul de stază în „fulgi de nea";
- inel concentric de 2-4 mm, la 4-6 cm de diafragmă; - std III: esofag dilatat peste 1Ocm, realizând aspectul
- dimensiuni: între 13 şi 20 mm; în „şosetă", bariul se aşează pe trei nivele: bariul, in-
- rezultă în urma refluxului gastroesofagian ferior; lichid de stază şi bariu, la mijloc; superior, aer;
Clasificarea bazată pe diametrul inelului şi simptome: - esofagul se află în asistolie iar stomacul se umple prin
inel diametru < 13 mm -simptomatic prea plin.
- diametru între 13-20 mm - ocazional asimptomatic; CT: evidenţiază o dilataţie uniformă pe o porţiune întinsă
- inel cu diametru peste 20 mm - asimptomatic a esofagului, fără îngroşarea pereţilor,cu îngustare bruscă la
Simptome/ semne: episoade repetate de disfagie, durere nivelul joncţiunii esogastrice
retrosternală, senzaţie de sufocare sau poate fi asimptomatic Recomandări de examinare: tranzitul baritat
Diagnosticul diferenţial: megaesofagul, stenoze esofagi- Simptome/ semne: alterarea stării generale, febră, durere
ene, cancer esofagian sau gastric, sclerodermia, boala Chagas. retrosternală puternică;
Lista de verificare: reprezintă lipsa de coordonare ne- Imagistică:
urologică între musculatura esofagiană şi cea sfincteriană; Radiologie:
metoda de diagnostic este reprezentată de tranzitul baritat. - radiografia pulmonară faţă şi profil evidenţiază abcesul
retrofaringian care apare în incidenţa laterală printr-o defor-
mare fusiformă a părţilor moi paravertebrale;
168.11. Patologie dobândită - restul localizărilor devin vizibile numai când perforează
în mediastin sub forma unei opacităţi situate în spaţiul clar re-
trocardiac sau sub forma unei opacităţi mixte paracardiace;
168.11.1. Afectiuni
, inflamatorii - examenul cu substanţa de contrast sterilă evidenţiază
traiectul fistulos.
168.11.1.a. Esofagita CT:
Mihai Popescu - masă cu densităţi fluide /parafluide cu captarea subs-
tanţei de contrast
Epidemiologie: frecvent întâlnită la adulţi; - imagine de abces localizat la orice nivel al esofagului
Morfopatologie: cu prezenţa de adenopatii mediastinale;
este rezultatul unei iritaţii fizice,termice, bacterine sau - stabileşte extensia leziunii şi a complicaţiilor;
mecanice. - permite un diagnostic diferenţial;
Recomandări de examinare: examenul CT;
- poate fi acută sau cronică;
Simptome / semne: discomfort abdominal, durere pre- Diagnostic diferenţial: alte tipuri de esofagite
cordială, pirozis, anorexie, pierdere ponderală.
Lista de verificare: este o formă gravă de esofagită fiind
determinată de instrumentele medicale, corpi străini sau prin
Imagistică:
RX: tranzitul baritatevidentieaza pasaj redus al bariului, propagarea unor infecţii de vecinătate.
hipertrofie de mucoasă, relief sinuos, reflux esofagian, con-
tur dinţat, segmente spastice sau cu lumen redus prin edem,
supradistensie, hipotonie; 168.11.1.c. Esofagitele prin ingestie de
CT:
substanţe caustice
- îngroşare uniformă, circumferenţială la nivelul segmen-
tului esofagian, cu captarea substanţei de contrast la acest Mihai Popescu
nivel şi zone hipodense expresie a edemului;
noduli transmurali, zone de ulceraţie şi fistule.
Recomandări de examinare: tranzitul baritat
Epidemiologie: frecvent întâlnite;
Diagnostic diferenţial: cancerul esofagian; stenozele Morfopatologie:
esofagiene, stricturi; achalazia; dispepsie funcţională. este rezultatul ingestiei de substanţe corozive (locul
şi importanţa leziunilor depinde de natură, vâscozitatea şi
Lista de verificare: frecvent întâlnită la adulţi, fiind
concentraţia substanţei, de modul de ingerare şi dinamica
dată de agresiunea fizică, chimică, infecţioasă; metoda de
examinare de referinţă este tranzitul baritat. esofagului);
- leziunile cele mai grave: deasupra strâmtorilor fizio-
logice;
- în ingestia accidentală - leziunile cele mai grave sunt
168.11.1.b. Esofagita flegmonoasă
în regiunea superioară a esofagului;
Mihai Popescu Faza acută
1. Congestie precoce a stratului mucos
Epidemiologie: mai rar întâlnită comparativ cu celelalte 2. Ulceraţie în mucoasă, musculară sau chiar perie-
tipuri de esofagite; sofagiană
Morfopatologie: leziuni la nivelul peretelui esofagian 3. Reparaţie, cu apariţia burjonilor
date de răniri cu corpi străini sau instrumentar medical precum 4. Cicatrizare, cu apariţia de stenozări
şi de propagarea unei infecţii din apropiere; Faza cronică - dominată de cicatrice.
!
___________________________________________________ .L
,:.i ahdomina/â 615
Grd. I: interesează mucoasa şi submucoasa, peristaltismul CT: utilizat pentru excluderea altor cauze;
nu e afectat iar cicatricea nu are urmări deosebite Recomandări de examinare: tranzitul baritat;
Grd. II: afectat stratul muscular , peristaltismul este dis- Diagnostic diferenţial: ulcer esofagian, cancer esofagian.
părut -+ stenoze cicatriceale stenozante Alte tipuri de esofagite specifice:
Grd. III: interesează tot esofagul-+ periesofagită-+ risc ~ esofagita luetică determină stricturi esofagiene;
de perforare. - actinomicoza - produce stenoze şi fistule esofagiene
Simptome/ semne: durere puternică buco-faringiană şi Lista de verificare: esofagita specifică, fiind rar întâlnită
retro-sternală după ingestie, disfagie, salivaţie excesivă; în tuberculoză.
Imagistică:
Radiologic:
1. Stadiul de congestie: fără substanţă baritată, cel mult 168.11.2. Ulcerul esofagian (Barrett)
substanţe opace sterile; mediastin larg± trahee, esofag împin-
se în faţă sau lateral; diafragrn imobil prin paralizia frenicului; Mihai Popescu
extrem de rar fistule (perforaţiile apar foarte rar imediat)
2. Din ziua a 7-a: suspensii opace f. diluate, în cantitate Epidemiologie: rar, datorită semnelor radiologice greu
redusă, preferabil sterile; conhir dinţat, relieful mucos cu decelabile
aspect de mozaic; peristaltică slabă/absentă, uneori hipertonie Morfopatologie: se produce datorită agresiunii clorhi-
supralezional dro-peptice, determinând apariţia unei esofagite peptice,
3. După 40 de zile: se poate folosi suspensie sau chiar corozive;
pastă; deglutiţie ezitantă, parţială, unilaterală; - bariu în Simptome / semne: epigastralgii, hematemeze mari,
căile aeriene prin reflux faringotraheal; oprirea bariului la disfagii, vărsături;
fiecare strâmtoare; stop complet la o stenoză strânsă; deasu- Imagistică:
pra segment dilatat (bariul se diluează în lichidul de stază); RX: tranzit baritat
examinarea stomacului pentru depistarea leziunilor, apreci- - semne directe = nişa
erea dimensiunilor în vederea plastiei de esofag; radiografia ~ imagine de plus de umplere unică, de dimensiuni mici,
pulmonarâ evidenţiază mediastinite, pleurezii, pneumonii, orientată uneori caudal, care dă spasme circulare cu caracter
pneumoperitoneu local;
CT - utilizată pentru stabilirea extensiei şi a complicaţiilor; - inconstantă, dimensiuni reduse
Recomandări de examinare: tranzit cu substanţă sterilă - în ulcerele vechi: - din profil, formă conică sau aspect
Diagnostic diferenţial: stenoze maligne, anafilaxia, ascuţit, ca un ghimpe;
laringotraheobronsită. - din faţă: plus de umplere persistent între pliuri; mai
Lista de verificare: apare după ingestia de substanţe frecventă pc peretele anterior; distensia gazoasă: bună
caustice determinând stenoze esofagiene. evidenţiere a nişei;
- semne indirecte = incizură spastică, stenoza organului
cu dilatare şi stază suprajacentă
168.11.1.d. Esofagita tuberculoasă incizura spastică - 3 aspecte:
1. uni- sau bilaterală deasupra nişei;
Mihai Popescu 2. cu stenoză esofagiană de 1-2 cm la nivelul leziunii:
3. stenoză întinsă în treimea inferioară a esofagului,
Epidemiologie: rar cu incizură foarte discretă;
Morfopatologie: se produce prin expectoraţii bacilifere, - stenoza se instalează lent;
fistulă dintr-un ganglion cazeos sau prin diseminare miliară; - diagnosticul de certitudine se face prin esofagoscopie.
forme ulcerate, vegetante şi stenozante; Recomandări de examinare: tranzitul baritat
Imagistică: Diagnosticul diferenţial: cancerul esofagian fonna ste-
RX: nozantă, diverticulul esofagian.
tranzitul baritat - ulcerul tuberculos care are aspect de Lista de verificare: se produce prin regurgitaţie de suc
nişă în formă de ciupercă; gastric, ce produce autodistrugerea mucoasei esofagiene;
~ radiografia pulmonară identifică leziunile tuberculoase diagnosticul este pus tardiv datorită semnelor radiologice
pulmonare; greu decelabile.
6 6 l{a,diolor·ie imagisticii medir.u!â
168.11.3. Diverticulul juxtasfincterian - de tracţiune - se formează prin tracţiunea exercitată de un

proces cicatricial (ggl. mediastinal, plămân, pleură, pericard)
(Zenker) - sediu de predilecţie la bifurcaţia traheei
Mihai Popescu Simptome / semne: disfagie, retenţie alimentară, regur-
gitare alimente nedigerate, halitoză, tuse nocturnă, globus
faringian,pneumonie de aspiraţie
Epidemiologie: se întâlneste în decadă a cincea de viată
Imagistică:
afectând cu predominanţă bărbaţii; ,
RX - tranzit baritat:
Morfopatologie: hernia mucoasei hipofaringclui prin
- OAD/OAS, mai ales OPD/OPS, de faţă pt. stabilirea
constrictorul inferior al faringelui;
raporturilor; pastă opacă;
Simptome / semne: - hipersalivaţic, disfagie pentru so-
- în ortostatism, decubit sau chiar Trendelenburg.
lide, apoi lichide; halenă fetidă şi dureri;
- plus de umplere cu contur regulat în care intră pliuri
Imagistică:
prin colet
RX: - tranzit baritat
- când creşte - imagine hidroacrica prin stază
- iniţial un mic pinten pe peretele post. al hipofaringelui
- de tracţiune - prezintă un pinten ascuţit pe contur
sau al gurii esofagului, apoi aspect de măciucă
CT: examinare folosită pentru excluderea altor afcctiuni
- are colet, comprimă esofagul pe care-l împinge anterior.
sau a complicaţiilor '
- stadiu mai avansat: formă ovalară, apoi saciformă, se
Recomandări de examinare: tranzit baritat în toate
umple înaintea esofagului şi se goleşte prin prea plin sau în
poziţiile cunoscute;
poziţii speciale; poate prezenta nivel hidroaeric.
Diagnostic diferenţial: chiste pleurale, adenopatii, ulcer
- stadiul IV: diverticulite
peptic.
- resturile alimentare crează imagini lacunare, punga
Lista de verificare: diverticul atât de tractiune cât si de
este complet atonă.
pulsiune; sediul de predilecţie fiind bifurcaţia t;aheei; m~todă
US: structură înlocuitoare de spaţiu, relativ bine delimita-
de diagnostic - tranzitul baritat.
tă, hipoecogenă sau transsonică, aflată în contact cu esofagul
şi care la ingestia de apă creşte în dimensiuni; examinarea
Doppler ajută la excluderea unei patologii vasculare;
CT: zonă cu densităţi fluide în contact direct cu pere- 168.11.5. Diverticulul epifrenic
tele esofagian, fără a întrerupe conturul organului; permite Mihai Popescu
diferenţierea de alte procese înlocuitoare de spaţiu (adeno-
patii, mase tumorale, anevrisme, ectazii vasculare, chiste
branhiale) Epidemiologie: afectează grupele de vârstă 30-50 ani;
Recomandări de examinare: tranzitul baritat, US.
Morfopatologie: în general este un pseudo-diverticul
(dilataţii esofagiene care conţin în peretele lor mucoasă si
Diagnostic diferenţial: alte tipuri de diverticuli, ulcer
esofagian, cancerul esofagian, adenopatii, mase tumorale, submucoasă) dar poate fi şi adevărat - secundar dischinezi~i
anevrisme, ectazii vasculare, chiste brahiale. esofagiene/ stenoze de brahiesofag/ endo-brahiesofag - sin-
Lista de verificare: apare prin hernia mucoasei hipofarin- dromul Barrett - înlocuirea mucoasei malpighiene cu cea
columnară/ malpoziţii cardio-tuberozitare;
gelui prin muşchiul constrictor al faringelui; se localizezaza
la joctiune dintre faringe şi esofag. - este diverticul de pulsiune;
localizat la nivelul esofagului toracic, la 4-6-ultimii 1O
cm de cardia;
Simptome / semne: disfagia, epigastralgii; se asociază
168.11.4. Diverticulul nesfincterian cu tulburări motorii: spasm, esofagită, hernie gastrică tran-
Mihai Popescu zitorie;
Imagistică:
Epidemiologie: apare după vârsta de 50 ani pungă diverticulară rotundă, situată imediat deasupra
Morfopatologie: poate fi diafragmului, ataşată pe o latură a esofagului;
de pulsiune prin exercitarea presiunii intraesofagiene - pentru vizualizare este necesar dccubitul dorsal sau
pe un loc de rezistenţă minoră ventral
gastn1mi1'stinalâ ,,bdomi,1:1ir1 l7
Recomandări de examinare: tranzitul baritat 168.11. 7. Stenozele benigne cicatriciale

Diagnosticul diferenţial: ampula epifrcnică, ulcer
peptic. Mihai Popesrn
Lista de verificare: diverticul de pulsiune, localizat ime-
diat deasupra diafragmului, diagnosticat prin tranzit baritat. Epidemiologie:
Morfopatologie: leziune la nivelul esofagului, dată fie de
arsuri cu substanţe caustice sau după cicatrizarea unui ulcer,
168.11.6. Varicele esofagiene caracterizată prin mucoasă ratatinată, musculatură scurtată
atât circular cât şi longitudinal;
Mihai Popescu Simptome / semne: tulburări de deglutiţie
Imagistică:
Epidemiologie: rare în absenţa hipertensiunii portale, RX - tranzit baritat:
pot fi şi congenitale stenoza/stenoze în axul organului
Morfopatologie: dilataţii venoase în pereţii esofagului; - cele postcaustice se întind pe distanţă mare
apar în hipertensiunea portală în 1/3 inferioară a eso- - trecere treptată, ,,în pâlnie", de la esofagul normal la
fagului cel stcnozat
în anomalii congenitale ale sistemului venos cardioe- - dilataţia supraiaccntă de stenoză :f'ară întreruperea con-
sofagian, apar în 1/2 superioară; h1rului porţiunii stenozate;
- în angiomatoza intestinală generalizată sau - dilataţia prestenotică poate fî voluminoasă şi poate
- în guşa retrosternală (prin compresie). prezenta nivel hidro-aeric;
- la copii în tromboza venei splenice ( dispar după sple- - este contraindicat examenul baritat în primele 21 zile
nectomie) ± dilataţii venoase ale marii tuberozităţi gastrice de la accident, dacă se suspicionează existenţa unei fistule
(60-70%) esofago-bronşicc; în acesta perioadă se recomandă utilizarea
Simptome/ semne: asimptomatic sau hemoragie diges- unei substanţe de contrast sterile
tivă superioară masivă, cu hematemeză, rar melenă. CT: este folosit pctru a exclude compresia dată de o masă
Imagistică: extrinsecă; îngustarea lumenului esofagian cu îngroşarea
RX - tranzit cu pastă baritată: pereţilor esofagian nu se vizualizează prize de contrast la
- multiple imagini lacunare, cu aspecte de benignitate, nivelul îngustării lumenale.
net conturate, ce dezorganizează pliurile esofagiene; Recomandări de examinare: tranzit baritat
- în faza de hipertensiune portală avansată aceste varice Diagnostic diferenţial: tumori esofagiene, compresii
dezorganizează pliurile, relieful nu mai poate fi urmărit; extrinseci, achalazia.
- pereţii esofagului devin rigizi cu peristaltică diminuată. Lista de verificare: stenoze cc apar post ingestie de
CT: aspecte variate: substanţe caustice sau după cicatrizarea unui ulcer; sunt
la examenul nativ se vizualizează îngroşarea pereţilor eso- stenoze benigne diagnosticate prin tranzitul baritat.
fagieni şi mase nodulare dispuse paraesofagian şi retrocardiac;
- postcontrast se vizualizează într-o fază tardivă (faza
venoasă portală) şi apar ca şi formaţiuni vasculare intralu-
menale (intramurale, submucoase) cu încărcare a substanţei
168.11.8. Stenozele esofagiene prin tumori
de contrast. benigne
US: când sunt voluminoase, apar ca structuri tubulare sau Mihai Popesrn
circulare, multiple cu caracter policiclic, localizate în princi-
pal pericardial dar şi în grosimea peretelui esofagian
Recomandări de examinare: tranzitul cu pastă baritată Epidemiologie: sunt rare
Diagnostic diferenţial: bulele de aer (tranzitorii şi Morfopatologie: prototipul este reprezentat de polip
mobile), neoplasm vegetant (implică rigiditate), mai rar cu Simptome / semne: dependente de volum, localizare şi
esofagitele ( fără imagini lacunare), contracţii terţiare din modul de creştere tumoral;
dischinezii, hernia hiatală. Imagistică:
Lista de verificare: dilataţii venoase în submucoasă ce RX - tranzitul baritat evidenţiază: imagine lacunară ben-
apar frecvent în HTP. ignă cu contururi nete ce poate lărgi lumenul dacă are dimen-
siuni mari; peretele esofagian este intact; peristaltismul poate Morfopatologie:

fi afectat la dimensiuni mari; fără dilataţia supraiacentă. - pot fi congenitale sau chisturi de retenţie ale glandelor
CT: masă cu densităţi tisulare ce proemină în lumenul esofagiene;
esofagian, iodofilă bine delimitată, ce poate mări diametrul - majoritatea iau naştere prin defect de coalescenţă sau
esofagian. vacuolizare a intestinului primitiv; cele de retenţie apar da-
Recomandări de examinare: tranzit baritat torită obstrucţiei glandelor mucoase esofagiene;
Diagnostic diferenţial: cancerul esofagian, stricturi, Simptome / semne: disfagii, regurgitaţii, fenomene de
corpi străini. obstrucţie prin reducerea lumenului esofagian, vărsături,
Lista de verificare: prototipul este reprezentat de polip fenomene respiratorii, fenomene de compresie în cazul celor
ce se prezintă ca o imagine lacunară benignă. voluminoase;
Imagistică:
RX - tranzit baritat: masă extramucoasă cu imagine
lacunară;
168.11.8.a. Leiomiomul esofagian
CT: masă cu densităţi fluide localizată paraesofagian sau
Mihai Popescu intramural;
US (endoscopică): formaţiuni bine delimitate cu conţinut
Epidemiologie: cel mai frecvent între tumorile esofagiene transonic sau ecogen;
Recomandări de examinare: tranzit baritat; CT, US
benigne; apare mai frecvent la bărbaţi peste 40 ani
- pentru formele cu dezvoltare exolumenală - precizare
Morfopatologie: turnoră benignă ce se dezvoltă din stratul
muscular al esofagului; raporturi;
Diagnostic diferenţial: chisturile bronhogenice şi pericar-
Simptome/ semne: adesea asimptomatic, fiind descoperit
dice, cancer esofagian, tumori mediastinale, polipi esofagieni.
întâmplător la autopsie sau ex. radiologic; semne nespecifice:
disfagia şi durerea vagă ce apar înainte cu aproximativ doi Lista de verificare: tumoră benignă esofagiană ce poate
ani de diagnostic fi congenitală sau dobândită.
Imagistică:
- leziune nodulară izolată ce apare ca defect de umplere 168.11.8.c. Polipul fibrovascular esofagian
bine delimitat cu pliuri nete; Mihai Popescu
- determină dilatarea supraiacentă a esofagului;
- localizată frecvent în 1/3 inferioară a esofagului;
CT: masă cu densităţi tisulare, bine delimitată, cu iodofilie Epidemiologie: pseudotumoră rară, cu creştere lentă;
difuză, cu calcificări în interior, cu dezvoltare excentrică; Morfopatologie:
US (endoscopică): masă omogenă, hipoecogenă cu mar- masă pediculată având ca punct de plecare ţesutul sub-
gini hiperecogene localizată în stratul muscular mucos, localizată în 1/3 superioară a esofagului;
Recomandări de examinare: tranzitul baritat - poate atinge dimensiuni de 15 cm;
Diagnostic diferenţial: cancerul esofagian, varice eso- - se poate extinde în 2/3 inferioare ale esofagului;
fagiene, tumori mediastinale, stricturi. - se clasifică în funcţie de predominanţa componentelor
Lista de verificare: cea mai frecventă dintre tumorile mezenchimale în: hamartom, fibrom, lipom, fibrolipom,
benigne ce se poate localiza oriunde la nivelul esofagului fibromixom, polip fibroepitelial;
sediul de elecţie fiind 1/3 inferioară a esofagului. Simptome / semne: disfagie progresivă, tulburări de
deglutiţie; compresiuni mecanice la dimensiuni mari; feno-
mene respiratorii (wheezing) prin compresie traheală
168.11.8.b. Chistul esofagian Imagistică:
RX - radiografie toracică:
Mihai Popescu
- masă ce împinge traheea, localizată la nivelul medias-
tinului superior şi posterior;
Epidemiologie: cea de-a doua tumoră ca şi frecvenţă din- - tranzit baritat - defect de umplere cu margini neregulate
tre tumorile benigne esofagiene; afectează în principal sexul ce se întinde de la nivelul esofagului cervical către esofagul
masculin, de şase ori mai mult decât sexul feminin. distal; imaginea lacunară procmină în lumenul esofagului;
----------------------------------------------------~··~
CT: masă intraluminală cu densităţi variabile în funcţie - tardiv: megaesofag, cu strâmtare la 3-4 cm deasuprn
de conţinutul de ţesutul grăsos şi fibrovascular, comportament de diafragm;
postcontrast dependent de aceeaşi factori, în general captează CT: util pentru excluderea altor cauze de natură tumorală
la nivelul componentei tisulare şi vasculare; Recomandări de examinare: tranzitul cu pastă şi sus-
RM: hiposemnal periferic, hipersemnal central T 1, hipo- pensie baritată ..
semnal central şi izo-semnal periferic T2, captare de SDC; Diagnostic diferenţial:
Recomandări de examinare: tranzit baritat, examen CT - achalazie, esofagită peptică, ulcer esofagian, turnară
Diagnosticul diferenţial: cancer esofagian; melanom stenozantă.
malign primar; chisturi esofagiene; stenoze esofagiene. Lista de verificare: reprezintă afectarea ţesutului conjun-
Lista de verificare: tumoră benignă esofagiană rar întâl- ctiv şi formare de ţesut de granulaţie ce înlocuieşte epiteliul;
nită, localizată la nivelul esofagului cervical, ce poate atinge cauza este necunoscută având însă şi transmitere genetică;
dimensiuni de până la 15 cm; pedicul inserat la joncţiunea se însoţeşte şi de alte afectări extradigestivc.
faringo-esofagiană; metoda de diagnostic este reprezentată
de tranzitul baritat şi examenul CT.
168.11.10. Corpii străini esofagieni
Mihai Popescu
168.11.9. Esofagul în sclerodermie
Mihai Popescu Epidemiologie: 80% dintotal apar la copii;
- la adulţi: oase de peşte şi animale;
Epidemiologie: 14, I/milion persoane; se întâlneşte la - la copii: monede, jucării, bijuterii;
persoanele între 30-50 ani. Morfopatologie: corp străin în lumenul esofagian;
Morfopatologie: I . Corpi străini netezi, cu formă re1:,'lllată, care respectă
afectarea ţesutului conjunctiv din submucoasă şi mucoasa-+ blocare a esofagului
dispariţia epiteliului care este înlocuit cu ţesut de granulaţie 2. Corpi străini cu contur neregulat, ascuţiţi, care lezează
- etiologia autoimună peretele -+ complicaţii septice
Simptome/ semne: Simptome/ semne: aspimptomatic / disfagie, odinofagie,
l . esofagiene: disfagie, regurgitaţii, durere şi senzaţie de durere toracică, sialoree, regurgitare, vomă, senzaţie de corp
plenitudine epigastrică; se asociază cu alte semne induse de străin, stridor, tuse, înecare.
afectarea digestivă: Imagistică:
2. la nivelul intestinului subţire: balonare, durere abdo- RX - radiografie cervicală laterală, tranzit cu substanţă
minală, scădere ponderală, anemie, de contrast, radiografie toracică;
3. la nivelul colonului: constipaţie cronică, episoade de - cu atenţie, în incidenţe diferite şi obligatoriu în două
obstrucţie intestinală; incidenţe perpendiculare una pe alta;
Imagistică: - corpi străini radioopaci/ radiotransparenti
RX: tehnică - pastă baritată urmată de deglutiţii de un corp străin radiotransparent dă o imagine lacunară,
suspensie lichidă ce scot in evidenţă aspectul dilatat şi aton substanţa de contrast desenează conturul corpului sau se poate
al esofagului; opri pe suprafaţa corpului;
1. modificări morfologice: - corpi străini opriţi în esofag şi penetraţi în spaţiul
calibru crescut, pliuri şterse peri esofagian:
- brahiesofag (prin caracterul retractil al ţesutului con- - prezenţa bulelor de aer în esofagul cervical;
junctiv) - lărgirea spaţiului prevertcbral;
2. modificărifimcţionale: - prezenţa de aer în mediastin
- hipotonie, chiar atonie în segmentul interaorto-bronşic - corpul străin oprit la gura esofagului:
prin periesofagită - deglutiţie ezitantă, unilaterală şi chiar stază în sinusurile
- absenţa peristalticii, evacuare doar în poziţie ortostatică piriforme
acţiune de curăţire a mucoasei mult încetinită - după extracţia corpului străin se vor repeta examină
aer persistent în esofag, menţinându-l destins-+ esofag rile pentru a se vizualiza sau exclude eventualele traiecte
de sticlă fistuloase;
620 Radiologie imagisu1ri
CT: evidenţiază corpul străin de mici dimensiuni precum 168.11.12. Cancerul esofagian
şi complicaţiile apărute: emfizem la nivelul părţilor moi,
edem, hematom, abces; Mihai Popescu
Recomandări de examinare: radiografie laterală cervi-
cală, tranzit cu substanţă de contrast. Epidemiologie: apare în jurul vârstei de 50 ani; afectează
Diagnostic diferenţial: tumori esofagiene, esofagită. mai mult bărbaţii decât femeile - M/F-4: l; -3.35°i111100;
Lista de verificare: ingestie de corpi străini ce pot Morfopatologie:
fi vizualizaţi prin radiografic cervicală laterală, tranzit - transformare malignă a epiteliului scuamos în cazul
cu substanţă de contrast; examenul CT se foloseşte pen- carcinomului cu celule scuamoase;
tru evidenţierea corpilor străini de mici dimensiuni şi a - displazie malignă în zonele de metaplazie (Barrett)
complicaţiilor apărute. pentru adenocarcinom;
- cel mai frecvent întâlnit este cancerul cu celule scua-
moase;
168.11.11. Hernia hiatală Tipuri: forma ulcerată, forma vegetantă, forma infiltrativă
Simptome / semne: pacientul prezintă disfagie progre-
Mihai Popescu sivă, odinofagie, anorexie, scădere ponderală, durere retro-
sternală;
Epidemiologie: prevalenţa creşte odată cu vârsta, M < F; Imagistică:
99% sunt hernii de alunecare; RX: radiografia pulmonară, tranzit baritat;
- 1% hernii paraesofagiene; - radiografia pulmonară: în cazul tumorilor volumi-
Morfopatologie: noase se vizualizează:
- alunecarea unei porţiuni a stomacului prin hiatusul - masă hilară, retrohilară, retrocardiacă;
esofagian în torace; - reducerea diametrului traheei prin împingerea pe-
Clasificare: tipul I - cu brahiesofag; tipul li - paraesofa- retelui posterior;
giana; tipul III - de alunecare - îngroşarea peretelui posterior al traheei > 3 mm;
Semne / simptome: disfagie, regurgitaţii ce depind de tranzit baritat - reproduce morfologia tumorală:
poziţia pacientului, vărsături, durere retrosternală sau epi- - cancerul esofagian îmbracă adesea forme vegetante
gastrică, modificarea vocii, anemie, pirozis; cu masa tumorală ce are corespondent radiologic,
Imagistică: lacuna malignă: minus de umplere, de formă nere-
RX - tranzit baritat; aspect radiologic: gulată, contur policiclic, neclar, şters, ce contrastează
- tipul I - esofagul este rectiliniu, cardia fiind situată intra- cu restul organului, care are contururi nete; prezintă
toracic; hernia este ireductibilă şi se menţine în ortostatism. la extremităţile sale imaginea de „pintene malign" cu
- tipul II - esofagul este rectiliniu, cardia este situată întreruperea bruscă a pliurilor; semiton, pliuri rigide
intraabdominal, pe lângă esofag hemieaza o porţiune de intrupte; lacuna se poate ulcera - nişă în „lacună" de
fornix în torace. fapt o formă ulcero-vegetantă;
- tipul III - esofagul este sinuos, cardia este situată intra- -forma infiltrativă - acompaniază formele vegetante,
toracic şi punga herniară sub ea. se traduce prin prezenţa semitonului, a rigidităţii
CT: în secţiunile axiale prezenţa unei porţiuni a stomacu- segmentare - contumrile organului sunt înlocuite cu
lui ascensionat intratoracic, fiind foarte bine evidenţiată prin lini întinse şi rigide, pereţii se scurtează iar lumenul
administrare substanţei de contrast oral. se micşorează concentric, pliurile dispar din zona
Recomandări de examinare: tranzit baritat în incidenţele infiltrată;
cunoscute, fiind foarte bine pusă în evidenţă în poziţia Tren- - toate aceste forme - generează stenoză „malignă" -
delenburg. excentrică, stenoză scurtă, trecerea bruscă de la
Diagnostic diferenţial: ampula epifrenică, diverticul perete normal la tumoră, retrodilataţia moderată,
epifrenic, modificări postoperatorii. de obicei fără nivel hidroaeric, conturul organului
Lista de verificare: reprezintă alunecarea unei porţiuni este întrempt - elemente ce o diferenţiază de cea
a stomacului prin hiatusul esofagian având diverse cauze: ,,benignă";
creşterea presiunii intraabdominale, disfuncţii neurologice, CT: zonă de îngroşare excentrică a pereţilor esofagieni pe
hiatus esofagian larg, slăbirea ligamentului frenoesofagian. o distanţă mai scurtă comparativ cu procesele inflamatorii;
Capitolul 7 Radiologia
- post contrast se vizualizează o captare la nivelul CT: rol: detectarea carcinomului esofagian la pacienţii
ţesutului tumoral care, astfel, se delimitează; cu esofagoplastie. Aspecte:
în cazul extensiei în vecinătate se vizualizează invazia - minimă dilataţie şi un diametru mai mare al esofagului
structurilor adiacente precum şi prezenţa adenopatiilor; reconstruit comparativ cu diametrul anterior reconstrucţiei;
complicaţii ca fistula eso-bronsică pot fi observate după - îngroşarea pereţilor sau prezenţa unei zone tisulare,
administrarea de contrast oral steril; localizate frecvent la nivelul ariei de anastomoză;
Clasificarea TNM: - prezenţa adcnopatiilor şi a metastazelor hepatice şi
Tl - tumoră mai mică de 5 cm în sens longitudinal, fără pulmonare
îngroşarea circumferenţială a pereţilor; Recomandări de examinare: tranzitul baritat; în cazul în
T2 - tumoră mai mare de 5 cm în sens londitudinal, cu care se suspicionează un cancer la nivelul esofagului plastic
îngroşarea circumferenţială a pereţilor sau obstrucţia lume- sau al gurii de anastomoză, se indică şi examenul CT.
nală; Diagnostic diferenţial: megaesofag, varice esofagiene,
T3 - extensia tumorii la nivelul grăsimii periesofagiene; tulburări de funcţionale.
T4 - invazia structurilor adiacente Lista de verificare: esofagul plastic cel mai frecvent
N 1 - invadarea ganglionilor regionali (cervicali, medias- utilizat este cel din marea tuberozitate gastrică; reconstruirea
tinali, perigastrici); esofagului este des întâlnită în ingestia de substanţe caustice
N2 - metastazare la distanţă; invadarea ganglionilor şi în cancere; complicaţiile care pot apărea sunt reprezen-
celiaci; tate de stenoze, apariţia cancerului, tulburări de deglutiţie,
Recomandări de examinare: tranzit baritat, examen CT inflamaţii.
Diagnostic diferenţial: stricturi inflamatorii ( esofagite
postcaustice, esofagite infecţioase, reflux esofagian); corpi
străini; tumori benigne. 169. Diagnosticul radio-imagistic în pato-
Lista de verificare: cel mai frecvent tip de cancer este
logia congenitală, dobândită şi evaluarea
cel cu celule scuamoase; este cancerul cu un prognostic
nefavorabil din cauza diagnosticului tardiv; metode: tranzit postoperatorie gastro-duodenală
baritat, CT. Zoia Stoica
I. Patologia congenitală
168.111. Esofagul postoperator
1. Microgastria
Mihai Popescu 2. Duplicaţia gastrică
3. Diverticulii gastrici congenitali
Epidemiologie: cele mai utilizate tehnici de reconstrucţie 4. Nodulii pancreatici ectopici
sunt reprezentate de transpoziţia gastrică şi interpoziţia 5. Situsinversus
colonului; 6. Stomacul intratoracic
Morfopatologie: 7. Stenoza hipertrofică congenitală a pilorului
- refacerea esofagului din stomac - din marea tuberozitate
8. Eventraţia diafragmatică congenitală
gastrică, din jejun şi din colon, rezultând esofagul plastic;
- tipuri de esofag plastic:
9. Megaduodenul
- din jejun 1O. Atrezia duodenală
- din colon 11. Mezenterul comun
- din marea tuberozitate gastrică 12. Duplicaţia duodenală
Simptome / semne: pacient cunoscut cu intervenţie de
reconstrucţie a esofagului;
1. Ulcernl gastric
Imagistică:
RX - tranzit baritat: rolul examenului radiologic: 2. Gastritele
- precizarea stării de funcţionalitate a esofagului plastic a. Gastrita acută erozivă
- identificarea prezenţei unor obstacole mecanice sau b. Gastrita cronică hipertrofică
funcţionale, indicând locul, întinderea şi gradul lor; c. Gastrita Menetrier
d. Gastrita atrofică 169. I. Patologia congenitală

e. Gastrita limfocitară
f. Gastrita eozinofilică
169.1.1. Microgastria
g. Gastrita chimică / reactivă cronică
3. Tumorile gastrice benigne Zoia Stoica
a. Polipii gastrici
b. Leiomiomul gastric Epidemiologie: excepţional; însoţită de defecte de
c. Leiomioblastomul dezvoltare ale membrelor, anomalii cardiace, splenice şi
d. Neurofibromulul vertebrale.
e. Schwannomul Morfopatologie:
- lipsa de dezvoltare embrionară a stomacului, părţile
f. Lipomul
sale componente nefiind individualizate;
4. Tumorile gastrice maligne - nu se produce dilatarea gastrică, stomacul devenind
a. Adenocarcinom gastric tubular;
b. Limfom gastric - insuficienţăsfincteriană la nivelul cardiei;
c. Leiomiosarcomul - poate produce megaesofag.
d. Metastaze gastrice Simptome / semne: vărsături, diaree, malnutriţie, pne-
5. Patologie duodenală umopatii recidivante, generate de refluxul gastro-esofagian
a. Ulcerul duodenal sever.
b. Diverticulii duodenali dobândiţi Imagistică - metode: Rx cu Ba, US
c. Polipii duodenali RxcuBa:

- stomac mic, tubular;
d. Duodenitele
poziţie anormală a stomacului fără a se putea face o
e. Hiperplazia glandelor Brunner
diferenţiere a porţiunilor sale;
f. Cancerul duodenal - se poate asocia cu situsinversus şi megaesofag;
III. Evaluarea postoperatorie gastro-duodenală reflux gastro-esofagian.
1. Sindromul postprandial „dumping syndrome" US: pentru depistarea malformaţiilor asociate microgas-
triei precum atrezia splenică şi malformaţiile congenitale
2. Sindromul de ansă aferentă
cardiace.
3. Gastrita postoperatorie
Examenele CT şi IRM nu se folosesc ca metodă de
4. Ulcerul postoperator diagnostic.
5. Cancerul bontului gastric Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferenţial: hipoplazia gastrică, atrezia eso-
fagiană, stenoza esofagiană congenitală, strictura generată
Bibliografie de RGE, stenoza pilorică, malrotaţia, tumori abdominale cu
1.Federle MP, Brooke Jeffrey R, Woodward PJ, Borhani A - compresie extrinsecă.
Diagnosticlmaging: Abdomen 2nd Ed, Amirsys, 2010 Lista de verificare: anomalie congenitală extrem de rară;
2. Gourtsoyiannis NC - Radiologica! imaging of the small diagnosticată la examenul radiologic cu substanţă baritată,
intestine,Springer, Berlin, 2002 putând fi însoţită şi de alte malformaţii congenitale.
3. Gore RM, Levine MS - Textbook of gastrointestinal radiology,
3rd Ed, voi. I, Saunders Elsevier, Philadelphia, 2007
169.1.2. Duplicaţia gastrică

Zoia Stoica
Epidemiologie:
rară, comparativ cu alte duplicaţii ale tubului digestiv;
- mai frecventă la sexul feminin.
Morfopatologie: Simptome / semne: majoritatea asimptomatici sau:
- forma deschisă: comunică cu stomacul (rară); dureri epigastrice; pirozis; vărsături; scădere ponderală; -
- forma închisă: localizată intramural, semănând cu complicaţii: hemoragie, ulceraţii, perforaţii, torsiune.
leiomiomul sau ataşată peretelui gastric. Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT.
- epiteliul de acoperire de tip gastric. Rx cu Ba:
Localizare: - plus de umplere, de fonnă rotundă sau ovalară, bine
- pe marea curbură; delimitat, cu dimensiuni variabile, comunicând cu stomacul
- pe pereţii gastrici intern şi posterior. printr-un colet;
Simptome / semne: apar în primele zile de viaţă / la - în cazul unui colet îngust, bariul se menţine în punga
sugari; vărsături explozive, în jet, asemănătoare cu cele din diverticulară şi după evacuarea stomacului;
stenoza hipertrofică de pilor; dureri epigastrice: senzaţie de - cel mai bine evidenţiaţi în OAD - vizualizare optimă a
plenitudine; pierdere ponderală. peretelui posterior;
Imagistică - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, US, - nivel hidroaeric în ortostatism.
CT,IRM. CT: diverticulii apar ca mase pline cu aer, apă sau
Rgr. abdominală: masă abdominală localizată în etajul substanţă de contrast, pe peretele posterior al fomixului
superior. gastric.
Rx cu Ba: posibil defect de umplere dat de compresia Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
extrinsecă a masei chistice. Diagnostic diferenţial: falşi diverticuli, abcese, ulcerul
US: stratul mucos intern apare ecogen, în timp ce stratul gastric, polipii gastrici, pliuri gastrice proeminente, hernii
muscular extern apare hipoecogen. hiatale, tumorile mai ales cele suprarenaliene.
CT: masă cu densităţi fluide localizată în peretele gastric. Lista de verificare: rari, descoperiţi prin efectuarea Rx
IRM: cu Ba.
Tl - hiposemnal; T2 - hipersemnal;
- la administrarea substanţei de contrast peretele chistic
poate prezenta discretă captare. 169.1.4. Nodulii pancreatici ectopici
Recomandări de examinare: US - rol important, ajutând
la stabilirea diagnosticului, fără iradiere. Zoia Stoica
Diagnostic diferenţial: pseudochist pancreatic, alte
duplicaţii chistice enterice. Epidemiologie:
Lista de verificare: formaţiune chistică, împărţind perete- - afectează aproximativ 5% din populaţie;
le comun cu stomacul adevărat; în alte cazuri, poate continua M:F=3:l;
cu restul tractului gastrointestinal. - descoperiţi mai frecvent în decadele 5-6.
Morfopatologie:
ţesut pancreatic situat în afara pancreasului, lipsit de
169.1.3. Diverticulii gastrici congenitali orice conexiune cu acesta;
- masă intramurală, cu ombilicare centrală, regulată,
Zoia Stoica fie de-a lungul curburii mari a antrului gastric fie la nivelul
duodenului proxima!.
Epidemiologie: I la 1.500-2.000 de examinări gastrice; Localizare:
M:F=l:1. - marea curbură a peretelui posterior al antrului gastric;
Morfopatologie: - duoden proxima!;
- afectează toate straturile peretelui gastric; - ileon;
- defect al stratului muscular longitudinal al stomacului- - diverticul Meckel.
care, alături de absenţa peritoneului la nivelul peretelui gastric Simptome / semne: cel mai frecvent asimptomatici;
posterior, determină scăderea rezistenţei parietale. există şi fom1e simptomatice care simulează ulcerul duodenal,
- risc de malignizare. afecţiuni ale colecistului sau apendicită; în cazul localizării
Localizare: gastrice pot da simptome de obstrucţie pilorică: nodulii pot
- pe peretele posterior al stomacului, la 2-3 cm de cardia; sângera, ulcera, determina pancreatită, degenera tumoral.
pe mica curbură. Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT.
Rx cu Ba: Recomandări de examinare:
- lacună de dimensiuni variabile, rotundă sau ovalară, Rx cu Ba. radiografia pulmonară pentm diagnosticare;
de la câţiva mm. la I cm, având în centrn un duct filiform - examinarea CT pentru detalierea precisă a ramificaţiilor
radioopac; vasculare/ bronşice şi detectarea unor alte anomalii toracice
- bază de implantare largă, margini regulate. / abdominale.
CT: Diagnostic diferenţial: alte variante de situs, volvulus
- de obicei prea mici pentru a fi detectaţi la CT; gastric organo-axial, transpoziţia vaselor mari.
- la administrarea substanţei de contrast se evidenţiază Lista de verificare: verificarea etichetării corecte a
captare omogenă asemănătoare cu cea de la nivelul ţesutului imaginilor (stânga / dreapta); stomacul împreună cu ce-
pancreatic normal sau o zonă chistică/pseudochistică. lelalte viscere abdominale sunt situate în partea dreaptă a
Recomandări de examinare: Rx cu Ba. abdomenului; prezenţa fomixului gastric în partea dreaptă
Diagnostic diferenţial: ulcer gastric, carcinom gastric, nu confirmă diagnosticul de situsinversus, ci doar faptul că
metastaze gastrice, limfom, GIST. acesta este anormal.
Lista de verificare: resturi de ţesut pancreatic situate în
afara pancreasului propriu-zis, cu localizare predilectă la nivel
gastric şi duodenal; lacună cu duct filiform central. 169.1.6. Stomacul intratoracic
Zoia Stoica
169.1.5. Situs inversus
Epidemiologie: extrem de rar; predomină la bărbaţi.
Zoia Stoica Morfopatologie: variantă de hernie de alunecare.
Semne/ simptome: implicaţii asupra funcţiilor pulmo-
Epidemiologie: modificare de poziţie congenitală; foarte nare şi cardiace; spre deosebire de alte afecţiuni diafrag-
rară. matice congenitale, are prognostic bun; este descoperită de
Morfopatologie: fără modificări la nivelul peretelui gas- multe ori în a doua parte a copilăriei, deoarece nu determină
tric (stomac cu aspect normal); se asociază cel mai frecvent efect de masă, compresie mediastinală sau strangulare; in-
cu sindromul Kartagener. duce frecvent vărsături recurente; pot apărea sindroame de
Simptome/ semne: asimptomatic, descoperit întâmplător malabsorbţie şi pneumonii repetate; simptomele generate
cu ocazia efectuării unui examen gastric pentru o afecţiune de refluxul esofagian sau de obstrucţia antrală compresivă
secundară. (între colon şi marginea orificiului hiatal) tind să se croni-
Imagistică - metode: Rgr. pulmonară, Rgr. abdominală, c1zezc.
Rx cu Ba, US, CT. Imagistică - metode: Rx cu Ba
Rgr. pulmonară, abdominală: Rx cu Ba:
- dextrocardie asociată cu situsinversus gastric (situsin- - stomac situat supradiafragmatic. torsionat;
versus total) sau levocardie şi situsinversus abdominal; - se acompaniază de brahicsofag, care poate fi deviat,
- fornix sub hemidiafragrnul drept; sinuos în porţiunea subcarinară şi normal în segmentul sau
- folosirea corectă a denumirii de „situsinversus" pre- superior;
supune evidenţierea radiologică clară a unui aspect arterial - hemierea intratoracică poate fi completă sau parţială;
şi bronşic inversat stânga-dreapta, nu doar a poziţionării - marea curbură situată superior;
anormale a organelor intraabdominale; - dudodenul rămâne în poziţia anatomică, deşi poate fi
- fisura orizontală nu poate fi de aceeaşi parte cu stomacul uşor tracţionat;
nici în varianta normală, nici în situsulinversus total; -- se întâlnesc cazuri în care este prezentă tracţionarea
majoritatea cazurilor de situsinversus gastric sunt colonului transvers în cavitatea toracică.
asociate cu eventraţie şi pot fi confundate cu hidro-sau pio- Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
pneumotoraxul bazal drept. Diagnostic diferenţial: hernia hiatală, eventraţia diafrag-
Rx cu Ba: mobilitate mare a corpului gastric; anomalie matică, volvulusul gastric organo-axial, teratomul. chistul
de fixare a duodenului. bronhogen, pneumatocelul.
US: depistarea situsului trebuie să fie obligatorie în exami- Lista de verificare: foarte rar; stomac situat supradia-
narea ecografică fetală din semestrele II şi III ale sarcinii. fragmatic, însoţit de brahiesofag.
abdominal,î f.25
169 .I. 7. Stenoza hipertrofică congenitală censionat, menţinându-şi continuitatea; rezultatul dezvoltării
inadecvate a muşchiului /absenţei nervilor frenici; numărul
a pilorului de fibre musculare striate este mult scăzut; înlocuirea parţială
Zoia Stoica sau totală a muşchiului diafragmatic cu ţesut fibroelastic.
Simptome / semne: formele minore de eventratic sunt
asimptomatice; în cazurile severe, nou născuţii şi copii pre-
Epidemiologie: apare la 500-1.000 de naşteri; mai
zintă detresă respiratorie importantă; la tineri şi adulţi: dureri
frecvenţă la nou născuţii de sex masculin (M:F 4-6: I).
retrosternale sau epigastrice, tuse neproductivă, dispnee.
Morfopatologie: insuficientă dezvoltare a plexurilor
Imagistică - metode: Rgr. pulmonară, Rx cu Ba.
neryoase din peretele stomacului; hipertrofia musculaturii la
Rgr. pulmonară: ascensionareahemidiafragmului stâng,
nivelul canalului piloric; nu interesează inelul piloric.
uneori până la nivelul claviculei - aspect Rx - bandă opacă
Simptome/ semne: vărsături (începând din luna a II-a
fină; mediastin împins la dreapta; hemidiafragm imobil sau
de viaţă), simptom major; fără conţinut biliar, cu mucus şi
cu mişcări paradoxale.
uneori cu striuri sanguinolente; pierdere ponderală; pilor
Rx cu Ba:
hipertrofiat palpabil.
- ascensionarea stomacului care îşi păstrează însă situatia
Imagistică - metode: Rgr. abdominală , Rx cu Ba, US.
subdiafragmatică; ·
Rgr. abdominală: uneori distensieaerică accentuată a
- stomacul ia forma literei „U" întors:
stomacului.
- marea curbură vine in contact cu diafragmul, faţa
Rx cu Ba: stomac dilatat, hipoton, cu unde peristaltice
posterioară devine anterioară, cardia rămâne pe loc;
frecvente, ineficiente; evacuare încetinită; canal piloric îngus-
- duodenul îşi modifică aspectul nemaiavând dispozitie
tat, alungit (1-2 cm) având aspect de pilor între „paranteze
în potcoavă. '
sprijinite".
Recomandări de examinare: Radiografia pulmonară care
US: îngroşarea peretelui muscular (mai mult sau egal
trebuie susţinută de Rx cu Ba.
cu 3 cm); canal piloric alungit, nepermeabil pc parcursul
Diagnostic diferenţial: poziţie înaltă a hemidiafragmului
e~aminării; aspect „în ţintă" (în centru - canalul piloric,
stâng prin aerocolie, aerogastrie (caz în care hemidiafragmul
h1perecogen, înconjurat de musculatură hipertofiată-hipoe
are mişcări nonnale cu respiraţia; modificarea imaginii de la
cogenă); prolapsul mucoasei în antru; peristaltică accentuată
o examinare la alta); ruptura posttraumatică a diafragmului;
fără deschiderea pilorului.
paralizia diafragmatică.
Lista de verificare: patologie relativ rar întâlnită, deoare-
- Rx cu Ba certifică diagnosticul de stenoză pilorică;
ce în general este oligoasimptomatică; ascensionare anormală
- US ajută în stabilirea diagnosticului.
a diafragmului, parţială sau totală.
Diagnostic diferenţial: volvulusul cu sau fără malrotatia
intestinului, polipi antrali, duplicaţia gastrică, pilorospas~.
Lista de verificare: localizarea ultrasonografică a piloru-
lui se face identificând colecistul şi obtinând o sectiune oblică 169.1.9. Megaduodenul
sagitală către corpul acestuia; îngroş;rea stratul~i muscular
Zoia Stoica
circular al pilorului, ce duce la îngustarea şi obstrucţia lu-
menului piloric.
Epidemiologie:
- malformaţie rară;
- prezentă izolat sau se asociază cu alte malformaţii:
169.1.8. Eventraţia diafragmatică megaesofag, megacolon. ·
congenitală Morfopatologie: degenerescenţă vacuolară şi fibroză a
fasciculelor musculare longitudinale gastrointestinale; în une-
Zoia Stoica
le cazuri aganglionoza peretelui muscular; dilataţie şi alungire
a duodenului şi alungire a tuturor structurilor acestuia; risc
Epidemiologie: afectează mai frecvent sexul masculin; de degenerare malignă.
apare la toate vârstele dar incidenţa creşte o dată cu vârsta. Simptome / semne:
. Morfopatologie: anomalie congenitală în care o porţiune - de la asimptomatică până la pseudoobstructie severă;
diafragmatică sau un întreg hemidiafragm este permanent as- diaree; colonizare bacteriană intestinală excesivă.
626 imagislicâ
Imagistic metode: Rx cu Ba. Lista de verificare: oprirea substanţei de contrast la

R"X cu Ba: nivelul stenozei; semnul „bulei duble"; malformaţie conge-
- bulb duodenal cu calibru crescut: nitală a duodenului care necesită corecţie rapidă în perioada
uneori dilataţie gastrică; neonatală;
- tranzit şi peristaltică normale.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferenţial: megaduodenul câştigat, secundar 169.1.11. Mezenterul comun
unei obstrucţii; stază duodenală.
Lista de verificare: bulb duodenal având calibru crescut Zoia Stoica
la examenul Rx cu Ba; asociere cu alte malformaţii: rnega-
esofag, megacolon. Epidemiologie: excepţional de rar.
Morfopatologie: oprirea rotaţiei intestinului la un anumit
nivel detennină o modificare a topografiei intestinale, astfel
169.1.10. Atrezia duodenală în mezenterul comun DII se continuă cu ansele jejunale;
intestinul subţire este situat în totalitate de partea dreaptă iar
Zoia Stoica colonul de partea stângă.
Simptome/ semne:
Epidemiologie: - forme asimptomatice; forme dispeptice: vărsături in-
- cea mai frecventă atrezie a tractului digestiv după cea termitente bilio-alimentare;
esofagiană; - forme complicate: ocluzii intestinale, invaginaţii.
reprezintă 40% din anomaliile congenitale ale tractului Imagistică - metode: Rx cu Ba, irigografie.
digestiv; Rx cu Ba:
-- asociere frecventă cu trisomia 21. absenţa DIII, DII continuându-se direct cu jejunul, care
Morfopatologie: este localizat în flancul drept;
- produsă de oprirea dezvoltării într-un anumit stadiu al - absenţa unghiului Treitz.
evoluţiei embrionare duodenale. Irigografie:
Localizare: stenoză circulară la nivelul DII, mai frecvent - unghiul hepatic al colonului dispare;
în jumătatea sa superioară. Se poate asocia cu alte atrezii: cecul este situat median sau la stânga sus;
jejuno-ileală, ileală şi anală. - colonul se află plicaturat în hemiabdomenul stâng,
Simptome / semne: fiind mobil (prin lipsa de coalescenţă a mezourilor), ceea ce
debut precoce: balonare epigastrică; vărsături biliare/ conduce la ocluzie sau volvulus.
alimentare; deshidratare. Recomandări de examinare: Rx cu Ba, inclusiv control
- debut tardiv: vărsături necaracteristice; sindrom dis- la 12-24 h sau completat de irigografie.
peptic; sindrom ocluziv. Diagnostic diferenţial: cec situat în abdomenul superior,
Imagistică - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, US refluxul gastro-csofagian, atrezia duodenală, stenoza duode-
Rgr. abdominală: stomacul şi duodenul până în porţiunea nală, pancreasul inelar.
atrezică sunt destinse, având conţinut aeric important. Lista de verificare: la pacienţii pediatrici care prezintă
Rx cu Ba: vărsături biliare, obligatorie investigarea malrotaţiei; Rx cu
- oprirea substanţei de contrast la nivelul stenozei; Ba: absenţa DIII, DII continuându-se direct cu jejunul, care
- în atreziile parţiale este vizibilă o cantitate mică de aer este localizat în flancul drept.
la nivelul tractului intestinal poststenotic;
stomacul şi duodenul prestenotic sunt destinse aeric.
US: stomac dilatat, cu duoden cu aspect de bulă dublă 169.1.12. Duplicaţia duodenală
,,doublebubblesign".
Zoia Stoica
Diagnostic diferenţial: stenoza pilorică hipertrofică
(preampulară), malrotaţia, stenoze maligne, stenoze prin Epidemiologie: excepţional de rară.
bride congenitale, ulcer postbulbar, duplicaţia chistică, chistul Morfopatologie: are aspectul unui chist intrarnural,
coledoc ian. subseros sau subumucos, având peretele format din toate
l
Cap/toiul 7. Radiologia gastmill!Pstinalâ yi ahdomirzc1lc1
straturile peretelui duodenal; mucoasa poate fi gastrică sau US:

coloni că; semnul ecografic direct:
Simptome/ semne: sindrom obstructiv acut. ulcerul propriu-zis - structură ecogenă:
Imagistică - metode: Rx cu Ba. - în zona de ulcer peristaltica este normală, fiind evidenta
Rx cu Ba: infiltraţia peretelui subiacent;
- formaţiunea apare ea o masă care pătrunde în lumenul - microadenopatiiovalare, bine delimitate, ecogenc.
duodenal; semne ecografice indirecte:
- dacă dimensiunile sunt mari, apare obstrucţia lume- - secreţie gastrică abundentă matinală;
nului. - peretele pe care se află ulcerul este îngroşat (nu mai
Recomandări de examinare: Rx cu Ba. mult de 10 mm), hipoecogen, infiltrat.
Diagnostic diferenţial: diverticuli duodenali, mase tu- CT:
morale abdominale. - îngroşarea peretelui gastric mult mai bine vizibilă la
Lista de verificare: malformaţie duodenală rară, localiza- administrarea substanţei de contrast orale;
tă la nivelul DI sau DII putând comprima lumenul duodenal - edem submucos şi infiltrarea organelor adiacente.
cu apariţia ocluziei intestinale înalte. Recomandări de examinare: Rx cu Ba pentru diagnostic;
CT pentru complicaţii.
Diagnostic diferenţial: gastrită, GIST, nişă malignă,
169. II. Patologia dobândită diverticulul gastric congenital, resturi de bariu între pliuri,
recessubcardial, aderenţe, unde peristaltice, unghiul Treitz.
Lista verificare: nişă benignă localizată la nivelul micii
169.11.1. Ulcerul gastric
curburi, pliurile fiind convergente către nişă.
Zoia Stoica
Epidemiologie: raportul F:M= 1:2 . 169.11.2. Gastritele

Morfopatologie: eroziuni la nivelul mucoasei gastrice.
Localizare: cel mai frecvent la nivelul micii curburi, 169.11.2.a. Gastrita acută erozivă
faţa anterioară 5%, faţa posterioară 1%. foarte rar la nivelul
marii curburi.
Zoia Stoica
Simptome/ semne: dureri epigastrice prelungite, uneori
cu iradiere posterioară, postprandial precoce, care cedează Epidemiologie: gastrita acută medicamentoasă apare la
după alimente şi substanţe alcaline; vărsături, pirozis. aproximativ 40% din bolnavii ce utilizează AINS.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT. Morfopatologie: proces inflamator acut tranzitoriu la ni-
Rx cu Ba: velul mucoasei gastrice: leziunea caracteristică este eroziunea
1. semne directe: nişă benignă - plus de umplere, formă gastrică, pierdere de substanţă a mucoasei care nu depăşeşte
rotund -ovalară, dimensiune < 3cm, pe incidenţa de faţă - musculara mucoasei; sângerarea într-o astfel de leziune se
imagine în cocardă, pe incidenţa de profil - linia Hampton produce prin lezarea capilarelor mucoasei.
(edem periulceros), bază de implantare redusă; dureroasă la Simptome / semne: dureri epigastrice, greaţă, vărsături,
compresiunea sub ecran, sub tratament antiulceros dispare balonare.
sau îşi reduce dimensiunile. Imagistică - metode:Rx cu Ba, US, CT.
2. semne indirecte: RxcuBa:
- triada Schlesinger: hiperkinezie, hipertonie, hipersecreţie; - pe imaginea de faţă eroziunile mucoasei se văd că mici
convergenţa pliurilor către nişă sau zone cicatriciale pete de Ba;
după vindecarea nişei; - eroziunile pot fi înconjurate de un halou transparent de
- gastrita hipertrofică de însoţire; edem, dacă haloul este absent - eroziuni incomplete;
- incizura spastică sau intermitentă pe marea curbură - eroziunile sunt localizate pe pliuri, cel mai frecvent
care indică nişa ca un „deget de mănuşa", dacă este foarte antral, determinând aspectul de margini zdrenţuite al acestora.
accentuată produce bilocularea gastrică spastică; US:
I
- retracţia micii curburi; îngroşarea pereţilor gastrici ( depăşind adesea I Omm),
- spasm antral, spasm piloric. cu aspect hipoecogen;
I
j~
- seroasa gastrică intactă; Recomandări de examinare: Rx cu Ba.

- adenopatiile pot fi prezente în număr mic având caracte- Diagnostic diferenţial: gastrită atrofică, gastrită cu H. py-
re ecografice de inflamaţie (ovalare, ecogene, bine delimitate); lori, gastrită Menetrier, gastrită eozinofilică, forme incipiente
- lumenul gastric este dilatat, paretic şi conţine lichid în de cancer gastric, varice gastrice, ulcerul gastric, sindromul
cantitate abundentă; Zo llinger-Ellison.
- prezenţa unei colecţii transonice în lungul pereţilor Lista de verificare: examinare Rx cu Ba: pliuri de mu-
stomacului sugerează existenţa unei perforaţii acoperite. coasă îngroşate, neregulate, care nu se şterg la compresiune
CT: dozată.
- este indicat doar în cazul apariţiei complicaţiilor;
- în gastritele severe arată zone de perete gastric îngroşat
care captează după administrarea substanţei de contrast; 169.11.2.c. Gastrita Menetrier
- colecţiile aericeintramurale sunt găsite în formele com-
plicate de gastrită bacteriană (gastrită flegmonoasă). Zoia Stoica
Diagnostic diferenţial: gastrite cronice şi acute de alte Epidemiologie: rară; la copii apare sub 1O ani, la adulţi
etiologii, ulcerul gastric şi duodenal, ulcerul peptic. între 30-60 ani; vârful incidenţei la 55 de ani; mai frecventă
Lista de verificare: inflamaţia mucoasei gastrice ce poate la bărbaţi; considerată stare precanceroasă.
apărea într-o varietate de condiţii etiologice: medicamente, Morfopatologie: hiperplazie masivă a glandelor fundice,
ingestia de alcool etilic sau ingestia de substanţe caustice; cu creşterea proporţiei de celule mucosecretoare, concomitent
eroziunile localizate pe pliuri, înconjurate de un halou trans- cu scăderea celulelor parietale; dilataţii chistice glandulare;
parent de edem. edem marcat al submucoasei; inflamaţie polimorfă în cori-
onul mucoasei.
Simptome/ semne: dureri epigastrice; fenomene dispep-
169.11.2.b. Gastrita cronică hipertrofică tice: greaţă, vărsături, pirozis; anorexie, scădere ponderală;
HDS; hipoproteinemie.
Zoia Stoica Imagistică - metode:Rx cu Ba, US, CT.
RX cu Ba: hipertrofie marcată a reliefului mucosei gas-
Epidemiologie. Morfopatologie: mucoasă îngroşată trice cu aspect pseudopolipoid (multiple imagini lacunare,
şi edemaţiată, cu formaţiuni mamelonate, verucoase sau rotund-ovalare, polipoidale), cu dispoziţie anarhică, locali-
eroziuni ulcerative, de dimensiuni variate; hipersecreţie aci- zată mai ales în 1/3 medie, interesând atât mica curbură cât
dă; hiperplazia glandulară determinată de stimuli pituitari, şi marea curbură.
hipotalamici şi vagali. US:
Localizare: poate fi generalizată sau localizată, cu predi- - îngroşare parietală;
lecţie pe faţa posterioară a regiunii antrale şi curbura mică; - structura pereţilor este normală dar ecogenitatea poate
Simptome / semne: dureri epigastrice; pirozis; balonări; fi crescută sau scăzută;
rar: vărsături postprandiale, HDS. - pliuri gastrice proeminente;
Imagistică - metode:Rx cu Ba, US, CT. - lumen gastric normal;
Rx cu Ba: - uneori secreţie gastrică crescută.
- pliuri îngroşate, neregulate, care nu se şterg la compre- CT: cu substanţă de contrast: se vizualizează zone de
siune dozată, cu aspect poligonal; mucoasă îngroşată, proeminente în lumenul gastric.
- stomac cu cei 3 H: hipersecreţie, hiperperistaltism, Recomandări de examinare: examen radiologic cu
hipertonie. evidenţierea pliurilor gigante dezvoltate predominant pe
US: îngroşare în grade variabile a pereţilor stomacului. marea curburf
CT: Diagnostic diferenţial: gastrita hipertrofică hipersecre-
- indicat doar la apariţia complicaţiilor; torie; carcinomul gastric; limfomul gastric, linita plastică -
- în gastritele severe arată zone de perete gastric îngroşat, elementele care înclină în favoarea gastritei sunt reprezentate
care captează după administrarea substanţei de contrast; de integritatea seroasei, peristaltica gastrică nonnală, lipsa
colecţiile aericeintramurale sunt găsite în formele com- adcnopatiilor şi a metastazelor hepatice; sindrom Zollinger
plicate de gastrită bacteriană (gastrită flegmonoasă). - Ellison; varicele gastrice.
Capitolu/ 7. ,_1bdomittLtiâ
Lista de verificare: afecţiune precanceroasă a stomacului Morfopatologie:

caracterizată prin prezenţa pliurilor largi,
tortuoase, localizate - acumularea de limfocite mature la suprafaţa mucoasei
la nivelul fornixului şi corpului gastric. şi în epiteliul foveolar, sugerând existenţa unor anomalii în
proliferarea şi diferenţierea limfocitelor, posibil cauzate de
infecţia cronică cuHelicobacter pylori, care se asociază frec-
169.11.2.d. Gastrita atrofică vent; numărul de limfocite intraepiteliale este de 10 ori mai
mare în gastrita limfocitară decât în gastrita cronică asociată
Zoia Stoica infecţiei cu H. pylori.
Localizare: predomină la nivelul corpului gastric.
Epidemiologie: prevalenţa creşte cu vârsta, după 50 Simptome / semne: manifestări dispeptice nespecifice
ani interesează 17-37% din populaţie; asociată cu anemia (greaţă, dureri epigastrice, vărsături); posibil asimptomatică.
pernicioasă. Imagistică - metode:Rx cu Ba
Morfopatologie: mucoasă subţiată, transparentă, cu pliuri Rx cu Ba:

dispărute; posibilă asociere cu metaplazia intestinală. - pliuri îngroşate, cu aspect nodular;
Localizare: - ulceraţii;
- tipul A: la nivelul fornixului şi corpului - mecanism imtm; eroziuni varioliforme largi.
- tipul B: la nivelul antrului - infecţie cu H. pylori, alţi Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
factori exogeni. Diagnostic diferenţial: gastrita hipertrofică, gastrita
Simptome / semne: manifestări dispeptice nespecifice: Menetrier, varice gastrice. limfomul MALI (limfom cu
greaţă, vărsături, inapetenţă; la unii pacienţi cu anemie per- celule B).
nicioasă asociată, simptomatologie neurologică, ca urmare Lista de verificare: varietate de gastrită cronică cu etio-
a deficitului de vit. B 12; risc de malignizare. mai ales în logie necunoscută; se poate asocia cu: boală celiacă (33%),
asocierea cu H. Pyilori. gastrită cronică cu Helicohacter pylori (19%), boală Crohn,
Imagistică - metode:Rx cu Ba limfoame, carcinomul esofagian, gastropatii hipertrofice;
RxcuBa: diagnostic de certitudine - histologic.
- dificil de evidenţiat radiologic;
- aspectul este normal, uneori apar pliuri fine sau chiar
dispar pe zone mai mult sau mai puţin întinse ale mucoasei 169.11.2.f. Gastrita eozinofilică
gastrice;
- stomacul poate fi tubular, îngustat, cu distensibilitatc
Zoia Stoica
scăzută.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba. Epidemiologie: afecţiune rară, ce afectează atât copii
Diagnostic diferenţial: linita plastică; excluderea altor cât şi adulţii.
forme de gastrită (gastrita de reflux, gastrita medicamentoa- Morfopatologie: infiltrat cu eozinofile, ce interesează
să); cicatricile postulceroase. mucoasa şi submucoasa sau toate straturile stomacului, pliuri
Lista de verificare: proces de inflamaţie cronică amu- îngroşate; exacerbări, um1ate de lungi perioade asimptoma-
coasei gastrice, ce conduce la pierderea de celule glandulare tice: îngustare antrală, rigiditate.
gastrice cu eventuala înlocuire a acestora cu ţesut intestinal Localizare: la nivelul antrului gastric.
şi fibros; în unele cazuri, dispariţia pliurilor este identificată Simptome / semne: dureri abdominale; distensie abdo-
la tranzitul baritat. minală; vărsături; diaree; pierdere ponderală.
Imagistică - metode:Rx cu Ba
Rx cu Ba: antru îngustat cu pliuri rigide, groase, nodulare.
169.II.2.e. Gastrita limfocitară
Diagnostic diferenţial: cancerul gastric, gastJitaacută, gas-
Zoia Stoica trita cronică, gastrita de stress, gastrita Menetrier, ulcer gastric.
Lista de verificare: afecţiune rară. localizată la nivelul
Epidemiologie: mai frecventă la femei, fiind diagnosti- antrului gastric, diagnosticată la efectuarea tranzitului baritat;
cată de obicei în decadă a şasea de viaţă; asociată frecvent trebuie investigat şi intestinul subţire pentru patologie simi-
cu boala celiacă. lară; eozinofilie periferică sau alergii cunoscute.
169.11.2.g. Gastrita chimică/ reactivă Simptome / semne: asimptomatici, descoperiţi întâm-

plător cu ocazia apariţiei complicaţiilor: hemoragie sau
cronică obstrucţie de pilor (greaţă, vărsături şi saţietate precoce).
Zoia Stoica Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT.
R:x cu Ba:
- imagine lacunară cu sau fără pedicul, de dimensiuni
Epidemiologie: afecţiune rară; determinată de lezarea
diverse, omogenă, mobilă;
chimică a mucoasei gastrice (bilă, AINS, alcool, etc.)
- pliurile mucoasei nu sunt modificate;
Morfopatologie: hiperplazie foveolară cu edem, hiperpla-
- polipul prolabat prin pilor produce semne de obstrucţie
zia musculaturii netede şi congestia capilarelor superficiale în
cu retenţie gastrică şi evacuare întârziată; în cazul prolabării
lamina propria, în absenţa unei inflamaţii semnificative.
prin duoden se evidenţiază ca un defect de umplere la baza
Imagistică - metode: Rx cu Ba.
bulbului.
R:x cu Ba:
US: sunt adesea nedetectabili din cauza dimensiunilor
porţiunea antrală este destinsă sau redusă;
mici, sau sunt detectabili doar atunci când stomacul este
pliuri antrale îngroşate;
destins de fluid.
- ocazional un pliu îngroşat poate fi văzut extinzându-se
CT:
de la canalul piloric, de-a lungul porţiunii orizontale a micii
- polipii apar ca mase intralumenale;
curburi.
- lacună bine delimitată.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba; US şi CT pot dia-
Diagnostic diferenţial: gastrita indusă de H pylori, gas-
gnostica tumorile gastrice fără a reprezenta metoda primară de
tropatia hipertensivă portală, carcinom gastric incipient.
diagnostic, ele sunt utile pentru evidenţierea limfadenopatiilor
Lista de verificare: afecţiune rară cu localizare antrală;
şi metastazelor hepatice;
tranzitul baritat stabileşte diagnosticul.
Diagnostic diferenţial: alte tumori benigne, gastrita
cronică, polipoza juvenilă, boala Menetrier, metastaze gas-
trice, limfom.
169.11.3. Tumorile gastrice benigne Lista de verificare: de elecţie tranzit baritat.
169.11.3.a. Polipii gastrici
Zoia Stoica 169.11.3.b. Leiomiomul gastric
Zoia Stoica
Epidemiologie: 1-2% din polipii tractului gastrointestinal;
postendoscopie la 6% din cazuri; adulţi şi bătrâni (M=F);
Morfopatologie: Epidemiologie: 30-40% din totalul tumorilor benigne
1. polipii adenomatoşi: unici sau multipli, viloşi sau tu- gastrice.
bulo-vilosi; epiteliu displazic; se dezvoltă pe arii de gastrită Morfopatologie: origine în ţesutul muscular neted; se
atrofică; dimensiuni peste 1 cm, la dimensiuni peste 2 cm pot dezvoltă predominant în afara peretelui gastric, mucoasa
fi neoplazici indicându-se în acest caz rezecţia lor. rămânând mult timp intactă.
2. polipii hiperplaziei: frecvent sunt multipli, sunt sesili, Simptome / semne: durere epigastrică sau doar uşor
nu cresc mai mult de 1 cm; hiperplazie glandulară locală cu disconfort postprandial; HDS exteriorizată prin hematemeză,
infiltrat inflamator cronic al laminei propria; nu au potenţial melenă sau hemoragie ocultă; vărsături (prin ocluzie antro-
malign, se pot asocia cu carcinomul gastric, deoarece atrofia pilorică); se poate ulcera.
gastrică favorizează ambele afecţiuni. Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT.
3. polipii hamartomatoşi: rareori izolaţi, cu dimensiuni R:x cu Ba:
de la câţiva mm. la 6-7cm - ax fibromuscular acoperit de o - imagine lacunară bine delimitată, ce nu iese din conturul
mucoasă cu structură normală. organului;
Localizare: - nu întrerupe pliurile mucoasei;
- polipii adenomatoşi sunt localizaţi la nivelul antmlui; - peristaltică normală.
- polipii inflamatori sunt localizaţi la nivelul fornixului US:
şi corpului gastric. în general hipoecogen, omogen, cu margini nete;
Capitolul Radiologia gas1roi111estinaiâ .:•i abdominalii
- în timp poate dezvolta necroză centrală cu aspect trans- Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
sonic şi delimitare neregulată. Diagnostic diferenţial: leiomiomul.
CT: Lista de verificare: tumoră rară de ţesut muscular neted,
- masă bine delimitată; cu precădere în decada 4-7, cu punct de plecare la nivelul
- poate conţine calcificări; antrului; imagine lacunară bine delimitată, ce nu iese din con-
- de obicei este protruziv dar se poate dezvolta şi extra- turul organului; poate prezenta necroză centrală şi calcificări.
gastric;
este acoperit de mucoasă normală (iodofilă), putând
apărea şi ulceraţia; 169.11.3.d. Neurofibromul gastric
dificil de diferenţiat
imagistic de un leiomiosarcom.
Zoia Stoica
Recomandări de examinare: iniţial Rx cu Ba, asociată cu
US şi CT pentru precizarea sigură a diagnosticului.
Diagnostic diferenţial: leiomiosarcom, leiomioblastom. Epidemiologie:
Lista de verificare: cea mai frecventă tumoră gastrică - ambele sexe pot fi afectate;
benignă, cu dimensiuni ce variază de la I cm la mărimi
- rar întâlnit în copilărie;
incidenţa începe să crească începând cu pubertatea.
impresionante comprimând şi îngustând lumenul gastric;
imagine lacunară; cu timpul poate regresa spontan şi poate Morfopatologie: are ca punct de plecare fibrele nervoase
prezenta calcificări în interior. din plexurile subseroase (Auerbach) ale peretelui gastric, mai
puţin frecvent din cele submucoase (Meissner) (predominant
antral); majoritatea rămân mici şi asimptomatice toată viaţa,
fiind descoperite incidental.
169.11.3.c. Leiomioblastomul gastric Simptome/ semne: dureri abdominale; vărsături; anore-
Zoia Stoica xie, pierdere ponderală; anemie; sindrom dispeptic.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT.
Rxcu Ba:
Epidemiologie: poate apărea la orice vârstă, cu precădere
- lacună benignă sub forma unui minus de umplere, de
în decada 4-7, mai frecvent la sexul masculin.
dimensiuni variate, unică sau multiplă, mobilă sau fixă, cen-
Morfopatologie: tumoră rară de ţesut muscular neted;
trală sau marginală, cu contururi nete, regulate;
punct de plecare de obicei la nivelul antrului; în funcţie de
pliurile mucoasei nu sunt modificate.
dimensiuni are tendinţa de a se maligniza, dând metastaze
US: ecogenitate variabilă, cel mai adesea crescută.
hepatice precum şi la nivelul altor structuri (aproximativ
CT:
10% din cazuri); un mare subgrup de leiomioblastoame şi
formaţiune ovalară,bine delimitată, dezvoltată în pe-
leiomioame cu gena KITT (CDI 17) pozitivă aparţin tumorilor
retele gastric, acoperită
de mucoasă normală;
stromale gastrointestinale (GIST).
încarcă contrast mai puţin decât leiomioamele;
Simptome / semne: durere epigastrică sau doar uşor
de obicei nu se calcifică.
disconfort postprandial; HDS exteriorizată prin hematemeză,
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, completat de US
melenă sau doar hemoragie ocultă; vărsături (prin ocluzie
şi CT pentru susţinerea diagnosticului.
antro-pilorică).
Diagnostic diferenţial: cu alte tumori gastrice benigne.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, US.
Lista de verificare: de obicei expresia bolii Recklingha-
Rx cu Ba:
usen; poate fi unic sau multiplu; fără modificarea pliurilor;
- imagine lacunară bine delimitată, ce nu iese din conturul
încarcă contrast mai puţin decât leiomioamcle.
organului;
- nu întrerupe pliurile mucoasei;
- peristaltică normală. 169.11.3.e. Schwannomul gastric
US:
- structură hipoecogenă, omogenă, asemănătoare leio- Zoia Stoica
miomului;
- dimensiuni mai mari decât leiomiomul şi margini slab Epidemiologie: întâlnit între 30-50 ani;
delimitate; Morfopatologie: se dezvoltă din elementele tecii de mi-
- poate prezenta necroză centrală, calcificări. elină; benign, creştere lentă, degenerează foarte rar malign;
~---
invadează mucoasa şi musculara proprie, fără a se extinde în Imagistică - metode:Rx cu Ba, US, CT.
structurile adiacente; ulcerează în 50% din cazuri. Localizare: Rxcu Ba:
mai frecvent pe mica curbură. - formă normală a stomacului;
Simptome/ semne: frecvent asimptomatic; durere epigas- - lacunele realizate sunt depresibile, îşi schimbă contu-
trică; HDS, anemie; vărsături; masă tumorală palpabilă. rurile la compresiune sau odată cu peristaltica;
Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT. - mucoasă supraiacentă normală.
Rxcu Ba: US: formaţiune cu ecogenitate variabilă, cel mai adesea
- când ajunge să fie evidenţiată radiologic tumora are crescută (în abordarea externă) sau scăzută (în explorarea
dimensiuni voluminoase; endocavitară).
- imagine lacunară, bine delimitată, neomogenă ( suprafaţa CT:
sa prezintă zone în care bariul este reţinut - expresie a micilor - confirmă diagnosticul;
ulceraţii consecutive degenerescenţei chistice multiple); - lipoamele au densităţi negative (sub -80UH).
- confluarea acestor zone de pierdere de substanţă, Recomandări de examinare: CT stabileşte cu uşurinţă
duce la formarea în centrul lacunei a unei nişe cu contururi diagnosticul prin identificarea densităţilor negative.
neregulate. Diagnostic diferenţial: leiomiom, fibrom, tumori neu-
US: rogene; ulcerul gastric; varicele fornixului; boala Menetrier;
- formaţiune tumorală bine delimitată, hipoecogenă, cancerul gastric; granuloame inflamatorii postoperatorii.
situată în musculara proprie, realizând uneori exulceraţie la Lista de verificare: tumoră ce provine din ţesutul adipos
nivelul mucoasei; submucos, localizată la nivelul antrului; lacune depresibile, CT
- uneori, obstrucţie parţială a pilorului. stabilind diagnosticul prin identificarea densităţilor negative.
CT:
- masă rotundă, bine delimitată cu atenuare omogenă;
- fără tendinţă la hemoragie sau transformare chistică. 169.11.4. Tumorile gastrice maligne
IRM: Tl: izo sauhiposemnal; T1 C+ (Gd): captare tardivă
dar uniformă a substanţei de contrast; T2: hipersemnal. 169.11.4.a. Adenocarcinomul gastric
Recomandări de examinare: Rx cu Ba completat de US,
CT şi IRM pentru susţinerea diagnosticului.
Zoia Stoica
Diagnostic diferenţial: tumori stromale gastrointestinale;
leiomiom gastric; neurofibrom gastric. Epidemiologie: 95% din tumorile stomacului;
Lista de verificare: tumoră cu creştere lentă, ce se dez- - după vârsta de 50 ani;
voltă la nivelul corpului gastric şi antral; dezvoltare de obicei M:F= 2:1.
endogastrică, dezvoltarea exogastrică este sugestivă pentru Morfopatologie: Forme anatomo-patologice:
o tumoră pediculată; imagine lacunară, neomogenă, putând 1. carcinom vegetant: polip unic, sesii, cu suprafaţa nete-
avea aspect de nişă în lacună. dă, cepoate ulcera; polip pediculat; formaţiune cu localizare
intraluminală şi creştere expansivă în suprafaţa.
2. carcinom infiltrativ: procesul începe în submucoasă şi
169.11.3.f. Lipomul gastric musculară, mucoasa rămânând mult timp intactă; iniţial pro-
ces limitat, când cuprinde circular peretele gastric, lumenul
Zoia Stoica se stenozează rezultând bilocularea gastrică; infiltraţia poate
cuprinde o regiune gastrică mai extinsă (antrul sau fornixul);
Epidemiologie: întâlnit între 50- 60 ani; 2-3% din tumo- formele avansate realizează schirul gastric.
rile gastrice benigne. 3. carcinom ulcerat: pierderile de substanţă se fac într-un
Morfopatologie: provine din ţesutul adipos submucos; ţesut dens, prin afectarea zonelor insuficient irigate; ulceraţia
ţesut adipos bine diferenţiat, înconjurat de o capsulă fibroasă; se produce pe o formaţiune care proemină în lumen; fundul
creştere lentă. ulceraţiei acoperit de material necrotic.
Localizare: în 70% din cazuri localizare antrală. Localizare: fornix; al corpului gastric; antralc.
Simptome / semne: poate fi asimptomatic; durerea Simptome/ semne: inapetenţă, pierdere ponderală, uneori
abdominală şi sindromul dispeptic sunt cele mai frecvente dureri, vărsături alimentare.
simptome; invaginaţie, obstrucţie, hemoragie. Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT.
633
Rxcu Ba: şi pot avea calcificări; probabilitatea extensiei transmurale a

I. forma vegetantă: lacună malignă; minus de umplere, tumorii este direct proporţională cu grosimea peretelui fiind
formă neregulată, contur policiclic, neclar, şters, ce contras- aproape sigură la grosimi de peste 2 cm; lipsa limitei grăsoase
tează cu restul organului ce are contururi nete; trecerea de de demarcaţie, conturul extern gastric neregulat, densificarea
la imaginea lacunară la porţiunea de organ indemnă se face grăsimii sugerează invazie transmurală (stadiul T3, invazie
prin semiton, care corespunde infiltraţiei tumorale adiacente; seroasă); densificarea grăsimii intramezenterice şi omentale,
pintene malign; întreruperea bruscă a pliurilor în vecinătatea îngroşarea peritoneală şi ascită cu componente solide suge-
tumorii; când este mare lacuna malignă produce biloculare rează carcinomatoză peritoneală; invazia locală - la esofagul
malignă (aspect de clcpsidră, umplerea ambele pungi se adiacent prin ligamentul gastrofrcnic, LSH prin ligamentul
umplu simultan). gastrohepatic, la splină prin ligamentul gastrosplenic, duoden,
2. forma infiltrativă: rigiditatea segmentară; infiltraţia pancreas, ggl. paraaortici prin faţa inferioară a omentului
localizată la nivelul unghiului gastric, care se deschide, mic şi ligamentul gastroduodenal, la colon prin ligamentul
devenind obtuz; în fazele avansate aspect de ceainic (este gastrocolic; ganglionii rotunzi iodofili, fără centru grăsos sunt
interesat antrul); afectarea întregului stomac îl transformă suspecţi dacă au diametrul peste 5 mm.
într-un tub rigid care nu ţine bariul. Recomandări de examinare: diagnosticul de certitudine:
3.forma ulcerată: nişă malignă:retrasă din contur, cu bază endoscopie cu biopsie; US endoscopică este performantă în pre-
largă de implantare, neomogen opacifiată de bariu; pliurile cizarea extensiei în suprafaţa şi în profunzime; US şi CTsuntuti-
gastrice rigide şi întrerupte la distanţă faţă de nişă; nu se le pentru evidenţierea limfadenopatiei, a metastazelor hepatice
vindecă sub tratament, crescând în dimensiuni; variante: nişa precum şi pentru precizarea extensiei şi stadial izarea tumorii.
Carman (în şa), nişa Guy Albot, nişa triunghiulară, nişa în Diagnostic diferenţial:
platou, nişa în lacună, nişa rezistentă la tratament; nişe sus- Formele vegetante: corpi străini intragastrici; aderenţe ale
pecte de malignitate: localizare mai aproape de pilor, nişele anselor intestinului subţire; false imagini lacunare produse
marii curburi, cu dimensiuni mai mari de 3 cm şi respectiv de hiperlordoză; tumori extragastrice cu invazia secundară a
cu bază largă de implantare. stomacului (pancreas, căi biliare, colon); metastaze în peretele
US: gastric; tumori benigne.
1. neoplasmul gastric incipient: îngroşare localizată la Formele if!{iltrative: spasm; cicatrici ale vechilor ulcere;
nivelul peretelui; identificarea ecografică a unui segment stomac senil.
parietal îngroşat peste 4 mm trebuie să ridice suspiciunea Formele ulcerate: ulcerul.
unei tumori gastrice mici; element de alarmă: microadeno- Lista de verificare: 95% din tumorile stomacului; tranzit
patii perigastrice. baritat cu evidenţierea nişei maligne; CT util pentru aprecierea
2. neoplasmul gastric avansat: îngroşare peste 10 mm a invaziei locale şi a eventualelor adenopatii.
peretelui, alterarea ecostructurii şi deformarea lumenului care
are dispoziţie excentrică; în zona tumorală suprafaţa mucoasei
este neregulată şi ecogenă; peristaltică lentă şi dificilă la nive- 169.11.4.b. Limfomul gastric
lul tumorii (mai ales dacă este o formă vegetantă); adenopatii
metastatice rotunde, hipoecogene şi bine delimitate; prezenţa Zoia Stoica
de lichid în vecinătatea stomacului sau în marea cavitate
peritoneală sugerează existenţa diseminărilor peritoneale; se Epidemiologie:
impune localizarea eventualelor metastaze viscerale la nivelul - reprezintă 3-5% din totalul neoplasmelor gastrice;
ficatului, splinei, pancreasului, ovarelor; prezenţa unor struc- - media de vârstă la care debutează este între 60-65 ani,
turi parenchimatoase cu aspect hipoecogen, la nivelul ambelor bărbaţii fiind de 2-3 ori mai afectaţi decât femeile.
anexe, concomitent cu existenţa unui neoplasm gastric, sunt Morfopatologie:
sugestive pentru tumora Krukenberg. tumora poate fi polipoidă, ulcerativă, infiltrativă.
CT: cu stomacul în repleţie ( apă) - zone de îngroşare pari- Localizare: mai frecvent la nivelul marii curburi a antrului
etală(> 4 mm) cu formă neregulată sau nodulară sau masă in- şi al corpului gastric
traluminală cu îngroşare asimetrică; carcinomul schiros (lini ta Simptome / semne:
plastică) - îngroşare parietală concentrică, cu lipsa distensiei - dureri epigastrice, saţietate precoce, pierdere ponderală,
segmentului afectat, iodofilie intensă; adenocarcinoamele meteorism, greaţă, vărsături.
mucinoase conţin o zonă hipodensă şi hipocaptantă în interior Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT, IRM.
634 Radiologic imagistică medicalii
Rx cu Ba: foarte frecvent produce imagine radioscopică Morfopatologie:

identică cu cea a carcinomului gastric. - celule poligonale sau rotunde, cu citoplasmă variabilă,
US: înconjurată de fibre reticulare;
- îngroşare importantă şi difuză a pereţilor gastrici, cc metastazează în ficat sau plămân sau direct în ţesuturile
prezintă structură modificată tradusă ecografic prin hipoe- adiacente.
cogenitate accentuată; Localizare:
- seroasa gastrică de cele mai multe ori este intactă, - peste 90% sunt localizate în fornixul şi corpul gastric.
continuă; Simptome / semne:
peristaltica încetinită sau absentă; - perioadă de latenţă lungă;
- masele ganglionare care însoţesc limfomul sunt volumi- - hemoragie digestivă sub formă de hematemeză sau
noase, apar rotunde, hipoecogene, cu tendinţa la generalizare melenă ce conduc la anemie cronică severă;
la nivelul abdomenului, putând fi identificate retroperitoneal, - durere epigastrică;
la nivelul mezenterului precum şi la nivelul hilului splenic - pierdere ponderală;
şi hepatic; - masă abdominală palpabilă, tumori mari în momentul
- pot exista splenomegalie, nefromegalie; diagnosticului.
- mai rar metastaze hepatice. Imagistică - metode: CT, US.
CT: CT:
- limfomul gastric poate infiltra difuz întreg stomacul sau - tumori mari cu structură neomogenă, cu arii necrotice
poate produce o îngroşare circumscrisă cu aspect polipoid sau în interior, iodofilie intensă, neomogenă;
nodular; grosimea medie a peretelui este de 4-5cm, stomacul - ocazional se pot vedea calcificări;
păstrându-şi supleţea şi distensibilitatea; - poate apărea şi cavitaţia, cu nivel hidro-aeric;
- pot fi prezente ulceraţiile; metastazează hematogen în ficat, plămân, peritoneu,
- structură omogenă slab iodofilă; oment şi retroperitoneal;
- foarte rar - cavitate determinată de necroză tumorală, - extinderea limfatică este rară.
cu excavare; US:
poate apărea invazia directă în pancreas, splină, colon, - masă tumorală de mari dimensiuni, relativ bine deli-
ficat; mitată;
- invazia transpilorică este frecventă (adenocarcinomul - dacă există necroză centrală, aspectul ecografic va fi
invadează duodenul). de zone transonice;
RM: - decelează metastazele ganglionare, peritoneale şi
neregularitatea şi îngroşarea pliurilor mucoasei; infil- hepatice;
trarea neregulată a submucoasei; - aspectul ecografic al tumorii este necaracteristic şi
- mase la nivel mezenteric; necesită corelare cu endoscopia şi histologia.
- limfadenopatiiretroperitoneale. Recomandări de examinare: CT.
Recomandări de examinare: CT - util în stadializarea Diagnostic diferenţial: se diferenţiază cu greu de leio-
bolii şi în stabilirea extinderii leziunilor alături de IRM. mioame (malignitatea se corelează cu dimensiunea: o tumoră
Diagnostic diferenţial: adenocarcinomul gastric; GIST; mai mare de 6 cm este aproape întotdeauna malignă).
gastrita Menetrier. Lista de verificare: turnară sesilă sau pediculată, cu
Lista de verificare: îngroşare importantă şi difuză a evoluţie endo- sau exogastrică, cu invadarea peretelui gastric
pereţilor gastrici, însoţită de mase voluminoase ganglionare. şi epiplonului.
169.11.4.c. Leiomiosarcomul gastric 169.11.4.d. Metastazele gastrice

Zoia Stoica Zoia Stoica
Epidemiologie: Epidemiologie: rare; cei mai mulţi pacienţi cu metastaze

- 1-3 % din cancerele gastrice; gastrice au patologie oncologică primară cunoscută; adulţi şi
apare la persoanele vârstnice. bătrâni (M=F); 80% din cazuri leziuni unice.
I
___ .L_
Capitolul ahdumina!â
Morfopatologie: 169.11.5. Patologie duodenală

metastazează la nivel gastric: melanomul malign, can-
cerele de sân, pulmonar (diseminare hematogenă), cancerul 169.11.5.a. Ulcerul duodenal
pancreatic, colonie (invazie directă), tumorile esofagiene (pc
cale limfatică);
Zoia Stoica
- predominant la nivelul corpului gastric, mai rar în
regiunea antrală; Epidemiologie: adulţi, M=F: de 2-3 ori mai frecvent
- frecvent ulcerate; decât ulcerul gastric.
- cea mai frecventă diseminare: hematogenă. Morfopatologie:
Simptome / semne: durere, scădere ponderală, tumoră - se caracterizează printr-o lipsă de substanţă în peretele
palpabilă, hematemeză, melenă, abdomen acut. duodenal, cu diferite grade de profunzime, cu tendinţa la
Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT. invadarea seroasei;
Rx cu Ba: - mucoasa care înconjoară craterul ulceros este eritema-
- melanomul malign: mase submucoase ulcerate central, toasă, cu aspect inflamator, confinnat microscopic de prezenţa
fisuri care iradiază de la ulceraţia centrală, leziuni cavitare infiltratelor celulare acute sau cronice;
de dimensiuni mari care comunică cu lumenul gastric, cu - pot fi evidenţiate zone de necroză.
reţinere de substanţă baritată Simptome / semne:
- cancerul de sân: aspect de linită plastică; - durere epigastrică ce apare la aproximativ 90 min-3h
- cancerul esofagian: după masă, ameliorată de ingestia de alimente/antiacide;
- mase submucoase de dimensiuni mari, ulceraţii - periodicitatea caracteristică.
centrale (celule scuarnoase ); Localizare: în 90% din cazuri la nivelul bulbului şi în
- polipi de dimensiuni mari sau mase ulcerate la ni- 10% din cazuri postbulbar.
velul fomixului (adenocarcinom). Imagistică - metode:Rx cu Ba, US.
- carcinomul pancreatic: Rxcu Ba:
- compresie la nivelul zonei gastrice adiacente pro- a. Semne directe - nişa benignă:
cesului tumoral/spiculi, noduli cu efect de masă, - OAS - plus de umplere ce iese din contur. localizat pe
ulceraţii obstrucţii, fistule (diseminare directă); una din feţele bulbare sau pe ambele (kissingbulbus);
- aspecte similare de obstrucţie şi invazie tumorală în - cu sau fără tratament, nişa se vindecă cu apariţia unui
cazul metastazelor omentale/de colon transvers. ţesut fibros cicatricial;
CT: bulburile duodenale cu suferinţă cronică apar deforma-
- vizualizare facilitată de folosirea mijloacelor de contrast te, cu dimensiuni reduse „ftizisbulbus".
negativ; b. Semne indirecte:
- aspect de mase submucoase solitare sau infiltrări difuze 1. Morfologice:
(dificil de diferenţiat de carcinomul schiros); - modificări de formă şi dimensiuni ale bulbului:
- cancerul esqfagian: ganglioni limfatici, hipodenşi, mul- a. în faza acută - bulb mic datorită edemului;
tipli - caracteristică a metastazelor cu celule scuamoase; b. în ulcerele cronice - bulb scleros cu pereţi rigizi; .
- metastaze omentale: vizibile începând de la diametrul c. bulb deformat în treflă;
de I cm. d. pseudodiverticul Hart.
US: mase hipoecogene care întrerup conturul nonnal al 2. Funcţionale:
peretelui; pereţi gastrici îngroşaţi total sau parţial, hipere- a. locale: stază bulbară/bulb intolerant; nivel hidro-aeric
cogcni. bulbar; bulb hipoton.
Recomandări de examinare: CT. b. la distanţă:
Diagnostic diferenţial: carcinomul gastric, linita plastică - în amonte faţă de leziune: spasm piloric intermitent;
primară, leiomiosarcomul, gastrita erozivă, pancreatita. hipersecreţie; hipertonie; hiperperistaltism.
Lista de verificare: trebuie luate în considerare în con- - în aval faţă de leziune: dilatarea genunchiului inferior
textul unui proces tumoral susceptibil de a disemina la acest DII, cu stază şi brasaj.
nivel; antecedente de gastrită cu H. pylori; investigaţiile Ulcer duodenal acut= nişă fără deformare bulbară
imagistice au rol diagnostic şi de stadializare important dar Ulcer duodenal cronic= bulb defonnat, fără nişă
nu pot înlocui biopsia. Ulcer duodenal cronic acutizat= bulb deformat, cu nişă.
l
Radiologie 111w,1;!1·tică medir ulâ
US: US: structură ecogenă localizată în grosimea peretelui

Semne directe: duodenal, ce produce reverberaţii ..
- imagine ecogenă cu reverberaţii. CT:
Semne indirecte: - diverticulii intestinului subţire apar ca mase pline cu
- îngroşarea peretelui duodenal (4-5 mm); aer, apă sau contrast;
- hipoecogenitate accentuată; resturile de mâncare la nivelul diverticulului pot simula
aderenţa duodenului la structurile învecinate prin pro- un abces, cu toate că peretele diverticulului este subţire şi
cesul inflamator localizat; captează substanţă de contrast ca şi celelalte structuri ale
- secreţie gastrică abundentă. intestinului.
CT: Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
- îngroşare parietală, îngustarea lumenului duodenal; Diagnostic diferenţial: pseudochist pancreatic, tumori
- semne de penetraţie/perforaţie: infiltrarea grăsimii şi a chistice pancreatice, ulcer duodenal perforat.
organelor adiacente, bule de aer retroperitoneal. Lista de verificare: de elecţie tranzit baritat; plus de
Recomandări de examinare: Rx cu Ba. umplere, bine delimitat legat de duoden printr-un colet.
Diagnostic diferenţial: calculi radioopaci proiectaţi la
nivelul bulbului; calcificări ganglionare; resturi de bariu între
pliurile mucoasei sau într-un reces aton; imaginea genunchiu- 169.11.5.c. Polipii duodenali
lui superior văzut ortoroentgenograd; inflamaţii duodenale:
stricturi duodenale; diverticuli duodenali. Zoia Stoica
Lista de verificare: bulb duodenal deformat; compresie în
decubit ventral pentru ulcerele peretelui duodenal anterior. Epidemiologie: < 1% din polipozele tubului digestiv.
Morfopatologie:
1. polipi aclenomatoşi: cei mai frecvenţi polipi duode-
169.11.5.b. Diverticulii duodenali dobânditi, nali; de obicei solitari; localizaţi la nivelul peretelui medial
al duodenului mai ales la nivel DII; au structură tubulară,
Zoia Stoica tubulo-viloasă sau viloasă; risc mare de malignizare.
2. polipii hiperplaziei: rari; polipi multipli, mici şi sesili;
Epidemiologie: apar frecvent la persoane cu vârsta peste fără risc de malignizare.
50 ani, incidenţa fiind uşor dominată de sexul feminin. 3. polipii hamartomatoşi: multipli; cu dimensiuni de
Morfopatologie: peretele diverticulului poate conţine până la 2 cm.
toate straturile duodenului sau numai mucoasa şi submucoasa Simptome/ semne: asimptomatici, HDS minoră.
acoperite de seroasă. Localizare:
Simptome / semne: polipii adenomatoşi la nivelul peretelui medial DII;
- asimptomatici în majoritatea cazurilor; - polipii hiperplaziei la nivelul porţiunii superioare a
- inflamaţia sau ulceraţia lor pot determina apariţia unei tubului digestiv;
simptomatologii similare UD; polipii hamartomatoşi la nivelul duodenului, intestinu-
uneori hemoragii la nivelul diverticulului; lui subţire± stomac.
- pot perfora; Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT.
- diverticuliiperiampulari predispun la insuficienţa sfinc- Rx cu Ba:
terului Oddi, litiază biliară. - lacună net delimitată. rotundă sau ovalară, rar nere-
localizare: marginea internă a cadrului duodenal (D 11, D lll). gulată;
Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT - când polipul se ulcerează, bariul este reţinut în centrul
Rx cu Ba: lacunei, apărând imaginea de nişă (aspect de ,,cocardă").
- imagine de plus de umplere, unică sau multiplă, formă CT: masă tumorală intramurală şi/sau intraluminală.
rotund-oval ară, bine delimitată, structură omogenă, legată de Recomandări de examinare: Rx cu Ba; CT cu substanţa
duoden printr-un colet prin care pătrund pliurile mucoasei; de contrast orală, MPR permiţând o mai bună cunoaştere a
- în inflamaţii - contur neregulat, structură neomogenă; morfologiei şi a relaţiilor cu structurile adiacente.
diverticul endoluminal - imagine lacunară proiectată în Diagnostic diferenţial: hiperplazia glandelor Brunncr,
lumen, putându-l oblitera. pseudotumorile de flexură duodenală, ectopia de mucoasă
L
7
gastrică, carcinomul duodenal, metastazele intestinale, lim- Simptome/ semne: foarte rar simptomatică; durere epi-
fomul, carcinomul ampular. gastrică; hemoragie gastrointestinală superioară; obstrucţie
Lista de verificare: verificarea antecedentelor de polipoză gastrointestinală superioară; se poate complica cu pancreatită
familială/ examen de screening pentru polipoza familială; cronică, ulcer duodenal, gastrită erozivă cronică, invaginaţie
lacună net delimitată, cu posibilă nişă; potenţial de malig- duodenală, malignizare.
nizare. Localizare:
- tip difuz: DI proxima! de ampulă;
- tip solitar(hamartom): la joncţiunea DI cu DII, pe
169.11.5.d. Duodenitele peretele posterior.
Imagistică - metode:Rx cu Ba, CT
Zoia Stoica Rx cu Ba:
1. forma difuză:
Epidemiologie: afectează ambele sexe, predominant pe - multiplii noduli, rotunzi, mici localizaţi în duodenul
cel masculin. proxima!;
Morfopatologie: inflamaţia mucoasei duodenale; edem eroziunile sau mucoasa îngroşată pot indica duodenita
submucos; eroziuni superficiale sau ulceraţii profunde. 2. forma circumscrisâ
Simptome/ semne: dureri abdominale; greaţă, vărsături; - nodulară, la nivelul bulbului.
hemoragic digestivă în cazul ulceraţiei. 3. jiJrma adenomatoasă:
Localizare: pot interesa un segment sau duodenul în -- una sau mai multe leziuni polipoidale sesile sau pe-
totalitate. . diculate.
Imagistică - metode:Rx cu Ba, CT. CT: aspect similar cu cel al polipilor;
Rx cu Ba: îngroşarea mucoasei duodenale; spasm duo- Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
denal; ulceraţii profunde sau superficiale; evacuare gastrică Diagnostic diferenţial: duodenita, polipoza hamartoma-
întârziată. toasă/familială, cancerul duodenal cu invazie pancreatică,
CT: metastaze duodenale şi limfoame.
la administrarea substanţei de contrast orale se eviden- Lista de verificare: multiplii noduli pe DI; leziuni poli-
ţiază îngustarea lumenului duodenal, îngroşarea mucoasei poidale sesile sau pediculate.
duodenale, distensie gastrică;
- fluid adiacent mucoasei duodenale îngroşate;
- în cazul perforaţiei - extravazarea substanţei de contrast 169.11.5.f. Cancerul duodenal
orale pararenal anterior sau în cavitatea peritoneală.
Zoia Stoica
Diagnostic diferenţial: colecistita, pancreatita, colica
ureterală, abces hepatic, sindrom Bouverct, sindrom Zollin- Epidemiologie: rar, incidenţa creşte cu vârsta, vârsta
ger-Ellison. medie 60 ani; incidenţa uşor crescută la sexul masculin,
Lista de verificare: spasmul bulbului duodenal; pliuri Morfopatologie: poate fi: adenocarcinom, sarcom,
îngroşate cu aspect nodular la nivelul duodenului proxima!. carcinoid, GIST, limfom; polimorfism celular şi nuclear;
diferenţiere moderată; 20% slab diferenţiate.
Simptome I semne: durere în etajul abdominal supe-
169.11.5.e. Hiperplazia glandelor Brunner rior; greaţă, vărsături, pierdere ponderală, anemie, HDS,
melenă.
Zoia Stoica
Localizare: 15% în DI; 40% în DII; 45% în duodenul distal
Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT
Epidemiologie: mai frecvent întâlnită între 40-60 ani; Rx cu Ba: modificarea aspectului normal al mucoasei duo-
5-10% din afecţiunile duodenale. denale; aspect ulcerat/ polipoid; îngustare circulară a lumenu-
Morfopatologie: tip difuz: glande Brunner proeminente, 1ui; în examinările tardive - retenţia bariului la locul leziunii.
separate de septuri fibroase; tip solitar (hamartom): hetero- US: masă hipoccogenă duodenală cu ecogenitate centra-
genitate structurală - acini, duete, ţesut muscular neted, ţesut lă - ,,pseudokidneysign"; ecoDopplcr: invadarea structurilor
adipos şi limfoid. vasculare adiacente.
638
CT: - distonie marcată la nivelul jejunului terminal şi ileo-

- îngroşare neregulatăa peretelui duodenal; îngustare nului proxima!.
concentrică a lumenului duodenal; o formaţiune duodenală 2. sindrom dumping tardiv:
cu necroză centrală şi ulceraţie este patognomonică pentru - diskinczia intestinului subţire;
aspectul malign; aspect polipoidintraluminal; - antiperistaltism jejunal, fără reflux în ansa aferentă.
adenopatii loco-regionale; Diagnostic diferenţial:
- infiltrarea ţesutului adipos adiacent şi pancreasului, - sindrom de ansă aferentă;
căilor biliare extrahepatice; dilatarea ductului pancreatic şi - atonia gastrică;
a căilor biliare; metastaze hepatice ± peritoneale. gastrita de reflux;
Recomandări de examinare: CT cu contrast oral şi i. v, - ulcerul recurent.
cu achiziţii în fazele arteriale şi venoase. Recomandări de examinare: Rx cu substanţă de contrast
Diagnostic diferenţial: tumori la nivelul ampulei Vater, orală
metastaze intestinale şi limfoame, GIST, ulcer duodenal, Lista de verificare: cel mai frecvent apare la pacienţii
sindrom Zollinger Ellison, TBC intestinal. cu by-pass gastric sau cu leziuni neuronale postoperatorii
Lista de verificare: investigarea invaziei vasculare mai (chirurgia esofagului); sindrom funcţional precoce sau tardiv;
ales pentru leziunile de la nivelul DII , DIII; identificarea evacuare precipitată a bontului cu distonie marcată jejuno-
adenopatiilor locoregionale şi a metastazelor hepatice; ma- ileală; lipsa refluxului în ansa aferentă.
joritatea carcinoamelor duodenale determină stenoze focale

sau obstrucţii.
169.111.2. Sindromul de ansă aferentă
Zoia Stoica
169.111. Evaluarea postoperatorie gastro-
duodenală Epidemiologie: complicaţie postoperatorie relativ frec-
ventă; postgastrojejunostomie, în special după Billroth II;
după greşeli de tehnică chirurgicală, torsiunea anselor, cancer
169.111.1. Sindromul postprandial
recurent care blochează ansa aferentă, cicatrice postulceratie,
,,dumping syndrome" volvulus.
Zoia Stoica Morfopatologie: sindrom funcţional
Simptome/ semne: simptomatologia apare la 5-20 minute
după masă; când secreţiile pancreatice şi biliare nu pot trece
Epidemiologie: prevalenţa între 5-50% în funcţie de prin anastomoză şi se acumulează în ansa aferentă crescând
procedura folosită. presiunea la nivelul acesteia; precoce (câteva zile), ansa fiind
Morfopatologie: sindrom funcţional obstruată complet; cronic (săptămâni, luni) cu obstrucţie
Simptome / semne: parţială a ansei; dureri epigastrice sau în hipocondrul drept;
- precoce: la 15-30 minute de la ingestia de alimente; tul- greaţă, senzaţie de plenitudine; vărsături abundente având
burări dispeptice: dureri, balonări, greţuri; tulburări vasomo- conţinut biliar şi alimentar; colonizare bacteriană excesivă,
torii: paloare, transpiraţii, palpitaţii, tendinţă la lipotimie; apa- sindrom de malabsorbţie.
re prin golirea intempestivă a conţinutului gastric în duoden. Imagistică - metode: Rx cu substanţă de contrast orală, CT.
- tardiv: la 3 ore după ingestia alimentară; prin circu- Rx cu substanţă de contrast orală:
laţia rapidă la nivel intestinal a glucozei care determină - ansa aferentă se opacifiază pe o distanţă de l 0-15 cm,
hipersecreţie insulinică şi hipoglicemie consecutivă acesteia; având calibru crescut;
ameţeli, transpiraţii, astenie, ritm cardiac rapid şi neregulat. - bariul se diluează în conţinutul bi !iar şi alimentar bogat
Imagistică - metode: Rx cucontrast oral. al ansei;
Rx cu substanţă de contrast orală: - după o opacifiere de 10-15 minute, ansa aferentă pre-
1. sindrom dumping precoce: zintă unde antiperistaltice accentuate, evacuează conţinutul
- evacuare precipitată a bontului cu hipokinezie jejunală; baritat şi nu se mai opacifiază în cadrul aceluiaşi examen.
- ansa aferentă apare dilatată, cu reliefîngroşat, contururi CT:
inegale, dinţate sau neregulate; - cu substanţă de contrast negativ;
Capitolu/ .7
- distensia ansei aferente; masă cu densităţi de tip li- 169.III.4. Ulcerul postoperator
chidian adiacentă capului şi cozii pancreasului, realizând o
ansă în formă de U în jurul acestuia; creşterea presiunii la
Zoia Stoica
nivel ampular poate determina obstrucţie biliară cu dilataţie
ductală, chiar pancreatită acută; Epidemiologie:
Diagnostic diferenţial: sindrom dumping precoce, pato- cea mai importantă şi mai gravă suferinţă observată
logie biliară, pancreatita acută, pseudochist de pancreas. după intervenţiile chirurgicale pe stomac;
Recomandări de examinare: Rx cu substanţă de contrast - în 10-30% din cazuri apare după gastroenteroanasto-
orală. moză;
Lista de verificare: vărsături abundente având conţinut - în 3% din cazuri după rezecţia gastrică;
biliar şi alimentar; opacifiere iniţială a ansei aferente, urmată - este mai frecvent întâlnit la sexul masculin.
de evacuare şi imposibilitatea umplerii ulterioare; posibilă Morfopatologie: rezecţie gastrică inadecvată, fragment
obstrucţie biliară/pancreatică. antral restant, gastrinom, ansă aferentă prea lungă.
Simptome/ semne:
- dureri nocturne localizate în epigastru, mai puternice
169.111.3. Gastrita postoperatorie decât înaintea intervenţiei chirurgicale;
- foarte rar instalarea unui ulcer se obiectivează printr-o
Zoia Stoica complicaţie: hemoragie, peritonită, fistulă gastrocolică,
stenoză.
Epidemiologie: la peste 90% din bolnavii cu rezecţie Localizare:
gastrică. - la nivelul gurii de anastomoză şi în porţiunea iniţială a
Morfopatologie: evoluţie posibilă către metaplazie in- ansei eferente, la câţiva cm de locul anastomozei;
testinală sau neoplazie. - rar pe ansa aferentă sau la nivelul stomacului.
Simptome/ semne: determinată de refluxul biliar în sto- Imagistică -metode: Rx cu substanţă de contrast orală.
mac; posibil asociată cu prezenţa H. pylori; ocazional dureri Rx cu substanţă de contrast orală:
epigasticc; vărsături biliare; greaţă, pierderea apetitului. - nişa constituie modificarea directă şi sigură care traduce
Imagistică - metode: Rx cu substanţă de contrast. existenţa radiologică a ulcerului postoperator;
Rx cu substanţă de contrast: - pe imaginea de faţă, apare sub forma unei opacităţi
- pliurile gastrice sunt hipertrofiate, neregulate, rigide, rotunde sau ovalare, cu dimensiuni variabile în funcţie de
cu numeroase mamelonari, nu se aplatizează la compresiune stadiul evolutiv în care este examinat ulcerul;
dozată; - nişele recente pot fi foarte mici, chiar punctifonne, motiv
- alteori pliurile sunt în număr redus, subţiri, fine, rigide pentru care este necesară o cantitate redusă de substanţa opacă;
- aspect de gastrită atrofică: - compresiunea dozată permite o apreciere mai bună
- eventualele imagini lacunare marginale, date de proce- a aspectului leziunii şi disocierea unor imagini care se pot
sul de gastrită şi perigastrită sunt situate în vecinătatea gurii de suprapune la nivelul gurii de anastomoză;
anastomoză, deşi au contururi şterse; dispar la compresiunea - uneori nişa are în jurul său o zonă mai clară, determi-
dozată şi reapar odată cu încetarea compresiunii: nată de prezenţa edemului inflamator sau a unor pliuri de
- în forma mixtă a gastritei, mucoasa bontului prezintă mucoasă mai groase;
atât pliuri hipertrofice, sinuoase cât şi zone plate întinse. - prezenţa procesului inflamator poate favoriza eviden-
lipsite de relief. ţierea imaginii de nişă sau dimpotrivă împiedică vizualizarea
Diagnostic diferenţial: sindromul de ansă aferentă; acesteia;
imaginile lacunare trebuiesc diferenţiate de cele care apar în un element important pentru diagnostic îl constituie
neoplasmul gastric (nu dispar la compresiune dozată). convergenţa pliurilor mucoasei către nişă;
Recomandări de examinare: Rx cu substanţă de contrast. - pe imaginea de profil nişa are de obicei aspect diver-
Lista de verificare: frecvenţa foarte ridicată la pacienţii ticular;
cu anastomoze gastrice; gastrita de tip atrofie/hipertrofic. - uneori la examenul în ortostatism, nişa poate prezenta
nivel orizontal;
modificări precum stomita, jejunita şi gastrita însoţesc
frecvent ulcerul peptic.
Diagnostic diferenţial: Diagnostic diferenţial:ulcerul postoperator.

- nişa văzută de profil nu trebuie confundată cu proe- Recomandări de examinare:Rx cu substanţă de contrast
minenţele de la nivelul anselor eferente sau cu proiecţia orală.
marginală a pliurilor de mucoasă jejunală; Lista de verificare: PET /CT testul optim pentru suprave-
- hemiere a mucoasei jejunale situată în vecinătatea gurii gherea carcinoamelor gastrice recurente; de primă linie-Rx cu
de anastomoză; substanţă de contrast orală pentru identificarea complicaţiilor
- neregularităţile contururilor la nivelul punctelor de sutură. mecanice.
Recomandări de examinare: Rx cu substanţă de contrast
Lista de verificare: semne directe şi indirecte de ulceraţie,
de multe ori greu identificabile din cauza modificărilor ana- 170. Diagnosticul radio-imagistic în pato-
tomice generate de intervenţia chirurgicală.
logia congenitală, dobândită şi evaluarea
postoperatorie a intestinului subţire
169.111.5. Cancerul bontului gastric Zoia Stoica, Cristian Constantin
Zoia Stoica
I. Patologia congenitală
Epidemiologie: 1. Malrotaţia
- pacienţii care au avut gastrectomie parţială pentru can- 2. Diverticulul Meckel
cer gastric au risc mare de recurenţă a tumorii;
- pacienţii cu intervenţii chirurgicale de tip Billroth II
1. Patologie infecţioasă
pentru un ulcer benign, au risc crescut de cancer al bontului
gastric cu o perioadă de latenţă de 15-20 ani. a. Adenita mezenterică
Morfopatologie: transformare progresivă a mucoasei nor- b. Tuberculoza intestinală
male în metaplazie intestinală, displazie şi cancer ca urmare a c. Parazitozele
aclorhidriei şi refluxului enterogastricpostinterventional. 2. Patologie inflamatorie
Simptome / semne: iniţial manifestările clinice sunt ne- a. Enteropatia glutenică
specifice; dureri epigastrice care cresc progresiv în intensitate; b. Boala Crohn
senzaţie de plenitudine gastrică; vărsături; disfagie; anemie; c. Sclerodermia
pierdere ponderală. 3. Tumorile benigne
Imagistică - metode:Rx cu substanţă de contrast orală,
a.Adenomul
irigografie, CT.
b. GIST benign
Rx cu substanţă de contrast orală:
frecvent sunt întâlnite lacune şi rigiditatea peretelui pe c. Lipomul
care se dezvoltă neoplasmul; d. Hemangiomul
- modificarea reliefului mucos, cu lipsa de supleţe sau e. Leiomiomul
amputaţia pliurilor; f. Tumori neurogene
- dacă lacuna stenozează gura de anastomoză determină g. Polipoza hamartomatoasă
tulburări de tranzit, cu stază şi evacuare încetinită; 4. Tumorile maligne
- prinderea în procesul patologic a ansei eferente se a. Adenocarcinomul
însoţeşte de dilataţie şi stază în ansa aferentă;
b. Carcinoidul
- caracterul constant al imaginilor la repetarea examene-
c. GIST malign
lor şi la compresiune, îngustarea şi rigiditatea gurii de anasto-
d. Metastaze
moză sunt elemente care permit relativ uşor diagnosticul.
Irigografia: atunci când există infiltraţia mezocolonului e. Limfom
evidenţiază stenoze colice. 5. Patologie chirurgicală
CT: adenopatii celiace, retroperitoneale şi mezenterice; a. lleusul
îngroşare peritoneală şi omentală; ascită; diseminări hemato- i. Caractere generale
gene (hepatice, pulmonare, suprarenaliene şi ovariene). ii. Ileusul biliar
b. Ocluzia intestinală - malrotaţia cea mai frecventă: cecul pe linia mediană sau
c. Herniile la stânga, fiind fixat, prin benzi fibroase care intersectează
d. Invaginaţia duodenul, de ficat. ·
e. Volvulusul - anomalii asociate: omfalocelul, gastroschizisul, hernia
diafragmatică, asplenia /polisplenia, stenoza/atrczia duode-
f. Fistule enterice
nală, pancreasul inelar, agenezia pancreatică dorsală, boala
g. Traumatisme intestinale
Hirschsprung, VP preduodenală, anomalii ale VCI.
h. Modificări postoperatorii Simptome / semne:
6. Patologie vasculară - abdomen acut, distensie abdominală
a. Ischemia intestinală - vărsături cronice, întârzierea creşterii şi dezvoltării.
b. Ocluzia AMS - complicaţii: obstmcţie, volvulus, aderenţe.
c. Tromboza acută a VMS Imagistică - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, CT.
d. Ischemia intestinală cronică Rgr. abdominală
e. Pneumatoza intestinală - semnul „bulei duble" (,,double bubble"): distensie gas-
trică şi duodenală, colabarea parţială a jejunului şi ileonului.
7. Patologie diversă
Rx cu Ba
a. Enteroptoza
- lipsa rotaţiei: intestinul subţire în dr., colonul în stg.
b. Diverticulii intestinului subţire cavităţii abdominale.
c. Malabsorbţia - rotaţie incompletă: cecul imediat inferior pilorului.
d. Insuficienţa valvei ileocecale - coloana de bariu se întrerupe brusc/cu aspect spiralat
e. Enterita de iradiere la nivelul duodenului.
f. Ileusul meconial irigografia normală nu exclude malrotaţia şi nici vol-
vulusul.
CT:
Bibliografie - identifică poziţia tuturor segmentelor intestinale.
I. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Woodward PJ. Borhani A - - vena mezenterică superioară situată ventral sau la
Diagnostic Imaging: Abdomen 2nd Ed, Amirsys, 2010 stânga arterei mezenterice superioare - volvulusul intestinal
2. Gourtsoyiannis NC - Racliological imaging ofthe small intestine, determină aspectul de spirală al intestinului şi vaselor mez-
Springer, Berlin, 2002 enterice torsionate.
3. Gore R.lvf, Levine MS - Textbook of gastrointestinal radiologi; Recomandări de examinare: tranzit baritat (seriografic)
3rd Ed. voi. I, Saunders Elsevie1; Philadelphia, 2007 Diagnostic diferenţial: hernia paraduodenală
Lista de verificare: intestinul subţire pc partea dreaptă
a abdomenului; colonul la stg.; inversarea poziţiilor VMS
170.1. Patologia congenitală şiAMS.
170.1.1. Malrotaţia intestinală

170.1.2. Diverticulul Meckel
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
- 40% din cazuri diagnosticate în prima săptămână de Epidemiologie:
viaţă, 50% la o lună, 75% până la I an, 25% după I an; unele - cea mai comună anomalie congenitală a tubului di-
cazuri putând apărea la copii mai mări/adulţi. gestiv.
- M = F, M:F = 2:1 la vârste sub un an. - 2% din cazuri canalul omfalo-mezenteric nu se oblite-
Morfopatologie: anomalie de rotaţie şi fixare a intestinu- rează şi duce la apariţia diverticulului Meckel.
lui, ca urmare a opririi acestora în timpul dezvoltării fetale. M:F=3:l
Localizare: "1orfopatologie: reprezintă un vestigiu al canalului om-
- lipsa completă a rotaţiei: jejunul la dreapta coloanei falo-mezenteric (care se obliterează de obicei în săptămâna
vertebrale; ileonul la stg. sau în pelvis. 7-8 a vieţii intrauterine).
642 Radiologie
- diverticul adevărat; Lista de verificare: eliminarea altor cauze de durere în

- poate conţine mucoasă ectopică: gastrică (90% dintre flancul drept, inferior.
cazurile cu hemoragte)/pancreatică, colică.
Localizare:
- la aproximativ 40-60 de cm de valva ileo-cecală, lun- 170.11.1. Patologie infecţioasă
gime 4-1 O cm, pe marginea antimezenterică
Simptome / semne: simptomatic, de obicei înainte de 170.11.1.a. Adenita mezenterică
vârsta de doi ani (sângerare GI), durere în cadranul abdo-
minal inferior dr., în 20% din cazuri apar complicaţiile care
determină manifestări clinice: colici în regiunea ombilicală,
ulceraţii, perforaţii, hemoragii, diverticulită, ocluzii sau Epidemiologie:
degenerări maligne. frecvent observată la copii şi adulţii tineri < 25 de ani
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT - afecţiunile enterice concomitente, frecvent observate
Rx cu Ba: la copiii< 5 ani
- la 3-6 ore de la ingestia substanţei de contrast se 8-12% dintre pacienţii tineri cu durere acută în cadranul
evidenţiază o ansă suplimentară a ileonului situată în drept inferior au adenită mezenterică
porţiunea mijlocie a cavităţii abdominale având comunicare - virală (cea mai frecventă)
cu ileonul. - bacteriană: Yersinia enterocolitica, Yersinia pseu-
- diagnosticarea diverticulului Meckel nu ridică proble- dotuberculosis, H. pylori, C. jejuni, Salmonella, Shigella,
me atunci când acesta rămâne opacifiat după golirea anselor Mycobacteria sp.
intestinului subţire. Morfopatologie: inflamaţie benignă a ganglionilor lim-
administrarea s.c. prin sondă enterală: rezultate su- fatici din mezenterul ileal, de multe ori cu ileită terminală/
perioare, datorită distensiei maximale a lumenului (deşi la ileocolită.
începutul examinării poate avea dimensiuni mici se destinde Simptome / semne: durere, febră, greaţă, vărsături, leu-
pe parcurs). cocitoză, diaree, împăstare în cadranul drept inferior.
- segment închis în „fund de sac" la nivelul marginii Imagistică- metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, US, CT.
antimezenterice a ileonului, cu gât îngust sau bază largă. Rgr. abdominală, Rx cu Ba: ileus regional, îngroşarea
diverticul cu bază largă peretelui intestinal.
- în 20% din cazuri, diverticul Meckel inversat - poate US: ganglioni hipoecogeni, rotunzi, cu dimensiuni de
determina invaginaţie aprox. 5 mm; uneori este vizibilă îngroşarea peretelui ileo-
CT: nului terminal.
-- segment în deget de mănuşă, cu atenuare de tip intestinal CT:
la nivelul cadranului abdominal inferior drept ± enteroliţi - grupuri de ganglioni limfatici (aprox. 5-1 O mm) +
calcificaţi în lumenul diverticular îngroşare parietală ileală
/ ileocecală.
- comunicare cu intestinul subţire prezentă - apendice cu aspect normal.
Diverticulita Meckel Recomandări de examinare: CT, contrast oral şi iv.
CT: Diagnostic diferenţial: apendicită, boală Crohn, carci-
- ,,fund de sac" care conţine lichid, aer, sau particule nom cecal/apendicular.
solide. Lista de verificare: diagnostic de excludere
- inflamaţie: îngroşare murală a diverticulului şi a intes-
tinului subţire adiacent, cu captare a substanţei de contrast
la nivelul peretelui. 170.11.1.b. Tuberculoză intestinală
infiltrarea grăsimii mezenterice şi fluid± adenopatii.
± ocluzia parţială sau completă a intestinului subţire. · Zoia Stoica, Cristian Constantin
-- ± invaginaţie.
Recomandări de examinare: radioscopie cu introducerea Epidemiologie:
s.c prin sondă enterală, CT la pacienţii simptomatici - problemă majoră de sănătate în ţările subdezvoltate dar
Diagnostic diferenţial: apendicită, boală Crohn, adenită incidenţa cazurilor a crescut şi în ţările dezvoltate în asociere
mezenterică şi enterită, diverticulită cecală. cu infecţia HIV.
I
.L
1i abdominafâ
- frecvent secundară afectării pulmonare. - tranzit ileal întârziat, la nivelul cecului: umplere neo-
- diseminare hematogenă, directă sau prin ingerarea mogenă, vacuolară şi cu dificultăţi de tranzit.
alimentelor infectate (M. bovis). - stadiul lll: segmente îngustate, rigide, modificări de
Morfopatologie: periviscerită, adenopatii calcificate, anse intestinale cu contur
·· inflamaţia şi fibroza peretelui intestinal şi a ganglionilor neregulat, anfractuos.
limfatici loco-regionali. US:
- ulcerarea mucoasei rezultă din necroza plăcilor Peyer, a - metodă sensibilă în detectarea TB intestinale
foliculilor limfatici şi ca um1are a trombozei vasculare; fibro- anse intestinale dilatate şi îngroşări nespecifice ale pere-
za extensivă duce la îngroşarea peretelui intestinal, apariţia telui intestinal, cu aspect de halou hipoecogen, cu dimensiuni
formaţiunilor pseudotumorale, posibile stenoze. mai mari de 5 mm.
- regiunea ileocecală afectată în 90% din cazuri, cu în- ulceraţiile pot fi identificate ocazional.
groşarea parietală a valvei ileocecale şi scurtarea segmentului ghidaj pentru biopsiile ganglionare.
anatomic. - îngroşarea mezenterului de cel puţin 15 mm şi hipere-
- limfadenopatii regionale cazeificate central. cogenicitatea acestuia+ limfadenopatii mezenterice - aspect
- stomacul şi intestinul subţire proxima! rar implicate. ecografic caracteristic tuberculozei abdominale precoce.
- granuloamele cazeoase - caracteristice; frotiu şi cultură CT:
pentru micobacterii. - limfadenopatii mezenterice hipodense (necroză caze-
Localizare: oasă) sau implicarea organelor parenchimatoase pot indica
- frecvent în regiunea ileocecală, distribuţia tuberculozei o etiologie tuberculoasă.
urmând traseul vaselor limfatice. - frecvent, îngroşare uniformă sau heterogenă a valvei
Simptome / semne: ileocecale.
·- TB gastrointestinală frecvent asimptomatică. Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT, US
- scădere ponderală, subfebrilitate, dureri abdominale Diagnostic diferenţial: leziunile ileocecale, tumori cecale
difuze, tulburări de tranzit intestinal. maligne primare; amoebiaza; boala Crohn.
- radiografia toracică fără modificări sau testul cutanat la Lista de verificare: adenopatiile, mai ales în abdomenul
tuberculină negativ nu exclud TB extrapulmonară. supenor.
Complicaţii:
- stricturi, obstrucţie, fistule, apendicită cronică, enteroliţi.
Imagistică - metode: rgr. abdominală, irigoscopie, US, CT 170.II.1.c. Ascaridioza, giardiaza,
Radiografia pulmonară: amibiaza
- obligatorie pentru depistarea leziunilor pulmonare;
frecvent negativă la pacienţii cu tuberculoză intestinală. Zoia Stoica, Cristian Constantin
Rgr. abdominală
- dilataţii segmentare ale anselor, nivele hidro-aerice, Epidemiologie:
calcificări ale ganglionilor mezenterici, ascită. larg răspândite în zonele cu igienă defectuoasă. ascari-
Rx cu Ba: irigoscopia dioza infestează 25% din populaţia lumii
- stadiul I: semne funcţionale - hipertonie rar hipotonie; - giardiaza - cea mai frecventă boală parazitară la nivel
anse intestinale dilatate ce alternează cu anse spastice; la mondial.
nivelul ultimilor 5-10 cm ai ileonului terminal apar edemul şi - Entamoeha histolytica infestează 10% din populaţia
inflamaţia foliculilor ce determină lacune ovoide; pe marginea lumii.
internă a ileo-cecului apare „nodulul de alarmă" - imagine Morfopatologie:
lacunară dată de ganglioni sau placa Peyer intraparietală; - ascaridioza: ocluzie, apendicită, pancreatită, colangită,
- pliurile mucoasei îngroşate, mamelonate, polipoase, distrugerea mucoasei la locurile de fixare ale paraziţilor.
cu tendinţa la dispunere perpendiculară pe axul ansei - jeju- - giardiaza: intestin subţire cu aspect normal în multe
nalizarea ileonului. cazuri; estomparea vilozităţilor celule inflamatorii în lamina
- stadiul II: tulburări organo-funcţionale ca şi în stadiul propria.
I dar procesul inflamator produce margini cu contur şters, - amibiaza: colită acută ulcerantă, megacolon toxic,
neregulate, spiculate, cu dublu contur, incizuri şi lacune mase inflamatorii mari, colită cu infiltrat neutrofilic şi ulcere
ovoide ulcerate. profunde în submucoasă.
644 Radiologic i1nagisticâ medic.a!ri
localizare: intestin subţire, colon, canal hepatic comun, 170.11.2. Patologie inflamatorie
ductul pancreatic (ascaridioza); duoden şi jejun (giardiaza);
colon, ficat (amibiaza). 170.11.2.a. Enteropatia glutenică
Simptome/ semne: asimptomatic; febră, crampe abdomi-
nale, vărsături, diaree, sindroame de malabsorbţie, deficienţe
staturo-ponderale, ocluzii, apendicită, peritonită, obstrucţii
ale duetelor biliare sau pancreatice, abcese hepatice, reacţii Epidemiologie:
alergice. - intoleranţa cronică la gluten care induce leziuni ale
Imagistică - metode: rgr. abdominală, Rx cu Ba, CT. mucoasei intestinale la persoanele predispuse genetic.
Rgr. abdominală - cea mai frecventă cauză de malabsorbţie la nivelul
- pot fi descoperiţi ascarizi la nivelul stomacului, bulbului intestinului subţire.
duodenal, intestinului subţire şi intestinului gros. - primul vârf de frecvenţă la vârsta de 2 ani, al doilea în
- ascaridoza: masă de ţesut moale (aglomerare de decadele 3 şi 4.
paraziţi) la nivelul valvei ileocecale, poate determina ocluzia - M=F
intestinului subţire. Morfopatologie:
Rx cu Ba: intestin subţire dilatat, perete şi valvule îngroşate, in-
- după ingestia substanţei de contrast, la nivelul intesti- versarea morfologică a pliurilor jejunoileale.
nului se observă zone luminoase sub formă de benzi, carac- - atrofia vilozităţilor, îngroşarea şi inflamaţia cronică
teristice pentru ascarizi. a laminei propria, număr crescut de cripte, infiltrat celular,
uneori se pot vedea în intestinul paraziţilor particule alungirea şi aplatizarea mucoasei, inflamaţia cronică a laminei
de substanţă de contrast sau corpul acestora se îmbibă cu propria. imunocite cu anticorpi IgA şi IgM antigliadină.
substanţa de contrast, caz în care determină o umbră indepen- Localizare:
dentă ( două linii radiotransparente paralele, care centrează o - cel mai frecvent la nivelul intestinului subţire proxi-
linie radioopacă (bariu în tractul intestinal al parazitului). ma!.
- în poziţie ortoroentgenogradă, ascarizii au aspect de Simptome / semne:
„ţintă", punctul alb central reprezentând tractul intestinal al - sindrom de malabsorbţie.
parazitului. - steatoree, distensie abdominală, diaree, scădere în
- îngroşarea pliurilor mucoasei duodenale şi jejunale greutate, glosită, anemie; la pacienţi tineri.
(giardiaza). - răspunsul clinic şi imagistic la dietă fără gluten. anti-
- ulceraţii colonice (amibiaza). corpi lgA şi IgM specifici pentru gluten.
CT - complicaţii: boală refractară, jejunoileită ulcerantă, risc
ocluzie (ascaridoza); perete colonie îngroşat, abces al crescut de limfom cu celule T şi carcinom de jejun, pneuma-
lobului hepatic dr. -r zonă periferică de edem (amibiaza); toză intestinală, tromboză venoasă profundă.
intestin subţire îngroşat + fluid în cantitate mare, distensie Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT.
luminală (giardiaza). Rxcu Ba:
Recomandări de examinare: tranzit baritat, irigografie Tranzit barita! cu seriografie
(ascaridoza şi giardiaza); CT cu substanţă de contrast (ami- dilatarea intestinului subţire Uejunului) > 3 cm; ,,colo-
biaza). nizarea jejunului" înlocuirea plicaturării jejunale cu haustre
Diagnostic diferenţial: boală Crohn, colită ulcerativă, de tip colonie.
colită pseudomcmbranoasă. - hipersecreţie generatoare de artefacte: floculare aspect
Lista de verificare: granular grosier, cu aglomerări mici de bariu dezintegrat ca
- ascaridoza: defect de umplere liniar la nivelul intesti- urmare a excesului de lichid; în principal la pacienţii cu ste-
nului subţire (radioscopie). atorec; segmentare - fragmentarea coloanei de bariu, crearea
- giardiaza: pliuri duodenale / jejunale îngroşate la CT de aglomerări mari de bariu separate prin zone liniare.
cu substanţă de contrast. - modificarea timpilor de tranzit, peristaltică nepropulsi-
- amibiaza: colită ulcerativă difuză, abces de lob drept vă, invaginaţii nedureroase, tranzitorii, observate frecvent.
hepatic la CT cu substanţă de contrast Subst. de contrast prin sondă enterală:
- pliurile jejunale: scăderea numărului de pliuri proxi-
male, absenţa pliurilor; aspect „ileal".
- pliurile ileale: ereşterea numărului de pliuri în ileonul Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT.
distal, ereşterea grosimii pliurilor ~ l mm, ,jejunizarea" Rx cu Ba:
ileonului în majoritatea eazurilor. - stadiile iniţiale pliuri neregulate, îngroşate, turtite,
CT: fuzionate, pe alocuri şterse, cu grosime variabilă.
- îngroşarea circumferenţială a peretelui jejunaledem - ulterior ulceraţii cu aspect de spicuii perpendiculari pe
submucos, semnul „haloului''. axul ansei; îngroşări parietale.
- inversarea plieaturării jejunoileale. - hipertrofia foliculilor limfatici şi a plăcilor Pcyer ge-
- ± limfadenopatie mezenterică,invaginaţie intestinală nerează imagini lacunare sau de formă poliedrică - aspect de
(aspect „în ţintă'} ,,pietre de pavaj".
- masă excentrică cu aspect tisular la nivelul peretelui leziuni „în cocardă" - colecţii de bariu centrale, punc-
intestinal (dg. diferenţial cu limfomul sau earcinomul). tiforme, cu halou edematos.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, enterografie CT - în stadii avansate dispare relieful mucoasei - tub rigid cu
cu contrast iv şi oral negativ, CT cu administrarea s.c. prin calibru îngustat, lipsit de mobilitate; pseudopolipi inflamatori,
sondă enterală. abcese intramurale, stricturi ileale.
Diagnostic diferenţial: boala Whipple, boala Crohn, infecţii - enterita regională face vid în jurul ei - ansa afectată
oportuniste intestinale, enterita ischemică, tulburări imuno- este izolată de restul anselor prin hipertrofia ganglionară
logice (macroglobulinemia Waldenstrom, deficitul de IgA). mezenterică şi îngroşarea mezenterului.
Lista de verificare: enterografia CT: inversarea aspec- - în faza stenotică - semnul „ţevii de pipă": stenoză con-
tului pliurilor, invaginaţii multifocale; reapariţia durerilor la centrică, relieful mucoasei dispărut.
un pacient cu dictă fără gluten ridică suspiciunea de tumoră posibile leziuni anorectaleulcere fisuri, abcese, hemo-
intestinală. roizi, stenoze.
US transrectală:
- îngroşări parietale, abcese, fistule
170.11.2.b. Boala Crohn CT:
- contrast oral şi iv.
Zoia Stoica, Cristian Constantin - îngroşarea discontinuă, asimetrică a peretelui intestinal
(1-2 cm) mai ales la nivelul ileonului terminal (83% din
Epidemiologie: cazuri).
- la nivel mondial 10-40 cazuri /an/100.000 de locuitori; - atenuare omogenă a peretelui intestinal în 6rroşat.
în ţările est-europene l.4/cazuri/an/100.000 de locuitori. îngustare minimă în faza acută /necicatrizantă, stcn,ize,
la adultul tânăr ( 15-30 ani) dar poate apărea şi la vârste stricturi, abcese, fistule.
mai înaintate. - inel interior (mucoasă) cu densitate tisulară, densitate
- M=F, incidenţa crescută de 4x la fumători. scăzută în inelul median (edem submucos /grăsime), densitate
Morfopatologie: tisulară a inelului exterior (musculara proprie, seroasa).
- boală inflamatorie cronică, etiologie necunoscută. - semnul „ţintei": captare intensă la nivelul mucoasei şi
- leziuni inflamatorii ulcerative transmurale, granulo- muscularei proprii.
matoase, - creşterea îngustării lumenului; fără„semnul ţintei" - în
Localizare: de la esofag până la anus, în special în ileonul faza cronică sau cicatrizantă.
terminal şi colon. - modificări mezenterice: abcese, fibroză, lipomatoză,
Simptome / semne: adenopatii, hipervascularizaţie mezenterică
- accentuarea tranzitului intestinal-scaune moi, de eâteva IRM:
ori pe zi (persistă săptămâni-luni), dureri abdominale reeu- - secvenţe cu triggering respirator, cu supresie de gră
rente, sângerări rectale, melenă, febră persistentă, alterarea sime şi s.c.
stării generale, artralgii, scădere în greutate sau tablou clinic -- estimarea hipertrofiei parietale, extensiei, severităţii.
ce poate mima o apendicită aeută. - creşterea în dimensiuni a ţesutului adipos extrarnural,
- recăderi sau remisiuni de ordinul săptămânilor, lunilor stricturi, stenoze fistule în localizarea perianală.
sau anilor; Recomandări de examinare: clismă baritată, s.c prin
- complicaţii: fistule, stricturi, megacolon toxic, obstruc- sondă enterală, CT nativ şi cu s.c, IRM - localizările peria-
ţie, perforaţie, malignizare. nală şi rectală.
Diagnostic diferenţial: rectocolită ulcero-hemoragică, Imagistică - metode: Rx cu Ba

colită pseudomembranoasă, infecţii (dizenterie, amibiaza, RxcuBa:
tuberculoză intestinală), leziunile ischemice (a. mezenterică Tranzit baritat cu seriografie
superioară), angiodisplazia, enterită de iradiere, metastazele - dilatarea marcată a duodenului (posibil megaduoden) şi
şi limfomul, adenită mezenterică, cancerul de colon. jejunului, accentuată la nivelul D III de compresiunea vaselor
mezenterice (dg. diferenţial cu sindromul arterei mezenterice
superioare)
170.11.2.c. Sclerodermia - patognomonic aspect de „fişic": lumen jejunal dilatat cu
pliuri circulare aglomerate, subţiri - rezultat al atrofiei mus-
Zoia Stoica, Cristian Constantin culare a fibrelor longitudinale şi al fibrozei submucoase
- diverticuli
Epidemiologie: - timp de tranzit prelungit cu retenţie de bariu în duoden
- debut 30-50 ani şi intestinul subţire până la 24 ore
- M:F= 1:3 - ± pneumatoză intestinală şi pneumoperitoneu
incidenţa: 14.1/1.000.000, prevalenţa: 19-75/100.000 - ± invaginaţii tranzitorii neobstructive.
locuitori lrigografie
- boală autoimună cu predispoziţie genetică, (reacţie de - diverticuli pe marginea colonului transvers şi al celui
hipersensibilitate întârziată) descendent
- staza de la nivelul intestinului subţire poate facilita - dilataţie marcată
suprainfecţia bacteriană - faza cronică: pierderea completă a haustraţiilor (dg.
- boală limitată cu anticorpi antinucleari: prognostic ·diferenţial -colita ulcerantă)
bun; afecţiunea generalizată - prognostic nefavorabil, cu - ulceraţii stercorale (de la materiile fecale reţinute în
afectare renală şi cardio-pulmonară mai frecventă decât cea rectosigmoid)
gastrointestinală Recomandări de examinare: Rx cu Ba
Morfopatologie: Diagnostic diferenţial: sindromul de arteră mezenterică
- tulburare multisistemică a vaselor mici şi a ţesutului con- superioară, boala celiacă, ileus.
junctiv de etiologie necunoscută, cu atrofie, fibroză, scleroză te- Lista de verificare: dilataţie semnificativă a intestinului
gumentară, vasculară şi parenchimatoasă, creşterea producţiei subţire, aton, cu pliuri circulare subţiri, aglomerate şi creşterea
de citokine şi colagen, infiltrate limfocitare perivasculare timpului de tranzit al bariului.
- leziuni arteriolare şi capilare timpurii
- atrofia şi fragmentarea musculaturii netede - depuneri
de colagen şi fibroză 170.11.3. Tumorile benigne ale
- asociere cu lupusul eritematos sistemic, polimiozita, intestinului subtire
,
dermatomiozita
- afectarea tubului digestiv - a doua în ordinea frecvenţei 170.11.3.a. Adenomul
după cea cutanată; cu subţierea şi ulcerarea mucoasei, dilata-
rea şi distensia anselor intestinale, cu aspect sacciform Zoia Stoica, Cristian Constantin
Localizare:
- esofag> duoden> anorectală > intestin subţire> colon Epidemiologie: până la 20% din neoplasmele benigne
Simptome / semne: ale intestinului subţire.
- sclerodermie difuză/sdr CREST Morfopatologie:
- disfagie, regurgitare, pirozis,greată, saţietate precoce - neoplasmele epiteliale glandulare benigne pot prezenta
- balonare, dureri abdominale, scădere ponderală, diaree, o predispoziţie la transformare malignă
anemie, constipaţie cronică, incontinenţă fecală, fecalom; - adenoamele tipice sunt mici (1-2 cm), netede sau uşor
ulceraţii lobulate
- creşterea valorii AAN, semne nespecifice de inflamaţie, - aproximativ două treimi dintre adenoame sunt găsite
confirmare biologică a sindromului de malabsorbţîe la autopsie
complicaţii: adenocarcinom, pseudoobstructie intes- - adenoamelepotfi unice sau multiple şi sunt constituite din
tinală epiteliu columnar displazie dispus vilos, tubular sau tubulovilos
prezenţa atipiilor celulare, componentelor viloase sau în lumen/perete către interior (submucos), către exterior
a dimensiunilor mari creşte riscul de malignitate (subseros) sau în ambele direcţii
- adenoamele mari sau pedunculate pot determina -- frecvent cu necroză centrală.
invaginaţie Localizare: cel mai frecvent la nivelul jejunului
- tendinţa frecventă la hemoragie Simptome/ semne: pot creşte până la dimensiuni relativ
Localizare: mari înainte de a provoca simptome; cea mai frecventă simp-
- predominant în duoden, de asemenea, în ileon (valva tomatologie: hemoragia (vascu-larizaţie bogată, ulceraţie);
ileocecală) des întâlnite ocluziile prin invaginaţie sau dezvoltare intr-
Simptome / semne: majoritatea asimptomatice, dureri aluminală
abdominale cu intensităţi variabile, ocluzie intestinală, he- Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT, IRM
moragii oculte frecvente, invaginaţie Rxcu Ba:
Imagistică - metode: - tumorile submucoase apar rotunde sau ca defecte mu-
Rx cu Ba: rale netede, semilunare, delimitate de unghiuri ascuţite faţă
Administrarea s.c. prin sondă enterală: de peretele intestinal
- defecte de umplere intraluminale de dimensiuni mici, - tumorile mici: aspect focal de întindere sau de apla-
(< 2 cm.) cu contur neted; rotunde, sesile, ovalare sau discret tizare a pliurilor mucoase supraiacente şi minime protruzii
lobulate, solitare sau multiple intraluminale
- când sunt multiple afectează de obicei un singur seg- - tumorile subseroase produc efect de masă asupra in-
ment intestinal testinului adiacent sau pot determina deplasarea unor anse
adenoamelc viloase - cel mai frecvent la nivel duode- intestinale
nal, adesea dimensiuni mai mari de 2 cm, cu bază largă sau - dimensiunea reală a tumorii poate fi subestimată la
pedunculate, determină defect de umplere conopidiform cu fluoroscopie
multiple striaţii radiotransparente intercalate, care generează - tumorile cu creştere bidirecţională pot demonstra atât
un aspect de „frunză"; risc ridicat de degenerare malignă. protruzia luminală precum şi deplasarea anselor intestinale
CT: masă tisulară intraluminală, cu margini bine defi- adiacente.
nite, captare moderată de contrast, plan de clivaj păstrat cu CT: imaginile axiale sunt ideale pentru a evidenţia
grăsimea adiacentă. componenta extraluminală; tumorile pot apărea pe CT ca
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT mase tisulare sferice, bine delimitate, care captează uniform
Diagnostic diferenţial: adenocarcinom, leziunile glan- substanţă de contrast; frecvent captarea poate fi neomogenă,
delor Brunner, polipi hamartomatoşi (sindromul Peutz-Je- ca unnare a hemoragiilor, necrozei, transformării chistice.
ghers ), polipi fibroşi inflamatori, rar heterotopia pancreatică IRM: prezenţa necrozei, hemoragiilor şi modificărilor
şi hemangioamele. chistice determină aspecte multiple: TJ componente solide
Lista de verificare: reconstrucţiile MPR pot contribui în hiposemnal; captare a substanţei de contrast, frecvent
la diagnosticul diferenţial adenom/adenocarcinom prin periferică în leziunile mari; T2 - hipersemnal.
evidenţierea marginilor tumorale netede, mezenterului în- Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
demn şi a planurilor grăsoase peritumorale integre. Diagnostic diferenţial: leiomiomul, lciomiosareomul,
limfomul, carcinoidul, schwannomul.
Lista de verificare: mărimea tumorilor este cel mai sigur
170.11.3.b. GIST benign element imagistic predictiv al malignităţii: tumorile mai mici
de 2 cm sunt de obicei benigne, cele mai mari de 5 cm sunt
Zoia Stoica, Cristian Constantin de obicei maligne.
Epidemiologie: cele mai comune tumori mezenchimale

ale tubului digestiv; rare înainte de 40 de ani 170.11.3.c. Lipomul
Morfopatologie:
- tumori benigne ale intestinului subţire, care provin
din musculara proprie şi conţin musculatură netedă bine
i
diferenţiată Epidemiologie: 60-80 de ani; pe locul trei ca frecvenţă
I unice, bine delimitate, consistenţă fermă, pot pătrunde între tumorile benigne ale intestinului subţire, 20-25% din-
i
I
J,.~
Radiologie imagis1iu1
tre lipoamele traetului digestiv; a doua localizare la nivel - unice sau multiple
digestiv. - cele mai multe hemangioame au doar câţiva milimetri
Morfopatologie: dar unele pot creşte, protruzionând în lumen
- constituit din adipocite mature, acoperite de o capsulă - microscopic, apar ca spaţii sinusoidale pline cu sânge,
fibroasă intercalate cu ţesut conjunctiv, uneori conţinând şi celulele
- proliferare submucoasă bine circumscrisă, care se musculare netede
dezvoltă de obicei intraluminal, dezvoltarea extraluminală Localizare:
a acestor tumori fiind limitată de consistenţa fermă a mus- - localizate predominat la nivelul jejunului
cularei proprii Simptome/ semne:
- lipoamele intestinului subţire sunt, de obicei, leziuni - 80% dintre pacienţii cu hemangioame sunt simpto-
solitare, relativ avasculare, cu dimensiuni variabile ( 1-6 cm), matici
sesile sau pedunculate - majoritatea pacienţilor se prezintă cu hemoragii gastro-
localizare: majoritatea în ileon, urmat de duoden. intestinale acute, severe, intermitente
Simptome / semne: majoritatea asimptomatice - anemia şi sângerările fecale oculte sunt frecvente.
- simptome nespecifice: durere abdominală, constipaţie, Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT IRM
diaree, greaţă, vărsături Rgr. abdominală
- cea mai frecventă cauză de invaginaţie la nivelul in- - prezenţa :fleboliţilor calcificaţi poate sugera diagnosti-
testinului subţire cul, mai ales asociată cu leziuni vasculare cutanate, scleroză
- ocluzie (mai mult de 30% din pacienţi) tuberoasă, boală Osler-RenduWeber, sindromul Turner.
- hemoragie (lipoame > 2 cm) Rx cu Ba/enterocliza:
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT, IRM - defect nodular intraluminal sau intramural
Rx cu Ba: tumoră bine delimitată, frecvent pedunculată, - tipul cavernos seamănă cu polipii submucoşi
care tinde să se muleze pe conturul lumenului intestinal sau - hemangioamele capilare: multiple, defecte de umplere
să îşi schimbe forma ca urmare a compresiei sau peristalticii mici, aplatizate, greu vizibile.
şi determină defecte de umplere de aprox. 3-4 cm. CT:
CT: - contrast iv. şip.o
- aspectul de masă omogenă cu atenuare între -80 şi -120 - cavernos sau capi Iar, cu aspect de polipi submucoşi
HU este considerat patognomonic pentru lipom hemangioamele mari captează progresiv. tardiv, cu
- prezenţa unor striuri cu atenuări de tip tisular a fost aspect nodular
atribuită modificărilor fibrovasculare asociate cu ulcerarea - reconstrucţiile MPR pot evidenţia vasele tumorale şi
tumorii. :fleboliţii
IRM: hipersemnal tipic îl şi hiposemnal pe achiziţiile IRM: hipersemnal intens T2 (tipic); hiposemnal T 1,
cu supresie a grăsimii; fără captare de contrast. heterogen, uneori se evidenţiază calcificări.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
Diagnostic diferenţial: adenoame, carcinoid, polipozele Diagnostic diferenţial: malformaţii arterio-venoase,
intestinale. angiodisplazia, ulceraţii intestinale, adenoame, alte tumori
ale intestinului subţire.
Lista de verificare: diferenţierea între hemangioame şi
170.11.3.d. Hemangiomul alte tumori/malfor-maţii vasculare poate fi dificilă doar prin
criterii imagistice.
Epidemiologie: până la 10% din leziunile intestinului 170.11.3.e. Leiomiomul

subţire.
Morfopatologie:
- tumorile angiomatoase benigne sunt excrescenţe hamar-
tomatoase vasculare, cel mai probabil congenitale Epidemiologie: toate grupele de vârstă; cel mai frecvent
hemangioamele pot fi papilare (capilare) cavernoase şi întâlnit neoplasm benign de origine mezenchimală; incidenţă
difuze (mai puţin frecvente) 20-40%.
l
649
Morfopatologie: 170.11.3.f. Tumori neurogene

- tumoră mezenchimală benignă cu origine în musculatu-
ra netedă (musculara mucoasei sau musculara proprie); bine Zoia Stoica, Cristian Constantin
diferenţiată, fără mitoze sau atipii
- unică sau multiplă, 1-1 Ocm Epidemiologie:
- pot fi: intramurale, intraluminale (cel mai frecvent), - 2-6% din toate neoplasmele benigne ale intestinului
extraluminalc (subseroase ), bidirecţionale subţire
- ulcerează frecvent şi determină hemoragii. - I 0-25% dintre pacienţii cu neurofibromatoză, trans-
Localizare: jejun sau ileon formare malignă în 10-15% dintre cazurile de neurofibro-
Simptome / semne: tumora benignă cel mai frecvent matoză.
simptomatică a intestinului subţire; durere/ disconfort abdo- Morfopatologie:
minal; hemoragie, anemie, obstrucţie, invaginaţie frecventă. - se dezvoltă din plexurile nervoase subseroase Auerbach
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT, IRM şi Meissner.
Rx cu Ba: - mase polipoide, cele mai multe situate pe marginea
intraluminale: defect de umplere semilunar / rotund, antimezenterică.
neted, separat printr-un unghi ascuţit de peretele intestinal - cele mai frecvente sunt schwannomul (tumoră solitară,
- lciomioamele intraluminale hipervasculare pot fi aso- încapsulată) şi neurofibromul (format din celule Schwann şi
ciate cu hemoragie şi ulceraţii, evidenţiabile radiologic în fibroblaşti, sub forma unor leziuni multipleelement patogno-
aproape o treime din cazuri - leziune unica, bine definită, monic al neurofibromatozei)
rotunjită/lineară, frecvent asociată cu ulceraţii superficiale - există două tipuri de neurofibromatoză a intestinului
- extraluminale (subscroase) mai mari şi produc efect de subţire: nonplexiformă (pe marginea antimczenterică, fără
masă asupra anselor adiacente; pot deplasa peretele intestinal manifestări clinice, greu identificabilă) şi plexiformă
şi determină aplatizarea şi elongarea mucoasei supraiacente - celelalte trei tipuri de tumori neurogene (ganglioneu-
- bidirecţionale: cu aspect de „ganteră", combină carac- romul, paragangliomul şi paragangliomul gangliocitic) sunt
teristicile ambelor forme descrise anterior. rare şi pot fi multiple
CT: Localizare: cel mai frecvent în jejun în cadrul neurofi-
- mase tisulare rotunde/semilunare, bine definite, regu- bromatozei tip 1.
late, omogene. Simptome / semne:
tumorile sunt ataşate peretelui intestinal şi captează - manifestarea clinică principală este hemoragia, acută,
omogen sau periferic. cronică sau recurentă, evidenţiată prin melenă, hematemeză
- modificările mezenterice sau metastazele nu sunt sau hematochczie
prezente. - pot apărea durerea abdominală sau ocluziile prin
lRM invaginaţie sau volvulus
- Tl: semnal intermediar, captare omogenă, moderată a s.c Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
- T2: hipersemnal discret Rxcu Ba:
posibile calcificări/necroză tumorală - mase polipoide, bine delimitate, cu suprafaţa regulată,
- evidenţiere mai bună decât cnterocliza a lciomioamelor uneori ulcerate
extralurninale. - leziunile intraluminale sunt uşor vizualizabile, pe când
Angiografie: leziune hipervasculară, eventual sângerân- cele mici sau subseroase pot fi recunoscute cu dificultate.
dă, opacifiere capilară intensă, vizualizare timpurie a venelor CT: neurofibroamele cu origine mezenterică pot adera la
de drenaj. ansele adiacente, detcm1inând efect de masă asupra seroasei,
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT sau infiltrând direct peretele intestinal, generând îngroşări
Diagnostic diferenţial: leiomiosarcomul, alte tumori parietale difuze sau focale.
(neuro gene, carcinoid). Angiografie: leziune hipervasculară, având caracteristici
Lista de verificare: nu există diferenţe radiologice ca- asemănătoare cu ale leiomiomului.
racteristice între leiomioame şi leiomiosarcoame; necroză Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
periferică semilunară, evidenţiată CT, US şi IRM este con- Diagnostic diferenţial: diferenţierea preoperatorie faţă
siderată a fi sugestivă pentru leiomiom. de leiomiom este foarte dificilă din cauza caracteristicilor
clinice şi imagistice foarte asemănătoare.
I
l
Radiologie imagist/di
170.11.3.g. Polipoza hamartomatoasă Diagnostic diferenţial: polipoza adenomatoasă familia-

lă,hiperplazia glandelor Brunner, hiperplazia limfoidă, alte
(sindromul Peutz Jeghers) tumori benigne, limfomul şi metastazele.
Zoia Stoica, Cristian Constantin Lista de verificare: polipoza intestinului subţire + pig-
mentare cutaneo-mucoasă.
Epidemiologie:
- semne ale polipozei intestinale pot fi evidente din de-
cadele a doua şi a treia de viaţă 170.11.4. Tumorile maligne ale
- sindromul Peutz-Jegers I: I O.OOO
- 25-30% din pacienţii cu sdr. Peutz Jeghers au polipoza
intestinului subtire
'
gastrică/colorectală concomitentă
170.11.4.a. Adenocarcinomul
- 40% dintre pacienţi - risc de malignizare până la vârsta
de 40 de ani Zoia Stoica, Cristian Constantin
Morfopatologie:
- spectru de sindroame polipozice ereditare şi neeredi- Epidemiologie:
tare asociate cu pigmentare cutanată şi cu risc important de - vârste înaintate
malignizare - M > F, 0.5-3/100.000 locuitori
- aspect sesil sau pedunculat, dispuşi în conglomerate, - cea mai frecventă formă histologică de cancer a tubului
liniar sau disparat digestiv
- hamartoame benigne cu centrnl format din musculatură agresiv, cu evoluţie rapidă (invazie şi metastazare
netedă, tapetate cu epiteliu intestinal normal rapide)
- risc pentru cancere esofagiene, gastrice, ale intestinului - tumorile maligne ale intestinului subţire< 2% din toate
subţire, colorectale, de sân, ovarian tumorile gastrointestinale
Localizare: supravieţuirea la 5 ani: cancer jejunal (46%), ileal
- de la stomac până la rect, evită cavitatea orală şi eso- (20%).
fagul, 95% în intestinul subţire Morfopatologie:
Simptome/ semne: - cel mai probabil degenerează din adenoame
durere abdominală colicativă recurentă (prin invaginaţ.ii - anomalii asociate: boala celiacă a adultului, boala
intermitente), pigmentare cutanată/mucoasă. Crohn, sindromul Peutz-Jeghers, sindroame de polipoză
- melenă,episoade multiple de ocluzie sau sângerare familială.
gastrointestinală. Localizare:
anemie hipocromă, sângerări oculte prezente. - jejun, în primii 30 cm de la ligamentul Treitz, ileon< 15%
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT - duoden: cel mai frecvent (> 50%) dacă este considerat
Rx cu Ba: parte a intestinului subţire.
- studii cu dublu contrast Simptome / semne:
- aglomerări de defecte de umplere radiotransparcnte, de apar tardiv, când tumora este mare, cu invazia structu-
dimensiuni diferite rilor de vecinătate şi a ganglionilor loco-regionali
polipi multipli cu bază largă de implantare - deşi diametrnl intestinului subţire este mult mai mic
- formaţiunile de dimensiuni mari (2-3 cm), au aspect decât cel al colonului, fenomenele ocluzive apar mult mai
lobulat târziu datorită capacităţii mari de distensie şi conţinutului
- pot apărea şi imagini de polipi pedunculaţi cu bază lichid al intestinului subţire
largă de implantare - cel mai frecvent pacienţii prezintă fenomene subo-
- leziunile mici/solitare sunt dificil de identificat. cluzive, dureri abdominale colicative, scădere în greutate,
CT: formaţiune abdominală
- cu substanţă de contrast orală - complicaţii:
ocluzie, invaginaţie, sângerare gastroin-
- mase tisulare în ansele umplute cu substanţă de contrast testinală, perforaţie (rar)
- examinările ulterioare pot evidenţia polipi în segmen- Imagistică - metode: Rx cu Ba, CI
tele anterior indemne Rx cu Ba: administrarea s.c. prin sondă enterală:
Recomandări de examinare: Rx cu Ba - tumoră infiltrativă: ,,cotor de măr" sau leziune circulară
ahdomina/ă
- îngustare de dimensiuni mici, bine conturată, circum- - unii pacienţi simptomatici 2-7 ani înainte de stabilirea
ferenţială, diagnosticului
- lumen neregulat, margini proeminente,± ulceraţii, sindromul carcinoid (eritem facial episodic, wheezing
- structură îngustă, rigidă, cu dilataţie prcstenotică şi diaree) - generat de metastazele hepatice şi drenajul venos
tumoră sesilă; al produselor de metabolism secretate de acestea.
- adenocarcinom polipoid pedunculat (rar). - dureri abdominaleischemic intestinală.
CT: insuficienţă cardiacă dreaptă şi defecte valvulare.
- cu substanţă de contrast iv şip.o. - nivele ridicate de serotonină sau 5 hidroxi triptofan
- îngroşarea peretelui intestinal (sangvin) şi creşterea 5-HJAA urinar.
- permite aprecierea extensiei locale a formaţiunii tumo- Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT, IRM, angiografie
rale, prezenţa adcnopatiilor şi a metastazelor Rxcu Ba:
- leziune ul(:;erativă inelară sau masă nodulară discretă: Tranzit baritat sau administrarea s.c. prin sondă enterală:
- perete îngroşat circumferenţial ± invazie mezen- - submucos: defecte de umplere unice sau multiple, cu
terică margini regulate
- masă de ţesut moale+ îngustarea luminală şi obstrucţie - tumori submucoase ulcerate: leziuni „în cocardă"
- de multe ori cu invaginaţie - extensie: hipertrofia peretelui intestinal şi a pliurilor
- ± mărirea ganglionilor mezenterici, invazie perivas- mucoasei
culară - infiltraţie mezenterică: angularea, fixarea şi retracţia
- captare moderată anselor intestinale
- ± metastaze: ficat, peritoneale, ovare - anse dilatate şi îngroşate din cauza ischemiei
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, enterocliză, CT CT:
Diagnostic diferenţial: metastaze intestinale şi limfom, apă ca substanţă de contrast oral negativ
GIST intestinal, tumoră carcinoidă, boală Crohn. - tumori submucoase: leziuni solitare sau multiple, bine
Lista de verificare: formaţiune concentrică sau excentrică definite, captante; tumorile primare mai greu detectabile
care provoacă invaginaţie sau obstrucţie. - extensia mezenterică a tumorilor: masă mezenterică
rău delimitată, heterogenă, cu calcificări sau spicuii cu aspect
stelat / chistic
170.11.4.b. Carcinoidul - ± modificări de poziţie ale anselor intestinale, generate
de fibroză
Zoia Stoica, Cristian Constantin - ± stenoză şi înglobarea în tumoră a vaselor mezenterice
- metastaze hepatice:
Epidemiologie: - faza aiterială: captare intensă
- majoritatea cazurilor în decada a-5-a sau a-6-a de viaţă; - tardiv: izo-/hipodense faţă de parenchimul hepatic;
M:F: =2:1 angiografia CT 3D
supravieţuire la 5 ani: fără diseminări ganglionare/ - identifică tumora mezenterică şi relaţia sa cu vasele, ste-
hepatice: 90%; cu metastaze hepatice 50% nozele vasculare,± îngroşarea parietală şi edemul submucos
Morfopatologie: IRM
- neoplasm malign primar al intestinului subţire - tumora submucoasa a intestinului subţire:
- origine: celulele enterocromafine Kulchitsky - Tl: izosemnal comparativ cu muşchiul
Anomalii asociate - T2: hipersemnal sau izosemnal faţă de muşchi
- cardiace: stenoza /insuficienţa pulmonară şi tricuspidi- - Tl +C: captare omogenă
ană: HVD, modificări septale - îngroşarea peretelui intestinal:
- alte neoplasme maligne - Tl şi T2: izosemnal cu muşchiul
- noduli submucosi cu celule rotunde mici, nucleu rotund, - Tl +C: captare parietală
citoplasmă clară - extensie mezenterică a tumorii:
- infiltraţie tumorală de-a lungul pachetelor neurovascu- - T1 şi T2: masă cu spiculi-izoscmnal; zone dcsrno-
lare, modificări desmoplastice, fibroase, retractile plastice-hiposemnal; calcificări-nedetectabile;
Simptome / semne: - T1 +C: captare intensă
- cel mai frecvent asimptomatic - metastaze hepatice
652 Radiologie imagisticu
- Tl: hiposemnal CT:

- T2: hipersemnal moderat; - masă endoluminală, exofitică
cu margini bine definite
- faza arterială: captare omogenă; captare hcterogenă cu necroză centrală
- faza venoasă portală: izosemnal cu ficatul; - dilatarea anevrismală a intestinului subţire (prin
- metastaze mari: captare heterogenă (necroză). cavitaţie şi distensie luminală)
Angiografie - metastazele hepatice, omentale şi mezenterice sunt
- tumora intestinală primară: captare intensă focală comune
- vasele mezenterice: retractate, sinuoase, stenozate - diseminare limfatică rară
- metastaze hepatice: hipervasculare - ± extensie directă la structurile adiacente; prinderea
Recomandări de examinare: pachetelor vasculare
- CT cu contrast iv. şi apă p.o. Recomandări de examinare:
Diagnostic diferenţial: mezenterită sclerozantă, limfoa- - enterografia CT: pentru diagnostic
me imaginilor CT similare cu tumorile carcinoide; traumatis- - PET / CT: pentru stadializare
me mezenterice şi intestinale; metastaze intestinale; desmoid, Diagnostic diferenţial: metastazele intestinale şi limfo-
carcinom intestinal. mul, tumorile carcinoide
Lista de verificare: sindromul carcinoid indică metastaze Lista de verificare: dimensiuni de la câţiva mm la 30
hepatice. de cm; metastazele hepatice, omentale şi mezenterice sunt
comune; diseminare limfatică rară.
170.11.4.c. GIST malign

Zoia Stoica, Cristian Constantin 170.11.4.d. Metastazele
Epidemiologie:
- vârsta medie 55 de ani Epidemiologie: cele mai frecvente metastaze: melanomul
-M=F şi tumorile carcinoide
- cel mai comun neoplasm mezenchimal la nivelul in- Morfopatologie:
testinului subţire - găsite accidental la pacienţi cu tumoră primară cunoscută
- factori de prognostic nefavorabili: dimensiuni > 5 cm, sprue: determină limfom intestinal primar şi carcinom
localizare distală, rata mitozelor crescută - metastaze intestinale: melanomul malign; cancerul
- supravieţuirea la 5 ani: 50-60% de sân, pulmonar, ovarian, cancere apendiculare, de colon,
- rata mare de recurenţă pancreatice; carcinoidul
Morfopatologie: solitare / multiple; polipoide, ulcerate, cavitare.
- provine din celulele interstiţiale ale lui Cajal Localizare:
- dimensiuni de la câţiva mm la 30 de cm - diseminare intraperitoneală: tumorile primare mu-
solitare, lobulate cinoase de ovar, apendice, colon, sânfrecvent în regiunea
- submucoase, intraluminale, subseroase, exofiticc, cu ileocecală, mezenter, recesul pelvin posterior
necroze focale şi hemoragii - diseminare hematogenă: melanomul, cancerul pulmo-
mitoze accelerate, celularitate crescută, invazia struc- nar, cancerul de sân, invadând marginea antimezenterică a
turilor adiacente intestinului subţire prin ramurile arteriale mezenterice de
Localizare: calibru mic; pot să apară la mult timp de la excizia tumorii
- duoden (25-50% ), jejun (25-50% ), ileon (25%) pnmare
Simptome / semne: - diseminare limfatică: cancer de colon, ovarian, de sân,
- dureri abdominale, sângerări gastro-intestinale, stenoze pulmonar, carcinoid, melanom
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT - invazie directă/ extensia neoplasmelor adiacente cecale
Rx cu Ba: şi ginecologice ileon distal
- masă intramurală care formează unghiuri obtuze sau Simptome/ semne: durere, scădere ponderală, masă pal-
drepte cu lumcnul intestinal pabilă; pot fi asimptomatici; malabsorbţie, diaree; abdomen
- ulceraţii mucoase, cavitaţie, dilatare anevrismală acut: obstrucţie, perforaţie.
Capitolul 7, Radiologia ()53
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT 170.11.4.e. Limfomul

Rxcu Ba:
administrarea s.c. prin sondă enterală: Zoia Stoica, Cristian Constantin
- diseminare intraperitoneală: masă ileală pelvină cu fi-
xare şi defonnare, la nivelul marginii mezenterice; mai multe Epidemiologie:
segmente ale ileonului pelvin fixate+ indentaţii nodulare de - limfomul Burkitt al copiilor implică zonele ileocecale
mică adâncime la nivelul marginii mezenterice; jejun, ileon - cea mai frecventă tumoră a intestinului subţire ( l /2 din
proxima! dilatate (obstrucţie) totalul tumorilor primare)
- metastaze ale melanomului malign: discrete mase so- - intestinul subţire este a doua localizare la nivelul trac-
litare submucoase; leziuni „în cocardă" mase subrnucoase tului gastrointestinal
ulcerate central; aspect de „roată cu spiţe": fisuri superficiale 50% din limfoame sunt primare
radiind de la ulceraţia centrală; Morfopatologie:
- tumoră cavitară gigantă: colecţie mare de bariu ce - primar: LMNH, frecvent cu punct de plecare din gan-
continuă lumenul (melanom, limfom); mase lobulate cu glionii mezenterici
dimensiuni variabile - secundar: limfom generalizat
- metastazele carcinomului bronşic: mase solitare/ multi- - limfom asociat cu enteropatia: boala celiacă
ple, plate/ polipoide intramurale; ulceraţii, stenoze, obstrucţii Simptome/ semne:
(r. desmoplastică); tendinţa marcată la penetrarea peretelui - posibil asimptomatic
intestinal ( extravazare/perforaţie liberă) - durere, sindrom de slăbire
- metastazele carcinomului mamar: mase submucoase ± - masă palpabilă
ulceraţii; invazie directă: pliuri mucoase cu spicuii, efect de - malabsorbţie, diaree
masă, ulceraţii obstrucţii, rar fistule - abdomen acut: obstrucţie, perforaţie
CT: Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
- agenţi de contrast negativ (apă) Rxcu Ba:
- metastazele intraperitoneale: aderenţe mezenterice ale administrarea s.c. prin sondă enterală:
ileonului terminal în flancul drept, inferior; tumori captante - limfom infiltrativ (cel mai frecvent): îngroşare circum-
situate între foiţele mezenterice; aspect „stelat": infiltrarea ferenţială şi ştergerea pliurilor, distensie luminală, stenoze,
grăsimii mezenterice; stricturi; dilatare anevrismală pe marginea antimezenterică
- carcinom ovarian: masă mezenterică/ omentală calci- (înlocuirea muscularei propria de către limfom)
ficată + tumoră pelvină primară calcificată. - limfom polipoid: fonnaţiuni tumorale unice/multiple
- melanom malign: leziuni „în cocardă"; noduli murali în mucoasă sau submucoasă; aspect de „ţintă"; rar, polipoză
captanţi care proemină în lumcn, îngroşare focală a peretelui limfomatoasă
interstiţial; mase captante în mezenterul intestinului subţire; - limfom nodular: defecte mici cu aspect nodular la nivel
leziuni submucoase cu aspect lobulat sau tumori cavitare submucos
gigante. - endoexoenteric (formă cavitară): perforaţie localizată în
- metastazele carcinomului bronşic: mase intramurale spaţiul mezenteric; bariul extravazează în spaţiu extraluminal;
plate sau polipoide, stenoze totale/parţiale, ± ulceraţii; bariul, aerul şi resturile umplu cavitatea de-a lungul marginii
- metastazele carcinomului mamar: mase submucoase mezenterice a intestinului subţire
sau stricturi multiple; invazie directă a duodenului, jejunului - ± ulcere, fistule, dilataţii anevrismale
şi ileonului. - limfomul mezenteric: deplasează, comprimă şi îngus-
- cancer cecal, ginecologic: modificări distale ileale. tează ansele intestinului subţire
Recomandări de examinare: CT:
CT cu agenţi de contrast negativ p.o., administrarea s.c. limfom infiltrativ: tipul circumferenţial: masă cilindrică
prin sondă enterală cu densitate omogenă şi captare minimă; dilatare anevrismală
Diagnostic diferenţial: hemoragie, vasculită, afecţiuni pe marginea antimezenterică
inflamatorii, infecţii cu germeni oportunişti. - limfom polipoid: aspect „în ţintă"
Lista de verificare: antecedente de cancer primar /ente- - limfomul mezenteric: semnul „sandwich-ului'': mase
ropatie; caracteristici imagistice comune pentru metastazele rotunde, multiple, care captează moderat şi înconjoară vasele
intestinale, limfom, carcinomul primar. mezenterice; mase heterogene mari, lobulate, cu arii de ne-
654
croză, care deplasează ansele intestinale; infiltrarea imprecis 170.11.5.a.ii. Ileusul mecanic prin calcul
delimitată a grăsimii mezenterice; adenopatiile retroperito-
neale orientează spre diagnosticul de limfom. biliar migrat
Recomandări de examinare: CT cu agenţi de contrast Zoia Stoica, Cristian Constantin
negativ p.o., administrarea s.c. prin sondă enterală.
Diagnostic diferenţial: hemoragie, vasculită, afecţiuni Epidemiologie: posibilă complicaţie tardivă (pana la 2
inflamatorii, infecţii cu germeni oportunişti, tumori primare, luni) a CPRE.
metastaze. Morfopatologie:
Lista de verificare: cea mai frecventă cauză de invaginaţie - obstrucţie mecanică determinată de calculi biliari
la copiii > 6 ani; aspect infiltrativ, polipoid, de masă unică, blocaţi la nivelul intestinului, asociată de multe ori cu cole-
cavitar, cu interesare mezenterică. cistită cronică
calculul biliar erodează peretele inflamat al colecistului,
trece în tractul gastro-intestinal (cel mai frecvent în duoden)
170.11.5. Patologie chirurgicală şi determină ocluzia intestinală
Localizare: zonele înguste ale duodenului, ligamentul
170.11.5.a. Ileusul Treitz, valvula ileocecală, colonul sigmoid
Simptome / semne:
170.11.5.a.i. Caractere generale - dureri abdominale acute, colici intermitente, (20-30%),
greaţă, vărsături, febră, distensie, constipaţie
- diagnostic omis frecvent
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
Epidemiologie: M = F; ilcusul postoperator cea mai Rx cu Ba: ocluzie, aerobilie, calcul (în fosa iliacă dreaptă
frecventă cauză de externare tardivă cel mai frecvent)
Morfopatologie: CT: calculi biliari delimitaţi de gaz în ansa intestinală,
- dilatare gazoasă proporţională a intestinului subţire şi calculi colesterolotici cu densitate apropiată de cca a apei,
a colonului, determinată de lipsa peristaltismului intestinal, frecvent cu margini calcificate.
nu de obstrucţia mecanică. - colaps colecistic, pneumobilie.
Simptome / semne: Recomandări de examinare: Rx cu Ba
- distensie gazoasă, dureri abdominale, greaţă şi vărsături Diagnostic diferenţial: invaginaţie, calculi biliari migraţi,
-- constipaţie, balonare, absenţa zgomotelor intestinale la ischemie intestinală.
auscultaţie, timpanism abdominal, lipsa tranzitului pentru gaze Lista de verificare: de luat în considerare la pacientele în
- remisie spontană în 3-7 zile. vârstă, cu durere abdominală recurentă în cadranul superior
Imagistică - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, CT. drept, care prezintă vărsături recente, cu severitate şi durată
Rgr. abdominală: crescute.
- dilataţie simetrică a colonului şi intestinului subţire,
posibile niveluri hidro-acrice.
Rx cu Ba: 170.11.5.b. Ocluzia intestinală
- tranzit baritat: timp crescut; fără obstrucţie mecanică
- irigografic: lipsa obstrucţiei colonice, pasaj normal al Zoia Stoica, Cristian Constantin
substanţei baritate prin valva ileocecală
CT: dilataţie intestinală Epidemiologie:
Recomandări de examinare: - la orice vârstă, frecvenţa crescând cu vârsta
posibilă lipsă de toleranţa pentru contrastul oral - 20% din prezentările pt abdomen acut
- rgr. abdominală, CT fără substanţă de contrast oral -- mortalitate: ocluzia necomplicată 5-8%, ştrangularea
Diagnostic diferenţial: ocluzie, pseudoobstructie intes- 20-37%; 25% dacă intervenţia chirurgicală este amânată
tinală, sindromul Ogilvie (dilataţie colonică acută). > 36 ore
Lista de verificare: investigarea unei posibile obstrucţii - ocluzia intestinală mecanică apare în proporţie de 80%
mecanice dacă este evidenţiată imagistic zona de tranziţie. la nivel de intestin subţire
-M=F
■
Capitolul ?. ohdominu11î
Cauze: - obstrucţie incompletă sau parţială: flux de contrast

- extrinseci: aderenţe, hernii interne şi externe, tumori, suficient prin punctul de ocluzie
abcese, anevrism, volvulus, diverticul Meckel - obstrucţie completă: distal de obstrucţie. stază sau
intrinseci: tumori, afecţiuni, vasculare (ischemice), întârziere în curgerea contrastului
metabolice, enteropatii de iradiere - localizarea şi stabilirea gradului
- intraluminale: calculi biliari, bezoar, corpuri străine, CT:
ascaridioză - contrast iv. şi p.o.
Morfopatologie: - diferenţierea dintre ocluzia completă şi cea parţială
- obstrucţia intestinului subţire - dilataţie proximală din precum şi diagnosticul neoplaziilor
cauza acumulării de lichide, secreţie şi aer - dilataţia anselor> 2.5 cm± nivele hidro-aerice
- dilataţia intestinală stimulează activitatea secretorie - semnul „materiilor fecale în intestinul subţire": bule de
determinând acumularea crescută de lichid gaz şi particule solide proxima! de ocluzie
- mecanism de obstrucţie leziunile extrinseci, intrinseci şi intraluminale.
- mecanic: extrinsec, intrinsec, intraluminal Recomandări de examinare: CT (sensibilitate 95%, spe-
- nemecanic: ileus adinamic; dinamic, spastic (pato- cificitate 96% în ocluziile de grad înalt); radioscopie cu s.c.
logie neuromusculară) prin sondă enterală (ocluzii de grad mic, intermitente).
gradul de obstrucţie Diagnostic diferenţial: ileus paralitic sau adinamic,
- simplă: intermitentă, incompletă sau parţială grad aerofagia, ocluzia colonului, fibroza chistică.
mic; prelungită, completă grad înalt Lista de verificare: diferenţiere dificilă între ocluzii le
- complicată: încarcerată; ştrangulată: determină parţiale sau complete doar prin metode imagistice; anse
compromiterea anselor. dilatate şi semnul „materiilor fecale în intestinul subţire" în
Simptome / semne: explorarea CT, semnul „şiragului de perle" pe radiografia
- posibil asimptomatică în fazele iniţiale abdominală.
- dureri acute, greaţă, vărsături (conţinut alimentar în
ocluziile înalte şi fecal/fecaloid în cele joase), meteorism,
colaps, întreruperea tranzitului intestinal 170.11.5.c. Herniile
în ocluziile paralitice, aspect de durere surdă, însoţită
de distensie treptată
- complicaţii: necroza intestinală, peritonite generalizate
(a se vedea si subiectul 167.11.1.)
sau localizate, aspiraţia traheo-bronşică a lichidului de vărsătură
Imagistică - metode: rgr. abdominală, Rx cu Ba, CT Epidemiologie:
Rgr. abdominală: - la aproximativ 10% din populaţie, prevalenţa creşte
- imagini hidro-aerice multiple, în porţiunea mijlocie cu vârsta
a cavităţii abdominale; anse intestinale dilatate proxima!, - a doua cauză de ocluzie intestinală
colabate distal - 95% dintre hernii sunt externe - 75% inghinale, 10%
- pneumoperitoneu ombilicale, 10% incizionale,
,,şiraguri de perle": mici bule de aer în fluidul intestinal, mult mai frecvente la femei
anse destinse vizibile în decubit dorsal - incidenţa herniilor interne 0.2-0.9%.
- poate omite ocluzia intestinală Morfopatologie:
Rx cu Ba: se descriu: traiectul anatomic, învelişurile ~i conţinutul
- în formele cronice de ocluzie herniar
- hipomotilitate a intestinului subţire cu retenţia substanţei Localizare:
de contrast la nivelul anselor intestinale, întârzierea evacuării herniile externe prolapsul anselor intestinale printr-un
gastrice şi întârzierea opacifierii cecului defect parietal abdominal sau pelvin
- uneori ansele intestinului subţire mult dilatate, valvulele - herniile interne protruzia unui viscer printr-un orificiu
Kerckring dispar peritoneal /mezenteric normal sau anormal, respectând limi-
- precizarea localizării şi cauzele stenozei sunt greu de tele cavităţii peritoneale
specificat - orificiul poate fi dobândit (postoperator, traumatic sau
- suspiciune de perforaţie gastrografin p.o. postinflamator) sau congenital, (orificiile normale sau des-
656 Radiologie i111ar,1stică mediculâ
chiderile anormale cauzate de anomalii de rotaţie internă şi - anse intestinale umplute cu gaze, grăsime mezenterică,
fixare peritoneală) vase în canalul inghinal, sau alte hernii externe
- hernii interne paraduodenale, pericccale, foramenul - hernia ştrangulată: peretele intestinal îngroşat cu ate-
Winslow, transmezenterice, transmezocolice. intersigmoi- nuare crescută
diene, retroanastomotice. - hernia internă: zone cu anse dilatate, aglomerarea/
Simptome/ semne: torsiunea vaselor mezenterice.
- tulburări de tranzit intestinal, durere locală, formaţiune Recomandări de examinare: Rx. Cu Ba, US, CT
pseudotumorală în zonele herniare Diagnostic diferenţial: lipom, chist, mase ganglionare,
- herniile ştrangulate: vărsături, meteorism, întreruperea afecţiuni testiculare pentru hernia inghinoscrotală: varicocel,
tranzitului intestinal hidrocel.
- complicaţii: ocluzie intestinală, încarcerare, ştrangulare, Lista de verificare: a doua cauză de ocluzie intestinală;
traumă prezenţa nivelelor hidro-aerice contraindică examenul cu
Imagistică - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, CT substanţă de contrast baritată; la pacienţii pediatrici - prima
Rgr. abdominală investigaţie US.
- prezenţa nivelelor hidro-aerice supraiacente zonei
suspecte confirmă ştrangularea.
- în absenţa nivelelor hidroaericeexamen cu substanţă de 170.11.5.d. Invaginaţia
contrast pentrn a stabili locul şi gradul stenozei.
Rx cu Ba: aglomerarea anselor în sacul herniar, imagini Zoia Stoica. Cristian Constantin
de obstrucţie cu dilatare segmentară şi stază, cu aspecte su-
plimentare de fixare aparenţă şi inversare a peristaltismului Epidemiologie:
în timpul radioscopiei; tranzitul intestinal întârziat, prezenţa - la orice vârstă, cel mai frecvent între 3 luni şi 2 ani, M
unui rest de substanţă de contrast la 9 ore postingestie, la F, incidenţa 1-2/1 OOO de naşteri
nivelul ileonului terminal. - la copii mai ales în primele trei luni de viaţă, fără
US: cauză identificabilă/din cauza hipertrofiei ţesutului limfoid
metodă importantă în diagnosticarea herniilor secundară unor infecţii
- evidenţiază defectele de la nivelul peretelui abdominal a doua cea mai frecventă cauză de abdomen acut la copii
şi permite vizualizează anselor intestinale (în funcţie de Morfopatologie:
conţinutul hidro-aeric al acestora) - telescoparea unui segment de ansă proxima! într-unul
- identifică masa în peretele abdominal - conţinutul sacu- distal va forma tumora de invaginaţie
lui herniar - şi o diferenţiază de alte mase, cum ar fi chisturi, partea anterioară care penetrează în lumcn - cap de
hematoame, neoplasme sau varicocel invaginaţie iar locul unde penetrează mezoul intestinului
deosebit de utilă în herniile mediane/ mid care conţin telescopat în tumora de invaginaţie inel de invaginaţie
grăsime mezenterică sau pentrn diagnosticele pediatrice - la nivelul coletului de invaginaţie, venele comprimate
- poate detecta prezenţa herniilor inghinale (posibilă devin turgcsccnte, observându-se congestie, edem şi hemo-
evaluarea în ortostatism, cu contracţie şi relaxare alternative) ragie; ulterior, zona afectată evoluează spre necroză în urma
şi herniile hiatale ischemiei, apărând perforaţia însoţită de peritonită
- determină existenţa ileusului mecanic şi decompen- - la adulţi: tumori maligne gastrointestinale (carcinoame
sarea cu prezenţa de lichid peritoneal; prezenţa sau absenţa colorectale, limfom Burkitt) tumori benigne gastrointestinale
semnalelor Doppler color in conţinutul herniar, prezenţa sau (polipoză intestinală, lipom intestinal, hemangiom, GlST),
absenţa peristaltismului în ansele intestinului herniat cauze congenitale (diverticul Meckel, pancreas ectopic)
- semn important de încarcerare, cu specificitate mare, traumatisme
dar sensibilitate limitată, este prezenţa lichidului în ansele - invaginaţia cu segment scurt, neobstructivă, tranzi-
intestinale, cu îngroşarea peretelui intestinal şi lichid liber torie, frecventă la adulţi, de obicei auto-limitată, fără masă
în sacul herniar tumorală.
CT: localizare: ileoilealc - ileocolice - colonice; intestin
- contrast oral şi iv subţire la adulţi, ileocolice la copii.
- stabilirea diagnosticului, localizarea herniei precum şi Simptome/ semne: triada: dureri abdominale, vărsături
conţinutul sacului herniar şi masă palpabilă la nivelul hipocondrului drept; hemoragia
L
7. abdominala
rectală- înalt sugestivă la copii; complicaţii: ocluzia, necroza, 170.II.5.e. Volvulusul intestinului subtire
,
infarctul, hemoragia, perforaţia, peritonita.
Imagistică- metode: Rgr. abdominală, Rx. cu Ba, CT. US
Zoia Stoica. Cristian Constantin
Radiografia abdominală:
- imagini de ocluzie: nivele hidro-aerice şi anse dilatate, Epidemiologic: o non-rotaţie sau o malrotaţic intestina-
opacitate în cadranul inferior drept al abdomenului lă sunt prezente la una din 500 de naşteri, ambele condiţii
- masă de intensitate redusă la nivelul hipocondrului drept reprezentând premise pentru valvulare; poate să apară la
şi obstrucţia intestinului subţire orice vârstă dar în 75°/o din cazuri se întâlneşte în primele
dilataţia segmentului proximal, colabarea segmentului luni de viaţă.
distal Morfopatologie:
Rxcu Ba: - apare ca urmare a răsucirii unei anse în jurul axului sau
- clismă baritată la copii are rol diagnostic şi terapeutic al mezenterului
( contraindicaţie perforaţia) - la copil este o complicaţie a malrotaţiei intestinului
- aspect de „arc în spirală" prin retenţia substanţei de subţire iar la adulţi volvulusul este parţial, secundar unor bride
contrast între pliurile segmentelor intestinale invaginate congenitale sau apărute postoperator sau postinflamator
- imagini cu aspect de „trident", ,,bident", ,,cocardă" în - sensul volvulusului poate fi orar sau antiorar; gradul
zona capului de invaginaţie torsiunii putând depăşi uneori 360°, întâlnindu-se situaţii cu
- posibile imagini de ocluzie. mai multe spire
CT: - din cauza ştrangulării ansei, se observă evoluţia spre
în special la adulţi necroză parietală cu perforaţie
- stadiile iniţialesemnul ţintei: extern - segmentul distal; - apar modificări ale mezenterului reprezentate de stază
intern segmentul proxima! venoasă şi ischemie.
- aspect stratificat - stadiile tardive: straturi alternante - intestinul din amonte are aspect dilatat, aton.
cu atenuare scăzută - grăsimea mezenterică şi cu atenuare Simptome/ semne:
crescută - peretele intestinal; vase mezenterice captante - vărsături bilioase, precoce, distensie abdominală, dureri
mase renifonne: edem sau îngroşare murală prin com- colicative, de intensitate mare, întreruperea tranzitului pentru
promiterea circulaţiei, observabilă în peretele intern al seg- materii fecale şi gaze, degradarea rapidă a stării generale
mentului proximal, ca un strat hipodens în mijlocul îngroşării - diagnosticul clinic se pune pe baza triadei von Wahl:
parietale, colecţii lichidiene / gazoase cu formă semilunară absenţa peristaltismului, rezistenţă elastică la palpare şi
ocluzie intestinală alternanţa submatitate/hipersonori tate
US: Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT

- rata rezultatelor fals negative aproape de 0% Rgr. abdominală: normală în fazele iniţiale ale bol îi, ul-
aspect de cocardă sau pseudorenal, cu centru hipereco- terior se pot întâlni nivele hidro-aerice şi pneumoperitoneu
gen delimitat de un inel hipoecogen Rx cu Ba:
- secţiune transversală: aspect de „ţintă", ,,gogoaşă": - clisma cu substanţă de contrast trebuie efectuată la
halou hipoecogen periferic: perete edematos al segmentului pacienţii pediatrici atunci când se suspectează volvulus, de-
distal; zona hiperecogenă intermediară: spaţiul dintre seg- oarece are scop diagnostic cât şi terapeutic la copii reducerea
mentele distal şi proxima!; inel hipoecogen intern spontană a volvulusului
secţiune longitudinală: aspect pseudorenal sau „în fur- - obstrucţia anselor intestinale, malrotaţia intestinului
că": benzi paralele, subţiri, multiple, cu ecogenităţi alternante subţire.
- Doppler color: vase mezenterice între peretele interior US: fluid intraluminal, edem al pereţilor intestinali, inver-
şi cel exterior al segmentului proxima! sarea raportului arteră/venă mezenterică superioară, duoden
Recomandări de examinare: CT, irigoscopie, US dilatat, pneumoperitoneu
Diagnostic diferenţial: tumoră intestinală primară, me- CT: malrotaţia anselor intestinale, inversarea relaţiei
tastaze, limfom, diverticul Meckel. arteră/venă mezenterică superioară, obstrucţie intestinală,
Lista de verificare: masă cu aspect lobulat înconjurată pneumoperitoneu.

de substanţă de contrast. Recomandări de examinare: Rx cu Ba
Diagnostic diferenţial: stenoză pilorică, ileus meconial,
invaginaţi, pancreas inelar, sindrom de arteră mezenterică.
Radiologir' imagistică medicalâ
Lista de verificare: radiografia abdominală normală nu - leziuni intestinale şi mezenterice în 50% dintre contu-
exclude volvulusul; la pacienţii pediatrici clisma cu substanţă ziile abdominale.
baritată are rol terapeutic - se efectuează doar dacă a fost Morfopatologie: leziuni prin impact la nivelul coloanei
exclusă perforaţia. vertebrale sau prin decelerare rapidă.
Localizare
- DII şi valvula ileocecală - mobilitate limitată - D III -
170.11.5.f. Fistulele enterice impact direct - flexura duodenojejunală- decelerare - generea-
ză hematoame, discontinuitate şi îngroşare parietală, rupturi
Zoia Stoica, Cristian Constantin transversale ale mezenterului. infarct mezenteric, hemoragie
activă (necesită intervenţie chirurgicală), perforaţii
Epidemiologie: - leziuni asociate: capul pancreatic, lobul stâng al fica-
- mai mult de 75% complicaţii postoperatorii tului
- 15-25% - traumatisme abdominale, cancer, iradie- Simptome I semne:
re, boli intestinale inflamatorii, patologie ischemică sau - simptomele şi semnele se dezvoltă lent
infecţioasă. - dureri abdominale, distensie, sensibilitate, apărare
Morfopatologie: drenaj anormal între un segment al - hipotensiune arterială, tahicardie, pierderea conştienţei,
intestinului şi un alt organ cavitar sau tegument (f entero- şoc
cutanate) - confirmări
biologice ale hemoragiei, pierderilor de
Simptome/ semne: febră, dureri abdominale. drenaj prin electroliţi, insuficienţei
renale, modificările de coagulare
plagă abdominală, sepsis - leziuni grave: lavaj peritoneal+ (sânge,alimente, bilă,
Imagistică - metode: fistulografie, CT microorganisme)
Fistulografie - complicaţii: perforaţie, sepsis, abcese, peritonită, şoc,
- substanţa de contrast solubilă în apă, injectată în traiec- deces.
tul fistulos, la 7-1 O zile de la prezentarea pacientului. Imagistică - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, CT
- informaţii despre: lungimea traiectului, dimensiunea Rgr. abdominală
rupturii parietale, localizarea fistulei, prezenţa unei obstrucţii - zonă hiperdensă (> 800 mL fluid abdominal) care separă
distale. segmentele verticale ale colonului de grăsimea peritoneală şi
CT: de reflexia peritoneală
- gaz extraluminal de-a lungul traiectului fistulos, condu- Rxcu Ba:
când de la segmentul de intestin afectat la un alt organ - contrast oral solubil în apă
prezenţa de gaze la nivelul vezicii urinare la pacienţii - îngroşarea pliurilor, stenoză luminală
cu diverticulită (fistulă colovezicală) - extravazarea contrastului în special pentru hematomul/
- multiple fistule la pacienţii cu boală Crohn. rupturile duodenale
Recomandări de examinare: CT CT:
Diagnostic diferenţial: diverticulită, boală Crohn, pan- fereastră abdominală şi pulmonară
creatită, ulcerul peptic, cauze chirurgicale. - îngroşarea peretelui intestinal > 3 mm.
Lista de verificare: traseu anormal al substanţei de con- - captare la nivelul peretelui intestinal - hiperdens faţă de
trast / gaz extraluminal. psoas / izodens faţă de vasele de sânge; captare -t- îngroşare
+ lichid liber - perforaţie
- infiltrare mezenterică: hemoragii mici - infiltraţie lini-
170.11.5.g. Traumatismele intestinale ară a grăsimii mezenterice/ hematom mezenteric > 60 HU
localizat în zona hemoragiei (cheagul santinelă)
Zoia Stoica, Cristian Constantin - lichid liber intra-/retroperitoneal reprezentat de: colecţii
fluide, poligonale, între pliurile mezenterului sau între ansele
Epidemiologie: intestinale; hematom (> 60 HU), sânge lichid (35-50 HU),
- la orice vârstă, M = F conţinut intestinal/contrast oral extravazat (100% specific
- accidente auto, căderi, agresiuni pentru ruptura intestinală), hemoperitoneu, sângerare activă;
- copii: incidenţă crescută a hematoamelor intramurale. - aer extraluminal: intra- sau retroperitoneal perihepatic,
- adulţi: secţionare frecventă a peretelui intestinal. perisplenic, între foiţele mezenterice, în ligamentul falciform
Capitolul 7 gastn,iulntinală ,1/idominu/i;
- aerul intramural + acrul extraluminal + lichidul liber - complicaţii: stricturi anastomotice sau dehiscenţă,
dintre anse = rupn1ră parietală completă. abces, adeziuni, fistule, inflamaţia rezervorului, eşec în apro-
Angiografie ximativ 10% din cazuri (necesită ileostomă permanentă)
- secţionări
vasculare transversale Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
pseudoancvrisme, fistule arterio-venoase Rx cu Ba:
Recomandări de examinare: Administrarea s.c. prin sondă enterală: cea mai bună
CI ± contrast oral; contrast iv. tehnică pentru evidenţierea detaliată a intestinului; poate
Diagnostic diferenţial: intestinul de şoc, coagulopatie, ilustra aderenţe sau extravazări discrete, pierdute prin alte
vasculită, enterită ischemică. mijloace imagistice
Lista de verificare: istoric de accident rutier, îngroşare - sindromul intestinului scurt: studiul fluoroscopic al
parietală, infiltraţie mezenterică ± extravazare de conţinut intestinului subţire estimează lungimea şi viabilitatea intes-
enteric sau contrast. tinului restant.
lfeostoma:
- irigografia/tranzitul barita! prin ileostomă stabilesc
170.11.5.h. Modificări postoperatorii permeabilitatea şi integritatea anastomozei
- evaluarea imagistică se efectuează în suspiciunile de
Zoia Stoica, Cristian Constantin fistulă/strictură, înainte de suprimarea ileostomei.
CT:
Morfopatologie: - evidenţiază clipsurile metalice ale anastomozei
- orice rezecţie sau anastomoză efectuată în condiţii de mediul de contrast solubil în apă poate fi administrat
contaminare peritoneală sau de viabilitate limitată a intesti- oral, rectal sau prin stornă pentru vizualizarea anastomozei
nului este predispusă la dehiscenţă, stricturi, fistule şi a altor segmente intestinale
- anastomozele intestinului subţire: termino-terminală, - enterografia/enterocliza CT sunt echivalente cu entero-

tennino-laterală, latero-laterală; anastomoza latero-latcrală cliza fluoroscopică, examinarea !omografică evidenţiind mai
poate simula obstrucţia sau „dilatarea anevrismală" (intes- bine procesele situate în afara peretelui intestinal (abcese,
tinul apare cu diametru dublu faţă de intestinul normal); nu fistule)
prezintă însă îngroşare parietală (dg. diferenţial cu limfomul, Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
metastazele, anevrismul) Diagnostic diferenţial: alte anastomoze, hernii, volvulus
sindromul intestinului scurt: survine după rezecţia unei Lista de verificare: revederea protocolului operator îna-
porţiuni semnificative a intestinului subţire (jejunul< 200 de inte de examinare; modificările anatomice postoperatorii pot
cm necesită suport nutriţional) fi importante şi generatoare de confuzii, mai ales la pacienţii
pierderea ileonului - deficit vitaminic şi de absorbţie a cu intervenţii multiple.
sărurilor biliare; cauze: intervenţii chirurgicale repetate pentru
boala Crohn, ischemie intestinală, hernie internă ştrangulată,
sindromul Gardner. 170.11.6. Patologie vasculară
Enterostoma
- pentru nutriţie enterală pc termen lung cu abord jejunal
(a se vedea si subiectul 167.JV.l.si 2)
- complicaţii: scurgere de conţinut enteric; obstrucţie
170.11.6.a. Ischemia intestinală
Ileostoma
- terminală: ileonul distal adus (permanent) la suprafaţa Zoia Stoica, Cristian Constantin
tegumentului, necesită pungă de ileostomie; deviere tempo-
rară a fluxului fecal; storna decomprimă intestinul pentru a Epidemiologie:
proteja anastomoza distal, până la vindecarea completă · majoritatea > 50 de ani, M = F
- complicaţii: aderenţe, recurenţă, hernie parastomală - I% din cazurile de abdomen acut.
(grăsime şi anse intestinale). - ischemie arterială vs. ocluzie venoasă 9: 1
Anastomoza ileo-rectală: - 20-30% din ischemiile acute sunt neocluzive
- rezervor ileal, anastomozat cu rectul distal sau cu - rata crescută a mortalităţii.
sfincterul anal Morfopatologie: cauzată de compromiterea vascularizaţiei
- se practică ileostomă pentru protejarea anastomozei întâlnită în hipotensiune/hipoxie, tromboză arterială, obs-
Radiologie imagi,tw,1
trucţic intestinală, obstrucţia întoarcerii venoase, tulburări - pneumatoză intestinală (mai mult în tromboza venoasă
de coagulare. decât în cea arterială) - colecţii gazoase lineare, curbilinii,
- se clasifică în: circulare în peretele intestinal; gaz în vena mezenterică sau
- acută - ocluzia AMS sau VMS, ocluzia intestinală, în portă, anse intestinale parţial umplute cu lichid
ischemie non-ocluzivă (în şoc), vasculită, enteropatie - in fazele avansate: pneumoperitoneu, revărsat perito-
de natură chimioterapică, enterită radică acută; neal
- cronică - stenoza de natură aterosclerotică a AMS, Angiografie
enterită radică cronică. - ischemie aiterială acută: cheag/stenoză în AMS sau în
Ischemia poate fi ocluzivă sau neocluzivă. Severitatea ramurile acesteia
ischemiei este variabilă, de la medie (afectarea mucoasei - ischemie venoasă acută: ocluzia VMS/ colateralelor
intestinale) până la foarte severă necroza intestinală transmu- - ischemie neobstructivă: flux lent în artera mezenterică
rală. ln cazurile severe, fără intervenţie rapidă, apar: necroza superioară
peretelui intestinal, pneumatoza intestinală, aer la nivelul ischemic cronică: stenoză incompletă/ocluzia trun-
vaselor mezenterice sau în vena portă, sepsis sau perforaţie chiului celiac/arterei mezenterice superioare; prezenţa
intestinală, deces. colateralelor
- complicaţii: strictură, infarct, necroză, perforaţie Recomandări de examinare:
Simptome/ semne: tabloul clinic al abdomenului acut: - CT cu angio CT
dureri abdominale violente sau colicative, ± diaree; rectora- - investigaţia de primă opţiune la pacienţii cu suspiciune
gie, vărsături, febră., tahicardie; leucocitoză (75% din cazuri), de ischemie intestinală
acidoză (50%), creşterea valorii amilazelor (25%). - angiografie confirmarea diagnosticului/tratament.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT Diagnostic diferenţial: angiocdem intestinal, vasculita
Radiografiile abdominale intestinului subţire; şoc intestinal; boală Crohn; mezenterită
- niveluri hidro-aerice multiple, aspect de ilcus fibrozantă.
- pneumatoză intestinală. Lista de verificare: ocluzia venoasă aspecte imagistice
Rx cu Ba: mai severe decât cea arterială în ceea ce priveşte îngroşarea
îngroşarea valvulelor conivente parietală, ascită, infitrarea mezenterului.
acumularea intramurală a sângelui destinde submucoasa
zone cu pliuri mezenterice rotunjite, mai ales de-a lungul
marginii mezenterice 170.11.6.b. Ocluzia arterei mezenterice
- ,,fişic de monezi": pliuri netede, paralele, mărite, liniare,
perpendiculare pe axa longitudinală a intestinului subţire
superioare
( edem submucos) Zoia Stoica, Cristian Constantin
stricturileobservate frecvent odată cu dilatarea segmen-
tului proxima! Epidemiologie:
- acumulări de gaze în peretele intestinal - afecţiune rară, care apare la pacienţii vârstnici cu risc
CT: cardio-vascular crescut
- substanţa de contrast iv.; faza arterială, portală şi tardivă - incidenţa de 8.6: 100.000
- cheag sau stenoză la nivelul AMS, VMS sau al altor Morfopatologie: poate să apară în:
vase mezenterice - evenimente tromboticc - tromboză acută în situ
îngroşarea segmentară a peretelui intestinal(> 3 mm) - disecţie de aortă cu implicarea originii AMS
- emboli la originea AMS sau la 3-10 cm distal de - hipotensiune
aceasta - idiopatic
- mucoasă necaptantă din cauza fluxului arterial com- Simptome/ semne: tablou clinic variabil, de multe ori ne-
promis specific sau poate fi dramatic cu dureri abdominale severe.
- ,,mezenter în ceaţă": grăsimea mezenterică infiltrată de Imagistică - metode: CT, US
către edem; mai frecvent în tromboza venoasă CT:
- creşterea atenuării (mai mult în tromboza venoasă - examinarea CT este de primă intenţie, cu atât mai
decât în cea arterială), din cauza hemoragiei submucoase mult cu cât permite şi diagnosticul altor cauze ale durerilor
sau a hiperemici abdominale
şi uhdo,ninală
- imagini lacunare în lumenul AMS sau al ramurilor sale Imagistică - metode: CT

- îngroşarea peretelui intestinal, necorelată cu severitatea CT:
ischemiei - sensibilitate de I 00% (ecografia şi angiografia au sen-
- iodofilie absentă a peretelui intestinal sibilitate de 70%)
- ileus modificări la nivelul peretelui intestinal: îngroşarea
- revărsat peritoneal peretelui intestinal (8-9 mm); hipodensitate cauzată de edem;
- pneumatoză portală hiperdensitate cauzată de hemoragia intramurală; iodofilia
- pneumatoză intestinală variabilă - absentă în ocluzia intestinală
pneumoperitoneu. - pneumatoză intestinală;
US: permite aprecierea fluxului sanguin la nivelul SMA lumen intestinal dilatat;
sau SMV dar nu şi al ramurilor acestora. imagini lacunare la nivelul VMS;
Angiografia: poziţia ocluziei, intervenţie terapeutică - ascită.
Recomandări de examinare: CT Recomandări de examinare: CT
Diagnostic diferenţial: hernia încarcerată, volvulusul, Diagnostic diferenţial: ocluzia acută a AMS, ischemie
invaginaţia, infarctul entero-mezenteric, ulceraţii duodenale hipotensivă, hemoragic sau hematom la nivelul submucoasei;
şi intestinale neinflamatorii, boală ulceroasă, diverticulul boala Crohn, enterita radică; neoplasm.
duodenal, ulcerul diverticulului Meckel,tumori intestinale, Lista de verificare: sensibilitatea CT 100%; necroza
leziuni ale vaselor intestinale (arterită., tromboză- identifica- peretelui intestinal relativ rară.
rea colateralelor bine diferenţiate sugerând ischemie cronică),
paraziţi intestinali.
Lista de verificare: localizarea embolilor. 170.11.6.d. Ischemia intestinală cronică
170.11.6.c. Tromboza acută a venei
mezenterice superioare Epidemiologie:
- la pacienţii trecuţi de 60 de ani, de trei ori mai frecventă
Zoia Stoica, Cristian Constantin la femei decât la bărbaţi.
- etiologic multifactorială, cea mai frecventă cauză fiind
Epidemiologie: ateroscleroza generalizată.
- una dintre cele mai rare cauze ale ischemiei intestinale - cauze mai puţin frecvente: disecţia vasculară, vasculita,
- stări de hipercogulabilitate (afecţiuni maligne, polici- displazia fibromusculară, abuz de cocaină.
temia vera, deficit de proteina C/S) Morfopatologie:
- sepsis intraabdominal sau sistemic, intervenţii chirur- - ateroscleroza trunchiului celiac sau a uncia din cele
. gicalc abdominale recente, hipertensiune portală două artere mezenterice, în segmentele proximale
aprox. 20-40% din cazuri sunt considerate idiopatice - infiltrarea lipomatoasă a pereţilor vasculari poate induce
Morfopatologie: stenoza/ocluzia
- frecvent, în ciuda trombozei VMS, nu se dezvoltă ne- - prezenţa „per se" a aterosclerozci nu semnifică existenţa
croză a peretelui intestinal, datorită menţinerii vascularizaţiei fenomenelor de ischemie cronică
arteriale şi a drenajului venos prin colaterale - evoluţia cronică se datorează scăderii progresive a flu-
- stază venoasă, cu vascularizaţie arterială nemodificată xului sangvin arterial la nivel intestinal, ceea ce favorizează
-- evoluţie spre edem şi hemoragie la nivel parietal; ne- deschiderea vaselor colaterale (arterele pancreaticoduodenale,
croză cu substrat ischemic. anastomozaAMS -AMI; ramuri lombare. pelvine, frenice - în
Simptome/ semne: cazurile severe) care atenuează simptomatologia.
- dureri abdominale colicative asociate cu distensie Simptome I semne: dureri abdominale postprandiale,
abdominală scădere în greutate, vărsături,diaree.
- pe măsură ce ischemia progresează apar perforaţia, Imagistică - metode: CT, US
sepsisul, şocul CT:
complicaţii: abcese, sindrom de intestin scurt, tromboză - stenoză la nivelul vaselor mezenterice
recurentă. - îngroşarea peretelui intestinal
662 Radiologie
- pneumatoză intestinală, - secundară: distribuţia liniară de gaz de-a lungul intesti-

- revărsat peritoneal. nului subţire sau colonului, anse intestinale dilatate
US: - aceste colecţii gazoase pot apărea oriunde de la stomac
- permite vizualizarea stenozei de la nivelul AMS sau la rect, dar cel mai frecvent sunt găsite în partea dreaptă a
trunchiului celiac. abdomenului, precum şi la nivelul sigmoidului
Recomandări de examinare: CT - prezenţa pneumatozei intestinale pe radiografia simplă
Diagnostic diferenţial: ischemie mezenterică acută, sugerează existenţa ulceraţiilor pe mucoasa intestinală şi
neoplasm retroperitoneal, leziuni vasculare non-ocluzive: iminenţa perforaţiei
anevrism, disecţie. Rxcu Ba
Lista de verificare: prezenţa colateralelor simultan cu primară: chisturi radiotransparente asemănătoare polipi-
stenozele/ocluzia. lor; mai multe chisturi umplute cu gaz , de mari dimensiuni,
ce conferă un aspect crenelat peretelui intestinal, similare
cu pseudopolipii inflamatorii; aspect digitiform dat de he-
170.11.6.e. Pneumatoza intestinală moragia intramurală; compresie concentrică a lumenului de
către chisturi
Zoia Stoica, Cristian Constantin - secundară: colecţii lineare sau neomogene de gaze în
peretele intestinal, aspect de „materii fecale în intestinul
Epidemiologie: subţire", dilataţie luminală ± aspect digitiform
-M=F CT: primară: bule izolate de aer sau grupuri de chisturi
- primară: adulţi (85% din cazuri) în peretele colonului descendent; secundară: benzi sau
- secundară: orice vârstă distribuţie liniară a aerului în peretele intestinului afectat;
- cauze ale pneumatozei intestinale secundare: etiologie ischemică: lumenul intestinal dilatat (ileus), peretele
- necroza intestinală (cel mai frecvent), enterocolita ne- îngroşat, captare anormală: pneumoperitoneu± sau pneumo-
crozantă (7-10% dintre cazurile de la copiii născuţi la termen), retroperitoncu, gaz la nivelul venelor pmtă şi mezenterică;±
infarct intestinal, ingestie de substanţe caustice tromboză arterială mezenterică sau venoasă.
- afectarea mucoasei: endoscopii, ulcere, ocluzii, boli Recomandări de examinare:
inflamatorii intestinale (lBD), anastomoze intestinale CT cu fereastră pulmonară pentru detectarea gazului
- creşterea permeabilităţii mucoasei: steroizi, chimiote- intramural şi vascular
rapie, terapie imunosupresoare, imunodeficienţă; - apă (contrast negativ) facilitează angiografia CT
- afecţiuni autoimune Diagnostic diferenţial: necroza intestinului (postendo-
- afecţiuni pulmonare: astm, BPOC, ventilaţie cu presi- scopie, postoperatorie), boli autoimune, pseudopneumatoza,
une pozitivă, pneumotorax, traumatisme afecţiuni pulmonare, ocluzii congenitale neonatale/intestinale
Morfopatologie: dobândite, peritonita neonatală/hemoperitoneul nou-născu
prezenţa aerului în peretele intestinal tului, este importantă diferenţierea de perforaţia intestinală
- descoperire accidentală sau poate să apară în ischemia deoarece tratamentul este semnificativ diferit.
intestinală Lista de verificare: distribuţie chistică sau liniară a
- aerul localizat la nivelul submucoasei sau subseros, gazului de-a lungul peretelui intestinului la CT; pneumatoza
având aspect liniar (în general în submucoasa) sau sub forma intestinală: semn, nu boală.
unor bule de gaz (suberos)
- pneumatoza asimptomatică poate să fie determinată de
următorii factori: lipsa de integritate a mucoasei, presiunea 170.11. 7. Patologie diversă
intraluminală, flora bacteriană.
Simptome / semne: primară: asimptomatică; 170.11. 7 .a. Enteroptoza
secundară: dureri abdominale, distensic, melenă, febră,
vărsături, tuse (în funcţie de etiologie)
Imagistică - metode: rgr. abdominală, rx. cu Ba, CT
Rgr. abdominală Epidemiologie: în timp ce incidenţa în populaţia gene-
- primară: colecţii chistice de gaze de-a lungul peretelui ralănu a fost suficient cercetată, visceroptoza în general şi
colonului ptoza intestinală in special sunt corelate cu tipul hipermo-
Capitolul
bi! al sindromului Ehlers-Danlos, prevalenţa acestuia în 170.11. 7.b. Diverticulii intestinului

populaţia generală fiind de 1:5000, existând însă şi pacienţi
nediagnosticaţi, din cauza caracterului uşor al simptomelor
subtire
'
şi a investigaţiilor insuficiente. Zoia Stoica, Cristian Constantin
Morfopatologie:
- în entcroptoza şi visceroptoza generală intestinul subţire Epidemiologie:
, împreună cu alte organe (stomac, duoden şi intestin gros) - mai puţin frecvenţi la nivelul jejunului şi ileonului faţă
este deplasat inferior de cei duodenali (0.5% în explorările radiologice, 0.3-1.3%
- ansele intestinului subţire se deplasează în micul bazin; incidenţa la autopsie)
în condiţii normale ansele jejunului nu sunt situate mai jos - divertieuliijejuno-ileali - la pacienţi cu vârste cuprinse
de simfiza pubiană. între 60-70 de ani.
Simptome / semne: Morfopatologie:
- dereglări funcţionale ale tractului digestiv: pirozis, - unici sau multipli, congenitali sau dobândiţi, de dimen-
senzaţia de arsură gastrică, borborisme, tranzit fecal accelerat siuni variabile, cu formă rotundă sau ovalară; cu timpul pot
constipaţie rebelă, distensia abdomenului. creşte în dimensiuni
Imagistică - metode: Rx cu Ba - se pot asocia cu diverticuli la nivelul altor segmente ale
Rx cu Ba: tubului digestiv sau al colecistului.
- jejunul este fixat la nivelul flexurii duodeno-jejunale, în Localizare:
caz de ptoză a intestinului subţire ansa intestinală superioară diverticulii congenitali conţin toate cele trei straturi ale
a jejunului poate lua o poziţie verticală, formând o cu dură în peretelui intestinal şi sunt frecvent observaţi în duoden
regiunea unghiului lui Treitz divertieulii dobândiţi apar în jejun (mai numeroşi, cu
- ptoza intestinului subţire poate determina retenţia dimensiuni mai mari la acest nivel) şi ileonul terminat adesea
substanţei de contrast la nivelul jejunului, cu prelungirea asociaţi cudiverticulii coloniei; fiind rezultatul herniilor mu-
timpului de evacuare completă a intestinului subţire dar nu coasei de-a lungul marginii mezenterice, la nivelul locurilor
mai mult de 12 ore de intrare ale vaselor.
- dacă ptoza este însoţită de atonia intestinului subţire, Simptome I semne:
atunci ansele intestinale sunt şi dilatate - în general asimptomatici.
deplasarea în sens cranial a anselor se întâlneşte în mă dureri abdominale, borborisme, meteorism, alterări ale
rirea organelor micului bazin - tumori uterine, sarcină, vezică tranzitului intestinal.
urinară supraplină - caz în care conturul inferior al anselor - complicaţiile - divertîculită, perforaţii, peritonite, oclu-
descrie un arc de cerc având concavitatea orientată în jos zii, aderenţe, volvulus - pot determina vărsături şi hemoragii.
tumorile rinichiului stâng, splenomegalia, deplasează Imagistică - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, CT
ansele intestinului subţire spre dreapta Rgr. abdominală: evidenţiază nivele hidro-aerice, enteroliţi
- prezenţa lichidului de ascită duce la deplasarea în sus Rx cu Ba:
a intestinului subţire şi a stomacului, care ia o poziţie oblic- formaţiuni rotund-ovalare, bine delimitate, cu dimensi-
transversă uni variabile, eu imagini de plusuri de umplere, având contur
- aderenţele pot avea ca urmare modificări de poziţie ale net, cu prelungirea în interior a pliurilor de mucoasă
intestinului subţire dar şi reducerea mobilităţii acestuia; cel - uneori aspectul poate fi stratificat: inferior substanţa de
mai frecvent aderenţele sunt întâlnite în regiunea ileo-cecală. contrast, stratul intermediar fiind reprezentat de lichidul de
Recomandări de examinare: Rx cu Ba stază şi superior aer
Diagnostic diferenţial: volvulus, megacolon, hernii - odată inflamaţi pot avea contururi neregulate
încarcerate. - dacă sunt foarte numeroşi lumenul intestinului subţire
Lista de verificare: posibilă corelaţie cu sindromul poate fi greu identificabil
Ehlers-Danlos, poate detennina creşterea timpului de tranzit - peristaltismul intestinal şi ca unnare progresia bariului/
intestinal al substanţei baritatc (< 12 ore). mediului de contrast iodat prin lumenul intestinului subţire
este de obicei sever afectată la pacienţii cu diverticuloză
jejunală.
CT:
- contrast oral, iv., intrarectal
664
diferenţiere mai dificilă între diverticuli şi segmentele paraclinic: scăderea valorilor serice ale vitaminelor
intestinale liposolubile, fierului, folaţilor, albuminei, pigmenţilor biliari,
- elemente utile: dimensiunile mari(> 3 cm), diferenţa de concomitent cu creşterea excreţiei acestor substanţe în ma-
conţinut între diverticul şi ansele adiacente, absenţa valvulelor teriile fecale anomalii hematologice şi ale funcţiei hepatice,
conivente, persistenţa materialului de contrast în diverticul deficit de lactază
mai multe zile după examinare - suprainfecţie bacteriană.
reconstrucţiile multiplanare pot favoriza recunoaşterea Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
- se pot efectua puncţii de drenaj ghidate CT ale unor Rx cu Ba: tranzit haritat cu seriografie
eventuale colecţii. - dilataţie luminală de obicei > 3 cm; poate fi segmentară
Diverticulita sau uniformă
- CT localizează procesul inflamator, evaluează exten- schimbarea aspectului pliurilor: îngroşări şi distorsiuni
sia şi complicaţiile sale, poate sugera deseori diagnosticul ale valvulelor conivente
corect - modificarea numărului de pliuri, în funcţie de etiologie
masă inflamatorie care conţine aer şi / sau material de îngroşare parietală difuză sau focală > 1 cm
contrast oral cu edem al mezenterului adiacent într-o poziţie - ulceraţii şi îngroşări ale mucoasei, cu fon11e diferite, în
neobişnuită funcţie de etiologie
îngroşare murală - modificări de peristaltică: modificarea timpului de
- diverticul mic, situat la locul inflamaţiei, la distanţă de tranzit,trecerea substanţei baritate din intestinul subţire în
de valva ileocecală şi de sigmoid cec poate dura 1-2 ore
colecţiile extraluminale de aer, adiacente diverticulului - îngustarea focală sau generalizată a lumenului
într-un flegmon mezenteric indică dezvoltarea unei perforaţii creşterea cantităţii de fluid intestinal, prin scăderea
cu plastron. absorbţiei şi creşterea secreţiei
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT - diverticuli multipli, cu dimensiuni crescute.
Diagnostic diferenţial: boli intestinale inflamatorii, scle- CT: anse dilatate, pline cu lichid, îngroşarea mucoasei,
rodem1ia intestinală, corpuri străine abdominale, apendicită, hipervascularizaţie mezenterică, perete intestinal asimetric,
diverticulul Meckel, cancer de colon perforat, diverticulită discontinuu; invaginaţie (aspect în „ţintă"); adenopatii mez-
colonică perforată dr. enterice şi retroperitoneale.
Lista de verificare: plusuri de umplere având contur net, Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
uneori cu aspect stratificat; identificarea diverticulitei şi a Diagnostic diferenţial: boală celiacă, boală Crohn, boală
complicaţiilor sale este importantă. Whipple, infecţii cu germeni oportunişti, sindromul Zollinger-
Ellison, fibroză chistică.
Lista de verificare: dilatarea segmentară şi spasticitatea
170.11.7.c. Malabsorbţia intestinului subţire cu exces de lichid şi aspect anormal al
pliurilor intestinale; posibile antecedente de afecţiuni ale
Zoia Stoica, Cristian Constantin intestinului subţire şi alergiilor alimentare; aspectele imagis-
tice nu sunt specifice; posibile antecedente de afecţiuni ale
Epidemiologie: intestinului subţire şi alergii alimentare.
- orice grupă de vârstă
- cauze frecvente: boala celiacă, boala Crohn, boala
Whipple, sdr. Zollinger Ellison, gastroenterita eozinofilică 170.II.7.d. Insuficienta
, valvei ileocecale
Morfopatologie: diagnosticul trebuie confirmat prin
examen anatomopatologic al mucoasei Zoia Stoica, Cristian Constantin
Localizare:
- boala celiacă: intestinul subţire proxima! Epidemiologie:
- sprue tropical: întregul intestin subţire - poate fi determinată de lipomatoză la nivelul valvei
- boala Crohn: ileonul ten11inal ileocecale, afecţiune evidenţiată întâmplător cu ocazia
Simptome / semne: investigaţiilor
- diaree, steatoree, flatulenţă, distensie. abdominală, - afectează mai ales persoanele cu vârsta peste 40 de ani,
scădere în greutate, anemie de sex feminin
Capi tu lui obdominalâ
- la copii, insuficienţa valvei ileocecale este un fenomen - subacută: 2-12 luni de la tratament; refacere a mucoasei,
fiziologic. fibroze şi ocluzii arteriolare şi submucoase
Simptome / semne: manifestări nespecifice de tip - cronică: > 12 luni de la tratament; fibroza muscularei,
disconfort abdominal vag, durere abdominală colicativă, aderenţe între anse, stricturi
constipaţie, greaţă şi vărsături, durere cronică localizată în - macroscopic: pliuri îngroşate, ulceraţii, stricturi, aderenţe.
fosa iliacă dreaptă. localizare:
Morfopatologie: acumulare de ţesut adipos în submu- - la nivelul ileonului mai frecvent decât în jejun
coasă. Simptome / semne:
Imagistică: Rx cu Ba, CT, US - severitatea simptomelor proporţională cu doza şi cu
Rxcu Ba: volumul de iradiere
- cu substanţă de contrast p.o: pune în evidenţă aspectul - acută: crampe abdominale, greaţă, vărsături, tenesme,
pseudotumoral al valvei ileocecale; pliurile valvei ileocecale diaree apoasă; deshidratare, malabsorbţie
sunt îngroşate şi prezintă structuri nodulare, marginile rămâ - cronică: dureri abdominale colici, greaţă, vărsături, te-
nând netede; ileostază. nesme, diaree cu sânge, steatoree ( 10-40 g/zi), scădere în greutate
- clisma baritată: umplere retrogradă a anselor ilcale. - complicaţii: fistulă, stricturi, ocluzii, hemoragii, abcese,
US: perforaţii.
- valva ileocecală apare mărită de volum, hiperecogenă Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT, IRM
-- invaginaţia poate fi pusă în evidenţă ca entitate pato- Tranzit baritat:
logică asociată. - acută: spasticitate intestinală (scăderea diam. lumenu-
CT lui) şi pliuri mucoase îngroşate (edem);
- stabileşte diagnosticul - cronică: îngroşarea parietală şi a valvulelor conivente
- îngroşarea circumferenţială a pliurilor valvei ileocecale (apar paralele şi drepte); aspect de ,.fişic"; aspect spiculat:
este pusă în evidenţă, alături de o scădere a coeficientului bariu între pliurile îngroşate, plicaturare excesivă, grosimea
de atenuare. pliurilor depăşeşte distanţa dintre acestea; stenoze lumi-
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT nale/stricturi cu dilataţia anselor proximale; aderenţe - cu
Diagnostic diferenţial: lipom la nivelul valvei ileocecale. angulaţia/fixarea anselor adiacente şi distorsiunea mucoa-
Lista de verificare: asociată uneori cu invaginaţia; scă- sei de pe marginea antimezenterică a intestinului (cel mai
derea coeficientului de atenuare al regiunii ileocecale. frecvent ileonul terminal şi ansele adiacente); peristaltică
modificată/absentă;± ulcere de dimensiuni mari, fistule (în
special pe anastomozele chirurgicale modificate de iradiere);
ştergerea valvulelor conivente (tardiv).
170.11. 7.e. Enterita de iradiere
CT:
Zoia Stoica, Cristian Constantin - îngroşarea peretelui intestinal, îngustarea lumenului cu
fibroză circumferenţială şi stricturi
Epidemiologie: - intestin subţire cu multiple nivele hidro-aerice şi dila-
- M<F tarea anselor intestinale proximale
- 5-15% din totalul pacienţilor iradiaţi terapeutic pentru ± fistule.
cancere de col uterin, uter, ovar, cec, colon, rect şi vezică urinară IRM: T2 - hipersemnal care sugerează edemul submucos,
- toleranţa la iradiere: duoden - jejun - ileon - colon nu invazia tumorală; aspect "în ţintă": hipersemnal al sub-
transvers - sigmoid - esofag - rect. mucoasei îngroşate înconjurat de hiposemnal al muscularei
Morfopatologie: proprii şi al muscularei mucoasei; ± fistulă intestinală: lichid
- deteriorarea mucoasei şi peretelui intestinului subţire în traiectul fistulos în hipersemnal, în contrast cu ţesuturile
din cauza iradierii abdominale terapeutice/ excesive moi şi grăsimea.
- efect citotoxic direct: iradierea formează radicali liberi Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
care opresc diviziunea celulară şi conduc la moartea celulelor Diagnostic diferenţial: boală Crohn, metastazele şi lim-
- modificări ischemice prin endarterită obliterantă şi fomul, enterită ischemică, tumori intestinale primare.
fibroză Lista de verificare: excluderea tumorilor recurente,
- acută: concomitentă/< 2 luni de la tratament; subţierea istoricul iradierii.
şi edemul mucoasei şi al submucoasei, hiperemie, ulceraţie
170.11.7.f. Ileusul meconial Lista de verificare: asociere frecventă cu fibroza chisti-

că; discrepanţe dimensionale ale anselor intestinale + lipsa
Zoia Stoica, Cristian Constantin nivelelor hidro-aerice + aspect de „bule de săpun" în fosa
iliacă dreaptă; diagnostic US prenatal posibil.
Epidemiologie:
- aproximativ 20% dintre nou-născuţii cu fibroză chistică
prezintă ileus meconial la naştere 171. Diagnosticul radio-imagistic în pato-
- incidenţa fibrozei chistice este de 1/2500 nou născuţi
- se poate asocia cu atrezia pancreatică sau cu stenoza logia congenitală, dobândită şi evaluarea
ductului pancreatic postoperatorie a colonului
M=F
Cristina Al. Nicolae, Ioana G. Lupescu,
Morfopatologie: obstrucţia intestinală la nivelul ileonu-
lui distal secundară unei consistenţe anormale a meconiului Emi Marinela Preda
(secreţie redusă de tripsină a glandelor tubului digestiv), ansa
aferentă este volvulată în unele cazuri.
I. Patologia congenitală a colonului
Simptome / semne:
1. Malformaţiile ano-rectale
tablou caracteristic ocluziei intestinale precum şi
consistenţa crescută a meconiului care se detaşează cu difi-
2. Boala Hirschprung
cultate de mănuşă în urma tuşeului rectal II. Patologia dobândită a colonului
- complicaţii: perforaţie intestinală cu peritonită meco- 1. Patologia inflamatorie.
nială, volvulus cu sau f'ară formarea de pseudochist
2. Diverticulita colonică
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
3. Apendicita acută
Rgr. abdominală:
- discrepanţa în mărimea anselor intestinale datorită
4. Patologia tumorală benignă. Polipii coloniei
configuraţiei diferitelor segmente ale intestinului
5. Patologia tumorală malignă. Cancerul de colon
- absenţa nivelurilor hidro-aerice pe imaginile „în ortos- III. Evaluarea postoperatorie a colonului
tatism" datorită faptului ca aerul nu poate decola meconiul
de pe peretele intestinului
- aspect de „bule de săpun" sau „sticlă de ceas" al anselor
171.I. Patologia congenitală a colonului
în fosa iliacă dreaptă
- fiecare aspect radiologic amintit,separat, nu pune
diagnosticul de ileus meconial şi poate fi întâlnit şi în alte 171.1.1. Malformaţiile ano,;,rectale (MAR)
situaţii; combinate, aceste semne sunt înalt sugestive pentru
Cristina Al. Nicolae, Ioana G. Lupescu
ileusul meconial.
Rx cu substanţă de contrast solubilă:
- s.c. va opacifia iniţial un microcolon ocupat de meconiu, Epidemiologie:
apoi se va insinua în ileonul terminal şi se poate revărsa în - 1:5000 naşteri; spectru de anomalii congenitale ce aso-
ansele dilatate, deasupra unei zone de tranziţie, în pâlnie, ca ciază: imperforaţia anală cu fistulele rectale: recto-perineală,
în cazul megacolonul congenital recto-uretrală (50% din B), recto-vezicală, recto-vestibulară
- ulterior, se elimină concreţiuni meconiale şi chiar (25% din F) sau fără fistulă (5% din MAR); atrezie/stenoză
cantităţi de meconiu. rectală: 1% din MAR; malformaţiile cloacale la F (rect, va-
US: gin, vezică deschise într-o cavitate unică şi un orificiu unic
- prenatal se pot evidenţia: anse intestinale dilatate, perineal).
ecogene cu pereţi îngroşaţi; polihidrarnnios; ascită fetală; Morfopatologie:
calcificări peritoneale - Clasificări multiple: clasică - în înalte, intermediare şi
Recomandări de examinare: irigografie cu substanţă de joase în funcţie de poziţia rectului faţă de linia pubo-cocci-
contrast solubilă. giană (LPC) - veche, inadecvată; modernă - Pena A, grupate
Diagnostic diferenţial: maladia Hirschprung, atrezia sau în funcţie de sex şi de necesitatea efectuării colostomiei ca
stenoza intestinală. metodă de tratament.
şi abduminalâ
Simptome / semne: cel mai frecvent: absenţa anusului, anus nonnal; peritonită meconială: calcificări peritoneale
distensie abdominală; alte semne: prezenţa meconiului la post perforaţie intestinală „în utero", cu obstrucţie intestinală
nivelul vestibulului şi uretrei, orificiu perineal unic. prezentă, dar anus nonnal.
Imagistică - metode: Rgr, RM, Eco. Lista de verificare: la nou-născutul cu obstrucţie intesti-
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic: nală se caută prezenţa anusului la examenul clinic.
multiple anse intestinale dilatate la un nou-născut fără orificiu
anal normal localizat la examenul clinic.
Radiografia abdominală simplă: Bibliografie
- Obstrncţie intestinaţă distală: anse intestinale dilatate,
I. Donnelly LF et al. - Diagnostic lmaging Pediatric.1·, 2nd. Ed.
colon mai dilatat decât intestinul subţire; Amirsys I Elsevier, Philadelphia, 2012
- Calcificări: enteroliţi - calcificări intralumenale datorate
mixării urinei cu fecalele prin fistule; peritonită meconială
(mai puţin comună, secundară perforaţiei intestinale „în
utero") - calcificări pe suprafeţele peritoneale; 171.1.2. Boala Hirschsprung (BH)
- Gaz în vezica urinară şi vagin; Cristina Al. Nicolae, Ioana G. Lupescu
- Pe clişeul în decubit ventral incidenţă laterală, cu extre-
mitatea caudală la zenit - pentru stabilirea poziţiei „pungii"
rectale faţă de LPC; Epidemiologie: 1:5000-7200 nou-născuţi; M > F 4: 1
- Anomalii ale osului sacru: frecvente; lungimea sacrului (exceptând forma lungă/totală); 90% diagnostic la naştere,
este factor de predicţie pentru continenţa fecală; hemisacrul 10% mai târziu.
este indicator de mase presacratc: teratom, meningocel. Morfopatologie: obstrucţie datorată absenţei celulelor
Examene fluoroscopice: ganglionare intramurale Meissner şi Auerbach pe o lungime
- Cistografie retrogradă: variabilă de la rect/sigmoid (fonna scurtă, cea mai frecventă:
- vezica urinară: reflux vezicoaureteral, îngroşări şi trabe- 70-80%) până la întreg colonul (forma totală, foarte rară);
culări parietale, vezică neurogenă, fistule vezico-rectale; diagnostic: biopsie rectală.
- uretra: fistule vezico-uretrale (la B), cloaca (la F); Simptome / semne: nou-născuţi: absenţa meconiului
- vagin: duplicaţii, hidrocolpos în cloacă; (24-48 ore), distensie abdominală, vărsături bilioase; copil:
- cloacografia la fetiţe presupune cateterizarea orificiului constipaţie de la naştere, enterocolită (megacolon toxic,
perineal unic. perforaţii, sepsis ).
- Fistulografie Imagistică - metode: radiografie, irigografie, ecografie
- via colostomă efectuată per primam, cu contrast hidro- Caracteristici generale: raport recto-sigmoidian (R/S)
solubil; se caută eventuale fistule rectale; necesită o bună < 1 pe imaginea irigografică; colonul denervat este mic,
umplere a colonului şi incidenţe laterale; se urmăreşte raportul spastic; colonul normal din amonte este dilatat.
anatomic cu sacrul şi se marchează un reper al anusului. Radiografia abdominală simplă:
RM: - La nou-născut: anse intestinale dilatate; paucitatea
- prenatal: absenţa hipersemnalului normal Tl al meco- gazului rectal; îngroşarea pereţilor intestinali prin enteroco-
niului posterior şi inferior de vezica urinară după S20; lită; pneumoperitoneu post perforaţie; rareori pneumatoză
- postnatal: evaluarea sfincterului anal, planşeului pelvin, intestinală; calcificări intralumenale în forma totală.
„pungii" rectale, maselor presacrate, anomalii genito-urinare - La copilul mai mare: fecaloame voluminoase pe traiec-
asociate, anomalii spinale (măduvă ataşată, disrafism) age- tul colonului din amonte normal inervat şi destins; paucitatea
nezie/disgenezie sacrată. gazului şi prezenţa de fecaloame în rect.
Eco: stabilirea distanţei de la „punga" rectală la perineu: Irigografie:
< l0mm=MARjoasă,> 10-15 mm=MARînaltă; prezenţa - În formele scurtă sau lungă: rectul apare mai îngust de-
de malformaţii renale sau medulare. cât sigmoidul (raport R/S < 1); prezenţa unei zone de tranziţie:
Recomandări de examinare: radiografia şi examenul disparitate de calibru de la zona stenozată la zona cu inervaţie
clinic; opacifierea colonului pe colostomă pentru evaluarea normală, dilatată; colonul afectat apare cu aspect spastic;
fistulelor. mucoasa îngroşată şi neregulat conturată dacă apare colita;
Diagnostic diferenţial: obstrucţii neonatale distale: ileus aspect în „piatră de pavaj" al mucoasei; întârziere în evacu-
meconial, boala Hirschsprung, atrezie jejuno-ileală- prezintă area contrastului; aspect normal în formele ultrascurte.
668 imagisticâ medirn/â
În forma totală: aspect normal, sau microcolon, sau Morfopatologie: cauze idiopatice atât BC, cât şi RCUH;
colon scurtat cu flexuri rotunjite, calibru normal. spre deosebire de BC care debutează la nivelul mucoasei
Eco: examinarea copilului•cu „masă abdominală" poate şi ulterior afectează intestinul transmural, predispunând la
evidenţia prezenţa de fecaloame, distensie colonică. fistule şi asociind inflamaţia mezenterului, RCUH este de
Recomandări de examinare: cea mai indicată: irigografia obicei limitată la mucoasă şi submucoasă. Pacienţii cu boli
cu contrast hidrosolubil. inflamatorii cronice prezintă risc crescut de apariţie a leziu-
Protocol: efectuarea irigografiei la nou-născutul cu suspi- nilor maligne colonice.
ciunea clinică şi radiografică de BH; utilizarea unui contrast Simptome / semne: diaree cronică şi dureri abdomina-
hidrosolubil cu osmolaritate scăzută (bariul poate împiedica le; tenesme în RCUH şi uneori sânge în scaun. BC poate
evacuarea de meconiu); incidenţe laterală şi antero-posteri- asocia multiple complicaţii sau manifestări extraintestinale:
oară centrată pe joncţiunea recto-sigmoidiană; examinarea cutanate (eritem nodos, pyoden11a gangrenosum), articulare
se opreşte odată găsită zona de tranziţie. (sacroileita - cea mai frecventă manifestare extraarticulară,
Diagnostic diferenţial: spondilartrite seronegative, artrite), oculare (irite, uveite,
- sindromul dopului meconial: obstrucţie funcţională episclerite), hepatice şi biliare (colangita sclerozantă pri-
reversibilă; R/S > 1 mitivă, hepatita autoimună, ciroza hepatică, litiaza biliară,
- atrezia de colon: colon distal de calibru mic, terminat pancreatita), renale (litiaza renală cu oxalaţi), pulmonare
în „deget de mănuşă"; colonul proximal dilatat (bronşiectazii, air-trapping etc).
- mezentend comun: ileusul ischemic mimează obstrucţia Imagistică - metode: RX, CT, IRM, endoscopie digestivă
distală; tranzitul baritat superior oferă diagnosticul RX - tranzitul baritat: modificări funcţionale (cel mai
- enterocolita necrozantă: nu se manifestă din prima zi frecvent tranzit accelerat, hipertonii, hipersecreţie) şi morfo-
de viaţă, mai frecvent asociată cu prematuritatea; se poate logice (ulceraţii ale mucoasei, asimetria haustrelor, îngustări
manifesta ca un ileus ischemic ce mimează obstrucţia distal de calibru, pliuri de mucoasă îngroşate, neregulate, cu contu-
- calcificări intralumenale: malformaţii ana-rectale sau ruri şterse, până la dispariţia pliurilor în formele cronice.)
atrezie ileală. Eco utilă în decelarea complicaţiilor.
Lista de verificare: examenul irigografic nu poate CT - entero-CT: perete îngroşat, intens iodofil, cu confi-
exclude BH, cazurile de suspiciune clinică dar fără semne guraţie modificată (semnul haloului, target sign, stratificat sau
radiologice necesitând biopsie; examenul irigografic are nu), cu ulceraţii ale mucoasei, îngustarea lumenului, asociind
sensibilitate diagnostică de 65-80%. modificări extraparietale (densificarea grăsimii adiacente,
adenopatii intramezenterice, angorjarea vaselor mezenterice,
±fistule/ abcese).
Bibliografie RM - entero-RM: aspect similar entero-CT.
1. Donnelly LF et al. - Diagnostic lmaging Pediatrics, 2nd. Ed, Recomandări de examinare: tranzitul baritat util în di-
Amirsys I Elsevier, Philadelphia, 2012. agnosticul iniţial; entero-CT caracterizează cel mai bine şi
rapid leziunile parietale colonice, adenopatiile, mezenterul
şi eventualele complicaţii.
171.11. Patologia dobândită a colonului Diagnostic diferenţial:
- boala Crohn: asociază modificări inflamatorii ileale;
leziuni „pe sărite" (discontinue), aspect de „piatră de pavaj",
171.11.1. Patologia inflamatorie
extensia transmurală, cu apariţia fistulelor, abceselor; mani-
Emi Marinela Preda festări extraintestinale asociate; semne CT specifice: semnul
pieptenelui şi semnul haloului grăsos
Epidemiologie: Deşicuprinde o paletă largă de entităţi RCUH: ulceraţii superficiale sau profunde în „buton de
inflamator-infecţioase, patologia inflamatorie a colonului cămaşă", dehaustrarea, stenoze;
. e dominată de inflamaţiile cronice, în special Rectocolita - colita pseudomembranoasă: perete mult îngroşat,
ulcero-hemoragica (RCUH) şi Boala Crohn (BC). ,,semnul acordeonului".
Incidenţa: BC întâlnită tipic între 15-30 ani, fără predi- - colita ischemică
lecţie de sex; are componentă familială şi variază cu zonă Lista de verificare: în funcţie de examenul clinic;
geografică; RCUH frecventă între 15 şi 40 ani, cu un al-11-lea modificările mucoasei (ulceraţii, aspect pseudopolipoid),
vârf după 50 ani; F > B modificările parietale (îngroşări focale sau difuze ale pere-
669
telui colonie, haustre), modificările extraparietale (grăsime îngroşarea fasciei; perforaţia diverticulului cu extravazarea
pericolică, vase, mezenter), distribuţia leziunilor (continuă/ de aer şi fluid în pelvis şi cavitatea peritoneală; abces intra-
discontinuă/ la nivel ileal), complicaţii şi manifestări extrain- mural sau pericolic; apariţia de fistule (cu prezenţa de gaz
testinale asociate. în vezica urinară).
RM: perete îngroşat în hiposemnal TI; inflamaţia pe-
ricolică cel mai bine vizibilă în ponderaţie T2 cu saturarea
Bibliografie grăsimii, edemul apărând în hipersemnal T2; captarea sub-

stanţei de contrast la nivelul peretelui inflamat.
I. Brambs HJ -L'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.
Medecine Sciences Publications I Lavoisier, Paris, 2010 Recomandări de examinare: CT; ecografia în cazurile
2. Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK. Grainger & mai puţin severe.
Allison's Diagnostic Radiology: A Textbook ofMedical Imaging, Diagnostic diferenţial: cancer colo-rectal, apendicită,
4th ed., Harcourt, London, 2001 colita ischemică, colita pseudomembranoasă.
3. Horton KM, Carl FM, Fishman EK - CT evaluation ofthe colon: Lista de verificare: peretele intestinal, grăsimea peri-
inffammatory disease. Radiographics. 2000, 20 (2): 399-418 colică, prezenţa de aer sau lichid extralumenal, prezenţa
abceselor şi/ sau a fistulelor.
171.11.2. Diverticulita colonică

Emi Marinela Preda Bibliografie
1. Brambs HJ -L'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digest/[
Medecine Sciences Publications I Lavoisier, Paris, 2010
Epidemiologie: incidenţa: diverticuloza este prezentă 2. Horton KM, Cor! FM, Fishman EK - CT evaluation ofthe colon:
la 5-10 % din persoanele peste 45 de ani şi 50-60 % din cei inflammatory disease. Radiographics. 20 (2): 399-418
peste 80 de ani. Aproape 20 % din pacienţii cu diverticulită
au mai puţin de 50 de ani; B=F; - 85 % din diverticulite sunt
întâlnite la nivelul colonului descendent şi sigmoid. 171.11.3. Apendicită acută
Morfopatologie: diverticulita este rezultatul inflamaţiei,
ulterior perforaţiei şi infecţiei unui diverticul. Iniţial se for- Emi Marinela Preda
mează un flegmon; mai târziu infecţia poate progresa spre
formarea unui abces şi / sau peritonită generalizată. Epidemiologie: incidenţă: poate apărea la orice vârstă;
Clasificarea Hinchey modificată: mai frecventă la copii şi tineri (decadele 2-3).
- Stadiul IA: inflamaţie pericolica circumscrisă Morfopatologie: obstrucţia lumenului apendicelui duce la
- Stadiul IB: abces pericolic limitat (< 3 cm) dilatarea acestuia, cu acumulare de fluid intralumenal, urmată
- Stadiul II: abces mare (> 3 cm) la nivelul pelvisului de inflamaţie /infecţie, necroză şi perforaţie.
sau retroperitoneului Simptome / semne: durere localizată periornbilical,
- Stadiul III: peritonita purulentă iradiată în fosa ilica dreaptă; Mc. Bumey pozitiv; greaţă,
- Stadiul IV: perforaţie macroscopică cu peritonită vărsături; atipice în 1/3 din cazuri.
fecală Imagistică - metode: Rx, Eco, CT, IRM,
Simptome / semne: iniţial sensibilitate în fosa iliacă RX: apendicolit în 7-15% din cazuri; nivel hidroaeric în
stângă, asociind masă palpabilă imprecis delimitată la acest fosa iliacă dreaptă; ştergerea conturului psoasului drept.
nivel (celulită inflamatorie). Pe măsură ce boală progresează Eco: apendicele destins apare ca o structură hipoecogenă
semnele şi simptomele devin generalizate şi imposibil de sau ca perete digestiv modificat patologic: îngroşat> 3mm,
diferenţiat de alte cauze de peritonită generalizată. hipoecogen, stratificarea păstrată sau absentă, incompresibil
Imagistică - metode: Eco, CT, IRM cu transductorul; apăsarea uşoară în momentul examinării
Eco: perete colonie îngroşat, hipoccogen; diverticulii se provoacă dmere; apendicolit cu con de umbră; lichid/ abces
identifică drept mici focare hipoecogene sau hiperecogene; în fosa iliacă dreaptă; flux Doppler crescut în peretele apen-
zone hipoecogene imprecis delimitate în jurul diverticulilor dicelui, indicând inflamaţie; adenopatie perifocală.
inflamaţi; durere la presiunea zonei inflamate. CT: apendice crescut în dimensiuni, cu perete îngroşat,
CT: densificarea grăsimii din vecinătatea diverticulului; grăsime adiacentă infiltrată edematos, ± apendicolit (vizibil
îngroşarea peretelui colonie, iodofilie parietală colonică; în 30-40% din cazuri); ± perforaţie.
670 mcdicalâ
RM: apendice cu perete îngroşat, gadolinofil; captare contextul unei colopatii inflamatorii cronice; diverticuli
intensă de gadolinium la nivelul grăsimii înconjurătoare; coloniei - inel hiperdens CT nativ; coprostază - mobilă cu
abces; indicată la gravide şi copiii la care Eco a fost necon- poziţia pacientului; nu captează contrast la CT.
cludentă. Lista de verificare: istoric familial de polipi adenomatoşi
Recomandări de examinare: ecografia la copii şi tineri; şi/ sau cancer colorectal; modificări polipoide ale mucoasei;
CT în cazul suspicionării unei perforaţii sau eco neconcludent lacună benignă; pedicul sau implantare largă; perete colonie
sau la obezi. cu grosime normală.
Diagnostic diferenţial: adenita mezenterică; boala Crohn;
boala inflamatorie pelvină; diverticulita, diverticulita Meckel;
carcinom cecal. Bibliografie
Lista de verificare: apendice destins, cu aspect „în 1. Brambs HJ - L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif
cocardă", diamtern total> 7 mm; perete îngroşat(> 3 mm); MMecine Sciences Puhlications I Lavoisier, Paris, 2010
apendicolit; lichid pericecal sau infiltrarea grăsimii. 2. Grainger RG, Al/ison DJ, Adam A, Dixon AK - Grainger &
Allison's Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging,
4th ed., Harcourt, London, 2001
Bibliografie
1. Brambs HI - L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.
Medecine Sciences Publications I Lavoisier, Paris, 2010 171.11.5. Patologia tumorală malignă.
2. Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK - Grainger & Cancerul de colon
Allison's Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging,
4th ed., Harcourt, London, 2001. Emi Marinela Preda
Epidemiologie: incidenţa creşte cu vârsta; majoritatea

171.1.4. Patologia tumorală benignă. > 50 de ani; al II-lea cancer ca frecvenţă atât la B, cât şi la
Polipii coloniei F. Factori favorizanţi: alimentaţia săracă în fibre şi bogată în
proteine şi grăsimi.
Emi Marinela Preda Morfopatologie: ~ 90% din carcinoamele colo-rectale
se dezvoltă din adenoame (durata de viaţă pentru a dezvolta
Epidemiologie: incidenţa:~ 10% din populaţie are polipi; unn carcinom din adenom = 10 ani); grupe de risc: riscul e
incidenţa creşte cu vârsta. dublat între rudele de gradul I; persoane genetic predispuse
Morfopatologie: polipii mici (< l cm) sunt frecvent polipi la carcinom colo-rectal (polipoza adenomatoasa familială,
hiperplaziei; polipii > I cm sunt mai probabil adenoame; ~ carcinom de colon ereditar nonpolipod); pacienţi cu patologie
90% din carcinoamele colo-rectale se dezvoltă din adenoame inflamatorie cronică; pacienţi cu iradiere pelvina; expunerea
(riscul de malignizare creşte cu dimensiunile polipului). la azbest; localizare: cec ( I 0% ); colon ascendent ( 15'%); colon
Simptome/ semne: asimptomatici; prezenţa sângelui în transvers (15%); colon descendent (5%); sigmoid (25%);
scaun e un semn precoce. rectosigmoid (10%); rect (20%).
Imagistică - metode: RX, CT, IRM Simptome / semne: melena, hematochezie, deficienţa
RX - lrigografie: lacune pediculate sau sesile, unice sau de fier; dureri abdominale, obstrucţie colonică (50% din din
multiple de fo1mă rotundă sau rotund-ovalară, dimensiuni cauze); scădere în greutate, febră; supravieţuirea la 5 ani c
variabile, cu contur regulat, nu întrerup pliurile, pot prezenta de 50%.
ulceraţie centrală (,,inel cu pecete"); proba Fisher. Imagistică - metode: RX, CT, IRM
CT - Colo-CT: modificări polipoide ale peretelui colonie; RX - Jrigografie: lacune cu caractere de malignitate:
identifică leziuni> 3 mm; polipii adenomatosi pot capta contrast. unice sau multiple, de formă rotundă sau rotund-ovalară, cu
RM - Colo-RM: modificări polipoide ale peretelui colo- dimensiuni variabile, contur nereregulat, anfractuos, întrerup
nie; identifică leziuni> 5 mm; polipii adenomatosi pot capta şi infiltrează pliurile, pot prezenta ulceraţie centrală: nişă în
contrast. lacună, alte semne de malignitate (semiton, pinteni maligni,
Recomandări de examinare: irigografie -> CT întrerupere contur); stenoze cu caractere de malignitate: uni-
Diagnostic diferenţial: polipii hiperplaziei (< I cm şi ce, rar multiple, de obicei scurte, excentrice / rar axiale, cu
necaptanţi la CT şi IRM); pseudopolipii inflamatori - în contur neregulat, anfractuos, calibrul se reduce brusc (,,cotor
-
de măr"), aspect de amputaţie, pliuri şterse, întrerupte, alte ~ Rezecţia segmentară (sau colectomia) în cazul leziu-
semne de malignitate (semiton, rigiditate, pinteni maligni); nilor maligne necesită rezecţia concomitentă a mezenterului
proba Fisher segmentului intestinal afectat şi limfadenectomie;
CT - Colo-CT: îngroşare asimetrică a peretelui colonie, - Paleativ se pot practica temporar /definitiv:
cu îngustarea lumenului; masă tumorală intralumenală (im- - derivaţii interne: ileo-transverso- anastomoza,
precis delimitată de perete); extensie extralumenală (masă cu anastomoza transverso-sigmoidiană, anastomoza
margini imprecise, infiltrarea grăsimii pericolice, pierderea ileo-sigmoidiană, sau
limitei grăsoase între colon şi structurile înconjurătoare); - derivaţii externe: cecostomie sau ileostomie, anus
adenopatii intramezenterice sau peritoneale; determinări pe transvers sau anus iliac stâng.
tumorale secundare (cel mai frecvent hepatice). Simptome/ semne: dureri abdominale, febră, leucocito-
RM - Colo-RM: similar CT. ză, distensie abdominală, tulburări de tranzit intestinal.
Recomandări de examinare: pentru detectare: irigografie Imagistică - metode: RX, CT, IRM
cu dublu contrast; pentru stadializare: CT; pentru monitorizare RX: rămâne examenul de primă intenţie în cazul apariţiei
şi recidive: PET-CT. oricărei simptomatologii; niveluri hidro-aerice, pneumope-
Diagnostic diferenţial: diverticulita, RCUH, colite ritoneu; în prima săptămână pentru excluderea unei fistule
infecţioase. perianastomotice: examen cu produşi de contrast iodaţi solu-
Lista de verificare: evaluarea întregului colon pentru bili în apă (se poate face în perioada imediat postoperatorie
tumorile sincrone; masă tumorală imprecis delimitată; as- şi oricând după aceea, fie în cadrul bilanţului postoperator
pectul în „cotor de măr"; extensia pericolică şi determinările fie la apariţia oricărui simptom); în perioada postoperatorie
tumorale la distanţă. tardivă (- 3 luni): examen în dublu-contrast cu suspensie de
Ba va evidenţia: tipul rezecţiei (lipsa segmentului rezecat),
tipul anastomozei, tranzitul şi funcţionalitatea anastomozei.
Bibliografie CT: mai bună vizualizare a anastomozelor şi structurilor
I. Brambs HJ - L 'essentiel de l'imagerie medicale. Apparei! digest/{
perianastomotice; metoda de elecţie în decelarea abceselor
Medecine Sciences Publications I Lavoisier, Paris, 2010 perianastomotice; poate decela dehiscenţe ale anastomozelor
2. Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK - Grainga & sau fistule subestimate RX; în cadrul bilanţului postoperator
Allisun's Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical lmaging, este util în decelarea recăderii de boală sau a metastazelor;
4th ed., Harcourt, London, 2001 achiziţia volumetrică de mare viteză şi rezoluţia spaţială
crescută a noii generaţii de scanere cu multidetectori oferă
reconstrucţii 3D de înaltă rezoluţie; reconstrucţiile VR (vo-
lume rendering) şi endoscopia virtuală permit, după distensie
171.111. Diagnosticul radio-imagistic în adecvată cu aer, vizualizarea mucoasei intestinale, îmbună
evaluarea postoperatorie a colonului tăţind semnificativ studiul anastomozelor chirurgicale şi al
Emi ,Marinela Preda anomaliilor lor.

RM - Colo-RM: bună vizualizare a structurilor extra-
lumenale; după CT, e a doua alegere ca metodă imagistică,
Epidemiologie: intervenţiile chirurgicale sunt indicate în pentru unnărirea pacienţilor operaţi; oferă o caracterizare
numeroase patologii ale intestinului gros: cancer colorectal, tisulară superioară -+ este cea mai sigură metodă de a dife-
RCUH, BC, obstrucţie intestinală, diverticulită, de multe ori renţia recidiva tumorală de fibroză; oferă de asemena recon-
finalizându-se cu reconstrucţii majore ale tractului intestinal. strucţii VR şi posibilitatea examinării endoscopice virtuale
Morbiditatea în chirurgia colo-rectală este de -20-35%, iar a colonului (MR- colonoscopie).
mortalitate de -2-9 % (în a 30-a zi postoperator). Recomandări de examinare: CT cu administrarea orală
Morfopatologie: Procedurile chirurgicale actuale includ de contrast iodat solubil în apă.
tehnici cu excizii segmentare ale intestinului, cu prezervare Diagnostic diferenţial:
sfincteriană până la rezecţie radicală extinsă: procedura ~ Complicaţiile precoce postoperatorii (dependente de
Hartmann, rezecţie ileo-cecală, hemicolectomie dreaptă, abordarea chirurgicală) sunt: sângerarea postoperatorie, de-
hemicolectomie stângă, colectomie totală, proctocolectomie hiscenţa anastomozei, fistulele perianastomotice, abcese sau
totală, ileostomie sau anastomoză ileo-anală, rezecţie abdo- colecţii perianastomotice, ileus paralitic, obstrucţie intestinală
minoperineală. mecanică (prin aderenţe I stenoze de anastomoză).
672
- Complicaţiile tardive postoperatorii pot fi dependente b. Ciroza hepatică (CH)

de abordarea chirurgicală (stenoza anastomozei) sau de boala 5. Ficatul vascular
de bază (recăderile de boală neoplazică/ inflamatorie). a. Sindromul Budd-Chiari
Lista de verificare: tipul rezecţiei, tipul anastomozei, b. Hipertensiunea portală
tranzitul şi funcţionalitatea anastomozei, structurile extra-
c. Tromboza venei porte
lumenale.
d. Anomalii de perfuzie hepatică
III. Evaluarea postoperatorie hepatică
Bibliografie
IV. Diagnosticul radio-imagistic în transplantul
I. Scardapane A, Brindicci D, Fracella MR, Angelelli G - Post
colon surgery complications: imagingfindings. European Journal
hepatic
o(Radiology, 2005;53:397-409
2. Weinstein S, Osei-Bonsu S, Aslam R, Yee J - Multidetector CT
of the Postoperative Colon: Review of Normal Appearances and
172.1. Patologia congenitală a ficatului
Common Complications, RadioGraphics 2013;33:515-532
172.1.1. Atrezia/hipoplazia de segmente

172. Diagnosticul radioimagistic în pato- hepatice
logia congenitală, dobândită şi evaluarea Joana G. Lupescu
postoperatorie hepatică; diagnosticul
radioimagistic în transplantul hepatic Epidemiologie: Sinonime: agenczie / hipoplazie de seg-
mente hepatice/ lobi hepatici; anomalie de dezvoltare rară
Ioana G. Lupescu Morfopatologie: materializată prin absenţa dezvoltării
lobului drept (segmente anterioare VIII-V, posterioare VH-
I. Patologia congenitală a ficatului VI), stâng hepatic (segmente II-Ul sau IVa şi IVb) în asociere
cu absenţa venei hepatice drepte sau stângi, venei porte şi a
1. Atrezia/hipoplazia de segmente hepatice
ramurilor sale şi a duetelor biliare intrahepatice; hipertrofia
2. Fibroza hepatică congenitală
compensatorie a segmentelor „restante"; aspect dismorfic al
3. Boala poli chistică hepatică autosomal dominantă ficatului; veziculă biliară (VB) ectopică.
li. Patologia dobândită a ficatului Simptome/ semne: asimptomatic; HT portală, volvulus
I .Tumori hepatice benigne gastric, semne legate de patologia CB.
Imagistică - metode: CT, angiografie, RM
a. Chistul hepatic
Caracteristici generale: absenţa venei hepatice drepte/
b. Hemangiomul hepatic
stângi a venei porte şi a ramurilor partale III, a duetelor biliare
c. Hiperplazia nodulară focală (HNF) intrahepatice; localizare: LD/LS; hipertrofie compensatoric a
d. Adenomul hepatocelular parenchimului hepatic „restant"; aspect dismorfic; VB ectopică
e. Angiomiolipomul (AML) CT/ angioCT:
2. Tumori hepatice maligne - Agenezie lohară dreaptă: absenţa parenchimului hepa-
a. Carcinomul hepatocelular (CHC) tic, a VH drepte, a VP drepte, a ramurilor portale IH drepte;
b. Carcinomul hepatocelular fibrolamelar absenţa arterei hepatice şi a duetelor intrahepatice drepte;
c. Colangiocarcinomul intrahepatic malpoziţia VB suprahepatic / subdiafragmatie / infrahepatic;

interpoziţia colonică, poziţie înaltă a RD; stomac „în hamac";
d. Metastazele hepatice
contact direct între VCI şi segmentele mediale ale LS.
3. Patologia de tip infecţios şi parazitar
- Agenezie lohară stângă: absenţa parenchimului LS he-
a. Abcesul hepatic
patic; absenţa arterei hepatice stângi, a VP stângi, a VH stângi,
b. Chistul hidatic hepatic (CHH) a ligamentului falciform şi a ligamentului rotund; stomacul şi
4. Patologie hepatică difuză flexura colică a colonului migrează superior şi medial; poziţie
a. Steatoza hepatică înaltă a bulbului duodenal, stomac în formă de „U".
_l
Angiografie: absenţa AH drepte / stângi, a VP drepte / de CBIH şi chisturi biliare; boală polichistică hepatică/
stângi şi a ramurilor portale intrahepaticc. renală.
RM: aspecte similare cu evaluarea CT / angioCT; CPRM ERCP: dilataţiaCBIH
- rol în evaluarea CB intra-/extrahepatice. Recomandări de examinare: CT şi RM cu secvenţe de
Recomandări de examinare: CT nativ şi cu contrast CPRM.
injectat iv (angioCT) Diagnostic diferenţial: boală polichistică hepatică izola-
Diagnostic diferenţial: atrofie „dobândită" după infarct tă; colangită sclerozantă primitivă; boală Caroli; hamartoame
sau fibroză hepatică; Rezecţie postchirurgicală; Aspect biliare.
postchemoembolizare; Ciroză hepatică; Atrofie secundară Lista de verificare: dilataţie de CB, dilataţie de spaţii
obstrncţiei biliare. periportale, chisturi hepatice/renale
Lista de verificare: lipsa LD sau a LS hepatic, a structu-
rilor vasculare aferente / eferente şi a CB corespunzătoare;
excluderea cirozei hepatice. Bibliografie
I. Federle MP. Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V - Diagnostic Ima-
ging: Abdomen -Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
Bibliografie 2. Ernst O et al - Congenital hepaticfibrosis: findings at MR cho-
l. Federle MP. Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V - Diagnostic Jma- langiopancreatography. A.JR, 1998, 170(2):409-12
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia. 2005
2. Gathwala G et al - Agenesis of the right labe of liver. Indian J
Pediatr. 2003; 70(2):183-4 172.I.3. Boala polichistică hepatică
autosomal dominantă
172.1.2. Fibroza hepatică congenitală Ioana G. Lupescu
Ioana G. Lupescu Epidemiologie: boală congenitală rară, cu transmitere
autosomal dominantă; 70% din pacienţi au asociate chisturi
Epidemiologie: sinonime: boală fibropolichistică hepa- renale, hamartoame biliare sau fibroză hepatică; incidenţa
tică; incidenţă variabilă; sporadică sau penetranţă autosomal reală nu este cunoscută; nu există comunicare între chisturile
recesivă, cel mai probabil asociată unei anomalii genetice la hepatice şi căile biliare.
nivelul cromozomului 6p; B/F: 1/1; vârstă: 5-13 ani. Morfopatologie: chisturi multiple cu dimensim1i variabile
Morfopatologie: modificări fibrotice în grade variabile tapetate de un epiteliu cuboidal, înconjurate de modificări
asociate leziunilor chistice hepatice şi renale; fibroză peri- fibrotice.
portală de tip fetal/adult; dilataţie de duete biliare; hepato- Simptome/ semne: hepatomegalie, distensie abdominală,
splenomegalie; HT portală, varice esofagiene. dureri abdominale, dispnee, caşexie; în fonnele extensive,
Simptome / semne: asimptomatică; forme avansate: HT portală, ascită, distorsionarea căilor biliare.
HT portală, hematemeză prin ruptura varicelor esofagiene, Imagistică - metode: eco, CT, RM, ERCP
hepato-splenomegalie Caracteristici generale: multiple chisturi, rotund-ova-
Imagistică - metode: ecografie, CT, RM, ERCP lare, net conturate, dispuse în întreg parenchimul hepatic
Caracteristici generale: dilataţie de duete biliare; benzi cu dimensiuni cuprinse între< l mm şi> 12 cm, asociind
de fibroză; hepatosplenomegalie; semne de HT portală. modificări de tip fibrotic.
Ecografie: dilataţie de CBIH; ecogenitate crescută la Eco: multiple imagini transsonice, omogene net conturate.
nivelul spaţiilor periportale; chisturi hepatice/renale; semne CT: imagini circumscrise de formă rotundă/ ovalară, cu
de HT portală - evaluare Doppler color. contur net faţă de parenchimul adiacent şi densitate fluidă
CT: hipertrofie de LS hepatic şi atrofie de LD hepatic; (0-10 UH), omogenă, neiodofilă; dimensiuni: de la câţiva
dilataţie şi neregularităţi la nivelul CBIH; splenomegalie; HT mmla20 cm.
portală; noduli de regenerare hipervasculari similar celor din RM: este mai sensibilă decât CT în caracterizarea chis-
sindromul Budd-Chiari; boală polichistică hepatică şi/sau turilor hepatice de mici dimensiuni sau a celor cu conţinut
renală: chisturi simple/complicate modificat; sunt necesare secvenţele ssFSE cu TE scurt şi TE
RM: secvenţe de CPRM cu TE lung şi TE scurt; dilataţie lung; leziuni înlocuitoare de spaţiu net delimitate, cu semnal
674
omogen, în izosemnal TI şi T2 cu LCR; semnalul intrachistic RM: chistul necomplicat apare sub forma unor leziuni
se amplifică în ponderaţie ssFSE cu TE lung. înlocuitoare de spaţiu net delimitate, cu semnal omogen, în
ERCP: nu există comunicare între chisturi şi CBIH. izosemnal TI şi T2 cu LCR; IRM este mai sensibilă decât
Recomandări de examinare: eco, RM CT în caracterizarea chisturilor hepatice de mici dimensiuni
Diagnostic diferenţial: chisturi hepatice, hamartoame sau a celor cu conţinut modificat.
biliare, boală Caroli, metastaze chistice. Recomandări de examinare: eco, RM
Lista de verificare: aspectul semiologic ale leziunilor Diagnostic diferenţial: alte mase chistice hepatice:
chistice hepatice, excluderea conexiunii cu arborele biliar şi - hamartoamele biliare: se datoresc unei dezvoltări in-
a unor criterii sugestive pentru un substrat tumoral malign, complete şi aberante de canalicule biliare ce nu sunt conectate
perete/septuri inegale, calcificări, muguri tisulari. cu duetele biliare normale rezultând o dilataţie chistică; de
regulă sunt multiple şi cu dimensiuni mai mici de 1 cm; sunt
stabile ca aspect şi dimensiuni de-a lungul timpului; inten-
Bibliografie sitatea semnalului în ponderaţie T2 este discret mai redusă
1. Federle MP Brooke Jeffeey R, Sridhar Arzne V - Diagnostic Ima- decât în chistul hepatic.
ging: Abdomen - Amir.1ys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005 - chistadenomul: masă circumscrisă cu pereţi groşi,
2. Qian Q et al - Clinica! pro.file of autosomal dominant polycystic conţinut fluid sau parafluid (mucinos/ gelatinos) ce conţine în
liverdisease. Hepatology. 2003, 37(1):164-71 interior septuri ce delimitează multiple cavităţi chistice. Iodo-
3. Mortele KJ et al - Cystic focal liver lesions în the adult: di- filia / gadofilia este prezentă la nivelul pereţilor şi septurilor;
fferentia l CT and MRimaging features. RadioGraphics. 2001, are risc de degenerare malignă în chistadenocarcinom.
21(4):895-91 O - boala Caroli: dilataţii de tip sacular ale căilor biliare
intrahepatice cu dimensiuni variate şi distribuţie în general
difuză în întreg parenchimul hepatic.
172.11. Patologia dobândită a ficatului - abcesul hepatic: context febril; în periferie perete gros,
uniform care se încarcă cu contrast delimitând un conţinut
172.11.1. Tumori hepatice benigne fluid/parafluid.
- chistul hidatic: vezicule fiice, membrană proligeră
172.11.1.a. Chistul hepatic decolată, calcificări parietale.
- metastaze chistice: priză de contrast inelară periferică
Ioana G. Lupescu sau de tip nodular; există cazuri în care aspectul este incert
prin lipsa prizei de contrast.
Epidemiologie: este a 2-a tumoră benignă după heman- Lista de verificare: localizare, semiologia chistului,
giom; incidenţă: 2-7%; creşte cu vârsta; F > B. unic/multiplu, complicaţii (hemoragie, infecţie) excluderea
Morfopatologie: unei leziuni tumorale chistice (metastaze, chistadenom), alte
Anomalie de dezvoltare derivată din endoteliul biliar; leziuni asociate.
chist hepatic dobândit: postraumatic, postinflamator, parazi-
tar. Chist hepatic congenital - asociat cu scleroza tuberoasă,
boală polichistică renală, polichistoză hepatică (peste 1O Bibliografie
chisturi); unic/multiplu. 1. Feder le M P Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V - Diagnostic Ima-
Simptome / semne: asimptomatic, descoperit întâmplă ging: Abdomen -Amirsys - Elsevier Saunders. Philadelphia, 2005
tor; chistul gigant determină hepatomegalie şi disconfort 2. Brambs HJ - L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestţf
abdominal. Lavoisier SAS, Paris, 2010
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Eco: masă anecogenă cu contururi regulate, târă perete
propriu vizibil; chisturile complicate (infectate sau hemoragi- 172.11.1.b. Hemangiomul hepatic
ce) pot prezenta septuri, depozite deci ive şi pereţi ecogcni.
Joana G. Lupescu
CT: imagini circumscrise de formă rotundă / ovalară, cu
contur net faţă de parenchimul adiacent şi densitate fluidă
(0-1 OUH), omogenă, neiodofilă; dimensiuni: de la câţiva mm Epidemiologie: cea mai frecventă turnoră benignă hepa-
la 20 cm. Peretele chistului este frecvent invizibil. tică(78%); incidenţă: 5-7% din populaţie; B/F-1:5; asociat
cu: hemangioame în alte organe; hiperplazia nodul ară focală; Morfopatologie dimensiuni < 5 cm, în general solitare;
boală Rendu Osler Weber. pot fi asociate cu hemangioame; cicatrice centrală stelată
Morfopatologie: dimensiuni variabile: < 4cm (90%); (20-30%); tumoră hipervascularizată; hemoragia intratu-
> 4-6 cm; hemangiom cavernos (zonă de fibroză centrală, moral rară; calcificările foarte rare; reacţie hiperplazică la o
calcificări); tumora este compusă din mai multe traiecte malfomrnţie arterială; creşterea şi vascularizaţia intratumorală
vasculare tapetate un singur strat de celule endoteliale şi poate fi influenţată de estroprogestative.
sprijinite de o stromă fibroasă subţire. Simptome / semne: asimptomatică; tumorile mari se
Simptome/ semne: asimptomatic; durere; hipotensiune: însoţesc de o senzaţie de presiune.
hemoragic intratumorală (5%). Imagistică - metode: eco, CT, RM
Imagistică - metode: eco, CT, RM Eco: izo/ hipo/ hiperecogen (33%); cicatricea - hipereco-
Eco: hiperecogen omogen (hemangioamele mici); he- genă; deplasarea structurilor vasculare adiacente. Doppler:
terogen (hemangioamele mari); flux Doppler absent; eco structuri vasculare cu dispoziţie radiară de la centru spre
cu contrast aspect similar cu cel din evaluările CT şi RM în periferie conectate cu o arteră nutritivă dispusă central.
mod dinamic. CT: izo / discret hipodensă spontan; hipercaptantă în
CT: ex. nativă - leziunea este hipodensă omogenă (den- fază arterială, cu spălare în fază portală; cicatricea centrală
sitate apropiată de cea a sângelui circulant) - hemangioame hipodensă spontan, hipercaptantă tardiv.
mici, heterogcnă în hemangioamele mari; postcontrast, RM: izo/ hiposemnal Tl, discret hipersemnal T2; cica-
hemangioamele mici (< 1 cm) umplere rapidă completă. He- tricea mai bine evidenţiabilă (hiposemnal T 1, hi persemnnal
mangioamelc peste 2 cm: priză de contrast intensă în periferie T2); aceeaşi comportare la administrarea postinjectare de
sub forma unor bulgări iodofili ce progresează spre centru; contrast paramagnetic. SPJO este captat de celulele Kupffer
tardiv - umplerea totală a leziunii cu contrast cu persistenţa dinHNF.
intralezională a contrastului. Hemangiomul cavernos: struc- Recomandări de examinare: RM cu contrast specific
tură heterogenă; nu se încarcă complet cu contrast. celular, CT cu contrast multifazic.
RM: acurateţe diagnostică (95% ); hipo/izosemnal T1, Diagnostic diferenţial: adenom; hemangiom; carcinom
hipersemnal accentuat T2; hipersemnalul creşte odată cu hepatic fibrolamelar; carcinom hepatocelular; metastaze
creşterea TE, dar este mai scăzut decât în chisturi; postcontrast
hipervascularizate.
comportare similară cu examinarea CT. Lista de verificare: localizarea şi semiologia leziunii,
Recomandări de examinare: eco, RM
unică/multiplă, excluderea unor tumori maligne hipervascu-
Diagnostic diferenţial: hiperplazie nodulară focală; car- larizatc sau a unor tulburări de perfuzie hepatică cu aspect
cinom hepatocelular; adenom; metastaze hipervascularizate
pseudotumoral.
(contrashll intralezional se spală).
Lista de verificare: aspectul semiologic, număr, exclu-
derea unor tumori maligne primare sau secundare hipervas-
Bibliografie
cularizate; alte leziuni asociate.
1. Brambs HI - L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digesti(
Lavoisier SAS, Paris, 2010
Bibliografie
1. Brambs HJ - L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif. 172.II.l.d. Adenomul hepatocelular
Lavoisier SAS, Paris, 20 I O
Ioana G. Lupescu
172.11.1.c. Hiperplazia nodulară focală Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră la femeile tinere
(HNF) (20-40 de ani) ce utilizează tratament anticoncepţional; mai
rar sunt secundare unui abuz de anabolizante steroidiene sau
Ioana G. Lupescu unei glicogenoze hepatice; incidenţă: ½ din prevalenţa HNF;
risc de degenerare malignă.
Epidemiologie: incidenţă: 8% din tumorile primare Morfopatologie: în general sunt unice, voluminoase până
(adult); a doua cauză de tumoră benignă solidă hepatică; la 30 cm; structură heterogenă (necroză, hemoragie); rar exis-
vârsta: decada 3-4 (limite între 7 luni şi 75 ani; B/F-1: 2-4 ). tă forme multiple: adenomatoză hepatică; sunt compuse din
ii76 Radiologi,_. im,wistică mcdicalâ
hepatocite dispuse în travee care înconjoară sinusoidele; nu CT: insulele lipomatoase au densităţi negative: -40/-80
au în alcătuire nici canalicul biliar nici ramuri ale venei porte; UH, componenta angiomatoasă se încarcă cu contrast precoce
conţin celule Kupffer; subtipuri: inflamator ( fără conţinut RM: AML sunt în hipersemnal T1 şi T2. IRM cu supresie
lipomatos); HNF-la; ~-Catenin. de grăsime sau secvenţele T1 GRE in phase/ out of phase
Simptome / semne: durere, presiune în evidenţiază ştergerea semnalului grăsimii în AML.
adcnoamele voluminoase; frecvent detectate datorită Recomandări de examinare: RM cu secvenţe T I în fază
hemoragiei intratumorale. şi în opoziţie de fază
Imagistică - metode: eco, CI, RM Diagnostic diferenţial: adenom, lipomul hepatic, car-
Eco: ecogenitate variabilă. cinom hepatocelular, steatoza focală, metastaze (teratom,
CT: tumoră voluminoasă frecvent (peste 5 cm), hipodcnsă liposarcom).
spontan (poate conţine găsime), hiperdensă spontan in caz Lista de verificare: analiza semiologică a tumorii (com-
de hemoragie intratumorală; arii de necroză; hipercaptantă ponenta lipomatoasă şi cea de tip angiomatos), excluderea
heterogen în fază precoce, hipocaptantă în fază tardivă; unor tumori agresive care pot prezenta incluzii lipomatoasc.
capsulă periferică.
RM: heterogenă Tl şi
T2; frecvent în hipersemnal Tl
(grăsime-în 75% din cazuri/ hemoragie); hipersemnal T2 (ne-
Bibliografie
croză, hemoragie în stadiu de metHb ); dinamica postcontast
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V - Diagnostic Ima-
similară cu cea CT; în fază hepatobiliară aspect hipointens
(nu există canalicule biliare).
2. Anderson Sit; et al - Benign Hepatic Tumors and Iatrogenie
Recomandări de examinare: RM, CI - în caz de hemo-
Pseudotumors RadioGraphics 2009; 29:211-229
ragic intratumorală.
Diagnostic diferenţial: HNF, hemangiom, colangiocar-
cinom, carcinom hepatocelular.
Lista de verificare: semiologia CT/RM care pennite 172.II.2. Tumori hepatice maligne
diferenţierea faţă de o hiperplazie nodulară focală sau de un
172.11.2.a. Carcinomul hepatocelular
carcinom hepatocelular.
(CHC)
Ioana O.Lupescu
Bibliografie
l. Brambs HJ- L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif
Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră hepatică pri-
Lavoisier SAS, Paris, 201 O
mară malignă (80-90%).
2. Katabathina VS, et al - Genetics and Imaging ofHepalocellular
Adenomas: 2011 Update. RadioGraphics 2011; 31:1529-/543 Morfopatologie: 60-90% din CHC apar pe un ficat cirotic,
în context de hepatită cu virus B sau C, în urma evoluţiei şi
conversiei nodulilor de regenerare în noduli displazici şi mai
172.11. 1.e. Angiomiolipomul (AML) apoi în CHC de mici dimensiuni; simultan se produce o dimi-
nuare a aportului portal şi o creştere a vascularizaţiei arteriale;
Ioana G. Lupescu factori de risc: ciroza (alcoolică); hepatita cronică; carcino-
geni (hormoni, aflatoxină, thorotrast); masă solidă unică/
Morfopatologie: tumoră rară, benignă mezenchimatoasă, multiplă/ formă difuză; 24% încapsulat; calcificări (10-20%);
cu componentă mioidă, angioidă şi lipomatoasă; asociată cu invazie vasculară (48% ); metastaze: pulmonare; suprarenale;
scleroza tuberoasă Boumeville; dimensiuni variabile, mai osoase; ganglioni; a fetoproteina crescută la 90% din pacienţi.
frecvent localizată LD hepatic. Simptome/ semne: asimptomatic iniţial; masă palpabilă,
Simptome / semne: asimptomatic; durere, hipotensiune hepato-splenomegalic, dureri abdominale, scădere ponderală,
în hemoragia intratumorală. Complicaţie: hemoragia intra- anorexie.
tumorală. Imagistică - metode: eco, CT, RM
Imagistică - metode: eco, CT, RM Eco: ccogenitate variabilă în funcţie de dimensiunea
Eco: în general hiperecogene (prin componenta lipo- tumorii; cco Doppler cuplată cu injectarea de agenţi de con-
matoasă), net delimitate cu atenuare posterioară; dacă este trast (Sonovue ): evidenţierea vaselor de neoformaţie; analiza
dominată componeta musculară, aspect hipoecogen. trombului tumoral.
..__________________________________L
abdominalii
CT nativ şi cu contrast - evaluare trifazică: masă hipo- CT: hipodensă spontan; aspect heterogen postcontrast în
densă / rar izodensă / hiperdensă(hemoragie, arii lipomatoa- fază arterială şi portală; absenţa încărcării
cicatricii - delimi-
se); hipercaptare precoce (80%) cu spălare în fază portală şi tarea fiind optimă în fază tardivă.
aspect hipofixant în timp parenchimatos; aspect heterogen RM: hiposemnal Tl, hipersemnal heterogen T2, cicatricea
tardiv; capsula peritumorală hipodensă spontan cu încărcare şi componentele fibroase sunt în hiposemnal T l şi T2 şi nu
tardivă. se încarcă postcontrast, restul tumorii captând hetcrogen în
Rl'VI: caracterizarea superioară a structurii intratumorale; fază arterială şi portală.
hiposemnal / hipersemnal T1 (Cu, sânge, grăsime), hiper- Recomandări de examinare: RMmultifazic, CTmultifazic.
semnal T2; capsula hiposemnal T I şi hipo/ hipersemnal T2; Diagnostic diferenţial: hiperplazie nodulară focală, ade-
comportare similară post contrast paramagnetic cu ex CT. nom, hemangiom, carcinomhepatocelular, colangiocarcinom,
Utilizarea contrastului cu specificitate hepatobiliară amelio- metastaze hipervascularizate.
rează detecţia nodulilor de mici dimensiuni. Lista deverificare: excluderea altor tumori sau procese
Recomandări de examinare: RM cu contrast specific lezionale hepatice hipervascularizate; leziuni asociate.
celular, CT cu contrast multifazic, ecografie pentru depistarea
iniţială şi dozarea a fetoproteinei.
Diagnostic diferenţial: hiperplazie nodulară focală, Bibliografie
adenom, hemangiom, metastaze hipervascularizate, colan- l. Brambs HJ- L'essentiel de l'imaKerie medicale. Appareil digestif.
giocarcinom. Lavoisier SAS, Paris, 2010
Lista de verificare: diagnostic pozitiv. stadializare, ex- 2. Smith MT el al - Fibrolam1:llar HepatocellularCarcinoma. Ra-
cluderea pseudotumorilor sau a unor tumori benigne. dioGraphics 2008; 28:609-613
Bibliografie 172.11.2.c. Colangiocarcinomul

1. Brambs HJ - L 'essentiel de l'imagerie medical€'. Appareil digestif intrahepatic
Lavoisier SAS, Paris, 20 JO
2. Clark PH, el al - Staging and current treatment in hepatocel/ular
Ioana G. lupescu
carcinoma - RadioGraphics 2005;25:SJ-S23
Epidemiologie: reprezintă 15% din tumorile maligne
ale ficatului; 20-30% din carcinoamele CB au originea in
epiteliul CBIH mici; vârsta: 50-60 ani; B > F: mai frecvent la
172.II.2.b. Carcinomul hepatocelular
pacienţii cu CSP şi litiază biliară intrahepatică sau secundar
fibrolameJar infecţiei cu Clonorchis.
Ioana G. Lupescu Morfopatologie: Forme: nodulară; infiltrativă cu extensie

pcriductal; intraductală polipoidă: metastaze ganglionare
(15%); masă de 5-20 cm, cu noduli sateliţi, calcificări punc-
Epidemiologie: twnoră malignă primitivă hepatică rară; tiforme ( 18%).
1-9% din totalitatea CHC; tineri (vârsta medie: 23 de ani), Simptome / semne: dureri abdominale. scădere ponde-
pe ficat indemn; a fetoproteina N. rală, icter, astenie.
Morfopatologie: masă lobulată, încapsulată. hipervascu- Imagistică - metode: eco, CT, RM
larizată; cicatrice centrală (45-60%) - importantă componentă Eco: masă omogenă/ heterogenă, hipo-/hiperecogenă
fibroasă; calcificări nodulare, stelate, punctate (35-55%); (75%), izo/hipoecogenă (14%); dilataţie de CBIH în periferia
dimensiuni: 5-20 cm; retracţie capsulară ( l 0%); noduli sateliţi tumorii; uneori masă chistică.
în 10-20% din cazuri; invazia vasculară rară (sub 5%); me- CT: masă omogenă rotundă, hipodensă cu margini ne-
tastaze ganglionare (50-70%); pulmonare; peritoneale. regulate; hipocaptantă; iodofilie mică, fugage, precoce, în
Simptome/ semne: tumorile voluminoase produc dureri, periferie cu progresia încărcării spre centrul tumorii, periferia
presiune în abdomenul superior; masă palpabilă, hepatome- spălându-se (semnul spălării periferice); încărcare omogenă
galie. tardivă (74%).
Imagistică - metode: eco, CT, RM RM: masă heterogenă în hiposemnal Tl, hipo- /discret
Eco: ecogenitate mixtă; cicatricea hiperecogenă. hipersemnal T2 central - fibroză, hipersemnal periferic (tu-
moră viabilă), hiposemnal Tl, hiperfixantă postGadolinium aspect în cocardă (20%c); rar pot fi hiperecogene; ecografia cu
în fazele tardive la nivelul componentelor fibrotice; dilataţie contrast vizualizează în timp real vascularizaţia intratumorală.
de CB în periferie în achiziţiile de CPRM. CT: izo-/hipodense spontan, hipocaptante (majoritatea);
Recomandări-de examinare: RM multifazic, CT mul- uneori aspect în cocardă; metastaze hipervascularizate - priză
tifazic. intensă în fază arterio-portală şi aspect hipocaptant în timp
Diagnostic diferenţial: carcinom hepatocelular, carci- venos şi parenchimatos.
nom hepatocelular fibrolamelar, metastaze, echinococoză RM: caracterizare superioară a aspectului, a numărului şi
alveolară. a topografiei metastazelor; hiposemnal Tl, hipersemnal T2;
Lista de verificare: localizare, aspect semiologic, criterii hipocaptante; melanina, hemoragia, grăsimea apar în hiper-
de rezecabilitate, eliminarea unui carcinom hepatocelular. semnal T 1; metastazele din tumorile neuroendocrine sunt
hiperintense T2 având un aspect asemamator cu chistul sau
hemangiomul; utilizarea secvenţelor de difuzie în combinaţie
Bibliografie cu utilizarea contrastului cu specificitate celulară pennite
I. Brambs HI - L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif decelarea de leziuni suplimentare.
Lavoisier SAS, Paris, 2010 Recomandări de examinare: eco, CT, RM
2. Lim JH, et al - Cholangiocarcinoma: morphologic classifi- Diagnostic diferenţial: hemangiom, chisturi hepatice,
cation according to growth pattern and imaging jindings - AJR abcese hepatice.
2003, 181:819-8]7 Lista de verificare: număr, localizare, dimensiuni, alte
leziuni asociate.
172.11.2.d. Metastazele hepatice

Bibliografie
Ioana G. Lupescu
I. F ederle MP, Brooke Jejfrey R, Sridhar Anne V - Diagnostic Ima-
Epidemiologie: cele mai frecvente tumori maligne ale 2. Brambs HJ -L'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif
ficatului (de 20 de ori mai frecvente decât tumorile primitive Lavoisier SAS, Paris, 2010
maligne hepatice);
Morfopatologie: diseminare pe cale vasculară sistemică
sau portală; cele mai frecvente tumori primare care me- 172.11.3. Patologia de tip infecţios şi
tastazează hepatic: pulmonare; sân; tract gastro-intestinal;
pancreas, melanom, sarcoame. Tipuri de metastaze:
parazitar
- Metastazele hepatice chistice: carcinom ovarian 172.11.3.a. Abcesul hepatic
mucinos; carcinom colonie; sarcom; melanom; carcinom
pulmonar; carcinoid. Ioana G. Lupescu
- Metastazele hepatice hemoragice: carcinom colonie;
carcinom tiroidian; carcinom de sân; coriocarcinom; mela- Epidemiologie:
nom; carcinom renal. ~ Abcesele piogene: pot apărea după intervenţii chirur-
- Metastaze hipervascularizatc: carcinom renal; car- gicale biliare, digestive, în context de colangite secundare
cinoid; tumori endocrine pancreatice; melanom; cancer litiazei de CBP sau CBIH, la pacienţii cu boli inflamatorii
tiroidian; coriocarcinom; chistadenocarcinom; sarcom; intestinale sau diverticulite; în 20-40% din cazuri, nu au o
feocromocitom. cauză clar identificabilă.
Metastaze hipovascularizate: stomac; colon; pancreas; - Abcesele micotice (candidoza, criptococoza, aspergilo-
plămân; sân. za) apar la imunodeprimaţi.
Simptome/ semne: nespecifice; scădere ponderală, aste- Anumite forme cum este abcesul amibian (Entamoeba
nie, febră, creştere moderată a transaminazelor, a bilirubinei, hystolitica) sunt endemice în Africa sau Asia de sud-est.
a fosfatazelor alcaline şi a LDH. Morfopatologie: Abcesul piogen: colecţie de puroi în
Imagistică - metode: eco, CT, RM parenchimul hepatic, unică sau multiplă.
Eco: asigură bilanţul iniţial; în general sunt hipoecogene Simptome / semne: debut insidios cu febră, dureri în
sau izo-/discret hiperecogene cu halou periferic hipoecogen; abdomenul superior; hepatomegalie.
L
7. Radiologia a!xinmin.da
Imagistică - metode: cco, CT CT: aspectul chistului hidatic variază cu stadiul evolutiv.
Eco: în abcesele piogene: perete hipoecogen, neregulat, Semnele CT de certitudine: veziculele fiice; membrana pro-
centrul anecogen omogen/ heterogen; uneori pot exista cloazo- ligeră decolată; calcificările parietale. Fisurarea chistului în
nări interne; abcesul amibian: mase hipoccogene voluminoase. căile biliare - complicaţie majoră ( 10-15%). Semnul direct:
CT: în abcesele piogene aspectul depinde de stadiul comunicarea bilio-chistică. Semnele indirecte: turtirea perete-
evolutiv: faza presupurativă - zonă hipodensă ce captează lui chistului şi dilataţie de căi biliare intrahepaticc. Infectarea
heterogen contrastul (aspect nespecific); faza de supuraţie chistului: creşterea densităţii intrachistice, apariţia unui nivel
colectată: zonă hipodensă central (densitate: 20-40 UH), orizontal, imagini aericc.
neiodofilă, înconjurată de o capsulă net trasată, cu grosime RM: aceeaşi semiologie ca şi la evaluarea CT; calcificările
uniformă de 2-4 mm, discret hipodensă spontan, ce se încarcă sunt frecvent imposibil de evidenţiat în ţesutul fibros. CPRM,
moderat cu contrast. În abcesele micotice: multiple leziuni în CHH fisurat în CB poate evidenţia semne de obstrucţie
hipodense circumscrise, de mici dimensiuni, neiodofile dis- generate de conţinutul hidatic migrat.
tribuite în întreg parenchimul hepatic dar şi în cel splenic. Recomandări de examinare: eco, CT
Abcesul amibian: hipodens central, cu inel discret hiperdens, Diagnostic diferenţial: chist hepatic, tumoră chistică
iodofil în periferie; unilocular/ multilocular; detritusuri, ne- necrozată, metastaze chistice.
regularităţi pc perete. Lista de verificare: evidenţierea criteriilor diagnostice de
Recomandări de examinare: eco, CT: diagnostic, puncţie certitudine, excluderea unui chist hepatic simplu.
diagnostică şi drenaj percutanat.
Diagnostic diferenţial: chist hidatic, chistadenom, tumo-
ră chistică necrozată, metastaze Bibliografie
Lista de verificare: detecţia precoce a abcesului şi pune-
1. Federle MP, Brooke Je!Jrey R, Sridhar Anne V-Diagnostic Ima-
rea în evidenţă a cauzei / a patologiei subiacente. ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Brambs HJ - L 'essentie! de! 'imas;;erie medicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS. Paris, 2010
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V - Diagnostic Ima-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005 172.11.4. Patologie hepatică difuză
2. Brambs HJ - L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestij.'
Lavoisier SAS. Paris, 2010
Joana G. Lupescu
Clasificare
172.11.3.b. Chistul hidatic hepatic (CHH) - Steatoză
- Amiloidoză
Joana G. Lupescu - Hemocromatoză
- Glicogenoză
Epidemiologie / Morfopatologie: infecţie parazitară - Hepatite
endemică dctenninată de Echinococcus granulosu.1·; oile şi - Ciroză
bovinele sunt gazdele intermediare; infecţia se face prin con-
tact direct cu gazda definitivă - câinele sau prin contaminarea
apei şi alimentelor; scolecşii traveresează mucoasa intestinală 172.11.4.a. Steatoza hepatică
şi ajung în ficat prin circulaţia portală, formând la început
mici chisturi care cresc 2-3 cm /an; localizarea hepatică şi Ioana G. Lupescu
pulmonară reprezintă sediile de elecţie; de regulă CHH este
descoperit întâmplător prin ecografie; complicaţii: infecţia Epidemiologie: apare la 50% din pacienţii alcoolici şi la
sau ruptura chistului. 50% din pacienţii cu diabet zaharat; cauze: metabolice (dia-
Simptome/ semne: asimptomatic; foarte rar şoc anafilactic bet, obezitate, corticosteroizi), toxice (alcool, chimioterapie),
Imagistică - metode: eco, CT, RM infecţioase. ischemice.
Eco: masă anecogenă cu membrane flotante, care se Morfopatologie: se caracterizează printr-o încărcare de
deplasează; capsula intactată poate prezenta o dublă linie tip lipomatos în citoplasma hepatocitelor. Forme: focală,
(ectochist / endochist); vezicule fiice endochistic. pseudotumorală, în hartă geografică; difuză.
680 Radiologie
Simptome / semne: asimptomatici; semne generate de Imagistică - metode: eco, CT, RM

tulburările metabolice incriminate. Eco: ficat cu structură alterată, contur, volum şi formă
Imagistică - metode: eco, CT, RM modificate (ccogenitate crescută, contururi boselate, suprafaţă
Eco: creşterea ecogenităţii hepatice, omogen sau în hartă nodulară, uneori aspect heterogen); vene hepatice dislocate,
geografică, cu aspect pseudotumoral. colabate; semne de HTP; Doppler color: artera hepatică dila-
CT: ficat hipodens nativ (mai hipodens decât splina), tată, cu flux sanguin crescut; inversarea fluxului în vena portă;
vasele hiperdense; fără efect de masă asupra vaselor; den- CT: semne variate, niciunul nu este specific; hepatomega-
sităţile ficatului steatozic: între 30 UH si valori negative, lie ce predomină la nivelul lobului stâng sau a lobului caudat;
uneori foarte joase. contururi hepatice def01mate şi boselate; incizuri adânci; plaje
RM: utilizarea secvenţelor in phase/ out of phase: scă steatozice (focalizate sau difuze) sau hemocromatoză: ficat
derea semnalului pc secvenţa în opoziţie de fază în zonele hiperdens peste 90UH; benzi hipodense spontan, iodofile:
lipomatoase prin efectul de chemical shift. benzi fibrotice; semne de hipertensiune portală (HTP): ascită,
Recomandări de examinare: CT nativ. RM cu secvenţe splcnomegalie, creşterea calibrului venei splenice, trunchiu-
Tl în fază şi în opoziţie de fază. lui de portă, căile venoase de derivaţie, varicele esofagiene,
Diagnostic diferenţial: hepatite acute, limfom sau alte repermeabilizarea venei ombilicale. CT - rol în evidenţierea
tipuri tumorale forma difuză. grefării CHC la nivelul ficatului cirotic. Nodulii siderotici:
Lista de verificare: scăderea densitaţii hepatice şi a hiperdenşi spontan, neiodofili.
intensităţii semnalului în ponderaţie Tl, în secvenţa out RM: cea mai sensibilă în caracterizare nodulilor din
ofphase în comparaţie cu cea in phase (cu cel puţin 20%); ficatul cirotic. Noduli de regenerare siderotici: dimensiuni
excluderea unor procese tumorale. < 10 mm, hiposemnal accentuat T2 EG. Noduli de regene-
rare cu conţinut lipomatos: hipcrsemnal Tl. Nodul displazic:
hipersemnal T 1, hiposemnal T2. Un nodul în hipersemnal T2
Bibliografie într-un ficat cirotic semnifică atipia celulară. Fibroza: benzi
1. Federle MP. Brooke Jejfrey R, Sridhar Anne V - Diagnostic Jma- în hiposemnal Tl, hipcrscmnal T2 FS.
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005 Relaţia dintre vascularizaţie şi posibi litatca diferenţierii
între un nodul de regenerare şi un CHC:
172.11.4.b. Ciroza hepatică (CH) Histologie Intensitatea semnalului

NR şi '.\JD Hipovascular (96% cazuri)
Ioana G.Lupescu
ND degenerat malign Hipo / hipervascular
CHC de mici dimensiuni Hipervascular (în general)
Epidemiologie: afecţiune cronică cu distrucţia arhitecturii
lobare, asociind proliferarea ţesutului conjunctiv şi noduli de CHC Hipervascular (90-95% cazuri)
regenerare; mai frecventă la bărbat.

Morfopatologie: etiologia cirozei hepatice este variată: Recomandări de examinare: ecografie, CT cu contrast
agenţi toxici: alcool (60-70% cazuri); medicamente, depozite în faze multiple; RM cu contrast specific celular - metoda
de fier (hemocromatoză) sau cupru (boala Wilson); inflamaţii optimă în caracterizarea nodulilor din CH.
(postvirală: 10% cazuri); obstrucţii biliare (fibroză chistică, Diagnostic diferenţial: sindrom Budd-Chiari, metastaze/
ciroză biliară primitivă); alte cauze (vasculare, nutriţionale, tumori difuze.
ereditare). Complicaţiile cirozei hepatice sunt: ascita, hiper- Lista de verificare: aspectul parenchimului hepatic;
tensiunea portală, encefalopatia hepatică, grefarea pe ficatul semne de gravitate - complicaţii; afirmarea sau excluderea
cirotic a carcinomului hepatocelular (CHC). Ficat mare - în CHC, alte leziuni asociate.
stadiile incipiente; ficat mic deformat - în stadiile terminale;
structură micro/ macronodulară; modificări fibrotice; histo-
patologic: noduli de regenerare (NR), noduli displazici (ND), Bibliografie
noduli displazici cu atipii, CHC de grad mic. 1. Federle MP, Brooke Jejfrey R, Sridhar Anne V - Diagnostic Ima-
Simptome / semne: astenie, scădere ponderală, icter, ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
hepato-splenomegalie, ficat indurat, hemoragii petesiale, 2. Brarnbs HJ-L'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif
ginecomastie, encefalopatie. Lavoisier SAS, Paris, 2010
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .J....... ,ţ
ahdruninal/;,
172.11.5. Ficatul vascular Eco, CT, R.'1: anomalii morfologice: atrofia segmentelor
laterale cu hipertrofia lobului caudat si a sectorului paramedi-
Joana G. Lupescu an. Tromboza localizată la nivelul unei singure vene hepatice
- atrofia predomină in lobul hepatic corespunzator. Structura
Clasificare: hepatică: omogenă/ heterogenă (edem i'n stadiile acute, zone
Patologia structurilor vasculare aferente: de fibroză / necroză - în stadiile cronice).
Anomalii arteriale: Doppler color: vene hepatice îngustate, târă flux; vene
- anevrismul de arteră hepatică (AH) hepatice bicolore în caz de circulaţie colaterală intrahepatică;
- pseudoanevrismul de AH flux lent hepatofug în vena portă; index de rezistenţă în artera
- infarctele hepatice hepatică mai mare de 0,75.
Anomalii partale: CT şi RM cu contrast injectativ: anomalii de perfuzie
- tromboza portală datorită alterării drenajului venos hepatic; în fază precoce:
- cavemomul portal „bulgări" hipercaptanţi cu distribuţie centrală şi hipocaptare
- hipertensiunea portală periferică (inversiune a fluxului portal); priză de contrast
- fistulele arterio-portale normală şi omogenă în lobul caudat; secţiunile tardive:
-- comunicaţiile porto-cave congenitale încărcare cu contrast la nivelul zonelor hipofixante precoce
Patologia structurilor vasculare eferente (interesarea în (proces de fibroză); noduli de regenerare în formele cronice,
special a venelor hepatice): care se încarcă cu contrast în timp arterial; reducerea de ca-
- sindromul Budd Chiari: stadii - acut/ cronic libru a VCI (aspect aplatizat) in segmentul ei retrohepatic;
- boala veno-ocluzivă absenţa de vizibilitate a venelor hepatice; imagine lacunară
- ficatul cardiac intralumenală vizibilă postcontrast la nivelul VCI sau unei
- pelioza hepatică vene hepatice (tromboză); circulaţie colaterală în fonnele
- boala Rendu-Osler-Weber cronice; ascită; semne de HTP şi de tromboză portală.
- încărcare tranzitorie postcontrast a parenchimului Recomandări de examinare: cco -confirmarea /exclude-
hepatic rea sdr. Budd-Chiari; CT sau RM - bilanţ complet, stabilirea
cauzei
Diagnostic diferenţial: ciroza hepatică, hepatită acută.
172.11.5.a. Sindromul Budd-Chiari Lista de verificare: aspectul parenchimului hepatic la
examinarea nativă şi postcontrast, gravitatea proceselor
Ioana G.Lupescu lezionale, cauza; alte leziuni asociate.
Epidemiologie: afecţiune rară, care poate fi întâlnită la

orice vârstă, cu uşoară predilecţie pentru sexul feminin. Bibliografie
Morfopatologie: reprezintă obstrucţia sau tromboza 1. Federle MP, Brooke Jef/rey R, Sridhar An11e V- Diagnostic Ima-
venelor hepatice, cu ficat de stază; ocluzia poate interesa şi ging: Abdomen -Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
VCI, precum şi venele centrolobare (boală veno-ocluzivă), 2. Brambs HJ-L'essentie/ de l'imagerie medicale. Appareil digestii.'
completă, segmentară sau subsegmentară; ocluzia determină Lavoisier SAS, Paris, 2010
creşterea presiunii în sinusoide, cu încetinirea şi inversarea 3. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A ez al - Pocket radiologist
fluxului portal; există o formă acută. subacută şi cronică. Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
Cauze: congenitale (diafragm, VCI), idiopatice (1/3 din
cazuri), dobândite (tromboze venoase, inflamaţii, infecţii,
tumori - CHC, adenocarcinom renal, sarcom). 172.11.5.b. Hipertensiunea portală
Simptome/ semne: variabile, depind de rapiditatea insta-
lării obstrucţiei şi dezvoltarea colateralelor; în forma acută:
Ioana G. Lupescu
durere abdominală, hepatomegalie, ascită, edeme membre
inferioare; în fonnele subacută/cronică: insuficienţă hepatică, Morfopatologie: reprezintă creşterea presiunii în sistemul
ascită, ruptură varice esofagiene, edeme membre inferioare. port, peste 12 mmHg. Cauze: prehepatice (tromboze portalc/
Imagistică - metode: splenicc, compresii portalc extrinseci); intrahepaticc - în 75%
- eco, CT (angioCT) şi IRM (angioRM) de cazuri (ciroză hepatică); posthcpatic (sdr. Budd-Chiari).
682 imagistiui medirn!,r
Simptome / semne: disfuncţie hepatică, insuficienţă - semne indirecte de tromboză a venelor hepatice în
hepatică, ascită; hemoragie digestivă prin ruptura varicelor sindromul Budd-Chiari
esofagiene. - permeabilitatea conservată a trunchiului port şi a
Imagistica are rolul de a confim1a hipertensiunea por- venelor hepatice pem1ite localizarea obstacolului la nivelul
tală (HTP), de a preciza sediul obstacolului prehepatic, ficatului
intrahepatic sau posthepatic şi etiologia HTP, de a ajuta în Angiografia: nu mai are indicaţie în bilanţul HTP în afara
stabilirea deciziilor terapeutice şi eventual în realizarea unui situaţiilor în care se preconizează un tratament cndovascular.
tratament intervenţional tip şunt porto-cav pe cale transju- Recomandări de examinare: Doppler color, CT, RM, în
gulo-hepatică. achiziţii multifazice.
Diagnosticul HTP: evidenţierea a derivaţiilor porto-sis- Diagnostic diferenţial: insuficienţă cardiacă congestivă
temice ce cuprind cinci grupuri: (dilataţie de VCI, vene hepatice, VP, hepatomegalie, ascită);
- grupul superior: vena coronară gastrică cu circulaţie în ocluzia venei splenice (splenomegalie, colaterale venoase
contracurent spre plexurile venoase esofagiene cu formarea spleno-renale, spleno-gastrice, gastroesofagiene ).
varicelor esofagiene; Lista de verificare: diagnosticul de sediu şi evidenţierea
- grupul anterior: vena ombilicală (în ligamentul rotund), cauzei obstacolului, complicaţii, alte leziuni asociate.
anastomoze spleno-renale directe ce drenează sângele spre
vena renală stângă, circulaţie colaterală abdominală anterioară;
grupul posterior: anastomoze splenorenale indirecte Bibliografie
(spleno - gastro - freno - suprareno -renale), vena mezentrică I. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al - Pocket radiologist
inferioară;
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
grupul inferior cu circulaţie în contracurent către venele 2. Wolf KJ, Grozdanovic Z. Albrecht T, et al - Vascular lmaging.
hemoroidale superioare şi VCI; Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart. 2009
- altele: transperitoneale, mezenterico-gonadice sau mez-
enterico-lombare, vene gastro-epiploice, cavemoame.
Imagistică - metode: eco, eco Doppler, CT (portografie- 172.11.5.c. Tromboza venei porte
CT), RM (portografie-RM), arteriografie.
Eco: creşterea diametrului venei porte (VP) peste 13 mm,
Ioana G. Lupescu
al venei mezenterice superioare peste 9 mm, al venei splenice
peste 9 mm. Doppler color: modificări de direcţie ale fluxului Epidemiologie: incidenţă: 0,05-0,5% în seriile de autopsie;
sanguin în sistemul port - inversarea fluxului portal. Fluxul 1-15% din pacienţii cu ciroză hepatică dezvoltă tromboză de VP.
poate fi variabil funcţie de mişcările respiratorii şi poziţia Morfopatologie: tumorală; netumorală; cauze: compli-
pacientului. Punerea în evidenţă a circulaţiei colaterale: vena caţie în ciroza hepatică, invazie tumorală directă, inflamaţii
ombilicală cu diametru mai mare de 3 mm şi prezenţa unui (pancreatită), hipercoagulabilitate, idiopatică (8-15%).
flux hepatofug; anastomoze spleno-renalc directe; dilataţie Patogeneză: încctinerea fluxului / staza în sistemul port în:
de venă coronară gastrică; vizualizarea varicelor esofagiene hipercoagulabilitate; CH; sindroame mieloproliferative,
şi gastrice; splenomegalie şi ascită. infecţii intraabdominale, pancreatite, sindroame paraneo-
CT: analiză superioară a: dilataţiei de VP (dimensiuni plazice, CBC, carcinom pancreatic, traumatisme, intervenţii
peste 17 mm în inspir profund), VS si VMS, a căilor de de- chirnrgicale abdominale.
rivaţie porto - sistemice - paraesofagiene, a anastomozelor Simptome / semne: variabile - asimptomatic; greţuri;
splenorenale directe şi indirecte, repermeabilizarea venei vărsături; dureri abdominale în hipocondrnl drept; ascită;
ombilicale; calcificări şi tromboza sistemului port. hemoragie·digestivă superioară; două elemente domină datele
RM: infonnaţii morfologice identice cu cele din CT; RM de imagistică: trombul, vizibil în stadiu precoce ce se orga-
- cea mai bună metodă de explorare atraumatică a HTP cu nizează progresiv cu transformarea fibroasă a venei; apariţia
sediu suprahepatic precizând starea VCl, a venelor hepatice după aproximativ 5-6 săptămâni a unui ghem vascular în
şi a parenchimului hepatic. pediculul hepatic, respectiv a cavemomului portal.
CT şi RM pennit diagnosticul de sediu şi a naturii obsta- Imagistică - metode: eco, CI, RM
colului: Eco: trombul - imagine ecogenă în interiorul unei vene
- tromboza portală: tromb ecogen endolumenal în trom- porte dilatate. Cavemomul: ghem serpiginos de structuri
bozele recente; reţea cavemomatoasă în formele vechi canalarc anecogene cu sediu perip01ial ce asociază absenţa
L
7.
de vizualizare a venei porte. Eco Doppler pulsat, color şi - ciroză cu şunt arterioportal
power - absenţa fluxului portal, semnul direct şi major de - patologie VB
tromboză cruorică. Cavcmomul portal prezintă un semnal - subsegmentar
continuu, puţin modulat, hepatopet de tip portal. - obstrucţia ramurilor partale periferice postbiposie /
CT: trombul recent: leziune hiperdensă, care în timp drenaje percutanate I postalcoolizare;
devine hipodens. Posteontrast, trombul este neiodofil; pe- - subcapsulară
reţii vasului afectat sunt iodofili; asociază dilataţia vasului - compresie dată de grilajul costal
trombozat. În fază portală postcontrast - bi.lanţ complet al - implante peritoneale
cavemomului portal. Anomaliile de perfuzie hepatică, vizibile - pseudomixoma peritonei
în examinarea cu contrast multifazică: hipervascularizaţie - colecţii fluide perihepatice
periferică în timp arterial (arterializare vicariantă), hipoper- - pseudolcziune
fuzie în regiunile perihilare. Atrofia moderată a lobului drept - venă cistică accesorie
hepatic, în fazele tardive. - venă gastrică aberantă
RM: semnalul sângelui circulant (hiposemnal accentuat - vene capsulare
în SE şi FSE şi hipersemnal în EG) diferă de cel al trombului - în mozaic, reţea
ce apare funcţie de vechimea sa: hipersemnal în fază precoce - ciroză
/ hiposemnal în fază tardivă. Injectarea de contrast paramag- - teleangiectazie hemoragică ereditară
netic oferă in mod neinvaziv o imagine globală multiplanară - obstrucţie vene hepatice
a întregului sistem port. Imagistică - metode: CT, RM
Recomandări de examinare: angioCT, angioRM achiziţie CT, RM: achiziţie multifazică postcontrast (angioCT) şi
multifazică. RM 2D Tl FSPGR în mod dinamic cu Gd sau 3D angioRM
Diagnostic diferenţial: tromb tumoral: se încarcă cu în faze multiple.
contrast similar tumorii primare din care provine; compresia, Şunturi arterio-portale: sunt comunicaţii organice /
înglobara VP de către tumoră (CHC) funcţionale între ramurile arteriale hepatice (presiune mare)
Lista de verificare: extensia procesului de tromboză, şi ramurile portale (presiune mică). Apar în: tumori hepatice
diferenţierea tromb tumoral-tromb cruoric, cauze, semne de primitive: CHC, CC, hemangiom, metastaze; postrauma-
hipertensiune portală. tisme hepatice; iatrogen: biopsie, drenaj percutanat; ciroză;
pseudoanevrism de arteră hepatică rupt. Căi: fistulă macro-
scopică/ transinusoidală / transtumoral /via trombus tumoral
Bibliografie / peribiliar.
l. Bradley TVG, Zwiebel WJ, Roberts A et al - Pocket radiologi.1·/
CT, RM (fază arterială): priză de contrast pseudonodulară
Vascular Top I 00 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003 sau triunghiulară, vizibilă în fază arterială cu ştergere în fază
2. Wolf' KJ, Grozdanovic Z, A lhrecht T, et al - Vascular Jmaging. portală; încărcarea ramuri lor portale periferice ::ta venei porte
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009 în absenţa opacifierii venei splenice şi a VMS.
Recomandări de examinare: CT sau RM în achziţie cu
contrast rnultifazică
172.11.5.d. Anomalii de perfuzie hepatică Lista de verificare: aspectul prizei de contrast, evaluarea
vascularizaţiei intra-/extrahepatice, afinnarea / excluderea
Joana G. Lupescu unor malformaţii vasculare intrahepatice sau a unor procese
tumorale, inflamatorii / infecţioase.
Definiţie: arii de încărcare precoce postcontrast în fază
arterială secundare:
- scăderii fluxului portal; Bibliografie
- dezvoltării şunturilor arterio-venoase intrahepatice; I. Quiroga S, Sebasticî C, et al - Improved Diagnosis of' Hepatic
- drenajului aberant prin venele hepatice. Pe1fusio11 Disorders: Value <?/' Hepatic Arterial Phase Imaging
Localizare - pot fi de tip: during Helical CT RadioGraphics: 2001:21:65-81
-· lobar / segmentar 2. Vilgrain V, Vullierme MP, Djabbari M, Sibert A, Menu Y - Liver
- obstrucţie venă portă (tromboză/ invazie tumorală / and vascular abnormalities. J Radioi; 2002;83:255-266
ligatură chirurgicală)
t
imagistiâi medicală
172.111. Evaluarea postoperatorie hepatică Hemoperitoneu

Eco: colecţie lichidiană perihepatică, în şanţurile parie-
Ioana G. Lupescu tocolice sau pelvin;
CT: acumulare hiper4ensă intraperitoneală.
Este obligatorie cunoaşterea protocolului operator: rezec- Ischemia şi necroza hepatică
ţiichirurgicale tipice/ atipice (pentru metastaze). Evaluarea CT: teritoriu mai mult sau mai puţin sistematizat, hi-
imagistică la 3 luni postrezecţie tumorală este utilă în detec- podens, neiodofil; bulele de gaz pot apărea în cazurile de
tarea recidivelor tumorale. necroză extensivă.
Simptome/ semne: variate în funcţie de tipul complicaţiei Abcesele hepance se detectează şi tratează ecografic sau CT.
Complicaţii postoperatorii: Leziuni biliare:fisura căilor biliare intra-/ sau extrahe-
- colecţii hematice intra-/ perihepatice, patice, dificil de diagnosticat, existenţa lor fiind bănuită în
- abcese hepatice, cazul apariţiei unor colecţii cu conţinut biliar - bilioame. Dacă
- cavităţi restante infectate, sunt voluminoase şi compresive se pot drena percutanat sub
bilioame, ghidaj ecografic sau CT.
- stenoze iatrogene de CB. Urmărirea nodulilor tumorali hepatici postproceduri
Imagistică - metode: eco, CT, RM, arteriografia. intervenţionale
Stabilirea algoritmului de investigaţie imagistică se face Alcoolizarea tumorilor hepatice. Injectarea percutanată
în funcţie de situaţia clinică şi starea hemodinamică a paci- de etanol (PEI) este considerată ca o alternativă a intervenţiei
entului după principiul utilizării ca metodă de primă intenţie chirurgicale în cazul pacienţilor cu carcinom hepatocelular
a metodei celei mai bogate în informaţii privind aspectul pa- grefat pe ficat cirotic, dacă acesta este unic şi de mici di-
renchimului hepatic restant, a elementelor vasculare şi biliare. mensiuni (se admit leziuni sub 3-5 cm diametru şi mai puţin
Cea mai completă şi rapidă metodă de explorare este CT, de trei ca număr). Numărul de şedinţe variază în funcţie de
la pacienţii cu stare generală alterată şi ecografie neconclu- răspunsul tumoral apreciat prin persistenţa ţesutului tumoral
dentă. Ecografia şi, în cazuri selecţionate RM, trebuie utilizate activ evaluată ecografic, CT sau RM cu contrast.
în urmărirea evoluţiei complicaţiilor. Chemoembolizarea transarterială (TACE). Este o meto-
CT nativ şi cu contrast injectativ în faze multiple permite dă de tratament pe cale arterială a uncia sau mai multor tumori
un bilanţ complet lezional, asupra ficatului şi pediculului hepatice primitive, prin injectarea unui produs antimitotic
vascular, precum şi a celorlalte organe abdomino-pelvine. (Adriablastine, Doxorubicine sau Cysplatine) asociat cu
Arteriografia devine necesară în cazuri atent selecţionate Lipiodol ultrafluid sau prin injectarea de DC Bead. Agentul
pentru tratamentul endovascular al unor leziuni arteriale, fis- chimioterapic acţionează direct la nivelul leziunii, iar Lipio-
tule arterio-portale, hemobilie sau hematoame cu sângerare dolul şi embolizarea prelungesc şi potenţează efectul acestuia.
activă diagnosticate în prealabil CT. Ritmul curelor este în funcţie de răspunsul tumoral apreciat
În leziunile de CBIH/ EH: sunt indicate CPRM, evalu- CT (fixarea tumorală de Lipiodol şi lipsa ţesutului tumoral
area RM cu contrast specific hepatobilar, CTH şi eventual vascularizat) sau prin RM cu contrast specific celular.
ERCP. Termoterapia. Indicaţiile şi limitele sale sunt asemănătoa
Hematomul intraparenchimatos. re alcoolizării. Aplicarea cu ajutorul unor ace speciale a unor
Eco: în faza acută: plajă hiperecogenă, imprecis delimi- fluxuri de radiofrecvenţă în interiorul unei leziuni determină
tată (primele 24 ore). În evoluţie se delimitează şi devine necroza termică a ţesutului tumoral. Necroza termică este cel
heterogen, apoi hipoecogen uneori chistic; septurile şi debri- mai bine apreciată prin RM.
urile ecogene sugerează tendinţa spre organizare; resorbţia Crioterapia este o alternativă de terapie a tumorilor hepa-
completă în câteva săptămâni/luni; Apariţia de bule de gaz tice maligne primitive sau secundare. Sub ghidaj ecografic se
în interior: abcedare. introduce în leziune un ac special prin care circulă nitrogen
CT: în faza acută, leziune hiperdensă şi neiodofilă, ulterior lichid şi care produce o sferă de gheaţă care înglobează tu-
devine hipodensă şi heterogenă mora şi ţesutul peri-tumoral pe o grosime de aproximativ 1
Hematom subcapsular. cm. Tumora va fi astfel distrusă prin îngheţare.
Eco şi CT: acumulare lenticulară, semilunară, localizată Radioembolizarea reprezintă o alternativă de terapie a
între capsula hepatică şi parenchimul hepatic adiacent. pe carcinomului hepatocelular. Evaluarea răspunsului se face
care îl deformează. Are aceleaşi caracteristici structurale şi prin CT sau RM cu contrast utilizând criteriile RECIST
evolutive ca şi un hematom intraparenchimatos. modificate.
)i ahduminalâ
La 10-12 zile se face controlul colangiografie al anasto-

mozei biliare pe tubul T lăsat în calea biliară.
Bibliografie
La 4 luni sunt necesare o radiografie de bazin şi de co-
1. Lupescu IG, et al. Imagistica ficatului. În: Popescu I (sub red) - loană lombară pentru aprecierea efectului corticoterapiei
Tratat de Chirurgie, vol IX, Chirurgie generală (partea a Il-a), Ed.
cronice.
Academiei Române, Bucureşti, 2009
Imagistică - indicaţii: diagnosticul şi monitorizarea modi-
2. Georgescu SA, Mihalcea A, Lupescu I, Boroş M. Explorări
Imagistice. În: Popescu I (sub red.): Chirurgia ficatului - Ed. Univ. ficărilor post-transplant; tratarea unor complicaţii prin tehnici
Carol Davila, Bucureşti, 2004 de radiologie intervenţională: obstrucţii biliare, hemoragii,
abcese, recidive tumorale.
Metode: ecografia, CT abdominal (angioCT şi porto-
172.IV. Diagnosticul radioimagistic în CT), RM hepatic (colangioRM şi angioRM), colangiografia
percutanată sau/şi ERCP, angiografia (în cazuri selecţionate),
transplantul hepatic
biopsia hepatică. La metodele diagnostice se adaugă metodele
Joana G. Lupescu de terapie intervenţională a complicaţiilor drenaj de colecţii,
dilatări şi protezări de stenoze biliare şi vasculare, tratamentul
Imagistica medicală: rol major în efectuarea bilanţului percutanat al recidivelor tumorale.
pretransplant precum şi în monitorizarea pacienţilor post Aspectele întâlnite în posttransplant precoce sunt
transplant. reprezentate de:
Evaluarea imagistică pretransplant: Imagistica secţio - edem periportal (21%): hipodens (CT), hipcrecogen
nală oferă un tablou complet al afectării hepatice; analiza (cco);
anatomiei vasculare şi biliare (variante anatomice), precum - colecţii fluide în ligamentul falciform, ccntrohilare;
si evaluare exactă a volumului hepatic, elemente utile pen- - hematom peri-/ subhepatic.
tru un planning chirurgical virtual, indispensabil în cazul mic revărsat pleural stâng;
transplantului cu donator viu. Cunoaşterea acestor variante 1. Complicaţiile vasculare se evaluează prin: eco Dop-
permite elaborarea unui plan adecvat de reconstrucţie arte- pler; CT; RM; arteriografie (cazuri selecţionate):
rială şi venoasă. - stenoză VCI, VP la nivelul anastomozei
AngioCTmultislice şi angioRM pot evalua şi detecta vari- - tromboză VP, VCI
antele arteriale, din circulaţia portală si cea a venelor hepatice. stenoză arteră hepatică (5-13% cazuri)
ColangioRlvf realizată în incidenţe multiple oferă po- - tromboza arterei hepatice
sibilitatea evaluării arborelui biliar normal şi a variantelor - pseudoanevrism de arteră hepatică
anatomice 2. Complicaţii intraparenchimatoase se pun în evidenţă
Indicaţiile transplantului hepatic sunt reprezentate de: prin: eco, CT şi RM
hepatita cronică activă; boli metabolice (hemocromatoză, infecţie grefon
Wilson); boli hepatice cu colestază (ciroza biliară primitivă, - infarct
colangita sclerozantă); hepatită autoimună; hepatita acută - rejet cronic
fulminantă. 3. Complicaţii biliare se evaluează prin: eco. RM
Ecografia intraoperatorie pem1ite în cazul transplantului (CPR.i\1), CTH:
cu donor viu identificarea structurilor vasculare utilizate ca obstrucţie biliară
reper în vederea prelevării. Practicată imediat după montajul - fistulă biliară
chirurgical, permite evaluarea reluării fluxului normal în - sludge, litiază CBIH, CBP
structurile vasculare şi arată reuşita tehnică a intervenţiei, 4. Neoplazii: evaluate prin CT şi RM
reprezentând şi un reper pentru monitorizarea ulterioară. - recurenţa CHC
Evaluarea imagistică postransplant. Urmărirea pa- - sindroame limfoproliferative
cienţilor cu evoluţie normală se face ecografic în zilele 1,
3, 7 şi 21, iar ulterior la o lună, la 4 luni, la 1 an, etc. Se
monitorizează toate structurile vasculare şi parenchimul Bibliografie
hepatic. Este esenţial pentru radioimagist să cunoască tipul 1. Lupescu IG, et al - imagistica ficatului. În: Popescu I (sub red) -
de montaj chirurgical practicat, mai ales când este vorba de Tratat de Chirurgie, vol JX, Chirurgie generală (partea a li-a), Ed.
anastomoze atipice. Academiei Române. Bucureşti, 2009
2. Lupescu IG, Marica O, Grasu M - Imagistica transplantului he- - tipul II (B): atrezie de CBIH;
patic. În: Popescu I (sub red.). Transplantul hepatic - Ed. Academiei - tipul III (C): atrezie de CBP extrahepatică cu respec-
Române, Bucureşti, 201I tarea CBIH.
3. Lupescu L Cuzino D - Rezonanţă magnetică hepato-bilio-pan- Simptome / semne: cea mai comună cauză de colestază
creatică - Ed. Univ. ,,Carol Davila ", Bucureşti, 2003
(icter) la nou-născut si copil; complicaţii: colangită cronică,
fibroză hepatică, HT portală.
Imagistică - metode: eco, CPRM, colangiografia, scin-
173. Diagnosticul radioimagistic în pato- tigrafie
logia congenitală, dobândită şi evaluarea Caracteristici generale: absenţa vizualizării CB intra-
hepatice centrohilare şi a CBP; îngroşarea prin fibroza a
postoperatorie a căilor biliare spatiilor periportale.
Ioana G. Lupescu Eco: normală/ creşterea dimensiunilor ficatului / eco-
genitate crescută; absenţa vizualizării structurilor portale
periferice datorită fibrozei; absenţa vizualizării VB / VB
I. Patologia congenitală a căilor biliare mică; absenţa vizualizării CBIH si a CBP.
1. Atrezia de cai biliare CPRM: VB atrofică; absenţa vizualizării CBP; îngroşarea
2. Boala Caroli spaţiilor periportale.
3. Chistul de coledoc Scintigrafia: sensibilitate 97%
4. Coledococelul Biopsia hepatică: acurateţe dg.: 60-97%.
Recomandări de examinare: ecografia cuplată cu biopsia
II. Patologia dobândită a căilor biliare hepatică; CPRM
1. Colangita sclerozantă primitivă Diagnostic diferenţial: colangita neonatală
2. Colangite sclerozante secundare Lista de verificare: absenţa vizualizării CBP, modificari
3. Litiaza de CB intra-/extrahepatice fibrotice periportale.
4. Sindrimul Mirizzi
5. Colecistita acută
6. Colecistita cronică Bibliografie
7. Patologia malignă a căilor biliare 1. Van Hoe L, D. Vanbeckevoort D, Mermuys K, Van Steenbergen W
MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-Sectional Imaging
a. Colangiocarcinomul (CC)
Correlation. Springer, Berlin, 2006
b. Carcinomul veziculei biliare 2. Krause D, Cercueil JP, Dranssart M et al. MRI for evaluating
congenital bile duct abnormalities. J Comput Assist Tomogr
III. Evaluarea postoperatorie a căilor biliare
2002;26:541-552
173.1. Patologia congenitală a căilor

173.1.2. Boala Caroli
biliare (CB)
Ioana G. Lupescu
173.1.1. Atrezia congenitală de căi biliare
Epidemiologie: incidenţă - rară; mai frecvent întâlnită la
Ioana G. Lupescu copii şi în decada a 2-a /a-3~a de vârstă.
Morfopatologie: afecţiune autosomal recesivă; caracte-
Epidemiologie: apare cel mai probabil secundar unor pro- rizată prin ectazii localizate la nivelul canaliculelor biliare ce
cese inflamatorii tip hepatită neonatală la care se adaugă fe- comunică cu multiple dilataţii neobstructive de tip sacular.
nomene de colangită sclerozantă şi tulburări vasculare locale; Asocieri lezionale: fibroză hepatică, chisturi de coledoc, boală
incidenţă< de 10 cazuri/ 100.000 nou născuţi; M/F- 2:1 polichistică renală.
Morfopatologie: clasificare: Simptome/ semne: dureri abdominale; complicaţii: litiază
- tipul I (A): rar, afectare rnultifocală a arborelui biliar biliară în 34% cazuri, cu leziuni de tip inflamator (colangite, ab-
(injurii vasculare în viaţa intrauterină); cese), grefarea unui colangiocarcinom sau fenomene de HTP.
Capilolul
Imagistică - metode: CPRM, CTH Simptome I semne: icter intermitent febril, dureri co-
Caracteristici generale: dilataţii saculare a CB intrahe- licative hcpatobiliare, tumefacţie la nivelul hipocondrului
patice, cu dimensiuni variabile. drept. Complicaţii: litiaza coledociană (8-70% din cazuri),
RM şi CPRM (ssFSE cu TE scurt si TE lung în incidenţe colangitele (20% din cazuri), degenerescenţa malignă (3-28%
multiple - achiziţie de tip radiar): multiple dilataţii de tip din cazuri), ciroza biliară (1-13% cazuri), ruptura chistului
sacular ale CBIH cu dimensiuni variate şi distribuţie în ge- cu peritonită biliară, sângerare.
neral difuză în întreg parenchimul hepatic. Central dot sign Imagistică - metode: eco, CT, RM, ERCP, scintigrafie
pozitiv,· corespunde unui ram portal înconjurat complet de Caracteristici generale: dilataţie fusiformă/ sacularăa CBP.
canaliculul bi !iar dilatat. Eco: dilataţie fusiformă/saculară a CBP cu decalibrare brus-
Colangiografia transhepatică (CTH) - confirmarea că; Eco obstetrical: diagnostic în săptămâna a 25-a de sarcină;
diagnosticului. CT nativ şi cu contrast: dilataţie fuziformă/saculară a
Recomandări de examinare: CPRM, colangiografie CBP, ± dilataţie de CBIH.
transhepatică. RM şi CPRM confirmă diagnosticul: dilataţie marcată
Diagnostic diferenţial: chisturi hepatice multiple, colan- de CBP extrahepatică, de obicei de tip sacular; CB 1H - de
gita sclerozantă primitivă, colangita bacteriană. aspect normal sau pot fi discret dilatate; decalibrarea dilataţiei
Lista de verificare: dilataţii saculare/chistice la nivelul chistice de CBP se produce brusc.
CB intrahepatice, afirmarea /excluderea complicaţiilor. Recomandări de examinare: RM cu secvenţe de CPRM
achiziţie multiplan (coronal / sagital / oblic): confirmarea
diagnosticului; MSCT: reconstructii în plan coronal/oblic
Bibliografie Diagnostic diferenţial: boală Caro]i, obstrucţie malignă
1. Krause D, Cercueil JP, Dranssart Metal. MRJfor evaluating congeni-
de CBP, pseudochist pancreatic, duplicaţia VB, colangită
tal bile duct abnormalities. J ComputAssist Tomogr 2002:26: 541-552 recurentă cu piogeni.
s
2. Levy AD, Rohnnann CA J.,Murakata LA et al. Caro li disease: radio- Lista de verificare: dilataţie chistică a CBP±dilataţie
logic spectrum with pathologic correlation. AJR 2002; I 79:1053-1057 moderată de CBIH, excluderea altor cauze de obstrucţie
3. Van Hoe L, D. Vanbeckevoort D, et al. MR Cholangiopancreato- biliară distală.
graphy Atlas with Cross-Sectional Imaging Correlation. Springer,
Berlin, 2006
Bibliografie
1. De Backer Al, Van den Abbeele K, De Schepper AM et al. Cho-
173.1.3. Chistul de coledoc ledochocele: diagnosis by magnetic resonance imaging. Abdom
Ioana G. Lupescu Imaging,2000;25:508-51 O
2. Van Hoe Letal. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Sectional Imaging Correlation. Springe1; Berlin, 2006
Epidemiologie: dilataţie chistică a căii biliare extrahepa- 3. Mortele KJ et al. Multimodality Imaging ofPancreatic and Biliary
tice reprezentând 50-80% din totalitatea leziunilor chistice Congenital Anomalies. RadioGraphics 2006; 26: 715-731
localizate la nivelul CB; raport F/B de 3-4/1.
Morfopatologie: asocieri lezionale: dilatări, stenoze sau
atrezii parcelare de arbore biliar, anomalii ale veziculei bili- 173.1.4. Coledococelul
are, boală polichistică hepatică, carcinom de veziculă biliară. Ioana G. Lupescu
Malforma\ii congenitale de căi biliare (Todani)
Morfopatologie: dilataţie chistică a porţiunii distale sau
Tip I
a. chist coledocian pur a segmentului intraparietal D2 al coledocului cu hernierea
b. dilataţie segmentară a căii biliare principale intraduodenală (similar cu ureterocelul). Reprezintă tipul 3
c. dilataţie fusiformă difuză a căii biliare principale de chist de CBP; etiologie: congenital / dobândit (trecerea
Tip II diverticul coledocian
unui calcul cu stenoză şi inflamaţie asociată); complicaţii:
Tip III coledococel
Tip IV obstrucţie duodenală, pancreatită, litiază CBP.
a. dilataţie chistică a căi lor biliare intrahepatice şi a căii biliare principale Simptome/ semne: greţuri, vărsături, episoade de dureri
b. chisturi multiple de cale biliară principală abdominale episodice
Tip V boală Caroli
Imagistică: tranzit Ba, CPRM
Radiologie imagisticii medicalri
Caracteristici generale: dilataţie chistică a porţiunii Imagistică - metode: eco, CT, RM, ERCP
distale a CBP cu hemiere intraduodenală. Caracteristici generale: stenoze neregulate lungi şi
Tranzitul baritat GD: imagine lacunară în D2 la nivelul scurte la nivelul CB, etajate, separate prin segmente discret
proiecţiei papilei, ce îşi modifică f01ma la compresiune şi în dilatate sau cu aspect normal, generând un aspect de colier
timpul peristalticii. de perle; pot exista mici ectazii diverticulare la nivelul CB
Colangiopancreatografia RM: diagnostic şi litiază biliară.
ERCP: tratament - sfincterotomie/ sfincteroplastie Eco: creşterea ecogenităţii triadei portale, dilataţii moni-
Recomandări de examinare: RM şi CPRM liforme a CB, îngroşarea pereţilor CB.
Diagnostic diferenţia]: alte „defecte" de umplere du- CT: alternarea dilataţiilor cu zone de stenoză; aspect de
odenală cu aspect chistic: pseudochist intramural, chist de arbore iama; atrofie lobară în zonele afectate.
duplicaţie, hematom intraparietal. RM, CPRM: infiltraţie inflamatorie periportală (hiper-
Lista de verificare: dilataţie chistică a porţiunii distale a semnal T2), aspect monilifom al CB; litiază intraductală;
CBP cu hemiere intraduodenală; complicaţii. modificări de tip fibrotic şi cirotic.
ERCP: examenul gold standard în diagnosticul precoce
al CSP.
Bibliografie Recomandări de examinare: ERCP şi CPRM
I. De Backer AI, Van den Abbeele K, De Schepper AM et al. Cho- Diagnostic diferenţial: colangite secundare, ciroză biliară
ledochocele: diagnosis by magnetic resonance imaging. Abdom primitivă, carcinom al CB, SIDA.
Imaging,2000;25: 508-51 O Lista de verificare: aspectul monilifom al CB, complicaţii,
2. Vim Hoe Letal. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross- dezvoltarea cirozei hepatice şi a HT portale, dezvoltarea unui
Sectional lmaging Correlation. Springe,; Berlin. 2006 carcinom al CB.
3. Mortele KJ et al. Multimodality lmaging ofPancreatic and Biliary
Congenital Anomalies. RadioGraphics 2006;26:715-731
Bibliografie
173.11. Patologia dobândită a CB I. Vitellas KM, Keogan MT, Freed KS et al. Radiologic manifesta-
tions ofsclerosing cholangitis with emphasis 011 MR cholangiopan-
creatography. Radiographics 2000;20:959-975
173.11.1. Colangita sclerozantă primitivă 2. Van Hoe Letal. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Sectional lmaging Correlation. Springer, Berlin, 2006
(CSP)
Ioana G. Lupescu
173.11.2. Colangite sclerozante secundare
Epidemiologie: 70% din cazuri diagnosticaţi< 45 de ani.
CSP afectează mai frecvent sexul feminin, F/8 este 2/1. În
Ioana G. Lupescu
72-96% din cazuri CSP afectează atât CBIH, cât şi CBP. În
1-25% din cazuri CSP este localizată la nivelul CBIH, iar în Morfopatologie:
3% din cazuri CSP este cantonată numai la nivelul CBP. Cauze: colangite bacteriene cronice secundare stricturilor
Morfopatologie: boală autoimună, materializată sub biliare /coledocolitiazci; modificări CB postischemice; colan-
forma unei fibroze obliterante a căilor biliare intra-/ şi extra- gita infecţioasă din SIDA; anomalii congenitale ale arborelui
hepatice şi materializată printr-o colestază cronică; etiologia biliar; neoplasme CB; modificări postoperatorii CB.
este necunoscută; CSP se poate asocia cu: boli inflamatorii Colangita orientală. Sinonime: colangita piogenă recu-
intestinale (70% din pacienţi au colite ulceroase), fibroză rentă, boala Hong Kong, litiaza intrahcpatică pigmentară
retroperitoneală, pancreatită cronică, tiroidita Riedel, pseu- reprezintă o infecţie cronică sau recurentă a CB, ce asociază
dotumori retroorbitare. procese de tip inflamator în parenchimul hepatic adiacent,
Simptome / semne: icter intermitent, febră şi prurit; leziuni fibrotice periportale, inflamaţii şi fibroză a comple-
hepatosplenomegalie; imunoglobuline serice şi fosfataza xului sfincterian vaterian, litiază biliară pigmentară (calculi
alcalină crescute; complicaţii: ciroză biliară, litiaza intra- bilirubinici).
hepatică şi de CBP, colangitele bacteriene, grefarea unui Complicaţii: abcesele (18% cazuri), atrofie segmentară
colangiocarcinom. sau lobară, splenomegalie, biliom, colangiocarcinom.
L
abdominaiă 689
Imagistică - metode: eco, CT, RM, ERCP calciu) - radioopaci, în 15-20% din cazuri vizibili radiografic;
Caracteristici generale: dilataţie a CB, îngroşarea pigmentari (30%): conţin bilirubină, calciu şi mică cantitate
pereţilor CB, contur neregulat, litiază intraductală, sludge, de colesterol, faţetaţi - radioopaci; CT- hiperdenşi.
aerobilie, abcese. Calculi transparenţi: 84%- colesterol (85%); pigmentari
Eco: CB cu pereti îngroşaţi hiperecogeni, inegalităţi de ca- (15%). Calculi calcificaţi: pigmentari (67%); colesterol (33%).
libru şi conţinut neomogen; modificări fibroticc periportale. Simptome / semne: dureri în hipocondrul drept; icter
CT: dilataţie de CB cu inegalităţi de calibru, priză de intermitent; colici biliare în 30-35% din cazuri. Complicaţii: •
contrast la nivelul pereţilor CB; calculi hiperdenşi. colangite, abcese hepatice, fistule, pancreatite, duodenite,
RM: dilataţie importantă a CBIH mari; stenoze la nivelul ileus biliar, sindromMirizzi, neoplasm CBNB. Localizare: li-
duetelor hepatice; amputarea şi ştergerea vizibilităţii căilor taza intrahepatică, în CBP, în vezicula biliară, în ductul cistic.
biliare periferice; imagini lacunare în hiposemnal T2 în lu- Imagistică - metode: Rgr abdominală, eco, CT, RM, ERCP
menul CB (,,în ochi de bou"= calculi bilirubinici sau sludge); Caractere generale: calculi VB: imagini rotunde intralu-
atrofie hepatică segmentară; abcese. menale, mobile; calculi CBP: imagini rotunde endolumenale
Recomandări de examinare: ecografie şi CPRM cu sau fară obstrucţie; complicaţii: hidrocolecist, colecistită
Diagnostic diferenţial: colangita sclerozantă primitivă. şi colangită acută, perforaţie veziculară, icter obstructiv,
Lista de verificare: modificările parietale, de calibru şi de pancreatită acută.
conţinut al CB, interpretate în context clinico-biologic. Rgr: vizibili radiografic în 15-20%
Eco: calculi VB: focarecogen intralumenal, decliv; umbră
acustică; mobil la schimbarea poziţiei, dacă nu este inclavat;
Bibliografie material ecogen dispus decliv, structurat sub forma unui nivel
1. Vim Hoe Letal. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross- orizontal fluid-sludge; dilataţie de CBIH, cu mici imagini
Sectional lmaging Correlation. Springer; Berlin, 2006 ecogene în lumen, cu sau fără umbră. Calculii sub 2 mm pot
2. Park MS, Yu JS, Kim KW et al. Recurrent pyogenic cholangitis: să nu aibă con de umbră.
comparison between MR cholangiography and direct cholangio- CT: vizibili CT în 60-70%. Calcificări centrale: fosfat de
graphy. Radiology 2001, 220: 677-682 calciu / în calculii micşti colesterinici; calcificări radiare, în
tras la ţintă, sau periferică inelară în calculii micşti pigmentari;
sludge (noroi biliar) - apare în staza biliară şi corespunde unor
173.11.3. Litiaza de căi biliare intra-/ granule de bilirubinat de calciu şi. colesterol. Sensibilitate
(Sb): 88%, specificitate: 97%, acurateţe: 94%; calcul vizibil
extrahepatice
în 75-88% din cazuri.
Joana G. Lupescu CPRM. Calculii - imagini lacunare în hiposemnal accen-
tuat T2, hiposemnal Tl, contur net delimitat; semnul cupei
Epidemiologie: Incidenţă: 10% din populaţie şi 2% la inversate; cu/fără dilataţii de CB in amonte. Sb 81-100%; Sp
copii; creşte cu vârsta (aprox. 40% din femei în decada a 85-100% (calculii trebuie să fie mai mari de 2mm).
7-a); M/F- 10%: 25%. Colangiografia intraoperatorie. Fals negativ: 4%. Fals
Morfopatologie: patogeneză: diskinczie biliară, tranzit pozitiv: 4-10%.
intestinal prelungit, stil de viaţă sedentar, dietă favorizantă; Recomandări de examinare: pentru litiaza de CBIH şi
boli hemolitice: sferocitoză, talasemie, anemie, ciroză, in- de CBP: ecografie şi CPRM; pentru litiaza VB necomplicată:
compatibilitate de grup / Rh; tulburări metabolice: diabet, ecografie; pentru litiaza VB complicată: eco şi CT.
obezitate, boli pancreatice, fibroză chistică, sarcină, hiperli- Diagnostic diferenţial. Aerobi/ia - cantităţi mici de aer
pidemie / trigliceridemie, hipotiroidism hiperparatiroidism; în CBIH sau în CBP duc la neomogenităţi de semnal, fiind
colestază: malfonnaţii de CB, obstrucţii biliare benigne şi dificil de diagnosticat prin IRM (sunt ultile secţiunile Tl
maligne; disfuncţia complexului vatcrian; malnutriţie pa- EG în plan axial şi T2 în plan sagital - nivel hidroaeric ), CT
renterală; malabsorbţii intestinale: inflamaţii (boală Crohn), fiind metoda de elecţie în aceste cazuri; Obstrucţii tumorale
rezecţii ileale, bypass chirurgical; predispoziţie genetică: benigne/maligne: imaginea lacunară se încarcă cu contrast.
indieni; alte cauze: distrofie musculară. Colangita sclerozanta primitivă.
Compoziţie: colesterol (70%): transparenţi (93%), calcifi- Lista de verificare: localizarea, aspectul, dimensiunile
caţi (7%); discret hipodenşi faţă de bilă; calculi de colesterol calculului /a calculilor, semne de obstrucţie, complicaţii,
pur (transparenţi); calculi micşti (colesterol + bilirubină + leziuni asociate (malformaţii de CB, tumori).
173.11.5. Colecistita acută

Bibliografie Ioana G. Lupescu
Sectional Imaging Correlation. Springer, Berlin, 2006
Epidemiologie: vârstă: decadele 4-6; B/F - l :3.
2. Brambs HJ L'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010 Morfopatologie: Inflamaţie acută a veziculei biliare
3. Aube C, Delorme B et al. MR cholangiopancreatography (VB); Clasificare:
versus endoscopic sonography in suspected common bile duct - Litiazică - incidenţă 80-95%, secundară unui calcul
lithiasis: a prospective, comparative study. AJR Am J Roentgenol. inclavat în canalul cistic
2005; 184(1):55-62 - Alitiazică - incidenţă 10% cazuri.
Simptome / semne: durere în hipocondrul drept, febră.
Imagistică - metode: eco, CT, RM şi CPRM, Rgr ab-
173.11.4. Sindromul Mirizzi dominală
Caractere generale: îngroşare şi modificări inflamatorii
Joana G. Lupescu
ale peretelui VB, dimensiuni crescute ale VB, modificări
inflamatorii pericolecistice.
Morfopatologie: este determinat de compresia laterală
Eco: perete VB > 3mm; aspect stratificat al peretelui;
dreaptă a ductului hepatic comun (DHC) prin calcul volumi- hidrops VB (diametru axial > 5 cm); semnul Murphy eco-
nos inclavat în canalul cistic / în regiunea infundibulară VB
grafic pozitiv; fluid pericolecistic; calculi intraveziculari, în
/ în bontul cistic, însoţită de o reacţie inflamatorie cronică;
canalul cistic; sludge.
frecvent asociat cu apariţia unei fistule între vezicula biliară
CT cu contrast iv: VB destinsă; perete cu grosime peste
şi ductul hepatic comun; apare mai frecvent la pacienţii cu
3mm, hiperdens; conţinut VB densificat; fluid pericolecistic;
inserţie anormală joasă a canalului cistic în ductul hepatic
modificări de perfuzie hepatică în fază precoce cu iodofilie
comun sau la pacienţii cu un cistic paralel cu traiectul ductului
tranzitorie în parenchimul pericolecistic.
hepatic comun.
CPRM: Hiposemnal T2 inelar înconjurat de hipersem-
Simptome/ semne: dureri in hipocondrul drept, subicter.
nalul lichidului biliar.
Imagistică - metode: eco, RM şi CPRM
Complicaţii:
Caracteristici generale: triadă: calcul inclavat în infim-
- colecistita emfizematoasă; abcesul pericolecistic; sin-
dibulul VB; dilataţie de CB în amonte de abuşarea cisticului
dromul Mirizzi; gangrenă;
în CBP; amprentă şi stenoză excentrică DHC.
sindrom Bouveret (calcul ce a erodat peretele VB, mi-
Eco: obstrucţie parţială DHC prin compresie extrinsecă.
grat în lumenul duodenal pe care-l obstruează); ileusul biliar:
RM şi CPRM: tipul 1: amprentă laterală şi îngustare a
migrarea calculului VB în tractul gastrointestinal secundară
CBP prin calcul inclavat în regiunea infundibulară sau în
fistulei bilio-digestive şi inclavarea acestuia în zonele de în-
ductul cistic; tipul 2: calcul localizat la joncţiunea dintre
gustare ale tractului digestiv - unghiul Treitz, valvă ileocecală,
ductul cistic şi DHC, procident în DHC; în ambele tipuri pot
colon sigmoid; triada diagnostică: sindrom ocluziv, aerobilie
exista modificări inflamatorii.
şi opacitate litiazică. Rgr abdominală simplă şi mai ales CT
Recomandări de examinare: CPRM - metoda de elecţie
evidenţiază aceste modificări. Fistule colecistoduodenală
Diagnostic diferenţial: adenopatii, neoplasm de DHC şi
(50-80%); colecistocolică (13-21 %); coledoco-duodenală
VB, varice periveziculare biliare.
(13-19%); fistule multiple (7%).
Lista de verificare: localizarea calculului, aspectul CB
- aspecte imagistice (Rgr, CT): pneumobilie - imagini
în amonte, complicaţii.
transparenţe tubulare ce predomină în porţiunea centrală
a ficatului; opacifierea CB de către bariu / Gastrografin
/ contrast pozitiv administrat oral; VB mică, mimând un
Bibliografie diverticul de bulb duodenal; imagini multiple hiperecogene
1. Van Hoe L et al. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross- cu umbră vagă.
Sectional Imagina Correlation. Springe1; Berlin, 2006 Forme particulare
0
2. Miller FH, Sic~ GT. Mirizzi syndrome associated with gallb!a- a. Colecistita acută emjizematoasă: asocierea ischemiei
dder cancer and biliary-enteric fistulas. Case report. AJR Am J
peretelui VB cu infecţia determinată de microorganisme
Roentgenol 1996;167:95-97
producătoare de gaz (Clostridium perfringens, E coli, Staphy-
Capitolul Radiologia gastrointcstinalâ ,/ ubdominalâ 691
lococcus, Streptococcus); factori predispozanţi: diabetul, ob- VB este cu grosime crescută, in medie de 5 mm, cu contur
strucţia litiazică i alitiazică de canal cistic; boli debilitante. regulat sau neregulat.
Imagistică: Forme particulare:
Rgr abdominala simplă şi CT (+++): acumulări
hi- - Colecistitaxantogranulomatoasă este încadrată în infla-
pcrtransparente în aria de proiecţie a VB la 24-48 de ore de maţiile cronice ale veziculei biliare simulând atât clinic, cât
puseul acut; nivel hidroaeric în lumenul VB, în peretele VB; şi imagistic un carcinom vezicular. Incidenţă: 1-2%. Vârstă:
pneumobilie. decada 7-8. În 11 % din cazuri este asociată cu neoplasmul VB.
Eco: litiază VB (50%); imagini hiperecogene arcuate ce - Vezicula de porţelan ( colecistită calcificată, colecisto-
conturează peretele VB. patie cronică calcară) reprezintă depunerea de carbonat de
Complicaţii: gangrenă; perforaţie. calciu în peretele VB. Incidenţă de 0,6-0,8% din pacienţii
Diagnostic diferenţial: fistulă enterică; incompetenţă colecistectomizaţi; BiF- 1:5. Asociată cu litiaza VB în 90%
sfincter Oddi; abces periduodenal; abces periapendicular în din cazuri.
ectopia apendicelui. - Colesteroloza corespunde unor depozite anormale de co-
b. Colecistita gangrenoasă: apare la imunodeprimaţi; lesterol în macrofagele din lamina propria. Există două forme:
evoluează spre necroză parietală şi perforaţie; perforaţia - vezicula fragă (îngroşare difuză a pereţilor VB şi
veziculară se poate face intraperitoneal, în tubul digestiv litiaza colesterinică în 50-70%);
(duoden, colon) cu apariţia aerobiliei sau se poate colecta în - polipul colesterolic: imagine lacunară unicăi multi-
patul VB sub forma unui abces perivezicular. plă fixată la peretele VB.
Recomandări de examinare: ecografie; în fonnele com- Simptome / semne: asimptomatic; dureri recurente în
plicate CT nativ şi cu contrast inj.iv hipocondrul drept
Diagnostic diferenţial: ulcer duodenal complicat, pan- Imagistică - metode: eco, CT, RM
creatită acută, abces hepatic, divcrticulită la nivelul flexurii Caracteristici generale: VB ratatinată, cu perete
hepatice a colonului. îngroşat, circumferenţial, cu grosime uniformă.
Lista de verificare: calcul inclavat în ductul cistic, Eco: VB cu perete îngroşat neregulat; noduli hipoecogeni
modificări inflamatorii VB şi pericolecistice, complicaţii, intraparietali în colecistita xantogranulomatoasă; imagine
excluderea unei pancreatite acute sau a unui ulcer duodenal hiperecogenă cu umbră acustică în patul colecistic, în vezi-
perforat cu modificări parietale VB secundare. cula de porţelan; noduli murali protruzivi mici. multipli, fără
umbra, în colesteroloză.
CT: VB cu perete îngroşat neregulat. Noduli hipodenşi
Bibliografie intra parietali ( 5-20 mm) - în colecistita xantogranulomatoasă;
priză de contrast heterogenă. Rgr şi CT (+++): imagini calcare
l. Van Hoe L, et al. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Seclional Imaging Correlation. Springer, Berlin, 2006 în peretele VB şi conţinut hiperdens în vezicula de porţelan.
2. Bramhs HJ. L'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestil RM: VB cu perete îngroşat neregulat, hipointens T2. gră
Lavoisier SAS, Paris, 2010 simea peri VB cu semnal diminuat; modificare de semnal va-
3. Koenig T, Tamm EP, Kawashima A. Magnetic resonance riabilă T 1 si T2 în colecistita xantogranulomatoasă în corelaţie
imaging findings in emphysematous cholecystitis. Clin Radioi cu substratul histopatologic, priză de contrast heterogenă.
2004;59(5):455-458 Recomandări de examinare: ecografie, in cazuri necon-
cludente cu aspect pseudotumoral al VB, evaluare RM; CT
în vezicula de porţelan.
173.11.6. Colecistita cronică Diagnostic diferenţial
În colecistita cronică, cea xantogranulomatoasă şi în
Ioana G. Lupescu
colesteroloză diagnosticul diferenţial se face cu:
- neoplasmul VB (59% focal, 41 % difuz - modificările
Morfopatologie: este o inflamaţie cronică a pereţilor parietale şi inegalităţile de grosime sunt mai accentuate),
veziculei biliare. Anatomopatologic procesul inflamator - colecistita acută (modificări edematoase parietale),
cronic interesează toate tunicile parietale, peretele devenind - adenomiomatoza focală şi difuză a VB,
gros şi fibros. Reprezintă cea mai frecventă inflamaţie a co- - îngroşări reactive ale pereţilor VB biliare în: hepatita
lecistului. Cauzele ce duc la apariţia colecistitei cronice sunt acută, hipoalbuminemie, ascită, ciroză, boala venoocluzivă,
litiaza veziculei biliare şi obstrucţia de canal cistic; peretele pancreatita acută, insuficientă cardiacă;
- varice în peretele VB în cadrul hipertensiunii portale Eco, CT, RM şi CPRM:

sau în procesele de tip trombotic din sistemul port. - CC intrahepatic: dilataţia focală sau segmentară de
În vezicula de porţelan diagnosticul diferenţial se face cu: CBIH; stenoze segmentare de căi biliare şi prezenţa de mase
- litiaza VB, de tip polipoid vegetant endolumenal; plajă hipoecogenă /
- colecistita emfizematoasă, hipodensă spontan/ în hiposemnal T 1, izo- I hipersemnal T2;
- iatrogen (după chemoembolizare). explorarea tumorii cu contrast iodat nonionic sau cu Gd-BOP-
Lista de verificare: modificările parietale (îngroşare) TA, în mod dinamic, evidenţiază un aspect hipocaptant al CC
asociate cu alterarea de ecogenitate/densitate/semnal VB, cu priză de contrast tardivă prin componenta fibrotică; se poa-
modificările de conţinut, excluderea unui neoplasm de VB te asocia atrofia segmentară; invazia portală este rar întâlnită.
sau altor patologii. - CC centrohilar: dilataţie de CBIH, fără dilataţie de CBP
distală; absenţa vizualizării răspântiei biliare.
Stadializarea CC centrohilar (clasificarea Bismuth şi
Bibliografie Corlette). Tipul I: tumoră la nivelul DHC cu respectarea bi-
1. VanHoeLetal. MR CholangiopancreatographyAtlaswith Cross- furcaţiei. Tipul II: tumora infiltrează DHC, extinzându-se la
Sectional Imaging Correlation. Springer, Berlin, 2006 nivelul bifurcaţiei. Tipul III a: afectarea DHC, a bifurcaţiei,
2. Shuto R, Kiyosue H, Komatsu E et al. CT and MR imagingfindings cu extensie la nivelul DHD şi ramificaţiilor de ordinul doi
ofxanthogranulomatous cholecystitis: correlation with pathologic ale acestuia. Tipul III b: afectarea DHC, a bifurcaţiei, DHS şi
findings. Eur Radioi 2004, 14: 440-446 ramificaţiilor biliare stângi. Tipul IV: tumoră la nivelul DHC,
la nivelul DHD, DHS şi a ramificaţiilor de ordinul doi.
- CC la nivelul DHC: masă ce circumscrie DHC, de tip
173.11.7.Patologia malignă a căilor biliare infiltrativ sau vegetant, cu dilataţie în amonte de CB;
- CC de coledoc: mai frecvent leziune infiltrativă şi rar
173.11.7.a. Colangiocarcinomul (CC) leziune polipoidă. Se asociază dilataţie de colecist, DHC şi
CBIH.
Ioana G. Lupescu CTH şi ERCP: drenaj biliar extern/intern.
Recomandări de examinare: ecografia - metoda de pri-
Epidemiologie: Localizare: intrahepatic, centrohilar mă intenţie; CT, RM şi CPRM (metoda de elecţie) - bilanţ
(tumora Klatskin), la nivelul CBP: DHC şi coledoc; CC intra- preterapeutic.
hepatic reprezintă aproximativ 20% din totalitatea CC, fiind Diagnostic diferenţial:
ca frecvenţă a doua tumoră hepatică primară după carcinomul În formele de CC intrahepatic se face cu:
hepatocelular (CHC). Incidenţa tumorii Klatskin este de 70% Carcinomul hepatocelular (CHC) prin examen CT
din totalitatea CC. Vârstele afectate: decadele 6-7 de viaţă. sau RM cu contrast în mod dinamic: CC este mai puţin vas-
Morfopatologie: Tumori maligne cu originea în epiteliul cularizat în fază arterială, încarcarea fiind tardivă la nivelul
căilor biliare cu topografie periferică, centro-hilară sau la componentei fibrotice
nivelul CBP. Factori predispozanţi: bolile inflamatorii de - Metastazele pot determina: zone de stenoză, obstrucţie,
intestin subţire, CSP, chistul de coledoc, boala Caroli, infecţia deplasări, amputări, ştergerea arborizaţiei biliare normale.
cu Clonorchis sinensis. În formele cu localizare centrohilară În CC centrohilar şi de CBP:
hepatică sau la nivelul CBP există tipurile: obstructivă cu - Stenozele benigne: mai lungi, axiale, îngroşare parietală
amputaţie în U sau V (70-85%); stenozantă (10-25%), margini mai redusă, dilataţia CB în amonte mai putin importantă, priza
neregulate, aspect rigid; vegetantă (polipoidă) (5-6%) toate de contrast mai mică;
cu dilataţie CB în amonte. Histoplatologic: există forme bine - Colangita sclerozantă primitivă; litiaza de CBP; tumori
diferenţiate şi anaplazice. CC prezintă central importantă periampulare (ADK pancreatic/ de regiune ampulară, tumori
componentă fibrotică. Extensia limfatică (48%), infiltraţie duodenale): stop total al CBP la contactul cu procesul tumoral,
în parenchimul hepatic (23%); determinări peritoneale (9%); sau semnul dublului duct (dilataţie de coledoc şi DP).
însămânţări hematogene - rare (ficat, plămân, peritoneu). Lista de verificare: bilanţ corect în leziunile tumorale,
Simptome / semne: icter progresiv, prurit. criterii de rezecabilitate, excluderea patologiilor de tip benign
Imagistică - metode: eco, CT, RM, CTH, ERCP la nivelul CB, leziuni asociate.
Caracteristici generale: dilataţie de căi biliare în amonte
faţă de o leziune tuniorală de tip stenozant sau vegetant.
693
Bibliografie - Neoplasme extrabiliarelextrahepatice cu invazie de
!. Chung YE, Kim M-J, MD, Park YN et al. Varying Appearances căi biliare şi VB.
of Cholangiocarcinoma: Radiologic-Pathologic Correlation - Ra- - Colecistitâ cronicâ: îngroşare uniformă a peretelui VB
dioGraphics 2009;29:683-700 şi litiază VB.
2. Lee WJ, Lim HK, Jang KM et al. Radiologic spectrum ofcholan- - Adenomiomatoză: îngroşare focală sau difuză cu contur
giocarcinoma: emphasis on unusual manifestations and differential extern net; diverticuli intraparietali (Rokitansky-Aschofl).
diagnoses. RadioGraphics 2001; 21 :S97-Sl 16
- Tumori benigne (polip/adenom): polipii colesterolici au
3. LimJH, Kim MH, Kim TK et al. Papillary neoplasms ofthe bile duct
that mimic biliary stone disease. RadioGraphics 2003; 23 (2):44 7-455 dimensiuni mai mici de 1O mm; adenoamele au dimensiuni
mai mici de 2 cm.
Lista de verificare: bilanţ corect al leziunilor tumorale
173.11. 7.b. Carcinomul veziculei biliare ale VB (invazia în parenchimul hepatic; adenopatii), criterii
de rezecabilitate, excluderea patologiilor tumorale de tip
Ioana G. Lupescu benign/inflamatorii, alte leziuni asociate.
Epidemiologie: reprezintă a 5-a tumoră, ca frecvenţă,

din tumorile maligne ale tractului gastro-intestinal; vârsta Bibliografie
pacienţilor peste 50 de ani; este de 3-5 ori mai frecventă la 1. Levy AD, Murakata LA, Rohrmann CA. Gallbladder Carcinom a:
femei; este descoperită întâmplător în l-3% din cazurile co- Radiologic-Pathologic Correlation RadioGraphics, 2001;21:295-3 I
lecistectomizate. Factori predispozanţi: colecistita cronică. 2. Furlan A, Ferris JV et al. Pictorial Essay. Gallbladder Carcinoma
Morfopatologie: neoplasmul veziculei biliare se prezintă Update: Multimodality Imaging Evaluation, Staging, and Treatment
sub două forme: nodulară şi infiltrativâ, cu îngroşare locali- Options. AJR 2008;191:1440-1447
3. Kim M-J, Kim KW et al. Pictorial Essay. Unusual Malignant
zată sau difuză a peretelui greu de diferenţiat de o veziculă
Tumors o(the Gallbladder. AJR 2006: 187:4 73-480
biliară scleroatrofică. Extensia se face rapid spre hil, spre
pediculul hepatic şi în parenchimul hepatic din segmentele
V şi IV. Uneori sunt prezente adenopatii regionale în pedicul
hepatic şi peripancreatice. Mecanismele de implicare a CBP 173. III. Evaluarea postoperatorie a
sunt reprezentate de invazie directă prin contiguitate sau de căilor biliare
compresie asupra CBP date de adenopatii sau de însăşi masa
tumorală.
Ioana G. Lupescu
Simptome / semne: asimptomatic; în stadiile tardive
dureri în etajul abdominal superior, scadere ponderală. 1. Complicaţii biliare după proceduri percutanate
Imagistică - metode: eco, CT şi R.1\1 după colangiografia transhepatică (CTH) percutanată cu
Caracteristici generale: îngroşare neregulată asimetrică ac Chiba, incidenţa complicaţiilor este de aproximativ 1,8%.
a pereţilor VB; masă endolumenală, extensie în parenchimul Complicaţii post CTH: bacteriemia, hematomul subcapsular,
hepatic, obstrucţie biliară, adenopatii fistula biliară, biliomul, peritonita, fistula arterio-venoasă,
Eco: perete îngroşat inegal, masă hiperecogcnă endolu- fistula vasculobiliară.
menală, târă umbră acustică; litiază VB. Biliomul. Imagistica: eco, CT, RA1: colecţie fluidă, omo-
CT: masă polipidă, neregulat conturată, hipodensă, hipo- genă, dezvoltată în contiguitate cu un ram biliar. Faza hepa-
captantă, centrată la nivelLdVB. tobiliară posinjectare de Gd-EOB-DTPA pem1ite confirmarea
RM: hipointensă/izointensă Tl, hiperintensă T2, priză de diagnosticului, evidenţierea traiectului fistulos.
contrast heterogenă cu aspect infiltrativ; adenopatii. Fistule arteriovenoase sau vasculobiliare: Imagistica:
Recomandări de examinare: ecografia -examinare de sunt explorate prin angioCT cu contrast injectat iv, sau angi-
primă intenţie, CT şi RM bilanţ preterapeutic. oRM postGd in achiziţie multifazică 3D Tl.
Diagnostic diferenţial După drenaj biliar extern, incidenţa complicaţiilor: 10-
- Metastazele veziculare: apar în - cancerul de ovar, mela- 15% din cazuri. Post biopsie hepatică, complicaţii: sub 1%
noame şi rar în alte tipuri de tumori primare. Sunt asociate cu 2. Complicaţii după colecistectomie
metastaze hepatice. O formă particulară este hidrocolecistul - Stenoza ductului hepatic comun. Incidenţa după cole-
secundar unei metastaze cu localizare la nivelul cisticului. cistectomia convenţională este de aproximativ O, 1%; 0,6%
Imagistica este nespecifică. după colecistectomia laparoscopică. Bismuth a clasificat
694 Radiologie imagistic/; medica/ZI
leziunile benigne stenozant- fibrotice de DHC, DH drept şi Imagistică: RM şi CPRM evidenţiază existenţa unei
stâng în 4 tipuri: stenoze scurte, la nivelul anastomozei, cu limite net trasate şi
-- tipul I: ductul hepatic comun dilatat are o lungime mai dilataţie în amonte de CB. CTH: tratament percutanat.
mare de 2 cm;
- tipul II: ductul hepatic comun dilatat are o lungime mai
mică de 2 cm; Bibliografie
- tipul III: amputaţia se produce centrohilar chiar la unirea 1. Dahnert W. Radiology Review Manual. Lippincott Williams &
canalului hepatic drept cu cel stâng; Wilkins, Philadelphia, 2011
tipul IV: procesul fibrotic se extinde în porţiunea distală 2. Van Hoe Letal. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
a canalului hepatic drept şi stâng, cu absenţa comunicării între Sectional Imaging Correlation. Springe1; Berlin, 2006
3. Novell as Set al. MR Cholangiopancreatography Features ofthe
cele două structuri. Imagistica: RM cu secvenţe de CPRM
Biliary Tree After Liver Transplantation. AJR 2008; 191 :221-227
reprezintă metoda diagnostică de elecţie;
4. Shanbhogue P et al. Benign Biliary Strictures: A Current Compre-
- Extravazarea de bilă postcolecistectomie se produce fie hensive Clinica! and lmaging Review. AJR 2011; 197: W295-W306
de la nivelul bontului restant de canal cistic, fie prin leziunile
parietale de canal hepatic comun sau canal hepatic drept. Ex-
travazarea de bilă poate duce la apariţia unei peritonite biliare,
unui biliom sau unui abces. Imagistica: eco, CT, RM;
- Sindromul postcolecistectomie, reprezintă persistenţa/
recurenţa simptomatologiei de tip biliar după colecistectomie.
Cauze biliare - chirurgie incompletă (calculi restanţi în bontul
cistic sau migraţi la nivelul CBP); stenoze iatrogene de DHC;
extravazare de bilă; patologie de coledoc (fibroza comple-
xului sfincterian vaterian, dischinezie biliară); extrabiliare:
pancreatite; hepatite cronice;
- Calculii biliari migraţi în CBP sau restanţi în bontul
cistic (în 34% din cazuri). Imagistică: eco - metoda de primă
intenţie, CPRM - metoda de elecţie.
3. Stenoza postanastomoză hepaticojejunală
- Stenozele cicatriciale postchirurgicale sunt scurte; as-
pect nespecific. 20-23% din pacienţii cu hepaticojejunostomie
dezvoltă stenoze cu fenomene de colangită sau litiază.
Mecanismele ce duc la apariţia stenozelor anastomotice
sunt reprezentate de: procesele de fibroză şi neoplasmele
recurente.
- Procesele de fibroză perianastomotice: CPRM, CTH:
dilataţii de CBIH; stenoză scurtă cu limite nete de demarcaţie
la nivelul gurii de anastomoză prin modifcări fibrotice.
- Recidiva tumorală: masă tisulară neregulată ce ampu-
tează şi şterge vizibilitatea anastomozei.
În comparaţie cu CTH, CPRM supraestimează zonele de
stenoză, iar ERCP este în majoritatea acestor cazuri imposibil
de realizat.
4. Complicaţii biliare posttransplant hepatic
- Stenoza gurii de anastomoză: în anastomoza coledo-
co-coledociană incidenţa stenozei este de: 5%, iar în cea
coledoco-jejunală incidenţa stenozei este de 27% din cazuri.
Cauze: fibroză, sutură anastomotică foarte strânsă, aport
arterial scăzut prin stenoză, tromboză parţială.
7. gas1rointe,\ti11ală şi ahdommafâ
174. Diagnosticul radioimagistic în pato- fonnă infantilă - apare în primele 7 zile după naştere - şi o frir-
mă adultă - stenoza duodenală prin modificări de pancreatită
logia congenitală, dobândită şi evaluarea cronică sau ulceraţii duodenale la adulţii de 20-30 de ani.
postoperatorie a pancreasului Morfopatologie: anomalie de migrare a pancreasului
ventral; ţesutul pancreatic încercuieşte complet sau pai1ial
Ioana G. Lupescu
duodenul (D2 în 85%, cazuri).
Simptome/ semne: 50% din nou-născuţi prezintă vărsă
I. Patologia congenitală a pancreasului turi prin obstrucţia duodenală; la adult - semne de pancreatită
1. Pancreasul inelar sau obstrucţie dudenală.
2. Pancreas divisum Imagistică - metode: CPRM, CT, tranzit baritat, Rgr
3. Mucoviscidoza abdominală pc gol, eco, ERCP.
4. Alte entităţi Caracteristici generale: stenoza duodenală cu mucoasa

indemnă; ţesutul pancreatic şi ductul Wirsung (DW) încon-
II. Patologia dobândită a pancreasului joară duodenul; uneori există semne de pancreatită cronică
1. Patologia pancreatică de tip inflamator (pseudochisturi).
a. Pancreatita acută (PA) CPRM si ERCP: Wirsungul apare circular - încercuieşte
b. Pancreatita cronică (PC) duodenul şi se varsă în peretele duodenal; în 15% din cazuri
c. Pseudochistul pancreatic segmentul inelar nu drenează în Wirsung.
CT: masă tisulară, cu iodofilie similară ţesutului pancre-
2. Patologia pancreatică de tip tumoral
atic, dispusă de jur împrejurul D2.
a. Tumorile chistice pancreatice
Tranzit baritat GD: stenoză 02 concentrică; antiperis-
i. Chistadenomul seros taltică; ± incompetenţă pilor.
ii. Chistadenomul mucinos / chistadeno- Rgr abdominală pe gol: semnul dublei bule la nou-născut
carcinomul Eco: poate evidenţia, atunci cand duodenul este destins
iii. Tumori papilare mucinoase intraductale cu apă, inelul de ţesut pancreatic.
iv. Tumora solidă pseudo-papilară Recomandări de examinare: IR.,M cu secvenţe de CPRM
b. Tumori solide pancreatice este metoda de elecţie.

i. Adenocarcinomul <lueta! pancreatic Diagnostic diferenţial: carcinom duodenal - îngroşare a
pereţilor; strictură duodenală.
ii. Tumori pancreatice endocrine
Lista de verificare: aspectul ductului pancreatic, al
1. Tumori pancreatice endocrine se-
pereţilorduodenali şi ţesutului pancreatic, excluderea unei
cretante
tumori duodenale obstructive.
2. Tumori pancreatice endocrine ne-
secretante
iii. Metastazele pancreatice
174.1.2. Pancreas divisum
III. Aspecte postoperatorii Ioana G. Lupescu
IV. Transplantul pancreatic
Epidemiologie: cea mai frecventă anomalie de dezvoltare
a pancreasului; incidenţă: 0.5-11 % (autopsie); 2-8% ERCP;
174.1.Patologia congenitală a pancreasului 3-7% în populaţie; 12-26% la pacienţii cu pancreatită recu-
rentă idiopatică.
174.1.1. Pancreasul inelar Morfopatologie:

- absenţa fuzionării mugurelui dorsal cu cel ventral al
Ioana G. Lupescu pancreasului, respectiv al ductului Santorini cu ductul Wir-
sung; ductul Santorini drenează pancreasul dorsal- pancreatite
Epidemiologi~: anomalie foarte rară; fără predominaţă de repetitive. Exista 2 forme: separare completă şi incompletă;
sex; 75% din cazuri prezintă anomalii congenitale cardiace, în aceasta din unnă cele 2 sisteme comunică printr-un cana-
sdr. Down, imperforaţie anală, atrezie esofagiană. Există o licul colateral.
---------------------------
Radiologie
Simptome / semne: asimptomatică; dureri abdominale Simptome / semne: aspect variabil; ileus meconial la
recidivante; pancreatită recidivantă copil; simptome de bronşită cronică la pacienţii mai mari;
Imagistică - metode: CPRM, CT, ERCP dureri abdominale, balonări, fenomene de insuficienţă pan-
Caracteristici generale: ductul pancreatic principal se creatică, steatoree.
varsă în papila minor, ductul pancreatic ventral, scurt se Imagistică - metode: eco, CT, RM
varsă împreuna cu coledocul în papila major; uneori capul Caracteristici generale: infiltraţie lipomatoasă difuză a
pancreatic este mărit în dimensiuni şi deformat. ţesutului pancreatic; rar fibroză şi atrofie; calcificări (< 10%);
CPRM - vizualizarea ductului dorsal cu drenaj în duoden mici pseudochisturi; atingeri extrapancreatice: acumulări
via papila minor separat de coledoc. grăsoase periportale, splenomegalie, ficat cu contur neregulat,
CT - bandă lipomatoasă între pancreasul ventral şi cel VB cu pereţi îngroşaţi şi calculi.
dorsal. Eco: creşterea ecogenităţii pancreasului; chisturi; în ma-
ERCP - injectarea contrastului în papila major ⇒ opaci- joritatea cazurilor DP nevizualizabil.
fierea CBP şi a unui duct pancreatic ventral scurt; injectarea CT şi RM: infiltraţia lipomatoasă a pancreasului; fibroză
în papila minor ⇒ opacifierea ductului dorsal; în majoritatea (hiposemnal Tl si T2); absenţa individualizarii DP.
cazurilor nu există comunicaţie între ductul ventral şi cel Recomandări de examinare: eco, CT, RM cu secvenţe
dorsal. deCPRM.
Recomandări de examinare: IRM cu secvenţe de CPRM Diagnostic diferenţial: lipomatoză (obezi, pacienţi cu
este metoda de elecţie. OZ, nu există atingere pulmonară şi chisturi de retenţie), pan-
Diagnostic diferenţial: adenocarcinom pancreatic - le- creatita cronică, neoplasm papilar mucinos intraductal.
ziune nodulară hipocaptantă în dreptul căreia se produce Lista de verificare: aspectul ţesutului pancreatic (infil-
decalibrarea bruscă a ductului pancreatic. traţie lipomatoasă / fibroză) - severitatea atingerii; non vizu-
Lista de verificare: aspectul pancreasului, a DW şi alizarea DP; excluderea unei lipomatoze.
Santorini, a locului de abuşare în duoden (abuşări separate),
semne de pancreatită cronică.
174.1.4. Alte entităti
'
Ioana G. Lupescu
Bibliografie (174.I.1, I 74.1.2)
1. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestii.
Lavoisier SAS, Paris, 20 I O a. Aplazia/ agenezia pancreasului (foarte rare); polis-
2. Sotto JA et al. Pancreas divisum: depiction with multi-detector plenia poate fi asociată.
row CT. Radiolog;, 2005;235:503-508 b. Ţesut pancreatic ectopic (10% din pacienţi post-
3. Lecesene R et al. MR-choloangiopancreatography of annular mortem); nodul ce poate conţine ţesut endocrin sau exocrin
pancreas. JCAT, 1998;22:85-86 funcţional; stomacul şi duodenul sunt cele mai frecvente
sedii; masele pancreatice ectopice pot fi asociate cu duplicaţia
chistică de intestin.
174.1.3. Mucoviscidoza c. Pancreatita ereditară: boala autosomal dominantă,
penetranţă variabilă; fonnă acută/ cronică; calcificări+ calculi
Ioana G.Lupescu
cu centrul transparent; 20% din cazuri degenerează malign.
d. Sindromul Schwachman-Diamond - boală autosomal
Epidemiologie: tulburare autosomal recesivă letală, recesivă. Degenerescenţă lipomatoasă a pancreasului demon-
mai frecventă în populaţia albă; prevalenţa: l/2000-2500; strabilă prin CT; anomalii osoase (hipostaturali, hipoplazie
este cauza cea mai frecventă de insuficienţă pancreatică la măduvă osoasă).
indivizii sub 20 de ani. e. Chistul simplu - leziune cu conţinut lichidian delimi-
Morfopatologie: modificarile microscopice apar de la tată de un perete subţire format din celule ductale. Frecvent,
naştere, cele macroscopice dupa 2-3 ani; secreţie insuficientă, chistul simplu este solitar şi are incidenţă mai mică decât cea
cu vâscozitate crescută (mucus abundent în bronhii şi DP) şi a pseudochistului. Poate aparea la 10% din pacienţii eu boală
modificări morfologice în plămâni, pancreas cu obstrucţia DP; polichistică cu transmitere autosomal dominantă şi la 30%
în stadii tardive: modificări fibrotice şi înlocuirea lipomatoasă din pacienţii cu boală von Hippel Lindau; in anumite cazuri
a ţesutului pancreatic. de fibroza chistică.
ahdomina!â
Imagistică: eco, CT, RM ecogeni; abces: aspect hcterogen cu zone hipo- / şi hipereco-
gene. Limite: distenie aerică de lumene digestive, aprecierea
atmosferei peripancreatice, implicaţiile vasculare.
Bibliografie (174.L3, 174.L4) CT: Clasificarea Balthazar a PA descrie 5 stadii: A şi B
I. Brambs HJ. L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif. corespund jhrmei edematoase de PA; stadiul C corespunde
Lavoisier SAS, Paris, 2010 PA ce asociază iriflamaţie peripancreatică; stadiile D şi E
2. Rizzo RJ, RA Szucs RA, Turner MA. Congenital ahnormalities ofthe corespund PA extensive complicate cu colecţii prost delimi-
pancreas and biliwy tree in adults. RadioGraphics, 1995;15:49-68 tate, de tip flegmon.
3. fl.Iortele KJ, Tatiana C. Rocha TC, et al.Mu!timodality Imaging CI: vizualizează pancreasul în 98% cazuri; mărirea difuză
of Pancreatic and Biliary Congenital Anomalies - RadioGraphics, cu margini convexe; hipodens / hipofixant; absenţa iodofiliei
2006;26:715-731 ţesutului pancreatic - necroză; infiltraţia grăsimii peripancrea-
tice; îngroşarea fasciilor perirenale; hiperdens (50-70 UH) în
PA hemoragică; colecţii fluide intra-/ peripancreatice; bilanţul
174.11. Patologia dobândită a exact al fuzeelor; pseudochist: colecţie fluidă delimitată de un
perete propriu, dens; abces: colecţie fluidă delimitată de pereţi
pancreasului
groşi, uneori conţinând bule de gaz; apecierea oportunităţii şi
căilor de abord optime în colecţiile cloazonate postPA.
174.11.1.Patologia pancreatică de tip IRM: indicată în evidenţierea cauzei ce a determinat PA
(pancreas divisum, calcul parţial obstructiv CBP distală).
inflamator
IRM este mai sensibilă decât CT în detecţia componentelor
174.11.1.a. Pancreatita acută (PA) hemoragice prin utilizarea secvenţelor îl EG.
Radiografia abdominală simplă: ansa santinelă; şter
Ioana G. Lupescu gerea umbrei psoasului stâng; modificări de poziţie a RS;
acumulări aerice sau hidroaerice pe aria de proiecţie ipotetică
Definiţie: inflamaţie acută a ţesutului pancreatic ce de- a lojei pancreatice;
tennină modificări de structură şi funcţie. Rgr torace: ascensionarea hernidiafragmului stâng;
Epidemiologie: mai frecventă la bărbat, afectând adulţii revărsat pleural stâng; reducerea transparenţei pulmonare
tineri şi de vârstă medic; mortalitate: I 0-15% cazuri; cauze: al- bazale stângi/ atelectazie / infarct pulmonar; edem pulmonar;
coolism (50% din cazuri); biliare (litiaza de coledoc); metabo- revărsat pericardic.
lice; iatrogenă; posttraumatică, toxică, ischemică/ infecţioasă, Recomandări de examinare: eco: metoda de diagnostic
malformativă (pancreas divisum / coledococel); tumorală iniţial. CT: metoda diagnostică de elecţie (preferabil se rea-
(carcinom pancreatic, limfom, meta); idiopatică- 20% cazuri. lizează după 48-72 ore de la debutul PA). Rl'vI: evidenţierea
Morfopatologie: cauzei PA.
- Etape: edem focal (48%) sau difuz (52%)/ distrucţie Diagnostic diferenţial: alte cauze de abdomen acut;
proteolitică - necroză, hemoragie. pancreatită cronică; limfom pancreatic.
- Complicaţii: pseudochist, abces, flegmon, necroză Lista de verificare: modificările dimensionale şi structu-
extensivă peripancreatică, obstrucţie CB, pseudoanevrism rale ale pancreasului (edem, necroză, hemoragic), iodofilie/ga-
(arteră splenică / arteră gastroduodenală), tromboză de venă dofilie, modificarile peripancreatice şi la distanţă (colecţii flu-
splenică / VMS, ascită, fistulă toracopancreatică. ide, pseudochisturi, abcese), aspectul CBP şi DP, alte leziuni.
Simptome/ semne: dureri abdominale, greţuri, vărsături,
febră, enzime pancreatice crescute, leucocitoză.
Imagistică - metode: eco, CI, RM, Rgr abdominală, Bibliografie
Rgr torace. 1. Brambs HJ. L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.
Eco: metoda de diagnostic iniţial. Poate evidenţia: litiaza Lavoisier SAS, Paris, 201()
VB / dilataţie de CB. Vizualizează pancreasul în 62-78% ca- 2. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
zuri: hipoecogen difuz; mărirea focală a pancreasului; colecţie Wilkins, Philadelphia, 2011
fluidă: bursa omentală, spaţiul pararenal anterior/ posterior,
în jurul LS hepatic, subcapsular splenic, în mediastin; pse-
udochist (52%) - colecţie hipoecogenă delimitată de pereţi
Radiologie imagisticâ
174.11.1.b. Pancreatita cronică (PC) semnul dublului canal pozitiv (dilataţie de CBP şi DP cu de-
ealibrare la nivelul eapului pancreatic) şi semnul penetranţei
Ioana G. Lupescu ductale (vizualizarea de canalicule aferente DP la nivelul
pseudotumorii).
Definiţie: inflamaţie persistentă şi progresivă a ţesutului Ecoendoscopie: vizualizarea modificărilor din parenchi-
panereatic ce duce la alterări ireversibile de arhitectură ana- mul panereatic şi de la nivelul canaliculelor pancreatiee.
tomică şi de funcţii pancreatice. Recomandări de examinare: eeo, RM (CPRM) - bilanţ
Epidemiologie: prevalenţă: 27/100.000. În 75% din complet, CT - în evaluarea complieaţiilor.
cazuri în producerea PC este incriminat alcoolismul. În re- Diagnostic diferenţial: carcinom pancreatic; pancreatită
stul cazurilor un rol imp01tant este jucat de: hiperlipidemic, acută; neoplasm papilar mucinos intraduetal; metastaze.
hiperparatiroidism, traumatisme, pancreas divisum, fibroza Lista de verificare: modificările structurale, dimensionale
chistică, malnutriţie proteică. Există risc crescut pentru gre- de încăreare de la nivelul ţesutului pancreatic, modificările
farea adenocarcinomului pancreatic. ductale şi de canalicule aferente DP, calcificări, (pseudo)
Morfopatologie: atrofia ţesutului pancreatic, anomalii ehisturi, excluderea unei tumori panereatice.
ale DP şi canaliculelor aferente, caleifieări intracanalare,
modificări fibrotice. Există mai multe tipuri de PC: pancreatita
cronică caleificată, pancreatita cronică obstructivă, pancrea- Bibliografie
tită autoimună (pancreatită sclerozantă limfoplasmocitară),
1. Brambs HJ. L'ess<'ntiel de /'imagerie medicale. Apparcil di;;estif.
PC focală pseudotumorală. distrofia chistică a duodenului Lavoisier SAS, Paris, 20 I O
(groove pancreatitis - ţesut pancreatic ectopic în peretele 2. Dahnert W. Radiology Revinr Manual, Lippincott FVilliarns &
duodenal: masă chistică şi solidă). Wilkins, Philadelphia, 2011
Simptome/ semne: dureri adominale, scădere ponderală,
steatoree, malabsorbţie, diabet.
Imagistică - metode: Rgr.abdominală simplă. ERCP, eco,
174.II.1.c. Pseudochistul pancreatic
CT, RM, ecoendoscopie.
Rgr. abdominală simplă: calcificări neregulate, multiple Ioana G. Lupescu
(20-50% din pancreatitele alcoolice).
ERCP: clasificarea Cambridge - ectazia ramificaţiilor Etiologie:
aferente DW (aspect incipient); dilataţie peste 2 mm, t01tuozi- Postpancreatită acută ( după 4 săptămâni); matur după
tate, perete rigid şi zonă de stenoză a ductului Wirsung (stadiu 6-8 săptămâni; în pancreatita cronică; posttraumatic; asociat
moderat); aspect tortuos, moniliform al Wirsungului (stadii neoplasmului pancreatic.
avansate); defecte de umplere: sludge, calculi, detritusuri; Morfopatologie: colecţie fluidă îneapsulată, delimitată
stenoză/ obstrucţie şi dilataţie prestenotică CBP; umplerea de ţesut fibros; dimensiuni: 2-1 O cm; localizare: 2/3 în pan-
cu contrast a unui pseudochist. creas; topografie atipică: intraperitoneală, retroperitoneală,
Eco şi CT: dilataţie moniliformă Wirsung; caleificări subcapsular (hepatic, splenic, renal), mediastinală (fuzat prin
(CT+++) intrapancreatice, intraductale; aspect atrofie al hiatusul esofagian/ hiatusul aortic/ foramen Morgagni), în re-
ţesutului pancreatic; pseudochist intra- / peripancreatic; giunea eervicală. Comunicare: cu stomacul, duodenul, splina.
lărgirea focală/ difuză a pancreasului; dilataţie moderată de Imagistică - metode: Rgr. abdominală, tranzit baritat,
CBP; fenomene de HTP (splcnomegalie; tromboză de venă eco, CT,RM.
splenică); formarea de pseudoanevrisme arteriale; îngroşarea Rgr abdominală simplă/ tranzit baritat: deplasarea
fasciilor peripancreatice. strueturilor digestive adiaeente, amprentări, stenoze.
RM: scăderea semnalului ţesutului pancreatic în ponde- Eco: mai freevent unic, unilocular; multilocular în 6%;
raţie îl FS (modificări fibrotice / scăderea conţinutului de aspeet heterogen eu eeouri în interior (detritusuri, eheaguri
proteine din acini); scăderea încărcării cu eontrast secundară sanguine), septuri; poate creşte în dimensiuni - în comunieări
modificărilor fibrotice; ariile hiper T2 corespund zonelor de le cu ductul pancreatic, hemoragie şi în eroziunile vasculare.
inflamaţie sau necroză. Poate determina dilataţie de CBP şi CBIH
CPRM: modificările ductului pancreatic (aspect mo- CT: densitate fluidă/ parafluîdă (0-30 UH) / perete pro-
niliform); imagini lacunare intraductale (calculi / sludge); priu, calcifieărî parietale extrem de rare, acumulări aeriee:
aspectul arborelui biliar. În formele de PC pseudotumorală: infectare - abcedare.
7. gastrointestinalii abdo111inală
RM: Pseudochistul necomplicat poate fi unilocular (94%) RM: leziuni chistice mici în hiposemnal Tl, hipersemnal T2
sau multilocular, în izosemnal Tl şi T2 cu lichidul cefalo- grupate în buchet delimitate periferic de un perete cu contururi
rahidian (LCR); uneori aspect heterogen prin prezenţa de net delimitate. Semnalul heterogen intratumoral dat de: calcifi-
detritusuri celulare, cheaguri hematice sau aer. cări/ hemoragia intrachistică ce apare în hipersemnal Tl. Post-
Pancreatografia: comunicarea dintre pseudochist şi contrast tardiv, priză de contrast la nivelul cicatricii centrale.
ductul pancreatic. Recomandări de examinare: CT şi IRM
Complicaţii: ruptura, hemoragia, infecţia, obstrucţia Diagnostic diferenţial: chistadenom mucinos; neoplasm
intestinală. papilar mucinos intraductal; tumoră papilară solidă (mai
Recomandări de examinare: eco, CT, RM frecventă la femeie, componente chistice şi solide, hemoragii
Diagnostic diferenţial: chistadenom / chistadenocar- intratumorale).
cinom pancreatic; carcinom pancreatic necrozat; diverticul Lista de verificare: aspectul microchistic multilocular al
duodenal, anevrism. formaţiunii; excluderea unei tumori mucinoase care prezintă
Lista de verificare: colecţie fluidă delimitată de o capsulă indicaţie chirurgicală.
periferică, intra-/cxtrapancreatică, modificări ale grasimii
peripancreaticc, excluderea unei tumori chistice sau a unui
pseudochist arterializat. Bibliografie
l. Brambs I I.I. L'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.'
Lavoisier SAS, Paris, 20 I O
Bibliografie 2. Sahani DV, et al. Cystic Pancreatic Lesions: A Simple Imaging-ba-
1. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams & sed Classification System for Guiding Management. RadioGraphics
Wi!kins, Philadelphia, 201 I 2005;25:1471-1484
Sectional lmaging Correlation. Springer, Berlin, 2006
174.11.2.a.ii. Chistadenomul mucinos /
174.11.2.Patologia pancreatică de tip chistadenocarcinomul
tumoral Joana G. Lupescu
174.11.2.a. Tumorile chistice pancreatice Epidemiologie: incidenţă: 10% din leziunile chistice
174.11.2.a.i. Chistadenomul seros pancreatice; 1-2% din tumorile exocrine pancreatice. Vârstă
medie de 50 de ani; B/F-1: 19; Localizare de elecţie: coada
Ioana G.Lupescu pancreasului (90%).
Morfopatologie: formaţiune chistică uni-/ multiloculară;
Epidemiologie: incidenţă: 50% din totalitatea tumorilor delimitată de un perete gros, uneori cu burjoni pe conturul
chistice pancreatice; 1-2% din tumorile exocrine ale pancrea- intern, conţinând în zonele chistice mucină; stromă de tip
sului. Asociat cu sindromul von Hippel Lindau; vârstă medie: ovarian, bordată de celule epiteliale secretante de mucus;
60-65 ani; B/F-1 :4. dimensiuni între 2 şi 25 cm; 1/3 sunt benib'lle.
Morfopatologie: localizare: mai frecvent în regiunea Simptome/ semne: asimptomatice; în tumorile volumi-
cefalică; adenomul microchistic - turnară în general benig- noase: disconfort abdominal, anorexie, scăden: ponderală.
nă, lobulată, compusă din mici leziuni chistice (1-20 mm) Imagistică - metode: eco / ecoendoscopia, CT, RM
separate de septuri. Eco: formaţiune chistică cu mici ecouri în interior; ecoen-
Simptome/ semne: scădere ponderală, dureri abdominale doscopia: analiza superioară a conţinutului chistic - biopsie.
- în tumorile voluminoase. CT: aspect septat vizibil postcontrast; densităţi fluide
Imagistică - metode: cco / ccoendoscopia, CT, RM la nivelul chisturilor; în general tumora este hipovasculară;
Eco: masă predominat ccogenă cu zone hipoecogene şi iodofilie pozitivă în pereţii şi septurile chistului; calcificări.
arii ecogenc; biopsie. Metastazele hepatice sunt de tip chistic, rotunde cu perete
CT: arii chistice cu densităţi franc fluide, grupate în fagure gros regulat.
de miere; încărcare cu contrast la nivelul septurilor şi în perife- RM: semnalul intrinsec poate fi omogen: hiposemnal T 1,
rie. Caracteristic: cicatrice fibroasă centrală uneori calcificată. hipersemnal T2 sau heterogen atunci când tumora conţine
700 n1ediculi.i
mucină, focare hemoragice şi calcificări. Aspectul peretelui, Bibliogra.fie

a septurilor din interiorul tumorii, cât şi conţinutul fluid sunt 1. Brambs HJ l 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif
cel mai bine analizate în ponderaţie T2 sau ssFSE cu TE Lavoisier SAS, Paris, 20 l O
scurt şi TE lung. 2. Brugge WR et al. Cystic neoplasms of"the pancreas.N Engl J Med
Recomandări de examinare: CT, RM 2004; 16:1218-1226
Diagnostic diferenţial: pscudochist; limfangiom/ 3. Sahani DV el al. Cystic Pancreatic Lesions: A Simple Imaging0 ba-
sed Classification System/or Guiding Management Radio Graphics
hemangiom; adenocarcinom ductal; neoplasm epitelioid
2005;25.· 1471-1484
papilar chistic; tumori endocrine chistice; chistadenom se-
ros; sarcom; meta chistice; infecţii (amibiază, Echinococcus
multilocularis ).
Lista de verificare: excluderea unui pseudochist, afirma- 174.11.2.a.iv. Tumora solidă pseudo-
rea semnelor de degenerescenţă malignă. papilară
Ioana G. Lupescu
Bibliogra.fie
1. Brambs HJ l 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif. Epidemiologie: grad mic de malignitate; incidenţă:
Lavoisier SAS, Paris, 2010 0,17-2,7% din tumorile nonendocrine; vârsta medie: 25 ani;
2. Bnigge WR et al. Cystic neoplasms of the pancreas - N Engl J B!F - 1:9.
Med 2004;16: 1218-1226 Morfopatologie: tumoră chistică şi solidă, cu grad mic
de malignitate - tumoră papilară chistică.Localizare: în orice
porţiune a pancreasului cu uşoară pedilecţie pentru regiunea
174.11.2.a.iii. Tumori papilare mucinoase cefalică; aspect: masă încapsulată lobulată, rotundă, neo-
intraductale mogenă. Poate fi complet chistică, necrozată sau cu conţinut

hemoragic; diametru mediu: 9-12 cm cm; hipo/ avasculară;
Ioana G. Lupescu metastazează în oment, ficat, ganglioni.
Simptome/ semne: în tumorile voluminoase: disconfort
Morfopatologie: ectazie ductală mucinoasă; potenţial abdominal, anorexie, scădere ponderală.
malign mic: localizare: în ductul pancreatic, determinând Imagistică - metode: eco / ecoendoscopia, CT, RM
dilataţie globală sau focală a DW / în ramificaţiile aferente Eco: masă ecogenă cu centru necrotic/ hemoragic
Wirsungului; tumorile intraductale papilare mucinoase sunt CT: masă hcterogcnă, hipofixantă precoce, priză de con-
de dimensiuni foarte mici, greu de detectat, semnul indirect trast importantă în fază venoasă; calcificări în 30% din cazuri.
fiind reprezentat de dilataţia focală sau difuză a ductului RM: hipersenmal T1 (necroză hemoragică), hipersemnal
pancreatic sau unui ram aferent. T2, hipocaptantă precoce, contrastul progresând din periferie
Simptome / semne: asemănătoare celor din pancreatita spre centru; nu există comunicare cu ductul pancreatic.
cronică; se pot suprapune pusec de pancreatită acută. Recomandări de examinare: CT şi RM.
Imagistică - metode: eco / ecoendoscopie, CT, RM, ERCP Diagnostic diferenţial: adenom microchistic; tumori
Eco/CT/RM: nodul hiperecogen / hiperdens / lacună în endocrine nesecretante; pseudochist; chistadenocarcinom
hiposenmal T2 ce asociază dilataţie chistică a DW şi / sau a mucinos; pancreatoblastom (copii); hematom calcificat.
canaliculelor aferente; atrofie de ţesut pancreatic; postcon- Lista de verificare: aspectul heterogen al tumorii. priza
trast, nodulul se încarcă în evaluarea CT şi RM. de contrast şi excluderea unui pscudochist pancreatic (post-
ERCP: polip mural intraductal; opacifiere neomogenă a traumatic).
ductului Wirsung.
Recomandări de examinare: RM cu secvenţe de CPRM.
Diagnostic diferenţial: pancreatită cronică obstructivă; Bibliogra.fie
tumori chistice mucinoase; chistadenomul seros. 1. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digest//
Lista de verificare: aspectul ductului pancreatic şi al Lavoisier SAS, Paris, 20 I O
canaliculelor aferente. excluderea unei tumori chistice non- 2. Sahani DV el al.Cys1ic Pancreatic Lesions: A Simple Jmaging-ba-
mucinoase şi a unei pancreatite cronice pseudotumorale. sed Classification System/or Guiding Management RadioGraphics
2005.25.1471-1484
-
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 701
174.11.2.b. Tumori solide pancreatice endocrine; metastaze; limfom; tu.mora solidă papilară, chis-
tadenocarcinom mucinos, variantă de normal.
174.11.2.b.i. Adenocarcinomul ductal Lista de verificare: stabilirea criteriilor de rezecabilitate,
excluderea unei pancreatite cronice pseudotumorale sau a
pancreatic unei tumori pancreatice mai puţin agresive.
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: cea mai frecventă tu.moră exocrină ca- Bibliografie

nalară; incidenţă: 80-90% din tumorile exocrine pancreatice; 1. Brambs HJ. L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif
etiologie: alcool, diabet, pancreatita ereditară, fumat; vârsta Lavoisier SAS, Paris, 2010
medie: 55 ani; B/F- 2:1; 65% din cazuri sunt tumori invazi- 2. Ichikawa T et al. MDCT ofPancreatic Adenocarcinoma:
ve şi care prezintă în momentul diagnosticării metastaze la Optimal lmaging Phases and Multiplanar Reformatted lmaging.
distanţă; 21 % din cazuri prezintă invazie ganglionară; 14% AJR, 2006; 187:1513-1520
prezintă tu.moră strict localizată în pancreas.
3. Wong JC, Raman S. Surgical resectability ofpancreatic adeno-
carcinoma: CTA -Abdom lmaging. 2010; 35(4): 471-480
Morfopatologie: localizare: cap pancreatic (50-60%),
corp (26%); coadă (12%); extensie locală - posterior (96%);
anterior(30% ); în hilul hepatic (I 5%); în hilul splenic
(13%). În organele adiacente: duoden, stomac, SR stângă, 174.11.2.b.ii. Tumori pancreatice
splină, rădăcina mezenterului. Metastaze: ficat (30-36%),
ganglionare (15-28%), peritoneale (7-10%), plămân, pleură,
endocrine
structuri osoase.
Simptome / semne: scădere ponderală, oboseală, anore- 174.11.2.b.ii.1. Tumori pancreatice
xie, icter obstructiv (75% cazuri), dureri. endocrine secretante
Imagistică - metode: eco / ecoendoscopia, CT, RM.
Ioana G. Lupescu
Eco: masă hipoecogenă; mărire focală/ difuză (10%) a
pancreasului, contururi deformate; ± dilataţie CBP şi Wir-
sung; ecoendocopie: stadializarea locală pentru leziunile Epidemiologie: tumorile neuro-endocrine pancreati-
tumorale mici. ce sunt tumori rare, a căror secreţie hormonală produce
CT: masă pancreatică (95%), lărgire difuză (4%), aspect simptome specifice; cele mai :frecvente sunt insulinoamele
normal (1 %); hipodensă, hipofixantă; dilataţie de CBP şi şi gastrinoamele. Vârstă: decada 3-6, pentru insulinom, cu
Wirsung fără masă tumorală evidenţiabilă (4%); dilataţie de uşoară predilecţie pentru sexul feminin; 30-50 ani, cu uşoară
CBP şi CBIH (38%); dilataţie de DW (67%); atrofie corp predilecţie pentru sexul masculin pentru gastrinom.
şi coadă de pancreas (20%); pseudochist (11 %); calcificări Morfopatologie: asociate cu sdr. MENI (neoplazie endo-
(2% ); manşonarea AMS, trunchi celiac; invazia limfaticelor crină multiplă); boală von Hippel Lindau, neurofibromatoză
perivasculare; circulaţie colaterală venoasă; îngroşarea şi scleroză tuberoasă.
fasciei Gerota; extensie tumorală posterioară; extensie spre Diferenţierea histologică benign/malign este dificilă;
hilul splenic şi hilul hepatic; invazia de contiguitate a orga- gradul de malignitate este variabil:
nelor vecine (duoden, stomac, rădăcina mezenterului). - insulinom: unic (80-90%)/ multiplu ( 5-10%); malign
RM: fiabilitate similară cu CT: masă în hiposemnal T1 (5-10%);
FS; hipocaptare în explorarea dinamică cu substanţă de con- - gastrinom: malign în 70% din cazuri;
trast; CPRM: răsunetul tumorii asupra CBP şi DW - semnul - vipom: 50-75% malign;
dublului canal pozitiv. Pancreatografie-RM: anormală în 97%; - glucagonom: 65-75% malign
obstrucţie excentrică a DW cu dilataţie prestenotică. Localizarea şi dimensiunile sunt tipice:
Recomandări de examinare: CT pentru stadializare şi - Insulinomul în 99% este localizat în pancreas: dimen-
apreciere rezecabilităţii. siuni între 1-8 cm:
Diagnostic diferenţial: pancreatita cronică focală; pan- - Gastrinomul: 60-70% localizat în pancreas, 30- 40%
creatita autoimună (stenoză lungă a DW, afecteză pacienţii este localizat în duoden; dimensiuni între 1 mm-18 cm;
tineri, asociază alte afecţiuni auto-imune şi creşterea gama- - Vipomul: 80-90% este localizat în pancreas, 10-20%
globulinelor, răspunde la tratamentul corticoterapie), tumori extrapancreatic; dimensiuni între 6 mm-20 cm
- Glucagonomul: exclusiv în pancreas; dimensiuni de 174.11.2.b.ii.2. Tumori pancreatice

2-40 cm.
Simptome/ semne: . endocrine nesecretante
- Insulinom: crize hipoglicemice, cefalee, confuzie, Ioana G. Lupescu
palpitaţii, comă;
- Gastrinomul: sdr Zollinger Ellison, hemoragie gastro-
Epidemiologie: incidenţă: 13-50% din totalitatea tumo-
intestinală; paraclinic: creşterea gastrinei serice;
rilor neuro-endocrine pancreatice; tumorile mici sunt desco-
- Glucagonomul: diaree, diabet, scădere în greutate,
perite întâmplător; vărstă: 50-60 de ani; B/F: 1/1.
glosită, eritem necrolitic migrator; . .. . .
Morfopatologie: localizare: mai frecvent în capul pancre-
- Vipom: diaree apoasă, tulburăn electrolitice, h1pergh-
ratic; diametru: 5-20 cm; transformare malignă: în 80-100%
cemie, flush (sdr. Vemer Morrison);
cu metastazare în ficat, ganglioni; pot fi diferenţiate prin teste
- Somatostatinom: diabet, hipoKaliemie, aclorhidrie.
imunohistochimice; structură heterogenă: solidă cu zone
Imagistică - metode: eco / ecoendoscopie, CT, RM,
necrotice şi calcificări (20-25%).
tehnici intervenţionale
Imagistică - metode: eco / ecoendoscopie, CT, RM
Caractere generale: frecvent cu diametru mai mic de
Caractere generale: frecvent mai voluminoase decât
3 cm; hipervascularizat; tumorile voluminoase prezintă arii
tumorile neuro-endocrine secretante, 80% din tumori sunt
necrotice şi hemoragice; în majoritatea cazurilor nu există
hipervascularizate; 20% sunt hipovascularizate; componen-
semne de obstructie a DW.
tele chistice/necrotice sunt frecvente; tumorile voluminoase
Eco: nodul hipoecogen, net conturat; tumorile voluminoa-
pot prezenta calcificări; tumorile peste 5 cm sunt frecvent
se sunt heterogene; metastazele hepatice sunt bine analizate;
maligne, putând determina obstrucţia şi dilataţia DW.
ecoendoscopia: rol în detecţia tumorilor mici din pancreas,
Eco: masă hipoecogenă, bine delimitată; tumorile volu-
peretele duodenal şi gastric.
minoase au ecostructură heterogenă; ecoendoscopia: detecţia
CT: noduli izodens spontan, iodofili în fază arterială (achi-
tumorilor mici pancreatice.
ziţie în mod spiral - faze multiple, esenţial fiind timpul arterial).
CT/RM: iodofilie / gadofilie pozitivă în 80% din cazuri;
RM: nodul în hiposemnal îl FS hipersemnal T2; hiper-
tumorile voluminoase sunt heterogene cu arii de necroză
captant (hipervascular) în îl cu Gd; tumorile voluminoase
(RM=CT) şi calcificări (CT+++).
prezintă semnal heterogen.
Recomandări de examinare: CT, RM
Recomandări de examinare: CT, IRM. Combinarea eva-
Diagnostic diferenţial: adenocarcinom ductal, tumori endo-
luării CT, RM cu ecoendoscopia creşte precizia diagnosticului
crine secretante, tumoră papilară solidă, chistadenom mucinos.
aproape de 100%.
Lista de verificare: localizarea, numărul, aspectul se-
Diagnostic diferenţial: adenocarcinomul ductal pancre-
miologic al tumorii / tumorilor, semne de degenerescenţă
atic; tumoră endocrină nesecretantă; tumoră papilară solidă;
malignă, metastaze la distanţă.
chistadenocarcinom mucinos.
Lista de verificare: localizarea, numărul, aspectul se-
miologic al tumorii / tumorilor, semne de degenerescenţă
Bibliografie
malignă, metastaze la distanţă.
1. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.
2. Furukawa H et al. Nonfunctionning islet celt tumors ofthe pan-
Bibliografie creas: clinica[ imaging and pathologic aspects in 16 patients. Jpn
1. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif. J Clin Oncol 1998;28:255-261
2. Horton KM et al. Multi-detector row CTofpancreatic islet celt
tumors. Radiographics 2006;26:453-464
174.11.2.b.iii. Metastazele pancreatice
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: incidenţă: rară; 3-10% în seriile de autopsie.

Morfopatologie: apar în stadiile tem1inale ale unei tumori
primare, mai frecvent în carcinoamele renale; tumori prima-
7. abdommalii
re: adenocarcinom (ADK) renal, neo pulmonar, neo de sân, şi procesului uncinat; este indicată
la pacienţii cu
carcinom colonie, melanom, sarcom de ţesuturi moi. Nodul pancreatită cronică alcoolică. cu dureri rebele la
unic (78%); noduli multipli ( 17%); lărgire difuză (5%). tratament sau cu masă inflamatorie la nivel cefalic,
Simptome/ semne: icter în localizările cefalice pancrea- precum şi la pacienţii cu leziuni cu malignitate joasă.
tice, inapetenţă, scădere ponderală. Metastaze concomitente: Pancreatectomia totală
în ficat, ganglioni, glande suprarenale. - constă în rezecţia totală a pancreasului, precum şi a
Imagistică - metode: eco, CT, RM splinei, a cadrnlui duodenal, coledocului şi veziculei bilare:
Eco:hipoecogene, bine delimitate. indicaţia de elecţie este reprezentată de leziuni care intere-
CT: aspect heterogen (60%), omogen (17%); izo- /hipo- sează în totalitate pancreasul, neoplasme mucinoase papilare
dense spontan; hipo- / hipercaptante (în carcinomul renal cu intraductale, tumori endocrine sau metastaze. De asemenea,
celule clare - importanţa fazei în timp arterial). poate fi indicată la pacienţii cu pancreatită cronică.
RM: în general în hiposemnal T 1, hipersemnal T2, hipo- / Complicaţii:
hipercaptante postGd. - precoce
Recomandări de examinare: eco, CT pancreatite focale (edematoase, necrotico-hemoragice)
Diagnostic diferenţial: adenocarcinom ductal pancreatic; la nivelul ţesutului pancreatic restant,
limfom - infiltrarea difuză a ţesutului pancreatic, hipodens / - stază gastrică; sindrom de ansă aferentă
hipocaptant; tumori endocrine secretante. - colecţii în rădăcina mezenterului şi de lojă pancreatică;
Lista de verificare: evaluarea posibilităţii de rezecţie, abcese
excluderea unor forme de pancreatită cronică sau a altor - lezarea ductului Wirsung - fistula pancreatică;
tumori mai puţin agresive. - leziuni vasculare splenice;
- pscudoanevrisme de arteră splenică;
- tromboză de venă mezenterică superioară/ vena portă -
Bibliografie mai frecventă la pacienţii cu tumori pancreatice cu interesare
vasculară loco-regională, ce au necesitat intervenţii chirurgi-
!. Brambs HJ L'essenticl de l'imagerie medicale. Appareil digestif
Lavoisier SAS, Paris, 20 I O cale cu reconstrncţii vasculare complexe.
- tardive:
- stenoză de anastomoză pancreatico-jejunală sau bilio-
jejunală
174.111. Aspecte postoperatorii
- recidive tumorale la distanţă de intervenţie
Ioana G. Lupescu, Gelu A. Popa - modificări fibrotice la nivelul lojei de pancreatectomie,
uneori greu de diferenţiat de o recidivă tumorală loco-regio-
Rezecţia pancreatică parţială nală; evaluarea RM este preferată în aceste situaţii.
- este indicată în: tumorile pancreatice şi în pancreatitele Imagistică - metode: CT, RM, tranzit baritat (indicaţii
cronice însoţite de compresie asupra CBP; limitate).

Tehnicile chirurgicale utilizate în rezecţiile parţiale CT: Aspectele CT depind de tehnica chirurgicală utilizată;
pancreatice sunt reprezentate de: achiziţia nativă utilă pentru detecţia calcificărior şi a ariilor
- tehnica Whipple clasică - pancreatico-duodenec- hemoragice; administrarea per os a substanţelor de contrast
tomie cu rezecţia extremităţii cefalice, rezecţie de pozitive este utilă în caracterizarea colecţiilor (delimitarea de
duoden şi antru gastric; ansele de intestin subţire), precum şi a fistulelor; faza pancre-
- tehnica Whipple modificată: pilorul şi prima porţiune atică este esenţială în caracterizarea complicaţiilor vasculare
a duodenului rămân pe loc, cu păstrarea integrităţii si a parenchimului pancreatic; faza venoasă are utilitate în
gastrice şi împiedicarea refluxului biliar; caracterizarea metastazelor hepatice şi a colecţiilor.
- rezecţia cozii pancreatice; RM: evaluare nativă incluzând secvenţe de CPRM şi cu
- tehnica Du val: rezecţie a cozii de pancreas cu anasto- contrast injectat iv. Aspectele RM depind de tehnica chirurgi-
moză te1mino-te1minală pancreatico-jejunală; cală utilizată; este indicată în diagnosticul diferenţial între re-
- tehnica Puestow: anastomoză latero-laterală pan- cidivă tumorală/fibroză şi la pacienţii cu dilataţii de CB şi DW.
creatico-jejunală; Recomandări de examinare: CT.
- procedma Beger - constă într-o rezecţie a capului de

pancreas, dar cu prezervarea duodenului, coledocului
Bibliografie 175. Diagnosticul radioimagistic în pato-

1. Siva P. Raman et al. CT After Pancreaticoduodenectomy: Spec-
trum o/Normal Findings and Complications; AJR. 2013;201:2-13 logia congenitală şi dobândită a splinei
2. Fernando I, Yamauchi et al. Multidetector CT Evaluation ofthe Mihai Lesaru
Postoperative Pancreas; RadioGraphics 2012;32:743-764
3. Luigi Lepanto et al. Postoperative Changes, Complications, and
Recurrent Disease After Whipple's Operation: CT Features. AJR I. Anatomie si semiologie imagistică
1994; 163:841-846
II. Patologie infecţioasă
1. Abcesul splenic
174.IV. Transplantul pancreatic 2. Infecţii fungice şi specifice
Ioana G. Lupescu, Gelu A. Popa. III. Leziuni tumorale splenice benigne
- este indicat la pacienţii cu forme severe de diabet şi IV. Leziuni tumorale splenice maligne
este de regulă asociat transplantului renal pentru nefropatie
V. Leziuni infiltrative şi inflamatorii ale splinei
diabetică.
- tehnica chirurgicală constă în amplasarea grefei pancre- VI. Patologia splenică vasculară
atice în interiorul cavităţii peritoneale la nivelul pelvisului; 1. Infarctul splenic
secreţiile pancreasului exocrin sunt dirijate către un segment 2. Hipertensiunea portală (HTP)
duodenal interpus; trunchiul celiac şi artera mezenterică
superioară a donorului sunt anastomozate împreună cu un VII. Leziunile splenice traumatice
segment aortic cu artera iliacă comună.
- grefa pancreatică este localizată în fosa iliacă dreaptă,
având traiect paralel cu colonul ascendent. Bibliografie
- în perioada postoperatorie precoce dimensiunile grefei 1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V. Diagnostic
pot fi uşor mărite în suprafaţă datorită edemului. Imaging: Abdomen -Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
RM: intensitatea semnalului la nivelul grefei pancreatice 2. Sutton D. Textbook of radiology and imaging, 7th Ed - Elseiver
este asemănătoare ţesutului pancreatic in situ: hipersemnal I Churchill & Livingstone, Edinburgh, 2003
Tl, semnal intermediar T2; pancreatografia-RM evidenţiază
ductul pancreatic, care apare sub forma unei imagini lineare
fine în hipersemnal T2. 175.1. Anatomie şi semiologie imagistică
Mihai Lesaru
Bibliografie
1. Van Hoe L et al. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross- Anatomie, variante, splenomegalia.
Sectional Imaging Correlation. Springer, Berlin, 2006 - Organ parenchimatos cu o capsulă fibroelastică, situat
în hipocondrul stâng, între stomac şi unghiul splenic al co-
lonului, cu feţele superioară şi laterală convexe. Axul lung
paralel cu coastă a 10-a; dimensiuni 12 cm (lungime), 7 cm
(antero-posterior), 4 cm (transversal).
- Asplenia (Ivemark syndrome) - absenţa congenitală a
splinei, cu asocierea de multiple malformaţii.
- Spline accesorii - cel mai frecvent unică (88% din
cazuri) localizată în hil sau în vecinătate.
Splenomegalia - etiologie:
- congestivă (ciroză, insuficienţă cardiacă)
neoplazii (limfoame, leucemii, metastaze)
- infecţii (hepatită, HIV, malarie, abces)
- anemii hemolitice
gastroiwestinalâ şi abdominah,
- hematopoieză extramedulara 175.11. Patologie infecţioasă

- colagenoze
- boala Gaucher, amiloidoza.
Metode imagistice de explorare 175.11.1. Abcesul splenic
Radiografie abdominală simplă - contururile splinei Mihai Lesaru
vizibile în 58% din cazuri, nete. Semiologie:
- Ştergerea contururilor - posttraumatic, hemoragie.
Epidemiologie: incidenţă redusă (0,2% ), 25% dintre
- Calcificările pe aria de proiecţie - cauze: granuloame
pacienţi fiind imunosupresaţi.
postinfccţioase, arteriale, anevrism calcificat, chist calcificat,
sechele posttraumatice sau postinfarct, hamartom. Morfopatologie: colecţie purulentă în parenchim; etio-
Ecografie - aspect normal: parenchim omogen, ecogcni- patogenie: septicemie, endocardite, imunosupresie; asociat
tate discret crescută faţă de rinichi, contur net. Se evaluează cu infarctul splenic (10%) sau traumatisme (15%); infecţii
dimensiunile; se aplică examinarea Doppler globală şi a fungice - microabccse.
hilului (dilataţii, circulaţie colaterală). Semiologie: Simptome / semne: febră, dureri hipocondru stâng,
- Leziunile focale - hipoccogene, hiperecogene, trans- splenomegalie.
sonice, calcificate
- Posttraumatic - detectarea lichidului liber intraperito- Ecografie: nodul hipoecogen, uneori cu septuri interne
şi/sau imagini ecogene flotante în interior. Posibil capsula
neal şi a laceraţiilor splenice - hipo / ccogenc, fără flux la
vizibilă (hiperecogenă). Fără semnal Doppler în interior.
examenul Doppler
- Aspectul de „fulgi de zăpadă" (snowstorm) generat de Microabcesele au aspect de „ţintă".
microcalcificari şi fibroză este specific infecţiilor oportunis- CT: nodul hipodcns/fluid, avascular, cu priză de contrast
periferică, eventual bule de gaz.
ticc: Pneumocystis carinii, citomegalovirus (CMV), Myco-
bacterium avium complex, Candida, Aspergillus IRM: leziune focală hiperT2, semnal intermediar/hipo
Tomografie computerizată (CT) - examen nativ pentru Tl, cu priză de contrast periferică.
Recomandări de examinare - CT cu substanţă de contrast
calcificări; densitate discret inferioară ficatului;
- Aspect neomogen, ,,tigrat", post-contrast precoce (faza i.v., ecografie.
arterială) datorită diferenţei de vascularizaţie dintre pulpa albă
Diagnostic diferenţial: infarct necrozat; limfom; leziuni
şi pulpa roşie, care dispare pe secţiunile tardive;
chistice.
- Contrast i.v. pentru leziuni focale tumorale, posttrau-
matice, infecţioase.
Imagistica prin rezonanţă magnetică: splina are Tl mai 175.11.2. Infecţii fungice şi specifice
lung (semnal hipointens) şi T2 mai scurt (semnal hiperintens) Mihai Lesaru
decât ale ficatului; chelatul de gadoliniu (contrast vascular)
generează aspecte similare CT;
- Substanţele de contrast cu specificitate de organ - oxid - Pacienţi imunodeprimaţi (chimioterapie, SIDA)
de fier - se fixează în celulele sistemului reticulo-endotelial Candida - de regulă leziuni focale iară splenomcgalie;
splenic şi în celulele Kupffer hepatice, rezultând o pierdere microabcesele cu Candida sunt de regulă multiple, < 2 cm,
de semnal a parenchimului normal; celulele anormale nu hipoecogene sau cu aspect ecografic „în ţintă" cu centrul
fagocitează substanţa, realizând un semnal crescut. hiperecogen (de multe ori vizibile doar după normalizarea
Angiografia - rar folosită în scop diagnostic datorită leucopeniei), hipodense şi hipocaptante la CT sau în hiper-
înlocuirii cu angioCT şi angio-lRM; manevre intervcnţio semnal T2, fără priză de contrast la IRM.
nale - embolizari (hipcrsplenism, sângerare necontrolată, Coccidiomicosis- de regulă leziuni focale cu splenomegalie.
anevrisme şi pseudoanevrisme); tehnici intervenţionale non Criptococosis - de regulă splenomegalie fără leziuni focale.
vasculare - drenaj percutau al abcesului unic sub control Pneumocistis carinii - leziuni focale > 2 cm, uneori cu
ecografic sau CT. calcificări.
Histoplasmoza - de regulă splcnomegalie fără leziuni
focale; prezenţa a peste 5 calcificări splenice şi prezenţa de
calcificări splenice > 4 mm sunt sugestive pentru histoplas-
moză în antecedente.
Tuberculoză - marea majoritate a pacienţilor prezintă doar Metastaze - melanom, cancere de ovar, sân, endometru,
splenomegalie; 15% din pacienţi au leziuni focale sub 1 cm, colon, plămân şi prostată; Eco: noduli hipoecogeni; CT:
hipoecogene, hipodense şi hipocaptante la CT, asociind ade- hipodenşi şi hipocaptanţi; /RM: noduli cu uşor hipersemnal
nopatii în hilul splenic şi retroperitoneale, rar leziuni hepatice. T2, unele melanoame fiind în hipersemnal Tl; IRM are sen-
Angiomatoza bacilară - infecţie viscerocutanată produsă sibilitate foarte bună în detectarea sângerării (hipersemnal
de Bartonella; leziunile focale splenice au priză de contrast Tl) şi necrozei (hipersemnal T2) intratumorale.
marcată la examenul CT, uşurând diagnosticul. Angiosarcom - turnoră primitivă rară, foarte agresivă
Tips & tricks - leziuni unice sau multiple la un pacient (rata de supravieţuire 20% la 6 luni); nodul heterogen, cu
febril / imunodeprimat; creştere rapidă, priză de contrast variabilă; 70% din cazuri
- Leziunile focale splenice la pacienţii cu SIDA - dia- dezvoltă metastaze hepatice şi 1/3 asociază rupturi splenice
gnostice diferenţiale cu hemoragie.
- Tuberculoză - 3 din 4 leziuni focale la aceşti pacienţi Sarcom Kaposi: ecografic: noduli hiperecogeni similari
sunt de etiologie tuberculoasă hemangioamelor; CT: noduli hipodenşi, rară priză de contrast.
- Pneumocistis carinii
- Angiomatoza bacilară
- Histoplasmoza 175.V. Leziuni infiltrative şi inflamatorii
- Citomegalovirus
Limfom ale splinei
- Sarcom Kaposi Mihai Lesaru
- Metastaze
Sarcoidoza - afectarea splenică prezentă în 16-60% din
175.111. Leziuni tumorale splenice benigne cazuri sub forma leziunilor focale sau splenomegaliei; lezi-
unile focale sunt nespecifice: CT hipodense.
Mihai Lesaru Boala Gaucher (lipoidoza cu cerbrozide) = dezechilibru
congenital în metabolismul glucocerebrozidelor cu acumulare
Chiste - bine delimitate cu caracterele tipice ale chistelor. în diferite organe între care şi splina; de regulă splenomegalie
Pseudochiste - nu pot fi diferenţiate pe criterii imagistice hiperecogenă şi hipodensă la examenul CT; leziunile focale
de anterioarele; antecedente traumatice, mai rar pancreatită, nespecifice.
infecţii, infarct. Hemocromatoza - CT poate demonstra o splină cu den-
Limfangiom - pot fi multiple, unele cu aspect chistic. sitate crescută (depunere de fier); IRM poate diferenţia pe
Chiste hidatice - relativ rare, cu caracteristici similare secvenţele Tl hemocromatoza familială (eritropoetica) de
altor localizări. cea transfuzională: semnalul splinei este normal în hemo-
Hemangiom - cea mai frecventă turnoră splenică benignă cromatoza eritropoetică şi cu tendinţa la hiposemnal marcat
non-chistică; hiperecogenă, hipodensă spontan, de regulă în depunerea de fier posttransfuzională.
cu priză de contrast centripetă la CT, în hipersemnal T2 cu Anemiafalciformă (sicklemia)- splenomegalie cu hipo-
acelaşi tip de încărcare post-contrast. semnal Tl şi T2; poate avea leziuni focale nespecifice.
Hamartom - tumoră cu structură heterogenă nativ şi Hematopoieza extramedulară - leziuni focale nespeci-
postcontrast. fice; de căutat (prin CT) focarele extramedulare osoase de
hematopoieză, în special costale.
175.IV. Leziuni tumorale splenice maligne

Mihai Lesaru
Limfoame - de regulă splenomegalie prin infiltrare difuză

fără leziuni focale; 83% din leziunile focale solide splenice
sunt limfoame; leziunile focale sunt mai frecvente în limfoa-
mele Hodgkin; imagistic: ecografie: noduli hipoecogeni; CT:
hipodenşi şi hipocaptanţi.
Capitolu! şi abdominalâ
175.VI. Patologia splenică vasculară 175.VII. Leziunile splenice traumatice

Mihai lesaru
175.VI.1. Infarctul splenic
Mihai Lesaru Laceraţie sau fractură (= laceraţie care implică feţele
internă şi externă a splinei) cu sau fără ruptură de capsulă
splenică; trebuiesc căutate în orice traumatism care implică
Ischemie şi necroză se 6'111entară sau globală generată de
ocluzie vasculară. hipocondrul stâng.
Imagistică - metode: eco, CT
Etiopatogenie: emboli (fibrilaţie atrială, endocardită
bacteriană); anevrisme, disecţie de aortă; factori favorizanţi:
Ecografie: leziune iniţial izoccogenă cu parenchimul şi
hipoccogenă tardiv, cu forme variabile; uneori zona lezată
lupus, leucemie, anemii hemolitice, hemoglobinopatii,
coagulopatii, SIDA; pot fi arteriale sau venoase, având de fiind izoecogcnă poate fi decelată doar prin examen Doppler
(zonă avasculară) sau suspicionată datorită prezenţei de lichid
regulă o formă triunghiulară cu baza spre periferie şi vârful
spre hil, rar putând fi cu aspect focal nodular; poate asocia intraperitoneal sau colecţiei subcapsulare.
epanşament pleural stâng.
CT cu substanţă de contrast i.v. este examenul de refe-
rinţă (sensibilitate 95% în detectarea leziunilor posttraumatice
Ecografie: faza acută aspect hipoccogen contururi şterse, splenice).
cu absenţa semnalului Doppler; în evoluţie contururile devin - Nativ: hiperdensitate uneori neomogenă subcapsulară
mai nete cu eventuale transfonnări chistice sau pcrisplcnică = hemoragic recentă;
CT: leziuni triunghiulare subcapsulare hipodense spontan, - Contrast i. v.: laceraţia apare ca hipodensitate cc ajunge
fără priză de contrast; leziunile vechi pot suferi transformări
doar la unul dintre contururlile splinei, asociind frecvent
colecţii subcapsulare;
chistice sau se pot calcifica.
IRM: T 1 leziunile pot fi în hipo- sau hipcrsemnal faţă - Achiziţia în timp arterial poate vizualiza sângerările
de restul splinei, în funcţie de cantitatea de sânge din zona active consecutive lezării pediculului vascular; ruptura
afectată şi semnalul preexistent al splinei ( de ex. în sicklemie
pediculului poate avea drept consecinţă absenţa opacifierii
leziunile sunt hipersemnal faţă de restul splinei care este în parenchimului splcnic.
hiposemnal datorită încărcării cu fier); T2 - infarctul splenic Diagnostic diferenţial: infarctul splenic; abcesul splenic.
apare în hipersemnal. Splenoza
Diagnostic diferenţial: abcesul - poate fi o complicaţie a - complicaţie a traumatismelor cu rupturi splcnicc
reprezentată de „însămânţarea" cu ţesut splcnic a cavităţii
infarctului; tumori - au formă rotundă, de regulă vascularizate
în grade variabile. peritoneale sau pleurale;
splenoza toracică apare în 18% din cazurile cu lezare
concomitentă a diafragmului şi a splinei;
- imagistic: mase depistate fortuit; diagnosticul poate fi
175.VI.2. Hipertensiunea portală (HTP)
evocat dacă pacientul are antecedente traumatice cu sple-
Mihai Lesaru ncctomie.
Condiţie cu etiologii multiple care afectează secundar

splina. 176. Criteriile RECIST în patologia onco-
Imagistică - metode: cco, CT, RM logică abdominală şi gastro-intestinală
Ecografie: splenomegalie cu dilataţii vasculare hilare,
uneori şi hipcrecogenităţi lineare perivasculare date de fibroză Adrian Şanta
la acest nivel.
CT cu contrast i. v: splenomegalie cu tulburări de perfu- Definiţie: Response Evaluation Criteria în Solid Tumors
zie, eventual infarcte, şi circulaţie colaterală. (RECIST) - criteriile de evaluare a răspunsului (terapeutic)
IRM: HTP îndelungată poate determină apariţia de depo- la tumori solide. Set de reguli ce definesc evoluţia pacienţilor
zite de fier (corpi Gamma-Gandy sau noduli siderotici) care cu malignităţi solide prin termenii de ameliorare (,,Impro-
apar ca noduli in hiposemnal pe secvenţele T2. vc"), stabilizare (,,stabilise") sau înrăutăţire (,,Worsen").
Publicate în 2000 de grupurile de trial ale organizaţiilor de Răspuns general cel mai bun (Best Overall Response) -
cercetare şi terapie oncologică din Europa, SUA şi Canada cel mai bun răspuns obţinut de la începerea tratamentului
(EORTC, NCIUS şi NCIC) şi revizuite în 2009. Confirmarea statutului - prin evaluări repetate la 6-8
Eligibilitate: Evaluare iniţială imagistică, urmată de săptămâni şi compararea leziunilor traget şi non-target.
evaluări seriate în timp. Sunt eligibili pacienţii cu patologie Durata bolii stabile - de la începutul tratamentului până
măsurabilă la evaluarea iniţială (Base line). se constituie elemente de progresie a bolii. Depinde de tipul
Terminologie: de patologie.
Boală măsurabilă: pacientul prezintă cel puţin o leziune RECIST în tumori abdomino-pelvine
măsurabilă Toate regulile de mai sus. Evaluarea CT se face toraco-
Leziune măsurabilă - 2000: leziune corect măsurabilă cu abdomino-pelvin nativ şi postadministt:are de contrast, cu
diametru lung minimum 20 mm în CT convenţional şi mini- secţiuni contigue de cel mult 5 mm/secţiune. Se vor obţine
mum I O mm în CT spiral. 2009: leziune corect măsurabilă timpi arteriali şi tardivi (portali) pentru evaluarea determi-
peste 1Omm în diametrul scurt. Adenopatie mai mare de 15 nărilor secundare hepatice sau a maselor primare hepatice.
mm în ax scurt. Evaluarea IRM şi PET insuficient definită.
Leziune nemăsurabilă: orice altă leziune, mai mică, Ultrasonografia inaplicabilă datorită variabilităţii indi-
osoasă, leptomeningeală, ascită, pleurezie, pericardită, lim- viduale de examinare şi posibilităţii de nesuperpozabilitate
fangită etc. dimensională între două examinări (evaluare multiplan,
Leziuni TARGET (ţintă): până la 5 leziuni/organ sau 1O/ nestandardizată ca achiziţie).
total care pot fi documentate şi măsurate la momentul iniţial
Leziuni NON-TARGET: toate celelalte leziuni eviden-
ţiabile la momentul iniţial, nemăsurabile (ascită, pleurezie, Bibliografie
atelectazie etc) sau care nu au fost definite ca şi TARGET 1. Nishino M, Jagannathan JP, Ramaiya NH, Van den Abbeele AD
Metode de măsurare (RECIST 1.1): - Revised RECJST Guideline Version 1.1: What Oncologists Want to
CT şi IRM - actualmente acceptate ca metodă, în special Know and What Radiologists Need to Know -AJR, 201O;195: 281-289
CT axial (repetabilitate). Dimensiuni: 1O mm la scanare de 2. Eisenhauer EA, Therasse P, BogaertsJ et al - New response
5 mm /secţiune evaluation criteria în solid tumours: Revised RECIST guideline
RX - acceptat la leziuni pulmonare clar definite. Dimen- (version 1. 1) - Eur J Cancer, 2008;45:228-247
siuni: 20 mm neechivoc. 3. Schwartz LH, Bogaerts J, Ford R et al - Evaluation oflymph nodes
Criterii de evaluare leziune TARGET: withRECIST 1.1, EurJCancer, 2008;45;261-267
CR - Complete Response (răspuns complet) - dispariţia
tuturor leziunilor TARGET
PR - Partial Response (răspuns par/ial) - scădere de
minimum 30% a sumei diametrelor leziunii comparativ cu
suma diametrelor la momentul iniţial
SD - Stabile Disease (Boală stabilă) - leziuni target ce nu
au crescut cu cel puţin 20% şi nu s-au redus cel puţin 30%
faţă de examinarea iniţială.
PD - Progressive Dissease (Boală Progresivă) - creştere
de cel puţin 20% a sumei dimensiunilor leziunii target faţă
de suma dimensiunilor la momentul iniţial.
Evaluarea leziunilor Non-target:
CR - Complete Response (răspuns complet) - dispariţia
tuturor leziunilor non-target
SD - Stabile Disease (răspuns incomplet/boală stabilă)
- persistenţă a uneia sau a mai multor leziuni non-target sau
menţinerea markerilor tumorali peste nivele nonnale
PD - Progressive Disease (boală progresivă) - apariţia
unei sau a unor noi leziuni sau progresie neechivocă a lezi-
unilor non-target preexistente
Maria Cucoş
2D bidimensional cap. 1 ACT angiografie CT. vezi Angio-CT, CTA cap. 6

3D tridimensional cap. 1 ACx artera circumflexă, vezi Cx cap. 6
40 cvadrimensional cap. 1 AD atriu drept cap. l
5HT-2A 5-hidroxi-triptamina 2A cap. l AD eng. Alzheimer :, disease - demenţă cap. 3
A adenină cap. 1 Alzheimer
A amper cap.2 ADC eng. Apparent Diffusion Coefficient - cap. 1

coeficient aparent de difuzie
a. arteră cap. 3
ADEM eng. Acute Disseminated cap. 3
AAA anevrism de aortă abdominală cap.6 Encephalomyelitis - encefalomielită acută
AAN anticorpi anti-nucleari cap. 7 diseminată
AC agent de contrast cap. 1 ADHD eng. Attention Deficit Hyperactivity cap. 4

Ac anticorp cap. 5 Disorder -- deficit de atenţie cu
hiperactivitate
AC artera carotidă cap. 4
ADK adenocarcinom cap. 7
ACA artera cerebrală anterioară cap. 3
ADN acid dezoxiribonucleic cap. 1
ACC artera carotidă comună cap.4
ADV anomalii de dezvoltare venoasă cap. 3
ACC eng. Adenoid C'ystic Carcinoma - cap. 4
carcinom adenoid chistic AFEM artera femurală cap. 6
ACD artera coronară dreaptă, vezi CD cap. 6 AFP antecedente fiziologice personale cap. 3
artera carotidă externă cap. 3 AGD eng. Average Glandular Dose - doză cap. 1
ACE
medie glandulară
Ach acetilcolină cap. 3
AH artera hepatică cap. 7
ACI artera carotidă internă, vezi ICA cap. 3
AHC antecedente heredo-colatcrale cap. 4
ACI eng. Attenuation Coefficient - coeficient cap. 1
de atenuare AICA eng. Anterior-Inferior Cerebellar Arte1y- cap. 3
artera cerebeloasă antero-inferioară
ACM artera cerebrală mijlocie, vezi CM cap. 3
AINS anti-inflamatoare non-steroidiene cap. 7
ACO anticoncepţionale orale cap. 3
AIT atac ischemic tranzitor cap. 3
ACoA artera comunicantă anterioară cap. 3
AJCC eng. American Joint Committee on Cancer cap.4
ACOMI arteriopatie cronică obliterantă a cap. 6
membrelor inferioare - ALARA cng. as lo-w as (is) reasonahly achiernble cap. 1
- cel mai scăzut nivel. în limite re?Onabile
ACoP artera comunicantă posterioară cap. 3
ALO ax lung orizontal cap. 6
ACP artera cerebrală posterioară cap. 3
ALVS ax lung al ventriculului stâng cap. 6
ACR cng. American Co/lege ofRadiology - cap. 1
Colegiul american de radiologic AM ax mic cap. 6
ACS artera coronară stângă, vezi CS cap. 6 AMI artera mezenterică inferioară cap. 6
7!0 Radiologie imagistică medicală
AML angiomiolipom cap. 3 BCR boală cronică renală, vezi BRC cap. 6
AMS artera mezenterică superioară, vezi SMA cap.6 BH boala Hirschprung cap. 7
ANCA eng. Anti-Neutrophil Cytoplasmic cap. 3 BH boală Hodgkin, vezi LH cap. 6
Antibody anticorp anti-citoplasmă de
BHE bariera hemato-encefalică cap. 3
neutrofile
BIP eng. Bronchiolitis obliterans with cap. 5
Angio-CT angiografie CT, vezi ACT, CTA cap. 1
classical Interstitial Pneumonia -
Angio-RM angiografie RM, vezi ARM, MRA cap. 1 bronşiolită obliterantă cu pneumonie
Ao aorta cap. I interstiţială clasică
AP artera pulmonară cap. I BOLD eng. Blood Oxygenation Levei Dependent cap. I
APD artera pulmonară dreaptă - dependent de nivelul de oxigenare
cap. 6
sanguină
APP antecedente personale patologice cap. 3
BOOP eng. Bronchiolitis Obliterans Organizing cap. 5
APS artera pulmonară stângă cap. 6 Pneumonia - bronşiolită obliterantă/
AR artera renală cap.6 pneumonie pe cale de organizare
AR artrită reumatoidă cap. 4 BOPTA . eng. benzyloxypropionictetro-acetate - cap. 6
ARFI eng. Acoustic Radiation Force Impulse tetra-acetat benzil-oxipropionic
cap. 1
Imaging - impulsul de difuzie a forţei BPC eng. Blake Pouch Cyst- chist Blake Pouch cap. 3
acustice BPOC bronhopneumopatie obstructivă cronică cap. 5
ARM angiografie RM, vezi Angio-RM, MRA cap. 3 Bq Bequerel cap. 1
ARN acid ribonucleic cap. l BRC boală renală cronică, vezi BCR cap. 6
AS atriu stâng cap. l BV benzi ventriculare cap.4
as auricul stâng cap. 6 C agent de contrast cap. 3
AT atrezie tricuspidiană cap.6 C carbon cap. l
ATM articulaţia temporo-mandibulară cap.4 C citozină cap. 1
ATP adenozin trifosfat cap. 1 C Coulomb cap. I
ATRT eng. Atypical Teratoid Rhabdoid Tumor cap. 3 C vertebră cervicală cap. 3
tumoră teratoidă rabdoidă atipică
C. Campylobacter cap. 7
ATS ateroscleroză cap. 3
CABG eng. Coronary Artery Bypass Grafi- cap. 6
AuNPs nanoparticule de aur cap. I bypass coronarian
AV accident vascular cap. 6 CADASIL eng. Cerebral Autosomal Dominant cap. 3
AV artera vertebrală cap. 3 Arteriopathy with Subcortical Infarcts
AV arterio-venos and Leukencephalopathy - arteriopatie
cap. 6
cerebrală autozomal dominantă cu
AV atrioventricular cap. 6 infarcte subcorticale şi leucoencefalopatie
AVC accident vascular cerebral cap. 3 CAE conduct auditiv extern cap.4
AVM eng. Arterio-Venous Malformation - cap.4 CAI conduct auditiv intern cap. 3
malformaţie arterio-venoasă, vezi MAV CAI eng. Computer-assisted instruction cap. 1
B eng. Brightness - strălucire (modul US) cap. l metodă e-learning
b. boală cap. 3 CAMS eng. Craniofacial Arteriovenous cap.3
Ba bariu cap. 1 Metamerie Syndrome - sindrom
BAV metamerie arterio-venos craniofacial
bloc atrio-ventricular cap.6
BC
CB cale biliară cap. 6
boala Crohn cap. 7
CBCT eng. Cone Beam Computed Tomography cap. 4
BCC boli cardiovasculare congenitale cap. 6 - CT cu fascicul conic
BCI boală coronariană ischemică cap. 6 CBF eng. Cerebral Blood Flow - flux sanguin cap. l
BCNU bis-cloroetil-nitrozurce cap. 5 cerebral
Abrevieri 71 l
CBI cng. Computer-based instruction - cap. l CMPD cardiomiopatie diabetică cap. 6

metodă e-learning CMPH cardiomiopatie hipertrofică, vezi CMH cap. 6
CBIH căi biliare intrahepatice cap. 7 CMPU cardiomiopatie uremică cap. 6
CBP cale biliară principală cap. 7 CMR cardiomiopatie restrictivă cap.6
CBT eng. Computer-based training -- metodă cap. I CMR02 eng. Cerebral Metabolic Rate ol O2 - rata cap. 1
e-learning metabolică a oxigenului cerebral
CBV eng. Cerebral Blood Volume - volum cap. 1 CMS cardiomiopatie spongiformă cap. 6
sanguin cerebral
CMV citomegalovirus cap. 3
cc carotido-cavernos cap. 3
CNCAN Comisia naţională pentru controlul cap. 2
cc centimetru cub cap. 3 activităţilor nucleare
cc colangiocarcinom cap. 7 Co coarctaţie cap. 6
CCD eng. Charge-Coupled Detector -- detector cap. 1 co eng. Carbon Monoxide-monoxid de carbon cap. 3
cuplat prin sarcină
co 2 dioxid de carbon cap. 5
CCT chist de canal tireoglos cap. 4
Coro-CT coronarografie CT cap. 6
CD artera coronară dreaptă, vezi ACD cap. 6
CPR cng. Curved Multiplanar Reconstruction cap. 6
Cd cadmiu cap.2 - reconstrucţie multiplanară curbilinie
CD eng. Cluster olDifferentiation - cluster de cap. 3 CPRE colangiopancreatografie retrogradă cap. 7
diferenţiere
endoscopică, vezi ERCP
CE eng. Contrast Enhanced - examinare cu cap.6 CPRM colangiopancrcatografie RM cap. 7
agent de contrast
Cr crom cap. 3
CEA eng. Carcinoembryonic Antigen - antigen cap. l
CR eng. Complete Response - răspuns complet cap. 7
carcinoembrionar
CRS căi respiratoare superioare cap. 3
CEUS cng. Contrast-Enhanced Ultrasonography- cap. 1
examinare ecografică cu agent de contrast cs artera coronară stângă, vezi ACS cap. 6
CH ciroză hepatică cap. 7 cs eng. Chemical Shift- shift chimic cap. I
CHC carcinom hepatocelular cap. 7 CSP colangită sclerozantă primitivă cap. 7
CHH chist hidatic hepatic cap. 7 CT eng. Computed Tomography - tomografie cap. 1
computerizată
Cho eng. Choline -- colină cap. 1
CI contraindicaţie cap. 6 CTA Computed Tomography Angiography - cap. 3
angiografie CT, vezi Angio-CT
Ci Curie cap. 1
CTDI eng. Computed Tomography Dose Index - cap. 1
CIA comunicare inter-atrială cap. 6 volumul index-doză CT
CIPR fr. Commission internationale de protection cap.2 CTH colangiografie transhepatică cap. 7
radiologique Comisia internaţională de
protecţie radiologică, vezi ICRP
Cu cupru cap. 1
CISS eng. Constructive Interlerence in Steady cap. 4 CV corzi vocale cap. 4

State - secvenţă SSFP Cx artera circumflexă, vezi ACx cap. 6
CK creatin-kinază cap. 6 Cy5.5 indocianină cap. I
CM artera cerebrală mijlocie, vezi ACM cap. 3 D doză absorbită cap. I
CM cardiomiopatie cap. 6 Da Dalton cap. 1
CMAVD cardiomiopatie aritmogenă a ventriculului cap. 6 DAP eng. Dose-Area Product- produs doză- cap. I
drept suprafaţă,vezi PDS
CMD cardiomiopatie dilatativă cap. 6 DAVD displazie aritmogenă a ventriculului drept cap. 6
CMH cardiomiopatie hipertrofică, vezi CMPH cap.6 dB decibel cap. 1
CMHO cardiomiopatie hipertrofică obstructivă cap. 6 DC debit cardiac cap. 6
DF displazie fibroasă cap. 4 eGFR eng. Estimated Glomerular Filtration cap. 1

DHC duct hepatic comun cap. 7 Rate - rată de filtrare glomerulară
estimată
DHD duct hepatic drept cap. 7
EH encefalopatie hepatică cap. 3
DHS duct hepatic stâng cap. 7
EH extrahepatic cap. 7
diam diametru cap. 5
EKG electrocardiogramă, vezi ECG cap. 6
DICOM eng. Digital Imaging and cap. 1
Communications in Medicine - imagistică EN standard european cap. 5
digitală şi comunicaţii în medicină EOB etoxi-benzil · cap. 6
DIP eng. Desquamative Interstitial Pneumonia cap. 5 EORTC eng. European Organisation for Research cap. 7
- pneumonie interstiţială descuamativă and Treatment of Cancer - Organizaţia
DLP eng. Dose-Length Product- produs doză- cap. 1 Europeană pentru Cercetarea şi
lungime Tratamentul Cancerului
DLS decubit lateral stâng cap. 6 EPA edem pulmonar acut cap. 5
DM diastematomielie cap. 3 EPI eng. Echo-Planar Imaging - imagistică cap. 1

echo-planară
DNET eng. Dysembryoplastic Neuroepithelial cap. 3
Tumour - tumoră disembrioplazică ERCP eng. Endoscopic Retrograde cap. 7
neuroepitelială
Cholangiopancreatography -
colangiopancreatografie endoscopică
DOPA dihidroxi-fenil-alanină cap. 3
retrogradă, vezi CPRE
DP densitate de protoni (secvenţă RM), vezi PD cap. 3 ESAK eng. Entrance Surface Air Kerma - kerma cap. 1
DP duct pancreatic cap. 7 în aer la suprafaţa de intrare
DS eng. Danger Space - spaţiu periculos cap.4 ESC eng. European Society of Cardiology - cap. 6
DSA defect septal atrial cap. 6 Societatea Europeană de Cardiologie
DSA eng. Digital Substraction Angiography cap. 3 ESD eng. Entrance Surface Dose - doza de cap. 1
angiografie cu substracţie digitală intrare la suprafaţă
DSC debit sanguin cerebral cap.3 EURATOM eng. European Atomic Energy Community cap.2
- Comunitatea europeană a energiei
DSV defect septal ventricular cap.6
atomice
DTI eng. Diffusion-tensor Imaging - cap. 3
EV extrofie de vezică urinară cap. 7
imagistică prin tensori de difuzie (RM)
eV electron-volt cap. I
DTPA dietilen-triamin-pentacetat cap.6
F fluor cap. 1
DVA drenaj venos anormal cap.4
f. fistulă cap. 7
DVP derivaţie ventriculo-peritoneală cap. 3
FA fibrilaţie atrială cap. 6
DW duct Wirsung cap. 7
FASI eng. Focal Abnorma/ Signal Jntensity- cap. 3
DW malformaţie Dandy-Walker cap. 3
focare cu semnal anormal
DWI eng. Diffusion Weighted Jmaging - cap. 3
FatSat eng. Fat Saturation saturaţie de grăsime cap. 1
secvenţă de difuzie (RM)
FAVd fistulă arterio-venoasă durală cap. 3
DZ diabet zaharat cap. 3
FBI eng. Fresh Blood Imaging - angioRM cap. 6
E epiglotă cap.4
fără agent de contrast
EBV eng. Ebstein-Barr Virus cap. 3
FBP eng. Filtered Back Projection - proiecţie cap. 1
ECG electrocardiogramă, vezi EKG cap. 6 retrogradă cu filtru
EcoCG eco-cardiografie cap. 5 FCC fistulă carotido-cavernoasă cap. 3
EDH eng. Epidural Hematoma -- hematom cap. 3 FCD eng. Focal Cortical Dysplasia displazic cap. 3
epidural corticală focală
EEG electroencefalogramă cap. 3 FCP fosa cerebrală posterioară cap. 3

EG echo de gradient, vezi GE, GRE cap. 3 FD frecvenţă diferenţială cap. I
Abrevieri 713
FDA eng. Food and DntgAdministration -Agenţia cap. 1 GIST eng. Gastrointestinal Stromal Tumor - cap. 7
pentru alimente şi medicamente (SUA) tumoră stromală gastrointestinală
FDG fluor-deoxiglucoză cap. 1 Glut eng. glucose transporter - transportor de cap. I

glucoză
FE fracţie de ejecţie cap. 6
FE frecvenţă emisă cap. 1 GOM gaura occipitală mare cap. 3
FID eng. Free Induction Decay - dezexcitare cap. 1 GRE eng. Gradient-Echo - echo de gradient, cap. 3
prin inducţie liberă vezi EG, GE
FIESTA eng. Fast Imaging Employing Steady- cap. 4 Gy Gray cap. l

state Acquisition -- secvenţă rapidă cu H hidrogen cap. l
achiziţie în stare de echilibru
H. Helicobacter cap. 7
FISP cng. Fast lmaging with Steady-state cap. 6 HAC hemoragie acută cerebrală cap. 3
Precession - secvenţă GRE
HAS cng. Hospital Information System - cap. l
FLAIR eng. Fluid-Attenuated Inversion Recovery cap. 1 sistem informatic spitalicesc
- secvenţă de inversiune-recuperare cu
Hb hemoglobină cap. 3
atenuare de fluid
FLT fluoro-timidină cap. 1 HD hernie de disc cap. 3
HDS hemoragic digestivă superioară cap. 7
tMRI cng.fi.mctional MRI - RM funcţională cap. 3
FNAB eng. Fine Needle Aspiration Biopsy - cap.4 HER-2 eng. Human Epiderma! growthfactor cap. 1
biopsic-aspiraţie cu ac fin
Receptor 2 - receptorul 2 pentru factorul
de creştere epidermic
FOV eng. Field of' View - câmp de vedere cap. 3
HGM eng. Heterotopic Gray Matter - cap. 3
FR frecvenţă recepţionată cap. 1 heterotopia substanţei cenuşii
FRS cng. Fetal Rubella Syndrome - sindrom cap. 3 HHV eng. Human Herpes Virus cap. 3
rubeolic fetal
HI hidrocefalie cap. 3
FS eng. Fast Spin - secvenţă rapidă RM, vezi cap.4
FSE HI hipertensiune cap. 3
FSE eng. Fast Spin Echo - secvenţă rapidă cap. 3 RIAA eng. hydroxyindoleacetic acid - acid cap. 7
RM, vezi FS hidroxi-indol-acetic
HIC hipertensiune intracraniană, vezi HTIC cap. 3
FSPGR eng. Fast Spoiled GRASS (Gradient cap. 6
Recalled Acquisition in the Steady State) HIV eng. Human Immunodefjiciency Virus cap. 3
- secvenţă GRE virusul imunodeficienţei umane
G gauge cap. 6 HL7 eng. Health Levei 7 cap. 1
G guanină cap. 1 HMPAO hexametil-propilen-amină oximă cap. 3
Ga galiu cap. 3 HNF hiperplazie nodulară focală cap. 7
GBM glioblastom multiform cap. 3 HP histo-patologic cap. 5
Gd gadoliniu cap. 3 HR eng. High Resolwion - de înaltă rezoluţie cap. 4
GD gastro-duodenal cap. 7 HRCT eng. High Resolution Computed cap. 5
GE eng. Gradient-Echo - echo de gradient cap. 3 Tomography - tomografie computerizată
(RM), vezi EG, GRE de înaltă rezoluţie
HSA hemoragie subarahnoidiană cap. 3
GFP eng. Green Fluorescent Protein - proteina cap. 1
fluorescentă verde HSM hepatosplenomegalie cap. 6
ggl. ganglion cap. 3 HSV eng. Herpes Simplex Virus cap. 3
GH eng. Growth Hormone- hormon de creştere cap. 3 HTA hipertensiune arterială cap. 3
GI gas tro-intcstinal cap. 7 HTIC hipertensiune intracraniană, vezi HIC cap. 3
GIP eng. Giant cel! Interstitial Pneumonia cap. 5 HTLV eng. Human T-cell Lymphotropic Virus - cap. 4
pneumonie interstiţială cu celule gigante virusul leucemiei cu celule T a adultului
HTP hipertensiune portală cap. 7 IS inima stângă cap. 5

HTP hipertensiune pulmonară cap. 3 ISO eng. International Standards cap. 1
HTPA hipertensiune pulmonară arterială cap. 5 Organization - Organizaţia internaţională
de standardizare
HTPC hipertensiune pulmonară cronică cap.6
IT eng. Information Technology - tehnologia cap. 1
HTPS hipertensiune pulmonară secundară cap.6
informaţiei
HTPV hipertensiune pulmonară venoasă cap. 5
IT insuficienţă tricuspidiană cap.6
HVS hipertrofie ventriculară stângă cap. 6
IVA artera interventriculară anterioară cap. 6
Hz Hertz cap. 1
IVP artera interventriculară posterioară cap. 6
I iod cap. 1 IVP insuficienţă venoasă profundă cap. 6
i.v. intravenos cap. 1 IVS insuficienţă venoasă superficială cap.6
IA insuficienţă aortică cap.6
J Joule cap. 1
IBD eng. Infiammatory Bowel Disease - boală cap. 7
JPU joncţiune pielo-ureterală cap. 7
inflamatorie intestinală
IBT eng. Internet-based training - metodă
KCO keratochist odontogen cap.4
cap. 1
e-learning KERMA eng. kinetic energy released in a mass - cap. 7
IC insuficienţă cardiacă cap. 5 energia cinetică eliberată per unitate de masă
ICA eng. Internai Carotid Artery - artera cap. 3 kV kilovolt cap. 1
carotidă internă, vezi ACI kW kilowatt cap. 1
ICC insuficienţă cardiacă congestivă cap. 5 L vertebră lombară cap.3
ICRP eng. International Commission on cap.2 I. ligament cap. 7
Radiologica[ Protection - Comisia
internaţională de protecţie radiologică, Lac lactat cap.3
vezi CIPR LAM limfangiomatoză cap. 3
ICT eng. Informational and Communication cap. 1 LAVA eng. Liver Acquisition with Volume cap. 6
Technologies - tehnologii de informaţie şi Acceleration - achiziţie hepatică cu
comunicare accelerare de volum
ID inima dreaptă cap. 5 LCR lichid cefalorahidian cap. 3
Ig imunoglobulină cap. 3 LD lob drept cap. 7
IH intrahepatic cap. 7 LDH lactat dehidrogenază cap. 7
IHE eng. Integrating the Healthcare cap. 1 LED lupus eritematos diseminat cap.6
Enterprise - standard informatic
LEMP leucoencefalopatie multifocală progresivă cap. 3
IM infarct miocardic cap.6
LES lupus eritematos sistemic cap. 3
IM insuficienţă mitrală cap. 5
LH limfom Hodgkin, vezi BH cap. 4
IMC indice de masă corporală cap. 6
LI lob inferior cap. 5
In indiu cap. 1
LIP eng. Lymphoid Interstitial Pneumonia cap. 5
INR eng. International Normalized Ratio - cap. 3 pneumonie interstiţială limfoidă
raport internaţional normalizat
LIS lob inferior stâng cap. 5
IPH eng. Idiopathic Pulmonary Hemorrhage - cap. 5
LLP ligament longitudinal posterior cap.3
hemoragie pulmonară idiopatică
LMNH limfom malign non-Hodgkin cap. 7
IR infraroşu cap. 2
LNH limfom non-Hodgkin cap.3
IR insuficienţă renală cap. 6
IR secvenţă de inversiune-recuperare cap. 1
LOR eng. Line ofResponse linie de răspuns cap. 1
IRC insuficienţă renală cronică cap. 6
LPC linie pubo-coccigiană cap. 7
JRM imagistică prin rezonanţă magnetică, vezi cap. I LS lob stâng cap. 7
RM,RMN LS lob superior cap. 5
Ahrevieri 7i 5
LSD lob superior drept cap. 5 MPGR cng. Multiplanar Gradient-Recalled cap. 4
secvenţă multiplanară echo de gradîent(R'.\1)
LSD lob superior drept cap. 6
MPR eng. Multiplanar Reformatting cap. 1
LSH lob stâng hepatic cap. 7
reconstrucţie multiplanară
LSS lob superior stâng cap. 5
MPVR eng. Multiplanar Volume Reconstruction cap. 6
M eng. Motion - mişcare (modul US) cap. 1 - reconstrucţie volumetrică multiplanară
M. Mycobacterium cap. 7 MPZ mucopolizaharid cap. 1
M.Of. Monitorul Oficial cap.2 MRA eng. Magnetic Resonance Angiography - cap. 3
mA miliamper cap. l angiografie RM, vezi Angio-RM, ARM
mAbs eng. monoclonal Antibodies - anticorpi cap. 1 MRS eng. Magenetic Resonance Spectroscopy cap. 1
monoclonali - spectroscopie RM
MALT eng. Mucosa-Associated Lymphoid Tissuc cap.4 MRV eng. "Vagnetic Resonance Venography -- cap. 3
- ţesut limfoid asociat mucoaselor venografie RM
MAR malformaţie ana-rectală cap. 7 ms milisecundă cap. 1
malformaţie arterio-venoasă, MS Ministerul Sănătăţii cap. 2

MAY vezi AVM cap. I
MSAD eng. A1ultiple Sean Average Dase - doză cap. 1
MAVC: malfonnaţie arterio-venoasă cerebrală cap. 3
medie-scanări multiple
MAVG malformaţie anevrismală a venei Galen cap. 3
MSC:T eng. Multi Slice Computed Tomography cap. 7
MC mieloccl cap. 3 CT multi slice
MCC: malformaţie congenitală cardiacă cap. 6 MSD malformaţii ale sinusurilor durale cap. 3
MCM mega cisterna magna cap. 3 mTc techneţiu metastabil cap. 1
MCV malformaţie cardio-vasculară cap. 6 MTR eng. Magnetization Transfer Ratio - cap. 3
MD-ATS eng. Mountain-Dresler/American cap. 5 raport de transfer de magnetizare
Thoracic Society MTT eng. Mean Transit Time timp mediu de cap. 1
MEB cng. Muscle-Eye-Brain disease - boala cap.3 tranzit
muşchi-ochi-creier MVC marea venă cardiacă cap. 6
MEN eng. Multiple Endocrine Neoplasia - cap.3 mVC vena coronariană mijlocie cap. 6
neoplazie endocrină multiplă
MVM malformaţii vasculare mixte cap. 3
metHb methemoglobină cap. 3
MVS cng. Mu!ti-Voxel Spectroscopy - cap. 1
MlBI metoxi-izobutil-izonitril cap. 4 spectroscopie multi-voxel
MieloCT mielografie C:T cap.3 myol mioinozitol cap. 3
MIP eng. Maximum Intensitv Projection cap. 1 N azot cap. I
proiecţie de intensitate maximă
11. nerv cap. 4
mIP eng. Minimum Intensity Projection -- cap. l Na sodiu cap. 2
proiecţie de intensitate minimă
NAA N-acetil-aspartat cap. l
MISME eng. Multiple Intracranial Schwannomas. cap. 3
NC nerv cranian cap. 3
Meningiomas and Ependymomas
- sindromul schwanoamelor, NC nucleu caudat cap. 3
meningioamelor şi epcndimoamelor NC:IC eng. National Cancer Institute-Canada - cap. 7
intracraniene multiple Institutul Naţional pentru Cancer (Canada)
MMC mcningomielocel cap. 3 NCIUS eng. National Cancer Institute-United States cap. 7
MMPH eng. Multifixal Micronodu/ar cap. 3 - Institutul Naţional pentru Cancer (SUA)
Pneumocyte Hyperplasia hiperplazie ND nodul displazic cap. 7
micronodulară multifocală a
NEMA eng. National Electrica/ Manufactureres cap. l
pneumocitelor
Association - Asociaţia producătorilor de
Mn-DPDP mangafodipir trisodic cap. 7 materiale electrice (SUA)
NF neurofibromatoză cap. 3 PC eng. Phase Contrast - contrast de fază cap. 1

NHSE eng. Neonatal Herpes Simplex cap. 3 PC pancreatită cronică cap. 7
Encephalitis - encefalită herpetică PCA eng. Phase Contrast Angiography - cap. 3
neonatală angiografie în contrast de fază
NIHSS eng. National Institutes of Health Stroke cap. 3 PCI produs de contrast iodat cap. 6
Scale- scor AVC
PC-MRA eng. Phase Contrast Magnetic Resonance cap. 3
NN nou-născut cap. 3 Angiography - MRA în contrast de fază
NO eng. Nitric Oxide oxid nitric cap. 3 PCr eng. Phosphocreatine - fosfocreatină cap. 1
NR nodul de regenerare cap. 7 PCR eng. Polymerase Chain Reaction - reacţie cap. 3
NRD fr. Niveaux de reference diagnostiques - cap.2 de polimerizare în lanţ
nivele de referinţă diagnostică PCT eng. Dynamic Perfusion Computed cap. 3
NSF eng. Nephrogenic Systemic Fibrosis - cap.6 Tomography - CT de perfuzie dinamică
fibroză nefrogenică sistemică
PD eng. Progressive Disease boală cap. 7
NSR Norme de securitate radiologică cap.2 progresivă
o oxigen cap. 1 PD eng. Proton Density - secvenţă de cap. 1

OAD oblic anterior drept cap.6 densitate protonică, vezi DP
cap.6 PDS produs doză-suprafaţă, vezi DAP cap. 2

OAS oblic anterior stâng
OEF eng. Oxygen Extraction Fraction - cap. 3 PEG polietilen glicol cap. 1
factorul de extragere a oxigenului PEI eng. Percutaneous Ethanol Injection - cap. 7
OIES eng. Omphalocele-Exstrophy-Imperforate cap. 7 injectare percutanată de etanol
anus-Spinal defects - complex omfalocel- PET eng. Positron Emission Tomography - cap. 1
extrofie-imperforaţie anală-anomalii spinale tomografie cu emisie de pozitroni
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii, vezi cap. 3 PHPT eng. Primary Hyperparathyroidism - cap.4
WHO hiperparatiroidism primar
ONG eng. Optic Nerve Glioma gliom de nerv cap. 3 Pi eng. Inorganic phosphate fosfat cap. l
optic anorganic
OPD oblic posterior drept cap. 7 PIC presiune intracraniană cap. 3
OPS oblic posterior stâng cap. 7 PICA eng. Postero-inferior Cerebellar Artery - cap. 3
OPT ortopantomografie cap.4 artera cerebeloasă postero-inferioară
ORL oto-rino-laringologie cap.3 PME eng. Phosphomonoester - fosfomonoester cap. 1
eng. Ordered Subset Expectation cap. 1 PMN leucocite polimorfonucleare cap. 5

OSEM
Maximisation - algoritm de reconstrucţie PMSAH eng. Perimesencephalic Subarachnoid cap. 3
imagistică Hemorrhage - hemoragie·
p subarahnoidiană perimezencefalică
fosfor cap. 1
PNET eng. Primitive Neuroectodermal Tumor - cap. 3
p.i. post-injecţie cap.4
tumoră neuroectodermală primitivă
PA pancreatită acută cap. 7
PNF eng. Plexiform Neurofibroma - cap. 3
PA postero-anterior cap.6 neurofibrom plexiform
PA Pseudomonas aeruginosa cap. 5 po per os cap. 7
PACS eng. Picture Archiving and cap. 1 PR eng. Partial Response - răspuns parţial cap. 7
Communication System - sistem de PTCA eng. Percutaneous Transluminal cap. 6
arhivare imagistică şi comunicare Coronary Angioplasty - angioplastie
PAR poliartrită reumatoidă cap. 5 coronară transluminală percutanată
Pb plumb cap. 2 PTH eng. Parathyroid Hormone - honnon cap. 4

PBR eng. Peripheral Bezondiazepine Receptor cap. paratiroidian
receptorul periferic al benzodiazepinelor PU piei o-ureteral cap. 7
AbrcTieri 7
PWI eng. Perfusion FVeighted fmaging - cap. 3 SA stenoză aortică cap. 6

secvenţă de perfuzie (RM)
SA substanţa albă, vezi s.a. cap. 3
PXA eng. Pleomorphic xanthoastrocvtoma - cap. 3 SAE cng. Subcortical Arteriosclerotic cap. 3
xantoastrocitom pleiomorfic Encephalopathy - encefalopatie
R Roentgen cap. 1 ai1eriosclerotică subcorticală
R/S raport recto-sigmoidian cap. 7 SAM eng. Systolic Anterior Movement - cap. 6
mişcare sistolică anterioară
RAA reumatism articular acut cap. 6
RAE repliuri ariteno-epiglotice cap. 4 Sb sensibilitate, vezi Se cap. 7
RAS eng. Radiology lnfiJrmation System - cap. l SC eng. Single Collimation-colimaţia secţiunii cap. l
sistem de date radiologice SC sinus cavernos cap. 3
rCBV eng. relative Cerebral Blood Volume cap. 3 SC substanţă de contrast, vezi SDC cap. 6
volum sanguin cerebral relativ
SCA eng. Superior Cerebellar Artery - artera cap. 3
RCUH rectocolită ulcero-hemoragică cap. 7 cerebeloasă superioară
RD rinichi drept cap. 7
SCA sindrom coronarian acut cap. 6
RECIST eng. Response Evaluation Criteria in cap. 7
seca eng. Squamous Cel! Carcinoma - cap.4
Solid Tumors criterii de evaluare a
carcinom cu celule scuamoasc
răspunsului pentm tumorile solide
RF radiofrecvenţă cap. 1 SCM stemocleidomastoidian cap.4
SD eng. Stabile Disease - boală stabilă cap. 7
RF rinofaringe cap. 4
Rg radiografie, vezi Rgr. cap. 5 S-D stânga-dreapta cap. 5
SDC substanţă de contrast, vezi SC cap. 7
RGE reflux gastro-esofagian cap. 7
Rgr radiografic, vezi Rg cap. 3 sdr sindrom cap. 5
RI eng. Resistance Index- indice de rezistenţă cap. 3 SE eng. Strain Elastography--elastografie color cap. 1
Rl radio-imagistic cap. 5 Se sensibilitate, vezi Sb cap. 6
RM rezonanţă magnetică, vezi IRM, RMN cap. 1 SE spin echo cap. 3
RMAngio angiografieRM, veziAngio-RM,ARM,MRA cap. 4 sept IV sept interventricular cap. 5
RMN rezonanţămagneticănuclcară, vczilRM, RM cap. 1 SF ser fiziologic cap. 6

SIDA sindromul imunodeficienţei dobândite cap. 3
ROI eng. Region of Jnterest- regiune de interes cap. 1
ROT reflexe osteo-tendinoase cap. 3 SIPC sindrom post-cardiotomie cap. 6
RR eng. Relapsing-Remitting- recidivă-remis ie cap. 3 SIPP sindrom post-pericardiotomie cap. 6
IT. ramuri cap. 3 SIV sept interventricular cap. 6
RS rinichi stâng cap. 7 SJS eng. Swyer-James Syndrome - sindrom cap. 6

Swyer-James
RT radioterapie cap.4
SLJP eng. Spatia! Labeling lnversion Puise - cap. 6
rtPA eng. recombinant tissue Plasminogen cap. 3 puls de inversiune cu selecţie spaţială
Activator - activator tisular al
SM scleroză multiplă cap. 3
plasminogenului recombinat
SM stenoză mitrală cap. 5
RVP rezistenţă vasculară periferică cap. 6
SMA cng. Superior lvfesenteric Artery - artera cap. 7
RVPA retur venos pulmonar aberant cap. 6
mezenterică superioară, vezi AMS
RX radiaţie X cap. 1
SMV cng. Superior .Mesenteric Vein - vena cap. 7
s vertebră sacrată cap. 3 mezenterică superioară, vezi VMS
s.a. substanţa albă, vezi SA cap. 3 SN sistem nervos cap. 3
s.c. substanţa cenuşie cap. 3 SNC sistem nervos central eap. 1
SIN eng. Signal/Noise - raport semnal util/ cap. 1 SNR eng. Signal to Noise Ratio - raport semnal cap. 1
zgomot de fond, vezi SNR util/zgomot de fond - vezi SIN
18 imagis1id1 medica/â
SP sinus pericranii cap. 3 SWE cng. Shear Wc1ve Elastography cap. 1

SP sinus piriform cap.4 elastografie bazată pe unde de forfecare
SP spaţiu parafaringian cap. 4 SWI eng. Susceptibility Weighted Imaging cap. 1

secvenţă de susceptibilitate magnetică
Sp specificitate cap. 6
SWNTs eng. Single-Walled Carbon Nanotubes cap. 1
SP stenoză pulmonară cap. 6 nanotuburi de carbon cu un singur perete
SPE spaţiu pre-epiglotic cap. 4 T Tesla cap. 1
SPECT cng. Single Photon Emission Computer cap. 1 T timină cap. l
Tomography - CT cu emisie de foton unic
T vertebră toracică cap. 3
SPG spaţiu para-glotic cap. 4
TI secvenţă IRM cap. l
SPJO eng. Superparamagnetic Imn Oxide cap. 1
tl/2 timp de înjumătăţire cap. 1
oxid de fier superparamagnetic
TIFS eng. Tl-weighted with Fat Suppression - cap. 1
sPNET eng. supratentorial Primitive cap. 3
secvenţă Tl cu supresia grăsimii
Neuroectodermal Tumor tumoră
neuroectodermală primitivă
T2 secvenţă IRM cap. 1
supratentorială TA tensiune arterială cap. 3
SR eng. Strain Ratio-rată de compresabilitate cap. 1 TABC tnmchi arterial brahioccfalic cap. 6
SR glanda suprarenală cap. 7 TACE cng. Transarterial Chemoembolization - cap. 7
SR standard român cap. 5 chemoembolizare transarterială
TAM cng. Thymarytenoid Afuscle - muşchi cap. 4
SRE sistem reticulo-endotelial cap. 6
tiro-aritenoidian
SSD eng. Shaded Surface Display - cap. 6
vizualizarea suprafeţelor umbrite TAP trunchiul arterei pulmonare cap. 6
TB tuberculoză, vezi TBC cap. 3
SSFP eng. Steady State Free Precession cap. 6
secvenţă GRE TBC tuberculoză. vezi TB cap. 3
ssFSE eng. single-shot Fast Spin Echo cap. 7 TC teleangiectazie capilară cap. 3
secvenţă IRM TC trunchi celiac cap. 6
SSH! stenoză subaortică hipertrofică idiopatică cap. 6 TCC traumatism cranio-ccrcbral cap. 3
SSR eng. Sur/ace Shading Reformatting - cap. 1 TCP/li' eng. Transmission Control Protocol/ cap. l
vizualizarea suprafeţelor umbrite Internet Protocol
sss sinus sagital superior cap. 3 TCS trunchi comun stâng cap. 6
ST scleroză tuberoasă cap. 3 TE timp de ecou cap. 1
ST stenoză tricuspidiană cap.6 TEL eng. Technology-enhanced learning - cap. 1
metodă e-learning
STH eng. Somatotropin Hormune hormon 'Cap. 3
somatotrop TEP trombembolism pulmonar cap. 5
STIR eng. Short Time Inversion Recovery - cap. 1 Tg tireoglobulina cap. 4
secvenţă de inversiune-recuperare cu timp TGC eng. Time Gain Compensation corecţie cap. 1
de inversiune scurt de câştig de timp
suv eng. Standardized Uptake Value - valoare cap. 1 THI eng. Tissue Harmonic lmaging - cap. 1
standardizatăa captării imagistică tisulară cu armonici
Sv Sicvcrt cap. 1 THRIVE cng. Tl High Resolution lsotropic cap. 6
sv sistem ventricular cap. 3 Volume Excitation secvenţă T1 de înaltă
rezoluţie cu excitaţie de volum izotropie
SV40 eng. Simian Virus 40 cap. 5
TIPS eng. Transjugular Intrahepatic cap. 6
svcs sindrom de venă cavă superioară cap. 6
Portosystemic Shunt - şunt porto-sistemic
svs eng. Single-Voxel Spectroscopy - cap. 1 intrahepatic transjugular
spectroscopie pe un singur voxel
TLD eng. Thcrmoluminescent dosimeter- cap. 2
sw boala Sturge-Weber cap. 3 dozimetru termoluminiscent
™ eng. ll'me-Motion-poziţie-timp(modul US) cap. I VE eng. Virtual Endoscopy - endoscopie
virtuală
cap. 6
™ tcmporo-mandibular cap. 4
VENC cng. Velocitvencodcd gradient echo imaging cap. 3
TMS tetrametil silan cap. 1
- codificarea velocităţii (secvenţă RM)
TNF cng. Tumor Necrosis Factor - factorul de cap. 3
necroză tumorală VFC vena femurală comună cap. 6
TOF eng. Time of Flight - timp de zbor cap. 1 VFP vena femurală profundă cap. 6
TPO tiroperoxidază cap. 4 VH vena hepatică cap. 7

TR timp de repetiţie cap. l VHL boala von Hippel-Lindau cap. 3
TRANCE eng. Triggered Angiography Non Con trust cap. 6 VIBE cng. Volume lnterpo/ated Breathho/d cap. 6
Enhanced- angioRi\il fără agent de contrast Examination - examinare volumetrica cu
interpolaţie de apnee
TRICKS eng. Time-Resolved lmaging o/Contrast cap. 6
Kinetics - cinetică de contrast cu rezoluţie VJ vena jugulară cap. 4
temporală VJI vena jugulară internă cap. 4
TrucFISP cng. True Fast lmaging with Steady-state cap. 6 VL ventricul lateral cap. 3
Precession - secvenţă GRE
VLE eng. Virtual Learning Environments - cap. 1
TS transvers stâng cap. 6 metodă e-learning
TSE eng. Turbo Spin Echo secvenţă turbo RM cap. 3 VmaxS viteza maximă în sistolă cap. 6
TSH eng. Thyroid Stimulating Hormone -- cap. 4 VMS vena mezenterică superioară, vezi SMV cap. 7
honnon tireotrop
VP vena p01iă cap. 6
T-SLIP eng. Time-Spatia! Labeling lnversion cap. 6
VPN eng. Virtual Private Network- reţea cap. 1
Pulse puls de inversiune dependent de
timp, cu rezoluţie spaţială pri vată virtuală
TTP eng. Time to Peak - timp de maximizare cap. I VPOP vena poplitee cap. 6
TV tromboză venoasă cap. 6 VR eng. Virtual Reality - realitate virtuală cap. 1

VR eng. Volume Rendering - tehnica redării cap. 6
TVBC trunchi venos brahiocefalic cap. 6
volumelor, vezi VRT
TVM transpoziţie de vase mari cap. 6
VR vena renală cap. 6
TVP tromboză venoasă profundă cap. 6
VRS vena renală stângă cap. 6
u uracil cap. 1
VRT eng. Volume-rendering Technique - cap. 6
UD ulcer duodenal cap. 7 tehnica redării volumelor, vezi VR
UH unitate Hounsfield, vezi HU cap. 1 vs vena splenică cap. 7
UIP eng. Usual lnterstitial Pneumonia - cap. 5 vs ventricul stâng cap. 1
pneumonie interstiţială uzuală
VSH viteza de sedimentare a hematiilor cap. 6
UPC unghi ponto-cerebelos cap. 4
VtD viteza telcdiastolică cap. 6
Uro-CT urografie CT cap. 1
vu vezică urinară cap. 7
US ultrasonografie cap. 1
vv varice venoase cap. 3
USPIO eng. Ultrasmall Superparamagnetic Iran cap. 1
Oxide WBT cng. Web-based training-metodă e-learning cap. I
uv radiaţie ultravioletă cap.3 WHO eng. World Hea/th Organizat ion - cap. 3
Organizaţia Mondială a Sănătăţii, vezi OMS
V ventricul cerebral cap. 4
WR eng. Radiation l,f/eighing Factor factor cap. 1
V virus cap. 3 de măsurare a radiaţiei
VB veziculă biliară cap. 6 WT cng. Tissue Weighing Factor factor de cap. 1
VCI vena cava inferioară cap. I măsurare pentru organ sau ţesut
vcs vena cava superioară cap. 1 Xe xenon cap. 3
VD ventricul drept cap. 1 Zn zmc cap. 2

Radiologie Imagistica Medicala Vol 1-1

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Radiologie Imagistica Medicala Vol 1-1

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Societatea de Radiologie şi Imagistică Medicală din România

Prof. dr. Sorin M. Dudea

Editura Medicală, Bucureşti 2015

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Secretar de redacţie: MARIA-ELENA NEAMŢ

Tipar: Printex srl

Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice

Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului

Capitolul 5. Radiologia toracelui

Capitolul 6. Radiologia cordului şi vaselor sanguine

Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală

Capitolul 8. Radiologia aparatului urinar şi genital masculin

Capitolul 9. Radiologia în obstetrică şi ginecologie

Capitolul 10. Radiologia aparatului locomotor (musculoscheletală)

Capitolul 11. Radio-imagistica senologică

Capitolul 12. Radiologie pediatrică

Capitolul 13. Radiologie intervenţională

Gabriel Andrieş Ana Magdalena Bratu

Carmen-Ana Asăvoaie Andreea Bucur

medic primar radiologie-imagistică medicală Disciplina de Racliologie, Imagistică medicală şi Radiologie

Carolina Botar-Jid Simona Cerbu

Ionela Ciocan Maria Magdalena Duma

Otilia-Maria Fufezan Lucian Ionescu

Laurenţiu Gulie Medicină şi Farmacie „Carol Davila" Bucureşti

medic specialist radiologie-imagistică medicală

Mihail Iacob · Adina Mănilă

Gheorghe lana Simona Manole

Veronica-Maria Marcu Alina Nicula

Anca Popîrţac Diana I. Stănescu

Mihai Ranete Liana-Cristina Stoica

Raluca Roman Zoia Şt. Stoica

Madalina Brînduşa Szep (Florea)

Gabriela Simona Toma

Prof Dr. Petru Adrian Mircea

Prof D,: Sorin M. Dudea

Prol D1: Sorin M Dudea

Prof Dr. Sorin M. Dudea

Capitolul 1. PRINCIPII ALE TEHNOLOGIILOR IMAGISTICE ..................................................................................... .

Partea 1. Radiologia convenţională ........................................................................................................................................... 3

4. Principiile radioscopiei; indicaţiile radioscopiei; optimizarea protocoalelor de explorare radioscopică; tehnici de

Partea a 3-a. Imagistică prin rezonanţă magnetică (IRM) ..................................................................................................... 21

16. Principiile imagisticii de difuzie şi a imagisticii de difuzie tensorială................................................................................. 27

18. Principiile spectroscopiei RM utilizând lH, 31P, l3C ........................................................................................................ 28

19. Artefactele în examinarea IRM: descriere, cauze ................................................................................................................ 29

21. Valoarea relativă şi indicaţiile examinării RM pentru diverse organe şi sisteme................................................................ 32

Partea a 4-a. Ecografia (ultrasonografia)................................................................................................................................. 35

Partea a 5-a. Substanţele de contrast ....................................................................................................................................... 49

Partea a 6-a. Informatica imagistică ......................................................................................................................................... 57

38. Principiul, analiza şi procesarea imaginilor PET ................................................................................................................ 69

Capitolul 2. RADIOPROTECŢIE ............................................................................................................................................ 71

Capitolul 3. NEURORADIOLOGIE ........................................................................................................................................ 81

44. Anatomia radioimagistică a scheletului cranian şi vertebral ................................................................................................ 85

69. Diagnosticul radioimagistic al meningioamelor tipice, meningioamelor atipice / meningiosarcoamelor / hemangio-

Partea a 6-a. Boli neurinflamatorii, infecţioase şi neurodegenerative ................................................................................... 201

73. Diagnosticul modificărilor cerebrale specifice în funcţie de vârstă ..................................................................................... 203

Partea a 7-a. Hidrocefalie ......................................................................................................................................................... 229

Partea a 8-a. Coloana vertebrală .............................................................................................................................................. 237

Capitolul 4. RADIOLOGIA CAPULUI ŞI GÂTVLUI .......................................................................................................... 259

Partea a 2-a. Anomalii congenitale ........................................................................................................................................... 283

Partea a 3-a. Osul temporal ............................................................................................................................................... -..... 297

Partea a 4-a. Baza craniului, scheletul facial şi nervii cranieni............................................................................................. 313

11 O. Diagnosticul radioimagistic al patologiei nervilor cranieni .............................................................................................. .. 336

Partea a 5-a. Orbita ................................................................................................................................................................... 351

Partea a 6-a. Glandele tiroidă, paratiroide şi spaţiul visceral ............................................................................................... 359