Popescu Chirurgia Ficatului 2004

CHIRURGIA FICATULUI
Sub redacþia
IRINEL POPESCU
EDITURA UNIVERSITARÃ “CAROL DAVILA”

BUCUREªTI - 2004
AUTORI
Lucian Sorin ANDREI Dr., Asistent cercetare ºtiinþificã, Roman A. BLAHETA PD Dr. phil. nat.
Medic rezident chirurgie generalã ªeful Laboratorului de Cercetare al Clinicii de Chirurgie,
Centrul de Chirurgie Generalã ºi Transplant Hepatic Urologie ºi Urologie Pediatricã
Institutul Clinic Fundeni Universitatea “Johann Wolfgang Goethe”
Bucureºti, România Frankfurt am Main, Germania
Toader Dãnuþ ANDRONESI Dr., Asistent cercetare Mirela BOROª Dr., Medic specialist radiolog
ºtiinþificã, medic rezident chirurgie generalã Clinica de Radiologie ºi Imagisticã Medicalã
Centrul de Chirurgie Generalã ºi Transplant Hepatic Institutul Clinic Fundeni
Institutul Clinic Fundeni Bucureºti, România
Bucureºti, România
Martin Kurt ANGELE Dr. med. Christoph E. BROELSCH Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult
Clinica de Chirurgie ªeful Clinicii de Chirurgie Generalã ºi Transplant
Spitalul Universitar Grosshadern Spitalul Clinic Universitar
Muenchen, Germania Essen, Germania
Rodica ANGHEL Profesor Dr., Medic primar oncolog Ionel CÂMPEANU General de brigadã, Conferenþiar Dr.
Directorul Institutului Oncologic “Alexandru Trestioreanu“ ªeful Clinicii Chirurgie I
Bucureºti, România Spitalul Clinic de Urgenþã Militar Central “Dr.Carol Davila”
Philippe BACHELLIER Praticien hospitalier Silviu CIUREA ªef de lucrãri Dr., Medic primar chirurg
Centrul de Chirurgie Visceralã ºi Transplant Centrul de Chirurgie Generalã ºi Transplant Hepatic
Spitalul Universitar Hautepierre Institutul Clinic Fundeni
Strasbourg, Franþa Bucureºti, România
ªerban BANCU Conferenþiar Dr., Medic primar chirurg Adina CROITORU Dr., Medic primar oncolog
ªeful Clinicii a III-a Chirurgicale Clinica de Gastroenterologie ºi Hepatologie
Spitalul Clinic Judeþean Institutul Clinic Fundeni
Târgu-Mureº, România Bucureºti, România
Mircea DICULESCU Profesor Dr., Medic primar Cezar Angi ILIESCU M.D., Fellow of Cardiology
gastroenterolog Universitatea Texas, Centrul ºtiinþific medical
ªeful Clinicii de Gastroenterologie ºi Hepatologie Houston, Texas, SUA
Institutul Clinic Fundeni
Domenico FORTI Professore Dottore Daniel JAECK Professeur des Universités, Praticien
ªeful Clinicii de Transplant de organe abdominale hospitalier, Chef de service
Spitalul Niguarda Centrul de Chirurgie Visceralã ºi Transplant
Milano, Italia Spitalul Universitar Hautepierre
Strasbourg, Franþa
Andrea De GASPERI Dottore Ioana LUPESCU ªef de lucrãri Dr., Medic Primar
ªeful Serviciului II de Anestezie ºi reanimare pentru Trans- radiologie - imagisticã medicalã
plant de organe abdominale, Hematologie ºi Oncologie, Clinica de Radiologie ºi Imagisticã Medicalã
ªeful Unitãþii de Hemostazã ºi Coagulare Institutul Clinic Fundeni
Spitalul Niguarda Bucureºti, România
Milano, Italia
ªerban Alexandru GEORGESCU Profesor Dr., Medic Massimo MALAGÓ Fachartzt fur Chirurgie
primar radiologie - imagisticã medicalã Clinica de Chirurgie generalã ºi Transplant
ªeful Clinicii de Radiologie ºi Imagisticã Medicalã Spitalul Clinic Universitar
Institutul Clinic Fundeni Essen, Germania
Cristian GHEORGHE ªef de lucrãri Dr., Medic primar Teohari ªtefan MARINESCU Dr., Medic primar
gastroenterolog gastroenterolog, Medic specialist medicinã internã
Clinica de Gastroenterologie ºi Hepatologie Clinica de Gastroenterologie ºi Hepatologie
Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni
Bucureºti, România Bucureºti, România
Liana GHEORGHE ªef de lucrãri Dr., Medic primar Bernd H. MARKUS Prof. Dr. med.
gastroenterolog ªeful Clinicii de Chirurgie Generalã ºi Visceralã
Clinica de Gastroenterologie ºi Hepatologie Spitalul Universitar Koblenz
Institutul Clinic Fundeni Koblenz, Germania
Vlad HERLEA Dr., Medic primar anatomopatolog Corneliu MATEESCU Cercetãtor principal gradul I
ªeful Laboratorului de Anatomie Patologicã Institutul Oncologic “Alexandru Trestioreanu”
Institutul Clinic Fundeni Bucureºti, România
Mihnea IONESCU Conferenþiar Dr., Medic primar Adela MIHALCEA ªef de lucrãri Dr., Medic primar
chirurg radiologie - imagisticã medicalã
Centrul de Chirurgie Generalã ºi Transplant Hepatic Clinica de Radiologie ºi Imagisticã Medicalã
Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni
Evelina MORARU Profesor Dr., Medic primar pediatru Dan STÃNESCU Dr., Medic primar medicinã nuclearã -
ªeful Clinicii de Pediatrie ecografie
Spitalul “Sf. Maria“ ªeful laboratorului de Ecografie ºi Medicinã Nuclearã
Iaºi, România Institutul Clinic Fundeni
Mihaela PANÃ Dr., Medic rezident Andrei STIEBER MD, FACS, Associate Professor of
Catedra de Medicinã Celularã ºi Molecularã Surgery
Universitatea de Medicinã ºi Farmacie “Carol Davila” Universitatea Emory
Bucureºti, România Atlanta, Georgia, SUA
Irinel POPESCU Profesor Dr., Medic primar chirurg. Adrian STREINU CERCEL Conferenþiar Dr., Medic
ªeful Centrului de Chirurgie Generalã ºi Transplant Hepatic primar boli infecþioase
Institutul Clinic Fundeni Directorul Institutului de Boli Infecþioase “Matei Balº”
Laurenþiu M. POPESCU Prof. Dr.; Dr. h. c. Victor TOMULESCU Dr., Medic primar chirurg
Membru titular al Academiei Române Centrul de Chirurgie Generalã ºi Transplant Hepatic
Prim Vice-Preºedinte al Academiei de ªtiinþe Medicale Institutul Clinic Fundeni
ªeful Catedrei de Medicinã Molecularã ºi Celularã Bucureºti, România
Universitatea de Medicinã ºi Farmacie “Carol Davila”
Horst Günther RAU Prof.Dr.med. Rosana - Maria Cristina TURCU Dr., Medic specialist
ªeful Clinicii de Chirurgie Generalã medicinã de urgenþã
Dachau, Germania Coordonator de Transplant
Dan SABÃU Profesor Dr., Medic primar chirurg Cãtãlin VASILESCU Conferenþiar Dr., Medic primar
Clinica Chirurgicalã, Spitalul Clinic Judeþean chirurg
Sibiu, România Centrul de Chirurgie Generalã ºi Transplant Hepatic
Rolf SCHAUER Privat-Dozent Dr. med. Cristina VIDULESCU Conferenþiar Dr.

Clinica de Chirurgie Catedra de Medicinã Celularã ºi Molecularã
Spitalul Universitar Grosshadern Universitatea de Medicinã ºi Farmacie “Carol Davila”
Muenchen, Germania Bucureºti, România
Friedrich Wilhelm SCHILDBERG Prof. Dr. med. Dr. h.c. Liviu VLAD Profesor Dr., Medic primar chirurg
Clinica de Chirurgie ªeful Clinicii a III-a Chirurgie
Spitalul Universitar Grosshadern Spitalul Clinic de Adulþi
Muenchen, Germania Cluj Napoca, România
Bogdan VOICULESCU Conferenþiar Dr., Medic primar
Catedra de Anatomie ºi Embriologie
Universitatea de Medicinã ºi Farmacie “Carol Davila”
Mihai VOICULESCU Profesor Dr., Medic primar

medicinã internã - nefrologie
ªeful Centrului de Medicinã Internã ºi Nefrologie
Jean-Christophe WEBER Praticien hospitalier

Centrul de Chirurgie Visceralã ºi Transplant
Spitalul Universitar Hautepierre
Strasbourg, Franþa
Radu ZAMFIR Dr., Asistent cercetare ºtiinþificã, Medic

rezident chirurgie generalã
Centrul de Chirurgie Generalã ºi Transplant Hepatic
Victor ZOTA Dr., Medic primar medicinã generalã

Coordonator Naþional de Transplant
Irinel POPESCU - Chirurgia ficatului
CUPRINS VOLUMUL I
Foreword - Thomas E. STARZL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XVII
Préface - Bernard LAUNOIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XIX
Prefaþã - Irinel POPESCU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXI
Mulþumiri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXV
1 ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

Irinel POPESCU
2 ANATOMIA FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Bogdan VOICULESCU, Cezar Angi ILIESCU
3 HISTOLOGIA MOLECULARÃ A FICATULUI ªI A CÃILOR BILIARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

Laurenþiu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU
4 HISTOFIZIOLOGIA MOLECULARÃ A FICATULUI ªI A CÃILOR BILIARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

Cristina VIDULESCU, Laurenþiu M. POPESCU
5 ANATOMIE PATOLOGICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

Vlad HERLEA
6 REGENERAREA HEPATICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153

Mihaela PANÃ, Irinel POPESCU
7 TESTE FUNCÞIONALE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175

Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE
8 PUNCÞIA BIOPTICÃ HEPATICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185

9 ENDOSCOPIA DIGESTIVÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199

Cristian GHEORGHE
10 EXPLORÃRI IMAGISTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211

ªerban Alexandru GEORGESCU, Adela MIHALCEA, Ioana LUPESCU, Mirela BOROª
11 METODE INVAZIVE ÎN EXPLORAREA ECOGRAFICÃ A TUMORILOR HEPATICE . . . . . . . . . . . . . .271

Dan STÃNESCU
12 TRAUMATISMELE FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287

Silviu CIUREA
13 CHISTUL HIDATIC HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .319

Dan SABÃU
IX
CUPRINS
14 ABCESELE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .355

Silviu CIUREA
15 TUMORILE BENIGNE ALE FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367

Irinel POPESCU, Silviu CIUREA
16 TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .385

17 OPÞIUNI TERAPEUTICE ÎN TRATAMENTUL METASTAZELOR HEPATICE ALE

CANCERELOR COLORECTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .411
Jean-Christophe WEBER, Philippe BACHELLIER, Daniel JAECK
18 METASTAZELE HEPATICE ALE CANCERELOR NONCOLORECTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .425

Silviu CIUREA
19 CARCINOMUL HEPATOCELULAR - TRATAMENTE PALIATIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .433

Adina CROITORU
20 CHIMIOTERAPIA INTRAARTERIALÃ HEPATICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .441

Liviu VLAD
21 DISTRUCÞIA TUMORILOR HEPATICE FOLOSIND HIPERTERMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .451

Victor TOMULESCU, Mirela BOROª, Irinel POPESCU
22 RADIOTERAPIA ÎN TRATAMENTUL TUMORILOR HEPATICE MALIGNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .461

Rodica ANGHEL
23 CANCERUL VEZICII BILIARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .471

Mihnea IONESCU
24 CANCERUL CÃII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .493

Mihnea IONESCU
25 BOLI HEPATICE RARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521

Cãtãlin VASILESCU, Sorin Lucian ANDREI, Dãnuþ Toader ANDRONESI,
Radu ZAMFIR, Irinel POPESCU
INDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .I1
X
CUPRINS VOLUMUL II
Mulþumiri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXV
26 REZECÞIA HEPATICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .537

Irinel POPESCU
27 REZECÞIILE HEPATICE LAPAROSCOPICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .657

Martin Kurt ANGELE, Rolf SCHAUER, Friedrich Wilhelm SCHILDBERG, Horst Günter RAU
28 REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .663

Ionel CÂMPEANU
29 HIPERTENSIUNEA PORTALÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .743

Cristian GHEORGHE, Liana GHEORGHE
30 CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .765

ªerban BANCU
31 HEPATITELE VIRALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .795

Adrian STREINU CERCEL
32 CIROZA HEPATICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .829

33 ASCITA ªI PERITONITA BACTERIANÃ SPONTANÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .841

34 ENCEFALOPATIA HEPATICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .853

35 SINDROMUL HEPATORENAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .863

Liana GHEORGHE Cristian GHEORGHE
36 SINDROMUL HEPATOPULMONAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .873

Teohari ªtefan MARINESCU, Mircea DICULESCU
37 DEFICIENÞA DE ALFA-1-ANTITRIPSINÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .881

Teohari ªtefan MARINESCU
38 HEMOCROMATOZA EREDITARÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .887

XI
CUPRINS
39 BOALA WILSON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .897

Teohari ªtefan MARINESCU, Liana GHEORGHE
40 HEPATOLOGIE PEDIATRICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .907

Evelina MORARU
41 SISTEME SUPORTIVE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .981

Mihai VOICULESCU
42 TRANSPLANTUL HEPATIC- CONSIDERAÞII GENERALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .993

Irinel POPESCU
43 PROFILUL ªI ATRIBUÞIILE COORDONATORULUI DE TRANSPLANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .999

Victor ZOTA, Rosana TURCU
44 IMUNOLOGIA TRANSPLANTULUI HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1009

Roman A. BLAHETA, Bernd H. MARKUS
45 EVALUAREA ANESTEZICÃ PREOPERATORIE ªI CONDUITA ANESTEZICÃ ÎN

TRANSPLANTUL HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1027
Andrea De GASPERI
46 TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA CADAVRU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1047

Andrei STIEBER, Irinel POPESCU
47 TRANSPLANTUL HEPATIC “DOMINO” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1087

48 TRANSPLANTUL CU FICAT REDUS (“REDUCED SIZE”) ªI ÎMPÃRÞIT (“SPLIT”) . . . . . . . . . . . .1093

Domenico FORTI
49 TRANSPLANTUL HEPATIC DE LA DONATOR VIU LA ADULT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1111

Massimo MALAGÓ, Christoph BROELSCH
50 TRANSPLANTUL HEPATIC PEDIATRIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1137

Irinel POPESCU
51 XENOTRANSPLANTUL DE FICAT LA OM. SUINELE TRANSGENICE CA

SURSÃ DE ORGANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1161
Cornel MATEESCU, Irinel POPESCU
INDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .I1
XII
CONTENTS - VOLUME I
Acknowledgments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXV
1 HISTORY OF LIVER SURGERY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

Irinel POPESCU
2 ANATOMY OF THE LIVER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

3 MOLECULAR HISTOLOGY OF THE LIVER AND BILE DUCTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

4 MOLECULAR HISTOPHYSIOLOGY OF THE LIVER AND BILE DUCTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

5 PATHOLOGIC ASPECTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

Vlad HERLEA
6 LIVER REGENERATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153

7 ASSESSMENT OF LIVER FUNCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175

8 LIVER BIOPSY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185

9 DIGESTIVE ENDOSCOPY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199

Cristian GHEORGHE
10 IMAGING TECHNIQUES IN LIVER DISEASES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211

11 INVASIVE ULTRASOUND ASSESSMENT AND INTERVENTIONAL ULTRASOUND IN LIVER TUMORS .271

Dan STÃNESCU
12 LIVER TRAUMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287

Silviu CIUREA
13 HYDATID DISEASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .319

Dan SABÃU
XIII
CONTENTS
14 LIVER ABSCESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .355

Silviu CIUREA
15 BENIGN LIVER TUMORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367

16 PRIMARY MALIGNANT LIVER TUMORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .385

17 TREATMENT OPTIONS IN COLORECTAL LIVER METASTASES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .411

18 LIVER METASTASES FROM NONCOLORECTAL CANCERS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .425

Silviu CIUREA
19 PALLIATIVE TREATMENT FOR HEPATOCELLULAR CARCINOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .433

Adina CROITORU
20 INTRA-ARTERIAL CHEMOTHERAPY FOR LIVER TUMORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .441

Liviu VLAD
21 THERMAL ABLATION OF LIVER TUMORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .451

22 RADIOTHERAPY FOR MALIGNANT LIVER TUMORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .461

Rodica ANGHEL
23 TUMORS OF THE GALLBLADDER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .471

Mihnea IONESCU
24 TUMORS OF THE COMMON BILE DUCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .493

Mihnea IONESCU
25 RARE LIVER DISORDERS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521

INDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .I1
XIV
CONTENTS - VOLUME II
Acknowledgments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXV
26 LIVER RESECTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .537

Irinel POPESCU
27 LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .657

28 THE EXTRAGLISSONIAN LIVER RESECTIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .663

Ionel CÂMPEANU
29 PORTAL HYPERTENSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .743

30 SURGERY OF PORTAL HYPERTENSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .765

ªerban BANCU
31 VIRAL HEPATITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795

32 LIVER CIRRHOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .829

33 ASCITES AND SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841

34 HEPATIC ENCEPHALOPATHY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .853

35 THE HEPATORENAL SYNDROME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863

Liana GHEORGHE ºi Cristian GHEORGHE
36 THE HEPATOPULMONARY SYNDROME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873

37 THE ALPHA-1-ANTITRIPSIN DEFICIENCY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .881

38 HEREDITARY HEMOCHROMATOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .887

XV
CONTENTS
39 WILSON’S DISEASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .897

40 PEDIATRIC HEPATOLOGY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907

Evelina MORARU
41 HEPATIC SUPPORTIVE SYSTEMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 981

Mihai VOICULESCU
42 LIVER TRANSPLANTATION - GENERAL CONSIDERATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .993

Irinel POPESCU
43 THE TRANSPLANT COORDINATOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .999

44 IMMUNOLOGY OF LIVER TRANSPLANTATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1009

45 ANESTHESIA AND PERIOPERATIVE MANAGEMENT IN LIVER TRANSPLANTATION . . . . . . . . . .1027

Andrea De GASPERI
46 ORTHOTOPIC LIVER TRANSPLANTATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1047

47 “DOMINO” LIVER TRANSPLANTATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1087

48 “REDUCED SIZE” AND “SPLIT” LIVER TRANSPLANTATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1093

Domenico FORTI
49 LIVING DONOR LIVER TRANSPLANTATION IN ADULTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1111

Massimo MALAGÓ, Christoph BROELSCH
50 LIVER TRANSPLANTATION IN CHILDREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1137

Irinel POPESCU
51 LIVER XENOTRANSPLANTATION IN HUMANS. TRANSGENIC PIGS AS A SOURCE OF ORGANS . .1161

Cornel MATEESCU, Irinel POPESCU
INDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .I1
XVI
FOREWORD
Surgery of the liver has become a more and Chirurgia ficatului a devenit din ce în ce mai
more independent branch from the main trunk of mult o ramurã independentã desprinsã din trun-
general surgery. Improvements in liver resection chiul chirurgiei generale. Progresele rezecþiei
and especially the development of liver hepatice ºi în special dezvoltarea transplantului de
transplantation were important factors in this ficat au fost factori importanþi care au contribuit
evolution. Including current sophisticated variations la aceastã evoluþie. Incluzând o serie de varian-
(e.g. reduced-sized, split, living-related, domino te sofisticate (ficatul redus, ficatul împãrþit,
techniques), liver transplantation arguably has transplantul de la donator viu, transplantul do-
become the most complex surgical procedure ever mino), transplantul hepatic a devenit, probabil, cel
performed. mai complex procedeu chirurgical care a fost
Developments in Romania reflect the efectuat vreodatã.
modern trend to liver surgery specialization. Evoluþiile din chirurgia româneascã reflectã
Centers for such surgery have been established tendinþele moderne de specializare în chirurgia
and a fellowship for special training in liver surgery hepaticã. Au fost puse la punct centre pentru o
has been set up. This monograph reflects the astfel de chirurgie ºi a fost introdusã o formã de
substantial clinical experience accumulated in supraspecializare în chirurgia hepaticã. Monografia
major centers of liver surgery in Romania. The de faþã reflectã experienþa clinicã substanþialã
value of the monograph was enhanced by the acumulatã în principalele centre de chirurgie
contributions of prestigious authors from abroad. hepaticã din România. Valoarea acestei monografii
The coordinator of the monograph, Prof. Dr. este ridicatã de contribuþiile prestigioase ale unor
Irinel Popescu, has impressive credentials in liver autori din strãinãtate.
surgery, in part by virtue of his training in important Coordonatorul monografiei, Prof.dr. Irinel
western centers of liver surgery and Popescu, a acumulat o experienþã deosebitã în
transplantation, including a stint at the T.E.Starzl chirurgia hepaticã, datoratã ºi stagiilor de specia-
Transplantation Institute in Pittsburgh. After lizare în centre din occident, între care se include ºi
returning home, Popescu developed a Center for Institutul de Transplant T.E. Starzl, din Pittsburgh.
Liver Surgery where both resections and Dupã întoarcerea acasã, Popescu a dezvoltat un
transplantation were done. This became a magnet centru de chirurgie hepaticã în care se efectueazã
for Romanian patients with surgical liver disease, atât rezecþii, cât ºi transplant hepatic. Acest centru
and for medical personnel who wanted to increase atrage în prezent atât bolnavi cu afecþiuni hepatice,
their skills and knowledge base. cât ºi personal medical ce doreºte sã se
The monograph chapters that were written pregãteascã în acest domeniu.
by the authors from abroad reflect important Capitolele scrise de autorii din strãinãtate
experiences. Thus, the chapter on orthotopic whole reflectã experienþe importante. Astfel, capitolul de
liver transplantation (authors Andrei Stieber and transplant hepatic ortotopic (autori Andrei Stieber ºi
Irinel Popescu) exposes mainly the experience of Irinel Popescu) reflectã în principal experienþa
Prefaþã - Thomas E. STARZL XVII

the transplant centers in Pittsburgh and Atlanta. centrelor de transplant din Pittsburgh ºi Atlanta.
The chapters dedicated to split liver transplantation Capitolele dedicate transplantului cu ficat împãrþit
(author Domenico Forti) and to the living donor (autor Domenico Forti) ºi de la donator viu (autori
transplantation (authors Christoph Broelsch and Christoph Broelsch ºi Massimo Malagò) reflectã
Massimo Malagò) reflect the experience of the experienþa chirurgilor de la Spitalul Niguarda din
surgeons at the Niguarda Hospital in Milan (Italy) Milano (Italia) ºi, respectiv, de la Spitalul Univer-
and at the University Hospital in Essen (Germany), sitar din Essen (Germania).
respectively. În timp ce monografia în ansamblu poate fi
While the monograph as a whole can be consideratã ca un ghid fundamental pentru
viewed as a fundamental guide for the Romanian chirurgul român interesat de chirurgia hepaticã, ea
surgeon with an interest in liver surgery, it also sets stabileºte ºi cadrul dezvoltãrii viitoare a chirurgiei
a larger stage for the next phase of all Romanian româneºti. Aceasta va include dezvoltarea studii-
surgery. This will include the expansion of the lor randomizate ºi a altor metode moderne de
randomized studies and other methods of modern cercetare clinicã. Viitorul se întrevede a avea
clinical research. What lies ahead for potenþial nelimitat. Cercetãri recente efectuate la
transplantation has unlimited potential. Current Pittsburgh au arãtat, pentru prima datã, nu numai
research in Pittsburgh has revealed for the first care sunt mecanismele obþinerii toleranþei imune,
time not only the mechanisms of acquired dar ºi strategiile terapeutice prin care aceasta se
immunologic tolerance, but also the therapeutic poate obþine. Posibilitatea xenotransplantului de la
strategies to achieve this state. The possibility of porci modificaþi genetic se aflã de asemenea la
liver xenotransplantation from genetically modified orizont.
pigs to humans also is on the horizon. Nu existã nici un motiv pentru care chirurgii
There is no reason why the Romanian români ºi ºcoala de chirurgie hepaticã din România
surgeons and the Romanian school of liver surgery nu ar putea participa ca un partener cu drepturi
should not participate as a full partner in the depline la iminenta revoluþie în transplantul hepatic
impending transplant revolution as well as in all precum ºi în alte domenii ale chirurgiei hepatice.
aspects of liver surgery. Thus, I consider the De aceea, consider cã alcãtuirea ºi publica-
development and publication of this monograph to rea acestei monografii este un moment important
be an important moment in the pursuit of these în drumul care trebuie parcurs pentru atingerea
wide-ranging objectives. acestor obiective.
Professor Thomas E. Starzl

Thomas E. Starzl Transplantation Institute
Pittsburgh, November 2003
XVIII
PRÉFACE
Le Professeur Irinel POPESCU dirige le Profesorul Irinel POPESCU conduce Centrul

Centre de Chirurgie Générale et de Transplantation de Chirurgie Generalã ºi Transplant Hepatic de la
Hépatique à l'Institut Clinique Fundeni de Bucarest. Institutul Clinic Fundeni din Bucureºti.
Sa formation chirurgicale a été très vaste, Formarea sa chirurgicalã a fost foarte vastã,
non seulement en Roumanie mais aussi aux Etats nu numai în România ci ºi în Statele Unite, pe
Unis pendant de nombreuses années. Pour parcursul mai multor ani. Pentru a-ºi completa
parfaire cette formation il a parcouru le monde et aceastã instrucþie el a vizitat principalele centre
rendu visite aux principaux centres chirurgicaux chirurgicale ale lumii, în special din Franþa.
mondiaux, notamment français. Aceastã culturã vastã precum ºi calitãþile
Cette vaste culture et sa qualité chirurgicale sale chirurgicale i-au permis crearea unui
lui ont permis de créer un remarquable Centre de remarcabil Centru de Chirurgie Generalã ºi
Chirurgie Générale et de Transplantation Hépa- Transplant Hepatic în Bucureºti, care a devenit
tique à Bucarest qui est devenu l'un des centres unul dintre centrele majore din Europa. Astfel se
majeurs d'Europe. Ainsi, s'explique la publication justificã publicarea acestui tratat intitulat “Chirurgia
de ce livre intitulé Chirurgie Hépatique. Ce livre Ficatului”. Aceastã carte unicã se bazeazã în
unique s'appuie d'abord sur une connaissance primul rând pe cunoaºterea perfectã a anatomiei, a
parfaite de l'anatomie, de la physiologie et fiziologiei ºi în special a nivelului molecular.
notamment à l'échelon moléculaire. Des schémas Scheme în culori, tridimensionale, permit apreci-
en couleurs en trois dimensions permettent de erea raporturilor hepatocitelor, a celulelor endote-
saisir les rapports des hépatocytes, des cellules liale, a celulelor lui Ito, a celulelor Kupffer ºi a
endothéliales des cellules de Ito, des cellules de sinusoidelor. Acestor capitole fundamentale li se
Kupffer et des sinusoïdes. A ces chapitres alaturã un capitol ce trateazã maladiile metabolice
fondamentaux s'ajoutent un chapitre concernant congenitale ºi un altul ce se referã la hepatologia
les maladies métaboliques congénitales et un pediatricã.
chapitre d'hépatologie pédiatrique. Partea majorã a tratatului este însã consa-
Mais la majeure part du livre est consacrée cratã chirurgiei ºi tehnicii chirurgicale, care se
à la chirurgie et à la technique chirurgicale qui sprijinã pe o experienþã de peste 500 de rezecþii
repose sur une expérience de plus de 500 hepatice ºi 40 de transplanturi hepatice, acestea
hépatectomies et sur 40 transplantations hépa- din urmã realizate din aprilie 2000. Au fost
tiques, ces dernières effectuées depuis avril 2000. efectuate toate variantele tehnice de transplantare:
Toutes les variantes techniques de transplantation cu ficat redus, cu ficat împãrþit, domino. Punctul
ont été effectuées, les foies réduits, les foies forte al tratatului este reprezentat de capitolele
partagés, les foies dominos. Mais le point fort du referitoare la rezecþiile hepatice, a cãror ilustraþie
livre concerne les résections hépatiques dont este remarcabilã. Astfel, sunt descrise cãile de
l'illustration technique est remarquable. Ainsi sont abord intra- ºi extraglissoniene - la acestea din
décrites les voies d'abord intra et extra- urmã se referã Generalul Conf.dr.Ionel CÂMPEANU,
Prefaþã - Bernard LAUNOIS XIX

glissonniennes, ces dernières parle Général Prof. al cãrui spirit original ºi a cãrui experienþã îi permit
agrégé CÂMPEANU dont l'esprit original et o altã perspectivã asupra chirurgiei hepatice.
l'expérience permettent une autre vision de la În toate aceste capitole cititorul este literal-
chirurgie hépatique. mente ghidat pentru fiecare gest de exerezã
Dans tous ces chapitres le lecteur est hepaticã.
littéralement guidé pour chaque geste d'exérèse Fotografii intraoperatorii de o claritate
hépatique. perfectã descriu, în asociere cu textul, disecþii
Des photographies peropératoires d'une minuþioase vãzute în „gros-plan". Exemplul perfect
clarté parfaite, décrivent en association avec le este reprezentat de segmentectomia VIII, cu
texte des dissections minutieuses vues en gros evidenþierea directã a venei hepatice drepte ºi a
plans. Une segmentectomie VIII en est l'exemple le celei medii.
plus parfait avec une vision directe des veines Desigur cã existã ºi un capitol destinat
sushépatique droite et moyenne. chirurgiei hepatice laparoscopice.
Bien entendu qu'il existe un chapitre sur la În fine, transplantarea hepaticã este des-
chirurgie hépatique laparoscopique. crisã în cele mai mici detalii, inclusiv ficatul redus,
Enfin, la transplantation hépatique est ficatul împãrþit ºi grefele de la donatori în viaþã. Un
décrite dans ses moindres détails y compris, les capitol întreg este consacrat viitorului, adicã
foies réduits, les foies partagés et les greffes à xenogrefelor de la animale transgenice.
partir de donneurs vivants. Un chapitre entier est Atracþia manifestatã de chirurg pentru
consacré à l'avenir c'est à dire aux xénogreffes tehnica chirurgicalã nu trebuie sã-l determine pe
d'animaux transgéniques. acesta sã neglijeze toate aspectele patologiei
Mais l'attirance d'un chirurgien pour la hepatice, tratate în carte: explorãrile funcþionale,
technique chirurgicale ne doit pas faire oublier que imagistica, chistele hidatice, tumorile benigne ºi
tous les aspects de la pathologie hépatique sont maligne ale ficatului.
traités: les explorations fonctionnelles, l'imagerie, Aceastã carte este opera unei ºcoli, a unei
les kystes hydatiques, les tumeurs bénignes et mari ºcoli ºi nu poþi fi decât admirativ în faþa unui
malignes du foie. asemenea aport de informaþii numeroase care ar
Ce livre est l'œuvre d'une école, d'une merita sã fie traduse pentru strãinatate.
grande école et on ne peut n'être qu'admiratif
devant l'apport d'aussi nombreuses informations
qui mériteraient d'être traduites à l'étranger.
Professeur B. LAUNOIS
Département de Chirurgie
Université de Rennes I (France) et
Université d'Adélaïde (Australie)
Octobre 2003
XX
PREFAÞÃ
Monografia de faþã este, în primul rând, diverse integrate într-o viziune globalã ºi actualã
rezultatul unei necesitãþi, aceea de a pune la asupra chirurgiei hepatice.
dispoziþia tuturor celor interesaþi în chirurgia În elaborarea lucrãrii ne-am bazat în primul
ficatului o lucrare care sã reflecte stadiul actual al rând pe experienþa Institutului Clinic Fundeni, unde
problemei. s-a acumulat în prezent cea mai mare serie clinicã
Ultimele douã decenii au fost marcate de din România de rezecþii hepatice ºi unde
progrese impresionante, chirurgia hepaticã deve- funcþioneazã totodatã programul naþional de
nind astfel unul dintre domeniile cele mai "fierbinþi" transplant hepatic.
ale chirurgiei contemporane. Reuºita transplantului Aici a fost efectuat cu succes primul
cu ficat întreg de la cadavru în 1967, progresele transplant hepatic din þara noastrã, la 15 aprilie
rezecþiei hepatice în anii ‘90 ºi, în sfârºit, tipurile 2000, urmat de primul transplant hepatic cu ficat de
moderne de transplant hepatic (transplantul cu la donator viu, primul transplant hepatic cu ficat
ficat redus, cu ficat împãrþit ºi transplantul de la împãrþit, primul transplant hepatic de tip domino,
donator viu - de fapt o combinaþie de rezecþie ºi momente care au marcat medicina româneascã
transplant) care s-au impus tot mai mult dupã anul modernã ºi care au înscris România pe harta
2000, reprezintã momente care au marcat nu transplantului hepatic european.
numai chirurgia ficatului, ci întreaga medicinã Intervenþiile chirurgicale au fost efectuate în
contemporanã. Clinica de Chirurgie Generalã ºi Transplant
Chirurgia româneascã are tradiþii vechi în Hepatic, a cãrei tradiþie în chirurgia hepaticã,
ceea ce priveºte chirurgia hepaticã. În anii ‘50 au iniþiatã de Prof. Dr. Dan Setlacec ºi Prof. Dr. Mihai
fost efectuate deja primele hepatectomii majore de Stãncescu, este continuatã în prezent.
cãtre Th. Burghele ºi I. Fãgãrãºanu, la puþin timp O contribuþie decisivã la reuºita intervenþiilor
dupã descrierea lor la nivel mondial. chirurgicale a avut-o ºi Clinica de ATI, condusã de
Monografia Prof. I. Fãgãrãºanu ºi col., Prof. Dr. Dan Tulbure.
publicatã în 1967, a reprezentat un moment de ªcoala de hepatologie din Fundeni are de
referinþã în dezvoltarea chirurgiei hepatice. La asemenea merite deosebite. Atât în Clinica de
acea vreme cartea a avut ºi o importantã recu- Medicinã Internã, condusã de Prof. Dr. Mihai
noaºtere internaþionalã, fapt reflectat ºi de tradu- Voiculescu, cât ºi în Centrul de Gastroenterologie
cerea ei în limba englezã. ºi Hepatologie, condus de Prof. Dr. Mircea
Ulterior, monografii dedicate chirurgiei Diculescu (secþia de Hepatologie condusã de Dr.
ficatului au mai publicat L. Vlad, P. Andronescu ºi Liana Gheorghe ºi compartimentul de chimio-
S. Simion, V. Fluture, E. Burcoveanu. terapie condus de Dr. Adina Croitoru), au fost
Deºi fiecare din aceste lucrãri abordeazã selectate cazurile care au beneficiat de intervenþii
aspecte importante ale subiectului, bazate în chirurgicale în sfera hepaticã ºi, in mod particular,
special pe experienþa autorilor, considerãm cã era de transplant hepatic.
momentul unei sinteze care sã reflecte experienþe Nu în ultimul rând trebuie menþionatã
Prefaþã - Irinel POPESCU XXI

contribuþia Clinicii de Radiologie ºi Imagisticã corelatã cu multitudinea de funcþii ale acestui
Medicalã condusã de Prof. Dr. ªerban Georgescu, organ, poate cel mai complex din organism.
atât în investigarea preoperatorie a bolnavilor, cât Anatomia patologicã a leziunilor hepatice
ºi în urmãrirea evoluþiei postoperatorii. are la bazã cazuistica bogatã a Institutului Clinic
La acestea se adaugã aportul Labora- Fundeni, iar capitolele de explorãri funcþionale
toarelor de Anatomie Patologicã (dr. Vlad Herlea), reflectã protocoalele de investigaþie utilizate în
de Endoscopie Digestivã (dr. Cristian Gheorghe), acest Institut.
de Ecografie ºi Medicinã Nuclearã (dr. Dan Capitolul de imagisticã medicalã cuprinde
Stãnescu), de Biologie Molecularã (dr. Ileana mai multe subcapitole, care abordeazã rolul ºi
Constantinescu), de Hematologie (dr. Virginia posibilitãþile metodelor moderne de investigaþie
Mirea), de Bacteriologie (dr. Camelia Ghiþã), imagisticã în afecþiunile chirurgicale ale ficatului.
precum ºi a Laboratorului Clinic (dr. Ileana Dima). Traumatismele hepatice reflectã în primul
În afara colegilor din Institutul Clinic rând experienþa unui centru de îngrijire terþiarã, în
Fundeni, am avut ºansa sã colaborãm la aceastã care bolnavii ajung, de regulã, dupã o intervenþie în
monografie cu o serie de autori de prestigiu din þarã urgenþã în altã unitate.
ºi din strãinãtate. Chistul hidatic hepatic, capitol bogat ilustrat,
Astfel am beneficiat de participarea este redactat pe baza vastei experienþe a ºcolii
Acad. Prof. Dr. Laurenþiu Mircea Popescu împreu- româneºti de chirurgie în aceastã parazitozã.
nã cu Dr. Cristina Vidulescu de la Catedra de Autorul prezintã în acelaºi timp o abordare moder-
Biologie Molecularã a Universitãþii "Carol Davila" nã asupra subiectului, cu accent pe metodele
din Bucureºti, a Conf. Dr. Bogdan Voiculescu de la terapeutice non-invazive sau miniinvazive.
Catedra de Anatomie ºi Embriologie a aceleiaºi Abcesele ºi supuraþiile hepatice sunt abor-
universitãþi, a Prof. Dr. Rodica Anghel, Directorul date atât din punctul de vedere al chirurgului, cât ºi
Institutului Oncologic “Alexandru Trestioreanu” al radiologiei intervenþionale moderne, care a
Bucureºti ºi a Conf. Dr. Adrian Streinu Cercel, schimbat complet diagnosticul ºi tratamentul
Directorul Institutului de Boli Infecþioase “Matei acestor leziuni.
Balº”. Chirurgia hepaticã ºi hepatologia din Tumorile benigne ºi maligne ale ficatului
celelalte centre universitare au fost, de asemenea, reflectã în primul rând bogata experienþã acumu-
reprezentate prin Prof. Dr. Liviu Vlad (Cluj- latã în Institutul Clinic Fundeni. Tumorile maligne
Napoca), Prof. Dr. Evelina Moraru (Iaºi), Conf. Dr. sunt abordate din perspectiva tratamentului
ªerban Bancu (Târgu-Mureº), Prof. Dr. Dan Sabãu multidisciplinar, incluzând ºi o serie de mijloace
(Sibiu). introduse recent în arsenalul terapeutic.
Dintre autorii strãini ne-au onorat cu Afecþiunile hepatice care, în evoluþie, pot
prezenþa, în paginile cãrþii, vechi prieteni, care, la constitui indicaþie de transplant hepatic, dintre care în
diverse momente, au jucat un rol important în primul rând cirozele hepatice, sunt tratate pe larg.
stabilirea programului naþional de transplant din Rezecþia hepaticã este tratatã în douã
România: Andrei Stieber (SUA), Domenico Forti ºi capitole diferite, alcãtuite de doi autori cu mare
Andrea de Gasperi (Italia), Christoph Broelsch ºi experienþã în aceastã metodã, ºi care prezintã
Massimo Malagò (Italia). unghiuri de abordare complementare.
În cuprinsul monografiei am cãutat sã Menþionãm cã, pe parcursul monografiei,
prezentãm o viziune integratã, care sã permitã mai sunt întâlnite asemenea paralelisme. Redac-
înþelegerea chirurgiei hepatice prin prisma comple- torul cãrþii îºi asumã rãspunderea pentru acestea,
xitãþii anatomiei ºi funcþiilor acestui organ, ca ºi prin întrucât le gãseºte o dublã justificare din punct de
analiza detaliatã a diverselor tipuri de afecþiuni ale vedere al cititorului. În primul rând acesta
ficatului. beneficiazã de mai multe unghiuri de vedere în
Capitolul de anatomie prezintã în special aceeaºi problemã. Dacã ar fi sã ne limitãm doar la
punctul de vedere al anatomistului, cu dese referiri exemplul rezecþiei hepatice, capitolul redactat de
la noþiuni de importanþã chirurgicalã. Capitolele de G-ral Conf. Dr. Ionel Câmpeanu reflectã o
histologie ºi histofiziologie abordeazã, de o manie- experienþã importantã, extrem de interesantã ºi un
rã modernã ºi excepþional de bine ilustratã, punct de vedere modern ºi original în multe privinþe
morfologia celularã ºi infracelularã a ficatului, asupra chirurgiei hepatice de rezecþie. În al doilea
XXII
rând, redundanþa nu poate fi decât beneficã pentru de învãþare nu a fost încã parcursã.
cei care încearcã sã descifreze tainele unui dome- Transplantul pediatric reflectã stadiul la care
niu atât de dificil precum chirurgia hepaticã. s-a ajuns în prezent, mai ales din perspectiva unor
Dat fiind extraordinar de rapida dezvoltare a tehnici de avangardã, în mod particular a
chirurgiei hepatice ºi repeziciunea cu care se transplantului de la donatorul viu.
succed noile metode terapeutice, în unele dintre Capitolul de xenotransplant prezintã atât
capitole se reflectã, poate, mai curând experienþa stadiul actual al problemei la nivel clinic, cât ºi
personalã a autorilor decât o sintezã a unei perspectivele creãrii unor animale transgenice,
literaturi încã sãracã în date consistente. care sã poatã fi utilizate în viitor ca donatori.
Capitolul dedicat hipertensiunii portale se Monografia se adreseazã în primul rând
încadreazã perfect, în opinia noastrã, într-o mono- chirurgilor de chirurgie generalã ºi în mod
grafie de chirurgie hepaticã, datoritã patogeniei particular celor care vor sã se specializeze în
acestui sindrom, repercusiunilor asupra funcþiei chirurgia ficatului.
hepatice ºi relaþiei strânse cu indicaþiile ºi momen- Recent introdusa supraspecialitate de
tul transplantãrii hepatice. chirurgie hepaticã ºi transplant hepatic, pentru care
Capitolele dedicate transplantului hepatic centrele de pregãtire acreditate au ºi primit primii
subliniazã, în primul rând, noþiunea de "program de cursanþi, reprezintã cadrul în care se va dezvolta
transplant", cu toate componentele lui (donator ºi aceastã ramurã a chirurgiei.
moarte cerebralã, coordonare de transplant, Monografia se adreseazã însã în acelaºi
operaþia la primitor). Aceste capitole reflectã timp ºi hepatologilor, imunologilor, imagiºtilor,
experienþe importante în domeniu ale unor autori specialiºtilor în anestezie ºi terapie intensivã,
prestigioºi din centre precum Atlanta (Universitatea precum ºi tuturor celor interesaþi de afecþiunile
Emory), Essen (Spitalul Clinic Universitar) sau hepatice cu indicaþie chirurgicalã.
Milano (Spitalul Niguarda). Desigur cã lucrarea nu poate ºi nici nu îºi
În capitolul de transplant hepatic ortotopic cu propune sã epuizeze subiectul. Mai ales cã, în
ficat întreg de la cadavru este prezentatã, pe lângã ultimii ani, chirurgia hepaticã a devenit un domeniu
experienþa de la Emory ºi experienþa acumulatã în extrem de complex ºi într-o permanentã
Institutul Clinic Fundeni. schimbare.
Capitolele de transplant cu ficat împãrþit ºi cu De aceea aºteptãm cu interes observaþiile ºi
ficat de la donator viu abordeazã douã subiecte sugestiile cititorilor noºtri, pe care sperãm sã le
foarte noi, în care, chiar ºi la nivel mondial, curba putem utiliza într-o ediþie viitoare.
Prof. Dr. Irinel POPESCU

Centrul de Chirurgie Generalã ºi Transplant Hepatic
Bucureºti, noiembrie 2003
XXIII
MULÞUMIRI
Redactarea acestei monografii nu ar fi fost posibilã fãrã ajutorul primit din partea unor persoane
cãrora dorim sã le mulþumim în mod deosebit:
Pentru desenele de o excelentã calitate care au ilustrat, în afara propriului capitol ("Chistul hidatic
hepatic") ºi alte capitole din lucrare, dorim sã îi mulþumim D-lui Prof.Dr. Dan Sabãu.
Pentru revizia ºi observaþiile deosebit de utile la unele capitole ale monografiei dorim sã le
mulþumim D-lor: G-ral Conf. Dr. Ionel Câmpeanu, ªef de Lucrãri Dr. Silviu Ciurea, Dr.Ioan Lucescu ºi
Dr. Rãzvan Iacob.
Pentru efortul substanþial depus în tehnoredactarea acestei monografii dorim sã le mulþumim D-lui
ªef de Lucrãri Dr. Silviu Ciurea, D-nei Ing. Adriana Mihãilescu, D-lui Ing. Mihai Mihãilescu.
Pentru traducerea unor capitole dorim sã le mulþumim D-lor: Conf.Dr. Cãtãlin Vasilescu, ªef de
Lucrãri Dr. Silviu Ciurea, Dr. ªerban Bubenek, Dr. Sebastian Pîrlog ºi Dr. Bogdan Barta. Mulþumiri
speciale D-lui Dr. Dan Navolan, atât pentru traducerea capitolului de imunologie de transplant, cât ºi
pentru invitaþia adresatã colegilor germani (Dr. R. A. Blaheta ºi Dr. B. Markus) de a elabora acest capitol.
Mulþumiri Editurii Universitatare “Carol Davila” ºi în mod special D-lor Victor Lorin Purcãrea,
Director General, ºi Conf.Dr. Bogdan Voiculescu, Director Academic, pentru tot sprijinul acordat editãrii
acestei lucrãri.
Mulþumiri XXV
CAPITOLUL
Cap.1 ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE
1
Irinel POPESCU
ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE

Irinel POPESCU
Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 1
Interesul faþã de studiul ficatului pare a se fi container special, numit vas canopic (dupã numele
manifestat încã din cele mai vechi timpuri. oraºului Canopus din antichitatea egipteanã) (Fig.1).
Tãbliþe de pãmânt ars descoperite în Mesopota- La greci, ficatul era considerat a fi sediul sufletului
mia, în urma sãpãturilor arheologice, atestã cã sume- (Platon). Tot grecii sunt ºi autorii legendei lui Prometeu
rienii ºi akkadienii cunoaºteau anatomia diferitelor care descrie, de fapt, cu multã acurateþe, posibilitatea de
organe cãrora, de altfel, le atribuiau ºi diverse funcþii: regenerare a þesutului hepatic. În sfârºit, lui Herophilos
astfel, inima era consideratã sediul inteligenþei, sângele din Chalcedon (334-280 î.H) îi datorãm prima descriere
era considerat sursa vieþii, în timp ce ficatul era exactã a ficatului, în ceea ce priveºte poziþia, mãrimea,
considerat organul care determina soarta. contururile ºi vascularizaþia.
De aceea preoþii analizau cu grijã ficatul animale- Ulterior, studii anatomice documentate asupra
lor sacrificate, în ceea ce priveºte suprafaþa, confi- ficatului au fost fãcute în Imperiul Roman de cãtre Galen
guraþia, consistenþa etc. pentru a-ºi formula prezicerile.1 (129-199 d.C), marele medic al antichitãþii care ºi-a
Babilonienii credeau cã ficatul este sediul desfãºurat activitatea la curtea împãratului Marc Aureliu.
sufletului.2 Au fost gãsite modele din argilã ale ficatului, Galen a ajuns la concluzia cã ficatul este un organ
realizate de babilonieni cu 4000 de ani în urmã; ficatul multisegmentat, dar i-a atribuit o serie de funcþii în mod
era împãrþit pe zone cãrora li se atribuiau diferite eronat. Astfel, în concepþia lui Galen, ficatul era centrul
semnificaþii în preziceri.2 hematopoiezei ºi al distribuþiei sângelui în organism,
Un pasaj referitor la rolul ficatului în predicþia locul de origine al venelor ºi sursa cãldurii corpului
viitorului poate fi gãsit ºi în Biblie (Iezechiel, Capitolul 21, omenesc.
versetul 21):3 “Pentru cã regele Babilonului s-a oprit la o Pânã la mijlocul secolului al XV-lea cunoºtinþele
rãspântie, unde încep douã drumuri, ºi stã sã ghiceascã: despre ficat s-au limitat la scrierile lui Galen.
scuturã sãgeþile, întreabã terafimii ºi cerceteazã ficatul”. În Evul Mediu ficatul era considerat, în mod
Pasajul se referã la un moment dinainte de cucerirea tradiþional, sediul stãrilor ºi dispoziþiilor omului.
Ierusalimului de cãtre babilonieni. Începând din secolul XV s-au pus treptat bazele
Egiptenii, în cursul procesului de pregãtire a anatomiei moderne a ficatului, de cãtre o serie de
mumiilor, extrãgeau cu grijã ficatul ºi îl aºezau într-un anatomiºti precum Carpi (1470-1530), Vesalius (1514-
1564) sau Glisson (1592-1656).
Chirurgia hepaticã începe propriu-zis în secolele
XVII ºi XVIII, când au fost descrise procedee de rezecþie
a unor porþiuni de ficat prolabate la nivelul unor plãgi
abdominale (Hildanus, apoi Mac Pearson, Anglia 1688,
Berta, Italia 1716).2,4
Garre, în 1889, a descris o operaþie efectuatã de
cãtre chirurgul Paul von Bruns în ultimele zile ale
rãzboiului franco-prusac din 1870-1871 ºi care a
constat, de asemenea, din rezecþia unei porþiuni
prolabate a ficatului la nivelul unei plãgi abdominale.
În 1887, Edler, în Germania, comunicã o mortali-
tate de 56% în traumatismele ficatului.
Prima rezecþie hepaticã intraabdominalã a fost
efectuatã în a doua jumãtate a secolului al XIX-lea
(1886), perioadã în care a început, de fapt, întreaga
chirurgie modernã, odatã cu descoperirea principiilor
asepsiei, antisepsiei precum ºi a anesteziei moderne.2,4
Autorul ei a fost Karl Langenbuch,5 chirurg la Spitalul
Lazarus din Berlin, acelaºi care, în 1882 efectuase ºi
prima colecistectomie. Indicaþia de rezecþie a constituit-o
necroza unei porþiuni a ficatului consecutivã unei
strangulãri, care, la rândul ei, pare sã fi fost determinatã
fie de corsetul, fie de cingãtoarea pe care le purta
bolnava. Langenbuch a îndepãrtat o porþiune de 370 g
Fig.1 Vas canopic de ficat prin secþiune cu bisturiul ºi ligaturi transfixiante.
3
1 Irinel POPESCU - ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE
La câteva ore postoperator s-a reintervenit pentru

sângerare, care a fost, de asemenea controlatã tot cu
ajutorul ligaturilor transfixiante. Bolnava a supravieþuit
intervenþiei.
În acelaºi an 1886, chirurgul italian Lius rezeca o
tumoare hepaticã de mãrimea unui cap de copil de la un
pacient de 67 ani. Din pãcate hemostaza nu a putut fi
asiguratã corespunzãtor ºi bolnavul a decedat prin
hemoragie la 6 ore postoperator.
În Statele Unite, William Keen a rezecat cu
success un chistadenom pediculat al ficatului în anul
1891.6
În aceastã perioadã de pionierat a devenit foarte
repede evident faptul cã obstacolul major în dezvoltarea
chirurgiei hepatice îl constituia hemoragia intra- ºi
postoperatorie. De aceea toate eforturile au fost îndrep-
tate pentru gãsirea unor metode eficiente de hemostazã.
Între acestea, metoda imaginatã de Pringle7 în 1908 de
clampare a pediculului hepatic a rãmas ºi astãzi în
arsenalul chirurgiei hepatice, deºi nici unul din cazurile
Fig.2 Claude Couinaud
clinice la care a aplicat-o autorul nu a supravieþuit.
În epoca modernã clamparea pediculului hepatic propusã de el (un hemificat drept si un hemificat stâng,
a fost completatã cu clamparea aortei ºi a venei cave fiecare având câte douã sectoare ºi patru segmente) sã
inferioare infra- ºi suprahepatic, ajungându-se la “exclu- fie unanim acceptatã ºi utilizatã în prezent.
derea vascularã totalã” a ficatului (Heaney8), metodã În 1958 taiwanezul Lin17 a descris metoda
care permite efectuarea rezecþiei cu o pierdere minimã disecþiei digitale a parenchimului hepatic cunoscutã sub
de sânge. numele de fracturã digitalã („finger-fracture”), sau
Între timp, cunoaºterea anatomiei hepatice digitoclazie, larg utilizatã ulterior în chirurgia de rezecþie
progreseazã o datã cu lucrãrile lui Rex9 (1888), care a a ficatului.
descris recesul ce îi poartã numele, situat la extremi- Abia în ultimii ani, odatã cu apariþia unor noi
tatea lateralã stângã a plãcii hilare, la locul de inserþie a metode de disecþie a parenchimului hepatic (disectorul
ligamentului ombilical, ºi Cantlie10 (1898), care a descris cu ultrasunete, disectorul cu jet de apã, disectorul cu
scizura principalã a ficatului. laser, disectorul cu radiofrecvenþã), metoda a început sã
În 1911 germanul Wendel11 efectueazã rezecþia îºi piardã din actualitate, deºi ea rãmâne fãrã îndoialã în
lobului drept hepatic pentru hepatocarcinom. Artera arsenalul chirurgiei hepatice.
hepaticã dreaptã a fost ligaturatã extrahepatic, distal de De asemenea, pentru tratamentul tranºei de
orginea arterei cistice, în timp ce vena portã a fost secþiune hepaticã, au apãrut, începând din anii ’90 ai
rezolvatã intraparechimatos, prin ligaturi transfixiante. secolulului XX, o serie de preparate bazate în special pe
La vremea respectivã operaþia nu a întrunit accepþiunea produºi ai sistemului coagulãrii (Tissucol®, Beriplast®,
lumii chirurgicale. TachoComb®, Bioglue®), care au mãrit securitatea
Saltul major în chirurgia hepaticã de rezectie a hemostazei pe tranºa hepaticã ºi au redus mult rata
fost fãcut în anii `50 ai secolului trecut, aproape simultan complicaþiilor hemoragice postoperatorii.
de cãtre o serie de chirurgi precum Lortat-Jacob12 ºi De o însemnãtate capitalã pentru progresele
Seneque în Franþa, Pettinari în Italia ºi Quattlebaum în chirurgiei hepatice moderne au fost progresele
Statele Unite.13 În 1952 Lortat-Jacob12 ºi Pettinari au imagisticii. Ecografia tridimensionalã, tomografia compu-
efectuat primele hepatectomii drepte reglate, iar terizatã, rezonanþa magneticã nuclearã au permis
Seneque a efectuat prima hepatectomie stângã evaluarea în detaliu a morfologiei leziunilor hepatice ºi a
reglatã.14 raporturilor lor cu parenchimul normal ºi, mai ales, cu
Tot în aceeaºi decadã au apãrut lucrãrile pediculii vasculari ai ficatului. Rezultatul a fost o mai
fundamentale ale lui Claude Couinaud (Fig.2) asupra bunã planificare a intervenþiilor pe ficat.
anatomiei hepatice.15,16 Acurateþea ºi precizia descri- Transplantul de ficat, cel mai dificil din toate
erilor lui Couinaud au fãcut ca împãrþirea ficatului tipurile de transplant de organe solide, a avut, la rândul
4
La sfârºitul anilor ’80 ºi începutul anilor ’90 ai

secolului XX un alt medicament imunosupresor, cu
acþiune de o sutã de ori mai puternicã decât a
ciclosporinei este testat ºi, din 1994, aprobat de FDA
(Food and Drug Administration): denumit iniþial FK506
medicamentul este cunoscut în prezent sub numele de
Tacrolimus (Prograf®).
O modificare tehnicã importantã este cea
introdusã de Jaques Belghiti24 de la spitalul Beaujon din
Paris, care, în 1992, descrie implantarea noului ficat
utilizând o anastomozã cavo-cavã latero-lateralã; aceas-
tã tehnicã permite clamparea lateralã a venei cave,
prezervarea fluxului cav în cursul perioadei anhepatice
ºi, ca atare, evitã utilizarea “by-pass”-ului extra-
corporeal. Marea majoritate a transplantelor de ficat se
efectueazã în prezent fãrã circulaþie extracorporealã.
În lume se efectueazã anual câteva mii de trans-
plante hepatice, cu rezultate impresionante, atât imedia-
te cât ºi la distanþã.
În România, încã de la sfârºitul secolului al
Fig.3 Thomas E. Starzl
XIX-lea apar o serie de studii anatomice cu aplicaþii
lui, o istorie fascinantã. Lucrãri cu caracter experimental chirurgicale. Astfel, P. Botezat din Iaºi publicã un studiu
au apãrut încã din anii `50. O parte însemnatã a despre anomaliile ficatului, iar St. Mãcescu în 1877, un
cercetãrilor a fost dedicatã tehnicii chirurgicale. Perioada alt studiu despre anomalii arteriale importante din punct
timpurie a transplantului de ficat este legatã aproape de vedere chirurgical.25
exclusiv de numele lui Thomas E. Starzl (Fig.3), care în În 1881 A. Leonte publicã un caz de rezecþie par-
acel moment era, dupã o fericitã expresie, “atât autorul, þialã a hemificatului stâng, iar în 1891, G. Assaky ºi
cât ºi interpretul principal al piesei”.18 Carnabel publicã o rezecþie parþialã de hemificat drept,
Prima intervenþie de transplant hepatic la om a efectuând hemostaza cu fire de suturã ºi cu termo-
fost efectuatã de Starzl, la Denver (Colorado) în 1963, cauterul.25
dar ea nu s-a soldat cu un succes.19,20 De asemenea, Chirurgia hepaticã în România a fost multã vreme
nici urmãtoarele transplante efectuate tot de Starzl21 în dominatã de chirurgia chistului hidatic hepatic, boalã
SUA ºi de Roy Calne în Anglia nu s-au soldat cu foarte rãspânditã pe teritoriul þãrii noastre. Încã în 1883
supravieþuirea bolnavilor. Primul transplant de ficat în V. Bianu de la Spitalul Slatina din judeþul Suceava
urma cãruia bolnavul a supravieþuit a fost efectuat tot de publica observaþii de chisturi hidatice supurate, urmat de
Starzl, în 1967.22 T. Ionescu, I. Potirica, N. Duma ºi alþii.25
În 1980 Thomas Starzl împreunã cu echipa sa În chirurgia bolii hidatice s-a acumulat o expe-
s-au mutat la Pittsburgh, care, de la acea datã, a devenit rienþã impresionantã, care a fãcut ºi obiectul a nume-
capitala mondialã a transplantului hepatic.23 roase articole sau monografii. De asemenea au fost
În 1983 echipa de la Pittsburgh a introdus “by- imaginate numeroase procedee originale de tratament
pass”-ul extracorporeal veno-venos pentru reducerea chirurgical de cãtre o serie de mari chirurgi români.
sângerãrii în cursul hepatectomiei ºi a fazei anhepatice. În chirurgia supuraþiilor ficatului D. Tatuºescu ºi N.
Un moment important în istoria transplantului Hortolomei publicã un caz de drenaj al unui abces
hepatic l-a constituit introducerea Ciclosporinei, ca hepatic postexantematic, deschis în cãile aeriene, la
medicament imunosupresor de bazã. Descoperitã de care au obþinut vindecarea (Chiºinãu 1920),26 iar
Jean Borel de la firma Sandoz ºi testatã clinic de Roy I. Bãlãcescu comunicã o serie de cazuri de abcese
Calne, Ciclosporina este medicamentul care a fãcut ca hepatice la copii în 1932.26
transplantul de ficat sã devinã, dintr-o metodã cu Chirurgia hepaticã de rezecþie ºi în mod particular
caracter experimental, aºa cum era consideratã pânã chirurgia tumorilor hepatice a cunoscut o dezvoltare mai
atunci, metodã clinicã definitiv acceptatã. Conferinþa de lentã.
consens de la National Institute of Health (NIH) þinutã în Printre promotorii rezecþiilor hepatice s-au
1983 a consfinþit acest lucru. numãrat I. Bãlãcescu ºi Amza Jianu, care au adus de
5
Dintre monografiile de referinþã în chirurgia hepa-

ticã menþionãm pe cea dedicatã chistului hidatic hepatic
a prof. Dumitru Burlui (Fig.6), care aduce o serie de
contribuþii originale, în special în ceea ce priveºte
drenajul cavitãþii restante.28
De asemenea, cele douã monografii dedicate
patologiei hepatice ºi biliare ale colectivului clinicii „I.
Cantacuzino”, condus de prof. Ion Juvara29,30 (Fig.7)
reflectã o experienþã bogatã în chirurgia hepato-
biliarã.
O preocupare deosebitã pentru chirurgia hepaticã
a existat în Spitalul Clinic Fundeni, în clinica condusã de
Prof. Dan Setlacec (Fig.8), de unde provine si cea mai
mare serie de hepatectomii din România (41 cazuri), la
Fig.4 Ion Fãgãrãºanu
Fig.6 Dumitru Burlui
Fig.5 Theodor Burghele
asemenea contribuþii ºi la tehnica de hemostazã în

chirurgia hepaticã.27 T. Nasta efectueazã o rezecþie
parþialã a lobului stâng hepatic pentru metastaze de la
un cancer de sân.26
Prima hepatectomie stângã reglatã din România a
fost efectuatã de I. Fãgãrãºanu în 1956 (Fig.4), iar prima
hepatectomie dreaptã de Th. Burghele în 1958 (Fig.5).
Un moment de referinþã în dezvoltarea chirurgiei
hepatice il constituie apariþia în anul 1967 a monografiei
“Chirurgia ficatului ºi a cãilor biliare intrahepatice” a
profesorului I. Fãgãrãºanu ºi col.27
Studii dedicate anatomiei sau chirurgiei hepatice
au mai publicat Ciobanu, Bancu, Iliescu, Papahagi,
ªuteu, Panaitescu, Bidulescu º.a. Fig.7 Ion Juvara
6
catã în România aparþine colectivului de la Spitalul

Fundeni ºi cuprinde 445 de cazuri (I. Popescu ºi col.).32
Chirurgia hepaticã de transplant a început cu
studii experimentale ale lui S. Duca ºi V. Fluture. Ulterior,
aplicaþiile la nivel clinic s-au dezvoltat la Spitalul Fundeni
(I. Popescu). Aici a fost efectuat primul transplant
hepatic din România la 21 iunie 1997, care nu a fost
urmat de succes,33 ºi tot aici a fost efectuat ºi primul
transplant hepatic cu supravieþuirea bolnavului, la 15
aprilie 2000 de cãtre echipa condusã de Prof.
I. Popescu.34
În octombrie 2000, tot în Institutul Clinic Fundeni a
fost efectuat primul transplant de ficat „living-related” (de
la mamã la fetiþa Timeea Balogh, care suferea de atrezie
biliarã).
Anestezia si terapia intensivã a întregului program
de transplant au fost asigurate de echipa condusã de
Fig.8 Dan Setlacec
Prof.dr. Dan Tulbure, cãreia i se datoreazã numeroase
procedee în premierã naþionalã care au permis realizarea
intervenþiilor chirurgicale în condiþii de deplinã siguranþã.
Pânã în prezent, în cadrul programului de trans-
plant hepatic de la Fundeni, au fost efectuate peste 40
de transplante hepatice cu ficat întreg de la donator
cadavru, cu ficat împãrþit de la donator cadavru, cu ficat
parþial de la donator viu, precum ºi un transplant domino
(ficatul înlocuit la o bolnavã cu hipercolesterolemie
familialã a fost, la rândul lui, utilizat pentru transplant la
o bolnavã cu hepatom grefat pe cirozã).35
BIBLIOGRAFIE
1. Wolff H: The history of hepatic surgery. În “Liver surgery:

operative techniques and avoidance of complications”. Kockerling F,
Schwartz SI (eds.). J.A. Barth. Heidelberg. 2001, 1-7.
Fig.9 Mihai Stãncescu 2. Fortner JG, Blumgart LH: A historic perspective of liver
surgery for tumors at the end of the millennium. J Am Coll Surg
momentul la care au fost comunicate (M. Stãncescu31 – 193:210-222, 2001.
Fig.9). 3. Biblia sau Sfânta Scripturã, tipãritã sub îndrumarea ºi cu
Dupã 1990 chirurgia hepaticã în România s-a purtarea de grijã a Preafericitului Pãrinte Teoctist, Patriarhul Bisericii
dezvoltat într-o serie de centre precum Institutul Clinic Ortodoxe Române. Editura Institutului Biblic ºi de Misiune a Bisericii
Ortodoxe Române. Bucureºti .1997.
Fundeni (I. Popescu), Spitalul Militar Central de Urgenþã
4. Hardy KJ: Liver surgery: the past 2000 years. Aust N Z J
Bucureºti (I. Câmpeanu), Spitalul de Adulþi Cluj Napoca Surg 60:811-817, 1990.
(L. Vlad), Spitalul Municipal Timiºoara (V. Fluture), 5. Langenbuch D: Ein fall von resektion eines linksseitigen
Spitalul Sf. Spiridon Iaºi (C. Dragomir, C. Burcoveanu) schnurlappens der leber. Heilung. Berl Klin Wochenschr 25:37-38,
etc. 1888.
Au fost dezvoltate o serie de procedee moderne 6. Keen WW: Report of a case of resection of the liver for the
removal of a neoplasm, with a table of seventy-six cases of resection
de chirurgie hepaticã precum excluderea vascularã
of the liver for hepatic tumors. Ann Surg 30:267-283, 1899.
totalã, rezecþiile hepatice seriate, rezecþiile hepatice 7. Pringle JH: Notes on the arrest of the hepatic hemorrhage
iterative (I. Popescu) sau rezecþiile prin abord extra- due to trauma. Ann Surg 48:541-549, 1908.
glissonian al pediculului hepatic, rezecþia lobului caudat 8. Heaney JP, Stanton WK, Halbert DS et al: An improved
(I. Câmpeanu) etc. technique for vascular isolation of the liver: experimental study and
Cea mai largã serie de rezecþii hepatice comuni- case reports. Ann Surg 163:237-241, 1966.
9. Rex H: Beitrage zur morphologie der saugerleber.
7
Morphol Jahrb 14:517-617, 1888. 35. Popescu I, Simionescu M, Tulbure D, et al: Homozygous
10. Cantlie J: On a new arrangement of the right and left familial hypercholesterolemia: specific indication for domino liver
lobes of the liver. J Anat Physiol 32:IX 1897. transplantation. Transplantation 76:1345-1350, 2003.
11. Wendel W: Beitrarge zur chirurgie der leber. Arch Klin Chir
95:887-892, 1911.
12. Lortat-Jacob JL, Robert HG: Hépatectomie droite reglée.
Presse Med 60:511-549, 1952.
13. Quattlebaum JK: Massive Resection of the Liver. Ann
Surg 137:787-796, 1953.
14. Senèque J, Roux M, Chatelin C et al: Sur un cas de
hépatectomie réglée. Mem Acad Chir 78:728-733, 1952.
15. Couinaud C: Lobes et segments hépatiques: notes sur
l'architecture anatomique et chirurgicale du foie. Presse Med 62:709-
712, 1954.
16. Couinaud C: Le foie. Etudes anatomiques et
chirurgicales. Masson. Paris .1957.
17. Lin TY, Tsu K, Mien C et al: Study of a lobectomy of the
liver. J Form Med Assoc 57:742-759, 1958.
18. Cinqualbre J: Histoire de la transplantation hépatique.
Acte II: 1987-2002. Ann Chir 128:275-280, 2003.
19. Starzl TE, Marchioro TL, Von Kaulla KN et al:
Homotransplantation of the liver in humans. Surg Gynecol Obstet
117:659-676, 1963.
20. Starzl TE, Marchioro TL, Huintley R: Experimental and
clinical homotransplantation of the liver. Ann N Y Acad Sci 120:739-
765, 1964.
21. Starzl TE, Marchioro TL, Porter KA: Progress in
homotransplantation of the liver. Adv Surg 2:295-370, 1966.
22. Starzl TE, Brettschneider L, Groth CG: Liver
transplantation. Bull Soc Int Chir 26:474-488, 1967.
23. Starzl TE: Oamenii mozaic. Memoriile unui chirurg de
transplant. Editura Medicalã. Bucureºti .1996.
24. Belghiti J, Panis Y, Sauvanet A et al: A new technique of
side to side caval anastomosis during orthotopic hepatic
transplantation without inferior vena caval occlusion. Surg Gynecol
Obstet 175:270-272, 1992.
25. Setlacec D: Medicina româneascã - medicinã europeanã
(1859-1916). Editura Medicalã. Bucureºti .1995. 236-246.
26. Setlacec D: Medicina româneasca - medicinã europeanã
(1918-1940). Editura Humanitas. Bucureºti .1998. 226-227.
27. Fãgãrãºanu I, Ionescu-Bujor C, Aloman D et al: Chirurgia
ficatului ºi a cãilor biliare intrahepatice. Editura Academiei.
Bucureºti.1967.
28. Burlui D, Roºca M: Chirurgia chistului hidatic hepatic.
Editura Medicalº. Bucureºti .1977.
29. Juvara I, Rãdulescu D, Priºcu Al: Probleme medico-
chirurgicale de patologie hepato-biliarã. Editura Medicalã.
Bucureºti.1969.
30. Juvara I, Rãdulescu D, Priºcu Al: Boala hepato-biliarã
postoperatorie. Editura Medicalã. Bucureºti. 1972.
31. Stãncescu M, Popovici A, Cristea I: 41 de rezecþii
hepatice. Chirurgia 24:105-112, 1975.
32. Popescu I, Tulbure D, Ionescu M et al: Rezecþiile
hepatice: indicaþii, tehnicã, rezultate; analiza unei experienþe clinice de
445 cazuri. Chirurgia 98:17-35, 2003.
33. Popescu I, Radan A, Diculescu M et al: Consideraþii
privind primul transplant hepatic realizat la Spitalul Clinic Fundeni
Bucureºti. Infomedica :38-47, 1997.
34. Popescu I, Tulbure D, Ionescu M et al: Transplantul
hepatic - consideraþii asupra a 8 cazuri operate în anul 2000. Chirurgia
96:453-467, 2001.
8
CAPITOLUL
Cap.2 ANATOMIA FICATULUI
2
Bogdan VOICULESCU
ANATOMIA FICATULUI
1. ANATOMIA MORFOLOGICÃ - CONFIGURAÞIA EXTERNÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

1.1. Faþa diafragmaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
1.2. Faþa visceralã (facies visceralis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
1.3. Marginea inferioarã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
1.4. Mijloace de susþinere ºi fixare ale ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
1.5. Proiecþia ºi topografia ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
1.5.1. Proiecþia ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
1.5.2. Topografia ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
2. ANATOMIA FUNCÞIONALÃ A FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
2.1. Segmentaþia omologatã de Nomina Anatomica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
2.2. Segmentaþia Couinaud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
2.3. Segmentaþia Bismuth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
2.4. Segmentaþia Goldsmith ºi Woodburne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
2.5. Organizarea ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
2.5.1. Organizarea hemificatului drept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
2.5.2. Organizarea hemificatului stâng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
3. PEDICULUL AFERENT - PEDICULUL PORTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
3.1. Artera hepaticã proprie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
3.2. Vena portã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
3.3. Cãile biliare intrahepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
4. PEDICULUL EFERENT - PEDICULUL VENELOR HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
4.1. Vena hepaticã dreaptã (VHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
4.2. Vena hepaticã mijlocie (VHM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
4.3. Vena hepaticã stângã (VHS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
4.4. Venele hepatice ale lobului caudat (Spiegel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
5. LIMFATICELE FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
6. INERVAÞIA FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
7. ANOMALIILE FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
7.1. Anomaliile de dezvoltare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
7.1.1. Atrezia biliarã intrahepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
7.1.2. Lobii hepatici accesori ºi þesutul hepatic heterotopic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
7.1.3. Ficatul polilobat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
7.1.4. Hipoplazia ºi hipertrofia lobilor hepatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
7.1.5. Lobul accesor Riedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
7.2. Anomaliile de poziþie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
7.2.1. Lobul supradiafragmatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
7.2.2. Situs inversus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
7.3. Anomalii de structurã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
7.3.1. Chistele solitare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
7.3.2. Boala polichisticã a ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
7.3.3. Hemangiomul hepatic congenital, hemangioendoteliomul ºi limfangiomul . . . .39
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Perfecþionarea continuã a studiului anatomic dezvoltare are organului în sens transversal ºi, de
reprezintã cheia progresului în chirurgia modernã a asemenea, în sens vertical, predominant pe dreapta.
ficatului. Aceste variaþii creeazã particularitãþi de abord chirurgical
Ficatul prezintã o structurã morfo-funcþionalã cât ºi necesitatea precizãrii preoperatorii a reperelor
complexã determinatã de întrepãtrunderea sistemelor structurii interne hepatice.
porto-bilio-arteriale aferent ºi venos eferent. Dificultatea Greutatea ficatului este variabilã; în medie, la
sistematizãrii acestora în scopul abordului chirurgical cadavru este de aproximativ 1500 g, iar la omul viu este
(de la simpla rezecþie atipicã pânã la tehnicile de cu 500-700 g mai greu din cauza sângelui pe care îl
bipartiþie pentru transplant) ºi, mai ales, individualizarea conþine. La nou-nãscut este de aproximativ 1/20 din
particularitãþilor anatomice ale cazului, lasã ºi astãzi greutatea corpului.
câmp liber cercetãrii anatomice clasice sau prin mijloace Spre deosebire de ficatul adult, greutatea ficatului
imagistice moderne. Acestea, în ultimii ani, au revolu- fetal în sãptãmâna a X-a de dezvoltare, reprezintã
þionat cercetarea anatomicã neinvazivã „in vivo”, oferind, aproximativ 10% din greutatea întregului corp embri-
pe lângã planºa anatomicã apropiatã de perfecþiune a onar, acest lucru fiind atribuit numãrului mare de capilare
cazului, ºi imaginea tridimensionalã pre- ºi intraopera- sinusoide ºi funcþiei lui hematopoietice. La naºtere
torie a structurii hepatice ºi a raporturilor acesteia cu greutatea sa ajunge la numai 5% din greutatea corpo-
procesul tumoral. În acest context, H. Bismuth1-3 împarte ralã.
anatomia ficatului în: Ficatul se aseamãnã cu un ovoid secþionat oblic,
• Anatomia morfologicã – Configuraþia externã de sus în jos ºi de la stânga la dreapta, prezentând douã
• Anatomia funcþionalã – Sectoare, segmente ºi extremitãþi:
structura internã • una dreaptã, voluminoasã ºi rotunjitã;
• Anatomia radiologicã preoperatorie – Ecografie, • alta stângã, efilatã.
CT, RMN Dimensiunile medii ale ficatului funcþional, dupã
• Anatomia radiologicã intraoperatorie – Ecografia Soulie, sunt urmãtoarele:
intraoperatorie • 28 cm în sens transversal (lungime);
• 16 cm în sens antero-posterior (lãþime);
• 8 cm în sens vertical, la nivelul lobului drept.
1. ANATOMIA MORFOLOGICÃ - CONFIGURAÞIA Volumul ficatului variazã mult dupã vârstã, sex,
EXTERNÃ cantitate de sânge conþinutã, perioadele digestiei ºi
afecþiunile patologice.
Ficatul, cea mai mare glandã din corpul uman, are o Culoarea ficatului funcþional este roºie-brunã.
structurã vasculo-parenchimatoasã cu o plasticitate Aceastã culoare variazã în funcþie de cantitatea de
deosebitã, ceea ce îi permite sã se muleze dupã orga- sânge pe care o conþine. Un ficat care conþine o cantitate
nele cu care vine în raport, determinând pe el anumite mai mare, este congestionat ºi are o culoare mai
impresiuni. închisã.
Ficatul este situat în etajul supramezocolic al În privinþa consistenþei, elasticitãþii ºi plasticitãþii,
cavitãþii abdominale ºi corespunde urmãtoarelor regiuni ficatul are o consistenþã mai mare decât a celorlalte
topografice ale peretelui abdominal: hipocondrul drept, organe glandulare. Este puþin elastic dar friabil, motiv
epigastrul ºi unei pãrþi din hipocondrul stâng. El ocupã o pentru care se zdrobeºte ºi se rupe uºor. Pus pe masa
lojã numitã lojã hepaticã care, în partea stângã, de autopsie, ficatul îºi pierde forma ºi se turteºte.
comunicã larg cu loja gastricã. În ontogenezã, ficatul apare la mijlocul sãptãmânii
Forma generalã a ficatului prezintã variaþii relative a III-a de dezvoltare sub forma unui diverticul numit
în funcþie de loja care îl conþine, de constituþia anatomicã diverticul hepato-cistic. Acest diverticul se formeazã din
a bazei toracelui ºi de valoarea presei abdominale. Se endodermul peretului ventral al intestinului anterior în
pot distinge douã varietãþi cu importanþã practicã în segmentul distal (din care se va diferenþia ºi porþiunea
interpretarea explorãrilor imagistice ºi abordului descendentã a duodenului).5-8
chirurgical: Diverticulul hepatocistic se dezvoltã în mezen-
• tipul ventro-podal, cu dezvoltare predominant chimul septului transvers, formaþiune situatã între proemi-
anterioarã, aplatizat, în anteversie; nenþa cordului ºi peretele sacului vitelin. Dezvoltându-se
• tipul dorso-podal, cu dezvoltare posterioarã, în septul transvers, extremitatea liberã a diverticulului
întins cranio-caudal, uneori retroversat. hepatocistic, în timpul sãptãmânilor 4-5 de dezvoltare,
Dupã Couinaud,4 importante sunt variaþiile de se divide în:
11
2 Bogdan VOICULESCU, Cezar Angi ILIESCU - ANATOMIA FICATULUI
¾ o porþiune superioarã (mugurele hepatic) din care se ºi stâng. Cordoanele endodermale vor da naºtere
dezvoltã: hepatocitelor ºi epiteliului cãilor biliare intrahepatice, dar
• ficatul extralobulare. Canaliculele biliare intralobulare încep sã
• ductele hepatice drept ºi stâng se diferenþieze din sãptãmâna a VIII-a de dezvoltare
• ductul hepatic comun. între cordoanele de hepatocite ºi nu au perete propriu.
¾ o porþiune inferioarã (mugurele cistic) din care se vor Restul de canale biliare intrahepatice apar ulterior sub
diferenþia: influenþa þesutului mezenchimal situat de-a lungul
• vezica biliarã vaselor portale. Ele se formeazã din þesutul hepatic
• ductul cistic. nediferenþiat care este dispus în cordoane ºi care
Segmentul comun al celor doi muguri creºte mult ulterior capãtã înveliº ºi lumen.9 Din celulele mezen-
în lungime ºi devine ductul coledoc. chimale situate între cordoanele de hepatocite se dife-
Mugurele hepatic (Fig.1,2) prolifereazã intens în renþiazã insule sangvine (viitoarele capilare sinusoide),
mezenchimul septului transvers ºi al mezogastrului anastomozate între ele, având la periferie o limitantã
ventral, formând cordoane endodermale (hepatoblaste) endotelialã.
anastomozate între ele, unde se organizeazã în douã Din þesutul mezenchimal al septului transvers se
mase celulare ce reprezintã lobii hepatici primitivi drept diferenþiazã, în afarã de capilarele sinusoide ºi:
• capsula ficatului
• þesutul conjunctiv al ficatului
• celulele Kupffer, situate în pereþii capilarelor sinu-
soide ce apar în luna a 3-a de gestaþie
• celulele hematopoietice ale ficatului.
În concluzie, hepatocitele ºi epiteliul cãilor biliare
intrahepatice dar extralobulare sunt de origine endoder-
malã, restul elementelor ficatului derivând din mezenchi-
mul septului transvers ºi al mezogastrului ventral.
Ficatul prezintã douã feþe: o faþã diafragmaticã ºi
una visceralã, care sunt separate printr-o margine
inferioarã.
1.1. Faþa diafragmaticã
Prezintã urmãtoarele pãrþi, fãrã o delimitare precisã între

ele:
Fig.1 Embrion sãptãmâna a 4-a. ¾ Partea anterioarã (pars anterior) (Fig.3), vine în
1. Mugure hepato cistic; raport cu coastele ºi cartilajele costale VI-X în
2. Vene viteline;
3. Capilare sinusoide. dreapta ºi VII-VIII în stânga. Între aceste douã câm-
puri laterale, care vin în raport cu arcurile costale, se
descrie un câmp mijlociu de formã triunghiularã, care
vine în raport cu peretele anterior abdominal (latura
dreaptã ºi stângã sunt reprezentate de arcurile
costale, iar latura inferioarã este o linie oblicã care
uneºte extremitãþile anterioare ale cartilajului costal
IX drept cu cartilajul costal VII stâng). Partea
anterioarã este acoperitã de foiþa visceralã a perito-
neului aproape în totalitate, cu excepþia teritoriului
dispus de-a lungul ligamentului falciform. Ligamentul
falciform împarte faþa diafragmaticã (facies diaphrag-
Fig.2 Detaliu din Fig.1: matica) în doi lobi inegali: lobul drept (voluminos) ºi
1. Mugure hepatocistic; lobul stâng, ce nu au corespondenþã realã în anato-
2. Proenteron distal;
3. Capilare sinusoide; mia funcþionalã hepaticã.
4. Cordoane endodermale. ¾ Partea superioarã (pars superior) este convexã în
12
sens antero-posterior, fiind situatã sub cupola • superior ºi inferior: foiþele superioarã ºi inferioarã
diafragmaticã dreaptã, centrul frenic ºi o parte a ale ligamentului coronar.
cupolei diafragmatice stângi (Fig.4). Aceastã parte Partea posterioarã este cuprinsã, practic, între
este intraperitonealã în cea mai mare parte, cu reflexia foiþelor superioarã ºi inferioarã ale ligamentelor
excepþia teritoriului situat posterior, ce corespunde coronare drept ºi stâng, prelungite cu ligamentele triun-
liniei de inserþie a ligamentului coronar. ghiulare drept ºi stâng. Ea prezintã douã depresiuni
¾ Partea posterioarã (pars posterior) este, în cea mai verticale, una dreaptã ºi alta stângã.10
mare parte, extraperitonealã, având raport cu Depresiunea dreaptã adãposteºte partea retrohe-
coloana vertebralã ºi stâlpii diafragmatici. Regiunea paticã a venei cave inferioare. La acest nivel se gãseºte
care nu este acoperitã de peritoneu ºi care aderã prin joncþiunea hepatico-cavã, zonã de importanþã majorã în
tracturi conjunctive de diafragmã constituie area chirurgia hepaticã.11
nuda sau pars affixa (Fig.4). Ea este delimitatã astfel: Depresiunea stângã conþine ligamentul venos
• baza: vena cavã inferioarã; Arantius, care prelungeºte fisura care îl conþine, situatã
• vârf: ligamentul triunghiular drept; pe faþa visceralã. Ajuns la marginea postero-superioarã,
Fig.3 Faþa diafragmaticã a ficatului (partea

anterioarã).
1- vezica biliarã
2- ligamentul venos
3- ligamentul falciform
4- ligament triunghiular stâng
5- ligament coronar drept
6- diafragm
7- ligament triunghiular drept
8- marginea inferioarã
Fig.4 Faþa diafragmaticã a ficatului

(partea superioarã).
1- lobul caudat
2- vena cavã inferioarã
3- ligamentul falciform
4- ligamentul coronar stâng
5- apendice fibros.
13
aceastã fisurã se curbeazã în unghi drept ºi întâlneºte legãturã între vena ombilicalã ºi vena cavã inferioa-
ºanþul venei cave inferioare. rã.12
În apropierea fisurii ligamentul venos se gãseºte ¾ ªanþul sagital drept este divizat de cãtre procesul
amprenta esofagianã. caudat (processus caudatus), lama de parenchim
hepatic reprezentând o prelungire spre dreapta a
lobului caudat Spiegel, într-o parte anterioarã prehi-
1.2. Faþa visceralã (facies visceralis) larã, fosa vezicii biliare (fossa vesicae fellae) ºi o
parte posterioarã retrohilarã (ºanþul venei cave
Este orientatã posterior, inferior ºi spre stânga. Este inferioare) (sulcus venae cavae inf.).
acoperitã de peritoneu, cu excepþia fosei vezicii biliare ºi ¾ ªanþul transversal mãsoarã 6-7 cm în lungime ºi 1-2
a venei porte (Fig.5). cm în lãþime, fiind prelungit la dreapta, înaintea
Faþa visceralã prezintã douã ºanþuri sagitale, procesului caudat, printr–o fisurã îngustã – incizura
unite printr-un ºanþ transversal, ce dau aspectul literei Gans. El se numeºte ºi hilul ficatului (porta hepatis)
“H”: Aceste ºanþuri delimiteazã lobii clasici (parte din pentru cã prin el trec elementele pediculului hepatic
parenchim limitatã de fisuri sau ºanþuri). (vena portã, artera hepaticã proprie, canalul hepatic,
¾ ªanþul sagital stâng separã, pe faþa visceralã limfatice, nervi). Formaþiunile anatomice ce alcãtu-
(inferioarã), lobul anatomic drept de cel stâng. Acest iesc pediculul hepatic sunt dispuse astfel: vena portã
ºanþ este împãrþit în douã pãrþi: una anterioarã, situatã pe un plan posterior, canalul hepatic comun
prehilarã ºi alta posterioarã, retrohilarã. În partea situat anterior ºi la dreapta iar artera hepaticã proprie
anterioarã (prehilarã) prezintã ºanþul venei ombilica- situatã anterior ºi la stânga faþã de portã.
le, în care se gãseºte ligamentul rotund (ligamentum Aceste ºanþuri ºi fose delimiteazã pe faþa visce-
teres hepatis), care se fixeazã pe ramura stângã a ralã urmãtorii lobi:
venei porte. În partea posterioarã (retrohilarã), ºanþul ¾ Lobul drept
este determinat de fisura ligamentului venos (fissura • este cel mai voluminos fiind situat la dreapta
ligamenti venosi) în care se aflã ligamentul venos. ºanþului sagital drept. Pe suprafaþa sa se gãsesc
Ligamentul rotund se formeazã prin obliterarea, dupã impresiunile viscerelor cu care vine în contact.
naºtere, a venei ombilicale stângi, iar ligamentul Aceste impresiuni sunt: (Fig.5) impresiunea colicã
venos, prin obliterarea ºi fibrozarea dupã naºtere a (impressio colica) situatã cea mai anterior, deter-
ductului venos Arantius, care, la fãt, este un canal de minatã de flexura colicã dreaptã, impresiunea duo-
Fig.5 Faþa visceralã a ficatului.

1- vezica biliarã
2- impresiunea colicã
3- impresiunea duodenalã
4- impresiunea renalã
5- ligamentul coronar drept
6- impresiunea suprarenalã
7- ligamentul venei cave
8- venã cavã inferioarã
9- impresiunea esofagianã
10- impresiunea gastricã
11- apendice fibros.
14
denalã (impressio duodenalis), situatã la dreapta dul costal stâng. Ulterior, strãbate regiunea epi-
fosei vezicii biliare, determinatã de flexura duode- gastricã dupã o linie care uneºte extremitatea
nalã superioarã, impresiunea renalã (impressio anterioarã a cartilajului coastei a 9-a dreapta cu
renalis) situatã înapoia impresiunii colice, deter- extremitatea anterioarã a cartilajului coastei a 7-a
minatã de treimea superioarã a feþei anterioare a stânga;
rinichiului drept ºi impresiunea suprarenalã • ea prezintã douã incizuri, una situatã la stânga, la
(impressio suprarenalis) care este determinatã de nivelul fisurii ligamentului rotund, numitã incizura
faþa superioarã a glandei suprarenale drepte ºi ligamentului rotund (incizura ligamenti teretis),
care ajunge parþial în area nuda.12 prin care trece ligamentul omonim ºi baza liga-
¾ Lobul pãtrat mentului falciform. Cealaltã este situatã la dreap-
• este situat între fosa vezicii biliare (la dreapta), ta, conþine fundul vezicii biliare ºi se numeºte
fisura ligamentului rotund (la stânga) ºi hilul incizura cisticã.12
hepatic (posterior). • pãrþile superioarã, anterioarã ºi dreaptã ale feþei
• prezintã impresiune duodenalã (impressio diafragmatice se continuã prin margini rotunjite.
duodenalis) determinatã de prima porþiune a duo-
denului – D1) ºi impresiunea piloricã (impressio
piloris) determinatã de canalul piloric (Fig.5). 1.4. Mijloace de susþinere ºi fixare ale ficatului
¾ Lobul caudat (SPIEGEL)
• este situat între ºanþul venei cave inferioare, la Sunt reprezentate de ligamentele hepatice, vena cavã
dreapta, fisura ligamentului venos, la stânga ºi inferioarã, venele hepatice ºi presa abdominalã.
vena portã, anterior (Fig.5); Peritoneul realizeazã structuri ligamentare care
• prezintã o prelungire oblicã anterior ºi spre conecteazã ficatul de stomac, duoden, esofagul abdo-
dreapta. Prima porþiune a acestei prelungiri se minal, diafragm ºi peretele anterior abdominal. Liniile lor
numeºte procesul papilar (processus papilaris) ºi de inserþie pe ficat sunt, de asemenea, lipsite de
formeazã marginea posterioarã a ºanþului trans- peritoneu.
versal, iar a doua porþiune, numitã procesul În ortostatism, ligamentele hepatice sunt insufi-
caudat (processus caudatus), separã fosa vezicii ciente pentru a menþine poziþia ficatului; factorul principal
biliare de ºanþul venei cave inferioare ºi se de menþinere a ficatului în ortostatism ar fi presiunea
continuã cu fosa vezicii biliare, formând peretele negativã din spaþiul inter-hepato-frenic.13
superior al orificiului epiplooic. Mijloacele de susþinere ºi fixare ale ficatului au
¾ Lobul stâng fost clasificate astfel:10
• este situat la stânga ºanþului sagital stâng; • mijloace de solidarizare a ficatului la peretele
• prezintã impresiunea gastricã (impressio gastrica), posterior al abdomenului, reprezentate de venele hepa-
determinatã de faþa anterioarã a stomacului, iar tice, vena cavã inferioarã, ligamentele coronare ºi
spre posterior impresiunea esofagianã (impressio triunghiulare;
esophagea), situatã la stânga fisurii ligamentului • mijloace de susþinere, reprezentate de rinichiul
venos; drept, flexura colicã dreaptã ºi blocul duodeno-pan-
• la dreapta impresiunii gastrice, imediat lângã creatic;
extremitatea stângã a ºanþului transversal, se • mijloace de suspensie, reprezentate de liga-
gãseºte o proeminenþã rotunjitã, numitã tubero- mentul falciform ºi cordonul ombilico-arantian, al cãrui
zitatea omentalã (tuber omentale). componentã esenþialã este ligamentul rotund.
Este necesar de precizat cã morfologia externã ºi Cu toate aceste numeroase mijloace de susþinere
descrierea lobilor clasici nu corespunde distribuþiei ºi fixare, ficatul nu este un organ imobil. El se depla-
sectoriale a elementelor vasculo-biliare în interiorul seazã cu variaþiile respiratorii ale presei abdominale,
ficatului.3, 11 astfel: coboarã în inspiraþie ºi urcã în expiraþie. Când
mijloacele de fixare sunt insuficiente, ficatul poate fi
deplasat (hepatoptozã).
1.3. Marginea inferioarã
• separã faþa diafragmaticã de cea visceralã;

• are direcþie oblic ascendentã de jos în sus ºi de la
dreapta spre stânga, fiind iniþial paralelã cu rebor-
15
Ligamentul falciform • parieto-visceral, orientat la dreapta ºi posterior, în

• leagã ficatul de diafragm ºi de partea supraombilicalã unghi de 130° faþã de primul;
a peretelui anterior abdominal; • visceral, se inserã la nivelul sinusului porto-
• are o formã triunghiularã, prezentând douã feþe ºi trei ombilical (recesul Rex); în aceastã porþiune, liga-
margini: mentul rotund este neobliterat, în el deschizându-se
• marginea abdomino-diafragmaticã: convexã ºi se venele paraombilicale.
întinde între: • sistemul de suspensie ombilico-arantian, întins de la
- faþa inferioarã a diafragmului (în vecinãtatea peretele abdominal anterior la vena cavã inferioarã,
venei cave inferioare) ºi separã ficatul, în douã pãrþi: dreaptã (voluminoasã, bine
- faþa posterioarã a peretelui anterior abdominal, susþinutã ºi acolatã) ºi stângã (redusã de volum, insuficient
pânã la nivel ombilical. susþinutã, care se poate rupe pe coarda ombilico-arantianã
• marginea liberã - inferioarã- este concavã ºi se în traumatisme).
întinde de la ombilic pânã la nivelul incizurii
ligamentului rotund. Conþine ligamentul rotund al Ligamentele coronare drept ºi stâng
ficatului (vestigiu parþial obliterat al venei • sunt formate din douã foiþe peritoneale (superioarã ºi
ombilicale stângi) inferioarã) între care se aflã þesut conjunctiv, ce ancorea-
• marginea hepaticã – începe la nivelul incizurii zã intim ficatul de muºchiul diafragm (Fig.6).
ligamentului rotund ºi se terminã cu foiþele • Ligamentul coronar drept este alcãtuit dintr-o foiþã
superioarã ºi inferioarã ale ligamentului coronar superioarã ºi una inferioarã. Þesutul conjunctiv
• la nivelul extremitãþii diafragmatice, cele douã foiþe care le separã este extrem de dens în vecinãtatea
(dreaptã ºi stângã) ale ligamentului falciform se depãr- venei cave inferioare ºi uneºte capsula fibroasã a
teazã pentru a forma: ficatului de diafragm.
• foiþa superioarã a ligamentului coronar drept ºi • Ligamentul coronar stâng este alcãtuit dintr-o foiþã
triunghiular drept; superioarã ºi inferioarã, separate printr-un com-
• foiþa superioarã a ligamentelor coronar stâng ºi partiment mai îngust de þesut conjunctiv.
triunghiular stâng. Cele douã foiþe ale ligamentului coronar drept ºi
• împarte spaþiul suprahepatic în douã loje interhe- stâng, la nivelul extremitãþilor, se alãturã, formând liga-
pato-diafragmatice dreaptã ºi stângã, care trebuie mentele triunghiulare drept ºi stâng.
explorate chirurgical separat, colecþiile patologice
rãmânând izolate la dreapta sau la stânga. Secþionarea Ligamentele triunghiulare stâng ºi drept
ligamentului falciform ºi a ligamentului rotund sunt • Ligamentul triunghiular stâng prezintã trei laturi: douã
obligatorii pentru realizarea mobilizãrii largi a ficatului fixe ºi una liberã.
în rezecþiile hepatice majore. • ataºeazã marginea posterioarã a lobului stâng ºi
segmentul orizontal al fisurii ductului venos
Ligamentul rotund al ficatului Arantius la peretele posterior. Este mai subþire ºi
• apare prin obliterarea incompletã a venei ombilicale mai efilat decât ligamentul triunghiular drept.
stângi; • foiþa superioarã se reflectã de pe cupola diafrag-
• acest proces începe din luna a VII-a intrauterinã, maticã pe partea superioarã a ficatului;
continuã odatã cu ligaturarea ºi secþionarea cordonului • foiþa inferioarã trece de pe partea posterioarã a
ombilical la naºtere ºi se definitiveazã în urmãtorii 2-3 feþei diafragmatice pe faþa inferioarã a ficatului,
ani;5 fiind întreruptã la stânga lobului caudat prin
• este situat în marginea liberã a ligamentului falciform; segmentul vertical al micului epiploon, cu care se
• se întinde de la ombilic pânã la ramul stâng (pars continuã.
ombilicalis) al venei porte, cu care se continuã; • Ligamentul triunghiular drept este relativ larg, baza
• face parte din sistemul de suspensie ombilico- sa corespunde marginii drepte a venei cave inferioare,
arantian, care este un inel fibros, constituit din: ligamen- iar vârful, efilat, se întinde pânã la extremitatea dreaptã
tul rotund (lig. teres hepatis), ramura stângã a venei a feþei posterioare a lobului drept;
porte, sinusul porto-ombilical (recesul Rex), ligamentul • foiþa superioarã a ligamentului este realizatã de
venos (lig. venosum) ºi porþiunea terminalã a venei reflexia peritoneului diafragmatic pe faþa supe-
hepatice stângi, mai rar vena cavã inferioarã; rioarã a ficatului ºi se continuã cu foiþa dreaptã a
• este format din trei segmente: ligamenului falciform;
• parietal; • foiþa inferioarã este formatã de reflexia perito-
16
Fig.6 Ligamentul coronar ºi ligamentele

triunghiulare ale ficatului.
1. ligamentul coronar drept
2. ligamentul triunghiular drept
3. ligamentul coronar stâng
4. ligamentul triunghiular stâng
5. aria nuda
neului parietal posterior pe faþa inferioarã a fica- • prezintã trei porþiuni:

tului; o porþiune este întinsã între rinichi ºi ficat - • pars condensa, groasã, cu structurã fibroasã,
ligamentul hepato-renal. Foiþa inferioarã se conti- situatã în partea superioarã eso-hepaticã a omen-
nuã cu peritoneul care acoperã procesul caudat, tului mic. Ea conþine ramurile hepatice ale nervului
înaintea venei cave, formând extremitatea supe- vag stâng ºi poate conþine ºi o ramurã stângã din
rioarã a hiatusului Winslow.
• ligamentul triunghiular drept trebuie secþionat
împreunã cu ligamentul coronar pânã la marginea
dreaptã a venei cave, atunci când este necesarã
mobilizarea ficatului ºi descoperirea venei hepa-
tice drepte.
Ligamentul hepatogastroduodenal (micul epiploon)

• este o dedublare peritonealã, cudatã în unghi drept,
prezentând:
• un segment orizontal, în care cele douã foiþe se
inserã pe cele douã margini ale hilului hepatic, de
unde se continuã cu peritoneul perihepatic;
• un segment vertical, fixat pe marginile fisurii liga-
mentului venos (fissura ligamenti venosi). Ajuns la
extremitatea superioarã a acestei fisuri, cele douã
lame peritoneale se despart la dreapta ºi la stânga,
pentru a se continua cu foiþa inferioarã a ligamen-
tului triunghiular stâng; la dreapta, aceastã foiþã
formeazã limita superioarã a recesului superior al
vestibulului bursei omentale;
• se întinde între esofagul abdominal, mica curburã Fig.7 Ligamentul hepato-gastro-duodenal.
1. pars condensa
gastricã, duoden ºi ficat, formând peretele anterior al 2. pars flaccida
vestibulului bursei omentale (Fig.7);. 3. pars vasculosa
17
artera gastricã stângã;

• pars flaccida, subþire, reprezintã peretele anterior
al vestibulului bursei omentale;
• pars vasculosa, partea liberã, conþine elementele
pediculului hepatic ºi reprezintã peretele anterior al
orificiului epiploic (foramen Winslow).
• micul epiploon este, uneori, prelungit în afarã, printr-o
lamã finã, întinsã la colul vezicii biliare, la duoden ºi
chiar la colon, numitã ligament infundibulo-duodeno-
colic.
Ficatul este ancorat solid la vena cavã inferioarã,
în aºa fel încât, dupã secþiunea tuturor ligamentelor, este
necesarã o tracþiune de 27-28 kg pentru a smulge
organul.
Acest fapt se datoreazã urmãtoarelor caracteris-
tici ale zonei de joncþiune hepatico-cavã:
• în spaþiul celulos supra- ºi retrohepatic, þesutul
conjunctiv se condenseazã în fascii perivenoase
foarte aderente la vena cavã ºi la ficat;
• lobul hepatic drept ºi lobul caudat Spiegel sunt
unite retrocav printr-un ligament, de obicei unic,
uneori dublu sau triplu;
• masa hepaticã este suspendatã prin venele hepa-
tice la vena cavã inferioarã în regiunea conflu-
entului hepatico-cav, în special prin vena hepaticã
dreaptã, care suportã cea mai mare parte din
greutatea ficatului. Dezinserþiile la acest nivel se
produc fãrã leziuni concomitente ale ligamentelor
ficatului. Fig.8 Secþiune transversalã prin partea superioarã a
• vena cavã aderã strâns la marginile orificiului sãu abdomenului. Transformarea mezogastrului ventral în
omentul mic.
diafragmatic prin: venele frenice ºi prelungirile 1- intestin primitiv
fibroase ale centrului tendinos, paralele cu axul 2- celom
venei, aderând de adventicea acesteia. 3- mezogastrul ventral
4- vena hepaticã dreaptã
Ficatul, dezvoltându-se între foiþele mezogastrului 5- ductul venos
ventral ºi a septului transvers (Fig.8) se va interpune 6- ligamentul triunghiular stâng
7- ligamentul triunghiular drept
între stomac ºi peretele ventral al cavitãþii abdominale, 8- vena cavã inferioarã
iar mezogastrul ventral (formaþiune mezenchimalã ce 9- ligament venos
leagã intestinul anterior de peretele ventral al corpului 10- omentul mic
11- splina.
embrionar) se va împãrþi în:
• micul epiploon (omentul mic), dispus între ficat ºi Excepþie face partea cranialã a masei hepatice,
proenteronul distal care va rãmâne unitã de muºchiul diafragm prin
• ligamentul falciform, dispus între ficat ºi peretele douã foiþe peritoneale superioarã ºi inferioarã, ce
ventral al corpului embrionar. Acest ligament va formeazã ligamentul coronar. Între foiþele liga-
conþine în marginea sa liberã vena ombilicalã mentului coronar se delimiteazã, pe faþa diafrag-
stângã care degenereazã curând dupã naºtere, maticã a ficatului, aria nudã, regiune neacoperitã
devenind ligamentul rotund al ficatului. de peritoneul visceral, datoritã contactului nemij-
• începând cu sãptãmâna a 4-a de dezvoltare apar locit al masei hepatice cu porþiunea orizontalã a
diverticuli peritoneali ce se dispun între porþiunea septului transvers.8
diafragmaticã a septului transvers ºi suprafaþa
masei hepatice. Prin fuzionarea diverticulilor
peritoneali se formeazã peritoneul visceral care
va separa suprafaþa ficatului de septul transvers.
18
1.5. Proiecþia ºi topografia ficatului − pe linia axilarã corespunde ultimelor 5-6

coaste;
1.5.1. Proiecþia ficatului − pe linia medioclavicularã se proiecteazã de la
Aria de proiecþie a ficatului prezintã variaþii în funcþie de coasta a V-a la rebordul costal.
tipul constituþional, prezentând douã limite: una cranialã
ºi alta caudalã (Fig.9). 1.5.2. Topografia ficatului
• limita superioarã este reprezentatã de o linie Ficatul este situat în loja hepaticã delimitatã:
curbã convexã superior, având urmãtoarele repe- • superior, posterior ºi lateral de muºchiul diafragm;
re osoase: • inferior:
− 1 cm sub areola mamarã dreaptã ºi 2 cm medial • în partea lateralã de:
de linia medioclavicularã. Acest punct se - flexura colicã dreaptã;
suprapune peste marginea superioarã a celei de - extremitatea dreaptã a colonului transvers ºi
a 5-a coaste drepte; a mezocolonului transvers;
− 2 cm inferior de areola mamarã stângã, pe linie - peritoneu parietal ce acoperã rinichiul drept
medioclavicularã. Acest punct se suprapune ºi porþiunea supramezocolicã a duodenului;
peste spaþiul 5 intercostal stâng; • în partea stângã comunicã liber cu loja gastricã.
• linia, ce uneºte cele douã extremitãþi ale limitei Prin intermediul muºchiului diafragm, faþa diafrag-
superioare, intersecteazã linia medianã, puþin maticã stabileºte raporturi cu:
inferior de joncþiunea xifosternalã; • organele toracice (pleura bazalã ºi recesul pleural
• limita inferioarã este o diagonalã care pleacã de la costodiafragmatic, faþa diafragmaticã a plãmânilor
extremitatea stângã a limitei superioare, spre ºi a cordului);
dreapta, intersectând joncþiunea cartilajelor cos- • peretele anterior abdominal (în partea ventralã).
tale stângi 7 ºi 8 ºi ajunge la joncþiunea cartilajelor Aceste raporturi explicã patologia comunã a
costale drepte 8 ºi 9 de unde proiecþia se continuã ficatului cu aceste organe sau structuri (de exemplu în
cu o linie uºor convexã spre dreapta ce se terminã plãgile penetrante la nivelul diafragmului se impun lapa-
la extremitatea dreaptã a limitei superioare. rotomii, toracotomii sau toracofrenolaparotomii pentru
• pe coloana vertebralã: corespunde ultimelor trei evaluare ºi tratament).
vertebre toracale. Între pereþii lojei ºi ficat se delimiteazã o serie de
• pe peretele toracic: recesuri peritoneale (“funduri de sac”) - spaþiile subfre-
nice (hepato-frenic sau suprahepatic) drept ºi stâng, ce
constituie localizãri de predilecþie ale abceselor sub-
frenice. Spaþiile subfrenice drept ºi stâng sunt separate
de ligamentul falciform.
O serie de viscere intra- ºi extraperitoneale ale
etajelor supra- ºi inframezocolic vin în raport cu faþa
visceralã. Inserþia omentului mic pe faþa visceralã a
ficatului creeazã douã spaþii: pre- ºi retrohilar. Faþa
visceralã a lobului drept contribuie la delimitarea
spaþiului hepato-duodeno-parieto-colic (SHDPC) (firida
Morrison) care comunicã:
• anterior ºi la stânga cu spaþiul prehilar (stabilind o
comunicare liberã cu loja gastricã);
• posterior ºi la stânga cu spaþiul retrohilar
(vestibulul bursei omentale).
SHDPC are o mare importanþã practicã, aici loca-
lizându-se abcesele biliare ºi fiind poziþionate tuburile de
dren în intervenþiile chirurgicale din sfera biliarã.
Fig.9 Proiecþia ficatului pe peretele anterior abdominal.
19
2. ANATOMIA FUNCÞIONALÃ A FICATULUI hemoragie, obþinându-se coborârea hilului ºi

abordul larg, în special asupra confluentului biliar
Anatomia clasicã descrie la nivelul feþei diafragmatice ºi al canalului hepatic stâng;
doi lobi - drept ºi stâng, separaþi prin ligamentul falci- • placa vezicularã, reprezintã o îngroºare a capsu-
form, iar la nivelul feþei viscerale patru lobi - drept, stâng, lei la nivelul fosei cistice; aceasta permite clivajul
pãtrat ºi caudat, despãrþiþi de cele douã ºanþuri sagitale veziculei biliare fãrã hemoragie în cursul colecis-
ºi de cãtre ºanþul transversal. tectomiei;
Nomina Anatomica recunoaºte împãrþirea ficatului • placa ombilicalã, ce formeazã planºeul ºanþului
în lob drept (divizat în segment anterior ºi posterior) ºi ombilical;
lob stâng (divizat în segment medial ºi lateral). Segmen- • placa arantianã, care este situatã la nivelul fisurii
tul lateral se suprapune lobului stâng clasic, în timp ce ligamentului venos.
segmentul medial corespunde lobului pãtrat ºi teritoriului Majoritatea încercãrilor de sistematizare a arhitec-
supraiacent pânã la vena cavã inferioarã. tonicii segmentare a ficatului au luat ca reper pediculul
Anatomia funcþionalã a ficatului are la bazã aferent (arterio–bilio–portal) ºi eferent (venos).
ramificaþiile extrem de bogate a doi pediculi: unul aferent Deºi studiile privind sistemul venelor hepatice ºi
- vasculo-biliar (portal) ºi altul eferent - vascular - venos rãspântiei hepatico-cave sunt mai puþine, se poate
hepatic (suprahepatic).3 afirma, totuºi, cã venele hepatice sunt adevãrata cheie a
Particularitatea remarcabilã a circulaþiei hepatice anatomiei hepatice ºi, în acelaºi timp, cheia chirurgiei
constã în faptul cã ramurile sistemului venos eferent al reglate hepatice. Traiectul venelor hepatice deseneazã
venelor hepatice nu urmeazã în sens retrograd acelaºi scizurile, iar vena hepaticã medie poate fi consideratã
traiect descris de sistemul aferent al venei porte ºi arterei axa vascularã a ficatului.16
hepatice. Ramurile intrahepatice ale sistemului aferent Ton That Tung aratã în 1979 cã segmentaþia
sunt dispuse radial, în jurul unui centru situat în hilul hepaticã variazã în lume, în funcþie de autori ºi þãri,
hepatic, în timp ce venele hepatice sunt aºezate în forma propunând el însuºi o sistematizare bazatã pe distribuþia
unui evantai cu vârful îndreptat spre vena cavã, ramurile cãilor biliare.17
evantaiului trecând printre zonele libere dintre ramurile În prezent existã mai multe clasificãri segmentare
pediculului portal.14 Aceastã intricare se aseamãnã, dupã care dominã chirurgia hepaticã modernã:
Couinaud, cu “degetele încruciºate a douã mâini.15 • Segmentaþia omologatã de Nomina Anatomica;
Urmând distribuþia celor doi pediculi, constatãm • Segmentaþia Couinaud;
cã pediculul eferent, prin cele trei vene hepatice • Segmentaþia Bismuth;
principale, delimiteazã parenchimul hepatic în patru • Segmentaþia Goldsmith ºi Woodburne.
sectoare distincte. Spaþiile virtuale de trecere a venelor
hepatice se numesc scizuri, iar pediculii aferenþi portali
(ce devin pediculi glissonieni), datoritã ramificaþiilor lor 2.1. Segmentaþia omologatã de Nomina Anatomica
cu caracter terminal, irigã ºi dreneazã teritorii inegale de
parenchim hepatic, numite, convenþional, segmente.3, 15 Împarte ficatul astfel:
Este esenþial de precizat cã structura anatomicã • lobul hepatic drept:
funcþionalã nu corespunde cu cea a lobilor anatomici 1. sector anterior
clasici de pe faþa diafragmaticã ºi visceralã a ficatului. 2. sector posterior
Sub peritoneul visceral, direct pe suprafaþa • lobul hepatic stâng:
ficatului se gãseºte o membranã subþire, foarte rezisten- 3. sector medial
tã dar aproape inextensibilã, numitã tunica fibroasã 4. sector lateral
(tunica fibrosa) sau capsula Glisson. Aceasta se prelun- • lobul caudat - aparþine ambilor lobi hepatici
geºte din hil în interiorul ficatului, în lungul elementelor • lobul pãtrat - face parte din lobul hepatic stâng
vasculo-biliare, alcãtuind capsula fibroasã perivascularã
numitã clasic capsula hepatobiliarã Glisson.
Importante din punct de vedere chirurgical sunt 2.2. Segmentaþia Couinaud
unele îngroºãri ale capsulei Glisson la nivelul feþei
inferioare a ficatului, reprezentate de: Propusã în 1954 ºi perfecþionatã de autor în 1957, în
• placa hilarã, reprezintã o îngroºare a capsulei la urma recomandãrilor Comitetului Internaþional pentru
nivelul hilului ficatului, de importanþã particularã, Nomina Anatomica, segmentaþia Couinaud a câºtigat
deoarece ea poate fi detaºatã de parenchim fãrã definitiv competiþia datoritã aplicabilitãþii sale, verificatã
20
într-o mare experienþã chirurgicalã, datoritã faptului cã Acest plan de secþiune conþine vena hepaticã
echilibreazã logic importanþa pediculului aferent ºi dreaptã, având un traiect relativ imprecis trasat. Ea împar-
eferent. Este consideratã de majoritatea autorilor cea te ficatul în douã sectoare: lateral ºi paramedian drept
mai completã ºi reprezintã, astãzi, baza chirurgiei hepa- (Couinaud), respectiv posterior ºi anterior (Bismuth),
tice moderne.18, 19 þinând cont de poziþia spaþialã in situ.
Segmentaþia Couinaud propune divizarea ficatului Pe faþa diafragmaticã a ficatului scizura are o
în 8 segmente, în funcþie de distribuþia pediculilor portali direcþie curbã cu concavitatea orientatã antero-medial,
intricaþi cu traiectul celor trei vene hepatice. pornind de la mijlocul distanþei dintre unghiul hepatic
Recent, Couinaud încearcã sã individualizeze drept ºi marginea dreaptã a fosei veziculare, de unde se
porþiunea paracavã a lobului caudat într-un al 9-lea îndreaptã posterior, spre locul de vãrsare al venei hepa-
segment. tice drepte. Pe faþa inferioarã descrie o linie ce trece prin
Venele hepatice principale, dreaptã, mijlocie ºi extremitatea dreaptã a hilului, fiind separatã de fosa
stângã, delimiteazã în ficat patru sectoare portale, vezicii biliare printr-o lamã îngustã de parenchim hepatic,
fiecare primind un pedicul glissonian. Planurile virtuale aceasta fiind varianta anatomicã cea mai frecventã.
intersectoriale de secþiune (care conþin o venã hepaticã) Planul scizurii portale drepte formeazã cu orizon-
sunt denumite scizuri portale,1, 3 iar scizurile care conþin tala, pe faþa inferioarã a ficatului, un unghi de 40°.
pediculi portali se numesc scizuri hepatice. Fisura
ombilicalã, singura cu traducere la faþa externã a ficatu- Scizura portalã stângã
lui, corespunde unei scizuri hepatice. În acest fel, studiul Nu are corespondenþã anatomicã. Aceastã scizurã
scizurilor portale, în realitate planuri virtuale ce conþin împarte ficatul stâng în douã sectoare inegale: lateral
principalele vene hepatice ºi în care nu se gãsesc stâng ºi paramedian stâng (Couinaud), respectiv
pediculii glissonieni, reprezintã cheia sistematizãrii sec- posterior ºi anterior (Bismuth).
toriale (Couinaud), urmând ca sistematizarea segmen- Scizura portalã stângã cuprinde, cel puþin în
tarã sã fie datã de distribuþia pediculilor glissonieni. porþiunea superioarã, vena hepaticã stângã. Ea por-
La nivelul ficatului s-au descris trei scizuri portale. neºte de la nivelul porþiunii superioare a inserþiei liga-
mentului falciform, de pe flancul stâng al venei cave
Scizura portalã principalã (sagitalã) - linia Cantlie inferioare. De aici, scizura intersecteazã faþa diafragma-
Acest plan de secþiune sagitalã conþine vena hepaticã ticã a lobului hepatic stâng clasic, curbându-se în unghi
mijlocie - adevãrata axã vascularã a ficatului (Ton That de 45°. Dupã ce intersecteazã marginea inferioarã a
Tung) ºi separã, la nivelul hilului, pediculul glissonian ficatului, scizura traverseazã faþa visceralã, pânã la
primar drept de cel stâng. Astfel, acest plan împarte fisura ligamentului venos, a cãrei porþiune dorsalã o
ficatul în douã porþiuni: hemificatul drept ºi hemificatul urmeazã spre flancul stâng al venei cave inferioare.
stâng (termenii de lob drept ºi lob stâng sunt impropii, În segmentaþia omologatã de Nomina Anatomica,
deoarece creeazã confuzie cu lobii descriºi de Nomina scizura portalã stângã se confundã cu fisura ombilicalã,
Anatomica) independenþi doar din punct de vedere al urmând ºanþul sagital stâng pe faþa visceralã, iar pe faþa
pediculilor glissonieni, deci a vascularizaþiei arterio- diafragmaticã urmeazã inserþia ligamentului falciform.16
portale ºi drenajului biliar (Fig.10). Scizura portalã stângã nu trebuie confundatã cu fisura
Scizura portalã principalã trece prin fundul fosei ombilicalã (tradusã anatomic pe suprafaþa hepaticã); în
vezicii biliare, intersecteazã hilul la nivelul bifurcaþiei timp ce fisura ombilicalã conþine un pedicul portal,
portale ºi ajunge în partea stângã a venei cave infe- scizura portalã stângã conþine o venã hepaticã.
rioare. Planul acestei scizuri face cu marginea inferioarã Dispoziþia pediculilor portali la nivelul sectoarelor
a ficatului un unghi de 75° (Bismuth, Couinaud),3,4 descrise determinã împãrþirea acestora în segmente,
deschis cãtre stânga. Scizura este constant întâlnitã ºi unitãþi funcþionale independente (H. Bismuth).
uºor de localizat; ea împarte ficatul la nivelul hilului ºi Couinaud descrie urmãtorul model de segmen-
este, de aceea, un reper chirurgical foarte important. taþie hepaticã (Fig.11):4, 19
Hemificatul drept ºi stâng se subdivid în câte douã • Hemificatul drept
sectoare prin alte douã planuri scizurale portale ºi • sectorul lateral drept
anume scizura portalã dreaptã ºi respectiv stângã. - segmentul anterior - VI
- segmentul posterior - VII
Scizura portalã dreaptã • sectorul paramedian drept
Scizura portalã dreaptã nu este evidentã (nu are cores- - segmentul anterior - V
pondenþã anatomicã). - segmentul posterior - VIII
21
Sectorul lateral (posterior) drept

Scizura portalã dreaptã
Sectorul paramedian (anterior) drept
Sectorul paramedian
(medial) stâng
Sectorul lateral
(posterior) stâng
Scizura portalã stângã

Ligamentul falciform
Fisura ombilicalã
Scizura portalã principalã
Hemificatul drept
Hemificatul stâng
Fig.10 Sectoarele ºi scizurile ficatului.
Sectorul lateral Sectorul lateral

(posterior) drept (posterior) stâng
Sectorul paramedian
(medial, anterior)
stâng
Sectorul paramedian
(anterior) drept
Fig.11 Diagramã reprezentând sectoarele ºi segmentele ficatului dupã Couinaud (cu corecþie Bismuth).
22
• Hemificatul stâng dispune aproape în plan frontal, sectorul lateral plasân-

• sectorul lateral stâng du-se posterior de cel paramedian drept, fapt ce prezintã
- segmentul II (reprezintã partea posterioarã a importanþã în interpretarea examenelor imagistice
clasicului lob stâng) (ecografie, CT, RMN, arteriografie). Atunci când studiul
• sectorul paramedian stâng se face pe ficatul izolat, sectoarele se plaseazã oarecum
- segmentul medial - IV (reprezintã clasicul lob în linie, meritând denumirea de lateral ºi paramedian.
pãtrat), cu teritoriul superior pânã la vena cavã
inferioarã
- segmentul lateral - III (reprezintã partea 2.4. Segmentaþia Goldsmith ºi Woodburne
anterioarã a clasicului lob stâng)
• sectorul dorsal - lobul caudat - segmentul I. Segmentaþia lui Goldsmith ºi Woodburne20 este apro-
• Lobul caudat piatã de cea propusã de Healey ºi Schroy,21 care a
Lobul caudat, denumit ºi lobul lui Spiegel sau dominat ºcoala anglo-saxonã. Sectoarele ºi segmentele
segmentul I este cel mai mic dintre segmentele din nomenclatura Couinaud sunt numite segmente ºi,
hepatice. Poate fi considerat un veritabil segment respectiv subsegmente.
autonom din punct de vedere funcþional. El pri- De asemenea, clasificarea identificã fisura ombili-
meºte pediculi portali din ambele ramuri primare calã cu scizura portalã stângã, astfel încât segmentul
ale venei porte, arterei hepatice, iar circulaþia lateral stâng este format din subsegmentele II ºi III,
eferentã este asiguratã de vene hepatice proprii iar subsegmentul medial constituie segmentul IV
care se deschid independent în vena cavã infe- (Couinaud). Couinaud aratã, însã, cã fisura ombilicalã
rioarã. Acest veritabil al treilea ficat (ficatul în este de apartenenþã portalã, pe când celelalte segmente
miniaturã) poate asigura singur rezerva funcþio- respectã traiectul venelor hepatice.4, 15
nalã hepaticã (pe ficat sãnãtos). În sindromul
Budd-Chiari, întreaga circulaþie eferentã hepaticã
trece prin venele hepatice ale lobului Spiegel, 2.5. Organizarea ficatului
acesta hipertrofiindu–se masiv.
Din punct de vedere al anatomiei funcþionale, în acord
cu Couinaud ºi Bismuth,1, 4 astãzi este acceptat urmã-
2.3. Segmentaþia Bismuth torul model de segmentaþie hepaticã.
• Hemificatul drept
Bismuth descrie urmãtorul model de segmentare • Sectorul anterior (paramedian)
hepaticã:1,3 - segmentul V
• Ficatul drept - segmentul VIII
• sectorul posterior • Sectorul posterior (lateral)
- segmentul inferior - VI - segmentul VI
- segmentul superior - VII - segmentul VII
• sectorul anterior • Hemificatul stâng
- segmentul inferior - V • Sectorul lateral (posterior)
- segmentul superior - VIII - segmentul II
• Ficatul stâng • Sectorul paramedian (medial, anterior)
• sectorul posterior - segmentul III
- segmentul II (reprezintã partea posterioarã a - segmentul IV
clasicului lob stâng) De fiecare parte a scizurii porte principale, organi-
• sectorul anterior zarea ficatului este aceeaºi, cuprinzând: un sector adia-
- segmentul medial - IV (reprezintã clasicul lob cent – drept, respectiv stâng - paramedian (anterior) ºi un
pãtrat) sector lateral (posterior) – drept, respectiv stâng, sepa-
- segmentul lateral - III (reprezintã partea rate între ele de scizura portã dreaptã, respectiv stângã,
anterioarã a clasicului lob stâng) care sunt variabile ºi nu prezintã limite anatomice.
• sectorul dorsal - lobul caudat - segmentul I Un pedicul portal este un mãnunchi care grupea-
Diferenþele de terminologie între clasificarea zã: vena portã ºi artera hepaticã dar ºi elemente eferen-
Couinaud ºi Bismuth provin din modalitatea de studiere te – ducte biliare ºi o parte din vasele limfatice precum ºi
a ficatului.1, 4 În ficatul in situ scizura portalã dreaptã se nervii responsabili de inervaþia ficatului.
23
2.5.1. Organizarea hemificatului drept faþa posterioarã a ficatului.

Contrar organizãrii hemificatului stâng, organizarea Sectorul lateral (posterior) drept este localizat la
hemificatului drept este variabilã, consecinþã a dezvol- dreapta, inferior ºi posterior de sectorul paramedian
tãrii sale recente în cursul evoluþiei filogenetice. (anterior) drept.
Iniþial se dezvoltã în spatele hilului; partea poste- Sectorul paramedian (anterior) drept este situat
rioarã a ficatului devine voluminoasã ºi groasã, extin- pe faþa superioarã, între scizura portã dreaptã ºi cea
zându-se ulterior cãtre dreapta, în principal prin hipertro- principalã, proiectându-se la nivelul feþei inferioare, ante-
fia sectorului lateral (posterior) drept. Pediculul drept rior unui plan frontal ce trece prin hil, incluzând jumãta-
este scurt, fiind inconstant. În aceastã situaþie, întâlnim tea dreaptã a fosei cistice. Acest sector poate fi observat
cei doi pediculi sectoriali separaþi (paramedian ºi lateral). în principal pe faþa postero-superioarã a ficatului.
La nivelul ficatului drept, se disting:
• o porþiune mai veche din punct de vedere filo- 2.5.2. Organizarea hemificatului stâng
genetic, situatã la stânga, aplatizatã ºi cu pediculi Organizarea hemificatului stâng este constantã ºi carac-
bine individualizati; terizatã prin prezenþa lobului stâng clasic ºi a fisurii
• o porþiune mai nouã din punct de vedere filo- ombilicale precum ºi prin regresia importantã a secto-
genetic, situatã la dreapta ºi posterior. rului lateral stâng (posterior) (Fig.13).
Pediculul paramedian drept (pentru segmentul De obicei, pediculul portal stâng este mai lung
omonim) porneºte de pe faþa superioarã a pediculului decât cel drept ºi prezintã o porþiune transversalã care,
portal drept, curbându-se apoi posterior ºi menþinându-se la extremitatea stângã hilarã, se curbeazã anterior în
într-un plan sagital. Ramurile anterioare delimiteazã seg- unghi drept, în zona ºanþului ombilical. Aceastã porþiune
mentul V, iar ramurile posterioare delimiteazã segmentul a pediculului portal stâng constituie pediculul parame-
VIII (Fig.12). dian (anterior) stâng sau recesul lui Rex. Din marginea
Pediculul lateral drept continuã direcþia pediculului stângã a recesului lui Rex pleacã pediculii portali
portal drept, într-un plan aproximativ paralel cu marginea (glissonieni) pentru sectorul lateral (posterior) stâng sau
inferioarã a ficatului. Apoi se îndreaptã posterior, mai segmentul II ºi pentru segmentul III. Din marginea
mult sau mai puþin paralel cu marginea dreaptã a fica- dreaptã a recesului lui Rex, ca ºi de pe faþa superioarã,
tului, evidenþiindu-se larg pe faþa posterioarã a lobului pornesc pediculii portali (glissonieni) pentru segmentul
drept. Ramurile anterioare delimiteazã segmentul VI, iar IV (subsegmentele IVa ºi IVb).
ramurile posterioare delimiteazã segmentul VII, situat pe
Fig.12 Segmentaþia ficatului drept (dupã Couinaud) Fig.13 Organizarea ficatului stâng (dupã Couinaud)
a) Faþa diafragmaticã; a) Faþa diafragmaticã;
b) Faþa inferioarã (punctat - fosa vezicii biliare); b) Faþa inferioarã (punctat - fosa vezicii biliare);
c) Secþiune frontalã prin pediculul portal. c) Secþiune sagitalã prin lobul stâng.
PM = sector paramedian (anterior) Linia întreruptã = scizura portalã principalã ºi stângã.
L = sector lateral (posterior) Linia punctatã = limita între segmentul III ºi IV.
Linia întreruptã = scizura portalã principalã ºi dreaptã. Sectorul paramedian (anterior) stâng este divizat în
segmentul III ºi IV.
24
3. PEDICULUL AFERENT - PEDICULUL PORTAL Artera hepaticã proprie se divide în douã ramuri
terminale, dreaptã ºi stângã (Fig.14). Din ea pornesc
Este alcãtuit din artera hepaticã, care asigurã 20% din urmãtoarele artere:
circulaþia hepaticã, vena portã, care asigurã 80% din • artera cisticã (mai frecvent din ramul sãu drept);
circulaþia hepaticã ºi cãile biliare intrahepatice, limfatice • artera gastricã dreaptã.
ºi nervi. ¾ Ramul drept are un traiect posterior (rareori anterior)
de ductul hepatic comun. Vascularizeazã hemificatul
drept ºi jumãtatea dreaptã a lobului caudat (inclusiv
3.1. Artera hepaticã proprie procesul caudat); se divide iniþial în ramuri pentru
sectoarele lateral (posterior) ºi paramedian (anterior)
Artera hepaticã comunã, ram al trunchiului celiac, se drept, iar acestea dau ramuri pentru segmentele VI ºi
bifurcã în artera gastroduodenalã ºi artera hepaticã VII, V ºi VIII.
proprie. Artera hepaticã proprie ascensioneazã în ¾ Ramul stâng vascularizeazã hemificatul stâng ºi
marginea liberã (pars vasculosa) a lig. hepatogastroduo- jumãtatea stângã a lobului caudat (inclusiv procesul
denal. Aici este situatã la stânga cãii biliare principale papilar); se divide în ramuri pentru sectoarele para-
(coledoc ºi ductul hepatic comun) ºi anterior de vena median (medial) ºi lateral (posterior) stâng.
portã. Cele trei elemente alcãtuiesc pediculul hepatic ºi Varianta descrisã este cea uzualã reprezentând
constituie peretele anterior al orificiului epiploic Winslow aproximativ 50% din indivizi, restul reprezentând
(foramen vestibuli bursae omentalis). variante anatomice, cele mai importante fiind (Fig.15):
Rm. anterosuperioarã
Rm. posterosuperioarã
Rm. mediosuperioarã
Rm. caudat
Rm. Rm. laterosuperioarã
Rm. posteroinferioarã sectorealã
lateralã
Rm. sectorealã Rm. lateroinferioarã
posterioarã
Rm. sectorealã
AH AH medialã
Rm. sectorealã stângã
anterioarã dreaptã
Rm. medioinferioarã
Rm. anteroinferioarã AH PROPRIE
Fig.14 Distribuþia intrahepaticã a arterei hepatice (AH) proprii.
Ramura
Ramura laterosuperioarã
Ramura lateralã stg.
A. hepaticã stg. medialã stg.
A. hepaticã stg. A. hepaticã dr.
Ramura
A. hepaticã dr. lateralã stg. A. hepaticã dr.
Ramura Rm. medialã
medialã stg. stg.
A. hepaticã
proprie
Fig.15 Variantele ramificaþiilor arterei hepatice stângi. La C., ramura medialã stângã are originea în artera hepaticã dreaptã.
25
• ramura hepaticã stângã cu originea în artera ºi un calibru care variazã între 1-3 cm. Continuã traiectul
gastricã stângã; venei mezenterice superioare, încruciºând în “X” vena
• ramura hepaticã dreaptã poate proveni din artera cavã inferioarã (raport important pentru executarea
pancreaticoduodenalã inferioarã, ram din artera anastomozelor portocave latero-laterale ºi termino-
mezentericã superioarã; laterale în hipertensiunea portalã).
• ramura hepaticã dreaptã ia naºtere direct din Presiunea sangvinã în vena portã la intrarea în
artera mezentericã superioarã; ficat are o valoare medie de 9 mm Hg, iar în venele
• nivelul de bifurcare al arterei hepatice proprii în hepatice care pãrãsesc ficatul ºi intrã în vena cavã
ramurã dreaptã ºi stângã poate varia. inferioarã are o valoare medie de 0 mm Hg. Aceastã
În chirurgie, nerecunoaºterea acestor variante diferenþã de presiune de numai 9 mm Hg indicã faptul cã
poate conduce la hemoragii grave ºi neaºteptate. Aceste rezistenþa vascularã prin sinusoidele hepatice este în
sângerãri pot fi controlate prin compresia pediculului mod normal foarte scãzutã, în condiþiile în care 1,45 l
hepatic între police ºi indexul introdus în orificiul epiploic. sânge strãbat acest teritoriu în fiecare minut.
Vena portã prezintã urmãtoarele porþiuni:
• retropancreaticã, cu urmãtoarele raporturi:
3.2. Vena portã - anterior - colul pancreasului;
- la dreapta - ductul coledoc “luat la braþ” de
Colecteazã ºi transportã la ficat sânge venos de la nivelul artera retroduodenalã
splinei ºi de la nivelul organelor digestive abdominale - posterior - fascia de coalescenþã Treitz, prin
(stomac, intestin subþire ºi gros, pancreas). Vena portã intermediul cãreia vine în raport cu vena cavã
este un sistem venos care prezintã o particularitate inferioarã, ganglionii limfatici pericavi, lanþul
anatomicã. Aceastã constã în aceea cã posedã la cele simpatic ganglionar lombar drept, pilierul drept
douã extremitãþi o reþea capilarã: una la origine (la extre- diafragmatic.
mitatea perifericã) ºi cealaltã la nivelul ficatului în spaþiile • retroduodenalã, care stabileºte raporturi:
interlobulare (portale). Nu considerãm capilarele sinusoi- - anterior - duodenul I (DI);
de ca terminaþii centrale ale venei porte deoarece ele se - la dreapta - coledoc ºi artera retroduodenalã;
formeazã in situ din þesutul mezenchimal al septului - la stânga - artera hepaticã comunã ºi artera
transvers (formaþiune care se formeazã în perioada em- gastroduodenalã.
brionarã ºi care participã la formarea muºchiului dia- • intraepiplooicã, cu urmãtoarea particularitate:
fragmã. De asemenea, ele reprezintã locul unde sângele împreunã cu celelalte elemente ale pediculului
portal (venos) se amestecã cu sângele arterial hepatic. hepatic situate în marginea liberã a omentului mic
Vena portã este unicã ºi nu prezintã arterã (artera hepaticã proprie - anterior ºi la stânga ºi ca-
omonimã. Ea începe la nivelul vertebrei lombare 2, prin lea biliarã principalã - anterior ºi la dreapta) deli-
unirea venei mezenterice superioare cu trunchiul miteazã anterior foramen epiplooicum (Winslow).
splenomezenteric (format prin unirea venei lienale cu În hilul hepatic în apropierea extremitãþii drepte a
vena mezentericã inferioarã, anterior de vena cavã hilului hepatic, vena portã se împarte în douã ramuri
inferioarã ºi posterior de colul pancreasului) (Fig.16). terminale (Fig.17):
Ea aduce “sânge funcþional” la ficat din etajul • ramura dreaptã, care la rândul ei se divide în douã
subdiafragmatic; în perioada digestivã, în capilarele ramuri pentru sectoarele paramedian (anterior) ºi
sinusoide se gãseºte preponderent sânge portal, în timp lateral (posterior) drept, iar acestea în ramuri
ce în perioada interdigestivã sinusoidul hepatic are pentru segmentele VI, VII ºi V, VII. Ramura
preponderent sânge din artera hepaticã proprie. dreaptã primeºte: vena cisticã ºi trimite câteva
Vena portã este avalvularã, fapt ce explicã de ce ramuri pentru lobul caudat.
sângele portal este deviat în contracurent în afecþiunile • ramura stângã este mai subþire ºi mai lungã decât
hepatice presinusoidale, sinusoidale ºi postsinusoidale, ramura dreaptã. Prezintã o parte transversalã
prin anastomozele porto-cave spre venele sistemelor cave care începe în extremitatea dreaptã a hilului. La
(superior ºi inferior). Datoritã caracterului sãu avalvular, în nivelul extremitãþii stângi a hilului se continuã cu
cadrul intervenþiilor pentru hipertensiune portalã, presiu- partea ombilicalã (recesul lui Rex), din care
nea la nivelul venei porte poate fi estimatã cu uºurinþã prin pleacã ramuri pentru sectoarele medial (para-
determinarea valorilor presionale dintr-o venã mezen- median) ºi lateral stâng, iar acestea dau ramuri
tericã de calibru mai redus sau dintr-o venã omentalã. segmentare pentru segmentele II, III, IV (subseg-
Vena portã are o lungime cuprinsã între 5 ºi 8 cm mentele IVa ºi IVb).12
26
Fig.16 Variante de formare ale venei porte.

1. vena portã
2. vena mezentericã superioarã
3. vena lienalã
4. vena mezentericã inferioarã
5. vena gastricã dreaptã
6. vena gastricã stângã
7. vena cisticã
Rm. caudate Rm. mediosuperioarã
Rm. latero-
Rm. postero- superioarã
superioarã
Vena portã
Rm. antero- stg.
superioarã
Rm. posteroinferioarã
Rm.
antero- Vena portã Rm. lateroinferioarã
inferioarã dr.
Rm. medioinferioarã
Fig.17 Distribuþia intrahepaticã a venei porte. Pars umbilicalis (U) este locul ductului venos embrionar. (T, pars transversalis;
P, segment posterior; A, segment anterior).
Ontogeneza venei porte periferic reprezintã precursorii celulelor endoteliale

În cursul ontogenezei, ficatul este perfuzat succesiv cu numite angioblaste. Diferenþierea angioblastelor din
sânge venos de la: venele viteline cu origine la nivelul þesutul mezenchimal ºi formarea vaselor sangvine din
sacului vitelin, venele ombilicale ce aduc sângele de la angioblaste sunt douã procese distincte ale vasculo-
nivel placentar ºi vena portã (Fig.18). genezei. În ultimii ani, o serie de cercetãtori au descris
prezenþa la nivelul angioblastelor a unor molecule de
Venele viteline adeziune specificã precum: VE-cadherin, cunoscutã ºi
În timpul sãptãmânii a 3-a de dezvoltare ce corespunde sub numele de cadherin-5, 35 PECAM-1 (moleculã de
perioadei de gastrulaþie, unele celule mezoblastice adeziune celulã endotelialã-trombocit) 36 ºi cd-34
situate în peretele veziculei viteline, devin angiogene. (molecule de adeziune celulã-celulã).37, 38
Acestea se dispun în insule (Wolff ºi Pander) sau cuiburi Venele viteline, în traiectul lor spre sinusul venos,
celulare. Celulele situate în centrul acestora reprezintã se ramificã în mezenchimul septului transvers formând
precursorii celulelor hematopoietice iar cele situate un plex venos. Acest plex este întrerupt de cordoane
27
endodermale (hepatocite) care au originea în mugurele

hepatic ºi pãtrund în septul transvers (Fig.19).
Partea inferioarã a plexului venos formeazã
venele advehente (aferente). Aceste vene se deschid în
capilarele sinusoide dezvoltate in situ din mezenchimul
septului transvers, capilare care sunt situate între
cordoanele de hepatocite.
Partea superioarã a plexului venos formeazã
venele redvehente (eferente) care se deschid în sinusul
venos. Între vena redvehentã stângã ºi dreaptã se
formeazã o anastomozã intra-hepaticã.
În urma procesului de involuþie a lobului stâng
hepatic, cât ºi a cornului stâng al sinusului venos, vena
redvehentã stângã se atrofiazã ºi dispare. Prin dispariþia
venei redvehente stângi, anastomoza intrahepaticã
dintre cele douã vene redvehente devine venã hepaticã
stângã.22
Fig.18 Dezvoltarea venelor viteline ºi a venelor ombilicale - Vena redvehentã dreaptã, în segmentul intrahe-
sãptãmâna a 4-a. patic, formeazã venã hepaticã dreaptã, iar în segmentul
1- mugure hepatic suprahepatic formeazã venã hepaticã comunã, ce va
2- duoden
3- venã vitelinã stg. deveni segmentul hepatic al venei cave inferioare.
4- venã vitelinã dr. Între venele advehente (aferente) în segmentul
5- venã ombilicalã stg.
6- sinus venos. subhepatic se formeazã trei anastomoze vitelo-viteline
dispuse în jurul porþiunii caudale a proenteronului
(viitorul duoden).
• o anastomozã vitelo-vitelinã superioarã intrahepa-
ticã;
• o anastomozã vitelo-vitelinã mijlocie retroduode-
nalã;
• o anastomozã vitelo-vitelinã inferioarã preduode-
nalã ;
Din anastomoza superioarã, ulterior, se formeazã
ductul venos Arantius ce dreneazã o mare parte din
sângele hepatic prin vena hepaticã comunã.
Segmentul superior al venei advehente (aferente)
stângi dispare. De asemenea, va dispare segmentul
inferior al venei advehente (aferente) drepte ºi anasto-
moza inferioarã pre-intestinalã. Ceea ce a rãmas din
cele douã vene advehente ºi anastomoza mijlocie va
deveni venã portã.
Venele ombilicale
Unele celule mezenchimale ale pediculului de fixaþie
Fig.19 Venele viteline ºi venele ombilicale în raport cu fica- devin angiogene, formând în jurul alantoidei venele
tul - sãptãmâna a 5-a. ombilicale. Acestea vor face joncþiunea la un capãt
1- capilare sinusoide
2- duoden (distal) cu reþeaua capilarelor vilozitare placentare, iar cu
3- venã ombilicalã stg celãlalt capãt (proximal) se vor deschide în sinusul
4- venã redvehentã dr venos.
5- venã redvehentã stg
6- venã vitelinã dr Iniþial, existã douã vene ombilicale care se gãsesc
7- venã vitelinã stg pe faþa dorsalã a ficatului, dar, prin creºterea acestuia,
8- anastomoza vitelo-vitelinã superioarã
9- anastomoza vitelo-vitelinã mijlocie ele sunt incorporate în parenchimul hepatic ºi stabilesc
10- anastomoza vitelo-vitelinã inferioarã conexiuni cu capilarele sinusoide hepatice.
28
Vena ombilicalã dreaptã, precum ºi partea proxi- componentã a sistemului venos port) ºi venele rectale
malã a venei ombilicale stângi, dispare. Partea distalã a medii ºi inferioare (afluente ale venei iliace interne,
venei ombilicale stângi persistã, drenând sângele pla- componentã a sistemului cav inferior).
centar spre ficat. Aceastã porþiune a venei ombilicale Are importanþã clinicã prin hemoroizii interni
stângi intrã în componenþa cordonului ombilical. simptomatici în hipertensiunea portalã.
Între vena ombilicalã stângã ºi vena hepaticã Sistemul coloparietal Retzius se gãseºte în
comunã se realizeazã o anastomozã directã – ductul locurile unde intestinul rãspunde direct pereþilor
venos Arantius, prin care se scurtcircuiteazã capilarele abdominali, fãrã interpunere de peritoneu (colon ascen-
sinusoide. dent, descendent). Reprezintã anastomoza dintre
Dupã naºtere, vena ombilicalã stângã ºi ductul venele colice ºi venele parietale lombare. Este calea cu
venos Arantius se vor oblitera, formând ligamentul cea mai mare eficienþã în derivarea sângelui în hiperten-
rotund ºi respectiv, ligamentul venos al ficatului. siunea portalã.
Anastomozele splenorenale stângi sunt directe
Venele porte accesorii sau indirecte, prin intermediul venelor din þesutul
Venele porte accesorii sunt vene mici, care provin din retroperitoneal al regiunii renale stângi sau prin venele
anumite teritorii, pãtrund în ficat ºi se capilarizeazã la perisplenice ºi vena renoazigolombarã.
acest nivel la fel ca vena portã. Venele porte accesorii au Anastomoza portocavã esofagianã este reprezen-
fost împãrþite în cinci grupe: tatã de plexul venos submucos de la nivelul esofagului
• grupul paraombilical - la nivelul peretelui anterior distal, fiind sediul unei importante anastomoze porto-
abdominal, ce însoþesc apoi ligamentul rotund ºi cave. Aici pot apare varicele esofagiene.
pãtrund în ficat la nivelul ºanþului sagital stâng Se stabileºte între ramuri ale venei gastrice stângi
(partea neobliteratã a ligamentului rotund); peri- (afluent al venei porte) ºi venele esofagiene inferioare
ombilical. Acest grup de vene stabileºte anasto- (afluente ale venei azygos ºi hemiazygos - componente
moze cu ramuri din venele epigastrice superioare ale sistemului cav superior).
(afluenþi ai sistemului cav superior) ºi venele Studii recente (Ispas ºi colaboratorii),23 afirmã o
epigastrice inferioare ºi superficiale (afluenþi ai prelungire a modelului vascular “în palisadã” descris de
sistemului cav inferior). În hipertensiunea portalã Carvalho spre inferior, pânã la nivelul cardiei ºi la nivelul
aceastã reþea derivativã se dezvoltã , dând un ariei gastrice juxtacardiale.
aspect caracteristic de “cap de meduzã”; Anastomoze porto-cave periombilicale. Venele
• ligamentul falciform conþine, de asemenea, un paraombilicale ºi ale ligamentului falciform se anastomo-
sistem port accesoriu. Acesta ia naºtere pe faþa zeazã cu venele subcutanate toracice ºi cu vena tora-
inferioarã a diafragmului ºi pãtrunde în ficat prin cicã internã (tributara venei cave superioare) cât ºi cu
dreptul inserþiei ligamentului falciform, pe faþa venele epigastrice superficiale ºi inferioare (tributare ale
diafragmaticã. venei cave inferioare). Anastomozele toracoabdominale
• grupul gastrohepatic - pleacã de la stomac ºi formeazã sub tegument un desen varicos caracteristic,
pãtrunde prin omentul mic, în ficat la nivelul ca niºte raze ce pleacã de la ombilic, cunoscut sub
hilului. numele de “cap de meduzã”.
• grupul cistic - pleacã de la faþa superioarã ºi
fundul vezicii biliare, pãtrund în ficat la nivelul
fosei cistice. 3.3. Cãile biliare intrahepatice
• un grup al vaselor nutritive care pleacã din pereþii
arterei hepatice, ductelor biliare, venelor porte ºi Cãile biliare intrahepatice respectã traiectul ramurilor
se distribuie în ficat. include venele din ligamen- portale ºi arteriale, împreunã cu care realizeazã în ficat
tele coronare ale ficatului. pediculii glissonieni (Fig.21).
Astfel, în hemificatul drept canalul antero-superior
Anastomozele porto-cave (segmentul VIII) ºi antero-inferior (segmentul V) se unesc
Sunt legãturi venoase care se realizeazã între afluenþii pentru a forma canalul paramedian (anterior) drept, iar
venei porte ºi ai venelor cave superioarã ºi inferioarã canalele postero-superior (segmentul VII) ºi postero-infe-
(Fig.20). rior (segmentul VI) converg, formând canalul lateral (pos-
Anastomoza portocavã rectalã se gãseºte la terior) drept. Canalul paramedian (anterior) ºi cel lateral
nivelul plexurilor venoase rectale, între vena rectalã (posterior) drept se unesc pentru a forma, în grosimea
superioarã (afluent al venei mezenterice inferioare, plãcii hilare, canalul hepatic drept. În 28% din cazuri cele
29
Fig.20 Anastomoze porto-cave.

1- vena cavã inferioarã
2- vena hepaticã dreaptã
3- vena hepaticã stângã
4- plex hepatic sinusoidal
5- ram hepatic drept al venei porte
6- ram hepatic stâng al venei porte
7- vena portã
8- venã gastricã stângã
9- plex venos esofagian
10- venã gastricã dreaptã
11- venã paraombilicalã
12- venã mezentericã superioarã
13- trunchi splenomezenteric
14- venã lienalã
15- venã mezentericã inferioarã
16- venã colicã medie
17- vene jejunale ºi ileale
18- venã rectalã superioarã
19- venã rectalã medie
20- venã rectalã inferioarã
21- plex rectal
22- venã iliacã internã
23- venã iliacã externã.
douã canale nu se unesc, vãrsându-se aberant în canalul dreaptã ºi ramul drept al venei porte.
hepatic stâng sau formând cu acesta o trifurcaþie.21,24 În realitate, nimic nu este mai variabil decât modul
La nivelul hemificatului stâng canalele lateral de formare a cãii biliare principale, ceea ce confirmã
superior (segmentul II) ºi inferior (segmentul III) se unesc, valoarea efectuãrii de rutinã a colangiografiei intraope-
formând canalul lateral (posterior); este de remarcat ratorii ºi disecþia atentã a confluentului biliar la nivelul
constanþa anatomicã a canalului lateral superior (II). hilului.4
Canalele medial superior (subsegmentul IVa) ºi Variaþiile formãrii hepaticului comun privesc atât
inferior (subsegmentul IVb) formeazã canalul medial modul de unire a canalelor hepatice drept ºi stâng
care, împreunã cu cel lateral (posterior), formeazã (segmentare), cât ºi nivelul la care acestea se unesc în
canalul hepatic stâng. raport cu hilul (convergenþe modale, medii, sau joase)
Lobul caudat are propriul sãu sistem de cãi biliare (Fig.22,23). Confluentul biliar superior este situat în hilul
care dreneazã în ambele canale hepatice principale. hepatic, înaintea ramului drept al venei porte sau a
Între canalele hepatice drepte ºi stângi nu existã porþiunii terminale trunchiului portal (dacã existã variaþii
comunicãri cunoscute prin intermediul lobului caudat, venoase), deasupra ºi anterior diviziunii arterei hepatice.
aºa cum a fost afirmat în trecut. Prin poziþia sa, confluentul biliar se gãseºte situat sub
Cele douã canale hepatice, drept ºi stâng, se placa hilarã, farã interpoziþie vascularã, iar abordul sãu
unesc într-un unghi de 60-105° (Hjortsjo), imediat sub direct este posibil decolând placa hilarã sau prin
faþa inferioarã a ficatului, înglobate în capsula Glisson. deschiderea scizurii principale.
Ele formeazã canalul hepatic comun. Mai rar, cele douã Convergenþa modalã a canalelor hepatice, drept
canale realizeazã o convergenþã joasã, extrahepaticã. ºi stâng, se gãseºte doar în 56% din cazuri. În general,
Hepaticul comun se plaseazã în ligamentul hepatico- canalul hepatic drept este foarte scurt, impunând
duodenal pe o distanþã de aproximativ 4 cm dupã care ligatura atentã în hepatectomiile drepte.
se uneºte în “þeavã de puºcã” cu canalul cistic, formând
canalul coledoc. În mod normal, canalul hepatic se
plaseazã la origine, anterior faþã de artera hepaticã
30
Rm.
Ductul Rm.
antero- sect.
superioarã lat. dr. laterosuperioarã
Rm.
caudate Ductul segm.
lat. stg.
Rm. posterosuperioarã Rm. medio-
superioarã
Rm. posteroinferioarã Rm. latero-
inferioarã
Ductul hepatic Ductul
Ductul drept sect. paramed.
sect. stg
paramed. dr
Rm. anteroinferioarã Ductul

hepatic stg. Rm. medio-
inferioarã
Ductul
hepatic comun
Ductul cistic
Ductul biliar
comun
Fig.21 Distribuþia intrahepaticã a ductelor biliare.

Ductul Rm. posterosuperioarã Ductul sectorului
Rm. posterosuperioarã sectorului posterior
posterior Ductul hepatic
Ductul hepatic Ductul hepatic drept
drept stâng
Rm. posteroinferioarã Rm. posteroinferioarã Ductul hepatic
stâng
Rm. antero-
superioarã Ductul hepatic Ductul hepatic
comun Ductul comun
sect. Ductul sectorului
Rm. antero- Ductul Rm. anterosuperioarã ant. anterior
inferioarã sectorului Rm. anteroinferioarã
anterior
Fig.22 Variantele tributarelor ductului hepatic drept.

A) Cazul comun, în care ductul hepatic drept primeºte ductele sectoarelor anterior ºi posterior.
B) Caz alternativ, în care ductul regiunii posteroinferioare intrã în ductul hepatic comun.
C) Ductele sectoarelor anterior ºi posterior intrã în ductul hepatic stâng iar ductul hepatic drept este absent.
Ductul segmentului
lateral (II+III) Ductul segmentului II
Canal hepatic
stâng
Ductul zonei
lateroinferioare (III)
Ductul sectorului
Ductul hepatic
medial (IV)
comun Ductul sectorului
paramedian (IV)
Fig.23 Variantele ductului hepatic stâng.

A) Cazul comun, în care ductul hepatic stâng este format prin confluenþa ductelor sectoarelor medial ºi lateral.
B) Ductul sectorului medial poate drena în ductul lateroinferior. Ductul sectorului paramedian este de obicei dublat.
31
4. PEDICULUL EFERENT - PEDICULUL VENELOR Vena hepaticã dreaptã se varsã la nivelul venei
HEPATICE cave inferioare, în poziþie antero-lateralã dreaptã sub un
unghi ce variazã între 45° ºi 70°.16
Amestecul de sânge portal ºi arterial din sinusoidele De regulã, VHD prezintã un trunchi anterior format
hepatice este drenat de venele centro-lobulare (lobulul de vena antero-medialã dreaptã ºi vena antero-lateralã
clasic), apoi este colectat de vene de calibru progresiv, dreaptã.
care formeazã cele trei vene hepatice (suprahepatice): În porþiunea mijlocie a trunchiului anterior se varsã
dreaptã, mijlocie ºi stângã, la care se adaugã venele vena transversalã dreaptã ºi vena transversalã ante-
hepatice accesorii ºi venele hepatice ale lobului caudat rioarã dreaptã, iar în regiunea terminalã se deschide
(Fig.24). vena postero-superioarã dreaptã ºi vena postero-medi-
alã dreaptã. Vena postero-superioarã dreaptã se poate
deschide separat în vena cavã inferioarã. Vena trans-
4.1. Vena hepaticã dreaptã (VHD) versã dreaptã ºi vena transversã anterioarã dreaptã pot
forma un trunchi comun.16
În distribuþia modalã, VHD reprezintã principalul element
al sistemului venos eferent hepatic, datoritã diametrului Variaþii
sãu (1-2,5 - 1/2 din calibrul venei cave) ºi teritoriului În funcþie de numeroasele variaþii de distribuþie intrapa-
parenchimatos pe care îl dreneazã; acest teritoriu renchimatoasã, se întâlnesc frecvente variatii de deschi-
corespunde sectorului posterior (lateral) drept ºi parþial dere în vena cavã inferioarã, atât în ceea ce priveºte
sectorului paramedian (anterior). structura trunchiului principal al venei hepatice drepte pe
Vena hepaticã dreaptã, lungã de aproximativ ultimul centimetru, cât ºi în ceea ce priveºte numãrul
11-12 cm, are originea aproape de unghiul antero- venelor hepatice drepte.
inferior al ficatului. Chevallier11 pe 32 disecþii gãseºte VHD unicã de
Direcþia sagitalã a trunchiului venos descrie la 11 ori ºi dublã de 17 ori.
adult o curburã cu concavitatea inferioarã, urmãrind Venele hepatice, zise accesorii - mijlocie ºi
direcþia domului hepatic, pentru a încruciºa faþa supe- inferioarã - predominã în 18-25% din cazuri. În aceastã
rioarã a venei porte. În 1/3 distalã vena se apropie mult situaþie VHD nu dreneazã decât partea postero-
de faþa inferioarã a ficatului; în 1/3 medie ea se gãseºte superioarã a ficatului drept (“domul hepatic”).
în plin parenchim, iar la nivelul 1/3 superioare trunchiul Ton That Tung evidenþiazã prezenþa a 2-3 vene
venos se plaseazã foarte aproape de faþa posterioarã a hepatice accesorii - ºi chiar mai multe - la partea
“domului hepatic” (segmentul VIII). inferioarã a venei cave retrohepatice; uneori nu existã
Lob caudat,
vene hepatice
Vena cavã inferioarã
Vena hepaticã dreaptã
Vena hepaticã medie
Vena hepaticã stângã
Sector
posterior
Sector
lateral
Sector
anterior Ligamentul rotund
Vezica
biliarã Sector
medial
Fig.24 Venele hepatice, localizate în planurile intersegmentare.
32
decât un grup de vene hepatice drepte - mijlocii ºi 4.2. Vena hepaticã mijlocie (VHM)
inferioare, cu absenþa VHD clasice (superioare).
Taylor ºi Johnson19 (1991) atrag, de asemenea, VHM reprezintã un element constant, prezent în toate
atenþia asupra unei vene prezente de obicei, dar cazurile.
inconstant descrise în lucrãri, numitã vena hepaticã Autorii clasici o considerau un ram colateral al
inferioarã dreaptã, care dreneazã segmentul VI (pe care venei hepatice stângi, cu care formeazã adesea un
am evidenþiat-o la disecþie). Aceasta este de regulã trunchi comun pentru a se vãrsa în sinusul cav.
foarte scurtã, cu diametrul de pânã la 1 cm. Vena ocupã planul scizurii portale principale (linia
Cantlie) care separã ficatul drept de cel stâng, constitu-
Venele hepatice accesorii ind o veritabilã axã vascularã. Aceastã scizurã porneºte
Au mai fost numite ºi venele suprahepatice drepte de pe latura stângã a venei cave inferioare (locul de
mijlocii ºi inferioare de cãtre Ton That Tung. deschidere a VHM independent sau prin intermediul
Aceste vene prezintã o mare variabilitate din trunchiului comun) ºi ajunge la polul anterior al patului
punct de vedere a prezenþei (50% din cazuri; 20% dupã vezicular; planul scizurii are o înclinare de 170° la
Ton That Tung), a numãrului - 2, 3 (Ton That Tung) ºi a stânga, în raport cu faþa inferioarã a ficatului.
calibrului lor.25, 26 Lungã de aproximativ 12 cm, VHM descrie, de la
Ton That Tung atrage atenþia asupra faptului cã origine la vãrsare, o dublã curburã:
numãrul venelor suprahepatice drepte este practic • sagitalã, urmând domul, vena arcuindu-se peste
imposibil de prevãzut preoperator. bifurcaþia hilarã a venei porte;
În aceastã categorie sunt prezente constant vena • frontalã, cu concavitatea la dreapta, formând cu
hepaticã dreaptã mijlocie ºi vena hepaticã dreaptã VHD o arie ovalã alungitã la stânga ºi în sus.
inferioarã. Acestea provin din etajul inferior ºi se deschid Datoritã raporturilor importante cu patul vezicular
în porþiunea retro-hepaticã a venei cave inferioare. ºi hilul portal Ton That Tung25 împarte traiectul venei în
Venele au un traiect oblic de jos în sus ºi din afarã trei segmente: prehilar, suprahilar ºi retrohilar.
înãuntru, dispunându-se uneori ca treptele unei scãri în VHM are originea deasupra ºi anterior de diviziu-
treimea inferioarã a venei cave25, 26 cu care fac un unghi nea portalã, hilarã, la nivelul unirii a douã ramuri venoase
de aproximativ 60°. De regulã ele încruciºeazã faþa infe- provenind din segmentul V, respectiv din segmentul IV -
rioarã a trunchiului recurent port posterior care se gã- vena anterioarã dreaptã ºi vena anterioarã stângã.
seºte astfel cuprins între douã etaje suprahepatice.25, 26 Aceastã unire se poate efectua25 pe douã etaje venoase
Vena hepaticã dreaptã inferioarã, semnalatã paralele, deasupra fosei veziculare, formate fiecare dintr-
insistent în literaturã25 prezintã importanþã chirurgicalã în o venã din segmentul V ºi din segmentul median.
abordul convergenþei hepatico-cave, datoritã variabilitãþii Uneori, vena de origine a segmentului V ajunge
calibrului sãu ce poate depãºi 0,5 cm, traiectului scurt pânã la unghiul anterior ºi drept al ficatului (Couinaud14
extraparenchimatos, ascuns în þesutul dens din margi- considerã aceastã variaþie ca o hipertrofie a venei
nea dreaptã a impresiunii cave de pe faþa posterioarã a sagitale). Pe aceastã porþiune VHM are uneori o poziþie
ficatului. Incidenþa acestei vene variazã în literaturã de la foarte superficialã în raport cu patul vezicular putând fi
10 la 24%. lezatã în cursul unor colecistectomii.
Vena hepaticã dreaptã inferioarã dreneazã În a doua porþiune vena devine profundã în
segmentul VI direct în vena cavã inferioarã, existând un parenchimul hepatic, fiind situatã deasupra ºi retrohilar,
balans între vena hepaticã dreaptã superioarã ºi cea la aproximativ 1 cm de hil. Astfel vena ocupã o poziþie
inferioarã în sensul diminuãrii calibrului VHD superioare mult mai apropiatã de faþa visceralã a ficatului.
în funcþie de mãrimea diametrului VHD mijlocii ºi mai VHM primeºte multiple colaterale de mic calibru
ales inferioare. cu dispoziþie penatã, atât pe latura dreaptã cât ºi pe
Vena hepaticã dreaptã inferioarã, de calibru latura stângã. Dintre acestea, douã sunt constante ºi de
semnificativ (peste 0,5 cm) poate fi detectatã prin CT calibru mai mare:
sau RMN ºi în special prin ecografie intraoperatorie. În • pe latura dreaptã în 1/3 terminalã - vena seg-
condiþii patologice anastomozele între vena hepaticã mentului VIII;
dreaptã ºi vena hepaticã dreaptã inferioarã, atunci când • pe latura stângã - vena segmentului IV (vena
are calibru important, pot constitui o modalitate satisfa- sagitalã stângã - Couinaud -1957).
cãtoare de compensare a circulaþiei eferente hepatice. Într-o treime din cazuri vena hepaticã mijlocie
dreneazã o parte importantã din domul hepatic, substitu-
indu-se venelor drepte accesorii. Existã deci ºi în acest
33
caz o balansare evidentã în repartiþia teritoriilor de drenaj scurt al VHS trece deasupra lobului Spiegel pentru a for-
între o venã hepaticã medie ºi venele hepatice drepte. ma un trunchi comun cu VHM (dispoziþie consideratã
modalã).
VHS se situeazã în profunzimea fisurii ligamentu-
4.3. Vena hepaticã stângã (VHS) lui venos (posterior, pe ultimii 2 cm) devenind tot mai
superficialã pe mãsurã ce se apropie de vena cavã.
Vena hepaticã stângã se gãseºte în porþiunea iniþialã a Astfel, în apropierea trunchiului comun, ea este acoperi-
planului dintre segmentele hepatice medial ºi lateral la tã doar de þesutul conjunctiv al ligamentului triunghiular
nivelul scizurii portale stângi. stâng (Testut, Hata, Ciobanu - citaþi de Matusz16).
Teritoriul drenat de VHS este considerat de majo- Trunchiul comun este format prin unirea venelor
ritatea autorilor25 lobul hepatic stâng clasic (sectorul hepatice mijlocie ºi stângã ºi se deschide în VCI pe faþa
hepatic lateral). antero-lateralã stângã.
VHS are originea în confluenþa unui numãr Atunci când existã, are lungimea cuprinsã între
variabil de vene plasate între diferitele ramuri ale 0,3-1,7 cm ºi orificiul de formã elipticã cu diametrul de
pediculilor portali ai segmentului lateral. 1,7±0,4 cm.
Principalele trunchiuri de formare ale VHS sunt:
• vena sagitalã stângã (trunchiul antero-posterior -
Ton That Tung); 4.4. Venele hepatice ale lobului caudat (Spiegel)
• vena transversalã stângã (trunchiul transvers -
Ton That Tung). Lobul caudat este singurul segment hepatic (Couinaud -
La acestea Ton That Tung adaugã prezenþa unui segm. I) care prezintã un sistem venos eferent care
trunchi intermediar, în general paralel cu marginea dreneazã direct în vena cavã inferioarã. Adãugându-se
posterioarã a ficatului.25 venelor hepatice acestea formeazã sistemul vascular al
Trunchiul venos sagital (antero-posterior), mai joncþiunii hepatico-cave.
voluminos (7-8 mm), asigurã returul venos al segmen- Numãrul venelor hepatice ale lobului caudat este
tului III, fiind format la rândul sãu din unirea a douã variabil (1-9, medie 4 - Bartlett;27 1-14 - Chevallier,
ramuri: anterioarã ºi transversalã, la aproximativ 2 cm 198611) dar în peste 50% din cazuri gãsim mai mult de o
înãuntrul canalului ligamentului rotund, în apropierea singurã venã. În general lobul caudat este drenat de una
feþei inferioare a ficatului. Pe mãsurã ce se apropie de sau douã vene principale (Zuidema28).
trunchiul principal, ramul venos devine profund, venind Ostiumul cav al acestor vene se gãseºte în
în raport apropiat (aproximativ 2-3 cm la stânga) cu treimea mijlocie sau inferioarã a porþiunii retro-hepatice
extremitatea anterioarã a recesului Rex. a venei cave inferioare, adesea pe faþa anterioarã,
Trunchiul sagital încruciºeazã treimea posterioarã lateral stâng de vena suprarenalã dreaptã. Dar venele
a ligamentului falciform; astfel o hepatectomie lateralã hepatice caudate se pot deschide într-o venã hepaticã
stângã efectuatã pe marginea sa stângã, poate, în 70% postero-inferioarã sau stângã (uneori în trunchiul comun
din cazuri, sã lezeze longitudinal vena sagitalã. - Ton That Tung). Dacã lobul caudat se extinde retro-cav
Trunchiul venos transversal dreneazã sângele (uneori poate încercui vena cavã inferioarã venind în
segmentului II ºi are un calibru mai redus decât prece- contact cu segmentul VII - D. Bartlett ºi colab.27) atunci
dentul. venele hepatice caudate se pot deschide pe peretele
Vena transversalã face cu trunchiul venos sagital postero-lateral al venei cave inferioare.
un unghi de aproximativ 90°. Ton That Tung numeºte, pe bunã dreptate venele
Trunchiul venos intermediar (mai subþire decât caudate - vene suprahepatice ale lobului Spiegel25 ºi le
celelalte douã) este inconstant. El se terminã în 60% din împarte în 2 grupe: prima este reprezentatã de nume-
cazuri în trunchiul transversal, în 38% din cazuri în roase vene mici care se deschid în vena cavã inferioarã
trunchiul anterior (sagital) ºi în 10% din cazuri în unghiul de-a lungul segmentului ei retrohepatic; a doua cuprinde
format de cele douã mari trunchiuri de origine. vene mai mari în numãr variabil de la 1 la 3: superioarã,
mijlocie, inferioarã.
Variaþii Multiplele cãi de drenaj venos ale lobului caudat
Trunchiul anterior poate dispãrea, fiind înlocuit de o venã explicã posibilitatea de restabilire a cãii de retur a sângelui
care, pornind din lobul stâng, se îndreaptã spre lobul dupã ligatura uneia sau a douã vene hepatice. De aceea,
drept, deschizându-se în VHM (4% - Ton That Tung).25 Ton That Tung recomandã respectarea sectorului poste-
Dupã unirea celor trei ramuri de origine, trunchiul rior în cursul exerezelor hepatice largi, deºi în prezent
34
rezecþia înaltã a lobului caudat, sau asociatã hepatecto- ºi ductul toracic.

miei stângi extinse reprezintã o tehnicã perfect aplicabilã Se descriu vase limfatice în jurul venelor hepatice, în
în cancerul hepatic primar ºi mai ales secundar. capsula glissonianã ºi în jurul ductelor biliare. Toate aceste
vase au fost grupate în douã sisteme: superficial ºi profund.
Joncþiunea hepato-cavã (sinusul cav - Ton That Tung)
Joncþiunea hepato-cavã reprezintã din punct de vedere Vasele limfatice hepatice superficiale
anatomo-chirurgical o individualitate de importanþã vitalã Se gãsesc în þesutul subseros areolar care acoperã
situatã înapoia masei hepatice, posterior ligamentelor ce întreaga suprafaþã a organului. Drenajul superficial se
asigurã suspensia hepaticã, deci extraperitoneal. Rapoar- realizeazã în patru direcþii (Fig.25):
tele intime ale venei cave intrahepatice cu parenchimul • Spre vena cavã inferioarã pânã la ganglionii juxta-
adiacent ºi scurtarea traiectului extraparenchimatos al cavi. Adunã limfa de la:
venelor hepatice aseamãnã regiunea cu blocul duodeno- − lobul caudat,
pancreatic, iar volumul vaselor participante ºi apropierea − partea mijlocie a feþei posterioare,
atriului drept, dau mãsura abordului dificil în chirurgia de − partea posterioarã a suprafeþei convexe a
exerezã hepaticã ºi a dramatismului leziunilor traumatice ficatului a ambilor lobi în apropierea inserþiei
inclusiv iatrogene, la acest nivel. ligamentului falciform,
Zona de joncþiune hepato-cavã este formatã de − partea posterioarã a suprafeþei inferioare a
deschiderea venelor hepatice principale ºi accesorii lobului drept.
precum ºi venelor hepatice ale lobului caudat la nivelul • Spre vena portã; sunt vase care converg ºi se
peretelui anterior al venei cave inferioare retrohepatice. vãrsã în ganglionii hepatici. Adunã limfa de la:
Deschiderea venelor hepatice principale se face, în − restul feþei viscerale;
raport cu diafragmul, fie în poziþie înaltã - 22%, fie în − partea anterioarã a suprafeþei convexe a ambi-
poziþie joasã - 78%.11 lor lobi.
Acest complex vascular contractã raporturi intime • Vase ce adunã limfa din regiunea posterioarã a
cu faþa posterioarã a ficatului ºi lobul caudat, reprezen- lobului stâng ºi care trec prin hiatusul esofagian
tând principalul element al acestei feþe. pentru a se termina în ganglionii paracardiali.
În proximitatea deschiderii venelor hepatice, • Trunchiuri (1-2) de la restul suprafeþei convexe a
disecþia trebuie sã þinã seama de prezenþa venei supra- lobului drept ºi care însoþesc artera frenicã infe-
renale drepte ºi a venelor diafragmatice. rioarã de-a lungul pilierului drept diafragmatic pânã
la ganglionii celiaci.
5. LIMFATICELE FICATULUI Vasele limfatice profunde

Vasele limfatice profunde formeazã trunchiuri ascen-
Deoarece sinusoidele hepatice sunt foarte permeabile ºi dente ºi descendente:
permit trecerea fluidelor ºi a proteinelor în spaþiile Disse, • trunchiurile ascendente însoþesc venele hepatice,
limfa drenatã din ficat are o concentraþie proteicã doar strãbat hiatusul venei cave inferioare pentru a se
cu aproximativ 6mg/dl mai scãzutã decât concentraþia termina în ganglionii din vecinãtatea VCI.
proteicã plasmaticã. • trunchiurile descendente au originea în vecinã-
Aproximativ jumãtate din limfa formatã în organism tatea venei porte ºi se varsã în ganglionii hepatici.
în condiþii de repaus ia naºtere în ficat. Când presiunea din
venele hepatice la nivelul vãrsãrii în vena cavã inferiorã
creºte cu 3-7 mmHg peste valoarea normalã, cantitãþi 6. INERVAÞIA FICATULUI
crescute de fluid transudeazã în sistemul limfatic ºi apoi
sunt eliberate prin capsula hepaticã direct în cavitatea Plexul hepatic este cel mai mare plex derivat din plexul
abdominalã. Acest lichid este aproape plasmã purã, con- celiac. Primeºte ºi ramuri directe din trunchiul vagal
þinând 80-90% din concentraþia proteicã a plasmei norma- anterior ºi din nervul frenic drept ºi însoþeºte artera
le. La valori cu 10-15mmHg mai mari decât normal, fluxul hepaticã (partea anterioarã a plexului), vena portã (partea
limfatic creºte de 20 de ori, “transpiraþia” de pe suprafaþa posterioarã a plexului) ºi ramurile lor pânã în ficat, unde
ficatului creând cantitãþi mari de lichid numit ascitã. fibrele nervoase sunt în vecinãtatea intimã a ramurilor
Limfa hepaticã este transportatã din spaþiile perivasculare. El conþine fibre aferente ºi eferente (simpatice
sinusoidale Disse (între sinusoid ºi cordoanele hepa- ºi parasimpatice). Fibrele vagale se distribuie predomi-
tocitare) spre vasele cu calibru crescut din hilul hepatic nant musculaturii vezicii biliare ºi a ductelor biliare cu rol
35
Vena cavã
inferioarã Gg. frenici laterali
Vene hepatice
Ganglion Gg. paracardiaci

frenic
inferior
Ganglion hilar ºi al
arterei hepatice
Gg. celiaci
Ganglion cistic
Ganglion epiploic
Lanþ lombar stâng
Vena portã Aorta
Ganglion gastric drept
Ganglioni
gastroduodenali
Fig.25 Drenajul limfatic profund al ficatului. Limfaticele profunde ºi superficiale se anastomozeazã liber.
Plexul hepatic anterior

pe artera hepaticã
Trunchi vagal anterior Trunchi vagal anterior
Ramurã hepaticã
Trunchi vagal posterior
Ganglion
frenic Trunchi vagal posterior
Ramurã celiacã
VCI
Nervul splanhnic
toracal mare
Plexul hepatic posterior
pe vena portã
Ganglion celiac
Fig.26 Distribuþia fibrelor nervului vag în torace ºi abdomenul superior. Ramura hepaticã a trunchiului vagal anterior conþine
fibre parasimpatice ºi senzoriale pentru ficat. Traseul intrahepatic al acestor fibre nu este bine cunoscut.
VCI - vena cavã inferioarã
36
motor ºi au efect inhibitor pe sfincterul ductului biliar. 7. ANOMALIILE FICATULUI

Plexul hepatic prezintã trei componente:
• parasimpaticã, Anomaliile ficatului pot fi sistematizate29 în anomalii de:
• simpaticã, • dezvoltare
• senzitivã. • poziþie
¾ Componenta parasimpaticã este reprezentatã de: • structurã.
• fibre preganglionare au originea în nucleul dor- ¾ Anomaliile de dezvoltare includ:
sal al vagului din bulb ºi pe calea trunchiurilor • atrezia biliarã intrahepaticã
vagale (mai ales cel posterior) se distribuie • lobii hepatici accesori
ganglionilor celiaci (semilunari), prin care trec • ficatul polilobat
fãrã a face sinapsã; fibrele preganglionare fac • hipoplazia ºi hipertrofia lobilor hepatici
sinapsã cu neuronii postganglionari care sunt • þesutul hepatic heterotopic
situaþi în interiorul ficatului în spaþiile porte. ¾ Anomaliile de poziþie sunt reprezentate de:
• fibre preganglionare parasimpatice care vin pe • lobi supradiafragmatici
calea trunchiului vagal anterior ºi care trec între • situs inversus
foiþele omentului mic (în pars condensa) pânã în ¾ Anomaliile de structurã pot fi:
hilul ficatului; cele aproximativ 1-4 ramuri trec • chistele solitare hepatice
anterior de ramul stâng al arterei hepatice proprii ºi • boala polichisticã a ficatului
se distribuie parenchimului hepatic ºi cãilor biliare; • hemangiomul, hemangioendoteliomul ºi limfangi-
sinapsa cu al doilea neuron eferent (postgan- omul
glionar) se face în spaþiile portale (Fig.26).
¾ Componenta simpaticã:
• fibrele preganglionare simpatice au originea în 7.1. Anomaliile de dezvoltare
coarnele laterale ale mãduvei (T5-T9, în nucleul
intermedio-lateral) ºi ajung la plexul celiac pe calea 7.1.1. Atrezia biliarã intrahepaticã
nervilor splanhnici mari. Fibrele preganglionare Aceastã boalã se caracterizeazã prin absenþa ductelor
simpatice fac sinapsã în ganglionii celiaci cu cel de- biliare interlobulare din spaþiul port. Canaliculele biliare
al doilea neuron. Ajung la ficat pe calea plexului sunt prezente, iar ductele extrahepatice pot fi atrezice sau
hepatic situat în jurul arterei hepatice. prezente ºi funcþionale. În legãturã cu originea sa s-au
¾ Componenta senzitivã este constituitã din: emis douã teorii: congenitalã ºi dobânditã.
• fibre din nervul frenic drept care ajung la ficat ºi Teoria congenitalã susþine cã:
la cãile biliare pe calea plexului hepatic sau di- • boala apare prin extensia atreziei biliare extrahe-
rect de pe suprafaþa ficatului în stratul subseros, patice ºi întreg arborele biliar are origine comunã.
fiind foarte dense la nivelul ariei nuda; aceste • boala apare distinct de atrezia extrahepaticã, cele
fibre explicã durerea în umãrul drept în afecþiu- douã grupuri de ducte având o origine embrionarã
nile hepatobiliare ºi sughiþul prin iritarea perito- separatã.
neului hepatic; Teoria dobânditã considerã cã boala se datoreazã
• fibre senzitive care provin din ggl. spinali T7-T9 ºi care unei atrofii sau atrezii post inflamatorii. În plus, poate fi
însoþesc fibrele simpatice; produsã experimental prin ligaturarea arterelor hepatice.
• fibre senzitive care provin din ganglionii senzitivi Argumentele în favoarea originii congenitale
ai nervului vag ºi care însoþesc fibrele parasim- constau în faptul cã atrezia biliarã intrahepaticã apare
patice. precoce ºi prezintã o analogie evidentã cu atrezia biliarã
Plexul hepatic conþine o componentã anterioarã ºi extrahepaticã.
una posterioarã care urmeazã ramurile vasculo-biliare Argumentul în favoarea originii dobândite constã
pânã în spaþiile portale. Plexul hepatic anterior conþine în faptul cã boala se asociazã cu fibroza. Altman suge-
fibre mai ales din ganglionul celiac stâng ºi nervul vag reazã cã boala are o origine infecþioasã sau imunolo-
drept, iar plexul hepatic posterior primeºte fibre din gicã.34
ganglionul celiac drept ºi din nervul vag stâng. Teoria curentã a etiologiei atreziei biliare intra ºi
Existã fibre nervoase care-ºi pierd teaca de extrahepatice este fibroza progresivã a elementelor
mielinã ºi pãtrund printre hepatocitele din lobuli. Vasele epiteliale printr-un mecanism viral, toxic sau imunologic.
sanguine au doar inervaþie simpaticã, în timp ce ductele
biliare au atât inervaþie simpaticã cât ºi parasimpaticã.
37
7.1.2. Lobii hepatici accesori ºi þesutul hepatic omului a fost descrisã de Reiner în 1945, susþinând cã
heterotopic reducerea lobilor se realizeazã în urma apariþiei unor
Lobii hepatici accesori sunt formaþiuni pediculate cu vase punþi hepatice interlobare.
aberante ataºaþi feþei viscerale hepatice. Aceste forma-
þiuni au fost descoperite ºi pe suprafaþa vezicii biliare, 7.1.4. Hipoplazia ºi hipertrofia lobilor hepatici
prezentând un mezou de dimensiuni variabile. Lobii Variaþiile dimensiunilor lobilor hepatici sunt destul de
accesori se pot torsiona producând ocluzii intestinale iar frecvente, dar aceastã anomalie nu este incompatibilã
uneori pot fi sediul unor metastaze tumorale. În privinþa cu viaþa, putând fi bine toleratã. Cea mai comunã malfor-
formãrii lobilor hepatici accesori s-au emis douã ipoteze: maþie este hipoplazia lobului stâng care este o consecin-
una considerã cã aceºtia apar datoritã unei dezvoltãri þã a obliterãrii ºi fibrozei venei ombilicale stângi. Aceastã
excesive a þesutului conjunctiv care comprimã þesutul anomalie poate fi depistatã ocazional în urma unor exa-
hepatic iar alta susþine cã spaþiul dintre lobulul accesor mene ca: ecografia, tomografia computerizatã, rezonan-
ºi ficat este constituit dintr-un grup de celule hepatice þa magneticã. Au fost descrise cazuri de hipoplazie de
primordiale care migreazã anormal în stadiul proliferativ. lob drept asimptomatice, cu hipertrofia lobului stâng ºi
Aceste malformaþii apar în cadrul unor anomalii cromo- cu o vezicã biliarã supra sau retrohepaticã. Aceste
zomiale numerice (aneuploidie: sindromul Patau – cazuri au putut fi diagnosticate, de asemenea, cu
trisomia 13, sindromul Edwards – trisomia 18, sindromul ajutorul ecografiei sau a tomografiei computerizate.
Down – trisomia 21).
Þesut hepatic heterotopic a fost gãsit în multe 7.1.5. Lobul accesor Riedel
organe; astfel: la nivelul pancreasului. În acest caz, În 1888, Riedel30 descrie o prelungire de þesut hepatic
canaliculul biliar al þesutului respectiv se varsã în ductul ce se întindea de la lobul drept pânã la nivelul ombi-
pancreatic. De asemenea, s-a gãsit þesut hepatic în licului, ajungând la concluzia cã este vorba de un lob
glanda suprarenalã sau în capsula splinei. accesor hepatic cu þesut viabil. Aceastã prelungire care
a cãpãtat numele de lob accesor Riedel este mobilã cu
7.1.3. Ficatul polilobat respiraþia ºi uneori poate adera la flexura hepaticã a
Ficatul polilobat este în mod normal caracteristic verte- colonului, putând duce la manifestãri ocluzive (Fig.27).
bratelor inferioare. Trecerea de la ficatul polilobat la Pacienþii cu lobi accesori Riedel30 pot manifesta
ficatul “unitar”, caracteristic mamiferelor superioare ºi semnele unei colecistite. Riedel a semnalat faptul cã
Fig.27 Lobi accesori Riedel.
38
lobul accesor tinde sã involueze dupã colecistectomie. Sunt de obicei pediculate, având origine la nivelul feþei
Dick ºi van der Reis31,32 au descris o lamã de viscerale a lobului drept hepatic iar în 10% din cazuri pot
þesut hepatic asemãnãtoare, având originea la nivelul fi multiloculare. Au un perete subþire, format din þesut
lobului stâng hepatic. Lobul drept era hipoplazic iar cel hialin, tapetat cu un epiteliu ce variazã de la columnar la
stâng mãrit, dar poziþionarea corectã a vezicii biliare a pavimentos ºi uneori ciliat. Chistele sunt de obicei mici,
exclus posibilitatea de situs inversus. pot fi septate ºi uneori ating o capacitate de 700 cm3, iar
Un alt caz a fost semnalat de Chiba ºi colab.,33 de conþinutul lor este clar sau hemoragic dar nu bilios.
aceastã datã, lama de þesut hepatic avea originea în Spre deosebire de chistele parazitare (chistul
porþiunea medio-inferioarã a lobului stâng. hidatic) unde presiunea este mare, putând fi palpate,
chistele solitare sunt flasce, foarte greu de palpat ºi nu
prezintã calcifieri. Majoritatea chistelor solitare sunt
7.2. Anomaliile de poziþie asimptomatice, fiind descoperite întâmplãtor, în uma exa-
menului ecografic. Sunt bine tolerate dar când sunt volu-
7.2.1. Lobul supradiafragmatic minoase apare o distensie abdominalã ºi pot da dureri.
Existã referiri cu privire la prezenþa unor fragmente de
þesut hepatic la nivelul hemitoracelui drept. Acest lob 7.3.2. Boala polichisticã a ficatului
ectopic este conectat cu ficatul prin intermediul unui Este o anomalie congenitalã cu transmitere autozomalã
pedicul ce trece în cavitatea toracicã datoritã unei dominantã care de regulã se asociazã cu diverticuli
agenezii parþiale a muºchiului diafragm (Fig.28). esofagieni, colonici, anevrisme cerebrale ºi rinichi
polichistic. În 1918 von Meyenburg a descris un grup de
7.2.2. Situs inversus ducte biliare intrahepatice dilatate ce au persistat în
Ficatul în stânga este o anomalie de poziþie care apare timpul dezvoltãrii ficatului ºi care în final au dus la
în cazul unui situs inversus în care splina e situatã în apariþia bolii polichistice.
partea dreaptã a etajului supramezocolic iar ficatul se De obicei, chistele sunt numeroase ºi mãsoarã
poate palpa sub rebordul costal stâng. 1-3 cm diametru dar pot atinge ºi 10 cm. Sunt acoperite
de un epiteliu cubic sau pavimentos în funcþie de
distensie. Masa totalã a chistelor poate atinge 70 cm sau
7.3. Anomalii de structurã mai mult în diametru iar conþinutul este aproape
întotdeauna clar ceea ce demonstreazã cã aceste
7.3.1. Chistele solitare dilataþii nu au stabilit legãturi cu adevãratele ducte
Chistele solitare ºi boala polichisticã a ficatului fac parte biliare. În majoritatea cazurilor, afecþiunea nu produce
din grupa chistelor hepatice nonparazitare. Chistele disfuncþie hepaticã, este asimptomaticã, nu pericliteazã
solitare hepatice sunt structuri ce provin din fuziunea viaþa dar prognosticul depinde de evoluþia rinichiului
anormalã a cãilor biliare, având etiologie neprecizatã. polichistic cu care se asociazã ºi care apare mult mai
precoce. Boala se poate manifesta târziu în timpul vieþii
apãrând o uºoarã distensie abdominalã.
7.3.3. Hemangiomul hepatic congenital, hemangio-

endoteliomul ºi limfangiomul
Sunt malformaþii congenitale vasculare ale ficatului, în
prezent descoperite cu o frecvenþã crescutã cu ajutorul
ecografiei ºi tomografiei computerizate.
Hemangioamele, de obicei sunt de tip cavernos ºi
mãsoarã mai puþin de 5 cm diametru.
Hemangioendotelioamele pot fi unice sau multiple
ºi sunt caracterizate de spaþii vasculare acoperite de
endoteliu cubic. Amândouã afecþiunile sunt caracterizate
clinic prin hepatomegalie progresivã, hemangioame
cutanate ºi insuficienþã cardiacã congestivã. Au evoluþie
similarã cu hemangioamele cutanate, cu mãrire
progresivã, pânã la vârsta de 2 ani, apoi stabilizare ºi
Fig.28 Lob supradiafragmatic. regresie în jurul vârstei de 3 ani. Acest sindrom este
39
asociat cu apariþia de echimoze subcutanate ºi 1953

hemoragii tisulare. 22. Tuchmann-Duplessis H., Haegel P., Illustrated human
embryology, Masson, Paris, 1972
Limfangiomul hepatic este o boalã foarte gravã.
23. Ispas Al.T., Filipoiu F., Lupu G., Popescu D., Tomescu R.,
Poate interesa doar ficatul sau poate fi parte a unui Esophageal porto-caval anastomoses. Critical view of the hypothesis
proces generalizat care include ºi alte organe of F.C. Carvalho, 11th European Anatomical Congress, Timisoara,
(limfangiomatozã). Romania, 10-13 September 1998
24. Healey J.E. Jr., Schroy P.C., Sorensen J.R., The
intrahepatic distribution of the hepatic artery in man, J. Int. Coll. Surg.,
20:133, 1953
BIBLIOGRAFIE
25. Ton That Tung. La vascularisation veineuse du foie et ses
applications aux résections hèpatiques. Thése Hanoi, 1939
1. Bismuth H., Surgical anatomy and anatomic surgery of
26. Ton That Tung. Chirugie d'excerese du foi. Ed. Langue
the liver, World J. Surgery, 6:3-9, 1982
Etrangére, Hanoi, 1962
2. Bismuth H., Chiche L., Adam R., Castaing J. et al., Liver
27. Bartlett D.L., Fong Y., Gallbladder Cancer. In:
resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma in
Hepatobiliary Cancer, Blumgart L.H., Fong Y., Jarnagin W.R., eds.
cirrhotic patients, Ann Surg., 218:145-151, 1993
American Cancer Society and BC Decker, Inc., 2000
3. Bismuth H., Aldridge H.C., Kunstliger M., Macroscopic
28. Zuidema G.D., Shackelford’s surgery of the alimentary
anatomy of the liver, Oxford textbook of clinical hepatology, vol. 1,
tract, Ed. WB Saunders Com, vol. III, 1996
McIntyre N., Benhamon J.P., Bircher J., Rizzetto M., Oxford University
29. Constantinoiu S., Mateº I.N., Miron A., Voiculescu B.,
Press, 1991
Icterul litiazic, Ed. Regina din Arcadia, 1998
4. Couinaud C., Intrahepatic anatomy, Application to liver
30. Riedel I., Uber den zungenformingen Fortsatz des
transplantation, Ann. Radiol. Paris, 37:323-333, 1994
rechten Leberlappens und seine pathognostische Bedeutung fur die
5. Hamilton W. J., Boyd J. D., Mossman H. W., Human
Erkrankung der Gallenblase nebst Bemerkungen uber
Embryology. Prenatal development of form and function, 4th ed. Heffer,
Gallensteinoperationen. Berl Klin Wschr, 25:577-602, 1888
Cambridge, 1972
31. Dick J., Riedel’s lobe and related partial hepatic
6. Langman M.D., Medizinische embryology, 8th, Ed.
enlargements. Guy Hosp Rep., 100:270-277, 1951
Thieme, Stuttgart, 1991
32. van der Reis L., Clark A.G., McPhee V.G., Congenital
7. Arey, L.B., Developmental Anatomy, 7th ed., Revised.
hepatomegaly, California Med., 85:41-42, 1956
W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1974
33. Chiba S., Suzuki T., Kasai T., A tongue like projection of
8. Larsen W.J., Human embryology, 2nd edition, Churchill
the left lobe in human liver, accompanied with lienorenal venous shunt
Livingstone, New York, 1997
and intrahepatic arterial anastomosis, Okajimas Folia Anat Jpn, 68:51-
9. Andronescu A., Anatomia dezvoltãrii omului. Embriologie
66, 1991
medicalã, Ed. Medicalã, Bucureºti, 1987
34. Altman R.P., Infantile obstructive jaundice. In: Schiller M.,
10. Gray’s Anatomy, Williams P.L., ed., Churchill Livingstone,
ed., Pediatric surgery of the liver, pancreas and spleen. Philadelphia
1995
W.B. Saunders, 62, 1991
11. Chevallier J.M., Le carrefour hepatocave: aspects
35. Lampugnani M.G., Resnati M., Raiteri M, Pigott R.,
anatomo chirurgicaux actuels. Apropos de 32 dissections, Journal de
Pisacane A., Houen G., Ruco L.P., Dejana E., A novel endothelial-
Chir., Paris, 123:689-699, 1986
specific membrane protein is a marker of cell-cell contacts. J Cell Biol.,
12. Papilian V., Anatomia omului, vol. II, Splanhnologia, Ed.
118:1511-1522, 1992
didacticã ºi pedagogicã, Bucureºti, 1979
36. Baldwin H.S., Shen H.M., Yan H.C., DeLisser H.M.,
13. Fãgãrãºanu I., Ionescu Bujor C., Chirurgia ficatului ºi a
Chung A., Mickanin C., Trask T., Kirschbaum N.E., Newman P.J.,
cãilor biliare intrahepatice, Ed. Academicã, 1967
Albelda S.M., et al., Platelet endothelial cell adhesion molecule-1
14. Couinaud C., The parabiliary venous system, Surg.
(PECAM-1/CD31): alternatively spliced, functionally distinct isoforms
Radiol. Anat., 10:311-316, 1988
expressed during mammalian cardiovascular development.,
15. Couinaud C., Anatomie de l’abdomen, T II G., Doin & Cie,
Development, 120:2539-2553, 1994
1983
37. Fina L., Molgaard H.V., Robertson D., Bradley N.J.,
16. Matusz P.L., Segmentarea hepaticã, Ed. Orizonturi
Monaghan P., Delia D., Sutherland D.R., Baker M.A., Greaves M.F.,
Universitarã, 1998
Expression of the CD34 gene in vascular endothelial cells, Blood,
17. Ton That Tung, Les resectiones majeures et mineures du
75:2417-2426, 1990
foie, Ed. Masson, Paris, 1979
38. Young P.E., Baumhueter S., Lasky L.A., The sialomucin
18. Popescu I., Actualitãþi în chirurgia ficatului în Actualitãþi în
CD34 is expressed on hematopoietic cells and blood vessels during
chirurgie, Ed. Celsius, Bucureºti, 1998, pp. 177-192
murine development, Blood, 85:96-105, 1995
19. Couinaud C., Un scandale: segment IV et transplantation
du foie, J. Chi. Paris, 130:443-446, 1993
20. Goldsmith N.A., Woodburne R.T., Surgical anatomy
pertaining to liver resection. Surgery, Gynecology and Obstetrics,
195:310-318, 1957
21. Healey J.E. Jr., Schroy P.C., Anatomy of the biliary ducts
within the human liver: analysis of the prevailing pattern of branchings
and the major variations of the biliary ducts. Arch Surg, 66: 599-616,
40
CAPITOLUL
Cap.3 HISTOLOGIA MOLECULARÃ A FICATULUI ªI A CÃILOR BILIARE
3
Cristina VIDULESCU, Laurenþiu Mircea POPESCU
HISTOLOGIA MOLECULARÃ A FICATULUI

ªI A CÃILOR BILIARE
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
2. ORGANIZAREA HISTOLOGICÃ A FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
2.1. Structurã generalã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
2.2. Tracturile portale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
2.3. Organizarea parenchimului hepatic: lobulul hepatic clasic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
2.4. Cãile biliare intrahepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
2.5. Vasele sanguine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
2.6. Limfaticele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
2.7. Nervii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
2.8. Modalitãþi alternative de interpretare a structurii histologice a ficatului . . . . . . . . . . .49
2.8.1. Lobulii clasici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
2.8.2. Lobulii portali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
2.8.3. Acinii hepatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
2.9. Zonarea lobulilor ºi a acinilor hepatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
3. CELULELE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
3.1. Numãr ºi tipuri de celule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
3.2. Celulele sinusoidelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
3.3. Celulele din spaþiul perisinusoidal (Disse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
3.4. Celulele parenchimului hepatic - hepatocitele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
3.5. Canaliculele biliare interhepatocitare, originea sistemului de cãi biliare . . . . . . . . . .67
3.6. Celulele ductelor biliare intrahepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
3.7. Celulele spaþiului portal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
3.8. Celulele progenitoare: celule stem ºi celule ovale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
4. MATRICEA EXTRACELULARÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
5. CÃILE BILIARE EXTRAHEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
5.1. Ductele biliare extrahepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
5.2. Vezica biliarã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
5.3. Vasele, limfaticele ºi nervii vezicii biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78
1. INTRODUCERE prin bilã ºi ajung din nou în intestin, de unde se

eliminã (sau se reabsorb);
Structurã • controlul homeostaziei: stocarea ºi/sau eliberarea
Ficatul este cea mai mare glandã (ºi cel mai mare organ) în sânge a moleculelor prelucrate, ce sunt apoi
din organismul uman, cu greutatea de ~1500 g la adult, transportate la celulele din organele ºi þesuturile
reprezentând ~2% din greutatea corpului. organismului; un exemplu este menþinerea cons-
Unicitatea ficatului ca organ este datã de poziþia tantã a glicemiei, prin capacitatea de a prelua ºi
sa “strategicã” între cele douã teritorii majore ale siste- depozita glucoza sub formã de glicogen ºi de a
mului vascular: sursa sanguinã aferentã majorã (75%) elibera glucoza - sursã importantã de energie -
este vena portã, prin care primeºte sângele venos de la când e necesar;
tubul digestiv subdiafragmatic, pancreas ºi splinã, iar • ureogeneza: detoxifierea amoniacului rezultat din
artera hepaticã (25%) aduce din circulaþia generalã, metabolismul aminoacizilor exogeni ºi endogeni
sânge oxigenat. Sângele din aceste douã surse, cu un printr-un ciclu de reacþii - ciclul ureei, cu formarea
debit de 1 ml/min/g de þesut, se amestecã în sinusoidele moleculelor hidrosolubile de uree ºi eliberarea lor
hepatice, unde moleculele au acces direct la celulele în sânge pentru a fi excretate de rinichi;
hepatice. Sângele care pãrãseºte ficatul este vãrsat prin • prelucrarea unor molecule endogene: glucide,
venele hepatice în vena cavã inferioarã. lipide, aminoacizi, hormoni; de exemplu conversia
De la ficat la duoden pleacã sistemul de cãi biliare tiroxinã (T4) - triiodotironinã (T3);
intrahepatice ºi extrahepatice, prin care se eliminã bila • secreþie endocrinã - sinteza ºi secreþia în sânge a
produsã (în cantitatea de cca 1 litru/zi) de celulele hepa- majoritãþii proteinelor plasmatice;
tice. Cea mai mare parte a bilei ajunge întâi în vezica • secreþie exocrinã - sinteza ºi secreþia de bilã: ca
biliarã, unde se concentreazã de cca 10 ori ºi este glandã exocrinã asociatã tractului digestiv, ficatul
pãstratã pânã se descarcã în duoden, ca rãspuns la produce continuu bila, un fluid care este în final
ingestia de alimente. excretat în duoden, prin sistemul de cãi biliare;
Ficatul constã din miriade de unitãþi morfofunc- bila faciliteazã digestia, prin emulsionarea grãsi-
þionale microscopice. Acestea au fost numite tradiþional milor alimentare, cu formarea de micele, care sunt
lobuli hepatici, marcaþi de repere microvasculare - venu- mai repede absorbite de cãtre epiteliul intestinal;
le hepatice eferente centrale (vene centrolobulare) ºi de asemenea, prin bilã se realizeazã ºi:
triade portale periferice (spaþii Kiernan), între care se - eliminarea bilirubinei din sânge,
întind coloane radiare de celule hepatice (hepatocite), - traficul de IgA: funcþie accesorie imunã,
alternând cu sinusoide. Un concept mai funcþional este - eliminarea substanþelor detoxifiate;
acela modern de acini hepatici, în care reperele sunt • funcþie de apãrare imunologicã - filtrarea sângelui
schimbate, punându-se în centru ramurile terminale prin fagocitarea materialelor strãine de cãtre
arteriale hepatice nutritive, sursa de sânge oxigenat, macrofagele ficatului;
situate alãturi de ramurile terminale portale ºi biliare. • hematopoieza prenatalã ºi reglarea hematopo-
Fiecare acin este divizat în trei zone funcþionale, în iezei în viaþa postnatalã.
funcþie de distanþa de la vasele nutritive.1,2,3
Funcþii 2. ORGANIZAREA HISTOLOGICÃ A FICATULUI

Gândirea esotericã veche considera ficatul ca sediu al
sufletului. Gândirea raþionalistã a acumulat dovezi expe- 2.1. Structurã generalã
rimentale pentru un numãr impresionant de funcþii hepa-
tice interdependente, vitale pentru organism: Ficatul este un organ parenchimatos, compus din urmã-
• sinteza proteinelor proprii (hepatocitare): recep- toarele compartimente:
tori, enzime, transportori, pompe, care îndepli- • hepatocite, celule epiteliale majoritare, aºezate în
nesc funcþiile hepatice; cordoane radiare;
• prelucrarea moleculelor alimentare, absorbite din • capilare sinusoide - calea finalã comunã pentru
tubul digestiv, aduse la ficat de sângele portal: cele douã sisteme vasculare aferente - venos
- metabolismul glucidelor, lipidelor, aminoacizilor; portal ºi arterial hepatic, ce se varsã într-o venã
- detoxifierea ºi inactivarea substanþelor poten- hepaticã eferentã centralã, origine a venelor
þial toxice prin oxidare sau conjugare, pentru a hepatice eferente;
forma produºi inofensivi, care sunt excretaþi • spaþiul perisinusoidal, spaþiu de schimb situat
43
3 Laurenþiu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU - HISTOLOGIA MOLECULARÃ A FICATULUI
SINUSOID HEPATIC CELULE ENDOTELIALE HEPATOCIT

Nucleu
CELULA KUPPFER
Domeniu lateral
Spaþiu
perisinusoidal
Disse
CANALICUL BILIAR în
domeniul biliar
CORDON HEPATIC MICROVILI în
domeniul sinusoidal
LOBÚL HEPATIC
CLASIC
Venula hepaticã eferentã

centralã (centrolobularã)
Cordoane de hepatocite
Sinusoide hepatice
Ramuri terminale
- portale
- arteriolare
- biliare
SPAÞIU PORTAL CU TRIADA

PORTALÃ
Arterã hepaticã
Venã portã
Duct biliar interlobular
Fig.1 Componentele histologice ale ficatului.
44
între hepatocite ºi sinusoide, în care se aflã celule Tabel 1 Volumul relativ al componentelor parenchimului
perisinusoidale; hepatic.4
• cãi biliare: canaliculele biliare interhepatocitare, COMPARTIMENT % din volumul ficatului
dependinþe ale hepatocitelor, se continuã cu SPAÞIUL INTRALOBULAR*
ductele biliare intrahepatice, ce se varsã în
ductele biliare extrahepatice;
• tracturi (spaþii) portale, reprezentând ramificaþii Hepatocite 70,6 ± 1,1
din eºafodajul de þesut conjunctiv, care acoperã Sinusoide 22,3 ± 0,3
ficatul ºi însoþesc în ramificarea lor, vasele, nervii,
limfaticele, ductele biliare, aºa încât fiecare spaþiu SPAÞIUL EXTRALOBULAR 7,1 ± 0,5
portal conþine câte un element vascular, biliar,
limfatic, nervos, de acelaºi ordin de ramificare,
Spaþiu portal 4,3 ± 0,4
înglobate în þesut conjunctiv lax.
Volumul relativ al componentelor ficatului este - þesut conjunctiv 2,0 ± 0,2
prezentat în Tabelul 1. - ramuri venã portã 1,8 ± 0,4
- ramuri arterã hepaticã 0,2 ± 0,02
- limfatice 0,08 ± 0,06
2.2. Tracturile portale
• Capsula Glisson, formatã din þesut conjunctiv Vene centrale 1,4 ± 0,1
dens, gros de 70-100 µm, acoperã toatã suprafaþa Vene hepatice 1,3 ± 0,2
ficatului ºi este acoperitã pe majoritatea suprafeþei de
mezoteliul peritoneal, cu excepþia unei mici arii unde faþa
*Se exclud reþeaua de reticulinã, canaliculele biliare intralobu-
superioarã vine în contact direct cu diafragma. Ea este lare.
mai groasã pe faþa inferioarã, în dreptul hilului, numit ºi
porta hepatis, pe unde intrã vasele sanguine ºi nervii, ºi
pe unde pleacã ductele biliare hepatice drept ºi stâng. Epiteliul sãu are un aspect uniform în toatã masa
Travee de þesut conjunctiv pleacã din capsulã ºi se organului: hepatocite dispuse în cordoane (lame)
ramificã în parenchimul hepatic, însoþind în traiectul lor radiare, alternând cu capilare sinusoide, ce converg
vasele sanguine ºi limfatice, nervii ºi ductele biliare. radiar spre o venã centralã. Continuitatea lamelor de
Ficatul are 2 lobi, marcaþi la suprafaþã de inserþia hepatocite este întreruptã doar de prezenþa din loc în loc
ligamentului falciform pe faþa superioarã (vezi a spaþiilor portale.
anatomia), dar distribuþia arborelui vascular ºi biliar, stã • Lobulul hepatic a fost descris de Kiernan
la baza împãrþirii în lobi, sectoare, segmente, lobuli. (1833)8 ca unitate structuralã ºi funcþionalã a ficatului.
• La om, þesutul conjunctiv este distribuit de-a De aceea, este numit lobul clasic, pentru a-l distinge de
lungul arborelui vascular ºi biliar, fiind concentrat în alte unitãþi, descrise ca urmare a unor concepþii mai
spaþii prismatice triunghiulare - spaþii portale Kiernan recente asupra arhitecturii ficatului (vide infra).
(tracturi portale interlobulare) - în jurul unei triade • Reperele lobulului clasic. Alternanþa venelor
portale, formate dintr-o ramurã a venei porte, o ramurã a centrale ºi a spaþiilor portale triunghiulare, creazã
arterei hepatice, ambele cu caracter preterminal ºi o repere, în raport cu care se pot trasa pe secþiuni arii
ramurã a sistemului de ducte biliare de acelaºi ordin de poligonale repetitive, care au în centru câte o venã
ramificare. De fapt, termenul de triadã ar trebui înlocuit centralã, iar la periferie câteva spaþii portale (de obicei
cu acela de tetradã, deoarece în spaþiul portal se aflã ºi douã - trei)
un al patrulea element, un vas limfatic, originea (Fig.1,2).
sistemului de limfatice. • Forma ºi mãrimea. Reconstrucþia spaþialã a
secþiunilor sugereazã o unitate morfologicã cu formã
spaþialã de prismã hexagonalã, cu diametrul de aproxi-
2.3. Organizarea parenchimului hepatic: lobulul mativ 0,7 mm ºi lungimea de 2 mm.
hepatic clasic • Spaþiul portal (Fig.2-4) poate fi privit ºi ca locul
de întâlnire a trei unghiuri ale acestor prisme
• Parenchimul hepatic uman apare continuu, hexagonale. El apare pe secþiune ca o zonã micã,
printre spaþiile portale, fãrã limite clare între lobuli. triunghiularã, cu þesut conjunctiv, care înveleºte o
45
TRACT PORTAL
LOBÚL HEPATIC Plex periductal
Duct biliar interlobular

Venulã hepaticã
eferentã Arteriolã Limfatic portal
(centro-lobularã) hepaticã
terminalã Venã portã-
ram interlobular
Arterã hepaticã-
ram interlobular
Venula de racord
Venulã portalã
terminalã perilobularã
Duct biliar terminal
Sinusoide
Fig.2 Tractul portal (spaþiu portobiliar Kiernan) si ramificaþiile terminale ale elementelor vasculare ºi biliare.
ramurã a arterei hepatice, o ramurã a venei porte, 2.4. Cãile biliare intrahepatice (Fig.3)
ambele cu caracter preterminal ºi o ramurã a sistemului
de ducte biliare cu acelaºi ordin de ramificare. Conþine ºi La periferia lobulului hepatic clasic (în axul acinului
un limfatic – origine a sistemului de vase limfatice. hepatic, vide infra), canaliculele biliare conflueazã în
• Ramurile portale terminale apar lateral la scurte ductule terminale (Hering), numite ºi colangiole.
intervale de-a lungul ramurilor portale (v. Fig. 2) ºi apoi, Peretele cãilor biliare este format din celule biliare turtite,
prin mici venule de racord, conflueazã cu sinusoidele aºezate pe o membranã bazalã.
hepatice, capilare cu perete subþire, care ocupã spaþiile Ductele biliare interlobulare (diametrul de 30-40
dintre lamele radiare de celule hepatice ºi se varsã în µm) fac parte din triada portalã, alãturi de arteriola
vena centralã (centrolobularã). hepaticã ºi venula portalã din spaþiul portal. Peretele lor
Astfel, celulele hepatice sunt expuse unui volum este format dintr-un epiteliu simplu cuboidal sau
mare de sânge care curge centripet în sistemul labirintic columnar, aºezat pe o membranã bazalã.
de sinusoide. Ductele septale continuã ductele interlobulare,
• Bila este secretatã continuu, într-o reþea de progresiv mai mari, cãptuºite cu epiteliu cuboidal ºi
canalicule biliare intercelulare, cuprinse între lamele de columnar, care capãtã progresiv o tunicã fibroasã cu
celule hepatice ºi curge centrifug spre ducte terminale numeroase fibre elastice ºi o muscularã finã. Ele
periferice, care se deschid în ductele biliare din spaþiile converg în porta hepatis în ductele hepatice drept ºi
portale. stâng, care iniþiazã sistemul de ducte biliare
Sângele ºi bila sunt în contracurent. extrahepatice (vide infra).
46
Canalicule Celule endoteliale Arteriolã hepaticã

biliare sinusoidale
intralobulare
s A
V
h D
Venã portã
Pasaje Hering Ducte biliare interlobulare
Fig.3 Tract portal ºi ramificaþiile intralobulare ale canali- Fig. 4 Spaþiu portal: V - venulã portalã; A - arteriolã hepaticã;
culului biliar interlobular. D - ducte bilare interlobulare; s - sinusoide; h - hepatocite;
sãgeatã - spaþiul portal. Coloraþie tricromã Masson.
2.5. Vasele sanguine volum mai mic ajunge la arteriolele hepatice din
triadele portale.
Ficatul are o circulaþie cu caracteristici speciale: e situat - Acestea dau arteriole laterale terminale, care se
între sistemul portal ºi circulaþia generalã. deschid în sinusoide ºi alte ramuri mici care se
¾ Vascularizaþia aferentã este dublã: venoasã ºi capilarizeazã în jurul ductului biliar al triadei,
arterialã. formând plexul peribiliar sau periductal. Acesta din
• Vena portã este vasul aferent principal (75%) prin care urmã se deschide direct în sinusoide, nu în
vine sânge venos de la tubul digestiv, splinã ºi venulele portale, cum se credea înainte de studiul
pancreas. Astfel, sângele ce vine la ficat aduce microvascularizaþiei la microscopie electronicã de
substanþele absorbite în intestin, produsele distrugerii scanning (SEM).9,10,13 Astfel, o mare parte din
hematiilor în splinã ºi hormoni ai pancreasului endocrin. sângele arterial ajunge la sinusoide indirect, prin
- Dupã ce intrã prin porta hepatis, vena portã se plexul peribiliar. Vascularizaþia bogatã a ductelor
divide în vene interlobare, care la rândul lor se biliare sugereazã posibilitatea ca unii constituenþi ai
divid în vene conductoare cu diametrul de cca bilei sã fie reabsorbiþi în trecerea lor prin ductele
400 µm ºi pereþi foarte subþiri, comparativ cu vene biliare intrahepatice.
de acelaºi calibru din alte localizãri. Ele se divid în • Sinusoidele (v. Fig.1,2)
vene interlobulare. - Funcþia primarã a circulaþiei hepatice (schimbul de
- Acestea din urmã se ramificã în vene mai mici, molecule între sânge ºi hepatocite) este dusã la
venule portale, cu diametrul de cca 280 µm ºi pere- îndeplinire în sinusoidele hepatice, care formeazã
te foarte fin, pe care le gãsim în spaþiile portale în lobuli un plex tridimensional complicat, totali-
(vezi Fig.4), formând triada portalã alãturi de o zând o suprafaþã de schimb enormã pentru
ramurã a arterei hepatice ºi un duct biliar (toate cu schimbul metaboliþilor între sânge ºi hepatocite.
un traiect paralel cu cel al venei centrale). - Sângele arterial ºi cel venos se amestecã în
- Din acestea se formeazã ramuri terminale laterale, sinusoide, astfel cã hepatocitele nu sunt niciodatã
numite venule portale terminale sau venule perilo- expuse unui sânge complet oxigenat. Fiecare
bulare, ce emerg la mici intervale de-a lungul celulã din cordoanele radiare de hepatocite este
precedentelor. Ele merg de-a lungul limitelor lobu- expusã pe un versant sau, mai des, pe douã, la
lilor clasici ºi se ramificã în scurte venule de ra- sângele care curge prin sinusoide.
cord, care se varsã în sinusoide (vezi Fig.2). - Sinusoidele hepatice sunt mai largi decât capi-
• Artera hepaticã, ramurã din trunchiul celiac, aduce larele obiºnuite, iar pereþii lor, formaþi dintr-un
restul (25%) sângelui aferent. singur rând de celule endoteliale turtite, se
- La intrarea prin porta hepatis, artera hepaticã se adapteazã suprafeþei lamelor de hepatocite care
ramificã în artere interlobare ºi interlobulare. le înconjoarã pe toate pãrþile.
- Majoritatea sângelui arterial este distribuit prin - Sunt însã separate de hepatocite printr-un spaþiu
capilare þesutului conjunctiv al ficatului, iar un îngust numit spaþiu perisinusoidal Disse.
47
Fig 5. Lobulul “clasic”; parenchim

hepatic uman. Lobulii hepatici nu
sunt clar delimitaþi prin þesut
p conjunctiv.
v - venule centrale (centrolobulare)
v p- spaþii portale
Coloraþie HE.
¾ Vascularizaþia eferentã. Ficatul produce o mare cantitate de limfã, 1/4 pânã la

• Sângele pãrãseºte sinusoidele prin vena centralã 1/2 din limfa ce ajunge în canalul toracic. Limfa hepaticã
(venulã centrolobularã, venulã hepaticã terminalã), colecteazã molecule mari ºi mici, proteine plasmatice, detri-
de unde trece apoi în venele sublobulare. tusuri celulare, bacterii, substanþe strãine ºi fluid. Diferã de
• Venele sublobulare merg în unghi drept faþã de limfa formatã în alte regiuni prin conþinutul mare de proteine
venele centrale. Ele au o adventiþie bine dezvoltatã plasmatice. Conþine proteine (3-5%), albuminã în cea mai
formatã din fibre de colagen ºi elastice, aºezatã mare parte. Conþinutul în electroliþi este asemãnãtor cu al
direct sub endoteliu, deoarece tunica medie lipseº- plasmei, dar raportul albumine/globuline este mai mare decât
te. Ele se deschid în venele colectoare. Acestea din în plasmã.
urmã converg pentru a da în final venele hepatice Când eferenþa venoasã este obstrucþionatã, presiunea
(douã sau mai multe). din sinusoide creºte, producþia de limfã în spaþiul perisinusoidal
• Venele hepatice nu au valvule, dar au o tunicã creºte, ceea ce joacã un rol în favorizarea ascitei.
medie bine dezvoltatã. Ele se varsã în vena cavã
inferioarã.
2.7. Nervii
2.6. Limfaticele Plexul nervos hepatic conþine:

• fibre simpatice din ganglionii simpatici T7-T10,
În interiorul lobulilor nu au fost descrise limfatice, originea care fac sinapsã în plexul celiac;20
reþelei limfatice se aflã în capilarele limfatice din spaþiul • fibre parasimpatice din nervii vagi drept ºi
portal, spre care curge fluidul ce rãmâne necaptat de stâng;
hepatocite. Plasma, ce iese prin fenestraþiile sinusoidelor, • fibre din nervul frenic drept.
merge prin spaþiile Disse,14 într-o direcþie contrarã curgerii Nervii eferenþi vegetativi se ramificã odatã cu
sângelui, strecurându-se în spaþiile Mall15 din jurul ramurilor arborele vascular ºi pot fi observaþi în þesutul conjunc-
terminale ale venei porte ºi ale arterei hepatice de la tiv din jurul “triadelor” portale. Fibrele simpatice
periferia lobulilor clasici (în axul acinilor hepatici). De aici, inerveazã vasele sanguine. Fibrele parasimpatice
intrã în capilarele limfatice care însoþesc vasele sanguine ºi inerveazã ductele biliare. La ºoarece ºi ºobolan fibrele
ductele din triada spaþiului portal. Ele se continuã cu reþeaua nervoase vin în contact numai cu celulele din regiunea
de limfatice, care este paralelã cu ramurile venei porte, de la periportalã a lobulului clasic.19
spaþiile portale interlobulare pânã la porta hepatis. La om ºi la alte specii fibrele nervoase se gãsesc
În final, 80% din limfa hepaticã se varsã în canalul peste tot în lobul. Terminaþii simpatice adrenergice,
toracic, iar restul dreneazã în reþeaua de limfatice care însoþeºte axoni amielinici, se pot vedea în spaþiul perisinusoidal
venele hepatice.18 Disse, foarte aproape de hepatocite.21
48
LOBUL CLASIC
LOBUL PORTAL
Fig.6
Interpretãri alternative ale
structurii parenchimului he-
patic:
- lobul clasic ACIN
- lobul portal
- acin hepatic cu zonare.
2.8. Modalitãþi alternative de interpretare a structurii sau centrolobulare) ºi localizarea perifericã a ramurilor
histologice a ficatului vasculare preterminale din spaþiul portal ºi prin distri-
buþia radiarã a sinusoidelor, alternativ cu lamele de
Majoritatea glandelor exocrine sunt compartimentate hepatocite.
de þesut conjunctiv în lobi ºi lobuli, iar parenchimul Forma este de prismã hexagonalã.
lor este format din grupuri de celule epiteliale, for- Axul central este dat de venula hepaticã terminalã
mând acini, ce se varsã la extremitãþile unui arbore (vena centralã sau centrolobularã).
de ducte excretorii. Limitele sunt marcate de spaþii portale cu triade
Ficatul este diferit, prin dispoziþia particularã a portale.
þesutului conjunctiv, care nu delimiteazã lobulii Fluxul sanguin ºi biliar. Sângele curge centripet
(Fig.5) ºi prin poziþia sa unicã în raport cu sursele de prin sinusoide, iar bila curge centrifug prin canaliculele
sânge arterial ºi venos. Delimitarea unitãþii morfo- biliare intercelulare.
funcþionale de bazã poate fi fãcutã conform unor linii Semnificaþie. Conceptul de lobul clasic permite
imaginare, care pot fi trasate în cel puþin 3 moduri înþelegerea clarã a raportului dintre morfologia ficatului ºi
(Fig.6): funcþiiile sale exo- ºi endocrinã. Lobulul clasic pare a fi
1. lobulul clasic, centrat de venula centralã; adevãrata unitate anatomicã a parenchimului hepatic,
2. lobulul portal, centrat de spaþiul portal; mai ales din perspectiva histologiei comparate: la unele
3. acinul hepatic, centrat de vasele aferente cu animale (porc, urs, cãmilã), aceastã unitate este clar
caracter terminal. demarcatã prin septuri aproape complete de þesut
Evident cã cele trei interpretãri nu intrã în conjunctiv (v. Fig.7).
conflict, ci sunt moduri alternative de a defini
unitãþile morfofuncþionale ale parenchimului hepa- 2.8.2. Lobulii portali (v. Fig.6)
tic. Pe la începutul secolului XX a fost propusã o altã
interpretare a organizãrii ficatului, lobulul portal.
2.8.1. Lobulii clasici (Fig.5-8, v. Fig.1) Definiþie. Lobulul portal este o masã de parenchim în
Definiþie. Lobulul clasic este definit prin localizarea jurul fiecãrui spaþiu portal, cuprinzând acele celule care
centralã a venulei hepatice eferente (venei centrale secretã bila ce se varsã în ductul biliar al acelui spaþiu portal.
49
Fig.7 Lobulul clasic. Ficat de porc. Lobulii sunt delimitaþi Fig.8 Lobulul clasic. Ficat uman. Microvascularizaþie. Se
complet prin þesut conjunctiv. Coloraþie tricromã Masson. observã zonarea lobulului: zona 1 primeºte cea mai bogatã
Micrografie. aferenþã arterialã. Injecþie intrarterialã cu tuº de China.
Micrografie x 100. Reprodus cu permisiune din:
Formã. Pe secþiune are formã triunghiularã, iar forma L.M. Popescu et al. - Atlas de Histologie, Editura Medicalã,
spaþialã se înscrie într-o prismã triunghiularã. Bucureºti, 1995.
Axul central trece prin ductul biliar al triadei dintr-un
spaþiu portal. Semnificaþie. Acinul a fost adoptat pentru cã a
Limitele periferice deseneazã un triunghi, cu câte o uºurat explicarea degenerãrii celulelor hepatice, care
venulã hepaticã terminalã (venã centralã) în fiecare din cele apare dupã atacul hipoxic sau toxic asupra ficatului, ca
trei unghiuri. ºi a evoluþiei ulterioare: regenerare sau cirozã hepaticã.
Comparaþie cu lobulul clasic. Include sectoare din trei Acinul a devenit baza consideraþiilor actuale asupra
lobuli clasici adiacenþi unui anume spaþiu portal. funcþiei hepatice, deoarece permite explicarea zonãrii
Semnificaþie. Se argumenteazã cã aceastã împãrþire parenchimului hepatic, în legãturã cu distanþa faþã de
concordã cu cea a altor glande exocrine în care vasculari- arteriola hepaticã terminalã nutritivã, ce aduce sânge
zaþia lobulilor pleacã de la vase axiale, iar produsul secretat oxigenat.23
se varsã într-un duct central colector. Totuºi, ea nu este
unanim acceptatã.
2.9. Zonarea lobulilor ºi a acinilor hepatici
2.8.3. Acinii hepatici (Fig.9)
Majoritatea cercetãtorilor preferã acinul hepatic (Rappaport, Acum 70 de ani, la microscopul optic, în lobulul clasic,
1958)22 ca unitate elementarã structuralã ºi funcþionalã a au fost observate diferenþe în aspectul hepatocitelor, în
ficatului . trei zone concentrice. S-a interpretat cã aceste variaþii
Definiþie. Acinul constã dintr-o masã de celule, vascu- reflectã gradul de activitate metabolicã a celulelor din
larizatã de ramuri terminale ale venei porte ºi arterei hepatice aceste trei zone. O zonã la periferia lobulului a fost
ºi drenatã de cea mai micã ramurã din sistemul de ducte desemnatã ca “zonã cu funcþie permanentã”, o zonã
biliare. intermediarã ca “zonã cu funcþie variabilã”, iar zona din
Formã. Ovoidã sau romboidã. jurul venei centrale “zonã de repaus permanent”.24
Axe. Axul sãu mic este paralel cu ramurile laterale ªtiind cã sângele intrã în lobulul clasic pe la
cu caracter terminal ale fiecãrei arteriole hepatice, periferie ºi iese prin vena centralã, s-a dedus cã activita-
venule portale ºi duct biliar. El uneºte douã spaþii portale tea hepatocitelor depinde de localizarea lor în raport cu
adiacente, situate la capetele axului. concentraþia oxigenului de-a lungul traiectului sinuso-
Axul lung al acinului este o linie imaginarã care idelor. Celulele de la periferie ar fi situate mai “favorabil”,
uneºte cele douã vene centrale din lobulul clasic, situate cele mijlocii mai puþin, iar cele din jurul venei centrale ar
la fiecare extremitate a acestui romboid ºi acum numite fi expuse la sânge cu mai puþin oxigen ºi metaboliþi.27
venule hepatice terminale, reprezentând originea Aceastã interpretare a fost sprijinitã de obser-
sistemului de vene hepatice. vaþiile patologilor asupra “necrozei centrolobulare” ce se
Comparaþie cu lobulul clasic. Acinul include câte instaleazã în stãrile patologice cu hipoxemie.
un sector din doi lobuli clasici adiacenþi. Concepþia actualã este cã heterogenitatea citolo-
50
TRIADA PORTALÃ
RAMURI TERMINALE
- ARTERIALE
- PORTALE
- BILIARE
VENULÃ HEPATICÃ
TERMINALÃ
(CENTROLOBULARÃ)
ACINUL HEPATIC
Fig.9 Arhitectura acinului hepatic. Prisma hexagonalã (în galben) ar corespunde lobulului hepatic clasic.
gicã a hepatocitelor nu depinde în totalitate de gradientul ¾ zona 3

oxigenului disponibil, ci ºi de alþi factori mai puþin cunos- - sunt ultimele care primesc ce a mai rãmas din
cuþi, dar împãrþirea în zone este justificatã. Aceasta a oxigen ºi substanþele din sânge;
fost aplicatã acinilor hepatici, astfel: - sunt primele care aratã semne de necrozã
• zona 1 - o zonã elipsoidalã, în jurul arteriolei ischemicã (necrozã centrolobularã);
hepatice ºi venulei portale terminale; - reacþioneazã ultimele la ocluzia ºi/sau staza
• zona 2 - intermediarã; biliarã;
• zona 3 - celulele de la extremitãþile acinului (spre - sunt primele care se încarcã cu lipide, consecu-
vena centralã) (v. Fig.6-8). tiv atacului toxic sau hipoxic;
Sângele curge strãbãtând pe rând aceste zone ºi - celulele sunt foarte bogate în enzime implicate
pleacã prin ramurile terminale ale venei hepatice (venele în glicolizã ºi în metabolizarea lipidelor ºi a
centrale) pe la extremitãþile acinului. medicamentelor;
De-a lungul cordoanelor de celule hepatice pot fi ¾ zona 2
demonstrate diferenþele de comportament, ultrastructurã - celulele au o configuraþie funcþionalã interme-
ºi activitate enzimaticã între hepatocitele din zone diarã.
diferite: Toate hepatocitele au probabil aceleaºi poten-
¾ zona 1 þialitãþi, dar ele exprimã diferenþe în ultrastructurã ºi
- sunt primele care primesc oxigenul ºi substan- funcþie, în relaþie cu concentraþia oxigenului ºi a altor
þele nutritive sau toxice din sânge; molecule din zona lor acinarã. Hepatocitele din orice
- mor ultimele când circulaþia este afectatã ºi se zonã au capacitatea de a-ºi schimba structura ºi funcþia
regenereazã primele; ca rãspuns la modificarea micromediului înconjurãtor.
- sunt primele afectate în cazul ocluziei ºi stazei De exemplu, administrarea de fenobarbital induce o
biliare; hipertrofie a reticulului endoplasmic neted (REN), care
- predominã enzimele metabolismului oxidativ ºi ale iniþial are loc numai în hepatocitele zonei 1, dar dacã ea
gluconeogenezei, respectiv glicogenogenezei; este continuatã timp de 10 zile, hipertrofia REN ºi,
51
Fig.10 Parenchim hepatic, cordoane de

h k hepatocite alternând cu sinusoide.
h- hepatocite;
h e-celule endoteliale;
k-celule Kupffer;
s li-limfocit;
Ito- celulã Ito;
Coloraþie HE.
Micrografie x 1000.
li
h
e
Ito
concomitent, creºterea asociatã a enzimelor de sursa menþinerii ºi regenerãrii parenchimului hepatic.58

metabolizare a medicamentului se produc ºi în zona 2 ºi, (Vezi Tabelul 2)
în final, în zona 3.
3.2. Celulele sinusoidelor (Fig.11-14)

3. CELULELE
Tipuri de celule. Sinusoidele, capilare de tip fenestrat,
3.1. Numãr ºi tipuri de celule sunt mãrginite de celule endoteliale printre care se aflã
celulele Kupffer, tipuri celulare distincte, cu origine ºi
Existã aproximativ 202x103 celule/mg de þesut în ficatul funcþie diferitã.
uman normal. Ele sunt grupate, pe criteriul localizãrii, în:
hepatocite (celule hepatice parenchimatoase), celule ale ¾ Celulele endoteliale
sinusoidelor ºi celule perisinusoidale (Fig.10). La aces-
tea se adaugã: celule biliare care formeazã peretele Morfologie:
cãilor biliare intrahepatice, celulele din spaþiul portal5 Celulele endoteliale formeazã peretele discon-
precum ºi celulele progenitoare (stem), considerate tinuu ºi fenestrat al sinusoidelor (Fig.11). Studiile
asupra ratei de clearance a substanþelor dizolvate
Tabelul 2 Volumul relativ ocupat de diferite tipuri celulare
în sânge ºi asupra mãrimii particulelor care pot
din ficat.
traversa peretele sinusoidelor sugereazã prezen-
CELULE % COMPARTIMENT þa discontinuitãþilor în perete, care permit accesul
direct al plasmei sanguine la celulele hepatice.
EPITELIALE 65 Acestea au fost confirmate de imaginile de micro-
scopie electronicã (ME), în care se observã cã, în
HEPATOCITE 60 PARENCHIM unele zone, extremitãþile efilate ale celulelor
endoteliale pot fi separate de un spaþiu de
DUCTE BILIARE
CELULE BILIARE 5 0,1-0,5 µm.26
INTRAHEPATICE
În plus porþiunile subþiri ale celulelor au fenestraþii
MEZENCHIMALE 35 cu mãrimi ºi forme variate, lipsite de diafragmã.
Aceste fenestrae apar adesea în grupuri care au
ENDOTELIALE 19 SINUSOIDE aspect de sitã (engl. “sieve-plate”).27 Deci, pere-
tele sinusoidelor hepatice are atât discontinuitãþi
KUPFFER 15 SPAÞIU PERISINUSOIDAL între celule, cât ºi fenestrae transcelulare (Fig.12).
Celulele endoteliale sunt unite prin numeroase
STELATE (ITO) 1 SPAÞIU PERISINUSOIDAL
joncþiuni gap.28
Membrana bazalã. Între endoteliile sinusoidelor
PROGENITOARE 0.5-1 ?
hepatice de la specii diferite sunt diferenþe. La
52
oaie, caprã, vitã, endoteliul sinusoidelor are o

laminã bazalã distinctã ºi puþine fenestraþii. La
om, ca ºi la ºobolan, nu existã laminã bazalã (vezi
ºi matricea extracelularã), astfel cã nu existã o
barierã semnificativã în calea particulelor ce tra-
verseazã peretele sinusoidelor. În 30s dupã injec-
þia de dioxid de thoriu în vena portã, particulele
electronodense pot fi gãsite între peretele sinuso-
idelor ºi suprafaþa hepatocitelor.29,30
Totuºi, spaþiile ºi fenestrele impun o barierã
dimensionalã în calea moleculelor. Chilomicronii
mari, bogaþi în trigliceride, veniþi de la intestin prin
sângele portal, nu pot trece prin filtrul endoteliului,
dar chilomicronii mai mici, cu colesterol ºi retinol,
veniþi de la alte þesuturi, trec în spaþiul Disse.31
Celulele endoteliale au gradiente zonale.32 De
exemplu, SEM aratã la bolnavii alcoolici o redu- *
cere evidentã a numãrului de fenestrae, cu forma-
rea unei lamine bazale, în special în zona 3. Mi
Funcþii:
• Transcitozã - transport transcelular al sub- Fig. 11 Endocitozã în celulã endotelialã ºi în celulã Kupffer
stanþelor prin vezicule care traverseazã celula. din sinusoid hepatic.
Sãgeþi - invaginare ºi veziculã de endocitozã.
• Endocitozã mediatã de receptori (v. Fig.11). Mi - microvili în spaþiul Disse.
Celulele endoteliale sunt active în înglobarea unor * - lamellipodia
Electronomicrografie x 48000.
particule ºi macromolecule din sânge, dupã fixa-
rea lor de receptori de suprafaþã. Ele prezintã
receptori pentru hialuronan, condroitin sulfat, formeazã joncþiuni cu celulele înconjurãtoare ºi au
glicoproteine cu manozã, ca ºi pentru fragmentul o formã variabilã, ceea ce sugereazã cã localiza-
Fc al IgG ºi pentru LBP (engl., lipopolysaccharide rea lor se poate schimba.
binding protein). Invaginaþii înguste ale plasmalemei pãtrund
• Fagocitozã. Celulele endoteliale acþioneazã ca adânc în citoplasmã ºi formeazã corpi vermiformi
“gunoieri”, alãturi de celulele Kupffer, pentru a sinuoºi, ce constau din douã membrane paralele,
îndepãrta enzime ºi substanþe patogene. De ase- cu o linie densã între ele ºi fine striaþii transver-
menea, înghit colagenul denaturat din sânge, sale. Aceastã structurã se vede uneori ºi în
leagã ºi înglobeazã lipoproteine.31,33 macrofagele din alte organe. Semnificaþia sa
funcþionalã este deocamdatã necunoscutã.
¾ Celulele Kupffer (Fig.11-18) Organite. Celula Kupffer are un complex Golgi
juxtanuclear ºi numeroase mitocondrii. Are
Morfologie, localizare. profile de reticul endoplasmic ce pot fi eviden-
Von Kupffer observa în 1898 pe preparate colo- þiate prin reacþia histochimicã pentru peroxida-
rate cu clorurã de aur, celule stelate în peretele zã. Aceastã reacþie serveºte la identificarea
sinusoidelor, care se coloreazã selectiv prin celulelor Kupffer în raport cu celulele endotelia-
aceastã metodã. Au fost descrise ca celule cu le, care nu posedã aceastã enzimã (Fig.17)
prelungiri, care sunt intercalate printre celulele Citoplasma este încãrcatã cu vacuole electro-
endoteliale (Fig.16). Celulele Kupffer sunt situate notransparente, fagozomi, lizozomi, ce conþin
pe suprafaþa celulelor endoteliale, iar prelungirile frecvent eritrocite (v. Fig.16) sau depozite de
lor se extind în lumen ºi printre celulele endote- feritinã, depozite de pigment lipocrom.
liale.
Membrana celularã. ME aratã cã au microvili lungi Funcþii:
ºi lamellipodia care se proiecteazã de pe supra- • Endocitoza. Celulele Kupffer sunt macrofage,
faþa expusã curentului sanguin (v. Fig.16). Nu derivate din monocitele circulante ºi fac parte din
53
H E PAT O C I T
SPAÞIU
H E PAT O C I T
PERISINSOIDAL
DISSE CANALICULE
BILIARE
H E PAT O C I T
H E PAT O C I T
CELULA ITO
H E PAT O C I T
CELULA KUPPFER
H E PAT O C I T
CELULA ENDOTELIALÃ
H E PAT O C I T
H E PAT O C I T
Fig.12 Sinusoid hepatic. Raporturile între hepatocite, celulele sinusoidale ºi perisinusoidale.
54
*
N
I
K
Hepatocit
H H
I
*
E Lumen
K
Fig.13 Sinusoid hepatic.
K - Celula Kupffer; I - Celula Ito; E - Celula endotelialã;
H - Hepatocite; * - Picãturi lipidice în celula Ito.
Secþiune semifinã. Hepatocit
Coloraþie albastru de toluidinã.
Micrografie x 1500.
Din Dicþionar de Imunologie, L.M. Popescu et al., Editura
Universitarã “Carol Davila”, Bucureºti, 2002. Fig. 14 Sinusoid hepatic.
N - nucleu; sãgeatã neagrã - endoteliu; sãgeatã roºie - spaþiu
Disse; K - celulã Kupffer în secþiune transversalã;
Fig. 15 Ficat uman, microscopie elec-

tronicã. Se remarcã o celulã Kupffer
rezidentã în capilarul sinusoid, vizibilã
aproape în totalitate, între hepatocite ºi
endoteliul vascular. Spaþiu Disse (Disse),
mitocondrii (M), microvili (mv) ai
membranei hepatocitului, lizozomi (L).
Din Dicþionar de Imunologie, L.M.
Popescu et al., Editura Universitarã
“Carol Davila”, Bucureºti, 2002.
55
* Fig.16 Celulã Kupffer

H - hematie (una în lumenul sinusoidului,
Sinusoid alta fagocitatã de celula Kupffer);
sãgeatã neagrã - endoteliu;
Hepatocit sãgeatã roºie - spaþiu Disse;
N - nucleul celulei Kupffer;
* - lamellipodia.
Fig.17 Sinusoid hepatic. Celula Kupffer,

sãgeatã - reacþie pozitivã pentru
peroxidazã în reticulul endoplasmic rugos
ºi cisterna perinuclearã; N - nucleu.
Elelctronomicrografie x 45 000.
Preparat ºi foto: Dr.E. Mandache,
Institutul Naþional de Patologie “Victor
Babeº”.
sistemul fagocitic mononuclear al organismului, la precursori (monocite) din sânge ºi diferenþierea

fel ca macrofagele sesile din alte organe. Au o lor în celule Kupffer. Dacã celule din mãduva
mare capacitate de endocitozã (pinocitozã, fago- hematogenã a unui animal donator, marcate cu un
citozã), mediatã sau nu de receptori. Experimen- marker cromozomic, sunt injectate la un animal
tal, ele înglobeazã activ un colorant vital - albas- iradiat, pentru a împiedica diviziunea propriilor
trul tripan ºi alte particule injectate (Fig.18). sale celule, se poate vedea cã celulele Kupffer din
Injecþia repetatã de substanþe particulate în sânge ficatul primitorului prezintã marker-ul cromozomic,
duce la creºterea numãrului de celule Kupffer. ceea ce aratã cã s-au format din celulele medu-
Capacitatea lor de a prolifera prin mitozã în lare ale donatorului.
aceste condiþii, a fost demonstratã prin evidenþie- Celulele Kupffer prezintã pe suprafaþã receptori
rea capacitãþii lor de a îngloba timidina tritiatã. specifici pentru porþiunea Fc a imunoglobulinelor
Numãrul lor creºte în ficat ºi prin recrutarea de ºi componenta C3b a complementului, importante
56
pentru prezentarea antigenului.

Opsoninele, fibronectina plasmaticã, imunoglo-
bulinele ºi tuftsina (un peptid imunomodulator
natural) favorizeazã recunoaºterea antigenilor ºi
grãbesc endocitoza de cãtre celulele Kupffer.
Fagocitarea microorganismelor ºi a particulelor
strãine. Celulele Kupffer îndepãrteazã din sânge
bacteriile care reuºesc sã ajungã din colon în
sângele portal. Fagociteazã de asemenea bacterii
patogene, virusuri, paraziþi ºi orice fel de particule
strãine.
Fagocitarea celulelor ºi moleculelor alterate. Celule-
le Kupffer sunt capabile sã recunoascã ºi sã fagoci-
Fig. 18 Celule Kupffer care au fagocitat carmin. Injectare cu
teze resturi celulare ºi celule întregi, de exemplu, carmin, supracolorare hemalaun. Micrografie x 1500
eritrocite lezate sau îmbãtrânite, celule tumorale. Reprodus cu permisiune din: L.M. Popescu et al., Atlas de
Preiau ºi prelucreazã LDL (engl. low density Histologie, Editura Medicalã, Bucureºti, 1995.
lipoproteins - liporoteinele de joasã densitate) în
stare oxidatã, care altfel ar fi aterogene. În condiþii de aceste molecule sunt secretate ºi în condiþii
coagulare intravascularã diseminatã fagociteazã “bazale”, în cantitãþi mai mici, reprezentând
fibrina ºi proteinele denaturate din sânge. totuºi un procent semnificativ (5%) din totalul
Endocitarea ºi metabolizarea moleculelor normale:34 proteinelor secretate de ficat. Celula Kupffer
- imunoglobuline, pe care le degradeazã la pep- sintetizeazã de asemenea complement ºi
tide; metaboliþi ai acidului arahidonic, inclusiv
- proteinele ce intervin în hemostazã sunt reci- prostaglandine. Prin sintetiza de transferinã
clate; participã la metabolismul ºi transportul Fe, prin
- complexe ligand-receptor: celula Kupffer are sinteza unor factori ai complexului protrombinic
receptori pentru insulinã, glucagon ºi lipoprote- participã la balanþa factorilor coagulãrii. 35
ine. Receptorul pentru monozaharide care recu- • Funcþia eritroblastoidã a celulei Kupffer a
noaºte N-acetil glucozamina, manoza ºi galac- fost descrisã în ficatul fetal.
tozamina poate media endocitarea unor glico-
proteine, în special hidrolazele lizozomale.
Acest receptor mediazã, de asemenea, endoci- 3.3. Celulele din spaþiul perisinusoidal (Disse)
tarea complexelor imune cu IgM;
- chilomicroni: celula Kupffer capteazã ºi endoci- Consideratã iniþial artefact, existenþa unui spaþiu între
teazã chilomicronii, care sunt degradaþi în sinusoid ºi celula hepaticã este acum ferm stabilitã prin
lizozomi pânã la trigliceride, apoi prin acþiunea studiile la ME.36 Endoteliul stã în apropiere de vârfurile
lipazelor, la acizi graºi liberi, care sunt eliberaþi microvililor hepatocitelor, orientaþi neregulat, proiectaþi
în plasmã, unde se leagã de albumine, formã în în spaþiul îngust perisinusoidal (Fig.19).
care sunt captaþi de hepatocite;
- steroizi: celula Kupffer capteazã steroizii ºi îi Tipuri de celule.
catabolizeazã în vederea detoxifierii lor de cãtre La omul adult normal, în spaþiul perisinusoidal au fost
hepatocit. descrise: celulele Ito (celule depozitare de lipide)
• Sinteza ºi secreþia. În cazul infecþiilor genera- (Fig.20-22) ºi fibroblaºti tipici (rari). Ele sunt probabil
lizate sau în starea post-traumaticã celulele douã fenotipuri ale aceleiaºi celule. La rozãtoare s-au
Kupffer se activeazã. Ele endociteazã specific observat celulele cu “sâmburi” (engl. “pit” cells) care
endotoxina bacterianã ºi, ca rãspuns, secretã în sunt limfocite natural killer (NK) sau LGL (large
cantitãþi mari TNF (engl. tumour necrosing factor - granular lymphocytes). La om aceste celule au fost
factorul necrozei tumorale), citokine, interleukinã-1, observate în interiorul sinusoidelor hepatice, în relaþie
colagenazã ºi hidrolaze lizozomale. Acestea alte- cu celulele endoteliale (Fig.23,24).
reazã starea generalã a bolnavilor, iar starea de În ficatul fetal uman, între hepatocite ºi sinusoide
rãu se datoreazã produºilor celulelor Kupffer, cãci se gãsesc celulele liniilor hematopoietice (Fig.25).
endotoxina însãºi nu este toxicã. De notat cã ¾ Celulele hepatice stelate sau celulele Ito, (Ito
57
Hepatocit
Lumen capilar
A
A
A
A N
Hepatocit T
Fig.19 Spaþiul perisinusoidal Disse. Fig.20 Celulã Ito depozitarã de lipide în spaþiul perisinusoidal.
N - nucleu; A - picãturi lipidice care stocheazã vitamina A;
sãgeatã - spaþiu Disse; T - trombocit în spaþiul Disse.
Electronomicrografie x 46 000.
Fig.21 Microscopie opticã, “specialã”. Ficat preparat pentru Fig.22 Ficat uman, microscopie electronicã. Se remarcã o
microscopie electronicã (prefixare glutaraldehidã, postfixare în OsO4, celulã Ito, rezidentã în capilarul sinusoid, vizibilã aproape în
includere în Epon), dar secþionat la ultramicrotom în secþiuni semifine, totalitate, între hepatocite. Se remarcã spaþii rotund-ovalare în
colorat cu albastru de toluidinã ºi examinat la microscopul optic cu citoplasma celulelor Ito, aparent goale, ele conþinând în
Ob. x100. Conturul trapezoidal delimiteazã o celulã Ito între douã realitate vitamina A (A). Spaþiu Disse (Disse), mitocondrii (m),
sinusoide, în vecinãtatea unei celule Kupffer (K), care a fagocitat microvili (mv) ai membranei hepatocitului, lizozomi (LI),
material dens (*). Se remarcã spaþii rotund ovalare în citoplasma celulã Kupffer (K). Din Dicþionar de Imunologie, L.M.
celulelor Ito, aparent goale, ele conþinând în realitate vitamina A (A), Popescu et al., Editura Universitarã “Carol Davila”,
care fiind liposolubilã se dizolvã în timpul manevrelor preparative în Bucureºti, 2002.
care se folosesc solvenþi organici. Hepatocite (H), sinusoide (S),
nucleu (N). Din Dicþionar de Imunologie, L.M. Popescu et al., Editura
Universitarã “Carol Davila”, Bucureºti, 2002.
58
Fig.24 Limfocit cu granule mari (LGL) - celulã “pit”. Izolarea

mononuclearelor din sângele hepatic, prin centrifugare în
gradient de densitate, apoi izolarea celulelor NK prin metoda
cu anticorpi (ºoarece anti-om) monoclonali anti-CD16 ºi anti
Fig.23 Sinusoid hepatic. Limfocite (sãgeatã) în sinusoidele CD 56 ºi bile magnetice acoperite cu anticorpi anti-ºoarece.
hepatice de om. Secþiune semifinã. Celulele separate au morfologie de LGL. Frotiu, coloraþie
Coloraþie albastru de toluidinã. Micrografie x 1000. Giemsa x 1500.
ºi Shibasaki, 1968) 35 au mai fost numite celu- cã celulele stelate descrise iniþial de Von Kupffer
le depozitare de lipide, celule interstiþiale, dupã colorare cu clorurã de aur erau în realitate
lipocite. celule Ito, cãci fagocitele intravasculare numite azi
Originea lor este puþin cunoscutã. Se crede celule Kupffer nu se coloreazã cu clorurã de aur.37
cã ar putea fi celule asemãnãtoare cu perici- Funcþii: 38-40
tele care însoþesc diferite tipuri de capilare. • Stocare de vitaminã A
Morfologie, localizare. Când este administratã vitamina A (vitaminã
Ele ocupã spaþii între celulele hepatice ºi au liposolubilã), ea este stocatã în aceste celule,
prelungiri care vin în contact cu celulele în picãturile lipidice.
endoteliale (Fig.20). Sunt mai frecvente spre • Regleazã fluxul sanguin prin sinusoide.
centrul lobulului clasic decât la periferia Conþin actinã ºi miozinã ºi se contractã ca
acestuia. Ceea ce le deosebeºte pe prepara- rãspuns la endotelinã-1 ºi substanþã P.
tele histologice de rutinã este prezenþa a Secreþia matricei extracelulare. Este neclar
numeroase picãturi lipidice în citoplasmã. dacã ele participã la secreþia matricei extra-
Când nu stocheazã picãturi lipidice au un celulare în ficatul normal. Dupã unii autori ar
aspect identic cu cel al fibroblaºtilor. secreta colagen III în spaþiul Disse. Este însã
Pot fi colorate selectiv cu clorurã de aur. Probabil sigur cã, dupã lezarea hepatocitelor, ele îºi
E
R
S
H
Fig 25 Ficat fetal de om
(12 sãptamâni)
H - hepatocite;
Hs - Hepatocite stelate;
Hs
R - celule de reticul;
E - elemente ale seriei
roºii (eritroblaºti);
S- sinusoid.
Micrografie x600,
coloraþie HE.
59
Fig.26 Hepatocite (H1, H2) delimitând

un canalicul biliar(sãgeatã);
N - nucleu;
M - mitocondrii
N
M
H1 H2
SINUSOID
CELULA ITO
CELULA ENDOTELIALÃ
SPAÞIU DISSE
Microvili
PR
PL J
G P
RER
N
CB CB
REN
Fig. 27 Schema organitelor

celulei hepatice:
L N - nucleu;
G - Golgi;
PR - poliribozomi liberi;
RER - reticul endoplasmic
rugos;
REN - reticul endoplasmic
SPAÞIU DISSE neted;
L - lizosomi;
PL - picãturi lipidice;
P - peroxizomi;
CELULA KUPPFER M - mitocondrii;
J - complexe joncþionale;
CB - canalicul biliar
intercelular.
60
Pr
M
RER
Fig. 28 Hepatocit. N- nucleu caracteristic, eucromatic, cu Fig. 29 Hepatocit. Organite hepatocitare. M - mitocondrii;
nucleol vizibil. RER- Reticul endoplasmic rugos; Pr - poliribozomi liberi.
pierd picãturile lipidice, prolifereazã, migrea- strânsã între hepatocite ºi celulele hemato-
zã în zona 3 a acinului, îºi schimbã fenotipul poietice. Se acumuleazã dovezi care lasã sã
devenind asemãnãtoare cu miofibroblaºtii ºi se întrevadã posibilitatea unei filiaþii directe
secretã colagen I, III ºi IV ºi lamininã. Cola- celulã hematopoieticã - hepatocit.
genizarea intensã a spaþiului Disse duce la
îngreunarea accesului substratelor proteice
la hepatocite. 3.4. Celulele parenchimului hepatic - hepatocitele
• Secretã citokine (Fig.26,27)
¾ Celulele cu “sâmburi” (engl.”pit” cells) sunt,
de fapt, limfocite NK (engl. natural killer). Ele Hepatocitul este o celulã epitelialã multifuncþionalã.
conþin granule tipice, mari, azurofile, ce apar
electronodense la ME ºi vezicule cu o inclu- Date generale
ziune în formã de bastonaº. Celule similare se Numãr, formã, mãrime. Hepatocitele reprezintã aproxi-
gãsesc ºi în alte organe: plãmân, intestin mativ 80% din populaþia celularã a ficatului. Convenþio-
subþire, epididim, glanda mamarã. De notat cã nal, hepatocitului i se atribuie o formã ce poate fi înscrisã
ele sunt numeroase în ficatul rozãtoarelor. La într-un hexaedru, cu un diametru mediu de 30 µm.
om, limfocitele NK nu au fost descrise în Dispoziþie. Hepatocitele sunt aranjate în cordoane
spaþiul perisinusoidal, ci în sângele sinuso- sau lame, în jurul sinusoidelor ºi, pe de altã parte,
idelor hepatice (Fig.23,24). Cu toate acestea, delimiteazã între ele canalicule biliare minuscule.
existã dovezi indirecte cã pot penetra în Polaritate, domenii, analogie între domeniile
spaþiul perisinusoidal, având receptori de ade- hepatocitului ºi domeniile altor celule epiteliale. Hepato-
zivitate pe suprafaþa celulelor endoteliale. 41-43 citele nu au, ca multe celule epiteliale, un singur ax de
¾ Celulele liniilor hematopoietice se gãsesc în polaritate, cu un domeniu apical ºi latero-bazal, ci se pot
ficatul fetal uman din luna a doua pânã la naº- descrie mai multe domenii ale hepatocitului, în funcþie de
tere ºi câteva sãptãmâni dupã aceea. 44 vecinãtãþi:
Celulele hematopoietice sunt în interdepen- • domenii sinusoidale, care vin în raport cu
denþã cu (pre)hepatocite stelate cu prelungiri sinusoidele, prin intermediul spaþiului perisinuso-
care, alãturi de celulele perisinusoidale stela- idal Disse; sunt echivalente cu domeniile bazale
te, formeazã o reþea tridimensionalã asemãnã- ale altor celule epiteliale; (unele hepatocite au
toare cu cea formatã de celulele reticulare din suprafeþe care vin în contact cu þesutul conjunctiv
þesuturile hematopoietice adulte (Fig.25). al spaþiului portal. Acestea pot fi ºi ele echivalate
Alãturi de acestea coexistã cordoane de cu suprafeþele bazale ale altor celule epiteliale);
hepatocite poligonale, asemãnãtoare cu cele • domenii laterale, spre hepatocitele adiacente; pot
mature. 45 Recent a devenit evidentã înrudirea fi echivalate cu domeniile laterale ale altor celule
61
PROTEINE PLASMATICE
SINUSOID
GOLGI
HEPATOCIT
GOLGI
REN
RER
GLICOGEN REN
Colesterol Sinteza ºi conjuga-
endogen
rea acidului colic
COLESTEROL CIRCULANT ACIZI BILIARI REABSORBIÞI DIN INTESTIN
GLUCOZÃ AMINOACIZI
Fig.31 Rolul cheie al reticulului endoplasmic neted: sinteza

Fig.30 Roluri cheie ale reticulului endoplasmic neted ºi rugos: acizilor biliari ºi conjugarea lor cu glicina sau taurina. Acizii
1. sinteza proteinelor plasmatice în RER ºi Golgi biliari conjugaþi sunt excretaþi, trecand prin Golgi, în
2. glicogenoliza în REN. canaliculele biliare.
epiteliale; matice exportate în sânge: albumine, ºi -globulinele,

• domenii biliare - câte o porþiune a domeniului factorii plasmatici ai coagulãrii (cu excepþia factorului VIII
lateral, care participã la formarea peretelui cana- ºi mai abundent factorii I, II, III, V, VII, X), ceruloplasminã,
liculului biliar intercelular; pot fi echivalate cu transferinã, feritinã, fibronectina plasmaticã. Fac excepþie
domeniile apicale ale altor celule epiteliale. imunoglobulinele plasmatice (γ-globuline), care sunt
Geometrie. Fiind un hexaedru, hepatocitul are sintetizate de limfocitele B. Hepatocitele sintetizeazã ºi
douã domenii sinusoidale ºi patru domenii laterale, dome- componentele proteice (apoproteinele) pentru lipoprote-
niul biliar fiind o specializare centralã a fiecãrui domeniu inele serice (v. cap. 3).
lateral. Rezultã cã fiecare hepatocit este înconjurat de un RER poate fi convertit în REN. Injectarea de
canalicul biliar ca un inel, format între membrana celulei în fenobarbital la animal produce o proliferare imediatã a
cauzã ºi membranele a patru hepatocite adiacente.46 RER în celulele hepatice. Dupã proliferare, ribozomii se
desprind de RER, care astfel e convertit în REN,
Organitele celulare47-49 conþinând acum enzime care sã detoxifice celula de
Nucleul (Fig.28) fenobarbital. Ficatul detoxificã organismul de “otrãvurile”
Este rotund, cu unul sau doi nucleoli vizibili. Nucleii ingerate ºi de aceea hepatocitul are mult RER / REN, cu
variazã ca mãrime, 40-60% dintre ei sunt poliploizi (4n, enzime de detoxifiere.
8n), mãrimea fiind proporþionalã cu gradul de ploidie.
Majoritatea hepatocitelor au un singur nucleu, dar aproxi- Poliribozomii liberi
mativ 25% dintre ele sunt binucleate (v. Fig.32). Cisterna Sunt numeroºi, dispuºi în rozete sau spirale, fiind sediul
perinuclearã are pe suprafaþa internã o laminã nuclearã sintezei proteinelor destinate propriei citoplasme, de
finã, filamentoasã. exemplu glucozo-6-fosfataza, o enzimã ce funcþioneazã
Reticulul endoplasmic rugos (Fig.29,30). în REN.
Morfologie. La microscopul optic (MO) se observã în
citoplasmã corpusculi bazofili cu denumirea tradiþionalã Reticulul endoplasmic neted (Fig.30-32)
de ergastoplasmã. La ME se vede cã aceºtia sunt formaþi Morfologie. Este prezent din abundenþã. Constã dintr-o
din agregate de cisterne de reticul endoplasmic rugos reþea de tubuli ramificaþi anastomozaþi. Se observã adesea
(RER), iar ribozomii ataºaþi sunt substratul bazofiliei legãturi tubulare evidente între REN ºi RER.
observate la MO. Zonare. REN este mai rar în celulele din zona 1
Funcþie. RER este abundent, cãci funcþia de bazã (periportalã) dar este foarte abundent în celulele zonei 3,
a hepatocitului este sinteza ºi secreþia proteinelor plas- care sunt foarte active în metabolizarea lipidelor.50
62
Funcþii ºi componenþa enzimaticã SINUSOID

• Sinteza trigliceridelor din acizi graºi ºi glicerol.
Produsele apar în spaþiul cisternal, unde devin parte a
particulelor de lipoproteine (VLDL). În lumenul reticulului HEPATOCIT
endoplasmic neted (REN) se observã un material globular
cu diametrul de aproximativ 30-40 nm, format din VLDL
(eng. very low density lipoproteins - lipoproteine cu
densitate foarte micã). Aceste complexe de lipoproteine
serice sunt sintetizate în hepatocit ºi eliberate în sânge; 3
3
au în componenþa lor colesterol, fiind astfel vehicule ale 2
acestei molecule, pe care o transportã la toate celelalte REN
Glucuronil transferazã
celule.
• Sinteza fosfolipidelor destinate pe de o parte 1
secreþiei ca lipoproteine ºi pe de altã parte structurii BILIRUBINA
mebranelor proprii.
• Interconversia lipidelor prin enzime care BILIRUBINA
CELULA KUPPFER
opereazã la diverse niveluri: transacilaze care remaniazã
HEM
compozoþia în acizi graºi a fosfolipidelor; un sistem de HEMOGLOBINA
enzime care desatureazã acizii graºi, format din: NADH-
citocrom b5-reductazã, citocrom b5, desaturazã. Fig.32 Rol cheie al reticulului endoplasmic neted: conjugarea
• Sinteza de colesterol. Biosinteza colesterolului bilirubinei:
1. Preluare prin transportor a bilirubinei insolubile;
are ca intermediari-cheie mevalonatul ºi squalen-ul. 2. Conjugarea bilirubinei cu acid glucuronic, cu formare de
Prima etapã este formarea de 3-hidroxi-3-metil-glutaril-co- bilirubin glucuronid, hidrosolubil ;
enzimã A (HMG-CoA) din aceto-acetil-CoA ºi acetil-CoA. 3. Excreþie prin mecanism activ- transportor dependent de ATP.
Aceastã etapã are loc în mitocondrii. HMG-CoA se
gãseºte în mitocondrii ºi citosol. HMG-CoA- reductaza din intermediari în procesul de detoxifiere (de exemplu
membrana REN converteºte HMG-CoA la acid mevalo- epoxizii) pot fi mai toxici sau mai intens carcinogeni
nic. Sinteza de acid mevalonic este etapa-cheie în sinteza decât compuºii iniþiali.
colesterolului. Squalen-sintetaza (converteºte farnezil
pirofosfatul în squalen), squalen-epoxidaza, sterolciclaza
ºi alte enzime implicate în conversia squalenului în
colesterol sunt constituente ale membranei REN.
• Sinteza acizilor biliari. Enzime care sintetizeazã
acizii biliari (acizi colici ºi chenocolici) din colesterol sunt
constituente ale membranei REN (fac parte din sistemul
de oxidaze cu funcþii multiple, vide infra). G
• Conjugarea acizilor biliari cu aminoacizi, cu G
formarea sãrurilor biliare, taurocolat ºi glicocolat.
Enzime: aminoacil-transferaze pentru taurinã ºi glicocol.
• Detoxifiere prin conjugare. Enzime: glucuronil
transferaze - enzime care conjugã glucuronatul fie cu
bilirubina fie cu medicamentele ºi substanþele toxice
pentru detoxifiere.
• Hidroxilare pentru sinteze ºi detoxifiere.
Enzime: sistem de oxidaze cu funcþii multiple, proteine
N
integrale ale membranei REN, dintre care citocrom-P-
450 ºi NADPH-citP450-reductaza, ce produc reacþii de
hidroxilare, implicate în: 1) sinteze (colesterol, acizi
biliari, prostaglandine); 2) catabolismul unor compuºi
hidrofobi potenþial toxici ca medicamentele liposolubile
(fenobarbital, morfinã, codeinã), carcinogenii, Fig. 33 Aparat Golgi (G) într-un hepatocit binucleat;
insecticidele. Trebuie notat cã uneori metaboliþii N - nucleu; Electronomicrografie x 30000.
63
• Metabolismul glicogenului ºi al glucozei. pentru hidrolaze acide. Morfologia lizozomilor hepatici

Enzime: glucozo-6-fosfataza, proteinã integralã a este foarte variatã, deoarece ei conþin multe feluri de
membranei REN scindeazã glucozo-6-fosfatul cu materiale fagocitate, distruse parþial (feritinã, lipofuscinã,
eliberarea glucozei în sânge. Fosforilaza, enzima care pigmenþi biliari, cupru).
scindeazã glicogenul pentru a forma glucozo-6-fosfat De obicei apar în vecinãtatea veziculelor
este localizatã în citosol, lângã granulele de glicogen. golgiene, dar mulþi lizozomi sunt situaþi ºi în apropierea
• Glicozilarea proximalã a proteinelor de export. canaliculelor biliare.
Enzime: glicozil transferaze În mod normal, sunt 800-1000 de lizozomi per
• Deiodarea hormonului tiroidian tiroxinã (T4) celulã, dar numãrul lor creºte în condiþii de hipoxie,
pentru a forma triiodotironinã (T3), cu activitate crescutã. anemie, stazã biliarã ºi în hepatitele virale.
Funcþii
Hipertrofia REN • Autofagia - distrugerea componentelor celulare
Anumite medicamente ºi hormoni (compuºi aromatici uzate- pare a fi funcþia de bazã a lizozomilor.
hidrofobi) stimuleazã activitatea REN ca ºi sinteza de • Endocitoza mediatã de receptori a liganzilor
membrane REN, împreunã cu enzimele asociate, macromoleculari. Complexele receptor-ligand endocitate
proces numit inducþie. REN se hipertrofiazã dupã sunt înglobate în endozomi care fuzioneazã cu lizozomii,
expunerea la fenobarbital, etanol, steroizi anabolici, formându-se lizozomi secundari, în care se produce
progesteron ºi anumite medicamente anticanceroase. disocierea complexelor ºi catabolismul macromoleculelor.
Stimularea repetatã a REN de cãtre o substanþã • Reciclare. Reziduurile lizozomale din hepatocit
toxicã creºte capacitatea sa de a detoxifia alte substanþe sunt descãrcate în bilã, prin domeniul biliar al membra-
cum ar fi: medicamente (de exemplu, anestezicele), nei plasmatice. De altfel lizozomii participã la reciclarea
pesticide sau carcinogeni. Aceastã inducþie are unele unor componente ale bilei. Sunt dovezi cã lizozomii
consecinþe clinice, de exemplu: anestezia generalã la intervin ºi în recuperarea unor elemente ca fierul ºi
alcoolicii cronici necesitã doze periculos mai mari ca cuprul ºi în reciclarea depozitelor de glicogen.
cele obiºnuite; la nou-nãscuþi, al cãror REN este stimulat
de bilirubina rezultatã din prelucrarea hemoglobinei Peroxizomii
fetale, anestezia generalã este dificilã. Morfologie, numãr. Peroxizomii sunt vezicule sferice,
delimitate de membrane, cu diametrul de 0,2-0,8 µm,
Aparatul Golgi rãspândite în citoplasmã, 200-300 per celulã. La
Morfologie ºi localizare. Aparatul Golgi nu este într-un rozãtoare, în matricea fin granularã a peroxizomilor se
singur exemplar, ca în multe alte celule, ci constã din multe observã un “nucleoid” cristalin, plasat excentric. Nucle-
stive de cisterne (10-50). Fiecare stivã are 5-9 cisterne. oizii izolaþi din omogenatele de ficat au în componenþa
Unele stive de cisterne sunt localizate în apropierea lor enzima uricazã. Nucleoidul lipseºte din peroxizomii
nucleului (Fig.33), iar altele lângã domeniile biliare ale ficatului uman.
membranei hepatocitului, adicã spre canaliculele biliare. Funcþii ºi componenþã enzimaticã. Semnificaþia
Numeroase vezicule golgiene din zona trans transportã funcþionalã a peroxizomilor hepatici la om este înþeleasã
constituenþi ai bilei spre canaliculul biliar apropiat. fragmentar. Se ºtie cã ei conþin enzime care participã la
Funcþie. Elementele golgiene situate spre gluconeogenezã ºi la metabolizarea alcoolului, lipidelor,
domeniul biliar sunt implicate în secreþia de bilã. purinelor. O mare parte dintre ele sunt oxidaze producã-
Aparatul Golgi prelucreazã ºi majoritatea proteinelor toare de peroxid de hidrogen (H2O2) ºi catalazã care
plasmatice de exemplu prin glicozilare terminalã, reduce H2O2 la apã, prin mecanismul peroxidativ.
efectuatã de glicozil transferazele specifice, înainte de a Metabolizarea alcoolului e realizatã de cãtre
fi secretate în spaþiul sinusoidal. Tot în aparatul Golgi au alcool-dehidrogenazã.
loc stadiile finale ale sintezei VLDL ºi împachetarea lor Prelucrarea purinelor. Purinele sunt convertite în
în vezicule, care sunt exocitate în domeniul sinusoidal. xantinã, care este apoi oxidatã la acid uric, cu formarea
Aparatul Golgi este implicat în reciclarea membranelor ºi de superoxid, radical convertit de cãtre superoxiddismu-
în formarea lizozomilor ºi peroxizomilor.51-53 tazã în peroxid de hidrogen.
β-oxidarea acizilor graºi. Peroxizomii pot realiza -
Lizozomii oxidarea acizilor graºi cuplaþi cu coenzima A, printr-un
Morfologie numãr ºi localizare set de enzime comparabil cu cel din matricea mitocon-
Lizozomii, vezicule electronodense, cu diametrul de 0,2- drialã, dar cu diferenþa cã una dintre enzimele setului
0,5 µm, care prezintã o reacþie histochimicã pozitivã peroxizomal genereazã H2O2.
64
Mitocondriile
Morfologie, numãr, localizare. Sunt alungite, cu cristae
lamelare sau tubulare, proiectându-se spre o matrice
mitocondrialã cu densitate relativ micã, conþinând câteva
granule dense. Ultrastructura mitocondriilor hepatice nu
este neobiºnuitã, dar sunt diferenþe regionale izbitoare
ca numãr ºi mãrime. În zona 1 (periportalã) sunt mai
puþine, dar de douã ori mai mari ca cele din zona 3 a
acinului hepatic.
Fiecare hepatocit are sute de mitocondrii distribu-
ite relativ uniform în citoplasmã, reprezentând un
procent important (20%) din volumul citoplasmei.
Fig.34 Cordoane de hepatocite, coloraþie carmin Best. Se
Funcþii ºi componenþã enzimaticã. evidenþiazã glicogenul stocat în citoplasmã, ca granule roºii,
supracolorare hemalaun. Micrografie x 400. Reprodus cu
• Sinteza de ATP necesar activitãþii hepatocitului. permisiune din: L.M. Popescu et al. - Atlas de Histologie,
• Metabolismul aminoacizilor. Conþin enzime ce Editura Medicalã, Bucureºti, 1995.
catalizeazã reacþii de descompunere a aminoacizilor cu
formare de cetoacizi care pot intra în ciclul Krebs ºi, respec- • Lipide. Hepatocitele conþin cantitãþi variabile de
tiv, grupãri amoniu, ce intrã în ciclul ureei. În ciclul ureei lipide sub forma unor picãturi electronodense, fãrã
enzimele mitocondriale colaboreazã cu enzime citosolice. membranã. În ficatul normal sunt relativ puþine, dar cresc
Din categoria enzimelor ce metabolizeazã amino- foarte mult dupã ingestia de alcool sau alte substanþe
acizii fac parte: aspartat-transaminaza (enzimã citoso- hepatotoxice. Acumularea lipidelor începe sub forma a
licã ºi mitocondrialã) ºi alanin-transaminaza (enzimã multiple picãturi mici care apoi se unesc, iar în stãrile
citosolicã); glutamat-dehidrogenaza, enzimã-cheie în toxice severe celula poate fi sufocatã de o singurã
deaminarea aminoacizilor în ficat, ce dezamineazã picãturã lipidicã foarte mare. Încãrcarea hepatocitelor cu
glutamatul cu formare de α-cetoglutarat ºi amoniu (în lipide (steatoza) se produce în zona 1 sau în zona 3, în
matricea mitocondrialã); carbamoilfosfat-sintetaza ºi funcþie de natura agentului hepatotoxic.
ornitincarbamoil-transferaza, care, din ornitinã ºi • Hemosiderinã, formã de depozit a Fe, prezentã
carbamoilfosfat, formeazã (în matricea mitocondrialã) în celula hepaticã ºi în seria roºie sub forma unor
citrulinã, care intrã în ciclul ureei. granule de culoare brun închis.
• Sinteza hemului, pornind de la succinilCoA ºi • Lipofuscinã, granule de pigment de culoare
glicinã, cu formarea acidului δ-aminolevulinic, cu mai brun roºcatã.
multe etape succesive în care enzimele mitocondriale
colaboreazã cu enzimele citosolice (vezi cap.4). Citoscheletul
• Sinteza de colesterol din acetat. În mitocondrii Constã dintr-un strat subplasmalemal (cortex) de
se produc primele etape ale sintezei colesterolului, cu filamente intermediare de citocheratine ºi microfilamente
formare de 3-hidroxi-3-metilglutaril CoA, intermediar subþiri de actinã. Acest strat este prezent pe toatã
utilizat apoi în etapele finale care au loc în REN. suprafaþa internã a membranei, dar este mai gros în
domeniul biliar, unde ajutã motilitatea canaliculului biliar
Incluziuni ºi menþinerea lumenului sãu. Fascicule de filamente
• Glicogen. În secþiunile histologice standard intermediare se extind de la cortex spre interiorul celulei,
(coloraþie HE), multe hepatocite au arii necolorate. Pe spre centrozom ºi spre complexele por ale înveliºului
preparatele colorate cu carmin Best (Fig.34) sau prin nuclear. Microtubulii ajutã la miºcarea veziculelor
reacþia PAS (periodic acid - Schiff) pentru zaharide, secretorii ºi eliberarea lor din celulã.
aceste arii se coloreazã în roºu. Ele conþin glicogen. La
ME glicogenul apare sub forma unor particule cu Membrana celularã
diametrul de 0,1 µm, numite particule α. Acestea sunt Morfologie. Domeniul sinusoidal ºi cel biliar au microvili
agregate ale unor particule mai mici - particule β, cu neregulaþi. Prin existenþa microvililor, care mãresc
diametrul de 20-30 nm. Glicogenul este o formã de suprafaþa de schimb de aproximativ 6 ori, este crescutã
depozitare a glucozei care poate fi utilizatã pentru a eficienþa schimbului între sinusoide ºi hepatocite. În
menþine constantã concentraþia glucozei în sânge. De celelalte domenii membrana celularã este netedã.
multe ori glicogenul se gãseºte asociat cu REN.
65
Fig. 35 Canalicul biliar interhepatocitar

M Sãgeþile indicã:
roºie - zonula occludens;
M albastrã - fascia adherens;
neagrã - macula adherens (desmozom);
albã- joncþiune digitiformã;
m - microvili;
M - mitocondrii.
m
Domenii funcþionale deosebite pot fi identificate fosfatazã alcalinã) se gãsesc atât în domeniul sinuso-
prin metode (imuno)citochimice, care identificã receptori idal, cât ºi în domeniile laterale, care se învecineazã cu
sau enzime cu localizare membranarã. cele ale hepatocitelor adiacente. 5’-Nucleotidaza
Receptori. Receptorii pot fi identificaþi prin catalizeazã hidroliza nucleotidelor (de exemplu,
utilizarea de anticorpi antireceptor, marcaþi prin diverse hidrolizeazã adenozin-5’fosfatul) cu eliberarea fosfatului
metode. În domeniul sinusoidal sunt prezenþi receptori din poziþia 5’. Ea este abundentã în membrana
pentru substanþe care sunt internalizate prin endocitozã hepatocitelor, comparativ cu alte celule. Concentraþia
mediatã de receptori, de exemplu sialoglicoproteine, sericã de 5’-nucleotidazã creºte în bolile hepatobiliare,
manozo-6-fosfat. Receptorii sunt cuplaþi la diferite dar nu ºi în cele osoase, de aceea dozarea ei este
sisteme de transducþie a semnalului. De exemplu, folositã în diagnostic, coroboratã cu dozarea fosfatazelor
receptorii pentru glucagon ºi adrenalinã funcþioneazã alcaline serice, care cresc nespecific, atât în bolile
prin stimularea adenilatciclazei, cu formare de AMPc, hepatobiliare cât ºi osoase.
care stimuleazã fosforilaza pentru a scinda glicogenul, Domeniul biliar conþine aminopeptidaze, fosfataze
cu formare de glucozã. ºi trei glicoproteine specifice. Conþine transportori pentru
Enzime. Adenilatciclaza ºi Na+/K+-ATP-aza (o anionii organici complecºi. Nu este încã elucidatã semni-
ficaþia funcþionalã a tuturor proteinelor membranare ale
hepatocitului.
Joncþiuni intercelulare. Membranele hepatocitelor
adiacente prezintã joncþiuni intercelulare de tip occludens,
în jurul canaliculului biliar, joncþiuni de tip adherens
(desmozomi) ºi numeroase joncþiuni communicans (gap),
care realizeazã cuplarea electrotonicã dintre celule
(v. Fig.35).
Excitabilitatea hepatocitelor
Hepatocitele apar ca celule excitabile, cu
automatism funcþional care se manifestã prin oscilaþii
spontane ale Ca2+ intracelular. Totuºi, inervaþia vegetativã
a ficatului joacã un rol important în reglarea imediatã (pe
termen scurt) a metabolismului celular, influenþând
Fig.36 Canalicule biliare interhepatocitare fãrã perete propriu eliberarea de glucozã ºi lactat. Inervaþia nu joacã probabil
printre cordoanele de hepatocite. Metoda enzimaticã pentru un rol determinant în inducþia enzimaticã pe termen lung.
ATP-azã. Micrografie x 400. Reprodus cu permisiune din:
L.M. Popescu et al. - Atlas de Histologie, Editura Medicalã,
Bucureºti, 1995.
66
H
V
mb
H
Fig 37 Duct biliar interlobular în spaþiul portal
V - vena portã cu endoteliu (sãgeatã);
H-hepatocite;
mb - membrana bazalã a ductului interlobular. Ductul este
înconjurat de celulele din spaþiul portal: limfocite, fibroblaºti, Fig.38 Duct biliar interlobular uman.
posibil celule ovale. Electronomicrografie x 8000; Preparat ºi foto: Dr. E.
Micrografie x 1000. Coloraþie HE. Mandache, Institutul Naþional de Patologie “V. Babeº”.
3.5. Canaliculele biliare interhepatocitare, originea cu efect citolitic, sã ajungã în sânge sau printre hepato-
sistemului de cãi biliare cite. În apropiere se pot vedea zonulae adherentes. De
asemenea, la o oarecare distanþã, existã desmozomi,
Un canalicul biliar este localizat la mijlocul interfeþei între joncþiuni gap, între hepatocitele adiacente.
celulele hepatice adiacente. Aceste canale minuscule, Canaliculele pot fi evidenþiate prin injectare cu
cu diametrul de 0,5-1,5 µm, formeazã o reþea cuprinsã coloranþi sau mase plastice. Histochimic dau o reacþie
în interiorul cordoanelor (lamelor) de hepatocite, cu pozitivã pentru Na+/K+-ATP-azã, ºi alte fosfataze alca-
ochiuri în care se gãseºte o singurã celulã. Datoritã line (Fig.36). Compoziþia membranei plasmatice hepato-
ramificãrii ºi anastomozei lamelor de celule reþeaua este citare este diferitã la nivelul canaliculului de cea din
continuã pe toatã întinderea unui lobul, iar la unele restul celulei, prin abundenþa de acid sialic, raportul co-
specii se continuã între lobulii învecinaþi. lesterol/fosfolipide mai mare ºi raportul fosfolipide/sfin-
Histologia clasicã descria canaliculele biliare ca gomielinã mai mic, ceea ce îi creºte rezistenþa la acþiu-
având un perete propriu. Microscopia electronicã a nea detergentã a bilei.55,56
relevat însã cã ele nu au perete propriu, ci peretele Fluxul biliar. Prezenþa Na+/K+-ATP-azei sugerea-
canaliculului este o specializare a membranei hepato- zã cã secreþia bilei este un proces activ. Membrana
citelor adiacente, iar lumenul sãu este de fapt o conþine transportori pentru componentele secreþiei
dilatare a spaþiului intercelular. biliare. Direcþia fluxului biliar este de la parenchim spre
Membrana domeniilor laterale ale celulelor spaþiul portal, opusã direcþiei fluxului sanguin.
adiacente este aproximativ planã, membranele în
contact sunt quasi-paralele, iar spaþiul intercelular care
le separã are aproximativ 15 nm. La mijlocul acestei 3.6. Celulele ductelor biliare intrahepatice
interfeþe, membranele, de regulã aparþinând a douã
hepatocite, diverg pentru a forma un spaþiu intercelular Ductele biliare iau naºtere în timpul dezvoltãrii embrio-
mai larg care constituie lumenul unui canalicul biliar, cu nare a ficatului din hepatoblaºtii periportali, care poartã
diametrul de 1-2 µm (v. Fig.35). Câþiva microvili scurþi se denumirea de placã ductalã.
proiecteazã în lumen, iar membrana ce mãrgineºte La adult, ductele biliare rãmân în legãturã cu
canaliculul este consolidatã de o îngroºare a stratului celulele parenchimului hepatic prin anastomozele
cortical de filamente citoscheletale. complexe ale canaliculelor biliare interhepatocitare.
De o parte ºi de alta a canaliculului, membranele Acestea se continuã cu ductule terminale sau colangi-
hepatocitelor formeazã joncþiuni strânse comparabile cu ole, formate în segmentul iniþialdin hepatocite alãturi de
zonulae occludentes. Ele previn ieºirea bilei din cana- celule ductulare (v. Fig.3) pentru ca apoi colangiolele
licul ºi izoleazã canaliculul, pentru a nu permite ca bila, sã fie cãptuºite exclusiv de celule ductulare turtite
67
M
Fig. 39 Polul bazal al celulelor ductulare
umane
N- nucleu,
Col M - mitocondrii,
Mb - membranã bazalã,
Col - colagen,
sãgeatã neagrã - falduri ale membranei
Mb Preparat ºi foto: Dr. E. Mandache, Insti-
tutul Naþional de Patologie “V. Babeº”.
Mi
J
Fig. 40 Polul apical al celulelor ductulare
umane
N- nucleu;
M - mitocondrii;
M Mi - microvili sãgeatã neagrã - falduri ºi
interdigitaþii ale membranei laterale;
J - joncþiuni stânse;
Preparat ºi foto: Dr. E. Mandache, Insti-
N tutul Naþional de Patologie “V. Babeº”.
(scuamoase). De aici, bila trece în ducte interlobulare începutul colangiolei, celulele sunt turtite, apoi peretele
mici (marginale) ºi apoi în ducte interlobulare mai mari, se continuã cu celule cuboidale mici, pe mãsurã ce
ºi în ducte mari septale, pânã la ductele mari hepatice, ductulii se apropie de ductele interlobulare, în care se
drept ºi stâng, care se continuã cu ductele extra- varsã. Aceastã regiune de tranziþie a sistemului de ducte
hepatice. Ramificarea ductelor însoþeºte ramificarea se vede clar la MO numai dacã ductulii sunt destinºi,
vaselor.1-3,5 cum se întâmplã în cazul ocluziei unui duct biliar.57
Morfologia ºi histochimia celulelor epiteliale biliare Ductele interlobulare mici constau din celule
se schimbã de la colangiole la ductele mari. ductale cuboidale sau columnare cu citoplasmã puþinã,
Colangiolele(ductule terminale, canale Hering) eozinofilã (Fig.37-40). Citoplasma este rareori PAS-
sunt mãrginite de celule ductulare sau colangiocite, pozitivã, întotdeauna albastru alcian-negativã, ceea ce
turtite, elipsoidale, cu caractere primitive, care amintesc aratã cã nu secretã mucus decât rareori. Membrana
de celulele stem. Secþionate longitudinal, colangiolele celularã prezintã numeroºi microvili în domeniul apical.
apar ca duble coloane de celule alungite, turtite, cu Ductele mari sunt cãptuºite cu celule ductale mari,
citoplasmã puþinã, fãrã reacþii histochimice specifice. La înalt columnare, cu microvili apicali, secretoare de
68
mucus, cu citoplasmã PAS-pozitivã, albastru alcian-

pozitivã, cu nucleii mici, situaþi bazal.
La ME se observã cã toate ramurile arborelui
biliar, de la colangiole pânã la ductele mari au, spre
deosebire de hepatocite, o membranã bazalã (v. Fig.39).
Funcþie. Ductulele ºi ductele bilare servesc drept
conducte pentru transportul bilei din spaþiile canaliculare
la duoden. Volumul ºi compoziþia chimicã ale bilei sunt
modificate în trecerea prin arborele biliar. O caracte-
risticã importantã a transportului fluidului ºi electroliþilor
este aceea cã ductulele bilare intrahepatice secretã în
bilã un fluid bogat în bicarbonat, ori de câte ori sunt
stimulate de cãtre secretinã. Totuºi existã diferenþe de
specie în secreþia ductularã indusã hormonal. La
ºobolan, deºi existã receptori pentru secretinã pe Fig.41 Mastocit în spaþiul portal. Coloraþie albastru de
celulele biliare, rãspunsul la secretinã este foarte slab. toluidinã. Micrografie x 600. Colecþia Catedrei de Medicinã
La om, stimularea prin secretinã duce la un rãspuns Celularã ºi Molecularã, UMF “Carol Davila”, Bucureºti.
dependent de dozã, cu dublarea sau triplarea fluxului
biliar bazal, nestimulat, cu creºterea HCO3-. Secretina celule continuu reînnoite, cu originea în celule stem.
se leagã de receptorul sãu ºi prin aceasta duce la Ficatul sãnãtos are o populaþie celularã care se
creºterea intracelularã de AMPc. Mai mulþi transportori reînnoieºte încet, cu hepatocite care trãiesc 200-450 de
de ioni ºi canale ionice au fost identificate în epiteliul zile, eliminate apoi prin apoptozã. Apoptoza este
biliar. Ele sunt prezentate în capitolul “Histofiziologia decelabilã pe secþiunile de ficat prin prezenþa unor
moleculara a ficatului ºi a cãilor biliare”. formaþiuni acidofile, numite corpi Councilman.61 Noi
celule hepatice se formeazã în special în zona peri-
portalã, probabil din celule stem. Aceste hepatocite noi
3.7. Celulele spaþiului portal “curg” foarte încet de-a lungul lamelor de celule hepatice
spre venele hepatice terminale.
Sunt celulele care populeazã þesutul conjunctiv lax din S-a sugerat cã hepatocitele ar deveni mai
spaþiile portale: în majoritate fibroblaºti ºi fibrocite, alãturi diferenþiate funcþional pe mãsurã ce se miºcã spre zona
de limfocite, macrofage, mastocite (Fig.41), rare în perivenoasã, dar aceastã ipotezã pare improbabilã,
ficatul uman normal, dar numeroase în ficatul inflamat deoarece celulele îºi schimbã funcþia ca rãspuns la
sau cirotic unde joacã un rol în favorizarea fibrogenezei: schimbarea micromediului (conform experimentelor de
mononuclearele prin eliberarea de citokine ce perfuzie inversatã, de la vena hepaticã terminalã la
stimuleazã celulele Ito sã sintetizeze matrice extracelu- spaþiul portal).
larã; mastocitele prin activitatea de inhibiþie a proteaze- • Un alt model porneºte de la recunoaºterea
lor care lizeazã componentele matricei extracelu- unanimã a capacitãþii ficatului de a se regenera ca
lare.58,59 rãspuns la pierderea hepatocitelor. Aceasta s-ar realiza
prin declanºarea proliferãrii hepatocitelor “liniºtite”,
aflate în G0, care sunt determinate sã reintre în ciclul
3.8. Celulele progenitoare: celule stem ºi celule ovale celular. Acest model admite prezenþa de celule stem
facultative localizate în sau lângã epiteliul biliar. Reþeaua
Ficatul adult normal nu este unanim considerat ca o biliarã este nu numai un conduct pentru bilã, ci ºi un
ierarhie de celule originare din celula stem, unii fiind în compartiment celular care prolifereazã în condiþii
favoarea, alþii contra acestei teorii. adecvate pentru a da naºtere la hepatocite complet
• Modelul ficatului “curgãtor”60 considerã ficatul diferenþiate ºi la alte tipuri celulare. Celulele “ovale”
ca un sistem de linii celulare cu origine în celulele stem, reprezintã progenitura acestor celule stem ºi funcþio-
de-a lungul cãrora se produce un proces de diferenþiere neazã ca un compartiment de amplificare pentru
lentã, unidirecþionalã, terminalã, permanentã. Doar generarea de noi hepatocite. Acesta este un proces
cinetica acestui proces variazã în starea regenerativã, condiþionat care apare numai când capacitatea de
faþã de starea normalã, “liniºtitã”. Astfel, ficatul normal regenerare a hepatocitelor este depãºitã.62
s-ar comporta asemãnãtor cu intestinul, ca o linie de
69
Tabelul 3 Markeri pentru celulele ovale.
Citokeratinele 7, 8, 18, 19 (expresie intensã)

Citokeratina 14 (exprimatã de puþine celule)
Vimentina
OV 6, OC 2, OC 3 - antigene citoscheletale D
Gama-glutamil transpeptidaza
CD 34
SCF (stem cell factor) V
c-kit (CD 117) - receptor pentru SCF
Thy-1 (CD 90)
Alfa-fetoproteina
V V
Reproducere cu permisiune din M. Panã, C. Vidulescu,
Celulele stem - cheia regenerãrii ficatului, Medical Update,
5:227-231, 2001 Fig.42 Spaþiu portal. Sãgeata mare indicã o celulã ce exprimã
pe suprafaþã receptorul c-kit (CD 117) pentru SCF (stem cell
¾ Celulele stem factor)
D - duct biliar interlobular.
Compartimentul celulelor stem este presupus a V - vase pline cu hematii au o intensã fluorescenþã nespecificã.
exista pe baza unor dovezi indirecte, de vreme ce Imunofluorescenþã. Anticorpi anti-CD117 marcaþi cu
ficoeritrinã x 400. Secþiune de ficat uman, zonã paratumoralã,
celulele stem sunt greu de identificat cu precizie. bolnav cu hepatocarcinom, operat la Institutul Clinic Fundeni,
În privinþa localizãrii lor, dovezile experimentale Centrul de Chirurgie Generalã ºi Transplant hepatic.
indicã urmãtoarele posibilitãþi:
• celule localizate în stroma spaþiului portal; celulele ce prolifereazã formând expansiuni ale
• celule periductulare, celule mici din jurul ductulelor (colangiolelor) spre parenchim au fost
ductulilor (colangiolelor); numite celule ovale (Farber, 1955). Celulele ova-
• celule ductulare din chiar peretele ductulilor le au suscitat mult interes, deoarece ele
(colangiolelor) ºi al ductelor biliare interlobulare reprezintã celulele-þintã pentru carcinogenii
mici; hepatici. ªobolanii trataþi cu carcinogeni chimici
• celule localizate în orice regiune a epiteliului prezintã o hiperplazie evidentã a ductulelor
arborelui biliar, inclusiv extrahepatic; bilare, formate din celule ovale. Ele au capa-
• printre hepatocitele periportale; citatea de a se diferenþia în celule ce exprimã
• localizare extrahepaticã: celule stem cu toate caracterele morfologice ale hepatocitelor
provenienþa în mãduva osoasã, ce vin la ficat prin mature.
curentul sanguin.63-65 La om, aceste structuri ductulare, formate din
În prezenþa unui stimul natural sau experimental celule epiteliale biliare numite celule ovale
adecvat, aceste celule stem îºi semnaleazã ductulare, au fost numite neoductuli sau neoco-
prezenþa prin apariþia progeniturii lor, reprezenta- langiole, observate în bolile hepatice cronice ºi
tã de celulele ovale, celule neparenchimatoase, cancer.
cu nucleu oval ºi citoplasmã bazofilã, puþin Asocierea proliferãrii celulelor ovale cu regene-
abundentã. Aceste celule se dispun iniþial sub rarea deficientã, la animal ºi la om, a dus la ideea
forma unei arborizaþii de ductuli asemãnãtori cu cã ele reprezintã o populaþie de celule proge-
ductulii terminali Hering, apoi sunt capabile sã se nitoare. Se crede cã celulele ovale preiau sarcina
diferenþieze fie în hepatocite, fie în celule biliare creºterii regenerative dupã pierderea substanþialã
ductale. de celule din ficat, sugerând cã ele sunt progenitura
¾ Celulele ovale unor celulele stem facultative. Celulele ovale
În cazurile de extremã hepatotoxicitate, prolifera- ductulare migreazã în parenchimul periportal. Ele
rea hepatocitelor este restrânsã sau chiar abolitã. exprimã pe membrana celularã sau în citoplasmã o
Când regenerarea hepatocitelor este compromi- combinaþie specificã de markeri moleculari (Tabelul
sã, apar structuri ductulare, în continuarea arbo- 3). Iniþial aceste celule se comportã ca celule biliare
relui biliar, care avanseazã spre parenchim prin autentice, cu expresia filamentelor intermediare
proliferare ºi migrare. (citokeratine) specifice, dar apoi capãtã trãsãturi de
Observate iniþial la animalele de experienþã hepatocit ca sinteza de α-fetoproteinã ºi sinteza de
70
HEPATOBLAªTI fãrã HEPATOCITE

HEPATOCITE
contact mezenchimal PRIMITIVE = ?
?
HEPATOBLAªTI
PRIMITIVI
CELULE DUCTALE PRIMITIVE

HEPATOBLAªTI cu CELULE
= CELULE TRANZIÞIONALE
contact mezenchimal ~ DUCTALE
= CELULE OVALE)
HISTOGENEZA
REGENERARE LA ADULT HEPATOCITE DE
HEPATOCITE
TRANZIÞIE
CELULE STEM
?
CELULE TRANZI- CELULE
ÞIONALE (OVALE) DUCTALE
Fig.43 Analogie între histogeneza ºi regenerarea hepatocitelor.
albuminã. Ulterior, aceste ducte dispar rapid ºi sunt ºi vezica biliarã ºi constã din componente endodermale
înlocuite cu hepatocite mici sau chiar celule ºi respectiv mezodermale. Acestea dau naºtere hepato-
intestinale. Proliferarea ºi diferenþierea celulelor blaºtilor ºi respectiv celulelor sinusoidale, perisinusoidale
ovale este probabil influenþatã puternic de ºi celulelor conjunctive din spaþiile portale.
semnalizarea paracrinã de la celulele hepatice Hepatoblaºtii primitivi care înconjoarã mezenchi-
stelate (vezi cap.4). mul portal formeazã un cilindru cu perete dublu, format
Celulele ovale apar ca progenitura unor celule de hepatocite, numit placã ductalã care se remodeleazã
stem pluripotente (facultative) care au potenþialul ºi migreazã în mezenchim pentru a forma ductele biliare
celulelor stem gastro-intestinale. Aceste celule intrahepatice.
stem par sã fie localizate în colangiole sau ductele Hepatoblaºtii exprimã proteinele specifice hepato-
biliare mici intelobulare sau în apropierea lor citare: α-fetoproteina (αFP) ºi albumina, în timp ce
(Fig.42). Astfel, celulele ovale constituie o rezervã migreazã spre stroma portalã, iar în plus încep sã
pentru hepatocite, atunci când regenerarea exprime marker-ul specific pentru ductele bilare, gamma-
hepatocitelor este compromisã.66 În acest context glutamil transpeptidaza (GGT). Iniþial, expresia
se considerã cã ele pot fi vehicule utile pentru filamentelor intermediare este restrânsã la citokeratina 8,
terapia genicã ex vivo. dar în timpul stadiilor ulterioare ale morfogenezei
ductelor, noile celule ductale încep sã exprime
Geneza ºi filiaþia celulelor hepatice citokeratinele biliare caracteristice 7, 8, 18 ºi 19, deºi
Ficatul vertebratelor îºi are originea într-o expansiune a continuã sã exprime trãsãturi de hepatocit pânã la 7-14
peretelui intestinului primitiv, caudal de stomac, pancreas zile dupã naºtere.
71
a c
Ht
Fig. 44 Celule hepatice în culturã

a - Culturã primarã de celule hepatice ce conflueazã în
monostrat Ht -Celulã tetraploidã Coloraþie Giemsa x 600
b - Culturã de celule hepatice dupã un pasaj. Se observã o
celulã tetraploidã ºi alta octoploidã Coloraþie Giemsa x 1000
c - Culturã de celule hepatice; N - nuclei mari cu nucleoli
vizibili. Sãgeata aratã grupuri de mitocondrii
Contrast de fazã. x 1000.
În contrast, hepatoblaºtii care nu sunt în contact cu adult ca progenitoare bipotenþiale pentru hepatocite ºi
mezenchimul portal se diferenþiazã în hepatocite ce celulele biliare.
formeazã cordoane, deºi, la rândul lor, continuã sã expri- Celulele ovale reprezintã progenitura celulelor stem
me markerul biliar GGT pânã la naºtere. Citokeratinele activate, concepþie sprijinitã de faptul cã ele exprimã
hepatocitare sunt numai 8 ºi 18. markeri consideraþi caracteristici celulelor stem (Tabelul 3),
Astfel, în ficatul de om ºi de ºobolan, hepatoblaºtii ºi printre care factorul celulelor stem (SCF) ºi receptorul sãu
celulele bilare primitive sunt bipotenþiale pentru hepatocite c-kit (CD117) de asemenea bcl-2 ºi citocheratine.14,67,68
ºi celule biliare, cel puþin pânã la naºtere. Experimental,
destinaþia hepatoblaºtilor fetali poate fi schimbatã in vitro Culturile de celule hepatice
manipulând condiþiile specifice de culturã. Comportamentul celulelor hepatice în culturã (Fig.44) este
Expresia în embriogenezã a genelor specifice intens studiat, deoarece acestea pot constitui modele
ficatului este recapitulatã la adult prin reapariþia ºi prolife- experimentale pentru studii ale metabolismului hepatic,
rarea echivalenþilor celulelor tranziþionale reprezentate de biotransformãrii, mutagenezei ºi pot oferi dovezi
celulele ovale (Fig.43). Celulele ovale sunt progenitura experimentale farmacologice pentru tratamentul insufi-
unor celule stem facultative localizate în arborele biliar. cienþei hepatice ºi a bolilor genetice hepatice prin
În timpul dezvoltãrii embrionare, transcripþia α-FP terapie genicã. Stãpânirea condiþiilor de supravieþiure a
este marker-ul cel mai timpuriu al expresiei genelor hepatocitelor umane ºi condiþionarea lor în culturi
specifice ficatului în anumite celule endodermale determi- deschide perspectiva utilizãrii lor terapeutice prin
nate ºi este urmatã, dupã o zi, de sinteza de albuminã. transplant de celule. Pe de altã parte se sperã
Celulele devin astfel hepatoblaºti. În acest timp are loc construirea de dispozitive cu rolul de ficat artificial, care
formarea cordoanelor hepatice. sã suplineascã funcþiile hepatice la bolnavii cu
Celulele ductelor biliare primitive intrahepatice insuficienþã hepaticã gravã. Un asemenea dispozitiv
exprimã, în plus faþã de aceste proteine hepatocitare, poate folosi celule hepatice încapsulate în mici bile
markeri epiteliali biliari ºi, în consecinþã, au fost numite construite din mase plastice speciale ºi cãptuºite cu
celule tranziþionale, considerate a rãmâne în ficatul colagen modificat.
72
Fig.45 Fibre de reticulinã (colagen III) printre cordoanele de Fig.46 Fibre de reticulinã (colagen III) în spaþiul port.
hepatocite ºi în jurul venulei centrolobulare.Impregnare Impregnare argenticã. Micrografie x 200. Colecþia Catedrei
argenticã. Micrografie x 200. Colecþia Catedrei de Medicinã de Medicinã Celularã ºi Molecularã, UMF “Carol Davila”,
Celularã ºi Molecularã, UMF “Carol Davila”, Bucureºti. Bucureºti.
Calitatea hepatocitelor folosite pentru transplant itin sulfat, dermatan sulfat, hialuronat.
este extrem de importantã depinzând de natura þesutului În spaþiile portale ce conþin þesut conjunctiv, este
de origine. Cum orice ficat disponibil este utilizat în cert cã fibroblaºtii produc colagen, glicoproteine ºi prote-
general pentru transplant, sunt folosite ca surse de oglicani, dar ºi în parenchimul hepatic, hepatocitele,
celule segmente de ficat neadecvat pentru transplantare celulele endoteliale, celulele Kupffer, celulele Ito, pot
de organ precum ºi cele rezultate din reducþia grefelor. produce componente ale matricei.
O altã sursã poate fi ficatul fetal. De aceea studiile se Substanþa fundamentalã, cu consistenþa ei obiº-
concentreazã acum ºi pe perfecþionarea crioprezervãrii. nuitã de gel, pare sã lipseascã în spaþiul perisinusoidal.
Plasma, care iese prin fenestraþiile endoteliului sinu-
soidelor are acces direct la suprafaþa hepatocitelor.
4. MATRICEA EXTRACELULARÃ Aceasta faciliteazã schimbul metaboliþilor între sânge ºi
hepatocite. Nu poate fi observatã o membranã bazalã;
Matricea extracelularã a ficatului este formatã din cu toate acestea, în ficatul normal pot fi detectaþi, în
• colagen: predominã tipurile I, III, IV; spaþiul perisinusoidal, toþi constituenþii majori ai unei
• glicoproteine: predominã fibronectina ºi laminina; membrane bazale, care însã nu au o aparenþã
• proteoglicani: predominã heparan sulfat, condro- morfologicã: colagen IV, lamininã, heparan sulfat ºi
Fig. 47 Colagen în spaþiul Disse.

Colecþia Catedrei de Medicinã Celularã
ºi Molecularã, UMF “Carol Davila”,
Bucureºti.
73
fibronectinã. Matricea din spaþiul Disse influenþeazã β-factorul de creºtere transformant (TGF-β) stimuleazã
funcþia hepatocitelor, afectând expresia genelor speci- fibrilogeneza de cãtre celulele Ito. TGF-β secretat de
fice, ca cea pentru albuminã, ºi de asemenea, numãrul celulele hematopoietice poate regla fibrilogeneza la mai
ºi porozitatea fenestraþiilor sinusoidelor. Poate fi impor- multe nivele: prin creºterea producþiei de ARNm pentru
tantã în regenerarea hepaticã. colagen ºi fibronectinã; prin producþia de inhibitor de
În acest spaþiu existã fascicule subþiri de colagen, colagenazã; prin chimiotaxia monocitelor ºi fibroblaºtilor.
ce formeazã o reþea laxã, corespunzând reþelei argirofile În fibroza hepaticã, celulele Ito prolifereazã ºi se
de fibre reticulare sau de reticulinã (colagen III) din jurul acumuleazã în exces matrice extracelularã. Când ficatul
sinusoidelor, demonstrabilã la MO prin impregnare se regenereazã, celulele Ito se transformã în miofibro-
argenticã (Fig.45,46) ºi vizibilã pe preparatele de TEM blaºti ºi îºi modificã secreþia de colagen de la tipurile III,
(Fig.47). IV, la tipul I, prezent în majoritatea formelor de cirozã.
Aranjamentul tridimensional al fibrelor de colagen Fibroza poate fi nu numai rezultatul fibrilogenezei
intralobulare se observã bine la SEM pe un preparat din active ci ºi al alterãrii mecanismului de degradare a
care au fost îndepãrtate celulele hepatice prin macerare colagenului normal sau anormal. În aceastã privinþã,
în baze tari. Se vãd fascicule de fibrile de colagen de celulele endoteliale, celulele Ito, ºi celulele Kupffer au
60nm în þesutul conjunctiv al spaþiilor portale, conti- roluri importante în clearance-ul colagenului tip I, proteo-
nuându-se cu o reþea de fascicule fine de fibrile ce glicanilor ºi al colagenului denaturat. Schimbarea în
înconjoarã sinusoidele. Reþelele de fibrile ce înconjoarã activitãþile acestor celule poate modifica extensia
sinusoidele adiacente sunt interconectate prin fascicule fibrozei.
mai groase de colagen care traverseazã cordoanele de Astfel, sinteza crescutã ºi/sau degradarea scãzu-
hepatocite, trecând printre celule. Fibrilele de colagen tã a colagenului duc la depunerea excesivã a acestuia,
din spaþiile portale au acelaºi diametru cu cele din jurul care afecteazã funcþia hepaticã. Proliferarea excesivã a
sinusoidelor. De aceea nu mai are rost perpetuarea ideii elementelor matriciale, în special a colagenului, împiedi-
tradiþionale de deosebire între “fibrele reticulare” ºi cã curgerea sângelui ºi a bilei ºi interferã cu regenerarea
fibrele de colagen, acum fiind clar cã “reticulina” din celulelor hepatice:
fibrele reticulare este de fapt unul dintre tipurile de • fibroza pericelularã afecteazã hrãnirea celulelor
colagen ºi anume colagen III.69 cu producerea de atrofie hepatocelularã.
Datã fiind raritatea fibroblaºtilor tipici în spaþiul • fibroza spaþiului Disse împiedicã trecerea
Disse, originea reþelei de colagen din lobulii hepatici este substanþelor din sânge în celule.
un subiect de disputã. Existã dovezi cã sunt implicate • fibroza în jurul spaþiilor portale ºi a venulelor he-
celulele Ito (depozitare de lipide), care în anumite patice obstrucþioneazã fluxul sanguin prin ficat.
condiþii vireazã spre fenotipul de fibroblast. Celulele Rezistenþa venoasã în ficat creºte de la ramurile
endoteliale au fost ºi ele incriminate, dar ºi celulele venei porte la sinusoide ºi în final la venele
hepatice, ºtiindu-se cã, în culturã, secretã mici cantitãþi hepatice.
de colagen. Cu toate acestea, nu se ºtie care este celula Toate cele 3 moduri pot fi implicate.
responsabilã, în condiþii normale, de majoritatea produc- Benzile fibroase care leagã tracturile portale cu
þiei colagenului. venulele centrale favorizeazã apariþia de canale anas-
Controlul fibrilogenezei, puþin cunoscut, pare sã tomotice: sângele arterial ocoleºte hepatocitele normale
implice interacþiuni celulare între celulele sinusoidale ºi ºi se varsã direct în venele hepatice eferente, ceea ce
perisinusoidale. altereazã ºi mai mult funcþia hepatocelularã ºi duce la
necrozã. Tipul de proces implicat, localizarea ºi extin-
Colagenul derea lui determinã importanþa disfuncþiei hepatice.70
Celulele Kupffer secretã un factor (necaracterizat) care Problema este importantã, datoritã implicaþiilor pe
poate stimula celulele Ito sã producã colagen. Radicalii care le are în stãrile patologice, în care fibroza este un
liberi de 02 eliberaþi de celulele Kupffer activate ºi de alte element redutabil. De exemplu, la alcoolici, se produce
macrofage au un efect similar. Creºterea fibroblaºtilor colagenizarea spaþiului Disse, formarea unei lamine
este favorizatã de factori eliberaþi de celula Kupffer de bazale sub endoteliul sinusoidelor ºi scãderea numãrului
exemplu interleukina I (IL-I), factorul necrozei tumorale fenestrelor. Aceste procese sunt maximale în zona 3.
(TNF-α), ºi factorul de creºtere derivat din plachete
(PDGF). Leukotrienele secretate de macrofage atrag Acidul hialuronic
prin chimiotactism celule inflamatorii ce secretã factori Acidul hialuronic (HYA) este un polizaharid ramificat, cu
promotori ai fibrozei. Vitamina A în doze mari, ca ºi greutate molecularã (GM) mare, rãspândit în þesutul
74
conjunctiv. Este produs mai ales de celulele mezen- traverseazã musculara duodenului, apoi au un traiect
chimale, intrã în circulaþie prin limfã, ºi este reciclat de oblic prin submucoasa acestuia unde în final se unesc
cãtre celulele endoteliale ale sinusoidelor hepatice, care formând ampula hepato-pancreaticã (Vater) care se
posedã un receptor de mare afinitate pentru HYA. În deschide în lumenul duodenului, în vârful unei mici
ficatul adult, HYA este sintetizat de celulele hepatice papile.74-76
stelate (Ito). Structura histologicã. Ductele au un epiteliu
Endotoxinemia ºi/sau septicemia cresc producþia simplu columnar. La om, dupã colecistectomie, ºi la
HYA de cãtre un numãr crescut de celule stelate, prin animalele care nu au vezicã biliarã, ca ºobolanul,
activare celulelor stelate, cu creºterea producþiei de HYA epiteliul coledocului poate suplini în micã mãsurã funcþia
ºi prin activarea celulelor reticulo-endoteliale ale ficatu- de concentrare a bilei. Uneori au în epiteliul lor grupuri
lui, cu producerea de mediatori ce cauzeazã proliferarea de celule secretoare de mucus.
celulelor stelate ºi sinteza crescutã de HYA. Sunt învelite de un þesut conjunctiv dens, acoperit
HYA din ser se poate mãsura prin RIA de mezoteliul peritoneal.
(“radioimmunoassay”). Semiviaþa lui în ser este de doar În peretele duodenului, ductul biliar ºi cel pancre-
2-5 min., cu o concentraþie de 20-40 µg/l la 30-40 de ani, atic sunt înconjurate de o bandã de muºchi neted,
cu o limitã superioarã de 100 µg/l la 60-70 de ani, la numitã sfincterul Oddi. Acest complex de muºchi constã
indivizii normali. din patru pãrþi:
HYA aparþine unui grup de substanþe, glicozami- • o bandã circularã de muºchi neted - sphincter
noglicani acizi, componentã majorã, alãturi de colagen, choledochus - în jurul porþiunii terminale a ductului
a matricei extracelulare. biliar;
Glicozaminoglicanii acizi, inclusiv HYA, cresc în • un sphincter pancreaticus, în jurul ductului
ficat în cirozã, proporþional cu conþinutul în colagen. pancreatic;
Celulele stelate Ito sunt, probabil, responsabile ºi de • fascicule longitudinale de muºchi neted -
formarea de colagen. Colagenizarea spaþiului Disse fasciculus longitudinalis - în spaþiul dintre ducte;
duce la modificarea sinusoidelor hepatice, cu pierderea fasciculele longitudinale scurteazã porþiunea
fenestrelor ºi formarea unei membrane bazale. Acest intramuralã a ductelor ºi probabil faciliteazã
fenomen de “capilarizare” a sinusoidelor e însoþit de scurgerea bilei în duoden.
producþia crescutã de HYA ºi de eliberarea lui în sânge, • o reþea de fibre musculare în jurul ampulei -
ca ºi de un clearance redus al HYA aflat în circulaþie. De sphincter ampullae.77
aceea concentraþia sericã a HYA creºte la 200µg/l, iar În mod normal, contracþia sfincterului coledocului
concentraþia 300µg/l indicã ciroza, mai ales ciroza biliarã opreºte curgerea bilei. Sfincterul are un tonus bazal de
primarã, hepatita cronicã ºi boala hepaticã alcoolicã. 10 mmHg ºi o activitate fazicã independentã de
Concentraþia crescutã de HYA poate apãrea ºi în artrita contracþia muºchiului neted duodenal. Rãspunde la
reumatoidã, osteoartritã, sclerodermie, unde producþia doze foarte mici de hormoni enteroendocrini ºi la
crescutã are loc în sinoviala inflamatã.71-73 anticolinergice.
Gradul de dezvoltare al acestor componente ale
sfincterului Oddi diferã între indivizi. Când sfincterul
5. CÃILE BILIARE EXTRAHEPATICE ampulei este prea bine dezvoltat, contracþia sa poate
avea nedoritul efect de reflux biliar în ductul pancreatic,
ducând în timp la pancreatitã.
5.1. Ductele biliare extrahepatice Ductul cistic (al vezicii biliare) are o mucoasã
plicaturatã, cu falduri spiralate, numite valvele lui
Porþiunea extrahepaticã a sistemului de ducte conduce Heister. Ductul cistic are o lungime de 3-4 cm între gâtul
bila de la ficat la vezica biliarã ºi apoi în duoden. vezicii ºi vãrsarea sa în ductul hepatic comun.
Ductele hepatice drept ºi stâng, dreneazã bila din
lobii corespunzãtori ai ficatului.
Ductul hepatic comun (ductus choledochus) este 5.2. Vezica biliarã
format prin unirea acestora. La 3 cm de la originea sa
ductul hepatic comun primeºte afluenþa ductului cistic, Generalitãþi. Vezica biliarã este un organ cavitar, în formã
apoi se continuã, în jos, pânã la vãrsarea sa în duoden, de parã, ce ocupã o adânciturã de pe suprafaþa inferioarã
pe o lungime de încã 7 cm, prin spatele capului pancre- a ficatului. Constã din corp, fund ºi un gât care se
asului, apropiindu-se de ductul pancreatic. Ambele ducte continuã cu canalul cistic. Are dimensiunile 10/4 cm ºi o
75
CANAL DUCTE HEPATICE EPITELIUL VEZICII BILIARE

CISTIC
COLEDOC
VEZICA BILIARÃ
MUCOASA
CORION
MUSCULARA
VENE
ARTERE NERVI
ADVENTIÞIA
ÞESUT CONJUNCTIV
a SCHEMÃ
MUCOASA
MUSCULARA
ADVENTIÞIA
b MICROGRAFIE
Fig.48 STRUCTURA HISTOLOGICÃ A PERETELUI VEZICII BILIARE. Coloraþie tricromã Masson.
76
COMPLEXE Na+ H20 Cl -

JONCÞIONALE APICALE
Lumen vezical
Lumen vezicular
MEMBRANA BAZALÃ
CAPILAR FENESTRAT FIBROBLAªTI

Þesut conjunctiv lax
SPAÞII INTERCELULARE LATERO-BAZALE a b

Fig.49 Mucoasa vezicii biliare. Epiteliu simplu cilindric cu platou striat (microvili) din vezica biliarã.
a. Schemã dupã ME x 1800: sãgeþile roºii indicã direcþia de transport al apei ºi ionilor de cãtre celulele epiteliale biliare;
b. micrografie x 600, coloraþie HE.
capacitate de 40-70 ml. Poate varia ca formã de la un Este îngust în inactivitate, destins atunci când bila se
individ la altul ºi este adesea sediul unor procese pato- concentreazã prin resorbþia apei ce traverseazã
logice care îi afecteazã capacitatea ºi grosimea peretelui. epiteliul.78-80
Structura histologicã (Fig.48). Suprafaþa vezicii • Lamina propria are fibre de colagen ºi fibre elas-
biliare este acoperitã cu mezoteliul seroasei peritoneale, tice care asigurã flexibilitatea peretelui ºi acomo-
cu excepþia feþei sale hepatice. Peretele are un strat darea la schimbãrile de volum. Conþine capilare
exterior de þesut conjunctiv ºi o muscularã formatã din fenestrate ºi mici venule. Nu are vase limfatice.
muºchi neted, cãptuºite de o mucoasã compusã din Spre gâtul vezicii se aflã glande tubuloalveolare
epiteliu ºi lamina propria foarte vascularizatã. simple care se întind din lamina propria pânã în
Mucoasa este plicaturatã în falduri ramificate care muscularã. Epiteliul lor este cuboidal, cu o regiune
delimiteazã cripte. Faldurile mucoasei sunt înalte ºi mai apicalã necoloratã, datoritã acumulãrii de vezicule
apropiate în vezica contractatã, dar sunt scurte ºi mai de secreþie ce conþin o formã specialã de mucus.
depãrtate în vezica destinsã. Aceste diferenþe se vãd Nucleul este turtit, situat la bazã.
foarte bine la SEM. În aceastã regiune se pot afla invaginãri profunde
• Epiteliul (Fig.49) are un singur rând de celule înalte, ale mucoasei (greºit interpretate ca fiind glande).
columnare, cu nuclei ovali ºi citoplasmã slab Acestea se întind pânã la lamina propria ºi
eozinofilã, cu platou striat (la ME microvili mai scurþi muscularã. Se numesc sinusurile Rokitansky -
decât în intestinul subþire, cu glicocalix la vârfurile Aschoff ºi pot favoriza evaginarea patologicã a
lor). Marginile laterale ale celulelor sunt drepte în mucoasei printre fasciculele de muºchi neted din
porþiunea apicalã, dar pot fi plicaturate ºi interdigitate muscularã.
în porþiunea latero-bazalã. În interiorul faldurilor din Musculara peretelui vezical este formatã din fibre
aceastã zonã se aflã ºiruri de mitocondrii. ATP-aza musculare netede aºezate neregulat în fascicule longi-
de Na+/K+ este localizatã în membrana plasmaticã tudinale, oblice ºi transversale. Spaþiile dintre fascicule
lateralã. Spaþiul intercelular în jumãtatea apicalã este sunt ocupate de fibre elastice ºi de colagen ºi rar
de 15-20 nm ºi e închis spre lumen de zonula fibroblaºti.
occludens. Lãrgimea spaþiului intercelular în partea Þesutul conjunctiv extern este dens, bogat în
latero-bazalã depinde de starea funcþionalã a vezicii. colagen ºi elastinã, cu fibroblaºti, macrofage ºi uneori
77
grupuri de celule adipoase. Vasele sanguine, nervii, 8. Kiernan F, The anatomy and physiology of the liver,
limfaticele vin prin acest strat ºi trimit ramuri mici spre Philosophical Transactions of the Royal Society, London, 123:711-770,
1833.
muscularã ºi mucoasã.
9. Vonnahme FJ, A scanning electron microscopic study of the
Destul de frecvent, pe suprafaþa hepaticã a ve- liver of the monkey Macacca speciosa. II. Intra- and extrahepatic biliary
zicii, lângã gâtul ei, se gãsesc în þesutul conjunctiv ducte system, Cell Tissue Research, 215:207-214, 1981.
relativ lungi, care nu au deschidere în lumen. Unele pot 10. Mc Cuskey RS, The hepatic microvascular system, In Arias IM,
fi în conexiune cu ductele biliare. Se numesc ductele Jakoby VB, Boyer JL, Fausto N, Schachter D, Schafritz DA, eds. The
Luschka. Au fost interpretate ca ducte biliare aberante, liver. Biology and pathobiology. New York, Raven Press, 1994,
1089-1106.
formate în viaþa embrionarã ºi persistând la adult.
11. Brauer RW, Liver circulation and function, Physiological
reviews, 43:115-213, 1963.
12. Lautt WW, Hepatic vasculature: a conceptual review,
5.3. Vasele, limfaticele ºi nervii vezicii biliare Gastroenterology, 73:1163-1169, 1977.
13. Schaffner F, Popper H, Capillarization of hepatic sinusoids in
Vezica biliarã este vascularizatã de artera cisticã. man, Gastroenterology, 44:239-242, 1963.
14. Disse J, Uber die Lymphbahnen der Saugetierleber, Archive
Sângele venos este colectat de vene care se varsã în
Mikroscopie Anatomie, 36:203, 1890.
majoritate în vene mici hepatice, numai câteva se varsã 15. Mall FP, A study of the structural unit of the liver, American
în ramura cisticã a venei porte. Journal of Anatomy, 5:227, 1906.
Existã o bogãþie de limfatice, desfãºurate în douã 16. Trutmann M, Sasse D, The lymphatics of the liver, Anatomy
plexuri, în lamina propria ºi în þesutul conjunctiv extern. and Embryology, 190:201-209, 1994.
Ultimul primeºte limfatice de la ficat, permiþând o cale ce 17. Dumont AE, Mulholland JH, Flow rate and composition of
thoracic duct lymph in patients with cirrhosis, New England Journal of
explicã colecistita asociatã adesea cu hepatita. Aceste
Medicine, 263:471-474, 1960.
plexuri limfatice dreneazã în limfatice mai mari care trec 18. Comparini L, Lymph vessels of the liver in man, Microscopic
în ganglionii limfatici de la gâtul vezicii.16 De la aceºtia, morphology and histotopography, Angiologica, 6:262-274, 1969.
limfa eferentã curge prin limfatice care însoþesc ductul 19. Jayle GE, Les nerfs du foie, etude anatomique et histologique,
cistic ºi ductul hepatic comun ºi, dupã ce traverseazã o Nutrition, 7:57, 1937.
serie de ganglioni limfatici de lângã duoden, se varsã în 20. Mallet-Guy P, et al, Etude experimentale de la neurectomie
periartere hepatique. I. Effets de la resection du “pedicule nerveux
cisterna chyli.
anterieure” sur le foie normale, Lyon Chir, 51:45, 1956.
Nervii vezicii biliare sunt ramuri din simpaticul 21. Bioulac –Sage P, Lafon ME, Saric J, et al, Nerves and
splanhnic ºi nervul vag. Studiile privind efectul stimulãrii perisinusoidal cells in human liver, Journal of Hepatology, 10:105,
acestor nervi sunt contradictorii, probabil cã fiecare are 1990.
fibre atât excitatorii cât ºi inhibitorii. Existã ºi fibre 22. Rappaport AM, The structural and functional unit in the human
nervoase senzitive, cãci supradistensia vezicii sau liver (liver acinus), Anatomical Record, 130:673-687, 1958.
23. Rappaport AM, The microcirculatory acinar concept of normal
spasmul tractului biliar extrahepatic poate iniþia tulburãri
and pathological hepatic structure, Beitragen Pathologie, 157:215,
reflexe ale intestinului.81 1976.
24. Gebhart R, Metabolic zonation of the liver: regulation and
implications for liver function, Pharmacology and Therapeutics,
BIBLIOGRAFIE 53:275-354, 1992.
25. Riede UN, Lobinger A, Grunholz D, et al. Influence of autolysis
1. Arias IM, Boyer JL, Chisari F.V., et al. eds. The liver. Biology on the quantitative cytoarchitecture of rat hepatocytes. (An
and pathobiology. Fourth edition. Lippincott Williams and Wilkins, ultrastructural morphometric study) Beitragen Pathologie 157:391-411,
Philadelphia, 2001. 1976.
2. Arias IM, Jakoby VB, Boyer JL, et al. eds. The liver. Biology and 26. Wisse E, An electron microscopic study of the fenestrated
pathobiology. Raven Press, New York, 1994. endothelial lining of rat liver sinusoids, Journal of Ultrastructural
3. Motta PM, ed. Biopathology of the liver, an ultrastructural Research, 31:125-150, 1970.
approach, Dordrecht, Kluver, 1988. 27. Fraser R, Dobbs BR, Rogers GWT, Lipoproteins and the liver
4. Melinkoff SM, Some meanings of the liver, Gastroenterology, sieve: the role of fenestrated sinusoidal endothelium in lipoprotein
76:636-638, 1979. metabolism, atherosclerosis and cirrhosis, Hepatology, 21:863, 1995.
5. Finlayson NDC, The liver: anatomy, physiology, liver biopsy 28. Balabaud C, Boulard A, Quinton A, et al., Light and
and congenital disorders, In: Shearman DJC, Finlayson N, Camilleri M, transmission electron microscopy of sinusoids in human liver In:
Carter D, eds, Diseases of the Gastrointestinal Tract and Liver, Bioulac-Sage P, Balabaud C, eds, Sinusoids in human liver:health and
Churchill Livingstone, New York, 1997, 707-733. disease, Rijswijk: Kupffer Cell Foundation, 1988, 87-110.
6. Hess FA, Weibel ER, Preisig R. Morphometry of dog liver: 29. Burt AD, Le Bail B, Balabaud C, Bioulac-Sage P, Morphologic
normal base-line data, Virchows Arch B Cell Pathol. 12:303-317, 1973. investigation of sinusoidal cells, Seminars in liver disease, 13:21-38,
7. Walker RM, Francis Glisson and his capsule, Annals of the 1993.
Royal College of Surgeons of England, 38:71-91, 1966. 30. Wisse E, An electron microscopic study of the fenestrated
78
endothelial lining of rat liver sinusoids, Journal of Ultrastructural 51. Claude A, Growth and differentiation of cytoplasmic
Research, 31:125-150, 1970. membranes in the course of lipoprotein granule synthesis in the
31. Jones EA, Hepatic sinusoidal cells: new insights and hepatic cell, Journal of Cell Biology, 47:745, 1970.
controversies, Hepatology, 3:259-266, 1983. 52. Jones AL, Schmucker DL, Mooney JS, et al., Alterations in
32. Deaciuc IV, Spitzer JJ Hepatic sinusoidal endothelial cell in hepatic pericanalicular cytoplasm during enhanced bile secretory
alcoholemia and endotoxemia, Alcohol Clin Exp Res. 20:607-614, activity, Laboratory Investigation, 40:512, 1979.
1996. 53. Jones AL, Schmucker DL, Renston LH, et al., The architecture
33. Eriksson S, Fraser JRE, Laurent TC, et al., Endothelial cells of bile secretion: A morphological perspective of physiology, Digestive
are the site of uptake and degradation of hyaluronic acid in the liver, Diseases and Sciences, 25:609, 1980.
Experimental Cell Research, 144:223-238, 1983. 54. Phillips MJ, Oshio C, Miyairi M, et al., What is actin doing in the
34. Deaciuc IV, Bagby GJ, Niesman MR et al, Modulation of liver cell? Hepatology, 3:433-436, 1983.
hepatic sinusoidal endothelial cell function by Kupffer cells: an 55. Jones AL, Renston R, Schmucker DL, et al., A morphologic
example of intercellular communication in the liver, Hepatology, evaluation of the pericanalicular cytoplasm in the rat hepatocyte
19:464, 1994. demonstrating possible components of the bile secretory apparatus. In
35. Kuiper J, Brouwer A, Knook DL, et al., Kupffer and sinusoidal Preiseg R, Bircher J, eds., The Liver – Quantitative aspects of structure
endothelial cells, In Arias IM, Jakoby VB, Boyer JL, Fausto N, and function, Aulendorf, Editio Cantor, 1979, 63.
Schachter D, Schafritz DA, eds. The liver. Biology and pathobiology. 56. Jones AL, Burwen SJ, Pathways and functions of biliary
New York, Raven Press, 1994, 791-818. protein secretion, In Forte JG ed, handbook of physiology, The
36. Ito T, Shibasaki S, Electron microscopic study on the hepatic gastrointestinal system III, Bethesda, MD, American Physiological
sinusoidal wall and fat- storing cells in normal human liver Archives of Society, 1989, 663.
Histology and Cytology, 29:137-192, 1968. 57. Alpini G, McGill JM, Larusso NF, The pathobiology of biliary
37. Ahern M, Halliday J et al, Hepatic stellate cell nomenclature, epithelia.Hepatology, 35:1256-1268, 2002.
Hepatology, 23:193, 1996. 58. Armbrust T, Batusic D, Ringe B, et al., Mast cells distribution in
38. Geerts A, De Bleser P, Hautekeete ML, et al., Fat storing (Ito) human liver disease and experimental rat liver fibrosis. Indications for
cell biology, In Arias IM, Jakoby VB, Boyer JL, Fausto N, Schachter D, mast cell participation in development of liver fibrosis, Journal of
Schafritz DA, eds. The liver. Biology and pathobiology. New York, Hepatology, 26:1042-1054, 1997.
Raven Press, 1994, 819-838. 59. Roberts IS, Brenchley PE, Mast cells: the forgotten cells of
39. Wake K., Sternzellen in the liver: perisinusoidal cells with renal fibrosis, Journal of Clinical Pathology, 53:858-862, 2000.
special reference to storage of vitamin A, American Journal of 60. Zajicek G, Oren R, Weinreb M Jr., The streaming liver, Liver,
Anatomy, 132:429-461, 1971. 5:293-300, 1985.
40. Pinzani M, Hepatic stellate (Ito) cells: expanding role for a liver 61. Valente M, Calabrese F, Liver and apoptosis, Ital J
specific pericyte, Journal of Hepatology, 22:700-706, 1995. Gastroenterol Hepatol. 31:73-77, 1999.
41. Wisse E. et al On the tumoricide function of the pit cells the NK 62. Brill S., Holst P., Sigal S., et al., Hepatic progenitor populations
cells of the liver, In: Vidal Vanaclocha F ed, functional heterogeneity of in embryonic, neonatal and adult liver, P.S.E.M.B., 204:261-269, 1993.
the liver tissue, Austin:Medical Intelligence Unit, RG Landes Co., 1996, 63. Sell S., Heterogeneity and plasticity of hepatocyte lineage
207-235. cells, Hepatology, 33:738-750, 2001.
42. Bioulac-Sage P, Kuiper J, VanBerkel TJC, et al., Lymphocyte 64. Petersen B.E., Bowen W.C., Patrene, K.D., et al., Bone
and macrophage populations in the liver, Hepato-Gastroenterology, marrow as a potential source of hepatic oval cells, Science,
43:4-14, 1996. 284:1168-1170, 1999.
43. Bouwens L, Wisse ER, Pit cells in the liver, Liver 12:3, 1992 65. Theise N.D., Nimmakayalu M., Gardner R, et al., Liver from
44. Medlock ES, Haar JL, The liver hemopoietic environment: I. bone marrow in humans, Hepatology 32:11-16, 2000.
Developing hepatocytes and their role in fetal hemopoiesis, Anat Rec. 66. Alison M., Liver stem cells: a two compartment system, Curr.
207:31-41,1983. Op. Cell Biol., 10:710-715, 1998.
45. Yong KL, Fahey A, Pahal G, et al., Fetal haemopoietic cells 67. Schmidt C, Bladt F, Goedecke S, et al., Scatter
display enhanced migration across endothelium, Br J Haematol. factor/hepatocyte growth factor is essential for liver development,
116:392-400, 2002. Nature, 373:699-702, 1995.
46. Gumucio JJ, Bilir BM, Moseley RH, et al., The biology of the 68. Sigal SH, Brill S, Fiorino AS, et al., The liver as a stem cell and
liver cell plate, In Arias IM, Jakoby VB, Boyer JL, Fausto N, Schachter lineage system, American Journal of Physiology (Gastrointest. Liver
D, Schafritz DA, eds. The liver. Biology and pathobiology. New York, Physiol. 26):G139-G148, 1992.
Raven Press, 1994, 1143-1163. 69. Rojkind M and Greenwl P, The extracellular matrix of the liver
47. Jones AL, Anatomy of the normal liver, In: Zakim D and Boyer In Arias IM, Jakoby VB, Boyer JL, Fausto N, Schachter D, Schafritz
TD, eds, Hepatology, Philadelphia, WB Saunders Co, 1982, 17-21. DA, eds. The liver. Biology and pathobiology. New York, Raven Press,
48. Loud AV, A quantitative stereological description of the 1994, 843-868.
ultrastructure of normal rat liver parenchymal cells, Journal of Cell 70. Martinez-Heranadez A, Delgado FM, Amenta PS, The
Biology, 37:27, 1968. extracellular matrix in hepatic regeneration: localization of collagen
49. Schmucker DL, Hepatocyte fine structure during maturation types I, III, IV, laminin, and fibronectin, Laboratory Investigation,
and senescence, Journal of Electron Microscopy techniques, 14:106, 64:157-166, 1991.
1990. 71. Murata K, Ochiai I, Akashio K, Polydispersity of acidic
50. Gumucio JJ, Hepatocyte heterogeneity: the coming of age glycosaminoglycan components in human liver and the changes at
from the description of a biological curiosity to a partial understanding different stages in liver cirrhosis, Gastroenterology, 89:1248-1257,
of its physiological meaning and regulation, Hepatology, 9:154, 1989. 1985.
79
72. Johnson SJ, Extracellular matrix proteins and hepatic fibrosis,

Hepato-Gastroenterology, 43:44-55, 1996.
73. Bissell DM, Choun MO, The role of extracellular matrix in
normal liver, Scandinavian Journal of Gastroenterology,
23(suppl.151):1, 1988.
74. Niederau C, Sonnenberg A, Mueller J, Comparison of the
extrahepatic bile duct size measured by ultrasound and by different
radiographic methods, Gastroenterology, 87:615, 1984.
75. Northover JMA, Terblanche J, A new look at the arterial supply
of the bile duct in man and its surgical implications, British Journal of
Surgery, 66:379, 1979.
76. Boyden EA, The sphincter of Oddi, Surgery, 1:25, 1937.
77. Elias H, Petty D, Gross anatomy of blood vessels and ducts
within the human liver, American Journal of Anatomy, 90:59, 1952.
78. Govil H, Reddy V, Kluskens L, et al., Brush cytology of the
biliary tract: Retrospective study of 278 cases with histopathologic
correlation, Diagn Cytopathol. 26:273-277, 2002.
79. Onori P, Franchitto A, Alvaro D, et al., Immunohistochemical
features of bile duct epithelial cells in normal and experimental liver
conditions, Ital J Anat Embryol.,106(Suppl 1):371-378, 2001.
80. Jezequel AM, Benedetti A, Marucci L, et al., Morphological
features and modulation of the intrahepatic biliary epithelium.
Ital J Anat Embryol.106( Suppl 1):363-369, 2001.
81. Shaffer EA, Review article: control of gall-bladder motor
function, Aliment Pharmacol Ther. 14 Suppl 2:2-8, 2000.
80
CAPITOLUL
Cap.4 HISTOFIZIOLOGIA MOLECULARÃ A FICATULUI ªI A CÃILOR BILIARE
4
Cristina VIDULESCU, Laurenþiu Mircea POPESCU
HISTOFIZIOLOGIA MOLECULARÃ A FICATULUI

ªI A CÃILOR BILIARE
1. FUNCÞIA VASCULARÃ: CIRCULAÞIA ÎN FICAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83

2. FUNCÞIA METABOLICÃ, HOMEOSTAZICÃ ªI SECRETORIE:
PRELUAREA, PRELUCRAREA, STOCAREA ªI ELIBERAREA MOLECULELOR . . . . . . .83
2.1. Mecanisme generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
2.1.1. Utilizarea ATP-ului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
2.1.2. Inducþia enzimelor hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
2.2. Glucidele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
2.2.1. Transportul monozaharidelor în sânge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
2.2.2. Prelucrarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
2.2.3. Menþinerea constantã a glicemiei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88
2.2.4. Zonarea metabolismului glucidic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
2.2.5. Variaþii patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
2.3. Lipidele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
2.3.1. Transportul lipidelor în plasma sanguinã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
2.3.2. Clasificarea lipoproteinelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90
2.3.3. Formarea lipoproteinelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
2.3.4. Preluarea lipidelor plasmatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
2.3.5. Prelucrarea lipidelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92
2.3.6. Eliberarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
2.3.7. Transportul lipidelor la þesuturi; transportul invers de colesterol . . . . . . . . . . . .93
2.3.8. Variaþii patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
2.4. Proteinele ºi aminoacizii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94
2.4.1. Transportul aminoacizilor în sânge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94
2.4.2. Preluarea aminoacizilor de cãtre ficat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94
2.4.3. Prelucrarea aminoacizilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94
2.4.4. Sinteza proteinelor hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98
2.5. Funcþia hepaticã endocrinã: sinteza ºi secreþia proteinelor plasmatice . . . . . . . . . . .98
2.6. Vitaminele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100
2.7. Microelementele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100
2.7.1. Fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100
2.7.2. Zn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
2.7.3. Cu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
2.7.4. Variaþii patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102
2.8. Hemul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
2.8.1. Transportul hemului în plasmã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
2.8.2. Sinteza hemului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
2.8.3. Rolul hemului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
2.8.4. Metabolismul hemului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
2.9. Funcþia hepaticã exocrinã: sinteza ºi secreþia de bilã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
2.10. Acizii biliari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
2.10.1. Sinteza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
2.10.2. Circulaþia enterohepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
2.10.3. Transportul în sânge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105
2.10.4. Preluarea ºi eliberarea de cãtre hepatocit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105
2.10.5. Formarea bilei ºi fluxul biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107
2.10.5.1.Fluxul biliar dependent de acizii biliari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107
2.10.5.2.Fluxul biliar independent de acizii biliari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
2.10.5.3.Reglarea fluxului biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
2.11. Funcþia hepaticã de detoxifiere ºi excreþie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
2.12. Bilirubina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
2.12.1. Formarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
2.12.2. Transportul în plasmã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
2.12.3. Preluarea de cãtre hepatocite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
2.12.4. Conjugarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
2.12.5. Excreþia biliarã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
2.12.6. Circuitul enterohepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
2.12.7. Variaþii patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
2.13. Porfirinele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110
2.14. Medicamente liposolubile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110
2.15. Hormonii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
2.16. Imunoglobulinele A (IgA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
3. PRELUCRAREA ªI ELIMINAREA BILEI DE CÃTRE
CÃILE BILIARE INTRA ªI EXTRAHEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
3.1. Modificarea bilei în arborele biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
3.2. Efectele secretinei asupra epiteliului biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
3.2.1. Secretina ºi pH-ul intracelular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
3.2.2. Secretina ºi exocitoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
3.2.3. Secreþia ductularã de bilã, dependentã de secretinã . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
3.3. Efectul acizilor biliari neconjugaþi din circuitul entero-hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
3.3.1. Modificarea bilei în vezica biliarã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
3.3.2. Reglarea umoralã a fluxului biliar ºi a contracþiei vezicii biliare . . . . . . . . . . . .115
4. FUNCÞIA DE APÃRARE IMUNÃ: FILTRAREA SÂNGELUI DE CÃTRE
CELULELE KUPFFER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
5. FUNCÞIA HEMATOPOIETICÃ ªI REGLAREA HEMATOPOIEZEI . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
6. PROLIFERAREA ªI MOARTEA CELULARÃ ÎN FICAT: MENÞINEREA ªI
REGENERAREA FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
6.1. Menþinerea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
6.2. Modelul ficatului “curgãtor” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
6.3. Modelul conservator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
6.4. Regenerarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
6.4.1. Mecanismele regenerãrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118
6.4.2. Apoptoza în ficat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120
1. FUNCÞIA VASCULARÃ: CIRCULAÞIA ÎN FICAT Sinusoidele

Sistemele portal ºi arterial converg în patul capilar
Fluxul sanguin hepatic total a fost estimat prin tehnica sinusoidal, unde presiunea rãmâne remarcabil de cons-
injecþiei de BSP (bromosulfoftaleinã) la aproximativ tantã ºi joasã, iar rezistenþa la flux este foarte micã.
1500ml/min, reprezentând 30% din debitul cardiac de Reducerea presiunii arteriale se produce la intrarea
repaus. Din aceastã cantitate, 70-75% vine prin vena ramurilor mici arteriale printre lamele de celule hepatice.
portã, iar restul prin artera hepaticã (vezi vascularizaþia). Venulele de racord cu sinusoidele regleazã fluxul portal
spre patul sinusoidal. Deºi s-a presupus existenþa lor, nu
Reglarea fluxului arterial hepatic au fost descrise sfinctere anatomice la limitele dintre
Existã o creºtere compensatorie a fluxului arterial hepa- compartimentul sinusoidal ºi circulaþia aferentã ºi
tic, ca rãspuns la reducerea fluxului venos portal, dar nu eferentã.1,2
ºi invers: fluxul portal nu creºte în urma ocluziei arterei
hepatice. De exemplu, ºuntul porto-cav sau ligatura Blocarea circulaþiei portale
arterei mezenterice superioare, care scad fluxul portal, Blocarea circulaþiei portale acutã sau cronicã duce la
duc la o creºtere cu 100% a fluxului arterial hepatic, ascitã, acumularea de fluid transsudat în cavitatea
totuºi fãrã o compensare completã, încât fluxul total nu abdominalã. Blocarea de lungã duratã stimuleazã
revine la normal. formarea de ºunturi porto-cave care tind sã restabi-
Controlul nervos reflex are o mare importanþã în leascã presiunea normalã în teritoriile vasculare, dar
reglarea circulaþiei prin artera hepaticã, dar nu ºi prin sângele portal ocoleºte astfel parenchimul hepatic.
vena portã. Aceste reflexe sunt mediate de plexul nervos
periarterial. Rolul “trofic” al sângelui portal
Autoreglarea vascularã se constatã în teritoriul Privarea de sângele portal prin ºunt porto-cav produce
arterei hepatice, dar nu ºi în cel al venei porte. Creºterea deteriorarea structurii ºi funcþiei hepatice, marcatã în
presiunii venoase hepatice duce la constricþie arterialã ºi patologie de atrofia, chiar necroza, respectiv încãrcarea
fluxul sanguin descreºte, datoritã proprietãþilor mioge- grasã a hepatocitelor din zona 3 a acinilor hepatici (zona
nice ale peretelui arterial. centrolobularã). Apar modificãri ultrastructurale la nivelul
reticulului endoplasmic rugos, al poliribozomilor, ºi
Reglarea fluxului portal scade numãrul de granule de glicogen. Aceste efecte
Fluxul portal este modificat prin mecanisme predominant adverse nu se datoreazã reducerii fluxului sanguin per
umorale. Este crescut de cãtre alimente, sãruri biliare, se, ci privãrii celulelor hepatice de factorii hormonali ºi
secretinã, colecistokininã, pentagastrinã, epinefrinã, nutritivi, prezenþi în sângele portal, care menþin inte-
polipeptidul vasoactiv intestinal, glucagon ºi izoprotere- gritatea morfologicã ºi funcþionalã a ficatului.3-7
nol. Este scãzut de serotoninã, vasopresinã ºi angioten-
sinã. Efectele aceloraºi substanþe pe fluxul arterial
hepatic sunt mai puþin evidente. 2. FUNCÞIA METABOLICÃ, HOMEOSTAZICÃ ªI SE-
CRETORIE: PRELUAREA, PRELUCRAREA, STOCA-
Funcþia de rezervor a vaselor hepatice REA ªI ELIBERAREA MOLECULELOR
În timpul exerciþiului fizic moderat fluxul sanguin hepatic
creºte. În exerciþiu viguros, fluxul scade din cauza redistri- 2.1. Mecanisme generale
buirii sângelui spre creier ºi muºchi. O cantitate consi-
derabilã de sânge - 1000 ml poate fi mobilizatã din ficat ºi Situat “strategic” între circulaþia portalã ºi circulaþia
pusã la dispoziþie organismului în perioadele de stress. generalã, ficatul prelucreazã practic toate moleculele,
care ajung la celulele hepatice. Sângele sistemic aduce
Presiunea sanguinã în ficat. Presiunea arterialã de la þesuturi molecule endogene, care provin din
hepaticã reflectã presiunea sistemicã. Presiunea portalã metabolismul tisular, secreþie endocrinã, activitatea
este între 7-10 mm Hg. Presiunea în sinusoide este cu imunã, iar sângele portal aduce molecule exogene
2-4 mm Hg sub presiunea din vena cavã inferioarã, iar absorbite în tubul digestiv ºi molecule endogene de la
presiunea din venele hepatice este doar uºor mai mare pancreas ºi splinã. Sângele hepatic arterial ºi portal se
ca cea din vena cavã inferioarã. amestecã la nivelul sinusoidelor hepatice. Ficatul
“monitorizeazã” atât moleculele endobiotice cât ºi pe
cele xenobiotice.
Analizând circulaþia moleculelor din organism
83
4 Cristina VIDULESCU, Laurenþiu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULARÃ A FICATULUI
CIRCUIT
HEPATO
TISULAR
CIRCUIT
ENTERO
HEPATIC
Fig.1 Circuitul entero-hepato-tisular al moleculelor exo ºi endogene în organism. Ficatul este un organ cheie al prelucrãrii
tuturor acestor molecule.
(fig.1), mediatã de ficat, rezultã cã ele executã un circuit respectiv absorbþia intestinalã pentru moleculele
entero-hepatic (vehicule - sângele portal ºi bila) un exogene;
circuit hepato-tisular (vehicul - circulaþia sistemicã ºi • transportul prin sânge;
limfaticã), un circuit entero-tisular (vehicul - limfa intes- • intrarea în celula hepaticã prin domeniul sinusoi-
tinalã), iar pe ansamblu un mare circuit entero-hepato- dal prin diferite mecanisme (receptor, transportor);
tisular cu puncte de restricþie, care variazã de la o • prelucrarea moleculelor: lizã, conversii, detoxifie-
moleculã la alta. re, sinteza de novo;
Etapele parcurse de oricare dintre aceste mole- • transportul intracelular pre- ºi post- prelucrare;
cule sunt: • repartizarea spre un compartiment intracelular
• formarea tisularã pentru moleculele endogene, adecvat, pentru moleculele destinate funcþionãrii
84
în hepatocit; nutriþionalã. Când un subiect, care a þinut post, reia

• eliberarea din celulã în domeniul sinusoidal (latero alimentarea, ficatul poate în scurt timp sã creascã în
bazal) ºi/sau biliar (apical) a moleculelor de greutate, nu numai datoritã creºterii conþinutului în proteine,
“export”, în proporþii variabile, în funcþie de tipul de ci datoritã unei mari creºteri în cantitatea de glicogen, care
moleculã ºi de momentul funcþional, prin diferite poate atinge 10% din greutatea umedã a ficatului.
mecanisme (exocitozã, transportori); Flexibilitatea metabolicã este asiguratã prin inducþia
• transportul prin plasma sanguinã cãtre þesuturi, unor enzime specifice, ca rãspuns la compoziþia hranei. De
respectiv transportul prin bilã cãtre intestin. exemplu, dacã un mamifer este pus la o dietã cu multe
Moleculele “corespunzãtoare” sunt internalizate, proteine, într-o zi-douã ficatul va demonstra o creºtere a
stocate sau/ºi prelucrate, apoi eliberate de cãtre ficat, care enzimelor implicate în metabolismul aminoacizilor ºi în
le menþine constantã concentraþia în sângele circulant. Cele gluconeogeneza din aminoacizi. Dacã subiectul este apoi
“necorespunzãtoare” sunt, dupã caz, fagocitate de cãtre supus la o dietã bogatã în glucide, enzimele catabolismului
celulele Kupffer sau endoteliale, prelucrate ºi convertite de aminoacizilor ºi ale gluconeogenezei stimulate de regimul
cãtre hepatocit (prin descompunere, detoxifiere prin precedent dispar aproape în totalitate, unele în ore, iar
oxigenare, conjugare, etc.) ºi recuperate sau eliminate. altele în una-douã zile, în schimb este favorizatã
Ficatul are o poziþie de “dispecer” al glucidelor, depozitarea glucidelor prin glicogenogenezã.
lipidelor, proteinelor ºi a altor molecule între mediul extern Acelaºi fenomen de inducþie se produce ºi în
ºi mediul intern. De aceea posedã “monopolul“ unor reacþii cazul enzimelor de detoxifiere, dupã administrarea unor
biochimice, ca: sinteza proteinelor plasmatice, sinteza molecule xenobiotice: substanþe toxice sau medica-
lipoproteinelor cu densitate joasã (VLDL), producerea de mente (în special cele liposolubile).
corpi cetonici, ciclul ureei, oxigenarea, glucuronidarea. Inducþia are la bazã capacitatea celulei hepatice
Eliberarea moleculelor are loc prin domeniul de a regla transcripþia genelor care specificã enzimele
sinusoidal (laterobazal) al hepatocitului în sângele siste- implicate în metabolism. Glucoza însãºi, ca ºi insulina,
mic - secreþie endocrinã - sau prin domeniul canalicular funcþioneazã ca reglatori importanþi ai transcripþiei
(apical) al hepatocitului în bilã - secreþie exocrinã. genelor metabolice în celulele hepatice.8-11
Produºii moleculari ai metabolismului ºi sintezei
hepatice, necesari îndeplinirii unor funcþii numeroase ºi
diverse în organism, sunt eliberaþi fie exclusiv printr-un 2.2. Glucidele
anume domeniu, fie prin ambele domenii, sinusoidal ºi
biliar, în proporþii controlate. 2.2.1. Transportul monozaharidelor în sânge
Ficatul primeºte prin sângele portal o mixturã de
2.1.1. Utilizarea ATP-ului monozaharide exogene: glucozã, fructozã, galactozã,
Energia din ATP-ul sintetizat de ficat este folositã în special manozã, care sunt absorbite din intestin, dupã digestia
pentru transportul moleculelor prin membrana celulelelor oligo- ºi polizaharidelor.
hepatice în domenii distincte. 1/2 din energia ficatului este Preluarea ºi eliberarea monozaharidelor se face
folositã pentru transportul de Na+ ºi secreþia de Na+. Restul prin transportorii de hexoze11,12 (glucozã) (vezi Tabelul
este folosit în reacþiile biochimice: gluconeogenezã, sintezã 1), situaþi în membrana sinusoidalã a hepatocitului.
de glicogen, biosinteza acizilor graºi, colesterolului ºi a unor În celulele mamiferelor au fost descrise 2 clase de
numeroase lipide complexe, biosinteza enzimelor hepatice transportori pentru glucozã, prezente ºi în celula
ºi a proteinelor plasmatice, formarea ureei ºi a altor hepaticã:
molecule mici ca aminoacizii neesenþiali, purine, pirimidine, • cotransportorul Na+/glucozã (SGLT);
porfirine, corpi cetonici, biosinteza acizilor biliari ºi altele. • transportorul de glucozã prin difuzie facilitatã
(GLUT).
2.1.2. Inducþia enzimelor hepatice Cotransportorul Na+/glucozã (SGLT) transportã
Ficatul are probabil cea mai mare flexibilitate metabo- glucozã contra gradientului de concentraþie prin cupla-
licã, dintre toate organele, deoarece este primul care rea influxului de glucozã cu influxul de Na+, care este
supravegheazã moleculele absorbite din intestin ºi deci transportat în sensul gradientului de concentraþie.
trebuie sã-ºi ajusteze activitãþile metabolice la variaþiile Transportul facilitator de glucozã (GLUT) accele-
de compoziþie ale hranei absorbite ºi la orarul variabil al reazã transportul glucozei în sensul gradientului de
aportului alimentar. concentraþie, prin fenomenul difuziei facilitate - o formã
Ficatul suferã schimbãri rapide de mãrime, de de transport pasiv.
conþinut în glicogen ºi lipide, depinzând de starea Din þesuturile umane s-au izolat cDNA ce codificã
85
Tabelul 1 Transportorii glucozei din membrana plasmaticã a celulei hepatice ºi a altor tipuri celulare.
Transportor Molecule Mecanismul ºi sensul Proprietãþi biochimice Localizare

transportate transportului predominantã
SGLT Na+/glucozã simport: glucoza - contrar enterocite
gradientului de concentraþie, nefrocite
cuplat cu Na+ - în sensul
gradientului de concentraþie
GLUT glucoza în sensul gradientului de

izoforme: concentraþie, prin difuzie facilitatã
- GLUT1 preluare înaltã afinitate hematii
(unidirecþional) Km glicemia
interprandialã
- GLUT3 preluare înaltã afinitate creier

(unidirecþional) Km glicemia
interprandialã
- GLUT4 preluare înaltã afinitate miocite;

(unidirecþional) Km glicemia adipocite
interprandialã
- GLUT2 preluare/eliberare joasã afinitate; hepatocite;

(bidirecþional) Km glicemia enterocite;
interprandialã nefrocite; celule
pancreatice
- GLUT5 fructoza; preluare/eliberare enterocite

glucoza (bidirecþional)
un SGLT ºi 5 izoforme de transportori facilitatori ai GLUT4 este prezent în celulele musculare ºi

glucozei (vezi Tabelul 1). adipoase, iar localizarea sa subcelularã se schimbã
SGLT este exprimat de celulele intestinale ºi este (este translocat) ca rãspuns la insulinã, aceastã izofor-
implicat în absorbþia glucozei alimentare. Un transportor mã fiind responsabilã de preluarea glucozei stimulatã de
asemãnãtor e prezent în nefrocite ºi intervine în insulinã de cãtre muºchi ºi þesutul adipos.
absorbþia glucozei în tubii renali. GLUT5 (intestin subþire) este exprimat la cel mai
GLUT sunt exprimaþi în foarte multe celule (proba- înalt nivel în enterocite ºi este probabil implicat în
bil în toate). Izoformele au distribuþie tisularã specificã, transportul transcelular al glucozei ºi fructozei de cãtre
proprietãþi biochimice distincte ºi contribuie la utilizarea enterocite.
precisã a glucozei în diferite situaþii funcþionale. GLUT1, GLUT3 ºi GLUT4 sunt transportori de
Pentru preluarea constitutivã (bazalã) a glucozei înaltã afinitate, GLUT2 este de joasã afinitate, iar GLUT5
sunt responsabili GLUT1 (hematii) ºi GLUT3 (creier). este în principal transportor de fructozã. Ca o adaptare la
În ficat este prezentã izoforma GLUT2, ce variaþiile metabolice, exprimarea acestor transportori pe
mediazã transportul bidirecþional al glucozei prin mem- suprafaþa celulei este reglatã de glucozã ºi diferiþi
brana hepatocitului. GLUT2 e prezent ºi în enterocite ºi hormoni: insulinã, glucagon, deoarece GLUT controleazã
nefrocite, unde mediazã ieºirea glucozei din aceste aspectele fundamentale ale homeostaziei glucozei.
celule pe la polul bazolateral, în circulaþie. Aceastã Deoarece au Km (constanta Michaelis) sub
izoformã e implicatã în mecanismul complex al sesizãrii concentraþia normalã a glucozei sanguine (5 mM),
concentraþiei glucozei de cãtre celulele pancreatice β, transportorii de înaltã afinitate funcþioneazã cu o inten-
producãtoare de insulinã. sitate apropiatã de cea maximã. Astfel, gradul lor de
86
Fig.2 Etapele glicogenogenezei ºi ale glicogenolizei în hepatocit. CB - canalicul biliar.
exprimare pe suprafaþa celulei (reglat de însãºi 3. glicogenogeneza ºi gluconeogeneza;

concentraþia glucozei ºi de insulinã) influenþeazã rata de 4. glicogenoliza.
absorbþie a glucozei de cãtre celule. În contrast, rata Un corolar al acestor funcþii este menþinerea
absorbþiei glucozei de cãtre GLUT2, cu joasã afinitate constantã a glicemiei.
(Km = 17 mM), creºte în paralel cu creºterea glucozei în 1. Aproape douã treimi din glucoza liberã care vine
sânge deasupra limitelor fiziologice. la ficat este fosforilatã de hexokinazã, cu formare
Transportorii de înaltã afinitate se gãsesc în de glucozo-6-fosfat, condiþie pentru rãmânerea ei
aproape toate þesuturile, cu expresie mai mare în celu- în celula hepaticã. Restul glucozei rãmâne liberã
lele cu activitate glicoliticã înaltã. GLUT2, însã, se în sânge, care o transportã la þesuturi.
gãseºte în þesuturile ce transportã cantitãþi mari de Cãile metabolice majore pe care le poate urma în
glucozã: intestin subþire, rinichi, ficat. ficat glucozo-6-fosfatul sunt schiþate în Fig.2. Dacã
dieta este normalã, majoritatea este convertit în
2.2.2. Prelucrarea glicogen, acizi graºi sau glucozã liberã sanguinã.
Principalele funcþii hepatice din metabolismul glucidelor Relativ puþin este oxidat complet, deoarece în ficat
(Fig.2,3) sunt: majoritatea ATP-ului necesar provine prin oxidarea
1. formarea de noi compuºi din produºii intermediari acizilor graºi ºi a aminoacizilor. Jumãtate din
ai metabolismului glucidelor; glucoza care este degradatã în ficat intrã în calea
2. conversia galactozei ºi fructozei în glucozã; fosfogluconatului, care este responsabilã de
87
Fig.3 Lipogeneza din glucozã. CB - canalicul biliar.
generarea NADPH-ului, necesar ca agent substrat de creier ºi eritrocit, ºi de asemenea de

reducãtor în biosinteza acizilor graºi. muºchi, þesut adipos ºi celelalte þesuturi.
2. Monozaharide ca D-fructoza, D-galactoza ºi D- Enzimele glicogenolizei ºi gluconeogenezei sunt
manoza sunt fosforilate în ficat ºi apoi localizate în citosol.
transformate în glucozo-6-fosfat prin diverse
mecanisme. Sângele sistemic nu conþine alte 2.2.3. Menþinerea constantã a glicemiei
monozaharide decât D-glucozã ºi cantitãþi minore Ficatul menþine nivelele normale ale glucozei sanguine
de D-fructozã. D-Riboza, dupã fosforilare, poate fi prin echilibrul între glicogenezã, glicogenolizã, glicolizã
folositã în biosinteza nucleozidelor sau poate fi ºi gluconeogenezã.
transformatã în intermediari ai cãii glicolitice.13 Douã sunt semnalele importante pentru rãspunsurile
3. Glucoza este polimerizatã, printr-o serie de reacþii adaptative ale ficatului: concentraþia glucozei în sângele
enzimatice (glicogenogenezã), în glicogen14, sinusoidal ºi concentraþia unor hormoni reglatori: insulinã,
forma de depozit a glucozei. Ficatul are o glucagon, hormon de creºtere ºi unele catecolamine.
capacitate maximã de depozitare a glicogenului Hepatocitul este sensibil la insulinã, ceea ce
de 65 g /kg de þesut hepatic. determinã preluarea glucozei alimentare de cãtre
Pe de altã parte, celula hepaticã poate converti în hepatocit (vezi mai sus transportorii pentru glucozã).
glucozã ºi apoi în glicogen substanþe ca: acid Glicogenul în ficat reprezintã 5-7% din greutatea
lactic, glicerol, acid piruvic (gluconeogenezã). normalã a þesutului hepatic. Deoarece capacitatea fica-
4. Când este nevoie, glicogenul este scindat în tului de a stoca glicogen este limitatã (aproximativ 70 g),
glucozã (glicogenolizã) prin acþiunea enzimei iar consumul de glucozã se produce cu o intensitate
fosforilazã. Aceastã enzimã, prezentã într-o formã constantã (150 g/zi), depozitele hepatice de glicogen se
inactivã, este activatã specific de adrenalinã consumã dupã 24-48 de ore de post total.
(epinefrinã) sau glucagon, hormoni a cãror În starea de post, ca rãspuns la hipoinsulinemie ºi
secreþie este stimulatã de hipoglicemie. Rezultatul hiperglucagonemie, ficatul contribuie la homeostazia
este eliberarea glucozei în sânge, utilizatã ca unic glucozei prin glicogenolizã ºi gluconeogenezã. Menþi-
88
nerea nivelului glucozei sanguine prin gluconeogenezã insulinã. Unul din factorii care pot juca un rol în
este reglatã prin catabolismul proteinelor musculare, aparenta rezistenþã la insulinã este scãderea absolutã
care dã aminoacizii necesari, în special alaninã. Gluco- a capacitãþii ficatului de a metaboliza o încãrcãturã de
neogeneza foloseºte unitãþi de 3 atomi de carbon de la glucozã, datoritã scãderii masei de celule hepatice
aminoacizii proteinelor musculare. funcþionale. Sunt dovezi cã rãspunsul la insulinã este
Postprandial, în mod complementar, ficatul scãzut datoritã unor defecte ale hepatocitelor, la nivelul
îndreaptã alanina ºi aminoacizii cu lanþ ramificat spre receptorilor ºi post-receptor. În plus, pot fi prezente
muºchi, unde sunt încorporaþi în proteinele musculare. atât hiperinsulinemie cât ºi hiperglucagonemie din
Aceste cãi reciproce formeazã o navetã glucozã - cauza clearance-ului hepatic scãzut al acestor doi
alaninã, care este modulatã de schimbarea concen- hormoni, datorat ºuntului porto-sistemic. Totuºi, la
traþiei hormonilor menþionaþi. În perioada postprandialã pacienþii cu hemocromatozã nivelul insulinei poate fi
are loc sinteza glicogenului ºi a acizilor graºi. Deºi se scãzut datoritã depunerii de Fe în pancreas ºi din
credea cã aceasta se produce prin conversia directã a cauza coexistenþei uneori a diabetului zaharat genetic.
glucozei, existã date care sugereazã cã, de fapt, aceste Pacienþii cu cirozã pot avea, de asemenea, nivele
cãi sunt mai degrabã indirecte, cu produºi ce derivã din serice ridicate de lactat, reflectând capacitatea scãzutã
metaboliþi cu 3 atomi de carbon ai glucozei sau alþi a ficatului de a utiliza lactatul pentru gluconeogenezã.
compuºi gluconeogenetici: lactat, fructozã ºi alaninã.13 Hipoglicemia este rarã în boala hepaticã cronicã
dar poate fi prezentã în ciroza terminalã sau, mai frecvent,
2.2.4. Zonarea metabolismului glucidic în hepatita acutã fulminantã. Hipoglicemia din ciroza
În afarã de diferenþele durabile între hepatocitele din terminalã poate fi datoratã scãderii depozitelor de
zone diferite ale acinului hepatic (vezi zonarea paren- glicogen, rãspunsului diminuat la glucagon sau capacitãþii
chimului hepatic), existã diferenþe temporare (studiate la scãzute de a sintetiza glicogen, datoritã distrugerii masive
rozãtoare de laborator) care sunt legate de ingestia de a parenchimului. De altfel, o hipoglicemie pronunþatã
hranã. Dupã o masã bunã, glicogenul e depozitat iniþial poate fi observatã ºi dupã o rezecþie hepaticã mare.17
în celulele din zona 1, care sunt bogate în enzimele
gluconeogenezei ºi glicogenogenezei. Pe mãsurã ce
continuã asimilarea, depunerea de glicogen continuã în 2.3. Lipidele
zona 2 ºi zona 3, pânã când celule hepatice, cu excepþia
celulelor adiacente venulei centrale, se încarcã bine cu 2.3.1. Transportul lipidelor în plasma sanguinã
glicogen. Între mese, glucoza este eliberatã în sânge Lipidele din sânge provin fie din absorbþia intestinalã (via
începând cu zona 3 ºi terminând cu zona 1. Astfel, la circulaþia portalã), fie din mobilizarea rezervelor stocate
rozãtoare, care se hrãnesc de obicei noaptea, existã o în þesutul adipos (via artera hepaticã).
“maree” cotidianã a glicogenului în lobul. Toate hepato- Lipidele plasmatice sunt de 4 tipuri, importante din
citele sunt implicate în metabolismul glucidic, dar, în punct de vedere biochimic ºi funcþional:
timpul absorbþiei, celulele perivenoase (zona 3) preiau • acizii graºi ºi esterii lor: acizii graºi sunt prezenþi în
glucoza ºi o încorporeazã în glicogen sau o convertesc plasmã ca esteri, în trigliceride, fosfolipide ºi esteri
în lactat, în timp ce celulele periportale (zona 1) conver- cu colesterolul, dar ºi neesterificaþi: acizi graºi
tesc lactatul în glucozã ºi glicogen. În perioada post- “liberi”;
prandialã celulele periportale (zona 1) primesc glucozã,
iar celulele perivenoase (zona 3) elibereazã lactat. Astfel Tabelul 2 Modificãrile metabolismului glucozei în ciroza hepaticã.
ficatul acþioneazã ca un “glucostat”. Hipoglicemie Scãderea gluconeogenezei ºi a
La alte specii ºi la om aceste variaþii sunt mai greu conþinutului de glicogen hepatic
de demonstrat.15,16 Hiperinsulinism datoritã ºunturilor porto-cave
Rezistenþa la glucagon
2.2.5. Variaþii patologice
Hiperglicemie Scãderea sintezei de glicogen hepatic
Homeostazia glucozei este de obicei afectatã în cirozã.
Rezistenþa perifericã ºi hepaticã la insulinã
Cele mai frecvente manifestãri sunt: hiperglicemia ºi
ºi preluare hepaticã redusã a glucozei
intoleranþa la glucozã.
Creºterea concentraþiei glucagonului ºi
Intoleranþa la glucozã este asociatã cu nivele
insulinei serice*
normale sau crescute ale insulinei plasmatice (cu
Scãderea cortizolului seric
excepþia cazurilor cu hemocromatozã), sugerând cã nu
este implicatã o deficienþã a insulinei, ci o rezistenþã la *insulinemia sericã nu creºte în hemocromatozã
89
• colesterolul ºi esterii lui; electroforezã ºi conþinutului de apoproteine.20,21

• trigliceridele Existã 5 mari clase de lipoproteine, conform crite-
• fosfolipidele riului comportãrii la ultracentrifugare: chilomicroni,
Transportul lipidelor prin plasma sanguinã, deci VLDL, IDL, LDL ºi HDL. Vezi Tabelul 3.
printr-un mediu apos, se face sub formã de lipoproteine,
stabile în soluþii apoase. Fac excepþie acizii graºi nees- Chilomicronii.
terificaþi, care circulã legaþi de albumine, ce se comportã Aceºtia sunt particule mari, sintetizate în mucoasa intes-
ca transportor.18 tinului subþire ºi trec în sânge sau în limfã, ca rãspuns la
Lipoproteinele sunt complexe formate din toate absorbþia intestinalã de lipide alimentare. Prezenþa
cele 4 tipuri de lipide cu proteine numite apoproteine postprandialã a chilomicronilor dã un aspect opalescent
(prin interacþiuni fizico-chimice) (vezi Tabelul 3, Tabelul plasmei. Chilomicronii constau în special din trigliceride
4). Existã mai multe tipuri de apoproteine: Apo A, B, C ºi (90%), însoþite de mici cantitãþi de colesterol ºi
E. Ele sunt componente esenþiale care ajutã la edifica- fosfolipide, alãturi de apoproteinele A, E, C ºi un subgrup
rea lipoproteinelor, dar acþioneazã ºi ca: al apoproteinelor B, sintetizat în enterocite: B48.
• liganzi ce pot fi recunoscuþi de receptori de pe
membrana acelor celule care preiau lipoproteinele Lipoproteinele cu densitate foarte joasã (VLDL)
prin endocitozã ºi apoi metabolizeazã lipidele Acestea sunt sintetizate ºi secretate de ficat. Ele sunt
componente; mai mici decât chilomicronii, dar conþin predominant tot
• cofactori pentru enzimele plasmatice ca: lecitin- trigliceride (65%), colesterol (20%) ºi fosfolipide. Apo-
colesterol-acil transferaza (LCAT), care esterificã proteina C predominã ºi este însoþitã de B ºi E, subgru-
colesterolul circulant cu acizi graºi, clivaþi din pul B este B100, sintetizat în ficat. VLDL livreazã
molecula fosfatidilcolinelor (lecitinelor) sau trigliceride muºchilor ºi þesutului adipos.
lipoprotein-lipaza care joacã un rol central în
depunerea trigliceridelor în þesutul adipos.19 Lipoproteinele cu densitate intermediarã (IDL)
Acestea apar din metabolizarea VLDL în sânge, cons-
2.3.2. Clasificarea lipoproteinelor tând în îndepãrtarea trigliceridelor, a apoproteinelor C ºi
Lipoproteinele au fost clasificate conform conþinutului de a unora dintre apoproteinele E. Ele conþin doar apopro-
lipide, comportamentului lor la ultracentrifugare sau teine E ºi apoproteina B100. IDL sunt preluate de ficat
Tabelul 3 Clase de lipoproteine.

Particula Lipid major Apoproteina majorã Densitatea Funcþia
(g/l)
Chilomicroni Trigliceride B-48, C, E, A1 < 0,95 Transportul trigliceridelor

exogene
VLDL Trigliceride B-100, C, E 0,96 - 1,006 Transportul trigliceridelor

endogene spre muºchi,
adipocite
IDL Colesterol B-100, E 1,007 - 1,019 Precursor al LDL
LDL Colesterol B-100 1,02 - 1,063 Transport de colesterol

la þesuturi, mai ales la
ficat, suprarenale,
gonade.
HDL Colesterol, A, C, E 1,064 - 1,21 Transportul invers al

fosfolipide colesterolului
90
Tabelul 4 Apolipoproteinele ºi funcþia lor.
APOLIPOPROTEINA FUNCÞIE
A-I Proteinã majorã a HDL; activeazã LCAT
A-II Structuralã în HDL; activeazã triglicerid-lipaza pancreaticã
A-IV Necunoscutã
B-48 (sinteza în enterocite) Componentã a chilomicronilor; nu se poate lega de receptorul LDL
B-100 (sinteza în hepatocite) Componentã a LDL ºi VLDL;
ligandul pentru receptorul LDL se combinã cu apo B-100 în lipoproteina (a)
care este un factor de risc independent pentru boala coronarianã, dar cu
funcþie necunoscutã;
structural are omologie cu fibrinogenul
C-I Necunoscutã
C-II Prezentã în chilomicroni ºi VLDL; activeazã lipoprotein-lipaza
C-III Componentã majorã a VLDL; inhibã lipoprotein-lipaza
D Apoproteinã "minorã"; funcþie necunoscutã
E Prezentã în toate lipoproteinele cu excepþia LDL; ligand pentru receptorul
"resturilor" de chilomicroni ºi pentru receptorul LDL
printr-un mecanism mediat de receptor,22 livrând ficatului B,E ºi îºi descarcã colesterolul esterificat în ficat.
astfel colesterol esterificat pentru a fi convertit în acizi Calea endogenã începe cu secreþia VLDL de
biliari ºi noi VLDL. cãtre ficat. ªi din VLDL, trigliceridele sunt îndepãrtate în
patul capilar al muºchilor ºi þesutului adipos, iar resturile
Lipoproteinele cu densitate joasã (LDL) VLDL devin IDL care pãstreazã apoproteinele E ºi B100.
Aceste particule bogate în colesterol ºi fosfolipide sunt Aproximativ 1/2 din IDL sunt preluate de ficat, apo-
formate în sânge din IDL. Ele conþin numai apoproteina proteina E legându-se de receptori B,E pe suprafaþa
B100. LDL sunt preluate prin mecanism mediat de hepatocitelor. Restul particulelor IDL rãmân în circulaþie
receptor, 75% din ele sunt preluate de ficat. Dar, ºi sunt convertite în LDL, care au pierdut Apo E, dar au
receptorii pentru LDL sunt larg distribuiþi, cea mai mare pãstrat Apo B100 ca singurã apoproteinã. Aceastã
parte a receptorilor fiind, pe lângã ficat, în suprarenale ºi apoproteinã B100 se leagã de receptorul corespunzãtor
gonade, dar nu lipsesc nici de pe alte celule, de exemplu de pe celulele hepatice, ficatul fiind principalul sediu al
celulele musculare netede. catabolismului LDL.
Lipoproteinele cu densitate mare (HDL) 2.3.4. Preluarea lipidelor plasmatice

HDL este un grup heterogen de lipoproteine care conþin pro- Ficatul joacã un rol major în preluarea lipoproteinelor, ca
porþional o cantitate mai mare de proteine decât celelalte ºi a acizilor graºi neesterificaþi legaþi de albumine.
tipuri, de aceea au densitate mai mare. HDL conþin canti- Lipoproteinele sunt preluate prin endocitozã
tãþi aproximativ egale de colesterol ºi fosfolipide, trigli- mediatã de receptori. Pe membrana plasmaticã a hepa-
ceridele practic lipsind. Predominã apoproteinele de tip A. tocitelor existã receptorul B,E pentru recunoaºterea
apoproteinelor B ºi E, receptorul B pentru recunoaºterea
2.3.3. Formarea lipoproteinelor apoproteinelor B ºi probabil un receptor A (cu existenþa
Calea exogenã. Chilomicronii sunt parte a cãii exogene ce deocamdatã controversatã) pentru recunoaºterea apo-
traficheazã trigliceridele alimentare, în vederea depunerii proteinelor A. Unele lipide absorbite din tractul intestinal
lor în organism. Chilomicroni bogaþi în trigliceride, intrã în în sângele portal sunt sub formã de fosfolipide ºi sunt
circulaþia sistemicã prin limfã, colectatã de ductul toracic. preluate ca atare de ficat. Acizii graºi neesterificaþi sunt
Ei sunt complexe foarte mari, care nu pot intra în preluaþi prin transportori specifici (vezi Tabelul 8).
ficat, dar merg la þesuturi ºi sunt degradate. Chilomicronii Transportul intracelular este mediat de proteine
sunt atacaþi de lipoprotein-lipaza secretatã de endoteliul citosolice, aºa cum sunt: ligandina, FABP, PC-TP.
vascular, predominant în þesutul adipos ºi în þesutul Ligandina (glutation-S-transferaza B; proteina Y)
muscular. Aceasta duce la pierderea trigliceridelor cu are afinitate nespecificã pentru anionii organici ºi
formarea de “resturi de chilomicroni” care rãmân în circu- transportã liganzii mici hidrofobi. Astfel sunt transportate:
laþie. Aceste resturi sunt preluate de ficat prin receptorul bilirubina, acizii biliari.
91
CB
Fig.4 Metabolismul lipidelor în hepatocit. CB - canalicul biliar.
FABP (fatty acid binding protein) este o proteinã 1. Biosinteza lipoproteinelor plasmatice, forma în
citosolicã specializatã în transportul acizilor graºi spre care trigliceridele, fosfolipidele ºi colesterolul sunt
domeniul biliar, iar PC-TP (phosphatidyl choline trans- transportate la þesuturi. Lipoproteinele sunt sinte-
fer protein) transportã fosfatidilcolina cãtre domeniul tizate în celulele hepatice din lipide ºi proteine. La
biliar, pe unde aceste molecule pot fi eliminate în bilã. ME se vãd particule mici dense, cu diametrul de
30-100 nm, în expansiunile terminale ale RER, în
2.3.5. Prelucrarea lipidelor elementele tubulare ale REN, în vezicule de
Metabolizarea lipidelor are loc în grade diferite în toate transport din zona Golgi ºi în spaþiul Disse. Acestea
celulele organismului, dar unele reacþii din metabolismul sunt VLDL (engl. very low density lipoproteins -
lipidelor apar în mod preferenþial în ficat. Ficatul are un lipoproteine cu densitate foarte micã), formate în
rol major în menþinerea nivelului normal al lipemiei. hepatocite ºi eliberate prin exocitozã în spaþiul Disse.
Funcþiile hepatice specifice în metabolismul lipide- Trigliceridele sunt generate din acizi graºi în REN.
lor sunt: (vezi Fig.4) În mitocondrii ºi în REN are loc sinteza de coles-
1. formarea majoritãþii lipoproteinelor; terol, din acetil CoA. HMG Co A este enzima care
2. conversia unei mari cantitãþi de glucide ºi limiteazã rata sintezei colesterolului. Când se indu-
proteine în lipide; ce experimental proliferarea REN, creºte capaci-
3. oxidare intensã a acizilor graºi pentru a livra tatea ficatului de a sintetiza colesterol din acetat.
energie altor celule din organism; Proteinele (apoproteine) se sintetizeazã în RER, iar
4. sinteza ºi metabolizarea de colesterol ºi combinarea lor în particule de VLDL are loc în zona
fosfolipide. cis a aparatului Golgi, de unde pleacã împachetate
92
în vezicule ºi sunt eliberate prin exocitozã în spaþiul teine ºi ajunge în sânge pentru a fi transportat la cele-
Disse, de unde ajung în sinusoide. lalte þesuturi. Lipoproteinele sunt eliberate din celulã prin
2. Lipogeneza din glucide ºi proteine exocitozã în spaþiul Disse, de unde ajung în sinusoide.
Are loc aproape în întregime în ficat. Din glucozã Fosfolipidele sunt în cea mai mare parte incluse în
se sintetizeazã acizi graºi care pot fi esterificaþi ºi componenþa lipoproteinelor, dar sunt excretate ca atare
secretaþi ca VLDL. Fructoza este un substrat mai ºi prin bilã.
bun pentru lipogenezã decât glucoza. Lipidele
astfel sintetizate sunt ºi ele încorporate în lipopro- 2.3.7. Transportul lipidelor la þesuturi; transportul
teine ºi sunt transportate la þesutul adipos pentru invers de colesterol
a fi depozitate. Colesterolul ºi fosfolipidele ajung prin lipoproteine la
3. Generarea de energie. Pentru a produce energie toate celulele, unde sunt utilizate ca material de edificare
din lipidele neutre, lipidul este întâi clivat în glicerol a membranelor celulare, ca surse de energie ºi ca
ºi acizi graºi, apoi acizii graºi sunt scindaþi prin substrat pentru sinteza enzimaticã a numeroase sub-
beta-oxidare în radicali acetil cu 2 carboni care stanþe. Pe de altã parte, colesterolul de la þesuturi este
formeazã acetil coenzima A (acetil-CoA). Aceasta transportat înapoi la ficat, pentru a fi excretat prin bilã
intrã în ciclul acidului citric ºi este oxidatã, sau reciclat. HDL pare a fi cea mai importantã lipopro-
eliberând cantitãþi mari de energie. Beta-oxidarea teinã implicatã în transportul colesterolului de la
are loc în toate celulele corpului, dar mai ales în þesuturile periferice la ficat pentru excreþie în bilã, proces
celula hepaticã se produce cu mare vitezã. numit transport invers de colesterol.
Ficatul însuºi nu poate folosi toatã acetil-CoA
generatã astfel, în schimb, ea este convertitã prin 2.3.8. Variaþii patologice
condensarea a douã molecule de acetil- CoA, în Deºi înþelegerea rolului ficatului în metabolismul lipidelor
acid acetoacetic, un acid foarte solubil, care trece ºi traficul de lipoproteine a progresat mult, aceasta nu
din hepatocit în fluidul extracelular ºi este trans- s-a materializat în avantaje practice semnificative pentru
portat la toate celulele. Þesuturile, la rândul lor, clinica medicalã.
convertesc acidul acetoacetic la loc în acetil-CoA În bolile hepatice apar schimbãri mari în lipidele
ºi o oxideazã ca de obicei, pentru energie. Astfel, plasmatice. Aceasta duce la schimbarea compoziþiei ºi
ficatul este responsabil de o parte majorã a funcþiei eritrocitelor, plachetelor ºi probabil a hepatocite-
metabolismului lipidelor, pe care o îndeplineºte ca lor înseºi.23
“serviciu” adus celorlalte celule.
4. Metabolismul colesterolului ºi al fosfolipidelor Colestaza
Colesterolul intrã în ficat prin lipoproteine, dintre Este asociatã cu concentraþii crescute ale lipidelor în
care LDL este transportorul plasmatic major de plasmã. Aceasta se datoreazã unei lipoproteine anor-
colesterol, dar resturile de chilomicroni, formate male, lipoproteina X (LP-X) ce conþine cantitãþi mari de
dupã degradarea chilomicronilor în paturile capi- colesterol neesterificat ºi fosfolipide, dar în cantitate
lare sunt probabil singura sursã mai importantã de foarte micã trigliceride sau apoproteinã.24 Este prezentã
colesterol pentru ficat. Resturile de VLDL sunt în plasmã ºi o α1-LDL.
îndepãrtate ineficient de cãtre ficat. LP-X este caracteristicã în colestazã, dar poate
Cea mai mare parte din colesterolul preluat sau apãrea ºi în deficienþa geneticã de LCAT. Formarea ei ºi
sintetizat de ficat este convertit în acizi biliari ºi natura apoproteinei sunt neclare, dar se ºtie cã prezenþa
excretat în bilã (vezi acizii biliari). Sinteza acizilor ei este asociatã cu o activitate scãzutã a LCAT plasma-
biliari este calea metabolicã majorã a coleste- tice care duce la nivele crescute de colesterol neeste-
rolului în ficat, iar 7α-hidroxilaza este enzima care rificat ºi cu “regurgitarea” complexelor lipoproteice biliare.
limiteazã rata conversiei colesterolului în acizi LP-X a fost utilizatã în investigarea colestazei,
biliari. Cantitatea de colesterol produs de novo deoarece apare practic la toþi bolnavii cu obstrucþie
chiar de cãtre ficat este necunoscutã, deºi se ºtie biliarã a ductelor mari, care depãºeºte durata câtorva
cã 20% din colesterolul biliar provine dintr-o sursã zile. Din pãcate, 25% dintre pacienþii cu boalã intra-
de colesterol nou sintetizat. hepaticã au de asemenea LP-X în plasmã. Diagnosticul
diferenþial nu se poate face nici prin coroborarea
2.3.6. Eliberarea valorilor LP-X ºi LCAT, de aceea aceste teste nu sunt
O altã rutã importantã este secreþia colesterolului direct folosite în mod obiºnuit în clinicã.
în bilã. Restul colesterolului este încorporat în lipopro-
93
Boala parenchimatoasã lipoproteinelor, inclusiv prezenþa LP-X, care se

În boala alcoolicã hepatocelularã existã o deficienþã a formeazã din cauza prezenþei crescute a colesterolului
activitãþii LCAT, însoþitã de o reducere în concentraþia de neesterificat ºi a fosfatidilcolinei. Colestaza nu este o
HDL, în special a fracþiunii HDL3 ºi un catabolism cres- caracteristicã a deficienþei LCAT.
cut al apoproteinei A. Reduceri similare în concentraþia Pacienþii prezintã accelerarea procesului de atero-
apo-A din HDL se întâlnesc în ciroza compensatã, deºi sclerozã (arcus senilis foarte vizibil, vederea afectatã, anemie
în aceste cazuri concentraþia colesterolului esterificat normocromã moderatã). Au de asemenea proteinurie, iar
poate fi normalã, sugerând cã activitatea LCAT în sânge moartea survine prin insuficienþã renalã ºi uremie. În aceste
este normalã. Trebuie notat cã la aceºti bolnavi cazuri dieta cu puþine grãsimi poate fi beneficã.
concentraþia colesterolului neesterificat poate fi mare,
indicând o anormalitate marginalã a activitãþii LCAT.
2.4. Proteinele ºi aminoacizii
Ficatul gras (steatoza hepaticã)
Diferitele modificãri ale metabolismului hepatic pot duce Rolul ficatului în metabolismul proteinelor este de importanþã
la apariþia steatozei macro- ºi microveziculare. vitalã. Dupã numai câteva zile, în absenþa funcþiilor specifice
Acumularea intrahepatocitarã de lipide(vacuole mari hepatice din metabolismul proteic, survine moartea.
care împing nucleul cãtre periferia celulei) însoþitã sau Preluarea proteinelor plasmatice de cãtre celula
nu de modicãri inflamatorii reprezintã steatoza macro- hepaticã se face prin endocitozã mediatã de receptor.26-28
vezicularã. Aceasta apare ca rãspuns la o varietate de Un exemplu de clearance al proteinelor efectuat în
stimuli (v. tabel). Cel mai adesea se produce acumularea exclusivitate de ficat este cel al asialoglicoprotei
de trigliceride datoritã: nelor. Asialoglicoproteinele sunt glicoproteine cu
1. influxului crescut de de acizi graºi intrahepatocitar; N-acetilglucozaminã în poziþii terminale ale lanþului
2. creºterii concentraþiei de acizi graºi intrahepatocitar oligozaharidic, în timp ce majoritatea glicoproteinelor
3. deficitului de excreþie a lipoproteinelor posedã acid sialic în poziþiile terminale. Hepatocitele
Steatoza microvezicularã reprezintã modificarea histolo- posedã în exclusivitate un receptor în domeniul lor sinu-
gicã aparutã într-o serie de boli severe: sindromul Reye, soidal care recunoaºte ºi fixeazã asialoglicoproteinele din
steatoza acutã din sarcinã, hepatita dupã administrare plasma sanguinã.29 La adult, acest receptor este foarte
de valproat de sodiu, sindromul Alpers, boala esterilor puþin exprimat (practic absent) pe alte tipuri celulare.30
de colesterol, fiind incriminat un defect mitocondrial. Unele proteine sunt parþial desialilate în celulele
endoteliale ale sinusoidelor hepatice, fiind astfel pregã-
Deficienþa de LCAT tite sã fie internalizate de cãtre hepatocite.
Este o boalã familialã rarã, 25 caracterizatã prin Prelucrarea intracelularã ºi repartizarea proteine-
absenþa activitãþii serice a LCAT. LCAT catalizeazã lor. Vezi: Hormonii, Imunoglobulinele A.
transferul acizilor graºi de la fosfatidilcolinã (lecitinã)
la colesterol cu producerea de colesterol esterificat ºi 2.4.1. Transportul aminoacizilor în sânge
lizofosfatidilcolinã (lizolecitinã). Aceasta explicã Majoritatea aminoacizilor provin din proteinele alimen-
concentraþia micã de colesterol esterificat în deficienþa tare ºi vin la ficat prin vena portã, restul aminoacizilor
de LCAT. Sunt prezente ºi anormalitãþi ale provin din catabolismul proteinelor tisulare ºi vin prin
sângele sistemic.
Tabelul 5 Cauzele steatozei macroveziculare.
Cauze Diabetul zaharat 2.4.2. Preluarea aminoacizilor de cãtre ficat
frecvente de Obezitatea Preluarea aminoacizilor de cãtre ficat se face prin siste-
steatozã Malnutriþia ºi scãderea ponderalã rapidã me de transport specifice (vezi Tabelul 6).
macro- Bypass jejunoileal
vezicularã Medicamente: metotrexat, amiodaronã 2.4.3. Prelucrarea aminoacizilor
(mecanism lizozomal), sulfasalazinã, Enumerarea sumarã a funcþiilor-cheie în prelucrarea
tetraciclinã, nifedipinã, diltiazem aminoacizilor ºi proteinelor include:
Cauze rare Nutriþia parenteralã totalã 1. deaminarea aminoacizilor;
Unele forme de hepatitã cronicã (VHC) 2. formarea ureei pentru a îndepãrta amoniul din
Boala Wilson organism;
Sindroamele de malabsorbþie 3. interconversia între diferiþi aminoacizi sau între
Abetalipoproteinemia aminoacizi ºi alþi compuºi importanþi funcþional;
94
Tabelul 6 Transportori pentru aminoacizi în hepatocit.

Sistem Specificitate de Substrat preferat Reglare Localizare
transportor substrat
Cotransportori
Na+/aminoacizi
A AA neutri neramificaþi MAIB (acid 2-metil insulinã, glucagon, domeniu sinusoidal ºi
(Ala) aminoizobutiric) vasopresinã, adenozinã, canalicular
noradrenalinã, citokine,
privarea de AA, pH
extracelular scãzut
ASC AA neutri cu grupãri cisteina insensibil la hormoni ºi la pH domeniu canalicular

-OH , -SH ºi sinusoidal
N AA cu N (Gln, Asn, Gln indus de insulinã glucagon, domeniu sinusoidal,

His) - influx glucocorticoizi, reglat de hepatocite periportale
disponibilitatea substratului
X- AA acizi (Asp, Glu) Glu indus în membrana prezenþi selectiv în

sinusoidalã de membrana
streptozocinã, canalicularã
dexametazonã
Gly Gly Gly inhibat de sarcozinã,
insensibil la: insulinã, privare
de AA, pH
β β -AA Taurina dependent de Na+ ºi Cl-, domeniu sinusoidal
sensibil la hipertonicitatea
mediului
Transportori
facilitatori
(independenþi de
Na+)
L AA neutri ramificaþi BCH (acid 2- domeniu sinusoidal
aminobiciclo 2,2,1
heptan-2-carboxilic)
y+ AA cationici L-Arg glucagonul, transformarea domeniu sinusoidal

malignã îi cresc expresia;
indus de endotoxinã, TNF, în
cirozã, stãri septice
n AA cu N (Gln, Asn, Gln domeniu sinusoidal,

His) - eflux hepatocite
perivenoase
T AA aromatici Tyr domeniu sinusoidal
xc- AA acizi (Cys, Glu) Cistina domeniu sinusoidal
95
Fig.5 Metabolismul acizilor în hepatocit. CB - canalicul biliar.
4. sinteza unor compuºi speciali ca: glutation, sunt deaminaþi ºi degradaþi pentru a forma piruvat,
taurinã, carnozinã, hem, etc. acetoacetat ºi intermediari ai ciclului Krebs. Unii
5. sinteza proteinelor hepatice ºi a proteinelor din aceºti produºi pot fi oxidaþi complet pentru a
plasmatice; sintetiza ATP, iar alþii pot fi folosiþi ca precursori în
Aminoacizii ajunºi în ficat au câteva rute metabo- gluconeogenezã.
lice posibile (vezi Fig.5): 1. Deaminarea aminoacizilor este necesarã înainte
• trec direct în sângele sistemic pentru transport la ca ei sã fie utilizaþi pentru energie sau înainte sã fie
þesuturile periferice, unde aminoacizii sunt utilizaþi convertiþi în glucide sau lipide. O micã parte din ami-
pentru biosinteza proteinelor; noacizi sunt deaminaþi ºi în alte þesuturi, în special în
• sunt utilizaþi de ficat pentru biosinteza proteinelor rinichi.
proprii, în special pentru enzimele induse ºi pentru Deaminarea oxidativã, care produce cetoacizi ºi
biosinteza proteinelor plasmatice; amoniu, este catalizatã de L-aminoacid-oxidazã, cu
• anumiþi aminoacizi pot fi convertiþi în produse douã excepþii: oxidarea glicinei, catalizatã de glicin-
specializate variate ca: porfirine (vide infra), oxidazã ºi oxidarea glutamatului catalizatã de
poliamine, purine; glutamic-dehidrogenazã.
• când aminoacizii sunt disponibili în exces, ei sunt 2. Formarea ureei de cãtre ficat este intim legatã de
catabolizaþi. Catabolismul hepatic al aminoacizilor deaminarea oxidativã, deoarece prelucreazã amo-
implicã deaminarea oxidativã ºi transaminarea, niul, produs foarte toxic al acesteia. Ficatul este
cuplate cu gluconeogeneza, sinteza de noi amino- unicul organ al mamiferelor capabil de sinteza ureei.
acizi ºi producþia de uree din amoniu. Aminoacizii Ficatul uman fabricã 20-30g de uree pe zi, proces
96
care necesitã o cantitate substanþialã de energie din muºchi, inimã, plãmân, creier.
ATP. Grupãrile amino ale aminoacizilor hepatici sunt Ca rezultat al transaminãrii, aminoacizii pot intra în
convertite în uree prin ciclul ureei (Krebs-Henseleit). ciclul acidului citric ºi pot sã funcþioneze apoi în
Aminoacizii sunt catabolizaþi la uree, cu excepþia metabolismul intermediar al glucidelor ºi lipidelor.
aminoacizilor cu lanþ ramificat - leucinã, izoleucinã ºi Majoritatea aminoacizilor neesenþiali sunt sintetizaþi
valinã. Etapa finalã - formarea ureei de cãtre argi- în ficat prin transaminare.31
nazã - este ireversibilã. Descompunerea aminoacizi- Unele enzime implicate în aceste procese, cum ar fi
lor ºi formarea ureei are loc în mitocondrii ºi în REN. aspartat-transaminaza (AST) (numitã înainte
Amoniul (NH3) se formeazã în mari cantitãþi în glutamic-oxalacetic-transaminaza - GOT) ºi alanin-
procesul deaminãrii aminoacizilor hepatici, la care se transaminaza (ALT) (numitã înainte glutamic-piruvic-
adaugã amoniul format în intestin prin acþiunea transaminaza - GPT) sunt prezente ºi în ser,
bacteriilor ºi absorbit în sângele portal. Rinichiul concentraþia lor creºte în cazul afectãrii hepatice.
produce ºi el cantitãþi variabile de NH3, în special prin AST este prezentã în ficat, dar ºi în muºchi scheletic,
deaminarea glutaminei. De aceea, când ficatul este cord, creier ºi rinichi. În ciuda acestei lipse de
lezat, în absenþa funcþiei ureogenetice a ficatului, specificitate, nivelele serice crescute indicã
concentraþia plasmaticã a amoniului creºte rapid. afectarea celulei hepatice. Valori peste 400 U/ml
Amoniul liber este foarte toxic. Toxicitatea amoniului sugereazã hepatita acutã viralã sau toxicã. ALT se
afecteazã în special sistemul nervos central, încât de gãseºte în special în celula hepaticã, de aceea are
instaleazã coma hepaticã ºi survine moartea. mai mare specificitate pentru bolile hepatice.32
Afectarea acestui proces este foarte importantã la Sinteza de noi aminoacizi sau interconversia între
pacienþii cu boli hepatice acute ºi cronice. În bolile diferiþi aminoacizi se numãrã printre cele mai
hepatice acute, sinteza ureei este deprimatã, importante funcþii ale ficatului.
ducând la acumularea de NH3, cu reducerea Toþi aminoacizii neesenþiali pot fi sintetizaþi de ficat.
azotului ureic sanguin, semn clar de insuficienþã Sinteza are loc pornind de la cetoacidul cores-
hepaticã. Aceasta poate fi mascatã de insuficienþa punzãtor, cãruia i se transferã apoi un radical amino,
renalã asociatã uneori cu insuficienþa hepaticã prin transaminare de cãtre transaminaze.
severã. Ureea este în majoritate excretatã prin Ficatul este sediul major al interconversiei aminoaci-
rinichi, dar 25% difuzeazã în intestin unde este zilor prin variate procese anabolice ºi catabolice. De
reconvertitã în amoniu de cãtre ureaza bacterianã. exemplu, γ-glutamil transpeptidaza (GGT) prezentã
Producþia intestinalã de amoniu apare ºi prin în ficat, pancreas ºi rinichi, transferã grupul γ-glutamil
deaminarea bacterianã a aminoacizilor neabsorbiþi ºi de la un peptid la alt peptid (de exemplu la glutation)
a proteinelor derivate din alimente, celule exfoliate sau la un L-aminoacid. În ficat ea este prezentã în
sau sânge, în tractul gastrointestinal. NH3 intestinal cantitate mai mare în celulele ductelor biliare, ºi mai
este absorbit ºi transportat prin vena portã la ficat, iar puþin în hepatocite. Nivelul ei seric este crescut în
NH3 produs de rinichi difuzeazã în sângele sistemic bolile hepatice ºi pancreatice care duc la obstrucþia
ºi ajunge la ficat prin artera hepaticã, unde NH3 este ductului hepatic comun, dar rãmâne normal în
convertit în uree. sarcinã sau boli osoase. De aceea are valoare
Contribuþiile intestinului ºi rinichiului la sinteza de diagnosticã, atunci când este coroboratã cu
amoniu au implicaþii importante pentru controlul stãrii investigarea fosfatazei alcaline ºi a 5’-nucleotidazei,
de hiperamoniemie la bolnavii cu boalã hepaticã care cresc ºi ele în condiþii de colestazã.33,34
gravã, de obicei asociatã cu ºunt porto-sistemic. O cantitate micã de aminoacizi este eliberatã în
În timp ce o parte din mediatorii chimici ai encefalo- circulaþia generalã ca aminoacizi plasmatici liberi, iar
patiei portale rãmân necunoscuþi, nivelele ridicate aceºtia pot juca un rol important în ciclul glucozã-
ale amoniemiei se coreleazã cu gradul encefalo- alaninã, menþionat înainte.
patiei, deºi 10% dintre aceºti bolnavi au amoniemie Alterarea metabolismului aminoacizilor poate fi
normalã. În plus, mãsurile terapeutice care reduc reflectatã de concentraþia modificatã a aminoacizilor
nivelul NH3 seric duc la ameliorarea simptomelor. plasmatici. În general, nivelele aminoacizilor aroma-
3. Transaminarea. În transaminare, un grup amino de tici metabolizaþi în mod normal de ficat (ca ºi al
la un aminoacid este transferat unui cetoacid. Acest metioninei) sunt ridicate, în timp ce nivelele amino-
proces este catalizat de aminotransferaze acizilor cu lanþ ramificat, utilizaþi de muºchii schele-
(transaminaze) care se gãsesc în cantitãþi mari în tici, tind sã fie normale sau scãzute. S-a sugerat cã
ficat, dar sunt prezente ºi în alte þesuturi: rinichi, o schimbare a raportului între aceste douã tipuri de
97
aminoacizi joacã un rol în dezvoltarea encefalopatiei α1-antitripsina, haptoglobinã, transferinã, feritinã, ceru-
hepatice (dar nu existã un consens în aceastã privinþã). loplasminã, heparinã, angiotensinogen, apoproteinele
În lezarea severã a parenchimului hepatic (de din componenþa lipoproteinelor, unele componente ale
exemplu, necrozã hepaticã masivã) utilizarea amino- sistemului complement, etc. Reglarea hepaticã a meta-
acizilor este afectatã, cresc aminoacizii liberi în ser ºi bolismului proteinelor afecteazã profund o serie de
poate apãrea aminoaciduria de tip “overflow”. funcþii ale organismului: sistemul coagulãrii ºi fibrinolizei,
4. Sinteza unor compuºi speciali ca: glutation, imunitatea, eritropoieza, tensiunea arterialã,39 etc.
glutaminã, taurinã, carnozinã ºi creatinã; porfirine, Tabelul 7 prezintã o serie de proteine plasmatice
hem, poliamine, purine. secretate de ficat.
Glutationul este un tripeptid format din glutamat, Albumina (GM 66.000) este proteina sericã
cisteinã ºi glicinã, cu roluri foarte variate. Este un majoritarã.40
rezervor ºi vehicul pentru cisteinã, un aminoacid cu Concentraþia sericã este determinatã de raportul
grupare -SH. Prin conjugarea cu glutation la nivelul dintre sintezã ºi degradare/eliminare, de distribuþia între
grupului -SH nucleofil, se produce detoxifierea patul vascular ºi extravascular ºi de volumul plasmatic.
substanþelor liposolubile electrofile, reacþie catalizatã Ficatul normal sintetizeazã 10-15 g/zi, ceea ce reprezintã
de glutation-S-transferazã (GST). Glutationul este 3% din cantitatea totalã de albumine. Au o semiviaþã de
substrat pentru o peroxidazã care eliminã peroxizii 20 zile, de aceea nivelul lor nu reflectã funcþia celularã în
exo ºi endogeni, protejând contra radicalilor liberi. bolile hepatice acute. Sinteza ºi nivelul plasmatic al
Glutationul este exportat prin domeniul sinusoidal în albuminelor plasmatice sunt scãzute în bolile hepatice
sânge, dar este eliberat ºi prin domeniul canalicular cronice (cirozã cu ascitã), alcoolism, malnutriþie.
în bilã, cu ajutorul unor transportori specifici de joasã Reglarea sintezei. În post scade sinteza prote-
afinitate, situaþi în domeniile respective. În hepatocit, inelor plasmatice, inclusiv a albuminei care descreºte cu
glutationul se gãseºte în citosol, de unde este 40-50% în 24 de ore.
transportat ºi în mitocondrii, cu ajutorul unui Triptofanul, aminoacid esenþial, este necesar
transportor situat în membrana mitocondrialã internã. pentru sintezã.
5. Sinteza de noi proteine. Aminoacizii sunt utilizaþi Androgenii, tiroxina, glucocorticoizii ºi hormonul
pentru sinteza proteinelor intracelulare hepatice ºi a de creºtere cresc sinteza albuminei, glucagonul des-
proteinelor plasmatice. Aminoacizii utilizaþi pentru creºte producþia de albuminã în hepatocite izolate.
sinteza proteinelor provin din proteinele alimentare, Insulina nu are efect. Sinteza albuminei nu este reglatã
turn-over-ul proteinelor endogene, mai ales de concentraþia albuminei în ser, ci indirect de presiunea
musculare, preluate de ficat din circulaþia generalã ºi oncoticã, determinatã în cea mai mare parte de
din sinteza de novo în ficat. albuminã. Albumina nu este indispensabilã vieþii, aºa
cum aratã cazurile de analbuminemie congenitalã în
2.4.4. Sinteza proteinelor hepatice care subiecþii sunt aparent sãnãtoºi.
Producþia unor proteine hepatice este însoþitã în mod Rol. Albuminele plasmatice transportã numeroase
normal ºi de eliberarea unei fracþiuni plasmatice a aces- substanþe, ca de exemplu bilirubina neconjugatã, acizi
tora, care este un indicator al funcþiei hepatice: creºterea biliari, calciu, acizi graºi, uraþi, hormoni ca aldosteronul
concentraþiei plasmatice a acestora indicã afectarea ºi numeroase medicamente. Sunt principalul determi-
celulelor hepatice. Creºterea SGOT/SGPT indicã necro- nant al presiunii oncotice a plasmei.
za hepatocelularã, iar creºterea de fosfataza alcali- Angiotensinogenul este un prohormon care va fi
nã35,38, 5’-nucleotidaza, leucinaminopeptidaza, γ-gluta- transformat în angiotensinã I activã de cãtre reninã,
miltranspeptidaza, indicã prezenþa colestazei. enzimã activatoare secretatã de aparatul juxtaglomeru-
lar din rinichi.
Factorii coagulãrii secretaþi de ficat în formã
2.5. Funcþia hepaticã endocrinã: sinteza ºi secreþia inactivã sunt: fibrinogenul (I), protrombina (II), trombo-
proteinelor plasmatice plastina (III), factorii V, VII VIII, IX, X, XI ºi XII. Secretã de
asemenea prekalikreina ºi kininogenul, proteine cu rol
Ficatul este sediul sintezei proteinelor plasmatice, care critic în hemostazã ºi plasminogen, cu rol critic în
are loc în RER ºi în aparatul Golgi al hepatocitelor. fibrinolizã. În timpul coagulãrii aceste proteine sunt
Ficatul este unicul organ care produce albumina ºi activate într-o serie complexã de interacþiuni de cãtre
α-globulinele din ser. În afarã de albumina plasmaticã, molecule activatoare, implicând cãi cu feed-back pozitiv
α ºi β-globuline, ficatul mai secretã factori ai coagulãrii, ºi negativ, rezultând o formare ordonatã a coagulului
98
Tabelul 7 Proteinele plasmatice sintetizate de ficat.

Proteine plasmatice Concentraþia Funcþia
sintetizate de ficat plasmaticã
(mg/dl)
Albumine 3500 - 5000 - menþinerea presiunii coloidosmotice;
- transportul de acizi graºi, pigmenþi biliari, sãruri biliare,
metale, vitamine, hormoni steroizi, medicamente;
- rezervã de aminoacizi
Angiotensinogen - precursorul angiotensinei I formatã prin acþiunea reninei
α 1-Antitripsina 85 - 213 - inhibitor de proteaze tisulare
Apolipoproteine - componentele proteice ale lipoproteinelor, vezi tabel III

Ceruloplasmina 20 - 40 - transport de cupru;
- feroxidazã: catalizeazã reacþia Fe2+ - Fe3+, apoi Fe3+ e preluat
de transferinã;
- efect anti-radicali liberi
Eritropoietina 20 - 40 mU/ml - factor umoral de stimulare a eritropoiezei
Factorii coagulãrii ºi ai vezi tabel
fibrinolizei
Factorii complementului: vezi imuno
C1q, C1r, C1s, C2, C3, C4,
C5
α-Fetoproteina 20 ng/ml - neidentificatã
Fibrinogen 150 - 350 - precursorul fibrinei în coagulare
Fibronectina 25 - 40 - mediazã interacþiunea celule-matrice extracelularã
Globuline 2300 - 3500

α 1-Glicoproteina acidã 90 - 100 - transport de hormoni steroizi ºi vitamina B12
α 1-Globulina 1,5 - 2 - transportã tiroxina

transportoare de tiroxinã
Globuline transportoare 3,3 - transportã hormoni steroizi

de hormoni steroizi
Haptoglobina 40 - 336 - capteazã hemoglobina liberã în plasmã, provenitã din hemolizã
Hemopexina 50 - 100 - transportã hemul
Insulin-like growth factor I,II pg/dl

Kininogenii
α 2-Macroglobulina - inhibitor de proteaze serice
- transportã hormoni (insulinã), oligoelemente (Zn)
Proalbumina 25 - 30 - transportul tiroxinei
Proteina C reactivã 0,5 - opsoninã nespecificã, activeazã sistemul complement pe

calea clasicã, vezi imuno
Proteina sericã A a 10 - precursor al amiloidului A
amiloidului
Transferina 200 - 400 - transportã Fe3+ în plasmã
Vitronectina - mediazã interacþiunea celule-matrice extracelularã
99
hemostatic. Vitamina K (vitaminã liposolubilã) este nece- Vitamina K are o importanþã deosebitã, este vitalã
sarã pentru producerea protrombinei, factorilor VII, IX ºi pentru carboxilarea precursorilor factorilor coagulãrii.49
X, în formã activã. Deficitul sintezei acestor factori duce Ea este necesarã pentru formarea factorilor II, VII, IX ºi X
la tendinþa de a sângera excesiv, chiar în cazul unor rãni ai coagulãrii, deoarece ea este cofactorul esenþial pentru
minore (vezi vitamina K). Factorii coagulãrii dependenþi γ-carboxiglutamil-transferazã, o enzimã care adaugã un
de vit. K au o semiviaþã plasmaticã mai micã decât grup -COOH la radicalul glutamil în orice peptid. Aceasta
albumina, ºi în consecinþã hipoprotrombinemia este un capaciteazã fiecare proteinã ca sã poatã lua configuraþia
marker fin al suferinþei hepatice, decelat înaintea apariþiei adecvatã pentru a participa la cascada coagulãrii.
hipoalbuminemiei. Pe de altã parte, pentru a preveni Capacitatea de stocare a vitaminei K în ficat este
coagularea excesivã, funcþia proteinelor activate este limitatã, iar depleþia poate apãrea când aportul a fost
suprimatã de inhibitori ca anti-trombina 3. Investigarea diminuat timp de 4 sãptãmâni. Necesarul zilnic de
timpului de sângerare, timpului de coagulare, timpului de vitaminã K este foarte mic, mai puþin de 0,1 mg/kg corp.
protrombinã, ca ºi a concentraþiei acestor substanþe în Totuºi, vitamina K este datã de obicei în doze farma-
sânge sunt o modalitate de a evalua funcþia hepaticã. cologice pentru a contracara efectele anticoagulantelor.
Fibrinogenul scãzut indicã disfuncþie hepaticã severã. În Tulburãri ale coagulãrii prin deficit de vitaminã K
bolile hepatice poate fi redus de asemenea clearance-ul pot fi cauzate de colestazã, antibiotice, sindromul de
proteinelor activate ale coagulãrii. Astfel, bolnavii pot malabsorbþie. Aceste tulburãri pot fi corectate prin
avea o sintezã scãzutã a proteinelor coagulante ºi o administrarea vitaminei K parenteral.
concentraþie crescutã a factorilor de coagulare activaþi în În contrast, boala hepatocelularã severã, cu
circulaþie. Celulele Kupffer sunt elementul major al prelungirea timpilor de coagulare, nu rãspunde bine la
clearance-lui proteinelor coagulãrii.41,42 vitamina K parenteralã, deoarece este afectatã însãºi
α-Fetoproteina (AFP),43-46 proteinã sintetizatã de sinteza factorilor coagulãrii prin insuficienþa celulei
ficatul fetal, este, în mod normal, crescutã la nou-nãscut hepatice. Corecþia timpului de protrombinã prin
ºi mamã. La vârsta de 1 an este atinsã valoarea normalã administrarea de vitaminã K poate fi utilizatã ca indicator
de la adult (sub 20 ng/ml). Creºteri marcate ale al severitãþii bolii hepatocelulare.
concentraþei serice a acestei proteine apar în carcinomul Vitaminele E ºi C participã împreunã cu unele
hepatocelular primitiv, ca ºi în hepatita fulminantã. metale la îndeplinirea unor funcþii hepatice importante.
α1-Antitripsina (AAT), glicoproteinã produsã de Metalele fier, cupru, zinc, mangan, seleniu ºi cobalt sunt
ficat, reprezintã 80-90% din α1-globulina din plasmã. E esenþiale pentru funcþia normalã hepaticã.
prezentã ºi în salivã, fluidul duodenal, secreþii pul- Vitaminele B hidrosolubile trec în sângele portal,
monare, lacrimi, secreþii nazale, lichid cerebrospinal. Ea iar riboflavina, acidul nicotinic, vitamina B12, acidul folic,
dã plasmei capacitatea de a inhiba tripsina, enzimã ºi acidul pantotenic sunt reþinute preferenþial în ficat.
proteoliticã. Deficienþa geneticã de AAT poate duce la Acestea pot fi cofactori în numeroase reacþii catalizate
distrugerea parenchimului hepatic, cu instalarea cirozei de enzime sau pot fi metabolizate pentru depozitare sau
sau la distrugerea parenchimului pulmonar, ducând la sinteza de forme active. Exemple de forme active ale
emfizem pulmonar, datoritã acþiunii proteazelor eliberate vitaminelor B, prelucrate ºi utilizate de cãtre ficat, sunt
în cursul procesului inflamator (ex. elastaza neutrofilicã). tiamin-pirofosfatul ºi piridoxal-fosfatul.
Vitamina B12 (ciancobalamina) este prelucratã
metabolic, apoi reciclatã în circuitul enterohepatic.
2.6. Vitaminele Ficatul sintetizeazã transcobalamina II, proteinã
plasmaticã pentru transportul vitaminei B12.
Ficatul contribuie decisiv la preluarea, stocarea,
prelucrarea ºi mobilizarea vitaminelor ºi la sinteza unor
proteine plasmatice de transport al vitaminelor.47 2.7. Microelementele
Vitamina A este stocatã în ficat, în celulele
hepatice stelate (Ito), de unde este mobilizatã când Ficatul are un rol esenþial în metabolismul unor
nevoile organismului o cer.48 microelemente ca: fierul (Fe), zincul (Zn), cuprul (Cu),
Vitamina D. Faza iniþialã a activãrii vitaminei D3 se cobaltul (Co), manganul (Mn), seleniul (Se), iodul (I).
produce în ficat, unde vitamina D este convertitã în
25-hidroxicolecalciferol (25-OHD3). Proteina plasmaticã 2.7.1. Fe
de transport pentru vitamina D, numitã DBP, este Hepatocitele sintetizeazã proteina transportoare de Fe,
fabricatã de ficat. numitã transferinã, cu 2 locuri de legare a Fe. Transferi-
100
na este capabilã sã preia Fe din unele celule (enterocite, Tabelul 8 Tipuri de hemocromatoze.
care îl absorb din lumenul intestinal; macrofage, care Hemocromatoza ºi hemosideroza
fagociteazã hematiile bãtrâne) ºi sã-l livreze altor celule
(eritroblaºti, hepatocite) care au receptori specifici 1. Hemocromatoza primarã:
pentru transferinã. Ea se leagã de receptorii sãi mem- - Eroare geneticã, cu absorbþie crescutã a Fe
branari de pe eritroblaºti sau hepatocite, complexul Fe- - Trãsãturã autozomalã recesivã.
transferinã intrã în celule prin endocitozã, iar Fe este - Este cauzatã de un defect al genei HFE,
transferat mitocondriilor care leagã Fe de protoporfirinã, situatã pe cromozomul 6, aproape de locusul
ce astfel devine hem. Transferina este apoi exocitatã HLAA (substituþia C282Y).
pentru reutilizare. În plasmã are o semiviaþã de 8 zile. Fe
neutilizat pentru sinteza de hemoglobinã este transferat 2. Hemocromatoza sau hemosideroza secundarã
de transferinã în depozite, care au douã forme: a. Aport crescut de Fe
• feritina, familie de proteine heterogene purtãtoare - transfuzii repetate
de Fe, fracþiune solubilã, mobilizabilã, cu sediul în - Fe parenteral
þesuturi: ficat (hepatocite ºi celule Kupffer), b. Absorbþie crescutã de Fe
mãduva osoasã, splinã (macrofage), hematii ºi, - ingestie crescutã de Fe (terapie oralã cu Fe)
respectiv, în plasmã (concentraþia 100 ng/ml). - ingestie normalã de Fe
Ficatul conþine 20-30% din totalitatea Fe din - anemia cu hiperplazie eritroidã
organism. Feritina tisularã este un depozit labil, - posibil, megadoze de vitamina C
oricând mobilizabil pentru nevoile de Fe ale 3. Hemosideroza focalã
organismului. Feritina circulantã din plasmã provi- - hemosideroza pulmonarã idiopaticã
ne din sistemul monocito-macrofagic, iar concen- - hemosideroza renalã idiopaticã
traþia ei este proporþionalã cu depozitele tisulare - porphyria cutanea tarda cu hemosiderozã hepaticã
(1 ng/ml feritinã plasmaticã corespunde la 8 mg
Fe în depozitele de feritinã tisularã); pentru activitatea unor enzime al cãror cofactor este.
• hemosiderina, relativ insolubilã, prezentã în Printre acestea se aflã ALA-dehidrataza, enzimã ce
special în ficat (hepatocite, celule Kupffer) ºi în participã la sinteza hemului (vezi mai jos), localizatã în
mãduva osoasã (macrofage). citosol.54,55 Deficitul de zinc se poate instala în cursul
Deoarece absorbþia de Fe este destul de limitatã, hepatopatiilor ºi se manifestã clinic prin apatie ºi
organismul are un mecanism bine reglat pentru a recu- slãbirea vederii nocturne.
pera Fe. Hematiile bãtrâne sunt fagocitate de macrofage
ºi digerate în fagolizozomi. De aici Fe este preluat de 2.7.3. Cu
transferinã ºi este reutilizat. Acest sistem este foarte Este un element indispensabil vieþii. La naºtere, ficatul
eficace: pune la dispoziþie 97% din necesarul zilnic de conþine 57% din Cu total al organismului. La adult,
Fe (~25 mg Fe), restul de 3% (~1 mg) provine din organismul conþine, în medie, 150 mg Cu, din care 10-
absorbþia intestinalã. 25 mg (6-17%) se aflã în ficat. Restul este distribuit
Încãrcarea cronicã cu Fe este caracterizatã prin ubicuitar. Dieta normalã zilnicã conþine 2-3 mg Cu,
depunerea excesivã a Fe în þesuturi, numitã hemoside- cantitate care depãºeºte mult nevoile fiziologice. Jumã-
rozã. Când acestã depunere este asociatã cu leziuni tate din cuprul alimentar se absoarbe, restul este
tisulare, iar Fe total depãºeºte 15g, aceasta poartã eliminat prin fecale. Cu absorbit în exces este eliminat
denumirea de hemocromatozã. Hemocromatoza este prin bilã, prin intermediul lizozomilor hepatocitari.
rarã înainte de vârsta maturã. Manifestãrile tipice sunt Sunt bine cunoscute 12 proteine care au ca
ciroza, hiperpigmentarea cutanatã, diabetul zaharat ºi grupare prosteticã Cu, printre care: citocrom c-oxidaza,
cardiomiopatia, datoritã depunerii Fe în þesuturi. Fe seric ceruloplasmina, lizil-oxidaza.
este crescut, iar saturarea transferinei este peste 70%. Ceruloplasmina, α2−globulinã, cu GM 130.000,
Feritina sericã ºi feritina din hematii este peste valorile este sintetizatã ºi catabolizatã în ficat. Gena ce
normale.50-53 Tipurile de hemocromatoze sunt prezenta- controleazã producþia este localizatã pe cromozomul 3.
te în Tabelul 8. Fiecare moleculã poartã 8 atomi de Cu ºi are o
semiviaþã de 4 zile. Este, probabil, proteina transpor-
2.7.2. Zn toare a Cu în plasmã, la proteinele conþinãtoare de Cu
Zincul este prezent în cantitãþi apreciabile în oase, dinþi, din þesuturi, cãci conþine peste 90% din Cu plasmatic.
pãr, piele, ficat, muºchi ºi testicule. Zn este esenþial Restul este legat în majoritate de albumine, iar o micã
101
Fig.6 Sinteza hemului în hepatocit.
fracþiune este legatã de aminoacizi ºi poate fi importantã 2.7.4. Variaþii patologice

în transportul Cu prin membranele celulare. Sinteza ceruloplasminei poate fi afectatã în boala
Funcþiile ceruloplasminei sunt puþin cunoscute. Wilson59, caracterizatã prin defectul genei homeostaziei
Unii bolnavi cu deficienþã ereditarã de ceruloplasminã au Cu, situatã pe cromozomul 13q14.3. Aceastã genã,
concentraþii plasmatice foarte joase de ceruloplasminã ºi numitã ATP7B, codificã o ATPazã membranarã,
un metabolism anormal al fierului, deoarece ceruloplas- implicatã în excreþia Cu ºi încorporarea sa în
mina, numitã ºi feroxidazã, catalizeazã transferul fierului ceruloplasminã. Existã peste 60 de mutaþii descrise, cea
din depozitele celulare pe transferinã. Transferina este mai frecventã fiind substituþia His1070Gly.
principalul transportor al Fe de la depozite la mãduva Boala Wilson se transmite autosomal recesiv ºi
osoasã ºi deci ceruloplasmina este importantã în menþi- constã dintr-o alterare a metabolismului Cu, care
nerea fluxului de Fe cãtre mãduva osoasã. Probabil cã netratatã duce la moarte. Afecteazã 1/30000 de indivizi,
este importantã pentru homeostazia Cu în ficat, doarece homozigoþi pentru gena homeostaziei Cu. Din populaþia
obstrucþia biliarã prelungitã, care împiedicã excreþia Cu globului, 1,1% sunt purtãtori heterozigoþi ai unei aseme-
prin bilã, este asociatã cu creºterea concentraþiei serice nea gene. Heterozigoþii pot avea concentraþii plasmatice
a ceruloplasminei. Concentraþia plasmaticã normalã foarte joase ale ceruloplasminei, dar fãrã simptome. La
este de 230-440 mg/l ºi se mãsoarã prin metode bolnavi, Cu hepatic este crescut de 10-50 de ori,
imunologice sau prin activitatea sa de oxidare uºoarã a începând cu primele sãptãmâni de la naºtere. Pânã în al
unor amine aromatice.56-58 5-lea an de viaþã singurele dovezi de boalã sunt defi-
cienþa de ceruloplasminã, mitocondrii hepatice anormale
102
ºi steatoza hepaticã moderatã. Totuºi, unii bolnavi pot de rata formãrii sintazei acidului δ-aminolevulinic (engl.
avea concentraþii serice normale ale ceruloplasminei. aminolevulinic acid synthase, ALAS), prima enzimã a
Manifestãrile clinice ale intoxicaþiei cu Cu apar la cãii. Localizatã în membrana internã mitocondrialã, ea
bolnavii între 5 ºi 50 de ani. La 40-50% dintre ei primele necesitã un cofactor: piridoxal-5’-fosfat. Activitatea enzi-
manifestãri de boalã apar la ficat, exprimate iniþial prin mei în hepatocitele normale este foarte scãzutã, dar nive-
steatozã hepaticã ºi transaminaze serice crescute. lul sãu creºte considerabil când ficatul are nevoie sã
Boala progreseazã cu dezvoltarea fibrozei ºi a cirozei, producã mai mult hem, ca rãspuns la diferite agresiuni
care se pot complica prin instalarea unei hepatite acute chimice, în contextul inducþiei enzimelor de detoxifiere
fulminante sau a hepatitei cronice active. produsã de aceste agresiuni. Sinteza enzimei este
La 40-50% dintre pacienþi boala începe în siste- reglatã chiar de concentraþia de hem, prin feed-back
mul nervos central. La aceºtia Cu difuzeazã în sânge ºi negativ. La concentraþii de hem mai mari ca cele ce
de aici în toate organele, cu efectele cele mai nocive reprimã ALAS este stimulatã hem-oxigenaza din REN,
asupra creierului, cu manifestãri neurologice sau psihia- rezultând creºterea catabolismului hemului. Astfel,
trice. Cu se depune totdeauna în membrana bazalã concentraþia hepaticã de hem este menþinutã prin
Descemet a corneei, formând inelul galben-verzui al lui echilibrul între sinteza de ALAS ºi hemoxigenazã,
Kayser-Fleischer, vizibil la examinarea refractometricã a ambele sub influenþa reglatoare a concentraþiei de hem.
ochiului. În contrast, ALAS din celulele eritroblastice este
Netratatã (D-penicilaminã/trientinã), boala Wilson refractarã la variaþiile hemului. Reglarea este diferitã faþã
este totdeauna fatalã. de ficat. De altfel, ALAS din seria roºie ºi, respectiv,
ALAS din celulele neeritroblastice sunt codificate de
gene diferite.
2.8. Hemul
2.8.3. Rolul hemului
2.8.1. Transportul hemului în plasmã Hemul sintetizat în hepatocite nu este destinat expor-
Haptoglobina, secretatã de ficat, este o proteinã tului, ci intrã în componenþa unor enzime hepatice, de
plasmaticã, cu concentraþia normalã de 40-336 mg/dl. exemplu catalaza, guanilatciclaza, citocromii (cit P450),
Ea capteazã hemoglobina liberã în plasmã, formând un citocromoxidaze. De aceea, perturbarea metabolismului
complex hem-haptoglobinã, care scapã de filtrarea hemului are consecinþe asupra activitãþii acestor enzime
glomerularã. Acest complex este pus la dispoziþia ºi a unor funcþii legate de acestea.
macrofagelor, inclusiv a celulelor Kupffer din ficat, pentru
a recupera componentele, în special fierul care poate fi 2.8.4. Metabolismul hemului
refolosit în organele hematopoietice sau în hepatocit Metabolizarea hemului (a protoporfirinei IXα) are ca
pentru resinteza hemului. În mod normal, hemoglobina produs bilirubina, care este prelucratã ºi apoi eliberatã
liberã nu depãºeºte 5 mg/dl. Puterea combinatorie a din celulã pe cale biliarã (vezi mai jos). Catabolismul
haptoglobinei este mare, fiind suficientã pentru 50-150 hemului se produce în principal prin acþiunea enzimei
mg hemoglobinã/100 ml plasmã. În cazul anemiilor hemoxigenazã, în cooperare cu altã enzimã din reticulul
hemolitice severe, poate fi produsã o cantitate atât de endoplasmic, NADPH-citocrom c (P450)-reductaza, alã-
mare de hemoglobinã liberã, încât toatã haptoglobina turi de enzima citosolicã biliverdin-reductaza. Secvenþa
este ocupatã, iar în plasmã rãmâne o cantitate completã de reacþii necesitã oxigen ºi NADPH, iar
considerabilã de hemoglobinã liberã, din care o parte produºii sunt bilirubinã ºi monoxid de carbon în cantitãþi
este excretatã prin rinichi, rezultând hemoglobinurie. echimolare. Hemoxigenaza este indusã, în afarã de
Hemopexina este o β-globulinã, care leagã hemul hem, de alte metaloporfirine, L-argininã, unii hormoni,
liber din sânge. Este sintetizatã de ficat ºi este preluatã din nemâncare, stress, molecule toxice ºi xenobiotice. Pe
circulaþie tot de cãtre ficat, odatã ce este legatã de hem. de altã parte, activitatea hemoxigenazei este inhibatã de
metaloporfirine ca zinc-porfirina.
2.8.2. Sinteza hemului
Sinteza hemului are loc în principal în hepatocite ºi în
eritroblaºti. Etapele formãrii hemului în hepatocit sunt 2.9. Funcþia hepaticã exocrinã: sinteza ºi secreþia
prezentate în Fig.6. Produºii intermediari ai sintezei de bilã
hemului ca porfirinele se pot elimina prin bilã (vezi mai
jos porfirinele). Prin secreþia de bilã ficatul participã la digestie, metabo-
Reglarea sintezei hemului în ficat este dependentã lism, excreþie, detoxifiere ºi imunitate. Secreþia bilei este
103
Fig.7 Rute ale circulaþiei moleculelor în hepatocit. RE- reticul endoplasmic; T-transportor; R-receptor ¤ - ligand; CB- canalicul biliar.
un proces activ, relativ independent de fluxul sanguin. 2.10.Acizii biliari

Bila se formeazã prin contribuþia a douã situri:
• hepatocitele (domeniul biliar - membrana canali- 2.10.1. Sinteza
cularã) Acizii biliari se sintetizeazã în REN din colesterol, astfel
• celulele ductelor biliare. bila joacã un rol-cheie în balanþa colesterolului. În hepa-
Pentru formarea bilei sunt utilizate douã cãi: una tocit are loc conversia colesterolului la acizi colici ºi che-
transcelularã ºi alta paracelularã (vezi Fig.7). Din canti- nocolici care se conjugã apoi cu glicina sau taurina
tatea totalã de acizi biliari, colesterol, fosfolipide, bilirubi- rezultând acizii biliari primari: acid glicocolic ºi, respectiv,
nã, 10-40 % sunt transportate ºi eliminate în bilã prin acid taurocolic, prezenþi ca anioni.
vezicule de exocitozã, iar restul sunt vehiculate prin
transportori membranari ºi prin difuzie citoplasmaticã 2.10.2. Circulaþia enterohepaticã
mediatã de proteine. Cantitatea totalã de acizi biliari este de 2-5 g. Circulã de
2-3 ori în timpul unui prânz, de 6-10 ori într-o zi. Prin
Compoziþia bilei scaun se pierd 0,2-0,6 g/zi ºi aceastã cantitate este
Bila este un fluid complex, izo-osmotic cu plasma, ce înlocuitã de acizii biliari nou-sintetizaþi.
conþine apã, electroliþi, acizi biliari conjugaþi, colesterol, În fiecare zi se secretã aproximativ 0,5 g de acizi
fosfolipide (lecitinã), acizi graºi, pigmenþi biliari (biliru- biliari conjugaþi (taurocolat, glicocolat), reprezentând
binã), proteine (de exemplu: apoproteine, hormoni), 10% din cantitatea totalã vehiculatã. Restul de 90% din
glutation. Prin bilã se eliminã numeroºi compuºi exo- acizii biliari sunt reabsorbiþi din intestin ºi revin la ficat
geni, medicamente. Bila este o soluþie micelarã. care îi transportã în bilã (circuit entero-hepatic).
Concentraþiile substanþelor organice ºi anorganice sunt În cursul fazei intestinale a circulaþiei enterohepa-
prezentate în Tabelul 9. tice se formeazã sub acþiunea bacteriilor intestinale, prin
dehidroxilare, acizi biliari secundari: acid deoxicolic ºi
104
Tabelul 9 Principalii constituenþi ai bilei hepatice.

Componenta Concentraþia Funcþii principale Destinaþia
Apã Solvent pentru celelalte Reciclare

componente
Electroliþi: Menþin bila izotonicã cu Reciclare

plasma
Na+ 140-165 mEq/l
Cl- 3,8-5,8 mEq/l
HCO3- 93-123 mEq/l
K+ 15-55 mEq/l
Ca2+ 1,4-5,0 mEq/l
Mg2+ 1,5-3 mEq/l
Acizi biliari: 5-50 mM Emulgatori: pentru lipide în Reciclare

acid glicocolic ºi intestin; pentru colesterol ºi
taurocolic fosfolipide în bilã
Pigmenþi bilari: mono- ºi Detoxifierea ºi eliminarea Eliminare prin fecale,

diglucuronid-bilirubinã bilirubinei prelucrare în intestin de
cãtre flora bacterianã
Colesterol 100-340 mg/dl Substrate pentru alte celule, Reciclare

precursori pentru
componentele membranei ºi
pentru steroizi
Fosfolipide (în principal 150-800 mg/dl
fosfatidil colinã - lecitinã)
Proteine (în principal 25-500 mg/dl Imunitate secretorie Reciclare
imunoglobuline A )
acid litocolic. Acidul ursodeoxicolic se formeazã primar circuitul enterohepatic sunt asociaþi cu glutationul de
în ficat, prin sintezã din colesterol sau terþiar prin epime- cãtre glutation-S-transferazã, apoi transportaþi în celulã
rizarea acizilor biliari secundari. ºi eliberaþi în domeniul biliar de cãtre diferiþi transportori,
printre care ºi MRP (engl. multidrug resistance protein)
2.10.3. Transportul în sânge (vide infra). Secreþia activã a acizilor bilari prin
În sânge acizii biliari circulã legaþi de albumine ºi de membrana canalicularã este pompa metabolicã primarã
HDL. În mod normal, nivelul acizilor bilari în ser este a circulaþiei enterohepatice.
scãzut, deoarece 95% din cei aflaþi în circulaþia portalã Glutation-S-transferazele (GST) formeazã un
sunt preluaþi eficient de cãtre ficat. Nivelul lor creºte la grup de enzime compuse din 2 subunitãþi, B1 ºi B2.
bolnavii hepatici. Pruritul asociat cu icterul obstructiv Funcþia GST este aceea de a conjuga diferite substanþe,
poate fi legat de nivelul seric crescut al acizilor biliari, inclusiv acizii biliari cu glutation (tripeptid cu sulf, format
deºi aceºtia nu se depun prea mult în piele. din glicinã, cisteinã ºi acid glutamic). Izoenzimele hepa-
tice sunt detectabile prin RIA (radio immuno assay),
2.10.4. Preluarea ºi eliberarea de cãtre hepatocit specific pentru fiecare dintre cele 2 subunitãþi. Concen-
Recaptaþi prin domeniul vascular al hepatocitelor de traþia lor sericã creºte sensibil în leziunile celulelor hepa-
cãtre un transportor dependent de Na+, acizii biliari din tice, de aceea sunt un bun indicator al acestor leziuni.
105
Tabelul 10 Transportori în hepatocit - domeniul sinusoidal (bazal).

Transportor Molecule transportate Omologie Caracteristici Localizare celularã
funcþionale
BTL anioni organici, BSP electrogen; afinitate domeniu sinusoidal
(bilitranslocaza) joasã
OABP anioni organici subunitate a F1-ATP- afinitate joasã domeniu sinusoidal
azei din membrana
internã mitocondrialã
BSP/BR - BP anioni organici: bilirubinã, BSP independent de Cl-; domeniu sinusoidal

(BBBP) electroneutru,
afinitate joasã
OATP acizi biliari (colat, taurocolat), dependent de Cl-, domeniu sinusoidal
BSP, estron 3-sulfat, ouabainã, independent de
ajmalinã;cationi organici
Na+, afinitate înaltã
hidrofobi sau amfipatici
NTCP Na+ / taurocolat simport Na+ - domeniu sinusoidal,
taurocolat prezent exclusiv în
hepatocite, lipseºte
din celulele biliare
FABP pm/ acizi graºi aspartat amino- exprimat intens în
mAspAT transferaza ficat, domeniu
mitocondrialã sinusoidal
(identitate!)
FATP acizi graºi exprimat puþin în ficat
OCT1 cationi organici hidrofili domeniu sinusoidal
PGT prostaglandine matrina F/G 1, domeniu sinusoidal
proteinã a matricei
nucleare
Transportori în hepatocit - domeniile lateral ºi biliar (apical).
Transportor Molecule transportate Caracteristici funcþionale Localizare celularã
Transportori transport dependent de ATP

ABC:
- MRP1/ anioni conjugaþi amfipa- exprimare joasã în hepatoci- domeniu lateral
pompa GS-X tici tele normale, creºte mult în
proliferare
- MRP2/ anioni conjugaþi amfipa- translocarea în membrana domeniu biliar
cMOAT tici canalicularã e stimulatã de
PKA, iar activitatea
transportoare e stimulatã de
PKC; lipseºte în sindromul
Dubin-Johnson
- MDR1 compuºi cationici puternic domeniu biliar
hidrofobi sau amfipatici
- MDR2
- c-BAT acizi biliari baza molecularã a fluxului domeniu biliar
biliar dependent de acizii biliari
106
Fig.8 Transportori în hepatocit. Ruta hidrofilã ºi ruta hidrofobã în excreþia hepatobiliarã (explicaþiile prescurtãrilor în Tabelul 8).
Acizii biliari au o acþiune emulgatoare asupra este flux dependent de acizii biliari, iar alþi 0,16-0,17 ml/min
hranei ingerate, ceea ce favorizeazã absorbþia acizilor reprezintã flux biliar independent de acizii biliari, iar
graºi ºi a monogliceridelor, ca ºi a vitaminelor liposolu- 0,11 ml/min reprezintã secreþia ductulilor biliari. În condiþii
bile. În absenþa secreþiei de bilã, grãsimile alimentare nu fiziologice, fluxul biliar total pe zi este 600-1000 ml.
mai sunt absorbite, ci sunt eliminate prin materiile fecale Aceastã cantitate poate varia considerabil în funcþie de
(steatoree). Acidul litocolic induce ciroza la animale de prezenþa unor stimulatori sau inhibitori fiziologici.
experienþã. Un depozit scãzut de acizi biliari predispune Presiunea bilei: 10-20 cm salin.
la formarea de pietre în vezica biliarã.
Bila conþine ºi cationi organici care sunt secretaþi 2.10.5.1. Fluxul biliar dependent de acizii biliari
cu ajutorul unui transportor specific (MDR2-pgp170), Principala problemã în înþelegerea formãrii bilei: cum
aparþinând grupului de transportori ABC (ATP-binding este generat fluxul de apã în canaliculele biliare?
cassette - transportori ce leagã ATP-ul) (vezi Tabelul 10). Presiunea hidrostaticã nu este un factor important,
pentru cã fluxul biliar poate continua la o presiune
2.10.5. Formarea bilei ºi fluxul biliar hidrostaticã ce o depãºeºte pe cea din sinusoide. Gradi-
Aproape toatã bila e formatã de hepatocite ºi secretatã entele osmotice create de hepatocite în raport cu
în canaliculele biliare, ale cãror pereþi sunt formaþi de membrana canalicularã par sã fie “motorul” secreþiei.
membranele hepatocitelor. Din cauza corelaþiei dintre Manitolul este preluat de hepatocite din sânge ºi
fluxul biliar ºi cantitatea de acizi biliari excretaþi, termenul este excretat prin canaliculele biliare ºi este inert în
de flux biliar dependent de acizii biliari descrie aceastã ductele biliare. Astfel, clearance-ul manitolului poate fi
fracþiune a formãrii bilei. În plus, existã un flux biliar ce utilizat pentru mãsurarea fluxului net de apã în canalicule-
variazã în absenþa acizilor biliari sau în prezenþa unei le biliare. Aceastã metodã a arãtat cã la om ºi la alte specii
cantitãþi constante de acizi biliari, fracþiune numitã flux existã o corelaþie liniarã între mãrimea fluxului canalicular
biliar independent de acizii biliari. ºi cantitatea de acizi biliari excretaþi. Acest fenomen este
Fluxul biliar total nestimulat la un om de 70 kg a fost numit flux biliar dependent de acizii biliari ºi este probabil
estimat la 0,41-0,43 ml/min. Din acesta 0,15-0,16 ml/min consecinþa proprietãþilor osmotice ale acizilor biliari.
107
Acizii biliari conjugaþi sunt anioni secretaþi de bilari sunt: BSP, fluoresceina, verdele de indocianinã,
hepatocite prin membrana canalicularã printr-un sistem de agenþi radiologici, florizina.
transport activ, diferit de cel utilizat de alþi anioni organici ca Acizii biliari din intestin au efect de feed-back
bilirubina conjugatã, bromosulfoftaleina (BSP). Acizii biliari negativ asupra eliberãrii colecistokininei din intestin.
conjugaþi trec în canaliculi, iar proteinele mebranare care-i Bilirubina este încorporatã în micele ºi nu produce
leagã pot fi importante în acest proces. Secreþia de colerezã, chiar dacã se infuzeazã cantitãþi foarte mari.
colesterol ºi fosfolipide este strâns legatã de secreþia Fluxul independent de acizii biliari este stimulat de
acizilor biliari. Când concentraþia acizilor biliari, care sunt barbiturice, hormon tiroidian, insulinã, secretinã, gluca-
detergenþi, depãºeºte un anume nivel critic se formeazã gon, VIP, teofilinã, dibutiril-AMPc, prostaglandinele A1,
micele, care încorporeazã ºi colesterolul ºi lecitina. E1 ºi E2, salicilaþi. Dintre toþi stimulatorii fluxului inde-
Stimularea fluxului biliar independent de acizii biliari de pendent de acizii biliari, secretina ºi glucagonul par sã
cãtre glucagon poate descreºte excreþia colesterolului. fie cei mai buni candidaþi pentru reglarea naturalã,
fiziologicã. Este inhibat de ouabainã, acid etacrinic,
2.10.5.2. Fluxul biliar independent de acizii biliari amilorid, clorpromazinã ºi somatostatinã.
Fluxul biliar dependent de acizii biliari nu explicã Nervul vag are efect nesemnificativ asupra formã-
formarea întregii bile canaliculare. Cantitatea de acizi rii sau compoziþiei bilei.
biliari este direct proporþionalã cu fluxul biliar. Cu toate
acestea, atunci când excreþia de acizi biliari este redusã,
fluxul biliar se menþine la un nivel ridicat, acest fapt fiind 2.11. Funcþia hepaticã de detoxifiere ºi excreþie
atribuit unui mecanism independent de acizii biliari. Din
pãcate nu poate fi mãsurat direct, pentru cã nu se poate Funcþia exocrinã este legatã de funcþia de detoxifiere
obþine situaþia în care bila sã fie complet lipsitã de acizi deoarece bila este vehiculul de excreþie a deºeurilor
biliari, chiar la cele mai joase valori ale fluxului biliar. endogene ca bilirubina, a medicamentelor, a toxicelor ºi
Mecanismul producerii fluxului biliar independent de a imunoglobulinelor A (Ig A).
acizii biliari este necunoscut, dar se presupune cã este Substanþele lipofile nu pot fi eliminate fãrã a fi
implicatã secreþia de Na+, prezent în cantitãþi suficiente transformate în compuºi hidrosolubili. Aceastã transfor-
în bilã. De asemenea, fluxul biliar independent de acizii mare cuprinde mai multe faze:
biliari se coreleazã bine cu activitatea ATP-azei de faza 1: reacþii produse de sistemul de oxigenaze cu
Na+/K+ a hepatocitului. De aceea, cel mai probabil funcþii multiple (cit P-450), care introduc un radical O în aceºti
mecanism al acestui flux independent de acizii biliari compuºi; aceste reacþii se produc în reticulul endoplasmic;
este pomparea Na+ de cãtre hepatocit prin membrana faza 2: conjugarea produºilor fazei precedente cu
canaliculului biliar, ceea ce creeazã un gradient osmotic, glutation prin GST dar ºi cu acid glucuronic sau acid
urmat de trecerea apei prin membranã. Majoritatea Na+ sulfuric; aceste reacþii se produc în citosol;
este secretat în canaliculele biliare, iar bicarbonatul e faza 3: compuºii sunt eliminaþi de cãtre pompele
secretat în cantitãþi mari în ductulii biliari. sau transportorii membranari; excreþia conjugatelor cu
Când intrã în ductele biliare mai mari, bila este glutation, acid glucuronic sau sulfuric se face prin interme-
izoosmoticã cu plasma, ceea ce implicã disiparea gradien- diul unei ATP-aze numite fie MOAT (multispecific organic
telor create de acizii biliari ºi Na+. Se crede cã echilibrarea anion transporter), fie MRP (multidrug resistance protein),
are loc în canaliculele biliare. Deci, secreþia bilei este aparþinând grupului transportorilor de tip ABC (ATP-bin-
rezultatul creãrii ºi disipãrii gradientelor osmotice în ding cassette - transportori ce leagã ATP-ul) (vezi Tabel 10
canaliculele biliare. Înþelegerea acestor procese ar putea ºi Fig.8).
explica apariþia colestazei în cazul afectãrii hepatocelulare.
O contribuþie la volumul total al bilei o aduc ºi
celulele epiteliale ale ductulilor biliari ºi ale ductelor 2.12. Bilirubina
biliare, distal de canaliculi. Bila este modificatã prin
secreþia sau absorbþia apei ºi electroliþilor sodiu, clor, Una dintre funcþiile excretorii ale ficatului este degra-
bicarbonat, de cãtre celulele epiteliale.Vide infra. darea protoporfirinei IX, derivatã din proteinele cu hem,
la pigmenþi biliari, tetrapiroli cu lanþ deschis. Aceºtia sunt
2.10.5.3. Reglarea fluxului biliar bilirubina ºi biliverdina.
Ingestia de alimente stimuleazã producþia de bilã, ambe- O funcþie foarte importantã a ficatului este elimi-
le fracþiuni. narea bilirubinei din sânge prin excreþia ei în bilã.
Substanþele care au efect coleretic la fel cu acizii Bilirubina este un pigment toxic, insolubil, de culoare
108
galben-roºiaticã, care se formeazã prin degradarea bacterii la produse necolorate mezobilirubinogen ºi

protoporfirinei din hem. Sursele sunt hemoglobina din stercobilinogen, cunoscut global ca urobilinogen,
eritrocitele bãtrâne sau din seria roºie a mãduvei osoase excretate prin scaun. O fracþiune de urobilinogen este
ºi alte proteine cu hem (de exemplu citocromii), care sunt oxidatã la urobilinã (stercobilina), pigment maro, care dã
fagocitate de cãtre celulele Kupffer sau de fagocitele scaunului culoarea normalã.
mãduvei ºi splinei. Pentru a fi excretatã, bilirubina trebuie Cantitãþi considerabile de bilirubinã ºi urobili-
sã devinã solubilã în apã. Acesta este scopul major al nogen sunt reabsorbite din intestin ºi ajung din nou la
metabolizãrii ei, care are loc în 5 etape majore:74-76 ficat unde ciclul se reia, iar cantitãþi mici de urobilinogen
ajung în urinã. Rinichiul filtreazã ºi excretã bilirubina
2.12.1.Formarea conjugatã dar nu poate elimina bilirubina neconjugatã.
Zilnic se formeazã 250-300 mg de bilirubinã, din care
70-80% provine din eritrocitele bãtrâne, iar restul din 2.12.7.Variaþii patologice
proteine cu hem localizate în special în mãduva osoasã
ºi ficat. Hemul din hemoglobinã este degradat de cãtre Icterul
hem-oxigenazã în fier ºi biliverdinã. Biliverdina este Acumularea bilirubinei în sânge are drept rezultat icterul.
convertitã în bilirubinã de cãtre o altã enzimã biliverdin- Acesta se produce când unul dintre procesele menþiona-
reductaza. Aceste etape au loc în fagocite. Hemoliza te este afectat. Când producþia de bilirubinã este prea
crescutã a hematiilor este cea mai importantã cauzã a mare ºi depãºeºte capacitatea ficatului de a o excreta, fie
formãrii bilirubinei în exces. când preluarea sau conjugarea bilirubinei sunt defectuoa-
se datoritã îmbolnãvirii celulelor hepatice rezultatul este
2.12.2.Transportul în plasmã icter cu hiperbilirubinemie neconjugatã. Afectarea excre-
Bilirubina nu este solubilã în apã. Bilirubina neconjugatã þiei biliare duce la icter cu hiperbilirubinemie conjugatã.
este deci transportatã în plasmã legatã de albuminã ºi nu Determinarea în sânge a concentraþiilor de biliru-
poate traversa membrana glomerularã; de aceea nu apa- binã conjugatã ºi neconjugatã poate fi utilizatã ca
re în urinã. Legarea bilirubinei este mai slabã în acidozã indicator al funcþiei hepatice, la bolnavii cu icter.77 În
sau în prezenþa unor substanþe care competiþioneazã practicã, însã, bolile hepatice ºi obstrucþia biliarã duc la
pentru locurile de legare: unele antibiotice, salicilaþii. defecte multiple, cu hiperbilirubinemie mixtã. Mai mult, o
mare parte din bilirubina conjugatã este legatã foarte
2.12.3.Preluarea de cãtre hepatocite strâns de albuminã (δ-bilirubinã) ºi nu poate fi mãsuratã
Detaliile acestui proces sunt puþin cunoscute. Probabil prin tehnicile de rutinã. Astfel, la majoritatea bolnavilor cu
cã se produce prin transport activ ºi implicã separarea afecþiuni hepatobiliare evidente, cercetarea celor douã
de albuminã. În citoplasmã se leagã de unele proteine feluri de bilirubinã nu are prea mare valoare diagnosticã,
ca ligandinã (sinonime: proteina Y; glutation-transferaza deoarece nu diferenþiazã afectarea hepatocelularã de
B) ºi proteinele Z (leagã ºi steroizii) care joacã un rol în obstrucþia biliarã. Ea meritã sã fie fãcutã doar la bolnavi cu
transportul intracelular. o afectare hepaticã discretã, care produce icter în absenþa
unor dovezi patente de boalã hepaticã, ca în cazul unor
2.12.4.Conjugarea defecte familiale: sindromul Gilbert ºi sindromul Crigler-
Bilirubina liberã este concentratã în ficat ºi este Najjar cu hiperbilirubinemie neconjugatã, respectiv
conjugatã cu UDP-acid glucuronic, în reticulul endoplas- sindromul Dubin-Johnson ºi sindromul Rotor cu
mic neted, cu ajutorul enzimei UDP-glucuronil-trans- hiperbilirubinemie conjugatã necolestaticã.
ferazã, formând bilirubina conjugatã, solubilã în apã.
Sindromul Gilbert 78
2.12.5.Excreþia biliarã Este important clinic deoarece afecteazã 3-5% din
Cea mai mare parte a conjugatului - bilirubin- diglucuronid populaþie ºi poate fi confundat cu icterul hemolitic sau cu
este transportat în citoplasmã prin vezicule golgiene, apoi hepatita cronicã. Se manifestã prin hiperbilirubinemie
eliberat prin membrana domeniului biliar datoritã unui uºoarã neconjugatã. Are un caracter familial, unii membri
sistem de transport (MOAT sau MRP) ºi excretat prin bilã. ai unei familii pot fi afectaþi, dar este greu sã fie stabilit cu
Totuºi, o cantitate micã de bilirubinã conjugatã este precizie modul de transmisie geneticã.79 Patogeneza
eliberatã ºi în sânge. este ºi ea neclarã (scãderea expresiei genei UGT1,
datoritã prezenþei suplimentare a douã nucleotide (TA) ).
2.12.6.Circuitul enterohepatic Existã defecte complexe în preluarea bilirubinei de cãtre
Bilirubina din bila excretatã în intestin este redusã de celula hepaticã, iar glucuronil-transferaza este scãzutã.
109
(fiind vorba de o tulburare de stocare ºi nu de excreþie a

bilirubinei).
Alte boli moleculare

Alte boli moleculare sunt: hiperbilirubinemia neonatalã cu
bilirubinã neconjugatã, hiperbilirubinemia neconjugatã,
colestaza recurentã intrahepaticã.
2.13.Porfirinele
Bilirubina este doar unul dintre pigmenþii biliari. Porfirine-

le, implicate în formarea hemului, (vezi mai sus) rãmase
nedegradate la bilirubinã, sunt ºi ele eliminate prin bilã.
Variaþii patologice
Un grup de boli caracterizate prin deficienþa în activitatea
de sintezã a hemului poartã numele de porfirii (vezi
Fig.9 Incluziuni pigmentare (sãgeþi) în citoplasma unui Tabelul 11). Ele se caracterizeazã prin nivele crescute ale
hepatocit. Sindrom Dubin-Johnson. Electronomicrografie x porfirinelor sau precursorilor: acid δ-aminolevulinic (ALA)
30000 Colecþia Institutului Naþional “V. Babeº”.
ºi porfobilinogen (PBG), care, în mod normal, se eliminã
prin bilã. Produºi în exces, sunt eliberaþi în sânge pe la
polul sinusoidal al hepatocitelor ºi se acumuleazã în
Sindromul Crigler-Najjar 80 þesuturi sau sunt excretaþi în urinã ºi scaun. Simptomele
Este o boalã geneticã rarã ce constã în deficitul de cardinale ale porfiriilor sunt fotosensibilitatea, datoratã
glucuronil-transferazã. Apare în douã forme: tipul I - acumulãrii porfirinelor în piele ºi dezordinile neurologice.
boalã autosomalã recesivã cu hiperbilirubinemie severã, Clinic, apar dureri abdominale puternice, greaþã, vãrsãturi,
ce are de obicei sfârºit letal pânã la vârsta de 1 an;81 diaree, hipertensiune, convulsii, parestezii ºi pareze ale
tipul II - boalã autosomalã dominantã cu hiperbilirubine- nervilor periferici. Se face diagnosticul diferenþial cu alte
mie mai puþin severã (<20 mg/dl), cu supravieþuire cauze de abdomen acut. Tratamentul include infuzia de
lungã, fãrã afectare neurologicã.82 Fenobarbitalul, care hematinã sau de hemargininã, care inhibã ALA sintetaza.
induce parþial glucuronil-transferaza, poate diminua
icterul în tipul 2 de boalã.
2.14.Medicamente liposolubile
Sindromul Dubin-Johnson (Fig.9) 83
Boalã autosomalã recesivã cu icter uºor. Este afectatã Prelucrarea medicamentelor liposolubile, printre care
excreþia unor anioni organici, printre care ºi bilirubina, dar barbituricele (folosite în mod curent ca sedative) are loc în
excreþia acizilor biliari este nemodificatã. Cauza ficat. Medicamentele ºi substanþele sunt inactivate prin
molecularã este absenþa transportorilor de tip oxidare, metilare sau conjugare. Enzimele care participã
MRP2/cMOAT din membrana canalicularã. Hiperbiliru- sunt localizate mai ales în REN. Administrarea acestui tip
binemia este conjugatã, de aceea bila apare în urinã. de medicamente induce hipertrofia acestui organit cu
Spre deosebire de subiecþii normali, care excretã creºterea cantitativã a enzimelor care le metabolizeazã.
predominant coproporfirinã III, în sindromul Dubin- Glucuronil transferaza, enzima care conjugã bilirubina cu
Johnson se excretã predominant coproporfirinã I. Ficatul acid glucuronic, conjugã ºi alte substanþe ca: steroizi,
este normal histologic, dar este foarte pigmentat datoritã barbiturice, antihistaminice, anticonvulsivante. Prolifera-
prezenþei, din cauze necunoscute, a unui pigment ase- rea membranelor REN este un rãspuns adaptativ care
mãnãtor cu melanina, care se depune în celula creºte capacitatea hepatocitelor de a elimina medicamen-
hepaticã.84 tul inductor.87,88 Aceste modificãri biochimice ºi
ultrastructurale sunt baza instalãrii fenomenului de
Sindromul Rotor toleranþã - scãderea progresivã a eficacitãþii unui
Este similar cu sindromul Dubin-Johnson, dar ficatul nu medicament, dupã administrarea pe termen lung.
este pigmentat ºi existã alte mici diferenþe metabolice
110
Tabelul 11 Porfiriile ºi defectele lor enzimatice.

Deficitul enzimatic Porfiria Situl principal al Modul de transmitere
defectului biochimic
Acid δ amino-levulinic- Porfiria prin deficit de ALA- Ficat Recesiv
dehidrataza dehidratazã
Porfobilinogen Porfiria acutã intermitentã Ficat Dominant

- deaminaza
Uroporfirinogen III Porfiria eritropoieticã congenitalã Mãduva osoasã Recesiv
- cosintazã hematogenã
Uroporfirinogen III Porphyria cutanea tarda Ficat

- decarboxilazã
- tip I Dobândit
- tip II Dominant
- tip III Dominant
Porfiria hepato-eritropoieticã Ficat ºi mãduvã osoasã Recesiv

hematogenã
Coproporfirinogen III- Coproporfiria ereditarã Ficat Dominant

oxidazã
Protoporfirinogen Porfiria variegata Ficat Dominant

-oxidazã
Ferochelatazã Protoporfiria eritropoieticã Mãduvã osoasã Dominant
hematogenã
2.15.Hormonii metabolizaþi, conjugaþi ºi eliminaþi în cea mai mare parte

prin domeniul vascular, dar ºi prin domeniul biliar al
Ficatul preia prin endocitozã mediatã de receptori în hepatocitului. Fracþiunea micã eliminatã prin bilã execu-
domeniul sinusoidal al hepatocitelor, unii hormoni - tã un circuit entero-hepatic. Testosteronul ºi alþi andro-
proteine sau steroizi - produºi de glandele endocrine, îi geni sunt de asemenea reduºi, apoi glucuronoconjugaþi
transportã prin vezicule ºi îi excretã în bilã, pe la polul în hepatocit. Tiroxina (T4) este deiodatã ºi astfel conver-
canalicular al hepatocitelor. Unii hormoni traverseazã titã în triiodotironinã (T3), dupã care este eliberatã în
celula pe o cale directã (transcitozã) ºi sunt eliberaþi sânge pe la polul vascular.
intacþi în bilã prin exocitozã în domeniul biliar. Alþii
urmeazã o cale indirectã în care veziculele fuzioneazã în
drumul lor cu lizozomi primari în care conþinutul este 2.16.Imunoglobulinele A (IgA)
descompus, apoi produºii sunt eliminaþi în bilã. Alþii sunt
prelucraþi fiind substratul unor modificãri biochimice, Hepatocitele au o funcþie ajutãtoare în imunitate, prin
dupã care sunt eliberaþi fie pe la polul biliar, fie pe la cel sinteza de componentã secretorie pentru IgA. Plasmoci-
vascular al hepatocitului. tele secretã IgA în lamina propria a intestinului. Molecu-
De exemplu, insulina ºi glucagonul vin direct prin lele de IgA se complexeazã cu componentã secretorie în
vena portã, sunt endocitaþi, transportaþi prin vezicule ºi celulele intestinale ºi sunt apoi secretate în lumenul
sunt parþial eliminaþi prin bilã. Corticosteroizii, dupã intestinal. Însã, numai o parte din moleculele de IgA din
hidrogenarea ciclului A în celula Kupffer, sunt conjugaþi lamina propria parcurg aceastã rutã directã spre lumenul
în hepatocit, care eliminã în permanenþã astfel hormonii intestinal. O altã parte este transportatã prin limfã la
suprarenalei. Estrogenii ºi progesteronul sunt ºi ei ductul toracic ºi apoi în circulaþia generalã, de unde sunt
111
preluate de celulele hepatice. IgA din sânge vor ajunge receptori pentru secretinã pe celulele biliare, rãspunsul la
în final în intestin pe calea hepato-biliarã. secretinã este foarte slab. La om, stimularea prin secretinã
Componenta secretorie este continuu sintetizatã duce la un rãspuns dependent de dozã, cu dublarea sau
de celulele hepatice ºi este inseratã în membrana triplarea fluxului biliar bazal, nestimulat, cu creºterea
celularã ca proteinã-receptor transmembranarã în HCO3- la 80 mmol/l. Secretina se leagã de receptorul sãu
domeniul perisinusoidal ce priveºte spre spaþiul Disse. ºi prin aceasta duce la creºterea intracelularã de AMPc.
IgA se fixeazã pe componenta secretorie, sunt preluate Mai mulþi transportori de ioni ºi canale ionice au fost iden-
prin endocitozã mediatã de receptori, ºi transportate prin tificate în epiteliul biliar. Ele sunt prezentate în Tabelul 12
vezicule la canaliculele biliare unde componenta secre- (vezi ºi Fig.8). Volumul secreþiei ductelor poate fi crescut
torie este clivatã, apoi anticorpii sunt exocitaþi în bilã, de secretinã. Secretina acþioneazã prin inhibiþia absorbþiei
care îi transportã în lumenul intestinal. IgA sunt prezente ductale a apei ºi sãrurilor ºi, aºa cum era de aºteptat, nu
în bilã într-o concentraþie de 4 ori mai mare decât în creºte clearance-ul manitolului.
sânge. Dacã ductul biliar este ligaturat la animale de
experienþã, cantitatea de IgA din sânge creºte
considerabil, iar cea din lumenul intestinal scade la 1/10 3.2. Efectele secretinei asupra epiteliului biliar
din concentraþia normalã. Este deci evident cã IgA din
bilã contribuie major la nivelul anticorpilor din lumenul 3.2.1. Secretina ºi pH-ul intracelular
intestinal. În celulele biliare intrahepatice umane, imortalizate in
vitro, pH-ul intracelular este aproximativ 7,16. Stimularea
prin secretinã nu modificã pH-ul biliar intracelular la om.
3. PRELUCRAREA ªI ELIMINAREA BILEI DE CÃTRE
CÃILE BILIARE INTRA ªI EXTRAHEPATICE 3.2.2. Secretina ºi exocitoza
Secretina produce exocitozã în celulele ductale biliare.
Sistemul de cãi biliare prelucreazã bila la mai multe Rolul exocitozei nu e bine definit în secreþia bilei de cãtre
nivele: celulele biliare. Probabil contribuie la exteriorizarea
1. ductulele Hering leagã canaliculele bilare inter- canalului pentru apã (aquaporina) în toatã membrana
celulare de ductele biliare interlobulare; celularã ºi la inserþia reglatorului conductanþei transmem-
2. ductele biliare interlobulare sunt înconjurate de un branare din fibroza chisticã (CFTR) în polul apical al
plex vascular periductal ce permite reabsorbþia membranei celulare. Exocitoza de vezicule indusã de
unor molecule; secretinã, poate fi responsabilã de expansiunea membra-
3. celulele epiteliale ductale secretã ioni bicarbonat nei bazolaterale ºi implicã inserþia H+-ATP-azei vacuolare
ºi substanþe ca ceruloplasmina; în acest domeniu bazolateral, unde H+-ATP-aza poate
4. în cãile biliare extrahepatice se adaugã mucusul cauza secreþia electrogenã de H+ în lichidul interstiþial ºi
secretat de grupuri de celule mucoase din epiteliu, sã susþinã (activeze în mod secundar) secreþia ductularã
apoi mucusul secretat de glandele mucoase din de HCO3-, declanºatã electric. În procesul exocitozei un
lamina propria de la gâtul vezicii biliare; rol esenþial îl au microtubulii.
5. contracþia ºi relaxarea sfincterului Oddi, coman-
date mai ales umoral, regleazã trecerea bilei în 3.2.3. Secreþia ductularã de bilã, dependentã de
duoden; secretinã
Secreþia ductularã de NaHCO3, NaCl ºi apã este stimu-
latã de secretinã pe o cale dependentã de AMP-ul ciclic.
3.1. Modificarea bilei în arborele biliar Este inhibatã de somatostatinã, probabil prin interferenþã
cu rata sintezei de AMPc în celulele ductulare.
Ductulele ºi ductele bilare servesc drept conducte pentru Mecanismul responsabil de secreþia bicarbo-
transportul bilei din spaþiile canaliculare la duoden. natului în celulele biliare este incomplet cunoscut. Se
Volumul ºi compoziþia chimicã ale bilei sunt modificate în ºtie totuºi cã HCO3- secretat provine din HCO3-
trecerea prin arborele biliar. O caracteristicã importantã a extracelular. Teoretic, ionii HCO3- pot ajunge în bilã pe
transportului fluidului ºi electroliþilor este aceea cã douã cãi: 1. prin transport transepitelial; 2. prin transport
ductulele biliare intrahepatice secretã în bilã un fluid bogat epitelial vectorial H+/HCO3-.
în bicarbonat, ori de câte ori sunt stimulate de cãtre 1. Transportul transepitelial este independent de
secretinã. Totuºi existã diferenþe de specie în secreþia anhidraza carbonicã, deoarece nu implicã reacþii
ductularã indusã hormonal. La ºobolan, deºi existã de carboxilare sau hidratare.
112
Tabelul 12 Molecule implicate în traficul de ioni în celulele biliare din cãile intrahepatice: canale ionice, pompe transportori în
membrana plasmaticã ºi anhidraza carbonicã în citosol.
Denumire Specia Localizare / Rol Reglare

(prescurtare) domeniul
membranar
Reglatorul conductan- om apical canal de Cl-, scoate Cl- din stimulare prin
þei transmembranare celulã AMPc ºi Ca2+
din fibroza chisticã
(CFTR)
Canale anionice cu ºobolan apical trafic de Cl- ºi HCO3- inhibiþie prin

conductanþã mare proteinele G
Schimbãtorul om, ºobolan apical scoate HCO3- ºi introduce Cl-, stimulare prin AMPc,
Cl-/ HCO3 alcalinizeazã pH-ul intracelular
probabil secundarã
independent de Na+ în celulele acidifiate

(AE2)
Schimbãtorul om bazolateral introduce HCO3- ºi Na+, ?

Cl-/ HCO3-
scoate Cl- ºi H+; alcalinizeazã
dependent de Na+ pH-ul intracelular în celulele
acidifiate; necesitã prezenþa
Na+
Simportul Na+/HCO3- ºobolan probabil electrogen ?

bazolateral
Schimbãtorul Na+/H+ om, ºobolan, probabil extruzia H+ în celulele nu este influenþat de

porc bazolateral acidifiate; nu este implicat în secretinã
secreþia de bicarbonat
Simport Na+/K+/2Cl- om apical introduce Na+, K+, 2Cl-;creºte nu este influenþat de

secretinã
secundar reabsorbþia HCO3- în
absenþa stimulãrii
Anhidraza carbonicã II om, ºobolan, intracelular, formarea ºi secreþia de HCO3- ?

porc, cobai citosol
Aquaporina, canal de om, ºobolan apical ºi faciliteazã miºcarea apei în ºi osmoticã

apã (CHIP) bazolateral din celulã, ca rãspuns la
gradientele osmotice
H+-ATP-aza vacuolarã porc, la om nu bazolateral scoate H+ din celule ?

a fost descrisã
113
LUMEN BILIAR Transportul transepitelial al apei rezultând din

secreþia ductularã a bicarbonatului are loc în mare parte
prin canalele de apã (aquaporina). O parte din apã trece
însã pe cale paracelularã.
3.3. Efectul acizilor biliari neconjugaþi din circuitul

entero-hepatic
Compoziþia electroliticã a bilei este modificatã în timpul

secreþiei de anioni organici lipofili, ca acidul ursodeoxicolic.
Administrarea de acid ursodeoxicolic stimuleazã
fluxul biliar ºi duce la secreþia bilei bogate în bicarbonat.
Hipercolereza depinde de prezenþa HCO3-. Se crede cã
acidul ursodeoxicolic este secretat în bilã sub formã
anionicã ºi apoi protonat în ductuli. Forma protonatã este
apoi reabsorbitã pasiv de cãtre epiteliul biliar ºi se
reîntoarce în sânge în vasele periductulare, de unde este
Ig A - CS
returnat în sinusoide. Rezultatul net este producþia unei
molecule HCO3- în lumenul ductului biliar pentru fiecare
moleculã de acid ursodeoxicolic protonatã ºi reabsorbitã.
Deci, CFTR, operând în conjuncþie cu schimbãtorul
Cl /HCO3- ºi posibil cu canale anionice cu conductanþã
-
mare, joacã un rol central în secreþia ductularã secretin-
LAMINA PROPRIA dependentã. Mecanismul activ primar al transportului
Fig.10 Secreþia imunoglobulinelor A ºi transportul lor în bilã ionic este reprezentat de Na+/K+-ATP-azã sau de H+-ATP-
de cãtre celulele epiteliului vezicii biliare aza vacuolarã sau de o combinaþie a lor. Canalul de apã
CS - componenta secretorie; IgA - imunoglobuline A; IgA
- CS - complex între componenta secretorie ºi imuno- (aquaporina) mediazã miºcarea apei declanºatã osmotic.
globulinelele A. Unii acizi biliari neconjugaþi, de exemplu acidul
ursodeoxicolic, moduleazã volumul ºi compoziþia
2.Transportul vectorial al H+/HCO3- este dependent de electroliticã a bilei, prin circulaþia lor enterohepaticã.
anhidraza carbonicã, doarece reacþiile catalizate de
ea: hidratare/carboxilare sunt necesare pentru 3.3.1. Modificarea bilei în vezica biliarã
eficacitatea transportului. Aproximativ 70% din Vezica biliarã este branºatã lateral la calea excretorie;
secreþia ductularã de bicarbonat dependentã de Funcþia vezicii biliare este de a stoca ºi a concen-
secretinã este mediatã de anhidraza carbonicã. tra de aproximativ 10 ori bila care este continuu secreta-
Ieºirea bicarbonatului prin membrana apicalã în bilã tã de ficat ºi de a o elibera atunci când hrana este pre-
implicã schimbul Cl-/HCO3-. Evenimentul iniþial este zentã în duoden, fapt semnalat de secreþia unor hormoni.
deschiderea conductanþei pentru Cl-, reglatã de Mecanismul concentrãrii bilei seamãnã cu cel din
AMPc, în membrana apicalã. Aceasta permite Cl- sã alte epitelii care transportã intensiv apã ºi ioni, ca:
iasã în bilã ºi depolarizeazã membrana plasmaticã. epiteliul tubului contort proximal din rinichi, epiteliul
Schimbarea concentraþiei Cl- activeazã, la rândul ei, intestinal, epiteliul plexului coroid. Aceastã funcþie a
schimbãtorul Cl-/HCO3-. O parte din ionii HCO3- epiteliului depinde de diferenþele de compoziþie
poate sã iasã prin canalul anionic cu conductanþã molecularã ale domeniilor apical ºi bazo-lateral ale
mare din membrana apicalã depolarizatã. Un celulelor epiteliale.
potenþial luminal electronegativ atrage dupã sine Canalele ionice prezente în membrana apicalã per-
transportul paracelular al ionilor de Na+. mit trecerea ionilor de Na+ în celulã, iar pompa de Na+/K+
Nu este clar ce mecanism anume furnizeazã din membrana bazolateralã transportã activ Na+ din celulã
energia care determinã ieºirea secundarã a anionilor în spaþiul extracelular. Concentraþia crescutã a Na+ în
prin membrana plasmaticã apicalã, dar existã argumen- acest spaþiu atrage dupã sine miºcarea apei, ce traver-
te care conduc spre trei posibilitãþi: 1. Na+/K+-ATP-aza, seazã epiteliul, concentrând astfel bila conþinutã în lumen.
2. H+-ATP-aza vacuolarã; 3. ambele coopereazã.
114
Fig.11 Ficat fetal uman H

(sãptãmîna 14)
Eritroblaºti (E) în apoziþie cu
hepatocite (H), celule de
reticul (R)
Coloraþie HE. Micrografie x H
600.
E H
3.3.2. Reglarea umoralã a fluxului biliar ºi a colonului duce la stimularea permanentã a þesutului
contracþiei vezicii biliare limfoid ºi rezultatul este hipergamaglobulinemia. Nivelul
Curgerea bilei dinspre ficat ºi golirea vezicii biliare sunt γ-globulinelor serice creºte în hepatita cronicã activã, în
reglate de hormoni secretaþi de celulele entero- special la cea autoimunã. Mecanismul acestei creºteri
endocrine. Secretina, colecistokinina ºi gastrina cresc pare a fi mai complex, deoarece existã un algoritm legat
fluxul biliar. Intrarea hranei în duoden provoacã secreþia de tipurile de imunoglobuline: IgG cresc predominant în
de colecistokininã în sânge, care o transportã la vezica hepatita cronicã activã, IgA în ciroza alcoolicã, IgM în
biliarã, unde provoacã contracþii ritmice ale muºchilor ciroza biliarã primarã.
netezi. Aproape concomitent, colecistokinina provoacã
relaxarea sfincterului Oddi.
Secreþia de IgA este realizatã de plasmocite din 5. FUNCÞIA HEMATOPOIETICÃ ªI REGLAREA
lamina propria a vezicii biliare. Moleculele de IgA sunt HEMATOPOIEZEI
apoi cuplate cu componenta secretorie produsã de
celulele epiteliului biliar, transportate ºi eliberate pe la În viaþa intrauterinã, din luna a doua pânã la naºtere ºi
polul apical. Astfel vezica biliarã contribuie la creºterea câteva sãptãmâni dupã aceea, ficatul are funcþie
concentraþiei IgA din bilã (Fig.10). hematopoieticã.
Pânã în sãptãmâna 30-34 de viaþã intrauterinã
ficatul este principalul sit al hematopoiezei. În ficat se
4. FUNCÞIA DE APÃRARE IMUNÃ: FILTRAREA formeazã toate celulele sanguine, cu predominanþa
SÂNGELUI DE CÃTRE CELULELE KUPFFER cantitativã a liniei eritropoietice (Fig.11). Celule stem
hematopoietice cu originea în ficat merg sã colonizeze
Ficatul are o funcþie importantã de filtrare a sângelui. mãduva osoasã ºi þesuturile limfoide care vor produce
Primeºte aproximativ 1000 ml de sânge/min de la vena celule sanguine ºi limfocite în stadiile ulterioare ale
portã ºi aproximativ 350 ml de sânge/min de la artera dezvoltãrii ºi în viaþa adultã.
hepaticã. În timp ce curge prin sinusoide sângele este Ficatul hematopoietic este intens studiat,
expus la aproximativ 1,2 x 107 celule Kupffer per gram deoarece cunoaºterea acestui domeniu are o deosebitã
de þesut, iar acestea fagociteazã celule (de exemplu, importanþã practicã:
hematiile îmbãtrânite), resturi celulare, molecule denatu- 1. transplantul de ficat fetal uman sau perfuzia cu
rate, particule strãine, microorganisme care pot ajunge celule din ficatul fetal uman pot fi folosite cu
în sânge din lumenul intestinal. Celulele endoteliale succes, în anumite condiþii, la bolnavi cu mãduvã
participã ºi ele la îndepãrtarea din sânge a unor osoasã hipoplazicã sau cu imunodeficienþã,
molecule denaturate ºi a unor substanþe patogene. În datoritã capacitãþii celulelor fetale de a regenera
bolile hepatice cronice capacitatea de filtrare a sângelui hematopoieza medularã ºi imunitatea ºi chiar de
scade deoarece sistemul reticuloendotelial este deficitar a inhiba creºterea celulelor tumorale;
sau este ocolit prin ºunturi vasculare. Incapacitatea 2. hematopoieza hepaticã se reia la adult, dupã
cronicã de a curãþa sângele portal de bacteriile din flora transplantul de ficat, în cursul regenerãrii sau în
115
circumstanþe care duc la anemie cronicã. Aceste zonarea acinilor hepatici, deoarece celulele îºi schimbã
procese pun în centrul atenþiei tipurile de celule funcþia ca rãspuns la schimbarea micromediului (conform
fetale hepatice, relaþia dintre proliferarea ºi experimentelor de perfuzie sanguinã inversatã, dinspre
diferenþierea acestor celule, ca ºi posibilitãþile de vena hepaticã terminalã spre vena portã din spaþiul portal).
condiþionare a lor, pentru a fi folosite în terapie.
La omul adult normal ficatul intervine în reglarea
hematopoiezei prin funcþia sa de distrugere a hematiilor 6.3. Modelul conservator
îmbãtrânite ºi reciclarea componentelor acestora, prin
depozitare/mobilizare a Fe, Cu, folaþilor, vitaminei B12 ºi Majoritatea hepatocitelor sunt în G0. O micã parte dintre
a altor vitamine, ca ºi prin funcþia sa probabilã de sintezã hepatocite se divid, înlocuind lent celulele pierdute
a precursorului eritropoietinei. normal prin apoptozã. Ficatul are celule stem facultative
Împreunã cu splina, ficatul este principalul cu caractere primitive, dificil de recunoscut, cu posibilã
rezervor de vitaminã B12 (ciancobalamina), care este localizare în epiteliul biliar sau în spaþiul portal în celule
complexatã cu o β-globulinã. Localizarea mitocondrialã periductulare. Acestea ar fi inactive în ficatul normal ºi se
este predominantã. Hepatocitul este de asemenea locul activeazã patologic, numai atunci când existã o depleþie
unde acidul folic este convertit în folat activ. majorã a hepatocitelor capabile de mitozã.
6. PROLIFERAREA ªI MOARTEA CELULARÃ ÎN 6.4. Regenerarea

FICAT: MENÞINEREA ªI REGENERAREA FICATULUI
Ficatul are o excepþionalã capacitate de regenerare.
6.1. Menþinerea Acest fapt pare a fi fost intuit sau cunoscut de cãtre
antici, deoarece prin mitul lui Prometeu, ficatul a rãmas
Mãrimea ficatului în relaþie cu restul corpului rãmâne un arhetip al regenerãrii perpetue.
remarcabil de constantã în tot timpul vieþii iar trans- La om, deºi ficatul are mare capacitate de regene-
plantul de ficat la om ºi animal a arãtat cã un ficat rare, ea este cu mult mai modestã decât la animalele de
transplantat creºte sau scade în concordanþã cu mãri- laborator. Regenerarea ficatului a fost studiatã mult la
mea primitorului. Mecanismele prin care se menþine animale (în special ºobolani) supuse la hepatectomie
acest raport cantitativ sunt necunoscute. parþialã sau la lezarea toxicã a ficatului. Aceste expe-
Ficatul normal nu are o ratã prea mare de reînno- rimente aratã clar cã dupã lezare, hepatocitele din orice
ire, comparativ cu alte organe, iar celulele în mitozã pot zonã a acinului pot prolifera, iar în acest caz, celulele
fi observate destul de rar în ficatul normal. Ficatul stem nu par sã aibã un rol important, cu excepþia cazului
sãnãtos are o populaþie celularã care se reînnoieºte în care afectarea hepaticã este foarte severã.
încet, cu hepatocite care trãiesc 150-600 de zile La rozãtoare, dupã ablaþia experimentalã a 2/3 din
eliminate apoi prin apoptozã. Apoptoza este decelabilã ficat, regenerarea aproape completã are loc în
la microscopul optic pe secþiunile de ficat prin prezenþa aproximativ o lunã. Regenerarea, la fel de rapidã ºi
unor formaþiuni acidofile, numite corpi Councilman. completã, are loc dupã distrugerea unei pãrþi importante
Existã douã modele pentru reînnoirea celulelor a fiecãrui lobul, consecutiv administrãrii de hidrocarburi
ficatului sãnãtos. Ficatul nu este unanim considerat ca o clorurate. La alte specii, capacitatea de regenerare este
ierarhie de celule originare din celula stem, ca în alte de regulã invers proporþionalã cu mãrimea animalului.
epitelii, unii fiind în favoarea, alþii contra acestei teorii: Unele dintre leziunile observate la om în bolile
hepatice cronice pot fi reproduse la ºobolan ºi ºoarece.
O dozã toxicã de tetraclorurã de carbon produce
6.2. Modelul ficatului “curgãtor” necroza centralã a lobulului cu distrugerea a 1/3 - 1/2 din
fiecare lobul. Sunt distruse numai celulele hepatice
Ficatul ar fi o linie de celule continuu reînnoite, cu originea parenchimatoase, sinusoidele rãmân intacte, astfel cã
în celulele stem. Noi celule hepatice se formeazã în special circulaþia sângelui prin lobul e normalã. Celulele centrale
în zona periportalã. Aceste hepatocite noi “curg” foarte încet lezate se auto-lizeazã, iar celulele rãmase prolifereazã
de-a lungul lamelor de celule hepatice spre venele hepatice rapid, reconstituind arhitectura normalã a lobulului în
terminale.117 S-a sugerat cã hepatocitele ar deveni mai 5-6 zile. Dacã agentul hepatotoxic e administrat în mod
diferenþiate funcþional pe mãsurã ce se miºcã spre zona repetat, în timp ce regenerarea îºi urmeazã cursul,
perivenoasã, dar aceastã ipotezã nu explicã în totalitate rezultând o nouã leziune înainte ca cea veche sã fie
116
H
Fig.12 Neoductulii (sãgeþi) sunt H
principalele structuri din spaþiul portal la
un bolnav cu hepatitã cronicã activã.
H
Hepatocite periportale (H). Coloraþie H
albastru de toluidinã x 200. Reproducere
cu permisiune din Mandache E. et al,
J. Cell. Mol. Med. 6:59-74, 2002. H
Fig.13 Neoductul în spaþiul portal. Ficat

uman. Hepatitã cronicã activã. Celule
mari “ovale” neoductulare (NDC) cu
polaritate de duct, au un raport nucleo-
citoplasmic mare, nuclei eucromatici,
organite puþine. Lumenul ductular este
foarte mic, amintind de canaliculele NDC
biliare interhepatocitare, cu joncþiuni NDC
strânse (sãgeþi), între membranele
celulelor adiacente.
Electronomicrografie x 20.000.
Reproducere cu permisiune din
Mandache E. et al, J. Cell. Mol. Med.
6:59-74, 2002.
NDC
vindecatã, se produce fibrozã extinsã, comparabilã cu Începe la 5 zile dupã rezecþia de ficat (sãnãtos) ºi
cea observatã în ficatul uman atins de cirozã. dureazã 6 luni pentru a restaura masa normalã a
Capacitatea ficatului de a se regenera ca rãspuns la ficatului. Nu existã regenerare dupã rezecþia ficatului
pierderea hepatocitelor este unanim recunoscutã. Aceasta cirotic, probabil pentru cã este nevoie de o arhitecturã
se realizeazã de obicei prin declanºarea proliferãrii normalã a fibrelor de reticulinã, astfel cã rezecþia la
hepatocitelor “liniºtite”, aflate în G0, care sunt determinate cirotici produce frecvent insuficienþã hepaticã ºi moarte.
sã reintre în ciclul celular. Celulele periportale prolifereazã Totuºi, în cazurile de extremã hepatotoxicitate,
mai rapid ºi mai frecvent decât celulele perivenoase, dar proliferarea hepatocitelor este restrânsã sau chiar
acest lucru probabil cã nu se datoreazã unei mai mari abolitã, când regenerarea hepatocitelor este compromi-
capacitãþi proliferative intrinseci, ci micromediului, aºa cum sã, apar structuri ductulare, în continuarea arborelui
aratã experimentele de inversare a fluxului sanguin. biliar, care avanseazã spre parenchim prin proliferare ºi
Menþinerea funcþiei ficatului în timpul regenerãrii migrare (Fig.12, 13). La om, aceste celule biliare au fost
necesitã proliferarea hepaticã, dar ºi continuarea numite structuri ductulare, neoductuli sau neocolangiole,
funcþiilor hepatocitelor ºi aceasta se reflectã în expresia observate în bolile hepatice cronice ºi cancer. La anima-
genelor legate de creºtere ºi de funcþia celulelor lele de experienþã aceste celule sunt numite celule ovale
hepatice în timpul acestui proces. ºi asocierea lor cu regenerarea deficientã a dus la ideea
Regenerarea hepatocitelor la om este înceatã. cã ele reprezintã o populaþie de celule progenitoare.
117
Fig.14 Celula ovalã secretã factori de creºtere cu acþiune autocrinã. Ea prezintã receptori pentru citokine ºi factori de creºtere
secretaþi local de celulele Kupffer ºi celulele Ito sau pentru hormoni ºi factori de creºtere din circulaþie. EGF - epidermal
growth factor; FGF - fibroblastic growth factor; IL - interleukinã; PTHrP -parathyroid hormone - related peptide; SCF - stem
cell factor; TGF - transforming growth factor
Se crede cã celulele epiteliale biliare numite celule regenerare, deºi modul în care acestea sunt coordonate
ovale ductulare preiau sarcina creºterii regenerative rãmâne necunoscut.
dupã pierderea substanþialã de celule din ficat, sugerând Aceste semnale sunt purtate de diferiþi reglatori ai
cã ele sunt progenitura celulelor stem facultative. creºterii:
Celulele ovale migreazã în parenchimul periportal. Iniþial 1. mitogeni, care stimuleazã direct sinteza de ADN,
aceste celule se comportã ca celule biliare autentice, cu ca: factorul de creºtere a hepatocitelor (hepatocyte
expresia filamentelor intermediare (citokeratine) speci- growth factor, HGF), factorul de creºtere epidermi-
fice, dar apoi capãtã trãsãturi de hepatocit: exprimã α- cã (epidermal growth factor, EGF), factorul α al ne-
fetoproteina ºi sinteza de albuminã. Apoi, aceste ducte crozei tumorale (tumour necrosis factor α, TNFα);
dispar rapid ºi sunt înlocuite cu hepatocite mici sau celule 2. co-mitogeni, care cresc sinteza de ADN fãrã sã o
intestinale. Proliferarea ºi diferenþierea celulelor ovale stimuleze direct, ca: hormoni, neurotransmiþãtori,
este probabil influenþatã puternic de semnalizarea substanþe alimentare.
paracrinã de la celulele hepatice stelate (Fig.14). 3. inhibitori ai proliferãrii, ca: factorul de creºtere trans-
Celulele ovale apar ca progenitura unor celule stem formant β (transforming growth factor β, TGF β),
pluripotente (facultative?) care au potenþialul celulelor interleukine.
stem gastro-intestinale. Aceste celule stem par sã fie Investigarea factorilor care iniþiazã proliferarea
localizate cel mai probabil în ductuli (colangiole) sau în celularã ºi o opresc la terminarea regenerãrii este foarte
ductele biliare mici interlobulare. Astfel, celulele ovale intensã. Se ºtie cã unul dintre semnalele umorale respon-
constituie o rezervã pentru hepatocite, atunci când sabile de creºterea proliferãrii hepatocitelor consecutivã
regenerarea hepatocitelor este compromisã. Indiferent de ablaþiei de parenchim, este o proteinã, numitã HGF (engl.
aceasta, celulele ovale au suscitat mult interes, deoarece hepatocyte growth factor - factorul de creºtere a hepato-
ele reprezintã celulele-þintã pentru carcinogenii hepatici ºi citelor). HGF este cel mai puternic inductor al sintezei de
pot fi vehicule utile pentru terapia genicã ex vivo. ADN în hepatocite. Acesta stimuleazã diviziunea hepato-
citelor în culturi, iar concentraþia sa în sânge creºte mult,
6.4.1. Mecanismele regenerãrii ca urmare a distrugerii unei pãrþi din ficat. Mecanismul
Mecanismele regenerãrii ficatului sunt puþin cunoscute. acestei creºteri este însã necunoscut. Acelaºi factor
Se ºtie cã hepatocitele rãspund la un sistem complex de afecteazã ºi alte tipuri celulare, dar în alt mod, ºi anume
factori stimulatori ºi inhibitori, ce controleazã procesul de determinã disocierea ºi migrarea unor celule epiteliale. Ca
118
Fig.15 Hepatocit în apoptozã.

Electronomicrografie x 20000. Colecþia
Institutului Naþional “Victor Babeº”.
factor de creºtere acþioneazã numai asupra hepatocitelor. Apoptoza apare ºi în ficat (Fig.15), întâi în ficatul
Este un mediator important al regenerãrii hepatice ºi ce se dezvoltã, apoi în ficatul adult. Dar apoptoza este
esenþial pentru transformarea malignã a ficatului. prezentã ºi în boli hepatice virale, imune, maligne sau
HGF este sintetizat în celulele mezenchimale ca induse de substanþe toxice, ca ºi în bolile obstructive
pro-mitogen care are nevoie sã fie activat înainte sã poatã biliare.
acþiona ca mediator al creºterii. HGF-ul din sânge este În contrast cu alte tipuri celulare, mecanismele ce
preluat preferenþial de cãtre ficat ºi se concentreazã în ce- duc la apoptoza celulelor hepatice sunt foarte puþin
lulele periportale. În ficatul normal este sintetizat probabil investigate. Se ºtie totuºi cã douã proteine ar putea juca
de celulele hepatice stelate, dar în ficatul regenerativ e un rol important în acest domeniu: proteina fas/apo-1,
produs în cantitãþi mari ºi de celulele endoteliale. prezentã pe suprafaþa hepatocitelor ºi proteina bcl-2,
Modul în care e reglatã sinteza HGF-ului este localizatã în celulele ductelor biliare. Analiza genelor
necunoscut. În cursul regenerãrii apar schimbãri majore care controleazã exprimarea acestor douã proteine ar
în exprimarea genelor hepatocitare, dar mecanismele ce putea aduce informaþii esenþiale asupra mecanismului
controleazã aceste schimbãri, ca ºi controlul proliferãrii ºi apoptozei în ficat. Fas/apo-1/CD-95, un membru al
diferenþierii hepatocitelor sunt în mare parte necunoscute. familiei receptorilor pentru factorul necrozei tumorale
Echilibrul dintre moartea celularã ºi proliferarea (TNF), poate media apoptoza, atunci când este activat
celularã nu este menþinut numai prin reglarea proliferãrii, de ligandul sãu. Din contrã, bcl-2 protejeazã celula
dar ºi prin controlul morþii celulare, care este foarte puþin contra apoptozei, iar semnalele apoptotice duc în unele
cunoscut în cazul celulelor hepatice. celule la reglarea negativã a exprimãrii sale.
Deºi mai multe oncogene sau produse ale lor au fost
6.4.2. Apoptoza în ficat implicate în transducþia semnalului inductor de apoptozã,
Apoptoza, numitã ºi moarte celularã programatã, este o rãmâne de vãzut care dintre ele este cu adevãrat
formã specialã de moarte celularã, diferitã de necroza responsabilã de declanºarea comenzii «da/nu» de apoptozã.
celularã în multe privinþe, morfologic ºi biochimic. Ca ºi Moartea celularã activã este sub controlul facto-
mitoza sau diferenþierea, apoptoza este un fenomen rilor de creºtere ºi al semnalelor de moarte. În ficat,
celular normal, care depinde de expresia genelor capa- factori endogeni ca TGF-β1, ligandul CD-95 ºi TNF pot fi
bile sã inducã sau sã împiedice acest tip de distrugere implicaþi în inducerea apoptozei. Eliberarea ºi activarea
celularã. Totuºi, apoptoza poate fi declanºatã de mulþi acestor factori poate fi declanºatã de semnale exogene,
factori externi celulei ºi a fost descrisã în multe boli. ca îndepãrtarea mitogenilor hepatici, inaniþia, etc.
Condiþiile foarte diferite în care apare moartea celularã În timpul stadiilor succesive ale hepatocarcinoge-
programatã sugereazã cã mecanismele care duc la nezei, apoptoza creºte progresiv ca intensitate. Astfel, în
activarea genelor supraveghetoare ale apoptozei sunt carcinoamele umane, ratele de proliferare ºi moarte ale
foarte variate. celulelor sunt de multe ori mai mari decât în ficatul normal.
119
BIBLIOGRAFIE New York, 1997, 735-761.

20. Kroon PA, Powell EE, Liver, lipoproteins and disease. I.
Biochemistry of lipoprotein metabolism. Journal of Gastroenterology and
1. Richardson PDI, Withrington PG, Liver blood flow. I. Intrinsic
Hepatology, 7:214-224, 1992.
and nervous control of liver blood flow, Gastroenterology 81:159-173,
21. Powell EE, Kroon PA, Liver, lipoproteins and disease: II.
1981.
Clinical relevance of disordered cholesterol metabolism in liver disease,
2. Richardson PDI, Withrington PG, Liver blood flow. II. Effects of
Journal Gastroenterology and Hepatology, 7:225-231, 1992.
drugs and hormones on liver blood flow, Gastroenterology
22. Brown MS, Goldstein JL, A receptor mediated pathway for
81: 356-375, 1981.
cholesterol homeostasis, Science, 232:34-47, 1986.
3. Hahn M, Massen O, Nencki M, et al. Die Eck’sche fistel
23. Chang L, Clifton P, Barter P, et al., High density lipoprotein
zwischen der unteren Hohlvene und der Pfortader ind ihre Folgen fur den
subpopulations in chronic liver disease, Hepatology, 6:46-49, 1986.
Organismus, Arch Exp Pathol Pharmacol, 1893, 32:161.
24. Magnani HN, Alaupovic P, Utilization of the quantitative assay
4. Putnam CW, Porter KA, Starzl TE, Hepatic encephalopathy
of lipoprotein X in the differential diagnosis of extrahepatic obstructive
and light and electron micrographic changes of the baboon liver after
jaundice and intrahepatic disease, Gastroenterology, 71:87-93, 1976.
portal diversion, Ann Surg, 1976.
25. Gjone E, Familial LCAT deficiency, Acta Medica
5. Starzl TE, Porter KA, Francavilla A, The Eck fistula in animals
Scandinavica, 194:353-356, 1973.
and humans, Curr Prob Surg, 20:688, 1983.
26. Putnam FW, ed., The plasma proteins, Vols I and II, 2nd edn.,
6. Mc Gonigle RJS, Mowat AP, Bewick M, et al., Congenital
Academic Press London, 1975.
hepatic fibrosis and polycystic kidney disease: role of porta-caval
27. Larson PH, Serum proteins: diagnostic significance of
shunting and transplantation in three patients, Quarterly Journal of
electroforetic patterns, Human Pathology, 5:629-640, 1974.
Medicine, 50:269-278, 1981.
28. Hobbs JR, Serum proteins in liver disease, Proceedings of
7. Starzl TA, Francavilla A, Halgrimson CG, et al, The origin
the Royal Society of Medicine, 60:1250-1254, 1967.
hormonal nature and action of hepatotrophic substances in portal venous
29. Mimura T, Hamazaki K, Sakai H, et al., Evaluation of hepatic
blood, Surg Gynecol Obstet, 137:179, 1973.
functional reserve in rats with obstructive jaundice by asyaloglycoprotein
8. Finlayson NDC, The liver: anatomy, physiology, liver biopsy
receptor, Hepatogastroenterology, 48:777-782, 2001.
and congenital disorders, In Shearman DJC, Finlayson N, Camilleri M,
30. Pacifico F, Laviola L, Ulianich L, et al., Differential expression
Carter D, eds, Diseases of the Gastrointestinal Tract and Liver, Churchill
of the asialoglycoprotein receptor in discrete brain areas, in kidney and
Livingstone, New York, 1997, 707-733.
thyroid, Biochem Biophys Res Commun, 210:138-144, 1995.
9. Melinkoff SM, Some meanings of the liver, Gastroenterology,
31. Clermont RJ, Chalmers TC, The transaminase tests in liver
76:636-638, 1979.
disease, Medicine, 46:197-207, 1967.
10. Price CP, Alberti KGMM, Biochemical assessment of liver
32. Goldie DJ, Mc Connell AA, Serum alanine transaminase,
function, In: Wright R, Alberti KGMM, Karran S, Milward-Sadle GH, eds.,
(ALT) reference ranges estimated from blood donors, Journal of Clinical
Liver and biliary disease, WB Saunders, London, 1979, 381-416.
Pathology, 43:929-931, 1990.
11. Gollan JL, ed., The molecular basis of hepatic transport, In:
33. Dragosics B, Ferenci P, Pesendorfer F, et al., Gamma-
Rothschild MA, Berk PD, eds., Seminars in Liver Disease, 16:107-229,
glutamyltranspeptidase (GGTP): its relationship to other enzymes for
1996.
diagnosis in liver disease În “Progress in liver diseases”. Popper H,
12. Ciaraldi TP, Horuk R, Matthaei S, Biochemical and functional
Schaffner F (eds.), Grune and Stratton, New York, 1972, vol. 5, 436-449.
characterization of the rat liver glucose-transport system. Comparisons
34. Goldberg DM, Martin JV, Role of gamma-
with the adipocyte glucose-transport system, Biochemical Journal,
glutamyltranspeptidase activity in the diagnostic of hepatobiliary disease,
240:115-123, 1986.
Digestion, 12:232-246, 1975.
13. Percy-Robb IW, Finlayson NDC, Clinical chemistry of liver
35. Becker KL, Stauffer MH, Evaluation of concentrations of
disease, În “Diseases of the Gastrointestinal Tract and Liver”. Shearman
serum alkaline phosphatase in hepatitis and obstructive jaundice,
DJC, Finlayson N, Camilleri M, Carter D (eds). Churchill Livingstone, New
American Journal of the Medical Sciences, 243:222-227, 1962.
York, 1997, 735-761.
36. Kaplan MM, Alkaline phosphatase, Gastroenterology,
14. Starling, EH, Principles of human physiology, 2nd ed, Lea
62:452-468, 1972.
and Feibiger, Philadelphia, 1915,1014.
37. Warnes TW, Alkaline phosphatase, Gut 13:926-937, 1972.
15. Thurman RG, Kaufmann FC, Sublobular compartmentation
38. Wilson JW, Inherited elevation of alkaline phosphatase
of pharmacologic events (SCOPE): metabolic fluxes in periportal and
activity in the absence of disease, New England Journal of Medicine,
pericentral regions of the liver lobule Hepatology, 5:144-151, 1985.
301:983-986, 1970.
16. Gebhart R, Metabolic zonation of the liver: regulation and
39. Tavill AS, Swain CP, The protein secretory activities of the
implications for liver function, Pharmacology and Therapeutics,
liver, In: Dutie HL, Wormsley KG, eds., Scientific basis of
53: 275-354, 1992.
gastroenterology, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1979, 249-287.
17. Gross JB, Metabolic diseases of the liver, In Shearman DJC,
40. Rotschild MA, Oratz M, Schreiber SS, Serum albumin,
Finlayson N, Camilleri M, Carter D, eds, Diseases of the Gastrointestinal
Hepatology 8: 385-401, 1988.
Tract and Liver, Churchill Livingstone, New York, 1997, 951-985.
41. Mammen EF, Coagulation abnormalities in liver disease,
18. WeigerR, Gollan J, Ockner R, Receptor for albumin on the
Hematology/Oncology Clinics of North America 6:1247-1257, 1992.
liver cell surface may mediate uptake of fatty acids and other albumin-
42. Mammen EF, Coagulation defects in liver disease, Medical
bound substances, Science 211:1048-1051, 1981.
Clinics of North America 78: 545-554, 1994.
19. Percy-Robb IW, Finlayson NDC, Clinical chemistry of liver
43. Greenberg F, Rose E, Alpert E, Hereditary persistence of
disease, In: Shearman DJC, Finlayson N, Camilleri M, Carter D, eds,
alpha-fetoprotein, Gastroenterology, 98:1083-1085,1990.
Diseases of the Gastrointestinal Tract and Liver, Churchill Livingstone,
44. Alpert E, Feller ER, alpha-Fetoprotein (AFP) in benign liver
120
disease. Evidence that normal liver regeneration does not induce AFP 65. Watkins JB, Ingall D, SzczpanikP, et al., Bile salt metabolism
synthesis, Gastroenterology, 74:856-858, 1978. in the newborn: measurement of pool size and synthesis by stable iso-
45. Burditt LJ, Johnson MM, Johnson PJ, et al., Detection of tope technique, New England Journal of Medicine, 288:431-434, 1973
hepatocellular carcinoma-specific alpha-fetoprotein by isoelectric 66. Beckett GJ, Douglas JG, Finlayson NDC, et al., Differential
focusing, Cancer, 74:25-29, 1994. timing of maximal postprandial concentrations of plasma
46. Chen D-S, Sung J-L, Serum alpha-fetoprotein in chenodeoxycholate and cholate: its variability and implications Digestion,
hepatocellular carcinoma, Cancer 40:779-783, 1977. 22:248-254, 1981.
47. Herman RH, Metabolism of vitamins by the liver in normal 67. Westergaard H, Dietschy JM, The mechanism whereby bile
and pathological conditions, In: Zakim D, Boyer TD, eds., Hepatology, acids micelles increase the rate of fatty acid and cholesterol uptake into
Philadelphia, WB Saunders Co., 1982, 152-198. the intestinal mucosal cell, Journal of Clinical Investigation, 58:97-108,
48. Wake K., Sternzellen in the liver: perisinusoidal cells with 1976.
special reference to storage of vitamin A, American Journal of Anatomy, 68. Festi D., Morselli Labate AM, Roda A, et al, Diagnostic
132:429-461, 1971. effectiveness of serum bile acids in liver diseases as evaluated by
49. Friedman PA, VitaminK. În “The Liver: Biology and multivariate statistical methods, Hepatology, 3:707-713, 1983.
Pathobiology”. Arias IM, Popper H, Schachter D, Shafritz DA (eds.). New 69. Molino G, Hofmann AF, Cracetto C, et al., Simulation of the
York, Raven Press, 1982, 359-365. metabolism and enterohepatic circulation of endogenous chenodeoxy-
50. Card RT, Brown GM, Valberg LS, Serum iron and iron-binding cholic acid in man using a physiological pharmacokinetic model,
capacity in normal subjects, Canadian Medical Association Journal, European Journal of Clinical Investigation, 16:397-414, 1986.
90:618-622, 1964. 70. Schlichting J, Leuschner U, Drug therapy of primary biliary
51. Chapman RW, Morgan MY, Laulicht M, et al., Hepatic iron diseases: classical and modern strategies, Journal of Cellular and
stores and markers of iron overload in alcoholics and patients with Molecular Medicine, 5:98-115, 2001.
idiopathic hemochromatosis, Digestive Diseases and Sciences, 27:909- 71. Vlahcevic ZR, Heuman DM, Hylemon PB, Regulation of bile
916, 1982. acid synthesis, Hepatology, 13:590-600, 1991.
52. Grace ND, Powell LW, Iron storage disorders of the liver, 72. Vessey DA, Hepatic metabolism of drugs and toxins, In:
Gastroenterology, 67:1257-1283, 1974. Zakim D, Boyer TD, eds., Hepatology, Philadelphia, WB Saunders Co.,
53. Adams PC, Powell LW, Halliday JW, Isolation of a human 1982, 197-229.
hepatic ferritin receptor, Hepatology, 8:719-721, 1988. 73. Lu AYH, Coon MJ, Role of hemoprotein P-450 in fatty acid w-
54. Laursen J, Milman N, Pedersen HS, et al., Elements in hydroxilation in a soluble enzyme system from liver microsomes, Journal
autopsy liver tissue samples from Greenlandic Inuit and Danes. III. Zinc of Biological Chemistry, 243:1331, 1968.
measured by X-ray fluorescence spectrometry, J Trace Elem Med Biol, 74. Billing BH, Twenty five years of progress in bilirubin
15:209-214, 2001. metabolism, (1952-77), Gut, 19:481-491, 1978.
55. Fernandez-Cuartero B, Rebollar JL, Batlle A, Enriquez de 75. Chowdhury JR, Chowdhury NR, Conjugation and excretion
Salamanca R, Delta aminolevulinate dehydratase (ALA-D) activity in of bilirubin, Seminars in liver disease, 3:11-23, 1983.
human and experimental diabetes mellitus, Int J Biochem Cell Biol. 76. Ostrow JD, Celic L, Bilirubin chemistry, ionization and
31:479-488, 1999. solubilization by bile salts, Hepatology, 4:38S-45S, 1984.
56. Cartwright GE, Markowitz H, Shields GS, et al., Studies in 77. Berthelot P, Dhumeaux D, New insights into the classification
copper metabolism XXIX. A critical analysis of serum copper and and mechanisms of hereditary, chronic nonhaemolytic
ceruloplasmin concentrations in normal subjects, patients with Wilson’s hyperbilirubinaemias, Gut, 19: 474-480, 1978.
disease and relatives of patients with Wilson’s disease, American Journal 78. Gilbert A, Lereboulet P, Hercher M, Les trois cholemies
of Medicine, 28:555-563, 1960. congenitales, Bulletin et Memoires de la Societe Medicale des Hopitaux
57. Walshe JM, Copper: not too little not too much, but just right, de Paris, 24:1203-1209, 1907.
Journal of the Royal College of Physicians of London, 29:280-288, 1995. 79. Bailey A, Robinson D, Dawson AM, Does Gilbert’s disease
58. Burrows S, Pekala B, Serum copper and ceruloplasmin in exist? Lancet, 1:931-933, 1977.
pregnancy, American Journal of Obstetrics and Gynecology, 80. Crigler JF, Najjar VA, Congenital familial nonhemolitic
109:907-909, 1971. jaundice with kernicterus, Pediatrics, 96:169-180, 1952.
59. Schilsky ML, Diagnosis and treatment of Wilson’s disease, 81. Bosma PJ, Chowdhury NR, Goldhoorn BG, et al, Sequence
Pediatr Transplant. 6:15-19, 2002. of exons and the flanking regions of human bilirubin – UDP –
60. Gross JB, Metabolic diseases of the liver, In: Shearman DJC, glucuronosyl transferase gene complex and identification of a genetic
Finlayson N, Camilleri M, Carter D, eds, Diseases of the Gastrointestinal mutation in a patient with Crigler-Najjar syndrome type I, Hepatology,
Tract and Liver, Churchill Livingstone, New York, 1997, 951-985. 15:941-947, 1992.
61. Ponka P, Cell biology of heme, Am J Med Sci. 318:241-256, 82. Bosma PJ, Goldhorn B, Oude Elfering RPJ, et al., A mutation
1999. in bilirubin uridine 5’-diphosphate-glucuronyl transferase isoform 1, causing
62. Sewell RB, Mao SJT, Kawamoto T, et al., Apolipoproteins of Crigler-Najjar syndrome type II, Gastroenterology, 105:216-220, 1993.
high, low, and very low density lipoproteins in human bile, Journal of Lipid 83. Dubin IN, Johnson FB, Chronic idiopathic jaundice with
Research 24:391-401, 1983. unidentified pigment in liver cells. A new clinicopathologic entity with a
63. DeBelle RC, Vaupshas V, Vitulio BB et al, Intestinal report of 12 cases, Medicine, 33:155-196, 1954.
absorbtion of bile salts: immature development in the neonate, Journal of 84. Cohen L, Lewis C, Arias IM, Pregnancy, oral contraceptives
Pediatrics, 94:472-476, 1979. and chronic familial jaundice with predominantly conjugated
64. Suchy FJ, Balistreri WF, Heuby JE, et al., Physiological hyperbilirubinemia (Dubin-Johnson syndrome), Gastroenterology,
cholestasis: evaluation of the primary serum bile acid concentrations in 62:1182-1190, 1972.
normal infants, Gastroenterology, 80:1037-1041, 1981. 85. Mc Coll KEL, Thompson GG, El Omar E, et al., Porphyrin
121
metabolism and hem biosynthesis in Gilbert’s syndrome, Gut, 107. Pozo MJ, Perez GJ, Nelson MT, et al., Ca(2+) sparks and
28:125-130, 1987. BK currents in gallbladder myocytes: role in CCK-induced response, Am
86. Thunell S, Porphyrins, porphyrin metabolism and porphyrias. J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 282:G165-174, 2002.
I. Update. Scand J Clin Lab Invest. 60:509-540, 2000. 108. O’Riordan AM, Quinn T, Baird AW, Role of prostaglandin
87. McCarver DG, Hines RN, The ontogeny of human drug- E(2) and Ca(2+) in bradykinin induced contractions of guinea-pig
metabolizing enzymes: phase II conjugation enzymes and regulatory gallbladder in vitro, Eur J Pharmacol. 431:245-252, 2001.
mechanisms, J Pharmacol Exp Ther. 300:361-366, 2002. 109. Williams GM, Iatropoulos MJ, Alteration of liver cell function
88. Fisher MB, Paine MF, Strelevitz TJ, et al., The role of hepatic and proliferation: differentiation between adaptation and toxicity,
and extrahepatic UDP-glucuronosyltransferases in human drug Toxicologic Pathology 30:41-53, 2002.
metabolism, Drug Metab Rev, 33:273-297, 2001. 110. Jelkmann W , The role of the liver in the production of
89. Henry JC, Domingo N, Chanussot F, et al., Bile lipid secretion in thrombopoietin compared with erythropoietin, European Journal of
isolated perfused rat liver. A model for metabolic studies, Lipids, 22:1-5, 1987. Gastroenterology and Hepatology, 3:791-801, 2001.
90. Vansell NR, Klaassen CD, Increase in rat liver UDP- 111. Traver D, Miyamoto T, Christensen J, et al., Fetal liver
glucuronosyltransferase mRNA by microsomal enzyme inducers that myelopoiesis occurs through distinct, prospectively isolatable progenitor
enhance thyroid hormone glucuronidation, Drug Metabolism and subsets, Blood, 98:627-635, 2001.
Disposition, 30:240-246, 2002. 112. DiMartino JF, Selleri L, Traver D, et al., The Hox cofactor and
91. Vansell NR, Klaassen CD, Effect of microsomal enzyme proto-oncogene Pbx1 is required for maintenance of definitive
inducers on the biliary excretion of triiodothyronine (T(3)) and its hematopoiesis in the fetal liver, Blood, 98:618-626, 2001.
metabolites, Toxicological Sciences. 65:184-191, 2002. 113. Zajicek G, Oren R, Weinreb M Jr., The streaming liver, Liver,
92. Feizi T, Immunoglobulins in chronic liver disease, Gut, 9:193- 5:293-300, 1985.
198, 1968. 114. Sigal SH, Brill S, Fiorino AS, et al., The liver as a stem cell
93. Floreani A, Baragiotta A, Pizzuti D, et al., Mucosal IgA defect and lineage system, American Journal of Physiology (Gastrointest. Liver
in primary biliary cirrhosis, American Journal of Gastroenterology, 97:508- Physiol.) 26:G139-G148, 1992.
510, 2002 115. Theise ND, Nimmakayalu M, Gardner R, et al., Liver from
94. Larkin JM, Woo B, Balan V, et al., Rab3D, a small GTP- bone marrow in humans, Hepatology, 32:11-16, 2000.
binding protein implicated in regulated secretion, is associated with the 116. Buyssens N, Ductular proliferation, Gastroenterology,
transcytotic pathway in rat hepatocytes, Hepatology, 32:348-356, 2000. 49:702-706, 1965.
95. Eliakim M, Zlotnick A, Slavin S, Gammopathy in liver disease, 117. Haber B, Naji L, Cressman D, et al., Co expression of liver-
In: Popper H, Schaffner F, eds., Progress in liver diseases, Vol. 4, Grune specific and growth –induced genes in perinatal and regenerating liver;
and Stratton, New York, 1972, 403-417. attainment and maintenance of the differentiated state during rapid
96. Bartl R, Clinical relevance of polyclonal IgA gammopathy, proliferation, Hepatology, 22:906-914,1995
Dtsch Med Wochenschr. 127:465, 2002. 118. Kawasaki S, Makuuchi M, Ishizone S, et al., Liver
97. Boyer JL, Klatskin G, Canalicular bile flow and bile secretory regeneration in recipients and donors after transplantation Lancet
pressure, Gastroenterology, 59:853-859, 1970. 339:580-581, 1992.
98. Hofmann AF, Bile acid secretion, bile flow and biliary lipid 119. Lin T-Y, Lee C-S, Chen C-C, et al., Regeneration of human
secretion in humans, Hepatology, 12:517-525,1990. liver after hepatic lobectomy studied by repeated liver scanning and
99. Schwartz CC, Almond HR, Vlahcevic ZR, et al., Bile acid repeated liver biopsy, Annals of Surgery, 190:48-53, 1979.
metabolism in cirrhosis.V. Determination of biliary secretion rates in 120. Simpson KJ, Lukacs NW, Coletti L, et al., Cytokines and the
patients with advanced cirrhosis, Gastroenterology, 77:1177-1182, 1979. liver, Journal of Hepatology, 27:1120-1132, 1997.
100. Buanes T, Grotmol T, Landsverk T, et al., Secretin empties 121. Feldmann G, Liver apoptosis, Journal of Hepatology,
bile duct cell cytoplasm of vesicles when it initiates ductular HCO3 26(Suppl.2):1-11, 1997.
secretion in pigs, Gastroenterology, 95:417-424, 1988. 122. Searle J, Harmon BV, Bishop CJ, et al., The significance of
101. Paumgartner G, Physiology. I. Bile acid dependent bile flow, cell death by apoptosis in hepatobiliary disease, Journal of
In: Bianchi L, Gerok W, Sickinger K, eds., Liver and bile, Lancaster, MTP Gastroenterology and Hepatology, 2:77, 1987.
Press, 1977, 45
102. Raeder MG, Mechanisms of fluid and electrolyte transport
by the biliary epithelium and their contribution to bile formation, Current
Opinion in Gastroenterology, 11:439-444, 1995.
103. Gomez G, Upp JR, Lluis F, et al, Regulation of the release
of cholecystokinin bile salts in dogs and humans, Gastroenterology,
94:1036-1046, 1988.
104. Inoue M, Kinne E, Tram T, et al., Taurocholate transport by
rat liver canalicular membrane vesicles. Evidence for the presence of a
Na+ independent transport system, Journal of Clinical Investigation,
73:659-663, 1984.
105. Sewell RB, Mao SJT, Kawamoto T, et al., Apolipoproteins of
high, low, and very low density lipoproteins in human bile, Journal of Lipid
Research 24:391-401, 1983
106. Ishii M, Vroman B, La Russo NF, Morphologic demonstration
of receptor-mediated endocytosis of epidermal growth factor by isolated
bile duct epithelial cells, Gastroenterology, 98:1284, 1990.
122
CAPITOLUL
Cap.5 ANATOMIE PATOLOGICÃ
5
Vlad HERLEA
ANATOMIE PATOLOGICÃ
Vlad HERLEA
1. EVALUAREA ANATOMO-PATOLOGICÃ A UNEI PIESE CHIRURGICALE ªI

A UNEI BIOPSII HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
2. FORMAÞIUNI TUMORALE CHISTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
2.1. Abcese hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
2.1.1. Abcesele bacteriene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
2.1.2. Abcesele amoebiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126
2.2. Chistul hidatic (Echinococoza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126
2.3. Chisturi nonneoplazice (benigne) neparazitare (chistul solitar unilocular, congenital) . .127
2.4. Chisturi neoplazice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129
3. TUMORI EPITELIALE HEPATOCITARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
3.1. Tumori hepatocelulare benigne ºi cu potenþial malign incert (de tip borderline) . . .130
3.1.1. Adenomul hepatocelular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
3.1.2. Hiperplazia nodularã focalã (HNF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131
3.1.3. Hiperplazia nodularã regenerativã (transformarea nodularã) . . . . . . . . . . . . .132
3.1.4. Noduli de macroregenerare (noduli regenerativi de talie mare) . . . . . . . . . . .132
3.1.5. Noduli displazici (cu potenþial malign incert - borderline) . . . . . . . . . . . . . . . .132
3.2. Tumori hepatocelulare maligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
3.2.1. Carcinomul hepatocelular (CHC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
3.2.2. Carcinomul mixt hepatocelular ºi colangiocarcinom (hepato-colangiocarcinomul) 137
3.2.3. Hepatoblastomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137
4. TUMORI ALE DUCTELOR BILIARE INTRAHEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138
4.1. Benigne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138
4.1.1. Adenomul ductelor biliare (adenom biliar, colangioadenom) . . . . . . . . . . . . . .138
4.1.2. Hamartom al ductelor biliare (microhamartom, complex von Meyenburg) . . .138
4.2. Maligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140
4.2.1. Colangiocarcinomul intrahepatic (carcinom al ductelor biliare,
adenocarcinom hepatic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140
4.2.2. Chistadenocarcinomul biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
5. ALTE TUMORI EPITELIALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
5.1. Neoplasme neuroendocrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
6. TUMORI MEZENCHIMALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
6.1. Tumori vasculare benigne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
6.1.1. Hemangiomul (Hemangiom cavernos, angiom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
6.1.2. Hemangioendoteliomul infantil (angioendoteliom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142
6.2. Tumori vasculare maligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
6.2.1. Angiosarcomul (hemangiosarcom, hemangioendoteliom malign,
sarcom angioblastic, sarcomul celulelor Kupffer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
6.2.2. Hemangioendoteliomul epitelioid (sarcom pseudocartilaginos,
sarcom vascular interstitial sclerozant) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
6.2.3. Sarcomul Kaposi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144
7. ALTE TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144
7.1. Pseudotumora inflamatorie (tumora inflamatorie miofibroblasticã,
granulom plasmocitar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144
7.2. Tumori ale þesutului adipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144
7.3. Nodulii solitari (fibrotici) sclerozanþi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
8. ALTE TUMORI MALIGNE MEZENCHIMALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
8.1. Sarcomul nediferenþiat (sarcom embrionar, mezenchimom malign, fibromixosarcom) .145
8.2. Fibrosarcomul ºi histiocitomul fibros malign . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
8.3. Leiomiosarcomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
8.4. Rabdomiosarcomul (rabdomiosarcomul botrioid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146
8.5. Alte tipuri de sarcoame . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146
8.6. Limfomul primitiv hepatic ºi alte afecþiuni hematologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146
9. TUMORI METASTATICE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148
NOTÃ: Ilustraþiile macroscopice ale diferitelor tipuri de leziuni prezentate în acest capitol
reprezintã, cu o singurã excepþie (figura 29), piese de rezecþie aparþinând Centrului de
Chirurgie Generalã ºi Transplant Hepatic Fundeni.
1. EVALUAREA ANATOMO-PATOLOGICÃ A UNEI fragmentele recoltate îl reprezintã formolul tamponat

PIESE CHIRURGICALE ªI A UNEI BIOPSII HEPATICE 10%; când existã posibilitãþi tehnice se vor pãstra
fragmente pentru microscopie electronicã (glutar-
Evaluarea morfologicã efectuatã pentru investigaþia aldehida 2,5%) ºi biologie molecularã (azot lichid
histopatologicã a ficatului se poate efectua cu ajutorul -70oC:-80oC). Pentru anumite afecþiuni metabolice sau
biopsiilor hepatice, pe piesele de rezecþie chirurgicalã tumorale vor fi folosiþi fixatori speciali: Bouin, metanol,
segmentarã ºi în unitãþile unde se efectueazã transplant etanol, Zenker. Fragmentele vor fi deshidratate, incluse
hepatic pe piese de hepatectomie totalã.1-4 în parafinã ºi secþionate la 3-5µm la microtom. Cea mai
Biopsia hepaticã se poate efectua cu ac fin sau uzualã coloraþie este hematoxilin-eozina pentru
Menghini, cel mai frecvent obþinutã prin abord percutan, microscopia opticã. În cadrul diagnosticului diferenþial se
dar ºi laparoscopic, prin abord transjugular sau în cursul vor folosi mai multe coloraþii specifice, utile pentru
laparotomiei.2,5,6 De asemenea se poate obþine material tranºarea diagnosticului (PAS, PAS-diastazã, Masson,
tisular pentru diagnostic prin biopsie chirurgicalã Best, Gomori, Warthin-Starry, roºu Congo, roºu Sirius,
(laparoscopicã sau în cursul intervenþiei chirurgicale Fontana, etc.).
deschise). Diagnosticul histopatologic efectuat pe În ultima decadã, imunohistochimia a devenit o
biopsia hepaticã depinde foarte mult de cantitatea ºi tehnicã de rutinã utilizatã cu succes diagnostic în
calitatea materialului recoltat.7-10 Existã numeroase patologia tumoralã hepaticã.15-20 În Tabelul 1 prezentãm
situaþii în patologia tumoralã hepaticã în care nu se diferiþii anticorpi folosiþi în diagnosticul imunohistochimic
poate preciza un diagnostic de certitudine prin puncþia din patologia chirurgicalã hepaticã.21-25
biopsicã (ex.: în leziunile hepatocelulare benigne este
foarte greu de precizat diagnosticul de adenom
hepatocelular versus hiperplazie nodularã focalã; în 2. FORMAÞIUNI TUMORALE CHISTICE
cadrul nodulilor de regenerare tip I ºi II ºi a carcinomului
hepatocelular bine diferenþiat existã mari limite în La ora actualã existã încã multe controverse în privinþa
interpretarea corectã a leziunilor). clasificãrii precise, a diferenþierii ºi originii chisturilor
Uneori, pentru a obþine un diagnostic de certi- hepatice.26-28 În acest capitol, termenul de chist este
tudine ºi a adopta o conduitã chirurgicalã în funcþie de folosit pentru a desemna un spaþiu tisular izolat, anormal
acesta, este nevoie de examen histopatologic extempo- ca localizare ºi mãrime; el poate conþine material lichid
raneu. Anatomopatologul trebuie înºtiinþat înainte sau în ºi/sau solid. Aceastã definiþie include chisturile care au
momentul diagnosticului de datele clinice ale pacientului perete propriu tapetat de epiteliu (chisturile adevãrate)
ºi trebuie precizat dacã fragmentul trimis pentru examen sau nu (pseudochisturile). Agenþii infecþioºi (bacterii ºi
extemporaneu face parte dintr-o masã tumoralã solitarã paraziþi) pot dezvolta mase tumorale chistice, subiect
sau leziunea este difuzã11-14 (de exemplu hiperplazia care va fi detaliat în continuare în acest capitol.
nodularã focalã poate fi confundatã cu ciroza hepaticã).
De asemenea examenul intraoperator este important
pentru a diferenþia: 2.1. Abcese hepatice
1) un hamartom sau un adenom de ducte biliare
de un adenocarcinom metastatic (pancreatic, 2.1.1. Abcesele bacteriene
gastric, colonic), Abcesele bacteriene reprezintã de cele mai multe ori
2) un nodul de macroregenerare / nodul displazic rezultatul însãmânþãrii microbiene de la nivelul tractului
de un carcinom hepatocelular la un ficat cirotic, biliar (la 30 -70% dintre pacienþii cu afecþiuni maligne
3) un adenom hepatocelular sau o hiperplazie sau benigne ale tractului biliar). Aceste abcese apar
nodularã focalã de o tumorã malignã primitivã frecvent în lobul drept hepatic, pot fi unice sau multiple
hepaticã. ºi de dimensiuni variabile.29-31 Falsele membrane dau
În cazul pieselor de rezecþie chirurgicalã este aspectul macroscopic de „fagure de miere". Conþinutul
obligatorie mãsurarea ºi cântãrirea acestora; se descriu lor îl reprezintã puroiul galben verzui, urât mirositor
marginile de rezecþie ºi limitele de siguranþã oncologicã conþinând þesut hepatic necrozat ºi numeroase
în condiþiile existenþei unor formaþiuni tumorale; se vor polimorfonucleare neutrofile. O capsulã fibroasã peri-
recolta fragmente tisulare intratumorale ºi de la diferite fericã este de cele mai multe ori prezentã. Hepatocitele
niveluri de la limita cu parenchimul adiacent, de din vecinatãte prezintã modificãri reactive, ceea ce nu
asemenea se recolteazã fragmente de la marginea de trebuie interpretat ca leziune neoplazicã în cadrul
rezecþie chirurgicalã. Cel mai folosit fixator pentru diagnosticului realizat pe material tisular recoltat prin
125
5 Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGICÃ
puncþie biopsie. Escherichia coli reprezintã cea mai citoplasmã spumoasã, care conþine frecvent hematii
frecventã bacterie responsabilã de producerea acestor fagocitate. Materialul histologic poate fi eviden-þiat prin
abcese (35-45%). Când este izolatã Yersinia entero- coloraþia uzualã hematoxilinã-eozinã, dar pot fi folosite
colitica, pacientul trebuie explorat pentru hemocro- ºi coloraþiile: PAS, hematoxilina fericã ºi Diff-
matozã ereditarã sau alte afecþiuni care genereazã Quick.12,27,32,33
încãrcare fericã hepaticã.27,28
2.1.2. Abcesele amoebiene 2.2. Chistul hidatic (Echinococoza)

Abcesul hepatic reprezintã o complicaþie a amibiazei în
3 - 9% din cazuri. Leziunea iniþialã este micã, bine Este produs în majoritatea cazurilor prin infestarea cu
circumscrisã, de consistenþã fermã, de culoare gãlbuie ºi tenia Echinococcus granulosus. Foarte rar sunt
cu aspect histopatologic de necrozã de coagulare. Se implicate ºi speciile E. multilocularis ºi E. vogeli. Chistul
localizeazã preferenþial în lobul drept hepatic.26,28 În hidatic este mic în 75% din cazuri ºi asimptomatic pânã
evoluþia bolii, prin dezvoltarea leziunilor, se formeazã atinge diametrul de 10 cm. Se poate dezvolta profund
una sau mai multe cavitãþi chistice, cu conþinut brun intraparenchimatos sau superficial, sub capsula Glisson,
portocaliu, cremos, conþinând þesut hepatic necrozat când poate deveni pedunculat.27,28,31,34,35
(acest material este descris în literatura anglosaxonã ca Leziunea apare sub forma unei vezicule care se
„anchovy sauce"). Conþinutul chistic este inodor, mãreºte treptat, cu conþinut lichidian clar în care plutesc
bacteriologic steril ºi nu conþine polimorfonucleare vezicule fiice. Peretele chistului conþine trei straturi:
neutrofile; existã însã riscul instalãrii unei suprainfectãri a) stratul germinal (intern) cu grosimea de 10 - 25 µm,
secundare. La periferie se evidenþiazã o zonã care în chisturile fertile formeazã o membranã
fibronecroticã ºi þesut de granulaþie vascularizat; paren- „germinativã" cu granule fine, ataºate de perete
chimul hepatic adiacent prezintã leziuni de compresie, cu un pedicul scurt, unde se vor forma scolecºii;
inflamaþie cronicã nespecificã ºi fibrozã. La periferia când se detaºeazã de perete se vor transforma în
abcesului, în zona necroticã fibroasã, se pot evidenþia vezicule fiice;
trofozoiþi de Entamoeba histolytica, cu formã ovalã, cu b) al doilea strat este o membranã lamelarã
un diametru de 10 - 60 µm ºi nucleu mic, rotund, cu localizatã imediat dedesubtul stratului germinal,
Tabelul 1 Anticorpi folosiþi pentru evidenþierea antigenilor tisulari în patologia chirurgicalã hepaticã
Antigen tisular Aplicaþie

Factor VIII Hemangiom, hemangioendoteliom epitelioid, angiosarcom
Ulex europeus Tumori vasculare benigne ºi maligne (angiosarcomul)
CD 34 Hemangiom, hemangioendoteliom epitelioid
Mioglobina Rabdomiosarcom embrionar
Desmina Rabdomiosarcom, leiomiosarcom, celule Ito
Vimentina Tumori de origine mezenchimalã, celule endoteliale
Miofibroblaste, celule musculare netede (tumori cu celule musculare
Actina de muºchi neted (SMA)
netede)
Melanom malign metastatic, tumori neurogene, tumori cu celule
Proteina S 100
granulare extrahepatice
HMB-45 (marker melanocitar) Melanom malign, angiomiolipom
Lizozim Celule Kupffer, celule ductale
Colangiocarcinom, adenocarcinom metastatic, celulele ductelor biliare
Antigen carcinoembrionic policlonal (CEA
(normale / neoplazice)
Alfafetoproteina (AFP) Carcinom hepatocelular, hepatoblastom
a 1-antitripsina Deficitul de a 1-antitripsinã
Transferina Carcinomul hepatocelular
Citocheratine (CK) AE1 / AE3 Colangiocarcinom, adenocarcinom metastatic
CK 7,19 Celulele ductale biliare, colangiocarcinom
CK 8,18 Hepatocite, carcinom hepatocelular
HepPar-1 Carcinom hepatocelular
Antigenul de membranã epitelialã (EMA) Colangiocarcinom, adenocarcinom metastatic
Amiloid A Amiloidoza secundarã
CLA, CD 45, CD 19, CD 3, CD 15 Afecþiuni hematologice maligne (primitive sau metastatice)
126
este avasacularã, eozinofilã ºi chitinoasã, atinge chistic, având origine tubularã.28,37,38 Boala polichisticã
grosimea de 1 µm ºi se coloreazã intens pozitiv cu autozomal dominanta renalã (ADPKD - autosomal
PAS, Best ºi Gomori argint metenamina; dominant polycystic kidney disease - de asemenea
c) stratul extern (perichistul) este format dintr-un denumitã ºi boala polichisticã hepaticã) este o afecþiune
þesut dens fibrovascular cu un numãr variabil de ereditarã, transmisã genetic autozomal dominant, în
polimorfonucleare neutrofile, în 25% din cazuri pot care chisturile nu prezintã comunicare cu tractul biliar
exista calcificãri la acest nivel (de obicei în chisturi (chisturi biliare necomunicante) ºi nu prezintã conþinut
cu vechime de 5-10 ani), iar delimitarea de biliar. Frecvenþa bolii polichistice hepatice este de 0,15%
parenchimul hepatic înconjurãtor nu este bine descoperitã la necropsii ºi de 71-93% la pacienþii la care
determinatã ºi are un aspect infiltrativ. este asociatã cu rinichi polichistici.27,28 Boala/sindromul
Caroli, afecþiunea polichisticã autozomal recesivã renalã
(ARPKD - autosomal recessive polycystic kidney
2.3. Chisturi nonneoplazice (benigne) neparazitare disease) ºi fibroza congenitalã hepaticã reprezintã un
(chistul solitar unilocular, congenital) grup de afecþiuni ereditare genetice transmise recesiv la
care chisturile hepatice, când sunt prezente, au
Termenul de chist solitar se referã la chistul unilocular, comunicare cu tractul biliar (chisturi biliare comunicante)
unic, fãrã asociere cu alte tipuri de chisturi în alte ºi conþin bilã.
organe.26-28 Acesta poate fi congenital, dar nu ereditar. În cadrul bolii polichistice hepatice a adultului
Este un tip de chist comun (95%) comparativ cu cel chisturile sunt uniloculare, de mãrimi variabile ºi pot
multilocular (5%) acesta din urmã fiind confundat afecta întreg ficatul. De obicei se limiteazã la un singur
adesea cu chistadenomul. Chisturile solitare se lob ºi rareori prezintã calcificãri.
descoperã la 1% din necropsiile efectuate de rutinã. Se Aspectul microscopic este similar cu cel al
constatã o uºoarã predominanþã la sexul feminin ºi în chistului solitar unilocular; in majoritatea cazurilor se
cele mai multe cazuri sunt asimptomatice. Deºi originea evidenþiazã asociat complexe Meyenburg. Numãrul ºi
lor este controversatã, se presupune cã provin din mici dimensiunile chisturilor hepatice la pacienþii adulþi cu
ducte biliare restante în parenchimul hepatic, separate boalã polichisticã hepaticã sunt în strânsã corelaþie cu:
de tractul biliar care apoi se dilatã. Majoritatea acestor vârsta înaintatã (în a doua decadã de viaþã se citeazã
chisturi sunt localizate superficial sub capsula hepaticã, prezenþa chisturilor hepatice la 5% dintre pacienþi, iar la
dar unele se dezvoltã ºi la nivelul ligamentului falciform. persoanele de peste 70 de ani frecvenþa apariþiei
Dimensiunile variazã de la câþiva centimetri pânã la 40 chisturilor creºte la 75-90%), severitatea afecþiunii
cm. Pot sã conþinã pânã la 17 l de lichid clar, seros, chistice renale, sexul (la femei un factor agravant îl
ocazional poate fi sanguinolent, mucoid sau purulent. reprezintã consumul de contraceptive orale ºi
Microscopic, epiteliul care tapeteazã cavitatea graviditatea). Complicaþiile citate cu o frecvenþã scãzutã
chisticã este de tip cubic pavimentos sau mai rar cilindric sunt reprezentate de: suprainfectãri ºi malignizare
simplu, ciliat sau epidermoid scuamos. Diagnosticul (colangiocarcinomul ºi carcinomul epidermoid scuamos).
diferenþial cu chistadenomul biliar se face prin existenþa Chisturile biliare comunicante sunt prezente în
unui perete subþire, colagen pe care stã epiteliul cubic, boala Caroli (o afecþiune hepaticã ce se caracterizeazã
fãrã sã aparã acea stromã densã, abundentã, cu celule prin dilataþia chisticã izolatã ºi multifocalã a cãilor biliare
fuziforme caracteristicã chistadenomului. intrahepatice segmentare). Dilatarea izolatã a ductelor
Modificãri degenerative secundare în chistul biliare intrahepatice asociatã cu fibroza congenitalã
solitar unilocular pot duce la descuamãri epiteliale, un hepaticã (FCH) sunt cunoscute sub denumirea de
aspect multilocular ºi foarte rar calcificari. Cu o frecvenþã sindrom Caroli, întâlnit cu o frecvenþã mult mai mare
redusã, adenocarcinomul ºi carcinomul epidermoid decât boala cu acelaºi nume. Asemenea cu FCH, boala
scuamos pot sã se dezvolte la nivelul chistului solitar Caroli a fost asociatã uneori cu chisturi coledociene ºi
hepatic.36,37 ADPKD. Pacienþii prezintã simptomele unei angiocolite
ce pot sã aparã de la naºtere ºi pânã la vârsta de 45 de
Boala polichisticã hepaticã (chisturi multiple, ereditare) ani. De obicei, rãspândite în întregul ficat, rareori
În concordanþã cu definiþia datã de Witzleben, termenul dilataþiile chistice sunt localizate într-un singur lob
de boalã polichisticã hepaticã reprezintã un grup de (frecvent drept) sau segment. Chisturile au diametre
afecþiuni ereditare în care este prezentã sau potenþialã cuprinse între 1 ºi 4,5 cm ºi sunt separate de porþiuni
dilatarea chisticã a ductelor biliare ºi prezentã sau ductale biliare indemne (Fig.1). Ductele dilatate sunt
potenþialã dezvoltarea unor anomalii renale de tip tapetate de epiteliu cubic sau cilindric, ce poate fi ulcerat
127
ºi cu arii de hiperplazie epitelialã focale; calculi biliari pot foarte rare.40 Ficatul este marit de volum, neted, de
fi gãsiþi endoluminal. Peretele ductelor biliare este de consistenþã fermã ºi pare acoperit de o reþea finã alb
obicei fibros, cu grade variate de inflamaþie acutã ºi/sau cenuºie (datoratã fibrozei interlobulare ce transpare prin
cronicã asociatã (Fig.2). Arhitectura lobularã este capsulã).
pãstratã, regenerarea nodularã absentã, nu se Microscopic aspectul lezional este difuz,
evidenþiazã aspecte histopatologice de cirozã hepaticã. interesând spaþiile porte exclusiv, constând în fibrozã cu
Uneori diagnosticul diferenþial cu colangita sclerozantã caracter neinflamator (când nu se asociazã ºi
primitivã este foarte dificil. Puncþia-biopsie hepaticã angiocolita) ºi proliferarea ductelor biliare portale.
poate fi utilã pentru diagnostic, dar preteazã la erori ºi Benzile de fibrozã lãrgesc ºi unesc între ele spaþiile
riscuri; biopsia chirurgicalã este mai concludentã. porte, înconjurând lobulii hepatici pe care nu îi
Scintigrafia, ecografia ºi arteriografia selectivã pot ajuta invadeazã. Hepatocitele au aspect normal, nu existã
la precizarea diagnosticului. Complicaþiile care pot colestazã intralobularã, arhitectura hepaticã este
apãrea (citate cu o frecvenþã de 7-14%) sunt conservatã. La nivelul þesutului fibros portal se
reprezentate de dezvoltarea unui colangiocarcinom evidenþiazã o proliferare variabilã a canaliculelor biliare.
(precedat de displazia epitelialã care trebuie urmãritã ºi Ductele biliare proliferate au lumen dilatat, contur rotund
precizatã, când existã, pe fragmentele recoltate prin ovalar, unele tortuoase, peretele fiind tapetat cu epiteliu
biopsie).38,39 cubic, cilindric. Lumenul acestor vase poate fi optic vid
Leziunile hepatice din cadrul FHC ºi ARPKD sunt sau poate conþine bila sau trombi biliari. Ramurile venei
de asemenea clasificate în cadrul chisturilor biliare porte sunt rarefiate ºi colabate în masa de fibrozã
comunicante deºi leziunile chistice macroscopice sunt portalã (ceea ce poate explica apariþia sindromului de
hipertensiune portalã presinusoidalã) în timp ce
arteriolele din spaþiul port au aspect normal. Apariþia
colangiocarcinomului ca o complicaþie a fost citatã.28,38
Chisturile multiple hilare (chisturile glandelor perihilare)

Ductele biliare largi intrahepatice ºi extrahepatice în
regiunea hilului conþin glande peribiliare. Deºi se citeazã
la aproximativ 25% din necropsii dilataþii chistice
necomunicante ale acestor glande, în general acestea
reprezintã o descoperire microscopicã incidentalã.
Prezintã diametrul maxim de 2 cm. Chisturile sunt
uniloculare, frecvent multiple, realizând uneori un aspect
spongios, buretos la nivelul parenchimului hepatic. Sunt
tapetate de epiteliu cilindric ºi cuboidal ºi conþin un lichid
seros clar. Parenchimul înconjurãtor prezintã fibroza,
Fig.1 Boala Caroli, aspect macroscopic. moderat infiltrat inflamator cronic ºi leziuni obstructive
datorate fibrozei la nivelul elementelor venoase de
calibru redus. Epiteliul chistic poate deveni hiperplastic.
Cel mai frecvent acestea apar în cadrul afecþiunilor
cronice hepatice în stadiile avansate (tipic în cirozã),
tromboza de venã portã ºi boala hepaticã polichisticã a
adultului.
Alte tipuri de chisturi neparazitare

Pseudochisturile sunt delimitate de þesut fibros dens fãrã
a fi tapetate de epiteliu. Ele pot fi de dimensiuni
apreciabile, frecvent conþin sânge sau bilã ºi se
suprainfecteazã. Principalele cauze ale formãrii
acestora pot fi: traumatice (pseudochistul traumatic)
extrinseci sau iatrogene (dupã colangiopancreatografie
Fig.2 Boala Caroli, aspect microscopic; retrogradã endoscopicã), ischemice ºi/sau prin
Coloraþie van Gieson x 100. afectarea hepaticã de catre un pseudochist pancreatic.
128
Diferenþierea histopatologicã între pseudochist ºi chistul Chistadenomul hepatobiliar

unilocular biliar cu modificãri degenerative importante nu Chistadenomul hepatobiliar a mai fost denumit si
poate fi facutã. adenom chistic biliar sau chistadenom biliar, dar nu
existã nici o dovadã histologicã privind originea lor din
epiteliul biliar, de aceea se preferã termenul de
2.4. Chisturi neoplazice chistadenom hepatobiliar.26-28,36 Aceastã entitate
chisticã este multilocularã ºi tapetatã de epiteliu cubic
Hamartomul mezenchimatos ºi/sau cilindric neciliat. Este o tumorã rarã (reprezintã
Hamartomul mezenchimatos reprezintã o tumorã sub 5% din totalul chisturilor hepatice) cu trei forme
solitarã compusã dintr-o proliferare în proporþii variabile distincte clinicopatologice:
de elemente epiteliale ºi un þesut conjunctiv mixoid. 1. chistadenom hepatobiliar cu stromã mezen-
Tumora apare în copilãrie, mai frecvent la pacienþii de chimatoasã (85% din cazuri, apar la sexul
sex masculin, este unicã, bine delimitatã de parenchimul feminin);
înconjurãtor, dimensiunile variind de la 5 la 23 cm ºi cel 2. chistadenom hepatobiliar fãrã stromã mezen-
mai frecvent este evidenþiatã în lobul drept hepatic.26- chimatoasã (apare la sexul masculin);
28,41 Ca aspect macroscopic, pe suprafaþa de secþiune, 3. chistadenom hepatobiliar polipoid intraductal
chisturi multiple variind în dimensiuni de la câþiva (apare exclusiv la sexul feminin, are stromã
milimetri pânã la 14 cm sunt prezente în peste 90% din mezenchimatoasã, unii autori îl considerã o
cazuri. Chisturile au conþinut seros sau mucoid, variantã a tipului 1).
alternând cu zone solide roz cenuºii. Microscopic se Din punctul de vedere histologic al celulelor
evidenþiazã în proporþii variabile diferite tipuri celulare: epiteliale componente, se recunosc douã varietãþi:
a) þesut mezenchimatos primitiv constituit din celule mucinoasã (reprezentând majoritatea chistadenoamelor
stelate ºi fuziforme rãspândite aleatoriu într-o hepatobiliare) ºi seroasã.28,43
stromã mixoidã cu conþinut variabil de colagen, Chistadenoamele mucinoase hepatobiliare intra-
b) o bogatã proliferare venoasã cu lumen tortuos ºi hepatice sunt încapsulate ºi solitare. Ele au dimensiuni
pereþi îngroºaþi, cuprinse între 2,5 pânã la 28 cm, conþin un fluid
c) hepatocitele se evidenþiazã la periferie dispuse în gelatinos, mucinos, clar, dar uneori poate fi maroniu sau
grupuri sau în ºiruri, sau ca un nodul mic dispus franc hemoragic. Suprafaþa interioara este netedã cu
central, unele zone solide, polipoide. Foarte rar se evidenþiazã
d) ducte biliare cu lumen tortuos dilatate, epiteliul calculi. Microscopic se evidenþiazã un epiteliu mono-
acestora prezentând leziuni atrofice sau stratificat cu nuclei dispuºi bazal ºi o cantitate abun-
degenerative cu infiltrat inflamator neutrofil dentã de mucinã la polul apical celular. Epiteliul poate fi
periductal. focal aplatizat, denudat, pseudostratificat uneori cu
Se evidenþiazã arii de hematopoiezã extra- celule pavimentoase cheratinizate. Metaplazia intesti-
medularã ºi vase limfatice, intratumoral. Diagnosticul nalã se evidenþiazã în 20% din cazuri ºi celule
diferenþial se face cu hemangioendoteliomul infantil ºi neuroendocrine (chromogranin imunopozitive) se
limfangiomul. Dimensiunile mari ale hamartomului evidenþiazã într-o treime din cazuri. Varianta cu stroma
mezenchimatos sunt în opoziþie cu hemangio- mezenchimatoasã (care apare exclusiv la sexul feminin)
endoteliomul infantil care este mai mic ºi frecvent prezintã subepitelial o stromã dens celularã similarã cu
multifocal. cea ovarianã, cu puþine fibre colagene ºi bogat
Limfangiomul hepatic apare ca o leziune izolatã, de vascularizatã. Chistadenomul hepatobiliar intraductal
obicei la adulþi ºi este caracterizatã prin afectare difuzã polipoid apare de obicei asociat cu chistadenomul
sinusoidalã cu atrofie hepatocelularã fãrã modificãri intrahepatic. Singurul semn clinic il reprezintã icterul.
chistice. Aspectul macroscopic este cel al unui polip multichistic
În unele cazuri a fost evidenþiatã o translocaþie intraductal. Microscopic aspectul histopatologic este
cromozomialã (19q13.4) ºi aneuploidie ceea ce similar celui descris la chistadenomul hepatobiliar,
sugereazã cã hamartomul mezenchimatos este o excepþie fiind absenþa capsulei fibroase periferice.
leziune neoplazicã. Recent a fost comunicat un caz de Diagnosticul diferenþial se face cu chisturile parazitare,
transformare a unui hamartom mezenchimatos într-un care nu sunt tapetate de epiteliu ºi prezintã resturi
sarcom nediferenþiat (embrionar).42 parazitare în interiorul cavitãþii.
Chistadenomul seros, reprezentat de mici spaþii
chistice tapetate de epiteliu cubic aplatizat cu celule cu
129
nuclei bazali ºi citoplasma fãrã mucinã, este foarte rar. colangiocarcinomul dezvoltat la nivelul unui chist hepatic
Stroma densã caracteristicã majoritãþii chist- benign. Este foarte important sã se evidenþieze leziunile
adenoamelor mucinoase hepatobiliare este absentã. de displazie-carcinom in situ pentru stabilirea
Unii autori nu le includ în cadrul tumorilor primitive diagnosticului, deoarece prognosticul ºi atitudinea
hepatice. terapeuticã sunt diferite. În stabilirea diagnosticului final
trebuie exclusã posibilitatea unei metastaze hepatice cu
Chistadenocarcinomul hepatobiliar aspect histopatologic similar de la nivelul pancreasului,
Chistadenocarcinomul hepatobiliar este o tumorã ovarului, apendicelui.
malignã, de obicei un adenocarcinom papilifer dezvoltat
la nivelul unui chistadenom.26,42,44 Evidenþierea Teratomul
leziunilor benigne-displazie agravatã-adenocarcinom Teratomul hepatic este de o raritate extremã. Majoritatea
este posibilã la aproape o jumatate din cazuri. Incidenþa pacienþilor la diagnosticare au vârsta sub un an,
pe sexe este aproximativ egalã, frecvenþa maximã incidenþa crescutã apare în special la sexul feminin.
apãrând la pacienþi cu vârste cuprinse între 40 ºi 65 de Tumora este de dimensiuni mari, multichisticã ºi
ani. Aspectul chistic este multilocular cu dimensiuni calcificatã. Microscopic teratomul hepatic este compus
cuprinse între 5 ºi 14 cm. Largi arii solide, papilifere, alb din þesuturi benigne derivate din toate cele trei foiþe
cenusii, friabile se evidenþiazã in interior (Fig.3). embrionare: ectoderm, mezoderm ºi endoderm.
Microscopic se evidenþiazã o varietate de tipuri Prezenþa unei componente maligne, cum ar fi: tumora
epiteliale: cubic, cilindric, scuamos cu dispoziþie de sinus endodermal (“yolk sac carcinoma”) sau
papiliferã (Fig.4). Diagnosticul diferenþial se va face cu coriocarcinomul nu se raporteazã la teratomul hepatic ºi
dacã se evidenþiazã tumora trebuie clasificatã dupã
componenta malignã.
3. TUMORI EPITELIALE HEPATOCITARE
3.1. Tumori hepatocelulare benigne ºi cu potenþial

malign incert (de tip borderline)
3.1.1. Adenomul hepatocelular

Este o tumorã benignã compusã din celule asemã-
nãtoare hepatocitelor normale, aranjate în cordoane
separate de sinusoide. Aceastã tumorã apare la ficatul
normal.42-46 De obicei este solitarã, dar poate fi ºi
multiplã, frecvent fiind bine delimitatã ºi parþial sau
Fig.3 Chistadenocarcinom hepatobiliar, aspect macroscopic.
complet încapsulatã. Diametrul mediu este în jur de 10
cm, culoarea brun gãlbuie cu zone hemoragice pe
suprafaþa de secþiune (Fig.5). Microscopic hepatocitele
din cadrul adenomului hepatocelular au un aspect diferit
de acelea prezente la nivelul parenchimului hepatic
adiacent. Hepatocitele adenomatoase se distribuie în
cordoane compacte de 2-3 rânduri celulare, separate de
sinusoide, tapetate de endoteliu (Fig.6). Sinusoidele
conþin rare celule Kupffer fãrã activitate fagocitarã.
Celulele componente ale adenomului hepatocelular sunt
de patru tipuri, intitulate neohepatocite datoritã
aspectului lor asemãnãtor cu hepatocitele normale,
absenþa semnelor citologice de malignitate, prezenþa lor
doar în componenta adenomului ºi nu în parenchimul
hepatic adiacent normal. Cele mai frecvente ºi comune
Fig.4 Chistadenocarcinom hepatobiliar, aspect microscopic; neohepatocite (o treime din adenoamele asociate cu
Coloraþie van Gieson x 400. etiologia estrogenicã) sunt asemãnãtoare ca talie cu
130
cei cu diabet zaharat familial.50 Diagnosticul diferenþial

se face cu carcinomul hepatocelular, hiperplazia nodu-
larã focalã ºi hiperplazia nodularã regenerativã.45,46,51,52
3.1.2. Hiperplazia nodularã focalã (HNF)

Este o formaþiune tumoralã ovoidã, de obicei solitarã,
compusã din parenchim hepatic hiperplastic divizat în
noduli prin septuri fibroase care formeazã o cicatrice
stelatã centralã. A mai fost denumitã ciroza focalã,
hamartom hepatic, nodul hiperplastic solitar. A fost
descrisã la toate varstele, dar cele mai multe cazuri apar
la sexul feminin (raportul pe sexe F/M=2/1) între 30 ºi 50
de ani.43,54,53 Majoritatea sunt depistate întâmplãtor.
Parenchimul hepatic adiacent este normal. Este de
Fig.5 Adenom hepatocelular, aspect macroscopic.
obicei o leziune tumoralã solitarã ºi vizibilã sub capsula
hepaticã. Dimensiunile variazã între 1 ºi 15 cm (cu o
medie de 5 cm) ºi în douã treimi din cazuri se
evidenþiazã la nivelul lobului drept hepatic. Are o culoare
brun gãlbuie, mai deschisã decât parenchimul
înconjurãtor, neîncapsulatã. Central se evidenþiazã o
cicatrice stelatã de la care pornesc septuri fine radiare
delimitând leziunea în lobuli (Fig.7). Microscopic tesutul
dens conjunctiv fibros central conþine vase sanguine de
tip arterial cu perete îngroºat, mixomatos. Þesutul
hepatic component prezintã arhitectura acinarã
modificatã. Hepatocitele pot conþine glicogen ºi grãsimi,
dar nu se evidenþiazã lipofuscina. În zonele periseptale
se pot evidenþia corpi Mallory, colestazã ºi depozite
granulare de cupru. La interfaþa dintre septurile fibroase
Fig.6 Adenom hepatocelular, aspect microscopic; ºi þesutul hepatic se evidenþiazã o proliferare de
Coloraþie van Gieson x 200. canalicule biliare, unele fiind încorporate septal; la acest
nivel se poate evidenþia un infiltrat inflamator limfocitar
hepatocitele, au nuclei mici ºi uniformi ºi citoplasma formând chiar agregate limfoide (Fig.8).
acidofilã. Al doilea tip de neohepatocite „hidropice", Se presupune cã etiologia acestei entitãþi
balonizate, apar la marginea adenomului, sub capsula tumorale benigne este reprezentatã de o malformaþie
perifericã. Al treilea tip se numesc „pleomorfe" datoritã vascularã arterialã.43,45 Se citeazã asocierea acestei
taliei crescute, nucleului voluminos cu cromatina densã.
Al patrulea tip de neohepatocite prezintã un nucleu
central ºi citoplasma clarã cu conþinut bogat în glicogen.
Uneori în citoplasma hepatocitelor se evidenþiazã
pigment biliar. Spaþii porte ºi ducte biliare nu se observã.
Vasele de tip arterial ºi venos de la acest nivel pot fi
trombozate, putându-se produce infarcte ºi rupturi
tumorale cu hemoragii masive, în unele situaþii amenin-
þând viaþa pacienþilor. De obicei aceste evenimente apar
la pacientele de sex feminin (adenomul hepatocelular
aparând în perioada fertilã) în timpul menstruaþiei ºi
graviditãþii.43,46,47 Este stabilitã o relaþie etiologicã prin
numeroase studii statistice, cu consumul de
contraceptive orale.48,49 De asemenea au fost raportate
ºi la persoane care folosesc substanþe steroidiene Fig.7 Hiperplazie nodularã focalã hepaticã, aspect
anabolizante, la cei cu glicogenoze (frecvent tip I) ºi la macroscopic.
131
Fig.8 Hiperplazie nodularã focalã hepaticã, aspect microscopic; Fig.9 Nodul de macroregenerare hepaticã, aspect macrosco-
Coloraþie van Gieson x 200. pic.
tumori cu hemangiomul ºi cu adenomul hepatocelular. dimensiuni cuprinse între 1-12 cm diametru, au coloraþie
Wanless a comunicat un caz de HNF multiplã, asociatã galben portocalie ºi apar în douã circumstanþe: în injurii
cu alte malformaþii vasculare ºi cu o tumorã malignã hepatice acute severe cum ar fi necroza hepaticã
cerebralã.26,27 masivã (reprezintã sub 2% din cazuri) sau în afecþiunile
cronice hepatice cum ar fi ciroza hepaticã în stadii
3.1.3. Hiperplazia nodularã regenerativã (transfor- avansate. De obicei aceºtia sunt depistaþi dupã
marea nodularã) urmãrirea îndelungatã a unui pacient suspect de a
Este caracterizatã prin noduli multipli mãsurând dezvolta un carcinom hepatocelular. În ficatul cirotic
0,5-1,5 cm în diametru, difuz distribuiþi la nivelul nodulii de macroregenerare prezintã dimensiuni mai
parenchimului hepatic, fãrã fibrozã ºi/sau cirozã.54-56 Nu reduse, 1-6 cm ºi impregnare biliarã mai frecventã
se cunoaºte etiologia acestei entitãþi tumorale benigne, (Fig.9). Microscopic masele largi de hepatocite
dar a fost asociatã cu artrita reumatoidã, sindrom Felty, hiperplaziate formeazã cordoane cu 1-2 ºiruri celulare.
sindromul CREST (calcinoza, fenomene Raynaud, Hepatocitele apar normale, fãrã modificãri displazice. La
esofagita, sclerodactilie, telangiectazie), afecþiuni marginile nodulului se evidenþiazã spaþii porte, mici
mieloproliferative, boli autoimune, boli inflamatorii ducte biliare ºi vase de tip portal. Nu se evidenþiazã o
intestinale, consum de contraceptive ºi/sau substanþe capsulã adevaratã delimitantã. Studiile imunohisto-
anabolizante steroidiene. Apare mai frecvent la adulþi chimice efectuate (PCNA, Ki-67, AgNOR) au arãtat cã
decât la copii. Aspectul clinic ºi histopatologic poate hepatocitele componente au o ratã de proliferare
preta la confuzii cu ciroza. Diagnosticul anato- similarã, sau chiar mai scazutã comparativ cu
mopatologic este mai facil (ºi recomandabil) pe frag- parenchimul hepatic adiacent.21,57,58
mente recoltate prin biopsie chirurgicalã (laparo-
scopicã/intraoperatorie) decât prin puncþie biopsie. 3.1.5. Noduli displazici (cu potenþial malign incert -
Microscopic, nodulii de hepatocite hiperplaziate prezintã borderline)
o distribuþie cordonalã cu ºiruri de maximum 2 celule în Aceºtia au mai fost denumiþi: noduli de macroregenerare
grosime; nu se evidenþiazã septuri fibroase ºi la periferia tip II, noduli de macroregenerare atipici, hiperplazie
nodulului se evidenþiazã o lamã finã de parenchim adenomatoasã atipicã, carcinom hepatocelular normo-
hepatic atrofic (prin compresiune). trabecular, carcinom hepatocelular grad I (Edmondson-
A fost sugeratã ipoteza ca HNR apare ca urmare Steiner).26,27,43,45,57-59
a ocluziei ramurilor intrahepatice ale venei porte.43,55
Displazia hepatocitarã - indicator de malignizare la
3.1.4. Noduli de macroregenerare (noduli regene- ficatul cirotic
rativi de talie mare) Conceptul de displazie hepatocitarã ca un indicator de
Au mai fost denumiþi noduli de macroregenerare tip I, potenþialã malignizare la nivelul ficatului cirotic a fost
hiperplazie adenomatoasã, hiperplazie adenomatoidã, introdus prima oarã de Anthony în 1973.60 La ora actualã
hiperplazie nodularã multiplã, pseudotumorã hepato- se recunosc douã subtipuri de hepatocite atipice
celulara.26,43,45 Aceºtia reprezintã leziuni nodulare, cu denumite celule hepatice de talie mare displazice ºi
132
celule hepatice de talie mica displazice. Deºi aceste Tabelul 2 Tipuri de noduli de regenerare întâlniþi la ficatul
douã tipuri celulare sunt frecvent asociate cu carcinomul cirotic
hepatocelular, semnificaþia lor exactã ºi natura prema- Noduli de macroregenerare - benigni
lignã sunt controversate încã.61-64 Întrucât nu a fost atins Noduli displazici (ND) - potenþial malign
un consens internaþional în acceptarea unanimã a - Cu displazie de grad scãzut
acestei nomenclaturi, se sugereazã folosirea termenului - Cu displazie de grad ridicat
de celule de talie mare, micã, modificate în loc de Noduli displazici conþinând carcinom hepatocelular
displazice.64,65 (CHC)
- ND cu zone microscopice de CHC
Hepatocite de talie mare modificate / displazice - ND cu zone macroscopice focale de CHC < 2 cm =
(Large cell change-LCC) CHC de talie redusã (incipient)
Corespund cu termenul citologic de hepatocite atipice
descris originar de Anthony ºi au urmãtoarele caractere: categorii.26,45,59,70,71
talie mare celularã, pleomorfism nuclear cu hipercro- • noduli cu displazie de grad scãzut, care
mazie, nucleoli proeminenþi ºi uneori multinucleolaþi, dar prezintã mici atipii citologice, a cãror arhitecturã rãmâne
un raport nucleocitoplasmatic normal.60,65 Aceste celule normalã, pot conþine arii de LCC ºi SCC. Numeroase
apar în mod obiºnuit în ficatul cirotic, frecvenþa acestora vase de tip arterial pot fi observate. Aceºti noduli pot
variind în diferite studii publicate între 13-80%, în funcþie prezenta un conþinut crescut de fier în contextul absenþei
de tipul de prelevare tisularã (biopsie-piesã de rezecþie), în restul ficatului. Se diferenþiazã cu dificultate de nodulii
de marimea fragmentului analizat, cauza cirozei (mai de macroregenerare.
frecvente în cea cu virus B) ºi durata afecþiunii.62-64 • noduli cu displazie de grad ridicat, care
evidenþiazã atipii difuze sau focale, citologice ºi
Hepatocite de talie micã modificate / displazice arhitecturale cum ar fi SCC, dispoziþie celularã
(Small cell change-SCC) pseudoglandularã. Aceste atipii pot sã aparã într-un
Au fost descrise prima datã de Watanabe în 1983, ca subnodul, realizând aspectul de dezvoltare de „nodul în
hepatocite de talie micã, având citoplasma redusã nodul" cu o activitate proliferativã celularã intensã
bazofilã, nucleu hipercromatic, fãrã atipii nucleare, dar comparativ cu parenchimul nodulului displazic încon-
cu un raport nucleo-citoplasmatic crescut.62,66 Aceste jurãtor. Astfel, aceºti noduli prezintã elemente sugestive,
celule de talie micã sunt aranjate în coloane cu 2-3 ºiruri dar insuficiente pentru un diagnostic cert de malignitate.
celulare, formând mici cuiburi celulare care apar ca niºte În Tabelul 2 sunt grupate tipurile principale de noduli de
arii de aglomerãri nucleare. Astfel diagnosticul de SCC regenerare întâlniþi la ficatul cirotic.
este pus mai mult pe modificãri arhitecturale decât
citologice.
Alte modificãri atipice de leziuni posibile premalig- 3.2. Tumori hepatocelulare maligne
ne au fost descrise:
• zone libere de fier: descrise în ficatul pacienþilor 3.2.1. Carcinomul hepatocelular (CHC)
cu hemocromatozã ereditarã, complicatã sau nu Tumorile maligne epiteliale reprezintã 98% din totalul
cu carcinom hepatocelular, prezintã o importantã neoplaziilor hepatice, cea mai frecventã dintre acestea
activitate proliferativã ºi atipii citologice;67 fiind carcinomul hepatocelular (85-90%).26,43,72-74 La
• zone cu hepatocite alterate: incluzând zone cu copii, carcinomul hepatocelular se întâlneºte la
celule clare, cu conþinut excesiv de glicogen ºi aproxmativ 30-40% din totalul neoplaziilor he-
zone mixte, sunt considerate preneoplazice;64,68 patice.26,27,75
studiul lui Bannash demonstreazã cã glicogenoza Legãtura carcinomului hepatocelular cu ciroza
hepaticã focalã reprezintã primul pas în hepaticã este evidentã, acesta apãrând la 85% din
transformarea neoplazicã a hepatocitelor pacienþii cirotici.72,76,77 Factorul principal pentru
(implicând metabolismul energetic).69 dezvoltarea carcinomului hepatocelular îl constituie
prezenþa cirozei hepatice, dar infecþia cu virusul hepatitei
Nodulii displazici B ºi C sunt consideraþi factori predispozanþi.78-80 Alþi
Nodulii displazici apar în ficatul cirotic cu o frecvenþã de pacienþi cu factor de risc crescut sunt aceia cu hemocro-
5-15%, nu prezintã o capsulã adevaratã, dimensiunile matozã, deficit de α1- antitripsinã, consumatorii de alcool,
lor sunt peste 2 cm. În concordanþã cu clasificãrile expuºii la substanþe toxice (de exemplu: thorotrast,
internaþionale aceºtia se pot împãrþi în douã aflatoxine, hormoni estrogeni, hormoni steroidieni,
133
etc).76,77,81-83 O creºtere a nivelului alfa-fetoproteinei

serice (AFP>1 000 ng/ml) este frecvent evidenþiatã în
2/3 din cazuri.
Din punct de vedere clinic ºi anatomopatologic
carcinomul hepatocelular poate fi diferenþiat în douã
tipuri: precoce ºi avansat.45,80,84-88
Carcinomul hepatocelular de talie micã, precoce,
incipient („small hepatocellular carcinoma") are un
diametru mai mic de 2 cm, de cele mai multe ori este
nedecelabil macroscopic ºi poate fi identificat doar
microscopic, de obicei la nivelul nodulilor de regenerare
displazici cu grad înalt. Nodulul are de obicei un
diametru mai mic de 1,5 cm, fãrã necrozã, de culoare alb
cenuºie, verzuie sau gãlbuie, reflectând gradul de
Fig.10 Carcinom hepatocelular dezvoltat pe cirozã hepaticã
steatozã la nivelul celulelor tumorale. Aspectul (HVB), aspect macroscopic.
microscopic evidenþiazã o dispoziþie trabecularã cu 2-3
ºiruri celulare grosime, cu hepatocite de talie micã, Carcinomul hepatocelular avansat („clasic")
atipiile celulare sau structurale fiind minime. prezintã un aspect macroscopic specific, în funcþie de
Carcinomul hepatocelular bine diferenþiat este prezenþa sau absenþa cirozei hepatice ºi de dimensiunile
deosebit de nodulul de regenerare displazic din care tumorale.
derivã (dezvoltare „nodul în nodul") printr-o densitate Dezvoltarea într-un ficat normal se face ca o masã
nuclearã dublã faþã de normal ºi atipii nucleare specifice tumoralã omogenã, ocazional cu mici noduli sateliþi (tipul
(hipercromazie, contur nuclear neregulat). Zonele de expansiv compact), pe când apariþia carcinomului
diferenþiere moderatã sau scãzutã se evidenþiazã în hepatocelular pe un ficat cirotic se evidenþiazã sub
centrul nodulului, iar zonele de carcinom bine diferenþiat forma unor noduli (Fig.10), de obicei de talie crescutã
de la periferie se diminueazã pe mãsura creºterii (tipul nodular) sau numeroºi noduli de talie micã (tipul
tumorale. Pot aparea ºi zone de steatozã, arii cu celule difuz), care pot simula aspectul cirotic (cirotomimetic).
clare ºi corpi Mallory (steatohepatita), fãcând Criteriile de stadializare anatomopatologicã pentru
diagnosticul mai dificil, dificultate accentuatã în cazul tumorile primitive epiteliale hepatice (carcinom hepato-
fragmentelor recoltate prin puncþie biopsie. celular ºi colangiocarcinom) se pot observa în Tabelul 3,
Tabelul 3 Clasificarea ºi stadializarea TNM a tumorilor epiteliale maligne primitive hepatice.
T Tumora primitivã
T1 Tumorã micã, £ 2 cm, fãrã invazie vascularã
Tumorã micã, £ 2 cm, cu invazie vascularã, sau mase tumorale multiple afectând un lob, toate
T2
£ 2 cm, fãrã invazie tumoralã, sau tumorã micã >2 cm fãrã invazie vascularã
Tumorã micã, >2 cm cu invazie vascularã, sau multiple tumori într-un singur lob, fiecare £ 2 cm ,
T3
cu invazie vascularã, sau multiple tumori într-un lob >2 cm cu sau fãrã invazie vascularã
Tumori multiple în mai mult de un lob hepatic sau invazia ramurilor venoase majore portale sau
T4
hepatice, sau invazia în organe adiacente, altele decât vezica biliarã
N Limfoganglioni regionali
N0 Limfoganglioni fãrã metastaze
N1 Limfoganglioni cu metastaze
M Metastaze la distanþã
MX Nu pot fi evidenþiate
M0 Fãrã metastaze la distanþã
Stadiul I T1N0M0
Stadiul II T2N0M0
Stadiul IIIA T3N0M0
Stadiul IIIB T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0
Stadiul IVA T4 oricare N M0
Stadiul IVB Oricare T oricare N M1
134
în principal acestea fiind în concordanþã cu dimensiunile, importante diferenþe diagnostice. Cordoanele

numãrul ºi localizarea (unul sau mai mulþi lobi) nodulului hepatocitare în carcinomul hepatocelular prezintã
sau nodulilor tumorali ºi prezenþa sau absenþa invaziei trei sau mai multe ºiruri celulare în lãrgime
vasculare.26,84 comparativ cu unul sau douã cum apar la ficatul
Macroscopic ficatul este mãrit prin prezenþa unei normal ºi în nodulii de regenerare (Fig,11,12). Ca ºi
formaþiuni tumorale, unicã sau multiplã, compactã, soli- la parenchimul hepatic indemn se evidenþiazã
dã, netedã pe suprafaþa de secþiune, alb cenuºie sau celule endoteliale, dar celulele Kupffer sunt absen-
verzuie, frecvent cu arii hemoragice ºi de necrozã te sau foarte rare. Reþeaua de reticulinã
centrale. (evidenþiatã prin coloraþii speciale) este absentã
Microscopic existã mai multe grade de diferen- sau diminuatã, alteratã în special la capetele
þiere histopatologicã stabilite de Edmondson ºi Steiner în trabeculelor. În compoziþia trabeculelor se gãsesc
1954 (vezi Tabelul 4).43,45,73,84 Aceste grade sunt celule hepatice de talie micã modificate/displazice
acceptate ºi la ora actualã, cu specificarea cã gradul I (SCC); celulele de talie mare modificate/displazice
(simplu) de diferenþiere cu modificãrile citologice ºi (LCC) apar mai rar ºi de asemenea pot fi vãzute
arhitecturale descrise, se evidenþiazã ºi la adenomul celule tumorale de talie normalã intratumoral.26,27,43
hepatocelular ºi se evidenþiazã la nivelul nodulilor de 2. Pseudoglandular (acinar, adenoid) - este o
regenerare (borderline) displazici (cu grad înalt) mai nou variantã mai rarã (5-10% din cazuri) dar când
definiþi în literatura de specialitate.26,45,84 apare preteazã la confuzii diagnostice cu
Din punct de vedere histologic se recunosc mai colangiocarcinomul ºi adenocarcinomul metasta-
multe tipuri arhitecturale (pattern-uri). De obicei acestea tic sau carcinomul colangiocelular.26,89,90 Canali-
coexistã în cadrul aceleiaºi tumori, semnificaþie prognos- culii biliari sunt dilataþi, tapetaþi de hepatocite
ticã diferitã având doar tipul fibrolamelar. maligne; uneori aceste dilataþii chistice marcate
Urmãtoarele tipuri histologice sunt acceptate în realizeazã aspectul foliculilor tiroidieni. Conþinutul
clasificarea internaþionalã OMS:26,84 acestora poate fi PAS pozitiv dar negativ la
1. Trabecular (sinusoidal, în platou) - celulele tumo- coloraþiile cu mucicarmin ºi Albastru alcian.
rale formeazã structuri care simuleazã aºezarea 3. Compact (solid) - apare în 5-15% din cazuri. Acest
cordonalã, în platou, a ficatului normal, dar cu aspect este mai mult aparent, aranjamentul de
Tabelul 4 Gradele de diferenþiere histopatologicã ale carcinomului hepatocelular.
Grad de diferenþiere
Tip morfologic dupã Edmondson ºi Caracteristici microscopice
Steiner
Cordoane hepatocitare cu 2-3 rânduri de celule hepatice care sunt de
obicei de talie mai micã decât cele normale, cu atipii celulare minime ºi o
densitate nuclearã dublã faþã de cea întâlnitã în ficatul indemn; dispoziþie
arhitecturalã pseudoglandularã ºi modificãri steatozice frecvente.
Bine diferenþiat Grad I/II
Diagnosticul diferenþial cu adenomul hepatocelular în unele situaþii este
foarte dificil dacã nu se evidenþiazã zone bine diferenþiate ºi dacã nu se
cunoaºte starea parenchimului hepatic adiacent. Acest aspect corespunde
frecvent carcinomului hepatic de talie micã, precoce (< 2 cm).
Aspectul tipic este caracterizat de dispoziþia trabecularã în care celulele se
dispun în cordoane, în fâºii cu mai mult de trei ºiruri celulare lãrgime.
Celulele tumorale sunt de talie mai mare, cu citoplasma eozinofilã mai
Moderat abundentã, nucleoli bine evidenþiaþi, comparativ cu tumorile bine
Grad II/III
diferenþiat diferenþiate. Frecvent se evidenþiazã structuri pseudoglandulare ºi trombi
biliari; celule gigante tumorale pot fi observate. Acesta este cel mai frecvent
aspect histopatologic evidenþiat în carcinomul hepatocelular avansat
(>2 cm).
Celulele tumorale au nuclei mai mari, hipercromatici, cu o distribuþie
compactã (solidã), cu rare sau absente trabecule sau bila. Pleomorfismul
Slab diferenþiat Gradul III/IV
poate fi proeminent, pot fi evidenþiate arii cu celule fuziforme ºi originea
hepatocelularã poate fi recunoscutã cu dificultate.
135
îngroºaþi, arii de calcificare ºi canaliculi biliari cu

trombi biliari endoluminali. Celulele tumorale sunt
poligonale, de talie mare, cu citoplasmã eozinofilã,
fin granularã (Fig.13). În citoplasmã se evidenþiazã
numeroase incluzii: „corpi palizi"(PAS - ), corpi
Mallory ºi globi eozinofili de talii variate (PAS+/-).
De obicei carcinomul hepatocelular fibrolamelar
apare la ficatul necirotic, la adolescenþi ºi adulþi
tineri.26,43,92,93 Prognosticul este mai favorabil decât
la CHC trabecular ºi rezecþia chirurgicalã a unei
tumori solitare poate fi curativã.77,86,94,95
Urmãtoarele modificãri citologice ale CHC sunt
notate: în tumorile tipice celulele componente sunt
asemãnãtoare cu hepatocitele (cu grade diferite de
Fig.11 Carcinom hepatocelular asociat cu hepatitã cronicã
HVB; Coloraþie hematoxilinã-eozinã x 200. diferenþiere). Raportul nucleo-citoplasmatic este crescut;
celulele sunt poligonale, cu nuclei veziculari ºi nucleoli
proeminenþi. Canaliculi biliari sunt observaþi printre
celulele tumorale.
Fig.12 Carcinom hepatocelular pseudoglandular ºi

microtrabecular (recoltat prin puncþie biopsie cu ac);
Coloraþie hematoxilinã-eozinã x 200.
bazã este trabecular, dar sinusoidele sunt rare
datoritã compresiei sau a expansiunii tumorale ºi Fig.13 Carcinom hepatocelular fibrolamelar;
apare aspectul solid.26,43
4. Schiros - se întâlneºte în 1-2% din cazuri; zone cu
stromã fibroasã abundentã separând cordoane de
celule tumorale sunt frecvent evidenþiate dupã
radioterapie, chimioterapie sau infarct. Acest
aspect trebuie diferenþiat de colangiocarcinom
ºi/sau adenocarcinomul metastatic.26,43,91 Terme-
nul de carcinom hepatic sclerozant este folosit
pentru a evidenþia un grup de tumori maligne
apãrute la ficatul noncirotic ºi asociate cu
hipercalcemie.91
5. Fibrolamelar - celulele tumorale se dezvoltã în
platou sau mici trabecule (uneori cu aspect
pseudoglandular) separate de benzi groase de
colagen cu arii de hialinizare. Septuri fine colagene
pot separa grupuri sau celule tumorale individuale. Fig.14 Carcinom hepatocelular slab diferenþiat, cu celule
Intratumoral se observã mici arteriole cu pereþii gigante; Coloraþie hematoxilinã-eozinã x 400.
136
Se specificã urmãtoarele variante citologice: nenta epitelialã recognoscibilã, sau se vor denumi
1. Pleomorfic: existã mari variaþii de talie celularã ºi carcinoame nediferenþiate.
nuclearã, formã ºi colorabilitate. Se evidenþiazã
celule gigante, bizare ºi hipercromazie nuclearã. 3.2.3. Hepatoblastomul
Se pierde coeziunea celularã, aspectul trabecular Este o tumorã malignã compusã din celule asemã-
nu este evident ºi producþia de bilã a hepatocitelor nãtoare celor primitive din parenchimul hepatic cu sau
tumorale este scãzutã ºi inconstantã (Fig.14). fãrã componenta mezenchimalã. Este întâlnitã în
2. Cu celule clare: tumora este compusã predo- copilãrie cu o frecvenþã maximã la vârsta de 1-2 ani ºi
minant sau în totalitate din celule cu citoplasmã rar la copiii mai în vârstã (Fig.15). Tumora afecteazã în
clarã datoritã prezenþei glicogenului (acesta nu special lobul drept al ficatului, are dimensiuni cuprinse
poate fi observat la materialul recoltat postmortem între 3-30 cm ºi greutatea între 290-1300g.26,43,96,97
datoritã autolizei). Diagnosticul diferenþial cu un Aceastã tumorã diferã de carcinomul hepato-
carcinom metastatic cu celule clare (renal) este celular al adultului, deºi se poate întâlni la adolescenþi ºi
dificil dacã nu se evidenþiazã canaliculi biliari, bilã adulþii tineri. Tipul fetal se întâlneºte, de obicei, la bãieþi
sau alfa-fetoproteina. cu pubertate precoce ºi fete cu virilizare preco-
3. Oncocitar (de tip oncocitar): celulele componente ce.26,27,43,98 Din punct de vedere histopatologic prezintã
de CHC fibrolamelar sunt de talie mare, cu douã componente:
citoplasmã granularã, intens eozinofilã. Granula- ¾ Componenta epitelialã-cuprinde douã tipuri de
ritatea citoplasmei este datã de numãrul mare de celule tumorale (Fig.16):
mitocondrii (puse în evidenþã prin coloraþia • "embrionare"-mici, fusiforme, întunecate, cu
hematoxilina-acid fosfotungstic). Nucleii acestor
celule sunt de talie mare, hipercromatici ºi au
nucleoli eozinofili voluminosi. Mitozele sunt rare.
Celulele de tip oncocitar pot fi vãzute în CHC
„comun" dar numai în zone restrânse.
4. Cu celule fuziforme (pseudosarcomatos, sarcoma-
toid): celulele tumorale sunt fuziforme ºi greu de
diferenþiat de fibrosarcom sau sarcoamele cu
diferenþiere muscularã. De obicei celule epiteliale în
cantitate redusã se evidenþiazã printre ariile pseu-
dosarcomatoase. Denumirea de carcinosarcom i-a
fost datã acestei variante. În formele slab diferen-
þiate cu grad înalt de anaplazie, diagnosticul dife-
renþial al CHC cu colangiocarcinomul ºi adenocar-
cinomul metastatic se stabileºte cu dificulta-
Fig.15 Hepatoblastom, aspect macroscopic.
te.18,23,25,89 Examenele clinic, paraclinice comple-
mentare ºi imunohistochimice vor transa diagnosticul.
3.2.2. Carcinomul mixt hepatocelular ºi colangio-

carcinom (hepato-colangiocarcinomul)
Este o tumorã rarã conþinând elemente de carcinom
hepatocelular ºi colangiocarcinom distribuite aleatoriu ºi
în strânsã conexiune.26,27,43,45,96
Componenta hepatocelularã este de obicei de tip
„comun" dar poate fi în cazuri rare ºi de tip fibrolamelar.
Aceastã entitate tumoralã trebuie diferenþiatã de cazul în
care CHC ºi CC apar separat în acelaºi ficat. Aceste
tumori sunt separate una de cealaltã sau apropiate
(tumori de coliziune) dar elementele celulare compo-
nente niciodatã nu sunt amestecate. Aceastã categorie
nu se va folosi pentru tumori slab diferenþiate, caz în Fig.16 Hepatoblastom (tip epitelial, fetal), aspect microscopic;
care se va folosi nomenclatura specificã pentru compo- Coloraþie hematoxilinã-eozinã x 200.
137
nuclei hipercromi ºi puþinã citoplasmã, aranjate

în plaje, travee, rozete sau cu pattern glandular;
• "fetale"-mari, cu multã citoplasmã care poate fi
granularã sau clarã în funcþie de conþinutul de
glicogen sau lipide, organizate în trabecule
înguste cu canaliculi ºi sinusoide.
Se pot observa ºi: arii de carcinom hepatocelular
trabecular, focare de epiteliu scuamos cu sau fãrã
cheratinizare, spaþii vasculare largi, schiþe de structuri
glandulare amintind de ductele biliare.
¾ Componenta mezenchimalã-prezintã þesut fibros
cu grade variabile de maturaþie ºi þesut cartilaginos. Cel
mai frecvent întâlnite sunt focarele osteoid-like ce conþin
celule epiteliale, rareori muºchi neted, elemente rabdo-
Fig.17 Adenom de ducte biliare, aspect microscopic;
mioblastice ºi excepþional celule ce conþin melaninã sau Coloraþie van Gieson x 400.
alte elemente derivate din cele trei foiþe embrionare.
Raportul între componenta epitelialã ºi mezenchi-
malã este în funcþie de gradul de maturitate al tumorii. În Intratumoral se pot evidenþia spaþii porte dar nu ºi
Tabelul 5 sunt prezentate principalele tipuri histologice hepatocite. Diagnosticul diferenþial (vezi Tabelul 6) se fa-
de hepatoblastom ºi caracteristicile specifice acestora. ce cu complexele von Meyenburg, colangiocarcinomul,
Diagnosticul nu este dificil când sunt prezente adenocarcinomul metastatic ºi colangita sclerozan-
ambele componente: epitelialã ºi mezenchimalã. Dacã e tã.26,27,43,100-102
prezentã numai componenta epitelialã diagnosticul se
stabileºte prin identificarea celulelor fetale ºi embrio- 4.1.2. Hamartom al ductelor biliare (microha-
nare, cât ºi prin prezenþa hematopoiezei extramedulare. martom, complex von Meyenburg)
Nu se asociazã cu ciroza, dar se poate asocia cu Este o tumorã benignã, formatã din numeroase ducte
anomalii congenitale ºi diverse sindroame cum sunt: biliare dispuse într-o stroma fibroasã abundentã. Apare
• absenþa congenitalã a venei porte; sub forma unor noduli multipli (cel mai frecvent) cu
• hemihipertrofia; diametrul de 0,5 - 1 cm, în ambii lobi hepatici,
• sindrom Beckwith- Wiedemann; subcapsular. Microscopic, stroma fibroasã poate fi
• adenomatoza familialã (polipoza). hialinizatã, ductele prezintã lumen cu contur neregulat,
Din punct de vedere imunohistochimic, celulele frecvent cu conþinut biliar ºi de obicei cu dilataþii chistice
fetale exprimã alfa-fetoproteina ºi coriogonadotrofina, (Fig.18). Diagnosticul diferenþial (vezi Tabelul 6) se face
tipul fetal ºi embrionar - citokeratina hepatocelulara 8 ºi cu adenomul ductelor biliare, colangiocarcinomul,
18, citokeratina de tip ductal biliar 7 ºi 19 ºi celulele din adenocarcinomul metastatic ºi colangita sclero-
focarele osteoid-like - vimentina, citokeratina 7, 18 ºi 19 zantã.26,43,100,101,103
(vezi Tabelul 1).
4. TUMORI ALE DUCTELOR BILIARE INTRAHEPATICE
4.1. Benigne
4.1.1. Adenomul ductelor biliare (adenom biliar,

colangioadenom)
Este o tumorã benignã, frecvent solitarã, sub forma unui
mic nodul subcapsular, de obicei descoperitã incidental.
Majoritatea au dimensiuni pânã într-un centimetru, dar
existã citate ºi cazuri de peste doi centimetri. Microsco-
pic se evidenþiazã într-o stromã hipercelularã cu arii de
hialinizare, ducte biliare cu epiteliu cubic unistratificat Fig.18 Hamartom de ducte biliare, aspect microscopic;
(Fig.17). Nu se evidenþiazã o capsulã de delimitare. Coloraþie hematoxilinã-eozinã x 400.
138
Tabelul 5 Clasificarea diferitelor tipuri histopatologice de hepatoblastom. HPEM - hematopoiezã extramedularã; DD -

diagnostic diferenþial; CHC - carcinom hepatocelular; CK - citocheratinã.
Pattern Raport Mitoze

Arhitectura Nucleoli Pleomorfism Observaþii
histologic (%) N/C (10 HPF)
Tip epitelial
(56%)
Trabecule cu 2-3
Cel mai bun prognostic,
Fetal(31%) rânduri de celule Mic Mici Minim <2
dar depinde de stadiu
clare/întunecate. HPEM
Plaje, t ravee, acini,
Embrionar (19%) Mare Mari Frecvent >2 -
pseudorozete, HPEM
Trabecule cu >10 Prognostic rezervat, DD
Macrotrabecular Variabil Variabili Variabil Variabile
rânduri de celule dificil cu CHC
Plaje laxe de celule
Cu celule mici Cel mai DD cu tumori cu celule
mici, uniforme, cu sau Variabili Minim >2
(3%) mare mici rotunde, CK+
fãrã stromamucoida
Celule oval-fusiforme;
frecvent osteoid, rar "Osteoblaºti" CK+,
Tip mixt (44%) Inalt Variabili Minim -
alte elemente pronostic favorabil
sarcomatoase
Nonteratoid
-
(34%)
Suprapunere cu tumori
Teratoid (10%)
cu celule germinale
Tabelul 6 Diagnosticul diferenþial al tumorilor solide benigne biliare intrahepatice, afecþiuni ale tractului biliar ºi adenocarcinom
(primitiv/metastatic).
Hamartom de ducte Adenom de ducte Colangita

Aspecte Adenocarcinom
biliare biliare sclerozantã
Explorare
frecvent frecvent nu rar
Intraoperatorie
Macroscopic
-loc. sbcapsularã Frecvent Frecvent Nu Rar
-noduli multipli Frecvent f. rar Frecvent Frecvent
-dimensiuni
< 0,5 cm. Frecvent comun(60%) variabil Rar
0,5 – 2cm. Rar 40% Ocazional
2 cm nu nu Tipic
Microscopic
- Spaþii porte Localizate Incluse Incorporate Variabil
- ducte-lumen
Nu Tipic Tipic Variabil
mic/absent
- bila Comun Absent Posibil Absent
- mucine Nu Prezente Nu Comun
- pleomorfism, mitoze Absent Absent Rare Comun
- nucleoli proem. Nu Nu Moderat Da
- Invazie vasc/limf. Nu Nu Nu Comun
- Invazie parench/sin Nu Nu Nu Comun
- Inf. limfocitar Absent Comun Absent Rar
- stroma sclerogena sclerogena sclerogena sclerogena
139
4.2. Maligne
4.2.1. Colangiocarcinomul intrahepatic (carcinom al

ductelor biliare, adenocarcinom hepatic)
Colangiocarcinomul (CC) este o tumorã malignã
epitelialã a ductelor biliare intrahepatice. Reprezintã o
cincime din totalul neoplaziilor primitive hepa-
tice.26,27,43,104 Carcinomul ductelor biliare poate apãrea
oriunde pe parcursul tractului biliar între ampula Vater ºi
ramurile de calibru mic ale arborelui biliar intrahepatic.
Din punct de vedere patologic ºi chirurgical, tumorile
tractului biliar se împart în intrahepatice ºi extrahepa-
tice.27,43,105,106 Colangiocarcinomul intrahepatic, poate fi
clasificat în patru tipuri în funcþie de locul de origi-
Fig.20 Colangiocarcinom periferic intrahepatic,
ne:27,43,107-109 Coloraþie hematoxilinã-eozinã x 200.
1. CC periferic are originea la nivelul ductelor biliare
mici din spaþiile porte ºi din jurul acestora
2. CC ductelor hepatice mari provine de la nivelul
ductelor hepatice de calibru crescut
3. CC hilar are originea la nivelul ductelor hepatice
drept, stâng ºi/sau comun (tumora Klatskin)
4. CC intraductal papilifer care este limitat în
interiorul ductelor biliare.
Macroscopic se pot împãrþi în forme polipoide,
nodulare ºi sclerozante (difuze) (Fig.19).
Microscopic, cel mai comun aspect este acela al
unui adenocarcinom microglandular cu bogatã fibrozã
colagenã stromalã. Glandele tumorale au un lumen de
calibru redus cu epiteliu cubic, având nuclei rotunzi, fãrã
nucleoli (Fig.20,21,22). Uneori intra tumoral se
evidenþiazã un bogat infiltrat inflamator. La nivelul polului
apical celular se evidenþiazã o cantitate de mucinã (PAS-
Fig.21 Colangiocarcinom periferic intrahepatic;
AB pozitivã), variabilã în funcþie de gradul de diferenþiere Coloraþie imunohistochimicã,CEA +, x 200.
histopatologicã (cantitatea scade cu creºterea gradului
de anaplazie).110 Diagnosticul diferenþial (vezi Tabelul 6, 7)
este extrem de complex, aspectul microscopic în unele
Fig.22 Colangiocarcinom periferic intrahepatic;

Fig.19 Colangiocarcinom, aspect macroscopic. Coloraþie imunohistochimicã,EMA +, x 100.
140
cazuri fiind similar cu: adenocarcinomul metastatic, 5. ALTE TUMORI EPITELIALE

carcinomul hepatocelular sclerozant, chistadenocarci-
nomul, tumorile carcinoide ºi hemangioendoteliomul 5.1. Neoplasme neuroendocrine
epitelioid.104,109,111,112
Pentru anatomopatolog marea problemã diagnosti- Un neoplasm neuroendocrin este dificil de diferenþiat de
cã o reprezintã diferenþierea între CC periferic, adenocar- un carcinom hepatocelular (CHC) mai ales dacã se
cinomul metastatic ºi carcinomul hepatocelular în formele dezvoltã în forma acinarã sau trabecularã. La aceste
mai slab diferenþiate histopatologic.90,113-120 Microscopic tumori prezenþa unei bogate reþele vasculare ºi/sau arii
diferenþa între CC periferic ºi adenocarcinomul metas- de hialinizare stromalã cu pozitivarea celularã difuzã
tatic (în special de la nivelul vezicii biliare, pancreas, imunohistochimicã pentru chromogranina ºi/sau sinap-
arbore biliar extrahepatic, glanda mamarã) este de cele tofizina (markeri neuroendocrini) converg spre diagnos-
mai multe ori imposibilã, în aceste cazuri diagnosticul de ticul de neoplasm neuroendocrin. Aceste tumori neuro-
CC periferic este unul de excludere.26,43,90,116,117 endocrine sunt frecvent neoplazice, dar foarte rar se pot
Imunohistochimic, la ora actualã, nu existã un dezvolta primitiv intrahepatic. Unele neoplasme hepatice
anticorp specific pentru evidenþierea CC. Existã unii cum ar fi: CHC, CHC fibrolamelar ºi hepatoblastomul
anticorpi specifici folosiþi (vezi Tabelul 1), dar în formele prezintã focal diferenþiere neuroendocrinã, dar nu pot fi
slab diferenþiate, cu largi arii de necrozã, pot apãrea etichetate ca tumori neuroendocrine.26,27,43,130-133
rezultate fals pozitive sau fals negative. Totuºi prin În Tabelul 7 sunt reprezentate principalele carac-
folosirea unui numãr mare de anticorpi (complementari) tere clinico-patologice utile în diagnosticul diferenþial al
se pot evita rezultatele false ºi se poate preciza principalelor leziuni nodulare benigne ºi maligne
diagnosticul (Fig.21,22). hepatice.
CC se poate dezvolta, mai rar, în chisturi solitare
uniloculare, în cadrul bolii Caroli, în hamartomul ductelor
biliare, în cadrul litiazei biliare intrahepatice ºi a 6. TUMORI MEZENCHIMALE
angiocolitei piogene recurente.37,38,115,121,122 Pe materia-
lul recoltat prin biopsie este dificil de efectuat 6.1. Tumori vasculare benigne
diagnosticul diferenþiat între tumorile hilare ºi colangita
sclerozantã primitivã (vezi Tabelul 6). 6.1.1. Hemangiomul (Hemangiom cavernos, angiom)
Din punct de vedere histopatologic existã mai Reprezintã o tumorã benignã bine circumscrisã (solitarã
multe variante ale colangiocarcinomului:26,43,123-126 sau multiplã), cu conþinut sanguin, compusã din
• CC mucinos (mucipar, coloid) prezintã un aspect numeroase canale vasculare tapetate de celule endote-
adenocarcinomatos tubular cu largi arii de mucus liale plate ºi o stromã fibroasã (Fig.23). Macroscopic
(extracelular) endoluminal ºi stromal; (Fig.24) ele pot avea dimensiuni care variazã între câþiva
• CC cu celule „în inel cu pecete"- predominã milimetri ºi peste 20 cm.134-136 Un hemangiom gigant
celulele maligne cu mucus intracitoplasmatic; este definit la un diametru de 10 cm ºi peste aceastã
• CC adenoscuamos - pe lângã elementele
glandulare maligne se evidenþiazã elemente
celulare epidermoide scuamoase (cheratinizãri
ºi/sau punþi intercelulare);
• CC mucoepidermoid - este similar cu carcinomul
glandelor salivare, conþinând ambele tipuri
epiteliale dispuse în „cuiburi";
• CC cu celule fuziforme (pseudosarcomatos) -
prezintã aspectul tipic al unui CC periferic având
zone cu celule fuziforme asemãnãtoare
fibrosarcomului; aceastã variantã are un
comportament foarte agresiv ºi un prognostic mai
rezervat faþã de tipul clasic de CC.126-128
4.2.2. Chistadenocarcinomul biliar - vezi formaþiuni

tumorale chistice, chisturi neoplazice.26,42,44,129 Fig.23 Hemangiom cavernos, aspect microscopic;
141
este difuzã, cu telangiectazii periportale de dimensiuni

variate, formate din canale vasculare cu perete subþire.
Hiperplazia nodularã regenerativã poate fi asociatã.
6.1.2. Hemangioendoteliomul infantil (angioendoteliom)

Este o tumorã vascularã formatã din multiple vase
sanguine tapetate de celule endoteliale proeminente,
dispuse printre ducte biliare, cu o bogatã stromã
fibroasã. 90% din hemangioendotelioamele infantile
sunt diagnosticate în primele 6 luni de viaþã ºi afecteazã
predominant pacienþi de sex feminin. Cel mai frecvent tip
este cel multinodular afectând ºi alte organe cum ar fi:
tegument, pulmoni, ganglioni limfatici, oase. Hemangio-
endoteliomul infantil solitar este o varietate rarã, limitatã
Fig.24 Hemangiom cavernos, aspect macroscopic.
la nivelul ficatului. În varianta multinodularã sunt afectaþi
ambii lobi hepatici, pe când în varianta solitarã lobul
valoare.137 La aceste dimensiuni pot apãrea complicaþii drept este mai frecvent afectat.26,27,43,134,140
cum ar fi: rupturile spontane, sindromul Kasabach- Dimensiunile variazã de obicei între 0,5 ºi 3 cm, de
Merritt. Hemangioamele pot suferi un proces de consistenþã fermã, culoare maroniu roºcatã ºi alb
trombozã sau o fibrozã progresivã (hemangiom gãlbuie, cu fibrozã centralã. Se pot evidenþia calcificãri ºi
sclerozat) ºi calcificare. În cadrul acestor procese hemoragii pe suprafaþa de secþiune. Din punct de vedere
aspectul radiologic ºi macroscopic intraoperator poate histopatologic se evidenþiazã douã tipuri:
simula o tumorã metastaticã hepaticã.138,139 • tipul 1 - cel mai frecvent, reprezentând o bogatã
Telangiectazia hemoragicã ereditarã (boala Osler- proliferare de canale vasculare de calibru redus,
Weber-Rendu) poate afecta ficatul. Afectarea hepaticã tapetate de un singur strat de celule endoteliale
Tabelul 7 Aspecte morfologice ºi clinice utile în diagnosticul diferenþial al tumorilor benigne ºi maligne hepatice la adult ºi copil.
M/F - raport masculin/feminin; durere abd. ac. - durere abdominalã acutã; HTP - hipertensiune portalã; hem. - hemoragicã; par.
hep. - parenchim hepatic; AFP - alfa-fetoproteina; CO - contraceptive orale hormoni steroidieni; a.a. intran - arteriole
intranodulare.
Hiperplazie Hiperplazie
Nodul de Carcinom
Caractere Adenom nodularã regenerativã Hepatoblastom hepatocelular
macroreg.
focalã nodularã
Ciroza Nu Nu Nu Nu Da Da
Clinice
-vârsta 30-40 ani 30-40 ani 50-70 ani 1an(90%<5ani) 50-60 ani 60-70(USA) ani
-M/F 1:15 1:6-15 1:0-1 2:0-1 2-3:1 3-4:1
-prezentare durere abd.ac asimptomatic HTP tum.abdomen screening durere abd
-lez.asociate CO85-90% CO66-95% b.tes.conj.b. 5%malf.cong.
limfoprolif.tox.
-AFPsericã normal normal normal 90% crescutã normal 60-80%
Macro
-nr.noduli 70-80% unic 70-80% unic Mulþi 70-80% unic frecvent>1 frecvent>1
-diametru 75%>10cm 75%£ 5cm 0,1-4cm 50%10-12cm 90%<1,5 variabil
-suprafaþa cenuºie,hem. nodularã,rar hem cenuºie,hem. maro,verde,necrozã ca par.hep cenuºie, verde
-cicatrice rarã prezentã absentã absentã absentã absentã
Micro
-sp.porte absent absent prezent absent prezent absent
-platou hep. 1-2celule 1-2celule 1-2celule 2-3celule 1-2celule tipic>3cel.
-atipii nucl. rare absent rare absent/rare absent prezent
-mitoze absente absent absent rare/absente absent frecvente
-aa.intran. comun absent/rare rare -- absente/rar absente
142
proeminente, cu rare hematii endoluminal; printre sarcomul metastatic este identic histopatologic cu cel
canalele vasculare se evidenþiazã ducte biliare, primitiv hepatic. Datoritã pattern-ului combinat este dificil
central se pot evidenþia largi arii cavernoase, de efectuat un diagnostic de certitudine pe un fragment
hemoragie, trombozã, fibrozã, calcificãri; nu se de dimensiuni reduse, recoltat prin biopsie.
evidenþiazã celule Kupffer;
• tipul 2 - prezintã celule endoteliale cu nuclei 6.2.2. Hemangioendoteliomul epitelioid (sarcom
hipercromi, pleomorfi, cu mitoze ºi pluristratificare pseudocartilaginos, sarcom vascular interstitial
celularã. sclerozant)
Majoritatea pacienþilor nu se încadreazã strict intr- Este o tumorã cu un potenþial malign variabil, formatã
o singura categorie, de obicei fiind dificil de stabilit cu din celule epitelioide ºi/sau celule fuziforme dezvoltate la
exactitate tipul celular (se stabileºte tipul predominant). nivelul unor vase sanguine (preexistente sau formând
Complicaþiile sunt reprezentate de insuficienþa cardiacã noi vase). Aceastã entitate tumoralã se evidenþiazã la
congestivã ºi transformarea malignã spre angio- nivelul þesutului subcutanat, pulmonului ºi ficatului.
sarcom.141 Diagnosticul diferenþial se face cu Hemangioendoteliomul epitelioid hepatic apare la
hemangiomul cavernos, angiosarcomul (frecvent tipul 2 ambele sexe (mai frecvent la pacienþii de sex feminin), la
celular) ºi hamartomul mezenchimatos. vârste cuprinse între 19 ºi 86 de ani, cu o medie în jurul
vârstei de 50 de ani.26,134,140,146,147 Macroscopic se
Pelioza hepaticã (angiomatoza hepaticã) evidenþiazã o masã tumoralã nodularã solitarã cu mici
Reprezintã multiple cavitãþi chistice de dimensiuni noduli sateliþi afectând ambii lobi hepatici. Dimensiunile
variabile (sub 5-10 mm diametru), cu conþinut sanguin, variazã între 3 ºi 11 cm. Ficatul este mãrit de volum,
netapetate de endoteliu. Apare la toate vârstele ºi nu are suprafaþa externã este retractatã ºi neregulatã, pe
o semnificaþie clinicã. Este asociatã frecvent cu: SIDA, suprafaþa de secþiune evidenþiindu-se abundent þesut
consumul de steroizi anabolizanþi, transplantul renal, fibros (Fig.25).
tuberculoza, afecþiuni maligne.26,142,143 Microscopic se observã aspecte variate în cadrul
aceleiaºi tumori. Central apare un tesut fibrocolagen
dens în care se mai observã spaþii porte, mici ducte
6.2. Tumori vasculare maligne biliare indemne ºi celule alungite fuziforme, cu
citoplasmã vacuolatã, numite celule dendritice. La
6.2.1. Angiosarcomul (hemangiosarcom, hemangio- periferie se evidenþiazã celule epitelioide, pleomorfe, cu
endoteliom malign, sarcom angioblastic, sarcomul bogatã citoplasmã eozinofilã, nuclei voluminoºi tahi-
celulelor Kupffer) cromatici cu numeroase mitoze. Multe zone tumorale au
Este o tumorã malignã care apare mai frecvent la adulþi, arii celulare intermediare între cele douã tipuri descrise
derivatã din celulele endoteliale, asociatã cu expunerea (Fig.26). Stromal apare un bogat infiltrat inflamator
organismului la acþiunea unor agenþi chimici sau format predominant din: limfocite, polimorfonucleare
radioactivi (clorura de vinil, compuºi arseniaþi, neutrofile ºi eozinofile.
thorotrast). Aceastã entitate tumoralã nu se asociazã cu
Angiosarcomul hepatic este o tumorã rarã, dar
este cea mai frecventã tumorã mezenchimalã malignã a
ficatului.26,27,144,145 Sunt mai afectaþi pacienþii de sex
masculin (M/F=3/1), vârsta de apariþie cea mai frecventã
fiind 50-55 ani. Macroscopic angiosarcomul hepatic
apare într-o varietate de forme, ariile tumorale putând fi
foarte mici ºi difuze, sau largi ºi hemoragice. Astfel
macroscopic angiosarcomul este împãrþit în 4 forme:
difuz micronodular, difuz multinodular, masiv, mixt. Se
evidenþiazã noduli subcapsulari, pe suprafaþa de
secþiune având margini neregulate, cu zone solide alb
cenuºii, sau în formele masive un aspect cavernos cu
trombozã ºi necrozã centralã. Microscopic se eviden-
þiazã o proliferare malignã cu celule fuziforme, cu un
aspect combinat sinusoidal, cavernos, papilar ºi solid.
Focal pot apãrea celule gigante ºi multinucleate. Angio- Fig.25 Hemangioendoteliom epitelioid, aspect macroscopic.
143
Fig.26 Hemangioendoteliom epitelioid, aspect microscopic; Fig.27 Pseudotumorã inflamatorie, aspect macroscopic.
ciroza ºi/sau cu alte boli cronice hepatice. La 1/3 din plasmocite policlonale. Dimensiunile variazã de la câþiva
pacienþi se citeazã afectarea extrahepaticã prin centimetri pânã la 25 cm, cu localizare preferenþialã la
dezvoltare multicentricã sau metastazare, principalele nivelul lobului drept hepatic.26,27,53,150 Pe suprafaþa de
regiuni afectate fiind: abdomenul (splina), retro- secþiune aspectul este fin granular, cu o coloraþie gãlbuie
peritoneul, limfoganglionii mediastinali, pulmonii ºi (Fig.27). Parenchimul hepatic adiacent este indemn.
oasele.148,149 Aspectul microscopic tumoral la nivelul Microscopic, central se observã þesut fibrocolagen dens,
metastazelor este mai bogat celular decât la nivelul iar la periferie numeroase celule fuziforme, macrofage,
leziunilor hepatice, componenta cu celule fuziforme limfocite ºi plasmocite; intratumoral se evidenþiazã spaþii
putând fi confundatã cu un leiomiosarcom. La nivelul porte, ducte biliare ºi resturi de parenchim hepatic
metastazelor se evidenþiazã largi arii de transformare atrofic. Diagnosticul diferenþial se face cu afecþiuni
cartilaginoasã ºi osoasã. benigne ºi maligne cum ar fi: abces, pseudochist
Diagnosticul diferenþial se face cu: CC, carci- traumatic, limfom ºi sarcom cu celule fuziforme
nomul metastatic cu celule în “inel cu pecete” ºi (histiocitom fibros malign mai frecvent).150,151
angiosarcomul.
6.2.3. Sarcomul Kaposi 7.2. Tumori ale þesutului adipos

Este o tumorã malignã cu histogenezã necunoscutã,
caracterizatã prin infiltrarea la nivelul spaþiilor porte cu Tumorile benigne hepatice compuse din celule adipoase
celule fuziforme, canale vasculare, infiltrat inflamator sunt foarte rare ºi includ: lipomul (tipul pur), hibernomul
mononuclear ºi rare macrofage conþinând hemosiderina. (compus din adipocite distincte specifice) ºi tipurile
Multe din cazurile de sarcom Kaposi cu afectare compuse: angiolipomul (cu componentã vascularã),
hepaticã apar la pacienþi cu SIDA. Leziunile tipice sunt angiomiolipomul (cu componentã muscularã netedã) ºi
limitate la nivelul spaþiilor porte ºi sunt identice cu cele mielolipomul (cu hematopoieza extramedularã). Aceste
care apar la nivelul tegumentelor ºi/sau altor þesu- tumori de obicei nu sunt clinic manifeste ºi se descoperã
turi.26,140 accidental radiologic sau intraoperator. Nu existã o
afectare predilectã pe sexe ºi vârsta de apariþie este
cuprinsã între 24-70 de ani.26,27,134,140,152 Macroscopic
7. ALTE TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALE acestea sunt tumori solitare, ovoide, bine circumscrise,
neîncapsulate, dezvoltate de obicei pe un ficat indemn,
7.1. Pseudotumora inflamatorie (tumora inflamatorie cu dimensiuni cuprinse între 1-20 cm (pot fi pediculate).
miofibroblasticã, granulom plasmocitar) Microscopic lipoamele sunt formate din adipocite
de talii diferite, hibernoamele conþin adipocite brune de
Este o formaþiune tumoralã nodularã, solitarã sau talie mare cu citoplasmã granularã ºi calcificãri focale.
multiplã, bine circumscrisã (poate fi încapsulatã), Angiomiolipomul este format din adipocite, celule
formatã din þesut fibros cu numeroase miofibroblaste, musculare netede fuziforme sau epitelioide (pozitive
bogat þesut inflamator format predominant din imunohistochimic la desminã, actinã de muºchi neted,
144
HMB-45=marker melanocitar) ºi numeroase vase cu 8.2. Fibrosarcomul ºi histiocitomul fibros malign

pereþi îngroºaþi.152
Diagnosticul diferenþial se va face cu pseudo- Fibrosarcomul este o tumorã malignã cu celule fuziforme
lipomul hepatic (pseudolipomul capsulei Glisson), cu dispoziþie fasciculatã având origine fibroblasticã. Este
acesta fiind o tumorã rarã, bine încapsulatã, înconjuratã destul de dificil de stabilit cu precizie (chiar imuno-
de abundent þesut fibros, localizatã la nivelul capsulei histochimic si electronomicroscopic) histogeneza celu-
Glisson. larã.26,43,140 Histiocitomul fibros malign este o entitate
Steatoza focalã hepaticã (steatoza macro- relativ nouã ºi se defineºte ca o proliferare tumoralã
vezicularã acinarã) poate fi unicã sau multiplã ºi greu de mezenchimalã cu celule fuziforme aranjate într-un
diferenþiat macroscopic ºi/sau ecografic, radiologic de pattern storiform.26,43,140 Macroscopic sunt tumori
un lipom sau o tumorã metastaticã. Microscopic se nodulare de talie mare, 10-20 cm diametru, cu arii
evidenþiazã hepatocite cu steatoza macrovezicularã ºi hemoragice de necrozã ºi cu degenerescenþã chisticã
nu adipocite.153 pe suprafaþa de secþiune. Microscopic fibrosarcoamele
Rezecþia chirurgicalã a acestor formaþiuni este nu prezintã diferenþe mari de talie celularã ºi au
necesarã pentru precizarea diagnosticului, dar nu se activitate mitoticã redusã. În cazul fibrosarcoamelor bine
citeazã pânã acum nici un caz de transformare malignã. diferentiate, diagnosticul diferential cu fibroamele
benigne este extrem de dificil. Histiocitoamele fibroase
maligne prezintã marcatã variaþie de talie ºi formã
7.3. Nodulii solitari (fibrotici) sclerozanþi nuclearã. În diagnosticul diferenþial trebuie luat în
considerare histiocitomul fibros malign metastatic.
Au dimensiuni variabile, cuprinse între 0,2 ºi 2,5 cm,
fiind localizaþi sub marginea anterioarã a ficatului.
Microscopic se observã o arie de necrozã centralã 8.3. Leiomiosarcomul
înconjuratã de o capsulã fibro-elasticã hialinizatã.
Majoritatea acestor noduli par sã fie hemangioame Leiomiosarcomul primitiv hepatic este o tumorã malignã
sclerozate, totuºi acest grup este mai heterogen rarã, cu celule fuziforme derivate din elementele celulare
cuprinzând infecþii (paraziþi, granuloame), traumatisme, musculare netede intrahepatice (se presupune ca
hamartoame de ducte biliare hialinizate ºi noduli benigni acestea provin de la nivelul ductelor biliare ºi/sau
hepatocelulari degeneraþi.140,154,155 Radiologic aceºti vaselor sanguine). Macroscopic dimensiunile variazã
noduli pot simula metastaze carcinomatoase hepatice. între 6-35 cm, sunt tumori solitare (localizate de obicei în
lobul drept), alb cenuºii cu largi arii hemoragice ºi de
necrozã pe suprafaþa de secþiune. Se observã mici
8. ALTE TUMORI MALIGNE MEZENCHIMALE noduli sateliþi în jur.
Microscopic se evidenþiazã o proliferare densã cu
8.1. Sarcomul nediferenþiat (sarcom embrionar, celule fuziforme, cu nuclei tahicromatici cu capetele
mezenchimom malign, fibromixosarcom) rotunjite, cu numeroase mitoze (Fig.28). Focal apar
Este o tumorã cu grad înalt de malignitate afectând în

principal copiii cu vârste cuprinse între 6-10 ani.
Macroscopic este o tumorã nodularã cu dimensiuni
cuprinse între 7-20 cm, pe suprafaþa de secþiune cu largi
arii hemoragice, de necrozã, cu dilataþii chistice, cu un
conþinut gelatinos brun roºcat.
Microscopic se evidenþiazã o proliferare difuzã cu
celule fuziforme embrionare de talie micã, având nuclei
hipercromi fãrã nucleoli, cu numeroase mitoze ºi o
abundentã stromã mixoidã.26,140
Diagnosticul diferenþial se face cu histiocitomul
fibros malign, hamartomul mezenchimatos ºi un
fragment recoltat prin biopsie poate preta la confuzii cu
un fibrosarcom sau un leiomiosarcom. Fig.28 Leiomiosarcom hepatic, aspect microscopic;
Coloraþie van Gieson x 100.
145
celule gigante. Diagnosticul diferenþial al tumorilor cu

celule fuziforme hepatice presupune în primul rând
excluderea unei metastaze (retroperitoneu, uter, tub
digestiv, pulmon).140,156,157 Alte tumori primitive hepatice
cu care se face diagnosticul diferenþial sunt: fibrosarco-
mul, histiocitomul fibros malign, carcinomul hepatocelu-
lar ºi colangiocarcinomul cu celule fuziforme.
8.4. Rabdomiosarcomul (rabdomiosarcomul botrioid)
Este o tumorã malignã formatã din celule primitive cu

caractere celulare musculare striate (striaþii celulare
transversale ºi proteine specifice: actina, miozina,
Fig.29 Limfom hepatic primitiv, aspect macroscopic (piesã
mioglobina). Majoritatea rabdomiosarcoamelor hepatice de necropsie).
apar la copii ºi sunt derivate de la nivelul structurilor
biliare. Macroscopic apar ca mase polipoide intraduc-
tale, alb cenuºii, friabile, cu spaþii chistice pe suprafaþa
de secþiune. Microscopic se evidenþiazã o proliferare
difuzã cu rabdomioblaste cu citoplasmã abundentã
eozinofilã, nucleu excentric hipercromatic. Ocazional se
observã celule cu striaþii transversale. Diagnosticul
diferenþial se face cu sarcomul nediferenþiat ale cãrui
celule tumorale nu prezintã pozitivitate imunohistochi-
micã pentru actinã, desminã, mioglobinã, miozi-
nã.26,43,140,158
8.5. Alte tipuri de sarcoame

Fig.30 Limfom hepatic primitiv, aspect microscopic;
Diferite alte tipuri de tumori mezenchimale maligne Coloraþie hematoxilinã-eozinã x 400.
primitive hepatice cum ar fi: osteosarcomul, schwanomul
malign, melanomul malign, hemangiopericitomul, au fost infiltrare difuzã a spaþiilor porte, ductelor biliare ºi
citate, dar sunt extrem de rare.26,140,159,160 sinusoidelor cu histiocite Langerhans (natura lor fiind
confirmatã prin pozitivarea imunohistochimocã la
anticorpii S-100). Asociat se evidenþiazã eozinofile,
8.6. Limfomul primitiv hepatic ºi alte afecþiuni limfocite, plasmocite, celule gigante multinucleate ºi mici
hematologice granuloame. Diagnosticul diferenþial cu colangita sclero-
zantã primitivã este dificil pe fragmentele recoltate prin
În aceastã categorie vom specifica doar situaþiile în care puncþie biopsie. Ficatul de asemenea poate fi afectat în
singurul organ afectat este ficatul (Fig.29,30). Un numãr cadrul histiocitozei cu masivã limfadenopatie (boala
semnificativ de limfoame non-Hodgkiniene primitive Rosai-Dorfman) aspectul microscopic evidenþiind o
hepatice au fost comunicate.26,43,140,161-164 Majoritatea bogatã proliferare histiocitarã (la nivelul sinusoidelor ºi
apar la pacienþi adulþi, unele la cei cu SIDA. Cele mai spaþiilor porte) cu marcatã leuco ºi eritrofagocitozã.
multe sunt limfoame difuze cu celule de talie mare ºi se
presupune cã provin din celulele limfoide existente în
spaþiile porte. Sunt mai frecvente cele cu celule de tip B 9. TUMORI METASTATICE HEPATICE
decât cele cu celule de tip T, infiltratele limfoide
distrugând treptat parenchimul hepatic pe care îl Ficatul este frecvent sediul metastazelor de origine
invadeazã formând mase nodulare. epitelialã ºi/sau mezenchimalã provenite de la alte
Mai multe tipuri de histiocitoze afecteazã primitiv þesuturi din organismul uman.165, 166 Cele epiteliale sunt
ficatul. Histiocitoza cu celule Langerhans prezintã o mult mai frecvente, uneori distincþia dintre o tumorã
146
primitivã hepaticã ºi o metastazã fiind extrem de dificilã,

în unele cazuri chiar prin folosirea unor tehnici sofisticate
sau a unei necropsii, originea exactã tumoralã nu poate
fi determinatã (Fig.31, 32, 33). Metastazele hepatice se
dezvoltã cel mai frecvent pe cale vascularã (sanguinã
sau limfaticã) ºi mult mai rar prin însãmânþarea din
fluidul peritoneal. Originea primitivã poate fi ocultã.
Cele mai frecvente metastaze hepatice apar de la
nivelul tractului digestiv, pancreasului, glandei mamare
ºi pulmonului.167-171 Sindroamele produse de tumorile
metastatice depind de factori variaþi, incluzând sediul ºi
tipul tumorii primitive, numãrul ºi localizarea
metastazelor intrahepatice ºi gradul de afectare
hepaticã. Metastazele sunt frecvent decelate la pacienþi
Fig.31 Metastazã hepaticã de carcinom folicular tiroidian;
asimptomatici cu tumori primitive cunoscute, în cursul Coloraþie hematoxilinã-eozinã x 400.
evoluþiei bolii. Majoritatea metastazelor hepatice care
prezintã simptome în momentul decelãrii se întâlnesc în
stadii foarte avansate, cu prognostic rezervat.
Metastazele de la nivelul ficatului sunt foarte rar
tumori solitare. Tipic ele apar ca multiple mase tumorale
nodulare, neregulate, distribuite difuz în ambii lobi.
Parenchimul hepatic înconjurator este de obicei indemn.
O tumorã care apare într-un ficat cirotic este cel mai
probabil un carcinom hepatocelular primitiv. Metastazele
hepatice cresc în timp în dimensiuni producând o
marcatã hepatomegalie care deplaseazã restul
viscerelor abdominale. Frecvent în centrul nodulilor
tumorali metastatici apar arii de necrozã dându-le un
aspect chistic. Retracþiile ºi cicatricile înconjurãtoare pot
produce o deprimare la nivelul suprafeþei hepatice care
apare frecvent la metastazele de la neoplasmul de colon
ºi ajutã în cadrul diagnosticului diferenþial macroscopic Fig.32 Adenocarcinom microglandular bine diferenþiat
cu tumorile primitive hepatice. Reacþiile desmoplazice metastazat de la un neoplasm primitiv gastric.
Coloraþie hematoxilinã-eozinã x100.
stromale pot da multor metastaze consistenþã fermã,
durã. Ocazional anumite tumori, în mod special
metastaze de la nivelul glandei mamare, se rãspândesc
difuz la nivelul sinusoidelor fãrã sã formeze noduli
distincþi ºi pot sã nu fie vizibile ºi deci recunoscute,
macroscopic. Adenocarcinomul hipersecretant mucipar
(coloid) are o aparenþã vâscoasã, lucioasã pe suprafaþa
de secþiune, carcinomul epidermoid scuamos este alb-
cenuºiu, fin, granular; melanomul are culoarea brun-
negricioasã.
Metastazele, microscopic, sunt frecvent identice
cu tumora primitivã. Dacã tumora primitivã este
cunoscutã ºi a fost excizatã sau biopsiatã, compararea
imaginilor microscopice confirmã cã tumora hepaticã
este o metastazã.
Metastazele de adenocarcinom de la nivelul
pancreasului, ductelor biliare extrahepatice, veziculei
Fig.33 Adenocarcinom tubular bine diferenþiat metastazat de
biliare ºi tubului digestiv (esofag, stomac, intestin la un neoplasm primitiv de colon.
subþire) sunt aproape imposibil de diferenþiat de colan- Coloraþie hematoxilinã-eozinã x40.
147
giocarcinomul primitiv intrahepatic.90, 116, 117, 120, 169-173 9. Hall P, Gormley BM, Jarvis LR, et al. A staining method for
Neoplasmul de colon metastatic de obicei reproduce the detection and measurement of fat droplets in hepatic tissue,
Pathology 12:605, 1980.
aspectul microscopic al tumorii primitive realizând
10. Terriff BA, Gibney RG, Scudamore CH: Fatality from fine-
aspectul unui adenocarcinom cu glande tubulare largi, needle aspiration biopsy of a hepatic hemangioma, A J R
cu epiteliu cilindric înalt ºi nuclei tahicromatici 154:203-204, 1990.
(majoritatea sunt pozitive imunohistochimic la CK 20 ºi 11. Ferrell LD, Roberts JP: Liver. In : Intraoprative
negative pentru CK 7). consultations in surgical pathology. Ranchod M, ed. Pathology: State
Unele metastaze au un aspect microscopic of the Art Reviews 3:367-377, 1996.
12. Snover DC: Technical aspects of the evaluation of liver
specific: limfomul Hodgkin, limfomul non- Hodgkin,
biopsies. In: Snover DC, ed. Biopsy diagnoses of liver disease.
carcinomul cu celule mici, în „bob de ovãz” pulmonar ºi Williams & Wilkins: Baltimore 2: 23, 1992.
melanomul malign. Melanomul malign poate produce 13. Yu CC- W, Filipe M. Update on proliferation – associated
metastaze hepatice la mulþi ani dupã excizia tumorii antibodies applicable to formalin – fixed paraffin – embedded tissue
primitive. Tumorile pigmentate, brun-negricioase, sunt and their application. Histochem J 25:843-53, 1993.
frecvent facil de identificat, dar uneori pigmentul melanic 14. Frias-Hidvegi D: Guides to clinical aspiration biopsy: liver
and pancreas. New York: Igaku-Shoin, 1988, 78.
poate fi confundat cu pigmentul biliar ºi se poate pune
15. Anthony PP, Ramani P: Endothelial markers in malignant
diagnosticul incorect de carcinom hepatocelular. În vascular tumors of the liver: superiority of QB-END/10 over von
melanoamele acromice celulele epitelioide de talie Willebrand and Ulex europaeus agglutinin I, J Clin Pathol 44:29, 1991.
mare, cu citoplasmã eozinofilã ºi nuclei proeminenþi cu 16. Traweek ST: The human hematopoietic progenitor cell
largi nucleoli, pot sugera un carcinom hepatocelular antigen (CD 34) in vascular neoplasia, Am J Clin Pathol 96:25, 1991.
primitiv. Un diagnostic de certitudine, în aceste situaþii, 17. Chastonay P, Hurlimann J: Characterization of different
amyloids with immunological techniques, Pathol Res Pract 81:657,
se poate face imunohistochimic. Metastazele de
1986.
carcinom renal cu celule clare sunt greu de diferenþiat de 18. Ganjei P, Nadji M, Albores-Saavedra J et al. Histologic
carcinomul primitiv hepatocelular, varianta cu celule markers in primary and metastatic tumors of the liver. Cancer
clare. Carcinoidul ºi alte tumori neuroendocrine sunt 62:1994-1998, 1988.
frecvent metastatice dar uneori pot fi primitive. 19. Hsu S M,Raine L, Franger H : The use of antiavidin
Imunohistochimia este utilã în identificarea originii antibody and avidin-biotin-peroxidase complex in immunoperoxidase
technics. Am J Clin Pathol 75:816-821, 1981.
celulare, cum ar fi: antigenul specific prostatic (PSA)
20. Hurlimann J, Gardiol D: Immunohistochemistry in the
pentru adenocarcinomul de prostatã, tireoglobulina differential diagnosis of liver carcinomas. Am J Surg Pathol 15:280-288,
pentru carcinomul folicular tiroidian,174 citocheratina 20 1991.
pentru tumorile tubului digestiv, HMB-45 ºi S-100 pentru 21. Garcia RL, Coltrera MD, Gown AM. Analysis of
melanomul malign. proliferative grade using anti- PCNA/cyclin monoclonal antibodies in
fixed, embedded tissues. Am J Pathol 135:733-739, 1989.
22. van Eyken P, Desmet VJ: Cytokeratins and the liver. Liver
13:113-122, 1993.
BIBLIOGRAFIE 23. Duval JV, Savas S, Banner BF: Expression of
cytokeratins 7 and 20 in carcinomas of the extrahepatic biliary tract,
1. Krauer CM: Percutaneous biopsy of the liver as a pancreas and gallbladder. Arch Pathol Lab Med 124:1196-1200, 2000.
procedure for outpatients, Gasterology 74:101, 1978. 24. Fisher HP, Altmannsberger M, Weberk et al: Keratin
2. Ishak KG,Schiff ER, Schiff L: Needle biopsy of the liver in polypeptides in malignant epithelial liver tumors: differential diagnostic
Schiff L,Schiff ER, ed: Diseases of the liver, ed 6, Philadelphia 1987, and histogenetic aspects. Am J Pathol 127:530-537, 1987.
Lippincott. 25. Leong AS, Sormunen RT, Tsui WM, Liew CT: Hep Par 1
3. Stocker JT: An approach to handling pediatric liver and selected antibodies in the immunohistological distinction of
tumors, Am J Surg Pathol 109: S 67-72, 1998. hepatocellular carcinoma from cholangiocarcinoma, combined
4. Maharaj B, Maharaj JR, Lear WP, et al: Sampling tumours and metastatic carcinomas. Histopathology 33:318-324, 1998.
variability and its influence on the diagnostic yeld of percutaneous 26. Ishak KG, Anthony PP, Sobin LH. Histological Typing of
nedle biopsy of the liver, Lancet 523-525, 1986. Tumours of the Liver.2nd.edn.1994.Springer-Verlag.
5. Silverman I: A new biosy needle, Am J Surg 40: 671-672, 27. Anthony PP. Tumours and tumour-like lesions of the liver
1938. and biliary tract: aetiology, epidemiology and pathology. In: MacSween
6. Menghini G: One-second needle biosy of the liver, RNM, Burt AD, Portman BC, et al, eds: Pathology of the liver, 4th ed.
Gastroenterology 35: 190-199, 1958. Churchilln Livingstone, 2002, 711-777.
7. Chi EY, Smuckler EA: A rapid method for processing liver 28. Witzleben CL. Cystic diseases of the liver.In: Zakim D,
biopsy specimens for 2 m sectioning, Arch Pathol Lab Med 100:457, Boyer TD, eds. Hepatology: a text book of liver disease, 3rd ed.
1976. Philadelphia: WB Saunders, 1996, 1630-1649.
8. Shikata T, Uzawa T, Yoshiwara N, et al: Stainig methods 29. De Cock KM, Reynolds TB. Amebic and pyogenic liver
of Australia antigen in paraffin section: detection on cytoplasmic abscess. In: Schiff L, Schiff ER, eds. Diseases of the liver, 7th ed.
inclusion bodies, Jpn J Exp Med 44: 25, 1974. Philadelphia: JB Lippincott, 1993, 1320-1337.
148
30. Frey CF, Zhu Y, Suzuki M, et al. Liver abscess. Surg Clin 52. Foster JH, Berman MM. The malignant transformation of
North Am 69:259-271, 1989. liver cell adenomas. Arch Surg 129:712-717, 1994.
31. Karhunen PJ, Penttila A, Liesto K, et al. Benign bile duct 53. Zurac S, Herlea V, Frunza E, et al. Focal nodular
tumors, nonparasitic liver cysts and liver damage in males. J Hepatol hyperplasia of the liver (three cases report). Ann Fundeni Hospital
2: 89-99, 1986. 2:209-215, 1997.
32. Nigam P, Gupta AK, Kapoor KK, et al. Cholestasis in 54. Nakanuma Y, Ohta G, Sasaki K. Nodular regenerative
amoebic liver abscess. Gut 26:140-145, 1985. hyperplasia of the liver associated with polyarteritis nodosa. Arch
33. Seydel KB, Stanley SL. Entamoeba histolytica induces Pathol Lab Med 108:133-135, 1984.
host-cell death in amebic liver abscess by a non-Fas-dependent, non- 55. Wanless IR. Micronodular transformation (nodular
tumour necrosis alpha-dependent pathway of apoptosis. Infect Immun regenerative hyperplasia) of the liver: a report of 64 cases among 2500
66: 2980-2983, 1998. autopsies and a new classification of benign hepatocellular nodules.
34. Hira PR, Lindberg LG, Francis I, et al. Diagnosis of cystic Hepatology 11: 787-797, 1990.
hydatid disease: role of aspiration cytology. Lancet 2:655-657, 1988. 56. Steiner PE. Nodular regenerative hyperplasia of the liver.
35. Wilson JF, Rausch RL, Wilson FR. Alveolar hydatid Am J Pathol 35:943-953, 1959.
disease. Review of the surgical experience in 42 cases of active 57. Furnuya K, Nakamura M, Yamamoto Y, et al.
disease among Alaskan eskimos. Ann Surg 221:315-323, 2000. Macroregenerative nodule of the liver: a clinicopathologic study of 345
36. Wheeler DA, Edmondson HA. Cystadenoma with autopsy cases of chronic liver disease. Cancer 61:99-105, 1988.
mesenchymal stroma in the liver and bile ducts. A clinicopathologic 58. Hytiroglou P, Theise ND, Schwartz M, et al.
study of 17 cases, 4 with malignant change. Cancer 56:1434-1445, Macroregenerative nodules in a series of adult cirrhotic liver explants :
1985. issues of classification and nomenclature. Hepatology 21:703-708,
37. Willis RA. Carcinoma arising in congenital cysts of the 1995.
liver. J Pathol Bacteriol 55:492-495, 1943. 59. Theise N. Macroregenerative (dysplastic) nodules and
38. Fozard JBJ, Wyatt JI, Hall RI. Epithelial dysplasia in hepatocarcinogenesis: theoretical and clinical considerations. Semin
Caroli’s disease. Gut 30:1150-1153, 1989. Liver Dis 15:360-371, 1995.
39. Unger PD, Thung SN, Kaneko M. Pseudosarcomatous 60. Anthony PP, Vogel CI, Barker LF. Liver cell dysplasia: a
cystadenocarcinoma of the liver. Hum Pathol 18:521-523, 1987. premalignant condition. J Clin Pathol 26:217-223, 1973.
40. Bayraktar Y, Balkanci F, Kayhan B, et al. Congenital 61. Kondo Y. Pathology of early hepatocellular carcinoma and
hepatic fibrosis associated with cavernous transformation of the portal preneoplastic lesions in the liver. In: Okuda K, Tabor E, eds. Liver
vein. Hepatogastroenterology 44:1588-1594, 1997. Cancer. New York Churchill Livingstone, 1997, 135-153.
41. Manivel JK, Pettinato G, d’Amore ESG, Mesenchymal 62. Borzio M, Bruno S, Roncalli M, et al. Liver cell dysplasia
hamartoma of the liver: Immunohistochemical and ultrastructural study is a major risk factor for hepatocellular carcinoma in cirrhosis: a
of 8 cases. Lab Invest 64:93A, 1991. prospective study. Gastroenterol 108:812-817, 1995.
42. Lauwers GY, Grant LD, Donnelly WH, et al. Hepatic 63. LeBail B, Bernard PH, Carles J, et al. Prevalence of liver
undifferentiated (embryonal) sarcoma arising in a mesenchymal cell dysplasia and association with HCC in a series of 100 cirrhotic liver
hamartoma. Am J Surg Pathol 21:1248-1254, 1997. explants. J Hepatol 27:835-842, 1997.
43. Craig JR, Peters RL, Edmondson HA:Tumors of the liver 64. Su Q, Benner A, Hofmann WJ, et al. Human hepatic
and intrahepatic bile ducts. Washington DC: Armed Forces Institute of preneoplasia: phenotypes and proliferation kinetics of foci and nodules
Pathology, 1988. of altered hepatocytes and their relationship to liver cell dysplasia.
44. Woods GL.Biliary cystadenocarcinoma: case report of Virchows Arch 431:391-406, 1997.
hepatic malignancy originating in benign cystadenoma. Cancer 65. Lee RG, Tsamandas AC, Demetris AJ. Large cell change
47:2936-2940, 1981. (liver cell dysplasia) and hepatocellular carcinoma in cirrhosis:
45. Wanless I. Terminology of nodular lesions of the liver. matched case-control study, pathological annalysis, and pathogenic
Hepatology 25:983-993, 1995. hypothesis. Hepatology 26:1415-1422, 1997.
46. Reddy KR, Schiff ER. Approach to a liver mass. Semin 66. Watanabe S, Okita K, Harada T, et al. Morphologic
Liver Dis 13: 423-435, 1993. studies of liver cell dysplasia. Hum Pathol 51:2197-2205, 1983.
47. Flejou J-F, Barge J, Meniu Y, et al. Liver adenomatosis: an 67. Deugnier YM, Charalambous P, Le Quilleuc D, et al.
entity distinct from liver adenoma? Gastroenterology 89:1132-1138, Preneoplastic significance of iron-free foci in genetic hemo-
1985. chromatosis: a study of 185 patients. Hepatology 18:1363-1369, 1993.
48. Edmundson HA, Reynolds TS, Henderson B, et al. Liver 68. Bianchi L. Glycogen storage disease I and hepatocellular
cell adenoma associated with use of oral contraceptives. N Engl J Med tumors. Eur J Pediatr 152(suppl):S63-70, 1993.
294:470-472, 1976. 69. Bannasch P, Jahn UR, Hacker HJ, et al. Focal hepatic
49. Tao L. Oral contraceptive-associated liver cell adenoma glycogenosis: a putative preneoplastic lesion associated with
and hepatocellular carcinoma: cytomorphology and mechanism of neoplasia and cirrhosis in explanted human livers. Int J Oncol
malignant transformation. Cancer 68: 341-347, 1991. 10: 261-268, 1997.
50. Soe KL, Soe M, Gluud C. Liver pathology associated with 70. Ferrell L, Wright T, Lake J, et al. Incidence and diagnostic
the use of anabolic-androgenic steroids. Liver 12:73-79, 1992. features of macroregenerative nodule vs small hepatocellular
51. Ferrell L. Malignant liver tumors that mimic benign carcinoma in cirrhotic livers. Hepatology 16:1372-1381, 1992.
lesions: analysis of five distinct lesions. Semin Diagn Pathol 12:64-76, 71. Mion F, Grozel L, Boillot O, et al. Adult cirrhotic liver
1995. explants: precancerous lesions and undetected small hepatocellular
carcinomas. Gastroenterology 111:1587-1592, 1996.
149
72. Okuda K. Hepatocellular carcinoma: recent progress. 93. Berman M, Libbey N, Foster J. Hepatocellular carcinoma:
Hepatology 15:948-963, 1992. polygonal cell type with fibrous stroma – an atypical variant with a
73. Edmondson HA, Steiner PE: Primary carcinoma of the favorable prognosis. Cancer 46:1448-1455, 1980.
liver: a study of 100 cases among 48900 necropsies. Cancer 94. Scoazec J-Y, Flejou J-F, D’Errico A, et al. Fibrolamellar
7:462-503, 1954. carcinoma of the liver: composition of the extracellular matrix and
74. Anthony PP: Primary carcinoma of the liver: a study of expression of cell-matrix and cell-cell adhesion molecules. Hepatology
282 cases in Ugandan Africans. J Pathol 110:37, 1973. 24:1128-1136, 1996.
75. Bathe OF, Scudamore CH, Caron NR, et al. Resection of 95. Craig JR. Fibrolamellar carcinoma: clinical and pathologic
hepatocellular carcinoma. In: Okuda K, Tabor E, eds. Liver Cancer. features. In: Okuda K, Tabor E, ed. Liver cancer, New York Churchill
New York Churchill Livingstone 511-535, 1997. Livingstone, 1997, 255-262.
76. Collier J, Sherman M. Screening for hepatocellular 96. Goodman ZD, Ishak KG, Langloss JM, et al. Combined
carcinoma. Hepatology 27:273-278, 1998. hepatocellular - cholangiocarcinoma: a histologic and immuno-
77. Stuart K, Anand A, Henkins R. Hepatocellular carcinoma histochemical study. Cancer 55:124-135, 1985.
in the United States: pronostic features, treatment outcome, and 97. Harada T, Matsuo K, Kodama S, et al. Adult
survival. American cancer Society 77:2217-2222, 1996. hepatoblastoma: case report and review of the literature. Aust NZ Surg
78. Kojiro M, Sugihara S, Nakashima O. Pathomorphologic 65: 686-688, 1995.
characteristics of early hepatocellular carcinoma. Gann Monogaph on 98. Stocker JT, Conran RM. Hepatoblastoma. In: Okuda K,
Cancer Research 38:29-37, 1991. Tabor E, eds. Liver Cancer. New York Churchill Livingstone, 1997,
79. Beasley R. Hepatitis B virus: the major etiology of 263-278.
hepatocellular carcinoma. Cancer 61:1942-1956, 1988. 99. Ruck P, Harms D, Kaiserling E. Neuroendocrine
80. Kojiro M. Pathology of early hepatocellular carcinoma – differentiation in hepatoblastoma: an immunohistochemical
progression from early to advanced. Hepato – Gastroenterology investigation. Am J Surg Pathol 14:847-855, 1990.
45:1203-1205, 1998. 100. Craig JR. Pseudoneoplastic lesions of the liver and biliary
81. Ishak KG. Hepatic neoplasms associated with tree. In: Wick MR, Humphrey PA, Ritter JR, eds. Pathology of
contraceptive and anabolic steroids. In: Lingerman CH, ed. pseudoneoplastic lesions. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers,
Carcinogenic hormones: Recent results in cancer research. New York: 1997, 157-182.
Springer-Verlag 73-128, 1979. 101. Nakanuma Y. Non neoplastic nodular lesions in the liver.
82. Smoron G, Battifora H. Thorotrast-induced hepatoma. Pathol Int 45:703-714, 1995.
Cancer 30:1252-1259, 1972. 102. Allaire GS, Rabin L, Ishak KG, et al. Bile duct adenoma:
83. London W. Primary hepatocellular carcinoma – etiology, a study of 152 cases. Am J Surg Pathol 12:708-715, 1988.
pathogenesis, and prevention. Human Pathology 12:1085-1097, 1981. 103. Lev-Toaff AS, Bach AM, Wechsler RJ. The radiogaphic
84. American Joint Comittee on Cancer. Liver. In: Cancer and pathologic spectrum of biliary hamartomas. A J R 165:309-313,
staging manual, 5 th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers 1995.
97-101, 1997. 104. Altaee MY, Johnson PJ, Farrant JM et al: Etiologic and
85. Zanconati F. Small cell carcinoma of the liver: a hitherto clinical characteristics of peripheral and hilar cholangiocarcinoma.
unreportedvariant of hepatocellular carcinoma. Histopathology Cancer 68:2051-2055, 1981.
29:449-453, 1996. 105. Adam A, Benjamin IS: The staging of cholangiocarcinoma
86. Hamazaki K, et al. Surgical treatment for hepatocellular Clinical Radiology 46:299-303, 1992.
carcinoma (HCC) 3 cm or less than 3 cm in diameter. 106. Weinbren K, Mutum SS: Pathological aspects of
Hepatogastroenterology 6:485-588, 1992. cholangiocarcinoma. J Pathol 139:217-238, 1983.
87. Yamasaki S, et al. Choice of treatments for small 107. Chu K-M, Lai ECS, Al-Hadeedi S et al: Intrahepatic
hepatocellular Craig JR. Fibrolamellar carcinoma: clinical and cholangiocarcinoma. World J Surg 21:301-306, 1997.
pathologic features. In: Okuda K, Tabor E, eds. Liver Cancer. New York 108. Hamrick-Turner J, abbitt Pl, Ros PR: Intrahepatic
Churchill Livingstone, 1997, 255-262. cholangiocarcinoma: MR appearance Am J Roentgenol 158:77-79,
88. Wakasa K, et al. Pathological study of small 1992.
hepatocellular carcinoma: frequency of their invasion. Virchows 109. Nakajima T, Kondo Y, Miyazzaki M, et al. A histopathologic
Archives A Pathologic Anatomy and Histopathology 407: 259-270, study of 102 cases of intrahepatic cholangiocarcinoma: histologic
1985. classification and modes of spreading. Hum Pathol 19:1228-1234,
89. Kondo Y, Nakajima T. Pseudoglandular hepatocellular 1988.
carcinoma: a morphogenetic study. Cancer 60:1032-1037, 1987. 110. Chou ST, Chan CW, Ng WL: Mucin histochemistry of
90. Balaton AJ, Nehama-Sibony M, Gotheil C et al: Distinction human cholangiocarcinoma. J Pathol 118:165-170, 1976.
between hepatocellular carcinoma, cholangiocarcinoma and 111. Nakajima T, Kondo Y: A clinicopathologic study of
metastatic carcinoma based on immunohistochemical staining for intrahepatic cholangiocarcinoma containing a component of SCC.
carcinoembrionic antigen and for cytokeratin 19 on paraffin sections J Cancer 65:1401-1404, 1990.
Pathol 156: 305-10, 1988. 112. Nakanuma Y, Hoso M: Clinical and pathologic features of
91. Omata M, Peters R, Tatters D. Sclerosing hepatic cholangiocarcinioma. In: Okuda K, Tarber E eds. Liver cancer. New
carcinoma: relationship to hypercalcemia. Liver 1:33-49, 1981. York: Churchill Livingstone, 1997, 279-290.
92. Burgart L, Martinez C, Batts K. Fibrolamellar hepatoma: 113. Maeda T, Adachi E, Kajiyama K, et al: Combined
importance of using a strict definition. Modern Pathology 7:129A, 1994. hepatocellular and cholangiocarcinoma: proposed criteria according to
cytokeratin expression and analysis of clinicopathologic features.
Hum. Pathol 26:956-964, 1995.
150
114. Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA et al: Cholangiocarcinoma. A 135. Goodman ZD. Nonparenchymal and metastatic malignant
spectrum of intrahepatic, perihilar and distal tumors. Ann Surg tumors of the liver. In: Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE eds. Bochus
224:463-475, 1996. Gastroenterology, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1994, 2488-2500.
115. Ohashi K, Nakajima Y, Tsutsumi M et al : Clinical 136. Adam YG, Huvos AG, Fortner JG. Giant hemangiomas of
Characteristics and proliferating activity of intrahepatic the liver. Ann Surg 172:239-245, 1970.
cholangiocarcinoma J Gastroenterol & Hepatol 9:442-446, 1994. 137. Popescu I, Ciurea S, Braºoveanu V, et al. Liver
116. Popescu I, Ciurea S, Herlea V et al: Peripheral hemangioma revisted: current surgical indications, tehnical aspects,
cholangiocarcinoma. A four-year experience in a hepatobiliary unit. results. Hepato-Gastroenterology 48:770-776, 2001.
Rom J Gastroenterol 1:15-23, 1999. 138. Hobbs KEF. Hepatic haemangiomas. World J Surg
117. Herlea V, Popescu I, Zurac S, et al. Diagnostic difficulties 14:468-471, 1990.
in peripheral cholangiocarcinoma. Ann Fundeni Hospital 2:134-140, 139. Shimizu M, Miura J, Itoh H, et al. Hepatic giant cavernous
2001. hemangioma with microangiopathic hemolytic anaemia and
118. Rosai J : Ackerman’s Surgical Pathology, 8th ed.vol2, consumption coagulopathy. Am J Gastroenterol 85:1411-1413, 1990.
St.Louis: Mosby Year Book,1996, 1543-1614. 140. Ishak KG. Malignant mesenchymal tumors and some
119. Scheuer PJ, Liver biopsy interpretation, 4th ed. WB other nonhepatocellular tumors of the liver. In: Okuda K, Tabor E, eds.
Saunders, 1988, 159-160. Liver Cancer. New York Churchill Livingstone, 1997, 291-314.
120. Shimonishi T, Miyazaki K, Nakanuma V: Cytokeratin 141. Dachmann AH, Lichtenstein JE, Friedman AC, et al.
profile relates to histological subtypes and intrahepatic location of Infantile hemangioendothelioma of the liver: a radiologic-pathologic-
cholangiocarcinoma and primary sites of metastatic adenocarcinoma clinical correlation. A J R 140:1091-1096, 1983.
of liver. Histopathology 37:55-63, 2000. 142. Czapar CA, Weldon-Linne M, Moore DM, et al. Peliosis
121. Terada T, Kida T, Nakanuma Y et al : Extensive portal hepatis in the acquired immunodeficiency syndrome. Arch Pathol Lab
tumor thrombi with portal hypertension in an autopsy case of Med 110:611-613, 1986.
intrahepatic cholangiocarcinoma Am J Gastroenterology 87:1513-1518, 143. Scheuer PJ, Schachter LA, Mathur S. Peliosis hepatis
1992. after liver transplantation. J Clin Pathol 43:1036-1037, 1990.
122. Terada T, Kida T, Nakanuma Y et al: Intrahepatic 144. Locker GY, Doroshow JH, Zwelling LA, et al. The clinical
cholangiocarcinomas associated with nonbiliary cirrhosis. A features of hepatic angiosarcoma: a report of four cases and review of
clinicopathologic study. J Clin. Gastroenterol 18:335-342, 1994. the English literature. Medicine 58:48-64, 1979.
123. Maeda T, Takenaka K, Taguchi K, et al. Adenosquamous 145. Forbes A, Portmann B, Johnson P, et al. Hepatic
carcinoma of the liver. Cancer 80:364-371, 1997. sarcomas in adults: a review of 25 cases. Gut 28:668-674, 1987.
124. Nakajima T, Kondo Y: Well differentiated 146. Tsang WYW, Chan JKC. The family of epithelioid vascular
cholangiocarcinoma. Diagnostic significance of morfologic and tumors. Histol Histopathol 8:187-212, 1993.
immunohistochemical parameters. Am J Surg Pathol 13:569-573, 1989. 147. Lauffer JM, Zimmermann A, Triller J, et al. Epithelioid
125. Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, et al. Hilar hemangioendothelioma of the liver : a rare hepatic tumor. Cancer
cholangiocarcinoma – surgical anatomy and curative resection. J 78:2318-2327, 1996.
Hepat Bil Pancr Surg 2:239-248, 1995. 148. Bralet MP, Terris B, Vilgrain V, et al. Epithelioid
126. Capizzi PJ, Rosen CB, Nagorney DM: Intermitent hemangioendothelioma, multiple focal nodular hyperplasyas and
jaundice by tumor emboli from intrahepatic cholangiocarcinoma cavernous hemangiomas of the liver : an unusual association. Arch
Gastroenterology 103:1669-1673, 1992. Pathol Lab Med 123:846-849, 1999.
127. Chou FF, Sheen-Chen SM, Chen Cl et al: Prognostic 149. Makhlouf HR, Ishak KG, Goodman ZD. Epithelioid
factors of resectable intrahepatic cholangiocarcinoma: J Surg Oncol hemangioendothelioma of the liver: a clinicopathological and follow-up
59:40-44, 1995. study of 137 cases. Lab Invest 78:154A, 1998.
128. Cerqui D, Tantawi B, Alon R et al: Intrahepatic 150. Anthony PP, Telesinghe PU. Inflammatory pseudotumor
cholangiocarcinoma. Results of aggressive surgical management. of the liver. J Clin Pathol 39:761-768, 1986.
Archiv Surg 130:1073-1078, 1995. 151. Chen KTK. Inflammatory pseudotumor of the liver. Hum
129. Hytiroglou P, Zurac S, Popescu I, et al. Biliary Pathol 15:694-696, 1984.
cystadenocarcinoma with two types of tumour cells. Virchows Arch 152. Nonomura A, Mizukami , Kadoya M. Angiomyolipoma of
437:555-559, 2000. the liver: a collective review. J Gastroenterol 29:95-105, 1994.
130. Norgaard T, Bardram L. Endocrine liver tumor differential 153. Brawer MK, Austin GE, Lewin KL. Focal fatty change of
diagnosis from hepatocellular carcinoma. Histopathology 9:777-778, the liver, a hitherto poorly recognized entity. Gastroenterology
1985. 78:247-252, 1980.
131. Wang J. Neuroendocrine differentiation in primary 154. Sundaresan M, Lyons B, Akosa AB. „Solitary” necrotic
neoplasms of the liver. J Pathol 163:61-67, 1991. nodules of the liver: an aetiology reaffirmed. Gut 32:1378-1380, 1991.
132. Barron-Rodriguez LP, Manivel JC, Mendez-Sanchez N, et 155. Tsui WMS, Yuen RWS, Chow LTC, et al. Solitary necrotic
al. Carcinoid tumor of the common bile duct. Evidence for its origin in nodule of the liver: parasitic origin? J Clin Pathol 45:975-978, 1992.
metaplastic endocrine cells. Am J Gastroenterol 86:1073, 1991. 156. Chen KTK. Hepatic leiomyosarcoma. J Surg Oncol
133. Dixon J, Lisehora G, Margaret LY. Carcinoid tumor of the 24:325-328, 1983.
common bile duct. Contemporary Surg 41:37-40, 1992. 157. Cioffi U, Quattrone P, De Simone M, et al. Primary
134. Craig JR. Mesenchymal tumors of the liver. In: Diagnostic multiple epithelioid leiomyosarcoma of the liver. Hepato –
problems for the surgical pathologist. Pathology:State of the art Gastroenterol 43:1603-1605, 1996.
reviews 3:141-160, 1994.
151
158. Scheimberg I, Cullinane C, Kelsey A, et al. Primary

hepatic malignant tumor with rhabdoid features. Surg Pathol
20:1394-1400, 1996.
159. Fiel MI,Schwartz M, Min AD, et al. Malignant Schwanoma
of the liver in a patient without neurofibromatosis. Arch Pathol Lab Med
120:1145-1147,1996.
160. Jaeck D, Paris F, Welsch M, et al. Primary hepatic
pheochromocytoma: a second case. Surgery 117:586-590, 1995.
161. Jaffe ES. Malignant lymphomas: pathology of hepatic
involvement. Semin Liver Dis 7:257-268, 1987.
162. Harris AC, Ben-Ezra JM, Contos MJ, et al. Malignant
lymphoma can present as hepatobiliary disease. Cancer 78: 2011-2019,
1996.
163. Zaman A, Bramely PN, Wyatt J, et al. Hodgkin’s disease
presenting as liver abscesses. Gut 32:959-962, 1991.
164. Zandi P, Panis Y, Debray D, et al. Pediatric liver trans-
plantation for Langerhans’cell histiocytosis. Hepatology 21:129-133,
1995.
165. Strohmeyer T, Haugeberg G, Lierse W. Angioarchitecture
and blood supply of micro- and macrometastases in human livers. J
Hepatol 4:181-189, 1987.
166. Pickren JW, Tsukada Y, Lane WW. Liver metastases:
analysis of autopsy data. In: Weiss L, Gilbert HA, eds. Liver
metastasis. Boston: GK Hall Medical Publishers, 1982, 2-18.
167. Fenster LF, Klatskin G. Manifestations of metastatic
tumors of the liver. A study of eigty-one patients subjected to needle
biopsy. Am J Med 31:238-248, 1961.
168. Willis RA. The spred of tumours in the human body.
London Butterworth Co. 1973.
169. Riopel MA, Klimstra DS, Godellas CV, et al. Intrahepatic
grouth of metastatic colonic adenocarcinoma: a pattern of intrahepatic
spread easily confused with primary neoplasia of the biliary tract. Am J
Surg Pathol 21:1030-1036, 1997.
170. Izumi R, Shimizu K, Kiriyama M et al: Long-term survival
of peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma with distant metastatsis.
Am J Gastroenterol 90:505-507, 1995.
171. Ishak KG, Goodman ZD, Stocker JT. Tumors of the liver
and intrahepatic bile ducts. Washington DC: Armed Forces Institute of
Pathology 2001
172. Ohtsuka M, Miyazaki M, Itoh H, et al. Routes of hepatic
metastatis of gallbladder carcinoma. Am J Clin Pathol 109:62-68,
1998.
173. Fong Y, Blumgart LH, Cohen AM. Surgical treatment of
colorectal metastases to the liver. CA Cancer J Clin 45:50-62, 1995.
174. Popescu I, Ciurea S, Herlea V, et al. Liver metastases
from thyroid cancer. Rom J Gastroenterol 2:119-122, 2001.
152
CAPITOLUL
Cap.6 REGENERAREA HEPATICÃ
6
REGENERAREA HEPATICÃ
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
2. BIOLOGIA REGENERÃRII HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
2.1. Bazele moleculare ale regenerãrii hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158
2.1.1. Expresia genicã în timpul regenerãrii hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158
2.1.2. Faza precoce a activãrii genice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
2.1.3. Activarea factorilor de transcripþie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
2.1.4. Genele cu expresie tardivã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
2.1.5. Expresia genelor ciclului celular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160
2.1.6. Factorii de creºtere ºi citokinele care influenþeazã regenerarea hepaticã . . .160
2.1.7. Factorul de creºtere hepatocitar („hepatocyte growth factor” HGF) . . . . . . . .161
2.1.8. Factorul de creºtere transformant alfa
(„transforming growth factor alpha” – TGF α) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161
2.1.9. Citokinele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
2.1.10. Iniþierea hepatocitelor pentru replicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
2.1.11. Angiogeneza în regenerarea hepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
2.2. Mecanismele de reglare a regenerãrii hepatice ºi factorii care o influenþeazã . . . .163
3. MODALITÃÞI DE EVALUARE ªI URMÃRIRE A REGENERÃRII HEPATICE . . . . . . . . .164
4. MODELE DE REGENERARE HEPATICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165
4.1. Regenerarea hepaticã dupã agresiunea chimicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
4.2. Regenerarea dupã hepatectomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
4.3. Regenerarea hepaticã în cazul transplantului de ficat parþial (split, living-donor) . . . .168
4.4. Anatomia vascularã a regenerãrii hepatice pe ficatul rezecat . . . . . . . . . . . . . . . . .169
4.5. Regenerarea hepaticã dupã ocluzia de ram portal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172
ABREVIERI
ALT = alanin-aminotransferaza
ALRf = factorul de amplificare a regenerãrii hepatice („amplificating liver
regeneration factor”)
AP 1 = proteina activatoare 1 („activating protein 1” )
cdk = kinaze dependente de ciclinã (cyclin dependent kinases)
c-fos, c-myc, c-jun = protooncogene
EGF = factorul de creºtere epidermal („epidermal growth factor”)
HB-EGF = „heparin binding” EGF
HGF = factoruL de creºtere hepatocitarã („hepatocyte growth factor”)
HSS = substanþa stimulatoare hepaticã („hepatic stimulatory substance”)
IL-6 = interleukinã 6
KGF = factorul de creºtere keratinocitic („keratinocytic growth factor”)
Ki 67 = epitop al unui antigen nuclear
MAP kinaze = fosfokinaze mitogen-activate („mytogen activated phosphokinases”)
NFkB = factorul nuclear kB („nuclear factor kB”)
PCNA = antigenul nuclear al proliferãrii celulare („proliferating cell nuclear
antigen”)
REPFR = rata estimatã a parenchimului hepatic funcþional restant
rtPCR = reacþie de polimerizare în lanþ cu ajutorul reverse-transcriptazei („reverse
transcriptase – polymerase chain reaction”)
STAT 3 = traductorul de semnal ºi activatorul transcripþiei („signal transducer and
activator of transcription”)
TGF = factorul de creºtere transformant („transforming growth factor”)
TNF = factorul de necrozã tumoralã („tumor necrosis factor”)
TNFR 1,TNFR 2 = receptori pentru TNF
VEGF = factorul de creºtere al endoteliului vascular („vascular endothelial growth
factor”)
VEGFR = receptorul pentru VEGF
1. INTRODUCERE Regenerarea hepaticã postrezecþie diferã semni-

ficativ de procesul de vindecare a plãgilor din alte
Capacitatea ficatului de a se regenera este menþionatã organe; diferã ºi de regenerarea adevãratã, întâlnitã la
încã din cele mai vechi timpuri. amfibieni, dupã amputarea unui membru.
Mitul lui Prometeu, în care apare ideea regenerãrii În cazul regenerãrii adevãrate la caudate, în care
perpetue a ficatului, aratã cã anticii intuiau sau chiar se reface membrul pierdut, apar fenomene de trans-
cunoºteau acest fenomen. diferenþiere celularã.3 În prezent existã studii asupra
În epoca modernã, probabil Cruveilhier (1833) a fenomenului de transdiferenþiere a celulelor stem ºi la
fost primul care a introdus ideea regenerãrii hepatice.1 mamifere, dar concluziile acestora sunt controversate.
Ulterior, numeroºi cercetãtori au arãtat cã ficatul mamife- Dupã rezecþii, proliferarea þesutului hepatic se produce
relor are capacitatea unicã de a-ºi regla creºterea masei prin expansiunea segmentelor restante, cu refacere
ºi dimensiunilor sale deºi, din punct de vedere al funcþionalã deplinã dar cu o anatomie modificatã. Pe
diviziunii ºi proliferãrii celulare, se aflã în mod normal în lângã hipertrofia ºi hiperplazia hepatocitarã, creºterea
stare „dormantã“ (latentã). masei hepatice se face ºi pe seama tumefacþiei celulelor
În 1886, K. Podwyssozki a creat conceptul morfo- reticuloendoteliale ºi a spaþiului interstiþial.
logic de proliferare celularã. Pe lângã aprecierea sec- Atât la animale cât ºi la om, hepatocitele au, în
venþelor de timp în activitatea mitoticã, el a observat ºi mod normal, o ratã de proliferare foarte scãzutã, o ratã
formarea tardivã de canaliculi biliari, în procesul de a apoptozei neglijabilã ºi un timp de viaþã foarte lung.
regenerare. Din aceste motive ficatul este considerat un þesut
Mai târziu, alþi cercetãtori, printre care H. Tillmans, stabil, fiind caracterizat printr-un proces redus de pier-
E. Ponfick, K. Adler ºi mai ales L.S. Milne, au realizat o dere ºi reînnoire celularã.
serie de experimente care pot fi considerate baza În schimb, în cazul unor pierderi majore care
cunoºtinþelor actuale despre morfopatologia regenerãrii necesitã refacere tisularã, diferitele tipuri de celule care
hepatice.2 Desigur, cele mai multe cunoºtinþe provin din alcãtuiesc ficatul sunt capabile sã se dividã ºi sã
studii efectuate pe animale (în special pe ºoareci), prolifereze rapid.
având la bazã diverse modele experimentale. Protocolul Studiile de repopulare celularã prin transplantãri
cel mai utilizat este cel în care se realizeazã o seriate au demonstrat cã hepatocitele au o capacitate
hepatectomie parþialã. remarcabilã de proliferare ºi pot suferi pânã la 80 de
Cercetãrile moderne, bazate pe aceste modele diviziuni celulare. Dat fiind acest potenþial de replicare,
experimentale în mare parte, se concentreazã asupra nu mai este surprinzãtor faptul cã în anumite condiþii ele
influenþelor umorale, modulatorii, stimulatorii ºi inhibi- pot prolifera.
torii, care intervin în reglarea procesului de proliferare Regenerarea ficatului a fost studiatã îndelung la
hepatocitarã. animale (în special la ºobolani), utilizând modele de
hepatectomie parþialã sau de lezare toxicã a ficatului.
De asemenea, regenerarea hepaticã mai poate
2. BIOLOGIA REGENERÃRII HEPATICE apãrea ca rãspuns la pierderi celulare hepatice prin
agresiuni fizice, infecþioase sau chimice, în scopul
Din punct de vedere anatomo-funcþional, procesul de menþinerii unei funcþii hepatice normale.
regenerare tisularã semnificã înlocuirea unui þesut O parte din leziunile observate la om în bolile he-
pierdut. Abilitatea diverselor specii de a-ºi regenera patice cronice au fost reproduse experimental la ºobolan
þesuturile ºi organele este cu atât mai mare cu cât poziþia ºi la ºoarece.
în schema filogeneticã este mai joasã. Spre exemplu, administrarea unei doze toxice de
Capacitatea de regenerare a þesuturilor depinde tetraclorurã de carbon produce necrozã centralã a
de tipul de organ implicat ºi este invers proporþionalã cu lobulului, cu distrugerea a 1/3-1/2 din fiecare lobul. În
vârsta individului ºi diferenþierea tisularã (cu cât þesutul acest caz apare numai distrugerea celulelor hepatice
este mai specializat, posibilitatea regenerãrii este mai parenchimatoase, sinusoidele ramânând intacte. În
micã). consecinþã, circulaþia sângelui prin lobul este normalã.
În cazul mamiferelor, regenerarea tisularã semni- Celulele centrale afectate se autolizeazã iar cele
ficã refacerea þesutului pierdut printr-un proces de hiper- rãmase prolifereazã rapid, reconstituind arhitectura
trofie (creºterea dimensiunilor celulare ºi a conþinutului normalã a lobulului în 5-6 zile. Dacã agentul hepatotoxic
proteic în timpul perioadei prereplicative) ºi hiperplazie este administrat în mod repetat, în timp ce regenerarea
(creºterea numãrului de celule) a þesutului restant. îºi urmeazã cursul, se va constitui o nouã leziune,
155
6 Mihaela PANÃ, Irinel POPESCU - REGENERAREA HEPATICÃ
înainte ca cea veche sã fie vindecatã. Astfel, apare cele adiacente tractului portal (acestea din urmã au o
fibroza extinsã, comparabilã cu cea observatã în ficatul ratã scãzutã de replicare). Hepatocitele cu nivelul cel
cirotic. mai scãzut de replicare sunt situate în zona III,
Experimentele efectuate argumenteazã faptul cã, înconjurând vena centrolobularã. Odatã ce procesul de
dupã lezarea chimicã sau fizicã, hepatocitele din orice regenerare progreseazã, distribuþia celulelor care proli-
zonã a acinului pot prolifera. fereazã devine întâmplãtoare, desfãºurându-se în
Interesant este cã, în acest caz, celulele stem nu întregul lobul. Au fost sugerate mai multe modele de
par sã aibã un rol important. Ele intervin atunci când distribuþie a proliferãrii celulare. Ipoteza „curentului“, cea
afectarea hepaticã este foarte severã ºi când prolife- care a fost cel mai mult discutatã, susþine migrarea
rarera hepatocitarã este blocatã. celulelor care prolifereazã din zona I cãtre zona III a
Se ºtie cã la animale capacitatea de regenerare lobulului. Aceastã ipotezã este infirmatã însã de
este de regulã invers proporþionalã cu mãrimea corpului observaþiile experimentale recente. Explicaþia cea mai
acestora. plauzibilã pentru distribuþia zonalã a proliferãrii celulare
La rozãtoare, dupã rezecþia a 2/3 din ficat, în cursul regenerãrii hepatice este aceea cã celulele din
regenerarea aproape completã are loc în aproximativ o zona I au o duratã a fazei G1 a ciclului celular mai scurtã
lunã. O regenerare la fel de rapidã ºi completã are loc decât cele din zonele II, III.7 Analiza expresiei imediate
dupã distrugerea unei pãrþi importante a fiecãrui lobul, a genelor precoce a arãtat faptul cã activarea acestora,
consecutiv administrãrii de hidrocarburi clorurate. la începutul regenerãrii hepatice, apare mai mult sau
La om, deºi ficatul are o capacitate de regenerare mai puþin simultan la celulele din întregul lobul. Varia-
importantã, ea este cu mult mai modestã decât la bilitatea lungimii fazei G1 a ciclului celular, asociatã cu
animalele de laborator. Regenerarea hepatocitelor poziþia celulei în lobul, poate fi consecinþa activãrii
umane este mai lentã, începe la 3-5 zile dupã rezecþia intracelulare diferenþiate a ciclinelor ºi a kinazelor
de ficat (sãnãtos) ºi dureazã aproximativ 6 luni pentru a dependente de cicline (cdk). Aceste enzime sunt
reface masa normalã a ficatului. Unele studii raporteazã implicate în progresia ciclului celular.
recuperarea completã chiar la 3 luni postrezecþie.4 În ceea ce priveºte pierderea de þesut, existã
În ceea ce priveºte proliferarea hepatocitarã în totuºi un prag de deficit tisular care determinã proli-
funcþie de tipul celulelor implicate, nu existã diferenþe în ferarea celularã ºi regenerarea þesutului. De exemplu, la
potenþialul de replicare. Ficatul noului-nãscut conþine ºobolanul adult (nu ºi la cel nou-nãscut) acest prag de
numai celule diploide, dar celulele binucleate ºi poliplo- pierdere tisularã este de 30%; o pierdere mai micã de
ide apar rapid dupã naºtere. La vârsta de trei luni, ficatul 30% nu determinã o regenerare rapidã ci doar o
de ºobolan conþine cel mult 10-20% celule diploide. La proliferare uºoarã ºi o replicare hepatocitarã asincronã.8
aceastã vârstã, majoritatea hepatocitelor sunt tetraplo- La cealaltã extremã, hepatectomiile care implicã mai
ide, mono- sau binucleate dar existã într-un procent mic mult de 80% din þesutul hepatic nu induc o regenerare
ºi celule octoploide binucleate. Deºi pare surprinzãtor, eficientã ºi sunt asociate cu o ratã crescutã a mortalitãþii,
hepatocitele diploide, tetraploide ºi octoploide au prin apariþia insuficienþei hepatice fulminante. Atât la
potenþial identic de repopulare a ficatului distrus.5 Aceste ºobolani cât ºi la ºoareci, creºterea hepaticã înceteazã
fapte sunt argumentate de studii care au arãtat cã atunci când masa ficatului regenerat atinge aproximativ
proliferarea hepatocitarã are loc atât prin diviziunea 10% din masa hepaticã iniþialã (înainte de hepatecto-
mitoticã a celulelor mononucleate cât si prin citokineza mie).6
celulelor binucleate, dupã replicarea ADN în ambii Dupã o rezecþie hepaticã la om, ca ºi la animale,
nuclei.6 pãrþile rezecate din ficatul uman nu cresc din nou ci sunt
În privinþa distribuþiei spaþiale a proliferãrii hepato- compensate de creºterea segmentelor restante.
citare în timpul regenerãrii, observaþiile experimentale Principiile care guverneazã regenerarea hepaticã la om
au dus la concluzia cã celulele periportale prolifereazã par sã fie similare cu cele de la rozãtoare. Înþelegerea
mai rapid ºi mai frecvent decât celulele perivenoase. acestor principii a dus deja la aplicaþii clinice importante,
Acest fenomen se datoreazã mai degrabã unei mai mari cum ar fi transplantul hepatic „living-related“ (de la dona-
capacitãþi proliferative intrinseci ºi a unui micromediu tor viu) sau transplantul „split-liver“ (cu ficat împãrþit).
diferit, teorie susþinutã de experimentele în care s-a Arhitectura þesutului de regenerare este diferitã de
utilizat inversarea fluxului sanguin prin lobulul hepatic. cea a þesutului normal, în ceea ce priveºte distribuþia
Iniþial, proliferarea celularã este mai intensã în hepatocitelor ºi organizarea acestora. Cordoanele
zona I (periportalã) a lobulului. S-a observat cã prolife- hepatocitare nu mai apar cu aceeaºi structurã ca în
reazã în special celulele situate în apropierea, dar nu ficatul normal (Fig.1). Noile hepatocite replicate formea-
156
Fig.1.Preparat din þesut hepatic uman

adult de regenerare obþinut prin rezecþie
hepaticã iterativã.
Coloraþie Van Gieson;
Mãrire X 200;
Se observã dezorganizarea completã a
arhitecturii hepatocitare.
(Colecþia dr. V. Herlea).
Fig.2 Preparat din þesut hepatic uman

adult de regenerare, obþinut prin rezecþie
hepaticã iterativã.
d Coloraþie Hemalaun-Eozina
Mãrire X 400
Se observã dispoziþia anarhicã a
hepatocitelor, elemente de hematopoiezã
a - eritroblast policromatofil;
a c b -eritroblast bazofil;
b c - limfoblast;
d - eritroblast acidofil ºi hepatocite de
regenerare, cu nucleu mare eucromatic,
unele fiind binucleate.
(Colecþia dr. V. Herlea).
zã aglomerãri celulare, iniþial în aria periportalã ºi genicã a inhibitorului tisular al metaloproteinazelor de tip
ulterior în regiunea centrolobularã. Celulele endoteliale I creºte foarte mult în timpul replicãrii maxime a ADN ºi
invadeazã grupurile de celule ºi formeazã noi sinusoide. se produce mai ales în celulele mezenchimale portale ºi
A fost semnalatã ºi aparitia hematopoiezei în perisinusoidale.11 Transcrierea genicã pentru procola-
ficatul de regenerare adult posthepatectomie, prin genul tip 1 ºi 2 apare dupã încetarea replicãrii ADN ºi
identificarea unor celule progenitoare hematopoietice. este asociatã cu creºterea sericã a peptidului aminoter-
În Fig.2 se observã, pe lângã dezorganizarea minal al procolagenului 3.
hepatocitarã, ºi câteva elemente celulare de eritro- Finalizarea sintezei de matrice extracelularã se
poiezã. produce odatã cu reapariþia stãrii de þesut dormant.
Dupã hepatectomie, pe lângã modificãrile hepa- Dupã rezecþiile hepatice apar rapid ºi modificãri în
tocitare, apar ºi modificãri ale expresiei componentelor volumul hepatocitelor restante.
matricei extracelulare. Acestea preced ºi însoþesc Se pare cã acest fapt se datoreazã activãrii unui
proliferarea celularã. Creºterea plasminei ºi a activa- sistem A de transport transmembranar al aminoacizilor,
torului tisular al plasminogenului, de tip urokinazã, ºi cu creºterea alaninei intracelulare ºi a influxului de apã,
creºterea degradãrii fibrinogenului apar rapid ºi persistã concomitent cu efluxul de cloruri. Apar de asemenea ºi
câteva ore dupã hepatectomiile parþiale.9,10 Transcrierea modificãri ale potenþialului de membranã al hepa-
157
tocitelor, fiind observate atât hiperpolarizarea cât ºi celulare. Construcþia telomerelor depinde de telome-
depolarizarea.12 razã, aceastã enzimã nefiind exprimatã în mod normal
În ciuda capacitãþii lor replicative în anumite de celulele hepatice adulte ci doar de cele aflate în
condiþii, hepatocitele rãmân normal niºte celule dorman- replicare. Se ºtie cã celulele maligne îºi cresc expresia
te. Astfel s-a nãscut ideea cã replicarea hepatocitarã telomerazei, fiind de altfel un marker al transformãrii
este supresatã activ în ficatul normal ºi cã mecanismele maligne precoce.
represorii dispar în anumite condiþii (cum ar fi de În diviziunea celularã apar douã evenimente
exemplu rezecþia hepaticã). distincte: diviziunea nucleului (kariokinezã) ºi diviziunea
Din pãcate, în ciuda progreselor fãcute pentru citoplasmei (citokinezã). În ceea ce priveºte kariokineza,
înþelegerea iniþierii ºi încetãrii procesului de regenerare ciclul celular pe care îl parcurge o celulã ce se divide,
hepaticã, se ºtie încã foarte puþin despre mecanismele este format din interfazã ºi mitozã. Interfaza se împarte
care le determinã. în trei stadii: G1 (first gap), S (faza de sintezã) ºi G2
În’elegerea mecanismelor intime ale procesului (second gap). Activitatea de sintezã a unei celule nu
de regenerare hepaticã depinde într-o mare mãsurã ºi este constant continuã. Astfel, în timpul mitozei nu apare
de posibilitãþile tehnice de evidenþiere a acestui proces. sinteza de ADN sau de proteine. Pe de altã parte, în
Hipertrofia hepaticã poate fi evaluatã prin determinãri interfazã, sinteza de ADN este limitatã doar la o scurtã
volumetrice (tomografie computerizatã), mãsurãtori perioadã a ciclului celular, pe când sinteza proteicã are
morfometrice, microscopie opticã ºi electronicã ºi tehnici loc permanent. Replicarea ADN are loc în faza S iar
izotopice. Diviziunea celularã se poate evidenþia prin sinteza de proteine necesare mitozei (histone), are loc în
aprecierea sintezei de ADN ºi prin identificarea mitozelor faza G2. Durata ciclului celular ºi a stadiilor sale variazã
celulare. mult în funcþie de tipul celular. Celulele care se opresc
Cunoºtinþele acumulate din analiza evenimentelor înaintea fazei S, deci incapabile sã se dividã, sunt cele
celulare ºi moleculare ce apar în timpul regenerãrii vor fi aflate în faza G0 (stadiul în care se gãsesc celulele
cu siguranþã utile pentru intervenþii terapeutice com- dormante sau în repaus din punct de vedere al diviziunii
plexe. Studiul ºi înþelegerea mecanismelor de iniþiere a celulare).15 Dupã cum am menþionat anterior, hepa-
regenerãrii hepatice ºi analiza efectelor factorilor de tocitele se aflã normal într-un stadiu latent. Iniþierea
creºtere vor contribui la stabilirea unor metode de regenerãrii hepatice înseamnã declanºarea proliferãrii
accelerare a creºterii ficatului transplantat (în trans- hepatocitelor dormante, aflate în faza G0, care sunt
plantul cu ficat parþial). Deja au fost înregistrate progrese determinate sã intre în ciclul celular. În timpul acestui
în ceea ce priveºte transplantul de celule, terapia genicã proces are loc activarea ºi expresia mai multor tipuri de
ºi ficatul artificial.13,14 gene rãspunzãtoare de creºterea ºi funcþia celulelor
hepatice, printr-o derulare de etape, care se succed în
cascadã.
2.1. Bazele moleculare ale regenerãrii hepatice
2.1.1. Expresia genicã în timpul regenerãrii hepatice
Menþinerea funcþiei ficatului în timpul regenerãrii nece- Regenerarea hepaticã poate fi privitã simplificat ca un
sitã proliferare hepatocitarã, dar ºi susþinerea funcþiilor proces ce se desfãºoarã în mai multe etape. Dupã
celulare hepatice. Aceasta se reflectã în expresia declanºarea de cãtre un stimul (spre exemplu hepatec-
genelor rãspunzãtoare de creºterea ºi funcþionalitatea tomia parþialã), se activeazã un numãr foarte mare de
celulelor hepatice în timpul procesului regenerativ. gene, printre care cele mai importante sunt: gene ale
Dupã hepatectomia parþialã sau lezarea toxicã ciclului celular, gene metabolice, gene care codificã
hepaticã, rãspunsul regenerativ este orchestrat de proteinele matricei extracelulare, factori de creºtere,
acþiunea mai multor citokine ºi factori de creºtere. citokine ºi factori de transcripþie. Expresia genicã în
Acestea duc la amplificarea expresiei genelor rãspun- timpul regenerãrii hepatice poate fi împãrþitã în mai
zãtoare de proliferare ºi la creºterea telomerelor multe faze, care includ: expresia genelor precoce
(secvenþe repetitive de ADN aflate în poziþiile terminale (imediate) – cele care se activeazã primele, proteinele
ale cromozomilor, ºi care îi protejeazã de digestia corespunzãtoare lor declanºând expresia altor gene, a
enzimaticã). Este prevenitã astfel pierderea de ADN genelor cu activare tardivã în perioada imediatã ºi a
care ar influenþa negativ capacitatea de replicare. genelor ciclului celular.16 Expresia acestor gene este
Telomerele sunt implicate în oprirea procesului de controlatã de factori transcripþionali, citokine ºi factori de
replicare ºi se ºtie cã scurtarea lor este rãspunzãtoare creºtere. Aceºti factori reglatori sunt la rândul lor
de îmbãtrânirea celularã ºi imposibilitatea diviziunii modulaþi prin cãi de transducþie de semnal, prin care
158
sunt recepþionate ºi transmise semnalele necesare kB” – NFkB), traductorul de semnal ºi activatorul
replicãrii celulare. Factorii de transcripþie sunt proteine transcripþiei („signal transducer and activator of
care se leagã de situsuri de recunoaºtere specificã la transcription” – STAT 3) ºi AP-1.23 Importanþa acestor
nivelul genelor, pentru a iniþia sau amplifica activarea factori derivã din capacitatea lor de a se lega de gene
acestora. multiple care conþin secvenþe specifice de recunoaºtere
O primã etapã implicã activarea în principal a unor ºi consecutiv activeazã transcripþia genelor þintã. În
factori de transcripþie. Aceastã etapã este reversibilã ºi consecinþã, un singur stimul care acþioneazã asupra
nu este suficientã pentru a determina replicarea ADN ºi unui singur factor de transcripþie poate duce la activarea
proliferarea celularã. O mare importanþã o are iniþierea ºi transcripþia mai multor gene. O importanþã particularã
celularã („priming”); este necesarã pentru a face pentru activarea genelor precoce o au factorii NFkB ºi
hepatocitele complet responsive la acþiunea factorilor de STAT 3. Aceºtia sunt activaþi în primele ore dupã
creºtere, în special a factorului de creºtere hepatocitarã hepatectomie. Factorul de necrozã tumoralã („tumor
(„hepatocyte growth factor” – HGF) ºi a factorului de necrosis factor” – TNF) este unul dintre cei mai
creºtere transformant („transforming growth factor” – importanþi activatori ai NFkB în ficat. Translocarea în
TGF) (care se exprimã intens în timpul regenerãrii nucleu a NFkB ºi legarea sa de ADN determinã expresia
hepatice). Odatã ce au intrat în ciclul celular ºi trec de a mai mult de 12 gene implicate în rãspunsul imediat.
punctul de restricþie din G1, hepatocitele sunt angajate Activarea NFkB este necesarã atât pentru dezvoltarea
ireversibil cãtre replicare. Expresia ciclinei D1 reprezintã cât ºi pentru regenerarea hepaticã. În hepatocitele ºi
un marker important pentru aprecierea momentului când celulele ovale (celule progenitoare hepatice bipotente)
celulele capãtã autonomie în procesul de replicare ºi nu din culturi, blocarea factorului NFkB determinã apoptozã
mai necesitã acþiunea factorilor de creºtere.17 în celulele expuse la acþiunea TNF. Inhibarea NFkB în
timpul regenerãrii hepatice determinã apoptozã masivã
2.1.2. Faza precoce a activãrii genice ºi inhibã replicarea celularã.24 Rolul esenþial al NFkB a
Genele precoce imediate sunt activate foarte rapid dupã fost evidenþiat prin studii pe ºoareci “knock-out” pentru
hepatectomia parþialã (1-3 ore) ºi activarea lor nu TNFR 1 sau TNFR 2 (receptori pentru TNF).25,26 Lipsa
necesitã sintezã proteicã. Printre primele gene activate TNFR 2 nu a determinat modificãri în legarea NFkB în
se numãrã protooncogenele c-fos, c-myc ºi c-jun.18,19 sinteza de interleukinã 6 (IL-6), în activarea STAT 3 sau
Acestea acþioneazã ca reglatori transcripþionali. Princi- în replicarea ADN hepatocitar, dupã hepatectomie. În
palii factori de creºtere influenþaþi de aceste gene sunt schimb, lipsa TNFR1 a dus la legarea deficitarã a NFkB,
HGF ºi TGF α ºi β. Genele c-fos ºi c-jun, care sunt tran- la producþie scãzutã de IL-6 ºi la nivele scãzute de
scrise imediat în faza precoce, codificã unitãþi proteice replicare ADN. La aceste animale, o singurã injecþie de
ale proteinei activatoare 1 („activating protein 1” – AP-1). IL-6 a corectat deficitul de replicare ADN ºi de activare a
Analiza expresiei genice la începutul regenerãrii STAT 3. IL-6 este o genã þintã pentru NFkB, care este un
hepatice, prin metode de hibridizare, a arãtat cã mai inductor puternic al activãrii STAT3. Aceste date
mult de 70 de gene pot participa în rãspunsul imediat.20 sugereazã faptul cã semnalizarea prin TNFR1, care
Este posibil ca o mare parte din aceste gene sã fie gene duce la activarea STAT 3 ºi activarea NFkB cu sinteza
metabolice, nelegate direct de replicarea ADN. consecutivã de IL-6, este un mecanism prin care este
Reglarea genei c-myc a fost în mod particular iniþiatã regenerarea hepaticã dupã hepatectomie.27
studiatã în regenerarea hepaticã, în special la ºoarecii
transgenici.21 S-a observat astfel cã deficitul concomi- 2.1.4. Genele cu expresie tardivã
tent al genelor c-myc ºi c-jun determinã moarte embri- Acest grup de gene este transcris dupã expresia genelor
onarã. Deficitul de exprimare numai al genei c-myc precoce dar înainte ca expresia genelor ciclului celular sã
determinã defecte cardiace ºi de tub neural, iar cel al fie maximã. Cele mai multe dintre acestea au fost desco-
genei c-jun, separat, determinã un defect major în perite în diverse experimente ºi au rãmas încã neca-
hepatogenezã. Mai mult, deficitul homozigot c-jun racterizate. Dintre genele cu expresie tardivã menþionãm
previne colonizarea hepaticã cu celule stem embrionare HRS/SRp40, un membru al familiei de proteine bogate în
la ºoarecii himerici, demonstrând faptul cã c-jun are o Arg-Ser ºi care funcþioneazã ca factor de îmbinare ºi de
funcþie esenþialã în dezvoltarea hepaticã.22 modulare a îmbinãrii alternative de ARN.28
O importantã genã cu expresie tardivã în ficatul
2.1.3. Activarea factorilor de transcripþie murin de regenerare este bcl-x, principala genã antia-
Factorii de transcriptie care sunt rapid activaþi dupã poptoticã în ficat. Expresia acestei gene înregistreazã
hepatectomie includ factorul nuclear kB („nuclear factor douã vârfuri la 12 ºi 48 de ore dupã hepatectomie ºi are
159
Fig.3 Schema succesiunii fenomenelor ce au loc în timpul replicãrii la nivel celular.
o reglare dependentã de ciclul celular în ficatul de celula capãtã autonomie replicativã, fãrã a mai fi
regenerare. Nu se ºtie încã dacã expresia crescutã a dependentã de factori de creºtere.17
acestei gene se coreleazã sau nu cu creºterea activitãþii
antiapoptotice.29 2.1.6. Factorii de creºtere ºi citokinele care
influenþeazã regenerarea hepaticã
2.1.5. Expresia genelor ciclului celular Procesul de regenerare hepaticã implicã acþiunea unor
Aceste gene, care codificã cicline ºi kinaze dependente mediatori multipli. Cele douã etape majore în acest
de ciclinã (cdk), sunt exprimate în timpul parcurgerii proces sunt iniþierea ºi parcurgerea ciclului celular.27,30
ciclului celular de la G1 la faza S ºi în final spre faza de Procesul de iniþiere sensibilizeazã celula pentru factorii
mitozã. Cele mai multe studii pe ficatul de regenerare s- de creºtere dar, dupã cum am menþionat anterior,
au concentrat asupra rolului ciclinelor D1 ºi E2F1 în modificãrile ce se produc în aceastã etapã nu sunt
progresia ciclului celular. Acestea sunt factori de suficiente pentru replicarea hepatocitarã. Parcurgerea
transcripþie pentru enzimele de legare a catenelor de ciclului celular, care se finalizeazã cu replicarea ADN,
ADN. Hiperexpresia E2F1 iniþiazã proliferarea celularã necesitã ºi acþiunea unor factori de creºtere. Dintre
„in vivo” ºi „in vitro”. Ciclinele sunt exprimate diferenþiat aceºtia, cei mai importanþi sunt HGF ºi TGF.
în timpul regenerãrii hepatice. În timp ce ciclinele A ºi B Factorul de creºtere epidermal („epidermal growth
sunt exprimate foarte puþin dupã primul vârf al replicãrii factor” – EGF) a fost menþionat ºi el, dar nu este clar
hepatocitare, ciclinele D1 ºi E sunt intens exprimate în stabilit dacã nivelul sãu creºte în ficat dupã hepatec-
timpul fazei de replicare a ADN, interacþionând cu diverºi tomii. Factorul de creºtere al endoteliului vascular
factori promotori sau inhibitori ai cdk. Ciclinele D1 ºi E („vascular endothelial growth factor” – VEGF) are ºi el o
sunt necesare pentru ca celula sã depãºeascã punctul importanþã deosebitã în proliferarea hepatocitarã dar
de restricþie din G1. Expresia ciclinei D1 creºte dupã mai ales în stimularea angiogenezei. De asemenea,
depãºirea punctului de restricþie din G1 ºi este un sunt menþionaþi în literaturã ºi alþi factori care participã la
marker specific al perioadei tardive din G1. Expresia stimularea replicãrii ADN în hepatocitele din culturã, cum
maximalã a ciclinei D1 coincide cu momentul în care ar fi „heparin binding EGF” (HB-EGF) ºi factorul de
160
creºtere keratinocitic (KGF).31,32 Sunt definiþi ºi factori coreleazã cu nivele crescute ale ARNm pentru c-myc ºi
„permisivi“ ai regenerãrii hepatice, cum ar fi hormonii c-jun, sugerând faptul cã aceste gene sunt implicate în
tiroidieni ºi paratiroidieni, ca ºi factori adjuvanþi ai stimularea acþiunii HGF.
regenerãrii, cum ar fi insulina ºi norepinefrina. În
contrast cu acþiunea acestor factori se aflã TGF beta ºi 2.1.8. Factorul de creºtere transformant alfa
activina, care inhibã replicarea hepatocitarã.33 („transforming growth factor alpha” – TGF α)
În ceea ce priveºte acþiunea HGF ºi TGF alfa, nu TGF alfa este produs de asemenea de celulele hepatice
s-a stabilit pânã în prezent dacã aceºti doi factori nonparenchimale (în special de celulele Kupffer), dar ºi
acþioneazã sinergic, în cadrul unui mecanism protector, de hepatocite, acþionând printr-un mecanism autocrin.
pentru a întãri siguranþa procesului de regenerare, sau TGF alfa este sintetizat iniþial sub forma unui precursor
acþioneazã complementar, ducând la apariþia unui cu 160 de aminoacizi, care este de fapt o proteinã
proces de regenerare amplificat. În culturile primare de membranarã integralã. O secvenþã de 50 aminoacizi din
hepatocite, de exemplu, aceºti doi factori acþioneazã, cel ectodomeniu, situatã în apropierea situsurilor de clivaj
puþin parþial, într-o manierã complementarã. Astfel, proteolitic, formeazã TGF alfa solubil, acesta fiind
nivelul replicãrii ADN este mai mare când aceºti factori fragmentul care difuzeazã în plasmã. Atât forma
acþioneazã simultan, decât atunci când acþioneazã ancoratã cât ºi forma solubilã a TGF alfa sunt active ºi
succesiv.34 pot interacþiona cu receptorul pentru EGF. Astfel este
iniþiatã o importantã cale de transducþie de semnal care
2.1.7. Factorul de creºtere hepatocitar („hepatocyte implicã procese de fosforilare ºi activare de fosfokinaze
growth factor” HGF) mitogen-activate („mytogen activated phosphokinases”
HGF, împreunã cu receptorul sãu c-met, reprezintã – MAP), cu rol în replicarea ADN. Afinitatea TGF alfa
factori cheie pentru creºterea ºi funcþia hepaticã. HGF asupra receptorului EGF este de 20 de ori mai micã
(numit ºi “scatter factor”) a fost iniþial identificat în serul decât a EGF, dar TGF alfa determinã o stimulare mai
murin, posthepatectomie, ca fiind un mitogen puternic susþinutã a MAP kinazelor implicate, ducând la nivele
pentru hepatocitele din culturã. El este produs de mai mari de replicare a ADN-ului hepatocitar.35
celulele nonparenchimale hepatice, în special de Atât TGF alfa cât ºi EGF sunt mitogeni pentru
celulele Kupffer, de celule endoteliale sinusoidale (în hepatocitele din culturã, iar studiile experimentale aratã
ficatul de regenerare) ºi de celulele mezenchimale din cã EGF acþioneazã ca mitogen în stadiile precoce,
alte organe. Nu a fost gãsit în hepatocite, ceea ce imediat dupã hepatectomie, iar TGF alfa intervine în
sugereazã faptul cã acþioneazã într-o manierã paracrinã. stadiile tardive.36
HGF este cel mai puternic inductor al sintezei de Expresia TGF alfa se coreleazã foarte bine cu
ADN în hepatocite. Concentraþia sa în sânge creºte mult proliferarea hepatocitarã în timpul perioadei neonatale,
ca urmare a rezecþiei unei pãrþi din ficat, dar mecanismul în ficatul de regenerare dupã hepatectomie sau dupã
acestei creºteri este încã necunoscut. HGF influenþeazã lezarea chimicã a acestuia, ºi în hepatocarcinogenezã.30
ºi alte tipuri celulare, cum ar fi celulele epiteliale, asupra Aceste date s-au stabilit pe baza unor studii experi-
cãrora acþioneazã diferit ºi anume determinã disocierea mentale care au evaluat expresia TGF în anumite
ºi migrarea lor. Ca factor de creºtere acþioneazã numai condiþii. S-a observat cã în orice condiþie experimentalã
asupra hepatocitelor. Este un mediator important al creºterile expresiei TGF coincid cu replicarea ADN.
regenerãrii hepatice ºi un factor esenþial pentru declan- Existã chiar unele studii care au arãtat cã replicarea
ºarea procesului de malignizare la nivelul ficatului.30 ADN se coreleazã mai bine cu expresia TGF alfa, decât
HGF este sintetizat în celulele mezenchimale ca cu cea HGF. Aceastã situaþie apare în cazul replicãrii
pro-mitogen, care necesitã activare pentru a putea hepatocitare induse de galactozaminã, fenobarbital ca ºi
acþiona ca mediator al creºterii. HGF din sânge este dupã transplantul hepatic la om.37,38
preluat preferenþial de cãtre ficat ºi se concentreazã în Deºi se cunosc multe date despre mecanismul de
celulele periportale. acþiune al TGF alfa în ficatul de regenerare, se ºtie încã
Modul în care este reglatã sinteza HGF ramâne foarte puþin despre semnalele care induc expresia TGF
deocamdatã neelucidat. În cursul regenerãrii apar alfa dupã hepatectomie sau agresiune chimicã. S-a
schimbãri majore în exprimarea genelor hepatocitare, stabilit cã TNF poate creºte semnificativ replicarea ADN
dar mecanismele ce controleazã aceste schimbãri, ca ºi indusã de TGF alfa. Acest fapt sugereazã cã procesele
reglarea proliferãrii ºi diferenþierii hepatocitelor, sunt în de iniþiere în timpul regenerãrii hepatice au un rol
mare parte necunoscute. Modelele experimentale la esenþial în creºterea responsivitãþii hepatocitare la TGF
ºoareci transgenici au arãtat cã supraexpresia HGF se alfa.39
161
2.1.9. Citokinele existenþa altor cãi de activare necesare iniþierii proce-

TNF, IL-1 ºi IL-6, citokine proinflamatorii, sunt sului proliferativ.
principalele substanþe de acest tip implicate în procesul Dupã hepatectomie, masa celularã restantã
de regenerare hepaticã. Procesul de iniþiere a prolife- trebuie sã se adapteze necesitãþilor metabolice
rãrii, care este reversibil ºi care semnificã trecerea crescute, deoarece fluxul sanguin rãmâne nemodificat.
celulelor din stadiul G0 în ciclul celular (G1), are loc în Supraîncãrcarea metabolicã, astfel apãrutã, determinã
principal sub efectul TNF ºi IL-6. Aceste citokine sunt apariþia în exces a radicalilor liberi de oxigen ca urmare
detectate în circulaþie la câteva minute dupã hepatec- a creºterii fosforilãrilor oxidative ºi depãºirii capacitãþii
tomie. Nivele crescute de IL-6 ºi TNF apar în sânge încã celulare de neutralizare a acestora. Existã studii care
din primele ore dupã hepatectomie, deºi sinteza de ADN aratã cã radicalii liberi de oxigen cresc activarea NFkB,
apare mai târziu, chiar pânã la 24 ore postrezecþie.40 Ele crescând în consecinþã capacitatea acestuia de activare
sunt secretate de celulele non-parenchimale ºi genicã.43 Astfel, radicalii liberi de oxigen, generaþi de
stimuleazã hepatocitele sã secrete proteinele de fazã supraîncãrcarea metabolicã a hepatocitelor, contribuie
acutã. Efectele proliferative ºi anti-apoptotice ale acestor la activarea unei cascade de evenimente, care în final
citokine apar numai în anumite condiþii, ca acelea determinã proliferarea hepatocitelor aflate în repaus.
existente dupã hepatectomii. În ficatul de regenerare,
expresia IL-6 este esenþialã pentru iniþierea hepato- 2.1.11. Angiogeneza în regenerarea hepaticã
citarã. La animalele „knock-out” pentru gena ce codificã Angiogeneza este un proces complex, de formare a noi
IL-6 regenerarea dupã hepatectomii parþiale este vase sanguine, care intervine într-o multitudine de
deficitarã, ajungându-se chiar la necrozã hepaticã procese fiziologice ºi patologice. Este intens studiatã în
masivã. Existã studii care aratã cã IL-6 are ºi o acþiune procesele de tumorigenezã ºi i se atribuie un rol
de inhibare a apoptozei indusã de TGF (un important important în creºterea tumoralã. În ultima vreme,
factor antiregenerativ). numeroase studii se concentreazã asupra rolului
angiogenezei în procese fiziologice, cum ar fi repararea
2.1.10. Iniþierea hepatocitelor pentru replicare tisularã ºi, în speþã, în regenerarea hepaticã. Numeroºi
Provocarea majorã în studiul regenerãrii hepatice o factori de creºtere care sunt implicaþi în regenerarea
reprezintã stabilirea modului de iniþiere a acestui proces. hepaticã sunt cunoscuþi ca având proprietãþi
Nici unul dintre factorii de creºtere sau citokinele angiogenice „in vivo”. HGF, al cãrui nivel creºte dramatic
amintite mai sus nu sunt suficiente pentru a induce dupã hepatectomie, este un important factor angiogenic
proliferarea celulelor hepatice normale „in vivo”. „in vivo”, stimulând producþia de proteaze de cãtre
Pentru a avea un efect deplin, aceºti mitogeni celulele endoteliale, motilitatea, proliferarea ºi diferen-
necesitã prezenþa unor semnale de „priming” (iniþiere), þierea acestor celule.44 El este un mediator paracrin
care sã acþioneze asupra hepatocitelor restante dupã derivat din celulele endoteliale sinusoidale hepatice care
hepatectomie. Asemenea semnale de priming includ stimuleazã, dupã cum s-a precizat mai sus, creºterea
degradarea matricei extracelulare, cu convertirea formei hepatocitarã. De asemenea ºi VEGF creºte mult dupã
inactive de HGF asociat matricei extracelulare, în forma hepatectomia parþialã. Este un factor proangiogenic
sa activã, capabilã sã interacþioneze cu receptorii major ºi se pare cã este implicat în îmbunãtãþirea
specifici.36 reconstrucþiei sinusoidale în timpul regenerãrii hepatice.
În ultimul deceniu, în replicarea hepatocitarã dupã Importanþa stimulãrii prin VEGF a fost semnalatã de
hepatectomii, un accent deosebit a fost pus pe rolul numeroase studii efectuate la ºoareci. S-a observat cã
factorilor de transcripþie, al protooncogenelor ºi factorilor administrarea de VEGF a crescut masa hepaticã în
de creºtere. Date recente indicã însã faptul cã TNF ºi timpul regenerãrii, dar nu a avut efect asupra creºterii
IL-6, citokine care pot avea un efect nociv asupra fica- hepatocitelor „in vitro”, decât dacã în culturã erau
tului, sunt de asemenea componente importante ale prezente ºi celule endoteliale sinusoidale hepatice.45
mecanismului de iniþiere a regenerãrii hepatice. La Acest fapt semnaleazã importanþa cooperãrii celulare ºi
ºoarecii modificaþi genetic la care s-a indus lipsa de a implicãrii VEGF (prin activarea VEGFR) în comuni-
TNFR 1 ºi imposibilitatea sintezei de IL-6, regenerarea carea celulelor endoteliale cu celulele stromale
hepaticã a fost afectatã sever ºi chiar inhibatã.41,42 înconjurãtoare (prin secreþia factorilor de creºtere care
Pe baza acestor experimente s-a stabilit faptul cã acþioneazã paracrin). S-a observat, de asemenea, cã
pentru iniþiere sunt necesari mai mulþi factori care se activarea selectivã a receptorului VEGFR-1 stimuleazã
intercondiþioneazã: TNF, TNFR 1, NFkB, IL-6 ºi STAT 3. proliferarea hepatocitarã „in vivo” dar nu ºi pe cea
Desigur, aceastã cale de activare a NFkB nu exclude endotelialã. Concluzia acestor studii a fost cã, dupã
162
activarea VEGFR-1, endoteliul este determinat sã 9-cis retinoic, triiodotironina ºi diverºi stimulatori ai
producã o serie de factori mitogeni care sã protejeze proliferãrii peroxizomilor cum ar fi TNF în doze mari.
celulele parenchimale ºi sã iniþieze regenerarea. Deºi Mecanismele prin care aceºti mitogeni acþioneazã sunt
era cunoscut de mult faptul cã unii factori proangiogenici diferite. În cazul administrãrii lor, rãspunsul proliferativ
majori sunt intens exprimaþi în regenerarea hepaticã, nu nu a fost asociat cu modificãri semnificative ale nivelelor
existã o dovadã clarã cã angiogeneza intrahepaticã hepatice de HGF ºi TGF. Existã însã o creºtere rapidã a
apare în timpul regenerãrii. Un studiu recent, care concentraþiei TNF în ficat, în aceste condiþii. Mai mult,
investigheazã relaþia dintre regenerarea hepaticã ºi tratamentul cu dexametazonã sau inhibitori de TNF
angiogenezã, foloseºte administrarea la animalele de inhibã creºterea hepaticã indusã de mitogenii direcþi.
experienþã a angiostatinei, cel mai puternic factor Cea mai probabilã explicaþie pentru acþiunea acestor
antiangiogenic cunoscut.46 Autorii au arãtat cã regene- mitogeni este cã ei funcþioneazã ca promotori ai ciclului
rarea hepaticã dupã hepatectomia parþialã 70% este celular la nivelul stimulãrii ciclinei D1, prin intermediul
asociatã cu angiogeneza (pe baza creºterii densitãþii receptorilor nucleari hormonali, ceea ce explicã de fapt
microvascularizaþiei). Inhibarea acestui proces a dus la excluderea fazei de iniþiere a regenerãrii hepatice.6
o întârziere în regenerare, sugerând cã, cel puþin parþial, Factorii care amplificã efectul mitogenilor compleþi
fenomenul regenerãrii depinde de angiogenezã. Acest „in vitro”, dar nu au efectul acestora când acþioneazã
fapt, bazat pe creºterea microvascularizaþiei în timpul singuri, se numesc mitogeni incompleþi sau comitogeni.
regenerãrii, susþine conceptul general cã formarea de Printre aceºtia se numãrã: insulina, glucagonul,
noi vase sanguine este necesarã pentru repararea epinefrina, norepinefrina, factorul de amplificare a
tisularã adecvatã. regenerãrii hepatice („amplificating liver regeneration
factor” – ALRf), hormonii tiroidieni, parathormonul,
prolactina, estrogenii ºi TNF alfa.
2.2. Mecanismele de reglare a regenerãrii hepatice Experimental s-a observat cã hipofizectomia,
ºi factorii care o influenþeazã tiroidectomia ºi paratiroidectomia, tratamentul cortizonic
ºi dieta fãrã proteine la animalele de experienþã tinere,
Mecanismul exact al iniþierii ºi finalizãrii procesului de menþinutã trei zile înaintea rezecþiei parþiale hepatice,
regenerare hepaticã nu este în totalitate elucidat. Se întârzie rata maximalã de sintezã a ADN cu 16-20 ore în
cunosc mai mulþi factori care influenþeazã aceste proce- timpul regenerãrii, dar nu o inhibã total. Efecte asemã-
se, dar secvenþa realã a desfãºurãrii lor nu este pe nãtoare (de intârziere a regenerãrii) au fost observate ºi
deplin reconstituitã. Existã numeroºi factori care pot la administrarea de lovastatin, actinomicinã, tamoxifen,
induce sau pot creºte replicarea hepatocitarã atât „in colchicinã, indometacin ºi radioterapie experimentalã.47
vivo” cât ºi „in vitro”. Mitogenii compleþi ºi comitogenii Pe de altã parte, s-a observat cã stresul chirurgical sau
acþioneazã prin activarea diverselor cãi intracelulare de injecþiile cu hormoni de creºtere, administrate înaintea
transducþie de semnal, implicate în replicarea celularã. hepatectomiei parþiale, cresc sinteza de ADN sau pot
Mitogenii compleþi sunt cei care pot stimula replicarea scurta intervalul prereplicativ din timpul regenerãrii
hepatocitarã „in vitro” în absenþa altor factori. Printre cei hepatice. S-a observat cã administrarea factorilor de
cunoscuþi ºi utilizaþi în diverse modele experimentale se creºtere, precedatã de administrarea TNF alfa (intrahe-
numãrã: HGF, TGF alfa, EGF, substanþa stimulatoare patic de preferat), creºte efectul EGF, TGF alfa, ºi HGF
hepaticã („hepatic stimulatory substance” – HSS, un asupra proliferãrii hepatocitare în cazul unor transplante
factor de progresie pentru replicarea hepatocitarã care hepatice „small for size“ sau în cazul repopulãrii
acþioneazã numai asupra hepatocitelor aflate în G1), hepatocitare dupã leziuni acute majore.27
HB-EGF, OK-432 (un imunostimulator obþinut din Existã numeroºi factori care inhibã sinteza
streptococ, care creºte activitatea sistemului reticulo- ADN-ului indusã în hepatocite. Dintre aceºtia cei mai
endotelial) ºi prodiosaina (un polizaharid derivat din importanþi sunt TGF beta 1, TGF beta 2, TGF beta 3 ºi
Serratia marcescens). Modul de acþiune al câtorva dintre activina.47
mitogenii compleþi a fost amintit anterior, la fel ºi Dieta pare a avea ºi ea un rol în influenþarea
importanþa acestora. procesului regenerativ. La animalele de experienþã s-a
Proliferarea hepatocitarã poate apãrea însã ºi în observat cã proliferarea hepatocitarã prezintã variaþii cir-
absenþa unui deficit tisular sau a unei injurii celulare. Un cadiene, în funcþie de comportamentul nutriþional. Astfel,
numãr mare de substanþe, denumite agenþi mitogeni proliferarea a fost inhibatã de deprivarea de alimente ºi
direcþi, pot determina acest tip de proliferare. Printre stimulatã de ingerarea lor. Este posibil ca acest efect sã
acestea se aflã nitratul de plumb, bromura de etil, acidul aparã sub influenþa unor aminoacizi specifici.
163
Despre stimulii de blocare a regenerãrii se ºtie fici sau prin citometrie în flux.50 Principalele
prea puþin. Acest proces ar putea fi dependent de avantaje ale acestei metode constau în posi-
dispariþia semnalelor pozitive sau de un sistem indepen- bilitatea folosirii la om „in vivo” ºi în timpul scurt
dent de factori reglatori. Dupã hepatectomia parþialã, (faþã de timidinã) necesar obþinerii rezultatelor.
creºterea hepaticã este iniþiatã de mediatori secretaþi B. Numãrul de mitoze – este o tehnicã limitatã de
sub influenþa necesitãþilor metabolice. Este posibil ca mai multe probleme:
încetarea proliferãrii celulare sã depindã de aceleaºi • þesutul obþinut prin biopsie hepaticã percutana-
semnale, care apar ºi la restabilirea masei ºi funcþio- tã poate fi insuficient
nalitãþii normale hepatice. În consecinþã, înþelegerea • mitozele sunt observate rareori la microscop,
mecanismelor exacte de reglare a creºterii hepatice datoritã duratei scurte a acestei faze a ciclului
depinde de identificarea interacþiunilor dintre cãile celular
metabolice ºi cele mitogenice. • numãrul de mitoze depinde de regiunea din
care este prelevatã biopsia, þinând cont cã
activitatea de regenerare este diferitã în zona
3. MODALITÃÞI DE EVALUARE ªI URMÃRIRE A periportalã de zona lobularã mijlocie ºi de cea
REGENERÃRII HEPATICE centrolobularã.51
• identificarea mitozelor depinde de abilitãþile în
Regenerarea hepaticã poate fi apreciatã prin diverse microscopie ale observatorului
teste. Unele sunt bazate pe analiza þesutului hepatic, C. Colorarea imunohistochimicã a antigenelor
cum ar fi: volumul ºi greutatea ficatului, indicele mitotic, nucleare, precum antigenul nuclear al proliferãrii
rata de sintezã ºi conþinutul de ADN, identificarea celulare („proliferating cell nuclear antigen” –
imunohistochimicã a antigenelor nucleare; altele se PCNA), ADN polimeraza alfa, Ki 67 ºi proteinele
bazeazã pe determinarea în serul pacientului a nivele- de organizare nucleolarã (NOR).
lelor unor enzime specifice sau ale unor markeri de • cea mai simplã, exactã ºi reproductibilã metodã
proliferare. este mãsurarea nivelului PCNA. Este o prote-
¾ Volumetria ficatului (determinatã imagistic prin tomo- inã asociatã ADN polimerazei delta, esenþialã
grafie computerizatã sau RMN) ºi greutatea ficatului pentru replicarea ADN. Este detectatã în hepa-
estimatã în funcþie de volumul hepatic. Rezultatele tocite prin tehnici de imunohistochimie. Expre-
sunt uneori însã influenþate de depozitarea diverselor sia sa este maximã în faza S a ciclului celular.
substanþe fãrã legãturã cu regenerarea (lipide, glico- Avantajele determinãrii PCNA sunt: o bunã
gen º.a.), sau de acumularea de celule inflamatorii ºi corelare cu alþi markeri ai proliferãrii (încorpo-
sânge, ceea ce modificã determinarea dimensiunilor rarea timidinei, activitatea timidin kinazei) ºi mai
reale hepatice. Avantajul constã în faptul cã este ales posibilitatea efectuãrii studiilor retrospec-
simplu de efectuat, folosindu-se mai ales în studiile tive, detectarea PCNA fiind posibilã ºi pe
experimentale dar nu ca singur parametru. þesutul pãstrat la parafinã.52 Dezavantajele
¾ Tehnici de biologie celularã ºi molecularã care sã determinãrii PCNA constau în variabilitatea
evidenþieze pe þesut:48 intralobularã, variabilitate în intensitatea de
A. Conþinutul de ADN celular ºi rata de sintezã colorare (datã de diminuarea rapidã a
• încorporarea timidinei radioactive este un imunoreactivitãþii când specimenele sunt
marker bine standardizat ºi reproductibil, fiind expuse la luminã ºi la uscare), variabilitatea
relativ uºor de realizat. Aceastã metodã este exprimãrii PCNA în diferite tipuri celulare.53
limitatã însã de imposibilitatea folosirii „in vivo” • ADN polimeraza – este o enzimã implicatã în
la om ºi de nespecificitatea încorporãrii timi- sinteza de ADN, care apare în fazele G1, S, G2
dinei (reflectã nu numai sinteza de ADN dar ºi ale ciclului celular ºi în mitozã dar nu în faza
repararea ADN; este încorporatã ºi în lipide).49 G0. Este detectatã cu ajutorul anticorpilor
La om evaluarea „in vitro” se poate face pe monoclonali prin tehnici de imunohistochimie.
þesut hepatic recoltat prin biopsie sau pe Este uºor de testat, însã existã dezavantajul cã
hepatocite izolate. Metodele de detectare sunt: apare în multe faze ale ciclului celular. Indexul
autohistoradiografia, tomografia cu emisie de de etichetare este dat de procentul
pozitroni ºi detectarea scintilaþiilor beta. hepatocitelor pozitive pentru ADN polimerazã la
• încorporarea bromdeoxiuridinei poate fi detec- 1000 de celule.
tatã imunohistochimic folosind anticorpi speci- • Ki 67 - reprezintã un epitop al unui antigen
164
nuclear care apare în toate celulele aflate în activã. Se mãsoarã ulterior radioactivitatea.
cursul proliferãrii ºi este absent în celulele • ornitin decarboxilaza ºi putresceina – repre-
dormante. Apare în toate fazele ciclului celular zintã enzima ºi proteina de a cãrei sintezã este
cu excepþia G0 ºi G1 foarte devreme. Este responsabilã. Putresceina este o poliaminã
maxim în faza S ºi în mitozã.54 Se identificã prin esenþialã pentru regenerarea ficatului. Enzima
imunohistochimie cu ajutorul unui anticorp este detectatã în homogenatul hepatic prin
monoclonal MIB-1.52 Indexul de etichetare mãsurarea 14CO2 eliberat din substratul
este dat de procentul hepatocitelor Ki 67 marcat cu C14.58 Putresceina se mãsoarã prin
pozitive la 1000 de celule. Avantajul major al cromatografie cu schimb ionic. Avantajele
determinãrii acestui antigen este cã poate avea determinãrii lor constau în corelarea bunã cu
aplicabilitate clinicã ºi rezultatele se coreleazã extinderea rezecþiei hepatice, restituirea masei
ºi cu alþi indici de proliferare. Dezavantajul hepatice ºi încorporarea de timidinã.
acestei metode constã în faptul cã este ¾ Teste serologice – determinãri de enzime sau markeri
necesar þesut proaspãt sau îngheþat rapid, ai proliferãrii, cum ar fi ornitin decarboxilaza, timidin
pentru cã antigenul este sensibil la fixare ºi se kinaza, fibronectina, alfa-fetoproteina
poate deteriora în timp. Existã însã o metodã • timidin kinaza ºi ornitin decarboxilaza; metodele
de pãstrare a antigenului dupã fixarea în folosite la detectarea acestor enzime în sânge
formaldehidã, prin expunerea prealabilã a sunt similare cu cele folosite la detectarea lor în
materialului la microunde.55 þesut. Avantajul acestei metode este cã oferã
• proteinele NOR – reprezintã un grup de posibilitatea practicã ºi non-invazivã de a studia
proteine acide nucleolare. Nucleolina ºi B 23 regenerarea hepaticã la om. Sensibilitatea lor
sunt principalele componente. Iniþial, o creºtere este mai scãzutã fiind necesari stimuli
marcatã a acestor proteine în hepatocite a fost regenerativi majori (cum ar fi rezecþia hepaticã
asociatã cu riscul de dezvoltare a carcinomului majorã) pentru a detecta schimbãri apreciabile
hepatocelular la pacienþii cu boli hepatice în activitatea enzimaticã din ser.
cronice. Studiile ultimilor ani au arãtat cã o • fibronectina - este o glicoproteinã solubilã în
creºtere marcatã a acestor proteine apare în plasmã, sintetizatã de hepatocite ºi celule
hepatocite ºi la ºobolanii supuºi la hepatectomii endoteliale. Studiile de pânã acum sunt
parþiale, sugerând faptul cã aceste proteine pot neconcludente în ceea ce priveºte valoarea
fi folosite ca markeri pentru proliferarea hepato- fibronectinei, în unele corelându-se foarte bine
citarã.56 Aceste proteine sunt detectate prin cu activitatea regenerativã iar în altele nu.59,60
diferite metode: impregnare argenticã, Western • alfa-fetoproteina - rolul ei în determinarea
blot ºi citometrie în flux. Pot fi identificate ºi pe activitãþii de regenerare este controversat.
secþiuni din blocuri incluse la parafinã. Existã totuºi o corelare pozitivã între nivelul
D. Expresia genelor ºi nivelul anumitor proteine sau seric al alfa fetoproteinei ºi indexul PCNA la
enzime pacienþii cu insuficienþã hepaticã acutã.61
• histona H3 – este o componentã majorã a Dezavantajul major este cã nu prezintã speci-
nucleosomilor. Transcripþia ARNm – histonã H3 ficitate pentru proliferarea hepatocitarã.
este maximã la începutul fazei S ºi înceteazã În concluzie, nu existã un marker ideal care sã
odatã cu terminarea proliferãrii. ARNm este aprecieze regenerarea ficatului; fiecare metodã prezen-
detectat prin hibridizare „in situ” ºi prin rtPCR. tatã are inconvenientele ei ºi chiar pot apãrea rezultate
Este o tehnicã laborioasã, sofisticatã ºi mai discordante între metode. De aceea, din testele prezen-
puþin sensibilã decât determinarea altor markeri tate anterior se utilizeazã cel puþin douã în studiul
ai proliferãrii. Principalul avantaj este acela cã regenerãrii hepatice.
rezultatele se coreleazã strâns cu sinteza ADN
„de novo”.57
• timidin kinaza – este o enzimã care acþioneazã 4. MODELE DE REGENERARE HEPATICÃ
numai în timpul sintezei de ADN care
fosforileazã timidina ºi ajutã la incorporarea sa Unele dintre leziunile observate la om în bolile hepatice
în ADN-ul celulelor aflate în proliferare. Pentru au fost reproduse ºi la animalele de laborator prin
punerea în evidenþã a enzimei, þesutul hepatic diverse experimente. Pentru studiul regenerãrii în aceste
este omogenizat ºi incubat cu timidinã radio- cazuri, s-au utilizat diverse modele de afectare hepaticã.
165
4.1. Regenerarea hepaticã dupã agresiunea chimicã diferenþã nu au fost încã identificate (se presupune
apariþia unei refractaritãþii celulare în ceea ce priveºte
Existã numeroase toxine ºi substanþe chimice folosite în intrarea în ciclul celular, sau intensitãþii reduse ori
modelele de regenerare, care pot determina leziuni alterate a stimulilor pentru regenerare).6
hepatice ºi moarte celularã, urmate de un anume tip de Multe dintre studiile efectuate în încercarea de a
proliferare. clarifica mecanismele de regenerare dupã agresiunile
Modelele experimentale hepatice au un rol limitat chimice s-au concentrat asupra rolului TNF ºi IL-6 în
în studiul regenerãrii deoarece efectele locale ºi stimularea regenerãrii.
sistemice ale toxinelor folosite depind de doza ºi calea Aceste studii utilizeazã diverse toxine hepatice
de administrare, de specia animalului folosit, de vârsta ºi care induc creºterea de TNF. Substanþele toxice, cum ar
statusul nutriþional, precum ºi de alþi factori. Extinderea fi alcoolul ºi tetraclorura de carbon, sunt administrate la
necrozei hepatice este greu de prezis deoarece existã o ºoareci cu diverse modificãri genice induse („knock-
variabilitate semnificativã de la un caz la altul. out”), precum deficitul în receptorul de tip 1 pentru TNF
Regenerarea tisularã implicã atât replicarea cât ºi sau în expresia de IL-6. Extinderea leziunilor cauzate de
repararea de ADN iar toxina poate interfera direct cu toxice se evalueazã prin examinãri histologice ºi dozare
mecanismele celulare ºi moleculare implicate în aceste de transaminaze. Concluziile celor mai multe studii au
procese. Pot apãrea distrucþii de membrane celulare (cu fost cã semnalizarea TNF prin intermediul receptorului
dispariþia interacþiunii factor de creºtere – receptor), sãu TNF-R1 este necesarã pentru o replicare
tulburãri ale expresiei genice ºi sintezei proteice hepatocitarã eficientã în cazul lezãrii toxice cu
necesare rãspunsului inflamator, activarea celulelor tetraclorurã de carbon. Similar, la ºoarecii deficitari în
hepatice non-epiteliale cu creºterea TGF-1 ºi producþiei expresia de IL-6 a fost observatã o afectare
de matrice extracelularã. Dat fiind faptul cã cele douã hepatocelularã mai severã ºi o ratã crescutã de
procese (distrucþia celularã ºi reparaþia tisularã) se apoptozã, indicând faptul cã IL-6 are un rol important în
intercondiþioneazã, studiul regenerãrii ca atare este protecþia împotriva agresiunii toxice ºi în procesul de
destul de dificil în acest caz.62 reparare tisularã.63
Regenerarea hepaticã apãrutã în urma leziunilor
toxice diferã în unele privinþe de cea care survine în
urma hepatectomiilor. Replicarea hepatocitarã are loc ca 4.2. Regenerarea dupã hepatectomii
rãspuns la moartea celulelor, determinatã de substanþa
toxicã. Dupã hepatectomii structura acinilor rãmâne Cel mai studiat model animal de regenerare hepaticã
intactã, în timp ce în cele mai multe forme de boalã este cel bazat pe experimentele efectuate de Higgins ºi
hepaticã prin lezare toxicã apare distrucþie periportalã Anderson, care implicã îndepãrtarea chirurgicalã a 2/3
(zona I) sau centrolobularã (zona III). Rezecþiile hepatice din ficatul de ºobolan. Apare astfel un deficit hepatic
sunt urmate de un proces de regenerare care apare pe standardizat de 68% iar rãspunsul de regenerare poate
un þesut cu o masã redusã, dar intact din punct de fi rapid cuantificabil ºi reproductibil. Dupã hepatectomia
vedere al structurii celulare. În modelele experimentale standard 2/3 apare o creºtere marcatã a replicãrii ADN
ale regenerãrii hepatice dupã lezarea chimicã ºi a mitozelor celulare hepatocitare. Proliferarea celule-
parenchimatoasã, se folosesc diverse substanþe, cum ar lor non-epiteliale este mult redusã, comparativ cu cea a
fi: brombenzen, tetraclorura de carbon ºi alil-alcool care hepatocitelor. Iniþial, ciclurile de proliferare celularã nu
produc, la rândul lor, diverse tipuri de afectare lobularã. sunt atât de evidente ºi nici sincronizate, datoritã faptului
Studiul regenerãrii hepatice dupã lezarea chimicã cã replicarea celulelor apare progresiv.
cu tetraclorura de carbon a arãtat cã mecanismele Etapele celulare în timpul proliferãrii se împart
fundamentale ale replicãrii celulare, comparativ cu astfel: o fazã prereplicativã (de la 0-12 ore), în timpul
regenerarea posthepatectomie, nu sunt foarte diferite, în cãreia hepatocitele trec din stadiul G0 în stadiul de
esenþã. Rãspunsul de activare genicã precoce apare în sintezã proteicã – G1 ºi o fazã replicativã (12-30 ore) în
primele ore dupã administrarea de tetraclorurã de care se produce sinteza ADN (S), urmatã de mitoza
carbon, odatã cu activarea factorilor de creºtere HGF ºi celulei (M). Dupã hepatectomia standard (2/3) ºi în
TGF−α. Diferenþa majorã dintre cele douã tipuri de condiþii optime, vârful replicãrii ADN apare la 24 de ore.
regenerare apare însã în momentul iniþierii replicãrii Diviziunea mitoticã are aceeaºi evoluþie, decalatã cu 6
ADN. Saltul celulei în faza G1 a ciclului celular se ore mai târziu, fiind caracterizatã de o periodicitate
produce mai lent în cazul replicãrii hepatocitare indusã diurnã în primele 6 zile. Durata fazei prereplicative,
de substanþa toxicã. Motivele pentru care apare aceastã intensitatea ºi momentul sintezei maxime de ADN,
166
a c
b d
Fig.4 Regenerare cvasicompletã dupã hepatectomie dreaptã pentru carcinom fibrolamelar:

a) aspect CT preoperator (colecþia Prof.dr. ª. Georgescu);
b) piesã de hepatectomie dreaptã reglatã;
c) aspect CT la 4 ani de la rezecþie: ficat regenerat în întregime; metastazã ganglionarã retroperitonealã (colecþia Prof.dr. ª. Georgescu)
d) aspectul normal al ficatului la reintervenþie, ficat regenerat în întregime: aspect intraoperator.
precum ºi faza mitoticã variazã dupã hepatectomiile de ADN cât ºi activitatea mitoticã. Hepatectomia subtotalã
parþiale, în funcþie de speciile animale folosite, vârsta (90%) duce invariabil la deces, fãrã apariþia procesului de
animalului, statusul nutriþional, ritmul diurn, balanþa hor- regenerare.64 Teoretic, hepatectomia subtotalã poate fi un
monalã ºi, nu în ultimul rând, amploarea hepatectomiei. model ideal de studiu al mecanismelor de inhibiþie a
Masa hepaticã este în relaþie de proporþionalitate rãspunsului regenerativ, la subiecþi cu o masã hepato-
directã cu greutatea organismului. În cazul unui þesut citarã criticã, foarte scãzutã. În practicã însã efectele
normal, rãspunsul de regenerare este maxim atunci când adverse ºi complicaþiile legate de procedurã (incluzând
se îndepãrteazã 2/3 din masa hepaticã (Fig.4). Când este staza venoasã portalã, edemul cerebral, hipotermia,
rezecatã o cantitate mai micã de parenchim, procesul de hipoglicemia, endotoxemia, sepsisul, proteinuria ºi apop-
regenerare este mai lent. Pe de altã parte, rezecþia care toza) pot interfera cu constantele metabolice, celulare ºi
depãºeºte 2/3 din masa hepaticã diminueazã atât sinteza moleculare, necesare studiului.
167
4.3. Regenerarea hepaticã în cazul transplantului de

ficat parþial (split, living-donor)
HS
Principiile care guverneazã regenerarea hepaticã la
505 cm3
animale, deduse din observaþiile experimentale, sunt
respectate ºi în cazul regenerãrii la om. Aceste principii
HD
sunt bine ilustrate în cazul transplantului hepatic
1076 cm3
ortotopic la om, de tipul „small for size“ ºi „large for size“.
Raportul dintre mãrimea ficatului ºi restul masei
corporale rãmâne constant pe tot parcursul vieþii. În
cazul transplantãrii unui ficat prea mic, apare creºterea
hepaticã în concordanþã cu mãrimea primitorului. Acest
proces înceteazã atunci când raportul masã hepa-
ticã/masã corporalã atinge o valoare optimã. Pe de altã
parte, atunci când se transplanteazã un ficat prea mare
pentru primitor, acesta nu va creºte în noua gazdã ci
chiar descreºte în masã, prin fenomenul de apoptozã.
Aºadar, pentru un ficat sãnãtos, fãrã steatozã,
fãrã acumulãri de glicogen sau alte procese patologice,
indicele optim masã hepaticã/masã corporalã constituie
punctul final al procesului ce corecteazã deficitul sau
excesul de masã hepaticã.
În transplantul hepatic, douã tehnici folosite în
clinicã se bazeazã pe capacitatea ficatului de a se
regenera (de a-ºi regla creºterea): tehnica „split-liver”
(cu ficat împãrþit) ºi transplantul „living-donor” (de la
donator în viaþã).65 Spre exemplu, în cazul transplantãrii
lobului drept de la adult la adult, ritmul regenerãrii
hepatice, atât la donator cât ºi la primitor, este rapid ºi se
estimeazã prin volumetrie TC sau rezonanþã magneticã
nuclearã volumetricã. Figura 5 ilustreazã imaginile
tomografice ale unui donator de hemificat drept, înainte
ºi la 9 zile dupã hepatectomie. Volumul segmentelor I-IV
restante este de 505 cc iar la 9 zile de la hepatectomie
acesta ajunge la 800 cc.
Unele studii afirmã cã volumul hepatic se
dubleazã la 7 zile postoperator în cazul donatorului ºi în
7 pânã la 14 zile în cazul primitorului. La 60 zile posto-
perator, volumul hepatic atinge aproape parametrii
iniþiali. O creºtere la fel de rapidã a fost obþinutã ºi în
cazul transplantãrii de hemificat stâng de la donator în
viaþã.66 În general existã însã o variabilitate în ceea ce
priveºte creºterea volumului hepatic postoperator în
funcþie de timp, fapt datorat unor condiþii biologice
diferite. Aceste rezultate sunt extrem de interesante Fig.5 Imagini tomografice ale unui donator de hemificat
drept, înainte ºi la 9 zile dupã hepatectomie.
deoarece segmentele hepatice umane, care sunt de a) Volumetrie CT înainte de recoltare (segmentele V-VIII -
200-400 de ori mai mari decât la ºoricei, cresc doar cu 1076 cm3 planul lateral de VHM, segmentele II-IV - 505 cm3 );
puþin mai lent decât ficatul acestora, dupã hepatectomii. b) Volumetrie CT a ficatului restant la donator ºi creºterea sa
în volum (regenerarea) la 9 zile postoperator (segmentele II-
Existã însã un raport optim între masa grefei IV - 800 cm3);
hepatice ºi greutatea corpului primitor, care permite c) volumetrie hepaticã - reconstrucþie 3D; maro - HS înainte
de hepatectomie, verde - HS la 9 zile post operator.
creºterea adecvatã a ficatului transplantat. Valoarea (colecþia Prof.dr. ª. Georgescu).
minimã a acestui raport trebuie sã fie între 0,8% ºi 1%. HD - hemificatul drept; HS - hemificatul stâng.
168
Concluziile care se desprind din aceste date cu formarea unui ram drept ºi stâng hepatic, acestea
trebuie interpretate cu atenþie, deoarece mãsurãtorile provenind de fapt doar din vascularizaþia segmentelor
clinice ale creºterii hepatice dupã transplantul de ficat de restante. Spre exemplu, în cazul unui pacient care a
la donator în viaþã se bazeazã pe determinãri volumetrice suferit anterior o hepatectomie stângã, la o rezecþie
realizate prin TC ºi RMN. Nu se poate spune foarte clar iterativã se pot observa vase portale care se îndreaptã
dacã existã o corelaþie strânsã între volumul hepatic cãtre stânga ºi care pornesc din ramuri portale ce
estimat prin aceste metode ºi indicii de proliferare vascularizeazã segmentele V ºi VIII. Segmentele VI ºi
celularã. O problemã ar fi dacã nu cumva creºterea VII sunt marcat hipertrofiate ºi sunt vascularizate din
rapidã de volum, observatã imagistic atât la donator cât ramurile portale segmentare corespunzãtoare. Se
ºi la primitor, nu reflectã mai curând prezenþa edemului creeazã astfel impresia existenþei unui nou hil format
tisular. În orice caz, funcþia hepaticã este rapid dintr-un ram portal stâng ºi un ram portal drept.
restauratã în timpul perioadei în care existã o creºtere
de volum maximalã ºi nu sunt decelate imagistic
anormalitãþi la nivelul ficatului. 4.5. Regenerarea hepaticã dupã ocluzia de ram portal
Invers, atunci când se transplanteazã un ficat mai
mare decât dimensiunile fosei hepatice a primitorului În anul 1861, Frerichs a observat cã obliterarea sifiliticã
(situaþie care, de regulã, trebuie evitatã prin evaluarea a unui ram portal determinã atrofia lobului afectat (atrofie
preoperatorie a dimensiunilor ficatului donator ºi alege- portalã), în timp ce segmentele hepatice restante
rea receptorului în funcþie de acestea) abdomenul se creºteau mult în dimensiuni. Aceastã observaþie a rãmas
lasã deschis, cu o plasã sinteticã ce se sutureazã la un subiect de disputã, pânã la clasicele experimente
marginile tegumentului. efectuate de Rous ºi Larimore. În 1920, ei au arãtat cã
Ulterior, sub plasa respectivã ficatul transplantat ligatura de ram portal la iepuri determinã atrofia lobului
va ajunge aproximativ la forma ºi dimensiunile adaptate hepatic ipsilateral ºi hipertrofia lobului controlateral. În
fosei hepatice a primitorului. urma acestui studiu, au considerat cã rãspunsul
hiperplazic ce apare dupã ligatura de ram portal este
stimulat de factori umorali prezenþi în sângele portal.65
4.4. Anatomia vascularã a regenerãrii hepatice pe Tot ei au efectuat un alt experiment în care, pe lângã
ficatul rezecat ligatura de ram portal, realizau ºi ligatura de canal
hepatic pentru segmentele hepatice restante. În
La anumiþi pacienþi, la care s-a practicat hepatectomia condiþiile de apariþie a colestazei, rezultatul consta în
parþialã pentru cancer hepatic primitiv, poate fi indicatã rãspuns hiperplazic mai mic în lobul restant ºi rãspuns
uneori o hepatectomie iterativã pentru recidive sau atrofic mai mic în segmentele corespunzãtoare ramului
tumori metastatice. În aceste cazuri pot fi necesare portal ligaturat. Ulterior, mulþi cercetãtori au confirmat
rezecþii extinse. Efectuarea unei hepatectomii iterative acest fenomen, pe diverse modele clinice ºi experimen-
extinse, într-un ficat restant hipertrofiat, necesitã tale (Schalm în 1956, Starzl68 în 1976). În ceea ce
cunoaºterea anatomiei vasculare a acestuia. Dupã cum priveºte patogeneza acestui fenomen, pãrerea unanimã
s-a menþionat anterior, regenerarea funcþionalã a a fost cã sângele portal controleazã mãrimea hepa-
ficatului rezecat apare numai prin creºterea segmentelor tocitelor, iar deprivarea portalã duce la pierderea masei
hepatice restante. citoplasmatice hepatocitare, prin mecanisme încã
Anatomia vascularã a ficatului restant a fost neclare. Dupã Starzl, rolul determinant în acest proces îl
studiatã pe diverse preparate hepatice corodate, în care are insulina din sângele portal.68,69
pot fi evidenþiate ramurile portale. S-a demonstrat cã în Existã ºi în prezent numeroase studii pe acest
procesul de regenerare nu apare fenomenul de model. Ele confirmã prezenþa proliferãrii compensatorii
neoangiogenezã ºi, în consecinþã, nu apare o înlocuire induse în lobii restanþi ºi faptul cã intensitatea acesteia
realã a vaselor secþionate. Ceea ce se produce de fapt este proporþionalã cu cantitatea de þesut hepatic deprivat
este creºterea în lungime ºi maturizarea colateralelor din de vascularizaþia portalã.70 Rãspunsul hiperplazic este
ramurile portale ale segmentelor restante, ca ºi însã mai slab decât cel obþinut în urma hepatectomiilor
ramificarea acestora.67 corespunzãtoare.
Astfel, efectuarea unei rezecþii hepatice iterative Pe baza observaþiilor exprimentale, ligatura ºi
pe criterii anatomice porneºte de la o arhitecturã embolizarea percutanatã de ram portal se utilizeazã ºi în
vascularã modificatã, creatã din structurile vasculare ale clinicã. Embolizarea portalã în prealabil, urmatã într-un
ficatului restant. Aparent poate fi vãzut un nou hil hepatic al doilea timp de rezecþie hepaticã majorã, a fost
169
introdusã în practicã de Makuuchi.71 Ocluzia selectivã a proliferarea celularã compensatorie, iniþiatã de atrofia
venei porte înaintea unei hepatectomii majore este hepatocitarã din lobul corespunzãtor ramurii ligaturate.
actualmente o metodã de a reduce morbiditatea ºi Deºi au fost descrise modificãri de structurã celularã
mortalitatea postoperatorie. Practicarea ocluziei portale importante în hemificatul deprivat portal, cum ar fi:
înaintea hepatectomiei permite efectuarea rezecþiei depleþia reticulului endoplasmic rugos ºi reducerea
hepatice extinse în timpul secund, dupã obþinerea numãrului poliribozomilor, mecanismul prin care atrofia
hipertrofiei lobului controlateral (cel care nu conþine iniþiazã sinteza compensatorie de ADN hepatic este
tumorã). În acest fel creºte nu numai volumul ficatului necunoscut. S-a observat însã cã în lobul deprivat portal
restant, dar ºi rezerva hepaticã dupã hepatectomia care nu existã o reducere semnificativã a cantitãþii totale de
depãºeºte lobul cu ramul portal ligaturat.72 Cel de-al ADN. Acest fapt a dus la concluzia cã stimulii de iniþiere
doilea timp, de rezecþie hepaticã, nu poate fi efectuat a sintezei ADN nu depind de reducerea materialului
însã întotdeauna. Uneori, nici hipertrofia indusã în ficatul nuclear ci mai degrabã de o componentã plasmaticã
controlateral nu este suficientã pentru evitarea insu- existentã în hepatocitele atrofiate.76
ficienþei postoperatorii.73 Rezecþia hepaticã efectuatã pe În timpul regenerãrii hepatice sunt reglate atât
ficat normal este de obicei bine toleratã, permiþând proliferarea cât ºi apoptoza. Se pare cã rolul cheie în
ablaþia pânã la 75% din parenchim. În schimb, la cirotici, procesul de atrofie hepaticã dupã ocluzia de ram portal
chiar ºi rezecþiile foarte limitate pot duce la insuficienþã îl joacã apoptoza. Acest fenomen de moarte celularã
hepaticã gravã ºi deces. Insuficienþa hepaticã postope- programatã diferã de procesul de necrozã prin aceea cã
ratorie este o complicaþie foarte gravã a hepatectomiilor este controlat activ ºi este neînsoþit de prezenþa
extinse, uneori fatalã, mai ales la pacienþii care au o necrozei. Se pare cã gradul de obstrucþie al venei porte
boalã cronicã hepaticã asociatã. Unii autori sunt de influenþeazã declanºarea procesului de necrozã sau de
pãrere cã nu existã regenerare eficientã dupã rezecþia apoptozã. Un studiu experimental efectuat la ºobolani
ficatului cirotic, probabil pentru cã este nevoie de o aratã cã ligatura parþialã de venã portã induce atrofie
arhitecturã normalã a fibrelor de reticulinã, astfel cã prin reducerea volumului hepatocitar ºi prin apoptozã,
rezecþia la cirotici produce frecvent insuficienþã hepaticã semnalând apariþia necrozei numai la grade severe de
ºi moarte. Rezultatele unor studii clinice ºi experimen- ligaturã (> de 68%). Acelaºi studiu aratã cã existã o
tale (cu embolizare de ram portal) sunt însã pozitive ºi relaþie directã între creºterea masei lobului ce se
încurajatoare în cazul unor carcinoame hepatocelulare hipertrofiazã ºi reducerea masei celui ce se atrofiazã, iar
asociate cu cirozã hepaticã, lãrgind indicaþia acestor gradul modificãrilor de masã hepaticã se coreleazã bine
manevre preoperatorii în cazurile respective.74 cu gradul de obstrucþie portalã.77
În cazul ocluziei selective portale, hipertrofia Assy ºi Minuk48 considerã cã rata de hipertrofiere a
lobului controlateral se datoreazã procesului de segmentelor hepatice fãrã ligaturã se coreleazã cu gradul
regenerare hepaticã, iar atrofia lobului ipsilateral apare de creºtere a fluxului portal. Acesta poate fi estimat prin
ca urmare a proceselor de necrozã ºi apoptozã celu- ecografie Doppler la o zi dupã embolizare. Pentru a
larã. Factorii care stimuleazã hipertrofia sunt de origine obþine un rãspuns regenerativ bun trebuie ca fluxul prin
hepaticã ºi extrahepaticã. Sângele portal are un rol ramul neocluzionat sã se dubleze cel puþin. Acest lucru se
foarte important în procesul de regenerare. Aceste întâmplã chiar din a doua zi postligaturã, fluxul portal
observaþii au la bazã diverse experimente pe modele rãmânând semnificativ crescut timp de douã sãptãmâni.
animale. Mecanismele fiziologice implicate în declan- La pacienþii la care se obþine doar o creºtere uºoarã a
ºarea hipertrofiei, ca ºi cele implicate în procesul de fluxului portal, hepatectomia trebuie practicatã mai târziu,
stopare a acestui fenomen, nu sunt complet elucidate. dupã ce se obþine un rãspuns regenerativ suficient.
Existã studii care aratã cã iniþirea rãspunsului Mãsurãtorile volumetrice prin tomografie compu-
proliferativ ce apare dupã ligaturarea unui ram portal terizatã se efectueazã înainte ºi dupã ocluzia portalã. Se
precede ºi, în consecinþã, este independentã de atrofia obþin secþiuni transverse seriate la intervale de 1 cm,
lobului corespunzãtor ramurii ligaturate. De fapt, începând cu domul hepatic ºi terminând cu extremitatea
rãspunsul proliferativ care apare dupã ligatura unui ram inferioarã a ficatului. Se foloseºte substanþã de contrast
portal, poate fi împãrþit în douã faze: una precoce, care ºi poziþia pacientului cu respiraþia opritã în expir. Fiecare
apare independent de apariþia atrofiei, ºi o fazã tardivã secþiune este delimitatã apoi cu ajutorul cursorului iar
dependentã de reducerea masei lobului nesupleat.75 aria hepaticã este calculatã de computer. Vena hepaticã
Probabil, în prima etapã, fluxul portal crescut prin ramura medie (VHM) ºi vezica biliarã sunt folosite ca repere
neligaturatã, este rãspunzãtor de iniþierea proliferãrii pentru delimitarea hemificatului drept de cel stâng.
celulare. Cea de-a doua fazã, tardivã, reprezintã Pentru calculul segmentului IV hepatic se folosesc ca
170
repere vena hepaticã medie ºi porþiunea ombilicalã a

venei porte stângi. Volumul total se calculeazã apoi
multiplicând aria fiecãrei regiuni calculate cu grosimea
secþiunii ºi adãugând toate volumele interval ale fiecãrei
pãrþi. Rata estimatã a parenchimului hepatic funcþional
restant (REPFR) se calculeazã dupã formula:
Procentul de creºtere a ficatului restant, dupã

ligaturã sau ocluzie de ram portal se calculeazã astfel:78
Se considerã cã decizia de rezecþie hepaticã

trebuie luatã atunci când REPFR a crescut la mai mult
de 40% ºi când testele funcþionale hepatice au valori
comparabile cu cele anterioare ocluziei portale.
În figurile 6 ºi 7 sunt exemplificate douã cazuri la
care s-a practicat ligaturã de ram portal prehepatec-
tomie, evaluate prin TC înainte ºi dupã ligatura de ram
portal.
Insuccesul obþinerii hipertrofiei adecvate în cazul
ligaturii de ram portal poate fi explicat prin existenþa
colateralelor porto-portale intrahepatice.79 Acesta este
unul din motivele pentru care embolizarea portalã este
mai avantajoasã. De asemenea, embolizarea portalã Fig.6 Tomografie computerizatã.
a) Înainte de ligatura de ram drept portal ;
înlãturã stress-ul chirurgical, putând fi realizatã prin Segm. IV, V, VI, VII, VIII - 1885 cm3;
puncþie percutanatã sub ghidaj ecografic, transhepatic, Segm. I, II, III - 493 cm3;
prin abord direct al venei porte. Un alt avantaj al b) La 3 luni de la ligatura de ram drept portal;
Segm. IV, V, VI, VII, VIII - 1056 cm3;
embolizãrii este ºi faptul cã ea este urmatã în timp de Segm. I, II, III - 516 cm3;
repermeabilizare, ceea ce împiedicã arterializarea (colecþia Prof.dr. ª.Georgescu).
ficatului cu obstrucþie portalã. De asemenea, procedeul
poate fi repetat. • timpul de protrombinã sã fie cel puþin 80% din
Ligatura chirurgicalã a venei porte oferã avantajul normal
explorãrii ºi aprecierii exacte a leziunii ºi parenchimului • REPFR mai mare de 40%
normal hepatic, dar embolizarea se realizeazã printr-o Urmãrirea pacientului postembolizare se face
tehnicã mai uºoarã ºi nu determinã modificãri aderen- monitorizând: testele funcþionale hepatice, AST, ALT ºi
þiale la nivelul hilului, cum se întâmplã dupã ligaturã. timpul de protrombinã, rata retenþiei de verde indocianin
Unii autori iau în calcul anumite criterii, în vederea ºi volumetria TC.
embolizãrii portale, prehepatectomie. În cazul hepatec- Pentru embolizare se folosesc diverse substanþe.
tomiilor majore la pacienþi cu boli hepatice severe, Cele mai multe studii folosesc combinaþii de substanþe
aceste criterii sunt urmãtoarele: embolizante (fie materiale trombozante ºi sclerozante
• vârsta mai micã de 70 ani asociate între ele, fie asocieri între acestea ºi substanþe
• rata retenþiei de verde indocianin (ICG) la 15 radioopace). Printre substanþele astfel folosite se numãrã:
minute de la injectare 10% sau mai micã enbucrilatul (Histoacryl®, Braun), gelul de fibrinã,
• teste funcþionale hepatice normale gelasponul, trombina, polidocanolul, etanolul, lipiodolul. În
• albumina sericã cel puþin 3 g/dL ºi bilirubina funcþie de substanþa folositã, sunt publicate rezultate
totalã sub 20 mmol/L diferite în ceea ce priveºte mãrimea hipertrofiei obþinute.
171
comparaþie cu alte substanþe, deºi induce, în acelaºi timp,

o creºtere marcatã a transaminazelor serice ºi o scãdere
a trombocitelor la mai puþin de 50% din valoarea iniþialã.
Un studiu recent foloseºte ca material de embolizare o
mixturã formatã din gelaspon ºi polidocanol, injectatã în
vena portã. Polidocanolul este o substanþã folositã în
scleroterapia varicelor esofagiene, care determinã
trombozã ºi inflamaþie cu necrozã a venelor submucoase.
În cazul ocluziei portale se pare cã asigurã o embolizare
perfectã, fãrã o recanalizare ulterioarã.
Compararea efectelor date de diverse substanþe
embolizante este dificil de fãcut deoarece patologia de
bazã ºi cea asociatã hepaticã, precum ºi vârsta
pacienþilor, diferã in studiile efectuate. Probabil cã,
totuºi, diferiþi agenþi embolizanþi sunt asociaþi cu efecte
diferite de hipertrofiere a hemificatului neembolizat.
Tolerarea mai bunã a ligaturii de ram portal, cu
evitarea sindromului de necrozã tumoralã (manifestat
clinic prin dureri, greaþã, vãrsãturi ºi febrã ºi paraclinic
prin valori crescute ale enzimelor hepatice), se poate
obþine prin metode de ocluzie gradatã a ramului portal
(în câteva zile). Unii autori au aplicat aceastã metodã în
cazul unor tumori hepatice nerezecabile la copii,
asociatã cu chimioterapie sistemicã ºi intraarterialã ºi cu
ligaturã de arterã hepaticã.82
BIBLIOGRAFIE
1. Cruveilhier LJB: Anatomie pathologique du corps humain,

ou description, avec figures lithographiées et colorieés, des diverses
alterations morbides dont le corps humain est susceptible. J. B.
Baillière. Paris.1829.
2. Rozga J: Animal models of liver regeneration. În Surgical
Research. Souba WW, Wilmore DW (eds.). Academic Press. San
Diego. 2001, cap. 50, 703-704.
3. Brockes JP, Kumar A: Plasticity and reprogramming of
Fig.7 Tomografie computerizatã. differentiated cells in amphibian regeneration. Nat Rev Mol Cell Biol
a) înainte de ligatura de ram drept portal 3:566-574, 2002.
Segm. IV, V, VI, VII, VIII - 1535 cm3 4. Nagasue N, Yukaya H, Ogawa Y et al: Human liver
Segm. I, II, III - 477 cm3 regeneration after major hepatic resection. A study of normal liver and
b) la 6 sãptãmâni de la ligatura de ram drept portal
Segm. IV, V, VI, VII, VIII - 1520 cm3 livers with chronic hepatitis and cirrhosis. Ann Surg 206:30-39, 1987.
Segm. I, II, III - 503 cm3 5. Weglarz TC, Degen JL, Sandgren EP: Hepatocyte
(colecþia Prof.dr. ª.Georgescu) transplantation into diseased mouse liver. Kinetics of parenchymal
repopulation and identification of the proliferative capacity of tetraploid
and octaploid hepatocytes. Am J Pathol 157:1963-1974, 2000.
Ishikawa ºi col.80 comunicã obþinerea unui raport între
6. Fausto N: Liver regeneration. În The Liver: Biology and
volumul hemificatului hipertrofiat ºi volumul total hepatic
Pathobiology. Arias I (ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.
de la aprox. 30.8% la aprox. 39,8% dupã embolizare, prin 2001.
utilizarea combinaþiei de gelaspon ºi trombinã. 7. Gebhardt R: Metabolic zonation of the liver: regulation
Shimamura ºi col.81 obþine o modificare a acestui raport and implications for liver function. Pharmacol Ther 53:275-354, 1992.
de la 32,2% la 48,1% dupã embolizare, utilizând alcool 8. Bucher NLR, Swaffield MN: The rate of incorporation of
labeled thymidine into the deoxyribonucleic acid of regenerating rat
absolut, pentru un efect permanent. De asemenea
liver in relation to the amount of liver excised. Cancer Res 24:1611-
accentueazã faptul cã alcoolul absolut pare sã inducã o
1625, 1964.
regenerare mai rapidã a lobului neembolizat, în 9. Mars WM, Liu ML, Kitson RP et al: Immediate early
172
detection of urokinase receptor after partial hepatectomy and its delayed early response gene. Am J Pathol 150:1985-1995, 1997.
implications for initiation of liver regeneration. Hepatology 21:1695- 30. Fausto N, Laird AD, Webber EM: Liver regeneration. 2.
1701, 1995. Role of growth factors and cytokines in hepatic regeneration. FASEB J
10. Kim TH, Mars WM, Stolz DB et al: Extracellular matrix 9:1527-1536, 1995.
remodeling at the early stages of liver regeneration in the rat. 31. Tanahashi T, Imamura T, Suzuki M: Re-evaluation of FGF-
Hepatology 26:896-904, 1997. 1 as a potent mitogen for hepatocytes. In Vitro Cell Dev 30A:139-141,
11. Rudolph KL, Trautwein C, Kubicka S et al: Differential 1994.
regulation of extracellular matrix synthesis during liver regeneration 32. Ito N, Kawata S, Tamura S et al: Heparin-binding EGF-like
after partial hepatectomy in rats. Hepatology 30:1159-1166, 1999. growth factor is a potent mitogen for rat hepatocytes. Biochem Biophys
12. Freeman TL, Ngo HQ, Mailliard ME: Inhibition of system Res Commun 198:25-31, 1994.
A amino acid transport and hepatocyte proliferation following partial 33. Michalopoulos GK: Liver regeneration: molecular
hepatectomy in the rat. Hepatology 30:437-444, 1999. mechanisms of growth control. FASEB J 4:176-187, 1990.
13. Davern TJ: Molecular therapeutics of liver disease. Clin 34. Webber EM, Fitzgerald MJ, Brown PI et al: Transforming
Liver Dis 5:381-414, vi, 2001. growth factor-alpha expression during liver regeneration after partial
14. Kay MA, Fausto N: Liver regeneration: prospects for hepatectomy and toxic injury, and potential interactions between
therapy based on new technologies. Mol Med Today 3:108-115, 1997. transforming growth factor-alpha and hepatocyte growth factor.
15. Gray’s Anatomy. Williams PT, Warwick R, Dyson M et al Hepatology 18:1422-1431, 1993.
(eds.). Churchill Livingstone. Edinburgh, London, Melbourne, New- 35. Thoresen GH, Guren TK, Sandnes D et al: Response to
York. 1989, cap. 1, 37-38. transforming growth factor alpha (TGFalpha) and epidermal growth
16. Fausto N: Hepatic regeneration. In Oxford Textbook of factor (EGF) in hepatocytes: lower EGF receptor affinity of TGFalpha
Clinical Hepatology. Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N (eds.). is associated with more sustained activation of p42/p44 mitogen-
Oxford University Press. Oxford. Ediþia 2. 1999, 189-202. activated protein kinase and greater efficacy in stimulation of DNA
17. Albrecht JH, Hansen LK: Cyclin D1 promotes mitogen- synthesis. J Cell Physiol 175:10-18, 1998.
independent cell cycle progression in hepatocytes. Cell Growth Differ 36. Cotran RS: Cellular Pathology II: Adaptations,
10:397-404, 1999. Intracellular Accumulations and Cell Aging. În Robbins Pathologic
18. Thompson NL, Mead JE, Braun L et al: Sequential Basis of Disease. Cotran RS, Kumar V, Collins T et al (eds.). W. B.
protooncogene expression during rat liver regeneration. Cancer Res Saunders Company. 1999, cap. 19, 31-38.
46:3111-3117, 1986. 37. Tomiya T, Ogata I, Fujiwara K: Transforming growth factor
19. Morello D, Fitzgerald MJ, Babinet C et al: c-myc, c-fos, alpha levels in liver and blood correlate better than hepatocyte growth
and c-jun regulation in the regenerating livers of normal and H-2K/c- factor with hepatocyte proliferation during liver regeneration. Am J
myc transgenic mice. Mol Cell Biol 10:3185-3193, 1990. Pathol 153:955-961, 1998.
20. Haber BA, Mohn KL, Diamond RH et al: Induction 38. Tomiya T, Ogata I, Yamaoka M et al: The mitogenic
patterns of 70 genes during nine days after hepatectomy define the activity of hepatocyte growth factor on rat hepatocytes is dependent
temporal course of liver regeneration. J Clin Invest 91:1319-1326, upon endogenous transforming growth factor-alpha. Am J Pathol
1993. 157:1693-1701, 2000.
21. Lavenu A, Pistoi S, Pournin S et al: Both coding exons of 39. Webber EM, Bruix J, Pierce RH et al: Tumor necrosis
the c-myc gene contribute to its posttranscriptional regulation in the factor primes hepatocytes for DNA replication in the rat. Hepatology
quiescent liver and regenerating liver and after protein synthesis 28:1226-1234, 1998.
inhibition. Mol Cell Biol 15:4410-4419, 1995. 40. Court FG, Wemyss-Holden SA, Dennison AR et al: The
22. Hilberg F, Aguzzi A, Howells N et al: c-jun is essential for mystery of liver regeneration. Br J Surg 89:1089-1095, 2002.
normal mouse development and hepatogenesis. Nature 365:179-181, 41. Cressman DE, Greenbaum LE, DeAngelis RA et al: Liver
1993. failure and defective hepatocyte regeneration in interleukin-6-deficient
23. Taub R: Liver regeneration 4: transcriptional control of mice. Science 274:1379-1383, 1996.
liver regeneration. FASEB J 10:413-427, 1996. 42. Yamada Y, Kirillova I, Peschon JJ et al: Initiation of liver
24. Iimuro Y, Nishiura T, Hellerbrand C et al: NFkappaB growth by tumor necrosis factor: deficient liver regeneration in mice
prevents apoptosis and liver dysfunction during liver regeneration. J lacking type I tumor necrosis factor receptor. Proc Natl Acad Sci U S A
Clin Invest 101:802-811, 1998. 94:1441-1446, 1997.
25. Yamada Y, Webber EM, Kirillova I et al: Analysis of liver 43. Meyer M, Pahl HL, Baeuerle PA: Regulation of the
regeneration in mice lacking type 1 or type 2 tumor necrosis factor transcription factors NF-kappa B and AP-1 by redox changes. Chem
receptor: requirement for type 1 but not type 2 receptor. Hepatology Biol Interact 91:91-100, 1994.
28:959-970, 1998. 44. Aoki M, Morishita R, Taniyama Y et al: Therapeutic
26. Yamada Y, Fausto N: Deficient liver regeneration after angiogenesis induced by hepatocyte growth factor: potential gene
carbon tetrachloride injury in mice lacking type 1 but not type 2 tumor therapy for ischemic diseases. J Atheroscler Thromb 7:71-76, 2000.
necrosis factor receptor. Am J Pathol 152:1577-1589, 1998. 45. LeCouter J, Moritz DR, Li B et al: Angiogenesis-
27. Fausto N: Liver regeneration. J Hepatol 32:19-31, 2000. independent endothelial protection of liver: role of VEGFR-1. Science
28. Du K, Leu JI, Peng Y et al: Transcriptional up-regulation 299:890-893, 2003.
of the delayed early gene HRS/SRp40 during liver regeneration. 46. Drixler TA, Vogten MJ, Ritchie ED et al: Liver regeneration
Interactions among YY1, GA-binding proteins, and mitogenic signals. is an angiogenesis - associated phenomenon. Ann Surg 236:703-711,
J Biol Chem 273:35208-35215, 1998. 2002.
29. Tzung SP, Fausto N, Hockenbery DM: Expression of Bcl- 47. Kountouras J, Boura P, Lygidakis NJ: Liver regeneration
2 family during liver regeneration and identification of Bcl-x as a after hepatectomy. Hepatogastroenterology 48:556-562, 2001.
173
48. Assy N, Minuk GY: Liver regeneration: methods for 68. Starzl TE, Porter KA, Putnam CW: Insulin, glucagon, and
monitoring and their applications. J Hepatol 26:945-952, 1997. the control of hepatic structure, function, and capacity for regeneration.
49. Schneider WC, Greco AE: Incorporation of pyrimidine Metabolism 25:1429-1434, 1976.
deoxyribonucleosides into liver lipids and other components. Biochim 69. Starzl TE, Porter KA, Francavilla A: The Eck fistula in
Biophys Acta 228:610-626, 1971. animals and humans. Curr Probl Surg 20:687-752, 1983.
50. Gratzner HG: Monoclonal antibody to 5-bromo- and 5- 70. Rous P, Larimore LD: Relation of the portal blood to liver
iododeoxyuridine: A new reagent for detection of DNA replication. maintenance. A demonstration of liver atrophy conditional on
Science 218:474-475, 1982. compensation. J Exp Med 31:609-632, 1920.
51. Rabes HM: Kinetics of hepatocellular proliferation after 71. Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K et al: Preoperative
partial resection of the liver. Prog Liver Dis 5:83-99, 1976. portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar
52. Hall PA, Levison DA, Woods AL et al: Proliferating cell bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery 107:521-527, 1990.
nuclear antigen (PCNA) immunolocalization in paraffin sections: an 72. Kameoka N, Chijiiwa K, Saiki S et al: Advantage of
index of cell proliferation with evidence of deregulated expression in preoperative portal vein occlusion for hepatectomy that exceeds portal
some neoplasms. J Pathol 162:285-294, 1990. vein occluded lobes. Surgery 123:545-553, 1998.
53. Wolf HK, Michalopoulos GK: Hepatocyte regeneration in 73. Popescu I, Ionescu M, Sirbu-Boeti P et al: Rezecþie
acute fulminant and nonfulminant hepatitis: a study of proliferating cell hepaticã seriatã - ligaturã de venã portã urmatã de rezecþie hepaticã
nuclear antigen expression. Hepatology 15:707-713, 1992. în timpul doi. Chirurgia (Bucur ) 97:459-470, 2002.
54. Gerdes J, Lemke H, Baisch H et al: Cell cycle analysis of 74. Lee KC, Kinoshita H, Hirohashi K et al: Extension of
a cell proliferation-associated human nuclear antigen defined by the surgical indications for hepatocellular carcinoma by portal vein
monoclonal antibody Ki-67. J Immunol 133:1710-1715, 1984. embolization. World J Surg 17:109-115, 1993.
55. Shi SR, Key ME, Kalra KL: Antigen retrieval in formalin- 75. Lambotte L, Li B, Leclercq I et al: The compensatory
fixed, paraffin-embedded tissues: an enhancement method for hyperplasia (liver regeneration) following ligation of a portal branch is
immunohistochemical staining based on microwave oven heating of initiated before the atrophy of the deprived lobes. J Hepatol 32:940-
tissue sections. J Histochem Cytochem 39:741-748, 1991. 945, 2000.
56. Sirri V, Roussel P, Trere D et al: Amount variability of total 76. Fausto N, Hadjis NS, Fong Y: Liver hyperplasia,
and individual Ag-NOR proteins in cells stimulated to proliferate. J hypertrophy and atrophy and the molecular basis of liver regeneration.
Histochem Cytochem 43:887-893, 1995. În Surgery of the liver and biliary tract. Blumgart LH, Fong Y (eds.).
57. Feinberg AP, Vogelstein B: A technique for radiolabeling W.B. Saunders Company Ltd. London. 2001, cap. 3, 65-84.
DNA restriction endonuclease fragments to high specific activity. Anal 77. Bilodeau M, Aubry MC, Houle R et al: Evaluation of
Biochem 132:6-13, 1983. hepatocyte injury following partial ligation of the left portal vein. J
58. Minuk GY, Gauthier T, Benarroch A: Changes in serum Hepatol 30:29-37, 1999.
and hepatic polyamine concentrations after 30%, 70% and 90% partial 78. Azoulay D, Castaing D, Krissat J et al: Percutaneous
hepatectomy in rats. Hepatology 12:542-546, 1990. portal vein embolization increases the feasibility and safety of major
59. Kwon AH, Inada Y, Uetsuji S et al: Response of fibronectin liver resection for hepatocellular carcinoma in injured liver. Ann Surg
to liver regeneration after hepatectomy. Hepatology 11:593-598, 1990. 232:665-672, 2000.
60. Chijiiwa K, Nakano K, Kameoka N et al: Proliferating cell 79. Denys AL, Abehsera M, Sauvanet A et al: Failure of right
nuclear antigen, plasma fibronectin, and liver regeneration rate after portal vein ligation to induce left lobe hypertrophy due to intrahepatic
seventy percent hepatectomy in normal and cirrhotic rats. Surgery portoportal collaterals: successful treatment with portal vein
116:544-549, 1994. embolization. AJR Am J Roentgenol 173:633-635, 1999.
61. Kayano K, Yasunaga M, Kubota M et al: Detection of 80. Ishikawa M, Yogita S, Iuchi M et al: Experimental and
proliferating hepatocytes by immunohistochemical staining for clinical studies on liver regeneration following transcatheter portal
proliferating cell nuclear antigen (PCNA) in patients with acute hepatic embolization. Hepatogastroenterology 47:226-233, 2000.
failure. Liver 12:132-136, 1992. 81. Shimamura T, Nakajima Y, Une Y et al: Efficacy and safety
62. Czaja MJ: Liver regeneration following hepatic injury. În of preoperative percutaneous transhepatic portal embolization with
Liver Growth and Repair. Strain AJ, Diehl AM (eds.). Kluwer Academic absolute ethanol: a clinical study. Surgery 121:135-141, 1997.
Publishers. Dordrecht. 1997, 28-49. 82. Ikeda K, Hayashida Y, Suita S et al: Gradual occlusion of
63. Kovalovich K, DeAngelis RA, Li W et al: Increased toxin- the portal branch with hepatic artery ligation for unresectable hepatic
induced liver injury and fibrosis in interleukin-6-deficient mice. tumour in children. Z Kinderchir 32:121-128, 1981.
Hepatology 31:149-159, 2000.
64. Eguchi S, Kamlot A, Ljubimova J et al: Fulminant hepatic
failure in rats: survival and effect on blood chemistry and liver
regeneration. Hepatology 24:1452-1459, 1996.
65. Kremer BC, Henne-Bruns D, Koonstra G: Atlas of liver,
pancreas and kidney transplantation. Kremer BC, Henne-Bruns D,
Koonstra G (eds.). Thieme. New York .1994.
66. Kawasaki S, Makuuchi M, Matsunami H et al: Living
related liver transplantation in adults. Ann Surg 227:269-274, 1998.
67. Koeckerling F, Schneider C, Scheuerlein H et al:
Intrahepatic vascular anatomy of the liver after regeneration. În Liver
surgery. Koeckerling F, Schwartz SI (eds.). Barth JA. Heidelberg. 2001,
cap. 5, 47-50.
174
CAPITOLUL
Cap.7 TESTE FUNCÞIONALE HEPATICE
7
TESTE FUNCÞIONALE HEPATICE

1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
2. TESTE CARE REFLECTÃ INJURIA HEPATO-BILIARÃ ªI COLESTAZA . . . . . . . . . . . . .177
2.1. Aminotransferazele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
2.2. Fosfataza alcalinã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180
2.3. Gama-glutamil transferaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
2.4. 5’-Nucleotidaza ºi leucin aminopeptidaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
2.5. Lactat dehidrogenaza (LDH) ºi LDH5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
3. TESTE CARE REFLECTÃ CAPACITATEA FICATULUI DE A PRELUA, CONJUGA ªI
EXCRETA ANIONII ORGANICI ªI DE A METABOLIZA DIFERITE MEDICAMENTE . . . . .181
3.1. Bilirubina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
3.2. Teste funcþionale hepatice cantitative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
4. TESTE CARE REFLECTÃ CAPACITATEA DE BIOSINTEZÃ HEPATICÃ . . . . . . . . . . . .183
4.1. Albumina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183
4.2. Factorii coagulãrii ºi timpul de protrombinã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184
ABREVIERI
AST = aspartat-aminotransferaza
FALC = fosfataza alcalinã
GGT = gama-glutamil transferaza
BR = bilirubina
PT = timp de prototrombinã
ANA = anticorpi anti-nucleari
SMA = anticorpi anti-fibrã muscularã netedã
LKM = anticorpi anti-LKM
VHC = virus hepatitic C
LDH = lactic dehidrogenaza
5’NC = 5’nucleotidaza
LAP = leucin-aminopeptidaza
BRD = bilirubina directã
BRT = bilirubina totalã
BRI = bilirubina indirectã
ICG = indocianina green
BSP = brom-sulfon-ftaleina
1. INTRODUCERE 2. TESTE CARE REFLECTÃ INJURIA HEPATO-BILIA-

RÃ ªI COLESTAZA
Numeroase teste biochimice sunt utilizate pentru evalu-
area indirectã a pacienþilor cu afecþiuni hepato-biliare. 2.1. Aminotransferazele
Termenul de teste funcþionale hepatice este folosit în mod
generic pentru a desemna testele hepatice uzuale nece- Aminotransferazele reprezintã cel mai specific indicator
sare evaluãrii afecþiunilor hepatice ºi biliare. Numeroase al injuriei hepatocitare1. Aminotransferazele catalizeazã
dintre aceste teste reflectã mai degrabã integritatea transferul grupãrilor α-amino ale alaninei ºi aspartatului
hepatocitului sau a celulei epiteliului biliar decât funcþia la grupãrile α-ceto ale acidului cetoglutaric. Ambele
acestora (aminotransferaze, fosfataza alcalinã).1 aminotransferaze – ALT (sau transaminaza glutamic
În prezent, testele funcþionale hepatice fac parte piruvicã - GPT) ºi AST (sau transaminaza glutamic
din screeningul de laborator automatizat al subiecþilor oxaloaceticã – GOT) se gãsesc în mod normal în ser la
asimptomatici, precum ºi din investigaþia iniþialã a valori sub 30-40 UI/l. ALT este localizatã predominant în
pacienþilor simptomatici2. Creºterea numãrului de paci- ficat, în timp ce AST este localizatã într-o varietate de
enþi ºi a complexitãþii intervenþiilor chirurgicale hepatice, þesuturi ºi organe incluzând ficatul, cordul, muºchiul
precum ºi creºterea numãrului pacienþilor transplantaþi, scheletic, rinichiul, pancreasul, eritrocitul, creierul5. În
determinã confruntarea frecventã a chirurgului cu pa- timp ce ALT este localizatã exclusiv în citoplasmã, AST
cientul cu teste hepatice anormale, a cãror interpretare este localizatã atât la nivel citoplasmatic cât ºi mito-
corectã ºi rapidã faciliteazã decizia terapeuticã optimã. condrial1. Ambele enzime sunt eliberate din hepatocite
Majoritatea bateriilor de teste de laborator de ca urmare a creºterii permeabilitãþii membranei celulare
screening cuprind determinarea alanin aminotransfe- sau necrozei celulare5. Eliberarea AST mitocondriale din
razei (ALT), aspartat aminotransferazei (AST), fosfatazei hepatocite reflectã injuria hepatocitarã severã, în timp ce
alcaline (FALC), gama-glutamil transferazei (GGT), eliberarea AST sau ALT citoplasmatice nu are aceastã
bilirubinei (BR), albuminei, timpului de protrombinã (PT). semnificaþie5 (puþine laboratoare determinã izoenzimele
Limitele testelor funcþionale hepatice sunt legate de AST mitocondrialã ºi citoplasmaticã).
sensibilitatea (numeroºi pacienþi cu cirozã hepaticã pot În practicã, clinicianul este confruntat cu interpre-
prezenta teste funcþionale hepatice normale sau minim tarea valorilor aminotransferazelor în urmãtoarele
modificate) ºi specificitatea acestora (pacienþi cu teste situaþii: pacienþi simptomatici sau asimptomatici care
funcþionale hepatice modificate ca urmare a unor prezintã creºteri uºoare, moderate sau severe, pacienþi
afecþiuni cardiace, musculare, osoase etc) (Tabelul 1).2,3 cu afecþiuni hepatice cunoscute ºi aminotransferaze
Utilizarea testelor funcþionale hepatice în normale, pacienþi cu hipoaminotransferazemie, interpre-
evaluarea pacienþilor cu afecþiuni hepato-biliare este tarea raportului AST/ALT, creºterea aminotransferazelor
facilitatã de clasificarea acestora în câteva categorii4,5 în condiþii extrahepatice. Aceste situaþii vor fi prezentate
(Tabelul 2): în cele ce urmeazã.
I. teste care reflectã injuria hepatobiliarã ºi Se considerã cã în practicã este necesarã deter-
colestaza, dintre care aminotransferazele, FALC ºi GGT minarea ambelor aminotransferaze5. Astfel, la pacienþii
sunt cele mai larg utilizate cu steatozã hepaticã, steatohepatitã non-alcoolicã sau
II. teste care reflectã capacitatea ficatului de a hepatitã cronicã C, nivelul ALT poate fi uºor crescut în
prelua, conjuga ºi excreta anionii organici ºi de a meta- timp ce nivelul AST este persistent normal. În mod
boliza diferite medicamente, cel mai important dintre contrar, la pacienþii cu boalã hepaticã alcoolicã AST
acestea fiind reprezentat de bilirubinã poate creºte fãrã a fi acompaniat de creºterea ALT.
III. teste care reflectã capacitatea de biosintezã Aceste condiþii pot fi subdiagnosticate dacã se deter-
hepaticã (se referã la compuºi circulanþi sintetizaþi în minã numai una dintre cele douã aminotransferaze5.
ficat), albumina sericã ºi factorii coagulãrii fiind cele mai O clasificare convenþionalã a anomaliilor testelor
utilizate teste din aceastã categorie funcþionale hepatice în raport cu severitatea modificãrilor
IV. teste care detecteazã inflamaþia cronicã, ano- este prezentatã în Tabelul 3.1,6 Gradul creºterii amino-
malii ale imunoreglãrii ºi hepatitele virale (imunoglo- transferazelor (uºor, moderat sau sever) poate orienta
buline, serologia viralã, autoanticorpi). Aceºti compuºi diagnosticul. Creºterea uºoarã a aminotransferazelor
sunt eliberaþi de limfocite ºi nu reprezintã teste funcþio- (<2-3 ori valoarea maximã a normalului) este întâlnitã
nale hepatice în sensul delimitãrii anterioare. Aceste frecvent la pacienþii cu steatozã hepaticã, steatohepatitã
teste fac subiectul altor capitole. non-alcoolicã7 ºi hepatite cronice virale. Creºterea mo-
deratã a aminotransferazelor (2-3 pânã la 20 de ori va-
177
7 Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - TESTE FUNCÞIONALE HEPATICE
Tabelul 1 Modificãrile testelor funcþionale hepatice în afecþiuni extrahepatice.

Test Afecþiune Teste complementare pentru diagnosticul
diferenþial
Albumina ¯ Enteropatia cu pierdere de proteine Globuline, clearence-ul a 1 antitripsinei
Sindromul nefrotic Proteinuria/24 h
Malnutriþia Examen clinic
Insuficienþa cardiacã congestivã Examen clinic
Fosfataza alcalinã Afecþiuni osoase GGT, LAP, 5’-NT*
Sarcina GGT, 5’-NT*
Afecþiuni maligne Electroforeza FALC (izoenzime)
Infarct miocardic MB-CPK*
Afecþiuni musculare Creatin kinaza
Bilirubina Hemolizã Frotiu periferic, reticulocite, bilirubina indirectã
Sepsis Tablou clinic, hemoculturi
Eritropoezã ineficientã Frotiu periferic, bilirubina urinarã, electroforeza
hemoglobinei, medulograma
Timpul de Antibiotice, anticoagulante, Istoric, examen clinic, determinarea grãsimilor
protrombinã malabsorbþia lipidelor fecale (steatoree), rãspunsul la administrarea de
vitamina K (test Koller)
*GGT-gama-glutamil transferaza, LAP – leucin aminopeptidaza, 5’-NT - 5’nucleotidaza, FALC – fosfataza
alcalinã, MB-CPK – creatin fosfokinaza miocardicã
Adaptat dupã Moseley FH, 19963
Tabelul 2 Clasificarea testelor funcþionale hepatice.
178
Tabelul 3 Clasificarea anomaliilor testelor funcþionale hepatice în raport cu severitatea modificãrilor.
loarea maximã a normalului) caracterizeazã hepatitele viabile ºi se asociazã cu un prognostic infaust1. De

acute ºi cronice, în timp ce creºterile severe (>20 de ori asemenea, din motive necunoscute, pacienþii cu boalã
valoarea maximã a normalului) sunt întâlnite în hepatite- Wilson prezintã valori numai uºor sau moderat crescute
le acute fulminante de etiologie viralã, medicamentoasã ale aminotransferazelor chiar în formele subacute/fulmi-
sau toxicã ºi în hepatita ischemicã8 determinatã de nante5. La pacienþii cu obstrucþie biliarã extrahepaticã,
starea de ºoc sau timpul crescut de prezervare a grefei aminotransferazele pot creºte pânã la valori de 10 ori
(ischemie rece) în transplantul hepatic.9 Gradul creºterii valoarea maximã a normalului, dar înregistreazã ulterior
aminotransferazelor nu se coreleazã cu gradul necrozei o scãdere rapidã. Un pattern caracteristic al amino-
hepatocelulare în fragmentele de biopsie hepaticã ºi, de transferazelor, reprezentat de creºterea uºoarã ºi
aceea, nu are valoare prognosticã. În insuficienþa hepa- episodicã a acestora, este întâlnit în hepatita cronicã C.10
ticã fulminantã, scãderea rapidã a nivelului aminotrans- Creºterea aminotransferazelor poate constitui
ferazelor reflectã scãderea numãrului hepatocitelor primul indiciu asupra unei afecþiuni hepatice subclinice la
Istoric familial pozitiv pentru afecþiuni hepatice, anamnezã (infecþii virale,

alcool, medicamente hepatotoxice, afecþiuni comorbide), examen clinic
AgH Bs (-) Alte cauze (-) anti-HCV

(+) (+)
Steatoza hepaticã ºi steatohepatita non-alcoolicã (NAFLD ºi NASH)
sau alcoolicã (îndeosebi dacã AST/ALT>2)
Teste de replicare Teste de replicare

Boala Wilson (ceruloplasmina)
Hemocromatoza (sideremie, feritinã)
Hepatita autoimunã (ANA, SMA, LKM)
Deficitul de a1 antitripsinã (AAT)
Dacã sunt diagnosticate aceste condiþii

sau dacã ALT este persistent crescutã timp de 6 luni
în prezenþa testelor de mai sus negative
Biopsie hepaticã
Fig.1 Algoritm pentru evaluarea subiecþilor asimptomatici cu aminotransferaze crescute. (Modificat dupã Rosen HR, Keefe
EB, 20001).
179
subiecþii asimptomatici11. Evaluarea subiecþilor asimpto- 2.2. Fosfataza alcalinã

matici cu valori crescute ale aminotransferazelor detec-
tate incidental este prezentatã în Fig.1. Sub denumirea de fosfatazã alcalinã este cuprins un
Afecþiunile hepatice nu determinã întotdeauna grup de metaloenzime cu zinc care catalizeazã hidroliza
creºterea aminotransferazelor; valoarea acestora poate fosfatului anorganic din organofosfaþi (fosfat esteri) la pH
fi normalã la unii pacienþi cu cirozã hepaticã compensatã alcalin5. Aceste enzime sunt distribuite în majoritatea
ºi la peste 50% din pacienþii cu hepatitã cronicã C5. þesuturilor ºi organelor, fiind bine reprezentate în ficat,
Este important de menþionat cã o serie de condiþii os, intestin, rinichi ºi placentã. FALC hepaticã, osoasã ºi
se asociazã cu hipo-aminotransferazemie. Astfel, renalã sunt codificate de aceeaºi genã, în timp ce
pacienþii în program de hemodializã cronicã se caracte- izoenzimele intestinalã ºi placentarã sunt sintetizate de
rizeazã printr-un nivel scãzut al aminotransferazelor, gene diferite. În ficat, FALC este localizatã la nivelul
astfel încât valoarea maximã admisã ca normalã la microvililor epiteliului biliar ºi suprafaþei sinusoidale a
aceºti pacienþi este de 20 UI/l12. Aceastã situaþie hepatocitelor1. La pacienþii cu afecþiuni hepato-biliare,
prezintã o importanþã particularã datoritã proporþiei nivelul crescut al FALC rezultã din regurgitarea în ser a
crescute de pacienþi hemodializaþi infectaþi cu VHC; la enzimei din hepatocitele injuriate ºi nu din incapacitatea
aceºti pacienþi, replicarea activã a VHC este adeseori de a excreta biliar FALC circulantã4. Activitatea FALC în
întâlnitã în absenþa modificãrilor biochimice (creºterea ser este reprezenatã îndeosebi de izoenzimele hepaticã
aminotransferazelor)13. ºi osoasã; la aproximativ 20% dintre subiecþi, FALC
Raportul AST/ALT poate fi util pentru diagnostic. intestinalã poate determina pânã la 20% din activitatea
Raportul AST/ALT>2 caracterizeazã boala alcoolicã enzimei serice17.
hepaticã14, iar în absenþa acesteia, are semnificaþia unei Valorile FALC sunt crescute în mod fiziologic în
necroze hepatocelulare severe5. perioada neo-natalã, adolescenþã (prin creºterea FALC
Nivelul aminotransferazelor poate creºte în osoase) ºi trimestrul al treilea de sarcinã (influx de FALC
numeroase condiþii extrahepatice: infarctul miocardic, placentarã în sângele matern); de asemenea, nivelul
miocardite, tromboembolismul pulmonar, miopatii tinde sã creascã cu vârsta, pe seama FALC hepatice la
(miozite, distrofia Duchenne, miopatia cronicã indolorã sexul masculin ºi pe seama izoenzimei osoase la sexul
alcoolicã), hipertiroidism15, boala celiacã16 (Tabelul 4). feminin, în perioada post-menopauzalã.1, 5
În majoritatea laboratoarelor, determinarea FALC
face parte din bateria standard de teste funcþionale
hepatice.18 La pacienþii cu creºterea FALC, clinicianul
este confruntat adeseori cu necesitatea stabilirii originii
Tabelul 4 Principalele cauze ale valorilor crescute ale aminotransferazelor.

Cauze hepatice
Boala alcoolicã hepaticã
Steatoza ºi steatohepatita non-alcoolicã
Hepatita autoimunã
Hepatita cronicã B, D, C
Hepatita medicamentoasã ºi toxicã
Hemocromatoza
Boala Wilson (la pacienþi sub 40 de ani)
Deficitul de a 1 antitripsinã
Cauze non-hepatice
Infarctul miocardic ºi miocardite
Tromboembolismul pulmonar
Miopatii (miozite, distrofia Duchenne, hipotiroidism, miopatia cronicã indolorã alcoolicã)
Hipertiroidism
Boala celiacã
180
osoase sau hepatice a acesteia. Dacã determinarea 2.4. 5’-Nucleotidaza ºi leucin aminopeptidaza
izoenzimelor FALC nu este posibilã, stabilirea originii
hepatice sau osoase se realizeazã prin efectuarea GGT 5’-NC este o fosfatazã alcalinã care are ca substrat
sau 5’-nucleotidazei (5’-NC); asocierea valorilor crescu- nucleotidele cu un fosfat în poziþia 5 a pentozei. Ea se
te ale acestor enzime indicã originea hepaticã a FALC. gãseºte în toate þesuturile, dar numai enzima cu origine
Valorile FALC sunt crescute în numeroase hepaticã este responsabilã de nivelul seric. Nivelul seric
afecþiuni hepatice colestatice sau infiltrative. Creºterea al enzimei este cuprins între 1-15 UI/l5. Utilitatea deter-
severã a FALC este întâlnitã în obstrucþia biliarã extra- minãrii 5’-NC este limitatã la diagnosticul afecþiunilor
hepaticã, ciroza biliarã primitivã, colangita sclerozantã hepato-biliare în situaþiile în care FALC este crescutã în
primitivã ºi colestaza medicamentoasã.1 Creºteri uºoare mod fiziologic (copii, sarcinã)1, deºi în aceste situaþii,
sau moderate ale FALC sunt întâlnite in afecþiuni determinarea izoenzimelor FALC reprezintã o metodã
infiltrative hepatice (amiloidoza), afecþiuni inflamatorii mai bunã pentru diagnostic.5
granulomatoase (tuberculoza, sarcoidoza), afecþiuni LAP este rareori utilizatã în practicã; determinarea
maligne1. Pacienþii cu boalã Wilson fulminantã prezintã ei are aceeaºi utilitate ca ºi GGT ºi 5’-NC (confirmarea
nivele scãzute ale FALC5. De asemenea, nivele scãzute originii hepatice a valorilor crescute ale FALC).
ale FALC sunt întâlnite în anemia pernicioasã, hipotiroi-
die, deficitul de zinc. Valori crescute ale FALC în absenþa
unei afecþiuni hepato-biliare sunt întâlnite la pacienþii cu 2.5. Lactat dehidrogenaza (LDH) ºi LDH5
limfom Hodgkin sau carcinom renal.
În marea majoritate a afecþiunilor hepatobiliare, valorile
LDH sunt normale. Creºterea moderatã a LDH (aproxi-
2.3. Gama-glutamil transferaza mativ de douã ori valoarea maximã a normalului) este
întâlnitã în hepatitele acute virale. Valori sever crescute
GGT reprezintã o glicoproteinã membranarã care cata- ale LDH caracterizeazã hepatita acutã indusã de para-
lizeazã transferul grupãrilor γ- glutamil între aminoacizi5. cetamol ºi hepatita ischemicã, un raport ALT/LDH mai
Ea este bine reprezentatã la nivelul rinichiului, ficatului, mic de 1,5 fiind considerat a avea valoare diagnosticã
pancreasului, intestinului ºi prostatei. În mod fiziologic, pentru aceste entitãþi. Izoenzima LDH5 este crescutã în
nivelul GGT este crescut la nou-nãscuþi ºi sugari ºi dupã mod specific în afecþiuni hepatice, musculare ºi maligne;
vârsta de 60 de ani5. determinarea ei are specificitate ºi sensibilitate supe-
GGT este crescutã în majoritatea afecþiunilor rioarã determinãrii LDH total pentru diagnosticul afecþiu-
hepato-biliare, reprezentând un indicator sensibil dar nilor hepatice.
lipsit de specificitate al acestora.1,5 Valorile crescute ale
GGT sunt întâlnite în aproximativ acelaºi spectru de
afecþiuni hepato-biliare ca ºi FALC, 5’-NC ºi leucin 3. TESTE CARE REFLECTÃ CAPACITATEA FICATU-
aminopeptidaza (LAP). Determinarea GGT este utilã LUI DE A PRELUA, CONJUGA ªI EXCRETA ANIONII
pentru a confirma originea hepato-biliarã a valorilor ORGANICI ªI DE A METABOLIZA DIFERITE MEDICA-
crescute ale FALC.1,2,4,5 Cele mai mari valori ale GGT MENTE
(de 10-20 de ori valoarea maximã a normalului) (Tabelul
3) sunt întâlnite în obstrucþia biliarã, cancerul hepatic pri- 3.1. Bilirubina
mitiv ºi metastatic.5 Valori crescute ale GGT pot fi
întâlnite la subiecþii care consumã medicamente ca BR este un anion organic endogen rezultat din
barbiturice sau fenitoinã sau care ingerã cantitãþi degradarea hemoglobinei eliberate de eritrocite. Metoda
crescute de alcool, chiar atunci când alte enzime serice van den Bergh este utilizatã în majoritatea laboratoarelor
(FALC) ºi BR au valori normale. Creºterea izolatã a GGT pentru determinarea bilirubinei serice directe (conjugate)
la pacienþii care nu consumã alcool se poate datora (BRD) ºi totale (BRT); bilirubina indirectã (neconjugatã)
steatozei hepatice asociatã cu obezitate sau (BRI) reprezintã diferenþa dintre BRT ºi BRD. BRD
hipertrigliceridemie5. reprezintã fracþiunea BR care interacþioneazã cu acidul
diazo-sulfanilic (reactiv Ehrlich) în decurs de 1 minut, în
absenþa alcoolului, în timp ce BRT reprezintã BR care
interacþioneazã cu reactivul specific în 30 de minute de
la adiþia de alcool. Determinatã prin metoda van den
Bergh, concentraþia sericã normalã a BR este sub 1
181
Tabelul 5 Cauzele creºterii izolate a BR serice (hiperbilirubinemie cu enzime hepatice normale).
mg/dl (17 mol/l). Aproximativ 30% din BRT este BRD Astfel, BR reprezintã o variabilã cu valoare prognosticã
(pânã la 0,3 mg/dl sau 5,1 mol/l). în ciroza biliarã primitivã (hiperbilirubinemia peste 10
Hiperbilirubinemia poate rezulta din: mg/dl se asociazã cu o supravieþuire medie de 1.4 ani la
1. producerea excesivã de bilirubinã pacienþii cu cirozã biliarã primitivã)19, insuficienþa hepa-
2. reducerea preluãrii, conjugãrii sau excreþiei ticã fulminantã ºi hepatita acutã alcoolicã1.
hepato-biliare a bilirubinei
3. regurgitarea BR conjugate sau neconjugate din
ductele biliare sau hepatocitele afectate 3.2. Teste funcþionale hepatice cantitative
Din punct de vedere fiziopatologic, se considerã
cã o creºtere a BRI este determinatã de supraproducþie Deºi cuantificarea rezervei funcþionale hepatice nu se
sau afectarea preluãrii / conjugãrii, în timp ce creºterea efectueazã de rutinã în practicã, testele funcþionale
BRD se datoreazã reducerii excreþiei sau regurgitãrii. hepatice cantitative furnizeazã informaþii utile privind
Creºterea BR poate fi izolatã (Tabelul 5)5 sau prognosticul afecþiunilor hepatice acute ºi cronice20,
poate fi acompaniatã de anomalii ale enzimelor hepa- riscul chirurgical ºi efectele terapeutice la pacienþii cu
tice. La pacienþii cu hiperbilirubinemie prin injurie hepa- afecþiuni hepatice. Testele hepatice funcþionale cantitati-
tocelularã sau colestazã, BR sericã este predominant ve au o valoare predictivã superioarã clasificãrii Child
BRD, hidrosolubilã ºi, de aceea, rapid excretatã urinar. Pugh în identificarea pacienþilor cu cirozã hepaticã care
Hiperbilirubinemia extremã (peste 25 mg/dl) este necesitã prioritar transplant hepatic sau a pacienþilor a
întâlnitã în afecþiuni parenchimatoase hepatice severe, cãror rezervã hepaticã permite rezecþia tumorilor hepa-
de regulã în asociere cu insuficienþã renalã sau/ºi o tice maligne1. Principalele teste hepatice funcþionale
cauzã de hiperbilirubinemie neconjugatã (hemolizã). În cantitative valoarea lor estimativã sunt prezentate în
obstrucþia biliarã, chiar completã, nivelul BR tinde sã Tabelul 6.
rãmânã în platou. Mãsurarea clearence-ului sanguin al verdelui de
Istoria naturalã ºi prognosticul unor afecþiuni indocianinã reprezintã o metodã sensibilã de apreciere a
hepatice specifice se coreleazã cu nivelul BR serice1. riscului insuficienþei hepatice postoperatorii, îndeosebi la
Tabelul 6 Testele hepatice funcþionale cantitative.
182
Tabel 7 Cauze de hipoalbuminemie.
Sinteza deficitarã
Malnutriþie
Malabsorbþie
Afecþiuni hepatice
Afecþiuni maligne
Pierderi crescute
Proteinuria (sindrom nefrotic)
Enteropatia cu pierdere de proteine (bolile inflamatorii intestinale)
Arsuri
Afecþiuni dermatologice exudative
Creºterea catabolismului
Status hipercatabolic (traumatisme, postoperator)
Hiperhidratarea
Afecþiuni genetice (analbuminemia)
Afectarea distribuþiei între spaþiul intra- ºi extravascular
Afecþiuni inflamatorii acute – creºterea permeabilitãþii
Blocarea sintezei
Afecþiuni inflamatorii acute/cronice
Modificat dupã Rosalki SB, McIntyre N, 19995
pacienþii cu cirozã hepaticã în clasa Child Pugh A.21 utilizeazã radiotrasor ºi nu necesitã colectarea aerului
Verdele de indocianinã este un compus non-toxic, înde- expirat4.
pãrtat din circulaþie exclusiv de cãtre hepatocite, fãrã a fi Testul respirator cu 14C-galactozã are valoare
conjugat intrahepatic sau recirculat prin circuitul entero- prognosticã la pacienþii cu insuficienþã hepaticã fulmi-
hepatic. Clearence-ul sãu depinde de fluxul sanguin nantã la care capacitatea de eliminare a galactozei este
hepatic ºi reflectã funcþia hepatocitarã. Se administreazã redusã; de asemenea, el oferã o bunã evaluare a
intravenos 0.5 mg/kg corp verde de indocianinã, prognosticului, competitivã cu scorul Mayo, în cazul
prelevându-se eºantioane sanguine anterior, la 5 ºi 15 pacienþilor cu cirozã biliarã primitivã. Testul este lipsit de
minute dupã injectare. Din fiecare eºantion, 1.0 ml de utilitate pentru aprecierea rezervei funcþionale hepatice
plasmã sunt diluaþi cu 3.0 ml de ser fiziologic ºi analizaþi în vederea rezecþiei tumorilor maligne, deoarece unele
pentru concentraþia verdelui de indocianinã în lumina dintre tumorile hepatice maligne metabolizeazã galac-
spectrofotometricã cu lungime de undã de 805 nm.21 În toza.
mod normal, concentraþia verdelui de indocianinã în Lidocaina este metabolizatã prin demetilare
circulaþie la 15 minute dupã administrare (ICG R15) oxidativã la monoetil-glicinxilidid de cãtre citocromul
trebuie sã fie mai micã de 10% din cantitatea iniþialã. P450.22 Testul este utilizat în transplantul hepatic pentru
ICG R15 este utilizat pentru evaluarea insuficienþei evaluarea funcþionalitãþii grefei pre-transplant; el s-a
hepatice la pacienþii cu cirozã hepaticã ºi pentru apreci- dovedit superior testului la indocianinã sau testului la
erea volumului hepatic ce poate fi îndepãrtat prin hepa- galactozã în evaluarea non-funcþiei primare a grefei
tectomie. Se considerã cã în cazul pacienþilor cu ICG post-transplant.23
R15 sub 10% pot fi îndepãrtate cu un risc minor douã
sectoare hepatice (de exemplu, hepatectomie dreaptã),
în cazul pacienþilor cu ICG R15 cuprins între 11 ºi 20% 4. TESTE CARE REFLECTÃ CAPACITATEA DE
numai un singur sector hepatic, iar la valori ICG R15 între BIOSINTEZÃ HEPATICÃ
21 ºi 30% doar un segment hepatic.21 La valori ICG R15
peste 30% riscul este acceptabil numai pentru enucle- 4.1. Albumina
erea tumorilor hepatice sau rezecþii subsegmentare.21
Testul respirator cu aminopirinã este superior Albumina reprezintã cea mai importantã proteinã
testelor funcþionale standard în aprecierea prognosti- circulantã sintetizatã în ficat, responsabilã de 3/4 din
cului pe termen scurt ºi mortalitãþii pacienþilor cu hepatitã presiunea coloid-osmoticã (oncoticã) a plasmei. Ficatul
etanolicã. Clearance-ul la cafeinã (determinarea este singurul loc de sintezã a albuminei, cu o capacitate
nivelului cafeinei în sânge/salivã) este destinat evaluãrii de 12-15 g/zi la adult. Valoarea sericã a albuminei este
capacitãþii funcþionale hepatice la pacienþii cu afecþiuni cuprinsã între 3,5-5 g/dl. Aproximativ 1 g se pierde zilnic,
hepatice avansate; avantajul sãu constã în faptul cã nu în mod fiziologic, la nivel intestinal. Timpul de înjumã-
183
tãþire al albuminei circulante este de aproximativ 21 de Rizzetto M, Rodes H, eds. Oxford Textbook of Clinical Hepatology.
zile. La pacienþii febrili sau dupã traumatisme, timpul de Oxford: Oxford University Press, 1999, 503-521.
6. Keeffe ED. Diagnostic approach to mild elevation of liver
înjumãtãþire al albuminei se reduce la 7 zile.5
enzyme levels. Gastrointest Dis Today 3:1-9, 1994.
Nivelul seric al albuminei este considerat un test 7. Bacon BR, Farahvash MJ, Janney CG, et al. Nonalcoholic
funcþional hepatic care reflectã sinteza hepaticã.24,25 steatohepatitis: an expanded clinical entity. Gastroenterology
Albumina sericã face parte din criteriile clasificãrii Child 107:1103-1108, 1994.
Pugh, larg utilizatã în practicã pentru evaluarea seve- 8. Whitehead MW, Hawkes ND, Hainsworth I, et al. A
ritaþii afecþiunilor hepatice. Concentraþia plasmaticã a prospective study of the causes of notably raised aspartate
aminotransferase of liver origin. Gut 45:129-135, 1999.
albuminei scade în afecþiunile hepatice acute ºi cronice.
9. Rosen HR, Martin P, Gross J, et al. Significance of early
În afara afecþiunilor hepatice, hipoalbuminemia aminotransferase elevation after liver transplantation. Transplantation
poate fi întâlnitã în numeroase alte condiþii (Tabelul 7). 65:68-75, 1998.
Pre-albumina (albumina legatã de iodo-tironine) 10. Healey CJ, Chapman RWG, Fleming KA. Liver histology
reprezintã un indicator superior albuminei pentru apreci- in hepatitis C infection: a comparison between patients with
erea sintezei hepatice a proteinelor, îndeosebi în insufi- perssitently normal or abnormal transaminases. Gut 37:274-278, 1995.
11. Flora KD, Keeffe EB. Evaluation of mildy abnormal liver
cienþa hepaticã acutã ºi aprecierea toxicitãþii medi-
tests in asymptomatic patients. J InsurMed 22:264-267, 1990.
camentoase, datoritã duratei de înjumãtãþire reduse 12. Zasuda K, Kunio O, Endo N, et al. Hypoaminotrans-
(1,9 zile)1. ferasemia in patients undergoind long-term hemodyalysis. Clinical and
biochemical appraisal. Gastroenterology 109:1295-1300, 1995.
13. Rosen HR, Friedman LS, Martin P. Hepatitis C in renal
4.2. Factorii coagulãrii ºi timpul de protrombinã dialysis and transplant patients. Viral Hepatitis Rev 2:91-110, 1996.
14. Sherlock S, Dooley J. Assessment of liver function. In:
Sherlock S, Dooley J, eds. Diseases of the liver and biliary system.
Cu excepþia factorului VIII, toþi factorii coagulãrii sunt Oxford: Blackwell Publishing, 2002, 19-35
sintetizaþi în ficat. Factorii coagulãrii care determinã 15. Gurlek A, Cobankara V, Bayraktar M. Liver tests in
timpul de protrombinã au duratã de viaþã scurtã (ore), hyperthyroidism: effect of antithyroid therapy. J Clin Gastroenterol
ceea ce îi recomandã pentru evaluarea injuriei hepatice 24:180-185, 1997.
acute. Timpul de protrombinã reprezintã un element 16. Bardella MT, Vecchi M, Conte D, et al. Chronic
unexplained hypertransaminasemia may be caused by occult coeliac
esenþial în scorurile de prognostic ale hepatitei acute
disease. Hepatology 29:654-661, 1999.
fulminante, hepatitei alcoolice acute, cirozei hepatice, 17. Rosalki SB, Foo AY, Dooley JS. Benign familial
precum ºi în scorurile destinate evaluãrii prioritãþii pentru hyperphosphatasemia as a cause of unexplained increase in plasma
transplantul hepatic (MELD). Prelungirea timpului de alkaline phosphatase activity. J Clin Pathol 46:738-737, 1993.
protrombinã cu 2 secunde peste valoarea martorului 18. Hawker F. Liver function tests. In: Hawker F, ed. The liver.
este consideratã anormalã. Din nefericire, timpul de London: WB Saunders, 1993, 41-70.
19. Shapiro JM, Smith H, Shaffner F. Serum bilirubin: a
protrombinã nu este un indicator sensibil în afecþiunile
prognostic factor in primary biliary cirrhosis. Gut 20:137-140 , 1979.
hepatice cronice. De asemenea, specificitatea testului 20. Stremmel W, Wojdat R, Groteguth R, et al. Liver function
este redusã în prezenþa malabsorbþiei (factorii II, VII ºi X tests in a clinical comparison. Gastroenterology 30:784-790, 1992.
fiind dependenþi de vitamina K). 21. Miyagawa S, Makuuchi M, Kawasaki S, et al. Criteria for
safe hepatic resection. Am J Surg 169:589-594, 1995.
22. Huang YS, Lee SD, Deng JF, et al. Measuring lidocaine
metabolism – monoethylglicinexylidide as a quantitative index of
BIBLIOGRAFIE
hepatic function in adults with chronic hepatitis and cirrhosis. J Hepatol
19:140-146, 1993.
1. Rosen HR, Keeffe EB. Evaluation of abnormal liver
23. Zotz RB, Schonfeld JV, Erhard J, et al. Value of an
enzymes, use of liver tests, and the serology of viral hepatitis. In:
extended monoethylglycinexylidide formation test and other dynamic
Bacon BR, Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease: Diagnosis and
liver function tests in liver transplant donors. Transplantation
Management. New York: Churchill Livingstone, 2000, 24-35
63:538-546, 1997.
2. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-
24. Sherman KE. Evaluation of abnormal liver tests. In:
enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med
McNally PR, ed. GI/Liver Secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus, 2001,
342:1266-1271, 2000.
93-98.
3. Moseley FH. Evaluation of abnormal liver function tests.
25. Rothschild MA, Oratz M, Schreiber SS, et al. Serum
Med Clin North Am 80:888-889, 1996.
albumin. Hepatology 8:385-340, 1988.
4. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of the liver: Laboratory
tests. In: Schiff ER, Sorell MF, Maddrey WC, eds. Schiff’s Diseases of
the Liver. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999, 205-244.
5. Rosalki SB, McIntyre N. Biochemical investigations in the
management of liver disease. In: Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N,
184
CAPITOLUL
Cap.8 PUNCÞIA BIOPTICÃ HEPATICÃ
8
PUNCÞIA BIOPTICÃ HEPATICÃ

1. INTRODUCERE, ISTORIC, CLASIFICARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187

2. INDICAÞII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188
2.1. Tumorile hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188
2.2. Diagnosticul hipertensiunii portale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189
2.3. Indicaþiile PBH în transplantul hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189
3. CONTRAINDICAÞII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191
3.1. Pacientul necooperant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191
3.2. Colestaza extrahepaticã cu dilataþia cãilor biliare intrahepatice . . . . . . . . . . . . . . . .191
3.3. Colangita bacterianã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191
3.4. Anomaliile severe ale coagulãrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191
3.5. Ascita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191
3.6. Chistele hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
3.7. Amiloidoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
4. TIPURI DE BIOPSIE HEPATICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
4.1. PBH percutanatã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
4.1.1. PBH transtoracicã sau subcostalã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
4.1.2. PBH “oarbã” sau ghidatã imagistic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
4.1.3. PBH cu obliterarea traiectului de biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
4.2. PBH transvenoasã (transjugularã) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
4.3. PBH laparoscopicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
5. PROCEDURA DE BIOPSIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
5.1. Consimþãmântul informat al pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
5.2. Investigaþii ºi corecþii hematologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
5.3. Întreruperea unor tratamente ce expun la complicaþii hemoragice . . . . . . . . . . . . .193
5.4. Antibioprofilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
5.5. Ultrasonografia pre-procedurã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
5.6. Prânzul anterior procedurii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
5.7. Sedarea pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
5.8. Tehnica PBH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
5.9. Urmãrirea pacientului post-PBH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
6. COMPLICAÞII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195
6.1. Biopsia hepaticã percutanatã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195
6.2. Biopsia hepaticã transjugularã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196
6.3. Biopsia laparoscopicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196
ABREVIERI
PBH = puncþia biopsie hepaticã
US = ultrasonografie
CT = computer tomografie
RMN = rezonanþã magneticã nuclearã
TIPS = ºunt porto-sistemic transjugular intrahepatic
(“Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt”)
1. INTRODUCERE, ISTORIC, CLASIFICARE ºi creºterii numãrului ºi supravieþuirii pacienþilor cu

transplant hepatic.
Puncþia biopticã hepaticã (PBH) a devenit o metodã În momentul actual se descriu urmãtoarele teh-
esenþialã pentru diagnosticul ºi stadializarea afecþiunilor nici pentru obþinerea fragmentului hepatic, fiecare dintre
hepatice primitive, stabilirea conduitei terapeutice ºi aceste metode având avantaje, dezavantaje ºi indicaþii
evaluarea rãspunsului la tratament. PBH poate fi, de specifice: PBH percutanatã, PBH transvenoasã
asemenea, necesarã pentru diagnosticul unor afecþiuni (transjugularã) ºi PBH laparoscopicã. Alegerea tehnicii
care intereseazã secundar ficatul (metastaze hepatice, de biopsie hepaticã este dictatã de prezenþa tulburãrilor
sarcoidozã, amiloidozã, limfom, infecþia HIV)1. de coagulare, prezenþa ascitei ºi rezultatul examenului
Pentru chirurgia hepaticã, diagnosticul histo- ultrasonografic (US)5 (Fig.1).
patologic prin PBH este util în 4 situaþii: Mãrimea eºantionului bioptic variazã între 1 ºi 3
1) evaluarea proceselor localizate intrahepatic, cm lungime ºi 1,2-2 mm diametru, ceea ce reprezintã
2) diagnosticul hipertensiunii portale în vederea aproximativ 1/50 000 din masa hepaticã totalã6. De
tratamentului chirurgical decompresiv, regulã, un fragment de 1,5 cm lungime este suficient
3) evaluarea receptorului ºi, uneori, a donatorului în pentru diagnosticul histopatologic al afecþiunilor hepatice
vederea transplantului hepatic, difuze4. Eºantionul bioptic adecvat diagnosticului
4) urmãrirea pacientului cu transplant hepatic ºi histopatologic trebuie sã conþinã cel puþin 4 spaþii porte,
diagnosticul unor complicaþii specifice ficatului îndeosebi în afecþiunile hepatice difuze (hepatita cro-
transplantat (rejetul acut ºi cronic, toxicitatea nicã, ciroza hepaticã, afecþiuni colestatice), în care
medicamentoasã, recidiva afecþiunii primitive)2. severitatea procesului patologic variazã între diferite
Paul Ehrlich este creditat cu efectuarea primei spaþii porte5. O serie de afecþiuni hepatice difuze sunt
PBH percutanate în Germania, în 1883 (citat de Grant A, recunoscute prin caracterul non-reprezentativ al
et al)3. O revoluþie ºi o largã acceptabilitate a procedurii eºantionului de PBH ºi prin dificultatea diagnosticului
se asociazã cu descrierea tehnicii rapide (“one-second histologic: ciroza hepaticã macronodularã, hiperplazia
needle biopsy”) de cãtre Menghini în anul 1958 (citat de regenerativã nodularã, hipertensiunea portalã idiopaticã
Bravo AA, et al)4. Indicaþiile ºi tehnica PBH au cunoscut (sindromul Banti) (în care fibroza perisinusoidalã este
o dinamicã remarcabilã în ultimele decade ca urmare a recunoscutã numai prin examen electronomicroscopic)5.
progreselor în domeniul diagnosticului serologic ºi
terapiei hepatitelor cronice virale, noilor tehnici de
diagnostic imagistic în procesele localizate intrahepatic
US Coagulare Tehnicã
Ascitã
Procese localizate Coagulare normalã sau

PBH percutanatã ghidatã US
Ficat mic, dismorfic uºor alteratã
Coagulare normalã
PBH percutanatã “oarbã”
Fãrã alte contraindicaþii
Afecþiuni hepatice difuze
Tr< 50 000/mmc PBH transjugularã

INR>1.5
Timp de sângerare> 10 min
Ascitã masivã
Fig.1 Alegerea tehnicii de biopsie hepaticã în raport cu prezenþa tulburãrilor de coagulare, ascitei ºi rezultatul examenului US.
187
8 Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - PUNCÞIA BIOPTICÃ HEPATICÃ
Tabelul 1 Indicaþiile PBH (Modificat dupã Bravo AA 20014).
2. INDICAÞII tice (RMN, CT cu administrare de lipiodol, arteriografia)

asociate cu valori crescute ale α-fetoproteinei, confirmã
Indicaþiile PBH sunt continuu reevaluate în lumina pro- diagnosticul în 95% din cazuri, fãrã a fi necesar
greselor apãrute în hepatologie, aºa cum s-a întâmplat, examenul histopatologic9. Examenul histopatologic al
de exemplu, în ultimele decade prin dezvoltarea noilor proceselor localizate intrahepatic este indicat numai
terapii antivirale, tratamentului chirurgical ºi non-chirur- atunci când:
gical al tumorilor hepatice sau a transplantului hepatic. • metodele imagistice ºi nivelul markerilor tumorali
Indicaþiile PBH sunt prezentate succint în (α-fetoproteina) sunt necaracteristice pentru diag-
Tabelul 1.4 nosticul carcinomului hepatocelular
Situaþiile în care examenul histopatologic poate fi • metodele imagistice ºi nivelul markerilor tumorali
urmat de sancþiune chirurgicalã necesitã o discuþie (CEA, CA 19-9, etc.) sunt necaracteristice pentru
particularã. diagnosticul metastazelor intrahepatice
• criteriile imagistice nu permit diagnosticul dife-
renþial între hiperplazia focalã nodularã ºi
2.1. Tumorile hepatice adenomul hepatic.
Citologia/biopsia cu ac fin (22 gauge) reprezintã
În stabilirea diagnosticului maselor tumorale intrahepa- metoda preferatã. Sensibilitatea de diagnostic variazã
tice, indicaþia examenului histopatologic prin PBH este amplu, între 60-70 ºi 95% în diferite serii.7,8 Una dintre
amplu disputatã. Nu toþi pacienþii cu procese înlocuitoare problemele legate de utilizarea citologiei aspirative este
de spaþiu intrahepatice necesitã PBH. Dacã formaþiunea reprezentatã de dificultatea diagnosticului diferenþial
intrahepaticã prezintã criterii imagistice sugestive pentru între hepatocitele normale, tumorile hepatice benigne ºi
diagnosticul de hemangiom sau chist esenþial/hidatic, carcinomul hepatocelular bine diferenþiat.7,8
PBH nu este indicatã datoritã riscului de hemoragie, O altã controversã asupra utilizãrii PBH în tumo-
suprainfecþie sau ºoc anafilactic.7 Masele tumorale fãrã rile hepatice maligne, îndeosebi în carcinomul hepato-
caracter de chist sau hemangiom, chiar acompaniate de celular, constã în riscul diseminãrii tumorii sau al
o stare generalã bunã, pot reprezenta proliferãri tumo- însãmânþãrii traiectului de biopsie7, estimate la aproxi-
rale benigne (adenom, hiperplazie focalã nodularã) sau mativ 5%. Aceastã complicaþie poate avea consecinþe
tumori maligne lent progresive. Progresele în tehnicile grave la pacienþii cu indicaþie de transplant hepatic sau
imagistice (ecografie cu examen Doppler, CT, RMN, la pacienþii la care, pe baza criteriilor clinice ºi imagis-
arteriografie) au permis definirea unor trãsãturi imagistice, este consideratã rezecþia tumorii în scop curativ.
tice înalt sugestive pentru diagnosticul proceselor loca- Pentru a preveni diseminarea de-a lungul traiectului de
lizate intrahepatic (hiperplazie focalã nodularã, adenom biopsie, se recomandã utilizarea celui mai subþire ac (cu
hepatic, metastaze hepatice, carcinom hepatic primitiv).8 un diametru de 22 gauge), ce poate fi un ac de citologie
Protocoalele imagistice actuale, care recomandã utiliza- aspirativã sau un ac de biopsie de tip Menghini10. Deºi
rea a cel puþin douã metode imagistice pentru caracteri- riscul diseminãrii tumorale sau al însãmânþãrii traiectului
zarea unei mase tumorale intrahepatice, au o sensi- de biopsie este rareori raportat, majoritatea chirugilor
bilitate de diagnostic de 80-90%.9 Atunci când este preferã evitarea PBH percutanate înaintea rezecþiei
suspicionat carcinomul hepatocelular, metodele imagis- chirurgicale, înlocuind-o cu examenul histopatologic
188
extemporaneu la momentul intervenþiei chirurgicale11. hepaticã. Tratamentul chirurgical decompresiv nu este

Biopsia tumorilor hepatice se poate realiza prin indicat pacienþilor cu cirozã hepaticã în clasele Child B ºi
mai multe tehnici:7,9 C, la care opþiunea terapeuticã este TIPS sau transplant
• biopsia percutanatã “oarbã” poate fi efectuatã în hepatic.12
cazul pacienþilor cu tumori mari, palpabile;
• atunci când tumora hepaticã este de dimen-siuni
mici sau medii, diagnosticul este facilitat de efec- 2.3. Indicaþiile PBH în transplantul hepatic
tuarea PBH sub ghidaj ecografic sau CT;
efectuarea PBH sub ghidaj ecografic a devenit o Biopsia ficatului donatorului se recomandã în douã
procedurã de rutinã în majoritatea unitãþilor circumstanþe: evaluarea histologicã pretransplant în ve-
medicale; derea deciderii transplantului ºi evaluarea funcþiei grefei
• ocazional, atunci când tumorile sunt multiple ºi post-transplant.1
superficiale (îndeosebi în tumorile hepatice Evaluarea histologicã pretransplant se recoman-
metastatice), este recomandatã biopsia hepaticã dã atunci când aspectul macroscopic al ficatului este
efectuatã prin laparoscopie sau laparotomie. modificat sau antecedentele donatorului evocã o afec-
þiune hepaticã.13 Evaluarea constã într-un examen
histologic extemporaneu necesar identificãrii steatozei
2.2. Diagnosticul hipertensiunii portale hepatice sau unor afecþiuni hepatice pre-existente care
pot reprezenta criterii de excludere pentru transplant.
În general, diagnosticul ºi clasificarea sindromului de Steatoza hepaticã macrovezicularã care afecteazã
hipertensiune portalã în raport cu sediul rezistenþei la peste 30% din hepatocite reprezintã un factor de risc
fluxul portal, se realizeazã cu acurateþe prin tehnici independent corelat cu disfuncþia sau non-funcþia
imagistice adecvate (ecografie Doppler, CT, RMN, primarã a grefei.14 Prezenþa steatozei hepatice micro-
arteriografie, endoscopie digestivã superioarã) asociate veziculare nu pare asociatã cu acest risc.15 Patogeneza
sau nu cu determinãri invazive ale presiunii în sistemul insuficienþei funcþionale a grefei în cazul ficatului
port. Încadrarea hipertensiunii portale ca prehepaticã, steatozic este incomplet elucidatã dar pare a fi datoratã
intrahepaticã (presinusoidalã, sinusoidalã ºi postsinu- unei susceptibilitãþi crescute la ischemie.13 Alte criterii de
soidalã) ºi posthepaticã prezintã nu numai interes excludere relevate de PBH pretransplant sunt reprezen-
academic ci ºi practic, corelându-se cu prognosticul ºi tate de necroza ischemicã difuzã cetrolobularã, fibroza
sancþiunea terapeuticã. Din punctul de vedere al chirur- periductalã marcatã, inflamaþia portalã ºi periportalã
gului, indicarea PBH la pacienþii cu hipertensiune portalã difuzã, granuloame, modificãri de tip malign.13 În majo-
este destinatã: ritatea cazurilor, ficatul donatorului prezintã numai
• diferenþierii hipertensiunii portale intrahepatice modificãri minore, de fibrozã portalã blândã, întâlnitã la
non-cirotice (fibroza hepaticã idiopaticã etc.) de donatorii în vârstã sau steatozã hepaticã blândã, care nu
ciroza hepaticã; constituie criterii de excludere pentru efectuarea
• identificãrii unor afecþiuni specifice care determinã transplantului.
hipertensiune portalã extrahepaticã, prehepaticã Evaluarea ficatului transplantat poate fi necesarã
(cavernom portal) sau posthepaticã (sindrom în perioada precoce post-transplant (0-7 zile), în
Budd-Chiari), situaþie în care parenchimul hepatic perioada intermediarã (7 zile-2 luni) ºi perioada tardivã
are aspect normal sau prezintã leziuni specifice post-transplant (peste 2 luni).13
localizate în zona 3. Deoarece manifestãrile clinice ºi testele biochi-
Intervenþia chirurgicalã decompresivã (ºunt porto- mice nu au sensibilitate ºi specificitate adecvatã, biopsia
cav) este destinatã profilaxiei secundare a hemoragiei hepaticã reprezintã metoda optimã de diagnostic al
digestive superioare prin efracþie de varice eso-gastrice rejetului precoce13. Majoritatea centrelor de transplant
sau gastropatie portal-hipertensivã. Ea este indicatã au adoptat protocoale de biopsie hepaticã post-
pacienþilor cu hipertensiune portalã non-ciroticã ºi unui transplant la intervale pre-determinate, protocolul cel
grup restrâns de pacienþi cu cirozã hepaticã (pacienþi mai cunoscut recomandând biopsia hepaticã la 5 zile
aflaþi în clasa Child A, la care terapia endoscopicã a post-transplant.16 Disfuncþia grefei în perioada precoce
eºuat).12 Tratamentul chirurgical decompresiv aplicat post-transplant (0-7 zile) poate fi mediatã imunologic
pacienþilor cu hipertensiune portalã non-ciroticã se (rejetul acut) sau non-imunologic (leziuni datorate
asociazã cu un prognostic intra- ºi postoperator conservãrii-reperfuziei, trombozelor vasculare -
semnificativ mai bun comparativ cu pacienþii cu cirozã tromboza de arterã hepaticã asociatã sau nu cu
189
tromboza de venã portã sau stenozelor biliare intra- sau citatea hepaticã medicamentoasã (leziuni de steatozã,
extrahepatice). Diagnosticul pozitiv ºi diferenþial al colestazã, necrozã centrolobularã ºi peliozã hepaticã
acestor leziuni prin biopsie hepaticã este important determinate de corticosteroizi, azatioprinã, ciclosporinã) ºi
datoritã prognosticului ºi terapiei diferite. Aportul unui prezenþa infecþiilor oportunistice (infecþia cu cito-
anatomopatolog familiarizat cu histopatologia trans- megalovirus, herpes simplex virus, adenovirus, virus
plantului hepatic este esenþialã pentru interpretarea Epstein-Barr, infecþii fungice ºi bacteriene). Infecþiile cu
corectã a leziunilor puse în evidenþã de biopsia germeni oportuniºti reprezintã o complicaþie frecvent
hepaticã2. În perioada precoce post-transplant poate fi întâlnitã în primele douã luni post-transplant ºi cauza cea
întâlnit rejetul hiperacut, rejetul acut ºi rejetul acut agresiv mai frecevntã de deces la pacienþii cu transplant hepatic.13
sau ductopenic (acute vanishing bile duct syndrome);1 În timp ce infecþiile fungice ºi bacteriene intereseazã, de
prognosticul ºi tratamentul acestor entitãþi este profund regulã, alte organe ºi nu necesitã biopsie hepaticã pentru
diferit ºi poate cãpãta accente dramatice prin caracterul diagnostic, infecþiile virale pot afecta direct grefa ºi
de urgenþã al tratamentului specific. Rejetul hiperacut necesitã biopsie hepaticã pentru diagnosticul diferenþial cu
reprezintã o complicaþie rarã a transplantului hepatic, cu rejetul hepatic; cele mai importante virusuri pe care
patogenie imunologicã mediatã umoral, fiind determinat anatomopatologul le poate identifica pe fragmentul bioptic
de anticorpi îndreptaþi împotriva antigenelor majore de ca incluziuni nucleare sunt virusul citomegalic, herpes
histocompatibilitate sau antigenelor de grup sanguin simplex, varicela-zoster ºi adenovirusul.
ABO ale donatorului;17 prognosticul rejetului hiperacut În perioada tardivã post-transplant sunt întâlnite
este infaust necesitând retransplant de urgenþã.2 Rejetul douã probleme majore: rejetul cronic ºi recidiva
acut reprezintã o cauzã comunã de disfuncþie a ficatului afecþiunii iniþiale. Rejetul cronic este întânit, în general,
transplantat, întâlnitã cel mai frecvent între zilele 5-21 între 6 sãptãmâni ºi 6 luni post-transplant18. Instalarea
post-transplant; rejetul acut este mediat celular ºi are un este insidioasã, manifestarea evocatoare fiind repre-
prognostic favorabil datoritã rãspunsului la terapia zentatã de sindromul colestatic cronic. Diagnosticul de
imunosupresoare.13 Rejetul acut ductopenic (acute certitudine se realizeazã prin biopsie hepaticã care
vanishing bile duct syndrome) se caracterizeazã prin relevã leziunile caracteristice: ductopenie ºi arteriopatie
diminuarea sau dispariþia ductelor biliare interlobulare, cu macrofage spumoase localizate la nivelul intimei
infiltrat inflamator minim sau absent ºi leziuni de arteriolare.13 Mecanismul de producere al rejetului
colestazã în zona 3; rejetul acut ductopenic are caracter cronic este imunologic ºi reprezintã o combinaþie între
ireversibil ºi necesitã retransplant hepatic relativ urgent.1 atacul imun celular ºi umoral. Caracterul leziunilor este
În perioada intermediarã post-transplant, princi- ireversibil.1 Administrarea de tacrolimus ºi retransplantul
palele complicaþii la diagnosticul cãrora poate contribui reprezintã soluþiile terapeutice.2 Din fericire, incidenþa
biopsia hepaticã sunt reprezentate de rejetul acut, toxi- rejetului cronic este în scãdere datoritã imuno-
Tabelul 2 Contraindicaþiile PBH percutanate (Modificat dupã Bravo AA 20014).
190
supresoarelor potente, diagnosticului ºi tratamentului ºi ºoc septic face din colangita bacterianã o
prompt al rejetului acut ºi profilaxiei eficiente a infecþiei contraindicaþie pentru PBH, deºi culturile bacteriene din
cu citomegalovirus2. Riscul recidivei afecþiunii iniþiale þesutul prelevat pot aduce informaþii importante,
depinde de natura acesteia. Principalele afecþiuni îndeosebi în contextul investigãrii sindromului febril de
asociate cu recidiva post-transplant sunt ciroza hepaticã cauzã neprecizatã.
cu VHB, VHC ºi autoimunã, ciroza biliarã primitivã ºi
sclerozantã primitivã. În toate aceste afecþiuni existã
criterii histopatologice înalt caracteristice pentru 3.4. Anomaliile severe ale coagulãrii
diagnostic, evidenþiate de biopsia hepaticã.
Evaluarea indicatorilor coagulãrii reprezintã o etapã
obligatorie în cazul fiecãrui pacient supus PBH. În mod
3. CONTRAINDICAÞII normal, concentraþia intrahepaticã a factorilor coagulãrii
asociatã cu elasticitatea parenchimului hepatic ce
Contraindicaþiile PBH percutanate sunt bine definite4 determinã compresia mecanicã a traiectului de biopsie
(Tabelul 2). Tehnicile alternative (biopsia ghidatã sau contracareazã tendinþa de sângerare a parenchimului
transjugularã) pot înlocui cu succes acest tip de biopsie dupã PBH.1 Laparoscopic, s-a demonstrat cã nu existã
hepaticã în scopul obþinerii unui eºantion de þesut hepa- o corelaþie între sângerarea la locul de puncþie
tic la pacienþii care prezintã unele dintre aceste (observatã laparoscopic) ºi paramentrii periferici ai
contraindicaþii. Numeroase dintre aceste contraindicaþii coagulãrii, atunci când aceºtia nu sunt sever alteraþi.
constituie dogme stabilite cu mai multe decade în urmã, PBH poate fi utilã într-o serie de condiþii clinice
în perioada în care utilizarea PBH era limitatã ºi nu au speciale ce presupun alterarea specificã a coagulãrii, de
fost confirmate în practicã. exemplu evaluarea afectãrii hepatice la pacienþii cu
hemofilie ºi hepatitã cronicã C. La aceºti pacienþi, PBH
se poate efectua dupã corectarea coagulãrii prin admi-
3.1. Pacientul necooperant nistrare de concentrat de factor VIII timp de 24 de ore
anterior ºi dupã procedurã.21,22
Cooperarea pacientului în cursul procedurii este Existã controverse asupra valorilor indicilor de
esenþialã. Miºcãrile efectuate atunci când acul de coagulare de la care PBH percutanatã devine o
biopsie se gãseºte în parenchimul hepatic pot determina contraindicaþie. Aceste valori nu sunt absolute, o serie
o breºã a capsulei hepatice ºi a parenchimului urmatã de studii arãtând o proporþie semnificativã de sângerãri
de o hemoragie masivã intraperitonealã. La pacienþii la pacienþii cu constante normale.23 În general, PBH
anxioºi se poate administra midazolam 2 mg.19 În cazul percutanatã este contraindicatã la valori ale INR de
în care pacientul este necooperant, iar beneficiul este peste 1,5, trombocite sub 80 000/mmc ºi timpului de
superior riscului (copii, pacienþi cu psihoze), PBH poate sângerare de peste 10 minute.5,23 Funcþia trombocitarã
fi efectuatã sub anestezie generalã.5 este la fel de importantã ca ºi valoarea absolutã a
acestora, putând fi afectatã de consumul de aspirinã,
AINS, consumul de alcool, prezenþa unei afecþiuni
3.2. Colestaza extrahepaticã cu dilataþia cãilor hematologice, insuficienþa renalã cronicã.5,23
biliare intrahepatice
La pacienþii cu obstrucþie biliarã extrahepaticã ºi dilataþia 3.5. Ascita

cãilor biliare intrahepatice, biopsia hepaticã percutanatã
se poate complica cu peritonitã biliarã, ºoc septic ºi Ascita voluminoasã este consideratã o contraindicaþie
deces. Atunci când diagnosticul este incert, iar benefi- pentru PBH percutanatã din douã motive: probabilitatea
ciul depãºeºte riscurile, biopsia hepaticã poate fi de a nu obþine fragment hepatic datoritã distanþei mari
efectuatã sub ghidaj US/CT sau prin tehnica dintre peretele abdominal ºi ficat ºi riscul unei hemoragii
transjugularã5. necontrolabile în lichidul de ascitã.
Dacã PBH este necesarã în cazul unui pacient cu
ascitã voluminoasã, efectuarea unei paracenteze totale
3.3. Colangita bacterianã urmatã de tehnica percutanatã, biopsia ghidatã
imagistic, biopsia transjugularã sau laparoscopicã pot
Riscul diseminãrii infecþiei cu producerea unei peritonite constitui alternative ale tehnicii percutanate clasice.5
191
3.6. Chistele hepatice bioptice. În PBH ghidatã imagistic procedura se

realizeazã sub control US, CT sau RMN în timp real.
Tehnicile imagistice moderne permit evitarea puncþionãrii Principalele avantaje ale controlului imagistic al
chistelor hepatice în cursul biopsiei sub control US procedurii sunt evitarea interceptãrii unor leziuni focale
efectuatã pentru diagnosticul afecþiunilor difuze hepatice. (hemangiom, chist hidatic), evitarea puncþionãrii orga-
Chistul hidatic este considerat o contraindicaþie nelor sau structurilor vasculare adiacente, accesul în
majorã pentru PBH percutanatã “oarbã” datoritã riscului profunzimea parenchimului ºi posibilitatea de a biopsa
ºocului anafilactic. Progresele recente în tratamentul chis- cu acurateþe leziunile localizate hepatice.
tului hidatic tind sã determine dispariþia acestei dogme5,
aspiraþia chistelor hidatice sub control US asociatã cu 4.1.3. PBH cu obliterarea traiectului de biopsie
injectarea unei soluþii saline hipertone sau alcool 95% PBH cu obliterarea traiectului de biopsie reprezintã o
dovedindu-se o procedurã eficientã ºi sigurã.24,25 modificare a tehnicii clasice percutanate. A fost descrisã
în 1984 ca tehnicã alternativã pentru prelevarea unui
fragment hepatic la pacienþii cu tulburãri de coagulare26,
3.7. Amiloidoza acolo unde PBH transjugularã nu este disponibilã.26,27
Eºantionul hepatic este prelevat prin tehnica convenþio-
Raportarea unor accidente hemoragice ºi decese post- nalã, dupã care, obturatorul ºi fragmentul sunt îndepãr-
PBH la pacienþii cu amiloidozã a determinat includerea tate, lãsând teaca externã tãietoare în parenchimul
acestei afecþiuni pe lista contraindicaþiilor PBH, deºi nu hepatic. Pe aceastã rutã se inserã ulterior o canulã de
existã studii controlate care sã confirme incidenþa plastic pe care se injecteazã în cursul expirului gelatinã
crescutã a hemoragiei post-PBH la pacienþii cu amilo- sau gel-spumã în timp ce teaca se extrage lent.
idozã hepaticã. Numeroºi autori considerã actualmente
cã efectuarea PBH constituie o indicaþie la pacienþii cu
hepatomegalie de cauzã necunoscutã sau suspiciune 4.2. PBH transvenoasã (transjugularã)
crescutã de amiloidozã, valoarea ei diagnosticã fiind
superioarã procedurilor asociate cu un risc mai mic, ca Tehnica convenþionalã percutanatã este contraindicatã
de exemplu biopsia rectalã.5 la pacienþii cu tulburãri severe ale coagulãrii datoritã
riscului crescut de sângerare (deºi acest risc nu a fost
evaluat în studii comparative). Pentru aceºti pacienþi, în
4. TIPURI DE BIOPSIE HEPATICÃ 1964 a fost descrisã PBH transvenoasã.28, 29 Indicaþiile
PBH transvenoase sunt prezentate în Tabelul 3.
4.1. PBH percutanatã Aceasta se realizeazã, de regulã, prin abord
transjugular, mai rar transfemural. Manevra se efectu-
PBH pecutanatã poate fi clasificatã în raport cu locul de eazã în laboratorul de cateterism, asistatã videofluoros-
acces, caracterul “orb” sau ghidat imagistic ºi obliterarea copic ºi în condiþii de monitorizare cardiacã datoritã ris-
traiectului de biopsie. cului aritmiilor cardiace la trecerea cateterului prin atriul
drept. Cateterul este introdus prin tehnica Seldinger. Se
4.1.1. PBH transtoracicã sau subcostalã cateterizeazã uzual vena jugularã internã dreaptã ºi un
Se efectueazã cu pacientul în decubit dorsal. Marginea cateter lung de 45 cm este introdus sub control
superioarã a ficatului este delimitatã prin percuþie ºi fluoroscopic prin cordul drept în vena cavã inferioarã. Pe
vizualizatã ecografic. În marea majoritate a cazurilor, cateter se introduce acul de biopsie transvenoasã ºi,
locul de acces este situat în spaþiile intercostale VIII-IX,
pe linia medio-axilarã, imediat proximal de marginea Tabelul 3 Indicaþiile biopsiei hepatice tranvenoase
(Modificat dupã Bravo AA 20014).
superioarã a coastei. La pacienþii cu hepatomegalie, la
care ficatul se extinde distal de rebordul costal, abordul
pentru PBH percutanatã poate fi subcostal. Complicaþiile
sunt mai frecvent întâlnite în abordul transtoracic (4,1%)
comparativ cu cel subcostal (2,7%).5
4.1.2. PBH “oarbã” sau ghidatã imagistic

PBH “oarbã” nu utilizeazã controlul imagistic pentru
vizualizarea parenchimului hepatic în cursul manevrei
192
împreunã cu acesta, se avanseazã ulterior în venele Tabelul 4 Indicaþiile biopsiei hepatice laparoscopice
hepatice. Poziþia de biopsie este stabilitã fluoroscopic, (Modificat dupã Bravo AA 20014).
prin injectare de contrast. Din aceastã poziþie, acul
avanseazã rapid cu 1-2 cm deasupra vârfului cateterului,
în timp ce pacientul îºi þine respiraþia. Fragmentul este
aspirat cu ajutorul unei seringi plasatã la extremitatea
distalã a acului.30,31
PBH sunt necesare o serie de investigaþii de laborator
efectuate cu cel mult 3 zile anterior procedurii, preferabil
4.3. PBH laparoscopicã cu 24h5: hemograma, numãrul de trombocite, INR, tim-
pul/indicele de protrombinã, timpul parþial de tromboplas-
Utilizarea electivã a biopsiei hepatice laparoscopice este tinã, timpul de sângerare. Administrarea de vitamina K,
actualmente rar întâlnitã, fiind înlocuitã de tehnicile plasmã proaspãtã sau masã trombocitarã este larg
moderne, sub control US, CT sau RMN. PBH laparosco- utilizatã pentru corectarea tulburãrilor de coagulare ante-
picã este utilizatã pentru biopsia proceselor localizate rior efectuãrii PBH. Nu existã date certe asupra valorilor
hepatice descoperite întâmplãtor în cursul intervenþiilor la care corecþia tulburãrilor de coagulare trebuie
laparoscopice de rutinã. abandonatã în favoarea tehnicilor alternative (PBH trans-
Pe o bazã electivã, rãspândirea biopsiei hepatice jugularã sau PBH cu obliterarea traiectului de biopsie)5,
laparoscopice este variabilã; unele centre din SUA cele mai larg acceptate fiind expuse în Tabelul 2.4
practicã biopsia laparoscopicã în regim ambulator30, în Vitamina K se administreazã parenteral minimum
timp ce în anumite centre din Japonia, biopsia hepaticã 6 ore anterior biopsiei ºi este eficientã îndeosebi în
efectuatã laparoscopic reprezintã aproximativ 50% din tulburãrile de coagulare determinate de obstrucþii biliare
numãrul total al biopsiilor hepatice.32 ºi malabsorbþie5. Administrarea de plasmã proaspãtã
Principalele indicaþii ºi contraindicaþii ale biopsiei congelatã în doze de 12-15 ml/kgc anterior PBH poate
hepatice laparoscopice sunt prezentate în Tabelul 4.4 determina corectarea timpului de protrombinã33. Trans-
fuzia de masã trombocitarã este rezervatã pacienþilor cu
trombocitopenie prin hipersplenism hematologic. O dozã
5. PROCEDURA DE BIOPSIE de 10 ml/kgc este recomadatã, cu evaluarea creºterii
numãrului de trombocite la 1 h post-administrare. Trans-
Acest capitol este destinat expunerii procedurii de fuzia de masã trombocitarã nu scade riscul de sângerare
biopsie în cazul tehnicii convenþionale, particularitãþile atunci când funcþia trombocitarã este afectatã.
tehnicilor alternative fiind expuse anterior (vezi Tipuri de
biopsie hepaticã). În cadrul procedurii PBH se
individualizeazã urmãtoarele etape. 5.3. Întreruperea unor tratamente ce expun la
complicaþii hemoragice
5.1. Consimþãmântul informat al pacientului Pentru evitarea complicaþiilor hemoragice, se reco-

mandã întreruperea tratamentului cu aspirinã, AINS ºi
Consimþãmântul informat trebuie obþinut de la toþi anticoagulante cu cel puþin 7 zile anterior procedurii.
pacienþii supuºi procedurii dupã explicarea detaliatã a
manevrei, riscului ºi beneficiilor, precum ºi a eventua-
lelor complicaþii legate de procedurã. 5.4. Antibioprofilaxia
Bacteriemia asociatã PBH reprezintã un fenomen

5.2. Investigaþii ºi corecþii hematologice documentat. De aceea, antibioticoprofilaxia este reco-
mandatã la pacienþii protezaþi, cu afecþiuni valvulare sau
Toþi pacienþii care urmeazã sã efectueze PBH trebuie sã endocarditã în antecedente, precum ºi la pacienþii cu
aibã notate pe foaia de observaþie grupul sanguin ºi bacteriemie anterior documentatã3. Profilaxia se rea-
Rh-ul. De asemenea, în cadrul unitãþii medicale în care lizeazã prin administrare de amoxicilinã per os 3 g cu 1
se efectueazã procedura trebuie sã existe posibilitatea h înainte de procedurã, urmatã de 1,5g la 6 h dupã
testãrii directe a compatibilitãþii de grup sanguin sau, în procedurã; la pacienþii alergici la penicilinã pot fi utilizate
lipsa acesteia, sã existe sânge izogrup ºi izoRh. Anterior clindamicina sau eritromicina.
193
5.5. Ultrasonografia pre-procedurã 5.8. Tehnica PBH
US este o procedurã non-invazivã ºi larg disponibilã. PBH percutanatã “oarbã” se efectueazã cu pacientul în
Examinarea US este obligatorie în cazul fiecãrui pacient decubit dorsal, cu braþul drept ridicat pentru un bun
care va efectua PBH3, în urmãtoarele scopuri: acces ºi deschiderea spaþiilor intercostale. Marginea
• excluderea unor variante anatomice ca inter- superioarã a ficatului este delimitatã prin percuþie sau/ºi
poziþia colonului între ficat ºi peretele abdominal vizualizatã ecografic. În marea majoritate a cazurilor,
(sindrom Chilaiditi), ce predispun la complicaþii locul de acces este situat în spaþiile intercostale VIII-IX,
(perforaþia intestinalã) pe linia medio-axilarã, imediat proximal de marginea
• diagnosticul unor contraindicaþii absolute ale superiarã a coastei inferioare. Locul este dezinfectat,
procedurii, cum ar fi dilataþia cãilor biliare intra- dupã care se practicã o anestezie localã adecvatã,
hepatice, chistul hidatic hepatic, tumorile vascu- injectându-se cu 10 ml xilocainã 1%, strat cu strat,
lare þesutul subcutanat, spaþiul intercostal, diafragmul ºi
• detecþia leziunilor localizate intrahepatic ºi capsula hepaticã. Acul este inserat de-a lungul marginii
efectuarea PBH sub ghidaj US superioare a coastei pentru a evita puncþia arterei ºi
• ghidarea PBH în cazul pacienþilor la care margi- nervului intercostal. Dacã este nevoie, o micã incizie a
nile superioarã ºi inferioarã hepatice nu pot fi de- tegumentului poate fi efectuatã cu ajutorul unui mini-
tectate prin percuþie (pacienþi obezi, cirotici). bisturiu cu care este echipatã trusa de biopsie, pentru
Utilizarea US pentru asistarea PBH ghidate în facilitarea pasajului acului de biopsie.
procesele localizate intrahepatic reprezintã o tehnicã Tehnica de biopsie cuprinde 2 etape: o etapã
bine statuatã. Ea se asociazã cu un numãr redus de lentã ºi o etapã rapidã.
pasaje, cu reducerea numãrului complicaþiilor ºi eficienþã În etapa lentã, acul de puncþie, ataºat unei seringi
sporitã. Utilizarea US pentru a asista PBH în afecþiuni care conþine 1-2 ml ser fiziologic, este inserat de-a
difuze hepatice este o problemã controversatã. Aceastã lungul traiectului de biopsie, cu vârful orientat cranial
tehnicã este preferatã de unii operatori datoritã reducerii pentru a evita puncþionarea veziculei biliare. Dupã
riscului complicaþiilor majore ºi raportului favorabil cost- traversarea þesutului subcutanat ºi stratului muscular
eficienþã.34,35 intercostal, în apropierea capsulei Glisson, cei 1-2 ml ser
Prin urmare, rolul US în PBH este diagnosticul ºi fiziologic sunt injectaþi pentru a spãla lumenul acului.
facilitarea biopsiei ghidate a proceselor localizate, pre- Etapa lentã se terminã cu acul situat la nivelul capsulei
cum ºi identificarea unor condiþii care constituie contra- hepatice, situaþie care oferã examinatorului o senzaþie
indicaþii pentru PBH “oarbã” ºi definirea anatomiei hepa- tactilã particularã (de zgâriere).
tice, poziþiei colecistului, plãmânului ºi rinichiului drept. În etapa rapidã, se cere pacientului sã efectueze
un expir blocat, timp în care, concomitent cu o presiune
negativã exercitatã în seringã, acul este împins ºi retras
5.6. Prânzul anterior procedurii rapid din parenchimul hepatic. Fragmentul de biopsie
este transferat într-un container special, inspectat ºi
Un prânz uºor (ciocolatã) se recomandã cu 2-3 ore trimis laboratorului de anatomie-patologicã dupã ce pe
anterior procedurii în scopul evacuãrii veziculei biliare, buletinul care însoþeºte eºantionul bioptic au fost spe-
pentru a nu fi puncþionatã în cursul tehnicii “oarbe”. În cificate datele personale ale pacientului, diagnosticul,
cazul sedãrii conºtiente, ultima masã trebuie sã fie în data ºi ora efectuãrii biopsiei ºi operatorul.
seara precedentã, pentru a preveni vãrsãtura ºi aspiraþia. Dacã este necesar un eºantion tisular suplimen-
tar, se pot efectua 1-2 pasaje adiþionale fãrã creºterea
semnificativã a riscului complicaþiilor.1 Creºterea numã-
5.7. Sedarea pacientului rului de pasaje amplificã valoarea diagnosticã a PBH dar
se asociazã cu creºterea riscului complicaþiilor minore ºi
De regulã, biopsia hepaticã se efectueazã fãrã sedare, hemoragiei la un numãr mai mare de 3 pasaje.36
cu cooperarea pacientului. La pacienþii anxioºi se poate
administra midazolam 2 mg; acesta controleazã anxieta-
tea legatã de procedurã, asigurând în acelaºi timp 5.9. Urmãrirea pacientului post-PBH
amnezia ºi reducerea durerii post-procedurã. La copii ºi
în cazul pacienþilor cu psihoze se preferã efectuarea Post-procedurã, se recomandã decubitul lateral drept
PBH în condiþii de anestezie generalã. timp de 1-2h ºi repausul la pat timp de 3-4h, cu
194
monitorizarea semnelor vitale la 15 minute interval. recomandatã pentru diagnostic este ecografia efectuatã
Majoritatea complicaþiilor apar în primele 6-8h post- la patul pacientului sau CT care pun în evidenþã fluidul
procedurã.1 intraperitoneal. Mãsurile conservatoare (echilibrarea
volemicã, administrarea de preparate de sânge, masã
trombocitarã, plasmã proaspãtã) pot fi suficiente. Dacã
6. COMPLICAÞII instabilitatea hemodinamicã persistã, în pofida mãsurilor
conservatoare, se recomandã tratamentul chirurgical
6.1. Biopsia hepaticã percutanatã hemostatic sau, în situaþia idealã, arteriografie cu
embolizarea vasului care sângereazã.39
PBH este o procedurã sigurã, asociatã cu o ratã redusã Hemobilia este o complicaþie hemoragicã rarã a
a complicaþiilor.36 Numai aproximativ 1-3% dintre PBH; se manifestã prin triada clasicã: hemoragie
pacienþi necesitã spitalizare pentru tratamentul compli- digestivã, colicã biliarã ºi icter. Este notatã în decursul
caþiilor, cel mai frecvent pentru durere ºi hipotensiune primelor 5 zile post-PBH ºi poate avea o severitate
post-procedurã.37 Aproximativ 60% din complicaþii apar variabilã. Factorii de risc asociaþi cu hemobilia includ
în primele 2 h, iar 96% în primele 24 h de la procedurã.38 trombocitopenia, coagulopatia, tipul de ac (tãietor) ºi
Complicaþiile fatale sunt întâlnite în primele 6 h post- numãrul de pasaje. Hemobilia este pusã în evidenþã de
procedurã.39 Rata mortalitãþii post-PBH este de aproxi- examinarea endoscopicã a papilei duodenale, iar sfincte-
mativ 1 la 10 000-12 000 de proceduri.40 Mortalitatea rotomia endoscopicã poate facilita eliminarea cheagurilor
este semnificativ mai mare printre pacienþii cu afecþiuni ºi dispariþia durerii biliare.39 Tratamentul este conservator
maligne ºi cirozã hepaticã4 ºi este corelatã cu apariþia sau, în caz de eºec, prin embolizare arteriograficã.41
unor hemoragii severe. Intervenþia chirurgicalã este rareori necesarã, iar opþiunile
Complicaþia majorã cea mai frecvent întâlnitã este includ: ligatura arterei hepatice ºi/sau rezecþia hepaticã.39
hemoragia. Hemoragiile severe apar la 0.06-0.35% din Complicaþiile biliare pot fi considerate, în asociere
cazuri1. Hemoragia post-PBH poate fi reprezentatã de cu complicaþiile hemoragice, complicaþii majore ale PBH.
hematomul intrahepatic ºi/sau subcapsular, hemoragia Ele sunt reprezentate de ascita biliarã, pleurita biliarã ºi
intraperitonealã ºi hemobilia. peritonita biliarã. Cea mai comunã cauzã a peritonitei
Hematomul intrahepatic ºi/sau subcapsular este biliare este interceptarea colecistului în cursul proce-
pus în evidenþã prin examen ecografic la 25% dintre durii. Acest eveniment se asociazã cu durere intensã,
pacienþi la 24 de ore post-PBH;1 este adeseori asimpto- hipotensiune prin reflex vaso-vagal, febrã ºi leucocitozã.
matic, iar frecvenþa cu care este întâlnit este similarã în Examenul ecografic, CT sau laparoscopia identificã bila
cazul PBH percutanate “oarbe” ºi PBH ghidate.39 Hema-
toamele mari pot determina durere sau se pot asocia cu Tabelul 5 Complicaþiile biopsiei hepatice percutanate
(Modificat dupã Reddy KR, 199939).
scãderea hematocritului, tahicardie ºi hipotensiune; pot
fi prezente febrã ºi leucocitozã. Tratamentul conservator ,
este, în general, suficient; rareori, arteriografia poate fi
necesarã pentru a emboliza o fistulã arterio-venoasã.
Deºi este rar întâlnitã, hemoragia intraperitonealã
reprezintã o complicaþie redutabilã a PBH. Marea , ,
majoritate a cazurilor apar în primele 2-3 ore post- ,
procedurã.39 Mecanismul de producere constã într-o , ,
, ,
dilacerare cauzatã de inspirul profund în timpul proce-
durii sau de interceptarea unui ram al arterei hepatice ,
sau venei porte. Factorii de risc asociaþi cu hemoragia , ,
intraperitonealã sunt reprezentaþi de vârsta înaintatã, , ,
pasajele multiple ale acului de biopsie, ciroza hepaticã ºi ,
cancerul hepatic.4 Riscul hemoragic asociat cu tumorile ,
maligne primitive hepatice este datorat, probabil, naturii , ,
hipervasculare a tumorilor hepatice.10 Dacã tumora este , ,
localizatã superficial, sângerarea practic nu se opreste , ,
spontan.10 Hipotensiunea ºi/sau tahicardia care urmea- , ,
zã PBH, în mod particular atunci când se asociazã cu , ,
durere abdominalã, evocã hemoragia. Investigaþia , ,
195
intraperitoneal, iar ERCP ºi scintigrafia biliarã de- BIBLIOGRAFIE

monstreazã fistula biliarã. Opþiunea terapeuticã constã
în drenajul arborelui biliar. 1. Brown KE, Janney CG, Brunt EM. Liver biopsy:
Alte complicaþii rare ale PBH includ pneumotorax, indications, technique, complications, and interpretation. In: Bacon BR,
Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease: Diagnosis and Management. New
hemotorax, emfizem subcutanat, pneumoperitoneu,
York: Churchill Livingstone, 2000, 47-75
pneumoscrot, abces subfrenic, pancreatitã secundarã 2. Collins BH. Rejection of the liver graft. In: Killenberg PG,
hemobiliei, ruptura acului de biopsie (vezi Tabelul 5).4,39 Clavien PA, eds. Medical care of the liver transplant patient. Oxford:
Complicaþiile minore asociate cu PBH sunt repre- Blackwell Science, 2001, 183-197
zentate de disconfortul/durerea tranzitorie localizatã la 3. Grant A, Neuberger J. Guidelines on the use of liver
locul de puncþie, durerea moderatã care necesitã biopsy in clinical practice. Gut 45(Suppl IV): IV1-IV11, 1999.
4. Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl J
tratament analgezic ºi hipotensiunea tranzitorie datoratã
Med 344:495-500, 2001.
unui reflex vaso-vagal. Aproximativ 25% dintre pacienþi 5. Degos F, Benhamou JP. Biopsy and laparoscopy. In:
prezintã durere în hipocondrul drept sau umãrul drept Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, Rizzetto M, Rodes H, eds. Oxford
post-PBH. Durerea este, uzual, blândã, surdã ºi de Textbook of Clinical Hepatology. Oxford: Oxford University Press,
scurtã duratã (Tabelul 5). 1999, 903-922
6. General principles. In: Lee RG. Diagnostic liver pathology.
St. Louis: Mosby-Year Book, 1994, 1-21
7. Schaffner F, Thung SN. Liver Biopsy. In: Haubrich WS,
6.2. Biopsia hepaticã transjugularã Schaffner F, Berk JE, eds. Bockus Gastroenterology: WB Saunders,
1995, 1822-1848
Rata complicaþiilor acestei proceduri variazã între 1,3- 8. Sherlock S, Dooley J. Biopsy of the liver. In: Sherlock S,
20,2%, cu o mortalitate cuprinsã între 0,1-0,5%41. Dooley J, eds. Diseases of the liver and biliary system. Oxford:
Blackwell Publishing, 2002, 37-46
Complicaþiile minore includ sângerarea la locul de
9. Okuda K, Kondo Y. Primary carcinoma of the liver. In:
puncþie, dezvoltarea unui hematom la nivelul gâtului,
Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE, eds. Bockus Gastroenterology.
aritmii cardiace, sindrom Horner tranzitor, disfonia, du- Philadelphia: Saunders WB, 1995, 2444-2487
rerea abdominalã, pneumotorax. Complicaþiile majore 10. Okuda K, Okuda H. Primary liver cell carcinoma. In:
sunt reprezentate de perforarea capsulei hepatice Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, Rizzetto M, Rodes H, eds. Oxford
asociatã sau nu cu hemoragia intraperitonealã ºi Textbook of Clinical Hepatology. Oxford: Oxford University Press,
1999, 1491-1530
colangita bacterianã39.
11. Johnson PJ. Benign and malignant tumors of the liver. In:
Bacon BR, Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease: Diagnosis and
Management. New York: Churchill Livingstone, 2000, 310-320
6.3. Biopsia laparoscopicã 12. Henderson JM. Surgical management of portal
hypertension. In: Schiff ER, Sorell MF, Maddrey WC, eds. Schiff’s
Complicaþiile biopsiei hepatice laparoscopice sunt Diseases of the Liver. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999, 443-452
13. Washington MK, Howell DN. The role of histopathology in
rareori întâlnite dacã procedura este efectuatã de un
the evaluation of the liver transplant recipient. In: Killenberg PG,
laparoscopist experimentat ºi sunt, în general, datorate
Clavien PA, eds. Medical care of the liver transplant patient. Oxford:
variantelor anatomice observate la unii pacienþi. Blackwell Science, 2001, 233-264
Principalele complicaþii asociate cu biopsia hepaticã 14. Marsman WA, Wiesner RH, Rodriguez L, et al. Use of
laparoscopicã sunt prezentate în Tabelul 6.39 fatty donor liver is associated with dimineshed early patient and graft
survival. Transplantation 62:1246-1251, 1996.
Tabelul 6 Complicaþiile majore ale biopsiei hepatice 15. Neuberger J, Wilson P, Adams D, et al. Protocol liver
laparoscopice (Modificat dupã Reddy KR, 199939). biopsies: the case in favour. Transplant Proc 30:1497-1499, 1998.
16. Brunt EM, Peters MG, Flye WW, et al. Day-5 protocol liver
, allograft biopsies document early rejection episodes and are predictive
, of recurrent rejection. Surgery 111:511-517, 1992.
, 17. Batts KP. Acute and chronic hepatic allograft rejection:
, pathology and classification. Liver Transplant Surg
5(Suppl 1):S21-S29, 1999.
18. Wiesner RH, Krom RAF. Evolving concepts in the
diagnosis, pathogenesis, and treatment of chronic allograft rejection.
Liver Transplant Surg 5:388-400, 1999.
19. Alexander JA, Smith BJ. Midazolam sedation for
percutaneous liver biopsy. Dig Dis Sci 38:2209-2211, 1993.
20. Dillon JF, Simpson KJ, Hayes PC. Liver biopsy bleeding
time – an unpredictable event. J Gastroenterol Hepatol 9:269-271,
1994.
196
21. Wong VS, Baglin T, Beacham E, et al. The role for liver
biopsy in haemophiliacs infected with the hepatitis C virus. Br J
Haematol 97:343-347, 1997.
22. Ahmed MM, Mutimer DJ, Elias E, et al. A combined
management protocol for patients with coagulation disorders infected
with hepatitis C virus. Br J Haematol 95:383-388, 1996.
23. Gilmore IT, Burroughs A, Murray-Lyon IM, et al.
Indications, methods, and outcomes of percutaneous liver biopsy in
England and Wales: an audit by the British Society of Gastroenterology
and the Royal College of Physicians of London. Gut 36:437-441, 1995.
24. Kumar A, Chattopadhyay TK. Management of hydatid
disease of the liver. Postgrad Med J 68:853-856, 1992.
25. Filice C, Pirola F, Brunetti E, et al. New therapeutic
approach for hydatid liver cysts. Gastroenterology 98:1366-1368, 1990.
26. Riley SA, Ellis WR, Irving HC, et al. Percutaneous liver
biopsy with plugging of needle track: a safe method for use in patients
with impaired coagulation. Lancet ii:436-440, 1984.
27. Tobin MV, Gilmore IT. Plugged liver biopsy in patients with
impaired coagulation. Dig Dis Sci 34:13-15, 1989.
28. Dotter CT. Catheter biopsy. Experimental technique for
transvenous liver biopsy. Radiology 82:312-314, 1964.
29. Chau TN, Tong SW, Li TM, et al. Transjugular liver biopsy
with an automated trucut-type needle: comparative study with
percutaneous liver biopsy. Gastroenterol Hepatol 14:19-24, 2002.
30. Lightdale CJ, Das L. Difficult liver biopsies: only for
radiologists ? Am J Gastroenterol 92:364-365, 1997.
31. Lebrec D. Various approaches to obtaining liver tissue –
choosing the biopsy technique. J Hepatol 25(Suppl 1):20-24, 1996.
32. Sue M, Caldwell SH, Dickson RC, et al. Variation between
centres in technique and guidelines for liver biopsy. Liver 16:267-270,
1996.
33. Contreras M, Ala FA, Greaves M, et al. Guidelines for the
use of fresh frozen. Trabsfus Med 2:57-63, 1992.
34. Caturelli E, Giacobbe A, Facciorusio D, et al.
Percutaneous biopsy in diffuse liver disease: increasing diagnostic
yield and decreasing complication rate by routine ultrasound
assessment of puncture site. Am J Gastroenterol 91:1318-1321, 1996.
35. Younnossi ZM, Teran JC, Ganiats TG, et al. Ultrasound-
guided liver biopsy for parenchymal liver disease: an economic
analysis. Dig Dis Sci 43:46-50, 1998.
36. C. Gheorghe, G. Aposteanu, L. Gheorghe, T. Marinescu,
et al. Percutaneous liver biopsy in outpatients versus inpatients. Rom
J Gastroenterol 6:81-84, 1997.
37. Janes CH, Lindor KD. Outcome of patients hospitalized
for complications after outpatient liver biopsy. Ann Intern Med 118:96-
98, 1993.
38. van Leeuwen DJ, Wilson L, Crowe DR. Liver biopsy in the
mid-1990s: questions and answers. Semin Liver Dis 15:340-359, 1995.
39. Reddy KR, Jeffers LJ. Liver biopsy and laparoscopy. In:
Schiff ER, Sorell MF, Maddrey WC, eds. Schiff’s Diseases of the Liver.
Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999, 245-266.
40. Van Thiel DH, Gavaler JS, Wright H, et al. Liver biopsy: its
safety and complications as seen at a liver transplant center.
Transplantation 55:1087-1090, 1993.
41. Murata K, Oohashi Y, Takase K, et al. A case of hemobilia
after percutaneous liver biopsy treated by transcatheter arterial
embolization with histoacryl. Am J Gastroenterol 91:160-164, 1996.
42. McAffee JH, Keefe EM, Lee RG, et al. Transjugular liver
biopsy. Hepatology 15:726-732, 1992.
197
CAPITOLUL
Cap.9 ENDOSCOPIA DIGESTIVÃ
9
Cristian GHEORGHE
ENDOSCOPIA DIGESTIVÃ
Cristian GHEORGHE
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201
2. ENDOSCOPIA DIGESTIVÃ LA PACIENÞII CU AFECÞIUNI HEPATICE,
CANDIDAÞI PENTRU TRANSPLANTUL HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201
2.1. Endoscopia digetivã superioarã ºi inferioarã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201
2.2. Colangiopancreatografia endoscopicã retrogradã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204
3. ENDOSCOPIA DIGESTIVÃ DUPÃ TRANSPLANTUL HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
3.1. Endoscopia digestivã superioarã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
3.2. Endoscopia digestivã inferioarã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
3.3. Colangiopancreatografia endoscopicã retrogradã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209
ABREVIERI
THx = transplantul hepatic
EDS = endoscopia digestivã superioarã
EDI = endoscopia digestivã inferioarã
HDS = hemoragia digestivã superioarã
ERCP = colangiopancreatografia endoscopicã retrogradã
PTC = colangiografia percutanatã transhepaticã
RMN = rezonanþa magneticã nuclearã
1. INTRODUCERE 2.1. Endoscopia digetivã superioarã ºi inferioarã
Transplantul hepatic (THx) reprezintã tratamentul final al Endoscopia digestivã superioarã (EDS) ºi inferioarã
afecþiunilor hepatice cronice în stadii terminale, precum (EDI) este indicatã pacienþilor cu cirozã hepaticã în
ºi al afecþiunilor hepatice fulminante. Progresele remar- cursul evaluãrii pre-transplant sau dupã includerea pe
cabile realizate în tehnica chirurgicalã, tratamentul imu- lista de aºteptare pentru:
nosupresor ºi tratamentul complicaþiilor post-transplant 1. diagnosticul varicelor esofagiene (evaluarea
au determinat creºterea supravieþuirii acestor pacienþi la prezenþei, gradului ºi semnelor roºii variceale)
90% la 1 an ºi 80% la 5 ani post-transplant. Ca urmare 2. diagnosticul gastropatiei portal-hipertensive ºi
a succesului procedurii s-a întregistrat o creºtere încadrarea acesteia ca formã blândã sau severã
logaritmicã a numãrului de pacienþi destinaþi THx, 3. diagnosticul colopatiei portal-hipertensive, hemo-
precum ºi o extindere a indicaþiilor pentru THx, ceea ce roizilor ºi varicelor ano-rectale
a determinat alungirea progresivã a timpului de 4. diagnosticul ºi tratamentul hemoragiei digestive
aºteptare pe lista de THx ºi, implicit, creºterea numãrului active variceale ºi non-variceale.
complicaþiilor gastrointestinale ºi biliare la aceºti paci- EDS are ca scop detecþia varicelor esofagiene,
enþi. Majoritatea complicaþiilor gastrointestinale (hemo- aprecierea riscului de sângerare - risc corelat cu mãri-
ragia varicealã, hemoragia prin colopatie portal-hiper- mea varicelor ºi prezenþa semnelor roºii pe suprafaþa
tensivã) ºi biliare (stenoze ºi fistule biliare) la pacienþii cu acestora (Fig.1), tratamentul endoscopic al pacienþilor
afecþiuni hepatice terminale beneficiazã în momentul cu hemoragie varicealã activã ºi profilaxia secundarã a
actual de terapie endoscopicã, ceea ce are drept resângerãrii variceale.
rezultat creºterea probabilitãþii de a fi transplantat ºi Toþi pacienþii diagnosticaþi cu cirozã hepaticã
ameliorarea prognosticului pre- ºi post-transplant. Pe de necesitã evaluare endoscopicã pentru detecþia varicelor
altã parte, endoscopia digestivã ocupã un loc important esogastrice la momentul diagnosticului iniþial al cirozei.1
în diagnosticul ºi stadializarea afecþiunilor hepatice La pacienþii cu cirozã hepaticã compensatã, fãrã varice
destinate THx: diagnosticul colangitei sclerozante esofagiene, endoscopia trebuie repetatã la 2-3 ani
primitive ºi colangiocarcinomului care complicã evoluþia pentru a detecta apariþia varicelor.1 Pentru pacienþii cu
acesteia, aprecierea riscului de sângerare varicealã.
Complicaþiile gastrointestinale (esofagite infecþi-
oase, hemoragia digestivã, colita infecþioasã sau
ischemicã, boala limfoproliferativã) ºi biliare (stenoze ºi
fistule biliare) post-transplant, supravegherea pacienþilor
transplantaþi pentru riscul de a dezvolta afecþiuni malig-
ne la nivelul tubului digestiv, precum ºi tratamentul unora
dintre aceste complicaþii, se realizeazã cu succes prin
metode endoscopice.
2. ENDOSCOPIA DIGESTIVÃ LA PACIENÞII CU

Fig.1 "Semne roºii" pe suprafaþa varicelor esofagiene.
AFECÞIUNI HEPATICE, CANDIDAÞI PENTRU
TRANSPLANTUL HEPATIC
Pacienþii cu afecþiuni hepatice beneficiazã de diagnostic

ºi tratament endoscopic prin endoscopie digestivã
superioarã, inferioarã ºi colangiopancreatografie
endoscopicã retrogradã, înainte ºi dupã includerea pe
lista de aºteptare pentru THx.
Fig.2 Varice esofagiene mici.
201
9 Cristian GHEORGHE - ENDOSCOPIA DIGESTIVÃ
Fig.3 Varice esofagiene mari. Fig.7 Ectazia vascularã gastricã (stomac "în pepene verde").
varice mici (Fig.2), endoscopia trebuie repetatã la 1-2

ani interval pentru a detecta progresia cãtre varicele
esofagiene mari ºi pentru a indica necesitatea terapiei
profilactice.1 Dupã detecþie, varicele esofagiene mari
(Fig.1,3) nu necesitã urmãrire; la pacienþii cu varice
esofagiene mari, endoscopia este indicatã numai în
prezenþa hemoragiei digestive1 (Fig.4). Pentru hemora-
gia activã varicealã, tratamentul endoscopic reprezintã
standardul terapeutic actual2 (vezi capitolul “Hiperten-
siunea portalã”).
Evaluarea leziunilor caracteristice gastropatiei
Fig.4 Hemoragie varicealã activã.
portal-hipertensive se realizeazã în aceeaºi ºedinþã
endoscopicã în care sunt evaluate varicele esogastrice.2
Pacienþii cu gastropatie portal-hipertensivã blândã (Fig.5)
nu necesitã urmãrire endoscopicã sau tratament profilac-
tic. Detectarea lezinilor de gastropatie portal-hipertensivã
severã (Fig.6) este importantã deoarece necesitã
tratament profilactic. Acesta constã în administrarea de
b-blocante neselective (Propranolol sau Nadolol)
asociate sau nu cu isosorbid dinitrat.2 Doza eficientã de
b-blocant este doza care scade alura ventricularã index
cu 20-25% la 6-12 ore de la administrarea medicamen-
tului. Administrarea de b-blocante este eficientã la
aproximativ 50% dintre pacienþi.3
Fig.5 Gastropatie portal-hipertensivã blândã. O leziune gastricã descrisã frecvent la pacienþii cu
hipertensiune portalã este ectazia vascularã gastricã. Ea
reprezintã o entitate clinicã, endoscopicã ºi histopa-
tologicã distinctã, raportatã nu numai în asociere cu ciroza
hepaticã, ci ºi cu gastrita atroficã ºi sclerodermia. Leziu-
nea se caracterizeazã endoscopic prin spoturi roºii dispu-
se linear în antru, convergent cãtre pilor ºi a mai fost
denumitã “stomac în pepene verde”4 (Fig.7). Mai rar,
aceastã leziune poate avea aspect de spoturi roºii difuze,
greu de diferenþiat de gastropatia portal-hipertensivã
severã. Histologic leziunea se caracterizeazã prin prezen-
þa unor ectazii vasculare conþinând, în mod caracteristic,
trombi de fibrinã.5 Hemoragia activã din ectazia vascularã
Fig.6 Gastropatie portal-hipertensivã severã. gastricã poate beneficia de tratament endoscopic prin
202
Tabelul 1 Clasificarea Forrest.
28%. Riscul resângerarii scade progresiv în primele 3

Fig.8. Hemoragie digestivã din ulcer - stadiul Forrest Ia. zile de la episodul iniþial. Identificarea pacienþilor cu risc
de resângerare este importantã datoritã ratei mari a
mortalitãþii ºi posibilitãþii aplicãrii unui tratament endos-
copic specific. O serie de trãsãturi endoscopice permit
identificarea pacienþilor cu risc crescut. Semnele endos-
copice detectate în timpul EDS pentru HDS, indicând
riscul de resângerare se clasificã, în acord cu Forrest, în
trei stadii (Tabelul 1). Tratamentul endoscopic al ulceru-
lui hemoragic este indicat la pacienþii în stadiile Ia, Ib ºi
IIa Forrest cu scopul de a opri sângerarea activã (stadiile
Ia ºi Ib) ºi de a preveni resângerarea (IIa) (Fig.8,9,10).
Terapia endoscopicã este controversatã în stadiul IIb
(Fig.11) ºi nu este indicatã în stadiile IIc (Fig.12) ºi III.
Fig.9 Hemoragie digestivã din ulcer - stadiul Forrest Ib. Tratamentul pacienþilor cu ulcer hemoragic se realizeazã
Fig.10 Hemoragie digestivã din ulcer - stadiul Forrest IIa. Fig.11 Hemoragie digestivã din ulcer - stadiul Forrest IIb.
coagulare în plasmã de argon.

Asocierea dintre ciroza hepaticã ºi ulcerul gastric
sau duodenal este bine definitã. Ulcerul este întâlnit de
aproximativ 10 ori mai frecvent la pacienþii cu cirozã
hepaticã decât în populaþia generalã, iar mortalitatea în
rândul acestor pacienþi este de 5 ori mai mare, cauza
fiind constituitã îndeosebi de hemoragia digestivã
superioarã. În majoritatea cazurilor (aproximativ 80%),
hemoragia prin ulcer se opreºte spontan. O minoritate
de pacienþi prezintã hemoragie digestivã superioarã
severã, persistentã sau recidivantã. Rata resângerarii
din ulcerul gastric sau duodenal este de aproximativ Fig.12 Hemoragie digestivã din ulcer - stadiul Forrest IIc.
203
prezintã un episod de hemoragie digestivã inferioarã8.

Hemoragia din varicele rectale poate fi tratatã prin
ligaturã endoscopicã.9
Colonoscopia este indicatã la pacienþii asimpto-
matici aflaþi pe lista de aºteptare pentru THx pentru
diagnosticul ºi excizia endoscopicã a polipilor,
excluderea cancerului colorectal, precum ºi pentru
screeningul bolilor inflamatorii intestinale în cazul
pacienþilor cu colangitã sclerozantã primitivã.10
Fig.13 Colopatie portal-hipertensivã. 2.2. Colangiopancreatografia endoscopicã retrogradã
Pacienþii aflaþi pe lista de aºteptare pentru THx pot

dezvolta variate afecþiuni biliare interesând colecistul ºi
cãile biliare, responsabile de creºterea morbiditãþii ºi
mortalitãþii pre-transplant. De la introducerea sa în
practicã în 1968, colangiopancreatografia endoscopicã
retrogradã (ERCP) a devenit procedura standard de
diagnostic ºi terapie în afecþiunile cãilor biliare.11 Terapia
endoscopicã are ca scop ameliorarea simptomelor ºi
stabilizarea pacienþilor pânã la transplant. Cele mai
comune afecþiuni biliare la pacienþii cu boli hepatice în
stadii terminale, aflaþi pe lista de aºteptare pentru THx,
sunt: litiaza coledocianã, stenozele biliare determinate de
Fig.14 Varice recto-sigmoidiene.
colangita sclerozantã primitivã ºi afecþiuni simptomatice
ale colecistului, cu sau fãrã litiazã biliarã asociatã.11
endoscopic, în asociere cu inhibitori de pompã de Tratamentul endoscopic este minim invaziv ºi, de aceea,
protoni administraþi intravenos (Omeprazol 80 mg în cel mai inofesiv în cazul acestor pacienþi cu risc crescut
bolus, apoi 8 mg/h). Metodele endoscopice utilizate datoritã hipertensiunii portale, coagulopatiei ºi insuficien-
actualmente pentru hemostaza ulcerului se clasificã în þei hepatice severe. La un numãr redus de pacienþi, tera-
metode termice (electrocoagulare mono-, bi- sau multi- pia endoscopicã nu este posibilã sau este ineficientã; în
polarã, termocoagulare, coagulare cu laser, coagulare în aceste cazuri, colangiografia percutanatã transhepaticã
plasmã de argon), metode care utilizeazã injectarea a (PTC) cu drenaj biliar extern/intern poate fi utilizatã cu
variate substanþe chimice (adrenalinã 1:10.000, alcool bune rezultate.
absolut, polidocanol, tetradecilsulfat de sodiu, glucozã Prevalenþa litiazei biliare la pacienþii cu cirozã
50%, ser fiziologic, trombinã etc.) ºi metode mecanice hepaticã este semnificativ mai mare faþã de populaþia
(clipsuri). generalã. În era laparoscopiei, colecistectomia lapa-
În literaturã sunt publicate o serie de studii pe un roscopicã este consideratã minim invazivã ºi a devenit
numãr mare de pacienþi aflaþi pe lista de aºteptare pentru procedura terapeuticã standard. Pacienþii cu cirozã
THx la care EDS a fost efectuatã ca parte a procesului de hepaticã aflaþi pe lista de aºteptare pentru THx (clasa
evaluare pentru THx. Numai 7% dintre aceºti pacienþi Child B sau C), reprezintã un grup cu risc crescut la care
prezintã o EDS normalã. Varicele esofagiene au fost chirurgia biliarã, chiar laparoscopicã, este, în general,
evidenþiate la aproximativ 85% dintre pacienþi, varicele contraindicatã.12 ERCP ºi sfincterotomia endoscopicã
mari fiind prezente la 46%; gastropatia portal- reprezintã o tehnicã endoscopicã eficientã ºi lipsitã de
hipertensivã a fost observatã la 50% dintre pacienþi, iar riscuri majore pentru tratamentul litiazei coledociene
varicele gastrice la aproximativ 11% dintre aceºtia.6 (Fig.15). Succesul manevrei este întâlnit în 85-90% din
ªaptezeci la sutã din pacienþii cu cirozã hepaticã cazuri. Complicaþiile manevrei apar la 10% dintre
pot prezenta leziuni colonice vizualizate în cursul EDI.7 pacienþi ºi includ: hemoragia (2-5%), pancreatita (3-5%),
Majoritatea acestora sunt leziuni de colopatie portal- perforaþia (1%), sepsisul (1%).13 La pacienþii cu cirozã
hipertensivã (Fig.13) sau varice recto-sigmoidiene hepaticã în stadiu terminal (clasa Child B ºi C) supuºi
(Fig.14). Aproximativ 4% din pacienþii cu cirozã hepaticã ERCP ºi sfincterotomiei endoscopice, riscul de sângera-
204
pacienþilor cu colangitã sclerozantã sunt supuºi unui

ERCP ca parte a procesului de evaluare pre-transplant.
ERCP reprezintã standardul de aur pentru diagnosticul
colangitei sclerozante, metoda optimã pentru detectarea
ºi tratamentul endoscopic al stenozelor dominante, pre-
cum ºi pentru diagnosticul colangiocarcinomului compli-
când evoluþia colangitei sclerozante. Trãsãtura colangio-
graficã a colangitei sclerozante primitive este reprezen-
tatã de prezenþa stenozelor multifocale difuze la nivelul
ductelor biliare intra- ºi extrahepatice. Stenozele sunt, de
regulã, scurte, cu segmente interstenotice normale sau
Fig.15 Sfincterotomie endoscopicã. dilatate, cu aspect de “ºirag de mãrgele” (Fig.17). Alte
elemente frecvent întâlnite sunt reprezentate de diver-
ticuli, neregularitãþi parietale ºi prezenþa sludge-ului biliar.
Stenozele detectate colangiografic beneficiazã de dila-
tare ºi protezare endoscopicã, cu scopul reducerii riscului
angiocolitei. Cea mai bunã indicaþie pentru terapia
endoscopicã o reprezintã pacienþii cu stenoze extrahepa-
tice dominante, cu sau fãrã litiazã ºi cu minime stenoze
intrahepatice. Pacienþii cu stenoze intrahepatice difuze
severe, precum ºi cei aflaþi în stadii terminale ale afecþiu-
nii, nu beneficiazã de tratament endoscopic.14 ERCP
asociatã cu periajul sau biopsia ductelor biliare permite
diagnosticul pentru detecþia colangiocarcinomului (Fig.18),
complicaþie redutabilã a colangitei sclerozante. ERCP nu
Fig.16 Extracþia de calculi coledocieni cu sonda Dormia.
este o metodã inofensivã, fiind grevatã de riscul compli-
caþiilor pancreatice (pancreatita acutã) precum ºi de
re ºi sepsis poate fi redus prin administrarea de antibio- riscul diseminãrii infecþiei în cãile biliare neinfectate.
tice, trombocite ºi plasmã proaspãtã congelatã. De ase- Protezarea pe termen lung a stenozelor biliare creºte
menea, pentru reducerea riscului de sângerare asociat riscul infecþiilor, prezenþa protezei fãcând, de asemenea,
sfincterotomiei, pentru calculii mici (sub 8 mm diametru) dificil diagnosticul citologic al displaziei ºi malignizãrii.
se poate utiliza dilatarea cu sonda cu balon a sfincterului
Oddi, urmatã de extragerea cu balonul a calculilor.11
Metodele endoscopice de îndepãrtare a calculilor
coledocieni sunt:
• pentru calculii foarte mici: lavajul cãii biliare cu
soluþie salinã ºi extracþia cu sonda cu balon
• extracþia calculilor cu sonda Dormia (pentru calcu-
lii mici ºi medii) (Fig.16)
• litotripsia mecanicã (pentru calculii mari).
Pacienþii cu calculi coledocieni care nu pot fi
extraºi endoscopic beneficiazã de plasarea unei proteze
biliare ce faciliteazã drenajul ºi previne obstrucþia cãii
biliare. Calculii coledocieni la aceºti pacienþi pot fi
îndepãrtaþi în momentul efectuãrii THx.11
Pacienþii cu afecþiuni colestatice hepatice repre-
zintã aproximativ 20% din indicaþiile de THx; 50% dintre
aceºti pacienþi au colangitã sclerozantã primitivã.13
Evaluarea unui pacient cu colangitã sclerozantã primitivã
pentru THx cuprinde evaluarea hipertensiunii portale,
evaluarea funcþiei de sintezã hepaticã, precum ºi evalua-
Fig.17 Aspect colangigrafic de colangita sclerozantã
rea stenozelor ºi infecþiei cãilor biliare. Majoritatea primitivã.
205
3. ENDOSCOPIA DIGESTIVÃ DUPÃ TRANSPLANTUL

HEPATIC
3.1. Endoscopia digestivã superioarã
Post-transplant, EDS este indicatã pentru urmãtoarele

manifestãri clinice: hemoragia digestivã superioarã,
durerea epigastricã ºi disfagia.
Hemoragia digestivã superioarã (HDS) se poate
datora varicelor eso-gastrice, ulcerului, gastritei de stres,
rupturii unei fistule vasculare sau anevrism al arterei
hepatice; pacienþii cu coledoco-jejunostomã pe ansã în
Y à la Roux pot prezenta hemoragie de la nivelul
anastomozei bilio-digestive. Varicele eso-gastrice retro-
Fig.18 Colangiocarcinom complicând evoluþia unei colangite
sclerozante primitive - citologie prin periaj prelevatã la cedeazã, de regulã, post-transplant, deºi persistenþa
momentul ERCP. acestora la o lunã de la transplantul hepatic nu este o
situaþie neobiºnuitã.14 Tratamentul hemoragiei variceale
Alte metode destinate evaluãrii anatomice a sistemului post-transplant se realizeazã prin ligaturã sau sclerote-
biliar includ colangiografia prin rezonaþã magneticã rapie endoscopicã. Ulcerul gastric hemoragic este întâl-
nuclearã ºi ecoendoscopia; ERCP sau PTC cu periajul nit în prima sãptãmînã post-transplant, are dimensiuni
sau biopsia epiteliului biliar reprezintã “standardul de aur” mari, se localizeazã pe mica curburã gastricã ºi are
pentru diagnosticul afecþiunii, aprecierea extensiei ºi drept cauzã ischemia mucoasei gastrice. Tratamentul
identificarea displaziei. Ecoendoscopia cu aspiraþie cu ac constã în administrarea de inhibitori de pompã de
fin din limfoganglionii periportali este indicatã pentru protoni, plasmã proaspãtã congelatã, masã eritrocitarã
evaluarea metastazelor. Istoria naturalã a colangitei ºi trombocitarã. O sursã potenþialã de hemoragie diges-
sclerozante primitive variazã, numai o proporþie redusã de tivã severã, exteriorizatã ca melenã sau hematochezie,
pacienþi dezvoltând colangiocarcinom (9-15%).15 Pacienþii poate fi reprezentatã de anastomoza arterialã, îndeosebi
cu colangitã sclerozantã primitivã aflaþi pe lista de atunci cînd este necesarã interpunerea unui grefon între
aºteptare pentru THx necesitã monitorizare prin ERCP ºi aortã ºi artera hepaticã a donatorului. Ruptura unui
citologie prin periaj sau determinare de CA 19-9.15 anevrism micotic al arterei hepatice poate determina, de
Litiaza biliarã vezicularã reprezintã cea mai asemenea, o hemoragie gastrointestinalã severã sau
comunã afecþiune a colecistului. Majoritatea cazurilor hemoperitoneu masiv18. În aceste situaþii este necesarã
sunt asimptomatice. Litiaza biliarã simptomaticã se intervenþia chirurgicalã. Hemoragia de la nivelul
poate complica cu colecistitã acutã, obstrucþie biliarã anastomozei coledoco-jejunale se trateazã endoscopic
sau pancreatitã. Prevalenþa litiazei biliare este semnifi- prin termocoagulare sau laser, iar dacã hemoragia nu
cativ mai mare la pacienþii cu cirozã hepaticã comparativ este controlatã este indicatã intervenþia chirurgicalã.
cu pacienþii non-cirotici (ajungând în unele statistici la Durerea epigastricã, greaþa ºi vãrsãturile pot
59%)16. Rata mortalitãþii post-colecistectomie este de apare în primele sãptãmâni post-transplant ºi se dato-
aproximativ 1% la pacienþii non-cirotici ºi de 83% la reazã infecþiilor sau medicamentelor. De exemplu, infec-
pacienþii cu cirozã hepaticã avansatã.12 þia cu citomegalovirus poate determina leziuni localizate
Obiectivul terapiei pre-transplant pentru pacienþii cu oriunde în tubul digestiv, producând disfagie, greaþã,
litiazã biliarã simptomaticã este paliativ. Terapia paliativã hemoragie sau diaree; infecþia cu Candida albicans
constã în plasarea unei proteze între vezicula biliarã ºi du- poate determina disfagie ºi odinofagie datoratã esofa-
oden prin intermediul ERCP.11 Protezarea colecistului a gitei candidozice (Fig.19). Dintre medicamentele imuno-
fost utilizatã pentru colecistita acutã, colecistita recurentã supresoare utilizate post-transplant, mycofenolatul mo-
ºi colica biliarã.17 Tipul de protezã sau cateter de drenaj fetil se asociazã cu cea mai mare ratã de efecte adverse
nazo-biliar variazã în raport cu lungimea arborelui biliar ºi la nivelul tubului digestiv, deteminând frecvent sindrom
distanþa dintre vezicula biliarã ºi duoden. Proteza biliarã dispeptic prin ulceraþii gastro-duodenale.
previne impactarea calculilor în arborele biliar, ºi face posi-
bilã paliaþia simptomelor pînã în momentul transplantului.
206
Fig.19 Esofagitã candidozicã. Fig.20 Colitã cu citomegalovirus.
3.2. Endoscopia digestivã inferioarã mai potente pentru profilaxia rejetului se asociazã cu un
risc crescut de dezvoltare a afecþiunilor maligne la
Indicaþiile efectuãrii endoscopiei digestive inferioare pacienþii transplantaþi. Pacienþii cu rectocolitã ulcero-
post-transplant sunt hemoragia digestivã inferioarã, hemoragicã prezintã un risc crescut de apariþie a
sindromul diareic, supravegherea pacienþilor transplan- displaziei ºi adenocarcinomului colorectal post-trans-
taþi pentru colangitã sclerozantã primitivã care asociazã plant.19-21 Într-un studiu recent,22 riscul dezvoltãrii
boli inflamatorii intestinale ºi screeningul pacienþilor cancerului colorectal la pacienþii cu rectocolitã ulcero-
transplantaþi, pentru riscul de a dezvolta afecþiuni malig- hemoragicã transplantaþi pentru colangitã sclerozantã
ne intestinale. primitivã este de 4 ori mai mare decât în cazul pacienþilor
Diareea este frecvent întâlnitã în perioada netransplantaþi, riscul cumulativ al displaziei fiind de
precoce post-transplant; ea poate avea multiple cauze, 15% la 5 ani ºi 21% la 8 ani. Supravegherea colo-
îndeosebi infecþioase ºi medicamentoase (Tabelul 2). noscopicã anualã a acestor pacienþi este esenþialã14, 22;
Acestea includ colita pseudomembranoasã determinatã deºi în literaturã se impune din ce în ce mai mult
de Clostridium difficile, diareea indusã de antibioterapie intensificarea supravegherii colonoscopice, la 6 luni
ºi alte medicamente utilizate în regimurile terapeutice interval.21 Colonoscopia anualã este, de asemenea
post-transplant (suplimente de magneziu, inhibitori de indicatã pentru screeningul cancerului colorectal la toþi
pompã de protoni, imunomodulatoare ca mycofenolatul pacienþii transplantaþi cu vârstã de peste 40 de ani sau
mofetil ºi azatioprina), nutriþia enteralã, malabsorbþia cu rude de gradul I cu cancer colorectal.
sãrurilor biliare, sindromul de poluare bacterianã, infecþii
gastrointestinale (infecþia cu citomegalovirus sau herpes
simplex virus) (Fig.20). Malnutriþia determinã o diaree 3.3. Colangiopancreatografia endoscopicã retrogradã
osmoticã prin hipoalbuminemie ºi edem al peretelui
intestinal. Pacienþii cu pancreatitã alcoolicã ºi insuficien- Indicaþiile examinãrii sistemului biliar dupã transplantul
þã pancreaticã exocrinã pre-transplant pot dezvolta hepatic includ: febra recurentã, creºterea sau caracterul
diaree ºi malabsorbþie în cursul dietei hipercalorice fluctuant al testelor de colestazã (gama-glutamiltrans-
administrate postoperator. peptidaza, fosfataza alcalinã, bilirubina), nivelul fluctuant
Apariþia diareei cu sânge, mucus ºi puroi post- al concentranþiei ciclosporinei, prezenþa colangitei la
transplant la pacienþii transplantaþi pentru colangitã scle- examenul histologic ºi tromboza arterei hepatice ce
rozantã primitivã impune evaluarea colonoscopicã promp- poate determina apariþia stenozelor biliare intrahepatice
tã pentru diagnosticul bolilor inflamatorii intestinale. cu etiologie ischemicã.
Teoretic, utilizarea unor imunosupresoare din ce în ce Reconstrucþia biliarã este privitã din punct de
Tabelul 2 Cauzele diareei post-transplant.
207
vedere al dificultãþii tehnice ca un “cãlcâi al lui Achile” în fi reprezentat de cheaguri biliare apãrute ca rezultat al
transplantul hepatic ºi continuã sã reprezinte o problemã hemobiliei secundare unei puncþii biopsii hepatice sau
indiferent de tipul anastomozei biliare (coledoco-coledo- descuamãrii epiteliului biliar ca urmare a leziunilor
cianã sau coledoco-jejunoanastomozã în Y à la Roux). ischemice. Simpla eliberare a tubului T ºi, ulterior,
Prevalenþa complicaþiilor biliare post-transplant variazã protezarea endoscopicã a cãii biliare pot fi salutare
între 10 ºi 34%. Protezarea anastomozei biliare cu tub T pentru aceste situaþii. Dacã tubul T a fost suprimat,
este controversatã într-o serie de studii recente, deºi diagnosticul de stenozã biliarã se poate realiza prin
avantajele plasãrii tubului T în cursul transplantului ERCP, PTC sau RMN; colangiografia RMN are avantajul
hepatic sunt bine statuate: posibilitatea monitorizãrii caracterului non-invaziv, dar dezavantajul major al
funcþiei ficatului transplantat imediat dupã reperfuzie, imposibilitãþii intervenþiei terapeutice. În majoritatea
posibilitatea decompresiei sistemului biliar, accesul centrelor, intervenþia endoscopicã (dilatarea cu balon a
radiologic fãrã a fi necesarã efectuarea ERCP sau PTC. stenozei ºi plasarea unei proteze de 10, 11,5 sau 12 F)
Complicaþiile biliare care beneficiazã de terapie este preferatã pentru tratamentul stenozelor ana-
endoscopicã sunt fistulele ºi stenozele biliare anasto- stomotice; aceasta poate rãmâne pe loc timp de 3-4 luni,
motice sau intrahepatice. în speranþa cã, dupã îndepãrtare stenoza este nesemni-
Fistulele biliare pot interesa anastomoza cole- ficativã ºi permite o bunã funcþionare a grefei. Dacã
doco-coledocianã, coledoco-jejunostoma sau inserþia controlul simptomatologiei ºi modificãrilor biologice
tubului T. Ele determinã durere localizatã în hipocondrul necesitã episoade repetate de dilatare ºi protezare, se
drept sau dureri ºi meteorism difuz abdominal ca rezultat recomandã convertirea chirurgicalã a anastomozei
al peritonitei biliare sau dezvoltãrii unui abces. Numeroºi biliare într-o coledoco-jejunostomã. Stenozele la nivelul
pacienþi prezintã numai febrã, apariþia unui nivel de gaz coledoco-jejunostomei sunt rareori întâlnite datoritã
liber interhepato-diafragmatic la radiografia abdominalã lumenului mare al anastomozei ºi beneficiazã de
simplã sau a unei colecþii subhepatice detectatã eco- tratament intervenþional prin PTC.
grafic sau computer tomografic. În majoritatea centrelor Tromboza arterei hepatice ºi timpul prelungit de
se preferã efectuarea unei colangiografii intraoperatorii ischemie rece predispun la apariþia stenozelor biliare
pe tubul Kehr pentru o corectã poziþionare a acestuia ºi intrahepatice. Ischemia determinã necroza epiteliului
pentru identificarea fistulelor apãrute precoce post- biliar, cu apariþia fistulelor ºi stenozelor biliare. Reduce-
transplant. Un examen ecografic este recomandat în rea timpului de ischemie rece sub 13 ore (în medie 9,5
cursul primei zile post-transplant ºi repetarea unei ore) se asociazã cu o scãdere a incidenþei stenozelor
colangiografii pe tubul Kehr în zilele 3-5. Tubul T este biliare intrahepatice de la 20% la 1,7%.22,23 Stenozele
pensat imediat post-transplant ºi eliberat dacã se biliare intrahepatice datorate colangiopatiei ischemice
identificã o fistulã precoce; acestea sunt, de regulã, mici sunt dificil de tratat ERCP; tehnica combinatã ERCP-
ºi se trateazã numai prin drenaj pe tubul Kehr. Fistulele PTC poate fi utilã pentru profilaxia infecþiilor, conser-
mari se datoreazã, de regulã, injuriei ischemice a ductu- varea funcþiei grefei ºi preîntâmpinarea retransplantului.
lui biliar al donatorului ºi necesitã rezecþie ºi recons- În concluzie, evaluarea endoscopicã pre-
trucþie biliarã. Fistulele la nivelul anastomozei bilio- transplant a pacienþilor asimptomatici este esenþialã
digestive beneficiazã, cel mai frecvent, de protezare pentru aprecierea riscului complicaþiilor asociate cu
endoscopicã sau radiologicã intervenþionalã (montarea hipertensiunea portalã (de exemplu, hemoragia diges-
unui drenaj biliar extern/intern percutanat transhepatic în tivã din varice eso-gastrice, leziuni de gastropatie sau
cursul PTC). Din nefericire, peste 50% dintre fistulele colopatie portal-hipertensivã) ºi pentru identificarea unor
anastomotice bilio-digestive apar în prima lunã post- leziuni care contraindicã efectuarea transplantului hepa-
transplant ºi se asociazã cu tromboza arterei hepatice; tic (de exemplu, afecþiuni maligne). Datoritã perioadei
ele beneficiazã de tratament chirugical. îndelungate pe lista de aºteptare, intervenþiile endos-
Stenozele anastomotice determinã febrã, durere copice profilactice devin imperative pentru reducerea
abdominalã, creºterea asimptomaticã a enzimelor de mortalitãþii pe lista de aºteptare ºi menþinerea pacienþilor
colestazã ºi dilatarea cãilor biliare intrahepatice ºi cãii într-o condiþie bunã pentru transplantul hepatic (de
biliare principale a donatorului, evaluate ecografic. exemplu, ligatura profilacticã a varicelor esofagiene,
Colangiografia pe tubul Kehr este utilã pentru diagnostic. plasarea sondei de nutriþie enteralã, polipectomia etc.).
Ocazional, examenul imagistic poate pune în evidenþã Dupã transplantul hepatic, endoscopia se efectueazã
existenþa unui material în lumenul cãii biliare (sludge) pentru o serie de probleme specifice (hemoragii
care poate determina obstrucþia parþialã a tubului T sau digestive, complicaþii biliare sau sistemice – infecþioase,
anastomozei coledoco-coledociene. Acest sludge poate boala limfoproliferativã). În mod categoric, se poate
208
afirma cã endoscopia digestivã are un rol decisiv ºi colorectal neoplasms after hepatic transplantation in inflammatory
integrat în managementul adecvat al pacienþilor pre- ºi bowel disease. Dis Colon Rectum 36:908-912, 1993.
20. Higushi H, Yanaga K, Marsh JW, et al. Development of
post-transplant hepatic.
colon cancer after liver transplantation for primary sclerosing
colangitis. Hepatology 11:477-481, 1990.
21. Knechtle SJ, D’Alessandro AM, Harms BA, et al.
BIBLIOGRAFIE Relationships between sclerosing colangitis, inflammatory bowel
disease, and cancerin patients undergoing liver transplantation.
1. D’Amico G, Garcia-Tsao G, Cales P, et al. Diagnosis of Surgery 118:615-620, 1995.
portal hypertension: How and when. In: De Franchis R, ed. Portal 22. Krom RAF, Sanchez-Urdazpal L. The biliary tree – the
hypertension III. Oxford: Blackwell Science Ltd, 2001, 36-64 Achille’s tendon of liver preservation? Transplantation 53:1167-1170,
2. C. Gheorghe. Portal-hypertensive gastropathy (Editorial). 1992.
Rom J Gastroenterol 4:195-197, 1995. 23. Li S, Stratta RJ, Langnas AN, et al. Diffuse biliary injury
3. Garcia-Pagan JC, Grace ND. Primary prophylaxis. In: De after orthotopic liver transplantation. Am J Surg 164:536-540, 1992.
Franchis R, ed. Portal hypertension III. Oxford: Blackwell Science Ltd,
2001, 127-131
4. Jabbari M, Cherry R, Lough JO, et al. Gastric antral
vascular ectasia: the watermelon stomach. Gastroenterology
87:1165-1170, 1984.
5. Payen JL, Cales P, Voigt JJ, et al. Severe portal
hypertensive gastropathy and antral vascular ectasia are distinct
entities in patients with cirrhosis. Gastroenterology 118:905-911, 2000.
6. Poles MA, Martin P. Routine endoscopy in liver transplant
candidates. Is it indicated? Am J Gastroenterol 94:871-875, 1999.
7. Ganguly S, Sarin SK, Bahtia V, et al. The prevalence and
spectrum of colonic lesions in patients with cirrhotic and noncirrhotic
portal hypertension. Hepatology 21:1226-1229, 1995.
8. Bresci G, Gambardella L, Parisi G, et al.Colonic disease
in cirrhotic patients with portal hypertension: An endoscopic and
clinical evaluation. J Clin Gastroenterol 26:222-226, 1998.
9. Russo MW, Brown RS Jr. Endoscopic treatment of
patients with portal In: Schiff ER, Sorell MF, Maddrey WC, eds. Schiff’s
Diseases of the Liver. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999, 443-452.
10. Swain MW. Evaluation of potential liver transplant
recipients, In: Killenberg PG, Clavien PA, eds. Medical care of the liver
transplant recipients. Oxford: Blackwell Science, 2001, 23-35.
11. Shrestha R, Lasch H. Endoscopic therapy for biliary tract
disease before orthotopic liver transplantation. Gastrointest Endosc
Clin North Am 11:45-64, 2001.
12. Ashraf M, Watson W, Shayani V, et al. Abdominal
operations in patients with cirrhosis: still a major surgical challenge.
Surgery 122:730-736, 1997.
13. Cotton PB, Lehman G, Venes J, et al. Special report:
Endoscopic sphincterotomy complications and their management: An
attempt at consensus. Gastrointest Endosc 37:383-393, 1991.
14. Donovan JP. Endoscopic management of the liver
transplant patients. Clin Liv Dis 4:607-618, 2000.
15. Sherman S, Lehman GA. Endoscopic retrograde
cholangiopancreatography with emphasis on liver disease patients. In:
Schiff ER, Sorell MF, Maddrey WC, eds. Schiff’s Diseases of the Liver.
Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999, 301-330.
16. Del Olmo JA, Garcia F, Serra MA, et al. Prevalenmce and
incidence of gallstones in liver cirrhosis. Scan J Gastroenterol
32:1061-1065, 1997.
17. Kalloo AN, Tuluvath PJ, Pasricha PJ, et al. Treatment of
high risk pacients with symptomatic cholelithiasis by endoscopic
gallbladder stenting. Gastrointest Endosc 40:608-610, 1994.
18. Goldman DE. Mycotic aneurysm of arterial conduct
presenting as massive upper gastrointestinal hemorrhage after liver
transplantation. Liver Transpl Surg 4:435-437, 1998.
19. Bleday R, Lee E, Jessurun J, et al. Increased risk of early
209
CAPITOLUL
Cap.10 EXPLORÃRI IMAGISTICE
10
EXPLORÃRI IMAGISTICE
ªerban Alexandru GEORGESCU, Adela MIHALCEA, Ioana LUPESCU,
Mirela BOROª
1. METODE IMAGISTICE DE EXAMINARE ALE FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215

1.1. RADIOLOGIA CONVENÞIONALÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215
1.1.1. Radiografia abdominalã simplã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215
1.1.2. Tehnici de opacifiere instrumentalã a cãilor biliare intrahepatice . . . . . . . . . .215
1.2. ECOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215
1.3. COMPUTER-TOMOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216
1.4. IMAGISTICA PRIN REZONANÞÃ MAGNETICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217
1.5. ANGIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218
1.6. ALGORITM DE INVESTIGAÞIE IMAGISTICÃ HEPATICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218
2. MASE HEPATICE INFLAMATORII ªI PARAZITARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
2.1. ABCESE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
2.1.1. Abcesele hepatice cu germeni piogeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
2.1.2. Abcesele parazitare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220
2.1.2.1 Abcesul amoebian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220
2.1.2.2 Schistosomiaza (Bilharzioza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220
2.1.3. Abcesele micotice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220
2.2. HIDATIDOZA HEPATICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221
3. AFECÞIUNI VASCULARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223
3.1. FICATUL CARDIAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223
3.2. SINDROMUL BUDD-CHIARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223
3.3. INFARCTUL HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224
3.4. MALADIA RENDU-OSLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224
3.5. ANEVRISMUL ARTEREI HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225
3.6. FISTULE ARTERIO-PORTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226
3.7. FISTULE BILIO-VASCULARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226
3.7. ªUNTURILE PORTO-CAVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227
4. PATOLOGIA TRAUMATICÃ HEPATICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227
4.1. LEZIUNI PARENCHIMATOASE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
4.1.1. Contuzia hepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
4.1.2. Fisuri ºi fracturi parenchimatoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
4.1.3. Hematomul intraparenchimatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
4.1.4. Ischemia ºi necroza hepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
4.2. LEZIUNI VASCULARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
4.2.1.Hematom subcapsular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
4.2.2. Hemoperitoneu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
4.2.3. Fractura arterialã sau venoasã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
4.2.4. Fistula arterio-venoasã (portalã sau hepaticã) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229
4.2.5. Pseudoanevrism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229
4.3. LEZIUNI BILIARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229
4.3.1. Fractura de cãi biliare intra- sau extrahepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229
4.3.2. Bilioame . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229
5. PATOLOGIA TUMORALÃ HEPATICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230
5.1. TUMORI HEPATICE BENIGNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230
5.1.1. Masele chistice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230
5.1.1.2.Chistul simplu (biliar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230
5.1.1.2.Boala polichisticã hepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
5.1.1.3.Hamartoamele biliare (complexul von Meyenburg) . . . . . . . . . . . . . . . . .231
5.1.1.4.Hamartomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
5.1.1.5.Chistadenomul biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
5.1.2. Tumori benigne hepatice cu componenta solidã dominantã . . . . . . . . . . . . . .231
5.1.2.1.Hemangiomul hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
5.1.2.2.Hiperplazia nodularã focalã (HNF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233
5.1.2.3.Adenomul hepatocelular (AHC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234
5.1.2.4.Adenomatoza sau adenoamele hepatocelulare multiple . . . . . . . . . . . .235
5.1.2.5.Hiperplazia nodularã regenerativã (HNR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
5.1.2.6.Hemangioendoteliomul infantil (HEI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
5.1.3. Tumori hepatice benigne cu conþinut lipomatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
5.2. TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
5.2.1. Tumori maligne cu originea în hepatocit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
5.2.1.1.Carcinomul hepatocelular (CHC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
5.2.1.2.Carcinomul fibrolamelar (CFL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
5.2.1.3.Hepatoblastomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
5.2.2. Tumori maligne hepatice cu originea în cãile biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
5.2.2.1.Chistadenocarcinomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
5.2.2.2.Colangiocarcinomul intrahepatic (CAC-I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
5.2.2.3.Colangiocarcinomul cãilor biliare mari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238
5.2.2.4.Neoplasmul veziculei biliare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238
5.2.3. Alte tumori maligne ale ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
5.2.3.1.Limfomul hepatic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
5.2.3.2.Angiosarcomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
5.2.3.3.Hemangioendoteliomul epitelioid (HEE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
5.3. TUMORILE HEPATICE MALIGNE SECUNDARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240
5.3.1. Metastazele hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240
5.3.2. Ierarhizarea metodelor imagistice în bilanþul leziunilor focale maligne hepatice . .241
6. ECOGRAFIA INTRAOPERATORIE A FICATULUI ªI A CÃILOR BILIARE . . . . . . . . . . . .243
7. IMAGISTICA TRANSPLANTULUI HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247
7.1. EVALUAREA PRE-TRANSPLANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247
7.1.1. Ultrasonografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248
7.1.2. CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248
7.1.3. ARM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
7.1.4. Arteriografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
7.1.5. Biopsia hepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
7.1.6. Terapie radio-intervenþionalã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
7.2. EVALUAREA POSTTRANSPLANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
7.2.1. Ecografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250
7.2.2. CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250
7.2.3. Arteriografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250
7.2.4. Colangiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250
7.3. IMAGISTICA COMPLICAÞIILOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
7.3.1. Rejetul grefonului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
7.3.2. Modificãri parenchimatoase hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
7.3.3. Colecþii perihepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
7.3.4. Complicaþii biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
7.3.4.1.Stenozele biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
7.3.4.2.Pierderile biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252
7.3.5. Complicaþii vasculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252
7.3.5.1.Complicaþii arteriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252
7.3.5.2.Complicaþii venoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
7.3.6. Alte complicaþii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
7.3.6.1.Infecþii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
7.3.6.2.Hematoamele post-operatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
7.3.6.3.Complicaþii pulmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
8. HIPERTENSIUNEA PORTALÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254
8.1. DIAGNOSTICUL DE SEDIU ªI A NATURII OBSTACOLULUI . . . . . . . . . . . . . . . . .255
8.2. TROMBOZA PORTALÃ CRUORICÃ (NETUMORALÃ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255
9. METODE IMAGISTICE INTERVENÞIONALE DE DIAGNOSTIC ªI TERAPIE . . . . . . . . .259
9.1. PUNCÞIA HEPATICÃ DIAGNOSTICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .259
9.2. DRENAJUL COLECÞIILOR HEPATICE ªI PERIHEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . .259
9.3. DRENAJUL BILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .260
9.4. TRATAMENTUL PERCUTANAT AL LEZIUNILOR CHISTICE HEPATICE . . . . . . . .260
9.4.1. Chistele hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261
9.4.2. Chistele hidatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261
9.5. TRATAMENTUL PERCUTANAT AL TUMORILOR MALIGNE HEPATICE . . . . . . . .261
9.5.1. Alcoolizarea tumorilor hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262
9.5.2. Chimioterapia intra-arterialã lipiodolatã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262
9.5.3. Termoterapia ºi tratamentul prin radiofrecvenþã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263
9.5.4. Crioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263
9.6. EMBOLIZAREA VENEI PORTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263
9.7. TIPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .265
1. METODE IMAGISTICE DE EXAMINARE ALE segmentare de cãi biliare atunci când accesul la alte
FICATULUI metode imagistice este limitat. Colangiografia percuta-
natã reprezintã primul timp al unor tratamente radio-
Ficatul beneficiazã de o explorare imagisticã foarte intervenþionale (drenaj biliar, protezare).
variatã ºi performantã, metodele imagistice comple-
tându-se adesea reciproc.1,2 Structurile lumenale vas-
culare sau biliare beneficiazã de mai mult timp de 1.2. ECOGRAFIA
metode specifice de vizualizare, progresul diagnostic
înregistrându-se în special în vizualizarea structurilor Ultrasonografia reprezintã metoda diagnosticã de primã
parenchimatoase propriu-zise. Dacã ar fi sã facem o intenþie în patologia hepaticã. Ecografia clasicã
ierarhizare a performanþei diagnostice, cea mai comple- completatã de Duplex-Doppler, color-Doppler, power-
tã metodã este computer-tomografia (CT).3 Ultraso- Doppler ºi utilizarea “sistemului armonic” (THI – “Tissue
nografia ºi imagistica prin rezonanþã magneticã (IRM) Harmonic Imaging”) aduce într-un timp scurt un maxim
rãmân metode alternative, optarea pentru una dintre ele de informaþie. Un bilanþ ecografic corect poate tranºa
fãcându-se în funcþie de pacient ºi diagnostic. Alte diagnosticul sau poate orienta pacientul spre o altã
metode utilizate, dar limitate azi ca indicaþie, sunt metodã diagnosticã.6
reprezentate de radiologia convenþionalã ºi angiografie.4 Pentru explorarea ecograficã a ficatului nu este
necesarã o pregãtire prealabilã a pacientului. Se
utilizeazã transductori de 3,5-5 MHz, iar pentru vizua-
1.1. RADIOLOGIA CONVENÞIONALÃ lizarea regiunilor superficiale sonde liniare de 5-7 MHz.
Examinarea trebuie sã fie sistematicã, în toate planurile
Între tehnicile convenþionale radiologice în explorarea de secþiune, inclusiv în incidenþe oblice ºi oblic-recuren-
ficatului ºi a cãilor biliare intrahepatice sunt utilizate încã te, cu pacientul în decubit dorsal ºi decubit lateral stâng,
radiografia abdominalã simplã ºi tehnicile de opacifiere respectiv lateral drept, utilizând manevre respiratorii
instrumentalã a cãilor biliare. pentru a pune în evidenþã zonele dificil explorabile
(segmentele superioare ºi posterioare, raportul cu
1.1.1. Radiografia abdominalã simplã diafragmul, etc).7
Este un examen simplu, practicat sistematic, mai ales în Protocolul de examinare include explorarea pa-
cazurile de urgenþã. renchimului hepatic, a cãilor biliare ºi a structurilor vas-
Permite o apreciere relativã a taliei ficatului ºi a culare. Pentru un bilanþ complet examinarea trebuie
modificãrilor de contur precum ºi evidenþierea în aria de extinsã obligatoriu asupra întregului abdomen (splinã,
proiecþie hepaticã a anomaliilor de tip: pancreas, grupe ganglionare, etc).
1. calcificãri (litiazã intrahepaticã, chist hidatic, tu- Ecografic obþinem o evaluare morfologicã hepa-
mori etc); ticã completã - dimensiuni, contururi ºi o împãrþire
2. transparenþe gazoase (aerobilie, aeroportie); internã a ficatului în lobi ºi segmente plecând de la
3. imagini hidroaerice (abcese intrahepatice). modelul Couinaud, utilizând repartiþia venelor hepatice ºi
a ramurilor portale.
1.1.2. Tehnici de opacifiere instrumentalã a cãilor Se evidenþiazã atât modificãrile parenchimatoase
biliare intrahepatice difuze (steatoza hepaticã, ciroza) cât ºi cele localizate.
Tehnicile de opacifiere instrumentalã a cãilor biliare Examinarea Doppler a structurilor arteriale ºi
asociate altor tehnici imagistice de explorare hepato- venoase este indispensabilã în diagnosticul ºi urmãrirea
biliarã (ecografie, colangio-IRM, CT) se dovedesc unor afecþiuni ca hipertensiunea portalã, sindrom
extrem de utile în precizarea localizãrii ºi naturii unui Budd-Chiari sau în monitorizarea transplantului hepatic.
obstacol biliar, precum ºi în tratamentul acestuia.5 Se obþin date despre viteza ºi debitul de circulaþie, tipul
Colangiografia endoscopicã retrogradã permite spectral, indicii de rezistenþã ºi pulsatilitate, etc.8,9
dupã cateterizarea papilarã endoscopicã ºi sub control Leziunile tumorale sunt caracterizate din punct de
radioscopic, opacifierea retrogradã cu substanþã de vedere al localizãrii prin precizarea segmentelor.
contrast iodat a cãilor biliare extra ºi intrahepatice. Elemente de ecostructurã ºi comportamentul vascular
Colangiografia percutanatã ºi-a pierdut din lezional pot orienta diagnosticul spre o leziune de tip
importanþã odatã cu apariþia IRM. Ea este încã utilizatã lichidian (chist biliar, chist hidatic, etc) sau solidã cu
în diagnosticul icterelor cu localizare înaltã, hilarã caractere de benignitate (hiperplazie nodularã focalã,
(colangiocarcinom) sau în cazul existenþei unei dilataþii hemangiom), respectiv de malignitate (hepatocarcinom)
215
10 ªerban GEORGESCU ºi colaboratorii - EXPLORÃRI IMAGISTICE
evidenþiind leziunile cu vascularizaþie tardivã (majorita-

tea tumorilor maligne primare ºi secundare).15 Pentru
situaþii speciale achiziþii la câteva minute de la debutul
injectãrii, þintite pe o leziune pot aduce informaþii diag-
nostice suplimentare (hemangiom cavernos, metas-
taze).16,17
Cu o singurã examinare dublu spiral ºi recon-
strucþii 3D, obþinem un bilanþ complet parenchimatos ºi
lezional ºi un mapping vascular cu variante anatomice ºi
segmentaþie hepaticã exacte, precum ºi o evaluare
volumetricã a parenchimului hepatic (Fig.4).18 Aceste
elemente permit elaborarea unui adevãrat plan chirurgi-
cal virtual, cu evaluarea planurilor de rezecþie chirurgica-
lã ºi aprecierea volumului hepatic restant, fiind deosebit
Fig.1 Examen ecografic - power Doppler. Nodul tumoral de importante în chirurgia hepaticã modernã ºi indispen-
unic, voluminos, cu vascularizaþie bogatã de tip neoplazic:
carcinom hepatocelular grefat pe ciroza hepaticã.
(Fig.1).10 Utilizarea substanþelor de contrast ecografic

(Levovist) ºi a THI permite o mai bunã evidenþiere a
leziunilor, chiar de mici dimensiuni ºi a tipului lor de
vascularizaþie. 11,12
Ecografia este cea mai frecvent utilizatã metodã
de ghidaj pentru puncþia citologicã, respectiv pentru
biopsia hepaticã. De asemenea tratamentul percutanat
al unor leziuni tumorale prin alcoolizare sau radiofrec-
venþã se face ecoghidat.
În ciuda performanþelor de necontestat ºi a
progreselor metodei, trebuie însã sã þinem întotdeauna
cont de faptul cã ecografia prezintã cert câteva limite
care þin atât de condiþiile tehnice (aparat, transductori),
cât ºi de experienþa operatorului.7 Fig.2 Examen CT, achiziþie spiralã bifazicã, faza arterialã. În
segmentul IV se evidenþiazã o leziune intens iodofilã în timp
arterial, prezentând central o zona hipodensã - “cicatrice”:
hiperplazie nodularã focalã (Colecþia de imagini a Serv.
1.3. COMPUTER-TOMOGRAFIA Radiologie, Spital Edouard Heriott, Lyon, Franþa, cu acordul
Prof. PJ Valette).
Examinarea computer-tomograficã (CT) reprezintã la
ora actualã cea mai sensibilã ºi mai completã metodã de
explorare hepaticã. Odatã cu progresele înregistrate în
ce priveºte achiziþia (CT spiral, multi-slice) ºi timpului de
reconstrucþie precum ºi prelucrarea de imagine (achiziþii
multiplanare ºi 3D) practic întreaga patologie hepaticã
este complet acoperitã.13
Explorarea ficatului presupune o achiziþie dublu-
spiral dupã administrarea de substanþã de contrast iodat
în bolus dinamic.14 O primã spiralã de achiziþie - în fazã
arterialã (la 15-20 secunde delay) face un bilanþ al
structurilor arteriale ºi al leziunilor parenchimatoase cu
vascularizaþie precoce (hiperplazie nodularã focalã,
metastaze - carcinom renal, carcinoid) (Fig.2,3). O a
doua spiralã efectuatã la 60 de secunde - în faza portalã
Fig.3 Examen CT, achiziþie spiralã bifazicã, faza arterialã.
– prezintã repartiþia intraparenchimatoasã portalã ºi a Leziuni multiple diseminate in tot parenchimul hepatic,
venelor hepatice ºi caracterizeazã parenchimul hepatic, iodofile în timp arterial - carcinom hepatocelular multicentric.
216
Fig.5 IRM, secvenþã T1, dupã injectare de Gadolinium, fazã

arterialã. În segmentul IV leziune în hipersemnal T1, în timp
arterial - carcinom hepatocelular.
tumorale în vederea unei conduite terapeutice corecte.21

Achiziþiile de colangio-IRM fac un bilanþ complet al
localizãrii ºi naturii unui obstacol biliar atât pe cãile
biliare intrahepatice cât ºi a celor extrahepatice (perfor-
manþa sa este egalã cu a ERCP). În cazul unor tumori
hilare aceastã metodã face o stadializare corectã
Fig.4 Examen CT, achiziþie spiralã bifazicã cu reconstrucþii Bismuth utilã atât în chirurgia hepaticã cât ºi în trata-
3D volumetrice. Se evidenþiazã prin tranparenþa paren- mentul percutanat al dilataþiei secundare de cãi biliare
chimului hepatic structurile venoase - vena portã ºi ramurile
(verde), venele hepatice (maro) ºi trei leziuni intra- intrahepatice (Fig.6).23
parenchimatoase (albastru). Angio-IRM cu reconstrucþii 3D a înlocuit practic
arteriografia diagnosticã – toate structurile vasculare cu
sabile transplantului hepatic cu donator viu.19,20 traiect ºi variante anatomice sunt vizibile obþinându-se
Porto-CT este o metodã de evaluare a parenchi- un mapping vascular complet. Astfel putem vizualiza
mului hepatic prin încãrcarea cu contrast doar a vascu- toate elementele colaterale venoase din hipertensiunea
larizaþiei venoase portale, obþinutã dupã cateterizarea portalã sau putem aprecia elementele vasculare în
selectivã a arterei mezenterice superioare, care exclude vederea unui transplant hepatic (Fig.7).24
vascularizaþia arterialã hepaticã responsabilã de
alimentarea majoritãþii tumorilor maligne. Metoda este
utilã în diagnosticul tumorilor hepatice secundare care
apar ca zone hipodense în parenchimul hepatic opacifiat
normal. Aceastã metodã tinde sã fie înlocuitã de IRM.21
1.4. IMAGISTICA PRIN REZONANÞÃ MAGNETICÃ
Imagistica prin rezonanþã magneticã a cunoscut o evo-

luþie constant ascendentã în explorarea ficatului. Sensi-
bilitatea ºi specificitatea diagnosticã a IRM depãºesc
performanþele CT în diagnosticul unor leziuni tumorale
care prezintã un comportament tipic IRM, nativ ºi dupã
injectarea de substanþa de contrast - hemangiom
hepatic, hiperplazie nodularã focalã (Fig.5).22
IRM cu injectare de substanþã de contrast cu
tropism hepatocitar este cea mai sensibilã metodã de
Fig.6 Colangio-IRM, secvenþã RARE. Stenozã malignã de cãi
diagnostic a metastazelor hepatice ºi este o etapã de biliare la nivelul canalului hepatic comun, cu dilatarea cãilor
diagnostic obligatorie în bilanþul de extensie al leziunilor biliare intrahepatice.
217
a
a
Fig.7 Angio-IRM Faza arterialã

a) cu evidenþierea arterei hepatice ºi ramurilor sale.
b) Fazã venoasã cu evidenþierea confluentului portal ºi al
ramurilor portale (Colecþia de imagini a Serv. Radiologie,
Spital Edouard Heriott, Lyon, Franþa, cu acordul Prof. PJ b
Valette).
Fig.8 Arteriografie.
1.5. ANGIOGRAFIA a) Cateterizare selectivã a arterei hepatice proprii cu
evidenþierea unui teritoriu hipervascularizat arterial în zona
domului hepatic - carcinom hepatocelular.
În patologia hepaticã angiografia diagnosticã a pierdut b) Retur venos mezenterico-portal - bilanþ înainte de CEL.
teren în favoarea CT ºi a angio-IRM. Rãmâne însã foarte
importantã angiografia terapeuticã, ca una din metodele Tratamentul de chemoembolizare lipiodolatã
alternative de tratament al tumorilor hepatice ºi (CEL) constã în injectarea selectivã intraarterialã a unui
tratamentul intervenþional al anevrismelor sau al citostatic în combinaþie cu Lipiodol Ultrafluid ºi un
stenozelor vasculare.25 material emboligen rezorbabil sau permanent, în scopul
Utilizarea unor aparate moderne, cu achiziþia cu de a obþine o necrozã cât mai importantã a leziunilor
substracþie digitalã permite obþinerea unor imagini cu tumorale hepatice.
rezoluþie mare ºi vizualizarea de elemente de detaliu
vascular chiar în cazul unor leziuni foarte mici.26
Tehnica curentã este Seldinger, cu abord femural. 1.6. ALGORITM DE INVESTIGAÞIE IMAGISTICÃ
Dupã realizarea unor secvenþe de bilanþ vascular cu HEPATICÃ
vizualizarea arterei mezenterice superioare ºi a returului
venos mezenteric ºi respectiv portal se cateterizeazã Stabilirea unei ierarhii de explorare este dificilã ºi trebuie
trunchiul celiac ºi apoi selectiv artera hepaticã ºi adaptatã la specificul afecþiunii hepatice, la comple-
ramurile sale (Fig.8). xitatea acesteia ºi la conduita terapeuticã de urmat.27,28
218
Metoda de prima intenþie rãmâne ecografia. În 2. MASE HEPATICE INFLAMATORII ªI

funcþie de rezultatele sale se va face alegerea între CT PARAZITARE
sau IRM, sau ambele metode.29
Dacã ecografic se deceleazã o leziune hepaticã 2.1. ABCESE HEPATICE
cu caractere tipice (chist, hemangiom) la un pacient
asimptomatic, cu un bilanþ biologic normal, simpla urmã- Abcesele hepatice sunt sugerate de simptomatologia
rire ecograficã periodicã este suficientã. clinicã: existenþa unei porþi de intrare, febra, hepatome-
Pentru a tranºa un diagnostic diferenþial între un galia dureroasã ºi modificãrile biologice ºi hematologice
hepatocarcinom ºi un hemangiom sau o hiperplazie specifice sepsisului.
nodularã focalã, metoda de ales este IRM. Imagistica are un rol major atât în diagnosticul
Un pacient la care ecografic se deceleazã o masã precoce ºi în caracterizarea infecþiilor supurate ale
tumoralã hilarã cu dilataþie de cãi biliare intrahepatice va parenchimului hepatic, cât ºi în tratamentul acestora prin
fi îndrumat mai curând spre IRM decât spre CT. Evalu- posibilitãþile de drenaj ghidate imagistic. Examenul de
area imagisticã a oricãrui icter obstructiv este obligatorie prima intenþie este ecografia, iar cel de maxim
înainte de orice intervenþie chirurgicalã, constând intr-o randament este computer tomografia.30
evaluare ecograficã ºi colangio-IRM. Cele douã metode Aspectul imagistic al abceselor este variabil în
permit un bilanþ lezional complet fiind capabile sã funcþie de agenþii patogeni incriminaþi.31,32
tranºeze indicaþia de operabilitate a unui pacient.
O suspiciune de tumorã primarã hepaticã va face 2.1.1. Abcesele hepatice cu germeni piogeni
un examen CT dublu-spiral cu reconstrucþii 3D în Pe imaginile radiologice standard se pot evidenþia uneori
vederea unei intervenþii chirurgicale. semne indirecte de abcedare hepaticã: pleurezie bazalã,
Un pacient cunoscut cu un cancer primitiv altul lipsa de mobilitate a diafragmului drept, prezenþa de bule
decât hepatic, va fi îndrumat direct de preferinþã spre CT de gaz sau a unor imagini hidroaerice proiectate pe aria
urmat de IRM pentru un bilanþ metastatic preoperator. hepaticã.33
Dacã existã o leziune hepaticã confirmatã bioptic, Localizarea este electivã în segmentele poste-
ca hepatocarcinom la un cirotic neoperabil, investigaþia rioare ale lobului drept fãrã sã existe o explicaþie exacta
imediata este CT de bilanþ ºi se opteazã apoi pentru una a fenomenului.
din metodele de tratament intervenþional. Ecografia
Un candidat la transplant are nevoie de un Aspectul ecografic variazã în funcþie de stadiul evolutiv
examen ecografic complet ºi de un CT dublu-spiral 3D al leziunii.34
cu planning chirurgical virtual. În stadiul precoce în parenchimul hepatic se pot
Iatã deci cã alegerea unei metode este uneori distinge una sau mai multe plaje imprecis delimitate,
dificilã. O ecografie de orientare combinatã cu datele neomogene ce corespund infiltraþiei inflamatorii ºi
clinice va permite radiologului sã decidã algoritmul edemului iniþial.
imagistic ºi asupra acestor variante vom mai reveni ºi în Leziunea se modificã rapid, în interval de zile,
capitolele urmãtoare. Ceea ce trebuie însã reþinut este zona delimitându-se net de parenchimul adiacent.
faptul cã o investigaþie imagisticã competentã, care Centrul leziunii devine ecogen, apoi hipoecogen. În
adunã de la fiecare din metodele sale un maximum de momentul în care se constituie colecþia purulentã centrul
informaþii, poate da chirurgului în marea majoritate a este hipodens, pseudochistic sau, mai rar, transonic.
cazurilor, detalii asupra leziunii, a extinderii acesteia, a Septuri ecogene se pot identifica în interior. Periferia
implicãrii vasculare ºi a determinãrilor la distanþã. Pentru leziunii rãmâne hipoecogenã sau ecogenã, delimitând
o categorie mare de afecþiuni hepatice imagistica poate leziunea ca un perete net ºi de grosime variabilã ºi
da criterii de rezecabilitate sau non-rezecabilitate a unei realizând astfel o imagine „în þintã”. Uneori imagini de
leziuni, trasând o limitã obiectivã între pacienþii care pot reverberaþie date de prezenþa aerului pot fi detectate în
beneficia de un tratament chirurgical ºi cei care vor fi interiorul colecþiei, sugerând o infectare cu germeni
indrumaþi, într-un prim timp sau definitiv, spre alte forme anaerobi (Fig.9).35
de tratament – radiologie intervenþionalã, terapie CT
sistemicã, radioterapie, etc. În faza presupurativã examinarea dupã administrarea de
substanþã de contrast poate evidenþia intraparenchi-
matos plaje hipodense imprecis delimitate.
În faza de colectare imaginea CT pãstreazã
caracterele de baza ale chistelor, dar cu unele diferenþe
219
Prezenþa bulelor de gaz în perimetrul zonei

hipodense este rarã, dar constituie proba indubitabilã a
caracterului septic al leziunii.37
Certitudinea de diagnostic o conferã puncþia
percutanatã ghidatã ecografic sau computertomo-
grafic.38
2.1.2. Abcesele parazitare

Apar în infestãrile cu entamoeba histolitica sau în
schistosomiazã. Anamneza cu precizarea prezenþei
pacientului într-una din zonele endemice specifice este
esenþialã în diagnosticul de prezumþie.
2.1.2.1 Abcesul amoebian

Abcesul conþine puroi ºi sânge ºi corespunde unei
Fig.9 Abcese hepatice – examen ecografic. Peretele este gros,
ecogen iar centrul este transonic ºi neomogen. necroze aseptice a parenchimului hepatic, fãrã o reacþie
sau particularitãþi generate de patogenia procesului.36 inflamatorie majorã de vecinãtate. Parazitul este canto-
Densitatea spontanã a porþiunii centrale a forma- nat sub forma unor pseudopilozitãþi la periferia leziunii,
þiunii este intermediarã, mai mare decât conþinutul unui de unde lizeazã þesutul normal, fãrã a permite formarea
chist adevãrat ºi mai micã decât a zonelor de necrozã unui perete propriu. Limita între abces ºi parenchimul
tumoralã, cu care se poate confunda. normal este ºtearsã, practic imposibil de precizat.39
Zona hipodensã centralã este delimitatã spre Ecografic se evidenþiazã o leziune rotundã, uºor
parenchimul hepatic de un perete propriu, dens, slab ecogenã ºi fãrã un perete net de delimitare cu parenchi-
iodofil, mai gros decât cel al chistelor adevãrate. mul hepatic adiacent.
Peretele propriu este la rândul lui delimitat extern de un Densitatea lui spontanã CT este numai cu foarte
fin lizereu hipodens reprezentând edemul perilezional. puþin mai micã decât a parenchimului hepatic înconju-
Din peretele propriu se pot forma septuri interne care au rãtor.
grosimea mai micã, dar densitatea identicã cu a Evoluþia este lentã ºi puþin zgomotoasã, iar proba
peretelui. Contururile peretelui propriu sunt netede atât de certitudine este punerea în evidenþã a parazitului în
la exterior cât ºi la interior. Peretele este un element de examenul direct al puroiului examinat instantaneu dupã
diagnostic diferenþial cu pseudoperetele constituit din recoltare ºi preferabil dintr-o zona perifericã a abcesului.
masa tumorilor necrozate la care este ºters pe conturul Nu necesitã evacuare chirurgicalã. Se utilizeazã
extern ºi anfractuos pe conturul intern (Fig.10). cel mult drenaj percutan asociat tratamentului antipara-
zitar specific.
2.1.2.2 Schistosomiaza (Bilharzioza)

Asociazã aspectului de abces poliseptat calcificãri
masive periferice. Unele variante ale parazitozei aso-
ciazã calcificãri lineare în afarã perimetrului abcesului
propriu-zis cu distribuþie arborescentã care urmeazã
traseul vaselor porte.
2.1.3. Abcesele micotice

Apar la bolnavi taraþi sau imunodepresaþi. Contextul
clinic este cel care trebuie sã evoce aceastã etiologie -
boli hematologice, chimioterapie, pacienþi transplantaþi,
SIDA.39
Imagistica este aproximativ aceeaºi cu cea a
abceselor cu piogeni, dar transpusã unor determinãri de
regulã multiple, ce pot afecta concomitent mai multe
Fig.10 Abces hepatic – examen CT. Se observã la periferie organe.
peretele gros (sãgeþi) iar centrul este hipodens. În candidoza hepaticã, ecografic se evidenþiazã
220
leziuni de dimensiuni ce variazã de la câþiva milimetri la

3-4cm, hipoecogene cu centrul ecogen (imagini în
„þintã”). Leziunile sunt adesea numeroase ºi diseminate
în întregul parenchim. Acestea apar frecvent ºi la nivelul
parenchimului splenic.40
CT leziunile în curs de constituire devin vizibile
dupã administrarea substanþei de contrast ºi apar ca
mici noduli hipodenºi cu conþinut semifluid, neomogen.
Diametrul redus al leziunilor nu permite totdeauna
identificarea peretelui ºi cu atât mai puþin a septurilor.39
În faza constituitã apar ca formaþiuni chistice.
Examinarea IRM, mai ales dupã administrarea de
substanþã de contrast se dovedeºte o metodã mai
sensibilã decât CT în detectarea acestui tip de leziuni ºi
aduce date mult mai exacte despre extinderea bolii.41,42
Fig.11 Chist hidatic stadiu I – leziune transonicã,
Diagnosticul diferenþial se face cu boala polichis- voluminoasã cu pereþi ecogeni.
ticã hepaticã ºi Boala Caroli. Studiul conþinutului
cavitãþilor recoltat direct pe ac Chiba sau colangiografia
directã, sunt probe cerute de diagnosticul diferenþial.
Tratamentul este eminamente medical, drenajul
percutan fiind practic imposibil din cauza numãrului
mare al leziunilor ºi a dimensiunilor reduse.
2.2. HIDATIDOZA HEPATICÃ
În România infestarea se face aproape în exclusivitate

cu echinococus granulosus ºi numai excepþional cu
echinococus alveolaris.
Din punct de vedere imagistic leziunea se com-
porta ca un chist cu perete vizibil dar cu unele particula-
ritãþi specifice. În funcþie de aspectul ºi structura lor
Fig.12 Chist hidatic cu multiple vezicule fiice (capete de
existã o clasificare a chistelor hidatice (Gharbi).43 sãgeatã).
Tipul 1: chistul tânãr - masã strict lichidianã, în
tensiune ºi cu pereþi neþi; chistelor hidatice atipice sau complicate.46
Tipul 2: decolarea totalã sau parþialã a membra- Atât în ecografie cât ºi în computer-tomografie,
nelor care plutesc în interiorul chistului; chistul hidatic hepatic beneficiazã de semne patogno-
Tipul 3: apariþia de vezicule fiice, iniþial sub forma monice:
unei coroane periferice de mici chiste 1. Calcificãrile parietale se materializeazã sub forma
care în timp au tendinþa sã umple întreg de imagini ecogene (ecografie) respectiv de hiper-
chistul, dând un aspect de fagure de densitãþi lineare (CT) în grosimea peretelui propriu
miere; al chistului. Depunerile calcare se fac sub formã de
Tipul 4: masã aparent solidã, ce conþine vezicule placarde, care dau hiperdensitãþi lineare disconti-
fiice comprimate, nisip hidatic ºi calcifi- nui. Calcificarea este progresivã ºi se poate ajunge
cãri; la o hiperdensitate circumferenþialã continuã, cãru-
Tipul 5: masã cu pereþi calcificaþi; ia i se pot adãuga acumulãri muriforme nedeparta-
Ecografia este metoda cea mai simplã de diag- jabile de inelul calcificat periferic (Fig.13,14,15). În
nostic a chistelor hidatice, imagistica hidatidozei fiind aceastã fazã a calcificãrilor simpla radiografie
caracteristicã (Fig.11,12).44,45 Examenul CT este însã abdominalã pe gol poate fi sugestivã.47
mai sensibil în evidenþierea microcalcificãrilor parietale 2. Vizualizarea veziculelor fiice sub forma unor
ºi în diagnosticul diferenþial al stadiului IV ºi V Gharbi cu formaþiuni rotunde cu densitate fluidã, fãrã perete
leziunile tumorale. IRM poate deveni utilã în cazul propriu vizibil, dispuse periferic tangente la contu-
221
Fig.13 Examen CT – Chist hidatic cu calcificãri parietale (1)

ºi vezicule fiice (2). Fig.15 Chist hidatic cu membrana decolatã parþial - bandã
ecogenã, sinuoasã ce pluteºte în cavitatea chisticã (capete de
sãgeatã).
Unul singur dintre cele trei semne descrise mai

sus este suficient pentru precizarea naturii hidatice a
chistului.32
Chistele hidatice pot varia ca numãr, dimensiuni ºi
poziþie. De asemenea existã descrise variante imagis-
tice sub care se poate prezenta un chist hidatic hepatic,
unele superpozabile clasificãrii Gharbi.
Chistul hidatic îmbãtrânit suferã un proces de
ratatinare. Volumul sãu scade, iar conþinutul este de
densitate crescutã. Poate prezenta calcificãri pe contur.
Imaginile succesive în timp sunt esenþiale pentru
diagnostic.
Chistul hidatic mort. Moartea chistului este argu-
Fig.14 Examen ecografic - Chist hidatic cu calcificãri mentatã de prezenþa calcificãrilor parietale sau de
parietale (sãgeþi) ºi structurã ecogenã, foarte neomogenã – decolarea membranei proligere.
stadiul IV Gharbi. Chistul hidatic suprainfectat. Conþinutul sãu este
de densitate crescutã iar veziculele fiice se vãd foarte
rul intern al peretelui chistului. Vizualizarea lor se bine. Poate prezenta bule de gaz.
datoreazã unei creºteri a densitãþii lichidului de Chistul hidatic fisurat. Conturul peretelui este
stâncã prin moartea chistului, prin îmbãtrânire ºi întrerupt. Extravazarea conþinutului se poate face în plin
alterarea permeabilitãþii peretelui sau prin supra- parenchim hepatic ºi se materializeazã sub forma unei
infecþie. Aspectul de ansamblu este comparat cu imagini alungite, semilunare, care dubleazã în exterior
al unei roate de cãruþã (Fig.12).48 conturul peretelui iniþial. Fisurarea în cãile biliare poate
3. Vizualizarea membranei proligere decolate. Deco- da dilataþie a vasului biliar interesat, cu prezenþa de
larea poate fi spontanã sau iatrogenã, ca efect al material hidatic în lumen.
tratamentelor paraziticide directe, cu instilaþii intra- Dimensiunile mici ale elementelor hidatice extra-
chistice de alcool absolut sau clorurã de sodiu vazate biliar face ca de cele mai multe ori ele sã nu fie
hipertonã. Ecografic membrana decolatã parþial vizibile. În aceste situaþii examenul prin rezonanþã mag-
sau total este vizibilã ca o bandã ecogenã, sinu- neticã sau colangiografia directã sunt indicate. Uneori se
oasã ce pluteºte în cavitatea chisticã, iar pe secþiu- poate asocia aerobilie spontanã sau acumulare de gaz
nile de CT ca o hiperdensitate linearã, cu contur în chist.
anfractuos, discontinuu, cu multiple întreruperi Chistul hidatic tratat percutanat are tendinþa de
(Fig.15). a-ºi reface volumul iniþial, chiar dacã membrana prolige-
222
rã a fost decolatã. În timp se produce procesul de megalie ºi modificãri difuze parenchimatoase la care se
ratatinare asemãnãtor îmbãtrânirii.49,50 poate asocia ascita.54
Chistul hidatic operat, se prezintã sub forma unei Ecografic se evidenþiazã:55
cavitãþi reziduale, cu sau fãrã material hidatic rezidual, • Hepatomegalie, cu scãderea ecogenitãþii ºi apa-
cu sau fãrã perete propriu, în funcþie de tehnica chirur- riþia în cazuri severe de plaje de heterogenitate
gicalã adoptatã. Cu excepþia veziculelor fiice, restul parenchimatoasã
materialului hidatic rezidual se confundã cu orice alte • Dilatarea venei cave inferioare (VCI) ºi a venelor
resturi biologice intracavitare postoperatorii. hepatice (VH) - peste 6mm diametru,
În cazul chistelor hidatice tinere sau a celor • Analiza spectralã Doppler aratã o modificare a
atipice, fãrã prezenþa vreunuia din semnele specifice fluxului în VH, cu dispariþia modulãrii fiziologice în
semnalate mai sus, soluþia diagnosticã de certitudine funcþie de miºcãrile respiratorii ºi de contracþiile
este examenul microscopic al centrifugatului din lichidul atriale.
recoltat pe ac Chiba, sub ghidaj ecografic sau CT.51 Nu toate aceste modificãri sunt patente din primul
Caracterul atraumatic al acestui tip de ac, cu absenþa moment al afecþiunii.
unui orificiu post puncþie ºi decomprimarea prin recoltare CT pune în evidenþã:56
de conþinut, reduc sensibil riscul unei reacþii anafilac- • Hepatomegalie uneori cu aspect lobular, cu iodo-
tice.52 filie eterogenã, cu un deficit de opacifiere perife-
În afara hidatiozei cu echinoccocus granulosus se ricã
mai semnaleazã extrem de rar în România ºi hidatidoza • Dilatarea elementelor venoase (VCI ºi VH) cu
cu echinoccocus alveolaris. Acesta se deosebeºte de persistenþa, în secvenþele tardive, a substanþei de
precedentul prin dezvoltarea exogenã de vezicule fiice ºi contrast intraluminal (deficit de drenaj)
prezenþa de chiste multiple, conglomerate, fiecare dintre Dacã insuficienþa cardiacã este cronicã ea poate
ele având caracterele determinãrii unice din infestarea determina apariþia cirozei cardiace care, excep-
cu echinococus granulosus. Leziunea apare ca o masã tând reducerea de volum hepatic, prezintã ace-
voluminoasã, infiltrantã, imprecis delimitatã, cu calci- leaºi modificãri imagistice ca oricare cirozã de altã
ficãri, zone de necrozã chisticã ºi zone de fibrozã. cauzã.
Acestea infiltreazã parenchimul ºi structurile vasculare
ºi biliare având un comportament pseudo-tumoral.
3.2. SINDROMUL BUDD-CHIARI
3. AFECÞIUNI VASCULARE Sindromul Budd-Chiari este consecinþa existenþei unui

obstacol acut sau semiacut pe traiectul venelor hepatice,
Diagnosticul afecþiunilor vasculare hepatice doar pe la nivelul abuºãrii în VCI sau a segmentului terminal al
criterii clinice sau de laborator este dificil. Explorarea VCI, iar manifestãrile sunt secundare apariþiei unui
imagisticã, uneori laborioasã, poate implica separat sau gradient presional acut sau cronic între sistemul port ºi
succesiv mai multe metode - ecografie, CT, IRM ºi cel hepatic. Forma clasicã a sindromului se manifestã
angiografie.53 Se trateazã în acest capitol urmãtoarele clinic prin hepatomegalie, ascitã ºi febrã. Când
afecþiuni: obstacolul este cronic o circulaþie colateralã de ºunt
• afecþiuni congestive (ficatul cardiac, Sindromul porto-cav se poate dezvolta.53,57
Budd-Chiari) Diagnosticul pozitiv de sindrom ºi cel etiologic
• infarctul hepatic aparþin imagisticii medicale care evidenþiazã fie direct
• maladia Rendu-Osler cauza ºi nivelul obstacolului (trombozã a VH, invazie
• fistulele arterio-portale tumoralã), fie consecinþele acestuia (ascitã, ficat
• ºunturi porto-cave congenitale dismorfic, etc).
• anevrismul arterei hepatice Ecografic se evidenþiazã:57
• ficat dismorfic cu hematomegalie ºi hipertrofie de
segment I în afecþiunea acutã, respectiv atrofie
3.1. FICATUL CARDIAC hepaticã în cazurile cronice;
• parenchim hepatic foarte heterogen, cu zone
În caz de insuficienþã cardiacã hipodiastolicã acutã sau hipoecogene în cazurile grave;
cronicã, secundar distensiei retrograde a sistemului • examinarea Doppler este esenþialã - VH pot fi
venos sinusoidal apare staza hepaticã cu hepato- dificil de vizualizat în caz de trombozã sau pot fi
223
3.3. INFARCTUL HEPATIC
Infarcul hepatic este rezultatul unei leziuni arteriale

hepatice concomitente cu o afectare portalã. Ischemia
poate fi intraparenchimatoasã sau subcapsularã.
Etiologia este variabilã – post-traumatic, post-chirur-
gical, în discrazii sanguine. Complicaþia cea mai impor-
tantã este infecþia secundarã cu abcedare.
Ecografic se deceleazã:60
• modificãri nespecifice de structurã hepaticã –
zone hipoecogene, de forme foarte variate ºi
imprecis delimitate – dificil de diferenþiat de o
tumorã necrozatã sau de un abces
• în evoluþie: regiunea infarctizatã se delimiteazã ºi
poate deveni transonicã, adesea secundar unei
Fig.16 Sindrom Budd-Chiari – examen CT dupã injectarea
substanþei de contrast. Parenchimografie omogenã, necroze canalare biliare în zona de infarct
persistentã ºi importantã în zona centralã ºi sãracã ºi • cauzele determinante – anomalii de flux arterial
eterogenã în periferia hepaticã. sau portal
• puncþia ecoghidatã devine necesarã pentru un
tortuoase, îngustate ºi cu inversãri de flux sau flux diagnostic diferenþial
nedetectabil; CT 61
• dacã existã o stenozã ostialã, VH sunt dilatate ºi • evidenþiazã zona de infarct - triunghiularã cu baza
dispare modularea spectralã respiratorie ºi atrialã; subcapsular, spontan hipodensã ºi hipofixantã
• fluxul portal poate fi încetinit sau inversat – semne post-contrast
de hipertensiune portale (HTP); • apreciazã structurile vasculare portale ºi arteriale,
• în cazul unei obstrucþii membranare la nivelul care pot fi trombozate evidenþiindu-se ca benzi
segmentului distal al VCI – aceasta apare ca o hipodense suprapuse parenchimografiei hepatice
bandã hiperecogã intraluminalã, care antreneazã • monitorizeazã evoluþia leziunii
modificãri de flux;
• circulaþie colateralã intra-suprahepaticã sau
suprahepatico-cavã (rar vizibile) 3.4. MALADIA RENDU-OSLER
CT pune în evidenþã:58
• un ficat dismorfic, cu o zonã centralã spontan Determinãrile hepatice ale maladiei Rendu-Osler se
hiperdensã, faþã de zona perifericã distribuitã caracterizeazã prin existenþa de fistule arterio-venoase
paralel cu conturul extern al ficatului ºi care apare intraparechimatoase, cu o hipervascularizaþie masivã
izo- sau hipodensã hepaticã, asociate unei dilataþii importante a arterei he-
• dupã administrarea de substanþã de contrast patice ºi a venelor hepatice. Frecvent intraparenchimatos
intravenos se evidenþiazã o parenchimografie se dezvoltã noduli de hiperplazie nodularã focalã (HFN).
omogenã, persistentã ºi intensã în zona centralã Evoluþia bolii este spre fibrozã ºi cirozã hepaticã.62
(perihilar ºi în segmentul I), respectiv sãracã ºi Ecografia – imagistica Doppler este caracteristicã:
eterogenã în periferia hepaticã (Fig.16); • dilatarea arterei hepatice, cu creºtere importantã
• lipsa de opacifiere a VH în caz de trombozã, a debitului ºi vitezelor de circulaþie ºi prezenþa de
respectiv dilatarea ºi stagnarea contrastului în VH dilataþii anevrismale pe traiect
în stenoza ostialã; • parenchimul hepatic este hiperecogen cu exis-
• circulaþie colateralã de tip porto-cav în cazurile cu tenþa unor ectazii vasculare aberante ºi tortuoase
evoluþie cronicã. • noduli de HNF
Angio-IRM 59 • dilatare de VH cu creºterea debitului sanguin
• reprezintã cea mai bunã metodã de diferenþiere a CT pune în evidenþã (Fig.17,18)63
fluxurilor mobile de cele stagnante ºi devine • aceleaºi modificãri vasculare ºi parenchimatoase
necesarã în vederea unei decizii terapeutice ca la ecografie
intervenþionale sau chirurgicale. • la administrarea de substanþã de contrast se
remarcã existenþa unei hipervascularizaþii anar-
224
Fig.19 Maladie Rendu -Osler – angiografie selectivã de arterã

Fig.17 Maladie Rendu-Osler – examen CT dupã injectarea hepaticã. Hipervascularizaþie anarhicã cu opacifierea unor
substanþei de contrast. Dilatare importantã a arterei hepatice artere tortuoase în stânga (sãgeatã). În teritoriul drept se
comune (cap de sãgeatã) ºi a ramurilor drepte ºi stângi obþine o parenchimografie hepaticã neomogenã, datã de
(asterisc) (Colecþia de imagini a Serv. Radiologie, Spital existenþa fistulelor arterio-venoase (cap de sãgeatã) (Colecþia
Edouard Heriott, Lyon, Franþa, cu acordul Prof. PJ Valette). de imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard Heriott, Lyon,
Franþa, cu acordul Prof. PJ Valette).
creatitã acutã sau cronicã se poate complica cu un

pseudoanevrism arterial. Localizarea este cel mai frec-
vent extrahepaticã, interesând cel mai adesea artera
hepaticã comunã.54
Ecografia Doppler 65
• vizualizeazã anomalii vasculare – masã transo-
nicã care comunicã cu artera hepaticã sau un ram
al acesteia; posibilã evidenþierea de trombi
ecogeni intraluminal
Fig.18 Maladie Rendu-Osler – examen CT cu reconstrucþie 3D.

Dilataþia arterei hepatice ºi a ramurilor cu evidenþierea unor
ectazii vasculare aberante ºi tortuoase intraparenchimatoase
(Colecþia de imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard Heriott,
Lyon, Franþa, cu acordul Prof. PJ Valette).
hice cu opacifierea masivã ºi practic simultanã a

tuturor structurilor vasculare arteriale ºi venoase
Angiografia ºi Angio-IRM 64
• evidenþiazã extinderea modificãrilor vasculare
(Fig.19) ºi parenchimatoase, cu extensie ºi la alte
teritorii vasculare ce pot fi la originea unor sân-
gerãri digestive (de exemplu artera mezentericã
superioarã sau inferioarã).
3.5. ANEVRISMUL ARTEREI HEPATICE
Poate fi primar (origine ateromatoasã, displazie – Fig.20 Displazie arterialã – Angio-IRM. Se evidenþiazã o
dilataþie anevrimalã pe traiectul arterei hepatice comune (cap de
Fig.20) sau secundar (traumatic, post-operator, post- sãgeatã). Existã ºi o a doua localizare la nivelul arterei
biopsie sau manevre intervenþionale vasculare). O pan- mezenterice superioare (sãgeatã).
225
a b
Fig.21 Displazie de arterã hepaticã cu disecþie – ecografie

a) vizualizarea faldului de disecþie intralumenal (cap de sãgeatã).
b) Power-Doppler – modificare de calibru a lumenului circulant în zona de disecþie (sãgeatã) ºi trombozã segmentarã (cap de
sãgeatã) distal de aceasta (Colecþia de imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard Heriott, Lyon, Franþa, cu acordul Prof. PJ Valette).
3.6. FISTULE ARTERIO-PORTALE
Fistulele arterio-portale intrahepatice pot fi secundare

unui traumatism sau iatrogene, dupã o biopsie sau un
drenaj transhepatic. Cele extrahepatice dezvoltate între
artera hepaticã ºi vena portã sunt consecinþa unei
rupturi în vena portã a unui anevrism arterial preexistent.
Adesea asiptomatice ele devin vizibile când debitul de
circulaþie este important. Fenomene de HTP se pot
dezvolta în timp.70
Ecografic - Doppler
• Se evidenþiazã dilataþii arteriale ºi venoase seg-
mentare cu circulaþie la viteze mari ºi flux turbulent.
CT, angio-IRM ºi angiografia sunt caracteristice.71,72
• Opacifierea în faza arterialã a unui teritoriu
triunghiular cu baza subcapsularã – prin existenþa
Fig.22 Arteriografie selectivã. Pseudoanevrism arterial dupã ºuntului se obþine de fapt o parenchimografie
drenaj biliar percutanat (Colecþia de imagini a Serv. portalã în timp arterial (Fig.23).
Radiologie, Spital Edouard Heriott, Lyon, Franþa, cu acordul
Prof. PJ Valette).
3.7. FISTULE BILIO-VASCULARE

• evidenþiazã un flux turbulent, în spiralã în interior
ºi în dublu sens la nivelul coletului anevrismal Existenþa unei hemobilii ridicã suspiciunea existenþei
• apreciazã consecinþele hemodinamice (Fig.21) unei fistule între o structurã vascularã ºi un canal biliar.54
CT spiral ºi multi-slice ºi Angio-RM 66,67 Fistulele bilio-vasculare intrahepatice sunt secun-
• pot aduce în plus informaþii despre raporturile dare unui traumatism sau iatrogene, post-biopsie dau
anatomice ºi existenþa altor anomalii vasculare drenaj transhepatic. Cele extrahepatice sunt extrem de
asociate rare ºi apar între artera hepaticã sau vena portã ºi calea
Angiografia 68,69 biliarã principalã.
• face un bilanþ lezional complet ºi se pot tenta ma- Obiectivarea sa este adesea foarte dificilã ºi
nevre terapeutice intervenþionale de embolizare necesitã o explorare colangiograficã. Când debitul
(Fig.22) vascular este mare cãile biliare se pot dilata, iar la ERCP
226
Fig.23 Fistulã arterio-portalã – arteriografie hepaticã. Fig.24 Circulaþie colateralã venoasã subhepaticã ºi inter-
Parenchimografie hepaticã precoce, apãrutã la injectarea hepatorenalã dreptã.
arterialã de substanþã de contrast, consecinþa unei fistule
arterio-portale (sãgeatã). micã a pacientului dupã principiul utilizãrii de primã
intenþie a celei mai simple ºi bogate în informaþii meto-
la nivelul papilei se evidenþiazã hemobilie. de.77 Din acest punct de vedere cea mai completã me-
Ecografia poate arãta dilataþii segmentare de cãi todã de explorare este CT ºi aceasta trebuie practicatã
biliare cu evidenþierea de flux sanguin în interior, iar sistematic în traumatismele abdominale.78 Ecografia ºi
dacã fluxul sanguin este lent, în cãile biliare se poate IRM trebuie utilizate mai degrabã în urmãrirea evoluþiei
evidenþia material ecogen (trombi).73,74 leziunilor sau a complicaþiilor eventuale.79
Radiografia abdominalã simplã poate pune în
evidenþã leziuni asociate – pneumoperitoneu, fracturi
3.7. ªUNTURILE PORTO-CAVE costale, corpi strãini radio-opaci, etc.
Ecografia este metoda de screening în situaþii de
ªunturile venoase portosistemice sunt rare ºi pot fi urgenþã, mai ales în cazul politraumatismelor grave cu
congenitale sau secundare. Pot exista ºunturi intrahe- implicaþii neurochirurgicale. Evidenþierea unor leziuni
patice, respectiv extrahepatice, între un ram portal ºi o parenchimatoase sau perihepatice, respectiv a unui
VH sau între vena portã sau un ram portal ºi VCI. hemoperitoneu poate influenþa decizia operatorie în
Aspectul este anevrismal sau tubular.75 aceste cazuri.80
Doppler, CT ºi IRM se evidenþiazã elementele În cazurile grave examinarea poate fi dificilã ºi
vasculare implicate ºi se poate aprecia debitul ºi incompletã (pacient necooperant, leziuni superficiale de
influenþa ºuntului asupra funcþiei hepatice, ºunturile de hipocondru drept). În aceste situaþii ecografia trebuie
mari calibru fiind o cauzã de encefalopatie (Fig.24). înlocuitã de CT.81,82
Examinarea computer-tomograficã dã un tablou
complet lezional, atât asupra ficatului ºi pediculului vas-
4. PATOLOGIA TRAUMATICÃ HEPATICÃ cular, cât ºi a celorlalte organe abdomino-pelvine, dar
practicarea sa implicã, de preferinþã, un pacient stabil
Diagnosticul clinic al leziunilor traumatice hepatice este hemodinamic. Se face obligatoriu o achiziþie nativã
foarte limitat, examinarea imagisticã fiind obligatorie pentru evidenþierea leziunilor hemoragice, urmatã de o
pentru un bilanþ lezional complet.76 Tipul de leziuni ºi achiziþie dublu spiral cu injectare de substanþã de
gravitatea acestora poate varia foarte mult în funcþie de contrast. Achiziþiile tardive pot evidenþia extravazarea
mecanismul de producere ºi de amploarea acestuia. substanþei de contrast.83 În condiþii de urgenþã majorã o
Includem aici ºi traumatismele de cauze iatrogene – achiziþie spiralã abdominalã cu injectare de contrast de
post biopsie hepaticã, postdrenaj, etc. la început este oportunã ºi suficientã.84
Stabilirea algoritmului de investigaþie imagisticã Arteriografia ºi angio-IRM devin necesare în cazul
se face în funcþie de situaþia clinicã ºi starea hemodina- existenþei unor leziuni arteriale, fistule arterio-portale,
227
hemobilie sau hematoame diagnosticate ecografic sau

CT.85
Realizarea arteriografiei depinde de starea clinicã
a pacientului ºi cuprinde un bilanþ complet al elementelor
arteriale ºi venoase (trunchi celiac, arterã hepaticã,
arterã mezentericã superioarã cu retur venos mezen-
terico-port). Rolul sãu este diagnostic ºi terapeutic – în
cazul hemoragiilor distale se embolizeazã elementele
vasculare responsabile de sângerare.86
Existenþa unor leziuni biliare intra sau extrahepa-
tice fac necesarã practicarea unei colangiografii retro-
grade sau percutanate. Realizarea unui examen de
colangio-IRM nativ ºi dupã injectare de contrast cu
eliminare biliarã poate fi de asemenea utilã.87
Indiferent de metoda utilizatã, examenul trebuie Fig.25 Traumatism hepatic
sã dea informaþii asupra integritãþii parenchimului, a Examen CT dupã administrarea de substanþã de contrast iodat.
Hematom subcapsular ce comprimã lobul drept hepatic
elementelor vasculare ºi biliare. (sãgeþi).
• apariþia de bule de gaz în interior ridicã ipoteza

4.1. LEZIUNI PARENCHIMATOASE HEPATICE unei abcedãri a hematomului
CT
Leziunile parenchimatoase hepatice pot fi de gravitate • în fazã acutã apare ca o leziune nativ hiperdensã
variabilã, iar aspectul lor imagistic diferã atât în funcþie ºi neiodofilã
de importanþa leziunilor, cât ºi de stadiul evolutiv al • ulterior devine hipodensã ºi heterogenã (Fig.25)
acestora - acut, subacut sau cronic.
4.1.4. Ischemia ºi necroza hepaticã90
4.1.1. Contuzia hepaticã CT se evidenþiazã un teritoriu mai mult sau mai puþin
Ecografic apare ca o plajã hipoecogenã, eterogenã, sistematizat, hipodens, neiodofil; bule de gaz pot apãrea
imprecis delimitatã, care regreseazã în 5-7 zile în cazu- în cazurile de necrozã extensivã.
rile simple.
CT – imagine în bandã sau în plajã, nesistematizatã,
nativ hipodensã ºi neiodofilã.88 4.2. LEZIUNI VASCULARE
4.1.2. Fisuri ºi fracturi parenchimatoase 4.2.1.Hematom subcapsular

Ecografic ºi CT se evidenþiazã întreruperi de contur, în Ecografic ºi CT apare ca o imagine lenticularã, în formã
bandã, superficiale respectiv profunde în cazul fractu- de semilunã, delimitatã de capsula hepaticã ºi
rilor, asociind frecvent imagini adiacente de contuzie sau parenchimul hepatic adiacent, pe care îl deformeazã91
hematom. • are aceleaºi caracteristici structurale ºi evolutive
ca ºi un hematom parenchimatos
4.1.3. Hematomul intraparenchimatos14
Ecografic 4.2.2. Hemoperitoneu
• în faza acutã apare ca o plajã hiperecogenã, Ecografic se evidenþiazã un epanºament lichidian
imprecis delimitatã (primele 24 ore) perihepatic, în ºanþurile parietocolice sau pelvin, care
• în evoluþie se delimiteazã ºi devine iniþial hetero- CT este nativ hiperdens (Fig.26,27)
gen, apoi hipoecogen sau chiar chistic; apariþia de
septuri ºi debriuri ecogene sugereazã tendinþa 4.2.3. Fractura arterialã sau venoasã76,92
spre organizare Ecografic sunt dificil de vizualizat direct, chiar în modul
• talia sa poate diminua pânã la rezorbþie completã Doppler, exceptând situaþiile când este interesat un vas
în câteva sãptãmâni sau luni, se poate stabiliza de mare calibru
prin transformarea chisticã a leziunii (devine tran- CT poate evidenþia o extravazare de substanþã de
sonic) sau poate creºte în cazul unei rupturi contrast în interiorul unei colecþii hemoragice, iar
secundare recostrucþiile MIP ºi 3D pot stabili apartenenþa la o
228
Fig.26 Politraumatism
Examen ecografic. Colecþie perihepaticã ecogenã: Fig.28 Traumatism hepatic complex, cu leziuni parenchi-
hemoperitoneu (asterisc). matoase, biliare ºi vasculare
Examen CT dupã administrarea de substanþã de contrast iodat.
Contuzie de segmente VII ºi VIII (sãgeþi mici). Hematom
intraparenchimatos în segmentul IV (capete de sãgeatã) cu focar
de sângerare activã (asterics).
coletului anevrismal (color ºi spectral)

CT - leziuni eterogene hipodense sau dense nativ ºi intens
iodofile, cu spãlare rapidã, situate pe traseul unui vas.
Unele leziuni vasculare traumatice identificate ºi
evaluate pot beneficia de o terapie radio-intervenþionalã
de tratament: embolizare, stentare, etc.94,95,96
4.3. LEZIUNI BILIARE
Fig.27 Traumatism hepatic 4.3.1. Fractura de cãi biliare intra- sau extrahepa-
examen CT dupã administrarea de substanþã de contrast iodat.
Hemoperitoneu (asterisc) ºi fracturã hepaticã la nivelul tice77,97
segmentului VIII (sãgeþi). • sunt dificil de vizualizat direct ecografic sau CT,
existenþa lor fiind bãnuitã în cazul apariþiei unor
anumitã structurã vascularã (Fig.28). colecþii cu conþinut biliar
Angiografia devine necesarã pentru un bilanþ complet ºi Colangiografia retrogradã sau percutanatã sau un
o eventualã corecþie terapeuticã examen colangio-IRM nativ ºi dupã injectare de
substanþã de contrast cu eliminare biliarã poate evi-
4.2.4. Fistula arterio-venoasã (portalã sau hepati- denþia localizarea fracturii ºi consecinþele sale (colecþii
cã)77,92 biliare).85
Ecografic - leziuni transonice situate pe traseul sau în
vecinãtatea unor vase ºi care prezintã în interior semnal 4.3.2. Bilioame
Doppler de aspect turbulent ºi alternat (color ºi spectral) Pot fi localizate intrahepatic, peri-hepatic sau la distanþã,
CT - leziuni hipodense sau izodense nativ ºi intens intraperitoneal
iodofile în timp arterial, cu opacifierea simultanã a unei Ecografic – colecþii transonice, rotunde, cu contururi
vene adiacente nete ºi pereþi fini, uneori cu debriuri ecogene în interior
CT – colecþii hipodense, neiodofile, cu caractere de
4.2.5. Pseudoanevrism93 chist, dar fãrã pereþii proprii
Ecografic - leziune rotund-ovalarã, transonicã situatã Dacã sunt voluminoase ºi compresive se pot
pe traseul unui vas ºi care prezintã în interior semnal drena percutanat sub ghidaj ecografic sau CT.
Doppler de aspect turbionar, ºi de dute-vino la nivelul Existenþa unei hemobilii ridicã suspiciunea exis-
229
tenþei unei fistule între o structurã vascularã ºi un canal

biliar, iar obiectivarea sa este adesea foarte dificilã ºi
necesitã o explorare colangiograficã.
5. PATOLOGIA TUMORALÃ HEPATICÃ
Diagnosticul leziunilor tumorale hepatice se face prin

mijloace imagistice neinvazive: ecografie, computertomo-
grafie (CT), imagisticã prin rezonanþã magneticã (IRM).
Metodele sunt complementare ºi permit avansarea unui
diagnostic corect, bineînþeles în corelaþie cu datele clini-
ce ºi de laborator.
Fiecare compartiment celular ce intrã în alcãtuirea
ficatului poate fi la originea unor tumori benigne sau
maligne.
a
5.1. TUMORI HEPATICE BENIGNE
5.1.1. Masele chistice
5.1.1.2. Chistul simplu (biliar)

În 1-5% din cazuri chistul biliar este descoperit întâmplã-
tor printr-o ecografie de rutinã sau prin examen CT
efectuat pentru o altã indicaþie.98,99
Ecografia este metoda de elecþie. Chisturile necompli-
cate se prezintã sub forma unor mase anecogene cu
contururi regulate, fãrã perete propriu vizibil, fãrã septuri
sau calcificãri (Fig.29). Chisturile complicate (infectate
sau hemoragice) pot prezenta septuri, depozite declive
ºi pereþi ecogeni.
CT. Chistul biliar se prezintã sub forma unei imagini
b
Fig.30 Chist biliar necomplicat.

a) CT nativ: leziune cu densitate fluidã, omogenã net trasatã,
fãrã perete propriu vizibil, localizatã în lobul stâng hepatic
b) CT cu substanþã de contrast: leziune cu densitate fluidã,
omogenã net trasatã, fãrã perete propriu vizibil, neiodofilã
localizatã în lobul stâng hepatic.
circumscrise de formã rotundã /ovalarã, cu contur net fa-

þã de parenchimul adiacent ºi densitate fluidã (0-20UH),
omogenã, neiodofilã; dimensiunile pot varia de la câþiva
mm la 10-12cm. Peretele chistului este foarte subþire,
uneori invizibil100 (Fig.30 a,b). Chisturile simple hepatice
sunt de regulã solitare dar în unele cazuri se pot întâlni
chisturi multiple; atunci când numãrul lor este mai mare
de 10 trebuie sã ne gândim la o boalã de tip polichistic.
IRM. Chistul biliar necomplicat apare sub forma unei
leziuni înlocuitoare de spaþiu net delimitate, cu semnal
Fig.29 Chist biliar simplu.
Ecografie hepaticã: imagine anecogenã net trasatã cu întãrire omogen, în izosemnal T1 ºi T2 cu LCR. IRM este mai
posterioarã. sensibilã decât CT în caracterizarea chisturilor hepatice
230
de mici dimensiuni sau a celor cu conþinut modificat, Doppler color poate pune în evidenþã structuri vasculare
situaþie în care chistul poate apare în hipersemnal T1 periferice fãrã însã a evidenþia prezenþa unui flux
datoritã conþinutului hemoragic sau proteic.98,101,115 doppler în interiorul hemangiomului.
CT. La examenul CT spontan leziunea este hipodensã
5.1.1.2. Boala polichisticã hepaticã cu o densitate apropiatã de cea a sângelui circulant.
Ecografia constituie explorarea de rutinã.99 Dupã injectarea contrastului iodat i.v., se pune în
CT. Semiologia CT este superpozabilã peste aspectele evidenþã existenþa unei prize de contrast intense în peri-
CT descrise la chistul biliar. Se pot întâlni calcificãri, ferie ce apare sub forma unor bulgãri iodofili sau a unor
secundare perturbãrii metabolismului vitamino-calcic. Se “limbi de foc”.98,99 În faza portalã, încãrcarea heman-
poate asocia hepatomegalie. giomului progreseazã din aproape în aproape de la
IRM. Aspectul chisturilor necomplicate este identic cu cel periferie spre centru având tendinþã sã umple leziunea.
al chistului biliar unic. Sângerarea intrachisticã sau infec- Examinarea CT tardivã aratã umplerea totalã a leziunii
þia duc la creºterea semnalului ºi la aspectul heterogen cu contrast ºi persistenþa intralezionalã a produsului de
intralezional.101 contrast în cantitate superioarã ºi timp mai îndelungat
faþã de restul parenchimului hepatic (Fig.32 a,b,c).
5.1.1.3. Hamartoamele biliare (complexul von Hemangiomul de talie mare sau cavernos pre-
Meyenburg) zintã o structurã heterogenã datoritã unei zone centrale
Hamartoamele biliare se datoresc unei dezvoltãri incom- de fibrozã ce este mai mult sau mai puþin exclusã din
plete ºi aberante de canalicule biliare ce nu sunt conec- circulaþia generalã. Acesta este ºi motivul pentru care
tate cu ductele biliare normale rezultând o dilataþie chis- hemangioamele cavernoase nu se încarcã complet cu
ticã. De regulã sunt multiple ºi cu dimensiuni mai mici de contrast.100,122 Aspectul CT este patognomonic.
1 cm. Sunt stabile ca aspect ºi dimensiuni de-a lungul IRM reprezintã cea mai bunã metodã de detecþie ºi
timpului.108,124 caracterizare a hemangioamelor hepatice (Fig.33 a,b,c).
Hemangiomul apare sub forma unei le-ziuni cu semnal
5.1.1.4. Hamartomul similar chisturilor biliare adicã în hiposemnal T1 ºi
Hamartomul este o tumorã benignã de tip chistic, de hipersemnal T2 datoritã timpilor de relaxare T1 ºi T2
dimensiuni mari putând ajunge la un diametru axial de lungi (peste 120 ms). Examinarea cu contrast în mod
15 cm, cu contur bine delimitat, încapsulatã sau pedun- dinamic permite în majoritatea cazurilor diferenþierea
culatã. Reprezintã 8% din tumorile hepatice ale copi- hemangioamelor de metastaze, prin modul lor de
lului.98 încãrcare de la periferie spre centru, sub forma unor
Ecografic,CT ºi IRM, aspectul este superpozabil peste noduli periferici ce progreseazã centripet.101,115,117
cel al chistului biliar cu variaþii în funcþie de cantitatea de Contrastul intralezional persistã în fazã parenchi-
þesut stromal existentã în structura chistului. matoasã spre deosebire de metastaze la care consta-
5.1.1.5. Chistadenomul biliar

Chistadenomul biliar este o tumorã rarã cu potenþial de
malignizare, ce se prezintã sub forma unor mase tumora-
le chistice de dimensiuni mari (diametru axial: 5-14 cm),
compartimentate de septuri, uneori prezentând conturul
intern uºor neregulat.98
5.1.2. Tumori benigne hepatice cu componenta

solidã dominantã
5.1.2.1. Hemangiomul hepatic

Hemangiomul hepatic este o tumorã benignã frecventã
(1% din examenele computertomografice) cu aspect
imagistic caracteristic.
Ecografic, hemangiomul apare sub forma unei leziuni
hiperecogene, bine delimitate.102 Ecogenitatea poate
varia datoritã componentelor chistice sau de tip fibrotic Fig.31 Hemangiom
pe care hemangiomul le poate conþine (Fig.31). Eco Ecografie hepaticã: masã net delimitatã, hiperecogenã.
231
a
a
b
b
c
c
Fig.33 Hemangiom
Fig.32 CT cu substanþã de contrast în mod dinamic (a, b, c): a) IRM axial T2: - masã în hipersemnal accentuat T2, net
formaþiuni hipodense spontan dintre care una gigantã cu zone conturatã, proiectatã în lobul caudat;
intens hipodense dispuse central ce se încarcã centripet, cea b) IRM axial T1: masã în hiposemnal omogen T1;
micã cu umplere totalã în fazã venoasã, aspect sugestiv pentru c) RM coronal T1 post Gd: persistenþa contrastului
hemangiom, cel mare fiind de tip cavernos. intralezional.
232
tãm o spãlare sau un aspect heterogen.98 în fazã portalã. Cicatricea centralã rãmâne hipodensã
Administrarea contrastului specific hepatobiliar tip dupã injectare. Examinarea tardivã a leziunii evidenþiazã
MultiHance demonstreazã la examinarea în mod dina- retenþia produsului de contrast la nivelul cicatricei ce
mic aceeaºi comportare a hemangioamelor ca ºi la este compusã din þesut conjunctiv (Fig.35 a,b,c).
agenþii de contrast paramagnetici extracelulari.101,104
Administrarea iv de contrast specific celulelor
Kupffer (SPIO-small iron oxide particle) cu realizarea
unei achiziþii dinamice T1 evidenþiazã o încãrcare centri-
petã a hemangiomului cu persistenþa în timp a contras-
tului intralezional. În ponderaþie T2 postSPIO la 10
minute de la injectare se constatã scãderea intensitãþii
semnalului în sânul hemangiomului faþã de intensitatea
semnalului intralezionalã la examinarea T2 nativã,
datoritã efectului de blood pool al SPIO.101,134
5.1.2.2. Hiperplazia nodularã focalã (HNF)

Hiperplazia nodularã focalã (HNF) este o leziune tumo-
ralã benignã unicã sau multiplã. Reprezintã aproximativ a
8% din tumorile primare ºi este a doua cauzã de tumorã
benignã hepaticã.
Ecografic, HNF apare sub forma unei mase bine
delimitate hiperecogene sau izoecogene faþã de
parenchimul hepatic (Fig.34). Cicatricea centralã apare
în aproximativ 20% din cazuri, sub forma unei benzi li-
neare hiperecogene.99 Eco Doppler color aratã prezenþa
de structuri vasculare cu dispoziþie radiarã de la centru
spre periferie conectate cu o arterã nutritivã dispusã
central, cu aspect similar examenului angiografic.103
CT. La examenul CT spontan, HNF se prezintã sub
forma unei leziuni izodense cu parenchimul hepatic ce
poate conþine o imagine de cicatrice centrala hipodensã. b
Dupã injectarea contrastului iodat i.v., priza de contrast
este precoce ºi fugace fiind practic totdeauna atenuatã
Fig.35 Hiperplazie nodularã focalã

a) CT nativ: masã discret hipodensã cu zonã stelatã intens
hipodensã proiectatã central;
b) CT cu contrast fazã precoce: iodofilie perifericã în fazã
arterialã;
Fig.34 Hiperplazie nodularã focalã. c) CT postcontrast tardiv: periferia devine izodensã cu
Ecografie hepaticã. Masã discret hiperecogenã, cu fine parenchimul hepatic adiacent, cicatricea îºi micºoreazã aria
imagini hipoecogene proiectate central. de proiecþie.
233
a c
Fig.36 Hiperplazie nodularã focalã

a) IRM axial T2: masã în discret hipersemnal cu zonã centralã
stelatã în hipersemnal accentuat;
b) IRM axial T1: masã în discret hiposemnal cu imagine
stelatã în hiposemnal accentuat;
c) IRM axial T1 postcontrast tardiv: cicatrice centralã în
hipersemnal;
d) IRM coronal post Gd: rapoartele dintre tumorã, VCI ºi vena d
hepaticã dreaptã.
Aceastã comportare a leziunii semneazã diagnosticul de Ecografic, AHC apare ca masã hiperecogenã; hemo-
HNF.100,122 ragia recentã intratumoralã poate duce la o creºtere a
IRM. Aspectul tipic în IRM al HNF este: masã în discret ecogenitãþii tumorii, în timp ce una veche la o imagine
hiposemnal T1 ºi izo sau discret hipersemnal T2. Cica- hipo sau anecogenã.99,102 Eco Doppler color aratã
tricea centralã apare în hiposemnal T1 ºi hipersemnal prezenþa de vase periferice de tip arterial ºi venos, iar
T2, dar este prezentã doar la 1/3 din pacienþi. central prezenþa de structuri de tip venos.103
Semiologia HNF postinjectare de contrast paramagnetic CT. La examenul CT spontan, adenomul nu prezintã
extracelular este identicã cu cea computertomogra- elemente semiologice caracteristice, leziunea putând fi
ficã106 (Fig.36 a,b,c,d). HNF se încarcã cu substanþe de hiper/izo sau hipodensã, omogenã sau heterogenã.
contrast specifice pentru hepatocit cît ºi cu cele cu Dupã injectare adenomul capteazã în grade variabile
tropism pentru structurile Kupfferiene.98,101,115 contrastul. Pe secþiunile realizate tardiv nu se eviden-
þiazã stagnarea produsului de contrast. Uneori AHC
5.1.2.3. Adenomul hepatocelular (AHC) prezintã un perete propriu hipodens. In practicã este
Adenomul hepatocelular (AHC) este o tumorã benignã, imposibil de diferenþiat, pe baza datelor de semiologie
solitarã în 80% din cazuri, bine delimitatã încapsulatã, CT, un adenom de un carcinom hepatocelular.100,121,122
de mari dimensiuni.98 IRM, adenomul este heterogen, cu semnalul variabil T1;
234
în ponderaþie T2 adenoamele prezintã discret hiper- 5.2. TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE
semnal. Conþinutul lipomatos al adenoamelor poate fi
demonstrat în secvenþele T1 EG în opoziþie de fazã, în 5.2.1. Tumori maligne cu originea în hepatocit
care hipersemnalul intratumoral se ºterge, faþã de T1 EG
în fazã. O treime din adenoame prezintã un halou periferic 5.2.1.1. Carcinomul hepatocelular (CHC)
în hiposemnal T1 ºi T2 ce corespunde unei capsule Carcinomul hepatocelular (CHC) este cea mai frecventã
fibroase. În fazã arterialã postinjectare de Gd notãm un tumorã hepaticã primarã. 85% din CHC apar pe un ficat
flash uneori heterogen cu spãlare rapidã în primele 60 de cirotic.99,100
sec.98,101,105,115 Utilizarea particulelor de oxid de Fier Existã douã forme de CHC: nodularã (90% din
(SPIO) evidenþiazã o comportare similarã cu cea descrisã cazuri) ºi difuzã (10% din cazuri). Forma nodularã poate
la HNF adicã o descreºtere a intensitãþii semnalului, în fi încapsulatã. În 50% din cazuri tumora este unicã, iar în
ponderaþie T2 (la 10 minute de la injectare), în interiorul 40% din cazuri tumora este multifocalã.106
adenomului, datoritã celulelor Kupffer incluse.101,115 Ecografia. Semnele ecografice sunt variabile ºi
nespecifice: tumorile mai mici de 3 cm sunt mai frecvent
5.1.2.4. Adenomatoza sau adenoamele hepatocelulare hipoecogene, omogene, semãnând cu nodulii de rege-
multiple nerare sau displazici din cirozã. Tumorile voluminoase
Se caracterizeazã prin prezenþa de adenoame multiple sunt cu structurã heterogenã: hiper/hipo-ecogene.99,102
(mai mult de 4) distribuite în ambii lobi.100 Aceastã Anumite aspecte semiologice pot sugera diagnosticul:
entitate trebuie diferenþiatã de alte entitãþi cum ar fi inel periferic hipoecogen ce corespunde capsulei
hiperplazia nodularã de tip regenerativ, nodulii de (Fig.37), aspect de tras la þintã cu halou hipoecogen
regenerare sau de tip displazic din cirozã. periferic, aspect heterogen în mozaic.
Evaluarea tip Doppler pulsat, continuu sau power
5.1.2.5. Hiperplazia nodularã regenerativã (HNR) cuplatã cu injectarea de agenþi de contrast specifici
Imagistica nu are semne specifice de delimitare a (Levovist) este utilã în evidenþierea vaselor de
acestei entitãþi. Elemente ajutãtoare în diagnostic ar fi: neoformaþie din sânul tumorii.126 (Fig.38)
caracterul difuz al afectãrii hepatice, asocierea HTP (în CT. La examenul CT spontan tumora se prezintã ca o
50% din cazuri), contextul clinic de apariþie. leziune hipodensã, cu structurã omogenã sau hete-
rogenã; foarte rar, tumora este izodensã când se
5.1.2.6. Hemangioendoteliomul infantil (HEI) evidenþiazã dupã contrast sau când este bãnuitã prin
Reprezintã 12% din tumorile hepatice apãrând în deformarea conturului hepatic. Calcificãrile pot fi
primele 6 luni de viaþã. Existã o formã solitarã ºi o formã prezente în 15-20% din cazuri. Componenta lipomatoasã
difuzã. Imagistic aspectul tumorii este nespecific.98 apare în 2-21% din CHC. Obligatoriu examenul spontan
se conti-nuã cu explorarea CT cu contrast iodat injectat
iv. cu achiziþie în mod spiral în timp precoce, întrucât
5.1.3. Tumori hepatice benigne cu conþinut CHC este hipervascularizat în peste 85% din ca-
lipomatos zuri.107, 108,121,122,128,129,130(Fig.39) Examinarea CT în
Tumorile lipomatoase sunt excepþionale, solitare, rotun-
de, bine delimitate; apar pe ficat indemn ºi au ca
exponenþi lipomul ºi angiomiolipomul (AML). Prezenþa
intratumoralã a unui conþinut lipomatos nu indicã obliga-
toriu cã este vorba de un lipom sau de un angiomio-
lipom. Dimpotrivã tumora hepaticã care are cel mai
frecvent grãsime în interior este carcinomul hepato-
celular urmatã de adenomul hepatic.98,100
Ecografic, tumorile lipomatoase sunt hiperecogene, net
delimitate cu atenuare posterioarã.99,102
CT nativã evidenþiazã existenþa insulelor lipomatoase cu
densitãþi negative: -40 /-80 UH.
IRM. AML sunt în hipersemnal T1 ºi T2. IRM cu supresie
de grãsime evidenþiazã ºtergerea semnalului în AML.98
Fig.37 Carcinom hepatocelular
Ecografie hepaticã: masã izo-/discret hiperecogenã cu halou
hipoecogen periferic.
235

Eco Doppler cu Levovist: vase de neoformaþie în sânul unui Fig.39 Carcinom hepatocelular
nodul hipoecogen. CT cu contrast în mod dinamic: masã cu contur neregulat cu
iodofilie în fazã precoce, cu spãlare parþialã în fazã tardivã ºi
mici zone necrotice incluse.

a) IRM axial T1 nativ: masã în hiposemnal ce atinge
segmentele 7, 8 ale lobului drept hepatic;
b) IRM axial T2: masã în hipersemnal cu structurã discret
heterogenã;
b c) RM coronal T1 post Gd: masã heterogenã în hipo/hiper-
semnal cu structurã polivacuolarã.
236
faza portalã poate pune în evidenþã uneori o prizã de IRM. CFL se prezintã sub forma unei leziuni heterogene
contrast inelarã perifericã compatibilã cu o capsulã (30- predominant hipointensã în T1 ºi hiperintensã în T2.111
67% din cazuri). Acest aspect este întâlnit mai frecvent în
CHC bine diferenþiate. Prezenþa invaziei venoase portale 5.2.1.3. Hepatoblastomul
sau la nivelul venei cave inferioare ºi a venelor hepatice Hepatoblastomul reprezintã cea mai comunã tumorã
este întâlnitã în 33-48% din cazurile de CHC, fiind primarã a copilului.
comunã tumorilor cu diametrul mai mare de 5 cm. De regulã tumora este voluminoasã, unicã cu
Trombul apare ca o imagine lacunarã endolumenalã contur bine delimitat, uneori cu suprafaþã lobulatã. În
neiodofilã sau io-dofilã (tromb tumoral) total sau parþial 20% din cazuri hepatoblastomul este multifocal. Calcifi-
obstructiv, vasul trombozat apãrând de dimensiuni cãrile amorfe sunt vizualizate în 30% din cazuri.
crescute. Absenþa de vizualizare a venei porte sau a unui Ecografic hepatoblastomul apare ca o masã cu struc-
ram lobar semnificã invazia tumoralã. Fistulele arterio- turã heterogenã hiperecogenã faþã de parenchimul
portale se întâlnesc în 11-60% din cazurile de CHC, hepatic sãnãtos.112
bilanþul lor realizându-se prin CT spiral bifazic arterial ºi CT ºi IRM sunt utile în stabilirea localizãrii exacte ºi a
portal ce evidenþiazã modificãri de perfuzie hepaticã. extensiei vasculare.104,111 Calcificãrile intratumorale sunt
IRM. Semnalul CHC este variabil funcþie de structura cel mai bine evidenþiate în explorarea CT nativã.
sa.98,101,113,119,120 Cea mai frecventã combinaþie este
hiposemnal T1 ºi hipersemnal T2 (54% din cazuri) 5.2.2. Tumori maligne hepatice cu originea în cãile
(Fig.40 a,b,c), urmatã de izosemnal T1 ºi T2 (16%), biliare
hiposemnal T1, izosemnal T2 (10%), hipersemnal T1 ºi
T2 (6,8%), izosemnal T1, hipersemnal T2 (6,2%). 91% 5.2.2.1. Chistadenocarcinomul
din CHC cu dimensiuni de pînã la 2 cm sunt în Chistadenocarcinomul nu poate fi diferenþiat imagistic de
izosemnal T1 ºi T2 ºi se încarcã omogen cu contrast. chistadenom.
Gradul de încãrcare al tumorii este corelat cu
gradingul tumoral, tumorile foarte bine diferenþiate pot fi 5.2.2.2. Colangiocarcinomul intrahepatic (CAC-I)
hipovasculare.117,119,120,125,127 Invazia structurilor vascu- Colangiocarcinomul intrahepatic (CAC-I) sau colangio-
lare adiacente hepatocarcinomului sau tromboza carcinomul periferic se poate prezenta sub forma unei
ramurilor portale sau a VCI ºi a venelor hepatice se pun mase unice de dimensiuni mari, sub forma unor noduli
în evidenþã prin realizarea unei angio-RM 3D FSPGR T1 tumorali multiplii confluenþi sau unei tumori infiltrative.98
postinjectare iv de Gd sau de Gd-BOPTA cu înlãnþuirea Ecografia. CAC-I este hiperecogen în leziunile mai mari
de faze multiple (arterialã, portalã ºi parenchimatoasã) ºi de 3 cm, hipo-/ sau izoecogen în leziunile mai mici de 3
reconstrucþii multiplanare ºi de tip angiografic.114,115,125 cm. Delimitarea faþã de parenchimul sãnãtos este nere-
Angiografia nu mai are indicaþie în diagnosticul gulatã în 50% din cazuri. CAC-I nu prezintã semnal
CHC decât în cazuri particulare unde poate ameliora Doppler. Se poate asocia dilataþie parcelarã precoce de
sensibilitatea diagnosticului în detecþia nodulilor tumorali. ducte biliare intrahepatice (în 30% din cazuri) sau
Realizarea unui porto-CT, prin injectarea con- invazie portalã (rar întâlnitã).
trastului iodat direct în AMS, permite un bilanþ exact al CT. CAC-I se prezintã la examinarea CT nativã sub
hepatomului multicentric.110 forma unei mase hipodense, cu contur neregulat, cu
posibile mici calcificãri incluse. Postcontrast în fazã
5.2.1.2. Carcinomul fibrolamelar (CFL) arterialã ºi portalã se constatã o iodofilie moderatã
Carcinom fibrolamelar (CFL) este o tumorã malignã ce perifericã mimând un inel gros, fãrã diferenþe semni-
apare la adulþii tineri pe ficat normal. ficative între cele douã faze, explicaþia fiind progresia
Ecografia. CFL este fie izo/ hipo sau hiperecogen, lentã a substanþei de contrast în þesutul tumoral pânã la
având contur polilobulat. Cicatricea centralã este omogenizare.100,123
întâlnitã în aproximativ 50% din cazuri sub forma unei IRM. CAC-I apare mai frecvent sub forma unei leziuni în
benzi lineare hiperecogene. Se pot întâlni calcificãri hiposemnal T1 ºi hipersemnal accentuat T2. Injectarea
proiectate central.99 de contrast paramagnetic demonstreazã progresia lentã
CT. La examenul nativ tumora este hipodensã omoge- a Gd de la periferie spre centru. Secþiunile realizate
nã. În 40% din cazuri apar calcificãrile care sunt dispuse tardiv aratã o tumorã cu încãrcare incompletã hetero-
central. În fazã arterialã tumora este hipervascularizatã. genã. CAC-I sunt hipervasculare doar în 30% din
Cicatricea centralã se poate sau nu încãrca pe secþiunile cazuri.98
realizate tardiv. Alte semne care pot orienta diagnosticul imagistic
237
de CAC-I sunt reprezentate de:

• dilataþia de cãi biliare intrahepatice periferice pre-
zentã în 20-60% din cazuri.
• compresia sau obstrucþia structurilor portale intra-
hepatice (45-50% din cazuri)
• retracþie capsularã (în 20% din cazuri)
• modificãri morfologice ale ficatului: atrofie seg-
mentarã sau lobarã a lobului locuit tumoral evi-
denþiabilã în 40% din cazuri.
• adenopatii locoregionale sau invazie a organelor
vecine.
Angiografia, evidenþiazã vase de neoformaþie fãrã
traiecte fistuloase de tip arteriovenos, asociate cu
stenoze sau ocluzii de ramuri portale intrahepatice.
5.2.2.3. Colangiocarcinomul cãilor biliare mari Fig.41 Colangiocarcinom central

Colangiocarcinomul cãilor biliare mari, atinge cu Ecografie hepaticã: nodul izoecogen proiectat la nivelul
ductului hepatic comun cu dilataþie în amonte de arbore biliar.
predilecþie cãile biliare centrohilare; este o tumorã de
dimensiuni mici endolumenalã ce determinã obstrucþie
biliarã în amonte ºi invadeazã relativ precoce structurile
vasculare. Tumora Klatskin reprezintã localizarea colan-
giocarcinomului la nivelul porþiunii craniale a canalului
hepatic, cu extensie în porþiunea proximalã a ductului
hepatic drept ºi stâng.99
Ecografia evidenþiazã existenþa dilataþiei uni-/ sau
bilaterale a cãilor biliare intrahepatice cu decalibrare în
regiunea hilului, uneori evidenþiind la acest nivel exis-
tenþa unei mase hipo sau hiperecogene cu extensie în
parechimul adiacent (Fig.41). Invazia vascularã poate fi
demonstratã prin ecografie Doppler.
CT vizualizeazã pe lângã dilataþia de arbore biliar
intrahepatic, globalã sau segmentarã, obstrucþia în a
regiunea centrohilarã ºi prezenþa invaziei tumorale în
parenchimul hepatic adiacent hilului sau în structurile
vasculare (Fig.42 a,b). Procesul tumoral de regulã se
extinde în segmentele IV ºi I hepatice.101,121,123
IRM este superior ecografiei ºi CT prin realizarea (pe
lângã secþiunile clasice ponderate T1 ºi T2) colagi0-
pancreatografiei RM (cu TE scurt ºi lung) ce permite o
cartografie exactã a CBIH ºi EH ºi o caracterizare
superioarã a aspectului obstrucþiei (efilare în vârf de
creion, stop total, imagine lacunarã).116,118 (Fig.43 a,b)
Metodele imagistice invazive: colangiografia
transhepaticã percutanatã ºi/sau ERCP (colangio-
pancreatografia retrogradã endoscopicã) rãmân indicate
ca ultimã soluþie de diagnostic ºi pentru realizarea de
derivaþii biliare externe sau interne. b
5.2.2.4. Neoplasmul veziculei biliare Fig.42 Colangiocarcinom central cu invazie în parenchim

Existã douã forme: nodularã cu o voluminoasã leziune a) Macronodul anfractuos, hipodens, proiectat în porþiunea
internã a segmentului IV;
endolumenalã ºi infiltrativã cu îngroºare localizatã sau b) Macronodul anfractuos, hipofixant, proiectat în porþiunea
difuzã a peretelui, greu de diferenþiat de o veziculã internã a segmentului IV ce infiltreazã cãile biliare adiacente.
238
5.2.3. Alte tumori maligne ale ficatului
5.2.3.1. Limfomul hepatic

Determinãrile secundare limfomatoase intrahepatice pot
ajunge pânã la 50-55% în cursul evoluþiei limfoamelor
hodgkiniene sau nonhodgkiniene. Limfomul nonhodgki-
nian primitiv este excepþional.100 Leziunile limfomatoase
pot îmbrãca un aspect nodular pseudometastatic sau cel
mai frecvent difuz infiltrativ.
Ecografic, nodulii limfomatoºi sunt hipoecogeni, putând
simula metastaze, un CHC multilocular sau microa-
bcese. Forma infiltrativã se prezintã sub formã de benzi
hiperecogene dispuse periportal.99
CT. Formele nodulare se prezintã la examenul spontan
sub forma de leziuni hipodense rotunde ce se ºterg dupã
administrarea contrastului i.v. Calcificãrile sunt rar
întâlnite. În formele difuz infiltrative densitatea spontanã
a parenchimului hepatic nu este modificatã; hepato-
a
megalia apare intr-o proporþie de pânã la 46%.100 CT cu
contrast i.v. poate evidenþia un aspect heterogen „pãtat“
al ficatului, secundar tulburãrilor de perfuzie. Uneori pot
fi evidenþiate imagini hipodense periportale vizibile
postcontrast ce corespund unei infiltraþii limfomatoase la
acest nivel.
IRM. Leziunile focale apar sub formã de noduli în
hiposemnal T1 ºi în discret hipersemnal T2. Examinarea
dinamicã cu contrast paramagnetic aratã o încãrcare
tardivã omogenã.
5.2.3.2. Angiosarcomul
Angiosarcomul este o tumorã rarã, de tip nodular, cu
contururi anfractuoase ºi topografie perifericã. Nu are
semne imagistice specifice.
5.2.3.3. Hemangioendoteliomul epitelioid (HEE)

Hemangioendoteliomul epitelioid (HEE) este o tumorã
mezenchimatoasã rarã, multinodularã, cu topografie
perifericã dând un aspect neregulat boselat al suprafeþii
b
hepatice. Diametrul nodulilor variazã între 1 ºi 10 cm.
Odatã cu progresia tumorii, nodulii conflueazã ºi deter-
Fig.43 Colangiocarcinom central.
a) Colangio-RM cu TE scurt: dilataþie de arbore biliar minã retracþie capsularã secundarã componentei fibroa-
intrahepatic prin obstrucþie hilarã tumoralã infiltrativã; se, în timp ce segmentele hepatice neafectate de
b) Colangio -RM cu TE lung: dilataþie de arbore biliar tumorã se hipertrofiazã compensator.98
intrahepatic prin obstrucþie hilarã tumoralã infiltrativã.
Diagnosticul imagistic al HEE poate fi afirmat pe:
biliarã scleroatroficã. Extensia se face rapid spre hil, localizarea tumorii la periferia ficatului, calcificãrile
spre pediculul hepatic ºi în parenchimul hepatic din intratumorale, modificãrile de contur hepatic (retracþie
segmentele V ºi IV. Uneori sunt prezente adenopatii capsularã), invazia ramurilor portale ºi a venelor
regionale de pedicul hepatic ºi peripancreatice.100,123 hepatice, aspect concentric intratumoral, tendinþã la
confluarea nodulilor într-o masã unicã.
239
5.3. TUMORILE HEPATICE MALIGNE SECUNDARE
5.3.1. Metastazele hepatice

Metastazele hepatice reprezintã cele mai frecvente
tumori maligne ale ficatului.100
Ecografia este o metodã de diagnostic foarte sensibilã
(între 57-92%) pentru toate leziunile secundare cu
dimensiuni de peste 2 cm. Pentru leziunile sub 1 cm
sensibilitatea ecografiei scade sub 20%. În 60% din cazuri
metastazele sunt hiperecogene cu halou periferic
hipoecogen datoritã parenchimului hepatic sãnãtos
comprimat (Fig.44). În 20% din cazuri metastazele sunt
hipoecogene iar în restul de 20% din cazuri prezintã un
aspect în cocardã. În localizãrile periferice metastazele
deformeazã contururile hepatice ce devin boselate, iar în
localizãrile profunde amprenteazã structurile venoase
portale ºi venele hepatice ducând în unele cazuri la Fig.45 CT cu contrast: masã tumoralã, hipofixantã corporealã
pancreaticã ce invadeazã trunchiul celiac ºi determinãri
dilataþie segmentarã de cãi biliare intrahepatice. Ecografia secundare hepatice, hipocaptante.
intraoperatorie reprezintã standardul de aur, sensibilitatea
ajungând la 95% pentru leziunile mai mari de 2 cm.105 sunt hipodense, unele izodense. Anumite metastaze pot
CT reprezintã metoda cea mai sensibilã de diagnostic fi calcificate, precum cele din: cancerul colorectal,
curent al determinãrilor secundare hepatice (sensibi- gastric, renal, melanom, gastrinom (calcificãri în spiþã de
litate cuprinsã între 65 ºi 90% dependentã de pacient ºi roatã), sân, ovar chistadenocarcinom. Metastazele chis-
de tipul tumorii primare ºi o specificitate de 81-98%).105 tice pot apãrea secundar: leiomiosarcoamelor digestive,
Examenul CT face un bilanþ complet al topografiei tumorilor carcinoide, colice sau celor ovariene.100
metastazelor la nivelul parenchimului hepatic, în spaþiul Dupã injectare, în timp portal, cea mai mare parte
extraperitoneal, la nivelul celorlalte viscere abdominale, a metastazelor sunt hipovascularizate apãrând hipo-
intratoracic sau la nivelul sistemului nervos. Specifi- dense faþã de parenchimul hepatic (Fig.45). Un caz
citatea CT scade în cazul metastazelor cu dimensiuni particular îl constituie metastazele hipervascularizate ce
mai mici de 1 cm, neexistînd posibilitatea diferenþierii sunt întâlnite în mod curent în tumorile neuroendocrine
între metastazã, chist sau un mic hemangiom. ºi mai rar în sarcoame, în anumite tipuri de cancer renal,
Semiologia CT a metastazelor hepatice variazã în melanoame, în tumorile carcinoide.
funcþie de natura lor. Fãrã injectare, marea majoritate Sensibilitatea CT spiral variazã între 80 ºi 85% cu
o specificitate de 85%.100,113
IRM, permite o caracterizare superioarã a aspectului, a
numãrului ºi a topografiei metastazelor. În majoritatea
cazurilor, metastazele sunt în hiposemnal T1, hiper-
semnal T2101 (Fig.46,47). Conturul poate fi regulat sau
neregulat, iar forma rotundã sau ovalarã. Hemoragia
inclusã poate duce la apariþia hipersemnalului în ponde-
raþie T1. Necroza de coagulare (metastazele colorecta-
le), calcificãrile ºi þesutul fibrotic determinã scãderea
semnalului în ponderaþie T2. Producþia de mucinã duce
la apariþia unui hipersemnal T1. La fel ca în CT, în IRM
metastazele sunt mai bine detectate în fazã portalã,
prezentându-se ca leziuni hipovascularizate. Meta-
stazele cu componentã importantã necroticã (necrozã de
lichefacþie) pot apãrea sub forma unor leziuni chistice. Un
inel periferic de hipersemnal T1 poate apare în fazã
portalã sau în fazã tardivã. Metastazele hipervascu-
Fig.44 Metastaze hepatice
Ecografie hepaticã: noduli izo-/hiperecogeni cu halou larizate pot mima aspectele întâlnite în hemangioame.
periferic hipoecogen. Melanina apare hiperintensã în T1 datoritã proprietãþilor
240
5.3.2. Ierarhizarea metodelor imagistice în bilanþul

leziunilor focale maligne hepatice
Ecografia constituie actualmente metoda de primã
intenþie în diagnosticul leziunilor focale hepatice.113 Cu
toate acestea trebuie sã þinem cont de o serie de limite.
Rata de detecþie a CHC depinde de:
1. dimensiunea acestuia. Un diametru axial mai
mare de 2 cm duce la o ratã de detecþie
cuprinsã între 46 ºi 95%. În CHC mai mici de 1
cm ecografia prezintã o ratã de detecþie ce
variazã între 13 ºi 37%.
2. localizarea tumorii. Detecþia ecograficã este cu
10% mai mare în localizãrile tumorale la nivelul
segmentelor anterioare din LD în comparaþie cu
segmentele posterioare sau în cele laterale din
LS.
3. aspectul tumorii nodular sau infiltrativ difuz ºi
de gradul de ecogenitate. În leziunile de tip
Fig.46 Metastaze hepatice infiltrativ sensibilitatea ecografiei este scãzutã
IRM coronal T1: macronoduli tumorali cu periferia în fiind cuprinsã între 58 ºi 68%.
hiposemnal T1 ºi centru necrotic (în antecedente neoplasm de 4. rezoluþia în contrast dependentã de tipul de
colon operat).
transductor utilizat, de frecvenþã ºi focalizarea
fasciculului de US.
5. experienþa operatorului: rata de detecþie ajunge
la 80-92% pentru operatorii experimentaþi.
6. nodulii sateliþi CHC sunt subestimaþi, ecografia
având o sensibilitate de 45% faþã de CT cu
contrast cu o Sb de 58%, arteriografie cu
substracþie digitalã o Sb de 67% ºi portografia
arterialã CT cu o Sb de 85%.
Cuplarea examinãrii ecografice clasice 2D cu
examinarea Doppler (pulsat, color ºi/sau power) permite
creºterea sensibilitãþii la 70-75% în diferenþierea leziu-
nilor tumorale maligne de cele benigne.
În studiile publicate, sensibilitatea în detecþia CHC
cu diametru mai mic de 3 cm variazã în limite largi
funcþie de metoda imagisticã utilizatã în completarea
ecografiei:
• 46-84% pentru CT secvenþial
• 71-96% pentru CT cu contrast iodat
Fig.47 Metastaze hepatice
IRM axial T2: macronoduli tumorali cu periferia în discret • 89-97% pentru CT spiral bi sau trifazic
hiposemnal T2 ºi centru necrotic (în antecedente neoplasm de • 61-81% pentru arteriografie hepaticã
colon operat). • 71-96% pentru portografia arterialã CT
• 94-98% pentru ecografie intraoperatorie.
sale paramagnetice. Explorarea în mod dinamic aratã o • IRM prezintã o Sb egalã sau discret superioarã
încãrcare inelarã, nodularã sau de tip neregulat în fazã CT spiral.
precoce cu spãlare în fazã tardivã, ceea ce permite Chiar dacã ecografia convenþionalã prezintã o
diferenþierea lor faþã de hemangioame. Sensibilitatea ºi sensibilitate mai micã decât examenul CT spiral sau IRM,
specificitatea IRM este egalã sau discret mai mare decât ea rãmâne metoda de screening în CHC, bilanþul complet
cea a CT spiral. Utilizarea contrastului specific SPIO preoperator realizându-se fie prin CT spiral sau IRM ce
amelioreazã specificitatea ce poate ajunge la 99%.105 prezintã acurateþea diagnosticã cea mai mare.109 Actual-
mente IRM cu contrast specific celulelor sistemului reticu-
241
nistrarea intravenoasã, aproape 85% din doza de SPIO

(“Small Particle Iron Oxid”) este preluatã de cãtre celulele
Kupffer. Particulele de dimensiuni mai mari sunt preluate
mai rapid decât cele de dimensiuni mai mici, ce persistã
în vase mai mult timp inducând o caracteristicã de tip
blood-pool. Datoritã proprietãþilor superparamagnetice ale
oxidului de fier se produce o reducere a timpului de
relaxare T2 ce asociazã distorsiuni ale câmpurilor
magnetice locale, ambele efecte fiind pronunþate dupã
fagocitarea ºi compartimentarea SPIO în celulele Kupffer.
Aceste fenomene determinã, în parenchimul hepatic
a normal ºi în tumorile benigne, scãderea semnificativã a
semnalului în ponderaþie T2 ºi T2 EG (la 10 minute de la
injectarea iv) ºi într-o mãsurã mai micã în ponderaþie T1.
Tumorile benigne ce conþin celule Kupffer prezintã
o scãdere a semnalului intrinsec în T2 postadministrare
de SPIO (Fig.48a,b,c), în timp ce tumorile maligne
primitive slab diferenþiate (Fig.49a,b) ºi metastazele
neconþinând celule Kupffer rãmân cu semnal nemodifi-
Fig.48 Hemangiom
a) IRM axial T2 nativ: leziune hepaticã, net delimitatã, în
hipersemnal T2 omogen;
b) IRM aial T2 postResovist: scãderea intensitãþii semnalului
intralezional datoritã efectului de blood pool al Resovistului; b
c) IRM coonal T1 postResovist tardiv: persistenþa contrastului
intralezional.
Fig.49 Hepatoblastom
loendotelial (SPIO) permite detecþia ºi caracterizarea su- a) IRM axial T2 nativ: masã voluminoasã polilobatã ce ocupã
lobul stîng hepatic ºi se extinde în lobul drept cu contururi
perioarã a leziunilor tumorale hepatice primitive ºi secun- ºterse în izo/ hipersemnal T2;
dare fiind idealã pentru diferenþierea leziunilor benigne de b) IRM axial T2 post Resovist: masa tumoralã devine în
hipersemnal intens heterogen T2; se delimiteazã net limita
cele maligne cât ºi pentru identificarea sau excluderea dintre parenchimul hepatic indemn în hiposemnal accentuat ºi
leziunilor hepatice multifocale.131,132,133 Dupã admi- tumorã.
242
Tabelul 1 Caracterizarea ºi diferenþierea leziunilor tumorale hepatice postadministrare de SPIO.
Secvenþã Hemangiom Hiperplazie Adenom Carcinom Colangio Metastaze

nodularã hepatic hepatocelular carcinom
focalã
T2 nativ Hipersemnal Izo/discret Variabil Hipersemnal Izo/ Hipersemnal
hipersemnal Heterogen heterogen Hipersemnal moderat
T2 Scãderea Scãderea Scãderea Hipersemnal Hipersemnal Hipersemnal
postSPIO semnalului semnalului semnalului
cat T2 sau chiar îºi intensificã semnalul postadministrare 6. ECOGRAFIA INTRAOPERATORIE A FICATULUI ªI
de SPIO (Fig.50 a,b). A CÃILOR BILIARE
Cele mai recente studii IRM efectuate, au
demonstrat beneficiul diagnostic ce rezultã din cuplarea Tratamentul eficient al tumorilor hepatice este condiþionat
contrastului specific celulelor Kupffer cu cel extracelular, de depistarea ºi diagnosticarea imagisticã corectã a leziu-
în detecþia ºi caracterizarea leziunilor maligne hepatice, nilor. Diagnosticul imagistic este de regulã fãcut preo-
în speþã a hepatocarcinomului precum ºi în evaluarea perator, dar poate fi completat de o etapã intraoperatorie.
leziunilor focale cu dimensiuni mai mici de 1 cm,133 sen- Depistarea preoperatorie a leziunilor focale hepati-
sibilitatea IRM în aceste cazuri fiind superpozabilã sau ce este în strânsã legaturã cu mãrimea leziunii, loca-
chiar superioarã ecografiei intraoperatorii iar specificita- lizarea ei, tipul tumoral (structura) dar ºi cu investigaþia
tea superioarã în caracterizarea substratului tumoral.135 imagisticã aleasã. Sensibilitatea în detectarea leziunilor
focalizate hepatice cu diametrul sub 3 cm este variabilã,
pornind de la 46 - 84% în CT convenþionalã, 61 - 81% în
angiografie ºi ajungând la 86 - 91% în arterio-portografia
CT.136,137,138 Metoda diagnosticã cu rata cea mai mare de
succes este consideratã ecografia intraoperatorie (EIO)
cu sensibilitatea de 94 - 96%.137,139
Noile tehnici computer tomografice cum ar fi CT
spiral bi- sau trifazic au o sensibilitate crescutã (85%) în
detectarea nodulilor sub 2 cm.139,140 În plus, recent s-au
raportat corelaþii între gradul de vascularizaþie arterialã ºi
gradul de malignitate tumoralã. Sensibilitatea tehnicilor
a RM este echivalentã cu aceea a CT spiral. Însã, în ciuda
îmbunãtãþirilor substanþiale ale tehnicilor CT ºi RM,
depistarea nodulilor sub 2 cm rãmâne o importantã
provocare. Folosind arterioportografia CT, sensibilitatea
în depistarea leziunilor hepatice ajunge la 90%, cu valori
de 61-79% pentru leziuni sub 1 cm.141,142 Cu toate
acestea arterio-portografia CT are o ratã crescutã de
diagnostice fals pozitive (arii de steatozã, noduli
regenerativi din cirozã sau zone de hipoperfuzie portalã).
Metoda diagnosticã cu randamentul cel mai bun
în depistarea leziunilor hepatice este consideratã eco-
grafia intraoperatorie (gold-standard), cu sensibilitatea
de 94 – 96%.143,144 Majoritatea leziunilor detectate prin
ecografia intraoperatorie (EIO), ºi care nu au fost
b evidenþiate prin examenele preoperatorii sunt mai mici
de 1 cm. EIO a putut evidenþia leziuni chistice de cca.
Fig.50 Metastaze hepatice ºi vertebrale 1-3 mm ºi leziuni solide de 3-5 mm,145,146 ceea ce ar
a) IRM axial T2 nativ: multiplii noduli în hipersemnal T2
distribuiþi în întreg parenchimul hepatic; putea reprezenta limita de rezoluþie a metodei (Fig.51).
b) RM axial postResovist: accentuarea hipersemnalului la Din aceste motive, în diagnosticul de precizie al
nivelul leziunilor nodulare hepatice (absenþa celulelor neoplaziilor hepatice, ecografia intraoperatorie devine o
Kupffer) ºi evidenþierea de leziuni nodulare vertebrale.
243
de dorit ca transductorii utilizaþi intraoperator sã poata fi

sterilizaþi înainte de a fi folosiþi în operaþie. O alternativã
constã în utilizarea sacilor de plastic sterili precedatã de
imersia transductorului timp de 30 minute în Cidex, metodã
utilizatã în Clinica de Chirurgie a Institutului Fundeni.
Asigurarea transmisiei ultrasunetelor se realizeazã cu un
gel steril interpus între transductor ºi sacul de plastic.
Sondele folosite pot fi de tip linear sau convex, dar
pentru realizarea unei examinãri complete a întregului
parenchim hepatic se recomandã o configuraþie de tip
special, denumitã, în literatura de specialitate, SIDE – FIRE.
Utilizând acest tip de sondã, se obþine penetrarea
completã a ficatului dinspre anterior spre posterior, chiar
ºi în cazul lobului drept, unde trebuie vizualizaþi aprox.
12 cm de þesut. Examinarea ficatului se realizeazã cu un
transductor de 5 MHz.O sondã cu frecvenþa mai mare (7
MHz) permite explorarea a cca. 6 cm de þesut, ceea ce
Fig.51 Metastaze colorectale nedetectate prin examenele
imagistice preoperatorii ºi nici palpator: leziuni milimetrice conduce la necesitatea unei rescanãri a ficatului, dinspre
hiperecogene vizibile numai cu ajutorul EIO. profunzime spre suprafaþã. Astfel, creºte timpul de
examinare cât ºi dificultatea executãrii EIO.
tehnicã indispensabilã chirurgului pentru confirmarea Indicaþiile ecografiei intraoperatorii hepatice sunt
informaþiilor imagistice preoperatorii, cât ºi pentru numeroase:
obþinerea unor eventuale noi informaþii ce pot modifica • Caracterizarea anatomiei hepatice, lobare sau
strategia operatorie. segmentare, precum si punerea în evidenþã a
Examinarea ecograficã intraoperatorie a ficatului vascularizaþiei normale sau aberante.
se realizeazã prin scanarea sistematicã a întregului • Stabilirea cu precizie a numarului ºi a localizãrii
parenchim hepatic, prin secþiuni transversale de la tumorilor hepatice primare sau metastatice
stânga la dreapta. (aprox. 30% mai multe leziuni detectate, în com-
Durata unei EIO hepatice este în medie de cca. paraþie cu examinãrile preoperatorii) (Fig.52);
5-10 minute, în funcþie de experienþa ecografistului. Este • Aprecierea raporturilor tumorale cu vasele intra-
VSHM
Fig.53 CHC - imagine nodularã hipo-

Fig.52 Noduli metastatici hipoecogeni ecogenã ce amprenteazã ºi deformeazã Fig.54 Micã imagine ecogenã în
milimetrici nedetectaþi prin explorãrile VSH medie. Intervenþie chirurgicalã: lumenul VSH (tromb) la un pacient cu
preoperatorii. hepatectomie dreaptã extinsã. CHC.
244
a b c
Fig.55 Colecþie hipoecogenã (abces) de segment V hepatic evacuatã sub ghidaj ecografic intraoperator
a) colecþie hipoecogenã intrahepaticã;
b) se vizualizeazã acul de puncþie în interiorul colecþiei;
c) aspect post-evacuare (se vizualizeazã cãmaºa abcesului (hiperecogenã).
hepatice, precum ºi ecoghidarea planurilor de fi astfel evitatã o operaþie majorã, în cazul unui
secþiune (Fig.53); pacient inoperabil.
• În cazul pacienþilor cu tumori hepatice primitive, în • Leziunile obstructive benigne sau maligne ale
particular hepatocarcinomul celular, EIO detectea- cãilor biliare pot fi, de asemenea, evaluate prin
zã invazia sistemului venos portal sau a venelor EIO, care are ca scop, în acest caz, stabilirea
suprahepatice. Prezenþa trombilor tumorali în siste- extensiei obstrucþiei ºi alegerea tipului de by-pass
mul venos hepatic este un factor de prognostic biliar. În formele infiltrativ-stenozante ale colangio-
grav, in special în cazul în care trombul se extinde carcinoamelor este dificil de stabilit extensia proce-
spre VCI sau chiar spre atriul drept (Fig.54) sului tumoral, chiar ºi cu ajutorul EIO. Celelalte
• Ghidarea în timp real, în vederea biopsierii tumo- forme de colangiocarcinom ºi leziunile de tip papi-
rilor solide ºi aspirarea colecþiilor fluide (chiste, lom sunt de obicei bine vizualizate. În cazul paci-
abcese intrahepatice) (Fig.55) enþilor cu tumori Klatskin extensive, ocazional se
• Diseminãrile metastatice în ganglionii pediculului
hepatic, peripancreatici sau în grupul ganglionar
celiac reprezintã un criteriu de inoperabilitate al
pacienþilor cu tumori hepatice. Evaluarea acestor
zone prin EIO, precum ºi ecoghidarea puncþiilor
ganglionare pot stabili natura leziunilor (inflamato-
rie/diseminare metastaticã) (Fig.56)
• Examinarea EIO a colecistului nu se efectueazã de
rutinã. Totuºi, în rarele ocazii, când imaginile preo-
peratorii nu au fost satisfãcãtoare, EIO poate fi
realizatã rapid, ºi demonstreazã eficace cholelitia-
za ºi, în mod particular, microlitiaza. Ocazional EIO
poate fi, de asemenea, folositoare în evaluarea
pacienþilor cu carcinom vezicular, în vederea apre-
cierii extensiei tumorale în parenchimul hepatic,
stabilind planul de rezecþie. În acelaºi timp, poate
evidenþia diseminãrile metastatice la distanþa în pa- Fig.56 Adenopatie în hilul hepatic la un pacient cu
renchimul hepatic sau invazia ganglionarã, putând colangiocarcinom hepatic.
245
a c
Fig.57 Studiu Doppler intraoperator - aspect normal

a) artera hepaticã;
b b) vena portã;
c) vena suprahepaticã.
Fig 58. Metastaze colonice –

ablaþie prin metoda de coagulare ºi
necrozã localã ce utilizeazã undele
de radiofrecvenþã: ecoghidare
ultrasonograficã-
a) imagine liniarã hiperecogenã în
interiorul nodulului reprezentând
vârful acului;
b) în urma acþiunii undelor de
radiofrecvenþã nodulul devine
a) b) intens hiperecogen cu con de
umbrã posterior.
scaneazã parenchimul hepatic pentru identificarea zelor vasculare contribuind în acest mod la redu-
unor cãi biliare intrahepatice dilatate ce se preteazã cerea incidenþei complicaþiilor vasculare post
pentru realizarea anastomozei hepatico-jejunale. transplant.(Fig.57)
• În transplantul hepatic ecografia Doppler intra - ºi • Noile tehnici de ablaþie tumoralã (crioablaþia,
postoperatorie este utilã în diagnosticarea preco- termoablaþia) se bazeazã pe reperarea ultrasono-
ce a tulburãrilor de hemodinamicã în circulaþia graficã a leziunilor, concomitent realizându-se
graftului. Mai mult, ecografia Doppler intraopera- monitorizarea în timp real a procesului de dis-
torie apreciazã în mod obiectiv starea anastomo- trucþie tumoralã (Fig.58,59);
246
a) b) c)
Fig 59. Hepatom grefat pe ficat cirotic – termoablaþie prin intermediul microundelor;
a) se vizualizeazã acul în interiorul nodulului;
b,c) formaþiunea tumoralã iºi schimbã aspectul devenind neomogenã cu centrul intens hiperecogen.
În concluzie, EIO oferã un ajutor important în sta- imagistice este stabilirea anatomiei vasculare, cuanti-
bilirea strategiei intraoperatorii din cel puþin douã motive: ficarea modificãrilor hepatice, determinarea volumului
• detectarea leziunilor foarte mici care au scãpat hepatic, identificare elementelor de HTP ºi determinarea
tehnicilor preoperatorii. existenþei unor afecþiuni maligne intra sau extrahepatice.
• precizarea anatomiei vasculare hepatice, în vede- Protocolul de examinare imagisticã constã în:
rea unei rezecþii sigure ºi a prezervãrii unei canti- 1. Ecografie abdominalã ºi Doppler hepatic
tãþi suficiente de parenchim hepatic. 2. Radiografie pulmonarã – incidenþa postero-
anterioarã ºi profil
3. CT dublu-spiral cu reconstrucþii 3D ºi planning
7. IMAGISTICA TRANSPLANTULUI HEPATIC de rezecþie hepaticã virtualã
4. Colangio-IRM ºi angio-IRM (ARM) cu “mapping
Imagistica medicalã este esenþialã în transplantul hepatic, vascular” 3D ºi/sau arteriografie în cazuri
intervenind atât în stabilirea indicaþiilor de transplant, în e- selectate
fectuarea bilanþului pretransplant precum ºi în monitoriza- Se studiazã:
rea pacienþilor post transplant.147 Metodele utilizate sunt: 1. vascularizaþia - arterialã, sistemul port, venele
• ultrasonografia hepatice, VCI; circulaþia colateralã din HTP
• CT abdominal – angio CT 2. arborele biliar
• IRM – hepatic, colangio-IRM ºi angio-IRM 3. parenchimul hepatic ºi leziunile intraparen-
• colangiografia percutanatã sau/ºi ERCP chimatoase, volumul hepatic
• angiografia 4. patologia asociatã - ascitã, splenomegalie,
• biopsia hepaticã adenopatii, etc.
La metodele diagnostice se adaugã metodele de Un bilanþ imagistic competent oferã chirurgului un
terapie intervenþionalã a complicaþiilor – drenaj de colec- tablou complet nu numai al afectãrii hepatice dar ºi al
þii, dilatãri ºi protezãri de stenoze biliare ºi vasculare, anatomiei vasculare ºi biliare cu variante anatomice, al
tratamentul percutanat al recidivelor tumorale, etc. anatomiei hepatice cu segmentaþie, precum ºi o evalua-
re exactã a volumului hepatic, toate acestea reprezen-
tând elemente pentru un planning chirurgical virtual,
7.1. EVALUAREA PRE-TRANSPLANT indispensabil în cazul transplantului cu donator viu.148,149
Evaluarea pre-transplant este complexã ºi presupune

interferenþe multidisciplinare. Obiectivul major al evaluãrii
247
7.1.1. Ultrasonografia
Examinarea ecograficã este centratã pe elementele
anatomice, evaluarea parenchimului hepatic ºi apreci-
erea gradului de HTP:150,151
1. identificarea venei porte ºi ramurilor sale, cu
evaluarea calibrului, spectrului ºi vitezelor de
circulaþie ºi excluderea unei tromboze portale
care poate constitui un inconvenient tehnic
chirurgical (Fig.60);
2. identificarea variantelor de arterã hepaticã;
3. identificarea VCI;
4. identificarea colateralelor porto-sistemice –
dacã sunt voluminoase ºi neligaturate, post-
transplant acestea vor avea un efect de “furt
sanguin” asupra grefonului;
5. evaluarea parenchimului hepatic – dimensiuni,
structurã, leziuni Fig.60 Ecografie Doppler - trombozã de venã portã (VP) ºi
existenþa unui cavernom portal (sãgeþi).
6. determinarea gradului de ascitã, mãsurarea
splinei
Ecografia practicatã intraoperator permite în cazul Tromboza de venã portã. Deºi iniþial acesta
transplantului cu donator viu identificarea structurilor reprezenta o contraindicaþie de transplant, actualele
vasculare de reper în vederea prelevãrii. Practicatã tehnici de tratament au înlãturat aceastã problemã.
imediat dupã montajul chirurgical, evalueazã reluarea Cuantificarea imagisticã exactã a întinderii trombozei
fluxului normal în structurile vasculare ºi aratã reuºita decide tipul de anastomozã venoasã. În trombozele
tehnicã a intervenþiei, reprezentând ºi un reper pentru întinse este necesarã o reconstrucþie portalã utilizând un
monitorizarea ulterioarã.152 grefon din vena iliacã a donatorului. Dacã tromboza este
scurtã anastomoza poate fi cea obiºnuitã.
7.1.2. CT Stenoza de trunchi celiac. Prezenþa unei stenoze de
Achiziþia este spiralã cu administrarea de substanþã de trunchi celiac este esenþialã pentru ficatul transplantat,
contrast în bolus rapid ºi achiziþie în fazã arterialã, artera hepaticã fiind singura sursã de sânge arterial
venoasã ºi tardivã. Examinarea CT face cea mai bunã responsabilã de vascularizaþia arborelui biliar. Existenþa
evaluare a parenchimului hepatic ºi a eventualelor unui ligament arcuat poate determina o ischemie cronicã a
leziuni parenchimatoase, ºi este cert mai sensibilã decât grefonului sau poate determina tromboza arterei hepatice
ecografia în evaluarea HTP.153,154 cu toate complicaþiile asociate, inclusiv pierderea grefonu-
Examinarea CT bifazicã exclude existenþa unor
leziuni focalizate (CHC, colangiocarcinom) asociate
afecþiunii hepatice care a dus la necesitatea transplan-
tului.
Reconstrucþiile MIP ºi 3D dau o hartã anatomicã
exactã a structurilor vasculare ºi apreciazã volumul
hepatic.155 În cazul transplantului cu donator viu, aceastã
explorare este obligatorie ºi deosebit de importantã atât
pentru donator cât ºi pentru primitor. Evaluarea corectã a
volumului hepatic transplantat ºi a celui restant evitã
apariþia unor complicaþii postoperatorii grave ºi de impor-
tanþã vitalã, cum este insuficienþa hepaticã. (Fig.61)156,157
Existenþa de variante anatomice la donator com-
plicã intervenþia chirurgicalã. Cunoaºterea lor permite
elaborarea unui plan adecvat de reconstrucþie arterialã
ºi venoasã. Existã câteva anomalii vasculare care pot
influenþa decizia chirurgicalã ºi tipul reconstrucþiei Fig.61 Volumetrie hepaticã CT. Se evidenþiazã douã sectoare
vasculare ºi acestea trebuie detectate imagistic.147,158 V1 ºi V2 a cãror volum va fi determinat separat.
248
lui. Diagnosticul este imagistic – ecografic ºi ARM. Cu-

noaºterea acestei anomalii face posibilã fie tratarea
chirurgicalã a stenozei, fie utilizarea unui grefon iliac de
interpoziþie aorto-hepaticã.
Arterele hepatice mici. O arterã cu un calibru de
sub 3 mm diametru nu va putea asigura un flux sanguin
suficient fãcând necesarã interpoziþia unui grefon aorto-
hepatic.
Anevrismele de arterã splenicã. Creºterea presiu-
nii în artera splenicã secundarã cirozei hepatice ºi HTP
asociate, determinã dilatarea ºi alungirea arterei sple-
nice cu apariþia de anevrisme arteriale. Interesul cunoaº-
terii acestora este legat de riscul lor crescut de rupere în
perioada post-transplant.
Artera hepaticã comunã cu origine în AMS.
Existenþa acestei variante anatomice, cu o arterã situatã
profund faþã de vena portã va schimba secvenþialitatea Fig.62 Angio-IRM. Variantã anatomicã de ramificaþie a venei
porte (sãgeatã) cu trei ramuri principale (cap de sãgeatã)
anastomozelor portalã ºi arterialã. (Colecþia de imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard
Heriott, Lyon, Franþa, cu acordul Prof. PJ Valette).
7.1.3. ARM
Un examen IRM poate fi necesar în cazul existenþei unor
leziuni intraparenchimatoase a cãror etiologie este incer-
tã ecografic ºi CT. Examinarea ARM este deosebit de
utilã în obþinerea mappingului vascular. (Fig.62,63)159,160
7.1.4. Arteriografia
Arteriografia diagnosticã a fost practic înlocuitã de
reconstrucþiile 3D pe achiziþii CT ºi ARM. Arteriografia se
va practica doar la pacienþi selectaþi în cazul în care
existã variante anatomice ce nu pot fi bune cuantificate
CT sau ARM.161
7.1.5. Biopsia hepaticã

Biopsia este obligatorie pentru evaluarea histo-
patologicã a afecþiunii hepatice. La aceasta se adaugã
puncþii citologice sau bioptice þintite în cazul existenþei Fig.63 Angio-IRM. Variantã anatomicã de vene hepatice, cu
unor leziuni intraparenchimatoase focalizate. existenþa unui trunchi comun (asterisc) pentru vena hepaticã
medie ºi mai multe vene hepatice stângi (capete de sãgeatã)
(Colecþia de imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard
7.1.6. Terapie radio-intervenþionalã Heriott, Lyon, Franþa, cu acordul Prof. PJ Valette).
În unele cazuri, în aºteptarea apariþiei unui grefon,
metodele de terapie intervenþionalã pot încetini evoluþia imagist sã cunoascã tipul de montaj chirurgical practicat,
unei afecþiuni hepatice ºi pregãti terenul în vederea mai ales când este vorba de anastomoze atipice.
transplantului – de exemplu tratamentul unui hepato- La 10-12 zile se face controlul colangiografic al
carcinom grefat pe cirozã. anastomozei biliare pe tubul T lãsat în calea biliarã.
Acest tub se poate lãsa pe loc, clampat, pentru 2-3 luni
pentru a evalua eventualele pierderi biliare la nivelul
7.2. EVALUAREA POSTTRANSPLANT anastomozei.
La 4 luni sunt necesare o radiografie de bazin ºi
Urmãrirea pacienþilor cu evoluþie normalã se face de coloanã lombarã pentru aprecierea efectului cortico-
ecografic în zilele 1, 3, 7 ºi 21, iar ulterior la o lunã, la 4 terapiei cronice.
luni, la 1 an, etc. Se monitorizeazã toate structurile Imagistic se pot diagnostica ºi monitoriza modifi-
vasculare ºi parenchimul hepatic. Este esenþial pentru cãrile post-transplant ºi se pot trata intervenþional o par-
249
te din complicaþii – obstrucþii biliare, hemoragii, abcese,

recidive tumorale.
7.2.1. Ecografia
Se face sistematic post-operator, de câteva ori în prima
sãptãmânã sau de câte ori se suspecteazã o complica-
þie. Examinarea este adesea dificilã datoritã bandajelor,
a plãgii deschise sau a drenurilor ºi suturilor. Explorarea
este obligatoriu ºi Doppler (pulsat, color ºi power).151,162
Se examineazã:
1. parenchimul hepatic – pentru detectarea de
leziuni focale sau difuze,
2. sistemul biliar intra ºi extrahepatic – detectarea
de obstrucþii, sludge, calculi
3. toate pediculele vasculare ºi zonele de suturã –
Fig.64 Ziua 7 post-transplant hepatic – ecografie Doppler.
arterele intra ºi extrahepatice, vena portã, VH ºi Flux arterial cu spectru normal. Flux portal accelerat – normal
VCI - cu analiza spectralã postoperator.
4. regiunea adiacentã cu recesuri perihepatice,
ºanþuri parieto-colice, pelvis.
Toate structurile vasculare analizate trebuie sã fie
permeabile, chiar dacã iniþial spectrul poate fi diferit de
cel obiºnuit (Fig.64,65).
Uneori, mai ales în primele zile postoperator,
precum ºi datoritã variantelor anatomice ºi chirurgicale,
artera hepaticã este dificil de vizualizat pe traiect, fiind
analizabile doar ramurile intrahepatice.163 Lipsa de
identificare ecograficã face necesarã examinarea CT ºi
eventual arteriografia.
Elementele venoase nu pun de obicei probleme
de detectare.
Cea mai obiºnuitã modificare parenchimatoasã
hepaticã este hiperecogenitatea periportalã, secundarã
edemului periportal.
Fig.65 Anastomoza cavo-cavã, „piggyback technique”, cu
Existenþa unei aerobilii este normalã în cazul unei anastomozã termino-lateralã între partea posterioarã a cavei
anastomoze bilio-digestive. Detectarea unui mic retrohepatice a grefonului (VCId) ºi faþa anterioarã a venei
cave a receptorului (VCIr).
revãrsat perihepatic, a unui hematom postoperator sau
pleurezia dreaptã sunt considerate normale.
Radiologul trebuie sã cunoascã montajul chirurgical
7.2.2. CT efectuat. Se cateterizeazã selectiv artera de origine a
Este indicatã doar dacã examinarea ecograficã ridicã grefonului ºi în funcþie de complicaþie poate fi iniþiatã o
problema unei complicaþii sau dacã evoluþia clinicã este în terapie þintitã – fibrinolizã, dilatare, etc.
discordanþã cu datele ecografice. Þinându-se cont de mo-
dificãrile majore de funcþie hepaticã ºi renalã frecvente la 7.2.4. Colangiografia
grefaþi, injectarea de produs de contrast nu trebuie fãcutã Se face sistematic prin injectare în tubul de dren biliar, mai
decât în caz de necesitate absolutã. Densitatea ficatului ales în cazul în care existã colestazã inexplicabilã. Este ne-
trebuie sã fie normalã ºi omogenã înainte ºi dupã injec- cesarã o acoperire antibioticã pentru a evita o angiocolitã.
tarea de contrast. Hipodensitatea periportalã ºi pericavã Dacã nu existã tub biliar se face colangiografie
este normalã ºi se datoreazã stazei limfatice.147,164 percutanatã dacã anastomoza este coledoco-jejunalã
sau colangiografie retrogradã dacã anastomoza este
7.2.3. Arteriografia coledoco-coledocianã. Colangiografia poate fi înlocuitã
Se efectueazã imediat ce ecografia Doppler a identificat de colangio-IRM.165
complicaþii vasculare de tip trombozã sau stenozã. La pacienþii cu coledoco-jejunostomã, cãile bilare
250
trebuie sã fie complet colabate deoarece nu existã gaz, sau hiperecogen.

sfincter, iar canalul biliar comun nu trebuie sã mãsoare Într-o trombozã arterialã cronicã o colecþie
mai mult de 4 mm. Transplantaþii cu anastomozã intrahepaticã neregulat delimitatã poate fi o pierdere de
termino-terminalã au drenaj normal. bilã secundarã leziunii ischemice a arborelui biliar.
Este important de subliniat cã arborele biliar al Datoritã imunosupresiei pacienþii pot dezvolta un
donatorului primeºte sânge din artera hepaticã ºi în sindrom limfom-like – PTLD (“post-transplantation
cazul unei obstrucþii arteriale acesta suferã modificãri lymphoproliferative disorder”). Aspectul sãu imagistic
ischemice, cu apariþia de stenoze sau pierderi biliare. este asemãnãtor cu cel al limfoamelor non-Hodgkin cu
Existenþa unei dilataþii de canal hepatic poate fi secun- leziuni infiltrative hepatice - majoritatea leziunilor în
darã unei stenoze post-ischemice sau a unei disfuncþii acest caz sunt hipoecogene.167
de sfincter Oddi, relativ frecventã la transplantaþi ºi care Pacienþii transplantaþi care prezentau pretransplant
se trateazã cu succes prin sfincterotomia endoscopicã. CHC, colangiocarcinom sau metastaze ºi la care se
evidenþiazã leziuni focalizate pot fi suspectaþi de recidive.
Administrarea cronicã de steroizi poate duce la
7.3. IMAGISTICA COMPLICAÞIILOR infiltrarea grasã a ficatului cu distribuþie focalã sau difuzã
vizibilã ecografic ºi CT.
Complicaþiile post-transplant pot fi multiple ºi cu impli-
caþii de gravitate diferitã asupra evoluþiei ulterioare. Cele 7.3.3. Colecþii perihepatice
mai importante sunt reprezentate de rejetul grefonului, Colecþiile perihepatice sunt cele mai frecvente
de complicaþii ale sistemului biliar ºi de complicaþiile complicaþii postoperatorii ºi pot fi hematoame, seroame,
vasculare. sau ascitã. Bilioamele ºi abcesele sunt mult mai rare dar
ºi mult mai semnificative clinic. Prezenþa septurilor sau
7.3.1. Rejetul grefonului modificãrile ecogenitãþii lezionale nu ajutã la stabilirea
Diagnosticul de rejet este de excludere, dupã eliminarea tipului de colecþie, necesitând o corelare cu datele
altor complicaþii chirurgicale de tip biliar sau vascular ºi clinice, de laborator ºi CT.
se pune numai bioptic. O colecþie situatã în vecinãtatea venei porte tre-
Rejetul poate fi hiperacut, acut sau cronic. Imagis- buie examinatã Doppler pentru a exclude o complicaþie
tica nu are criterii absolute de diagnostic al rejetului fiind vascularã de tip pseudoanevrism. O colecþie care creºte
utilã de fapt în diagnosticul diferenþial cu anomaliile în dimensiuni rapid, imediat postoperator trebuie consi-
hepatice secundare obstrucþiei vasculare. deratã ca o sângerare activã, care se investigheazã CT
Rejetul cronic este un fenomen semnalat umoral ºi se poate trata pe cale arterialã.
ºi confirmat bioptic.166 O colecþie transonicã, rotundã poate reprezenta
Modificãrile imagistice pot fi sugestive dar nu un limfocel sau un biliom.
reprezintã elemente de mare specificitate pentru diag- În cazul în care colecþiile sunt mari ºi compresive
nosticul de rejet ºi nici factori de predicþie: pot compromite perfuzia organului ºi necesitã drenaj
1. modificarea fluxului arterial - spectru arterial de percutanat.151
înaltã rezistenþã
2. scãderea sau dispariþia periodicitãþii spectrale a 7.3.4. Complicaþii biliare
venelor hepatice Sunt reprezentate de apariþia de pierderi biliare la nivelul
3. modificarea CT a regiunii periportale - apariþia anastomozei sau apariþia de obstrucþii biliare. Ecografia
unui inel periportal hipodens. ºi CT sunt limitate în evaluarea acestora, iar diagnosticul
cert se pune prin colangiografie sau colangio-IRM.168
7.3.2. Modificãri parenchimatoase hepatice
Modificãrile parenchimatoase pot fi difuze sau focalizate. 7.3.4.1. Stenozele biliare
Compromiterea fluxului în artera hepaticã prin Pot fi anastomotice sau non-anastomotice, oriunde în
stenozã, trombozã sau rejet cronic poate duce la infarcte sistemul biliar mai ales dupã tromboza arterei hepatice,
segmentare sau subsegmentare – apariþia ecograficã a episoadelor de rejet sau a infecþiilor.
variazã în funcþie de vechimea leziunii de la zone La colangiografie cãile biliare prezintã pereþi nere-
hipoecogene la hipoecogene. gulaþi sau stenoze focale. Dacã stenoza este importantã
Un segment hepatic ischemic sau infarctizat se determinã dilatarea arborelui biliar superior (Fig.66).
poate suprainfecta sau abceda – în funcþie de conþinutul Stricturile pot fi unice sau multiple, localizate intra
sãu, aspectul poate fi transonic sau ecogen cu bule de sau extrahepatic.
251
7.3.5.1. Complicaþii arteriale

Urmãrirea arterei hepatice este una din indicaþiile funda-
mentale de US la pacienþii transplantaþi pentru identifica-
rea rapidã a trombozei de arterã hepaticã, complicaþiile
arteriale fiind responsabile de pierderea a 7% din
grefoane.171 De notat frecvenþa mai mare a trombozei
arteriale în cazul copiilor.
Ecografic se pot înregistra modificãri de spectru
arterial:
1. un flux de înaltã rezistenþã – poate sugera o
leziune a arterei hepatice, o compresie extrin-
secã, existenþa unei obstrucþii venoase
hepatice sau o afectare hepatocelularã severã
2. un flux de joasã rezistenþã – poate fi secundar
unei stenoze de arterã hepaticã, unei fistule
arterio-venoasã sau arterio-biliarã
Fig.66 Stenozã importantã de anastomozã biliarã (sãgeatã) cu
dilataþia cãilor biliare în amonte - colangio-IRM (Colecþia de Tromboza de arterã hepaticã este complicaþia cea
imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard Heriott, Lyon, mai gravã, iar semnele clinice ºi simptomele generate de
Franþa, cu acordul Prof. PJ Valette). ea sunt nespecifice ºi preteazã la confuzii.
Un spectru arterial de înaltã rezistenþã poate fi
Tratamentul este dilatarea cu balonet transhepatic vãzut imediat postoperator ºi este secundar edemului –
sau endoscopic ºi este eficientã dacã se face într-un determinat de anoxie ºi lezarea pe timpul manevrelor de
interval mai mic de 3 luni de la transplant.169 În caz de recoltare ºi transplantare. Aceastã modificare dispare în
eºec este necesarã reintervenþia chirurgicalã. mod normal în câteva zile posttransplant. Descoperirea,
însã, a unui astfel de flux dupã o perioadã cu flux normal
7.3.4.2. Pierderile biliare este un indicator de prognostic rezervat, unii din aceºti
Pierderea de bilã este semnalatã de febrã, dureri în pacienþi dezvoltând trombozã arterialã.
hipocondrul drept, sepsis, creºterea nivelului bilirubinei Dacã ecografia nu detecteazã în lumenul arterei ºi
serice, scurgerea de bilã pe tuburile de dren. în ramurile sale flux sanguin este obligatorie o arterio-
Pierderile biliare pot apãrea intrahepatic sau pe o grafie de urgenþã. Existã situaþii în care dacã existã o
cale biliarã situatã la distanþã de anastomozã - aceste reþea arterialã colateralã se poate detecta flux arterial
localizãri sunt sugestive pentru ocluzia de arterã hepa- intrahepatic chiar dacã artera hepaticã e trombozatã.
ticã cu necrozã secundarã de duct biliar. Ecografic ºi CT se pot evidenþia ºi complicaþiile
Pierderile biliare la nivelul anastomozei necesitã trombozei arteriale: necrozã hepaticã sau colecþii biliare.
reintervenþie chirurgicalã. Un diagnostic fals pozitiv de trombozã arterialã
Pierderile biliare pot genera bilioame, diagnostica- poate apãrea la pacienþi cu edem hepatic important,
bile CT sau ecografic. Acestea necesitã diagnostic dife- hipotensiune sistemicã, sau stenozã arterialã importantã.
renþial cu hematoamele, ascita cloazonatã, seroamele Arteriografia este cea care confirmã diagnosticul
sau abcesele. Aspiraþia cu ac fin este indicatã în scop ºi se poate tenta o terapie radio-intervenþionalã de
diagnostic ºi este recomandatã înainte de orice manevrã repermeabilizare.
de drenaj percutanat. Stenoza arterialã apare de obicei proximal, la
Pierderile biliare pot fi uneori rezolvate prin drena- nivelul anastomozei. Stenozele distale sunt intra-
rea unui biliom combinatã cu sfincterotomia endosco- hepatice ºi sunt legate în general de rejetul cronic. La
picã. nivelul stenozei se înregistreazã Doppler o accelerare a
vitezei sistolice asociatã cu dispersie spectralã imediat
7.3.5. Complicaþii vasculare distal de stenozã, iar în aval o demodulare de flux dacã
Complicaþiile vasculare sunt relativ frecvente ºi pot fi stenoza este strânsã. Stenoza poate fi sugeratã ºi dacã
cauzã de morbiditate ºi mortalitate. Ele includ tromboza se detecteazã un flux de tipul “tardus parvus” în amonte
ºi stenoza de arterã hepaticã, de venã portã sau cavã de stenozã, la nivelul ramurilor intrahepatice
inferioarã.147,151,170 (Fig.67).172,173
În cazul în care existã o suspiciune de stenozã se
face angiografie (Fig.68). Tratamentul poate fi de
252
Fig.67 Stenozã la nivelul anastomozei arteriale cu Fig.68 Stenozã la nivelul anastomozei arteriale (sãgeatã) –
modificarea totalã a spectrului arterial – ecografie Doppler arteriografie selectivã (Colecþia de imagini a Serv. Radiologie,
(Colecþia de imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard Spital Edouard Heriott, Lyon, Franþa, cu acordul Prof. PJ
Heriott, Lyon, Franþa, cu acordul Prof. PJ Valette). Valette).
dilataþie percutanatã cu balon, protezare sau chirurgi- – zona de stenozã) mãsurat prin Doppler spectral
cal.174,175 trebuie sã fie de cel puþin 3-4 ori. Portografia confirmã
Formarea de pseudoanevrisme este o complicaþie diagnosticul ºi permite mãsurarea gradientului presional
rarã, dar posibil fatalã. Dacã sunt suficient de mari pot fi cu aprecierea semnificaþiei hemodinamice a stenozei.
detectate Doppler sau CT. Apar ca o structuri transonice, Tratamentul constã în angioplastie percutanatã
pulsatile cu semnal Doppler de tip jet, cu flux turbulent, transhepaticã ºi eventual stentare.
rotativ intracavitar ºi de dute-vino la nivelul coletului. Un Tromboza ºi stenoza de VCI ºi VH sunt foarte
pseudoanevrism poate eroda vena portã, vena hepaticã rare. Ecografia face screening, iar venografia confirmã
sau un duct biliar adiacent ºi necesitã deci o monito- diagnosticul. Fluxul inversat in VH sau absenþa periodi-
rizare atentã. Se pot trata prin embolizare cu spirale sau citãþii sunt indicatori ai unei stenoze înalte de anastomo-
chirurgical. zã. Modificãrile ecografice trebuie corelate cu cele clini-
ce – pleurezie, ascitã, hepatomegalie, edeme periferice.
7.3.5.2. Complicaþii venoase Tratamentul este angioplastia asociatã eventual cu
Complicaþiile care intereseazã venele portã ºi cavã stentarea sau reintervenþia chirurgicalã.177,178
(trombozã, stenozã) sunt rare. Pacienþii cu aceste
complicaþii pot avea modificãri de tip hipertensiune 7.3.6. Alte complicaþii
portalã, cu sângerare de varice sau ascitã refractarã.
Tromboza portalã este rarã ºi adesea legatã de o 7.3.6.1. Infecþii
stenozã anastomoticã subiacentã. Diagnosticul este Abcesele hepatice se detecteazã ºi trateazã ecografic
Doppler prin evidenþierea trombului intralumenal. Paci- sau CT. Drenajele colecþiilor se fac cu precauþie la cei cu
enþii cu risc mare de trombozã portalã sunt copiii mici, cu tulburãri de coagulabilitate.151
hipoplazie de venã portã ºi adulþii cu flux lent prin vena
portã cu tromboze anterioare, flebite sau ºunturi 7.3.6.2. Hematoamele post-operatorii
sistemice. Tratamentul poate fi chirurgical sau de trom- Sunt frecvente ºi de obicei fãrã semnificaþie patologicã.
bolizã percutanatã.176 Diagnosticul este ecografic sau CT. Apariþia secundarã
Stenoza de venã portã. Adesea porta donatorului a unui hematom mare, perihepatic trebuie sã determine
ºi cea a receptorului sunt de calibru diferit, diferenþa de cãutarea unei rupturi de anastomozã sau de anevrism.
calibru putând genera fluxuri turbulente ºi distorsionate.
Doppler se identificã o îngustare a lumenului cu o 7.3.6.3. Complicaþii pulmonare
creºtere importantã a vitezei la nivelul stenozei. Pentru Atelectazia, pleurezia (mai ales dreaptã) sunt obiºnuite
ca stenoza sã fie semnificativã hemodinamic, gradientul precoce post-operator. Se pot asocia cu pneumonia sau
de vitezã de a lungul anastomozei (segment prestenotic colabarea unui plãmân. O parezã de nerv frenic drept
253
apare secundar lezãrii sale în timpul pensãrii venei cave realizarea unui tratament intervenþional tip ºunt porto-
suprahepatice. Radiografia pulmonarã în dinamicã, cav pe cale tranjugulo-hepaticã.
completatã în cazurile complicate de CT pune diag- Diagnosticul HTP se bazeazã pe punerea în
nosticul ºi permite monitorizarea leziunilor în evoluþie. evidenþã a derivaþiilor porto-sistemice ce cuprind cinci
grupuri:
• grupul superior: vena coronarã gastricã cu circu-
8. HIPERTENSIUNEA PORTALÃ laþie în contracurent spre plexurile venoase
esofagiene cu formarea varicelor esofagiene;
Imagistica are rolul de a confirma hipertensiunea portalã • grupul anterior: vena ombilicalã (în ligamentul
(HTP), de a preciza sediul obstacolului (prehepatic, rotund), anastomoze spleno-renale directe ce
intrahepatic sau posthepatic) ºi etiologia HTP, de a ajuta dreneazã sângele spre vena renalã stângã,
în stabilirea deciziilor terapeutice ºi eventual în circulaþie colateralã abdominalã anterioarã;
a c
b d
Fig.69 HTP
a) Eco Doppler cu Levovist- traiecte de circulaþie colateralã grupate în buchet la nivelul hilului splenic asociate cu
splenomegalie;
b) Eco Doppler cu Levovist - circulaþie colateralã intersplenorenal cu drenaj în vena renalã stângã;
c) Eco Doppler cu Levovist - dilataþie de venã coronarã gastricã;
d) Eco Doppler cu Levovist - traiecte de circulaþie colateralã interhepato-gastricã.
254
• grupul posterior: anastomoze splenorenale indi- • Permeabilitatea conservatã a trunchiului port ºi a

recte (spleno-gastro-freno-suprareno-renale), ve- venelor hepatice permite localizarea obstacolului
na mezentricã inferioarã; la nivelul ficatului.
• grupul inferior cu circulaþie în contracurent cãtre Examenul Doppler pulsat permite în mod neinvaziv sã
venele hemoroidale superioare ºi VCI; evalueze fluxul portal prin calcularea vitezei hematiilor ºi
• altele: transperitoneale, mezenterico-gonadice mãsurarea debitului portal. Aceste douã mãsurãtori sunt
sau mezenterico-lombare, vene gastro-epiploice, puþin reproductibile, existând variaþii operator
cavernoame. dependente ce pot merge pînã la 30%. În faza de debut
Ecografia permite diagnosticul HTP, evidenþiind a cirozei se observã o diminuare netã a fluxului portal
creºterea diametrului venei porte peste 15 mm. Acest datoritã dezvoltãrii circulaþiei colaterale, în timp ce în
semn este specific dar puþin sensibil lipsind în HTP formele avansate se constatã o creºtere importantã a
severã cu inversarea fluxului portal ºi derivaþii hepa- debitului în artera hepaticã, rezultatul fiind o mãrire a
tofuge.179,180 debitului hepatic total.
Eco Doppler color permite o analizã precisã a CT aratã aceleaºi elemente morfologice ca ºi examenul
modificãrilor de direcþie a fluxului sanguin în sistemul ecografic 2D în secþiunile axiale transverse, permiþând o
port. Inversarea fluxului portal poate fi globalã sau analizã superioarã a cãilor de derivaþie para-esofagiene,
parþialã limitatã de exemplu la porta dreaptã în timp ce a anastomozelor splenorenale directe ºi indirecte.
porta stângã pãstreazã un flux ortograd cu drenaj în Dilataþiile vasculare sunt uneori monstruoase îmbrãcând
vena ombilicalã. Fluxul poate fi variabil funcþie de un aspect pseudotumoral fiind uºor identificabile dupã
miºcãrile respiratorii ºi poziþia pacientului.181 injectare de contrast i.v. Calcificãrile ºi tromboza
Variaþiile de calibru individuale ale venei splenice sistemului port sunt uºor de identificat în CT182,183,184
ºi mezenterice superioare nu permit utilizarea lor drept (Fig.70 a,b,c ºi Fig.71).
criteriu în diagnosticul HTP. In schimb pierderea capa- IRM aduce informaþii morfologice identice cu cele din CT
citãþii de a-ºi diminua calibrul în inspir este un semn în ceea ce priveºte starea structurilor vasculare portale
specific ºi sensibil de HTP. normale ºi patologice. De asemenea IRM permite bilan-
Punerea în evidenþã a circulaþiei colaterale þul unui proces trombotic portal într-un context de
(Fig.69 a,b,c,d): hepatocarcinom precum ºi evaluarea sistemului cav
• vena ombilicalã cu diametru mai mare de 3 mm ºi inferior ºi a venelor hepatice.185
prezenþa unui flux hepatofug continuu; Actualmente, IRM este consideratã cea mai bunã
• anastomoze spleno-renale spontane directe metodã de explorare atraumaticã a HTP cu sediu
identificate între pilierul diafragmatic stâng ºi vena suprahepatic precizând starea VCI, a venelor hepatice ºi
renalã stângã; a parenchimului hepatic.186,187,188 (Fig.72 a,b).
• vena coronarã gastricã este vizualizatã în Angiografia, opacifierea selectivã a arterei splenice ºi-
secþiune sagitalã la originea sa. Un diametru de /sau a mezentericei superioare permite un studiu
peste 6 mm, cu flux hepatofug sunt sugestive. dinamic a fluxului portal ºi a derivaþiilor cu dificultãþi de
• vizualizarea varicelor esofagiene ºi gastrice cu analizã în cazul existenþei unei inversiuni segmentare de
prezenþa unei modulaþii respiratorii de tip cav flux ºi în cazul fluxurilor stagnante ce pot simula o
superior; trombozã. Actualmente angiografia nu mai are indicaþie
• splenomegalie ºi ascitã. în bilanþul HTP, în afara situaþiilor în care se preconi-
zeazã un tratament endovascular.180
8.1. DIAGNOSTICUL DE SEDIU ªI A NATURII

OBSTACOLULUI 8.2. TROMBOZA PORTALÃ CRUORICÃ (NETUMO-
RALÃ)
• La nivelul trunchiului portal prin prezenþa unui
tromb ecogen endolumenal în trombozele recente Tromboza portalã cruoricã reprezintã obstrucþia totalã
sau a unei reþele cavernomatoase pediculare sau sau parþialã a unui element din sistemul port printr-un
hilare în formele vechi. tromb. Este mai puþin frecventã decât invazia tumoralã a
• Prin semne indirecte de trombozã a venelor ramurilor portale ºi a trombului neoplazic din CHC180
hepatice în sindromul Budd-Chiari (hipertrofia (Fig.73 a,b,c).
segmentului 1, anastomoze interhepatice subcap- Douã elemente dominã datele de imagisticã:
sulare, absenþa vizibilitãþii venelor hepatice). • trombul, vizibil în stadiu precoce ce se organi-
255
Fig.71 HTP; CT cu contrast i.v.- traiecte de ºunt interspleno-

renale cu drenaj în vena renalã stângã
a
a
b
b
Fig.70 Cirozã hepaticã ºi HTP
a) CT cu contrast i.v.- varice esogastrice, pe mica curburã
gastricã, în fornix, ficat mic, deformat, ascitã; Fig.72 HTP
b) CT cu contrast i.v.- varice esogastrice, pe mica curburã a) IRM cu contrast paramagnetic iv - ºunt spleno-renal cu
gastricã, intersplenofrenice. ficat mic, deformat, ascitã; drenaj în vena renal stângã;
c) CT cu contrast i.v.- varice pericolecist ºi b) IRM c contrast paramagnetic iv - reconstrucþia ºuntului în
repermeabilizarea venei ombilicale. plan coronal.
256
a c
Fig.73 Trombozã extensivã de sistem port

a) IRM cu contrast paramagnetic i.v.- masã heterogenã,
anfractuoasã de segment 7 hepatic în hiposemnal heterogen ce
asociazã trombozã extensivã de sistem port;
b
b) IRM cu contrast paramagnetic i.v.;
c) IRM coronal cu contrast paramagnetic i.v.- extensia
trombusului în trunchiul venei porte.
zeazã progresiv cu transformarea fibroasã a existenþa unui flux puþin intens, turbulent sau accelerat
venei;189 în jurul trombului, ajutând în diagnostic. În aval de
• apariþia circulaþiei colaterale prin vasa vasorum obstacol, fluxul este încetinit, însã existã cazuri cu flux
din structurile portale, prin venele coledociene ºi normal. Se poate observa în unele cazuri o intensifi-
veziculare, cu formarea dupã aproximativ 5-6 sãp- carea a fluxului în artera hepaticã. Cavernomul portal
tãmâni a unui ghem vascular pedicular, respectiv prezintã un semnal continuu, puþin modulat, hepatopet
a cavernomului portal. Fluxul sãu este în general de tip portal.
insuficient ºi în majoritatea cazurilor existã o HTP Examenul CT este indicat în cãutarea etiologiei
în aval.190 procesului trombotic ºi în cazurile în care examenul
Ecografia este examenul de primã intenþie permiþând ecografic nu a vizualizat anumite zone de interes.
adaptarea planului de secþiune la axul vascular studiat, Trombul apare CT sub forma unei leziuni hiperdense în
cu limite în distensiile aerice ale tubului digestiv; exa- fazã precoce ce, în timp tardiv, devine progresiv hipo-
minarea se poate cupla cu o explorare Doppler color. dens. Postcontrast trombul este neiodofil spre deosebire
Trombul apare sub forma unei imagini ecogene în sânul de pereþii vasului afectat ce sunt iodofili.183,184 Vasul
unei vene porte dilatate. Cavernomul se traduce prin trombozat este dilatat contrastul diferenþiând o
existenþa unui ghem serpiginos de structuri canalare obstrucþie tromboticã totalã de una parþialã. Examinarea
anecogene cu sediu periportal ce asociazã absenþa de cu contrast iodat în fazã portalã permite un bilanþ
vizualizare a venei porte.180 complet al cavernomului portal (Fig.74). Anomaliile de
Examenul Doppler pulsat ºi Doppler color aratã perfuzie hepaticã sunt vizibile la examinarea cu contrast
absenþa fluxului portal ce reprezintã semnul direct de în mod spiral: hipervascularizaþie perifericã în timp
trombozã cruoricã. În unele cazuri trombul nu este decât arterial- arterializare vicariantã, în timp ce regiunile
parþial obstructiv ºi examinarea Doppler color aratã perihilare sunt perfuzate tardiv de cãtre cavernom sau
257
secvenþele de EG) diferã de cel al trombusului ce apare

funcþie de vechimea sa în hipersemnal T1 în fazã
precoce ºi hiposemnal în fazã tardivã. Injectarea de
contrast paramagnetic oferã în mod neinvaziv o imagine
globalã a întregului sistem port, vizibil în oricare din
planurile spaþiului.191,192 (Fig.75 a,b,c)
Arteriografia. Injectarea selectivã în artera mezentericã
sau splenicã cu opacifierea portalã de retur evidenþiazã
obstrucþia totalã sau parþialã a ramului portal implicat,
cãile de derivaþie ºi formarea cavernomului portal.
Splenoportografia prin injectarea contrastului direct în
splinã cu o presiune inferioarã celei din masa organului,
reuºeºte prin contrastul obþinut sã vizualizeze foarte
Fig.74 Cavernom
CT cu contrast i.v.- multiple traiecte de circulaþie colateralã bine axul splenoportal ºi circulaþia venoasã intrahepa-
grupate în ciorchine în hilul hepatic extinse retropancreatic. ticã. Splenoportografia supune însã pacientul la riscul
rupturii de splinã.
fluxul rezidual. Atrofia moderatã a lobului drept hepatic Portografia directã percutanã dirijatã eco sau CT
poate fi evidenþiatã în fazele tardive. nu permite debite suficiente de injectare ºi preteazã la
IRM. Semnalul sângelui circulant (hiposemnal accentuat confuzii.180
în secvenþele de SE ºi FSE clasice ºi hipersemnal în
Fig.75 Trombozã de vene porte intrahepatice

a) IRM în ponderaþie T2- plajã în hipersemnal T2 net trasatã
ce ocupã întreg lobul stâng hepatic ºi imagine lacunarã în
porta dreaptã;
b) IRM cu contrast paramagnetic în plan axial: imagine
lacunarã ce ocupã porta dreaptã, ramurile portale stângi ºi
trunchiul de portã;
b c) IRM cu contrast paramagnetic în plan coronal: imagine
lacunarã ce ocupã parþial trunchiul de portã.
258
9. METODE IMAGISTICE INTERVENÞIONALE DE pentru fiecare pacient în parte. Alegerea între practica-
DIAGNOSTIC ªI TERAPIE rea unei biopsii sau a unei puncþii citologice þine de ca-
racteristicile vasculare lezionale, de raporturile vascu-
Indicaþiile ºi contraindicaþiile tehnicilor intervenþionale lare, de bilanþul sanguin al pacientului. Diagnosticul unei
mini-invazive trebuie bine cunoscute ºi respectate þinând hepatopatii difuze necesitã obþinerea unui fragment
cont de particularitãþile fiecãrui caz ºi de faptul cã existã bioptic. Pentru o leziune focalizatã de obicei o puncþie
riscul apariþiei de complicaþii.193,194 Tehnicile de drenaj aspirativã citologicã este suficientã.
sau tratament vascular sunt adesea dificile ºi necesitã o Existã multiple tipuri de ace, diferite în funcþie de
echipã de radiologi calificatã.195 sistemul de tãiere. Alegerea tipului de ac ºi a dimensiu-
Vom trata în acest capitol: nilor acestuia se face în funcþie de tipul leziunii. Cu cât
• Puncþia citologicã ºi puncþia biopticã hepaticã dimensiunile acului ºi ale fragmentului sunt mai mari cu
• Drenajul percutanat al colecþiilor ºi chistelor atât creºte acurateþea diagnosticului histologic dar creº-
• Drenajul biliar te ºi riscul complicaþiilor, mai ales de tip hemoragic.202
• Tratamentul percutanat al tumorilor hepatice: Principalele contraindicaþii ale PH sunt:
alcoolizare, chemoembolizare, radiofrecvenþã • tulburãri ale bilanþului de coagulare
• TIPS • lipsa unei cãi de abord adecvate
• pacient necooperant
• ascita voluminoasã
9.1. PUNCÞIA HEPATICÃ DIAGNOSTICÃ În cazul unor leziuni bogat vascularizate – hepato-
carcinom, hemangiom hepatic sau când este vorba de
Puncþia hepaticã (PH) este o metodã intervenþionalã ce leziuni de mici dimensiuni situate în vecinãtatea unor
permite obþinerea unui fragment de þesut (puncþie structuri vasculare importante, se preferã puncþia citolo-
biopticã) sau a unui aspirat tisular (puncþie citologicã) cu gicã, cu ac atraumatic tip Chiba.
ajutorul cãruia se poate pune diagnosticul histopatologic Dacã o biopsie hepaticã trebuie practicatã la un
al unei afecþiuni hepatice.196 Puncþia biopsie ºi-a dovedit pacient care prezintã unui bilanþ de coagulare deteriorat
complet eficacitatea diagnosticã, în condiþiile unor com- sau o ascitã voluminoasã se poate practica biopsia
plicaþii minime ºi a unui cost incomparabil mai reduse hepaticã pe cale vascularã, transjugularã.
decât laparatomia exploratorie.197 Complicaþiile post PH sunt puþine ºi apar în gene-
Indicaþiile puncþiei hepatice sunt multiple. Majori- ral în primele 12-24 ore. Principala complicaþie este dure-
tatea modificãrilor tisulare hepatice detectabile imagistic rea care poate persista 2-3 zile. Alte complicaþii (sânge-
pot beneficia de o biopsie percutanatã, indiferent dacã rare intratumoralã, ruptura tumoralã cu hemoperitoneu,
se referã la leziuni focalizate sau la afecþiuni infiltrative. suprainfectare) sunt rare ºi sunt secundare nerespectãrii
Cele mai multe biopsii vizeazã afecþiuni tumorale malig- contraindicaþiilor sau unei tehnici inadecvate.
ne sau benigne, dar metoda este indicatã ºi în investiga-
rea patologiei infecþioase sau inflamatorii.198
Pregãtirea pacientului este minimã ºi se poate 9.2. DRENAJUL COLECÞIILOR HEPATICE ªI PERI-
practica ºi în condiþii de ambulatoriu. Constã într-un tra- HEPATICE
tament analgetic ºi sedativ, la care se asociazã antibio-
terapie per os dacã existã risc de suprainfectare sau Colecþiile intra-hepatice (bilioame, abcese) sau peri-
pacienþi cu tare imunologice. Gestul se practicã sub hepatice pot fi tratate imagistic intervenþional.193,203
anestezie localã. Drenajul reprezintã un gest diagnostic ºi terapeutic.
Cea mai importantã condiþie pentru practicarea Drenajul percutanat poate face diagnosticul pozitiv al
unei puncþii hepatice este vizibilitatea leziunii ºi existenþa conþinutului unei colecþii – bila, sânge, puroi. În cazul
unei cãi de abord adecvate, care sã evite structurile vas- unor colecþii mici tratamenul percutanat poate fi complet
culare sau digestive. Ghidajul se face ecografic (cel mai curativ, reducând sepsisul ºi scãzând rapid simpto-
frecvent) sau printr-o altã metodã radiologicã - tomogra- matologia pacientului. În cazul colecþiilor multiple sau la
fie computerizatã, radioscopie, IRM.199,200 Indiferent de pacienþii taraþi abordul percutanat poate temporiza
tipul de ghidaj se recomandã ca traiectul acului pânã la evoluþia bolii permiþând o intervenþie chirurgicalã în
leziunea þintã sã se facã întotdeauna prin parenchim condiþii clinice ameliorate.204
hepatic normal, înlãturând astfel riscul unei hemoragii.201 Contraindicaþiile sunt puþine ºi sunt reprezentate
Decizia de a practica o PH trebuie sã plece de la de inconveniente de ordin tehnic (lipsa cãii de abord,
o evaluare exactã a raportului beneficiu-risc fãcutã structuri vasculare de vecinãtate) sau de perturbãri ale
259
bilanþului de coagulare.205 Evaluarea imagisticã prealabilã este obligatorie,

Manevra se practicã sub medicaþie anxioliticã, constând într-o examinare ecograficã ºi în colangio-IRM.
neurolept-analgezie ºi anestezie localã. Ghidajul se face Manevra se practicã sub anestezie generalã sau
sub dublu control, ecografic sau CT ºi radioscopic, cel neurolepanalgezie, în condiþii de bloc operator.
mai frecvent prin tehnica Seldinger.206 Dupã puncþia Într-o primã etapã se face o colangiografie diag-
colecþiei, sub control radioscopic se introduce în cavitate nosticã prin puncþionarea sub ghidaj ecografic a unei cãi
un ghid pe care se inserã o sonda multi-perforatã. Se fac biliare intrahepatice. Aceasta permite o caracterizare
prelevãri pentru analize bacteriologice, citologice ºi chi- exactã a numãrului ºi dimensiunilor obstacolului precum
mice.207 Injectarea de substanþã de contrast iodatã prin ºi a extensiei acestuia cu evaluarea arborelui biliar
dren permite verificarea poziþiei ºi eficacitãþii drenajului. afectat. Apoi sub control radioscopic se puncþioneazã
Sonda se lasã în sifonaj ºi permeabilitatea sa va fi transhepatic o cale biliarã cu un ac cateter pe care se
menþinutã obligatoriu prin spãlaturi cu ser fiziologic la care introduce un fir ghid – tehnica Seldinger. Pe ghid se
se pot adãuga agenþi antiseptici (betadinã), dacã este inserã o sondã multiperforatã definitivã.215
vorba de un abces necomplicat cu o fistulã biliarã.208 Drenajul este extern dacã nu se poate depãºi
Complicaþiile sunt relativ puþine, cele mai impor- stenoza, iar drenul se lasã în sifonaj, caz în care bila
tante fiind hemoragia, ºocul septic, puncþionarea acci- dreneazã în exterior. Dacã stenoza poate fi depãºitã
dentalã a unui vas sau a unei structuri digestive.209 drenajul este intern-extern sau internalizat, iar bila se
Evoluþia colecþiei se apreciazã ecografic. Durata scurge în duoden sau în ansa de anastomozã prin
menþinerii unui drenaj variazã de la câteva zile la câteva capãtul intern al drenul, capãtul extern al drenul fiind
luni, pânã la dispariþia totalã a colecþiei ºi depinde de închis ºi utilizat numai pentru spãlaturi sub prescripþie
natura leziunii iniþiale precum ºi de respectarea trata- medicalã (Fig.76,77). Internalizarea este uneori dificilã
mentului post-drenaj. intr-o primã etapã, dar se poate face dupã câteva zile de
la drenajul extern.
În cazul stenozelor care implicã cele douã canale
9.3. DRENAJUL BILIAR hepatice sau mai multe cãi biliare segmentare este
necesar un drenaj multiplu al tuturor teritoriilor interesate
Existenþa unui obstacol pe cãile biliare determinã modi- Drenajul biliar este eficace în 70-90% din cazuri.
ficãri importante ale funcþiei hepatice. Indiferent de etio- Drenajul percutanat este o metodã invazivã,
logia acestui obstacol (tumoral benign sau malign, fibro- efectuarea sa în condiþii de securitate necesitând o
zã, colangitã, litiazã intra sau extrahepaticã) gestul tera- echipã de radiologi antrenatã. Complicaþiile pot fi de
peutic de ales este drenajul.193 Acesta permite fie rezol- gravitate variabilã ºi cunoaºterea lor este obligatorie:
varea percutanatã a obstacolului (protezare, dilatare), fie hemoragie ºi hemobilie secundare unei lezãri vasculare,
stabilizeazã funcþia hepaticã în vederea intervenþiei chi- ºocul septic, pneumotoraxul, peritonita biliarã, etc.
rurgicale.210 Abordarea poate fi percutanatã sau endos- Odatã drenajul constituit se pot efectua manevre
copicã (ERCP). de dilatare cu un cateter balonet ºi de protezare. Utili-
Indicaþiile sunt reprezentate de: zarea de proteze de plastic, care pot fi ulterior înlocuite,
1. tratarea unei colangite ºi a sepsisului asociat, este recomandatã la pacienþii cu obstrucþie malignã sau
secundare obstrucþiei biliare;211 benignã. Plasarea de stenturi este contraindicatã atâta
2. tratarea icterului obstructiv simptomatic de timp cât existã o terapie chirurgicalã viabilã. Stenturile
origine benigna sau malignã; metalice sunt indicate în tratamentul paliativ al obstruc-
3. tratarea icterului obstructiv asimptomatic în þiilor maligne depãºite chirurgical.216,217
vederea chimioterapiei;212
4. tratamentul unor plãgi ºi fistule biliare;
5. tratamentul unor afecþiuni de duct biliar – 9.4. TRATAMENTUL PERCUTANAT AL LEZIUNILOR
litiaza, stenoze biliare sau de anastomoze bilio- CHISTICE HEPATICE
digestive;213
6. tratamentul stenozei de anastomozã biliarã în Tratamentul intervenþional poate reprezenta o alterna-
transplant hepatic;214 tivã simplã ºi eficace în tratamentul leziunilor chistice
7. biopsia unor stenoze biliare; hepatice atât în polichistoza hepaticã cât ºi în chistele
8. decompresie biliarã ºi protezare preoperatorie, hidatice.218
cu ameliorare clinicã ºi asistare a reconstrucþiei
biliare in timpul operator.
260
Fig.78 Alcoolizare de chist hepatic. Opacifirea cu substanþã

de contrast a cavitãþii chistice (a) ºi evacuarea leziunii dupã
alcoolizare (b). Se vizualizeazã intrachistic acul-cateter (cap
sãgeatã).
Fig.76 Colangiocarcinom cu stenozã de canal hepatic comun
ºi dilataþie de cãi biliare intrahepatice. Drenaj biliar extern-
internalizat – cateterul de drenaj este introdus prin cãile Tratamentul se face în una sau mai multe ºedinþe repe-
biliare stângi ºi coborât prin calea biliarã principalã în duoden tate la 2-3 zile interval.
(capete de sãgeatã).
9.4.2. Chistele hidatice

Leziunile chistice hidatice pot fi tratate prin aceeaºi me-
todã injectându-se intrachistic fie alcool 950, fie soluþie
salinã hipertonã.219,220 Aceste substanþe produc ratati-
narea chistului, decolarea membranei proligere ºi deci
moartea parazitului. Mãsuri de precauþie stricte trebuie
luate pentru a împiedica diseminarea materialului hidatic
activ.221 Opþional un dren se lasã în leziune pentru a
facilita mai multe ºedinþe ºi pentru a evacua materialul
hidatic mort.222
9.5. TRATAMENTUL PERCUTANAT AL TUMORILOR

MALIGNE HEPATICE
Singura terapie demonstratã ca cert eficace, în cazul

Fig.77 Dublã anastomozã bilio-digestivã, dreaptã ºi stângã cu tumorilor maligne hepatice ºi cu impact asupra supravie-
stenozã anastomoticã. Drenaj biliar extern-internalizat drept
ºi stâng (capete de sãgeatã) (Colecþia de imagini a Serv. þuirii pacienþilor este cea chirurgicalã. Coexistenþa unei
Radiologie, Spital Edouard Heriott, Lyon, Franþa, cu acordul hepatopatii, un ficat prea mic pentru o hepatectomie
Prof. PJ Valette).
segmentarã, numãrul, dimensiunile sau tipul de leziuni,
existenþa unei invazii vasculare, pot limita sau chiar
9.4.1. Chistele hepatice contraindicã intervenþia chirurgicalã.193,194,223 Imagistica
Chistele hepatice voluminoase, compresive pot fi intervenþionalã propune mai multe soluþii care singure
sclerozate prin injectare percutanatã de alcool 950. Dacã sau asociate pot duce la vindecare, la stabilizarea
ele sunt complicate (sângerare, suprainfectare) benefi- leziunilor în vederea unui act chirurgical (hepatectomie,
ciazã de drenaj percutant.193 transplant hepatic) sau constituie doar o variantã
Manevra se face sub neuroleptanalgezie sau paliativã.224
anestezie generalã dupã caz. Sub ghidaj ecografic sau Metodele cele mai utilizate sunt reprezentate de
CT se injecteazã intrachistic alcool absolut, doza variind alcoolizare, chemoembolizare lipiodolatã, tratament prin
în funcþie de dimensiunile leziunii (10-100 ml). Dupã 15- radiofrecvenþã, termoterapie sau crioterapie. În ultimii
20 minute timp în care acesta acþioneazã asupra pere- ani douã alte metode au început sã se impunã – laser-
þilor, conþinutul chistului este evacuat complet (Fig.78). terapia ºi terapia genicã. Menþionãm aici ºi embolizarea
261
Fig.79 Hepatocarcinom (capete de sãgeatã) - examen CT Fig.80 Arteriografie hepaticã selectivã. Evidenþierea a douã
înainte ºi la 48 de ore dupã tratarea prin alcoolizare. Leziunea leziuni nodulare hipervascularizate arterial – carcinom
este complet necrozatã, dar prezintã un element vascular hepatocelular. S-a practicat CEL.
periferic care face necesarã o a doua ºedinþã terapeuticã.
unui ram de venã portã ca gest preoperator, în vederea

unei hepatectomii ulterioare.226,226,227,228
9.5.1. Alcoolizarea tumorilor hepatice

Injectarea percutanatã de etanol (PEI) este consideratã
ca o alternativã a intervenþiei chirurgicale în cazul
pacienþilor cirotici cu grefare a unui carcinom hepato-
celular, dacã acesta este unic ºi de mici dimensiuni (se
admit leziuni sub 3-5 cm diametru ºi mai puþin de trei ca
numãr).193,229
Ghidajul este ecografic sau CT sub neurolepanal-
gezie sau anestezie generalã. Gestul terapeutic constã
în injectarea intratumoralã de alcool 950. Tehnica
utilizatã ºi doza se adapteazã în funcþie de tipul ºi numã-
Fig.81 Examen CT la o lunã post chemoembolizare
rul leziunilor tumorale, de starea ficatului ºi de evaluarea lipiodolatã. Leziunea tumoralã prezintã o fixare importantã de
circulaþiei portale. Numãrul de ºedinþe variazã în funcþie Lipiodol în periferia tumorii (asterisc), dar persistã prizã de
de rãspunsul tumoral apreciat prin persistenta þesutului contrast central (sãgeþi) – este necesarã o nouã ºedinþã de
CEL.
tumoral activ evaluatã ecografic ºi CT (Fig.79).
rea arterialã.231
9.5.2. Chimioterapia intra-arterialã lipiodolatã Sub anestezie localã se puncþioneazã prin tehnica
Este o metodã de tratament pe cale arterialã a uneia sau Seldinger artera femuralã (cel mai frecvent dreapta).
mai multor tumori hepatice primitive prin injectarea unui Dupã efectuarea unui bilanþ arterial ºi venos local
produs antimitotic (Adriablastine sau Cysplatine) asociat complet, cu evaluarea arterelor hepaticã ºi mezentericã,
cu Lipiodol ultrafluid. O embolizare temporarã (material a returului venos portal ºi a parenchimului hepatic se
resorbabil) sau definitivã (spirale, particule emboligene) cateterizeazã artera hepaticã cu plasare cât mai selec-
poate completa tratamentul. Agentul chimioterapic acþio- tivã a cateterului în vecinãtatea tumorii (Fig.80). La acest
neazã direct la nivelul leziunii, iar Lipiodolul ºi embo- nivel se injecteazã Adriablastine în emulsie cu Lipiodol.
lizarea prelungesc ºi potenþeazã efectul acestuia.230 Dacã existã mai multe leziuni doza se fracþioneazã în
Contraindicaþiile sunt legate de alterarea majorã a funcþie de teritoriul vascular ce urmeazã a fi abordat. În
funcþiei hepatice, alterarea bilanþului de coagulare, leu- final artera sau ramurile arteriale se embolizeazã.232
copenie. La acestea se adãugã alergia la substanþa de Ritmul curelor este în funcþie de rãspunsul tumoral
contrast. Existenta unei tromboze de venã portã sau a apreciat CT (fixarea tumoralã de Lipiodol ºi lipsa þesutu-
unei hipertensiuni portale grave, contraindicã emboliza- lui tumoral vascularizat) (Fig.81). În general se face o
262
ficatului restant, cu evitarea unei insuficienþe hepatice

post-operatorii. Abordul este percutanat, transhepatic cu
cateterizarea selectivã a ramului port sau a segmen-
tarelor ce vascularizeazã ficatul tumoral. Embolizarea
se face cu agenþi de embolizare definitivã.193,194
9.7. TIPS
TIPS – “Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt”,

este o metodã terapeuticã intervenþionalã care, prin
crearea unei comunicãri permanente între sistemul port
ºi cel cav, determinã echilibrarea presiunilor dintre cele
douã sisteme venoase (Fig.83).236
Indicaþia sa este hipertensiunea portalã gravã,
Fig.82 Examen CT de control la 48 de ore dupã tratarea prin
radiofrecvenþã a unui hepatocarcinom. Leziunea este complet indiferent de patogenia acesteia. Decizia terapeuticã se
necrozatã, fãrã elemente vasculare tumorale vizibile (capete pune în condiþiile existenþei de complicaþii ale HTP de tip
de sãgeatã). hemoragii digestive recurente, ascitã refractarã sau
sindrom hepatorenal. TIPS se practicã ºi la pacienþii
curã la 1-2 luni interval pânã la stabilizarea leziunii ºi cirotici cu HTP în aºteptarea transplantului hepatic.237,238
apoi la interval de 4-6 luni pânã la distrugerea totalã a Impactul fiziopatologic al TIPS este practic
þesutului tumoral, þinând însã cont de evoluþia funcþiei imediat, cu efecte asupra circulaþiei splanhnice ºi hepa-
hepatice.233 tice (scãderea presiunii portale, pierderea vascularizaþiei
portale hepatice care rãmâne în sarcina arterei hepati-
9.5.3. Termoterapia ºi tratamentul prin radiofrecvenþã ce), precum ºi a circulaþiei sistemice ºi a funcþiei cere-
Indicaþiile ºi limitele sale sunt asemãnãtoare alcoolizãrii. brale (risc de encefalopatie).239
Aplicarea cu ajutorul unor ace speciale a unor fluxuri de Faþã de ºunturile chirurgicale TIPS este mai puþin
radiofrecvenþã în interiorul unei leziuni determinã necro- invaziv, cu scãderea riscului perioperator ºi deci cu creº-
za termicã a þesutului tumoral (Fig.82). terea numãrul de pacienþi eligibili. În plus existã posibili-
tatea de calibrare a ºuntului în funcþie de contextul
9.5.4. Crioterapia clinic.240
Crioterapia este o alternativã de terapie a tumorilor hepa-
tice primitive sau maligne. Sub ghidaj ecografic se intro-
duce în leziune un ac special prin care circulã nitrogen
lichid ºi care produce o sferã de gheaþã care înglobeazã
tumora ºi þesutul peri-tumoral pe o grosime de aproximativ
1 cm. Tumora va fi astfel distrusã prin îngheþare.
Terapia prin radiofrecvenþã, laser-terapia, crio-
terapia sau alcoolizarea pot fi utilizate ºi intra-operator
pentru a trata leziuni hepatice izolate, asociate unei
hepatectomii lobare sau atipice limitate. Dacã abordul
percutanat este dificil se pot practica sub control
coelioscopic ºi ultrasonografie intraoperatorie.234,235
9.6. EMBOLIZAREA VENEI PORTE
Se recomandã ca etapã pre-operatorie, în cazul pacien-

þilor cu leziuni limitate la un lob hepatic, în vederea unei
hepatectomii drepte sau stângi extinse. Scopul este
dublu: obþinerea atrofiei ficatului tumoral, concomitent cu
o hipertrofie compensatorie a ficatului normal ºi deci a Fig.83 Schema TIPS.
263
Contraindicaþii absolute digestivã superioarã.239

1. HTP nedoveditã – altfel decât clinic sau anato- Ultrasonografia este esenþialã:
mic - necesitã mãsurãtori directe în VH ºi la 1. confirmã HTP – mãsurãtori ale venei porte ºi
nivel de capilar sinusoid hepatic ramurilor (dimensiuni, sens circulator, vitezã,
2. Constante biologice patologice debit) ºi exclude o trombozã portalã cruoricã
TIPS pentru sângerare varice sau tumoralã;
• Bilirubina totalã mai mare de 60 micromol/l (3.5 2. identificã variantele de arterã hepaticã, VCI ºi
mg/dl), mai ales la pacienþii Child C VH;
TIPS pentru corectare ascitã refractarã 3. identificã colateralele porto-sistemice – varicele
• Bilirubina totalã mai mare de 50 micromol/l (3 gastrice, spleno-renale, vena paraombilicalã;
mg/dl), 4. determinã gradului de ascitã;
• Creatinina sericã mai mare de 180 micromol/l 5. evalueazã ficatul - cuantificarea dimensiunilor,
(2.1 mg/dl), analiza structurii (inclusiv PBH) ºi detectarea
3. Encefalopatie portalã prost controlatã, mai ales tumorilor hepatice, în special CHC;
la pacienþi peste 60 de ani, diabetici ºi hemo- 6. evaluarea CBIH ºi CBEH, a splinei ºi rinichilor
dializaþi (morfologie ºi vascularizaþie)
4. Obstrucþie cronicã portalã cu colaterale peripor- CT vine sã completeze ecografia, mai ales în deter-
tale – cavernom port minarea patogeniei HTP ºi consecinþelor acesteia.
5. Invazia tumoralã a sistemului venos hepatic Achiziþia este dublu-spiral cu administrarea de substanþã
6. Instabilitate hemodinamicã – scor APACHE II de contrast în bolus rapid.
mai mare de 20 mai ales la pacienþii Child C Gestul intervenþional se practicã în condiþii de bloc
7. Sepsis operator, cu pacientul sub anestezie generalã. Ghidajul
8. Incompatibilitãþi procedurale este dublu, ecografic ºi radioscopic. Prima etapã este
9. Tumori maligne hepatice primare cu metastaze cateterizarea venei jugulare interne prin tehnica
hepatice Seldinger.236 Sub control radioscopic se introducere un
Contraindicaþiile relative sunt ghid prin vena cavã superioarã ºi atriul drept ºi se
1. Anomalii anatomice ale VCI, VH ºi VP; cateterizeazã selectiv vena hepaticã dreaptã sau medie.
2. Tromboza recentã de VP; La acest nivel se mãsoarã presiunea liberã în VH ºi cea
3. Tumori hepatice hipervasculare; blocatã (capilarã) determinându-se gradul de HTP. Sub
4. Boala hepaticã polichisticã control ecografic ºi fluoroscopic se creeazã o comuni-
Actul intervenþional este dificil ºi presupune care transhepaticã între VH ºi ramul drept al venei porte
echipe de radiologi intervenþionali bine antrenate. Cele utilizând o “sabie” de foraj. Traiectul obþinut se dilatã cu
mai frecvente cauze de insucces tehnic sunt tromboza o sondã balonet ºi apoi pe traiectul creat se plaseazã o
de VP, existenþa unor VH obstruate sau distorsionate, un
ficat atrofic sau fibros, sau ascita masivã.241,242,243
Bilanþul pre-terapeutic este complex ºi multidisci-
plinar, þinând cont cã este o intervenþie aproape
“chirurgicalã” asupra unor pacienþi fragili. Se evalueazã
funcþia hepaticã apreciindu-se efectele ulterioare ale
ºuntului porto-sistemic, funcþia renalã, cordul.236,194
Pacientul este echilibrat clinic ºi hemodinamic (corec-
tarea tulburãrilor de coagulare, drenarea ascitei, antibio-
terapie, desensibilizare în caz de teren alergic).
Pacientul este evaluat din punct de vedere radio-
logic pentru stabilirea anatomiei vasculare, cuantificarea
afecþiunii ºi a volumului hepatic, aprecierea gradului de
HTP ºi identificarea colateralelor venoase ºi determinarea
unei afecþiuni asociate, intra sau extrahepatice.
Metodele imagistice de investigare sunt ultraso-
nografia, cu evaluarea Doppler obligatorie ºi CT. La
acestea se pot adãuga angiografia ºi IRM, endoscopia Fig.84 TIPS. Existã un traiect circulant între vena hepaticã
dreaptã ºi ramul drept de venã portã (cap de sãgeatã).
264
protezã între ramul portal ºi vena hepaticã.244 17. Lim JH, Kim CK, Lee WJ, et al. Detection of
Verificarea radioscopicã aratã stabilirea fluxului hepatocellular carcinomas and dysplastic nodules in cirrhotic livers:
accuracy of helical CT in transplant patients - AJR 175:693-8, 2000.
porto-cav prin protezã, iar presiunile între cele douã
18. Heyneman LE, Nelson RC – The Liver: Anatomy and
sisteme tind sã se echilibreze (Fig.84). Un control Examination Techniques - Radiology on CD - Lippincott-Raven, 1998
Doppler la 24 ore aratã permeabilitatea ºuntului ºi 19. Hogemann D, Stamm G, Shin H, et al. Individual planning
permite o primã evaluare hemodinamicã utilizatã ca of liver surgery interventions with a virtual model of the liver and its
reper în monitorizarea ulterioarã a pacienþilor. associated structures - Radiologe 40:267-73, 2000.
Complicaþiile procedurale sunt multiple ºi de 20. Shakil AO, Jones BC, Lee RG, et al. Prognostic value of
abdominal CT scanning and hepatic histopathology in patients with
gravitate variabilã (aritmii cardiace, perforarea capsulei
acute liver failure - Dig Dis Sci 45:334-9, 2000.
hepatice), chiar ºi fatale (hemoragie intraperitonealã prin 21. Fujita T, Honjo K., Ito K., et al. Homogeneous
rupere intraperitonealã a VP sau lacerare arterei enhancement of hepatic parenchyma: MR imaging during arterial
hepatice, infarct miocardic intraprocedural, insuficienþã portography versus CT during arterial portography – Abdominal
cardiacã dreaptã). Cea mai frecventã complicaþie Imaging, Vol 23,1, p. 51, 1998.
ulterioarã este stenozarea protezei cu necesitatea 22. Siegelman ES, Outwater EK – MR Imaging techniques of
the liver - Radiol Clin North Am, 36:263-287, 1998.
dilatãrii sau reprotezãrii.245,246
23. Van Hoe L – MR Imaging of the Abdomen: What we need
to know - Syllabus, Bracco, Education in Diagn Imag,, 56, 2001.
24. Bartolozzi C, Cioni D, Donati F, et al. Focal liver lesions:
BIBLIOGRAFIE MR imaging-pathologic correlation - Eur. Radiol., 11: 1374-1388, 2001.
25. Keller FS, Rosch J – Visceral and renal angiography –
1. Taylor HM, Ros PR – Hepatic Imaging; An Overview – Sem. Interv. Radiol., 17, 29-68, 2000.
Radiol Clinics North Am, 36-2: 237-247, 1998. 26. Krinsky GA, Nguyen MT, Lee VS, et al. Dysplastic
2. Vauthey JN - Liver Imaging: A surgeon’s perspective - nodules and hepatocellular carcinoma: sensitivity of digital subtraction
Radiol Clin North Am, 36-2:445-459, 1998. hepatic arteriography with whole liver explant correlation - J Comput
3. Ros PR, Y. Meniu, V. Vilgrain, et al. Liver neoplasms and Assist Tomogr 24:628-34, 2000.
tumor-like conditions – European Radiology, vol.11, 2, p. 145, 2001. 27. Baert AL, H. Rigauts, G. Marchal – Diagnostic of liver
4. Regent D., Schmutz G., Genin G – Imagerie du foie, des tumours with ultrasound, computed tomography and magnetic
voies biliares et du pancreas – Masson, 3-99, 1994. resonance imaging - Gastrointestinal and Urogenital Radiology –
5. Allison DJ, Standertskjold CG – The liver, biliary tract, Nycomed, 196-222, 1994.
pancreas and spleen - A global TextBook of Radiology – Nycomed, 28. Specht NT, Russo RD – Diagnostic Imaging - Practical
1027-1042, 1995. Giude – Mosby, 159-177, 1998
6. McGahan JP, Goldberg BB – Diagnostic Ultrasound – 29. Bartolozzi C, R. Lencioni - Advance in Abdominal
Lippincott-Raven , 1998. Ultrasonography – Syllabus, Educ Diagn Imag, 50-54, 2001.
7. Abbitt PL – Ultrasonography: Update on Liver Technique 30. Ralls Philips – Focal Inflamatory Disease of the Liver –
- Radiol Clin North Am, 36:299-309, 1998. Radiol Clinics North Am, 36: 377-391, 1998.
8. Grenier N, Basseau F, Rey MC, et al. Interpretation of 31. McDowell RK, Dawson SL – Evaluation of Abdomen in
Doppler signals – Eur. Radiol., 11: 1295-1307, 2001. Sepsis of Unknown Origin – Radiol Clinics North Am, 34:177-191,
9. Gaiani S, Carla Serra, Laura Volpe, et al. Doppler tissue 1996.
characterisation: liver lesions – Syllabus, Bracco, Education in Diagn 32. Eisenberg RL – Clinical Imaging, an atlas of differential
Imag, 33-39, 1999. diagnosis – Lippincott-Raven, Third Edition, 277-534, 1996.
10. Choi BI, Kim TK, Han JK, et al. – Power versus 33. Harle TS - Pathology Seminars – RadioGraphics, 18, 6,
conventional color Doppler sonography: Comparison in the depistion supll.1, 1998.
of vasculature in liver tumors – Radiology, 200:55-58, 1996. 34. Lin ZY, Wang GH, Wang LW – Changes in intrahepatic
11. Jakobsen JA - Ultrasound contrast agents: clinical portal hemodynamic in early stage hepatic abscesses - J Ultrasound
applications - Eur. Radiol., 11: 1329-1337, 2001. Med, 15:595-598, 1996.
12. Ernst H, Hahn EG, Balzer T, et al. – Color Doppler 35. Schmutz GR, Regent D, Chapuis F, et al. Imagerie de
ultrasound of liver lesions: signal enhancement after intravenous l’abdomen aigu – Masson, 1996.
injection of the ultrasound contrast agent Levovist – J Clin Ultrasound, 36. Gazelle GS, Mueller PR – Abdominal abscess: Imaging
24:31-35, 1996. and intervention - Radiol Clinics North Am, 32: 913-932, 1994.
13. Kemmerer SR, Mortele KJ, Ros PR – CT scan of the liver 37. Lee TY, Wan YL, Tsai CC – Gas containing liver abscess:
– Radiol Clin North Am, 36:247-263, 1998. Radiological findings and clinical significance – Abdom Imaging, 19:47-
14. Sandstede JJW, Tschammler A, Beer M, et al. – 52, 1994.
Optimisation of automatic bolus tracking for timing of the arterial phase 38. Miller FJ, Ahola DT, Bretyman PA, et al. – Percutaneous
of helical liver CT - Eur. Radiol., 11: 1396-1400, 2001. management of hepatic abscess: a perspective by interventional
15. Heiken JP, Bae KTB – Liver: CT Contrast Enhancement radiologists – J Vasc Interv Radiol, 8:241-247, 1997.
Techniques - RadioGraphics, vol.17, 6, supll.2, 1997. 39. Burgener FA, Kormano M – Differential Diagnosis in
16. Baron RL, Oliver HJ, Dodd GD, et al. – Hepatocellular Computed Tomography - Thieme Medical Publisher, Inc, New York,
carcinoma: Evaluation with biphasic, contrast-enhanced helical CT – 1996.
Radiology, 199:503-511, 1996. 40. GorgC, Weide R, Schwerk WB, et al. – Ultrasoud
265
evaluation of hepatic and splenic microabscesses in the Imaging 1998 Kemmerer SR, Mortele KJ, Ros PR – CT scan of the
immunocompromised patient: Sonographic patterns, differential liver – Radiol Clin North Am, 36:247-263, 1998.
diagnosis and follow-up – J Clin Ultrasound, 22:525-529, 1994. 63. Heiken JP, Brink JA, McClennan BL, et al. – Dynamic
41. Anttila VJ, Lamminen AE, Bondestam S – Magnetic contrast enhanced CT of the liver: comparison of contrast medium
resonance imaging is superior to CT and ultrasonography in imaging injection rates and uniphasic and biphasic injection protocols -
infectious liver foci in acute leukaemia – Eur J Haematol 56:82-87, Radiology, 187:327-331, 1993.
1996. 64. Potchen EJ - Utilization and Utility of MR Angiography -
42. Lamminem AE, Anttila VJ, Bondestam A, et al. – RadioGraphics, 18(supll.2), 1998.
Infectious liver foci in leukemia: Comparison of short-inversion-time 65. Grenier N, Basseau F, Rey MC, et al. Interpretation of
inversion-recovery, T1 weighted spin-echo, and dynamic Gadolinium- Doppler signals – Eur. Radiol., 11: 1295-1307, 2001.
enhanced MR imaging – Radiology, 191:539-543, 1994. 66. Sandstede JJW, Tschammler A, Beer M, et al. –
43. Gharbi HA, Hassine W, Brauner MW – Ultrasound Optimisation of automatic bolus tracking for timing of the arterial phase
examination of the hydatic liver – Radiology, 139:459-463, 1981. of helical liver CT - Eur. Radiol., 11:1396-1400, 2001.
44. Esfahani F, Rooholamini SA, Vessal K – Ultrasonography 67. Fujita T, Honjo K., Ito K., et al. Homogeneous
of hepatic hydatic cysts: New diagnostic signs – J Ultrasound Med, enhancement of hepatic parenchyma: MR imaging during arterial
7:443-450, 1988. portography versus CT during arterial portography – Abdominal
45. Suzwan Z – Sonographic findings in hydatid disease of Imaging, 23:51, 1998.
the liver: Comparison with other methodes – Ann Trop Med Pasasitol, 68. Keller FS, Rosch J – Visceral and renal angiography –
89:261-269, 1995. Sem. Interv. Radiol., 17:1, 29-68, 2000.
46. Kalovidouris A, Gouliamos A, Vlachos L – MRI of 69. Schwartz RA, Teitelbaum GP, Katz MD, et al.
abdominal hydatid disease – Abdom Imaging, 19:489-494, 1994. Effectiveness of transcatheter embolization in the control of hepatic
47. Paley MR, Ros PR – Hepatic Calcification – Radiol vascular injuries – J Vasc Interv Radiol, 4: 359-365, 1993.
Clinics North Am, 36: 391-399, 1998. 70. Saito H, Ishibashi T, Zuguchi M, et al. Embryology,
48. Beggs I – The radiology of hydatid disease – AJR, Anatomic Variation, and Pathology of the Portal Venous System -
145:639-648, 1985. RadioGraphics, 18(supll.2), 1998.
49. Akhan O, Ozmen MN, Dincer A, et al. – Liver hydatid 71. Taylor HM, Ros PR – Hepatic Imaging; An Overview –
disease: Long term results of percutaneous treatment – Radiology, Radiol Clinics North Am, 36: 237-247, 1998.
198:259-264, 1996. 72. Van Hoe L – MR Imaging of the Abdomen: What we need
50. Krebs TL, Daly B, Wong You, et al. Abdominal and pelvis to know - Syllabus, Bracco, Education in Diagn Imag, 56, 2001.
therapeutic procedures using CT fluoroscopic guidance – Semin Interv 73. Jakobsen JA - Ultrasound contrast agents: clinical
Radiol, 16:191-199, 1999. applications - Eur. Radiol., 11:1329-1337, 2001.
51. VonSinner WN, Linjawi T, Ali AM – Fine needle aspiration 74. Bartolozzi C, Cioni D, Donati F, et al. Focal liver lesions:
biopsy of hydatid cysts – Acta Radiol, 36:168-172, 1995. MR imaging-pathologic correlation - Eur. Radiol., 11:1374-1388, 2001.
52. Saremi F, McNamara TO – Hydatic cystis of the liver: 75. Siegelman ES, Outwater EK – MR Imaging techniques of
Long term results of percutaneous treatment using a cutting instrument the liver - Radiol Clin North Am, 36:263-287, 1998.
– AJR, 165:1163-1167, 1995. 76. Schmutz GR, Regent D, Chapuis F, et al. Imagerie de
53. Eisenberg RL – Clinical Imaging, an atlas of differential l’abdomen aigu – Masson, 1996, 145-178.
diagnosis – Lippincott-Raven, Third Edition, 277-534, 1996. 77. N. Grenier, C. Douws – Traumatismes et transplantation –
54. RSNA Radiologic - Pathology Seminars – RadioGraphics, Radiologie digestive, Edicerf, 272-280, 1994.
18(supll.1), 1998. 78. Foley WD, Hoffmann RG, Quiroz FA, et al. Hepatic helical
55. Abbitt PL – Ultrasonography: Update on Liver Technique CT: contrast material injection protocol – Radiology, 192:367-371,
- Radiol Clin North Am, 36:299-309, 1998. 1994.
56. Foley WD, Hoffmann RG, Quiroz FA, et al. – Hepatic 79. Taylor HM, Ros PR – Hepatic Imaging; An Overview –
helical CT: contrast material injection protocol – Radiology, Radiol Clinics North Am, 36: 237-247, 1998.
192:367-371, 1994. 80. Abbitt PL – Ultrasonography: Update on Liver Technique
57. Boros M, Morariu C, A. Ioan-Mihalcea, Lupescu I, Lesaru - Radiol Clin North Am, 36:299-309, 1998.
M, Ciobanu S, Zaharia C, Georgescu SA - Aspecte CT în 81. Heiken JP, Bae KTB – Liver: CT Contrast Enhancement
hipertensiunea portalã - Imagistica Medicalã, 5:33-40, 1999. Techniques in RSNA Categorial Course in Gastrointestinal Radiology -
58. Fishman EK, Kuszyk BS - CT Angiography: Principles and RadioGraphics, 17(supll.2), 1997.
Techniques¹ RSNA Categorical Course în Vascular Imaging 1998 - 82. Burgener FA, Kormano M – Differential Diagnosis in
RadioGraphics, 18(supll.2), 1998. Computed Tomography - Thieme Medical Publisher, Inc, New York,
59. Debatin JF, Wildermuth S - Abdominal MR Angiography - 1996.
RadioGraphics, 18(supll.2), 1998. 83. Kemmerer SR, Mortele KJ, Ros PR – CT scan of the liver
60. Bartolozzi C, Lencioni R - Advance in Abdominal – Radiol Clin North Am, 36:247-263, 1998.
Ultrasonography în 2nd refresher course series 1998-2000 – Springer, 84. Shanmuganathan K, Mirvis S – CT scan evaluation of
50-65, 2001. blunt hepatic trauma - Radiol Clinics North Am, 36: 399-413, 1998.
61. Heiken JP, Bae KTB – Liver: CT Contrast Enhancement 85. Potchen EJ - Utilization and Utility of MR Angiography -
Techniques in RSNA Categorial Course in Gastrointestinal Radiology - RadioGraphics, 18(supll.2), 1998.
RadioGraphics, CD-Rom, 17(supll.2), 1997. 86. Keller FS, Rosch J – Visceral and renal angiography –
62. Elliot K. Fishman, Brian S. Kuszyk - CT Angiography: Sem. Interv. Radiol., 17:1, 29-68, 2000.
Principles and Techniques¹ RSNA Categorical Course în Vascular 87. Van Hoe L – MR Imaging of the Abdomen: What we need
266
to know - Syllabus, Bracco, Education in Diagn Imag, 2001, 56. Radiology 199:505-511, 1996.
88. Foley WD, Hoffmann RG, Quiroz FA, et al – Hepatic 109. Grazioli L, Kirchin M, Pirovano G, et al. Multihance in the
helical CT: contrast material injection protocol – Radiology, 192:367- dynamic phase of contrast enhancement a pictorial assessment. JCAT
371, 1994. 23(suppl 1):61-64, 1999.
89. Heiken JP, Brink JA, McClennan BL, et al. – Dynamic 110. Chagnon S, Dahan H, Zoppardo P, et al. Imagerie et
contrast enhanced CT of the liver: comparison of contrast medium indications therapeutiques du carcinome hepatocellulaire. Feuillets de
injection rates and uniphasic and biphasic injection protocols - Radiologie 31:185-196, 1991.
Radiology, 187:327-331, 1993. 111. Blakeborough A, Ward J, Wilson D, et al. Hepatic lesion
90. Patten RM, Spear RP, Vincent LM, et al. – Traumatic detection a MR imaging: a comparative study with four sequences.
laceration of the liver limited to the bear area: CT findings in 25 patients Radiology 203:759-65, 1997.
– AJR Am J Roentgenol: 160:1019-1022, 1993. 112. Devred Ph, Panuel M, Raybaud Ch. Radiopediatrie,
91. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Sover ER – Value of Masson, Paris, 1997, 189-191.
contrast enhanced CT in detecting active hemorrhage in patients with 113. Sharma R, Saini S. Role and limitations of magnetic
blunt abdomina or pelvic trauma - AJR Am J Roentgenol: 161:65-69, resonance imaging in the diagnostic work-up of patients with liver
1993. cancer. JCAT 23(suppl 1):39-44, 1999.
92. Macrander SJ, Lawson TL, Foley WD, et al. – Periportal 114. Okumura A, Watanabe Z, Dohke M, et al. Contrast-
tracking in hepatic trauma: CT features – J Comput Assist Tomogr, enhanced three-dimensional portography. Radiographics 19:973-987,
13: 952-957, 1989. 1999.
93. Roberts JL, Dalen K, Bosanko CM, et al. CT in abdominal 115. Bartolozzi C, Lencioni R, Ciono D. Abdominal MR: liver
and pelvic trauma – Radiographics 13:735-752, 1993. and pancreas. Syllabus, Springer, 2000, 121-137.
94. Schwartz RA, Teitelbaum GP, Katz MD, et al. 116. Pavone P, Laghi A, Catalano C, et al. MRI of the biliary
Effectiveness of transcatheter embolization in the control of hepatic and pancreatic ducts. Syllabus, Springer, 2000, 138-147.
vascular injuries – J Vasc Interv Radiol, 4:359-365, 1993. 117. Van Beers BE, Gallez B, Pringot J. Contrast enhanced
95. Denton JR, Moore EE, Cildwell CM – Multimodality MR imaging of the liver. Radiology 203: 297-306, 1997.
treatment for grade V hepatic injuries: Perihepatic packing, arterial 118. Pavone P, Laghi A, Panebianco V et al. MR-cholan-
embolization, and venous stenting – J Trauma, 42:964-969, 1997. giography: techniques and clinical applications. Eur Radiol
96. Prasad UP, Killeen KL, Tisnado J, et al. - Angiographic 8:901-910, 1998.
Management of Traumatic Injuries to Small Central and Peripheral 119. Peterson MS, Baron RL, Murakami T. Hepatic
Arteries - RadioGraphics, 18(supll.2), 1998. malignancies: usefulness of acquisition of multiple arterial and portal
97. Eisenberg RL – Clinical Imaging, an atlas of differential venous phase images at dynamic gadolinium-enhanced MR imaging.
diagnosis – Lippincott-Raven, Third Edition, 1996, 277-534. Radiology 201:337-345, 1996.
98. Ros PR, Meniu Y, Vilgrain V, et al. Liver neoplasms and 120. Vogl TJ, Stupavsky A, Pegios W, et al. Hepatocellular
tumor-like conditions. Eur.Radiol 11(suppl 2):145-165, 2001. carcinoma: evaluation with dynamic and static gadobenate
99. Regent D, Schmutz G, Genin G. Imagerie du foie des dimeglumine-enhanced MR imaging and histopathologic correlation.
voies biliaires et du pancreas, Masson, Paris, 1994, 35-95. Radiology 205:721-728, 1997.
100. Legmann P, Meniu Y. Scanner helicoidal: principes et 121. Wegener OHW. Whole body computed tomography,
applications cliniques, Estem, 1997, 71-89. second edition, Blackwell Scientific Publication 11:224-87, 1993.
101. Reimer P, Parizel PM, Stichnoth FA- A practical approach 122. Vasile N. Tomodensitometrie corps entier, a 2-a editie,
clinical MR imaging Springer-Verlag, Berlin, 1999, 247-272. Vigot 9:183-219, 1990.
102. Bonnin A, Legmann P, Convard JP, Broussouloux. 123. Vasile N. Tomodensitometrie corps entier, a 2-a editie,
Echographie. Masson, Paris, 1993, 25-51. Vigot 10:231-43, 1990.
103. Bartolozzi C, Lencioni R, Paolicchi A et al. Differentiation 124. Leclerc JC, Cannard L, Lefevre F, Debelle L et al. La
of hepatocellular adenoma and focal nodular hyperplasia of the liver: pathologie des voies biliaires intrahepatiques en cholangio-
comparison of power Doppler imaging and conventional color Doppler pancreatographie-IRM. Feuillets de Radiologie 40:338-348, 2000.
sonography. Eur Radiol 7:1410-1415, 1997. 125. Pirovano G, Vanzulli A, Bonmati LM, et al. Evaluation of
104. Hamm B, Kirchin M, Pirovano G, et al. Clinical utility and the accuracy of Gadobenate Dimeglumine-Enhanced MR Imaging in
safety of MultiHance in magnetic Resonance Imaging of liver cancer: the detection and Characterization of focal liver lesions. AJR 175:1111-
results of multicenter studies in Europe and USA. JCAT 1120, 2000.
25(suppl 1):53-60, 1999. 126. Bertolotto M, Dalla Palma L, Quaia E, Locatelli.
105. Solbiati L, Cova L, Ierace T, et al. Liver cancer imaging: Characterization of unifocal liver lesions with pulse inversion harmonic
the need for accurate detection of intrahepatic disease spread. JCAT imaging after Levovist injection: preliminary results. Eur Rdiol
25(suppl 1):29-37, 1999. 10:1369-1376, 2000.
106. Low RN. Current uses of Gadolinium chelates for clinical 127. Kamel IR, Blumke DA. Imaging evaluation of
magnetic resonance imaging examination of the liver. Applied hepatocellular carcinoma. J Vasc Interv Radiol 13:180-184, 2002.
radiology supplement 137-151, 2000. 128. Ichikawa T, Kitamura T, Nakajima H, et al. Hypervascular
107. Cho JS, Kwag JG, Oh YR, et al. Detection and hepatocellular carcinoma: can double arterial phase imaging with
characterization of hepatocellular carcinoma: value of dynamic CT mulltidetector CT improve tumor depiction in the cirrothic liver ?. AJR
during the arterial dominant phase with uniphasic contrast medium 179:751-758, 2002.
injection. JCAT 20:128-134, 1996. 129. Murakami T, Kim T, Takamura M, et al. Hypervascular
108. Baron RL, Oliver JH, Dodd GD et al. Hepatocellular hepatocellular carcinoma: detection with double arterial phase
carcinoma: evaluation with biphasic contrast enhanced, helical CT. multidetector row helical CT. Radiology 218:763-767, 2001.
267
130. Baron RL, Peterson MS. Screening the cirrhotic liver for –Radiol Clin North Am 36:429-445, 1998.
hepatocellular carcinoma with CT and MR Imaging : opportunities and 148. Marcos A, Fisher RA, Ham JM, et al - Selection and
pitfalls. Radiographics 21:117-132, 2001. outcome of living donors for adult to adult right lobe transplantation -
131. Ward J, Chen F, Guthrie JA, et al. Hepatic lesion detection Transplantation 69:2410-2415, 2000.
after superparamagnetic iron oxide enhancement: comparison of five 149. Vauthey JN - Liver Imaging: A surgeon’s perspective -
T2 weighted sequences at 1.0T by using alternative free response Radiol Clin North Am 36:445-459, 1998.
receiver operating characteristic analysis. Radiology 214:159-166, 150. Bartolozzi C, R. Lencioni - Advance in Abdominal
2000. Ultrasonography în 2nd refresher course series 1998-2000 – Springer,
132. Reimer P, Jahnke N, Fiebich M, et al. Hepatic lesion 2001, 50-65.
detection and characterization: value of nonenhanced MR imaging, 151. Hylton B. Gebel – The role of Ultrasound în Liver
superparamagnetic iron oxide enhanced MR imaging and spiral CT- Transplantation - EFSUMB, Post-graduate course în vascular Doppler,
ROC analisis. Radiology 217:152-158, 2000. 1999, 57-152.
133. Ward J, Guthrie JA, Scott DJ, et al. Hepatocellular 152. Sidhu PS, Marshall MM, Ryan SM, Ellis SM - Clinical use
carcinoma in the cirrhotic liver: double-contrast MR imaging for of Levovist, an ultrasound contrast agent, în the imaging of liver
diagnosis. Radiology 216:154-162, 2000. transplantation: assessment of the pre- and post-transplant patient -
134. Arbab AS, Ichikawa T, Sou H, et al. Ferumoxides- Eur Radiol 10:1114-1126, 2000.
enhanced double-echo T2-weighted MR imaging in differentiating 153. Sandstede JJW, Tschammler A, Beer M, et al –
metastases from nonsolid benign lesions of the liver. Radiology Optimisation of automatic bolus tracking for timing of the arterial phase
225:151-158, 2002. of helical liver CT - Eur. Radiol. 11:1396-1400, 2001.
135. Raman SS, Lu DSK, Chen SC, et al. Economou J. 154. Kamel IR, Raptopoulos V, Pomfret EA, et al. - Living adult
Hepatic MR imaging using ferumoxides. Prospective evaluation with right lobe liver transplantation: imaging before surgery with multi-
surgical and intraoperative sonographic confirmation in 25 cases. AJR detector multiphase CT - AJR Am J Roentgenol 175:1141-1143, 2000.
177:807-812, 2001. 155. Winter T, Freeny P, Nghiem H, et al. – Hepatic arterial
136. Matsui O, Itai Y. Diagnosis of primary liver cancer by anatomy in transplantation candidates: Evaluation with 3D CT
computed tomografy. In: Tobe T, Kameda H et al. Primary liver cancer arteriography – Radiology 195:363-370, 1995
in Japan. Tokyo, Springer-Verlag, 1992, 132. 156. Tarhan NC, Uslu Tutar N, Yologlu Z, et al. - Volume
137. Choi BI, Park JH, Kim BH, et al. Small hepatocellular measurement by computed tomography în auxiliary heterotopic partial
carcinoma: detection with sonography, computed tomography, liver transplant recipients: follow-up results - Transplant Proc
angiography and lipiodol CT. Br J Radiol 62:897-903, 1989. 32:601-603, 2000.
138. Sheu JC, Sung JL, Chen DS, et al. Ultrasonography of 157. Schiano TD, Bodian C, Schwartz ME, et al., Min AD -
small hepatic tumors using high-resolution linear-array real-time Accuracy and significance of computed tomographic scan assessment
instruments. Radiology 150:797-802, 1984. of hepatic volume în patients undergoing liver transplantation -
139. Baron RL, Oliver JH, Dodd GD, et al. Hepatocellular Transplantation 69:545-550, 2000.
carcinoma: evaluation with biphasic, contrast-enhanced,helical CT. 158. Hogemann D, Stamm G, Shin H, et al. - Individual
Radiology 199:505-511, 1996. planning of liver surgery interventions with a virtual model of the liver
140. Winter TC, Takayasu K, Muramatsu Y, et al. Early and its associated structures - Radiologe 40:267-273, 2000.
advanced hepatocellular carcinoma: evaluation of CT and MR 159. Fujita T, Honjo K., Ito K., et al. - Homogeneous
appearace with pathologic correlation. Radiology 192:379-387, 1994. enhancement of hepatic parenchyma: MR imaging during arterial
141. Heiken JP , Weyman PJ , Lee JKT , et al. Detection of portography versus CT during arterial portography – Abdominal
focal hepatic masses : prospective evaluation with CT , delayed CT , Imaging 23:51, 1998.
CT during arterial portography and MRI. Radiology 171:47-52, 1989. 160. Nghiem H, Winter T III, Mountford M, et al. – Evaluation of
142. Nelson RC. Staging liver tumors for therapeutic the portal venous system before liver transplatation: value of phase-
intervention: determination of resectability by CT – angiography . contrast MR angiography – AJR 164:871-878, 1995.
Boston : Andover Med Publ, 1990, 237-240 . 161. Keller FS, Rosch J – Visceral and renal angiography –
143. Machi J, Isomoto H, Yamashita Y, et al. Intraoperative Sem. Interv. Radiol. 17:29-68, 2000.
ultrasonography in screening for liver metastasis from colo-rectal 162. Grenier N, Basseau F, Rey MC, et al. - Interpretation of
cancer: comparative study accuracy with traditional procedures. Doppler signals – Eur. Radiol. 11:1295-1307, 2001.
Surgery 101:678-684, 1987. 163. Maceneaney PM, Malone DE, Skehan SJ, et al. - The role
144. Gozzetti G, Mazziotti A. Expectations and possibilities of of hepatic arterial Doppler ultrasound after liver transplantation: an
liver resection in the management of secondary liver tumors . In : audit cycle evaluation - Clin Radiol 55:517-524, 2000.
Lygidakis NJ, Tytgat GNF ( eds ) Hepatobiliary and pancreatic 164. Kemmerer SR, Mortele KJ, Ros PR – CT scan of the liver
malignancies. Diagnosis, medical and surgical management . Stuttgart – Radiol Clin North Am 36:247-263, 1998.
: Thieme, 1998, 183-190. 165. Matar LD, Frazer C, Jeffrey G - Magnetic resonance
145.Clarke MP, Kane RA, Steele GD, et al. Prospective cholangiopancreatography following liver transplantation - Australas
comparison of preoperative imaging and intraoperative Radiol 43:279-283, 1999.
ultarasonography in the detection of liver tumors.Surgery 106:849-855, 166. Silverman SG – Percutaneous abdominal biopsy – recent
1989. advances and future directions – Semin Interv Radiol 13:3-15, 1996.
146. Soyer P, Levesque M, Elias D, et al. Detection of liver 167. Honda H, Franken E, Barloon T, et al – Hepatic lymphoma
metastases from colorectal cancer : comparison of intraoperative US in cyclosporine treated transplant recipients: Sonography and CT
and CT during arterial portography. Radiology 183:541-544, 1992. findings – AJR 152:501-503, 1989.
147. Hahn Vu Nghiem – Imaging of hepatic transplantation 168. Ito K, Siegelman ES, Stolpen AH, et al. - MR imaging of
268
complications after liver transplantation - AJR Am J Roentgenol associated etiologies. Curr Probl Duagn Radiol 214: 696-702, 1992.
175:1145-1149, 2000. 190. Glassman MS, Klein SA, Spivak W. Evaluation of
169. PJ Valette, L. Henry – Radiologie interventionnelle cavernous transformation of portal vein by magnetic resonance
digestive – Radiologie digestive, Edicerf, 1994, 279-289. imaging. Clin Pediatr 32:77-80, 1993.
170. Glockner JF, Forauer AR, Solomon H, et al. - Three- 191. Alley MT, Shifrin RY, Herfkens RJ. Ultrafast contrast-
dimensional gadolinium-enhanced MR angiography of vascular enhanced three-dimensional MR angiography: state of the art.
complications after liver transplantation - AJR Am J Roentgenol, Radiographics 18:273-285, 1998.
174:1447-1453, 2000 192. Watanabe Y, Dohke M, Okumura A, et al. Dynamic
171. De Gaetano AM, Cotroneo AR, Maresca G, et al. - Color substraction contrast-enhanced MR angiography: technique, clinical
doppler sonography în the diagnosis and monitoring of arterial application and pitfalls. Radiographics 20:135-152, 2000.
complications after liver transplantation - J Clin Ultrasound 193. PJ Valette, L. Henry – Radiologie interventionnelle
28:373-380, 2000. digestive – Radiologie digestive, Edicerf, 1994, 279-289.
172. Dodd G III, Memel D, Zajko A, et al. – Hepatic artery 194. Kandarpa K, Aruny JE – Handbook of Interventional
stenosis and thrombosis in transplants recipients: Doppler diagnosis Radiology – Lippincott Williams, 2001, 173-377.
with resistive index and systolic acceleration time – Radiology, 195. Allison D, Pettersonnon H - Interventional radiology –
192:657-661, 1994. Nicer Year Book, 1994
173. Richard HM 3rd, Silberzweig JE, Mitty HA, et al. - Hepatic 196. Silverman SG – Percutaneous abdominal biopsy – recent
arterial complications in liver transplant recipients treated with advances and future directions – Semin Interv Radiol 13:3-15, 1996.
pretransplantation chemoembolization for hepatocellular carcinoma – 197. Silverman SG, Deuson TE, Kane NM, et al. –
Radiology 214:775-779, 2000. Percutaneous abdominal biopsy: Cost-identification analysis –
174. Cardella J, Castaneda-Zuniga W, Hunter D, et al. – Radiology 206:429-435, 1998.
Angiografic and interventional radiologic consideration in liver 198. Martino CR – CT-guided liver biopsies – eight years
transplatation – AJR 164:143-153, 1986. experience – Radiology 152:755-757, 1984.
175. Raby N, Karani J, Thomas S, et al – Stenosis of vascular 199. Silverman SG, Tuncali K, Adams DF et al. – CT
anastomoses after hepatic transplantation: treatment with ballon fluoroscopy-guided abdominal interventions: techniques, results and
angioplasty – AJR 157:167-171, 1990. radiation exposure compared to conventional CT – Radiology
176. Haskal Z, Naji A – Treatement of portal vein thrombosis 212:673-680, 1999.
after liver tranplantation with percutaneous thrombolysis and stent 200. Silverman SG, Collick BD, Figueria MR, et al. –
placement – J Vasc Interv Radiol 4:789-792, 1993. Interactive MR-guided biopsy in an open configuration MRI system –
177. Borsa JJ, Daly CP, Fontaine AB, et al. – Treatment of Radiology 197:175-181, 1995.
inferior vena cava anastomotic stenoses with the Wallstent 201. Magnusson A, Akerfeldt D – CT–guided core biopsy using
endoprosthesis after orthotopic liver transplantation - J Vasc Interv a new guidance device – Acta Radiol 32:83-85, 1991.
Radiol 10:17-22, 1999 202. Gazelle GS, Haaga JR – Biopsy needle characteristics –
178. Zulke C, Berger H, Anthuber M, et al. – Detection of Cardiovasc Interv Radiol 14:13-16, 1991.
suprahepatic caval stenosis following liver trasplantation and treatment 203. Miller FJ, Ahola DT, Bretyman PA, et al. – Percutaneous
via balloon-expandable intravascular stent – Traspl Int 8:330-332, management of hepatic abscess: a perspective by interventional
1995. radiologists – J Vasc Interv Radiol 8:241-247, 1997.
179. Bonnin A, Legmann P, Convard JP, Broussouloux. 204. Gazelle GS, Mueller PR – Abdominal abscess: Imaging
Echographie. Masson, Paris, 1993, 25-51. and intervention - Radiol Clinics North Am 32:913-932, 1994.
180. Regent D, Schmutz G, Genin G. Imagerie du foie des 205. VanSonnenberg E, D”Agostino HB, Casola GC, et al –
voies biliaires et du pancreas, Masson, Paris, 1994, 35-95. Percutaneous abscess drainage: Current concepts – Radiology
181. Leeuwen MS. Doppler ultrasound in the evaluation of 181:617-626, 1991.
portal hipertension. Clin Diagn Ultrasound 26:53-76, 1990. 206. Krebs TL, Daly B, Wong You Cheong JJ – Abdominal and
182. Legmann P, Meniu Y. Scanner helicoidal: principes et pelvis therapeutic procedures using CT fluoroscopic guidance – Semin
applications cliniques, Estem, 1997, 71-89. Interv Radiol 16:191-199, 1999.
183. Wegener OHW. Whole body computed tomography, 207. Van Allen RJ, Katz MD, Johnson MB – Uncomplicated
second edition, Blackwell Scientific Publication 11:224-87, 1993. amebic liver abscess: Prospective eveluation of percutaneous
184. Vasile N. Tomodensitometrie corps entier, a 2-a ediþie, therapeutic aspiration – Radiology 183:827-830, 1992.
Vigot 9:183-219, 1990. 208. Do H, Lambiase RE, Deyoe L, et al. – Percutaneous
185. Reimer P, Parizel PM, Stichnoth FA- A practical approach drainage of hepatic abscesses: Comparison of results in abscesses
clinical MR imaging Springer-Verlag, Berlin, 1999, 247-272. with and without intrahepatic biliary communication – AJR Am J
186. Okumura A, Watanabe Z, Dohke M, et al. Contrast- Roentgenol 157:1209-1212, 1991.
enhanced three-dimensional portography. Radiographics 19: 973-987, 209. Lee TY, Wan YL, Tsai CC – Gas containing liver abscess:
1999. Radiological findings and clinical significance – Abdom Imaging 19:47-
187. Finn JP, Kane RA, Edelman RR, et al. Imaging of the 52, 1994.
portal venous system in patients with cirrhosis: MR angiography vs 210. Baijal SS, Dhiman RK, Gupta S, et al. – Percutaneous
duplex Doppler sonography. AJR 161:989-994, 1993. transhepatic biliary drainage in the management of ostructive jaundice
188. Leyendecker JR, Rivera E, Washburn WK, et al. MR – Trop. Gastroenterol 18:167-171, 1997.
angiography of the portal venous system: techniques, interpretation, 211. Audisio RA, Morosi C, Bozzetti F, et. al. – The outcome of
and clinical application. Radiographics 17:1425-1443, . cholangitis after percutaneous biliary drainage in neoplastic jaundice –
189. Abitt PL. Portal vein thrombosis: imaging features and HPB Surg 6:287-293, 1993.
269
212. Funaki B, Zaleski GX, Straus CA, et al - Percutaneous 233. Kelekis DA – Chemoembolization – European Radiology,
transhepatic biliary drainage in patients with nondilated intrahepatic ECR, 2002, 91.
bile ducts – AJR, 173:1541-1544, 1999 234. Breen DJ – Radiofrequency ablation of solid organ
213. Watkinson A – Benign biliary stricture: Operate or dilate? malignant disease – European Radiology, ECR, 2002, 49.
– Cardiovasc Interv Radiol 23:64-65, 2000. 235. Danza F, Rossi P, Marino V, et al. Radio frecquency
214. Born P, Rosch T, Bruhl K, et al. – Long term results of interstitial thermal ablation of hepatocellular carcinoma - European
endoscopic and percutaneous transhepatic treatment of benign biliary Radiology 12:122, 2002.
strictures – Endoscopy 31:725-731, 1999. 236. Dvorak P, Elias P, et al. - Current Practice of TIPS – Ed.
215. Shlansky-Goldberg RD, Soulen MC, Haskal ZJ, et al. – Petr Hulek, Antonin Krajna, Cehia, 2001
Use of articulated catheters in the treatment of biliary strictures – 237. Goffette P - Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent
Cardiovasc Interv Radiol 20:232-236, 1997. Shunt în 2nd refresher course series 1998-2000 – Springer, p 227,
216. Brountzos EN, Petropoulos E, Kelekis NL, et al. – 2001
Malignant biliary obstruction: management with percutaneous metallic 238. Walser EM, De La PR, Villanueva-Meyer J at al. Hepatic
stent placement – Hepatogastroenterology 46:2764-2771, 1999. perfusion before and after the TIPS procedure: impact on survival –
217. Lee BH, Choe DH, Lee JH, et. al. – Metallic stents in JVIR 7:263-267, 1996.
malignant biliary obstruction: prospective long term clinical results – 239. Surlan M, Popovic P, Kljucevsek T, et al. TIPS- six year
AJR 168:741-745, 1997. follow-up - European Radiology, ECR 12:121-122, 2002.
218. Akhan O, Ozmen MN, Dincer A, et al. – Liver hydatid 240. Walser EM, Harris VM, Harman JT et al. Quantification of
disease: Long term results of percutaneous treatment – Radiology intrahepatic portosystemic shunting after placement of a TIPS – JVIR
198:259-264, 1996. 7:263-267, 1996.
219. Bret PM, et al. – Percutaneous aspiration and drainage of 241. Haskal ZJ, Martin L, Cardella JF et al. Quality
hydatid cysts in the liver - Radiology 161:617-620, 1988. improvement guidelines for TIPS - JVIR 12:131-136, 2001.
220. Saremi F, McNamara TO – Hydatic cysts of the liver: Long 242. Brensing KA, Textor J, Strunk H et al. TIPS for
term results of percutaneous treatment using a cutting instrument – hepatorenal syndrome – Lancet, 349:697-702, 1997.
AJR Am J Roentgenol 165:1163-1167, 1995. 243. Bahramipour PF, Festa S, Biswal R et al. TIPS for the
221. Georgescu SA, Mihalcea A, Mateescu C et al. – treatment of intractable ascites in a patients with polycystic liver
Tratamentul radiointervenþional direct al hidatidozei hepatice reziduale disease - Cardiovasc Interv Radiol 23:232-234, 2000.
sau recidivate – Imagistica medicalã 3:47-53, 2000. 244. Duda SH, Wiskirchen J, Tepe G et al. – Physical
222. VonSinner WN, Linjawi T, Ali AM – Fine needle aspiration properties of endovascular stents: an experimental comparison – JVIR
biopsy of hydatid cysts – Acta Radiol 36:168-172, 1995. 11:645-654, 2000.
223. Vogl TJ - Newer ablation techniques (laser, cryo) - 245. Haskal ZJ - Update on Transjugular Intrahepatic
European Radiology 12: 91, 2002. Portosystemic Shunts: Results of Randomized Clinical Trials and
224. Adam, Katzen, Kurdziel, et al. Transarterial chemoembo- Restenosis Research - RadioGraphics 18(supll.2), 1998.
lization for hepatocellular carcinoma: volumetric and morphologic CT 246. Owen RJT, Rose JGD – Endovascular Treatment of portal
criteria for assessment of prognosis and therapeutic success-results vein tear during TIPS - Cardiovasc Interv Radiol 23:230-232, 2000.
from a liver transplantation center - Radiology 214:349-57, 2000.
225. Kruskal JB – Gene therapy in interventional radiology -
Cardiovasc Interv Radiol 23:65-68, 2000.
226. Dick EA, Joarder R, Jode MG, et al. MR-guided laser
thermal ablation of primary and secondary liver tumours - European
Radiology 12:188, 2002.
227. Engelman K, Mack MG, Straub R, et al. Photodynamic
laser therapy (PDT) for the treatment of unresectable liver metastases
of colorectal cancer: preliminary results of a multicenter phase-I study
- European Radiology 12:122, 2002.
228. Mack MG, Eichler K, Sollner O, et al. Can MR-guided
LITT replace surgery in colorectal liver metastases - European
Radiology, 12:224, 2002.
229. Bezzi M – Alcohol or radiofrequency - European
Radiology, ECR, 2002, 91.
230. Davril B, Ioan-Mihalcea A, Borson O, Valette PJ - Chemo-
embolisation arterielle hepatique dans le traitement du CHC non-
resecable: facteurs de pronostic et survie – Rev. Congr. Est-
Europeen Francophone D’Imagerie Medicale, p.85, 1996.
231. Davril B, Borson O, Jacob P, Chapuis F, Ioan-Mihalcea A,
Valette PJ - Facteurs pronostiques du carcinome hepatocellulaire
(CHC) non resecable, traite par chemoembolisation (CE) exclusive
–Journal de Radiologie 81: 911, 1997.
232. Gates J, Hartnell GG - Chemoembolization of Hepatic
Neoplasms: Safety, Complications, and When to Worry -
RadioGraphics, 18 (supll.2), 1998.
270
CAPITOLUL
Cap.11 METODE INVAZIVE ÎN EXPLORAREA ECOGRAFICÃ A TUMORILOR HEPATICE
11
Dan STÃNESCU
METODE INVAZIVE ÎN EXPLORAREA

ECOGRAFICÃ A TUMORILOR HEPATICE
Dan STÃNESCU
1. ECOGRAFIA INTRAOPERATORIE ÎN DIAGNOSTICUL TUMORILOR HEPATICE . . . . .273

1.1. Introducere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .273
1.2. Principalele indicaþii ale ecografiei hepatice intraoperatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . .274
2. ECOGRAFIA INTRAOPERATORIE ÎN CHIRURGIA CÃILOR BILIARE . . . . . . . . . . . . . .275
3. PUNCÞIA BIOPSIE HEPATICÃ GHIDATÃ ECOGRAFIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275
3.1. Istoric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275
3.2. Avantajele ºi inconvenientele puncþiei ghidate ecografic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276
3.3. Metodele de puncþionare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276
3.4. Dispozitivele automate de puncþie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277
3.5. Metodele de ghidaj ultrasonografic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .278
3.6. Pregãtirea pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279
3.7. Sterilizarea transductorului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279
4. TEHNICA ALCOOLIZÃRII HEPATOCARCINOAMELOR ªI A
METASTAZELOR HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
4.1. Criterii de selecþie pentru alcoolizarea hepatocarcinoamelor . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
4.1.1. Criterii de includere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
4.1.2. Criterii de excludere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
4.2. Criterii de selecþie pentru alcoolizarea metastazelor hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . .280
4.2.1. Criterii de includere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
4.2.2. Criterii de excludere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
4.3. Metoda alcoolizãrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
4.3.1. Pregãtirea pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
4.3.2. Anestezia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
4.3.3. Tehnica ghidajului ecografic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
4.3.4. Volumul injectat ºi numãrul ºedinþelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281
4.3.5. Urmãrirea efectului terapeutic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281
5. UTILIZAREA AGENÞILOR DE CONTRAST ÎN DIAGNOSTICUL TUMORILOR HEPATICE . .282
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .284
1. ECOGRAFIA INTRAOPERATORIE ÎN DIAGNOS- accesibile) sau transductori de uz general, convecºi sau

TICUL TUMORILOR HEPATICE liniari, cu câmp de vizualizare mare, pentru organele
parenchimatoase (Fig.1 a,b).
1.1. Introducere Fiind în contact direct cu structura de examinat,
problemele generale legate de penetrabilitatea
Ecografia intraoperatorie aparþine explorãrilor interven- ultrasunetelor sunt eliminate. Aceasta permite folosirea
þionale ultrasonografice, putând fi practicatã atât de un transductorilor cu frecvenþe mai mari decât în explorãrile
ecografist familiarizat cu tehnica chirurgicalã pe care o transabdominale. De aceea transductorii cu frecvenþe
asistã, cât ºi de un chirurg competent în explorarea cu mai mici de 5 MHz nu sunt utili în ecografia
ultrasunete. Metoda este utilizatã în cadrul unei intraoperatorie, datoritã rezoluþiei slabe a imaginilor.1
intervenþii chirurgicale, în scop diagnostic sau terapeutic. Se admite cã pentru explorarea intraoperatorie a
Din punct de vedere tehnic, o dotare minimã ficatului, plaja de frecvenþã 5-10 MHz este idealã,
presupune existenþa unui sistem ultrasonografic în timp transductorii asigurând o penetrabilitate suficientã ºi o
real, în mod B. Un sistem ultrasonografic cât mai rezoluþie acceptabilã a imaginii.2
compact (datoritã spaþiului limitat din jurul mesei de Alegerea formei geometrice a transductorului
intervenþie) ºi dotat cu posibilitãþi de explorare Doppler, depinde de organul sau structura de explorat. Pentru
este recomandat pentru explorarea intraoperatorie. explorarea intraoperatorie a ficatului se folosesc fie
Sistemul trebuie sã poatã furniza imagini de înaltã transductori de dimensiuni reduse pentru locuri greu
rezoluþie, obþinute cu transductori cu frecvenþa de 5-10 accesibile (retrohepatic, interhepatodiafragmatic) fie
MHz, fie dedicaþi ecografiei intraoperatorii (transductori transductori liniari sau convecºi cu suprafaþa mare de
mici, plasaþi pe deget, pentru explorarea în locuri greu emisie, pentru vizualizarea organelor parenchimatoase.
Transductorii sunt fie sterilizaþi fie - mai frecvent –
plasaþi în anvelope sterile de unicã folosinþã, care
îmbracã parþial ºi cordonul transductorului. De menþionat
cã mãnuºa sterilã cu care se îmbracã transductorul
uneori pentru intervenþiile ghidate ecografic transcutan,
nu este suficientã pentru asigurarea mãsurilor de
asepsie ºi antisepsie într-o explorare intraoperatorie.
Între anvelopa sterilã ºi suprafaþa transductorului
se interpune o micã cantitate de mediu de cuplare steril
(gel steril, glicerinã sterilã, etc). Este rar necesarã
interpunerea unui mediu de cuplare (gel sau ser fiziologic
steril) între exteriorul anvelopei ºi suprafaþa ficatului,
contactul fiind asigurat de umorile intraperitoneale
a fiziologice sau datorate actului chirurgical.
Fig.1 a, b) Transductori liniari folosiþi în ecografia intraopera- Fig.2 Anvelopa sterilã îmbracã transductorul pentru
torie pentru explorarea organelor parenchimatoase. explorarea intraoperatorie.
273
11 Dan STÃNESCU - METODE INVAZIVE ÎN EXPLORAREA ECOGRAFICÃ A TUMORILOR HEPATICE
1.2. Principalele indicaþii ale ecografiei hepatice scop evacuator, sau a unei sonde de crioablaþie, când
intraoperatorii formaþiunea nu poate fi localizatã de chirurg.7
De asemenea, nu este de neglijat confortul oferit
O primã indicaþie o constituie formaþiunile intrahepatice de chirurgului de controlul ecografic intraoperator al
orice naturã fizicã, propuse pentru rezecþie, dar nede- poziþionãrii unui ac sau cateter într-un ram portal sau
pistabile intaoperator de cãtre chirurg, atât la inspecþie cât canal biliar intrahepatic. În prezenþa unei tumori hepatice
ºi la palparea ficatului. Situaþia tipicã o reprezintã de vecinãtate, manevra este necesarã în scopul
formaþiunile intrahepatice de dimensiuni relativ mici, controlului permeabilitãþii cãilor biliare, prin mãsurarea
descrise ecografic sau tomografic anterior intervenþiei ºi presiunii sau injectarea unei substanþe de contrast.8
pe care intraoperator chirurgul nu le poate localiza.3,4 În plus, metoda ecografiei hepatice intraoperatorii
O statisticã pe 203 cazuri de carcinoame hepato- furnizeazã chirurgului informaþii suplimentare cu ocazia
celulare cu diametrul mai mic de 5 cm, publicatã de rezecþiei hepatice, în stabilirea precisã a demarcaþiei
Makuuchi ºi col.5 în 1987 prezintã o comparaþie a între segmente. Fenomenul prezintã importanþã mai ales
sensibilitãþii metodelor (Tabelul 1): în situaþia în care o formaþiune tumoralã este plasatã la
limita dintre douã sau mai multe segmente hepatice. În
Tabelul 1 Comparaþie între sensibilitatea diferitelor metode astfel de cazuri, repetarea examenului ecografic în
imagistice în depistarea carcinoamelor hepatocelulare cu
diametre sub 5 cm (dupã Makuuchi5). timpul rezecþiei poate controla direcþia planului de
rezecþie ºi raportul cu formaþiunea tumoralã, contribuind
Eco preop. Angiografie CT Eco intraop.
direct la realizarea unei rezecþii complete.9
89,3 % 84,1 % 89,6 % 99 % În Fig.3 se pot observa la nivelul capsulei hepatice,
marcajele efectuate de chirurg cu ajutorul electrocauterului,
O altã indicaþie o constituie contabilizarea exactã pentru a stabili limitele rezecþiei dupã delimitarea ecograficã
a tumorilor secundare, nedetectate prin metode a extensiei tumorale, într-un ficat cirotic. Ecografia
imagistice anterioare interventiei, cum sunt tumorile fiice intraoperatorie a fost efectuatã în anul 1995 în Clinica de
din hepatocarcinoamele cu evolutie multicentricã sau Chirurgie Generala a Spitalului Clinic Fundeni ºi a
metastazele hepatice mici coexistente cu cele de reprezentat prima aplicaþie în domeniu a acestei proceduri
dimensiuni mari.6 Comparând sensibilitatea de detecþie imagistice intervenþionale, în þara noastrã.
pentru astfel de tumori, Makuuchi5 gãseºte urmãtoarele
rezultate (Tabelul 2):
Tabelul 2 Comparaþie între sensibilitatea de detecþie a

diferitelor metode imagistice în hepatocarcinoame cu evoluþie
multicentricã (dupã Makuuchi5).
În diagnosticul tumorilor hepatice maligne, o

complicaþie relativ frecventã o reprezintã invazia
tumoralã a vaselor intrahepatice cu trombozã asociatã.
Detecþia trombilor tumorali intravasculari reprezintã o
altã indicaþie majorã a ecografiei hepatice intraoperatorii.
În acelaºi studiu Makuuchi gãseºte urmãtoarele
sensibilitãþi de detecþie (Tabelul 3):
Tabelul 3 Sensibilitatea comparativã a unor metode imagistice

în detecþia intravasculara a trombilor tumorali (dupã
Makuuchi5).
La cele trei indicaþii majore citate se poate adãuga

Fig.3 Rezecþie hepaticã atipicã efectuatã în Clinica de
necesitatea ghidajului unui ac într-o formaþiune chirurgie a Spitalului Clinic Fundeni, asistatã ecografic în
parenchimatoasã, pentru biopsia intraoperatorie ori în 1995.
274
2. ECOGRAFIA INTRAOPERATORIE ÎN CHIRURGIA abdominal, permit stabilirea cu precizie a prezenþei

CÃILOR BILIARE unui microcalcul chiar pentru dimensiuni de cca. 3
mm.
Indicaþiile principale sunt reprezentate de: Metoda ecografiei intraoperatorii se practicã cu
• evaluarea tumorilor de tract biliar rezultate foarte bune în cazul explorãrii ductului biliar
• cercetarea canalului biliar comun pentru depistarea extrahepatic. Porþiunea supraduodenalã a ductului biliar
unor eventuali calculi, invizibili preoperator sau mi- este mai bine vizualizatã în plan longitudinal, prin
graþi din colecist, cu ocazia intervenþiei chirurgicale imersie în ser fiziologic steril (Fig.4 a,b).
• depistarea unui duct biliar extrahepatic nelocalizat Porþiunea intrapancreaticã se poate vizualiza prin
de cãtre chirurg ( ex. datoritã fenomenelor de duoden, deplasând aerul din acesta prin compresia
perivisceritã) ºi care ar necesita o disecþie prea blândã cu transductorul. Astfel devine mult mai simplã
laborioasã pentru punerea lui în evidenþã ºi localizarea precisã a sediului ºi a cauzei unei obstrucþii
explorarea prin metoda chirurgicalã clasicã a cãilor biliare extra-hepatice.
• cercetarea prezenþei unui microcalcul în vezica Machi10 a publicat rezultatele unor studii efectuate
biliarã, omis uneori de explorarea imagisticã pe 580 de interventii chirurgicale la care s-au efectuat
preoperatorie, datoritã dimensiunilor reduse ale ecografii intraoperatorii ºi 368 colangiografii simultane
acestuia. Astfel, prin explorarea ecograficã transab- pentru depistarea unor calculi în canalul hepatic comun.
dominalã, conul de umbrã al unui microcalcul cu Autorul a comunicat unele diferenþe între cele douã
diametrul mai mic de 2-3 mm, adesea nu se poate metode în ce priveºte sensibilitatea ºi specificitatea, mai
pune în evidenþã. Intraoperator, frecvenþa crescutã performantã dovedindu-se ecografia intraoperatorie
a transductorului, lipsa interpoziþiei altor structuri ºi (Tabel 4):
mai ales a absorbþiei ultrasunetelor în peretele
Tabelul 4 (dupã Machi).
3. PUNCÞIA BIOPSIE HEPATICÃ GHIDATÃ

ECOGRAFIC
3.1. Istoric
Puncþia biopsie hepaticã este folositã pe scarã largã în

diagnosticul afecþiunilor hepatice difuze ºi pentru preci-
a
zarea diagnosticului proceselor localizate intrahepatic.
Deºi a fost introdusã în practica clinicã în anii ‘’30,
puncþia biopsie hepaticã s-a impus mai târziu ca metodã
de diagnostic. Metoda a câºtigat mulþi adepþi printre
medicii clinicieni, dupã ce imagistica medicalã a pus la
punct o serie de proceduri pentru controlul acului în
timpul puncþiei.
În 1972, Goldberg11 ºi Holm12 au pus la punct
independent un sistem ultrasonografic de control al
plasãrii acului în structura de puncþionat, prin folosirea
unor transductori speciali. Transductorii erau dedicaþi
acestui scop, având un orificiu central prin care se
introducea acul sub control ecografic, pânã la atingerea
þintei. Vizualizarea se fãcea în modul A, vârfului acului
b corespunzându-i o deflexiune în miºcare pe ecranul
osciloscopului.
Fig.4 a,b) Explorarea cãilor biliare prin imersia transductorului. Creºterea marcatã a calitãþii imaginii ultra-
275
sonografice la care asistãm mai ales în ultimii ani, a efectuare a manevrei de puncþionare
sporit semnificativ numãrul indicaþiilor ºi al utilizatorilor • limitarea accesibilitãþii prin necesitatea existenþei
puncþiei ghidate ecografic.13 Deºi a fost imaginatã iniþial unui sistem ultrasonografic. Dintre toate metodele
ca metodã de diagnostic, metoda ghidajului ecografic al de ghidaj al unei puncþii, ecografia rãmâne totuºi
unui ac este folositã ºi în scop terapeutic. metoda cea mai larg rãspânditã ºi cel mai uºor
Alãturi de controlul ecografic ºi alte metode accesibilã ( existând aparate transportabile ºi la
radiologice de ghidaj (între care s-a impus metoda patul bolnavului).
tomografiei computerizate), oferã unele avantaje, dar • riscul infecþiei prin creºterea numãrului compo-
implicã ºi unele neajunsuri legate de limite tehnice. Astfel, nentelor presupuse sterile, în cazul utilizãrii adap-
explorarea computer-tomograficã are avantajul unei bune toarelor sau a transductorilor speciali pentru
vizualizãri a acului, indiferent de grosimea acestuia sau puncþie.
de structurile traversate, dar metoda nu asigurã atigerea • asigurarea ghidajului ecografic al puncþiei încarcã
þintei în timp real. Metoda ecograficã asigurã controlul costul metodei.
puncþionãrii în timp real dar vizualizeazã cu dificultate acul
ºi este influenþatã de unele artefacte independente de
operator, absorbþia ºi reflexia ultrasunetelor prin 3.3. Metodele de puncþionare
interpoziþie de gaze fiind cele mai supãrãtoare.
Puncþia biopsie histologicã este efectuatã cu ace cu un
calibru mare (peste 1mm), cea ce permite extragerea unui
3.2. Avantajele ºi inconvenientele puncþiei ghidate mic fragment histologic (Fig.5). Pe lângã avantajele sporirii
ecografic ºanselor de diagnostic, utilizarea acelor groase atrage
firesc un numãr crescut de complicaþii posibile, în special
Pânã în prezent, în ciuda progreselor tehnice pe care le- prin creºterea riscului de sângerare (între 1 ºi 2,5 % din
a înregistrat imagistica medicalã, diagnosticul unei intervenþii)15. Riscul creºte prin multiplicarea în aceiaºi
tumori prin examenul morfologic al materialului recoltat sedinþã a manevrelor de recoltare a fragmentelor tisulare.
din structura de investigat rãmâne deocamdatã “stan- Un risc înalt de sângerare se înregistreazã ºi în condiþiile
dardul de aur”.14
Puncþia biopsie hepaticã a câºtigat mult din
combinaþia cu metoda ultrasonograficã. Tehnica puncþiei
aspirative ºi a puncþiei biopsie dintr-o leziune sau dintr-o
zonã de parenchim hepatic oferã:
• precizie în atingerea þintei prin controlul “în timp
real” al progresiei acului de puncþie în þesuturi
• posibilitatea reducerii numãrului de incidente în
timpul manevrei de puncþionare ºi a complicaþiilor
dupã puncþie prin vizualizarea unor structuri “de
evitat” din calea acului de puncþie ( vase mari,
organe cavitare, etc)
• abordul unor leziuni inaccesibile unei puncþii
“oarbe”, prin poziþia dificilã a þintei
• puncþionarea unei þintei de dimensiuni mici
• creºterea încrederii ºi a uºurinþei în acceptarea de
cãtre bolnav a indicaþiei de puncþionare
• creºterea “confortului” în efectuarea puncþiei de
cãtre medicul practician
Existã desigur ºi unele dezavantaje pe care le
aduce metoda ghidajului ultrasonografic al unei puncþii
hepatice. Principalele dezavantaje sunt:
• limitarea procedurii prin interpoziþia unor structuri
osoase sau gazoase. În astfel de situaþii metoda
computer-tomograficã se dovedeºte superioarã.
• creºterea (uneori nesemnificativã) a timpului de Fig.5 Puncþie biopsie histologicã ghidatã ecografic.
276
unor tulburãri de hemostazã induse de diferite sindroame Soderstrom25 ºi Franzen26 în Suedia sau Cardozo în
hemoragipare, inclusiv de un grad de insuficienþã Olanda27 au practicat-o cu succes. Metoda are avan-
hepaticã16. tajele unei invazivitãþi minime. Complicaþiile hemoragice
Riscul sângerãrii prin cauze locale poate fi sunt reduse aproximativ la jumãtate faþã de puncþia
diminuat prin cercetarea zonei de puncþionat cu ajutorul histologicã (0,5 %)15 în condiþiile în care acurateþea
examenului Doppler color. Metoda se practicã în vede- diagnosticã scade puþin (83%) pentru leziunile hepatice
rea depistãrii unor vase cu calibru semnificativ ºi a mai mici de 3 cm28 dar rãmâne foarte ridicatã pentru
evitãrii acestora în timpul puncþionãrii.17 leziuni mari (95%).29
O a doua mãsurã vizeazã alegerea unui traiect al
acului de puncþie care sã asigure prezenþa unei porþiuni
de parenchim hepatic indemn de minim 1 cm grosime 3.4. Dispozitivele automate de puncþie
între þinta de puncþionat ºi capsula ficatului.18
Alt risc, cel al însãmânþãrii celulelor neoplazice pe În 1987 Ragde ºi col.30 comunicã pentru prima datã
traiectul acului, nu poate fi practic evitat cu tehnica rezultatele unui studiu efectuat cu un dispozitiv automat
standard de puncþie dar este relativ redus, la cca. 2 %.19 de biopsie în patologia prostaticã. În anul urmãtor Parker
Prin utilizarea unor ace subþiri care combinã ºi colab. publicã un articol despre utilizarea unui astfel
avantajul diametrului redus cu mecanismul de tãiere al de dispozitiv automat în biopsiile percutane.31 De atunci,
acului gros (tip Tru-Cut), se pot obþine mici fragmente o mulþime de dispozitive de puncþie, automate sau
histologice20. Într-un studiu publicat în 1997 de De Sio ºi semiautomate, au fost introduse pe piaþã.
col.21, autorii comunicã rezultate superioare ale Avantajele utilizãrii lor sunt:32
sensibilitãþii diagnosticului prin studierea micro- • scad rata puncþiilor “albe”( situaþii în care nu este
fragmentelor histologice (92,6%) faþa de citologie scos material bioptic)
(81,3%) în carcinomul hepatocelular. • scad timpul de efectuare a puncþiei în general ºi în
Difereþierea caracterelor maligne de cele benigne special al perioadei de plasare a acului în parenchi-
în materialului extras prin puncþie biopsie cu ac fin, nu mul hepatic. Aceasta reduce riscul complicaþiilor
este uºor de realizat. De Boer ºi col. analizeazã prin posibila dilacerare cu acul a parenchimului he-
posibilitatea utilizãrii unui marker celular endotelial- patic odatã cu miºcarea respiratorie a pacientului
CD34 - pe care îl gãsesc împrãºtiat difuz în fragmentele • cresc acurateþea diagnosticã
vasculare ale materialului celular extras din hepato- • oferã un comfort tehnic deosebit practicantului
carcinoame ºi care lipseºte în sinusoidele hepatice biopsiei
normale din leziunile benigne. Autorii comparã distribuþia Folosirea dispozitivelor implicã ºi unele dezavan-
acestui factor cu cea a reticulinei ºi constatã cã un taje dintre care citãm:
pattern anormal al reticulinei întâlnit în hepatocarcinomul • necesitatea puncþionãrii repetate a þesuturilor
diferenþiat, caracterizat prin aspecte insulare sau superficiale în cazul în care se doresc efectuate
trabeculare expansionate, poate fi comparat mai uºor cu mai multe pasaje prin tumorã
distribuþia reticulinei, întotdeauna normalã în tumorile • costul ridicat al dispozitivelor automate de puncþie
benigne. În opinia autorilor, reticulina s-a dovedit un • compatibilitatea limitatã a dispozitivelor, cu posibi-
indicator mai fidel în diferenþierea caracterelor de litatea adaptãrii unor anumite tipuri de ace
malignitate sau benignitate ale aspiratului bioptic din Acele pentru biopsie taie ºi aspirã materialului de
tumorile hepatice solide22. biopsiat. Majoritatea acelor extrag materialul de puncþie
Puncþia biopsie citologicã este efectuatã cu ace prin combinaþia între cele douã principii de bazã (tãiere
de calibru redus (21-25 G) ºi permite extragerea unor ºi aspiraþie).
mici cantitãþi de celule din structura investigatã. Metoda Acele care taie materialul fãrã sã-l aspire pot avea
a fost introdusã pentru prima datã în clinicã de Martin ºi forme variate, mai cunoscute fiind:
Ellis23 la Memorial Hospital în New York. Deºi ulterior • acele tip Tru-Cut - cu stiletul având o degajare
Papanicolau a publicat lucrarea despre importanþa lateralã
diagnosticului citologic al cancerului uterin, multã vreme • acele tip Rotex - cu stiletul în formã de spiralã
biopsia cu ac fin nu a cãºtigat adepþi în Statele Unite prin (aspect de tirbuºon)
lipsa de experienþã a anatomo-patologilor la acea datã, Acele care funcþionezã prin combinaþia principiului
familiarizaþi doar cu examenul histologic.24 tãierii materalului de biopsiat cu aspiraþia lui sunt
În schimb, în Europa metoda s-a impus din anii majoritare (Green, Franseen, Westcott, Menghini, etc)
‘40, mai întâi în þãrile nordice, unde hematologi precum Tot ace care aspirã materialul de biopsie sunt în general
277
mai toate acele de calibru mic (sub 1 mm) folosite pentru dispozitiv de ghidare a acului, de obicei de unicã
citologie (ex. acul Chiba). folosinþã, se ataºeazã sistemului de susþinere.
• ultrasunetele sunt emise aproximativ perpendi-
cular pe direcþia de înaintare a acului. Procedura
3.5. Metodele de ghidaj ultrasonografic este numitã a “mâinii libere” (freehand) deoarece
transductorul este plasat la distanþã de acul de
Existã mai multe tehnici de ghidaj ecografic al unui ac de puncþie, atât acul cât ºi transductorul miºcându-se
puncþie în þesuturi. Transductori speciali de puncþie ºi independent. Transductorul este înclinat ºi
dispozitive adaptabile unor transductori ordinari au fost vizeazã relativ perpendicular traiectul acului,
dezvoltate ºi perfecþionate oferind o gamã largã de având în câmpul de vizualizare atât acul cât ºi
posibilitãþi tehnice. Modalitãþile de ghidaj se bazeazã pe þinta.
trei principii ale poziþionãrii acului faþã de fasciculul În procedura “mâinii libere” existã ºi o variantã a
ultrasonor în timpul progresiei acestuia spre þinta de plasãrii transductorului adiacent acului ºi a înclinãrii lui
biopsiat: astfel ca ultrasunetele sã loveascã acul sub un unghi
• ultrasunetele sunt emise paralel cu direcþia acului. ascuþit, similar metodei cu dispozitiv de ghidaj 33.
Metoda se aplicã la transductorii dedicaþi puncþiei, Vizualizarea acului reprezintã principala problemã
dotaþi cu o fantã sau un orificiu care strãbate în efectuarea unei puncþii ghidate ecografic. Vizualizarea
suprafaþa cu cristalele de emisie (Fig.6). acului depinde de interacþiunea complexã între fasciculul
• ultrasunetele sunt emise sub un unghi ascuþit faþã de ultrasunete, structurile tisulare ºi structura acului.
de direcþia acului (Fig.7). Metoda utilizeazã un Ecourile de întoarcere realizate prin reflexia
dispozitiv de puncþie adaptat transductorului. ultrasunetelor de la acul de puncþie sunt condiþionate de:
Transductorii sunt ordinari, sau speciali (ex. • diferenþa de impedanþã acusticã dintre þesuturi ºi
intracavitari) având posibilitatea aplicãrii unui compoziþia acului
sistem de susþinere (asemenea unui colier) în • unghiul de incidenþã între ac ºi fasciculul
vecinãtatea suprafeþei de emisie. Un mic ultrasonor
Fig.7 Dispozitiv de ghidare a acului de biopsie, ataºat unui

Fig.6 Transductor special pentru puncþie. transductor liniat.
278
acului prin vizualizarea miºcãrii în þesuturile strãbãtute

de ac.
Simpla progresie sau retragere a stiletului va
creºte ºansa vizualizãrii acului.
3.6. Pregãtirea pacientului
Înaintea puncþiei, pacientului trebuie sã i se explice în ce

constã manevra de puncþionare, la ce sã se aºtepte ºi
trebuie obþinut obligatoriu consimþãmântul sãu pentru
efectuarea manevrei.
Pacienþilor anxioºi li se pot administra anxiolitice
sau tranchilizante. În mod obligatoriu copiii trebuie sedaþi
Fig.8 Injectarea de lichid permite vizualizarea acului prin pe perioada puncþiei.
metoda Doppler color. Controlul coagulãrii, al timpului de sângerare
precum ºi oprirea din timp a medicaþiei antiacoagulante
• dimensiunea (diametrul) acului ºi antiplachetare, sunt necesare pentru limitarea
Când fasciculul ultrasonor este perpendicular pe complicaþiilor legate de sângerare.
acul de biopsie aproape toate ecourile realizate prin Tehnica puncþiei ghidate ecografic este aplicatã
reflexie, se întorc în transductor ºi creeazã o imagine de unii autori la pacienþi ambulatori chiar în condiþiile
fidelã a acului, acesta fiind identificat pe toatã lungimea, puncþionãrii unor formaþiuni tumorale cu risc crescut de
în þesuturi. sângerare, cum sunt hemangioamele hepatice.34 Existã
Cu cât unghiul fãcut de direcþia de emisie a încã unele controverse în ce priveºte aplicarea acestei
ultrasunetelor ºi ac este mai ascuþit, cu atât vor scade metode de diagnostic la pacienþi ambulatori.
ecourile reflectate spre transductor. Acul devine greu
vizibil, ºi dacã se ajunge la situaþia în care fasciculul
ultrasonor este perfect paralel cu acul, vizualizarea 3.7. Sterilizarea transductorului
acestuia devine imposibilã.
Acele de calibru mare sunt evident mai bine Întrucât biopsia sub control ecografic este asimilatã unei
vizibile ecografic decât cele de calibru redus. manevre chirurgicale minore, trebuie luate toate
Vizualizarea acului este optimã când acesta este mãsurile de asepsie ºi antisepsie.
plasat în focarul transductorului. În acest sens, un Sterilizarea transductorului este necesarã doar în
avantaj îl reprezintã folosirea transductorilor cu situaþia utilizãrii transductorilor speciali, dedicaþi pentru
focalizare electronicã cu adâncime variabilã, sau a puncþie.
transductorilor multifocali. În cazul utilizãrii unor dispozitive de ghidare a
Având unghiuri multiple, vârful acului asigurã o acului, adaptate la un transductor ordinar, se poate folosi
reflexie mai importantã a ultrasunetelor ºi este mai bine metoda plasãrii transductorului într-o mãnuºã
vizibil decât restul acului. Acest fenomen face ca în chirurgicalã sterilã, contactul dintre transductor ºi faþa
situaþia paralelismului dintre ac ºi ultrasunetele emise, internã a mãnuºii fiind asigurat de gel nesteril. În schimb,
vârful acului sã fie totuºi vizibil pe imaginea ecograficã. contactul între tegumente la locul puncþiei ºi mãnuºa ce
Dacã suprafeþele internã sau externã ale acului îmbracã transductorul, se realizeazã obligatoriu printr-un
sunt neregulate, sau dacã stiletul este rugos, mediu de cuplare steril (gel, glicerinã, ser fiziologic, etc).
vizualizarea acului devine mai bunã. Un stilet de formã Dacã metoda de puncþionare este cea a “mâinii
spiralatã (acul tip Rotex) reþine aer în interior ºi creºte libere” (freehand), o dezinfecþie a transductorului cu
intensitatea reflexiei. Aceasta face ca acul sã fie mai alcool este de obicei suficientã, acesta nefiind în contact
bine vizilbil ecografic. direct cu materialul de puncþie sau cu tegumentul la locul
Înjectarea de lichid (ser fiziologic) sau intro- puncþionãrii.
ducerea unui mic volum de aer pe ac, asigurã o mai
bunã vizualizare a acului (vezi Fig.8)
Miºcarea acului prin mici manevre de oscilaþie cu
o amplitudine redusã, duce la identificarea mai rapidã a
279
4. TEHNICA ALCOOLIZÃRII HEPATOCARCINOAME- criterii clinice, paraclinice imagistice ºi cito- sau histo-
LOR ªI A METASTAZELOR HEPATICE logice.
4.1. Criterii de selecþie pentru alcoolizarea hepato- 4.2.1. Criterii de includere

carcinoamelor Pentru un tratament cu caracter de radicalitate
acoolizarea percutanã sub control ecografic se
Toþi pacienþii selectaþi pentru a fi supuºi alcoolizãrii unor efectueazã la pacienþi cu un numãr de maximum trei
formaþiuni hepatice trebuie sã aibã diagnosticul confir- leziuni secundare de parenchim hepatic, cea mai mare
mat prin cel puþin o metodã consideratã de referinþã nedepãºind diametrul maxim de 3 cm.
(“standard de aur”). Unii pacienþi candidaþi la tehnica Ca ºi în cazul hepatocarcinoamelor, topografia
alcoolizãrii tumorale sub ghidaj ecografic sunt supuºi leziunilor (lob stâng sau drept) nu modificã indicaþia de
unui tratament oncologic anterior alcoolizãrii, constând alcoolizare, dar au existat unele limitãri în abordarea
din rezecþia chirurgicalã a unor formaþiuni hepatice, cure leziunilor foarte profunde, prin lungimea uneori
de radioterapie sau chimioterapie. insuficientã a acelor pe care le-am avut la dispoziþie.
4.1.1. Criterii de includere 4.2.2. Criterii de excludere

Metoda alcoolizãrii pe cale percutanatã, sub control ultraso- • pacienþi la care diametrul maxim al unei leziuni
nografic, a hepatocarcinoamelor, este o metodã imagisticã metastatice a depãºit 3 cm sau numãrul total al
intervenþionalã, cu scop terapeutic. Metoda este deja metastazelor intrahepatice este mai mare de trei
consacratã,35 fiind aplicatã în prezent pe scarã largã în • aceleaºi criterii de excludere folosite în cazul
serviciile de imagisticã intervenþionalã. În Departamentul de hepatocarcinomului
Medicinã Nuclearã ºi Ultrasonografie din Institutul Clinic
Fundeni metoda se foloseºte de mai mulþi ani în trata-
mentul hepatocarcinoamelor cu diametrul de pânã la 5 cm. 4.3. Metoda alcoolizãrii
Am aplicat aceastã metodã doar la pacienþii la care numã-
rul maxim de formaþiuni intrahepatice nu a depãsit în total 3 Atât în cazul hepatocarcinomului cât ºi pentru metastaze
leziuni, în momentul începerii sedinþelor de alcoolizare. se poate folosi aceeaºi tehnicã de ghidaj ecografic al
acului ºi aceleaºi materiale (ace de lungimi diferite,
4.1.2. Criterii de excludere alcool alb absolut, autoclavat).
Nu utilizãm metoda la pacienþi care:
• au un numãr mai mare de 3 leziuni hepatice sau 4.3.1. Pregãtirea pacientului
diametrul maxim al unei leziuni a depãºit valoarea Constã în:
de 5 cm • explicarea procedurii ºi obþinerea consimþã-
• au ascitã sub tensiune mântului
• au ascitã suprainfectatã • premedicaþie individualizatã cu o medicaþie
• prezintã probe de coagulare alterate (Indice de analgezicã ºi anxioliticã
Protrombinã < 40%), numãrul trombocitelor mai
mic de 70 000/ ml, sau timp de sângerare mult 4.3.2. Anestezia
prelungit (+50% faþã de martor) Se utilizeazã anestezia de tip local, plan cu plan,
introducând progresiv o cantitate de cca.10 ml Xilinã 1%.
4.2. Criterii de selecþie pentru alcoolizarea 4.3.3. Tehnica ghidajului ecografic

metastazelor hepatice • în apoape toate cazurile se preferã metoda “mâinii
libere” (freehand)
Au fost supuse alcoolizãrii unele metastaze hepatice • abordul leziunilor se face pe traiectul cel mai scurt
existente doar la pacienþi care au avut cunoscut de la suprafaþa tegumentului, datoritã lungimii
diagnosticul tumorii de origine. În majoritatea cazurilor, limitate a acelor de puncþie, cu evitarea pasajului
în momentul alcoolizãrii, la aceºti pacienþi s-a practicat prin cavitatea pleuralã
anterior o terapie oncologicã (intervenþionalã sau • acolo unde localizarea o permite, este bine ca abor-
conservativã) cu sau fãrã caracter de radicalitate. dul leziunilor sã se facã din 2-3 direcþii diferite, în
În toate cazurile care sunt supuse alcoolizãrii, încercarea de a asigura alcoolizarea în toatã masa
diagnosticul de metastazã hepaticã trebuie stabilit pe tumoralã
280
a b
c d
Fig.9 Alcoolizarea unui hepatocarcinom. Aspectul înainte de ºedinþa 9 (stânga sus). Pe imaginile urmãtoare se observã progresia
alcoolului în tumorã.
4.3.4. Volumul injectat ºi numãrul ºedinþelor 4.3.5. Urmãrirea efectului terapeutic

• depind de mãrimea ºi numãrul formaþiunilor Pacienþii sunt urmãriþi ecografic la fiecare 2-3 sãptãmâni,
intrahepatice ca ºi de toleranþa individualã în primele 3 luni dupã ultima ºedinþã de alcoolizare.
• se poate folosi formula lui Shina ºi col.35 în scop Dupã acest interval, examenul ecografic este
orientativ: repetat la fiecare 3 luni în primul an ºi la 6 luni începînd
cu al doilea an.
V = 4/3 π (r + 0.5)3 Examenul ecografic include obligatoriu aprecierea
morfologicã tumoralã ºi examenul Doppler (puls, color ºi
Unde: power sau angio direcþional) (Fig.10).
V = volumul total de alcool injectat (ml) Dupã primele 3 luni de la ultima ºedinþã de
r = raza maximã a formaþiunii alcoolizate alcoolizare ºi ulterior la intervale de 6 luni, se recomandã
0,5 = factor de siguranþã pacienþilor controlul parenchimului hepatic cu o altã
metodã de explorare imagisticã (tomografie
• în principiu nu ar trebui depãºit volumul de 10 ml/ computerizatã sau rezonanþã magneticã).36
formaþiune/ ºedinþã Douã criterii stau la baza considerãrii unei
• numãrul de ºedinþe la un pacient poate ajunge la alcoolizãri complete:
10-15 ¾ morfologic
• ºedinþele sunt spaþiate la interval de 2-3 zile • diminuarea diametrelor tumorale
În Fig.9 se observã în diferite faze, progresia • delimitarea formaþiunilor alcoolizate de
alcoolului în masa tumoralã intrahepaticã. parenchimul adiacent
• creºterea ecogenitãþii în toatã masa tumoralã
281
Fig.11 a) Precontrast-reflexie minimã; b)Postcontrast-

impedanþã acusticã mãritã, reflexie îmbunãtãþitã.
Fig.10 Controlul vascularizaþiei unui hepatocarcinom în curs de

alcoolizare. Se observã un vas intratumoral cu semnal arterial. de un acid gras reprezentat de acidul palmitic 39 (Fig.12).
Noi tipuri de agenþi de contrast, având în
• aspectul constant în timp al acestor modificãri componenþã ca element de bazã perfluoro-carbon, sunt
¾ vascular gata sã intre în practica medicalã, dupã ce au trecut cu
• lipsa semnalului Doppler color ºi Doppler power succes testele clinice.40
în toatã masa tumoralã În ultimul timp, aplicaþiile agenþilor de contrast nu
se mai limiteazã la creºterea gradului de vizualizare a
structurilor vasculare. Metoda “pulse inversion”
5. UTILIZAREA AGENÞILOR DE CONTRAST ÎN detecteazã amplificarea ecourilor în mod preferenþial din
DIAGNOSTICUL TUMORILOR HEPATICE structurile hepatice. Ariile hiperecogene sunt obþinute
prin expunerea agentului de contrast la ultrasunete cu
Agenþii de contrast au fost introduºi în explorarea clinicã indici mecanici înalþi, fenomen ce produce spargerea
în anii ’60 de cãtre Gramiak ºi Shah.37 Având ca microbulelor din substanþa de contrast ºi emisia unor
destinaþie iniþialã explorarea vascularã, aria lor de ecouri neliniare, de mare intensitate (Fig.13 ºi 14).
aplicare s-a extins, ca de altfel ºi numãrul produºilor Metoda permite vizualizarea vaselor imediat dupã ce
folosiþi ca agenþi de contrast. Deºi au cunoscut o agentul de contrast a pãtruns în vascularizaþia
diversificare remarcabilã, principiul lor este comun. intrahepaticã. La câteva minute dupã ce agentul
Plecând de la faptul cã celulele sanguine au diametre pãrãseºte patul vascular, fiind captat de celulele Kupffer,
mult mai mici decât lungimea de undã a ultrasunetelor, o baleiere a ficatului cu transductorul va furniza imagini
ele nu vor asigura o reflexie omogenã, care sã permitã din faza postvascularã. Aceste imagini aratã distribuþia
vizualizarea conþinutului vascular, ci vor dispersa agentului de contrast în parenchim ºi permite
ultrasunetele în direcþii diferite. Un agent de contrast recunoaºterea unor leziuni ce nu conþin celule Kupffer,
introdus în circulaþie are rolul de a produce o diferenþã chiar pentru dimensiuni sub 1 cm.
mare de impedanþã acusticã faþã de structurile
încojurãtoare, astfel ca un fascicul ultrasonor care
întâlneºte substanþa, sã fie reflectat în proporþie maximã.38
În Fig.11 este prezentat schematic modul de lucru al
agenþilor de contrast.
Una dintre aplicaþiile majore este reprezentatã de
studiul vascularizaþiei intratumorale hepatice. Agenþii de
contrast din ultimele generaþii, care nu sunt distruºi de
bariera capilarã pulmonarã, permit vizualizarea pe
durate de timp variabile a vaselor din unele tumori
hepatice. În Europa, compania Schering AG
comercializeazã de câþiva ani agenþi de contrast ce
conþin granule de galactozã ºi microbule de gaz
aderente la suprafaþa acestor granule. Microbulele de Fig.12 Aspectul microscopic al unui agent de contrast. Se ob-
servã microbule de gaz pe suprafaþa granulelor de galactozã.
gaz sunt stabilizate la suprafaþa particulelor de galactozã (comp Schering AG).
282
Fig.13 Parenchim hepatic precontrast. Fig.14 Parenchim hepatic postcontrast-spargerea bulelor din
hepatocite relevã procesul înlocuitor de spaþiu.
Într-un studiu efectuat în 1999, Khong ºi col.41 a tumorale (microbule de gaz) care denatureazã rezulta-
utilizat agentul de contrast Levovist® în scopul diagnos- tele imediate ale examenului Doppler.
ticãrii carcinomului hepatocelular la pacienþi la care Wilson ºi col.43 a publicat rezultatele unui studiu
acesta a fost suspicionat clinic. În 96 % din hepatocarci- având drept scop caracterizarea fluxului sanguin în
noamele studiate (24 din 25 de cazuri) administrarea leziunile focale intrahepatice, utilizând ecografia cu
Levovistului a amplificat semnificativ semnalul Doppler armonici superioare ºi agenþi de contrast. Autorii au
color intratumoral. Nu s-a înregistrat semnal Doppler studiat variaþia amplificãrii semnalului în metastazele
color atât pre- cât ºi postvascular în nici una din hepatice, comparativ cu hemangioamele ºi hepatocar-
formaþiunile non-hepatocarcinom. Autorii au emis pãre- cinoamele. Ei au observat o amplificare a semnalului
rea cã administrarea de Levovist® poate sã îmbunã- mai mare la marginea metastazelor decât în centrul lor,
tãþeascã caracterizarea formaþiunilor tumorale hepatice. cu un comportament diferit de al hepatocarcinomului (cu
Dongil Choi42 a prezentat recent rezultatele unui amplificare global crescutã) sau al hemangiomului
studiu efectuat pe un lot de 40 de pacienþi trataþi prin (absenþa amplificãrii semnalului dupã contrast).
ablaþie cu radiofrecvenþã pentru un numãr total de 45 de Recent, autori italieni44 au evaluat posibilitãþile
hepatocarcinoame. Pacienþii au fost urmãriþi post examinãrii ecografice cu substanþã de contrast în
terapeutic prin metoda Doppler power cu substanþã de caracterizarea leziunilor hepatice unifocale. Utilizând
contrast, comparativ cu examenul computer-tomografic metoda investigaþiei cu Levovist® (2,3g - 300mg/ml) cu
în trei faze, cu achiziþie tomograficã spiralã. examinare prin metoda “pulse-inversion”, autorii gãsesc
Sensibilitatea celor douã metode (Doppler color cu anumite aspecte prezentate în Tabelul 5.
contrast ºi CT) a fost identicã, cu avantajul controlului Explorarea la 2 minute a furnizat informaþii
prin examen CT imediat dupã ablaþia tumoralã cu radio- suficiente pentru caracterizarea leziunilor metastatice ºi
frecvenþã, întrucât aceasta creeazã artefacte intra- a hemangioamelor mici. Cu excepþia a 2 hemangioame
care au fost mai bine caracterizate la 4 minute, în rest
Tabelul 5 Aspectul leziunilor hepatice unice în faze diferite dupã administrarea agentului de contrast Levovist® prin metoda
"pulse-inversion" (dupã Bertolotto44).
283
aceastã fazã de explorare nu a adus informaþii supli- 18. Ch Yu S, Metrevveli C, Lau WY, et al. Safety of
mentare. Metoda s-a dovedit în opinia autorilor, o alter- percutaneus biopsy of hepatocellular carcinoma with 18 gauge
automated needle. Clin Radiol 52:907-911, 1997.
nativã interesantã la explorarea computer-tomograficã
19. Spârchez Z, Badea R. Biopsia leziunilor focale pe ficatul
cu achiziþie spiralã.44 cirotic: indicaþii, tehnicã, performanþe, complicaþii. Revista Românã de
Ultrasonografie 3:21-25, 2001.
20. Duysburgh I, Michielsen P, Fierens H, et al. Fine-needle
BIBLIOGRAFIE Tru-Cut biopsy of focal liver lesions: a new technique. Dig Dis Sci
42:2077-2081, 1997.
1. Stone MD, Kane R, Bothe A, et al. Intraoperative 21. de Sio I, Castellano L, Calandra M, et al. Ultrasound
ultrasound imaging of the liver at the time of colorectal cancer guided biopsy for the diagnosis of hepatocellular carcinoma-a study
resection. Arch Surg 129:431, 1994. based on 420 patients. J Hepatol 26:1155-1156, 1997.
2. Machi J, Isomoto H, Yamashita Y, et al. Intraoperative 22. de Boer WB, Segal A, Frost FA. Can CD34 discriminate
ultrasonography in screening for liver metastases from colorectal between benign and malignant hepatocytic lesions in fine-needle
cancer: comparative accuracy with traditional procedures. Surgery aspirates and thin core biopsies? Cancer 90:273-278, 2000.
101:678, 1987. 23. Martin HE, Ellis EB. Biopsy of needle puncture and
3. Soyer P, Levesque M, Elias D, et al. Detection of liver aspiration. Ann Surg 92:169-181, 1930.
metastases from colorectal cancer: comparison of intraoperative US 24. Martin HE, Ellis EB. Aspiration biopsy. Surg Gynecol
and CT during arterial portography. Radiology 183:541, 1992. Obstet 59:578-589, 1934.
4. Schmidt J, Strotzer M, Fraunhofer S, et al. Intraoperative 25. Soderstrom N. Fine Needle Aspiration Biopsy. Almquist
ultrasonography versus helical computed tomography and computed and Wiksell. Stockholm, 1996.
tomography with arterioportography in diagnosing colorectal liver 26. Franzen S, Giertz G, Zajicek J. Cytologic diagnosis of
metastases: lesion-by-lesion analysis. World J Surg (discussion) prostatic tumors by transrectal aspiration biopsy: A preliminary report.
48 24: 43-47, 2000. Br J Urol 32:193-196, 1960.
5. Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S, et al. The use of 27. Lopez-Cardozo P. Clinical cytology. Leiden, Staflen. 1954.
operative ultrasound as an aid to liver resection in patients with 28. Fornari F, Filice C, Rapaccini GL, et al. Small (< or = 3cm)
hepatocellular carcinoma. World J Surg 11:615-621, 1987. hepatic lesions. Results of sonographically guided fine-needle biopsy
6. AbdelWahab N, Sultan A, ElGhawalby A, et al. Is in 385 patients. Dig Dis Sci 39:2077-2081, 1994.
Resection for Large Hepatocellular Carcinoma in Cirrhotic Patients 29. Bolondi L, Gaiani S, Benzi G, et al. Ultrasonography and
Beneficial? Study of 38 Cases.Hepatogastroenterology 48:757-761, guided biopsy in the diagnosis of hepatocellular carcinoma. Ital J
2001. Gastroenterol 24:46-49, 1992.
7. Lee FT, Mahvi DM, Chosy SG, et al. Hepatic cryosurgery 30. Ragde H, Aldape HC, Blasko JC. Biopty: An automatic
with intraoperative US guidance. Radiology 202:624, 1997. needle biopsy device-its use with an 18-gauge Tru-cut needle.
8. Kane RA, Hughes LA, Cua EJ, et al. The impact of (Byopty-cut) in 174 consecutive prostate core biopsies.
intraoperative ultrasonography on surgery for liver neoplasms. J Endosonographique 3:5, 1987.
Ultrasound Med 13:1, 1994. 31. Parker SH, Hopper KD, Yakes WF, et al. Image-directed
9. Parker GA, Lawrence W, Horsley JS, et al. Intraoperative percutaneous biopsies with a biopsy gun. Radiology 171:663-669,
ultrasound of the liver affects operative decision making. Ann Surg 1989.
209:569, 1989. 32. Hopper KD, Abendroth CS, Sturtz KW, et al. Blinded
10. Machi J. Operative ultrasonography: fundamentals and comparison of biopsy needles and automatic devices in vitro:1.Biopsy
clinical applications. Tokyo, Life Science, 1987. of diffuse hepatic disease. AJR 161:1293-1297, 1993.
11. Goldberg BB, Pollack HM. Ultrasonic aspiration 33. Stãnescu DA, Chirion C, Ioan Mihalcea A, et al. Ecografia
transducer. Radiology 102:187-189, 1972. în diagnosticul colecþiilor intraabdominale. Revista Românã de
12. Holm HH, Kristensen JK, Rasmussen SN, et al. Ultrasonografie 1:97-101, 1999.
Ultrasound as a guide in percutaneus puncture technique. Ultrasonics 34. Solbiati L, Livraghi T, DePra L, et al. Fine needle biopsy of
10:83-86, 1972. hepatic hemangioma with sonographic guidance. AJR Am J
13. Stãnescu DA, Chirion C, Ioan Mihalcea A, et al. Rolul Roentgenol 144:471, 1985.
ecografiei în diagnosticul tumorilor glandei suprarenale. Revista 35. Shina S, Tagawa K, Unuma T, et al. Percutaneous ethanol
Românã de Ultrasonografie 1:97-101, 1999. injection therapy of hepatocellular carcinoma: analysis of 77 patients.
14. Horigome H, Nomura T, Saso K, et al. Diagnosis of small AJR Am J Roentgenol 155:1221, 1990.
hepatocellular carcinoma—imaging diagnosis and significance of 36. Shirato K, Numata K, Mitsui K,et al. Color Doppler
tumor biopsy.. Hepatogastroenterology 47:1659-1662, 2000. sonography for evaluating response to transcatheter arterial
15. Souto E, Gores GJ. When should a liver mass suspected embolization and percutaneous ethanol injection therapy and for
of being hepatocellular carcinoma be biopsied?. Liver Transpl 6:73-75, detecting recurrence of hepatocellular carcinoma. J Ultrasound Med
2000. 19:807-814; quiz 815-816, 2000.
16. Little AF, Ferris JV, Dodd GD, et al. Image-guided 37. Gramiak R, Shah P. Echocardiography of the aortic root.
percutaneus hepatic biopsy; effect of ascites on the complication rate. Invest Radiol 3:356-366, 1968.
Radiology 199:79-83, 1996.
17. Lencioni R, Caramella D, Bartolozzi C. Percutaneus
biopsy of liver tumors with color Doppler guidance. Abdom Imaging
20:206-208, 1995.
284
38. Stãnescu DA. Aspecte ale utilizãrii agenþilor de contrast în

explorarea ecograficã a pacienþilor cu transplant hepatic ºi renal.
Agenþi de contrast vs. power Doppler (abstract). Revista Românã de
Ultrasonografie Supliment (1):4, 2001.
39. Fiore F, Vallone P, Ricchi P, et al. Levovist-enhanced
Doppler sonography versus spiral computed tomography to evaluate
response to percutaneous ethanol injection in hepatocellular
carcinoma. J Clin Gastroenterol 31:164-168, 2000.
40. Gould P. Better protocols for ultrasound contrast minimize
artifacts. Diagn Imaging Europe. july-august :6-8, 2002.
41. Khong PL, Chau MT, Fan ST, et al. Ultrasound contrast
agent Levovist in colour Doppler sonography of hepatocellular
carcinoma in Chinese patients. Australas Radiol 43:156-159, 1999.
42. Dongil Choi. Hepatocellular carcinoma treated with
percutaneous radio-frequency ablation: usefulness of power Doppler
US with a microbubble contrast agent in evaluating therapeutic.
Radiology 217:558–563, 2000.
43.Wilson SR, Burns PN, Muradali D, et al. Harmonic hepatic
US with microbubble contrast agent: initial experience showing
improved characterization of hemangioma, hepatocellular carcinoma,
and metastasis. Radiology 215:153-161, 2000.
44.Bertolotto M, Dalla Palma L, Quaia E, et al.
Characterization of unifocal liver lesions with pulse inversion harmonic
imaging after Levovist injection: preliminary results. Eur Radiol
10:1369-1376, 2000.
285
CAPITOLUL
Cap.12 TRAUMATISMELE FICATULUI
12
Silviu CIUREA
TRAUMATISMELE FICATULUI
Silviu CIUREA
1. TRAUMATISMELE FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .289

2. ETIOLOGIE. ANATOMIE PATOLOGICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .289
3. INCIDENÞÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291
4. DIAGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .292
5. EVALUAREA GRAVITÃÞII TRAUMATISMELOR HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
6. TRATAMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
6.1. Abstenþia chirurgicalã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .296
6.2. Tratamentul chirurgical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298
6.2.1. Controlul chirurgical al hemostazei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298
6.2.2. Rezecþia hepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .304
6.2.3. Leziunile vasculare majore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .305
6.2.4. Transplantul hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .307
7. COMPLICAÞIlLE TRAUMATISMELOR HEPATICE ªI TRATAMENTUL SECUNDAR . . .307
7.1. Complicaþii intraoperatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .307
7.2. Complicaþii postoperatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .308
7.2.1. Hemoragia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .308
7.2.2. Complicaþii biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .308
7.2.2.1.Hemobilia posttraumaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .308
7.2.2.2.Bilhemia posttraumaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .309
7.2.2.3.Coleperitoneul posttraumatic cronic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .309
7.2.2.4.Fistula biliarã externã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310
7.2.2.5.Stenozele cãilor biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310
7.2.3. Complicaþii septice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .311
7.2.3.1.Supuraþiile intrahepatice ºi abcesele perihepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . .311
7.2.4. Complicaþii vasculare tardive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .311
7.2.5. Icterul postoperator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .311
8. PROGNOSTIC ªI MORTALITATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .312
9. TRAUMATISMELE CÃILOR BILIARE EXTRAHEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313
9.1. Traumatismele vezicii biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313
9.2. Traumatismele cãii biliare principale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .314
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315
1. TRAUMATISMELE FICATULUI capsulei lui Glisson (intactã sau ruptã), sub o gamã lezio-
nalã variatã: de la simple deºirãri subcapsulare, cu con-
Prin volumul ºi greutatea sa, prin fragilitatea sa relativã, stituirea unui hematom care se poate rupe “în doi timpi”,
prin situarea sa toraco-abdominalã, cu posibilitate de la rupturi parenchimatoase deschise în cavitatea pe-
compresie pe planul dur costo-vertebral, ficatul este un ritonealã, rupturi vasculo-biliare cu smulgeri hepatico-ca-
viscer deosebit de vulnerabil. ve sau la adevãrate explozii ale parenchimului, cu
Încã din antichitate traumatismele hepatice (TH) dispersarea fragmentelor în cavitatea peritonealã.
au fost considerate leziuni potenþial letale. Celsus, în Incidenþa celor douã tipuri de leziuni este de, respectiv,
primul secol d.H., Paulus Aegina, în secolul VII d.H., mai 61 ºi 39%.3 Gravitatea contuziilor rezidã în amploarea
târziu J. Thompson la bãtãlia de la Waterloo, realizau leziunilor vasculare (ale venei porte ºi ale ramificaþiilor
rezecþii limitate (debridãri) hepatice prin intermediul sale, ale venelor hepatice ºi ale arterei hepatice) ºi
plãgii produse de sabie sau lance. Abia la sfârºitul biliare. Consecinþele acestor leziuni sunt: ischemia
secolului al XIX-lea au fost realizate primele rezecþii teritoriului hepatic distal, hematomul subcapsular sau
hepatice soldate cu succes (Burckhard – 1886, Edler – intraparenchimatos, hemoperitoneul (de amploare
1886 º.a.). variabilã) ºi fistula bilio-vascularã. În acest ultim tip de
În 1908 Pringle a aplicat pentru prima datã leziune pot fi implicate ramurile arterei hepatice sau
clampajul pediculului hepatic ºi a publicat un studiu sistemul venos portal, cu producerea hemobiliei sau a
clinic ºi experimental ale cãrui concluzii sunt valabile ºi bilhemiei posttraumatice. Fragmente hepatice se pot
astãzi: clampajul pediculului permite limitarea pierderii mobiliza ºi pot produce embolii pulmonare letale.
de sânge, iar anumite traumatisme hepatice se pot Hematomul poate fi situat superficial sau profund.
vindeca fãrã intervenþie pentru hemostazã. În condiþiile Cel superficial se produce printr-un mecanism de
unei letalitãþi ridicate, Halsted a introdus în 1913 meºajul forfecare între capsula Glisson ºi parenchim (mai puþin
hemostatic – tratament care a constituit un standard rezistent). Întinderea lui poate fi variabilã. Hematoamele
terapeutic pânã la sfârºitul anilor ’30. subcapsulare pot adopta una din urmãtoarele evoluþii:
Elementul cel mai evident care se desprinde din • rezoluþie spontanã;
studiile ce au urmat celui de-al doilea rãzboi mondial ºi • rupturã în doi timpi (prin ruptura unui hematom
în special dupã 1970 este scãderea letalitãþii (de la superficial întins se poate produce o sângerare “în
60-65% pânã la 9%).1 Un rol decisiv în ameliorarea pânzã” greu de controlat);
prognosticului în TH l-au jucat progresele tehnicilor de • infectare, cu dezvoltarea unui abces hepatic;
reanimare ºi terapie intensivã, de transfuzie ºi, nu în • rupturã în cãile biliare (hemobilie). Hematoamele
ultimul rând, elucidarea anatomiei ºi vascularizaþiei profunde sunt mai frecvent localizate la nivelul
ficatului ºi adoptarea unor tactici ºi tehnici chirurgicale hemificatului drept (Fig.1) ºi, în cazul alimentãrii
noi. de cãtre un pedicul important, se pot rupe
2. ETIOLOGIE. ANATOMIE PATOLOGICÃ
Leziunile traumatice hepatice pot fi clasificate, în funcþie

de mecanismul de producere, în contuzii sau plãgi. De
tipul acestor leziuni depind gesturile terapeutice ºi
eficienþa lor.
Contuziile hepatice survin în traumatismele
abdominale închise: lovituri directe, compresie între
coastele inferioare ºi coloana vertebralã, sau dece-
lerare. Cel mai frecvent traumatismele hepatice închise
sunt consecinþa accidentelor rutiere, prin coliziune
frontalã; purtarea incorectã a centurilor de siguranþã
poate cauza secþiuni hepatice iar volanul automobilului
este situat ideal pentru a comprima ºi rupe ficatul în
cursul unei decelerãri bruºte. O cauzã rarã de contuzie
Fig.1 Hematom hepatic posttraumatic (grad III), asociat unui
hepaticã este masajul cardiac extern.2 abces retroperitoneal (tratament: hepatectomie dreaptã atipicã
Contuziile se pot prezenta, în funcþie de starea ºi evacuarea abcesului).
289
12 Silviu CIUREA - TRAUMATISMELE FICATULUI
secundar hiperpresiunii interne. mare calibru este mai mare decât în cazul contuziilor).
Rupturile parenchimatoase pot fi la rândul lor Domul hepatic este mai frecvent implicat în plãgile
superficiale (de exemplu – cele produse de proiectilele situate la baza toracelui, cu un raport hemificat
din cauciuc) sau fracturi profunde (impact violent), cu drept/hemificat stâng de 7/1.
hemoperitoneu, sângerare activã ºi necroza teritoriului Ruptura ficatului poate surveni ºi în mod spontan:
distal de pediculul interesat. Întinderea rupturii sau în condiþii patologice (pe ficat cirotic sau tumoral – la 8%
interesarea plurisegmentarã este variabilã. din bolnavii cu hepatom, la bolnavii cu adenom), la
În traumatismele prin decelerare se produce o gravide5, la nou-nãscuþii supraponderali în cursul
sfâºiere în punctele de fixare a ficatului; cum fixarea travaliului. Ruptura hepaticã spontanã, cu sau fãrã
acestui organ este asiguratã în special de ligamentul interesarea capsulei, respectiv cu constituirea hemope-
triunghiular drept, traumatismele prin decelerare antre- ritoneului sau a unui hematom intrahepatic, a fost
neazã o fracturã parenchimatoasã de-a lungul inserþiei menþionatã pentru prima datã la gravide în 1844 de cãtre
acestui ligament (de-a lungul scizurii portale drepte, ce Abercombie.
separã segmentele VI-VII de segmentele V-VIII, cu În încercarea de a standardiza metodele de
lezarea venei hepatice drepte ºi/sau a venei cave infe- diagnostic, tratament ºi de a putea aprecia prognosticul, au
rioare). În contrast, traumatismele prin strivire frontalã fost elaborate o multitudine de clasificãri ale traumatismelor
sau prin cãdere verticalã produc leziuni ale segmentelor hepatice, fapt ce reflectã de fapt dificultãþile din acest
hepatice centrale (IV, V ºi VIII), mai uºor de abordat domeniu de patologie ºi absenþa unui consens. Încã din
chirurgical. 1938 Krieg a clasificat plãgile ficatului în:
În timp ce la copii 83% dintre contuziile hepatice • plãgi liniare nete, produse frecvent prin arme albe,
afecteazã hemificatul drept (în special segmentele cu prognostic favorabil;
posterioare), la adult distribuþia leziunilor este mai • plãgi tunelizate, prin proiectile ale armelor de foc
uniformã. Într-o serie de 128 de leziuni traumatice (cu un orificiul de intrare punctiform ºi unul de
hepatice nepenetrante Boone4 a constatat urmãtoarea ieºire care poate fi delabrant);
distribuþie a leziunilor: 42% din cazuri au prezentat • plãgi anfractuoase, veritabile explozii hepatice,
leziuni singulare ale hemificatului drept, 38% leziuni produse de proiectile explozive, cu devitalizãri
bilobare iar 20% implicãri strict ale hemificatului stâng. parenchimatoase importante.
Acestea din urmã sunt mai profunde ºi sunt urmate mai În funcþie de profunzimea lor, leziunile hepatice
frecvent de complicaþii. pot fi clasificate în transcapsulare, subcapsulare ºi
Plãgile (traumatisme deschise, penetrante) sunt centrale. În 1990 Buechter6 clasifica leziunile traumatice
produse prin acþiunea armelor albe sau a proiectilelor, hepatice în funcþie de segmentaþia ficatului dupã
mai ales în caz de rãzboi. Orice pacient cu traumatism Couinaud:
penetrant în hipocondrul drept sau la baza hemitoracelui • gradul I – care nu necesitã sancþiune chirurgicalã
drept trebuie suspectat de leziune hepaticã. Leziunile sau la care exereza se limiteazã la un segment;
sunt diverse ºi în cazul plãgilor hepatice. Aceste aspecte • gradul II – care necesitã o hepatectomie ce
variate depind de tipul agentului traumatic, de inten- implicã cel puþin douã segmente hepatice;
sitatea de acþiune, de proximitatea faþã de hilul hepatic • gradul III – în care sunt prezente leziuni venoase
(riscul lezãrii unor elemente biliare sau vasculare de juxta- sau retro-hepatice.
Tabelul 1 Clasificarea traumatismelor hepatice dupã Moore.8
290
Tabelul 2 New Liver Injury Scale.9
Având în vedere faptul cã prognosticul în peretelui abdominal ºi a ficatului.

traumatismele hepatice depinde în mare parte de Incidenþa leziunilor de grad III-V, considerate
afectarea vascularã, Namieno7 clasificã traumatismele severe ºi care necesitã de obicei un tratament
nepenetrante în: chirurgical, este de 31%.16
• tipul I – cu leziune vascularã subcapsular În funcþie de diverse asocieri se pot distinge
glissonianã; leziuni hepatice izolate, traumatisme abdominale pure ºi
• tipul II – leziune vascularã transcapsular glisso- politraumatisme. În seria de 102 traumatizaþi a lui
nianã; Eisner12, proporþia acestora a fost de, respectiv, 9%,
• tipul III – leziunea vaselor de influx ºi eflux. 21% ºi 79%.
În prezent, cele mai utilizate clasificãri sunt cea În prezent, pe plan mondial se remarcã o serie de
propusã de Moore8 în 1984 ºi clasificarea AAST schimbãri în comportamentul general al leziunilor
(American Association for the Surgery of Trauma). traumatice hepatice:
Moore a clasificat leziunile traumatice hepatice, bazân- • datoritã creºterii frecvenþei traumatismelor prin
du-se pe aspectul intraoperator, în 5 grade, cu o bunã accidente de trafic, contuziile hepatice predominã
corelare cu mãsurile terapeutice ºi cu prognosticul actual faþã de leziunile penetrante17;
(Tabelul 1). Într-o încercare unificatoare, bazatã pe • în timp ce în Europa plãgile prin arme albe sau
clasificarea lui Moore, leziunile hepatice au fost prin proiectile reprezintã 10-35% din leziunile
clasificate de cãtre “Organ Injury Scaling Committee” al traumatice hepatice, în unele centre din Statele
AAST, dupã importanþa distrucþiei parenchimatoase, în 6 Unite ele ajung la 80% din total (fiind vorba de
tipuri (grade) cu gravitate în creºtere (New Liver Injury plãgi hepatice izolate sau traumatisme
Scale).9 Aceastã clasificare este utilizatã în prezent de abdominale pure, pacienþii au un prognostic mai
majoritatea autorilor (Tabelul 2). bun decât în cazul contuziilor hepatice ºi ajung
mai frecvent la spital)12,18;
• incidenþa plãgilor prin arme albe a diminuat, în
3. INCIDENÞÃ timp ce frecvenþa celor prin proiectile cu mare
vitezã sau de calibru mare a crescut;
În cadrul general al traumatismelor abdominale, leziuni • se constatã o creºtere a frecvenþei leziunilor grave
hepatice survin la aproximativ 10-20% din cazuri.10-12 (20%),10 posibil datoritã transportului mai rapid la
Ficatul este situat pe locul al doilea dupã splinã în cazul spital ºi îmbunãtãþirii metodelor de reanimare.
traumatismelor închise abdominale grave (40-45%)13,14 Leziunile asociate intervin în gravitatea trauma-
ºi dupã intestinul subþire în plãgile prin arme albe (40%) tismelor hepatice, influenþând în bunã parte letalitatea.
sau prin arme de foc (30%).14,15 Frecvenþa este mai Existã o relaþie direct proporþionalã între gravitatea
mare la copii datoritã proporþiilor anatomice modificate, leziunilor hepatice ºi incidenþa altor leziuni. Cel mai
dar gravitatea leziunilor este mai redusã – probabil frecvent se asociazã leziuni toracice ºi diafragmatice19,
datoritã factorilor traumatizanþi mai puþin variaþi în mediul apoi ale viscerelor abdominale (rinichi drept, stomac,
copilului precum ºi elasticitãþii ºi mobilitãþii mãrite a intestin subþire, colon, pancreas).20 În traumatismele
291
penetrante frecvent sunt lezate toracele ºi pericardul, iar descoperit doar intraoperator.
în contuzii – splina ºi rinichii. Incidenþa traumatismelor Lipsa de precizie a examinãrii clinice repetate,
hepatice asociate cu leziuni toracice ºi diafragmatice utilizatã ca singurã metodã în detectarea leziunilor unui
ajunge la 74% iar asocierea cu leziuni ale altor viscere bolnav traumatizat, a dus la folosirea unor investigaþii
abdominale se situeazã între 35 ºi 50%11,21,22, ajungând speciale care permit o evaluarea rapidã. Întrucât decizia
în unele serii la 66-77%.23,24 Asocierea cu leziuni ale operatorie se bazeazã în final pe decelarea hemope-
viscerelor cavitare abdominale este raportatã la 25%.16 ritoneului, controversele diagnostice s-au centrat asupra
lavajului peritoneal diagnostic ºi metodelor imagistice
(ecografia ºi tomografia computerizatã).
4. DIAGNOSTIC Lavajul peritoneal diagnostic (LPD) a constituit
standardul de aur al evaluãrii traumatismelor abdo-
Pentru a împiedica tranziþia spre stadii ireversibile a minale încã din 1965 (având ºi avantajul argumentului
pacienþilor care au suferit un traumatism abdominal este medico-legal). Metoda ºi-a câºtigat popularitatea dato-
imperios necesarã o evaluare precoce, rapidã. Acesta ritã simplitãþii sale precum ºi dificultãþii efectuãrii exame-
este motivul pentru care diagnosticul unui traumatizat nului clinic la bolnavul traumatizat. LPD este indicat în
trebuie sã decurgã în paralel cu mãsurile terapeutice cazul pacienþilor dificil de examinat clinic: cu stare de
primare, de asigurare a funcþiilor vitale: restabilirea conºtienþã alteratã (leziuni craniene, alcoolici sau
permeabilitãþii cãilor aeriene, tratamentul pneumoto- drogaþi), cu leziuni ale mãduvei spinãrii, cu anestezie
raxului, a hemotoraxului, a tamponamentului cardiac, a generalã. Condiþii ale aplicãrii acestei metode diagnos-
sângerãrilor arteriale. În privinþa prioritãþilor în evaluarea tice sunt stabilitatea hemodinamicã ºi absenþa semnelor
diagnosticã la internare, pe prim plan se situeazã cea clinice evocatoare ale unei peritonite.
hemodinamicã ºi respiratorie, apoi neurochirurgicalã ºi LPD are o bunã sensibilitate în diagnosticul hemo-
ortopedicã. peritoneului (95-97,7%) dar nu localizeazã leziunile
În general traumatismul hepatic trebuie întotdea- (specificitatea se situeazã în jurul valorii de 81%);
una luat în considerare în cazul plãgilor înþepate sau acurateþea diagnosticã este de 89%.13,25,26 În ciuda
împuºcate ale abdomenului superior. În cazul contuziilor sensibilitãþii ridicate, în centrele care utilizeazã LPD,
hepatice sunt orientative excoriaþiile, semnele lãsate de procentajul celiotomiilor nonterapeutice ajunge la 39%27.
centurile de siguranþã. Sunt posibile, rarisim, rezultate fals negative – repre-
O bunã parte din traumatizaþi (49-75%) au încã de zentate de cazurile cu rupturã diafragmaticã simultanã,
la prezentare semne de ºoc hipovolemic.12 Iritaþia în care sângele cu sursã hepaticã dreneazã în totalitate
peritonealã poate fi prezentã, cu diversele sale cores- în torace.28
pondente clinice, impunând intervenþia chirurgicalã de Inserþia cateterului intraperitoneal poate fi reali-
urgenþã. Progresia distensiei abdominale ºi durerea în zatã dupã tehnica deschisã (preferatã de majoritatea
umãrul drept – pot la rândul lor sugera existenþa unui autorilor datoritã siguranþei sale), dupã tehnica închisã
traumatism hepatic. percutanatã sau dupã tehnica Seldinger. Lavajul este
Timpul nu trebuie pierdut cu teste diagnostice în realizat iniþial prin introducerea în peritoneu a 1500 ml de
cazul unui pacient hemodinamic instabil, cu abdomen ser fiziologic, apoi cu un ritm de 3000 mL/8 ore; LPD
destins ºi care necesitã transfuzii pentru menþinerea trebuie menþinut 48 de ore26. Testul este considerat
tensiunii arteriale; acesta va fi supus urgent unei explo- pozitiv în cazul decelãrii în lichidul extras prin lavaj a
rãri chirurgicale. În aceste situaþii critice, mai ales în unui numãr de eritrocite peste 100.000/mm3, de
cazul traumatismelor abdominale deschise, manevrele leucocite peste 500/mm3, a prezenþei fecalelor sau a
diagnostice nu fac decât sã întârzie tratamentul eficient. materiilor vegetale – elemente ce obligã la practicarea
În schimb, în cazul pacienþilor stabili hemodinamic laparotomiei.
asimptomatici sau cu simptomatologie minimã dilemele În momentul de faþã indicaþia LPD s-a restrâns
diagnostice nu pot fi rezolvate decât cu ajutorul mijloa- mult. Lavajul peritoneal pozitiv (sânge) nu mai constituie
celor paraclinice, corelate pentru creºterea rapiditãþii o indicaþie absolutã de laparotomie; metoda rãmâne
diagnosticului ºi instituirii în timp util a mãsurilor indicatã în cazul pacienþilor la care TC deceleazã sânge
terapeutice. Din pãcate sunt rare situaþiile în care doar juxtamezenteric, pentru a exclude o leziune intestinalã
examenul clinic este suficient pentru a pune diagnosticul (de regulã, sângele acumulat în peritoneu printr-o
de leziuni viscerale abdominale ºi mai precis de trau- leziune hepaticã se acumuleazã în pelvis ºi în spaþiul
matism hepatic. De cele mai multe ori acesta este Morison)29.
mascat de leziunile traumatice extraabdominale ºi este Ecografia ºi TC s-au consacrat în prezent ca
292
metode standard de diagnostic în TH. Ele permit atât adoptat un algoritm de diagnostic ºi opþiuni terapeutice
evaluarea hemoperitoneului cât ºi efectuarea unui bilanþ într-o serie de 23 de traumatisme hepatice (Fig.2), axat
lezional parenchimatos ºi retroperitoneal. pe datele oferite în special de ecografie. În diagnosticul
Examinarea ultrasonicã trebuie realizatã dupã leziunilor posttraumatice hepatice ecografia are o
evacuarea în prealabil a stomacului printr-un cateter sensibilitate de 80%, o specificitate de 100%, o
nazo-gastric, pentru a elimina distensia gazoasã gas- acurateþe de 83%25 ºi o valoare predictivã pozitivã de
tricã. Existã o serie de avantaje ale ecografiei faþã de 100%.11,30
TC: poate fi practicatã în mod repetat la patul bolnavului Atât ecografia standard cât ºi cea intraoperatorie
(aparate portabile), într-un timp mai scurt decât în cazul sunt folosite în tratamentul secundar al traumatismelor
TC (în medie 30 minute faþã de 79 minute);11 permite hepatice. Monitorizarea ultrasonicã este adecvatã
efectuarea de urgenþã a paracentezei ghidate la pentru decelarea complicaþiilor postoperatorii.
pacientul instabil hemodinamic; costul scãzut. Datoritã Tomografia computerizatã cu contrast intravenos
acestor avantaje, în unele centre din Europa ºi în este de fapt investigaþia imagisticã cea mai utilã în
Japonia ecografia este adoptatã de rutinã în diagnosticul evaluarea traumatismului hepatic.31,32 Ea permite
traumatismelor hepatice, în asociere cu TC ºi LPD sau delimitarea localizãrii ºi extensiei leziunii, încadrarea
ca singurã alternativã. Cavina ºi colaboratorii11 au într-unul din gradele de severitate, aprecierea cantitativã
Fig. 2 Algoritm diagnostic ºi terapeutic în traumatismele hepatice (Cavina ºi colab.11).
293
a hemoperitoneului ºi a leziunilor asociate. În plus – TC gradaþia indicatã de TC s-a corelat cu ceea ce s-a
permite realizarea unei examinãri retroperitoneale, descoperit intraoperator la doar 16%, cu 41% sube-
toracice ºi cerebrale. valuãri TC. Într-un alt studiu prospectiv al lui Croce, din
Estimarea volumetricã, cantitativã, a hemope- 1995 39, rata de eºec a TC în leziunile de grad I - V a fost
ritoneului se bazeazã pe decelarea sângelui în ºapte de, respectiv, 20%, 3%, 3%, 0% ºi 12% iar în aprecierea
spaþii intraperitoneale, fiecare dintre ele putând sã hemoperitoneului – de 2% pentru minim, 6% pentru
conþinã aproximativ 125 ml de sânge. Orientativ, mediu ºi 7% pentru masiv. Leziuni dificil de gradat TC
cantitatea hemoperitoneului poate fi apreciatã dupã cum sunt mai ales cele localizate central, în jurul ligamentului
urmeazã: falciform.
• minim – sânge perihepatic în spaþiul subfrenic sau TC ºi LPD sunt metode complementare de
subhepatic (aproximativ 250 ml); diagnostic ºi nu se exclud una pe cealaltã. Creºterea
• moderat – sânge perihepatic plus sânge în unul acurateþii diagnostice a TC din ultimii ani a determinat
sau în ambele spaþii paracolice (250-500 ml); diminuarea recurgerii la LPD. În ultimã instanþã,
• apreciabil – sânge perihepatic, paracolic ºi în clinicianul este cel care determinã oportunitatea
pelvis (> 500 ml). efectuãrii ºi utilitatea fiecãreia dintre cele douã metode.
Atitudinea nonoperatorie adoptatã în ultimii ani la Interpretarea rezultatului unei puncþii peritoneale trebuie
pacienþii stabili hemodinamic a fost posibilã datoritã coroboratã cu contextul clinic: un aspirat negativ nu
progreselor TC, care se traduc prin ameliorarea exclude diagnosticul de hemoperitoneu, iar unul pozitiv
spectaculoasã a rezoluþiei imaginilor obþinute. A devenit nu obligã la explorare dacã pacientul este stabil
astfel posibilã decelarea unor aspecte “de fineþe”. hemodinamic (în cazul pacienþilor cu traumatisme
Zonele de fracturã parenchimatoasã pot fi identificate hepatice minore se constatã ades oprirea sângerãrii la
prin prezenþa semnului contrastului sentinelã – material momentul laparotomiei). În cazul recurgerii exclusiv la
de contrast extravazat nondecliv.33 Un alt semn LPD, metodã cu sensibilitate mare, existã riscul
tomografic este aºa-numitul “perivenous tracking”: practicãrii unor laparotomii “albe”. TC determinã mai rar
acumularea de sânge cu atenuare scãzutã adiacent efectuarea de laparotomii nonterapeutice dar sunt
venelor mari hepatice (pericav, periportal), prezent la leziuni care pot trece neobservate (mai ales cele
62% din pacienþi.34,35 Aceastã imagine tomograficã este intestinale ºi mezenterice).
contestatã de unii autori36, care o considerã un semn de
presiune venoasã centralã crescutã ºi nu de leziune Alte metode de investigaþie paraclinicã
traumaticã. Tomografia computerizatã, prin mãsurãtori Rezonanþa magneticã nuclearã - metodã imagisti-
densitometrice, permite distingerea ºi diferenþierea cã mai puþin accesibilã, nu oferã avantaje semnificative
diferitelor componente ale leziunilor traumatice: sânge, faþã de TC în evaluarea de rutinã a pacienþilor cu
cheaguri, sfaceluri, necrozã. traumatisme hepatice.40
Monitorizarea tomograficã a pacienþilor este utilã Arteriografia poate fi utilã în identificarea leziunii
în decelarea evoluþiei spre complicaþii tardive (abcese, hepatice, dar este de obicei rezervatã diagnosticului
biliom). Deºi limitativã prin timpul de execuþie, recon- complicaþiilor posttraumatice sau postoperatorii
strucþia tridimensionalã a imaginilor TC (achiziþionate (hemobilia, bilhemia). Indicaþia efectuãrii arteriografiei
prin modul spiral) a fost recent utilizatã în evaluarea derivã din datele furnizate de TC (semne de leziune
leziunilor traumatice hepatice37. Prin aceastã tehnicã se arterialã sau venoasã majorã). Cu ajutorul arteriografiei
obþine o delimitare anatomicã precisã a zonelor lezate ºi se poate încerca controlul nonoperator al hemoragiei în
a raporturilor cu vasele mari, cu o acurateþe mai mare hematoamele subcapsulare sau intraparenchimatoase,
decât TC convenþionalã. în anevrisme ºi în fistule arterio-venoase secundare.
Procentajul de rezultate fals negative (13,7%)11 ºi Aceste tehnici de radiologie intervenþionalã au
lipsa de acurateþe în detectarea leziunilor organelor determinat cãderea în disgraþie a perfuziilor cu
cavitare sau multiviscerale sunt principalele limitãri ale vasoconstrictoare, fiind înlocuite cu embolizarea
TC în diagnosticul unui pacient cu traumatism abdo- selectivã pe calea cateterului introdus în artera hepaticã.
minal. Aceste dezavantaje contraindicã TC la pacienþii Cu ajutorul scintigramei cu techneþiu – acid
instabili. Unii autori pun la îndoialã sprijinirea deciziei hepato-iminodiacetic (Tc99m HIDA) ºi a colangiografiei
terapeutice pe datele furnizate de TC, datoritã endoscopice retrograde pot fi obþinute dovezi ale unei
subestimãrii leziunilor14,21. Croce ºi colaboratorii38 biliragii sau pot fi localizate leziuni mici, nedetectabile
contestau în 1991 fidelitatea TC în a aprecia corect prin alte metode, în coroborare cu datele imagistice
gradul leziunii hepatice; în seria sa, de 37 de pacienþi, furnizate de TC ºi ecografie, în special în cazul
294
pacienþilor cu traumatisme severe la care s-a optat trebuie completate cu o urografie intravenoasã (care sã
pentru abstenþia chirurgicalã41. Scintigrama HIDA indicã demonstreze prezenþa sau absenþa unuia sau ambilor
momentul optim al suprimãrii drenajului cu tub Kehr. rinichi funcþionali), radiografii toracice ºi de bazin.
O alternativã promiþãtoare de diagnostic pare sã
fie laparoscopia. Explorarea laparoscopicã a pacientului
traumatizat este însã mult mai pretenþioasã deoarece 5. EVALUAREA GRAVITÃÞII TRAUMATISMELOR
trebuie examinat întregul abdomen ºi spaþiul HEPATICE
retroperitoneal. Indicaþia de laparoscopie se pune la
pacientul stabil hemodinamic, fãrã intervenþii Pentru aprecierea prognosticului cât ºi pentru a putea
abdominale în antecedente sau leziuni toracice evalua eficienþa diferitelor metode diagnostice sau
evidente. În cazul traumatismelor închise ºi al plãgilor terapeutice au fost utilizate diverse scoruri de gravitate.
înþepate indicaþia de laparoscopie se bazeazã pe Prognosticul unui pacient cu traumatism hepatic depinde
evaluarea clinicã, lavajul peritoneal pozitiv ºi examenul de gravitatea leziunilor hepatice, de asocierea altor
TC, care sugereazã existenþa unor leziuni viscerale. În leziuni viscerale precum ºi de alþi factori.
plãgile penetrante prin proiectile la baza toracelui sau Scorul Traumatic Revizuit (Revised Trauma
abdominale laparoscopia poate fi indicatã indiferent de Score, RTS) reprezintã o evaluare funcþionalã a
examenul clinic. alterãrilor fiziologice care survin în traumatisme. Acest
Deºi existã studii încã din anii ’60 (unele sistem utilizeazã Scorul Glasgow (Glasgow Coma
susþinând “mini-laparoscopia” sub anestezie localã, la Score), tensiunea sistolicã ºi frecvenþa respiratorie. El
patul pacientului), opiniile diverºilor autori privind variazã între 0 ºi 12 (valorile cele mai ridicate
utilitatea metodei în traumatismele ficatului sunt corespund unei probabilitãþi mai mari de supravieþuire).
contradictorii, atât timp cât existã o codificare destul de Maione13 a gãsit un scor mediu de 6,6 la traumatizaþii
precisã a indicaþiei de celiotomie bazatã pe celelalte care au decedat ºi de 11,1 la supravieþuitori (p<0,05). În
metode diagnostice. Laparoscopia permite aprecierea SUA, în evaluarea politraumatizaþilor sunt larg folosite
naturii revãrsatului peritoneal, rezolvarea sângerãrilor AIS (Abbreviated Injury Score) ºi ISS (Injury Severity
hepatice superficiale,42,43 decelarea unor leziuni hepa- Score).
tice cu potenþial hemoragic (hemangioame), evacuarea
hemoperitoneului ºi lavajul, efectuarea unui inventar
lezional al abdomenului traumatizat. Este clar însã cã 6. TRATAMENT
laparoscopia nu poate examina unele structuri cum ar fi
faþa posterioarã a ficatului. Rata de rezultate fals pozitive Factorul determinant în traumatismele hepatice severe
ce obligã la o laparotomie nonterapeuticã este de 20%44 este rapiditatea cu care este controlatã hemoragia. De
iar frecvenþa leziunilor hepatice nedetectate lapa- aceea, obiectivul primar al tratamentului în trauma-
roscopic este, în studii preliminare, de 19-25%.45 În plus, tismele severe ale ficatului este hemostaza completã, cu
imposibilitatea examinãrii intestinului subþire ºi a scopul supravieþuirii pacientului, iar cel secundar este
aprecierii cantitative a hemoperitoneului limiteazã prevenirea complicaþiilor postoperatorii majore (hemo-
utilitatea laparoscopiei în a decela care pacienþi cu ragia ºi infecþia).
leziuni vizualizate laparoscopic necesitã celiotomie.46 Confruntaþi cu exsanghinarea rapidã a pacientului
Dintre modificãrile de urmãrit ale investigaþiilor dintr-un organ friabil, chirurgii au cãutat în permanenþã
biologice sunt de menþionat creºterea numãrului de soluþii noi de hemostazã. Prima reuºitã chirurgicalã îi
leucocite, scãderea hematocritului ºi hiperbilirubinemia aparþine lui Bruns, care în 1870 a practicat o hepatec-
(care poate apãrea dupã 3-4 zile). Important de tomie într-o plagã hepaticã împuºcatã. Kousnetzoff ºi
asemenea este studiul coagulãrii pentru decelarea Pensky, în 1897, au imaginat tehnica suturii în “U”, cu
coagulopatiei, pentru evaluarea efectelor transfuziilor ºi ace boante, pentru sutura plãgilor hepatice. J. Hogarth
pentru aprecierea funcþionalitãþii hepatice. Nivelul Pringle a publicat în 1908 tehnica clampãrii pediculului
transaminazelor poate fi un indicator al existenþei unei hepatic. În 1913 W. S. Halsted a introdus tehnica
leziuni hepatice la copiii cu traumatisme abdominale meºajului intrahepatic. Progrese importante au fost
nepenetrante (valori ale aspartat aminotransferazei realizate în urma primului ºi a celui de-al doilea rãzboi
peste 450 UI/L ºi ale alanin aminotransferazei mai mari mondial (sutura plãgilor sângerânde, debridarea ºi
de 250 UI/L).47 drenajul extern, renunþarea la meºajul intrahepatic).
În evaluarea diagnosticã a pacientului cu Cunoaºterea fiziopatologiei ºocului hemoragic (Blalock,
traumatism hepatic investigaþiile paraclinice specifice Shires) ºi introducerea transfuziilor de sânge au permis
295
Tabelul 3 Schema orientativã pentru mãsurile terapeutice necesare diverselor grade ale traumatismelor hepatice (dupã
Schweizer18).
efectuarea unor intervenþii de mai lungã duratã. nonoperator. În ultimii ani opþiunea pentru un tratament
Atitudinea chirurgilor faþã de traumatismele hepatice a nonoperator a fost din ce în ce mai recomandatã în
devenit mai agresivã în cursul anilor ’60, odatã cu abordarea unor cazuri selecþionate de traumatisme ale
imaginarea exluderii vasculare hepatice (Buckberg, organelor solide abdominale (ficat, splinã, rinichi).
Schrock), dar în acelaºi timp s-a constatat o creºtere a Abstenþia chirurgicalã s-a bazat pe observaþia
mortalitãþii pânã la 80%. În consecinþã, o serie de tehnici retrospectivã cã hemoragia cu sursã în leziunea
chirurgicale mai puþin agresive (meºajul perihepatic, hepaticã se poate opri spontan. Iatã câteva dintre
compresia manualã, aplicarea de spray-uri hemostatice) studiile care au atestat acest fenomen:
ºi principiile exerezei “a minima” enunþate în urmã cu un • 37% din cei 323 de pacienþi raportaþi de Cox22 nu
secol au redevenit actuale. Abstenþia operatorie a mai sângerau la momentul intervenþiei; leziunile
devenit o alternativã terapeuticã din ce în ce mai erau reprezentate de sfâºieri capsulare, dilacerãri
frecventã, prin ameliorarea performanþelor imagisticii. minore, dilacerãri cu cheag iar 81% dintre aceºti
Progresele tehnicilor de terapie intensivã au contribuit în pacienþi erau stabili hemodinamic, necesitând în
mod hotãrâtor la ameliorarea prognosticului în medie 3 unitãþi de sânge;
traumatismele hepatice. • Studiind retrospectiv observaþiile sale (inclusiv
Opþiunile terapeutice în TH sunt nuanþate în leziunile gãsite intraoperator), Boone4 a ajuns la
funcþie de o multitudine de factori, dintre care cei mai concluzia cã doar 33% din pacienþii cu traumatism
importanþi sunt tipul anatomic al leziunii traumatice hepatic necesitã laparotomie pentru leziunea
hepatice, leziunile asociate ºi starea hemodinamicã a hepaticã, restul putând fi trataþi nonoperator; la
pacientului. O schemã orientativã pentru mãsurile tera- pacienþii cu traumatism hepatic supuºi
peutice necesare diverselor grade ale traumatismelor laparotomiei sângerarea este opritã la 70%.
hepatice îi aparþine lui Schweizer18 (Tabelul 3). • Hiatt49 a avut surpriza sã constate oprirea
spontanã a sângerãrii la unii pacienþi trataþi
nonoperator, la care a fost nevoit sã intervinã în
6.1. Abstenþia chirurgicalã cele din urmã datoritã hematocritului în scãdere
sau durerii abdominale;
Abstenþia chirurgicalã, împreunã cu “împachetarea” • În seria de 233 de pacienþi operaþi de Stain50 la
perihepaticã ºi reexplorarea planificatã, reprezintã cele 148 (63,5%) intervenþia s-a rezumat la explorare17
mai importante achiziþii în terapia traumatismelor hepa- sau drenaj.131
tice din ultimii zece ani. Aceastã atitudine terapeuticã, Avantaje majore ale abordãrii nonoperatorii a
extrapolatã de la copii48, a fost posibilã ca urmare a traumatismelor hepatice sunt:
perfecþionãrii metodelor de diagnostic ºi a procedurilor • permiterea stabilizãrii chirurgicale a leziunilor
de resuscitare ºi terapie intensivã a traumatizaþilor cu majore extraabdominale (în special cerebrale), ca
leziuni hepatice. Progresele metodelor imagistice – în primã prioritate;
special ale TC, au facilitat identificarea ºi încadrarea • necesarul mai redus de sânge administrat faþã de
leziunilor traumatice hepatice care nu necesitã pacienþii operaþi;27
laparotomie. Meyer ºi colab.31 au publicat în 1985 • evitarea complicaþiilor postoperatorii.
primele articole privind utilitatea TC în evaluarea iniþialã În prezent, aproximativ 50-80% dintre trauma-
a traumatismului hepatic ºi iniþierea tratamentului tismele hepatice închise sunt abordate nonopera-
296
te obligã de multe ori la intervenþie chirurgicalã ºi în ca-

zul în care leziunea hepaticã este tratabilã nonoperator.
În leziunile penetrante, incertitudinea cãii luate de
agentul traumatic ºi posibilitatea asocierii altor leziuni,
detectabile doar prin laparotomie, impun o atenþie sporitã
pânã la vindecarea completã. Sunt autori care raportea-
zã tratament nonoperator la un numãr (redus) de pacienþi
cu traumatisme penetrante.58,59 O atitudine nonoperato-
rie poate fi adoptatã la pacienþii stabili cu plãgi împuºcate
abdominale sau ale flancurilor, pe baza tomografiei
computerizate, folositã ca screening diagnostic iniþial,
pentru decelarea prezenþei sau absenþei penetraþiei
peritoneale. În cazul suspiciunii de penetraþie peritonealã
se recurge imediat la laparoscopia diagnosticã.
Condiþiile generale pentru adoptarea unei
Fig.3 Aspect TC la o pacientã cu traumatism hepatic închis
(grad III-IV) ºi tratament conservator. abstenþii chirurgicale sunt stricte:
• Stabilitatea hemodinamicã a pacientului, caracte-
tor.17,23,51-54 Rutledge27, într-un studiu multicentric (152 rizat printr-un index de ºoc (raport puls/TA
de spitale) efectuat în 1995 la Universitatea din North sistolicã) < 1, cu un necesar de soluþii electrolitice
Carolina a constatat creºterea opþiunii pentru aceastã < 2 litri ºi de masã eritrocitarã < 2 unitãþi în cele
atitudine terapeuticã între anii 1988-1992 de la 55% la douã ore succesive internãrii18 sau de maximum 4
79%. La copii proporþia tratamentului nonoperator se unitãþi de sânge în 24 de ore.49
situeazã între 60 ºi 90% din traumatismele hepatice • Absenþa semnelor de iritaþie peritonealã, a
închise.48,55 Aceste procente variazã ºi în funcþie de pneumoperitoneului pe radiografia abdominalã
gradul leziunii, mergând de la 90% în leziunile uºoare la simplã, a sindromului infecþios sau a altor semne
19-40% în leziunile severe.27 de leziuni abdominale asociate; prezenþa oricãrui
În ceea ce priveºte tipul leziunii hepatice tratabilã indiciu privind implicarea altor viscere abdominale
nonoperator, aceastã atitudine este în mod particular trebuie sã orienteze chirurgul fãrã ezitare spre
aplicabilã contuziilor. Tratamentul nonchirurgical este în intervenþia chirurgicalã (excepþie fac o serie de
prezent indicat în leziunile hepatice din stadiul I, II, III, al leziuni ale viscerelor abdominale care pot fi ºi ele
hematoamelor subcapsulare ºi intrahepatice, în ficatul abordate nonoperator – hematoamele splenice60
despicat (“split liver”), atât timp cât nu existã elemente sau perirenale);
de indicaþie chirurgicalã (instabilitate hemodinamicã, • Posibilitatea supravegherii riguroase clinic ºi
semne de iritaþie peritonealã) (Fig.3). Atitudinea poate fi imagistic (ecografic ºi TC), care sã evidenþiezã
extinsã chiar la 20-50% din pacienþii cu leziuni de grad stabilizarea sau ameliorarea leziunii;
III-V, stabili hemodinamic.4,56 În leziunile posterioare ale • Integritatea neurologicã a pacientului, ce permite
hemificatului drept sângerarea se produce (ºi este examinãri seriate.49
tamponatã) retroperitoneal – pericav, în regiunea Decizia aplicãrii unei atitudini nonchirurgicale se
suprarenalianã – ºi nu în peritoneu. Leziunile de tip “split bazeazã în bunã parte pe datele oferite de examenul TC
liver” secþioneazã ficatul de-a lungul unui plan relativ dar aceste criterii trebuie completate cu starea hemo-
avascular, situat între cei doi hemificaþi, cu sângerãri dinamic stabilã a pacientului ºi cu examinãrile clinice
reduse comparativ cu leziunile dilacerante ale hemi- seriate; sângerarea dintr-o rupturã parenchimatoasã
ficatului stâng. Existã de altfel o corelaþie destul de adâncã a hemificatului drept se poate opri spontan, în
strânsã între gradaþia AAST ºi necesarul de sânge timp ce o sfâºiere minimã capsularã poate produce
transfuzat. În acest fel, atitudinea nonoperatorie repre- exsanghinarea unui pacient cu coagulopatie (secundarã
zintã o metodã sigurã de tratament pentru pacienþii sta- altor leziuni concomitente). În ciuda acestor reticenþe,
bili hemodinamic cu traumatisme hepatice nepenetran- TC cu înaltã rezoluþie este din ce în ce mai utilizatã în
te, indiferent de grad. Richardson57 preferã însã sã alegerea tacticii chirurgicale ºi în indicaþia de laparoto-
limiteze indicaþiile tratamentului nonoperator la hema- mie. Deºi limitatã în prezent de factorul timp, reconstruc-
toamele intrahepatice ºi la pacienþii care nu necesitã þia tridimensionalã a imaginilor TC ar putea sã constituie,
transfuzii de sânge (pericolele acestora sunt mai mari în viitor, metoda de elecþie în evaluarea corectã a
decât ale unei celiotomii). Din nefericire leziunile asocia- traumatismelor hepatice ºi în luarea deciziei terapeutice.
297
Clasic, o limitã maximã de 250 ml de sânge Este evident faptul cã adoptarea unei atitudini
decelat prin TC în peritoneu reprezintã dupã unii nonoperatorii în traumatismele hepatice implicã o moni-
autori11,61 un argument sigur pentru abstenþie operatorie. torizare minuþioasã, o bunã disponibilitate a mijloacelor
Un hemoperitoneu mai mare de 500 mL nu exclude diagnostice, o dotare optimã a sãlilor de operaþie special
aceastã atitudine dacã pacientul este stabil hemo- destinate urgenþelor traumatice ºi un personal special
dinamic62. Prezenþa unui hemoperitoneu masiv, asociat instruit (cerinþe împlinite de aºa-numitele “trauma-
cu un necesar de sânge transfuzat peste 2 unitãþi, cu centers”). În aceste condiþii, atitudinea nonoperatorie cu
scãderea hematocritului ºi cu distensia abdominalã monitorizare a pacienþilor cu traumatisme hepatice
indicã de obicei o hemoragie intraabdominalã în curs ºi închise, stabili hemodinamic, a devenit standardul
impune laparotomia.21 Examinarea TC repetatã la 48 de terapeutic.
ore permite monitorizarea leziunilor hepatice precum ºi
decelarea colecþiilor ce necesitã drenaj percutanat63. Nu
existã un acord în privinþa frecvenþei examinãrilor 6.2. Tratamentul chirurgical
ulterioare, dar majoritatea autorilor recomandã
repetarea TC doar dacã existã o indicaþie clinicã. O Spre deosebire de chirurgia electivã, celiotomia pentru
scintigramã cu Tc99m HIDA este indicatã la 5-7 zile traumatism se desfãºoarã în condiþii precare: leziune
pentru a decela eventualele acumulãri biliare (bilom). imprecis definitã, fiziologie instabilã, expunere dificilã,
Pacienþii cu leziuni hepatice stabile ºi cu semne distrucþie tisularã preexistentã intervenþiei chirurgicale.
de regresie a hemoperitoneului la evaluãri TC repetate Pacientul este caracterizat prin hipotermie, acidozã ºi
pot fi externaþi ºi reexaminaþi la 1, 2 ºi 3 luni (perioadã coagulopatie. Datoritã acestor condiþii adverse terapia
documentatã TC de vindecare completã a leziunii traumatizaþilor (inclusiv a celor cu leziuni hepatice)
hepatice, ce atinge o rezistenþã cel puþin egalã cu cea a respectã urmãtoarele etape:
þesutului hepatic normal).65 Cei la care aceºti parametri • controlul leziunii
se agraveazã necesitã explorare diagnosticã supli- • restaurarea fiziologiei normale
mentarã (angiograficã, cu embolizarea sursei arteriale, • reconstrucþia.
laparoscopicã). Controlul leziunii trebuie realizat la scurt timp
Timp de 5-10 zile dupã traumatism este contra- dupã internarea pacientului ºi constã în oprirea rapidã a
indicatã mobilizarea pacientului.4 Limitarea activitãþilor hemoragiei (eventual meºaj hemostatic) printr-o inter-
fizice pentru pacienþii externaþi nu trebuie sã difere însã venþie de cât mai scurtã duratã. În faza a doua se corec-
faþã de pacienþii supuºi unei laparotomii.66 teazã hipotermia, coagulopatia, dezechilibrul acido-ba-
Cauze de eºec al tratamentului nonoperator care zic, perfuzia tisularã. Reconstrucþia constã în reinter-
impun explorarea chirurgicalã sunt hemoragia cu venþie chirurgicalã cu demeºare, restaurarea anatomiei
instabilitate hemodinamicã ºi persistenþa coagulopatiei, normale. Obiectivele primare ale tratamentului în
leziunile biliare cu scurgeri importante de bilã, hemobilia traumatismele severe ale ficatului sunt hemostaza
ºi leziunile asociate intraabdominale nedecelate care completã ºi prevenirea complicaþiilor postoperatorii
necesitã laparotomie. Conversia tratamenului nonope- majore (hemoragia ºi infecþia). “Cheia” supravieþuirii
rator la tratament chirurgical este raportatã în mod acestor pacienþi rezidã în realizarea concomitentã a
variabil, între 0 ºi 13%.16,39,49,67 Croce 39 precizeazã actului chirurgical ºi a mãsurilor de resuscitare.
faptul cã doar la jumãtate dintre aceºti pacienþi
laparotomia este determinatã de cauze hepatice. 6.2.1. Controlul chirurgical al hemostazei
Rata supravieþuirii la cazurile selecþionate cu Controlul hemoragiei constituie principalul obiectiv al
tratament nonoperator ajunge la 92-97%.68-71 În 1990 tratamentului leziunilor hepatice majore traumatice.
Knudson56 a gãsit un singur deces la cele 300 de cazuri Pentru aceasta este necesarã o bunã cunoaºtere a
recenzate din literaturã. anatomiei ficatului ºi a opþiunilor terapeutice disponibile
Complicaþii legate de leziunea hepaticã (hemora- ºi potrivite fiecãrui caz în parte.
gii tardive, hemobilie, coleperitonitã, abcese perihepati- Politraumatizaþii în stare de ºoc hemoragic
ce) au fost remarcate la 0-3% din pacienþii adulþi trataþi decompensat sunt supuºi fãrã amânare laparotomiei de
nonoperator, semnificativ mai rare decât cei 11% dintre hemostazã. Resuscitarea acestor pacienþi trebuie sã fie
pacienþii operaþi.39,56,71,72 O bunã parte dintre aceste minimã. În cazul unui hemoperitoneu masiv clamparea
complicaþii pot fi tratate la rândul lor prin metode minim aortei poate fi singura metodã care sã împiedice
invazive – drenaj percutanat, chirurgie laparoscopicã hemoragia abdominalã ºi care sã asigure în acelaºi timp
(cum ar fi, de exemplu, dezinserþia colecistului).68 perfuzia cordului ºi a creierului. Clampajul poate fi
298
Fig.4 Algoritm pentru tratamentul operator al traumatismelor hepatice (dupã S. Beal1).
aplicat la nivelul aortei toracice, printr-o toracotomie sau dupã compresie a hemoragiei, nu este necesarã
stângã, înainte de decompresiunea abdomenului prin sutura (de cele mai multe ori aceasta produce sau
evacuarea hemoperitoneului; cel mai ades se practicã accentueazã sângerarea) iar drenajul este opþional.
însã clamparea aortei supraceliac, prin abord abdomi- Drenajul perihepatic era un principiu comun acceptat.
nal. Aspirativ, menþinut 7-10 zile, se considera cã împiedicã
Abordarea operatorie nu diferã în plãgile ficatului acumularea de sânge, bilã sau alte fluide în spaþiile
faþã de contuzii, decât în ceea ce priveºte explorarea subfrenic drept sau subhepatic ºi permite formarea unui
orientativã de la debutul intervenþiei. În contuzii atenþia traiect fibrinos care sã dreneze eventualele colecþii dupã
chirurgului trebuie sã fie îndreptatã rapid în primul rând suprimarea drenurilor. În ultimii ani aceastã atitudine a
spre organele parenchimatoase (splinã, ficat), eventual fost controversatã. Drenajul leziunilor minore hepatice a
mezenter; în traumatismele penetrante trebuie cãutate fost utilizat din ce în ce mai rar, datoritã riscului crescut
leziuni mai ales la nivelul tractului digestiv, apoi la nivelul de complicaþii septice, mai ales în condiþiile unui control
ficatului ºi a vaselor retroperitoneale. eficient al hemo- ºi biliragiei. Dezvoltarea tehnicilor de
În hemoragiile cu sursã hepaticã ce nu se opresc radiologie intervenþionalã a permis renunþarea la drenaj
spontan (pacient instabil hemodinamic) se intervine chiar în intervenþii mai complexe; drenajul eventualelor
operator. Algoritmurile de tratament chirurgical al TH colecþii survenite postoperator, ghidat ecografic sau sub
sunt în general centrate pe tipul leziunii, cantitatea TC, este realizat în prezent cu tuburi moi, multiperforate,
hemoperitoneului ºi comportamentul sângerãrii (Fig.4). cu lumen mare.
Calea de abord trebuie sã permitã un acces ªi în cazul drenajului biliar extern se manifestã
confortabil asupra leziunii hepatice. Când leziunea aceleaºi rezerve. Drenajul biliar extern de rutinã cu tub
hepaticã este greu accesibilã printr-o incizie medianã în T al unei cãi biliare principale neafectate de
sau subcostalã Kocher, se poate alege de la bun început traumatism nu este justificat ºi a fost asociat cu o ratã
o incizie transversalã, tip “Mercedes” sau combinatã crescutã a complicaþiilor (datorate infecþiei ºi colestazei
transversalã-medianã. – colangitã, stenoze ale CBP).
Dacã intraoperator se constatã oprirea spontanã Dacã explorarea demonstreazã existenþa unei
299
Fig.5 Mobilizarea ficatului prin secþionarea ligamentelor, cu Fig.6 Agravarea leziunilor traumatice prin manevre
protejarea leziunilor posttraumatice. intempestive, în absenþa unei mobilizãri adecvate.
sângerãri active hepatice, primul gest trebuie sã fie pânã la 90) pentru ficatul normotermic.16 Timpul mediu
compresia leziunii ºi a ficatului pe peretele posterior de clampare este în general de 30 de minute. Manevra
abdominal. Ulterior orice manevre de mobilizare hepa- poate fi repetatã dupã perioade intermitente de
ticã ºi de hemostazã localã trebuie precedate de restabilire a fluxului sanguin hepatic, având în vedere
manevra Pringle, asociatã compresiei leziunii, conco- hipovolemia, acidoza ºi hipoxia prezentã la traumatizaþi,
mitent cu mãsurile de reechilibrare volemicã, pentru a elemente ce diminueazã totuºi toleranþa parenchimului
preveni alunecarea pacientului într-o stare de ºoc la ischemie prelungitã. Este de asemenea indicatã
ireversibil. O mobilizare adecvatã a ficatului, prin secþio- protecþia hepatocitarã profilacticã printr-o dozã-bolus
narea ligamentelor ce îl suspendã, previne agravarea steroidianã (30-40 mg/kg de Solu-Medrol); riscul unor
iatrogenã a leziunilor, care frecvent îºi au sediul la complicaþii septice consecutive corticoterapiei este doar
nivelul inserþiei ligamentului triunghiular drept ºi al ipotetic.16
scizurii sagitale drepte (Fig.5,6). Asocierea compresiei Meºajul hemostatic ºi “împachetarea” ficatului.
manuale (directe sau prin comprese) cu manevra Mortalitatea ridicatã constatatã în cazul pacienþilor
Pringle permite vizualizarea precisã a surselor de supuºi hepatectomiilor de necesitate în urgenþã a dus la
sângerare ºi controlul hemostazei în majoritatea cazu- reabilitarea meºajului hemostatic temporar, precum ºi la
rilor. Dacã sângerarea nu se opreºte dupã clamparea imaginarea altor metode non-rezecþionale – compresia
venei porte, cauza trebuie cãutatã la nivelul venelor hemostaticã prin contenþie cu plasã de acid poliglicolic
hepatice. Clamparea poate fi aplicatã selectiv, intermi- sau de poliglactin (Vicryl mesh®, Dexon mesh®). Aceste
tent, doar la artera hepaticã ºi la ramul portal cores- proceduri permit oprirea hemoragiei în cadrul primei
punzãtor hemificatului afectat de traumatism.73 Pentru etape (“staged celiotomy”) din abordarea pacientului in
majoritatea autorilor mitul limitãrii în timp a ocluziei extremis. Ele fac posibile ulterior resuscitarea, stabili-
portale hepatice (la 15-20 de minute) nu mai este actual, zarea hemodinamicã ºi previn apariþia coagulopatiei
dar persistã unele suspiciuni în legãturã cu agravarea secundare transfuziilor masive la pacienþii cu leziuni
coagulopatiei la traumatizatul grav sau asupra distrucþiei grave la care hemostaza nu este posibilã.
hepatocitare la cirotic.15 Ficatul suportã perioade mult Meºajul perihepatic (“packing” - împachetare).
mai mari de ischemie. Existã un consens în privinþa Indicaþiile meºajului perihepatic sunt limitate la hemora-
duratei maxime de menþinere a clampãrii pediculului, giile considerate necontrolabile de la bun început (cel
fãrã consecinþe hepatocelulare: 60 de minute (chiar mai ades leziuni multiple) precum ºi atunci când alte
300
36-72 de ore.74,76,77 Pacientul poate fi transferat într-un

centru specializat. Dacã hemoragia reîncepe la demeºaj
(1/3 din cazuri), “packing”-ul este reinstalat ºi menþinut
fãrã inconveniente pânã la 5-8 zile.23 În aceastã
perioadã se recomandã efectuarea unei suturi
abdominale temporare (obligatã uneori ºi de edemul
parietoabdominal, de distensia intestinalã ce împiedicã
apropierea marginilor plãgii sau de necesitatea lavajelor
programate la 24-48 de ore). Contenþia visceralã
abdominalã poate fi realizatã cu ajutorul unor mãsuri ce
permit închiderea rapidã a abdomenului ºi reexplorarea 77,78:
• sutura peretelui abdominal cu surjet neresorbabil
sau suturã exclusiv cutanatã,
• contenþie cu proteze de tip Velcro®,
• prin acoperirea masei intestinale cu un câmp
umed ºi a abdomenului cu Steri Drape®.
Pentru a controla hemoragia rezidualã dupã
plasarea meºelor a fost folositã embolizarea arterialã
supraselectivã.79 La demeºaj (programat sau nu) se
urmãreºte debridarea þesuturilor neviabile ºi drenajul.
Manevra poate fi combinatã cu orice altã procedurã
Fig.7 Meºaj perihepatic (“packing” - împachetarea ficatului). reconstructivã chirurgicalã aplicatã asupra ficatului.
Continuarea sau recidiva hemoragiei pot impune meºaje
metode de hemostazã nu sunt eficiente (când pacientul multiple.
devine acidotic, hipotermic, coagulopatic). Meºajul Cu interes istoric este de menþionat o alternativã a
poate fi doar o cale de a controla hemoragia hepaticã meºajului, preconizatã în 1965 de cãtre Rumenov 80,
înainte de a transfera pacientul în alt serviciu, mai care practica hepatofrenopexia (sutura marginii
specializat, sau poate reprezenta o parte a planului anterioare a ficatului la peretele abdominal anterior) în
definitiv de tratament. Deoarece tehnicile convenþionale plãgile feþei diafragmatice a ficatului; se miza pe efectul
de realizare a hemostazei sunt de obicei suficiente, compresiv al hematomului conþinut în spaþiul închis
metoda este aplicatã la 4-12% din pacienþii cu leziuni realizat interhepatofrenic.
traumatice hepatice, mai ales grave.74,75 Controlul Drenajul aspirativ menþinut perihepatic între
sângerãrii este realizat cu succes la 65% din cazuri16 momentul intervenþiei ºi relaparotomie faciliteazã
atunci când decizia aplicãrii “packing”-ului hemostatic autotransfuzia sângelui drenat cu ajutorul dispozitivului
este luatã precoce (atunci când pacientul a primit sub 10 Cell-Saver, cu condiþia ca sã nu existe o contaminare
unitãþi de sânge, înainte de declanºarea coagulopatiei concomitentã.13,63,81
sau când aplicarea meºajului constituie un procedeu Nu sunt excluse complicaþiile — cauze de deme-
adjuvant altor procedee); rata supravieþuirii coboarã ºaj neplanificat. Compresia venei cave suprahepatice,
vertiginos atunci când metoda este folositã ca o cu insuficienþã renalã oliguricã secundarã poate fi
încercare finalã disperatã de salvare a pacientului diagnosticatã prin determinarea presiunii din vena cavã
(acesta decedeazã de cele mai multe ori prin recidiva cu ajutorul unui cateter intracav82 sau a presiunii
sângerãrii). intraabdominale transvezical (peste 20-25 mm Hg) ºi
Se pot folosi 3-5 câmpuri cu dimensiunea de 40 x tratatã prin reducerea numãrului de meºe. John83 a
50 cm.23 Meºele sunt plasate perihepatic ºi nu în raportat cazul unui pacient cu traumatism hepatic sever
interiorul plãgilor, dupã tehnica descrisã de Feliciano ºi ºi trombozã a venei cave inferioare, secundarã
colaboratorii.15 Plaga însãºi poate fi lãsatã neacoperitã meºajului perihepatic, diagnosticatã prin ecografie
(Fig.7). Pentru a împiedica aderenþa ºi detaºarea peroperatorie ºi tratatã prin dezobstrucþie percutanatã.
cheagurilor se poate plasa o folie (Steri Drape®) între Sindromul de compartiment abdominal, caracterizat prin
comprese ºi suprafaþa ficatului. Drenajul nu este distensie abdominalã, presiune inspiratorie înaltã (peste
necesar. Dupã obþinerea controlului sângerãrii (ºi a 85 cm H2O în cazul ventilaþiei asistate), retenþie de CO2
coagulopatiei), stabilizare hemodinamicã, corectarea ºi oligurie apare în 15% din cazuri.77 Tratamentul constã
acidozei, meºele pot fi suprimate – de regulã dupã în celiotomie pentru decompresiune abdominalã,
301
progresiv, cu atenþie la posibila asistolie cardiacã prin sutureazã plasa la ligamentul falciform prin latura sa
colaps cardiovascular sau prin sindrom de reperfuzie, mare ºi se strâng bursele. Se realizeazã o incurbare a
contenþie abdominalã cu evitarea tensiunii. Cauzele feþei inferioare a ficatului care protejeazã pediculul
sepsis-ului perihepatic (abcese) consecutiv meºajului hepatic. În cazul asocierii unor suturi ale venelor
sunt controversate, iar incidenþa este raportatã la hepatice, pentru a evita tracþiunile aplicate de ficat, plasa
10-30%.16,23,77,84 Pentru reducerea complicaþiilor septice poate fi solidarizatã la diafragm prin câteva puncte de
secundare meºajului se recomandã reducerea perioadei suturã. Reed14 recomandã realizarea unui “plic” din
de menþinere a meºelor la 24 de ore în cazul asocierii cu douã plase dreptunghiulare, fixat prin douã laturi la
leziuni colonice sau cu scurgeri de bilã.74 ligamentul falciform (Fig. 8), respectiv în vecinãtatea
Contenþia perihepaticã cu plasã. În timp ce venei cave inferioare; este lãsat un orificiu în plasã
meºajul perihepatic este indicat în special în sângerãrile pentru trecerea pediculului hepatic.
din leziuni juxtacave, contenþia hepaticã cu plasã Metoda este indicatã în leziunile din grupele II – V
(“mesh-wrapping”) permite compresia eficientã a AAST (în special leziunile stelate), în cazul în care
parenchimului cu controlul hemostazei (în special în manevra Pringle ºi celelalte mãsuri de hemostazã
coagulopatie) ºi a biliragiei în decapsulãri ºi în cazul mai rãmân fãrã rezultat. Ea poate fi adoptatã ab initio în
multor fragmente viabile ataºate hilului hepatic. 85,86 situaþii critice, în care este necesarã terminarea rapidã a
Aplicarea plasei resorbabile în leziuni de grad IV a fost intervenþiei datoritã hipotermiei profunde ºi a
testatã experimental cu succes de cãtre Bakker 87 la coagulopatiei induse de transfuziile multiple, în leziuni
porci heparinizaþi (pentru a simula coagulopatia). Plasa severe bilaterale ºi în cazul în care se intenþioneazã
îºi pãstreazã timp de 70 de zile capacitãþile elastice ºi de transferul pacientului spre un centru specializat.
compresie a parenchimului hepatic; se evitã în acest Procedeul este aplicabil mai ales în cazul intervenþiilor
mod reintervenþia cu posibilele sale complicaþii septice. de urgenþã pe timp de noapte, cu o echipã chirurgicalã
Faþã de meºaj, plasa are dezavantajul cã aplicarea ei redusã.
necesitã un timp mai mare, dar are avantajul cã evitã Contenþia hepaticã cu plasã este ineficientã în
compresia organelor vecine (diafragm, VCI, venã portã), leziunile venoase majore juxtahepatice.
care ar putea afecta funcþia renalã ºi respiratorie. Mai Deºi nu influenþeazã mortalitatea (25-37%)14,
mult decât atât – ea este aplicabilã ºi într-un mediu aplicarea plasei resorbabile scade morbiditatea
septic (datoritã proprietãþilor sale bacteriostatice88), nu postoperatorie de la 5 la 1%.85
împiedicã reintervenþia secundarã, supravegherea Un tip mai fin de plasã resorbabilã, plasatã
radiologicã sau puncþia/drenajul percutanat.85 Este intrahepatic, poate fi folositã cu succes în tratamentul
posibilã apariþia unor zone reduse de necrozã
parenchimatoasã, cu modificarea testelor hepatice,
datoritã presiunii crescute aplicate.87
Faþã de splinã, unde plasa poate înveli întreg
organul, în cazul ficatului a fost necesarã producerea a
douã modele de plasã cu mãrimi diferite pentru fiecare
lob. Colecistectomia precede amplasarea plasei. Dupã
ce în prealabil se clampeazã pediculul hepatic ºi se
secþioneazã ligamentele falciform ºi coronar, se
Fig.9 Sutura unei leziuni hepatice prin fire sprijinite pe

Fig.8 Contenþia ficatului cu plasã. material sintetic resorbabil.
302
leziunilor hemoragice hepatice: ea oferã o matrice bunã maximã la tensionare dupã 10 minute. Injectarea intra-
pentru hemostazã, tamponeazã zonele hemoragice ºi parenchimatoasã în contuzii hepatice sau în traiecte de
nu necesitã reintervenþie pentru extragere.89 În timp, proiectile a fost experimentatã cu succes de unii au-
plasa este înconjuratã de fibrozã, iar resorbþia are loc în tori.91,92 Într-un studiu experimental din 1993 Salvino92 a
6 luni. controlat cu succes hemoragii traumatice hepatice prin
Dacã se considerã cã metodele de hemostazã injectarea intraparenchimatos de “fibrin-glue” sub control
prezentate anterior nu sunt indicate, vizualizarea laparoscopic. Mai recent, în 1998, Chen42 a demonstrat
surselor de sângerare se obþine ulterior doar dupã o eficienþa asocierii laparoscopie – spray cu fibrinã, la
bunã iluminare a plãgii ºi mobilizarea amplã a ficatului, pacienþi trataþi iniþial conservator. Metoda a fost pusã la
prin secþionarea ligamentelor care îl ataºeazã la îndoialã de alþi autori datoritã unor reacþii (hipotensiune
diafragm. În acest moment este utilã aprecierea seve- intraoperatorie) – uneori fatale, chiar în condiþiile în care
ritãþii leziunii ºi includerea într-una din gradaþiile AAST, acestea au fost rarisime.93 ºi Berguer citat de 94 În ultimii ani
cu scopul de a permite compararea statisticã a loturilor folia de Tachocomb®, similarã în ceea ce priveºte
de pacienþi ºi de a aplica mãsurile terapeutice codificate. compoziþia cu spray-ul cu fibrinã, a fost folositã din ce în
Tehnicile simple de hemostazã sunt eficiente la ce mai frecvent în oprirea sângerãrilor hepatice difuze.
aproximativ 85% din pacienþi.57 În leziunile cu adâncime Un alt material hemostatic – pulberea microcristalinã de
de 1-3 cm hemostaza poate fi obþinutã prin apropierea colagen (Avitene®), a fost de asemenea folosit la oprirea
blândã a marginilor plãgii hepatice, realizatã cu fire hemoragiilor din plãgi minore hepatice, având avantajul
separate sau printr-un surjet lax de catgut 0 trecut prin reacþiei minime de corp strãin.
parenchim la 2 cm de marginile plãgii. Firele pot fi În încercarea de a opri sângerarea din aceste
sprijinite pe material special destinat (Surgicel® – tipuri de plãgi hepatice Blidaru95 a recomandat aplicarea
celulozã oxidatã regeneratã, Gelfoam® - Fig.9) sau pe unor grefoane de piele liberã despicatã sau de lambou
epiploon. diafragmatic peste leziunile traumatice hepatice.
Cauterizarea cu laserul neodymium-YAG sau prin O serie de tehnici mai selective, descrise mai jos,
coagulare cu fascicul de argon este folositã cu succes la sunt indicate la restul pacienþilor, adicã la aproximativ
oprirea hemoragiilor difuze de pe suprafaþa tranºei 10% din plãgile hepatice ºi 40% din leziunile
hepatice sau în avulsiile capsulare. Procedeul a fost nepenetrante.57
utilizat ºi în repararea leziunilor traumatice pe un ficat ce Hepatorafia clasicã, realizatã cu fire în “U”, are
a fost ulterior transplantat.90 indicaþii extrem de limitate deoarece în majoritatea
Adeseori ligatura ºi electrocoagularea nu sunt cazurilor distruge þesutul încã intact, favorizeazã
eficiente în oprirea hemoragiilor parenchimatoase; dezvoltarea necrozei ºi a abceselor sub suturã.96
cercul vicios “transfuzie → hipotermie → coagulopatie” Cogbill84 raporteazã un procentaj de complicaþii de 30%
se declanºazã. Pentru aceste situaþii s-a recurs la agenþi dupã sutura plãgii hepatice din stadiul III. Este posibil ca
hemostatici topici. S-a renunþat la cianoacrilat (folosit în în cazul relatat de Roman97, eliminarea sfacelurilor
rãzboiul din Vietnam) datoritã faptului cã trebuia sã fie hepatice postoperator la un pacient cu rupturã hepaticã
folosit pe suprafeþe uscate, producea reacþii de corp prin contuzie sã fi fost consecinþa ligaturilor în “U” ºi nu
strãin ºi datoritã posibilei carcinogenicitãþi. Spray-ul cu a exploziei hepatice nerecunoscute intraoperator.
fibrinã (“fibrin glue”), utilizat iniþial în 1980 în chirurgia Trecerea unor fire de suturã pe fundul plãgii, cu scopul
cardio-vascularã de cãtre Borst, este un agent de a intercepta pediculii lezaþi este de asemenea
hemostatic ce coaguleazã aproape instantaneu la periculoasã deoarece favorizeazã necroza parenchi-
aplicare. Hemoragia se opreºte dupã una sau douã mului, formarea sechestrelor ºi abcedarea, aºa cum a
aplicaþii, chiar în coagulopatii sau în trombocitopenii. arãtat Setlacec încã din 1979.98 Aceste fenomene survin
Spray-ul este realizat prin combinarea fibrinogenului tardiv, dupã un interval liber de câteva sãptãmâni.
uman concentrat nonautolog (crioprecipitat) ºi a soluþiei Singurele indicaþii ale hepatorafiilor multiple rãmân:
standard de trombinã cu clorurã de calciu, în volume • pacienþii cu leziuni multiple asociate cu hipoten-
egale (la care se poate adãuga aprotininã – un inhibitor siune ºi coagulopatie61;
al fibrinolizei sau acid epsilon-aminocaproic – inhibitor al • leziunile domului ºi porþiunii posterioare a hemifi-
urokinazei). Pentru a reduce riscul infecþiei cu virus catului drept.50
hepatitic sau HIV se recomandã ca plasma furnizoare de În cazul pacienþilor cu plãgi complexe hepatice, cu
fibrinogen sã fie recoltatã de la un singur donator, testat surse profunde de sângerare sau cu traiect de proiectil,
în prealabil. Combinaþia este aplicatã topic pe se poate tenta abordul direct al vaselor ºi al elementelor
suprafeþele rugoase de parenchim ºi atinge rezistenþa biliare prin hepatotomie simplã, dupã clamparea
303
pediculului hepatic. Explorarea plãgilor profunde cu natã poate substitui ligatura chirurgicalã, fie la pacienþii
scopul de a ligatura vasele separat poate fi urmatã de trataþi conservator, fie postoperator, dacã actul chirur-
accentuarea hemoragiei, mai ales dacã este necesarã gical a fost ineficient. Gorich ºi colaboratorii (Ulm –
lãrgirea plãgii hepatice. Mai puþin riscantã este Germania), pe o serie de 21 de pacienþi cu traumatism
abordarea prin hepatoclazie ultrasonicã, digitalã sau prin hepatic ºi sângerare de cauzã arterialã hepaticã a
Kelly-clazie, de-a lungul unor planuri neanatomice, în constatat eficienþa embolizãrii non-chirurgicale, cu
parenchim sãnãtos, cu hemostazã minuþioasã a vaselor complicaþii minime, chiar ºi în cazurile în care actul
întâlnite. Se pãtrunde în profunzimea dilaceraþiei ºi se chirurgical nu a fost eficient.104 Hashimoto105 a folosit cu
efectueazã ligatura directã a vaselor lezate. Se poate succes tehnica chiar ºi în urgenþã, pe patru pacienþi cu
efectua sutura lateralã a ramurilor vasculare mari cu traumatism hepatic nepenetrant sever ºi ºoc hipovo-
polipropilen 5-0 sau 6-0. Dupã realizarea hemostazei lemic, cu documentare de extravazare angiograficã,
prin hepatotomie sau în plãgile cu pierdere de introducând particule de Gelfoam în combinaþie cu
substanþã, se recomandã interpunerea unei lame spirale din oþel inoxidabil ºi epinefrinã. Atunci când se
pediculate de epiploon între cele douã tranºe.22,99 recurge la ligatura chirurgicalã, trebuie realizatã disecþia
Epiploonul este secþionat la jumãtatea sa longitudinal iar arterei hepatice proprii ºi a ramurilor sale la nivelul hilului
porþiunea vascularizatã de artera gastro-epiplooicã hepatic. Ligatura ar trebui sã se limiteze selectiv la
dreaptã este fixatã prin puncte de suturã resorbabile, ramurile arterei, responsabile de teritoriul afectat de
trecute lax de pe o tranºã pe cealaltã, astfel încât sã nu traumatism. Gestul nu este de efectuat “profilactic” la toþi
îi compromitã vascularizaþia. Nu se cunoaºte cu pacienþii cu traumatisme hepatice deoarece, în majori-
certitudine modul în care acþioneazã plombajul epiplooic tatea cazurilor, sângerarea masivã are o sursã venoasã.
(probabil prin tamponarea surselor mici de sângerare ºi Ligatura arterei hepatice nu previne hemoragiile posto-
prin absorbþia bilei sau a sângelui). Studii diverse au peratorii ºi nici hemobilia. Feliciano a constatat cã, de
dovedit incidenþa scãzutã a complicaþiilor septice fapt, doar 2% dintre pacienþii cu sângerare de cauzã
postoperatorii în cazul folosirii omentoplastiei, probabil arterialã hepaticã necesitã ligatura arterei hepatice
datoritã conþinutului crescut în macrofage ºi granulocite pentru oprirea hemoragiei.94 Ligatura selectivã a arterei
din epiploon.61 Examinarea TC a pacienþilor cu neoplazii hepatice este o manevrã controversatã sub aspectul
digestive care au avut în antecedente un traumatism consecinþelor asupra parenchimului hepatic; deºi unii
hepatic cu epiploon inclus intrahepatic prin omento- autori afirmã cã ligatura nu este urmatã de necrozã
plastie poate furniza imagini fals pozitive de hepaticã61, sunt citate insuficienþe hepatocelulare grave
metastaze.100 ºi necroze hepatice letale datorate ligaturii arterei hepa-
În plãgile tunelizate rezultate prin împuºcare tice chiar în condiþiile unui flux portal normal.73 Pe un
Lucas ºi Ledgerwood au recomandat sutura orificiilor de ficat traumatizat scãderea fluxului arterial favorizeazã
intrare ºi de ieºire a proiectilului; dacã în decurs de 10 infecþia.
minute survine resângerarea sau mãrirea de volum a
ficatului este necesarã punerea “plat” a tunelului pentru 6.2.2. Rezecþia hepaticã
a putea izola ºi ligatura diferitele elemente bilio-vascu- În condiþiile dezvoltãrii tehnicilor descrise mai sus se
lare. Poggetti ºi colaboratorii101 au imaginat tamponada pune problema dacã în traumatismele hepatice rãmân
cu balon în plãgile bilobare rezultate prin împuºcare, în indicaþii pentru hepatectomii.
timp ce Venzi102 umple spaþiul din ficat rezultat în plãgile Între anii 1960 - 1970 hepatectomiile majore erau
transfixiante cu epiploon introdus prin orificiul anterior ºi grevate de o mortalitate ridicatã, care varia între 10 ºi
fixat posterior la piele. 80%, datoratã în principal întârzierii momentului ope-
Traumatismele ficatului se însoþesc de sângerãri rator, coagulopatiei prin politransfuzii, hipotermiei ºi
de cauzã arterialã hepaticã în 10% din cazuri. Truman acidozei. În ciuda acestor insuccese o serie de autori au
Mays103 a arãtat în 1974 faptul cã circulaþia arterialã susþinut fervent utilitatea acestor tipuri de rezecþii în
hepaticã nu este de tip terminal, iar ligatura arterei comparaþie cu alte metode. Astfel, în 1981, Balasegaram
hepatice nu este urmatã de consecinþe nefaste; extracþia (Malaezia) a prezentat propria experienþã (84 de rezecþii
oxigenului din sângele portal creºte suficient pentru a hepatice majore dintr-un total de 379 pacienþi cu
asigura o funcþie adecvatã într-un ficat sãnãtos, iar în traumatisme hepatice).106 În opinia sa, procedurile
cazul practicãrii unei ligaturi a arterei hepatice o nonrezecþionale nu erau justificate, iar decizia practicãrii
circulaþie colateralã devine evidentã dupã patru ore. unei rezecþii hepatice majore nu trebuia amânatã,
Arteriografia selectivã este utilã pentru determinarea diminuând astfel mortalitatea (11,7%). Într-un studiu
acestei cauze de sângerare, iar embolizarea percuta- prospectiv efectuat între 1985 ºi 1991 Kasai107 a studiat
304
în Japonia profilul clinic ºi evoluþia unui numãr de 37 de sau stângã anatomicã rãmân recomandate în exploziile
pacienþi cu traumatisme hepatice severe (24 în clasa IV hepatice, cu scop de regularizare sau atunci când sutura
ºi 13 în clasa V Moore), din care 30 au fost supuºi unor hepaticã sau “împachetarea” ficatului nu sunt posibile
hepatectomii diverse (hemihepatectomie pentru datoritã gravitãþii extreme a leziunilor.15 Procentajul
pacienþii stabili hemodinamic intraoperator sau pacienþilor cu traumatisme hepatice care necesitã
debridare rezecþionalã – în caz contrar) conform unui rezecþii lobare reprezintã de altfel doar 2-3% din total.
protocol strict (hepatectomie indicatã doar la pacienþii cu Oprirea hemoragiei în leziunile din stadiul IV sau
tensiune arterialã sistolicã mai mare de 60 mm Hg, pH V este dificil de asigurat; primele gesturi de adoptat sunt
arterial mai mare de 7,2, temperaturã peste 32oC, compresia manualã a ficatului, clamparea pediculului
absenþa coagulopatiei). Opinia lui Kasai este cã, hepatic (manevra Pringle). În explozii parenchimale, în
respectând protocolul, diversele tipuri de rezecþie funcþie de profunzime ºi de topografie se pot tenta
hepaticã sunt mai utile pentru oprirea sângerãrii decât rezecþia sau sutura directã.
manevrele conservatoare; el a reuºit scãderea
mortalitãþii la pacienþii cu hepatectomie la 5% în clasa IV 6.2.3. Leziunile vasculare majore
ºi la 33% în clasa V (letalitate generalã de 21%, Mortalitatea ridicatã asociatã rezecþiilor hepatice în
respectiv, de 46% în rândul pacienþilor din clasele traumatisme reflectã de fapt incidenþa leziunilor venoase
respective). grave asociate ºi mai puþin riscul rezecþiei înseºi. Leziuni
Deºi este cunoscutã posibilitatea supravieþuirii cu vasculare majore survin la 15% din traumatismele
doar 20% din masa ficatului (cu regenerare hepaticã în hepatice închise. Leziunile venei cave retrohepatice ºi
câteva luni), studii în care clasificarea leziunilor s-a ale venelor hepatice sunt caracterizate printr-o
bazat pe anatomia segmentarã a ficatului au demonstrat mortalitate de 60-80%, datoratã în bunã parte varietãþii
cã morbiditatea ºi mortalitatea în traumatismele hepatice leziunilor ºi dificultãþilor în abord.16,110 Leziunile venoase
sunt direct proporþionale cu volumul parenchimului juxtahepatice datorate traumatismelor nepenetrante
implicat6. Din acest motiv atitudinea generalã în prezent sunt mai grave decât cele determinate de traumatisme
este de renunþare pe cât posibil la rezecþii hepatice penetrante, datoritã forþelor mari de decelerare cauzate
majore, grevate de o mare letalitate (40%), în favoarea de impact. Aceste leziuni sunt aproape întotdeauna
celor segmentare sau atipice (debridãri rezecþionale mortale, astfel încât majoritatea studiilor prezintã doar
sublobare), care nu respectã delimitãrile anatomice, dar unul sau doi supravieþuitori.111,112 Majoritatea pacienþilor
sunt eficiente în obþinerea hemostazei.16 Proporþia decedeazã prin hemoragii necontrolabile înainte de a
rezecþiilor hepatice diverse în traumatismele hepatice se ajunge la spital, preoperator sau intraoperator. În
situeazã în prezent între 14 ºi 17%, cu o letalitate de cazurile cu supravieþuire, tardiv posttraumatic sau
36%.18,108 Se pare totuºi cã, atunci când în efectuarea postoperator, se poate constata tromboza venei cave
hepatectomiilor anatomice sunt implicaþii chirurgi din inferioare; aceasta poate sau nu fi manifestã, necesitând
servicii specializate în chirurgia hepatobiliarã, ratele trombectomie.113
morbiditãþii ºi mortalitãþii scad, respectiv, la 19% ºi Leziunile venoase majore juxtahepatice sunt
8,1%.109 sugerate de aspectul clinic dramatic, de datele furnizate
Debridarea rezecþionalã este indicatã în plãgile de de TC, de scurgerea intraoperator de sânge de tip venos
la nivelul marginilor ficatului, cu þesut parþial devascula- din spatele ficatului, în ciuda compresiei manuale ºi a
rizat, sfacelat. Doar 4-5% din pacienþii cu traumatisme manevrei Pringle.
hepatice necesitã acest tip de rezecþie hepaticã. Pentru Nu existã un consens în modalitatea de rezolvare
a evita necroza þesutului devitalizat, evoluþia spre abces a acestor leziuni. Atunci când se decide intervenþia
º hemoragia secundarã se recomandã efectuarea chirurgicalã ºi în aceste leziuni grave poate fi adoptatã
debridãrii rezecþionale la circa 2 cm proximal de leziune, abstenþia de la o metodã agresivã. Astfel, Beal1 a
prin digitoclazie ºi aplicare de ligaturi sau hemoclipuri. introdus conceptul meºajului iniþial în controlul leziunilor
Temerea faþã de o eventualã hemoragie determinatã de vaselor mari retrohepatice (metodã în aparenþã
digitoclazie în parenchimul normal de-a lungul unor “primitivã” dar confirmatã de studii ulterioare).114
planuri neanatomice este nejustificatã. Pachter ºi cola- O serie de metode au fost imaginate pentru a
boratorii16 au obþinut rezultate remarcabile prin aceastã împidica exsanghinarea pacientului, scãzând fluxul de
metodã chiar la pacienþi cu traumatisme hepatice de sânge în zona ficatului ºi pentru a permite expunerea ºi
grad III-IV (supravieþuire de 75%). reparaþia leziunii vasculare. Realizarea concomitentã a
Hepatectomia dreaptã (preferabil “hepatectomia rezolvãrii chirurgicale ºi a mãsurilor de resuscitare este
dreaptã rapidã” descrisã în Vietnam, fãrã ligaturã hilarã) esenþialã. Un aparat de infuzie rapidã este extrem de
305
Tehnica este dificilã ºi este aplicabilã doar în ultimã

instanþã, în situaþiile în care sângerarea este incontro-
ªunt atrio-cav
labilã prin alte metode; decizia aplicãrii ei nu trebuie
amânatã prea mult (transfuziile masive pot declanºa
coagulopatia intratabilã).
Alte tehnici practicate sunt: clampajul aortei
toracice sau abdominale, ocluzia aorticã printr-un
Perforaþii cateter cu balon ocluziv introdus prin artera femuralã,
laterale în
atriul drept folosirea bypass-ului veno-venos cu ajutorul unei pompe
centrifuge (asemenea celei din transplant).
Ciresi116 raporteazã o experienþã pe 27 de
pacienþi în 20 de ani la care a practicat tehnici de ºuntare
internã, cu o mortalitate de 55%, demonstrând eficienþa
abordãrii agresive a acestor leziuni venoase grave.
În cazul copiiilor, aceste leziuni pot fi rezolvate
Manevra
Pringle
mai uºor prin simpla compresie manualã, datoritã situãrii
extrahepatic a venei cave ºi a venelor hepatice.
Abordul leziunii venoase majore este realizat
Pensarea dupã mobilizarea extensivã a ficatului, efectuarea
venei cave
suprarenal hepatotomiei, folosind ca reper vena hepaticã medie,
situatã în planul scizurii portale principale (pe linia ce
Fig.10 ªuntul atrio-cav. uneºte fundul vezicii biliare cu vena cavã inferioarã).
Sutura venelor hepatice ºi a altor vene cu calibru mare
util, facilitând introducerea aproape instantanee a unor este realizatã cu surjet ºi nu prin ligaturã simplã, care
volume mari de sânge. Atunci când se suspicioneazã derapeazã frecvent ºi genereazã hemoragii catastrofale.
leziuni ale venelor mari retrohepatice, datoritã riscului de Ligatura uneia din venele hepatice, cu conservarea
exsanguinare prin decompresie în momentul celiotomiei, parenchimului drenat, poate fi o soluþie în traumatismele
unii autori recomandã începerea intervenþiei mediane cu avulsie venoasã sau în leziunile de segment VIII117;
printr-o sternotomie medianã cu pericardotomie, pentru teritoriul corespunzãtor trebuie rezecat doar dacã, dupã
controlul venei cave inferioare.93,115 ligaturã, survine congestia sa marcatã sau dacã se
Excluderea vascularã totalã, efectuatã cât mai practicã ligatura a douã vene mari hepatice.118
precoce, este o metodã rapidã ºi utilã pentru oprirea Plãgile venei porte, majoritatea produse prin
sângerãrii din porþiunea retrohepaticã a venei cave traumatisme penetrante, sunt rezolvate preferabil printr-o
inferioare sau din venele hepatice, la un grup selecþionat venorafie lateralã. În cadrul contuziilor, leziunile trun-
de pacienþi dar consecinþele pot fi periculoase pentru un chiului principal sunt rare; mai frecvente sunt rupturile
traumatizat hipovolemic. Ea constã în ocluzia prin ramului drept sau stâng, în cadrul fracturilor parenchi-
clampare a venei porte, a aortei imediat subdiafragmatic matoase profunde. Ligatura venei porte, compatibilã cu
(deasupra trunchiului celiac), a venei cave inferioare supravieþuirea la circa 80% din cazuri, este o soluþie
suprarenal ºi suprahepatic (subdiafragmatic sau trans- alternativã atunci când axul venos mezenteric este
pericardic). Pentru a tolera aceastã manevrã pacientul integru. Alte alternative terapeutice sunt însoþite de o
trebuie sã fie foarte bine resuscitat, normovolemic ºi fãrã morbiditate ºi o mortalitate ridicatã. Astfel – sutura
acidozã. termino-terminalã este supusã ades dehiscenþei, grefa
Datoritã riscului de aritmii cardiace ºi de este sortitã trombozei, iar ºuntul porto-cav – complica-
insuficienþã renalã Schrock recomandã o altã tehnicã. þiilor metabolice (insuficienþã hepaticã sau encefalopa-
Plasarea unor tourniquet-uri la nivelul celor douã vene tie).
cave permite ocluzia temporarã venoasã ºi inserþia unui În secþiunile traumatice de arterã hepaticã
ºunt intracav. Prin urechiuºa atriului drept se introduce comunã sau proprie se recomandã reparaþia arterialã
un tub special realizat, cu balonaº ocluziv, pânã în vena primarã119; ligatura arterei, grevatã de riscul necrozei
cavã inferioarã, suprarenal (ºunt atriocav) (Fig.10). Un hepatice, este indicatã doar în cazul în care
tub endotraheal poate fi utilizat în acelaºi scop. În acest reconstrucþia nu este posibilã.
mod vena cavã retrohepaticã este ºuntatã. Afluxul Experienþa ultimilor ani, din centre specializate în
sanguin spre ficat este suprimat prin manevra Pringle. traumatisme ºi chirurgie hepaticã, indicã o mai bunã
306
eficienþã a metodelor de abord direct a leziunilor venoa- 7. COMPLICAÞIlLE TRAUMATISMELOR HEPATICE

se juxtahepatice, cu ºanse mai mari de supravieþuire. ªI TRATAMENTUL SECUNDAR
Mortalitatea în cazul plasãrii unui ºunt intracav este
situatã între 67 ºi 81%, în timp ce supravieþuirea la Pacientul cu traumatism hepatic poate sã punã o
pacienþii trataþi fãrã ºunt este de 47-49%.16,110,120 Prin multitudine de probleme intra- ºi postoperator, datorate
secþiunea ligamentelor triunghiular ºi coronar drept se fie leziunii hepatice, fie leziunilor asociate. Incidenþa
obþine o mobilizare largã a hemificatului drept ºi rotaþia cumulatã a complicaþiilor la pacienþii cu traumatisme
sa medialã, ceea ce permite uneori o expunere hepatice se situeazã între 15 ºi 50% (a celor neletale –
suficientã a venelor mari. Laceraþia venoasã poate fi 20%).10,16 Un indicator fidel al pacienþilor cu risc
abordatã direct dacã este accesibilã. Prin defectul potenþial în dezvoltarea complicaþiilor hepato-biliare este
parietal venos se introduce un cateter Foley; umflarea gradul leziunii hepatice.10
balonaºului permite ocluzia leziunii, fiind astfel posibilã Tratamentul secundar în traumatismele hepatice
repararea sa.121 implicã atât reintervenþiile dupã packing perihepatic, cât
Datoritã progreselor chirurgiei de transplant, o ºi tratamentul complicaþiilor postoperatorii. Atât
nouã alternativã terapeuticã se profileazã în abordarea diagnosticul complicaþiilor, cât ºi tratamentul secundar
acestor grave leziuni: hepatectomia totalã cu transplant pot sã punã probleme deosebite. În cazul reintervenþiilor
într-un al doilea timp. dupã meºaj hemostatic s-a constatat cã cel mai frecvent
sunt implicate leziuni hemoragice situate la nivelul
6.2.4. Transplantul hepatic segmentelor 6 ºi 7, care necesitã o sectorectomie
În rezolvarea leziunilor traumatice grave hepatice lateralã dreaptã.125 În cazul complicaþiilor, reintervenþiile
transplantul hepatic este o soluþie finalã, logicã, dar care sunt dictate de hemoragia necontrolabilã, hematomul
pune probleme etice ºi logistice. Numãrul cazurilor intrahepatic, sepsis, complicaþia biliarã secundarã
raportate pânã în prezent este extrem de redus, dar au (hemobilie); leziunile cel mai frecvent gãsite sunt:
fost comunicate cazuri rezolvate cu succes în acest hemoperitoneul, sechestrele hepatice, coleperitoneul ºi
mod.110,122-124 abcesele subfrenice.73,125,126 Reintervenþiile multiple nu
Candidaþii potenþiali sunt pacienþii cu sângerãri sunt o raritate la pacienþii cu traumatism hepatic.
necontrolabile sau cu necroze hepatice masive (ficat În abordarea acestor complicaþii, unii autori sunt
total devascularizat, care nu mai poate fi recuperat)122. de pãrere cã este necesarã stabilirea unui prag jos
Hepatectomia trebuie practicatã, într-un prim stadiu, pentru relaparotomie (chiar “second-look” planificat)18;
pentru a controla hemoragia. Dupã transferul într-un alþi autori considerã cã rezolvarea majoritãþii complica-
centru de transplant hepatic se aºteaptã un donator. þiilor poate fi realizatã conservator, prin eforturi
Transplantul poate fi efectuat imediat, atunci când existã combinate din partea chirurgului ºi radiologului
donator disponibil sau în doi timpi, dupã o perioadã intervenþionist.10
anhepaticã, cu susþinerea funcþiei hepatice printr-un ficat
artificial. În acest interval de timp circulaþia venoasã
poate fi asiguratã printr-o anastomozã porto-cavã 7.1. Complicaþii intraoperatorii
termino-terminalã ºi un ºunt veno-venos femuro-atrial
drept (prin tub Gott heparinizat). Cele mai multe complicaþii intraoperatorii se datoreazã
Nu se cunoaºte exact durata de timp în care imposibilitãþii de a controla hemoragia. Printre ele pot fi
poate fi menþinut în viaþã un pacient anhepatic (probabil amintite hipotermia, coagulopatia ºi leziunile iatrogene
câteva zile), dar dependenþa de donator face ca aceastã datorate accesului insuficient.
metodã sã fie deocamdatã o opþiune puþin viabilã. Hipotermia reprezintã un fenomen frecvent la
Prognosticul depinde nu numai de severitatea pacienþii traumatizaþi, indicând existenþa unor tulburãri
leziunilor hepatice, dar ºi de complicaþiile tratamentului fiziologice majore ºi un prognostic rezervat. Unul dintre
primar. cele mai importante efecte ale hipotermiei este
accentuarea coagulopatiei. Hipotermia trebuie prevenitã
prin diverse mãsuri în cursul resuscitãrii sau tratatã
atunci când este deja instalatã: soluþii perfuzate calde
(37-43° C), încãlzirea gazelor anestezice, lavaj perito-
neal cu ser cald, pãturi ºi dispozitive speciale pentru
încãlzirea bolnavului, infuzie de lichide calde pe sonda
nazo-gastricã.
307
Coagulopatia survine în momentul critic al 7.2.2. Complicaþii biliare

depleþiei factorilor coagulãrii ºi este amplificatã de Spre deosebire de complicaþiile hemoragice, complica-
hipotermie. Controlul coagulopatiei se desfãºoarã sub þiile biliare ale traumatismelor hepatice se pot manifesta
monitorizarea coagulogramei ºi constã în packing tardiv, dupã o perioadã latentã, chiar în cazul lezãrii unor
hemostatic, terapia ºocului, administrare de compo- ducte principale. Leziunile ductelor biliare periferice pot
nente sanguine (plasmã proaspãtã congelatã, criopre- fi rezolvate printr-un simplu drenaj. Mult mai rare sunt
cipitat, masã trombocitarã ºi nu sânge proaspãt integral leziunile unor ducte biliare mari. Dacã vascularizaþia
– un lux de altfel abandonat în majoritatea centrelor teritoriului hepatic drenat de ductul lezat nu este
specializate). compromisã, se poate tenta iniþial plasarea endoscopicã
Gesturile intempestive, practicate în urgenþã cu a unei proteze. Reconstrucþia biliarã intrahepaticã prin
scop hemostatic, sunt contraindicate. Astfel, se citeazã hepatotomie, cu respectarea anatomiei, este rareori
ligaturi fatale ale venelor hepatice ºi necroze hepatice cu indicatã. Dacã conservarea segmentului hepatic respec-
sindrom hepato-renal consecutive ligaturii arterei tiv nu este justificatã, este indicatã rezecþia hepaticã.
hepatice.73 Leziunile pot fi agravate în încercarea de a
opri sângerarea. Astfel, în fracturile hepatice prin 7.2.2.1. Hemobilia posttraumaticã
decelerare, cu traiect de-a lungul scizurii portale drepte, Datoritã folosirii din ce în ce mai frecvent a procedurilor
orice tracþiune exercitatã pe ficat pentru a evidenþia mai diagnostice invazive au avut loc modificãri atât ale
bine leziunea nu face decât sã extindã defectul, incidenþei, cât ºi ale etiologiei hemobiliei. Din totalul
prelungindu-l spre venele hepatice (Fig.6). Pentru a cauzelor de hemobilie, cea posttraumaticã ocupã în
preîntâmpina acest incident este indicatã secþiunea prezent locul al doilea ca incidenþã dupã hemobilia
prealabilã a ligamentului triunghiular drept; o alternativã iatrogenã (20%, respectiv, 50%)128; restul hemobiliilor au
este meºajul compresiv ºi transferul într-o unitate drept cauzã litiaza, inflamaþiile, tumorile (heman-
specializatã. gioamele), anevrismele. Suspectatã de Glisson în 1654
ºi definitã de Sandbloom în 1948, hemobilia posttra-
umaticã apare cu o incidenþã de 1-2% în traumatismele
7.2. Complicaþii postoperatorii hepatice.129,130 Este posibil ca adoptarea din ce în ce
mai des a unei atitudini conservatoare în traumatismele
Deºi în cele ce urmeazã complicaþiile postoperatorii ale hepatice sã favorizeze creºterea incidenþei hemobiliei
traumatismelor hepatice vor fi prezentate separat, este posttraumatice.
posibilã asocierea unora dintre acestea la acelaºi Din punct de vedere anatomic, hemobilia rezultã
pacient (de pildã – hemobilie ºi fistulã biliarã externã127). dintr-o comunicare între arborele biliar pe de o parte ºi
ramificaþiile arterei hepatice, ale venei porte sau ale
7.2.1. Hemoragia venelor hepatice pe de altã parte. În majoritatea situa-
Cauzã principalã de mortalitate, hemoragia postoperato- þiilor este vorba de comunicãri arterio-biliare, fistulele
rie poate sã survinã fie datoritã ignorãrii unei leziuni bilio-venoase fiind rare.
vasculare (de cele mai multe ori un ram al arterei Hemobilia posttraumaticã este consecutivã în
hepatice), fie secundar necrozei ºi sechestrãrii de primul rând traumatismelor hepatice închise (dilacerare
þesuturi infectate. Incidenþa hemoragiei postoperatorii parenchimatoasã fãrã lezarea capsulei Glisson), cu
este raportatã variabil (între 2 ºi 3%); în cazuistica lui dezvoltarea unui hematom central sau subcapsular ºi, în
Pachter aceastã complicaþie a necesitat reintervenþie la al doilea rând, plãgilor suturate.
1,9% dintre pacienþii cu traumatisme hepatice de grad Relaþia de cauzã-efect între traumatismul iniþial ºi
III-IV.16 Hemoragia postoperatorie se poate exterioriza simptomatologie este rareori evidentã (mai ales în cazul
prin tuburile de dren sau se constituie sub forma contuziilor minore). Debutul clinic (colicã biliarã, icter
hemobiliei. colestatic, hematemezã sau/ºi melenã) poate fi precedat
Când cauza sângerãrii este un ram arterial, o de un interval liber mergând pânã la câteva luni.
metodã eficientã de tratament este embolizarea selec- Incidenþa colestazei prin obstrucþie datoratã cheagurilor
tivã, în cursul arteriografiei, cu gelaspon (Gelfoam®) sau este de aproximativ 10%. Simptomatologia depinde de
cu microspirale din oþel. În hemoragiile postoperatorii de volumul hemoragiei; dacã amploarea acesteia este
cauzã venoasã care necesitã reintervenþie se poate redusã, manifestãrile sunt dureri vagi în hipocondrul
recurge la metode simple de hemostazã, dar uneori sunt drept, sindromul anemic ºi colestaza anictericã.130
necesare rezecþii hepatice sau rezecþii hepatice iterative, Episoadele de hemoragie digestivã pot fi repetitive (mai
atunci când alte metode de hemostazã sunt ineficiente. ales melenã), datoritã efectului fibrinolitic exercitat de
308
bilã.131 Uneori poate surveni un sindrom toxico-septic 25-45% în cazul nerecunoaºterii leziunii sau al unui
sever prin suprainfectarea amestecului de bilã ºi sânge, tratament inadecvat).130 Din aceastã cauzã este
însoþit de leziuni de colangitã supurativã.98 necesarã recunoaºterea precoce în special a
În cazul coexistenþei unui drenaj biliar extern hematoamelor intrahepatice, prin monitorizarea evoluþiei
instalat intraoperator, prezenþa acestuia faciliteazã pacienþilor cu traumatisme hepatice cu ajutorul TC ºi a
stabilirea diagnosticului (permite exteriorizarea hemora- ecografiei.
giei) ºi se poate preciza colangiografic topografia
leziunii. 7.2.2.2. Bilhemia posttraumaticã
Examenul paraclinic de primã linie este arterio- Aceastã complicaþie, extrem de rarã secundar
grafia. Date fiind variaþiile anatomice ale arterei hepatice traumatismelor hepatice, este consecinþa apariþiei unor
este obligatorie explorarea atât a axului celiac, cât ºi a fistule bilio-venoase.
celui mezenteric superior. Imaginea obþinutã cel mai Complicaþia se poate manifesta brutal, prin icter
frecvent (în 88-94% din cazuri) este cea a unui intens datorat comunicãrii bilio-venoase134 sau poate fi
pseudoanevrism.129 Rareori, în 15% din cazuri, se doar sugeratã de creºterea bilirubinei directe în ser,
evidenþiazã pasajul substanþei de contrast în cãile asociatã cu o creºtere moderatã a enzimelor hepatice.
biliare.130 Arteriografia constituie ºi un mijloc terapeutic Fistula poate fi localizatã cu ajutorul colangiografiei
eficient, în cazul cavitãþilor mici, fãrã sepsis, permiþând endoscopice retrograde. Ecografia ºi TC detecteazã
embolizarea selectivã a ramului arterial afectat. Manevra extensia ºi localizarea distrucþiei hepatice.
se realizeazã cu spirale din oþel, particule de Gelfoam® Atitudinea terapeuticã poate fi conservatoare, cu
sau cu baloane detaºabile din silicon132, cu o eficienþã aºteptarea închiderii sale spontane dacã starea
de 75-86%; o a doua embolizare este necesarã la pacientului este bunã iar localizarea fistulei este neclarã.
8-23% din cazuri.130 Modalitãþi de tratament non-chirurgical sunt plasarea
Utilã este ºi endoscopia eso-gastro-duodenalã, unui stent de drenaj biliar pe cale endoscopicã sau a
care demonstreazã evacuarea de sânge ºi cheaguri prin unui cateter percutanat de drenaj biliar, cu urmãrirea
papila duodenalã. Cu aceeaºi ocazie se poate efectua bilirubinemiei. Opþiunile de tratament chirurgical sunt:
colangiografia endoscopicã retrogradã, completatã • hepatectomia cu sutura fistulei;
printr-o papilosfincterotomie endoscopicã (ce permite • drenajul biliar extern al CBP cu tub Kehr
evacuarea cheagurilor). asociat drenajului juxtalezional hepatic.
Ecografia ºi TC oferã imaginea unei colecþii fluide
intrahepatice, a unui hemocolecist ºi chiar a fistulei 7.2.2.3. Coleperitoneul posttraumatic cronic
arterio-biliare. Ele permit ghidarea plasãrii unui drenaj O complicaþie rarã a traumatismelor hepatice este
extern în cavitatea hematomului. acumularea în cantitãþi mari de bilã în peritoneu, însoþitã
Tratamentul hemobiliei posttraumatice a evoluat. de reacþia peritonealã la acþiunea iritantã a sãrurilor
Metodele de tratament nonoperator menþionate mai sus biliare. Aceastã reacþie explicã perpetuarea revãrsatului
pot fi efectuate izolat, asociate între ele sau cu metode peritoneal chiar în cazul unei leziuni hepatice cicatrizate.
chirurgicale. Rata de succes a opririi hemoragiei prin Uneori coleperitoneul rezultã din eclatarea unei colecþii
embolizare este ridicatã. Chirurgia este adecvatã bilioase perihepatice.
leziunilor care necesitã rezecþie hepaticã (cavitãþi Coleperitoneul poate fi surprinzãtor de bine tolerat
masive, refractare altor forme de tratament, cu sepsis vreme îndelungatã. Manifestãrile clinice sunt de obicei
asociat). Dupã ce în prealabil s-a obþinut controlul fruste: subicter, dureri abdominale vagi, distensie abdo-
vascular, prin embolizare preoperatorie sau intra- minalã, stare subfebrilã. Paracenteza extrage un lichid
operatorie, se pot practica hepatectomii diverse sau bilios. Alteori evoluþia este rapidã spre o peritonitã
hepatotomii cu evacuarea hematomului, expunerea ºi purulentã tipicã.
ligatura sursei de sângerare ºi a ramurilor biliare Tratamentul constã în evacuarea coleperitoneului
afectate. ºi drenaj peritoneal. O atitudine chirurgicalã modernã în
Ligatura arterei hepatice sau a uneia din ramurile cazul pacienþilor trataþi conservator pentru traumatism
sale este controversatã. Ea este indicatã de unii autori la hepatic ºi care dezvoltã peritonitã biliarã este evacuarea
pacienþii cu stare precarã, ce nu permite adoptarea unor ºi drenajul laparoscopic, urmate de plasarea endo-
gesturi mai agresive, precum ºi la copii, care tolereazã scopicã a unui stent biliar.135
mai uºor ischemia arterialã hepaticã.133
Hemobiliile posttraumatice sunt grevate de un
nivel ridicat al letalitãþii (12-25%, mergând pânã la
309
7.2.2.4. Fistula biliarã externã 7.2.2.5. Stenozele cãilor biliare

Cu o frecvenþã de 6-7%16,136, o fistulã biliarã externã Stenozele cãilor biliare pot surveni la ani de zile dupã
poate surveni în medie la 15 zile de la intervenþia traumatismul hepatic. În medie ele sunt descoperite la
primarã. Cel mai ades ea este urmarea unei necroze 12 luni de la intervenþia iniþialã pentru un traumatism
extinse parenchimatoase (în special de segmente hepatic.
centrale), hepatectomiei sau unei hepatorafii (practicate În ceea ce priveºte etiologia, în unele dintre
pentru leziuni de grad III-IV).73,136 Mult mai rare sunt aceste stenoze pot fi decelate cauze iatrogene. În
fistulele interne, bilio-pleurale sau bilio-bronºice.137 literaturã sunt însã menþionate ºi cazuri la care CBP nu
Apariþia unei fistule biliare externe pune trei probleme a fost abordatã în cursul intervenþiei primare. Farges73
diagnostice principale: incrimineazã în aceste situaþii clampajul prelungit al
• fistula este în raport cu un segment hepatic pediculului hepatic.
exclus. Fistulografia permite recunoaºterea unui Tratamentul depinde de distribuþia anatomicã ºi
segment hepatic exclus (se opacifiazã doar cãile de întinderea stricturii. O stenozã segmentarã sau
biliare aparþinând unui singur segment); lobarã, asociatã cu hipotrofia parenchimului cores-
• existã un obstacol intra- sau extrahepatic pe cãile punzãtor ºi cu hipertrofia compensatoare a restului
biliare? Colangiografia endoscopicã retrogradã ficatului, nu necesitã tratament. În stenoza cãilor biliare
poate elucida diagnosticul în acest al doilea caz. extrahepatice, însoþitã de icter, se poate tenta iniþial o
O situaþie particularã de obstrucþie biliarã o dilatare endobiliarã cu balonaº, dar cel mai adesea
constituie cudura unui canal biliar segmentar sau rezolvarea constã într-o anastomozã bilio-digestivã pe
lobar care antreneazã excluderea parþialã a ansã în “Y”.
segmentului sau lobului respectiv;
• concomitenþa unei plãgi duodenale nerecunos-
cute.
TC, scintigrama cu Tc-HIDA ºi colangiografia
transhepaticã percutanatã sunt utile în precizarea
diagnosticului ºi pentru instalarea unui drenaj biliar
ghidat.
Fistula biliarã externã poate fi prevenitã prin
bilistaza atentã în cursul hepatectomiei, cu control
intraoperator prin injectare de albastru de metilen în
vezica biliarã.73 În cazul în care se opteazã pentru
plasarea unui drenaj biliar extern (metodã
controversatã), este de preferat o colecistostomie sau
un drenaj transcistic în locul unui drenaj Kehr, datoritã
morbiditãþii consecutive plasãrii acestuia pe o cale biliarã a
principalã nedilatatã.
Existã situaþii în care aceste mãsuri nu sunt
eficiente. Tratamentul nonchirurgical al acestei
complicaþii postoperatorii constã în papilosfincterotomie
endoscopicã, prin care se urmãreºte îmbunãtãþirea
drenajului biliar. Dintre metodele de tratament chirurgical
sunt de reþinut:
• hepatectomia segmentului exclus;
• anastomoza hepato-bilio-jejunalã cu ansã în Y;
• fistulo-jejuno-anastomoza în Y;
• fistulo-colecisto-anastomoza, în fistulele vecine
vezicii biliare.138
Timpul minim de aºteptare pentru închiderea
b
spontanã a unei fistule biliare trenante este de
aproximativ 3 luni.97
Fig.11 Supuraþie hepaticã dupã hepatorafie
a) piesa de sectorectomie lateralã dreaptã;
b) aspectul la finalul intervenþiei.
310
7.2.3. Complicaþii septice
7.2.3.1. Supuraþiile intrahepatice ºi abcesele

perihepatice
Cu o frecvenþã raportatã între 3,5 ºi 20%16,61,121,139,
aceste abcese reprezintã cea mai frecventã complicaþie
postoperatorie. Mai frecvente în plãgile împuºcate decât
în contuzii, ele sunt consecinþa necrozei parenchi-
matoase prin devascularizare ºi a continuãrii hemo- ºi
biliragiei postoperator, cu infectarea hematoamelor. În
prezent incidenþa acestor complicaþii a scãzut mult
datoritã perfecþionãrii metodelor de hemostazã.
a
O serie de factori de risc sunt asociaþi cu infecþiile
perihepatice la pacienþii cu traumatisme hepatice:
• ºocul (risc crescut de 3 ori);
• distrucþiile hepatice complexe cu devitalizãri
întinse, din leziunile grave de grad IV-V (risc
crescut de 6 ori);
• ligaturile ischemiante (de tipul hepatorafiilor)
(Fig.11);
• necesarul de transfuzii masive (risc crescut de 10
ori);
• splenectomia;
• asocierea cu leziuni colonice;
• drenajul simplu, neaspirativ140,141.
Majoritatea studiilor au arãtat cã meºajul
hemostatic nu creºte incidenþa abceselor84, dar b
complicaþiile septice apar mai des dacã îndepãrtarea
meºelor este realizatã tardiv.142 Chevallier143 afirmã cã Fig.12 Supuraþie hepaticã posttraumaticã a lobului drept
a) aspect TC;
probabilitatea complicaþiilor septice este redusã dacã b) piesã de hepatectomie dreaptã reglatã.
colangiografia perioperatorie exclude scurgerile biliare
din canale majore. Sepsisul intraabdominal la pacienþii cu trauma-
Spectrul lezional este divers: abcese hepatice uni- tisme hepatice este asociat cu o letalitate de
sau biloculate, microabcese diseminate (Fig.12), carnifi- 23-30%.13
care. Diagnosticul diferenþial între tumorile hepatice
primitive necrozate ºi leziunile posttraumatice supurative 7.2.4. Complicaþii vasculare tardive
care se constituie ca pseudotumori este dificil, atât Complicaþiile vasculare tardive includ anevrismele
preoperator cât ºi intraoperator. Supuraþiile bilio-puru- arterei hepatice, fistulele arterio-venoase ºi fistulele
lente peri- sau intrahepatice pot evolua spre peritonitã arterio-biliare (cauza hemobiliei, discutatã mai sus).
generalizatã gravã.98 Anevrismul arterei hepatice este stabilit imagistic
Nu orice sindrom febril care survine la un pacient ºi necesitã reconstrucþie vascularã.
cu traumatism hepatic semnificã apariþia unui abces. Fistulele arterio-venoase pot fi: arterio-portale
ebra, care poate apãrea în primele 3-4 zile postoperator intrahepatice sau arterio-venoase (vv. hepatice). Atunci
(la circa 75% din pacienþi), nu este în mod obligator când sunt situate periferic, fluxul sanguin prin fistulã este
expresia unui sepsis abdominal sau cu altã localizare. redus ºi existã posibilitatea rezoluþiei spontane. Fistulele
Ea este produsã prin eliberarea în circulaþie a centrale, detectabile uneori ºi prin TC, evolueazã cu
mediatorilor inflamaþiei asociate traumatismului dilataþia venei porte; tratamentul constã în embolizare
hepatic.144 transarterialã.
Deºi în prezent majoritatea acestor complicaþii se
rezolvã prin drenaj percutanat, uneori sunt necesare 7.2.5. Icterul postoperator
rezecþii hepatice majore (supuraþii difuze cu Sindromul colestatic dezvoltat postoperator de pacienþii
microabcese). cu rezecþii hepatice majore se remite în general în 3
311
sãptãmâni. El se datoreazã probabil unei obstrucþii invers proporþionalã cu experienþa echipei chirurgicale.
tranzitorii prin cheaguri, insuficienþei hepatice deter- S-a remarcat de altfel cã cele mai multe dezastre survin
minatã de ºoc, scãderii masei hepatice sau sepsisului. noaptea ºi la sfârºitul sãptãmânii. Rezultate optime se
O altã cauzã a insuficienþei hepatice postopera- obþin în unitãþile în care existã echipe specializate în
torii poate fi ligatura arterei hepatice sau tromboza ei, chirurgia hepaticã. Din aceastã cauzã este recoman-
secundarã clampajului prelungit al pediculului.73 dabilã abstenþia de la gesturi agresive (se poate
eventual apela la meºajul hemostatic) ºi trimiterea
pacientului într-un serviciu care dispune de aceastã
8. PROGNOSTIC ªI MORTALITATE echipã specializatã.
Decesul poate surveni prin cauze acute (hemo-
Capacitatea ficatului de a-ºi reveni dupã un traumatism ragie incontrolabilã peroperatorie sau postoperatorie din
sever este remarcabilã, cu regenerare parenchimatoasã vase mari parenchimatoase sau juxtahepatice,
rapidã. În ciuda progreselor realizate în reanimare, coagulopatie indusã de transfuzii) sau tardiv (disfuncþii
mortalitatea pacienþilor cu traumatisme hepatice severe organice multiple secundare sepsisului prin abces,
rãmâne ridicatã în toatã lumea. Deºi a scãzut de la 60% eritonitã), sau poate fi determinat de leziunile asociate
– la începutul secolului, la 30% – în cursul celui de-al (toracice, encefalice). În seria de 121 de traumatisme
doilea rãzboi mondial, în momentul de faþã letalitatea hepatice severe raportatã de Beal1 în 1990, 31 (82%)
prin traumatisme hepatice se situeazã între 0-17% din cele 38 de decese s-au datorat exsanghinãrii.
pentru traumatismele penetrante10 ºi între 10-31% în Analiza comparativã a curbelor de mortalitate este
cazul traumatismelor nepenetrante.18 afectatã de lipsa de omogenitate a seriilor, de
Traumatismele hepatice severe pot fi considerate polimorfismul traumatismelor (asocierea mai multor
ca o afecþiune specificã, ce altereazã semnificativ leziuni potenþial letale) ºi de diferenþele în perioada de
fiziologia organismului. Mortalitatea prin traumatism realizare a studiilor (Tabelul 4).
hepatic este direct proporþionalã cu gravitatea leziunii ºi Gradul leziunii traumatice hepatice ºi în special
Tabelul 4 Mortalitatea prin traumatism hepatic în diverse serii.
312
afectarea vascularã influenþeazã în mod decisiv vertiginos cu numãrul de organe afectate precum ºi cu
letalitatea. Din aceastã cauzã este utilã raportarea natura organului lezat (complicaþiile infecþioase sunt mult
letalitãþii la stadiul leziunii. În cest sens raportul lui mai frecvente în asocierea ficat-colon). Plãgile înþepate
Cogbill ºi colab.84 din 1988, asupra unui studiu hepatice izolate sunt asociate cu o mortalitate de doar
multicentric cuprinzând 1335 de pacienþi demonstreazã 1%; atunci când sunt însã afectate mai mult de cinci
creºterea ratei mortalitãþii în funcþie de severitatea viscere în afara ficatului (sau dacã pentru oprirea
leziunii: 7%, 30%, ºi 66% pentru leziuni de gradul III, IV hemoragiei este necesarã o hepatectomie majorã)
ºI respectiv V. Raportarea unei rate scãzute a mortalitãþii mortalitatea urcã la 45-50%. Mortalitatea generalã creºte
generale se datoreazã faptului cã majoritatea de la 17%, atunci când se asociazã leziunile unui singur
traumatismelor hepatice sunt minore (de grad I-II) ºi sistem extraabdominal, la 59% în asocierile lezionale cu 4
necesitã un tratament nonoperator sau operator minim. sisteme extraabdominale.24
Astfel, în stadiul I ºi II (clasificarea AAST), în care Un indice fidel al letalitãþii este astfel scorul seve-
sângerarea se opreºte chiar spontan, fãrã sã fie nevoie ritãþii traumatismului (Injury Severity Score). Un alt factor
de intervenþia chirurgului, prognosticul este excelent; el predictiv este indexul ºocului; atunci când este mai mare
depinde mai puþin de leziunea hepaticã ºi mai mult de de 1 el este asociat cu o mortalitate semnificativ mai
leziunile asociate. În schimb, atunci cînd se iau în mare decât atunci când este mai mic de 1 (14%
considerare traumatismele hepatice nepenetrante de respectiv 2% în seria lui Schweizer18).
grad III-IV, mortalitatea depãºeºte 50%.13,16,145 În stadiul Letalitatea în complicaþiile postoperatorii este de
III ºi IV severitatea leziunii hepatice, leziunile viscerale 17%126, dar printr-o atitudine chirurgicalã rezervatã,
asociate ºi metoda de tratament aleasã influenþeazã conservatoare, este posibilã reducerea ratei letalitãþii dupã
decisiv prognosticul. Prognosticul rãmâne dezastruos în tratamentul secundar al traumatismelor hepatice la
cazul leziunilor venoase majore juxtahepatice din 6,5%.73
stadiile V ºi VI; orice metodã de tratament are rezultate
decepþionante. Pacienþii cu leziuni de grad V ºi VI
decedeazã cu mare probabilitate înainte ca actul 9. TRAUMATISMELE CÃILOR BILIARE EXTRAHEPA-
chirurgical sã fie eficient. TICE
Afecþiunile hepatice preexistente influenþeazã ºi
ele mortalitatea. De exemplu în cazul cirozei hepatice Deºi rare, leziuni ale cãilor bliare extrahepatice pot sã
leziunile traumatice sunt mult mai grave, iar complicaþiile survinã atât în traumatismele abdominale penetrante cât
– mult mai frecvente. Letalitatea este de cinci ori mai ºi în cele nepenetrante. Diagnosticul este dificil de
mare la pacienþii cirotici care au suferit un precizat preoperator mai ales în cazul pacienþilor cu
traumatism.146,147 Este cunoscut, de asemenea, faptul contuzii la care este adoptatã o atitudine nonoperatorie;
cã un traumatism minor poate determina ruptura unui mai mult decât atât, în cazul intervenþiei chirurgicale
hemangiom gigant sau a unui chist hidatic hepatic, cu existã posibilitatea ignorãrii leziunii chiar intraoperator. O
ºoc anafilactic ºi deces. altã categorie de leziuni traumatice ale cãilor biliare sunt
Leziunile asociate determinã o bunã parte din cele de origine iatrogenã (ERCP, laparoscopie etc.).151
mortalitate la pacienþii cu TH. Se poate afirma cã în
leziunile de grad I-IV prognosticul depinde în special de
leziunile asociate, în timp ce în leziunile de grad V 9.1. Traumatismele vezicii biliare
decesele se datoreazã hemoragiei masive. Atunci când
se încearcã o disociere a cauzelor de deces (mortalitate Vezica biliarã este lezatã mai frecvent în cazul plãgilor
generalã, decese datorate strict leziunilor hepatice ºi hepatice decât în contuzii, dar sunt citate ºi rare leziuni
decese datorate leziunilor asociate) se constatã cã la izolate ale colecistului.152 O rupturã a patului
64-66% dintre decedaþii cu politraumatisme ce implicã ºi vezicular se poate extinde ºi poate antrena fie o
ficatul cauza morþii este reprezentatã de leziunile asociate dezinserþie a vezicii biliare, cu risc de volvulus ºi
ºi doar la 22-36% de leziuni hepatice grave.12,13,24,148 În necrozã, fie o rupturã completã a vezicii. Alteori leziunile
condiþiile în care letalitatea generalã este de 10-30%, cea sunt de tipul contuziilor, plãgilor sau al avulsiilor, cu sau
datoratã strict leziunii hepatice (prin hemoragie sau fãrã hemoragie intraluminalã.
sepsis) se situeazã, dupã unii autori, în jurul cifrei de 5%. Diagnosticul poate fi stabilit ecografic, TC sau prin
Leziunile cerebrale sunt responsabile pentru cea mai colangiografie endoscopicã dar cel mai ades este
mare parte – 56% – din decesele bolnavilor traumatizaþi, precizat intraoperator. Spectrul imaginilor TC care
urmate de cele pulmonare.149,150 Letalitatea creºte sugereazã lezarea vezicii biliare include: aspect de lichid
313
pericolecistic, contur imprecis delimitat (“flou”) al fisurii ombilicale).155

peretelui colecistic, hemoragie intraluminalã cu Atitudinea chirurgului în faþa leziunilor traumatice
densitate înaltã, efect de masã al duodenului, colapsul ale cãii biliare principale trebuie nuanþatã în funcþie de
vezicii biliare. Acestor aspecte li se pot asocia cele de situaþia pacientului ºi de tipul leziunii (plagã sau
dilaceraþii hepatice pericolecistice ºi de hematom sau contuzie, secþiune completã sau incompletã).
perforaþie duodenalã.153 O metodã neinvazivã utilã În cazul plãgilor CBP, dacã starea traumatizatului
pentru diagnosticul leziunilor vezicii biliare (ºi ale CB este precarã ºi o intervenþie de duratã este inoportunã,
extrahepatice în general) este colangiografia i.v. cel mai indicat este interpunerea temporarã a unui tub
asociatã tomografiei computerizate spirale.154 Kehr între capetele secþionate, urmatã la scurt timp de
Opþiunile terapeutice recomandate sunt procedura de reparare definitivã.
colecistectomia – pentru pacienþii stabili ºi colecistosto- Secþiunile incomplete ale CBP pot fi rezolvate
mia în cazul leziunilor severe, cu instabilitate printr-o suturã primarã sau cu “patch” (grefã venoasã
hemodinamicã. sau colecisticã).
În secþiunile complete, sutura primarã termino-
terminalã a ductului este urmatã în majoritatea cazurilor
9.2. Traumatismele cãii biliare principale de stenozã. Majoritatea autorilor recomandã în aceste
leziuni efectuarea unor derivaþii bilio-digestive. Anasto-
Calea biliarã principalã (CBP) poate fi lezatã direct în moza hepatico-jejunalã în “Y” sau, mai rapid, cu o simplã
traumatismele penetrante. În traumatismele închise, ansã în continuitate, oferã rezultatele cele mai bune. În
ruptura CBP – elementul cel mai scurt al pediculului cazul integritãþii vezicii biliare ºi a canalului cistic, deri-
hepatic, are loc mai frecvent la nivelul extremitãþilor vaþia bilio-digestivã poate fi realizatã printr-o colecisto-
fixate (hil sau retropancreatic). Leziunile ductale jejunoanastomozã, cu ligatura capetelor secþionate ale
posttraumatice pot trece neobservate atât la pacienþii coledocului. Rezultatele derivaþiilor bilio-enterale depind
trataþi conservator cât ºi intraoperator. Scintigrama în special de conservarea vascularizaþiei cãii biliare ºi de
HIDA, colangiografia asociatã tomografiei computerizate absenþa tensiunii la nivelul anastomozei.156
spirale, colangioRMN, colangiografia endoscopicã În ceea ce priveºte eficienþa utilizãrii tubului Kehr
retrogradã ºi colangiografia intraoperatorie sunt utile în în rezolvarea plãgilor CBP — aceasta nu este doveditã;
detectarea leziunilor ductale oculte. Colangiografia metoda este chiar contraindicatã în cazul unui duct cu
endoscopicã retrogradã este în acelaºi timp ºi o metodã calibru redus.
terapeuticã; cu ajutorul ei se pot introduce stenturi în Contuziile CBP sunt rare ºi survin mai ales dupã
calea biliarã afectatã de traumatism. traumatisme abdominale prin strivire. Cel mai frecvent
Aparent, leziunile traumatice ale cãii biliare leziunea este situatã retroduodenal. Amploarea
principale par uºor de recunoscut intraoperator (în semnelor peritonitei biliare consecutive depinde de
special atunci când intraoperator din zona subhepaticã cantitatea ºi de viteza revãrsãrii de bilã în peritoneu.
se exteriorizeazã bilã ºi sânge). Sunt însã situaþii când Coleperitoneul se poate manifesta uneori tardiv (la peste
acest diagnostic este dificil de precizat: situarea leziunii 10 zile de la traumatism), oligosimptomatic (icter,
pe canalul hepatic stâng în interiorul fisurii ombilicale, distensie abdominalã).52 ªi în contuziile CBP derivaþiile
hilar, retropedicular sau retropancreato-duodenal.155 biliare interne (cu duodenul sau cu jejunul), efectuate
Hemoragia masivã din elementele vasculare ale primar, se însoþesc de o ratã scãzutã a complicaþiilor
ligamentului gastro-hepatic poate masca aceste leziuni. precoce ºi a stricturilor tardive, spre deosebire de
În aceastã situaþie, îndepãrtarea hematoamelor ºi a drenajul extern.
cheagurilor, în vederea unei mai bune explorãri, poate La pacienþii cu leziuni ale CBP ºi leziuni
declanºa hemoragii greu de stãpânit. În schimb, concomitente ale arterei hepatice comune sau drepte
efectuarea manevrei Pringle într-o primã instanþã ºi a este indicatã reconstrucþia arterialã, deoarece riscul
unei minime decolãri retroduodeno-pancreatice permite complicaþiilor postoperatorii (dezuniri ale anastomozei
aplicarea a douã clampe vasculare cât mai proximal ºi bilio-jejunale, necroze hepatice) creºte semnificativ.157
distal pe pediculul hepatic. Este facilitatã astfel Mai frecvente decât plãgile sau contuziile CBP
rezolvarea plãgilor vasculare ºi recunoaºterea leziunilor sunt stenozele tardive ale CBP – consecinþe fie ale unui
cãii biliare principale. Trebuie remarcatã orice hematom pedicular disecant, fie de cauzã iatrogenã
impregnare bilioasã a structurilor vecine. Este necesarã (ligaturã directã în cursul hemostazei).
explorarea atentã atât a cãii biliare principale, cât ºi a
bifurcaþiei (incluzând sistemul ductal stâng în regiunea
314
BIBLIOGRAFIE 23. Encke A, Holzer K: Blunt and penetrating liver trauma:

surgical strategies. Ann Ital Chir 63:719-724, 1992.
1. Beal SL: Fatal hepatic hemorrhage: an unresolved 24. Becker H, Varney M, Roeher HD: Prognostic factors in the
problem in the management of complex liver injuries. J Trauma management of blunt hepatic injury. Ann Ital Chir 63:713-718, 1992.
30:163-169, 1990. 25. Visvanathan R, Low HC: Blunt abdominal trauma — injury
2. Vock R: Leber- und Milzrupturen als Komplikation der assessment in relation to early surgery. J R Coll Surg Edinb 38:19-22,
Herzdruckmassage. Beitr Gerichtl Med 50:192-203, 1992. 1993.
3. Letoublon C, Castaing D: Les traumatismes fermes du 26. Moncade F, Fortier A, Guyon P et al: Ponction dialyse
foie (Rapport présenté au 98e Congrés Français de Chirurgie). Paris, péritonéale dans la surveillance et le traitement des hémopéritoines
Arnette Blackwell 1996. d’origine traumatique? J Chir (Paris) 128:285-289, 1991.
4. Boone DC, Federle M, Billiar TR et al: Evolution of 27. Rutledge R, Hunt JP, Lentz CW et al: A statewide,
management of major hepatic trauma: identification of patterns of population-based time-series analysis of the increasing frequency of
injury. J Trauma 39:344-350, 1995. nonoperative management of abdominal solid organ injury. Ann Surg
5. Neirynck C, Bertrand C, Landen S et al: Rupture 222:311-326, 1995.
spontanée du foie avec hémopéritoine durant la grossesse. A propos 28. Tribble JB, Julian S, Myers RT: Rupture of the liver and
d’un cas, revue de la littérature. J Chir (Paris) 128:231-234, 1991. right hemidiaphragm presenting as right hemothorax. J Trauma
6. Buechter KJ, Zeppa R, Gomez G: The use of segmental 29:116-118, 1989.
anatomy for an operative classification of liver injuries. Ann Surg 29. Levine CD, Patel UJ, Wachsberg RH et al: CT in patients
211:669-675, 1990. with blunt abdominal trauma: clinical significance of intraperitoneal
7. Namieno T, Hata Y, Uchino J et al: Blunt liver trauma: a fluid detected on a scan with otherwise normal findings. Am J
new concept for classification of liver trauma based on vessel injury. Int Roentgenol 164:1381-1385, 1995.
Surg 79:52-59, 1994. 30. Goletti O, Ghiselli G, Lippolis PV et al: The role of
8. Moore EE: Critical decisions in the management of ultrasonography in blunt abdominal trauma: results in 250 consecutive
hepatic trauma. Am J Surg 148:712-716, 1984. cases. J Trauma 36(2):178-181, 1994.
9. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL et al: Organ injury 31. Meyer AA, Crass RA, Lim RC et al: Selective
scaling: spleen, liver, and kidney. J Trauma 29:1664-1666, 1989. nonoperative management of blunt liver injury using computed
10. Knudson MM, Lim RC, Olcott EW: Morbidity and mortality tomography. Arch Surg 120:550-554, 1985.
following major penetrating liver injuries. Arch Surg 129:256-261, 32. Pachter HL, Hofstetter SR: The current status of
1994. nonoperative management of adult blunt hepatic injuries. Am J Surg
11. Cavina E, Goletti O, Menconi C et al: Clinical evaluation 169:442-454, 1995.
of hepatic lesions: guidelines for diagnostic protocols and injury 33. Radin DR: Liver trauma and transection of the inferior
severity scores. Ann Ital Chir 63:735-742, 1992. vena cava. Sentinel contrast sign and hepatic perivenous tracking.
12. Eisner L, Harder F: Diagnostic management and Acta Radiol 33:255-257, 1992.
classification in hepatic trauma. Ann Ital Chir 63:699-705, 1992. 34. Yokota J, Sugimoto T: Clinical significance of periportal
13. Maione G, Tommasini Degna C, Baticci F et al: Les tracking on computed tomographic scan in patients with blunt liver
contusions du foie. Importance des lesions associées chez les trauma. Am J Surg 168:247-250, 1994.
polytraumatises. J Chir (Paris) 131:194-200, 1994. 35. Macrander SJ, Lawson TL, Foley WD et al: Periportal
14. Reed RL, Merrell RC, Meyers WC et al: Continuing tracking in hepatic trauma: CT features. J Comput Assist Tomogr
evolution in the approach to severe liver trauma. Ann Surg 13:952-957, 1989.
216:524-538, 1992. 36. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Amoroso M: Periportal
15. Feliciano DV, Pachter HL: Hepatic trauma revisited. Curr low density on CT in patients with blunt trauma: association with
Probl Surg 26:453-524, 1989. elevated venous pressure. Am J Roentgenol 160:279-283, 1993.
16. Pachter HL, Spencer FC, Hofstetter SR et al: Significant 37. Goodman DA, Tiruchelvam V, Tabb DR et al: 3D CT
trends in the treatment of hepatic trauma. Experience with 411 injuries. reconstruction in the surgical management of hepatic injuries. Ann R
Ann Surg 215:492-502, 1992. Coll Surg Engl 77:7-11, 1995.
17. Lucas CE, Ledgerwood AM: Changing times and the 38. Croce MA, Fabian TC, Kudsk KA et al: AAST organ injury
treatment of liver injury. Am Surg 66:337-341, 2000. scale: correlation of CT-graded liver injuries and operative findings. J
18. Schweizer W, Tanner S, Baer HU et al: Management of Trauma 31:806-812, 1991.
traumatic liver injuries. Br J Surg 80:86-88, 1993. 39. Croce MA, Fabian TC, Menke PG et al: Nonoperative
19. Kotsis L, Moisescu M, Vidican M: Plaga penetrantã a management of blunt hepatic trauma is the treatment of choice for
ventriculului drept, asociatã cu hemoperitoneu de origine hepaticã. hemodynamically stable patients. Results of a prospective trial. Ann
Chirurgia 25:127-131, 1976. Surg 221:744-753, 1995.
20. Pascu D, Samoila I: Ruptura traumaticã totalã de 40. McGehee M, Kier R, Cohn SM et al: Comparison of MRI
pancreas ºi a lobului stâng hepatic. Chirurgia 18:59-62, 1969. with postcontrast CT for the evaluation of acute abdominal trauma. J
21. Durham RM, Buckley J, Keegan M et al: Management of Comput Assist Tomogr 17:410-413, 1993.
blunt hepatic injuries. Am J Surg 164:477-481, 1992. 41. Sugimoto K, Asari Y, Sakaguchi T et al: Endoscopic
22. Cox EF, Flancbaum L, Dauterive AH et al: Blunt trauma to retrograde cholangiography in the nonsurgical management of blunt
the liver. Analysis of management and mortality in 323 consecutive liver injury. J Trauma 35:192-199, 1993.
patients. Ann Surg 207:126-134, 1988.
315
42. Chen RJ, Fang JF, Lin BC et al: Selective application of 65. Dulchavsky SA, Lucas CE, Ledgerwood AM et al: Efficacy
laparoscopy and fibrin glue in the failure of nonoperative management of liver wound healing by secondary intent. J Trauma 30:44-48, 1990.
of blunt hepatic trauma. J Trauma 44:691-695, 1998. 66. Pachter HL, Knudson MM, Esrig B et al: Status of
43. Femi-Pearse J, Mahmoud A, Kolachalam RB: nonoperative management of blunt hepatic injuries in 1995: a
Laparoscopic control of bleeding liver laceration. Surg Endosc multicenter experience with 404 patients. J Trauma 40:31-38, 1996.
12(9):1171-1172, 1998. 67. Sherman HF, Savage BA, Jones LM et al: Nonoperative
44. Guth AA, Pachter HL: Laparoscopy for penetrating management of blunt hepatic injuries: safe at any grade? J Trauma
thoracoabdominal trauma: pitfalls and promises. J Soc Laparoendosc 37:616-621, 1994.
Surg 2:123-127, 1998. 68. Carles J, Dubuisson V, Douws C et al: Traitement
45. Rossi P, Mullins D, Thal E: Role of laparoscopy in the conservateur des traumatismes hepatiques. Prise en charge et
evaluation of abdominal trauma. Am J Surg 166:707-711, 1993. evolution. Chirurgie 120:444-450, 1995.
46. Livingston DH, Tortella BJ, Blackwood J et al: The role of 69. Coburn MC, Pfeifer J, DeLuca FG: Nonoperative
laparoscopy in abdominal trauma. J Trauma 33:471-475, 1992. management of splenic and hepatic trauma in the multiply injured
47. Hennes HM, Smith DS, Schneider K et al: Elevated liver pediatric and adolescent patient. Arch Surg 130:332-338, 1995.
transaminase levels in children with blunt abdominal trauma: a 70. Mirvis SE, Whitley NO, Vainwright JR et al: Blunt hepatic
predictor of liver injury. Pediatrics 86:87-90, 1990. trauma in adults: CT-based classification and correlation with
48. Cywes S, Bass DH, Rode H et al: Blunt liver trauma in prognosis and treatment. Radiology 171:27-32, 1989.
children. Injury 22:310-314, 1991. 71. Farnell MB, Spencer MP, Thompson E et al: Nonoperative
49. Hiatt JR, Harrier HD, Koenig BV et al: Nonoperative management of blunt hepatic trauma in adults. Surgery 104:748-756,
management of major blunt liver injury with hemoperitoneum. Arch 1988.
Surg 125:101-103, 1990. 72. Hollands MJ, Little JM: Non-operative management of
50. Stain SC, Yellin AE, Donovan AJ: Hepatic trauma. Arch blunt liver injuries. Br J Surg 78:968-972, 1991.
Surg 123:1251-1255, 1988. 73. Farges O, Sherlock DJ, Bismuth H: Traitement
51. Carrillo EH, Platz A, Miller FB et al: Non-operative secondaire des traumatismes hepatiques. Ann Ital Chir 63:729-733,
management of blunt hepatic trauma. Br J Surg 85:461-468, 1998. 1992.
52. Andreoiu C, Bãescu N, Marta L et al: Ruptura traumaticã 74. Krige JE, Bornman PC, Terblanche J: Therapeutic
a cãilor biliare externe (coleperitoneu consecutiv). Chirurgia perihepatic packing in complex liver trauma. Br J Surg 79:43-46, 1992.
8:915-917, 1959. 75. Hollands MJ, Little JM: Perihepatic packing: its role in the
53. David RJ, Franklin GA, Lukan JK et al: Evolution in the management of liver trauma. Aust N Z J Surg 59:21-24, 1989.
management of hepatic trauma: a 25-year perspective. Ann Surg 76. Caruso DM, Battistella FD, Owings JT et al: Perihepatic
232:324-330, 2000. packing of major liver injuries: complications and mortality. Arch Surg
54. Malhotra AK, Fabian TC, Croce MA et al: Blunt hepatic 134:958-962, 1999.
injury: a paradigm shift from operative to nonoperative management in 77. Morris JAJr, Eddy VA, Blinman TA et al: The staged
the 1990s. Ann Surg 231:804-813, 2000. celiotomy for trauma. Issues in unpacking and reconstruction. Ann
55. Amroch D, Schiavon G, Carmignola G et al: Isolated blunt Surg 217:576-586, 1993.
liver trauma: is nonoperative treatment justified? J Pediatr Surg 78. Aprahamian C, Wittmann DH, Bergstein JM et al:
27:466-468, 1992. Temporary abdominal closure (TAC) for planned relaparotomy
56. Knudson MM, Lim RCJr, Oakes DD et al: Nonoperative (etappenlavage) in trauma. J Trauma 30:719-723, 1990.
management of blunt liver injuries in adults: the need for continued 79. Fandrich BL, Gnanadev DA, Jaecks R et al: Selective
surveillance. J Trauma 30:1494-1500, 1990. hepatic artery embolization as an adjunct to liver packing in severe
57. Richardson JD, Flynn WJ: Hepatic trauma. Surgical hepatic trauma: case report. J Trauma 29:1716-1718, 1989.
Rounds (May):417-429, 1992. 80. Rumenov I: Hepatofrenopexia în tratamentul rupturilor
58. Ginzburg E, Carrillo EH, Kopelman T et al: The role of suprafetei diafragmatice a ficatului. Chirurgia 14:437-439, 1965.
computed tomography in selective management of gunshot wounds to 81. Reiner DS, Tortolani AJ: Postoperative peritoneal blood
the abdomen and flank. J Trauma 45:1005-1009, 1998. salvage with autotransfusion after hepatic trauma. Surg Gyn Obst
59. Marr JD, Krige JE, Terblanche J: Analysis of 153 gunshot 173:501-504, 1991.
wounds of the liver. Br J Surg 87:1030-1034, 2000. 82. Gadzijev EM, Stanisavljevic D, Mimica Z et al: Can we
60. Federico JA, Horner WR, Clark DE et al: Blunt hepatic evaluate the pressure of perihepatic packing? Results of a study on
trauma. Nonoperative management in adults. Arch Surg 125:905-909, dogs. Injury 30:35-41, 1999.
1990. 83. John TG, Chalmers N, Redhead DN et al: Case report:
61. Feliciano DV: Surgery for liver trauma. Surg Clin North Am inferior vena caval thrombosis following severe liver trauma and
69:273-284, 1989. perihepatic packing—early detection by intraoperative ultrasonography
62. Letoublon C, Alnaasan I, Pasquier JC et al: Attitudes enabling treatment by percutaneous mechanical thrombectomy. Br J
conservatrices dans le traitement des traumatismes fermes du foie. Radiol 68:314-317, 1995.
Chirurgie 117:337-342, 1991. 84. Cogbill TH, Moore EE, Jurkovich GJ et al: Severe hepatic
63. Meyer C, Rohr S, de Manzini N et al: La terapia chirurgica trauma: a multi-center experience with 1,335 liver injuries. J Trauma
dei traumi epatici. Ann Ital Chir 63:707-711, 1992. 28:1433-1438, 1988.
64. Jeffrey RBJr, Olcott EW: Imaging of blunt hepatic trauma. 85. Brunet C, Sielezneff I, Thomas P et al: Place actuelle du
Radiol Clin North Am 29:1299-1310, 1991. filet péri-hépatique résorbable. A propos d’une série de 105
traumatismes du foie. Ann Chir 49:275-280, 1995.
316
86. Delany HM, Ivatury RR, Blau SA et al: Use of 108. Hollands MJ, Little JM: The role of hepatic resection in the
biodegradable (PGA) fabric for repair of solid organ injury: a combined management of blunt liver trauma. World J Surg 14:478-482, 1990.
institution experience. Injury 24:585-589, 1993. 109. Strong RW, Lynch SV, Wall DR et al: Anatomic resection
87. Bakker FC, Wille F, Patka P et al: Surgical treatment of for severe liver trauma. Surgery 123:251-257, 1998.
liver injury with an absorbable mesh: an experimental study. J Trauma 110. Chen RJ, Fang JF, Lin BC et al: Surgical management of
38:891-894, 1995. juxtahepatic venous injuries in blunt hepatic trauma. J Trauma
88. Sturm J, Saeger HD, Hagmuller E et al: Mesh-Wrapping 38:886-890, 1995.
der Leber. Eine vielversprechende Methode zur Versorgung des 111. Hansen JG: Avulsion of hepatic veins with survival. Am J
schweren Lebertraumas. Chirurg 65:382-387, 1994. Surg 120:388-389, 1970.
89. Frame SB, Enderson BL, Schmidt U et al: Intrahepatic 112. Ionescu A, Buhociu I, Moscovici A: Traumatism
absorbable fine mesh packing of hepatic injuries: preliminary clinical toracoabdominal închis cu rupturã de ficat ºi de venã cavã inferioarã
report. World J Surg 19:575-580, 1995. (retrohepatic). Chirurgia 20:375-378, 1971.
90. Shapiro MJ, Minor CBJr, Brems J et al: Argon beam 113. Kimoto T, Kohno H, Uchida M et al: Inferior vena caval
coagulator hepatorrhaphy in potential donors. Am Surg 58:353-354, thrombosis after traumatic liver injury. HPB Surg 11:111-116, 1998.
1992. 114. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA et al: The staged
91. Hauser CJ: Hemostasis of solid viscus trauma by celiotomy for trauma. Issues in unpacking and reconstruction. Ann
intraparenchymal injection of fibrin glue. Arch Surg 124:291-293, 1989. Surg 217:576-584, 1993.
92. Salvino CK, Esposito TJ, Smith DK et al: Laparoscopic 115. Park CS, Wesselhoeft CWJr: Blunt traumatic laceration of
injection of fibrin glue to arrest intraparenchymal abdominal the suprahepatic inferior vena cava presenting as abdominal pain and
hemorrhage: an experimental study. J Trauma 35:762-766, 1993. shock in a child: a case report. J Trauma 38:68-69, 1995.
93. Moulton SL, Lynch FP, Canty TG et al: Hepatic vein and 116. Ciresi KF, Lim RCJr: Hepatic vein and retrohepatic vena
retrohepatic vena caval injuries in children. Sternotomy first? Arch Surg caval injury. World J Surg 14:472-477, 1990.
126:1262-1266, 1991. 117. Depinto DJ, Mucha SJ, Powers PC: Major hepatic vein
94. Feliciano DV: Continuing evolution in the approach to ligation necessitated by blunt abdominal trauma. Ann Surg
severe liver trauma [editorial; comment]. Ann Surg 216:521-523, 1992. 183:243-246, 1976.
95. Blidaru P: Traumatismele hepatice. Studiu statistic, clinic 118. Popescu I: Resection of segment VIII of liver with right
ºi experimental. Editura Academiei. Bucureºti. 1977. hepatic vein ligation. Annals of Fundeni Hospital 1:29-33, 1996.
96. Cohn SM, Cross JH, Ivy ME et al: Fibrin glue terminates 119. Sica GS, Di Lorenzo N, Lania M et al: Il trattamento delle
massive bleeding after complex hepatic injury. J Trauma 45:666-672, lesioni traumatiche dell’arteria epatica. Ann Ital Chir 65:131-134, 1994.
1998. 120. Burch J, Feliciano DV, Mattox KL: The atrio-caval shunt.
97. Roman St: Ruptura prin explozie a lobului drept hepatic. Ann Surg 207:555-568, 1988.
Chirurgia 7:285-287, 1958. 121. Schwartz SI: Liver. În Principles of Surgery. Schwartz SI,
98. Setlacec D, Apreotesei C: Atitudinea terapeutica în unele Shires GT, Spencer FC et al (eds.). Mc Graw Hill, Inc. New York. 1994,
forme clinice ale traumatismelor hepatice. Chirurgia 28:327-334, 1979. 1319-1366.
99. Stone HH, Lamb JM: Use of pedicled omentum as an 122. Ringe B, Pichlmayr R: Total hepatectomy and liver
autogenous pack for control of hemorrhage in major injuries of the transplantation: a life-saving procedure in patients with severe hepatic
liver. Surg Gynecol Obstet 141:92-94, 1975. trauma. Br J Surg 82:837-839, 1995.
100. Vas W, Bilotta W, Sundaram M et al: Computed 123. Ringe B, Pichlmayr R, Ziegler H et al: Management of
tomography of omental liver packs. J Comput Assist Tomogr severe hepatic trauma by two-stage total hepatectomy and
12:592-594, 1988. subsequent liver transplantation. Surgery 109:792-795, 1991.
101. Poggetti RS, Moore EE, Moore FA et al: Balloon 124. Ginzburg E, Shatz D, Lynn M et al: The role of liver
tamponade for bilobar transfixing hepatic gunshot wounds. J Trauma transplantation in the subacute trauma patients. Am Surg 64:363-364,
33:694-697, 1992. 1998.
102. Venzi G, Martinoli S: Lesion centrale du foie par balle a 125. Sherlock DJ, Bismuth H: Secondary surgery for liver
grande vitesse avec hemorragie massive: quelle solution? Helv Chir trauma. Br J Surg 78:1313-1317, 1991.
Acta 60:813-816, 1994. 126. Nordlinger B, Tohme C, Huguet C et al: Les
103. Mays ET, Wheeler CS: Demonstration of collateral arterial reinterventions dans les traumatismes graves du foie. Trente cas. Ann
flow after interruption of hepatic arteries in man. N Engl J Med Chir 44:739-745, 1990.
290:993-996, 1974. 127. Steiner Z, Brown RA, Jamieson DH et al: Management of
104. Gorich J, Rilinger N, Brado M et al: Non-operative hemobilia and persistent biliary fistula after blunt liver trauma. J Pediatr
management of arterial liver hemorrhages. Eur Radiol 9:85-88, 1999. Surg 29:1575-1577, 1994.
105. Hashimoto S, Hiramatsu K, Ido K et al: Expanding role of 128. Hamoir E, Defraigne JO, Bruyninx L et al: L’hemobilie
emergency embolization in the management of severe blunt hepatic majeure. Revue de la litterature. A propos de 2 observations. J Chir
trauma. Cardiovasc Intervent Radiol 13:193-199, 1990. (Paris) 128:226-230, 1991.
106. Balasegaram M, Joishy SK: Hepatic resection: the logical 129. Croce MA, Fabian TC, Spiers JP et al: Traumatic hepatic
approach to surgical management of major trauma to the liver. Am J artery pseudoaneurysm with hemobilia. Am J Surg 168:235-238, 1994.
Surg 142:580-583, 1981. 130. Dousset B, Belghiti J, Di Carlo I et al: Le emobilie
107. Kasai T, Kobayashi K: Searching for the best operative conseguenziali a contusioni epatiche. Ann Ital Chir 63:725-728, 1992.
modality for severe hepatic injuries. Surg Gyn Obst 177:551-555, 131. Naftali Z, Pop D.Popa I, Georgescu T et al: Hemobilia
1993. traumaticã. Chirurgia 22:809-814, 1973.
317
132. Ross PJr, Denny DFJr, Baker CC: Angiographic 153. Erb RE, Mirvis SE, Shanmuganathan K: Gallbladder
embolization of traumatic hepatic artery pseudoaneurysm. Conn Med injury secondary to blunt trauma: CT findings. J Comput Assist Tomogr
54:308-310, 1990. 18:778-784, 1994.
133. Ionescu GO, Tuleasca I, Gavrilita N et al: Un caz de 154. Dinkel HP, Moll R, Gassel HJ et al: Helical CT
hemobilie traumaticã la copil. Chirurgia 34:47-51, 1985. cholangiography for the detection and localization of bile duct leakage.
134. Visner SL, Helling TS, Watkins M: Early profound jaundice AJR Am J Roentgenol 173:613-617, 1999.
following blunt hepatic trauma: resolution after lobectomy—case 155. Moser JJ, Schweizer W, Czerniak A et al: Segmental bile
report. J Trauma 36:576-579, 1994. duct injury after blunt abdominal trauma: a difficult diagnosis. Hepato-
135. Griffen M, Ochoa J, Boulanger BR: A minimally invasive Gastroenterology 42:103-105, 1995.
approach to bile peritonitis after blunt liver injury. Am Surg 66:309-312, 156. Feliciano DV: Biliary injuries as a result of blunt and
2000. penetrating trauma. Surg Clin North Am 74:897-912, 1994.
136. Howdieshell TR, Purvis J, Bates WB et al: Biloma and 157. Gupta N, Solomon H, Fairchild R et al: Management and
biliary fistula following hepatorraphy for liver trauma: incidence, natural outcome of patients with combined bile duct and hepatic artery injuries.
history, and management. Am Surg 6:165-168, 1995. Arch Surg 133:176-181, 1998.
137. Ionescu A, Buhociu I: Evoluþia complexã a unei rupturi
traumatice de ficat. Chirurgia 20:451-454, 1971.
138. Michel P, Passicos J, Pagliano G: Fistule biliaire externe
apres hepatectomie sectorielle laterale droite pour traumatisme du
foie. Guerison par anastomose cholecysto-fistuleuse. Ann Chir
46:940-943, 1992.
139. Bender JS, Geller ER, Wilson RF: Intra-abdominal sepsis
following liver trauma. J Trauma 29:1140-1145, 1989.
140. Fabian TC, Croce MA, Stanford GG et al: Factors
affecting morbidity following hepatic trauma. A prospective analysis of
482 injuries. Ann Surg 213:540-548, 1991.
141. Noyes LD, Doyle DJ, McSwain NEJr: Septic
complications associated with the use of peritoneal drains in liver
trauma. J Trauma 28:337-346, 1988.
142. Degiannis E, Levy RD, Velmahos GC et al: Gunshot
injuries of the liver: the Baragwanath experience. Surgery
117:359-364, 1995.
143. Chevallier JM, Jost JL, Menegaux F et al: Hepatic trauma:
experience with 135 consecutive liver injuries (1982-1989) and
arguments for conservative surgery. Langenbecks Arch Chir
376:335-340, 1991.
144. Cogbill TH, Moore EE, Feliciano DV et al: Hepatic
enzyme response and hyperpyrexia after severe liver injury. Am Surg
58:395-399, 1992.
145. Asensio JA, Demetriades D, Chahwan S et al: Approach
to the management of complex hepatic injuries. J Trauma 48:66-69,
2000.
146. Gomez GA, Jacobson LE, Asensio JA et al: Pre-existing
liver disease in the trauma patient. Crit Care Clin 10:555-566, 1994.
147. Tinkoff G, Rhodes M, Diamond D et al: Cirrhosis in the
trauma victim. Effect on mortality rates. Ann Surg 211:172-177, 1990.
148. Menegaux F, Langlois P, Chigot JP: Severe blunt trauma
of the liver: study of mortality factors. J Trauma 35:865-869, 1993.
149. Hanna SS, Pagliarello G, Taylor G et al: Blunt liver trauma
at Sunnybrook Medical Centre: a 13 year experience. HPB Surg
4:49-58, 1991.
150. Rivkind AI, Siegel JH, Dunham CM: Patterns of organ
injury in blunt hepatic trauma and their significance for management
and outcome. J Trauma 29:1398-1415, 1989.
151. Lichtenstein S, Moorman DW, Malatesta JQ et al: The
role of hepatic resection in the management of bile duct injuries
following laparoscopic cholecystectomy. Am Surg 66:372-376, 2000.
152. Bidulescu A, Botescu V, Botescu M: Ruptura traumaticã
de colecist. Chirurgia 21:343-345, 1972.
318
CAPITOLUL
Cap.13 CHISTUL HIDATIC HEPATIC
13
Dan SABÃU
CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Dan SABÃU
1. ISTORIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .321
2. TERMINOLOGIE (CADRU NOSOLOGIC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .321
3. RELAÞIA LARVÃ PARAZITARÃ (METACESTOD) - ORGAN PARAZITAT (FICAT) . . . . .322
3.1. Elemente de anatomie patologicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .322
3.2. Topografia chistului hidatic hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .324
4. DIAGNOSTICUL CHISTULUI HIDATIC HEPATIC (CHH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325
4.1. Diagnosticul epidemiologic al CHH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325
4.2. Diagnosticul clinic al CHH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325
4.2.1. Complicaþii evolutive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .326
4.3. Diagnosticul paraclinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327
4.3.1. Diagnosticul imunologic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327
4.3.2. Aportul imagisticii medicale în diagnosticul chistului hidatic hepatic . . . . . . . .327
5. TRATAMENTUL NECHIRURGICAL AL CHISTULUI HIDATIC HEPATIC . . . . . . . . . . . . .332
5.1. Tratamentul medical al chistului hidatic hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .332
5.2. Tratamentul asistat imagistic al chistului hidatic hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .332
6. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CHISTULUI HIDATIC HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . .333
6.1. Cãile de abord chirurgical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .333
6.2. Tratamentul chirurgical pe cale deschisã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .334
6.2.1. Distrugerea - “lichidarea“- parazitului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .334
6.2.2. Atitudinea faþã de cavitatea restantã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .335
6.2.2.1.Tehnici conservatoare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .336
6.2.2.2.Tehnici reducþionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .341
6.2.2.3.Tehnici radicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .345
6.3. Chistul hidatic de dom hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .347
6.4. Tratamentul laparoscopic al chistului hidatic hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .348
7. COMPLICAÞII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .352
7.2. Complicaþii intraoperatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .352
7.3. Complicaþii postoperatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .352
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353
1. ISTORIC iodoform, tinctura de iod, sublimat sãruri de mercur, bilã,

formol. Lãsarea pe loc a parazitului a fost înlocuitã cu
Boalã milenarã, hidatidoza hepaticã a fost pentru prima extirparea endochistului dupã formolizare, Ed. Quenu
datã menþionatã în antichitatea egipteanã, cu aproxima- fiind primul care a recomandat ºi utilizat metoda
tiv 1550 de ani î.e.n., în papirusul Ebers, un compendiu intraoperator (1889).
pe teme medicale. Ulterior, antichitatea greacã (Hipocra- Marsupializarea chistului (Lindenn ºi Landau)
te) ºi romanã (Areteus, Galen), au contribuit ºi ele la utilizatã de elevul acestora Kirschner, procedeu
istoria scrisã a bolii cu descrieri limitate, dar nu lipsite de recomandat ºi de Volkman, a însemnat un pas important
interes. în securitatea ºi confortul intervenþiei, fiind grevatã, însã,
Relaþia om - animal a acestei boli a fost pentru de o vindecare lentã ºi cu posibile complicaþii.
prima oarã sugeratã în 1781 de Palas, pentru ca ulterior, Extragerea chistului parazitar ºi sutura ectochis-
Goetze, în 1782, sã stabileasca natura parazitarã a bolii, tului constituie o variantã terapeuticã istoricã (Thornton -
urmare a evidenþierii microscopice a scolecºilor. 1883) reactualizatã în prezent de abordul miniinvaziv. În
Patru ani mai târziu, în 1786, Batsch a descoperit 1896 s-a nãscut probabil cea mai frecvent utilizatã
ºi agentul etiologic al bolii - tenia adultã conþinutã în metodã chirurgicalã: perichisto-rezecþia parþialã imagi-
intestinul canin. La începutul secolului al XIX-lea (1801) natã de Mabit, Russel, Lagrot (procedeu cunoscut drept
parazitul a fost încadrat în genul Echinococcus Mabit - Lagrot).
(Rudolphi), iar la jumãtatea secolului amintit s-a obþinut Perichistectomia parþialã cu anastomozã pe ansã
pe cale experimentalã cestodul adult, urmare a ingestiei exclusã a fost recomandatã de Goinard ºi a deschis
de cãtre câine a metacestodului (von Siebold - 1853). capitolul anastomozelor perichistodigestive.
Micul ciclu echinococic, hidatidoza secundarã sau Perichistectomia totalã Pozzi (1887) (cu chist
declanºarea germinaþiei metacestodului generator de deschis) ºi chisto-perichistectomia idealã (cu chist închis
metacestode secundare a fost studiatã de Budd (1857) - Napalkoff 1904) au constituit germenii metodelor
ºi Bright (1861) care au atras atenþia asupra însãmân- radicale de tipul rezecþiilor chistohepatice.1
þãrii accidentale. Chirurgia româneascã a fost confruntatã precoce
Afirmaþiile celor doi autori au fost confirmate în cu patologia hidaticã datoritã poziþiei geografice ºi a
1872 de Finsen, care a comunicat 11 recidive postope- statutului socio-economic, afirmându-se prin nume de
ratorii, probabil urmare a însãmânþãrii chirurgicale. rezonanþã: Hortolomei, Jianu, Burghele, Juvara,
Odatã precizatã natura parazitarã a afecþiunii Setlacec, Burlui, Stoica º.a.
precum ºi existenþa celor douã cicluri echinococice
(mare ºi mic), progresele terapeutice precum ºi o
abordare avizatã chirurgicalã, au început sã-ºi facã loc 2. TERMINOLOGIE (CADRU NOSOLOGIC)
în strategiile de abordare. Un rol important i-a revenit lui
Volkmann ºi Deve, lui Cassoni, apoi lui Weinberg ºi Boala hidaticã umanã, polimorfã, cu o mare varietate
Pirvu care au semnalat, la rândul lor, capacitatea topograficã, are drept agent cauzal forma larvarã a patru
imunogenã a secreþiei hidatidei. tipuri de tenii:
În sfârºit, în epoca modernã, acumularea cunoº- 1. tenia echinococcus granulosus (BATSCH - 1786)
tintelor despre biologia parazitului a impus reevaluarea 2. tenia echinococcus multilocularis (LEUCKART -
atitudinii chirurgicale, mãsuri de izolare a teatrului 1863)
operator, tentative scolicide curative sau/ºi profilactice. 3. tenia echinococcus oligarthus (DIESING - 1863)
Din punct de vedere chirurgical atitudini intraoperatorii 4. tenia echinococcus vogeli (RAUSCH - 1972)
zise “istorice”, iniþial abandonate, au fost reactualizate, Au fost descrise încã alte 11 specii, clasificare
contextul mãsurilor de protecþie intra- ºi post-operatorii ºi însã incertã ºi inoperantã din punct de vedere chirur-
tehnicile miniinvazive oferindu-le un nou orizont de gical.2-4
utilizare. Forma maturã a parazitului are drept gazdã
Puncþia evacuatorie preconizatã în secolul al definitivã câinele sau alte animale carnivore sãlbatice
XVII-lea de Muralta, utilizatã apoi de Dolbeau, Brete, sau domestice (ºacal, vulpe, lup).
Simion, Verneuil a ajuns sã fie reactualizatã de imagis- Tenia (pamblica, cestodul) se dezvoltã în
tica intervenþionalã (PAIR, Double PAI). intestinul caninelor ºi genereazã cca. 800 de ouã la
În urma stabilirii caracterului germinativ, prolife- interval de 14 zile (pentru tenia echinococcus granulo-
rativ ºi infestant al metacestodului, au fost introduse sus), ouã care se eliminã în mediul înconjurãtor. Trebuie
tratamente cu agenþi scolicizi: sulfat de cupru, acid fenic, menþionat caracterul hermafrodit al cestodului în forma
321
13 Dan SABÃU - CHISTUL HIDATIC HEPATIC
adultã. 3. RELAÞIA LARVÃ PARAZITARÃ (METACESTOD) -

Numai o parte din aceste ouã sunt ingerate de ORGAN PARAZITAT (FICAT)
ierbivore, om (din neglijenþã), primate sau marsupiale
ierbivore, care pot dezvolta forma larvarã (numitã ºi 3.1. Elemente de anatomie patologicã
metacestod sau chist hidatic) cu localizare frecvent
hepaticã, eventual pulmonarã, dar uneori cu localizãri Cele patru tipuri de cestode amintite dezvoltã stadii
surprinzãtoare: retiniene, cardiopericardice, tiroidiene, larvare relativ distincte: chist unic, chist alveolar
etc. Omul ºi cortegiul de ierbivore nu dezvoltã forme (policiclic), chiste multiple, dar structurate comparabile
adulte enterale, motiv pentru care constituie, în ciclul atât ca anatomie proprie larvarã cât ºi ca anatomie
evolutiv, o aºa-zisã gazdã intermediarã. Metacestodul patologicã indusã ficatului.
are caracter asexuat, în comparaþie cu cestodul, care Metacestodul ”granulosus”, chist sferic unic,
este hermafrodit. constituie un exemplu tipic al leziunii parazitare.
Nomenclatura parazitarã uzeazã de termeni ca Interrelaþia larvã-ficat determinã o structurã
cestod = pamblicã, pentru forma adultã a parazitului, ºi sfericã concentricã pluristratificatã, ce implicã orga-
de metacestod = chist, pentru forma larvarã. Aspectul nismul gazdã în trei planuri circumferenþiale, ce îmbracã
macroscopic este sugerat de termeni precum echinos = alte 2 straturi parazitare ºi conþinutul lichidian generat de
arici, kokos = boalã; granulos = grãunte, hidates = strop acestea. Cele trei straturi circumferenþiale hepatice1,5,6
de apã. constituie perichistul (chistul neparazitar) sau adven-
Metacestodul prezintã interes datoritã ticea ºi se distribuie ºi structureazã astfel (Fig.1):
problemelor chirurgicale pe care le ridicã prezenþa sa în 1. stratul extern de atelectazie mecanicã (canalicule,
organismul uman. Forma adultã rãmâne în perimetrul vase, þesut hepatic)
pur parazitologic sau veterinar, extrem de importante 2. stratul intermediar, conjunctiv, friabil, bogat în
mai ales în ceea ce priveºte profilaxia bolii. eozinofile (zona de conflict imunogen)
În acest capitol ne vom ocupa de elemente de 3. stratul intern, conjunctiv fibros, hialinizat,
structurã ºi anatomie ale larvei parazitare din punct de rezistent, de contact direct cu primul strat al
vedere al interesului chirurgical, de interrelaþia parazit- chistului parazitar.
organism ºi organ parazitat (ficatul, în speþã) cât ºi de Cele trei straturi ale chistului parazitar sunt atât
date specifice de anatomie patologicã ºi biologie rezultatul condensãrii sub presiune mecanicã a
hepaticã în contextul prezenþei parazitului in organism. conþinutului chistic cât ºi expresia conflictului imunogen
de la interfaþa gazdã-parazit, cu rezultate frecvent în
favoarea chistului (creºtere), dar uneori soldate cu
moartea parazitului (infecþie, calcificare).5,7
Ca urmare a presiunii mecanice ºi a conflictului
Fig.1 Chistul hidatic -aspectul structurii

pe secþiune.
1,2,3,4 - vezicule fiice;
5 - membrana germinativã;
6 - pãturã de rezistenþã cu rol nutritiv
semipermeabil;
7 - strat intern al perichistului;
8 - strat intermediar al perichistului;
9 - strat extern de atelectazie mecanicã;
10 - parenchim hepatic.
322
imunitar ºi nu rareori în relaþie cu timpul scurs de la decât plasma în calciu) în cca. 19-50% din cazuri, nu
infestare, dar ºi cu vârsta gazdei, perichistul sau semnificã neapãrat moartea parazitului, dar determinã
adventicea pot evolua cãtre calcifiere parþialã sau totalã. cu certitudine suferinþe privind dezvoltarea ºi eventual
Chistul parazitar (metacestodul) are, de vitalitatea metacestodului. Calcificarea adventicialã
asemenea, o dispoziþie concentricã a înveliºurilor, fiind poate uneori determina apariþia unor carcase dure,
alcãtuit dintr-un complex de straturi anhiste, acelulare, inabordabile cu material chirurgical clasic, cu aspect de
chitinoase ce reprezintã pãtura de aºa-zisã rezistenþã, bilã de biliard ºi eventual abces intracavitar.
dar care are ºi un rol nutritiv, semipermeabil. Aceasta Presiunea de secreþie lichidianã larvarã (100 cm
pãturã coafeazã membrana germinativã subþire, H2O) este net superioarã presiunii de secreþie hepatice
granulatã, bistratificatã, cu un strat subcuticular, (30 cm H2O) cât ºi presiunii intracanalare (15 cm H2O),
generator de chitinã ºi un strat proliger secretant de ceea ce explicã tendinþa la fisurare sau rupere în cãile
lichid, scolecºi, vezicule fiice. Scolecºii larvari, deosebiþi biliare a metacestodului. În urma fisurãrii apare tendinþa
de “capul” teniei adulte, sunt numiþi de diverºi autori echilibrãrii presiunilor.
protoscolecºi. Calitatea germinativã a protoscolecºilor În varianta neviabilã, conþinutul chistic poate fi o
separã ºi introduce termenul de metascolecºi pentru magmã alb-gãlbuie, puroi sau un amestec biliohidatic.
forma degeneratã, opritã în evoluþie ºi ortoscolecºi, Datã fiind evoluþia individualã a veziculelor fiice ºi
pentru formaþiunile viabile.1,5,6,8 diversele grade de alterare larvarã dependente de
Pentru metacestodul viabil conþinutul chistic este durata suferinþei, ”chistul mort” poate oferi o serie de
reprezentat de lichidul hidatic, o „supã” mineral-biolo- surprize neplãcute chirurgului (recidiva), în eventua-
gicã, limpede, sterilã, alergogenã, conþinând capsule litatea relaxãrii mãsurilor de siguranþã ºi a simplificãrii
proligere, protoscolecºi ºi vezicule fiice. excesive a tehnicilor de inactivare.
Lichidul hidatic conþine ptomaina, substanþã Larva cestodei multilocularis (alveolaris) are o
responsabilã de reacþia alergicã a organismului de la serie de particularitãþi, invadând multilocular - vezicular -
forme simple pânã la ºoc anafilactic ºi încã alþi 23 de ficatul gazdei intermediare (cel mai frecvent un rozãtor
compuºi cu capacitate imunogenã. mic). În eventualitatea infestãrii umane, mai rarã dar mai
Chistele hidatice tinere, cu conþinut clar sunt gravã prin invazivitate ºi diseminare, se impun soluþii
numite acefalochiste, cele conþinând vezicule fiice sunt terapeutice agresive, radicale.
asimilate variantei proligere, rezultat al conflictului Metacestodul multilocularis are un nivel de
mecanic ºi imunologic cu gazda, soldat cu suferinþa agresivitate ºi prolificitate evident, atingând capacitatea
chistului. infestantã mult mai repede decât specia granulosus
Din punct de vedere chirurgical, diferenþierea (dupa cca. 3-4 luni acefalochistul devine proliger).2
prezintã interes, având implicaþii asupra strategiei, Spectaculoasã ºi greu de explicat biologic este
tacticii ºi tehnicii operatorii. situaþia prezenþei concomitente a cestodului ºi a
Dinamica chisticã pentru metacestodul granu- metacestodului multilocularis la aceeaºi gazdã, care
losus cu localizare hepaticã presupune o creºtere poate fi atât definitivã cât ºi intermediarã, în cazul
anualã între 1 ºi 5 cm diametru (de regulã mai aproape câinelui ºi pisicii.
de extrema inferioarã). Stadiul dezvoltãrii metaces- Parazitul alveolaris este prezent în Europa,
todului de la scolex la vezicula laminatã necesitã circa America de Nord, Japonia ºi absent în America de Sud,
14 zile. Chistul hidatic hepatic astfel rezultat este Australia.
neinfestant între 5 ºi 12 luni pentru ca ulterior sã devinã Larvele cestodului vogelli ºi oligarthus sunt mult
proliger. Studii în curs de desfãºurare afirmã mai puþin frecvent întâlnite ºi au fost mai puþin studiate.
posibilitatea existenþei chistelor neinfestante pe toatã Ele se plaseazã anatomo-biologic între tenia granulosus
durata existenþei lor. ºi alveolaris.2
Adventicea, rezultat atât al condensãrii mecanice Caracteristicã este multiplicitatea chistelor de
hepatocitare ºi glissoniene cât ºi al conflictului imunogen aspect policiclic cu proliferare endochisticã, ce oferã
de graniþã, are o bunã rezistenþã mecanicã ºi o aspecte septate cuticulare ºi proligere.
remarcabilã tendinþã la reversibilitate funcþionalã ºi Metacestodele multilocularis, vogelli ºi oligarthus
morfologicã. Aceste calitãþi constituie suportul unor au drept gazdã intermediarã rozãtoarele, în timp ce
principii terapeutice chirurgicale ce promoveazã sutura metacestodul granulosus se dezvoltã în organismul
perichisticã sau mizeazã pe reconversia structuralã ierbivorelor mari.
odatã cu dispariþia presiunii chistice. Apariþia depunerilor
de calciu în perichist (lichidul hidatic este mai bogat
323
3.2. Topografia chistului hidatic hepatic drept, filtrul capilar portal) impun douã caracteristici
topografice dominante:
O serie de particularitãþi biologice ale parazitului 1. Localizarea preferenþialã este hepaticã (70%),
(penetraþia intestinalã, dimensiunile microscopice, urmatã de cea pulmonarã (20%), celelalte loca-
vitalitatea parazitarã) precum ºi elemente legate de lizãri sumând 10% (Fig.2).
organismul gazdã (capacitatea de apãrare imunitarã, 2. Localizare preferenþialã se aflã în lobul hepatic
rezistenþa parietalã intestinalã la penetraþia parazitarã, drept (65%), la nivelul lobului hepatic stâng se
laminarea fluxului portal, dimensiunea pediculului portal identificã aproximativ 25% din chiste iar între
5-10% din localizãri se gãsesc în zona de tranziþie
a celor 2 lobi sau au plasament bilateral (Fig.3).5,9
În cca. 85% din cazuri chistele hidatice sunt unice
ºi in 15% din cazuri multiple (Fig.3). Dintre acestea,
varianta chistelor duble acoperã procentul cel mai
important. 60% dintre chiste au un plasament posterior,
25% ocupã spaþii anterioare ºi cca. 15% sunt
neclasificabile (Fig.4).
Fig.2 Frecvenþa localizãrilor hepatice ºi pulmonare.
Fig.4 Frecvenþa localizãrilor la nivelul ficatului.
Fig.3 Frecvenþa localizãrilor la nivelul ficatului.
324
4. DIAGNOSTICUL CHISTULUI HIDATIC HEPATIC lã sau disconfort de etaj abdominal superior, 38% - dis-
(CHH) pepsie, 22% - vãrsãturi, 12% - scãdere ponderalã, 9% -
febrã, 9% - icter.
• epidemiologic Pe parcursul evoluþiei sale, un chist hidatic hepatic
• clinic se poate infecta, eveniment de cele mai multe ori prece-
• serologic dat de perforaþia chistului ºi de comunicarea cu arborele
• imagistic biliar.11 Membrana laminatã este o excelentã barierã
antibacterianã, dar pãtrunderea de ser sau bilã în
interiorul chistului îl transformã într-un foarte bun mediu
4.1. Diagnosticul epidemiologic al CHH de culturã.
În stadiul pretumoral, diagnosticul echinococozei
Diagnosticul epidemiologic aparþine parazitologului ºi uzea- hepatice umane presupune existenþa unui sindrom
zã de tehnici specifice microscopice ºi epidemiologice. dispeptic nesistematizat sau cu o nuanþã biliarã, însoþit
de semne alergice mai mult sau mai puþin importante (de
la urticarie pânã la fenomene dramatice de genul ºocului
4.2. Diagnosticul clinic al CHH anafilactic).
În stadiul tumoral, simptomatologia CHH, mai
Particularitãþile clinice ale CHH depind de localizare, degrabã de împrumut, exprimã grade variabile ale
mãrime, stadiul de evoluþie, de viabilitatea chistului ºi de hepatomegaliei, însoþitã sau nu de icter sau semne
posibilitatea infectãrii sale. particulare, uneori prezentând vãrsãturã biliohidaticã ºi
Cea mai importantã caracteristicã a unui chist eventual semnele alergice minore sau majore în
hidatic necomplicat este evoluþia sa insidioasã, antecedente.
paucisimptomaticã pânã în momentul apariþiei compli- Evoluþia anatomo-clinicã a CHH are mai puþin o
caþiilor. Chistele asimptomatice pot fi depistate in cursul relaþie cu segmentaþia anatomicã proprie ficatului ºi mai
unor examinãri de rutinã, intraoperator sau la autopsie. degrabã o relaþie semnificativã cu elementele canalare
În absenþa complicaþiilor ºi având o ratã medie de ºi vasculare, elemente concentrate central, într-un aºa
creºtere anualã de 1-2 cm, CHH poate avea practic zis sector periculos.
vârsta pacientului. Afecþiunea poate fi contactatã de Aceastã particularitate a determinat necesitatea
cãtre adult ºi manifestãrile clinice se pot rezuma la sectorizãrii ficatului þinând cont de elementele de risc ºi
durere în hipocondrul drept, senzaþie de distensie perspectiva terapeuticã chirurgicalã. Burgeon, apoi
abdominalã asociatã hepatomegaliei. La extrema Burlui au propus o sectorizare independentã de
cealaltã se situeazã cazurile de excepþie ce se anatomia convenþionalã a glandei, ce delimiteazã 5
manifestã prin « caºexie hidaticã », ce apar mai ales la sectoare de risc (Fig.5): sectorul median (segmentele
copiii cu chiste gigante. I,IV,V,VIII), sectorul paramedian (graniþa dintre
Dupã Milicevic,10 manifestãrile clinice ale CHH s- segmentele I-II, IV-III, V-VI, VIII -VII) ºi sectorul lateral
ar grupa în felul urmãtor: 14% pacienþi asimptomatici, (segmentele II-III-VI-VII).
aproximativ 85% dintre pacienþi acuzã durere abdomina- O altã sectorizare se referã la faþa pe care chistul
sector lateral sector paramedian faþa diafragmaticã
sector median sector lateral faþa visceralã
Fig.5 Secþiuni hepatice verticale pe zone de risc. Fig.6 Secþiune hepaticã orizontalã pe zone de risc
325
hidatic are expresia dominantã, diafragmaticã sau accentueazã dificultãþile.

visceralã (Fig.6). Localizarea subdiafragmaticã dreaptã ºi/sau
Chistele hidatice cu localizare în sectorul median, stângã se poate complica cu fistulã biliobronºicã,
implicã riscuri chirurgicale majore datoritã vecinãtãþii penetraþie pleuralã sau pericardicã (Fig.7).
vasculare ºi canalare: hepatocoledoc, portã, artera Localizãrile feþei viscerale pun probleme
hepaticã, vene hepatice, cavã inferioarã. De aceea se diagnostice ºi terapeutice dificile în contextul, din fericire
impun uneori soluþii nestandardizate mergând de la rar, al fistulelor chistodigestive ºi al compresiunii de venã
abstenþia chirurgicalã pânã la rezecþii cu reconstrucþii portã sau venã cavã inferioarã, în funcþie de localizarea
plastice canalare sau perichisto-entero-anastomoze. anterioarã sau posterioarã.
Procentul localizãrilor în sectorul median atinge
cca. 10 %, procent mic din fericire. Chistele sectoarelor 4.2.1. Complicaþii evolutive
paramediane drept ºi stâng constituie, de asemenea, o Sãrãcia semnelor clinice ºi ineficienþa explorãrii imagis-
localizare relativ dificilã, care, asociatã volumului tice în trecut, au dus frecvent la evoluþii trenante, de
considerabil al chistului, constituie suportul unor lungã duratã ale bolii, acompaniate de complicaþii uneori
complicaþii biliovasculare redutabile. Acestea pot impune dezastruoase.
soluþii plastice sau anastomoze perichistodigestive, mai În prezent, rata complicaþiilor a scãzut semnifica-
ales în sectorul paramedian drept, semnificativ mai tiv, datoritã mijloacelor moderne de diagnostic (ecogra-
frecvent afectat. fie, tomografie computerizatã) ºi a precocitãþii diagnosti-
Sectoarele laterale drept ºi stâng deþin circa 20 % cului.
din localizãrile hepatice ale metacestodului, sunt relativ Complicaþiile biliare presupun implicarea arborelui
accesibile chirurgical, cu implicaþii biliare mai reduse. biliar (calea biliarã principalã sau colecistul) cu consecin-
Intervenþiile sunt grevate de un grad mai redus de risc ºi þe clinice imediate: icterul mecanic, colangite, papiloodi-
permit o paletã largã de procedee, de la unele foarte te, ciroze biliare, colecistopatii parahidatice.
simple pânã la rezecþii radicale, reglate sau nu. Ruptura chistului hidatic hepatic constituie o
Localizarea sectorialã corticalizatã faciliteazã complicaþie redutabilã, agresivã, uneori mortalã în
tehnica operatorie, în timp ce plasamentul profund condiþiile ºocului anafilactic.
Rupturile în arborele biliar sau colecist determinã
icter mecanic ºi cortegiul de implicaþii amintit mai sus.
Rupturile în mezotelii determinã: hidatidoperito-
nita, hidatidotorax, hidatidopericard.
Rupturile intraviscerale determinã hidatidouria,
hidatidenteria, vomicã hidaticã sau embolie hidaticã.
În mod particular chistul poate migra intact în
peritoneu (chist avortat).
Infectarea chistului, frecvent urmare a fisurãrii
arborelui biliar ºi inundãrii chistului cu bilã, presupune
moartea parazitului cu abcedarea cavitãþii. Colonizarea
coliformã frecventã este depaºitã ca gravitate de
infestarea anaerobã, imaginea hidroaericã proiectatã în
perimetrul opacitãþii hepatice certificând diagnosticul în
contextul agravãrii semnificative a stãrii generale.
Astfel de supuraþii ale cavitãþii chistice se pot
complica cu ºoc septic.
Hipertensiunea portalã, mai frecvent, sau sindro-
mul de venã cavã inferioarã, mai rar, constituie variante
mecanice grave ale compresiunii vasculare.
Ciroza hepaticã, de origine vasculobiliarã sau ca
rezultat al conflictului imunogen perichistic sau canalar
biliar constituie o modalitate evolutivã dramaticã pe
termen lung.
Fig.7 Localizãri supramezocolice ale chistului hidatic.
326
4.3. Diagnosticul paraclinic 4.3.2. Aportul imagisticii medicale în diagnosticul

chistului hidatic hepatic
4.3.1. Diagnosticul imunologic Entitate clinicã prezentã pe tot teritoriul României,
Primul test introdus a fost reacþia intradermicã Cassoni, cu zone de hiperendemism (Mãrginimea Sibiului, Dobro-
utilizatã în clinicã încã din 1912. În prezent este gea), chistul hidatic cu localizare hepaticã pune diverse
consideratã cu valoare limitatã, mai ales datoritã probleme de diagnostic, atât datoritã clinicului frust,
numãrului mare de reacþii fals pozitive. nespecific (uneori chiar absent), cât ºi posibilitãþilor
Diagnosticul actual se bazeaza în special pe o multiple de evoluþie spre complicaþii. Dacã testele de
serie de reacþii serologice, dintre care cele mai laborator specifice (ELISA etc) sau nespecifice (eozinofi-
cunoscute sunt (dupã Milicevic):10 lie ridicatã) pot orienta diagnosticul, imagistica medicalã
• testul de hemaglutinare indirectã (HAI) este cea care are un rol determinant în diagnosticarea
• testul de fixare a complementului (CFT) afecþiunii, încadrarea clinicã, evidenþierea complicaþiilor ºi
• testul de aglutinare la latex (LA) urmãrirea postoperatorie. Astfel este posibilã depistarea
• testul de floculare la bentonitã (BFT) în faze incipiente (în afara complicaþiilor) a parazitozei,
• testul de fluorescenþã indirectã a anticorpilor fapt ce a ameliorat semnificativ rezultatele chirurgicale.
(IFAT) Metodele imagistice aflate în uzul curent au
• imunoelectroforeza (IEF) randament diferit în diagnostic ºi, de asemenea,
• contraimunoelectroforeza (CIE) necesitatea folosirii lor pentru un diagnostic corect ºi
• testul de dublã difuzie (DD) complet este variabilã. Putem separa metodele de
• testul de imunoadsorbþie enzimaticã (ELISA) diagnostic imagistic în douã mari categorii: radiologice
• testul de radioalergoadsorbþie (RAST) (cele care folosesc radiaþia X) ºi neradiologice. Astfel,
Întrucât fiecare dintre aceste teste produce metodele radiologice sunt reprezentate de radiografia
frecvent rezultate fals pozitive sau fals negative, au fost simplã, radioscopia, computer-tomografia (CT), angio-
propuse diferite combinatii de teste. În practicã, în grafia ºi examinãrile cu contrast (cavitografia postope-
special în ariile endemice, cel mai utilizat dintre acestea ratorie). Metodele neradiologice sunt reprezentate de
este testul ELISA, care, asociat cu ecografia abdomi- ecografie ºi imagisticã prin rezonanþã magneticã. Nu am
nalã, are cea mai mare valoare diagnosticã. HAI sau LA inclus aici metodele izotopice, de medicinã nuclearã,
sunt utilizate ca screening iniþial urmat de confirmarea utilizarea lor în diagnosticul chistului hidatic fiind astãzi
rezultatului prin prin IEF, DD, ELISA sau RAST. În cazul aproape inexistentã datoritã informaþiilor nespecifice pe
în care HAI sau LA sunt pozitive ºi IEF negativ, care le furnizeazã, riscurilor biologice precum ºi
diagnosticul serologic este neconcudent. Un test IEF dificultãþilor tehnice.
pozitiv este înalt specific pentru infestarea activã (apare Dintre metodele radiologice, radiografia, radiosco-
o reacþie încruciºatã doar cu Tenia solium cysticercosis). pia ºi angiografia nu prezintã importanþã diagnosticã,
Testele serologice nu au o utilitate clinicã prea neaducând date concrete pentru diagnostic. Angiografia
mare în monitorizarea pacienþilor dupã operaþie sau în are indicaþie doar la pacienþi selectaþi. Chistele hidatice
cursul tratamentului chimioterapic antiparazitar. Titrurile mari ºi intervenþiile chirurgicale multiple distorsioneazã
HAI pot rãmâne ridicate pentru mai multe luni dupã anatomia localã vascularã ºi, în aceastã situaþie, explo-
tratamentul chirurgical reuºit, deºi de cele mai multe ori rarea angiograficã poate fi utilã. Cavitografia posto-
ele scad. IEF se negativeazã la 6-12 luni dupã peratorie este folositã uneori pentru urmãrirea dinamicii
tratamentul chirurgical sau dupã moartea parazitului. reducerii dimensiunilor cavitãþii restante, însã acest lucru
CFT joacã, totuºi, un rol în monitorizarea eficienþei este posibil ºi neinvaziv, prin ecografie, metoda
tratamentului chirurgical întrucât este unul dintre cavitografiei fiind rareori folositã. Computer-tomografia
puþinele teste care se negativeazã înainte de 12 luni de în schimb, prin bogaþia de date pe care le oferã,
la actul terapeutic sau dupã moartea parazitului. reprezintã metoda de maximã performanþã pentru
Testele de diagnostic rapid vor fi, probabil, diagnostic. CT permite determinarea multiplicitãþii,
introduse în practica clinicã. Testul degranulãrii mãsurarea densitãþilor intrachistice, stabilirea raporturilor
bazofilelor pare a avea o sensibilitate înaltã ºi se anatomice ale chistului cu structurile învecinate,
negativeazã la 1 sãptãmânã dupã operaþie. Rezultate localizarea precisã a leziunilor, ceea ce face din aceastã
promiþãtoare au fost obþinute ºi în cadrul unor studii metodã un instrument de neînlocuit în diagnosticul
imunologice complexe cu privire la expresia ARNm a chistului hidatic hepatic. Utilizatã în varianta simplã sau
citochinelor sintetizate de limfocitele T, în CHH. cu substanþã de contrast, CT poate constitui un important
accesor terapeutic al imagisticii intervenþionale sau în
327
cazurile de graniþã intervisceralã. Dintre acestea, graniþa • Tip I - chist cu conþinut pur lichidian, omogen, cu
hepatofrenopulmonarã este principalul beneficiar. perete propriu net delimitat.
Dintre metodele neradiologice, atât ecografia, cât • Tip II - chist cu conþinut lichidian pur, cu septãri
ºi IRM prezintã o foarte bunã performanþã diagnosticã, interne
însã necesitatea aplicãrii acestora este foarte diferitã. În • Tip III - chist cu prezenþã de vezicule fiice la interior
timp ce ecografia reprezintã metoda de primã linie în • Tip IV - chist cu conþinut neomogen, cu aspect
diagnostic, uneori ea însãºi suficientã pentru un "parenchimizat"
diagnostic corect ºi complet, prin costurile pe care le • Tip V - chist cu calcifieri parietale
implicã, IRM este rareori necesarã pentru diagnosticul • Tip VI - chist cu perete complet ºi intens calcificat.
chistului hidatic hepatic. IRM, mai costisitoare, oferã Fiecare dintre aceste tipuri meritã o discuþie din
detalii asupra raporturilor bilio-vasculare. Chistele punctul de vedere al metodelor imagistice principale
profunde localizate juxtavascular sau juxtacanalar implicate în diagnostic (CT ºi ECO).
constituie indicaþia de elecþie a metodei. ¾ Tipul I poate fi diagnosticat cu uºurinþã de
Apare evident faptul cã tandemul ecografie-CT ambele metode, cu remarca faptului ca CHH tip I
este suficient pentru un diagnostic corect ºi complet al nu prezintã elemente imagistice patognomo-
bolii, însã cele douã metode nu sunt complet superpo- nice, de certitudine. Ecografic se prezintã ca
zabile, existând forme de boalã în care performanþele formaþiune înlocuitoare de spaþiu hepatic cu
uneia sau ale celeilalte metode sunt comparativ mai perete propriu fin, omogen ºi cu conþinut pur
mari. Utilizarea intraoperatorie a ecografiei cu trans- transsonic, omogen, cu întãrire acusticã poste-
ductor adecvat oferã detalii greu de obþinut altfel, în rioarã (Fig.8). Computer-tomografia evidenþia-
chisturile profunde, multiple sau/ºi multiloculare.
Este necesar de amintit faptul cã diagnosticul
imagistic al chistului hidatic hepatic se face pe baza unor
semne imagistice încadrabile în douã mari categorii:
semne de probabilitate ºi semne de certitudine. Aceste
semne sunt valabile atât pentru ecografie, cât ºi pentru
metodele secþionale (CT ºi IRM). Astfel, semnele de
probabilitate sunt reprezentate de:
• formaþiune rotundã sau ovalarã, tensionatã, cu
conþinut lichidian ºi perete propriu fin, net trasat.
• prezenþã intrachisticã de debriuri declive ("nisip"
hidatic)
• calcifieri parietale ale chistului
De remarcat cã, deºi aceste elemente sunt
caracteristice pentru chistul hidatic, ele pot fi întâlnite ºi
la alte entitãþi patologice, motiv pentru care ele sunt Fig.8 Chist hidatic hepatic tip I. Aspect echografic (colecþie
considerate evocatoare, dar nu patognomonice pentru Dr. A. ªanta).
CHH. Semnele de certitudine sunt specifice NUMAI
chistului hidatic, iar descoperirea acestora certificã
diagnosticul. Acestea sunt:
• prezenþa de vezicule fiice
• prezenþa membranei proligere interne
Clasificarea imagisticã a chistelor hidatice se face
pe baza aspectului acestora, fiind propusã de Gharbi în
1981 ºi revizuitã recent de OMS. Aspectul imagistic al
celor ºase tipuri OMS este diferit ºi performanþa celor
douã metode imagistice implicate în diagnostic este de
asemenea diferitã, fiind discutatã în continuare.
Clasificarea Gharbi, corectatã de OMS, cuprinde ºase
categorii, dupã cum urmeazã:
Fig.9 Chist hidatic hepatic tip I. Aspect CT (colecþie Dr. A.
ªanta).
328
zã o formaþiune cu perete propriu fin ºi densitãþi

fluide interne, cu valori apropiate de lichidul pur
(0 -10 HU), net delimitatã de parenchimul
înconjurãtor, uneori cu un fin halou periferic
extern capsulei chistice, de densitate interme-
diarã, considerat a fi rezultatul compresiei
celulelor hepatice adiacente chistului (Fig.9).
Ambele metode pot stabili relaþia faþã de
structurile vasculare adiacente (CT cu contrast
i.v. ºi eco cu Doppler Mapping), poziþia relativã
la segmentele hepatice, însã performanþa
ecografiei este ceva mai mare pentru chistele
de mici dimensiuni situate subdiafragmatic în
segmentele II sau IV, unde secþiunile axiale ºi
Fig.11 Chist hidatic hepatic tip III. Aspect CT (colecþie Dr. A.
miºcãrile generate de cord fac mai puþin fiabilã ªanta).
imaginea CT.
¾ Tipul II nu prezintã dificultãþi de examinare nici
la eco, nici la CT, ambele metode evidenþiind cu
uºurinþã septurile interne ale chistului. Nici tipul
II nu prezintã elemente patognomonice de
diagnostic (Fig.10).
¾ Tipul III cu prezenþã de vezicule fiice este de
aspect cert hidatic, frecvent CT (Fig.11) eviden-
þiind densitãþi interne diferite în interiorul
veziculelor fiice faþã de chistul principal,
consideratã a fi datoritã vârstei diferite (vezicu-
lele având, caracteristic, densitãþi mai apropiate
de lichidul pur (0 HU). Aspectul ºi dimensiunile
chistului hidatic sunt evidenþiabile prin ambele
metode, ecografia prezentând mãsurãtori mai Fig.12 Chist hidatic hepatic tip III. Aspect echografic
exacte datoritã posibilitãþii de examinare a (colecþie Dr. A. ªanta).
structurilor în orice plan (Fig.12), faþã de CT ce
vizualizeazã doar plan axial, cu posibilitatea diagnostic, frecvent "parenchimizarea" (creºte-
apariþiei erorilor de volum parþial. rea ecogenitãþii, respectiv a densitãþii mãsurate
¾ Tipul IV pune cele mai mari probleme de la CT fiind apropiate de cele ale þesuturilor
tisulare), modificând dramatic aspectul imagistic
al CHH. Astfel, ecografic acesta poate mima o
masã parenchimatoasã tumoralã, fiind adesea
confundat cu procese tumorale tisulare sau
hemangioame cavernoase, acestea din urmã
pretând cel mai des la confuzii, deoarece au
atât întãrire acusticã slabã (ca ºi chistul hidatic
tip IV), cât ºi pentru cã sunt lipsite de semnal
Doppler intern (fluxul sanguin intern în heman-
gioame este prea lent pentru a determina
variaþie Doppler) (Fig.13). Abcesul hepatic
prezintã, de asemenea, aspect ecografic
asemanãtor. Examinarea CT cu administrare
de contrast i.v. este metoda de diagnostic cu
randament maxim în aceastã patologie,
Fig.10 Chist hidatic hepatic tip II. Aspect echografic (colecþie evidenþiind formaþiuni net delimitate, cu densitãþi
Dr. A. ªanta). interne variabile, la limita fluid-solid, dar lipsite
329
diagnostic.
Diagnosticul de multiplicitate chisticã, precum ºi
de stadiu, influenþeazã alegerea strategiei, tacticii ºi
tehnicii operatorii (Fig.15).
O problemã de diagnostic imagistic este
reprezentatã de gama variatã de complicaþii posibile în
cadrul bolii hidatice hepatice. Existã cazuri în care
imagistica medicalã poate evidenþia prezenþa fisurii
chistului hidatic. Deºi fisura propriu-zisã nu este
evidenþiabilã, prezenþa de lichid în jurul unui chist hidatic
ºi modificarea formei acestuia cu aspect detensionat
este intens sugestivã pentru fisura cu extravazare.
Uneori se poate evidenþia ºi comunicarea între cavitatea
chisticã ºi cãile biliare (Fig.16), iar prezenþa de nivel
hidro-aeric în chist semneazã comunicarea acestuia cu
structuri fiziologic aerate (plamân sau tub digestiv).
Relativ nouã în arsenalul imagistic modern, IRM
Fig.13 Chist hidatic hepatic tip IV, suprainfectat. Aspect
echografic (colecþie Dr. A. ªanta). prezintã performanþe similare cu CT în diagnosticul
chistului hidatic hepatic, aspectul fiind cel al unei
complet de iodofilie (în timp ce tumorile formaþiuni net delimitate, cu perete propriu fin, cu
prezintã un grad diferit, dar prezent, de conþinut intens hipersemnal în secvenþele ponderate T2,
iodofilie, hemangioamele se încarcã lent ºi semnal intermediar în T1 ºi reducere pânã la dispariþie a
centripet, iar abcesele prezintã perete mai gros semnalului în secvenþele FLAIR (supresia semnalului
ºi iodofil). Indiferent de aspectul imagistic, lichidian). Deºi imensa majoritate a cazurilor de chist
atunci când se poate evidenþia membrana hidatic hepatic nu necesitã recurgerea la IRM, prin
proligerã decolatã, diagnosticul devine facil ºi posibilitatea sa de a efectua secþiuni în orice plan ºi prin
cert. perfecta evidenþiere a arborelui biliar dilatat (colangio-
¾ Tipul V ºi tipul VI prezintã calcificãri ale IRM), metoda este rezervatã cazurilor cu complicaþii, în
peretelui chistic. Acestea sunt perfect care rezultatul eco ºi CT este ambiguu.
evidenþiabile CT (Fig.14). Ecografia prezintã Este important de reþinut cã, având în vedere
performanþã variabilã, calcifierile masive randamentul relativ mare al principalelor metode
producând efect de umbrire posterioarã ce imagistice descrise mai sus în diagnosticul CHH,
poate masca imaginea chistului propriu-zis, cu aplicarea acestora trebuie sã urmeze calea unui algoritm
dispariþia aspectului transsonic ºi a întãririi imagistic optim, costul, atât financiar, cât ºi "ad
acustice posterioare, pretând la confuzii de sanationem" fiind diferit (CT ºi cavitografia, respectiv
angiografia fiind relativ intens iradiante, IRM ºi CT fiind
mult mai costisitoare decit ecografia).
Astfel, ecografia ramâne metoda de screening ºi
de cele mai multe ori suficientã pentru diagnosticul
complet ºi corect al chistului hidatic hepatic tip I, II ºi
uneori III. CT rãmâne "eºalonul doi", rezervatã cazurilor
de chist bãnuit sau incert ecografic, complicaþiilor ºi
chistelor de tip IV, V. IRM este mai rar folositã în
diagnostic, doar pentru cazurile cu fistulã bilio-digestivã
sau în care este necesarã o foarte precisã localizare a
chistului în parenchimul hepatic ºi relativ la elementele
vasculo-biliare hepatice (posibilitatea efectuãrii de
secþiuni în orice plan anatomic este extrem de utilã în
acest sens).
În cazul pacienþilor icterici sunt necesare explorãri
Fig.14 Chist hidatic hepatic tip VI. Aspect CT (colecþie Dr. A. suplimentare. Colangiografia transhepaticã percutanã
ªanta). poate ajuta în diagnosticarea rupturii chistelor intrabiliar,
330
Fig.15 Hidatidozã hepaticã multiplã. Aspect CT (colecþie Dr. A. ªanta).
identificând veziculele fiice la nivelul cãii biliare colangita face parte din tabloul clinic sau în situaþia în
principale.11 Investigaþia este însã grevatã de riscuri, care intervenþii chirurgicale în antecedente au
întrucât unele chiste pot avea pereþi subþiri iar lichidul distorsionat anatomia organului. Comunicarea dintre
hidatic poate fi sub presiune. În aceste situaþii ruptura ductele biliare ºi chist poate fi demonstratã prin ERCP,
chisturilor ºi scurgerile de lichid hidatic precipitate de investigaþie care trebuie efectuatã dupã ecografie la
investigaþie pot constitui riscuri importante. pacienþii icterici. ERCP are o valoare redusã la pacienþii
Colangiopancreatografia endoscopicã retrogradã asimptomatici.
(ERCP) este extrem de utilã atunci când icterul Indicaþiile corecte de papilotomie sunt de o
obstructiv este datorat membranelor hidatice, când importanþã majorã în cazul chistelor complicate.
Papilotomia se recomandã în perioada preoperatorie ori
de câte ori ERCP, ecografia sau CT identificã material
hidatic la nivelul cãii biliare principale, sau în cazul
prezenþei colangitei, indiferent dacã o comunicare
chisto-biliarã a fost sau nu evidenþiatã. În perioada
postoperatorie, papilotomia este indicatã în cazul
identificãrii de reziduuri hidatice la nivelul CBP, a
prezenþei unei fistule biliare ce treneazã mai mult de 3
sãptãmâni, în cazul unor fistule biliare cu debit mare
(peste 1000 ml/24h) ºi în prezenþa icterului. În cazul
pacienþilor cu comunicãri chisto-biliare, ERCP ºi
papilotomia au redus semnificativ mortalitatea ºi durata
de spitalizare.13
Fig.16 Chist hidatic hepatic fistulizat in calea biliarã. Aspect

echografic (colecþie Dr. A. ªanta).
331
5. TRATAMENTUL NECHIRURGICAL AL CHISTULUI semnificative.Toate acestea au limitat indicaþiile terapiei

HIDATIC HEPATIC medicamentoase, utilizatã mai curând ca adjuvant al
chirurgiei ºi ca factor de prevenþie a recidivelor.2,4,6 În
5.1. Tratamentul medical al chistului hidatic hepatic plus, ele nu oferã certitudinea vindecãrii.
Hidatidoza hepaticã, nu rareori comparatã cu bolile

maligne - tumorã progresivã, cu invazivitate, tendinþã la 5.2. Tratamentul asistat imagistic al chistului hidatic
metastazare, tendinþã la recidivã postoperatorie - poate hepatic
beneficia de terapie conservatoare. În acest scop au fost
propuse vaccinoterapia, imunoterapia si chimioterapia Numim tratamente semiconservatoare sau microinvazive
scolicidã. procedeele percutanate, sub ghidaj imagistic.
Maladia, cu etiologie bine definitã chiar în Prima puncþie terapeuticã hidaticã a fost efectuatã
diversitatea celor 4 specii studiate, ar putea beneficia, în 1985 de Mueler.14 Ulterior Ben Amor, în1986, a
teoretic, de un tratament imunoprotector specific. propus primul protocol terapeutic PAIR:
Experimental, începutul secolului XX a descurajat • P - puncþie ecoghidatã
prin rezultatele obþinute cu tentativele de vaccinare • A - aspiraþie pe ac subþire
antihidaticã. • I - instilaþie de substanþe paraziticide
Între 1932 ºi 1957 autori ca Appatie, Colagano, • R - reaspiraþie
Perez, Fontana, Girord au raportat o moderatã ame- Sub diverse forme acest protocol a fost adoptat si
liorare a experimentelor însã fãrã rezultate convin- practicat ºi de alþi autori.7,15-18
gãtoare statistic, motiv pentru care, deocamdatã, cea Protocolul propune chimioterapie profilacticã timp
mai importantã mãsurã terapeuticã conservatoare este de o sãptãmânã (Akhan) sau 1 zi (Pavia) înainte ºi o
reprezentatã de tratamentul chimioterapic antiparazitar. lunã dupã operaþie.5,7
Lipsa de rezultate a imunoterapiei a impus (în Intervenþia se poate adresa ºi chistelor recidivate
condiþiile unui parazit cunoscut, accesibil studiului ºi sau multiple, pacienþilor taraþi ºi se executã sub
experimentului) cãutarea unui agent scolicid eficient. anestezie localã, cu profilaxie antialergicã ºi antibioticã
Treptat au fost abandonate substanþele antipara- (Akhan). Protocolul implicã puncþie simplã pentru chiste
zitare cu efecte terapeutice inconstante precum timolul sub 5 cm, dar impune drenajul cu catetere autostatice
iodat, clorochina sau paludina. (pig-tail) pentru chiste mai mari de 6 cm.7
Mebendazolul (derivat de benzimidazol) prezentat Aspirarea a 10-20 ml din volumul chistului eviden-
iniþial cu oarecare entuziasm, nu s-a dovedit a fi chiar þiazã ecografic decolarea membranei proligere. Lichidul
atât de eficient pe cât se credea. Dozele mari necesare extras este examinat microscopic ºi biochimic. În cazul
din cauza absorbþiei intestinale capricioase, rezultatele unor date incerte parazitare se recomandã întreruperea
incerte, efectele adverse au limitat indicaþia administrãrii, protocolului. Confirmarea de laborator impune continua-
numai în cazul chistelor cu perichist subþire, permeabil - rea procedurilor care investigheazã imagistic existenþa
chiste tinere hepatice, chiste pulmonare, chiste comunicãrilor biliare. Prezenþa acestora interzice
peritoneale - eventual în asociere cu niclosamida sau cu instilarea alcoolului datoritã riscului de colangitã.
interferonul gamma. Aspirarea substanþei de contrast este urmatã de
O altã serie de derivaþi ai benzimidazolului injectarea agentului scolicid - alcool 95%, apã oxigenatã,
(flubendazolul, albendazolul) ºi-au fãcut apariþia, ultimul betadinã. O menþiune suplimentarã meritã nitratul de
impunându-se în mod special în atenþia practicienilor, argint, un adevãrat lider scolicid cu agresivitate minimã
mai ales în varianta asocierii cu un derivat, albendazol tisularã. Dupã 20 de minute se aspirã mixtura
sulfoxid sau cimetidina-dexametazona. Rezultate com- endochisticã (în absenþa comunicãrilor biliare, alcoolul,
parabile s-au obþinut ºi în cazul hidatidozei alveolare. care precipitã proteinele, penetreazã perichistul în 4-12
Albendazolul sulfoxid a fost utilizat ºi în contact ore).7,17
direct cu parazitul prin puncþie simplã aspirativã ºi Reaspiratul este verificat microscopic, iar absenþa
injectare consecutivã. viabilitãþii protoscolecºilor intrerupe procedura scolicidã.
Praziquantelul, ultimul preparat apãrut în lista Prezenþa viabilitãþii impune repetarea procedurii.
terapeuticã paraziticidã, pare sã ofere rezultate supe- Chistele cu diametrul de peste 6 cm sunt drenate
rioare, mai ales în asociere cu albendazolul. percutan pânã la diminuarea productivitãþii sub 10-20 ml.
Rezultatele chimioterapiei ramân totuºi grevate Monitorizarea ecograficã este lunarã timp de 6
de absorbþia capricioasã ºi de efecte secundare luni, apoi anualã în primii 5 ani, însoþitã de teste
332
serologice.
Obliterarea cavitãþii restante necesitã între 19 ºi
26 de luni.
Metoda poate fi practicatã ambulator în cazurile
simple. Cele complicate necesitã spitalizare ºi o relaþie
fermã cu serviciile de chirurgie în eventualitatea apariþiei
complicaþiilor.
O variantã a metodei constã în repetarea
protocolului la 72 de ore (D-PAI) ºi instilarea alcoolului
95% care se abandoneazã intrachistic.19
Metoda, relativ eficientã atunci când se adreseazã
eºantioanelor selecþionate constituie o variantã atrac-
tivã, mai ieftinã, grevatã de mai puþine complicaþii decât
chirurgia, ºi se adreseazã, dupã recomandãrile OMS,
bolnavilor cu contraindicaþii chirurgicale sau celor care
refuzã ferm chirurgia.
6. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CHISTULUI

HIDATIC HEPATIC
6.1. Cãile de abord chirurgical
Chirurgia chistului hidatic hepatic, în varianta deschisã

sau laparoscopicã, beneficiazã de abordurile parietale Fig.17 Amplasamentul trocarelor pentru abordul laparosco-
standard ale glandei în general, cu diferenþe determinate pic al chistului hidatic hepatic
de topografia, dimensiunea ºi multiplicitatea chistelor
parazitate, de tipul constituþional ºi, nu în ultimul rând, de rezecþia hepaticã (vezi capitolul 27).
preferinþa ºi experienþa chirurgului. Abordul laparoscopic în variante simple de terapie
Un loc din ce în ce mai important îl ocupã chirur- hidaticã poate presupune 3 sau 4 trocare dispuse
gia laparoscopicã prin extinderea accesului la aparatura standard, cu minime diferenþe dictate de topografia
necesarã ºi creºterea exponenþialã a tehnicitãþii.20-22 leziunii sau de preferinþa chirurgului (Fig.17).
Abordul deschis al CHH, apeleazã, în procente În eventualitatea unei terapii hidatice “agresive”
comparabile ca frecvenþã, la incizia subcostalã dreaptã dar ºi eficiente pe cale laparoscopicã, se impun o serie
sau incizia medianã, prima dintre aceste incizii adresân- de precizãri. Chistoperichistectomia ºi meºajul
du-se lobului drept, cea de a doua, sectorului median perichistic de protecþie, impun utilizarea de trocare
sau lobului stâng.1,5,9 etanºe de 20 mm, care se plaseazã de preferinþã
Ambele incizii pot beneficia de prelungiri în ax, perpendicular, fiind centrate de chist. Plasamentul
unghiulare în T sau în Y. acestei incizii are o relativã varietate, cel mai frecvent
Toracofrenolaparotomia dreaptã oferã un bene- situându-se pe linia arcuatã epigastrico-subcostalã ºi
ficiu în vizualizarea chistelor de segment VII sau VIII, uneori intercostal, penetraþia parietalã cu trocarul
sau a celor de graniþã toracoabdominalã.1,5,9,23,24 (Fig.18) fiind precedatã, în acest caz, de etanºarea
Abordul median se poate prelungi unghiular la dreapta frenopleurotoracicã cu acul Reverdin sau Endoclose
în unghi drept sau ascuþit atunci când incizia iniþial (Fig.19).
estimatã devine insuficientã.
Abordul unor chiste duble sau multiple ce
intereseazã glanda în totalitate, sau distinct, cei doi poli
hepatici în extremitãþile lor, pot beneficia de o incizie
largã subcostalã bilateralã, mai frecvent asimetricã, cu
braþul scurt la stânga.1,5
În principiu, cãile utilizate, de regulã, pentru
abordul deschis al CHH sunt similare celor utilizate în
333
6.2. Tratamentul chirurgical pe cale deschisã
Se adreseazã nemijlocit larvei cestodului, locatarã a

gazdei intermediare accidentale, omul, localizare ce
induce impasul biologic al parazitului.
Soluþia chirurgicalã constituie încã regula în
tratamentul CHH, cu tot efortul de a impune metode
farmacologice sau microinvazive, de tipul puncþiei
aspirative. Tehnicile chirurgicale utilizate, atît în chirurgia
deschisã cât ºi în chirurgia laproscopicã, asemãnãtoare
principial, se împart în procedee conservatoare sau
radicale, cu variante intermediare.
Atitudinea preponderent conservatoare dominã în
general topografiile sectoarelor mediane, eventual
paramediane; localizarea profund parenchimatoasã a
chistelor sub 5 cm diametru recomandã chiar abstenþia.
La polul celãlalt, topografiile laterale, superficiale,
beneficiazã de tehnici “radicale“ fãrã implicaþii notabile
funcþionale ºi morfologice asupra ficatului.
Indiferent de opþiunea ºi agresivitatea intervenþiei,
principial chirurgia îºi asumã 2 obiective:
• distrugerea parazitului (se adreseazã metaces-
todului viabil)
• tratamentul “activ” al cavitãþii restante (perichis-
tului).1,5,23,24
Fig.18 Plasamentul trocarului de 20 mm la nivelul chistului
6.2.1. Distrugerea - “lichidarea“- parazitului
Distrugerea parazitului presupune puncþia aspirativã
parþialã sau totalã a lichidului hidatic ºi introducerea unei
substanþe scolicide (de preferat printr-un sistem de
canale cu douã cãi) în cantitate echivalentã sau infe-
rioarã aspiratului ºi abandonarea acesteia pentru 5-10
minute.
Reabsorbþia conþinutului chistic permite deschide-
rea mai mult sau mai puþin conservatoare a perichistului
(în funcþie de opþiunea tehnicã a rezolvãrii cavitãþii
restante) ºi extragerea membranei proligere ºi a
veziculelor fiice. Acestea se pot extrage cu un aspirator
cu diametrul “generos“ ºi margini relativ tãioase, cu
“lingura” (Fig.20) sau cu o pensã atraumaticã.
Extragerea elementelor viabile descrise este mult
uºuratã de fragmentarea acestora cu un mixer electric
“cordless”, gest ce normalizeazã dimensiunea, presiu-
nea de absorbþie ºi în special eficacitatea aspiratorului.
Toate soluþiile tehnice enunþate se pot transfera
chirurgiei laparoscopice, cu avantajul apreciabil al
miniinvazivitãþii.
Se recomandã ca manevrele scolicide deschise
sã fie acompaniate ºi precedate de mãsuri de izolare a
teatrului operaþiilor, cu câmpuri îmbibate în ser clorurat
hiperton (pentru chirurgia deschisã) sau de meºe (în
Fig.19 Abord transtoraco-diafragmatic al chistelor chirurgia laparoscopicã).
334
Fig.22 Badijonajul energic al perichistului.
Fig.20 Evacuarea conþinutului chistului cu "lingura" utilizând

conul lui Aaron. cu posibilitatea îndepãrtãrii ultimelor fragmente proligere
migrate în pliurile perichistului (scolecºi, microvezicule
În efortul de a proteja cavitatea peritonealã, Saidi fiice). Preferãm alcoolul iodat sau tinctura, iodului proteic
ºi Aaron (Fig.21) au recomandat utilizarea unor conuri tocmai datoritã unui efect suplimentar, presupus iritativ
de lucru care izoleazã segmentar zona de abordare a ce creºte adezivitatea.
chistului - în chirurgia deschisã - sau utilizarea unor Ca agenþi scolicizi se mai utilizeazã, în afarã de
trocare largi (20 mm diam.) (Sabãu) cu simplu sau dublu alcool ºi ser hiperton, apa oxigenatã, cetrimidul, nitratul
lumen ºi aspiraþie coaxialã20,21 - în chirurgia laparosco- de argint, iodul proteic. Formolul a fost abandonat
picã. datoritã unor complicaþii redutabile, uneori mortale
Ultimul instrument are ºi avantajul autoancorãrii (colangita scleroasã). Nici celelalte substanþe nu au o
prin crampoane în cârlig de undiþã ºi beneficiazã de vidul poziþie foarte bunã în constelaþia agenþilor farmaco-
aspirativ de ventuzare ºi preluare a scurgerilor din zona dinamici, în studiile retrospective evidenþiindu-se compli-
de efracþie a crampoanelor. O variantã interesantã de caþii la fel de grave. Nu se poate preciza, însã, nici ce
trocar autofixabil presupune expansiunea metalicã beneficiu real îl are utilizarea acestor agenþi, nici cui se
distalã cu mãrirea diametrului. poate imputa cu certitudine apariþia efectelor adverse.
O mãsurã suplimentarã scolicidã ºi ultima la Leziunile se pot datora în egalã mãsurã scolicidului sau
îndemâna chirurgului o constituie badijonajul energic al lichidului hidatic.
stratului hialinizat al perichistului (Fig.22), cu beneficiul Sunt autori care recomandã evitarea timpului
imediat al evidenþierii canaliculelor hepatice deschise ºi scolicid,25 (punct de vedere la care nu aderãm din
prudenþã) datoritã lipsei unor dovezi clare privind
efectele adverse ºi, poate, din “conservatorism”.
Alcoolul pur, cu un puternic efect coagulant proteic
este de preferat, efectele adverse fiind superpozabile
celorlalþi agenþi.
6.2.2. Atitudinea faþã de cavitatea restantã

Perichistul, o adevãratã plagã sferoidalã determinatã de
prezenþa ºi presiunea metacestodului, constituie un
obiectiv aproape obligatoriu pentru chirurgi. Menþionãm
totuºi ºi posibilitatea utilizãrii unor metode micro- ºi mini-
invazive acompaniate de studii imagistice ale dinamicii
cavitãþii restante, care considerã compresiunea
mecanicã parenchimatoasã reversibilã în majoritatea
cazurilor, ceea ce ar conduce implicit la vindecarea
Fig.21 Conul lui Aaron, Saidi. cavitãþii restante.
335
O clasificare a atitudinii faþã de cavitatea rezidualã

cuprinde o paletã largã de procedee, cu extreme ce
variazã de la conservatorismul aproape absolut pânã la
radicalismul metodelor de exerezã.
Inevitabil, între extreme se gãseºte marea majo-
ritate a procedeelor uzuale, accesibile majoritãþii chirur-
gilor ºi serviciilor, grevate de riscuri mici. Din pãcate,
însã, ele sunt cronofage ºi costisitoare prin durata
vindecãrii, eventual necesitatea reintervenþiilor, ceea ce
justificã tentativele de ajustare ºi optimizare a
procedeelor.
Clasificarea intervenþiilor chirurgicale:
• conservatoare (menþin cavitatea rezidualã)
• reducþionale (reduc perichistul)
• radicale (perichistectomii totale, hepatoperi-
Fig.23 Puncþia aspiraþie injecþie.
chistectomii totale)
6.2.2.1. Tehnici conservatoare

Tehnicile conservatoare, uneori aparent simple, seducã-
toare pentru imagiºti sau interniºti, se adreseazã
cazurilor cu diverse grade de risc sau cu topografii
dificile, eventual în contextul unor tare asociate ale
bolnavului, ce contraindicã practicarea chirurgiei
tradiþionale.
Considerãm termenul “conservator” definitoriu
pentru pãstrarea intactã a cavitãþii restante, desigur
dupã tratarea endochistului prin una din variante: de la
simpla alcoolizare, la extragerea parazitului.
Conservarea ectochistului se poate realiza prin:
1.Puncþia aspiraþie injecþie +/- reaspiraþia/reinjecta-
rea (PAI sau PAIR în condiþiile intervenþiei
chirurgicale)
2. Drenajul extern Fig.24 Parietofixaþia perichistului.
• direct (marsupializare)
• indirect (cu traiect) închisã, în condiþiile injectãrii serului fiziologic cu
• peritoneal abandonarea cavitãþii.
• ligamentar Cu toate aceste riscuri, în cazul chistelor
• parenchimatos intraparenchimatoase profunde situate în zona
3. Drenajul intern medianã “riscantã”, puncþia aspiraþie injecþie este,
• direct (anastomoza chistodigestivã) uneori, singura soluþie accesibilã, atât chirurgiei
• indirect (anastomoze chistobiliare sau plombaj deschise cât ºi chirurgiei laparoscopice. Procedeul
epiplooic) poate fi utilizat în chistul mic (Fig.23) ca procedeu
1. Puncþia aspiraþie injecþie are ca obiectiv singular sau asociat altui procedeu în chistele
transformarea chistului parazitar într-unul multiple. Atunci când localizarea permite fixarea
neparazitar, cu riscul abcedãrii tardive. Procedeul chistului la peretele abdominal (Fig.24) în vederea
poate fi aplicat percutanat (vezi anterior), deschis puncþiilor evacuatorii iterative, se reduce simþitor
sau miniinvaziv. riscul complicaþiilor postoperatorii.
În varianta miniinvazivã (celioscopicã) ºi deschisã, 2. Drenajul extern al chistului hidatic ca procedeu
procedeul beneficiazã de mãsuri de izolare ºi extra- singular, precede cronologic puncþia aspiraþie.
gere mecanicã a elementelor viabile (membrana Variante multiple au fost utilizate, de la marsu-
proligerã, vezicule fiice, nisip hidatic). Procedeul pializarea adevãratã (Fig.25) ºi marsupializarea
presupune riscul abcedãrii cavitãþii, în varianta stenozantã pe sondã Pezzer (Fig.26) pânã la
336
Fig.25 Marsupializarea. Fig.28 Drenaj transligamentar.
Fig.26 Marsupializarea stenozantã pe sondã Pezzer. Fig.29 Drenaj perichistic transparenchimatos.
“marsupializarea“ disimulatã, ce beneficiazã de

drenaje cu traiect intermediat intraperitoneal
(Fig.27), intraligamentar (Fig.28) sau transparen-
chimatos (Fig.29).
Marsupializarea propriu-zisã, adevãratã chisto-
stomie, cu fixarea buzunarului ectochistic la pere-
tele abdomenului (Fig.25) presupune frecvent
complicaþii supurative, deperdiþii biliare ºi duratã
extrem de lungã de vindecare. Limitarea orificiului
de marsupializare la diametrul, de preferat
generos, al unei sonde Pezzer (Fig.26), Foley sau
multiperforatã, are avantajul direcþionãrii sensului
drenajului, al tutorizãrii orificiului ºi al cuantificãrii
cantitative a scurgerilor în recipient închis, ceea
ce previne atât suprainfecþia cât ºi ocluzarea
stomei.1,5,6,8,26
Se apreciazã procedeul direct ca fiind riscant,
Fig.27 Drenaj extern cu traiect intermediat intraperitoneal. preferabil de înlocuit cu marsupializarea disi-
337
Fig.30 Lavaj-drenaj în contracurent cu un cateter montat în Fig.33 Perichisto-gastro anastomozã la nivelul antrului.
tubul de dren ("tub în tub").
Fig.31 Perichisto-gastro anastomozã la nivelul fornixului. Fig.34 Perichisto-gastro anastomozã cu tunel confecþionat din
marea curburã.
Fig.32 Perichisto-gastro anastomozã la nivelul corpului. Fig.35 Perichisto-duodeno anastomozã.
338
mulatã. Traiectul peritoneal sau extraperitoneal al caþie o constituie hemoragia; dezunirea de suturã cu
drenajului, colectarea direcþionatã (eventual lavaj- fistulã anastomoticã sau peritonita secundarã survin cu
aspirativã) tunelizarea fibro-conjunctivã a traiectu- o frecvenã semnificativ mai redusã.
lui de dren, posibilitatea lavajului drenaj cu acid Anastomoza perichistului hepatic cu duodenul
lactic ºi antibiotice (Fig.30) constituie argumente (Burlui) poate fi utilizatã în topografiile feþei viscerale
în favoarea acestui procedeu. paramediene drepte a metacestodului, în condiþiile
3. Drenajul intern al chistului hidatic hepatic a apãrut contactului topografic iniþial al celor douã elemente
ca o variantã a marsupializãrilor ºi ca replicã a implicate în suturã. (Fig.35). Fixitatea anastomoticã a
multitudinii de complicaþii cronofage ce impunea duodenului, vascularizaþia relativ pretenþioasã a perete-
spitalizãri prelungite de luni de zile. lui acestuia, limiteazã, totuºi, indicaþiile perischistoduo-
Diverticulul temporar rezultat, cu tendinþã la des- denoanastomozei.
fiinþare, evolueazã subclinic în cazul unei stome Perichistoenteroanastomoza (GOINARD -1958) 27
suficiente, plasate decliv, ce absolvã complexul constituie varianta cea mai frecvent utilizatã, datoritã
anastomotic de incidente retenþionale.
O indicaþie particularã a drenajului intern o
constituie în special topografiile mediane “zise“
periculoase, cu cel puþin un sector de sferã
corticalizat ºi condensat, accesibil tehnic unei
anastomoze.
Decizia de drenaj intern, în varianta anastomozei,
trebuie însã luatã relativ precoce înainte de
“demolarea” iremediabilã a chistului, atunci când
breºa de extragere a membranei proligere este
încã liniarã ºi limitatã la câþiva cm. Investigaþia
vizualã internã ºi precoce a perichistului, fistule
canalare, conþinutul biliar abundent ºi necesitatea
protejãrii unui bolnav tarat de o biliragie externã
dirijatã prelungitã, pot decide apelarea la astfel de
procedee (Fig.31).
Viscerele luminale de interes chirurgical în vari-
anta chisto-anastomozelor pot fi stomacul, duo-
denul, jejunul, colecistul (în anumite condiþii) ºi în Fig.36 Perichisto-jejuno anastomozã pe ansã exclusã în "Y" à
cazuri de excepþie chiar cãile biliare intrahepatice. la Roux precolicã.
O variantã specialã a drenajului “intern” o constituie
plombajul epiploic, care este capabil sã aspire, sã
filtreze ºi sã limiteze “producþia” endochisticã.
Stomacul, structurã bine vascularizatã cu plasti-
citate ºi toleranþã recunoscutã în condiþii de anastomozã
poate fi utilizat la nivelul oricãrui segment, atât la nivelul
fornixului (Fig.31), corpului (Fig.32) ºi antrului (Fig.33),
în anastomoze directe BURLUI, cât ºi în variante
plastice, cu tunelizãri ale marii curburi, izoperistaltice,
SCHRAGER, FERESTIS, COSTESCU (Fig.34).
Anastomoza cu stomacul trebuie plasatã decliv
pentru clino- ºi ortostatism.
Dintre variantele tehnice ale anastomozei peri-
chist-stomac, se preferã sutura monoplan, cu fire sepa-
rate, nerezorbabile, subþiri, cu evitarea tensiunii în
sutura. Chistogastroanastomozele au fost utilizate,
uneori, ca procedeu destinat unor topografii speciale ºi
în condiþiile unor riscuri biologice speciale (ciroza, Fig.37 Perichisto-jejuno anastomozã pe ansã exclusã în "Y" à
insuficienþa renalã, vârsta înaintatã). Principala compli- la Roux transmezocolicã.
339
mobilitãþii deosebite enterale, a vascularizaþiei satisfãcã-

toare, precum ºi datoritã posibilitãþii de a evita refluxul
digestiv în cavitatea chisticã. Cele douã variante uzuale
ce pot fi utilizate sunt montajul în Y ºi montajul omega,
de preferat fiind montajul în Y (a la Roux) (Fig.36,37).
Posibilitatea plasamentului atât precolic (Fig.36), cât ºi
retrocolic, face din intestin o soluþie de elecþie, care se
alãturã avantajelor enumerate mai sus. Existã posibili-
tatea de a realiza o dublã anastomozã (bichistoenteralã)
în plasamente chiar la distanþã ale perichistelor (Fig.38).
Anastomozele chirurgicale chistobiliare constituie
o eventualitate rarã sau foarte rarã, în care permeabi-
litatea cãilor biliare este condiþia obligatorie, iar
eventualitatea unor “mega” dilataþii constituie tentaþia
Fig.38 Dublã anastomozã biperichisto-jejunalã pe ansã în pentru operator de a practica o chirurgie “de caz”,
"Y".
imposibil de standardizat ºi recomandat, dat fiind
variabilitatea de impunere anatomochirurgicalã.
Colecistul în contact cu chistul, eventual perforat,
realizându-se o anastomozã spontanã în prezenþa unui
cistic ºi coledoc permeabile, ºi nelocuite, poate fi utilizat
pentru o anastomozã largã, declivã, în condiþiile în care
chistul este plasat în plinã zonã “riscantã“ a sectoarelor
mediane (Fig.39).
Anastomoza ºi cisticul, eventual papila, pot fi cate-
terizate de un tutore (tub de politen multiperforat) extractibil
transpapiloduodenal endoscopic (Fig.39) sau transpa-
rietoduodenal à la Volker (Fig.40), cu avantajul în ultima
variantã al unui posibil control fistulografic cu substanþa de
contrast, ºi al spãlãrii iterative a tutorelui intrachistic.
În condiþile deschiderii spontane a chistului hidatic
hepatic într-unul din canalele biliare importante
intrahepatice ºi a permeabilitãþii sigure a cãilor biliare se
Fig.39 Perichisto-colecisto anastomozã protezatã cu tub poate apela la drenajul transcanalar cu tub Kehr cu o
pierdut transpapilar. ramurã a T-ului în chist (Fig.41) iar cealaltã facultativ
transpapilar în duoden. În condiþiile unor cãi biliare
Fig.40 Drenaj chisto-canalaro-duodenal exteriorizat a la

Volker. Fig.41 Drenajul transcanalar cu tub Kehr.
340
6.2.2.2. Tehnici reducþionale

Aceste procedee “conservatoare” chirurgicale sunt doar
aparent simple, intrucât, atunci când sunt practicate
devin cele mai mari consumatoare de zile de spitalizare.
“Timiditatea“ reducþionalã prelungeºte inutil
spitalizarea, în timp ce “agresivitatea“ inutilã asociatã
lipsei de experienþã în chirurgia hepaticã creºte riscul
operator ºi posibilitatea complicaþiilor.
Magnitudinea rezecþiei perichistului subîmparte
procedeele reducþionale în 3 categorii (Fig.43):
• Operculectomii
• Perichistectomii parþiale
• Perichistectomii maximale (subtotale)
Fig.42 Plombajul cu epiploon al cavitãþii restante. Indiferent de amploarea procedeului, dar mai ales
în cazul ultimelor douã variante, este recomandat ca
nealterate ºi în absenþa papilitei, ramura duodenalã rezecþia sã aibã în vedere o bunã hemostazã, utilizând
poate fi plasatã supraoddian. Avantajul controlului electrocauter, disector ultrasonic, ligatura vascularã etc.
imagistic postoperator al cãilor biliare, cât ºi al dinamicii Operculectomia, procedeu ce defineºte o minimã
chistului, ar fi de semnalat. Acelaºi avantaj ar putea fi reducþie, se poate adresa unor chiste mari, profunde ºi
menþionat în condiþiile unei coledocoduodenoanas-
tomoze calibrate pe tutore chistocanalaroduodenal, operculectomie perichistectomie
parþialã
exteriorizat à la Volker. În condiþiile unui serviciu
endoscopic, avantajul poate fi menþionat ºi în varianta perichistectomie
unui tub pierdut intraduodenal, transpapilar sau transa- subtotalã
nastomotic.
Evident, toate aceste drenaje canalare se vor
practica în condiþiile colecistectomiei, cu excepþia cazu-
rilor unor plastii colecistice suplimentare, care sã
constituie un traiect intermediar.
În cadrul tehnicilor de drenaj intern a fost
introdusã ºi o variantã greu de încadrat ºi anume
“plombajul epiploic”; calitãþile plastice ºi rezorbtive ale
omentului mare permit utilizarea acestuia, în special în
perichistele tinere sau la extrema cealaltã, în cazul
perichistelor calcificate, atunci cand alte procedee sunt
Fig.43 Nivele de magnitudine a rezecþiei perichistului.
fie excesive, fie insuficiente (Fig.42). Formal, “plombajul
epiploic” are drept indicaþie localizãri dificile sau inopor-
tune unui procedeu anastomotic, absenþa coleragiei
intraoperatorii, posibilitatea mobilizãrii unui fragment
epiploic cu pedicul vascular, imposibilitatea desfiinþãrii
unei plãgi sferoidale calcificate sau a anastomozarii
acesteia. Procedeul neîncadrabil practic în categoria
drenajelor interne, constituie o “licenþã” chirurgicalã
auxiliarã, care trebuie asociatã cu drenajul de vecinãtate
obligatoriu.
Ca ºi complicaþii ale procedeelor descrise, cu
agresivitate minimã faþã de perichist, au fost semnalate:
fistula persistentã biliarã (pentru drenajul extern),
peritonita biliarã, hemoperitoneul, hemoragia digestivã
superioarã (în special pentru chistogastroanastomoze),
abcesul hepatic, icterul mecanic, dinamica lentã a
cavitãþii. Fig.44 Operculectomie cu cleºte Liston (chist calcificat).
341
a b
Fig.45 Chiste hidatice hepatice (2) de segmente IV- V, respectiv VI-VII- a) aspect intraoperator dupã perichistectomie parþialã
b) aspectul perichistului rezecat.
Fig.46 Suturã circumferenþialã hemostaticã ºi colestaticã. Fig.48 Reducerea cavitãþii perichistice prin invaginarea
marginilor. Drenaj de contact.
Fig.47 Suturi tunelizante Guedj. Drenaj de contact. Fig.49 Desfiinþarea cavitãþii perichistice. Drenaj de contact.
342
implicã o spitalizare de regulã lungã, exceptând cazurile

ce pot fi finalizate printr-o anastomozã digestivã.
Operculectomia este însã, uneori, singura soluþie
posibilã în chistul calcificat ºi atunci se apeleazã la
tehnici mai degrabã þinând de osteotomie cu dalta,
costotom, cleºte Liston (Fig.44). Tehnica descrisã,
însoþitã de plombaj epiploic ºi drenaj extern, poate oferi
rezultate surprinzãtoare, cu vindecãri spectaculoase.
Chistectomia parþialã constituie probabil varianta
reducþionalã cea mai utilizatã în chistul hidatic hepatic
(Fig.45). Este relativ simplã, eficientã, accesibilã
majoritãþii chirurgilor, fãrã riscuri inutile intraoperatorii ºi
cu o evoluþie postoperatorie acceptabilã ca duratã ºi
complicaþii. Procedeul reprezintã varianta anatomo-
patologicã ce conservã þesut hepatic relativ rapid
Fig.50 Chistoperichistetcomie maximalã.
reversibil, extirpând zonele scleroase cu beneficiul
evitãrii riscurilor vasculare ºi biliare semnificative.
Procedeul poate fi finalizat cu sutura circum-
ferenþialã hemostaticã ºi colestaticã pe suprafaþa
restantã (ligaturã sau/ºi electrocoagulare în funcþie de
calibrul ºi debitul vascular sau canalar) (Fig.46) ºi un
drenaj de contact. Aceastã variantã constituie o soluþie
convenabilã în chistele cu dominanta corticalizatã ºi un
procedeu de elecþie în chirurgia laparoscopicã.
În cazul dubiilor în legãturã cu hemo- ºi colestaza,
rezecþia chistoperischisticã se poate suplimenta cu
suturi tunelizate (Fig.47) sau invaginate (Fig.48)
(Juvara) centrate de unul sau douã tuburi de dren
multiperforate.
Procedeul aparent mai sigur are, de fapt, evoluþie
postoperatorie lungã cu toate avatarurile unei fistule
biliare externe.
Uneori, în obliterarea completã a traiectului Fig.51 Segmentectomie II-III cu perichistorezecþie
perichistic restant, este de preferat procedeul recoman- maximalã.
dat de Stoica ºi Sabãu (Fig.49).
Chistoperichistectomia maximalã (Fig.50) repre-
zintã un nivel de agresivitate mai mare ºi presupune o
rezecþie hepatoperichisticã mai complexã, cu cole-
hemostazã minuþioasã intrachistic dar ºi în þesut hepatic
de contact (Fig.51) (Stoica, Sabãu).
Din dorinþa menþinerii a cât mai puþin þesut
scleros, prin acest procedeu se extirpã aproape în
totalitate perichistul, dar de cele mai multe ori se lasã pe
loc o “pastilã” mai mult sau mai puþin largã din ectochist
(Fig.46,50,52); astfel, rezecþia poate fi echivalentã unei
rezecþii hepatice (Fig.52,53,54).
Intervenþia, în condiþiile certitudinii hemo- ºi
colestazei poate fi finalizatã cu sutura circumferenþialã
sau poate fi completatã cu obliterarea completã a
cavitãþii, prin suturi etajate fãrã drenaj ce ancoreazã
marginile perichistice de partea profundã, cu avantajul,
de loc de neglijat, al unei rezistenþe remarcabile la Fig.52 Chistohepatorafie.
343
Fig.53. Chiste hidatice hepatice multiple (3) situate în segmentele II-III, IV (care desfiinþeazã practic lobul stâng) ºi VI (colecþie
Dr. A. ªanta).
a b
Fig.54. Chist hidatic hepatic (segmente II, III, IV) fistulizat în

cãile biliare - perichistectomie maximalã echivalentã unei
hepatectomii stângi.
a,b) Aspecte intraoperatorii (perichist abandonat pe tranºa
c hepaticã, VHS suturatã);
c) perichistul rezecat.
344
sutura perichistului, comparativ cu parenchimul hepatic

necondensat.
Ca material de suturã se preferã fire groase,
nerezorbabile sau foarte lent rezorbabile. Beneficiile
acestei atitudini rezidã în bilihemostaza suplimentarã ºi
refacerea capsulei Glisson (Fig.49,55,56).
Suplimentar, implicarea ligamentului falciform în
suturã, acolo unde este posibil, oferã un supliment de
rezistenþã la secþiunea prin înnodare.
Cavitatea închisã rezultatã nu are nici o conse-
cinþã septicã, în condiþiile badijonãrii cu alcool iodat a
suprafeþei perichistice restante ºi, dupã experienþa
proprie, nu s-au remarcat complicaþii postoperatorii
majore imputabile procedeului.
Drenajul extern de contact sau intern (abord
Fig.55 Perichistorafie cu desfiinþarea plãgii sferoidale.
bipolar), asociat obliterãrii complete, prin decom-
presiunea CBP ºi implicit a canalului biliar intrahepatic
comunicant, poate asigura un plus de siguranþã în pro-
tecþia antiretenþionalã (Fig.55,57). Utilizarea sistematicã
a abordului bipolar, chistic ºi biliar s-a dovedit facultativã,
procedeul vizând asocierea efracþie biliarã perichisticã -
dilataþie coledoc (papilite, coledoc locuit) în condiþiile
efectuãrii colecistectomiei.
6.2.2.3. Tehnici radicale

Chistoperichistectomia totalã
Recidivele postoperatorii, altãdatã frecvente, compli-
caþiile existenþei plãgii sferoidale, cât ºi condiþii speciale
de confort topografic, au sugerat chirurgilor posibilitatea
unei intervenþii “radicale” faþã de complexul metacestod-
perichist ºi anume extirparea completã.
Radicalismul extirpãrii parazitului are numeroºi
adepþi, mai ales în þãrile cu o incidenþã redusã a
Fig.56 Chistohepatorafie.
echinococozei ºi presupune un plus de experienþã în
chirurgia rezecþiei hepatice, datoritã posibilelor riscuri
vasculare ºi biliare.
Tehnicile numite “radicale” pot fi clasificate în trei
categorii tehnice:
1. Perichistectomia idealã (cu chist închis)
(Napalkov) (Fig.58)
2. Perichistectomia cu chist deschis (Fig.59)
3. Enucleorezecþia chistohepaticã (Imperatii) (Fig.60)
4. Rezecþiile hepatice “adevãrate” (Fig.61)
Primele douã categorii de procedee în special, se
adreseazã chistelor cu topografii dominant corticalizate
sau chiar pediculate, procentual destul de reduse,
beneficiind însã de o remarcabilã vitezã de vindecare în
absenþa complicaþiilor.
Perichistectomia idealã, rãmasã în literaturã sub
numele de operaþia Napalkov, este posibilã în chirurgia
deschisã ºi necesitã o minimã hemo- ºi bilistazã
Fig.57 Modalitãþi de drenaj. (electricã, prin sutura pe tranºã sau pedicul). (Fig.58,62)
345
Fig.58 Chistectomie idealã Napalkoff. Fig.60 Enucleorezecþia Imperatii.
Fig.59 Perichistectomie cu chist deschis. Fig.61 Hepatoperichistectomie.
Fig.62 Piesã de chistectomie idealã (chist hidatic de segment III).
346
• evoluþia predominant spre torace ºi spre

complicaþii pleuropulmonare
• frecvenþa mare a fistulizãrii în cãile biliare
Manifestãrile clinice sînt fruste în stadiile iniþiale,
majoritatea pacienþilor acuzînd uºoarã jenã la nivelul
hipocondrului drept. Similar chistelor hidatice hepatice
cu alte localizãri, pot fi întâlnite episoade urticariene,
sindrom subfebril, subicter, mai rar icter. Creºterea în
dimensiuni a chistului hidatic determinã apariþia durerilor
la baza hemitoracelui, cu iradiere în umãr, hepatome-
galie. Chistele voluminoase, prin compresia efectuatã
asupra venelor suprahepatice dreaptã ºi medie, pot
determina o simptomatologie similarã sindromului Budd-
Chiari. În stadii avansate, clinica este dominatã de
complicaþiile pleuropulmonare, fiind întîlnite febra, tusea,
vomica hidaticã, biliptizia.
Evoluþia chistelor cu aceastã topografie este spre
Fig.63 Piesã de bisegmentectomie II-III pentru chiste hidatice
hepatice multiple situate în segmentele II, III; IV, VI-VII complicaþii, succesiunea fiind deschiderea în cãile
(acestea din urmã tratate prin inactivare, evacuare, biliare, infecþia chistului. Gradientul presional dintre
perichistectomie parþialã). cavitatea pleuralã ºi cea peritonealã favorizeazã evoluþia
toracicã a chistelor cu aceastã topografie; dupã consti-
Perichistectomia cu chist deschis, se poate tuirea fistulei biliochistice, chistul aderã la diafragm, îl
practica în afara celor trei straturi de condensare ale erodeazã ºi are loc deschiderea în cavitatea pleuralã
þesutului hepatic (Fig.59) sau între lamele celor trei sau în parenchimul pulmonar. Datoritã procesului
straturi (Arce, Constantini, Rivas, Ivanissevich), cu inflamator, se constituie aderenþe pleuropulmonare la
beneficiul reducerii riscurilor vasculare ºi realizãrii unei nivelul diafragmului, deschiderea în cavitatea pleuralã
hemostaze ultrasonice sau electrice mai comfortabile în fiind mult mai rarã decît fistulizarea în parenchimul
zona paucivascularã. pulmonar. Comunicarea chistului cu parenchimul pulmo-
Localizãri particulare, cu lame de þesut hepatic ce nar determinã leziuni inflamatorii intense la acest nivel,
coafeazã perichistul, au impus un procedeu special, cu necrozã tisularã, ulceraþia bronºiilor segmentare ºi
enucleorezecþia Imperati, care are avantajul reducerii constituirea fistulei bilio-chisto-bronºice. Biliptizia repre-
suprafeþei de hemo- ºi bilistazã, diminuând în acelaºi zintã semnul patognomonic al acestei complicaþii.
timp riscul de necrozã secundarã a structurilor restante Diagnosticul chistelor hidatice de dom hepatic se
(Fig.60). face prin coroborarea datelor clinice cu explorãrile
Rezecþiile hepatice reglate vor fi tratate într-un paraclinice. Datele de laborator sînt similare celorlalte
capitol ulterior. De menþionat cã procedeele “radicale” de localizãri ale chistelor hidatice hepatice. Dintre explorã-
extirpare chistoperichisticã, în special cele cu perichist rile imagistice sunt în uz:
deschis, enucleorezecþia, ºi rezecþiile hepatice (Fig.63) • ecografia (explorare de primã intenþie)
pot beneficia de manevra de compresiune digitalã sau • examenul CT (sensibilitate 100%)29
instrumentarã a pediculului hepatic (Pringle). • radiografia toracicã, faþã ºi profil (relevã boselura
diafragmului, prezenþa revãrsatului pleural, arii de
condensare la nivelul parenchimului pulmonar)
6.3. Chistul hidatic de dom hepatic • colangiografia (poate evidenþia fistula biliobron-
ºicã)
Chistele hidatice hepatice localizate la nivelul feþei • ERCP (recomandatã în chistele complicate)
superioare a ficatului, cunoscute ºi sub denumirea de • RMN
chiste hidatice ale domului hepatic, reprezintã circa 10% În cazul chistelor complicate cu fistulã bronºicã
din localizãrile bolii hidatice hepatice ºi constituie o este indicatã bronhoscopia, pentru aprecierea severitãþii
entitate anatomo-clinicã datoritã particularitãþilor clinice, leziunilor inflamatorii bronºice ºi precizarea sediului
evolutive ºi terapeutice.28 Chistele cu aceastã topografie fistulei (lob mediu sau lob inferior drept, excepþional de
prezintã o serie de particularitãþi: rar lob inferior stâng).30
• diagnosticul în stadii avansate, complicate Diagnosticul diferenþial al chistelor hidatice de
347
dom hepatic trebuie fãcut cu: înlocuitã cu cea instrumentalã, care are o valoare
• tumorile ºi chistele diafragmului proporþionalã cu curba de învãþare
• alte tumori (chistice) hepatice • capacitatea de suturã eficientã hepaticã are, de
• abcesele hepatice asemenea, o valoare limitatã, putând fi compen-
• tumori retroperitoneale satã
Tratamentul chirurgical este indicat de principiu, • abordul bipolar, cu drenaj al CBP are, din pãcate,
excepþie fãcînd chistele calcificate.31 Elementele deocamdatã, limite în ceea ce priveºte anastomo-
particulare sunt reprezentate de alegerea cãii de abord, zele, atât cele chisto-digestive cât ºi cele biliodi-
dificultãþile de drenare a cavitãþii restante ºi, în cazul gestive.
constituirii fistulei biliobronºice, stabilirea momentului Loturile analizate pânã în prezent, evident
operator. neomogene, demonstreazã o vindecare mult mai rapidã
Calea de abord poate fi abdominalã, toracicã, dupã acest tip de chirurgie.
mixtã. Calea abdominalã este cea mai utilizatã, permi- Vom expune tehnica standard, concordant cu
þând tratarea chistului ºi a cavitãþii, precum ºi manevre ajustãrile pe care le-am considerat necesare pentru
asupra CBP. tratarea în condiþii optimale a unor afecþiuni, care
Toracotomia joasã (spaþiul VIII), este indicatã în prezintã câteva caracteristici semnificative:
cazurile de fistulizare în pleurã, în cazul fistulelor • invazivitate
biliobronºice. Timpii operatori sunt: eliberarea plãmînului • tendinþã evolutivã cãtre complicaþii majore
din aderenþe, vizualizarea traiectului fistulos, frenotomie, • posibilitate de recidivã
tratarea chistului, tratarea leziunilor pulmonare (rezecþie În afara instrumentarului obiºnuit laparoscopic,
atipicã, segmentectomie, lobectomie, decorticare), trata- considerãm necesare o serie de alte instrumente
rea cavitãþii restante, frenorafie. La cazurile cu obstacol existente, sau create special pentru chistul hidatic:
biliar evident, înlãturarea acestuia este obligatorie, fie 1. aspirator cu dublu lumen concentric larg (2mm/
prin laparotomie, fie prin papilo-sfincterotomie endosco- 12mm) cu dublã sursã de aspiraþie, transparent
picã, eventual cu montarea unui stent în CBP. (Fig.64,65,67a)
În cazul fistulelor biliobronºice, pregãtirea preope- 2. cârlige de ancorare perichisticã a aspiratorului
ratorie necesitã o terapie intensivã de reechilibrare, (Fig.64,65,66,67b)
pacienþii prezentîndu-se de obicei cu o stare generalã 3. trocar de 20 mm pentru instalarea meºelor de
alteratã ºi un teren biologic precar. Unii autori32 reco- protecþie (de regulã trei)
mandã hepatectomie (cel mai frecvent hepatectomia 4. mixer electric pentru fragmentare (Fig.68,69)
dreaptã), omentoplastie, sutura diafragmului, drenaj 5. valva cu sursã de luminã rece ºi lame inter-
interhepatodiafragmatic. ºanjabile (Fig.70), pentru asistarea laparoscopicã
în abordul miniinvaziv, complementar eventual
operaþiei laparoscopice
6.4. Tratamentul laparoscopic al chistului hidatic 6.laparolift în varianta metalicã sau fire de suspensie
hepatic ce protejeazã de decompresiunea accidentalã în
cazul aspiraþiei forte prin dublu lumen
Dupã o perioadã de tatonãri ºi cãutãri de soluþii, s-a 7. douã sisteme de aspiraþie simultanã
ajuns la concluzia cã celioscopia prezintã o serie de Abordul laparoscopic se realizeazã, pânã la un
avantaje tehnice ºi tactice, deloc de ignorat, în rezol- punct, standard, în funcþie de estimarea topograficã
varea afecþiunii, comparativ cu chirurgia deschisã:20-22 preoperatorie ºi inventarul vizual de debut (Fig.17,71).
• vizibilitate excelentã Ultimele trocare se plaseazã, de regulã, în funcþie de
• posibilitatea de protecþie cu meºe perifocale necesitãþile impuse de caz - instalare a meºelor, aspi-
• posibilitatea de a lucra extraperitoneal, pe tunele raþie, abord direct al chistului, extragerea perichiºtilor.
de lucru de diverse calibre, impuse de chist Câmpul operator este protejat prin meºaj (meºe
• protecþie integralã a peretelui abdominal introduse în cartuº etanº cu trocar de 20 mm) dispuse
• vizualizarea endochisticã foarte bunã circumferenþial leziunii ºi prin abord al chistului prin
• hemostaza ºi bilistaza cu electrocauterul, clip sau tunele de lucru, izolate de peritoneu, ventuzate ºi
suturã autoancorate cu cârlige.20,21
Dezavantajele comparativ cu chirurgia deschisã Tratarea parazitului se realizeazã prin aspiraþie
sunt acceptabile: parþialã lichidianã ºi introducerea de lichid scolicid
• palparea directã ca mijloc de investigaþie este (soluþie salinã 20 % sau alcool 90 %) pe axul central al
348
Fig.64 Ventuzarea cavitãþii chistice izolate cu meºe. Fig.67 a) aspirator coaxial;

b) cârlige de ancorare perichisticã a aspiratorului.
Fig.65 Aspiratorul coaxial aplicat pe perichist.

Fig.68 Omogenizarea conþinutului chistic cu ajutorul
mixerului electric.
Fig.66 Aspirarea membranei proligere cu ajutorul

aspiratorului coaxial. Fig.69 Mixer electric.
349
Fig.70 Valvã cu luminã rece (tratamentul miniinvaziv al

chistului hidatic hepatic).
Fig.72 Extracþia membranei proligere prin trocarul ventuzat

pe chist.
prin vizualizare directã pe trocarul endochistic protejat

de cel de ventuzare ºi se extrag resturi, dacã existã, sau
se cauterizeazã eventualele comunicãri biliare sau
sanguine.20,21
Odatã finalizatã tratarea parazitului, se introduce
un antibiotic intrachistic, se spalã cavitatea, apoi se
detaºeazã sistemul de aspiraþie ºi se reevalueazã tranºa
ºi dimensiunea rezecþiei perichistice.
Atitudinea faþã de perichist în general, este
extirparea maximalã (Fig.73) ori de câte ori este posibilã,
Fig.71 Inventarul vizual iniþial. realizatã cu electrocauterul eventual asiguratã de clipuri
sau fire de suturã. Timpul este delicat, o extirpare
aspiratorului (Fig.64). Dupã cca. 10 minute de aºteptare, insuficientã prelungind recuperarea postoperatorie, o
se trece la extragerea parazitului, care cunoaºte 2 sau 3 extirpare excesivã predispunând la complicaþii hemo-
etape, când utilizãm aspiraþia dublã. ragice sau biliragie intra- sau postoperatorie.
Abordul cavitar chirurgical debuteazã cu opercu- Tratarea cavitãþii restante în diverse variante
larea minimã a chistului, extragerea lichidului restant ºi a topografice a cunoscut douã atitudini:
membranei proligere prin aspiraþie pe trocarul aspirativ 1. Abandonarea plãgii sferoidale redusã prin
central de 12 mm. Trocarul de 20 mm, de asemenea extirparea maximalã (în dispoziþiile topografice
aspirativ, ce realizeazã ventuzarea, preia eventualele greu adordabile: segmente VII-VIII sau I, II, IV)
scãpãri prin cel de-al doilea sistem de aspiraþie (este de (Fig.74)
preferat ca acest trocar sã fie transparent). 2. Perichistohepatorafie, relativ facilã pentru seg-
În eventualitatea unei membrane proligere supra- mentele III, IV, V, VI, dar dependentã de relaþia cu
dimensionate, dificil de extras aspirativ, se poate utiliza canalele hepatice, în special pentru segmentele
fragmentarea mecanicã cu mixer electric (Fig.68, 69) IV-V, realizabilã laparoscopic ºi miniinvaziv prin
sau extragerea cu pensa (Fig.72). Se verificã perichistul plaga de 2-4 cm, folosind valva îngustã cu fibrã
350
evident al abordului miniinvaziv.

Izolarea cu meºe, preluatã din chirurgia deschisã,
conferã chirurgiei laparoscopice un plus de siguranþã
împortiva contaminarii. Uneori topografia chisticã
impune colecistectomia.
Se pot utiliza, uneori, spasmolitice oddiene de
contact sau pe cale generalã în profilaxia biliragiei.
Decolarea chistofrenicã poate duce la apariþia
unei perforaþii diafragmatice, soluþionabilã prin sutura
laparoscopicã fãrã drenaj toracic, dar cu aspiraþia
peroperatorie a pneumotoraxului. Meºajul constituie un
factor suplimentar de protecþie frenicã.
Fig.73 Perichistectomie maximalã laparosopicã.
Fig.74 Dublu drenaj al cavitãþii restante a chistului.
opticã ºi acul Reverdin (Fig.70,75,76).

Drenajul de contact este obligatoriu (Fig.74).
Fig.75 Chistohepatorafie cu acul Reverdin miniinvazivã.
Drenajul cu traiectoria cea mai directã (obiectiv impor-
tant) se poate realiza transpleurodiafragmatic, cu prea-
labilã etanºare pleuralã transparietalã cu acul Reverdin
sau echivalenþa actualã (Endoclose) (Fig.19,77).
Evoluþia poate fi surprinzãtor de rapidã - 3-7 zile
spitalizare – în comparaþie cu chirurgia deschisã.
Dimensiunile chistelor constituie criterii de
selecþie, laparoscopic operându-se chiste de pânã la 18
cm.
Mixerul mecanic simplificã aspirarea unui conþinut
oricât de vâscos (eventual lavaj-aspiraþie).
Aspiratorul dublu, concentric, protejeazã cavitatea
peritonealã de contaminarea potenþialã prin deficienþe
ale soluþiei paraziticide. Autoancorarea aspiratorului
simplificã ventuzarea ºi stabilizarea parteneriatului
trocar-perichist.
Sutura hepaticã scurteazã considerabil evoluþia
(3-5 zile) (în condiþiile unei experienþe prealabile în
chirurgia deschisã) (Fig.75,76) ºi cu beneficiul cosmetic Fig.76 Perichistorafie asistatã laparoscopic.
351
vaselor pediculare (venã portã, arterã hepaticã), ale

venelor hepatice sau ale venei cave, beneficiazã de
suturi conservatoare sau reconstrucþii vasculare.
Biliragia intraoperatorie la nivelul perichistului
poate fi sancþionatã cu electrocauterul sau cu ligaturi
punctiforme. Biliragia pedicularã, la nivelul cãii biliare
principale, impune utilizarea unor soluþii specifice: drenaj
intern (anastomoze ducto-digestive), drenaj extern
(Kehr) sau mixt, eventual asociat cu plastii în zona
lezatã.
Leziunile veziculei biliare se soldeazã cel mai
frecvent cu colecistectomie.
Indiferent de procedeul operator, de complexi-
tatea ºi durata acestuia, ºocul anafilactic declanºat de
deschiderea chistului hidatic poate însoþi orice
intervenþie. Se impune tratamentul intensiv de deºocare
aplicat rapid, odatã cu apariþia primelor semne de
alarmã: erupþii, congestie, hipotensiune, tahicardie etc.
7.3. Complicaþii postoperatorii
Tratamentul diversificat al chistului hidatic (chirurgie

clasicã, miniinvazivã sau imagisticã intervenþionalã),
poate fi urmat de o serie de complicaþii.
Fig.77. Drenaj extern transparietal al cavitãþii perichis. Procedeele chirurgiei deschise, în general mai
agresivã, se pot complica cu sângerãri postoperatorii
7. COMPLICAÞII semnalate de tuburile de dren, prezenþa hemoperito-
neului sau apariþia HDS (anastomoze chisto-digestive
7.2. Complicaþii intraoperatorii sau hemobilie).
Procedeele asistate imagistic (PAIR, double PAI)
Imposibilitatea localizãrii intrahepatice a chistului cu sau chirurgical conservatoare (marsupializarea adevã-
tehnici convenþionale (inspecþie, palpare, percuþie), ratã sau întermediatã de tub de dren) se complicã mai
situarea sa profundã, în zone riscante sau negãsirea frecvent cu fistulizarea sau abcedarea cavitãþii peri-
acestuia dupã evacuare prin puncþie în vederea chistice, eventual peritonitã localizatã sau generalizatã.
alcoolizãrii, pot pune chirurgul într-o situaþie delicatã, în Biliragia poate însoþi oricare din procedee cu
absenþa ecografiei intraoperatorii. exteriorizarea bilei sau apariþia de abcese intrahepatice,
Infestarea secundarã locoregionalã, în absenþa perihepatice (peritonite localizate) sau peritonite ale
mãsurilor scolicide (meºaj simplu sau alcoolizat de marii cavitãþi. Destul de frecventã iniþial, biliragia a fost
vecinãtate, alcoolizarea parazitului, raclaj ºi badijonaj aproape desfiinþatã de utilizarea electrocauterului sau a
alcoolic sau iod-alcoolic al perichistului) poate constitui o disectorului ultrasonic. Drenajul bipolar perichistic sau
complicaþie microscopicã intraoperatorie imputabilã intrachistic, asociat uneia din variantele de drenaj a cãii
chirurgului, cu consecinþe apreciabile pe termen lung. biliare principale, constituie soluþii în special pentru
Sângerarea intraoperatorie de cauzã chirurgicalã chistele complicate. Uneori anastomoza traiectului
poate complica actul chirurgical, cu pierderi sangvine fistulos extern (sclerozat) cu jejunul a constituit soluþia
uneori importante. terapeuticã a biliragiei trenante.
Hemostaza definitivã apeleazã la electrocoagu- Fistula biliarã externã pe tub de dren sau urmare
lare, coagulare ultrasonicã, suturã vascularã sau paren- a constituirii unui traiect, poate fi soluþionatã ºi prin lavaj
chimatoasã, bureþi de fibrinã, substanþe coagulante ºi, în continuu cu acid lactic 0.47% (Tremollieres), cu rezultate
ultimã instanþã, meºaj. satisfãcãtoare.
Leziunile vasculare importante intraparenchima- Peritonita postoperatorie în chistul hidatic hepatic
toase se soluþioneazã prin ligaturi, în timp ce leziunile poate fi urmarea biliragiei singulare, a asocierii biliragie-
352
hemoragie sau a asocierii de hemobiliragie cu conþinut Hydatidology) 1997.

enteral (în anastomozele perichisto-biliare dehiscente) 19. Wang X, Feng S, Chen J: Theoretic research on therapy
drainage curettage percutaneous puncture for echinococcosis in the
cu determinarea celor douã forme clasice ale inflamaþiei
liver and abdominal cavity. (XVIII International Congress of
peritoneale - localizatã ºi generalizatã. Hydatidology) 1997.
Peritonita localizatã beneficiazã în majoritatea 20. Sabau D, Draghincescu M, Iugulescu M et al: Chistul
cazurilor de drenaj percutanat ghidat ecografic. hidatic hepatic în chirurgia miniinvaziva. Chirurgia (Bucur ) 92:59-65,
Peritonita generalizatã necesitã reintervenþie chirurgi- 1997.
calã. 21. Sabau D: The extension of the use of the miniinvasive
procedures in the surgery of the hydatid cyst of the liver. (10th EAES
Congress) 2002.
22. Seven R, Berber E, Mercan S et al: Laparoscopic
BIBLIOGRAFIE treatment of hepatic hydatid cysts. Surgery 128:36-40, 2000.
23. Sabau D: Chirurgia chistului hidatic hepatic si procedeul
1. Juvara I, Rãdulescu D, Priºcu A: Probleme medico- Stoica. 1995.
chirurgicale de patologie hepato-biliarã. Editura Medicalã. Bucureºti, 24. Stoica T: Controverse si dileme în chirurgia digestiva.
1969. Editura Litera.2003.
2. Bardac OD: Clasic ºi modern în chistul hidatic hepatic. 25. Belghiti J, Benhamou JP, Houry S et al: Caustic
Editura "Mira Design". Sibiu .2002. sclerosing cholangitis. A complication of the surgical treatment of
3. Bouree P: Hydatidosis: dynamics of transmission. World J hydatid disease of the liver. Arch Surg 121:1162-1165, 1986.
Surg 25:4-9, 2001. 26. Scott Jones R: Atlas of liver and biliary surgery. Book
4. Gherman I: Boala hidaticã. Editura Medicalã. Bucureºti, Medical Publishers Inc.1990.
1991. 27. Goinard P: Kysto-jejunostomie sur anse Y. Mem Acad
5. Burlui D, Roºca M: Chirurgia chistului hidatic hepatic. Chir 3(128), 1960.
Editura Medicalã. Bucureºti.1977. 28. Juvara I, Priscu Al, Tomescu O: Complicaþiile pleurale ale
6. Paraian I: Chistul hidatic hepatic. Editura Didacticã ºi chistului hidatic hepatic. Fistulele biliopleurale. Chirurgia 22:289-303,
Pedagogicã R.A, Bucureºti,1998. 1973.
7. Akhan O, Ozmen MN: Percutaneous treatment of liver 29. Balik A: Surgical Treatment of Hydatid disease of the liver:
hydatid cysts. Eur J Radiol 32:76-85, 1999. Review of 304 cases. Archives of Surgery 134:99-104, 1999.
8. Vlad L: Chirurgie hepaticã - aspecte actuale. Editura 30. Tierris EJ, Avgeropoulos K, Kourtis K et al: Bronchobiliary
Casa Cãrþii de ªtiinþã, Cluj-Napoca.1993. fistula due to echinococcosis of the liver. World J Surg 1:99-104, 1977.
9. Bratucu E, Ulmeanu D, Bota D et al: Opþiuni terapeutice 31. Farrokh S: Treatment of Echinococcal Cysts. In Mastery
în chisturile hidatice centrale ale lobului drept hepatic. Chirurgia of Surgery. 1992, 818-834.
44:29-41, 1995. 32. Franco D, Vons C: Traitement chirurgical des kystes
10. Milicevic MN: Hydatid Disease. În Surgery of the Liver hydatiques du foie. În Encycl Med Chir. Elsevier, Paris. 1999, 740-775.
and Biliary Tract. Blumgart LH, Fong Y (eds.). W B Saunders. 2000,
1167-1203.
11. Lygidakis NJ: Diagnosis and treatment of intrabiliary
rupture of hydatid cyst of the liver. Arch Surg 118:1186-1189, 1983.
12. Tuttle RJ: Cause of recurring obstructive jaundice
revealed by percutaneous cholangiography--hydatid cyst. N Engl J
Med 283:805-806, 1970.
13. Vicente E, Meneu JC, Hervas PL et al: Management of
biliary duct confluence injuries produced by hepatic hydatidosis. World
J Surg 25:1264-1269, 2001.
14. Mueller PR, Dawson SL, Ferrucci JT, Jr. et al: Hepatic
echinococcal cyst: successful percutaneous drainage. Radiology
155:627-628, 1985.
15. Crippa FG, Bruno R, Brunetti E et al: Echinococcal liver
cysts: treatment with echo-guided percutaneous puncture PAIR for
echinococcal liver cysts. Ital J Gastroenterol Hepatol 31:884-892,
1999.
16. Giorgio A, Tarantino L, De Stefano G et al: Long term
follow-up of echoguided percutaneous aspiration and ethanol injection
in the treatment of unilocular and multilocular hydatid liver cysts. (XVIII
International Association of Hydatidology) 1997.
17. Karayalcin K, Besim H, Sonisik M et al: Effect of
hypertonic saline and alcohol on viability of daughter cysts in hepatic
hydatid disease. Eur J Surg 165:1043-1044, 1999.
18. Pettinary R, Cabral R, Klingler E et al: P.A.I.R. our
experience Patagonia Argentina. (XVIII International Congress of
353
CAPITOLUL
Cap.14 ABCESELE HEPATICE
14
Silviu CIUREA
ABCESELE HEPATICE
Silviu CIUREA
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357
2. INCIDENÞÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357
3. PATOGENIE. BACTERIOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357
4. CLASIFICARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .361
5. DIAGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .361
5.1. Tablou clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .361
5.2. Laborator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .362
5.3. Imagisticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .362
6. TRATAMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .362
7. ABCESELE AMOEBIENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .365
1. INTRODUCERE raportat creºterea incidenþei altor modalitãþi de

producere a AH, deºi au mai fost raportate cazuri prin
Abcesele hepatice (AH) sunt colecþii purulente acest mecanism (de pildã – abcese hepatice multiple
dezvoltate intrahepatic. Descrise de cãtre Bright încã din secundare pileflebitei de cauzã pancreatiticã16).
1836, abcesele hepatice au fost abordate în 1938 în În prezent infecþiile ascendente (via ducte biliare)
clasica lucrare a lui Ochsner1 ºi atribuite pacienþilor sunt cea mai frecventã cauzã de abces hepatic.
tineri, de sex masculin, fiind secundare unor afecþiuni Obstrucþia ductalã extrahepaticã (litiazicã, neoplazicã
abdominale (cea mai frecventã cauzã la vremea aceea sau iatrogenã) ºi colangita secundarã reprezintã cauza
era pileflebita consecutivã apendicitei). În era a 30-50% din cazuri. În cazul obstrucþiei complete, cu
antibioticelor incidenþa ºi etiologia abceselor hepatice a hiperpresiune ductalã, apar abcese multiple, miliare
cunoscut modificãri semnificative. Etiologic, abcesele (datoritã distribuþiei uniforme a germenilor în arborele
hepatice au fost din ce în ce mai frecvent asociate cu biliar) – aºa numita “colangitã acutã supurativã”. Dacã
afecþiuni ale tractului biliar.2-14 În ultimele douã decenii, obstrucþia nu este completã se pot constitui abcese
metode noi, cum sunt ecografia, tomografia compute- unice. În prezent litiaza biliarã reprezintã cea mai
rizatã, ERCP, puncþia-aspirativã ghidatã, drenajul frecventã cauzã de AH. O altã categorie de AH se
percutanat, au modificat atât posibilitãþile de diagnostic constituie consecutiv colangitei secundare obstrucþiei
cât ºi pe cele de tratament. O abordare mai selectivã a unor anastomoze bilio-digestive17 (Fig. 1).
acestei patologii a dus la scãderea morbiditãþii ºi Tot pe cale ascendentã are loc ºi contaminarea
mortalitãþii. chistului hidatic hepatic, care se poate constitui sub
forma unui adevãrat abces hepatic. Abcesele dezvoltate
în cavitãþile restante dupã chirurgia chistului hepatic nu
2. INCIDENÞÃ sunt o raritate.18 Boala Caroli, caracterizatã prin dilataþia
multifocalã segmentarã a ductelor biliare intrahepatice,
Incidenþa AH raportatã în ultimii 60 de ani este relativ se complicã frecvent cu colangitã recurentã ºi abcese
constantã ºi se situeazã între 5-13 cazuri la 100.000 de hepatice. Deºi rarã, suprainfectarea chistelor hepatice
internãri. În centre în care sunt concentraþi pacienþi cu (chistadenoame biliare, chiste seroase) este posibilã,
patologie hepaticã incidenþa este mare (în Centrul de fãcând dificil diagnosticul lezional (biopsia din peretele
Chirurgie Generalã ºi Transplant Hepatic din Institutul abcesului poate fi edificatoare).
Clinic Fundeni - 27 de cazuri de abcese hepatice într-o Contaminarea hematogenã se poate produce pe
perioada 5 ani, raportate la 8.074 de internari).15 calea sistemului venos port sau pe cale arterialã. În
Incidenþa maximã a abceselor hepatice a virat de primul caz abcesele sunt consecinþa pileflebitei
la decadele 3-4 de viaþã la decadele 6-8, probabil (tromboflebita supurativã a venei porte), secundarã
datoritã modificãrilor în etiologie (scãderea importanþei apendicitei, pancreatitei, diverticulitei colonice, colitei
apendicitei în favoarea afecþiunilor biliare, a neoplaziilor ulcerative, hemoroizilor infectaþi. Însãmânþarea pe cale
ºi a altor afecþiuni ce evolueazã cu imunodepresie). arterialã (5-15% dintre abcesele hepatice) se poate
În ceea ce priveºte sexul, era cunoscutã prepon- produce fie în cadrul unei bacteriemii sistemice
derenþa masculinã, dar în momentul de faþã diferenþa se (endocarditã, pneumonie, infecþii renale, dependenþã de
estompeazã. droguri, imunodeprimaþi), fie prin tromboza arterei
hepatice (la copii cu transplant hepatic, la pacienþi cu
embolizarea terapeuticã de arterã hepaticã pentru
3. PATOGENIE. BACTERIOLOGIE hemobilie etc.) (Fig. 2).
Traumatismele hepatice, atât cele deschise cât ºi
O serie de mecanisme au fost incriminate în patogenia cele închise, se complicã uneori cu abcese hepatice,
AH, dintre care cele mai importante sunt: rezultate prin contaminarea hematoamelor, a biloamelor
• contaminarea ascendentã biliarã ºi a þesuturilor devitalizate.19 Uneori manevrele chirur-
• contaminarea hematogenã gicale folosite pot favoriza constituirea unui AH. Hepa-
• infectarea unor leziuni hepatice (traumatisme, torafiile cu fire care apropie marginile plãgii hepatice
necrozã tumoralã, paraziþi, corpi strãini, intervenþii sunt proscrise tocmai din acest motiv (Fig. 3,4).
chirurgicale hepatice în antecedente) Embolizarea terapeuticã sau ligatura arterei hepatice
Patogenia AH s-a modificat în ultimii 70 de ani. (mai frecvent a uneia dintre ramurile sale), efectuatã fie
Studiul lui Ochsner raporta o incidenþã de 45% a meca- cu scopul de a opri sângerarea parenchimatoasã de
nismului pileflebitic.1 De atunci, majoritatea studiilor au cauzã arterialã, fie în caz de hemobilie, poate fi cauza
357
14 Silviu CIUREA - ABCESELE HEPATICE
c
b
Fig.1 Abcese hepatice multiple în segmentele VI-VII prin stenozã de coledoco-duodenoanastomozã (pentru litiazã coledocianã),
tratate prin hepatectomie atipicã segmente VI-VII, desfiinþarea anastomozei ºi hepaticojejunoanastomozã pe ansã în „Y” Roux.
a) Aspect TC;
b) RMN;
c) piesa de rezecþie.
constituirii unui AH la aceºti pacienþi.

Contaminarea directã survine prin propagarea
unui proces infecþios de vecinãtate (piocolecistitã, abces
subfrenic, perforaþie gastricã ulceroasã, tumoralã sau
prin corp strãin20,21) (Fig. 5).
Într-un numãr restrâns de cazuri, AH pot surveni
în urma rezecþiilor hepatice pentru tumori hepatice.22 În
ultimii ani, odatã cu apariþia unor noi metode terapeutice
în tratamentul tumorilor hepatice (microunde, radio-
frecvenþã, laser, embolizare), o serie de AH au survenit
în urma acestor proceduri.23-29
La pacienþii cu transplant hepatic macroabcesele
hepatice constituie o complicaþie rarã (1%) care se
produce prin tromboza arterei hepatice (în special la
copii).30 Un numãr important de pacienþi cu transplant
hepatic dezvoltã însã microabcese hepatice în cursul
vieþii (dupã unele studii – 44%31) – leziuni ce pot sã
compromitã supravieþuirea grefei. Infecþii diverse (printre
care ºi cea cu citomegalovirus32), ischemia hepaticã,
obstrucþia biliarã sau o combinaþie a acestora par sã fie
Fig.2 Abcese hepatice multiple segmente VI-VII-VIII prin cauzele principale.
contaminare posibil hematogenã (pericarditã purulentã) – În ciuda progreselor diagnostice, la un numãr
aspect TC; operaþia - hepatectomie dreaptã reglatã. important de pacienþi (5-20%) etiologia nu poate fi
358
a b
Fig.3 Abces posthepatorafie pentru contuzie hepaticã;
a) TC;
b) piesa de hepatectomie dreaptã reglatã.
a b
Fig.4 Supuraþie hepaticã dupã hepatorafie pentru contuzie

a) piesa de hepatectomie dreaptã atipicã (segmente VII-VIII);
b) aspect la finalul rezecþiei.
elucidatã (abcese criptogenetice sau primitive).15,33 În scãderea incidenþei pileflebitei ºi a patologiei tractului
cazul acestor pacienþi nu se poate obiectiva existenþa biliar. Deºi aceastã creºtere poate fi explicatã prin
unei surse de infecþie (Fig. 6). scãderea etiologiei pileflebitice sau biliare (creºtere
Teoretic, tromboembolismul sau infarctizarea relativã), nu poate fi exclusã ºi o creºtere absolutã a
spontanã intrahepaticã, urmatã de suprainfectare pe acestor cazuri de etiologie neprecizabilã prin posibila
cale hematogenã de la o sursã situatã la distanþã, ar existenþã a unui proces infecþios activ sau rezolvat in
putea fi incriminaþi în etiologia acestor abcese regiunea portalã.34-37 Unii autori susþin cã neidentificarea
“primitive”. De asemenea, posibile leziuni metabolice, cauzei acestor abcese hepatice este rezultatul unor
ischemice sau traumatice necunoscute, însoþite de investigaþii insuficiente sau inadecvate ºi afirmã cã, prin
scãderea rezistenþei la infecþie, ar putea duce la optimizarea actului diagnostic, se poate atinge o ratã a
formarea unui abces hepatic. Aceste mecanisme nu au AH criptogenetice de 10%, consideratã accep-
fost însã demonstrate ºi rãmân în domeniul ipotezelor. tabilã.3,38,39 Alte studii contrazic aceastã opinie, afirmând
O posibilã explicaþie a creºterii cazurilor cripto- cã într-o bunã parte din AH criptogenetice etiologia nu
genetice de abces hepatic ar putea fi îmbunãtãþirea poate fi elucidatã nici în urma efectuãrii de investigaþii cu
mijloacelor de diagnostic ºi tratament, ceea ce a dus la sensibilitate ºi specificitate mare ºi nici chiar în urma
359
Fig.5 Abcese hepatice secundare unei perforaþii gastrice prin corp strãin (aspecte TC); operaþia – hepatectomie dreaptã extinsã
la segmentul IV.
explorãrii chirurgicale.13,15,33
Microbiologie
Abcesele hepatice pot avea o cauzã bacterianã
(nespecificã sau specificã), fungicã sau amoebianã.
Termenul de “abcese hepatice piogene” se referã la
abcesele de origine nespecificã bacterianã.
Deºi determinãrile bacteriologice de la nivelul
abceselor hepatice au evidenþiat practic toatã gama de
microorganisme patogene, o serie de germeni au fost
identificaþi cu o frecvenþã mai mare. E. Coli predominã
(30%), urmat de Staphylococcus aureus ºi de specii de
Streptococ (fiecare cu frecvenþã de 20%). Aceºti
germeni se gãsesc cel mai ades în culturã purã
(contaminare ascendentã, respectiv hematogenã). AH
cu germeni anaerobi sunt mai rare decât cele cu
germeni aerobi, frecvenþã raportatã între limite largi în
literaturã (7-43%).10,15,40,41 Una dintre cauzele acestei
raportãri variabile poate fi faptul cã transportul probelor
Fig.6 Abces hepatic criptogenetic situat central; debut recent ºi izolarea germenilor anaerobi necesitã condiþii
cu febrã, frison, dureri în umãrul drept (laparotomie „albã” în
altã unitate); operaþia - hepatectomie dreaptã atipicã speciale.40 Infecþiile polimicrobiene au o incidenþã de 22-
(segmente V-VI-VII parþial), urmatã de evoluþie simplã. 64% ºi sunt produse de germeni aerobi ºi anaerobi
360
plecaþi de la un focar situat în teritoriul de distribuþie al

venei porte.
În ultimele decenii frecvenþa abceselor cu culturi
sterile a scãzut dramatic (la cca. 7-13%) datoritã
progreselor tehnice în bacteriologie. În schimb, a crescut
incidenþa abceselor cu germeni anaerobi (Bacteroides,
Fusobacterium, Clostridium) ºi microaerofili (Strepto-
coccus milleri);42 aceºtia, necesitând tehnici de prele-
vare ºi cultivare speciale, pot fi incriminaþi în etiologia
unora dintre aºa-zisele abcese „sterile”.
Deºi rare, sunt cunoscute AH produse de germeni
specifici (M. Tuberculosis43,44, Actinomyces israelii º.a.).
Datoritã faptului cã identificarea acestor germeni este
mai pretenþioasã, în cazurile în care nu existã un alt
focar identificat ºi aceste AH pot fi etichetate drept
„sterile”. Fig.7 Abces hepatic cu aspect pseudotumoral de segmente
Abcesele cu diferite specii de Candida survin la III-IV (în urmã cu 2 ani: hepatico-jejunoanastomozã pe ansã
în „Y” Roux pentru litiazã colecisto-coledocianã). Piesa de
pacienþi sub chimioterapie (pentru leucemie) sau la segmentectomie III-IV.
transplantaþi, în timp ce la tropice sunt frecvente AH
amoebiene. 5. DIAGNOSTIC
5.1. Tablou clinic

4. CLASIFICARE
Semiologia abceselor hepatice este diversã. Febra,
În funcþie de distribuþia leziunilor, dimensiune, clinicã ºi uneori singurul simptom în macroabcese, poate fi zilnicã
felul tratamentului necesar, abcesele hepatice pot fi sau intermitentã. Se pot înregistra ºi alte simptome,
divizate în macroabcese ºi microabcese. nespecifice, cum ar fi astenie, greaþã, vãrsãturi, care sã
Macroabcesele hepatice sunt unice sau domine tabloul clinic. Pacienþii cu abcese hepatice de
confluente, au o simptomatologie subacutã ºi necesitã etiologie biliarã se prezintã mai repede decât cei cu
drenaj. Sunt mai frecvent monomicrobiene (spre abcese criptogenetice, simptomatologia fiind dominatã
deosebire de abcesele multiple), survin în special la de cea biliarã, mult mai zgomotoasã. Hepatomegalia
nivelul hemificatului drept (55% din cazuri), în este relativ frecventã. Icterul, atunci când este prezent,
segmentele posterioare, probabil datoritã distribuþiei este asociat cu etiologia biliarã.
fluxului portal mezenteric superior în mod predilect spre În cazul microabceselor clinica este acutã, cu
hemificatul drept ºi deoarece se presupune cã aceste febrã, frisoane, transpiraþii profuze, hipotensiune, dureri
segmente se constituie ca un adevãrat filtru bacterian; în hipocondrul drept, alterarea stãrii generale. Nu sunt
hemificatul stâng este implicat în doar 10% din cazuri. însã rare cazurile la care sindromul septic nu asociazã
Macroabcesele hepatice se pot complica cu fisura- nici un fel de simptomatologie de hipocondru drept,
re intraperitonealã ºi peritonitã secundarã, rupturã în cavi- astfel încât doar investigaþiile paraclinice orienteazã
tatea pleuralã sau pericard, ruptura într-un organ cavitar.45 diagnosticul.46 Unii bolnavi se pot prezenta în ºoc toxico-
În 35% din cazuri este vorba despre microabcese, septic ºi insuficienþe organice multiple, cu prognostic
multiple, bilaterale (inoculi multipli fie prin infecþie biliarã, extrem de rezervat.
fie prin bacteriemii). Clinica acestei forme este acutã, iar În funcþie de patogenie pot apãrea simptome
tratamentul este medical ºi vizeazã leziunea primarã. specifice: icter în cazul obstrucþiei biliare, insuficienþã
Între cele douã tipuri extreme de procese cardiacã în caz de endocarditã. Antecedentele
infecþioase intrahepatice existã însã forme extrem de pacientului pot orienta diagnosticul (intervenþii pe cãile
variate de prezentare. Una dintre acestea este cea cu biliare, traumatism etc.).
formare de microabcese, însoþite de o intensã reacþie Diagnosticul diferenþial clinic al abceselor hepa-
fibroasã a parenchimului, pentru care ar fi mai adecvat tice este dificil de realizat iar colecistita acutã, colangita,
termenul de supuraþii intrahepatice. Acestea pot fi situate abcesul subfrenic sau subhepatic, neoplasme hepatice,
pe zone variabile, putând fi cu greu diferenþiate de hepatita sunt doar câteva dintre afecþiunile de eliminat.
tumorile hepatice abcedate (Fig. 7).
361
5.2. Laborator ºi hipomobilitatea hemidiafragmului drept, revãrsatul

pleural reactiv. Uneori, prezenþa gazului în interiorul ab-
Probele biologice nu sunt specifice ºi reflectã sindromul cesului genereazã o imagine hidro-aericã. Pneumobilia,
infecþios bacterian. Leucocitoza marcatã este prezentã la un pacient neoperat pe cãile biliare, sugereazã
la 70-80% din pacienþi; absenþa ei nu exclude existenþa colangitei.
diagnosticul de abces hepatic. Anemia este constatatã la Scintigrafia cu aur coloidal, techneþiu-sulf coloidal
50-65% din cazuri. Hiperbilirubinemia ºi creºterea sau cu citrat de gallium evidenþiazã abcese cu diametru
enzimelor marker ale colestazei (fosfataza alcalinã) sunt minim de 2 cm (imagine “rece”, de hipocaptare). Indica-
gãsite la o treime dintre pacienþi (cei cu obstrucþie de þia acestei investigaþii este din ce în ce mai rarã astãzi,
cale biliarã principalã). Alterarea testelor hepatice datoritã înlocuirii ei prin ecografie ºi TC.
sugereazã o afecþiune la acest nivel, chiar dacã aceste Puncþia percutanatã a abcesului permite exami-
modificãri sunt de cele mai multe ori nespecifice. narea citologicã, bacteriologicã (directã Gram, culturã
Hemoculturile, recoltate în cursul unui frison, permit aerobã ºi anaerobã, antibiogramã), cãutarea trofozoiþilor
identificarea germenului în 50% din cazuri. de Entamoeba histolytica.
Ecografia ºi în special tomografia computerizatã
abdominalã joacã un rol central atât în elucidarea diag-
5.3. Imagisticã nosticului cât ºi în descoperirea eventualelor cauze ale
AH. Majoritatea studiilor au demonstrat superioritatea
În majoritatea cazurilor simptomatologia AH este TC în diagnosticul AH. Astfel, sensibilitatea TC, a
nespecificã, astfel cã diagnosticul este precizat în cele ecografiei ºi a scintigrafiei hepatice este de, respectiv,
din urmã prin metode imagistice. În acelaºi timp nu 97%, 79% si 80%.15,48
trebuie neglijatã decelarea cauzei care a dus la În ciuda progreselor imagistice, diagnosticul
însãmânþarea microbianã a ficatului. preoperator al abceselor hepatice nu este întotdeauna
Dezvoltarea ecografiei ºi a tomografiei computeri- uºor de precizat. Supuraþiile cu microabcese multiple, cu
zate (TC) în anii ’70 a facilitat stabilirea precoce a diag- carnificare a parenchimului hepatic, pot îmbrãca aspecte
nosticului în abcesele hepatice, efectuarea drenajului pseudotumorale ºi sunt dificil de diferenþiat imagistic ºi
percutan ºi a contribuit la îmbunãtãþirea prognosticului chiar intraoperator de tumorile supurate. Sunt citate
acestor pacienþi. Ecografia este investigaþia imagisticã cazuri de AH multiple în care simptomatologia ºi
“de primã linie”; cu ajutorul ei pot fi decelate leziuni de 2 imagistica au pledat pentru diagnosticul de metastaze
cm. Examinarea TC abdominalã are o sensibilitate mai hepatice (diagnosticul fiind în cele din urmã o surprizã în
mare decât ecografia, deceleazã microabcesele (0,5 momentul puncþiei biopsice).49 Aceleaºi dificultãþi de
cm) ºi leziunile situate spre domul ficatului; are beneficiul diagnostic le pot pune macroabcesele cu þesut necrotic,
de a aduce informaþii ºi despre patologia abdominalã cheaguri de sânge ºi puroi în interior.
asociatã ºi poate decela focarul de plecare. Ecografia
este însã mai fidelã în a diferenþia leziunile solide de cele
fluide. Din punct de vedere terapeutic, atât TC cât ºi 6. TRATAMENT
ecografia abdominala pot fi utilizate pentru a ghida
plasarea unui cateter în cavitatea abcesului. Tratamentul abceselor hepatice diferã în funcþie de tipul
Rezonanþa magneticã nuclearã (RMN), puþin leziunii, de patogenie, de starea biologicã ºi vârsta
accesibilã datoritã costului, oferã date comparabile cu pacientului. Rezolvarea cauzei AH este obligatorie (foca-
ecografia sau TC. Asociatã cu administrarea unei rul infecþios iniþial abdominal, obstrucþia biliarã etc.).
substanþe de contrast (colangioRMN sau angioRMN) Principalele metodele de tratament utilizate în
permite însã abcesele hepatice sunt:
• obþinerea unor detalii fine ale arborelui biliar ºi ale 1. drenajul percutan ghidat echografic sau prin TC,
vascularizaþiei hepatice care pot fi utile în 2. drenajul chirurgical,
strategia terapeuticã (de pildã – în cazul în care 3. hepatectomie,
este indicatã rezecþia hepaticã) la care se asociazã rezolvarea cauzei ºi antibioterapia.
• diferenþierea abceselor de mici dimensiuni (sub 3 Alegerea metodei depinde de dimensiunile
mm) de alte leziuni (hemangioame sau metasta- abcesului, de localizare, de multiplicitate, de starea
ze).47 biologicã a pacientului ºi de prezenþa unei patologii
În cazul abceselor voluminoase de hemificat abdominale care necesitã sancþiune chirurgicalã. Uneori
drept, radiografia simplã poate evidenþia ascensionarea este indicatã asocierea diverselor metode terapeutice.
362
În cazul microabceselor hepatice, unice sau Alegerea între aceste douã metode de tratament,
diseminate, imposibil de drenat, tratamentul constã în drenaj chirurgical sau percutan, rãmâne în cele din urmã
antibioterapie; de obicei se opteazã pentru o asociaþie legatã de preferinþele chirurgului ºi de experienþa
de antibiotice (de pildã o betalactaminã, un amino- serviciului de radiologie cu care acesta poate colabora.
glicozid ºi metronidazol) sau monoterapie (antibiotic cu O altã metodã de tratament non-chirurgical este
spectru larg), pentru o lungã perioadã de timp, pentru rezervatã pacienþilor cu abcese hepatice secundare
eradicarea infecþiei reziduale din jurul abceselor. Pentru colangitei supurate de cauzã litiazicã (cauza cea mai
microabcesele multiple, localizate într-o zonã restrânsã frecventã de AH). Papilosfincterotomia endoscopicã,
a ficatului, rezecþia hepaticã constituie o soluþie terape- urmatã de extragerea calculilor, plasarea unui cateter
uticã dacã tratamentul antibiotic este ineficient. nazo-biliar ºi lavaje cu antibiotice transcateter este
Macroabcesele piogene hepatice nu pot fi tratate recomandatã de unii autori.55
doar prin antibiotice deoarece nu se pot obþine nivele Rezecþia hepaticã este indicatã în cazuri bine
bactericide eficiente în interiorul abcesului. Drenajul este codificate, la pacienþi a cãror stare generalã ºi biologicã
de obicei indicat pentru abcesele cu dimensiuni peste 15 permite o rezecþie hepaticã ºi la care existã:
mm.5 • abcese hepatice multiple într-o zonã limitatã,
Din anii ’80 drenajul percutanat, ghidat ecografic • abcese multiple sau unice gigante, distrugând
sau prin TC, asociat antibioterapiei, a devenit trata- practic întreg parenchimul hepatic al unui lob,56
mentul de elecþie al macroabceselor hepatice unice.2,9,50 • aspect intraoperator care pledeazã pentru o
Cateterul de drenaj este introdus dupã tehnica tumorã hepaticã abcedatã (Fig. 8)
Seldinger, dupã care conþinutul abcesului este evacuat; • la cei la care asigurarea declivitãþii drenajului ar fi
pot fi introduse mai multe tuburi de dren, prin care problematicã, expunând aceºti pacienþi la o
cavitatea restantã poate fi ulterior spãlatã. Drenajul evoluþie trenantã sau nefavorabilã.
percutanat sub ghidaj ecolaparoscopic reprezintã o Complicaþiile postoperatorii. Chirurgia abceselor
alternativã de tratament miniinvaziv.51 Controlul periodic hepatice se poate complica postoperator imediat cu
al cavitãþii este realizat imagistic. Contraindicaþiile hemoragii sau biliragii din cavitatea drenatã extern sau
drenajului percutanat sunt abcesele multiple, prezenþa de pe tranºa de hepatectomie iar tardiv, cu fistule biliare,
ascitei, situarea cranialã a abcesului (care ar necesita recidiva abcesului. Frecvenþa acestor complicaþii este de
un abord transpleural), coexistenþa unei patologii 14,8%.15
abdominale asociate, cu indicaþie chirurgicalã. Mortalitatea în abcesele hepatice, consecutivã de
Drenajul percutanat poate fi ineficient în 10-30% cele mai multe ori stãrii septice ºi instalãrii insuficienþelor
din cazuri datoritã plasãrii deficitare, compartimentãrii organice multiple, a rãmas ridicatã chiar ºi în era anti-
abcesului, vâscozitãþii conþinutului. În aceste situaþii se bioticelor. Acest lucru a fost atribut întârzierii diagnos-
recurge la drenaj chirurgical. Rezolvarea laparoscopicã
este indicatã în cazuri bine selecþionate: abces unic,
situat în segmentele hepatice abordabile laparoscopic.52
Abordul chirurgical clasic transperitoneal anterior este
indicat în majoritatea cazurilor. În abcesele solitare,
unice, voluminoase, situate postero-superior se poate
recurge la drenajul chirurgical retroperitoneal, precedat
de rezecþia coastei a 12-a. Ecografia intraoperatorie este
utilã pentru localizarea abceselor. Incizia ºi evacuarea
abcesului este urmatã de debridarea ºi lavajul cavitãþii,
apoi de drenaj extern cu tuburi de dren plasate decliv.
Este obligatorie prelevarea probelor bacteriologice ºi a
unui fragment din peretele abcesului pentru examen
histologic (pentru a se exclude o tumorã abcedatã). Unii
autori recomandã omentoplastia cavitãþii restante, cu
scopul de a facilita resorbþia fluidelor, migrarea macro-
fagelor ºi vindecarea.53 Burlui ºi colab. au recomandat
drenajul transomfalic al AH primitive ºi în supuraþia
cavitãþii restante dupã cura chistului hidatic, cu scopul Fig.8 Piesã de sectorectomie lateralã stângã pentru abcese cu
evitãrii contaminãrii cavitãþii peritoneale.54 aspect pseudotumoral.
363
a b
Fig.9 Abcese hepatice diseminate în lobul drept la o pacientã cu stare septicã (episoade de colangitã repetate prin stenoza unei
hepatico-jejunoanastomoze, efectuatã pentru stenoza postcolecistectomie a CBP);
a,b) piesa de hepatectomie dreaptã reglatã.
ticului sau tratamentului. Totuºi, curba mortalitãþii a fost febra, durerea în hipocondrul drept ºi hepatomegalia.62
descendentã, astfel încât de la o mortalitate de 60-80% Simptome toraco-pulmonare apar la 25% dintre pacienþi.
(pânã la începutul anilor `70)57 s-a ajuns la 19-50% între Anemia ºi leucocitoza sunt modificãrile biologice
anii 1970-1990,17,33,40,58-60 ajungând în prezent la cele mai frecvente. Hemoculturile, coproculturile ºi
7-11%.15 Factori negativi de prognostic sunt prezenþa aspiratul din abces evidenþiazã trofozoiþii. Testul de
abceselor diseminate (Fig. 9), starea septicã la prezen- hemaglutinare indirectã este pozitiv la 90% din pacienþi.
tare, vârsta înaintatã, prezenþa unei patologii hepatice Diagnosticul nu este însã întotdeauna uºor de stabilit,
preexistente, ruptura în peritoneu sau pleurã, asocierea fiind în cele din urmã precizat de examenul parazitologic
cu patologia malignã hepaticã.61 Prezentarea, diagnosti- din aspirat sau examinarea histologicã a unui fragment
cul ºi tratamentul precoce sunt asociate cu o supravieþu- din peretele abcesului amoebian, prelevat intraope-
ire mai bunã. rator.63
Abcesele amoebiene au un prognostic mai bun ºi
o mortalitate mai scãzutã decât abcesele piogene.
7. ABCESELE AMOEBIENE Majoritatea abceselor amoebiene se vindecã în urma
unei cure de metronidazol (750 mg per os sau i.v. de trei
Infestarea cu Entamoeba histolytica afecteazã 10% din ori pe zi, timp de 10 zile), urmatã de administrarea unui
populaþia lumii, cu distribuþie predominantã în zonele drog care sã distrugã chistele intestinale (iodochinol,
tropicale. Abcesele hepatice amoebiene survin la 3-9% diloxanid furoat, paramomycin). Drenajul percutanat
dintre indivizii infestaþi,5 cu predilecþie bãrbaþi. Termenul grãbeºte evoluþia favorabilã ºi este indicat mai ales în
de „abces” este impropriu pentru aceste leziuni deoare- AH amoebiene mai mari de 4-5 cm, în cazurile la care se
ce conþinutul lor, brun, pãstos, este amicrobian, lipsit de suspecteazã suprainfectarea bacterianã, cazurile acute,
neutrofile.45 Macroabcesele rezultã prin confluarea le- în cazul lipsei de rãspuns la tratamentul medicamentos.
ziunilor iniþiale, caracterizate prin necrozã de coagulare. Tratamentul chirurgical (evacuare cu drenaj extern al
Amoebiaza este declanºatã prin ingestia chistelor cavitãþii) este rareori indicat, în situaþia ineficienþei
de E. histolytica (contaminare fecal-oralã). În intestin drenajului percutanat sau în cazurile complicate – de
sunt eliberaþi trofozoiþi, care pãtrund în circulaþia portalã. pildã fisurarea abcesului în cavitatea pleuralã.64
Prin blocarea venulelor portale intrahepatice se produc
infarctizãri hepatice, cu necrozã ºi formare de abcese. În
80% din cazuri se formeazã macroabcese, situate la
nivelul hemificatului drept (amoebiaza se localizeazã
preferenþial la nivelul colonului cecoascendent, drenat
veno-portal spre hemificatul drept), sunt gigante ºi pline
cu un puroi cremos gãlbui sau verde.
Clinica este subacutã, cu evoluþie de sãptãmâni
sau luni, timp în care simptoamele dominante devin
364
BIBLIOGRAFIE 22. Madariaga JR, Fung J, Gutierrez J et al: Liver resection

combined with excision of vena cava. J Am Coll Surg 191:244-250,
1. Ochsner A, De Bakey M, Murray S: Pyogenic abscess of 2000.
the liver. II. An analysis of forty-seven cases with review of the 23. Wood TF, Rose DM, Chung M et al: Radiofrequency
literature. Am J Surg 40:292-319, 1938. ablation of 231 unresectable hepatic tumors: indications, limitations,
2. Bertel CK, van Heerden JA, Sheedy PF: Treatment of and complications. Ann Surg Oncol 7:593-600, 2000.
pyogenic hepatic abscesses. Surgical vs percutaneous drainage. Arch 24. Eckel F, Lersch C, Huber W et al: Multimicrobial sepsis
Surg 121:554-558, 1986. including clostridium perfringens after chemoembolization of a single
3. Cohen JL, Martin MF, Rossi RL et al: Liver abscess: The liver metastasis from common bile duct cancer. Digestion 62:208-212,
need for complete gastrointestinal evaluation. Arch Surg 124:561-564, 2000.
1989. 25. Rose DM, Allegra DP, Bostick PJ et al: Radiofrequency
4. De La Maza LM, Naeim F, Berman LD: The changing ablation: a novel primary and adjunctive ablative technique for hepatic
etiology of liver abscess. JAMA 227:161-163, 1974. malignancies. Am Surg 65:1009-1014, 1999.
5. Frey CF, Zhu Y, Suzuki M et al: Liver abscesses. Surg Clin 26. Gates J, Hartnell GG, Stuart KE et al: Chemoembolization
North Am 69:259-271, 1989. of hepatic neoplasms: safety, complications, and when to worry.
6. Greenstein AJ, Lowenthal D, Hammer GS et al: Radiographics 19:399-414, 1999.
Continuing changing patterns of disease in pyogenic liver abscess: A 27. Tanaka K, Shimada H, Togo S et al: Use of transcatheter
study of 38 patients. Am J Gastroenterol 79:217-226, 1984. arterial infusion of anticancer agents with lipiodol to prevent recurrence
7. Gyorffy EJ, Frey CF, Silva JJR et al: Pyogenic liver of hepatocellular carcinoma after hepatic resection. Hepatogastro-
abscess: Diagnostic and therapeutic strategies. Ann Surg 206:699- enterology 46:1083-1088, 1999.
705, 1987. 28. Sakamoto I, Aso N, Nagaoki K et al: Complications
8. Klatchko BA, Schwartz SI: Diagnostic and therapeutic associated with transcatheter arterial embolization for hepatic tumors.
approaches of the liver. Surg Gynecol Obstet 168:332-336, 1989. Radiographics 18:605-619, 1998.
9. McDonald MI, Corey GR, Gallis HA et al: Single and 29. Shimada S, Hirota M, Beppu T et al: Complications and
multiple pyogenic liver abscesses. Natural history, diagnosis and management of microwave coagulation therapy for primary and
treatment, with emphasis on percutaneous drainage. Medicine metastatic liver tumors. Surg Today 28:1130-1137, 1998.
(Baltimore) 63:291-302, 1984. 30. Rabkin JM, Orloff SL, Corless CL et al: Hepatic allograft
10. Miedema BW, Dineen P: The diagnosis and treatment of abscess with hepatic arterial thrombosis. Am J Surg 175:354-359,
pyogenic liver abscesses. Ann Surg 200:328-335, 1984. 1998.
11. Pitt HA, Zuidema GD: Factors influencing mortality in the 31. Lamps LW, Pinson CW, Raiford DS et al: The significance
treatment of pyogenic hepatic abscess. Surg Gynecol Obstet of microabscesses in liver transplant biopsies: a clinicopathological
140:228-234, 1975. study. Hepatology 28:1532-1537, 1998.
12. Rubin RH, Swartz MN, Malt R: Hepatic abscess: changes 32. MacDonald GA, Greenson JK, DelBuono EA et al: Mini-
in clinical, bacteriologic and therapeutic aspects. Am J Med microabscess syndrome in liver transplant recipients. Hepatology
57:601-610, 1974. 26:192-197, 1997.
13. Sherman JD, Robbins JL: Changing trends in the 33. Branum GD, Tyson GS, Branum MA et al: Hepatic
causistics of hepatic abscess. Am J Med 28:943-950, 1960. abscess. Changes in etiology, diagnosis, and management. Ann Surg
14. Warren KW, Hardy KJ: Pyogenic hepatic abscess. Arch 212:655-662, 1990.
Surg 97:40-45, 1968. 34. Beaver DC: Granulomatous abscess of the liver of
15. Grigoroiu M, Ionescu M, Braºoveanu V et al: Abcese pyogenic origin. Am J Pathol 7:259-276, 1931.
hepatice piogene. Evaluarea schimbãrilor apãrute în etiologie, 35. Butler TJ, McCarthy CF: Pyogenic liver abscess. Gut
diagnostic, tratament ºi evoluþie. Chirurgia 95:511-521, 2000. 10:389-395, 1969.
16. Origuchi N, Kimura W, Sawabe M et al: The development 36. Cronin K: Pyogenic abscess of the liver. Gut 2:53-59,
of a pancreatic abscess, suppurative pylethrombosis, and multiple 1961.
hepatic abscesses after a pancreatojejunostomy for chronic 37. Stokes JF: Cryptogenic liver abscess. Lancet 1:355-358
pancreatitis: report of a case. Surg Today 29:358-360, 1999. 1960.
17. Popa G, Popescu I: Particularitãþile abceselor hepatice 38. Buchman TG, Zuidema GD: The role of computerized
angiocolitice. Chirurgia 34:189-198, 1985. tomographic scanning in the surgical management of pyogenic hepatic
18. Abu ZM, El Eibiedy G, Abu-El-Einien A et al: Surgical abscess. Surg Gynecol Obstet 153:1-9, 1981.
treatment of hepatic hydatid cysts. Hepatogastroenterology 39. Davidson JS: Solitary pyogenic liver abscess. Br Med J
45:1802-1806, 1998. 2:613-615, 1964.
19. Setlacec D, Apreotesei C: Atitudinea terapeuticã în 40. Sabbaj J, Sutter VL, Finegold SM: Anaerobic pyogenic
anumite forme clinice de traumatisme hepatice. Chirurgia 28:327-334, liver abscess. Ann Intern Med 77:627-638, 1972.
1979. 41. Balasegaram M: Management of hepatic abscess. Curr
20. Broome CJ, Peck RJ: Hepatic abscess complicating Probl Surg 18:282-340, 1981.
foreign body perforation of the gastric antrum: an ultrasound diagnosis. 42. Corredoira J, Casariego E, Moreno C et al: Prospective
Clin Radiol 55:242-243, 2000. study of Streptococcus milleri hepatic abscess. Eur J Clin Microbiol
21. Horii K, Yamazaki O, Matsuyama M et al: Successful Infect Dis 17:556-560, 1998.
treatment of a hepatic abscess that formed secondary to fish bone 43. Balsarkar D, Joshi MA: Isolated tuberculous hepatic
penetration by percutaneous transhepatic removal of the foreign body: abscess in a non-immunocompromised patient. J Postgrad Med
report of a case. Surg Today 29:922-926, 1999. 46:108-109, 2000.
365
44. Patanakar T, Prasad S, Armao D et al: Tuberculous

abscesses of the liver. AJR Am J Roentgenol 174:1166-1167, 2000.
45. Ancuºa D, Fluture V: Abcesele hepatice. În Tratat de
patologie chirurgicalã. Angelescu N (ed.). Editura Medicalã. Bucureºti.
2001, 1834-1839.
46. Barkhausen J, Stoblen F, Dominguez-Fernandez E et al:
Impact of CT in patients with sepsis of unknown origin. Acta Radiol
40:552-555, 1999.
47. Balci NC, Semelka RC, Noone TC et al: Pyogenic hepatic
abscesses: MRI findings on T1- and T2-weighted and serial
gadolinium-enhanced gradient-echo images. J Magn Reson Imaging
9:285-290, 1999.
48. Halvorsen RA, Foster WL, Wilkinson RH et al: Hepatic
abscess: sensitivity of imaging tests and clinical findings. Gastrointest
Radiol 13:135-141, 1988.
49. Indik JH, Masters L: What appears to be cancer. Arch
Intern Med 158:1374-1377, 1998.
50. Bayraktar Y, Arslan S, Sivri B et al: Percutaneous
drainage of hepatic abscesses: therapy does not differ for those with
identifiable biliary fistula. Hepatogastroenterology 43:620-626, 1996.
51. Guglielminetti D, Poddie DB: [Liver abscess secondary to
ingestion of foreign body. A case report]. G Chir 20:453-455, 1999
(Abstract).
52. Puia IC, Chira O, Iancu C: Laparoscopic drainage of a
hepatic abscess. A case report. Rom J Gastroenterol 6:125-127, 1997.
53. Dziri C, Paquet JC, Hay JM et al: Omentoplasty in the
prevention of deep abdominal complications after surgery for hydatid
disease of the liver: a multicenter, prospective, randomized trial.
French Associations for Surgical Research. J Am Coll Surg
188:281-289, 1999.
54. Burlui D, Bratucu E, Bobocescu E et al: Abces hepatic
primitiv drenat transomfalic. Chirurgia 31:205-209, 1982.
55. Dull JS, Topa L, Balgha V et al: Non-surgical treatment of
biliary liver abscesses: efficacy of endoscopic drainage and local
antibiotic lavage with nasobiliary catheter. Gastrointest Endosc
51:55-59, 2000.
56. Schwartz SI: Hepatic resection for multiple abscesses. J
Am Coll Surg 189:530 1999.
57. Firicã Th, Gradinaru V: Abcesele hepatice. Chirurgia
19:1071-1084, 1970.
58. Setlacec D: Tumorile inflamatorii hepatice. Chirurgia
20:213-223, 1971.
59. Joseph WL, Kahn AM, Longmire WPJr: Pyogenic liver
abscess: Changing patterns in approach. Am J Surg 115:68, 1968.
60. Neoptolemos JP, Macpherson DS, Holm J et al: Pyogenic
liver abscess: A study of forty-four cases in two centres. Acta Chir
Scand 148:415-421, 1982.
61. Yeh TS, Jan YY, Jeng LB et al: Pyogenic liver abscesses
in patients with malignant disease: a report of 52 cases treated at a
single institution. Arch Surg 133:242-245, 1998.
62. Hoffner RJ, Kilaghbian T, Esekogwu VI et al: Common
presentations of amebic liver abscess. Ann Emerg Med 34:351-355,
1999.
63. Oancea T, Cojocea V, Singer D et al: Abcesul amibian al
ficatului. Chirurgia 34:229-235, 1985.
64. Juvara I, Panaitescu D, Vereanu I et al: Asupra unui caz
autohton de abces amibian cu diseminare pleuralã. Bacteriologia (Buc)
21:55-61, 1976.
366
CAPITOLUL
Cap.15 TUMORILE BENIGNE ALE FICATULUI
15
TUMORILE BENIGNE ALE FICATULUI

1. CARACTERE GENERALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369

2. HEMANGIOMUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369
2.1. Anatomie patologicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369
2.2. Manifestare clinicã. Evaluare diagnosticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .370
2.3. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .374
2.4. Hemangiomul hepatic la copii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .376
3. HIPERPLAZIA NODULARÃ FOCALÃ (HNF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .376
3.3. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .377
4. ADENOMUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .377
4.2. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .379
5. PSEUDOTUMORA INFLAMATORIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .379
6. TUMORILE EPITELIALE (HAMARTOAMELE ªI ADENOAMELE BILIARE) . . . . . . . . . . .381
7. TUMORILE MEZENCHIMALE (FIBROAMELE, HAMARTOAMELE MEZENCHIMALE,
LIPOAMELE, MIXOAMELE ªI TERATOAMELE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .381
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .382
1. CARACTERE GENERALE eventual, computertomografic.

Prognosticul tumorilor benigne este în general
Tumorile hepatice benigne se caracterizeazã printr-o favorabil.
serie de trãsãturi generale, indiferent de natura lor Nu toate tipurile de tumori benigne prezintã rele-
histologicã. vanþã clinicã, de aceea în continuare vor fi tratate în
De regulã simptomatologia este ºtearsã ºi nespe- special tipurile mai importante.
cificã: dureri vagi în hipocondrul drept sau în epigastru,
greaþã, senzaþie de vomã. De multe ori sunt descoperite
întâmplãtor, cu ocazia unui examen ecografic sau la 2. HEMANGIOMUL
pacienþi cu leziuni hepatice maligne. Leziunile benigne
reprezintã 83% dintre leziunile descoperite incidental.1,2 Este tumora hepaticã primarã cea mai frecvent întâlnitã,
Când tumorile sunt voluminoase ele se pot palpa iar reprezentând cca 80% dintre tumorile hepatice benigne.
durerile devin mai accentuate. Rareori tumorile benigne Se situeazã pe locul doi ca frecvenþã între tumorile
sunt descoperite cu ocazia unei complicaþii – rupturã sau hepatice, dupã metastaze.4-8 Reprezintã în acelaºi timp
hemoragie. Anamneza poate oferi date importante – de tumora cea mai des descoperitã întâmplãtor (aºa-
pildã folosirea contraceptivelor orale la pacientele cu numitul “incidentalom”) – circa 56% din incidentaloa-
adenom hepatic. me.1,2
Protocolul diagnostic implicã de regulã ecografie Hobbs diferenþiazã hemangioamele copilului de
ºi tomografie computerizatã (sunt utile examinãrile din cele ale adultului.9 Hemangioamele copilului mai sunt
antecedente), precum ºi un screening biologic general. denumite ºi hemangioendotelioame hepatice infantile;
Atunci când se pun probleme de diagnostic diferenþial cu pot avea un prognostic grav datoritã ºunturilor arterio-
cancerul se indicã efectuarea markerilor tumorali venoase extensive, care, la rândul lor, pot sã producã
(antigen carcino-embrionar, alfa-fetoproteina, CA 19-9) insuficienþã cardiacã. Dacã apare insuficienþa cardiacã,
ºi a unei puncþii bioptice (cu rezerve însã în cazul hemangioamele trebuie tratate activ, prin ligaturã
suspiciunii de hemangiom, când pentru confirmarea arterialã sau embolizare.
diagnosticului este mai recomandabilã o scintigrama cu Hemangioamele adulþilor apar în special în deca-
hematii marcate decât o puncþie biopticã – aceasta da a patra ºi a cincea de viaþã ºi au o incidenþã mai mare
putându-se solda cu accidente). Rezonanþa magneticã la femei.10,11 Terapia estrogenicã de substituþie pare sã
nuclearã (RMN) devine din ce în ce mai utilã în joace un rol în patogenia bolii.12
diferenþierea tumorilor maligne de cele benigne ºi în
diferenþierea diverselor tipuri de leziuni benigne.
Atitudinea terapeuticã este diferenþiatã. Au indi- 2.1. Anatomie patologicã
caþie chirurgicalã tumorile simptomatice (deºi simpto-
matologia clinicã trebuie interpretatã cu foarte mare Histopatologic sunt descrise douã varietãþi – capilarã ºi
atenþie pentru a stabili în ce mãsurã poate fi atribuitã cavernoasã.
tumorilor), când ating dimensiuni importante ºi când, cu Hemangioamele capilare sunt cele mai frecvente
toate examenele efectuate, nu poate fi fãcut un dar, fiind de mici dimensiuni (sub 2 cm), nu au
diagnostic diferenþial cu un neoplasm – indicaþie de semnificaþie clinicã; sunt dificil de diferenþiat imagistic ºi
rezecþie ce poate atinge în unele statistici 45% din chiar intraoperator de tumorile maligne.
cazurile cu tumori benigne.3 Hemangioamele cavernoase pot atinge în schimb
Intervenþia chirurgicalã de elecþie este rezecþia dimensiuni gigante, devin simptomatice ºi se pot com-
hepaticã. Tipul de rezecþie este dictat de mãrimea ºi plica. Macroscopic tumorile sunt violacee, buretoase ºi
localizarea tumorii. Rezecþiile reglate nu sunt necesare se colabeazã la secþionare (Fig.1). Microscopic sunt
decât în cazul tumorilor voluminoase care ocupã un lob caracteristice arhitectura spongiformã ºi prezenþa lacu-
aproape în întregime. Pentru restul leziunilor, rezecþii rilor venoase. În majoritatea cazurilor hemangioamele
mai limitate, de cele mai multe ori atipice, sunt sufi- sunt bine delimitate de þesutul hepatic înconjurãtor
ciente. printr-o interfaþã constituitã din þesut fibros sau parþial
În rezecþiile pentru tumori benigne mortalitatea a necrotic ce permite enucleerea tumorii.13 Alteori aceastã
ajuns în prezent practic nulã iar morbiditatea este foarte interfaþã este prost definitã ºi are aspectul unor
scãzutã. interdigitaþii sau de compresie parenchimatoasã, situaþii
Atunci când intervenþia chirurgicalã nu este indice fac enucleerea imposibilã. Printr-o evoluþie îndelun-
catã bolnavii trebuie reevaluaþi periodic ecografic ºi, gatã procesul de fibrozã, ce debuteazã central (Fig.2),
369
15 Irinel POPESCU, Silviu CIUREA - TUMORILE BENIGNE ALE FICATULUI
se extinde la întreg hemangiomul, mascându-i originea

vascularã ºi conferindu-i un aspect de tumorã solidã,
ombilicatã, dificil de diferenþiat macroscopic de
metastaze (Fig.3).
Hemangioamele sunt de regulã unice, dar în pânã
la 10% din cazuri pot fi întâlnite ºi hemangioame
multiple14,15 (Fig.4).
2.2. Manifestare clinicã. Evaluare diagnosticã
Hemangioamele sunt în majoritatea situaþiilor asimpto-

matice9,11,16-19 ºi pot fi descoperite incidental împreunã
cu alte tumori hepatice: adenoame, noduli de regenerare
sau carcinom hepatocelular.1,2,20,21
Într-un numãr de cazuri simptomatologia clinicã
poate fi atribuitã în mod eronat unui hemangiom desco-
Fig.1 Hemangiom hepatic – aspect macroscopic.
perit ecografic.11,16 Din acest motiv, la pacienþii cu
hemangioame sunt necesare investigaþii extensive
pentru înlãturarea unei alte patologii, cauza realã a
simptomatologiei.
Hemangioamele simptomatice se pot manifesta
prin durere moderatã în epigastru sau în hipocondrul
drept, masã tumoralã palpabilã. Febrã, anemie ºi mani-
festãri inflamatorii au fost communicate în cazul unor
hemangioame gigante ºi se datoreazã probabil necrozei
ºi sângerãrii intratumorale.22,23
Deºi rarã (21 de cazuri raportate în literaturã din
18983), ruptura spontanã a hemangiomului rãmâne
complicaþia cea mai de temut.24
Unii bolnavi pot prezenta tulburãri hematologice
precum anemie hemoliticã sau fibrinolizã primarã,10
policitemie prin secreþie de eritropoietinã,25 nivel crescut
Fig.2 Hemangiom hepatic cu fibrozã centralã. al TGF-beta1 plasmatic, cu scãderea numãrului de
limfocite periferice ºi imunodepresie.26 Sindromul hemo-
litic poate fi produs de microangiopatie asociatã cu
coagulopatie de consum.27 Sindromul poate fi reversibil
dupã rezecþia hemangiomului.28 Sindromul Kasabach-
Merritt (coagulopatie produsã de coagulare ºi fibrinolizã
înãuntrul hemangiomului), descris iniþial la copii cu
hemangioame cutanate sau splenice, a fost constatat ºi
la copiii (rareori la adulþii) cu hemangioame hepatice.
Ecografia ºi tomografia computerizatã au o
sensibilitate care variazã între 60 ºi 80% în depistarea
hemangioamelor.16,29 Aspectul ecografic tipic de heman-
giom este cel de formaþiune hiperecogenã, uniformã, cu
margini bine definite ºi cu accentuarea ecogenicitãþii
posterior.30,31 (Fig.5). La examenul Doppler, în interiorul
tumorilor nu se detecteazã semnale (Fig.6), dar se pot
întâlni anomalii vasculare precum fistulele arterio-
Fig.3 Hemangiom cu aspect solid al lobului caudat – aspect portale. Recent introdusã, ecografia cu bioxid de carbon
intraoperator. (CO2-US) pare sã fie un examen valoros pentru
370
c d
Fig.4 Hemangioame hepatice multiple localizate în hemificatul drept ºi segmentul III a) aspect TC; b)piese de enucleere
c,d) aspect la finalul intervenþiei.
371
Fig.5 Hemangiom hepatic – aspect ecografic.
Fig.7 Hemangiom hepatic gigant – aspect TC cu contrast.
Fig.6 Hemangiom hepatic – examen eco Doppler.
diferenþierea hemangioamelor de alte tumori hepatice.32

Examenul computertomografic este urmãtoarea
investigaþie la care se recurge, deoarece ecografia nu
este suficient de specificã. Criteriile considerate tipice
pentru hemangiom sunt:
• aspectul de leziune hipodensã la examenul fãrã
contrast
• încãrcarea cu contrast de la periferie cãtre centru
(Fig.7)
• umplerea completã a tumorii pe cliºee tardive, pe Fig.8 Hemangiom hepatic – examen scintigrafic cu hematii
marcate cu Tc99m.
care apare izodensã sau hiperdensã.30
Scintigrama cu hematii marcate (Tc99m) este un alt
examen valoros care poate tranºa diagnosticul în caz de Angiografia hepaticã selectivã, investigaþie invazi-
dubiu ecografic sau computer tomografic (Fig.8). vã rareori necesarã, demonstreazã aspecte de tirbuºon
Rezonanþa magneticã nuclearã – examen cu (neovascularizaþie) ºi de vãtuire centralã (Fig.10).
sensibilitate ºi specificitate mare, rãmâne rezervatã Biopsia trebuie în general evitatã datoritã riscului
leziunilor mai mici de 2 cm precum ºi celor care se aflã hemoragic10 deºi, în practicã, sunt autori care o
în vecinãtatea trunchiului venelor hepatice.33-36 Exami- utilizeazã cu succes, mai ales în cazul în care trebuie sã
narea RMN T2 aratã un aspect hiperintens iar admi- se facã diferenþierea între metastaze ºi hemangioa-
nistrarea de gadolinium oferã un aspect similar celui TC me.37,38
(Fig.9).
372
a b
Fig.9 Hemangiom hepatic a) examen TC; b) examen RMN

Se evidenþiazã o formaþiune înlocuitoare de spaþiu cu diametre maxime de 54/36/47 mm, centratã pe hilul hepatic ºi care ajunge
pânã în vecinãtatea venei porte ºi îndeosebi a venei cave. RMN – hipersemnal intens în secvenþele ponderate T1 cu gadolinium.
c d
Fig.10 Hemangioame multiple a) aspecte TC; b,c) aspecte arteriografice; d) piesele de enucleere.
373
2.3. Tratament
Tratamentul hemangioamelor este în prezent obiectul

unor controverse în special în ceea ce priveºte indicaþia.
Se considerã cã hemangioamele asimptomatice
nu trebuie tratate, ci doar urmãrite imagistic, chiar ºi
atunci când ating dimensiuni importante.19,39,40 Atunci
când tumora depãºeºte 10 cm diametru, majoritatea
autorilor sunt de acord cu indicaþia de tratament. Dimen-
siunea clasicã a hemangiomului considerat “gigant”, ºi
anume 4 cm41,42 a fost reconsideratã ulterior la peste 5
cm17,43, 8 cm24, 10 cm44 ºi chiar la 15 cm.45 Ceea ce
conteazã mai mult decât dimensiunile hemangiomului
este însã modificarea lui în dinamicã.10,19
Fig.11 Hemangiom – piesã de enucleere ce include ºi
colecistul. De asemenea, tratamentul este necesar în cazu-
a b
Fig.12 Hemangiom gigant al hemificatului drept a) aspect TC; b) piesa de hepatectomie dreaptã reglatã.
Fig.13 Hemangiom hepatic gigant al hemificatului stâng – Fig.14 Hemangiom hepatic gigant al hemificatului stâng –
piesã de hepatectomie stângã reglatã. aspect la finalul hepatectomiei stângi.
374
rile simptomatice. Acutizarea simptomatologiei pare sã

þinã de trombozã ºi infarctizare ºi mai puþin de creºterea
în volum a hemangiomului.3 Simptomatologia trebuie
evaluatã însã cu mare grijã, deoarece s-a constatat cã în
unele cazuri ea poate avea un alt substrat.
Alte indicaþii ale tratamentului chirurgical sunt
considerate: ruptura, hemoragia subcapsularã sau intra-
tumoralã, necroza centralã, prezenþa tulburãrilor hema-
tologice sau incertitudinea de diagnostic.10,15,19,43,46
Studiile din literaturã au demonstrat însã cã existã un
risc de apariþie a complicaþiilor acute în cazul heman-
gioamelor gigante, însã acesta este mult mai mic decât
cel considerat iniþial.24 În ceea ce priveºte incertitudinea a
diagnosticului, diferenþierea de alte tumori hepatice (în
special metastazele ºi carcinomul hepatocelular) este
posibilã prin optimizarea diagnosticului imagistic.
Ca tratament nechirurgical au fost încercate cu
diferite rezultate tratamentul steroidic, interferonul alfa,
radioterapia ºi embolizarea arterialã.47
În prezent embolizarea se foloseºte în special
înaintea intervenþiei chirurgicale pentru a scãdea vascu-
larizaþia tumorilor ºi a oferi mai mult confort chirurgi-
cal.48-50 Metoda nu este însã lipsitã de complicaþii:
abcese, gangrenã colecisticã.51
Tratamentul chirurgical rãmâne în continuare de
elecþie. Chirurgul are de ales între o rezecþie anatomicã
ºi o enucleere simplã a tumorii. Aceasta din urmã este de
preferat pentru cã se conservã parenchim hepatic
sãnãtos dar mai ales datoritã existenþei unui plan de
clivaj între tumoare ºi restul ficatului, plan care faciliteazã
rezecþia6,13,15,19,52,53 (Fig.11). În cazul hemangioamelor b
gigante enucleerea poate fi convertitã într-o rezecþie
majorã când planul de clivaj coincide cu una din scizurile
hepatice (Fig.12,13,14). În hemangioamele hepatice
multiple pot fi realizate enucleeri multiple. Rezecþia poate
fi efectuatã în prezent ºi laparoscopic, datoritã planului
de clivaj între tumoare ºi restul parenchimului hepatic.
Prima rezecþie de acest tip din Romania pentru
hemangiom a fost practicatã cu succes în Centrul de
Chirurgie Generalã ºi Transplant Hepatic Fundeni.15 În
cazul hemangioamelor multiple sau gigante ºi
nerezecabile, se poate ajunge pânã la transplant
hepatic.54-57 Rezultatele tratamentului chirurgical, atât
imediate cât ºi la distanþã sunt, în general, favorabile.
În ceea ce priveºte recidiva postoperatorie se
pare cã rezecþia incompletã nu este urmatã de recurenþa
hemangiomului la nivelul þesutului tumoral restant.19,43,58
Recidiva tumorii este însã posibilã sub forma creºterii c
postoperatorii a unor hemangioame mici, ignorate sau
fãrã soluþie chirurgicalã la momentul rezecþiei iniþiale, Fig.15 Hemangiom recidivat la 2 ani dupã hepatectomie non-
sub influenþa factorilor de creºtere elaboraþi în cursul anatomicã V-VI-VII a) aspect ecografic; b) aspect TC;
c) piesa de enucleere.
regenerãrii parenchimului15 (Fig.15).
375
2.4. Hemangiomul hepatic la copii
Leziunile de acest tip la copii îmbracã un tablou

dramatic.3 Tumora este adeseori voluminoasã iar fistu-
lele arterio-venoase din interiorul hemangiomului pot sã
determine insuficienþã cardiacã congestivã severã.
Riscul de rupturã spontanã este mult mai mare decât la
adult. Sindromul Kasabach-Merritt (trombocitopenie ºi
afibrinogenemie) este mai frecvent. Tratamentul nechi-
rurgical ameloreazã sindroamele descrise dar nu rareori
este necesarã intervenþia de urgenþã.
3. HIPERPLAZIA NODULARÃ FOCALÃ (HNF)

Fig.16 Hiperplazie nodulara focala de segmente II-III – piesã
de bisegmentectomie II-III.
Descrisã pentru prima datã de Edmundson în 1958,
poate fi întâlnitã în literaturã sub diverse denumiri, ceea carcinomul hepatocelular (Fig.16). Microscopic se
ce poate crea confuzii: cirozã focalã, pseudocirozã, remarcã nodulii de hepatocite hiperplastice separaþi de
hamartom, adenom mixt (“mixed adenoma”), nodul septuri fibroase care converg într-o cicatrice centralã.
hiperplastic solitar, transformare nodularã tip 2. Din Aceastã zonã fibroasã cicatricealã centralã este una din
1975, la recomandarea OMS, s-a adoptat denumirea de principalele caracteristici ale HNF. La nivelul sãu precum
“hiperplazie nodularã focalã”.59 ºi al septurilor fibroase au fost puse în evidenþã artere cu
Ca frecvenþã, între tumorile hepatice benigne perete îngroºat care nu sunt însoþite de celelalte elemente
ocupã locul al doilea, dupã hemangioame.60 ale pediculului portal (vena ºi canaliculul biliar). Aspectul
Se întâlneºte cel mai frecvent la femei în decada histologic poate preta la confuzii cu nodulii de regenerare
a patra de viaþã,60,61 dar poate fi întâlnitã chiar ºi la cirotici. Spre deosebire de adenomul hepatic în HNF sunt
copii.61,62 prezente proliferarea ductularã la interfaþa cu plãcile
Este o leziune solitarã în 66-95% din ca- hepatocitare ºi la nivelul septurilor precum ºi o abundenþã
zuri.60,61,63,64 de celule Kupffer3 – element cu importanþã în diagnosticul
A fost descris un sindrom de hiperplazie nodularã diferenþial scintigrafic (sulf coloidal marcat cu Tc99m) cu
focalã multiplã care asociazã doi sau mai mulþi noduli de adenomul. Uneori septurile pot sã conþinã infiltrat
hiperplazie nodularã cu o leziune vascularã (hemangiom limfocitar sau polimorfonuclear. Hepatocitele sunt ceva
cavernos,65 displazie arterialã) sau cu o tumorã a mai mari ºi pot avea grade variate de steatozã sau
sistemului nervos central (meningiom, astrocitom).66. depozite de glicogen.59
Au fost avansate mai multe teorii în ceea ce Tipul teleangiectatic se întâlneºte în sindromul de
priveºte etiologia nodulilor. Incidenþa mai mare a bolii la HNF multiplã ºi se caracterizeazã anatomopatologic prin
femei sugereazã posibilitatea unui factor hormonal. De prezenþa de spaþii dilatate pline cu sânge, situate în
asemenea a fost incriminat rolul contraceptivelor orale, centrul nodulului.
remarcându-se creºterea nodulilor de HNF la femei
supuse unui astfel de tratament,67 deºi o relaþie
etiologicã clarã nu a fost doveditã. 3.2. Manifestare clinicã. Evaluare diagnosticã
Tumorile sunt de obicei asimptomatice, fiind descoperite

3.1. Anatomie patologicã întâmplãtor60 (11% dintre tumorile descoperite incidental2).
Deºi rare, au fost totuºi descrise o serie de com-
Anatomopatologic au fost descrise douã tipuri de plicaþii, corelate cu dimensiunile crescute ale tumorii:
hiperplazie nodularã focalã: tipul solid ºi tipul teleangiec- ruptura, sindromul de hipertensiune portalã, hemoragia,
tatic. necroza.68
Tipul solid, care este cel mai frecvent întâlnit, se În schimb se admite faptul cã HNF nu este o
prezinta macroscopic sub forma unei leziuni de mici leziune premalignã.
dimensiuni, fermã, cu vase proeminente pe suprafaþã. Diagnosticul se stabileºte pe baza imagisticii
Tumorile de mari dimensiuni sunt dificil de diferenþiat de (ecografie ºi TC). Cicatricea fibroasã centralã, cu septuri
376
emergente, constituie o imagine caracteristicã. Scinti-

grafia cu sulf coloidal marcat cu Tc99m poate demonstra
prezenþa celulelor Kupffer în interiorul tumorii, fãrã a fi
însã patognomonicã. Angiografia evidenþiazã hipervas-
cularizaþia tumorii, cu aspect de arterã centralã ºi vase
radiare.
Diagnosticul diferenþial trebuie fãcut cu orice altã
leziune nodularã a ficatului. Atunci când imagistica nu
este clarã, biopsia poate aduce elemente suplimentare.
Astfel, adenomul nu prezintã stromã fibroasã ºi nici
proliferare biliarã ductularã. Hamartomul mixt are stroma
fibroasã abundentã dar care nu este dispusã sub forma
atât de caracteristicã a HNF.
Pentru diagnosticul diferenþial cu ciroza se
recomandã efectuarea a douã biopsii, una din tumorã ºi
una din restul parenchimului hepatic (în cirozã ambele Fig.17 Hiperplazie nodularã focalã ce ocupã hemificatul
stâng – piesã de hepatectomie stângã reglatã.
vor fi modificate, pe când în HNF numai nodulul tumoral
va prezenta modificãri).
În sfârºit, în nodulii maligni pot fi puse în evidenþã Rezultatele terapeutice sunt în general excelente.68
anomaliile celulare caracteristice.
4. ADENOMUL
3.3. Tratament
Se întâlneºte mai frecvent la femei care au utilizat
Indicaþia chirurgicalã este dictatã de cele mai multe ori contraceptive orale, dar ºi la bãrbaþi sub tratament cu
de incertitudinea de diagnostic, mai exact din imposi- steroizi anabolizanþi.70,71 Bolnavii cu glicogenoze
bilitatea de a exclude o leziune malignã, precum ºi de prezintã un risc crescut de apariþie a adenoamelor
creºterea semnificativã în dimensiuni a tumorilor.68,69 hepatice.72
Se preferã rezecþiile limitate, centrate pe tumorã,
cu examen histopatologic extemporaneu, dar în cazul tu-
morilor voluminoase, care ocupã mai multe segmente he-
patice, rezecþia poate deveni majorã, reglatã (Fig.17,18).
a b
Fig.18 Hiperplazie nodularã focalã a) examen TC; b) piesã de hepatectomie dreaptã extinsã la segmentul IV.
377
4.1. Anatomie patologicã
Tumorile sunt bine delimitate, uneori încapsulate, de

obicei solitare. Macroscopic, pe secþiune, tumora este gãl-
buie, cu pete hemoragice (Fig.19). Histopatologic se re-
marcã structura tipicã de adenom: hepatocite aranjate în
cordoane, fãrã structuri biliare sau fibroase (spre deosebi-
re de HNF). Lacurile venoase („peliosis hepatis”) ºi zonele
de necrozã cu „celule fantomã” sunt frecvente în adenoa-
mele hepatice. Tumorile primesc exclusiv vascularizaþie
arterialã. Între complicaþii este citatã hemoragia intratumo-
ralã, care uneori poate duce chiar la ruptura capsulei.
Transformarea malignã este în general rarã, dar posibilã,
mai ales atunci când se asociazã o glicogenozã hepaticã
Fig.19 Adenom al segmentelor IV si V cu hemoragie
sau utilizare de corticosteroizi anabolizanþi. intratumoralã – piesa de hepatectomie nonanatomicã.
În rare cazuri pot exista adenoame multiple. O
situaþie ºi mai rarã este adenomatoza hepaticã, atunci întâmplãtor.
când se întâlnesc mai mult de patru tumori.73 Adenoma- În evoluþia clinicã au fost descrise cazuri de
toza hepaticã are o incidenþã egalã la bãrbaþi ºi femei ºi transformare malignã.75
nu se asociazã cu utilizarea contraceptivelor orale. În Deºi examenele imagistice pot gãsi aspecte
schimb are o incidenþã crescutã la bolnavii cu glicoge- sugestive pentru diagnostic, acesta este de cele mai
noze ºi la cei sub tratament corticosteroidic. multe ori incert. Diagnosticul imagistic se bazeazã pe
ecografie ºi tomografie computerizatã dar aspectele nu
sunt suficient de specifice. La examenul TC nativ ele
4.2. Manifestare clinicã. Evaluare diagnosticã sunt fie izodense, fie uºor hipodense faþã de restul
parenchimului (Fig.20). La TC cu contrast i.v., tumorile,
Atât adenomul hepatic cât ºi HNF sunt frecvente la hipervascularizate, se vizualizeazã cel mai bine în timpul
femei tinere ºi pot fi confundate. Diferenþierea lor este fazei arteriale („flush” arterial).
importantã datoritã atitudinii terapeutice diferite. La examenul RMN tumorile apar ca heterogene ºi
Simptomatologia constã de regulã în dureri hiperintense sau izointense faþã de restul ficatului pe
abdominale acute produse de hemoragii intratumorale imagini T1 ºi ca hiperintense pe imagini T2, probabil
sau intraperitoneale (la o treime din pacienþi74), dureri datoritã diferenþelor în arhitecturã ºi vascularizaþie,
abdominale cronice sau apariþia unei mase tumorale necrozei, hemoragiei sau depozitelor de glicogen ori de
palpabile (elemente clinice care le diferenþiazã de HNF). grãsime; în 17-31% din cazuri poate fi evidenþiatã o
Un numãr important de bolnavi (aproximativ o treime3) capsulã fibroasã.76,77
ramân totuºi asimptomatici, tumorile fiind descoperite
a b
Fig.20 Adenom hepatic a) aspect TC; b) piesã de hepatectomie dreaptã reglatã.
378
4.2. Tratament hepaticã frecvent confundatã cu o tumorã malignã.

O revizie a literaturii din anul 1993 gãseºte circa
În situaþia sângerãrii acute, atunci când intervenþia 50 cazuri comunicate pânã la acea datã.81
chirurgicalã nu este fezabilã, o soluþie terapeuticã Au o incidenþã crescutã la copii ºi tineri de sex
temporarã poate fi embolizarea arteriograficã. masculin.
Rezecþia adenoamelor hepatice este indicatã atât Simptomele obiºnuite sunt febra intermitentã ºi
pentru posibilitatea complicaþiilor evolutive citate mai sus, scãderea în greutate.
cât mai ales datoritã riscului de transformare malignã Au fost citate ºi cazuri manifestate prin sindrom de
(Fig.21). Atunci când existã certitudinea benignitãþii (ceea obstrucþie biliarã.82
ce implicã un examen histopatologic extemporaneu) Datele de laborator confirmã sindromul inflamator:
enucleerea poate fi o soluþie chirurgicalã suficientã,78 fie leucocitoza, VSH crescut, proteina C reactivã pozitivã.
prin abord clasic, fie laparoscopic. Metodele moderne de Dupa Horiuchi ºi col.83 patogenia tumorilor
distrucþie tumoralã (radiofrecvenþa, microundele, laserul, inflamatorii s-ar explica prin însãmânþarea pe calea
crioablaþia) ar putea fi utilizate la unii pacienþi dar curentului portal a unor microorganisme conþinute în
deocamdatã experienþa cu aceste metode în tratamentul alimente sau dezvoltate în lumenul apendicular; aceasta
adenoamelor hepatice este redusã.79 duce la apariþia în ficat a unor leziuni inflamatorii care se
În cazul adenoamelor multiple sau adenomatozei dezvoltã progresiv concomitent cu apariþia unei
hepatice singurul tratament posibil, atunci când se pileflebite obliterative.
impune datoritã complicaþiior sau incertitudinii benigni- Pseudotumorile sunt bine delimitate ºi solitare în
tãþii, este transplantul hepatic. douã treimi din cazuri. Focarele supurative sunt frecven-
Suprimarea definitivã a contraceptivelor orale te, uneori cu constituirea de macroabcese (Fig.22,23).
este obligatorie la femeile care dezvoltã adenoame Histologic au fost descrise 3 categorii:84
hepatice. Sarcina este de evitat la femeile cu adenoame • tipul hialinizat sclerogen
netratate, ºtiut fiind cã riscul complicaþiilor creºte în • tipul xantogranulomatos
aceastã situaþie fiziologicã. • tipul granulomatos cu plasmocite
Pseudotumora prezintã grade variabile de fibrozã
ºi de celularitate (plasmocite, limfocite, celule stromale
5. PSEUDOTUMORA INFLAMATORIE cu caractere imunohistochimice ºi ultrastructurale de
miofibroblaste).
Întâlnitã în literaturã sub diverse denumiri – histiocitom, La ecografie se observã o imagine “mozaicatã”,
pseudolimfom, granulom cu celule plasmocitare sau iar la tomografie computerizatã aspectul este de imagine
chiar plasmocitom80 sau tumorã inflamatorie miofibro- hipodensã ºi bine circumscrisã. Caracteristic poate fi
blasticã, pseudotumora inflamatorie este o leziune solidã considerat aspectul ecografic sau computertomografic
de îngroºare a peretelui ramului portal care intrã în
tumorã.83
Diagnosticul diferenþial cel mai important este cel
cu carcinomul hepatocelular. De regulã acesta din urmã
nu se însoþeºte de semnele care sunt tipice pentru
pseudotumora inflamatorie. Totuºi aceasta nu este
întotdeauna foarte simplu de decelat în practicã, întrucât
cancerul hepatic se poate însoþi de febrã ºi leucocitozã,
datorate necrozei tumorilor. Puncþia biopsie este absolut
necesarã în caz de dubiu, întrucât un rezultat clar de
tumorã inflamatorie poate evita o intervenþie chirurgicalã
inutilã.85 Un tratament antiinflamator nespecific86-88 sau
chiar simpla urmãrire clinicã89-91 sunt suficiente ºi, dupã
un timp, se constatã dispariþia tumorilor.
Atunci când pseudotumora inflamatorie este
localizatã în vecinãtatea hilului hepatic diagnosticul
diferenþial cu colangiocarcinomul este de asemenea
Fig.21 Adenom hepatic – piesa de hepatectomie dreaptã dificil de realizat.92
reglatã. În practicã confuziile diagnostice nu sunt rare93 ºi,
379
Fig.22 Pseudotumorã inflamatorie de segment VIII cu abces central – piesa de sectorectomie medialã dreaptã.
a b
c d
Fig.23 Pseudotumorã inflamatorie de segment VIII cu aspect de macroabcese a) imagini TC; b,c) aspect intraoperator; d) piesa
de segmentectomie VIII.
380
a b
Fig.24 Pseudotumora inflamatorie a) aspect TC; b) piesa de hepatectomie dreaptã ce sugereazã o tumorã malignã.
în final, histologia piesei de exerezã tranºeazã diagnos- prezent într-un anumit organ, dar aranjat de o manierã
ticul94,95 (Fig.24). În unele situaþii rezecþia pseudotumorii dezordonatã; hiperplazia ºi proliferarea celularã lipsesc.
este dictatã de supuraþia difuzã, cronicã – cauzã de Hamartoamele biliare hepatice sunt compuse din
sindrom infecþios sever ce nu cedeazã la tratamentul ducte biliare mature dilatate, înconjurate de þesut
conservator (Fig.25). Prognosticul este considerat în fibros.97 Dimensiunile tumorilor pot varia de la câþiva
general favorabil, deºi au fost înregistrate ºi decese, milimetri pânã la tumori voluminoase. Acestea din urmã
datorate foarte probabil sindromului inflamator local ºi se manifestã, de regulã, sub forma unor mase tumorale
sistemic.83 În literaturã au fost raportate rare cazuri de cu evoluþie rapidã ºi se întâlnesc mai frecvent la copii.
evoluþie sau recidivã sub forma unei tumori maligne – Tumorile sunt în general nodulare, alb-cenuºii, ferme,
sarcom.96 localizate sub capsula hepaticã. Pot fi solitare sau
multiple ºi se pot asocia cu alte leziuni benigne hepatice,
solide sau chistice.
6. TUMORILE EPITELIALE (HAMARTOAMELE ªI Adenoamele biliare apar sub forma unor tumori de
ADENOAMELE BILIARE) mici dimensiuni, albicioase, de obicei solitare, situate
subcapsular.
Hamartoamele nu sunt tumori propriu-zise din punct de Ecografia ºi tomografia computerizatã sunt ne-
vedere histologic, ele fiind alcãtuite din þesutul normal specifice.
Leziunile simptomatice trebuie excizate chirurgi-
cal. Cele asimptomatice pot fi lãsate pe loc, dacã dimen-
siunile sunt mici ºi dacã diagnosticul histologic este cert.
7. TUMORILE MEZENCHIMALE (FIBROAMELE,

HAMARTOAMELE MEZENCHIMALE, LIPOAMELE,
MIXOAMELE ªI TERATOAMELE)
Fibroamele hepatice sunt tumori rare, dar care pot fi

uºor confundate, imagistic sau intraoperator, cu metas-
tazele. Comportamentul lor clinic ºi histologic poate fi
uneori agresiv, cu atipii celulare ºi mitoze. În aceste
condiþii rezecþia fibroamelor hepatice este indicatã.
Lipoamele hepatice sunt extrem de rare5 ºi,
Fig.25 Pseudotumorã inflamatorie abcedatã de segmente V-
VI – piesã de hepatectomie non-anatomicã (la 12 zile dupã uneori, sunt descoperite la autopsie. Pânã în 1994 au
drenajul chirurgical al abcesului). fost menþionate în literaturã 52 de cazuri98 din care 8
381
a b
Fig.26 Hamartom mezenchimal la adult a) aspect TC; b) piesa de bisegmentectomie IV-V.
necroptice.99 Ele trebuie diferenþiate de „pseudolipoa- BIBLIOGRAFIE

mele hepatice” – þesut grãsos extrahepatic, posibil de
origine epiplooicã, încarcerat interhepato-frenic sau într- 1. Little JM, Kenny J, Hollands MJ: Hepatic incidentaloma: a
modern problem. World J Surg 14:448-451, 1990.
o depresiune hepaticã. Tumorile conþin de obicei ºi alte
2. Little JM, Richardson A, Tait N: Hepatic dystychoma: a five
componente cu origine mezenchimalã, de unde denu- year experience. HPB Surg 4:291-297, 1991.
mirea de angiomiolipom ºi se asociazã cu alte localizãri 3. Chamberlain RS, DeCorato D, Jarnagin WR: Benign liver
(renal, pulmonar). Recidiva tumorii este posibilã.100 lesions. In Hepatobiliary cancer. Blumgart LH, Fong Y, Jarnagin WR
Hamartoamele mezenchimale, tumori rare la (eds.). B.C. Decker Inc. Hamilton - London. 2001, cap. 1, 1-30.
4. MacSween RN, Anthony PP, Scheuer PJ: Pathology of the
adulþi101(Fig.26), reprezintã 8% din tumorile copilului ºi a
liver. Mac Sween RN, Anthony PP, Scheuer PJ (eds.). Churchill
doua tumorã benignã pediatricã.102 Spre deosebire de Livingstone. New York.1987.
hamartoamele biliare, cele mezenchimale pot atinge 5. Ishak KG, Rabin L: Benign tumors of the liver. Med Clin
dimensiuni impresionante, cu repercusiuni asupra North Am 59:995-1013, 1975.
6. Baer HU, Dennison AR, Mouton W et al: Enucleation of
funcþiei ficatului la copil. Histologic – ele sunt alcãtuite
giant hemangiomas of the liver. Technical and pathologic aspects of a
dintr-un amalgam de hepatocite, ducte biliare, vase de neglected procedure. Ann Surg 216:673-676, 1992.
sânge ºi chiste (ce conferã tumorii uneori un aspect de 7. Little JM, Kenny J, Hollands MJ: Hepatic incidentaloma: a
fagure), dispuse într-o matrice mezenchimalã mixoid- modern problem. World J Surg 14:448-451, 1990.
fibroasã. Nivelul alfa-fetoproteinei serice poate fi 8. Rubin RA, Lichtenstein GR: Scintigraphic evaluation of liver
masses: cavernous hepatic hemangioma. J Nucl Med 34:849-852,
crescut. Rezecþia este urmatã de rezultate favorabile,103
1993.
chiar ºi în cazul în care este parþialã („debulking”), fãrã 9. Hobbs KE: Hepatic hemangiomas. World J Surg
risc de recidivã. 14:468-471, 1990.
Mixoamele ºi teratoamele localizate la nivelul 10. Iwatsuki S, Todo S, Starzl TE: Excisional therapy for benign
ficatului sunt de asemenea raritãþi descoperite hepatic lesions. Surg Gynecol Obstet 171:240-246, 1990.
11. Tait N, Richardson AJ, Muguti G et al: Hepatic cavernous
întâmplãtor sau necroptic. Teratoamele trebuie rezecate
haemangioma: a 10 year review. Aust N Z J Surg 62:521-524, 1992.
în totalitate datoritã potenþialului de malignizare. 12. Conter RL, Longmire WP: Recurrent hepatic
hemangiomas. Possible association with estrogen therapy. Ann Surg
207:115-119, 1988.
13. Alper A, Ariogul O, Emre A et al: Treatment of liver
hemangiomas by enucleation. Arch Surg 123:660-661, 1988.
14. Shimada M, Matsumata T, Ikeda Y et al: Multiple hepatic
hemangiomas with significant arterioportal venous shunting. Cancer
73:304-307, 1994.
15. Popescu I, Ciurea S, Braºoveanu V et al: Liver
hemangioma revisited: current surgical indications, technical aspects,
results. Hepatogastroenterology 48:770-776, 2001.
382
16. Farges O, Daradkeh S, Bismuth H: Cavernous 38. Taavitsainen M, Airaksinen T, Kreula J et al: Fine-needle
hemangiomas of the liver: are there any indications for resection? World aspiration biopsy of liver hemangioma. Acta Radiol 31:69-71, 1990.
J Surg 19:19-24, 1995. 39. Gilon D, Slater PE, Benbassat J: Can decision analysis
17. Gandolfi L, Leo P, Solmi L et al: Natural history of hepatic help in the management of giant hemangioma of the liver? J Clin
haemangiomas: clinical and ultrasound study. Gut 32:677-680, 1991. Gastroenterol 13:255-258, 1991.
18. Lise M, Feltrin G, Da Pian PP et al: Giant cavernous 40. Trastek VF, van Heerden JA, Sheedy PF et al: Cavernous
hemangiomas: diagnosis and surgical strategies. World J Surg hemangiomas of the liver: resect or observe? Am J Surg 145:49-53,
16:516-520, 1992. 1983.
19. Pietrabissa A, Giulianotti P, Campatelli A et al: Management 41. Adam YG, Huvos AG, Fortner JG: Giant hemangioma of
and follow-up of 78 giant haemangiomas of the liver. Br J Surg the liver. Ann Surg 172:239-245, 1970.
83:915-918, 1996. 42. Duron JJ, Keilani K, Jost JL et al: Giant cavernous hepatic
20. Ndimbie OK, Goodman ZD, Chase RL et al: Hemangiomas hemangiomas in adults: enucleation under selective blood inflow control.
with localized nodular proliferation of the liver. A suggestion on the Am Surg 61:1019-1022, 1995.
pathogenesis of focal nodular hyperplasia. Am J Surg Pathol 43. Yamagata M, Kanematsu T, Matsumata T et al:
14:142-150, 1990. Management of haemangioma of the liver: comparison of results
21. Kanazawa S, Niiya H, Mitogawa Y et al: Cavernous between surgery and observation. Br J Surg 78:1223-1225, 1991.
hemangioma with arterioportal and arterio-hepatic vein shunts coexisting 44. Nichols FC, van Heerden JA, Weiland LH: Benign liver
with hepatocellular carcinoma. Radiat Med 12:83-85, 1994. tumors. Surg Clin North Am 69:297-314, 1989.
22. Pol B, Disdier P, Le Treut YP et al: Inflammatory process 45. Bismuth H: Comunicare personalã. 1999.
complicating giant hemangioma of the liver: report of three cases. Liver 46. Tsai MK, Lee PH, Tung BS et al: Experiences in surgical
Transpl Surg 4:204-207, 1998. management of cavernous hemangioma of the liver.
23. Pateron D, Babany G, Belghiti J et al: Giant hemangioma Hepatogastroenterology 42:988-992, 1995.
of the liver with pain, fever, and abnormal liver tests. Report of two cases. 47. Iyer CP, Stanley P, Mahour GH: Hepatic hemangiomas in
Dig Dis Sci 36:524-527, 1991. infants and children: a review of 30 cases. Am Surg 62:356-360, 1996.
24. Malt RA: Principles of hepatic surgery for cancer. În Oxford 48. Suzuki H, Nimura Y, Kamiya J et al: Preoperative trans-
Textbook Of Medicine. Oxford University Press, 1995, cap. 22.4.1, 1188. catheter arterial embolization for giant cavernous hemangioma of the
25. Taillan B, Sanderson F, Fuzibet JG et al: Association liver with consumption coagulopathy. Am J Gastroenterol 92:688-691,
polyglobulie angiome hépatique. Mise en évidence d’une activité 1997.
“érythropoietine-like” intratumorale. Presse Med 19:1319-1320, 1990. 49. Soyer P, Levesque M: Haemoperitoneum due to
26. Ito N, Kawata S, Tsushima H et al: Increased circulating spontaneous rupture of hepatic haemangiomatosis: treatment by
transforming growth factor beta1 in a patient with giant hepatic superselective arterial embolization and partial hepatectomy. Australas
hemangioma: possible contribution to an impaired immune function. Radiol 39:90-92, 1995.
Hepatology 25:93-96, 1997. 50. Srivastava DN, Sharma S, Yadav S et al: Pedunculated
27. Martinez J: Microangiopathic hemolytic anemia. În hepatic haemangioma with arterioportal shunt: treated with angio-
Hematology. Williams JW (ed.). McGraw-Hill, Inc. 1990, cap. 64, 657- embolization and surgery. Australas Radiol 42:151-153, 1998.
659. 51. Panis Y, Fagniez PL, Cherqui D et al: Successful arterial
28. Shimizu M, Miura J, Itoh H et al: Hepatic giant cavernous embolisation of giant liver haemangioma. Report of a case with five-year
hemangioma with microangiopathic hemolytic anemia and consumption computed tomography follow- up. HPB Surg 7:141-146, 1993.
coagulopathy. Am J Gastroenterol 85:1411-1413, 1990. 52. Ozden I, Emre A, Alper A et al: Long-term results of
29. Li GH, Li JQ: Localization of small liver tumors. J Surg surgery for liver hemangiomas. Arch Surg 135:978-981, 2000.
Oncol 44:115-118, 1990. 53. Borgonovo G, Razzetta F, Arezzo A et al: Giant
30. Bennett WF, Bova JG: Review of hepatic imaging and a hemangiomas of the liver: surgical treatment by liver resection.
problem-oriented approach to liver masses. Hepatology 12:761-775, Hepatogastroenterology 44:231-234, 1997.
1990. 54. Tepetes K, Selby R, Webb M et al: Orthotopic liver
31. Moody AR, Wilson SR: Atypical hepatic hemangioma: a transplantation for benign hepatic neoplasms. Arch Surg 130:153-156,
suggestive sonographic morphology. Radiology 188:413-417, 1993. 1995.
32. Chen WT, Chen RC, Wang CK et al: Carbon dioxide 55. Chui AK, Vass J, McCaughan GW et al: Giant cavernous
enhanced ultrasonography of hepatic haemangiomas. Clin Radiol haemangioma: a rare indication for liver transplantation. Aust N Z J Surg
53:281-286, 1998. 66:122-124, 1996.
33. Birnbaum BA, Weinreb JC, Megibow AJ et al: Definitive 56. Brouwers MA, Peeters PM, de Jong KP et al: Surgical
diagnosis of hepatic hemangiomas: MR imaging versus Tc-99m-labeled treatment of giant haemangioma of the liver. Br J Surg 84:314-316,
red blood cell SPECT. Radiology 176:95-101, 1990. 1997.
34. Lipman JC, Tumeh SS: The radiology of cavernous 57. Longeville JH, de la Hall P, Dolan P et al: Treatment of a
hemangioma of the liver. Crit Rev Diagn Imaging 30:1-18, 1990. giant haemangioma of the liver with Kasabach- Merritt syndrome by
35. Itoh K, Saini S, Hahn PF et al: Differentiation between small orthotopic liver transplant a case report. HPB Surg 10:159-162, 1997.
hepatic hemangiomas and metastases on MR images: importance of 58. Moreno EA, Del Pozo R, Vicente CM et al: Indications for
size-specific quantitative criteria. AJR Am J Roentgenol 155:61-66, surgery in the treatment of hepatic hemangioma.
1990. Hepatogastroenterology 43:422-426, 1996.
36. Hamm B, Fischer E, Taupitz M: Differentiation of hepatic 59. Zurac S, Herlea V, Frunza E et al: Focal nodular
hemangiomas from metastases by dynamic contrast-enhanced MR hyperplasia - three cases report. Annals of Fundeni Hospital 2:209-214,
imaging. J Comput Assist Tomogr 14:205-216, 1990. 1997.
37. Heilo A, Stenwig AE: Liver hemangioma: US-guided 18- 60. Craig JR, Peters RL, Edmonson HA: Tumors of the liver
gauge core-needle biopsy. Radiology 204:719-722, 1997. and intrahepatic bile ducts. În seria Atlas of tumor pathology. Hartmann,
383
W. H. and Sobin, L. H. (edit.). Armed Forces Institute of Pathology, 84. Someren A: “Inflammmatory pseudotumor” of liver with
Washington, DC. 1989. occlusive phlebitis. Report of a case in a child and review of the
61. International Working Party: Terminology of nodular literature. Am J Clin Pathol 69:176-181, 1978.
hepatocellular lesions. Hepatology 22:983-993, 1995. 85. Lacaille F, Fournet JC, Sayegh N et al: Inflammatory
62. Stocker JT, Ishak KG: Focal nodular hyperplasia of the pseudotumor of the liver: a rare benign tumor mimicking a malignancy.
liver: a study of 21 pediatric cases. Cancer 48:336-345, 1981. Liver Transpl Surg 5:83-85, 1999.
63. Kerlin P, Davis GL, McGill DB et al: Hepatic adenoma and 86. Setlacec D, Stancescu M, Laky D: Tumorile inflamatoare
focal nodular hyperplasia: clinical, pathologic, and radiologic features. hepatice. Chirurgia 20:213-221, 1971.
Gastroenterology 84:994-1002, 1983. 87. Hertzer NR, Hawk WA, Hermann RE: Inflammatory lesions
64. Brady MS, Coit DG: Focal nodular hyperplasia of the liver. of the liver which simulate tumor: report of two cases in children. Surgery
Surg Gynecol Obstet 171:377-381, 1990. 69:839-846, 1971.
65. Mathieu D, Zafrani ES, Anglade MC et al: Association of 88. Hytiroglu P, Brandwein MS, Strauchen JA et al:
focal nodular hyperplasia and hepatic hemangioma. Gastroenterology Inflammatory pseudotumor of the parapharyngeal space: case report
97:154-157, 1989. and review of the literature. Head & Neck 14:230-234, 1992.
66. Wanless IR, Algreght S, Bilbao J et al: Multiple focal 89. Karatsis P, Wyman A, Sweetland HM et al: Inflammatory
nodular hyperplasia of the liver associated with vascular malformation of pseudotumor of the liver. Eur J Surg Oncol 19:384-387, 1993.
various organs and neoplasia of the brain: a new syndrome. Mod Pathol 90. Gollapudi P, Chejfec G, Zarling EJ: Spontaneous
110:331-335, 1989. regression of hepatic pseudotumor. Am J Gastroenterol 87:214-217,
67. Nakamuta M, Ohashi M, Fukutomi T et al: Oral 1992.
contraceptive-dependent growth of focal nodular hyperplasia. J Gastro 91. Zamir D, Jarchowsky J, Singer C et al: Inflammatory
Hepatol 9:521-523, 1994. pseudotumor of the liver—a rare entity and a diagnostic challenge. Am J
68. Nagorney DM: Benign hepatic tumors: focal nodular Gastroenterol 93:1538-1540, 1998.
hyperplasia and hepatocellular adenoma. World J Surg 19:13-18, 1995. 92. Nonomura A, Minato H, Shimizu K et al: Hepatic hilar
69. Moskal TL, Charnsangavej C, Ellis ML: Work-up, inflammatory pseudotumor mimicking cholangiocarcinoma with
diagnosis, and treatment of benign hepatic tumors. Cancer Bull 47:385- cholangitis and phlebitis—a variant of primary sclerosing cholangitis?
391, 1995. Pathol Res Pract 193:519-25, 1997.
70. Baum JK, Bookstein JJ, Holtz F et al: Possible association 93. Torzilli G, Inoue K, Midorikawa Y et al: Inflammatory
between benign hepatomas and oral contraceptives. Lancet 2:926-929, pseudotumors of the liver: prevalence and clinical impact in surgical
1973. patients. Hepatogastroenterology 48:1118-1123, 2001.
71. Klatskin G.: Hepatic tumors: possible relationship to use of 94. Zurac S, Hytiroglu P, Popescu I: Inflammatory pseudotumor
oral contraceptives. Gastroenterology 73:386-394, 1977. of the liver. Annals of Fundeni Hospital 1:117-122, 1996.
72. Howell RR, Stevenson RE, Ben-Menachem Y et al: Hepatic 95. Pack GT, Baker HW: Total right hepatic lobectomy. report of
adenomata with type 1 glycogen storage disease. JAMA a case. Ann Surg 138:53-58, 1953.
236:1481-1484, 1976. 96. Zavaglia C, Barberis M, Gelosa F et al: Inflammatory
73. Arsenault TM, Johnson CD, Gorman B et al: Hepatic pseudotumour of the liver with malignant transformation. Report of two
adenomatosis. MayoClinic 71:478-480, 1996. cases. Ital J Gastroenterol 28:152-159, 1996.
74. Charny CK, Jarnagin WR, Schwartz LH et al: Management 97. Principe A, Lugaresi ML, Lords RC et al: Bile duct
of 155 patients with benign liver tumours. Br J Surg 88:808-813, 2001. hamartomas: diagnostic problems and treatment. Hepatogastro-
75. Foster JH, Berman MM: The malignant transformation of enterology 44:994-997, 1997.
liver cell adenomas. Arch Surg 129:712-717, 1994. 98. Nonomura A, Mizukami Y, Kadoya M: Angiomyolipoma of
76. Paulson EK, McCellan JS, Washington K et al: Hepatic the liver: a collective review. J Gastroenterol 29:95-105, 1994.
adenoma:MR Characteristics and corelation with patological findings. 99. Bakhotmah MA, Yamasaki S: Hepatic angiomyolipoma.
Am J Roentgenol 163:113-116, 1994. HPB Surg 8:133-137, 1994.
77. Arrive L, Flejou JF, Vilgrain V et al: Hepatic adenoma: MR 100. Croquet V, Pilette C, Aube C et al: Late recurrence of a
findings in 51pathologically proved lesions. Radiology 193:507-512, hepatic angiomyolipoma. Eur J Gastroenterol Hepatol 12:579-582,
1997. 2000.
78. Eckhauser FE, Knol JA, Raper SE et al: Enucleation 101. Cook JR, Pfeifer JD, Dehner LP: Mesenchymal hamartoma
combined with hepatic vascular exclusion is a safe and effective of the liver in the adult: association with distinct clinical features and
alternative to hepatic resection for liver cell adenoma. Am Surg histological changes. Hum Pathol 33:893-898, 2002.
60:466-471, 1994. 102. Saul SH: Masses of the liver. În Diagnostic Surgical
79. Buscarini L, Rossi S, Fornari F et al: Laparoscopic ablation Pathology - On CD-ROM. Sternberg SS (ed.). Lippincott Williams &
of liver adenoma by radiofrequency electrocauthery. Gastrointest Wilkins, 1999, cap. 37.
Endosc 41:68-70, 1995. 103. Bilge O, Emre A, Cevikbas U et al: Liver hamartoma in an
80. Anthony PP, Telesinghe PU: Inflammatory pseudotumour adult: report of a rare case. Surg Today 26:513-516, 1996.
of the liver. J Clin Pathol 39:761-768, 1986.
81. Anthony PP: Inflammatory pseudotumour (plasma cell
granuloma) of lung, liver and other organs. Histopathology 23:501-503,
1993.
82. Pokorny CS, Painter DM, Waugh RC et al: Inflammatory
pseudotumor of the liver causing biliary obstruction. J Clin Gastroenterol
13:338-341, 1991.
83. Horiuchi R, Uchida T, Kojima T et al: Inflammatory
pseudotumor of the liver. Cancer 65:1583-1590, 1990.
384
CAPITOLUL
Cap.16 TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE FICATULUI
16
TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE FICATULUI

1. CARCINOMUL HEPATOCELULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .387

1.1. Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .387
1.3. Cãile de expansiune ºi diseminare ale CHC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .388
1.4. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .388
1.5. Stadializare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389
1.5. Evoluþie ºi complicaþii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .390
1.6. Profilaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .390
1.7. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .390
1.8. Prognostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .397
1.9. Carcinomul fibrolamelar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .398
2. COLANGIOCARCINOMUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .399
2.1. Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .399
2.3. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .400
2.4. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .401
2.5. Supravieþuire. Prognostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .401
3. CARCINOMUL MIXT HEPATO- ªI COLANGIOCELULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403
4. CHISTADENOCARCINOMUL BILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403
5. HEPATOBLASTOMUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403
6. SARCOAMELE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404
6.1. Angiosarcomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404
6.2. Hemangioendoteliomul epitelioid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .405
6.3. Sarcomul nediferenþiat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .405
7. ALTE TUMORI RARE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .405
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .406
1. CARCINOMUL HEPATOCELULAR genei supresoare tumorale p53; acest locus genetic este
frecvent modificat la pacienþii cu CHC ºi expunere la
Carcinomul hepatocelular (CHC) reprezintã aproximativ aflatoxine.3,8 Unii autori sunt de pãrere cã aflatoxinele
80% din tumorile maligne primare hepatice.1 Este o acþioneazã prin potenþarea efectului carcinogenetic
boalã rãspânditã în anumite arii endemice din Asia, cu o hepatic al virusului hepatitei B.9
frecvenþã de 30 de cazuri / 100.000 locuitori / an, datoritã Alþi factori etiologici mai pot fi consumul scãzut de
incidenþei mari a hepatitei cu virus B ºi a ingestiei de proteine ºi boala Kwashiorkor determinatã de acesta,
aflatoxine alimentare. În Japonia este al treilea cancer în precum ºi o serie de substanþe industriale: solvenþii
ordinea frecvenþei la bãrbaþi, în timp ce la femei se aflã organici, tetraclorura de carbon, pesticidele organice,
pe locul al cincilea,2 posibil datoritã creºterii incidenþei policlorura de vinil etc.
hepatitei C.3 În acelaºi timp incidenþa bolii în America de Virusul hepatitei B (HBV) este considerat un factor
Nord este în creºtere.4 etiopatogenic prin el însuºi, întrucât s-a constatat
Anual se produc circa 312.000 decese datorate apariþia carcinomului hepatocelular la bolnavii infectaþi
acestei boli, rata de decese fiind aproape similarã cu înainte de producerea cirozei. A fost unul dintre primele
rata cazurilor noi, ceea ce denotã lipsa unor metode virusuri implicate în oncogeneza umanã ºi cu circa 20 de
terapeutice eficiente.5 ani în urmã a fost descoperit ADN-ul HBV integrat în
ADN-ul hepatocitelor umane ºi la nivelul CHC uman.
Ulterior a fost obþinutã o linie de culturã de celule de
1.1. Etiopatogenie CHC conþinând ADN HBV ºi care produc antigen B de
suprafaþã (HBsAg).
Au fost definiþi pânã în prezent o serie de factori cu rol în În prezent HBV poate fi evidenþiat integrat în ADN-
etiopatogenia CHC ºi anume:6 ul celulelor canceroase la practic toþi bolnavii cu CHC
• infecþii virale: cu virus B, cu virus C ºi cu virus D care au HBsAg pozitiv în ser.3
• boli hepatice cronice: Spre deosebire de infecþia cu virus B, în infecþia
• ciroza alcoolicã cu virus C, hemocromatozã ºi alcoolism, carcinomul
• boli metabolice: hepatocelular se dezvoltã numai dupã apariþia leziunilor
− hemocromatoza de cirozã hepaticã.4
− tirozinemia ereditarã În ansamblu, riscul cel mai mare de cancer este la
− deficitul de alfa-1-antitripsinã bolnavii infectaþi viral, el fiind de ºapte ori mai mare
− glicogenoze decât la restul populaþiei la bolnavii infectaþi cu virus B ºi
− boala Wilson de patru ori mai mare la cei infectaþi cu virus C.10
• hepatita autoimunã De asemenea, se considerã în prezent cã bolnavii
• ciroza criptogeneticã infectaþi atât cu virus B cât ºi cu virus C prezintã un risc
• boala veno-ocluzivã la nivelul venei cave mult mai mare de a dezvolta atât o formã severã de
inferioare
• toxine, medicamente ºi substanþe chimice
• aflatoxine
• steroizi androgeni
• steroizi estrogeni
• bioxid de thoriu
• arsenic anorganic
• metotrexat
O strânsã corelaþie etiopatogenicã este cea cu

ciroza hepaticã (Fig.1). În 60-90% din cazuri carcinomul
hepatocelular este grefat pe o formã sau alta de cirozã a
ficatului.7
De asemenea, virusul hepatitei B ºi aflatoxinele
(substanþe conþinute într-o ciupercã denumitã
Aspergillus flavus) sunt consideraþi factori etiopatogenici
importanþi ºi posibil cu acþiune sinergicã în ariile Fig.1 Hepatocarcinom grefat pe cirozã – piesã de rezecþie
endemice. Aflatoxina B1 produce o mutaþie la nivelul atipicã de segmente VII-VIII.
387
16 Irinel POPESCU, Silviu CIUREA - TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE FICATULUI
hepatopatie cât ºi carcinom hepatocelular. 1.3. Cãile de expansiune ºi diseminare ale CHC
Procesul oncogen a fost studiat pe modele animale
ºi este similar dezvoltãrii altor cancere, caracterizându-se Ca ºi în cazul altor tipuri de cancere hepatice, acestea
prin apariþia unor modificãri genice multiple induse de un sunt:
iniþiator, urmatã de un proces de proliferare ºi progresie 1. Creºterea centrifugã, cu compresiunea ficatului
indus de un promotor.11 adiacent
În ultimul timp sunt foarte mult studiate o catego- 2. Extensia parasinusoidã: reprezintã invazia tumo-
rie specialã de celule, recent identificate, numite “celule ralã în parenchimul înconjurãtor, fie prin spaþiile
ovale”, care, dupã unele pãreri, sunt cele din care se parasinusoidale, fie prin sinusoide ca atare
dezvoltã carcinoamele hepatocelulare. Cercetãrile 3. Diseminarea venoasã fie anterograd, în sistemul
asupra acestui subiect sunt încã în curs. venelor hepatice ºi apoi în vena cavã inferioarã ºi
de aici mai departe în atriul drept ºi în plamâni, fie
retrograd, în sistemul venei porte, începând cu
1.2. Anatomie patologicã ramurile mici, pânã la trunchiul principal
4. Diseminarea limfaticã, având ca rezultat adeno-
Spre deosebire de colangiocarcinom ºi de metastazele patia hilarã ºi loco-regionalã
hepatice, carcinomul hepatocelular este o tumoare de 5. Invazia diafragmului, se întâlneºte în cancerele cu
consistenþã moale, de culoare maroniu-deschis. expresie pe faþa diafragmaticã a ficatului ºi se
Macroscopic au fost descrise mai multe forme poate însoþi de adenopatie mediastinalã.
anatomopatologice:
• forma nodularã
• forma masivã 1.4. Diagnostic
• forma difuzã.
O altã clasificare este cea a lui Okuda,12 dupã Simptomatologia clinicã este de cele mai multe ori
care se deosebesc: sãracã ºi nespecificã: vagi dureri în hipocondrul drept,
• forma inflitrativã: se întâlneºte, de regulã, în can- astenie, fatigabilitate, slãbire, simptome suprapuse la
cerul pe ficat normal ºi se caracterizeazã printr-o unii pacienþi pe cele generate de boala cronicã hepaticã.
limitã imprecisã între neoplasm ºi restul ficatului Uneori tumorile devin palpabile ºi pot atinge chiar
• forma expansivã: de regulã este asociatã cu ciroza; dimensiuni impresionante, ajungând pânã la nivelul
tumorile sunt bine delimitate ºi, uneori, încapsulate ombilicului sau chiar sub acesta (în asemenea cazuri
• forma mixtã, expansivã ºi infiltrativã: caracterizea- prognosticul este, de regulã, foarte rezervat).
zã formele avansate, tumoarea principalã fiind de În rare cazuri tumorile pot debuta acut, cu rupturã
tip expansiv, cu focare infiltrative în afara capsulei spontanã, ceea ce se traduce clinic prin tabloul unui
ºi/sau metastaze în restul parenchimului hepatic abdomen acut ºi al unei hemoragii interne. Debutul cu
• forma difuzã, multifocalã: se întâlneºte aproape obstrucþie biliarã ºi icter este de asemenea rar, ca ºi
exclusiv pe ficat cirotic ºi se caracterizeazã prin debutul sub forma metastazelor.
prezenþa de numeroºi noduli rãspândiþi în tot CHC se poate însoþi de diverse sindroame
ficatul, de dimensiuni mici (sub 1 cm), fãrã sã paraneoplazice: hipoglicemie, hipercalcemie, eritro-
fuzioneze unul cu altul. citozã, osteoartropatie hipertroficã pneumicã, sindrom
Dintre formele macroscopice prognosticul cel mai carcinoid, porfiria cutanea tarda, pubertate precoce,
bun îl au formele nodulare, încapsulate. ginecomastie, feminizare, hipercolesterolemie etc.
Microscopic tumorile sunt alcãtuite din celule cu Tabloul biologic poate evidenþia grade variate de
aspect asemãnãtor hepatocitelor; în formele slab dife- anemie, un VSH crescut, ºi un titru crescut al alfa-
renþiate pot fi identificate celule multinucleate sau celule fetoproteinei ºi des-gama-carboxi-protrombinei (testul
gigante cu aspect bizar. PIVKA II).
Carcinoamele hepatocelulare sunt tumori foarte Fosfataza alcalinã ºi 5-nucleotidaza pot fi, de
vascularizate, predominent arterial. Au fost de aseme- asemenea, crescute.
nea descrise mai multe forme microscopice: Explorarea imagisticã începe, de regulã, cu
• forma trabecularã ecografia. Aparatele moderne (cu Doppler color) utilizate
• forma pseudoglandularã de ecografiºti experimentaþi, pot sã ofere majoritatea
• forma compactã detaliilor necesare unei decizii terapeutice: numãrul ºi
• forma schiroasã. dimensiunile tumorilor, gradul de invazie al þesutului
388
hepatic dar, mai ales, gradul de invazie vascularã (vena radioterapie etc.). În Clinica Mayo, de pildã, biopsia este
portã ºi ramurile ei, venele hepatice), raportul cu elemen- indicatã doar la pacienþii cu un nivel de alfa-fetoproteinã
tele hilului hepatic, raportul cu venele hepatice ºi cu vena sub 20 ng/mL, dacã leziunea este hipovascularizatã ºi
cavã inferioarã etc. Aplicatã intraoperator, ecografia a dacã un eventual rezultat pozitiv ar conferi pacientului o
devenit un mijloc de investigaþie indispensabil în stadia- poziþie prioritarã pe lista de transplant hepatic;20 restul
lizarea ºi ghidarea rezecþiilor hepatice pentru CHC.13 pacienþilor cu suspiciune de CHC ºi indicaþie chirurgicalã
Cu toate acestea tomografia computerizatã rãmâ- sunt supuºi imediat intervenþiei fãrã confirmare biopticã.
ne încã indicatã de rutinã la bolnavii la care ecografia Întrucât afecþiunile preexistente care pot conduce
evidenþiazã tumori hepatice. Examenul trebuie efectuat la apariþia carcinomului hepato-celular au fost în mare
neaparat cu substanþã de contrast pentru detecþia parte identificate, s-a pus problema unor programe de
tumorilor mici. Cea mai recomandatã este lipiodolul,14 screening pentru depistarea precoce a tumorilor.
dar trebuie avut în vedere cã ºi alte tumori capteazã Asemenea programe de screening au fost folosite
acest mediu de contrast (metastazele, nodulii hiperplas- la populaþia cu risc crescut – purtãtorii de virus B sau C,
tici, hemangioamele), ceea ce face ca metoda sã fie mai precum ºi la bolnavii de hemocromatozã. Testele
puþin specificã. Aspectul TC – de tumorã cu hipervas- utilizate au fost determinarea nivelului de alfa-
cularizaþie arterialã, este prezent la CHC cu dimensiuni fetoproteinã plasmaticã ºi ecografia hepaticã, repetate la
peste 2 cm, în timp ce tumorile mai mici se comportã 3-6 luni.21-23 În acest fel se considerã cã pot fi depistate
similar parenchimului hepatic normal. Tomografia precoce circa 97% dintre CHC. Totuºi, deºi prin aceste
computerizatã spiralã permite obþinerea unor imagini de metode au putut fi depistate tumori în stadii rezecabile,24
calitate mai bunã. supravieþuirea nu pare a fi influenþatã.21 De aceea,
Rezonanþa magneticã nuclearã, mai recent intro- având în vedere ºi costul ridicat al programelor de
dusã, are încã indicaþii limitate. Se considerã a fi metoda screening, nu existã în momentul de faþã o opinie
de elecþie pentru diferenþierea carcinomului hepatoce- unanimã asupra utilitãþii lor.25
lular de hemangiom ºi de adenomul hepatic.
Arteriografia este utilã, punând în evidenþã o
vascularizaþie crescutã ºi anarhicã, dar este destul de 1.5. Stadializare
rar folositã deoarece este o metodã invazivã.
Laparoscopia, cu posibilitatea unei ecografii pe Existã în prezent o stadializare recomandatã de AJCC
cale laparoscopicã ºi a prelevãrii unei biopsii, este o (American Joint Committee on Cancer), în funcþie de
metodã ale cãrei indicaþii se extind. Poate fi efectuatã în tumorã (T), ganglioni (N) ºi metastaze (M):
ziua operaþiei, înainte de laparotomie, uneori datele
obþinute la examenul laparoscopic putând sã contraindi- Tumora primarã (T)
ce definitiv laparotomia. Tx Tumorã primarã necunoscutã
Utilitatea biopsiei hepatice rãmâne controversatã. T0 Fãrã tumorã
Aceasta pentru cã în cele mai multe cazuri examenul T1 Tumorã unicã, mai micã sau egalã cu 2 cm,
clinic coroborat cu datele biologice ºi cu imagistica sunt fãrã invazie vascularã
suficiente pentru un diagnostic corect. De asemenea, T2 Tumorã unicã, mai micã sau egalã cu 2 cm,
pentru cele mai multe din aceste tumori indicaþia terape- cu invazie vascularã
uticã nu este influenþatã de obþinerea unui diagnostic Tumori multiple mai mici sau egale cu 2 cm,
histologic. Pe de altã parte, puncþia-biopsie nu este limitate la un lob ºi fãrã invazie vascularã
lipsitã de riscuri (sângerãri);15 însãmânþarea de celule Tumorã unicã, mai mare de 2 cm, fãrã invazie
tumorale, estimatã a fi între 1,6-5,1%16-19 poate fi în vascularã
prezent evitatã prin folosirea dispozitivelor actuale de T3 Tumorã solitarã mai mare de 2 cm cu invazie
puncþie-biopsie (traiectul acului este protejat printr-un vascularã
manºon protector). Principala indicaþie rãmân nodulii Tumori multiple mai mici sau egale cu 2 cm,
mici (sub 5 cm), cu caracter solid, la care trebuie luatã o limitate la un lob, cu invazie vascularã
decizie chirurgicalã (intervenþie imediatã în cancer, Tumori multiple, oricare dintre ele mai mare
urmãrire periodicã ecograficã ºi clinicã în tumorile de 2 cm, limitate la un lob, cu sau fãrã invazie
benigne). O altã indicaþie o constituie necesitatea vascularã
obþinerii unui document histopatologic în cancerele T4 Tumori multiple în mai mult de un lob
inoperabile la care trebuie început un tratament Tumori care invadeazã un ram major al venei
oncologic (chimioterapie sistemicã sau intraarterialã, porte sau venele suprahepatice
389
Ganglionii loco-regionali (N)

Nx Ganglioni loco-regionali neevaluaþi
N0 Fãrã metastaze ganglionare loco-regionale
N1 Metastaze ganglionare regionale (hilare, de-a
lungul VCI, AH, VP)
Metastaze (M)
Mx Metastaze la distanþã neevaluate
M0 Fãrã metastaze la distanþã
M1 Cu metastaze la distanþã
În funcþie de cei trei parametri enunþaþi, pot fi

definite urmãtoarele stadii: a
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T3 N0 M0
T1-3 N1 M0
Stadiul IVa T4 orice N M0
Stadiul IVb orice T orice N M1
1.5. Evoluþie ºi complicaþii
Au fost comunicate ruptura spontanã a carcinoamelor

hepato-celulare,26 precum ºi posibilitatea metastazãrii
tumorilor.27 b
Fig.2 Carcinom hepatocelular al lobului drept a) aspect TC

1.6. Profilaxie b) piesã de hepatectomie dreaptâ reglatã.
Existã în prezent mai multe mijloace de profilaxie a CHC:

1. Vaccinul impotriva virusului hepatitei B se reco-
mandã a fi utilizat în ariile endemice, mai ales
pentru vaccinarea copiilor nãscuþi din mame infec-
tate.28 Asemenea programe sunt folosite în pre-
zent în þãri precum Singapore sau Taiwan.29,30
2. Interferonul alfa: a fost recomandat în primul rând
pentru acþiunea sa împotriva virusurilor hepatitice
B ºi C, dar ºi datoritã capacitãþii demonstrate de a
inhiba creºterea liniilor celulare tumorale derivate
din CHC uman. Rezultatele preliminare par sã
sugereze un anume efect, dar studiile sunt încã în
curs de efectuare.31,32
Fig.3 Carcinom hepatocelular – piesã de hepatectomie
dreaptã extinsã la segmentul IV.
1.7. Tratament • chimioterapie pe cale arterialã

• embolizare arterialã
În prezent se considerã cã tratamentul carcinomului • chimioembolizare
hepato-celular este multimodal. Metodele disponibile • alcoolizare
sunt urmãtoarele: • diverse forme de radioterapie
• rezecþie chirurgicalã • criochirurgie
• citostatice pe cale sistemicã • distrucþie cu microunde, radiofrecvenþã
390
Rezecþia chirurgicalã rãmâne metoda terapeuticã

de elecþie la bolnavii necirotici, la care mortalitatea
postoperatorie a ajuns în prezent sub 3%.33,34 Sunt
preferate hepatectomiile anatomice (Fig.2,3,4,5). Delimi-
tarea ecograficã intraoperatorie a raporturilor vasculare
ale tumorii constituie un element important.35
Rezecþia îºi are locul ºi în tratamentul CHC
voluminoase (peste 5-10 cm), în stadii avansate, la un
grup selectat de pacienþi necirotici,36,37 dupã emboliza-
rea/ligatura portalã, care permite hipertrofierea lobului
hepatic contralateral ºi previne insuficienþa hepaticã
postoperatorie38,39 (Fig.6).
Carcinoamele hepatocelulare dezvoltate pe faþa
superioarã a ficatului invadeazã uneori diafragmul,
impunând rezecþii parþiale ale acestuia (Fig.7).
La pacienþii non-cirotici cu tumori voluminoase ºi
a metastaze bilaterale o alternativã terapeuticã este
rezecþia tumorii („debulking”) ºi asocierea altor metode
de tratament pentru nodulii restanþi.40,41 Yamamoto ºi
colab.42 au elaborat un „Index al Tumorii Reziduale” prin
care sunt selectaþi pacienþii la care rezecþia paliativã
este indicatã.
Estimarea preoperatorie a riscului chirurgical este
deosebit de importantã ºi trebuie sã ia în considerare
evaluarea funcþiei hepatice, volumul ºi calitatea
parenchimului restant, vârsta pacientului ºi starea lui
biologicã. Evaluarea extensiei intra- ºi extrahepatice a
bolii este de asemenea obligatorie (în special
absenþa/prezenþa invaziei vasculare – factor critic pentru
prognostic ºi pentru decizia terapeuticã43).
Pentru pacienþii cu CHC ºi cirozã indicaþiile
rezecþiei sunt relativ bine codificate. Rezecþia poate fi
b recomandatã în stadiul Child A (ciroza bine compen-
satã), deºi chiar ºi în acest caz existã riscul decom-
Fig.4 Carcinom hepatocelular a) aspect TC; b) piesã de pensãrii postoperatorii, iar recidivele relativ frecvente ºi,
hepatectomie stângã reglatã.
în general, rapide par sã nu justifice intervenþia.43
Unii autori au dezvoltat scoruri de predicþie a
mortalitãþii postrezecþie la bolnavul cirotic, în timp ce alþii
considerã cã cel mai bun indicator al riscului de
decompensare hepaticã în astfel de cazuri este testul cu
verde-indocianin (“indocyanine - green”).38,44
Calitatea parenchimului hepatic restant dupã o
rezecþie majorã de ficat este un factor atât de important
pentru prognosticul imediat încât unii autori au propus
chiar examenul histologic obligatoriu înainte de a lua o
decizie de rezecþie.45
În ceea ce priveºte tipul de rezecþie indicatã s-a
renunþat atât la hepatectomiile majore cât ºi la rezecþiile
limitate în favoarea rezecþiilor segmentare reglate
(Fig.8), care pe de o parte conservã parenchim hepatic
Fig.5 Carcinom hepatocelular – piesã de segmentectomie (prevenind astfel insuficenþa hepaticã postoperatorie),
reglatã VIII. iar pe de altã parte oferã rezultate similare rezecþiilor
391
a d
Fig.6 Ligaturã de ram drept portal în carcinom hepatocelular

cu dublã localizare (hemificat drept ºi segment IV)
a) aspect TC înainte de ligaturã
b) TC dupã ligatura ramului drept al venei porte – se observã
absenþa opacifierii ramului drept al venei porte
c) TC la 8 sãptãmâni dupã ligaturã, cu diminuarea volumului
tumorii ºi a hemificatului drept ºi hipertrofia hemificatului
stâng
c d) piesã de hepatectomie dreaptã extinsã la segmentul IV
e) aspect TC la un an postoperator – fãrã recidivã.
majore.46,47 Aplicarea acestei atitudini mai conserva-
dificilã datoritã, în special, riscului crescut de sângerare
toare nu a fost însoþitã de creºterea incidenþei marginilor
(defecte de coagulare, trombocitopenie). Asocierea
pozitive de rezecþie.48
manevrei Pringle este utilã pentru reducerea
În general, nu se recomandã rezecþia a mai mult
sângerãrii.49 Ecografia intraoperatorie este indicatã în
de un sfert din parenchimul funcþional hepatic deoarece
cazul segmentectomiilor reglate atât la pacienþii cirotici
capacitatea regenerativã a ficatului cirotic este limitatã.43
cât ºi la cei necirotici, pentru delimitarea tumorii ºi a
Hepatectomia la pacientul cirotic este o operaþie
marginilor de rezecþie.13,38,50,51
392
Fig.7 Hepatectomie dreaptã cu rezecþie de diafragm pentru Fig. 9 Carcinom hepatocelular multicentric grefat pe cirozã –
hepatocarcinom. sectorectomie lateralã stângã asociatã cu distrucþia cu
microunde a nodulului din segmentul VIII; piesa de
sectorectomie.
cã, rezerva funcþionalã a ficatului ºi marginea de siguran-

þã oncologicã.56 Tipul de recidivã postrezecþie este
important pentru modalitatea de tratament: hepatocarci-
nogeneza metacronã multicentricã, care, atunci când
sunt mai puþin de 3 noduli se poate preta la rezecþie
chirurgicalã, faþã de recurenþele multinodulare, produse
prin diseminarea metastaticã pe cale portalã, farã sanc-
þiune chirurgicalã ºi cu prognostic defavorabil.57
Rezecþiile hepatice iterative pentru recidive pot fi
efectuate cu succes în unele cazuri,58-61 oferind atât un
prognostic favorabil cât ºi o bunã calitate a vieþii.55 Rata
înaltã de recidivã este consideratã de unii autori un
argument pentru transplantare.62
Supravieþuirea la 5 ani dupã rezecþia hepaticã a
crescut de la cca 3% în anii ’60, la 12,2% în anii ’70
Fig.8 Hepatocarcinom grefat pe cirozã compensatã – piesã de pentru a ajunge la 40,2% în anii ’80; se presupune cã
segmentectomie V. aceastã evoluþie se datoreazã creºterii numãrului rezec-
þiilor limitate pentru tumori mici, al rerezecþiilor pentru
Asocierea rezecþiei cu metode de distrucþie tumo- recidive depistate precoce prin mijloacele moderne de
ralã „in situ” (ablaþie hipertermicã) este aplicabilã în investigaþie, precum ºi al rezecþiilor citoreductive sau
cazurile cu tumori multiple (Fig. 9). secvenþiale în tumori considerate anterior nereze-
Rezecþia hepaticã pentru CHC poate fi realizatã cu cabile.63 Un factor important al supravieþuirii la 5 ani pare
o mortalitate de sub 3% la pacienþii necirotici33 ºi de sub a fi dimensiunea tumorii. Într-un studiu prospectiv pe 412
4% la pacienþii cirotici în stadiul Child A.52 În ultimul pacienþi cu CHC Fong ºi colab.64 au constatat cã
deceniu a fost înregistratã o tendinþã evidentã de scãdere supravieþuirea la 5 ani a fost de 57% la pacienþii cu CHC
a letalitãþii operatorii sub 2%,53 cu tendinþã spre zero în sub 5 cm ºi de 32% la cei cu tumori peste 10 cm.
unele serii recente35,38. Mortalitatea operatorie depinde Transplantul de ficat rãmâne o metodã contro-
în primul rând de prezenþa afecþiunilor hepatice cronice. versatã. Deºi existã riscul unei rate ridicate de recidivã,
Belghiti ºi colab. au înregistrat o letalitate de 1,7% ºi amplificatã de imunosupresia postoperatorie, în practicã
6,4% la pacienþii fãrã/cu hepatopatie cronicã, respectiv.54 s-a constatat prognosticul relativ favorabil al bolnavilor
Rata generalã de recidivã dupã rezecþia cu cirozã compensatã ºi tumori mici (sub 5 cm diametru)
chirurgicalã este de pânã la 66% la 5 ani.4,55 Factorii de ºi, mai ales, al celor cu tumori descoperite întâmplãtor ºi
care depinde apariþia recidivei sunt clasificarea histologi- la care indicaþia de transplant a fost determinatã de
393
evoluþia cirozei hepatice ºi nu de existenþa cancerului; în

unele cazuri de tumori mai mari de 5 cm, reducerea
dimensiunilor tumorale prin chemoembolizare a permis
transplantarea cu succes a bolnavilor.65-69 În prezent,
supravieþuirea la 3 ani se apropie de cea a pacienþilor
cirotici fãrã cancer (70-80%)70 iar la 5 ani este de 44%.
Criteriile de selecþie diferã în diversele centre de
transplant, dar cele mai utilizate sunt aºa-numitele
“criterii de la Milano” (tumori unice mai mici sau cel mult
egale cu 5 cm sau cel mult trei tumori cu dimensiuni sub
3 cm). Biopsia tumoralã pretransplant ar putea avea un
rol important pentru selecþia pacienþilor deoarece s-a
constatat cã “grading”-ul înalt ºi dimensiunea tumorii
peste 4 cm sunt predictori fideli ai invaziei microvascu-
lare – element important ce afecteazã supravieþuirea.71
Dupã pãrerea unor autori din centre cu experien-
þã, transplantarea este indicatã ºi la pacienþii fãrã
70
Fig.10 Hepatocarcinom grefat pe cirozã - ficat extirpat la o
cirozã, cu tumori nerezecabile (bilobare) sau a celor cu pacientã cãreia i s-a grefat ficatul unei paciente cu
recidive limitate dupã rezecþie, având în vedere progre- hipercolesterolemie familialã (transplant domino).
sia lentã a acestui subtip de CHC.
Transplantarea pacienþilor cu CHC cu ficat de la natã (de obicei intrându-se prin artera femuralã) fie prin
donator cadavru este practic prohibitã datoritã disponi- catetere instalate chirurgical în artera hepaticã, folosind
bilitãþii limitate a organelor. Recent, unele echipe de artera gastro-duodenalã. Cateterele sunt ataºate fie unui
transplant au introdus pentru bolnavii cu cancer aºa- rezervor simplu, care este plasat subcutanat ºi în care se
numitul transplant “domino”: ficatul îndepãrtat în cursul va injecta repetat agentul citostatic, fie unei pompe
operaþiei de transplant de la bolnavi cu amiloidozã,72,73 speciale, care este de asemenea plasatã subcutanat ºi
hiperoxalurie74 sau hipercolesterolemie ereditarã75 care este programatã sã injecteze într-un anumit ritm
(afecþiuni determinate de deficite enzimatice hepatice) agentul citostatic în artera hepaticã.
este transplantat unui bolnav cu cancer, care în cei 1-2 Citostaticele cele mai folosite sunt, în general,
ani pe care îi trãieºte de regulã dupã aceastã operaþie, aceleaºi ca pentru chimioterapia sistemicã. Indicaþiile
nu ajunge sã dezvolte leziunile viscerale severe sunt reprezentate de CHC inoperabile, de recidivele
secundare deficitului enzimatic (Fig.10). Se considerã cã postrezecþie ºi de CHC cu indicaþie de transplant.80
în acest fel este respectat pe de o parte principiul etic În prezent este larg rãspânditã metoda chimioem-
dupã care un ficat normal nu trebuie alocat unui bolnav bolizãrii, care utilizeazã o combinaþie de embolizare ºi
cu cancer în momentul în care bolnavi cu afecþiuni chimioterapie, la care se adaugã Lipiodol sau Lipiodol ºi
curabile mor pe lista de aºteptare din cauza insuficienþei Urografin, aceste ultime substanþe dovedind o fixare
donatorilor, iar pe de altã parte li se acordã bolnavilor cu electivã pe tumori ºi având, teoretic, rol de “transportor”
cancer ºansa a câºtiga 1-2 ani de viaþã pe care îi pot al citostaticului la nivelul leziunilor tumorale. Unii autori
obþine dupã operaþia de transplant. contestã rolul de transportor al Lipiodolului ºi Urografinu-
O altã modalitate tehnicã alternativã pentru aceºti lui pe motiv cã ele nu se leagã covalent de medicamen-
pacienþi o constituie transplantarea cu segmente de ficat tele citostatice, ci formeazã doar o emulsie.4
de la un donator în viaþã.76,77 Calitatea parenchimului hepatic este un factor de
Chimioterapia: citostaticele cu acþiunea cea mai care trebuie þinut seama înainte de a începe tratamentul,
puternicã asupra carcinomului hepato-celular sunt efectele toxice ale acestuia putând decompensa un ficat
considerate adriamicina, cisplatinul ºi mitomicina C. cu leziuni preexistente. Hepatopatiile cronice constituie,
Embolizarea arterialã, recomandatã datoritã în general, o contraindicaþie a chimioterapiei loco-
vascularizaþiei predominent arteriale a tumorilor, ºi-a reonale.
dovedit o anume eficienþã, deºi nu foarte semnificativã.78 Cu toatã atracþia teoreticã pe care o prezintã
Chimioterapia loco-regionalã porneºte de la princi- metodele loco-regionale de chimioterapie, nu existã încã
piul cã administrarea localã a citostaticului este superioa- o unanimitate de vederi asupra valorii acestora. Aceasta
rã administrãrii sistemice.79 Citostaticele sunt introduse ºi pentru faptul cã unele rezultate excelente comunicate
fie prin ºedinþe repetate de cateterizare arterialã percuta- de anumiþi autori nu au putut fi reproduse ºi de alte
394
colective. În experienþa noastrã, relativ modestã, rata de celulelor tumorale.89

rãspuns a tumorilor a fost foarte redusã. Supravieþuirea la 5 ani se situeazã între
Supravieþuirea la 1 an dupã chimioembolizare 20-40%.89
este situatã între 30-60%, fiind mai mare decât cea dupã Ablaþia prin hipertermie (obþinutã prin microunde,
chimioterapia sistemicã. Nici una dintre metodele de radiofrecvenþã sau laser) a tumorilor nerezecabile a fost
chimioterapie, neoadjuvantã sau adjuvantã, administra- de curând introdusã, cu rezultate considerate încuraja-
te prin diverse metode, nu îmbunãtãþesc însã semni- toare.87,92-95 Metoda, cu mai puþine complicaþii ºi o ratã
ficativ supravieþuirea globalã sau cea „disease-free”.81 mai micã a recidivelor, tinde sã înlocuiascã alte metode
În ultimii ani o metodã aplicatã cu rezultate ablative. Rezultatele cele mai bune se obþin atunci când
promiþãtoare n tratamentul CHC a fost imunochimio- metoda este aplicatã intraoperator direct pe ficat, cu
terapia.82-84 Sunt folosite limfocite splenice limfokin- asocierea manevrei Pringle (ceea ce scade cantitatea
activate de tip „killer” ºi interleukinã 2 recombinantã de cãldura “furatã” de vascularizaþia tumorilor) ºi cu
(rIL-2),asociate cu administrarea unui citostatic ghidaj ultrasonografic intraoperator.96 Tumorile mai mari
(Doxorubicin) în emulsie de Lipiodol-Urografin (substan- de 3 cm necesitã aplicaþii repetate (în experienþa
þe reþinute preferenþial în tumorile hepatice hipervascula- Centrului MD Anderson din Texas, SUA, sunt tratate cu
rizate). succes CHC cu diametrul de pânã la 6 cm).94 Se
Alcoolizarea percutantã a fost utilizatã cu succes încearcã a se crea o zonã de securitate oncologicã prin
de o serie de autori, având ºi avantajul aplicaþiilor repe- distrugerea unei zone de 1 cm peritumoral. Metoda
tate ºi a costului scãzut. Metoda constã în injectarea poate fi aplicatã ºi percutanat, cu efecte secundare mai
percutanatã ghidat ecografic, sub anestezie localã, de puþine dar cu eficienþã, se pare, mai redusã. Asocierea
alcool absolut (99,5%), care produce desicare celularã ºi embolizãrii transarteriale ºi a distrucþiei cu radiofrecven-
tromboza microvascularizaþiei tumorale. Se adreseazã în þã pare sã reprezinte o strategie promiþãtoare în trata-
special pacienþilor cu risc chirurgical, cu tumori multiple mentul CHC de dimensiuni mai mari.80
(sub 3), mici (sub 3 cm), ºi recidivelor.80 Metoda este Alte forme de terapie care au fost încercate sunt:
contraindicatã la pacienþii cu ascitã datoritã riscului iradierea cu lipiodol marcat cu I-131, iradierea cu
hemoragic ºi la cei cu tumori situate pe domul hepatic mãrgele de sticlã marcate cu itriu, iradierea cu anticorpi
(risc de pneumotorax). A fost obþinutã chiar dispariþia antiferitinã marcaþi cu I-131.97
completã a tumorilor.85,86 Rata de recidive se situeazã în Chirurgia minim invazivã devine din ce în ce mai
jur de 60%, iar supravieþuirea la 5 ani în jur de 39%.87 utilã atât în stadializarea preterapeuticã (prerezecþie,
Alte substanþe care au fost testate în distrucþia chimicã a pretransplant) cât ºi în tratamentul CHC.98-100 Ultrasono-
CHC sunt acidul acetic ºi serul fiziologic fierbinte. grafia laparoscopicã permite depistarea unor leziuni
Criochirurgia pentru tumori hepatice a fost nedecelate imagistic preoperator, realizarea biopsiei
introdusã în 1963 de cãtre Cooper88 ºi constã în distru- tumorale precum ºi efectuarea unor tratamente interstiþia-
gerea prin îngheþare la temperaturi foarte joase a le (distrucþie prin hipertermie).99,101,102 Este de asemenea
leziunilor considerate nerezecabile, fie datoritã invaziei fezabilã rezecþia laparoscopicã a CHC de mici dimensiuni,
locale, fie datoritã multiplicitãþii. Îngheþarea tumorii este situate în segmente accesibile pe aceastã cale.98,103
realizatã peroperator (laparotomie sau laparoscopie), Deºi este dificil de ales între toate metodele
sub anestezie generalã ºi ghidaj ecografic, cu ajutorul menþionate anterior ºi uneori preferinþa pentru o anumitã
unui aplicator vacuumat, rãcit cu argon sau azot lichid. metodã poate juca un rol decisiv, abordarea terapeuticã
Avantajul faþã de alte metode de ablaþie localã a CHC trebuie sã fie multimodalã (Fig 11).104,105 Rezec-
este faptul cã pot fi abordate tumori de dimensiuni mai þia hepaticã oferã cele mai mari ºanse de vindecare.
mari (5 cm pentru un singur aplicator sau 10 cm pentru Pentru tumorile nerezecabile, la pacienþii cu rezervã
aplicatoare multiple). Abordarea tumorilor situate în hepaticã insuficientã, trebuie luatã în calcul aplicarea
vecinãtatea vaselor mari este consideratã riscantã. diverselor forme de ablaþie tumoralã (chimicã sau fizicã),
O serie de rezultate preliminare comunicate pot fi aplicate asociat cu diversele metode de chimioterapie, cu
considerate promiþãtoare dar folosirea criodistrucþiei eficienþã sporitã.92 Transplantul hepatic este indicat numai
este limitatã de morbiditatea apreciabilã (hipotermie, la pacienþii cirotici cu tumori mai mici de 5 cm în diametru,
aritmii, fistule biliare, sângerare, trombocitopenie, frac- folosind ºi alte protocoale adjuvante (chemoembolizare,
tura tranºei hepatice etc.),89-91 cu mortalitate cuprinsã chimioterapie neoadjuvantã).
între 0 ºi 4% (prin coagulopatii severe, MSOF).89 În plus, Unele dintre aceste metode pot fi combinate, cu
dacã ciclurile îngheþare-dezgheþare nu sunt adecvate, efect potenþat. Aºa cum a fost menþionat mai sus, unele
iar temperatura nu atinge -38°C, existã riscul diseminãrii dintre tumori pot fi reduse în dimensiuni prin chimioem-
395
Fig.11 Debulkig ºi tratament multimodal pentru CHC.

a) TC preoperator – tumorã voluminoasã de segmente V-VI ºi
multipli noduli în restul ficatului
b) piesã de bisegmentectomie V-VI
c,d) angiografie (multiple mase hipervascularizate) ºi
chimioembolizare lipiodolizatã la 2 luni postoperator (4
ºedinþe)
e,f) aspect eco de recidivã în segmentul IV ºi TC dupã
alcoolizare percutanatã ghidatã ecografic
g,h) recidivã pe tranºã la 3 ani postoperator (aspect TC ºi
b intraoperator)
i) piesa de rerezecþie.
396
1.8. Prognostic
Este în general nefavorabil, majoritatea bolnavilor dece-

dând în decurs de 1 an de la stabilirea diagnosticului.4
Carcinomul hepatocelular este considerat în prezent
unul dintre cancerele cu potenþial letal extrem de ridicat,
aproximativ 95% dintre cei cu aceastã boalã decedând
ca o consecinþã directã a cancerului.108
Dintre factorii negativi de prognostic, cel mai
important este considerat invazia vascularã.109 Alþi
factori de prognostic importanþi sunt: valorile crescute
g ale alfa-fetoproteinei preoperator (peste 100ng/mL),62
mãrimea tumorii (peste 3-5 cm), absenþa unei capsule
peritumorale ºi prezenþa infiltraþiei peritumorale, a
bolizarea arterialã ºi pot beneficia ulterior de transplant. nodulilor sateliþi ºi a metastazelor intrahepatice.110,111 La
De asemenea s-au efectuat rezecþii tumorale cu succes cirotici factorii care influenþeazã prognosticul sunt: tipul
dupã chimioterapie intraarterialã pentru tumori iniþial de rezecþie, invazia vascularã, mãrimea tumorii (peste 4-
nerezecabile.106,107 5 cm), prezenþa nodulilor sateliþi.1,52
Supravieþuirea la 5 ani poate ajunge global la 40-
50%, 38,54 dar supravieþuirea la acelaºi interval de timp
fãrã recidivã tumoralã este în medie de 30%.111,112
397
Fig. 12 Carcinom fibrolamelar hepatic în viaþã la peste 5 ani

b de la intervenþia primarã:
a) aspect TC preoperator
b,c) piesa de hepatectomie dreaptã reglatã
d) metastazã ganglionarã retroperitonealã la 4 ani postopera-
tor - aspect TC
e) piesa de rezecþie a metastazei ganglionare retroperitoneale
1.9. Carcinomul fibrolamelar
O variantã histologicã particularã de CHC este aºa-

numitul carcinom hepatocelular fibrolamelar. Celule
mari, bine diferenþiate, poligonale, eozinofile, sunt inclu-
se într-o stromã fibroasã, cu dispoziþie lamelarã.
Carcinomul fibrolamelar apare la tineri ºi nu este
asociat cu ciroza sau cu nivele crescute de α-fetoproteinã.
Aspectul TC este de tumorã voluminoasã, cu
calcificãri ºi cicatrice centralã.15 Diferenþierea de cica-
c tricea centralã a HNF poate fi realizatã prin RMN (în
carcinomul fibrolamelar aceasta are un semnal T2 de
398
slabã intensitate, fãrã accentuare15). ºi pe baza profilului imunohistochimic: aspect de

Deºi metastazele ganglionare sunt mai frecvente impregnare a canaliculelor biliare cu anticorpi policlonali
decât în alte forme de CHC,113 carcinomul fibrolamelar specifici pentru antigenul carcinoembrionar pCEA,
are o rezecabilitate mai mare decât alte forme de CHC evidenþierea antigenului epitelial specific de membranã
(75% faþã de 30%) ºi are un prognostic mai bun ºi a citokeratinelor. Pe de altã parte, rareori, CC ºi CHC
(supravieþuire de 50% la 5 ani, faþã de 44%)64 (Fig.12). pot fi regãsite în aceeaºi tumorã (tumori combinate CC-
CHC).124
În unele cazuri este aproape imposibil de fãcut un
2. COLANGIOCARCINOMUL diagnostic diferenþial cu metastazele de adenocarcinom
cu punct de plecare digestiv numai pe baza examenului
Colangiocarcinomul (CC) intrahepatic este o tumoare microscopic, chiar ºi când se efectueazã teste imuno-
hepaticã ce îºi are originea în epiteliul ductelor biliare histochimice.123,125,126 Din acest motiv unii autori îl
mici din interiorul ficatului.114 Reprezintã circa 6-13% din definesc ca ºi adenocarcinom intrahepatic fãrã tumorã
totalul tumorilor maligne de orgine biliarã,115 restul fiind primarã extrahepaticã detectabilã.125 Diagosticul final
reprezentate de colangiocarcinomul hilar (tumora este în asemenea cazuri stabilit dupã excluderea unei
Klatskin) ºi distal (subiecte tratate în alt capitol). Inciden- tumori primare extrahepatice prin examen clinic,
þa CC intrahepatic a crescut semnificativ în ultimii 30 de
ani în SUA,116 fiind însoþitã de o creºtere de asemenea
semnificativã a mortalitãþii, de la 0,14/100000 locuitori la
0,65/100000 locuitori. În Anglia mortalitatea prin CC
intrahepatic s-a dublat în ultimii 30 de ani.117
2.1. Etiologie
Spre deosebire de carcinoamele cãilor biliare extrahe-

patice, pe lângã mutaþiile K-ras, în CC au fost remarcate
mutaþii ale genei supresoare tumorale p53.118 Ca factor
etiologic, în unele þãri din Asia este cunoscut faptul cã
infestarea cu parazitul Clonorchis sinensis reprezintã un
factor de risc în dezvoltarea CC intrahepatic. Alþi factori a
etiologici probabili sunt colangita sclerogenã ºi boala
Caroli.119-122
2.2. Anatomie patologicã
De cele mai multe ori CC intrahepatice sunt tumori

voluminoase, cu zone de necrozã, cu noduli sateliþi.
Evacuarea de fragmente tumorale în cãile biliare repre-
zintã o complicaþie rarã (Fig.13).
Din punct de vedere anatomopatologic tumorile
au aspectul unui adenocarcinom slab diferenþiat,
secretor de mucinã, înconjurat de o stromã fibroasã
densã cu originea la nivelul ductelor biliare mici. Uneori
poate fi întâlnit un aspect chistic-papilar (Fig.14), iar
alteori poate fi pusã în evidenþã producþia de mucus.123 b
Deºi carcinoamele hepatocelulare reprezintã
majoritatea tumorilor primitive hepatice la cirotic, apariþia Fig.13 Colangiocarcinom intrahepatic de segmente II-III cu
unui colangiocarcinom pe fondul unei ciroze hepatice icter mecanic prin fragmente tumorale evacuate în cãile
biliare:
este posibilã (Fig.15). a) colangiografie intraoperatorie
Diferenþierea de carcinomul hepatocelular se face b) piesa de bisegmentectomie II-III.
399
a
Fig.15 Colangiocarcinom periferic multicentric dezvoltat pe
fond de cirozã hepaticã – piesã de hepatectomie atipicã de
segmente V-VI.
diferite forme de CC. Din acest motiv se propune

diferenþierea macroscopicã a CC intrahepatic în CC
dezvoltat strict periferic ºi CC cu invazie secundarã
hilarã,128 sau microscopicã – în CC formã proliferativã
(„mass-forming”), periductal-infiltrativã, proliferativã plus
periductal-infiltrativã ºi intraductalã sau papilarã.129,130
2.3. Diagnostic
Simptomatologia este nespecificã. Simptomele care se

b întâlnesc în mod curent sunt: durerea abdominalã ºi
hepatomegalia; icterul este prezent la aproximativ 12%
dintre pacienþi.123,131
Diagnosticul preoperator se bazeazã pe ecografie
ºi tomografie computerizatã. Ecografia endovascularã
intracavã a fost utilizatã pentru tumorile cu evoluþie
posterioarã pentru a aprecia gradul de invazie al venei
cave.132
Aspectul TC este de masã intrahepaticã omogenã
hipodensã asociatã uneori cu dilatarea cãilor biliare intra-
hepatice. Aspectul nu este tipic pentru colangiocarcinoa-
me, putând fi întâlnit ºi în alte tipuri de tumori maligne
hepatice primare sau secundare.133
Întrucât s-a demonstrat prezenþa receptorilor
somatostatinici la nivelul tumorilor, analogii de somato-
c statinã sunt utilizati în prezent pentru diagnosticul,
localizarea ºi tratamentul colangiocarcinoamelor.134
Fig.14 Colangiocarcinom periferic chistic-papilar de Dintre markerii tumorali, antigenul carbohidrat 19-9
segmente II-IV a) aspect ecografic; b) aspect TC; c) piesa de
hepatectomie stângã. (CA 19-9) ºi antigenul carcino-embrionar (CEA) sunt de
obicei normali;135 unii autori considerã cã, în colangio-
carcinomul dezvoltat pe colangitã sclerozantã, formula
explorãri imagistice, explorare intraoperatorie ºi chiar
care asociazã CEA ºi CA 19-9, sub forma CA19-9 +
prin examen necroptic.123,127
(CEA x 40), are o acurateþe de 86% în diagnostic.136
Identificarea unor subtipuri macroscopice ºi
microscopice de CC intrahepatic este impusã în ultimul
timp de observarea diferenþelor în supravieþuire între
400
2.4. Tratament
Tratamentul CC intrahepatic se bazeazã în primul rând pe

rezecþia hepaticã, singura care ºi-a dovedit eficienþa (Fig.
16). Rata de rezecabilitate este apreciatã variabil de
diferiþi autori, oscilând între 40% ºi 74%;137 cauze de
inoperabilitate sunt considerate a fi invazia structurilor
adiacente ficatului sau adenopatia masivã în ganglionii
hilari.138 Existã însã autori care preferã un abord chirur-
gical mai agresiv, care include rezecþii complexe, extinse
la vena cavã inferioarã123,139,140 (Fig.17) sau organele
adiacente.141 Se pare cã limfadenectomia efectuatã de
principiu nu influenþeazã supravieþuirea142 ºi nici rata
recidivelor (majoritatea recidivelor survin intrahepatic).
În situaþia unor tumori voluminoase, care implicã o
rezecþie majorã, uneori extinsã, cu riscul insuficienþei
hepatice postoperatorii datoratã unui parenchim restant a
insuficient, este indicatã embolizarea/ligatura portalã în
teritoriul hepatic ce urmeazã a fi rezecat39.
Au fost communicate de asemenea rezecþii
iterative pentru recidive123,143 (Fig.18), care survin la
aproximativ 46-61% dintre pacienþii rezecaþi.137,143
Recidiva este mai frecventã la pacienþii cu CC intrahe-
patice formã proliferativã ºi la cei cu tumori mai mari de
3 cm143. O alternativã propusã în tratamentul recidivelor
este ablaþia cu radiofrecvenþã.144
Indicaþiile transplantului de ficat rãmân controver-
sate: tumori nerezecabile ºi cu evoluþie lentã, asocierea
cirozei sau a bolii Caroli. 122,145-148 Transplantul de la
donator înrudit poate constitui o soluþie în cazuri selec- b
þionate.122
Radioterapia postoperatorie a fost încercatã dar
rezultatele sunt, în general, nesatisfãcãtoare.149,150
De asemenea, chimioterapia a dovedit o eficienþã redu-
sã151,152 (Fig.19).
Terapii moderne, aflate încã în curs de evaluare
sunt chimioterapia molecularã (conversia geneticã a
precursorilor unor substanþe active terapeutic) combi-
natã cu iradierea ºi cu terapia fotodinamicã.153,154 A mai
fost încercat de asemenea tamoxifenul, datoritã acþiunii
sale de inhibiþie a creºterii tumorale via receptorii pentru
estrogen.155
c
2.5. Supravieþuire. Prognostic
La bolnavii netrataþi supravieþuirea nu depãºeºte 4 luni. Fig.16 Voluminos colangiocarcinom intrahepatic a) aspect TC
b,c) piesã de hepatectomie dreaptã reglatã.
Cu tratament supravieþuirea la 5 ani se situeazã
între 27-44%; durata medie a supravieþuirii este situatã
între 15-28 luni.138,149,150,156,157 În experienþa Centrului Tumorile descoperite precoce în mod întâmplãtor
de Chirurgie Generalã ºi Transplant Hepatic Fundeni pot beneficia de o supravieþuire mai îndelungatã.158 În
supravieþuirea la distanþã a fost de 11,7 luni.123 mod obiºnuit însã supravieþuirea este relativ scurtã.
401
Fig.17 Colangiocarcinom de lob drept cu extensie la

segmentul IV ºi invazie de venã cavã inferioarã; laparotomie c
biopticã în altã unitate (1997), urmatã de chimioterapie; în
clinicã - hepatectomie dreaptã atipicã extinsã ºi rezecþie de
venã cavã (sãgeata) cu cavo- cavo anastomozã T- T (1998)
a) aspect TC preoperator b) piesa de rezecþie.
Factorii de prognostic cei mai importanþi sunt

consideraþi marginea de rezecþie, nivelul seric preope-
rator al albuminei, mucobilia, papilomatoza intraductalã,
invazia ganglionilor din hilul hepatic, prezenþa nodulilor
sateliþi ºi invazia vascularã.137,149,150,156,159,160 Tumorile
cu diametru mai mare de 5 cm sunt mai predispuse la
recidivã.156 Practic s-a constatat cã dupã 5 ani nu
supravieþuiesc decât pacienþii care au suportat o
rezecþie curativã, farã metastaze limfoganglionare ºi cu
tumori bine diferenþiate.157
Atât supravieþuirea la distanþã cât ºi intervalul liber d
de boalã sunt semnificativ mai mari în cazul colangiocar-
Fig.18 Colangiocarcinom intrahepatic:
cinomului periferic decât în cazul colangiocarcinomului a) piesã de hepatectomie dreaptã extinsã;
hilar.156 Prognosticul diferã ºi între colangiocarcinoamele b,c) recidivã la 6 luni postoperator – aspect TC, piesa de
intrahepatice cu sau fara invazie hilarã. Studiind aceste rerezecþie
d) diseminãri multiple intrahepatice la 12 luni postoperator;
douã forme de CC intrahepatic, Nakagohri ºi colab.128 au deces la 18 luni.
402
4. CHISTADENOCARCINOMUL BILIAR
Chistadenocarcinomul biliar se poate dezvolta din

chistadenoame biliare163,164 sau în contextul bolii poli-
chistice hepatice.
Sunt descrise douã forme clinico-patologice:
chistadenocarcinomul biliar ce apare la femei, cu o
stromã de tip ovarian, mai puþin agresiv ºi chistade-
nocarcinomul biliar la bãrbaþi, cu evoluþie agresivã,
fatalã.165 Rareori insule de hepatocarcinom pot apãrea
pe fondul unui chistadenocarcinom biliar.166
Leziunile chistice nu comunicã cu arborele biliar,
sunt voluminoase, cu proliferãri papilare ºi conþinut
mucinos.
Confuziile diagnostice cu chistul seros unic hepatic
Fig.19 Colangiocarcinom periferic al lobului stâng hepatic cu sau cu un chist hidatic hepatic nu sunt rare. Din acest
metastaze în lobul drept. Hepatectomie stângã reglatã ºi motiv diagnosticul este adesea suspectat intraoperator ºi
chimioterapie transarterialã (cateter în artera hepaticã
dreaptã). confirmat histologic.164 Totuºi, prezenþa proliferãrilor
papilare descrise imagistic ºi markerul tumoral CA 19-9
constatat cã supravieþuirea la 5 ani a pacienþilor cu CC crescut (în majoritatea cazurilor) pot orienta diagnosticul.
intrahepatic situat strict periferic era de 43% faþã de numai Rezecþia hepaticã este tratamentul de elecþie
4% la cei cu CC intrahepatice cu invazie hilarã (p=0,005). deoarece simpla enucleere este urmatã de recidivã
Prognosticul diferit al celor douã forme de CC intrahepatic sigurã.167
se datoreazã marginilor de rezecþie pozitive, invaziei
perineurale ºi metastazelor ganglionare – mult mai
frecvente în formele cu invazie secundarã hilarã. 5. HEPATOBLASTOMUL
Markerii tumorali sunt în prezent ºi ei cercetaþi cu
scopul gãsirii unei corelaþii prognostice. Astfel, Hepatoblastomul are o incidenþã de 1/1.000.000 ºi
reactivitatea scãzutã a CC intrahepatic la keratina 903 constituie o treime dintre tumorile hepatice maligne la
indicã un prognostic favorabil.161 copil. Tumora apare la copii sub 15 ani (mai frecvent sub
5 ani), dar au fost descrise cazuri rare ºi la adulþi.168
Hepatoblastomul derivã din hepatoblaste primitive
3. CARCINOMUL MIXT HEPATO- ªI COLANGIO- care se dediferenþiazã în celule maligne. Modificãri
CELULAR genetice (trisomia cromozomilor 2 ºi 20 ºi anomalii ale
braþului scurt al cromozomului 11) sunt incriminate în
Carcinomul mixt hepato- ºi colangiocelular este o tumo- geneza acestor tumori ºi în asocierea cu alte afecþiuni cu
rã hepaticã rarã ce reprezintã 1-4% dintre tumorile determinism genetic (polipoza familialã adenomatoasã).
maligne primitive hepatice. Prezintã caracteristici histo- Tumora se dezvoltã cu precãdere la nivelul lobului
logice, citologice ºi imunohistochimice atât ale CHC cât drept ºi este adeseori asimptomaticã (Fig.20). Din acest
ºi ale CCP. ªaizeci la sutã dintre cazuri survin pe ficat motiv este depistatã în stadii avansate, când atinge
cirotic.2 dimensiuni apreciabile, devine palpabilã ºi este însoþitã
Leziunea primarã este de obicei înconjuratã de de sindrom febril, anorexie, vãrsãturi. Se pot asocia
noduli sateliþi. Structurile de CHC pot fi separate, diverse sindroame paraneoplazice.
adiacente sau intricate cu cele de CCP. Dintre markerii tumorali, alfa-fetoproteina este
Clinica este similarã CHC. Rezecþia chirurgicalã constant crescutã. Prezenþa acestui marker este utilã în
reprezintã tratamentul de elecþie. evaluarea extensiei bolii prin scintigrafie cu fragmente
Prognosticul pacienþilor cu carcinom mixt pare sã monoclonale Fab’ anti-AFP marcate cu Tc-99m.169
mai nefavorabil în cazul tumorilor cu diferenþiere Terapia hepatoblastomului trebuie sã fie agresivã,
predominant colangiocelularã.162 multimodalã. Chimioterapia neoadjuvantã (Cisplatin +
Doxorubicin), urmatã de rezecþie, are ca rezultat o
supravieþuire de 70-100% la 5 ani.170 Rezecþiile
anatomice sunt preferate, fiind considerate curative.
403
a b
Fig.20 Hepatoblastom asimptomatic la un copil de 15 ani, descoperit intraoperator (hemoperitoneu posttraumatic) a) aspect TC
b) piesã de hepatectomie dreaptã extinsã la segmentul IV.
Adesea, fiind vorba de tumori voluminoase, sunt nece- 6.1. Angiosarcomul

sare hepatectomii extinse, rezecþii bilaterale, rezecþii de
venã cavã inferioarã sau organe vecine (diafragm, Dintre factorii depistaþi pânã în prezent în etiologia
glandã suprarenalã dreaptã). În tumorile considerate angiosarcomului cei mai importanþi sunt clorura de vinil
inoperabile datoritã volumului se poate tenta embo- ºi substanþa radiologicã denumitã thorotrast (care însã
lizarea portalã (sau chimioembolizare171), urmatã de nu se mai utilizeazã astãzi în explorarea radiologicã),
chimioterapie ºi rezecþie dupã downstaging. Rezecþia precum ºi arsenicul neorganic ºi steroizii androgeni.
recidivelor ºi a metastazelor extrahepatice este indicatã Incidenþa de patru ori mai mare la bãrbaþi reflectã de fapt
pentru prelungirea supravieþuirii. expunerea la clorura de vinil; se pare cã oxidul de
Transplantul hepatic (preferabil de la donator cloretilen, un metabolit carcinogenic al clorurii de vinil,
înrudit) constituie o alternativã terapeuticã în hepato- produce mutaþii ale genei p53 (transversia A:T → T:A).178
blastomul nerezecabil dupã chimioterapie (tumorã unicã În ceea ce priveºte thorotrastul, granule de dioxid de
nerezecabilã sau hepatoblastom multifocal limitat la thoriu radioactiv (emiþãtor de particule alfa) pot fi
ficat).172-175 Având în vedere faptul cã vena cavã decelate la nivelul macrofagelor din ficat.
inferioarã este frecvent invadatã de acest tip de tumorã Cazurile cu agenþi etiologici identificabili repre-
hepaticã, hepatectomia la primitor trebuie sã asocieze zintã aproximativ un sfert din totalul angiosarcoamelor
rezecþia VCI, fiind uneori necesarã reconstrucþia hepatice, iar perioada de latenþã de la momentul
acesteia cu grefon. expunerii este de 20-35 de ani.
Asocierea cu fibroza/ciroza hepaticã este frecven-
tã.
6. SARCOAMELE HEPATICE Incidenþa maximã a angiosarcomului este în
decadele 6-7 de viaþã. Simptomele sunt nespecifice
Sarcoamele hepatice sunt tumori rare ce reprezintã 1- (durere ºi distensie abdominalã, icter, ascitã). În absenþa
2% din totalul tumorilor hepatice.176 tratamentului evoluþia este spre hemoragie intraperi-
Dintre cele mai frecvente sarcoame hepatice sunt tonealã (30% din cazuri), insuficienþã hepaticã ºi
de menþionat angiosarcomul ºi hemangioendoteliomul metastazare (predominent pulmonarã).
epitelioid la adult ºi sarcomul nediferenþiat la copii. Trombocitopenia este frecvent întâlnitã (50% din
Diagnosticul de sarcom hepatic este de obicei cazuri), determinatã de sechestrare intratumoralã, CID.
stabilit dupã excluderea unei tumori primare cu altã La majoritatea tumorilor se poate detecta imunohistochi-
localizare. Pe un lot de 25 de pacienþi cu sarcoame mic un antigen înrudit cu factorul VIII.
hepatice, Forbes ºi colab. au constatat cã acestea erau Singurul tratament cu oarecare eficienþã este
primitive în 15 cazuri, la restul sediul tumorii primare fiind rezecþia chirurgicalã, atunci când se poate interveni la
extrahepatic (în principal tumori oculte retroperito- timp. Evoluþia este însã rapidã, cu prognostic nefavora-
neale).177 bil; supravieþuirea la 2 ani este de 3%.
404
6.2. Hemangioendoteliomul epitelioid
Hemangioendoteliomul epitelioid derivã din endoteliul

vascular ºi, spre deosebire de angiosarcom, apare în
special la femei de vârstã medie. Prezenþa receptorilor
pentru 17β−estradiol la 20% dintre tumori este un
argument pentru asocierea etiopatogenicã cu tratamen-
tele contraceptive. Tumora poate fi multicentricã într-un
sfert din cazuri – ficat, plãmâni, þesuturi moi (de fapt este
dificil de precizat dacã este vorba despre tumori multiple
sau metastaze ale unei tumori primare).
Tumora este asimptomaticã ºi este descoperitã
incidental în 40% din cazuri. Durerea abdominalã ºi
scãderea ponderalã sunt simptomele iniþiale ale bolii dar Fig.21 Hemangioendoteliom epitelioid – piesã de
hemangioendoteliomul epitelioid se complicã rar cu hepatectomie dreaptã reglatã.
hemoragie intraabdominalã sau cu insuficienþã hepaticã.
Datoritã trombozei ramurilor principale ale venelor trombozã tumoralã a venei cave inferioare prelungitã
hepatice pot sã aparã manifestãri de tip sindrom pânã în atriul drept.185 Ruptura intraperitonealã a tumorii
Budd-Chiari. este posibilã.186
Calcificãri tumorale sunt decelabile pe radiografia Manifestãrile clinice principale sunt durerea ºi
abdominalã simplã la 20% dintre pacienþi. La examinã- tumora palpabilã.
rile imagistice tumora este avascularã, cu noduli tumorali Tratamentul constã în rezecþie chirurgicalã
sateliþi. completã, atunci când este fezabilã, cu polichimioterapie
Rezecþia chirurgicalã constituie principala metodã neoadjuvantã/adjuvantã – atitudine care poate ameliora
de tratament (Fig.21) dar în multe cazuri aceasta nu este în mod semnificativ prognosticul.187,188
realizabilã deoarece tumora este multicentricã. Trans- Supravieþuirea fãrã recidivã la 2 ani, într-o serie
plantul hepatic este indicat de unii autori în tumorile fãrã comunicatã, a fost de 27%.186
diseminare extrahepaticã.179-181 În metastazele post- Rare cazuri de fibrosarcoame, leio- sau rabdo-
transplant unii autori recomandã tratamentul cu inter- miosarcoame precum ºi alte forme de sarcoame au fost
feron.182 raportate, cu prognostic de obicei rezervat (supravieþuire
Supravieþuirea pacienþilor cu hemangioendo- sub 2 ani).189,190
teliom este variabilã (de la câteva luni la 27 de ani). De Leiomiosarcomul ºi fibrosarcomul hepatic ating
importanþã prognosticã pare sã fie celularitatea tumo- dimensiuni impresionante (40 cm); noduli sateliþi sunt
ralã. De cele mai multe ori tumora are o agresivitate prezenþi în douã treimi din cazuri. Fujita ºi colaboratorii
redusã, astfel încât chiar ºi pacienþii cu metastaze au descris un leiomiosarcom primar hepatic la o pacien-
(decelate la cca 50%) pot avea o supravieþuire de lungã tã cu transplant renal realizat cu 6 ani în urmã.191
duratã. Rezecþia tumorii poate fi urmatã de o supravieþuire de
lungã duratã.
Rabdomiosarcomul poate apãrea la copii (rabdo-
6.3. Sarcomul nediferenþiat miosarcom embrionar de origine biliar-ductalã) sau la
adulþi peste 50 de ani. Chiar în condiþiile rezecþiei com-
Cunoscut ºi sub denumirile de sarcom embrionar, plete supravieþuirea nu depãºeºte 12 luni.
sarcom mezenchimal sau mezenchimom malign hepa-
tic, sarcomul nediferenþiat hepatic reprezintã 10% din
tumorile hepatice la copiii de vârstã mare. Peste 90% 7. ALTE TUMORI RARE HEPATICE
dintre sarcoamele nediferenþiate apar pânã la vârsta de
21 de ani (50% survin între 6 ºi 10 ani). Carcinoidul
Tumorile sunt de obicei gigante (peste 10 cm), cu Diagnosticul unei tumori carcinoide hepatice primare
zone chistice cu conþinut gelatinos, hemoragic sau este dificil deoarece ficatul este frecvent sediul
necrotic (confuzia cu un chist hidatic hepatic este metastazelor carcinoide de la nivelul tractului digestiv.
posibilã183,184). Metastazele pulmonare, pleurale sau Spre deosebire de metastazele carcinoide, sindromul
peritoneale sunt frecvente. Au fost descrise cazuri cu carcinoid este extrem de rar în tumorile carcinoide
405
primare hepatice (2 cazuri din cele 50 raportate în implantation from hepatocellular cancer: is needle biopsy of the liver
literaturã).192,193 Tumorile sunt voluminoase, galben- always necessary? Liver Transpl 6:67-72, 2000.
19. Leeuwen DJ, Wilson L, Crowe RD: Liver biopsy in the mid
brun pe secþiune. Diagnosticul este de obicei stabilit
-1990s:questions and answers. Semin Liver Dis 15:340-359, 1995.
imunohistochimic. În absenþa diseminãrilor tumorale 20. Souto E, Gores GJ: When should a liver mass suspected
rezecþia poate fi curativã. of being a hepatocellular carcinoma be biopsied? Liver Transpl 6:73-
Limfomul primar hepatic este de asemenea o 75, 2000.
raritate. Toate cazurile raportate au fost limfoame non- 21. Kang JY, Guan R: Early detection of hepatocellular
hodgkiniene.194 Rezecþia, urmatã de chimioterapie, este carcinoma. Dig Surg 12:79-84, 1995.
22. Sato Y, Nakata K, Kato Y et al: Early recognition of
urmatã de supravieþuire de lungã duratã.
hepatocellular carcinoma based on altered profiles of alpha-
fetoprotein. N Engl J Med 328:1802-1806, 1993.
23. Colombo M, Sangiovanni A: The European approach to
BIBLIOGRAFIE hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 49:12-16, 2002.
24. Nakajima Y, Shimamura T, Kamiyama T et al: Evaluation
1. Molmenti EP, Klintmalm GB: Liver transplantation in of surgical resection for small hepatocellular carcinomas. Am J Surg
association with hepatocellular carcinoma: an update of the 171:360-363, 1996.
International Tumor Registry. Liver Transpl 8:736-748, 2002. 25. Sherman M: Surveillance for hepatocellular caarcinoma.
2. Liver Cancer Study Group of Japan: Survey and follow-up Semin Oncol 28:450-459, 2001.
study of primary liver cancer in Japan. Acta Hepatol Jpn 32:1138-40, 26. Zhu LX, Wang GS, Fan ST: Spontaneous rupture of
1991. hepatocellular carcinoma. Br J Surg 83:602-607, 1996.
3. Okuda K: Hepatocellular carcinoma. Recent progress. 27. Hiraoka T, Iwai K, Yamashita R et al: Metastases from
Hepatology 15:948-953, 1992. hepatocellular carcinoma in sclerosed oesophageal varices in cirrhotic
4. Sherman M: Hepatocellular carcinoma. The patients. Br J Surg 73:932 1986.
Gastroenterologist 3:55-56, 1995. 28. Chang MH, Chen CJ, Lai MS et al: Universal hepatitis B
5. Tabor E, DiBisceglie AM: Hepatitis B: Hepatocellular vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinoma in
carcinoma. Clinics in Liver Disease 3:327-351, 1999. children. Taiwan Childhood Hepatoma Study Group. N Engl J Med
6. Tsai SL, Liaw YF: Etiology and pathogenesis of 336:1855-1859, 1997.
hepatocellular carcinoma. Dig Surg 12:1-9, 1995. 29. Guan R: Hepatitis B virus infection in Singapore. Gut 38
7. Irene OL: Pathological features and pathological Suppl 2:S13-S17, 1996.
prognostic indicators in hepatocellular carcinoma. Dig Surg 12:16-21, 30. Chang MH, Shau WY, Chen CJ et al: Hepatitis B
1995. vaccination and hepatocellular carcinoma rates in boys and girls.
8. Chen CJ, Wang LY, Lu SN et al: Elevated aflatoxin JAMA 284:3040-3042, 2000.
exposure and increased risk of hepatocellular carcinoma. Hepatology 31. Broderick AL, Jonas MM: Hepatitis B in children. Semin
24:38-42, 1996. Liver Dis 23:59-68, 2003.
9. Wang LY, Hatch M, Chen CJ et al: Aflatoxin exposure and 32. Mallat DB, El Serag HB: Interferon: benefit beyond
risk of hepatocellular carcinoma in Taiwan. Int J Cancer 67:620-625, hepatitis therapy? Am J Gastroenterol 96:3435-3436, 2001.
1996. 33. Bismuth H, Chiche L, Castaing D: Surgical treatment of
10. Tsukuma H, Hiyama T, Tanaka S et al: Risk factors for hepatocellular carcinoma in noncirrhotic liver: experience with 68 liver
hepatocellular carcinoma among patients with chronic liver disease. N resections. World J Surg 19:35-41, 1995.
Engl J Med 328:1797-1801, 1993. 34. Fan ST: Methods and related drawbacks in the estimation
11. Gordon JW: Transgenic mouse models of hepatocellular of surgical risks in cirrhotic patients undergoing hepatectomy.
carcinoma. Hepatology 19:538-539, 1994. Hepatogastroenterology 49:17-20, 2002.
12. Okuda K, Peters RL, Simson IW: Gross anatomic features 35. Makuuchi M, Imamura H, Sugawara Y et al: Progress in
of hepatocellular carcinoma from three disparate geographic areas. surgical treatment of hepatocellular carcinoma. Oncology 62 Suppl
Proposal of new classification. Cancer 54:2165-2173, 1984. 1:74-81, 2002.
13. Torzilli G, Leoni P, Gendarini A et al: Ultrasound-guided 36. Usatoff V, Isla AM, Habib NA: Liver resection in advanced
liver resections for hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 48:46-50, 2001.
49:21-27, 2002. 37. Hanazaki K, Kajikawa S, Shimozawa N et al: Hepatic
14. Colombo M: Hepatocellular carcinoma in cirrhotics. resection for hepatocellular carcinoma in diameter of > or = 10 cm.
Semin Liver Dis 13:374-383, 1993. Hepatogastroenterology 49:518-523, 2002.
15. Coakley FV, Schwartz LH: Imaging of hepatocellular 38. Makuuchi M: Remodeling the surgical approach to
carcinoma: a practical approach. Semin Oncol 28:460-473, 2001. hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 49:36-40, 2002.
16. Durand F, Regimbeau JM, Belghiti J et al: Assessment of 39. Popescu I, Ionescu M, Sârbu-Boeti P et al: Rezecþie
the benefits and risks of percutaneous biopsy before surgical resection hepaticã seriatã: ligaturã de venã portã cu rezecþie consecutivã.
of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 35:254-258, 2001. Chirurgia (Bucur) 97:459-470, 2002.
17. Kim SH, Lim HK, Lee WJ et al: Needle-tract implantation 40. Lau WY: Management of hepatocellular carcinoma. J R
in hepatocellular carcinoma: frequency and CT findings after biopsy Coll Surg Edinb 47:389-399, 2002.
with a 19.5-gauge automated biopsy gun. Abdom Imaging 25:246-250, 41. Shimamura Y, Gunven P, Ishii M et al: Debulking surgery
2000. and arterial embolization for unresectable liver cancer.
18. Takamori R, Wong LL, Dang C et al: Needle-tract Hepatogastroenterology 40:10-13, 1993.
406
42. Yamamoto K, Takenaka K, Kawahara N: Indications for Surg 214:114-117, 1991.

palliative reduction surgery in advanced hepatocellular carcinoma: the 63. Tang Z-Y, Yu Y-Q, Zhou X-D: Evolution of surgery in the
use of a remnant tumor index. Arch Surg 132:120-123, 1994. treatment of hepatocellular carcinoma from the 1950s to the 1990s.
43. Little SA, Fong Y: Hepatocellular carcinoma: current Sem Surg Oncol 9:293-297, 1993.
surgical management. Semin Oncol 28:474-486, 2001. 64. Fong Y, Sun RL, Jarnagin W et al: An analysis of 412
44. Hemming AW, Scudamore CH, Shackleton CR et al: cases of hepatocellular carcinoma at a Western center. Ann Surg
Indociyanine green clearance as a predictor of successful hepatic 229:790-799, 1999.
resection in cirrhotic patients. Am J Surg 163:515-518, 1992. 65. Schwartz ME, Sung M, Fisher A et al: A multidisciplinary
45. Takenaka K, Kanematsu T, Fukuzawa K et al: Can hepatic approach to hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. J Am
failure after surgery for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients Coll Surg 180:596-603, 1995.
be prevented? World J Surg 14:123-127, 1990. 66. Van Thiel DH, Carr B, Iwatsuky S: The 11 year Pittsburgh
46. Billingsley KG, Jarnagin WR, Fong Y et al: Segment- experience with liver transplantation for hepatocellular carcinoma. J
oriented hepatic resection in the management of malignant neoplasms Surg Oncol 3:78-82, 1993.
of the liver. J Am Coll Surg 187:471-481, 1998. 67. Schwartz ME: Primary hepatocellular carcinoma:
47. Regimbeau JM, Kianmanesh R, Farges O et al: Extent of transplant versus resection. Semin Liver Dis 14:135-139, 1994.
liver resection influences the outcome in patients with cirrhosis and 68. Olthoff KM, Milis M, Rosove MH et al: Is liver
small hepatocellular carcinoma. Surgery 131:311-317, 2002. transplantation justified for the treatment of hepatic malignancies. Arch
48. Fan ST, Lo CM, Liu CL et al: Hepatectomy for Surg 125:1261-1268, 1990.
hepatocellular carcinoma: toward zero hospital deaths. Ann Surg 69. Moreno Gonzalez E, Gomez R, Garcina I et al: Liver
229:322-330, 1999. transplantation in malignant primary hepatic neoplasms. Am J Surg
49. Man K, Fan S-T, Ng IOL et al: Prospective evaluation of 163:395-400, 1992.
the Pringle manoeuver in hepatectomy for liver tumors by a 70. Durand F, Belghiti J: Liver transplantation for
randomized study. Ann Surg 226:704-713, 1997. hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 49:47-52, 2002.
50. Hasegawa H, Yamasaki S, Makuuchi M et al: 71. Esnaola NF, Lauwers GY, Mirza NQ et al: Predictors of
Segmentectomies echoguidees sur foie cirrhotique. J Chir (Paris) microvascular invasion in patients with hepatocellular carcinoma who
128:343-350, 1991. are candidates for orthotopic liver transplantation. J Gastrointest Surg
51. Castaing D, Garden OJ, Bismuth H: Segmental liver 6:224-232, 2002.
resection using ultrasound-quided selective portal venous occlusion.. 72. Azoulay D, Samuel D, Castaing D et al: Domino liver
Ann Surg 210:20-23, 1989. transplants for metabolic disorders: experience with familial
52. Fuster J, Garcia -Valdecasas JC, Grande L: amyloidotic polyneuropathy. J Am Coll Surg 189:584-593, 1999.
Hepatocellular carcinoma and cirrosis: results of surgical treatment in 73. Suehiro T, Terashi T, Shiotani S et al: Liver transplantation
a european series. Ann Surg 233:297-302, 1996. for hepatocellular carcinoma. Surgery 131:S190-S194, 2002.
53. Tsao JI, Loftus JP, Nagorney DM et al: Trends in morbidity 74. Donckier V, el N, I, Closset J et al: Domino hepatic
and mortality of hepatic resection for malignancy: a matched transplantation using the liver from a patient with primary
comparative analysis. Ann Surg 220:199-205, 1994. hyperoxaluria. Transplantation 71:1346-1348, 2001.
54. Belghiti J, Regimbeau JM, Durand F et al: Resection of 75. Popescu I, Simionescu M, Tulbure D et al: Homozygous
hepatocellular carcinoma: a European experience on 328 cases. familial hypercholesterolemia: specific indication for domino liver
Hepatogastroenterology 49:41-46, 2002. transplantation. Transplantation 76:1345-1350, 2003.
55. Tanabe G, Ueno S, Maemura M et al: Favorable quality of 76. Gondolesi G, Munoz L, Matsumoto C et al: Hepatocellular
life after repeat hepatic resection for recurrent hepatocellular carcinoma: a prime indication for living donor liver transplantation. J
carcinoma. Hepatogastroenterology 48:506-510, 2001. Gastrointest Surg 6:102-107, 2002.
56. Lee C-S, Sheu J-C, Wang M et al: Long-term outcome 77. Kawasaki S: Living-donor liver transplantation for
after surgery for asymptomatic small hepatocellular carcinoma. Br J hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 49:53-55, 2002.
Surg 83:330-333, 1996. 78. Berger DH, Carrasco HC, Curley SA: Hepatic artery
57. Adachi E, Maehara S, Tsujita E et al: Clinicopathologic chemoebolization or embolization for primary and metastatic liver
risk factors for recurrence after a curative hepatic resection for tumors: post-treatment management and complications . J Surg Oncol
hepatocellular carcinoma. Surgery 131:S148-S152, 2002. 60:116-121, 1995.
58. Lo CM, Lai ECS, Fan ST et al: Resection for extrahepatic 79. Clavien PA, Selzner N, Morse M et al: Downstaging of
recurrence of hepatocellular carcinoma. Br J Surg 81:1019-1021, hepatocellular carcinoma and liver metastases from colorectal cancer
1994. by selective intra-arterial chemotherapy. Surgery 131:433-442, 2002.
59. Hu R-H, Lee P-H, Yu S-C et al: Surgical resection for 80. Poon RT, Fan ST, Tsang FH et al: Locoregional therapies
recurrent hepatocellular carcinoma: prognosis and analysis of risk for hepatocellular carcinoma: a critical review from the surgeon's
factors. Surgery 120:23-29, 1996. perspective. Ann Surg 235:466-486, 2002.
60. Popescu I, Ciurea S, Brasoveanu V et al: Rezecþiile 81. Schwartz JD, Schwartz M, Mandeli J et al: Neoadjuvant
hepatice iterative. Chirurgia (Bucur) 93:87-96, 1998. and adjuvant therapy for resectable hepatocellular carcinoma: review
61. Poon RT, Fan ST, O'Suilleabhain CB et al: Aggressive of the randomised clinical trials. Lancet Oncol 3:593-603, 2002.
management of patients with extrahepatic and intrahepatic 82. Okuno K, Takagi H, Nakamura T et al: Treatment for
recurrences of hepatocellular carcinoma by combined resection and unresectable hepatoma via selective hepatic arterial infusion of
locoregional therapy. J Am Coll Surg 195:311-318, 2002. lymphokine-activated killer cells generated from autologous spleen
62. Belghiti J, Panis Y, Farges O et al: Intrahepatic recurrence cells. Cancer 58:1001-1006, 1986.
after resection of hepatocellular carcinoma complicating cirrhosis. Ann 83. Kountouras J, Boura P, Kouklakis G: Locoregional
407
immunochemotherapy in hepatocellular carcinoma. Hepatogastro- Multimodality treatment of hepatocellular carcinoma in a speciality

enterology 49:1109-1112, 2002. center. Arch Surg 131:292-298, 1996.
84. Lygidakis NJ, Sgourakis G, Vlachos L et al: Metastatic 105. Popescu I: Hepatocellular carcinoma: a review. Arch Med
liver disease of colorectal origin: the value of locoregional Balk Un 33:87-92, 1998.
immunochemotherapy combined with systemic chemotherapy 106. Elias D, Lasser Ph, Rougier Ph et al: Hepatectomies
following liver resection. Results of a prospective randomized study. majeurs apres chimiotherapie intra-arterielle hepatique (CIAH) pour
Hepatogastroenterology 48:1685-1691, 2001. tumeurs du foie initialement non-resecables. Ann Chir 50:130-138,
85. Lee MJ, Mueller PR, Dawson SL et al: Percutaneous 1996.
ethanol injection for treatment of hepatic tumors: indications, 107. Bismuth H, Morino M, Sherlock D et al: Primary treatment
mechanism of action, technique, and efficacy. Am J Roentgenol of hepatocellular carcinoma by arterial chemoembollization. Am J Surg
82:122-126, 1995. 163:387-394, 1992.
86. Livraghi T, Lazzaroni S, Meloni F et al: Intralesional 108. Rustgi V: Epidemiology of hepatocellular cancer.
ethanol in the treatment of unresectable liver cancer. World J Surg Gastroenterol Clin North Am 16:545-551, 1987.
164:215-220, 1995. 109. Vauthey JN, Klimstra D, Franceschi D et al: Factors
87. Shiina S, Teratani T, Obi S et al: Nonsurgical treatment of affecting long-term outcome after resection for hepatocellular
hepatocellular carcinoma: from percutaneous ethanol injection therapy carcinoma. Am J Surg 169:28-35, 1995.
and percutaneous microwave coagulation therapy to radiofrequency 110. Di Carlo V, Ferrari G, Castoldi R et al: Surgical treatment
ablation. Oncology 62 Suppl 1:64-68, 2002. and prognostic variables of hepatocellular carcinoma in 122 cirrhotics.
88. Cooper IS: Cryogenic surgery: a new method of Hepatogastroenterology 42:222-229, 1995.
destruction or extirpation of benign or malignant tissue. N Engl J Med 111. Franco D, Usatoff V: Resection of hepatocellular
268:743-749, 1963. carcinoma. Hepatogastroenterology 48:33-36, 2001.
89. Barnett CC, Jr., Curley SA: Ablative techniques for 112. Takenaka K, Kawahara N, Yamamoto K et al: Results of
hepatocellular carcinoma. Semin Oncol 28:487-496, 2001. 280 liver resections for hepatocellular carcinoma. Arch Surg 131:71-
90. Que FG, Nagorney DM: Resection of "recurrent" 76, 1996.
colorectal metastases to the liver. Br J Surg 81:255-258, 1994. 113. Craig JR, Peters RL, Edmondson HA et al: Fibrolamellar
91. Hemming AW, Langer B: Repeat resection of recurrent carcinoma of the liver: a tumor of adolescents and young adults with
hepatic colorectal metastases. Br J Surg 81:1553-1554, 1994. distinctive clinico-pathologic features. Cancer 46:372-379, 1980.
92. Livraghi T, Meloni F: Treatment of hepatocellular 114. Altemeier WA, Gall EA, Zinninger MM et al: Sclerosing
carcinoma by percutaneous interventional methods. Hepatogastro- carcinoma of the major intrahepatic bile ducts. Arch Surg 75:450-455,
enterology 49:62-71, 2002. 1957.
93. Curley SA, Izzo F, Delrio P et al: Radiofrequency ablation 115. Nakeeb A, Lipsett PA, Lillemoe KD et al: Biliary
of unresectable primary and metastatic hepatic malignancies: results carcinoembryonic antigen levels are a marker for cholangiocarcinoma.
in 123 patients. Ann Surg 230:1-8, 1999. Am J Surg 171:147-52; discussion 152-3, 1996.
94. Curley SA, Izzo F: Radiofrequency ablation of primary 116. Patel T: Increasing incidence and mortality of primary
and metastatic hepatic malignancies. Int J Clin Oncol 7:72-81, 2002. intrahepatic cholangiocarcinoma in the United States. Hepatology
95. Buscarini L, Buscarini E: Therapy of HCC-radiofrequency 33:1353-1357, 2001.
ablation. Hepatogastroenterology 48:15-19, 2001. 117. Taylor-Robinson SD, Toledano MB, Arora S et al: Increase
96. Mahvi DM, Lee Jr FT: Radiofrequency ablation of hepatic in mortality rates from intrahepatic cholangiocarcinoma in England and
malignancies: is heat better than cold? Ann Surg 230:9-11, 1999. Wales 1968-1998. Gut 48:816-820, 2001.
97. Sitzman JV, Abrams RA: Radiation and chemotherapy for 118. Terada T, Shimizu K, Izumi R et al: Methods in pathology.
hepatocellular cancer. Dig Surg 12:73-78, 1995. p53 expression in formalin-fixed, paraffin-embedded archival specimens
98. Montorsi M, Santambrogio R, Bianchi P et al: of intrahepatic cholangiocarcinoma: retrieval of p53 antigenicity by
Perspectives and drawbacks of minimally invasive surgery for microwave oven heating of tissue sections. Mod Pathol 7:249-252, 1994.
hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 49:56-61, 2002. 119. Falco E, Nardini A, Celoria G et al: Caroli's disease
99. Tait IS, Yong SM, Cuschieri SA: Laparoscopic in situ associated with cholangiocarcinoma. A case of our own observation.
ablation of liver cancer with cryotherapy and radiofrequency ablation. Minerva Chir 48:961-964, 1993.
Br J Surg 89:1613-1619, 2002. 120. Totkas S, Hohenberger P: Cholangiocellular carcinoma
100. Teramoto K, Kawamura T, Sanada T et al: Hand-assisted associated with segmental Caroli's disease. Eur J Surg Oncol
laparoscopic hepatic resection. Surg Endosc 16:1363 2002. 26:520-521, 2000.
101. Podnos YD, Henry G, Ortiz JA et al: Laparoscopic 121. Lesurtel M, Regimbeau JM, Farges O et al: Intrahepatic
ultrasound with radiofrequency ablation in cirrhotic patients with cholangiocarcinoma and hepatolithiasis: an unusual association in
hepatocellular carcinoma: technique and technical considerations. Am Western countries. Eur J Gastroenterol Hepatol 14:1025-1027, 2002.
Surg 67:1181-1184, 2001. 122. Takatsuki M, Uemoto S, Inomata Y et al: Living-donor liver
102. Montorsi M, Santambrogio R, Bianchi P et al: transplantation for Caroli's disease with intrahepatic adenocarcinoma.
Radiofrequency interstitial thermal ablation of hepatocellular J Hepatobiliary Pancreat Surg 8:284-286, 2001.
carcinoma in liver cirrhosis. Role of the laparoscopic approach. Surg 123. Popescu I, Ciurea S, Herlea V et al: Peripheral
Endosc 15:141-145, 2001. cholangiocarcinoma: a four-year experience in a hepato-biliary unit.
103. Gigot JF, Glineur D, Santiago AJ et al: Laparoscopic liver Rom J Gastroenterol 8:15-23, 1999.
resection for malignant liver tumors: preliminary results of a multicenter 124. Eguchi H, Nagano H, Sakon M et al: A successful
European study. Ann Surg 236:90-97, 2002. resection and long-term survival of a patient with intrahepatic
104. Alvarez AM, Jenkins RL, Washburn KW et al: recurrences of combined hepatocellular-cholangiocarcinoma: report of
408
a case. Surg Today 32:742-746, 2002. cholangiocarcinoma. Am Surg 68:395-397, 2002.

125. Cherqui D, Tantawi B, Alon R et al: Intrahepatic 145. Goldstein RM, Stone M, Tillery GW et al: Is liver
cholangiocarcinoma. Results of aggressive surgical management. transplantation indicated for cholangiocarcinoma? Am J Surg
Arch Surg 130:1073-1078, 1995. 166:768-772, 1993.
126. Herlea V, Popescu I, Zurac S et al: Diagnostic difficulties 146. Casavilla FA, Marsh JW, Iwatsuki S et al: Hepatic
in peripheral cholangiocarcinoma. Ann Fundeni Hospital 6:134-140, resection and transplantation for peripheral cholangiocarcinoma. J Am
2001. Coll Surg 185:429-436, 1997.
127. Popescu I, Ciurea S, Herlea V et al: Intrahepatic 147. Lieser MJ, Barry MK, Rowland C et al: Surgical
cholangiocarcinoma (ICC): a three-year experience in a hepatobiliary management of intrahepatic cholangiocarcinoma: a 31- year
unit. În 8-th World Congress of the International Gastro-Surgical Club, experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg 5:41-47, 1998.
Strasbourg (France), April 15-18, 1998. Bismuth H, Galmiche JP, 148. Jeyarajah DR, Klintmalm GB: Is liver transplantation
Huguier M et al (eds.). Monduzzi Editore. Bologna. 1998, 1003-1007. indicated for cholangiocarcinoma? J Hepatobiliary Pancreat Surg 5:48-
128. Nakagohri T, Asano T, Kinoshita H et al: Aggressive 51, 1998.
Surgical Resection for Hilar-invasive and Peripheral Intrahepatic 149. Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA et al: Cholangiocarcinoma. A
Cholangiocarcinoma. World J Surg 27:289-293, 2003. spectrum of intrahepatic, perihilar, and distal tumors. Ann Surg
129. Martin RC, Klimstra DS, Schwartz L et al: Hepatic 224:463-475, 1996.
intraductal oncocytic papillary carcinoma. Cancer 95:2180-2187, 2002. 150. Jan YY, Jeng LB, Hwang TL et al: Factors influencing
130. Hirohashi K, Uenishi T, Kubo S et al: Macroscopic types survival after hepatectomy for peripheral cholangiocarcinoma.
of intrahepatic cholangiocarcinoma: clinicopathologic features and Hepatogastroenterology 43:614-619, 1996.
surgical outcomes. Hepatogastroenterology 49:326-329, 2002. 151. Carr BI, Flickinger JC, Lotze MT: Cholangiocarcinoma. În
131. Madariaga JR, Iwatsuki S, Todo S et al: Liver resection for Principles & Practice of Oncology. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg
hilar and peripheral cholangiocarcinomas: a study of 62 cases. Ann SA (eds.). Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia. 1997, cap. 32
Surg 227:70-79, 1998. (Cancers of the Gastrointestinal tract -- Section 5: Hepatobiliary
132. Kaneko T, Nakao A, Endo T et al: Intracaval endovascular Cancers), 1119-1126.
ultrasonography for malignant hepatic tumor: new diagnostic 152. Shimada M, Takenaka K, Kawahara N et al:
technique for vascular invasion. Semin Surg Oncol 12:170-178, 1996. Chemosensitivity in primary liver cancers: evaluation of the correlation
133. Soyer P, Bluemke DA, Hruban RH et al: Intrahepatic between chemosensitivity and clinicopathological factors.
cholangiocarcinoma: findings on spiral CT during arterial portography. Hepatogastroenterology 43:1159-1164, 1996.
Eur J Radiol 19:37-42, 1994. 153. Wong Kee Song LM, Wang KK, Zinsmeister AR: Mono-L-
134. Tan CK, Podila PV, Taylor JE et al: Human cholangiocar- aspartyl chlorin e6 (NPe6) and hematoporphyrin derivative (HpD) in
cinomas express somatostatin receptors and respond to somatostatin photodynamic therapy administered to a human cholangiocarcinoma
with growth inhibition. Gastroenterology 108:1908-1916, 1995. model. Cancer 82:421-427, 1998.
135. Harrison LE, Fong Y, Klimstra DS et al: Surgical treatment 154. Pederson LC, Buchsbaum DJ, Vickers SM et al:
of 32 patients with peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma. Br J Molecular chemotherapy combined with radiation therapy enhances
Surg 85:1068-1070, 1998. killing of cholangiocarcinoma cells in vitro and in vivo. Cancer Res
136. Ramage JK, Donaghy A, Farrant JM et al: Serum tumor 57:4325-4332, 1997.
markers for the diagnosis of cholangiocarcinoma in primary sclerosing 155. Sampson LK, Vickers SM, Ying W et al: Tamoxifen-
cholangitis. Gastroenterology 108:865-869, 1995. mediated growth inhibition of human cholangiocarcinoma. Cancer Res
137. Weber SM, Jarnagin WR, Klimstra D et al: Intrahepatic 57:1743-1749, 1997.
cholangiocarcinoma: resectability, recurrence pattern, and outcomes. J 156. Madariaga JR, Iwatsuki S, Todo S et al: Liver resection for
Am Coll Surg 193:384-391, 2001. hilar and peripheral cholangiocarcinomas: a study of 62 cases. Ann
138. Cherqui D, Tantawi B, Alon R et al: Intrahepatic Surg 227:70-79, 1998.
cholangiocarcinoma. Results of aggressive surgical management. 157. Kawarada Y, Yamagiwa K, Das BC: Analysis of the
Arch Surg 130:1073-1078, 1995. relationships between clinicopathologic factors and survival time in
139. Yamamoto M, Takasaki K, Nakano M et al: Hepatic intrahepatic cholangiocarcinoma. Am J Surg 183:679-685, 2002.
recurrence of cholangiolocellular carcinoma: report of a case. 158. Horie Y, Akamizu H, Nishimura Y et al: Intrahepatic
Hepatogastroenterology 43:1046-1050, 1996. cholangiocarcinoma with a long-term survival of 12 years after surgical
140. Nakagohri T, Konishi M, Inoue K et al: Extended right resection: report of a case and review of the literature.
hepatic lobectomy with resection of inferior vena cava and portal vein Hepatogastroenterology 42:506-509, 1995.
for intrahepatic cholangiocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 159. Chu KM, Lai EC, Al-Hadeedi S et al: Intrahepatic
7:599-602, 2000. cholangiocarcinoma. World J Surg 21:301-306, 1997.
141. Hui AM, Kawasaki S, Hashikura Y et al: Long-term 160. Chen MF, Jan YY, Chen TC: Clinical studies of mucin-
survival after surgery for advanced intrahepatic cholangiocarcinoma: a producing cholangiocellular carcinoma: a study of 22 histopathology-
case report. Hepatogastroenterology 44:813-816, 1997. proven cases. Ann Surg 227:63-69, 1998.
142. Shimada M, Yamashita Y, Aishima S et al: Value of lymph 161. Aishima S, Asayama Y, Taguchi K et al: The utility of
node dissection during resection of intrahepatic cholangiocarcinoma. keratin 903 as a new prognostic marker in mass-forming-type
Br J Surg 88:1463-1466, 2001. intrahepatic cholangiocarcinoma. Mod Pathol 15:1181-1190, 2002.
143. Yamamoto M, Takasaki K, Otsubo T et al: Recurrence 162. Jarnagin WR, Weber S, Tickoo SK et al: Combined
after surgical resection of intrahepatic cholangiocarcinoma. J hepatocellular and cholangiocarcinoma: demographic, clinical, and
Hepatobiliary Pancreat Surg 8:154-157, 2001. prognostic factors. Cancer 94:2040-2046, 2002.
144. Slakey DP: Radiofrequency ablation of recurrent 163. Florman SS, Slakey DP: Giant biliary cystadenoma: case
409
report and literature review. Am Surg 67:727-732, 2001. Transplantation 74:128-130, 2002.
164. Kinoshita H, Tanimura H, Onishi H et al: Clinical features 183. Joshi SW, Merchant NH, Jambhekar NA: Primary
and imaging diagnosis of biliary cystadenocarcinoma of the liver. multilocular cystic undifferentiated (embryonal) sarcoma of the liver in
Hepatogastroenterology 48:250-252, 2001. childhood resembling hydatid cyst of the liver. Br J Radiol 70:314-316,
165. Horsmans Y, Laka A, Van Beers BE et al: Hepatobiliary 1997.
cystadenocarcinoma without ovarian stroma and normal CA 19-9 184. Shah SR, Joshi P, Bhaduri AS et al: Cystic variant of
levels. Unusually prolonged evolution. Dig Dis Sci 42:1406-1408, embryonal sarcoma of liver. Indian J Gastroenterol 21:35-36, 2002.
1997. 185. Gallivan MV, Lack EE, Chun B et al: Undifferentiated
166. Hytiroglou P, Zurac S, Popescu I et al: Biliary ("embryonal") sarcoma of the liver: ultrastructure of a case presenting
cystadenocarcinoma with two types of tumour cells. Virchows Arch as a primary intracardiac tumor. Pediatr Pathol 1:291-300, 1983.
437:555-559, 2000. 186. Uchiyama M, Iwafuchi M, Yagi M et al: Treatment of
167. Frameglia M, Nimura Y, Hayakawa N et al: Biliary ruptured undifferentiated sarcoma of the liver in children: a report of
cystadenocarcinoma resected by segment 3 and 4 hepatectomy. two cases and review of the literature. J Hepatobiliary Pancreat Surg
Hepatogastroenterology 43:1029-1034, 1996. 8:87-91, 2001.
168. Inagaki M, Yagi T, Urushihara N et al: Successfully 187. Harris MB, Shen S, Weiner MA et al: Treatment of primary
resected hepatoblastoma in a young adult with chronic hepatitis B: undifferentiated sarcoma of the liver with surgery and chemotherapy.
report of a case. Eur J Gastroenterol Hepatol 13:981-984, 2001. Cancer 54:2859-2862, 1984.
169. Kairemo KJ, Lindahl H, Merenmies J et al: Anti-alpha- 188. Kim DY, Kim KH, Jung SE et al: Undifferentiated
fetoprotein imaging is useful for staging hepatoblastoma. (embryonal) sarcoma of the liver: combination treatment by surgery
Transplantation 73:1151-1154, 2002. and chemotherapy. J Pediatr Surg 37:1419-1423, 2002.
170. Fuchs J, Rydzynski J, von Schweinitz D et al: 189. Torres A, Bollozos GD: Primary reticulum cell sarcoma of
Pretreatment prognostic factors and treatment results in children with liver. Cancer 27:1489-1492, 1971.
hepatoblastoma: a report from the German Cooperative Pediatric Liver 190. Zornig C, Kremer B, Henne-Bruns D et al: Primary
Tumor Study HB 94. Cancer 95:172-182, 2002. sarcoma of the liver in the adult. Report of five surgically treated
171. Tashjian DB, Moriarty KP, Courtney RA et al: Preoperative patients. Hepatogastroenterology 39:319-321, 1992.
chemoembolization for unresectable hepatoblastoma. Pediatr Surg Int 191. Fujita H, Kiriyama M, Kawamura T et al: Primary hepatic
18:187-189, 2002. leiomyosarcoma in a woman after renal transplantation: report of a
172. Chardot C, Saint MC, Gilles A et al: Living-related liver case. Surg Today 32:446-449, 2002.
transplantation and vena cava reconstruction after total hepatectomy 192. Krishnamurthy SC, Dutta V, Pai SA et al: Primary
including the vena cava for hepatoblastoma. Transplantation 73:90-92, carcinoid tumor of the liver: report of four resected cases including one
2002. with gastrin production. J Surg Oncol 62:218-221, 1996.
173. Pimpalwar AP, Sharif K, Ramani P et al: Strategy for 193. Moriura S, Ikeda S, Hirai M et al: Hepatic gastrinoma.
hepatoblastoma management: Transplant versus nontransplant Cancer 72:1547-1550, 1993.
surgery. J Pediatr Surg 37:240-245, 2002. 194. Koea J, Fong Y: Primary hepatic malignancies. În
174. Srinivasan P, McCall J, Pritchard J et al: Orthotopic liver Hepatobiliary Cancer. Blumgart LH, Fong Y, Jarnagin WR (eds.). Seria
transplantation for unresectable hepatoblastoma. Transplantation Atlas of Clinical Oncology, Steele, G. D. Jr., Phillips, T. L., and
74:652-655, 2002. Chabner, B. A. (editorii seriei), B.C. Decker Inc. Hamilton, London.
175. Molmenti EP, Nagata D, roden J et al: Liver 2001, cap. 3, 43-74.
transplantation for hepatoblastoma in the pediatric population.
Transplant Proc 33:1749 2001.
176. Craig JR, Peters RL, Edmonson HA: Tumors of the liver
and intrahepatic bile ducts. Hartmann, W. H. and Sobin, L. H. (edit.)
Seria Atlas of tumor pathology. 1989,
177. Forbes A, Portmann B, Johnson P et al: Hepatic
sarcomas in adults: a review of 25 cases. Gut 28:668-674, 1987.
178. Soini Y, Welsh JA, Ishak KG et al: p53 mutations in
primary hepatic angiosarcomas not associated with vinyl chloride
exposure. Carcinogenesis 16:2879-2881, 1995.
179. Kelleher MB, Iwatsuki S, Sheahan DG: Epithelioid
hemangioendothelioma of liver. Clinicopathological correlation of 10
cases treated by orthotopic liver transplantation. Am J Surg Pathol
13:999-1008, 1989.
180. d'Annibale M, Piovanello P, Carlini P et al: Epithelioid
hemangioendothelioma of the liver: case report and review of the
literature. Transplant Proc 34:1248-1251, 2002.
181. Margarit C, Charco R, Hidalgo E et al: Liver
transplantation for malignant diseases: selection and pattern of
recurrence. World J Surg 26:257-263, 2002.
182. Kayler LK, Merion RM, Arenas JD et al: Epithelioid
hemangioendothelioma of the liver disseminated to the peritoneum
treated with liver transplantation and interferon alpha-2B.
410
CAPITOLUL
Cap.17 OPÞIUNI TERAPEUTICE ÎN TRATAMENTUL METASTAZELOR HEPATICE ALE
17
CANCERELOR COLORECTALE
OPÞIUNI TERAPEUTICE ÎN TRATAMENTUL

METASTAZELOR HEPATICE ALE CANCERELOR
COLORECTALE*
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .413
2. SELECÞIA PACIENÞILOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .413
3. EVALUAREA PREOPERATORIE A PACIENÞILOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .414
4. PRINCIPIILE REZECÞIEI HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .414
5. TEHNICA CHIRURGICALÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .415
6. COMPLICAÞII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .418
7. NOI STRATEGII OPERATORII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .418
7.1. Pacienþii cu metastazã unicã, voluminoasã, a cãrei rezecþie ar lãsa un
parenchim hepatic funcþional insuficient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .418
7.2. Pacienþii cu metastaze hepatice în ambii lobi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .420
7.3. Pacienþii cu recidivã hepaticã dupã rezecþia metastazelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .420
7.4. Rezecþia simultanã a unei tumori primitive colorectale ºi a
metastazelor hepatice sincrone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .422
8. CONCLUZII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .422
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .422
* Traducerea din limba francezã: Silviu CIUREA, Bogdan BARTA

NOTA REDACTORULUI: în cuprinsul acestui capitol autorii utilizeazã termenii de
“vene suprahepatice” ºi de “lob”, care au fost pãstraþi ca atare; menþionãm însã cã
în celelalte capitole ale monografiei se utilizeazã termenii actuali de “vene
hepatice” ºi, respectiv, de “hemificat”.
1. INTRODUCERE diverºii factori de prognostic studiaþi, cel mai important în

privinþa supravieþuirii pe termen lung este tipul rezecþiei
În evoluþia unei tumori primitive colorectale apariþia (completã sau incompletã). Nici unul dintre cei 77 de
metastazelor este întâlnitã în 60% din cazuri.1 Metasta- pacienþi la care s-a efectuat o rezecþie incompletã nu a
zarea se produce fie pe cale limfaticã, fie pe cale sang- supravieþuit 5 ani. Alþi factori, unanim recunoscuþi ca
vinã, în special portalã, determinând apariþia de metas- predictivi pentru o supravieþuire scãzutã sunt existenþa
taze hepatice în 50 % din cazuri, pulmonare în 15% din de metastaze extra-hepatice nerezecabile, numãrul de
cazuri ºi mai rar cerebrale sau osoase. Invazia tumorii metastaze hepatice (>4), dimensiunea metastazelor
primare în organele învecinate este frecvent întâlnitã. (>5cm), apariþia sincronã a acestora, perioada scursã de
Fãrã tratament, supravieþuirea nu depãºeºte 12 luni de la rezecþia tumorii primare pânã la apariþia metastazelor
la apariþia metastazelor hepatice. În încercarea de a (<12 luni10 sau <24 luni 9), stadiul tumorii primare precum
prelungi supravieþuirea pacienþilor au fost propuse ºi nivelul seric ridicat al ACE (>200 ng/ml). Pe baza
numeroase scheme de tratament, bazate în principal pe acestor criterii s-au stabilit anumite scoruri clinice care
chimioterapie. Deºi au aparut noi medicamente ºi permit o mai bunã selecþie a pacienþilor propuºi pentru
protocoale terapeutice, rezultatele au rãmas modeste, rezecþie.10,11 Valoarea predictivã a acestor criterii
cu rate de rãspuns cel mai frecvent sub 50%, cu o variazã, totuºi, destul de mult în cadrul diverselor
supravieþuire medie la 3 ani de sub 20% ºi de 0% la 5 studii,10,12-14 neputându-se demonstra o relaþie exactã
ani.2-5 Rezecþia chirurgicalã a metastazelor hepatice între aceºti factori ºi rata de supravieþuire. În afara
este astãzi singura variantã terapeuticã cu vizã curativã, acestor elemente clinice, sunt în curs de evaluare
obþinându-se astfel rate de supravieþuire la 5 ani de anumiþi factori moleculari a cãror importanþã nu a fost
35-40%, semnificativ superioare altor forme de deocamdatã validatã.15,16
tratament.6-7 Deºi, actualmente, în centrele specializate Astfel, rezecþia chirurgicalã a metastazelor hepa-
rezecþia hepaticã este grevatã de o ratã scãzutã a tice trebuie sã fie opþiunea principalã, cu condiþia ca
complicaþiilor postoperatorii ºi de o morbiditate de acestea sã fie îndepãrtate în totalitate. Au fost raportate
aproximativ 1%,8 doar 20% dintre pacienþii cu metastaze supravieþuiri prelungite la pacienþi cu scoruri nefavo-
hepatice de cancer colorectal au indicaþie chirurgicalã.9 rabile preoperator la care s-a efectuat o rezecþie comple-
Prezenþa metastazelor extrahepatice (pulmonare, tã.17
peritoneale) nu mai este consideratã o contraindicaþie de Cu toate acestea, mai mult de jumãtate din
rezecþie hepaticã, cu condiþia ca tot þesutul tumoral sã pacienþii supuºi unei rezecþii a metastazelor hepatice de
poatã fi rezecat, într-unul sau doi timpi. Scopul chirurgiei cancer colorectal, cu vizã curativã, vor dezvolta o recidi-
hepatice este de a creºte supravieþuirea pe termen lung; vã hepaticã. Aceasta apare, în general, în primii 2 ani de
acest obiectiv se poate realiza printr-o mai bunã selecþie la rezecþia hepaticã.18 Dintre aceºti pacienþi, aproximativ
a pacienþilor propuºi pentru rezecþie, printr-o creºtere a 10% vor putea beneficia de o rezecþie iterativã.19,20 În
rezecabilitãþii tumorale, combinând tehnicile chirurgiei studiul multicentric al AFC,9 130 de pacienþi cu recidivã
clasice cu alte tehnici de distrucþie tumoralã ca hepaticã au beneficiat de 143 de hepatectomii iterative.
radiofrecvenþa, embolizarea portalã, prin folosirea unor Morbiditatea ºi mortalitatea postoperatorie au fost
noi protocoale chimioterapeutice ºi, nu în ultimul rând, comparabile cu cele ale rezecþiilor hepatice primare.
printr-o abordare multidisciplinarã. Supravieþuirea a fost de 57% la 2 ani ºi de 33% la 5 ani.
Rezultatele obþinute au arãtat importanþa rezecþiilor
iterative. Aceastã atitudine, relativ agresivã, a fost
2. SELECÞIA PACIENÞILOR susþinutã ºi de alte studii mai recente.21-24 La fel ca în
cazul supravieþuirii, au fost studiaþi numeroºi factori
Rezecþia chirurgicalã trebuie sã se adreseze doar acelor prognostici în încercarea de a-i identifica pe acei
pacienþi ale cãror metastaze hepatice sunt rezecabile în pacienþi cu risc scãzut de recidivã dupã rezecþie. În
totalitate de la început sau dupã un tratament neoadju- studiul AFC „pacientul ideal” prezenta mai puþin de patru
vant. Rezecþia incompletã a metastazelor hepatice nu metastaze, fiecare mai micã de 5 cm, apãrute la mai
amelioreazã rata de supravieþuire pe termen lung.9 mult de 2 ani de la ablaþia tumorii primare clasificatã în
Numeroase studii au încercat sã identifice care clasa A, B1 sau B2 dupã Astler-Coller, fãrã localizãri
sunt cei mai importanþi factori de prognostic. Printre extra-hepatice ºi cu nivel normal al ACE.
acestea, studiul realizat de Asociaþia Francezã de Prezenþa metastazelor extrahepatice (pulmonare,
Chirugie regrupeazã lotul cel mai important din literaturã peritoneale) sau a recidivei locale a tumorii primare nu
- 1895 de pacienþi. Acest studiu a arãtat cã, dintre contraindicã rezecþia hepaticã, atât timp cât rezecabilita-
413
17 Daniel JAECK ºi colaboratorii - METASTAZE HEPATICE ALE CANCERELOR COLORECTALE
tea este totalã. Totuºi, prognosticul este în funcþie de Aceastã regulã este aplicabilã ºi altor localizãri extra-
localizare. În cazul metastazelor pulmonare exereza se hepatice, cu condiþia rezecabilitãþii acestora în totali-
face în general în al 2-lea timp operator, cu excepþia tate.37 Dacã s-a practicat deja o rezecþie colorectalã
localizãrii în lobul pulmonar inferior drept, care permite pentru tumora primarã, trebuie efectuatã o colonoscopie
rezecþia concomitentã cu a metastazelor hepatice. Rata pentru identificarea unei posibile recidive anastomotice
de supravieþuire în cazurile cu metastazare hepaticã ºi sau a unei alte localizãri colorectale. Totuºi, cele mai
pulmonarã, fãrã alte localizari, a fost de 21-44% la 5 ani frecvente sunt recidivele pericolice, nediagnosticabile,
(25-28) ºi de 25% la 10 ani.29 Dacã în metastazarea de cele mai multe ori, prin colonoscopie; acestea trebuie
peritonealã rezecþia completã ºi chimioterapia intraperi- cãutate sistematic prin efectuarea unui examen TC
tonealã hipertermicã a permis o supravieþuire de 40% la ºi/sau RMN abdominal ºi printr-o explorare peropera-
5 ani, în cazul unei rezecþii incomplete supravieþuirea a torie. Efectuarea unei scintigrafii osoase sau a unui TC
fost de 0% la 5 ani.30 cerebral pot fi utile dacã existã suspiciuni. În ultimul timp
Prezenþa adenopatiilor metastatice la nivelul s-a propus PET-scanul pentru identificarea mai bunã a
pediculului hepatic ºi al trunchiului celiac, deºi conside- metastazelor extrahepatice, ceea ce permite o selecþie
ratã un factor de prognostic sever, nu reprezintã o corectã a pacienþilor ºi implicit o creºtere a ratei de
contraindicaþie absolutã pentru rezecþia hepaticã. Supra- supravieþuire la 5 ani.38 Bilanþul biologic, prin teste
vieþuirea la 5 ani pentru pacienþii cu ganglioni pozitivi în complete hepatice, prin dozarea markerilor tumorali ºi
hilul hepatic a fost de 12% în studiul AFC, dupã evidarea prin testul la verde-indocianin va permite o mai bunã
ganglionarã cu vizã curativã ºi de doar 4% în cel al lui evaluare a funcþiei hepatice.39 Acest ultim test devine în
Hughes ºi colab. Un studiu prospectiv, mai recent, mod particular necesar dacã se preconizeazã o
efectuat pe 160 de pacienþi la care s-a practicat evidare hepatectomie lãrgitã, dacã s-a efectuat chimioterapie
ganglionarã sistematicã în pediculul hepatic, la 17 dintre preoperator sau în cazul unei patologii hepatice
aceºtia identificându-se adenopatie metastaticã, a arãtat preexistente (hepatitã cronicã, cirozã).
o supravieþuire de 38% la 3 ani dupã evidare gangliona-
rã la nivelul pediculului hepatic, retroduodenopancreatic
ºi celiac la cei cu ganglioni pozitivi doar în pediculul 4. PRINCIPIILE REZECÞIEI HEPATICE
hepatic (zona 1) ºi de 0% la cei cu ganglioni pozitivi la
nivelul arterei hepatice comune sau celiac (zona 2).31 Tehnicile de rezecþie hepaticã însumeazã un ansamblu
Astfel, dat fiind numãrul mare de factori implicaþi, de intervenþii ce permit exereza unuia sau a mai multora
identificarea „pacientului ideal” pentru rezecþia hepaticã din cele 8 segmente ale ficatului. Tipul de rezecþie poate
nu este un lucru uºor ºi o atitudine univocã este greu de fi anatomicã sau non-anatomicã.
adoptat. Cu toate acestea, tratamentul chirurgical, fiind Rezecþiile anatomice se bazeazã pe segmentaþia
considerat singurul cu vizã curativã, trebuie avut în hepaticã descrisã de Couinaud40 (Fig.1). Sunt conside-
vedere, asociat mai mult sau mai puþin altor gesturi rate rezecþii minore dacã vizeazã unul sau douã seg-
complementare, ori de câte ori este realizabilã rezecþia mente (uni- sau bisegmentectomii) ºi majore cele care
integralã a tumorii, într-una sau mai multe proceduri.17 vizeazã cel puþin trei segmente hepatice contigue.
În cazul rezecþiilor non-anatomice amploarea exe-
rezei este dictatã de dimensiunea metastazei/metas-
3. EVALUAREA PREOPERATORIE A PACIENÞILOR tazelor. Se îndepãrteazã o zonã de parenchim hepatic
independentã de scizurile ºi pediculii glissonieni. Practic,
Înaintea efectuãrii unei rezecþii hepatice trebuie realizat este vorba despre o metastazectomie.
un bilanþ oncologic în cãutarea altor posibile localizãri În cazul unor metastaze multiple în unul sau ambii
ale metastazelor ºi identificate eventualele contraindi- lobi hepatici se pot efectua în acelaºi timp operator
caþii ale acesteia. O ecografie abdominalã, un examen rezecþii anatomice ºi rezecþii non-anatomice.
TC spiral abdominal, adesea completat de RMN- Pentru evitarea unor complicaþii postoperatorii
abdomen vor permite o mai bunã determinare a numã- trebuie respectate mai multe reguli:
rului metastazelor, localizarea precisã a acestora, • Evitarea insuficienþei hepato-celulare prin
raportul cu elementele pediculului portal ºi venele supra- conservarea a cel puþin 30% din parenchimul
hepatice. Prezenþa metastazelor pulmonare trebuie sis- hepatic funcþional;
tematic cãutatã printr-un TC toracic. Cum deja am amin- • Limitarea folosirii transfuziilor sangvine; s-a
tit, prezenþa metastazelor pulmonare rezecabile nu con- demonstrat cã acestea favorizeazã recidiva;41
stituie o contraindicaþie pentru rezecþia hepaticã.25-29,32-36 • Diminuarea riscului de recidivã prin respectarea
414
Fig.1 Segmentaþia ficatului dupã

Couinaud.
Hemificatul drept este compus din patru
segmente (V, VI, VII, VIII). Hemificatul
stâng este de asemenea compus din patru
segmente (I, II, III, IV). Scizura portalã
principalã, plan virtual ce uneºte placa
vezicularã de faþa anterioarã a venei cave
inferioare ºi care conþine vena suprahe-
paticã medie, separã ficatul drept de cel
stâng. Fiecare hemificat primeºte un
pedicul glissonian principal care se
divide în pediculi segmentari, destinaþi
fiecãrui segment.
unor margini de securitate de cel puþin 1 cm.9 Un 5. TEHNICA CHIRURGICALÃ

studiu recent a demonstrat totuºi cã o margine de
siguranþã de 2-4 mm este suficientã ºi implicã un Pacientul este aºezat în decubit dorsal. Sondajul vezical
risc de recidivã de doar 6%;42 se efectueazã sistematic. Câmpul operator este cuprins
• Conservarea pediculilor glissonieni ai între linia mamelonarã ºi simfiza pubianã, cu posibilita-
segmentelor restante, pentru a nu exista tea extinderii la regiunea inghinalã sau axilarã dacã se
parenchim exclus sau prost vascularizat – posibilã intenþioneazã instituirea circulaþiei extra-corporeale (în
sursã de ischemie, necrozã sau fistulã biliarã. caz de invazie a venei cave inferioare retrohepatic). Se
plaseazã câmpurile de izolare.
Deºi s-au descris mai multe tipuri de incizii, cum
ar fi cea propusã de Makuuchi – în „J”, este de preferat
sã se utilizeze incizia subcostalã bilateralã (Fig.2a),
Fig.2 Poziþionarea pacientului ºi inciziile; pacientul este aºezat în decubit dorsal.

a) Incizia bisubcostalã; b) Incizia bisubcostalã cu prelungire medianã; c) laparotomie medianã cu branºare subcostalã dreaptã.
415
plasatã la 5 cm sub rebordul costal. Incizia poate fi scopic al ficatului pare modificat sau dacã se inten-
prelungitã pe linia medianã, pentru un acces mai bun la þioneaza o hepatectomie majorã (≥ 3 segmente) se
segmentele superioare ale ficatului (segmentele IV practicã o biopsie din parenchimul hepatic netumoral
posterior, VII, VIII) (Fig.2b). În cazul rezecþiei simultane pentru examen extemporaneu, cu scopul de a aprecia
a unui neoplasm de colon descendent sau rectal ºi a calitatea parenchimului hepatic (steatozã, fibrozã,
metastazelor hepatice sincrone se practicã o laparo- cirozã).
tomie medianã, prelungitã cu o incizie sub-costalã Dupã efectuarea unei colecistectomii de principiu,
dreaptã (Fig.2c). Expunerea se realizeazã prin folosirea se plaseazã un drenaj biliar transcistic. Se individua-
unui depãrtãtor dotat cu 4 valve retractoare pentru lizeazã ºi tracþioneazã cu ajutorul unui laþ calea biliarã,
rebordul costal (tip Kent sau Jakasago). Lamboul fãrã a fi devascularizatã, pentru a fi exclusã din zona de
aponevrotic inferior poate fi retractat prin douã fire de clampare (Fig.3). Se secþioneazã ligamentul rotund,
nylon. conservându-l lung; se secþioneazã de asemenea
În etajul submezocolic, intestinul subþire este ligamentele falciform, triunghiular drept ºi stâng; odatã
derulat pe toatã lungimea sa pentru cãutarea nodulilor ficatul mobilizat în întregime se poate realiza o ecografie
de carcinomatozã. Cadrul colic este palpat ºi se contro- intraoperatorie în condiþii foarte bune.
leazã zona de anastomozã, dacã rezecþia colorectalã a Ecografia intraoperatorie, realizatã sistematic,
fost realizatã într-un timp operator anterior. Se permite descoperirea unor leziuni de mici dimensiuni,
inspecteazã mezourile ºi spaþiul retroperitoneal median nediagnosticate preoperator prin diversele tehnici ima-
pentru identificarea adenopatiilor metastatice ºi a gistice, localizarea unor leziuni nepalpabile sau confir-
nodulilor de carcinomatozã. marea leziunilor deja palpate sau vãzute, precizându-le
În etajul supramezocolic sunt cãutate ºi biopsiate dimensiunea ºi raporturile cu elementele vasculo-biliare
adenopatiile de la nivelul pediculului hepatic, duodeno- ce determinã planurile de secþiune parenchimatoasã ºi
pancreatic ºi regiunii celiace. Se practicã manevra care se marcheazã pe suprafaþa ficatului.
Kocher pentru o explorare corectã a regiunii interaortico- La nivelul pediculului hepatic se identificã varian-
cave ºi a pediculului mezenteric superior. Se exploreazã tele de vascularizaþie arterialã a ficatului; posterior ºi la
cu atenþie cupolele diafragmatice. La nivelul ficatului, o dreapta de vena portã se cautã artera hepaticã dreaptã,
primã examinare este realizatã prin palpare, apreciindu- cu originea în artera mezentericã superioarã; prin
se numãrul, localizarea ºi dimensiunea metastazelor. deschiderea micului epiploon se cautã o arterã hepaticã
Leziunile suspecte sunt biopsiate pentru examinare stângã cu originea în artera gastricã stângã. În funcþie
histo-patologicã extemporanee. Dacã aspectul macro- de rezecþia planificatã, se poate realiza un control electiv
Fig.3 Prepararea pediculului hepatic

Calea biliarã este tracþionatã cu ajutorul
unui ºnur, fãrã a o devasculariza.
Clampajul este aplicat pe þesutul celulo-
grãsos – manevrã care protejeazã
elementele vasculare de posibilele leziuni
traumatice provocate în cazul unui
clampaj direct. Calea biliarã este exclusã
din clampaj.
416
a b
Fig. 4 Controlul vascular

a) Controlul venei cave inferioare.
Vena cavã inferioarã infra-hepaticã este disecatã deasupra venelor renale ºi clampatã.
Vena cavã inferioarã supra-hepaticã este disecatã deasupra venelor supra-hepatice ºi clampatã.
b) Controlul venelor supra-hepatice.
Venele supra-hepatice sunt disecate ºi ridicate pe ºnururi fiecare în parte. Venele accesorii hepatice cu diametru important pot fi
de asemenea izolate pe ºnururi dacã este necesarã conservarea lor pentru asigurarea unui drenaj venos eficient dupã rezecþie.
arterio-portal prin ridicarea pe ºnururi a ramurilor arterei Dupã incizia capsulei Glisson, secþionarea paren-
hepatice ºi venei porte. chimului se realizeazã cu ajutorul unei pense fine
Vena cavã inferioarã este inspectatã subhepatic, hemostatice („Kellyclazie”) sau cu bisturiul cu ultrasune-
deasupra venelor renale dar ºi suprahepatic ºi este te. Pediculii accesorii sunt fie electrocoagulaþi cu pensa
izolatã pe ºnur (Fig. 4a). Identificarea venelor suprahe- bipolarã, fie sunt ligaturaþi cu fire resorbabile 2/0 sau 3/0,
patice a devenit un timp operator din ce în ce mai întâlnit fie sunt clipaþi pe mãsurã ce se avanseazã cu clipuri,
(Fig. 4b); se permite în felul acesta, în caz de hemoragie preferabil resorbabile (Absolock®). Pediculii principali ºi
venoasã suprahepaticã, clamparea selectivã a acestora, venele suprahepatice sunt suturate manual sau, mai rar,
evitându-se astfel clamparea venei cave, câteodatã cu ajutorul unui stapler linear vascular sau de tip
prost toleratã de pacienþii vârstnici sau cardiaci. EndoGIA®; acesta din urmã este util în special în contro-
Atunci când este necesarã clamparea vascularã, lul venei suprahepatice drepte în caz de hepatectomie
prin manevra Pringle se clampeazã pediculul hepatic în dreaptã.
întregime, cu excluderea cãii biliare principale (Fig. 3). Dupã declampare se realizeazã o compresie
Aceasta clampare „în masã” permite aplicarea clampei uºoarã a tranºei cu câmpuri moi, timp de câteva minute.
la nivelul þesutului adipos ce protejeazã elementele vas- Hemostaza este completatã prin ligaturi cu fire monofila-
culare de posibilele leziuni traumatice ce ar fi provocate ment non-resorbabile 5/0. În cazul unei sângerãri difuze
de un clampaj direct. Clamparea poate fi continuã sau poate fi folositã ºi coagularea cu argon, cu prudenþã în
intermitentã. Clamparea intermitentã se realizeazã dacã vecinãtatea venelor suprahepatice, pentru a evita riscul
este necesarã o perioadã mai mare de 30 minute, în caz emboliei gazoase.
de modificãri ale parenchimului hepatic (steatozã, Bilistaza este verificatã prin injectare de albastru
fibrozã, cirozã) ºi în cazul rezecþiilor multiple. De fiecare de metilen prin tubul de dren transcistic; eventualele
datã când se doreºte un clampaj selectiv (hepatectomie biliragii sunt rezolvate prin suturi cu fire monofilament 5/0.
dreaptã sau stângã) acesta este realizat ºi menþinut Acest timp operator se terminã prin aplicarea unui
doar dacã este eficient. gel biologic hemostatic pe suprafaþa tranºei/lor hepatice.
Excluderea vascularã totalã a ficatului se efec- Evidarea ganglionarã în pediculul hepatic, retro-
tueazã în mod excepþional, doar în cazul metastazelor duodenopancreatic ºi la nivelul trunchiului celiac se
voluminoase localizate central sau cu interesarea domu- realizeazã în mod sistematic, mai ales în caz de metas-
lui hepatic sau a venei cave inferioare. taze la nivelul segmentelor IV ºi V. Aceastã evidare se
417
realizeazã dupã efectuarea hepatectomiei, pentru a nu criteriile descrise anterior ºi tehnica expusã mai sus. Sã
leza elementele vasculare în momentul clampãrii pedi- ne amintim totuºi cã doar 10-20% dintre pacienþi sunt
culului hepatic. selectaþi pentru o interventie chirurgicalã.9 O provocarea
Se plaseazã de fiecare datã un drenaj cu tuburi de realã pentru chirurgul hepatic este creºterea proporþiei
dren la nivelul hiatusului Winslow, care se exteriorizeazã pacienþilor ce pot beneficia de o rezecþie hepaticã cu
prin contraincizie. vizã curativã prin apelarea la noi strategii terapeutice.
Se pãstreazã de obicei ºi drenajul biliar transcis- Progresul chirurgiei hepatice ºi aportul noilor tehnici
tic, care este exteriorizat subcostal drept. Dacã bilistaza ca distrucþia tumoralã prin radiofrecvenþã sau prin
este perfectã iar hepatectomia este minorã se renunþã crioterapie,47,48 dezvoltarea noilor tehnici de radiologie
imediat la tubul de dren transcistic. intervenþionalã cum ar fi embolizarea portalã49,50-53 ºi
apelarea la noi droguri chimioterapeutice54 au permis
elaborarea unor strategii inovatoare, fãcând posibile
6. COMPLICAÞII astfel intervenþiile cu vizã curativã la pacienþi consideraþi
anterior nerezecabili.
În centrele specializate, mortalitatea postoperatorie este Aceste noi strategii terapeutice vizeazã în special
sub 1% iar morbiditatea postoperatorie este sub 4 grupe de pacienþi :
20%.10,43-45 • Pacienþi cu metastazã unicã, voluminoasã, a cãrei
Hemoragiile intra- ºi postoperatorii sunt în prezent rezecþie ar lãsa un parenchim hepatic funcþional
rar întâlnite, cei mai mulþi dintre pacienþi neavând nevoie insuficient;
de transfuzii sangvine. Controlul hemostazei ºi tehnicile • Pacienþi cu metastaze în ambii lobi;
de clampare, bine codificate astãzi, permit realizarea • Pacienþi cu recidivã de metastazã hepaticã dupã
unor rezecþii hepatice din ce în ce mai extinse în perfectã rezecþie;
siguranþã.46 Ecografia Doppler intraoperatorie, realizatã • Pacienþi cu neoplasm colorectal ºi metastaze he-
în mod sistematic, permite o bunã identificare a raportu- patice sincrone.
rilor vasculare ale tumorii ºi alegerea, astfel, a celei mai
bune tehnici de clampaj. Noile instrumente, ca bisturiul
cu ultrasunete sau disectorul cu jet de apã, au permis 7.1. Pacienþii cu metastazã unicã, voluminoasã, a
realizarea unor disecþii fine transparenchimatoase ale cãrei rezecþie ar lãsa un parenchim hepatic funcþio-
elementelor portale ºi suprahepatice. În acelasi timp, nal insuficient (Fig. 5a)
clipurile resorbabile, laserul coagulator cu Argon ºi
disectorul ultrasonic au permis o mai bunã hemostazã la Pentru aceºti pacienþi, iniþial nerezecabili, pot fi propuse
nivelul tranºei de hepatectomie. douã opþiuni terapeutice:
Colecþiile postoperatorii (abcese, bilioame, hema- • Chimioterapie neoadjuvantã sistemicã sau
toame) sunt din ce în ce mai puþin întâlnite. Drenajul locoregionalã pentru diminuarea masei tumorale;
percutan sub ghidaj radiologic al acestor abcese a redus • Embolizarea portalã a ficatului tumoral în scopul
numãrul intervenþiilor iterative. producerii unei hipertrofii compensatorii a ficatului
Riscul insuficienþei hepato-celulare postoperatorii netumoral.
poate fi în prezent bine apreciat preoperator. Într-adevãr, ¾ Chimioterapia neoadjuvantã sistemicã sau
dezvoltarea tehnicilor radiologice, ca tomografia tridi- locoregionalã pentru diminuarea masei tumorale.
mensionalã sau RMN cu secþiuni coronale, au permis o Echipa Spitalului Paul Brousse55 a demonstrat,
mai bunã determinare a volumului parenchimului hepatic printr-un studiu efectuat pe 53 de pacienþi cu
restant. metastaze cu origine colorectalã, iniþial nereze-
Constantele bioumorale ºi testul retenþiei de ver- cabile, 8 dintre aceºtia având metastaze hepatice
de-indocianin evalueazã cu fidelitate capacitatea func- voluminoase, importanþa chimioterapiei sistemice
þionalã a parenchimului hepatic. neoadjuvante ce asociazã 5-fluorouracil, acid folic
ºi oxaliplatin. Dupã diminuarea masei tumorale,
aceºti pacienþi au putut fi operati, supravieþuirea
7. NOI STRATEGII OPERATORII lor fiind comparabilã cu a celor ce prezentau
leziuni rezecabile din primã instanþã. Rezultate
Un pacient cu metastazã hepaticã limitatã la un seg- similare au fost raportate ºi de alþi autori.7, 56
ment, fãrã diseminare extra-hepaticã, este un „candidat ¾ Embolizarea portalã a ficatului tumoral în scopul
ideal” pentru rezecþie hepaticã dacã sunt respectate producerii unei hipertrofii compensatorii a ficatului
418
a b
Fig. 5 Strategie terapeuticã ce include embolizarea portalã

pentru a face rezecabilã o metastazã voluminoasã.
a) Metastazã unicã voluminoasã a cãrei rezecþie ar fi urmatã
de insuficienþã hepato-celularã post-operatorie prin insufi-
cienþa parenchimului rezidual;
b) Procedurã de embolizare portalã. Ramurile drepte ale venei
porte sunt ocluzionate;
c) Angiografie digitalã ce demonstreazã ocluzia teritoriului
e portal drept în cursul procedurii;
d) TC de control dupã hepatectomie dreaptã;
e) Schemã ce aratã segmentele restante.
419
netumoral (Fig.5b,c,d,e). IV, dupã obþinerea unei hipertrofii suficiente

Dacã nu se poate efectua o rezecþie primarã (Fig.6c). Rezultatele noastre, pe un studiu efec-
(“d’emblée”) datoritã volumului insuficient al tuat pe 19 pacienþi cu neoplasm colorectal, cu
viitorului ficat restant, în general lobul stâng hepa- metastaze hepatice în ambii lobi, nerezecabile
tic, se poate obþine o hipertrofiere compensatorie “d’emblée”, pentru care am folosit aceastã nouã
a ficatului netumoral printr-o embolizare portalã variantã terapeuticã, au arãtat cã rata de supra-
preoperatorie.53, 57 Aceastã tehnicã radiologicã vieþuire este similarã cu a celor cu rezecþii într-un
constã în puncþionarea percutanatã, sub aneste- singur timp.58,60
zie localã ºi ghidaj radiologic a ramului portal ¾Hepatectomie efectuatã în doi timpi
stâng. Dupã efectuarea unei portografii, ramul Aceastã strategie terapeuticã, descrisã de Adam
portal de partea ficatului tumoral este embolizat, ºi colab.51, constã în rezecþia a cât mai multor
folosind izobutil-2-cianocrilat (Histoacryl®). Printr- metastaze în primul timp; în timpul doi, dupã
o nouã portografie se controleazã eficienþa obþinerea unei regenerãri hepatice, este efectuatã
embolizãrii. Hipertrofia compensatorie indusã va fi rezecþia metastazelor restante. Între cei doi timpi
evaluatã dupã 3-5 sãptãmâni de la procedurã prin operatori, pacienþii sunt chimiotrataþi. Supravieþu-
efectuarea unei tomografii tridimensionale. Dacã irea celor 13 pacienþi astfel trataþi a fost de 35% la
aceastã hipertrofie este suficientã ºi se prevede 3 ani.
cã volumul parenchimului hepatic rezidual va fi de ¾Hepatectomie ce asociazã rezecþia cu distrucþia
cel puþin 30% din masa hepaticã funcþionalã tumoralã localã (Fig.7)
totalã, rezecþia hepaticã poate fi efectuatã. În aceastã variantã, metastazele cele mai volumi-
Rezultatele noastre, pe un studiu efectuat pe 24 noase ale unui lob sunt rezecate iar cele de
de pacienþi cu neoplasm colorectal, cu una sau dimensiuni mai reduse din lobul restant sunt
mai multe metastaze hepatice unilobulare, nere- distruse local prin radiofrecvenþã50 sau criote-
zecabile în prima fazã, pentru care am folosit rapie.47 Limita acestei metode constã în faptul cã
aceastã nouã strategie terapeuticã, aratã cã feza- metastazele cele mai voluminoase trebuie sã fie
bilitatea rezecþiei dupã embolizarea portalã este localizate într-un singur lob ºi cã regula de 30%
de 71% ºi cã rata de supravieþuire este similarã cu parenchim funcþional restant trebuie respectatã,
a celor operaþi d’emblée.58 altfel riscându-se apariþia unei insuficienþe
hepatocelulare postoperatorii al cãrei prognostic
rãmâne sever.
7.2. Pacienþii cu metastaze hepatice în ambii lobi ¾Hepatectomie într-unul sau doi timpi dupã chimio-
terapie neoadjuvantã
Pentru aceºti pacienþi pot fi propuse mai multe variante Scopul este de a obþine o diminuare a masei
terapeutice. tumorale care sã permitã exereza metastazelor
¾Hepatectomie efectuatã în doi timpi incluzând hepatice într-unul sau doi timpi. ªi la aceºti
embolizare portalã (Fig.6) pacienþi rata de supravieþuire dupã rezecþia cu
Succesul observat în hepatectomiile într-un timp vizã curativã a fost similarã cu a celor rezecaþi
dupã embolizarea portalã i-a determinat pe medici “d’emblée”.55,56
sã-i trateze pe pacienþii cu metastaze bilobare
într-un mod similar, exereza acestora fãrã embo-
lizarea portalã prealabilã implicând un risc de 7.3. Pacienþii cu recidivã hepaticã dupã rezecþia
insuficienþã hepato-celularã postoperatorie. Deoa- metastazelor
rece s-a observat o creºtere în dimensiuni a
metastazelor în ficatul neembolizat, dupã efectua- A fost demonstrat cã ºi în cazul recidivei hepatice izolate
rea embolizãrii portale,59 a apãrut ideea unei sau asociate unei recidive extra-hepatice rezecabile
rezecþii hepatice în doi timpi. În aceastã variantã, reintervenþia chirurgicalã pentru exereza completã a
în primul timp se realizeazã rezecþia sau distru- formaþiunii tumorale rãmâne singura variantã terape-
gerea metastazelor situate în parenchimul hepatic uticã cu vizã curativã, ratele de supravieþuire a acestora
care va fi pãstrat (lobul stâng) (Fig.6a), ulterior fiind comparabile cu ale celor observate dupã prima
embolizându-se restul ficatului tumoral (lobul rezecþie.21-23,61 Într-un fel, rezecþia iterativã permite „sã
drept) (Fig.6b) ºi în final realizarea hepatectomiei dai ora înapoi”. În acest context indicaþiile distrucþiei
drepte mai mult sau mai puþin lãrgite la segmentul tumorale prin radiofrecvenþã sau crioterapie, utilizate
420
a b
Fig.6 Strategia hepatectomiei în doi timpi, incluzând o embolizare portalã.

a) Rezecþia metastazelor din ficatul stâng;
b) Embolizare portalã dreaptã;
c) Hepatectomie dreaptã dupã obþinerea unei hipertrofii stângi compensatorii suficiente.
Fig.7 Tratament într-un timp al metasta-

zelor bilobare prin hepatectomie dreaptã
ºi distrucþie tumoralã asociatã a metasta-
zelor din ficatul stâng.
421
singure sau în asociere cu rezecþia hepaticã, pot fi mai mare de bolnavi sã beneficieze de rezecþii cu vizã
extinse.47,62,63 Rezultatele obþinute sunt încurajatoare ºi curativã.
realizarea experimentelor randomizate va permite Devine astfel clar faptul cã evaluarea ºi tratarea
precizarea valorii acestor noi tehnici. acestor pacienþi trebuie sã se înscrie într-un cadru
multidisciplinar care sã reuneascã chirurgul hepatic,
oncologul, hepatogastroenterologul ºi radiologul.
7.4. Rezecþia simultanã a unei tumori primitive
colorectale ºi a metastazelor hepatice sincrone
BIBLIOGRAFIE
Tratamentul chirurgical al metastazelor hepatice
sincrone provenite de la o tumorã colorectalã rãmâne 1. Bellocq JP, Marcelin L, Chenard-Neu MP. Anatomie
pathologique des métastases hépatiques des adénocarcinomes
controversat. Partizanii rezecþiei simultane ºi cei ai
colorectaux. În Nordlinger B, Jaeck D, eds. Traitement des métatases
rezecþiilor seriate aduc, fiecare, argumente oncologice,
hépatiques des cancers colorectaux. Springer-Verlag. Paris. 1992, 11-25.
tehnice, imunologice ºi legate de confortul pacientului.64-67 2. Culy CR, Clemett D, Wiseman LR. Oxaliplatin. A review of
În studiul nostru, efectuat pe 97 pacienþi,68 am arãtat cã its pharmacological properties and clinical efficacy în metastatic
morbiditatea ºi mortalitatea actului operator nu sunt colorectal cancer and its potential în other malignancies. Drugs
semnificativ diferite în caz de rezecþie simultanã sau 60:895-924, 2000.
seriatã. În plus, ºi supravieþuirea a fost compa- 3. Levi F, Zidani R, Misset JL. Randomised multicentre trial
of chronotherapy with oxaliplatin, fluorouracil, and folinic acid în
rabilã (94%, 45% ºi 21% la 1, 3 ºi 5 ani pentru grupul cu
metastatic colorectal cancer. International Organization for Cancer
rezecþie simultanã (35 pacienþi) ºi 92%, 45% ºi 22% Chronotherapy. Lancet 350:681-686, 1997.
pentru grupul cu rezecþii seriate (62 pacienþi)). Pe baza 4. Maindrault-Goebel F, de Gramont A, Louvet C et al.
unui studiu anterior efectuat, am ajuns la concluzia cã Evaluation of oxaliplatin dose intensity în bimonthly leucovorin and 48-
pacientul ideal pentru rezecþia simultanã este un pacient hour 5-fluorouracil continuous infusion regimens (FOLFOX) în
cu cancer de colon drept la care o hepatectomie minorã pretreated metastatic colorectal cancer. Oncology Multidisciplinary
Research Group (GERCOR). Ann Oncol 11:1477-1483, 2000.
rezolvã metastazele sincrone.67 În faþa rezultatelor
5. Rougier P, Milan C, Lazorthes F et al. Prospective study
încurajatoare obþinute prin studiul nostru, am lãrgit of prognostic factors în patients with unresected hepatic metastases
indicaþiile rezecþiei hepatice simultane ºi pentru from colorectal cancer. Fondation Française de Cancérologie
cancerele de colon stâng, mai ales dacã este vorba de o Digestive. Br J Surg 82:1397-1400, 1995.
rezecþie hepaticã minorã. Din punct de vedere tehnic, 6. Rose DM, Essner R, Hughes TM et al. Surgical resection
for metastatic melanoma to the liver: the John Wayne Cancer Institute
calea de abord este subcostalã bilateralã în cazul unui
and Sydney Melanoma Unit experience. Arch Surg 136:950-955, 2001.
cancer de colon drept ºi o laparotomie medianã
7. Rivoire M, Elias D, De Cian F et al. Multimodality
prelungitã subcostal de partea dreaptã în cazul unui treatment of patients with liver metastases from germ cell tumors: the
cancer de colon stâng. role of surgery. Cancer 92:578-587, 2001.
Într-o primã fazã se practicã rezecþia de colon, iar 8. Fan ST, Lo CM, Liu CL et al. Hepatectomy for
dacã se identificã contraindicaþii ale rezecþiei hepatice hepatocellular carcinoma: toward zero hospital deaths. Ann Surg
într-un timp, operaþia se opreºte aici. În plus, este de 229:322-330, 1999.

9. Nordlinger B, Jaeck D, Guiguet M et al. Résection
preferat sã se realizeze anastomoza colo-colicã înaintea
chirurgicale des métatases hépatiques. Enquête de l’Association
unei eventuale clampãri a pediculului, aceasta putând Française de chirurgie. În Nordlinger B, Jaeck D, eds. Traitement des
provoca edemul peretelui colonic. Rezecþia hepaticã se métatases hépatiques des cancers colorectaux. Springer-Verlag. Paris.
realizeazã dupã principiile anterior expuse. 1992, 141-159.
10. Fong Y, Fortner J, Sun RL et al. Clinical score for
predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal
cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg 230:309-318,
8. CONCLUZII
1999.
11. Jaeck D, Bachellier P, Guiguet M et al. Long-term survival
Rezecþia chirurgicala a metastazelor hepatice constituie following resection of colorectal hepatic metastases. Association
tratamentul de elecþie, el permiþând obþinerea unor rate Française de Chirurgie. Br J Surg 84:977-980, 1997.
de supravieþuire de ordinul 40% la 5 ani, net superioare 12. Elias D, Lasser P, Rougier P et al. Nouvel échec dans la
tentative de définition des indications d’exérèse des métastases
altor tratamente ºi mai ales chimioterapiei. Totuºi, doar
hépatiques d’origine colorectale. J Chir 129:59-65, 1992.
15-20% dintre metastazele de cancer colorectal sunt
13. Nordlinger B, Guiguet M, Vaillant JC et al. Surgical
rezecabile. Progresul chirurgiei hepatice ºi apariþia unor resection of colorectal carcinoma metastases to the liver. A prognostic
noi tehnici i-au permis chirurgului hepatic elaborarea scoring system to improve case selection, based on 1568 patients.
unor strategii inovatoare, reuºindu-se astfel ca un numãr Association Française de Chirurgie. Cancer 77:1254-1262, 1996.
422
14. Scheele J, Stangl R, Altendorf-Hofmann A, at al. colorectal origin. Dis Colon Rectum 31:786-792, 1988.
Indicators of prognosis after hepatic resection for colorectal 34. De Giacomo T, Rendina EA, Venuta F et al.
secondaries. Surgery 110:13-29, 1991. Thoracoscopic resection of solitary lung metastases from colorectal
15. Weber JC, Schneider A, Rohr S et al. Analysis of allelic cancer is a viable therapeutic option. Chest 115:1441-1443, 1999.
imbalance în patients with colorectal cancer according to stage and 35. Koodziejski L, Goralczyk J, Dyczek S et al. The role of
presence of synchronous liver metastases. Ann Surg 234:795-802, surgery în lung metastases. Eur J Surg Oncol 25:410-417, 1999.
2001. 36. Nagakura S, Shirai Y, Yamato Y et al. Simultaneous
16. Weber JC, Nakano H, Bachellier P et al. Is a proliferation detection of colorectal carcinoma liver and lung metastases does not
index of cancer cells a reliable prognostic factor after hepatectomy în warrant resection. J Am Coll Surg 193:153-160, 2001.
patients with colorectal liver metastases? Am J Surg 182:81-88, 2001. 37. Elias D, Rougier P, Mankarios H et al. Métastases
17. Minagawa M, Makuuchi M, Torzilli G et al. Extension of hépatiques et localisations extra-hépatiques synchrones et résécables
the frontiers of surgical indications în the treatment of liver metastases d’origine colorectale. Indications opératoires. Presse Med 22:515-520,
from colorectal cancer: long-term results. Ann Surg 231:487-499, 1993.
2000. 38. Strasberg SM, Dehdashti F, Siegel BA et al. Survival of
18. Finlay IG, Meek DR, Gray HW et al. Incidence and patients evaluated by FDG-PET before hepatic resection for metastatic
detection of occult hepatic metastases în colorectal carcinoma. Br Med colorectal carcinoma: a prospective database study. Ann Surg
J 284:803-805, 1982. 233:293-299, 2001.
19. Nordlinger B, Vaillant JC, Guiguet M et al. Survival benefit 39. Miyagawa S, Makuuchi M, Kawasaki S, Kakazu T. Criteria
of repeat liver resections for recurrent colorectal metastases: 143 for safe hepatic resection. Am J Surg 169:589-594, 1995.
cases. Association Française de Chirurgie. J Clin Oncol 40. Couinaud C. Principes directeurs des hépatectomies
12:1491-1496, 1994. réglées. Chirurgie 106:136-142, 1980.
20. Vaillant JC, Balladur P, Nordlinger B et al. Repeat liver 41. Rosen CB, Nagorney DM, Taswell HF et al. Perioperative
resection for recurrent colorectal metastases. Br J Surg 80:340-344, blood transfusion and determinants of survival after liver resection for
1993. metastatic colorectal carcinoma. Ann Surg 216:493-504, 1992.
21. Adam R, Bismuth H, Castaing D et al. Repeat 42. Kokudo N, Miki Y, Sugai S et al. Genetic and histological
hepatectomy for colorectal liver metastases. Ann Surg 225:51-60, assessment of surgical margins în resected liver metastases from
1997. colorectal carcinoma: minimum surgical margins for successful
22. Muratore A, Polastri R, Bouzari H et al. Repeat resection. Arch Surg 137:833-840, 2002.
hepatectomy for colorectal liver metastases: A worthwhile operation? J 43. Ambiru S, Miyazaki M, Isono T et al. Hepatic resection for
Surg Oncol 76:127-132, 2001. colorectal metastases: analysis of prognostic factors. Dis Colon
23. Sugarbaker PH. Repeat hepatectomy for colorectal Rectum 42:632-639, 1999.
metastases. J Hepatobiliary Pancreat Surg 6:30-38, 1999. 44. Chiappa A, Zbar AP, Biella F, Staudacher C. Survival after
24. Yamamoto J, Kosuge T, Shimada K et al. Repeat liver repeat hepatic resection for recurrent colorectal metastases.
resection for recurrent colorectal liver metastases. Am J Surg Hepatogastroenterology 46:1065-1070, 1999.
178:275-281, 1999;. 45. Imamura H, Kawasaki S, Miyagawa S et al. Aggressive
25. Headrick JR, Miller DL, Nagorney DM et al. Surgical surgical approach to recurrent tumors after hepatectomy for metastatic
treatment of hepatic and pulmonary metastases from colon cancer. spread of colorectal cancer to the liver. Surgery 127:528-535, 2000.
Ann Thorac Surg 71:975-979, 2001. 46. Buell JF, Koffron A, Yoshida A et al. Is any method of
26. Inoue M, Kotake Y, Nakagawa K et al. Surgery for vascular control superior în hepatic resection of metastatic cancers?
pulmonary metastases from colorectal carcinoma. Ann Thorac Surg Longmire clamping, pringle maneuver, and total vascular isolation.
70:380-383, 2000. Arch Surg 136:569-575, 2001.
27. Kobayashi K, Kawamura M, Ishihara T. Surgical treatment 47. Adam R, Akpinar E, Johann M et al. Place of cryosurgery
for both pulmonary and hepatic metastases from colorectal cancer. J în the treatment of malignant liver tumors. Ann Surg 225:39-8, 1997.
Thorac Cardiovasc Surg 118:1090-1096, 1999. 48. Ruers TJ, Joosten J, Jager GJ et al. Long-term results of
28. Lehnert T, Knaebel HP, Duck M et al. Sequential hepatic treating hepatic colorectal metastases with cryosurgery. Br J Surg
and pulmonary resections for metastatic colorectal cancer. Br J Surg 88:844-849, 2001.
86:241-243, 1999. 49. Elias D, Debaere T, Muttillo I et al. Intraoperative use of
29. Scheele J, Altendorf-Hofmann A, Stangl R et al. radiofrequency treatment allows an increase în the rate of curative liver
Pulmonary resection for metastatic colon and upper rectum cancer. Is resection. J Surg Oncol 67:190-191, 1998.
it useful? Dis Colon Rectum 33:745-752, 1990. 50. Elias D. Radiofrequence: Avis de tempête sur la chirurgie
30. Sugarbaker PH, Schellinx ME, Chang D et al. Peritoneal hépatique. Ann Chir 125:815-817, 2000.
carcinomatosis from adenocarcinoma of the colon. World J Surg 51. Adam R, Laurent A, Azoulay D et al. Two-stage
20:585-591, 1996. hepatectomy: A planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann
31. Jaeck D, Nakano H, Bachellier P et al. Significance of Surg 232:777-785, 2000.
hepatic pedicle lymph node involvement în patients with colorectal liver 52. Jaeck D, Oussoultzoglou E, Bachellier P et al. Hepatic
metastases: a prospective study. Ann Surg Oncol 9:430-438, 2002. metastases of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors: safe
32. Baron O, Hamy A, Roussel JC et al. Traitement chirurgical hepatic surgery. World J Surg 25:689-692, 2001.
des métastases pulmonaires des cancers colorectaux. Rev Mal Respir 53. Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K et al. Preoperative
16:809-815, 1999. portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar
33. Brister SJ, de Varennes B, Gordon PH et al. bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery 107:521-527, 1990.
Contemporary operative management of pulmonary metastases of 54. Adam R, Avisar E, Ariche A et al. Five-year survival
423
following hepatic resection after neoadjuvant therapy for

nonresectable colorectal. Ann Surg Oncol 8:347-353, 2001.
55. Bismuth H, Adam R, Levi F et al. Resection of
nonresectable liver metastases from colorectal cancer after
neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg 224:509-520, 1996.
56. Shankar A, Leonard P, Renaut AJ et al. Neo-adjuvant
therapy improves resectability rates for colorectal liver metastases.
Ann R Coll Surg Engl 83:85-88, 2001.
57. Azoulay D, Castaing D, Smail A et al. Resection of
nonresectable liver metastases from colorectal cancer after
percutaneous portal vein embolization. Ann Surg 231:480-486, 2000.
58. Jaeck D, Bachellier P, Nakano H et al. One or two-stage
hepatectomy combined with portal vein embolization for initially non
resectable colorectal liver metastases. Am J Surg 185:221-229, 2003.
59. Elias D, De Baere T, Roche A et al. During liver
regeneration following right portal embolization the growth rate of liver
metastases is more rapid than that of the liver parenchyma. Br J Surg
86:784-788, 1999.
60. Bachellier P, Nakano H, Weber JC et al. Two-stage
hepatectomy combined with portal vein embolization for initially
unresectable multiple bilobar liver metastases from colorectal
carcinoma. HPB 3:79a, 2001.
61. Lange JF, Leese T, Castaing D et al. Repeat hepatectomy
for recurrent malignant tumors of the liver. Surg Gynecol Obstet
169:119-126, 1989.
62. De Baere T, Elias D, Ducreux M et al. Ablathermie
percutanée des métastases hépatiques par radiofréquence.
Gastroenterol Clin Biol 23:1128-1133, 1999.
63. Elias D, Goharin A, El Otmany A et al. Usefulness of
intraoperative radiofrequency thermoablation of liver tumours
associated or not with hepatectomy. Eur J Surg Oncol 26:763-769,
2000.
64. Belghiti J. Métastases hépatiques synchrones et
résécables des cancers colorectaux: y a-t-il un délai minimum à
respecter avant de faire la résection hépatique. Ann Chir 44:427-429,
1990.
65. Doko M, Zovak M, Ledinsky M et al. Safety of
simultaneous resections of colorectal cancer and liver metastases.
Coll Antropol 24:381-390, 2000.
66. Jaeck D, Bachellier P, Weber JC et al. Le traitement
chirurgical des métastases hépatiques synchrones des cancers
colorectaux. Résection simultanée ou résection différée. Ann Chir
50:507-512, 1996.
67. Jaeck D, Bachellier P, Weber JC et al. Stratégie
chirurgicale dans le traitements des métastases hépatiques
synchrones des cancers colorectaux. Analyse de 59 malades opérés.
Chirurgie 124:258-263, 1999.
68. Weber JC, Bachellier P, Oussoultzoglou E et al.
Simultaneous resection of colorectal primary tumour and synchronous
liver metastases. Br J Surg 90:956-962, 2003.
424
CAPITOLUL
Cap.18 METASTAZELE HEPATICE ALE CANCERELOR NONCOLORECTALE
18
Silviu CIUREA
METASTAZELE HEPATICE ALE CANCERELOR

NONCOLORECTALE
Silviu CIUREA
1. METASTAZE HEPATICE ALE CANCERELOR NEUROENDOCRINE . . . . . . . . . . . . . . .427

2. METASTAZE HEPATICE ALE ALTOR CANCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .428
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .431
Scopul acestui capitol este de a prezenta, în principal, respectivã este determinatã de dezvoltarea metas-
indicaþiile ºi limitele tratamentului chirurgical ºi ale altor tazelor hepatice.3 Acest fenomen poate fi explicat atât
forme de tratament în metastazele hepatice cu diverse prin faptul cã substanþele biologic active nu mai sunt
origini, altele decât cea colorectalã (tratate în capitolul metabolizate hepatic cât ºi prin creºterea secreþiei
precedent). acestor substanþe la nivelul metastazelor hepatice
voluminoase (adesea mult mai mari decât tumora
primarã) (Fig.1). Chiar în condiþiile metastazãrii hepatice
1. METASTAZE HEPATICE ALE CANCERELOR o bunã parte dintre pacienþi (circa 25%) nu prezintã
NEUROENDOCRINE sindrom endocrin.3
Diagnosticul se sprijinã pe datele oferite de
Tumorile neuroendocrine pancreatice ºi de la nivelul imagisticã ºi de dozãrile biochimice ºi hormonale speci-
intestinului (carcinoid, gastrinom etc.) pot metastaza fice dar adesea acesta se stabileºte postoperator –
hepatic. Metastazele hepatice de la aceste cancere histologic.
neuroendocrine au, de regulã, o evoluþie lentã. Este de Tratamentul metastazelor hepatice neuroendo-
referinþã articolul lui Moertel ºi colab. din 19611 care crine este în momentul de faþã multimodal.4,5
constata cã supravieþuirea la 5 ani a pacienþilor cu Tratamentul simptomatic este o opþiune tera-
tumori carcinoide abdominale nerezecabile este de peuticã în unele cazuri de tumori neuroendocrine cu
peste 50% iar a celor cu metastaze hepatice nerezeca- metastaze hepatice, obþinându-se supravieþuiri confor-
bile de aproape 30%, cu o supravieþuire medianã de tabile de peste 10 ani (de pildã – cu omeprazol pentru
peste 3 ani. Date similare au fost înregistrate ºi pentru pacienþii cu gastrinom).2,6
tumorile insulare pancreatice. Metastazele hepatice de insulinom, glucagonom
Metastazele hepatice neuroendocrine sunt de ºi gastrinom pot fi tratate prin chimioterapie (strepto-
regulã multiple, diseminate în ambii lobi. Agresivitatea zotocin ºi 5-FU).
tumoralã este variabilã chiar în cazul aceluiaºi tip de Embolizarea arterialã hepaticã urmãreºte produ-
tumorã neuroendocrinã. De exemplu, se pare cã gastri- cerea citoreducþiei prin necrozã tumoralã ischemicã
noamele duodenale sunt mai agresive ºi metastazeazã (“debulking” non-chirurgical). Metoda se adreseazã în
mai frecvent decât cele pancreatice, fiind, din aceastã special pacienþilor cu boalã avansatã ºi risc chirurgical
cauzã, ºi mai puþin rezecabile.2 apreciabil.
Simptomatologia de tip endocrin produsã de În momentul de faþã se considerã cã realizarea
aceste tumori este corelatã, în general, cu volumul unei chirurgii citoreductive pentru metastazele hepatice
tumorii. La mulþi pacienþi apariþia simptomatologiei ale tumorilor neuroendocrine, cu scopul reducerii masei
endocrine specifice hormonilor secretaþi de tumora tumorale ºi a secreþiei hormonale, este pe deplin
a b
Fig.1 Carcinoid al intestinului subþire cu metastaze hepatice multiple:

a) piesa de enterectomie segmentarã;
b) aspectul TC al ficatului, cu metastaze multiple, disemínate în ambii lobi.
427
18 Silviu CIUREA - METASTAZELE HEPATICE ALE CANCERELOR NONCOLORECTALE
justificatã3, chiar în condiþiile în care metastazele de mici Supravieþuirea la 5 ani poate atinge 90% dacã rezecþia
dimensiuni sunt lãsate pe loc ºi, uneori, char tumora este curativã.12,14 Mortalitatea postoperatorie se situ-
primarã nu poate fi rezecatã. Reducerea masei tumorale eazã între 2,7-7%.8,15
metastatice (“debulking”) are ca efect diminuarea Recidiva este frecventã dar tardivã, afectând
simptomatologiei mecanice ºi endocrine (ameliorarea douã treimi dintre pacienþi dupã 4 ani.12,14
calitãþii supravieþuirii) ºi permite reducerea dozei Transplantul hepatic a fost practicat cu succes
necesare de octreotid.5,7 atât în cazuri de carcinoid metastatic cât ºi în cazuri cu
Evaluarea imagisticã volumetricã preoperatorie tumori neuroendocrine non-carcinoide, obþinându-se
este deosebit de importantã pentru decizia terapeuticã. vindecãri. În condiþiile crizei de organe precum ºi a
În general se considerã cã beneficiul terapeutic poate fi riscului mare de recidivã (40-80%14), aceastã opþiune de
atins doar prin rezecþia a 90% din masa tumoralã. tratament are un rol limitat. Totuºi, în momentul de faþã,
Volumul parenchimului hepatic sãnãtos restant este metastazele hepatice de la tumori neuroendocrine
important pentru prevenirea insuficienþei hepatice constituie principala indicaþie de transplantare în cazul
postoperatorii. Pentru a extinde indicaþia de rezecþie se bolii metastatice hepatice.16
poate recurge la embolizarea portalã ºi la rezecþia Le Treut ºi colab.,17 într-un studiu multicentric din
hepaticã seriatã.7 Franþa, considerã cã transplantul hepatic pentru metas-
Dat fiind faptul cã octreotidul este un cunoscut taze neuroendocrine este indicat la un grup bine
inhibitor hormonal, premedicaþia cu acest analog de selecþionat de pacienþi:
somatostatinã este indicatã pentru prevenirea crizelor • cu tumori carcinoide
acute prin eliberare masivã de produºi tumorali în cursul • cu simptome clinice
intervenþiei chirurgicale. • la care tumora primarã a fost deja rezecatã
Rezecþia agresivã a metastazelor hepatice prove- • cu insucces al altor forme de tratament.
nind de la tumori neuroendocrine este facilitatã de modul Olausson ºi colab.18 considerã cã pentru trans-
particular de dezvoltare intrahepaticã a acestora: plant trebuie acceptaþi ºi pacienþii cu sindrom endocrin
majoritatea metastazelor neuroendocrine deplaseazã sever, care le pericliteazã viaþa, precum ºi cei la care
pediculii portali în loc de a-i încastra.8 Marginea de chirurgia curativã sau citoreductivã nu poate fi realizatã.
rezecþie poate fi sub 1 cm. Deºi ficatul acestor pacienþi Rezecþia tumorii primitive poate fi realizatã
este hipervascularizat, acest fapt nu este considerat un înaintea, concomitent sau dupã transplantul hepatic.
impediment major pentru rezecþie. În schimb, prezenþa La cele 92 de cazuri transplantate gãsite de Que
unei presiuni venoase centrale crescute (consecinþa ºi colab. în literatura cercetatã pânã în 1999 supravie-
insuficienþei cardiace la pacienþii cu carcinoid) contra- þuirea la 5 ani a fost de 51%.8 Supravieþuirea este mai
indicã pe moment rezecþia hepaticã ºi impune mai întâi mare dupã transplantul pentru tumori carcinoide faþã de
corectarea afectãrii carcinoide cardiace. Un alt element cea dupã transplant pentru metastaze de tumori
ce poate îngreuna rezecþia este embolizarea arterialã neuroendocrine necarcinoide (69 faþã de 8%17).
preoperatorie, care determinã o sclerozã parenchi-
matoasã.
Rezecþiei masei tumorale importante i se pot 2. METASTAZE HEPATICE ALE ALTOR CANCERE
asocia diverse metode de ablaþie localã a metastazelor
restante (alcoolizare, criodistrucþie, radiofrecvenþã).7,9 Rezecþia metastazelor de la cancere noncolorectale
O altã modalitate de a realiza rezecþia metasta- nonneuroendocrine este controversatã, datoritã compor-
zelor neuroendocrine hepatice este cu ajutorul radiofrec- tamentului variabil al bolii metastatice în aceste tumori.
venþei, pe cale laparoscopicã.9 Berber ºi colab. rapor- În general prognosticul este mult mai nefavorabil decât
teazã o experienþã ce cuprinde 44 de rezecþii de acest la metastazele provenite de la un cancer colo-rectal.
fel la 34 de pacienþi, cu rezultate similare chirurgiei Majoritatea studiilor13,19,20 furnizeazã aceleaºi
clasice dar cu beneficiile chirurgiei miniinvazive.10 Dis- concluzii (Tabelul 1):
trucþia cu radiofrecvenþã poate fi aplicatã ºi percutanat. • rezecþia este indicatã în metastazele provenind de
În ceea ce priveºte supravieþuirea la 5 ani, atât în la cancere genito-urinare (ovarian, testicular, re-
metaanaliza realizatã de Que ºi colab. pe un studiu nal) (Fig.2), cu scopul reducþiei masei tumorale
cuprinzând 44 de pacienþi cu rezecþii hepatice pentru înainte sau dupã chimioterapie
metastaze de tumori neuroendocrine (din care 29 cu • rezecþia pentru metastaze de la diverse sarcoame
carcinoid)8, cât ºi în alte serii11-13 aceasta a fost de poate fi beneficã
50-70% la pacienþii cu carcinoid ºi tumori insulare. • supravieþuirea în cazuri de metastaze ale
428
Tabelul 1 Supravieþuirea dupã rezecþia metastazelor hepatice ale cancerelor noncolorectale nonneuroendocrine.
Fig.2 Metastazã de la un cancer endometrial a) aspect TC; b,c) piesa de hepatectomie dreaptã extinsã la segmentul IV.
429
18 Silviu CIUREA - METASTAZELE HEPATICE ALE CANCERELOR NONCOLORECTALE
cancerelor digestive noncolorectale (gastric,

pancreatic), pulmonare, mamare sau melanoame
este atât de scurtã încât, în general, nu justificã
rezecþia
• unii autori19 au constatat cã factori de prognostic
cu importanþã statisticã sunt perioada fãrã boalã
peste 36 de luni, rezecþia curativã ºi histologia
tumorii, în timp ce alte studii20 nu au gãsit aceste
corelaþii.
Unul dintre elementele orientative în indicaþia de
rezecþie pentru metastaze este ºi timpul scurs de la
rezecþia tumorii primare; prognosticul este favorabil în
cazul pacienþilor cu metastaze la care existã o lungã
Fig. 3 Metastazã hepaticã de la un hemangiopericitom malign perioadã fãrã boalã („disease-free”)19 (Fig.3).
ileal (diagnostic în urmã cu 10 ani) – piesã de hepatectomie
atipicã de segmente IV, V ºi VI. Atunci când este indicatã, o rezecþie cu vizã
a b
c d
Fig. 4 Chistadenocarcinom pancreatic cu metastaze hepatice:

a) aspect TC al tumorii pancreatice;
b) aspect TC al metastazelor hepatice (pacienta a fost adresatã clinicii cu diagnosticul de chiste hidatice hepatice);
c) piesa de duodenopancreatectomie cefalicã;
d) piesa de hepatectomie stângã.
430
4. Schindl M, Kaczirek K, Passler C et al: Treatment of small

intestinal neuroendocrine tumors: is an extended multimodal approach
justified? World J Surg 26:976-984, 2002.
5. Chung MH, Pisegna J, Spirt M et al: Hepatic cytoreduction
followed by a novel long-acting somatostatin analog: a paradigm for
intractable neuroendocrine tumors metastatic to the liver. Surgery
130:954-962, 2001.
6. Norton JA, Alexander HR, Fraker DL et al: Comparison of
surgical results in patients with advanced and limited disease with
multiple endocrine neoplasia type 1 and Zollinger-Ellison syndrome.
Ann Surg 234:495-505, 2001.
7. Jaeck D, Oussoultzoglou E, Bachellier P et al: Hepatic
metastases of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors: safe
hepatic surgery. World J Surg 25:689-692, 2001.
8. Que FG, Heywood G, Nagorney DM: Hepatic surgery for
metastatic gastrointestinal neuroendocrine tumors. În Hepatobiliary
Cancer. Blumgart LH, Fong Y, Jarnagin WR (eds.). B.C. Decker Inc.
Hamilton, London. 2001, cap. 5, 97-116.
Fig.5 Metastazã hepaticã de carcinom folicular tiroidian ocult
9. Siperstein AE, Berber E: Cryoablation, percutaneous alcohol
(diagnosticat dupã hepatectomia dreaptã atipicã).
injection, and radiofrequency ablation for treatment of neuroendocrine
liver metastases. World J Surg 25:693-696, 2001.
curativã trebuie tentatã în majoritatea cazurilor. Hepa-
10. Berber E, Flesher N, Siperstein AE: Laparoscopic
tectomia paliativã (“debulking”) poate fi indicatã în cazuri radiofrequency ablation of neuroendocrine liver metastases. World J
selectate pentru ameliorarea simptomatologiei (Fig.4) Surg 26:985-990, 2002.
sau premergãtor terapiei adjuvante. Asocierea rezecþiei 11. Chen H, Hardacre JM, Uzar A et al: Isolated liver metastases
metastazelor cu alte localizãri decât cea hepaticã este from neuroendocrine tumors: does resection prolong survival? J Am
Coll Surg 187:88-92, 1998.
uneori necesarã.
12. Grazi GL, Cescon M, Pierangeli F et al: Highly aggressive
O categorie specialã o constituie metastazele
policy of hepatic resections for neuroendocrine liver metastases.
hepatice de la cancere endocrine diverse – tiroidiene Hepatogastroenterology 47:481-486, 2000.
non-medulare (Fig.5), suprarenaliene. Acestea sunt 13. Elias D, Cavalcanti dA, Eggenspieler P et al: Resection of liver
uneori descoperite înainte de diagnosticarea tumorii de metastases from a noncolorectal primary: indications and results
origine, nemanifestã clinic. Metastazele sunt de regulã based on 147 monocentric patients. J Am Coll Surg 187:487-493,
1998.
voluminoase dar, dat fiind ritmul lent de creºtere, pot fi
14. el Rassi ZS, Ferdinand L, Mohsine RM et al: Primary and
rezecate cu succes, cu un prognostic bun pe termen
secondary liver endocrine tumors: clinical presentation, surgical
îndelungat.21 approach and outcome. Hepatogastroenterology 49:1340-1346, 2002.
Transplantul hepatic pentru metastaze de cancere 15. Que FG, Nagorney DM, Batts KP et al: Hepatic resection for
non-colorectale nonneuroendocrine nu este considerat metastatic neuroendocrine carcinomas. Am J Surg 169:36-42, 1995.
justificat, datã fiind supravieþuirea extrem de redusã (sub 16. Ringe B, Lorf T, Dopkens K et al: Treatment of hepatic
metastases from gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors: role
50% la un an ºi 21% la 5 ani).22
of liver transplantation. World J Surg 25:697-699, 2001.
În cele din urmã, în centrele cu o experienþã
17. Le Treut YP, Delpero JR, Dousset B et al: Results of liver
bogatã în oncologie ºi chirurgie hepaticã, indicaþia transplantation in the treatment of metastatic neuroendocrine tumors:
terapeuticã (inclusiv pentru rezecþia hepaticã) în cazul a 31-case French multicentric report. Ann Surg 225:355-364, 1997.
unui anumit pacient trebuie stabilitã în urma unei decizii 18. Olausson M, Friman S, Cahlin C et al: Indications and results
multidisciplinare. În acest fel va putea fi ales tratamentul of liver transplantation in patients with neuroendocrine tumors. World J
Surg 26:998-1004, 2002.
optim al bolii metastatice la un anumit pacient.
19. Harrison LE, Brennan MF, Newman E et al: Hepatic resection
for noncolorectal, nonneuroendocrine metastases: a fifteen-year
experience with ninety-six patients. Surgery 121:625-632, 1997.
BIBLIOGRAFIE 20. Hemming AW, Sielaff TD, Gallinger S et al: Hepatic resection
of noncolorectal nonneuroendocrine metastases. Liver Transpl 6:97-
1. Moertel CG, Sauer WS, Dockerty MB et al: Life history of the 101, 2000.
carcinoid tumor of the small intestine. Cancer 14:901-912, 1961. 21. Popescu I, Ciurea S, Herlea V et al: Liver metastases from
2. Norton JA, Doppman JL, Jensen RT: Curative resection in thyroid cancer. Rom J Gastroenterol 10:119-122, 2001.
Zollinger-Ellison syndrome. Results of a 10-year prospective study. 22. Penn I: Hepatic transplantation for primary and metastatic
Ann Surg 215:8-18, 1992. cancers of the liver. Surgery 110:726-734, 1991.
3. Popescu I, ªerbãnescu M: Tumorile jejuno-ileonului. În
Tumorile intestinului subþire. Editura Medicalã. Bucureºti. 1988, cap. 5,
439-458.
431
CAPITOLUL
Cap.19 CARCINOMUL HEPATOCELULAR - TRATAMENTE PALIATIVE
19
Adina CROITORU
CARCINOMUL HEPATOCELULAR -
TRATAMENTE PALIATIVE
Adina CROITORU
1. CLASIFICAREA TRATAMENTELOR ÎN CARCINOMUL HEPATO-CELULAR (CHC) . . . .435

2. TRATAMENTE ENDOVASCULARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .435
3. CHIMIOTERAPIA SISTEMICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .438
4. IMUNOTERAPIA SISTEMICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .439
5. HORMONOTERAPIA SISTEMICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .439
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .439
1. CLASIFICAREA TRATAMENTELOR ÎN CARCINOMUL tratamentul chirurgical ºi transplantul hepatic sunt urma-

HEPATO-CELULAR (CHC) te de o supravieþuire la 5 ani la 70%.
La pacienþii cu cancere incipiente trataþi prin
CHC este una dintre tumorile solide larg rãspândite, tehnici percutanate, supravieþuirea ajunge la 5 ani la
responsabilã pentru aproximativ 1 milion de decese 50% dintre cei trataþi.
anual.1 Tumora nu are pânã în prezent un tratament Prognosticul bolii depinde de urmãtorii factori:
standard, fiind cunoscutã în oncologie ca o tumorã stadiul bolii, statusul de performanþã al bolnavului,
rezistentã la tratament. În tratarea acestei tumori apar modalitatea de tratament ºi de funcþia ficatului.
câteva probleme importante:
¾ 50-80% dintre aceºti pacienþi asociazã ºi ciroza, care
are morbiditatea sa proprie ºi limiteazã modalitãþile de 2. TRATAMENTE ENDOVASCULARE
tratament;
¾ în stadiile iniþiale tumora are o mare capacitate de Tratamente Regionale sau tratamente endovasculare (în
invazie intravascularã ºi biliarã, fãcând foarte scurtã artera hepaticã):
perioada în care pacienþii pot beneficia de tratamente • chimioterapia intraarterialã
curative;15% dintre pacienþii nou diagnosticaþi se • embolizarea intraarterialã
prezintã cu boalã avansatã, având o supravieþuire • chemoembolizarea intraarterialã
medie mai micã de 1 an iar în plus, la cei care au fost • radioterapia intraarterialã.
rezecaþi curativ, recidiva survine în proporþie de 50% Chimioterapia intraarterialã (chimioterapia prin
în primul an postchirurgical; artera hepaticã) se poate face printr-un cateter plasat în
¾ deºi pentru bolnavii cu cirozã existã programe de artera hepaticã prin tehnica chirurgicalã (laparotomie)
supraveghere, doar o treime din tumorile sau prin tehnica endovascularã sub control radiologic.
diagnosticate pe cirozã beneficiazã de tratamente Cateterul (Fig.1) este conectat la o pompã de infuzie
radicale. externã (Fig.2) sau la o pompã implantatã intraab-
În funcþie de scopul tratamentului, modalitãþile de dominal, chirurgical. Citostaticele care se pot administra
terapie pot fi împãrþite în:1 intraarterial trebuie sã aibã o ratã de extracþie hepaticã
A) POTENÞIAL CURATIVE: mare ºi timp de injumãtãþire plasmaticã scurt
1. hepatectomii parþiale (5fluorouracilul - 5FU, fluorodeoxiuridina, cisplatin,
2. hepatectomii complete urmate de transplant doxorubicin). Cele mai bune rezultate s-au obþinut cu
hepatic ortotopic fluorodeoxiuridina (o ratã de rãspuns de 60%). Deºi în
B) ASOCIATE (PALIATIVE) trialurile de faza II rata de rãspuns a fost destul de mare,
B1) Tratamente Regionale aceastã terapie nu s-a impus ca modalitate de tratament
1. tratamente citoreducþionale (ablative): în hepatocarcinomul inoperabil din mai multe motive:
- rezecþii chirurgicale paliative • se însoþeºte de o toxicitate importantã: colangitã,
- ablaþia prin criochirurgie/microfrecvenþã toxicitate medularã
- injectare intratumoralã de alcool etilic / acid • în prezenþa cirozei hepatice, implantarea chirurgi-
acetic calã a cateterului se însoþeºte de o morbiditate
2. tratamente endovasculare (în artera hepaticã): importantã postoperatorie.
- chimioterapia intraarterialã
- embolizare intraarterialã
- chimioembolizare intraarterialã
- radioterapia intraarterialã
3. iradierea conformaþionalã
4. asocieri terapeutice regionale
B2)Tratamente Sistemice
1. chimioterapia
2. imunoterapia
3. hormonoterapia
C) SIMPTOMATICE
(de care beneficiazã în jur de 20-30% din pacienþii
nou diagnosticaþi)
La pacienþii bine selectaþi, cu cancere incipiente, Fig.1 Cateter implantabil intraarterial port-a-cath.
435
19 Adina CROITORU - CARCINOMUL HEPATO-CELULAR - TRATAMENTE PALIATIVE
• tumori multiple < 3 cm (dar care nu ocupã mai

mult de 50% din ficat)
• tumorã hepaticã ruptã (însoþitã sau nu de
hemoperitoneu)
• tumori simptomatice (durere, sindroame
paraneoplazice)
Contraindicaþiile embolizãrii transarteriale:3
• boli infecþioase acute
• tromboza de arterã hepaticã
• tromboza de venã portã
• ciroza Child-Pugh C (BT>3mg/dl, timp de protrom-
binã >16 secunde, encefalopatie necontrolabilã,
ascitã necontrolabilã prin tratament)
• icter obstructiv
Fig.2 Pompã de infuzie continuã externã.
• alte metastaze (osoase, peritoneale, ganglionare
abdominale)
Embolizarea transarterialã asociatã sau nu cu • alte boli asociate (insuficienþã renalã, cardiacã)
chimioterapie intraarterialã a produs o ratã de rãspuns • stãri terminale
obiectiv la 16-55% din pacienþii trataþi, reducând rata de Selectarea bolnavilor pentru embolizare se face
progresie a tumorii.2 Aceastã metodã se recomandã ca cu multã atenþie, ei trebuind sã îndeplineascã anumite
primã terapie la pacienþii cu tumori nerezecabile, ca condiþii pentru ca procedura sã se poatã efectua cu
tratament asociat la tumorile metastazate sau ca minumum de reacþii adverse:
tratament neoadjuvant la pacienþii aflaþi pe lista de • cirozã Child A sau B
transplant hepatic.3 • status de performanþã bun (ECOG 0,1,2)
Ficatul are o dublã vascularizaþie: cea mai mare • tumori bine vascularizate
parte prin vena portã (3/4) ºi doar 1/4 din artera hepaticã, • permeabiltatea arterei hepatice
ceea ce face ca ocluzionarea arterei hepatice sã nu • permeabiltatea venei porte
producã ischemie hepaticã. Spre deosebire de aceasta, Din embolizarea transarterialã (temporarã) prin
tumorile hepatice se hrãnesc preponderent din artera gelaspon au derivat metodele de embolizare prezentate
hepaticã ºi mai puþin din vena portã, ceea ce a fãcut ca în continuare. Pentru a îmbunãtãþi eficacitatea embolizãrii,
în trecut sã se foloseascã ligatura chirurgicalã a arterei investigatorii au adaugat la embolizare diverse citostatice
hepatice ca modalitate de tratament în tumorile hepatice. (chimioembolizare transarterialã). Astfel, o dozã mare de
Aceastã metodã nu se mai foloseºte deoarece tumorile citostatic se poate administra local, ceea ce reprezintã un
îºi dezvoltã rapid o circulaþie colateralã, iar asocierea real avantaj faþã de administrarea sistemicã. Rata de
cirozei hepatice cu hipertensiune portalã la aproape toþi rãspuns a fiecãrei tumori depinde de doza de citostatic
pacienþii s-a asociat cu o mortalitate foarte mare. care ajunge la nivelul ei, dar cele mai multe citostatice au
Ligatura arterei hepatice a fost înlocuitã de o un index terapeutic îngust (cu cât creºte cantitatea de
tehnicã endovascularã de embolizare. Prin abord citostatic administrat sistemic cu atât apar ºi mai multe
femural (tehnica Seldinger) cateterul este direcþionat în efecte adverse). Administrarea unui citostatic direct în tu-
artera hepaticã cât mai selectiv în ramurile ce alimen- morã poate produce concentraþii mari la nivelul acesteia ºi
teazã tumora, unde se elibereazã particulele de embo- în regiunea irigatã de artera respectivã, fãrã sã creascã
lizare degradabile sau nedegradabile. Embolizarea concentraþia sistemicã ºi deci fãrã efectele adverse
selectivã a tumorii determinã necroza prin ocluzionarea sistemice.
irigaþiei arteriale ºi permite menþinerea vascularizaþiei În alte încercãri de a îmbunãtãþi ºi mai mult rezul-
normale a ficatului. Riscul apariþiei complicaþiilor tatele, cercetãtorii au folosit diverºi agenti lipidici radio-
postembolizare este mare în ciroza hepaticã Child C. opaci (lipiodol, etiodol) iniþial pentru a vizualiza mai bine
Ca particule degradabile de embolizare tempora- tumora iar ulterior amestecaþi cu citostatic pentru a se
rã se folosesc: lipiodol ultrafluid, particule sau spumã de fixa la nivelul tumorii ºi pentru a menþine pentru cât mai
gelaspon (gel foam), microsfere de amidon (Spherex)5 mult timp citostaticul în tumorã. Aceastã metodã de
sau particule de colagen (Angiostat). tratament se numeºte chimiolipiodolizare (CL).6 De ce
Indicaþiile embolizãrii transarteriale:4 lipiodolul se acumuleazã cu predilecþie la nivelul tumorii
• tumorã unicã < 10 cm nu este bine explicat. Pentru a creºte ºi mai mult
436
eficacitatea embolizãrii s-a adaugat la CL o embolizare

finalã cu particule de gelaspon / particule de ivalon /
microsfere de amidon (chimioembolizarea transarterialã
lipiodolizatã - CTL). Aceastã embolizare dublã împiedicã
dispersarea citostaticului. Citostaticele folosite pentru
administrare localã (ratã de extracþie hepaticã mare)
sunt: doxorubicin, epirubicin, cisplatin, mitomicina C.3,7
Yoshioka ºi colab. au cercetat factorii asociaþi cu
o supravieþuire peste 5 ani la 232 pacienþi, trataþi prin
embolizare transarterialã asociatã cu citostatic, timp de
9 ani. Ei au administrat selectiv în artera hepaticã
particule sau pulbere de gelaspon amestecatã cu
mitomicinã C 10mg sau doxorubicin 40mg. Tratamentul
s-a repetat la 4-6 sãptãmâni, de 2 pânã la 7 ori, pentru
cã CHC prezintã invazie intravascularã ºi extravascularã
precum ºi micrometastaze intrahepatice care nu pot fi
distruse cu un singur tratament.8 Pacienþii care au
supravieþuit mai mult de 5 ani au avut urmãtoarele Fig.3 Administrarea arterialã hepaticã de citostatic ºi lipiodol
caracteristici: cirozã hepaticã Child A sau B, AFP < 1500 (aspect angiografic).
ng/mL, tumorã mai micã de 5 cm în diametrul cel mai
mare ºi absenþa invaziei portale.4,8 S-a încercat realizarea unei corelaþii între
Tehnica embolizãrii transarteriale. Iniþial se modalitatea de dispunere a lipiodolului intratumoral ºi
efectueazã o arteriografie hepaticã care vizualizeazã necroza produsã, analizându-se tumorile embolizate ºi
anatomia arterei hepatice ºi a ramurilor acesteia, ce irigã ulterior rezecate. Astfel:11
tumora (hipovascularã sau hipervascularã). Dupã Tipul Ia s-a asociat cu necroza în 100% din
plasarea cât mai selectivã a cateterului în vasele care cazurile rezecate,
irigã tumora se administreazã local un amestec format Tipul Ib s-a asociat cu necroza în 90-100%,
din doxorubicin, urografin ºi lipiodol (Fig.3). În final se Tipul II s-a asociat cu necroza în 60-70%,
poate face embolizarea cu particule mici de gelaspon. Tipul III s-a asociat cu necroza în 40-50%,
Dupã procedurã poate apãrea sindromul postem- Tipul IV s-a asociat cu necroza în 10-20%.
bolizare care constã în dureri abdominale (epigastrice Imagistic, un rãspuns tumoral bun este definit prin
sau hipocondrul drept), febrã (38-390 C), transpiraþii, dispariþia tumorii. Uneori este dificil de mãsurat diametrul
frisoane, greaþã, vãrsãturi, anorexie. Acesta este deter- tumoral, cãci tumora poate fi necrozatã central sau
minat de necroza tumoralã, sau de embolizarea arterei periferic ºi astfel mãsurarea diametrului nu reflectã exact
colecistului, ram al arterei hepatice sau embolizarea tumora restantã. Un rezultat bun (definit mai sus) s-a
arterei gastroduodenale. Biochimic, pot creºte transami- obþinut doar în 30-50% din cazurile tratate, cu o
nazele ºi enzimele de colestazã, care revin la normal în supravieþuire la 1 an la 40-70% din pacienþii trataþi.
câteva zile. Trialurile randomizate pe un numãr mare de
Eficacitatea tratamentului se evalueazã astfel: pacienþi nu au arãtat un beneficiu clar al acestei metode
• clinic: dispariþia/menþinerea simptomatologiei de tratament versus tratament simptomatic.2 În schimb,
• imagistic: prin tomografie computerizatã, care Okuda ºi colab., tratând 52 pacienþi prin chimioembo-
evalueazã modalitatea de dispunere a lipiodolului lizare lipiodolatã cu cisplatin ºi 5FU au raportat o
intratumoral (Fig.4)9,10 supravieþuire la 5 ani la 46% dintre cei trataþi. Din cauza
Tip I - omogen, intratumoral (completã) cu
subtipurile: Tip I II III IV
Ia - ºi în jurul tumorii
Ib - fãrã acumulare în jurul tumorii
Tip II - defect parþial
Tip III - acumulare sporadicã (deficienþã) L-CT
Tip IV - punctiformã sau fãrã acumulare în
interiorul tumorii (ineficientã)
• valorile AFP Fig.4 Modalitatea de dispunere a lipiodolului intratumoral.
437
numãrului mic de pacienþi intraþi în tratament, doar o În departamentul de oncologie digestivã din
metaanalizã a studiilor randomizate publicate sau un Institutul Clinic Fundeni s-au urmãrit 12 pacienþi cu CHC
trial pe un numãr mare de pacienþi ar putea sã tragã o trataþi prin chimioembolizare transarterialã lipiodolizatã
concluzie clarã asupra acestei modalitãþi de tratament. sau chimiolipiodolizare, realizatã în laboratorul de car-
Josep M. Llovet de la Spitalul Clinic Universitar diologie intervenþionalã din Institutul de boli cardiovascu-
din Barcelona a tratat 112 pacienþi în trei centre medicale lare ”C.C.Iliescu” în perioada ianuarie 1999 - decembrie
din Barcelona, prin embolizare transarterialã, chimio- 2001. Tabelul 1 aratã caracteristicile acestor pacienþi.
embolizare ºi tratament simptomatic. În acest trial Din cei 12 pacienþi doar 9 pacienþi au putut fi
embolizarea s-a facut cu particule de gelaspon, iar evaluaþi din punct de vedere al reacþiilor adverse ºi
chimioembolizarea - cu doxorubicin amestecat cu gelas- rãspunsului final dupã 2 ani de supraveghere (1 pacient
pon. Trialul a fost oprit din desfãºurare în designul iniþial a decedat dupã primul tratament, al 2-lea a refuzat al
întrucât era evident ca pacienþii chemoembolizaþi ºi 2-lea tratament, iar al 3-lea s-a pierdut din urmãrire). La
embolizaþi au supravieþuit mai mult decât cei trataþi 2 paciente tratamentul endovascular s-a facut adjuvant
simptomatic. Deoarece acest trial a fost oprit prematur tratamentului chirurgical12,13 care a fost efectuat cu scop
nu se va putea face o analizã corectã a supravieþuirii citoreductiv, cu obþinerea unei RC timp de 24 luni,
pentru pacienþii chemoembolizaþi/embolizaþi. Totuºi, pacientele aflându-se în viaþã. Rezultatele obþinute în
investigatorii au estimat o ratã de supravieþuire la 1 an departamentul de oncologie digestivã la aceºti pacienþi
de 82% la pacienþii chemoembolizaþi, respectiv de 75% sunt superpozabile cu cele prezentate în literaturã.
la cei embolizaþi ºi doar de 50% la cei cu tratament Metodele de tratament endovascular se pot asocia cu
simptomatic. Jordi Bruix a concluzionat: ”Chimioemboli- alcoolizarea percutanatã, crescând eficacitatea anti-
zarea trebuie sã devinã standardul de tratament pentru tumorala.14
un grup de pacienþi atent selecþionaþi“.2
Tabelul 1 Caracteristicile pacienþilor cu CHC trataþi prin

chimioembolizare transarterialã lipiodolatã (CTL) / chimioli- 3. CHIMIOTERAPIA SISTEMICÃ
piodolizare (CL).
Deºi majoritatea pacienþilor care se prezintã cu CHC
sunt candidaþi pentru chimioterapie sistemicã nu toþi pot
fi trataþi. Astfel, pacienþii în stadii terminale cu hiperbiliru-
binemie importantã, ascitã, pleurezie, hipoalbuminemie,
tumori mari sau multiple, metastaze diseminate, de
obicei nu rãspund la chimioterapie ºi din acest motiv
sunt mai bine trataþi prin terapie de susþinere (“best
supportive care”) pânã la deces.
Diversele scheme de chimioterapie administrate
în CHC inoperabile au adus o supravieþuire medie de
mai puþin de 4 luni. CHC este o tumorã chimiorezistentã,
fapt explicat prin mai mulþi factori:2
• CHC produce cantitãþi mari de dihidro-pirimidin-
dehidrogenazã (enzimã care degradeazã 5FU,
tumora fiind astfel rezistentã la 5FU)
• CHC conþine cantitãþi mari de genã MDR
(multidrug resistance) ºi de gene care produc
glicoproteinã P (lucru care explicã în plus rezulta-
tele slabe la 5FU)
Chimioterapia s-a administrat sub formã de mono-
terapie (doxorubicin, etoposid, cisplatin, 5FU asociat cu
acid folinic, capecitabina, mitoxantrona etc) dar ºi sub
formã de politerapie (5FU asociat cu interferon,
gemcitabina asociatã cu doxorubicina).
Supravieþuirea medie asociatã cu tratament
simptomatic nu depãºeºte 10,4 sãptãmâni, cu 5FU 12
sãptãmâni, iar cu doxorubicin 16 sãptãmâni.
438
Doxorubicin-ul este cel mai folosit drog în aceastã Modalitãþi noi de tratament propuse pentru
localizare, cu doze care variazã între 45-80 mg/m2. cercetare în lume sunt:
Rezultatele diverselor studii au arãtat o ratã de rãspuns • talidomida, cu un important efect antiangiogenic
mai micã de 20% cu o supravieþuire medie mai micã de (pornind de la faptul cã aceste tumori sunt foarte
4 luni. În cazul în care se obþin rezultate obiective, bine vascularizate)
acestea sunt de scurtã duratã. O recentã revizuire a • talidomida asociatã cu interferon sau octreotid
studiilor randomizate publicate în CHC cu doxorubicin • alte combinaþii de citostatice: gemcitabina +
nu a arãtat o creºtere a ratei de supravieþuire. La carboplatina sau irinotecan
Congresul Societãþii Oncologice Americane din 2001, • doxorubicin sub forma peghilatã (caelyx/doxil)
Centrul de Cancer “M.D. Anderson” a publicat un studiu care asigurã o prelungire a timpului de circulaþie
pe 43 de pacienþi cu CHC inoperabil la care s-a dar ºi o acumulare preferenþialã în interiorul
administrat 5FU ºi interferon cu un rãspuns parþial la 7 tumorii ºi cu efecte adverse mai mici
din cei 43 pacienþi. În Departamentul de Oncologie din • acidul retinoic.
Institutul Clinic Fundeni am tratat între 1999-2001:
• 10 pacienþi cu DOX 60mg/m2 zi la 3 sãptãmâni, cu
o supravieþuire medie de 5, 6 luni BIBLIOGRAFIE
• 3 pacienþi cu 5FU ºi interferon, unul dintre ei
aflându-se în remisiune completã la 3 ani de la 1. DeVita VTJr, Hellman S, Rosenberg SA: Cancer of Liver
terminarea tratamentului. and Biliary Tree. În Cancer, Principles and Practice of Oncology, 6th
edition, 2001, cap. 5, 1162-1177.
2. Llovet JM, Real MI, Montana X et al.: Arterial Embolisation
or Chemoembolisation Versus Symptomatic Treatment in-Patients with
4. IMUNOTERAPIA SISTEMICÃ1 Unresectable Hepatocellular Carcinoma: A Randomised Controlled
Trial. Lancet 359:1734-1739, 2002.
Într-un studiu randomizat interferonul alfa (IFN) în doze 3. Lopez RR, Pan SH, Lois JF et al.: Transarterial
Chemoembolization Is a Safe Treatment for Unresectable Hepatic
de 18-50 MU/m2 a fost gãsit mai eficace decât doxoru-
Malignancies. Am Surg 63:923-926, 1997.
bicinul, fiind asociat cu o toxicitate ºi cu o mortalitate mai
4. Yoshioka H, Sato M, Sonomura T et al.: Factors Associated
reduse. Acelaºi grup a comparat IFN-ul cu tratamentul with Survival Exceeding 5 Years after Transcatheter Arterial
simptomatic, dovedind o supravieþuire mai mare pentru Embolization for Hepatocellular Carcinoma. Semin Oncol 24 (Suppl
pacienþii trataþi cu IFN. Rezultatele modeste obþinute cu 6):29-37, 1997.
aceste doze mari de IFN nu au impus aceastã moda- 5.Hakanson L, Hakanson A, Morales O et al.: Spherex
(Degradable Starch Microspheres) Chemo-oclusion Enhancement of
litate de tratament ca un tratament standard în aceastã
Tumor Drug Concentration and Therapeutic Efficacy: An Overview.
localizare.
Semin Oncol 24 (Suppl 6):100-109, 1997.
6. Suzuki M, Suzuki H, Yamamoto T et al.: Indication of
Chemoembolization Therapy Without Gelatin Sponge for Hepato-
5. HORMONOTERAPIA SISTEMICÃ1 cellular Carcinoma: Semin Oncol 24 (Suppl 6):110-155, 1997.
7. Kawai S, Tani M, Okamura J et al.: Prospective and
Randomized Trial of Lipiodol Transcatheter Arterial Chemoembo-
Întrucât aceastã tumorã este mai frecventã la bãrbaþi
lization for Treatment of Hepatocellular Carcinoma: A Comparison of
s-a ajuns la concluzia cã aceasta ar putea avea recep-
Epirubicin and Doxorubicin (Second Cooperative Study). Semin Oncol
tori pentru estrogeni sau androgeni. Dintre multiplele 24 (Suppl 6):38-45, 1997.
tratamente hormonale, tamoxifenul a fost cel mai utilizat, 8. Hashimoto T, Nakamura H, Tomoda K et al.: Hepatocellular
mecanismul lui de acþiune datorându-se în principal Carcinoma Patients Showing Long Term Complete Responses to
restabilirii ineficacitãþii MDR (“multidrug resistance Chemoembolization. Semin Oncol 24 (Suppl 6):26-28, 1997.
9. Oi H, Kishimoto H, Matsushita M et al.: Antitumor Effect of
gene”). Tamoxifenul a fost folosit în multiple studii sub
Transcatheter Oily Chemoembolization for Hepatocellular Carcinoma
formã de monoterapie, dar fãrã rezultate evidente în
Assessed by Computed Tomography:Role of Iodized Oil. Semin Oncol
supravieþuire sau în rata de rãspuns. Tamoxifenul s-a 24 (Suppl 6):56-60, 1997.
folosit ºi asociat cu citostatice (etoposid, doxorubicin) cu 10.Matsuo N, Uchida H, Sakaguchi H et al.: Optimal Lipiodol
rezultate diferite: asocierea cu etoposid a crescut Volume in Transcatheter Arterial Chemoembolo Therapy for
supravieþuirea, în timp ce asocierea cu doxorubicin nu a Hepatocellular Carcinoma Study Based on Lipiodol Accumulation
Patterns and Histopathologic Findings. Semin Oncol 24(Suppl 6):61-
influenþat-o.
70, 1997.
Tratamentul antiandrogenic cu ciproteron acetat
11. Jin-no K, Hyodo I, Tanimizu M et al.: Total Necrosis of
sau ketoconazol este încã în faza iniþialã neputându-se Hepatocellular Carcinoma with a Combination Therapy of Arterial
trage concluzii pertinente în acest moment. Infusion of Chemotherapeutic Lipiodol and TranscatheterArterial
439
Embolization: Report of 14 Cases. Semin Oncol

24 (Suppl 6):71-80, 1997.
12.Tani M, Edamoto Y, Kavai S et al.: Results of 90
Consecutive Hepatectomies for Hepatocellular Carcinoma: A multi-
variate Analysis of Survival. Semin Oncol 24 (Suppl 6):1-6, 1997.
13.Ono T, Nagasue N, Kohno H et al.: Adjuvant Chemotherapy
with Epirubicin and Carmofur after Resection of Hepatocellular
Carcinoma:A prospective Randomized Study. Semin Oncol 24 (Suppl
6):18-25, 1997.
14.Yamamoto K, Masuzawa M, Kato M et al.: Evaluation of
Combined Therapy with Chemoembolization and Ethanol Injection for
Advanced Hepatocellular Carcinoma. Semin Oncol
24 (Suppl 6):50-55, 1997.
440
CAPITOLUL
Cap.20 CHIMIOTERAPIA INTRAARTERIALÃ HEPATICÃ
20
Liviu VLAD
CHIMIOTERAPIA INTRAARTERIALÃ HEPATICÃ

Liviu VLAD
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .443
2. CHIMIOTERAPIA INTRAARTERIALÃ A TUMORILOR HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . .443
2.1. Tehnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .444
2.2. Complicaþiile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .447
2.3. Indicaþiile ºi rezultatele chimioterapiei intraarteriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .447
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .449
1. INTRODUCERE zelor hepatice în cancerele colo-rectale, 70%7 ºi rãspun-

sul slab la chimioterapia sistemicã au orientat tratamen-
Evoluþia localã extensivã a unei tumori hepatice, fie tul spre o chimioterapie intraarterialã hepaticã.
primare, fie secundare metastatice determinã la un Infuzia intraarterialã a agenþilor chimioterapeutici
moment dat nerezecabilitatea. Deoarece soluþia raþio- este foarte eficace la ora actualã, graþie existenþei unor
nalã cu pretenþie de radicalitate este rezecþia tumorii dispozitive speciale, administrarea fãcându-se cu ajutorul
hepatice, nerezecabilitatea unei tumori orienteazã unor pompe cu debit ºi volum variabil, astfel construite.
inevitabil procedeul terapeutic spre o metodã paliativã. Tipurile noi de catetere siliconate conectate la camere
Tumorile hepatice sunt considerate nerezecabile atunci (port) cu plasare subcutanatã au o bunã tolerabilitate ºi
când volumul tumoral este excesiv, iar parenchimul au resuscitat interesul pentru chimioterapia intraarterialã.
restant nu asigurã o rezervã funcþionalã hepaticã adec- Argumentele raþionale pentru chimioterapia intra-
vatã. Nerezecabilitatea mai este determinatã ºi de arterialã hepaticã se bazeazã pe criterii anatomice ºi
factori anatomici cum ar fi: invazia convergenþei portale, farmacologice.
invazia venelor hepatice, invazia venei cave ºi extensia Tumorile hepatice ºi foarte frecvent metastazele,
tumoralã la segmentul I.1 au o irigaþie arterialã, pe când hepatocitele normale au o
În bilanþul preoperator este foarte importantã eva- irigaþie predominant portalã, sau mixtã (arterã, portã).8
luarea acestor criterii, mijloacele imagistice actuale cele Injectarea unui agent chimioterapeutic pe cale arterialã
mai utile fiind: tomografia computerizatã, scintigrafie sau portalã nu dã concentraþii hepatice diferite,9 dar
radioimunologicã (“radioimmune scanning”) cu anticorpi concentraþia la nivelul tumorii este semnificativ mai
monoclonali marcaþi radioactiv, anti-antigene din tumori crescutã în cazul administrãrii intraarteriale hepatice.10
colo-rectale,2 ultrasonografia intraoperatorie3 ºi laparos- Folosirea unor agenþi chimioterapeutici a cãror
copia diagnosticã. 4,5 extracþie la nivelul ficatului este maximã dupã prima
Obiectivele tratamentului în cazul nerezecabilitãþii traversare, asigurã concentraþii locale crescute compa-
sunt: influenþarea creºterii tumorale sau diminuarea rativ cu o toxicitate generalã scãzutã. Ensminger ºi
volumului tumoral pentru o eventualã convertire la colab. au demonstrat cã 94-99% din 5-fluoro 2-
rezecabilitate, diferite procedee de distrugere a tumorii deoxiuridinã este extrasã de ficat în cursul primei
cum ar fi criochirurgia ºi radiofrecvenþa. traversãri hepatice, comparativ cu numai 19-55% în
Influenþarea creºterii tumorale se poate face prin cazul administrãrii 5-fluorouracilului.11 Tabelul 1 redã
chimioterapie sistemicã, diferite procedee de devascula- avantajele administrãrii intraarteriale a diferiþilor agenþi
rizare hepaticã, chimioterapie intraarterialã, chimioem- chimioterapeutici.12 De asemenea, unii agenþi asigurã la
bolizãri pe cale arterialã, portalã sau combinat. concentraþii mai mici, dar crescânde, un rãspuns
terapeutic mai bun în cazul administrãrii intraarteriale.
Medicamentele cu o ratã ridicatã a “clearance”-lui
2. CHIMIOTERAPIA INTRAARTERIALÃ A TUMORILOR corporal sunt foarte utile pentru adminstrarea intra-
HEPATICE arterialã, deoarece rata de schimb a fluxului arterial
hepatic (100-1500 ml/min), asigurã concentraþii progre-
Ideea aplicãrii chimioterapiei intraarteriale provine din sive la nivelul ficatului.13 La medicamentele care nu sunt
rezultatele nesatisfãcãtoare obþinute cu chimioterapia epurate rapid, concentraþia sistemicã prin recirculaþie
sistemicã în tratamentul tumorilor hepatice. Metastazele face sã disparã avantajul administrãrii intraarteriale.14
cancerului colo-rectal au arãtat un rãspuns mai slab la Nu în cele din urmã, chimioterapia intraarterialã
chimioterapia sistemicã.6 Frecvenþa mare a metasta- hepaticã se dovedeºte eficace în cazul tumorilor metas-
Tabelul 1 Substanþe folosite în chimioterapia intraarterialã.11
Agentul chimioterapic Timp de înjumãtãþire Creºterea estimatã prin

(minute) administrare intraarterialã
Fluorouracil (5-FU) 10 5-10 x
5-fluorouracil-2-dezoxyuridine (5-FUDR) < 10 100-400 x
Bischlorethylnitrosurea (BCNU) <5 6-7 x
Mitomycin C < 10 6-8 x
Cisplatin 20-30 4-7 x
Adriamycin (Doxorubicine hydrochloride) 60 2x
Dichloromethotrexate (DCMTX) - 6-8 x
443
20 Liviu VLAD - CHIMIOTERAPIA INTRAARTERIALÃ HEPATICÃ
tatice ale cancerului colorectal, deoarece “pattern”-ul nalã, dupã care se divide în artera hepaticã
creºterii acestora este progresiv (“stepwise”). Conform dreaptã ºi stângã. Variantele anatomice sunt
acestei teorii metastazarea cancerului se produce pe redate în Fig.1.17 Aceste variante includ trifurca-
cale portalã mai întâi la ficat ºi pe urmã la plãmân sau rea unde originea arterei gastroduodenale ºi rami-
alte organe.15,16 Or, dacã terapia intraarterialã hepaticã ficaþia arterei hepatice drepte ºi stângi se fac în
este agresivã, ea va preveni propagarea ulterioarã a acelaºi punct, sau originea arterei hepatice stângi
metastazãrii, asigurând prelungirea supravieþuirii aces- se face mult înaintea ramificaþiei arterei gastro-
tor pacienþi. duodenale, artera hepaticã stângã fiind autono-
mã, aceastã ultimã situaþie fiind prezentã la 20%
dintre pacienþi. Alteori artera hepaticã dreaptã
2.1. Tehnica provine din artera mezentericã superioarã (11%),
iar artera gastroduodenalã ºi artera hepaticã
Plasarea cateterului în artera hepaticã se poate face: stângã provin din trunchiul celiac. O situaþie mai
chirurgical, prin manevre selective de angiologie inter- rarã este originea arterei hepatice stângi din
venþionalã, sau pe cale combinatã. artera gastricã stângã, iar originea arterei hepati-
1. Plasarea chirurgicalã se face prin laparotomie. ce drepte împreunã cu artera gastroduodenalã
Majoritatea cazurilor sunt explorate chirurgical, provine din trunchiul celiac. Tot o situaþie rarã o
întrucât cu aceastã ocazie se precizeazã în mod constituie tripla irigaþie arterialã a ficatului: cu
cert stadializarea ºi caracterul nerezecabil al ramuri distincte din artera mezentericã superioa-
tumorii, atât prin explorarea largã care se face, cât rã, trunchiul celiac ºi artera gastricã stângã.
ºi cu ajutorul ecografiei intraoperatorii, care com- Dupã recunoaºterea tipului anatomic de vasculari-
pleteazã relaþiile obþinute numai prin inspecþie ºi zaþie arterialã se va diseca la nivelul pediculului
palpare. Dupã decizia privind caracterul nereze- hepatic arborizaþia arterialã, punându-se în
cabil al tumorii, se va proceda la tehnica plasãrii evidenþã artera gastroduodenalã, a cãrei cale va fi
intraateriale a cateterului. utilizatã pentru introducerea cateterului în artera
Pentru o corectã terapie intraarterialã trebuie avu- hepaticã proprie, pentru a se asigura o cale cât
te în vedere ºi variantele anatomice ale arterei mai selectivã pentru administrarea intrahepaticã a
hepatice. Tipul cel mai frecvent întâlnit este vari- agentului chimioterapeutic. Artera gastroduodena-
anta clasicã în care artera hepaticã comunã provi- lã se ligatureazã distal, iar artera hepaticã comunã
ne din trunchiul celiac ºi dã ramura gastroduode- ºi cea proprie se ocluzioneazã temporar cu douã
cleme vasculare (bulldog). Se practicã o arterio-
TC TC tomie longitudinalã la nivelul arterei gastro-
AHC AGS AHC duodenale, dupã care se introduce cateterul. Cate-
AGS terul se fixeazã prin douã ligaturi (Fig.2), lumenul
sãu rãmânând permeabil ºi asigurând infuzia
AGD AS
AGD AS direct în artera hepaticã comunã. Plasarea corectã
AMS
TC AHS AH
AHS AGS AHM AGS
AHD AHD AH
AGD
AS AGD
AGD
AMS AMS AGD
Fig.1 Variantele anatomice ale arterei hepatice.

A -varianta clasicã; B -varianta cu trifurcare; C - artera
hepaticã dreaptã provine din mezentaricã; D - irigaþia arterialã
triplã, distinctã a ficatului; TC- trunchiul celiac; AGS-artera
gastricã stângã; AS-artera splenicã; AHC-artera hepaticã
comunã; AGD-artera gastro-duodenalã; AMS-artera
mezentericã superioarã; AHD-artera hepaticã dreaptã; AHM- Fig.2 Inserþia cateterului în cazul variantei clasice18
artera hepaticã medie; AHS-artera hepaticã stângã. AH-artera hepaticã; AGD-artera gastro-duodenalã.
444
plasa douã catetere. Unul prin artera gastroduo-

denalã în artera hepaticã stângã, iar cu ajutorul
unui grefon autolog de venã safenã se va implan-
ta ca-teterul prin intermediul acestui grefon în
artera hepaticã dreaptã, conservându-se fluxul
AH
AH TC arterei hepatice drepte (Fig.4).
În privinþa îngrijirilor postoperatorii se impune
AS administrarea profilacticã a inhibitorilor de H2
AS
pentru a reduce riscul apariþiei ulcerelor gastro-
duodenale ºi se va efectua heparinizarea siste-
mului sãptãmânal.
2. Plasarea percutanatã se face prin tehnicile de
angiologie intervenþionalã, dupã principiul angio-
grafiei selective. Dacã cateterizarea este prece-
Fig.3 Inserþia cateterului în cazul variantei cu trifurcare18
AS-artera splenicã; AH-artera hepaticã. datã de o chimioembolizare, în continuare se
poate recurge la lãsarea unui cateter în poziþia
ºi ligaturile aplicate vor asigura o solidã pozi- deja reperatã pe care se va efectua administrarea
þionare ºi vor evita ajungerea substanþei în alte în continuare a chimioterapiei. Inconvenientele
teritorii arteriale, în afara celei intrahepatice. Dupã metodei sunt reprezenate de parcursul intra-
montarea camerei de injectare (port) întregul vascular lung al cateterelor ºi de riscul dislocãrii,
sistem va fi heparinat, ea fiind necesarã ulterior mai ales când s-a optat pentru calea brahialã sau
sãptãmânal, pentru a menþine permeabilitatea femuralã.19
sistemului. 3. Plasarea combinatã. Trebuie menþionat cã, pentru
În cazul existenþei variantei arteriale cu trifurcaþie, a evita laparotomia, au fost încercate diverse cãi
un acces bun pentru perfuzia intrahepaticã se va de plasare a cateterelor în artera hepaticã cum ar
obþine prin plasarea retrogradã a cateterului prin fi: plasarea prin vena femuralã,20 prin vena hume-
artera splenicã (Fig.3). În caz de artere hepatice ralã,21 prin vena axilarã,22 sau pe cale laparo-
distincte, dreaptã ºi stângã, se va plasa cateterul scopicã.23 Colectivul de la Spitalul Paul Brousse,
în artera care este mai dezvoltatã, iar cealaltã, Paris utilizeazã o tehnicã chirurgicalã minim
nondominantã, se va putea ligatura, realizându-se invazivã, fãrã laparotomie asociatã cu plasarea
o perfuzare încruciºatã (“cross perfusion”) prin retrogradã a unui cateter, via arterã intercostalã.24
artera dominantã la teritoriul arterei ligaturate.18 Tehnica. Sub anestezie generalã se practicã o
În cazul în care artera hepaticã dreaptã provine incizie de cca. 5 cm la nivelul coastei a X-a, în
direct din artera mezentericã superioarã se vor dreptul liniei medioclaviculare, cu descoperirea ºi
izolarea arterei intercostale. Capãtul distal al
arterei se ligatureazã, iar proximal în arterã se
introduce un cateter cu ajutorul unui ghid metalic.
Sub control fluroscopic retrograd cateterul este
AHS
introdus ºi poziþionat în artera hepaticã (Fig.5).
Dificultãþi pot apãrea când originea axului celiac
se face printr-un unghi ascuþit. În cazurile cu
arterã hepaticã dreaptã autonomã, accesul se va
face retrograd prin artera mezentericã superioarã.
Datoritã calibrului arterei intercostale nu se pot
GREFON AGD utiliza catetere cu mãrime superioarã la 3-5 F.
VENOS Cateterul va avea ataºat la extremitatea opusã un
port pentru acces, care va fi plasat subcutanat în
AHD
regiunea toraco-abdominalã stângã. Corecta
plasare ºi perfuzie intrahepaticã se va controla
Fig.4 Inserþia cateterului în cazul arterei hepatice drepte prin scintigramã, injectându-se la nivelul
autonome.18 AHD-artera hepaticã dreaptã; AGD-artera sistemului Techneþiu 99m. Chimioterapia poate fi
gastroduodenalã; AHS-artera hepaticã stângã. începutã deja din ziua V-a, iar menþinerea
445
permeabilitãþii sistemului se va face prin spãlarea

sãptãmânalã cu ser heparinat. Metoda are
avantaje ºi inconveniente. Avantajele constau în
relativa simplitate tehnicã, imobilitatea sistemului
care evitã dislocãrile ºi un foarte scurt parcurs
intraaortic al cateterului.
Inconvenientele metodei ar fi:
• lipsa evaluãrii complete a stadiului tumoral,
deoarece nu se face laparotomia; complicaþiile din
partea colecistului deoarece nu se poate face
colecistectomia profilacticã;
• neligaturarea arterei gastroduodenale ar favoriza
apariþia ulcerelor duodenale prin toxicitatea
chimioterapiei asupra mucoasei gastro-duode-
nale;
• variantele anatomice multiple la nivelul vasculari-
zaþiei arteriale hepatice necesitã o evaluare
angiograficã minuþioasã preoperatorie.25 Varianta
anatomicã nu are influenþã notabilã asupra
eficacitãþii chimioterapiei intraarteriale, rezultatele
fiind comparabile cu cele obþinute la cei cu
anatomie normalã.26
Fig.5 Plasare retrogradã via artera intercostalã.24
1-port implantabil; 2-artera intercostalã stângã; 3-trunchiul
celiac; 4-cateter în artera hepaticã comunã.
Fig.6 Sistemele perfuziei intraarteriale hepatice pentru chimioterapie. A) Sistemul complet instalat la pacient; 1-pompa de
infuzie; 2-conexiunea dintre pompa ºi portul de injectare; 3- portul de acces implantat subcutanat; 4- cateterul intraarterial; 5-
incizia pentru implantarea chirurgicalã. B) Cateterul intraarterial cu portul implantabil; 1- camera de injectare; 2-cateterul
intraarterial radio-opac. C) Sistemul de perfuzie. 1- sept de silicon; 2-membranã de rãºinã epoxi; 3-camera de titanium; 4-
conectarea la cateter; 5- ac angulat pentru puncþionarea portului; 6- sistemul de conectare între port ºi pompã; 7- acces cu douã
cãi; 8-pompa; 9- clemã pentru ocluzie.
446
Sistemul de administrare intraarterial se compune din: Tabelul 2 Incidenþa complicaþiilor chimioterapiei intra-
(Fig.6) arteriale.
• cateterul cu inserþie intraarterialã (diferite calibre) Tipul complicaþiei Numãr Procentaj
de obicei siliconate, radioopace, confecþionate %
dintr-un material cu bunã tolerabilitate biologicã perfuzia extrahepaticã 6 3
(polyurethane); perfuzia incompletã 5 1,7
• portul – camera de injectare, confecþionat din ulcere gastrice 3 1,0
tromboza arterialã / cateter 14 4,7
Titanium/Epoxy, cu camerã unicã pentru drogurile
hemoragia 1 0,3
care sunt compatibile ºi cu dublã camerã în caz pneumonia 3 1,0
de administare de droguri care prezintã infecþia 2 0,7
incompatibilitate fizico-chimicã în amestec; defecte de pompã 2 0,7
• sistemul de racordare între pompã ºi port, care Morbiditatea generalã 34 11,8
Mortalitatea 2 0,7
permite multiple puncþionãri percutanate (de
ordinul sutelor) ale portului plasat subcutanat.
Acest sistem are mai multe cãi ºi permite un hepaticã (artera gastro-duodenalã, artera pancreatico-
acces paralel în timpul funcþionãrii pompei. duodenalã) ºi prin administrarea profilacticã de inhibitori
• pompa are din fabricaþie diferite tipuri ºi permite ai receptorilor H2.28
administrarea de diferite cantitãþi la intervale Complicaþiile septice pot surveni ºi sunt reprezen-
variabile, privind volumul ºi ritmul administrãrii tate de: pneumonii, infecþii urinare, supuraþia plãgii,
drogurilor citostatice, în funcþie de alegerea infecþia din jurul port-cateterului. Pentru prevenirea lor se
diferitelor protocoale ale chimioterapiei. impune o riguroasã asepsie, o protecþie cu antibiotice în
primele 48 de ore postoperator ºi o energicã
antibioterapie sistemicã dacã complicaþiile infecþioase ºi-
2.2. Complicaþiile au fãcut apariþia.
Efectele secundare generale de tipul depresiei
Cele de ordin tehnic sunt reprezentate de: perfuzia medulare, a scãderii elementelor figurate sanguine sunt
extrahepaticã, perfuzia ineficace, trombozarea catete- absente în cazul administrãrii intraarteriale. Doar în
rului sau arterei, defectele de pompã. Pentru a fi siguri cazul administrãrii intrahepatice a Mytomicinei C a fost
de permeabilitatea ºi buna poziþionare a sistemului se raportatã scãderea trombocitelor. Leziunile hepatice
impune un control înainte de începerea chimioterapiei. secundare chimioterapiei intraarteriale sunt caracte-
Corecta plasare ºi permeabilitatea sistemului se poate rizate prin infiltrate cu mononucleare difuze sau în spaþiile
controla efectuând o scintigramã hepaticã prin admi- porte, atrofii focale ale hepatocitelor, îngroºãri fibroase
nistrarea pe cateter a 3-5 mCi Techneþiu 99m MAA ale pereþilor arterelor mici, cu obstruarea lor ºi o creºtere
(macroagregat de albuminã), sau printr-o angiografie a accentuatã a formãrii de colagen.29 Hepatotoxicitatea
sistemului. Angiografia poate arãta ºi alte cãi poate fi prevenitã printr-o strânsã monitorizare a testelor
extrahepatice, prin ramuri arteriale originare din artera funcþionale hepatice (bilirubinã, transaminaze, fosfatazã
hepaticã, care nu au fost legate ºi care pot contribui la alcalinã) ºi prin administrarea intrahepaticã de Dexame-
eºecul metodei. Perfuzarea cu citostatice a altor teritorii tason.30
decât ficatul, poate determina apariþia ulcerelor gastro- Tabelul 2 sintetizeazã incidenþa celor mai frecven-
duodenale, a pancreatitelor severe, a colecistitei acute, te complicaþii în legãturã cu chimioterapia intraarterialã
motiv pentru care aceste situaþii trebuie corectate înainte hepaticã.31
de începerea chimioterapiei. Dacã plasarea cateterului
se face prin laparotomie se va asocia colecistectomia
profilacticã, pentru a preveni complicaþiile de tipul necro- 2.3. Indicaþiile ºi rezultatele chimioterapiei intra-
zei veziculare, sau a colecistitei gangrenoase. Alte arteriale
complicaþii biliare citate au fost: necroza cãii biliare
principale ºi colangita scleroasã.27 Chimioterapia intraarterialã are ca bazã raþionalã ideea
O altã complicaþie observatã în aceste cazuri este cã tumorile hepatice maligne au predominant o irigaþie
apariþia ulcerelor gastro-duodenale, care sunt în arterialã din momentul creºterii tumorale.32
legãturã cu efectele citostaticelor care ajung în teritorii Chimioembolizarea foloseºte material embolizant
de perfuzie extrahepaticã. Prevenirea acestora se poate (lipiodol, gel foam, Ivalon-polyvinyl sponge particles) pe
face prin excluderea vaselor care provin din artera care se fixeazã un agent chimioterapeutic ºi care
447
asigurã un contact prelungit cu þesutul tumoral ºi induce Chimioterapia intraarterialã în metastazele hepatice
prin embolizare ºi ischemia tumorii. Cele douã procedee ale cancerului colo-rectal
constituie un arsenal terapeutic paliativ foarte utilizat Creºterea frecvenþei cancerului colorectal (133.500 de
pentru cancerele hepatice nerezecabile. Chimioembo- îmbolnãviri în USA în 1996, cu o mortalitate de 54.900
lizarea este rezervatã pentru reducerea tumoralã sau cazuri) aratã importanþa problemei. Metastazarea hepa-
pentru paliaþia carcinomului hepatocelular (CHC). ticã este foarte frecventã ºi poate rãmâne destul de mult
Chimioterapia intraarterialã are o indicaþie mai timp doar la nivel hepatic.41 Studii prospective rando-
largã, asigurând accesul direct al agentului chimiote- mizate cu evaluarea comparativã a chimioterapiei intra-
rapic la nivelul tumorii, rãspunsul terapeutic fiind crescut, arteriale (HAI) faþã de chimioterapia sistemicã au arãtat
în timp ce toxicitatea generalã este scãzutã. Dubla rate de rãspuns favorabile între 42-62%, în cazul HAI
irigaþie arterialã ºi portalã a ficatului face ca agenþii faþã de 21% pentru chimioterapia sistemicã în cazul
chimioterapici sã nu se distribuie la þesutul hepatic administrãrii FUDR sau 5-FU.42,43 Tabelul 3 reuneºte
normal, diminuându-se astfel hepatotoxicitatea. diversele trialuri prospective privind rezultatele chimio-
terapiei intraarteriale faþã de chimioterapia sistemicã.
Chimioterapia intrarterialã în carcinomul hepato-
celular (CHC) Chimioterapia intraarterialã în metastazele hepatice
Volumul tumoral în formele masive ºi difuze ale CHC limi- ale tumorilor neuroendocrine
teazã serios posibilitãþile chirurgicale (rezecþie, transplan- Tumorile rezultate din proliferarea celulelor neuroendo-
tare). Acestor cazuri la început le-a fost rezervatã chimio- crine de la nivelul tractului gastrointestinal, pancreasului
terapia sistemicã (Doxorubicina, Mitomicina C, 5-FU) dar sau bronºiilor dau frecvent metastaze hepatice, manifes-
rezultatele au fost dezamãgitoare, deoarece rãspunsul tându-se clinic printr-o varietate de simptoame, datorate
terapeutic maxim a fost numai de 20%, fãrã influenþarea secreþiei necontrolate de peptide active. Din pãcate
semnificativã a ratei de supravieþuire.33,34,35,36 Chimio- caracterul multiplu al acestor metastaze limiteazã reze-
terapia intraarterialã a arãtat rezultate cu o ratã de cabilitatea chirurgicalã a acestor tumori. Rezultatele
rãspuns de 50% ºi sensibil o supravieþuire mai lungã.37 chimioterapiei intraarteriale în aceste metastaze aratã
Metoda de elecþie pentru CHC rãmâne totuºi chemoem- rezultate clinice mai bune în corelaþie cu morfologia
bolizarea, rezultatele depind în cazul CHC pe cirozã de tumoralã. Volumul ºi vascularizaþia tumorii par a fi mai
clasa Child. Mortalitatea este crescândã paralel cu puþin influenþate decât simptoamele determinate de
gravitatea cirozei, fiind de 2.8% pentru clasa Child A, 8% secreþia de peptide active. Ruszniewski [cit.49] rapor-
pentru clasa B ºi 37% pentru clasa C.38 Multe centre de teazã rezultate bune ale HAI mai ales în corelaþie cu
chirurgie hepaticã preferã aplicarea chemoembolizãrii administrarea de octreotid în prevenirea crizelor
ca o mãsurã preoperatorie în vederea reducerii volu- determinate de metastazele tumorilor carcinoide. Rãs-
mului tumoral cu convertire la rezecabilitate, sau ca o punsul cel mai bun s-a obþinut în cazul metastazelor
temporizare în vederea transplantãrii.39,40 tumorilor carcinoide, care au arãtat o scãdere a volu-
Tabelul 3 Studii prospectiv-comparative între chimioterapia intraarterialã ºi cea sistemicã.
NR.PACIENÞI rãspuns (%) S upra vie þuire a m e die

p în luni
AUTORI Crossover
HAI Sys HAI Sys HAI Sys
23% 13%
[44]
Rougier 81 82 43 9 nu
2 ani supravieþuire
[45]
Kemeny 48 50 50 20 0,0010 17 12 da
22% 15%
[46]
Chang 21 29 62 17 <0,0030 nu
2 ani supravieþuire
[47]
o
Hohn 50 65 42 10 0,0001 16,7 16,1 da
[48]
Martin 33 36 48 21 0,0200 12,6 10,5 nu
448
mului tumoral la 1/3 din pacienþi ºi o scãdere de 50% a BIBLIOGRAFIE

secreþiei hormonale la 1 din pacienþi.49
1. Launois B. Métastases hépatiques des cancers colo-
Perfuzia intraarterialã hepaticã asociatã cu izolarea rectaux. Quel sont les éléments anatomiques hépatiques qui vous font
rennoncer a l’éxérèse ? Ann Chir 44:193-201, 1990.
venoasã a ficatului ºi chemofiltrare extracorporealã
2. Adbel-Nabi H, Doerr R J, Clinical application of Indium-
Ideea procedeului provine de la eforturile de a reduce 111-labeled monoclonal antibody imaging in colorectal cancer patients.
toxicitatea generalã a unor citostatice administrate Sem Nucl Med 23:99–113, 1993.
intraarterial hepatic. Curley a descris un sistem prin care 3. Castaing D, Emond J, Kunstlinger F et al. Utility of
se realizeazã o infuzie selectivã intrahepaticã pe cale operative ultrasound in the surgical management of liver tumors. Ann
percutanatã, transfemuralã. Un alt sistem de catete- Surg 204:600–605, 1986.
4. John T, Grieg JD, Crosbie JL et al. Superior staging of
rizare venoasã blocheazã prin vena cavã sângele ce
liver tumors with laparoscopy and laparoscopic ultrasound. Ann Surg
vine de la ficat ºi îl trece printr-un dispozitiv de 220: 711–719, 1994.
hemofiltrare (cu filtre de carbon) extracorporal ºi pe 5. Babineau TJ, Lewis WD, Jenkins RL et al. Role of staging
urmã îl reintroduce în circulaþie via vena jugularã internã. laparoscopy in the treatment of hepatic malignancy. Am J Surg
Studiile cu aceastã metodã au vizat în principal 167:151–155, 1994.
administrarea Doxorubicinei, evidenþiindu-se o reducere 6. Kemeny N, Golbey R. A chemotherapeutic approach to
colorectal carcinoma. În Neoplasms of the colon, rectum and anus.
cu 90% a drogului dupã chemofiltrare. Astfel se poate
Stearns M W Jr (ed). Wiley, New York, 1980, 155–168.
realiza o dozã maximã la nivelul ficatului ºi o puternicã 7. Daly J, Kemeny N. The therapy of colorectal hepatic
reducere a concentraþiei sistemice a doxorubicinei.50 metastases. În Important advances in oncology. DeVita V T, Hellman
S-a putut obþine astfel o citoreducþie la nivel S, Rosenberg S (eds). Lippincott, New York, 1986, 251–268.
tumoral în cazul CHC ºi o convertire la rezecabilitate 8. Breedis C, Young C. The blood supply of neoplasms in
chirurgicalã. Un alt aspect al izolãrii venoase a ficatului the liver. Am J Pathol 30:969-971, 1954.
9. Seifert P, Baker L, Reed M et al. Comparison of
implicã rezistenþa tumoralã faþã de agenþii chimio-
continuously infused 5-fluorouracil with bolus injection in treatment of
terapeutici. Ficatul normal ºi tumorile hepatice pot patients with colorectal adenocarcinoma. Cancer 36:123-129, 1975.
secreta o P-glicoproteinã, care este o pompã de eflux 10. Sigurdson E R, Ridge J A, Kemeny N, Daly J M. Tumor
transmembranarã pentru toxinele lipofile care pot fi and liver drug uptake following hepatic artery and portal vein infusion.
induse de drogurile chimioterapeutice. Pentru a bloca J Clin Oncol 5:1936–1940, 1987.
aceastã pompã se poate recurge la agenþi farmacologici 11. Ensminger W D, Rosowsky A, Raso V. A clinical pharma-
cological evaluation of hepatic arterial infusions of 5-fluoro-2-deo-
(verapamil), sau se creºte doza de citostatic care
xyuridine and 5-fluorouracil. Cancer Res 38:3784–3792, 1978.
determinã o toxicitate sistemicã crescutã. Experimental 12. Ensminger W D, Gyves J W. Clinical pharmacology of
s-a obþinut potenþarea efectului doxorubicinei prin hepatic arterial chemotherapy. Semin Oncol 10:176–182, 1983.
creºterea dozei acesteia asociatã cu doze mari de 13. Collins J M, Pharmacologic rationale for regional drug
verapamil. Efectul sporit a acestei combinaþii a avut ca delivery. J Clin Oncol 2:498–504, 1984.
expresie creºterea enzimelor de citolizã hepaticã. Din 14. Collins J M. Pharmacologic rationale for hepatic arterial
therapy. Recent Results Cancer Res 100:140–148, 1986.
aceste motive combinaþia acestor droguri nu este
15. Weiss L, Grundmann E, Torhorst J et al. Hematogenous
toleratã de pacienþii cu rezervã hepaticã limitatã. metastatic patterns in colonic carcinoma: an analysis of 1541
Chimioterapia intraarterialã hepaticã (HAI) face necropsies. J Pathol 150:195–203, 1986.
parte din protocoalele de terapie a tumorilor hepatice 16. Weiss L. Metastatic inefficiency and regional therapy for
primitive ºi secundare. HAI induce regresiunea tumoralã liver metastases from colorectal carcinoma. Register of Cancer
la pacienþii cu metastaze ale cancerului colorectal. Treatments 2:77–81, 1989.
17. Castaing D, Smail A. Anatomie du foie et des voies
Cercetãrile actuale continuã pentru a gãsi combinaþii noi
biliaires. În Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Hépatologie, 7-001-A-
de agenþi chimioterapeutici pentru a potenþa eficacitatea 10,1999,12.
chimioterapiei adjuvante sistemice. Esenþa HAI rãmâne 18. McArdle CS. Management of hepatic malignancy by
realizarea unei concentraþii sporite la nivel tumoral hepatic arterial infusion of chemotherapy. În Rob & Smith’s Operative
hepatic cu reducerea paralelã a toxicitãþii sistemice. Surgery - Hepatobiliary and Pancreatic surgery. Carter D, Russell
RCG, Pitt H, Bismuth H (eds). Chapman & Hall, London, 1996, 58-59.
19. Oberfield RA, McCaffrey JA, Polio J, et al. Prolonged and
continuous percutaneous intra-arterial hepatic infusion chemotherapy
in advanced metastatic liver adenocarcinoma from colorectal primary
cancer. Cancer 44:414-423, 1979.
20. Matsumada T, Yamagishi H, Bong Jin M et al. Laparotomy
versus interventional radiological procedures for implantation of
arterial infusion devices. Surg Today 27:398-402, 1997.
21. Cohen AM, Wood WC, Greenfield A et al. Transbrachial
449
hepatic arterial chemotherapy using an implanted infusion pump. Dis 41. Choi J. Regional transcatheter therapy of hepatic
Colon Rectum 23:223-227, 1980. neoplasms. Cancer Control: JMCC 3:407-413, 1996.
22. Cohen AM, Greenfield A, Wood WC et al. Treatment of 42. Kemeny M M, Goldberg D, Beatty JD, et al. Results of a
hepatic metastases by transaxillary hepatic artery chemotherapy using prospective randomized trial of continuous regional chemotherapy and
an implanted pump. Cancer 51:2013-2019, 1983. hepatic resection as treatment of hepatic metastases from colorectal
23. Feliciotti F, Paganini A, Guerrieri M et al. Laparoscopic primaries. Cancer 57:492, 1986.
intraarterial catheter implantation for regional chemotherapy of the liver 43. Kemeny N, Daly J, Oderman P, Niedzwiecki D, Shurgot B.
metastases. Surg Endosc 449-452, 1996. Prognostic variables in patients with hepatic metastases from
24. Castaing D, Azoulay D, Fecteau AH, Bismuth H. colorectal cancer: importance of medical asessment of liver
Implantable hepatic arterial infusion device: Placement without involvement. Cancer 63:742–747, 1989.
laparotomy via an intercostal artery. J Am Coll Surg 187:565-568, 44. Rougier P, Laplanche A, Huguier M, et al. Hepatic arterial
1998. infusion of floxuridine in patients with liver metastases from colorectal
25. Hiatt JR, Gabbay J, Busuttil RW. Surgical anatomy of the carcinoma: long-term results of a prospective randomized trial. J Clin
hepatic arteries in 1000 cases. Ann Surg 220:50-52, 1994. Oncol 10:1112–1118, 1992.
26. Doughty JC, Warren H, Anderson JH, et al. Response to 45. Kemeny N, Seiter K, Niedzwiecki D, et al. A randomized
regional chemotherapy in patients with variant hepatic arterial trial of intrahepatic infusion of fluorodeoxyuridine with dexamethasone
anatomy. Br J Surg 83:652-653, 1996. versus fluorodeoxyuridine alone in the treatment of metastatic
27. Kemeny M, Battifora H, Blayney D, et al. Sclerosing colorectal cancer. Cancer 69:327–334, 1992.
cholangitis after continuous hepatic artery infusion of FUDR. Ann Surg 46. Chang AE, Schneider PD, Sugerbaker PH. A prospective
202:176-181, 1985. randomized trial of regional versus systemic continuous 5-
28. Hohn DC, Stagg RJ, Price DC, et al. Avoidance of fluorodeoxyuridine chemotherapy in the treatment of colorectal liver
gastroduodenal toxicity in patients receiving hepatic arterial 5-fluoro-2’- metastases. Ann Surg 206:685–693, 1987.
deoxyuridine.J Clin Oncol 3:1257–1260, 1985. 47. Hohn DC, Stagg RJ, Friedman M, et al. A randomized trial
29. Pettavel J, Gardiol D, Bergier N, et al. Necrosis of main of continuous intravenous versus hepatic intra-arterial floxuridine in
bile ducts caused by hepatic artery infusion of 5-fluoro-2- patients with colorectal cancer metastatic to the liver: the Northern
deoxyuridine.Register of Cancer Treatments 1:83–92, 1988. California Oncology Group trial. J Clin Oncol 7:1646–1654, 1989.
30. Kemeny N, Seiter K, Niedzwiecki D, et al. A randomized 48. Martin JK Jr, O’Connell MJ, Wieand HS, et al. Intra-
trial of intrahepatic infusion of fluorodeoxyuridine with dexamethasone arterial floxuridine vs systemic fluorouracil for hepatic metastases from
versus fluorodeoxyuridine alone in the treatment of metastatic colorectal cancer. A randomized trial. Arch Surg 125:1022-1027, 1990.
colorectal cancer. Cancer 69:327–334, 1992. 49. Oberg K, Norheim I, Theodorsson E. Treatment of
31. Kemeny N, Daly J, Oderman P et al. Hepatic artery pump malignant midgut carcinoid tumours with a long-acting somatostatin
infusion toxicity and results in patients with metastatic colorectal analogue octreotide. Acta Oncol 30:503–507, 1991.
carcinoma. J Clin Oncol 2:595–600, 1984. 50. Curley SA, Byrd DR, Newman RA, et al. Hepatic arterial
32. Ackerman NB. The blood supply of experimental liver infusion chemotherapy with complete hepatic venous isolation and
metastases: IV. Changes in vascularity with increasing tumor growth. extracorporeal chemofiltration: a feasability study of a novel system.
Surgery 75:589–596, 1974. Anticancer Drugs 2:175–183, 1991.
33. Olweny CLM, Katongole-Mbidde E, Bahendeka S et al.
Further experiences in treating patients with hepatocellular carcinoma
in Uganda. Cancer 46:2717–2722, 1980.
34. Lai CL, Wu PC, Chan GC, et al. Doxorubicin vs. no
antitumor therapy in an inoperable hepatocellular carcinoma: a
prospective randomized trial. Cancer 62:479–483, 1988.
35. Falkson G, MacIntyre JM, Moertel CG, et al. Primary liver
cancer: an Eastern Cooperative Oncology Group trial. Cancer
54:970–977, 1984.
36. Falkson G, Ryan LM, Johnson LA, et al. A random phase
II study of mitoxantrone and cisplatin in patients with hepatocellular
carcinoma. An ECOG study. Cancer 60:2141–2145, 1987.
37. Atiq O T, Kemeny N, Niedzwieki D, et al. Treatment of
unresectable primary liver cancer with intrahepatic fluorodeoxyuridine
and mitomycin C through an implantable pump. Cancer 69:920–924,
1992.
38. Bismuth H, Morino M, Sherlock D, et al. Primary treatment
of hepatocellular carcinoma by arterial chemoembolization. Am J Surg
163:387–394, 1992.
39. Hwang TL, Chen MF, Lee TY, et al, Resection of
hepatocellular carcinoma after transcatheter arterial embolization. Arch
Surg 122:756–759, 1987.
40. Yu YQ, Xu DB, Zhou XD, et al. Experience with liver
resection after hepatic arterial chemoembolization for hepatocellular
carcinoma. Cancer 71:62–65, 1993.
450
CAPITOLUL 21
Cap.21 DISTRUCÞIA TUMORILOR HEPATICE FOLOSIND HIPERTERMIA
DISTRUCÞIA TUMORILOR HEPATICE

FOLOSIND HIPERTERMIA
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .453
2. INDICAÞII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .453
4. DISTRUCÞIA TUMORALÃ CU RADIOFRECVENÞÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .453
5. DISTRUCÞIA TUMORALÃ CU MICROUNDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .455
6. DISTRUCÞIA TUMORALÃ CU LASER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .457
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .458
1. INTRODUCERE (sub 5 cm), care nu pot fi rezolvate chirurgical

datoritã:
Mai puþin de 25% dintre pacienþii cu tumori hepatice - stãrii generale alterate
primare sau metastatice sunt candidaþi pentru o rezecþie - prezenþei cirozei sau a insuficienþei hepatice
curativã.1 Pentru pacienþii la care o astfel de rezecþie nu - localizãrii sau distribuþiei leziunilor hepatice
este realizabilã, pot fi aplicate terapii alternative, cum - recidivei leziunilor hepatice (contraindicaþie
sunt embolizarea arterialã, chemoembolizarea, alcooli- relativã)
zãrile percutanate, crioterapia sau distrucþia hipertermi- - refuzului pacientului.
cã. • Ca modalitate de completare a rezecþiei hepatice
Opþiunea pentru una sau alta dintre aceste alter- în vederea distrucþiei unor leziuni ce nu pot fi
native de tratament a tumorilor hepatice nerezecabile este rezolvate prin rezecþia chirurgicalã
legatã de tipul histologic, stadializarea ºi localizarea • La pacienþii cu hepatocarcinoame mici (sub 5 cm),
tumorii primare, mãrimea tumorii, prezenþa metastazelor în aºteptarea transplantului hepatic.
extrahepatice ºi, nu în ultimul rând, de tehnologia existen- • La pacienþii cu cel mult 4 metastaze hepatice non-
tã ºi de experienþa echipei în a o utiliza. colorectale de dimensiuni mici (sub 5 cm), cu
Capitolul de faþã se ocupã de distrucþia hiper- rezerva de a analiza cu responsabilitate evoluþia
termicã a tumorilor hepatice, utilizând tehnologii de tipul naturalã ºi biologia unei astfel de neoplazii înainte
radiofrecvenþei, microundelor sau laserului. de a propune pacientului aceastã modalitate de
Utilizarea hipertermiei în tratamentul tumorilor a tratament.
fost menþionatã încã din timpul celei de a doua dinastii Sunt preferaþi pacienþii cu CHC sau cu metastaze
egiptene (1700 î.C.), în papirusul Edwin Smith ºi Ebers, de cancer colorectal deoarece probabilitatea coexistenþei
atribuit medicului Imhotep.2 unor metastaze cu alte localizãri decât cele hepatice
În ultimele decenii hipertermia produsã de electro- este mult redusã faþã de alte neoplasme.
cauter sau laser a avut o utilizare largã în rezolvarea
obstrucþiilor tumorale ale organelor cavitare. La aceasta
s-a adaugat recent distrucþia prin hipertermie a unor 3. CONTRAINDICAÞII
zone anatomice precise din þesuturile parenchimatoase,
fãrã a afecta þesuturile din jur.3 Radiofrecvenþa, microun- • Absolute
dele ºi laserul sunt modalitãþi ce pot fi utilizate cu rol - afectare extrahepaticã
curativ sau paleativ în tratamentul tumorilor solide.4 - speranþa de viaþã sub ºase luni
Trebuie precizat cã aceste metode sunt încã în - existenþa unei alte neoplazii
curs de evaluare ºi cã nu existã pânã acum studii clinice - hipertensiune portalã sau trombozã de venã
pe loturi mari care sã ateste potenþialul lor curativ. Astfel, portã
aceste metode ramân indicate doar la pacienþii care, din - status mental alterat
diferite motive, nu sunt candidaþi pentru tratamentul - vârstã sub 18 ani
chirurgical (stare generalã alteratã, prezenþa cirozei sau - sarcinã
a insuficienþei hepatice, localizarea nefavorabilã a - alterarea severã a funcþiei respiratorii
tumorilor sau prezenþa acestora într-un numãr care - infecþie activã
contraindicã intervenþia chirurgicalã, recidiva leziunilor - coagulopatie refractarã la tratament
hepatice ºi, nu în ultimul rând, refuzului pacientului de a • Relative
se supune unei intervenþii chirurgicale). - tumori de peste 5 cm în diametru
Indicaþiile ºi contraindicaþiile distrucþiei termice a - mai mult de patru tumori
tumorilor hepatice, precizate de Chamberlain ºi Fong1 - tumori situate în apropierea marilor vase,
pentru radiofrecvenþã, pot fi extinse tuturor modalitãþilor pericard, diafragm sau a altor viscere.
de distrucþie prin hipertermie.
4. DISTRUCÞIA TUMORALÃ CU RADIOFRECVENÞÃ

2. INDICAÞII
Distrucþia termicã prin aceastã metodã se bazeazã pe
• Pacienþii cu carcinoame hepatocelulare (CHC) efectul unor curenþi alternativi de a produce agitaþie ionicã
sau metastaze ale unor tumori colorectale, cu cel intratisularã, având drept rezultat generarea de cãldurã
mult patru leziuni hepatice, de dimensiuni mici prin frecare. Sunt utilizaþi curenþi alternativi cu frecvenþa
453
21 Victor TOMULESCU ºi colaboratorii - DISTRUCÞIA TUMORILOR HEPATICE FOLOSIND HIPERTERMIA
cuprinsã în scara radiofrecvenþei (200 - 1200 MHz). danþa - sunt soluþii tehnice care au permis obþinerea
Undele de radiofrecvenþã (RF) nu produc prin ele însele unor leziuni distructive termice de pânã la 35 mm.
nici o leziune tisularã. Cãldura rezultatã prin frecare ionicã Preþurile aparatelor sunt în jur de 30.000 USD. Durata
determinã desicarea þesuturilor din jur cu evaporarea apei unei proceduri este de aproximativ 10 minute dupã
intracelulare ºi necrozã de coagulare. Agitaþia ionicã introducerea electrodului ac.
apare doar în jurul electrodului prin care este aplicat Sunt efectuate atâtea proceduri câte sunt
curentul alternativ, astfel încât zona de injurie termicã necesare pentru distrucþia tumorii ºi a unei zone de 5-10
poate fi precis controlatã. mm de þesut sãnãtos din jurul tumorii. Astfel, pentru
Dimensiunea zonei de injurie termicã este propor- leziuni sub 30 mm, sunt necesare una-douã proceduri,
þionalã cu intensitatea curentului, cu dimensiunile acului iar, pentru leziuni ce depãºesc 40 mm, sunt necesare cel
electrod, cu durata acþiunii curentului, cu conductivitatea puþin 12 aplicaþii. Extragerea acului electrod este însoþitã
termicã a þesutului ºi cu cãldura pierdutã prin circulaþie de cauterizarea traiectului de puncþie în scop hemostatic.
(convecþie).5 Pentru coagularea þesutului hepatic este Distrucþia este efectuatã de cele mai multe ori
necesarã o temperaturã minimã de 49.5° ºi o tempe- percutanat,6 sub anestezie localã, electrodul ac fiind
raturã optimã de 80-100°C. Modalitatea de penetrare a introdus sub control ecografic. Existã servicii în care se
curentului în jurul electrodului face sã aparã o zonã preferã efectuarea abordului percutan sub control
uniformã de hipertermie radiantã/conductivã în primii tomografic.1 Disconfortul în abordul percutan este
milimetri la interfaþa tesut - electrod. Dimensiunile sferei minim, mai ales dacã sunt folosite diferite modalitãþi de
de þesut distrus depind de impedanþa tisularã. Dacã sedare. Existã posibilitatea utilizãrii radiofrecvenþei
þesutul este încãlzit ºi desicat prea repede, în jurul intraoperator, ca de altfel ºi a celorlalte modalitãþi de
electrodului se formeazã un coagul de þesut necrozat cu distrucþie prin hipertermie, atât prin chirurgie clasicã, cât
impedanþã foarte mare, ce reduce foarte mult propa- ºi sub abord laparoscopic.2
garea cãldurii ºi extensia zonei de necrozã. Datoritã posibilitãþilor de explorare în timp real,
Utilizând un electrod convenþional, aria de necrozã ecografia este metoda preferatã de ghidare a distrucþiei
se întinde la 5-15 mm de electrod. Dincolo de 15 mm, tumorale percutanate. Distrucþia prin RF determinã
datoritã necrozei, impedanþa creºte atât de mult, încât apariþia în þesutul necrozat a numeroase bule de gaz care
transferul termic nu mai este posibil. cresc ecogenicitatea þesutului. În cazul tumorilor mici
Utilizarea mai multor electrozi, folosirea unor aceste bule de gaz indicã distrucþia tumoralã, dar în
electrozi al cãror vârf se poate extinde (RITA Medical® tumorile mari ele pot masca zone tumorale nedistruse sau
System, Inc. - patru extensii, Radiotherapeutics® - 10 chiar pot face greu determinabilã poziþia vârfului
extensii), sau rãcirea electrodului cu ser fiziologic electrodului. Din acest motiv, pentru distrucþia completã a
(Radioionics®) - pentru a împiedica supraîncãlzirea tumorilor mari este deosebit de importantã evidenþierea
þesutului din jurul electrodului ºi de a scãdea astfel impe- porþiunilor de tumorã distruse precum ºi planificarea
a b c
Fig.1 a) Metastazã cancer colorectal - nodul hipoecogen infracentimetric Se vizualizeazã acul (indicat de sãgeatã) în interiorul
nodulului (banda linearã hiperecogenã);
b), c) Aspectul nodulului (sãgeatã) postdistrucþie - hiperecogen datoritã eliberãrii de gaz în procesul de distrucþie.
454
a b
Fig.2 Hepatocarcinom. Cirozã hepaticã. Abord intraoperator cu RF (colecþia Prof.dr.ªerban Georgescu).
atentã a numãrului de aplicaþii, cu abordul iniþial a peritoneale) ºi, nu în ultimul rând, posibilitatea de a folosi
regiunilor profunde. Ecografia este foarte eficientã pentru manevra Pringle pentru a accentua gradul de distrucþie -
a ghida electrodul de distrucþie, dar nu poate preciza cu în tumorile bine vascularizate. Manevrele intraoperatorii
exactitate dacã leziunea a fost distrusã în totalitate (Fig.1). au fost continuate de alte douã ºedinþe percutan în douã
Majoritatea studiilor recomandã tomografia com- cazuri. Toþi pacienþii cu metastaze hepatice de cancer
puterizatã (TC) pentru precizarea gradului de distrucþie colorectal ºi doi din cei cu hepatocarcinoame sunt fãrã
tumoralã.7 Imaginile postoperatorii imediate pot preciza semne de recidivã la 1 an. Din pãcate se obiectiveazã
dacã porþiuni de tumorã nu au fost distruse ºi impun alte leziuni la distanþã de prima localizare apãrute la doi
repetarea aplicaþiei în urmãtoarea sãptãmânã. Datoritã dintre pacienþii cu metastaze colorectale ºi la unul dintre
hiperemiei peritumorale induse de procesul de distrucþie pacienþii cu hepatocarcinom.
cu RF se recomandã ca evaluarea TC a situaþiei Ca în orice procedeu, este necesarã o curbã de
marginilor tumorii sã fie efectuatã la o lunã de la episodul învãþare. Studii de amploare mai mare ºi cu o duratã mai
de distrucþie (Fig.2). mare de supraveghere sunt necesare pentru evaluarea
Chamberlain ºi Fong1 analizeazã 9 studii ce metodei ºi compararea ei cu celelalte modalitãþi de dis-
vizeazã distrucþia prin radiofrecvenþã a hepatocar- trucþie prin hipertermie. Ceea ce este clar este cã metoda
cinoamelor sau a metastazelor hepatice. Distrucþia ramâne o terapie alternativã în cazurile inoperabile.
completã este realizatã în 52% pânã la 92% din cazuri,
fãrã mortalitate ºi cu doar 4 complicaþii majore (sângerãri)
printre cei 249 pacienþi analizaþi. Urmãrirea la un an a 5. DISTRUCÞIA TUMORALÃ CU MICROUNDE
arãtat 50% din pacienþi fãrã recidivã.
Caracterul curativ al procedurii ramâne încã în Microundele (MW) sunt unde electromagnetice cu
discuþie. Astfel, Solbiati arãta în 19978 cã, din cei 4 frecvenþe cuprinse între 300 MHz ºi 300 GHz. La
pacienþi trataþi iniþial cu RF ºi cu rezecþie ulterioarã (la introducerea într-un câmp electromagnetic a unei
15-60 zile), toþi 4 aveau tumorã rezidualã pe piesa de molecule polare, cum este cea de apã, apare o orientare
rezecþie. Rezultate similare sunt comunicate ºi de Dodd a moleculelor polare cãtre cei doi poli; modificarea
în 20006 pe un lot de 3 pacienþi cu CHC pe cirozã, trataþi polaritãþii câmpului determinã reorientarea moleculelor
cu radiofrecvenþã, în aºteptarea transplantului. polare. Întrucât într-un câmp electric cum este cel al
Experienþa preliminarã a Centrului de Chirurgie microundelor (frecvenþa cel mai des folositã este cea de
Generalã ºi Transplant Hepatic Fundeni în distrucþia prin 2450 MHz) polaritatea se schimbã cu o frecvenþã egalã
hipertermie folosind radiofrecvenþa constã în 6 pacienþi cu 2450 x 106 ori pe secundã, rezultã o miºcare complexã
cu tumori hepatice (3 pacienþi cu CHC pe cirozã ºi 3 la o vitezã foarte mare a moleculelor, care genereazã o
metastaze de cancer colorectal) la care s-a optat pentru imensã cãldurã de frecare - cãldurã dielectricã.
abordul intraoperator al leziunilor datoritã posibilitãþilor Când electrodul este introdus într-un þesut ºi
de evaluare mai corectã a rezecabilitãþii, a numãrului, începe sã emitã microunde, acestea penetreazã câþiva
dimensiunilor ºi stadiului tumorii (ganglioni, metastaze centimetri în þesut, energia fiind convertitã în cãldurã
455
dielectricã, care începe sã determine coagularea þesu- tranzitorii de febrã, iar jumãtate dintre aceºtia au relatat
tului. Odatã cu progresia procesului de coagulare, apa o durere moderatã în timpul procesului de distrucþie.
din þesut scade prin evaporare ºi astfel, indirect, scade Percutanat sau intraoperator, prin chirurgie des-
progresia procesului de coagulare. Procesul este cunos- chisã, laparoscopicã sau toracoscopicã,12 aceastã
cut de mult, dar a fost folosit în distrucþia prin hipertermie modalitate de distrucþie prin hipertermie este din ce în ce
a tumorilor hepatice doar dupã imaginarea ºi producerea mai mult folositã, în special în Japonia.13,14 Pentru
de cãtre Tabuse ºi colaboratorii în 1979 a unui electrod tumori localizate în segmentul VIII, situate pe domul
de mici dimensiuni.9 În prezent existã un singur tip de hepatic, foarte greu abordabile sub control ecografic,
echipament în lume, care este folosit în toate studiile introducerea de ser fiziologic intraabdominal (100 ml)
clinice: Microtaze® (Heiwa, Osaka, Japonia) cu un preþ de sau intratoracic (500 ml) face posibilã rezolvarea
40.000 US$. Durata unei proceduri este în jur de 120 percutanatã.15 Ascita sau hidrotoraxul induse artificial,
secunde; o aplicaþie determinã creºterea temperaturii permit pe de o parte rezolvarea percutanatã,16,17 sub
locale la peste 50°C într-o zonã cu un diametru între 1,6 control ecografic, iar pe de altã parte împiedicã eventuala
ºi 2,4 cm în jurul vârfului electrodului. Astfel, leziuni sub lezare pulmonarã sau diafragmaticã.
2 cm necesitã una sau douã proceduri, leziuni mai mari Pentru lãrgirea indicaþiilor distrucþiei prin micro-
necesitând proceduri multiple (Fig.3). Procesul distructiv unde ºi pentru a împiedica leziunile cãii biliare principale
determinã apariþia de foarte numeroase mici bule de gaz în leziunile situate în apropierea acesteia, Shimada
ce fac posibilã vizualizarea procesului de distrucþie în recomandã refrigerarea cãii biliare principale cu ser
timp real sub control ecografic, de o manierã superioarã fiziologic rece, ser introdus în calea biliarã printr-un
distrucþiei prin radiofrecvenþã. Criteriile CT de evaluare a cateter transcistic ºi ghidat sub control radiologic pânã în
rezultatelor sunt scãderea vascularizaþiei tumorale ºi apropierea leziunii tumorale.18 Analizând un lot de 71
ulterior diminuarea pânã la dispariþie a tumorii, cu bolnavi cu tumori hepatice rezolvate prin distrucþie
persistenþa zonelor de necrozã.10 hipertermicã prin microunde, Shimada18 aratã cã frec-
Prima serie clinicã raportatã a fost cea a lui Seiki venþa complicaþiilor este direct proporþionalã cu dimen-
ºi colaboratorii, în 1994.11 Aceºtia au evaluat eficacitatea siunea tumorii, pentru tumori mai mari de 4 cm. Frecven-
metodei în 18 cazuri de HCC, tumori unice, nereze- þa acestor complicaþii pe lotul analizat a fost de 14,2%
cabile, cu un diametru de cel mult 2 cm. La toþi pacienþii pentru pacienþii cu HCC ºi de 20,6% pentru pacienþii cu
examinãrile CT ºi RMN postintervenþionale au demons- metastaze, dintre complicaþiile serioase remarcând:
trat o distrucþie tumoralã completã. Nu au fost observate colecþii biliare, hemoragia, insuficienþa hepaticã sau dise-
recidive tumorale la nivelul locului de distrucþie în minarea. Pentru acest ultim aspect atât Shimada18 cât ºi
intervalul studiat, cuprins între 11 ºi 33 luni; la 3 cazuri a Ohmoto19 au arãtat cã leziunile situate pe suprafaþa
fost constatatã apariþia altor leziuni la distanþã de prima hepaticã au cel mai mare potenþial de diseminare ºi au
localizare. Nu s-au raportat complicaþii serioase legate recomandat irigarea zonei de distrucþie cu 20 mg de
de procesul de distrucþie, toþi pacienþii suferind episoade mitomicinã C dizolvatã în 50 ml soluþie ser fiziologic.
a b
Fig.3 Hepatocarcinom. Hepatitã cronicã.

a) Abord intraoperator cu microunde - aspectul nodulului în timpul procesului de distrucþie (eliberare de gaz - sãgeatã);
b) Examenul CT obiectiveazã zona de necrozã (indicatã de sãgeatã) (colecþia Prof.dr.ªerban Georgescu).
456
Experienþa preliminarã a Centrului de Chirurgie tumorii monitorizeazã temperatura la care este supusã
Generalã ºi Transplant Hepatic Fundeni în distrucþia prin aceasta, distrucþia fiind condusã pânã la o temperaturã
hipertermie folosind microundele constã în 19 pacienþi de 60°C sau o temperaturã de peste 45°C timp de 15
cu hepatocarcinoame pe cirozã hepaticã la care s-a minute.
practicat distrucþia intraoperator, în trei cazuri ca mane- În distrucþia hipertermicã prin laser, ecografia este
vrã asociatã unei rezecþii hepatice pentru leziuni multi- frecvent utilizatã pentru ghidarea percutanatã a fibrelor
centrice. În patru cazuri au fost necesare completarea optice. RMN poate însã monitoriza cu acurateþe mai
distrucþiei prin abord percutan sub control ecografic, mare atât ghidarea, cât ºi evaluarea rezultatelor distruc-
rezultat obþinut în una pânã la cinci ºedinþe percutane. þiei prin hipertermie.24,25 Rezultatele comunicate - necro-
Într-un caz de hepatocarcinom pe cirozã localizat în za completã ºi controlul local al creºterii tumorale la 6
segmentul VIII a fost necesar abordul percutanat trans- luni - variazã între 75% pentru tumori sub 20 mm ºi 45%
pleural sub hidrotorax artificial ºi, ulterior, chemoem- în tumori peste 20 mm6,25,26,27 cu o ratã a complicaþiilor
bolizarea pentru rezolvarea unei leziuni de 7 cm în sub 3%.
diametru. Urmãrirea la distanþã nu depãºeºte un an - Tratamentul prin hipertermie, utilizând radiofrec-
fãrã semne de recidivã în 79% din cazuri (15 pacienþi). venþa, microundele sau laserul, are câteva avantaje faþã
Morbiditatea a constat în douã cazuri (10,5%) la care de celelalte metode terapeutice aflate în apanajul
distrucþia prin hipertermie s-a complicat prin apariþia de medicinei moderne în lupta împotriva tumorilor hepatice,
colecþii biliare ce au fost rezolvate prin drenaj percutanat primare sau secundare :
sub control ecografic. • Pot fi folosite prin abord percutanat, cu o morbi-
Deºi concluzia generalã este cã rezultate bune se ditate scazutã, spre deosebire de rezecþiile hepa-
obþin în cazul unor tumori cu diametru de pânã la 2 cm tice clasice sau de criochirurgie, care impun
în proporþie de 100%,20 tendinþa la ora actualã este de a abordul deschis sau laparoscopic
extinde indicaþiile, existând chiar cazuri comunicate în • Aceste metode pot fi aplicate în mod repetat
care, în asociere cu alte proceduri (chemoembolizare cu pentru tratarea recidivelor marginale sau a altor
lipiodol), se pot rezolva tumori de mari dimensiuni - de tumori nou apãrute
peste 8 cm, cu peste 100 de aplicaþii, cu o supravieþuire • Toate cele trei modalitãþi de distrucþie prin hiper-
la 4 ani fãrã semne de recidivã.21 termie s-au dovedit a fi sigure ºi urmate de un
Clamparea pediculului hepatic în abordul acestor numãr scãzut de complicaþii
tumori mari creºte intensitatea distrucþiei ºi îmbunãtãþeºte • Reprezintã modalitatea de elecþie de atac a HCC
rezultatele.22 mici la pacienþii aflaþi în aºteptarea transplantului,
având cel mai mic risc de apariþie a aderenþelor
intraperitoneale
6. DISTRUCÞIA TUMORALÃ CU LASER • Faþã de distrucþia prin alcoolizare a tumorilor
hepatice, modalitate de tratament ce ºi-a dovedit
Distrucþia prin hipertermie a unei tumori cu ajutorul eficienþa, distrucþia hipertermicã prezintã douã
laserului a fost descrisã pentru prima datã de Bown în avantaje majore:
1983.23 Lumina de intensitate foarte mare determinã - Rezolvarea într-o ºedinþã, cel mult douã, a
vaporizarea apei intracelulare. tumorilor sub 3 cm diametru
Existã la ora actualã trei tipuri de lasere ce pot - Posibilitatea de a aborda atât leziunile maligne
determina necroza de coagulare. Acestea sunt: primare, cât ºi cele secundare
• laserul neodymium:yttrium-aluminium-garnet Datele existente la ora actualã nu permit tragerea
(Nd:YAG), unor concluzii ferme, deºi au fost efectuate o serie de
• laserul cu carbon studii, dar cu un numãr redus de pacienþi, leziunile fiind
• laserul cu argon. variate ºi ca dimensiuni ºi ca histologie, iar o parte dintre
Laserul Nd:YAG, utilizat la putere foarte micã, pacienþi suferind concomitent ºi alte tratamente onco-
pare sã fie cel mai indicat pentru ablaþia tumorilor logice.
hepatice, determinând apariþia unei leziuni elipsoidale Ceea ce se poate concluziona este cã toate
intrahepatice cu un diametru între 25 ºi 30 mm, la aceste metode par a fi deosebit de eficiente în rezol-
aplicarea unei puteri de 5W pentru 20 de minute. varea leziunilor mici, de pânã la 3 cm diametru, ce
Generatorul laser are un preþ de cost în jurul a necesitã cel mult 2 proceduri pentru ablaþie. Rezultatele
120.000 USD. Fiecare procedurã dureazã între 5 ºi 45 depind de experienþa celui care executã procedura.24-27
minute. Prezenþa unor termocupluri-ac la periferia Lãrgirea indicaþiilor spre tumori cu dimensiuni mai mari a
457
condus la rezultate mai slabe. Stabilirea exactã a cãii de BIBLIOGRAFIE

abord, plasarea adecvatã a fiecãrei distrucþii (ce poate fi
aproximatã la o sferã cu diametrul de 2,5-3 cm), având 1. Chamberlain R.S., Fong Y. Radiofrequency thermal
în vedere necesitatea pãstrãrii unei zone de siguranþã ablation of liver tumors. În Blumgart LH, Fong Y. (eds). Surgery of the
Liver and Biliary Tract. W.B. Saunders Company LTD. London,
oncologicã de 0,5-1 cm peritumoral - sunt dificil de
Edinburgh, New York, Philadeplhia, St. Louis, Sydney, Toronto. 2000,
realizat în practicã. 1589-1595.
Pentru a veni în ajutorul celor ce folosesc aceste 2. Curley SA, Izzo F, Ellis LM et al. Radiofrequency ablation
metode, au fost concepute programe computerizate of hepatocellular cancer in 110 patients with cirrhosis. Ann Surg
care sã aprecieze numãrul necesar de proceduri pentru 232:381-391, 2000.
distrucþia unei tumori cu un anumit diametru. Aceste 3. Rossi S, Fornari F, Pathies C et al. Thermal lesions
induced by 480 kHz localized current field in guinea pig and pig liver.
modele pornesc de la premiza unei leziuni tumorale
76:54-57, 1990.
sferice ºi a unei leziuni de distrucþie fie sub formã 4. Brown KT, Brody LA. Percutaneos methods for ablation of
sfericã, fie sub formã cilindricã. Astfel, pentru distrucþia hepatic neoplasms. In Blumgart LH, Fong Y. (eds). Surgery of the Liver
unei leziuni tumorale de 3 cm ºi a unei zone înconju- and Biliary Tract. W.B. Saunders Company LTD. London, Edinburgh,
rãtoare de 1 cm (limita de siguranþã admisã în chirurgia New York, Philadeplhia, St Louis, Sydney, Toronto. 2000, 1565-1567.
tumorilor hepatice) ar fi necesare 14 proceduri, dacã 5. Buscarini L, Buscarini E. Therapy of HCC-radiofrequency
ablation. Hepatogastroenterology 48:15-19, 2001.
leziunea distructivã este imaginatã ca o sferã cu dia-
6. Dodd GD, Soulen MC, Kane RA, et al. Minimally invasive
metrul de 3 cm ºi 9 proceduri dacã leziunea distructivã treatment of malignant hepatic tumors: at the threshold of a major
este conceputã ca un cilindru cu diametrul de 3 cm.27 breakthrough. Radiographics 20:9-27, 2000.
Totuºi, în clinicã trebuie luate în calcul mult mai multe 7. Yamasaki T, Kurokawa F, Shirahashi H, et al.
elemente, cum ar fi heterogenicitatea ficatului în Percutaneous radiofrequency ablation therapy with combined
conducerea termicã în diferite zone, prezenþa vaselor angiography and computed tomography assistance for patients with
hepatocellular carcinoma. Cancer 91:1342-1348, 2001.
sau canaliculelor biliare în apropiere, potenþarea proce-
8. Solbiati L, Goldberg SN, Ierace T, et al. Hepatic
durilor repetate, imposibilitatea aprecierii cu exactitate a metastases: percutaneous radio-frequency ablation with cooled-tip
marginilor tumorii ºi în special al zonei de distrucþie. electrodes. Radiology 205:367-373, 1997.
În prezent nu se poate face o comparaþie între 9. Tabuse K, Katsumi M, Kobayashi Y, et al. Microwave
diferitele forme de distrucþie prin hipertermie, numãrul surgery: hepatectomy using a microwave tissue coagulator. World J
pacienþilor rezolvaþi prin aceste procedee fiind foarte Surg 9:136-143, 1985.
10. Mitsuzaki K, Yamashita Y, Nishiharu T, et al. CT
diferit. Diferenþele sunt legate uneori de promovarea
appearance of hepatic tumors after microwave coagulation therapy.
facutã în diferite pãrþi ale lumii de firmele producãtoare a AJR Am J Roentgenol 171:1397-1403, 1998.
aparaturii necesare ºi nu de rezultatele clinice. 11. Seki T, Kubota Y, Wakabayashi M, et al. Percutaneous
Din punct de vedere al costurilor, generatoarele transhepatic microwave coagulation therapy for hepatocellular
de microunde sau radiofrecvenþã sunt mult mai ieftine carcinoma proliferating in the bile duct. Dig Dis Sci 39:663-666, 1994.
decât laserul Nd:YAG (30.000-40.000 USD faþã de 12. Abdel-Atty MY, Farges O, Jagot P, et al. Laparoscopy
extends the indications for liver resection in patients with cirrhosis. Br
120.000 USD), acest lucru explicând probabil ºi
J Surg 86:1397-1400, 1999.
frecvenþa mai scazutã în utilizarea laserului în distrucþia 13. Yamanaka N, Tanaka T, Oriyama T, et al. Microwave
prin hipertermie. coagulonecrotic therapy for hepatocellular carcinoma. World J Surg
Toate aceste metode sunt capabile sã producã o 20:1076-1081, 1996.
distrucþie prin hipertermie intrahepaticã cu un diametru 14. Watanabe Y, Sato M, Abe Y, et al. Laparoscopic
de 2,5-3 cm într-o singurã procedurã, durata de timp microwave coagulo-necrotic therapy for hepatocellular carcinoma: a
feasible study of an alternative option for poor-risk patients. J
fiind însã diferitã ºi variind de la 1-6 min, pentru
Laparoendosc Surg 5:169-175, 1995.
microunde, la 5-10 min pentru radiofrecvenþã ºi pânã la 15. Yamashita Y, Sakai T, Maekawa T, et al. Thoracoscopic
45 min pentru laser. transdiaphragmatic microwave coagulation therapy for a liver tumor.
Studiile randomizate, pe un numãr mai mare de Surg Endosc 12:1254-1258, 1998.
pacienþi vor putea preciza eficacitatea acestor metode în 16. Ohmoto K, Yamamoto S. Percutaneous microwave
comparaþie cu metodele convenþionale clasice, per- coagulation therapy using artificial ascites. AJR Am J Roentgenol
176:817-818, 2001.
miþând ºi o comparaþie realistã între fiecare dintre ele.
17. Shimada S, Hirota M, Beppu T, et al. A new procedure of
Aceste metode ramân sã fie utilizate doar în cazul percutaneous microwave coagulation therapy under artificial
pacienþilor la care, din diferite motive, tratamentul hydrothorax for patients with liver tumors in the hepatic dome. Surg
chirurgical nu este indicat. Today 31:40-44, 2001.
18. Shimada S, Hirota M, Beppu T, et al. Complications and
management of microwave coagulation therapy for primary and
metastatic liver tumors. Surg Today 28:1130-1137, 1998.
458
19. Feng YQ. Microwave technique in hepatic surgery: report

of 70 cases. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 30:610-1, 636, 1992.(rezumat)
20. Joines WT, Zhang Y, Li C, et al. The measured electrical
properties of normal and malignant human tissues from 50 to 900
MHz. Med Phys 21:547-550, 1994.
21. Sato M, Watanabe Y, Tokui K, et al. A long-term survivor
undergoing extensive microwave coagulation for unresectable
hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 46:3234-3236,
1999.
22. Elias D, De Baere T, Smayra T, et al. Percutaneous
radiofrequency thermoablation as an alternative to surgery for
treatment of liver tumour recurrence after hepatectomy. Br J Surg
89:752-756, 2002.
23. Bown SG. Phototherapy of tumors. World J Surg
7:700-709, 1983.
24. Vogl TJ, Muller PK, Mack MG, et al. Liver metastases:
interventional therapeutic techniques and results, state of the art. Eur
Radiol 9:675-684, 1999.
25. Solbiati L. New applications of ultrasonography:
interventional ultrasound. Eur J Radiol 27 Suppl 2:S200-S206, 1998.
26. Georgiades CS, Ramsey DE, Solomon S, et al. New
nonsurgical therapies in the treatment of hepatocellular carcinoma.
Tech Vasc Interv Radiol 4:193-199, 2001.
27. Moroz P, Jones SK, Gray BN. Status of hyperthermia in
the treatment of advanced liver cancer. J Surg Oncol 77:259-269,
2001.
459
CAPITOLUL
Cap.22 RADIOTERAPIA ÎN TRATAMENTUL TUMORILOR HEPATICE MALIGNE
22
Rodica ANGHEL
RADIOTERAPIA ÎN TRATAMENTUL TUMORILOR

HEPATICE MALIGNE
Rodica ANGHEL
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .463
2. MODALITÃÞI DE RADIOTERAPIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .463
2.1. Radioterapia externã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .463
2.1.1. Radioterapia convenþionalã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .463
2.1.2. Radioterapia conformaþionalã tridimensionalã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .465
2.1.3. Radioterapie stereotaxicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .465
2.1.4. Radioterapia cu protoni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .466
2.2. Radioterapia internã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .466
2.2.1. Brahiterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .466
2.2.2. Radioterapia internã selectivã (SIRT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .466
2.2.3. Radioterapia metabolicã cu lipiodol marcat cu iod 131 . . . . . . . . . . . . . . . . .467
2.3. Asocierea radioterapiei cu alte metode terapeutice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .467
2.3.1. Radio-chimioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .467
2.3.2. Radioimunoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .467
2.3.3. Radioterapia asociatã cu hipertermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .468
2.3.4. Radioterapia asociatã cu chemoembolizarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .468
3. INDICAÞIILE RADIOTERAPIEI ÎN TUMORILE HEPATICE MALIGNE . . . . . . . . . . . . . . .468
4. LIMITELE RADIOTERAPIEI TUMORILOR HEPATICE MALIGNE . . . . . . . . . . . . . . . . . .468
5. COMPLICAÞIILE RADIOTERAPIEI ÎN TUMORILE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .469
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .469
1. INTRODUCERE • Radioterapie internã:

- radioterapie internã selectivã cu microsfere
Indicaþia iradierii în tratamentul cancerelor hepatice de yttrium (SIRT);
primitive sau secundare constituie o temã controversatã - radioterapie metabolicã cu lipiodol marcat cu
în literatura medicalã oncologicã. Iod 131;
Incidenþa anualã a cancerului hepatic primitiv sau - brahiterapie;
a celui secundar depãºeºte douã milioane de pacienþi, • Radioterapie în asociere cu alte modalitãþi
mai mult de 90% dintre aceºtia fiind stadii avansate (ne- terapeutice:
rezecabile), incurabile. Aproximativ 10% dintre bolnavii cu • asociere cu chimioterapie;
cancer hepatic pot beneficia de intervenþie chirurgicalã • asociere cu hipertermie;
cu caracter de radicalitate, dar 45 – 75% dintre aceºtia • asociere cu chemoembolizarea;
vor dezvolta recidive dupã ablaþia completã a tumorii. • radioimunoterapia.
Acest prognostic defavorabil a sporit interesul pentru
tratamentele nonchirurgicale, inclusiv pentru radiotera-
pie. Terapia radiologicã urmãreºte îmbunãtãþirea calitãþii 2.1. Radioterapia externã
vieþii ºi, pe cât posibil, a duratei supravieþuirii.
Tehnicile clasice de iradiere externã a întregului Din punct de vedere istoric, iradierea cancerului hepatic
ficat sunt însoþite de complicaþii redutabile ºi de aceea este una dintre cele mai vechi modalitãþi terapeutice,
rezultatele nu au fost satisfãcãtoare, neputându-se fiind aplicatã pentru prima datã de Case ºi Warthin în
administra doze eficiente. Acest fapt se poate atribui ºi 1924.
statusului funcþional hepatic anterior tratamentului, de Toleranþa þesutului hepatic reprezintã factorul
multe ori pacienþii prezentând un grad de cirozã hepaticã limitativ al oricãrei forme de radioterapie cu intenþie cura-
(mai ales în cazul hepatocarcinoamelor primitive). tivã în cancerele hepatice primitive ºi secundare.
Aceste rezultate justificã eforturile fãcute pentru îmbu-
nãtãþirea tehnicilor de iradiere care sã permitã adminis- 2.1.1. Radioterapia convenþionalã
trarea unor doze mai mari de iradiere în volumul tumoral. Radioterapia convenþionalã are numai un rol paliativ în
Câteva trialuri clinice raporteazã rezultate promiþãtoare tratamentul tumorilor hepatice maligne, mai ales în
cu aceste noi tehnici de tratament.1, 2 În consecinþã, în cazul iradierii hepatice totale. Tehnica cea mai frecvent
ultimul timp, rolul radioterapiei în cancerul hepatic a fost utilizatã este iradierea în scop paliativ a întregului ficat
reconsiderat, în principal ca urmare a trecerii de la prin douã câmpuri antero-posterioare. Aceasta se reali-
iradierea întregului ficat, care s-a dovedit fie ineficace (la zeazã cu fotoni de energie înaltã 6-15 MV sau Cobalt 60
doze mici), fie prea agresivã (la doze mari), la iradierea
localizatã a ficatului, care a dus la regresie tumoralã
semnificativã, în condiþii de siguranþã, chiar la doze mari
de radiaþii.
Unii bolnavi pot beneficia de radioterapie ca
singurã metodã terapeuticã, în timp ce la alþii se va
aplica asocierea radioterapiei cu alte modalitãþi tera-
peutice: chirurgie, chimioterapie, hipertermie, chemoem-
bolizare arterialã.
2. MODALITÃÞI DE RADIOTERAPIE
În funcþie de calea de administrare, iradierea poate fi

clasificatã în iradiere externã ºi iradiere internã.
• Radioterapie externã:
- radioterapie convenþionalã a întregului ficat;
- radioterapie conformaþionalã tridimensiona-
lã;
Fig.1 Iradierea întregului ficat pe douã câmpuri
- radioterapie stereotaxicã; anteroposterioare cu accelerator liniar 15 MV (Laborator Plan
- radioterapie cu protoni. de Tratament IOB).
463
22 Rodica ANGHEL - RADIOTERAPIA ÎN TRATAMENTUL TUMORILOR HEPATICE MALIGNE
Fig.2 Distribuþia dozei în volumul tumoral prin combinare de Fig.3 Iradierea întregului ficat cu reducerea câmpului dupã 20
fascicole (Laborator Plan de Tratament al IOB). Gy strict pe tumora hepaticã (Laborator Plan de Tratament al
IOB).
(Fig.1). Doza se calculeazã la jumãtatea diametrului mai gravã complicaþie, deseori letalã, este boala
antero-posterior al ficatului, ambele câmpuri fiind ira- hepaticã radioindusã, care are la bazã un mecanism
diate zilnic. veno-ocluziv. Dupa 2-4 luni de la terminarea iradierii
Tumorile hepatice primitive sau secundare unice, poate apare o creºtere în volum a abdomenului datoritã
sau cele multiple grupate pot fi iradiate, în funcþie de hepatomegaliei ºi ascitei cât ºi durere de intensitate
scopul urmãrit, prin tehnici de iradiere mai sofisticate medie sau mare în hipocondrul drept. Diagnosticul de
care utilizeazã 3-4 fascicule, filtre panã sau supra- laborator al bolii hepatice radioinduse se bazeazã pe
impresii prin câmpuri pendulare (Fig.2). creºterea fosfatazei alcaline, creºterea moderatã a
Utilizarea acestor tehnici duce la protejarea într-o transaminazelor, bilirubinei, creºterea timpului de
mãsurã mai mare a parenchimului hepatic normal; în protrombinã si tromboplastinã, trombocitopenie. Nu
anumite situaþii cele douã tehnici pot fi combinate în exista un tratament efectiv pentru dispariþia leziunilor
scopul creºterii dozei administrate ºi, în acelaºi timp a apãrute. Pentru prevenirea bolii hepatice radioinduse o
toleranþei hepatice. Astfel ficatul poate fi iradiat cu 20 Gy atenþie deosebitã trebuie acordatã dozei administrate ºi
în 2 sãptãmâni, dupã care câmpul se limiteazã strict la volumului iradiat, în sensul nedepãºirii limitei de
zona leziunilor hepatice continuându-se iradierea pânã toleranþa a ficatului (la 35 Gy riscul de apariþie a bolii
la o dozã de 50-55 Gy, în funcþie de volumul hepatic hepatice radioinduse este de 50%). Dupã atingerea
indemn (Fig.3). Doza administratã este limitatã de limitei de 30-35 Gy se reduce volumul þintã,
toleranþa hepaticã ºi de volumul tumoral. Aplicându-se administrându-se pânã la 50 – 55 Gy pe volumul
doze mai mari pe volume þintã mai mici rezultatele sunt tumoral. Protejarea a cel puþin 25% din ficat poate
mai bune. permite iradierea cu doze mai mari cu reducerea riscului
În cazul iradierii hepatice totale cu fracþionare de apariþie al bolii hepatice radioinduse, adesea însã în
standard toleranþa hepaticã este de aproximativ 25 Gy detrimentul efectului terapeutic. Cei mai mulþi autori sunt
cu 2,5 Gy/fracþie. Un studiu realizat de grupul de studiu de acord cã prin radioterapie externã standard nu se pot
american RTOG pe 164 de bolnavi, a demonstrat administra doze mai mari de 30 – 35 Gy pe mai mult de
eficacitatea iradierii cu 21 Gy în 7 fracþii. S-a înregistrat 30% din volumul hepatic. Doze suplimentare de 30-35
un rãspuns terapeutic la 80% dintre bolnavi, cu Gy se folosesc pentru supraimpresii localizate dupã ce
remisiune completã ºi o supravieþuire medianã de 4,2 ficatul a fost iradiat în întregime cu 20 Gy, 2 Gy/fracþie.42
luni. Nu s-au constatat efecte toxice la aceasta dozã.
Hiperfracþionarea nu permite depãºirea acestor doze.4
Administrarea unor doze mai mari de 30 Gy pe
întrega arie hepaticã este însoþitã de complicaþii. Cea
464
2.1.2. Radioterapia conformaþionalã tridimensionalã tumorii nu numai forma pe sectiune a fascicului, ci ºi

Radioterapia conformaþionalã tridimensionalã realizeazã intensitatea acestuia este modificatã dinspre margini
o adaptare dinamicã la forma tumorii, chiar în timpul spre centru, astfel încât sã se obþinã o distribuþie cât mai
iradierii. Aceasta determinã în primul rând o protecþie uniformã a dozei în tumorã ºi o scãdere cât mai rapidã
crescutã a þesuturilor normale din jurul tumorii, o redu- la limita cu þesutul sãnãtos.
cere a volumului iradiat ºi în consecintã, reducerea Reconstrucþia tridimensionalã a tumorii ºi orga-
efectelor secundare ºi complicaþiilor datorate iradierii, nelor din jur evitã expunerea excesivã a ficatului indemn
precum ºi creºterea dozei administrate în volumul þintã ºi a organelor înconjurãtoare la radiaþii, devenind astfel
cu ameliorarea controlului local.41 Radioterapia confor- una dintre cele mai sigure terapii în cazul hepatocar-
maþionalã dinamicã constituie un progres important în cinomului nerezecabil (Fig.4, 5).
domeniul tehnicilor de iradiere. Adaptarea la forma Rãspunsul este direct corelat cu doza adminis-
tumorii se realizeazã prin utilizarea unui colimator tratã.
multifoliar, compus din 40-60 de perechi de lamele Iradierea se realizeazã cu fascicul de fotoni de 6-
opuse, late de 1 cm, acþionate independent. Colimatorul 10 MV. Câmpul de iradiere cuprinde volumul tumoral ºi
este adaptat la capul de iradiere al unui accelerator margini de siguranþã suficient de largi. Se pot administra
liniar. O îmbunãtãþire a radioterapiei conformaþionale s-a doze de 48 – 72 Gy. Rata de rãspuns este în medie de
realizat prin iradierea cu modularea intensitãþii fascicu- 50%, iar supravieþuirea medie este de 16 – 20 luni.48
lului. Prin modularea intensitãþii este adaptatã la forma Rezultatele recente susþin ipoteza conform cãreia doza
eliberatã este un factor de prognostic important atât
pentru controlul local cât ºi pentru supravieþuirea
pacienþilor cu cancere hepatobiliare primare.48 Doza
administratã a ajuns pânã la 90 Gy, în concordanþã cu
fracþia de þesut sãnãtos nesupus iradierii, calculatã pe
baza unor modele radiobiologice actuale de probabilitate
a complicaþiilor þesuturilor normale (NTCP). Bolnavii
care au primit doze mai mari de 70 Gy au avut o
supravieþuire medie de 17 luni, care corespunde
rezultatelor obþinute prin tratament chirurgical.17,46
Radioterapia conformaþionalã tridimensionalã se
poate asocia cu chimioterapia, sistemicã sau locoregio-
nalã (intra-artera hepaticã).
Fig.4 Reconstrucþia tridimensionalã a tumorii ºi organelor din

jur, cu distribuþia dozelor (izodoze 90%-turcoaz ºi 80%-violet) 2.1.3. Radioterapie stereotaxicã
(Laborator Plan de Tratament al IOB). Radioterapia stereotaxicã este o tehnicã care iniþial, a
constat în administrarea cu foarte mare acurateþe a unei
doze unice, relativ mare, într-un volum þintã redus, în
cazul tumorilor cerebrale, folosind un tip particular de
cobaltron (Gamma-knife).45 Ulterior, s-au folosit accele-
ratoare lineare de fotoni, dotate cu colimatoare speciale
care elibereazã o dozã crescutã de radiaþii pe un volum
tumoral mic (aproximativ 3 cm). Câteva fascicule
staþionare asociate cu rotaþii arciforme concentreazã
doza de radiaþii la nivelul þesutului tumoral, protejând
þesutul sãnãtos înconjurãtor. Cu toate cã aceastã
modalitate de iradiere non-coplanarã nu a fost la fel de
eficientã în iradierea tumorilor extracraniene, ea ºi-a
dovedit totuºi eficienþa în anumite cazuri, cum este
carcinomul hepatocelular. Lax si colaboratorii au obþinut
o distribuþie bunã a dozei, utilizând 8 porþi de intrare non-
coplanare diferite ºi o singurã dozã de iradiere
Fig.5 Reprezentarea tridimensionalã a volumului þintã de
iradiat, organe critice ºi colimator multifoliar (Laborator Plan stereotaxicã în tumorile abdominale. Pentru reducerea
de Tratament al IOB). erorii de miºcare datorate deplasãrii ficatului în timpul
465
respiraþiei sunt necesare modalitãþi speciale de conten- Radioterapia cu protoni se poate asocia cu
þie a pacientului ºi numeroase examinãri computer- chemoembolizarea cu lipiodol. Existã un studiu care
tomografice.47 comparã radioterapia cu protoni singurã, versus
Pornind de la conceptul cã dozele fracþionate de asocierea cu chemoembolizare cu lipiodol, versus
iradiere sunt mai eficiente decât dozele unice în trata- chemoembolizare cu lipiodol singurã la pacienþii cu
mentul tumorilor maligne, în carcinomul hepatocelular carcinom hepatocelular; supravieþuirea la 4 ani a fost
solitar s-a folosit iradierea stereotaicã fracþionatã ºi arc- 67%, respectiv, 81% ºi 36%.49
terapia. Metoda a fost propusã la cazurile care nu au
beneficiat de un alt tratament (intervenþie chirurgicalã,
embolizare transarterialã etc.).44 2.2. Radioterapia internã
Dozele utilizate au fost 52 Gy în 13 fracþii aplicate
în 29 de zile. S-a obþinut reducerea masei tumorale ºi a Limitele radioterapiei externe au crescut interesul pentru
viabilitãþii celulelor tumorale, precum ºi normalizarea gãsirea unor noi metode de iradiere, care sã permitã
alfa-fetoproteinei.47 administrarea cât mai þintitã a unor doze mari in volumul
tumoral, cu protejarea þesutului sãnãtos.
2.1.4. Radioterapia cu protoni
Radioterapia cu protoni este o formã particularã de 2.2.1. Brahiterapia
iradiere externã. Proprietãþile caracteristice acestui tip Brahiterapia intratumoralã (interstiþialã) constã in pla-
de particule fac ca iradierea cu protoni sã fie cea mai sarea izotopului radioactiv in tumorã, fie percutanat, fie
precisã modalitate de iradiere la ora actualã, deoarece: în momentul laparotomiei ºi reprezintã o tehnicã de
• energia protonilor rãmâne aproximativ constantã iradiere mai invazivã, utilizatã atât în hepatocarcinoame,
pe parcursul traiectoriei prin þesuturile normale cât ºi în metastazele hepatice. 26, 3
proximal de tumorã; Au fost evaluate mai multe tipuri de izotopi radio-
• la sfârºitul traiectoriei, protonii încetinesc sau se activi: I125, Ir192, Y90. Prin administrarea unor doze de
opresc ºi cedeazã rapid energia electronilor 20-30 Gy intratumoral s-a realizat un control local bun,
secundari, eficacitatea biologicã fiind maximã în cu rate de rãspuns de 90%, fãrã toxicitate semnificativã.
aceastã zonã (vârful curbei Bragg); Limitele metodei sunt reprezentate de accesul
• ulterior, energia scade brusc, astfel încât limitat la tumorã, caracterul invaziv al metodei ºi
þesuturile normale distal de tumorã primesc o caracterul diseminat al bolii.
dozã neglijabilã, comportament total diferit de cel De asemenea, existã riscul de pierdere de mate-
al fotonilor; rial radioactiv în cavitatea peritonealã ºi posibilitatea
• mãrimea acestui vârf de eficacitate biologicã acestuia de a ajunge pe cale limfaticã la nivel pulmonar.
maximã este de obicei inferioarã diametrului
tumoral, ceea ce presupune iradierea tumorii cu 2.2.2. Radioterapia internã selectivã (SIRT)
energii diferite (modularea în intensitate a Metoda poate fi utilizatã atât în hepatocarcinoamele
fasciculului) astfel încât distribuþia dozei în tumorã primitive, cât ºi în tumorile metastatice.
sã fie optimã. Metastazele hepatice au o vascularizaþie prove-
Proprietãþile protonilor au aplicaþii practice directe, nitã exclusiv din artera hepaticã, în timp ce þesutul
obiectivul cel mai important este concentrarea fasci- normal este tributar atât arterei hepatice, cât ºi venei
culului în volumul þintã ºi iradierea minimã a þesutului porte. În consecinþã, injectarea în artera hepaticã a unui
sãnãtos, putând fi atins prin combinaþii de fascicule, material radioactiv va þinti cu precãdere þesutul tumoral.
similar cu fotonii, dar cu obþinerea unei iradieri de 3 ori Acest efect þintã poate fi îmbunãtãþit prin administrarea
mai reduse a þesutului sãnãtos. Datoritã acestor simultanã a unor vasoconstrictoare, cum ar fi angio-
caracteristici ale fasciculului de protoni, volumul de tratat tensina II, care determinã o vasoconstricþie selectivã pe
se micºoreazã cu reducerea incidenþei morbiditãþilor vasele þesutului hepatic normal fãrã afectarea vascula-
legate de tratament. Micºorarea volumului tratat a rizaþiei intratumorale, cu creºterea relativã a fluxului
permis administrarea unor doze mai mari de 50-87 Gy în sanguin tumoral.12, 13
tumorã, cu efecte adverse minime.24 Astfel iradierea cu Radioterapia internã selectivã presupune admi-
protoni este o opþiune terapeuticã nouã, sigurã ºi efec- nistrarea în artera hepaticã a unor particule radioactive,
tivã la pacienþii cu carcinom hepatocelular nerezecabil microsfere de yttrium-90. Acesta este un beta emiþãtor,
sau al acelora care prezintã complicaþii severe (cirozã cu o penetrabilitate de 2,5 cm, având un timp de
hepatica etc.).24,43 înjumãtãþire de 64.5 ore si energie medie a electronilor
466
de 2,23 MeV.15, 16, 26 În prezent se folosesc produsele ameliorare a stãrii generale a pacientului. La pacienþii
SIR-Spheres ºi Thera-Spheres. Se pot administra doze care au refuzat sau nu au avut indicaþie de intervenþie
variabile, pânã la valori extrem de mari in volumul chirurgicalã s-a observat o reducere tumoralã de 88,9%
hepatic tumoral (34 –1580 Gy). Parenchimul normal pentru tumorile mai mici de 4 cm, o reducere de 65,5%
poate tolera doze mult mai mari (50-324 Gy) în cazul pentru tumorile cu diametrul cuprins între 4 ºi 6 cm, ºi de
utilizãrii SIRT în comparaþie cu metodele radioterapiei numai 25% în cazul tumorilor mai mari de 6 cm. Aceastã
externe.17, 46 Rezultatele depind ºi de compoziþia reducere a masei tumorale s-a asociat ºi cu scãderea
microsferelor (rãºinã, sticlã etc). Primele microsfere, valorilor alfa-fetoproteinei. Hipervascularizaþia tumoralã
cele cu rãºinã au fost asociate cu complicaþii uneori favorizeazã la acest nivel captarea.
letale datorate spargerii microsferelor ºi extravazãrii Iradierea internã cu iod radioactiv legat de lipiodol
radioizotopului. Ratele de rãspuns tumoral înregistrate este bine toleratã, cu toxicitate minimã. S-au obþinut rate
au fost de minimum 50%, ajungând la 90% în cazul de rãspuns de 40 – 52%.22,23 În ceea ce priveºte
utilizãrii de sfere-SIR. Un alt produs ce contine Yttrium- prelungirea supravieþuirii datele din literaturã sunt
90 poartã denumirea de Thera-Sphere, ce conþine contradictorii; totuºi în cazul hepatocarcinoamelor cu
milioane de microsfere de sticlã cu diametrul de 20-30 trombozã de venã portã, aceastã metodã aduce
microni, care conþin în matricea lor Yttrium-90. beneficii ºi în ceea ce priveºte supravieþuirea.
Rãspunsul obþinut prin radioterapie internã selec-
tivã ajunge la 100% în ceea ce priveºte reducerea
nivelului alfa-fetoproteinei si 26% rãspuns obiectivat prin 2.3. Asocierea radioterapiei cu alte metode
reducerea dimensiunilor tumorale. În cadrul unor trialuri terapeutice
clinice s-au raportat cazuri de reconvertire la opera-
bilitate.14, 18 Unii pacienþi pot beneficia de asocieri ale radioterapiei
Tehnica SIRT este bine toleratã, fãrã sã se cu chirurgia, chimioterapia, imunoterapia, hipertermia
înregistreze complicaþii notabile. etc. Noile tehnici de iradiere permit aceste asocieri fãrã
Radioterapia internã selectivã cu SIR-Spheres se a creºte toxicitatea tratamentului.
poate asocia cu chimioterapie intraarterialã fãrã creºteri
semnificative ale toxicitãþii, cu beneficiu în ceea ce 2.3.1. Radio-chimioterapia
priveºte rata de rãspuns obiectiv. Radioterapia ºi chimioterapia sunt metode terapeutice
Infuzia cu Thera-Sphere în carcinomul hepato- complementare, care se pot potenþa reciproc. Radiote-
celular reprezintã o metodã eficientã, cu o toxicitate rapia se poate asocia cu chimioterapia sistemicã, dar ºi
minimã, la pacienþii refractari la alte forme de tratament. cu chimioterapia loco-regionalã, intra artera hepaticã.
Terapia cu sfere-SIR este mai degrabã o terapie Atât radioterapia externã cât ºi noile tehnici de
de tip embolic spre deosebire de terapia cu sfere-Thera radioterapie internã se pot asocia cu chimioterapia.
care prezintã o activitate mult mai mare per sferã, fiind Datoritã multiplelor modalitãþi de asociere, rezul-
astfel mult mai apropiatã de brahiterapia clasicã.38,39 tatele sunt extrem de variabile, cu rate de rãspuns de la
22% la 83%.4,5
2.2.3. Radioterapia metabolicã cu lipiodol marcat cu Intraarterial se pot administra fluorodeoxyuridina,
iod 131 5 fluorouracilul, epirubicina sau doxorubicina, cisplatinul,
Metoda are la bazã acelaºi principiu al irigãrii preferen- mitomycinul, mitoxantrona.
þiale a tumorilor hepatice din artera hepaticã. Lipiodolul a Sistemic se pot folosi: doxorubicina, cisplatinul,
fost utilizat iniþial în diagnosticul hepatocarcinoamelor, mitoxantrona, ifosfamida, 5 fluorouracilul, vinblastina,
observându-se persistenþa prelungitã a acestuia în etoposidul etc.2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11
þesutul tumoral faþã de þesutul normal (timp de Alegerea metodei optime de combinare ºi a celui
înjumãtãþire 5,7 zile faþã de 3,7 zile).19,20,21 Aceasta a mai eficient regim de chimioterapie rãmâne un subiect
permis folosirea lipiodolului ca vehicul pentru iodul deschis.
radioactiv în iradierea selectivã a tumorilor hepatice.
Practic, s-a utilizat un radiotrasor LipioCis, format 2.3.2. Radioimunoterapia
din Lipiodol - produs utilizat în radiodiagnostic, Radioimunoterapia presupune administrarea unui radio-
radiomarcat cu iod 131 - particulã folositã de mult timp in nuclid legat de un anticorp monoclonal. Izotopii radio-
explorarea ºi tratamentul patologiei tiroidiene. Utilizarea activi cei mai des folosiþi sunt I131 ºi Y90. Anticorpii
de lipiodol marcat cu iod 131 a determinat o reducere a monoclonali au drept þintã antigenul carcinoembrionic,
masei tumorale, o scãdere a alfa-fetoproteinei ºi o alfa-fetoproteina ºi feritina.3,34 În cele mai multe studii
467
radioimunoterapia a fost asociatã ºi cu radioterapia 3. INDICAÞIILE RADIOTERAPIEI ÎN TUMORILE

externã. Rezultatele au dezamãgit însã, fie din cauza HEPATICE MALIGNE
absenþei unei þinte tumorale pentru radioimunoterapie,
fie din cauza imposibilitãþii de a administra doze de • Pacienþi a cãror boalã este limitatã la ficat; nu vor
iradiere suficient de mari. fi conferiþi radioterapiei pacienþii cu metastaze
Metoda prezintã risc considerabil de iradiere extrahepatice.
medularã, cu trombocitopenie ºi leucopenie consecuti- • Pacienþi cu o funcþie hepaticã acceptabilã; nu vor
ve. face radioterapie pacienþii cu cirozã hepaticã în
stadiu terminal.
2.3.3. Radioterapia asociatã cu hipertermie • Pacienþi la care controlul metastazelor hepatice
Hipertermia creºte eficienþa radioterapiei. Ca ºi radiote- ar duce la îmbunãtãþirea calitãþii vieþii ºi/sau a
rapia, hipertermia este limitatã de dificultãþile de aplicare supravieþuirii. Dacã în ceea ce priveºte prelun-
þintitã, fiind rareori utilizatã în tratamentul tumorilor girea supravieþuirii prin radioterapie datele sunt
hepatice. contradictorii, în ceea ce priveºte calitatea vieþii
Cea mai studiatã a fost asocierea radioterapiei este unanim acceptat cã radioterapia asigurã un
externe cu hipertermia obþinutã prin radiofrecvenþã.27 bun control al simptomatologiei (durere, greaþã,
Metoda presupune o iradiere externã fracþionatã în dozã astenie etc.).25,28,29
totalã de 30.6 Gy cu hipertermie prin radiofrecvenþã 8 • Pacienþi la care nu este posibilã rezecþia chirur-
MHz (care determinã o temperaturã de 40.8°C la nivelul gicalã, fie din cauza extensiei bolii, fie din cauza
tumorii). S-a obþinut rãspuns obiectiv de 40.3% ºi unor comorbiditãþi asociate.
rãspuns subiectiv (ameliorarea simptomatologiei) la • Ca tratament adjuvant dupã tratamentul chirur-
78.6% dintre pacienþi. Cele mai frecvente efecte adverse gical (în asociere cu chimioterapia) la pacienþi cu
considerate în limite acceptabile au fost durerea localã ºi risc crescut de metastazare sau de recidi-
necroza þesutului gras. Supravieþuirea medianã a fost de vã.4,30,31,32,33,34
ºase luni.27 • Pentru reconvertirea la operabilitate a unor paci-
Pentru viitor se studiazã posibilitatea asocierii enþi consideraþi iniþial inoperabili, folosind mai ales
hipertermiei cu una din metodele de radioterapie þintitã. noile tehnici de radioterapie internã þintitã.14,35,36,37
2.3.4. Radioterapia asociatã cu chemoembolizarea

Vascularizaþia predominant din artera hepaticã a 4. LIMITELE RADIOTERAPIEI TUMORILOR
þesutului hepatic tumoral, spre deosebire de cel normal HEPATICE MALIGNE
irigat în special din vena portã, stã la baza unei alte
metode terapeutice care constã în obstruarea circulaþiei Principalele cauze care limiteazã aplicabilitatea radiote-
arteriale hepatice distale prin administrarea pe cateter a rapiei în tumorile maligne hepatice sunt:
unor materiale de tipul colagen, polivinilalcool, gelaspon, • dificultatea administrãrii dozelor tumoricide fãrã a
lipiodol. leza þesutul hepatic normal; iradierea externã a
Metoda poartã numele de chemoembolizare, iar întregului ficat cu doze peste 30 Gy produce boala
combinaþia cel mai frecvent utilizatã ºi studiatã este hepaticã radioindusã, adeseori fatalã;
lipiodol cu gelaspon, la care se asociazã un citostatic de • asocierea cu cirozã hepaticã preexistentã;
tipul Cisplatin sau Adriamicina. • prezenþa micrometastazelor radiorezistente;
Majoritatea studiilor au condus la concluzia cã • persistenþa agentului carcinogenetic (mai ales în
aceastã metodã nu influenþeazã controlul local ºi supra- cazul carcinoamelor hepatocelulare);
vieþuirea, cel puþin nu atunci când a fost utilizatã singurã. • tumorile mari cu centru necrotic slab responsive
Asocierea chemoembolizãrii cu radioterapia a chiar ºi la radioterapia internã þintitã;
dus, potrivit unor studii, la o ameliorare semnificativã a • radioimunoterapia limitatã de faptul cã nu toate
rãspunsului local, nu însã ºi a supravieþuirii.50 tumorile ºi nu toate celulele tumorale exprimã
antigenele respective (þinta pentru anticorpii
monoclonali);
• de multe ori boala nu se limiteazã la ficat, fiind
prezente ºi alte sedii metastatice.
468
5. COMPLICAÞIILE RADIOTERAPIEI ÎN TUMORILE BIBLIOGRAFIE

HEPATICE
1. Lawrence TS, Dworzanin CM, Walker-Andrews SC, et al.
Þesutul hepatic este foarte sensibil la iradiere. Radio- Treatment of cancers involving the liver and porta hepatis with external
beam irradiation and intraarterial hepatic fluorodeoxyuridine. Int. J.
terapia externã convenþionalã este grevatã de o serie de
Radiot. Oncol. Biol. Phys. 20:555, 1991.
complicaþii, care determinã de altfel ºi imposibilitatea 2. Robertson JM, Lawrence TS, Andrews JC et al. Long-
administrãrii unor doze suficient de mari. Tehnicile term result of hepatic artery fluorodeoxyuridine and conformal radiation
moderne de iradiere nu sunt lipsite de efecte adverse; therapy for primary hepatobiliary cancers. Int. J. Radiot. Oncol. Biol.
principalele complicaþii întâlnite la iradierea hepaticã Phys. 37:325, 1997.
sunt: 3. Ho S, Lau WY, Leung TWT, et al. Internal radiation
therapy for patients with primary or metastatic hepatic cancer – a
• boala hepaticã radioindusã - este cea mai gravã
review. Cancer 83:1894–1907, 1998.
complicaþie, uneori letalã, care apare în 50% 4. Stillwagon G, Order S, Guse C, et al. 194 hepatocelular
dintre cazuri la o dozã de 35 Gy (radioterapie cancers treated by radiation and chemotherapy combinations; toxicity
externã convenþionalã a întregului ficat); and response; a Radiation Therapy Oncology Group study. Int. J.
• scleroza biliarã; Radiot. Oncol. Biol. Phys. 17:1223–1229, 1989.
• tromboza de venã portã; 5. Raju PI, Maruma Y, De Simone P, et al. Treatment of liver
metastasis with a combination of chemotherapy and hyperfractionated
• hipertensiunea portalã;
external radiation therapy. Am. J. Clin. Oncol. 10:41- 43, 1987.
• afectarea þesuturilor sãnãtoase interpuse în calea 6. Hellman K, Goold M, Higgins N, et al. Responses of liver
fasciculelor de iradiere - tegumentul, intestinele, metastasis to radiotherapy and razoxane. J. Roy Soc Med
stomacul, rinichiul drept, pancreasul, cãile biliare 85:136–138, 1992.
extrahepatice – în cazul iradierii externe; 7. Abrams RA, Cardinale RM, Enger C, et al. Influence of
• reflux al microsferelor de Yttrium ºi lezarea prognostic groupings and treatment results in the management of
unresectable hepatoma: Experience with cis-platinum based
stomacului sau duodenului, pânã la apariþia de
chemoradiotherapy in 76 patients. Int. J. Radiot. Oncol. Biol. Phys.
ulceraþii ; 39:1077–1085, 1997.
• pierderea de material radioactiv în peritoneu în 8. Weber BM, Soderberg CH, Leone LA, et al. A combined
cazul injectãrii intratumorale, cu iritaþie peritonealã treatment approach to management of hepatic metastases. Cancer
sau a organelor din jur; 42:1087–1095, 1978.
• trecerea de material radioactiv prin ºunturi arterio- 9. Wiley A, Wirtanen G, Stephenson A, et al. Combined
hepatic artery 5-fluorouracil and irradiation of liver metastases. A
venoase în circulaþia pulmonarã ºi apariþia de
randomised study. Cancer 64:1783–1789, 1989.
pneumonitã de iradiere este tot o complicaþie a 10. Miller R, Bukowski R, Andersen S, et al. Phase 3
radioterapiei interne ºi a brahiterapiei; este nece- evaluation of sequential hepatic artery infusion of 5-fluorouracil and
sarã evaluarea angiograficã preterapeuticã pentru hepatic irradiation in metastatic colorectal carcinoma. J Surg Oncol
a exclude pacienþii care prezintã astfel de ºunturi; 37:1–4, 1988.
• complicaþiile hematologice: trombocitopenie, leu- 11. Friedman M, Phillips T, Hannigan J, et al. Phase 3 trial of
irradiation plus chemotherapy for patients with hepatic metastases and
copenie, pancitopenie – mai ales în cazul radio-
hepatoma; experience of the North California Oncology Group. Nat
imunoterapiei sau al asocierii radioterapiei cu Cancer Inst Monog 6:259–264, 1988.
chimioterapia. 12. Burton MA, Gray BN, Self GW, et al. Manipulation of
Radioterapia este rareori curativã în tumorile experimental rat and rabbit liver tumor blood flow with angiotensin-2
hepatice; de aceea este folositã mai ales în scop paliativ. Cancer Res 45:5390-5393, 1985.
Exista studii în derulare care evalueazã radioterapia ca 13. Burton MA, Gray BN, Redistribution of blood flow in
experimental hepatic tumors with noradrenaline and propranolol. Br J
tratament adjuvant sau pentru reconvertirea la opera-
Cancer 56:585–588, 1987.
bilitate. Trialurile clinice aflate în prezent în derulare vor 14. Lau WY, Ho S, Leung TWT, et al. Selective internal
trebui sã stabileascã locul ºi tehnica cea mai adecvatã radiation therapy for nonresectable hepatocellular carcinoma with
de iradiere în aceasta localizare. intra-arterial infusion of Yttrium90 microspheres. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 40:583–592, 1998.
15. Shepherd F, Rotstein L, Houle S, et al. A phase I dose
escalation trial of yttrium-90 microspheres in the treatment of primary
hepatocellular carcinoma. Cancer 70:2250-2254, 1992.
16. Anderson J, Goldberg J, Bessent R, et al. Glass Yttrium-
90 microspheres for patients with colorectal liver metastases. Radio
Oncol 25:137–139, 1992.
469
17. Dawson L.A., McGinn N.J., Ensminger W. et al. multi-institutional trial (Radiation Ttherapy Oncology Group protocol
Preliminary Results of Escalated Focal Liver Radiation and Hepatic 8801). Cancer 69:2807–2812, 1992.
Arterz Fluoxouridine for Unresectable Liver Malignacies, Proc. ASCO 34. Order S, Pajak T, Leibel S, et al. A randomized
18: 86a, 1999. prospective trial comparing full dose chemotherapy to I-131 antiferritin:
18. Lau W, Leung T, Ho S, et al. Treatment of inoperable an RTOG study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 20:953–963, 1991.
hepatocellular carcinoma with yttrium-90 microspheres. A phase 1 and 35. Tang ZY, Zeng ZC, Liu KD, et al. Intrahepatic arterial I-131
2 study. Br J Cancer 70:994–999, 1994. anti-hepatocellular carcinoma (HCC) monoclonal antibody combined
19. Nakajo M, Kobayaski H, Skimabukuro K, et al. with hepatic artery ligation for treatment of unresectable HCC.
Biodistribution and in vivo kinetics of iodine-131 lipiodol infused via the Antibody Immunoconj. Radiopharmacol. 6:167–175, 1993.
hepatic artery of patients with hepatic cancer. J Nucl Med 36. Sitzmann JV, Conversion of unresectable to resectable
29:1066–1077, 1988. liver cancer: An approach and follow up study. World J Surg
20. Raoul LJ, Bourguet P, Bretagne JF, et al. Hepatic artery 19:790–794, 1995.
injection of I-131-labelled lipiodol. Part 1. Biodistribution study results 37. Leung WT, Lau WY, Ho S, et al. Reduction of local
in patients with hepatocellular carcinoma and liver metastases. recurrence after adjuvant intra-arterial lipiodol-iodine-131 for
Radiology 168:541–545, 1988. hepatocellular carcinoma: A planned interim analysis of a prospective
21. Madsen MT, Park CH, Thakur ML. Dosimetry of iodine- randomized study. Proc Am Soc Clin Oncol 16:279a, 1997.
131 ethiodol in the treatment of hepatoma. J Nucl Med 29:1038–1044, 38. Riad Salem, Ziad Sergie, C. Oliver Wong, et al. Treatment
1988. of Hepatocellular Carcinoma using Intra-arterial Yttrium-90
22. Raoul JL, Bretagne JF, Caucanas JP, et al. Internal (TheraSphere): Imaging, Laboratory&Clinical Response: at 14 IACT,
radiation therapy for hepatocellular carcinoma: results of a French Paris-France, 2003, 20-21.
multicentre Phase II trial of transarterial injection of iodine-131-labelled 39. Andew S. Kennedy, Riad Salem: Comparasion of two
lipiodol. Cancer 69:346–352, 1992. Yttrium-90 Microsphere Agents for Hepatic Artery Brachytherapy: at 14
23. Leung WY, Lau WY, Ho S, et al. Selective internal IACT, Paris-France, February, 2003, 20-21.
radiation therapy with intra-arterial iodine-131- lipiodol in inoperable 40. N. Ghilezan: Indicaþiile radioterapiei în metastazele
hepatocellular carcinoma. J Nucl Med 35:1313–1318, 1994. hepatice: Radioterapie&Oncologie Medicalã: 7:246-248, 2001.
24. Matsuzaki Y, Chiba T, Shoda J, et al. The usefulness of 41. Park HC, Seong J, Han HK, et al. Dose-response
proton irradiation for hepatocellular carcinoma: Present status and relationship in local radiotherapy for hepatocellular carcinoma: Int J
future prospects. In: Yamanaka et al, Hepatocellular Carcinoma, Radiat Oncol Phys; 54:150-5, 2002.
Progress in Hepatology. Elsevier Science 3:117–132, 1997. 42. Cheng JC, Wu JK, Huang CM, et al.Radiation-induced
25. Bretagne JF, Raoul JL, Bourguet P, et al. Hepatic injection liver disease after radiotherapy for hepatocellular carcinoma: clinical
of I-131 labelled lipiodol. Part II. Preliminary results of therapeutic use manifestation and dosimetric description; Radiother Oncol; 63:41-5,
in patients with hepatocellular carcinoma and liver metastases. 2002
Radiology 168:547–550, 1988. 43. Departament of Radiation Oncology, Massachusetts
26. Tian JH, Xu B-X, Zhang J-M, et al. Ultrasound guided General Hospital: Protons to Replace Photons in External Beam
internal radiotherapy using yttrium-90 glass microspheres for liver Radiation Therapy: Clinical Oncology, 15: , 2003
malignancies. J Nucl Med 37:958–963, 1996. 44. Drzymala RE, Narayan P, Simpson JR, et al: A
27. Seong J, Lee HS, Han KH, et al. Combined treatment of computerized three-dimensional planning system for stereotactic
radiotherapy and hyperthermia for unresectable hepatocellular radiosurgery. In Lunsford LD, ed: Stereotactic Radiosurgery Update,
carcinoma. Yonsei Medical Journal 35:252–259, 1994. New York, Elsevier Science, 1992, 251-256.
28. Leibel SA, Pajak TF, Manullo V, et al. A comparison of 45. Kihlstrom L, Karlsson B, Lindquist C: Gamma knife
misonidazole sensitised radiation therapy to radiation therapy alone for surgery for cerebral metastases: Implications for survial based on 16
the palliation of hepatic metastases: Results of a Radiation Therapy years experience. Stereotact Funct Neurosurg 61(suppl 1):45-50,
Oncology Group randomised prospective trial. Int J Radiat Oncol Biol 1993
Phys 13:1057–1064, 1987. 46. Minsky B.D.: Colon cancer, in Textbook of Radiation
29. Heimdal K, Hannisdal E, Fossa S. Survival after palliative Oncology, S.A. Leibel, T.L. Phillips (Edits.); W.B. Saunders Comp.,
radiotherapy of liver metastases. A search for prognostic factors. Acta Philadelphia, 1998, 677-685.
Oncol 28:63–65, 1988. 47. Koichi T.,Minako S., Hiroshi I.,et al. Technical Considera-
30. Gastrointestinal Tumor Study Group. Adjuvant therapy tions for Fractionated Stereotactic Radiotherapy of Hepatocellular
with hepatic irradiation plus fluorouracil in colon cancer. Int J Radiat Carcinoma. Japanese Journal of Clinical Oncology 27, 1997.
Oncol Biol Phys 21:1151–1156, 1991. 48. Wei-Chung Hsu, Po-Ming Wang, Kung-Shin Ying, et al.
31. Komaki R, Hansen R, Cox J, et al. Phase 1-2 study of Preliminary Results of Three-dimensional Conformal Radiotherapy for
prophylactic hepatic irradiation with local irradiation and systemic Hepatocellular Carcinoma with Portal Vein Thrombosis, Chin J Radiol
chemotherapy for adenocarcinoma of the pancreas. Int J Radiat Oncol 27:59-66, 2002.
Biol Phys 15:1447–1452, 1988. 49. Seong J, Keune KC, Han KH at al : Combined
32. Wiley A, Wirtanen G, Mehta M, et al. Treatment of transcatheter arterial chemoembolization and local radiotherapy of
probable subclinical liver metastases and gross pancreatic carcinoma unresectable hepatocellular carcinoma, Int J Radiat Oncol Biol Phys
with hepatic artery 5-fluorouracil and radiation therapy. Acta Oncol 43:393, 1999.
27:377–381, 1988. 50. Seong J, Park HC, Chon CY. Clinical results and
33. Komaki R, Wadler S, Peters T, et al. High dose local prognostic factors in radiotherapy for unresecable hepatocellular
irradiation plus prophilactic hepatic irradiation and chemotherapy for carcinoma; A retrospective study of 158 patients; Int J Radiat Oncol
inoperable adenocarcinoma of the pancreas. A preliminary report of a Biol Phys 55:329-336, 2003.
470
CAPITOLUL
Cap.23 CANCERUL VEZICII BILIARE
23
Mihnea IONESCU
CANCERUL VEZICII BILIARE

Mihnea IONESCU
1. INCIDENÞA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .473
2. ETIOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .473
3. ANATOMIE PATOLOGICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .474
4. EVOLUÞIA PROCESULUI NEOPLAZIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .475
5. STADIALIZARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .477
6. MANIFESTÃRI CLINICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .478
7. COMPLICAÞII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .479
8. METODE DE INVESTIGAÞIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .480
9. TRATAMENT CHIRURGICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .483
10. TRATAMENT ADJUVANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .488
11. TRATAMENTUL PALIATIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .488
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .489
1. INCIDENÞA practicat colecistendezã pentru litiazã ºi la care, dupã

mulþi ani, litiaza a recidivat, au dezvoltat cancer al vezi-
În general frecvenþa tumorilor vezicii biliare este rapor- culei biliare.
tatã având ca reper tumorile maligne ale vezicii biliare, Cancerul de vezicã biliarã apare mai frecvent în
tumorile benigne fiind rare ºi fãrã implicaþii deosebite în asociere cu litiaza biliarã de dimensiuni mari decât cu
atitudinea terapeuticã. litiaza biliarã multiplã de mici dimensiuni. Se pare cã
Datele din literaturã privind frecvenþa cancerului riscul de apariþie a cancerului de vezicã biliarã este de
vezicii biliare au unele variaþii, dar, în general, atestã 10 ori mai mare la populaþia cu calculi de dimensiuni de
raritatea acestei afecþiuni. Cancerul de vezicã biliarã peste 3 cm, comparativ cu microlitiaza.8
este mai frecvent decât cancerele cãii biliare extrahe- În general, cancerul este depistat la bolnavii cu
patice de aproximativ 2-5 ori ºi este considerat ca suferinþã veche. Aproximativ 1% dintre pacienþii care se
ocupând locul 5 în frecvenþa neoplasmelor tractului prezintã pentru colecistectomie pentru litiazã biliarã
gastrointestinal.1 Anual în Statele Unite ale Americii sunt prezintã leziune malignã pe piesa de colecistectomie,
diagnosticate între 6.000 – 7.000 noi cazuri de cancer de leziune deseori nedepistatã de explorãrile imagistice ºi
vezicã biliarã,2 incidenþa cancerului de vezicã biliarã fiind nici sugeratã de suferinþa clinicã.4
în America de 1,2-4,4 cazuri la 100.000 locuitori.1,3 În ceea ce priveºte relaþia cancer de vezicã biliarã
În România, incidenþa cancerului de vezicã biliarã – vârstã, sex, litiazã, existã o corelaþie, în sensul cã
este asemãnãtoare.4,5 tumorile maligne ale vezicii biliare se dezvoltã cu
Totuºi incidenþa cancerului vezicii biliare variazã precãdere la bolnavii cu litiazã vezicularã, la femei (la
mult în anumite zone geografice ºi printre grupãrile care litiaza este frecventã) ºi dupã vârsta de 50 de ani.
rasial – etnice.6 Astfel incidenþa maximã a cancerului de
vezicã biliarã este raportatã în regiunile Europei de nord- Relaþia infecþie-inflamaþie – cancer al VB
est, în Israel (13,8 cazuri la 100.000 locuitori femei ºi 7,5 Deoarece majoritatea cazurilor de litiazã vezicularã sunt
cazuri la 100.000 bãrbaþi), Mexic (8,5% din toate asociate cu prezenþa germenilor în bilã s-a presupus cã
cancerele), Bolivia, Chile, nordul Japoniei.2 Recent s-a bacteriile ar juca un rol important în patogenia cancerului
publicat faptul cã în Chile, cancerul vezicii biliare este vezicii biliare. Pentru cã atât infecþia biliarã cu litiazã
cea mai frecventã cauzã de deces a femeilor.1 Printre biliarã asociatã, cât ºi litiaza biliarã fãrã infecþie asociatã
þãrile cu cele mai mici incidenþe se situeazã India, se pot asocia cu cancerul vezicii biliare în proporþie
Nigeria, Singapore, Zimbabwe (Rhodesia), Spania.1 egalã, se considerã cã factorul determinant în patogenia
cancerului de vezicã biliarã este inflamaþia cronicã,
indiferent de cauza acesteia. Inflamaþia mucoasei vezi-
2. ETIOLOGIE culare (determinatã de litiazã) ca factor cancerigen ar
putea constitui un argument, dar histopatologic numai
Câþiva factori sunt incriminaþi în etiologia cancerului de 40 – 50 % din vezicile biliare cu cancer au concomitent
vezicã biliarã. Dintre aceºtia litiaza biliarã pare a avea proces inflamator.4
cel mai mare rol în apariþia cancerului vezicii biliare. Pe de altã parte, calcificarea peretelui veziculei
biliare – vezica de porþelan, calcificare ce este consi-
Relaþia litiazã biliarã – cancer al VB deratã stadiul final al unui proces inflamator cronic, este
Cancerul vezicii biliare este depistat la bolnavii cu litiazã asociatã cu o incidenþã a cancerului de vezicã biliarã în
vezicularã în procente ce variazã între 70% ºi 90%. procente ce variazã între 12,5 ºi 61 %. Acest lucru poate
Totuºi, incidenþa cancerului de vezicã biliarã, raportatã la fi considerat un argument în favoarea inflamaþiei ca
frecvenþa litiazei biliare, este relativ micã: doar 0,3 – 3% factor cancerigen. Datoritã faptului cã vezica de porþelan
din pacienþii cu litiazã dezvoltã cancer de vezicã biliarã. este asociatã cu un proces intens de fibrozã ºi cicatriza-
Cancerul vezicii biliare este, de obicei, asociat litiazei re, s-a emis ipoteza conform cãreia apariþia cancerului ar
veziculare de tip colesterolic.7 Din punct de vedere fi legatã de procesul de cicatrizare ºi nu de inflamaþie.1,4
epidemiologic, s-a constatat cã la populaþiile cu procent Alte opinii acceptã ipoteza cã inflamaþia mucoasei
redus de litiazã, cancerul vezicii biliare este foarte rar, pe ºi consecinþa ei, hiperplazia mucoasei, ar constitui
când la populaþiile cu procent mare de litiazã cancerul starea precanceroasã, ceea ce ar explica de ce cancerul
este mult mai frecvent ºi nu excepþional la subiecþii vezicii biliare apare predominant la bolnavii în vârstã ºi
tineri.1 cu suferinþã veche. În acest sens pledeazã faptul cã unii
Un argument care ar pleda în favoarea relaþiei autori gãsesc hiperplazie epitelialã la 90% din veziculele
litiazã-cancer este constatarea cã bolnavii la care s-a cu litiazã biliarã ºi foarte frecvent hiperplazie epitelialã
473
23 Mihnea IONESCU - CANCERUL VEZICII BILIARE
asociatã cu degenerare malignã (41-79 %) în cazul adenomatos a mucoasei biliare sunt considerate stãri
cancerelor de vezicã biliarã.4 precanceroase.
Ipoteza procesului inflamator vezicular ca etapã Polipii veziculei biliare au risc mare de degenerare
precancerigenã se dovedeºte neconsistentã dacã se ia malignã, mai ales dacã depãºesc 1 cm diametru,
în considerare faptul cã acest proces este frecvent ºi în constituind o indicaþie de colecistectomie. Riscul mare
colecistopatiile alitiazice, care, la rândul lor, sunt frec- de malignizare îl au polipii adenomatoºi. Malignizarea
vente în populaþie, în timp ce cancerul de vezicã biliarã acestor polipi este susþinutã de faptul cã în peste 19%
se dezvoltã rar la bolnavii cu astfel de colecistopatii. din cazuri de carcinom vezicular, în structura acestora se
gãsesc zone adenomatoase fãrã transformare malig-
Relaþia anomalie coledoco-wirsungianã – cancer al VB nã.1,16 Bolnavii cu sindrom Peutz-Jeghers pot asocia
Un alt factor care determinã inflamaþia mucoasei vezicii frecvent polipi adenomatoºi veziculari care au potenþial
biliare ºi care poate favoriza apariþia cancerului este mare de malignizare.2
refluxul pancreatico-biliar, favorizat de diverse anomalii S-a remarcat cã la bolnavii cu boalã inflamatorie
ale joncþiunii canal coledoc-canal Wirsung9 2, explicând cronicã colonicã (colitã ulcerativã) riscul de cancer de
frecvenþa cancerului dezvoltat în chistul congenital de vezicã biliarã este crescut (2%), ca ºi riscul de cancer de
coledoc. În acelaºi timp s-a demonstrat cã ºi cancerul de cãi biliare, dar nu se poate face o corelaþie etiopatoge-
vezicã biliarã poate apãrea la cei cu reflux pancreatic în nicã între acestea.17 De asemenea, bolnavii cu colangitã
cãile biliare. Cancerul de vezicã biliarã este mai frecvent sclerogenã au un risc crescut de a dezvolta cancer de
la bolnavii cu anomalii de joncþiune fãrã chist congenital cãi biliare ºi vezicã biliarã.18
de coledoc,10-12 pe când la bolnavii cu chist de coledoc
ºi reflux pancreatic în cãile biliare apariþia cancerului la
nivelul chistului congenital de coledoc este prepon- 3. ANATOMIE PATOLOGICÃ
derentã. Nagota4 nu gãseºte decât foarte rar litiaza
vezicularã la bolnavii cu cancer de colecist ºi anomalie Tumorile maligne ale vezicii biliare sunt adesea unice ºi
de joncþiune, dar constatã în bila vezicularã un nivel rareori multifocale.
mare de amilaze. În colecistul celor cu anomalii de Localizãrile, în ordinea frecvenþei, sunt: fundice
joncþiune pancreatico-biliarã dar care nu prezentau can- (60%), corporeale (30%), regiunea infundibularã (10%)
cer de vezicã se gãsesc frecvent leziuni de hiperplazie ºi canalul cistic (4%). Ultimele localizãri, dacã sunt
epitelialã,10 metaplazie intestinalã, infiltraþie limfoidã în invadante în ligamentul hepatoduodenal ºi includ calea
mucoasã, leziuni considerate stãri precanceroase, biliarã principalã, creeazã dificultãþi în recunoaºterea
apãrute ca urmare a refluxului pancreatic în cãile tumorii: vezicularã sau ductalã.
biliare.13,14 Macroscopic au mai des caracter infiltrativ.
Implantarea joasã a canalului cistic în canalul Tumora poate fi limitatã, cu margini precis delimitate –
hepatic, se pare cã ar avea aceeaºi importanþã ca forma nodularã – dar poate cuprinde ºi vezica în cea mai
anomaliile de joncþiune pancreatico-biliarã în ceea ce mare parte sau chiar în întregime – forma infiltrativã. La
priveºte posibilitatea apariþiei cancerului de vezicã nivelul tumorii peretele vezicular este îngroºat, infiltrat,
biliarã.15 slãninos, dur, albicios ºi poate prezenta ulceraþii. Uneori
leziunea poate fi greu de deosebit de leziunea de
Alþi factori etiologici colecistitã cronicã, cu ulceraþia mucoasei determinatã de
Prin bilã sunt excretaþi o serie de metoboliþi toxici, unii cu calcul.
potenþial cancerigen, care pot fi incriminaþi în apariþia Forma vegetantã (papilarã, polipoidalã) este mai
cancerului biliar. Astfel, o incidenþã crescutã a cancerului rarã (10-15%). Se prezintã ca o formaþiune protruzivã în
de vezicã biliarã a fost raportatã la lucrãtorii din industria lumen, vegetantã, sesilã sau pediculatã, durã sau
cauciucului, iar studiile experimentale la animale, au friabilã, sângerândã. Masa tumoralã ocupã parþial sau în
demonstrat cã azotoluenul ºi nitrosaminele pot deter- întregime lumenul vezicular. În formele de carcinom
mina apariþia cancerului de vezicã biliarã. papilar, chiar dacã dezvoltarea intraluminalã este
Studii epidemiologice au sugerat asocierea dintre impresionantã, peretele vezical la baza tumorii poate
cancerul biliar, obezitate ºi estrogeni, dar se pare cã prezenta infiltraþie minimã. Aceste forme de carcinom
numitorul comun în aceste entitãþi este litiaza biliarã. papilar au cel mai bun prognostic privind supravieþuirea
Febra tifoidã este un alt factor ce poate creºte la distanþã. Uneori ºi în aceste forme peretele este în
riscul de cancer de vezicã biliarã ºi canale biliare. întregime infiltrat, îngroºat ºi dur, procesul infiltrativ
De asemenea, metaplazia de tip scuamos sau putând depãºi peretele vezicular.4,19
474
În ceea ce priveºte conþinutul vezical, acesta este Invazia prin evoluþie extraparietalã a tumorii
predominant mucoid, filant sau chiar sanghinolent. Mai În evoluþia ei, tumora depãºeºte mai des peretele vezi-
rar aspectul conþinutului este coloid. cular spre placa vezicularã ºi ficat, invadând ficatul în
Microscopic, majoritatea tumorilor maligne sunt zona fosei cistice (segm. IVb,V).
adenocarcinoame (61-85%). Adenocarcinomul bine Invazia din aproape în aproape este forma cea
diferenþiat este forma cea mai frecventã ºi prezintã mai mai frecventã a invaziei hepatice, dar nu singura. În
des celule columnare sau cubo-cilindrice; secretã unele forme, în vecinãtatea fosei cistice, în parenchimul
abundent mucus ºi rareori are caracterul celulelor în hepatic, se gãsesc mici noduli neoplazici, care nu au
formã de inel cu pecete. Ca varietãþi de adenocarcinom semnificaþia unor metastaze hepatice. Existenþa lor este
sunt identificate urmãtoarele tipuri: schiros, glandular, explicatã prin progresiunea tumorii pe calea canalicu-
medular, papilar, coloid. lelor biliare, a venelor sau limfaticelor din patul veziculei
Forme histologice mai rare sunt: carcinomul biliare ºi nu au corespondenþã cu metastazele hepatice
anaplazic cu celule mici rotunde,20 carcinomul scua- rãspândite în masa parenchimului hepatic.4,34 Difuziu-
mos,21,22 adenoacantomul, melanomul,23,24 carcinoi- nea prin extensie localã poate cuprinde ºi ligamentul
dul,25,26 carcinomul epidermoid. hepatoduodenal, duodenul, colonul sau stomacul.
Este de remarcat faptul cã în cazul tumorilor Extensia progresivã spre ligamentul hepatoduodenal se
carcinoide primare ale vezicii biliare, deºi majoritatea asociazã cu difuziunea pe cale limfaticã – limfangita
sunt descoperite în faze avansate, sindromul carcinoid neoplazicã; uneori în mezocist sau ligamentul hepato-
este foarte rar prezent.27 duodenal se pot identifica mici formaþiuni neoplazice
Ca forme rare de tumori maligne sunt citate: (insule de carcinom), care se pot confunda cu metas-
melanosarcomul, adenocarcinomul cu celule gigante, tazele peritoneale.4
carcinomul de tip intestinal,28 tumorile carcinoid-like,
carcinomul neuroendocrin cu celule mari,29 carcino- Invazia pe cale limfaticã
sarcomul. Limfoamele sunt rare.30,31 Colectoarele limfatice ale veziculei biliare, în numãr de
Tumorile mezenchimale cu localizare primarã la douã, se situeazã spre segmentul distal pe faþa inferioa-
nivelul vezicii biliare, deºi rare, au fost descrise în rã a vezicii biliare. Colectorul limfatic anterior dreneazã
literaturã: rabdomiosarcomul, leiomiosarcomul, histioci- în ganglionul cistic, iar colectorul posterior dreneazã în
tomul malign fibros, angiosarcomul, sarcomul Kaposi. ganglionul hiatusului, situat juxtacoledocian la dreapta
Rabdomiosarcomul embrionar este în general rar, dar acestuia, ganglion care mai primeºte limfatice ºi de la
este cea mai frecventã formã de tumorã malignã a cãilor calea biliarã principalã ºi din lobul drept hepatic. Acelaºi
biliare extrahepatice la copil. ganglion mai primeºte limfatice ºi de la ganglionul cistic,
O caracteristicã a tumorilor maligne dezvoltate în iar eferenþele lui dreneazã cãtre ganglionii venei porte,
vezicula biliarã este aceea cã pe aceeaºi piesã de arterei hepatice comune ºi pancreaticoduodenali supe-
colecistectomie sau în volumul aceleiaºi tumori pot fi riori (situaþi retroduodenal juxtapancreatic), ale cãror
identificate forme variate microscopice.20,29,32 limfatice eferente se îndreaptã cãtre ganglionii pancrea-
Un alt mod de clasificare a cancerului de vezicã ticoduodenali posteriori. În final fluxul limfatic ajunge în
biliarã îl constituie ºi împãrþirea în forme de tumori ganglionii interaorticocavi, celiaci ºi mezenterici supe-
metaplazice ºi forme non-metaplazice. Acest tip de riori.16
clasificare are la bazã prezenþa sau nu în structura Sunt studii care aratã cã existã conexiuni limfatice
þesutului tumoral a modificãrilor metaplazice ºi cores- directe între ganglionii pericoledocieni ºi ganglionii inter-
punde clasificãrii cancerului gastric în forma intestinalã aorticocavi, lucru ce explicã dificultatea de a controla
sau difuzã. Formele metaplazice au un prognostic mai boala numai prin disecþia limfaticã regionalã. Acest lucru
bun.1 atestã importanþa pe care o are limfodisecþia retropan-
creaticã ºi interaorticocavã, actualmente consideratã un
gest de rutinã în tratamentul cancerului de vezicã biliarã.
4. EVOLUÞIA PROCESULUI NEOPLAZIC Studiile lui Fahim35 aratã cã la nivelul hilului hepatic
nu sunt ganglioni limfatici ºi cã ganglionii situaþi la nivelul
Tumorile vezicii biliare au un caracter de mare arterei hepatice proprii, în segmentul ei juxtahilar, nu
agresivitate. Warren constatã la 80% din bolnavi invazie primesc eferenþe de la ganglionul cistic sau al hiatusului,
în ficat ºi la 1/3 metastaze ganglionare sau în alte deci nu reprezintã staþie de metastazare în cancerul
organe.33 veziculei biliare. Dacã ganglionul hiatusului ºi ganglionii
pancreaticoduodenali sunt blocaþi, atunci existã posibi-
475
litatea ca acest curent limfatic sã capete un sens retro- Diseminarea peritonealã

grad, dirijând metastazele în lobul drept hepatic. Metastazele peritoneale sunt rare, în comparaþie cu alte
Rezultã deci cã grupul important, pivotul disemi- cancere abdominale. Ele se localizeazã în vecinãtate –
nãrii limfatice, îl formeazã ganglionul cistic, ganglionii seroasã duodenalã, gastricã, colicã, sau a ligamentului
hiatusului ºi ganglionul pancreatico-duodenal superior. rotund, rar la nivelul seroasei ligamentului hepato-
Dacã aceºtia sunt depãºiþi, metastazele se dirijeazã duodenal ºi mezocistului. Carcinomatoza peritonealã cu
spre grupe ganglionare mai greu de controlat: celiac, ascitã este rarã. S-a demonstrat afinitatea mare a can-
mezenteric superior, interaorticocav. cerului de vezicã biliarã de a da metastaze peritoneale
În condiþiile invaziei hepatice existã posibilitatea la locul de puncþie sau la locul de pãtrundere a trocarelor
ca unele colectoare limfatice de la nivelul feþei inferioare în cazul manevrelor laparoscopice, precum ºi în cazul
a lobului hepatic drept sã dreneze în ganglionii late- efracþiei peretelui vezicular ºi scurgerii bilei în peritoneu.
rocavi, explicând astfel posibilitatea apariþiei metas-
tazelor ganglionare retroperitoneale laterocave ºi intera- Invazia pe calea nervilor viscerali
orticocave, în absenþa invaziei ganglionare a ligamen- În cancerul vezicii biliare este relativ frecventã invazia
tului hepatoduodenal sau a organelor de vecinãtate – nervilor din peretele vezicii biliare (23-36%). Identifica-
duoden, colon. Obligatorie în aceste cazuri este rea acestei forme semnificã caracterul agresiv al tumorii,
prezenþa invaziei hepatice.36 dar nu a fost demonstratã ca modalitate de extensie a
Metastazarea ganglionarã este recunoscutã în neoplasmului.
procente foarte variate 35-75%35 ºi poate fi consideratã
realã numai dacã sunt examinate mai multe grupe Invazia pe cale ductalã
ganglionare (ganglion cistic, ai hiatusului ºi pancreatico- Extensia neoplasmului în canalul biliar, în ductul prin-
duodenal superior). cipal este rarã; se realizeazã prin progresie din aproape
în aproape, dar este posibilã ºi mobilizarea de frag-
Invazia pe cale venoasã mente tumorale ºi grefarea lor la distanþã de tumorã.
În afara venelor directe colecisto-hepatice, care pãtrund Ultima formã de progresie a neoplasmului se întâlneºte
în þesutul hepatic de la nivelul fosetei cistice ºi care mai des în formele papilare, dar, dacã leziunea secun-
explicã formarea nodulilor sateliþi, colectoarele venoase darã este avansatã, este greu de fãcut o diferenþã între
importante ale colecistului, conectate sau nu cu venele grefa neoplazicã ºi forma multifocalã.
canalelor biliare extrahepatice, pãtrund în þesutul hepatic
la nivelul lobului pãtrat. Fahim constatã cã venele care Metastazele hepatice
pãtrund în ficat nu se conecteazã cu reþeaua venoasã Frecvenþa metastazelor hepatice este relativ rarã.
portalã, ci, prin reþeaua capilarã, se conecteazã direct cu Frecvenþa redusã a metastazelor este explicatã de
venele hepatice. Joncþiunea cu sistemul portal este deci Fahim35 prin absenþa conexiunii sistemului venos al
o excepþie.35 Alþi autori considerã cã diseminarea colecistului cu sistemul portal, precum ºi prin raritatea
hematogenã este precoce ºi frecventã ºi are loc ca invaziei venelor colecistului. Nu toþi autorii sunt de acord
urmare a existenþei conexiunilor venoase cu sistemul cu aceastã afirmaþie. Nu poate fi negatã existenþa
portal.16,37 conexiunilor venoase între venele colecistului ºi vena
portã, care, deºi rare ºi reduse ca importanþã, pot
Tabelul 1 Clasificarea tumorilor VB dupã Bartlett.1

Tumori maligne epiteliale Tumori maligne mezenchimale
Adenocacinomul Rabdomiosarcomul embrionar
Bine diferenþiat Leiomiosarcomul
Papilar Histiocitomul malign fibros
Intestinal Angiosarcomul
Cu celule gigante
Slab diferenþiat, cu celule mici
Cu celule in forma de inel cu pecete
Cu celule clare
Coloid
Scuamos
Adenoscuamos
Cu celule în formã de bob de ovãz
476
explica în unele cazuri prezenþa metastazelor hepatice. Stadializarea iniþialã propusã de Nevin împãrþea
Astfel Bartlett gãseºte o incidenþã a metastazelor pacienþii cu cancer al vezicii biliare în 5 grupe, având
hepatice de 34%, afirmând cã invazia parietalã dincolo drept criteriu de bazã profunzimea invaziei parietale, iar
de stratul muscular oferã posibilitatea de invazie ºi pacienþii cu invazie hepaticã sau metastaze la distanþã
diseminare limfaticã ºi venoasã precoce.1 În principiu, erau încadraþi direct în stadiul V.39
trebuie admis cã metastazele hepatice se constituie Stadiul I - carcinom intramucos
predominant pe cale venoasã. Invazia directã prin Stadiul II - carcinom care invadeazã muscu-
venele limfatice sau canaliculele biliare – cauza nodulilor lara
sateliþi – nu este o explicaþie satisfãcãtoare, mai ales cã Stadiul III - carcinom care invadeazã peretele
nodulii sateliþi pot coexista cu metastaze importante, în totalitate
rãspândite în profunzimea parenchimului hepatic. Stadiul IV - carcinom care invadeazã peretele
O cale de metastazare posibilã o constituie curen- ºi cu metastaze în ganglionul cistic
tul limfatic retrograd. Stadiul V - carcinom care invadeazã ficatul,
Este de asemenea admisã invazia spaþiului retro- metastaze la distantã (ganglionare,
peritoneal ºi a venelor retroperitoneale, ceea ce ar viscerale, peritoneale).
explica formarea metastazelor hepatice ºi a metas- Donahue modificã stadializarea propusã de Nevin
tazelor în alte organe. considerând tumorile ce invadeazã ficatul prin contigu-
Prezenþa metastazelor hepatice nu este în raport itate ca aparþinând stadiului III, stadiul IV include tumo-
cu metastazarea ganglionarã, care este predominantã. rile cu metastaze limfoganglionare, iar stadiul V metas-
Pe studii necroptice incidenþa metastazelor gan- tazele hepatice.42
glionare este de 94%, iar a metastazelor sistemice este Stadiul I - carcinomul în situ
de 64,8%.38 Incidenþa invaziei regionale ºi a Stadiul II - carcinom cu invazie de mucoasã
metastazelor la momentul diagnosticului ºi tratamentului sau muscularã
se prezintã astfel:37 Stadiul III - carcinom cu invazie hepaticã prin
• invazie numai a peretelui vezicular 10 % contiguitate
• invazie hepaticã 59 % Stadiul IV - carcinom cu metastaze ganglionare
• invazie de cale biliarã 35 % Stadiul V - metastaze la distanþã
• invazie limfaticã ºi metastaze ganglionare Dezavantajul acestei stadializãri este faptul cã nu
regionale 45 % se face o diferenþiere între tumorile care depãºesc stra-
• invazia venelor vezicii biliare 39 % tul muscular, fãrã însã a invada ficatul ºi tumorile cu in-
• invazie portalã sau de arterã hepaticã 15 % vazie hepaticã mai micã de 2 cm sau peste 2 cm, invazia
• invazia organelor de vecinãtate (fãrã ficat) 40 % hepaticã având o semnificaþie prognosticã importantã.1
• invazia perineuralã 42 % Societatea japonezã de chirurgie biliarã40,41
• metastaze hepatice 34 % propune o altã schemã de stadializare, încadrând
• alte metastaze 20 % pacienþii cu cancer al vezicii biliare în 4 stadii în funcþie
Cunoaºterea modalitãþilor de difuzare a canceru- de metastazele ganglionare, invazia seroasei, invazia
lui vezicii biliare permite unele deducþii pentru practica hepaticã ºi infiltraþia neoplazicã a canalelor biliare.
chirurgicalã: Aceasta schemã de stadializare se prezintã astfel:
• Colecistectomia cu limfadenectomie poate consti- Stadiul I - carcinom limitat la peretele vezicii
tui o intervenþie cu scop radical în formele incipiente. biliare
• Nodulii mici din vecinãtatea patului vezicular nu Stadiul II - carcinom cu metastaze ganglionare
semnificã existenþa metastazelor hepatice, deci rezecþia (N1) ºi invazie minimã hepaticã sau
hepaticã regionalã (a patului veziculei biliare), asociatã de cale biliarã
colecistectomiei ºi limfadenectomiei, este raþionalã. Stadiul III - carcinom cu metastaze ganglionare
în N2 sau invazie severã hepaticã
sau de cale biliarã
5. STADIALIZARE Stadiul IV - carcinom cu metastaze la distanþã
ªi aceastã schemã are unele dezavantaje: nu
Pentru stadializarea cancerului vezicii biliare au fost este fãcutã nici o diferenþã între T1 ºi T2 (ambele fiind
propuse multiple scheme. Principalele stadializãri încadrate în stadiul I), iar metastazele ganglionare sunt
prezentate în literaturã sunt ale lui Nevin,39 a Societãþii încadrate în acelaºi stadiu II cu microinvazia hepaticã.
japoneze de chirurgie biliarã40,41 ºi AJCC/UICC TNM.40 Totuºi, dupã cum se ºtie, peretele vezicii biliare este
477
foarte subþire, atfel încât invazia microscopicã a paren- 6. MANIFESTÃRI CLINICE

chimului hepatic în vecinãtatea tumorii se produce
uneori cu uºurinþã ºi unii autori considerã cã aceste ca- Simptomatologia clinicã a cancerului de vezicã biliarã în
zuri au un prognostic mai bun decât cele cu metastaze stadiile incipiente, la care se poate spera un tratament
ganglionare.43 curativ, este necaracteristicã. În majoritatea cazurilor
Diversele modalitãþi de stadializare creeazã confuzii simptomatologia este determinatã de litiaza biliarã
în încercãrile de comparare a rezultatelor prezentate în asociatã.
literaturã, motiv pentru care se încearcã folosirea unui Cancerul VB se manifestã mai ales atunci când
singur mod de stadializare în vederea unei aprecieri cât leziunea depãºeºte peretele vezicii biliare, iar când
mai corecte a rezultatelor diverselor serii publicate. Se leziunea este curabilã, rareori este diagnosticatã
pare cã stadializarea AJCC/UICC TNM corespunde cel preoperator. Apariþia durerii de hipocondrul drept, surdã,
mai bine acestui deziderat. Acest sistem de stadializare mai mult sau mai puþin perseverentã, asociatã pierderii
include tumorile cu invazie de mucoasã ºi de muscularã în ponderale la un pacient peste 60 de ani, mai ales dacã
stadiul I. Dacã neoplasmul se dezvoltã într-unul din suferinþa este recentã, ne poate îndrepta atenþia cãtre
sinusurile Rokitanski-Aschoff, deºi este localizat într-o neoplasmul de vezicã biliarã. Când durerea devine
poziþie subseroasã, este considerat stadiul I. Stadiul II intensã leziunea este avansatã, invazia neoplazicã
cuprinde tumorile cu invazia þesutului conjunctiv cuprinzând de obicei ficatul sau extinzându-se spre
perimuscular, iar stadiul III include tumorile ce prezintã ligamentul hepatoduodenal, duoden, colon. Starea
invazie hepaticã < 2 cm ºi pe cele cu metastaze generalã este modificatã, iar astenia ºi pierderea
ganglionare în N1. Stadiul IV cuprinde pacienþii cu invazie ponderalã sunt pronunþate. Palparea în stadiile iniþiale
hepaticã > 2 cm ºi ganglioni sau metastaze la distanþã. nu relevã nimic particular pentru ca în stadiile avansate
Datoritã faptului cã s-a demonstrat cã prognosticul sã evidenþieze o formaþiune tumoralã care face corp
pacienþilor cu cancer de vezicã biliarã la care tumora comun cu ficatul.
invadeazã ficatul > 2 cm este mai bun comparativ cu al Simptomatologia neoplasmului de vezicã biliarã
pacienþilor cu metastaze ganglionare,43-49 stadiul III din are unele particularitãþi în funcþie de dezvoltarea lui pe
clasificarea AJCC a fost împãrþit de Bartlett în substadiile A un colecist alitiazic sau litiazic ºi în funcþie de segmentul
ºi B. Stadiul IIIA include tumorile cu invazie hepaticã mai vezicii biliare pe care se dezvoltã.
micã de 2 cm ºi fãrã invazie ganglionarã, iar stadiul IIIB
cuprinde tumorile cu invazie hepaticã >2 cm ºi pe cele cu Tumorile dezvoltate în colecistul alitiazic
invazie ganglionarã (T4N0,oriceTN1). Stadiul IV include Suferinþa determinatã de neoplasm este dificil de inter-
tumorile cu metastaze ganglionare în N2 ºi pe cele cu pretat dacã acesta se dezvoltã la un bolnav cu veche
metastaze la distanþã.1 suferinþã digestivã, adesea interpretatã ca si colecisto-
Stadializare TNM patie alitiazicã, mai mult sau mai puþin confirmatã de
Stadiul I - invazie de mucoasã sau de muscu- explorãrile paraclinice. Neoplasmul trebuie suspectat ori
larã de câte ori suferinþa îºi schimbã caracterul: durerea, din
Stadiul II - invazia þesutului conjunctiv peri- episodicã, devine permanentã, progresivã în intensitate,
muscular se asociazã cu semne generale – astenie, pierdere
Stadiul III - invazie hepaticã <2 cm ºi/sau me- ponderalã, paloare. Cu cât vârsta pacientului este mai
tastaze ganglionare N1 (T3N1Mo) înaintatã cu atât trebuie luatã în calcul posibilitatea unui
Stadiul IV - A - invazie hepaticã >2 cm neoplasm. Vârsta tânãrã nu constituie un argument
(T4N0M0, oriceTN1Mo) pentru a nega neoplasmul, de multe ori acesta apãrând
- B - metastaze la distanþã (orice la vârste tinere.
TN2M0, orice T, orice NM1) Formele incipiente pot avea traducere clinicã
Stadializare TNM modificatã de Bartlett48 timpurie dacã tumora este dezvoltatã în segmentul de
Stadiul I - invazie de mucoasã sau muscularã evacuare al vezicii biliare, zona infundibulo-cisticã,
Stadiul II - invazia þesutului conjunctiv perimus- determinând obstrucþie ºi ducând la apariþia hidropsului
cular vezicular. În general hidropsul nu este precedat de
Stadiul III A - invazie hepaticã < 2 cm (T3N0M0) colicã biliarã, apare insidios, fiind mai des interpretat ca
Stadiul IIIB - invazie hepaticã > 2 cm; o consecinþã a cancerului de pancreas sau ampulomului
N1(T4N0M0, orice TN1Mo) vaterian. Colica la debut sau pe parcursul suferinþei este
Stadiul IV - metastaze la distanþã( orice T, orice rarã, dar în orice caz mai frecventã decât în cancerul de
N M1) pancreas.4
478
Ceea ce caracterizeazã, în general, neoplasmul Asocierea colecistitã acutã – neoplasm poate fi

de vezicã biliarã este evoluþia scurtã a suferinþei, sau, întâlnitã ºi în vezica alitiazicã. În multe cazuri factorul
dacã se dezvoltã pe o veche suferinþã dispepticã, evolu- patogenic al colecistitei acute este însuºi neoplasmul
þia rapidã de la schimbarea caracterului suferinþei. Un care se dezvoltã în segmentul de evacuare al vezicii
avertisment asupra eventualitãþii neoplasmului la bolna- biliare; acest lucru nu este întotdeauna obligatoriu, fiind
vul cu colecistopatie nelitiazicã îl constituie anemia, citate ºi cazuri de asociere neoplasm – colecistitã acutã
colecistopatia alitiazicã nefiind însoþitã de anemie. alitiazicã la care neoplasmul nu determinã obstrucþia
infundibulo-cisticã.
Tumori dezvoltate în colecistul litiazic Perforaþia poate însoþi asociaþia colecistitã acutã –
Mai frecvent cancerul vezicii biliare, în stadiul de neoplasm într-un procent ce variazã între 1,2-10%.4 În
operabilitate este descoperit datoritã coexistenþei ºi colecistitele acute cu perforaþie, fie alitiazice, fie litiazice,
suferinþei determinatã de litiaza biliarã. În asociaþia aceasta poate fi atribuitã procesului inflamator sau
litiazã biliarã – cancer al vezicii biliare, litiaza poate fi procesului ischemic determinat de neoplasm sau litiazã.
necomplicatã ºi intervenþia este impusã de suferinþa În concluzie colecistita acutã, cu sau fãrã perfo-
biliarã. În aceste forme, cancerul este o descoperire raþie, poate fi sediul unui carcinom care, datoritã proce-
întâmplãtoare peroperatorie, prin aspectul leziunii ºi sului inflamator, zonei de gangrenã ºi perforaþie, este
examenul histologic extemporaneu, sau postoperatorie, dificil de recunoscut, ceea ce obligã întotdeauna la
dupã examinarea colecistului extirpat ºi examen histo- examen histologic al piesei.
patologic.
De cele mai multe ori, ceea ce caracterizeazã din Icterul
punct de vedere clinic asocierea neoplasmului, este o Icterul cu caracter colestatic survenit la bolnavul cu
modificare a evoluþiei suferinþei ºi mai ales permanenti- cancer al vezicii biliare are o frecvenþã foarte variabilã
zarea durerii. Un semn de care trebuie þinut seama este (15-48%). Cauzele icterului sunt reprezentate mai des
anemia, litiaza biliarã necomplicatã nefiind cauzã de de extensia neoplasmului la calea biliarã principalã, dar
anemie. nu este exclusã nici litiaza coledocianã. Arnoud constatã
De multe ori litiaza biliarã poate fi asimptomaticã cã în 75% din cazuri icterul a avut drept cauzã extensia
ºi evoluþia neoplasmului poate fi dramaticã – extensie tumorii, iar în 25% din cazuri cauza a fost litiaza.4
hepaticã, duodenalã, colonicã, fãrã însã ca suferinþa sã În consecinþã, la bolnavul cu litiazã biliarã ºi icter
fie relevatã precoce de litiazã.4 colestatic, nu este exclusã posibilitatea icterului prin
cancer de vezicã biliarã extins la calea biliarã principalã,
iar la bolnavul cu cancer de vezicã biliarã nu se exclude
7. COMPLICAÞII posibilitatea icterului prin litiazã a cãii biliare principale.
La bolnavii cu localizarea neoplasmului în zona
Cancerul vezicii biliare este adesea descoperit în cursul infundibulo-cisticã ºi icter, poate fi prezent hidropsul ºi
intervenþiei pentru complicaþii; complicaþia poate fi interpretat ca semn Courvoisier-Terrier.
consecinþa litiazei, neoplasmului sau incertã. Pe lângã extensia neoplasmului la calea biliarã,
În majoritatea împrejurãrilor, în colecistita compli- icterul la bolnavii cu cancer de vezicã biliarã, cu sau fãrã
catã la bolnavii cu litiazã, modificãrile macroscopice litiazã asociatã, mai poate recunoaºte drept cauzã ºi
determinate de complicaþii ca hidrops, colecistitã acutã, compresiunea coledocului prin metastaze masive în
perforaþie, contribuie la nerecunoaºterea leziunii neopla- ganglionii hilului ºi pancreatico-duodenali.
zice. Modificãrile macroscopice sunt atribuite de multe Nu întotdeauna litiaza coledocianã diagnosticatã
ori procesului inflamator, examenul histologic fiind cel ce preoparator sau intraoperator este cauza icterului la un
descoperã leziunea malignã. bolnav cu cancer al vezicii biliare. Uneori infiltraþia în
ligamentul hepatoduodenal cu evoluþie spre hil poate
Colecistita acutã determina stenoza cãii biliare extrahepatice proximal de
Este deseori fenomenul revelator al neplasmului VB sau joncþiunea cistico-hepaticã, aceasta constituind
al coexistenþei neoplasm – litiazã biliarã. Orloff 50 adevãratul obstacol ºi nu litiaza coledocianã distalã,
constatã hidrops ºi colecistitã acutã la 10-50% din care poate fi foarte bine toleratã. De asemenea, nu
bolnavii cu cancer al vezicii biliare. Setlacec & Ionescu4 întotdeauna infiltraþia ligamentului hepatoduodenal
gãsesc 25 cancere de vezicã biliarã (18%) complicate determinã invazia cãii biliare principale, icterul putând
cu colecistita acutã din 139 cancere de vezicã biliarã avea drept cauzã litiaza coledocianã.
operate. În concluzie considerãm cã în caz de icter la un
479
bolnav cu carcinom vezicular calea biliarã trebuie explo- Prezenþa anemiei ºi creºterea VSH sunt modifi-
ratã atât radiologic cât ºi instrumental. cãri nespecifice ºi inconstante, chiar în stadii avansate.
Prezenþa anemiei la un bolnav cu suferinþã litiazicã sau
Invazia organelor vecine colecistopatie cronicã trebuie consideratã un semnal de
Invazia duodenului ºi a colonului transvers, deºi alarmã: aparþine unei alte boli sau este expresia cance-
constantã în formele avansate, nu determinã decât rului de vezicã biliarã în marea majoritate a cazurilor în
rareori ocluzie. formã avansatã.
Leucocitoza este consecinþa supuraþiei determi-
Fistulele bilio-digestive natã de neoplasm sau litiazã, neavând semnificaþie
Fistulele colecisto-duodenale, colecisto-colonice sau, pentru neoplasm.
mai rar, colecisto-gastrice sunt mai frecvent consecinþa Probele hepatice, în special bilirubina ºi fosfataza
evoluþiei litiazei veziculare. Posibilitatea fistulei alcalinã, nu sunt semnificative pentru neoplasmul de
neoplazice impune însã constant cãutarea neoplasmului vezicã biliarã decât în douã situaþii: metastazele
la toate fistulele operate. Fistulele biliodigestive fãrã hepatice ºi invazia cãii biliare principale, deci în boala
calculi sunt mai frecvent neoplazice. În cazul fistulelor avansatã.
colecisto-colonice, neoplasmul colonic, mai des Markerii tumorali CEA sau CA 19-9 au fost studiaþi
invadant în colecist, este cauza mai frecventã a în vederea folosirii ca potenþialã metodã de screening în
acestora, comparativ cu neoplasmul de colecist diagnosticul cancerului de vezicã biliarã. Un nivel al CEA
(precizare importantã pentru conduita terapeuticã). peste 4ng/ml are o sensibilitate de 93% în cancerul de
vezicã biliarã, dar are o specificitate de numai 50%
Fistula bilio-biliarã pentru diagnosticul de cancer de VB. CA 19-9 pare sã fie
Apare foarte rar între colecistul neoplazic ºi ductele un marker mai fidel. La un nivel seric de peste 20 UI/ml
biliare extrahepatice în cancerele avansate ale vezicii testul are o sensibilitate de 79,5% ºi o specificitate de
biliare.22 79,2%. Folosirea combinatã a dozãrii celor doi markeri
nu pare sã îmbunãtãþeascã rezultatele. Se considerã cã
Hemoragia digestivã dozarea CA 19-9 poate fi de folos în certificarea
Este rar întâlnitã în cursul constituirii fistulelor biliodi- diagnosticului atunci când rezultatele imagistice sunt
gestive duodenale sau colice. De asemenea, hemobilia greu interpretabile.43
poate fi cauza posibilã a hemoragiei digestive în unele Mijloacele imagistice moderne, ecografia ºi
forme de tumori vegetante.51 Pierderi mici de sânge, dar tomografia computerizatã, au reprezentat un real
constante, neremarcate de bolnavi, au ca rezultat progres în diagnosticul tumorilor colecistului. Pânã la
anemia, frecvent întâlnitã la pacienþii cu cancer de folosirea de rutinã a ecografiei ºi TC, frecvenþa
vezicã biliarã.52 diagnosticului preoperator de cancer al veziculei biliare
era de numai 8,6%. Dupã anul 1980, când aceste
mijloace imagistice au fost folosite la scarã largã,
8. METODE DE INVESTIGAÞIE frecvenþa diagnosticului preoperator al neoplasmului de
vezicã biliarã a crescut, variind între 75 – 88%. În mod
Mare parte din tumorile VB în stadiu incipient sunt cert, aceste progrese în diagnostic, la care se adaugã ºi
descoperite în cursul colecistectomiei, indicatã pentru un RMN (rezonanþa magneticã nuclearã), EUS (ecografia
alt diagnostic decât cel de cancer de vezicã biliarã. În endoscopicã), pot schimba, în timp, rezultatele
aceste stadii incipiente, curabile, metodele paraclinice tratamentului prin depistarea leziunii în timp util (într-un
de explorare au valoare majorã, dar nu absolutã. stadiu precoce).
Cunoaºterea simptomatologiei cancerului de Ecografia. În general, tumorile diagnosticate
vezicã biliarã ºi considerarea acestei boli în raþiona- preoperator de ecografie sunt deja în stadiu avansat,
mentul clinic ºi diagnostic ºi în analiza preoperatorie au investigaþia evidenþiind tumora vezicularã mare (masã
adesea mai mare valoare decât examenele paraclinice. vezicularã neomogenã, rãu definitã, perete vezicular
În stadiile avansate examenele paraclinice sunt îngroºat, difuz ºi neomogen), metastazele ganglionare
mult mai utile, dar beneficiul diagnosticului exact este sau metastazele hepatice.53
redus în comparaþie cu eficienþa terapeuticii. Un ecografist antrenat poate însã diagnostica mici
Examenele de laborator nu identificã anomalii formaþiuni tumorale protruzive în vezica biliarã, care pot
specifice pentru cancerul de vezicã biliarã care sã poatã fi benigne sau maligne, sau zone limitate de perete
fi utile pentru un diagnostic precoce. vezicular care distoneazã în ansamblul peretelui vezi-
480
cular prin grosime, neregularitate, asimetrie, delimitare cu densitate scãzutã, cu un diametru antero-posterior de
imprecisã, trezind suspiciunea de posibilã leziune cel puþin 1 cm ºi o intensificare a heterogenitãþii. Folo-
malignã. sind aceste criterii s-a ajuns la o acurateþe în diagnos-
Diagnosticul de leziune malignã sau benignã în ticul de metastazã ganglionarã de pânã la 89%. Cele
stadiul precoce are caractere ecografice bine definite. mai frecvente rezultate fals pozitive sunt întâlnite în
Astfel, discontinuitatea mucoasei veziculare, ecogeni- aprecierea metastazãrii ganglionului cistic. Global însã
tatea acesteia, aspectul de hipertransparenþã al submu- diagnosticul preoperator de metastazã ganglionarã nu
coasei, sunt caracteristice unei leziuni maligne nein- depãºeºte 38% prin examenul TC.1
vazive. De asemenea, aspectul ecografic de formaþiune RMN (Rezonanþã Magneticã Nuclearã) diagnos-
polipoidã este prezent în 27% din cancerele veziculare, ticheazã cu mai mare acurateþe decât ecografia ºi TC
iar masa tumoralã invazivã ce înlocuieºte parþial sau invazia hepaticã, imaginile dificil de interpretat prin exa-
total vezica biliarã a fost constatatã în 50% din cazurile menele anterioare. De asemenea, extensia în ligamentul
de neoplasm.1 hepatoduodenal este mai fidel interpretatã de RMN, iar
Îngroºarea difuzã a peretelui vezicular, deºi colangiografia ºi angiografia asociate acestei investigaþii
interpretatã ca un semn de neoplazie atât ecografic cât evidenþiazã cu o ºi mai mare specificitate obstrucþia
ºi tomografic, nu este întotdeauna realã, multe din leziu- cãilor biliare sau invazia vascularã.
nile benigne, mai ales cele inflamatorii prezentând ace- EUS (“endoscopic ultrasound” - ecografia endos-
leaºi caracteristici. copicã). Recentele progrese în ecografie ºi tomografie
Astfel de imagini pot fi lesne de recunoscut dacã computerizatã, fac posibil diagnosticul precoce al cance-
vezica biliarã nu este plinã de calculi, dacã peretele rului de vezicã biliarã; totuºi, aceste metode nu reuºesc
vezicular nu este îngroºat de un proces de colecistitã în majoritatea cazurilor sã diagnosticheze tumori în
cronicã ºi mai greu de recunoscut în condiþiile unei stadiu mai mic decât T3.
multitudini de calculi care ocupã în întregime vezica sau Ecografia endoscopicã, larg folositã pentru diag-
în condiþiile unei vezici scleroatrofice. nosticarea ºi stadializarea preoperatorie a diverselor
Se deduce, deci, cã semnele de leziune neopla- neoplasme ale tractului digestiv pare sã diagnosticheze
zicã sunt mai lesne de recunoscut ecografic ºi mai cu mai mare acurateþe stadiile incipiente T1, T2 ale
semnificative în colecistopatia alitiazicã, situaþie mai neoplasmului de vezicã biliarã, determinând chirurgul în
puþin frecventã, în hidropsul prin calcul ºi cu tumorã adoptarea unei decizii operatorii corecte.58
concomitentã localizatã corporeal sau fundic. Din punct de vedere al imaginii eco-endoscopice,
Acurateþea examenului ecografic în diagnosticul peretele vezicii biliare este compus din 2 straturi: un strat
cancerului veziculei biliare se estimeazã a fi de aproxi- intern hipoecogen ºi altul extern hiperecogen. Stratul
mativ 75-90%. Sigur cã în stadiile precoce aceastã ratã intern corespunde din punct de vedere histologic mucoa-
a diagnosticului scade ºi succesul examenului depinde sei, muscularei proprii, ºi stratului fibros al subseroasei.
foarte mult de ecografist.4 Stratul exterior corespunde histologic stratului adipos al
Tomografia computerizatã, are valoare incontes- subseroasei ºi seroasei. Pe baza aspectului ecografic al
tabilã în stadiile avansate, în care se recunoaºte tumora, tumorii (bazã de implantare, formã polipoidalã, nodularã,
eventual metastazele hepatice sau metastazele gan- suprafaþa regulatã sau nu, mãrime ºi invazia straturilor
glionare. Valoarea examenului în depistarea neoplas- mai sus menþionate) s-a propus o stadializare
mului în stadii incipiente se pare cã nu depãºeºte ecoendoscopicã în patru stadii, ce au corespondent în
examenul echografic.54-56 stadializarea TNM (UICC)
Într-un studiu relativ recent57 se aratã cã TC poate • stadiul A corespunde Tis (UICC)
depista în aproape 42% din cazuri masa tumoralã în • stadiul B corespunde T1 ºi T2(UICC)
lumenul vezicular, formaþiuni polipoide în 27% din cazuri, • stadiul C corespunde T2
ºi îngroºarea difuzã a peretelui vezicular în 6% din • stadiul D corespunde T3 ºi T4
cazuri. Aproape 26% din pacienþii cu masã tumoralã Stadiul A cuprinde tumorile cu localizare strictã la
evidenþiatã în fosa veziculei biliare nu au vezicã biliarã epiteliu, corespondentul lor este Tis (UICC).
vizibilã tomografic. Datoritã faptului cã în stadiul B sunt incluse
Examenul TC pare sã evidenþieze cu mai mare tumorile care pot invada ºi stratul fibros subseros, care
acurateþe metastazele ganglionare regionale, lucru ce face parte din stratul conjunctiv perimuscular din clasifi-
poate influenþa operatorul în stabilirea operabilitãþii sau carea T2(UICC), dar ºi cele care invadeazã lamina pro-
în decizia procedeului operator ce va fi adoptat. pria ºi musculara proprie, deci T1(UICC), corespon-
Criteriile TC pentru ganglionii pozitivi sunt: masã dentul stadiului B sunt T1 ºi T2.
481
Stadiul C cuprinde tumorile ce invadeazã stratul de colicã biliarã, simptomatologia unei colecistite cronice
adipos subseros, deci corespund T2(UICC). sau colecistitã acutã ºi sunt supuºi unui examen
Stadiul D cuprinde tumorile ce invadeazã seroasa ecografic de rutinã ca primã explorare. Ecografistul
sau în afara ei, deci stadiul T3,T4(UICC). poate evidenþia semne revelatoare pentru diagnosticul
Studiile efectuate de autorii japonezi au arãtat o de tumorã de colecist (masã tumoralã intravezicularã,
corespondenþã foarte apropiatã de examenele histolo- perete îngroºat), sau semne incipiente ca întreruperea
gice ale pieselor operatorii, astfel încât aceastã metodã discontinuitãþii mucoasei. Indicele de suspiciune pentru
de stadializare ecoendoscopicã este consideratã de cancerul de vezicã biliarã trebuie sã fie ridicat în cazul
mulþi autori fidelã ºi pe baza ei se pot lua decizii bolnavilor vârstnici, cu simptome atipice, cu explorãri
terapeutice. De exemplu, simpla colecistectomie este biologice ce atestã prezenþa anemiei, teste hepatice
consideratã suficientã pentru tumorile localizate la modificate. Orice semn suspect ecografic implicã
mucoasã, tipul A, fie cã este vorba de colecistectomia folosirea altor mijloace imagistice de diagnostic (TC,
deschisã sau, preferabil, laparoscopicã.59,60 RMN, EUS). Chiar dacã rezultatul acestor metode de
În ceea ce priveºte diagnosticul metastazelor explorare nu este constant exact, ele au meritul de a
ganglionare, ecoendoscopia nu are rezultate mai bune preciza diagnosticul într-un mare numãr de cazuri ºi de
faþã de metodele imagistice anterior enunþate, având o a creºte indicele de suspiciune, acolo unde diagnosticul
ratã mare de rezultate fals pozitive (sensibilitate 59,1% nu este de certitudine, ceea ce constituie pentru chirurg
ºi specificitate 25%). un ajutor de necontestat.
Colangiografia endoscopicã retrogradã, are Diagnosticul histologic preoperator se poate face
valoare limitatã în neoplasmul vezicii biliare, beneficiul ei prin douã modalitãþi: puncþie biopticã percutanatã (cu ac
fiind limitat la formele cu icter, sau cel mult la formele cu fin) ºi examinarea citologicã a bilei recoltate, de obicei,
colestazã minorã (forma preictericã), pentru a depista dupã efectuarea ERCP. Diagnosticul histologic preo-
invazia cãii biliare principale în stadiu incipient. De perator, deºi foarte util în stabilirea conduitei chirur-
asemenea, pentru tumorile cu invazie de parenchim gicale, este însã controversat. Aceastã controversã se
hepatic, ERCP poate evidenþia modificãri de calibru, datoreºte faptului cã puncþia biopticã, efectuatã chiar cu
stricturi, deplasãri ale canaliculelor biliare ce dreneazã ac fin, poate fi urmatã de implantarea celulelor tumorale
segmentele IV ºi V. în peritoneu, lucru dovedit a fi relativ frecvent în cancerul
Transparietocolangiografia este rar utilizatã ca de vezicã biliarã. Acurateþea rezultatelor puncþiei percu-
mijloc de diagnostic în cancerul vezicii biliare (la pacienþii tanate este în jur de 88% pentru cancerul vezicii biliare,
cu icter). Atât colangiografia retrogradã cât ºi cea iar rezultatele fals pozitive sunt nesemnificative. Puncþia
percutanatã, pe lângã rolul diagnostic în cancerul nu se mai acceptã decât în cazul tumorilor inoperabile,
avansat de cale biliarã, de altfel redus, au un rol pentru a avea confirmarea histologicã astfel încât paci-
important în tratamentul paleativ al neoplasmului entul sã poatã fi îndrumat spre alt mijloc de tratament
avansat reuºind în majoritatea cazurilor un drenaj paleativ. În aceste cazuri depãºite chirurgical, dacã
eficient al cãilor biliare intrahepatice. puncþia percutanatã cu ac fin nu este concludentã, se
Angiografia nu este practicatã pentru formele acceptã ºi puncþia biopsie, posibilitatea însãmânþãrii
incipiente, fiind mai des executatã pentru formele peritoneale nemaiavând o importanþã majorã.
avansate, în care se bãnuieºte, pe baza mijloacelor ima- Examenul citologic al bilei este o metodã care
gistice anterior menþionate, extensia cancerului în înlãturã riscul însãmânþãrii tumorale peritoneale, fiind
pediculul hepatic ºi invazia vascularã (artera hepaticã preferat de mulþi autori. În asociere cu ERCP, acurateþea
sau vena portã). În aceste cazuri angiografia evidenþiazã diagnosticului citologic este de 50%, studiile mai recente
invazia tumoralã a vaselor din pedicul, prin amputarea arãtând cã rata diagnosticului pozitiv poate ajunge pânã
acestora, amprentarea lor, deplasarea traiectului la 73%.61,62 Rata rezultatelor fals pozitive este 1%. Deºi
vascular. Aceste semne angiografice nu constituie însã nu poate fi folositã ca metodã de screening în diag-
o certitudine pentru invazia vascularã, de multe ori nosticul neoplaziilor de cale biliarã, acolo unde existã
aceste modificãri radiologice fiind date ºi de simpla suspiciunea de cancer de vezicã biliarã ºi conduita
compresie vascularã; nu de puþine ori o imagine chirurgicalã ar impune o intervenþie mai complexã decât
arteriograficã normalã este infirmatã de diagnosticul simpla colecistectomie, atunci metoda poate fi
intraoperator al invaziei vasculare. beneficã.63 Un diagnostic corect atât din punctul de
Rezumând, se poate spune cã majoritatea vedere al histologiei, dar ºi al unei stadializãri pe baza
pacienþilor cu tumori operabile (ceea ce nu înseamnã un mijloacelor imagistice, ar permite chirurgului adoptarea
diagnostic întotdeauna precoce) se prezintã cu semne unui procedeu chirurgical adecvat. De exemplu un
482
diagnostic de cancer de vezicã biliarã în stadiul II ar litatea apariþiei cancerului de vezicã biliarã, mai ales
presupune de la început practicarea unei colecistectomii dacã suferinþa este veche, sau dacã simptomatologia
extinse: colecistectomie în bloc cu segmentele V ºi IVb suferinþei biliare se modificã. În general o litiazã biliarã
ºi limfadenectomie. simptomaticã, chiar dacã suferinþa este minorã, justificã
În caz contrar (fãrã un diagnostic histologic ºi fãrã colecistectomia nu atât pentru profilaxia neoplasmului
o stadializare corectã), operaþia ar trebui în primul rând de vezicã biliarã, cât mai ales pentru a preîntâmpina
sã înceapã cu o colecistectomie biopticã, care pentru un complicaþiile litiazei veziculare, de multe ori redutabile.
T2 înseamnã ºi posibilitatea abandonãrii de þesut tumo- Colecistectomia profilacticã se discutã ºi în cazul
ral restant în patul vezicii biliare, precum ºi posibilitatea tumorilor benigne ale vezicii biliare. Frecvenþa acestor
de implantare de celule neoplazice la nivelul peritoneului tumori este micã ºi pot fi detectate relativ uºor prin exa-
(acestea dezvoltându-se ulterior ca puncte de carcino- menul ecografic. Ecografia a demonstrat o sensibilitate
matozã), chiar dacã dupã examenul extemporaneu (în de 90% ºi o specificitate de 93,3% în detectarea
caz cã leziunea este suspectatã la examenul macrosco- tumorilor polipoide benigne ale vezicii biliare.1
pic al piesei de colecistectomie ) se recurge la rezecþia Malignizarea acestor leziuni este mai frecventã la
patului colecistic ºi limfadenectomie. bolnavii peste 50 de ani ºi dacã leziunea depãºeºte 1
cm în diametru.11,64,65 Pentru leziunile care nu depãºesc
1 cm diametru, colecistectomia profilacticã nu se
9. TRATAMENT CHIRURGICAL impune, bolnavul fiind urmãrit ecografic la fiecare 6 luni.
Dacã apar modificãri ecografice parietale, care sã
Colecistectomia profilacticã. Relaþia dintre litiaza biliarã sugereze posibilitatea neoplaziei sau dacã leziunea îºi
ºi cancerul de vezicã biliarã impune întrebarea dacã la mãreºte dimensiunile atunci colecistectomia este pe
bolnavii purtãtori de litiazã biliarã descoperitã întâm- deplin justificatã.14,16
plãtor, deci asimptomaticã, colecistectomia profilacticã În cazul vezicii de porþelan, asocierea cu cancerul
este beneficã. Majoritatea autorilor afirmã cã datoritã vezicii biliare fiind în proporþie de peste 25%, colecis-
faptului cã incidenþa neoplasmului de vezicã biliarã este tectomia profilacticã este indicatã chiar la pacienþii
redusã în comparaþie cu incidenþa litiazei biliare în asimptomatici.11,65
populaþie, colecistectomia profilacticã pentru a preîntâm- De asemenea, anomaliile de joncþiune pancrea-
pina apariþia cancerului de vezicã biliarã nu-ºi gãseºte tico-bilarã cu reflux dovedit în cãile biliare, mai ales la
justificarea.1,4,16 De asemenea, aceeaºi autori afirmã cã bolnavii fãrã dilataþie de cale biliarã, pot fi beneficiarii
nu este necesarã o urmãrire ecograficã a acestor colecistectomiei profilactice, de data aceasta asociatã cu
bolnavi, purtãtori de litiazã, pânã la apariþia primelor rezecþia de cale biliarã ºi anastomozã bilio-jejunalã.10,11
simptome de boalã (de suferinþã bilarã). În ceea ce priveºte modul în care se practicã
Problema cea mai controversatã este a litiazei colecistectomia, deschis sau laparoscopic, lucrurile sunt
biliare asimptomatice la tineri, deci cu posibilitãþi de relativ bine codificate. În cazul polipilor, dacã aceºtia
evolutie îndelungatã a stãrii patologice, ºi cea a litiazei depãºesc 18 mm în diametru, colecistectomia laprosco-
asimptomatice la vârstnici, cu posibilitãþi de dezvoltare picã este contraindicatã. Acest lucru se datoreazã
mai mare a cancerului. faptului cã în aceste cazuri, dacã leziunea este malignã,
S-a constatat cã bolnavii cu litiazã biliarã ºi cancer tumora depãºeºte în general mucoasa ºi musculara ºi
au dezvoltat suferinþa biliarã cu aproape 14 ani înainte colecistectomia extinsã se impune ca indicaþie chirurgi-
de diagnosticul de cancer, indiferent la ce vârstã se calã. Pe de altã parte, în cazul leziunilor malignizate ce
aflau. Se considerã cã riscul colecistectomiei elective depãºesc mucoasa, insuflaþia ºi manipulãrile vezicii
(0,3%), este apropiat de riscul cancerului (0,35 – 1%), ºi biliare din cursul colecistectomiei laparoscopice fac
nu constituie o baza realã pentru a lua în consideraþie posibilã uneori diseminarea ºi însãmânþarea peritonealã
colecistectomia profilacticã la bolnavii asimptomatici, de a celulelor neoplazice detaºate din tumorã în peritoneu
orice vârstã.4 16 Sigur cã la pacienþii cu litiazã asimp- sau la nivelul orificiilor parietale de pãtrundere a
tomaticã, la care examenul ecografic indicã cea mai trocarelor.60,66-72
micã suspiciune de neoplazie, indicaþia operatorie se Unii autori afirmã cã implantarea celulelor neopla-
impune. zice poate avea loc ºi în cazul cancerului în stadiul I,
În ceea ce priveºte litiaza simptomaticã, indicaþia dacã în timpul actului operator vezica biliarã este ruptã
chirurgicalã este datã de intensitatea suferinþei biliare ºi bila pãtrunde în peritoneu.65
sau de complicaþiile acesteia, iar în condiþiile unei În cazul vezicii de porþelan este de preferat
suferinþe îndelungate este de luat în calcul ºi posibi- colecistectomia deschisã, raþiunile fiind aceleaºi.
483
Majoritatea pacienþilor cu cancer de vezicã biliarã tologic, sunt efectuate prin metoda colecistectomiei
se prezintã în stadii avansate ale bolii, nebeneficiind laparoscopice ºi nu mai necesitã nici o altã manevrã
decât de tratament paleativ. Rata de rezecabilitate, cu terapeuticã dacã examenul histologic confirmã cã
intenþie de chirurgie curativã, este micã: 20,1% - neoplasmul se aflã în stadiul I.79
33%.73,74 Riscul de diseminare peritonealã, dupã mane-
Nerezecabilitatea cancerului de vezicã biliarã este vrele laparoscopice, apare numai în cazul scurgerii de
determinatã de prezenþa metastazelor la distanþã, carci- bilã în peritoneu, ca urmare a efracþiei peretelui vezicii
nomatoza peritonealã sau invazia tumoralã a trunchiului biliare.80 Însãmânþarea peritonealã apare în special la
celiac, arterei mezenterice superioarã, venei cave sau nivelul locurilor de plasare a trocarelor. În aceste cazuri
aortei prin adenopatie metastaticã. rezecþia parietalã poate fi urmatã de supravieþuire
Invazia tumoralã a arterei hepatice proprii sau a îndelungatã. Sunt citate recidive la nivelul gãurilor de
venei porte nu mai constituie actualmente un criteriu de trocar dar acestea, în accepþiunea autorilor, nu trebuie
nerezecabilitate, rezecþiile vasculare fiind practicate de considerate un stadiu incurabil al bolii sau boalã
unii chirurgi de rutinã. Totuºi nu putem spune cã aceste metastaticã difuzã, excizia acestora fiind urmatã de
rezecþii vasculare intrã în tratamentul standard al supravieþuiri îndelungate.81
cancerului de vezicã biliarã. Sunt autori care considerã cã incidenþa implantãrii
Tratamentul chirurgical al cancerului de vezicã peritoneale neoplazice nu este crescutã de chirurgia
biliarã este dictat de stadiul bolii. laparoscopicã, acest lucru datorându-se mai mult naturii
agresive a tumorii.82
STADIUL I
Colecistectomia este metoda terapeuticã suficientã STADIUL II
pentru tumorile maligne care nu depãºesc stratul Pentru cancerele aflate în stadiul II TNM (invazia
muscular, deci stadiul I TNM. În general aceste tumori þesutului conjunctiv perimuscular fãrã invazie de
sunt recunoscute la examenul histopatologic al piesei de seroasã), este indicatã colecistectomia extensivã
colecistectomie, efectuatã pentru diagnosticul de radicalã, ce include rezecþia hepaticã ºi limfadenectomia
colecistopatie litiazicã sau alitiazicã. Dacã leziunea este regionalã.
strict localizatã la mucoasã sau/ºi stratul muscular, fãrã La o primã vedere, poate cã pentru o leziune care
sã-l depãºeascã, atunci nu se mai impune nici o altã nu intereseazã seroasa ºi cu atât mai puþin parenchimul
terapie postoperatorie. În cazul în care leziunea este hepatic, rezecþia hepaticã ar putea pãrea o mãsurã de
recunoscutã intraoperator ºi examenul extemporaneu tratament excesivã. Trebuie însã menþionat cã majori-
confirmã localizarea strict la mucoasã sau/ºi stratul tatea cancerelor de vezicã biliarã în stadiul II sunt încã
muscular, atunci este bine de biopsiat ganglionul cistic ºi descoperite întâmplãtor pe piesa de colecistectomie iar
un ganglion paracoledocian pentru a înlãtura o posibilã colecistectomia de rutinã, efectuatã în plan subseros,
boalã metastaticã. plan care cu uºurinþã poate fi pierdut (disecþia
Supravieþuirea bolnavilor în stadiul I consecutiv colecistului fiind mai aproape de mucoasã), are toate
simplei colecistectomii se apropie de 100% la 5 ani de ºansele sã lase þesut neoplazic restant în patul hepatic
zile.1,4,75,76 al colecistului.83 Un studiu efectuat de Yamaguchi ºi
Dacã neoplasmul este localizat la nivelul canalului Tsuneyoshi75 evidenþiazã foarte clar acest lucru. Din 25
cistic, este obligator ca piesa sã aibã marginile de bolnavi cu cancer de vezicã biliarã stadiul II, cãrora li s-
rezecþie negative. În caz contrar, dacã marginea de a practicat simpla colecistectomie, 11 dintre ei au avut
rezecþie a canalului cistic este pozitivã, recidiva este þesut restant în patul hepatic. La pacienþii cu margini de
sigurã ºi de aceea se impune reintervenþia chirugicalã, rezecþie negativã supravieþuirea la 5 ani a fost de 65%,
care în aceste cazuri constã în rezecþia de cale biliarã76 pe când nici unul dintre bolnavii cu margini pozitive de
sau, dacã bontul cistic a fost lãsat lung, rerezecþia rezecþie nu a supravieþuit la 5 ani.
acestuia cu examen extemporaneu intraoperator.77 Se pune întrebarea cât de mult trebuie extinsã
Pentru stadiul I al cancerului de vezicã biliarã rezecþia parenchimului hepatic pentru tumorile aflate în
limfadenectomia regionalã pare un gest chirurgical mult stadiul II. Iniþial s-a considerat cã pentru aceste tumori
prea agresiv, neaducând nici un beneficiu privind rezecþia patulului vezicii biliare pe o adâncime de 2 cm
supravieþuirea la distanþã, invazia ganglionarã în acest ar fi suficientã pentru siguranþa oncologicã (“wedge
stadiu fiind extrem de rarã.44 78 resection”).84,85 Aceastã grosime de 2 cm a rezecþiei
Majoritatea acestor cancere în stadiul I, descope- parenchimului patului vezicii biliare este însã foarte greu
riri pe piesa de colecistectomie dupã examenul histopa- de menþinut pe toatã întinderea patului vezicii biliare ºi
484
Fig.1 Schema rezecþiei segmentelor IVb ºi V. Zona haºuratã

reprezintã segmentele ce se rezecã.
Fig.3 Aspect intraoperator dupã limfadenectomia regionalã
(AHP – artera hepaticã proprie, AHC – artera hepaticã
comunã, AGD – artera gastroduodenalã,TC – trunchiul celiac,
VP – vena portã, VCI – vena cavã inferioarã).
hepatic, atunci colecistectomia simplã poate fi suficientã,

rezecþia hepaticã nemaifiind obligatorie.44 Totuºi, dato-
ritã posibilitãþii prezenþei acestor micrometastaze în
segmentele IV ºi V, chiar ºi în aceste localizãri ale neo-
plasmului, asocierea rezecþiei hepatice este mai sigurã.
Asociat colecistectomiei ºi rezecþiei hepatice
(preferabil rezecþia segmentelor V ºi IVb decât rezecþiei
patului hepatic) se practicã ºi limfadenectomia regio-
nalã. S-a demonstrat cã frecvenþa diseminãrii gangli-
onare neoplazice în cancerele vezicii biliare stadiul II
Fig.2 Aspect intraoperator al ficatuui restant dupã rezecþia
segmentelor IVb ºi V în bloc cu colecistul ºi aspectul piesei atinge 50%.66,87,88 De-a lungul timpului limfadenectomia
extirpate. a evoluat: de la simpla ablaþie a ganglionului cistic, la
limfadenectomia în pedicul, la grupele ganglionare
uneori avem surpriza ca aceastã adâncime a rezecþiei celiac, pancreaticoduodenale superioare ºi posterioare,
sã nu poatã fi menþinutã ºi, pe alocuri, grosimea interaorticocave ºi mezenterice superioare (Fig.3).
parenchimului rezecat sã nu fie suficientã. În acest Importanþa limfadenectomiei rezidã din faptul cã este
context mulþi autori preferã rezecþia segmentelor IVb ºi V demonstrat clar cã invazia ganglionarã reprezintã cel
(Fig.1). Rezecþia segmentelor IVb ºi V este de preferat mai important factor de prognostic.49 Astfel, absenþa
rezecþiei patului vezicular ºi datoritã faptului cã s-a invaziei ganglionare determinã o supravieþuire globalã la
demonstrat cã invazia subseroasã a peretelui vezicular 5 ani de 71%, pe când invazia ganglionilor din ligamentul
poate fi urmatã de micrometastaze precoce în aceste hepatoduodenal, pancreaticoduodenali superiori ºi
segmente, metastazarea având loc pe cale venoasã artera hepaticã comunã scade supravieþuirea la 5 ani la
(vena cisticã).1 Rezecþia anatomicã a acestor segmente 28%. Invazia celorlalte grupe ganglionare din grupul N2
este mai greu de efectuat, majoritatea chirurgilor AJCC (pancreaticoduodenali posteriori ºi inferiori, inter-
preferând rezecþia atipicã (Fig. 2). aorticocavi ºi mezenterici superiori) scade dramatic
Sunt chirurgi care recomandã ca rezecþiei de supravieþuirea (nici un supravieþuitor la 2 ani.46,89-91)
segmente IVb ºi V sã i se asocieze ºi rezecþia de lob Pentru ca evidarea ganglionarã în pediculul
caudat, care poate fi invadat precoce.86 hepatic sã fie cât mai eficientã, cât ºi datoritã faptului cã
Dacã însã neoplasmul este localizat în zonele ligamentul hepatoduodenal este relativ frecvent invadat,
vezicii biliare care nu intrã în contact cu parenchimul s-a propus rezecþia de cale biliarã (rezecþie de hepa-
485
tocoledoc din zona retroduodenalã pânã la bifurca- Nerecunoaºterea neoplasmului intraoperator ºi

þie),86,88 care pare justificatã în anumite condiþii, nefiind practicarea unei simple colecistectomii, pe lângã faptul
practicatã de rutinã.92 Rezecþia de cale biliarã pare cã într-un procent important de cazuri lasã þesut restant
justificatã în condiþiile localizãrii cancerului în segmentul neoplazic în patul hepatic, poate fi urmatã ºi de
infundibulo-cistic, când ºansele de invazie a cãii biliare diseminarea ºi însãmânþarea celulelor neoplazice în
principale sunt mari. De asemenea, rezecþia pare peritoneu, iar reintervenþia cu viza radicalitãþii poate
justificatã la pacienþii cu operaþii anterioare în zona diagnostica deja carcinomatoza peritonealã. Astfel, din
pediculului hepatic, cu multiple zone fibroase, cica- 17 pacienþi reexploraþi dupã colecistectomie simplã
triciale, care nu permit o bunã evidare a pediculului ºi pentru cancer de vezicã biliarã, la 8 dintre aceºtia s-au
care uneori nu pot fi departajate clar de o leziune gãsit metastaze peritoneale, ce sigur au avut drept
malignã.1 cauzã operaþia incompletã.1
În vederea unei cât mai eficiente evidãri a gan- Datoritã acestui risc al diseminãrii ºi însãmânþãrii
glionilor retropancreatici s-a propus ºi duodenopancrea- peritoneale, se insistã foarte mult pe un diagnostic
tectomia cefalicã de rutinã. Se pare cã mortalitatea ºi preoperator corect al stadializãrii cancerului de vezicã
morbididatea postoperatorie legate de o asemenea biliarã. Orice imagine suspectã de cancer trebuie sã
exerezã complexã, corelatã cu prognosticul bolii în alerteze chirurgul, care trebuie sa fie pregãtit ºi pentru o
stadiul II, nu aduce multe beneficii în privinþa supravie- colecistectomie extensivã radicalã. Dacã examinarea
þuirii la distanþã. intraoperatorie indicã posibilitatea neoplasmului de
Majoritatea autorilor propun ca limfadectomia sã vezicã biliarã atunci puncþia cu ac fin, în vederea
cuprindã de rutinã ganglionii pediculului hepatic, precizãrii diagnosticului, cât ºi în vederea împiedicãrii
ganglionii arterei hepatice comune ºi celiaci, ganglionii diseminãrii tumorale ce poate avea loc în cursul unei
retroduodenali ºi pancreatico-duodenali posteriori, colecistectomii, poate fi considerat procedeul preferat de
interaorticocavi, dupã o prealabilã manevrã Kocher, ºi primã intenþie.99
dacã este posibil, ganglionii arterei mezenterice Supravieþuirea la 5 ani a bolnavilor în stadiul II,
superioare.1,93 cãrora li s-a practicat colecistectomie extinsã, variazã
Ar fi de preferat ca tumorile din stadiul II sã fie: între 60 ºi 88%,1,21,43,48,88,96,100 comparativ cu supravieþu-
• recunoscute intraoperator, fie cã este vorba de o irea acelora cãrora li s-a practicat colecistectomie simplã,
colecistectomie deschisã sau laparoscopicã (sunt care nu depãºesc la 5 ani 40% supravieþuire.1,43,96
studii care aratã cã laparoscopia efectuatã în
stadiul II, la bolnavi la care cancerul nu era STADIUL III
diagnosticat preoperator, nu înrãutãþeºte Pentru cancerul vezicii biliare aflat în stadiul III
prognosticul acestor bolnavi în ceea ce priveºte (T3N1M0) atitudinea chirurgicalã este aceeaºi:
supravieþuirea la distanþã;65,69,94) colecistectomie extinsã radicalã (colecistectomie în bloc
• diagnosticate prin examen extemporaneu cu rezecþia segmentelor IVb ºi V ºi limfadenectomie
• intervenþia chirurgicalã radicalã sã fie efectuatã în regionalã). (Fig. 4)
aceeaºi ºedinþã operatorie (rezecþia segmentelor STADIUL IV
IVb ºi V, limfadenectomie regionalã).
Acest lucru impune o examinare atentã din partea
chirurgului a piesei de colecistectomie. Orice zonã
induratã, ulceratã, trebuie supusã examenului extempo-
raneu, numai astfel putându-se diagnostica leziunea
neoplazicã.1,4,66,67,89,95
În caz contrar, dacã leziunea nu este recunoscutã
ºi diagnosticatã intraoperator ºi este o descoperire a exa-
menului la parafinã, reintervenþia chirurgicalã se impune,
în vederea completãrii intervenþiei, cu rezecþia hepaticã a
segmentelor IVb ºi V ºi limfadenectomie regionalã.43
Necesitatea reintervenþiei radicale este demonstratã clar
de faptul cã rerezecþia radicalã este urmatã de o
supravieþuire la 5 ani, în cazul cancerelor în stadiul II, de
90%, comparativ cu supravieþuire dupã simpla Fig.4 Aspectul intraoperator final al colecistectomiei
colecistectomie care variazã între 22% ºi 40%.96,97,98 extensive.
486
Cancerul în stadiul IVA (T4N0M0, orice TN1M0) ºi IVB

fãrã metastaze la distanþã (orice TN2M0) este supus
multor controverse în ceea ce priveºte tratamentul
chirurgical. Meritã un tratament cu vizã de radicalitate,
tratament ce impune o exerezã complexã, în condiþiile în
care ne putem aºtepta la o mortalitate ºi morbiditate
mare postoperatorie, iar supravieþuirea la distanþã poate
fi limitatã, sau ne limitãm la un tratament paleativ?
Beneficiul unei operaþii trebuie privit din mai multe
puncte de vedere: al mortalitãþii, al supravieþuirii la
distanþã ºi calitãþii vieþii pacientului. Nu luãm în discuþie
economicitatea actului medical, care uneori este foarte
importantã.
Pentru tumorile aflate în acest stadiu, rezecþia
segmentelor IVb ºi V uneori nu mai este posibilã datoritã
invaziei hepatice masive a acestor tumori ºi hepatec- Fig.5 Schema hepatectomiei drepte extinsã la stânga; zona
tomia dreaptã extinsã se impune.101(Fig.5) În ceea ce haºuratã reprezintã segmentele ce se rezecã.
priveºte rezecþia de cale biliarã principalã, deºi mulþi
chirurgi o practicã de rutinã,88 se considerã cã nu trebuie
efectuatã de principiu pentru facilitarea evidãrii
ganglionare regionale, rezecþia impunându-se numai în
caz de invazie neoplazicã a CBP.1,92 Duodenopancrea-
tectomia cefalicã poate fi luatã în consideraþie dacã
tumora invadeazã ºi duodenul ºi pentru a facilita
evidarea grupelor ganglionare N2.102 (Fig.6,7) Dacã
iniþial rezecþia hepaticã cu duodenopancreatectomie
cefalicã asociatã a fost consideratã o intervenþie mult
prea riscantã (mortalitate mare ºi morbiditate mare
postoperatorie) ºi fãrã mari benficii în ceea ce priveºte
supravieþuirea postoperatorie, actualmente multe rezul-
tate, în special ale chirurgilor japonezi, încep sã contra- Fig.6 Aspect intraoperator dupã rezecþia colecistului tumoral
în bloc cu segmentele IVb, V ºi piesa de duodenopancre-
zicã acest lucru, supravieþuirea putând ajunge pânã la atectomie cefalicã ºi limfodisecþie regionalã. (AHC – artera
40%, iar mortalitatea postoperatorie scãzând sub hepaticã comunã, VP – vena portã, VCI – vena cavã
inferioarã, BP – bontul pancreatic restant cu un stent introdus
5%.45,45,101,103 Astfel un studiu multicentric realizat în în canalul Wirsung).
Japonia raporteazã o mortalitate de 9,2% pentru 465 de
hepatoduodenopancreatectomii efectuate pentru cancer
de vezicã biliarã (350 cazuri) ºi de cãi biliare (110
cazuri),103 iar Nakamura obþine mortalitate 0 la un numãr
de 25 de pacienþi cu cancer al vezicii biliare în stadiul
IVA, cãrora le-a practicat asemenea operaþii radicale.101
Studiile anterioare au arãtat cã neoplasmul de
vezicã biliarã în acest stadiu este urmat de supravieþuire
la distanþã foarte redusã.41,104
Publicaþiile recente demonstreazã însã cã, prin
aceste operaþii complexe, se poate îmbunãtãþi
substanþial supravieþuirea la distanþã, mulþi dintre aceºti
pacienþi depãºind 5 ani supravieþuire.49,105
Astfel, Nakamura, la 25 pacienþi cu cancer al
vezicii biliare în stadiul IV, cãrora le-a practicat
colecistectomie extensivã (la 11 dintre aceºtia a asociat
Fig.7 Aspectul piesei de segmentectomie IVb ºi V, în bloc cu
ºi DDPC, la 7 dintre ei cu rezecþie hepaticã de tipul tumora de colecist ºi piesa de duodenopancreatectomie
hepatectomiei drepte extinse, la toþi pacienþii practicând cefalicã.
487
rezecþie de cale biliarã extrahepaticã ºi limfadenectomie tabina. Acestea sunt administrate fie separat, fie în
extensivã) obþine o supravieþuire la 5 ani de 11%.101 asociere. Administrate în asociere se pare cã sunt mai
Deºi se cunoaºte faptul cã metastazele gan- eficiente în prevenirea recidivelor, rata rãspunsului în
glionare în N2 înrãutãþesc mult prognosticul acestor asociere fiind de 18%, faþã de 8,7% dacã sunt adminis-
pacienþi,107,108 limfadenectomia extinsã la nivelul grupei trate unic (atunci când sunt folosite în tratamentul
ganglionare N2 îmbunãtãþeºte substanþial supravieþu- cancerului nerezecabil). În cazul administrãrii unice se
irea chiar în caz de metastaze ganglionare: supravieþuire pare cã 5-FU ºi gemcitabina sunt cele mai eficiente, iar
la 5 ani 27,3%.66,87,106,109 asocierea cea mai eficientã pare a fi combinaþia dintre
Rezultatele obþinute la Memorial Sloan-Kettering 5FU, leucovorin ºi metotrexat.
Cancer Center sunt mai mult decât încurajatoare: În încercãrile de a îmbunãtãþi rezultatul tratamen-
supravieþuire la 5 ani de 67% pentru bolnavii cu cancer tului citostatic, s-a utilizat ºi administrarea regionalã, pe
al vezicii biliare în stadiul III, iar pentru stadiul IV obþin, calea arterei hepatice, fãrã însã ca rezultatele sã fie
prin operaþiile cu vizã de radicalitate o supravieþuire la 5 semnificativ îmbunãtãþite.117
ani de 33%.1 Rezultate asemãnãtoare sunt publicate ºi Rezultatele studiilor publicate sunt greu de
de alþi autori.21,48,98,100,110 interpretat, nefiind studii randomizate, loturile de pacienþi
Nu toate seriile publicate au obþinut asemenea fiind mici, nesemnificative statistic.
rezultate încurajatoare în tratamentul radical al canceru- Asocierea chimioterapiei dupã rezecþia chirurgica-
lui de vezicã biliarã în stadiile III ºi IV,45,66,89,111 rezulta- lã pare sã îmbunãtãþeascã rezultatele supravieþuirii la
tele cele mai bune fiind obþinute de chirurgii japonezi. distanþã, chiar dacã rezecþia a fost paleativã, dar
În condiþiile unei mortalitãþi postoperatorii scãzute, rezultatele sunt departe de a fi semnificative.118-122
deºi media rezultatelor supravieþuirii la 5 ani în aceste
stadii este cu mult sub procentele amintite, credem cã ºi Radioterapia
în formele ce par avansate trebuie efectuatã intervenþia Radioterapia a fost ºi este folositã ca tratament adjuvant
cu intenþie radicalã (rezecþie hepaticã, limfadenectomie, dupã rezecþia curativã sau paleativã a cancerului de
cu sau fãrã duodenopancreatectomie cefalicã) pentru cã vezicã biliarã. Aplicatã sub forma radioterapiei intraope-
uneori aspectul de leziune avansatã nu este dat de ratorii sau a radioterapiei externe, se pare cã rezultatele
neoplasm, ci de leziunile inflamatorii perineoplazice;4,112 sunt încurajatoare. Pentru cancerul în stadiul IV, la care
alteori, chiar în condiþiile de leziune avansatã verificatã s-a practicat o rezecþie completã, Todoroki45,123 obþine o
histologic, un rezultat bun este posibil. Nu trebuie supravieþuire la 3 ani de 10% atunci când asociazã
neglijat faptul cã procentul de supravieþuire la 5 ani este radioterapia externã, faþã de 0% supravieþuire la cei fãrã
un reper, dar supravieþuiri fãrã suferinþã, cu o calitate radioterapie. Date asemãnãtoare publicã ºi alþi autori:
bunã a vieþii, pe perioade de 2-4 ani sunt frec- supravieþuire medie de 63 de luni pentru cei cu
vente.26,47,101,113-116 radioterapie postoperatorie, comparativ cu o supravie-
þuire de 29 de luni la cei fãrã.124-127 Deºi aceste rezultate
par sã pledeze pentru efectul favorabil al radioterapiei,
10. TRATAMENT ADJUVANT totuºi rezultatele trebuie interpretate cu prudenþã, seriile
publicate nefiind mari, iar studiile fiind retrospective.
Prognosticul pacienþilor cu cancer de vezicã biliarã, mai Deºi rezultatele tratamentului adjuvant nu îmbu-
ales al acelora operaþi pentru stadii avansate, rãmâne nãtãþesc în mod substanþial supravieþuirea la distanþã, în
rezervat, în ciuda tratamentului chirurgical agresiv efec- absenþa unui alt tratament, chimioterapia ºi/sau
tuat. De multe ori rezecþia se dovedeºte a fi paleativã ºi, radioterapia sunt singurele mijloace care, în asociere cu
chiar când pare radicalã, este urmatã deseori de reci- un tratament chirurgical corect, pot prelungi viaþa
dive locale sau de apariþia metastazelor la distanþã. În pacienþilor.
condiþiile unui tratament chirurgical corect efectuat, se
încearcã prelungirea supravieþuirii la distanþã prin
utilizarea chimioterapiei ºi radioterapiei. 11. TRATAMENTUL PALIATIV
Chimioterapia Obiectivele tratamentului paliativ vizeazã diminuarea

Nu exista un citostatic care sã-ºi fi dovedit cu claritate durerii, reducerea icterului, rezolvarea obstrucþiei diges-
eficienþa în tratamentul cancerului de vezicã biliarã. tive ºi prelungirea vieþii bolnavului.
Citostaticele cel mai frecvent folosite sunt 5-FU, Cea mai bunã paleaþie o reprezintã rezecþia, care
mitomicina, cisplatin, adriamicina, leucovorin ºi gemci- este preferabil sã fie realizatã ori de câte ori este posibil.
488
Rezecþia, asociatã tratamentului adjuvant, poate oferi carcinoma. Aust N Z J Surg 70:667-673, 2000.
uneori supravieþuiri surprinzãtoare, însã multe din 8.Csendes A, Becerra M, Rojas J et al: Number and size of
stones in patients with asymptomatic and symptomatic gallstones and
cancerele de vezicã biliarã se prezintã în stadii de
gallbladder carcinoma: a prospective study of 592 cases. J
nerezecabilitate, fie datoritã metastazelor la distanþã, fie Gastrointest Surg 4:481-485, 2000.
datoritã invaziei locale. În aceste cazuri durerea poate fi 9.Hasumi A, Matsui H, Sugioka A et al: Precancerous
atenuatã prin alcoolizãri percutanate de plex celiac. conditions of biliary tract cancer in patients with pancreaticobiliary
Icterul este preferabil de rezolvat prin stenturi maljunction: reappraisal of nationwide survey in Japan. J Hepatobiliary
plasate transtumoral, fie pe cale endoscopicã, fie Pancreat Surg 7:551-555, 2000.
10.Tuech JJ, Pessaux P, Aube C et al: Cancer of the
transparietohepatic.128 Când aceste metode nu pot fi
gallbladder associated with pancreaticobiliary maljunction without bile
practicate, se indicã tratament chirurgical: duct dilatation in a European patient. J Hepatobiliary Pancreat Surg
• derivaþie hepatico-jejunalã, dacã existã segment 7:336-338, 2000.
neinvadat de cale biliarã extrahepaticã 11.Sheth S, Bedford A, Chopra S: Primary gallbladder cancer:
• colangiojejunoanastomozã la nivelul segmentului recognition of risk factors and the role of prophylactic cholecystectomy.
VI sau preferabil la nivelul segmentului III, dacã Am J Gastroenterol 95:1402-1410, 2000.
12.Elnemr A, Ohta T, Kayara M et al: Anomalous
invazia în pedicul este masivã.
pancreaticobiliary ductal junction without bile duct dilatation in
Desigur cã în multe cazuri plasarea chirurgicalã a gallbladd cancerer. Hepatogastroenterology 48:382-386, 2001.
unui stent transtumoral ne poate feri de complicaþiile 13.Sato M, Watanabe Y, Kikkawa H et al: Carcinoma of the
posibile ale unei colangiojejunoanastomoze. cystic duct associated with pancreaticobiliary maljunction. J
Stenoza digestivã înaltã (obstrucþie de duoden) Gastroenterol 36:276-280, 2001.
sau joasã (invazie colonicã), se rezolvã relativ uºor prin 14.Ochiai M, Funabiki T, Marugami Y et al: Hyperplastic polyp
of the gallbladder in a child. J Hepatobiliary Pancreat Surg 7:448-451,
executarea unei gastroenteroanastomoze, respectiv a
2000.
unei ileotransversoanastomoze. 15.Uetsuji S, Okuda Y, Kwon AH et al: Gallbladder cancer with
Chimioterapia ca tratament paleativ, pentru tumo- a low junction of the cystic duct or an anomalous pancreaticobiliary
rile nerezecabile, se pare cã prelungeºte cu câteva luni junction. Eur J Gastroenterol Hepatol 8:1213-1217, 1996.
supravieþuirea; radioterapia externã a dat în cazuri 16.Acalovschi M: Carcinomul veziculei biliare. În Tumorile
izolate rezultate surprinzãtoare: luni sau chiar ani de cãilor biliare. Cluj, Naþional, 1999, 53-123.
17.Ogawa H, Funayama Y, Naito H et al: Gallbladder
supravieþuire.129
carcinoma complicating Crohn's disease. Am J Gastroenterol
În ceea ce priveºte tratamentul neoadjuvant, folo- 96:263-264, 2001.
sit în vederea diminuãrii tumorii ºi convertirea ei într-un 18.von Schonfeld J, Lange R, Bug R et al: Liver transplantation
stadiu rezecabil, sunt citate cazuri în care chimioterapia in a 29-year-old patient with gallbladder carcinoma complicating
sau radioterapia preoperatorie a fost beneficã, pacientul primary sclerosing cholangitis. Z Gastroenterol 36:977-981, 1998.
beneficiind ulterior de rezecþie (în majoritatea cazurilor 19.Firicã TH, Grãdinaru V, Rãdulescu M: Tumori vegetante
maligne ale cãilor biliare. Chirurgia 17:1-5, 1969.
de hepatopancreatoduodenectomie).117,130,131
20.Maitra A, Tascilar M, Hruban RH et al: Small cell carcinoma
of the gallbladder: a clinicopathologic, immunohistochemical, and
molecular pathology study of 12 cases. Am J Surg Pathol 25:595-601,
BIBLIOGRAFIE 2001.
21.Tomono H, Fujioka S, Kato K et al: Hepatopancreato-
1.Bartlett DL: Tumours of the Gallbladder. In Surgery of the duodenectomy for squamous cell carcinoma of the gallbladder.
Liver and Biliary Tract. Blumgart LH, Fong Y (eds.). London, Churcill Hepatogastroenterology 47:945-947, 2000.
Livingstone, 67:993–1017, 2000. 22.Ercolani G, Nagino M, Sano T et al: Advanced
2.Pitt HA, Grochow LB, Abrams RA: Cancer of the biliary tree. adenosquamous carcinoma of the gallbladder with bilio-biliary fistula:
In Cancer : Principles and Practice of Oncology. DeVita VT, Helmann S, an uncommon case treated by hepatopancreatoduodenectomy.
Rosenberg SA (eds.). Philadelphia, Lippincott-Raven, 32:1114-1128, Hepatogastroenterology 46:1650-1654, 1999.
1997. 23.Velez AF, Penetrante RB, Spellman JE, Jr. et al: Malignant
3.Abi-Rached B, Neugut AI: Diagnostic and management melanoma of the gallbladder: report of a case and review of the
issues in gallbladder carcinoma. Oncology (Huntingt) 9:19-24, 1995. literature. Am Surg 61:1095-1098, 1995.
4.Setlacec D, Ionescu M: Tumorile cãilor biliare extrahepatice. 24.Higgins CM, Strutton GM: Malignant melanoma of the gall
Bucureºti, Editura Medicalã 1992. bladder--does primary melanoma exist? Pathology 27:312-314, 1995.
5.Gerota D: Patologia veziculei biliare. În Tratat de patologie 25.Yokoyama Y, Fujioka S, Kato K et al: Primary carcinoid
chirurgicalã. Proca E, Juvara I (eds.). Bucureºti, Editura Medicalã, tumor of the gallbladder: resection of a case metastasizing to the liver
1986, 860-904. and analysis of outcomes. Hepatogastroenterology 47:135-139, 2000.
6.Strom BL, Soloway RD, Rios-Dalenz JL et al: Risk factors for 26.Mizukami Y, Nagashima T, Ikuta K et al: Advanced
gallbladder cancer. An international collaborative case-control study. endocrine cell carcinoma of the gallbladder: a patient with 12- year
Cancer 76:1747-1756, 1995. survival. Hepatogastroenterology 45:1462-1467, 1998.
7.Vitetta L, Sali A, Little P et al: Gallstones and gall bladder 27.Khetan N, Bose NC, Arya SV et al: Carcinoid tumor of the
489
gallbladder: report of a case. Surg Today 25:1047-1049, 1995. management. Ann Surg 224:639-646, 1996.
28.Ortiz-Hidalgo C, de Leon BB, Albores-Saavedra J: Stromal 49.Kurosaki I, Hatakeyama K, Tsukada K: Long-term survival
tumor of the gallbladder with phenotype of interstitial cells of Cajal: a of patients with biliary tract cancers with lymph node involvement. J
previously unrecognized neoplasm. Am J Surg Pathol 24:1420-1423, Hepatobiliary Pancreat Surg 6:399-404, 1999.
2000. 50.Orlofff JM, Robinson TG: Tumors of the gallbladder. In
29.Papotti M, Cassoni P, Sapino A et al: Large cell Gastroenterology. Bockus (ed.). Philadelphia, W.B.Saunders
neuroendocrine carcinoma of the gallbladder: report of two cases. Am Company, 1985, 3677-3698.
J Surg Pathol 24:1424-1428, 2000. 51.Uchiyama K, Aida N, Shibuya T et al: Early carcinoma of
30.Bickel A, Eitan A, Tsilman B et al: Low-grade B cell the gallbladder accompanied by hemobilia: report of a case. Surg
lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) arising in the Today 28:763-767, 1998.
gallbladder. Hepatogastroenterology 46:1643-1646, 1999. 52.Firicã TH, Grãdinaru V, Rãdulescu M: Consideraþii asupra
31.Chatila R, Fiedler PN, Vender RJ: Primary lymphoma of the hemoragiilor cu origine în vezicula biliarã. Chirurgia 19:769-773, 1970.
gallbladder; case report and review of the literature. Am J 53.Bach AM, Loring LA, Hann LE et al: Gallbladder cancer:
Gastroenterol 91:2242-2244, 1996. can ultrasonography evaluate extent of disease? J Ultrasound Med
32.Eriguchi N, Aoyagi S, Noritomi T et al: Adeno-endocrine cell 17:303-309, 1998.
carcinoma of the gallbladder. J Hepatobiliary Pancreat Surg 7:97-101, 54.Iida F, Kajikawa S, Horigome N: Evaluation of imaging
2000. examination for hepatic invasion of carcinoma of the gallbladder and
33.Warren KW: Fifty years of surgery of the liver, pancreas and postoperative patient outcome. J Am Coll Surg 180:72-76, 1995.
biliary tract. In Progress in surgery of the liver, pancreas and biliary 55.Ohtani T, Shirai Y, Tsukada K et al: Spread of gallbladder
system. Bengmark S (ed.). Boston, Nijhohoff,M., 1988, 1-44. carcinoma: CT evaluation with pathologic correlation. Abdom Imaging
34.Shirai Y, Tsukada K, Ohtani T et al: Hepatic metastases 21:195-201, 1996.
from carcinoma of the gallbladder. Cancer 75:2063-2068, 1995. 56.Frezza EE, Mezghebe H: Gallbladder carcinoma: a 28 year
35.Fahim BR, McDonald RJ, Richards CJ et al: Carcinoma of experience. Int Surg 82:295-300, 1997.
the gallbladder. A studyof its modes of spread. Ann Surg 156:114-124, 57.Kumar A, Aggarval S: Carcinoma of the gallbladder. CT
1962. findings in 50 cases. Abdom Imaging 19:304-308, 1994.
36.Kurosaki I, Tsukada K, Ohzeki H et al: The role of limfatic 58.Fujita N, Noda Y, Kobayashi G et al: Diagnosis of the depth
drainage of the liver in gallbladder carcinoma. Hepatogastroenterology of invasion of gallbladder carcinoma by EUS. Gastrointest Endosc
46:778-780, 1999. 50:659-663, 1999.
37.Boerma EJ: Towards an oncological resection of 59.Pearlstone DB, Curley SA, Feig BV: The managment of
gallbladder cancer. Eur J Surg Oncol 20:537-544, 1994. gallbladder cancer: before, during and after the laparascopic
38.Kimura W, Nagai H, Kuroda A et al: Clinicopathologic study colecistectomy. Semin Laparosc Surg 5:122-128, 1998.
of asimptomatic gallbladder carcinoma found at autopsy. Cancer 60.Kubota K, Bandai Y, Noie T et al: How should polyoid
64:98-103, 1989. lesions of the gallbladder be treated in the era of of laparoscopic
39.Nevin JE, Moran TJ, Kay S et al: Carcinoma of the cholecystectomy. Surgery 117:481-487, 1995.
gallbladder: staging, treatment/and prognosis. Cancer 37:141-148, 61.Harada H, Saski T, Yamamato N: Assement of endoscopic
1976. aspiration cytology and endoscopic retrograde cholangio-
40.Beahrs OH, Henson DE, Hutter RVP et al: Manual for pancreatography in patients vith cancer of hepatobiliary tract.
staging of cancer. Philadelphia, J.B.Lippincott 1988. Gastroenterology in Japan 12:59-64, 1997.
41.Onoyama H, Yamamoto M, Tseng A et al: Extended 62.Mohandas KM, Swarop VS, Gullar SU et al: Diagnosis of
cholecystectomy for carcinoma of the gallbladder. World J Surg malignanat obstructive jaundice by bile cytology: results improved by
19:758-763, 1995. dilating the bile duct strictures. Gastrointest Endosc 40:150-154, 1994.
42.Donahue JH, Nagorney.D.M., Grant CS et al: Carcinoma of 63.Akosa AB, Barker F, Desa L et al: Cytologic diagnosis in the
the gallbladder: does radical resection improve the outcome? Arch management of gallbladder carcinoma. Acta Cytol 39:494-498, 1995.
Surg 125:241 1990. 64.Friess H, Holzinger F, Liao Q et al: Surveillance of pre-
43.Bartlett DL: Gallbladder cancer. Semin Surg Oncol malignant disease of the pancreatico-biliary system. Baillieres Best
19:145-155, 2000. Pract Res Clin Gastroenterol 15:285-300, 2001.
44.Yahanda AM: Hepatobiliary cancer. In The M.D. Anderson 65.Yoshida T, Matsumoto T, Sasaki A et al: Laparoscopic
Surgical Oncology Book. Berger DH, Feig BV, Fuhrman GM (eds.). cholecystectomy in the treatment of patients with gall bladder cancer.
Houston, M.D.Anderson Cancer Center, 1995, 194-223. J Am Coll Surg 191:158-163, 2000.
45.Todoroki T, Takahashi H, Koike N et al: Outcomes of 66.Karwasra RK, Yadav V, Garg P et al: Implantation
aggressive treatment of stage IV gallbladder cancer and predictors of malignancy after laparoscopic cholecystectomy. Indian J Gastroenterol
survival. Hepatogastroenterology 46:2114-2121, 1999. 20:36, 2001.
46.Chijiiwa K, Noshiro H, Nakano K et al: Role of surgery for 67.Frauenschuh D, Greim R, Kraas E: How to proceed in
gallbladder carcinoma with special reference to lymph node metastasis patients with carcinoma detected after laparoscopic cholecystectomy.
and stage using western and Japanese classification systems. World J Langenbecks Arch Surg 385:495-500, 2000.
Surg 24:1271-1276, 2000. 68.Nakagawa S, Tada T, Furukawa H et al: Late-type
47.Muratore A, Polastri R, Bouzari H et al: Radical surgery for recurrence at the port site of unexpected gallbladder carcinoma after a
gallbladder cancer: a worthwhile operation? Eur J Surg Oncol laparoscopic cholecystectomy: report of a case. Surg Today
26:160-163, 2000. 30:853-855, 2000.
48.Bartlett DL, Fong Y, Fortner JG et al: Long-term results after 69.Suzuki K, Kimura T, Ogawa H: Long-term prognosis of
resection for gallbladder cancer. Implications for staging and gallbladder cancer diagnosed after laparoscopic cholecystectomy.
490
Surg Endosc 14:712-716, 2000. 91.Chijiiwa K, Tanaka M: Indications for and limitations of
70.Sarli L, Costi R, Pietra N et al: Incidental gallbladder cancer extended cholecystectomy in the treatment of carcinoma of the gall
at laparoscopy: a review of two cases. Surg Laparosc Endosc bladder. Eur J Surg 162:211-216, 1996.
Percutan Tech 9:414-417, 1999. 92.Kosuge T, Sano K, Shimada K et al: Should the bile duct be
71.Sailer M, Debus S, Fuchs KH et al: Peritoneal seeding of preserved or removed in radical surgery for gallbladder cancer?
gallbladder cancer after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc Hepatogastroenterology 46:2133-2137, 1999.
9:1298-1300, 1995. 93.Noie T, Kubota K, Abe H et al: Proposal on the extent of
72.Copher JC, Rogers JJ, Dalton ML: Trocar-site metastasis lymph node dissection for gallbladder carcinoma.
following laparoscopic cholecystectomy for unsuspected carcinoma of Hepatogastroenterology 46:2122-2127, 1999.
the gallbladder. Case report and review of the literature. Surg Endosc 94.Whalen GF, Bird I, Tanski W et al: Laparoscopic
9:348-350, 1995. cholecystectomy does not demonstrably decrease survival of patients
73.Arnaud JP, Casa C, Georgeac C et al: Primary carcinoma with serendipitously treated gallbladder cancer. J Am Coll Surg
of the gallbladder--review of 143 cases. Hepatogastroenterology 192:189-195, 2001.
42:811-815, 1995. 95.Romano F, Franciosi C, Caprotti R et al: Laparoscopic
74.North JH, Jr., Pack MS, Hong C et al: Prognostic factors for cholecystectomy and unsuspected gallbladder cancer. Eur J Surg
adenocarcinoma of the gallbladder: an analysis of 162 cases. Am Surg Oncol 27:225-228, 2001.
64:437-440, 1998. 96.Shirai Y, Yoshida K, Tsukada K et al: Radical surgery for
75.Yamaguchi K, Tsuneyoshi M: Subclinical gallbladder gallbladder carcinoma. Long term results. Ann Surg 216:565-568,
carcinoma. Am J Surg 163:382-386, 1992. 1992.
76.Shirai Y, Yoshida K, Tsukada K et al: Innaparent carcinoma 97.Schauer RJ, Meyer G, Baretton G et al: Prognostic factors
of the gallbladder. An appraisal of a radical second operation after and long-term results after surgery for gallbladder carcinoma: a
simple colecystectomy. Ann Surg 215:326-331, 1992. retrospective study of 127 patients. Langenbecks Arch Surg
77.Ishibashi T, Nagai H, Yasuda T et al: Two cases of early 386:110-117, 2001.
gallbladder cancer incidentally discovered by laparoscopic 98.Fong Y, Jarnagin W, Blumgart LH: Gallbladder cancer:
cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 5:21-26, 1995. comparison of patients presenting initially for definitive operation with
78.Wakai T, Shirai Y, Yokoyama N et al: Early gallbladder those presenting after prior noncurative intervention. Ann Surg
carcinoma does not warrant radical resection. Br J Surg 88:675-678, 232:557-569, 2000.
2001. 99.Azuma T, Yoshikawa T, Araida T et al: Intraoperative
79.Yamaguchi K, Chijiiwa K, Ichimiya H et al: Gallbladder evaluation of the depth of invasion of gallbladder cancer. Am J Surg
carcinoma in the era of laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 178:381-384, 1999.
131:981-984, 1996. 100.Muratore A, Polastri R, Capussotti L: Radical surgery for
80.Wibbenmeyer LA, Wade TP, Chen RC et al: Laparoscopic gallbladder cancer: current options. Eur J Surg Oncol 26:438-443,
cholecystectomy can disseminate in situ carcinoma of the gallbladder. 2000.
J Am Coll Surg 181:504-510, 1995. 101.Nakamura S, Suzuki S, Konno H et al: Outcome of
81.Sandor J, Ihasz M, Fazekas T et al: Unexpected gallbladder extensive surgery for TNM stage IV carcinoma of the gallbladder.
cancer and laparoscopic surgery. Surg Endosc 9:1207-1210, 1995. Hepatogastroenterology 46:2138-2143, 1999.
82.Ricardo AE, Feig BW, Ellis LM et al: Gallbladder cancer and 102.Paquet KJ: Appraisal of surgical resection of gallbladder
trocar site recurrences. Am J Surg 174:619-622, 1997. carcinoma with special reference to hepatic resection. J Hepatobiliary
83.Chijiiwa K, Nakano K, Ueda J et al: Surgical treatment of Pancreat Surg 5:200-206, 1998.
patients with T2 gallbladder carcinoma invading the subserosal layer. 103.Nagakawa T, Kayahara M: Indication for and problems of
J Am Coll Surg 192:600-607, 2001. hepatopancreatoduodenectomy for carcinoma of the biliary tract based
84.Ruckert JC, Ruckert RI, Gellert K et al: Surgery for on the statistical registry in Japan. Nippon Geka Gakkai Zasshi
carcinoma of the gallbladder. Hepatogastroenterology 43:527-533, 102:199-202, 2001.
1996. 104.Yamaguchi K, Chijiiwa K, Saiki S et al: Retrospective
85.Mondragon SR, Saldivar MC, Castillero Pinilla CM et al: analysis of 70 operations for gallbladder carcinoma. Br J Surg 84:200-
[Primary carcinoma of the gallbladder]. Rev Gastroenterol Mex 62:189- 204, 1997.
193, 1997. 105.Miyazaki M, Ito H, Nakagawa K et al: Does aggressive
86.Ogura Y, Matsuda S, Sakurai H et al: Central surgical resection improve the outcome in advanced gallbladder
bisegmentectomy of the liver plus caudate lobectomy for carcinoma of carcinoma? Hepatogastroenterology 46:2128-2132, 1999.
the gallbladder. Dig Surg 15:218-223, 1998. 106.Shirai Y, Ohtani T, Tsukada K et al: Combined pancreatico-
87.Shimada H, Endo I, Fujii Y et al: Appraisal of surgical duodenectomy and hepatectomy for patients with locally advanced
resection of gallbladder cancer with special reference to lymph node gallbladder carcinoma: long term results. Cancer 80:1904-1909, 1997.
dissection. Langenbecks Arch Surg 385:509-514, 2000. 107.Tsukada K, Kurosaki I, Uchida K et al: Lymph node spread
88.Tsukada K, Hatakeyama K, Kurosaki I et al: Outcome of from carcinoma of the gallbladder. Cancer 80:661-667, 1997.
radical surgery for carcinoma of the gallbladder according to the TNM 108.Shimada H, Endo I, Togo S et al: The role of lymph node
stage. Surgery 120:816-821, 1996. dissection in the treatment of gallbladder carcinoma. Cancer
89.Orth K, Beger HG: Gallbladder carcinoma and surgical 79:892-899, 1997.
treatment. Langenbecks Arch Surg 385:501-508, 2000. 109.Shirai Y, Ohtani T, Tsukada K et al: Pancreaticoduo-
90.Yamamoto M, Miura K, Yoshioka M et al: Disease-free denectomy for gallbladder cancer with peripancreatic nodal
survival for 9 years after liver resection for stage IV gallbladder cancer: metastases. Hepatogastroenterology 44:376-377, 1997.
report of a case. Surg Today 25:750-753, 1995. 110.Gall FP, Kockerling F, Scheele J et al: Radical operations
491
for carcinoma of the gallbladder; present status in Germany. World J 131. Lai DT, Storey DW, Waugh R et al: Induction
Surg 15:328-336, 1991. chemotherapy via hepatic artery for gallbladder carcinoma. Eur J Surg
111.Miyazaki K, Tsutsumi N, Kitahara K et al: Oncol 21:690-691, 1995.
Hepatopancreatoduodenectomy for squamous and adenosquamous
carcinoma of the gallbladder. Hepatogastroenterology 42:47-50, 1995.
112.Tanaka A, Kataoka M, Yamamoto H et al: Extreme
discrepancy between macroscopic diagnosis and pathological findings
of gallbladder cancer treated by hepatopancreatoduodenectomy. J
Hepatobiliary Pancreat Surg 8:101-106, 2001.
113.Bloechle C, Izbicki JR, Passlick B et al: Is radical surgery
in locally advanced gallbladder carcinoma justified? Am J
Gastroenterol 90:2195-2200, 1995.
114.Pradeep R, Kaushik SP, Sikora SS et al: Predictors of
survival in patients with carcinoma of the gallbladder. Cancer
76:1145-1149, 1995.
115.Ota T, Takayama T, Moriya Y et al: Successful radical
surgery for an undifferentiated gallbladder carcinoma with lymph node
metastases to the mesocolon. Jpn J Clin Oncol 26:484-487, 1996.
116.Miyazaki M, Itoh H, Ambiru S et al: Radical surgery for
advanced gallbladder carcinoma. Br J Surg 83:478-481, 1996.
117.Todoroki T: Chemotherapy for gallbladder carcinoma--a
surgeon's perspective. Hepatogastroenterology 47:948-955, 2000.
118.Breadwell TA, Hardin W.J.: Primary carcinoma of the
gallbladder. The role of adjunctive therapy in its treatment. Am J Surg
34:703-706, 1976.
119.Athlin LE, Domellof LK, Bergman FO: Advanced
gallbladder carcinoma: A case report and review of the literature. Eur J
Surg Oncol 13:449-453, 1987.
120.Morrow CE, Sutherland DE, Florack G et al: Primary
gallbladder carcinoma: Significance of subserosal lesions and results
of aggressive surgical treatment and adjuvant chemotherapy. Surgery
94:709-711, 1983.
121.Makela J, Tikkakoski T, Leinonen A et al: Superselective
intraarterial chemotherapy with mitomycin C in hepatic neoplasms. Eur
J Surg Oncol 19:348-354, 1993.
122.Castro MP: Efficacy of gemcitabine in the treatment of
patients with gallblaccer carcinoma: A case report. Cancer 82:639-641,
1998.
123.Todoroki T, Iwasaki Y, Orii K et al: Resection combined
with intraoperative radiation therapy (IORT) for stage IV (TNM)
gallbladder carcinoma. Journal of Surgery 15:357-366, 1991.
124.Bosset JF, Mantion G, Gillet Meal: Primary carcinoma of
the gallbladder. Adjuvant postoperative external irradiation. Cancer
64:1843-1847, 1989.
125.Hanna SS, Rider WD: Carcinoma of the gallbladder or
extrahepatic bile ducts: the role of radiotherapy. Canadian Medical
Association Journal 118:59-61, 1978.
126.Vaittinen E: Carcinoma of the gallbladder: a study of 390
cases diagnosed in Finland 1953–1967. Annales Chirvrgiae
Gynaecologiae Supplementom 168:7-81, 1970.
127.Okamoto A, Tsuruta K, Ishiwata J et al: Treatment of T3
and T4 carcinomas of the gallbladder. Int Surg 81:130-135, 1996.
128.Vij JC, Govil A, Chaudhary A et al: Endoscopic biliary
endoprosthesis for palliation of gallbladder carcinoma. Gastrointest
Endosc 43:121-123, 1996.
129.Uno T, Itami J, Aruga M et al: Primary carcinoma of the
gallbladder: role of external beam radiation therapy in patients with
locally advanced tumor. Strahlenther Onkol 172:496-500, 1996.
130.Kaneoka Y, Yamaguchi A, Isogai M et al: Intraportal stent
placement combined with right portal vein embolization against
advanced gallbladder carcinoma. Surg Today 28:862-865, 1998.
492
CAPITOLUL
Cap.24 CANCERUL CÃII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE
24
Mihnea IONESCU
CANCERUL CÃII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE

Mihnea IONESCU
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .495
2. INCIDENÞA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .495
3. ETIOPATOGENIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .495
5. STADIALIZARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .499
6. SIMPTOMATOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .499
7. EXAMENUL CLINIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .501
8. DIAGNOSTIC ªI METODE DE INVESTIGAÞIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .501
9. TRATAMENT PREOPERATOR: DRENAJUL BILIAR PREOPERATOR . . . . . . . . . . . . . .507
10. TRATAMENT CHIRURGICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .508
11. TRATAMENT PALIATIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .512
12. TRATAMENT ADJUVANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .516
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .517
1. INTRODUCERE Infestaþiile biliare parazitare

În Orient sunt frecvent întâlnite în populaþie infestaþiile
Tumorile cãii biliare proximale (TCBP), descrise iniþial de parazitare cu Clonorchis sinensis, cu Opistorchis
Klatskin1, sunt reprezentate de tumorile ce se dezvoltã viverrini sau Opistorchis felineus. Aproximativ 25% din
la nivelul canalului hepatic comun, convergenþei celor populaþia Hong – Kong-ului este parazitatã, la fel ºi
douã canale hepatice, canalului hepatic drept sau stâng. populaþia de peste 60 de ani din Tailanda. Dat fiind
Aceste tumori au o serie de caracteristici comune cum ar incidenþa mare a cancerului de cale biliarã la cei infestaþi
fi: dezvoltarea lentã, preponderenþa elementului sclero- se presupune cã acest tip de paraziþi favorizeazã
zant, evoluþia predominent localã ºi raritatea metas- apariþia cancerului prin iritaþia cronicã la nivelul epiteliului
tazelor la distanþã. ductului biliar. Dezvoltarea cancerului este dependentã
de durata infestaþiei ºi de intensitatea acesteia. 7,8
Prezenþa parazitului este rãspunzãtoare mai mult
2. INCIDENÞA pentru apariþia colangiocarcinomului periferic.
Deasemenea bacilul febrei tifoide, se pare cã
Incidenþa tumorilor de cale biliarã nu este deosebit de favorizeazã apariþia cancerului de cale biliarã, prin
mare. În general sunt considerate mai rare decât modificarea acizilor biliari ºi transformarea lor în factori
tumorile vezicii biliare, raportul TVB/TCBP fiind de 2/1, cancerigeni.5
3/1 sau chiar 5/1 în favoarea neoplasmului de vezicã Unele afecþiuni ale tubului digestiv sau ale cãilor
biliarã. Frecvenþa tumorilor de cale biliarã principalã biliare au fost considerate ca factori etiologici sau
variazã pe serii mari necroptice între 0,01% la 0,2%. favorizanþi.
Deºi sunt considerate tumori cu incidenþã rarã, Astfel s-a menþionat asocierea dintre cancerul cãii
aproximativ 4500 de cazuri noi apar anual în SUA.2 În biliare extrahepatice ºi colita ulcerativã, cancerul fiind de
ultimii ani incidenþa cancerului de cale biliarã pare sã fi 10 ori mai frecvent la bolnavii cu colitã ulcerativã faþã de
crescut. Nu este clar dacã este vorba de o creºtere realã populaþia normalã. Tumora apare în general dupã 10 –
a frecvenþei acestui tip de cancer sau dacã aceastã 15 ani de evoluþie a bolii sau chiar mai mult. Uneori
creºtere se datoreazã faptului cã TCBP sunt corect cancerul poate apare la mult timp dupã ce boala
diagnosticate ºi recunoscute mai des, ca urmare a colonicã a fost tratatã prin rectocolectomie totalã.2,8-10
dezvoltãrii mijloacelor imagistice de diagnostic. Datoritã faptului cã aceasta afecþiune (colita
Raportat la numãrul total de cancere de cale ulcerativã), se asociazã cu colangita sclerogenã primiti-
bilarã principalã, cancerele cãii biliare proximale repre- vã în proporþie de 1- 4% ºi cã aceasta este asociatã
zintã aproximativ 50 – 60% din acestea.2-5 cancerului de cale biliarã în proporþie de 10 - 30%, s-a
Majoritatea bolnavilor cu cancer de cale biliarã presupus cã veriga etiopatogenicã între cele douã
extrahepaticã au vârsta cuprinsã între 50 si 70 de ani, afecþiuni ar fi colangita sclerogenã. Riscul pacienþilor cu
dar limitele vârstelor la care au fost identificate colangitã sclerogenã primitivã de a dezvolta carcinom
asemenea tumori sunt 26 ºi 85 ani.2,6 biliar este de 30 de ori mai mare decât al populaþiei
În ceea ce priveºte predominanþa la unul din sexe, sãnãtoase.2,8,9 Carcinomul de cãi biliare asociat
ea nu este doveditã, unele date clinice indicând o colangitei sclerogene ºi colitei ulcerative, se dezvoltã
incidenþã egalã între femei ºi bãrbaþi, altele o frecvenþã mai des pe cãile biliare extrahepatice ºi mai rar
mai mare la bãrbaþi.5,6 intrahepatic. Adeseori este multicentric.
Anomaliile congenitale ale cãilor biliare

3. ETIOPATOGENIE Reprezintã condiþii favorizante pentru dezvoltarea
cancerului de cãi biliare.
Etiologia cancerului de cale biliarã extrahepaticã este Astfel, chistul congenital de coledoc prezintã un
neprecizatã, dar au fost studiaþi câþiva factori potenþiali risc de malignizare care poate ajunge pânã la 20 – 28%.
etiologici sau favorizanþi. S-au emis diverse ipoteze cu privire la factorii care ar
Litiaza biliarã, spre deosebire de cancerul vezicii putea favoriza dezvoltarea cancerului la bolnavii cu chist
biliare, nu constituie un factor etiologic, fiind o asociaþie congenital de coledoc. Staza biliarã, inflamaþia, calculii
rarã; în unele forme este secundarã obstacolului autohtoni ºi refluxul la bolnavii cu derivaþie prealabilã,
neoplazic, având caracterele litiazei “de stazã”.5 constituie factorii de iritaþie asupra mucoasei care în
timp, determinã metaplazie biliarã, displazie ºi ulterior
degenerescenþã malignã.10
495
24 Mihnea IONESCU - CANCERUL CÃII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE
S-a emis ipoteza conform cãreia în chistul aspectul unei papilomatoze difuze, ce intereseazã atât
congenital existã o anomalie a joncþiunii canal pancre- cãile biliare extra ºi intrahepatice, cât ºi vezica biliarã.
atic – canal coledoc; secreþia pancreaticã refluând în Papilomul degenereazã frecvent, putând lua aspectul de
chist, provocã iritaþia mucoasei, ce ulterior evolueazã cu carcinom infiltrativ sau invaziv. În multe cazuri, mai ales
leziuni metaplazice ºi în final degenerescenþa malignã. în formele difuze, s-au gãsit pe piesa de exerezã zone
Aceasta este explicaþia faptului cã tumorile maligne de papilom benign coexistând cu zone de carcinom,
dezvoltate în chistul congenital de coledoc, coincid cu lucru ce atestã posibilitatea malignizãrii papilomului
anomalia de joncþiune wirsungo-coledocianã.11 benign.
În prezenþa anomaliei de joncþiune wirsungo- Adenomul, tumorã mai puþin frecventã decât
coledocianã, cancerul vezicii biliare poate apare ºi este papilomul, are un potenþial mai mic de malignizare.
mai frecvent dacã anomalia nu se asociazã cu chist Alþi factori cu potenþial cancerigen au fost consi-
congenital, în timp ce în prezenþa chistului congenital deraþi o serie de agenþi chimici: pesticide, compuºi de
cancerul în chist este mai frecvent iar cancerul vezicular nitrosamine, benzidinã, substanþe utilizate în industria
mai rar. cauciucului.5 De asemenea a mai fost emisã ipoteza
Cancerul dezvoltat în chistul congenital de unei relaþii cancer de cãi biliare – consum de contracep-
coledoc, este descoperit frecvent în stadiu avansat, fiind tive14 sau metildopa, ipoteze ce au rãmas în stadiul de
localizat deseori pe peretele posterior al chistului. supoziþie.
Cancerul se poate dezvolta ºi dupã derivaþia chisto-
digestivã, ceea ce a dus la atitudinea radicalã în cazul
tratamentului chistului congenital de coledoc - rezecþia 4. ANATOMIE PATOLOGICÃ
chistului. În ceea ce priveºte tipul de chist cel mai
frecvent malignizat, acesta corespunde tipului I ºi IV din Localizare
clasificarea lui Todani.8,12 Este frecvent folositã împãrþirea în segmente propusã de
Frecvenþa mare a asocierii carcinomului de cale Longmire:15
biliarã proximalã cu boala Caroli (7- 12%), a fãcut ca • segmentul proximal cuprinde canalul hepatic
aceasta sã fie consideratã o leziune premalignã8,13 drept, canalul hepatic stâng, convergenþa ºi
(Fig.1). canalul hepatic comun
• segmentul mediu cuprinde canalul coledoc pânã
Tumorile benigne ale cãilor biliare la marginea superioarã a pancreasului
Sunt rare dar au potenþial de malignizare. • segmentul inferior cuprinde coledocul retro ºi intra
Papilomul poate fi unic sau multiplu, uneori luând pancreatic pânã la nivelul ampulei.
Blumgart6 împarte calea biliarã principalã în:
• 1/3 superioarã formatã din canalele hepatice
drept si stâng, convergenþa ºi canalul hepatic
comun,
• 1/3 medie de la joncþiunea cisticului cu canalul
hepatic la marginea superioarã a duodenului,
• 1/3 inferioarã, reprezentatã de coledocul
retroduodenal ºi pancreatic pânã la papilã.
Bismuth16 considerã ca localizare proximalã,
localizarea în canalele hepatice drept ºi stâng, conver-
genþã ºi canalul hepatic comun, dar subîmparte 1/3
superioarã în 2 sectoare: superior – reprezentat de cele
douã canale ºi inferior reprezentat de convergenþã ºi
hepaticul comun pânã deasupra covergenþei cistico-
hepatice.
Setlacec ºi Ionescu considerã cã neoplasmul
proximal de cale biliarã cuprinde tumorile localizate la
nivelul canalelor hepatice drept ºi stâng ºi convergen-
Fig.1 Examen IRM - leziune tumoralã hilarã (marcatã de þei.5
sãgeþi) cu invazie de bifurcaþie biliarã. Multiple leziuni
chistice intraparenchimatoase, ce par sã comunice cu cãile Uneori este foarte greu de diferenþiat tumorile
biliare – Boala Caroli. dezvoltate din cãile biliare segmentare, care se extind
496
spre canalele hepatice drept sau stâng, deci tumori care

se dezvoltã chiar în hilul hepatic, dar cu origine
intrahepaticã, de tumorile care debuteazã în segmentul
proximal al cãilor biliare extrahepatice ºi au evoluþie
intrahepaticã (Fig.2). Deºi examenul histologic poate
stabili apartenenþa la epiteliul biliar al acestor tumori,
este foarte greu de precizat intraoperator ºi uneori chiar
necroptic originea acestora: ductele biliare intrahepatice
sau canalele biliare proximale extrahepatice. Problema
este mai mult teoreticã pentru cã rezolvarea terapeuticã
este aceeaºi, indiferent cã este vorba de un colangio-
carcinom intrahepatic cu invazie de hil sau un colangio-
carcinom de cale biliarã proximalã cu invazie de ducte
biliare intrahepatice.
Bismuth & Corlette17, împart neoplasmele de cale
biliarã proximalã în 4 tipuri (Fig.3):
Fig.2 Examen ecografic. Leziune tumoralã (T) ce se dezvoltã 1) - Tipul I - tumorã limitatã la canalul hepatic comun,
la nivelul bifurcaþiei cãilor biliare cu extensie în segmentul invadeazã convergenþa, fãrã a o obstrua
IV (capete de sãgeatã). Dilataþie secundarã de cãi biliare
intrahepatice drepte ºi stângi. 2) - Tipul II - tumora invadeazã convergenþa
obstruând-o
3) - Tipul III
a) - tipul III A - tumora obstrueazã convergenþa ºi
canalul hepatic drept
b) - tipul III B - tumora obstrueazã convergenþa ºi
canalul hepatic stâng
4) - Tipul IV - tumora obstrueazã convergenþa ºi
ambele canale hepatice
Deºi majoritatea autorilor considerã cã neoplas-

mele dezvoltate la nivelul canalului hepatic comun,
aparþin localizãrii proximale, trebuie totuºi menþionat, cã
tumorile localizate la nivelul canalului hepatic comun
sunt mult mai uºor de rezolvat chirurgical, în condiþiile în
care nu invadeazã vasele din pediculul hepatic, neimpu-
nând manevre chirurgicale deosebite.
Macroscopic
Se descriu forme infiltrative, nodulare, vegetante (polipo-
idale).
Carcinoamele 1/3 proximale a canalelor biliare
extrahepatice, au de obicei un aspect infiltrativ, sclero-
zant. Ele pot realiza îngroºãri inelare ale peretelui
ductului biliar, pe o lungime variabilã. Limitele tumorii
sunt greu de recunoscut macrosopic datoritã infiltraþiei
submucoasei, frecvent întâlnitã în aceste tumori. De
multe ori, datoritã extensiei în afara peretelui ductului
biliar ºi extensiei în peretele ductal, macroscopic se
evidenþiazã o infiltraþie difuzã a pediculului, infiltraþie
care se dovedeºte a fi sau nu invazivã în structurile
vasculare din pediculul hepatic numai dupã disecþia
ductelor biliare. Mai rar pentru formele proximale, se
Fig.3 Clasificarea Bismuth-Corlette. întâlnesc formele nodulare, care sunt leziuni circum-
497
scrise, bine delimitate, de consistenþã durã, cu un abundentã. Formele secretante se gãsesc ºi în tumorile
diametru sub 2 cm, care se proiecteazã în lumenul infiltrative ºi în cele papilare.
canalului biliar ºi se extind prin peretele ductal. Comparativ cu vezica biliarã, carcinoidul dezvoltat
Formele papilare sunt rar întâlnite la nivelul în canalele biliare extrahepatice este o raritate.19
canalelor biliare proximale, fiind mai des întâlnite în Carcinomul sclerogen, forma descrisã de
segmentul distal sau mediu al cãii biliare extrahepatice.18 Altemeier, este caracterizat prin abundenþa de þesut
În ansamblu, formele infiltrative sunt cele mai scleros, în care carcinomul se prezintã ca niºte insule,
frecvente. În afara formelor extensive sau difuze, se pot având caracter bine diferenþiat, caracteristica acestei
recunoaºte ºi forme foarte limitate, cu aspect de forme fiind invazia localã.20
îngroºare a peretelui ductal sau de constricþie inelarã, Forme histologice de tumori maligne, ca sarcom,
greu de recunoscut prin palpare.5 (Fig.4) leiomiosarcom, rabdomiosarcom, melanom, limfom sunt
excepþii.21 22,23
Microscopic Rabdomiosarcomul embrionar este întâlnit mai
Predominã adenocarcinomul cu celule columnare de frecvent la copii; macroscopic are caractere polipoidale,
diverse înãlþimi sau celule cubice. Formele de adenocar- si nu are capacitate metastazantã.5
cinom bine diferenþiat(schiros, papilar, medular, mucoid) Studii recente au demonstrat o activitate secreto-
sunt mai rare, forma moderat diferenþiatã ºi forma rie endocrinã ºi neuroendocrinã a carcinoamelor cãii
nediferenþiatã fiind frecvente, lucru ce explicã în parte biliare extrahepatice. Pe baza diferenþelor secretorii,
rezultatele terapeutice nefavorabile. Carcinomul mucoe- Hsu&colab.,24 au clasificat carcinoamele cãii biliare
pidermoid, carcinomul scuamos ºi adenoacantomul sunt extrahepatice în:
forme rare. Carcinomul scuamos apare frecvent în • adenocarcinom pur
chisturile de coledoc. • adenocarcinom cu rare celule neuroendocrine
Ca ºi alte carcinoame, cu alte localizãri, carcino- • carcinoame mixte: exocrin ºi endocrin
mul de cale biliarã poate secreta mucus în cantitate • carcinom pur neuroendocrin
• carcinom predominant endocrin cu celule
exocrine ocazionale
Aceastã clasificare are o importanþã prognosticã,
datoritã faptului cã s-a constatat cã în cazul carcinoame-
lor pur endocrine sau predominant endocrine supravie-
þuirea la distanþã este mai micã.
Evoluþia localã a procesului neoplazic

Evoluþia procesului neoplazic are unele particularitãþi în
cazul cancerelor cãii biliare proximale extrahepartice.
Carcinomul se poate extinde pe calea biliarã, fie
cãtre canalele hepatice, fie distal, fie în ambele direcþii,
ceea ce face dificilã localizarea primarã. În general au
tendinþã de extensie de-a lungul cãii biliare. Difuziunea
în calea biliarã se face pe calea submucoasei, iar în
formele papilare (mai rar localizate proximal), prin
însãmânþarea la distanþã de-a lungul canalelor biliare.18
Formele infiltrative ºi nodulare au o capacitate
mare de extensie extracanalarã, extensie ce este foarte
severã în cazul formelor schiroase, cu invazia rapidã a
elementelor vasculare din pedicul ºi a þesutului hepatic.
Extensia limfaticã
Extensia procesului malign pe cale limfaticã, se face în
mai multe direcþii în raport cu localizarea tumorii.
Limfaticele segmentului proximal superior pãtrund direct
Fig.4 Tumorã Klatskin formã infiltrativã; piesa de rezecþie pe în ficat la nivelul hilului. Limfaticele segmentului proximal
secþiune. inferior, ce practic corespunde canalului hepatic comun,
498
se îndreaptã spre ganglionii pediculului hepatic, ai sau stratul muscular

arterei hepatice comune ºi ganglionii celiaci, în final T1a – tumora invadeazã þesutul subepitelial
putând invada ºi ganglionii pancreatico-duodenali ºi ai conjunctiv
arterei mezenterice superioare. Frecvenþa invaziei T1b – tumora invadeazã stratul fibromuscular
ganglionare este de peste 50%. Astfel, Kitagava25, T2 – tumora invadeazã þesutul conjunctiv peri-
examinând 2652 de ganglioni rezecaþi de la 110 pacienþi muscular
cu tumori de cale biliarã proximalã, constatã invazie T3 - tumora invadeazã organe adiacente: ficat,
ganglionarã la 58% dintre aceºtia. Frecvenþa metas- pancreas, duoden, vezicã biliarã, colon, stomac
tazelor în diversele grupe ganglionare se prezintã astfel: Nx - metastazele ganglionare nu pot fi evaluate
ganglionii pericoledocieni invadaþi în proporþie de 42,7%, No - fãrã metastaze ganglionare
ganglionii periportali în 30,9%, ganglionii arterei hepatice N1 - metastaze ganglionare în ganglionul cistic, gan-
comune în 27,3% din cazuri, ganglionii pancreatico- glioni pericoledocieni, ganglioni hilari, ligament
duodenali posteriori în 14,5% iar ganglionii periaortici în hepatoduodenal
17,3% din cazuri. N2 - metastaze în ganglionii peripancreatici, periduo-
denali, periportali, celiaci, mezenterici superiori
Invazia perineuralã Mx- metastazele la distanþã nu pot fi evaluate
Este o caracteristicã a modului de extensie a cancerului M0- fãrã metastaze la distanþã
ductal. Invazia neuralã este prezentã la 85% din M1- metastaze la distanþã prezente
pacienþi, iar la 60% din ei invazia neuralã se extinde la
plexurile nervoase extramurale biliare sau pancreatice. Stadializarea are urmãtoarele indicative:
Explicaþia acestei invazii masive perineurale, ar putea Stadiul 0 - TisNo Mo
consta în faptul cã tumora urmeazã o cale de minimã Stadiul I - T1MoNo
rezistenþã, sau poate fi stimulatã de factori de creºtere Stadiul II - T2MoNo
neuronali. Invazia neuralã explicã ºi caracterul continuu Stadiul III - T1N1Mo
al durerii. Invazia deseori depãºeºte limitele unei rezecþii - T2N1Mo
aparent satisfãcãtoare, fiind o cauzã frecventã de Stadiul IV A - T3oriceNMo
recidivã. Stadiul IV B - oriceT oriceN M1
Aceastã stadializare, foarte riguroasã de altfel, este greu
Metastazele hepatice de fãcut preoperator ºi de obicei este folositã postope-
Nu sunt foarte frecvente, ceea ce se explicã în parte prin rator, pentru a încadra tumora în stadiul respectiv.
absenþa conexiunilor sistem venos propriu al cãilor
biliare-vena portã. Invazia venelor proprii ale cãilor
biliare ºi pãtrunderea procesului neoplazic pe aceastã 6. SIMPTOMATOLOGIE
cale direct în ficat este mai frecventã, mai ales în formele
proximale ºi se asociazã cu difuziunea procesului malign Neoplasmul de cale biliarã extrahepaticã, are o simpto-
de-a lungul canalelor biliare intrahepatice.5 matologie clinicã, care se încadreazã în general în
sindromul de icter colestatic progresiv, caracteristic
Metastazele peritoneale neoplaziilor maligne (biliare, pancreatice), dar cu unele
Sunt rare. Incidenþa metastazelor, se prezintã astfel:5 particularitãþi ºi variante.
• extensie prin difuziune localã avansatã 37,5% În general evoluþia bolii are o duratã scurtã ºi este
• metastaze în ganglionii regionali 26,2% mai dramaticã în cazul neoplasmelor cu localizare
• metastaze hepatice 28,7% proximalã.
• metastaze peritoneale 7,5% Clinica neoplasmului de cale biliarã extrahepaticã
poate fi împãrþitã într-o perioadã preictericã ºi o perioada
ictericã.
5. STADIALIZARE Perioada preictericã este de scurtã duratã ºi nu
este caracteristicã. Manifestãrile clinice sunt: balonãri
Stadializare TNM (UICC) postprandiale, disconfort digestiv, anorexie, greaþã.
Tx – tumora primarã nu poate fi localizatã Bolnavul poate acuza de asemenea astenie ºi pierdere
To – tumora primarã nu este evidentã ponderalã. Progresiv poate sã aparã jena la nivelul
Tis – carcinom in situ hipocondrului drept, persistentã, care creºte în
T1 – tumora invadeazã þesutul conjunctiv subepitelial intensitate în timp, fiind perceputã de bolnav ca o
499
senzaþie de greutate, de distensie. Aceasta se poate ciabilã în cazul neoplasmelor de cale biliarã proximalã.5
datora dilataþiei progresive a cãilor biliare intrahepatice. Remisiunile icterului, a cãror perioadã poate fi
Mai rar apare durerea realã, care poate precede cu luni uneori foarte lungã, sunt explicate prin caracterul leziu-
de zile apariþia icterului, îmbrãcând diverse forme ºi nii:
intensitãþi variabile. Durerea se datoreazã extensiei • tumori cu evoluþie lentã, care nu dau obstrucþie
extracanaliculare ºi îndeosebi invaziei neuronale. completã ºi la care se adaugã fenomene inflama-
În general perioada preictericã este mai scurtã în torii, ce pot fi trecãtoare sau repetitive.
cazul neoplasmelor proximale, dilataþia cãilor biliare • tumori cu evoluþie lentã la care obstrucþia nu este
intrahepatice constituindu-se mai rapid. completã, fiind completatã de noroiul biliar sau
Pruritul, în perioada preictericã apare rar (13%). calculii biliari de stazã, ce uneori se pot elimina
De asemenea colica biliarã apare foarte rar în spontan
localizãrile proximale. • tumori papilare, care evolueazã lent ºi determinã
Starea febrilã este posibilã, deoarece colangita obstrucþii intermitente, datoritã procesului inflama-
poate precede icterul, dar frecvenþa colangitei e mult mai tor ºi posibil dezobstrucþii, prin necroze tumorale.
redusã pentru formele proximale, comparativ cu locali-
zãrile distale. Colangita
Urina poate fi hipercromã sau intermitent hiper- Starea subfebrilã, febrilã ºi uneori frisoanele intermiten-
cromã. te, însoþesc icterul, fiind expresia colangitei de diverse
În perioada preictericã diagnosticul poate fi orien- forme: cronicã sau acutã intermitentã. Tumora de cale
tat spre sindrom de colestazã, posibil tumorã de cale biliarã proximalã se poate complica cu colangitã supu-
biliarã, prin evidenþierea enzimelor de colestazã (fosfata- ratã, ce poate avea evoluþie dramaticã în absenþa unor
za alcalinã, gamaglutamiltranspeptidaza), care sunt manevre terapeutice de drenaj al cãilor biliare intra-
constant crescute. hepatice. Uneori colangita poate apare la scurt timp
Perioada preictericã are o duratã medie de câteva dupã debutul icterului, putând avea o evoluþie letalã. În
sãptãmâni pânã la douã luni, dar uneori poate fi ºi mai general se considerã cã formele de colangitã sunt mai
lungã. Astfel carcinomul sclerogen, se caracterizeazã rare în obstacolele proximale ºi mai frecvente în obsta-
printr-o perioadã preictericã excesiv de lungã, care colele distale. Grefarea bacterianã în cãile biliare, se
uneori poate dura luni de zile. Carcinomul papilar, are de poate face pe cale hematogenã, ca urmare a disbacte-
asemenea o perioadã preictericã îndelungatã, sugerând remiei intestinale, rezultat al lipsei sãrurilor biliare din
uneori evoluþia de la tumorã benignã la tumorã malignã. intestin, dar poate fi ºi directã ca urmare a ascensionãrii
Malvy26 citeazã observaþii de carcinom papilar la care florei bacteriene din tubul digestiv. Evoluþia prelungitã cu
suferinþa biliarã manifestatã prin colici a durat 2 – 8 ani fenomene de colangitã poate face posibilã constituirea
pânã la apariþia icterului. de abcese hepatice, în general multiple ºi reduse de
Simptomatologia puþin sugestivã pentru aceastã volum. Abcesele hepatice vizibile macroscopic sau,
perioadã, este explicaþia faptului cã în aceastã fazã, uneori numai microscopic nu sunt excepþionale în
diagnosticul de tumorã de cale biliarã extrahepaticã este obstrucþia neoplazicã, aºa cum se descria clasic.
o raritate. Doar 2,6% din pacienþii cu neoplasm de cale Majoritatea bolnavilor cu tumori de cale biliarã
biliarã extrahepaticã au fost diagnosticaþi ºi operaþi în proximalã, la care nu se realizeazã un drenaj al cãilor
perioada preictericã, în statistica lui Setlacec ºi biliare intrahepatice sau drenajul este insuficient, neinte-
Ionescu.5 resând ambii lobi hepatici, decedeazã nu atât datoritã
evoluþiei bolii neoplazice, cât mai ales, datoritã apariþiei
Perioada ictericã colangitei ºi abceselor în teritoriile hepatice nedrenate.
Icterul se instaleazã dupã o perioadã de suferinþã Uneori aceste abcese hepatice ºi supuraþia în
necaracteristicã ºi în majoritatea cazurilor are evoluþie cãile biliare intrahepatice pot explica evoluþia postope-
progresivã. Este însoþit constant de agravarea fenome- ratorie nefavorabilã, dupã rezolvarea obstacolului.
nelor generale: inapetenþã, astenie, pierdere ponderalã. Durerea intensã este rarã ºi apare în formele
Icterul cu caracter tumoral (evoluþie progresivã, depãºite chirurgical. În general durerea apare sub forma
indolor, apiretic), este cea mai frecventã formã prin care unei jene dureroase profunde în hipocondrul drept,
se manifestã tumorile de cale biliarã proximalã. Rareori, supãrãtoare mai mult prin persistenþã. Ea se intensificã
icterul apare dupã o colicã biliarã, simulând icterul concomitent cu extensia extraductalã a tumorii ºi invazia
“litiazic”. De asemenea icterul ondulant, caracteristic neuronalã de la nivelul ligamentului hepatoduodenal.
obstacolelor benigne, poate apare cu o incidenþã apre- Colica biliarã este rarã ºi uneori poate fi datoratã
500
unei litiaze colecistice concomitente, litiazei dezvoltate 8. DIAGNOSTIC ªI METODE DE INVESTIGAÞIE

proximal de obstacol.
Pruritul este rar la debutul icterului, dar, în condi- Boala fiind rarã, ipoteza tumorii proximale de cale biliarã
þiile unui icter îndelungat, poate fi deosebit de supãrãtor nu este inclusã în procesul de diagnostic al clinicianului,
ºi intens. atât în perioada preictericã unde suferinþa este total
Hemoragia digestivã superioarã este rarã, mani- necaracteristicã, cât ºi în perioada ictericã. Practica
festându-se uneori prin hemobilie. Este cazul formelor chirurgicalã aratã cã eroarea de diagnostic cu bolile
tumorale papilare, ce pot sângera frecvent. Sângerarea benigne, care sunt supuse tratamentului medical ºi la
nu se exteriorixeazã întotdeauna, putând fi blocatã care intervenþia este temporizatã, are rezultate nefe-
supratumoral sau în colecist. ricite. Deseori, chiar când diagnosticul a fost stabilit la
scurt timp de la apariþia icterului ºi intervenþia
chirurgicalã executatã, leziunea s-a dovedit a fi în
7. EXAMENUL CLINIC majoritatea cazurilor depãºitã chirurgical.
În perioada preictericã, simptomatologia conduce
Examenul clinic nu aduce elemente sugestive pentru mai mult spre explorarea tubului digestiv, frecvent cu
diagnosticul de cancer de cale biliarã proximalã. suspiciunea de gastritã sau neoplasm gastric ºi mai rar
Hepatomegalia nu este constantã, fiind remarcatã este luatã în considerare o suferinþã biliarã, cel mai
în proporþie ce variazã între 40 ºi 70%. În icterele cu adesea gândindu-ne la o colecistopatie litiazicã sau
evoluþie îndelungatã, hepatomegalia este constant alitiazicã.
prezentã. Dar, hepatomegalia asociatã icterului, cu În aceastã fazã, obstacolul poate interesa un
caractere de icter mecanic, nu sugereazã localizarea singur teritoriu biliar sau ambele, fiind un obstacol
obstacolului. incomplet. Orice jenã în drenajul biliar, chiar dacã
Localizarea obstacolului este mai degrabã obstacolul pe calea biliarã este minim, este urmatã de
sugeratã de absenþa distensiei veziculei biliare, vezica creºterea nivelului sanguin al enzimelor de colestazã:
biliarã goalã fiind caracteristicã localizãrii proximale a fosfataza alcalinã, gamaglutamiltransferaza, leucin-
obstacolului. Nepalparea unei vezici biliare destinse, nu aminopeptidaza. Acest lucru are o valoare deosebitã,
poate fi consideratã, “semn” patognomonic pentru orientând diagnosticul spre un sindrom de colestazã.
diagnosticul de obstacol proximal, pentru cã în prezenþa Dacã obstrucþia biliarã nu este strânsã, sau dacã
unei hepatomegalii voluminoase, o vezica biliarã destin- teritoriul biliar nedrenat nu depãºeºte mai mult de 70%
sã, dar fãrã dimensiuni impresionante, poate fi cu din ficat, atunci bilirubinemia nu creºte, sau este discret
uºurinþã mascatã de hepatomegalie. crescutã pe seama bilirubinei directe.
Ca o sintezã a celor spuse cu privire la simptoma- Creºterea enzimelor de colestazã ar trebui în mod
tologia clinicã a neoplasmului de cale biliarã proximalã, automat sã conducã la efectuarea ecografiei hepatice
se poate afirma cã în diagnosticul întârziat al neoplas- care, poate evidenþia dilataþia cãilor biliare intrahepatice
mului de cale biliarã, ca de altfel în majoritatea neoplas- în ambii lobi hepatici, sau dilataþia localizatã de cãi
melor, primul factor care induce în eroare, este însãºi biliare într-un teritoriu hepatic, funcþie de localizarea
boala ºi evoluþia ei. Boala debuteazã printr-o simpto- obstacolului. Dilataþia de cãi biliare poate sã nu fie
matologie fãrã specificitate ºi gravitate, simptomatologie evidenþiatã în douã situaþii:
care este foarte frecventã în afecþiuni benigne, unele • stenoza este foarte largã ºi nu determinã
fãrã importanþã majorã. Chiar la bolnavii cu duratã suficientã presiune în teritoriul biliar suprastenotic,
scurtã a bolii, la care diagnosticul a fost precizat pentru a se dilata cãile biliare intrahepatice
precoce, dupã debutul bolii, leziunile sunt în general • cãile biliare intrahepatice nu se dilatã în condiþiile
avansate, mai ales pentru formele proximale. Se poate unui parenchim hepatic modificat structural
spune cã nu atât semnele clinice pot conduce spre un (cirozã hepaticã, fibrozã hepaticã).
diagnostic într-o fazã terapeutic utilã. Menþinerea perma- Evidenþierea ecograficã a dilataþiei cãilor biliare
nentã a posibilitãþii acestei boli, în judecata diagnos- intrahepatice, atrage folosirea altor metode imagistice
ticului ºi instituirea explorãrilor adecvate la aceºti bolnavi invazive sau neinvazive, în vederea stabilirii diagnosti-
cu suferinþã necaracteristicã, vor contribui la ameliorarea cului, dupã cum se va vedea ulterior.
diagnosticului ºi rezultatelor terapeutice.5 În perioada ictericã, probele biologice de coles-
tazã sunt constant crescute. În general, nivelul mediu de
bilirubinemie ºi enzime de colestazã, la bolnavii cu icter
neoplazic, este mai mare decât la cei cu icter litiazic.
501
Este de remarcat, cã uneori, sunt pozitive ºi Definirea naturii tumorale a obstacolului este mai puþin
probele de citolizã, creºterea aminotransferazelor fiind constantã (50% din cazuri), dar mai facilã pentru
prezentã în 22% din cazurile de icter colestatic, valorile localizãrile proximale.31 (Fig.5)
lor depinzând de bruscheþea instalãrii icterului ºi În ceea ce priveºte extensia procesului tumoral în
intensitatea acestuia.5 pedicul, respectiv invazia vascularã, ecografia cu sem-
Modificãrile probelor de coagulare, exprimate prin nal Doppler, poate aprecia invazia tumoralã vascularã cu
prelungirea timpului de protrombinã ºi scãderea albumi- destulã fidelitate, rezultate exacte obþinându-se în
nelor serice, sunt explicate de fiziopatologia icterului aproape 91% din cazuri.30,32,33 De asemenea ecografia
mecanic, indiferent de etiologie. are meritul de a diagnostica prezenþa adenopatiilor
Anemia este frecventã, ea fiind explicatã de tumorale în zona pediculului hepatic, regiunii celiace,
tulburãrile de nutriþie ºi în acelaºi timp de pierderile de retropancreatice, interaorticocave sau la nivelul arterei
sânge la nivelul tumorii, chiar dacã nu sunt semne de mezenterice superioare.
HDS; 55% din bolnavi au test hemocult pozitiv. Metastazele hepatice pot fi decelate dacã depã-
Leucocitoza poate fi prezentã la bolnavii cu ºesc în diametru 1cm.
fenomene de colangitã, dar simptomatologia clinicã de Tomografia computerizata (T.C.) are valoare
colangitã cu leucocite normale este frecvent întâlnitã. aproximativ egalã cu ecografia în ceea ce priveºte
Markerii tumorali. Nivelul seric al antigenului determinarea dilataþiei cãilor biliare supraiacente, nivelul
carcinoembrionar, la bolnavii cu colangiocarcinom are o obstacolului,34 metastazele hepatice. Mai puþin econo-
valoare diagnosticã limitatã. Asocierea cu determinarea micã, are dezavantajul de a nu fi repetabilã în aceleaºi
CA 19-9 seric, poate mãrii acurateþea diagnosticã pânã condiþii ca ecografia. Are însã avantajul de a aprecia mai
la 86% în cazul colangiocarcinomului dezvoltat la corect extensia tumoralã în pediculul hepatic ºi
pacienþii cu colangitã sclerogenã primitivã.27,28 structurile de vecinãtate. Astfel invazia vascularã poate fi
Diagnosticul de sindrom de colestazã, pus pe detectatã cu multã fidelitate de C.T. spiral. Tumorile la
baza probelor biologice de colestazã, impune ca primã bifurcaþia canalelor hepatice pot fi identificate în
explorare ecografia hepaticã. proporþie de 90% din cazuri, dar alte localizãri nu
Ecografia a dobândit mare credibilitate ºi fiabili- beneficiazã de aceeaºi acurateþe de diagnostic.35,36
tate. Este neinvazivã, nedureroasã, economicã ºi Dilataþia supraiacentã obstacolului tumoral este
suficient de fidelã, fiind consideratã prima metodã de evidenþiatã prin ambele mijloace imagistice la 95% din
explorare imagisticã în icterul colestatic. Ecografia bolnavi. Nivelul obstacolului este mai frecvent precizat
permite vizualizarea dilataþiei cãilor biliare intra ºi/sau prin T.C.(96%), decât prin ecografie(75%).34 (Fig.6,7)
extrahepatice pânã la nivelul obstacolului. În condiþiile Colangiografia endoscopicã retrogradã a fost
unor cãi biliare nedilatate, situaþii întâlnite în obstacolul consideratã ca principal examen pentru diagnosticul
recent instalat, obstacol incomplet, modificãri de neoplasmului de cale biliarã extrahepaticã. Riscurile
parenchim hepatic sau colangitã sclerogenã intrahe-
paticã, ecografia ne este de mai puþin folos. Situaþiile
menþionate sunt excepþii, astfel încât ecografia iºi men-
þine poziþia de prim mijloc de investigaþie imagisticã în
icterul colestatic.
Dilataþia cãilor biliare este corect diagnosticatã în
94% din cazuri, când bilirubina este în jur de 10mg%, iar
în icterele severe diagnosticul este de 100%. Prin
delimitarea nivelului la care este întreruptã dilataþia
cãilor biliare, ecografia are ºi capacitatea de a localiza
extremitatea cranialã a obstacolului. Dilataþia cãilor
biliare intrahepatice, fãrã vizualizarea canalelor hepatice
drept sau stâng, sugereazã obstacol pe ambele canale
hepatice; dilataþia canalelor intrahepatice ºi a canalelor
hepatice proprii, semnificã obstacol la nivelul convergen-
þei. Nivelul obstacolului poate fi specificat de ecografie în
70% din cazuri.29,30
Fig.5 Examen ecografic. Leziune tumoralã (T) invadând
Meritul ecografiei este nu numai de a localiza bifurcaþia cãilor biliare (capete de sãgeatã). Dilataþie
nivelul obstrucþiei ci ºi de a sugera natura acestuia. secundarã de cãi biliare intrahepatice drepte ºi stângi.
502
denþierea deformãrii ºi infiltraþiei peretelui duodenal),

leziune benignã oddianã.
Al doilea timp al metodei, coloangiografia retro-
gradã, evidenþiazã, stenoza totalã sau incompletã,
neregulatã, cu întindere variabilã a cãii biliare principale.
Dacã stenoza este incompletã, atunci se poate
evidenþia segmentul biliar suprastenotic, putându-se
aprecia nivelul superior al obstacolului. Diagnosticul de
obstacol tumoral neoplazic poate fi uneori dificil de pus,
uneori colangita sclerogenã segmentarã având un
aspect radiologic asemãnãtor. În general, colangita
sclerogenã se prezintã ca un defileu neregulat pe întin-
dere mare, procesul extinzându-se ºi intrahepatic.
Colangita difuzã, se prezintã radiologic, ca un traiect
neregulat cu aspect de mãtãnii.
Fig.6 Examen CT – leziune tumoralã de tip infiltrant, În condiþiile neevidenþierii nivelului superior al
izodensã cu parenchimul hepatic, extinsã la nivelul bifurcaþiei
biliare (cap de sãgeatã), cu dilataþie secundarã de cãi biliare obstacolului prin ERCP, se impune efectuarea unei
intrahepatice (asterisc). colangiografii transparietohepatice.
Mulþi autori propun ca transparietocolangiografia,
în cazul suspiciunii de neoplasm proximal de cale biliarã,
sã fie, dupã ecografie, urmãtoarea investigaþie de ales.4
Este mult mai important în cazul unei tumori proximale
de evidenþiat nivelul proximal al obstacolului, nivel care
indicã rezecabilitatea sau nerezecabilitatea tumorii,
decât nivelul distal.
Transparietocolangiografia, este de preferinþã
executatã sub ecografie sau examen TC, pentru a se
vizualiza cãile biliare intrahepatice dilatate, puncþia
fãcându-se ghidat ºi a se evita o puncþie oarbã inutilã.
Aceastã metodã evidenþiazã nivelul obstacolului
Fig.7 Examen CT – incertã masã tumoralã hilarã (capete de

sãgeþi). Minimã dilataþie de cãi biliare intrahepatice. Leziuni
chistice hepatice.
existã (favorizeazã apariþia colangitei, bacteriemiei,

pancreatitei acute), dar beneficiile examenului sunt mari,
în ceea ce priveºte diagnosticul de obstacol ºi nivelul lui.
Insuficienþa examenului constã în faptul cã nu întot-
deauna clarificã nivelul superior al obstacolului, ceea ce
are importanþã mare în neoplasmele de cale biliarã
proximalã despre care discutãm. Acest lucru se întâmplã
în cazul obstrucþiei complete a cãii biliare, substanþa de
contrast neputând depãºi zona de stenozã ºi deci
neopacifiind teritoriul biliar suprastenotic. (Fig.8)
În cazul unor stenoze incomplete, substanþa de
contrast depãºeºte stenoza, reuºindu-se evidenþierea
nivelului superior al obstacolului.
Primul timp al metodei, endoscopia, este impor-
Fig.8 Colangio-pancreatografie endoscopicã retrogradã ce
tant, permiþând înlãturarea diagnosticului de ampulom, relevã stop al substanþei de contrast sub bifurcaþia celor 2
tumorã duodenalã, cancer cefalo-pancreatic (prin evi- canale hepatice.
503
ºi nivelul extinderii spre cãile biliare intrahepatice, mului, o stenozã excentricã proeminentã în lumen în
completând astfel datele obþinute prin ERCP. Extensia formele scleroase sau infiltrative segmentare, un defileu
leziunii pe cãile biliare intrahepatice, poate fi semn de îngust, neregulat, alungit în formele scleroase sau infil-
inoperabilitate – extensia bilateralã, dincolo de a doua trative difuze. Pentru a oferii date complete asupra
bifurcaþie a ductelor biliare. Transparietocolangiografia extensiei proximale a tumorii, sunt autori care puncþio-
mai poate oferi indicaþii privind forma leziunii: protube- neazã mai multe canale biliare, reuºind astfel o bunã
ranþa intraluminalã în formele nodulare ale neoplas- vizualizare a întregului arbore biliar intrahepatic.37
(Fig.9,10)
Când cãile biliare sunt dilatate, reuºita metodei
este de 80-90%.
Metoda nu este lipsitã de riscuri: coleperitoneu (3-
4%), hemoperitoneu, sepsis (colangita intrahepaticã).
Chiar dacã se foloseºte un ac subþire, complicaþiile sunt
posibile, calea biliarã fiind sub presiune, motiv pentru
care este preferabilã execuþia ei imediat preoperator,
operaþia urmând, prin soluþionarea obstacolului, sã
înlãture hiperpresiunea ºi sã previnã complicaþiile.
Pentru evitarea complicaþiilor, este de preferat ca
transparietocolangiografia, sã fie urmatã de instituirea
unui drenaj transparietohepatic, drenaj ce urmeazã a
decomprima arborele biliar, reducând pericolul compli-
caþiilor: coleperitoneu ºi colangitã.
Pentru a diminua riscul de hemoperitoneu sau
coleperitoneu, a fost imaginat de cãtre Hanafer &
Weiner38 colangiografia transjugularã, astfel evitându-se
puncþia directã a capsulei hepatice. În aceastã tehnicã
un cateter este introdus pe calea venei jugulare în vena
Fig.9 Colangiografie percutanatã lob drept cu pasaj filiform al
substanþei de contrast la nivelul canalului hepatic drept. hepaticã dreaptã; un ac subþire este introdus pe cateter,
Stenozã de bifurcaþie biliarã prin tumorã malignã – capete de sub control fluoroscopic, ac ce este implantat ulterior în
sãgeatã. Drenaj internalizat al cãilor biliare stângi. parenchimul hepatic, reperând un canalicul biliar, în care
se injecteazã substanþa de contrast. Deºi acest
procedeu s-a dovedit eficient la persoane antrenate, nu
a fost acceptat ca un mijloc de diagnostic imagistic de
rutinã.
Colangioscopia transparietohepatica, metodã
efectuatã cu ajutorul stenturilor de drenaj transparieto-
hepatice, este foarte utilã în aprecierea extensiei proxi-
male a tumorii, mai ales a invaziei superficiale în submu-
coasã ºi mucoasã, cât ºi în decelarea leziunilor multi-
ple.37
Colangiografia prin rezonanþã magneticã nuclearã
(IRM), permite vizualizarea directã a tractului biliar ºi
pancreatic, în mod similar colangiografiei cu contrast,
dar este neinvazivã, comparativ cu transparietocolangio-
grafia sau colangiografia retrogradã.
Colangiografia IRM, poate diagnostica prezenþa
obstrucþiei biliare în 91-100% din cazuri ºi poate
determina nivelul obstrucþiei biliare în 85-100% din
cazuri.8,8,8,30,39,40 Colangiografia IRM, are astfel poten-
Fig.10 Colangiografie percutanatã. Opacifierea cãilor biliare þialul de a înlocui tehnicile tradiþionale de vizualizare a
stângi mult dilatate ºi evidenþierea unei stenoze strânse la
nivelul canalului hepatic stâng (capete de sãgeatã). Fãrã sistemului bilio-pancreatic.41,42 (Fig.11,12)
opacifierea cãilor biliare drepte. Avantajele colangiografiei IRM în raport cu colan-
504
giografia endoscopicã retrogradã ºi transparietocolan- Angiografia ºi portografia (portografia transpari-

giografia sunt numeroase:8 etohepaticã) nu urmãresc confirmarea sau infirmarea
• metoda este neinvazivã diagnosticului de tumorã, ci precizarea rezecabilitãþii sau
• poate fi efectuatã în prezenþa modificãrilor anato- nu a tumorii, prin aprecierea invaziei vasculare43 ºi
mice (stenoza duodenalã, derivaþii hepatico-jeju- uneori sunt utile, putând descoperi diverse anomalii
nale) vasculare.37,44
• permite vizualizarea cãilor biliare atât proximal, În principiu invazia vaselor lobare (ram portal
cât ºi distal de obstrucþie. stâng, drept, artere hepatice dreaptã, stângã), nu cons-
• vizualizeazã cãile biliare intrahepatice mai bine tituie un semn de inoperabilitate fiind posibilã rezecþia
decât colangiografia retrogradã, mai ales în caz hepaticã asociatã, dar invazia bilateralã vascularã este
de obstacol complet sau incomplet de grad înalt criteriu absolut de nerezecabilitate. Invazia arterei
• complicaþiile septice (colangita) sunt evitate hepatice proprii sau a trunchiului comun al venei porte
• posibilitatea reconstrucþiei tridimensionale a nu mai este consideratã criteriu de nerezecabilitate. În
imaginii, permiþând vizualizarea completã a carac- prezent majoritatea centrelor mari chirurgicale, recurg la
teristicilor anatomice ale arborelui biliar. rezecþii ºi reconstrucþii vasculare, de trunchi arterial sau
portal, cu rezultate bune.37
Datele oferite de angiografie ºi/sau portografie nu
întotdeauna sunt reale pentru cã diagnosticul între
invazie vascularã ºi compresiune vascularã nu este uºor
de fãcut ºi nici sigur. Acest lucru este valabil atât în ceea
ce priveºte diagnosticul de nerezecabilitate a tumorii,
dar ºi în privinþa rezecabilitãþii tumorale; multe tumori
considerate nerezecabile pe aspectul angiografic fiind
considerate rezecabile prin laparatomie ºi invers multe
tumori considerate rezecabile, fiind diagnosticate ca
nerezecabile dupã laparotomie.45
Angiografia clasicã este actualmente înlocuitã de
angiografia IRM, care este o metodã neinvazivã ºi se
pare cu mai mare acurateþe de diagnostic, în ceea ce
priveºte invazia vascularã.
Fig.11 Examen IRM – leziune tumoralã hilarã (marcatã de
sãgeþi) extinsã la nivelul bifurcaþiei biliare ºi partial la nivelul Diagnosticul histologic preoperator
canalelor hepatice drept ºi stâng.
În neoplasmele de cale biliarã proximalã nu este întot-
deauna uºor de stabilit un diagnostic histologic preo-
perator. Pe lângã faptul cã necesitã un anatomopatolog
antrenat, necesitã un endoscopist experimentat. Diag-
nosticul histologic se poate face prin douã metode;
citologia prin periaj ºi biopsia intraductalã.
Citologia prin periaj obþinutã prin ERCP, are o
sensibilitate medie de 50%, specificitatea ajungând la
70%.
Biopsia intraductalã, efectuatã tot pe calea ERCP,
sau pe calea colangioscopei transparietohepatice37 are
aceleaºi rezultate ca diagnosticul citologic.
Dacã se practicã ambele tehnici, se pare cã
performanþa diagnosticã este mai mare.8
Rezultate încurajatoare în ce priveºte diagnosticul
histologic s-au obþinut ºi prin citologia recoltatã prin
puncþie cu ac fin, puncþie ghidatã de ecoendoscopie.46
Fig.12 Examen IRM – Dilataþie de cãi biliare intrahepatice
secundar unei stenoze strânse, asimetrice, la nivelul
bifurcaþiei biliare extinse la nivelul canalelor hepatice drepte
si stângi. T- sediul tumorii Klatskin.
505
Laparoscopia diagnosticã ascensionate spre hilul hepatic ºi greu accesibile

Laparoscopia diagnosticã poate preveni laparotomiile palpãrii, mai ales dacã ficatul este mãrit prin colestazã
inutile la aproximativ 40% din pacienþi. Aceastã metodã sau dacã bolnavul are o veche afecþiune hepaticã,
presupune o mai bunã stadializare a tumorii, aprecierea cirozã, hepatitã cronicã. Acest lucru se evidenþiazã în
rezecabilitãþii prin detectarea metastazelor peritoneale ºi faptul cã pe multe serii publicate de neoplasme proxima-
a celor hepatice exteriorizate la suprafaþa parenchi- le de cale biliarã, localizarea proximalã nu a fost
mului.47 Existã posibilitatea folosirii unor transductoare recunoscutã prin laparotomie prealabilã.49
de ecografie introduse pe trocarul de laparoscopie, care Pentru clarificarea diagnosticului atunci când
pot da informaþii deosebit de utile privind stadializarea tumora nu se palpeazã ºi nici explorãrile imagistice
tumorii. preoperarorii nu stabilesc cu certitudine nivelul obstaco-
Ductele biliare intrahepatice, canalele biliare lului, se poate recurge la urmãtoarele soluþii:
hepatice drept ºi stâng, convergenþa, canalul hepatic • colangiografia intraoperatorie
sunt optim vizualizate, prin aplicarea sondei pe supra- • coledocoscopia
faþa segmentului IV hepatic. Aceastã metodã are • coledocotomia ºi cateterizarea retrogradã
avantajul cã permite cu o mai mare acurateþe diagnos- • disecþia cãii biliare principale spre hilul hepatic
ticul de invazie vascularã.8 (mai puþin recomandabilã înainte de a se recu-
Metodele de diagnostic au deosebitã valoare noaºte tumora)
pentru stabilirea nivelului obstacolului, pentru precizarea Colangiografia intraoperatorie, constituie de
naturii lui ºi pentru a se preciza operabilitatea sau obicei prima manevrã dupã inspecþia ºi palparea pedicu-
inoperabilitatea. Inoperabilitatea ar putea fi consideratã lului hepatic. Forma colangiografiei trebuie aleasã în
ca o indicaþie pentru drenajul biliar nonchirurgical. funcþie de aspectul cãii biliare principale. Coledocul
În realitate, cu excepþia unor dovezi foarte evi- dilatat impune colangiografia prin puncþie coledocianã,
dente de contraindicaþie operatorie (metastaze hepa- puncþia colecistului sau transcisticã. Calea biliarã
tice,ascitã neoplazicã, vârsta foarte înaintatã, boli nedilatatã impune colangiografia prin puncþie transhe-
asociate grave), drenajul biliar nonchirurgical îºi are paticã a unui canal biliar intrahepatic, presupunându-se
raþiunea doar în icterul prelungit sau colangite, cu scopul un obstacol proximal. Colangiografia transhepaticã are
de a obþine o condiþie generalã mai bunã a pacientului, meritul de a arãta, în obstacolele proximale, extinderea
în vederea unei intervenþii ulterioare.48 leziunii spre cãile biliare intrahepatice, factor important
Laparotomia se impune în majoritatea cazurilor, pentru indicaþia de rezecþie sau derivaþie.
pentru cã numai aceasta poate preciza cu certitudine Coledocoscopia, este un examen puþin folosit în
rezecabilitatea sau nerezecabilitatea leziunii. practica curentã. Un merit al acestei metode este
Laparotomia, ca metodã exploratorie, trebuie sã preci- posibilitatea de a descoperi neoplasmul multicentric, în
zeze: general neidentificat prin alte metode. Cu instrumentar
• diagnosticul de obstacol tumoral, nivelul ºi exten- special, se pot recolta ºi biopsii de la nivelul zonelor
sia tumorii, dacã acestea nu au fost clarificate suspecte.
preoperator Coledocotomia ºi cateterizarea retrogradã poate
• diagnosticul naturii tumorii pune în evidenþã obstacolul proximal, prin imposibilitatea
• diagnosticul de obstacol tumoral, nivelul ºi exten- de progresie intrahepaticã, a exploratorului. Dacã steno-
sia tumorii, chiar dacã au fost precizate preopera- za este incompletã, exploratorul poate depãºi obstaco-
tor, impun confirmarea ºi analiza unor date în plus lul, însã la zona de stenozã se remarcã rugozitatea,
Colecistul gol, este primul element care atrage duritatea peretelui ductal. Uneori, mai ales în formele
atenþia ºi orienteazã diagnosticul spre un posibil obsta- vegetante, papilare, obstacolul poate fi depãºit, dar din
col proximal. calea biliarã se poate exterioriza sânge sau fragmente
Etapa urmãtoare este explorarea ligamentului tumorale, semn cã tumora, datoritã friabilitãþii sale a fost
hepatoduodenal, pentru evidenþierea obstacolului. ruptã. În multe cazuri, dupã simpla coledocotomie, din
Palparea ligamentului, nu întotdeauna poate coledoc se poate exterioriza mucus, lucru ce poate
releva prezenþa unei formaþiuni tumorale. În special în sugera un colangiocarcinom hipersecretant.
formele nodulare, care nu au infiltraþie paratumoralã ºi în Disecþia cãii biliare, atunci când obstacolul este
formele papilare, care de asemenea nu sunt infiltrative, necunoscut este bine sã fie fãcutã, dupã epuizarea
palparea poate eºua în precizarea diagnosticului. Unele celorlalte mijloace menþionate.
tumori ale joncþiunii canalelor hepatice sunt mici ºi greu Odatã stabilit nivelul obstacolului, ar trebui
palpabile, iar alte tumori, deºi infiltrative, sunt mult stabilitã natura acestuia.
506
Neoplasmul de cale biliarã proximalã poate preta diagnosticului o oferã doar rezecþia segmentului de
la confuzii diagnostice cu stenozele inflamatorii ale cãii stenozã ºi examenul histologic complet.
biliare proximale, leziuni cicatriceale, displazii, tumori Diagnosticul diferenþial cu leziunile traumatice
benigne.50-55 Deºi sunt considerate leziuni rare, acestea postoperatorii ale cãii biliare principale poate fi uneori
pot reprezenta 13,5% din totalul stenozelor de cale dificil. În general condiþiile de apariþie a acestor tipuri de
biliarã proximalã.56 leziuni sunt caracteristice: colecistectomii dificile pentru
În prezenþa litiazei veziculare, cu multiple episoa- colecistitã acutã sau colecist scleroatrofic, deseori cu
de de colecistitã acutã, remise sub tratament, cu proces accidente intraoperatorii sau urmate de complicaþii
pericolecistitic intens, cu colecist scleroatrofic strâns postoperatorii precoce – biliragie, coleperitoneu, icter
aderent la canalul hepatic comun, pot apare fenomene postoperator precoce. Dar, dezvoltarea ulterioarã a unui
de stenozã inflamatorie cronicã, sclerozantã a segmen- neoplasm la nivelul cãii biliare deasemenea nu poate fi
tului de cale biliarã, ce poate sugera foarte uºor exclusã.
prezenþa neoplasmului. Coexistenþa litiazei colecistului, Au mai fost descrise în literaturã leziuni stenotice
a semnelor de inflamaþie veche sclerogenã ºi a contac- dezvoltate la confluenþa celor douã canale hepatice, la
tului intim cu calea biliarã principalã, concomitent cu bolnavi fãrã antecedente de litiazã biliarã sau operatorii,
coexistenþa unei stenoze a ductului biliar principal, nu leziuni care la examenele colangiografice, angiografice
trebuie însã sã conducã întotdeauna la concluzia de au fost interpretate drept neoplazice. Deasemenea
stenozã inflamatorie, posibilitatea stenozei neoplazice aspectul intraoperator a sugerat neoplazia în toate
fiind o realitate. cazurile. Surpriza a constituit-o examenul la parafinã
Colangita sclerogenã creeazã multe dificultãþi de care a confirmat benignitatea leziunii: tesut fibros,
diagnostic, cu neoplasmele cãii biliare proximale.57 proliferare bine diferenþiatã a glandelor submucoase,
Colangita sclerogenã poate determina o stenozã nuclee normale, infiltraþie limfocitarã perivascularã ºi
segmentarã sau difuzã, cuprinzând calea biliarã extra- perineuronalã. Leziunea pare a se încadra în dis-
hepaticã în totalitate, eventual ºi cãile biliare intrahe- plazii.52,56
patice. Formele segmentare sunt cele ce beneficiazã de Ce au în comun toate aceste leziuni inflamatorii
tratamentul chirurgical, iar segmentele mai frecvent este faptul cã o datã luatã decizia de rezecþie, datoritã
afectate sunt canalul hepatic comun ºi joncþiunea incertitudinii de diagnostic cu o leziune malignã de cale
canalelor hepatice. Segmentul de cale biliarã afectat de biliarã proximalã, se constatã cã tumorile sunt detaºabile
boalã, prezintã pereþi groºi, de consistenþã fermã ºi cu de planul vascular, invazia vascularã neapãrând în
reacþie periductalã uneori extinsã. Boala este caracte- leziunile inflamatorii.
rizatã prin fibroza submucoasã extensivã, dar este În general chiar dacã bãnuim cã stenoza de cale
pãstratã integritatea mucoasei. Nu existã elemente certe biliarã poate fi benignã, incertitudinea ºi dificultatea
de diagnostic preoperator. Suferinþa clinicã poate sugera diagnosticului extemporaneu intraoperator, impune
mai des carcinomul, prin evoluþia în scurt timp, dar în necesitatea rezecþiei de cale biliarã, aceasta fiind de
alte situaþii, stenoza se poate constitui dupã o suferinþã altfel sancþiunea terapeuticã cea mai bunã ºi în cazul
îndelungatã, ce poate depãºi 2 ani de zile. Colangio- stenozelor benigne inflamatorii de cale biliarã proximalã.
grafia preoperatorie sau intraoperatorie nu aduce
elemente de diagnostic care sã susþinã diagnosticul de
leziune benignã ºi care sã infirme colangiocarcinomul. 9. TRATAMENT PREOPERATOR: DRENAJUL BILIAR
Zona de stenozã se prezintã ca o zonã de îngustare cu PREOPERATOR
defileul neregulat, filiformã ºi cu dilataþia mai puþin
importantã a cãilor biliare suprastenotice. Aspectul zonei Datoritã faptului cã majoritatea pacienþilor cu neoplasm
de stenozã este similar cu al aspectului stenotic produs de cale biliarã proximalã prezintã icter prelungit ºi o
de carcinomul sclerogen. Intraoperator diagnosticul între condiþie biologicã precarã, a fost propus drenajul biliar
colangita sclerogenã ºi carcinomul sclerogen este greu preoperator, în vederea îmbunãtãþirii statusului pacien-
de fãcut, dacã nu imposibil. Aspectul macroscopic nu þilor ºi ameliorãrii condiþiilor locale, în eventualitatea unei
permite diferenþierea ºi se impune examenul histologic rezecþii hepatice. Beneficiile drenajului biliar preoperator
extemporaneu ce poate fi luat în considerare numai ar fi: blocarea endotoxinelor intestinale ca urmare a
dacã se recolteazã o porþiune de canal biliar. Chiar ºi prezenþei sãrurilor biliare în intestin, îmbunãtãþirea
aºa diagnosticul histologic extemporaneu este greu de funcþiei hepatice ca urmare a scãderii presiunii intraca-
fãcut fiind greu de evidenþiat carcinomul sclerogen în nalare ºi împiedicarea translocaþiei bacteriene. Presiu-
procesele de fibrozã extensivã. În realitate siguranþa nea crescutã în canalele biliare intrahepatice determinã
507
un grad crescut de hipertensiune portalã, presiune ce urmare a acestui lucru multe din cazurile operate sunt
determinã congestia peretelui intestinal, cu alterarea considerate nerezecabile.
funcþiei de barierã a mucoasei intestinale ºi posibilitatea Asocierea rezecþiei hepatice de diverse tipuri:
translocaþiei bacteriene ºi endotoxinice, favorizând astfel hepatectomie dreaptã, hepatectomie dreaptã extinsã,
sepsisul. Drenajul biliar preoperator ar împiedica acest hepatectomie stângã, hepatectomie stângã extinsã, +/-
lucru. rezecþie de lob caudat, rezecþie de segment IVb, a
De asemenea un ficat fãrã stazã biliarã oferã determinat creºterea spectaculoasã a rezecabilitãþii
condiþii mai bune pentru o rezecþie hepaticã. tumorilor hilare. Dacã în anii ‘70, rata rezecabilitãþii
Sunt autori care recomandã de principiu drenajul atingea un procent de pânã la 10-15%, în ultimul
biliar, majoritatea acestora propunând drenajul biliar deceniu rezecabilitatea a crescut foarte mult, fiind serii
intern transparietohepatic.37,48,58 Sunt ºi autori care nu publicate, în special ale autorilor japonezi, la care
folosesc de rutinã drenajul biliar preoperator, datoritã rezecabilitatea atinge 70 – 80%, dacã se asociazã
riscului de colangitã, afirmând cã apariþia unei colangite rezecþia hepaticã ºi rezecþiile vasculare.49,59,59,61-63,63
poate compromite rezultatul unei eventuale rezecþii. Invazia trunchiurilor vasculare, trunchi principal de
Studii recente nu au reuºit sã demonstreze cã reducerea venã portã sau bifurcaþie, invazia arterei hepatice proprii,
icterului preoperator duce la scãderea evidentã a erau considerate elemente clare de nerezecabilitate.
morbiditãþii ºi mortalitãþii preoperatorii, mortalitatea dupã Agresivitatea chirurgicalã, tehnicitatea crescutã în
rezecþia hepaticã pentru un cancer hilar la bolnavii chirurgia hepaticã ºi vascularã ºi poate nu în ultimul rând
drenaþi preoperator fiind aceeaºi cu cea a bolnavilor cu apariþia ºi dezvoltarea mijloacelor tehnice, ce faciliteazã
icter.40 efectuarea unei chirurgii hepatice agresive, a fãcut ca
Drenajul biliar aduce unele beneficii, dar nu multe din contraindicaþiile rezecþiei acestor tumori hilare
trebuie folosit de rutinã, ci la acei pacienþi care prezintã sã fie depãºite.65
icter prelungit, cu valori mari ale bilirubinei, degradaþi Actualmente criteriile de nerezecabilitate se pre-
biologic sau cu fenomene de colangitã. zintã astfel:
• invazia canalelor hepatice bilateral, dincolo de a
doua bifurcaþie
10. TRATAMENT CHIRURGICAL • invazia bilateralã a ramurilor portale sau arteriale
lobare
Cu excepþia bolnavilor fãrã indicaþie operatorie (metas- • invazia canalului biliar de o parte, deasupra celei
taze viscerale, insuficienþã hepaticã sau/ºi renalã, boli de-a 2-a bifurcaþii ºi invazia vascularã de partea
grave asociate,invazie localã avansatã), soluþia terape- opusã (arterialã sau portalã)
uticã este intervenþia chirurgicalã.59 Desigur cã nici aceste criterii de nerezecabilitate
În general trebuie admis cã, la bolnavul care nu nu pot fi considerate absolute. Astfel invazia ductelor
are contraindicaþii de ordin general sau local, bine biliare dincolo de a doua bifurcaþie, sau invazia întregului
documentate prin explorãrile imagistice preoperatorii, pedicul vascular a putut fi depãºitã prin hepatectomie
actul operator trebuie sã urmãreascã rezecþia tumorii, totalã ºi transplant hepatic ortotopic.49,62,66-69,69,70
ceea ce impune o intervenþie de mare amploare ºi Evoluþia în timp, în ceea ce priveºte supravieþu-
riscuri. irea, a fost în majoritatea seriilor publicate nemulþumi-
Extirparea tumorii poate fi realizatã printr-o toare, astfel încât aceastã indicaþie de transplant rãmâne
rezecþie de cale biliarã, a cãrei extindere depinde de discutabilã, aplicându-se în cazuri selecþionate.71
tipul tumorii, posibilã, ori de câte ori nu este invazie Dupã cum se vede, criteriile de rezecabilitate a
vascularã iar tumora nu se extinde dincolo de a 2-a neoplasmului proximal de cale biliarã pot deveni
bifurcaþie a canalelor hepatice. În special tumorile aflate absolute sau relative dupã cum echipa chirurgicalã care
în stadiul I ºi II din clasificarea lui Bismuth pot fi extirpate opereazã este mai mult sau mai puþin agresivã. De
prin aceastã metodã.60 Acest tip de rezecþie se exemplu invazia ramului lobar portal drept, a confluenþei
realizeazã totuºi într-un procent limitat, nedepãºind 10% portale ºi parþial a ramului stâng portal, nu reprezintã o
din totalul tumorilor rezecate.61 contraindicaþie a rezecþiei dacã existã suficient bont
De cele mai multe ori neoplasmul proximal de cale portal stâng pentru a se efectua o anastomozã între
biliarã extrahepaticã este un neoplasm cu invazie localã, trunchiul portal principal ºi bontul de ram stâng, cu sau
invazia interesând planul vascular, arterial sau venos, fãrã interpunere de grefon. Exemplele pot fi numeroase.
sau extensia pe canalele hepatice depãºind a doua Aceastã modificare a criteriilor de rezecabilitate de la o
bifurcaþie la nivelul unui canal sau uneori bilateral. Ca echipã chirurgicalã la alta este ilustratã de un studiu care
508
urmãreºte comparativ experienþa americanã ºi japonezã socotitã paliativã fiind inclusã în categoria R1.
privind cancerul de cale biliarã proximalã.72 Astfel Dacã constatãm macroscopic la finalul rezecþiei
criteriile de rezecabilitate pentru colectivul de chirurgi þesut tumoral restant, atunci rezecþia intrã în categoria
amercani de la clinica Lahey au fost absenþa metas- R2, ºansele de supravieþuire în timp fiind foarte limitate,
tazelor la distanþã, absenþa metastazelor peritoneale ºi practic aceeaºi supravieþuire cu pacienþii cu tumorã
ganglionare ºi lipsa invaziei vasculare. Comparativ cu nerezecatã.49
aceºtia chirurgii japonezi de la Nagoya au considerat ca Procentul de rezecþii curative depinde foarte mult
inoperabile doar cazurile care prezentau metastaze la de limitarea sau nu a rezecþiei numai la calea biliarã, mai
distanþã, iar invazia vascularã a fost consideratã ca o ales atunci când tumora se extinde pe canalul hepatic
contraindicaþie numai în caz de invazie bilateralã a drept, care este mult mai scurt, neavând de multe ori
ramurilor lobare arteriale sau venoase.72 În acest posibilitatea unei rezecþii a canalului biliar proximal de
context rata de rezecabilitate a fost 25% pentru grupul tumorã la cel puþin 1 cm în perete macroscopic
american comparativ cu 79% pentru japonezi.72 sãnãtos.72,84,84 Aceastã limitã de 1-1,5 cm, se datoreazã
Ce a încurajat aceastã spectaculoasã creºtere a faptului cã diseminarea submucoasã a tumorii este
ratei de rezecabilitate? foarte frecventã. Pentru a putea rezeca cât mai mult din
În primul rând, faptul, demonstrat clar, cã numai canalele hepatice, în cazul unei rezecþii limitatã la calea
rezecþia tumorii poate oferi speranþã de viaþã pacientului. biliarã, s-a propus rezecþia de segment IV, rezecþie care
Rezecþia este singura care poate asigura supravieþuire faciliteazã abordul celor douã canale hepatice în hil.85,86
la 5 ani distanþã.25,40,49,65,73-75 Pe de altã parte, deºi În condiþiile în care rezecþia de cale biliarã este
clasic, se considera cã aceste forme de neoplasm sunt completatã cu rezecþia hepaticã, dreaptã sau stângã,
forme cu evoluþie lentã ºi cã o intervenþie chirurgicalã rezecþia de lob caudat ºi rezecþie vascularã atunci
sau nonchirurgicalã de decompresiune a arborelui biliar procentul de rezecþii R0 creºte, putând sã ajungã pânã
poate fi beneficã pentru bolnav, uneori supravieþuirea la o proporþie de pânã la 79%.48,61,72,75,81,84,87-89
fiind nesperat de lungã, totuºi, în absenþa rezecþiei, chiar Procentul cel mai mare de rezecþii curative R0
cu un drenaj biliar eficient, supravieþuirea nu depãºeºte (93%), a fost constatat dupã hepatectomia totalã cu
1 an de zile.76 rezecþie de pedicul hepatic, duodenopancreatectomie
Scãderea mortalitãþii acestor operaþii complexe, parþialã ºi limfadenectomie extensivã.71
constituie alt factor care a încurajat acest tip de chirurgie
agresivã. Dacã iniþial rezecþia de tumori de cale biliarã Evaluarea rezecabilitãþii
proximalã, mai ales în condiþiile asocierii rezecþiei Dupã o atentã examinare intraoperatorie a tuturor
hepatice, avea o mortalitate impresionantã, ajungând segmentelor hepatice, inclusiv lobul caudat, peritone-
pânã la 30%77, uneori asocierea rezecþiilor vasculare ului, ganglioni retropancreatici, pentru a înlãtura even-
mãrind acest procent, actualmente, mortalitatea s-a tualele condiþii de inoperabilitate (metastaze hepatice,
redus semnificativ, în condiþiile unei creºteri evidente a nediagnosticate la examenele imagistice preoperatorii,
ratei de rezecabilitate. Sunt serii de asemenea operaþii metastaze peritoneale), este necesarã o evaluare a
complexe, la care mortalitatea nu depãºeºte 5%78 dupã tumorii din punct de vedere al invaziei locale. Acest lucru
cum sunt ºi serii fãrã mortalitate.60,79 Majoritatea presupune determinarea sau nu a invaziei vasculare ºi a
autorilor publicã o mortalitate postoperatorie în jur de extensiei la nivelul canalelor biliare.
10%, cifrã mai mult decât acceptabilã în contextul unor Frecvent, impresia de inoperabilitate este falsã; în
asemenea operaþii complexe.49,61,63,72,72,75,80-83 realitate, în multe cazuri, tumora respectã planul format
Deºi aceste exereze compexe se efectueazã cu de þesutul conjunctiv care separã cãile biliare de vena
intenþia de a extirpa în întregime þesutul tumoral, nu în portã ºi artera hepaticã proprie ºi ramurile lor. Practic,
puþine cazuri examenul histologic ne demonstreazã cã extensia tumorii din acest punct de vedere – cu excepþia
rezecþia, consideratã radicalã, se dovedeºte a fi de blocurilor tumorale mari, care au ºi semne de invazie
multe ori paliativã, acest lucru fiind una din cauzele portalã, este greu de apreciat ºi soluþia o constituie
recidivelor frecvente. secþionarea coledocului imediat supraduodenal, identifi-
Rezecþia este consideratã radicalã dacã exame- carea venei porte ºi arterei hepatice ºi disecþia retrogra-
nul piesei de exerezã nu evidenþiazã þesut microscopic dã a hepatocoledocului ºi tumorii. Pentru evidenþierea
tumoral la nivelul marginilor de rezecþie. În acest caz canalelor hepatice în hil, în vederea aprecierii extensiei
rezecþia este socotitã ca fiind R0. proximale, se procedeazã la secþionarea capsulei
Dacã este identificatã invazie microscopicã la una glissoniene la nivelul bazei segmentului IV. Pentru o mai
din extremitãþile piesei de rezecþie atunci rezecþia este bunã ºi mai facilã evidenþiere a canalului hepatic stâng
509
se trece la secþionarea lamei de parenchim hepatic ce Dacã extensia tumoralã depãºeºte cea de-a doua
deseori leagã segmentul IV de sectorul lateral stâng ºi bifurcaþie doar la nivelul unui canal, atunci rezecþia de
care, la unii pacienþi poate fi foarte bine reprezentatã. cale biliarã se asociazã cu hepatectomia de partea
Secþionarea capsulei glissoniene se poate face ºi la invadatã. (Fig.13,14)
nivelul feþei posterioare a pediculului. Dacã tumora prezintã invazie vascularã, invadând
Prin disecþie digitalã sau instrumentalã se poate una dintre ramurile lobare ale venei porte, chiar în
îndepãrta þesutul hepatic de la nivelul hilului putându-se absenþa extensiei biliare de aceeaºi parte, hepatectomia
evidenþia canalele hepatice în porþiunea lor intrahilarã, de partea invadatã se impune.
apreciindu-se palpatoriu limita invaziei proximale. Pentru Invazia ramului portal unilateral cu extensia
evidenþierea canalelor hepatice la pãtrunderea lor în hil, invaziei biliare dincolo de bifurcaþia a 2-a de partea
Setlacec foloseºte urmãtorul artificiu: disecþia prin contralateralã, este considerat semn de nerezecabilitate.
digitoclazie a parenchimului hepatic care formeazã Invazia ramului portal drept, a confluenþei ºi parþial
planul anterior al hilului, fãrã a se îndepãrta lateral, mai a ramului portal stâng, cu cale biliarã neinvadatã sau
ales pe partea stângã unde existã riscul lezãrii ramului parþial invadatã pe partea stângã, nu mai este consi-
portal stâng5. În acest fel nu trebuie insistat în disecþia derat de unii autori semn de nerezecabilitate, tumora
canalelor în þesut hepatic la nivelul hilului, pentru cã ele putându-se extirpa în bloc cu hepatectomie dreaptã,
sunt descoperite în plin þesut hepatic. Hemostaza la rezecþie de confluent portal ºi rezecþie parþialã de ram
nivelul tranºei hepatice se realizeazã de obicei cu stâng de venã portã, refacerea continuitãþii venoase
uºurinþã folosind bisturiul electric sau fire sprijinite.
Dacã tumora nu invadeazã planul vascular ºi nici
nu depãºeºte a doua bifurcaþie a canalelor lobare se
poate pune problema unei rezecþii strict de cale biliarã.
Condiþia este ca rezecþia proximalã a cãii biliare sã se
facã în þesut sãnãtos, la cel puþin 1 cm de limita
macroscopicã a tumorii, limitã impusã de frecvenþa mare
a invaziei submucoase. Obligatoriu segmentele de cale
biliarã restantã trebuie verificate prin examen histologic
extemporaneu; prezenþa invaziei microscopice impu-
nând recupa sau dacã nu este posibil asocierea hepa-
tectomiei de partea invadatã. Aceste deziderate ale
rezecþiei locale sunt relativ uºor de realizat pentru
tumorile tip I ºi II din clasificarea lui Bismuth.60,90
Tumorile de tipul IIIB, la care extensia este predominant
Fig.13 Tumorã Klatskin stadiul III A cu invazie la nivelul
pe canalul hepatic stâng, pot fi rezecate în general prin
canalelor hepatice de ordin II (segmentare); piesã de
aceastã metodã, lungimea canalului fãcând adeseori hepatectomie dreaptã reglatã.
posibilã, rezecþia în limite oncologice.
Rezecþia localã este mai greu de realizat în cazul
tumorilor IIIA ºi IV, lungimea canalului hepatic drept (mult
mai scurt decât cel stâng), fãcând uneori imposibilã
rezecþia cãii biliare în limite curative.90 De multe ori
extensia tumorii pe canalele hepatice, pentru ca rezecþia
sã fie curativã, presupune secþionarea canalelor biliare
(unilateral sau bilateral), dincolo de bifurcaþia a 2-a, pe
tranºa de secþiune evidenþiindu-se orificiile mai multor
canale biliare segmentare secþionate (deseori 3-5), care
trebuiesc implantate separat în ansa jejunalã.49 Aso-
cierea rezecþiei segmentului IV, uºureazã mult rezecþia
ºi lasã posibilitatea chiar a unei rezecþii curative.85,86
Extensia procesului tumoral dincolo de a doua
bifurcaþie, bilateral înseamnã nerezecabilitate, bolna-
Fig.14 Tumorã Klatskin stadiul III B cu extensia invaziei la
vului urmând a i se practica un procedeu de decompre- nivelul canalelor hepatice de ordin II (segmentare); piesã de
siune biliarã. hepatectomie stângã reglatã.
510
portale fãcându-se prin anastomoza între bontul restant Sunt autori care au obþinut acelaºi lucru, hipertro-
al ramului stâng ºi trunchiul portal prin anastomozã T-T, fia lobului contralateral, prin embolizarea ramului arterei
cu sau fãrã interpunere de grefon. hepatice, de partea preconizatã a se rezeca.99
Invazia arterei hepatice proprii când nu sunt alte Prognosticul neoplasmului de cale biliarã rezecat,
criterii de nerezecabilitate, nu mai constituie un criteriu depinde de natura rezecþiei: curativã (R0) sau paliativã
absolut de nerezecabilitate, rezecþia acesteia, urmatã de (R1), prezenþa limfoganglionilor invadaþi tumoral sau nu,
reconstrucþie vascularã, poate constitui o soluþie bunã în extensia invaziei perineuronale, invazia vascularã,
mâinile unui chirurg antrenat ºi în chirurgia vascularã. diferenþierea tumoralã.100
Hepatectomia asociatã rezecþiei de cale biliarã Astfel în cazul bolnavilor cu rezecþie curativã – R0,
este de regulã o hepatectomie reglatã dreaptã sau supravieþuirea la 5 ani variazã între 26%, 35% ºi 51% iar
stângã, funcþie de extensia tumorii. Uneori dacã se unele serii dau supravieþuire chiar la 10 ani, care în cazul
considerã cã tumora invadeazã ºi segmentul IV, fapt rezecþiei curative, fãrã invazie vascularã ºi fãrã metastaze
întâlnit în multe din cazuri, atunci hepatectomia dreaptã ganglionare, poate ajunge la 19%-26%.39,61,66,72,78,92,101
devine prin exerezã ºi a segmentului IV, o triseg- Dacã rezecþia este curativã, se pare cã nu este
mentectomie dreaptã (hepatectomie dreaptã extinsã). diferenþã de supravieþuire la 5 ani între tipurile de
Autorii japonezi considerã cã în cadrul rezecþiei de
cale biliarã, fie cã este vorba de o rezecþie localã, fie cã
este vorba de rezecþie de cale biliarã în bloc cu
hepatectomie, este obligatorie rezecþia de lob caudat.
Acest lucru se datoreazã conexiunilor frecvente vascu-
lare ºi biliare pe care lobul caudat le are cu trunchiul
biliar ºi vena portã. În special între ramul stâng al
canalului hepatic ºi lobul caudat sunt conexiuni biliare,
astfel încât toþi autorii japonezi considerã obligatorie
rezecþia de caudat asociatã hepatectomiei.63,72,82,86,91,91,92
(Fig.15,16)
Chirurgii europeni ºi americani au acceptat mai
greu rezecþia lobului caudat, ca pe un gest de ruti-
nã.39,84,93 Nerezecarea lobului caudat este rãspunzã-
toare de recidiva frecventã91 ºi de supravieþuirile mai
mici ale seriilor de bolnavi operaþi în Europa ºi America, Fig.15 Rezecþie de cale biliarã principalã ºi lob caudat pentru
tumorã Klatskin stadiul II (Bismuth-Corlette); imaginea
comparativ cu Japonia.4,87 relevã mobilizarea posterioarã a lobului caudat cu ligatura
În multe cazuri, asemenea rezecþii complexe, câtorva vene spiegeliene; 1-lob caudat, 2-vena cavã
necesitã sacrificiul a mai mult de 70% din parenchimul inferioarã, 3-vene spiegeliene.
hepatic existent, cantitatea de parenchim hepatic care
rãmâne fiind insuficientã pentru supravieþuire, bolnavul
având toate ºansele sã dezvolte insuficienþã hepaticã
ireversibilã postoperatorie, mai ales în condiþiile unui
icter prelungit.
Pentru aceste cazuri s-a propus embolizarea
ramului portal ce irigã partea de ficat ce va fi rezecatã, în
vederea hipertrofiei lobului contralateral, pentru a
preîntâmpina dezvoltarea unei insuficienþe hepatice
dupã rezecþie.94,95 Rezecþia este preconizatã a fi fãcutã
la un interval de timp ce variazã între 2 ºi 4 sãptãmâni,
dupã embolizare, funcþie de hipertrofia lobului
contralateral.39,61,63,63,70 Embolizarea se poate face fie
pe cale transparietohepaticã,37,96 fie pe calea venoasã
trans ileocolicã, metodã ce presupune abordul prin
laparotomie. Fig.16 Rezecþie de cale biliarã principalã ºi lob caudat pentru
tumorã Klatskin stadiul II (Bismuth-Corlette); aspect final
În lipsa posibilitãþii de embolizare, ocluzia portalã dupã rezecþia lobului caudat; 1- tranºa hepaticã restantã dupã
se poate obþine ºi prin ligatura ramului portal.97,98 rezecþia lobului caudat, 2- vena cavã inferioarã.
511
rezecþii: rezecþia localã sau rezecþii complexe. În cazul - forajul transtumoral urmat de drenaj extern sau
rezecþiei curative, dar cu rezecþie vascularã, supravieþu- intern (tub pierdut)
irea la 5 ani scade simþitor 4%-7%.49,72,92 - drenaj extern transhepatic
Rezecþia paliativã de tipul R1, în general nu este Drenajul biliar transparietohepatic, pentru reuºitã,
însoþitã de supravieþuire la 5 ani, dar sunt ºi serii care presupune existenþa cãilor biliare intrahepatice dilatate.
afirmã cã au avut supravieþuire la 5 ani(12,5%) chiar în Prezenþa metastazelor hepatice multiple face inoportunã
cazul rezecþiei tip R1.92 Oricum o rezecþie paliativã de plasarea unor astfel de stenturi. De asemenea atrofia
tipul R1, asigurã bolnavului o supravieþuire mult mai lobarã, ce presupune stenoza ramului portal din teritoriul
lungã ºi mai confortabilã, din punct de vedere a calitãþii respectiv, contraindicã drenajul teritoriului respectiv.61
vieþii, comparativ cu oricare dintre procedeele de drenaj Drenajul transparietohepatic presupune introducerea
biliar, fãrã rezecþia tumorii.83,102 unor stenturi metalice sau din materiale plastice, expan-
Prezenþa metastazelor limfoganglionare modificã dabile sau nu, în cãile biliare intrahepatice. Uneori
semnificativ supravieþuirea la 3, 5 ºi 10 ani, aceasta fiind aceste stenturi sunt plasate deasupra obstacolului
de 20%-27%, 10%-14%, respectiv 6%-7%.25,66,72,92 tumoral, preferându-se un drenaj biliar extern. Se
Sunt date care aratã cã în cazul prezenþei metas- preferã însã, ori de câte ori este posibil, forajul trans-
tazelor ganglionare N1 supravieþuirea la distanþã nu este tumoral ºi plasarea stentului sub tumorã în coledoc sau
scãzutã semnificativ(30%), faþã de pacienþii fãrã metas- chiar duoden.105 De obicei este preferatã plasarea
taze(38%),61 în condiþiile evidãrii limfatice. Existã diferen- stentului în coledoc, pentru a diminua posibilitatea
þe, în ceea ce priveºte supravieþuirea la distanþã în cazul colangitei ascendente, mai frecventã, dacã acesta este
în care sunt invadaþi ganglionii la distanþã (N2). Astfel de plasat transpapilar în duoden. Capãtul cutanat este
pacienþi, nu au supravieþuit peste 2 ani61, cu toate cã sunt închis, dar permite spãlarea periodicã a stentului, pentru
ºi autori care citeazã supravieþuiri la 5 ani de 19%.25 a nu permite colmatarea acestuia. (Fig.17)
Prezenþa invaziei perineurale deasemenea scade În multe cazuri este necesarã plasarea a mai
supravieþuirea la distanþã. Astfel supravieþuirea la 5 ºi 10 multor stenturi pentru un drenaj eficient al ambelor
ani la pacienþii operaþi cu invazie perineuralã scade la teritorii biliare.61 Succesul plasãrii stenturilor ajunge
21% respectiv la 13%.92 pânã la 88%.106 Drenajul este eficient în majoritatea
cazurilor, dar eficienþa sa este diminuatã în timp de
posibilitatea obstrucþiei stentului. În cazul protezelor
11. TRATAMENT PALIATIV metalice obstrucþia stentului apare mai tardiv.105 În
general un asemenea stent este funcþional pe o
Tratamentul paliativ în cazul tumorilor proximale de cale perioadã de aproape 6 luni de zile, colmatarea lui
biliarã, presupune decompresiunea biliarã, reuºindu-se
astfel rezolvarea icterului colestatic. Pentru remisia
icterului este suficient sã fie drenat eficient numai 1/3 din
teritoriul hepatic.103 În consecinþã, în cazul tumorilor
proximale inoperabile, drenajul unui singur lob hepatic,
mai ales a lobului drept, ar fi suficient pentru rezolvarea
icterului, chiar în cazul unei necomunicãri între cele
douã teritorii biliare.
Existã însã posibilitatea dezvoltãrii supuraþiei în
teritoriul nedrenat, ca urmare a dezvoltãrii colangitei în
teritoriul respectiv. În general bolnavii cu drenaj incom-
plet al arborelui biliar intrahepatic, decedeazã mai des
prin colangitã acutã ºi complicaþiile ei, decât prin evoluþia
bolii neoplazice.103,104
Metodele de decompresiune biliarã, pot fi:
a) metode nonchirurgicale invazive
- drenajul transparietohepatic, de tipul drenajului
extern, sau intern dupã forajul tumoral
- forajul transtumoral endoscopic
b) metode chirurgicale Fig.17 Drenaj trasparietohepatic internalizat în duoden pentru
- derivaþiile biliodigestive tumorã Klatskin stadiul IV.
512
necesitând înlocuirea.104,105,105 Deºi pare o metodã peste 22%.103 Pentru evitarea colangitei este de preferat
simplã, plasarea unui stent presupune existenþa unui sã fie drenate acele ducte biliare ce s-au opacifiat la
radiolog bine antrenat ºi este o metodã care poate avea momentul colangiografiei retrograde.103
o serie de complicaþii. Complicaþiile posibile sunt în Dacã convergenþa este blocatã, cum se întâmplã
primul rând cele legate de puncþia parenchimului la majoritatea acestor tipuri de tumori, mulþi autori
hepatic: hemoperitoneul, coleperitoneul, hemobilia, dar considerã, cã este preferabil sã fie drenate ambele
ºi complicaþii legate de posibilitatea infecþiei ascendente ducte biliare, pentru a evita complicaþiile septice pe un
ºi apariþia colangitei. Incidenþa hemobiliei apãrute în teritoriu biliar nedrenat.114,115 Nu este un consens
urma drenajului transparietohepatic, apare cu o unanim asupra necesitãþii drenajului ambelor teritorii
frecvenþã ce variazã între 2% ºi 16%105, iar colangita biliare. În general se considerã cã este necesar a se
apare cu o frecvenþã ce poate varia între 5% ºi 24%. drena eficient teritoriul biliar cel mai accesibil, acesta
Mortalitatea procedeului este în jur de 14-20%.105,107-110 însã trebuie sã reprezinte cel putin 25% din suprafaþa
Datoritã faptului cã este posibil ca drenajul hepaticã, evitându-se pe cât posibil, manipulãrile ºi
transparietohepatic, sã fie urmat de scurgerea bilei în injectarea substanþei de contrast în ductele biliare dificil
peritoneu, care în cantitate micã poate sã nu dea de drenat. Nu este nici o diferenþã între drenajul lobului
simptomatologie dramaticã, unii autori au considerat cã drept sau stâng hepatic.103
pãtrunderea bilei în peritoneu poate antrena ºi pãtrun- Dacã însã colangita apare în teritoriul biliar
dera celulelor maligne, favorizând astfel apariþia carcino- nedrenat, este necesarã plasarea unui stent în teritoriul
matozei peritoneale. Studii fãcute în acest sens, infirmã biliar respectiv, fie pe cale endoscopicã, fie pe cale
aceastã posibilitate.111 Posibilitatea însãmânþãrii celule- transparietohepaticã.103
lor tumorale ºi apariþia metastazelor de-a lungul Dezavantajul major al acestor proteze este
traiectului cateterului de drenaj este însã doveditã.112 posibilitatea colmatãrii lor. Permeabilitatea stenturilor
Forajul transtumoral endoscopic, prezintã avanta- variazã de la douã la nouã luni de zile.115,116 Aceastã
je dar ºi eºecuri. Sunt autori care preferã aceastã variaþie mare este corelatã cu diametrul acestora,
metodã de decompresiune biliarã, datoritã faptului cã calitatea materialului din care e confecþionat stentul,
evitã complicaþiile posibile legate de aplicarea transpari- numãrul gãurilor laterale, forma protezei, nivelul unde a
etohepaticã a stentului, complicaþii deloc neglijabile. La fost abandonat capãtul distal (în coledoc suprapapilar
bolnavii cu risc chirurgical crescut, ºi mai ales la vârstnici sau transpapilar în duoden - aceastã din urmã
metoda endoscopicã pare sã fie preferatã.61 modalitate ar favoriza infectarea protezei cu favorizarea
În cazul neoplasmelor de cale biliarã cu localizare colmatãrii).
proximalã, plasarea unor stenturi endoscopice nu este Protezele metalice expandabile pot ajunge la un
uºoarã. În aceste localizãri, se reuºeste plasarea prote- lumen apreciabil, având astfel o permeabilitate mai bunã
zei în aproximativ 85% din cazuri.61,103,113 Dacã se ºi de mai lungã duratã comparativ cu stenturile de
doreºte a se drena ambele teritorii biliare atunci metoda plastic.115 Acestea sunt însã mai greu de inserat, nu pot
devine mai dificil de efectuat. fi în general înlocuite ºi pe termen lung pot sã se
Complicaþiile precoce ale metodei sunt cele legate colmateze. Folosirea acestor proteze metalice expanda-
de efectuarea papilotomiei, dar de obicei au o evoluþie bile, ce pot ajunge la un lumen mare, mai are avantajul
benignã. Astfel pancreatita acutã edematoasã apare cu cã permite utilizarea coledocoscopului, permitând tera-
o frecvenþã mai micã de 2%, iar hemoragia digestivã de pia prin fotocoagulare cu laser a tumorii. Fotocoagularea
la nivelul tranºei de papilotomie are de asemenea o poate fi folositã ºi în varianta de drenaj transparieto-
frecvenþã mai micã de 2% în majoritatea cazurilor( hepatic.
sângerarea oprindu-se la manevrele endoscopice). Altã complicaþie posibilã a acestor proteze este
Perforaþia duodenalã sau a cãii biliare, deºi citatã ca o posibilitatea migrãrii, mai frecvent întâlnite la protezele
complicaþie posibilã, este foarte rarã. din plastic, comparativ cu cele metalice.105
O complicaþie redutabilã este colangita. Apariþia ei Mortalitatea procedeului de drenaj endoscopic
se datoreazã posibilitãþii de contaminare cu bacterii de la este în jur de 18 – 20%.
nivelul tubului digestiv superior. Este mult mai frecventã Cele douã metode: drenajul biliar transparieto-
în cazurile în care nu se reuºeºte un drenaj biliar hepatic ºi drenajul endoscopic, nu se exclud, uneori fiind
eficient. Apare cu o frecvenþã de 2,8 %, dupã prima utilizate concomitent, realizându-se astfel o endo-
încercare de plasare a stentului, dar dacã stentul nu a protezare mai eficientã.107,113 În general, pentru tumorile
putut fi plasat, tentativele ulterioare de protezare endos- cãii biliare proximale este preferat drenajul transparie-
copicã sunt urmate de apariþia colangitei în proporþie de tohepatic ºi mai putin drenajul endoscopic.117 Tumorile
513
de cale biliarã medie ºi distale beneficiazã mai mult de Iaterale în porþiunea supra ºi subtumoralã. Capã-
drenajul endoscopic.105 tul distal al tubului este abandonat în coledocul
Metodele chirurgicale de drenaj biliar, cuprind inferior, iar capãtul exteriorizat transhepatic este
practic douã mari categorii de intervenþii chirurgicale. scos transparietal, permiþând astfel un control
Prima categorie este reprezentatã de metodele de periodic al tubului în vederea împiedicãrii colmatã-
drenaj biliar extern sau intern(fie sub forma drenajului rii sale. Datoritã complicaþiilor posibile ca urmare
transtumoral, fie a drenajului transhepatic) iar a doua a perforaþiei parenchimului hepatic, în special
categorie este reprezentatã de derivaþiile biliodigestive. coleperitoneul, s-a imaginat folosirea drenajului
Forajul transtumoral, presupune descoperirea transomfalic sau transligamentar.118
coledocului în porþiunea supraduodenalã, coledocoto- Forajul transtumoral cu fixarea unei proteze trans-
mie, introducerea unei sonde metalice în vederea forþãrii murale a devenit posibil datoritã tuburilor care
trecerii prin defileul tumoral, dincolo de tumorã. Aceastã permit lãsarea lor în “tub pierdut”. Proteza se
trecere nu este întotdeauna uºor de realizat, fiind fixeazã la peretele coledocian pentru a împiedica
necesar a fi fãcutã cu insistenþã ºi rãbdare, existând deplasarea acesteia.
riscul ca la manevre mai brutale, sã fie perforatã tumora În variantele descrise existã pericolul colmatãrii
ºi peretele canalului biliar, determinând lezarea de obicei tubului de drenaj, chiar în condiþiile unei îngrijiri
a unui ram portal de vecinãtate. Depãºirea obstacolului, postoperatorii corecte (spãlãturi periodice ale
este perceputã de chirurg, ca o pãtrundere bruscã a tubului de drenaj), tub ce odatã obstruat nu poate
instrumentului explorator, în cãile biliare intrahepatice. fi înlocuit decât printr-o nouã intervenþie chirurgi-
Dupã extragerea exploratorului, prin breºa de coledoco- calã.
tomie se exteriorizeazã bilã decoloratã, semn cã 3. Pentru evitarea acestui inconvenient, s-a imaginat
obstacolul tumoral a fost depãºit. Pentru ca forajul sã fie soluþia tubului de drenaj în “U”, cunoscut ºi sub
eficient, este necesar ca stenoza tumoralã sã fie numele de “drenaj fãrã sfârºit”.119,120 Tubul este
progresiv dilatatã, cu instrumente metalice de calibru plasat în maniera descrisã anterior, capãtul
progresiv crescând. Dilatarea tumoralã, are niºte limite, transhepatic va fi ulterior exteriorizat transparietal.
care de obicei se situeazã în jurul a 5 mm, un astfel de Capãtul distal nu mai este abandonat în coledocul
calibru fiind suficient pentru un drenaj biliar eficient. inferior, ci este exteriorizat ºi el la perete.
Drenajul transtumoral poate fi executat în mai Exteriorizarea acestui capãt al tubului se poate
multe moduri: face direct prin breºa de coledocotomie, printr-o
1. Varianta cea mai simplã este drenajul cu tub în T. ansã jejunalã, lucru ce presupune o anastomozã
Capãtul proximal al tubului este trecut transtu- hepatico-jejunalã pe ansã în Y, la nivelul coledo-
moral în cãile intrahepatice, iar capãtul distal al T cotomiei anterior fãcute, sau exteriorizatã trans-
este abandonat în coledoc. Drenajul poate func- duodenal, opþiune în general evitatã, riscul fistulei
þiona ca drenaj extern, dacã ramura lungã a T, duodenale fiind mare. Cele douã capete sunt
exteriorizatã trasparietal, nu se penseazã sau exteriorizate la peretele abdominal prin douã mici
poate funcþiona ca un drenaj intern în condiþiile incizii parietale, fiind conectate între ele printr-o
pensãrii ramurii lungi a tubului de drenaj, bila piesã în Y. Este important de calculat ca gãurile
luând calea coledocului inferior ºi duodenului. laterale ale tubului în porþiunea subtumoralã sã nu
2. Altã variantã este cea a drenajului transhepatic. ajungã în cavitatea peritonealã, lucru ce ar
Prin breºa de coledocotomie se pãtrunde cu un determina coleperitoneul. Acest lucru poate fi
explorator metalic gen benique, se depãºeºte posibil prin deplasarea tubului, motiv ce impune o
zona tumoralã, ajungându-se în canalele biliare bunã fixare a celor douã capete ale tubului la
intrahepatice, pânã în vecinãtatea suprafeþei exte- peretele abdominal. Avantajul mare al acestui gen
rioare a ficatului. În general grosimea parenchi- de tub, constã în faptul cã, în caz de colmatare
mului hepatic ce trebuie perforat, pentru ca vârful poate fi schimbat fãrã intervenþie chirurgicalã. Se
exploratorului sã se exteriorizeze transhepatic, pregãteºte un tub identic, care este bine ancorat
este micã ºi nu determinã complicaþii hemoragice. de unul din capetele tubului ce trebuie înlocuit ºi
De vârful exploratorului este ataºat un tub de prin simpla tracþiune de celãlalt capãt al tubului în
dren, care la manevra de scoatere a explora- U, tubul nou este poziþionat.
torului, este tras transhepatic, trece transtumoral, Drenajul biliar extern transhepatic, se realizeazã
ajungând în coledocul subtumoral unde este prin puncþia unui canal biliar ºi cateterizarea lui, cateterul
abandonat. Aceste tuburi sunt prevãzute cu gãuri urmând a fi exteriorizat prin peretele abdominal. Aceastã
514
modalitate de drenaj, este executatã in extremis când un deschid mici canalicule biliare, realizând o hepato-
foraj transtumoral nu a fost posibil ºi nici derivaþia bilio anastomozã.120,123 Segmentul digestiv folosit pentru
digestivã nu s-a putut efectua. Nu este întotdeauna anastomoze poate fi stomacul sau ansã jejunalã, de
posibilã executarea acestui tip de drenaj biliar, chiar prin preferinþã în Y. Actualmente, majoritatea operatorilor tind
laparotomie. La bolnavii cu tumorã malignã ºi evoluþie sã foloseascã ansa în Y, anastomozele cu stomacul
îndelungatã, infiltraþia neoplazicã a canalelor biliare practic fiind abandonate.
intrahepatice sau colangita cu caracter cronic, limiteazã Colangiojejunoanastomozele, dau rezultate mai
dilataþia cãilor biliare intrahepatice, ceea ce împiedicã bune, întrucât afrontarea corectã a epiteliului canalului
reperarea unui canal biliar intrahepatic ºi montarea biliar, la mucoasa jejunalã se opune unei obliterãri
cateterului. Limitarea dilataþiei cãilor biliare intrahepati- precoce a anastomozei prin procesul de sclerozã oare-
ce, mai poate avea drept cauzã boli hepatice indepen- cum inerent unei anastomoze cu tranºa hepaticã.120,124
dente de obstacolul tumoral: hepatitã cronicã, sclerozã Unele studii prezintã rezultate bune dupã hepatojejunoa-
hepaticã, cirozã. nastomozã.123
Drenajul biliar extern, prin cateterizarea canalelor Colangiojejunostomia intrahepaticã stângã. În
biliare intra sau extrahepatice, se practicã în condiþiile varianta originalã descrisã de Longmire aceastã opera-
tumorilor nerezecabile, la care o derivaþie în hil nu este þie presupunea rezecþia hepaticã segmentarã lateralã
posibilã ºi atunci plasarea unui tub de dren într-unul din stângã, într-un plan care trecea la 1 cm de ligamentul
canalele hepatice gãsite dilatate în hil, (canalul hepatic falciform. La nivelul tranºei de hepatectomie se evidenþia
stang cel mai frecvent), poate duce la ameliorarea stãrii canalul biliar lobar stâng, acesta urmând sã fie
pacientului. anastomozat la o ansã jejunalã în Y.15
Derivaþiile biliodigestive, sunt de fapt derivaþii Hepp ºi Couinaud propun abordul canalului biliar
interne intrahepatice supratumorale. al segmentului III. Canalul se poate evidenþia, fie prin
Dacã convergenþa este liberã, metoda preconizatã rezecþia acestui segment, fie mai rapid prin amputaþia
de majoritatea autorilor este efectuarea unei anastomoze unghiului anterior al lobului stâng, ce aparþine segmen-
între canalul hepatic stâng ºi ansa jejunalã în Y. tului III. Canalul segmentului III, mai poate fi descoperit
Dacã convergenþa biliarã este invadatã tumoral, printr-o simplã disecþie hepaticã în ºanþul ombilical.
cum se întâmplã la majoritatea cazurilor nerezecabile, Aceastã tehnicã, presupune secþiunea ligamentului ro-
atunci posibilitãþile de drenaj se limiteazã la anastomoza tund ºi disecarea capãtului sãu hepatic, în interiorul
cu un canal biliar intrahepatic. Practic avem la îndemânã ºanþului ombilical, pânã la nivelul unde ligamentul
trei posibilitãþi de drenaj: anastomoza intrahepaticã pãtrunde în parenchim, prin cele douã prelungiri laterale,
stângã, anastomoza intrahepaticã dreaptã, anastomoza stângã ºi dreaptã. Pediculul vasculo-biliar al segmen-
intrahepaticã bilateralã. tului III se gãseºte la nivelul prelungirii laterale stângi,
Folosite mai ales înainte de adoptarea pe scarã unde canalul dilatat va fi reperat prin puncþie. Canalul
largã a drenajelor prin intubaþie transtumoralã, derivaþiile biliar este elementul superior ºi anterior al pediculului
interne intrahepatice sunt astãzi mai rar aplicate, în segmentar. Dacã este dilatat se deschide pe o distanþã
tratamentul tumorilor proximale de cale biliarã, din cauza de 2 cm, realizându-se anastomoza colangiojejunalã pe
riscurilor imediate disproporþionat de mari pentru o ansã în Y. Anastomoza poate fi tutorizatã sau nu, artificiu
intervenþie strict paliativã, ca ºi din cauza rezultatelor de tehnicã ce þine de obiºnuinþa echipei chirurgicale.120
funcþionale, nu întotdeauna favorabile.121 Sunt încã Colangiojejunostomia intrahepaticã dreaptã, se
opinii, care afirmã cã o anastomozã biliodigestivã oferã practicã de obicei cu canalul segmentului VI. Reperarea
o paleaþie mult mai bunã ºi o calitate a vieþii incomparabil acestuia se poate face uneori, prin puncþia canalului
mai bunã faþã de metodele de drenaj.116,122 Acest lucru dilatat, puncþie eventual ghidatã ecografic. Dacã se
este adevãrat dacã se reuºeºte, o anastomozã cu un reuºeºte reperarea canalului, se practicã o hepatotomie
canal biliar cu lumen suficient de mare, lucru ce nu este sau o incizie cuneifomã centratã de acul de puncþie; se
întotdeauna posibil în tumorile cãii biliare proximale. evidenþiazã canalul la nivelul tranºei de hepatotomie,
Existã douã tipuri de procedee pentru drenajul trecându-se la realizarea anastomozei colangiojejunale.
biliar în tubul digestiv: cãutarea sistematicã în parenchi- Dacã canalul biliar al segmentului VI nu este reperat,
mul hepatic a unui canal biliar dilatat de dimensiuni atunci se procedeazã la aceaºi manevrã de hepatotomie
suficiente pentru a fi anastomozat cu un segment de tub sau rezecþie cuneiformã la nivelul marginii anterioare a
digestiv, realizând astfel o colangioanastomozã, sau segmentului VI.
anastomozarea la segmentul de tub digestiv a unei În cazul în care canalele biliare nu sunt dilatate
tranºe de secþionare hepaticã, la nivelul cãreia se operaþia se poate finaliza ca o hepato-jejuno-anstomo-
515
zã, realizându-se anastomozarea jejunului, dupã preala- 12. TRATAMENT ADJUVANT

bilã jejunotomie, la marginile tranºei de hepatotomie.120
Colangiojejunostomia bilateralã transparenchima- Radioterapia, poate fi utilizatã folosind diverse metode
toasã, tehnicã propusã de Bismuth17, presupune rezec- de aplicare. Cea mai utilizatã rãmâne radioterapia
þia parþialã a segmentului IVb. Aceasta se realizeazã externã. Deasemenea folosirea largã a protezelor biliare
practicând incizia parenchimului hepatic la 1 cm de pentru tratamentul paliativ al cancerului nerezecabil,
ligamentul falciform, legând artera ºi vena lobului pãtrat, face ca brahiterapia sã fie frecvent utilizatã.
care apar primele. Astfel se descoperã canalul biliar Radioterapia intraoperatorie a fost deasemenea
pentru drenajul lobului stâng. O a doua incizie deschide propusã, dar utilizarea acestei forme de tratament nu
fisura hepaticã principalã la nivelul hilului. Printr-o incizie este larg aplicatã.127
transversalã la nivelul segmentului IV se realizeazã Sunt studii care aratã un efect benefic în ceea ce
rezecþia parþialã a acestui segment, reuºindu-se identifi- priveºte supravieþuirea la distanþã a bolnavilor cu
carea canalelor hepatice drept ºi stâng ºi bifurcaþia a 2- a, rezecþie tip R1, ce au beneficiat de radioterapie.128,129
realizându-se anastomoza cu ansa jejunalã în Y, la Se pare cã asocierea radioterapiei intraoperatorii cu cea
nivelul canalelor neinvadate. postoperatorie are cele mai bune rezultate.130
Acest tip de operaþii, prezintã o serie de De asemenea, radioterapia externã,131 dar mai
dezavantaje. Pe de o parte sunt neajunsurile legate de o ales radioterapia intraluminalã, aplicatã prin proteze
tehnicã laborioasã, cu riscuri majore, disproporþionat de biliare plasate percutanat sau endoscopic, folosind Ir192
mari faþã de scopul paliativ strict al derivaþiei. Pe de altã sau Co60, ca surse de iradiere, prelungeºte patenþa
parte, neoplasmele înalte care necesitã o derivaþie acestor stenturi, proliferarea tumoralã putând fi contro-
intrahepaticã, se întind în sens ascendent, uneori chiar latã pentru câteva luni în plus.132-134 Uneori tratamentul
dincolo de convergenþa secundarã, astfel încât existã iradiant, sub forma radioterapiei neoadjuvante, prin
riscul ca anastomoza sã nu poatã fi executatã. Acest diminuarea tumorii, poate mãri rata rezecabilitãþii.135,136
inconvenient poate fi evitat de o colangiografie de bunã Rezultatele radioterapiei nu pot fi corect evaluate,
calitate efectuatã pre sau intraoperator. Deseori aceste neexistând serii mari de pacienþi, cu semnificaþie statis-
anastomoze, dificil de executat tehnic, sunt rapid invada- ticã ºi deasemenea nu existã studii randomizate.127
te de extensia procesului tumoral. De aceea mulþi chi-
rurgi preferã colangioanastomoza perifericã (cu canalele Chimioterapia
biliare ale segmentelor III ºi VI). Cancerul de cale biliarã este mult mai puþin sensibil la
Dacã anastomozele sunt realizate cu canale chimioterapie, decât orice alt cancer al tractului gastroin-
biliare segmentare dilatate, pot oferi o paleaþie bunã, testinal. Chimioterapia poate fi practicatã sub forma
icterul diminuând evident, uneori pânã la dispariþie ºi chimioterapiei sistemice sau sub forma chimioterapiei
calitatea vieþii fiind net amelioratã.122,122,125 Drenajul locale intraarteriale, folosind calea arterei hepatice,
ambelor teritorii biliare reduce riscul sepsisului, ce poate formã sub care se pare cã este mai eficientã.127
apare prin dezvoltarea colangitei în teritoriul hepatic Indiferent de calea de administrare, rezultatele
nedrenat.123 De multe ori, bolnavii nu decedeazã ca tratamentului chimioterapic, ca tratament adjuvant nu
urmare a evoluþiei procesului neoplazic, ci datoritã sunt deloc încurajatoare.
procesului septic secundar apariþiei colangitei în teritoriul Lygidakis, publicã rezultate bune folosind imuno-
biliar nedrenat. chimioterapia loco-regionalã, administratã pe calea
Realizãrile de anastomoze colangio-jejunale sunt arterei hepatice.48
urmate de o mortalitate mare operatorie, ce poate ajun-
ge pânã la procente de 50%, mortalitate datoratã în
mare parte dehiscenþelor anastomotice sau evoluþiei
procesului de colangitã în condiþiile unui drenaj inefi-
cient.126
Trebuie avut în calcul faptul cã asemenea tipuri de
derivaþii sunt efectuate la cazuri disperate, la care nu se
reuºeºte un drenaj transtumoral, ce uneori poate fi mai
eficient decât o derivaþie intrahepaticã perifericã.
516
BIBLIOGRAFIE 21. Burlui D, Brãtucu E, Popescu-Baran D, et al. Melanoame

maligne cu localizare visceralã rarã. Chirurgia 32: 55-60, 1982.
1. Klatskin G. Adenocarcinoma af the hepatic duct at its 22. Eliason SC, Grosso LE. Primary biliary malignant
bifurcation within the porta hepatic. An unusual tumor with distinctive lymphoma clinically mimicking cholangiocarcinoma: a case report and
clinical and pathological feature. Am J Med 32: 241-256, 1965. review of the literature. Ann Diagn Pathol 5:25-33, 2001.
2. Jarnagin WR, Saldinger PF, Blumgart LH. Cancer of the 23. Podbielski FJ, Pearsall GF, Jr., Nelson DG, et al.
bile ducts: The hepatic ducts and common bile ducts. In: Blumgart LH, Lymphoma of the extrahepatic biliary ducts in acquired
Fong Y, eds. Surgery of the liver and biliary tract. London: Churcill immunodeficiency syndrome. Am Surg 63: 807-810, 1997.
Livingstone, 2000, 1017-1041. 24. Hsu W, Wu MS, Lin CC et al. Neuroendocrin
3. Launois B, Reding R, Lebeau G, et al. Surgery for hilar differentiation and prognosis of extrahepatic biliary tract carcinoma.
cholangiocarcinoma: French experience in a collective survey of 552 Surgery 110:604-610, 1991.
extrahepatic bile duct cancers. J Hepatobiliary Pancreat Surg 25. Kitagawa Y, Nagino M, Kamiya J et al. Lymph node
7:128-134, 2000. metastasis from hilar cholangiocarcinoma: audit of 110 patients who
4. Lillemoe KD, Cameron JL. Surgery for hilar underwent regional and paraaortic node dissection. Ann Surg
cholangiocarcinoma: the Johns Hopkins approach. J Hepatobiliary 233:385-392, 2001.
Pancreat Surg 7:115-2, 2001. 26. Malvy P, Neel Le JC, Nomballois FM, et al. Une forme
5. Setlacec D, Ionescu M. Tumorile cãilor biliare rare de cancer de la voie biliaire principale: l“epithelioma papillaire. J
extrahepatice. Bucureºti: Editura Medicalã, 1992. Chir 112:15-24, 1976.
6. Blumgart LH, Benjamin IS. Cancer of the bile ducts. In: 27. Ker G, Sheen PC, Chien CG, et al. Elevation of carcino-
Blumgart LH, Fong Y, eds. Surgery of the liver and biliary tract. London: embryonic antigen related to biliary malignancy in hepatolithiasis. Surg
Churcill Livingstone, 1994. Today 23:496-499, 1993.
7. Sher L, Iwatsuki S, Lebeau G, et al. Hilar cholangiocarci- 28. Ramage JK, Donaghy A, Farrant JM, et al. Serum tumors
noma associated with clonorchiasis. Dig Dis Sci 34:1121-1123, 1989. markers for the diagnosis of cholangoicarcinoma in primary sclerosing
8. Acalovschi M, Olinici CD, Sackmann M, Vlad L, Badea R. cholangitis. Gastroenterology 108:865-869, 1995.
Tumorile maligne ale cãilor biliare extrahepatice. În: Acalovschi M, ed. 29. Hann LE, Greatrex KV, Bach AM, et al. Cholangio-
Tumorile cãilor biliare.: Editura National, 2001, 141-237. carcinoma at the hepatic hilus: sonographic findings. AJR Am J
9. Altaee MY, Johnson PJ, Farrant JM, et al. Etiologic and Roentgenol 168: 985-989, 1997.
clinical characteristics of peripheral and hilar cholangiocarcinoma. 30. Looser C, Stain SC, Baer HU, et al. Staging of hilar
Cancer 68:2051-2055, 1999. cholangiocarcinoma by ultrasound and duplex sonography: a
10. Tannapfel A, Wittekind C. Anatomy and pathology of comparison with angiography and operative findings. Br J Radiol
intrahepatic and extrahepatic bile duct tumors. Pathologe 22:114-123, 65:871-877, 1992.
2001. 31. Yeung EY, Mc Carthy P, Gompertz RH et al. The
11. Wang HP, Wu MS, Lin CC et al. Pancreaticobiliary ultrasonographic appearances of hilar cholangiocarcinoma (Klatskin
diseases associated with anomalous pancreaticobiliary ductal union. tumours). Br J Radiol 61: 991-995, 1988.
Gastrointest Endosc 48:184-189, 1998. 32. Bloom CM, Langer B, Wilson SR. Role of US in the
12. Todani T, Watanabe Y, Narusue M. Congenital bile duct detection, characterization, and staging of cholangiocarcinoma.
cysts.Classification of operative procedures and reviewof 37 cases Radiographics 19:1199-1218, 1999.
including cancer arising from choledochal cysts. Am J Surg 33. Smits NJ, Reeders JW. Imaging and staging of bilio-
134:263-269, 1977. pancreatic malignancy: role of ultrasound. Ann Oncol 10(Suppl 4):20-24,
13. Dayton MT, Longmire WP, Thompkins RK. Caroli’s 1999.
disease. A premalignant condition? Am J Surg 145:41-48, 1983. 34. Choi BI, Lee JH, Han MC et al. Hilar cholangiocarcinoma:
14. Klatskin G. Hepatic tumors: possible relationship to use of comparative study with sonography and CT. Radiology 172:689-692,
oral contraceptives. Gastroenterology 73: 386-394, 1977. 1989.
15. Longmire PW, McArthur SM, Bastounie AE, et al. 35. Cha JH, Han JK, Kim TK et al. Preoperative evaluation of
Carcinoma of the extrahepatic biliary tract. Ann Surg 178:333-344, Klatskin tumor: accuracy of spiral CT in determining vascular invasion
1973. as a sign of unresectability. Abdom Imaging 25:500-507, 2000.
16. Bismuth H, Castaing D. Surgical treatment of hilus 36. Takayasu K, Ikeya S, Mukai K et al. CT of hilar cholangio-
cancers. Acta Chir Belg 84:307-311, 1984. carcinoma: late contrast enhancement in six patients. AJR Am J
17. Bismuth H, Corlette MB. Intrahepatic cholangioenteric Roentgenol 154:1203-1206, 1990.
anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol Obstet 37. Nagino M, Nimura Y. Hilar and intrahepatic colangio-
140:170-178, 1975. carcinoma with emphasis on presurgical managment. In: Blumgart LH,
18. Grãdinaru V, Filimon V, Lotreanu S. Adenocarcinoamele Fong Y, eds. Surgery of the liver and biliary tract. London: Churcill
papilare ale cãilor biliare. Chirurgia 29:169-175, 1980. Livingstone, 2000, 1041-1058.
19. Chan C, Medina-Franco H, Bell W, et al. Carcinoid tumor 38. Hanafer J, Weiner T. Transjugular percutaneous
of the hepatic duct presenting as a Klatskin tumor in an adolescent and cholangiography. Radiology 85:35-39, 1967.
review of world literature. Hepatogastroenterology 47:519-521, 2000. 39. Blanchet MC, Ducerf C, Benoit L, Gerard JP, Baulieux J.
20. Altemaier WA, Gall EA, Zinniger MM, et al. Sclerosing Proximal bile duct cholangiocarcinomas. Ann Chir 125:825-831, 2000.
carcinoma of the major intrahepatic bile ducts. Arch Surg 75:450-461, 40. Franco D, Usatoff V. Surgery for cholangiocarcinoma.
1957. Hepatogastroenterology 48:53-55, 2001.
517
41.Yeh TS, Jan YY, Tseng JH et al. Malignant perihilar biliary 60. Bismuth H, Nakache R, Diamond T. Management
obstruction: magnetic resonance cholangiopancreatographic findings. strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg
Am J Gastroenterol 95:432-440, 2000. 215:31-38, 1992.
42. Manfredi R, Brizi MG, Masselli G, et al. Malignant biliary 61. Kosuge T, Yamamoto J, Shimada K, et al. Improved
hilar stenosis: MR cholangiography compared with direct surgical results for hilar cholangiocarcinoma with procedures including
cholangiography. Radiol Med (Torino) 102:48-54, 2001. major hepatic resection. Ann Surg 230:663-671, 1999.
43. Nishio H, Kamiya J, Nagino M et al. Value of 62. Lorf T, Hanack U, Schworer H, et al. Surgical treatment of
percutaneous transhepatic portography before hepatectomy for hilar cholangiocellular carcinoma and proximal bile duct tumors. Zentralbl
cholangiocarcinoma. Br J Surg 86:1415-1421, 1999. Chir 125:637-641, 2000.
44. Yamamoto H, Nagino M, Kawabata Y et al. Resection of 63. Tabata M, Kawarada Y, Yokoi H, et al. Surgical treatment
a hilar cholangiocarcinoma in a patient with absent portal bifurcation. for hilar cholangiocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 7:148-154,
Hepatogastroenterology 47:362-364, 2000. 2000.
45. Voyles CR, Bowley NJ, Allison DJ, et al. Carcinoma of the 64. Jonas S, Steinmuller T, Neuhaus P. Surgical therapy of
proximal extrahepatic biliary tree radiologic assessment and liver hilus tumors. Chirurg 72:775-783, 2001.
therapeutic alternatives. Ann Surg 197:188-194, 1983. 65. Bismuth H, Majno PE. Hepatobiliary surgery. J Hepatol
46. Fritscher-Ravens A, Broering DC, Sriram PV et al. EUS- 32:208-224, 2000.
guided fine-needle aspiration cytodiagnosis of hilar cholangio- 66. Iwatsuki S, Todo S, Marsh JW et al. Treatment of hilar
carcinoma: a case series. Gastrointest Endosc 52:534-540, 2000. cholangiocarcinoma (Klatskin tumors) with hepatic resection or
47. van Delden OM, de Wit LT, Nieveen van Dijkum EJ et al. transplantation. J Am Coll Surg 187:358-364, 1998.
Value of laparoscopic ultrasonography in staging of proximal bile duct 67. Shimoda M, Farmer DG, Colquhoun SD et al. Liver
tumors. J Ultrasound Med 16:7-12, 1997. transplantation for cholangiocellular carcinoma: analysis of a single-
48. Lygidakis NJ, Sgourakis GJ, Dedemadi GV, et al. Long- center experience and review of the literature. Liver Transpl
term results following resectional surgery for Klatskin tumors. A twenty- 7:1023-1033, 2001.
year personal experience. Hepatogastroenterology 48:95-101, 2001. 68. Launois B, Meunier B, Foglia M et al. 200 first hepatic
49. Launois B, Terblanche J, Lakehal M et al. Proximal bile transplantation at the Rennes University Hospital. Chirurgie
duct cancer: high resectability rate and 5-year survival. Ann Surg 121: 207-214, 1998.
230:266-275, 1999. 69. Figueras J, Llado L, Valls C et al. Changing strategies in
50. Bayar S, Saxena R, Salem RR. Foreign body reaction to diagnosis and management of hilar cholangiocarcinoma. Liver Transpl
a metal clip causing a benign bile duct stricture 16 years after open 6: 786-794, 1999.
cholecystectomy: report of a case. Surg Today 30:534-536, 2000. 70. Neuhaus P, Jonas S. Surgery for hilar cholangio-
51. te Boekhorst DS, Gerhards MF, van Gulik TM, et al. carcinoma—the German experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg
Granular cell tumor at the hepatic duct confluence mimicking Klatskin 7:142-147, 2000.
tumor. A report of two cases and a review of the literature. Dig Surg 71. Jonas S, Kling N, Guckelberger O et al. Orthotopic liver
17:299-303, 2000. transplantation after extended bile duct resection as treatment of hilar
52. Dejaco C, Ferenci P, Schober E et al. Stenosis of the cholangiocarcinoma. First long-terms results. Transpl Int
common bile duct due to Ormond’s disease: case report and review of 11(Suppl 1):S206-S208, 1998.
the literature. J Hepatol 31:156-159, 1999. 72. Tsao JI, Nimura Y, Kamiya J et al. Management of hilar
53. Mandeville GA, Stawski WS. Obstructing leiomyoma of cholangiocarcinoma: comparison of an American and a Japanese
the common hepatic duct bifurcation simulating a Klatskin tumor. Am experience. Ann Surg 232:166-174, 2000.
Surg 57:676-678, 1991. 73. Gazzaniga GM, Filauro M, Bagarolo C, et al. Neoplasm of
54. Kaneko K, Ando H, Watanabe Y et al. Aggressive the hepatic hilum: the role of resection. Hepatogastroenterology
preoperative management and extended surgery for inflammatory 40:244-248, 1993.
pseudotumor involving the hepatic hilum in a child. Surgery 74. Bathe OF, eco JT, Ossi Pach PB et al. Management of
129:757-760, 2001. hilar bile duct carcinoma. Hepatogastroenterology 48:1289-1294, 2001.
55. Hasegawa H, Kubota K, Komatsu Y et al. Mass-forming 75. Jarnagin WR, Fong Y, DeMatteo RP et al. Staging,
Inflammatory Periductal Fibrosis Mimicking Hilar Bile Duct Carcinoma. resectability, and outcome in 225 patients with hilar
Hepato-Gastroenterology 47:1230-1233, 2000. cholangiocarcinoma. Ann Surg 234:507-517, 2001.
56. Verbeek PC, van Leeuwen DJ, de Wit LT et al. Benign 76. Târcoveanu E, Plesa C, Chifan M et al. Tumora Klatskin.
fibrosing disease at the hepatic confluence mimicking Klatskin tumors. Rev Med Chir Soc Med Nat Iaºi 103:151-160, 1999.
Surgery 112:866-871, 1992. 77. Bengmark S, Ekberg H, Evander A, et al. Major liver
57. Wetter LA, Ring EJ, Pellegrini CA, et al. Differential resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 207:120-125, 1988.
diagnosis of sclerosing cholangiocarcinomas of the common hepatic 78. Hadjis NS, Blenkharn JI, Alexander N, et al. Outcome of
duct (Klatskin tumors). Am J Surg 161:57-62, 1992. radical surgery in hilar cholangiocarcinoma. Surgery 107:597-604,
58. Saiki S, Chijiiwa K, Komura M et al. Preoperative Inernal 1990.
Bilary Drainage Is Superior to External Biliary Drainage in Liver 79. Parc Y, Frileux P, Balladur P et al. Surgical strategy for the
Regeneration and Function after Hepatectomy in Obstructive management of hilar bile duct cancer. Br J Surg 84: 1675-1679, 1997.
Jaundiced Rats. Annals of Surgerry 230, 1999. 80. Nagino M, Kamiya J, Uesaka K et al. Complications of
59. Chamberlain RS, Blumgart LH. Hilar cholangiocarcinoma: hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma. World J Surg 25:1277-1283,
a review and commentary. Ann Surg Oncol 7: 55-66, 2000. 2001.
518
81. Burke EC, Jarnagin WR, Hochwald SN et al. Hilar 101. Gerhards MF, van Gulik TM, Bosma A, et al. Long-term
Cholangiocarcinoma: patterns of spread, the importance of hepatic survival after resection of proximal bile duct carcinoma (Klatskin
resection for curative operation, and a presurgical clinical staging tumors). World J Surg 23:91-96, 1999.
system. Ann Surg 228:385-394, 1998. 102. Childs T, Hart M. Aggressive surgical therapy for Klatskin
82. Nagino M, Nimura Y, Kamiya J et al. Segmental liver tumors. Am J Surg 165:554-557, 1993.
resections for hilar cholangiocarcinoma. Hepatogastroenterology 103. Sherman S. Endoscopic drainage of malignant hilar
45: 7-13, 1998. obstruction: Is one biliary stent enough or should we work to place
83. Blumgart LH, Benjamin IS. Liver resection for bile duct two? Gastrointestinal Endoscopy 53, 2001.
cancer. Surg Clin North Am 69:323-237, 1989. 104. Lammer J, Neumayer K, Steiner H. Biliary endo-
84. Neuhaus P, Jonas S, Bechstein WO, et al. Extended prostheses in tumors at the hepatic duct bifurcation. Eur J Radiol
resections for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 230:808-818, 1999. 6: 275-279, 1986.
85. Miyazaki M, Ito H, Nakagawa K et al. Segments I and IV 105. Brountzos EN, Petropoulos E, Kelekis NL, et al. Malignant
resection as a new approach for hepatic hilar cholangiocarcinoma. Am Biliary Obstruction: Management with Percutaneous Stent Placement.
J Surg 175:229-231, 1998. Hepato-Gastroenterology 46: 2764-2771, 1999.
86. Shimada H, Izumi T, Note M, et al. Anterior segmentec- 106. Dumas R, Demuth N, Buckley M, et al. Endoscopic
tomy with caudate lobectomy for hilar cholangiocarcinoma. Hepato- bilateral metal stent placement for malignant hilar stenoses:
gastroenterology 40:61-64, 1993. identification of optimal technique. Gastrointest Endosc 51:334-338,
87. Gazzaniga GM, Filauro M, Bagarolo C, et al. Surgery for 2000.
hilar cholangiocarcinoma: an Italian experience. J Hepatobiliary 107. Born P, Rosch T, Bruhl K, et al. Long-term outcome in
Pancreat Surg 7:122-127, 2000. patients with advanced hilar bile duct tumors undergoing palliative
88. Saldinger PF, Blumgart LH. Resection of hilar endoscopic or percutaneous drainage. Z Gastroenterol 38:483-489,
cholangiocarcinoma—a European and United States experience. J 2000.
Hepatobiliary Pancreat Surg 7:111-114, 2000. 108. Cremer M, Deviere J, Sugai B, et al. Expandable biliary
89. Gerhards MF, van Gulik TM, de Wit LT, et al. Evaluation of metal stents for malignancies: endoscopic insertion and diathermic
morbidity and mortality after resection for hilar cholangiocarcinoma—a cleaning for tumor ingrowth. Gastrointest Endosc 36: 451-457, 1990.
single center experience. Surgery 127:395-404, 2000. 109. Nordback IH, Pitt HA, Coleman J, et al. Unresectable hilar
90. van Gulik TM, Gerhards M, de Vries J, et al. Local cholangiocarcinoma: percutaneous versus operative palliation.
resection of biliopancreatic cancer. Ann Oncol 10(Suppl 4):243-246, Surgery 115:597-603, 1994.
1999. 110. Gibson RN, Yeung E, Hadjis N, et al. Percutaneous
91. Mizumota R, Kavarada Y, Suzuki H. Surgical treatment of transhepatic endoprostheses for hilar cholangiocarcinoma. Am J Surg
hilar carcinoma of the bile duct. Surg Gynecol Obstet 162:153-162, 156:363-367, 1988.
1986. 111. Martin RC, Fong Y, DeMatteo RP, et al. Peritoneal
92. Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, et al. Aggressive washings are not predictive of occult peritoneal disease in patients with
preoperative management and extended surgery for hilar hilar cholangiocarcinoma. J Am Coll Surg 193:620-625, 2001.
cholangiocarcinoma: Nagoya experience. J Hepatobiliary Pancreat 112. Uenishi T, Hirohashi K, Inoue K, et al. Pleural
Surg 7:155-162, 2000. dissemination as a complication of preoperative percutaneous
93. Santoro E, Sacchi M, Carboni F, et al. Diagnostic and transhepatic biliary drainage for hilar cholangiocarcinoma: report of a
surgical features of Klatskin tumors. Chir Ital 51:1-7, 1999. case. Surg Today 31:174-176, 2001.
94. Makuuchi M, Kosuge T, Lygidakis NJ. New possibilities for 113. Doglietto GB, Alfieri S, Pacelli F, et al. Extrahepatic Bile
major liver surgery in patients with Klatskin tumors or primary Duct Carcinoma: A Western Experience with 118 Consecutive
hepatocellular carcinoma—an old problem revisited. Hepatogastro- Patients. Hepatogastroenterology 47:349-354, 2000.
enterology 38:329-336, 1991. 114. Chang WH, Kortan P, Haber GB. Outcome in patienti with
95. Macuuchi M, Thai BL, Takayasu T, et al. Preoperative bifurcation tumors who undergo unilateral versus bilateral hepatic duct
portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar drainage. Gastrointest Endosc 47:354-362, 1998.
bile duct carcinoma: A preliminary report. Surgery 107:521-527, 1990. 115. Maetani I, Inoue H, Ogawa S, et al. Percutaneous T-tube
96. Kinoshito H, Sakai K, Hirohashi K, et al. Preoperative Placement for Bilateral Internal Drainage in Malignant Hilar
portal vein embolization for hepatocellular hepatocarcinoma. World J Obstruction. Hepato-Gastroenterology 47:1509-1513, 2000.
Surg 10:803-808, 1986. 116. Gerhards MF, den Hartog EA D, Rauws, et al. Palliative
97. Popescu I, Braºoveanu V, Pâslaru L, Boeþi P. treatment in patients with unresectable hilar cholangiocarcinoma:
Remodelarea ficatului dupã ligatura de ram portal - trei cazuri de results of endoscopic drainage in patients with type III and IV hilar
ligaturã de ram drept portal pentru tumorã malignã voluminoasã de lob cholangiocarcinoma. Eur J Surg 167:274-280, 2001.
drept hepatic. Buletinul Academiei de ªtiinte Medicale 2001. 117. Liu CL, Lo CM, Lai EC, et al. Endoscopic retrograde
98. Popescu I, Ionescu M, Ciurea S, et al. Rezecþia hepaticã cholangiopancreatography and endoscopic endoprosthesis insertion in
seriatã: ligatura de venã portã cu rezecþie hepaticã consecutivã. patients with Klatskin tumors. Arch Surg 133:293-296, 1998.
Chirurgia 97:459-47, 2002. 118. Burlui D, Raþiu O. Cateterismul colangiotransomfalic în
99. Vogl TJ, Balzer JO, Dette K, et al. Initially unresectable chirurgia biliarã; indicaþii ºi avantaje. Chirurgia 11:975-981, 1971.
hilar cholangiocarcinoma: hepatic regeneration after transarterial 119. Terblanche J, Louw HJ. U-tube drainage in the palleative
embolization. Radiology 208:217-222, 1998. therapy of carcinoma of the main hepatic duct jonction. Surg Clin North
100. Su CH, Tsay SH, Wu CC, et al. Factors influencing Am 53:1245-1256, 1973.
postoperative morbidity, mortality, and survival after resection for hilar 120. Rãdulescu D. Tumorile cãilor biliare. În: Juvara I, Setlacec
cholangiocarcinoma. Ann Surg 223:384-394, 1996. D, Rãdulescu D, Gavrilescu S, eds. Chirurgia cãilor biliare
519
extrahepatice. Bucureºti: Editura Medicalã, 1989, 180-218.

121. Ungureanu FD. Neoplasmele convergenþei biliare.
Bucureºti: Editura Printech, 2000.
122. Jarnagin WR, Burke E, Powers C, et al. Intrahepatic
biliary enteric bypass provides effective palliation in selected patients
with malignant obstruction at the hepatic duct confluence. Am J Surg
175:453-460, 1998.
123. Schlitt HJ, Weimann A, Klempnauer J, et al. Peripheral
Hepatojejunostomy as Palliative Treatment for Irresectable Malignant
Tumors of the Liver Hilum. Annals of Surgerry 229:181-187, 1999.
124. Cudazzo E, Puviani PP, Lucchini A, et al.
Cholangiojejunostomy of the duct of the 3d segment. Palliative
treatment of cholestatic jaundice caused by neoplastic obstruction of
the hepatic hilus. Chir Ital 48:33-38, 1996.
125. Guthrie CM, Banting SW, Garden OJ, et al. Segment III
cholangiojejunostomy for palliation of malignant hilar obstruction. Br J
Surg 81:1639-1641, 1994.
126. Ticmeanu F. Protezare chirurgicalã în tumora Klatskin.
Chirurgia (Bucur ) 45:119-124, 1996.
127. Pat P. Cholangiocarcinoma and the role of radiation and
chemoteraphy. Hepato-Gastroenterology 48:51-53, 2001.
128. van Gulik TM, Rauws EA, Gonzalez GD, et al. Pre- and
postoperative irradiation in the treatment of resectable Klatskin
tumours. Ned Tijdschr Geneeskd 141:1331-1337, 1997.
129. Verbeek PC, van Leeuwen DJ, van der Heyde MN, et al.
Does additive radiotherapy after hilar resection improve survival of
cholangiocarcinoma? An analysis in sixty-four patients. Ann Chir
45:350-354, 1991.
130. Todoroki T, Ohara K, Kawamoto T, et al. Benefits of
adjuvant radiotherapy after radical resection of locally advanced main
hepatic duct carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 46:581-587, 2000.
131. Shinchi H, Takao S, Nishida H, et al. Length and quality of
survival following external beam radiotherapy combined with
expandable metallic stent for unresectable hilar cholangiocarcinoma. J
Surg Oncol 75:89-94, 2000.
132. Righi D, Maass J, Zanon E, et al. Percutaneous treatment
of hilar cholangiocarcinoma completed by high- dose rate
brachytherapy. Experience in the first 5 cases. Radiol Med (Torino)
88:79-85, 1994.
133. Golfieri R, Giampalma E, Muzzi C, et al. Unresectable
hilar cholangiocarcinoma: combined percutaneous and radiotherapic
treatment. Radiol Med (Torino) 101:495-502, 2001.
134. Kuvshinoff BW, Armstrong JG, Fong Y, et al. Palliation of
irresectable hilar cholangiocarcinoma with biliary drainage and
radiotherapy. Br J Surg 82:1522-1525, 1995.
135. Shiina T, Mikuriya S, Uno T, et al. Radiotherapy of
cholangiocarcinoma: the roles for primary and adjuvant therapies.
Cancer Chemother Pharmacol 31(Suppl):S115-S118, 1992.
136. McMasters KM, Tuttle TM, Leach Sd, et al. Neoadjuvant
chemoradiation for extrahepatic cholangiocarcinoma. Am J Surg
174:605-609, 1997.
520
CAPITOLUL
Cap.25 BOLI HEPATICE RARE
25
Cãtãlin VASILESCU, Sorin Lucian ANDREI, Dãnuþ Toader ANDRONESI,Radu ZAMFIR, Irinel
BOLI HEPATICE RARE

1. CHISTELE HEPATICE NEPARAZITARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .523

1.2. Manifestãri clinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .523
1.3. Diagnosticul paraclinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .524
1.4. Diagnosticul diferenþial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .524
1.5. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .525
2. BOALA CAROLI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .526
2.1. Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .526
2.2. Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .526
2.3. Patogenie ºi clasificare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .526
2.4. Tablou clinic ºi diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .527
2.5. Evoluþie ºi complicaþii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .528
2.6. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .528
2.7. Prognostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .529
3. FISTULA ARTERIOVENOASÃ HEPATICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .530
3.1. Fistula hepaticã arteriovenoasã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .530
3.2. Fistula hepaticã arterioportalã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .530
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .534
1. CHISTELE HEPATICE NEPARAZITARE 1.1. Anatomie patologicã
Chistele hepatice neparazitare nu constituie o entitate În funcþie de numãrul ºi mãrimea chistelor, ficatul apare
patologicã distinctã, ci aparþin unei familii de afecþiuni de mãrime normalã sau de volum mãrit. Chistele sunt
fibrochistice ale ficatului ºi cãilor biliare ºi reprezintã mai frecvent localizate în lobul hepatic stâng ºi pot
rezultatul unor malformaþii congenitale (moºtenite sau atinge un volum de 1 litru dar sunt rareori mai mari de
nu) ale cãilor biliare intrahepatice. 10 cm diametru. Cele de mari dimensiuni sunt formate
Sunt formaþiuni - unice sau multiple - cu conþinut prin ruperea septurilor dintre chistele adiacente. Conþi-
fluid, seros, fãrã comunicare cu arborele biliar intrahe- nutul este seros sau de culoare brunã în urma contami-
patic, întâlnite în literaturã sub diverse denumiri: chist nãrii hematice. Nu conþine niciodatã bilã, deoarece nu
non-parazitar al ficatului, chist hepatic benign, chist comunicã cu arborele biliar.
hepatic congenital, chist unilocular hepatic, chist solitar În cazul chistelor mici, þesutul hepatic perichistic
hepatic (denumire improprie, chistele simple fiind are structurã normalã. Chistele mari determinã atrofia
deseori multiple). þesutului hepatic adiacent, mergând uneori pânã la
Ele sunt diagnosticate astãzi din ce în ce mai atrofia completã, cu hipertrofia compensatorie a lobului
frecvent, ca o consecinþã a creºterii performanþei meto- adiacent (în cazul chistelor gigante). Atrofia respectã
delor de diagnostic imagistic. vasele ºi canalele biliare mari, care vin în contact intim
Combinaþiile posibile între diversele tipuri de cu peretele chistului, fãrã nici o zonã de separaþie,
afecþiuni chistice sunt foarte numeroase: boala polichis- uneori proeminând endochistic. Lichidul intrachistic este
ticã a ficatului, dilataþiile congenitale ale cãilor biliare în mod obiºnuit clar, rareori hemoragic.
intrahepatice (boala Caroli), chistele de coledoc. În 50% din cazuri întâlnim douã sau mai multe chis-
Leziunile sunt de obicei moºtenite, uneori asociate cu te, situaþie ce se aseamãnã cu boala polichisticã renalã.
boala polichisticã a rinichiului, care are transmitere La examenul microscopic chistele apar cãptuºite
autosomal dominantã. de un singur strat uniform de celule cuboidale sau
Chistele simple, simptomatice sau complicate, cilindrice, fãrã atipii, similare celulelor epiteliului biliar.
sunt rare, cele asimptomatice fiind depistate în 1% din Stroma, absentã în cazul chistelor mici, este redusã la
necropsiile efectuate. Prevalenþa chistelor simple, un strat subþire de þesut conjuctiv în cazul chistelor mari.
demonstratã prin ecografie sau tomografie compute-
rizatã, este însã de aproximativ 3% în populaþia adultã,
deoarece metodele de diagnostic imagistic au o sensi- 1.2. Manifestãri clinice
bilitate mai mare decât necropsia în depistarea chistelor
mici. Chistele hepatice sunt de multe ori asimptomatice
În cazul chistelor simple asimptomatice, depistate constituind descoperiri întâmplãtoare la ecografie sau
întâmplãtor imagistic, raportul femei/bãrbaþi este de tomografie computerizatã. Pacienþii la care existã ºi
1,5/1; în cazul chistelor simptomatice el este însã de 9/1 manifestãri clinice sunt de obicei de vârstã cuprinsã între
în favoarea sexului feminin. Chistele gigante afecteazã 40 ºi 50 de ani. Se constatã frecvent senzaþia de
aproape exclusiv femeile de peste 50 de ani. distensie abdominalã ºi dureri difuze.
Mecanismele moleculare de formare a chistelor Ecografiile repetate de-a lungul anilor nu aratã
nu sunt elucidate. Embriologic, aceste anomalii au modificãri semnificative. La unii pacienþi chistele cresc
originea în tulburãri de dezvoltare ale plãcii ductale în lent. Rareori ele pot creºte rapid, o asemenea evoluþie
diferite pãrþi ale tractului biliar. Ele par a fi consecinþa fiind de regulã asociatã cu durere severã ºi disconfort, ºi
faptului cã ductele hepatice supranumerare prezente în observatã la bolnave de peste 50 de ani.
ficatul embrionar nu involueazã, pierd comunicarea cu Numai unele dintre chistele mari produc durere
arborele biliar, dupã care, datoritã secreþiei epiteliale, se abdominalã sau disconfort. Datoritã prevalenþei ridicate a
dilatã progresiv ºi formeazã chisturi izolate de arborele chistelor simple în rândul adulþilor, coincidenþa acestor
biliar. Aceastã ipotezã este susþinutã ºi de compoziþia leziuni cu alte afecþiuni hepatice sau extrahepatice este
lichidului intrachistic, similarã secreþiei epiteliului biliar: frecventã. Din acest motiv, relaþia cauzalã dintre durerea
apã, electroliþi, dar fãrã acizi biliari ºi bilirubinã.1 abdominalã, disconfortul abdominal ºi chistele simple
trebuie evaluatã cu prudenþã ºi acceptatã numai dacã
chistul este mare ºi alte posibile explicaþii ale simptomelor
au fost excluse.
Durerea acutã poate semnala ruptura sau hemo-
523
25 Cãtãlin VASILESCU ºi colaboratorii - BOLI HEPATICE RARE
ragia intrachisticã.2 1.3. Diagnosticul paraclinic

La examenul clinic se poate constata o hepato-
megalie importantã. Nu se poate face distincþia clinicã Probele funcþionale hepatice sunt în limite normale;
între chiste ºi alte cauze de hepatomegalie. Chistele deteriorarea acestora la un pacient cu chiste simple
mari se pot palpa ca formaþiuni tumorale hepatice sferi- sugereazã o altã patologie hepaticã.
ce. De asemenea, în multe situaþii, conþinutul fluid se Ecografia este metoda imagisticã cu cea mai
poate bãnui, deºi este frecventã confuzia clinicã între mare sensibilitate în recunoasterea acestor leziuni, care
chistele sub tensiune ºi tumorile solide. apar ca arii anecogene, circulare sau ovalare, cu margini
De regulã nu apare ºi splenomegalie. Se poate bine delimitate ºi cu puternic ecou posterior, ceea ce
constata existenþa unor rinichi de volum mãrit prin indicã o interfaþã fluid-þesut bine definitã. În anumite
prezenþa de chiste renale. Funcþia hepaticã este de cazuri, datoritã sângerãrilor, pot fi detectate ecouri în
obicei normalã. În mod cu totul excepþional se poate interiorul chistelor.
întâlni un sindrom de hipertensiune portalã. În circa 50% din cazuri se vizualizeaza numai un
Complicaþiile sunt de asemenea rare: sângerãri singur chist. În cealaltã jumãtate de cazuri se eviden-
intrachistice, rupturi, infecþii bacteriene, compresii pe þiazã douã sau mai multe chiste ºi doar în numai câteva
vena cavã inferioarã, fistulizãri în duoden, comunicãri cu cazuri, puþine la numãr, sunt depistate chiste multiple.
ductele intrahepatice, colestaza determinatã de Tomografia computerizatã confirmã prezenþa
compresiunea pe calea biliarã principalã, hipertensiune leziunilor chistice, fãrã formaþiuni intrachistice, examenul
portalã consecutivã compresiunii pe vena portã, ºi în dinamicã demonstrând caracterul avascular al leziuni-
malignizarea (carcinom). lor (Fig.1). În cazul chistelor de mici dimensiuni, recu-
Hemoragiile intrachistice se manifestã, aºa cum noaºterea poate fi dificilã, o creºtere aparentã a densitãþii
s-a arãtat, prin durere bruscã ºi severã asociatã cu poate fi observatã dupã injectarea mediului de con-
creºterea în dimensiuni a chistului. În unele cazuri trast.Tomografia computerizatã poate aduce informaþii
durerea poate fi absentã sau moderatã. Ecografic se asupra masei de þesut hepatic restant.
deceleazã cheagurile flotante ca material ecogen în Testele serologice pentru infecþii parazitare sunt ne-
partea declivã a chistului. cesare pentru excluderea chistului hidatic, mai ales dacã
pacientul provine sau locuieºte într-o zonã endemicã.
1.4. Diagnosticul diferenþial
Diagnosticul de ficat polichistic este suspectat de obicei

la un pacient peste 30 ani, cu o stare generalã bunã, cu
hepatomegalie, dar fãrã disfuncþie hepaticã, care are ºi
rinichi polichistic sau un istoric familial de rinichi polichis-
tic.
Diagnosticul diferenþial se face în primul rând cu
chistul hidatic. Prezenþa veziculelor fiice la examenul
ecografic ºi la cel tomografic constituie un element
patognomonic pentru chistul hidatic. Atunci când nu se
întâlnesc vezicule fiice, diagnosticul diferenþial se
stabileºte de regulã pe baza testului ELISA, care este
pozitiv în chistul hidatic ºi negativ în cel neparazitar.
Certitudinea nu este datã decât de explorare în cursul
intervenþiei chirurgicale.
Metastazele hepatice sunt însoþite de regulã de
degradarea stãrii generale, scãdere ponderalã, creºte-
rea rapidã a hepatomegaliei ºi, eventual, evidenþierea
tumorii primare.
Chistele simple se vor mai diferenþia de: abcesele
Fig.1 Chiste hepatice nonparazitare; aspect CT hepatice, tumorile maligne necrozate, hemangioamele
(colecþia Prof.dr.ªerban Georgescu). voluminoase ºi hematoamele postraumatice, fiecare cu
524
substanþei în cavitatea peritonealã), tulburãri neuropsihi-

ce tranzitorii (legate de absorbþia alcoolului) ºi modificãri
inflamatorii la nivelul chistului, care fac dificilã o ulterioa-
rã excizie.
Pentru a înlãtura aceste efecte secundare s-a
încercat folosirea altor agenþi sclerozanþi, cum ar fi:
minociclina, tetraciclina, doxiciclina.
Rata de succes al tratamentului sclerozant este
de 65%-95%.
Contraindicaþiile sunt legate de prezenþa sângelui
(hemoragie intrachisticã) sau a bilei în momentul
aspiraþiei.
Tratamentul chirurgical constã, în principiu, în
fenestrarea chistului, de fapt excizia peretelui chistic
care proeminã la suprafaþa ficatului ºi se practicã fie
clasic (chirurgie deschisã), fie laparoscopic.3-5 Actual-
mente se încearcã rezolvarea acestor chiste exclusiv
laparoscopic. Pentru acest tip de abord se considerã cã
Fig.2 Metastazã chisticã a unui carcinoid; examen CT existã urmãtoarele contraindicaþii: chistele de segment
(colecþia Prof.dr.ªerban Georgescu). VII sau VIII, hemoragia sau supuraþia intrachisticã
(situaþie în care este indicatã intervenþia chirurgicalã
context clinic diferit. Ecografia ºi tomografia computeri- clasicã, fiind asociatã cu biopsia hepaticã ºi cu ablaþia
zatã stabilesc de cele mai multe ori diagnosticul diferen- completã a chistului).
þial. În cazul chistelor mari, dupã fenestrare, putem
În unele situaþii diagnosticul este dificil deoarece întâlni o ascitã tranzitorie.
chistele neparazitare se confundã cu metastazele hepa-
tice ale unor tumori neuroendocrine (Fig.2). Chistele multiple mari
Diagnosticul diferenþial se face în primul rând cu La pacienþii cu un numãr limitat de chiste mari se indicã
chistul hidatic hepatic. Caracterele imagistice pe baza fenestrarea chisturilor, care se poate realiza laparosco-
cãrora se poate face distincþia între chistele neparazitare pic. Rezolvarea este mai dificilã la pacienþii cu afectarea
ºi cele hidatice sunt prezenþa septurilor ºi calcificãrilor masivã a întregului parenchim hepatic, la care, între
(absente în chistele seroase dar prezente la majoritatea chistele de diverse dimensiuni, rãmân doar mici teritorii
chistelor hidatice) ºi peretele dedublat (absent la chistele de parenchim neafectat. Fenestrarea se poate încerca,
seroase ºi posibil la chistele hidatice). dar rezultatele sunt mai puþin bune.
De regulã întâlnim unul pânã la cinci chiste mari
asociate cu numeroase chiste mici. La aceºti pacienþi
1.5. Tratament simptomatologia este datã numai de cãtre chistele mari,
care trebuie individualizate ºi tratate ca un unic chist.
Chistele unice asimptomatice, chiar de mari dimen- Chistele mici, situate profund în parenchimul hepatic, nu
siuni, nu necesitã tratament. au indicaþie terapeuticã. Atunci când totuºi este indicat,
De regulã chistele mai mici de 8 cm., fãrã expre- tratamentul constã în fenestrare, de obicei laparo-
sie pe suprafaþa hepaticã, chiar multiple, nu necesitã nici scopicã.
ele tratament. În cazuri incerte se poate practica puncþia
aspirativã a chistului sub ghidaj ecografic. De obicei, Chistele multiple mici
dupã puncþia aspirativã, cele mai multe chiste invo- La un numãr redus de pacienþi se pot întâlni multiple
lueazã. Dacã, dupã aceastã manevrã, simptomatologia chiste mai mici de 5 cm, simptomele fiind legate de
nu se amelioreazã, este necesar tratament suplimentar. hepatomegalie, deseori enormã.Tratamentul este dificil
Tratamentul non-chirurgical constã în injectarea pentru cã nu are drept obiectiv leziunile chistice, scopul
unui agent sclerozant (etanol) în cavitatea chistului cu fiind decompresia întregului ficat. Aceasta se realizeazã
scopul de a distruge epiteliul secretor. prin fenestrãri multiple, asociate sau nu cu rezecþii
Manevra nu este lipsitã de complicaþii: durere hepatice.
abdominalã la manevra de injectare (extravazarea În acest context, scopul fenestrãrilor este deco-
525
pertarea mai întâi a chistelor superficiale, apoi a celor 2.2. Etiologie

profunde. Abordul laparoscopic nu oferã un câmp opera-
tor corespunzãtor ºi este contraindicat. Structurile vas- Deºi în literatura de specialitate au fost citate cazuri cu
culare perichistice comprimate de cãtre chistele în agregare familialã (certã sau prezumptivã), modul de
tensiune pot fi lezate accidental. Volumul lichidului transmitere geneticã a bolii Caroli nu este încã elucidat,
aspirat variazã între 3 ºi 8 litri, existând ºi aici posibi- transmiterea autozomal recesivã fiind luatã în discuþie
litatea apariþiei ascitei în perioada postoperatorie. Dupã datoritã prezenþei afecþiunii la generaþii diferite, dar
intervenþia chirurgicalã se constatã o scãdere rapidã în nesuccesive ale aceleiaºi familii.11
dimensiuni a ficatului, cu remisiunea simptomelor.
Recidivarea chistelor este întâlnitã în 20%-30%
din cazuri. 2.3. Patogenie ºi clasificare
Au fost propuse rezecþii hepatice în combinaþie cu
fenestrãri multiple pe þesutul hepatic restant, deºi sunt Patogenia bolii Caroli nu este încã pe deplin lãmuritã.
asociate cu un risc postoperator mai mare, determinând Cea mai plauzibilã ipotezã este cea a opririi evoluþiei
hemoragii, fistule biliare, ascitã. Cu aceste metode plãcii ductale în cursul dezvoltãrii embrionare. Placa
asociate, simptomatologia se remite totuºi pe o perioadã ductalã se formeazã între sãptãmânile 12 ºi 20,
de timp mai mare comparativ cu intervalul de timp începând cu ductele mai mari, timp în care se dezvoltã
obþinut în cazul fenestrãrilor. ºi sistemul venos portal. În faza urmãtoare are loc
Sunt citate în literaturã ºi cazuri la care s-a indicat, remodelarea ductelor biliare ºi ramificaþiile venoase
dupã numeroase alte tentative terapeutice eºuate, portale sunt separate de cele biliare prin þesut conjunctiv.
transplantul hepatic.6 În funcþie de dimensiunea ductelor biliare afectate ºi de
momentul instalãrii malformaþiei în timpul organogene-
zei, se descriu diferite sindroame. Boala Caroli apare
2. BOALA CAROLI prin afectarea plãcii ductale la nivelul ductelor biliare
intrahepatice mari, cu lipsa remodelãrii ductale. Dacã
Definiþie: Boala Caroli este o afecþiune congenitalã malformaþia apare la nivelul ductelor interlobulare, se
caracterizatã prin dilataþii segmentare chistice, multifo- dezvoltã fibroza congenitalã hepaticã, iar când
cale, ale ductelor biliare intrahepatice (interesând, de remodelarea ductelor biliare intrahepatice este opritã la
obicei, ramurile de diviziune de ordinul 2 ºi 3), cu toate nivelele se dezvoltã sindromul Caroli (boalã Caroli
incidenþã crescutã a litiazei biliare, colangitei ºi abcese- + fibrozã congenitalã hepaticã + afectare renalã).
lor hepatice. Leziunile care rezultã prin lipsa remodelãrii ducta-
Prima descriere a unui caz de dilataþie chisticã de le sunt dilataþii segmentare multifocale ale cãilor biliare
ducte biliare intrahepatice dateazã din 1906 ºi aparþine intrahepatice, care formeazã chiste de diverse dimen-
lui Vachel ºi Stevans.7 În 1958, Caroli descrie principale- siuni separate prin ducte biliare normale sau dilatate. În
le caracteristici clinice ale bolii: malformaþie congenitalã pereþii chistelor sunt prezente vase portale ce protruzio-
a ductelor biliare intrahepatice, caracterizatã prin dilataþii neazã în lumenul acestora.12
sacciforme segmentare ale acestora, cu incidenþã Boala Caroli este inclusã în clasificarea lui Todani,
crescutã a litiazei biliare ºi colangitei, în absenþa cirozei reprezentând tipul V de chiste coledociene (chiste
ºi a hipertensiunii portale ºi asociatã cu ectazie tubularã limitate la cãile biliare intrahepatice) ºi se subclasificã în
precalicealã sau alte boli chistice renale.8,9 douã tipuri: tipul difuz (cu dilataþii chistice segmentare
ale cãilor biliare în ambii lobi hepatici) ºi tipul localizat
(dilataþii chistice într-un singur lob hepatic, de obicei
2.1. Epidemiologie lobul stâng sau un segment al acestuia).
Boala Caroli-forma difuzã trebuie diferenþiatã de o
Este o afecþiune rarã, în literatura mondialã fiind descri- altã afecþiune ereditarã: boala polichisticã hepatorenalã,
se pânã în prezent sub 200 de cazuri,10 fãrã a se care are transmitere autozomal dominantã. Dacã în
remarca predominenþa bolii la unul dintre sexe. boala Caroli chistele comunicã întotdeauna cu tractul
Deºi prezentã de la naºtere, boala rãmâne de biliar ºi evoluþia este marcatã de asocierea cu fibroza
obicei asimptomaticã mai mulþi ani, uneori chiar toatã hepaticã ºi instalarea hipertensiunii portale alãturi de
viaþa, fiind descoperitã accidental în unele cazuri, la o litiazã ºi colangite recurente, în boala polichisticã
explorare ecograficã de rutinã. hepatorenalã chistele sunt mari, seroase ºi nu prezintã
comunicare cu arborele biliar, iar evoluþia ºi prognosticul
526
sunt determinate de afectarea renalã.7 moderat crescute). În timpul episoadelor de colangitã

Forma localizatã de boalã Caroli, ce afecteazã de testele de inflamaþie devin pozitive (leucocitozã, VSH
obicei lobul stâng hepatic, nu se asociazã cu malformaþii crescut, proteine de fazã acutã).
renale sau fibrozã hepaticã, dar poate asocia malformaþii Ecografia abdominalã, scintigrama tractului biliar,
de tract biliar (de exemplu chiste coledociene).13,14 tomografia computerizatã ºi examenul RMN pun în
evidenþã chiste de diverse dimensiuni, cu distribuþie
parcelarã (segment, lob) sau difuzã, litiazã intrahepaticã
2.4. Tablou clinic ºi diagnostic ºi abcese în cazurile complicate, sau hepatomegalie ºi
semne de hipertensiune portalã în cazul sindromului
La majoritatea pacienþilor (60%), primele semne de Caroli (Fig.3,4,5). Ecografia abdominalã este folositã ºi
boalã apar în decada a doua sau a treia de viaþã,15 ca metodã de screening în diagnosticul antenatal al bolii
debutul fiind frecvent reprezentat de un episod de Caroli.
colangitã bacterianã în lipsa unor factori precipitanþi. Aspectul caracteristic pentru boala Caroli, eviden-
Alteori, colangita poate fi indusã de intervenþia chirur- þiabil tomografic ºi uneori chiar ecografic, este “semnul
gicalã sau de intervenþii pe tractul biliar (colecistectomie, punctului central” (“central dot sign”), ce are ca substrat
coledocotomie, drenaj pe tub Kehr, colangiografie intrao- ramul portal surprins în proiecþie axialã, situat în centrul
peratorie sau colangiografie endoscopicã retrogra- ductului biliar dilatat. Cunoaºterea ºi punerea în eviden-
dã).16,17,18 þã a acestui semn patognomonic poate evita manevrele
Tabloul clinic este dominat de febrã, rareori invazive de diagnostic în boala Caroli. La examenul
însoþitã de dureri abdominale ºi icter, diagnosticul de Doppler se pot evidenþia ramuri portale situate în pereþii
colangitã fiind dificil în aceste condiþii (lipsa triadei chistelor, ce apar ca benzi lineare cu pattern vascular.
specifice a lui Charcot). Hepatomegalia poate fi singurul Scintigrafia hepaticã cu 99mTc - HITDA aduce alte
semn clinic, prezenþa semnelor de hipertensiune portalã elemente de diagnostic pozitiv: dilataþii de tract biliar ce
(ascitã, circulaþie colateralã abdominalã, hemoragii capteazã cu întârziere radiotrasorul (zone reci în faza
digestive prin rupturã de varice esofagiene) semnificând iniþialã), pe care îl reþin dupã 24 ore (zone calde în faza
asocierea cu fibroza congenitalã hepaticã în boala Caroli tardivã). Metoda este recomandatã ºi în urmãrirea
difuzã. postoperatorie a pacienþilor cu rezecþie hepaticã pentru
Caracteristicã bolii Caroli este lipsa afectãrii boalã Caroli.
lobulilor hepatici ºi conservarea funcþiei hepatocitare, cu Colangio-RM ºi colangiografia endoscopicã
excepþia testelor de colestazã, care pot fi alterate retrogradã sunt douã examene valoroase în diagnosticul
(fosfatazã alcalinã ºi gamaglutamil-transpeptidazã bolii Caroli;19 evidenþiazã dilataþiile chistice intrahepatice
Fig.3 Boala Caroli. Examen RMN (colecþia Prof.dr.ªerban Georgescu).
527
care se vor produce ulterior;

• înlocuirea ficatului afectat sever ºi ireversibil în
forma difuzã asociatã cu fibrozã congenitalã
hepaticã.
În formele localizate, hepatectomia parþialã (de
obicei hemihepatectomia stângã) eventual combinatã cu
hepaticojejunoanastomozã pe ansã à la Roux, este
indicatã cu rezultate excelente.26-29
În forma difuzã, în care chistele predominã într-o
arie a ficatului, hepatectomia parþialã poate fi o soluþie,
dar intervenþia chirurgicalã este mai dificilã din cauza
asocierii cu fibroza congenitalã hepaticã ºi, în conse-
cinþã, cu hipertensiune portalã. În plus, în forma difuzã,
pe ficatul restant se pot produce noi dilatãri multifocale,
cu complicaþiile aferente acestora, astfel încât rezultate-
le pe termen lung pot fi compromise.28
În boala difuzã asociatã cu fibroza congenitalã
hepaticã, complicatã cu colangitã severã ºi hiperten-
siune portalã, trebuie luat în considerare transplantul
hepatic.30
La pacienþii cu stare generalã alteratã sau
insuficienþã hepaticã, la care o intervenþie de amploare
este contraindicatã, pot fi utilizate procedee de drenaj
prin colangiografie endoscopicã retrogradã cu sfinctero-
tomie sau prin colangiografie percutanatã transhepaticã,
cu evacuarea litiazei intrahepatice ºi montarea de sten-
turi care sã permitã drenajul biliar în duoden, respectiv
drenajul extern.
În formele difuze la care transplantul hepatic nu
poate fi realizat, derivaþiile biliodigestive (coledoco- Fig.6 Boala Caroli. Colangiografie post-operatorie. Aspect
jejunostomie, hepaticojejunostomie) pot fi utile pentru normal al arborelui biliar la nivelul lobului hepatic drept.
Figurã reprodusã dupã I.Popescu ºi col.,31 cu permisiune.
asigurarea drenajului biliar intern, cu mobilizarea ºi
eliminarea calculilor intrahepatici, dar nu controleazã
colangita recurentã.30
Rezecþia hepaticã este singura metodã terape-
uticã ce poate ameliora prognosticul, în general rezer-
vat, al acestei categorii de bolnavi31 (Fig.6,7,8).
Toate procedeele de drenaj biliar intern sau extern
pot fi însoþite de litotriþie cu unde de ºoc extracorporeale
sau litotriþie electrohidraulicã intraductalã.24
2.7. Prognostic
Rezultatele terapeutice ºi prognosticul bolii Caroli sunt

dependente de întinderea bolii intrahepatice ºi de
asocierea cu fibroza congenitalã hepaticã. Dacã boala
este limitatã la un segment sau lob hepatic ºi rezecþia
acestuia este posibilã, rezultatul postoperator este foarte
bun, cu morbiditate scãzutã. Dacã înlãturarea segmen-
tului hepatic afectat nu este posibilã, sau boala este Fig.7 Boala Caroli. Piesã de rezecþie hepaticã. Figurã
difuzã, prognosticul rãmâne rezervat din cauza compli- reprodusã dupã I.Popescu ºi col.,31 cu permisiune.
529
matoºi rãspândiþi în întregul ficat.

Fistulele congenitale apar prin anomalii de
dezvoltare morfologicã (vase displazice care stabilesc
comunicarea arterio-venoasã). Dimensiunile acestora
cresc odatã cu înaintarea în vârstã a copilului, uneori
având o creºtere explozivã; pot fi întâlnite în unele
sindroame congenitale precum Klippel-Trenaunay sau
Parkes-Weber.33 Biopsia unor leziuni asociate similare,
situate în regiuni anatomice mai accesibile, poate stabili
diagnosticul.
Primele simptome apar de regulã în timpul prime-
lor luni de viaþã. Malformaþia poate determina insuficien-
þa cardiacã în condiþiile unui ºunt arteriovenos masiv, iar
masele hemangiomatoase mari se pot rupe, determi-
Fig.8 Boala Caroli. Piesã de rezecþie hepaticã. Figurã
reprodusã dupã I.Popescu ºi col.,31 cu permisiune. nând hemoragii cataclismice fatale. Singurul indiciu
diagnostic constã în identificarea unei zone calcificate la
caþiilor care apar: colangitã, abcese intrahepatice, iar nivelul ficatului sugarului pe o radiografie standard sau
tardiv, malignizarea peretelui chistic. Asocierea cu pe un examen CT abdominal.
fibroza hepaticã congenitalã poate adauga în plus În cazul rupturii FAV cu ºoc hipovolemic, atitudi-
complicaþiile hipertensiunii portale (sângerãri variceale, nea iniþialã este similarã celei aplicate în cazul oricãrei
ascitã rebelã la tratament), cu evoluþie letalã în lipsa hemoragii grave. Atitudinea chirurgicalã cea mai frec-
transplantului hepatic. ventã constã în rezecþia lobului sau a segmentului hepa-
tic în care este situatã FAV. Îndepãrtarea unei mase
relativ importante de ficat este bine toleratã chiar ºi de
3. FISTULA ARTERIOVENOASÃ HEPATICÃ nou-nãscuþi.
Mulþi pacienþi se prezintã cu insuficienþã cardiacã
Prin termenul de “fistulã arterio-venoasã” (FAV) se refractarã datoritã ºuntului arteriovenos important.
înþeleg comunicãrile între artera hepaticã ºi venele Diagnosticul de certitudine se stabileºte cu ajutorul
hepatice (fistula arterio-venoasã propriu-zisã) sau între studiilor angiografice efectuate în vederea depistãrii unei
artera hepaticã ºi vena portã (fistula arterioportalã eventuale anomalii cardiace congenitale, prilej cu care
hepaticã). se pun în evidenþã numeroasele ºunturi arteriovenoase
Sachs este primul care a descris fistula arterio- intrahepatice.
venoasã hepaticã, în anul 1892, de atunci ºi pânã în Corticoterapia ºi iradierea au cel mai frecvent
anul 1980 fiind publicate în literatura de specialitate 179 efect temporar. Distribuþia difuzã a acestor ºunturi
de cazuri. Acestea pot fi împãrþite în douã categorii: exclude, în general, orice posibilitate de rezecþie seg-
congenitale ºi dobândite. mentarã hepaticã, singura terapie fiind transplantul
Investigaþiile angiografice ale FAV congenitale hepatic.
permit clasificarea lor în mai multe subtipuri:32
• comunicare directã între arterã ºi venele hepatice;
• malformaþii congenitale arteriovenoase hepato- 3.2. Fistula hepaticã arterioportalã
portale;
• anastomoze congenitale portocave cu persistenþa Fistulele arteriovenoase ce implicã sistemul venos portal
circulaþiei sangvine prin ductus venosus. creeazã probleme complet diferite. ªi acestea, la rândul
lor, pot fi congenitale sau dobândite.
Fistula hepaticã arterioportalã congenitalã repre-
3.1. Fistula hepaticã arteriovenoasã zintã o entitate nosologicã extrem de rarã, pânã în anul
2000 fiind prezentate doar 11 cazuri.34 Malformaþia
Fistula arteriovenoasã (FAV) între artera hepaticã ºi determinã hipertensiune portalã cu inversarea circulaþiei
venele hepatice este rarã ºi este aproape exclusiv de în sistemul port, ducând la hiperemie ºi congestie
etiologie congenitalã. Ca o regulã, aceasta este fie o intestinalã cu dureri abdominale importante, ascitã
masã unicã, izolatã, formatã din canale hemangioma- masivã, anemie, hemoragie gastrointestinalã, edeme
toase sinusoidale largi, fie sunt numeroºi noduli angio- periferice ºi malabsorbþie cu steatoree.34,35 Diagnosticul
530
este sugerat de cãtre ecografia Doppler ºi confirmat cu Tabelul 1 Localizarea fistulelor arterioportale.*
ajutorul angiografiei. Tratamentul cel mai eficient constã
Localizarea Numãr
în ligatura arterei aferente sau embolizarea percutanã.
Splenicã 39
Dacã aceste manevre nu sunt posibile, se recurge la
Mezentericã superioarã 31
rezecþia segmentului hepatic în care este situatã FAV.
Hepaticã 27
Ultima resursã terapeuticã constã în efectuarea trans-
Gastroduodenalã 9
plantului hepatic, în special la pacienþii care asociazã
Mezentericã inferioarã 4
afectare hepaticã importantã.35
Fistulele hepatice arterioportale dobândite sunt Altele 5
întâlnite mult mai frecvent, în etiopatogenia lor putând fi * Reproducere dupã Stone (1988) citat de Blumgart.18
implicaþi mai mulþi factori:
• biopsia hepaticã, percutanã sau transjugularã mezentericã secundarã unei FAV, apãrute în urma
(fãrã semnificaþie clinicã, datoritã debitului sang- unui traumatism penetrant hepatic, la 20 de ani
vin redus); dupã acesta; tratamentul a constat în embolizarea
• traumatisme abdominale soldate cu rupturi de cu ajutorul unui cateter a sursei arteriale a FAV, cu
ficat; dispariþia simptomatologiei.37
• carcinomul hepato-celular ¾ FAV apãrute în cadrul tumorilor hepatice pot fi
Hepatopatia cronicã VHC reprezintã un factor arterioportale sau arteriovenoase. Dezvoltarea de
favorizant de apariþie ºi dezvoltare a FAV hepatice.36 FAV arterioportale la pacienþii cu tumori hepatice
Mecanismul patogenic posibil este reprezentat de agraveazã ºi mai mult prognosticul, datoritã
formarea iniþialã a unui hematom adiacent unei artere accentuãrii hipertensiunii portale cu creºterea
sau vene, cu necrozã a pereþilor vasculari, urmatã de riscului de sângerare varicealã.39 Ecografia
formarea fistulei. Doppler color ºi ecografia de contrast cu ampli-
¾ FAV produse prin abordul percutan al ficatului ficare de semnal sunt metodele de diagnostic
FAV (de regulã arterioportalã) a fost întâlnitã la neinvaziv de preferat în diagnosticul acestui tip de
3,8% din pacienþi dupã colangiografie percutanã fistule ºi sunt primele metode de ales în algoritmul
transhepaticã, la 5,4% din biopsiile hepatice ºi la de diagnostic al unei tumori hepatice. Rezecþia
26,2% din pacienþi dupã cateterizãri transhepa- tumorii ºi a fistulei constituie tratamentul de
tice.18 Fistula hepaticã arterioportalã postrauma- elecþie. În cazurile la care intervenþia chirurgicalã
ticã este descrisã rar, apãrând ca sechelã a nu mai este posibilã, embolizarea ramului arterei
traumatismelor hepatice. Este frecvent asociatã hepatice care alimenteazã FAV reduce riscul de
contuziilor hepatice sau leziunilor iatrogene. efracþie varicealã.40 Embolizarea se poate efectua
Majoritatea fistulelor portale postraumatice s-au utilizând cianoacrilat (Hystoacryl) sau Lipiodol,
produs prin efracþia spontanã a unui anevrism rezultatele fiind mult mai bune în primul caz.
arterial în vena adiacentã dupã un traumatism Metoda nu este lipsitã de riscuri, putând fi urmatã
abdominal penetrant în care au fost afectate atât de formarea de abcese hepatice sau apariþia de
artera cât ºi vena.18 Aproximativ o treime din embolii pulmonare. Diagnosticarea unei FAV
aceste tipuri de FAV apar în condiþiile ligaturãrii transtumorale contraindicã efectuarea chemoem-
pediculului splenic, a vaselor pancreatice ºi bolizãrii tumorii propriu-zise, fiind necesarã embo-
peripancreatice sau a ligaturãrii vaselor mezente- lizarea arterei aferente fistulei.40
rice în rezecþiile intestinale. Componentele axului Diagnosticul fistulelor arterioportale hepatice este
portal (vena hepaticã, splenicã ºi mezentericã clinic ºi paraclinic. Anamneza poate fi utilã prin
superioarã) sunt implicate în proporþii aproximativ evidenþierea unui factor declanºator (în cazul FAV
egale în apariþia FAV portale (Tabelul 1). dobândite). Prezentarea clinicã, tardiv, este
Majoritatea fistulelor arterioportale postraumatice similarã HTP cirotice (varice esofagiene, hemo-
devin simptomatice la sãptãmâni sau chiar luni ragie digestivã superioarã, ascitã), dar, uneori, în
dupã traumatism, cu dureri abdominale, diaree, cazul fistulelor cu flux ridicat, poate apare
hemoragie digestivã superioarã ºi hemobilie. insuficienþa cardiacã prin sindrom hiperkinetic.
Tardiv, FAV determinã insuficienþã cardiacã, hiper- Excepþional poate fi întâlnitã hemobilia în cazul
tensiune portalã cu splenomegalie ºi ascitã, sau fistulelor apãrute dupã biopsie hepaticã. Ausculta-
hemoragie digestivã.37,38 Este citat în literaturã þia abdominalã permite evidenþierea la majoritatea
cazul unui pacient care a dezvoltat ischemie pacienþilor a suflului continuu arterio-venos „de
531
maºinãrie” al fistulei. Diagnosticul fistulelor arte-

rioportale se bazeazã pe stadiul de evoluþie cu
simptomatologia caracteristicã fiecãrui stadiu;
sunt descrise trei etape distincte de evoluþie a FAV
portale:18
• Hemoragia gastrointestinalã datoratã congestiei
mucoasei: se instaleazã în timpul primelor 3
sãptãmâni pânã la 6 luni, timp în care se produ-
ce maturarea fistulei. Hiperemia gastricã apare
în cazul interesãrii vaselor splenice; hemoragia
duodenalã este consecinþa implicãrii arterei
hepatice sau a ramurilor sale gastroduodenale,
în timp ce sângerarea de la diverse niveluri ale
intestinului subþire sau colonului se produce la Fig.9 Fistulã arterio-venoasã. Ultrasonografie Doppler. Vena
pacienþii cu afectare vascularã mezentericã. Alte portã dreaptã dilatatã cu semnal arterio-venos. Figurã
simptome sunt reprezentate de durerile abdomi- reprodusã dupã R.Zamfir ºi col.,43 cu permisiune.
nale colicative frecvente ºi diareea cu mucus
eventual amestecat cu sânge. Endoscopia
digestivã superioarã ºi inferioarã pune în eviden-
þã o mucoasã friabilã, edemaþiatã, frecvent
sângerândã. Diagnosticul poate scãpa chiar la
laparotomia exploratorie, dacã segmentul intes-
tinal hiperemic este greºit interpretat ca fiind
datorat unei obstrucþii a fluxului venos sau unui
proces inflamator de cauzã bacterianã.
• Perioada de latenþã: între 6 luni - 5 ani. În timpul
acestei faze, pacientul nu prezintã nici un simp-
tom. Se dezvoltã colaterale venoase având drept
rezultat diminuarea hipertensiunii venoase loca-
le, dar cu creºterea presiunii în întregul sistem
port.
• Hipertensiunea portalã (HTP) - hemoragia diges-
tivã superioarã prin efracþia varicelor esofagiene,
ascita ºi hipersplenismul hematologic devin ele-
mentele ce dominã tabloul clinic ºi de laborator.
Paraclinic, FAV hepaticã poate fi diagnosticatã cu Fig.10 Fistulã arterio-venoasã. Examen CT cu injectare de
substanþã de contrast.. Imagine rotund-ovalarã în hemificatul
înaltã specificitate cu ajutorul ecografiei Doppler, a drept (segmentele VI-VII). Figurã reprodusã dupã R.Zamfir ºi
scintigrafiei cu hematii marcate, a tomografiei computeri- col.,43 cu permisiune.
zate cu substanþã de contrast sau prin rezonanþã
magneticã. Standardul diagnostic este reprezentat de a hemificatului drept cu hipertrofie compensatorie a
angiografia selectivã a sistemului port, care permite hemificatului stâng. Soluþia chirurgicalã o constituie
diagnosticul de certitudine prin urmãrirea pattern-ului hepatectomia dreaptã43 (Fig.14,15).
fluxului sanguin celiac ºi mezenteric. Evoluþia naturalã a FAV hepatice este autolimitatã
Diagnosticul diferenþial al FAV congenitale se face în cazul celor cu debit scãzut, în timp ce în cazul celor
în principal cu hemangioamele hepatice utilizând cu flux înalt apar în timp semnele de HTP.
elemente clinice, hemodinamice ºi imunohistochimice, Tratamentul poate fi atât chirurgical, cât si prin
în timp ce pentru FAV dobândite trebuie avute în vedere radiologie intervenþionalã, alegerea atitudinii optime
toate celelalte cauze de HTP non-ciroticã.33,36,41,42 depinzând în principal de mãrimea debitului fistulei.
Au fost descrise ºi cazuri de fistule arterio- Fistulele cu flux mic pot fi tratate conservator (în
venoase complexe ce stabilesc comunicãri între artera cazul celor mici ºi asimptomatice) sau prin embolizare
hepaticã dreaptã, vena portã dreaptã ºi vena hepaticã cu fire de oþel, spirale de platinã, particule de polivinil
dreaptã43 (Fig.9-13). Ele se pot însoþi de atrofia marcatã sau baloane detaºabile, aceasta reprezentând ºi meto-
532
Fig.11 Fistulã arterio-venoasã. Scintigrafie demonstrând

atrofia hemificatului drept ºi hipertrofia hemificatului stâng.
Figurã reprodusã dupã R.Zamfir ºi col.,43 cu permisiune.
Fig.13 Fistulã arterio-venoasã. Vizualizarea ulterioarã a

venelor hepatice datoritã trecerii substanþei de contrast prin
fistula arterio-venoasã
Figurã reprodusã dupã R.Zamfir ºi col.,43 cu permisiune.
aferente, reducând astfel sângerarea intraoperatorie în

special la pacienþii cu HTP semnificativã. Dacã nu se
recurge la aceastã manevrã preoperatorie, prima etapã
în cursul intervenþiei chirurgicale constã in identificarea
ºi ligatura principalelor vase aferente identificate
angiografic; urmeazã rezecþia completã a fistulei cu
ligatura ramurilor aferente ºi eferente. Uneori însã acest
lucru este dificil sau chiar imposibil de efectuat. În unele
cazuri se poate aborda sacul fistulos central dupã
ligatura vaselor principale eferente ºi dupã ce venele
mari de drenaj au fost identificate. Din interiorul lume-
nului fistulei se poate evidenþia fiecare vas tributar; cea
mai mare parte a sacului anevrismal poate fi lãsat pe loc
Fig.12 Fistulã arterio-venoasã. Angiografie selectivã de arterã dupã ligatura tuturor acestor vase.
mezentericã superioarã. Artera hepaticã dreaptã are originea Monitorizarea postoperatorie de duratã este
din artera mezentericã, cu un diametru mare ºi un traiect esenþialã. În momentul intervenþiei chirurgicale sângera-
intrahepatic sinuos, alimentând o fistulã arterioportalã cu debit
mare. Figurã reprodusã dupã R.Zamfir ºi col.,43 cu permisiune. rea poate masca multe din vasele aferente; astfel,
sutura hemostaticã determinã oprirea temporarã a
da temporarã de ameliorare a insuficienþei cardiace în sângerãrii, existând posibilitatea ulterioarã de restabilire
cazul FAV cu debit mare, ce permite astfel reducerea a FAV prin vase colaterale. De aceea, este preferatã
importantã a riscului anestezic.36 La pacienþii cu un rezecþia completã a FAV ori de câte ori acest lucru este
diagnostic precoce de fistulã arterioportalã extrahepa- posibil. Indiferent de modalitatea de abordare chirurgi-
ticã, cu un numãr limitat de vase aferente ºi care nu calã a fistulei, este obligatorie angiografia de control
asociazã fals anevrism, embolizarea terapeuticã repre- efectuatã la distanþã de intervenþie pentru a exclude o
zintã tratamentul de elecþie.18 eventualã recidivã ºi pentru a permite, dacã este cazul,
Fistulele cu debit mare se trateazã aproape repetarea embolizãrii.18
exclusiv chirurgical, fie prin ligatura ramului arterial ce
alimenteazã fistula, fie prin rezecþia segmentului hepatic
în care este situatã fistula.18 Embolizarea angiograficã
preoperatorie permite obstrucþia majoritãþii vaselor
533
Fig.14 Fistulã arterio-venoasã. Hipotrofie marcatã

a hemificatului drept cu hipertrofie a
hemificatului stâng. Figurã reprodusã dupã
R.Zamfir ºi col.,43 cu permisiune.
Fig.15 Fistulã arterio-venoasã. Piesã de rezecþie.

Atrofia hemificatului drept cu o comunicare
largã cu artera hepaticã dreaptã ºi vena portã
dreaptã (orificiul este marcat cu un tub de
polietilen). Figurã reprodusã dupã R.Zamfir ºi
col.,43 cu permisiune.
BIBLIOGRAFIE 7. Shelly C L, Kaplowitz N: Diseases of the biliary tree. In

Textbook of Gastroenterology. Yamada T, Hasler WL, Alpers DH et al
1. Sherlock S., Dooley J: Diseases of the liver and biliary (eds.). New York, London, 1996.
system. Blackwell Science. New York, 2002. 8. Caroli J, Soupault R, Kosssakowski J et al: La dilatation
2. Ishikawa H, Uchida S, Yokokura Y et al: Nonparasitic polikystiques congenitale des voie biliaires intrahepatiques. Sem Hop
solitary huge liver cysts causing intracystic hemorrhage or obstructive Paris 34:488-495, 1958.
jaundice. J Hepatobiliary Pancreat Surg 9:764-768, 2002. 9. Benhamou JP: Congenital hepatic fibrosis and Caroli's
3. Popescu I, Tomulescu V, Hrehoret D et al: Chirurgia syndrome. In Diseases of the liver. Schiff ER, Schiff L (eds.), Lippincott
laparoscopicã a ficatului: analiza unei experienþe de 36 cazuri. Company, Philadelphia, 1204-1210, 1996.
Chirurgia (Buc ) 98:307-317, 2003. 10. Tsuchida Y, Sato T, Sanjo K: Evaluation of long-term
4. Tagaya N, Nemoto T, Kubota K: Long-term results of results of Caroli's diseases 21 years observation of a family with
laparoscopic unroofing of symptomatic solitary nonparasitic hepatic autosomal „dominant" inheriatance, and review of the literature.
cysts. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 13:76-79, 2003. Hepatogastroenterology 42:175-181, 1995.
5. Kwon AH, Matsui Y, Inui H et al: Laparoscopic treatment 11. Orsoni P: A case of pure unilobar Caroli disease. J Chir
using an argon beam coagulator for nonparasitic liver cysts. Am J Surg (Paris) 131:532-537, 994.
185:273-277, 2003. 12. Choi B I, Zeon K M, Kim S H et al: Caroli"s Disease:
6. Swenson K, Seu P, Kinkhabwala M et al: Liver central dot sign in CT. Radiology 174:161-163, 1990.
transplantation for adult polycystic liver disease. Hepatology 28:412- 13. Summerfield J A, Nagafuchi Y, Sherlock S et al:
415, 1998. Hepatobiliary fibropolycystic diseases. A clinical and histological
review of 51 patients. J Hepatol 2:141-156, 1986.
534
14. Loubeau J M, Steichen F M: Dilatation of intrahepatic bile 36. Kayser S, Marincek B, Schlumpf R: Rapidly Progressive
ducts in choledocal cysts. Case report with follow-up and review of Portal Hypertension 23 Year After Post-Traumatic Arterioportal Fistula
literature. Arch Surg 111:1384-1390, 1976. of the Liver. Am J Gastroent 91:1442-1446, 1996.
15. Stoica V: Anomaliile congenitale ale cãilor biliare. În 37. English WP, Johnson MB, Borman KR: Mesenteric
Medicina internã. Gherasim L (ed.). Editura medicalã, Bucureºti, 1999, ischemia: an unusual presentation of traumatic intrahepatic
1143-1155. arterioportal fistula. Am Surg 67:865-867, 2001.
16. Grumbach R, Bourillon J, Auvert J P: Maladie 38. Eickhoff U, Kemen M, Kollig E: Post-traumatic
fibrokystique du foie avec hipertension portale chez l'enfant. Deux intrahepatic arterioportal fistula. Zentralbl Chir 125:983-986, 2000.
observation. Arch Anatom Cytol Pat (Paris) 30:74-77, 1954. 39. Granov AM, Tarazov PG, Ryzhkov VK: Arterioportal
17. Clermont R J, Maillard J N, Benhamou J P et al: Fibrose fistulas (APF) in liver tumors: prognosis in relation to treatment.
hepatique congenitale. Can Med Assoc J 97:1272-1278, 1967. Hepatobil Surg 5:87-94, 1992.
18. Blumgart LH, Fong Y: Surgery of the Liver and Biliary 40. Widman A, Speranzini MB, Oliveira IR: Intrahepatic
Tract. W.B. Saunders Company. New York, 2000. transtumoral arteriovenous fistulae (diagnosis, importance, therapeutic
19. Chiba T, Shinozaki M, Kato S et al: „Central Dot Sign" on proposals. Arch Gastroenterol 37:13-19, 2000.
Ultrasound-Diagnostic of Caroli's Disease. Eur Radiol 12:701-702, 41. Naschitz JE, Slobodin G, Lewis RJ et al: Heart diseases
2002. affecting the liver and liver diseases affecting the heart. Am Heart J
20. Farges O, Menu Y, Benhamou J P: Non-parasitic cystic 140:111-120, 2000.
diseases of the liver and intrahepatic biliary tree. In Diseases of the 42. Chen CH, Yang PM, Sheu JC: Intrahepatic bilomas
liver. Blumgart LH, Fong Y (eds.). W.B. Saunders, New York, 2000, associated with hepatic arteriovenous malformation.
1245-1260. Hepatogastroenterology 46:443-447, 1999.
21. Sahel J, Bourry J, Sarles H: Maladie de Caroli avec 43. Zamfir R, Croitoru M, Popescu I: Hepato-portal fistula - a
pancreatite aigue et angiocholite. Interet diagnostique et therapeutique rare cause of portal hypertension. Ann Fundeni Hosp 7:8-13, 2002.
de la choledoco-wirsungographie endoscopique. Nouv Presse Med
(Paris) 5:2067-2069, 1976.
22. Dayton M T, Longmire W P, Tompkins R K: Caroli's
disease: a premalignant condition? Am J Surg 145:41-48, 1983.
23. Alexandrescu S, Popescu I, Vasilescu C et al: Hepatic
resection for monolobar Caroli’s disease complicated by
cholangiocarcinoma. Annals of Fundeni Hospital. In press
24. Romano W, Brandon J, Coombs B et al: Caroli disease.
www.emedicine.com\radio\topic131 htm 2002.
25. Ros E, Bru C, Navarro S et al: Ursodeoxycholic acid
treatment of primary hepatolithiasis in Caroli's syndrome. Lancet
342:404-406, 1993.
26. Thompson H H, Tompkins R K, Longmire W P: Major
hepatic resection. A 25-year experience. Ann Surg 197:375-388, 1983.
27. Nagasue N: Successful treatment of Caroli's disease by
hepatic resection. Report of six patients. Ann Surg 200:718-728, 1984.
28. Ramond M J, Huguet C, Danan G et al: Partial
hepatectomy in the treatment of Caroli's disease. Report of a case and
review of the literature. Digest Dis Sci 29:367-370, 1984.
29. Serejo F F, Velosa J, Carneiro de Moura M et al: Caroli's
disease of the left hepatic lobe associated with hepatic fibrosis. J Clin
Gastroenterol 10:559-564, 1988.
30. Sans M, Rimola A, Navasa M: Liver transplantation in
patients with Caroli's disease and recurent cholangitis. Transplant Int
10:241-244, 1997.
31. Popescu I, Gheorghe L, Braºoveanu V et al:
Hepatectomy for hepatolithiasis in a patient with Caroli's syndrome.
Arch Balkan Med Union 32:49-55, 1997.
32. Paley MR, Farrant P, Kane P: Developmental intrahepatic
shunts of childhood: radiological features and management. Eur
Radiol 7:1377-1382, 1997.
33. Fishman SJ, Mulliken JB: Vascular Anomalies-A Primer
for Pediatricians. Pediatr Clin N Am 45:1455-1477, 1998.
34. Agarwala S, Dutta H, Bhatnagar V: Congenital
hepatoportal arteriovenous fistula: report of a case. Surg Today
30:268-271, 2000.
35. D'Agostino D, Garcia Monaco R, Alonso V et al: Liver
transplantation as treatment for arterioportal fistulae. J Pediatr Surg
33:938-940, 1998.
535
CAPITOLUL
Cap.26 REZECÞIA HEPATICÃ
26
Irinel POPESCU
REZECÞIA HEPATICÃ
Irinel POPESCU
1. INDICAÞII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .539
3. EXPLORAREA PREOPERATORIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .540
4. NOÞIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICALÃ A FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .541
5. CLASIFICAREA REZECÞIILOR HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .553
6. CE CANTITATE DE PARENCHIM HEPATIC POATE FI REZECATÃ? . . . . . . . . . . . . . . .554
7. TEHNICI DE REZECÞIE HEPATICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .554
7.1. Instrumentar ºi dotarea sãlii de operaþie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .555
7.2. Poziþia pe masã a pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .558
7.3. Incizia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .558
7.4. Explorarea intraoperatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .560
7.5. Mobilizarea ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .561
7.6. Abordul pediculului portal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .561
7.7. Evidarea limfoganglionarã în cancerul hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .568
7.8. Abordul venelor hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .569
7.9. Controlul temporar al pediculului hepatic ºi al venelor hepatice . . . . . . . . . . . . . . .570
7.10. Secþiunea parenchimului hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .572
7.11. Atitudinea faþã de tranºa hepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .576
7.12. Metode nechirurgicale pentru controlul hemoragiei intraoperatorii . . . . . . . . . . . . .577
7.13. Drenajul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .577
7.14. Circulaþia extracorporealã în cursul chirurgiei hepatice de rezecþie . . . . . . . . . . . .578
8. TIPURI DE REZECÞII HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .578
A. Rezecþii hepatice anatomice (reglate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .578
8.1. Rezectii majore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .578
8.1.1. Hepatectomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .578
8.1.1.1.Hepatectomia dreaptã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .578
8.1.1.2.Hepatectomia stângã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .590
8.1.1.3.Hepatectomia stângã completã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .598
8.1.2. Hepatectomii lãrgite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .602
8.1.2.1.Hepatectomia dreaptã lãrgitã la segementul IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . .602
8.1.2.2.Hepatectomia dreaptã largitã la segmentele IV si I . . . . . . . . . . . . . . . . .608
8.1.2.3.Hepatectomia stângã lãrgitã la segmentele V ºi VIII . . . . . . . . . . . . . . . .609
8.1.2.4.Hepatectomia stângã lãrgitã la segmentele V, VIII ºi I . . . . . . . . . . . . . .611
8.1.3. Trisegmentectomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .612
8.1.3.1.Trisegmentectomia IVb, V, VI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .612
8.1.3.2.Trisegmentectomia IV, V, VIII (hepatectomia centralã) . . . . . . . . . . . . . .614
8.1.3.3.Trisegmentectomia V, VII, VIII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .618
8.2. Rezecþii limitate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .618
8.2.1. Bisegmentectomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .618
8.2.1.1.Bisegmentectomia II, III (lobectomia stângã) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .618
8.2.1.2.Bisegmentectomia VI, VII (sectorectomia posterioarã dreaptã) . . . . . . .620
8.2.1.3.Bisegmentectomia V, VIII (sectorectomia anterioarã dreaptã) . . . . . . . .623
8.2.1.4.Bisegmentectomia IV ºi V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .625
8.2.1.5.Bisegmentectomia V ºi VI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .626
8.2.2. Segmentectomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .627
8.2.2.1.Rezecþia segmentului I (hepatectomia dorsalã) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .627
8.2.2.2.Rezecþia segmentului II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .630
8.2.2.3.Rezecþia segmentului III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .630
8.2.2.4.Rezecþia segmentului IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .631
8.2.2.5.Rezecþia segmentului V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .632
8.2.2.6.Rezecþia segmentului VI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .633
8.2.2.7.Rezecþia segmentului VII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .633
2.8.2.8.Rezecþia segmentului VIII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .633
B. Rezecþii hepatice non-anatomice (nereglate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .634
8.3. Rezecþia hepaticã pentru hemangiom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .634
8.4. Rezecþia hepaticã pentru metastaze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .635
9. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .636
10. COMPLICAÞII POSTOPERATORII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .637
10.1. Complicaþii hemoragice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .637
10.2. Complicaþii biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .637
10.3. Tromboza de venã portã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .638
10.4. Insuficienþa hepaticã acutã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .638
10.5. Complicaþii septice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .638
10.6. Complicaþii bazale pulmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .639
10.7. Complicaþii embolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .639
10.8. Complicaþii generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .639
11. REZULTATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .639
12. REZECÞIA HEPATICÃ LA BOLNAVUL CIROTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .640
13. REZECÞIILE HEPATICE SERIATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .642
14. REZECÞIILE HEPATICE ITERATIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .644
15. REZECÞIILE HEPATICE LAPAROSCOPICE
(subcapitol elaborat în colaborare cu Dr. Victor Tomulescu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .646
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .652
Rezecþia hepaticã este una dintre cele mai dificile cializat este necesarã pentru rezecþia unei porþiuni a fica-
intervenþii din chirurgia abdominalã. Ea a intrat în prac- tului devitalizatã de suturi transfixiante aplicate în cursul
tica curentã mult mai târziu decât alte tipuri de operaþii intervenþiei primare, fãrã a respecta anatomia hepaticã ºi
datoritã evoluþiei cunoºtinþelor de anatomie hepaticã încãrcând prea mult parenchim în firele de suturã.
(multe din achiziþiile esenþiale fiind de datã recentã), Rezecþiile sunt de cele mai multe ori atipice,
dificultãþilor legate de poziþia în abdomen a ficatului ºi dictate de leziune dar, acolo unde condiþiile o permit, se
raporturilor strânse cu vena cavã inferioarã, riscului de pot efectua ºi rezecþii anatomice.
sângerare intra- ºi postoperatorie, terenului fragil al
bolnavilor cu afecþiuni hepatice etc. Infecþii
Aceste cauze multiple aveau ca rezultat în trecut Rezecþia este indicatã în supuraþiile care intereseazã o
o morbiditate ºi o mortalitate foarte ridicate. anumitã arie hepaticã ºi care nu pot fi rezolvate printr-un
Deºi progresele înregistrate în ultimii 10-15 ani simplu drenaj.7 Rezecþia poate fi efectuatã atipic, înde-
atât în ceea ce priveºte tehnica chirurgicalã, cât ºi pãrtând aria interesatã. De cele mai multe ori însã sunt
terapia intensivã per- ºi postoperatorie au condus la o posibile ºi rezecþii reglate.
remarcabilã îmbunãtãþire a rezultatelor, rezecþia hepa-
ticã rãmâne o operaþie care se recomandã a fi efectuatã Pseudotumori inflamatorii
de echipe experimentate, în centre specializate de chi- Rezecþia este efectuatã încã, de cele mai multe ori,
rurgie a ficatului. S-a demonstrat, de altfel, cã rezultate datoritã incertitudinii de diagnostic.8,9
optime nu pot fi obþinute decât în asemenea centre. Rezecþia se efectueazã ca pentru o tumoare
hepaticã ºi este, de obicei, reglatã.
1. INDICAÞII Chiste hidatice

Deºi curativã, rezecþia este rareori indicatã datoritã
De-a lungul timpului indicaþiile rezecþiei hepatice s-au riscurilor disproporþionat de mari faþã de beneficii.
aflat într-o continuã transformare. Rezecþiile atipice au fost recomandate încã de
Pe mãsurã ce rezultatele terapeutice s-au îmbu- Fãgãrãºanu10 în chistele cu topografie favorabilã (sediu
nãtãþit, indicaþiile rezecþiilor s-au lãrgit.1-5 În acelaºi timp, marginal) ºi cu þesut hepatic înconjurãtor subþire.
evaluarea riscului de complicaþii majore în cazul unor Hepatectomiile reglate au indicaþii restrânse, care
tumori considerate de indicaþie chirurgicalã (ca, de sunt dictate de mãrimea chistului, de multiplicitatea aces-
exemplu, hemangioamele), sau a beneficiului oncologic tuia ºi de compromiterea definitivã a þesutului hepatic.
în alte cazuri, a condus la reformularea indicaþiilor. În
sfârºit, apariþia unor metode alternative de distrucþie a Boala polichisticã (Caroli)
tumorilor maligne (alcoolizare, radiofrecvenþã, micro- Rezecþia este indicatã în anumite forme localizate ale
unde, criochirurgie) a schimbat într-o oarecare mãsurã bolii, însoþite de litiazã intrahepaticã.11
abordul terapeutic al acestor leziuni. Tipul cel mai frecvent de rezecþie în boala Caroli
Fãrã a intra în detalii (deoarece o descriere „in este lobectomia stângã (bisegmentectomia II, III), urma-
extenso” poate fi gãsitã la capitolele respective), vom tã de hepatectomia stângã.
încerca sã abordãm principalele indicaþii ale rezecþiei în
patologia hepaticã. Tumori benigne
Indicaþiile de rezecþie sunt dictate de:
Traumatisme • prezenþa unei simptomatologii clinice (se aplicã
În cazul în care se intervine de la început într-o unitate tuturor tumorilor benigne)12
specializatã, rezecþia se indicã ori de câte ori anumite por- • riscul de degenerare malignã: se aplicã în mod
þiuni ale ficatului nu mai pot fi salvate, fie datoritã zdrobirii particular adenomului13
complete a parenchimului hepatic, cel mai frecvent, fie, • dimensiunile tumorii: se aplicã în mod particular
mai rar, datoritã lezãrii pediculului bilio-vascular aferent. hemangiomului ”gigant” (dar, de la dimensiunea de
În cazul în care se intervine într-un serviciu fãrã 4 cm consideratã clasic de indicaþie chirurgicalã14
facilitãþi de chirurgie hepaticã, se recomandã obþinerea s-a ajuns în prezent la minimum 10 centimetri15)
hemostazei provizorii prin meºaj ºi ligaturi vasculare, • incertitudinea de diagnostic:16,17 tinde sã devinã
situaþie în care rezecþia hepaticã va fi efectuatã într-un din ce în ce mai rarã, odatã cu perfecþionarea mij-
timp ulterior, într-un serviciu specializat.6 loacelor de investigaþie.
Nu de puþine ori reintervenþia într-un serviciu spe- Tumorile benigne permit, în majoritatea cazurilor,
539
26 Irinel POPESCU - REZECÞIA HEPATICÃ
efectuarea unor rezecþii anatomice. Excepþie face he- caþie absolutã, dar indicaþiile trebuie cântãrite cu
mangiomul hepatic, unde se recomandã excizia tumorii foarte multã grijã
în planul de clivaj paucivascular care separã tumoarea • metastazele la distanþã ale tumorii hepatice
de restul parenchimului hepatic (aºa numita “enucleere”). • vârsta: deºi nu constituie o contraindicaþie abso-
lutã, rezultatele la vârstnici sunt inferioare19
Tumori maligne • denutriþia avansatã, nu este nici ea o contra-
Rãmâne valabilã axioma conform cãreia rezecþia este indicaþie absolutã, dar reprezintã un factor de
singura metodã cunoscutã în prezent cu potenþial curativ prognostic nefavorabil
în cancerele primare sau secundare ale ficatului. Afir- • icterul obstructiv este un alt factor de prognostic ne-
maþia este valabilã ºi pentru cancerele vezicii biliare ca favorabil; unii autori recomandã drenajul biliar per-
ºi pentru cele ale confluenþei cãilor biliare extrahepatice cutantat preoperator, însã mai multe studii contro-
(tumorile Klatskin), la care rezecþia cel puþin a lobului late nu au evidenþiat avantaje clare ale acestuia.19
caudat (iar în stadiul III ºi a hemificatului drept sau
stâng) fac parte integrantã din rezecþia cu vizã curativã. Contraindicaþii locale:
Chiar ºi în cazurile fãrã vizã curativã, rezecþia este • afectarea tumoralã difuzã a ficatului
metoda care asigurã cea mai lungã supravieþuire ºi cea • invazia masivã a pediculului hepatic ºi invazia
mai bunã paleaþie a simptomelor pe perioada acestei venei cave inferioare care constituie, cu unele
supravieþuiri.18 excepþii, contraindicaþii ale rezecþiei, atât din
Rezecþiile pentru tumori maligne trebuie sã raþiuni tehnice, cât mai ales oncologice
respecte o margine de siguranþã oncologicã de circa 1
cm faþã de limitele tumorii ºi este preferabil sã fie
efectuate reglat. 3. EXPLORAREA PREOPERATORIE
În condiþiile în care tehnicile de rezecþie hepaticã
s-au perfecþionat continuu, iar mijloacele de terapie inten- Explorarea preoperatorie implicã atât explorarea siste-
sivã s-au îmbunãtãþit ºi ele în aceeaºi mãsurã, în ultimele micã, absolut obligatorie pentru evaluarea riscului chirur-
douã decade au fost abordate tumori maligne considerate gical, cât ºi pe cea localã, adresatã în mod specific
nu cu mult timp în urmã inoperabile. În arsenalul terapeu- leziunii hepatice.
tic al tumorilor hepatice au apãrut, pe lângã hepatec- Explorarea sistemicã se adreseazã tuturor
tomiile majore ºi lãrgite, rezecþiile lãrgite la vena cavã aparatelor ºi sistemelor (respirator, cardio-vascular,
inferioarã, rezecþiile “ex situ”, hepatectomiile seriate, etc. reno-urinar, hematologic, nervos). Evaluarea va include
Pentru unele dintre ele (cum ar fi, de exemplu, obligatoriu un examen fizic complet, hemoleucograma,
rezecþiile “ex situ”) rezultatele oncologice nu au fost pe ionograma, coagulograma, radiografia toracicã ºi elec-
mãsura aºteptãrilor ºi procedeele au fost abandonate în trocardiograma.
mare parte. Statusul nutriþional al bolnavului este un element
Pentru altele (rezecþia pentru carcinom hepatoce- de importanþã prognosticã majorã.
lular la cirotic) riscurile (sângerare, insuficienþã hepaticã) Explorarea ficatului trebuie sã urmãreascã o serie
nu au fost compensate de beneficii (recidive rapide ºi de obiective:
multiple); apariþia unor alternative cum ar fi distrucþia cu
mijloace fizice (microunde, radiofrecvenþã, criochirurgie) Un diagnostic precis
a fost de aceea privitã cu speranþe, iar în unele situaþii De regulã explorarea unei afecþiuni hepatice care nece-
aceste mijloace au înlocuit clasica rezecþie. sitã rezecþie începe cu o ecografie care evidenþiazã
leziunea. Un ecografist experimentat, dotat cu un aparat
modern, poate oferi de multe ori suficiente date pentru
2. CONTRAINDICAÞII planificarea unei rezecþii hepatice.
În ceea ce priveºte leziunea se vor studia localiza-
Contraindicaþiile rezecþiei pot fi de ordin sistemic sau de rea ºi dimensiunile tumorii, caracterul unic sau multiplu,
ordin local. raporturile cu pediculul hepatic ºi cu venele hepatice.
Contraindicaþii sistemice: Datele ecografice pot sugera de cele mai multe ori
• ciroza decompensatã natura histologicã a tumorilor, acestea având, însã, un
• infecþiile: în infecþiile acute sistemice este bine ca caracter orientativ.
rezecþia sã fie amânatã, atunci când nu comportã Tomografia computerizatã (TC) este recomandatã
urgenþã. Infecþia cu HIV nu constituie o contraindi- de rutinã la orice bolnav cu tumoare hepaticã ce urmea-
540
zã a fi operat. Vor fi evaluate aceleaºi elemente ca ºi la Depistarea unor variante anatomice sau anomalii
ecografie. Dupã administrarea de substanþã de contrast bilio-vasculare.
pot fi definite mai clar atât caracterele tumorii cât ºi Deºi nu constituie investigaþii de rutinã, arteriografia ºi
raporturile ei cu elementele de vecinãtate. Pot fi apre- colangiografia endoscopicã retrogradã (ERCP) pot de-
ciate în special invazia elementelor pediculului portal pista variante sau anomalii bilio-vasculare, cu reper-
precum ºi invazia venei cave inferioare. Tromboza cusiuni majore asupra tipului de rezecþie ce urmeazã a fi
portalã este un factor care trebuie evaluat în mod practicatã.
particular, întrucât tromboza extensivã este o contraindi-
caþie de rezecþie în tumorile maligne.
Cu ajutorul tomografiei computerizate se pot face 4. NOÞIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICALÃ A
ºi mãsurãtori volumetrice. FICATULUI
Rezonanþa magneticã nuclearã (RMN), mai
recent intratã în arsenalul investigaþiilor imagistice, oferã Anatomia ficatului este de importanþã capitalã pentru
detaliile cele mai fidele în ceea ce priveºte raporturile înþelegerea principiilor moderne ale chirurgiei hepatice ºi
leziunilor hepatice cu vasele ficatului (angio RMN) ºi cu a tipurilor de rezecþii hepatice.
arborele biliar (colangio RMN). Ca ºi TC, RMN poate fi Fãrã a reveni asupra detaliilor de morfologie
utilizatã pentru volumetrie hepaticã. descrise în Capitolul 2 (“Anatomia ficatului”), în cele ce
Arteriografia a fost foarte mult utilizatã în trecut urmeazã vom încerca sã descriem o serie de elemente
pentru diagnosticul unor tumori hepatice. Ea a fost ale anatomiei chirurgicale hepatice, absolut necesare
înlocuitã în prezent de angiografia obþinutã prin înþelegerii tipurilor moderne de rezecþie hepaticã.
tomografie computerizatã sau rezonanþã magneticã În secolul XIX, ficatul era împãrþit anatomic în
nuclearã. Arteriografia clasicã rãmâne indicatã în patru lobi: doi lobi “majori”- lobul stâng ºi lobul drept,
diagnosticul ºi tratamentul hemobiliei, precum ºi al despãrþiþi de ligamentul falciform, ºi doi lobi “minori”-
fistulelor arterio-venoase. lobul pãtrat (von Haller) ºi lobul caudat (Spiegel).
Asupra puncþiei bioptice, în literaturã existã În 1898 Cantlie descrie scizura principalã, care,
controverse. Sunt autori care susþin efectuarea ei de deºi invizibilã pe suprafaþa ficatului, împarte organul în
rutinã pentru a avea un diagnostic histologic preope- douã porþiuni (pentru care se preferã în prezent denumi-
rator, în timp ce alþii considerã cã puncþia expune la rea de hemificat) de dimensiuni relativ egale.22
riscul diseminãrii tumorale în cazul neoplasmelor, În 1950, la Congesul de Anatomie de la Oxford,
precum ºi la riscul sângerãrii, mai ales în cazul suedezul Hjörtso face prima descriere anatomicã
hemangioamelor. Pe de altã parte metodele radiologice modernã detaliatã a ficatului.23
moderne reuºesc sã stabileascã un diagnostic de mare Reprezentanþii ºcolii americane, Healey ºi Schroy
acurateþe în majoritatea cazurilor.20 (1953) ºi ulterior Goldsmith ºi Woodburne (1957), au
Opinia noastrã este cã puncþia biopticã preopera- descris ficatului patru porþiuni pe care le-au denumit
torie nu este necesarã dacã nu modificã decizia opera- “segmente”, pornind de la constatarea cã atât hemifi-
torie ºi conduita chirurgicalã. catul drept cât ºi cel stâng, despãrþiþi de linia lui Cantlie,
sunt în continuare divizaþi de alte douã planuri scizurale.
Evaluarea rezervei funcþionale hepatice Bazele anatomiei moderne a ficatului au fost puse
Sub aspect funcþional, probele de coagulare (timpul de cãtre francezul Claude Couinaud,24-26 care, pornind
Quick, INR, APTT, dozarea factorului V), transaminazele, de la ramificaþia intrahepaticã a elementelor pediculului
bilirubina, fosfataza alcalinã ºi γ-glutamil-transpeptidaza portal ºi de la distribuþia venelor hepatice, a descris
oferã o orientare suficientã asupra funcþiei hepatice. Unii segmentaþia ficatului, permiþând dezvoltarea chirurgiei
autori recomandã ºi utilizarea unor teste funcþionale (eli- hepatice în forma ei actualã.
minarea de verde indocianin, eliminarea de galactozã21), În continuare vom descrie principalele elemente
pe care le considerã mai fidele pentru evaluarea rezervei ale anatomiei chirurgicale a ficatului dupã Couinaud
funcþionale hepatice în cazul unor rezecþii lãrgite. (Fig.1,2).
Un screening pentru virusurile hepatitice este De menþionat faptul cã ficatul “in situ” este de fapt
recomandat, mai ales dacã probele hepatice sunt basculat catre dreapta, posterior ºi în jos, astfel încât
modificate, multe dintre carcinoamele hepato-celulare sectorul paramedian drept devine anterior ºi se situeazã
fiind asociate cu hepatita cronicã sau cu ciroza hepaticã. deasupra ºi chiar puþin la dreapta sectorului lateral, care
devine posterior. De aceea, pe ficatul “in situ”, pediculii
sectoriali ai hemificatului drept aproape se suprapun
541
VCI
VHM
VHS
VHD
CHD
VPD
CHS
AHD
VPS
CBP
AHS
VP
AHC
AHP AGD
Fig.1 Pediculii portali ºi venele hepatice.

AHC - artera hepaticã comunã; AGD - artera gastro-duodenalã; AHP - artera hepaticã proprie; VP - vena portã; CBP - calea biliarã
principalã; AHD - artera hepaticã dreaptã; VPD - vena portã dreapta; CHD - canalul hepatic drept; AHS - artera hepaticã stângã;
VPS - vena portã stângã; CHS - canalul hepatic stâng; VCI - vena cavã inferioarã; VHD - vena hepaticã dreaptã; VHM - vena
hepaticã medie; VHS - vena hepaticã stângã
VII
II
VIII
I
IV III
V VI
Fig.2 Ficatul explodat: cele opt segmente ale ficatului dupã Couinaud
542
Fig.3 Elementele pediculului hepatic

AHC - artera hepaticã comunã; AGD - artera gastro-duodenalã; AHP - artera hepaticã proprie; AHS - artera hepaticã stângã;
AHD - artera hepaticã dreaptã; VP - vena portã; CBP - calea biliarã principalã; CHS - canalul hepatic stâng; CHD - canalul
hepatic drept
într-o incidenþã antero-posterioarã (în plan sagital). • pe de altã parte posibilitatea unor anomalii care
Couinaud a demonstrat cã cele trei elemente ale sã se distribuie altor teritorii este practic exclusã
pediculului portal (artera hepaticã, vena portã ºi canalul Cele trei elemente ale pediculului hepatic sunt
biliar) se reunesc în interiorul ficatului, fiind învelite într-o ilustrate în Fig.3.
singurã teacã glissonianã - provenitã la rândul ei din
prelungirea intrahepaticã a capsulei Glisson - devenind Artera hepaticã (AH)
astfel pediculi glissonieni. Asigurã circa 25% din fluxul sanguin hepatic ºi circa
Pediculii glissonieni sunt de tip terminal ºi se 50% din oxigenarea ficatului.
distribuie unei arii hepatice foarte bine delimitate. Artera hepaticã comunã, ram din trunchiul celiac,
Ligatura unui pedicul glissonian conduce la ischemia ºi are iniþial un traiect orizontal, la nivelul cãruia emite
necroza ariei respective. artera gastro-duodenalã, apoi se îndreaptã cranial cãtre
Din punct de vedere anatomic importanþa pedicu- hilul hepatic, emite recurent artera gastricã dreaptã
lilor glissonieni constã în aceea cã, dupa reunirea celor (piloricã) dupã care devine artera hepaticã proprie.
trei elemente, este corect sã se vorbeascã despre o Aceasta se divide, la niveluri variabile în douã ramuri:
distribuþie intrahepaticã a pediculilor ºi nu a fiecãruia din ¾ artera hepaticã stângã (AHS) continuã traiectul
cele trei elemente separat. Aceastã distribuþie intrahe- ascendent în extremitatea lateralã stângã a
paticã a pediculilor glissonieni este cea care determinã ligamentului hepato-duodenal, emite deseori o
împãrþirea ficatului într-un hemificat drept ºi unul stâng, ramurã pentru segmentul IV al ficatului (artera
sectoare ºi segmente. hepaticã medie) ºi câteva ramuri mai mici pentru
Din punct de vedere chirurgical importanþa lobul caudat, dupã care pãtrunde în parenchimul
pediculilor glissonieni este dublã: hepatic la nivelul extremitãþii stângi a plãcii hilare,
• pe de o parte elementele pediculului pot fi secþio- unde se divide, de regulã, în ramuri pentru
nate ºi ligaturate împreunã segmentul II (posterior) ºi ramuri pentru segmen-
543
CBP terice superioare, capãtã un traiect ascendent,

mergând în spatele canalului biliar ºi lateral de
RSIV RSII vena portã, dupa care intrã în ficat la extremitatea
dreaptã a plãcii hilare. ªi aceastã arterã poate fi
RSIII
accesorie sau poate înlocui complet artera hepa-
ticã dreaptã („replaced right hepatic artery”).
Va fi ligaturatã separat în cursul hepatectomiilor ºi
va fi obligatoriu prezervatã în cursul recoltãrii
ficatului pentru transplant.
În unele cazuri poate sã existe o anastomozã
între artera hepaticã dreaptã (ram din artera
mezentericã superioarã) ºi cea stângã (ram din
trunchiul celiac) (Fig.5)
¾ Tipul 4: când sunt întâlnite ambele variante, fiind
Fig.4 Diviziune precoce a AHS în cele douã ramuri segmentare prezente atât ramul hepatic stâng din artera
pentru segmentele II (RSII) ºi III (RSIII). gastricã stângã cât ºi ramul hepatic drept din
RSIV - ram pentru segmentul IV din artera hepaticã dreaptã;
CBP - calea biliarã principalã. artera mezentericã superioarã.
¾ Tipul 5: artera hepaticã comunã din artera mezen-
tericã superioarã (“totally replaced hepatic
tul III (anterior). Mai rar aceastã diviziune se poate artery”), este o variantã mai rarã, în care trunchiul
face la nivelul hilului (Fig.4). principal provine din artera mezentericã superioa-
¾ artera hepaticã dreaptã (AHD) are un traiect mai rã. În acest caz ficatul nu primeºte nici un ram din
lung, ascendent ºi cãtre dreapta, trecând înapoia trunchiul celiac. Artera hepaticã se plaseazã pos-
canalului coledoc ºi a canalului hepatic drept. terior în pediculul hepatic ºi emite aceleaºi ramuri
Uneori, ramul pentru segmentul IV se poate (a. gastro-duodenalã ºi a. gastricã dreaptã), dupã
desprinde din artera hepaticã dreaptã (Fig.4). care se bifurcã în cele douã ramuri, drept ºi stâng.
Au fost descrise numeroase variaþii ale vasculari- ¾ Tipul 6: foarte rar întâlnit, când artera hepaticã
zaþiei arteriale a ficatului, care au o importanþã deosebitã comunã provine direct din artera aortã.
mai ales în transplantul hepatic. Sintetizând atât anato- Este de menþionat faptul cã arterele hepatice sunt
mia normalã cât ºi variantele mai des întâlnite, Hiatt ºi artere de tip terminal, fãrã comunicãri intrahepatice între
coll.27 descriu 6 tipuri de vascularizaþie arterialã a teritoriile lor. De aceea, ligatura unei artere atrage
ficatului:
¾ Tipul 1: cel descris mai sus, cu artera hepaticã
având originea în trunchiul celiac ºi bifurcându-se RSIV
în douã ramuri, dreaptã ºi stângã
¾ Tipul 2: în care existã o arterã hepaticã stângã,
ram din artera gastricã stângã (coronarã), care
merge spre ficat în micul epiploon ºi pãtrunde în
parenchim la nivelul recesului Rex. Aceasta poate
fi accesorie, când existã ºi un ram stâng bine
AHS
reprezentat din artera hepaticã comunã, sau
poate înlocui complet artera hepaticã stângã AHD
(„replaced left artery”).
În acest ultim caz ligatura arterei (în cursul unor CBP
gastrectomii, de exemplu) trebuie evitatã deoare-
ce poate determina necrozã hepaticã. În cazul
prelevãrii ficatului pentru transplant aceastã arterã
trebuie neapãrat conservatã iar în cursul unei
manevre Pringle trebuie clampatã separat. Fig.5 Variantã rarã de vascularizaþie a ficatului: AHD din
¾ Tipul 3: în care existã o arterã hepaticã dreaptã, artera mezentericã superioarã ºi AHS din trunchiul celiac;
între cele douã artere existã o arcadã anastomoticã din care se
ram din artera mezentericã superioarã; provine, desprinde o ramura pentru segmentul IV (RSIV)
de regulã, din primii centimentri ai arterei mezen- CBP - calea biliarã principalã
544
imediat ischemia teritoriului subiacent, ceea ce, de altfel,

se poate observa prin schimbarea de culoare a paren-
chimului hepatic. Totuºi, pe de o parte datoritã oxigenului
adus de sistemul port iar pe de altã parte datoritã
colateralelor care intrã în ficat pe calea ligamentelor
(falciform, coronar, triunghiulare), ligatura unei artere
hepatice poate sã nu se soldeze cu necroza teritoriului
aferent. Pe ficatul transplantat însã, unde asemenea
colaterale nu existã, consecinþele trombozei arteriale
sunt mult mai severe. Ele se reflectã mai repede ºi mai
pronunþat asupra arborelui biliar, care primeºte oxigen
RC
aproape exclusiv pe cale arterialã (faþã de hepatocit,
care primeºte oxigen ºi din fluxul portal) ºi duc, aproape
constant, la pierderea ficatului, cu necesitatea de
Fig.6 RC: Ram pentru lobul caudat (procesul caudat) din vena
retransplantare. portã dreaptã
Vena portã (VP)

Asigurã circa 75% din fluxul sanguin al ficatului ºi circa
50% din oxigenul adus în ficat. Dupã ce ia naºtere la
nivelul istmului pancreatic prin unirea venei mezenterice
superioare cu trunchiul spleno-mezenteric, vena capãtã
un traiect ascendent de circa 8-9 cm, mai întâi retropan-
creatic ºi apoi în pediculul hepatic, posterior de canalul
coledoc ºi de artera hepaticã. Trunchiul principal mai RC
primeºte ca afluent vena gastricã stângã, dupã care se
divide în douã ramuri:
¾ vena portã stângã (VPS) are un traiect orizontal
de circa 4 cm. La nivelul hilului emite rareori un
ram pentru segmentul IV ºi, constant, câteva mici
ramuri posterioare pentru segmentul I (lobul
caudat) (Fig.6,7). Vena pãtrunde în ficat la nivelul
Fig.7 RC: Ramuri pentru lobul caudat din vena portã stângã
extremitãþii stângi a plãcii hilare, unde se curbea-
zã anterior, dând naºtere aºa-numitului reces al
lui Rex, la nivelul cãruia iau naºtere ramurile
pentru segmentele hemificatului stâng (Fig.8)
¾ vena portã dreaptã (VPD) este mai scurtã, ceea
ce se explicã prin orginea filogeneticã mai nouã a
hemificatului drept. Dupã un traiect de circa
0,5-1 cm, vena portã dreaptã intrã în ficat la extre-
mitatea dreaptã a plãcii hilare. Posterior emite un
ram pentru procesul caudat ºi apoi se divide în
cele douã ramuri sectoriale - anterior (para-
median) (VPDA) ºi posterior (lateral) (VPDP).
Pot fi întâlnite o serie de variaþii anatomice ale
venei porte:
• la stânga variaþiile se referã mai ales la numãrul
ramurilor segmentare. Dacã pentru segmentul II VPS
întâlnim în general un singur ram, pentru segmen-
tul III existã mai frecvent douã sau trei ramuri, iar Fig.8 Ramificaþia venei porte stângi (VPS) la nivelul recesului
pentru segmentul IV pot exista pâna la zece ra- Rex.
VvS IV - venele segmentului IV
muri, care, la rândul lor, pot fi situate în douã pla- VS III - vena segmentului III
nuri (anterior ºi posterior) (Fig.9) VS II - vena segmentului II
545
Rs
VPS
VPDA
VPDP
VPS
Rp VP
CBP
Fig.10 Cele douã vene ale hemificatului drept au origine

distinctã din vena portã.
VPS VP-vena portã
VPS-vena portã stângã
VPDA-vena portã dreaptã anterioarã (segmente V,VIII),
VPDP-vena portã dreaptã posterioarã (segmente VI,VII)
CBP- calea biliarã principalã
b de placa hilarã doar prin þesut conjunctiv lax, uºor de

disecat). Canalul hepatic stâng (CHS) primeºte, la
Fig.9 a) Ramuri superficiale (Rs) pentru segmentul IV din vena niveluri variabile, una sau mai multe ramuri din segmen-
portã stângã (VPS)
b) Ramuri profunde(Rp) pentru segmentul IV din vena portã tul IV ºi, de asemenea, una sau mai multe ramuri mici
stângã (VPS) din segmentul I. Canalul hepatic drept (CHD) primeºte,
la rândul lui, 1-2 ramuri de la nivelul procesului caudat.
• la dreapta variaþiile sunt mai importante: Ca ºi în cazul venei porte, canalul hepatic stâng
- în peste 20% din cazuri cele douã vene, ante- este mai lung ºi poate fi izolat mai uºor la nivelul hilului,
rioarã ºi posterioarã, au origine distinctã din în timp ce canalul hepatic drept este mai scurt.
trunchiul port (uneori este o veritabilã trifur- Dintre posibilele variante biliare, cea mai comunã
caþie)(Fig.10) este aceea în care unul din canalele sectoriale drepte
- în peste 30% din cazuri ramurile segmentelor (anterior sau posterior) se deschide în canalul hepatic
VI ºi VII au origine distinctã din vena portã stâng. Aceastã deschidere este situatã în cea mai mare
dreaptã. parte din cazuri, în prima porþiune a acestui canal. De
menþionat ºi faptul cã, pentru a se deschide în canalul
Calea biliarã principalã (CBP) hepatic drept, canalul sectorului posterior (segmente VI,
Ia naºtere imediat sub placa hilarã prin unirea celor douã VII) descrie o curbã cu concavitatea anterioarã ce
canale hepatice, stâng ºi drept. Din punct de vedere înconjoarã pediculul glissonian al sectorului anterior
chirurgical este important faptul cã cele douã canale (segmente V, VIII), cunoscutã sub numele de curba lui
biliare (drept ºi stâng) sunt conþinute, practic, în gro- Hjörtso. Aceastã dispoziþie anatomicã poate predispune
simea plãcii hilare. De aceea, disecþia lor este mult mai la lezarea canalului biliar în cursul ligaturii pediculului
dificilã decât a venei porte sau a arterei hepatice (legate glissonian al sectorului anterior. Pentru a evita acest
546
incident trebuie þinut cont, în primul rând, de faptul cã în secundari:

porþiunea în care se afla în contact cu pediculul, canalul • Pediculul glissonian stâng medial (PGSM),
biliar este situat, de regulã, deasupra (poziþie epipor- care merge cãtre dreapta ºi se distribuie
talã). Pot exista numeroase alte variante sau anomalii, segmentului IV
de care trebuie þinut seama pentru a evita accidentele ºi • Pediculul glissonian stâng lateral (PGSL), care
complicaþiile.28 intrã în parenchimul lobului stâng al ficatului ºi
La nivelul hilului hepatic cele trei elemente ale se împarte în doi pediculi glissonieni:
pediculului, artera hepaticã, vena portã ºi CBP sunt - Pediculul glissonian pentru segmentul III
separate, cu artera la stânga ºi canalul la dreapta în plan - Pediculul glissonian pentru segmentul II
anterior, ºi vena portã la mijloc, în plan posterior. ¾ Pediculii portali dorsali (ai lobului caudat)
Ulterior, dupã ce pãtrund în parenchimul hepatic, Pentru lobul caudat se întâlnesc, de regulã, trei
ele se reunesc în aceeaºi teacã glissonianã, cãpãtând pediculi care iau naºtere de pe faþa posterioarã a
denumirea de pediculi glissonieni. De aceea, în pediculilor portali primari drept ºi stâng. Doi pedi-
continuare, ramificaþiile intrahepatice sunt, în realitate, culi provin din pediculul portal stâng ºi se distri-
ramificaþii ale pediculilor glissonieni ºi ele determinã buie porþiunii libere a lobului caudat, iar un pedicul
segmentaþia modernã a ficatului. Pentru a adopta o provine din pediculul portal drept ºi se distribuie
terminologie corectã trebuie þinut cont de faptul cã vena procesului caudat.
portã este elementul principal al pediculilor hepatici, care Distribuþia intrahepaticã a pediculilor glissonieni
se mai numesc, de aceea, ºi pediculi portali. Dupã împarte ficatul în:
intrarea în parenchim, atunci când pediculii devin înveliþi • un hemificat drept ºi unul stâng
în teaca glissonianã, se utilizeazã în mod curent ºi • patru sectoare
denumirea de pediculi glissonieni. • opt segmente (sau nouã dacã luãm în consideraþie
În continuare vom descrie distribuþia cea mai ºi porþiunea paracavã a lobului caudat care cons-
frecvent întâlnitã a pediculilor portali - aºa-numita tituie, dupã unii autori, aºa-numitul segment IX).
“distribuþie modalã” - care determinã, la rândul ei, Dacã separarea în teritoriile de mai sus este datã
segmentaþia ficatului. de ramificaþiile venei porte, graniþele dintre aceste
diviziuni sunt delimitate de cele trei vene hepatice.
Pediculii portali primari Acestea sunt tributare venei cave inferioare ºi se for-
¾ Pediculul portal drept (PPD) meazã intrahepatic, unde peretele lor, foarte subþire,
Este foarte scurt (1-2 cm) ºi, dupã ce pãtrunde în este în contact direct cu parenchimul hepatic (spre
ficat se divide foarte repede în doi pediculi secun- deosebire de peretele venelor din sistemul port care
dari (sectoriali): este învelit în teaca glissonianã).
• Pediculul glissonian drept anterior (PGDA),
care se distribuie sectorului anterior (para- Venele hepatice
median). Se desprinde perpendicular de pe faþa Sistemul venelor hepatice se compune din trei trunchiuri
anterioarã a pediculului primar drept, dupã care principale:
se divide, la rândul lui, în doi pediculi terþiari: ¾ Vena hepaticã dreaptã (VHD)
- Pediculul glissonian pentru segmentul V Are calibrul cel mai mare ºi mãsoarã circa
- Pediculul glissonian pentru segmentul VIII 11-12 cm în lungime. Dreneazã cea mai mare
• Pediculul glissonian drept posterior (PGDP), parte a sângelui venos din hemificatul drept.
care se distribuie sectorului posterior (lateral), Traiectul sãu corespunde scizurii laterale drepte a
ºi care se împarte, la rândul lui, în doi pediculi ficatului care nu are expresie pe suprafaþa acestui
terþiari: organ dar se întinde, aproximativ, de la nivelul
- Pediculul glissonian pentru segmentul VI marginii drepte a venei cave inferioare pânã la
- Pediculul glissonian pentru segmentul VII jumãtatea distanþei dintre patul colecistului ºi
¾ Pediculul portal stâng (PPS) extremitatea lateralã dreaptã a ficatului. Primeºte
Este mai lung (3-4 cm) ºi se întinde de la nivelul circa 11-12 ramuri de la nivelul sectoarelor
bifurcaþiei celor trei elemente, pânã la nivelul anterior ºi posterior ale hemificatului drept.
extremitãþii stângi a plãcii hilare (aria hilaro-porto- În traiectul sãu intrahepatic este despãrþitã de
ombilicalã), unde formeazã recesul lui Rex, la vena hepaticã medie prin pediculul glissonian
nivelul cãruia se inserã ligamentul ombilical. La drept secundar anterior (paramedian), în timp ce
nivelul recesului lui Rex iau naºtere pediculii pediculul glissonian drept secundar posterior
547
(lateral) trece pe dinapoia venei. Poate fi reperatã uºor, în special urmând calea
Se deschide pe marginea dreaptã a venei cave ligamentului venos al lui Arantius, care se inserã
inferioare, deasupra locului în care se deschide la nivelul venei hepatice stângi. De regulã are un
trunchiul comun al venelor hepatice medie ºi traiect extrahepatic suficient de lung, astfel încât
stângã. abordul ei chirurgical sã poatã fi fãcut în afara
Diametrul sãu este dependent de numãrul ºi ficatului.
calibrul venelor hepatice accesorii (vide infra), în ¾ Venele lobului caudat
mod particular al venei hepatice drepte inferioare Pot fi întâlnite între 1 ºi 7 vene ale lobului caudat,
(care, de regulã, dreneazã segmentul VI direct în care se deschid direct în vena cavã inferioarã, pe
vena cavã inferioarã). Cu cât aceste vene sunt faþa ei anterioarã ºi care dreneazã atât porþiunea
mai numeroase ºi de calibru mai important, cu liberã a lobului caudat (vene superioare ºi mijlocii)
atât vena hepaticã dreaptã are un calibru mai cât ºi procesul caudat (vene inferioare).
redus ºi invers. Burcoveanu29 considerã cã, mai ¾ Venele accesorii ale hemificatului drept
corect, vena hepaticã dreaptã ar trebui denumitã Numãrul ºi calibrul lor sunt variabile, aºa cum
vena hepaticã dreaptã dominantã. menþionam anterior. Sunt vene scurte, care dre-
¾ Vena hepaticã medie (VHM) neazã segmentele posterioare ale hemificatului
Este consideratã axul vascular principal al drept, direct în vena cavã inferioarã, în segmentul
ficatului ºi se aflã situatã în planul scizurii princi- ei retrohepatic.
pale, care desparte hemificatul drept de hemifi- Un studiu al lui Nakamura ºi Tsuzuki30 a demon-
catul stâng. La suprafaþã se proiecteazã dupã linia strat cã numãrul ºi calibrul venelor accesorii sunt
descrisã de Cantlie, care se întinde de la margi- în relaþie directã cu calibrul venei hepatice drepte.
nea stângã a venei cave inferioare suprahepatic, Atunci când vena hepaticã dreaptã are un calibru
pânã la nivelul patului colecistic. important, ea dreneazã cea mai mare parte din
Dreneazã sânge venos de la nivelul segmentului sângele venos al hemificatului drept, iar venele
IV ºi al sectorului anterior (paramedian) drept. accesorii sunt în numãr ºi de calibru mic sau chiar
Ia naºtere aproximativ la nivelul fundului vezicii pot sã lipseascã. Dacã vena hepaticã dreaptã
biliare ºi, dupã ce trece deasupra bifucaþiei portale este de calibru mijlociu, se întâlneºte aproape
principale de la nivelul hilului primeºte mai multe întotdeauna o venã posterioarã sau posteroinfe-
ramuri colaterale la stânga ºi la dreapta; în rioarã, de circa 0,5-1cm diametru, care dreneazã
porþiunea terminalã se uneºte, de regulã, cu vena de obicei segmentul VI ºi care se deschide direct
hepaticã stângã ºi formeazã un trunchi comun în vena cavã inferioarã (vena hepaticã dreaptã
care se deschide în vena cavã inferioarã. inferioarã) (Fig.11). În sfârºit, dacã vena hepaticã
Traiectul extrahepatic al venei hepatice medii dreaptã este de calibru mic (caz în care, de regulã,
este, de regulã, foarte scurt. De aceea, dintre cele
trei vene hepatice, vena hepaticã medie prezintã
cele mai mari dificultãþi în privinþa izolãrii ºi secþio-
nãrii extrahepatice. Datoritã riscului de sângerare VHD
VHDI
sau embolie gazoasã pe care îl comportã
maneverele de izolare ºi secþiune extrahepaticã a
venei, este recomandabil ca abordul venei sã fie
efectuat intraparenchimatos.
¾ Vena hepaticã stângã (VHS)
Are un traiect în general superficial, corespun-
zând scizurii laterale stângi, al cãrei traiect
aproximativ la suprafaþa ficatului se întinde de la VCI
marginea stângã a venei cave inferioare pânã la
mijlocul marginii stângi a hemificatului stâng.
Dreneazã sângele venos din segmentele II ºi III
ale ficatului ºi, parþial, sânge venos din segmentul
IV. În cele mai multe cazuri se uneºte cu vena Fig.11 Vena hepaticã dreaptã inferioarã (VHDI) (dreneazã
predominant segmentul VI);
hepaticã medie ºi formeazã un trunchi comun VHD - vena hepaticã dreaptã
care se deschide în vena cavã inferioarã. VCI - vena cavã inferioarã
548
dreneazã numai segmentul VII), existã întotdea-

una o venã de calibru important (pânã la 1,8 cm SD
diametru) care dreneazã cea mai mare parte a
sângelui venos din sectorul lateral al hemificatului
drept; în asemenea situaþii, sectorul paramedian
(segmentele V ºi VIII) este drenat aproape
integral de sistemul venei hepatice mijlocii.
Intrahepatic, ramurile venelor hepatice sunt inter-
sectate de ramurile venei porte (Fig.2).
PT
Dacã nu existã legãturi colaterale între pediculii
glissonieni (ligatura unui astfel de pedicul soldându-se
cu necroza teritoriului aferent), existã, în schimb, nume- SO
roase colaterale între teritoriile celor trei vene hepatice, SM
ceea ce face ca ligatura uneia sau alteia dintre ele sã nu
Fig.12 Scizurile ficatului:
conducã automat la necroza teritoriului pe care îl SD: scizura lateralã dreaptã - conþine VHD
dreneazã. SM: scizura medie (principalã) - conþine VHM
SO: scizura ombilicalã
Din punct de vedere chirurgical, aceasta înseam- PT: planul transvers
nã cã, deºi ar fi mai sigur sã se rezece întreg teritoriul
drenat de o venã hepaticã al cãrei trunchi a fost ligatu- obiºnuitã ale acestui ax, care merg de la 18° la
rat,31 atunci când aceasta ar complica prea mult actul dreapta venei hepatice medii (în acest caz vezica
operator, se poate lãsa pe loc teritoriul respectiv, mai biliarã se aflã sub segmentul V) pânã la 14° la
ales dacã existã ºi vene accesorii posterioare care sã îl stânga venei hepatice medii (în acest caz vezica
dreneze parþial.32-34 biliarã se aflã sub segmentul IV). De notat ºi faptul
cã scizura principalã nu intersecteazã vena cavã
Scizurile ficatului inferioarã decât la nivelul marginii postero-
Planurile în care se aflã venele hepatice se numesc superioare a ficatului; în rest, vena cavã inferioarã
scizuri portale, deoarece delimiteazã teritorii definite de este separatã de hemificatul drept ºi de cel stâng
distribuþia pediculilor glissonieni, în timp ce planurile în prin sectorul dorsal.35
care se aflã pediculii portali se numesc scizuri hepatice. ¾ Scizura lateralã dreaptã
Scizurile cu importanþã chirurgicalã sunt douã Corespunde traiectului intrahepatic al venei
scizuri portale (medie ºi dreaptã) ºi o scizurã hepaticã hepatice drepte ºi separã sectorul anterior (para-
(scizura porto-ombilicalã), la care se poate adauga ºi median) de cel posterior (lateral) al hemificatului
planul transvers.(Fig.12) drept. Pe faþa diafragmaticã urmeazã mai întâi
¾ Scizura medie (principalã) linia de inserþie a foiþei drepte a ligamentului coro-
Corespunde traiectului intrahepatic al venei nar pânã la circa 3-4 cm deasupra originii liga-
hepatice medii, traiect care este considerat axa mentului triunghiular drept. Din acest loc, scizura
vascularã a ficatului. Scizura principalã este o se curbeazã anterior, ajungând într-un punct
adevaratã «cale regalã» a chirurgiei hepatice. Pe situat pe marginea anterioarã a ficatului, aproxi-
faþa diafragmaticã scizura principalã se întinde de mativ la mijlocul distanþei între foseta cisticã ºi
la mijlocul fosetei cistice pânã la marginea stângã marginea lateralã dreaptã a ficatului.
a venei cave inferioare. Pe faþa visceralã proiecþia Pe suprafaþa inferioarã a ficatului scizura lateralã
scizurii se întinde de la mijlocul fosetei cistice dreaptã merge paralel cu marginea dreaptã a
pânã la nivelul treimii laterale drepte a bifurcaþiei vezicii biliare pânã la nivelul ºanþului (incizurii)
pediculului portal principal la nivel hilar, de unde Gans, dupã care intersecteazã procesul caudat,
se continuã trecând prin procesul caudat pânã la pentru a se termina pe marginea lateralã dreaptã
nivelul venei cave inferioare. Pe faþa posterioarã a a venei cave inferioare.
ficatului, scizura principalã trece printr-un plan Pe faþa posterioarã a ficatului scizura lateralã
sagital de-a lungul venei cave inferioare. dreaptã merge paralel cu vena cavã inferioarã ºi
Scizura principalã formeazã cu suprafaþa infe- se terminã la nivelul marginii posterioare ºi supe-
rioarã a ficatului un unghi de 75-80°, deschis la rioare a ficatului, aproximativ la 1 cm la dreapta
stânga. Scizura principalã urmeazã, de regulã, venei cave inferioare.
axul fosetei cistice. Pot exista variaþii de la poziþia Scizura lateralã dreaptã formeazã un unghi de
549
circa 30° cu faþa inferioarã a ficatului. hepatice transverse, cum ar fi, de exemplu
¾ Scizura lateralã stângã rezecþia de subsegment IVb ºi de segment V
Pe faþa superioarã a ficatului se întinde de la pentru neoplasmul de colecist.
marginea stângã a venei cave inferioare pânã la Unii autori, în special americani, au descris chiar
un punct situat aproximativ la mijlocul marginii o aºa-numitã “scizurã transversã”, care cores-
laterale stângi a ficatului. De la acest punct, punde planului ce separã segmentele VI de VII, V
scizura se continuã pe faþa inferioarã a ficatului de VIII, IVa de IVb pe faþa diafragmaticã ºi care
pânã la nivelul marginii stângi a venei cave rãspunde axului transvers ce trece prin pediculii
inferioare. În planul acestei scizuri se gãseºte portali drept ºi stâng pe faþa visceralã.36
vena hepaticã stângã. Scizura lateralã stângã Couinaud35 nu recunoaste existenþa unei aseme-
desparte segmentul II al hemificatului stâng, situat nea scizuri (care ar trebui sã fie de tip port)
posterior, de segmentele III ºi IV, situate anterior. întrucât ea nu este traversatã de nici o venã hepa-
¾ Scizura porto-ombilicalã ticã. Dupã acelaºi autor, limita între segmentele VI
• este singura scizurã care are expresie pe ºi VII pe de o parte, V ºi VIII pe de altã parte, este
suprafaþa externã a ficatului extrem de variabilã iar segmentului IV nu i se pot
• este singura scizurã care conþine un pedicul distinge un subsegment anterior ºi unul posterior
glissonian ºi nu o venã hepaticã (sub aspect pe baza dispoziþiei vasculare. În sfârºit, limita
chirurgical aceasta face disecþia mult mai puþin dintre segmentele II ºi III este stabilitã de o
sângerândã) adevaratã scizurã portã, care este partea trans-
Pe faþa diafragmaticã, la nivelul scizurii ombilicale, versã a scizurii porte stângi. Un ultim argument al
se aflã inserþia ligamentului falciform, în timp ce lui Couinaud este acela cã adevaratele scizuri nu
pe faþa visceralã reperele scizurii ombilicale sunt urmeazã niciodatã planuri geometrice ºi se
reprezentate de ligamentul ombilical, în jumãtatea situeaza de-a lungul unor linii neregulate, “ondu-
anterioarã (care, la rândul lui, se continuã, la lante”. Din punct de vedere chirurgical planul de
nivelul recesului lui Rex, cu ramul stâng al venei secþiune hepaticã este însã întotdeauna liniar,
porte) ºi de ligamentul venos al lui Arantius, în chiar dacã planul scizural (oricare ar fi el),
jumãtatea posterioarã. delimitat prin schimbarea de culoare a parenchi-
Scizura porto-ombilicalã formeazã cu faþa infe- mului, are aspect “ondulant”. Întrucât atât autori-
rioarã a ficatului un unghi de 45-55°, deschis la tatea lui Couinaud cât ºi argumentele acestuia nu
stânga ºi desparte lobul stâng “clasic” (segmen- pot fi puse la îndoialã, nu vom adopta denumirea
tele II ºi III) de segmentul IV. de “scizurã transversã” dar o vom pãstra pe
În sfârºit, în anatomia chirurgicalã a ficatului mai aceea de “plan transvers”, datoritã importanþei pe
existã douã planuri importante, amândouã repre- care o are în rezecþiile hepatice transverse.
zentate pe faþa visceralã de hilul hepatic. ¾ Planul oblic de proiecþie hilarã
¾ Planul transvers (PT) Trece prin hil, la nivelul feþei inferioare, iar la
Se proiecteazã perpendicular pe hil ºi merge de la nivelul feþei superioare intersecteazã deschiderea
nivelul feþei inferioare pânã pe faþa superioarã, pe venelor hepatice în vena cavã inferioarã, desparte
faþa inferioarã a ficatului corespunde ºanþului hilar ficatul ventral anatomic ºi funcþional (segmentele
prelungit atât la dreapta cât ºi la stânga pânã la II, III, IV, V, VI, VII ºi VIII), de ficatul dorsal
cele douã margini ale ficatului, în timp ce pe faþa (segmentul I ºi segmentul IX). Aceste segmente
superioarã a ficatului nu are nici un fel de expre- (I ºi IX) îºi meritã denumirea de „ficat dorsal”
sie. Acest plan determinã împãrþirea sectorului întrucât se aflã situate înapoia pediculului portal ºi
anterior (paramedian) al hemificatului drept într- în strânsã relaþie cu vena cavã inferioarã (putând
un segment ventral (segmentul V) ºi unul dorsal chiar sã o înconjoare în unele cazuri), având în
(segmentul VIII), precum ºi împãrþirea sectorului acelaºi timp pediculi aferenþi ºi eferenþi proprii.
posterior (lateral) al hemificatului drept într-un Planul oblic de proiecþie hilarã corespunde unei
segment ventral (segmentul VI) ºi un segment scizuri hepatice veritabile, aºa-numita “scizurã
dorsal (segmentul VII). dorsalã”. Din punct de vedere chirurgical aceastã
Din punct de vedere chirurgical planul transvers scizurã este importantã în foarte multe tipuri de
este important pentru rezecþia izolatã a segmen- rezecþii: în rezecþia izolatã a lobului caudat, în
telor V, VI, VII ºi VIII, pentru subsegmentectomiile rezecþiile hemificatului drept, hemificatului stâng
IVa ºi IVb, precum ºi pentru o serie de rezecþii sau a segmentelor din fiecare hemificat situate
550
deasupra lobului caudat. De asemenea, scizura pedicul glissonian terþiar). Pe de altã parte, din punct de
dorsalã este importantã în tehnica de abord trans- vedere chirurgical, el poate fi împãrþit de planul transvers
parenchimatos posterior a pediculului hepatic în douã subsegmente: IVa, situat superior ºi posterior ºi
(Launois), care se bazeazã pe deschiderea aces- IVb, situat inferior ºi anterior. Aceastã separaþie este
tei scizuri. impusã de faptul cã subsegmentul IVb este deseori reze-
cat separat (în neoplasmele veziculei biliare sau pentru
Unitãþile morfo-funcþionale ale ficatului un acces mai larg asupra confluentului biliar). Teoretic
Aºadar, în anatomia ficatului, dupã Couinaud37 se cele douã subsegmente au câte un pedicul glissonian
descriu: un hemificat drept ºi unul stâng, patru sectoare propriu, dar în chirurgia curentã evidenþierea separatã a
ºi opt segmente. Faþã de terminologia clasicã se preferã celor doi pediculi subsegmentari se face foarte rar.
în prezent renunþarea la termenul de lob ºi la echivalen- Un alt teritoriu care meritã o delimitare separatã
tul sãu „chirurgical” de lobectomie ºi înlocuirea acestor este aºa-numitul mezoficat.
termeni cu cei de hemificat ºi, respectiv, de hepatec- Mezoficatul este teritoriul drenat de vena
tomie (dreaptã sau stângã). hepaticã medie, care include segmentul IV, la stânga, ºi
În practicã însã, la nivelul hemificatului stâng segmentele V ºi VIII (sectorul anterior al hemificatului
reperul cel mai des folosit pentru diferitele tipuri de drept) - la dreapta. Deºi nu are un pedicul glissonian
rezecþii îl constituie scizura porto-ombilicalã. De aceea, propriu care sã îl defineascã, acest teritoriu este de multe
în cursul acestui capitol vom utiliza împãrþirea anatomicã ori rezecat ca atare în cursul unei operaþii care se nu-
descrisã în Fig.13. meºte “mezohepatectomie” sau “hepatectomie centralã”.
Segmentul I poate fi considerat fãrã îndoialã ca o Mezoficatul este delimitat la stânga de scizura
unitatate separatã, care este în acelaºi timp segment, porto-ombilicalã ºi la dreapta de scizura lateralã dreaptã,
dar ºi lob (pediculii sãi glissonieni provin direct din iar inferior de placa hilarã. Nu are reprezentare pe faþa
pediculul glissonian primar iar venele sale se deschid posterioarã ºi reprezintã circa 43% din totalul volumului
direct în vena cavã inferioarã). hepatic. Are doi pediculi glissonieni:
Segmentul IV are, de asemenea, un statut • pediculul sectorului anterior (paramedian) drept,
special. Întrucât primeºte pediculi glissonieni de ordinul care este un pedicul glissonian secundar
doi (secundari), se încadreazã mai curând în definiþia • pediculul segmentului IV, care poate fi considerat
unui sector, decât a unui segment (care primeºte un atât pedicul secundar cât ºi terþiar (secundar
Sectorul lateral (posterior) drept (segmente VI,VII)

Scizura lateralã dreaptã
Sectorul paramedian (anterior) drept (segmente V, VIII)
Segmentul IV
Lobul stâng
(segmente II, III)
Lobul caudat (segmentul I)
- situat posterior -
Scizura porto-ombilicalã
Scizura medie (principalã)
Hemificatul drept
Hemificatul stâng
Fig.13 Segmentele ºi sectoarele ficatului: împãrþire chirurgicalã.
551
întrucât provine din pediculul primar stâng, iar poate fi subdivizat, de cãtre planul transvers, în
terþiar pentru cã nu se divide mai departe, ci se subsegmentul anterior (IVb), care este mobil,
distribuie direct segmentului IV). reprezentând clasicul “lob pãtrat” ºi subseg-
Drenajul venos al mezoficatului este asigurat de mentul posterior (IVa), care este fix ºi, pe faþa
vena hepaticã medie, de ramuri stângi ale venei hepa- dorsalã, este în contact strîns cu vena cavã.
tice drepte ºi de vene intersegmentare. Segmentul IV reprezintã circa 13% din volumul
În continuare vom descrie unitãþile morfo-funcþio- hepatic total. Are un pedicul glissonian care
nale ale ficatului conform anatomiei chirugicale. poate fi considerat atât secundar (provine dintr-
¾ Hemificatul stâng care, filogenetic este cel mai un pedicul primar) cât ºi terþiar (nu se divide
vechi, primeºte ramificaþiile stângi ale triadei mai departe ºi se distribuie unui segment al
portale. ficatului). Drenajul venos este asigurat de ra-
Din punct de vedere chirurgical, împãrþirea cea murile stângi ale venei hepatice medii ºi de
mai practicã a hemificatului stâng este cea deter- vene intersegmentare.
minatã de scizura porto-ombilicalã ºi, deºi aceas- - Segmentul I, clasicul “lob caudat”, deºi
ta nu corespunde împãrþirii lui Couinaud, o vom teoretic inclus în hemificatul stâng, practic
folosi datoritã rãspândirii ei foarte largi. este individualizat anatomic. Uneori nu existã
Hemificatul stâng reprezintã aproximativ 28-30% nici o conexiune sau existã doar o punte
din volumul hepatic total, are un pedicul glissonian parenchimatoasã foarte subþire între lobul
primar (pediculul glissonian al hemificatului stâng) caudat ºi hemificatul stâng. Pe de altã parte,
ºi este drenat de vena hepaticã stângã ºi de lobul caudat se continuã cu hemificatul drept
ramurile stângi ale venei hepatice medii. prin procesul caudat (“processus caudatus”) ºi
Urmând ramificaþiile intrahepatice ale venei porte primeºte cel puþin un pedicul portal din
ºi planul foarte bine demarcat al ligamentului pediculul hemificatului drept. De aceea, chiar
falciform (pe faþa diafragmaticã) ºi ligamentului ºi anatomiºtii considerã lobul caudat drept o
rotund, continuat de ligamentul venos (pe faþa entitate separatã. Aceastã caracteristicã a
visceralã), hemificatul stâng este împãrþit în: lobului caudat este evidentã mai ales în cazul
• Lobul stâng “clasic”, situat lateral de liga- sindromului Budd-Chiari, când, în condiþiile
mentul falciform, cuprinzând segmentul II pos- obstrucþiei venelor hepatice, lobul caudat
terior ºi segmentul III anterior; reprezintã circa asigurã întregul drenaj venos al ficatului,
15% din volumul hepatic total, are un pedicul suferind un important proces de hipertrofie.
glissonian secundar (pediculul glissonian al Anatomiºtii moderni descriu trei pãrþi ale lobu-
lobului stâng), iar drenajul venos este asigurat lui caudat: una mobilã, clasicul “lob Spiegel”,
de vena hepaticã stângã. porþiunea paracavã ºi procesul caudat.
Este împãrþit, la rândul lui, de planul scizurii Mai recent, porþiunea paracavã a lobului cau-
laterale stângi (care conþine vena hepaticã dat a fost individualizatã ca segment IX, în
stângã) în douã segmente: timp ce partea liberã a lobului caudat repre-
- Segmentul II (dorsal), delimitat la stânga de zintã segmentul I.26
marginea stângã a ficatului, la dreapta de Lobul caudat reprezintã circa 7% din volumul
scizura porto-ombilicalã ºi anterior de scizura hepatic, are trei pediculi glissonieni primari
lateralã dreaptã. Are un pedicul glissonian (pediculii glissonieni dorsali) ºi dreneazã
terþiar (pediculul glissonian lateral dorsal direct în vena cavã inferioarã prin intermediul
stâng) ºi este drenat de ramurile dorsale ale venelor spiegeliene.
venei hepatice stângi. ¾ Hemificatul drept
- Segmentul III (ventral), delimitat la stânga de Reprezintã aproximativ 65% din volumul total al
marginea stângã a ficatului, la dreapta de ficatului. Are un pedicul glissonian primar (pedi-
scizura porto-ombilicalã ºi dorsal de scizura culul glissonian al hemificatului drept) ºi este
lateralã stângã. Are un pedicul glissonian drenat de vena hepaticã dreaptã, de venele
terþiar (pediculul glissonian lateral ventral accesorii ale hemificatului drept ºi de ramurile
stâng) ºi este drenat de ramurile anterioare drepte ale venei hepatice medii.
ale venei hepatice stângi. Este filogenetic mai nou ºi are un pedicul scurt.
• Segmentul IV, situat între scizura porto- Acesta se divide rapid în doi pediculi sectoriali,
ombilicalã ºi scizura principalã. Acest segment corespunzãtor celor douã sectoare ale hemificatu-
552
lui drept: glissonian posterior drept) iar drenajul venos

• Sectorul anterior (paramedian), demarcat este asigurat de ramurile drepte ale venei hepa-
medial de scizura principalã ºi lateral de tice drepte ºi de venele accesorii.
scizura lateralã dreaptã, care urmeazã traiectul Acelaºi plan transvers, care împarte sectorul
venei hepatice drepte. Vena hepaticã dreaptã paramedian în segment ventral ºi dorsal se
se aflã într-un plan oblic, orientat de la stânga continuã spre dreapta ºi împarte sectorul lateral
la dreapta ºi dinspre marginea superioarã spre în douã segmente:
cea inferioarã, plan care, ca ºi cel al venei - Segmentul VI (ventral) are o arie de proiecþie
hepatice mijlocii, nu are expresie pe suprafaþa atât la nivelul feþei superioare, cât ºi a celei
ficatului, corespunzând unei linii imaginare între inferioare a ficatului, delimitatã la stânga de
marginea dreaptã a venei cave inferioare ºi scizura lateralã dreaptã ºi dorsal de planul
mijlocul distanþei dintre fosa vezicii biliare ºi transvers. Are un pedicul glissonian terþiar
marginea lateralã a hemificatului drept. (pediculul segmentului VI) ºi un drenaj venos
Sectorul anterior reprezintã circa 30% din volu- asigurat de ramurile ventrale ale venei hepa-
mul hepatic. Are un pedicul glissonian secundar tice drepte ºi de venele accesorii.
(pediculul glissonian anterior drept) ºi este dre- - Segmentul VII (dorsal) se proiecteazã pe o
nat de ramurile stângi ale venei hepatice drepte arie reprezentatã atât pe faþa superioarã cât ºi
ºi de ramurile drepte ale venei hepatice mijlocii. pe cea posterioarã a ficatului, fiind delimitatã
Sectorul anterior este subdivizat de distribuþia la stânga de scizura hepaticã dreaptã ºi
intrahepaticã a pediculului glissonian în douã anterior de PT. Are un pedicul glissonian
segmente. Limita între cele douã segmente terþiar (pediculul segmentului VII) iar drenajul
este situatã aproximativ la nivel hilar ºi este venos este asigurat de ramuri dorsale ale
reprezentatã de PT. venei hepatice drepte ºi de vene accesorii.
- Segmentul V (ventral), care pe faþa diafrag-
maticã se proiecteazã de-a lungul unei arii
delimitate la dreapta de planul scizurii laterale 5. CLASIFICAREA REZECÞIILOR HEPATICE
drepte, la stânga de planul scizurii principale
ºi posterior de planul transvers. Pe suprafaþa În funcþie de planul de rezecþie
inferioarã a ficatului se proiecteazã de-a ¾ Anatomice (reglate, tipice) - sunt considerate
lungul unei arii triunghiulare delimitatã de anatomice rezecþiile în care teritoriul hepatic
scizura principalã ºi de scizura lateralã dreap- îndepãrtat corespunde segmentelor descrise de
tã ºi având vârful la nivelul plãcii veziculare. Couinaud. O astfel de rezecþie urmeazã planul
Segmentul V are un pedicul glissonian terþiar uneia din scizuri: lateralã dreaptã, porto-ombi-
(pediculul segmentului V) ºi este drenat de licalã sau, mai rar, lateralã stângã, iar în cazul
ramurile stângi ventrale ale venei hepatice rezecþiilor transverse urmeazã unul din planurile
drepte ºi de ramurile drepte ventrale ale venei scizurale ºi planul transvers (PT).
hepatice medii. Rezecþiile anatomice sunt recomandate ori de
- Segmentul VIII (dorsal), se proiecteazã de-a câte ori este posibil, nu numai pentru virtuþile lor
lungul unei arii delimitatã pe faþa superioarã, “estetice”, ci ºi pentru cã se însoþesc de o pierdere
la stânga de scizura principalã, la dreapta de mai micã de sânge ºi de o ratã mai scazutã a
scizura lateralã dreapta ºi ventral de planul complicaþiilor necrotice la nivelul parenchimului
transvers. Segmentul VIII nu este reprezentat hepatic restant.38
nici pe faþa inferioarã ºi nici pe cea posterioarã ¾ Non-anatomice (nereglate, atipice) - sunt consi-
a ficatului. Are un pedicul glissonian terþiar derate non-anatomice rezecþiile în care partea de
(pediculul segmentului VIII) iar drenajul venos ficat extirpatã nu corespunde segmentaþiei des-
este asigurat de ramurile stângi dorsale ale crise de Couinaud ºi nu urmeazã nici unul dintre
venei hepatice drepte ºi de ramurile drepte planurile anatomice.
dorsale ale venei hepatice medii. Planul de rezecþie în acest caz intersecteazã
• Sectorul posterior (lateral) care este porþiu- planul scizurilor hepatice ºi nu urmeazã, în gene-
nea situatã lateral de scizura lateralã dreaptã. ral, o linie regulatã. În unele situaþii rezecþiile non-
Reprezintã circa 35% din volumul hepatic, are anatomice pot constitui o bunã opþiune întrucât
un pedicul glissonian secundar (pediculul salveazã maximum de parenchim hepatic (acest
553
lucru este important mai ales la cirotici) ºi se 6. CE CANTITATE DE PARENCHIM HEPATIC POATE
executã mai rapid.38 Exemplul tipic în care o FI REZECATÃ?
rezecþie non-anatomicã este de preferat uneia
anatomice îl constituie ablaþia hemangioamelor Consecinþa imediatã a unei rezecþii hepatice este redu-
hepatice care se efectueazã în planul de clivaj cerea cantitãþii de parenchim hepatic, ceea ce expune
dintre tumoare ºi parenchimul hepatic adiacent. bolnavul la riscul unei insuficienþe hepatice acute.
De asemenea, la bolnavul cu hepatom pe cirozã, De aceea înainte de efectuarea oricãrei rezecþii
o rezecþie non-anatomicã într-un plan situat la hepatice trebuie evaluatã cantitatea de parenchim
circa 1 cm de tumoare este consideratã suficientã hepatic ce va rãmâne.
din punct de vedere oncologic ºi grevatã de cel Aceasta se poate face în prezent preoperator, cu
mai mic risc de decompensare postoperatorie. ajutorul volumetriei hepatice calculate pe baza datelor
examenului computer tomografic sau a rezonanþei mag-
În funcþie de momentul ligaturii pediculului aferent netice. În cazul în care nu a fost efectuatã volumetria
Dupã Bismuth39 rezecþiile se împart în: preoperatorie, chirurgul trebuie sã aprecieze intraope-
¾ Controlate: când pediculul este ligaturat (sau rator cantitatea de parenchim hepatic ce va fi rezecatã
clampat temporar) înainte de secþiunea paren- ºi, în consecinþã, pe cea care va rãmâne.
chimului, iar ligatura (sau clamparea temporarã) La un bolnav cu ficat sãnãtos, cantitatea de
conduce la delimitarea teritoriului hepatic ce parenchim hepatic ce poate fi rezecatã poate ajunge
urmeazã a fi îndepãrtat pânã la 75-80%.42 O altã manierã de a aprecia
¾ Necontrolate: când rezecþia se face de-a lungul cantitatea de parenchim hepatic necesarã supravieþuirii
unui plan de secþiune dinainte stabilit, iar elemen- este derivatã din studiile efectuate la donatorii de ficat în
tele pediculului se ligatureazã în cursul disecþiei cazul transplantului cu ficat de la donator viu (living-
parenchimului related). Se considerã cã este nevoie de a pastra o
cantitate de parenchim hepatic egalã cu cel putin 1% din
În funcþie de cantitatea de parenchim hepatic greutatea corporalã a pacientului.
îndepãrtat De remarcat faptul cã, în cazul ficatului sãnãtos,
Dupã Ton-That-Tung40 rezecþiile hepatice se împart în: perioada criticã este cea postoperatorie imediatã,
¾ Majore: când se rezecã cel puþin douã segmente întrucât procesul de regenerare demareazã rapid ºi
hepatice reface progresiv masa de hepatocite pânã la valorile
¾ Minore: când se rezecã numai un segment, sau preoperatorii (a se vedea Capitolul 6, “Regenerarea
mai puþin de un segment. hepaticã”).
O clasificare mai veche, aparþinând lui Bismuth 41 Lucrurile stau complet diferit în cazul ficatului
împarte rezecþiie hepatice, de asemenea, în douã cirotic.
categorii: La cirotic, clasificarea Child-Pugh este utilizatã
¾ Majore: când sunt îndepãrtate cel puþin trei din pentru aprecierea rezervei funcþionale a ficatului, în
segmentele ficatului funcþie de care se poate stabili cantitatea de parenchim
¾ Minore: când este îndepãrtatã o porþiune de ficat hepatic ce urmeazã a fi rezecat. Dupã Bismuth ºi coll.39
mai micã sau egalã cu douã segmente. în cirozele Child A rezecþia trebuie sã îndepãrteze sub
Recent însã, acelaºi autor39 considerã cã de fapt 50% din parenchimul hepatic, în cirozele Child B sub
nu existã rezecþii “majore” ºi “minore”, fiecare tip de 24%, iar în cirozele Child C, sub 17,5%.
rezecþie hepaticã putând sã ridice probleme atât din De notat, în plus, cã în cazul ficatului cirotic
punct de vedere anatomic cât ºi din punct de vedere procesul de regenerare posthepatectomie are loc într-o
funcþional. De aceea este preferabil sã se renunþe la mãsurã mult mai micã.
aceastã împãrþire, termenul de “rezecþii minore” putând
crea o falsã senzaþie de rezecþie facilã, ceea ce în prac-
ticã poate sã nu se verifice. Pentru rezecþiile hepatice 7. TEHNICI DE REZECÞIE HEPATICÃ
care îndepãrteazã mai puþin de trei segmente ale fica-
tului autorul preferã termenul de hepatectomii limitate. Din punct de vedere tehnic, în cursul unor rezecþii
În capitolul de faþã vom utiliza o clasificare în care hepatice sunt întotdeauna urmãrite o serie de principii ºi
se regãsesc unele din criteriile expuse anterior ºi care se reguli generale.
suprapune ºi peste experienþa noastrã personalã (vezi
mai jos subcapitolul “Tipuri de rezecþii hepatice”).
554
7.1. Instrumentar ºi dotarea sãlii de operaþie
Se acceptã în prezent cã rezecþiile hepatice trebuie

efectuate în centre specializate ºi în condiþii de dotare
adecvatã.
O salã de operaþie pentru chirurgie hepaticã
trebuie sã conþinã o serie de elemente esenþiale:
a) Trusa de chirurgie hepaticã în care sunt incluse
pe lângã instrumentele obiºnuite de chirurgie
generalã ºi instrumente de chirurgie vascularã
(buldogi, pense Satinsky, pense vasculare fine,
tourniquet). Absolut necesar este un sistem de
depãrtãtoare care sã asigure o retracþie adecvatã
a celor douã reborduri costale, manevrã esenþialã
pentru expunerea feþei diafragmatice a ficatului.
b) Ecograf: în chirurgia modernã a ficatului ecografia
intraoperatorie este recomandatã de rutinã ºi este
obligatorie în multe cazuri atât pentru un diag-
nostic lezional de maximã acurateþe, cât ºi pentru
determinarea precisã a planului de secþiune. De
aceea este nevoie de un ecograf cu transductori Fig.15 Disector cu ultrasunete CUSA™ (Valleylab)
adecvaþi ºi de experienþã în ecografia intraopera-
torie a celui care efectueazã examenul.
c) Bisturiul sau disectorul cu ultrasunete (US): este,
practic, obligatoriu pentru chirurgia moderna a
ficatului. Deºi majoritatea operaþiilor pe ficat au
fost descrise ºi efectuate înainte de apariþia lor, se
considerã cã acest tip de instrumente a reprezen-
tat un progres major ºi a condus la o îmbunãtãþire
semnificativã a rezultatelor. Existã în prezent
douã tipuri principale de dispozitive cu ultrasune-
te: aºa-numitul bisturiu cu ultrasunete - Harmonic
Scalpel™ (Ethicon) (Fig.14) ºi aºa-numitele
disectoare cu ultrasunete, care au în acelaºi timp
ºi un sistem de spãlare - aspiraþie ataºat - CUSA™
(Valleylab) (Fig.15), Selector™ (Erbe).
d) disectorul Ligasure™ (Valleylab) (Fig.16). Este un
Fig.16 Disector Ligasure™ (Valleylab)
alt tip de disector modern care se bazeazã pe o

combinaþie de electrocoagulare ºi forcipresurã, ce
realizeazã secþiunea ºi ocluzia permanentã a
vaselor cu un diametru mai mic sau egal cu 7 mm.
Fig.14 Bisturiu cu ultrasunete Harmonic Scalpel™ (Ethicon) Ocluzia se datoreazã formãrii unei pelicule din
555
colagenul de la nivelul peretelui vascular, peliculã

ce oblitereazã lumenul vascular. Efectul termic se
rãspândeºte pe o suprafaþã minimã în afara celei
secþionate, astfel încât se evitã leziunile termice
ale parenchimului adiacent.
d) Sistem de coagulare cu plasmã de argon („argon
beam”) (Fig.17): este unul dintre cele mai eficiente
mijloace de obþinere a hemostazei pe suprafeþe
sângerânde cum ar fi tranºa de secþiune hepaticã,
diafragmul sau area nuda hepaticã.
e) Laserul (Fig.18), radiofrecvenþa (Fig.19) ºi micro-
undele (Fig.20): pot fi utilizate atât pentru distru-
gerea unor tumori hepatice nerezecabile, cât ºi
pentru secþiunea tranºei hepatice în cursul unor
hepatectomii.
Fig.18 Laser NdYAG™ (Martin)
Fig.17 Sistem de coagulare cu plasmã de argon (Söring) Fig.19 Aparat radiofrecvenþã CoolTip RF™(Radionics)
556
Fig.20 Aparat microunde Microtaze (Azwell Inc.)
Fig.22 Sistem de infuzie rapidã (SIMS - Smiths Industries

Medical Systems)
f) Aparat de autotransfuzie intraoperatorie (“Cell-

Saver”) (Fig.21): deºi cantitatea de sânge pierdut
intraoperator, mai ales în cazul unor echipe cu
experienþã în chirurgia ficatului, a scãzut dramatic
în ultimii ani, existenþa unui aparat de autotrans-
fuzie intraoperatorie se poate dovedi salvatoare în
cazul unor sângerãri masive, ce pot apare mai ales
în tumorile invazive sau la bolnavii cirotici. Trebuie
precizat însã cã metoda are ºi limite întrucât nu
este indicatã la bolnavii cu neoplasm ºi cu sepsis.
g) Sistem de infuzie rapidã (Fig.22): în chirurgia
ficatului pierderile de sânge pot fi uneori bruºte ºi
masive. O astfel de pierdere poate atrage tulburãri
de coagulare majore în cazul în care nu este
compensatã într-un interval de timp suficient de
rapid. De aceea, sistemele de infuzie rapidã sunt
Fig.21 Aparat de autotransfuzie intraoperatorie - salutare nu atât pentru controlul cantitãþii de
Cell- Saver (Fresenius) sânge pierdut, cât pentru înlocuirea acestei
557
extensiei inciziei, precum ºi necesitatea abordului venei

axilare sau femurale, în cazurile în care se instituie
circulaþie extracorporealã. Dacã se are în vedere posibi-
litatea instituirii circulaþiei extracorporeale, braþul stâng
va fi de asemenea întins la 90° pe lângã corp, pentru a
permite accesul asupra venei axilare stângi.
Pentru cazurile la care incizia va fi extinsã în
hemitoracele drept pacientul va fi uºor înclinat de partea
stângã, cu hemitoracele drept ridicat.
În cursul intervenþiei poziþia pacientului poate fi
adaptatã necesitãþilor. Unii autori43.44 recomandã un
uºor Trendelenburg (de circa 15°) pentru evitarea
emboliilor gazoase în timpul disecþiei parenchimatoase.
7.3. Incizia
Fig.23 Sistem de încãlzire a bolnavului (SIMS - Smiths
Industries Medical Systems)
Chirurgia de rezecþie a ficatului necesitã incizii largi, care
sã permitã un abord adecvat asupra leziunii, o explorare
cantitãþi într-un interval de timp suficient de scurt completã vizualã, palpatorie ºi ecograficã a ficatului,
ca sã previnã apariþia tulburãrilor de coagulare. precum ºi executarea timpilor operatori ai unei rezecþii în
h) Sistem de încãlzire a bolnavului (Fig.23): atunci deplinã siguranþã.
când intervenþiile depãºesc o anumitã duratã de Cel mai utilizat tip de incizie este incizia subcos-
timp (intervenþiile complexe putând dura ºi 5-6 talã dreaptã (Fig.24), eventual prelungitã pânã la
ore), unul din pericolele potenþiale este apariþia apendicele xifoid, sau prelungitã pe partea stângã, sub
hipotermiei, care, la rândul ei, poate accentua forma inciziei subcostale bilaterale (Fig.25), sau a
tendinþa la sângerare caracteristicã intervenþiilor inciziei de tip Mercedes-Benz (Fig.26).
pe ficat. De aceea este necesar ca bolnavul sã fie Preferinþa noastrã rãmâne incizia de tip Mercedes-
învelit într-un sistem de perne cu ajutorul cãrora Benz, care oferã posibilitatea rezolvãrii majoritãþii tipu-
sa fie menþinutã o temperaturã constantã pe toatã rilor de leziuni hepatice fãrã a mai fi nevoie de prelungiri
durata intervenþiei. ulterioare, în condiþii de urgenþã.
i) Sisteme complexe de monitorizare: intrã în respon- În cazul tumorilor situate pe faþa superioarã a
sabilitatea echipei anestezice. Este necesar ca în hemificatului drept (în mod special atunci când sunt ºi cu
cursul unei intervenþii complexe pe ficat sã existe o interesare diafragmaticã) se poate utiliza o extensie
monitorizare permanentã a tuturor parametrilor bio- toracicã a inciziei subcostale (în spaþiul intercostal
logici importanþi. Corecþia promptã a parametrilor VII-VIII), pentru a obþine un câmp operator mai larg ºi un
care suferã modificãri pe parcursul intervenþiei este control mai bun asupra venei hepatice drepte ºi a venei
una din condiþiile cele mai importante pentru reuºi- cave inferioare (Fig.27,28).
tã. În acelaºi context, este bine sã existe ºi un mic Sunt autori45 care preferã un abord integral
laborator de urgenþã în preajma sãlii de operaþie, transtoracic transdiafragmatic în tumorile situate în
unde sã poatã fi efectuate foarte rapid ºi ori de câte segmentele VII ºi VIII, cu argumentul cã în acest fel se
ori este nevoie determinãri estenþiale (gaze sangu- evitã mai ales compresia ficatului, la care trebuie recurs
ine, echilibru acido-bazic, hemoleucograma, probe pentru o bunã expunere operatorie în cazul abordului
de coagulare). abdominal.
Shimada46 recomandã abordul transtoracoabdo-
minal la ciroticii operaþi pentru cancer al hemificatului
7.2. Poziþia pe masã a pacientului drept. Autorul considerã cã, în cazul unui abord strict
abdominal, mobilizarea forþatã a hemificatului drept duce
În cazul în care abordul este exclusiv abdominal, pacien- la o scãdere a fluxului sanguin intrahepatic, care, la
tul va fi poziþionat în decubit dorsal, cu braþul drept întins rândul ei, poate fi cauza de complicaþii postoperatorii ºi,
orizontal la 90° faþã de corp. În poziþionarea câmpurilor în plus, creºte riscul diseminãrii intraoperatorii a celulelor
sterile este bine sã fie avutã în vedere posibilitatea tumorale, mai ales pe calea venei porte. Pacientul este
558
Fig.24 Incizia subcostalã dreaptã Fig.26 Incizia de tip Mercedes-Benz
Fig.25 Incizia subcostalã bilateralã Fig.27 Incizia subcostalã dreaptã cu extensie toracicã
559
plasat în poziþie semilateralã stângã (înclinat la 45° spre

stânga). Linia de incizie este stabilitã dupã datele ima-
gistice preoperatorii (tomografie computerizatã, rezo-
nanþã magneticã) ºi chiar peroperatorii (ecografie), astfel
încât se ofere abordul cel mai direct asupra leziunii.
Masa chirurgicalã poate fi rotatã, în aºa fel încât sã ofere
câmpul operator optim.
Extensia toracicã a unei incizii abdominale se
poate face ºi prin sternotomie, mai ales atunci când se
urmãreºte un control foarte bun asupra venei cave infe-
rioare (Fig.29).
Lobectomia stângã, ca ºi rezecþii mai limitate ale
lobului stâng, pot fi efectuate printr-o incizie medianã. X.
Rogiers47 utilizeazã pentru prelevarea lobului stâng în
cursul operaþiei de transplant de la donator viu (“living-
related”), o incizie medianã prelungitã în “T” la polul
inferior.
7.4. Explorarea intraoperatorie
Odatã cu introducerea laparoscopiei a apãrut posibi-

litatea explorãrii miniinvazive înainte de deschiderea
abdomenului. Datele vizuale obþinute laparoscopic pot fi
coroborate cu datele obþinute prin ecografie laparoscopi-
Fig.28 Incizia subcostalã bilateralã cu extensie toracicã
cã. Sunt scutite în acest fel de o laparotomie inutilã
cazurile în care se descoperã o cirozã nediagnosticatã,
tumorile cu metastaze loco-regionale sau cele cu invazie
loco-regionalã nediagnosticatã preoperator. Pe de altã
parte, tumorile mici ºi operabile pot fi rezolvate integral
pe cale laparoscopicã.42
Explorarea intraoperatorie în chirurgia deschisã
se recomandã a fi cât mai completã ºi se adreseazã
tuturor viscerelor cavitãþii abdominale. Deºi în protocolul
de investigaþie pe care îl utilizãm pentru tumorile hepa-
tice maligne intrã, la bolnavii cu ficat sãnãtos, irigografia
ºi tranzitul baritat, am întâlnit situaþii când explorarea
intraoperatorie a decelat un cancer digestiv nedepistat
preoperator.
Explorarea propriu-zisã a ficatului trebuie sã
aprecieze mai întâi un element esenþial pentru atitudinea
intraoperatorie ºi anume calitatea parenchimului hepa-
tic. Dupã cum se ºtie, în cazul ficatului cirotic riscurile pe
care le implicã o rezecþie hepaticã sunt mult mai mari, iar
rezultatele terapeutice mult mai puþin favorabile. O situa-
þie intermediarã este aceea a ficatului cu modificãri
macroscopice (culoare, consistenþã) ºi microscopice de
hepatitã cronicã. Din punct de vedere al chirurgului,
atitudinea faþã de un astfel de ficat trebuie considerat
mai aproape de ficatul cirotic, iar amploarea rezecþiilor
Fig.29 Extensia toracicã a unei incizii abdominale prin trebuie limitatã.
sternotomie Inspecþia ºi palparea pot sã deceleze o mare
560
parte a leziunilor tumorale, chistice, inflamatorii sau

traumatice ale ficatului.
Orice intervenþie de chirurgie hepaticã trebuie
efectuatã având în salã imaginile de tomografie compu-
terizatã sau rezonanþa magneticã ale pacientului.
În chirurgia hepaticã modernã ecografia intraope-
ratorie este obligatorie în majoritatea cazurilor48 pentru:
• reevaluarea intraoperatorie a dimensiunilor ºi
localizãrii leziunii
• precizarea raporturilor acesteia cu pediculii bilio-
vasculari ai ficatului
• identificarea traiectului intrahepatic al pediculilor
glissonieni ºi al venelor hepatice; în special traiec-
tul venelor hepatice este important întrucât el
constituie planul de secþiune a ficatului în cursul Fig.31 Triunghiul posterior de atac
diferitelor tipuri de rezecþie hepaticã
• decelarea altor leziuni (în cazul tumorilor maligne, respectiv. În general, nu este nevoie de o mobilizare
cu ajutorul acestei metode pot fi depistate alte completã a ficatului, care poate fi chiar periculoasã
localizãri tumorale intrahepatice). datoritã posibilitãþii torsionãrii fie a ficatului, fie a
pediculului hepatic ori chiar a venei cave inferioare
(aceasta din urmã ducând la întreruperea circulaþiei
7.5. Mobilizarea ficatului arteriale colaterale a ficatului, cu consecinþe grave
pentru cazurile, din fericire rare, dar care pot fi întâlnite,
De regulã, orice rezecþie hepaticã majorã începe cu în care este necesarã ligatura arterei hepatice proprii).49
mobilizarea ficatului. Pentru o completã mobilizare a ficatului trebuie
Pentru o bunã mobilizare a ficatului, ca ºi pentru secþionate cele douã ligamente triunghiulare, drept ºi
restul timpilor operatori ai unei rezecþii hepatice, o stâng, ligamentul coronar, ligamentul rotund, micul
expunere adecvatã este absolut necesarã. Aceasta epiploon ºi ligamentul falciform. Secþiunea ligamentului
poate fi obþinutã doar în condiþiile unei incizii adecvate. falciform se efectueazã pânã la nivelul aºa-numitului
De asemenea, pentru o bunã expunere sunt utilizate “triunghi de atac”, situat posterior, între cele douã mar-
depãrtãtoare care tracþioneazã ambele reborduri costale gini ale ligamentului coronar. La nivelul acestui triunghi
în direcþie cranialã (Fig.30) se pune în evidenþã vena cavã inferioarã suprahepaticã.
În funcþie de tipul de rezecþie, mobilizarea are “Triunghiul de atac” constituie unul din reperele cele mai
anumite particularitãþi care vor fi abordate la momentul importante în chirurgia hepaticã (Fig.31).
Cei cinci timpi descriºi pânã acum pot fi conside-
raþi ca timpi preliminari. Timpii operatori care vor fi des-
criºi în continuare sunt cei de rezecþie hepaticã propriu-
zisã.
7.6. Abordul pediculului portal
Reamintim cã orice teritoriu hepatic are un pedicul

aferent (pedicul portal) ºi unul eferent (vena hepaticã). În
cadrul chirurgiei hepatice reglate, pediculul portal inter-
ceptat este cel care delimiteazã teritoriul ce urmeazã a fi
rezecat. În funcþie de pediculii portali interceptaþi putem
defini trei tipuri de rezecþie hepaticã reglatã:
a) rezecþii cu interceptarea pediculilor portali primari
(hepatectomii)
Fig.30 Tracþiunea celor douã reborduri costale pentru
expunerea ficatului; ca depãrtãtor se folosesc douã valve cu b) rezecþii hepatice cu interceptarea pediculilor
lanþuri glissonieni secundari (sectorectomii)
561
c) rezecþii cu interceptarea pediculilor glissonieni ter- dificilã, raportatã la celelalte elemente ale pedicu-
þiari (segmentectomii) lului portal. Canalele biliare pot prezenta ºi ele
Modul de interceptare a pediculilor portali defi- numeroase variaþii, care trebuie identificate (inclu-
neºte, în linii mari, tipurile de rezecþii hepatice practicate siv prin colangiografie intraoperatorie, acolo unde
în prezent. Au fost descrise mai multe modalitãþi de este cazul). Dificultatea cea mai mare a abordãrii
abord a pediculilor portali: acestor canale, precum ºi a convergenþei lor, deri-
vã însã din poziþia înaltã, aproape intrahepaticã, în
A) Abordul hilar care se gãsesc. Ele sunt înconjurate ºi de mici
Cele trei elemente ale pediculului portal sunt disecate ºi ramuri vasculare, a cãror lezare produce o sânge-
izolate la nivelul hilului hepatic. Este indicat în special rare care, deºi redusã cantitativ, împiedicã vizibi-
pentru abordarea pediculilor portali primari. Dupã cum litatea operatorie ºi face ºi mai dificilã disecþia.
se ºtie, un pedicul portal primar conþine trei elemente: De aceea unii autori recomandã chiar în cazul
artera hepaticã, vena portã ºi canalul biliar. tehnicilor de hepatectomie prin abord hilar ca
Vena portã ºi artera hepaticã vin din direcþii secþiunea ºi ligatura canalului biliar sã se facã
diferite cãtre ficat ºi se ramificã în cele douã ramuri intraparenchimatos.50 Logica unei astfel de
principale (dreaptã ºi stângã) la niveluri diferite. Calea recomandãri este dublã:
biliarã principalã ia naºtere la nivelul hilului din unirea • pe de o parte se evitã o disecþie care poate fi
celor douã canale hepatice, drept ºi stâng. lungã ºi dificilã, iar uneori, mai ales în cazul
Din punct de vedere topografic douã elemente existenþei unor anomalii ºi variante anatomice,
sunt importante: se poate solda cu leziuni
¾ Locul de bifurcare al celor trei formaþiuni care • pe de altã parte are în vedere fapul cã ligatura
alcãtuiesc pediculul portal. Identificarea bifurcaþiei prealabilã a canalului biliar nu contribuie nici la
este importantã în cazul hepatectomiilor întrucât delimitarea planului de secþiune hepaticã ºi nici
conferã siguranþa conservãrii vascularizaþiei lobu- la limitarea sângerãrii intraoperatorii (motivele
lui restant. pentru care se efectueazã ligatura prealabilã a
În majoritatea cazurilor, artera se bifurcã prima, venei porte ºi arterei hepatice)
fiind situatã anterior ºi la stânga, faþã de vena ¾ Raporturile reciproce ale celor trei elemente ale
portã ºi calea biliarã principalã. Bifurcaþia este pediculului: astfel, în partea inferioarã a ligamen-
relativ uºor de identificat, iar prin clampare selec- tului hepato-duodenal, artera hepaticã, vena portã
tivã se poate delimita teritoriul vascularizat de ºi calea biliarã principalã se gãsesc relativ distan-
fiecare din cele douã ramuri. Bifurcaþia arterialã þate, artera fiind situatã anterior ºi la stânga, cana-
este cea mai supusã variaþiilor anatomice. În lul biliar, anterior ºi la dreapta, iar vena portã -
evaluarea acestor variaþii trebuie þinut cont de posterior ºi la mijloc. Pe mãsurã ce urcã spre ficat,
faptul cã se pot întâlni artere hepatice accesorii ele încep sã se apropie ºi, dupã ce se bifurcã,
(stângã din artera gastricã stângã, dreaptã din cele trei elemente se reunesc într-un pedicul unic
artera mezentericã superioarã), cã artera hepati- (drept ºi stâng). Fiecare din cei doi pediculi se
cã poate proveni la rândul ei, din artera mezente- îndreaptã spre hemificatul respectiv.
ricã superioarã sau chiar direct din aortã, ºi cã, în Pediculul drept are un traiect mai scurt ºi mai
sfirºit, chiar atunci când existã o singurã arterã vertical. Întrucât artera hepaticã dreaptã încru-
hepaticã, provenind din trunchiul celiac, nivelul de ciºeazã posterior calea biliarã principalã ºi trece la
bifurcaþie poate fi diferit. dreapta ei (în triunghiul Calot) din punct de vedere
Bifurcaþia venei porte este situatã deasupra ºi topografic artera se gãseºte la dreapta, vena
posterior; aceastã poziþie posterioarã creazã portã la mijloc ºi posterior, iar canalul biliar la
dificultãþi pentru abordul chirurgical. Locul de stânga ºi superior. Pediculul hepatic drept se
bifurcaþie este însã mai constant ºi variantele bifurcã la un nivel variabil, în cei doi pediculi
anatomice mai rare. sectoriali, anterior ºi posterior.
Confluenþa celor douã canale biliare (drept ºi Pediculul stâng are un traiect mai lung ºi mai
stâng), este cea mai sus situatã, la un nivel la care orizontal. Artera hepaticã se gãseºte la stânga ºi
placa hilarã (rezultatã din îngroºarea capsulei anterior, vena portã deasupra ºi posterior, iar
Glisson) este practic încastratã în ficat. De aceea canalul biliar deasupra venei, în plan anterior. Din
expunerea celor doua canale biliare, drept ºi pediculul stâng, la nivelul recesului lui Rex, se des-
stâng, precum ºi a confluenþei lor, este cea mai prind mai multe ramuri pentru segmentul IV, pre-
562
cum ºi pediculii glissonieni ai segmentelor II ºi III. - detaºarea plãcii hilare de þesutul hepatic
În cadrul abordului hilar se izoleazã, se secþionea- înconjurãtor, cu ligatura eventualelor mici ra-
zã ºi se ligatureazã artera hepaticã ºi canalul biliar, iar muri vasculare ce pot fi întâlnite la acest nivel.
vena portã se sutureazã pe tranºa de secþiune. În cazul În urma acestei manvere placa hilarã este, de
unor rezecþii sectoriale sau segmentare, fiecare dintre fapt, extrasã din ficat ºi coborâtã 2-3 cm. Se
cele trei elemente ale pediculului portal poate fi urmãrit obþine astfel un abord excelent asupra
pânã la bifurcaþia respectivã (sectorialã sau segmentarã), canalului hepatic stâng, în timp ce accesul
ceea ce implicã însã, mai ales în cazul pediculilor seg- asupra canalului hepatic drept, care este mai
mentari, o disecþie dificilã ºi de lungã duratã. De altfel scurt ºi care intrã repede în parenchim, este
abordul hilar se utilizeazã, în primul rând, pentru intercep- mai limitat
tarea celor doi pedicului portali primari (drept si stâng). • Deschiderea scizurii principale, manevrã relativ
Abordul pediculilor sectoriali ºi segmentari este, în sângerândã, atât din cauza micilor ramuri
general, de tip extraglissonian (vide infra). Dupã arteriale ºi portale parenchimatoase cât ºi a ra-
Castaing51,52 interceptarea pediculului anterior (parame- murilor venei hepatice medii, dar care permite
dian) al hemificatului drept poate fi efectuatã ºi prin un acces excelent asupra feþei superioare a
disecþie suprahilarã. plãcii hilare
Consecutiv ligaturii ºi secþiunii vaselor, porþiunea • Manevra Champeau ºi Pineau (detaºare ombi-
de ficat ce urmeazã a fi rezecatã poate fi identificatã cu lico-hilarã). Tehnica, modificatã de Couinaud,53
uºurinþã, întrucât îºi modificã culoarea în violaceu închis. constã în:
Astfel încât, secþiunea parenchimului hepatic se poate - detaºarea plãcii hilare cu expunerea canalu-
face în continuare de-a lungul liniei de demarcaþie lui biliar stâng, în interiorul cãruia se inserã un
obþinute în acest mod. cateter sau un instrument rigid, care sã poatã fi
Abordul hilar are o serie de particularitãþi: palpat pe dinafarã
¾ Artera hepaticã poate prezenta o serie de variante - incizia ficatului transversal, la 2-3 cm de
anatomice (vezi anterior), care trebuie identificate extremitatea stângã a hilului
ºi de care trebuie þinut seama în planificarea - detaºarea ligamentului rotund pe partea lui
rezecþiei. Un alt element care trebuie evaluat în dreaptã, mergându-se din porþiunea obliteratã
cazul arterei este locul de bifurcaþie, astfel încât a venei ombilicale, pânã la nivelul primului ram
sã existe certitudinea conservãrii vascularizaþiei pentru segmentul IV
arteriale pentru ficatul restant. - o incizie în “L”, de-a lungul ºanþului ombilical,
¾ Vena portã, prezintã mai rar anomalii, care însã care se uneºte cu incizia de la extremitatea
atunci când sunt prezente pot fi extrem de stângã a hilului
periculoase. Couinaud26 a descris posibilitatea Ceea ce s-a imputat abordului hilar este în special
lipsei de bifurcaþie a venei porte la nivel hilar, ceea faptul ca cele mai multe din variantele anatomice ale
ce se poate solda cu interceptarea trunchiului celor trei elemente ale pediculului hepatic survin la
principal dacã anomalia nu este identificatã. De nivelul hilului, unde existã, deci, ºi cel mai mare risc de
aceea, elementul cheie al disecþiei portale în hil interceptare a unor variante vasculo-biliare.
este vizualizarea bifurcaþiei portale, manverã De asemenea se considerã cã disecþia separatã a
necesarã ºi pentru o aplicare corectã a pensei celor trei elemente ale pediculului (canalul biliar, artera
clampe vasculare. hepaticã ºi vena portã) poate fi lungã ºi dificilã ºi se
¾ Canalul biliar: este cel mai dificil de disecat la poate însoþi de o pierdere de sânge importantã.
nivelul hilului dintre cele trei elemente ale În experienþa personalã nu am înregistrat incon-
pediculului hepatic,fiind conþinut în placa hilarã, venitente majore utilizând abordul hilar, tehnicã pe care
care, la rândul ei, este încastratã în ficat. Pentru o consideram în acelaºi timp elegantã ºi didacticã.
disecþia canalului biliar Couinaud53 propune o În cazul în care existã dubii în privinþa teritoriului
serie de manevre ajutãtoare: vascularizat de ramul arterial sau portal care urmeazã sã
• Coborârea plãcii hilare, întrucât calea biliarã se fie ligaturat, este recomandabilã clamparea prealabilã,
gãseºte în partea ei superioarã, cel mai greu de ceea ce permite delimitarea ariei respective prin modifi-
abordat, mai ales din cauza încastrãrii în ficat. carea de culoare a suprafeþei hepatice.
Manevra, la rândul ei, comportã urmãtorii timpi: În cazul canalului biliar, orice dubii privind anato-
- incizia peritoneului la limita dintre placa mia sau modul de distribuþie al acestuia pot fi tranºate cu
hilarã ºi parenchimul segmentului IV ajutorul colangiografiei intraoperatorii.
563
Un argument de datã recentã în favoarea abordu- segmentele V si VIII vor avea dimensiuni mai
lui hilar este indicaþia mai frecventã de evidare limfogan- mici), fie mai lateral (când cele douã segmente
glionarã în rezecþiile pentru diverse tipuri de cancer vor fi mai voluminoase). Acest handicap a fost
hepatic. Aceasta implicã disecþia celor trei elemente ale parþial surmontat o datã cu introducerea eco-
pediculului hepatic, ceea ce faciliteazã tehnica de grafiei intraoperatorii, cu ajutorul cãreia se
rezecþie prin abord hilar. poate trasa pe suprafaþã externã a ficatului
traiectoria venei hepatice drepte.
B) Abordul transparenchimatos • sângerarea intraoperatorie este, de regulã, mai
Pediculul bilio-vascular este abordat în interiorul paren- importantã decât în cazul ligaturii prealabile a
chimului hepatic ºi, ceea ce este mai important, este pediculului. De aceea, se recomandã ca abor-
ligaturat în bloc, extraglissonian. dul transparenchimatos sa fie însoþit constant
Dupã Couinaud (1981)53 aceste douã principii de manevra Pringle.
(expunerea pediculilor portali prin abord transscizural ºi Pentru un chirurg cu tehnicitate ºi experienþã,
ligatura lor extraglissonianã) constituie principiile abordul transparenchimatos anterior poate
esenþiale ale chirurgiei hepatice moderne. oferi rezultate la fel de bune ca ºi abordul hilar.
Avantajul major al abordului transparenchimatos Dupa Ton That Tung, utilizând aceastã tehnicã,
faþã de abordul hilar constã în absenþa variantelor o hepatectomie dreaptã se efectueaza în 8-10
anatomice în momentul în care cele trei elemente ale minute.57
pediculului portal se reunesc în teaca glissonianã.54,55 De curând, de altfel, abordul transparenchima-
În prezent existã douã maniere de abord transpa- tos a fost reluat pentru rezecþiile hepatice la
renchimatos al pediculului portal: donator în cazul transplantului “living-related”
¾ Anterior: când, pentru scurtarea timpului de ischemie a
Este varianta popularizatã de Ton That Tung ficatului, este obligatorie ligatura pediculilor
pentru rezecþiile hepatice majore.40 Autorul a hepatici la sfirºitul intervenþiei.
combinat-o cu tehnica de fracturã digitalã a ¾ Posterior:
parenchimului hepatic (“digitoclazie”) (Lin 1958) ºi Constã în izolarea pediculilor glissonieni în inte-
a utilizat-o cu succes pentru un mare numãr de riorul parenchimului hepatic prin disecþia – digitalã
hepatectomii. sau ultrasonicã - a parenchimului hepatic adiacent
Primele rezultate au fost comunicate în 1962 pe o pediculului, la nivelul feþei viscerale a ficatului.
serie de 82 de bolnavi cu rãni de rãzboi, la care Este tot un abord transscizural, deoarece accesul
mortalitatea a fost de 19% (seria a inclus atât asupra pediculilor glissonieni se face prin deschi-
bolnavi cirotici, cât ºi bolnavi cu afecþiuni para- derea scizurii dorsale a ficatului.
zitare ale ficatului ).49 Acest tip de abord a fost utilizat iniþial de
În acest tip de abord secþiunea parenchimului Couinaud ºi Lazorthes pentru secþiunea ºi ligatura
hepatic urmeazã scizurile ficatului (dreaptã, pediculului hepatic stâng, dupã coborârea preala-
stângã sau medie), începând de pe faþa diafrag- bilã a plãcii hilare, în cursul hepatectomiei stângi.
maticã ºi mergând cãtre hil. La sfârºitul secþiunii Ulterior, tehnica a fost descrisã de Launois ºi
parenchimatoase se identificã pediculul glisso- pentru pediculul hepatic drept, constituind timpul
nian aferent porþiunii ce urmeazã a fi rezecatã ºi initial al hepatectomiei drepte.
se secþioneazã între ligaturi. Tipurile de incizie utilizate iniþial de Launois58,59
Abordul transparenchimatos anterior are douã sunt cele patru variante descrise în Fig.32:
dezavantaje majore: • la nivelul procesului caudat
• întrucât planul de secþiune nu este delimitat de • prin patul vezicii biliare
modificãrile de culoare ale parenchimului hepa- • anterior de pediculul hepatic
tic, aºa ca în abordul hilar, chirurgul se poate • posterior de pediculul hepatic
“rãtãci” în parenchim ºi poate transforma o Ulterior, autorul a recomandat folosirea inciziei
rezecþie reglatã într-una atipicã. Dacã scizura circulare, de jur împrejurul pediculului portal,59
porto-ombilicalã este uºor identificabilã datoritã recomandare pe care am fãcut-o ºi noi la momen-
inserþiei ligamentului falciform, iar scizura prin- tul respectiv60 (Fig.33).
cipalã are un traiect relativ constant, în schimb Dupã incizia capsulei hepatice se pãtrunde în
planul scizurii laterale drepte este destul de parenchim, unde, dupã 1-2 cm de disecþie se
variabil, putând trece fie mai medial (când identificã pediculul hepatic, care, dupa izolarea
564
Fig.32 Tipurile de incizie utilizate iniþial de Launois

1.la nivelul procesului caudat
2. prin patul vezicii biliare
3. anterior de pediculul hepatic
4. posterior de pediculul hepatic
Fig.33 Incizia circularã utilizatã în prezent

completã circumferentialã, va fi înconjurat cu
degetul ºi ridicat pe un laþ (Fig.34). O clampare de care practic nu se regãsesc nici un moment într-o
probã poate delimita teritoriul parenchimatos teacã comunã.
aferent ºi poate identifica variante anatomice De asemenea, izolarea intrahepaticã a pediculului
vasculare. În continuare, pediculul va fi secþionat glissonian se poate solda cu un anumit grad de
între ligaturi. sângerare ºi necesitã experientã pentru a fi corect
Beneficiul principal al acestei tehnici este consi- executatã. Mai ales la cirotici sângerarea poate fi
derat acela al evitãrii interceptãrii altor pediculi în extrem de neplãcutã ºi poate prelungi timpul
afara celui destinat terioriului respectiv. De ase- operator.
menea, prin ligatura “în bloc” a tuturor celor trei Un caz comunicat de Thomson ºi col.61 aratã cã
elemente ale pediculului se economiseºte timp pot exista ºi anomalii intrahepatice, mai ales ale
operator, faþã de disecþia ºi ligatura lor separatã. cãilor biliare, care, la rândul lor, pot expune la
De notat însã cã bifurcaþia pediculului hepatic accidente chiar în cazul utilizãrii abordului extra-
drept se poate face precoce, ceea ce necesitã glissonian.
ligatura separatã a celor doi pediculi sectoriali, O remarcã importantã care priveºte ambele tipuri
PGDA
PGDP
Fig.34 Izolarea pediculului portal drept (PPD) ºi

a celor doi pediculi sectoriali prin abord transpa-
renchimatos posterior. A fost efectuatã o incizie
circularã în jurul pediculului portal drept, care
PPD este ridicat pe un laþ, la fel ca ºi cei doi pediculi
sectoriali ai hemificatului drept
PGDA - pediculul glissonian drept anterior
PGDP - pediculul glissonian drept posterior
565
Fig.35 Linia de demarcaþie între sectorul pos-

terior (segmente VI, VII) ºi cel anterior (seg-
mente V, VIII) ale lobului drept, corespunzând
proiecþiei la suprafaþã a scizurii laterale drepte
Fig.36 Linia de demarcaþie între sectorul

posterior (segmente VI, VII) ºi cel anterior
(segmente V, VIII) ale lobului drept, corespun-
zând proiecþiei la suprafaþã a scizurii laterale
drepte.
Fig.37 ªanþul Rouvière - Gans (indicat de vârful

pensei) faciliteazã reperarea pediculului portal
posterior drept (PPPD).
566
de abord transparenchimatos este aceea cã ele ficatului (caz în care segmentele V ºi VIII sunt mai mari,
reprezintã tipuri de abord transscizural. În cazul abordu- în timp ce segmentele VI ºi VII vor fi mai mici) (Fig.36)
lui transparenchimatos anterior scizurile care se deschid În ceea ce priveºte pediculii glissonieni sectoriali
sunt cele trei scizuri portale iar în cazul abordului trans- ai hemificatului drept, situaþiile mai frecvent întâlnite în
parenchimatos posterior este deschisã scizura dorsalã a practicã sunt urmãtoarele:
ficatului. Deschiderea acestor scizuri reprezintã cheia • pedicul portal drept foarte scurt ºi care se bifurcã
interceptãrii intraparenchimatoase a pediculilor portali. imediat în cei doi pediculi sectoriali. În acest caz
Indiferent de tipul de abord (hilar, transparen- fiecare dintre cei doi pediculi poate fi, de regulã,
chimatos anterior sau transparenchimatos posterior), abordat separat prin disecþie hilarã
existenþa anomaliilor bilio-vasculare trebuie avutã • pedicul portal drept lung ºi care se bifurcã dupã
întotdeauna în vedere. Toate cele trei tipuri de abord pot intrarea în parenchim. În acest caz se recomandã
sã fie simple, rapide ºi eficiente în cazul unei anatomii una din tehnicile de abord transparenchimatos
normale, dar oricare dintre ele poate conduce la (anterior sau posterior), cu identificarea iniþialã a
accidente în cazul existenþei unor anomalii. De aceea, pediculului hepatic drept ºi apoi a celor doi
explorarea preoperatorie în chirurgia hepaticã trebuie sã pediculi sectoriali.
fie cât mai completã, iar modificãrile respective Clamparea fiecãruia dintre pediculii sectoriali con-
evidenþiate încã din etapa preoperatorie. În acelaºi timp, duce la delimitarea teritoriului aferent.
în cursul operaþiei explorarea va fi reluatã, cu multã • absenþa pediculului portal drept, situaþie în care
meticulozitate. cele douã ramuri glissoniene sectoriale se
O regulã esenþialã pentru evitarea accidentelor desprind separat din trunchiul principal. În acest
este aceea ca, înainte de a efectua o manevrã irever- caz, fiecare pedicul sectorial va fi abordat separat,
sibilã (secþiune, ligaturã), trebuie asiguratã conservarea la fel ca ºi în cazul bifurcãrii precoce
structurilor bilio-vasculare ale ficatului restant. O situaþie favorabilã pentru abordul pediculului
În cazul hepatectomiilor majore, când intercep- sectorului lateral (posterior) este creatã de prezenþa
tarea unor elemente bilio-vasculare ale lobului restant ºanþului (incizurii) Rouvière - Gans, prin care acest
poate avea consecinþe extrem de grave, un element de pedicul pãtrunde în interiorul ficatului (Fig.37).
siguranþã important îl constituie evidenþierea bifurcaþiei Utilizând acest reper, pediculul sectorial posterior
celor trei elemente ale pediculului: artera hepaticã, vena poate fi atât descoperit cu usurinþã, cât ºi rezolvat în
portã ºi canalul biliar. Aceastã manevrã este, de altfel, condiþii optime, prin abord extra- sau intrahepatic.
caracteristicã abordului hilar ºi conferã certitudinea Diviziunea pediculilor sectoriali ai hemificatului
conservãrii structurilor bilio-vasculare ale lobului restant. drept în pediculi segmentari se face cu aproximaþie la
De asemenea, înainte de secþiunea ºi ligatura nivelul planului transvers. De aceea, abordul cel mai
vaselor, este preferabilã clamparea lor, ceea ce va con- recomandat pentru aceºti pediculi implicã deschiderea
duce la delimitarea teritoriului cãruia i se distribuie. acestui plan. De regulã, întâlnim nu doar unul ci mai
Ori de câte ori se bãnuieºte o anomalie biliarã mulþi pediculi. Abordul lor chirurgical este facilitat de
este indicatã colangiografia intraoperatorie. tracþiunea asupra segmentului respectiv, care îi pune în
Toate cele expuse anterior se referã la abordul tensiune ºi îi detaºeazã de pediculii segmentelor ce vor
celor doi pediculi portali primari (drept ºi stâng). În conti- fi lãsate pe loc. Dificultatea rezolvãrii unui pedicul seg-
nuare vom preciza câteva detalii legate de abordul mentar constã tocmai în posibilitatea interceptãrii pedi-
pediculilor sectoriali ºi segmentari. culului celuilalt segment, ceea ce poate transforma o
segmentectomie într-o sectorectomie.
Abordul pediculilor sectoreali ºi segmentari ai hemi-
ficatului drept Abordul pediculilor segmentari ai hemificatului stâng
Identificarea ºi controlul pediculilor sectoriali ai hemifica- Aceºtia iau naºtere la nivelul plãcii ombilicale, acolo
tului drept are o importanþã particularã în chirurgia unde vena portã stângã se terminã în fund de sac cons-
ficatului. Aceasta deoarce limita de demarcaþie între cele tituind recesul lui Rex ºi se continuã cu ligamentul ombi-
douã sectoare, medial (anterior) ºi lateral (posterior) este lical. De aceea aceastã zonã are o importanþã deosebitã
foarte variabilã. Aceastã limitã, care constituie planul pentru abordul pediculilior hemificatului stâng (vezi
scizurii laterale drepte (în care se aflã vena hepaticã Fig.8,9).
dreaptã) poate trece mai aproape de linia medianã (în Pediculul segmentului IV: destul de frecvent
acest caz segmentele V ºi VIII vor fi de dimensiuni mai segmentul IV are o arterã care se desprinde la nivel
mici) (Fig.35) sau mai aproape de marginea lateralã a hilar, fie din artera hepaticã stângã, fie din artera
567
hepaticã dreaptã (aºa numita ”arterã hepaticã medie”). În ceea ce priveºte abordul pediculior segmen-
Artera poate fi izolatã ºi interceptatã imediat dupã emer- telor II ºi III am menþionat faptul cã cele douã vene porte
genþa sa. Clamparea ei prealabilã duce la delimitarea segmentare se desprind separat din vena portã stângã,
teritoriului aferent. ceea ce poate permite izolarea ºi ligatura lor înainte de
Caracteristic este faptul cã aceastã arterã pãtrun- secþiunea parenchimului. De regulã, însã, atunci când se
de în pediculul hepatic pe partea dreaptã a ºanþului efectueazã izolat o rezecþie de segment II sau III,
ombilical, în timp ce artera hepatic propriu-zisã, rãmâne pediculul portal este interceptat în bloc, în cursul timpului
pe partea stângã a acestui ºanþ. de disecþie parenchimatos.
Vena portã stângã emite foarte rar ramuri pentru
segmentul IV în porþiunea ei transversalã. De regulã,
ramurile pentru segmentul IV se desprind de pe partea 7.7. Evidarea limfoganglionarã în cancerul hepatic
dreaptã a venei, la nivelul ºanþului ombilical. Sunt, în
general, mai multe ramuri, dispuse etajat ºi chiar ºi în Diseminarea limfaticã este destul de frecventã în
planuri diferite (vezi Fig.9a,b). cancerele hepatice.
Ele pot fi disecate, secþionate ºi ligaturate pe La nivelul ficatului au fost descrise douã reþele
rând, astfel încât faþa lateralã dreaptã a venei porte limfatice:
stângi sã rãmânã liberã, "dezvelind" în acelaºi timp ¾ o reþea limfaticã superficialã, care se gãseºte
complet placa hilarã, care este traversatã de canalul imediat sub capsula ficatului ºi dreneazã teritoriile
hepatic stâng. hepatice superficiale; vasele limfatice ale acestei
Canalul biliar al segmentului IV se varsã în reþele dreneaza, la rândul lor, în mai multe direcþii:
canalul hepatic stâng, fie la nivelul porþiunii orizontale a. cãtre ganglionii supradiafragmatici, în cazul
care traverseaza hilul, fie la nivelul ºanþului ombilical. limfaticelor feþei superioare
Interceptarea canalului se face de regulã, intrapa- b. cãtre ganglionii paracavi ºi interaortico-cavi, în
renchimatos. cazul limfaticelor regiunii posterioare ºi
Segmentului IV i se descriu douã subsegmente inferioare
IV b (anterior) ºi IV a (posterior), ai caror pediculi pot fi c. cãtre ganglionii pediculului hepatic ºi de aici
evidentiaþi în cursul secþiunii parenchimatoase, ce mai departe catre ganglionii celiaci în cazul
urmeazã planul transvers. De remarcat cã, în cursul limfaticelor din restul ficatului
rezecþiilor subsegmentului IVb, pediculii subsegmentului ¾ o reþea limfaticã profundã ale carei vase dreneaza
IVa pot fi interceptaþi, ceea ce, însã, nu are consecinþe în douã direcþii
majore asupra parenchimului acestui segment. a. cãtre pediculul hepatic de-a lungul pediculilor
Pediculul lobului stâng (segmentele II ºi III): portali
Artera lobului stâng este reprezentatã de cele mai b. cãtre ganglionii latero-cavi supradiafragmatici
multe ori de artera hepaticã stângã, dupã ce a emis de-a lungul venelor hepatice
ramul pentru segmentul IV ºi ramurile pentru lobul La nivelul pediculului hepatic au fost descrise
caudat. Artera poate fi interceptatã ºi la nivel hilar. În douã lanþuri ganglionare limfatice:
ºanþul ombilical artera se gãseºte la stânga venei porte, ¾ unul situat adiacent cãilor biliare atât de-a lungul
unde poate fi interceptatã ºi ligaturatã. canalului cistic unde se gãseºte aproape constant
Venele pentru cele douã segmente iau naºtere de aºa-numitul ganglion cistic cât ºi de-a lungul
pe faþa lateralã stângã a venei porte, de regulã separat canalului coledoc; acest lanþ se continuã cu
ºi la niveluri diferite (mai întâi vena segmentului II, care ganglionii retro-duodeno-pancreatici ºi se terminã
capãtã un traiect posterior, apoi vena segmentului III, la nivelul ganglionilor periaortici
care ia naºtere chiar la nivelul recesului lui Rex ºi se ¾ celãlalt situat adiacent arterei hepatice al cãrei
îndreaptã anterior). Ca atare, cele douã vene sunt traiect îl urmeazã pânã la nivelul trunchiului celiac
interceptate de regulã separat. ºi periaortic.
Canalele biliare ale segmentelor II ºi III se unesc la Evidarea limfo-ganglionarã este un gest de rutinã
niveluri variabile pentru a forma canalul hepatic stâng, în cancerele vezicii biliare sau în tumorile Klatskin.
astfel incât, la nivelul planului de secþiune într-o sectorec- Evidarea include în aceste cazuri þesutul limfoganglionar
tomie lateralã stângã (plan care trece prin ºanþul ombi- din pediculul hepatic, ganglionii de pe traiectul arterei
lical), putem intercepta fie un singur canal, fie douã cana- hepatice proprii, arterei gastro-duodenale (retroduode-
le separate. Secþiunea canalului/canalelor biliare se reco- nopancreatici), arterei hepatice comune ºi trunchiului
mandã a fi efectuatã în cadrul timpului parenchimatos. celiac.
568
PT SPO
CBP AH
P Fig.38 Bisegmentectomie IVb, V asociatã cu
evidare limfo-ganglionarã ºi duodenopancreatec-
tomie cefalicã pentru cancer de colecist.
SPO - tranºa de secþiune hepaticã stângã la
VP nivelul scizurii porto-ombilicale
PT - planul transvers cu tranºa de secþiune hepa-
ticã transversã la nivelul sãu
CBP - calea biliarã pricipalã secþionatã
AH - artera hepaticã
VP - vena portã
P -bontul pancreatic cu stent introdus în canalul
Wirsung
În cazul în care se asociazã duodenopancrea- la suprafaþa liniei Cantlie

tectomia, ganglionii retroduodenopancreatici vor fi extir- • vena hepaticã dreaptã, se aflã în planul scizurii
paþi în bloc cu piesa de rezecþie cefalicã pancreaticã laterale drepte, ce separã sectorul medial de cel
(Fig.38). lateral al hemificatului drept (segmentele V si VIII
În cancerul vezicii biliare (stadiul II, III ºi IVA), în de segmentele VI ºi VII în clasificarea lui
cadrul aºa-numitei "colecistectomii extinse", asociat Couinaud)
colecistectomiei ºi segmentectomiei IVb - V, se practicã • vena hepaticã stângã, se aflã în planul ce separã
evidarea ganglionarã la nivel periportal, pancreatico- segmentul II de segmentele III ºi IV în clasificarea
duodenal posterior ºi interaorticocav.62 lui Couinaud ºi a cãrei proiecþie la suprafaþa
În tumorile maligne primare ale ficatului evidarea ficatului corespunde unei linii imaginare ce uneºte
limfoganglionarã rãmâne un gest controversat. Adeno- marginea stângã a venei cave suprahepatice cu
patia la nivelul pediculului hepatic a fost consideratã mijlocul marginii inferioare stângi a ficatului.
chiar contraindicaþie de rezecþie. În prezent se recoman- Deºi segmentaþia lui Couinaud pleacã de la modul
dã totuºi rezecþia (dacã, bineînþeles, nu sunt metastaze de distribuþie intrahepaticã a pediculilor portali, în reali-
la distanþã) asociatã cu evidare limfoganglionarã. tate, limitele dintre hemificatul drept ºi hemificatul stâng,
Teritoriul evidat este acelaºi cu cel precizat anterior. sectoare ºi segmente sunt reprezentate de sistemul
Evidarea nu este însã indicatã ca gest de rutinã venelor hepatice. De aceea abordarea acestor vene
atunci când ganglionii pediculului hepatic nu sunt inva- constituie unul din timpii principali ai unei hepatectomii.
daþi macroscopic, întrucât nu s-a demonstrat cã aduce Disecþia parenchimului hepatic se realizeazã de fapt în
vreun beneficiu. planul uneia dintre venele hepatice, iar pierderea de
O atitudine similarã se recomandã ºi în cazul sânge intraoperatorie are ca ºi cauzã principalã sânge-
tumorilor metastatice ale ficatului. rarea din sistemul venelor hepatice.
În tehnicile clasice de hepatectomie, disecþia,
secþiunea ºi sutura pe tranºa a venelor hepatice se face
7.8. Abordul venelor hepatice înainte de abordarea parenchimului.
Disecþia ºi izolarea feþei superioare a venei hepa-
În capitolul de anatomie sistemul venelor hepatice a fost tice drepte se face de obicei la începutul intervenþiei, în
descris pe larg. cursul mobilizãrii ficatului, când se secþioneazã perito-
Reamintim cã ficatul are trei vene hepatice neul situat anterior de vena cavã inferioarã suprahe-
(pentru care se mai utilizeazã uneori în mod incorect ºi paticã, pânã când atât vena, cât ºi tributarele ei pot fi
termenul de vene suprahepatice): identificate.
• vena hepaticã medie, se aflã situatã în planul sci- Mai departe este necesarã mobilizarea hemifi-
zurii principale a ficatului, care separã hemificatul catului drept prin secþiunea ligamentului triunghiular
drept de cel stâng ºi a cãrei proiecþie corespunde drept ºi a porþiunii drepte a ligamentului coronar. În
569
continuare se procedeazã la ligatura ºi secþiunea vene- îi poartã numele ºi care constã în clamparea pediculului
lor hepatice accesorii, care dreneazã segmentele poste- hepatic la nivelul hilului. Autorul a practicat-o la bolnavi
rioare ale hemificatului drept, direct în vena cavã infe- cu traumatisme hepatice pentru controlul sângerãrii ºi,
rioarã. Aceste vene sunt disecate de jos în sus, ºi deºi nu s-a soldat cu succese terapeutice la vremea
ligaturate pe rând. În partea finalã a disecþiei, pentru a respectivã, a devenit ulterior una dintre cele mai utilizate
avea acces asupra venelor accesorii, trebuie secþionat manevre în chirurgia hepaticã reglatã. Ea poate fi
ligamentul hepato-cav, care acoperã marginea dreaptã a efectuatã cu o pensã de tip Satinsky sau cu un dispozitiv
venei cave inferioare în ultima parte a traiectului ei de tip “tourniquet” (Fig.39).
retrohepatic. Multã vreme s-a considerat cã durata pe care
În momentul în care se ajunge la vena hepaticã poate fi menþinut acest clampaj este de circa 20 minute.
dreaptã, se va secþiona cu multã grijã þesutul fibros Cercetãrile moderne ale ºcolii franceze de chirurgie, în
înconjurãtor, dupã care se poate introduce o pensã de special ale lui Claude Huguet64-66 ºi echipei de la Spitalul
disecþie, fie de jos în sus, fie de sus în jos, care sã încon- Saint-Antoine,67 au demonstrat însã cã ficatul sãnãtos
joare vena. Apoi se retrage pensa disectoare ºi se intro- poate suporta perioade mult mai lungi de ischemie.
duce în locul ei o pensã Satinsky, cu care va fi clampat Nu acelaºi lucru este valabil însã în cazul ficatului
capãtul dinspre vena cavã al venei hepatice drepte, cirotic, unde nu se recomandã a pãstra clampajul mai
precum ºi o altã pensã de tip Kelly, cu care va fi clampat mult de 15 minute.
capãtul dinspre ficat al acestei vene. În acest moment Chiar dacã ficatul sãnãtos poate tolera clampajul
vena hepaticã dreaptã poate fi secþionatã între cele continuu pe perioade mai lungi, în schimb efectele siste-
douã pense. mice ale declampãrii pot fi deosebit de nocive datoritã sin-
Dupã secþiune, capãtul dinspre ficat va fi suturat dromului de ischemie-reperfuzie ºi eliberãrii în circulaþia
cu aþã sau Vycril pe tranºa de secþiune, în timp ce sistemicã a unor mediatori ai sindromului de insuficienþe
capãtul dinspre vena cavã va fi suturat cu surjet dublu de organice multiple (“multiple-system organ failure”).68
Prolen 5-0. Ca alternativã la clampajul continuu a fost intro-
În prezent, pentru secþiunea-suturã a venei se pot dus clampajul intermitent, care constã în clampãri
folosi staplere vasculare, care au avantajul ca sunt mai succesive întrerupte de pauze. Declamparea temporarã
rapide, dar au dezavantajul ca sunt mult mai scumpe. a pediculului, permite, pe lângã reperfuzia þesutului
Vena hepaticã stângã poate fi abordatã extrahepatic ºi decomprimarea fluxului venos intestinal.
hepatic, într-un mod asemãnãtor. Pentru abordul venei Unii au propus clampãri de câte 10 minute, între-
hepatice stângi nu mai este necesarã ligatura tuturor rupte de pauze cu o duratã similarã, în care pediculul
venelor accesorii. În schimb, trebuie disecat posterior este declampat,58 în timp ce alþii recomandã o duratã a
ligamentul venos al lui Arantius, pentru a expune faþa clampajului de 5-10 min, urmatã de intervale de
stângã a venei, iar superior, vena hepaticã stângã declampare de circa 1 minut.69 Horiuchi ºi coll. stabilesc
trebuie separatã de vena hepaticã medie, cu care face cã la ºobolan durata maximã pe care poate fi tolerat
de multe ori un trunchi comun. clampajul fãrã ca ficatul sã dezvolte nici un fel de leziuni
În experienþa personalã, ori de câte ori a fost ischemice este de 15 minute ºi cã efectele clampajului
posibil am preferat abordul extrahepatic al venelor sunt semnificativ reduse atunci când perioada de
hepatice dreaptã ºi stângã. declampare este tot de 15 minute (faþã de perioade de 5
Abordul extrahepatic al venei hepatice medii este sau 10 minute).70
mai rar posibil ºi, de aceea, þinând cont ºi de riscurile pe Durata totalã a ischemiei prin clampaj intermitent
care le implicã lezarea venei în cursul disecþiei (sânge- nu trebuie sã depãºeascã, la rândul ei, 120 de minute.71
rare, embolie gazoasã), preferãm, în cazul venei hepa- Într-un studiu controlat clampajul intermitent s-a
tice medii, abordul intraparenchimatos. dovedit superior clampajului continuu în ceea ce priveºte
toleranþa ficatului la ischemie.72
O altã metodã al carei scop îl constituie evitarea
7.9. Controlul temporar al pediculului hepatic ºi al neajunsurilor clampajului continuu este aºa-numitul
venelor hepatice clampaj selectiv, în care este clampat fie numai pediculul
portal aferent porþiunii de ficat ce urmeazã a fi rezecate,
În scopul limitãrii pierderii de sânge intraoperatorii au fie atât pediculul portal cât ºi vena hepaticã ce dreneazã
fost imaginate o serie de metode de control temporar al teritoriul respectiv.73,74
pediculilor aferenþi ºi eferenþi ai ficatului. Clamparea pediculului hepatic, deºi reduce
Încã în 1908 Pringle63 a introdus o manevrã care sângerarea în cursul disecþiei parenchimului, nu reuºeº-
570
a b
Fig.39 Manevra Pringle efectuatã cu a) pensa Satinsky b) tourniquet
te sã o controleze total. Aceasta mai ales datoritã fluxului renale) ºi suprahepatic (de regulã imediat subdiafragma-
inversat („back flow”) din venele hepatice, fenomen tic, deºi sunt situaþii în care vena cavã poate fi clampatã
cãruia i se poate atribui, cel puþin parþial, ºi rezistenþa chiar ºi intrapericardic) (Fig.40).
ficatului la ischemia indusã de clamparea pediculului.75 De la un entuziasm iniþial care a condus la
Întrucât s-a demonstrat cã sângerarea în cursul efectuarea unui mare numãr de hepatectomii cu aceastã
hepatectomiilor provine nu atât din pediculii portali ci din metodã, s-a ajuns, treptat, la limitarea indicaþiilor sale.
sistemul venelor hepatice, unii autori au propus metode EVT este folositã în prezent electiv,86 în special în
de control care sã includã ºi clampajul temporar al rezecþiile pentru tumori voluminoase, situate în vecinã-
acestora. tatea venei cave inferioare ºi, mai ales, la locul de
Cea mai cunoscutã dintre aceste metode este vãrsare al venelor hepatice în vena cavã.87 O indicaþie
aºa-numita “excludere vascularã totalã” (EVT). Metoda
a fost introdusã de Heaney (1966)76 ºi consta inþial în
clamparea arterei aorte infradiafragmatice, a venei cave
3
inferioare infra- ºi suprahepatic ºi a pediculului portal.
În 1974 Fortner propune asocierea hipotermiei la
excluderea vascularã totalã, pentru prelungirea timpului
de clampaj,77 efect, demonstrat, de altfel, ºi în condiþii
experimentale.78
În ceea ce priveºte clampajul aortei, deºi existã
încã autori care îl recomandã,79 majoritatea îl considerã
o manevrã periculoasã, care predispune la tulburãri de
coagulare, artimii cardiace ºi ischemie medularã. Pe de
altã parte, s-a dovedit cã sângerarea în cursul secþiunii
tranºei hepatice este suficient de redusã ºi fãrã clampa-
jul aortei.
Renunþarea la hipotermie nu a modificat semnifi-
cativ nici durata pe care poate fi menþinutã excluderea
2
vascularã ºi nici consecinþele sale. În opinia unora,
hipotermia ar fi totuºi indicatã la bolnavii cu afecþiuni
preexistente pentru efectul ei hepatoprotector în condiþii 1
de ischemie.80
Varianta de EVT cea mai utilizatã în prezent este Fig.40 Excludere vascularã totalã: cele trei clampe vasculare,
cea popularizatã de ºcoala francezã74,81-85 ºi constã în în ordinea în care sunt aplicate:
1 - la nivelul pediculului hepatic;
clampajul în normotermie al pediculului hepatic ºi al 2 - la nivelul venei cave inferioare, infrahepatic;
venei cave inferioare infrahepatic (deasupra venelor 3 - la nivelul venei cave inferioare, suprahepatic
571
particularã o constituie hepatectomia stângã lãrgitã, Pentru a surmonta inconvenientele, mai ales de
consideratã cea mai dificilã intervenþie din chirurgia ordin hemodinamic, ale excluderii vasculare totale, în
ficatului,88 ca ºi hepatectomiile lãrgite, în general.89,90 varianta descrisã mai sus, a fost imaginat un procedu de
În sfârºit, aplicarea EVT mai poate fi legatã ºi de excludere vascularã totalã cu pãstrarea fluxului cav.
preferinþa particularã a chirurgului pentru metodã.91 Acest procedeu asociazã clampajul pedicular intermitent
Sunt ºi autori care nu folosesc niciodatã EVT, fãrã cu clampajul selectiv al venelor hepatice. Rezultatele
a întâmpina inconveniente majore chiar ºi în cazurile de clinice obþinute s-au dovedit satisfãcãtoare.96
tumori cu invazie posterioarã.92
Din punct de vedere tehnic, pentru efectuarea
EVT este necesarã mai întâi izolarea ºi ridicarea pe un 7.10.Secþiunea parenchimului hepatic
laþ a pediculului hepatic, urmatã de disecþia venei cave
inferioare; aceasta, la rândul ei implicã o bunã mobiliza- În cursul unei hepatectomii reglate secþiunea parenchi-
re a ficatului. mului se face de-a lungul planurilor anatomice descrise
Disecþia venei cave infrahepatic se face deasupra pe larg în capitolul de anatomie. Linia de secþiune nu
nivelului venelor renale; vena trebuie sa fie înconjuratã trebuie sã treacã exact prin planul scizural pentru a evita
digital, pentru a putea fi ulterior clampatã. O atenþie lezarea venelor hepatice situate în acest plan, ci va trece
deosebitã trebuie acordatã tributarelor posterioare ale puþin mai la stânga sau la dreapta, în funcþie de tipul de
venei cave inferioare, care, dacã sunt smulse în cursul hepatectomie care se practicã.97
disecþiei, se pot retracta fãcând hemostaza extrem de Atunci când hepatectomia se face cu ligatura pre-
dificilã. alabilã a pediculului portal aceste linii sunt delimitate la
De asemenea trebuie identificatã vena supra- suprafaþa ficatului de schimbarea de culoare a paren-
renalianã dreaptã, care, în cazul în care nu este inclusã chimului hepatic.
în clampaj poate fi sursã de sângerare.93 Adesea, linia de demarcaþie obþinutã dupã clam-
Suprahepatic disecþia trebuie fãcutã cu ºi mai pare nu este perfect rectilinie. Aºa cum menþionam ºi
multã grijã întrucât leziunea venei cave ºi a venelor anterior, din punct de vedere practic linia de secþiune a
hepatice se poate solda cu hemoragii greu de stãpânit parenchimului nu trebuie sã urmeze toate “meandrele”
sau cu embolie gazoasã. liniei de demarcaþie obþinute prin schimbarea de culoare
Dupã izolarea venei cave inferioare se procedea- a ficatului.
zã mai întâi la un test de toleranþã la clampare. Testul În cursul hepatectomiilor atipice linia de secþiune
este considerat pozitiv dacã bolnavul dezvoltã hipoten- a parenchimului hepatic este dictatã de leziune, faþã de
siune marcatã, însoþitã de scãderea debitului cardiac ºi care pãstreazã o anumitã distanþã ºi în funcþie de care
nu rãspunde la umplerea volemicã. În aceastã situaþie linia va avea o anumitã traiectorie.
unii au propus clamparea aortei pentru a restabili situaþia Sângerarea care se produce în cursul secþiunii
volemicã ºi tensionalã,94 dar cei mai multi preferã parenchimului hepatic provine, în cea mai mare parte,
abandonarea clampajului. Dacã rezecþia nu poate fi însã din sistemul venelor hepatice. În planul de disecþie se
efectuatã în afara clampajului, singura soluþie rãmâne întâlnesc atât vene afluente ale celor trei vene hepatice
instituirea “by-pass”-ului extracorporeal veno-venos.95 cât ºi colaterale transversale care unesc sistemele celor
În cazul în care testul este negativ, se procedeazã trei vene între ele. Ramurile care compun sistemul vene-
la clampaj, în urmãtoarea ordine: mai întâi pediculul lor hepatice au pereþi foarte subþiri (faþã de ramificaþiile
hepatic pentru a întrerupe afluxul de sânge spre ficat, sistemului port, care au perete mai gros ºi învelit într-o
apoi vena cavã inferioarã infrahepatic ºi, la sfârºit, vena fascie de culoare albã) ºi se pot smulge uºor în cursul
cavã inferioarã suprahepatic. Orice altã ordine de disecþiei. Aceasta poate duce la pierderi sanguine
pensare va produce congestie hepaticã ºi sângerare în importante. Singura metodã de a evita pierderea de
timpul rezecþiei.90 sânge intraoperatorie este disecþia îngrijitã a parenchi-
Durata medie a clampajului variazã în literaturã mului, chiar dacã aceasta prelungeºte timpul operator.
între 28,3 +/- 0,8 min ºi 49,7 +/- 16,7 min, cu limite între De altfel, o disecþie grãbitã nu scurteazã întotdeauna
8 ºi 90 min. timpul operaþiei întrucât sângerarea de la nivelul venelor
Declamparea trebuie efectuatã, de asemenea, hepatice poate fi foarte greu de controlat, ceea ce
într-o anumitã ordine, care este, de fapt ordinea inversã prelungeºte la fel de mult timpul operator, dar cu
în care se face clamparea: vena cavã inferioarã supra- consecinþe mult mai neplãcute pentru bolnav.
hepatic, vena cavã inferioarã infrahepatic, pediculul În prezent limitarea sângerãrii intraoperatorii este
hepatic. unul din obiectivele majore în cursul unei rezecþii
572
hepatice, atât pentru evitarea efectelor negative imedia- secþiunea ficatului). Datoritã rapiditãþii cu care se
te pe plan hemodinamic ºi hematologic, cât ºi pentru executã a fost recomandatã încã de la început mai ales
efectul dovedit al scãderii imunitãþii ºi recidivei mai în leziunile traumatice ale ficatului.99
frecvente în rezecþiile pentru cancer. În prezent însã, cei mai mulþi dintre chirurgii
Douã situaþii trebuie semnalate în mod particular: hepatici preferã tehnici mai sigure ºi mai puþin expuse
• sângerarea lateralã din trunchiul principal al uneia sângerãrii.
din cele trei vene hepatice, datoritã smulgerii unor Fractura instrumentalã poate utiliza pense de
colaterale fragile în cursul disecþiei, incident disecþie de tip Kocher, aºa cum au propus Meyer-May ºi
frecvent întâlnit ºi care poate fi rezolvat prin Ton That Tung înca din 1939 sau de tip Kelly (“Kelly
sutura cu fire de Prolen trecute în “X” fracture”) precum ºi instrumente moderne de tipul
• retracþia în parenchimul hepatic a unei vene bisturielor sau disectoarelor ultrasonice, disectoarelor cu
hepatice lezate, când hemoragia pare cã provine jet de apã sau laserului.
din parenchim ºi prima tentaþie a chirurgului este Bisturiul cu ultrasunete (Harmonic-Scalpel) se
sã aplice un fir transparenchimatos; se recoman- bazeazã pe aºa-numitul efect piezoelectric, care constã
dã însã descoperirea venei sângerânde ºi rezol- în transformarea curentului alternativ în oscilaþii
varea sursei de sângerare printr-o suturã vas- mecanice de cãtre unele cristale. Oscilaþiile mecanice se
cularã; sutura parenchimului în masã poate duce transmit instrumentului propriu-zis (de tip lamã sau
la constituirea unui hematom intraparenchimatos foarfecã) cu o frecvenþã de 55.500 Hz, ceea ce produce
sau chiar a unei zone de necrozã hepaticã. o miºcare a acestuia cu o amplitudine de 60-80µ, care
Secþiunea parenchimului hepatic se poate face nu este perceputã ca atare de cãtre chirurg.100
instrumental sau manual. Tãierea cu ultrasunete este bazatã pe douã
Se începe cu incizia capsulei hepatice, care se efecte:
face de-a lungul unei linii de demarcaþie trasate de • datoritã vibraþiei longitudinale a lamei disectorului,
obicei cu bisturiul electric pe suprafaþa ficatului. se produce o scãdere de presiune, asemãnãtoare
Dupã secþiunea capsulei, se pãtrunde în paren- cu cea provocatã de elicea unui vapor. Aceasta
chimul hepatic propriu-zis. duce la trecerea moleculelor de apã din þesuturi din
Observaþia cã þesutul hepatic este un þesut friabil, stare lichidã în stare gazoasã, urmatã însã de o
care se poate diseca uºor cu degetul, a fost fãcutã încã trecere foarte rapidã la loc în stare lichidã, datoritã
de la începuturile chirurgiei hepatice (Anschutz 1903, fenomenului de condensare. Rezultatul acestor
citat de Couinaud53). schimbãri îl constituie o variaþie rapidã ºi importan-
Faþã de þesutul hepatic, vasele care traverseazã tã a volumului celulei (creºtere rapidã urmatã de
planul de secþiune au o structurã de o consistenþã mai scãdere rapidã), ceea ce conduce la efectul de
crescutã. Prin disecþia digitalã ele sunt expuse, în tãiere asupra þesuturilor (fragmentaþie cavitaþiona-
traiectul transversal, putând fi pensate ºi ligaturate. lã)
Ligaturile se pot face progresiv, pe masurã ce disecþia • fricþiunea mecanicã dintre lamã ºi þesuturi are de
avanseaza, sau la sfârºit, dupã ce porþiunea rezecatã a asemenea ca rezultat un efect de tãiere, mai ales
fost îndepartatã. în þesuturile bogate în proteine, aºa cum este
Pentru o mai mare uºurinþã a disecþiei, în locul þesutul hepatic.
ligaturilor se pot aplica clipuri vasculare.98 Pentru vasele În cursul disecþiei ultrasonice, pe lângã secþiunea
de calibru foarte mic se poate folosi si electrocoagularea, parenchimului hepatic se produce în acelaºi timp ºi
cu secþiunea vasului între cele douã capete electrocoa- hemostaza la nivelul vaselor mici (sub 0,5 mm diame-
gulate. Pentru o ºi mai bunã hemostazã se recomandã tru), ceea ce face ca manevra sã fie mult mai puþin
chiar ca, dupã secþiune, capetele vasculare electrocoa- sângerândã decât digitoclazia. Acþiunea hemostaticã se
gulate, aflate de o parte ºi de alta a tranºei de secþiune, datoreazã în mod special descompunerii produºilor
sã fie prinse din nou in pensã ºi coagulate încã o datã. hidrogenaþi din celulã datoritã vibraþiilor cu înaltã
Tehnica disecþiei digitale a fost descrisã inþial de frecvenþã, dar ºi faptului cã, în urma procesului de
de Lin (1958)56 ºi este cunoscutã sub numele de frecare între lama instrumentului ºi þesuturi, temperatura
“digitoclazie” sau “fracturã digitalã” (“finger fracture”). acestora creºte pânã la circa 80°C, ceea ce conduce la
Practicatã de chirurgi cu experienþã ea se poate executa denaturarea proteinelor intracelulare. De remarcat însã
în timp scurt ºi cu rezultate bune. Ton That Tung putea cã, în comparaþie cu termocoagularea, aria pe care se
sã execute o hepatectomie dreaptã în circa 10 minute, propagã cãldura în cazul bisturiului cu ultrasunete este
iar Lin în 5-8 minute (utilizând ºi o “ghilotinã” pentru de ºase ori mai micã: astfel, dupã o aplicare ultrasonicã
573
de 3 secunde energia termicã se propagã lateral pe o util în mod particular în cursul rezecþiilor anatomice regla-
distanþã de 4,8 mm, în timp ce dupã o aplicare de te, cu disecþia prealabilã a pediculilor, uneori pe distanþe
termocauter monopolar aria de propagare a energiei mari în interiorul ficatului. De asemenea, venele hepatice
termice este de 33,5 mm. pot fi disecate din parenchimul hepatic fãrã a fi lezate.
Secþiunea cu ultrasunete trebuie efectuatã cu paºi Dupã Taniguchi utilizarea disectorului ultrasonic
mici (circa 5 mm) aºa încât beneficiul sã fie maxim. În face inutilã manevra Pringle în cursul hepatectomiilor,
timpul secþiunii este necesarã o uºoarã tracþiune asupra întrucât o disecþie îngrijitã cu ajutorul acestui instrument
þesutului hepatic. limiteazã pierderea de sânge intraoperatorie în aceeaºi
Vasele de calibru mai important (peste 2 mm), mai mãsurã, fãrã sã aibã însã efectele negative ale clampãrii
bogate în colagen ºi elastinã ºi mai sãrace în apã decât pediculului hepatic.101
þesutul hepatic nu sunt distruse de disecþia ultrasonicã. Disectorul cu jet de apã (“water jet”) (la care se
Ele vor fi evidenþiate, pensate, secþionate ºi ligaturate poate adauga ºi o unitate de electrocoagulare102) se
(pe tranºa de ficat care va fi rezecat pot fi aplicate ºi bazeazã pe aceleaºi principii: secþiunea parenchimului
“clipuri” vasculare pentru a scurta timpul de execuþie). hepatic, coagularea vaselor mici, evidenþierea vaselor
Metoda de electrocoagulare descrisã mai sus poate fi de mari pentru secþiune ºi ligaturã.
asemenea utilizatã pentru vasele de calibru foarte mic, Aparatul dispune de o pompã cu presiune mare
care însã nu au fost secþionate în cursul disecþiei care distribuie energie potenþialã într-un vas cu apã;
ultrasonice. aceasta la rândul ei, este condusã cãtre capãtul
Disectorul cu ultrasunete (CUSA - Valleylab) se instrumentului de disecþie, la nivelul cãruia se
bazeazã, la fel ca ºi bisturiul cu ultrasunete, pe efectul exteriorizeazã sub forma unui jet foarte fin ºi cu presiune
piezoelectric. Frecvenþa oscilaþiilor este în acest caz mare. Pentru o presiune a pompei de 1000 bari (ceea ce
situatã între 23000 ºi 36000 cicli/minut, iar amplitudinea înseamnã 1019 kg/cm2) jetul rezultat are o vitezã de 559
vibraþiilor de circa 100µ. Vârful de titaniu al disectorului km/orã, în timp ce pentru o presiune de 4000 de bari
este irigat în permanenþã cu un jet de apã. În paralel, un viteza jetului este de douã ori mai mare decât viteza
sistem de aspiraþie continuã îndeparteazã apa, sângele sunetului. La o asemenea vitezã orice material poate fi
ºi micile fragmente rezultate din disecþie. secþionat (tehnica este utilizatã, de altfel, în industrie,
Vibraþiile ultrasonice ale instrumentului distrug pentru secþiunea diferitelor materiale).
selectiv þesutul hepatic, dupã principiile expuse mai sus, O datã ce iese în aer, jetul de apã parcurge trei
pãstrând, în acelaºi timp, structurile bilio-vasculare care etape: imediat dupã ieºire, el rãmâne sub forma unui jet
traverseazã tranºa de secþiune ºi care vor fi secþionate compact, cu putere de tãiere maximã; în continuare,
ºi ligaturate. jetul se disipeazã sub forma unor picãturi, nivel la care
Pentru a-ºi pãstra caracterul selectiv (de distrucþie puterea de tãiere este mult mai micã, iar în final, jetul se
doar a parenchimului hepatic), frecvenþa vibraþiilor disipeazã complet ºi nu mai exercitã nici un fel de efect
disectorului trebuie adaptatã la fiecare caz în parte, mecanic. Un jet foarte puternic, aºa cum este imediat la
întrucât nivelul optim de vibraþii care sã asigure selec- ieºirea din vârful instrumentului, are putere de secþiune
tivitatea suferã variaþii importante de la bolnav la bolnav. maximã, dar este mai puþin selectiv. O disecþie alternând
Astfel, þesutul hepatic la bolnavii vârstnici necesitã între secþiunea neselectivã ºi cea selectivã se poate
frecvenþe de lucru mai mici decât la bolnavii tineri, în obþine prin variaþia distanþei între instrument ºi þesuturi.
timp ce ficatul cirotic necesitã frecvenþe de lucru mai Disecþia selectivã este acea disecþie în care
mari decât ficatul normal. structurile bilio-vasculare ce traverseazã planul de
Disectorul cu ultrasunete nu are ºi proprietãþi secþiune sunt puse în evidenþã fãrã a fi secþionate. Ele
hemostatice, de aceea, în afara structurilor vasculare vor fi secþionate ulterior între ligaturi sau între clipuri.
mai mari de 0,5 mm în diametru, care sunt evidenþiate, Prin studii experimentale s-a demonstrat cã o bunã
secþionate ºi ligaturate sau clipate, hemostaza pe tranºa selectivitate poate fi obþinutã atunci când presiunea
de secþiune necesitã ºi coagularea vaselor cu diametru pompei este de 60-80 bari, iar secþiunea capãtului
mai mic de 0,5 mm, care sunt secþionate în cursul instrumentului este de 0,1 mm. În aceste condiþii vor fi
disecþiei, fãrã a fi însã ºi coagulate. izolate toate structurile bilio-vasculare cu un diametru
Marele avantaj al utilizãrii disectoarelor de tip mai mare de 0,7 mm.
CUSA este acela cã nu lezeazã vasele importante ale Atât proprietãþile cât ºi structura chimicã ale jetului
ficatului (artera hepaticã, vena portã, venele hepatice) ºi de apã pot fi modificate în funcþie de necesitãþi: astfel, se
nici cãile biliare, fãcând posibilã disecþia de-a lungul trun- pot adauga substanþe citostatice în chirurgia cancerelor
chiurilor principale. De aceea, un astfel de disector este hepatice pentru a exercita simultan efect tumoricid, dupã
574
cum se pot adãuga vasoconstrictoare pentru optimiza- la Spitalul Grosshadern din Munchen.103
rea hemostazei pe tranºa de secþiune. Un studiu al lui Rau ºi coll. pare a demonstra su-
Apa simplã poate fi înlocuitã cu soluþie salinã 10- perioritatea disectorului cu jet de apã asupra disecto-
20% (soluþie conducãtoare de electricitate) ºi disectorul rului ultrasonic (CUSA) în privinþa timpului operator
cu ultrasunete poate fi cuplat cu un generator de curent (0,35 min/cm2 pãtrat faþã de 0,77 min/cm2) precum ºi a
de înaltã frecvenþã. În acest caz efectul de tãiere al pierderii de sânge intraoperatorii (18,4 ml/cm2 faþã de
jetului de apã este cuplat cu efectul de coagulare al 34,4 ml/cm2).103
curentului de înaltã frecvenþã (care provoacã ridicarea Laserul de tip Nd-YAG poate fi utilizat atât pentru
temperaturii tisulare pânã la circa 80°C). tãiere cât ºi pentru coagulare, efectele sale fizice
O combinaþie similarã de tãiere ºi coagulare poate constând în vaporizare, coagulare ºi sterilizare.
fi obþinutã ºi prin asocierea între disectorul cu apã ºi Un studiu experimental pe animale104 care ºi-a
laserul Nd-YAG, situaþie în care unda laser se transmite propus sã compare secþiunea cu ajutorul ultrasunetelor
prin apã. Avantajul acestei combinaþii este cã nu mai (CUSA) cu cea cu laser (Nd-YAG) ºi cu cea convenþio-
necesitã izolare electricã, ceea ce permite crearea unor nalã (“blunt dissection”) ajunge la urmãtoarele concluzii:
instrumente mai mici ºi mai flexibile. • timpul cel mai scurt a fost în cazul utilizãrii
Tehnica disecþiei cu jet de apã a fost dezvoltatã de laserului
Papachristou, Bengmark ºi în mod special de Horst Rau • pierderea de sânge a fost comparabilã pentru
a b
Fig.41 Secþiunea parenchimului hepatic cu aparat cu

microunde (Microtaze)
a) Electrozii aplicaþi la nivelul tranºei de secþiune
c b) Aspectul tranºei hepatice în cursul secþiunii
c) Aspectul tranºei hepatice la sfârºitul secþiunii
575
laser ºi CUSA cealalaltã în scop hemostatic.

• disectorul ultrasonic realizeazã o mai bunã evi- Electrocoagularea sau coagularea cu jet de argon
denþiere a vaselor ºi canalelor biliare intraparen- sunt folosite pentru oprirea hemoragiei din vasele mici
chimatoase de pe suprafaþa ficatului.
• disectorul cu ultrasunete provoacã de asemenea În acelaºi scop mai pot fi folosite spray-urile
leziunile tisulare cele mai reduse asupra þesu- hemostatice (Tissucol®, Beriplast®), care conþin pe de o
turilor înconjuratoare ºi este grevat de riscul de parte trombinã ºi pe de altã parte factori de coagulare
infecþie cel mai redus. plasmaticã, creându-se în acest fel o peliculã de fibrinã
Fan ºi col. au demonstrat superioritatea disecþiei pe suprafaþa de secþiune a ficatului.
ultrasonice asupra tehnicilor de disecþie digitalã sau Acelaºi efect mai poate fi obþinut ºi cu aºa-numitul
instrumentarã în rezecþiile pentru carcinom hepato- „clei hemostatic” („fibrin-glue”),109 care, mai ales în
celular.105 cazuri de forþã majorã, poate fi preparat chiar intraope-
Mai recent coagulatorul cu microunde sau apara- rator din plasmã proaspãtã, trombinã ºi calciu clorat. Unii
tul cu radiofrecvenþã au fost folosite, pe lângã distrucþia autori recomandã utilizarea de plasmã autologã pentru a
“in situ” a leziunilor nerezecabile, care constituie scãdea riscul complicaþiilor infecþioase.110
indicaþia obiºnuitã de utilizare a lor, ºi pentru secþiunea În sfârºit, mai poate fi utilizat ºi produsul denumit
tranºei hepatice.106 Deºi experienþa noastrã cu aceste TachoComb®, care, faþã de cele douã menþionate ante-
procedee este limitatã, rezultatele preliminare sunt rior, conþine ºi colagen; acesta din urmã permite foliilor
încurajatoare (Fig.41a,b,c). de TachoComb® sã adere strâns la suprafaþa ficatului,
În ansamblu, secþiunea parenchimului hepatic tre- realizând o hemostazã mai eficientã.
buie efectuatã meticulos, pentru a limita la maximum sân- Dezavantajul major atât al preparatelor de tip
gerarea intraoperatorie, indiferent dacã ea se face înainte Tissucol® sau Beriplast®, cât ºi al TachoComb® este
sau dupã ligatura pediculilor vasculari (portal ºi hepatic). preþul ridicat. Utilizarea acestor preparate se justificã din
Pentru limitarea sângerãrii în cursul secþiunii paren- plin, ele scãzând în mod direct morbiditatea ºi, în mod
chimului hepatic au fost imaginate ºi o serie de instru- indirect, costurile globale legate de reintervenþii, admi-
mente care sã comprime parenchimul.107 Unii autori nistrarea masivã de sânge ºi preparate precum ºi restul
recomandã mai degrabã compresia parenchimului mãsurilor de terapie intensivã pe care le impune o
hepatic între cele douã mâini de cãtre ajutorul principal al sângerare din tranºa hepaticã.
chirurgului.108 De asemenea, plasarea de câmpuri O menþiune specialã în ceea ce priveºte
retrohepatic realizeazã un efect de compresiune similar, hemostaza pe tranºa hepaticã trebuie facutã în cazul
ceea ce are ca efect reducerea sângerãrii intraoperatorii. metodelor care folosesc clampajul pediculului hepatic
sau excluderea vascularã totalã. În aceste cazuri, deºi
rezecþia decurge aproape exsang, dupã declampare,
7.11.Atitudinea faþã de tranºa hepaticã chirurgul se poate confrunta cu o hemoragie importantã,
pe care trebuie sã fie pregãtit sã o stãpâneascã.
La începuturile chirurgiei hepatice sângerarea din tranºa Echipa anestezicã trebuie de asemenea sã fie
de hepatectomie constituia una din cauzele cele mai pregãtitã pentru o transfuzie rapidã în cazul în care
importante de hemoragie intra- ºi postoperatorie. De necesitãþile o impun.
aceea au fost încercate o serie de metode precum Este recomandabil ca hemostaza sã fie fãcutã pe
acoperirea tranºei cu epiploon, cu ligamentul falciform arii succesive astfel ca, în timp ce chirurgul lucreazã
mobilizat sau cu lambou de diafragm iar, ca ultimã într-o anumitã zonã, restul tranºei hepatice sã fie com-
resursã, a fost recomandat meºajul. primat de cãtre ajutor în scopul limitãrii pierderii de
În prezent metodele moderne de disecþie a sânge.
parenchimului hepatic au limitat considerabil hemoragia În afara hemostazei, la nivelul tranºei hepatice
din tranºa care rezulta la sfârºitul hepatectomiei. trebuie asiguratã, de asemenea, ºi o bilistazã minuþioa-
În cazul în care sângereazã vase de calibru mai sã. Unii chirurgi recomandã chiar injectarea de ser
mare, hemoragia poate fi stãpânitã cu ajutorul penselor fiziologic sau albastru de metilen în arborele biliar prin
ºi ligaturilor sau a firelor trecute în “X”. De notat însã cã canalul cistic sau prin coledoc, pentru identificarea mici-
firele trecute transfixiant prin parenchimul hepatic nu lor orificii biliare de la nivelul tranºei, atunci când acestea
trebuie sã încarce cantitãþi prea mari de þesut deoarece nu sunt evidente cu ochiul liber.
aceasta predispune la necrozã. Este contraindicatã Un studiu randomizat efectuat în Japonia nu
sutura celor douã margini ale tranºei hepatice una la confirmã însã utilitatea unui asemenea test.111
576
Dupã ce sunt puse în evidenþã, aceste orificii vor fie oricând disponibilã o rezervã de masã eritoricitarã,
fi suturate cu fire trecute în “X”. Patenþa suturilor poate fi, plasmã proaspatã congelatã ºi concentrat trombocitar.
la rândul ei verificatã prin injectare de ser fiziologic pe Foarte important este ca anestezistul sã dispunã de un
calea unui cateter introdus transcistic în calea biliarã aparat de transfuzie rapidã, întrucât în cazul unor
principalã. Bilistaza trebuie efectuatã cu multã grijã sângerãri masive ºi bruºte (cum se întâmplã mai ales
întrucât biliragia postoperatorie din tranºa hepaticã este într-o leziune accidentalã de venã cavã sau de vene
una din cele mai neplãcute complicaþii în chirurgia hepatice), este nevoie ca pierderea de sânge sã fie
ficatului, putându-se solda cu abcese subfrenice, reacþie acoperitã într-un interval de timp suficient de rapid.
pleuralã bazalã dreaptã sau chiar cu peritonite biliare. Astfel este evitatã apariþia coagulopatiei de consum,
situaþie în care, de regulã, toate eforturile ulterioare de a
opri sângerarea sunt inutile.
7.12.Metode nechirurgicale pentru controlul hemora- În al treilea rând, serviciile moderne de chirurgie
giei intraoperatorii hepaticã sunt dotate în prezent cu aparate de autotrans-
fuzie, care recirculã sângele pierdut de bolnav ºi îl
Sângerarea intraoperatorie a constituit multã vreme retransfuzeazã, limitând necesitãþile de sânge exogen,
principala cauzã a complicaþiilor, a morbiditãþii ºi morta- cu toate dezavantajele acestuia. Un set de autotransfuzie
litãþii în chirurgia hepaticã. trebuie totdeauna avut la dispoziþie în cazul rezecþiilor
Deºi în prezent existã posibilitatea unei substituþii majore de ficat, dar, având în vedere costurile ridicate, nu
adecvate ºi eficiente a cantitãþii de sânge pierdut, sân- va fi folosit de rutinã, ci doar acolo unde este necesar.
gerãrile masive au ca rezultat o creºtere semnificativã a În sfârºit, pentru reducerea pierderilor sanguine în
ratei de complicaþii postoperatorii. cursul secþiunii parenchimatoase se recomandã menþi-
Unele din acestea sunt specifice transfuziilor nerea unei presiuni scãzute în vena cavã inferioarã (sub
masive de sânge, necesare pentru acoperirea pierde- 5 cm H2O69) ºtiindu-se cã principala sursã a hemoragiei
rilor, ºi se referã la posibilitatea transmiterii unor infecþii de la nivelul parenchimului o constituie sistemul venelor
(în special virale), la aloimunizare, sau chiar la reacþii hepatice (din acest punct de vedere este evident cã
posttransfuzionale. manevra Pringle nu contribuie semnificativ la scãderea
Altele sunt de naturã oncologicã, fiind în prezent hemoragiei).
bine documentatã scãderea imunitãþii indusã de transfu-
ziile masive peroperatorii, cu posbilitatea recidivei tumora-
le precoce. 7.13.Drenajul
De aceea, de-a lungul timpului, limitarea sânge-
rãrii intraoperatorii a fost unul din obiectivele majore ale În general, drenajul este obligatoriu în chirurgia hepa-
chirurgiei hepatice. ticã. Urmãrirea postoperatorie a tuburilor de dren, mai
În prezent s-a ajuns ca pierderea de sânge în cazul ales în perioada imediat urmãtoare operaþiei, este unul
hepatectomiilor majore sã nu depãseascã 1-2 l, ba chiar, din parametrii cei mai importanþi de evoluþie la un bolnav
pentru cele mai multe dintre aceste operaþii sã coboare cu hepatectomie. Exteriorizarea de sânge pe tuburile de
sub 500 ml, iar un numar semnificativ de hepatectomii sã dren constituie criteriul cel mai important de reintervenþie
poatã fi fãcute fãrã a necesita transfuzie sanguinã. precoce în chirurgia ficatului, înainte de instalarea
Pe o serie de 496 bolnavi rezecaþi pentru tumori ma- fenomenelor hemodinamice sau a rãsunetului hematolo-
ligne, echipa de la Spitalul Memorial din New York înre- gic. Reintervenþia precoce se recomandã ori de câte ori
gistreazã o sângerare intraoperatorie medie de 645 ml.42 la nivelul tuburilor de dren se exteriorizeazã o cantitate
În afara unei tehnici chirurgicale desãvârºite ºi a importantã de sânge, riscurile legate de reintervenþie
unora din “artificiile” menþionate anterior (clampaj total sau fiind cu mult mai mici decât riscul ºocului hemoragic sau
intermitent al pediculului hepatic, excludere vascularã tota- al coagulopatiei de consum pe care le poate antrena o
lã, electrocoagulare sau coagulare cu argon, Tissucol®, sângerare care nu a fost controlatã la timp.
Beriplast® sau TachoComb® pe tranºa hepaticã) în Numãrul ºi poziþia tuburilor de dren variazã în
chirurgia hepaticã modernã au fost introduse ºi o serie de funcþie de tipul de rezecþie. De regulã se recomandã
alte mijloace în scopul controlului sângerãrii intraoperatorii. instalarea a cel puþin douã tuburi de dren, unul plasat
În primul rând trebuie menþionat faptul cã în subhepatic ºi altul interhepatofrenic, cu orificii situate în
pregãtirea bolnavului este inclusã corectarea tulburãrilor vecinãtatea tranºei de rezecþie. Ambele tuburi vor fi
de coagulare, ori de câte ori acestea sunt identificate. exteriorizate prin contraincizie.
În al doilea rând este nevoie ca pentru operaþie sã În rezecþiile minore un singur tub poate fi suficient,
577
în timp ce în hepatectomiile lãrgite drenajul poate fi

suplimentat cu 1-2 tuburi.
Drenajul este menþinut atât timp cât este activ, de
regulã 6-7 zile. Înainte de suprimarea tuburilor de dren se
recomandã o ecografie de control pentru depistarea
colecþiilor subfrenice. Prezenþa unor astfel de colecþii
semnificã de regulã înfundarea tuburilor de dren. În acest
caz se recomandã dezobstrucþii ºi spãlãtura pe tuburi.
7.14.Circulaþia extracorporealã în cursul chirurgiei

hepatice de rezecþie
Dupã cum se ºtie, introducerea “by-pass”-ului veno-

venos a însemnat un moment de rãscruce în chirurgia
transplantului hepatic.112 Diferenþa de confort chirurgical, Fig.42 Pompã de circulaþie extracorporealã pentru
tradusã printr-o mai mare stabilitate hemodinamicã, prin by-pass veno-venos (3M, Medtronic Bio-Medicus)
diminuarea sângerãrii determinatã de hipertensiunea
portalã ºi prin diminuarea tulburãrilor de coagulare a organism ºi reconectat la pediculii vasculari de o manie-
condus la o ameliorare netã a rezultatelor operaþiei de rã similarã transplantului. O asemenea tehnicã este
transplant. cunoscutã în general sub denumirea de chirurgie “ex
Pornind de la experienþa acumulatã în transplant, situ, ex vivo”.
a fost introdusã circulaþia extracorporealã ºi în anumite Aceasta spre a o deosebi de tehnica propusã ulte-
tipuri de rezecþie hepaticã.113 rior de acelaºi autor, care pastreazã ficatul în organism,
Circulaþia extracorporealã folositã în chirurgia dar îl deconecteazã de vena cavã inferioarã, perfu-
ficatului constã într-un “by-pass” veno-venos, între vena zându-l în acelaºi timp cu soluþii reci prin vena portã ºi
portã ºi vena cavã inferioarã pe de o parte ºi vena cavã artera hepaticã. O astfel de tehnicã (la care au fost
superioarã pe de altã parte. Practic se introduce un set aduse ulterior diverse modificãri114 este denumitã ”ex
de canule montate în “Y” în vena portã ºi, respectiv, situ, in vivo”115-117).
vena femuralã sau chiar direct în vena cavã inferioarã,
cu ajutorul cãruia sângele din jumatatea inferioarã a
corpului este îndreptat cãtre o pompã centrifugã extra- 8. TIPURI DE REZECÞII HEPATICE
corporealã, de la care este trimis mai departe, via vena
axilarã, cãtre vena cavã superioarã (Fig.42).
În chirurgia de rezecþie a ficatului o asemenea A. Rezecþii hepatice anatomice (reglate)
tehnicã poate fi indicatã în douã situaþii:
• atunci când pentru rezecþia tumorii este nevoie de 8.1. Rezectii majore
excludere vascularã totalã, dar bolnavul nu tole-
reazã testul de clampaj În opinia lui Ton-That-Tung57 sunt rezecþiile care înde-
• în chirurgia hepaticã “ex situ”, când ficatul este pãrteazã cel puþin 50% din volumul hepatic.
deconectat temporar de la conexiunile sale vas- Dupã Bismuth 39 sunt rezecþiile care îndepãrteazã
culare pre- ºi posthepatice. Chirurgia hepaticã “ex hemificatul drept sau stâng, sau cel puþin trei segmente
situ” a plecat de la necesitatea extirpãrii unor tumori dupã anatomia lui Couinaud.
voluminoase, cu invazie vascularã importantã (pe-
dicul hepatic, vene hepatice, vena cavã inferioarã), 8.1.1. Hepatectomii
a cãror extirpare nu se putea face în siguranþã
decât dupã deconectarea vascularã a ficatului. 8.1.1.1. Hepatectomia dreaptã
În varianta originalã, propusã de Pichlmayr, ficatul Este operaþia prin care se rezecã hemificatul drept
este extras din organism, perfuzat cu soluþii reci de (segmentele V, VI, VII, VIII).(Fig.43)
conservare hepaticã (Wisconsin, Brettschneider), iar Planul de rezecþie este reprezentat de scizura
rezecþia se efectueazã pe o masã chirurgicalã alãturatã principalã a ficatului, a cãrei proiecþie pe faþa diafrag-
(“bench procedure”), dupã care ficatul este reintrodus în maticã este reprezentatã, la rândul ei, de linia lui Cantlie.
578
II
VIII
VII
III
IV
VI V
Fig.43 Hepatectomia dreaptã - ablaþia

segmentelor V,VI,VII ºi VIII
Operaþia poate fi executatã în mai multe moduri: b) Mobilizarea ficatului

Tehnica prin abord hilar (Lortat-Jacob) Este o manevrã esenþialã în chirurgia hepaticã,
Este tehnica prin care a fost executatã prima hepatec- care permite aducera ficatului “în plagã”, ceea ce
tomie dreaptã reglatã de cãtre Lortat-Jacob în 1952 conferã o mai mare siguranþã gesturilor ulterioare
(care, în realitate a fost o hepatectomie dreaptã asupra pedicului hepatic, a venelor hepatice acce-
lãrgitã),118 consideratã de atunci tehnica de referinþã sorii ºi a venei hepatice drepte, precum ºi în
pentru acest tip de operaþie. cursul secþiunii parenchimului hepatic.
Timpii principali ai operaþiei sunt urmãtorii: În cazul hepatectomiei drepte, de regulã este
a) Incizia suficientã mobilizarea hemificatului drept. Aceasta
Cel mai utilizat tip de incizie este incizia subcos- se face prin secþiunea ligamentului triunghiular
talã dreaptã. Este nevoie de o incizie largã, motiv drept ºi a ligamentului coronar drept. De aseme-
pentru care unii preferã prelungirea ei verticalã nea, în acest moment al intervenþiei este reco-
pânã la nivelul apendicelui xifoid, pentru un abord mandabilã disecþia venei cave inferioare supra-
cât mai facil asupra venei cave inferioare suprahepatic, cu punerea în evidenþã a aºa-numitului
hepatice ºi a venei hepatice drepte. “triunghi de atac” (vezi Fig.31), ºi evidenþierea, pe
O alternativã este incizia subcostalã bilateralã, cu cât posibil, a venei hepatice drepte pe faþa ei
un segment subcostal stâng mai mic ca dimen- superioarã. În aceastã fazã a disecþiei se poate
siuni, dar suficient ca sã permitã o bunã retracþie decide, de regulã, dacã este posibilã o abordare
a rebordului costal. extrahepaticã a venei hepatice drepte, sau dacã,
În sfârºit, o a treia soluþie este incizia de tip mai ales în cazul tumorilor situate în vecinãtatea
Mercedes Benz, care conferã ambele avantaje, joncþiunii dintre vena hepaticã dreaptã ºi vena
dar este, desigur, mai delabrantã. cavã inferioarã, aceastã manevrã este riscantã; în
Abordul toracic, sau abordul combinat abdomino- aceastã ultimã situaþie, vena hepaticã dreaptã va
toracic a fost propus în tumorile situate pe faþa fi abordatã intraparenchimatos.
diafragmaticã, în vecinãtatea joncþiunii dintre vena c) Abordul pediculului hepatic: se face extrahepa-
cavã inferioarã ºi vena hepaticã dreaptã ºi, în tic, la nivelul hilului.
mod particular, pentru tumorile cu invazie de Este bine ca, de la început, pediculul hepatic sã
diafragm. fie înconjurat cu degetul, astfel încât sã poatã fi
Incizia la nivelul toracelui se face în spaþiul VI sau clampat în orice moment (manvera Pringle) dacã
VII intercostal drept. Un avantaj al acestui tip de situaþia o impune.
abord îl constituie posibilitatea clampãrii intra- Operaþia începe, de regulã, cu colecistectomia,
pericardice a venei cave inferioare, atunci când pentru a câºtiga de la început un abord mai bun
aceastã manevrã devine necesarã. asupra hilului hepatic. În cazul leziunilor tumorale,
dacã acestea aderã strâns la colecist, se va
579
Canalul
cistic
CBP AH VP
Fig.44 Ligatura arterei ºi canalului cistic, fãrã colecistectomie.

CBP - calea biliarã principalã; AH - artera hepaticã; VP - vena portã
CHD
AHD
Canalul Canalul
cistic cistic
CBP VP CBP AH VP
a AH b
VPD
Fig.45 a) Ligatura ºi secþiunea canalului hepatic drept urmatã

de:
b) ligatura ºi secþiunea arterei hepatice drepte ºi de:
c) secþiunea ºi sutura pe tranºã a venei porte drepte
CBP - calea biliarã principalã
Canalul CHD - canalul hepatic drept
cistic AH - artera hepaticã;
AHD - artera hepaticã dreaptã;
c VP - vena portã;
CBP AH VP VPD - vena portã dreaptã;
580
renunþa la colecistectomie, efectuându-se doar Înainte de secþiunea ºi ligatura arterei hepatice

ligatura arterei cistice ºi a canalului cistic (Fig.44). drepte este recomandabil sã ne asigurãm de exis-
Se evidenþiazã joncþiunea celor douã canale he- tenþa arterei hepatice stângi, prin palpare la nive-
patice, se izoleazã ºi se secþioneazã canalul he- lul pediculului hepatic. Aceastã manevrã este, în
patic drept (Fig.45a). Este o manevrã care cere general, suficientã ºi nu este nevoie de vizualiza-
multã atenþie, întrucât joncþiunea hepaticelor este rea bifurcaþiei arteriale.
situatã foarte sus la nivelul hilului, iar izolarea Atunci când existã un ram hepatic drept provenit
canalelor biliare, conþinute în placa hilara, nu este din artera mezentericã superioarã, el va fi iden-
uºoarã. Aºa cum menþionam anterior, coborârea tificat (în mod obiºnuit este situat retroportal) ºi
plãcii hilare este o manevrã deosebit de utilã. ligaturat.
Manevra prin care pensa disectoare înconjoarã În cazul în care întreg trunchiul arterei hepatice
canalul hepatic (Fig.46a) trebuie efectuatã cu provine din artera mezentericã superioarã este
multã acurateþe, existând riscul de a leza peretele nevoie de disecþia acestuia ºi de vizualizarea
acestuia, ceea ce conduce la biliragie intraopera- bifurcaþiei celor douã artere hepatice, dreaptã ºi
torie ºi chiar la interceptarea altor elemente bilio- stângã. Se recomandã chiar pensarea provizorie
vasculare. cu un buldog sau cu o pensa Satinsky a arterei
Dacã s-a efectuat colecistectomia, se poate evi- hepatice drepte înainte de ligaturã.
denþia cu uºurinþã artera hepaticã dreaptã, la Ultimul element al pediculului care se abordeazã
nivelul triunghiului Calot, unde artera ajunge este, de regulã, vena portã, care este plasatã în
trecând, de regulã, în spatele cãii biliare principale plan posterior faþã de arterã ºi de calea biliarã
(Fig.46b). Artera va fi secþionatã ºi ligaturatã (Fig.46c). În cazul venei porte, ca ºi în cazul
(Fig.45b). canalului biliar, este necesarã vizualizarea bifur-
AHD
CHD
a b
AHD
VPD
Fig.46 Ligatura ºi secþiunea canalului hepatic

drept
a) Canalul hepatic drept disecat ºi ridicat pe
pensã; se observã de asemenea joncþiunea celor
douã canale hepatice ºi CBP
b) artera hepaticã dreaptã (AHD) care se trifurcã
înainte de intrarea în parenchim;
c) vena portã dreaptã ridicatã pe laþ dupã ligatura
c arterei (al cãrei capãt ligaturat este ridicat de
pensã)
581
LHC
1
VSR
2
Fig.47 a) Abordul venelor hepatice accesorii

1,2,3- vene hepatice accesorii
VSR- vena suprarenalã dreaptã
LHC- ligamentul hepato-cav;
b b) Abordul venelor hepatice accesorii; sãgeþile
indicã vene accesorii secþionate ºi ligaturate
Fig.48 Secþiunea ligamentului hepato-cav
582
caþiei portale, înainte de secþiunea ramului drept. funcþia suprarenalianã. Astfel de leziuni se produc
Pensa Satinsky trebuie aplicatã la o anumitã mai ales atunci când glanda suprarenalã dreaptã
distanþã (câþiva mm) de bifurcaþie, aºa încât sutu- este lipitã practic de vena cavã inferioarã.
ra ulterioarã sã nu conducã la stenoza trunchiului O a doua menþiune pentru ligamentul hepato-cav
portal principal sau a ramului stâng al venei porte. (Makuuchi): acesta constã într-o foiþã peritonealã
Dupã secþiune se recomandã sutura pe tranºã, cu situatã între ficat ºi vena cavã inferioarã (Fig.47a),
dublu surjet de Prolen 5-0, atât pentru siguranþa pe care o acoperã pe faþa lateralã dreaptã, conti-
hemostazei, cât ºi pentru evitarea unei stenoze nuându-se apoi retrocav pânã la locul de deschi-
postoperatorii (Fig.45c). În cazurile în care cele dere a venei hepatice stângi în vena cavã inferioa-
douã vene porte sectoriale se desprind separat rã, unde se inserã; secþiunea ligamentului hepato-
din trunchiul principal, ele vor fi abordate pe rând, cav este o manevrã absolut necesarã în partea
în aceeaºi manierã. finalã a disecþiei ºi ligaturii venelor accesorii ºi în
Dupã ligatura ºi secþiunea celor trei elemente ale cursul manevrelor de preparare a venei hepatice
pediculului portal se poate observa la suprafaþa drepte pentru secþiune ºi ligaturã (Fig.48).
ficatului, datoritã modificãrii de culoare, linia de Disecþia venei hepatice drepte, dupã secþiunea ºi
demarcaþie între porþiunea care rãmâne (hemifi- ligatura tuturor venelor accesorii, trebuie efec-
catul stâng) ºi cea care urmeazã a fi rezecatã tuatã, la rândul ei, cu foarte multã atenþie. Orice
(hemificatul drept). Aceastã linie corespunde liniei leziune a acestei vene poate conduce la o hemo-
Cantlie. ragie importantã ºi greu de stãpânit, ºi creeazã în
d) Abordul venelor hepatice accesorii ºi a venei plus riscul de embolie gazoasã. Vena trebuie
hepatice drepte. disecatã cât mai complet înainte de a fi încon-
O primã evidenþiere ºi disecþie parþialã a venei juratã cu pensa. Este necesarã îndepãrtarea în
hepatice drepte se face în cursul mobilizãrii totalitate a þesutului conjunctiv înconjurãtor, pânã
ficatului, când porþiunea suprahepaticã a venei se la nivelul peretelui venos. Manevra de introducere
evidenþiazã la nivelul triunghiului de atac. a pensei disectoare se face fie de jos în sus fie de
Se pregãteºte în acest fel disecþia completã a sus în jos, prin spaþiul creat între peretele anterior
venei hepatice, care va fi terminatã dupã disecþia al venei cave ºi peretele medial al venei hepatice
ºi ligatura tuturor venelor hepatice accesorii. drepte. Degetul chirurgului trebuie sã palpeze
Abordul venelor accesorii se face de jos în sus, vârful pensei disectoare ºi sã se asigure cã
urmãrind planul peretelui anterior al venei cave progresia pensei nu va produce lezarea perelui
inferioare (Fig.47a,b). Venele accesorii se identifi- venos. Dupã efectuarea acestei manevre se
cã pe rând, se secþioneazã ºi se ligatureazã. retrage pensa disectoare ºi se introduce pe ace-
Pentru capãtul dinspre vena cavã este recoman- laºi traiect o pensã Satinsky, cu care va fi clampat
dabilã ligatura transfixiantã cu Prolen 5-0 pentru a peretele dinspre vena cavã al venei hepatice
evita derapajul. Întrucât atât numãrul cât ºi anato- (Fig.49). Pentru clamparea peretelui dinspre ficat
mia venelor accesorii sunt variabile, se recoman- se poate folosi o pensã obiºnuitã de disecþie.
dã multã grijã în cursul disecþiei pentru a evita Capãtul dinspre vena cavã va fi ulterior suturat pe
lezarea lor, ceea ce ar conduce la o pierdere tranºã cu fir continuu de Prolen 5-0, în timp ce
inutilã de sânge intraoperator. În cursul secþiunii ºi capãtul dinspre ficat va fi închis cu suturã cu fir de
ligaturii venelor accesorii se va elibera complet aþã sau Vycril (Fig.50, 51,52,53).
marginea dreaptã ºi faþa anterioarã a venei cave Ori de câte ori se estimeazã cã manevra de
inferioare. Marginea stângã a venei, la nivelul cã- izolare ºi secþionare a venei hepatice drepte poate
reia se deschid venele lobului caudat (spiegelie- întâmpina dificultãþi, este mai prudent sã se re-
ne), poate fi doar evidenþiatã, conservând venele nunþe la secþiunea extrahepaticã a venei. În astfel
respective. de situaþii se poate practica ligatura intrahepaticã,
O menþiune pentru vena suprarenalã dreaptã: în cursul disecþiei parenchimului hepatic. Bismuth,
întrucât aceasta se deschide în vena cavã infe- de exemplu, preferã întotdeauna ligatura intrapa-
rioarã pe peretele sãu lateral (Fig.47a), în principiu renchimatoasã a venei hepatice drepte.119 În ceea
nu este nevoie sã fie interceptatã odatã cu venele ce ne priveºte, preferãm, ori de câte ori este posi-
accesorii. Dacã însã se produce o leziune acci- bil, secþiunea ºi ligatura extrahepaticã, cu menþiu-
dentalã a ei în cursul disecþiei, ligatura venei poate nea cã, atunci când aceasta întâmpinã dificultãþi,
fi practicatã fãrã inconveniente majore pentru recomandãm “replierea” imediatã cãtre ligatura
583
VHD
Fig.49 Disecþia venei hepatice drepte

VHD - vena hepaticã dreaptã
VCI
Fig.50 Secþiunea venei hepatice drepte ºi

sutura pe tranºã a celor douã capete
Fig.52 Vena hepaticã dreptã suturatã pe tranºã (sãgeatã) la

Fig.51 Secþiunea venei hepatice drepte
nivelul deschiderii în vena cava inferioarã; bontul dinspre
ficat este clampat, urmând a fi suturat
584
secþiunii parenchimului hepatic rãmân aceleaºi:

se “tritureaza” parenchimul propriu-zis, manevrã
relativ nesângerândã, ºi se identificã, pe rând,
elementele vasculare care traverseazã scizura
principalã între un hemificat ºi celãlalt. Aceste
elemente sunt, în general, tributare ale sistemului
venelor hepatice. Ele se pot deosebi cu uºurinþã
de elementele pediculului portal, dupã peretele lor
mult mai subþire, faþã de peretele colateralelor
portale, mai gros ºi învelit într-o teacã de culoare
albicioasã. Odatã identificate ºi izolate, vasele
care traverseazã scizura principalã sunt secþio-
nate ºi ligaturate.
Secþiunea parenchimului este timpul operator
Fig.53 Sutura pe tranºã a capãtului dinspre vena cavã grevat de cea mai mare pierdere sanguinã în
inferioarã
cursul hepatectomiilor. De aceea se recomandã
multã meticulozitate ºi rãbdare pentru a limita
intraparenchimatoasã. pierderea de sânge intraoperatorie.
În cazul tumorilor situate în imediata vecinãtate a Secþiunea parenchimului începe de la nivelul
joncþiunii dintre vena hepaticã dreaptã ºi vena marginii anterioare ºi continuã de-a lungul liniei
cavã inferioarã, este recomandatã excluderea Cantlie pe faþa diafragmaticã a ficatului. Disecþia
vascularã totalã. Vena hepaticã dreaptã va fi abor- se face progresiv pe întreaga grosime a tranºei de
datã dupã triplul clampaj, în condiþii de deplinã secþiune (Fig.55,56). Colateralele cele mai impor-
siguranþã. tante care trebuie interceptate ºi ligaturate în
e) Secþiunea parenchimului hepatic cursul secþiunii parenchimului sunt venele seg-
Se face de-a lungul liniei de demarcaþie care apare mentare ale segmentelor V ºi VIII.
pe suprafaþa ficatului dupã ligatura elementelor De la nivelul marginii anterioare, linia de secþiune
vasculare ale pediculului hepatic drept. Linia de coboarã pe faþa inferioarã (visceralã) a ficatului,
demarcaþie corespunde, la suprafaþã, liniei Cantlie, pânã când întâlneºte procesul caudat. Acesta va
iar în profunzime, scizurii principale a ficatului, fi secþionat, permiþând astfel separarea hemifica-
aceastã adevaratã “cale regalã” a chirurgiei hepa- tului drept de lobul caudat. În continuare, pe faþa
tice (Fig.54). posterioarã a ficatului se va identifica linia de
Indiferent de metoda utilizatã (fractura digitalã sau separaþie între hemificatul drept ºi porþiunea para-
instrumentarã, disecþie ultrasonicã etc.) principiile cavã a lobului caudat, linie ce corespunde scizurii
Fig.54 Linia de proiecþie a scizurii principale a

ficatului, linia Cantlie (sãgeatã), delimitatã prin
modificarea de culoare a parenchimului hepatic
dupã ligatura pediculului portal drept
585
Fig.55 Deschiderea scizurii principale (sãgeatã),

începând de la marginea anterioarã a ficatului
Fig.56 Continuarea disecþiei în planul scizurii

principale
HD SD
VHM
LC
VCI
Fig.57 Planul de separare posterior dintre

hemificatul drept (HD) ºi lobul caudat (LC) care
corespunde planului scizurii dorsale (SD);
VCI - vena cavã inferioarã;
VHM - vena hepaticã medie
586
Fig.58 Tranºa hepaticã la sfirºitul hepatectomiei

drepte
dorsale a ficatului (Fig.57). sã treacã câþiva milimetri mai la dreapta faþã de

Cea mai mare parte a disecþiei parenchimatoase planul în care se aflã situatã vena.
separã hemificatul drept de cel stâng. O atenþie Vena hepaticã dreaptã nu ridicã probleme deose-
particularã trebuie acordatã disecþiei venelor bite în cazul în care a fost deja secþionatã extrahe-
hepatice medie ºi dreaptã. patic. Dacã însã acest lucru nu a fost posibil,
Vena hepaticã medie trebuie pãstratã, astfel încât disecþia ei intraparenchimatoasã trebuie efectuatã
orice sângerare din afluenþii sãi trebuie pe cât cu multã atenþie în porþiunea terminalã, deoarece
posibil evitatã, iar atunci când s-a produs, trebuie lezarea venei înainte de clampare expune la riscul
soluþionatã prin suturã cu fire de Prolen 5-0 sau de embolie gazoasã.
6-0. Uneori hemostaza la nivelul venei hepatice f) Tranºa hepaticã rezultatã la sfârºitul intervenþiei
medii poate fi dificilã, întrucât vena are un traiect va fi tratatã în mod obiºnuit: ligaturi transfixiante
ascendent ºi nu orizontal, iar punctele hemora- pentru vasele de calibru mai mare, coagulare cu
gice (în general locul de inserþie al unor colaterale) Argon pentru vasele mici, aplicare de
se pot retracta în parenchimul hepatic ºi pot fi TachoComb® sau Beriplast® la sfârºit pentru a
greu de reperat. Metoda cea mai sigurã pentru a obþine o tranºã complet curatã (Fig.58)
nu leza vena hepaticã medie este evitarea g) Drenajul va fi fãcut cu un tub plasat de-a lungul
vizualizãrii ei în cursul secþiunii parenchimului. tranºei de suturã ºi cu un altul plasat subhepatic.
Aceasta înseamnã cã tranºa de secþiune trebuie Hepatectomia dreaptã cu evidare ganglionarã
VPS
VPD
AHS
CBP
Fig.59 Carcinom hepato-celular multifocal al
lobului drept: timpul de evidare limfo-
ganglionarã
AHS - artera hepaticã stângã
VP AHD AHD - artera hepaticã dreaptã ligaturatã
VP - vena portã
VPS - vena portã stângã
VPD - vena portã dreaptã suturatã pe tranºã
587
CHD
VPS
CBP
VPD AHS
AHD
Fig.60 Carcinom hepato-celular multifocal al
lobului drept: tranºa de hepatectomie dreaptã la
sfârºitul rezecþiei împreunã cu pediculul portal
evidat
CHD - canalul hepatic drept suturat pe tranºã
AHD - artera hepaticã dreaptã ligaturatã
VPD - vena portã dreaptã suturatã pe tranºã
limfaticã este indicatã în cancerele primare sau secun- travereseaza planul de secþiune.
dare ale hemificatului drept. (Fig.59) Se recomandã a se Metoda este într-adevar rapidã ºi, în mâinile unor
începe cu evidarea limfoganglionarã, punându-se astfel chirurgi experimentaþi, chiar spectaculoasã. Meritul
în evidenþã foarte clar anatomia pediculului hepatic. esenþial al lui Ton That Tung este însã acela cã el a
Tehnica evidãrii limfoganglionare ºi tehnica hepatecto- aplicat-o nu pentru a pãtrunde brutal în ficat ºi a extirpa
miei drepte nu comportã particularitãþi faþã de descrierea de o manierã non-anatomicã o porþiune oarecare a
anterioarã. organului, ci pentru a descoperi intrahepatic pediculii
Aspectul tranºei de secþiune ºi al pediculului glissonieni, evitând riscurile disecþiei hilare, dar nea-
evidat este cel din Fig.60. bãtându-se de la principiile chirurgiei hepatice reglate.
Cel care a înteles primul acest lucru în Europa
Tehnica transparenchimatoasã anterioarã (Ton That occidentalã a fost Bismuth care, în 1964 a asistat la
Tung) spitalul Bichat din Paris la o demonstraþie fãcutã de Ton
Aceastã tehnicã a aparut, în ordine cronologicã, mai That Tung, pe ficat formolizat ºi care ulterior a adoptat o
târziu decât tehnica Lortat-Jacob.57 Mult timp a fost tehnicã ce constã într-o combinaþie a abordului hilar
consideratã o tehnicã de rezecþie atipicã, non-anatomi- (disecã ºi pune pe laþ, dar nu ligatureazã pediculii) ºi
cã, efectuatã de chirurgi asiatici îndemânatici, în condiþii transparenchimatos (pãtrunde apoi în parenchim ºi
nu totdeauna propice ºi care necesitã o execuþie rapidã. ajunge la aceiaºi pediculi, pe care doar în acel moment
În realitate, tehnica Ton That Tung se bazeazã pe îi ligatureazã, când are siguranþa cã nu se distribuie ºi
o cunoaºtere perfectã a anatomiei interne a ficatului. altor teritorii).119
Aceastã cunoaºtere a permis autorului sã descopere O precizare esenþialã în ceea ce priveºte tehnica
foarte precis pediculii principali ai ficatului în interiorul transparenchimatoasã este aceea cã unul din neajunsu-
organului, la sfârºitul disecþiei parenchimului. Pentru a rile majore imputate metodei ºi anume sângerarea cres-
ajunge la pediculi autorul s-a folosit de tehnica introdusã cutã pânã în momentul interceptãrii pediculului glissonian
de Lin în 1958 ºi cunoscutã sub numele de fractura aferent, poate fi surmontat cu ajutorul manevrei Pringle.
digitalã (“finger fracture”) sau digitoclazie, bazatã pe Secþiunea parenchimului hepatic sub clampajul pedicu-
proprietatea parenchimului hepatic de a putea fi triturat lului portal permite, în realitate, realizarea unei rezecþii
digital, fãrã sângerare importantã, permiþând în acelaºi hepatice controlate chiar dacã ligatura propriu-zisã a
timp expunerea progresivã ºi ligatura pediculilor care pediculului respectiv se face mai târziu. Evident, secþiu-
588
nea parechimului trebuie facutã suficient de rapid pentru vasele care traverseazã planul de secþiune (între care se
ca ficatul sã nu sufere efectele negative ale ischemiei; în evidenþiazã ramura segmentului V pentru vena hepaticã
cazul în care clampajul se prelungeºte, acesta trebuie medie); se ajunge astfel la nivelul planului transvers,
efectuat intermitent (clampare-declampare-reclampare). nivel la care se descoperã pediculul glissonian primar al
Faþã de interceptarea prealabilã a pediculului, hemificatului drept, care se secþioneazã ºi se ligatureazã
singurul neajuns al unui astfel de abord rãmâne acela al în bloc. Disecþia progreseazã apoi posterior, interceptân-
planului de secþiune, care nu mai este delimitat prin du-se colateralele venei hepatice medii. Ori de câte ori
schimbarea de culoare a parenchimului hepatic. Acest este posibil, se recomandã prezervarea venei hepatice
neajuns este mai evident în hepatectomiile efectuate în medii, pe o distanþã cât mai lungã, astfel încât sã nu fie
planul scizurii laterale drepte, care are un traseu foarte afectat drenajul venos al segmentului IV. În cazul lezãrii
variabil, este mai scãzut în hepatectomiile efectuate în trunchiului venei, fãrã posibilitatea de a-l repara (prin
planul scizurii principale ºi al scizurii laterale stângi, care suturã vascularã cu Prolen 6-0 sau 7-0), acesta poate fi
au un traiect mai constant, ºi este practic nul în ligaturat la nivelul la care a fost lezat, prezervându-se
hepatectomiile efectuate în planul scizurii porto- însã porþiunea supraiacentã pânã la deschiderea în
ombilicale. vena cavã inferioarã.
Timpii iniþiali sunt aceiaºi ca ºi în tehnica clasicã Prin deschiderea completã a scizurii principale,
(incizie, mobilizare). ficatul se deschide ca o carte. Ajutorul va avea în mâini
În privinþa abordului, Ton-That-Tung recomandã permanent hemificatul stâng, la nivelul cãruia poate
prelungirea inciziei subcostale cu o toracotomie în spa- exercita chiar o uºoarã compresie cu efect hemostatic.
þial VIII intercostal drept, ceea ce în prezent se practicã O datã ce ficatul se deschide complet se va pune în
destul de rar ºi doar cu indicaþii speciale. evidenþã marginea dreaptã a venei cave inferioare.
Dupã secþiunea ligamentului falciform, a ligamen- La capãtul superior al planului de disecþie se va
tului coronar drept ºi triunghiular drept, se pune în evi- pune în evidenþã trunchiul venei hepatice drepte, care se
denþã vena cavã inferioarã, în porþiunea ei retrohepaticã, deschide în vena cavã inferioarã într-un unghi de
manevrã obligatorie înainte de secþiunea parenchimului. aproximativ 45°; se aplicã o clampã Satinsky pe capãtul
Pediculul hepatic este înconjurat cu degetul (dupã dinspre vena cavã ºi o pensã Kelly pe capãtul dinspre
secþiunea micului epiploon) ºi ridicat pe un laþ. ficat. Dupã secþiune, capãtul dinspre vena cavã va fi
În tehnica descrisã de autorul ei, colecistul era suturat cu dublu surjet de Prolen 5-0.
lãsat pe loc, efectuându-se la sfârºitul intervenþiei o Ultima parte a operaþiei o constituie secþiunea ºi
colecistostomie, cu rol de decomprimare a cãilor biliare ligatura venelor accesorii, care se deschid direct în vena
ceea ce, cel puþin teoretic, ar scãdea riscul biliragiei din cavã inferioarã. Trebuie avut grijã ca ficatul rezecat sã
tranºa de secþiune. nu smulgã prin greutatea sa micile vene din vena cavã;
În prezent, colecistectomia se efectueazã practic de aceea el trebuie susþinut cu mâna de cãtre chirurg.
de rutinã în hepatectomiile majore ºi mai ales în hepa- În perioada de pionierat a chirurgiei hepatice,
tectomia dreaptã, având în vedere cã artera cisticã abordul transparenchimatos a fost utilizat cu succes în
provine în majoritatea cazurilor din artera hepaticã special de chirurgi cu o mare tehnicitate, precum promo-
dreaptã. torul metodei.
În continuare se traseazã linia de secþiune pe faþa În prezent revine în atenþie mai ales pentru
externã a ficatului, dupã cum urmeazã: chirurgia de transplant “living-related”, în care între-
• Pe faþa diafragmaticã: de la nivelul marginii ante- ruperea fluxului vascular cãtre porþiunea ce urmeazã a fi
rioare, 1 cm la dreapta scizurii principale, pânã la rezecatã ºi imediat transplantatã unui alt bolnav, nu se
nivelul marginii posterioare ºi superioare, 1 cm la poate face decât la sfârºitul intervenþiei, dupã secþiunea
dreapta venei cave inferioare. completã a parenchimului.
• Pe faþa inferioarã ºi posterioarã: de la nivelul mar-
ginii anterioare, 1 cm la dreapta scizurii principale, Tehnica combinatã (Bismuth)
pânã la marginea dreaptã a plãcii hilare, trecând Bismuth39,119 preferã pentru execuþia hepatectomiei o
peste procesul caudat, de unde incizia se combinaþie între abordul hilar ºi cel transparenchimatos,
curbeazã dorsal ºi merge cam la 1 cm la dreapta încercând sã beneficieze de avantajele ambelor metode
venei cave inferioare pânã când întâlneºte (identificarea planului de secþiune a ficatului ºi limitarea
marginea superioarã ºi posterioarã. sângerãrii, caracteristice abordului hilar, precum ºi
Se pãtrunde în parenchimul hepatic la nivelul evitarea interceptãrii unor elemente bilio-vasculare
marginii anterioare, secþionând ºi ligaturând progresiv destinate hemificatului restant, caracteristicã abordului
589
transparenchimatos). drepte accesorii fãcându-se la dreapta lui, iar vena

Autorul disecã la nivel hilar pediculul glissonian al principalã a lobului caudat situându-se la stânga. La nivel
hemificatului drept, ºi îl ridicã pe un laþ. Prin strângerea superior, acest spaþiu avascular se terminã exact între
laþului poate fi delimitatã linia de secþiune a paren- orificiile de deschidere ale venei hepatice drepte ºi,
chimului ºi poate fi limitatã sângerarea intraoperatorie. respectiv, hepatice medii, în vena cavã inferioarã.
În continuare se pãtrunde în ficat la nivelul scizurii În momentul în care pensa de disecþie ajunge sã
principale ºi se secþioneazã parenchimul hepatic de-a iasã printre cele douã vene hepatice, în vârful pensei se
lungul acestui plan. Vena hepaticã dreaptã se ligaturea- introduce un al doilea laþ, care este tracþionat inferior ºi
zã intraparenchimatos, iar ligatura pediculului glissonian cu care se înconjoarã parechimul hepatic de-a lungul
se face de asemenea la sfârºitul timpului de secþiune liniei Cantlie.
parenchimatoasã, evitându-se astfel interceptarea În continuare se secþioneazã ºi se ligatureazã
structurilor bilio-vasculare destinate hemificatului stâng. pediculul glissonian drept, aºa încât secþiunea parenchi-
mului sã fie fãcutã cu o pierdere sanguinã cât mai micã.
Hepatectomia dreaptã fãrã mobilizarea ficatului Secþiunea parenchimului se face începând de la
În cazul tumorilor hemificatului drept cu invazie a dia- nivelul marginii anterioare ºi de pe faþa superioarã,
fragmului, mobilizarea ficatului poate fi o manverã mergând cãtre posterior, pânã pe faþa anterioarã a venei
periculoasã. cave inferioare. În tot cursul disecþiei parenchimului, laþul
În astfel de cazuri a fost descrisã hepatectomia trecut chiar prin planul de secþiune serveºte la orientarea
dreaptã prin abord anterior, cu secþiunea parenchimului chirurgului precum ºi la limitarea sângerãrii. Dupã ce
pânã la nivelul feþei anterioare a venei cave inferioa- disecþia ajunge pe faþa anterioarã a venei cave inferioa-
re.120,121 De curând Belghiti122 îmbunãtãþeºte aceastã re, se vor evidenþia, pe partea dreaptã, atât venele acce-
tehnicã, adãugându-i o manevrã care sã asigure un mai sorii, cât ºi vena hepaticã dreaptã. Urmeazã secþiunea ºi
bun control al hemostazei în cursul secþiunii parenchi- ligatura venelor accesorii ºi, în final, secþiunea ºi sutura
mului hepatic (“liver hanging maneuver”). pe tranºã a venei hepatice drepte. Intervenþia se terminã
Operaþia decurge în felul urmãtor: cu secþiunea ligamentelor coronar ºi triunghiular drept ºi
Se începe cu colecistectomia ºi identificarea pedi- extragerea piesei.
culului glissonian al hemificatului drept, care se ridicã pe Rezecþia hemificatului drept cu ajutorul acestei
un laþ. Se evidenþiazã în continuare triunghiul de atac la manevre, pe lângã faptul cã evitã mobilizarea ficatului,
nivelul feþei superioare a ficatului, ºi se disecã spaþiul care, aºa cum menþionam anterior, poate fi periculoasã
dintre venã hepaticã dreaptã ºi vena hepaticã medie pe în cazul tumorilor cu invazia diafragmului, mai are câteva
o distanþã de circa 2cm. avantaje:
Prin tracþiune cranial ºi spre stânga asupra laþului • reduce riscul de diseminare a celulelor tumorale
care încarcã pediculul glissonian al hemificatului drept (evitând mobilizarea ficatului)
este expusã faþa anterioarã a venei cave inferioare • reduce efectele negative asupra hemificatului
infrahepatice. Ramul portal pentru procesul caudat va fi stâng determinate de mobilizarea hemificatului
secþionat ºi ligaturat, în timp ce vena accesorie dreaptã drept. Aceste efecte, datorate torsiunii pediculului
inferioarã, atunci când este prezentã, va fi numai hemificatului stâng, dar ºi de efectul compresiv al
disecatã, dar nu ligaturatã. masei tisulare a hemificatului drept, pot avea con-
Timpul cel mai important al operaþiei îl constituie secinþe negative, în mod special la bolnavii cu
disecþia feþei anterioare a venei cave inferioare. Aceasta afecþiuni hepatice preexistente (hepatitã cronicã,
începe la marginea stângã a primei vene accesorii cirozã).
drepte, posterior de lobul caudat, ºi se continuã superior Evident însã cã acest tip de rezecþie este contra-
de-a lungul planului median al venei cave inferioare indicat în tumorile cu invazie posterioarã, care inter-
cãtre spaþiul dintre vena hepaticã dreaptã ºi cea medie, cepteazã ºi desfiinþeazã planul avascular dintre peretele
spaþiu disecat anterior. Disecþia se face cu o pensã anterior al venei cave inferioare ºi faþa posterioarã a
vascularã lungã; dupã 4-6 cm de disecþie oarbã, aceastã ficatului.
pensã va apare superior, în spaþiul dintre vena hepaticã
dreaptã ºi cea medie. 8.1.1.2. Hepatectomia stângã
Disecþia trebuie sã urmeze un plan anatomic foarte Sub numele de hepatectomie stângã este cunoscutã
precis delimitat, cu o laþime de circa 1 cm, situat aproxi- operaþia prin care se rezecã segmentele II, III ºi IV ale
mativ la mijlocul feþei anterioare a venei cave retrohepati- ficatului, în clasificarea lui Couinaud (Fig.61). Când
ce. Acest plan este relativ avascular, deschiderea venelor rezecþia include ºi segmentul I (lobul caudat) operaþia
590
VIII II
VII
IV III
VI V
Fig.61 Hepatectomia stângã - ablaþia segmente-

lor II, III ºi IV
este denumitã “hepatectomie stângã completã”. deasupra venei cave, punându-se în evidenþã
Planul de rezecþie este situat, ca ºi pentru porþiunea terminalã a venei hepatice stângi ºi tri-
hepatectomia dreaptã, la nivelul scizurii principale a unghiul posterior de atac (Fig.62).
cãrei proiecþie la suprafaþa ficatului este linia Cantlie. Se revine apoi în pediculul hepatic, înconjurându-se
Hepatectomia stângã poate fi, de asemenea, pediculul cu degetul pentru a asigura posibilitatea
executatã prin mai multe tehnici. clampãrii lui dacã aceasta s-ar impune.
c) Abordul pediculului hepatic
Tehnica prin abord hilar Mai întâi se efectueazã colecistectomia deoarece
Porneºte de la aceleaºi principii enunþate mai sus, iar în acest fel se asigurã un acces mai bun asupra
timpii operatori sunt similari. pediculului (Fig.63).
a) Incizia În continuare se va proceda la secþiunea ºi
Incizia subcostalã dreaptã oferã un câmp operator ligatura canalului hepatic stâng, care se aflã tot
confortabil. Poate fi prelungitã atât spre stânga cât într-un plan anterior ºi traverseazã hilul de la
ºi superior, pânã la nivelul apendicelui xifoid, în stânga la dreapta (Fig.64). De menþionat însã cã,
cazul în care accesul iniþial nu este suficient. spre deosebire de arterã, al cãrei abord este
Incizia medianã poate fi de asemenea folositã, iar aproape totdeauna facil, disecþia canalului hepatic
atunci când nu este suficientã se poate prelungi la stâng poate prezenta dificultãþi datoritã poziþiei
polul inferior, de o parte ºi de alta, în forma literei înalte a acestuia. Uneori poate fi necesarã cobo-
“T” inversate. rârea plãcii hilare pentru un abord mai facil asupra
b) Mobilizarea ficatului canalului. Locul de secþiune al canalului biliar
Se începe cu secþiunea micului epiploon, la nivelul trebuie sã se afle la o oarecare distanþã de jonc-
pãrþii flacide. De cele mai multe ori aceasta nu þiunea celor douã canale hepatice, atât pentru a
conþine decât ramul hepatic al vagului stâng, care evita stenoza postoperatorie a canalului hepatic
se secþioneazã cu bisturiul electric (ca ºi restul drept cât ºi pentru cã, uneori, canalul hepatic
micului epiploon, de altfel). Atunci când existã un stâng poate primi un ram sectorial al hemificatului
ram hepatic stâng din artera gastricã stângã, drept, imediat deasupra joncþiunii.
acesta va fi ligaturat. Apoi se secþioneazã artera hepaticã stângã, care
Se continuã cu secþiunea ligamentului triunghiular se aflã într-un plan anterior ºi este uºor de
stâng, care este recomandabil sã se facã între abordat la nivelul marginii laterale stângi a
ligaturi, deoarece acest ligament conþine de cele pediculului hepatic. Artera va fi secþionatã ºi
mai multe ori o arteriolã. ligaturatã cât mai sus, pentru a prezerva ramurile
Se secþioneazã apoi porþiunea stîngã a ligamen- destinate lobului caudat (Fig.65,66,67). În cazul în
tului coronar, pânã la nivelul venei cave inferioare. care existã o ramurã pentru segmentul IV la nivel
La acest nivel se va secþiona peritoneul situat hilar (fie din artera hepaticã stîngã, fie din artea
591
Ligamentul coronar stâng
Fig.62 Secþiunea ligamentului coronar stâng
Fig.63 Colecistectomia oferã un acces mai larg

asupra pediculului hepatic
Fig.64 Canalul hepatic stâng ridicat pe un laþ

înainte de ligaturã ºi secþiune
SIV - segmentul IV
LC - lobul caudat
VB - vezica biliarã
AHD - artera hepaticã dreaptã
592
CHS
AHS
Canalul
cistic
Fig.65 Ligatura arterei hepatice stângi (AHS),
dupã ligatura ºi secþiunea prealabilã a canalului
hepatic stâng (CHS)
CBP AH VP AH - artera hepaticã;
VP - vena portã;
Fig.66 Artera hepaticã stângã izolatã ºi ridicatã

pe un laþ, înainte de ligaturã
SIV - segmentul IV
LC - lobul caudat
AHS
Fig.67 Artera hepaticã stângã ligaturatã ºi
secþionatã
SIV - segmentul IV
LC - lobul caudat
593
RC
Fig.68 Secþiunea venei porte stângi trebuie
efectuatã dupã emergenþa ramului portal pentru
lobul caudat (RC)
SIV - segmentul IV
LC - lobul caudat
VPS
Canalul
cistic
Fig.69 Secþiunea ºi sutura pe tranºã a venei porte

stângi (VPS)
CBP AH VP CBP - calea biliarã principalã
AH - artera hepaticã;
VP - vena portã;
Fig.70 Capãtul proximal al venei porte stângi

suturat pe tranºã
SIV - segmentul IV
594
SA, LA
HS Fig.71 Reperul cel mai sigur pentru a identifica

vena hepaticã stângã este constituit de ºanþul ºi
LC ligamentul venos al lui Arantius (SA, LA); HS -
hemificatul stâng;
LC - lobul caudat
hepaticã dreaptã) aceasta va fi ligaturatã separat. al lui Arantius, întrucât ligamentul se inserã la
La sfârºit se secþioneazã vena portã. Abordul nivelul venei (Fig.71).
venei la nivel hilar este, de regulã, facil, întrucât Atunci când abordul venei se face extrahepatic,
vena are un traiect transversal lung, în cursul este necesarã o disecþie preliminarã a peritoneu-
cãruia emite numai rareori un ram pentru lui juxtacav în care vena este învelitã în porþiunea
segmentul IV. Þesutul conjunctiv lax care o separã terminalã. Dupã disecþia, clamparea ºi secþiunea
de placa hilarã poate fi disecat cu uºurinþã. venei hepatice stângi, capãtul dinspre vena cavã
Secþiunea venei porte trebuie efectuatã cât mai inferioarã va fi suturat pe tranºã, în timp ce capãtul
distal, dupã emergenþa venelor lobului caudat dinspre ficat va fi soluþionat printr-o ligaturã
(Fig.68), în aºa fel încât acestea sã fie transfixiantã (Fig.72,73,74).
conservate. Capãtul inferior va fi suturat pe tranºã Mai frecvent decât pentru vena hepaticã dreaptã,
cu dublu surjet de Prolen 5-0, iar cel superior în cazul venei hepatice stângi, abordul intraparen-
ligaturat printr-un fir trecut transfixiant (Fig.69,70). chimatos poate fi preferabil, evitându-se astfel
d) Abordul venei hepatice stângi sângerarea ºi riscul de accidente embolice speci-
Ca ºi în cazul hepatectomiei drepte, atunci când fice abordului extrahepatic.
se executã o hepatectomie stângã este de e) Secþiunea parenchimului
preferat ca vena hepaticã medie sã fie conserva- Linia de secþiune a parenchimului hepatic se trasea-
tã. În acest fel se asigurã un drenaj venos optim al zã cu bisturiul electric pe suprafaþa ficatului de-a
parenchimului hepatic restant. Pe de altã parte, lungul liniei de demarcaþie rezultate prin modificarea
având în vedere faptul cã înainte de deschiderea culorii parenchimului hepatic dupã ligatura pediculu-
în vena cavã inferioarã, vena hepaticã medie face lui (ce corespunde liniei Cantlie) (Fig.75). Se începe
de cele mai multe ori un trunchi comun cu vena de la nivelul marginii anterioare (Fig.76), progre-
hepaticã stângã ºi mai ales când rezecþia se face sând pe faþa diafragmaticã a ficatului, cu ligaturi eta-
pentru tumori situate în aceastã regiune existã jate ale vaselor de calibru mai important întâlnite în
situaþii în care hepatectomia stângã implicã planul de secþiune (Fig.77). Problemele ridicate de
ligatura ambelor vene. În cele ce urmeazã vom secþiunea parenchimului sunt similare celor descri-
descrie doar situaþia în care se ligatureazã numai se la hepatectomia dreaptã. În cursul disecþiei intra-
vena hepaticã stângã. Atunci când este necesarã, parenchimatoase trebuie þinut cont de traiectul ve-
secþiunea ºi ligatura venei hepatice medii se va nei hepatice medii. Dacã se are în vedere pãstrarea
efectua intraparenchimatos, þinând cont de topo- acesteia, atunci tranºa de secþiune trebuie sã treacã
grafia leziunii tumorale ºi având grijã sã se cu câþiva milimetri la stânga ei ºi este preferabil ca
asigure o margine de securitate adecvatã. trunchiul venei sã nu fie vizualizat în cursul secþiunii
Calea cea mai sigurã de a ajunge la vena hepati- parenchimului. Dacã însã s-a decis sacrificarea
cã stângã este urmând ºanþul ºi ligamentul venos venei, atunci planul de secþiune poate urma planul
595
VHS
Fig.72 Vena hepaticã stângã (VHS) izolatã

extrahepatic, înconjuratã cu o pensã
VHS
Fig.73 Clamparea venei hepatice stângi (VHS)

extrahepatic
VHS
Fig.74 Secþiunea ºi sutura pe tranºã a celor douã

capete ale venei hepatice stângi (VHS)
596
Fig.75 Linia lui Cantlie (sãgeþi) delimitatã dupã

ligatura elementelor vasculare ale pediculului
hepatic stâng; se remarcã traiectul ondulant al
liniei
SII, SIII, SIV - segmentele II, III ºi IV
Fig.76 Debutul disecþiei în planul scizurii

principale (la nivelul marginii anterioare)
Fig.77 Continuarea disecþiei în planul scizurii

principale (sãgeatã)
597
HD
LC
Fig.78 Tranºa hepaticã la sfârºitul hepatectomiei

stângi, la nivelul hemificatului drept (HD) ºi a
lobului caudat (LC)
scizurii principale ca atare sau chiar la câþiva mili- circa 1 cm deasupra plãcii hilare, pânã la nivelul scizurii
metri la dreapta acesteia, pentru a avea certitudinea porto-ombilicale, nivel la care pediculul glissonian al
secþiunii în parenchim hepatic bine vascularizat. hemificatului stâng este clampat, secþionat ºi ligaturat,
f) Tranºa hepaticã cât mai aproape de recesul lui Rex, pentru a nu intercep-
Este o tranºã de dimensiuni importante, la fel ca ta ºi ramurile pentru lobul caudat.
ºi în cazul hepatectomiei drepte ºi care necesitã În continuare disecþia parenchimului continuã
un tratament minuþios, pentru a evita hemoragia ºi dorsal pânã la nivelul triunghiului de atac, unde va fi
biliragia postoperatorie (Fig.78). Produsele de tip interceptatã ºi ligaturatã intraparenchimatos vena
TachoComb® sau Beriplast® pot fi utile pentru hepaticã stângã ºi, eventual, acolo unde topografia le-
controlul hemoragiei din tranºã. ziunii o impune, vena hepaticã medie.
g) Drenajul La sfârºit piesa de rezecþie este îndepãrtatã, iar
Douã tuburi în vecinãtatea transei de secþiune ºi tratamentul tranºei hepatice urmeazã regulile obiºnuite.
un tub subhepatic sunt de regulã suficiente.
8.1.1.3. Hepatectomia stângã completã
Tehnica transparenchimatoasã (Ton That Tung) Acest tip de operaþie implicã rezecþia segmentelor I, II, III
Timpii iniþiali (incizia, mobilizarea) sunt identici cu cei ºi IV ale ficatului, adicã a hemificatului stâng împreunã
descriºi anterior. cu lobul caudat (Fig.79). În cursul acestei operaþii vor fi
Se traseazã apoi linia de incizie cu cauterul la ligaturaþi pediculul glissonian primar stâng, în vecinã-
nivelul capsulei Glisson, dupã urmãtorul traiect: tatea bifurcaþiei, pediculul glissonian dorsal (al lobului
• Pe faþa diafragmaticã: de-a lungul liniei lui Cantlie caudat), venele lobului caudat (spiegeliene), vena
(linia de proiecþie a scizurii principale). hepaticã stângã ºi, eventual, vena hepaticã medie
• Pe faþa visceralã (inferioarã): de la nivelul marginii (Fig.80,81).
anterioare, la locul în care este intersectatã de Vom descrie în continuare operaþia dupã tehnica
linia Cantlie, pânã la extremitatea dreaptã a plãcii transparenchimatoasã.
hilare; continuã apoi la 1 cm deasupra plãcii hilare Timpii iniþiali (incizie, mobilizare, colecistectomie)
pânã la nivelul scizurii porto-ombilicale, unde se sunt aceiaºi ca la hepatectomia stângã.
curbeazã dorsal, de-a lungul plãcii ligamentului Linia de incizie va fi trasatã la nivelul capsulei
venos. Glisson dupã urmãtorul traiect:
Secþiunea parenchimului începe la nivelul marginii • Pe faþa diafragmaticã: la fel ca în cazul hepatecto-
anterioare, de la nivelul scizurii principale, mergând în miei stângi
jos, cãtre placa hilarã. În cursul secþiunii parenchimului • Pe faþa visceralã (inferioarã): de la marginea ante-
vor fi interceptate ºi ligaturate ramurile colaterale drepte rioarã la nivelul scizurii principale, pânã la margi-
ale venei hepatice medii. Când se ajunge deasupra nea stângã a venei cave inferioare, trecând prin
bifurcaþiei hilare, disecþia va fi continuatã spre stânga, la placa hilarã cu pãstrarea pediculului glissonian pri-
598
VIII II
VII
IV III
I
VI V
Fig.79 Hepatectomia stângã completã - ablaþia

segmentelor I, II, III ºi IV
LC
Fig.80 Secþiunea venelor posterioare (spiegelie-

ne) ale lobului caudat (sãgeþi)
LC - lobul caudat
VHS
Fig.81 Aspectul final al disecþiei posterioare, cu

vena hepaticã stângã (VHS) ºi venele spiegeliene
secþionate ºi suturate pe tranºã (sau ligaturate)
(sãgeþi)
599
Fig.82 Pediculul lobului stâng secþionat ºi ligatu-

rat (respectiv, suturat pe tranºã)
CHS AHS VPS CHS - canalul hepatic stâng
Fig.83 Eliberarea posterioarã a lobului caudat

(LC), lateral de vena cavã inferioarã (VCI)
Fig.84 Secþiunea porþiunii de venã cavã invadatã

tumoral
600
Fig.85 Sutura grefei venoase la nivelul peretelui

anterior al venei cave inferioare
Fig.86 Aspect final al rezecþiei, cu tranºa de

secþiune la nivelul hemificatului drept ºi cu grefa
venoasã complet suturatã
mar al hemificatului drept ºi al procesului caudat. functie de caz, trunchiul comun al venelor hepatice
Diviziunea parenchimului hepatic începe la nivelul medie ºi stângã.
marginii anterioare a ficatului, la nivelul scizurii principa- Când vena cavã inferioarã este invadatã de
le, mergând în jos, cãtre placa hilarã, cu clamparea tumoare este necesarã ºi rezecþia venei împreunã cu
secvenþialã a ramurilor colaterale ale venei hepatice lobul caudat ºi cu hemificatul stâng.123
medii. Se ajunge astfel la nivelul pediculului glissonian În astfel de cazuri rezecþia se executã sub exclu-
primar stâng, care va fi clampat, secþionat ºi ligaturat cât dere vascularã totalã. Când este invadatã numai faþa
mai aproape de bifurcaþie, astfel încât sã fie interceptate anterioarã a venei cave inferioare, rezecþia se poate
ºi ramurile pentru lobul caudat. Urmeazã eliberarea feþei limita la îndepãrtarea porþiunii interesate ºi reconstrucþia
posterioare a lobului caudat de vena cavã inferioarã, peretelui anterior al venei prin grefa autologã sau
prin secþiunea ºi ligatura venelor care se deschid direct sinteticã.124 (Fig.82,83,84,85,86).
în vena cavã inferioarã. Uneori se întâlneºte o venã care Atunci când invazia este circularã, se recomandã
merge de la lobul caudat ºi se deschide în trunchiul rezecþia segmentului interesat ºi reconstrucþie cu prote-
comun al venelor hepatice medie ºi stângã, venã care zã sinteticã. Dacã obstrucþia este veche ºi bolnavul a
trebuie secþionatã ºi ligaturatã. La sfârºitul disecþiei va fi dezvoltat circulaþie colateralã suficientã, reconstrucþia
secþionatã ºi ligaturatã vena hepaticã stângã sau, în poate sã nu mai fie necesarã.
601
8.1.2. Hepatectomii lãrgite circa 2 luni, se poate reinterveni, în condiþiile în care

Dupã Ton-That-Tung40 sunt rezecþiile care îndepãrteazã volumetria hepaticã (efectuatã pe baza datelor imagis-
peste 70% din volumul hepatic, în timp ce dupã tice) confirmã hipertrofia ficatului stâng (vezi mai departe
Bismuth39 sunt acele rezecþii hepatice care îndepãrteazã “Rezecþiile seriate”).
mai mult decât un hemificat, adicã peste 4 segmente din Dacã se apreciazã cã lobul stâng este suficient de
anatomia lui Couinaud. bine reprezentat, iar funcþia hepaticã este normalã, atunci
se poate proceda la rezecþie într-un timp.
8.1.2.1. Hepatectomia dreaptã lãrgitã la segementul IV Planul de rezecþie este reprezentat de scizura
lateralã stângã ºi este proiectat la nivelul feþei diafrag-
Tehnica prin abord hilar matice a ficatului de-a lungul liniei de inserþie a ligamen-
A fost efectuatã pentru prima datã în anii ’50 ai secolului tului falciform, iar la nivelul feþei viscerale (inferioare) de
trecut de o serie de chirurgi precum Wangesteen, Lortat- ºanþul venei ombilicale, anterior, ºi ºanþul ligamenului
Jacob, Robert ºi Quattelbaum. venos (Arantius) - posterior.
Ulterior, Starzl a descris-o sub numele de “triseg- a) Incizia
mentectomie dreaptã”.125,126 Pentru o hepatectomie de o asemenea anvergurã
Hepatectomia dreaptã lãrgitã este o operaþie de se recomandã o incizie largã, de tipul inciziei
mare anvergurã, care îndeparteazã hemificatul drept ºi Mercedes-Benz.
segmentul IV al hemificatului stâng. În cursul operaþiei b) Mobilizarea ficatului
se ligatureazã pediculul hemificatului drept precum ºi Hemificatul drept va fi complet mobilizat, dupã
pediculul segmentului IV (Fig.87). aceleaºi principii expuse în cazul hepatectomiei
În acest tip de operaþie este nevoie de o foarte drepte. Într-o primã etapã se secþioneazã liga-
bunã evaluare funcþionalã ºi morfologicã a ficatului atât mentul triunghiular drept ºi porþiunea dreaptã a
pre- cât ºi intraoperator. În funcþie de datele funcþionale ligamentului coronar, pânã deasupra venei cave
preoperatorii ºi de dimensiunile lobului stâng (segmen- inferioare. Ulterior, mobilizarea hemificatului drept
tele II ºi III) se va lua decizia finalã în ceea ce priveºte va fi continuatã cu secþiunea ºi ligatura venelor
efectuarea rezecþiei. Uneori poate fi necesarã ºi o biop- drepte accesorii.
sie intraoperatorie pentru evaluarea morfologiei hepa- La nivelul hemificatului stâng se procedeazã la
tice. În cazul în care se apreciazã cã ficatul restant nu secþiunea ºi ligatura ligamentului rotund precum ºi
are o rezervã morfologicã ºi funcþionalã suficientã se la secþiunea ligamentului falciform. Secþiunea
poate recurge la intervenþia seriatã, practicându-se într-un ligamenului triunghiular stâng ºi a porþiunii stângi a
prim timp ligatura venei porte drepte. În mod normal, ligamentului coronar nu sunt, de regulã, necesare.
dupã aceasta survine un proces de atrofie a hemifi- c) Abordul pediculului hepatic
catului drept (la nivelul cãruia se aflã tumoarea) ºi de Se începe cu colecistectomia. În continuare se va
hipertrofie compensatorie a hemificatului stâng. Dupã proceda la secþiunea ºi ligatura (sau sutura pe
II
VII VIII
III
IV
VI V
Fig.87 Hepatectomie dreaptã lãrgitã la segmentul

IV- ablaþia segmentelor IV, V, VI, VII ºi VIII
602
tranºã în cazul venei porte) a elementelor pedicu- CHD VS IV CS IV

lului hepatic, la fel ca ºi în cazul hepatectomiei
drepte. Dintre elementele pediculului segmentului
IV foarte frecvent artera (artera hepaticã mijlocie)
ºi mai rar vena ºi canalul biliar pot fi interceptate
la nivel hilar (Fig.88).
AS IV
Cel mai frecvent pediculul segmentului IV se abor-
deazã la nivelul scizurii ombilicale prin deschide-
rea acesteia la circa 1 cm în dreapta ligamentului
falciform. VPD
În unele cazuri tumorile voluminoase care necesitã
hepatectomii lãrgite pot invada inclusiv pediculul AHD
hepatic. În aceastã situaþie, pentru extirparea
tumorilor este nevoie de rezecþie reconstrucþie a Canalul
elementelor vasculare ale pediculului (Fig.89). cistic
d) Abordul venelor hepatice dreaptã ºi medie
Secþiunea lor precum ºi teritoriul pe care îl drenea-
zã sunt reprezentate schematic în Fig.90 ºi 91.
Pentru abordul venei hepatice drepte se începe CBP AH VP
cu secþiunea ºi ligatura etajatã a venelor drepte
accesorii, dupã acelaºi procedeu descris în cazul
hepatectomiei drepte. Vena hepaticã dreaptã este
abordatã ultima, secþionatã între douã clampe
vasculare ºi suturatã pe tranºã la nivelul celor Fig.88 Aspect final al timpului hilar cu elementele
douã capete (pentru capãtul dinspre vena cavã pediculului drept (canalul hepatic drept, artera hepaticã
dreaptã, vena portã dreaptã) ºi ale segmentului IV (canal
inferioarã se foloseste Prolen 5-0, în timp ce biliar, arterã ºi venã) secþionate ºi ligaturate sau suturate pe
pentru capãtul dinspre ficat se foloseºte Vycril sau tranºã
aþã 2-0) (Fig.92,93). CBP - calea biliarã principalã
CHD - canalul hepatic drept
Vena hepaticã medie este abordatã cel mai ade- CS IV - canalul biliar al segmentului IV
sea intraparenchimatos, întrucât abordul extrahe- AH - artera hepaticã
AHD - artera hepaticã dreaptã
patic este mai dificil ºi expune la o serie de riscuri. AS IV -artera segmentului IV
Uneori poate fi însã abordatã ºi extraparenchima- VP - vena portã
tos, expunerea ei fiind facilitatã de tracþiunea spre VPD - vena portã dreaptã
VS IV - vena segmentului IV
stânga a ficatului, dupã secþiunea prealabilã a
venei hepatice drepte.
Fig.89 Hepatectomia dreaptã lãrgitã la segmentul

IV, rezecþie reconstrucþie de venã portã stângã ºi
arterã hepaticã stângã - aspectul intraoperator
dupã efectuarea anastomozelor vasculare
(indicate de sãgeþi) ºi stentorizarea canalului
hepatic stâng
S - stent introdus în canalul hepatic stâng
603
VHD
VHD VHM VHM
Fig.90 Abordul venei hepatice medii (VHM), dupã secþiunea Fig.91 Vena hepaticã dreaptã (VHD) ºi vena hepaticã medie
venei hepatice drepte (VHD) (VHM) secþionate
VHD
Fig.92 Vena hepaticã dreaptã (VHD) clampatã ºi

secþionatã, cu capãtul dinspre vena cavã suturat
pe tranºã
VHD
Fig.93 Vena hepaticã dreaptã (VHD) secþionatã,

cu ambele capete suturate
604
e) Secþiunea parenchimului hepatic peretele anterior al abdomenului, aºa încât sã se

Planul de secþiune al parenchimului hepatic este asigure o poziþie corectã a segmentelor restante,
reprezentat de planul scizurii porto-ombilicale, evitându-se torsiunea pediculului. Este chiar pre-
delimitat pe faþa diafragmaticã a ficatului de ferabil ca, în timpul mobilizãrii iniþiale a ficatului,
inserþia ligamentului falciform, iar pe faþa visceralã secþiunea ligamentului falciform sã se opreascã
de ºanþul venei ombilicale, prelungit posterior de aproximativ la mijlocul sãu, facilitând astfel fixarea
ºanþul ligamentului venos (Arantius). ficatului restant la sfârºitul intervenþiei într-o
Disecþia în acest plan paucivascular nu comportã, poziþie adecvatã.
în general, dificultãþi deosebite. Secþiunea ficatului g) Drenajul
începe la nivelul marginii anterioare ºi progresea- Se recomandã acelaºi tip de drenaj, cu douã
zã de-a lungul liniei de inserþie a ligamentului tuburi în vecinãtatea tranºei de secþiune ºi un al
falciform. În prima parte a disecþei vor fi secþionate treilea plasat subhepatic.
pe rând ramurile pentru segmentul IV care provin
din ramul stâng al venei porte, iar în ultima parte Tehnica transparenchimatoasã (Ton That Tung)
va fi secþionatã ºi ligaturatã, intraparenchimatos, Acelaºi tip de incizie, aceiaºi timpi de mobilizare ºi, de
vena hepaticã medie. asemenea, colecistectomia ca gest iniþial.
f) Tranºa hepaticã În continuare se traseazã cu cauterul la suprafaþa
Este o tranºã de mici dimensiuni, care, de regulã, ficatului linia de incizie, care va avea urmãtorul traseu:
nu ridicã probleme deosebite de hemostazã • Pe faþa diafragmaticã: de la marginea anterioarã a
(Fig.94). ficatului, unde se plaseazã la circa 1 cm la dreap-
În schimb trebuie evaluatã cu grija poziþia ficatului ta scizurii porto-ombilicale, pânã la marginea pos-
restant (segmentele II ºi III) la sfârºitul intervenþiei. terioarã ºi superioarã, unde se opreºte la circa
Datã fiind mobilizarea extensivã ca ºi dimensiu- 1 cm la dreapta venei cave inferioare
nile reduse ale ficatului restant, acesta îºi poate • Pe faþa visceralã (inferioarã): linia de incizie ur-
modifica poziþia, ceea ce duce la torsionarea pedi- meazã un traseu “în baionetã”: de la nivelul mar-
culului portal, cu consecinþe de naturã ischemicã ginii anterioare (acelaºi reper ca mai sus), pânã la
extrem de grave (putându-se ajunge chiar la nivelul joncþiunii porto-ombilicale hilare (extremi-
tromboza ramului portal stâng). tatea stângã a hilului hepatic), urmând traiectul
Aceleaºi consecinþe grave le poate avea, în lipsa scizurii ombilicale; de aici continuã transversal
unei poziþii corecte a ficatului restant, ºi torsiunea spre dreapta, pe marginea posterioarã a segmen-
venei hepatice stângi, care se poate solda cu un tului IV, la circa 1 cm deasupra plãcii hilare, pânã
sindrom Budd-Chiari acut. la nivelul plãcii veziculare, de unde se îndreaptã
De aceea se recomandã fixarea ficatului restant dinainte înapoi, peste extremitatea dreaptã a
prin sutura resturilor de ligament falciform la hilului hepatic ºi peste procesul caudat, ajungând
Fig.94 Hepatectomia dreaptã lãrgitã la segmentul

stent introdus în IV - aspectul final al tranºei: în acest caz rezecþia
canalul hepatic stâng a fost efectuatã pentru colangiocarcinom ºi a
inclus ºi rezecþia canalului hepatic stâng
605
astfel la nivelul marginii drepte a venei cave infe- Tehnica prin abord anterior
rioare. Recent, abordul transparenchimatos a fost reluat, sub
• Pe faþa posterioarã: linia de incizie uneºte punctul forma abordului anterior.127 Diferenþa în cazul abordului
inferior descris mai sus (situat la dreapta venei anterior este cã nu recurge la nici un fel de mobilizare a
cave inferioare infrahepatice), cu punctul superior ficatului înainte de pãtrunderea în parenchim. Sunt
situat la circa 1 cm la dreapta venei cave inferioa- reduse în acest fel o serie de riscuri legate de:
re suprahepatice. • diseminarea intraperitonealã a tumorii
Înainte de a se trece la secþiunea propriu-zisã a • diseminarea hematogenã, care poate fi favorizatã
parenchimului se recomandã efectuarea manevrei de manipularea excesivã a tumorii
Pringle pentru limitarea sângerãrii. • sângerarea din þesuturile perihepatice
Disecþia parenchimului începe la nivelul scizurii • lezarea venei hepatice drepte sau a venei cave
porto-ombilicale, care este deschisã începând de la retrohepatice
nivelul marginii anterioare. În cursul disecþiei vor fi • ischemia ficatului restant determinatã de torsiu-
evidenþiaþi pediculii pentru segmentul IV, care vor fi nea pediculului ºi de compresiunea exercitatã de
ligaturaþi. Odatã ce disecþia ajunge la nivelul joncþiunii ficatul drept în cursul manevrelor de mobilizare.
hilare porto-ombilicale (extremitatea lateralã stângã a O variantã particularã de rezecþie hepaticã
hilului), se continuã transversal, la circa 1 cm deasupra dreaptã lãrgitã este hepatectomia dreaptã asociatã cu
plãcii hilare. Tracþionând cranial de ficat se va expune cu rezecþia lobului caudat (Fig.95). Din punct de vedere
mai multã uºurinþã pediculul glissonian primar al tehnic, pe lângã timpii clasici ai hepatectomiei drepte
hemificatului drept, care va fi secþionat ºi ligaturat. (Fig.96), se adaugã rezecþia lobului caudat, care include
Secþiunea parenchimului continuã în sens cranial, pe mobilizarea acestuia de pe vena cavã inferioarã (cu
faþa diafragmaticã a ficatului, pânã când se ajunge la ligatura venelor spiegeliene) precum ºi ligatura pedicu-
clamparea ºi secþiunea venei hepatice mijlocii ºi a venei lilor portali ai lobului caudat (Fig.97,98). Tranºa de re-
hepatice drepte. În acest moment ficatul mai este zecþie este aproximativ aceeaºi ca în cazul hepatecto-
conectat doar prin venele accesorii la vena cavã infe- miei drepte ºi va fi tratatã similar (Fig.99,100).
rioarã ºi printr-o lamã finã de parenchim situatã deasupa
acestora. Cu atenþie, pentru a nu provoca smulgerea
venelor accesorii din vena cavã, se procedeazã la
clamparea, secþiunea ºi ligatura lor ºi la îndepãrtarea
piesei de rezecþie.
II
VIII
VII
I
III
IV
V
VI
Fig.95 Hepatectomia dreaptã asociatã cu rezecþia

lobului caudat
606
AHS
VPS
Fig.96 Hepatectomie dreaptã asociatã cu rezecþia

lobului caudat ºi a cãii biliare principale pentru
tumorã Klatskin. Evidenþierea arterei hepatice ºi
AHD a venei porte dupã evidare limfo-ganglionarã;
CBP a fost secþionatã ºi este tracþionatã cranial
cu o pensã (sãgeatã) AHD - artera hepaticã
dreaptã
VPD VPD - vena portã dreaptã
RC
VPS
Fig.97 Hepatectomie dreaptã asociatã cu rezecþia

tumorã Klatskin. Evidenþierea unor ramuri
portale pentru lobul caudat din vena portã stângã
RC - Ramuri pentru lobul caudat din vena portã
stângã
RC
Fig.98 Hepatectomia dreaptã asociatã cu rezecþia

tumoare Klatskin. Disecþia unui ram portal
pentru lobul caudat, ce urmeazã a fi ligaturat ºi
secþionat. Se poate observa calea biliarã
secþionatã ºi tracþionatã cranial cu o pensã
(sãgeatã)
VP - vena portã
AH - artera hepaticã
VP AH RC - Ramuri pentru lobul caudat din vena portã
stângã
607
LC
Fig.99 Hepatectomie dreaptã asociatã cu rezecþia lobului Fig.100 Hepatectomie dreaptã asociatã cu rezecþia lobului
caudat- aspect final intraoperator caudat - piesa de rezecþie
HS - hemificatul stâng; VCI - vena cavã inferioarã LC - lobul caudat
8.1.2.2. Hepatectomia dreaptã largitã la segmentele IV vor fi ligaturate cât mai proximal, astfel încât sã includã
si I (Fig.101) originea ramurilor pentru lobul caudat, sau aceste ramuri
Timpii operatori sunt similari cu cei ai hepatectomiei vor fi secþionate separat, în cazul în care pediculul drept
drepte lãrgite. Diferenþa principalã este reprezentatã de este rezolvat printr-un abord mai distal (caracteristic
disecþia ºi mobilizarea lobului caudat. Aceasta începe, tipurilor de abord transparenchimatos). În cazul pedicu-
de regulã, de partea stângã, dupã secþiunea micului lului stâng, ramurile pentru lobul caudat trebuie ligatu-
epiploon. Tracþionând cranial lobul caudat se pun în rate separat.
evidenþã venele posterioare care se deschid direct în Timpul de secþiune parenchimatoasã comportã
vena cavã inferioarã (vv. spiegeliene), ce vor fi secþio- disecþia într-un plan situat la circa 1 cm la dreapta
nate ºi ligaturate. Întrucât hepatectomia dreaptã largitã ligamentului falciform, având în acest fel grijã pentru
presupune ligatura venelor accesorii ale hemificatului conservarea elementelor bilio-vasculare ale lobului
drept precum ºi a venei hepatice drepte ºi medii, faþa stâng (segmente II ºi III). În partea superioarã a disecþiei
anterioarã a venei cave inferioare va fi eliberatã complet, aceeaºi grijã trebuie avutã pentru conservarea venei
pânã la nivelul deschiderii venei hepatice stângi în vena hepatice stângi.
cavã inferioarã, acolo unde se afla vârful piramidei ce La sfirºitul intervenþiei, o atenþie particularã
reprezintã spaþial lobul caudat. trebuie acordatã poziþiei ficatului restant, orice torsiune a
La nivel hilar, elementele pediculului hepatic drept acestuia putându-se solda cu ischemie acutã ºi necrozã.
II
VII
VIII III
IV I
VI V
Fig.101 Hepatectomia dreaptã lãrgitã la segmen-

tele IV ºi I
608
8.1.2.3. Hepatectomia stângã lãrgitã la segmentele V parenchim restant este apreciatã ca insuficientã, se
ºi VIII poate recurge de asemenea la intervenþie seriatã, cu
ligatura iniþialã a venei porte stângi, urmatã de evaluare
Tehnica prin abord hilar volumetricã a ficatului în circa 2 luni ºi rezecþie într-un al
Hepatectomia stângã lãrgitã este consideratã cea mai doilea timp, dacã s-a produs hipertrofia compensatorie a
dificilã dintre toate tipurile de rezecþii hepatice. În mod ficatului drept.
obiºnuit, operaþia constã în rezecþia hemificatului stâng a) Incizia
(segmente II, III ºi IV), împreunã cu sectorul medial al Trebuie sã fie o incizie largã, de tipul inciziei
hemificatului drept (segmente V ºi VIII) (Fig.102). subcostale bilaterale, prelungitã superior
Dificultatea operaþiei rezidã în faptul cã, pe de o parte (Mercedes-Benz).
îndepãrteazã o porþiune întinsã a ficatului (segmentele b) Mobilizarea ficatului
II, III, IV, V ºi VIII), iar pe de altã parte planul de rezecþie Implicã secþiunea ligamentului triunghiular stâng,
este situat în planul scizurii laterale drepte. a ligamentului coronar ºi triunghiular drept (este
Variante ale operaþiei pot fi hepatectomia stângã nevoie de o mobilizare cât mai completã a
lãrgitã la segmentul VIII sau hepatectomia stângã lãrgitã ficatului).
la segmentul V (Fig.103,104). O variantã foarte rarã ºi c) Abordul pediculului hepatic
cu un mare coeficient de risc este hepatectomia stângã Se începe cu colecistectomia pentru a câºtiga de
lãrgitã la segmentele VII ºi VIII. la început un cât mai bun acces asupra pediculu-
De la descrierea tehnicii de cãtre Starzl ºi col.128 lui.
a rãmas încetãþenit în literaturã termenul de trisegmen- Pediculul hemificatului stâng va fi rezolvat dupã
tectomie stângã, care, desigur, nu corespunde anato- aceleaºi principii descrise la hepatectomia stângã.
miei lui Couinaud ºi nu se recomandã a fi folosit. Dupã Pediculul sectorului medial drept poate fi rezolvat
cum se ºtie, în anatomia lui Healey ºi Schroy, ficatul uneori la nivel hilar (când bifurcaþia pediculului
avea patru segmente, care corespund celor patru sec- hepatic drept se face foarte precoce). Izolarea ºi
toare din clasificarea lui Couinaud. Întrucât în prezent ligatura acestui pedicul se poate face ºi prin disec-
clasificarea lui Couinaud este practic unanim acceptatã, þie suprahilarã aºa cum recomandã Castaing.52
denumirea de “trisegmentectomie” este, evident, nea- O alternativã mai frecvent utilizatã este abordul
decvatã. transparenchimatos, anterior sau posterior. În
Totuºi, chiar ºi în prezent operaþia este întâlnitã cadrul abordului transparenchimatos anterior
adesea sub acest nume, mai ales în literatura anglo- secþiunea ºi ligatura pediculului medial drept se
saxonã. face în cursul disecþiei parenchimului hepatic.
Decizia de rezecþie va fi luatã intraoperator, Starzl utilizeazã un astfel de abord, reperând vena
pornind de la aceleaºi principii enunþate pentru hepatec- hepaticã dreaptã ºi pãtrunzând în parenchim de
tomia dreaptã lãrgitã. În cazul în care cantitatea de sus în jos, de-a lungul scizurii laterale drepte;
VII
II
VIII III
IV
VI
Fig.102 Hepatectomie stângã lãrgitã la segmen-

tele V ºi VIII - ablaþia segmentelor II, III, IV, V
ºi VIII
609
Fig.103 Hepatectomie stângã lãrgitã la

segmentul V - aspectul final al tranºei, cu
pediculul segmentului V (PS V) ligaturat ºi cu
pediculii segmentului VIII (PS VIII), respectiv
sectorului posterior (segmente VI-VII)(PS VI -
VII) vizibili pe tranºa de secþiune
Fig.104 Hepatectomie stângã lãrgitã la

segmentul V - aspectul final al tranºei; în acest
caz segmentul V are mai mulþi pediculi marcaþi
prin firele de tracþiune
pediculul glissonian anterior drept este rezolvat în pentru a evita sângerãrile din vena hepaticã pro-
cursul acestui timp transparenchimatos. Abordul priu-zisã sau din colateralele ei. Atunci când totuºi
transparenchimatos posterior urmeazã regulile s-au produs leziuni, fie la nivelul venei, fie la
descrise la capitolul respectiv. nivelul colateralelor, locul de sângerare trebuie
d) Abordul venelor hepatice stângã ºi medie foarte bine evidenþiat ºi reparat anatomic (în
Se poate face fie extra-, fie intraparenchimatos, general cu fire de Prolen 5-0 trecute în “X”).
dupã principiile expuse anterior. În cursul secþiunii parenchimului este necesarã
e) Secþiunea parenchimului hepatic multã atenþie la nivelul la care se despart pedi-
Planul de secþiune este reprezentat de planul culul medial (anterior) de cel lateral (posterior)
scizurii laterale drepte, care, pe faþa diafragmaticã drept. Pediculul lateral trebuie foarte bine
a ficatului, urmeazã linia de proiecþie ce uneºte evidenþiat ºi prezervat, întrucât orice leziune a lui
marginea dreaptã a venei cave inferioare cu poate compromite parenchimul hepatic restant,
mijlocul distanþei dintre patul colecistului ºi extre- ceea ce duce la o insuficienþã hepaticã fatalã.
mitatea dreaptã a marginii inferioare a ficatului. În f) Tranºa hepaticã
acest plan se aflã situatã vena hepaticã dreaptã ºi Este o tranºã mai mare decât în cazul hepatectomi-
afluenþii ei. Întrucât vena trebuie pãstratã, este ei drepte lãrgite, care necesitã multã atenþie pentru
nevoie de atenþie în cursul disecþiei parenchimului rezolvarea hemostazei ºi a bilistazei. La sfârºit, pe
610
tranºã se poate aplica TachoComb® sau se pot Diviziunea parenchimului se va face de-a lungul
folosi sprayurile hemostatice (Tissucol®, Beriplast®). acestei linii, începând de la nivelul marginii anterioare a
Ficatul restant rãmâne de regulã într-o poziþie ficatului, spre placa hilarã; în cursul disecþiei vor fi
normalã în fosa hepaticã, cãzând la loc cãtre ligaturate câteva ramuri ale venei hepatice drepte, pânã
poziþia din care a fost mobilizat iniþial Astfel, la nivelul bifurcaþiei glissoniene principale. De aici disec-
problemele de poziþie ºi torsiune ale pediculului þia continuã spre stânga, cu dislocarea inferioarã a plãcii
sunt mai rar prezente decât în cazul hepatectomi- hilare, pânã la nivelul joncþiunii porto-ombilicale, nivel la
ei drepte lãrgite. care pediculul glissonian stâng este clampat, secþionat ºi
g) Drenajul ligaturat, cât mai aproape de originea recesului lui Rex
Se face cu douã tuburi în vecinãtatea tranºei de pentru a pãstra ramurile care merg la lobul caudat.
secþiune ºi unul situat subhepatic. Prin tracþiune uºoarã asupra ficatului se va pune
în evidenþã pediculul glissonian drept anterior, care va fi
Tehnica transparenchimatoasã (Ton That Tung) clampat, secþionat ºi ligaturat, având în acelaºi timp grijã
Incizia ºi mobilizarea sunt identice ºi, de asemenea, se ca pediculul posterior sã fie conservat în întregime.
începe cu colecistectomia. Rezecþia continuã pe faþa diafragmaticã, intercep-
Apoi se va proceda la trasarea liniei de incizie la tându-se ramurile stângi ale venei hepatice drepte, pânã
nivelul capsulei glissoniene, linie care urmeazã traseul la nivelul triunghiului posterior de atac, unde vor fi clam-
de mai jos: pate, secþionate ºi ligaturate vena hepaticã medie ºi
• Pe faþa diafragmaticã: de la marginea anterioarã a vena hepaticã stângã.
ficatului, unde se plaseazã la circa 1 cm la stânga Dupã îndepãrtarea piesei urmeazã tratamentul
scizurii laterale drepte (care se terminã pe mar- tranºei de secþiune care nu comportã particularitãþi faþã
ginea anterioarã a ficatului la jumãtatea distanþei de descrierea anterioarã.
dintre fosa vezicularã ºi marginea dreaptã), pânã
la nivelul marginii posterioare ºi superioare, unde 8.1.2.4. Hepatectomia stângã lãrgitã la segmentele V,
se plaseazã la circa 1 cm la stânga venei cave VIII ºi I (Fig.105)
inferioare. Tehnica este similarã cu tehnica hepatectomiei stângi
• Pe faþa visceralã (inferioarã): linia de incizie lãrgite la segmentele V ºi VIII. Diferenþa constã în mane-
merge de la nivelul marginii anterioare (unde se vrele de mobilizare a lobului caudat. La nivel hilar este
situeazã la 1 cm la stânga scizurii laterale drepte), necesarã secþionarea ramurii din pediculul drept care
pânã la nivelul fosei veziculare. De aici se con- merge la procesul caudat. De partea stângã, artera
tinuã la 1 cm deasupra plãcii hilare spre stânga, hepaticã stângã ºi vena portã stângã vor fi secþionate
pânã la nivelul joncþiunii cu placa porto-ombilicalã, cât mai proximal, astfel încât sã includã ºi ramurile
nivel la care se curbeaza dorsal, urmând traiectul pentru lobul caudat, sau aceste ramuri vor fi secþionate
ºanþului ligamentului venos. separat.
II
VII
VIII
IV
III
I
VI V
Fig.105 Hepatectomia stângã largitã la

segmentele V, VIII ºi I - - ablaþia segmentelor II,
III, IV, V, VIII ºi I
611
Mobilizarea posterioarã a lobului caudat implicã 8.1.3. Trisegmentectomii

ligatura venelor spiegeliene, cu eliberarea feþei anterioa-
re a venei cave inferioare. 8.1.3.1. Trisegmentectomia IVb, V, VI
Planul de secþiune parenchimatoasã urmeazã Acest tip de rezecþie a fost descris de Ton That Tung40
planul scizurii laterale drepte, la circa 1 cm la stânga faþã sub denumirea de hepatectomie medialã lãrgitã ºi de
de traiectul venei hepatice drepte (care va fi reperatã Couinaud,25 care a propus-o în tratamentul cancerului
ecografic). În cursul secþiunii parenchimatoase vor fi vezicii biliare (Fig.106). Operaþia începe prin intercep-
ligaturate venele hepatice stângã ºi medie, precum ºi tarea pediculului segmentului IV la nivelul ºanþului
venele segmetelor V ºi VIII care se deschid în vena omblical, pe versantul drept al ligamentului rotund ºi
hepaticã dreaptã. De asemenea, procesul caudat ºi falciform (vezi mai departe 8.2.2.4, “Rezecþia segmen-
segmentul I vor fi separate de segmentele VI ºi VII. tului IV”). La nivelul feþei diafragmatice se secþioneazã
ligamentul falciform pânã la jumãtatea sa. De aici linia
de secþiune a parenchimului se îndreaptã transversal
cãtre dreapta, urmând planul transvers (PT). Se pãtrun-
de mai întâi în parenchimul hepatic la nivelul scizurii
II
IVa
VII VIII
III
IVb
V
VI
Fig.106 Trisegmentectomia transversã - ablaþia

segmentelor IVb, V ºi VI
PS V
PGAD
Fig.107 Trisegmentectomie tranversã IVb, V ºi

VI: pediculii portali pentru segmentul V, care se
desprind din pediculul portal anterior drept;
PGAD - pediculul glissonian anterior drept
PS V - pediculi pentru segementul V
612
PS VII
PS VIII
PGAD
PGPD Fig.108 Trisegmentectomie tranversã IVb, V ºi

VI: pediculii segmentelor VII ºi VIII (PS VII,
PS VIII) dupã ligatura pediculilor pentru
segmentele V ºi VI
PGAD - pediculul glissonian anterior drept
PGPD - pediculul glissonian posterior drept

VI pentru cancer de colecist; pediculul hepatic
dupã evidarea limfo-ganglionarã precum ºi cele
douã tranºe de secþiune
ombilicale, unde disecþia este, de regulã, mai puþin sânge- douã ramuri de origine ale venei hepatice medii, precum
rândã, întrucât în acest plan nu se gãseºte nici un pedicul ºi porþiunea iniþialã a venei hepatice drepte.
hepatic ºi nici o venã hepaticã. Atunci când ajunge la Tranºa de secþiune se întinde pe o distanþã destul
jumãtatea ligamentului falciform, disecþia continuã de la de mare ºi trebuie tratatã cu meticulozitate (Fig.109).
stânga la dreapta în planul transvers. Un moment delicat Uneori, când cancerul vezicii a invadat joncþiunea
îl constituie separarea pediculilor segmentelor V (care se celor douã canale hepatice, este nevoie de rezecþia
rezecã) de VIII (care va ramâne) (Fig.107), ºi VI (care se acestora, astfel încât operaþia se poate solda cu
rezecã) de VII (care va ramâne)(Fig.108). De asemenea, o dublã anastomozã biliarã pe o ansã adusã în "Y"
în cursul disecþiei parenchimului vor fi interceptate cele (Fig.110).
613

VI cu rezecþie de carrefour biliar ºi dublã
anastomozã hepatico-jejunalã pentru cancer de
colecist cu invazie de cale biliarã; se remarcã
stentul din canalul hepatic drept ºi firele de
anastomozã între acest canal ºi ansa jejunalã
8.1.3.2. Trisegmentectomia IV, V, VIII (hepatectomia • prin abord transparenchimatos

centralã) − abordul transparenchimatos posterior
În cadrul acestui tip de hepatectomie se rezecã (Couinaud-Launois)
segmentele IV, V ºi VIII ale ficatului, sau, cu alte cuvinte, − abordul transparenchimatos anterior (Ton That
cele douã sectoare paramediane ale fiecarui hemificat Tung).
(Fig.111). Indicaþia majorã o constituie tumorile cu Dupã secþionarea celor doi pediculi, porþiunea de
localizare centralã (Fig.112,113,114). ficat ce urmeazã a fi rezecatã este delimitatã prin
Este o rezecþie dificilã, care ajunge posterior pânã modificãrile de culoare ce se produc (Fig.117). Disecþia
pe faþa anterioarã a venei cave inferioare ºi care lasã parenchimului începe de regulã de partea stângã, în
douã tranºe hepatice, de o parte ºi de alta.129 planul scizurii ombilicale, de la nivelul marginii anterioare
Planul de rezecþie este reprezentat de partea a ficatului, cãtre marginea superioarã (triunghul posterior
stângã de planul scizurii ombilicale, care desparte lobul de atac). La acest nivel disecþia se recurbeazã cãtre
stâng (segmentele II ºi III), de sectorul paramedian dreapta la circa 1 centimetru dedesubtul ligamentului
(segmentul IV) ale hemificatului stâng. Pe partea coronar drept, pentru a ajunge în planul scizurii laterale
dreaptã planul de rezecþie este reprezentat de planul drepte. Disecþia planului drept de secþiune începe tot la
scizurii laterale drepte, care desparte sectorul anterior nivelul marginii anterioare ºi urmeazã planul scizurii
(paramedian) respectiv segmentele V ºi VIII, de sectorul laterale drepte (Fig.118), pânã ce întâlneºte disecþia
lateral (segmentele VI ºi VII) ale hemificatului drept lateralã stângã. În cursul disecþiei se vor ligatura
(Fig.115). ramurile colaterale, provenite din segmentele V ºi VIII
Abordul pediculilor segmentului IV se face la pentru vena hepaticã dreaptã, pãstrându-se cu foarte
nivelul scizurii ombilicale, unde aceºtia se desprind de multã atenþie, trunchiul principal al acesteia. La nivelul
pe partea dreaptã a pediculului glissonian al feþei viscerale cele douã planuri de secþiune vor fi unite
hemificatului stâng. Pentru un acces bun asupra printr-o linie transversalã care trece la circa 1 cm
pediculilor se recomandã pãtrunderea în parenchimul deasupra pediculului hepatic. Progresiv, pe mãsurã ce
hepatic la nivelul planului de secþiune (planul scizurii disecþia avanseazã, porþiunea de ficat ce urmeazã a fi
ombilicale). Pediculii segmentului IV vor fi secþionaþi ºi rezecatã devine pediculizatã de vena hepaticã medie.
ligaturaþi pe mãsurã ce se întâlnesc, având însã grijã sã Secþiunea ºi ligatura acesteia vor fi lãsate la sfârºit, dupã
fie conservaþi pediculii segmentelor laterale (II ºi III). separarea completã a ficatului central (segmente IV, V,
Pediculul sectorului anterior drept (segmentele V VIII) de restul segmentelor hepatice.
ºi VIII)(Fig.115) poate fi rezolvat în mai multe moduri: La sfârºitul intervenþiei se obþin douã tranºe de
• prin abord hilar, destul de rar, când pediculul secþiune hepaticã: una dreaptã, în planul cãreia se
glissonian al hemificatului drept se bifurcã foarte vizualizeazã vena hepaticã dreaptã ºi una stângã, care
precoce în cei doi pediculi sectoriali (Fig.116). constituie planul scizurii ombilicale (Fig.119,120). În plan
• prin disecþie suprahilarã a elementelor pediculului. posterior se vizualizeazã vena cavã inferioarã, care este
614
II
VII
III
VI
Fig.111 Hepatectomia centralã (mezohepa-

tectomia) - ablaþia segmentelor IV, V ºi VIII;
sãgeata indicã VHM secþionatã.
Fig.113 Tumorã inflamatorie a mezoficatului; piesa de

Fig.112 Tumorã inflamatorie a mezoficatului; aspect CT rezecþie
VvH
VvH VP
VP
T
T
Fig.114 Reconstructie tridimensionalã computer-tomograficã a tumorii din figura 113

a) vedere posterioarã, b) vedere lateralã dreaptã. VP - vena portã, VvH - venele hepatice, T - tumorã.
615
AH SV-VIII VP SIV CH SIV
CH SV-VIII
VP SV-VIII AH SIV
Fig.115 Secþiunea ºi ligatura pediculilor segmentului IV, de partea stângã ºi respectiv sectorului anterior (segmente V ºi VIII)
de partea dreaptã
CH SIV - canalul hepatic segment IV, CH SV-VIII - canalul hepatic segmente V-VIII, AH SIV - arterea hepaticã segment IV
AH SV-VIII - arterea hepaticã segmente V-VIII, VP SIV - vena portã segment IV, VP SV-VIII - vena portã segmente V-VIII
AHS V-VIII
AHS IV CHS
Fig.116 Pediculul sectorului anterior (medial) al
CHS VI-VII hemificatului drept (segmente V,VIII) a fost
ligaturat ºi secþionat extrahepatic. Se observã
cele trei elemente ale pediculului sectorului
posterior (lateral) (segmente VI ºi VII) ridicate
pe laþuri
CHS- canalul hepatic sting
CHS VI-VII - canalul biliar al sectorului
posterior drept
AHS VI-VII - artera sectorului posterior drept
AHS VI-VII AHS V-VIII - artera sectorului anterior drept,
ligaturatã ºi secþionatã
AHS IV - artera segmentului IV
VPS VI-VII VPS VI-VII - vena portã a sectorului posterior
drept
Fig.117 Mezoficatul delimitat de restul ficatului

prin modificarea de culoare determinatã de liga-
tura celor doi pediculi portali
616
II
VII
III
VI
Fig.118 Tranºa de secþiune în planul scizurii
ombilicale a fost completatã; tranºa de secþiune
în planul scizurii laterale drepte este aproximativ
la jumãtate
Fig.119 Aspectul final al rezecþiei cu cele douã

tranºe de secþiune, dupã îndepãrtarea piesei
LC - lobul caudat
Fig.120 Aspectul intraoperator la finalul rezecþiei,

cu cele douã tranºe de secþiune
617
liberã pe faþa ei anterioarã, la nivelul cãreia se gãseºte, celorlalte douã vene hepatice (medie sau dreaptã). Este
la polul superior, bontul venei hepatice medii ligaturate. de notat faptul cã planul de rezecþie nu conþine elemente
Hemostaza pe tranºã implicã aceleaºi gesturi vasculare importante: vena hepaticã stângã se aflã
menþionate anterior, iar drenajul este obligatoriu (cel situatã în planul care separã segmentele II ºi III (scizura
puþin un tub va fi poziþionat între cele douã tranºe lateralã stângã), ceea ce face ca planul scizurii porto-
hepatice, pe faþa anterioarã a venei cave). ombilicale sã conþinã puþine elemente vasculare.
Operaþia poate fi executatã atât cu abordul iniþial
8.1.3.3. Trisegmentectomia V, VII, VIII al pediculilor vasculari cât ºi transparenchimatos, cu
A fost descrisa de Makuuchi si col.,130 ca fiind posibilã în interceptarea intraparenchimatoasã a pediculului glisso-
situaþiile în care existã o venã hepaticã dreaptã nian cât ºi a venei hepatice stângi.
accesorie (vena hepaticã dreaptã inferioarã). Autorul Se începe, de regulã, cu secþiunea între ligaturi a
recomandã reperarea ecograficã a planului de secþiune ligamentului rotund, dupã care se secþioneazã cu bis-
între segmentele VI ºi VII, precum ºi a planului scizurii turiul electric ligamentul falciform, ligamentul triunghiular
laterale drepte (care separã segmentele VI ºi VII de stâng (care de multe ori conþine elemente vasculare ce
segmentele V ºi VIII). necesitã pensare ºi ligaturã) ºi partea stângã a ligamen-
tului coronar.
8.2. Rezecþii limitate Tehnica prin abordul iniþial al pediculilor vasculari

În aceastã variantã se continuã cu disecþia pediculului
Sunt rezecþiile care îndepãrteazã unul sau douã seg- hepatic la nivelul hilului. Artera hepaticã stângã va fi
mente hepatice dupã anatomia lui Couinaud. ligaturatã cât mai distal în aºa fel încât sã fie pãstrate
ramurile pentru lobul caudat cât ºi ramul pentru
8.2.1. Bisegmentectomii segmentul IV în cazul în care acestea se desprind la
În cadrul unei sectorectomii este îndepãrtat unul dintre nivel hilar. De remarcat cã uneori ramul arterial pentru
cele patru sectoare din anatomia lui Couinaud: segmentul IV se poate desprinde din artera hepaticã
dreaptã, ceea ce simplificã timpul arterial în cadrul
8.2.1.1. Bisegmentectomia II, III (lobectomia stângã) lobectomiei stângi (Fig.122). Vena portã va fi disecatã
Îndepãrteazã segmentele II ºi III din clasificarea lui pânã la nivelul recesului lui Rex; venele lobului stâng
Couinaud (Fig.121). Este unul din tipurile de operaþie (segmentele II ºi III) vor fi ligaturate pe faþa lateralã a
cele mai des practicate în chirurgia hepaticã. Planul de venei porte, în timp ce trunchiul principal din care, pe
disecþie este bine delimitat de ligamentul falciform pe faþa medialã se desprind venele pentru segmentul IV, va
faþa diagfragmaticã ºi de ºanþul venei ombilicale, fi pãstrat (Fig.123). Canalul biliar se recomandã a fi
continuat de ºanþul lui Arantius pe faþa visceralã. Abordul interceptat intraparenchimatos chiar ºi în cazul abordului
venei hepatice stângi nu comportã dificultãþile abordului hilar; canalul este conþinut în placa hilarã ºi poate fi unic
VII
VIII
II
IV
I
VI V
III
Fig.121 Bisegmentectomia II, III (lobectomia

stângã)
618
Vv SIV
S IV
LS
Fig.122 Arterã pentru segmentul IV din artera

hepaticã dreaptã; în acest caz artera hepaticã
stângã vascularizeazã exclusiv lobul stâng; se
observã de asemenea ramurile venei porte pentru
V SIII lobul stâng ºi pentru segmentul IV
ASIV S IV - segmentul IV
LS - lobul stâng
Vv SIV - venele segmentului IV
AHD V SII V SIII - vena segmentului III
V SII - vena segmentului II
AHP - artera hepaticã proprie
AHS AHS - artera hepaticã stângã
AHP AHD - artera hepaticã dreaptã
ASIV - artera segmentului IV
VPS
Fig.123 Venele segmentelor II ºi III (sãgeþi pline)

ligaturate pe faþa lateralã a venei porte stângi
(VPS); trunchiul principal al venei conservat,
împreunã cu ramurile pentru segmentul IV
(sãgeþi linie întreruptã)
atunci când cele douã canale segmentare se unesc continuu, sau pur ºi simplu ligaturat.
precoce sau poate fi sub forma a douã canale separate. Secþiunea parenchimului se face de-a lungul liniei
În continuarea timpului hilar se tracþioneazã caudal de inserþie a ligamentului falciform pe faþa diafragmaticã
hemificatul stâng ºi se pune în evidenþã vena hepaticã a ficatului (în plus, se observã ºi modificarea de culoare
stângã, care se disecã de jur împrejur. O mare atenþie care se produce dupã ligatura vaselor). Aºa cum
necesitã disecþia în spaþiul dintre vena hepaticã stângã menþionam anterior, planul de secþiune este relativ avas-
ºi vena hepaticã medie, care, în cele mai multe cazuri cular, ºi doar în ultima lui parte conþine porþiunea termi-
formeazã un trunchi comun. În momentul în care vena a nalã a venei hepatice stângi.
fost complet disecatã din þesutul fibros înconjurãtor ºi Disecþia începe la marginea anterioarã a ficatului
când s-a obþinut un spaþiu de separaþie convenabil faþã ºi continuã cranial, cãtre locul de vãrsare a venei hepa-
de vena hepaticã medie, se poate introduce o pensã tice stângi în vena cavã inferioarã, mergându-se în pla-
Satinsky, care va fi aplicatã pe capãtul dinspre vena nul de secþiune de la nivelul feþei diafragmatice pânã la
cavã a venei hepatice stângi, ºi o pensã Kelly, care va fi nivelul feþei viscerale.
aplicatã pe capãtul dinspre ficat al acestei vene. Dupã Dupã terminarea rezecþiei tranºa de hepatectomie
secþiunea între cele douã pense, capãtul dinspre vena va fi tratatã în mod obiºnuit, iar drenajul urmeazã de ase-
cavã va fi suturat pe tranºã cu Prolen 5-0, în timp ce menea regulile descrise în partea generalã (Fig.124).
capãtul dinspre ficat poate fi sau suturat pe tranºã cu fir
619
Fig.124 Aspectul final al tranºei de secþiune dupã

bisegmentectomia II, III (lobectomia stângã).
Tehnica prin abord transparenchimatos dintre patul colecistului ºi extremitatea dreaptã a

În aceastã variantã se începe cu secþiunea parenchi- marginii inferioare a ficatului.
mului hepatic de-a lungul linei de inserþie a ligamentului Bifurcaþia celor doi pediculi, lateral (posterior) ºi
falciform (câþiva milimetri la stânga acestei linii). Atât medial (anterior), ai pediculului hepatic drept se produce
pediculul glissonian cât ºi vena hepaticã stângã vor fi la niveluri variabile: uneori se poate produce chiar la
secþionate ºi ligaturate intraparenchimatos, dupã ce vor nivelul hilului sau imediat suprahilar, când cei doi
fi puse în evidenþã prin disecþia parenchimului. pediculi sunt uºor de separat extrahepatic, iar ligatura
pediculului posterior drept se poate face extrahepatic
8.2.1.2. Bisegmentectomia VI, VII (sectorectomia (Fig.126,127,128). Aceasta permite delimitarea secto-
posterioarã dreaptã) rului posterior drept al ficatului (Fig.129). Alteori însã,
Îndepãrteazã segmentele VI ºi VII din clasificarea lui bifurcaþia poate fi mai înaltã. În aceste cazuri se poate
Couinaud (Fig.125). recurge la abordul intraparenchimatos extraglissonian al
Planul de rezecþie este situat de-a lungul scizurii pediculului glissonian dupã metoda descrisã de Launois,
laterale drepte ºi conþine vena hepaticã dreaptã. La sau se poate practica operaþia dupã metoda Ton That
suprafaþa ficatului, linia de proiecþie uneºte marginea Tung, începându-se cu disecþia parenchimului ºi lãsând
dreaptã a venei cave inferioare cu mijlocul distanþei ca ultim timp ligatura pediculului portal. Dupã rezolvarea
VII
II
VIII
IV III
VI
Fig.125 Sectorectomia posterioarã dreaptã -

ablaþia segmentelor VI ºi VII
620
PGDP
RC
Fig.126 Pediculul glissonian drept posterior

(PGDP) (arterã ºi venã) izolat ºi ridicat pe laþ;
secþiunea va fi efectuatã dupã emergenþa ramului
portal pentru lobul caudat (RC)
Fig.127 Pediculul sectorului posterior drept

(arterã ºi venã) clampat
Fig.128 Pediculul sectorului posterior drept:

artera ºi vena secþionate ºi ligaturate
621
Fig.129 Linia de demarcaþie “ondulantã”

realizatã de modificarea de culoare a
parenchimului hepatic dupã ligatura pediculului
sectoreal; linia dreaptã trasatã cu bisturiul
electric reprezintã planul de rezecþie
Fig.130 Linia de secþiune a parenchimului

hepatic la nivelul feþei viscerale a ficatului
prelungeºte ºanþul Rouvière-Gans pânã la nivelul
marginii anterioare a ficatului
VS VI
Fig.131 Ligatura venei segmentului VI (VS VI),

tributarã a venei hepatice drepte
622
VS VII
Fig.132 Ligatura venei segmentului VII (VS VII),

tributarã a venei hepatice drepte
Fig.133 Sectorectomia lateralã dreaptã: aspectul

final al tranºei
pediculului glissonian se va efectua ligatura ºi secþiunea În tumorile situate în vecinatatea deschiderii venei
venelor accesorii ale hemificatului drept, de jos în sus, hepatice drepte în vena cavã inferioarã, sectorectomia
pe faþa anterioarã a venei cave inferioare. Majoritatea lateralã dreaptã implicã ligatura venei hepatice drepte.
acestor vene dreneazã cele douã segmente care se Consecinþele asupra drenajului venos al sectorului me-
rezecã (VI ºi VII), numãrul ºi calibrul lor fiind foarte dial (segmentele V ºi VIII) sunt minore, datoritã drenajului
variabile (vezi anatomia ficatului). În continuare se trece direct al acestui sector în vena hepaticã medie.
la secþiunea parenchimului hepatic de-a lungul liniei de
demarcaþie realizatã de modificãrile de culoare în urma 8.2.1.3. Bisegmentectomia V, VIII (sectorectomia
ligaturii pediculului glissonian sectorial sau, atunci când anterioarã dreaptã)
se aplicã abordul transparenchimatos, de-a lungul liniei Îndepãrteazã segmentele V ºi VIII din clasificarea
de proiecþie a scizurii laterale drepte (Fig.129,130). În Couinaud (Fig.134).
cursul secþiunii parenchimului hepatic se ligatureazã Este unul din tipurile de rezectie centralã, care
colateralele venoase pentru segmentele VI ºi VII ale lasã la sfârºitul intervenþiei douã tranºe hepatice, de o
venei hepatice drepte (Fig.131,132). parte ºi de alta a sectorului extirpat.
Tranºa de secþiune hepaticã este de dimensiuni Ca atare existã douã planuri de rezecþie, unul la
importante ºi la nivelul ei trebuie efectuatã o hemostazã stânga ºi altul la dreapta, între care se aflã sectorul
ºi o bilistazã minuþioasã (Fig.133). medial (anterior) drept. Planul stâng de rezecþie este
623
VIII II
VII
IV III
V
VI
Fig.134 Bisegmentectomia V ºi VIII.
reprezentat de planul scizurii principale, care conþine rului lateral drept, iar interceptarea venei hepatice
vena hepaticã medie, în timp ce planul drept de rezecþie mijlocii poate face necesarã extinderea la stânga a
este reprezentat de scizura lateralã dreaptã, care hepatectomiei. Pãstrarea ambelor vene implicã o disec-
conþine vena hepaticã dreaptã. þie atentã în planul celor douã scizuri, cu interceptarea
Dupã cum arãtam anterior, bifurcaþia pediculului etajatã a colateralelor, evitându-se smulgerea lor din
portal drept în pediculul sectorial lateral ºi pediculul trunchiul principal.
sectorial medial se poate face la niveluri variabile. În Posterior disecþia ajunge pânã la nivelul venei
funcþie de aceasta, pediculul sectorului medial va putea cave inferioare.
fi abordat uneori ºi extrahepatic. Cel mai adesea însã Dupã terminarea rezecþiei, cele douã tranºe de
trebuie abordat intraparenchimatos, fie pe cale anterioa- secþiune trebuie tratate cu multã atenþie, riscul de hemo-
rã Ton That Tung, fie pe cale posterioarã Launois. Con- ºi biliragie fiind, evident, mai mare decât în cazul exis-
trolul prealabil al pediculului sectorial are avantajul cã tenþei unei singure tranºe.
delimiteazã foarte precis planul de secþiune parenchima- Cel puþin un tub de dren va fi plasat în spaþiul
toasã (Fig.135). dintre cele douã tranºe, iar încã unul sau douã vor fi
În ceea ce priveºte cele douã vene hepatice, de plasate subhepatic.
regulã trebuie pãstrate amândouã, întrucât interceptarea
venei hepatice drepte face necesarã îndepãrtarea secto-
Fig.135 Delimitarea sectorului anterior

(segmente V, VIII) al hemificatului drept
dupã clamparea prealabilã a pediculului
sectorial
624
8.2.1.4. Bisegmentectomia IV ºi V Planul de secþiune are urmãtoarele coordonate:

Este recomandatã de obicei pentru cancerele vezicii • la stânga: planul scizurii porto-ombilicale, repre-
biliare. zentatã la suprafaþa ficatului de inserþia ligamen-
Este unul din tipurile de rezecþie care se încadrea- tului falciform, în jumatatea inferioarã a liniei de
zã în categoria hepatectomiilor transverse. Toate aceste inserþie
hepatectomii se efectueaza într-un plan transvers (PT), • la dreapta: planul scizurii laterale drepte, de ase-
descris de Sugarbaker,36 care trece prin extremitãþile menea în jumãtatea inferioarã a acestei linii
celor doi pediculi portali (drept ºi stâng). Rezecþia care se • superior: o linie situatã pe faþa diafragmaticã a
practicã pentru cancer al veziculei biliare nu este întocmai ficatului, care uneºte transversal cele douã linii
o bisegmetectomie, întrucât din segmentul IV nu se longitudinale descrise anterior ºi care se proiec-
îndepãrtezã decât subsegmentul anterior (IV b) (Fig.136). teazã la nivelul hilului hepatic, urmând planul
Din raþiuni de radicalitate oncologicã, hepatec- transvers
tomia pentru cancer al vezicii biliare se asociazã de • inferior: marginea anterioarã a ficatului, între patul
regulã cu limfadenectomie la nivelul pediculului hepatic colecistului ºi inserþia ligamentului rotund
(Fig.137) ºi adesea cu duodeno-pancreatectomie cefa- Hepatectomia se efectueazã de cele mai multe ori
licã (Fig.138). prin abord transparenchimatos, respectând coordonate-
II
VII VIII IVa
III
VI
V IVb
Fig.136 Bisegmentectomia IVb ºi V.
Fig.137 Bisegmentectomie IVb - V pentru cancer

de colecist asociatã cu limfadenectomie la
nivelul pediculului hepatic
625
Fig.138 Bisegmentectomie IVb - V pentru cancer

de colecist asociatã cu limfadenectomie ºi
duodeno-pancreatectomie cefalicã.
Se observã tranºa de secþiune hepaticã, tranºa de
secþiune pancreaticã (cu stent implantat în
canalul Wirsung) ºi ansa jejunalã anastomoticã
F - ficat;
J P - pancreas;
J - jejun
le de mai sus, cu ligatura pediculilor vasculari în cursul evitatã lezarea pediculilor segmentelor VIII, VI ºi VII.
secþiunii parenchimului hepatic. De notat cã pediculul subsegmentului IVa poate fi
Secþiunea parenchimului începe, de regulã, în interceptat în cursul disecþiei, ceea ce nu are însã, de
planul scizurii porto-ombilicale, urmând inserþia ligamen- regulã, consecinþe importante asupra parenchimului
tului falciform, la circa 1 cm în dreapta acestuia. acestui segment, datoritã restabilirii circulaþiei prin
Disecþia merge dinspre marginea inferioarã spre colaterale de la segmentele adiacente.
cea superioarã ºi dinspre faþa diafragmaticã spre faþa
visceralã. În cursul disecþiei este interceptat pediculul 8.2.1.5. Bisegmentectomia V ºi VI
subsegmentului IVb. Linia de secþiune se continuã apoi Este tipul de hepatectomie transversã (Fig.139), indicat
transversal, de la stânga la dreapta, urmând PT, pânã pentru anumite tumori localizate în cele douã segmente.
intersecteazã scizura lateralã dreaptã. De aici linia de Planul de secþiune (Fig.140) are urmãtoarele
secþiune se îndreaptã din nou inferior, urmând planul sci- coordonate:
zurii laterale drepte, pânã la nivelul marginii anterioare • la stânga: porþiunea inferioarã a liniei de proiecþie
hepatice. a scizurii laterale drepte
Cel mai delicat moment în cursul disecþiei paren- • la dreapta: marginea lateralã a ficatului
chimatoase este reprezentat de ligatura intraparenchi- • superior: o linie transversã pe faþa diafragmaticã a
matoasã a pediculului segmentului V, când trebuie ficatului ce corespunde planului transvers.
II
VII VIII
IV III
V
VI
Fig.139 Bisegmentectomia V ºi VI.
626
Fig.140 Bisegmentectomie V ºi VI - planul de

secþiune trasat cu bisturiul electric
PS V
Fig.141 Bisegmentectomie V - VI , aspect din

cursul secþiunii parenchimului cu vizualizarea
unui pedicul de segment V (PS V)
• inferior: marginea anterioarã a ficatului, între De multe ori o astfel de rezecþie se efectueazã
extremitatea lateralã a hemificatului drept ºi patul pentru tumori voluminoase care invadeazã ºi lobul
colecistului. caudat ºi, în astfel de cazuri, se combinã, în general, cu
De regulã se indicã abordul transparenchimatos, o hepatectomie dreaptã sau stângã.
urmând reperele descrise mai sus, cu interceptarea Atunci când se efectueazã pentru tumori cu
pediculilor vasculari în cursul disecþiei (Fig.141). Este localizare strict la lobul caudat (Fig.142) sau în cadrul
nevoie de aceeaºi atenþie deosebitã pentru a nu exerezei unei tumori Klatskin, rezecþia segmentului I
intercepta pediculii segmentelor hemificatului drept care este o operaþie dificilã, desfãºuratã într-un spaþiu
vor rãmâne (VII ºi VIII). restrâns ºi greu de abordat (datoritã poziþiei posterioare,
înapoia pediculului hepatic ºi în raport strâns cu vena
8.2.2. Segmentectomii cavã inferioarã).
Dupã cum se ºtie, lobul caudat este alcãtuit dintr-
8.2.2.1. Rezecþia segmentului I (hepatectomia dor- o porþiune liberã, situatã în bursa omentalã, o porþiune
salã) fixã, paracavã (care pentru unii constituie segmentul IX)
Rezecþia lobului caudat (segmentul I) este una din cele ºi din procesul caudat, care leagã lobul caudat de
mai dificile rezecþii hepatice reglate.131,132 hemificatul drept (segmente VI/VII).
627
HS
VB
Fig.142 Hemangiom de lob caudat (H)

HS - hemificatul stâng
Porþiunea liberã (stângã) este de dimensiuni ºi de o serie de vene mai mici care se varsã tot direct în
relativ constante ºi se gãseºte în bursa omentalã. Micul cava inferioarã. Venele lobului caudat sunt cunoscute
epiploon desparte aceastã porþiune a lobului caudat de sub denumirea de vene spiegeliene.
lobul stâng (segmentele II ºi III) al ficatului. Prin ridicarea spre dreapta a hemificatului stâng
Porþiunea fixã (dreaptã) a lobului caudat, de se obþine un acces mai bun asupra lobului caudat.
dimensiuni variabile, trece pe dinaintea venei cave Rezecþia începe cu ligatura ramurilor portale care
inferioare, pentru a se uni cu hemificatul drept la nivelul merg la lobul caudat (vezi Fig.97,98)
procesului caudat, anterolateral de vena cavã inferioarã. Se continuã cu eliberarea porþiunii mobile a
La nivelul feþei anterioare a venei cave, aceastã lobului de faþa anteriora a venei cave inferioare, prin
porþiune a lobului caudat se întinde superior pânã la secþiunea ºi ligatura venelor spiegeliene (Fig.143).
nivelul deschiderii venelor hepatice medie ºi stângã. În Aceste vene sunt de regulã de calibru mic; în unele
toatã aceastã porþiune lobul caudat este acoperit de faþa cazuri una dintre vene poate fi de calibru mai important
posterioarã a lobului pãtrat (segmentul IV) ca ºi de faþa (vena lobului caudat)(Fig.144).
posterioarã a sectorului paramedian al hemificatului Dupã secþiunea pediculilor portali ºi a venelor
drept (segmentele V ºi VIII). spiegeliene lobul caudat poate fi separat de procesul
Planul de separaþie dintre porþiunea paracavã a lo- caudat la nivelul cãruia nu se întâlnesc elemente bilio-
bului caudat ºi restul ficatului este reprezentat de planul vasculare majore.
oblic de proiecþie hilarã (planul scizurii dorsale), care Operaþia descrisã mai sus realizeazã ablaþia por-
desparte ficatul ventral de ficatul dorsal (lobul caudat). þiunii libere a lobului caudat (lobul Spiegel, segmentul I)
În unele situaþii porþiunea liberã (stângã) a lobului (Fig.145).
caudat se poate prelungi spre dreapta ºi retrocav, Atunci când este nevoie de rezecþia lobului caudat
unindu-se cu segmentul VII al hemificatului drept la în întregime (împreunã cu procesul caudat ºi cu
dreapta venei cave inferioare. În aceste cazuri vena porþiunea paracavã - segmentul IX), disecþia va continua
cavã inferioarã este practic manºonatã de þesut hepatic, în planul parenchimatos dintre procesul caudat ºi
iar rezecþia lobului nu se mai poate face de la stânga la hemificatul drept (segmentele VI/ VII)(vezi Fig.57) ºi va
dreapta. urca pe faþa anterioarã a venei cave inferioare pânã la
Lobul caudat are, de regulã, trei pediculi nivelul deschiderii venelor hepatice în vena cavã
glissonieni, doi dintre ei provenind din pediculul primar al inferioarã, unde se vizualizeazã, de obicei, atât vena
hemificatului stâng ºi distribuindu-se porþiunii mobile a hepaticã dreaptã cât ºi vena hepaticã medie, precum ºi
lobului caudat, iar unul provenind din pediculul primar al vena cavã inferioarã, pe faþa ei anterioarã. Se
hemificatului drept ºi distribuindu-se procesului caudat ºi efectueazã astfel o rezecþie completã a lobului caudat
porþiunii paracave. (“high dorsal resection”)133 (Fig.146).
Efluentul venos este asigurat de o venã mai mare, Blumgart atrage atenþia în mod particular asupra
de regulã, care dreneazã direct în vena cavã inferioarã, riscului de sângerare din vena hepaticã medie în cursul
628
LC
Fig.143 Mobilizarea lobului caudat (LC) de pe

faþa anterioarã a venei cave inferioare, cu ligatura
venelor spiegeliene (sãgeþi)
Fig.144 Mobilizarea lobului caudat (LC) de pe

faþa anterioarã a venei cave inferioare (VCI):
vena lobului caudat (VLC) pensatã, urmând a fi
ligaturatã
Fig.145 Aspect final dupã rezecþia lobului

Spiegel (segmentul I), cu vena cavã inferioarã
eliberatã pe faþa anterioarã ºi procesul caudat
secþionat
PH - pediculul hepatic
SII, III, IVb - segmentele II, III ºi IVb
629
VHS
Fig.146 Rezecþie completã a lobului caudat

(segmentul I ºi segmentul IX). Vena cavã
inferioarã (VCI) este eliberatã pe faþa ei
anterioarã prin ligatura venelor spiegeliene, vena
hepaticã stângã (VHS) constituie reperul
superior al rezecþiei, în timp ce hemificatul stâng
(HS) a fost rabatat spre dreapta ºi superior
VHD - vena hepaticã dreaptã
rezecþiei complete a lobului caudat ºi recomandã Pediculul segmentului II se desprinde din

controlul porþiunii terminale a acestei vene.50 pediculul glissonian al hemificatului stâng în extremita-
Una din indicaþiile frecvente de rezecþie a lobului tea lui lateralã (la nivelul recesului Rex), de unde capãtã
caudat o constituie colangiocarcinoamele, în special o direcþie posterioarã, spre deosebire de pediculul seg-
cele de tip central (tumorile Klatskin). Utilizând clasifi- mentului III, care se desprinde aproximativ la acelaºi
carea Bismuth-Corlette (vezi Capitolul 24, “Cancerul cãii nivel, dar merge într-o direcþie anterioarã.
biliare principale proximale”) se pot descrie trei tipuri Segmentul II, situat posterior la nivelul hemifica-
principale de operaþiii în aceste cazuri: tului stâng, este despãrþit de segmentele III ºi IV, situate
• Rezectia de “carrefour” biliar asociatã cu rezecþia anterior, de planul în care se gãseºte vena hepaticã
lobului caudat (operaþie indicatã în stadiile I ºi II) stângã.
Detaliile tehnice privind rezecþia lobului caudat Limita de separare cu segmentul IV este repre-
sunt aceleaºi ca cele descrise mai sus. zentatã de porþiunea superioarã a ligamentului falciform,
În ceea ce priveºte rezecþia “carrefour”-ului biliar, pe faþa diafragmaticã ºi de ligamentul venos al lui Aran-
aceasta se poate solda cu douã orificii deschise tius, pe faþa visceralã.
(corespunzând celor douã canale hepatice, drept De asemenea, segmentul II reprezintã porþiunea
ºi stâng) sau, de cele mai multe ori, cu trei, patru ficatului la nivelul cãreia se inserã ligamentul triunghiular
sau chiar mai multe orificii biliare, când rezecþia stâng ºi o parte a ligamentului coronar stâng, care vor
ajunge la nivelul cãilor biliare de ordinul II sau III. trebui secþionate pentru mobilizarea segmentului.
Acest tip de operaþie a fost discutat în Capitolul Dupã mobilizare, segmentul va fi rezecat în limite-
23, “Cancerul vezicii biliare”. le descrise mai sus, fie prin abord transparenchimatos,
• Hepatectomia dreaptã (sau dreaptã lãrgitã) aso- cel mai frecvent, fie prin ligatura prealabilã a pediculului
ciatã cu rezecþia lobului caudat glissonian (care va fi identificat la extremitatea lateralã
• Hepatectomia stângã (sau stângã lãrgitã) aso- stângã a pediculului portal stâng ºi separat de pediculul
ciatã cu rezecþia lobului caudat segmentului III înainte de a fi ligaturat).
Tranºa de secþiune va avea la dreapta porþiunea
8.2.2.2. Rezecþia segmentului II superioarã a segmentului IV (subsegmentul IVa) ºi infe-
Este foarte rar practicatã, la fel ca ºi rezecþia izolatã a rior segmentul III.
segmentului III. Tipul cel mai frecvent de rezecþie pentru
tumorile localizate în aceste douã segmente este lobec- 8.2.2.3. Rezecþia segmentului III
tomia stângã (bisegmentectomia II-III). Pot exista însã ºi Pediculul glissonian al segmentului III se desprinde, de
situaþii când, din diverse motive (în general pentru a asemenea, din pediculul hepatic stâng, la extremitatea
pãstra o cantitate cât mai mare de parenchim hepatic la lui lateralã, cãpãtând apoi o direcþie anterioarã. Ca ºi
bolnavii cu rezervã funcþionalã redusã), se poate decide pediculul segmentului II, poate fi abordat la nivelul
o rezecþie a segmentului II. recesului lui Rex.
630
Fig.147 Rezecþia segmentului III

PPS- pediculul portal stâng
S II ºi IV - segmentele hepatice limitrofe
Segmentul III este situat anterior de planul venei tului IVb mai poate fi efectuatã ºi pentru a obþine
hepatice stângi, ºi este despãrþit de segmentul IV prin un acces larg asupra confluentului biliar ºi porþiu-
ligamentul falciform pe faþa diafragmaticã a ficatului ºi nii iniþiale a celor douã canale biliare (stâng ºi
prin ligamentul rotund pe faþa visceralã a ficatului. drept), în cazul rezecþiei unor tumori Klatskin, sau
Tranºa de secþiune dupã rezecþie va avea la a rezolvãrii unor stenoze biliare înalte. Limitele
dreapta porþiunea inferioarã a lobului pãtrat (IVb), iar planului de rezecþie sunt constituite de:
superior segmentul II (Fig.147). • la stânga, ligamentul falciform
• la dreapta, linia Cantlie
8.2.2.4. Rezecþia segmentului IV • superior, o linie orizontalã care uneºte cele
Segmentul IV se aflã situat între douã planuri: douã linii anterioare ºi care corespunde PT
• unul bine reprezentat la suprafaþa ficatului consti- 2. Rezecþia subsegmentului IVa, este foarte rar
tuit de ligamentul falciform pe faþa diafragmaticã, practicatã întrucât pentru procese localizate la nive-
ligamentul rotund ºi ligamentul venos Arantius pe lul acestui subsegment se preferã ablaþia segmen-
faþa visceralã tului IV în întregime. Subsegmentul IVa este situat
• celãlalt, fãrã un reper la suprafaþa ficatului ºi care deasupra liniei orizontale care reprezintã proiecþia
este constituit de planul scizurii principale, care se hilului pe faþa diafragmaticã, între linia Cantlie, la
proiecteazã la suprafaþã dupa linia lui Cantlie. dreapta, ºi ligamentul falciform, la stânga.
Segmentului IV i se descriu douã subsegmente, 3. Rezecþia segmentului IV, este o intervenþie dificilã
separate de planul transvers: din douã motive:
• un subsegment anterior (IVb), situat inferior de • planul de rezecþie ajunge posterior pânã la nive-
planul transvers, ºi care corespunde clasicului lob lul venei cave, ceea ce implicã o disecþie dificilã,
pãtrat. Este o porþiune mobilã ºi mai uºor de extir- care se poate solda cu sângerare importantã ºi
pat greu de controlat
• un subsegment posterior (IVa), situat deasupra • ca ºi celelalte rezecþii centrale lasã la sfârºit
planului transvers. douã tranºe de secþiune, la nivelul cãrora tre-
De menþionat cã autorii japonezi denumesc cele buie efectuatã o hemostazã minuþioasã.
douã subsegmente exact invers: IVa este subsegmentul Pediculul glissonian pentru segmentul IV poate fi
anterior ºi IVb este subsegmentul posterior.134 gãsit uneori ºi la nivelul hilului. Cel mai frecvent, artera
În consecinþã, la nivelul segmentului IV pot fi segmentului IV se poate desprinde la nivel hilar din
practicate trei tipuri de rezecþie: artera hepaticã stângã sau din artera hepaticã dreaptã.
1. Rezecþia subsegmentului IVb, este tipul cel mai Este o arterã relativ bine individualizatã, denumitã de
frecvent practicat. Indicaþiile principale sunt repre- unii ºi artera hepaticã mijlocie („middle hepatic
zentate de procese patologice (tumori, supuraþii, artery”).134 Canalul biliar al segmentului IV se poate
etc.) cu aceastã localizare. Ablaþia subsegmen- deschide, de asemenea, în canalul hepatic stâng în
631
Fig.148 Punte de þesut hepatic între segmentul

IV ºi sectorul lateral stâng (segmente II - III)
cursul traiectului orizontal al acestuia în hilul hepatic. O face exact la nivelul originii lor din ramul stâng al
asemenea situaþie a fost întâlnitã de Onishi ºi col.134 în venei porte, ci la distanþã, puþin la dreapta liga-
35,5% din cazuri, în timp ce în 54,6% din cazuri canalul mentului falciform, pentru a evita interceptarea
se deschide periferic, de regulã în canalul pentru vascularizaþiei arteriale a lobului stâng.69
segmentul III. Partea cea mai dificilã a rezecþiei segmentului IV
Vena portã dã naºtere foarte rar unor ramuri este rezecþia porþiunii superioare (subsegmentul IVa),
pentru segmentul IV la nivel hilar. Cel mai adesea aceste întrucât disecþia se face între venele hepatice medie ºi
ramuri se desprind la nivelul scizurii ombilicale. Vena dreaptã, ajungând pânã pe faþa anterioarã a venei cave
portã emite, de obicei, nu una, ci mai multe ramuri inferioare.
pentru segmentul IV, care se desprind etajat din trun-
chiul principal al venei în traiectul acesteiea prin scizura 8.2.2.5. Rezecþia segmentului V
ombilicalã (vezi Fig.8). De regulã pentru segmentul IVb Limita între segmentele V ºi VIII pe de o parte, ºi
(IVa dupã autorii japonezi) se întâlnesc o ramura de segmentele VI ºi VII pe de altã parte, este, aºa cum s-a
calibru mai mare ºi 2-3 ramuri de calibru mai mic sau arãtat anterior, foarte variabilã. Poate fi situatã mai
douã ramuri de calibru mai mare ºi 1-2 ramuri de calibru aproape de scizura principalã, când segmentele V ºi VIII
mai mic; pentru segmentul IVa (IVb dupã autorii japo- pot fi de mici dimensiuni, sau mai lateral, când segmen-
nezi) cel mai des se întâlnesc o ramurã de calibru mare tele V ºi VIII sunt de dimensiuni mai mari.
ºi 0-1 ramuri de calibru mic sau douã ramuri de calibru Pediculul segmentului V provine din pediculul
mare ºi nici o ramurã de calibru mic134 sectorului anterior (paramedian) drept. Segmentul V
Uneori pentru accesul asupra scizurii ombilicale este delimitat de urmãtoarele repere:
este necesarã secþiunea unei punþi de parenchim care • la stânga: scizura principalã
se întinde între lobul stâng (segmentele II ºi III) pe de o • la dreapta: scizura lateralã dreaptã
parte ºi segmentul IV, pe de altã parte (Fig.148). • superior: orizontala care uneºte cele douã scizuri,
În ceea ce priveºte ligatura pediculilor propriu-ziºi ºi corespunde PT.
ai segmentului IV, o serie de precauþii sunt necesare: Rezecþia segmentului V se practicã rareori izolat
• atunci când se pãstrezã lobul caudat, ramurile ºi mai des combinat cu rezecþia unor segmente adiacen-
posterioare pentru acesta care provin din pedi- te:
culul portal stâng trebuie conservate • cu segmentul IV în tumorile de colecist
• înainte de a ligatura ramurile pentru segmentul IV • cu segmentul VIII ca ºi sectorectomie medialã
ale ramului stâng al venei porte este recomanda- dreaptã
bil sã fie puse în evidenþã ramurile pentru lobul • cu segmentul VIII ºi segmentul IV ca ºi
stâng (segmentele II ºi III), în aºa fel încât acestea hepatectomie centralã
sã nu fie interceptate • cu segmentul VI ca ºi hepatectomie transversã.
• ligatura ramurilor pentru segmentul IV nu se va
632
8.2.2.6. Rezecþia segmentului VI inferioarã. Astfel de cazuri pot sã reclame ligatura venei
Segmentul VI poate fi, de asemenea, mai mare sau mai hepatice drepte. În cazul în care se pãstreazã segmen-
mic în funcþie de limita între sectorul lateral ºi cel medial, tele V ºi VI, al caror efluent venos este asigurat de vena
care, la rândul ei depinde de modul de distribuþie a celor hepaticã dreaptã, unii autori135 recomandã reconstrucþia
doi pediculi (lateral ºi medial) ai hemificatului drept. venei (cu grefa de venã safenã).
Pediculul segmentului VI se desprinde din
pediculul posterior (lateral). 2.8.2.8. Rezecþia segmentului VIII
Limitele segmentului VI sunt reprezentate de: Consideraþiile anterioare privind volumul mai mare sau
• medial (spre stânga): scizura lateralã dreaptã mai mic al segmentelor ficatului drept sunt valabile ºi în
• lateral (spre dreapta): marginea lateralã a cazul segmentului VIII.
ficatului Reperele între care se aflã situat segmentul VIII
• superior: linia orizontalã ce corespunde PT. sunt:
Segmentul VI se continuã spre stânga cu procesul • medial, segmentul IV, de care este separat prin
caudat, care, la rândul lui, uneºte hemificatul drept cu scizura principalã, în care se aflã vena hepaticã
lobul caudat. De aceea, în cursul rezecþiei segmentului medie
VI este necesarã secþiunea procesului caudat. • lateral, segmentul VII, de care este separat de
Abordul cel mai obiºnuit pentru rezecþia segmen- scizura lateralã dreaptã, în care se aflã vena he-
tului VI este cel transparenchimatos, cu evidenþierea paticã dreaptã
pediculului în cursul secþiunii parenchimului. Înainte de a • superior, faþa diafragmaticã a ficatului, între locul
pãtrunde în parenchim este nevoie de o mobilizare de vãrsare al venelor hepatice, dreaptã ºi medie
posterioarã completã a segmentului, ceea ce implicã • inferior, segmentul V, de care este separat prin
secþiunea ligamentului triunghiular ºi coronar drept, PT.
precum ºi, de cele mai multe ori, ligatura unor vene Rezecþia segmentului VIII ridicã probleme dificile
hepatice accesorii. Secþiunea parenchimului se efec- mai ales în tumorile cu invazie posterioarã, care pot
tueazã de-a lungul liniilor descrise anterior, care vor fi invada joncþiunea între vena hepaticã dreaptã ºi vena
trasate cu bisturiul electric pe suprafaþa ficatului, înainte cavã inferioarã, sau chiar vena cava inferioarã, ca atare.
de începerea rezecþiei. În cursul secþiunii parenchimului Pediculul segmentului VIII se desprinde din pedi-
va fi ligaturatã vena segmentului VI - colateralã a venei culul anterior (paramedian) al hemificatului drept. Poate
hepatice drepte. fi abordat cel mai uºor transparenchimatos (anterior sau
posterior) (Fig.149), dar uneori este posibil ºi abordul
8.2.2.7. Rezecþia segmentului VII prin disecþie suprahilarã.
Segmentul VII este situat posterior, limitele lui situându-se Linia de incizie pe suprafaþa ficatului are douã
între: braþe verticale corespunzând planului scizurilor dreaptã
• segmentul VI, anterior (inferior) ºi medie în porþiunea lor superioarã ºi douã braþe
• segmentul VIII, medial (spre stânga) orizontale, care le unesc pe cele verticale, aproximativ la
• faþa diafragmaticã a ficatului, la nivelul ariei nude
Pentru ablaþia separatã a segmentului VII este
nevoie de mobilizarea hemificatului drept, prin secþiunea
ligamentului triunghiular drept ºi a porþiunii drepte a
ligamenului coronar.
Pediculul pentru segmentul VII se desprinde din
pediculul posterior (lateral) drept.
În cursul rezecþiei, segmentul VII trebuie despãrþit
de lobul caudat, cu care se continuã fãrã o limitã netã de
demarcaþie la nivelul procesului caudat. În planul care
desparte segmentul VII de segmentul VIII se aflã situatã
vena hepaticã dreaptã, care va fi separatã de planul de
Pediculul
rezecþie pe faþa ei dreaptã.
portal al
De multe ori rezecþia segmentului VII trebuie
combinatã cu rezecþia segmentului VIII în tumori hepa-
Fig.149 Abordul transparenchimatos al segmentului VIII; în
tice situate superior ºi posterior ºi care invadeazã locul plan lateral se aflã vena hepaticã dreaptã care de obicei este
de implantare a venei hepatice drepte în vena cavã prezervatã (din Annals of Fundeni Hospital, cu permisiune)
633
Fig.150 Rezecþia segmentului VIII (aspect final):

VHD-vena hepaticã dreaptã
VCI-vena cavã inferioarã
VHM-vena hepaticã medie
B. Rezecþii hepatice non-anatomice (nereglate)
Indicaþia de rezecþie hepaticã non-anatomicã poate fi

dictatã de:
¾ Calitatea parenchimului hepatic
Rezecþiile non-anatomice sunt indicate în mod
particular la bolnavii cirotici, unde, datoritã riscului
de decompensare hepaticã postoperatorie se
impune maximum de economie a rezecþiei.
Rezecþiile hepatice la cirotici vor fi descrise într-un
capitol ulterior
Rezecþiile non-anatomice mai pot fi indicate în
cazul unor hipoplazii sau atrofii ale diverselor
porþiuni ale ficatului. În Fig.152 este prezentat
cazul unui bolnav cu carcinom hepatocelular loca-
Fig.151 Rezecþie de segment VIII cu ligatura venei hepatice lizat în segmentele IVa, VIII ºi VII, dar ºi cu mar-
drepte (din Annals of Fundeni Hospital, cu permisiune)
catã hipoplazie a lobului stâng (segmente II ºi III),
la care s-a efectuat o rezecþie atipicã a leziunii,
nivelul PT ºi, respectiv, la nivelul liniei de inserþie a foiþei pãstrând o margine de siguranþã oncologicã de
anterioare a ligamentului coronar drept. circa 1 cm. (Fig.153)
În abordul transparenchimatos, identificarea, ¾ Tipul de leziune hepaticã: în mod particular
secþiunea ºi ligatura pediculului se vor face cât mai rezecþiile non-anatomice sunt indicate în cazul
repede posibil, astfel încât restul disecþiei sã se efec- hemangioamelor precum ºi în cazul metastazelor
tueze într-un teritoriu deja delimitat ºi cât mai puþin hepatice.
sângerând. În acest fel se evitã leziuni majore ale
venelor hepatice medie ºi dreaptã, vene care trebuiesc
conservate (Fig.150). 8.3. Rezecþia hepaticã pentru hemangiom
În situaþia în care se impune ligatura venei
hepatice drepte (de regulã în caz de invazie tumoralã) Tratamentul de elecþie al hemangiomului hepatic constã în
(Fig.151) s-a demonstrat cã celelalte segmente ale operaþia numitã enucleere. Aceasta înseamnã ablaþia
hemificatului drept (V, VI, VII) pot fi conservate, mai ales tumorii în planul de clivaj dintre hemangiom ºi restul paren-
atunci când existã vene accesorii numeroase ºi/sau de chimului hepatic. Datoritã þesutului de condensare care se
calibru suficient.34 formeazã la acest nivel, sângerarea este mult mai redusã;
în plus, o astfel de rezecþie conservã maximum de paren-
634
Fig.152 Carcinom hepato-celular de segmente

IVb, V ºi VI pe un ficat cu atrofia segmentelor II
ºi III
LF - ligamentul falciform
Fig.153 Hepatectomie atipicã de segmente IV, V

ºi VI
chim hepatic (ceea ce este deosebit de important întrucât 8.4. Rezecþia hepaticã pentru metastaze
hemangioamele de indicaþie chirurgicalã sunt tumori
voluminoase, care ocupã o mare parte din ficat).136-139 În cazul metastazelor unice ºi voluminoase, principiile
Unii autori considerã mai indicatã rezecþia faþã de unei rezecþii hepatice sunt aceleaºi ca pentru orice
enucleere în cazul hemangioamelor voluminoase.140 tumoare malignã.
Personal considerãm cã rezecþia este indicatã acolo Din pãcate însã o astfel de situaþie se întâlneºte
unde planul de enucleere se suprapune în cea mai mare relativ rar.
parte pe unul din planurile rezecþiilor hepatice reglate Foarte frecvent, metastazele hepatice, în special
(scizura principalã sau una din scizurile laterale).15 cele de cancer colo-rectal (faþã de care s-a dovedit cã
Manevra Pringle poate contribui la decongestio- meritã adoptatã o atitudine chirurgicalã mai agresivã),
narea hemangioamelor pe durata rezecþiei.136,141 În sunt multiple ºi rãspândite în întreg ficatul.
hemangioamele foarte voluminoase poate fi necesarã Chiar ºi atunci când numãrul metastazelor este
excluderea vascularã totalã sau chiar chirurgie hepaticã redus ºi ele pot fi rezecate, este de aºteptat ca în
“ex situ”.115 evoluþia ulterioarã sã aparã noi determinãri metastatice.
Pentru hemangioamele de dimensiuni mai mici ºi Bolnavii cu metastaze hepatice sunt supuºi, de
cu localizare adecvatã, poate fi utilizat ºi abordul laparo- regulã, ºi unei chimioterapii asociate, fie local, fie siste-
scopic. mic, caracterizatã însã prin agresivitate asupra paren-
635
chimului hepatic normal. Un aport hidric ºi electrolitic adecvat sunt absolut

Din aceste trãsãturi clinice ºi evolutive rezultã o necesare. Corecþia pierderilor sanguine intraoperatorii
serie de caracteristici ale tratamentului chirurgical: poate continua ºi postoperator, acolo unde este cazul,
• în general este nevoie de ablaþia mai multor me- prin administrarea de masã eritrocitarã, plasmã sau
tastaze sub forma unor metastazectomii multiple concentrat trombocitar.
• acestea trebuie fãcute cu maximum de economie Ventilaþia mecanicã poate fi prelungitã postope-
(este de presupus cã în viitor vor trebui extirpate rator pânã când bolnavul respirã eficient. Necesitatea de
ºi alte metastaze, iar calitatea parenchimului ventilaþie mecanicã se poate prelungi mai ales la
hepatic va avea de suferit în urma chimioterapiei). bolnavii denutriþi sau la cei cu sângerare intraoperatorie
Se acceptã o limitã de siguranþã oncologicã de importantã.
circa 1 cm în jurul fiecãrei tumori Este obligatorie monitorizarea strictã a pulsului,
• rezecþiile iterative sunt relativ frecvente. Ele tensiunii arteriale, diurezei ºi tuburilor de dren, pentru a
rãmân indicate, întrucât oferã cea mai bunã ºansã surprinde precoce orice complicaþii hemoragice.
bolnavului ºi nu de puþine ori bolnavii rãmân în Dopamina administratã în doze renale poate fi
condiþia “disease free” timp îndelungat (uneori ani necesarã atunci când diureza este insuficientã.
de zile) chiar ºi dupã metastazectomii iterative. În Instabilitatea hemodinamicã marcatã ºi necesitatea unor
experienþa noastrã am înregistrat cazuri care au droguri presoare majore trebuie sã atragã atenþia asupra
decedat cu metastaze pulmonare, fãrã ca la nive- unei posibile hemoragii intraperitoneale.
lul ficatului sã mai aparã alte determinãri.142 Probele funcþionale hepatice (transaminaze,
bilirubina, fosfataza alcalinã, testele de coagulare,
albuminemia) vor fi monitorizate la fiecare 6 ore înce-
9. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII pând din perioada postoperatorie imediatã. Majoritatea
rezecþiilor hepatice majore se soldeazã cu modificãri ale
Evoluþia postoperatorie dupã o rezecþie hepaticã depide acestor probe, care traduc o decompensare hepaticã, de
de mai mulþi parametri: regulã moderatã ºi reversibilã. Tratamentul cu N-acetil-
• terenul bolnavului (vârstã, denutriþie, boli asociate) cisteina (Fluimukan®, Lek) are rolul de a ameliora
• calitatea parenchimului hepatic: complicaþiile apar leziunile hepatice postischemice (el se adreseazã
mai des la bolnavii cu hepatitã cronicã sau cirozã cazurilor în care existã o injurie hepaticã ischemicã
• boala de bazã: de regulã complicaþiile se întâl- doveditã, fie datoratã sângerãrii, fie unui clampaj
nesc mai frecvent la bolnavii operaþi pentru neo- prelungit al pediculului hepatic).144-146
plasm decât pentru afecþiuni benigne În cazul rezecþiilor extensive (de tipul hepatecto-
• întinderea rezecþiei: sunt predispuse în mod miilor lãrgite), decompensarea hepaticã poate evolua
particular complicaþiilor postoperatorii hepatecto- cãtre o insuficienþã hepaticã severã. În aceste cazuri, în
miile lãrgite, în special hepatectomia stângã lãr- afara deteriorãrii progresive a probelor hepatice, se
gitã instaleazã encefalopatia ºi ulterior coma hepaticã. În
• evoluþia intraoperatorie (cantitatea de sânge paralel se instaleazã o stare hiperdinamicã, care pune
pierdut, rãsunetul hemodinamic intraoperator): probleme de diagnostic diferenþial cu sepsisul ºi poate
complicaþiile apar mai frecvent când pierderea de sã necesite ventilaþie mecanicã cu frecvenþe ridicate
sânge intraoperatorie a depaºit 2-3 litri ºi când s- precum ºi suport cardiac inotrop.
a însoþit de modificãri hemodinamice majore Tratamentul trebuie instituit rapid ºi constã în:
• cantitatea de sânge transfuzat intraoperator pare • mãsuri nespecifice: lactulozã pe sonda gastricã,
a fi direct proporþionalã cu frecvenþa complicaþiilor restricþie proteicã în paralel cu administrare de
septice postoperatorii, iar la bolnavii cu metastaze aminoacizi cu catenã ramificatã, corectarea hipo-
hepatice- direct proporþionalã cu supravieþuirea143 fosfatemiei consecutivã alcalozei prin adminis-
• utilizarea clampajului pedicular sau a excluderii trare masivã de fosfat
vasculare totale: ambele metode induc modificãri • dializa cu ficat artificial sau bioartificial
de tip ischemic la nivelul þesutului hepatic care • transplant hepatic, atunci când toate celelalte mã-
sunt cu atât mai pronunþate cu cât ischemia a fost suri terapeutice au eºuat.
mai lungã. Din pãcate, cu toate posibilitãþile terapiei intensive
Intervenþie dificilã ºi grevatã de multiple riscuri, moderne, incluzând ºi transplantul hepatic, multe din
rezecþia hepaticã necesitã o serie de îngrijiri postope- aceste cazuri evolueazã rapid ºi inexorabil spre exitus.
ratorii specifice. Insuficienþa hepaticã acutã rãmâne o cauzã de mortali-
636
tate importantã dupã rezecþiile hepatice. reintervenþia precoce. Orice întârziere compromite
Ascita postoperatorie apare cel mai des tot ca rezultatul, datoritã instalãrii fenomenelor de ºoc hemo-
semn al unei decompensãri hepatice tranzitorii. Trebuie ragic, a coagulopatiei de însoþire ºi a insuficienþelor
tratatã energic prin restricþie de apã ºi sare, diuretice multiple de organ.
(atât diuretice de ansã cât ºi spironolactonã). În cazul în
care ascita este limpede, se recomandã suprimarea
tuburilor de dren pentru a reduce riscul de suprainfecþie. 10.2.Complicaþii biliare
Cea mai obiºnuitã este fistula biliarã externã. Sursa

10. COMPLICAÞII POSTOPERATORII biliragiei este, de regulã, un canal biliar, mai mare sau
mai mic, deschis la nivelul tranºei hepatice.
10.1.Complicaþii hemoragice Yamashita ºi col.147 definesc tipurile de rezecþii pe
care le considerã cu risc crescut de fistulã biliarã:
Alãturi de insuficienþa hepaticã acutã sunt cele mai • segmentectomiile anterioare
temute ºi cele mai redutabile complicaþii ale chirurgiei • hepatectomiile centrale
hepatice. • rezecþia lobului caudat.
Cea mai frecventã sursã de sângerare este tranºa Debitul fistulei este direct proporþional cu dimen-
hepaticã. Alte surse de sângerare mai pot fi aderenþele siunile respectivului canal. Când biliragia din tranºã are
perihepatice, atunci când existã ºi au fost secþionate în drept consecinþã o simplã fistulã externã, tratamentul
cursul intervenþiei, mici arteriole de la nivelul ligamente- este conservator, cel puþin în etapa iniþialã; de cele mai
lor ficatului, vase diafragmatice sau retroperitoneale, în multe ori fistula se închide spontan.
special dupã mobilizarea hemificatului drept. Alteori, mai ales în condiþiile unui drenaj insufi-
O importanþã decisivã în apariþia complicaþiilor cient sau prin obstruarea tuburilor de dren, biliragia se
hemoragice o are calitatea parenchimului hepatic res- poate solda cu constituirea unor colecþii subfrenice, sau
tant. În mod special la cirotici, dar ºi la bolnavii cu hepa- chiar a unei peritonite biliare. Colecþiile subfrenice pot fi
tite cronice, riscul de sângerare este crescut, pe de o drenate în prezent de cele mai multe ori percutanat ºi
parte datoritã alterãrilor generale ale coagulãrii, pe de necesitã foarte rar intervenþie chirurgicalã, în timp ce
altã parte datoritã dificultãþii de a obþine hemostazã pe peritonita biliarã necesitã reintervenþie chirurgicalã
tranºã hepaticã în condiþiile modificãrilor fibrotice ale imediatã.
parenchimului. Atunci când se ajunge la reintervenþie, aceasta
Riscul maxim este în perioada postoperatorie constã în evacuarea colecþiei subfrenice ºi drenaj al
imediatã ºi scade cu cât ne depãrtãm de momentul cavitãþii peritoneale. Sursa biliragiei nu este întotdeauna
intervenþiei. Diagnosticul se stabileºte în primul rând prin identificabilã la nivelul tranºei hepatice. Când acest lucru
urmãrirea tuburilor de dren, la nivelul cãrora începe sã este posibil, soluþia constã în trecerea unui fir în “X” la
se exteriorizeze sânge proaspãt. Este indicatã reinter- nivelul orificiului biliar deschis.
venþia înainte de apariþia modificãrilor hematologice ºi Mai rar, sursa biliragiei poate fi canalul cistic (prin
mai ales a fenomenelor de ºoc hemoragic. În aceastã deraparea ligaturii) sau unul dintre canalele biliare prin-
ultimã situaþie, de multe ori chiar dacã se reuºeste cipale printr-o leziune nerecunoscutã intraoperator; în
obþinerea hemostazei, evoluþia ulterioarã este marcatã asemenea situaþii debitul fistulei este de regulã mare.
de instalarea fenomenelor de insuficienþã hepaticã, care Diagnosticul poate fi stabilit prin ERCP iar reintervenþia
întunecã mult prognosticul. corectoare se impune.
Metodele de hemostazã sunt cele descrise ante- Icterul postoperator se datoreazã decompensãrii
rior: fire trecute în “X” sau în “Z”, coagulare cu Argon, hepatice tranzitorii ºi reversibile pe care am menþionat-o
sprayuri hemostatice (Tissucol®, Beriplast®), clei hemos- anterior ºi care survine deseori dupã rezecþiile hepatice
tatic (Bioglue®) sau bureþi hemostatici (TachoComb®). majore. Un icter care persistã însã peste 7-10 zile, mai
Nu se recomandã nici chiar în cazul reintervenþiilor ales în condiþiile normalizãrii transaminazelor, indicã o
plombarea cu epiploon a tranºei, ºi, de asemenea, complicaþie obstructivã la nivelul arborelui biliar. Investi-
meºajul este de evitat. gaþia paraclinicã în asemenea cazuri include ecografie,
Mai rar, hemoragia postoperatorie poate avea tomografie computerizatã, RMN ºi colangio RMN pre-
drept sursã ramul arterial sau portal, ori bontul venei cum ºi colangiografie endoscopicã retrogradã (ERCP).
hepatice respective. În aceste condiþii hemostaza este De regulã, leziunile depistate necesitã reintervenþie
relativ uºor de obþinut ºi, cu atât mai mult, se recomadã corectoare.
637
10.3.Tromboza de venã portã • corectarea anemiei prin administrare de masã

eritrocitarã.
Atunci când apare este determinatã mai curând de Recent a fost dovedit rolul protector pe care îl are
factori tehnici (suturi stenozante, rotaþie a ficatului N-acetil-cisteina (Fluimukan®) asupra celulei hepatice
restant) decât de tulburãri de coagulare. Este o aflatã în ischemie.144-146 Tratamentul trebuie început
complicaþie gravã, care, de obicei, evolueazã cãtre chiar intraoperator, ori de câte ori se întrevede posibili-
insuficienþã hepaticã ºi exitus. Au fost descrise cazuri în tatea decompensãrii hepatice postoperatorii (rezecþii
care ficatul a fost salvat prin reintervenþie precoce ºi întinse, sângerare intraoperatorie importantã, parenchim
detrombozare. hepatic modificat) ºi continuat postoperator pe durata
mai multor zile.
Ficatul artificial (MARS), bazat pe absorbþia de
10.4.Insuficienþa hepaticã acutã cãtre albuminã a toxinelor acumulate, sau ficatul bioarti-
ficial, conþinând hepatocite umane sau porcine, au fost
Survine foarte rar la bolnavii cu ficat sãnãtos ºi doar în utilizate cu succes în unele situaþii de insuficienþã hepa-
condiþiile în care rezecþia depãºeºte 75-80% din canti- ticã postoperatorie.
tatea de parenchim hepatic. Un factor suplimentar de Transplantul de ficat trebuie privit ca o ultimã
risc, în cazul hepatectomiilor drepte lãrgite este posibilã resursã, cu indicaþii foarte limtate, chiar ºi în þãrile cu un
torsiunea pediculului hepatic, datoritã poziþiei incorecte a numãr suficient de donatori. Aceste limite pot fi impuse
ficatului restant. mai ales de boala de bazã, care, dacã este de naturã
Cel mai adesea survine însã la bolnavii cu modifi- malignã, contraindicã practic transplantul.
cãri anterioare ale þesutului hepatic, de tip hepatitã cro-
nicã sau cirozã.
Pentru prevenirea insuficienþei hepatice Takenaka 10.5.Complicaþii septice
ºi col.148 recomandã:
• un examen histologic al ficatului înainte de rezec- Cel mai obiºnuit tip de complicaþie septicã dupã rezecþia
þie acolo unde se bãnuiesc modificãri patologice hepaticã este abcesul subfrenic. La rândul lui, acesta
• limitarea pierderii de sânge intraoperatorii sub este consecinþa unei colecþii perihepatice, sanguinã,
2000 ml biliarã sau mixtã- insuficient drenatã.
• o terapie postoperatorie susþinutã. În mod parti- Diagnosticul se stabileºte pe date clinice (febrã,
cular, la cirotic terapia intensivã postoperatorie frison, alterarea stãrii generale) ºi, mai ales, imagistice.
trebuie adresatã combaterii infecþiei. Ciroticul are Ecografia este metoda de elecþie. De altfel, aceastã
o capacitate de fagocitare a sistemului reticulo- metodã are un rol chiar în profilaxia abceselor, prin
endotelial mai scazutã, dezvoltã mai uºor endoto- identificarea precoce a colecþiilor fluide perihepatice ºi
xemie postoperatorie ºi, ca atare, este expus unui drenajul lor percutanat. Când colecþiile s-au transformat
mai mare risc de a dezvolta complicaþii septice deja în abcese, vizualizarea lor ecograficã permite de
(abcese, peritonitã, pneumonie, sepsis sistemic). cele mai multe ori în acelaºi timp, evacuarea ºi drenajul.
Un alt risc care trebuie combãtut în perioada post- Atât stabilirea diagnosticului cât ºi drenajul percu-
operatorie la cirotic este acela al coagulãrii intravas- tanat pot fi efectuate sub ghidaj computer tomografic, dar
culare diseminate, pe care autorii citaþi mai sus au metoda este mai scumpã ºi trebuie rezervatã situaþiilor în
întâlnit-o la 25% dintre ciroticii operaþi. care drenajul nu poate fi efectuat sub ecograf.
Insuficienþa hepaticã se instaleazã treptat. Bolna- Supuraþiile perihepatice se pot prelungi uneori
vul devine somnolent ºi apatic, cu evoluþie spre encefalo- destul de mult ºi, în asemenea cazuri pot fi indicate
patie ºi comã. Apare icterul, care la rândul lui se accen- spãlãturi pe tuburile de dren (instalate în cursul operaþi-
tueazã progresiv. Restul testelor hepatice suferã ºi ele ei, sau percutanat în perioada postoperatorie).
modificãri, cu aceeaºi tendinþã evolutivã, spre agravare. În cazurile în care drenajul percutanat nu poate fi
Tratamentul insuficienþei hepatice postoperatorii efectuat (mai ales în abcesele situate interhepato-frenic,
constã în urmãtoarele mãsuri: în care traiectul drenului ar trebui sã traverseze baza
• lactulozã administratã pe sonda nazo-gastricã, plamânului drept), sau în care se dovedeºte insuficient
însoþitã de clisme repetate (bolnavul continuã sã febriciteze iar imagistic se menþine
• soluþii de aminoacizi în perfuzie endovenoasã colecþia), se indicã intervenþia chirurgicalã. De obicei
• corectarea tulburãrilor de coagulare prin adminis- reintervenþia se efectueazã pe cale transperitonealã, deºi
trare de plasmã proaspãtã a fost descrisã ºi posibilitatea abordului extraperitoneal.
638
10.6.Complicaþii bazale pulmonare 11. REZULTATE
Sunt mai frecvente atunci când se utilizeazã un abord Pânã la începutul anilor 80 existau încã statistici în care
toraco-abdominal, dar se pot întâlni ºi în cazul abordului mortalitatea dupã rezecþiile hepatice majore depaºea
strict abdominal. 10% în multe serii.97,149,150 De atunci ºi pânã în prezent,
O reacþie lichidianã bazalã pulmonarã este relativ datoritã unui diagnostic mai precis, a unor criterii mai
obiºnuitã, în special dupã rezecþia hemificatului drept, bune de selectare a cazurilor, a unor tehnici chirurgicale
aflat într-o relaþie mai strânsã cu hemidiafragmul drept. mai bine codificate, a unei terapii intensive mai eficiente,
Atunci când traduce o simplã reacþie la disecþia mortalitatea postoperatorie imediatã (primele 30 zile) a
subdiafragmaticã, colecþia pleuralã este de mici dimen- scãzut în majoritatea colectivelor cu experienþã în jur de
siuni ºi se resoarbe spontan în câteva zile. 5% sau chiar mai puþin.1,4,151,152
O cantitate importantã de lichid acumulatã la baza În cazul unor echipe antrenate ºi a unor centre de
dreaptã ºi mai ales atunci când are rãsunet respirator ºi chirurgie hepaticã dispunând de tot echipamentul nece-
necesitã evacuare, trebuie totdeauna sã atragã atenþia sar, mortalitatea poate atinge chiar cifre care sã coboare
asupra existenþei unui abces subfrenic nediagnosticat. sub 1%.153
Tratamentul pleureziei bazale trebuie sã înceapã în În cazul rezecþiilor pentru tumori benigne pe ficat
aceste cazuri cu tratamentul colecþiei subfrenice. sãnãtos mortalitatea se apropie în prezent de zero, iar
Atelectaziile bazale sunt ºi ele relativ des întâlnite, rarele cazuri de deces se datoreazã de obicei unor
datoritã reducerii mobilitãþii respiratorii a bolnavului, cauze generale.154
determinatã de inciziile abdominale înalte utilizate în Se mai înregistreazã încã decese la cirotici, prin
chirurgia hepaticã. hemoragii necontrolabile, dar mai ales prin insuficienþa
Infecþiile pleuro-pulmonare pot apare mai ales pe hepaticã acutã postoperatorie ºi chiar la bolnavi cu ficat
fondul unor complicaþii atelectatice sau al unor pleurezii sãnãtos, în cazul rezecþiilor lãrgite (hepatectomie dreap-
bazale. Infecþiile grave, de tipul bronhopneumoniei, tã lãrgitã ºi, mai ales, hepatectomie stângã lãrgitã) - de
înrãutãþesc în mod considerabil prognosticul bolnavului. asemenea tot prin insuficienþã hepaticã acutã postope-
ratorie.154
Au fost analizaþi o serie de factori de predicþie ai
10.7.Complicaþii embolice morbiditãþii ºi mortalitãþii postoperatorii ºi au fost alcãtu-
ite chiar scoruri de predicþie.155,156
Apar cu o frecvenþã egalã cu cea în care apar în Deºi existã variaþii de la autor la autor, o serie de
intervenþiile abdominale majore în general, ºi cunosc factori de risc comuni se regãsesc în majoritatea stu-
aceiaºi factori de risc (obezitate, emfizem, varice ale diilor: nivelul bilirubinei serice, nivelul creatininei serice,
membrelor inferioare, clinostatism prelungit, etc.). întinderea rezecþiei, pierderea de sânge intraoperatorie,
De aceea, ºi în chirurgia hepaticã, grevatã mai durata operaþiei, valoarea retenþiei de verde indocianin,
curând de riscuri hemoragice decât trombotice, se vârsta pacientului, durata operaþiei, asocierea unor
recomandã totuºi profilaxia trombozei cu heparine cu afecþiuni cardio-vasculare.156-159
greutate molecularã micã (Clexane®, Fragmin™ etc.), ºi, La bolnavii cu hepatopatii cronice, riscul chirurgi-
în mod particular la bolnavii cu risc embolic crescut. cal depinde de severitatea fibrozei, mai ales în condiþiile
unei hepatite active, tradusã prin nivelul crescut al
transaminazelor.160
10.8.Complicaþii generale Studii recente par sã arate cã vârsta nu constituie,
în sine, un factor de risc major.161,162
Sunt complicaþiile cunoscute ale chirurgiei majore ºi Rezultatele la distanþã au fost evaluate în mod
survin, de cele mai multe ori, pe un teren patologic particular în cazul tumorilor maligne ºi ele sunt analizate
preexistent (pulmonar, cardiac, reno-urinar etc.). Cele în capitolul respectiv.
mai de temut sunt accidentele coronariene, care pot fi Studii recente au evaluat de asemenea, la bolna-
precipitate de pierderi sanguine sau de modificãri vii cu neoplasm, în afara supravieþuirii propriu-zise, ºi
hemodinamice intraoperatorii majore. Prognosticul în calitatea vieþii dupã rezecþie. Concluzia acestor studii
astfel de cazuri este destul de rezervat. este ca rezecþia hepaticã îmbunãtãþeºte nu numai
durata supravieþuirii, ci ºi calitatea vieþii.163
639
12. REZECÞIA HEPATICÃ LA BOLNAVUL CIROTIC sunt, în principiu, contraindicate. Chiar ºi la bolnavii din
clasa Child A unii autori recomandã efectuarea unor
Chirurgia hepaticã de rezecþie la cirotic este grevatã de teste funcþionale ºi contraindicã rezecþia la bolnavii la
douã riscuri majore: care aceste teste aratã o rezervã funcþionalã insuficien-
• sângerarea intra- ºi postoperatorie, datoritã tulbu- tã. Testul de retenþie de verde indocianin la 15 minute
rãrilor de coagulare specifice ciroticului, hiperten- este considerat a reflecta cel mai fidel rezerva funcþio-
siunii portale, aderenþelor perihepatice precum ºi nalã hepaticã; substanþa este captatã ºi eliminatã
structurii modificate, de tip fibros a parenchimului aproape exclusiv la nivelul ficatului, astfel încât nivelul
hepatic plasmatic la 15 minute este cuprins, în mod normal, între
• insuficienþa hepaticã postoperatorie. 0-10%. La bolnavii la care testul de retenþie aratã valori
Înainte de intervenþie trebuie cântãritã în primul mai mari pot fi efectuate numai rezecþii minore sau
rând foarte bine indicaþia chirurgicalã. Leziunea pentru acestea pot fi chiar contraindicate.
care se indica cel mai frecvent intervenþie chirurgicalã la Valori scãzute ale retenþiei de verde indocianin,
cirotic este carcinomul hepatocelular.164 Aceasta întrucât bilirubina crescutã ºi prezenþa ascitei sunt consideraþi
în leziunile benigne, cu excepþia adenomului, intervenþia factorii de predicþie negativã cei mai importanþi pentru
chirurgicalã nu este, în general, indicatã la cirotic. În prognosticul unei rezecþii hepatice la un bolnav cirotic.
ceea ce priveºte leziunile maligne, este de remarcat Alþi factori importanþi sunt prezenþa hipertensiunii
raritatea cu care apar metastazele pe ficatul cirotic, ceea portale ºi semnele de hepatitã activã (virus replicativ,
ce face ca, practic, carcinomul hepatocelular sã repre- transaminaze crescute). În primul caz se recomandã o
zinte tipul de leziune cel mai frecvent cu care se evaluare foarte corectã a gradului de hipertensiune
confruntã chirurgul. portalã ºi mai ales a varicelor esofagiene (în cazurile cu
La cele douã riscuri majore subliniate mai sus ale risc de sângerare este preferabil tratamentul endoscopic
chirurgiei hepatice la cirotic, în cazul carcinomului hepa- al varicelor înaintea rezecþiei hepatice), iar în al doilea
tocelular grefat pe cirozã se poate adauga un al treilea, caz poate fi recomandatã o perioadã de aºteptare
ºi anume riscul de recidivã rapidã ºi masivã (datorat în pentru scãderea activitãþii inflamatorii.
primul rând caracterului multicentric al carcinomului Intraoperator trebuie avutã o rezervã de masã
hepatocelular, cu posibilitatea transformãrii maligne a eritrocitarã, plasmã proaspatã ºi masã trombocitarã care
altor noduli cirotici). sã poatã fi infuzate oricând în ritm rapid, în cazul
De aceea trebuie avute în vedere ºi metode apariþiei unei sângerãri importante.
alternative (chemoembolizare, radiofrecvenþã, microun- Mai mult decât la pacientul necirotic, ecografia
de, criochirurgie) pentru distrucþia nodulilor de carcinom intraoperatorie poate fi utilã pentru identificarea nodulilor
hepatocelular la cirotic. Se considerã cã aceste metode de carcinom încastraþi în þesutul fibrotic al ficatului cirotic
declanºeazã în mai micã mãsurã activarea factorilor ºi mult mai greu de evidenþiat prin palpare. Detaliile
umorali responsabili de procesul de regenerare (vezi legate de localizarea pediculilor glissonieni ºi, mai ales, a
capitolul “Regenerarea ficatului”), care, la nivelul lor, pot venelor hepatice au de asemenea importanþã majorã la
determina recidiva neoplazicã. cirotic, evitarea oricãrui factor de risc pentru sângerarea
Totuºi, rezecþia continuã sã rãmânã principala intraoperatorie fiind un obiectiv major în cursul operaþiei.
metodã terapeuticã la bolnavii cu carcinom hepatocelu- Pentru diminuarea sângerãrii este preferabil
lar, chiar ºi în condiþiile unei ciroze asociate, tinând cont clampajul pediculului hepatic, dar nu se recomandã
pe de o parte de progresele recente ale chirurgiei hepa- clampajul total ºi continuu; se va alege fie clampajul
tice, traduse prin scãderea semnificativã a mortalitãþii, selectiv al pediculului porþiunii de ficat ce urmeazã a fi
iar pe de altã parte de rezultatele la distanþã ale rezecþiei extirpate,73 fie clampajul total intermitent.165
comparativ cu oricare altã metodã.3 Totuºi, este de menþionat faptul cã la cirotici cu
Într-o experienþã de 14 ani, Bismuth164 constatã funcþie hepaticã pãstratã au fost efectuate chiar ºi
cã 85% din cazurile de carcinom hepato-celular la ciro- rezecþii sub excludere vascularã totalã.166 Yamaoka
tici au fost nerezecabile datoritã extensiei tumorii, sta- considerã cã excluderea vascularã totalã poate fi
diului avansat al cirozei sau condiþiei generale precare a utilizatã la bolnavul cirotic cu funcþie hepaticã pãstratã,
bolnavului. cu condiþia sã fie efectuatã sub circulaþie extracorpo-
În condiþiile în care s-a optat pentru rezecþie este realã (“by-pass” veno-venos) ºi sã nu depaºeascã 60 de
nevoie în primul rând de o bunã evaluare a rezervei minute.167
funcþionale hepatice preoperatorii. La bolnavii cu cirozã Tehnicile de rezecþie reglatã se executã ori de
hepaticã decompensatã (clasa Child B sau C) rezecþiile câte ori este posibil (Fig.154a,b,c,d,e).
640
a b
c d
Fig.154 Lobectomie stângã (bisegmentectomie II, III) la cirotic:

a) ligatura arterei pentru segmentele II-III
b) ligatura ramului portal pentru segmentele II-III
c) izolarea venei hepatice stângi înainte de secþiune ºi suturã
d) aspect din cursul disecþiei parenchimatoase
e) aspect final cu tranºa de secþiune la nivelul scizurii ombilicale
LS - lobul stâng, S IV - segmentul IV, VHS - vena hepaticã stângã, LF - ligamentul falciform
641
S-a constatat cã existã o relaþie directã între normal, drenajul este obligatoriu, iar tuburile trebuie
cantitatea de sânge pierdut intraoperator ºi riscul de urmãrite cu mare atenþie, în special în perioada postope-
insuficienþã hepaticã postoperatorie.168 ratorie imediatã.
Pentru secþiunea tranºei hepatice se recomandã În perioada postoperatorie, în afara sângerãrii ºi
întotdeauna utilizarea disectorului cu ultrasunete. Pe cât insuficienþei hepatice, o altã complicaþie redutabilã care
posibil se va urmãri ca intervenþia sã decurgã cu poate apare este ascita. Aceasta predispune la dehiscen-
pierdere minimã de sânge. þa de plagã, distensie abdominalã ºi tulburãri ventilatorii,
Tranºa de rezecþie trebuie tratatã cu cea mai depleþie fluidicã, electroliticã ºi proteicã, suprainfecþie a
mare atentie, ºi supusã unei hemostaze minuþioase cu lichidului de ascitã etc. Este una din cauzele importante
fire de suturã ºi coagulare cu argon. La sfârºit se va de deces dupã chirurgia de rezecþie la cirotic. Trata-
aplica fie un spray hemostatic, fie TachoComb®, pentru mentul este cel obiºnuit (restricþie de sodiu, diuretice,
a diminua cât mai mult riscul sângerãrii postoperatorii. corectarea albuminemiei), dar semnificaþia prognosticã a
De asemenea, pentru combaterea insuficienþei ascitei este de regulã severã, în ciuda tratamentului.
hepatice se recomandã a fi început încã din perioada Complicaþiile septice ca ºi tromboza portalã,
intraoperatorie tratamentul cu Fluimukan®. atunci când apar, pot precipita insuficienþa hepaticã
Dupã Franco,168 o rezecþie hepaticã majorã poate postoperatorie.164
fi efectuatã la un bolnav cirotic numai în urmãtoarele Datoritã tuturor factorilor de risc expuºi anterior,
condiþii: mortalitatea în chirurgia de rezecþie la cirotic rãmâne mai
• funcþie hepaticã normalã crescutã faþã de bolnavul non-cirotic; media se situeazã
• în cazul tumorilor voluminoase, dacã se rezecã în jur de 7%, cu limite între 0,27% ºi 14,6%.168 Morbidi-
numai o cantitate minimã de þesut netumoral tatea medie se situeazã în jur de 40%. Supravieþuirea la
împreunã cu tumoarea distanþã pentru hepatocarcinom poate atinge totuºi 45%
• în cazul tumorilor mici, dacã acestea sunt localiza- la 5 ani.168
te într-o porþiune atroficã a ficatului, iar restul fica-
tului nu este atrofic.
Pentru toate celelalte cazuri se recomandã doar 13. REZECÞIILE HEPATICE SERIATE
rezecþii limitate.
La bolnavii cu funcþie hepaticã alteratã poate fi În cazul tumorilor voluminoase, în care cantitatea de
efectuatã cel mult o rezecþie subsegmentarã, cu margine parenchim hepatic restant este insuficientã pentru a
de siguranþã oncologicã însã (minimum 1 cm), întrucât preveni decompensarea postoperatorie majorã a fica-
altfel riscul de recidivã este maxim. tului, au fost introduse în practicã rezecþiile seriate
În cazul bolnavilor cirotici, tehnica segmentectomiei (“two-stage hepatectomies”).170-172 Prin aceastã metodã
descrisã de Hasegawa169 poate fi utilã. Tehnica constã în pot fi rezecate tumori care altfel erau, în primã instanþã,
identificarea prin ecografie intraoperatorie a ramului portal nerezecabile.173-176
al teritoriului care urmeazã a fi rezecat ºi injectarea în Metoda constã în ocluzia radiologicã sau ligatura
aceastã ramurã de colorant (albastru de metilen sau roºu chirurgicalã a ramului portal al hemificatului tumoral, ca
Congo). Substanþa colorantã va delimita teritoriul hepatic prim timp. În acest fel este indus la nivelul ficatului un
care urmeazã a fi rezecat din profunzime ºi pânã la proces de atrofie-hipertrofie, atrofie a hemificatului tumo-
suprafaþã. Pe traiectul acului de puncþie se poate introdu- ral ºi hipertrofie a celui controlateral, ceea ce poate per-
ce de asemenea un cateter, iar pe cateter o sondã cu mite rezecþia ulterioarã a ficatului tumoral în condiþii de
balonaº, care este umflat cu ser fiziologic; aceasta produ- siguranþã. Intervalul de timp între embolizare sau liga-
ce ocluzia venei porte aferente teritoriului ce urmeazã a fi turã ºi rezecþie este de 4-8 sãptãmâni.
rezecat. Manevra în sine poate fi importantã ºi sub aspect De menþionat cã metoda se recomandã la bolnavii
oncologic, ºtiut fiind cã hepatocarcinoamele disemineazã cu ficat normal, întrucât ficatul cirotic nu reacþioneazã în
în mod predominant pe cale portalã. aceeaºi mãsurã la ocluzia sau ligatura venei porte, iar
Prezenþa balonaºului ocluziv în ramul portal riscul de insuficienþã hepaticã este foarte mare.177
aferent certificã în primul rând patenþa acestuia, iar în al Cantitatea de þesut hepatic care va rãmâne dupã
doilea rând împiedicã diseminarea intraoperatorie a rezecþie poate fi apreciatã în prezent foarte exact cu
celulelor tumorale pe calea curentului portal. ajutorul tomografiei computerizate ºi volumetriei efec-
Deºi foarte elegantã, o asemenea tehnicã nece- tuate pe baza datelor computer-tomografice. În cazul în
sitã o mare experienþã în chirurgia hepaticã ecoghidatã. care aceste date aratã un volum hepatic restant mai mic
Ca ºi în chirurgia de rezecþie la bolnavul cu ficat de 25% din volumul hepatic total, o intervenþie seriatã
642
trebuie luatã în considerare. În cazul în care se opteazã apoptoza apar în acelaºi timp, dar în populaþii celulare
pentru aceastã alternativã, se poate continua cu emboli- diferite. De remarcat cã, din punct de vedere histologic,
zarea radiologicã a venei porte, fãrã a se mai recurge la celulele apoptotice sunt foarte dificil de pus în evidenþã.
laparotomie. Mai mult decât atât, în cazul unor procese de apoptozã
Uneori, decizia se ia numai în cursul laparotomiei, masivã, când este depãºitã capacitatea macrofagelor de
dupã evaluarea intraoperatorie a leziunii, a calitãþii fagocitare a celulelor apoptotice, pe de o parte se poate
parenchimului hepatic ºi a gradului de extindere al declanºa rãspunsul inflamator, care, de regulã, lipseºte
leziunilor la nivelul ficatului. În cazul în care se decide în apoptozã, iar pe de altã parte aspectul histologic este
intervenþie seriatã este de asemenea preferabilã embo- asemãnãtor cu cel al necrozei de coagulare.
lizarea intraoperatorie a venei porte pe calea unui Hipertrofia hemificatului fãrã ligaturã poate fi pusã
cateter introdus în ramul venos ce urmeazã a fi embo- în evidenþã printr-o serie de teste:
lizat; la ligatura chirurgicalã se recurge doar în cazurile • Volumetria hepaticã
în care nu existã tehnic posibilitatea embolizãrii. • Numãrul de mitoze, care, însã, din pãcate, poate
Avantajul embolizãrii faþã de ligatura chirurgicalã fi foarte rar evidenþiat la microscop
este acela cã, în timp, este urmatã de repermeabilizare, • Conþinutul în ADN ºi rata de sintezã a acestuia,
fapt care împiedicã fenomenul de arterializare a ficatului colorarea imunohistochimicã a antigenelor nucle-
cu obstrucþie portalã ºi oferã, în plus, posibilitatea are, expresia genelor ºi a anumitor proteine: sunt
repetãrii procedeului. teste dificil de efectuat în practica curentã ºi care
Hipertrofia hemificatului controlateral este dirijatã servesc doar unor scopuri de cercetare
de o combinaþie de factori hepatici ºi extrahepatici. • Teste serologice (dozarea de enzime specifice
Fenomenele care se produc la nivelul ficatului sunt de tip sau markeri ai proliferãrii precum timdin kinaza,
regenerativ, asemãnãtoare celor care survin dupã rezec- ornitin decarboxilaza, fibronectina, etc.).
þiile hepatice. Un rol important în procesul de hipertrofie În practicã se foloseºte, de regulã, volumetria
îl joacã factorul de creºtere hepatocitarã (“hepatocyte determinatã prin tomografie computerizatã.
growth factor” - HGF), cunoscut ca cel mai puternic Prin studii efectuate la bolnavi cu obstrucþie neo-
agent mitogen hepatic in vitro.178 plazicã hilarã completã s-au putut estima chiar ºi modifi-
Alþi factori cu rol în procesul de regenerare sunt cãrile funcþionale (prin testul de eliminare de verde
insulina ºi noradrenalina. indocianin) ale hemificatului fãrã ligaturã, care sunt chiar
Atrofia hemificatului cu ligaturã survine în urma mai accentuate decât cele morfologice.179
unor procese combinate de necrozã ºi apoptozã. La Situaþia cea mai frecvent întâlnitã în practicã este
nivel celular, necroza implicã umflarea ºi liza celulei aceea a tumorilor care necesitã o hepatectomie lãrgitã,
(însoþite întotdeauna de inflamaþie secundarã), în timp dreaptã sau stângã, ºi la care volumul de parenchim res-
ce apoptoza implicã micºorarea, condensarea ºi frag- tant este considerat insuficient. În experienþa personalã
mentarea citoplasmei ºi nucleului, desprinderea de celu- am folosit pânã în prezent numai ligatura chirurgicalã a
lele vecine ºi fagocitoza rapidã de cãtre macrofage venei porte, neavând la dispoziþie posibilitatea de
(celulele Kupffer) ºi celulele epiteliale din jur. embolizare radiologicã.180 Reintervenþia de rezecþie s-a
Modificãrile morfologice din apoptozã (aºa-numita efectuat dupã reevaluarea computertomograficã ºi volu-
“moarte celularã programatã”) se însoþesc ºi de activa- metricã a ficatului (vezi Fig.6a,b din Cap.6, Fig.155,156).
rea unor enzime precum proteazele ºi endonucleazele, Datoritã unor cauze insuficient clarificate, nu la toþi
care determinã, în final, scindarea proteinelor intracelu- pacienþii la care s-a practicat ligatura de ram portal s-a
lare ºi a ADN-ului nuclear. Scindarea ADN-ului survine obþinut procesul de atrofie-hipertrofie, astfel încât, rezecþia
târziu în apoptozã ºi se face prin fragmentare în multipli hepaticã seriatã nu a fost întotdeauna posibilã; o altã
de 180 baze pereche. Membrana celularã, care se con- cauzã care a fãcut ca rezecþia hepaticã sã nu fie posibilã
servã, îmbracã toate fragmentele intracelulare rezultate. în timpul doi a fost progresiunea neoplaziei, manifestatã
Faþã de necrozã, nu existã reacþie inflamatorie în jur. fie prin creºterea tumorii, fie prin apariþia de metastaze.180
La nivelul ficatului existã anumiþi factori cum ar fi Elias ºi col. au atras atenþia asupra faptului cã, pe
stressul oxidativ sau anoxia completã ºi brusc instalatã, lângã hipertrofia parenchimatoasã controlateralã, embo-
care induc necroza. Alþii în schimb, cum ar fi hipoxia sau lizarea venei porte duce de asemenea ºi la o creºtere
stresul oxidativ moderat, activeazã de o manierã silen- mai rapidã a metastazelor în hemificatul respectiv.181
þioasã componentele programului de moarte celularã În scopul creºterii eficienþei sub aspect oncologic,
(apoptoza). se poate asocia obstrucþia de ram portal cu chemoem-
În hemificatul cu ligaturã de venã portã, necroza ºi bolizarea intraarterialã.
643
Fig.155 Piesã de hepatectomie dreaptã lãrgitã Fig.156 Aspectul piesei pe secþiune
14. REZECÞIILE HEPATICE ITERATIVE anatomice, în care se urmãreºte în primul rând

extirparea leziunii în limite de siguranþã oncologicã
Odatã cu îmbunãtãþirea rezultatelor imediate dupã (Fig.157,158,159).
rezecþia hepaticã au început sã aparã ºi recidivele la În acelaºi timp însã trebuie þinut cont de faptul cã
distanþã, în special în cazul tumorilor maligne. ficatul este singurul organ de mamifere capabil de
Atitudinea recomandatã de majoritatea autorilor regenerare.193
faþã de recidivele tumorale este rezecþia hepaticã Întrucât structurile portale (artera hepaticã, vena
iterativã, care oferã cea mai bunã ºansã terapeuticã. portã ºi calea biliarã) nu au capacitatea de a regenera,
Acest lucru este valabil în special pentru carcinomul ceea ce survine dupã o rezecþie hepaticã este o
hepatocelular precum ºi pentru metastazele de cancer hiperplazie compensatorie a masei de hepatocite.194
colo-rectal.182-188 Considerate la început drept un criteriu Restabilirea completã a masei hepatice iniþiale,
care desemneazã un stadiu “depãºit” al cancerului
colorectal, metastazele hepatice au început sã fie
“atacate” din ce în ce mai agresiv de chirurgi în ultimii 20
de ani.189-191
În prezent se cunosc cazuri în care s-a
reintervenit cu succes de douã sau chiar de trei ori
pentru recidive tumorale. În experienþa personalã cea
mai lungã supravieþuire pe care am obþinut-o în urma
unor rezecþii hepatice iterative a fost de patru ani ºi
jumatate la un bolnav cu metastaze hepatice de cancer
colorectal. Cu ocazia intervenþiei primare pentru
cancerul de colon stâng au fost extirpate 3 metastaze
hepatice iar, ulterior, în decursul celor patru ani ºi
jumatate s-a reintervenit încã de douã ori pentru ablaþia
unor noi metastaze.142
Rezecþiile iterative pun în faþa chirurgului o serie
de probleme legate atât de cantitatea de parenchim
hepatic restant cât ºi de anatomia uneori complet
modificatã a pediculilor vasculari. De aceea cea mai Fig.157 Hepatoblastom recidivat cu dublã localizare - aspect
mare parte din rezecþiile iterative sunt rezecþii non- CT
644
Fig.158 Rezecþie hepaticã iterativã la nivelul

hemificatului stâng
Fig.159 Rezecþie hepaticã iterativã - aspectul

tranºei de secþiune acoperit de o folie de
TachoComb®
apreciatã cu ajutorul tomografiei computerizate, se

produce, dupã unii, în circa 3 sãptãmâni de la
rezecþie,195 în timp ce, dupã alþii, aceastã perioadã ar fi
cuprinsã între 3 luni ºi 1 an.194
Rezecþiile hepatice iterative sunt considerate mai
dificile decât rezecþiile primare datoritã mai multor
motive:196
• mobilizarea ºi expunerea ficatului pot fi dificile,
datoritã aderenþelor postoperatorii; disecþia poate
ajunge de multe ori subcapsular, sau se poate
solda cu rezecþia unei porþiuni din diafragm, din
peretele abdominal sau din organele adiacente
• disecþia atât a pediculului hepatic (Fig.160) cât ºi
a venelor hepatice precum ºi a venei cave
inferioare implicã dificultãþi mult mai mari; au fost
communicate cazuri în care a fost nevoie de Fig.160 Hepatom recidivat înglobând pediculul hepatic;
reconstrucþia uneia din venele hepatice pentru a aspect CT
645
HS
Fig.161 Rezecþie hepaticã iterativã (lob caudat ºi

parþial hemificat drept restant) cu rezecþie de
VCI venã cavã inferioarã ºi reconstrucþie cu protezã
de Goretex interpusã (sãgeatã).
HS - hemificat stâng restant
asigura drenajul venos al ficatului restant197; 15. REZECÞIILE HEPATICE LAPAROSCOPICE

uneori rezecþiile iterative pot necesita reconstrucþii (subcapitol elaborat în colaborare cu Dr. Victor Tomulescu)
vasculare complexe (Fig.161).
• în urma procesului de regenerare hepaticã, anato- Chirurgia hepaticã pe cale laparoscopicã este la început
mia intrahepaticã a pediculilor vasculari este mo- iar rezultatele la distanþã îºi aºteaptã confirmarea. Acest
dificatã, iar reperele externe clasice nu se mai tip de chirurgie trebuie sã respecte întrutotul canoanele
pãstreazã chirurgiei hepatice clasice.74 Prezenþa unei echipe expe-
• chiar ºi parenchimul hepatic poate deveni mai rimentate atât în chirugia hepaticã de anvengurã cât ºi în
friabil sau fibrotic, în urma procesului de regene- tehnicile avansate de chirugie laparoscopicã precum ºi o
rare, sau la bolnavii care au suferit chimioterapie. dotare tehnicã cu instrumentar adecvat este absolut
Utilizarea ecografiei intraoperatorii este conside- necesarã.
ratã esenþialã atât pentru a evalua numãrul ºi dimen- Beneficiile, la ora actualã, par a fi cele ale chirur-
siunile tumorilor cât ºi pentru a stabili relaþia lor cu giei mininvazive, respectiv scãderea complicaþiilor lega-
structurile vasculare intrahepatice.185,196 te de plagã, mobilizare precoce ºi un rezultat cosmetic
Explorarea funcþiei hepatice este, de asemenea, mai bun.
foarte importantã -- o funcþie normalã fiind consideratã Leziunile benigne localizate în segmentele hepa-
absolut necesarã în rezecþiile iterative pentru a evita tice anterioare (Fig.162) reprezintã indicaþia de elecþie.
insuficienþa hepaticã postoperatorie.183 Metastazele hepatice ºi hepatocarcinoamele de dimen-
Deºi rerezecþiile hepatice sunt mai dificile decât siuni mici, asociate cirozei constituie de asemenea o
rezecþia iniþialã, datele de literaturã aratã o mortalitate ºi indicaþie.
o morbiditate comparabile cu cele ale rezecþiilor Rezecþia hepaticã prin abord laparoscopic nece-
hepatice în general: mortalitate între 0-9% ºi morbiditate sitã un echipament special, pe lânga cel de laparoscopie
între 0-50%.196 obiºnuitã ºi care constã în:
Cu toate cã unii considerã un risc de sângerare • bisturiu cu ultrasunete pentru abord laparoscopic
mai mare în cursul rerezecþiilor hepatice, insuficienþa • pense ºi staplere vasculare pentru abord laparo-
hepaticã nu constituie în general o problemã, ceea ce scopic
denotã un proces de regenerare eficient.196 • pungi pentru extracþia pieselor de rezecþie
În cazul rezecþiilor iterative este recomandatã • sondã pentru ecografie pe cale laparoscopicã, cu
prudenþã în ceea ce priveste întinderea exerezei: transductor flexibil
singurul deces înregistrat într-o serie de rerezecþii La acestea se adaugã o serie de echipamente ºi
hepatice a fost un bolnav la care la reintervenþie s-a instrumente specifice chirurgiei hepatice clasice, care
practicat o hepatectomie lãrgitã.198 pot fi utilizate ºi pe cale laparoscopicã (coagulare cu
argon, cell-saver).
Utilzarea a douã monitoare este beneficã în
majoritatea cazurilor.
646
Fig.162 Segmentele hepatice abordabile

laparoscopic.
De regulã se indicã anestezie generalã, în cursul posterioare ºi superioare (I, VII si VIII) sunt de evitat
cãreia se vor monitoriza saturaþia în oxigen ºi concen- laparoscopic datoritã expunerii dificile ºi apropierii de
traþia de bioxid de carbon din sânge. Presiunea intraab- vena cavã ºi de venele hepatice.
dominalã a CO2 va fi menþinutã sub 15 mmHg. De asemenea, leziunile trebuie sã nu aibã dimen-
Leziunile tumorale ce pot fi tratate prin abord siuni foarte mari, întrucât în acest caz sunt dificil de
laparoscopic sunt leziuni benigne simptomatice precum mobilizat iar vascularizaþia bogatã a unor tumori predis-
hemangioamele, adenoamele sau hiperplazia nodularã pune la un risc crescut de sângerare.
focalã, sau maligne cum sunt hepatocarcinoamele de Trebuie deosebite leziunile situate la marginea
talie micã sau metastazele. anterioarã a ficatului, fie cã sunt pe dreapta sau pe
Abordul laparoscopic nu trebuie sã modifice indi- stânga de cele situate în profunzime.
caþiile rezecþiilor hepatice. Acest lucru este valabil în Primele pot fi rezolvate printr-un gest limitat -
special în cazul tumorilor benigne unde doar cazurile rezecþie marginalã - ce nu necesitã abordul pediculilor
simptomatice, sau cu diagnostic incert, trebuie rezecate. vasculari hilari, al venei cave ºi al venelor hepatice.
Rezecþiile hepatice pe cale laparoscopicã, spre Dupã marcarea capsulei Glisson cu electrocauterul la
deosebire de alte segmente ale chirurgiei abdominale nu circa 2 cm de marginile leziunii ºi incizia acesteia, se
s-au dezvoltat foarte mult. Motivele sunt legate de pãtrunde în parenchimul hepatic; structurile vasculare ºi
dificultãþile tehnice, riscul de hemoragie greu controla- biliare întâlnite în cursul disecþiei sunt clipate sau
bilã ºi riscul de embolie gazoasã. Progresele în chirurgia coagulate electric ori folosind disectorul cu ultrasunete.
hepaticã ºi lupta continuã pentru o chirurgie hepaticã cu Bisturiul cu ultrasunete (Ethicon Endosurgery™,
sângerare cât mai redusã,74 noutãþile tehnologice LCS) este unul dintre instrumentele cheie în chirurgia
utilizate tocmai în acest scop în chirurgia deschisã, hepaticã pe cale laparoscopicã. El este foarte util pentru
îmbunãtãþirea instrumentelor ºi a echipamentului video cã poate secþiona ºi coagula în acelaºi timp, efectuând
în laparoscopie, precum ºi dezvoltarea abilitãþilor chirur- bilio- sau hemostaza pediculilor mici. Pentru a obþine o
gicale specifice în chirurgia laparoscopicã au condus la hemostazã bunã disecþia trebuie fãcutã cu paºi mici ºi
abordarea tot mai variatã ºi extinsã a tehnicilor de cu foarte multã rãbdare.
rezecþie hepaticã pe cale laparoscopicã. Cooperarea Pentru a creºte viteza intervenþiei chirurgicale, ºi
dintre un chirurg cu o experienþã deosebitã în chirurgia a reduce riscul hemoragiei ºi a embolismului gazos,
hepaticã ºi un chirurg ce abordeaza cu uºurintã tehnicile tehnica de bazã poate fi modificatã199 în varianta abor-
avansate de chirurgie laparoscopicã este indispensa- dului cu "patru mâini"200 în care cu ajutorul a douã tro-
bilã. care adiþionale doi chirurgi pot lucra simultan. Utilizând
Selectarea atentã a cazurilor este esenþialã pen- disectorul cu ultrasunete, primul chirurg disecã paren-
tru buna desfãºurare a intervenþiei chirurgicale. Seg- chimul în timp ce cu mâna stângã depãrteazã ºi expune
mentele abordabile laparoscopic sunt cele anterioare ºi suprafaþa parenchimului. În acelaºi timp cel de-al doilea
laterale (segmentele II - VI Couinaud). Segmentele chirurg controleazã pediculii vasculobiliari mari cu clipuri
647
hemostatice. Hemostaza pe suprafaþa hepaticã rezecatã Noi preferãm o metodã apropiatã de cea efectuatã în
poate fi completatã prin coagulare cu argon-laser sau chirurgia deschisã, punând pediculul pe laþ. Amplasarea
prin aplicarea de topice hemostatice de tipul Surgicel®, acestui laþ este relativ simplã: dupã verificarea perme-
TachoComb®, Beriplast®. abilitãþii hiatusului Winslow, pars flaccida a micului
Poziþia pacientului pe masã este aceea de “Y” epiploon fiind secþionatã in timpul mobilizãrii hepatice, o
inversat, cu chirurgul poziþionat între picioarele bolna- pensã introduce laþul via poziþia 2 de trocar (Fig.164), de
vului ºi câte un asistent de fiecare parte (Fig.163). la stânga la dreapta ºi din faþã în spate, mergând în
Pentru leziunile situate în segmentul 6 este prefe- spatele marginii stângi a ligamentului hepatoduodenal.
rabilã poziþionarea pacientului în decubit lateral stâng, Cele 2 braþe ale laþului sunt introduse într-un tub de dren
ceea ce permite expunerea suprafeþei laterale ºi poste- de plastic ºi exteriorizate ulterior transparietal, apãrând
rioare a hemificatului drept. Chirurgul operator se aflã ca un tourniquet ºi clampând astfel pediculul hepatic.
situat de partea ventralã a bolnavului, cu un ajutor plasat Existã posibilitatea controlului vascular parþial al
la dreapta lui ºi cu un altul în faþã. pedicului drept sau stâng într-un mod similar dupã
Laparoscopul se introduce printr-un trocar de disecþia cu tamponul montat a bifurcaþiei. Azagra201
10-12 mm plasat la nivelul ombilicului. Plasarea celor- prezintã ºi posibilitatea unei excluderi vasculare totale
lalte trocare depinde de localizarea leziunii. De regulã ce combinã manevra Pringle cu ocluzia venei cave
sunt necesare patru pânã la ºapte trocare (Fig.164). retrohepatic, prin introducerea via vena safenã a unei
Uneori poate fi nevoie de mobilizarea ficatului, sonde cu balonaº intracav, sondã ce se poziþioneazã
prin secþiunea ligamenului falciform, a ligamentului retrohepatic cu ajutorul ecografiei.
rotund, a ligamentelor triunghiulare ºi a ligamentului co- Chirurgia hepaticã de rezecþie se rezumã de cele
ronar. Aceste manevre sunt similare celor din chirurgia mai multe ori în prezent la rezecþii atipice limitate.202
deschisã. În experienþa noastrã am rezecat tumori localizate
Dacã disecþia elementelor pediculului portal la în segmente uºor abordabile: 2, 3, 4a, 5 ºi 6.
nivelul hilului nu este recomandatã, în schimb poate fi În principiu recomandãm un abord transparen-
indicatã izolarea pediculului în întregime ºi ridicarea lui chimatos, cu interceptarea intraparenchimatoasã atât a
pe un tourniquet, ceea poate folosi la nevoie pentru elementelor pediculului portal cât ºi a ramurilor venelor
realizarea hemostazei temporare (manevra Pringle). hepatice.
Dupã secþionarea 'pars flaccida' a micului Disecþia parenchimului începe de la nivelul
epiploon ºi explorarea hiatusului lui Winslow manevra marginii anterioare. În cazul hemangioamelor, disecþia
Pringle poate fi uºor efectuatã prin plasarea unei pense urmeazã planul de clivaj descris de Alper,137 reprezentat
atraumatice la nivelul pediculului, pensã introdusã prin de zona de condensare dintre tumoare ºi restul
poziþiile 2 sau 6 (Fig.164). Aceastã tehnicã este simplã ºi parenchimului hepatic. În cazul tumorilor benigne, linia de
uºor de efectuat dar are marele dezavantaj cã blo- disecþie trebuie sã circumscrie leziunea, fãrã a fi nevoie
cheazã un trocar ºi aduce o pensã fixã în câmpul vizual. de o anumitã distanþã faþã de marginile tumorii, în timp
Fig.163 Poziþia pacientului pe masa de operaþie;

amplasarea monitoarelor ºi a echipei operatorii
648
din orificiile de introducere a trocarelor. În tumorile

benigne se poate recurge la fragmentarea lor intraabdo-
minalã pentru a evita o lãrgire prea mare a orificiului de
extracþie, ceea ce nu este însã permis în cazul tumorilor
maligne, întrucât se poate produce însãmânþare
intraoperatorie.
Drenajul cu 1-2 tuburi este obligatoriu.
Marks ºi col.203 au descris o metodã prin care doi
chirurgi opereazã cu ambele mâini introduse în abdo-
men (“four hand approach”). Timpii operatori sunt
similari numai cã în acest fel se poate realiza un control
mai bun asupra ficatului pe tot parcursul rezecþiei. În
timp ce unul dintre chirurgi disecã parenchimul hepatic,
celãlalt tracþioneazã ficatul pentru a expune mai bine
pediculii vasculari, pe care se vor aplica ulterior clipuri ºi
care vor fi secþionaþi între acestea.
Pe lângã rezecþii atipice s-au comunicat de cãtre
diferiþi autori ºi rezecþii reglate.204-206 Rezecþiile reglate
communicate sunt cele de segment III, II si III, IVb, si VI.
Tehnica lobectomiei stângi (bisegmentectomia II, III)

• Mobilizarea completã a hemificatului stâng prin
secþionarea ligamentului falciform pânã la nivelul triun-
ghiului posterior de atac, secþionarea ligamentului triun-
ghiular stâng (la distanþã de ficat pentru a permite
tracþionarea cu o pensã în vederea expunerii) ºi a 'pars
Fig.164 Poziþia orificiilor de trocar pentru rezecþiile hepatice condensa' a micului epiploon în apropierea ºanþului lui
laparoscopice Arantius.
• Tracþionarea cu o pensã a ligamentului triun-
ce, în cazul tumorilor maligne totdeauna trebuie pãstratã ghiular stâng cãtre peretele anterior abdominal pentru a
o distanþã de minimum 1 cm faþã de marginea tumorii. câºtiga acces la pãrþile posterioare ºi inferioare ale
Pentru disecþie este recomandatã folosirea hemificatului stâng.
bisturiului ultrasonic (Harmonic Shears LCS Ethicon • Disecþia recesului lui Rex expune structurile
Endosurgery™). Pentru vasele de calibru mai important arteriale, portale ºi biliare ale lobului stâng. Este mai sigur
este recomandatã aplicarea endostaplerelor vasculare. ca structurile arteriale ºi portale sã fie ligaturate initial cu un
Acesta este în primul rând cazul venelor hepatice ºi nod extracorporeal ºi apoi clipate ºi secþionate.
ramurilor lor. În etapa actualã preferãm sã nu abordãm • Marginea rezecþiei hepatice este marcatã utili-
laparoscopic decât vena hepaticã stângã, ºi chiar ºi zând coagularea monopolarã la 1 cm la stânga de liga-
aceasta intraparenchimatos. Pentru rezecþiile care mentul falciform, continuând apoi pe faþa inferioarã a
implicã ligatura venei hepatice medii sau drepte, ficatului.
recomandãm chirurgia deschisã. Abordul venei hepatice • Parenchimul este secþionat ulterior folosind
stângi trebuie fãcut la rândul lui cu multã grijã întrucât bisturiul cu ultrasunete, vasele fiind secþionate între
orice derapare a endoclipurilor vasculare implicã un risc clipuri (Fig.165 a,b,c)
de embolie gazoasã, în condiþiile existenþei pneumoperi- Vena hepaticã stângã este disecata cu ajutorul
toneului (de aceea unii recomandã ca în astfel de cazuri bisturiului cu ultrasunete, pusã pe laþ ºi apoi secþionatã
sã nu fie utilizat pneumoperitoneul). folosindu-se un stapler endo-GIA
La sfârºitul rezecþiei hemostaza pe tranºã poate fi
completatã cu ajutorul sprayurilor hemostatice Tehnica rezecþei de segment III
(Tissucol®, Beriplast®) sau a bureþilor de fibrinã Dupã efectuarea mobilizãrii ºi pregãtirea controlului
(TachoComb®). Piesa rezecatã va fi extrasã cu ajutorul vascular, ce ar permite o manevrã Pringle, sunt posibile
unui “endobag”, introdus pe unul din trocare. În cazul douã modalitãþi de abord:
tumorilor voluminoase poate fi nevoie de lãrgirea unuia ¾ În primul rând abordul pediculului glissonian de
649
secþiune. Parenchimul este secþionat ulterior folo-

sind bisturiul cu ultrasunete, vasele fiind secþio-
nate între clipuri. Colateralele venei hepatice
stângi sunt depistate prin ecografie intraopera-
torie, disecate cu bisturiul ultrasonic ºi secþionate
cu endostaplerul.
¾ Se pãtrunde în parenchimul hepatic folosind bistu-
riul cu ultrasunete 1 cm la stânga ligamentului
falciform. Pediculii glissonieni ai segmentului III
sunt descoperiþi ºi trataþi conform tehnicii prezen-
tate; ulterior se descoperã ºi se rezolvã colatera-
lele venei hepatice stângi.
a
Tehnica rezecþiei de segment II
Sunt posibile douã modalitãþi de abord:
¾ În primul rând abordul la nivelul recesului lui Rex,
unde se descoperã elementele segmentului II
care sunt clampate folosind buldogi introduºi via
trocare. Este posibilã astfel determinarea liniei de
demarcaþie între segmentele II ºi III la nivelul
capsulei Glisson. Se pãtrunde în parenchim la
acest nivel sub control ecografic folosind bisturiul
cu ultrasunete, la 1 cm la stânga de scizura late-
ralã stângã, evitând astfel trunchiul venei hepatice
stângi. Disecþia relevã iniþial ramurile anterioare
ale venei hepatice stângi, care sunt secþionate,
apoi pediculul glissonian de segment II care este
secþionat cu staplerul ºi în final ramurile poste-
b
rioare ale venei hepatice stângi rezolvate similar.
¾ Cealaltã modalitate de abord, transparenchi-
matoasã, are ca reper de demarcaþie doar trun-
chiul venei hepatice stângi reperat ecografic.
Tehnica rezecþiei de segment IVb

Dupã introducerea laþului ce permite manevra Pringle se
pãtrunde în recesul lui Rex, în partea lui dreaptã.
Elementele glissoniene ale segmentului IVb sunt dise-
cate cu tamponul ºi ligaturate cu noduri extracorporeale.
Apoi se pãtrunde în parenchimul hepatic de-a lungul
marginii drepte a ligamentului falciform pânã ce un al
doilea pedicul glissonian este descoperit, pedicul ce
trebuie prezervat.
Dupã reperarea ecograficã a venei hepatice medii
c
se efectureazã secþiunea parenchimului hepatic de-a
Fig.165 Disecþia progresivã a parenchimului hepatic la stânga lungul scizurii principale cu ajutorul bisturiului cu ultrasu-
ligamentului falciform nete. Elementele vasculare provenite din vena hepaticã
medie sunt secþionate între clipuri. Sub control ecografic
segment III la baza recesului lui Rex, cu secþiona- o a treia secþiune, transversalã, ce le uneºte pe celelalte
rea acestuia între clipuri dupã prealabila ligaturare douã, situatã în plan anterior faþã de segmentul IV, îl
a arterei ºi a venei cu noduri extracorporeale. La detaºeazã pe acesta de legãturile cu segmentul I.
suprafaþa capsulei Glisson apare modificarea de
culoare a segmentului III ce determinã linia de
650
Tehnica rezecþiei de segment VI þire este obligatoriu.

Dupã localizarea ecograficã a marginii drepte a venei ¾ Prevenirea emboliei gazoase
hepatice drepte, se pãtrunde în parenchim, folosind Complicaþie redutabilã ce a fost descrisã în chirur-
bisturiul cu ultrasunete la circa 1 cm de aceastã margine. gia hepaticã pe cale deschisã, embolia gazoasã
Elementele vasculare sunt secþionate între clipuri sau poate apare, cel puþin teoretic, cu o frecvenþã
folosind endo-staplerul. Decolorarea parenchimului permi- crescutã în chirurgia laparoscopicã.207 Utilizarea
te demarcarea segmentului VI de segmentul VII. bioxidului de carbon, foarte solubil ºi monitori-
Secþiunea transversalã a parenchimului este efectuatã în zarea atentã a presiunii intraabdominale a fãcut
acelaºi mod pânã la eliberarea completã a segmentului VI. ca acest incident sã nu fie citat pânã acum în
Pot fi definite o serie de probleme generale legate chirugia laparoscopicã a glandelor suprarenale,
de rezecþiile hepatice pe cale laparoscopicã: tehnicã care presupune de asemenea disecþia
¾ Prevenirea ºi controlul accidentelor hemoragice. venei cave ºi a ramurilor sale.208 În chirurgia
Dupã cum am amintit anterior, manevra Pringle hepaticã pe cale laparoscopicã, tocmai pentru a
este uºor de efectuat pe cale laparoscopicã, cu evita aceastã complicaþie, presiunea intrabdomi-
condiþia ca cele necesare efectuãrii sã fie puse la nalã nu trebuie sã depãºeascã 12 mm Hg. Presiu-
punct la începutul intervenþiei chirurgicale. Eco- nea crescutã a pneumoperitoneului sau utilizarea
grafia peroperatorie permite un abord similar celui laserului cu argon pot creºte foarte mult riscul de
din chirurgia deschisã, cu vizualizarea, disecþia ºi embolie gazoasã.209 În plus, secþionarea ramurilor
controlul pediculilor vasculari. Acest control poate venelor hepatice se efectueazã cu endo-staplerul
fi fãcut fie prin ridicarea pediculilor pe laþ, fie cu numai dupã prealabila securizare pe laþ a
ajutorul buldogilor introduºi prin trocare. Secþiu- acestora. Au fost prezentate ºi tehnici ce utili-
nea parenchimatoasã este uºuratã de utilizarea zeazã laparoliftul ºi nu pneumoperitoneul, pentru
bisturiului cu ultrasunete, iar magnificaþia ºi a preîntâmpina embolia gazoasã.210
angulaþia diferitã a laparoscopului permit identi- ¾ Probleme particulare la bolnavul cirotic.
ficarea ºi controlul diferitelor elemente biliovas- Rezecþiile hepatice, chiar ºi cele de amploare
culare. Aceste elemente sunt secþionate în funcþie micã, sunt însoþite de o morbiditate crescutã în
de importanþa, gabaritul ºi originea lor, între prezenþa cirozei hepatice. Principalele complicaþii
clipuri, asigurate sau nu ºi de noduri extracorpo- sunt legate de sângerare ºi decompensarea
reale, sau cu ajutorul endo-staplerelor. Coagu- cirozei cu apariþia ascitei, icterului ºi encefalo-
larea cu argon poate fi utilã pentru hemostaza pe patiei. Studii recente aratã un oarecare beneficiu
tranºa de hepatectomie. Similar chirurgiei deschi- în abordarea laparoscopicã199,211,212 cel puþin din
se, peliculele de colagen ºi fibrina de tipul punct de vedere al apariþiei decompensãrii hepa-
Surgicel® sau TachoComb®, sunt aplicate pe tice, fapt legat probabil de neinterceptarea prin
suprafeþele de rezecþie pentru controlul sânge- laparotomie a colateralelor venoase din peretele
rãrii. Excluderea vascularã totalã, obþinutã prin abdominal. Se observã ºi o îmbunãtãþire a dina-
adãugarea la manevra Pringle a ocluziei venei micii diafragmului dupã laparoscopie, care ajutã
cave retrohepatice prin balonaº intracaval intro- absorbþia ascitei. La diminuarea lichidului de asci-
dus via vena femuralã sub control ecografic, poa- tã contribuie ºi mobilizarea redusã a ficatului, ale
te sã asigure executarea rezecþiilor în condiþii de cãrui ligamente sunt implicate în direcþionarea
securitate similare chirurgiei deschise. fluxului limfatic la bolnavii cu cirozã.
¾ Controlul bilistazei ¾ Problema securitãþii oncologice în chirurgia lapa-
Controlul bilistazei începe printr-o colangiografie roscopicã
efectuatã la finalul exerezei ori de câte ori existã Una dintre cele mai dezbãtute probleme în chirur-
suspiciunea unei pierderi biliare importante la gia laparoscopicã este legatã de însãmânþãrile la distan-
nivelul tranºei de secþiune. Colangiografia poate fi þã, în special la nivelul locurilor de trocar, în abordul
efectuatã fie prin puncþionarea colecistului, fie leziunilor maligne. Mecanismele potenþiale de însãmân-
transcistic, dacã este asociatã ºi o colecistecto- þare includ:
mie. Dacã colangiografia este pozitivã se continuã • contaminarea directã prin erori de tehnicã
prin injectarea de albastru de metilen, fistula bilia- • pneumoperitoneul prin hiperpresiune, exfoliere
rã putând fi astfel obiectivatã. Rezolvarea constã celularã ºi activarea citokinelor.213
fie în cliparea canalului secþionat, fie în sutura Studii recente, prospective, respectând principiile
zonei respective. Drenajul postoperator de înso- chirurgiei oncologice (tehnici chirurgicale 'no touch',
651
introducerea piesei în pungi speciale ºi protejarea 18. Blumgart LH, Drury JK, Wood CB: Hepatic resection for
peretelui abdominal la extragerea piesei) au arãtat însã trauma, tumour and biliary obstruction. Br J Surg 66:762-769, 1979.
19. Stone MD, Benotti PN: Liver resection. Preoperative and
cã frecvenþa metastazelor la locurile de trocar este
postoperative care. Surg Clin North Am 69:383-392, 1989.
similarã frecvenþei acestora la nivelul cicatricei abdo- 20. Levy I, Greig PD, Gallinger S et al: Resection of
minale în cadrul chirurgiei deschise.214 Un fapt dovedit ºi hepatocellular carcinoma without preoperative tumor biopsy. Ann Surg
care trebuie luat în considerare este acela cã rãspunsul 234:206-209, 2001.
imun dupã intervenþiile laparoscopice este mult mai bine 21. Redaelli C, Dufour J, Wagner M et al: Preoperative
galactose elimination capacity predicts complications and survival after
conservat (comparativ cu depresia imunã întâlnitã dupã
hepatic resection. Ann Surg 235:77-85, 2002.
chirurgia deschisã).215 22. Cantlie J: On a new arrangement of the right and left
lobes of the liver. J Anat Physiol 32:IX 1897.
23. Hjörtso C: The topography of the intrahepatic duct
BIBLIOGRAFIE systems. Acta Anat 11:599-615, 1951.
24. Couinaud C: Lobes et segments hepatiques: notes sur
1. Tsao JI, Loftus JP, Nagorney DM et al: Trends in morbidity l'architecture anatomique et chirurgicale du foie. Presse Med 62:709-
and mortality of hepatic resection for malignancy. A matched 712, 1954.
comparative analysis. Ann Surg 220:199-205, 1994. 25. Couinaud C: Le foie. Etudes anatomiques et
2. Tung-Ping PR, Fan ST, Lo C-M et al: Improving survival chirurgicales. Masson. Paris .1957.
results after resection of hepatocellular carcinoma: a prospective study 26. Couinaud C: Surgical anatomy of the liver revisited.
of 377 patients over 10 years. Ann Surg 234:63-70, 2001. Paris .1989.
3. Grazi GL, Ercolani G, Pierangeli F et al: Improved results 27. Hiatt JR, Gabbay J, Busuttil RW: Surgical anatomy of the
of liver resection for hepatocellular carcinoma on cirrhosis give the hepatic arteries in 1000 cases. Ann Surg 220:50-52, 1994.
procedure added value. Ann Surg 234:71-78, 2001. 28. Gavrilescu S: Variante ºi anomalii congenitale ale cãilor
4. Holt DR, Thiel DV, Edelstein S et al: Hepatic resections. biliare extrahepatice cu implicaþii chirurgicale. În Chirurgia cãilor biliare
Arch Surg 135:1353-1358, 2000. extrahepatice (tacticã ºi tehnicã). Juvara I, Setlacec D, Radulescu D et
5. Tang ZY, Yu YQ, Zhou XD: Evolution of surgery in the al (eds.). Editura Medicalã. Bucureºti. 1989, cap. 1, 7-29.
treatment of hepatocellular carcinoma from the 1950s to the 1990s. 29. Burcoveanu C: Bazele anatomice ale rezecþiilor hepatice.
Semin Surg Oncol 9:293-297, 1993. În Chirurgia cancerului hepatic primar ºi secundar. Burcoveanu C
6. Popescu I, Ciurea S: Traumatismele ficatului ºi ale cãilor (ed.). Terra Nostra. Iaºi. 2002, cap. 2, 5-80.
biliare. În Tratat de chirurgie de urgenþã. Caloghera C (ed.). Editura 30. Nakamura S, Tsuzuki T: Surgical anatomy of the hepatic
Antib. Timiºoara. 2003, cap. 6, 188-195. veins and the inferior vena cava. Surg Gynecol Obstet 152:43-50,
7. Grigoroiu M, Ionescu M, Brasoveanu V et al: Abcese 1981.
hepatice piogene. Evaluarea schimbãrilor apãrute în etiologie, 31. Hardy KJ: The hepatic veins. Aust N Z Surg 42:11-14,
diagnostic, tratament ºi evoluþie. Chirurgia (Bucur) 95:511-521, 2000. 1972.
8. Hertzer NR, Hawk WA, Hermann RE: Inflammatory 32. Ou QJ, Hermann RE: Hepatic vein ligation and
lesions of the liver which simulate tumor: Report of two cases in preservation of liver segments in major resections. Arch Surg
children. Surgery 69:839-846, 1971. 122:1198-1200, 1987.
9. Setlacec D: Tumorile inflamatorii hepatice. Chirurgia 33. Ou QJ, Hermann RE: The role of hepatic veins in liver
(Bucur) 20:213-223, 1971. operations. Surgery 95:381-391, 1984.
10. Fãgãrãºanu I, Ionescu-Bujor C, Aloman D et al: Chistul 34. Popescu I: Resection of segment VIII of liver with right
hidatic hepatic. În Chirurgia ficatului ºi a cãilor biliare intrahepatice. hepatic vein ligation. Annals of Fundeni Hospital 1:29-34, 1996.
Fãgãrãºanu I, Ionescu-Bujor C, Aloman D et al (eds.). Editura 35. Couinaud C: Erreur dans le diagnostique topographique
Academiei. Bucureºti. 1967, cap. 7, 283-356. des lesions hépatiques. Ann Chir 127:418-430, 2002.
11. Popescu I, Gheorghe L, Braºoveanu V et al: 36. Sugarbaker PH: En bloc resection of hepatic segments
Hepatectomy for hepatolithiasis in a patient with Caroli syndrome. Arch 4B, 5 and 6 by transverse hepatectomy. Surg Gynecol Obstet 170:250-
Med Balk Un 32:49-55, 1997. 252, 1990.
12. Foster JH: Benign liver tumors. World J Surg 6:25-31, 37. Couinaud C: Intrahepatic anatomy. Application to liver
1982. transplantation. Ann Radiol (Paris) 37:323-333, 1994.
13. Foster JH, Berman MM: The malignant transformation of 38. Popescu I: Surgical anatomy of the liver and types of liver
liver cell adenomas. Arch Surg 129:712-717, 1994. resection. Rom J Gastroenterol 6:187-193, 1997.
14. Adam YG, Huvos AG, Fortner JG: Giant hemangioma of 39. Bismuth H, Castaing D, Borie D: Conduite générale des
the liver. Ann Surg 172:239-245, 1970. hépatectomies. În Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Techniques
15. Popescu I, Ciurea S, Braºoveanu V et al: Liver chirurgicales - Appareil digestif. Elsevier. Paris. 1997, cap. 40-761, 1-18.
hemangioma revisited: current surgical indications, technical aspects, 40. Ton TT: Les resections majeures et mineures du foie.
results. Hepatogastroenterology 48:770-776, 2001. Masson. Paris .1979.
16. Belghiti J, Pateron D, Panis Y et al: Resection of 41. Bismuth H, Houssin D: Major and minor segmentectomies
presumed benign liver tumours. Br J Surg 80:380-383, 1993. "reglees" in liver surgery. World J Surg 6:10-24, 1982.
17. Shimizu S, Takayama T, Kosuge T et al: Benign tumors of 42. DeMatteo RP, Fong Y, Blumgart LH: Surgical treatment of
the liver resected because of a diagnosis of malignancy. Surg Gynecol malignant liver tumours. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol
Obstet 174:403-407, 1992. 13:557-574, 1999.
43. Blumgart LH: Concepts of liver resection for primary and
652
secondary tumors: recent results. Cancer Res 100:185-189, 1986. 20 patients submitted to extensive hepatectomy. Arch Surg 113:1448-
44. Blumgart LH: Hepatic resection for tumour. Ther Umsch 1451, 1978.
44:456-463, 1987. 65. Huguet C, Gavelli A, Chieco PA et al: Liver ischemia for
45. Ko S, Nakajima Y, Kanehiro H et al: Transthoracic hepatic resection: where is the limit? Surgery 111:251-259, 1992.
transdiaphragmatic approach for hepatectomy of Couinaud's 66. Huguet C, Gavelli A, Bona S: Hepatic resection with
segments VII and VIII. World J Surg 21:86-90, 1997. ischemia of the liver exceeding one hour. J Am Coll Surg 178:454-458,
46. Shimada H, Kawahara N, Kajiyama K et al: A refined 1994.
method of trans-thoracoabdominal hepatectomy for cirrhotic patients 67. Nordlinger B, Douvin D, Javaudin L et al: An experimental
with hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 42:450-453, study of survival after two hours of normothermic hepatic ischemia.
1995. Surg Gynecol Obstet 150:859-864, 1980.
47. Rogiers X, Bröring DC, Gundlach M: Procurement of the 68. Liu DL, Jeppsson B, Hakansson CH et al: Multiple-system
left liver segment for living related liver transplantation and in-sito-split- organ damage resulting from prolonged hepatic inflow interruption:
technique (with Ultracision) (înregistrare video). University Hospital electron microscopic findings. Arch Surg 131:442-447, 1996.
Hamburg Eppendorf, Ethicon Endo-Surgery, European Surgical 69. Jarnagin W, Fong Y, Blumgart L: Hepatic resection:
Institute, Hamburg 1999. current controversies. În Crucial controversies in surgery 1997:
48. Castaing D, Emond J, Kunstlinger F et al: Utility of perspectives on 15 major topics in general surgery. Shein M, Wise L
operative ultrasound in the surgical management of liver tumors. Ann (eds.). Karger Landes. Basel, Freiburg, Paris. 1997, 201-216.
Surg 204:600-605, 1986. 70. Horiuchi T, Muraoka R, Tabo T et al: Optimal cycles of
49. Giordani M, Sacchi M, Ravo B et al: Atlante di resezioni hepatic ischemia and reperfusion for intermittent pedicle clamping
epatiche - Atlas of liver resections. CIC Edizioni Internazionali.1990. during liver surgery. Arch Surg 130:754-758, 1995.
50. Blumgart L, Jarnagin W, Fong Y: Liver resection for 71. Man K, Fan S-T, Ing IO et al: Tolerance of the liver to
benign disease and for liver and biliary tumors. În Surgery of the liver intermittent Pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors. Arch
and biliary tract. (3rd edition) Blumgart L, Fong Y (eds.). W.B. Surg 134:533-539, 1999.
Saunders Comp. London, Edinburgh, New York. 2000, cap. 83, 1639- 72. Belghiti J, Noun R, Malafosse R et al: Continuous versus
1714. intermittent portal triad clamping for liver resection: a controlled study.
51. Castaing D, Bismuth H, Borie D: Resections segmentaires Ann Surg 229:369-375, 1999.
hepatiques. În Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Techniques 73. Makuuchi M, Mori T, Gunven P et al: Safety of
chirurgicales-Appareil digestif. Elsevier. Paris. 1999, cap. 40, 765. hemihepatic vascular occlusion during resection of the liver. Surg
52. Castaing D, Bismuth H, Borie D: Techniques des Gynecol Obstet 164:155-158, 1987.
hepatectomies. În Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Techniques 74. Bismuth H, Castaing D, Garden OJ: Major hepatic
chirurgicales - Appareil digestif. Elsevier. Paris. 1999, cap. 40, 763. resection under total vascular exclusion. Ann Surg 210:13-19, 1989.
53. Couinaud C: Controlled hepatectomies and exposure of 75. Kim YI, Ishii T, Aramaki M et al: The Pringle maneuver
the intrahepatic bile ducts: anatomical and technical study. induces only partial ischemia of the liver. Hepatogastroenterology
Paris .1981. 42:169-171, 1995.
54. Couinaud C: A simplified method for controlled left 76. Heaney JP, Stanton WK, Halbert DS et al: An improved
hepatectomy. Surgery 97:358-361, 1985. technique for vascular isolation of the liver:experimental study and
55. Lazorthes F, Chiotasso P, Chevreau P et al: Hepatectomy case reports. Ann Surg 163:237-241, 1966.
with initial suprahilar control of intrahepatic portal pedicles. Surgery 77. Fortner JG, Shiu MH, Kinne DW et al: Major hepatic
113:103-108, 1993. resection using vascular isolation and hypothermic perfusion. Ann
56. Lin TY, Tsu K, Mien C et al: Study of a lobectomy of the Surg 180:644-652, 1974.
liver. J Form Med Assoc 57:742-759, 1958. 78. Takeuchi T, Egawa H, Yamaoka Y et al: A prolongation of
57. Ton TT, Quang ND: L'hepatectomie reglee par ligature hepatic vascular exclusion by in situ hypothermic perfusion in dogs.
vasculaire transparenchymateuse. Presse Med 52:3015-3017, 1965. Arch Surg 127:427-431, 1992.
58. Launois B, Jamieson GG: Modern operative techniques in 79. Stephen MS, Gallagher PJ, Sheil AG et al: Hepatic
liver surgery. În seria Clinical surgery international. Carter DC, resection with vascular isolation and routine supraceliac aortic
Cameron J, Jamieson GG (eds.). Churchill Livingstone. Edinburgh, clamping. Am J Surg 171:351-355, 1996.
London, Madrid. 1993. 80. Yamanaka N, Okamoto E, Furukawa K et al: Hepatic
59. Launois B: Hepatectomy: the posterior intrahepatic resection under in situ hemihepatic hypothermic perfusion with
approach. Br J Surg 84:291-292, 1997. hepatoprotective agents. Hepatogastroenterology 42:1-4, 1995.
60. Popescu I, Pietrareanu D, Brasoveanu V: Consideraþii 81. Delva E, Barberousse JP, Nordlinger B et al:
asupra tehnicii Couinaud de rezecþie hepaticã. Chirurgia (Bucur) Hemodynamic and biochemical monitoring during major liver resection
45:305-310, 1996. with use of hepatic vascular exclusion. Surgery 95:309-318, 1984.
61. Thompson EC, Grier JF, Gholson CF et al: A critical 82. Delva E, Camus Y, Nordlinger B et al: Vascular occlusions
review of the Couinaud technique of hepatic resection. Arch Surg for liver resections. Ann Surg 209:211-218, 1989.
130:553-559, 1995. 83. Huguet C, Gavelli A: Experience with total vascular
62. Bartlett DL, Fong Y: Gallbladder cancer. În Hepatobiliary isolation of the liver. Semin Liver Dis 14:115-119, 1994.
Cancer. Blumgart LH, Fong Y, Jarnagin WR (eds.). B.C. Decker Inc. 84. Hannoun L, Borie D, Delva E et al: Liver resection with
Hamilton, London. 2001, cap. 10, 211-224. normothermic ischaemia exceeding 1 h. Br J Surg 80:1161-1165,
63. Pringle JH: Notes on the arrest of the hepatic hemorrhage 1993.
due to trauma. Ann Surg 48:541-549, 1908. 85. Elias D, Desruennes E, Lasser P: Hepatectomies avec
64. Huguet C, Nordlinger B, Bloch P et al: Tolerance of the clampage pediculaire intermittent superieur a 90 minutes. Ann Chir
human liver to prolonged normothermic ischemia. A biological study of 46:227-231, 1992.
653
86. Grazi GL, Mazziotti A, Jovine E et al: Total vascular 108. Schwartz SI: Hepatic resection. Ann Surg 211:1-8, 1990.
exclusion of the liver during hepatic surgery. Selective use, extensive 109. Noun R, Elias D, Balladur P et al: Fibrin glue effectiveness
use, or abuse? Arch Surg 132:1104-1109, 1997. and tolerance after elective liver resection: a randomized trial.
87. Popescu I, Tulbure D: Excluderea vascularã totalã în Hepatogastroenterology 43:221-224, 1996.
chirurgia hepaticã. Chirurgia (Bucur) 45:111-118, 1996. 110. Hartman AR, Galanakis DK, Honig MP et al: Autologus
88. Huguet C, Stipa F, Gavelli A: Extended left hepatectomy whole plasma fibrin gel. Arch Surg 127:357-359, 1992.
with vascular exclusion. J Am Coll Surg 178:288-292, 1994. 111. Ijichi M, Takayama T, Toyoda H et al: Randomized trial of
89. Huguet C, Nordlinger B, Galopin JJ et al: Normothermic the usefulness of a bile leakage test during hepatic resection. Arch
hepatic vascular exclusion for extensive hepatectomy. Surg Gynecol Surg 135:1395-1400, 2000.
Obstet 147:689-693, 1978. 112. Shaw BW, Martin DJ, Marquez JM et al: Venous bypass
90. Huguet C, Addario-Chieco P, Gavelli A et al: Technique of in clinical liver transplantation. Ann Surg 200:524-534, 1984.
hepatic vascular exclusion for extensive liver resection. Am J Surg 113. Hamazaki K, Yagi T, Inagaki M et al: Hepatectomy under
163:602-605, 1992. extracorporeal circulation. Surgery 118:98-102, 1995.
91. Buell JF, Koffron A, Yoshida A et al: Is any method of 114. Sauvanet A, Dousset B, Belghiti J: A simplified technique
vascular control superior in hepatic resection of metastatic cancers? of ex situ hepatic surgical treatment. J Am Coll Surg 178:79-82, 1994.
Arch Surg 136:569-575, 2001. 115. Hannoun T, Borie D, Balladur P et al: Ex situ-in vivo
92. Torzilli G, Makuuchi M, Midorikawa Y et al: Liver resection hepatic resection. Technique and initial results. Chirurgie 118:292-296,
without total vascular exclusion: hazardous or beneficial? Ann Surg 1992.
233:1-14, 2001. 116. Hauss J, Gubernatis G, Pichlmayr R: La chirurgie du foie
93. Chevallier JM, Delva E, Frileux P et al: L'hepatectomie ex vivo, in et ex situ, sous protection d'une perfusion hypothermique
sous exclusion vasculaire totale: principes anatomiques d'apres 64 hepatique. Lyon Chir 87:437-441, 1991.
dissections. Ann Chir 44:444-451, 1990. 117. Pichlmayr R, Grosse H, Hauss J et al: Technique and
94. Emre S, Schwartz ME, Katz E et al: Liver resection under preliminary results of extracorporeal liver surgery (bench procedure)
total vascular isolation. Variations on a theme. Ann Surg 217:15-19, and of surgery on the in situ perfused liver. Br J Surg 77:21-26, 1990.
1993. 118. Lortat-Jacob JL, Robert HG: Hépatectomie droite reglee.
95. Hamazaki K, Yagi T, Inagaki M et al: Hepatectomy with Presse Med 60:511-549, 1952.
extracorporeal circulation for liver metastasis from colon carcinoma 119. Bismuth H, Garden OJ: Regular and extended right and
located at the confluence of the major hepatic vein: a case report. left hepatectomy for cancer. În Mastery of Surgery. Nyhus LM, Baker
Hepatogastroenterology 41:150-153, 1994. RJ (eds.). Little, Brown and Comp. Boston, Toronto, London. 1992,
96. Cherqui D, Malassagne B, Colau PI et al: Hepatic cap. 87, 864-873.
vascular exclusion with preservation of the caval flow for liver 120. Liu CL, Fan ST, Lo CM et al: Anterior approach for major
resections. Ann Surg 230:24-30, 1999. right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma. Ann Surg
97. Fagarasanu I, Aloman D: Aspecte teoretice ºi practice ale 232:25-31, 2000.
rezecþiilor de ficat. Chirurgia (Bucur) 13:495-508, 1960. 121. Lai EC, Fan ST, Lo CM et al: Anterior approach for difficult
98. Foster JH: Automatic clip applier as an aid to liver major right hepatectomy. World J Surg 20:314-317, 1996.
resection. Am J Surg 151:289-290, 1986. 122. Belghiti J, Guevara OA, Noun R et al: Liver hanging
99. Clot JP, Cady J, Diep H et al: Measured hepatic resection maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver
using a digital clastic method. Results of 25 operations. Ann Chir mobilization. J Am Coll Surg 193:109-111, 2001.
26:497-502, 1972. 123. Miyazaki M, Ito H, Nakagawa K et al: Aggressive surgical
100. Fritze F, Lorenz EP: The application of the ultrasonic resection for hepatic metastases involving the inferior vena cava. Am J
scalpel in liver surgery. În Liver surgery. Kockerling F, Schwartz SI Surg 177:294-298, 1999.
(eds.). J.A. Barth. Heidelberg. 2001, 77-82. 124. Broelsch CE: Atlas of liver surgery. Surgical practice
101. Taniguchi H, Takahashi T, Shioaki Y et al: Vascular inflow illustrated. Skinner, D. B. (edit. seriei). New York, Edinburgh, London.
exclusion and hepatic resection. Br J Surg 79:672-675, 1992. Churchill Livingstone, 1993,
102. Rau HG, Buttler ER, Baretton G et al: Jet-cutting 125. Starzl TE, Bell RH, Beart RW et al: Hepatic
supported by high frequency current: new technique for hepatic trisegmentectomy and other liver resections. Surg Gynecol Obstet
surgery. World J Surg 21:254-259, 1997. 141:429-437, 1975.
103. Rau HG, Meyer G, Jauch KW et al: Leberresektion mit 126. Starzl TE, Koep LJ, Weil R et al: Right trisegmentectomy
dem Wasser-Jet: konventionell und laparoskopisch. Der Chirurg for hepatic neoplasms. Surg Gynecol Obstet 150:208-214, 1980.
67:546-551, 1996. 127. Azoulay D, Marin-Hargreaves G, Castaing D et al: The
104. Tranberg KG, Rigotti P, Brackett KA et al: Liver resection. anterior approach: the right way for right massive hepatectomy. J Am
A comparison using the Nd-YAG laser, an ultrasonic surgical aspirator, Coll Surg 192:412-417, 2001.
or blunt dissection. Am J Surg 151:368-373, 1986. 128. Starzl TE, Iwatsuki S, Shaw BW et al: Left hepatic
105. Fan ST, Lai EC, Lo CM et al: Hepatectomy with an trisegmentectomy. Surg Gynecol Obstet 155:21-27, 1982.
ultrasonic dissector for hepatocellular carcinoma. Br J Surg 83:117- 129. Popescu I, Ciurea S, Sabau D et al: Hepatectomia
120, 1996. centralã. Chirurgia (Bucur) 98:265-274, 2003.
106. Weber JC, Navarra G, Jiao LR et al: New technique for 130. Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S et al: Four new
liver resection using heat coagulative necrosis. Ann Surg 236:560-563, hepatectomy procedures for resection of the right hepatic vein and
2002. preservation of the inferior right hepatic vein. Surg Gynecol Obstet
107. Lin T-Y: Results in 107 hepatic lobectomies with a 164:68-72, 1987.
preliminary report on the use of a clamp to reduce blood loss. Ann Surg 131. Machado MC, Herman P, Bacchella T et al: Resection of
177:413-421, 1973. a fibrolamellar carcinoma of the liver originating in the caudate lobe.
654
Hepatogastroenterology 42:993-995, 1995. 153. Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S et al: Seven hundred
132. Elias D, Lasser PH, Desruennes E et al: Surgical forty-seven hepatectomies in the 1990s: an update to evaluate the
approach to segment I for malignant tumors of the liver. Surg Gynecol actual risk of liver resection. J Am Coll Surg 191:38-46, 2000.
Obstet 175:17-24, 1992. 154. Popescu I, Tulbure D, Ionescu M et al: Rezecþiile
133. Takayama T, Tanaka T, Higaki T et al: High dorsal hepatice: indicaþii, tehnicã, rezultate; analiza unei experienþe clinice de
resection of the liver. J Am Coll Surg 179:72-75, 1994. 445 cazuri. Chirurgia (Bucur) 98:17-35, 2003.
134. Onishi H, Kawarada Y, Das BC et al: Surgical anatomy of 155. Yoshimode S, Tanabe G, Yoshida A et al: Risk prediction
the medial segment (S4) of the liver with special reference to bile ducts using histology of noncancerous liver before hepatic resection for
and vessels. Hepatogastroenterology 47:143-150, 2000. hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 48:518-522, 2001.
135. Nakamura S, Sakaguchi S, Kitazawa T et al: Hepatic vein 156. Yamanaka N, Okamoto E, Oriyama T et al: A prediction
reconstruction for preserving remnant liver function. Arch Surg scoring system to select the surgical treatment of liver cancer. Further
125:1455-1459, 1990. refinement based on 10 years of use. Ann Surg 219:342-346, 1994.
136. Baer HU, Dennison AR, Mouton W et al: Enucleation of 157. Miyagawa S, Makuuchi M, Kawasaki S et al: Criteria for
giant hemangiomas of the liver. Technical and pathologic aspects of a safe hepatic resection. Am J Surg 169:589-594, 1995.
neglected procedure. Ann Surg 216:673-676, 1992. 158. Sitzmann JV, Greene PS: Perioperative predictors of
137. Alper A, Ariogul O, Emre A et al: Treatment of liver morbidity following hepatic resection for neoplasm. A multivariate
hemangiomas by enucleation. Arch Surg 123:660-661, 1988. analysis of a single surgeon experience with 105 patients. Ann Surg
138. Pietrabissa A, Giulianotti P, Campatelli A et al: 219:13-17, 1994.
Management and follow-up of 78 giant haemangiomas of the liver. Br 159. Melendez J, Ferri M, Zwillman M et al: Extended hepatic
J Surg 83:915-918, 1996. resectin: a 6-year retrospective study of risk factors for perioperative
139. Kuo PC, Lewis WD, Jenkins RL: Treatment of giant mortality. J Am Coll Surg 192:47-53, 2001.
hemangiomas of the liver by enucleation. J Am Coll Surg 178:49-53, 160. Farges O, Malassagne B, Flejou JF et al: Risk of major
1994. liver resection in patients with underlying chronic liver disease: a
140. Borgonovo G, Razzetta F, Arezzo A et al: Giant reappraisal. Ann Surg 229:210-215, 1999.
hemangiomas of the liver: surgical treatment by liver resection. 161. Hanasaki K, Kajikawa S, Shinozawa N et al: Hepatic
Hepatogastroenterology 44:231-234, 1997. resection for hepatocellular carcinoma in the elderly. J Am Coll Surg
141. Farges O, Daradkeh S, Bismuth H: Cavernous 192:38-46, 2001.
hemangiomas of the liver: are there any indications for resection? 162. Ettorre GM, Sommacale D, Farges O et al: Postoperative
World J Surg 19:19-24, 1995. liver function after elective right hepatectomy in elderly patients. Br J
142. Popescu I, Ionescu M, Ciurea S et al: Possibilités et Surg 88:73-76, 2001.
limites dans le traitement des métastases hépatiques d'origine colo- 163. Poon RT, Fan S-T, Yu W et al: A prospective longitudinal
rectale. http://www bium univ-paris5 fr/acad-chirurgie/ 2002. study of quality of life after resection of hepatocellular carcinoma. Arch
143. Habib N, Zografos G, Dalla SG et al: Liver resection with Surg 136:693-699, 2001.
total vascular exclusion for malignant tumours. Br J Surg 81:1181- 164. Bismuth H, Houssin D, Ornowski J et al: Liver resections
1184, 1994. in cirrhotic patients: a western experience. World J Surg 10:311-317,
144. Devlin J, Ellis AE, McPeake J et al: N-acetylcysteine 1986.
improves indocyanine green extraction and oxygen transport during 165. Ezaki T, Seo Y, Tomoda H et al: Partial hepatic resection
hepatic dysfunction. Crit Care Med 25:236-242, 1997. under intermittent hepatic inflow occlusion in patients with chronic liver
145. Nakano H, Boudjema K, Jaeck D et al: Amelioration of disease. Br J Surg 79:224-226, 1992.
hepatocellular integrity and inhibition of sinusoidal oxidative stress by 166. Emond J, Wachs ME, Renz JF et al: Total vascular
N-acetylcysteine pretreatment in cold ischemia-reperfusion injury of rat exclusion for major hepatectomy in patients with abnormal liver
liver. Eur Surg Res 28:245-255, 1996. parenchyma. Arch Surg 130:824-830, 1995.
146. Nakano H, Nagasaki H, Barama A et al: The effects of N- 167. Yamaoka Y, Ozawa K, Kumada K et al: Total vascular
acetylcysteine and anti-intercellular adhesion molecule-1 monoclonal exclusion for hepatic resection in cirrhotic patients. Application of
antibody against ischemia-reperfusion injury of the rat steatotic liver venovenous bypass. Arch Surg 127:276-280, 1992.
produced by a choline-methionine-deficient diet. Hepatology 26:670- 168. Franco D, Usatoff V: Resection of hepatocellular
678, 1997. carcinoma. Hepatogastroenterology 48:33-36, 2001.
147. Yamashita Y, Hamatsu T, Rikimaru T et al: Bile Leakage 169. Hasegawa H, Yamasaki S, Makuuchi M et al:
After Hepatic Resection. Ann Surg 233:45-50, 2001. Segmentectomies echoguidees sur foie cirrhotique. J Chir 128:343-
148. Takenaka K, Kanematsu T, Fukuzawa K et al: Can hepatic 350, 1991.
failure after surgery for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients 170. Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K et al: Preoperative
be prevented? World J Surg 14:123-127, 1990. portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar
149. Ong GB, Lee NW: Hepatic resection. Br J Surg 62:421- bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery 107:521-527, 1990.
430, 1975. 171. Nagino M, Nimura Y, Kamiya J et al: Selective
150. Stancescu M, Popovici A, Cristea I: Consideraþii asupra percutaneous transhepatic embolization of the portal vein in
unui numãr de 41 de rezecþii hepatice. Chirurgia (Bucur) 24:105-112, preparation for extensive liver resection: the ipsilateral approach.
1975. Radiology 200:559-563, 1996.
151. Hemming AW, Scudamore CH, Davidson A et al: 172. Adam R, Laurent A, Azoulay D et al: Two-stage
Evaluation of 50 consecutive segmental hepatic resections. Am J Surg hepatectomy: A planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann
165:621-624, 1993. Surg 232:777-785, 2000.
152. Adson MA, Weiland LH: Resection of primary solid 173. Minagawa M, Makuuchi M, Torzilli G et al: Extension of
hepatic tumors. Am J Surg 141:18-21, 1981. the frontiers of surgical indications in the treatment of liver metastases
655
from colorectal cancer: long-term results. Ann Surg 231:487-499, 195. Francavilla A, Panella C, Polimeno L et al: Hormonal and
2000. enzymatic parameters of hepatic regeneration in patients undergoing
174. Azoulay D, Castaing D, Smail A et al: Resection of major liver resections. Hepatology 12:1134-1138, 1990.
nonresectable liver metastases from colorectal cancer after 196. Hemming AW, Langer B: Repeat resection of recurrent
percutaneous portal vein embolization. Ann Surg 231:480-486, 2000. hepatic colorectal metastases. Br J Surg 81:1553-1554, 1994.
175. Bismuth H, Adam R, Levi F et al: Resection of 197. Takayama T, Nakatsuka T, Yamamoto J et al: Re-
nonresectable liver metastases from colorectal cancer after reconstruction of a single remnant hepatic vein. Br J Surg 83:762-763,
neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg 224:509-520, 1996. 1996.
176. Lee KC, Kinoshita H, Hirohashi K et al: Extension of 198. Wanebo HJ, Chu QD, Avradopoulos KA et al: Current
surgical indications for hepatocellular carcinoma by portal vein perspectives on repeat hepatic resection for colorectal carcinoma: a
embolization. World J Surg 17:109-115, 1993. review. Surgery 119:361-371, 1996.
177. Lin T-Y: The results of hepatic lobectomy for primary 199. Cherqui D, Husson E, Hammoud R et al: Laparoscopic
carcinoma of the liver. Surg Gynecol Obstet 123:289-294, 1996. liver resections: A feasibility study in 30 patients. Ann Surg 232:753-
178. Abdalla EK, Hicks M, Vauthey JN: Portal vein 762, 2000.
embolization: rationale, technique and future. Br J Surg 88:165-175, 200. Katkhouda N, Mavor E: Laparoscopic management of
2001. benign liver disease. Surg Clin North Am 80:1203-1211, 2000.
179. Uesaka K, Nimura Y, Nagino M: Changes in hepatic lobar 201. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E: Laparoscopic surgery
function after right portal embolization: an appraisal by biliary for liver tumors. În Novel regional therapies for liver tumors. Seiji
indocyanine green excretion. Ann Surg 223:77-83, 1996. Kawasaki (ed.). 1995, 1-36.
180. Popescu I, Ionescu M, Sârbu-Boeti P et al: Rezecþie 202. Popescu I, Tomulescu V, Hrehoreþ D et al: Chirurgia
hepaticã seriatã: ligaturã de venã portã cu rezecþie consecutivã. laparoscopicã a ficatului: analiza unei experienþe de 36 de cazuri.
Chirurgia (Bucur) 97:459-470, 2002. Chirurgia (Bucur) 98:307-319, 2003.
181. Elias D, de Baere T, Roche A et al: During liver 203. Marks J, Mouiel J, Katkhouda N et al: Laparoscopic liver
regeneration following right portal embolization the growth rate of liver surgery. A report on 28 patients. Surg Endosc 12:331-334, 1998.
metastases is more rapid than that of the liver parenchyma. Br J Surg 204. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E et al: Laparoscopic
86:784-788, 1999. anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy-technical aspects.
182. Neeleman N, Andersson R: Repeated liver resection for Surg Endosc 10:758-761, 1996.
recurrent liver cancer. Br J Surg 83:893-901, 1996. 205. Rau HG, Buttler E, Meyer G et al: Laparoscopic liver
183. Nagasue N, Kohno H, Hayashi T et al: Repeat resection compared with conventional partial hepatectomy--a
hepatectomy for recurrent hepatocellular carcinoma. Br J Surg 83:127- prospective analysis. Hepatogastroenterology 45:2333-2338, 1998.
131, 1996. 206. Samama G, Chiche L, Brefort JL et al: Laparoscopic
184. Adam R, Bismuth H, Castaing D et al: Repeat anatomical hepatic resection. Report of four left lobectomies for solid
hepatectomy for colorectal liver metastases. Ann Surg 225:51-60, tumors. Surg Endosc 12:76-78, 1998.
1997. 207. Yacoub OF, Cardona I, Jr., Coveler LA et al: Carbon
185. Pinson CW, Wright JK, Chapman WC et al: Repeat dioxide embolism during laparoscopy. Anesthesiology 57:533-535,
hepatic surgery for colorectal cancer metastasis to the liver. Ann Surg 1982.
223:765-773, 1996. 208. Gagner M, Pomp A, Heniford BT et al: Laparoscopic
186. Bines SD, Doolas A, Jenkins L et al: Survival after repeat adrenalectomy: lessons learned from 100 consecutive procedures.
hepatic resection for recurrent colorectal hepatic metastases. Surgery Ann Surg 226:238-246, 1997.
120:591-596, 1996. 209. Berends FJ, Meijer S, Prevoo W et al: Technical
187. Hu RH, Lee PH, Yu SC et al: Surgical resection for considerations in laparoscopic liver surgery. Surg Endosc 15:794-798,
recurrent hepatocellular carcinoma: prognosis and analysis of risk 2001.
factors. Surgery 120:23-29, 1996. 210. Watanabe Y, Sato M, Ueda S et al: Laparoscopic hepatic
188. Lee PH, Lin WJ, Tsang YM et al: Clinical management of resection: a new and safe procedure by abdominal wall lifting method.
recurrent hepatocellular carcinoma. Ann Surg 222:670-676, 1995. Hepatogastroenterology 44:143-147, 1997.
189. Scheele J: Hepatectomy for liver metastases. Br J Surg 211. Abdel-Atty MY, Farges O, Jagot P et al: Laparoscopy
80:274-276, 1993. extends the indications for liver resection in patients with cirrhosis. Br
190. Muratore A, Polastri R, Bouzari H et al: Repeat J Surg 86:1397-1400, 1999.
hepatectomy for colorectal liver metastases: a worthwhile operation? J 212. Descottes B, Lachachi F, Sodji M et al: Early experience
Surg Oncol 76:127-132, 2001. with laparoscopic approach for solid liver tumors: initial 16 cases. Ann
191. Nordlinger B, Vaillant JC, Guiguet M et al: Survival benefit Surg 232:641-645, 2000.
of repeat liver resections for recurrent colorectal metastases: 143 213. Neuhaus SJ, Texler M, Hewett PJ et al: Port-site
cases. Association Francaise de Chirurgie. J Clin Oncol 12:1491-1496, metastases following laparoscopic surgery. Br J Surg 85:735-741,
1994. 1998.
192. Popescu I, Ciurea S, Braºoveanu V et al: Rezecþiile 214. Poulin EC, Mamazza J, Schlachta CM et al: Laparoscopic
hepatice iterative. Chirurgia (Bucur) 93:87-96, 1998. resection does not adversely affect early survival curves in patients
193. LaBrecque D: Liver regeneration: a picture emerges from undergoing surgery for colorectal adenocarcinoma. Ann Surg 229:487-
the puzzle. Am J Gastroenterol 89:S86-S96, 1994. 492, 1999.
194. Hoffman AL, Rosen HR, Ljubimova JU et al: Hepatic 215. Vittimberga FJ, Jr., Foley DP, Meyers WC et al:
regeneration: current concepts and clinical implications. Semin Liver Laparoscopic surgery and the systemic immune response. Ann Surg
Dis 14:190-210, 1994. 227:326-334, 1998.
656
CAPITOLUL
Cap.27 REZECÞIILE HEPATICE LAPAROSCOPICE
27
REZECÞIILE HEPATICE LAPAROSCOPICE*

Martin Kurt ANGELE, Rolf SCHAUER, Friedrich Wilhelm SCHILDBERG,
Horst Günter RAU
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .659
2. AVANTAJE POTENÞIALE ALE ABORDÃRII LAPAROSCOPICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .659
3. INDICAÞII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .659
4. TEHNICA CHIRURGICALÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .660
5. CONTROLUL HEMOSTAZEI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .661
6. COMPARAÞIE CU CHIRURGIA CLASICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .661
7. REZULTATE LA DISTANÞÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662
8. CONCLUZIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662
* Traducerea din limba englezã: Sebastian PÂRLOG

1. INTRODUCERE nivelul centrelor de chirurgie hepaticã, cu un numãr

suficient de mare de cazuri.
În ciuda progreselor recente realizate în tehnica ºi Planificarea preoperatorie, tactica adoptatã
instrumentarul laparoscopic, chirurgia celioscopicã pentru a realiza rezecþia ºi marginile de siguranþã nece-
hepaticã a rãmas un teritoriu mai puþin abordat. Cu toate sare se supun aceloraºi reguli ca ºi în chirurgia clasicã.
acestea, fenestrarea laparoscopicã a chistelor hepatice Decisive pentru o posibilã rezecþie hepaticã pe cale
(solitare sau multiple) este o tehnicã consacratã.1 De laparoscopicã sunt localizarea leziunii, mãrimea ei,
asemenea, biopsiile hepatice sunt frecvent realizate precum ºi tipul acesteia. Planificarea preoperatorie
laparoscopic. trebuie sã ia în calcul posibilitatea conversiei imediate la
Rezecþii hepatice laparoscopice sunt realizate chirurgia deschisã.
într-un numãr restrâns de centre2-7, fiind încã într-un Rezecþiile hepatice laparoscopice se adreseazã
stadiu experimental. Aplicarea în practica clinicã a leziunilor benigne, leziunilor mici ºi metastazelor soli-
rezecþiilor hepatice laparoscopice este deocamdatã tare.
cercetatã în spitale universitare, cu scopul de a analiza Tumorile benigne ºi chistele hepatice sunt leziuni
posibilitãþile tehnice ºi siguranþa chirurgiei laparoscopice relativ rare, dar datoritã îmbunãtãþirii mijloacelor imagis-
hepatice, precum ºi acela de a evalua rolul ei în tice ºi folosirii pe scarã largã a ultrasonografiei ca
tratamentul leziunilor benigne ºi maligne. metodã de screening la pacienþii cu acuze abdominale,
astãzi sunt diagnosticate mult mai frecvent. Indicaþiile
chirurgicale se aplicã acelor leziuni care devin simpto-
2. AVANTAJE POTENÞIALE ALE ABORDÃRII matice, care se complicã sau care cresc rapid în
LAPAROSCOPICE dimensiuni1,10.
Instrumentarul laparoscopic existent în momentul
Rezecþiile hepatice pe cale clasicã, chiar ºi cele limitate, actual permite realizarea pe cale celioscopicã a rezec-
necesitã o celiotomie largã. În cazul în care incizia este þiilor hepatice reglate precum ºi a celor atipice. Rezecþiile
disproporþionat de mare faþã de amploarea operaþiei reglate ale segmentelor hepatice II, III ºi uneori VI sunt
intraabdominale, s-a demonstrat deja eficacitatea posibile la pacienþii cu tumori benigne sau chiste
abordãrii laparoscopice a leziunilor1,8. La aceºti pacienþi hidatice. De asemenea, sunt abordabile laparoscopic
chirurgia laparoscopicã reduce disconfortul postoperator leziuni situate superficial la nivelul celorlalte segmente.
ºi durata spitalizãrii, datoritã traumatizãrii chirurgicale Toate chistele solitare hepatice, indiferent de mãrime
reduse a peretelui abdominal, cu preþul dificultãþii sau localizare, pot fi tratate laparoscopic.
crescute cu care se realizeazã hemostaza la nivelul Este de remarcat faptul cã pentru pacienþii
zonei de rezecþie. purtãtori ai unei leziuni hepatice maligne primare (ca de
Mai exact, controlul hemoragiei consecutive exemplu carcinom hepatocelular, colangiocarcinom),
secþionãrii parenchimului bine perfuzat pare a fi chirurgia laparoscopicã nu se poate adresa decât unui
principala problemã a rezecþiilor hepatice laparoscopice. numãr mic de cazuri, deoarece limfadenectomia - un
Acest fapt subliniazã necesitatea utilizãrii unor tehnici de gest standard în cadrul acestor rezecþii - este extrem de
disecþie care sã permitã secþionarea ficatului rapid ºi
fãrã sângerãri importante6,9. Tabelul 1 Diagnostic pre ºi post operator
3. INDICAÞII
Experienþa acumulatã în disecþiile laparoscopice a

permis creºterea numãrului pacienþilor eligibili pentru
rezecþii hepatice laparoscopice. Actualmente urmãtoa-
rele manevre pot fi realizate pe cale celioscopicã:
mobilizarea ficatului, manevra Pringle, disecþia parenchi-
mului hepatic, disecþia vaselor ºi controlul hemostazei.
Cu toate acestea, capacitatea de a realiza pe cale
laparoscopicã rezecþii hepatice necesitã un antrenament
continuu ºi experienþã. Astfel, folosirea tehnicilor
laparoscopice pentru rezecþiile hepatice se limiteazã la
659
27 Horst Günter RAU ºi colaboratorii - REZECÞIILE HEPATICE LAPAROSCOPICE
Tabelul 2 Localizarea leziunilor ºi distribuþia rezecþiilor drept (pentru leziunile localizate în lobul corespunzãtor).
reglate ºi atipice Dupã mobilizarea ficatului, cu ajutorul ecografiei
intraoperatorii este examinat parenchimul acestuia în
vederea localizãrii leziunii, a descoperirii eventualelor
leziuni asociate, precum ºi a raportului acestora cu
vasele sanguine.
Pentru disecþia ficatului pot fi folosite instru-
mentele descrise în continuare. În general se pot folosi
tehnicile selective precum CUSA sau neselective
laborioasã ºi de lungã duratã. precum UltraCision sau endoGIA. Datoritã diferenþei
Nu este încã lãmurit dacã ciroza hepaticã este o dintre rezistenþa diverselor þesuturi, disecþia CUSA este
contraindicaþie a chirugiei laparoscopice. Acest lucru selectivã (permite secþionarea parenchimului, nu ºi a
rãmâne sã fie clarificat în studii clinice ulterioare. structurilor mai rezistente ca vase de sânge sau canale
În centrul nostru (Großhadern Klinikum der biliare). Aceste structuri sunt astfel uºor de identificat ºi
Universität – München – Germania) au fost realizate 30 de clipat separat. Tehnica CUSA necesitã însã o
de rezecþii hepatice laparoscopice de tumori solide. aspiraþie permanentã, care are consecinþe negative
Diagnosticul preoperator a fost de hemangiom în 10 asupra pneumoperitoneului, limitând astfel folosirea
cazuri, de hiperplazie nodularã focalã în 6 cazuri, de acestei tehnici în rezecþiile hepatice celioscopice. De
adenom în 4 cazuri, de echinococozã în 3 cazuri, de curând, a apãrut o noua tehnicã CUSA pentru uz
metastaze în 6 cazuri ºi de tumorã de naturã necunos- laparoscopic, folosind un dispozitiv de aspiraþie în
cutã într-un caz (Tabelul 1). La un numãr redus de pulsaþii, evitând pierderea pneumoperitoneului. Acest
pacienþi diagnosticul postoperator a diferit de cel iniþial instrument foloseºte un jet de apã cu flux constant (Jet-
(Tabelul I). La nici unul dintre cei 30 de pacienþi nu s-a Cutter), evacuat printr-un orificiu de 0.1 mm cu o
apelat la conversia la chirurgia clasicã dupã precizarea presiune de 20-30 de bari. Acest jet de apã este
diagnosticului. conectat la un dispozitiv de sucþiune care poate fi activat
Dintre leziuni, 87% (26 din 30) au fost localizate în la nevoie. În plus, bisturiul laparoscopic cu jet se poate
segmentul III sau simultan în segmentele II ºi III (Tabelul curba pânã la 45°, crescându-i astfel flexibilitatea. CUSA
2). Au fost realizate 3 rezecþii atipice de segment VI ºi laparoscopic este foarte util în izolarea vaselor, în
una de segment IV. special a venelor.
În prezent preferãm folosirea combinatã a celor
douã tehnici, UltraCision ºi endoGIA. Pentru punþi
4. TEHNICA CHIRURGICALÃ parenchimatoase de dimensiuni mici, endoGIA s-a
dovedit o metodã eficace ºi sigurã. Cu dispozitivul
Poziþia pacientului este în “Y întors”, chirurgul stând între UltraCision se poate realiza hemostaza ºi biliostaza
membrele inferioare ale acestuia, iar ajutoarele lateral. micilor pediculi. Acþiunea sa constã în denaturarea prin
Camera video laparoscopicã de 30° este introdusã la coagularea termicã a proteinelor, realizatã prin vibraþia
nivelul ombilicului printr-un trocar de 10-12 mm. Douã de 55.000 de cicli/sec a lamelor. Acest dispozitiv este
trocare de 10 mm sunt plasate lateroombilical, realizând folosit de cãtre chirurgul principal pentru a diseca
un unghi de 90°. Un trocar subxifoidian se introduce în parenchimul, în timp ce, cu mâna stângã, realizeazã
vederea folosirii unui depãrtãtor sau a unui dispozitiv de expunerea leziunii hepatice. În acelaºi timp, ajutorul
irigaþie/aspiraþie. La nevoie, mai pot fi folosite alte 2 clipeazã vasele de sânge ºi canalele biliare de
trocare suplimentare. La început se secþioneazã liga- dimensiuni mai mari. În concluzie, combinaþia dintre
mentul rotund, apoi ligamentele triunghiulare stâng ºi UltraCision ºi endoGIA este cea mai eficientã metodã
Tabelul 3 Comparaþie între diverse tehnici de rezecþie laparoscopice
660
Tabelul 4 Comparaþie chirurgie laparoscopicã - chirurgie clasicã; PHRR - rata de rezecþie hepaticã parenchimatoasã.
pentru rezecþii hepatice laparoscopice. folosit manevra Pringle în cursul intervenþiilor laparosco-
Chistele solitare hepatice neparazitare sunt pice. Pentru siguranþã ligamentul hepato-duodenal este
fenestrate. Peretele chistului este incizat, utilizând însã înconjurat preventiv cu un ºnur. Acest procedeu
UltraCision. Dupã aspiraþia lichidului chistic, cavitatea permite reducerea temporarã a fluxului sanguin hepatic
este examinatã cu atenþie pentru a surprinde eventua- în cazul unei sângerãri. Ca alternativã, un clampaj al
lele modificãri maligne, care ar necesita conversia la pediculului poate fi folosit pentru a limita fluxul sanguin
chirurgia clasicã. Peretele chistului este excizat la 3 mm hepatic în caz de hemoragie. Fireºte, trebuie respectatã
de parenchimul hepatic. In caz de sângerare sau de durata maximã de 60 de minute a manevrei Pringle.
biliragie, se va efectua o hemostazã ºi o biliostazã În timpul disecþiei, vasele mici sunt clipate fie cu
atentã. un aplicator de clipuri, fie cu un endo-stapler. În plus,
Rau ºi col. au comparat la „Großhadern Klinikum pentru coagulare poate fi folosit UltraCision sau laserul
der Universität – München – Germania” diverse tehnici cu argon.
de disecþie (Jet-Cutter, CUSA, endoGIA, UltraCision) Ca ºi în chirurgia clasicã, Tachocomb®, o pânzã
într-un studiu clinic ºi experimental (Tabelul 3). Au fost de colagen îmbibatã în fibrinã, poate fi aplicatã pe supra-
monitorizate urmãtoarele caracteristici ale fiecãrei faþa de rezecþie pentru a controla micile sîngerãri post-
metode: vizibilitatea în timpul disecþiei, selectivitatea, disecþie. Tachocomb® poate fi aplicat fie cu ajutorul unui
viteza, controlul hemostazei ºi lezarea þesuturilor. S-a dispozitiv special, fie bimanual cu douã pense.
studiat în plus ºi efectul asupra pneumoperitoneului. La pacienþii din studiu (30 de cazuri) pierderea
Cea mai bunã vizibilitate, vitezã de disecþie ºi cel mai medie de sânge a fost de 304 ml. Pentru segmentul III a
bun control al hemostazei îi revin endoGIA. În plus f ost de 368 ml, iar pentru II cu III a fost de 314 ml. Douã
pneumoperitoneul a fost perfect pãstrat. Disecþia selec- cazuri au necesitat transfuzie de sânge intraoperator.
tivã a fost posibilã numai cu Jet-Cutter ºi cu CUSA.
În concluzie, rezultatele aratã cã cele mai utile
instrumente pentru disecþii laparoscopice sunt endoGIA 6. COMPARAÞIE CU CHIRURGIA CLASICÃ
ºi UltraCision, deºi Jet-Cutter ºi CUSA sunt singurele
instrumente pentru disecþia hepaticã selectivã. Într-un studiu randomizat am comparat 34 de pacienþi,
Pentru cele 30 de rezecþii durata operaþiei a fost în dintre care 17 operaþi laparoscopic ºi 17 clasic. Cele
medie de 140 de minute. Rezecþia de segment II a douã grupuri au fost egale din punct de vedere al vârstei
necesitat 140 min, în vreme ce rezecþia bisegmentalã ºi al PHRR (“parenchymal hepatic resection rate” - rata
II+III a durat 150 min. Datoritã volumului mai mic de de rezecþie hepaticã parenchimatoasã) (Tabelul 4).
rezecat, rezecþia segmentului VI sau IV a necesitat doar PHRR se defineºte prin urmãtoarea formulã matema-
85 min. ticã:
PHRR = (volumul rezecat - volumul tumorii) /

5. CONTROLUL HEMOSTAZEI (volumul ficatului - volumul tumorii)
Compresia hemostaticã a parenchimului, în apropierea Durata operaþiei a fost semnificativ crescutã în cazul
liniei de rezecþie, este utilã limitãrii pierderii de sânge în laparoscopiei. În schimb, durata spitalizãrii a fost marcat
timpul disecþiei. În plus, identificarea precisã a vaselor redusã faþã de chirurgia clasicã.
hepatice ºi portale de dimensiuni mai mari înainte de
rezecþie, folosind ultrasonografia intraoperatorie, scade
pierderile de sânge. În institutul nostru („Großhadern
Klinikum der Universität – München – Germania”) nu am
661
27 Horst Günter RAU ºi colaboratorii - REZECÞIILE HEPATICE LAPAROSCOPICE
7. REZULTATE LA DISTANÞÃ
În ceea ce priveºte evoluþia la distanþã, 28 dintre cei 30

de pacienþi cu rezecþii hepatice laparoscopice au fost
examinaþi la 6 pânã la 12 luni postoperator. 92% (26)
dintre pacienþi nu au prezentat nici o acuzã. Un singur
pacient a avut pancreatitã la 4 sãptãmâni post-operator
ºi un alt pacient a dezvoltat metastaze difuze pulmonare
ºi hepatice. Un pacient a fost nemulþumit în privinþa
rezultatului cosmetic, deoarece a dezvoltat o cicatrice
hipertroficã.
8. CONCLUZIE
Rezecþiile hepatice laparoscopice sunt alternative sigure

ºi utile ale chirugiei deschise, mai ales în cazul pacienþi-
lor cu leziuni benigne, metastaze solitare ºi chiste
hepatice localizate în segmentul II ºi III sau VI ºi IV. În
acele cazuri, intervenþia laparoscopicã reduce semni-
ficativ durata spitalizãrii. Trebuie precizat cã rezecþiile
hepatice laparoscopice pot fi realizate doar în centrele
de chirurgie hepaticã cu o cazuisticã suficientã.
BIBLIOGRAFIE
1. Lange V, Meyer G, Schardey HM, et al: Minimal-invasive

Eingriffe bei solitärien Leberzysten. Chirurg 63:349-352, 1992
2. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E, et al: Laparoscopic
anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy – technical aspects.
Surg Endosc 10:758-761, 1996
3. Croce E, Azzola M, Russo R, et al: Laparoscopic liver
tumor resection with the argon beam. Surg Endosc 2:186-188, 1994
4. Hashizume M, Takenaka K, Yanaga K, et al: Laparoscopic
hepatic resection for hepatocellular carcinoma. Surg endoc 9:1289-
1291, 1995
5. Marks J, Mouiel J, Katkouda N, et al: Laparoscopic liver
surgery. A report on 28 patients. Surg Endosc 12:331-334, 1998
6. Rau HG, Meyer G, Cohnert T, et al: Laparoscopic liver
resection with the water-jet dissector. Surg Endosc 9:1009-1012, 1995
7. Samama G, Chiche L, Brefort JL, et al: Laparoscopic
anatomical resection. Report of four left lobectomies for solid tumors.
Surg Endosc 12:76-78, 1998
8. Morino M, De Giuli M, Festa V: Laparoscopic
management of symptomatic nonparasitic cysts of the liver: indications
and results. Am J Surg 219:157-164, 1994
9. Baer HU, Metzger A, Barras JP, et al: Laparoscopic liver
resection in the large white pig – a comparaison between waterjet
dissector and ultrasound dissector. Surg Endosc 2:189-193, 1994
10.Malt RA: Surgery of hepatic neoplasms. N Engl J Med
313:1591-1597, 1985
662
CAPITOLUL
Cap.28 REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
28
Ionel CÂMPEANU
REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE

Ionel CÂMPEANU
1. BAZELE ANATOMICE ALE REZECÞIILOR HEPATICE EXTRAGLISSONIENE . . . . . . . .665

1.1. Capsula Glisson. Plãcile ºi tecile glissoniene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .665
1.2. Pediculii portali principali ºi distribuþia pediculilor glissonieni în ficat . . . . . . . . . . . .666
1.2.1. Pediculul portal principal drept (PPPD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .666
1.2.1.1.Vena portã dreaptã (VPD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .667
1.2.1.2.Artera hepaticã dreaptã (AHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .669
1.2.1.3.Canalul hepatic drept (CHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .670
1.2.2. Distribuþia PG în hemificatul drept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .671
1.2.2.1.PG anterior drept (PGAD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .671
1.2.2.2.PG posterior drept (PGPD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .671
1.2.3. Pediculul portal principal stâng (PPPS) ºi distribuþia PG în hemificatul stâng . . .672
1.2.3.1.Vena portã stângã (VPS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .672
1.2.3.2.Artera hepaticã stângã (AHS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .674
1.2.3.3.Canalul hepatic stâng (CHS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .676
1.3. Abordul extraglissonian al pediculilor portali principali, sectoriali ºi segmentari . . .678
2. TIPURI DE REZECÞII HEPATICE EXTRAGLISONIENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .685
2.1. Hepatectomia dreaptã (HD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .685
2.2. Hepatectomia dreaptã extinsã (HDE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .693
2.2.1. HDE la segmentul IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .693
2.2.2. HDE la lobul caudat (segmentul I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .697
2.3. Hepatectomia stângã (HS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .698
2.4. Hepatectomia stângã extinsã (HSE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .704
2.4.1. HSE la segmentul I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .704
2.4.2. HSE la sectorul anterior drept (segmentele V ºi VIII) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .705
2.5. Sectorectomia anterioarã dreaptã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .709
2.6. Sectorectomia posterioarã dreaptã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .712
2.7. Rezecþia segmentului V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .714
2.8. Rezecþia segmentului VI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .715
2.9. Rezecþia segmentului VII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .716
2.10. Rezecþia segmentului VIII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .717
2.11. Rezecþia segmentului IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .720
2.12. Hepatectomia centralã (HC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .723
2.13. Rezecþia lobului stâng “clasic” (RLSC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .726
2.14. Rezecþia lobului caudat (LC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .731
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .739
Acest capitol este dedicat domnului Profesor Dan Rãdulescu (Spitalul Clinic
Cantacuzino), a cãrui pasiune, competenþã ºi spirit critic au fost decisive în
elaborarea ºi redactarea de etapã ºi apoi finalã a acestui material.
Autorul aduce ºi calde mulþumiri domnului Profesor Bernard Launois (Rennes)
pentru iniþierea în tehnicile de rezecþie extraglissoniene ºi în special în tehnicile de
izolare perihilarã posterioarã a pediculilor glissonieni (“posterior approach”) (martie
1997).
1. BAZELE ANATOMICE ALE REZECÞIILOR HEPA- lat, - placa ombilicalã (PO) - ce acoperã în ºanþul
TICE EXTRAGLISSONIENE ombilical pediculul portal anterior (paramedian) stâng
(vena anterioarã sau paramedianã stângã - denumitã ºi
1.1. Capsula Glisson. Plãcile ºi tecile glissoniene recesul lui Rex, elemente biliare ºi arteriale satelite); în
final, o prelungire a PO acoperã ºanþul ligamentului
Ficatul este învelit de o membranã subþire, fibroasã, rotund (LR), contopindu-se anterior cu acest ligament
intim aderentã la peritoneul visceral, denumitã capsula (disecþia marginii acestui ligament duce automat pe faþa
lui Glisson.*) Aceastã membranã este mai îngroºatã pe superioarã a PO). Importanþa chirurgicalã a PO este
faþa inferioarã a ficatului în zona hilului hepatic (HH), majorã, din ea plecând toþi pediculii glissonieni
unde poartã denumirea de placã hilarã (PH), care segmentari ai hemificatului stâng. Extremitatea stângã
practic este interpusã între elementele anatomice hilarã, prin PO, este astfel ”cheia” chirurgiei hemificatului
bilio–vasculare hilare ºi parenchimul hepatic (Fig.1). PH stâng.
acoperã bifurcaþia portalã, pediculul portal principal Când pãtrund în ficat, elementele anatomice
drept – PPPD - (vena portã dreaptã, artera hepaticã grupate ale pediculilor portali (vena portã, artera
dreaptã, canalul hepatic drept), care este scurt (1-3 cm), hepaticã, canalul biliar, nervii ºi limfaticele) sunt învelite
ºi pediculul portal principal stâng – PPPS - (vena portã laolaltã de evaginãri derivate din PH ºi PO formând
stângã, artera hepaticã stângã ºi canalul hepatic stâng) tecile (manºoanele) glissoniene, care împreunã cu
care este mai lung (3 - 5 cm) ºi practic ”umple” tot hilul conþinutul lor vasculo-biliar poartã ºi numele de pediculi
pânã la partea stângã a acestuia. Convergenþa biliarã glissonieni (PG).
este imediat dedesubtul PH ºi acoperã bifurcaþia portalã Aceºti PG au drept element director ramuri ale
(poziþie supraportalã sau epiportalã), acest amãnunt venei porte ºi se comportã practic ca un singur pedicul
anatomic fiind extrem de important în chirurgia hepato- funcþional.3,4,5,6,7,8,9,10
biliarã.1,2 În interiorul fiecãrui PG, vena portã - care este
P.H. este în continuitate cu placa cisticã (vezicu- deci axa pediculului respectiv – poate fi disecatã uºor
larã), care acoperã foseta cisticã ºi care reprezintã de pentru cã este înconjuratã de un þesut conjunctiv lax;
fapt prelungirea anterioarã - între ficat ºi vezicula biliarã ramura arterialã se disecã de asemenea relativ uºor, dar
- a PH (Fig.1). canalul biliar, mai ales la nivelul sectorial, este aproape
Dupã ce a acoperit porþiunea transversalã a înglobat în textura manºonului glissonian, ceea ce face
PPPS ºi ajunge la nivelul extremitãþii stângi hilare ca disecþia ºi izolarea lui sã fie uneori dificilã.
(ºanþul antero-posterior stâng sau ombilico–aranþian), Din marginea posterioarã a PH se desprind
PH se divide în ”T” într–un segment posterior mai îngust, pediculi subþiri glissonieni pentru lobul caudat (Fig.1).
fãrã importanþã chirurgicalã, care acoperã ºanþul La extremitatea dreaptã a hilului PPPD se divide
aranþian (placa aranþianã) ºi un segment anterior, mai ºi se formeazã astfel PG anterior sau paramedian drept
- PGAD - pentru sectorul omonim ºi PG posterior sau
lateral drept – PGPD - pentru sectorul lateral. PGAD se
detaºeazã din extremitatea dreaptã ºi superioarã a PH
(fiind ºi limita externã a acesteia) ºi intrã imediat vertical
în ficat, în timp ce PGPD rãmâne într–un plan orizontal
cu faþa visceralã hepaticã (Fig.1, 2).
În unele tratate6, 8, 10, 11 se folosesc termenii de PG
principali drept ºi stâng, pentru denumirea PPPD ºi
PPPS. Reamintim cã PG, ce sunt evaginãri cilindrice ale
PH ºi PO, se gãsesc intrahepatic; chirurgical însã, cei
doi pediculi portali responsabili de irigaþia ºi drenajul
hemificatului drept ºi stâng pot fi izolaþi ca niºte PG,
deoarece ºi ei sunt înveliþi atât de PH cât ºi de seroasa
pediculului hepatic (ligamentul hepato-duodenal).
Fig.1 Plãcile ºi tecile glissoniene (pentru simplificare a fost O bunã parte din PG secundari (de ordinul 2-3
reprodusã numai distribuþia VP)
VP= vena portã; VPD= vena portã dreaptã; dupã Couinaud) atât pentru hemificatul drept dar mai
VPS= vena portã stângã; SPP= scizura portã principalã ales pentru cel stâng, sunt în unele cazuri, anatomic
*) primul anatomist care a descris capsula hepaticã în 1640 a fost Walaeus ºi nu Glisson, a cãrui descriere apare în 1642.
Aceastã denumire eronatã, care astãzi practic nu mai poate fi îndreptatã, a fost atribuitã de cãtre Ton That Tung lui Kiernan.
665
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
4. Prin manevre chirurgicale de detaºare,

decolare sau coborâre a PH (Hepp – Couinaud)*)2abord
denumit plastic de cãtre Bourgeon ºi Gunz “cale
intercapsulo–parenchimatoasã” se poate coborâ PH
care rãmâne astfel fixatã numai la extremitãþile ei (în
dreapta prin cei doi pediculi glissonieni sectoriali iar în
stânga prin PO). Se obþine astfel o mobilizare largã
pentru bifurcaþia portalã ºi convergenþa biliarã, precum ºi
pentru PPPS pe toatã lungimea lui. Accesul asupra
PPPD, ca ºi asupra pediculilor glissonieni sectoriali
(PGAD ºi PGPD), este însã limitat.
5. Abordarea PG în interiorul ficatului (“inima”
ficatului - Champeau), pe lângã faptul cã este lipsitã –
cum am arãtat anterior – de orice eroare anatomicã la
nivel segmentar, simplificã mult ligatura triadei portale;
Fig.2 Distribuþia modalã a PPPD în PGAD ºi PGPD teaca glissonianã este de fapt structura anatomicã
(piesã de disecþie cadavericã)
reperatã ºi disecatã, pediculul vasculo-biliar pe care-l
favorabile, superficiali si pot fi izolaþi relativ uºor, fãrã conþine putând fi clampat (delimitând astfel prin ischemie
manevre chirurgicale deosebite. Astfel, PG pentru vizual perceptibilã sectorul sau segmentul
segmentele II, III, IV (parþial) pot fi evidenþiaþi în mod corespunzãtor) ºi apoi legat ºi secþionat ca o singurã
constant; izolarea PGPD se poate face când existã structurã anatomicã.3, 7, 8, 10
incizura Rouvière–Gans în prelungirea dreaptã a HH Astfel, izolarea chirurgicalã pe cale extra-
(peste 50% din cazuri). În schimb, izolarea PGAD nu se glissonianã (extrafascialã, extracapsularã, intercapsulo-
poate face decât cu manevre chirurgicale ajutãtoare (de parenchimatoasã) a PG sectoriali sau segmentari, prin
exemplu decolarea PH). abord hilar ºi/sau scizural, este sigurã anatomic ºi
Dispoziþia anatomicã particularã a capsulei rapidã.3, 7, 8, 10
Glisson la nivelul hilului (în principal PH cu derivatele din
partea dreaptã ºi PO) are consecinþe anatomice ºi
chirurgicale de o importanþã capitalã ºi anume: 1.2. Pediculii portali principali ºi distribuþia
1. La nivelul parenchimului hepatic se gãsesc PG pediculilor glissonieni în ficat
îngroºaþi datoritã tecilor glissoniene ce dau o “marcã”
ecograficã tipicã ºi, în contrast, ramuri ale venelor Hemificatul drept ºi cel stâng sunt irigaþi ºi drenaþi
(supra) hepatice, subþiri ºi friabile, lipsite de orice înveliº independent de cei doi pediculi portali principali drept
protector. ºi stâng (PPPD, PPPS), delimitarea funcþionalã fiind
2. Toate variantele anatomice vasculo–biliare mai fãcutã de scizura portã principalã (SPP, linia Cantlie),
frecvente (30%–50%) au loc la nivelul HH, dar în zonele care este traversatã numai de sistemul sinusoidal, fãrã
aflate sub sau în interiorul PH ºi/sau al PO.1, 2, 3, 7, 8, 10 a exista anastomoze biliare sau portale eficiente
Din acest motiv, tehnica clasicã de disecþie hilarã, transscizurale. Existã însã, la nivel hilar, anastomoze
individualã, a elementelor vasculo–biliare este uneori arteriale între hemificatul drept ºi stâng; ligatura
greoaie ºi chiar periculoasã, prin riscul interceptãrii arterei hepatice drepte (AHD) sau stângi (AHS) este
necontrolate a unor elemente vasculo-biliare variabile în urmatã de o ischemie tranzitorie (24h), dupã care
distribuþia lor cãtre alte teritorii hepatice decât cel circulaþia arterialã pentru sectorul sau segmentul
presupus iniþial.3, 8, 10, 11 afectat poate fi restabilitã printr-o circulaþie colateralã
3. În ficat, distribuþia PG la nivel segmentar (unul ce se dezvoltã rapid trans-scizural (SPP) ºi
sau mai mulþi pediculi) este absolut constantã, variaþiile subcapsular.12
anatomice hilare lipsind iar într–o teacã glissonianã
gãsindu-se doar ramurile vasculo–biliare care irigã ºi 1.2.1. Pediculul portal principal drept (PPPD)
dreneazã exclusiv segmentul în care intrã; aceasta este Acest pedicul conþine, la nivelul extremitãþii drepte a
una dintre legile fundamentale ale anatomiei moderne hilului ºi într-o manierã grupatã, vena portã dreaptã
hepatice. (VPD), artera hepaticã dreaptã (AHD), canalul hepatic
*) Tehnica de coborâre a plãcii hilare a fost descrisã de Couinaud ºi utilizatã de Hepp la început pentru stenozele iatrogene
înalte de convergenþã biliarã.2
666
drept (CHD), vase limfatice ºi nervi. VPD este supusã mai des unor variante
PH este interpusã între parenchimul hepatic ºi anatomice, comparativ cu VPS ºi mai rar faþã de
PPPD, acest amãnunt anatomic având o importanþã variantele anatomice arterio-biliare.
majorã în chirurgia hepatobiliarã. Cea mai frecventã variantã anatomicã a VPD este
Reperul anatomic pentru izolarea chirurgicalã a chiar absenþa acesteia, care are loc în douã situaþii:
acestui pedicul portal este, dupã Ton That Tung10, • prima variantã este trifurcarea trunchiului venei
extremitatea dreaptã a hilului (ºanþul hilar transvers porte (VP) (7–20%) în cele douã vene sectoriale
Haller), puþin la dreapta axei sagitale ce uneºte foseta (anterioarã ºi posterioarã) drepte ºi în VPS (Fig.3b).
vezicularã cu marginea dreaptã a venei cave inferioare Unele situaþii de VPD “scurtã” reprezintã din punct de
ºi care trece prin procesul caudat (PC). Astfel, vedere chirurgical acelaºi lucru. În cazul unei trifurcãri a
extremitatea dreaptã hilarã devine, ca ºi extremitatea VP se produce o modificare în dispoziþia PG sectorial
stângã (PO) pentru hemificatul stâng, “cheia” chirurgiei anterior (paramedian drept), dupã cum vom vedea
hemificatului drept.3,10 ulterior.
• a doua variantã anatomicã este desprinderea
1.2.1.1. Vena portã dreaptã (VPD) separatã ºi distalã a venei sectoriale posterioare
Aceastã venã are un traiect aproape transversal cãtre (laterale) (VSP) din trunchiul VP, care ulterior se va
dreapta ºi o lungime de 1-3 cm în 66 - 95% din divide în vena sectorialã anterioarã (paramedianã)
cazuri.3,5,13,14,15,16,17 În aproape o treime din cazuri dupã (VSA) ºi VPS (Fig.3c).
Couinaud, lungimea VPD este sub 1 cm, constituind În aceastã situaþie anatomicã (sub 10% din
varianta de VPD “scurtã“, care face mai dificilã disecþia cazuri) vena posterioarã va fi consideratã la o disecþie
hilarã a acesteia.1 De fapt, uºurinþa cu care se hilarã drept VPD (fiind de fapt în locul acesteia) ºi
efectueazã o hepatectomie dreaptã (HD) este direct singura care poate fi izolatã prin abord hilar, vena
legatã de lungimea VPD. Situaþia anatomicã în care, de anterioarã fiind mai profundã; ºi în acest caz vom asista
exemplu, VPD este mai lungã de 1 cm, convergenþa la o modificare a dispoziþiei tecilor glissoniene pentru
biliarã superioarã (CBS) este etalatã transversal, iar hemificatul drept. De fapt, variantele de absenþã a VPD,
bifurcaþia arterei hepatice proprii (AHP) este clarã, VPD lungã (peste 1 cm) sau scurtã (sub 1 cm) sunt
constituie un argument pentru o rezecþie hepaticã explicate prin variaþiile de origine ale venei portale
dreaptã clasicã.1 Dupã traiectul sãu relativ scurt, VPD se anterioare (paramediane) drepte, care în anatomia
divide în ficat în cele douã ramuri sectoriale: anterioarã comparatã ºi embrionar la om are originea pe VPS,
sau paramedianã dreaptã (pentru segmentele V ºi VIII) “alunecând” apoi spre bifurcaþia portalã, ca în final sã
ºi posterioarã sau lateralã dreaptã (pentru segmentele ajungã la nivelul VPD.3,9 În afarã de studiul ecografic
VI ºi VII), care reprezintã elementele directoare ale celor (mai ales intraoperator), aceste variante portale pot fi
doi PG sectoriali (de ordinul 2 Couinaud)(Fig.3a). bãnuite de cãtre chirurg studiind faþa visceralã hepaticã
b c
Fig.3 a) distribuþia VPD modalã în VSA ºi VSP, b) trifurcare (VSA+VSP+VPS), c) desprinderea distalã din VP a VSP.
667
Fig.5 Absenþa bifurcaþiei portale
Cu cât SPP se deplaseazã spre stânga bifurcaþiei

portale (spre VPS) cu atât distribuþia PG în hemificatul
drept este mai afectatã.3
Astfel, urmãrind încã de la începutul operaþiei
locul unde extremitatea posterioarã a fosetei cistice
(respectiv SPP) întretaie VPD, bifurcaþia portalã sau
VPS, chirurgul este avizat asupra variantelor anatomice
ale distribuþiei vasculo-biliare în hemificatul drept.
Fig.4 Poziþia SPP (reperatã prin inserþia plãcii cistice la O situaþie anatomicã dramaticã, din fericire foarte
nivelul plãcii hilare). Date statistice: Raynaud-Coucoravas,
Couinaud (în paranteze) rarã (sub 1%) dar care trebuie totuºi cunoscutã, este
absenþa bifurcaþiei portale (Fig. 5). În cazul aceastei
în zona hilarã, mai exact locul unde “cade” scizura portã malformaþii3 trunchiul VP intrã direct – la nivelul
principalã (SPP) în raport cu bifurcaþia portalã. Un reper extremitãþii hilare drepte – în hemificatul drept (fiind luat
fidel al SPP pe faþa visceralã hepaticã este (dupã greºit drept VPD!), distribuindu-se apoi dupã o curburã
decolarea veziculei biliare) extremitatea posterioarã, intrahepaticã la toate segmentele (I-VIII) ºi terminându-
îngustã, a plãcii cistice, care se inserã pe PH (Fig. 4). se la nivelul ºanþului ombilical.3,19 De reþinut cã
Multã vreme s-a considerat cã SPP întretaie sistematic distribuþia bilio-arterialã intrahepaticã este normalã în
bifurcaþia portalã.3 Este meritul lui Raynaud ºi asemenea cazuri.3 Ecografia intraoperatorie deceleazã
Coucoravas de a fi arãtat cã SPP întretaie bifurcaþia uºor aceastã malformaþie.
portalã doar în ceva peste jumãtate din cazuri, în rest VPD poate prezenta în aproximativ 40 – 45% din
aceastã scizurã fiind la nivelul VPD (circa 43% din cazuri variaþii ale venelor sectoriale ºi segmentare. Cea
cazuri) sau al VPS (Fig. 4).6 Ulterior, aceste date au fost mai frecventã dintre acestea este trifurcarea VPD în
confirmate ºi de Couinaud, deºi parþial diferite (mai ales ramul sectorial anterior (paramedian) drept ºi venele
pentru VPS ºi bifurcaþia portalã).3 segmentare pentru VI ºi VII (peste 20%), urmate de
S-a ajuns astfel la stabilirea unor corelaþii între originea segmentarelor pentru VI ºi VII din vena
poziþia SPP la nivelul hilului ºi prezenþa sau absenþa anterioarã dreaptã (sub 10% din cazuri).
VPD: Dupã Couinaud, chirurgul gãseºte la nivel hilar o
• când SPP întretaie VPD (PPPD), distribuþia VPD dispoziþie portalã dreaptã normalã doar în jumãtate din
pentru hemificatul drept este normalã în circa 82% cazuri; în 20% din cazuri vena posterioarã dreaptã (VI +
din cazuri, iar vena anterioarã dreaptã este VII) este consideratã drept VPD (trifurcare, origine
aproape de SPP.3,18 distalã din VP), iar în 30% din cazuri este necesarã, în
• când SPP cade pe bifurcaþia portalã, VPD lipseºte cazul unei hepatectomii drepte, ligaturarea a douã vene
iar vena posterioarã este înlocuitã în aproximativ porte drepte (sectoriale), una având o poziþie normalã iar
72% din cazuri de ramurile segmentare (VI ºi VII). alta având o origine atipicã.1
• lipsa VPD, care este înlocuitã de ramuri sectoriale
ºi segmentare se asociazã constant cu o incizurã
Rouvière-Gans lungã (2 - 2,5cm), ce conþine un
PG pentru segmentul VI.
668
1.2.1.2. Artera hepaticã dreaptã (AHD) Mizumoto ºi Suzuki,24 care au arãtat cã traiectul prin faþa
În mod obiºnuit, AHD naºte prin bifurcarea arterei VPD se regãseºte numai în circa 18% din cazuri ºi cã la
hepatice proprii (AHP), care are originea în trunchiul aproape jumãtate din subiecþi (48%) AHD încruciºeazã
celiac prin intermediul arterei hepatice comune (AHC) CHD sau merge pe o anumitã distanþã în raport direct cu
într-o proportie ce variazã, dupã diferiþi autori, între 32%- acesta (Fig.6.2a). De reþinut este cã, dupã aceºti autori,
72% din cazuri.4,15,20,22,23 *)3În aproximativ jumãtate din în peste o treime din cazuri AHD ºerpuieºte între VPD ºi
cazuri, diviziunea AHP în AHD ºi artera hepaticã stângã CHD, fiind “ascunsã” disecþiei hilare (Fig.6.2b). Deci, în
(AHS) se face la stânga trunchiului venei porte (VP) ºi numai 2/3 din cazuri AHD poate fi disecatã relativ uºor la
mult mai rar, în faþa acesteia sau a cãii biliare principale nivel hilar.
(CBP)(Fig.6.1). În traiectul ei cãtre hilul hepatic AHD În aproximativ 36-60% din cazuri, trunchiul AHD
trece în general înapoia CBP (75-90% din cazuri) ºi se împarte în cele douã ramuri sectoriale drepte ºi
pãtrunde în extremitatea dreaptã a hilului hepatic dupã anume:
ce în 60% din cazuri dã naºtere arterei cistice în • ramul sectorial anterior (paramedian) drept pentru
triunghiul colecistohepatic.23 Fapt important, în acest segmentele V ºi VIII;
triunghi colecistohepatic AHD poate fi foarte aproape de • ramul sectorial posterior (lateral) drept pentru
canalul cistic (sub 1 cm în 20% din cazuri), riscând a fi segmentele VI ºi VII.
confundatã cu acesta ºi legatã accidental în cursul unei La originea din AHD, ramura sectorialã anterioarã
colecistectomii.23 Tot din AHD pleacã în 25-50% din se plaseazã superior faþã de cea posterioarã în circa
cazuri un ram arterial pentru segmentul IV (artera 77% din cazuri; în restul cazurilor, originea arterei
hepaticã “medie” Michels). anterioare este inferioarã faþã de cea posterioarã, pe
Ajungând la extremitatea dreaptã a hilului, AHD care o încruciºeazã posterior pentru a se îndrepta spre
se plaseazã la început în faþa VPD, tinzând apoi sã fie sectorul anterior.1
deasupra acesteia. Raporturile dintre AHD, VPD ºi Variantele arteriale segmentare sunt frecvente,
canalul hepatic drept (CHD) au fost studiate de mai ales pentru sectorul posterior (lateral) în care
Fig.6.1 Distribuþia pediculilor portali principali (PPPD ºi PPPS)

Fig.6.2 Raporturile AHD cu VPD ºi CHD (a, b)
VSA=vena sectorialã anterioarã; VSP=vena sectorialã posterioarã
ASA=artera sectorialã anterioarã; ASP=artera sectorialã posterioarã
CSA=canalul sectorial anterior drept; CSP=canalul sectorial posterior drept
*) Reamintim cititorului cã valorile statistice procentuale ale diferitelor variante ale structurilor vasculo-biliare hepatice sunt
extrem de variabile, în funcþie de metoda folositã de diferiþi autori (disecþii pe cadavru, piese de coroziune, arteriografii etc).3
669
arterele segmentelor VI ºi VII pot avea origine din artera

sectorialã anterioarã (între 20-32% din cazuri).1,3,14
Arterele segmentare ale sectorului anterior (V ºi VIII) au
mai rar originea în artera sectorului posterior (în 10–24%
din cazuri).1,3,14
Ca ºi pentru distribuþia portalã ºi cea biliarã,
variantele arteriale pornesc de la nivelul hilului, putând
afecta pediculii principali ºi cei sectoriali, care nu se
a
distribuie aceloraºi segmente decât într-o anumitã
proporþie, sub forma distribuþiei “modale”, întâlnitã în
50% din cazuri. De abia când PG devin segmentari,
chirurgul poate fi sigur cã ei corespund teritoriului vizat
pentru exerezã, ceea ce se verificã prin clampare ºi
demarcaþie de culoare. Acest fapt constituie, aºa cum
am mai arãtat, una din “legile” fundamentale ale
anatomiei chirurgicale a ficatului. b c d
Ca urmare a frecvenþei ridicate a variantelor
arteriale segmentare, Couinaud considerã cã numai în
aproximativ 60% din cazuri chirurgul va gãsi la nivelul
hilului o dispoziþie arterialã segmentarã “normalã” pentru
hemificatul drept.1
e f
1.2.1.3. Canalul hepatic drept (CHD)
CHD este prezent ca atare într-o proporþie de 50-72% Fig.7 Formarea modalã a CHD (a); Variantele biliare
sectoriale ale hemificatului drept (b-f); CSA=canalul biliar
din cazuri ºi se formeazã din unirea celor douã canale sectorial anterior; CSP=canalul biliar sectorial posterior
sectoriale – anterior ºi posterior – ale hemificatului drept
(Fig.7a). Variantele biliare ale hemificatului drept la nivelul
Canalul biliar sectorial posterior (lateral drept), cu hilului sunt frecvente ºi fac ca, practic, în aproape
un traiect orizontal, dreneazã bila din sectorul posterior jumãtate din cazuri CHD sã lipseascã, fiind înlocuit de
(segmentele VI ºi VII), fiind situat deasupra venei canalele sectoriale.3,32
sectoriale posterioare drepte ºi înapoia arterei satelite.10 Trifurcarea (trijoncþiunea)– care se formeazã din
Pentru a se uni cu omologul sãu anterior (paramedian unirea celor douã canale sectoriale drepte cu CHS este
drept) canalul sectorial posterior încruciºeazã posterior gãsitã de Couinaud în 11,21 % din cazuri (Fig.7b).1,3
vena portã anterioarã în 83% din cazuri (poziþie Canalul sectorial anterior se poate vãrsa fie distal
epiportalã) (Fig. 6.1, 6.2). Din acest motiv, acest canal în CHC (Fig.7c) (17,76% Couinaud) fie în porþiunea
posterior apare pe colangiografiile de faþã ca descriind o terminalã a CHS (Fig.7d) (între 2,8% ºi 1/3 din ca-
buclã – curba colangiograficã Hjörstjö.25,26,27 zuri).3,5,10,12,14,15,26,27,30,33,34
Canalul biliar sectorial anterior (paramedian Canalul sectorial posterior este supus la variaþii
drept) colecteazã bila din sectorul anterior. Este localizat anatomice mai frecvent decât cel anterior în ceea ce
constant la stânga segmentului ascendent al venei porte priveºte vãrsarea în CHS (între 6-22% din cazuri),
anterioare drepte, (Fig. 6.1, 6.2) fiind vertical în traiectul vãrsarea distalã în CHC fiind în 5,61% din cazuri1
sãu descendent de întâlnire cu omologul sãu posterior, (Fig.7 e,f).
cu care va forma CHD puþin deasupra VPD ºi mai rar în Aºa-numitele canale biliare „accesorii” din
faþa sau înapoia acesteia. CHD astfel format este scurt anatomia clasicã, corect denumite aberante, nu sunt
(pânã la 9 mm dupã Healey - Schroy) ºi se uneºte cu practic decât canale biliare sectoriale sau segmentare
canalul hepatic stâng (CHS) într-un unghi de 70o – 90o, cu vãrsare aberantã în CBP sau calea biliarã accesorie
extrahepatic, la o distanþã de 1,5–3,5 cm faþã de (vezicula biliarã ºi canalul cistic). Întreruperea lor
parenchim în 80% din cazuri.14,17,28,29,30,31 Convergenþa chirurgicalã va duce la compromiterea drenajului biliar a
acestor douã canale va da naºtere canalului hepatic unor porþiuni variabile dar bine definite de þesut hepatic
comun (CHC) (Fig.7a), a cãrui origine se aflã la nivelul (segment sau, mai rar, sector).
bifurcaþiei portale (56,86%) sau în faþa VPD (37,25%) ºi
mai rar în faþa VPS (5,88%).3
670
1.2.2. Distribuþia PG în hemificatul drept

Din PPPD, la extremitatea dreaptã a hilului se desprind
cei doi pediculi portali sectoriali care, în interiorul
ficatului, sunt înveliþi în tecile (manºoanele) glissoniene
– derivate din PH – ce devin astfel PG sectoriali anterior
drept (paramedian) ºi posterior (lateral) drept (PGAD,
PGPD) (Fig. 6.1). În ficat, distribuþia vasculobiliarã se
face exclusiv prin intermediul PG.
1.2.2.1. PG anterior drept (PGAD)

Sinonime: paramedian drept, central superior drept,
medial, anteromedial.
PGAD este destinat sectorului anterior sau paramedian
drept, care cuprinde segmentele V ºi VIII ºi este
delimitat de scizura portã principalã (SPP) medial ºi Fig.8 Aspectul complex spaþial al PGAD (PG paramedian
scizura portã dreaptã (SPD) lateral, deci teritoriului drept) având componente anteroinferioare (Segment V),
posterosuperioare interne ºi externe (VIII i + VIII e) cu ramuri
hepatic dintre vena (supra)hepaticã dreaptã ºi medie. transversale (disecþie cadavericã)
Descoperirea chirurgicalã a PGAD (de ordinul 2 –
Couinaud) reprezintã una dintre manevrele cele mai ca distribuþia teritorialã a acestui PG sã fie uneori
dificile în cadrul exerezelor hepatice.8,10 complexã. (Fig.8).
Pentru Ton That Tung trunchiul PGAD este
localizat profund în ficat, înapoia extremitãþii posterioare 1.2.2.2. PG posterior drept (PGPD)
a fosetei cistice.10 PGPD – lung de 6 – 8 cm, este destinat sectorului
La origine, trunchiul constant de 1 cm lungime al posterior (segmentele VI ºi VII), delimitat intern de
PGAD, dupã un traiect latero-inferior scurt (pus în scizura portã dreaptã (SPD), în care se gãseºte vena
evidenþã recent de imagistica modernã), pãtrunde hepaticã dreaptã. Teritoriul PGPD –pedicul de ordinul 2
vertical în ficat, descriind o curbã cu convexitatea – Couinaud- este variabil ºi direct dependent de variaþiile
anterioarã, caracteristicã, ce ulterior se divide - în anterioare ale SPD (peste 50% din cazuri). Dupã Ton
jumãtate din cazuri - în douã ramuri glissoniene That Tung, PGPD este arciform în ansamblu, fiind uºor
terminale (externã ºi internã) pentru segmentul VIII.3,10 descendent orizontal (paralel cu faþa inferioarã hepaticã)
Din curbura PGAD se desprind, direct sau prin interme- la originea din PPPD ºi devenind apoi ascendent în 1/3
diul unui trunchi anterior, 1-3-5 PG cu o direcþie antero- posterioarã, pentru a se termina în unghiul dintre vena
inferioarã, pentru segmentul V.3,10 Într-o proporþie cavã inferioarã (VCI) ºi vena (supra)hepaticã dreaptã
apreciabilã (40% din cazuri) PG pentru segmentul V se (VHD).10
desprind atât din curbura PGAD, cât ºi din porþiunea PGPD diferã de PGAD prin douã caracteristici:
iniþialã a celor douã trunchiuri terminale posterioare • PGPD se aflã într-un plan anterior în raport cu
pentru segmentul VIII. Pentru Ton That Tung ºi Launois, hilul hepatic, în timp ce PGAD este retrohilar
în aproximativ 30% din cazuri, unul din PG ai • traiectul PGPD este la origine descendent ºi
segmentului V îºi are originea în PG posterior drept orizontal, în timp ce traiectul PGAD este oblic
(PGPD).8,10 Couinaud mai descrie PG profunzi (40%) ascendent, aproape vertical, descriind curba sa
care pleacã din faþa posterioarã a curburii PGAD (care caracteristicã.8,10
nu pot fi decelaþi decât prin radiografii laterale) ºi PG Prin convexitatea sa PGPD dã 4–6 PG divergenþi
laterali ce pleacã din trunchiul PGAD, cu traiect într-un plan paralel cu faþa inferioarã hepaticã. Primii
transversal cãtre dreapta, lãrgind extern pe faþa 1-3 PG sunt destinaþi segmentului VI, dintre care PG ce
superioarã limita segmentului VIII (mai frecvent decât a se îndreaptã spre unghiul drept hepatic – PG angular –
segmentului V).3 În aproximativ 5% din cazuri existã PG este considerat de Ton That Tung ca PG principal
derivaþi din PGAD care suplinesc teritoriile segmentelor –uneori dublu- al segmentului VI.10 Restul ramurilor
VI (mai des) ºi VII (suprapunere sau overlapping glissoniene – localizate înapoia liniei transversale ce
teritorial). prelungeºte hilul spre dreapta – sunt pentru segmentul
Astfel, PGAD are atât componente glissoniene VII.9
anterioare ºi posterioare (V ºi VIII) cât ºi profunde ºi Pentru Launois, PGPD este cel mai profund ºi nu
laterale, iar uneori ºi pentru segmentele VI ºi VII, fãcând apare de obicei nici dupã disecþia ºi izolarea PGAD.
671
PGPD este unic numai în 63% din cazuri3 ºi sunt pentru hemificatul stâng (segmentele II, III ºi IV) (Fig. 6).
frecvente situaþiile în care un PG pentru VI este izolat din Formarea ºi distribuþia PG în hemificatul stâng
PPPS înainte de a se izola trunchiul propriu-zis al sunt diferite faþã de distribuþia în hemificatul drept, prin
PGPD.8 cel puþin douã particularitãþi anatomice care au ºi
În aproximativ 20% din cazuri PGPD lipseºte, fiind consecinþe chirurgicale importante:
înlocuit de PG segmentari VI ºi VII, care împreunã cu a) în timp ce în hemificatul drept trecerea de la
PGAD formeazã o trifurcaþie a PPPD. În practicã, PPPD la PG segmentari este gradualã, fãcându-se de
izolarea acestor PG ºi clamparea lor aratã exact teritoriul obicei prin intermediul celor doi PG sectoriali (anterior ºi
pe care aceºtia îl suplinesc.7,8,35,36,37 posterior), în hemificatul stâng - exceptând PG
În anumite situaþii anatomice favorabile – ca segmentar II - trecerea la PG segmentari III ºi IV se face
prezenþa unei incizuri Rouvière-Gans care prelungeºte direct din pediculul portal anterior (paramedian) stâng.
spre dreapta hilul hepatic (peste 60% din cazuri) - PGPD Practic, din elementele vasculo-biliare ale acestui
poate fi izolat extraglissonian ºi clampat electiv (vezi pedicul portal se formeazã direct PG segmentari III ºi IV,
modalitãþi de izolare a PG). care astfel nu pot fi studiaþi separat – nici mãcar didactic
- de distribuþia acestui pedicul portal (care se comportã
1.2.3. Pediculul portal principal stâng (PPPS) ºi ca un PG sectorial).
distribuþia PG în hemificatul stâng b) constituirea PG în zona PO are loc într-o
Acest pedicul – de ordinul 1 - Couinaud – este mult mai manierã diferitã faþã de constituirea PG din restul
lung decât cel drept, datoritã faptului cã bifurcaþia portalã ficatului, în special pentru segmentul IV(a,b).38 Astfel, la
se aflã la extremitatea dreaptã hilarã. PPPS ocupã PG constituit imediat dupã distribuþia ramurilor venei
aproape tot hilul (ºanþul hilar transvers Haller), fiind porte anterioare (paramediene) stângi ajung elemente
plasat la acest nivel între lobul pãtrat “clasic” (IVb), care arteriale ºi biliare cu origine sau vãrsare uneori la
este anterior ºi lobul caudat (segmentul I) posterior. distanþã de PG astfel format (a se vedea arterele
PPPS irigã ºi dreneazã hemificatul stâng (segmentele II, epiportale lungi pentru segmentul IV)..38
III, IV) ºi, în majoritatea cazurilor, segmentul I (lobul În consecinþã, rezecþia completã a segmentului IV,
caudat sau Spigel), fiind din punct de vedere fiziologic, parþialã (IVa –porþiunea suprahilarã, precavã – sau IVb)
ca ºi PPPD, un pedicul terminal. Acoperit superior de sau asociatã (unei alte rezecþii) nu se poate face în
PH, iar inferior de peritoneul pediculului hepatic ºi al siguranþã decât extraglissonian (rezecþie extraglissonia-
micului epiploon, PPPS este superficial ºi accesibil nã purã Couinaud).
chirurgical pe o lungime de cel puþin 2 cm.3,17,27,29 PPPS Prin intermediul PO, pediculul portal anterior
conþine, relativ grupate, vena portã stângã (VPS), artera (paramedian) stâng corespunde pe faþa superioarã
hepaticã stângã (AHS) cu ramurile acesteia, canalul hepaticã scizurii (fisurii) ombilicale pe care se inserã
hepatic stâng (CHS), limfatice ºi nervi. PPPS poate fi (ca ligamentul falciform (suspensor), ce constituie limita
ºi cel drept) izolat extraglissonian (extrafascial) ºi din dintre lobul drept ºi stâng în anatomia clasicã. Aceastã
acest motiv autori ca Ton That Tung, Couinaud, Launois scizurã nu este traversatã de pedicululi glissonieni ºi
îl denumesc din punct de vedere chirurgical PG principal conþine în peste 50% din cazuri o venã “fisurarã”
stâng (PGPS).3,7,8,10 PPPS se continuã la extremitatea (interlobarã Gans) ce contribuie la drenajul segmentului
stângã a hilului (dupã ce se curbeazã în unghi de 90°- IV ºi al lobului stâng “clasic”, alcãtuit din segmentele II ºi
130°) cu pediculul portal anterior (paramedian stâng) III.1,8,10
localizat în ºanþul longitudinal stâng (porþiunea
ombilicalã). Din zona unde se curbeazã PPPS ºi în 1.2.3.1. Vena portã stângã (VPS)
prelungirea stângã a hilului se desprinde un pedicul Aceastã venã este – alãturi de vena portã anterioarã
portal unic pentru segmentul II (sectorul II Couinaud). (paramedianã) dreaptã, de vena portã anterioarã
Fãrã a nega argumentele anatomice ºi embriologice ale (paramedianã) stângã ºi posterioarã (lateralã) stângã -
lui Couinaud, considerãm –alãturi de Galizzia ºi Trin Van una dintre “constantele” anatomice ale ficatului, fiind
Minh- cã din punct de vedere chirurgical pediculul portal susceptibilã deci la mai puþine variaþii în distribuþie.3,9
anterior (paramedian) stâng este tot de ordinul 1, ca ºi VPS are o porþiune transversalã (hilarã) de 3-5 cm
PPPS; din “masa terminalã porto-ombilicalã” formatã de în peste 90% din cazuri, iar la extremitatea stângã a
pediculul portal anterior stâng ºi PO pleacã practic PG hilului se curbeazã anterior – dupã cum am arãtat - în
segmentari (II, III, IV), care sunt de ordinul 2.9 ºanþul ombilical într-un unghi de 90-130°, devenind vena
Importanþa chirurgicalã a acestui fapt este majorã, anterioarã (paramedianã) stângã (sinonime: recesul lui
pentru cã din aceastã “masã terminalã” se desprind PG Rex, recesul ombilical, sinusul portoombilical) ce
672
reprezintã porþiunea permeabilã a venei ombilicale ºi Czerniak40 gãseºte 3 tipuri:

care mãsoarã între 1,5-3,5 cm în peste 80% din cazuri.3 • Tipul 1 (Fig.9a) - în care existã un trunchi
La aproximativ 2 cm de marginea anterioarã a ficatului comun pentru segmentele II ºi III (35%)
vena anterioarã (paramedianã) stângã se terminã într- • Tipul 2 (Fig.9b) - în care cele douã vene pentru
un “fund de sac” pe care se inserã ligamentul rotund segmentele II ºi III au doar un orificiu de
(porþiunea obliteratã a venei ombilicale). plecare comun (35% din cazuri)
VPS emite pe traiectul ei o serie de colaterale ºi • Tipul 3 (Fig.9c) - în care se gãseºte o venã
anume: pentru segmentul II ºi douã vene pentru
a) la nivelul hilului, inconstant, se desprinde o segmentul III, larg separate (30%).
ramurã anterioarã pentru lobul pãtrat (IVb, faþa ¾ Din porþiunea dreaptã a RR pleacã ramuri portale
inferioarã) ºi posterior un ram sau douã pentru lobul multiple - 6-9 vene în 70% din cazuri, destinate
caudat (I). Important din punct de vedere chirurgical ºi segmentului IV(a, b), cu o dispoziþie spaþialã
contrar opiniei clasice, din faþa inferioarã dar mai ales complexã (Fig.10). Aceste vene se desprind din
superioarã a VPS nu pleacã ramuri venoase*)5, ceea ce partea terminalã dreaptã sau “cornul” drept al RR,
permite astfel manevra de decolare a PH. din faþa superioarã (80%) ºi din marginea dreaptã
b) de la nivelul cudurii anterioare pe care VPS o a RR (mai rar). Ramurile venoase ce se desprind
face în ºanþul ombilical pentru a se continua cu recesul din faþa superioarã sunt dispuse etajat, arciform,
Rex (RR) pleacã vena posterioarã (lateralã) stângã dinspre suprafaþa parenchimului spre profunzime,
pentru segmentul II (sectorul II Couinaud). “ca þiglele pe casã” astfel încât ramurile
c) de la nivelul recesului Rex (RR) pleacã ramurile superioare ºi posterioare sunt cele mai profunde
portale (PG) ale sectorului anterior (paramedian) stâng (pentru IVa); în multe cazuri, aºa cum au arãtat
(segmentele III+IV): Goldsmith ºi Woodburne, Couinaud, Bourgeon-
¾ Din “cornul” stâng al RR pleacã 1, 2 sau 3 ramuri Gunz, Scheele, 13,3,27,41 ramurile portale (ce devin
venoase (pentru segmentul III) în respectiv 30%, apoi PG) pot fi sistematizate – pentru segmentul
38% ºi 22% din cazuri.39 IV - într-un grup anterior (IVb) ºi unul posterior
În ultima vreme, datoritã dezvoltãrii tehnicilor de (IVa) ducând practic la o simetrie între hemificatul
transplant hepatic de la donator viu, studiul drept (V,VIII) ºi cel stâng (IVa,IVb). Spre deose-
anatomic vasculo-biliar al lobului stâng “clasic” bire de PH, din faþa superioarã a plãcii ombilicale
(segmentele II ºi III) a devenit extrem de (ce acoperã pediculul anterior sau paramedian
important. Astfel, în funcþie de cum se distribuie stâng) pleacã o parte din PG pentru segmentul IV;
ramurile portale din marginea stângã a RR, în rezecþiile de lob stâng “clasic” (bisegmentec-
a b
Fig.9 Variante de constituire ale ramurilor portale pentru LSH “clasic” (aspect epiportal); LR=ligamentul rotund
*) Din porþiunea transversalã a VPS pleacã puþine ramuri (anterior ºi posterior) pentru cã, embrionar, aceastã venã are un simplu
rol "de legaturã" între VPD ºi vena ombilicalã - din care pleacã de fapt pediculii portali (glissonieni) pentru hemificatul drept ºi
stâng.5
673
aspect hipoportal
aspect epiportal
Vedere lateralã stângã
Fig.10 Pediculii portali pentru segmentul IV. Secþiune prin recesul lui Rex (vedere stânga). Se remarcã venele portale anterioare,
arciforme ºi cele ce nasc din faþa superioarã a recesului (>80%). Planul scizurii porte dorsale desparte segmentul IV de
segmentul I
tomie lateralã stângã II ºi III), planul de rezecþie poate fi din AHD, artera hepaticã comunã (AHC) sau
trebuie sã treacã la stânga scizurii ombilicale artera segmentarã III (Fig.11 b,c,d).
(parascizural) pentru a pãstra PG pentru segmen- Raporturile pe care le are artera segmentarã IV cu
tul IV. Toate aceste colaterale ale VPS, pãrãsind VPS ºi cu canalul hepatic stâng (CHS) au fost studiate
placa ombilicalã ºi intrând în ficat, vor deveni, de Mizumoto ºi Suzuki, care au arãtat cã în peste 80%
alãturi de ramurile arteriale ºi canalele biliare, din cazuri artera este în contact cu faþa anterioarã a CHS
pediculii glissonieni (PG) ai hemificatului stâng. ºi în 18,7% traiectul acestei artere cãtre segmentul IV
este “ascuns” retroportal. (Fig.12 a,b)
1.2.3.2. Artera hepaticã stângã (AHS) Obiºnuit, AHS se continuã cu artera posterioarã
Naºte din bifurcarea arterei hepatice proprii (AHP) ºi (lateralã) stângã (pentru segmentele II ºi III) din trunchiul
este situatã la origine la o distanþã variabilã de faþa cãreia se desprinde artera segmentului IV (80%) care
inferioarã a VPS având apoi tendinþa de a încruciºa faþa este superficialã ºi abordeazã în mod sistematic
anterioarã a acesteia ºi a se plasa deasupra ei. În segmentul IV în unghiul intern format de VPS ºi RR
aproximativ jumãtate din cazuri (48%) AHS este unicã, (Fig.11a). Couinaud atrage însã atenþia cã nu orice
Couinaud gãsind 2 AHS în 18% din cazuri iar în 3% din arterã la dreapta RR este destinatã segmentului IV, în
cazuri 3 AHS.1 unele cazuri vasul cu acest traiect putând fi chiar AHS1,
Participarea arterei gastrice stângi (artera din care se poate desprinde artera pentru segmentele II
coronarã) la irigarea hemificatului stâng este relativ ºi III, cu traiect uneori epiportal (Fig.13a).
frecventã (22,6%), dar se limiteazã de obicei la lobul Un amãnunt nu lipsit de importanþã este faptul cã,
stâng “clasic” (10%). în aproximativ 25% din cazuri, segmentul IV este irigat
AHS este la originea a douã rânduri de ramuri de o a doua arterã “ascunsã”, care merge pe faþa
segmentare: superioarã a RR sub P.O. (artera epiportalã) ºi care
A) Artera segmentului IV *)6care numai în 45% - poate fi lungã (din artera segmentului II) sau scurtã (din
60% din cazuri (Fig.11a) are originea în AHS14,21,22,24,38; artera segmentului III) (Fig.13 b,c).
la 25–50% din subiecþi sursa de irigare a segmentului IV Datã fiind originea variabilã a arterei segmentului
*) Aceasta este "artera hepaticã medie" (AHM) a autorilor anglo-saxoni (Michels) denumire care preteazã la unele confuzii
pentru cã, embrionar, existã 3 artere primordiale hepatice: dreaptã, medie ºi stângã (cu origine respectivã din artera
mezentericã superioarã, trunchiul celiac ºi artera gastricã stângã), dupã naºtere persistând numai artera hepaticã medie
reprezentatã de artera hepaticã comunã, cu origine din trunchiul celiac (50-75%). 3,21 6
674
b c
Fig.11 Artera (arterele) Segmentului IV (AHM) AGD=artera gastro-duodenalã (aspect hipoportal)
675
pentru segmentul II ºi unul posteroanterior pentru

segmentul III, aceste douã ramuri fiind la stânga RR.
Artera posterioarã (lateralã) stângã este unicã -
dupã Czerniak în 92 % din cazuri- ºi cu o lungime egalã
cu (sau peste) 2 cm, amãnunt important în recoltarea
lobului stâng pentru transplant.40
1.2.3.3. Canalul hepatic stâng (CHS)

Acest canal biliar lung în medie de 3-4 cm3,17,32,40
colecteazã bila hemificatului stâng (segmentele II, III, IV)
ºi parþial a lobului caudat. Canalul biliar segmentar III,
localizat superior ºi puþin înapoia “cornului” stâng portal
se uneºte aproape imediat cu canalul segmentar II
formând un canal biliar comun care, în 93% din cazuri,
este deja extrahepatic la nivelul ºanþului ombilical ºi are
în jumãtate din cazuri 1 cm lungime.40 De fapt unirea
Fig.12 Raporturi ale arterei segmentului IV (”AHM”
Michels) cu VPS ºi CHS acestor douã canale segmentare (II ºi III) se poate face
fie la stânga fisurii ombilicale, fie la nivelul acesteia
IV, numai în 75-80% din cazuri aceastã arterã poate fi (pânã la 50% din cazuri) sau la dreapta ei (partea hilarã)
controlatã (prin disecþie) pe cale hilarã.1 de acest lucru depinzând practic lungimea canalului
B) Dupã desprinderea ramurii pentru segmentul comun al segmentelor II ºi III, cu implicaþii importante în
IV, artera posterioarã (lateralã) stângã încruciºeazã chirurgia hepaticã. Astfel, când cele douã canale biliare
obiºnuit faþa inferioarã a cudurii formate de VPS ºi RR segmentare (II ºi III) se unesc la dreapta fisurii
(poziþie hipoportalã) în ºanþul ombilical, dând un ram ombilicale -ºi acest lucru dupã Healey-Schroy ºi
b c
Fig.13 Varianta arterialã rarã a segmentului IV (a) ºi arterele epiportale (a,b,c) localizate pe faþa superioarã a RR (sub PO)
(aspect hipoportal)
676
Czerniak30,40 se întâmplã frecvent (40%) - apar douã Localizarea CHS imediat sub PH este capitalã
consecinþe chirurgicale: pentru chirurgia hepatobiliarã; prin decolarea PH în
• o rezecþie de segment IV poate afecta drenajul chirurgia hepaticã sau în reintervenþiile biliare, primul
biliar al lobului stâng “clasic”. element anatomic pus în evidenþã ºi care devine astfel
• în cazul recoltãrii acestui lob pentru transplant anterior este CHS, înainte de a descoperi - ºi eventual
chirurgul va avea de disecat în ºanþul ombilical leza accidental - elementele vasculare ale PPPS.3, 32
douã canale biliare (II ºi III) în loc de un trunchi Aceastã manierã de formare modalã (obiºnuitã) a CHS
comun.40 se întâlneºte însã numai în aproximativ 70% din cazuri.
Canalul biliar comun II ºi III primeºte 1-4 canale Ca ºi pentru sistemul portal ºi arterial, variantele
biliare ale segmentului IV, devenind CHS, ce colecteazã anatomice biliare sunt frecvente ºi în practicã pot fi
printr-un canal biliar unic, constant, ºi o parte din bila grupate în douã categorii:
lobului caudat (I) (Fig.14a). A) Prezenþa a douã CHS – duplicaþie biliarã - în
Lungimea CHS este dependentã în special de douã variante:
locul de vãrsare a canalelor biliare ale segmentului IV, 1. duplicaþie adevãratã, în care gãsim un canal
vãrsare care se poate face oriunde pe traiectul acestuia colector anterior (paramedian) stâng pentru segmentele
între RR ºi convergenþa biliarã sau chiar în canalul III ºi IV ºi un canal colector pentru segmentele I ºi II
hepatic comun (1%).3,32,38 (Fig.14b).
CHS traverseazã - în sensul curgerii bilei – ºanþul 2. duplicaþie biliarã formatã de un canal biliar
hilar transvers, având anterior lobul pãtrat (subsegmentul colector (I,II,III), al doilea canal fiind din segmentul IV ºi
IVb)*)7, aflându-se imediat sub PH ºi uºor înapoia VPS vãrsându-se în convergenþa biliarã sau în canalul
(poziþie constant epiportalã). În final, CHS încruciºeazã hepatic comun (Fig.14b).
faþa anterioarã a VPS pentru a se uni cu CHD, formând Frecvenþa acestor duplicaþii este între 12,5-16%.3,32,38
astfel convergenþa biliarã ºi apoi canalul hepatic comun. B) Prezenþa unui CHS foarte scurt (17%), ce
Fig.14 Variante de formare epiportalã a canalului biliar stâng (explicaþii în text)
*) Lungimea hilarã a subsegmentului IVb corespunde cu lungimea CHS. 7
677
derivã fie din unirea aproape de convergenþã a unui anterior, se întâlnesc în 30 pânã la 50% din
canal ce dreneazã segmentele I, II, III ºi a canalului biliar cazuri.
pentru segmentul IV, fie din unirea a douã canale biliare Ca urmare, numai hepatectomiile drepte ºi stângi
ce dreneazã segmentele I - II ºi III - IV. (Fig.14c) Dupã - eventual ºi hepatectomiile extinse - pot fi efectuate cu
Onishi, în aproximativ 24% din cazuri drenajul biliar al aceastã metodã. Rezecþiile sectoriale sau segmentare
segmentului IV se poate face în canalul segmentar III, sunt foarte greu de efectuat prin tehnica abordului hilar.
astfel încât în cazul recoltãrii lobului stâng pentru Autorii japonezi sunt singurii care au extins practic
transplant de la donatorul viu poate fi afectat drenajul la limita posibilitãþii indicaþia utilizãrii tehnicii de disecþie
segmentului IV restant.38 hilarã ºi pentru rezecþia de sector anterior drept
Pentru practicã, în efectuarea derivaþiilor biliare (segmentele V ºi VIII).43
chirurgul va gãsi aproape în 1/3 din cazuri douã CHS în În încercarea de a evita dezavantajele tehnicii de
loc de unul singur.3 disecþie hilarã, Ton That Tung a propus ºi practicat
Dacã la toate aceste variante anatomice adãu- extensiv calea intraparenchimatoasã (scizuralã
gãm faptul cã, într-un procent variabil dar semnificativ de anterioarã), descrisã iniþial de Couinaud în 1957.3,10
cazuri ce poate depãºi 20%30, o parte din drenajul biliar Avantajele metodei pãreau evidente, constând în primul
sectorial sau segmentar al hemificatului drept se varsã rând în faptul cã structurile anatomice nu erau disecate
în porþiunea terminalã a CHS (aºa numita transpoziþie extrahepatic (hilar). Prin deschiderea primarã a planului
biliarã de la dreapta la stânga), avem o imagine de scizural se izoleazã ºi ligatureazã PG intrahepatic, la
ansamblu asupra complexitãþii confluentului biliar nivel sectorial ºi segmentar, unde variantele anatomice
superior (Fig.7). lipsesc. Fiind astfel o tehnicã electivã pentru izolarea
PG, se pot efectua - alãturi de hepatectomii drepte ºi
stângi - ºi rezecþii sectoriale sau segmentare. Metoda,
1.3. Abordul extraglissonian al pediculilor portali care pãstreazã ºi astãzi unele indicaþii, are cel puþin
principali, sectoriali ºi segmentari douã dezavantaje:
• Deschiderea primarã a scizurilor portale prin
Metodele de realizare a exerezelor hepatice (majore sau digitoclazie pentru a ajunge la PG este
minore) diferã între ele dupã modul de abordare a hemoragicã - pentru cã nu existã controlul primar
elementelor anatomice conþinute în triada portalã.42 al acestor pediculi – ºi din acest motiv tehnica
Þinând cont de faptul cã atât circulaþia sanguinã foloseºte sistematic clampajul pedicular Pringle.
aferentã, cât ºi drenajul biliar hepatic traverseazã hilul • Al doilea dezavantaj este faptul cã abordarea
hepatic, pediculii portali pentru hemificatul drept sau primarã scizuralã nu se face prin punerea clarã în
stâng au fost abordaþi la începutul practicãrii rezecþiilor evidenþã a acesteia, planul rezecþional
hepatice pe cale hilarã. Aceastã cale „extraparenchi- parenchimatos fiind ipotetic ºi, ca atare, posibil
matoasã” a fost propusã de Lortat-Jacob ºi Robert ºi greºit.
este cunoscutã ca disecþia individualã pedicularã ºi Dacã SPP este constantã ca localizare,
hilarã a elementelor vasculobiliare ale pediculilor portali abordarea scizurii porte drepte, (SPD) care are variaþii
principali. Chiar ºi în prezent, aceastã cale hilarã, anterioare frecvente în peste 50% din cazuri poate ridica
denumitã ºi clasicã, este utilizatã frecvent în chirurgia unele probleme. Ca urmare, rezecþiile hepatice care
rezecþiilor hepatice. Un avantaj al metodei este faptul cã, deschid SPD (hepatectomia stângã extinsã,
prin interceptarea primarã vascularã (arterialã ºi portalã) hepatectomia centralã, rezecþia de sector anterior sau
a hemificatului respectiv, acesta devine ischemic, posterior drept) pot întâmpina dificultãþi de ordin
demarcându-se de celãlalt hemificat prin modificarea de topografic.
culoare, punând astfel în evidenþã SPP (linia Cantlie), Metoda iniþiatã de Ton That Tung are însã meritul
care indicã planul rezecþional. Dezavantajele metodei au indiscutabil de a fi subliniat avantajul interceptãrii PG în
apãrut în timp ºi ele þin de cel puþin doi factori: parenchimul hepatic la nivel segmentar, unde variantele
• În primul rând, disecþia la nivelul hilului – care este anatomice lipsesc (am subliniat anterior, repetat, cã
un spaþiu anatomic îngust – este uneori dificilã ºi variantele anatomice se întâlnesc numai la nivelul hilului
apariþia unei hemoragii poate fi greu de controlat.3 ºi al PO). Practic, fiecare PG izolat este ligaturat ºi
• În al doilea rând - ºi poate cel mai important- secþionat ca o structurã anatomicã unicã. Acest lucru a
aceastã disecþie poate fi eronatã3,7,8,10,35,36,37, constituit un progres enorm în chirurgia hepaticã, pentru
datoritã frecvenþei numeroaselor variante cã ligatura separatã a elementelor triadei portale în
biliovasculare care, aºa cum am arãtat în capitolul interiorul tecii glissoniene este nu numai dificilã dar ºi
678
inutilã.
Coborârea (sinonime: desprinderea, decolarea)
plãcii hilare (PH) a fost descrisã de cãtre Couinaud în
1954 ºi utilizatã de cãtre Hepp ºi Couinaud în stenozele
postoperatorii de CBP. Tehnica de izolare primarã a PG
la nivelul hilului a fost ulterior dezvoltatã de cãtre
Couinaud în 1985, prin introducerea manevrei de
coborâre a PH în rezecþia extraglissonianã a
hemificatului stâng.3 În 1986, Takasaki ºi col., utilizând
aceeaºi manevrã de decolare a PH, publicã primele
rezecþii majore ºi minore extraglissoniene primare ale
hemificatului drept.4 Ulterior, tehnica Couinaud de
hepatectomie dreaptã extraglissonianã, publicatã în
1989, este aproape identicã cu cea a autorilor japonezi.3
Coborârea plãcii hilare (PH), cunoscutã ºi ca
Fig.15 Tipuri de incizii perihilare practicate pentru abordul
manevra Hepp-Couinaud sau calea „intercapsulo- extraglissonian
parenchimatoasã” Bourgeon–Gunz, a fost iniþial utilizatã
în cazul derivaþiilor biliodigestive pentru evidenþierea se practicã o incizie de 1 cm retrohilar la nivelul lobului
CHS, care devine astfel accesibil pe o lungime de 3-5 caudat (segmentul I) ºi, cu o pensã sau digital, se
cm. Prin manevra de coborâre a PH este pusã în izoleazã „extraglissonian” pediculul portal principal
evidenþã în primul rând convergenþa celor doi pediculi pentru hemificatul stâng.3,8,10 Dupã decolarea PH,
portali ºi mai ales a PPPS, accesul asupra PPPD fiind lungimea PPPS este corelatã direct cu lãrgimea ºi
totuºi limitat. Practic, se traseazã cu electrobisturiul pe aspectul marginii posterioare a lobului pãtrat (segmentul
capsula hepaticã Glisson o incizie prehilarã la baza IVb). Dacã acest lob este “pãtrat”, lungimea PPPS este
lobului pãtrat (IVb), întinsã de la circa 1 cm de ligamentul maximã; dacã lobul este ascuþit, “în panã”, atunci PPPS
rotund la patul fosete cistice (dupã decolarea prealabilã este scurt, ca ºi hilul hepatic. Dupã decolarea PH,
a veziculei biliare).(Fig.15a) Se pãtrunde în parenchim extinderea decolãrii spre dreapta, deasupra acesteia,
pãstrând contactul cu PH, care este detaºatã pe toatã pune în evidenþã PPPD; accesul asupra PGAD este însã
lungimea ei. Acestã manevrã necesitã hemostaza cu limitat de inserþia plãcii cistice pe marginea anterioarã a
pensa bipolarã a unor vene mici suprahilare ºi, destul de PH. Dupã cum am arãtat anterior, extremitatea
rar, chiar ligatura uneia din ramurile de origine a venei posterioarã, îngustã, a plãcii cistice se fixeazã pe PH ºi
(supra)hepatice medii (VHM). Pentru izolarea PPPS, este un reper fidel pentru SPP; când placa cisticã
care este superficial în ºanþul hilar, dupã decolarea PH (corespunzând SPP) se fixeazã pe PH în dreptul
Fig.16 Calea suprahilarã Lazorthes

(decolarea PH largita spre dreapta prin
incizia placii cistice) (aspect intra-
operator)
679
bifurcaþiei portale sau la stânga acesteia, decolarea PH ºi SPD. Izolarea PGPD este mai dificilã chiar ºi prin
este limitatã în privinþa evidenþierii PG ai hemificatului extinderea decolãrii PH spre dreapta (secþionarea plãcii
drept. Din acest motiv, Lazorthes42 a propus prelungirea cistice), pentru cã acest PG este mai profund ºi nu apare
decolãrii PH spre dreapta – calea suprahilarã - prin nici dupã izolarea PGAD.7,8
secþionarea plãcii cistice (evident, dupã decolarea Izolarea PGPD poate fi uºuratã:
colecistului) pânã la dreapta acesteia (pe segmentul V) • dacã se prelungeºte hilul spre dreapta printr-o
(Fig.15b, 16). În acest mod, accesul suprahilar asupra hepatotomie lungã de 2-3 cm, având izolaþi pe laþ
PGAD (care este în apropierea sau înapoia plãcii cistice) atât PPPD cât ºi PGAD
devine uºor. Astfel, una dintre manevrele cele mai dificile • în situaþiile anatomic favorabile, prin prezenþa
în chirurgia hepaticã – izolarea PGAD (Fig.16) – se face, ºanþului procesului caudat (Rouvière) sau incisura
dupã decolarea PH, în 10-15 minute (Lazorthes); dextra (Gans), care practic prelungeºte în mod
clamparea acestui PG va duce la ischemia sectorului natural hilul spre dreapta ºi anterolateral, pe o
anterior (paramedian) drept, delimitând clar atât SPP cât distanþã de 2-5 cm.3,18,44
Fig.17 a) Izolarea PGPD în punctul

Raynaud-Coucoravas (RC); b) Riscul de
lezare a VRHID în timpul izolãrii PGPD
b VI (A) -PG angular segment VI,
(Piese de disecþie cadavericã)
680
Frecvenþa prezenþei acestei incizuri - denumitã ºi dreaptã (VRHID), care în drumul ei spre VCI trece pe
Rouvière-Gans - a fost apreciatã între 60–80% din sub PGAD *)8(Fig.17b). Prin toate aceste modalitãþi de
cazuri;3,18,44 cãutând aceastã incizurã în 300 de cazuri la izolare primarã a PG la nivelul hemificatului drept,
care s-au practicat laparoscopii sau laparatomii pentru (decolarea PH simplã sau lãrgitã dupã Lazorthes, izolare
diferite afecþiuni, noi am gãsit-o prezentã la 62% din în ºanþul Rouvière-Gans), a devenit posibilã efectuarea
subiecþi, cu o lungime între 1-3 cm în 66% din cazuri ºi rezecþiilor sectoriale sau segmentare în planurile
cu un PG observabil în 70% din cazuri. Importanþa scizurale funcþionale puse în evidenþã încã de la
chirurgicalã a incizurii Rouvière-Gans constã în faptul cã începutul rezecþiei, prin clamparea PG izolaþi. În anumite
în 2/3 din cazuri (66–70% din cazuri), în extremitatea situaþii în care VPD lipseºte (10-20%), fiind înlocuitã fie
hilarã a ºanþului poate fi izolat PGPD, iar în extremitatea de o trifurcare, fie de o origine distalã a venei sectoriale
sa lateralã se gãseºte constant un PG pentru segmentul posterioare (laterale) drepte din trunchiul VP, poziþia
VI. Atunci când este prezent PPPD, din marginea tecilor glissoniene (PG) sectoriale drepte este
anterioarã a acestuia pleacã, în 50 % din cazuri, un PG modificatã; dupã decolarea PH chirurgul este confruntat
pentru segmentul VI, iar din marginea posterioarã poate cu 2 situaþii:
pleca un PG pentru procesul caudat sau segmentul VII.3 • în cazul trifurcaþiei portale, PGAD se detaºeazã
Raynaud ºi Coucoravas au descris chiar un loc electiv din VP aproape vertical, fãcând un unghi de 90ocu
de izolare a PGPD, la 2cm spre dreapta incizurii cistice PPPS (Fig.18a)
(deci a SPP).(Fig.17a) Izolarea chirurgicalã a acestui • în situaþia în care vena portã sectorialã
pedicul în ºanþul Rouvière-Gans trebuie fãcutã însã cu posterioarã (lateralã) dreaptã are originea în trunchiul
prudenþã, pentru a nu leza vena retrohepaticã inferioarã VP, poziþia tecilor glissoniene pentru hemificatul drept
a b
Fig.18 a) Dispoziþia PG în caz de

trifurcare portalã; b) Dispoziþia PG în
cazul în care vena portã lateralã dreapta
are originea în VP; c) Aspect
c intraoperator al acestei ultime variante
anatomice; (posterior approach, Launois)
*) VRHID este singura venã din sistemul hepatic care se gãseºte sub PG ai hemificatului drept.8
681
este complet modificatã. Astfel, dupã decolare la nivel centrale (PGAD, PGPD).
suprahilar, PGAD este în continuitate cu PPPS ºi într-un 2. A doua variantã, folositã constant de noi,
plan paralel cu faþa inferioarã hepaticã, fiind considerat constã în asocierea la decolarea PH (dupã clampaj
drept PPPD! (Fig.18 b,c). Deplasarea cu disecþia spre Pringle) a unei hepatotomii orizontale, de aproximativ 2
dreapta, suprahilar, nu deceleazã însã aspectul obiºnuit cm, la nivelul procesului caudat (PC) (Fig.15c). Uneori
al PGAD, care fiind aproape paralel cu PH se divide mult este necesarã hemostaza a 1-2 vene ale PC, surse ale
mai spre dreapta decât normal. PGPD este sub PGAD ºi unei mici sângerãri, care se opreºte prin introducerea
paralel cu acesta; pe cale hilarã, clasicã, numai PGPD unui mic tampon de vatã. În ultima vreme preferãm sã
este accesibil chirurgical. Pe lângã folosirea ecografiei legãm 1-2 vene ale PC la vãrsarea lor în VCI (tehnica
peroperatorii, care deceleazã imediat varianta anato- Blumgart), înainte de a practica hepatotomia. Dupã
micã portalã, se poate clampa PG izolat ºi observa tehnica Launois, se introduce apoi indexul prin
teritoriul ischemiat. Cu toate manevrele chirurgicale sus hepatotomia de la nivelul PC ºi se ajunge retrohilar la
menþionate, mobilizarea ºi izolarea PG pentru hemifi- nivelul decolãrii PH (Fig.19). Obiºnuit, noi facem aceastã
catul drept nu este sistematic satisfãcãtoare ºi din acest manevrã introducând în spaþiul decolat suprahilar o
motiv Launois ºi Jamieson au descris relativ recent o pensã disectoare curbã, care este dirijatã retrohilar cãtre
tehnicã radicalã (cu douã variante) de izolare a PG incizia din PC (Fig.20a); nu se va introduce pensa
pentru hemificatul drept.7,8,45 Faþã de calea scizuralã, disectoare în sens invers (retrohilar ºi apoi suprahilar)
anterioarã, în care se deschide mai întâi (primar) SPP pentru cã existã riscul de a perfora posterior PGAD
pânã la nivelul PH ºi apoi se abordeazã PPPD ºi PG (Fig. 20c). În acest mod, se izoleazã pe laþ PPPD
sectoriali, aceºti autori asociazã de la început inciziei (Fig.21) iar prin clamparea lui ºi declamparea pedicularã
prehilare (decolarea PH) o incizie retrohilarã (“posterior Pringle se produce cianoza hemificatului drept ºi
approach”). evidenþierea SPP. Bifurcarea PPPD în cei doi pediculi
Existã douã variante de tehnicã: sectoriali (PGAD si PGPD) nu este întotdeauna atât de
1. Prima variantã este folositã mai rar; sub clarã ca în desenele anatomice, pentru cã variantele
clampaj pedicular Pringle se practicã o incizie prehilarã anatomice ale PG sunt frecvente (Launois). Cu PPPD
verticalã în patul fosetei cistice, în apropierea hilului ºi o tracþionat si clampat se izoleazã uºor suprahilar PGAD
a doua incizie, tot verticalã, la nivelul procesului caudat care are totdeauna un trunchi comun de 1 cm. Prin
pe circa 5 mm, paralelã cu VCI (Fig.15 d,e). Se pãtrunde clamparea ulterioarã selectivã a PGAD se pun în
în þesutul hepatic ºi se izoleazã de obicei superficial un evidenþã sectorul anterior (paramedian) drept, cu cele
PG pentru segmentul VI, care apoi - dupã declamparea douã segmente –V anterior ºi VIII posterior- si cele douã
pediculului hepatic - se clampeazã izolat, constatându- scizuri – SPP si SPD. Pentru izolarea PGPD existã douã
se prin modificarea de culoare regionalã care teacã modalitãþi:
glissonianã a fost izolatã; mergând proximal pe aceastã a) fie se continuã disecþia spre dreapta în plan
teacã glissonianã se poate ajunge pe tecile glissoniene orizontal (în prelungirea hilului) a PPPD izolând frecvent
Fig.19 Calea retrohilarã (posterior approach) Launois -izo- Fig.20 Modalitãþi de izolare a PPPD ºi a PGPD prin tehnica
larea pediculului portal (glissonian) principal drept (PPPD) Launois
682
Fig.21 Tehnica Launois (posterior

approach) a: cele doua incizii (prehilarã ºi
retrohilarã) pot fi unite extern, incizia
devenind elipticã (aspect intraoperator)
un PG al segmentului VI (Launois) sau trunchiul PGPD. extensivã a PG sectoriali ºi segmentari. Aplicaþia
Atunci când existã incizura Rouvière-Gans aceastã metodei este largã, atât în carcinomul hepatocelular cât
manevrã este mult uºuratã; în lipsa ei, dupã cum am mai ºi în chirurgia metastazelor hepatice (unde sunt
arãtat, este necesarã o micã hepatotomie (2-3 cm) în frecvente rezecþiile sectoriale sau segmentare). În
continuarea spre dreapta a hilului (aºa numita debridare chirurgia cancerului de convergenþã biliarã, (tumori
sau “spargere” hilarã dreaptã). În unele cazuri incizia Klatskin) tehnica Launois stabileºte încã de la început
prehilarã (decolarea PH) poate fi unitã extern, juxta hilar, gradul de rezecabilitate prin mobilizarea completã a
cu cea retrohilarã (din PC) incizia devenind semi- PPPD ºi PPPS. Mai nou, aceastã tehnicã a fost folositã
elipticã. (Fig.21a) În situaþiile în care existã incizura ºi în cazul practicãrii hepatico-jejunostomiei tip Hepp-
Rouvière-Gans cele 2 incizii (pre- ºi retrohilarã) se Couinaud pentru leziuni benigne ale convergenþei
întâlnesc practic în acest ºanþ. biliare, accesul asupra PPPD ºi PPPS fiind maxim.46
b) a doua modalitate constã în introducerea unei Tehnica Launois, pe care noi o folosim aproape
pense disectoare la dreapta PGAD (Fig.20b) care se sistematic în rezecþiile hepatice drepte, are în opinia
exteriorizeazã prin incizia din PC. Se izoleazã fie noastrã 4 avantaje majore:
trunchiul PGAD (63% din cazuri dupã Couinaud) sau PG 1. Izolarea primarã atât a PPPD, cât ºi a PG
segmentari pentru segmentele VI ºi VII. Chiar ºi prin sectoriali ºi segmentari
aceastã manevrã, se izoleazã frecvent un pedicul al 2. Evidenþierea clarã a SPP, dar mai ales a SPD
segmentului VI, PG pentru segmentul VII fiind posterior, prin ischemia indusã de clampajul PG izolaþi; este poate
“ascuns”. Oricum ar fi, prin clamparea PG izolat se singura tehnicã care permite executarea în siguranþã a
delimiteazã teritoriul deservit de acesta. Dacã se rezecþiilor sectoriale ºi mai ales segmentare
izoleazã PGPD, care este lat, (mai mult de 1cm) 3. Izolând încã de la începutul operaþiei PG
clamparea lui va ischemia sectorul posterior (lateral) aferent teritoriului de rezecþie vizat, sângerarea
cuprinzând segmentele VI anterior ºi VII posterior, cu peroperatorie este mai micã; în statistica lui Launois
punerea în evidenþã a SPD. numai 40% din pacienþi au necesitat transfuzii
Mergând pe teaca (tecile) glissoniene izolate fie peroperatorii. Acest lucru este confirmat ºi de experienþa
centripet (hilar) fie centrifug ºi folosind acest “joc” de noastrã, unde în rezecþiile majore sângerarea a fost în
clampãri/declampãri succesive se delimiteazã cu medie între 500-850 ml sânge
precizie prin ischemie teritorialã sectorul sau segmentul 4. În sfîrºit, dar poate nu în ultimul rând, izolarea
dorit pentru exerezã. ºi clamparea selectivã a PG aparþinând numai teritoriului
Originalitatea tehnicii Launois constã în ce va fi rezecat pãstreazã normalã circulaþia în restul
practicarea inciziei retrohilare*)9(scizuralã dorsalã) la ficatului, lucru extrem de important la bolnavii cirotici.
nivelul procesului caudat (PC), care permite o izolare Faþã de tehnica autorilor japonezi47,48 prin care se
*) Aceastã incizie este practicatã la nivelul scizurii porte dorsale, care pleacã într-un plan frontal oblic de la nivelul hilului cãtre
vãrsarea venelor (supra)hepatice.9
683
injecteazã PG cu o substanþã de contrast, sub control

ecografic, pentru a marca direct sau indirect teritoriul
dorit (staining, counterstaining technique), acest obiectiv
se obþine mult mai simplu prin tehnica Launois.49
Recent, s-a demonstrat cã folosirea tehnicii extraglisso-
niene cu interceptarea primarã a PG reduce ºi disemina-
rea intraoperatorie a celulelor neoplazice în circulaþia
portalã.50
Nu putem încheia acest capitol fãrã a aduce în
discuþie, pentru practicã, cele 2 metode de abordare
scizuralã primarã a PG intrahepatici ºi anume:
a) Calea scizuralã, anterioarã, prin SPP, amintitã
la tehnica Ton That Tung. Prin deschiderea primarã a
SPP pânã la nivelul PH se obþine un acces larg, atât
asupra PPPS cât ºi a PPPD. Practic, ficatul este deschis
“ca o carte” ºi din acest motiv calea scizuralã anterioarã
a fost consideratã o “cale regalã” (Champeau) de
abordare a pediculilor portali ºi glissonieni. Pentru a
ajunge însã suprahilar, la nivelul PH, deschiderea iniþialã
a SPP este relativ hemoragicã fiind necesar clampajul Fig.22 Modalitãþile de izolare a PG pentru segmentele III (a)
ºi II (c); b - secþionarea unei punþi de parenchim care uneºte
pedicular Pringle. Aceastã cale scizuralã poate fi subsegmentul IVb cu segmentul III
asociatã însã cu decolarea PH fiind foarte utilã în
rezecþiile de sector anterior (paramedian) drept inferioarã hepaticã, la nivelul ºanþului ombilical, unde o
(segmentele V ºi VIII). În situaþiile în care se produce o parte din PG ai segmentului IV (“cornul anterior”) ºi cei
sângerare (venoasã) în timpul manevrei de decolare a ai segmentelor III ºi II sunt relativ superficiali. PG sunt
PH chirurgul nu trebuie sã ezite în a deschide imediat abordaþi acolo unde intrã în ficat, fiind în unele cazuri
SPP pânã la nivelul PH. Când existã tumori voluminoase încãrcaþi cu uºurinþã pe disector, având însã grija de a
centrale “cãlare pe hil”, unde izolarea primarã a PG este nu intra în ºanþul ombilical. (Fig.22a) Uneori (în peste
dificilã ºi chiar periculoasã, deschiderea primarã a SPP 50% din cazuri dupã Starzl) existã o punte de parenchim
pânã la nivelul PH are o indicaþie de elecþie. care uneºte segmentul IV cu lobul stâng, acoperind
b) Calea scizuralã (“fisurarã”) ombilicalã, descrisã parþial ºanþul ombilical (Fig.22b); dupã secþionarea cu
de Couinaud, corespunde pe faþa superioarã electrocauterul a acestei punþi, ºanþul ombilical cu
(diafragmaticã) inserþiei ligamentului falciform iar pe faþa pediculul portal anterior (paramedian) stâng devine
inferioarã ºanþului ombilical în care se gãseºte pediculul accesibil pe toatã lungimea lui. Dacã PG ai lobului stâng
portal anterior (paramedian) stâng, protejat superior de sunt relativ profunzi, efectuãm o hepatotomie lungã de
placa ombilicalã (este deci o cale scizuralã supra- 3-4 cm la o distanþã de 0,5 cm de ºanþul ombilical ºi
hepaticã). Deschiderea pe faþa diafragmaticã a acestei izolãm în parenchim anterior PG pentru segmentul III (1-
scizuri – dupã secþiunea ligamentului falciform – va duce 2) ºi la 1-1,5 cm înapoia lui -în prelungirea stângã hilarã-
pe faþa superioarã a plãcii ombilicale (PO) la stânga PG pentru segmentul II, care este unic ºi, dupã Launois,
cãreia pot fi abordaþi PG pentru segmentele III (anterior) cel mai profund.(Fig.22c) PG ai segmentului IV fiind
ºi II (posterior) iar în dreapta PG pentru segmentul IV. multipli ºi având la nivelul PO un mod de formare diferit
Dacã este vorba de o rezecþie de lob stâng de restul tecilor glissoniene hepatice, trebuie abordaþi
“clasic” (segmentele II ºi III) abordarea PG în aceastã parascizural, atât pe faþa diafragmaticã cât ºi inferioarã.
manierã are douã inconveniente: Deschiderea primarã a SPD se utilizeazã rar,
• pentru a ajunge pe faþa superioarã a PO trebuie pentru cã variaþiile anterioare frecvente ale acesteia
secþionatã o grosime de parenchim uneori apreciabilã (peste 50% din cazuri) fac dificilã deschiderea ei prin
(mai ales pentru PG al segmentului II) utilizarea reperelor anatomice cunoscute.
• în planul scizurii ombilicale ºi deasupra PO se
gãseºte, în peste 50% din cazuri, o venã fisurarã
(interlobarã Gans) ce contribuie la drenajul segmentului
IV ºi a lobului stâng „clasic” ºi care poate fi lezatã.
Din aceste motive, noi abordãm PG stângi pe faþa
684
2. TIPURI DE REZECÞII HEPATICE nivel segmentar.3

EXTRAGLISONIENE Colangiografia retrogradã transpapilarã este utilã
pentru localizarea convergenþei biliare, care are loc - în
peste jumãtate din cazuri – în faþa bifurcaþiei portale, cât
2.1. Hepatectomia dreaptã (HD) ºi pentru depistarea variantelor biliare ale hemificatului
(Sinonime: hemihepatectomia dreaptã, lobectomia drept. În pregãtirea preoperatorie a acestor pacienþi este
dreaptã) recomandabilã – mai ales în cazurile de tumori
metastatice – o pregãtire colonicã specificã (mecanicã ºi
Hepatectomia dreaptã presupune ablaþia hemificatului chimicã), nefiind rare cazurile în care alãturi de rezecþia
drept, cuprinzând cele douã sectoare (anterior ºi hepaticã se practicã ºi o rezecþie colonicã.
posterior), teritoriu localizat la dreapta SPP (linia Cantlie) Incizia obiºnuitã pentru începutul operaþiei este
ºi dependent ca irigaþie sangvinã ºi drenaj biliar de subcostalã dreaptã, existând ulterior mai multe
PPPD. Deºi teoretic acest tip de rezecþie ridicã între 50- posibilitãþi de extindere. Astfel, dacã în urma ecografiei
60% din masa funcþionalã normalã hepaticã,3,10,51,52 în peroperatorii (pe care o efectuãm sistematic) leziunea
cazul tumorilor hepatice dezvoltarea relativ lentã a sau leziunile sunt confirmate ca rezecabile ºi se
acestora duce la o hipertrofie compensatorie a ficatului preteazã la o HD, incizia iniþialã poate fi prelungitã spre
restant în aºa fel încât în unele situaþii sacrificiul de rebordul costal stâng, cu o branºare medianã pânã la
parenchim hepatic este nesemnificativ. apendicele xifoid (incizie „tip Mercedes – Benz”) sau
Cazul publicat în 1952 de Lortat - Jacob ºi pânã în regiunea presternalã inferioarã (pentru
Robert53 drept prima HD reglatã a fost de fapt o HD asocierea unei eventuale sternotomii inferioare). În
extinsã, aceºti autori, alãturi de Quattlebaum, Pack, situaþiile în care formaþiunea este localizatã pe
Lorimer1,54,55 - considerând eronat cã lobul drept morfo- segmentele posterioare VII ºi VIII în contact cu sistemul
logic - teritoriu situat la dreapta ligamentului falciform- venos cav – (supra)hepatic, pe aceastã incizie
este dependent de distribuþia PPPD.1,3 Dupã disecþia subcostalã poate fi branºatã o toracotomie în spaþiul VII-
hilarã (devenitã clasicã) a elementelor PPPD ºi a venei VIII intercostal drept. Deºi toracotomia sistematicã a fost
hepatice drepte (VHD), s-a secþionat parenchimul la susþinutã de ºcoala japonezã, în ultima vreme autori ca
dreapta ligamentului falciform ºi unii autori au fost Makuuchi, Takayama, Kosuge 43,47,48 i-au limitat indica-
confruntaþi “paradoxal” cu o hemoragie puternicã la þiile la situaþiile sus menþionate, poate ºi datoritã
nivelul tranºei hepatice. Explicaþia, simplã de fapt, era morbiditãþii postoperatorii care creºte când se asociazã
lipsa controlului asupra vascularizaþiei segmentului IV1, ºi o toracotomie (de exemplu, frecvenþa mare a
care aparþine hemificatului stâng (irigat de PPPS). Prin colecþiilor pleurale).
acestã confuzie anatomicã, “prima” HD reglatã a fost de Considerãm - alãturi de Launois, Blumgart - 8,28,35,56
fapt o HD extinsã (la segmentul IV) sau, dupã denumirea cã peste 90% din rezecþiile hepatice pot fi efectuate
americanã, o trisegmentectomie.68,69 exclusiv pe cale abdominalã, dar, alãturi de o incizie
Indicaþia unei HD este datã în principal de adecvatã, trebuie sã subliniem importanþa unui
tumorile maligne primitive (hepato ºi colangiocarcinom) depãrtãtor autostatic bun (noi folosim un depãrtãtor
ºi de cele secundare metastatice localizate în bivalv cu cremalierã pe cadru rigid care, prin tracþiunea
hemificatul drept. În cazul tumorilor hepatice benigne, exercitatã pe rebordul costal, deschide mult spaþiul
reprezentate în principal de hemangioamele cavernoase subfrenic drept, accesul asupra VCI retrohepatice ºi al
indicaþia de HD este una de excepþie ºi anume numai în venelor (supra)hepatice devenind astfel foarte bun).
formele “gigante” (peste 10 cm) ºi cert simptomatice; Explorarea abdominalã trebuie sã fie sistematicã
aceeaºi atitudine trebuie avutã ºi pentru tumorile ºi metodicã, pentru a putea completa bilanþul întinderii
benigne lichidiene parazitare (hidatidozã) sau procesului tumoral atât la nivel hepatic cât ºi
neparazitare. extrahepatic. Alãturi de investigaþiile preoperatorii,
Intervenþia chirurgicalã este precedatã de o serie explorarea intraoperatorie (palpatorie, vizualã,
de explorãri paraclinice, dintre care cele imagistice ecograficã) poate modifica uneori complet atitudinea
ocupã un loc important ºi au fost amintite în capitolele chirurgicalã. Dacã sunt situaþii în care prezenþa unei
anterioare. În particular, ar fi poate de amintit valoarea ascite sau carcinomatoze sunt semne clare de
CT asociatã cu portografia în rezecþiile de tip nerezecabilitate, existã o serie întreagã de ipostaze
extraglissonian (extrafascial), care pune în evidenþã cu clinice în care decizia chirurgicalã trebuie sã þinã cont de
precizie atât variantele anatomice ale VP în general ºi mai mulþi parametri anatomo-clinico-biologici. Astfel, la
ale VPD în special, cât ºi o localizare tumoralã precisã la nivelul ficatului se va aprecia întinderea ºi localizarea
685
tumoralã, precum ºi consistenþa tumorii ºi a þesutului sau cele douã treimi stângi de trunchiul comun al venei
hepatic netumoral. Metastazele hepatice (mai ales (supra) hepatice medii (VHM) ºi al venei (supra)hepatice
colonice) sunt mult mai ferme decât carcinomul stângi (VHS).10
hepatocelular (CHC), iar dacã existã cirozã hepaticã, în Se secþioneazã apoi parþial foiþa superioarã
care ficatul este dur, explorarea vizualã ºi palpatorie dreaptã a ligamentului coronar drept, care este de fapt
este de la început insuficientã. Se va palpa pediculul limita superioarã a feþei posterioare extraperitoneale
hepatic (ganglionii hilari), trunchiul celiac ºi rãdãcina hepatice (pars affixa, bare area).
mezenterului ºi orice leziune suspectã va fi supusã unui Urmãtoarea etapã constã în eliberarea feþei
examen histologic extemporaneu. În cazul metastazelor inferioare a ficatului de peritoneul parietal (precav), care
hepatice, explorarea trebuie sã stabileascã în plus dacã trebuie fãcutã pe cât se poate “la vedere” ºi mai mult cu
existã semne de recidivã localã în zona operaþiei foarfeca decât digital; eliberarea manualã duce la
anterioare (cadru colonic, pelvis), iar biopsiile repetate depolisãri hemoragice ale capsulei hepatice care
din adenopatiile pediculului hepatic ºi trunchiului celiac necesitã apoi hemostazã cu pensa bipolarã.
trebuie fãcute sistematic. În ultimii ani, explorarea Se secþioneazã apoi ligamentul triunghiular drept
ecograficã intraoperatorie a devenit o metodã de rutinã - care este larg ºi uneori destul de gros - ºi în continuare
extrem de folositoare în chirurgia ficatului tumoral. Pe cele douã lame peritoneale (superioarã ºi inferioarã), ce
lângã faptul cã localizeazã precis la nivel segmentar constituie ligamentul coronar drept; se elibereazã astfel
tumora/tumorile existente, stabileºte ºi rapoartele cu faþa posterioarã, extrahepaticã a lobului drept hepatic ºi
sistemul glissonian ºi venos (supra)hepatic; în situaþiile se ajunge la VCI, retrohepaticã. În cursul acestei
în care se preconizeazã o rezecþie hepaticã majorã mobilizãri, tracþionarea spre stânga a lobului drept
(egalã sau peste trei segmente Couinaud) ecografia hepatic – “rulând” ficatul pe el însuºi10 - trebuie fãcutã cu
este singura metodã care poate depista o eventualã blândeþe, pentru a nu cuda sau tracþiona anterior VCI în
difuziune infraclinicã în parenchimul hepatic restant.47,57 zona de vãrsare a venei (supra)hepatice drepte (VHD),
În ficatul cirotic, unde explorarea palpatorie este incertã, ceea ce poate duce la lezarea acesteia; acelaºi lucru se
ecografia este singura care poate deosebi o zonã de poate întâmpla ºi în situaþiile în care se considerã eronat
remaniere localã de un nodul tumoral. Din aceste cã faþa posterioarã deperitonizatã nu este total
motive, orice explorare abdominalã “clasicã” trebuie sã eliberatã.8 Uneori diafragmul este parþial aderent la
fie completatã cu ecografia hepaticã peroperatorie, marginea posterosuperioarã a ficatului, necesitând
efectuatã atât la începutul explorãrii abdominale, cât ºi secþionarea seroasei peritoneale a acestuia ºi apoi
dupã mobilizarea completã a teritoriului hepatic ce va fi desprinderea prin disecþie digitalã a fibrelor musculare
supus rezecþiei.47 diafragmatice.
Mobilizarea hemificatului drept - timpul cav- În timpul eliberãrii feþei posterioare a lobului drept
(supra)hepatic. Acest moment al intervenþiei chirurgicale se poate constata cã glanda suprarenalã dreaptã este
este extrem de important ºi vizeazã practic lobul hepatic intim aderentã la þesutul hepatic (aderenþe naturale sau
drept morfologic. patologice) sau cã vena centralã a acestei glande se
În cazul tumorilor hepatice voluminoase, aderente varsã într-o venã hepaticã accesorie (21% din cazuri
la diafragm sau la peritoneul parietal posterior, dupã Nakamura)58; aceste douã situaþii anatomice pot
mobilizarea lobului drept hepatic poate fi hemoragicã, iar duce la apariþia unei hemoragii greu de stãpânit - prin
în tumorile metastatice – care sunt de consistenþã mai ruperea glandei suprarenale sau a venei sale centrale –
fermã decât þesutul hepatic – se pot produce adevãrate mai ales dacã lobul drept tumoral este voluminos. Dacã
rupturi hepatice, prin tracþiunile exagerate exercitate de glanda suprarenalã este aderentã la ficat, zona de
operator asupra lobului drept. aderenþã intereseazã faþa anterioarã a glandei în
Se începe de obicei prin secþionarea ligamentului porþiunea sa externã, partea medialã (juxtacavã) a
rotund, care va fi apoi tracþionat distal cu o pensã, pentru glandei fiind liberã.59 Pentru a evita ruperea glandei
a începe secþionarea antero-posterioarã cu electro- suprarenale, se întrerupe mobilizarea lobului drept ºi se
bisturiul a ligamentului falciform (suspensor) pânã la disecã VCI deasupra ºi dedesubtul porþiunii mediale
marginea posterosuperioarã hepaticã, unde cele douã glandulare, creându-se un tunel juxtacav, prin care se
foiþe peritoneale ale ligamentului se depãrteazã în faþa introduce o pensã „vascularã” ºi se ligatureazã bipolar
VCI, luând parte la delimitarea aºa-numitului triunghi de þesutul glandular, ce va fi secþionat între ligaturi; se
inserþie posterioarã a ligamentului falciform;10 baza ligatureazã apoi separat vena centralã adrenalã.
acestui triunghi este constituitã în treimea sau jumãtatea Astfel mobilizat, lobul drept hepatic poate fi
dreaptã de vena cavã inferioarã (VCI), iar în jumãtatea exteriorizat parþial din abdomen ºi pãstrat în aceastã
686
Fig.23 Prezenþa mai rarã a doua vene

retrohepatice inferioare drepte volu-
minoase (aspect intraoperator)
Lig. VCI = ligamentul venei cave
inferioare, VRHID = vena retrohepaticã
inferioarã dreaptã
poziþie prin plasarea în spaþiul subfrenic drept a unui clasicã, importanþa sa chirurgicalã în relaþie cu izolarea
câmp moale de izolare. VHD a fost demonstratã de Makuuchi ºi col.59. Acest
Dupã ce mobilizarea lobului drept a fost terminatã, ligament semicircular al VCI pleacã de la nivelul marginii
chirurgul va trebui sã decidã – în funcþie de situaþia posterosuperioare a lobului drept hepatic (segmentul
locoregionalã - asupra a douã aspecte ºi anume: VII), trece peste zona de vãrsare a VHD în VCI ºi în final
- dacã este sau nu oportunã disecþia ºi ligatura VHD; se uneºte retrocav cu lobul caudat. Dupã Blumgart ºi
- dacã este necesarã izolarea supra ºi subhepaticã a Hann29, în peste 50% din cazuri, acest ligament este
VCI în vederea unei excluderi vasculare totale (EVT). înlocuit parþial sau total de o punte de parenchim hepatic
1. În situaþia în care se decide disecþia ºi ligatura care face ca lobul caudat sã se continue retrocav cu
VHD, care este practicatã de unii autori sistematic59 sau segmentul VII (Fig.24 a-d). Prin tracþionarea lobului
de alþii eclectic, trebuie îndeplinite douã condiþii ºi drept hepatic mobilizat, ligamentul VCI este pus în
anume tensiune, formând un veritabil “cãluº” peste VHD ºi VCI,
a) Eliberarea feþei anterodrepte a VCI, prin blocând astfel accesul asupra VHD. Un amãnunt
secþionarea între ligaturi ºi uneori cu fir sprijinit a venelor important este cã nu trebuie încercatã disecþia
(supra)hepatice accesorii (medii ºi inferioare), începând ligamentului de peretele venos ci dimpotrivã, se va
de la nivelul procesului caudat (PC) ºi continuând pe diseca acesta din urmã de faþa internã a ligamentului,
toatã lungimea VCI retrohepatice. În aproximativ 25% care apoi va fi secþionat între ligaturi.59
din cazuri, teritoriul de drenaj al VHD este mai mic decât Eliberarea VCI în segmentul retrohepatic va pune
normal, fiind compensat de venele (supra)hepatice în evidenþã faþa inferioarã a VHD, iar secþionarea
accesorii (medii dar mai ales inferioare) ºi vena hepaticã ligamentului VCI va elibera faþa externã a acestei vene;
medie (VHM). În aceste situaþii, vena hepaticã accesorie urmãtorul timp va consta în eliberarea feþei antero-
inferioarã sau vena retrohepaticã inferioarã dreaptã interne a VHD. Pentru aceasta, trebuie amintit cã între
(VRHID), frecvent unicã, poate fi voluminoasã (peste 5 vãrsarea VHD ºi a trunchiului comun al VHM ºi VHS, pe
mm), (Fig.23) necesitând o ligaturã sprijinitã, atât la faþa anterioarã a VCI, existã un spaþiu median vertical
nivelul VCI cât ºi al capsulei hepatice. Oricum, pentru cã avascular care se întinde pe toatã porþiunea VCI
vãrsarea VHD în VCI se face într-un unghi ascuþit de retrohepatice pânã la nivelul procesului caudat (PC)
45o – 70o 10,60, VHD fiind uneori aproape culcatã pe VCI, (Fig.25).
fãrã timpul de eliberare a VCI retrohepatice nu se poate VCI fiind disecatã retrohepatic pânã sub vãrsarea
pune în evidenþã segmentul extrahepatic scurt (0,5-1cm) VHD ºi a trunchiului venos comun (VHM ºi VHS), se
al VHD înainte de vãrsarea sa în VCI. introduce indexul precav ºi retrohepatic, iar cu o pensã
b) A doua condiþie care trebuie îndeplinitã pentru vascularã se deschide superior acest spaþiu avascular
a diseca ºi ligatura VHD este secþionarea ligamentului practic la nivelul bazei triunghiului de inserþie al
VCI.59 Deºi ligamentul este cunoscut din anatomia ligamentului falciform; vârful pensei va veni în contact cu
687
a b
Fig.24 a,b - Aspectul ligamentului VCI

care uneºte retrocav lobul caudat cu
d segmentul VII - piesã de disecþie
c,d - Aspect intraoperator
688
Fig.25 Izolarea VHD cu spaþiul avascular

precav (a), delimitat superior de vãrsarea
VHD ºi de trunchiul comun format de
VHM ºi VHS
indexul ºi astfel VHD va fi izolatã pe toate feþele (Fig.25). a celui coronar stâng, cu deschiderea micului epiploon ºi
Secþionarea VHD se va face între douã pense: bontul evidenþierea lobului caudat ºi a porþiunii stângi a VCI.
mai lung (spre VCI) va fi suturat în surjet cu Prolene sau Dupã secþiunea peritoneului laterocav, se disecã cu
Vycril 4-0, 5-0, iar cel dinspre ficat cu un fir în “X”, ce va indexul drept partea stângã a VCI (deasupra lobului
“muºca” adânc din parenchim. Eliberarea segmentului caudat) ºi apoi se pãtrunde retrocav ºi prevertebral pânã
extrahepatic al VHD constituie un timp important în la dreapta VCI, deasupra glandei suprarenale drepte,
efectuarea hepatectomiei drepte, care poate expune la o unde indexul întâlneºte policele; prin tunelul digital
leziune a VHD sau a VCI, cu apariþia unei sângerãri retrocav astfel format se introduce o pensã vascularã ºi
importante, greu de stãpânit în absenþa izolãrii VCI se izoleazã pe un laþ VCI, suprahepatic.
supra ºi subhepatic. Pentru a evita provocarea unei Timpul hilar. Înainte de a aborda regiunea hilarã
embolii gazoase, este prudent sã fie avizat înainte de propriu-zisã, se introduce indexul prin hiatusul Winslow
începerea disecþiei VHD medicul anestezist, care poate ºi se izoleazã digital pediculul hepatic (ligamentul
realiza ventilaþia mecanicã cu presiune pozitivã la hepatoduodenal), care este astfel pregãtit pentru
sfârºitul expirului (PEEP).51 clampajul pedicular prin manevra Pringle. Clamparea
2. În fine, în situaþiile - nu foarte frecvente de altfel (compresia) pedicularã se poate face cu o sondã
(sub 20 %) - în care este necesarã excluderea vascularã Nélaton10 sau o pensã Crafoord; noi utilizãm sistematic
totalã (EVT), VCI trebuie izolatã atât la nivel supra cât ºi un tub de politen lung de 30-40 cm (dintr-un tub de
subhepatic. Dacã izolarea VCI la nivel subhepatic – perfuzie), ale cãrui capete libere sunt trecute printr-o
bineînþeles, deasupra venelor renale – nu este dificilã, bucatã de tub mai groasã, lungã de 8-10 cm. În mod
izolarea VCI în segmentul suprahepatic ºi subdiafrag- obiºnuit, se poate utiliza clampajul intermitent în
matic poate pune unele probleme în absenþa unui abord perioade de 15-20 de minute care alterneazã cu
transtoracic. perioade de declampare de 5-10 minute, pe un interval
Considerãm util de amintit aici manevra descrisã total de timp de douã ore sau chiar peste62; în cazul unei
de Bernard Saint-Aubert ºi col.61 de izolare digitalã “între ciroze hepatice, clamparea intermitentã nu trebuie sã
police ºi index” a VCI în segmentul subdiafragmatic. depãºeascã 10-15 minute. Practic însã, noi folosim
Pentru aceasta este necesarã ºi mobilizarea lobului clampajul tip Pringle pânã când izolãm PPPD, ceea ce
stâng hepatic, prin secþiunea ligamentului triunghiular ºi se face în general în 10-20 minute; din acest moment,
689
se plaseazã un al doilea laþ pe PPPD pentru clamparea extremitatea dreaptã a PH, iar PGPD în porþiunea
ulterioarã a acestuia, cu ischemia hemificatului drept ºi iniþialã a ºanþului Rouvière -Gans sau, în lipsa
pãstrarea circulaþiei în restul ficatului. acestuia, prin debridarea spre dreapta a hilului.
Urmãtorul timp constã în decolarea anterogradã a În situaþiile în care ºanþul hilar transvers (Haller) este
veziculei biliare pânã la nivelul canalului cistic, fãrã a îngust (lob pãtrat “în panã”), izolarea PGAD este
practica colecistectomia. Decolarea colecistului (cu dificilã ºi în aceste cazuri se pot izola pe laþ PPPD ºi
pãstrarea temporarã a acestuia) este însã importantã, PGPD, iar prin tracþiunile exercitate pe aceºti
pentru cã elibereazã extremitatea dreaptã hilarã ºi pune pediculi, dupã sectiunea þesutului hepatic dintre
în evidenþã placa cisticã, care este reperul pentru PGPD ºi PH, se pune în evidenþã PGAD (manevra
SPP.3,8,10 Hasegawa-Okamoto). Couinaud recomandã ºi
Dacã placa cisticã se inserã pe PH în dreptul localizarea ecograficã intraoperatorie a PGAD.3
PPPD – aºa cum am mai arãtat – distribuþia PG în Dezavantajul major atât al tehnicii Takasaki, cât ºi al
hemificatul drept este de tip modal în peste 80 % din tehnicii Couinaud constã în faptul cã prin decolarea
cazuri. limitatã spre dreapta a PH, izolarea PGAD nu este
Existã patru modalitãþi de realizare extraglissonia- totdeauna uºoarã, deoarece acest pedicul este situat
nã a hepatectomiei drepte ºi anume: în mod obiºnuit fie înapoia, fie la dreapta (1-1,5 cm)
¾ Calea scizuralã primarã sau anterioarã, plãcii cistice (reperul SPP), care nu este
descrisã de Couinaud ºi practicatã sistematic de Ton secþionatã.3,64
That Tung, care presupune deschiderea ficatului “ca ¾ Calea suprahilarã Lazorthes este de fapt o
o carte” pe traiectul SPP (linia Cantlie) pânã la nivelul decolare lãrgitã spre dreapta a PH, obþinutã prin
PH.10,63 Dacã aceastã deschidere prehilarã a SPP se incizia plãcii cistice; prin secþionarea acesteia,
face sub clampaj Pringle, sângerarea este micã; se detaºarea PH este mai largã cu aproape o treime
întâlneºte constant ramura dreaptã de origine (din (Couinaud) ºi permite izolarea PPPD ºi a PG
segmentul V) a VHM, care se ligatureazã. Odatã sectoriali. Cu aceastã tehnicã se izoleazã uºor PGAD
ajuns deasupra PH, operatorul (situat la stânga care poate fi clampat, punând în evidenþã SPP ºi
pacientului) va plasa indexul drept deasupra SPD. PGPD, care este mai profund, se izoleazã mai
extremitãþii drepte a PH iar policele retrohilar la greu, manevra fiind evident uºuratã în situaþiile în
nivelul procesului caudat (PC); printr-o miºcare de care este prezentã incizura Rouvière-Gans (peste
forfecare digitalã, eventual repetatã, se izoleazã 60 % din cazuri).
extrafascial PPPD. Destul de frecvent trebuie fãcutã ¾ Calea posterioarã Launois (posterior approach)
hemostaza unui ram venos portal lung de 1 cm Aceastã tehnicã are, în opinia noastrã, cele mai
pentru PC.10 Dupã izolarea PPPD, acesta se multe avantaje, motiv pentru care în ultimii 3 ani o
ligatureazã cu Prolene 2-0 ºi se secþioneazã; în folosim aproape sistematic, atât în tumorile hepatice
situaþiile în care PPPD este scurt (sub 1 cm) se vor primitive cât ºi în cele metastatice. Asocierea la
ligatura separat cei doi PG sectoriali (anterior ºi decolarea PH a inciziei retrohilare duce la izolarea
posterior). Aceastã atitudine diferenþiatã, în funcþie de rapidã a PPPD ºi a PG sectoriali ºi segmentari, care
lungimea PPPD, este utilizatã de fapt în toate datoritã mobilizãrii extensive devin aproape
tehnicile de efectuare a HD pe cale extraglissonianã, extrahepatici. Dupã izolarea ºi clamparea PPPD se
pentru a se evita interceptarea convergenþei biliare ºi produce ischemia hemificatului drept, cu evidenþierea
afectarea drenajului biliar pentru hemificatul stâng. SPP (linia Cantlie). Reperele acesteia pe faþa
Am arãtat anterior avantajele ºi dezavantajele superioarã hepaticã, deºi sunt considerate cunoscute
tehnicii Ton That Tung, pe care în ultimii ani o folosim - ºi anume o linie care pleacã de la partea medie a
din ce în ce mai rar. patului veziculei biliare la marginea dreaptã a VCI-
Urmãtoarele trei metode de izolare a PPPD ºi a prezintã totuºi variaþii care merg de la marginea
PG sectoriali sau segmentari presupun ca prim timp stângã a patului veziculei biliare pânã la câþiva
decolarea (coborârea) PH, care se face sistematic sub centimetri spre dreapta acestuia.
clampaj tip Pringle. Avantajul acestor tehnici este cã se
delimiteazã rapid ºi de la început SPP ºi SPD, planul de În cele mai multe cazuri, se ligatureazã ºi
secþionare parascizural fiind astfel corect reperat. secþioneazã separat PGAD ºi PGPD (Fig.26) sau
¾ Tehnica Takasaki, ca ºi tehnica Couinaud, ramurile segmentare ale celui din urmã. Deºi este
constau în izolarea PPPD cu o pensã disectoare, particularã tehnicii Launois uºurinþa în izolarea PGAD ºi
dupã decolarea PH. PGAD se izoleazã la mai ales a PGPD, în situaþiile în care PGPD lipseºte
690
Fig.26 Ligatura separatã a PGAD ºi PGPD pe tranºa restantã dupã o hepatectomie dreaptã (aspect intraoperator)
(fiind înlocuit de ramurile segmentare), izolarea PG biliostazã foarte bunã, iar în tumorile voluminoase
pentru segmentul VII (care este cel mai profund) poate fi pãstreazã constant o limitã de siguranþã (1-2 cm) de
omisã; acest lucru se observã însã prin clamparea PG þesut sãnãtos peritumoral.
izolaþi, care aratã lipsa de ischemie a segmentului VII. Secþionarea parenchimului presupune douã
Timpul parenchimatos. Secþionarea parenchi- etape:
mului se face urmãrind pe faþa superioarã SPP (linia • în prima etapã se începe secþionarea þesutului
Cantlie), obiectivatã prin ischemia hemificatului drept hepatic de la mijlocul sau la dreapta patului veziculei
dacã PPPD a fost izolat ºi clampat anterior (tehnicile biliare pânã la nivelul PH cu secþionarea ramurii drepte
Takasaki, Couinaud, Lazorthes, Launois). de origine (din segmentul V) al VHM.
Pentru cã în SPP este localizat trunchiul VHM, • a doua etapã de secþionare –care este cea mai
planul de rezecþie trebuie sã fie parascizural,13 la importantã- începe de la nivelul suprahilar ºi se terminã
aproximativ 1 cm în interiorul zonei de ischemie pe faþa superioarã, fie în faþa VCI – unde existã spaþiul
(Fig.27a). Pe faþa inferioarã hepaticã secþionarea avascular între VHD ºi trunchiul comun format de VHM
parenchimului urmeazã o linie care dupã ce trece prin ºi VHS –, fie la dreapta VCI.10 Se leagã o serie de
placa cisticã ºi extremitatea dreaptã hilarã intersecteazã afluenþi venoºi drepþi ai VHM de importanþã secundarã,
PC ajungând la dreapta VCI (Fig.27b). Aceste douã linii însã în peste jumãtate din cazuri existã douã vene mai
de secþiune trasate cu electrobisturiul pe capsula voluminoase; una dintre acestea este vena posterioarã
Glisson – atât pe faþa superioarã cât ºi pe faþa inferioarã- a segmentului VIII, care dupã ce trece printre cele douã
formeazã spaþial, împreunã cu o linie hepaticã ramuri terminale posterioare ale PGAD10, se varsã în
posterioarã verticalã la nivelul marginii drepte a VCI, porþiunea terminalã a VHM.65
aºa-numitul „triunghi de atac” al HD descris de Ton That În apropierea VCI, în unghiul posterosuperior al
Tung.10 tranºei hepatice se izoleazã VHD în parenchim (dacã
Dintre modalitãþile de secþionare a parenchimului aceasta nu a fost deja secþionatã în timpul mobilizãrii
arãtate anterior, noi utilizãm sistematic disectorul cu lobului drept); urmeazã apoi, când este cazul, ºi ligatura
ultrasunete (Sharplan) care, deºi mai lent (faþã de cu secþionarea de sus în jos a venelor hepatice accesorii
digitoclazie de exemplu), permite o hemostazã ºi o medii ºi inferioare. O manevrã utilã pentru orientarea
691
a b
Fig.27 Trasarea liniilor de secþionare a parenchimului în HD: a) faþa superioarã hepaticã, b) faþa inferioarã hepaticã
Fig.28 Secþionarea lobului caudat (sectorului dorsal) pânã la VCI în cazul unei HD incorecte este o sursã “inexplicabilã” de
sângerare ºi biliragie prin secþionarea juxtacavã a PG subþiri ce vin din PPPS - care nu este controlat -cãtre segmentul IX
(paracav drept); B - locul de secþionare a PPPD în cazul HD
Situaþia inversã, în cazul unei HS incorecte care secþioneazã lobul caudat (sectorul dorsal) pânã la VCI: PG pentru segmentul I
care vin din PPPD nu sunt controlaþi, devenind sursã de hemoragie ºi biliragie; C - locul secþionãrii PPPS în cazul unei HS cu
pãstrarea segmentului I
692
planului posterior de rezecþie este introducerea indexului pãstra circulaþia de întoarcere spre VCI a teritoriului
stâng fie superior la nivelul spaþiului median avascular hepatic restant, prevenind astfel o hipertensiune portalã
descris, fie inferior retrohepatic ºi precav.3,27 secundarã.10
În cursul hepatectomiei drepte – dar ºi a celei
stângi- deschiderea SPP în segmentul posterior, 2.2.1. HDE la segmentul IV
terminal, al acesteia trebuie sã se opreascã precav, la (Sinonime: lobectomie dreaptã, lobectomie dreptã extin-
nivelul lobului caudat sau sectorului dorsal.*)10Dacã sã, trisegmentectomie, trisectorectomie, hemihepatecto-
tranºa posterioarã hepaticã pune în evidenþã faþa mie dreptã extinsã, rezecþie hepaticã dextromedianã)
anterioarã a VCI pe toatã porþiunea ei retrohepaticã
(hepatectomie dreaptã sau stângã incorectã!), Aceastã rezecþie, executatã într-o manierã reglatã
înseamnã cã sectorul dorsal a fost secþionat între pentru prima oarã de Lortat-Jacob ºi Robert în 1952,
segmentul I ºi segmentul IX.3,66 Dat fiind faptul cã aceste presupune rezecþia lobului drept „morfologic” -localizat la
douã segmente au în multe cazuri o irigaþie ºi un drenaj dreapta ligamentului falciform -, care este de fapt un
„încruciºat” - ce aparþine atât PPPD cât ºi PPPS- în teritoriu de drenaj (supra)hepatic constituit din cele douã
cazul HD secþionarea PPPD poate afecta irigaþia ºi sectoare (drept ºi mijlociu), dependente de VHD ºi VHM;
drenajul segmentului I; segmentul IX, care rãmâne din acest motiv, Couinaud denumeºte corect acestã
ataºat de ficatul drept ce va fi extirpat, este însã intervenþie ca o rezecþie (supra) hepaticã dextromedi-
dependent vasculobiliar ºi de PPPS, care nu este anã.1 Multiplele sinonime acordate acestei intervenþii
controlat. (Fig.28) Din acest motiv, secþionarea de-a lungul timpului au constituit o sursã de eroare
sistematicã a porþiunii hepatice posterioare pânã la VCI bazatã pe considerentul fals cã lobul „morfologic”
– ce implicã ºi sectorul dorsal - va duce la apariþia unei hepatic drept este, ca ºi scizura ombilicalã, o entitate
hemoragii ºi biliragii aparent „inexplicabile” în aceastã portalã ºi nu (supra) hepaticã.
zonã juxtacavã. Din punct de vedere portal, se ridicã hemificatul
În situaþiile în care înainte de secþionarea drept ºi segmentul IV; acesta din urmã, împreunã cu
parenchimului a fost ligaturatã VHD ºi PPPD, segmentul III -de care este separat prin ligamentul
sângerarea la nivelul tranºei restante este micã ºi falciform- formeazã sectorul anterior (paramedian)
dependentã de VHM (care nu este controlatã). stâng.
Dacã VHD nu a fost secþionatã ca prim timp în Deoarece în ultimii ani chirurgia metastazelor
cursul HD, obiºnuim sã scãdem presiunea în VCI la 5 hepatice a impus chirurgului o atitudine mai nuanþatã în
mm Hg (tehnica Blumgart), ceea ce face ca sângerarea ceea ce priveºte rezecþia parþialã sau completã a
la nivelul tranºei hepatice – dependentã acum ºi de VHD segmentului IV 8, termenul de HDE la segmentul IV este
– sã fie nesemnificativã. cel mai apropiat de realitate. Acest tip de intervenþie,
Dupã îndepãrtarea hemificatului drept tumoral, atunci când îºi propune îndepãrtarea completã a
tranºa hepaticã restantã necesitã uneori o hemostazã segmentului IV, se aflã “la limita posibilitãþilor
suplimentarã cu fire subþiri de Vicryl 5-0 în porþiunea chirurgicale”27 ºi implicã îndepãrtarea a 70-85% din
posterioarã, precavã a acesteia. masa funcþionalã hepaticã teoreticã ºi reducerea patului
Colecistectomia, inerentã în HD, poate fi urmatã vascular portal cu 75%.51 În urma intervenþiei operatorii
de introducerea transcisticã de ser fiziologic în arborele rãmân doar lobul stâng „clasic” (segmentele II ºi III) ºi
biliar, pentru a controla eficienþa biliostazei. lobul caudat (segmentul I), în situaþiile în care acesta din
Operaþia se terminã prin plasarea a douã tuburi urmã nu este implicat în procesul tumoral.
de dren, unul în spaþiul subfrenic drept, iar celãlalt Pentru cã masa de parenchim restant a acestor
subhepatic. segmente este funcþional “criticã”, peste 70% din bolnavi
devin postoperator icterici.67,68,69 De cele mai multe ori
lobul stâng „clasic” rãmas se adapteazã la preluarea
2.2. Hepatectomia dreaptã extinsã (HDE) totalitãþii fluxului portal fãrã a apare semnele clinice ale
unei hipertensiuni portale.
Acest tip de hepatectomie presupune extinderea S-a conturat din ce în ce ideea cã mãrimea lobului
rezecþiei hemificatului drept la stânga SPP, rezecþia stâng „clasic” restant - hipertrofiat sau nu - devine un
cuprinzând astfel ºi segmentul IV sau lobul caudat veritabil parametru prognostic;51 astfel, când acest lob
(segmentul I). Ca regulã generalã, în HDE la segmentul este mic, nehipertrofiat preoperator, se instaleazã dupã
IV lobul caudat trebuie sistematic lãsat pe loc, pentru a operaþie icterul ºi insuficienþa hepaticã. O schimbare
*) Lobul caudat sau sectorul dorsal este dispus transversal ºi precav ºi este format din segmentele I si IX (paracav drept) 10
693
a b
c d e
Fig.29 Trasarea liniilor de incizie pentru: a) HDE la segmentul IV - faþa superioarã ºi b) faþa inferioarã, c) HDE la lobul patrat
IVb ºi d) la teritoriul apical, juxtacav (IVa), e) HDE la teritoriul extern al segmentului IV cu ligatura VHM, f) HDE la segmentul
I (delimitarea inciziei pe faþa inferioarã), VS=vena scizuralã, interlobarã Gans
694
dramaticã în evoluþia postoperatorie a acestor pacienþi a chiar ºi o parte din venele versantului stâng al VCI
fost constatatã în ultimii ani, ca urmare a introducerii în (venele „spiegeliene”).
pregãtirea preoperatorie de cãtre Makuuchi ºi col. a Pentru cã în acest tip de rezecþie se leagã, pe
embolizãrii VPD pentru a iniþia hipertrofia parenchimului lângã VHD, ºi VHM atitudinea chirurgicalã faþã de
restant, în situaþiile în care se preconizeazã o rezecþie aceste douã vene – ºi mai ales faþã de VHM – poate fi
hepaticã de 70-75% din masa funcþionalã hepaticã.70 diferitã; aceste douã vene pot fi disecate
Bolnavii care urmeazã sã fie supuºi unei astfel de extrahepatic67,71 sau interceptate ºi secþionate la timpul
intervenþii trebuie sã îndeplineascã unele condiþii parenchimatos. Dar dacã pentru VHD atitudinea poate fi
preoperatorii: probele hepatice sã fie normale, iar eclecticã, aºa cum am arãtat, în cazul VHM – care în
explorãrile imagistice (CT cu portografie, RMN, majoritatea cazurilor are un trunchi comun cu VHS –
arteriografia selectivã) cât mai complete. Explorarea disecþia extrahepaticã (care este dificilã) poate leza
intraoperatorie este însã fundamentalã în decizia unei VHS, afectând astfel drenajul lobului stâng “clasic“
astfel de intervenþii; pe lângã absenþa propagãrii restant; din acest motiv, apreciem cã în majoritatea
cancerului la nivel extrahepatic, ecografia cazurilor VHM trebuie ligaturatã în timpul
intraoperatorie trebuie sã constate permeabilitatea, atât parenchimatos, mai ales în tumorile voluminoase
a circulaþiei de aport – arterioportale – a lobului stâng posterioare.69
„clasic”, cât ºi a drenajului prin VHS. 2. Atitudinea faþã de ligamentul rotund ºi cel
Lobul stâng „clasic”, ca ºi lobul caudat, trebuie falciform poate fi ºi ea diferitã. Astfel Starzl, Broelsch51,68
minuþios scanate pentru a depista eventuale depozite nu recomandã secþionarea acestor douã ligamente;
metastatice nedecelate vizual ºi palpator ºi a avea pentru acest din urmã autor, ligamentul falciform este,
convingerea cã acest lob restant este viabil, funcþional ºi prin vasele pe care le conþine, o sursã nutriþonalã
“curat”. suplimentarã a lobului stâng “clasic”. Aceste douã
Indicaþia chirurgicalã a HDE se adreseazã în ligamente vor trebui însã secþionate în situaþiile în care
principal tumorilor maligne primitive voluminoase, se disecã extrahepatic VHD ºi VHM, deoarece
localizate posterosuperior la nivelul hemificatului drept, deschiderea triunghiului de inserþie posterioarã a
care pot invada diafragmul ºi care ajung la nivelul SPP ligamentului falciform uºureazã disecþia celor douã
sau o depãºesc. Beneficiazã de aceste intervenþii ºi vene.
tumori care nu sunt voluminoase, dar sunt localizate 3. Trasarea liniilor dupã care se face rezecþia pe
juxtacav, ca ºi metastazele hepatice multiloculate, cu faþa superioarã ºi cea inferioarã hepaticã este modificatã
localizare strictã (verificatã ecografic) în lobul drept faþã de HD (Fig.29a). Astfel, pe faþa superioarã
hepatic morfologic. (diafragmaticã), linia de incizie va fi paralelã ºi la dreapta
HDE la segmentul IV este un “model” de rezecþie ligamentului falciform (0,5 – 1 cm), urmând postero-
extraglissonianã pentru cã extirparea segmentului IV nu superior foiþa dreaptã de inserþie a acestui ligament ºi
se poate face în siguranþã decât interceptând PG ai continuându-se spre dreapta de a lungul ligamentului
acestui segment în parenchim.8 coronar, pânã la marginea dreaptã a VCI.10 Pe faþa
În funcþie de atitudinea faþã de segmentul IV, HDE inferioarã, incizia va urma un traiect “în baionetã”
la acest segment comportã mai multe variante, dictate (Fig.29b) care urmeazã dinainte înapoi marginea
de raþiuni oncologice ºi fiziologice mai ales în chirurgia dreaptã a ºanþului ombilical (fãrã a intra în acesta !) pânã
metastazelor hepatice: limita de siguranþã peritumoralã la marginea posterioarã a lobului pãtrat (IV b) unde se
de minim 1cm, dar ºi prezervarea la maxim a curbeazã brusc ºi se continuã cu incizia orizontalã,
parenchimului hepatic. prehilarã (în faþa PPPS), ce va fi utilizatã pentru
În HDE la segmentul IV dupã tehnica clasicã, decolarea PH; la extremitatea hilarã dreaptã incizia
operaþia este similarã cu HD -cu unele modificãri faþã de devine verticalã (ca în HD), intersectând PPPD ºi
tehnica descrisã anterior - la care se adaugã rezecþia procesul caudat, ajungând subhepatic la dreapta VCI.
segmentului IV. Decolarea colecistului din “patul” sãu hepatic precede
Modificãrile tehnice aduse HD în astfel de situaþii detaºarea PH cu izolarea PPPD dupã una din tehnicile
constau în: descrise anterior; preferinþa noastrã este pentru calea
1. Mobilizarea hemificatului drept trebuie sã fie posterioarã (posterior approach) cel puþin pentru douã
sistematic cât mai completã, mai ales în timpul cav- motive:
(supra) hepatic. Eliberarea flancului drept al VCI de • prin mobilizarea extensivã, extrahilarã, a PPPD
venele hepatice accesorii trebuie sã fie completã, iar ºi a PG sectoriali oferite de aceastã tehnicã, ligatura ºi
autori cum sunt Kremer ºi Henne-Bruns67 secþioneazã secþiunea acestora devine mult mai precisã;
695
• prin tracþiunea executatã pe confluenþa hilarã va secþiona apoi transversal ºi precav puntea de
între PPPD ºi PPPS, acesta din urmã este pus în parenchim ce desparte cele douã vene secþionate (VHD
evidenþã ºi astfel protejat, integritatea lui fiind esenþialã ºi VHM).
pentru viabilitatea lobului stâng „clasic” care rãmâne. Se Urmeazã cel de-al treilea timp operator parenchi-
vor secþiona apoi (în 25% din cazuri) 1-2 PG subþiri matos, în care se desparte lobul drept “morfologic” de
pentru faþa visceralã a segmentului IVb, care pleacã lobul caudat (segmentul I).
anterior din PPPS; se vor pãstra însã PG posteriori cãtre Planul de separare la nivelul scizurii porte dorsale
lobul caudat (segmentul I). este ipotetic ºi pleacã oblic ascendent, de la nivelul
Urmãtorul timp operator constã în interceptarea în decolãrii PH ºi al PPPS cãtre vãrsarea venelor (supra)
parenchim a PG ai segmentului IV, care aºa cum am hepatice în VCI. Tracþionând anterior ºi spre dreapta
arãtat pot fi multipli (3-6-10) ºi particulari în modul lor de ficatul drept tumoral, se secþioneazã parenchimul între
constituire.38 segmentul IV anterior ºi segmentul I posterior, într-un
Dacã ligamentul rotund a fost în prealabil plan oblic cãtre cele douã vene (supra) hepatice
secþionat, prin tracþiune pe bontul acestuia se va uºura ligaturate (VHD ºi VHM). Acest ultim moment de
pãtrunderea în parenchim imediat la dreapta secþiune a parenchimului poate fi destul de hemoragic
ligamentului falciform ºi se vor ligatura 1-3 PG cu traiect dacã se pãtrunde în interiorul segmentului I, a cãrui
arcuat din cornul drept al RR ºi apoi 2-3 PG din faþa vascularizaþie este pãstratã.
superioarã a acestuia, cu traiect posterior (IVa). Tehnica descrisã pânã acum - de HDE extinsã la
De menþionat cã în aceastã etapã de secþionare a segmentul IV - a fost efectuatã de Lortat-Jacob ºi Robert
parenchimului trebuie evitatã pe cât se poate ischemia “de la dreapta la stânga”, cu secvenþele: mobilizarea
lobului stâng “clasic” prin clampaj Pringle sau al PPPS; lobului drept hepatic → secþionarea VHD → secþionarea
din acest motiv, tranºa hepaticã restantã în porþiunea PPPD → secþionarea PG ai segmentului IV →
anterioarã va fi supusã de ajutor unei “pensãri” între secþionarea VHM. Altã variantã ar fi executarea acestei
police ºi index (Sandwich technique - Broelsch).51 intervenþii de “la stânga la dreapta”, în care primul timp
Aceastã primã etapã de secþionare a parenchimului este ligatura PG ai segmentului IV, prin deschiderea
lobului pãtrat (subsegment IVb), care nu este foarte parenchimului la dreapta inserþiei ligamentului falciform
gros, trebuie efectuatã pe faþa superioarã dar ºi ºi secþionarea VHM; ulterior, prin decolarea PH se
inferioarã – imediat la drepta ºanþului ombilical, pentru a secþioneazã PPPD ºi apoi se efectueazã timpul cav -
urmãri când se ajunge la extremitatea stângã a decolãrii (supra)hepatic drept. Avantajul acestei ultime variante
PH. În acest moment urmeazã al doilea timp de secþiune de tehnicã ar putea fi dublu în unele situaþii ºi anume:
a parenchimului, care se desfãºoarã numai pe faþa • în cazul tumorilor voluminoase ale hemificatului
superioarã, mergând în continuare paralel cu ligamentul drept, care “blocheazã” spaþiul subfrenic drept,
falciform; pe mãsurã ce secþionarea parenchimului se deschiderea ca prim timp a parenchimului la dreapta
apropie de triunghiul de inserþie posterioarã a ligamentului falciform (scizurii ombilicale) oferã un acces
ligamentului falciform, incizia parenchimului va fi dirijatã larg asupra VCI, în eventualitatea unei leziuni
spre dreapta, urmãrind foiþa secþionatã a ligamentului accidentale ale acesteia
coronar. Acest moment de secþionare a parenchimului • planul ipotetic al scizurii porte dorsale între
este extrem de important ºi uneori destul de delicat, segmentul IV anterior ºi segmentul I posterior este mai
pentru cã trebuie interceptatã ºi apoi legatã VHM la uºor de abordat dupã deschiderea primarã a
distanþã de VCI ºi fãrã a vedea confluenþa cu VHS, care parenchimului la dreapta ligamentului falciform.
în unele cazuri poate depãºi la dreapta scizura Dacã în cursul intervenþiei a fost folosit clampajul
ombilicalã, fiind localizatã într-o poziþie mai anterioarã cu Pringle sau al PPPS, înainte de declampare se poate
1-2 cm decât în mod obiºnuit. Din acest motiv este bine administra un bolus de prednison (500 – 1000 mg),
sã amintim aici regula empiricã a lui Launois privitoare la pentru a contracara efectele constante ale stazei
hepatectomiile extinse (drepte sau stângi), care spune (edemul) la nivelul lobului stâng “clasic”.67
cã deºi cele 3 sectoare (supra) hepatice sunt drenate de Dacã ligamentul falciform a fost secþionat, acesta
cele 3 vene (VHD,VHM ºi VHS), în practicã, prin trebuie refixat la diafragm, pentru a împiedica lobul
prezenþa constantã a unui trunchi comun între VHM ºi stâng “clasic” restant sã devinã flotant, putând astfel sã
VHS, existã numai douã vene majore care se varsã în cudeze vãrsarea VHS în VCI ºi sã afecteze drenajul
VCI.8 Ca urmare, dupã ligatura VHD, ligatura VHM nu acestui teritoriu.27
trebuie fãcutã decât dupã evidenþierea clarã a integritãþii Atitudinea clasicã descrisã pânã aici -de rezecþie
celei de a treia vene care trebuie sã rãmânã (VHS). Se sistematicã a segmentului IV- este nu numai dificilã, dar
696
ºi inutilã în anumite situaþii, în special în chirurgia este accesibilã chirurgical; partea profundã,
metastazelor hepatice, unde prezervarea parenchimului intrahepaticã a lobului caudat vine în contact cu mai
restant este unul dintre dezideratele majore.8,72 În multe segmente hepatice (II, IV, VII, IX), în principal prin
funcþie de întinderea procesului tumoral la segmentul IV, intermediul scizurii porte dorsale amintite. Dacã s-a
dar ºi de prezenþa venei scizurii ombilicale (50 % din hotãrât extinderea HD la lobul caudat aceasta se face în
cazuri), existã trei tipuri de extindere a HD la segmentul IV. câteva etape ºi anume :
¾ Cînd procesul tumoral este întins numai la lobul 1. Mobilizarea completã a lobului drept hepatic se
pãtrat (IVb), acesta poate fi rezecat – rezecþie va face atât prin secþionarea venelor hepatice drepte
subtotalã de IV – cu pãstrarea teritoriului IVa ºi a accesorii medii ºi inferioare (VRHID), cât ºi prin
VHD. Pentru aceasta, secþiunea parenchimului la secþionarea - atunci când existã (sub 10% din cazuri) - a
dreapta ligamentului falciform - dupã ligatura PG din venei PC, situatã pe faþa anterioarã a VCI; urmeazã
”cornul” drept al RR – este continuatã cu o incizie apoi eliberarea marginii stângi a VCI, prin ligatura a 1-3
orizontalã pânã la nivelul SPP; aceastã incizie vene ce dreneazã lobul caudat (aºa-numitele “vene
orizontalã corespunde în profunzime unui plan spiegeliene”). Pentru cã aceste vene sunt scurte,
vertical de secþiune, care va “cãdea” la nivelul hilului ligatura lor va fi sprijinitã - prin trecerea firelor transfixiant
în porþiunea decolatã a PH, fãrã a leza PPPS. cu ac atraumatic- atât spre VCI, cât ºi spre parenchimul
Secþionarea anterioarã a PPPD va pune în evidenþã hepatic. În urma acestei mobilizãri extensive, toatã faþa
SPP, în aºa fel încât secþiunea parenchimului în posterioarã a lobului drept hepatic este eliberatã, fiind
porþiunea suprahilarã se va desfãºura ca în HD, cu “suspendatã” de venele (supra)hepatice.73
pãstrarea VHM ºi a teritoriului hepatic IVa (Fig.29c). 2. A doua etapã constã în secþionarea pânã la
Urmãtoarele douã variante de rezecþie parþialã a diafragm a inserþiei de-a lungul ºanþului Arantius a
segmentului IV (IVa sau IVb) se bazeazã pe prezenþa micului epiploon, cu deschiderea bursei omentale;
venei scizurale mai sus amintite. incizia verticalã a peritoneului mai îngroºat în zona de
¾ Dacã procesul tumoral este întins la porþiunea reflexie a acestuia pe marginea stângã a VCI va permite
supahilarã ºi precavã a segmentului IV (subsegment eliberarea completã a feþei posterioare a lobului caudat.
IVa), operaþia se va desfãºura ca în HD însã, dupã Dacã venele spiegeliene nu au fost interceptate pânã
deschiderea SPP pânã la nivel suprahilar, incizia va acum, ele pot fi secþionate în acest moment;
fi dirijatã transversal spre ligamentul falciform, 3. Cea de-a treia etapã este hilarã ºi constã în
operaþia desfãºurându-se apoi ca la HDE clasicã, cu ligatura PPPD (dupã decolarea PH) prin calea
ligatura VHM în parenchim (Fig.29d). Separarea de posterioarã Launois (posterior approach). Izolarea pe laþ
segmentul I a teritoriului IVa este mai dificilã, pentru a PPPS va duce de data aceasta la secþionarea a 1-2
cã este pãstrat lobul pãtrat (IVb), al cãrui drenaj este PG subþiri, cu destinaþia retrohilarã spre lobul caudat; se
total dependent de vena scizurii ombilicale; elibereazã astfel marginea anterioarã a lobului caudat
¾ În unele cazuri de metastaze ale hemificatului de faþa posterioarã a PPPS, pânã la nivelul ºanþului
drept întinse la stânga SPP, planul de rezecþie în Arantius (ligamentul venos). Se pãstreazã, atunci cînd
limite oncologice (1-2 cm) poate afecta atât lobul sunt prezenþi, cei 1-2 PG anteriori pentru lobul pãtrat
pãtrat (IVb), cât ºi teritoriul suprahilar IVa (Fig.29e). (IVb).
În aceste situaþii, VHM poate fi legatã numai dacã 4. În acest moment se începe secþionarea
vena scizuralã dreneazã cele douã teritorii ale parenchimului pe linia SPP, pusã în evidenþã prin
segmentului IV (ecografia peroperatorie este secþionarea PPPD sau a ramurilor sectoriale ale
obligatorie). acestuia; linia de secþiune pe faþa superioarã este
aceeaºi ca pentru HD, dar pe faþa inferioarã, dupã ce
2.2.2. HDE la lobul caudat (segmentul I)*11 trece de zona PPPD secþionat, se continuã cu incizia de
Anatomic, lobul caudat (segmentul I), cu forma unui deconectare retrohilarã a lobului caudat de PPPS, pânã
trunchi de piramidã rectangularã având în loc de vârf un la ºanþul Arantius (Fig.29f). Launois atrage atenþia cã
dom,10 este “încastrat” între hilul hepatic ºi micul acest timp parenchimatos în planul SPP trebuie fãcut -
epiploon anterior ºi sistemul cav (supra)hepatic ori de câte ori este posibil- numai dupã separarea
posterior. completã a lobului caudat de VCI.8 Segmentul I fiind
În mod obiºnuit, numai baza acestei piramide - separat pe faþa inferioarã de segmentul II prin
care este bombatã, superficialã, retrohilarã ºi juxtacavã- intermediul ºanþului Arantius (cu ligamentul omonim), se
*) De fapt, aceastã rezecþie ridicã teritoriul lobului caudat sau al sectorului dorsal, care cuprinde, alãturi de segmentul I, ºi
segmentul IX (paracav drept).11
697
va practica o incizie paralelã ºi imediat la dreapta stâng în apropierea ligamentului falciform. Dacã tumora
acestui ºanþ, care pleacã de la nivel retrohilar pânã la se întinde mult pe segmentul IV, trebuie evaluatã
marginea posterioarã ºi inferioarã a ficatului (Fig.29f). intraoperator (palpator ºi ecografic) posibilitatea unei
5. Urmeazã acum etapa ultimã, cea mai dificilã, extinderi a rezecþiei la dreapta SPP (sectorul anterior
de deschidere a scizurii porte dorsale, care desparte drept), pentru a pãstra limita de securitate oncologicã
segmentul IV anterior – care va rãmâne – de lobul (1-2 cm de marginea tumoralã). Tumorile benigne
caudat (segmentul I), care va fi înlãturat cu hemificatul (hemangioamele cavernoase gigante, adenoamele,
drept ºi segmentul IX. În aceastã situaþie, este chisturile parazitare) au o indicaþie mai largã de rezecþie
preferabilã deschiderea acestei scizuri de la dreapta printr-o HS faþã de localizãrile acestor leziuni pe
spre stânga; tracþionând uºor anterior ºi superior PPPS, hemficatul drept, unde abordarea chirurgicalã mai dificilã
se elibereazã faþa anterioarã a lobului caudat de impune unele reþineri.
segmentul IV, care este mobilizat anterior. Secþionarea Calea de abord poate fi pentru început o
precavã ºi înapoia segmentului IV a piramidei subcostalã dreaptã sau medianã supraombilicalã. La
rectangulare a lobului caudat trebuie sã se opreascã nevoie, prima poate fi extinsã spre stânga ºi branºatã în
superior sub trunchiul comun de vãrsare a VHM ºi VHS epigastru (incizie “tip Mercedes-Benz”), iar cea de a
în VCI. Existã în acest moment riscul de a leza ºi acest doua poate fi continuatã transversal spre dreapta (incizia
trunchi venos comun, dar mai ales VHS, care “coafeazã” în echer).
domul lobului caudat; pentru a nu leza VHS, Launois Explorarea intraabdominalã urmãreºte depista-
plaseazã indexul drept înapoia lobului stâng „clasic” în rea unor leziuni asociate (cancer colon, rect), dar ºi a
porþiunea posterioarã a ºanþului Arantius, care este eventualei extensii extrahepatice a leziunii tumorale
practic reperul VHS la vãrsarea în VCI. Planul de hepatice. În general, explorarea abdominalã urmeazã
secþiune hepaticã care elibereazã domul lobului caudat etapele clasice amintite în cazul HD.
– cuprins între VCI ºi trunchiul venos comun al VHM ºi Mobilizarea hemificatului stâng – timpul cav-
VHS – va fi dirijat mai mult spre VCI.8 (supra)hepatic stâng. Acest moment operator vizezã în
Dupã îndepãrtarea piesei de rezecþie vor rãmâne primul rând lobul hepatic stâng “clasic” (segmentele II ºi
pe loc segmentele II, III ºi IV, cu VHM ºi VHS. III).
În unele situaþii în care masa tumoralã a hemi- Ligamentul rotund este secþionat ºi prin tracþio-
ficatului drept este voluminoasã ºi împiedicã eliberarea narea sa distalã cu o pensã se secþioneazã ligamentul
“monobloc” a lobului caudat de VCI, se poate apela la falciform cu electrobisturiul, anteroposterior, la 1-2 cm de
rezecþia “în doi timpi” 8, în care în primul timp se practicã capsula hepaticã, deschizând triunghiul de inserþie
HD, iar apoi se îndepãrteazã lobul caudat. posterioarã pe diafragm a acestui ligament ºi punând în
evidenþã astfel faþa anterioarã a VCI subdiafragmatice,
cu evidenþierea – eventualã – a celor douã trunchiuri
2.3. Hepatectomia stângã (HS) venoase (supra)hepatice principale (VHD ºi VHM+VHS).
(Sinonime: Hemihepatectomie stângã, lobectomie Tracþionând blând anterior lobul stâng “clasic” se pune în
stângã, HS subtotalã) evidenþã ligamentul triunghiular stâng, care în unele
situaþii poate fi aderent de capsula spenicã; în acest caz,
Hepatectomia stângã presupune ablaþia hemificatului tensionarea brutalã a acestui ligament poate produce o
stâng, cuprizând cele douã sectoare: anterior, cu rupturã capsularã splenicã necesitând o reparaþie în situ
segmentele IV ºi III, localizate la dreapta ºi la stânga sau chiar o splenectomie. Datã fiind localizarea
ligamentului falciform, ºi sectorul posterior sau seg- anatomicã a venei diafragmatice (frenice) inferioare
mentul II. Aceste douã sectoare se aflã la stânga SPP ºi stângi (VDIS) - care ºerpuieºte pe versantul diafragmatic
sunt dependente ca irigaþie ºi drenaj de PPPS. Teoretic, al ligamentului triunghiular (Fig. 30a) - secþionarea
acest tip de rezecþie ridicã între între 35-40% din masa acestuia se va face în mod obiºnuit aproape de inserþia
funcþionalã hepaticã.9,51,52 lui hepaticã. Contrar datelor anatomice clasice, vãrsarea
În mod obiºnuit, aceastã intervenþie nu ridicã VDIS în VCI, ca ºi a VHS, nu se face separat, ci frecvent
segmentul I (lob caudat sau lob Spigel) rezecþia fiind din printr-un orificiu sau trunchi scurt comun.67,68 În unele
acest motiv denumitã ºi HS subtotalã.1 Dacã se situaþii, VDIS nu este “culcatã” pe diafragm – ca în mod
hotãreºte - în special intraoperator - lãrgirea (extinderea) obiºnuit – fiind aproape de marginea posterioarã a
HS ºi la segmentul I, HS devine totalã.1 lobului stâng “clasic” (Fig.30b), din care poate chiar primi
Indicaþia HS este datã în principal de tumorile unele ramuri venoase; pentru a evita o sângerare
maligne primitive ºi secundare localizate în hemificatul supãrãtoare este prudent ca în aceste cazuri sã se
698
– se depisteazã vizual ºi palpator în porþiunea

superioarã a micului epiploon, la extremitatea stângã a
hilului, în zona ºanþului ombilical.1,51,67
Dacã înainte de timpul hilar se considerã oportunã
izolarea VHS, secþionarea în hil a micului epiploon
trebuie prelungitã ºi la nivelul inserþiei acestuia pe ºanþul
Arantius, eliberând astfel faþa inferioarã a segmentului I
(lobul caudat) ºi punând în evidenþã relieful stâng al VCI
retrohepatice (acoperitã de peritoneul parietal posterior).
Spre deosebire de HD, unde argumentele în vederea
oportunitãþii izolãrii sistematice a VHD pot fi acceptate,
în cazul HS, izolarea sistematicã la nivel suprahepatic a
VHS este inutilã ºi uneori chiar dificilã, prelungind
nejustificat actul operator. Pentru a izola ºi lega VHS în
segmentul sãu extrahepatic scurt, trebuie þinut seama de
faptul anatomic cã, în majoritatea cazurilor (peste 80%),
aceastã venã se uneºte cu VHM, formând un trunchi
Fig.30 Atitudinea faþã de VDIS comun extrahepatic de vãrsare în VCI. Deºi autori ca
Czerniak 71 susþin cã VHS se poate izola sistematic la
secþioneze între ligaturi aceastã venã, iar incizia nivel extrahepatic, este clar cã cel puþin în situaþiile în
ulterioarã a ligamentului triunghiular ºi a celui coronar care cele douã vene se unesc în parenchim pentru a
stâng sã se facã între venã ºi diafragm, pânã la nivelul forma trunchiul comun amintit, disecþia VHS este
VCI77 (Fig.30c). imposibilã. Izolarea VHS trebuie “pregãtitã”, fiind
Urmãtorul timp constã în eliberarea feþei inferioare precedatã de deschiderea triunghiului de inserþie
a hemificatului stâng, care are ca scop principal izolarea posterioarã a ligamentului falciform ºi de evidenþierea
PPPS în porþiunea transversalã a hilului. Pentru aceasta feþei anterioare a VCI subdiafragmatice, cu cele douã
trebuie secþionatã inserþia hepaticã hilarã a micului sau, mai rar, trei trunchiuri venoase majore aferente.
epiploon, la stânga ligamentului hepatoduodenal Ca ºi în cazul disecþiei ºi ligaturii VHD, înaintea
(pediculul hepatic). Înainte de a secþiona micul epiploon disecþiei VHS este utilã solicitarea medicului anestezist
este prudentã cãutarea unei eventuale artere hepatice pentru realizarea unei ventilaþii mecanice cu presiune
stângi aberante (pânã la 20-25% din cazuri), cu origine pozitivã la sfârºitul expirului (PEEP), în scopul prevenirii
în artera gastricã stângã; atunci când este prezentã, apariþiei unei eventuale embolii gazoase în cazul
aceastã arterã aberantã se distribuie majoritar (75%) efracþiei venoase intempestive.51 Momentul cel mai
lobului stâng “clasic” sau segmentului II.1,3,78 Traiectul dificil este al izolãrii feþelor superioarã, dar mai ales
acestui vas aberant – care necesitã o ligaturã separatã internã (de VHM) a VHS; din acest motiv, izolarea VHS
Fig.31 Vedere lateralã stângã dupã

tracþionarea anterioarã ºi spre dreapta a
lobului stâng clasic. ªanþul aranþian cu
ligamentul omonim este reper în
porþiunea terminalã pentru VHS (izolata
pe laþ). Aspect intraoperator într-un caz
de hemangiom gigant al hemificatului
stâng.
699
începe cu liberarea feþei externe ºi inferioare, secþionând hemificatul drept, datoritã posibilitãþii ca unul din
peritoneul laterocav stâng de jos în sus, dupã canalele biliare sectoriale drepte (mai frecvent cel
împingerea spre dreapta ºi superior a lobului stâng posterior) sã se verse în CHS, constituind aºa numita
“clasic”. Porþiunea posterosuperioarã, terminalã a transpoziþie biliarã “de la dreapta la stânga”; procentual,
ºanþului Arantius (cu ligamentul omonim) este un reper terminarea unui canal sectorial drept în CHS poate
fidel pentru a localiza VHS, care “coafeazã” marginea atinge -în funcþie de autor- 20-30% din cazuri.1,3,10,27,30,34
superioarã a segmentului I (Fig.31). În unele cazuri Pe lângã aceaste variante biliare existã ºi variante
izolarea feþei inferioare a VHS este uºuratã prin ligatura portale drepte, care duc la absenþa VPD (trifurcare,
ºi secþionarea ligamentului arantian în porþiunea originea venei sectoriale posterioare în VP etc.). Pânã
terminalã, la inserþia pe VHS. Partea superioarã a VCI relativ recent era unanim acceptat cã atunci când aceste
retrohepatice este “ascunsã” de o lamã de þesut fibros – variante existã, este interesatã porþiunea terminalã
similar cu ligamentul VCI din partea dreaptã – care se (ultimul centimetru) al CHS sau porþiunea iniþialã (primul
întinde de la diafragm la capsula hepaticã 71; dupã centimetru) al VPS.1,10,27
secþionarea acestei lame fibroase se libereazã faþa Un studiu recent anatomo-radiologic (colangio- ºi
infero-externã a VHS ºi, în final, faþa internã a acesteia arterioportografic) al unor medici asiatici 79 a arãtat cã
de VHM. Dupã izolare ºi secþionare, bontul proximal al existã unele situaþii în care vãrsarea canalelor biliare
VHS este închis cu fir continuu subþire (Prolene 4-0), iar sectoriale drepte în CHS sau originea ramurilor portale
bontul distal, hepatic, poate fi ligaturat transfixiant. sectoriale (anterioarã dreaptã) din VPD poate avea loc
O alternativã la situaþia în care izolarea VHS nu mult mai periferic la nivel hilar, în apropierea ºanþului
este anatomic posibilã (trunchi comun scurt cu VHM) ombilical (!). De remarcat faptul cã aceleaºi tipuri de
este practicarea unei incizii la nivelul capsulei Glisson la variante biliare nu se însoþesc sistematic la acelaºi
2-3 cm în faþa VCI, disecând VHS în plin parenchim pacient de variante portale similare (ºi invers); pentru cã
(direct), vena fiind superficialã în aceastã regiune (calea în aceste cazuri existã o “disociere” porto-biliarã stângã,
subcapsularã Couinaud).*)17 efectuarea pre- sau intraoperatorie a unei colangiografii
Timpul hilar. Prin atitudinea faþã de PPPS, acest este incompletã fãrã depistarea ºi a unor eventuale
timp operator este diferit în raport cu tehnica clasicã de variante portale stângi.79
disecþie hilarã ºi ligaturã individualã a elementelor Fãrã a rãmâne din acest studiu cu impresia cã în
vasculo-biliare ale hemificatului stâng. Aºa cum am urma efectuarii unei HS afectarea parþialã anatomicã
arãtat anterior, PPPS este superficial în ºanþul hilar porto-biliarã a hemificatului drept este semnificativã
transvers (Haller) ºi accesibil pe cel puþin 2 cm în procentual, trebuie reþinute pentru practicã douã
majoritatea cazurilor. Învelit superior de PH ºi inferior de concluzii :
peritoneul micului epiploon, fixat pe hilul hepatic, PPPS a) asocierea colangiografiei ori de câte ori este
poate fi izolat dupã decolarea PH ca un veritabil PG. posibil cu o portografie este utilã; în lipsa celei din urmã,
Aceastã izolare “extraglissonianã“ a PPPS se face în ecografia intraoperatorie este foarte utilã în decelarea
mod obiºnuit în 5-10 minute scurtând timpul hilar, motiv unor variante portale.
pentru care Couinaud denumeºte HS efectuatã în b) a doua concluzie, poate mai importantã, derivã
aceastã manierã HS “simplificatã”**) .3 18 din faptul cã în tehnica de izolare “extraglissonianã” a
În general, tehnicile care mobilizeazã “extraglisso- PPPS, chirurgul nu “vede” aceste variante anatomice
nian” PPPS din ºanþul hilar transvers ligatureazã ºi care se produc sub PH, ºi din aceastã cauzã, pentru a
secþioneazã acest pedicul portal funcþional terminal la evita toate aceste variante porto-biliare, trebuie sã lege
extremitatea stângã a hilului, în zona unde PPPS se ºi apoi sã secþioneze acest pedicul portal cât mai la
curbeazã anterior, adicã imediat la dreapta recesului lui stânga hilului, în zona RR.
Rex (RR).3,8,10 2) Argumentul funcþional pentru care PPPS
Argumentele care susþin ligatura cât mai perifericã trebuie legat periferic derivã din necesitatea pãstrãrii -ori
a PPPS în cazul HS simple, dar ºi în unele situaþii de HS de câte ori se poate- a viabilitãþii segmentului I (lob
extinse (lãrgite), sunt de ordin anatomic ºi funcþional: caudat), ai cãrui PG (1-2) nasc din partea posterioarã a
1) Anatomic, efectuarea unei HS prin tehnica PPPS, în traiectul hilar al acestuia. Pãstrarea segmen-
hilarã clasicã sau prin tehnica simplificatã – “extraglisso- tului I va constitui -prin sistemul venos (supra)hepatic
nianã” predispune în primul rând la risc biliar pentru propriu - o sursã derivativã importantã în cazul unei
*) Aceastã cale subcapsularã poate fi practicatã ºi pentru izolarea VHD ºi VHM.17

**) Practic, toate tipurile de rezecþii hepatice, mai ales cele majore, dacã sunt practicate extraglissonian sunt "simplificate", pentru
cã nu disecã individual elementele vasculo-biliare în interiorul tecilor glissoniene.18
700
eventuale hipertensiuni portale pasagere postrezec- pânã la nivelul PH, iar apoi printr-o incizie prehilarã la
þionale. Poate cã nu în ultimul rând, trebuie sã amintim marginea posterioarã a lobului pãtrat (IVb) (care
cã segmentul I (lobul caudat) joacã un rol important în practic produce o decolare a PH) se izoleazã digital
regenerarea hepaticã, fiind primul care se hipertrofiazã PPPS la dreapta RR.10
dupã rezecþie ºi cã riscul unei insuficienþe hepatice Celelalte douã tehnici presupun ca prim timp o
postoperatorii devine mai mic prin pãstrarea acestui decolare a PH pânã la nivelul ºanþului ombilical sub
segment 9,80. clampaj Pringle. În urma decolãrii PH, PPPS este
Izolarea PPPS este precedatã fie de o decolare coborât cu 1-3 cm cm, iar hilul în porþiunea transversalã
parþialã stângã a colecistului din “patul” lui, fie, dacã devine “gol”.3
lobul pãtrat este îngust, de o colecistectomie cu folosirea ¾ Tehnica Couinaud constã în izolarea PPPS cu
canalului cistic pentru o eventualã colangiografie o pensã disectoare care este trecutã la dreapta RR -
ulterioarã. dupã decolarea PH - de sus în jos ºi dinapoi înainte,
Existã trei tehnici de izolare a PPPS la nivelul vârful pensei “dilacerând” þesutul hepatic ºi ieºind
extremitãþii stângi a ºanþului hilar transvers ºi anume: retrohilar pe segmentul I (lob caudat) în apropierea
¾ Tehnica Ton That Tung în care sub clampaj ºanþului Arantius (Fig.32).
Pringle se deschide SPP (calea anterioarã scizuralã) ¾ Tehnica Launois asociazã la incizia prehilarã
Fig.32 Tehnica Couinaud. Dupã decolarea

PH, PPPS se izoleazã imediat la dreapta
RR (piesa de disecþie).
Fig.33 Tehnica Launois (posterior

approach) de izolare a PPPS. (aspect
intraoperator); a) aspect schematic al
PPPS acoperit superior de PH ºi inferior
de peritoneul micului epiploon (mE).
701
Fig.34 Delimitarea SPP cu trasarea liniei

de secþionare hepaticã dupã ligatura PPPS
(aspect intraoperator).
(decolarea PH) o incizie retrohilarã lungã de 1cm – b) Al doilea obiectiv are ca scop separarea
pentru a nu leza PG ai segmentului I – care consti- segmentului IV de segmentul I (lob caudat), prin
tuie practic calea posterioarã (posterior approach) deschiderea scizurii porte dorsale, care este oblic-
stângã (Fig.33). ascendentã de la nivelul PPPS cãtre vãrsarea VHM ºi
Avantajul acestor douã ultime tehnici este cã prin VHS (Fig.36). Acest timp de secþionare a parenchimului
interceptarea ca prim timp a PPPS se produce ischemia este un moment dificil pentru cã planul secþionãrii este
hemificatului stâng, cu evidenþierea SPP (Fig.34), de-a virtual ºi chirurgul are tendinþa de a se apropia de faþa
lungul cãreia se va face ulterior secþionarea paren- anterioarã a VCI retrohepatice. Pentru a aborda corect
chimului. planul scizurii porte dorsale, trebuie îndeplinite unele
Secþionarea parenchimului va urmãri pe faþa condiþii:
superioarã SPP, obiectivatã la limita zonei de ischemie; • în primul rând, deschiderea porþiunii suprahi-
pe faþa inferioarã incizia va trece vertical prin mijlocul lare a SPP nu trebuie sã secþioneze parenchimul hepatic
“patului” veziculei biliare pânã la nivelul decolãrii PH pe pânã la nivelul feþei anterioare a VCI, ceea ce presupune
care o urmeazã spre stânga ºi, ajungând la PPPS secþionarea verticalã a sectorului dorsal la limita dintre
secþionat, va “cãdea” în ºanþul Arantius, care este limita cele douã componente principale ale sale (segmentul I
stângã a segmentului I (Fig.35). ºi segmentul IX) (Fig. 28, 36)
Ca ºi pentru HD, secþionarea parenchimului în • în al doilea rând, plasarea indexului stâng în
cazul HS se efectueazã în douã etape. În prima etapã se porþiunea terminalã (juxtacavã) a ºanþului Arantius
secþioneazã parenchimul la circa 0,5 cm în stânga SPP (manevra Launois) este un reper pentru VHS dar ºi
pânã la nivelul decolãrii PH, cu interceptarea la nivelul pentru limita superioarã a scizurii porte dorsale, acolo
hilului ºi mai aproape de faþa inferioarã hepaticã a unde trebuie sã ajungã secþionarea parenchimului.
ramurii de origine stângã (IVb) a VHM. A doua etapã de • secþionarea parþialã a parenchimului în planul
secþionare a parenchimului este cea mai importantã ºi SPP în porþiunea suprahilarã va permite deschiderea
are douã obiective: scizurii porte dorsale începând din zona decolãrii PH ºi
a) Continuarea deschiderii SPP în segmentul mergând oblic accendent cãtre vãrsarea VHS. Este util
suprahilar cu secþionarea afluentelor venoase stângi ale ca secþionarea parenchimului sã se facã alternativ,
VHM ce dreneazã segmentul IV; în aproape o treime din bipolar, atât în planul SPP cât ºi în cel al scizurii porte
cazuri poate fi individualizatã o venã relativ volumi- dorsale. În porþiunea postero-superioarã terminalã a
noasã, care dreneazã majoritar sângele segmentului IV SPP se izoleazã în parenchim ºi se ligatureazã VHS,
ºi se varsã în porþiunea terminalã a VHM.65 Postero- dacã acest lucru nu a fost fãcut iniþial.
superior, secþionarea parenchimului va urma marginea Ultimul timp de secþionare parenchimatoasã se va
stângã a triunghiului de inserþie posterioarã a liga- face la nivelul marginii stângi a segmentului I (lob
mentului falciform, apropiindu-se de marginea stângã a caudat) la nivelul ºanþului Arantius, ce desparte acest
VCI. segment de segmentul II, care va fi îndepãrtat cu
702
a b
Fig.35 Repere ale HS pe faþa superioarã ºi inferioarã
Fig.36 Hemificatul stâng: vedere lateralã

dupã deschiderea SPP. La nivel suprahilar
secþionarea parenchimului (1) trebuie sã
urmeze scizura portã dorsalã ºi sã detaºeze
segmentul IVa de segmentul I (care va
rãmâne)
Fig.37 Aspectul tranºei hepatice restante

dupã HS, cu PPPS ligaturat (aspect
intraoperator)
703
hemificatul stâng rezecat. lucru se face în special pentru leziuni metastatice

Dacã aºa cum am arãtat anterior, deschiderea localizate ºi la acest segment ºi mai puþin pentru
SPP s-a fãcut posterior pânã la nivelul VCI retrohe- extinderea secundarã a unui cancer primitiv al hemi-
patice, secþionând practic sectorul dorsal (HS incorectã); ficatului stâng; în aceastã ultimã situaþie de propagare
chirurgul poate fi confruntat cu o sângerare ºi o biliragie neoplazicã directã, dupã unii autori9,10 existã o
uneori supãrãtoare prin secþionarea arterelor mici ºi a probabilitate crescutã ca ºi în hemificatul drept sã existe
canalelor biliare cu origine ºi drenaj la nivelul PPPD, însãmânþãri metastatice, leziunea fiind de multe ori
care nu este controlat (situaþie inversã ca în cazul HD) nerezecabilã.
(Fig.28) O indicaþie particularã de asociere a rezecþiei
Dupã îndepãrtarea hemificatului stâng tumoral se segmentului I la o HS (sau alt tip de rezecþie) – dar care
controleazã atent tranºa restantã pe hemificatul drept, este din ce în ce mai frecventã – aparþine cancerului
(Fig.37) care necesitã aproape totdeauna o hemostazã biliar al hilului hepatic (tumora Klatskin) care are o
ºi biliostazã suplimentarã cu fire subþiri, transfixiante, în malignitate scãzutã dar, la care în peste jumãtate din
“X”. Drenajul spaþiului subfrenic, ca ºi cel subhepatic se cazuri existã a invazie directã a segmentului I pe calea
face cu unul sau douã tuburi multiperforate de politen. canaliculelor biliare sau limfatice. În aceste situaþii dacã
se practicã o HS, lãrgirea acesteia la segmentul I trebuie
sã fie aproape sistematicã.8,9,24,81
2.4. Hepatectomia stângã extinsã (HSE) În orice caz, afectarea segmentului I poate duce ºi
la implicarea în procesul tumoral a VCI sau/ºi a venelor
Extinderea rezecþiei hemificatului stâng poate fi stabilitã (supra) hepatice. Din acest motiv, alãturi de explorãrile
(planificatã) preoperator sau, aºa cum se intâmplã obiºnuite (ecografie, CT, RMN) este utilã uneori ºi
frecvent, hotãrârea lãrgirii HS va fi luatã intraoperator explorarea sistemului cav – (supra) hepatic (cavografia
mai ales dupã efectuarea ecografiei. preoperatorie).
HSE se poate face numai la segmentul I (lob Debutul intervenþiei este asemãnãtor cu cel din
caudat, Spigel), la sectorul anterior drept (segmentele V HS: mobilizarea hemificatului stâng cu secþiunea
ºi VIII) individual, la segmentele V sau VIII ºi mult mai rar ligamentului rotund, a ligamentului falciform pânã în
la segmentele V ºi VI. porþiunea juxtacavã, a ligamentului triunghiular (cu
HSE la sectorul anterior drept (segmentele V ºi posibila izolare ºi secþionare a VHS) ºi apoi secþionarea
VIII) poate fi asociatã ºi cu rezecþia segmentului I (lob micului epiploon la nivelul inserþiei hilare ºi aranþiene a
caudat clasic, lob Spigel). acestuia.
HSE la segmentul I presupune douã particularitãþi
2.4.1. HSE la segmentul I tehnice, legate atât de nivelul interceptãrii ºi apoi al
Dacã se hotãreºte lãrgirea HS la segmentul I, acest secþiunii PPPS, cât ºi de un timp special de eliberare a
a b
Fig.38 HS extinsã la sectorul anterior drept (V + VIII) + segmentul I
704
lobului caudat pe cale joasã, retrohilarã ºi subhepaticã. morbiditate ºi mortalitate uneori apreciabilã.82 Aceastã
Nivelul interceptãrii PPPS se va face – dupã intervenþie, care se practicã destul de rar (sub 10% din
decolarea PH – mai aproape de convergenþa acestuia rezecþii) a fost descrisã pentru prima oarã de Couinaud
cu PPPD dar totuºi în afara ultimului centimetru în 1957 ºi efectuatã de Starzl ºi col. în 1972.1,68
“periculos” unde au loc variantele porto-biliare. Teoretic, acest tip de rezecþie majorã îndepãrteazã
Aºa cum am arãtat anterior, dacã lobul pãtrat 60-65% din masa funcþionalã hepaticã, aceastã apreciere
(IVb) este îngust, “în panã”, sugerând un PPPS scurt cantitativã fiind totuºi relativã datoritã hipertrofiei compen-
(sub 2 cm) este utilã efectuarea unei colangioscopii satorii a parenchimului restant indusã de prezenþa ºi
(grafii) pentru a depista unele variante biliare de vãrsare evoluþia tumorii. Aceastã rezecþie extinsã poate deveni
ale hemificatului drept. Dupã interceptarea PPPS se mult mai bine toleratã prin practicarea preoperatorie a
produce ischemia hemificatului stâng cu evidenþierea embolizãrii VPS ºi a ramurii portale anterioare drepte,
SPP; pe faþa superioarã secþionarea parascizuralã a procedurã care duce la o atrofiere a hemificatului stâng ºi
parenchimului (la 0,5 – 1 cm de SPP) este indenticã cu a sectorului anterior drept ºi o creºtere de volum a
cea din HS. Pe faþa visceralã însã, dupã ce incizia sectorului posterior drept (segmentele VI ºi VII) care
verticalã trece prin “patul” plãcii cistice, secþioneazã ºi rãmâne dupã rezecþie; se reduce astfel frecvenþa
PC la stânga VCI (Fig.38 a,b). hipertensiunii portale ºi a insuficienþei hepatice postopera-
Urmeazã apoi a doua etapã de mobilizare torii, comune dupã o astfel de intervenþie.83
retrohilarã a segmentului I (lob caudat), a cãrui HSE la sectorul anterior drept este propusã cu o
apartenenþã vasculobiliarã poate fi dependentã de anumitã reticenþã ºi datoritã dificultãþilor în a aprecia
hemificatul drept, stâng sau cel mai adesea bila- rezecabilitatea – atât preoperator cât ºi intraoperator – a
teralã.1,3,5,9,29 Din acest motiv, nu sunt rare cazurile în unor formaþiuni tumorale de regulã voluminoase. Într-o
care atunci când se secþioneazã PC este necesarã ºi statisticã importantã recentã a lui Povoski, Fong ºi
secþionarea unui PG pentru segmentul I care vine din Blumgart 84, mãrimea medie tumoralã a fost de 8 cm,
PPPD. Se libereazã marginea dreaptã ºi faþa mult mai importantã fiind însã relaþia topograficã între
posterioarã a segmentului I de VCI prin ligatura a 2-3 tumori ºi structurile vasculo-biliare intrahepatice: autorii
vene spiegeliene, ajungând în vecinãtatea VHS. Dacã sus menþionaþi au constatat invazia VHS ºi VHM în 41%
anterior aceastã venã a fost izolatã ºi secþionatã, ºi respectiv 37% din cazuri, tumorile fiind în apropierea
peritoneul laterocav stâng se presupune cã a fost VHD ºi a VCI în 37% ºi respectiv 45% din cazurile
secþionat ºi deci lobul caudat este eliberat în segmentul analizate. Invazia VPS cât ºi apropierea de VPD a
precav al acestuia. Secþionarea parenchimului pe faþa acestor formaþiuni tumorale a fost constatatã la 28% ºi
superioarã în porþiunea suprahilarã se va face în respectiv 29% din pacienþi. Din acest motiv, explorarea
profunzime deliberat pânã la faþa anterioarã a VCI preoperatorie a acestor bolnavi trebuie sã fie complexã,
secþionând sectorul dorsal la nivelul PC. Dacã VHS nu a evalund atât o eventualã propagare extrahepaticã a bolii
fost secþionatã pânã în acest moment – aºa cum (CT torace, scintigramã osoasã) cât ºi extensia tumoralã
procedãm de cele mai multe ori – se va izola aceastã la nivel hepatic (ecografie, arteriografie cu portografie în
venã în parenchim în porþiunea superioarã ºi terminalã a faza tardivã, CT, RMN, cavografie). Pentru cã dupã
SPP, având ca reper ºanþul aranþian. efectuarea unei astfel de intervenþii complicaþiile biliare
O hemostazã suplimentarã este necesarã destul sunt frecvente (30-69%), Blumgart ºi col.82 recomandã ºi
de frecvent la nivelul tranºei hemificatului drept în efectuarea preoperatorie a unei colangiografii retrograde
porþiunea precavã (în zona segmentului IX) datoritã transpapilare pentru a analiza eventualele variante
circulaþiei ºi drenajului “încruciºat” amintite anterior. anatomice ale arborelui biliar drept. Intraoperator,
efectuarea ecografiei în sistem Doppler trebuie sã arate
2.4.2. HSE la sectorul anterior drept (segmentele V ºi atât patenþa circulaþiei arterioportale a PPPD ºi a PGPD
VIII) cât ºi a drenajului VHD.
(Sinonime: trisegmentectomie Starzl, lobectomie stângã Indicaþia chirurgicalã se adreseazã cancerului
extinsã, hemihepatectomie stângã extinsã) hepatic primitiv localizat în hemificatul stâng situat în
apropierea sau chiar depãºind SPP; metastazele
HSE la cele douã segmente ale sectorului anterior hepatice cu aceeaºi localizare pot beneficia de
(paramedian) drept este una dintre cele mai dificile asemenea de aceastã rezecþie (Blumgart), ca ºi unele
intervenþii din chirurgia hepaticã, fiind grevatã de o cazuri de cancer extins al veziculei biliare*)19(forma
*) În unele forme anatomoclinice de cancer al veziculei biliare, HSE la sectorul anterior drept poate fi asociatã fie cu o rezecþie
a segmentului I, fie cu o rezecþie segmentarã de VP sau CBP ºi chiar cu o duodenopancreatectomie cefalicã.19
705
hepato-hilarã Ogura).85 Mult mai rar, afecþiuni benigne este situatã VHD. Orientarea SPD, care desparte cele
(hemangiomul cavernos gigant, hiperplazia nodularã douã sectoare drepte, este extrem de versatilã mai ales
focalã) necesitã o HSE la sectorul anterior drept. în porþiunea anterioarã a traiectului acesteia; afirmaþia lui
Obiectivul major al intervenþiei este îndepãrtarea Ton That Tung 9 dupã care “arta în efectuarea unei
segmentelor II-III-IV-V-VIII afectate în mãsurã variabilã hepatectomii constã în cunoaºterea planurilor scizurale”
de procesul tumoral ºi pãstrarea sectorului posterior îºi gãseºte pe deplin valoarea în efectuarea HSE la
drept (segmentele VI ºi VII) împreunã cu segmentul I, sectorul anterior drept.*)20Din acest motiv, vom insista
dacã acesta nu este afectat tumoral. asupra unor noþiuni anatomo-chirurgicale legate de
Calea de abord este la început subcostalã SPD.
dreaptã, urmând ca ulterior – dupã aprecierea rezeca- Trebuie sã subliniem încã de la început faptul cã
bilitãþii – sã fie prelungitã spre stânga ºi în epigastru, cu numai CT cu opacifierea VHD poate localiza exact
o eventualã rezecþie a apendicelui xifoid. planul acestei scizuri, în timp ce ecografia intrao-
Mobilizarea hemificatului stâng se va face ca ºi în peratorie depisteazã numai VHD localizatã în porþiunea
cazul HS ºi va fi urmatã de o mobilizare a hemificatului terminalã a SPD ºi nu oferã indicaþii asupra dispoziþiei
drept, care are cel puþin douã avantaje: spaþiale a SPD, a cãrei suprafaþã intrahepaticã (intersec-
• o scanare ecograficã mai bunã în special a torialã) este foarte largã – cât întreaga lãþime a
sectorului posterior drept, adicã a teritoriului care va hemificatului drept – ºi care pe un pacient în ortostatism
rãmâne ºi care trebuie sã fie “curat”, fãrã depozite este orientatã aproape frontal.3,5 Intraoperator, dupã
metastatice secundare (unele metastaze localizate în mobilizarea hemificatului drept, SPD devine aproape
segmentul VII pot fi “ascunse“ înapoia unor tumori orizontalã ºi face cu VCI un unghi de 45° deschis spre
întinse din hemificatul stâng la segmentul VIII ºi apar dreapta.29,41,86,87 În practicã – în afara ecografiei
palpator ºi ecografic numai dupã mobilizarea hemifica- intraoperatorii – existã douã metode obiºnuite de a pune
tului drept); în evidenþã SPD**)21:
• prin mobilizarea hemificatului drept devine mai a) Metoda reperelor anatomice “clasice”, dupã
accesibil planul de separaþie a parenchimului dintre care pe un ficat “in situ” (nemobilizat) SPD este
sectoarele anterior ºi posterior drept, reprezentat de localizatã - în special în jumãtatea ei posterioarã - pe
scizura portã dreaptã (SPD). faþa superioarã a ficatului la 2-3 laturi de deget (3-4 cm)
Din punct de vedere tehnic, dificultatea majorã în de marginea dreaptã hepaticã cu care este paralelã;
efectuarea HSE la segmentul anterior drept constã în porþiunea anterioarã scizuralã este - aºa cum am arãtat
localizarea planului SPD, care nu are repere anatomice – variabilã, atingând numai în jumãtate din cazuri
precise, exceptând porþiunea superioarã terminalã unde marginea anterioarã hepaticã într-un punct situat la
a b
Fig.39 Variaþii anterioare ale SPD. a) faþa superioarã hepaticã; b) faþa inferioarã hepaticã
*) De fapt toate rezecþiile hepatice care "deschid" SPD sunt greu de efectuat datoritã variabilitãþii acestei scizuri.20
**) Tehnicile de colorare (staining) sectoriale sau segmentare a parenchimului prin injectare de colorant se fac fie sub ghidaj
ecografic intraoperator, fie prin izolarea unui ram portal.47,85 21
706
a b
Fig.40 HS extinsã la sectorul anterior drept (segm.V ºi VIII). Trasarea inciziilor - pe faþa superioarã (a), pe faþa inferioarã (b)
mijlocul distanþei dintre unghiul inferior drept hepatic ºi • deschiderea parenchimului chiar prin planul
marginea dreaptã a plãcii (fosetei) cistice (Fig.39). Într- scizural cu lezarea fie a trunchiului VHD fie a ramurilor
un procent semnificativ din cazuri, care poate atinge acestei vene care dreneazã sectorul posterior drept,
40% dupã Launois 8, SPD poate fi situatã în apropierea care trebuie pãstrat;
marginii drepte a plãcii cistice sau chiar sã vinã în • o lipsã de apreciere obiectivã a teritoriului
contact cu SPP (!), iar într-un procent mult mai mic SPD hepatic rezecat cum ar fi de exemplu HSE la sectorul
poate fi deplasatã extern atingând unghiul inferior drept anterior care poate fi în realitate extinsã ºi la segmentul
sau chiar marginea dreaptã hepaticã. Pe faþa supe- VI sau numai la acesta ºi segmentul VIII (când SPD se
rioarã, diafragmaticã, a ficatului SPD nu are totdeauna suprapune anterior cu SPP) (Fig.40).
un traiect rectiliniu , fiind uneori ondulatã sau chiar “în Prin deschiderea primarã a SPD dupã aceste
zig-zag” sugerând în astfel de cazuri un plan chirurgical repere anatomice “clasice”, tehnica Ton That Tung este
greu de urmãrit.9 criticabilã în efectuarea HSE la sectorul anterior drept
Pe faþa hepaticã inferioarã SPD ajunge la un lat deoarece planul parascizural de secþiune a parenchi-
de deget de extremitatea hilarã dreaptã, iar posterior, în mului devine aleator în cel puþin jumãtate din cazuri, cu
porþiunea extraperitonealã, SPD se aflã la 0,5-1 cm sub inconvenientele arãtate anterior.
linia de inserþie a foiþei superioare a ligamentului coronar b) A doua metodã – de data aceasta obiectivã –
drept, unde se aflã ºi porþiunea terminalã aVHD.3,9 de evidenþiere a SPD, pe care noi o folosim sistematic,
Faptul cã în aproape jumãtate din cazuri SPD constã în izolarea ºi clamparea PGAD, care va duce la
oscileazã ca traiect anterior între marginea dreaptã a ischemia teritoriului anterior drept, cu evidenþierea clarã
fosetei cistice (frecvent) ºi marginea dreaptã hepaticã a SPP ºi a SPD.
are consecinþe chirurgicale extrem de importante. Astfel, Timpul hilar. Dupã colecistectomie, timpul hilar
când SPD se terminã aproape de foseta cisticã, are douã obiective care pot fi atinse prin cele trei tehnici
segmentul VI este mult mãrit în suprafaþã, în opoziþie cu primar extraglissoniene3,8,42 ºi anume:
segmnentul V care devine foarte mic, iar în situaþiile în • primul obiectiv constã în interceptarea – dupã
care SPD fuzioneazã anterior cu SPP, acest din urmã decolarea PH – a PPPS, care se face în douã zone
segment poate chiar lipsi, segmentul VI ajungând în diferite ale acestuia în funcþie de atitudinea faþã de
contact cu segmentul IV (IVb, lob pãtrat). În situaþia segmentul I (lob caudat), fie ca în tehnica HS simple fie
inversã, în care SPD poate atinge unghiul inferior drept ca în HS extinsã la segmentul I.
sau marginea dreaptã hepaticã, segmentul V poate • al doilea obiectiv constã, pentru început, în
ocupa toatã marginea anterioarã dreaptã hepaticã. izolarea ºi apoi clamparea PGAD cu evidenþierea SPP ºi
Rezumând cele arãtate, putem afirma cã dacã ne SPD; preferãm tehnica Launois (posterior approach)
vom baza pe reperele anatomice “clasice” ale SPD vom pentru cã izoleazã în siguranþã ºi PGPD, care trebuie
fi expuºi la cel puþin douã erori chirurgicale ºi anume: pãstrat, evitând astfel lezarea ulterioarã a acestuia.
707
Încã de la descrierea sa a tehnicii de HSE la vertical în ficat ca în mod obiºnuit, desprinderea

sectorul anterior drept Couinaud a subliniat faptul cã acestuia din PH fãcãndu-se în aceastã situaþie într-un
disecþia clasicã, individualã pe cale hilarã a elementelor unghi deschis spre dreapta mai puþin marcat ca în mod
vasculo-biliare ale sectorului anterior (paramedian) drept normal
este dificilã, existând riscul de a leza elementele • în situaþia în care vena sectorialã posterioarã
anatomice ale PGPD.1 Reamintim faptul cã drenajul dreaptã se desprinde din marginea dreaptã a trunchiului
biliar al sectorului posterior drept se face prin canalul VP, PGAD pare – dupã decolarea PH – a fi PPPD care
biliar omonim care în distribuþia modalã (peste 80%) are este în continuarea PPPS (!)(Fig.3).
un traiect înapoia venei sectoriale anterioare drepte Dupã izolarea trunchiului unic, constant, lung de 1
(traiect epiportal), descriind pe colangiografiile de faþã cm al PGAD, acesta se clampeazã producându-se
curba sau crosa lui Hjortsjö 25,26, urmând ca apoi sã ischemia urmatã de cianozã a sectorului anterior drept,
contribuie la formarea CHD; vãrsarea aberantã a cu evidenþierea SPD. Aceastã delimitare scizuralã
canalului biliar sectorial lateral drept în CHS este relativ produsã prin clamparea PG a teritoriului ce va fi rezecat,
frecventã ajungând dupã unii autori la aproximativ a noi o denumim delimitare scizuralã “directã”, opusã unor
treime din cazuri.82 Ca urmare, disecþia hilarã a venei situaþii în care datoritã tumorii “cãlare” pe hil PGAD nu
anterioare (paramediane) drepte poate duce la o leziune poate fi izolat în siguranþã ºi unde SPD va fi pusã în
a canalului biliar sectorial posterior drept iar vãrsarea evidenþã prin clamparea PGPD, care produce o
aberantã a acestuia mãreºte dificultatea disecþiei hilare. ischemie a sectorului posterior drept, cu evidenþierea
Încã de la descrierea tehnicii în 1957 Couinaud afirma (delimitarea) de data aceasta “indirectã” a SPD.
profetic cã “trebuie recurs sistematic la calea extracap- Trasarea liniei de secþionare a parenchimului se
sularã (extraglissonianã) ºi izolarea tecii paramediane va face cu electrobisturiul pe faþa superioarã, la 0,5-1 cm
(anterioare) drepte pentru a nu leza elementele în interiorul þesutului ischemiat; iar în porþiunea supe-
vasculare ºi biliare laterale (posterioare) drepte”.1 Numai rioarã ºi precavã, incizia va fi dirijatã transversal în
în acest mod, aceste douã momente “delicate” de porþiunea mijlocie a trunghiului de inserþie posterioarã a
interceptare a PGAD ºi de pãstrare a integritãþii PGPD ligamentului falciform, ajungând apoi la marginea stângã
pot fi depãºite în siguranþã. Reamintim aici cã dispoziþia a VCI. Pe faþa inferioarã, unde delimitarea ischemicã nu
obiºnuitã a celor doi PG sectoriali drepþi poate fi este tot aºa de evidentã, secþionarea parenchimului se
modificatã prin cele douã variaþii de origine mai va face la 2-3 cm extern ºi paralel cu marginea plãcii
frecvente (sub 20% din cazuri) ale ramurilor portale cistice pânã în regiunea prehilarã, unde aceastã incizie
sectoriale drepte - care duc la absenþa venei porte va întâlni extremitatea dreaptã a decolãrii PH extinse
drepte - ºi anume: (Fig. 40 a,b).
• în cazul unei trifurcaþii a VP, PGAD nu pãtrunde Un amãnunt extrem de important priveºte locul
Fig.41 Locul ligaturii PGAD cât mai distal în parenchim (A) pentru a nu leza canalul sectorial posterior (B)
708
unde va fi legat ºi apoi secþionat PGAD; ligatura în secþionare a parenchimului restant pe sectorul posterior
porþiunea imediat iniþialã de origine a PGAD din PPPD, drept trebuie inspectatã metodic, deoarece necesitã
deci la “rasul” PH, poate intercepta, aºa cum a arãtat frecvent o hemostazã suplimentarã cu fir în “X” nr. 4-0
Launois8 canalul biliar sectorial posterior drept în poziþia sau 5-0 din material rezorbabil; prin injectarea transcis-
lui modalã, epiportalã faþã de vena sectorialã anterioarã ticã de albastru de metilen se pot observa deperdiþiile
dreaptã. Din acest motiv, în aceastã porþiune iniþialã a biliare minore, din tranºa hepaticã restantã, biliostaza
PGAD denumitã de noi “zona periculoasã Launois”, astfel dirijatã fiind eficientã; dintre metodele intraopera-
trebuie evitatã ligatura, care va fi plasatã cât mai distal torii de prevenire a complicaþiilor biliare în urma secþio-
(peste 0,5 cm) pe trunchiul PGAD (Fig.41). nãrii parenchimului hepatic (colangiografie de depistare,
Secþionarea parenchimului. Timpul cav (supra) drenaj tip Kehr, epiploonoplastie) injectarea de albastru
hepatic. Secþionarea þesutului hepatic este uºuratã de de metilen a fost metoda cea mai eficientã de prevenire
mobilizarea anterioarã a hemificatului drept ºi de utili- a fistulelor biliare postoperatorii în studiul comparativ
zarea disectorului cu ultrasunete. recent a lui Lam ºi col.88 În unele cazuri aplicãm pe
Planul parascizural de secþiune a parenchimului, aceste suprafeþe una sau douã plãci de Tacho Comb cu
care este aproape orizontal, va intercepta ºi ligatura efect atât hemo cât ºi biliostatic.
numai colateralele venoase stângi, etajate ale VHD, Drenajul este plasat subfrenic drept, pe toatã
care dreneazã sectorul anterior drept. lungimea suprafeþei sectorului posterior drept restant,
Secþionarea þesutului hepatic va fi începutã de la tubul de dren fiind plasat imediat deasupra PPPD pânã
marginea anterioarã a ficatului ºi va urmãri reperele în hipocondrul stâng.
trasate anterior, atât pe faþa superioarã, cât ºi pe faþa
inferioarã. O bunã parte din complicaþiile biliare - relativ
frecvente în urma acestei intervenþii - sunt tributare ºi 2.5. Sectorectomia anterioarã dreaptã
manierei în care se trateazã acest timp parenchimatos.
În apropierea hilului, PGPD izolat ºi mobilizat prin Acest tip de rezecþie presupune ablaþia segmentelor V ºi
tehnica Launois este protejat de o eventualã lezare. VIII, care formeazã sectorul anterior (paramedian) drept,
Pe faþa superioarã secþionarea parenchimului dependent ca irigaþie ºi drenaj biliar de PGAD ºi situat
devine transversalã precav, iar în profunzime se va izola între SPP ºi SPD, în planul cãrora se gãsesc VHM ºi
ºi apoi lega VHM ºi VHS; aceastã ultimã venã ºi chiar VHD care asigurã drenajul (supra) hepatic al acestui
VHM poate fi izolatã ºi ligaturatã extrahepatic încã de la sector (Fig.42). Prin intermediul segmentului VIII, care
începutul operaþiei la timpul de mobilizare a hemificatului este localizat superior, sectorul anterior drept ocupã ºi o
stâng. Dacã izolarea ºi ligatura VHS este relativ uºoarã parte din faþa posterioarã, extraperitonealã hepaticã iar
în multe cazuri, izolarea VHM este dificilã ºi periculoasã. în profunzime, planul scizurii porte dorsale delimiteazã
În orice caz, este bine sã reamintim regula lui Launois segmentul VIII de sectorul dorsal (segmentul IX ºi uneori
dupã care dacã a fost ligaturatã o venã (supra) hepaticã segmentul I).*)13Întinderea sectorului anterior este direct
– în cazul acesta VHS – a doua venã (supra) hepaticã dependentã de variaþiile anterioare ale SPD, în urma
(VHM) nu trebuie ligaturatã pânã nu suntem siguri de cãreia segmentul V poate fi slab reprezentat sau, invers,
integritatea celei de a treia vene (supra) hepatice (VHD). sã ocupe toatã marginea anterioarã hepaticã,
Dacã nu se respectã aceastã regulã, chirurgul poate fi “desfiinþând” segmentul VI (Fig.39).
greºit convins cã a ligaturat VHS când în realitate Deºi consideratã o rezecþie “minorã” (sub trei
ligatura a fost pusã pe trunchiul venos frecvent comun al segmente Couinaud), intervenþia este destul de dificilã,
VHS ºi VHM; ligatura ulterioarã a celei de “a doua” vene presupunând izolarea ºi secþionarea PGAD – manevrã
supra (hepatice) va duce la compromiterea VHD ºi deci consideratã ca una din cele mai dificile din chirurgia
a drenajului sectorului posterior drept (segmentele VI ºi hepaticã – dar ºi deschiderea parenchimului (parascizu-
VII) care trebuia evident pãstrat! Din aceastã cauzã este ral) în raport cu SPP ºi SPD; în final, sectorul anterior
de preferat ligatura separatã în parenchim a VHM ºi drept va trebui separat de sectorul dorsal în planul
VHS. Dacã se pãstreazã segmentul I (lob caudat) planul scizurii porte dorsale.
de secþionare a parenchimului intersectorial drept se va Efectuatã pentru prima datã de Fredet ºi Bernier 1,10
continua spre stânga ºi prin “deschiderea” scizurii porte pentru hemangiom hepatic, rezecþia sectorului anterior
dorsale uºuratã inferior de decolarea anterioarã a PH iar este efectuatã destul de rar; astfel, pe o statisticã de 715
superior de VHM ºi VHS ligaturate. hepatectomii, Ton That Tung a practicat o singurã
Dupã îndepãrtarea piesei tumorale, suprafaþa de rezecþie de acest tip, iar Makuuchi ºi col, la 565 de
*) A se vedea ºi rezecþia segmentului VIII.13
709
rezecþii publicate în 1993 analizeazã 17 cazuri (2,5 %) prin intermediul unui trunchi anterior – 1-3 PG cu traiect
care au necesitat o astfel de intervenþie.43 anteroinferior si niciodatã recurent, pentru segmentul V
Dupã Makuuchi ºi col douã sunt argumentele (Ton That Tung, Launois). Distribuþia spaþialã a PG ai
pentru care acest tip de intervenþie se practicã destul de segmentului VIII poate fi mai complexã, în sensul cã din
rar ºi anume: cei doi PG arciformi principali se pot desprinde
• în primul rând, deºi rezecþia ridicã numai douã colaterale glissoniene laterale ce “lãrgesc” practic
segmente (V ºi VIII), acestea pot reprezenta o treime segmentul VIII, V sau ambele segmente; pe de altã
din volumul hepatic,43 rezecþia fiind destul de parte, în aproape 41% din cazuri3 din faþa posterioarã a
importantã în cazul prezenþei ºi a unei ciroze hepatice, curburii PGAD pot naºte PG profunzi pentru segmentul
afecþiune comunã în þãrile asiatice (peste 80% din VIII care nu pot fi decelaþi nici prin ecografie
cazuri). Astfel, postoperator insuficienþa hepaticã poate intraoperatorie. La aceastã descriere trebuie sã mai
constitui un pericol real chiar ºi dupã aceastã intervenþie adãugãm cã în aproape 15% din cazuri3,8,10 unele
“minorã”. colaterale laterale glissoniene pot depãºi limitele
• în al doilea rând, efectuarea acestui tip de segmentului VIII, participând la irigaþia ºi drenajul
rezecþie este o problemã de indicaþie operatorie, sectorului lateral drept (segmentele VI ºi VII). Un amãnut
beneficiind în primul rând tumorile maligne primitive sau important chirurgical este faptul cã destul de des – chiar
secundare de dimensiuni mici (3-5 cm); dacã tumora constant dupã Ton That Tung – o parte din PG ai
depãºeºte 5 cm, pot fi invadate ºi segmentele satelite segmentului V pot avea originea din trunchiul glissonian
(IV, VI, VII) sau chiar VHM sau VHD, necesitând posterior sau chiar la nivelul celor doi PG arciformi ai
extinderea rezecþiei (HD, HSE, hepatectomie centralã segmentului VIII.3,10
sau mezohepatectomie) ºi ligatura uneia din cele douã Existã douã atitudini chirurgicale legate de
vene (supra) hepatice.8,10 abordarea PGAD ºi anume:
Se pare totuºi cã în practicã tendinþa este de a nu • disecþia clasicã hilarã, a elementelor vasculare
se efectua o astfel de “conversie” intraoperatorie cãtre ºi biliare ale hemificatului drept ºi apoi a PGAD; cum
alte tipuri de rezecþie, nerespectându-se astfel limitele acest pedicul glissonian sectorial este intrahepatic,
oncologice peritumorale ºi având drept consecinþã disecþia elementelor anatomice constitutive (arterã, ram
recidiva localã frecventã. Astfel, în statistica lui Lui W. Y. portal, canal biliar) este extrem de dificilã.
ºi col., majoritatea recidivelor (81% din cazuri) dupã Pentru Couinaud, izolarea ramurii portale
rezecþia sectorului anterior drept au implicat segmentele sectoriale anterioare (paramediane) drepte se poate
satelite zonei rezecate ºi în 57% din cazuri recidiva a face în siguranþã numai în o treime din cazuri. În orice
fost chiar în “patul” restant dupã îndepãrtarea acestui caz, dacã ramura portalã cât ºi ramura arterialã
sector.74 sectorialã pot fi izolate ºi ligaturate în majoritatea
Pentru efectuarea ablaþiei sectorului anterior drept cazurilor, izolarea canalului biliar sectorial – care este
poate fi folositã oricare dintre inciziile utilizate în intim aderent de teaca glissonianã – este extrem de
abordarea hemificatului drept, calea abdominalã fiind dificilã, existând riscul de a leza canalul biliar sectorial
totuºi eficientã în majoritatea cazurilor. posterior. Din acest motiv, Makuuchi izoleazã acest
Dacã în urma ecografiei intraoperatorii este canal biliar sectorial în bloc cu teaca glissonianã la
necesarã extinderea rezecþiei acestui sector la sfârºitul secþiunii parenchimatoase.43
segmentul IV – în vederea pãstrãrii unei limite “de • izolarea extraglissonianã a PGAD este de fapt
siguranþã” peritumoralã – se poate lega VHM fãrã metoda de elecþie atât pentru ablaþia acestui sector, cât
consecinþe pentru parenchimul restant. ºi pentru toate rezecþiile în care este necesarã
Aºa cum am subliniat anterior, momentul interceptarea acestui PG ºi „deschiderea” SPD.
important al intervenþiei chirurgicale îl constituie modul Dupã momentul la care se face interceptarea
de abordare a elementelor vasculo-biliare ale PGAD. În PGAD, existã mai multe tehnici ºi anume:
distribuþia modalã, PGAD pãtrunde vertical în ficat, ¾ Tehnica Ton That Tung,10 în care izolarea
descriind constant o curburã*)14cu convexitate anterioarã trunchiului PGAD se face la sfârºitul timpului
ºi dupã un traiect cu o lungime de 1 cm se divide în parenchimatos, deci dupã deschiderea parascizuralã
jumãtate din cazuri în douã ramuri glissoniene terminale - dirijatã eventual ecografic – în raport cu SPP ºi
posterioare (externã ºi internã) pentru segmentul VIII. SPD. Dezavantajul acestei tehnici este dat de faptul
Din curbura PGAD se desprind fie direct, fie indirect – cã “deschiderea” SPD este aleatorie în multe situaþii.
*) Studiile tomografice au arãtat cã PGAD, înainte de a descrie curbura caracteristicã, are o micã porþiune iniþialã aproape
orizontalã, paralelã cu PGPD.3914
710
¾ Tehnicile extraglissoniene hilare (Takasaki, linii verticale parascizurale (trasate cu electrobisturiul)

Couinaud, Lazorthes, Launois). care încep precav – extern în raport cu VHM ºi intern
Aceste intervenþii sunt de preferat pentru cã faþã de VHD – la 0,5 cm în interiorul teritoriului ischemiat.
intercepteazã încã de la începutul operaþiei PGAD, în Deschiderea parenchimului parascizural se poate
urma cãruia se produce o ischemie teritorialã ºi face fie pornind de la marginea anterioarã hepaticã ºi
evidenþierea SPP ºi SPD. Prin tehnicile Takasaki sau progresând în profunzime ºi superior pânã la nivelul
Couinaud izolarea PGAD este uneori dificilã ºi din VCI, fie “coborând” între cele douã trunchiuri venoase
acest motiv utilizãm tehnica Lazorthes sau Launois (VHM ºi VHD) cãtre marginea anterioarã hepaticã.
(posterior approach); aceastã ultimã tehnicã are Deºi autori precum Couinaud, Ton That Tung1,10
avantajul cã izoleazã sistematic ºi PGPD, ce va fi mai recomandã ca secþiunea parenchimului sã nu punã în
bine protejat la timpul de secþiune a parenchimului evidenþã porþiunea terminalã a VHM ºi VHD, Makuuchi
(parascizural) în raport cu SPD. insistã asupra “dezgolirii” parþiale externe ºi interne a
Dupã izolarea ºi clamparea PGAD, acesta va fi VHM ºi VHD pe ultimii centimetri de vãrsare în VCI; în
ligaturat cât mai distal, pentru a se evita “zona acest mod, susþine autorul, cantitatea de parenchim
periculoasã” Launois (Fig.41). peritumoral care va fi ridicatã este mai mare – mai ales
¾ Existã unele situaþii cum ar fi în cazul tumorilor în situaþiile în care tumora ocupã o bunã parte din
centrale juxtahilare unde izolarea PGAD este dificilã segmentul VIII.43
chiar ºi dupã o eventualã decolare a PH; în Secþionarea parenchimului parascizural faþã de
asemenea situaþii, trebuie recurs de la început la SPP va duce la interceptarea în porþiunea suprahilarã a
deschiderea SPP în porþiunea anterioarã pînã la venei drepte de origine din segmentul V a VHM iar
nivelul PH ºi abordarea de la stânga spre dreapta a superior, în porþiunea tumoralã a segmentului VIII se
PGAD “mergând” deasupra PH. poate intercepta în aproape jumãtate din cazuri o venã
Secþionarea parenchimului va urmãri cele douã principalã a segmentului VIII cu vãrsare în VHM.
Fig.42 Rezecþia sectorului anterior drept (V+VIII).

CARTUª: Aspectul dupã ablaþia sectorului anterior drept
711
Secþionarea parenchimului parascizural faþã de

SPD este al doilea moment dificil al operaþiei planul de
secþiune fiind aproape orizontal.
Este de dorit ca secþionarea sã înceapã de la
marginea anterioarã hepaticã mergând atât pe faþa
superioarã ºi în special pe faþa inferioarã cãtre
extremitatea dreaptã a decolãrii PH între PGAD
secþionat ºi PGPD izolat pe laþ. De fapt, aceastã porþiune
dintre aceºti doi pediculi sectoriali - din care cel anterior
a fost legat – este limita profundã de secþionare a
parenchimului în raport cu SPD.
Astfel stabilitã limita profundã de secþionare a
parenchimului se pregreseazã superior pânã în regiunea
precavã secþionând ramurile stângi etajate ale VHD care
dreneazã sectorul anterior drept.
În regiunea precavã, se poate individualiza
inconstant o venã mai importantã care dreneazã în VCI
segmentul VIII.
Dupã terminarea secþionãrii parascizurale a
parenchimului în raport cu SPP ºi SPD ºi care se face în
profunzime pânã la nivelul decolãrii PH urmeazã Fig.43 Rezecþia sectorului posterior drept
“deschiderea” scizurii porte dorsale care va desprinde
de fapt segmentul VIII de sectorul dorsal (segmentul IX). teritoriu îngust la dreapta acesteia care aparþin
Secþionarea parenchimului se va face oblic, tracþionând segmentului V; tot acestui sector îi aparþin în peste 80%
anterosuperior segmentul V ºi mergând inferior de la din cazuri unghiul anterodrept ºi marginea dreaptã a
PGAD secþionat cãtre vãrsarea celor douã trunchiuri ficatului cât ºi pe faþa superioarã, un teritoriu îngust de 2-
venoase amintite. 4 laturi de deget3,9,10 paralel cu marginea dreaptã
De fapt, dificultatea în ablaþia sectorului anterior hepaticã.
drept este datã de raporturile segmentului VIII cu cele Faþa posterioarã, extraperitonealã, este ocupatã
douã trunchiuri venoase amintite, cu segmentele satelite de sectorul posterior drept prin segmentul VII în peste
ºi cu sectorul dorsal (Fig.42). jumãtate din suprafaþa sa în aproape 44 % din cazuri.3
Dacã formaþiunea tumoralã pãtrunde ºi în sectorul Date fiind variaþiile frecvente amintite anterior ale SPD
dorsal, acesta trebuie extirpat în jumãtatea dreaptã acest teritoriu al sectorului posterior este ºi el extrem de
paracavã, punând în evidenþã faþa anterioarã a VCI. variabil.
Dupã îndepãrtarea piesei de rezecþie se Explorãrile preoperatorii sunt comune patologiei
inspecteazã integritatea PGPD restant, ca ºi viabilitatea tumorale hepatice (ecografie, arteriografie, CT, RMN) iar
segmentelor VI ºi VII care formeazã sectorul posterior ecografia intraoperatorie trebuie folositã sistematic în
drept. Dacã hemostaza ºi biliostaza sunt eficiente se special dupã mobilizarea completã a hemificatului drept;
plaseazã în final un tub de dren subfrenic drept. deoarece in situ, segmentul VII este situat înapoia
segmentului VIII unele metastaze localizate în acest din
urmã segment pot “ascunde” prin suprapunere – dacã
2.6. Sectorectomia posterioarã dreaptã hemificatul drept nu este mobilizat – diseminãri
secundare ale segmentului VII. Explorarea ecograficã –
Sectorectomia posterioarã dreaptã presupune rezecþia intraoperatorie stabileºte cu precizie distribuþia modalã
segmentelor VI ºi VII care sunt despãrþite de sectorul sau nu a PG sectoriali ai hemificatului drept ºi
anterior drept prin SPD. Irigaþia ºi drenajul biliar al atenþioneazã astfel chirurgul asupra unor variante
sectorului posterior drept sunt asigurate de PGDP iar portale care duc la modificarea tecilor glissoniene
drenajul (supra) hepatic este efectuat prin aferentele drepte.
drepte ºi posterioare ale VHD (Fig.43). Abordarea chirurgicalã a sectorului posterior drept
În mod obiºnuit, sectorul posterior drept cuprinde se face prin aceleaºi tipuri de incizii folosite pentru HD.
aproape toatã faþa inferioarã a hemificatului drept cu Având în vedere cã este vorba de o rezecþie sectorialã
excepþia jumãtãþii drepte a fosetei cistice ºi a unui operaþia se poate practica ºi pe cale hilarã, prin disecþia
712
individualã a elementelor PGPD; intervenþia astfel cazuri un PG pentru segmentul VI.3,8 Disecþia posterioa-
executatã este însã destul de dificilã ºi chirurgul trebuie rã a PGPD poate pune în evidenþã frecvent un pedicul
sã þinã neapãrat cont de variantele anatomice porto- subþire pentru procesul caudat sau un PG important,
arteriale destul de frecvente (40% - 50% din cazuri) ca ºi profund al segmentului VII.
de variantele biliare. În încercarea de a izola în profunzime PGPD în
Abordarea extraglissonianã a PGPD este de porþiunea iniþialã a incizurii Rouvière-Gans, trebuie
preferat ºi existã mai multe modalitãþi de interceptare a evitata lezarea venei (retro) hepatice inferioare drepte
acestui pedicul ºi anume: (VRHID) care este singura venã (supra) hepaticã în
a) Tehnica Ton That Tung presupune deschiderea poziþie hipoportalã în raport cu PGPD. (Fig.17b)
SPD ca prim timp operator ºi abordarea PGPD la Cu cât disecþia va fi mai perifericã în ºanþul
sfârºitul secþiunii parenchimatoase. Datã fiind variabi- Rouvière-Gans cu atât mai uºor se vor izola PG
litatea crescutã a SPD, precum ºi faptul cã suprafaþa segmentari în special pentru segmentul VI.
acestei scizuri orizontale este mare, Couinaud considerã În aproximativ 21% din cazuri3 poate fi prezentã o
o “utopie” practicarea sectorectomiei posterioare drepte trifurcaþie a PPPD, din care alãturi de PGAD pornesc
prin abordul primar scizural.3 ramurile segmentare VI ºi VII, care înlocuiesc PGPD. În
b) Abordarea primarã extraglissonianã a PGPD la aceste cazuri, disecþia în ºanþul Rouvière-Gans poate fi
nivelul hilului are avantajul cã pune în evidenþã obiectiv negativã, deoarece PG pentru segmentul VI este
încã la început SPD ºi are mai multe variante. localizat anterior de acest ºanþ, iar PG pentru segmentul
• Cea mai veche dintre aceste tehnici este VII este localizat posterior în raport cu acest ºanþ. În
reprezentatã de abordarea PGPD acolo unde acest orice caz, clamparea PG izolaþi va duce la o cianozã
pedicul se formeazã ºi anume în extremitatea dreaptã teritorialã care indicã cu precizie tipul PG respectivi
hilarã, care este “cheia” chirurgiei hemificatului drept.10 (subsegmentar, segmentar, sau sectorial).
Printr-o incizie în parenchim de 2-3 cm în prelungirea c) Pe lângã aceste douã tehnici care izoleazã –
extremitãþii drepte hilare - aºa numita debridare hilarã extraglissonian la nivelul hilului numai PGPD sau
dreaptã – se izoleazã PGPD sau ramurile glissoniene ramurile acesteia, existã ºi cele trei patru tehnici care pot
ale acestuia; practic, aceastã incizie în parenchim fi utilizate dupã decolarea PH (Takasaki, Couinaud,
creeazã un ºanþ Rouvière-Gans artificial. Lazorthes ºi Launois).
• Prezenþa anatomicã a ºanþului Rouvière-Gans, Tehnicile Takasaki, Couinaud ºi Lazorthes sunt
(63–80% din cazuri), uºureazã izolarea PGPD sau a imprecise în izolarea PGPD. Toate aceste tehnici
ramurilor acestuia. Pentru a izola acest PG în ºanþul izoleazã indirect acest pedicul, disecând parenchimul
Rouvièàe-Gans dupã mobilizarea hemificatului drept – dupã izolarea PPPD ºi a PGAD, cu practicarea unor
se decoleazã anterograd colecistul ºi se pune în tracþiuni pe aceºti pediculi.
evidenþã extremitatea posterioarã subþire a plãcii cistice Tehnica Launois (“posterior approach”) este o
(veziculare) care se inserã în PH; aºa cum am mai tehnicã radicalã de izolare a PG ai hemificatului drept;
amintit anterior, aceastã extremitate subþire a plãcii este prin asocierea la decolarea PH a inciziei retrohilare
reperul fidel pentru SPP ºi nu bifurcaþia portalã cum s-a izolarea PGPD sau a ramurilor sale se face în siguranþã
crezut multã vreme (Couinaud, Raynaud-Coucoravas). deºi pot fi unele situaþii în care PG pentru segmentul VII
Urmãrind locul unde “cade” aceastã SPP în raport (care este cel mai profund) poate “scãpa” acestei izolãri.
cu vena portã (pe VPD, bifurcaþie, VPS), se pot face În orice caz, pentru izolarea PGPD – care este mai
unele corelaþii ºi anume: dificilã decât izolarea PGAD – tehnica Launois este de
• când SPP “cade” pe VPD (în peste 80% din elecþie, pentru cã “extrage” pur ºi simplu din parenchim
cazuri) distribuþia acestei vene în hemificatul drept este PG sectoriali ºi segmentari ai sectorului posterior.
modalã; Existã unele situaþii în care prin clamparea PGPD
• deplasarea spre stânga a SPP (bifurcaþia punerea în evidenþã a SPD se face parþial, fie în
portalã, VPS) duce la o alterare a distribuþiri VPD în porþiunea anterioarã, fie în porþiunea posterioarã a
hemificatul drept. acesteia. Atunci când SPD devine evidentã doar în
La 2 cm în dreapta SPP – reperatã prin porþiunea sa anterioarã este foarte posibil ca segmentul
extremitatea posterioarã a plãcii cistice – se izoleazã în VII sã primeascã un PG din PGAD; invers, când SPD
65-70% din cazuri PGPD în ºanþul Rouvière-Gans, în este evidentã doar posterior, segmentul VI este cel care
aºa-numitul punct Raynaud-Coucoravas (Fig.17a).17,43 primeºte un PG din PGAD. În orice caz, punerea în
Se disecã de parenchim marginea anterioarã a acestui evidenþã chiar ºi parþialã a SPD este suficientã pentru a
PG, din care se poate desprinde în peste jumãtate din trasa cu electrobisturiul pe faþa superioarã traiectul
713
viitoarei incizii a parenchimului, care va fi plasatã la drepte a patului vezicular sau în apropierea unghiului
0,5-1 cm în teritoriul ischemiat pentru a nu pãtrunde inferior drept hepatic. Dacã nu se obiectiveazã traiectul
chiar în planul SPD ºi a nu leza VHD care trebuie anterior al SPD, rezecþia unei tumori poate fi interpretatã
pãstratã. greºit ca aparþinând segmentului V, când în realitate este
Înainte de a secþiona parenchimul este recoman- o subsegmentectomie de VI. Invers, dacã tumora este
datã ligatura venelor (supra) hepatice drepte medii ºi aproape de unghiul inferior drept al ficatului dar SPD
inferioare (VRHID) care dreneazã exclusiv sectorul ajunge la marginea dreaptã hepaticã, rezecþia acestei
posterior drept; destul de rar segmentul VII poate avea tumori nu aparþine segmentului VI, ci este de fapt o
un drenaj direct în VCI care trebuie ºi el interceptat. subsegmentectomie de V (Fig.45).
Secþionarea parenchimului este un moment dificil Fiind vorba de un teritoriu de obicei limitat ca
pentru cã planul de secþionare este larg ºi orizontal, ºi suprafaþã, rezecþia segmentului V se face aproape
este uºuratã de utilizarea disectorului cu ultrasunete; în sistematic asociatã cu alte rezecþii segmentare sau
profunzime, vor trebui legate un numãr variabil de subsegmentare (IV, IVb, VI).
eferente venoase care se varsã în versantul drept ºi Irigaþia ºi drenajul segmentului V se fac prin 1-5
posterior al VHD. În aproximativ 27 % din cazuri VHD PG cu origine din curbura verticalã a PGAD (aproape
este de dimensiuni modeste fiind înlocuitã de ramura jumãtate din cazuri) sau din curbura verticalã a PGAD ºi
dreaptã de origine a VHM (aºa numita “hipertrofie” a din porþiunea iniþialã a celor doi PG posteriori pentru
VHM) ºi de unele vene (supra) hepatice drepte medii ºi segmentul VIII (aproape 40% din cazuri).3,8,10 PG ai
inferioare (VRHID). Reperul superior, terminal al planului segmentului V au o direcþie caracteristicã: anteroinfe-
de secþiune trunchiul VHD la vãrsarea în VCI. rioarã, rectilinie ºi niciodatã recurentã.8,10
Dupã îndepãrtarea piesei tranºa de secþionare a Drenajul venos este dependent atât de VHM
parenchimului care este largã necesitã o hemostazã ºi (originea sa dreaptã sau chiar trunchiul principal, în caz
biliostazã suplimentarã, utilizarea plãcilor Tacho Comb de hipertrofie) cât ºi de VHD.
fiind foarte utilã. Drenajul spaþiului subfrenic cu tub Tehnicã. Dupã practicarea colecistectomiei,
subþire de politen este deseori util. abordarea extraglissonianã a PG ai segmentului V
presupune douã etape.
1. Reperarea SPP ºi mai ales a SPD, în mai multe
2.7. Rezecþia segmentului V feluri:*)15
• dupã reperele anatomice “clasice”,
Segmentul V reprezintã treimea antero-inferioarã a • dupã reperarea ecograficã a VHM ºi a VHD,
sectorului anterior drept, cuprins între SPP la stânga ºi care sunt localizate în aceste douã scizuri,
SPD la dreapta. (Fig.44) Prin urmare, jumãtatea dreaptã • reperarea scizuralã directã sau indirectã, prin
a patului veziculei biliare ºi un teritoriu variabil din
porþiunea prehilarã a hemificatului drept sunt ocupate de
acest segment. Delimitarea spre dreapta faþã de SPD –
care desparte segmentul V de segmentul VI – este
extrem de variabilã ºi numai în aproximativ jumãtate din
cazuri corespunde mijlocului distanþei dintre marginea
dreaptã a patului veziculei biliare ºi unghiul inferior drept
al ficatului (în aceastã situaþie cele douã segmente sunt
teritorial aproape egale). Într-un procent crescut (pânã la
40% din cazuri – Launois) SPD se apropie de marginea
dreaptã a patului vezicular. Într-o atare situaþie
segmentul VI ocupã aproape toatã marginea anterioarã
a hemificatului drept, segmentul V fiind foarte îngust.
Invers, în situaþiile în care SPD se apropie de unghiul
inferior drept hepatic sau chiar de marginea dreaptã
hepaticã (10-20%), segmentul V este majoritar în raport
cu segmentul VI. Importanþa practicã, chirurgicalã, a
reperãrii SPD apare în situaþiile în care o formaþiune
tumoralã este localizatã în imediata apropiere a marginii Fig.44 Rezecþia segmentului V
*) Tehnicile de colorare teritorialã sunt greu de aplicat pentru PG segmentari subþiri ai PGAD.15
714
a b
Fig.45 Localizarea unei tumori la dreapta patului vezicular sau în apropierea unghiului inferior drept hepatic poate aparþine fie
segmentului V, fie segmentului VI, în funcþie de poziþia anterioarã a SPD.
a) rezecþia unei tumori imediat la dreapta patului vezicular este o sub-segmentectomie de VI ºi nu o rezecþie a segmentului V
b) rezecþia unei tumori în apropierea unghiului inferior drept hepatic poate fi o sub-segmentectomie de V
ischemia teritoriului anterior drept în urma izolãrii ºi 2.8. Rezecþia segmentului VI

clampãrii PGAD, respectiv a teritoriului posterior drept
prin izolarea ºi clamparea PGPD. Deºi rezecþia celor douã segmente – VI ºi VII – care
2. A doua etapã este abordarea PG ai formeazã sectorul posterior drept a fost studiatã separat,
segmentului V, care se poate face în douã moduri. existã unele lucruri comune atât sub raport anatomic, cât
• în tehnica Ton That Tung, dupã delimitarea celor ºi chirurgical. Astfel, delimitarea anatomicã a acestor
douã scizuri verticale, se deschid planurile scizurale douã segmente de sectorul anterior drept este direct
începând de la marginea anterioarã hepaticã pânã la dependentã de poziþia SPP ºi de variabilitatea PG
nivelul unei axe transversale puþin anterioarã faþã de segmentari, mai ales pentru segmentul VI; irigaþia ºi
hilul hepatic. Aproape fragmentând þesutul hepatic al drenajul biliar al acestor douã segmente sunt depen-
segmentului V de cel al segmentului VIII, se izoleazã în dente de PGPD, iar tehnicile de izolare extraglissonianã
profunzime prin digitoclazie PG cu traiectul caracteristic, primarã la nivel hilar – pentru aceste douã segmente –
îndreptat anteroinferior cãtre segmentul V. sunt identice ºi vizeazã izolarea PGPD sau a PG
• în abordarea extraglissonianã primarã a PGAD constitutivi.
prin tehnicile Takasaki, Couinaud, Lazorthes sau Segmentul VI reprezintã jumãtatea anteroinferioa-
Launois, izolând ºi clampând trunchiului vertical de 1 cm rã a sectorului posterior drept, ocupând în peste 80% din
al PGAD, se pun în evidenþã încã de la începutul cazuri unghiul inferior drept al ficatului, înapoia SPD ºi
operaþiei atât SPP cât ºi SPD. Individualizarea PG fiind despãrþit de segmentul VII prin planul frontal ce
pentru segmentul V este totuºi dificilã chiar ºi prin trece prin ºanþul hilar (Fig.46). Aºa cum am arãtat,
tehnica Launois (posterior approach) ºi din acest motiv mãrimea segmentului VI este invers proporþional cu cea
trebuie asociatã sistematic ºi calea scizuralã anterioarã, a segmentului V ºi dependentã de variaþiile anterioare
prin deschiderea SPP pânã la nivelul decolãrii PH. ale SPD (Fig.39).
Aceastã manevrã trebuie oricum fãcutã, pentru cã linia Irigaþia ºi drenajul biliar ale segmentului VI se fac
stângã a rezecþiei corespunde acestui plan. Dupã în aproape 90% din cazuri prin 1-3 PG care se pot
aceastã manevrã, ficatul deschis anterior “ca o carte” desprinde din convexitatea PGPD – în ansamblu
permite cu uºurinþã izolarea PG ai segmentului V. arciform – pe mai mulþi centimetri sau foarte apropiaþi.3,9
Secþionarea parenchimului la limita dintre segmentul V ºi Chirurgical, situaþia cea mai convenabilã se
segmentul VIII se va face apoi transversal, urmãrind linia întâlneºte atunci când PGPD dã numai 2 PG, unul
þesutului ischemiat, unind cele douã planuri scizurale pentru segmentul VI ºi unul terminal pentru segmentul
verticale deschise (SPP ºi SPD). În parenchim, la nivelul VII (aproape o treime din cazuri). Pentru Ton That Tung,
planurilor verticale scizurale, se vor intercepta ºi lega primul pedicul – cel angular – se desprinde din PGPD în
venele tributare ale VHM (în stânga) ºi ale VHD (în portiunea unde acesta se cudeazã posterosuperior.
dreapta). Traiectul acestui PG este lung, de la extremitatea
715
parenchim care obligã pe chirurg sã “plonjeze” profund

ºi oblic în direcþia hilului, pentru a gãsi aproape de faþa
inferioarã 1-2-3 PG aferenþi acestui teritoriu.27 A doua
manierã constã în abordarea extraglissonianã primarã a
hilului, prin folosirea mai multor tehnici care sunt de fapt
comune ºi pentru izolarea PG ai segmentului VII.
Avantajul major al acestor tehnici este dat de faptul cã
izolarea ºi clamparea PGPD sau a ramurilor sale
segmentare va duce la delimitarea obiectivã a partiþiei
SPD. Existã mai multe modalitãþi de a pune în evidenþã
aceºti PG.
1. Practicarea pe o lungime de 1,5-3 cm a unei
hepatotomii la extremitatea dreaptã a hilului – aºa-
numita debridare hilarã – permite izolarea PGPD cu
traiect orizontal ºi a PGAD (vertical). În unele cazuri se
acceseazã un PG segmentar, de obicei al segmentului
Fig.46 Rezecþia individualã a segmentelor VI ºi VII: VI. Într-o astfel de situaþie ecografia preliminarã
a) locul secþionãrii PG al segmentului VI; b) locul secþionãrii efectuatã pe faþa inferioarã hepaticã investigheazã
PG al segmentului VII
distribuþia PPPD, care poate lipsi în aproape 20% din
dreaptã a hilului la un lat de deget în afara unghiului cazuri. Când PPPD este prezent, ecografia poate arãta
inferior drept hepatic. Al doilea PG, inconstant, se chirurgului trei dispoziþii:
îndreaptã oblic cãtre marginea dreaptã hepaticã.10 • prelungirea PPPD prin PGPD
Pentru Launois ºi Jamieson, primul PG al acestui • trifurcarea PPPD în PGAD, PG pentru
segment are o origine mult mai centralã, din PPPD.8 segmentul VI ºi PG pentru segmentul VII
Drenajul venos al segmentului VI se face în • dacã PPPD nu se continuã în axa hilului cu
principal în VHD ºi mai rar (20%) în vena retrohepaticã PGPD, înseamnã cã cel din urmã este înlocuit de PG
inferioarã dreaptã (VRHID) sau în VHM (în cazul unei segmentari, unul anterior faþã de axa hilarã (VI) ºi altul
hipertrofii a ramurii drepte a acesteia). posterior de hil (VII).
Segmentul VI este mai rar rezecat singur, de cele 2. Prezenþa incizurii Rouvière-Gans uºureazã
mai multe ori rezecþia sa fiind asociatã fie cu cea a mult abordarea PGPD, care în 66-70% din cazuri poate
segmentului VII ( sectorectomie posterioarã dreaptã), fie fi izolat în punctul Raynaud-Coucoravas, la aproximativ
cu cea a segmentului V. Totuºi, în unele leziuni 2 cm lateral de SPP. (Fig.17) În aproximativ 50% din
metastatice sau asocieri ale unui cancer cu ciroza sau în cazuri este disecat iniþial un PG al segmentului VI, care
cazul nevoii de a obþine o cale de acces asupra arborelui pleacã din marginea anterioarã a PGPD.
biliar drept în vederea unei derivaþii, se impune rezecþia 3. Izolarea PGPD prin tehnicile Takasaki,
izolatã a segmentului VI. Couinaud, Lazorthes sau Launois (posterior approach)
Incizia utilizatã de obicei este subcostalã dreaptã este de preferat în izolarea PGPD sau a ramurilor sale
sau subcostalã bilateralã, cu mobilizarea hemificatului segmentare. În unele situaþii în care izolarea PGPD este
drept pânã la VCI. mai grea, deoarece acesta este mai profund decât
Tehnicã. Existã douã maniere de interceptare a PGAD, izolarea ºi clamparea acestuia din urmã pune în
PG pentru segmentul VI. În prima manierã se deschide evidenþã SPD. Dupã secþionarea PG care nasc din
vertical marginea anterioarã hepaticã imediat la dreapta marginea anterioarã a PGPD pânã acolo unde acesta se
SPD (reperare ecograficã a VHD) pânã la nivelul curbeazã posterosuperior, secþionarea parenchimului va
planului transversal ce trece prin ºanþul hilar sau mai fi fãcutã la limita teritoriului ischemic faþã de segmentul
bine puþin anterior de acesta, pentru a nu leza trunchiul V ºi segmentul VII.
PGPD. Se ligatureazã în profunzime ramurile drepte
venoase de origine ale VHD, iar în unghiul superior –
format cu planul transversal – se descoperã 1-2 PG care 2.9. Rezecþia segmentului VII
pleacã din marginea anterioarã a PGPD, de obicei sub
VHD11 (Fig.46). Apoi, secþionarea transversalã a Anatomic, segmentul VII este localizat posterior, în
parenchimului va desprinde segmentul VI de segmentul contact cu ligamentul coronar drept, la dreapta coloanei
VII. Practic, operaþia constã în extirparea unui con de vertebrale ºi deasupra segmentului VI, împreunã cu care
716
formeazã sectorul posterior drept. Prin intermediul SPD delimitarea teritoriului ce va fi rezecat se va face la limita
– care este un plan frontal sau oblic posterior ºi care zonei de ischemie produsã iniþial prin clamparea PGPD
conþine VHD – acest segment este separat anterior de sau a PG al segmentului VII.
segmentul VIII. Ca ºi pentru segmentul VI, existã douã metode de
Aproximativ jumãtate din marginea hepaticã extirpare a segmentului VII.
dreaptã (porþiunea postero-superioarã), ca ºi o parte din ¾ Tehnica Ton That Tung deschide primar
feþele posterioarã (extraperitonealã) ºi inferioarã ale parenchimul hepatic – dupã delimitarea teritoriului
ficatului sunt ocupate de segmentul VII. În aproape douã segmentului VI – începând de la marginea dreaptã a
treimi din cazuri segmentul VII ocupã jumãtate sau mai ficatului, secþionând orizontal parenchimul dintre
mult din faþa posterioarã hepaticã (Couinaud). Pe faþa acest segment superior ºi segmentul VI (inferior),
inferioarã, teritoriul segmentului VII se continuã fãrã o pânã la marginea dreaptã a VHD. În unghiul intern ºi
demarcare precisã cu segmentul IX (paracav drept). inferior al acestui plan se izoleazã porþiunea
Limita medialã a segmentului VII este VCI, iar inferior terminalã, retrohilarã a PGPD. Se abordeazã apoi
delimitarea de segmentul VI se face în planul frontal ce limita verticalã între segmentele VII ºi VIII, la dreapta
prelungeºte spre dreapta axa hilului (Fig.46). VHD, secþionându-se parenchimul de sus în jos pânã
Segmentul VII are cea mai simplã distribuþie pe faþa inferioarã hepaticã ºi la dreapta VCI.(Fig.46)
glissonianã dintre toate segmentele hepatice, irigaþia ºi Pe tranºa verticalã de secþionare a parenchimului,
drenajul biliar aparþinând unui singur PG care este de aproape de faþa posterioarã, se izoleazã în multe
fapt porþiunea terminalã a PGPD – dupã ce a emis cazuri un ram venos mai important care se varsã în
ultimul PG pentru segmentul VI. PG al segmentului VII VHD. Dacã VRHID, situatã la limita teritoriului
are un traiect arcuat posterosuperior cãtre faþa ischemiat, este de calibru important, aceastã venã
posterioarã hepaticã în unghiul format de VCI ºi VHD poate fi pãstratã.
(ramus arcuatus Rex). Drenajul venos al` segmentului ¾ A doua metodã de rezecþie a segmentului VII
VII se face prin tributarele drepte ale VHD ºi uneori un constã în abordarea extraglissonianã primarã la
ram transversal relativ important dreneazã faþa nivelul hilului*)16în principal a PGPD, cu izolarea PG
posterioarã extraperitonealã a ficatului – aºa-numita segmentari prin tehnicile Takasaki, Couinaud,
“colateralã a feþei posterioare a hemificatului drept”.10 În Lazorthes sau Launois (posterior approach).
aproximativ 10-25% din cazuri VHD este atroficã, Ecografia prin faþa inferioarã a ficatului aratã
teritoriul drenat de aceasta fiind preluat de VRHID. dispoziþia PG ai hemificatului drept, amintitã la rezecþia
Calea de abord, ca ºi mobilizarea hemificatului segmentului VI. Nu existã o tehnicã hilarã de izolare
drept sunt identice cu cele ale HD, având ca scop doar a PG al segmentului VII; acesta fiind de fapt
mobilizarea sectorului posterior drept, inclusiv în segmentul terminal al PGPD, toate tehnicile de izolare a
porþiunea sa extraperitonealã, expunând astfel atât VCI PGPD amintite la rezecþia segmentului VI sunt valabile
cât ºi originea VHD dupã secþionarea venelor hepatice ºi pentru rezecþia segmentului VII. Ca regulã generalã,
drepte accesorii. Menþinerea la suprafaþã a sectorului PG al segmentului VII este cel mai profund dintre PG ai
posterior drept se face introducând subdiafragmatic un PGPD ºi de obicei disecþia extraglissonianã va izola într-
câmp moale, cu precauþia de a nu comprima VCI sau o primã etapã – în funcþie de tehnicã – fie PGPD, fie PG
VHD, pentru a nu produce o cauzã suplimentarã de ai segmentului VI, care prin clampare vor produce
sângerare în cursul timpului de secþionare a ischemia unui teritoriu astfel bine delimitat. Tehnica
parenchimului.6,11 Launois (posterior approach) are avantajul cã “extrage”
Tehnica. Trasarea cu electrobisturiul a celor douã pur ºi simplu din ficat PGPD cu PG segmentari.
incizii ale parenchimului pe faþa superioarã (Fig. 46), dupã Dacã în urma secþionãrii PG al segmentului VII nu
cum urmeazã: se produce ischemierea completã a parenchimului
• o incizie verticalã la nivelul domului hepatic, segmentar, înseamnã cã acest teritoriu este irigat ºi de
imediat la dreapta SPD (VHD), reperatã de multe ori un PG care vine din PGAD (sub 3% din cazuri).
ecografic sau prin celelalte metode descrise anterior
• o incizie orizontalã localizatã pe faþa inferioarã,
puþin înapoia axei hilare drepte (pentru a nu leza 2.10.Rezecþia segmentului VIII
trunchiul PGPD, ce emite PG pentru segmentul VI).
Dacã se folosesc tehnicile hilare primare Anatomic, segmentul VIII este componenta superioarã
extraglissoniene de izolare a PG al segmentului VII, majorã a sectorului anterior drept ºi este localizat
*) A se consulta tehnicile de izolare a PGPD expuse la rezecþia segmentului VI.16
717
subdiafragmatic la nivelul domului hepatic ºi în contact Indicaþia chirurgicalã. Datã fiind lãþimea relativ
cu VCI.3,8,9,10 Delimitarea de partea stângã a acestui micã a acestui segment, vor beneficia de rezecþie
segment este datã de SPP care conþine VHM iar metastazele solitare ºi cancerul hepatic de dimensiuni
marginea dreaptã este datã de SPD cu VHD în planul mici (3-5 cm) în special la pacienþii cirotici, unde în mod
acestei scizuri. Practic, acest segment este “încastrat” în obiºnuit ar trebui practicatã o hepatectomie dreaptã.75
porþiunea precavã de vãrsare a VHM ºi VHD în VCI. Mult mai rar – datoritã dificultãþilor acestui tip de rezecþie
Datoritã localizãrii subdiafragmatice ºi precave, cât ºi a – indicaþia operatorie este pusã pentru abcese cronice
raporturilor acestui segment cu douã vene majore hepatice, hemangioame cavernoase, adenoame, chiste
(supra) hepatice, ablaþia segmentului VIII reprezintã una parazitare sau neparazitare.10,76
dintre cele mai dificile rezecþii din chirurgia hepaticã ºi Obiectivul operaþiei constã în ablaþia acestui
necesitã - aºa cum afirma Ton That Tung “o stãpânire segment tumoral de forma unui “cub” parenchimatos 75
completã a anatomiei intrahepatice de cãtre chirurg”.10 cu punerea în evidenþã a porþiunii terminale a VHM ºi
Superior ºi precav acest segment este delimitat VHD ºi cu interceptarea PG ai acestui segment dar cu
de foiþa superioarã a ligamentului coronar drept, iar pãstrarea PG ai segmentului V.
inferior separarea de segmentul V este un plan Incizia poate fi pentru început o subcostalã
transversal (coronal) care trece la nivelul hilului prin cei dreaptã care dupã stabilirea rezecabilitãþii va putea fi
doi pediculi portali principali.3,8,10 Demn de reþinut este extinsã subcostal stâng sau cu o extensie fie epigastricã
faptul cã mergând în profunzime pe acest plan “tip Mercedes”, fie în spaþiul intercostal VIII drept.1,3,8,10
transversal frontal se “cade” totdeauna între PG ai Tehnic, fiind vorba de o rezecþie monosegmenta-
segmentului V ºi PG ai segmentului VIII care vor trebui rã, aceastã intervenþie nu se poate face decât
interceptaþi.10 Segmentul VIII se poate întinde ºi pe faþa extraglissonian, fiind imposibilã disecþia individualã
posterioarã extraperitonealã, însã teritoriul astfel ocupat hilarã a elementelor triadei portale a segmentului VIII.
este limitat, depãºind jumãtate din aceastã suprafaþã Ca atare, singurul lucru care poate fi diferit este modul
doar în sub o treime din cazuri 3. În general, cu cât de abordare a PG ai segmentului VIII de care va
segmentul VIII este mai larg posterosuperior cu atât se depinde ºi trasarea inciziilor de la nivelul domului
va întinde mai mult pe faþa posterioarã. Mai dificile ºi cu hepatic care delimiteazã ablaþia acestui segment. În
implicaþii chirurgicale notabile sunt raporturile profunde, unele situaþii tumora poate depãºi una din cele douã
intraparenchimatoase ale, segmentului VIII cu segmen- scizuri verticale intersegmentare (SPD sau SPP) ºi linia
tele hepatice adiacente. Arbitrar, se considerã cã de incizie a perenchimului va trebui decalatã pe
porþiunea dreaptã a segmentului VIII este în contact prin segmentele adiacente (VII, IV) deoarece este necesarã
intermediul SPD cu segmentul VII iar porþiunea stângã,
mai îngustã, vine în raport prin intermediul scizurii porte
dorsale cu sectorul dorsal, în special cu porþiunea
paracavã dreaptã a acestuia (segmentul IX); când
segmentul I (lob caudat clasic) depãºeºte spre dreapta
SPP, vine în contact ºi cu segmentul VIII.
Situarea unei formaþiuni tumorale în aceastã zonã
de graniþã între segmentul VIII anterior ºi sectorul dorsal
precav - ca ºi dezvoltarea ulterioarã a tumorii care se
poate face întruna dintre direcþii - pune uneori probleme
dificile de diagnostic în ceea ce priveºte apartenenþa
tumorii la unul din aceste douã teritorii. Din acest motiv
explorarea preoperatorie trebuie sã fie cât mai completã
(arteriografie, CT, cu portografie, RMN) iar ecografia
intraoperatorie trebuie folositã sistematic. Intraoperator,
apartenenþa unei formaþiuni tumorale localizate la unul
din aceste douã teritorii hepatice este tranºatã de
raporturile pe care tumora le are cu VHM 8; deoarece
planul virtual al scizurii porte dorsale se terminã sub Fig.47 Delimitarea sectorului anterior (segm. V ºi VIII) de
sectorul dorsal (segm. I si IX) prin intermediul scizurii porte
vãrsarea VHM în VCI, tumora localizatã deasupra dorsale, care se terminã sub vãrsarea VHM ºi VHS
acestui plan se aflã cu siguranþã în segmentul VIII a - tumora aparþine sg. VIII
b - tumora aparþine sg. I / IX
(Fig.47).
718
asocierea unei rezecþii limitate sau chiar complete a þesutului hepatic se va opri. Se secþioneazã apoi
unuia din aceste segmente. Existã douã maniere prin parenchimul la limita dintre segmentul V ºi VIII urmând
care poate fi efectuatã ablaþia segmentului VIII. linia transversalã trasatã anterior dintre cele douã scizuri
verticale acum parþial “deschise”; aceastã secþionare
1. Tehnica Ton That Tung deschide de la început care se face vertical în parenchim ºi puþin înapoia hilului
cele douã scizuri verticale (SPP ºi SPD), dupã reperele hepatic va intercepta în profunzime PG arciformi cu
anatomice “clasice” bine cunoscute. Aceastã tehnicã traiect posterior pentru segmentul VIII sau chiar trunchiul
poate fi “îmbunãtãþitã” prin utilizarea ecografiei intra- glissonian posterior având însã grijã de a evita eventualii
operatorii pentru a repera VHM ºi VHD, dar care oferã PG ai segmentului V ce pot pleca din acest trunchi.
doar date relative în privinþa planului SPD. Acest ultim Acest timp al disecþiei PG este uºurat dupã Ton That
inconvenient este depãºit dacã þesutul hepatic este Tung10 prin plasarea unor fire transfixiante în cele patru
îndepãrtat pânã la nivelul peretelui venos pe ultimii colþuri ale segmentului VIII, prin tracþiunea cãrora se
centimetri ai celor douã vene amintite, permiþând astfel produce o “suspendare” a acestui segment. Dupã
extinderea la maximum a limitei oncologice peritumo- secþionarea PG ai segmentului VIII urmeazã delimitarea
rale. chirugicalã de jos în sus a acestui segment de sectorul
Dupã secþionarea ligamentului falciform cu dorsal. Acest timp operator este dificil ºi imprecis, planul
deschiderea completã a triunghiului de inserþie poste- de secþionare fiind oblic ascendent cãtre vãrsarea VHM
rioarã a acestui ligament se mobilizeazã complet hemi- în VCI; existã riscul ca sã nu poatã fi pãstratã prin
ficatul drept, liberând – dupã secþionarea foiþei disecþie distanþa oncologicã, profundã, peritumoralã.
superioare a ligamentului coronar drept - o parte din faþa Dupã îndepãrtarea segmentului tumoral suprafaþa
posterioarã, extraperitonealã, hepaticã. Se traseazã restantã pe domul hepatic este destul de mare, fiind
apoi cu electrobisturiul (dupã ecografie) cele douã limite
verticale reperate prin cele douã scizuri (SPD ºi SPP)
de-a lungul VHD ºi VHM; acestea vor fi apoi unite printr-
o incizie transversalã situatã puþin înapoia planului
transversal care trece prin hilul hepatic, pentru a nu leza
eventualii PG ai segmentului V care pot pleca din
trunchiul glissonian posterior sau din PG arciformi ai
segmentului VIII (Fig.48a).
Dupã clampajul pedicular Pringle secþionarea
parenchimului pe cele douã planuri scizurale verticale se
va face de sus în jos utilizând, dacã este la dispoziþie,
disectorul cu ultrasunete, foarte util pentru acest tip de
rezecþie. Secþionarea parenchimului trebuie sã fie
înceatã ºi meticuloasã ºi va intercepta în unghiul
posterosuperior stâng al segmentului VIII o venã
apreciabilã ca mãrime care se varsã în VHM; aceastã
venã (care este vena principalã a segmentului VIII) este
prezentã în aproape jumãtate din cazuri.3 În unghiul
posterosuperior drept al segmentului VIII una din venele
care dreneazã acest segment în VHD este relativ
importantã în aproape o treime din cazuri. Anastomozele
precave transversale între aceste aferente postero-
superioare (supra) hepatice ce dreneazã segmentul VIII
sunt constante, ºi din aceastã cauzã fie VHD fie VHM
pot fi legate la nevoie fãrã a afecta drenajul venos al
segmentului V ºi VI.
Pe mãsurã ce disecþia progreseazã vertical în Fig.48 Rezecþia segmentului VIII. Întreruperea PG ai
parenchim, chirurgul lucreazã aproape ca într-un “crater” trunchiului posterior al PGAD trebuie facutã cât mai periferic,
ºi dupã ce se depãºeºte prin disecþie în stânga VHM – pentru a nu intercepta PG ai segmentului V ce pot naºte din
acest trunchi sau din cei doi PG ai segmentului VIII (a).
al cãrei perete extern trebuie pus în evidenþã pe ultimii Drenajul venos principal al segmentului VIII se face
2-3 cm – iar în dreapta faþa internã a VHD, secþionarea posterosuperior stâng în VHM (b).
719
dupã Makuuchi ºi col. de douã ori mai întinsã decât pleacã de la patul veziculei biliare la faþa anterioarã sau
suprafaþa restantã hepaticã dupã o hepatectomie marginea stângã a VCI (linia Cantlie). În aceastã scizurã
dreaptã.47 se gãseºte VHM, care desparte segmentul IV de
2. A doua manierã de abordare a PG ai seg- sectorul anterior drept. Porþiunea anterioarã, prehilarã, a
mentului VIII este reprezentatã de abordarea primarã segmentului IV constituie lobul pãtrat (subsegmentul
extraglissonianã pe cale hilarã a PGAD prin tehnicile IVb), delimitat pe faþa inferioarã hepaticã la stânga de
Takasaki, Couinaud, Lazorthes sau Launois. Tehnica ºanþul ombilical, posterior de ºanþul hilar transvers cu
Launois (posterior approach) permite o mobilizare largã PPPS iar la dreapta de aceeaºi SPP, care trece prin
atât a PPPD cât ºi a PGAD; clamparea celuia din urmã mijlocul patului vezicular. Superior, segmentul IV se
va duce la ischemia sectorului anterior drept cu întinde pânã la nivelul feþei anterioare a VCI, fiind
delimitarea clarã a SPP ºi a SPD. Delimitarea obiectivã cuprins în unghiul diedru format de VHM ºi VHS, care se
încã de la începutul operaþiei a celor douã scizuri portale unesc în majoritatea cazurilor (peste 80%) într-un
verticale are ºi avantajul cã în situaþiile în care SPD este trunchi comun, înainte de vãrsarea în VCI. Faþa
foarte aproape anterior de SPP – sugerând un segment posterioarã a segmentului IV este separatã de
V mic – rezecþia segmentului VIII poate fi extinsã segmentul I subiacent prin intermediul scizurii porte
deliberat ºi la segmentul V, practicându-se astfel o dorsale, care pleacã într-un plan oblic frontal de la
rezecþie sectorialã anterioarã dreaptã care este mai nivelul hilului spre vãrsarea VHS ºi VHM.*)24
simplã tehnic decât ablaþia segmentului VIII deoarece Indicaþii. Rezecþia completã a segmentului IV este
implicã numai interceptarea PGAD. practicatã destul de rar, în acest caz fiind vorba de o
Prin disecþia ºi clamparea individualã a PG ai hepatectomie de tip mixt sau intermediarã, pentru cã
segmentului V sau ai segmentului VIII se pune în teritoriul rezecat este delimitat la stânga de o scizurã
evidenþã ºi limita transversalã dintre cele douã scizuri (supra)hepaticã (scizura ombilicalã), iar la dreapta de o
verticale portale. Dupã secþionarea PG ai segmentului scizurã portalã (SPP). Cel mai adesea s-a practicat
VIII acesta devine ischemic iar sângerarea ulterioarã la exereza porþiunii “mobile” anterioare ºi prehilare a
timpul de secþiune parenchimatos este mai redusã ca în acestui segment, reprezentatã de lobul pãtrat (practic o
tehnica Ton That Tung. “sub-segmentectomie”). Champeau a folosit acest tip de
Existã insã unele situaþii în care izolarea PGAD ºi rezecþie pentru a avea un acces larg – de sus în jos –
a ramurilor sale este dificilã aºa cum este cazul la unii asupra convergenþei biliare ºi asupra CHS în chirurgia
pacienþi cu cirozã hepaticã ºi hipertrofie a lobului pãtrat biliarã reparatorie, iar ulterior Bismuth ºi Corlette au
(IVb) unde coborârea PH este dificilã. În aceste cazuri rezecat lobul pãtrat pentru a practica o colangio-
coborârea PH trebuie precedatã sau asociatã cu jejunoanastomozã bilateralã în leziunile maligne biliare.6
deschiderea SPP pânã la nivelul hilului; accesul obþinut În ultimii ani, interesul pentru rezecþia segmentului IV a
astfel dinspre stânga planului de disecþie asupra PGAD crescut, el fiind rezecat din ce în ce mai frecvent, izolat
ºi a PG segmentari ai acestuia este în aceste condiþii sau în asociere ºi cu alte segmente (V,I) pentru
mult mai bun 8. Deºi teoretic deschiderea SPP întrerupe adenocarcinomul convergenþei biliare (tumorã Klatskin),
ramura dreaptã de origine a VHM care dreneazã pentru unele forme anatomo-clinice de cancer al
segmentul V (care trebuie pãstrat) circulaþia venoasã a veziculei biliare sau în leziuni maligne – de obicei
acestuia nu este afectatã fiind dirijatã cãtre VHD. metastatice – ale LC(SD).
Întrucât “craterul ” hepatic restant dupã ablaþia Deºi rezecþia segmentului IV nu este atât de grea
segmentului VIII tumoral nu poate fi drenat direct, se va ca ablaþia altor teritorii hepatice (segmentul I, sectorul
plasa un tub de politen “în zonã”, adicã în spaþiul anterior drept), anatomia sa este puþin cunoscutã de
subfrenic drept. cãtre chirurgi.3 Comparativ cu alte segmente hepatice,
segmentul IV apare mai târziu în viaþa embrionarã,
explicându-se astfel atât variaþiile sale morfologice, cât
2.11.Rezecþia segmentului IV ºi variabilitatea ºi uneori complexitatea PG tributari
(Sinonim: “segmentectomia medianã”) acestui teritoriu hepatic.3 Fãrã a intra în amãnunte
anatomice, trebuie arãtat cã acest teritoriu este
Segmentul IV este teritoriul hepatic delimitat pe faþa dependent în aproape 90% din cazuri de 3 pânã la 6
diafragmaticã la stânga de ligamentul falciform (scizura PG 3,6,10,38, în unele situaþii existând chiar 10 PG.8
ombilicalã) iar la dreapta de SPP, situatã în axa care Existã cel puþin patru modele (pattern-uri) arteriale
*) Acest plan al scizurii porte dorsale desparte practic ficatul anterior sau ventral - reprezentat de cele douã sectoare anterioare
(paramediane) drept ºi stâng - de ficatul posterior, dorsal, reprezentat de lobul caudat sau sectorul dorsal.24
720
aferente acestui sector ºi în peste douã treimi din cazuri (subsegmente): unul prehilar, mai voluminos (IVb sau
1-3 canale biliare care dreneazã acest teritoriu. Extrem lobul pãtrat) ºi unul apical (IVa), suprahilar, mult mai mic
de important este faptul cã în aproape 25% din cazuri (sub 20% din volumul total al segmentului IV*)).3,13,27,29,41
26
drenajul biliar se poate face parþial sau total la nivelul Împãrþirea în douã subsegmente a segmentului IV este
ºanþului ombilical, în canalul biliar al segmentului III.*)25 extrem de utilã în chirurgia metastazelor hepatice, unde
Toate caracterele anatomice amintite mai sus fac nu orice HD extinsã la aceste teritorii trebuie sã ridice
extrem de dificilã ºi uneori imposibilã disecþia individualã sistematic totalitatea acestui segment. Pe de altã parte,
(clasicã) ºi completã a elementelor vasculo-biliare ale extirparea sistematicã ºi a teritoriului apical (IVa) este
segmentului IV la nivelul ºanþului ombilical. PG aferenþi mult mai dificilã, având PG profunzi ºi aflându-se în
segmentului IV vin aproape exclusiv din “cornul” drept ºi vecinãtatea VCI ºi a VHM ºi VHS, zonã unde existã o
faþa superioarã a RR (PO) (Fig.49) ºi mult mai rar din reþea venoasã anastomoticã importantã. Prin
marginea dreaptã a PO sau din PPPS la nivelul marginii individualizarea celor douã subsegmente (IVa ºi IVb) în
antero-superioare a PH, la baza lobului pãtrat. Deºi cadrul segmentului IV, acesta devine similar cu sectorul
constituirea PG la nivelul PO este diferitã faþã de cea a anterior (paramedian) drept, împãrþit în cele douã
restului PG hepatici38, în multe cazuri PG ai segmentului segmente (V ºi VIII), ceea ce dã impresia uneori a unei
IV pot fi relativ sistematizaþi: un grup anterior (1-3 PG) adevãrate simetrii între hemificatul drept ºi cel
plecând din “cornul” drept al RR pentru lobul pãtrat ºi un stâng.3,27,41 (Fig.49 cartuº)
grup posterior (1-3 PG) care pleacã din faþa superioarã Drenajul venos al segmentului IV este dependent
a PO, cu un traiect arciform, dispuºi etajat – ca þiglele pe în principal de VHM, prin venele care se varsã pe
casã – ºi situaþi mult mai profund decât cei anteriori, versantul stâng al acesteia. La nivelul hilului, la stânga
destinaþi porþiunii suprahilare ºi precave a segmentului SPP existã 1-2 vene care constituie originea stângã a
IV. Datoritã acestei distribuþii a PG, se considerã la ora VHM, iar în porþiunea posterioarã (IVa) mai multe ramuri
actualã cã segmentul IV este împãrþit în douã teritorii venoase se varsã în VHM, VHS sau în unghiul
Fig.49 Aspectul PO vãzutã pe faþa superioarã (diafragmaticã); piesa de disecþie cadavericã. Elementele sistemului venos
(supra)hepatic au fost îndepãrtate prin disecþie. Din marginea stângã a PO pleacã PG pentru lobul stâng “clasic”, iar din “cornul
drept”, marginea dreaptã ºi faþa superioarã (PG sup) pleacã PG pentru segmentul IVa (cartuº)
LR = ligamentul rotund; A = ligamentul aranþian;
Cartuº: Sistematizarea PG ai segmentului IV în PG pentru IVb (lob pãtrat) ºi pentru IVa
VILS = vena interlobarã stângã Gans
*) Din acest motiv nu sunt rare cazurile în care viabilitatea segmentului IV este afectatã în operaþiile de recoltare a lobului stâng
"clasic" pentru transplant de la donatorul viu.3825
**) În literatura japonezã denumirile acestor douã subsegmente este inversatã (IVb pentru teritoriul apical ºi IVa pentru lobul
pãtrat).26
721
confluenþei acestora. În aproape douã treimi din cazuri pãtrat (IVb) sau în IVa.
se poate individualiza în aceastã regiune o venã de Tehnica. Pe faþa superioarã, cele douã planuri
calibru mai important – vena principalã a segmentului IV verticale principale dupã care se va face rezecþia
– ce se varsã în VHM sau VHS. Teritoriul stâng al hepaticã sunt identice atât pentru rezecþia completã a
segmentului IV poate fi drenat în peste jumãtate din segmentului IV, cât ºi pentru rezecþia lobului pãtrat, doar
cazuri de vena fisurii ombilicale, aferentã VHS.1,3,8,10 cã în aceastã ultimã situaþie secþionarea parenchimului
Din considerente practice, exereza segmentului se va opri suprahilar (Fig.50a). La stânga, linia de
IV se poate face fie în totalitate, fie parþial, sub forma secþionare a parenchimului va fi trasatã începând de la
rezecþiei lobului pãtrat (IVb). Deºi ligatura individualã, dreapta ligamentului rotund secþionat ºi va merge în sus
clasicã, a elementelor bilio-vasculare pentru acest paralel cu inserþia hepaticã a ligamentului falciform, la
teritoriu este practicatã de unii autori 6,51, în general 0,5 cm în dreapta acesteia, pânã la aproximativ 2-3 cm
acest lucru nu este posibil decât pentru rezecþia lobului de foiþa stângã a triunghiului de inserþie posterioarã a
pãtrat, þinând cont însã de riscurile impuse de ligamentului falciform. La dreapta, linia de secþionare a
“deschiderea” ºanþului ombilical. Din aceastã cauzã, parenchimului va fi la 0,5 cm la stânga SPP depistatã
abordarea extraglissonianã a PG aferenþi segmentului prin reperele anatomice clasice sau prin reperarea
IV trebuie fãcutã sistematic ºi se poate afirma cã ecograficã a VHM. Pe faþa inferioarã a ficatului linia de
rezecþia de segment IV (parþialã sau totalã) este secþionare este paralelã cu ºanþul ombilical, la dreapta
prototipul rezecþiilor extraglissoniene.1,3,8,10 Mai mult, acestuia (dupã secþionarea unei punþi de parenchim ce
folosirea controlului extraglissonian (extrafascial) al PG uneºte teritoriul IVb cu segmentul III), mergând pânã la
– mai ales pentru rezecþia rapidã ºi în siguranþã a nivelul extremitãþii stângi a hilului. Se practicã apoi o
segmentului IV – a constituit unul dintre factorii care au decolare parþialã a PH la baza lobului pãtrat, ligaturând
contribuit semnificativ la succesul separãrii chirurgicale în unele cazuri un PG ce vine din PPPS ºi este destinat
controlate a ficatului (controlled liver partition) în vederea unei porþiuni din faþa inferioarã a lobului pãtrat.
transplantului hepatic parþial.8,89 Decolarea parþialã de partea stângã a colecistului din
Incizia este de obicei subcostalã bilateralã, patul sãu (sau chiar colecistectomia) va permite ca linia
urmatã apoi de liberarea parþialã a hemificatului stâng de secþionare sã urmeze SPP, care este axa sagitalã ce
prin secþionarea ligamentului rotund ºi a celui falciform trece prin patul colecistului.
pânã la VCI, cu deschiderea triunghiului de inserþie Rezecþia lobului pãtrat (subsegmentul IVb)
posterioarã a acestui ligament. (amputaþia lobului pãtrat Champeau) este de fapt o
Ecografia preoperatorie sistematicã aratã relaþia segmentectomie subtotalã sau o subsegmentectomie
formaþiunii tumorale cu structurile venoase ºi vasculo- care ridicã partea anterioarã, prehilarã a segmentului IV.
biliare satelite, precum ºi localizarea în teritoriul lobului Se începe incizia parenchimului – sub clampaj Pringle –
a b
Fig.50 Rezecþia segmentului IV. a) trasarea liniilor de incizie pe faþa hepaticã superioarã, b) trasarea limitelor de incizie pe faþa
inferioarã (de fapt numai pentru IVb)
722
începând din partea stângã, în zona ligamentului falci- este bine ca secþionarea parenchimului sã se opreascã
form deja secþionat. Tracþionând spre dreapta ligamen- transversal la 2-3 cm în faþa VCI.
tul rotund secþionat, se secþioneazã þesutul hepatic pe Urmeazã desprinderea acestui teritoriu hepatic de
linia de incizie trasatã anterior ºi se izoleazã PG care segmentul I, în planul ipotetic al scizurii porte dorsale.
constituie “cornul” drept al PO. Dupã secþionarea Tracþionând în sus lobul pãtrat mobilizat se secþioneazã
acestor PG (1-3), secþionarea parenchimului de sus în parenchimul începând de la nivelul decolãrii PH ºi
jos ºi dinainte înapoi se va face pânã la nivelul mergând pe cât posibil oblic, cãtre vãrsarea VHS ºi
extremitãþii stângi a hilului, în zona decolãrii PH. Se VHM. Plasarea unui deget înapoia lobului stâng în
abordeazã apoi de la marginea anterioarã hepaticã porþiunea terminalã a ºanþului aranþian orienteazã
planul de secþionare, parascizural stâng faþã de SPP; se secþionarea superioarã a parenchimului, localizând
ligatureazã ºi se secþioneazã în parenchim cele 1-2 porþiunea terminalã a VHS (manevra Launois).
vene care constituie originea stângã a VHM. Dupã îndepãrtarea completã a segmentului IV
Pe faþa inferioarã, planul de secþionare trece prin rãmâne o cavitate hepaticã centralã care poate fi
mijlocul patului vezicular, ajungând la extremitatea “plombatã” cu epiploon. Se plaseazã un tub de dren
dreaptã a PH decolate. Secþionarea parenchimului pe subhepatic.
faþa superioarã se opreºte suprahilar, ca ºi în partea
stângã (Fig.50b). Cele douã incizii verticale sunt unite
printr-o incizie transversalã. Cu degetele de la mâna 2.12.Hepatectomia centralã (HC)
stângã plasate pe faþa inferioarã, prehilar, în spaþiul (Sinonime: bisegmentectomie centralã, hepatectomie
decolãrii PH – pentru a orienta planul de secþiune medianã, mezohepatectomie, trisegmentectomie IV, V ºi
parenchimatoasã – se secþioneazã transversal – pe faþa VIII)
superioarã hepaticã – þesutul hepatic într-un plan oblic
de sus în jos pânã la nivelul decolãrii PH, ridicând în Anatomie. Purtând diferite denumiri care expun la
totalitate lobul pãtrat. confuzie din cauza terminologiei variabile a segmentaþiei
Rezecþia completã a segmentului IV presupune hepatice, aceastã rezecþie hepaticã majorã presupune
asocierea rezecþiei porþiunii suprahilare ºi precave (IVa) ablaþia sectorului anterior drept (segmentele V ºi VIII) -
la rezecþia lobului pãtrat (IVb). Subsegmentul IVa este teritoriu irigat ºi drenat biliar de PGAD - ºi a segmentului
mai greu de rezecat, fiind localizat între VHM ºi VHS ºi IV, care este componenta medialã, la dreapta
deasupra segmentului I (Fig.50a). Limita de secþionare ligamentului falciform, a sectorului anterior (paramedian)
stângã a parenchimului, paralelã cu inserþia ligamentului stâng; irigaþia ºi drenajul biliar al segmentului IV se fac
falciform, trebuie sã se opreascã posterosuperior în prin PG care se formeazã la marginea dreaptã a plãcii
apropierea foiþei stângi care delimiteazã triunghiul de ombilicale (PO). Drenajul venos al teritoriului hepatic
inserþie posterioarã a ligamentului falciform. Riscul major rezecat, care aparþine atât hemificatului drept cât ºi
este posibila lezare a VHS, în situaþiile în care aceasta hemificatului stâng este asigurat în principal de VHM.
este situatã în plin parenchim, la aproximativ 2-2,5 cm Limita stângã a acestui teritoriu hepatic central este fixã,
de marginea posterioarã a ficatului. Acest lucru se poate reprezentatã de scizura ombilicalã, marcatã de inserþia
întâmpla în aproape 1/3 din cazuri ºi o leziune a VHS ligamentului falciform pe faþa superioarã ºi de ºanþul
obligã la transformarea operaþiei într-o HS. În profun- ombilical pe faþa inferioarã; în acest ºanþ se gãseºte
zime, secþionarea parenchimului se opreºte dupã porþiunea anterioarã (ombilicalã) a PPPS (recesul lui
ligatura a 1-2 PG arciformi care pleacã posterior din Rex) acoperitã în profunzime de placa ombilicalã, din
partea superioarã a PO, uneori unul dintre ei putând care pleacã ºi PG pentru hemificatul stâng (segmentele
ajunge chiar la VHS. Dacã se progreseazã cu disecþia II, III ºi IV).
profund în parenchim dincolo de ligatura acestor PG, se Localizarea porþiunii ombilicale a PPPS în scizura
depãºeºte planul scizurii porte dorsale ºi se pãtrunde în ombilicalã face din aceasta o scizurã (supra) hepaticã ºi
segmentul I. nu portalã.1,3
La dreapta, planul de secþiune la stânga VHM Limita dreaptã a rezecþiei este SPD, ale cãrei
este identic cu cel din HS, fiind curbat posterosuperior variaþii de poziþie sunt frecvente, mai ales în traiectul sãu
spre marginea stângã a VCI. Se leagã ºi se secþioneazã anterior. Posterior, teritoriul hepatic rezecat prin HC este
în parenchim eferentele venoase stângi ºi uneori o venã separat de sectorul dorsal (segmentele I ºi IX) prin
mai voluminoasã – vena principalã a segmentului IV – scizura portã dorsalã. Dupã Couinaud, ablaþia acestui
ce vin din subsegmentul IVa ºi se varsã în VCI. Pentru a teritoriu central hepatic reprezintã o hepatectomie de tip
nu leza VHM (care se poate totuºi lega) ºi mai ales VHS, mixt pentru cã limitele rezecþiei sunt determinate de o
723
a b
Fig.51 Hepatectomia centrala (HC). a) trasarea liniilor de incizie pe faþa superioarã hepaticã; b) suprafaþa restantã dupã
efectuarea rezecþiei
scizurã (supra) hepaticã la stânga (scizura ombilicalã) ºi colecistului „în bloc” cu rezecþia hepaticã – ca în unele
de o scizurã portalã (SPD) la dreapta1 (Fig.51). cancere veziculare – este utilã totuºi secþionarea de la
HC a fost executatã pentru prima datã de Mc bun început a cisticului ºi a arterei cistice pentru a
Bride ºi Wallace în 1972 90, fiind practicatã ulterior ºi de permite incizia ulterioarã a plãcii cistice, manevrã
alþi autori.6,10,11,28,91,92,93 importantã în tehnicile extraglissoniene de abordare a
Teoretic, HC ridicã între 40-60% din masa funcþio- PGAD.
nalã hepaticã 91, operaþia fiind de fapt un compromis În tehnica HC existã douã etape sau timpi
pentru situaþiile în care prezervarea parenchimului operatori importanþi: timpul hilar ºi timpul parenchimatos
hepatic restant primeazã ºi întrucât efectuarea unei HD – cav (supra)hepatic.
sau HS extinse – ce ar ridica între 60-85% din Timpul hilar poate fi efectuat în douã maniere.
parenchim – ar fi un gest excesiv.91,92 1) Disecþia clasicã individualã a elementelor
Indicaþia chirurgicalã se adreseazã cancerului biliovasculare ale PGAD, ca în tehnica utilizatã de
hepatic primitiv sau secundar cu localizare centralã; în Hasegawa ºi Makuuchi sau Ogura ºi col.92,93
cancerul veziculei biliare ca ºi pentru cancerul conver- Aºa cum am mai arãtat, ramura portalã (pa-
genþei biliare (tumora Klatskin) HC trebuie sã fie ramedianã) anterioarã dreaptã, ca ºi artera satelitã, pot
asociatã ºi cu rezecþia segmentului I (lob caudat) datã fi disecate relativ uºor, însã canalul biliar sectorial
fiind invazia frecventã a acestui segment.24,81,92,93 omonim este bine sã fie legat “în bloc” cu teaca
Explorarea preoperatorie trebuie sã fie cât mai glissonianã la sfârºitul secþiunii parenchimatoase. Ogura
completã (arteriografie, CT, CT cu portografie, RMN, ºi col., dupã ce disecã ramul portal sectorial anterior, îl
cavografie) pentru a preciza relaþia de contiguitate sau secþioneazã ºi, dupã ligatura capãtului sãu proximal,
chiar de invazie a procesului tumoral faþã de elementele injecteazã prin capãtul distal o substanþã colorantã
vasculobiliare hilare sau ale sistemului cav – supra- (indigo-carmin, verde de indocianinã) pentru a pune în
hepatic.84 evidenþã SPD, care apare dupã colorarea sectorului
Incizia parietalã trebuie sã permitã o mobilizare anterior drept.93
completã atât a hemificatului drept cât ºi a hemificatului 2) Disecþia extraglissonianã a PGAD, care se
stâng; incizia bi-subcostalã, cu o eventualã extensie poate face prin urmãtoarele tehnici:
epigastricã (tip “Mercedes”) este suficientã în majo- a) Tehnica Ton That Tung, în care, dupã efec-
ritatea cazurilor. Dacã în urma ecografiei sistematice tuarea unei incizii prehilare la dreapta SPP (un fel de
intraoperatorii tumora pare aderentã (invadantã) în VCI decolare a PH, dar mai puþin profundã), se deschide prin
se poate recurge ºi la o extensie toracicã în spaþiul digitoclazie parenchimul parascizural în raport cu SPD,
intercostal drept IX sau X.92 reperatã la patru laturi de deget pe faþa superioarã faþã
Dacã intraoperator se hotãreºte ablaþia de marginea dreaptã hepaticã. Secþionarea parenchimu-
724
lui se face într-o primã etapã pânã la nivelul inciziei ombilical.

prehilare, izolând apoi de la dreapta spre stânga Timpul parenchimatos – cav (supra) hepatic.
trunchiul vertical lung de 1cm al PGAD (aºa numita cale Aceastã etapã a intervenþiei presupune secþionarea
de abord prehilarã ºi scizuralã dreaptã a PGAD). parenchimului parascizural (0,5 cm) în raport cu cele
Dezavantajul acestei tehnici þine în primul rând de douã scizuri (ombilicalã ºi SPD). Este convenabil ca
timpul secþionãrii primare parascizurale a parenchimului secþionarea parenchimului sã înceapã cu mobilizarea
în raport cu SPD dupã “criterii” anatomice clasice, segmentului IV, începând de la marginea anterioarã a
metodã destul de hemoragicã chiar dacã este asociatã ficatului, imediat la dreapta ligamentului rotund secþionat
sistematic cu clampajul tip Pringle. anterior.
b) Tehnicile extraglissoniene primare Takasaki, Practic, secþionarea parenchimului este identicã
Couinaud, Lazorthes ºi Launois (posterior approach) cu cea din rezecþia segmentului IV*)36ºi vizeazã
sunt, aºa cum am mai arãtat, de elecþie pentru izolarea interceptarea PG ai acestui segment, care sunt variabili
PGAD. O menþiune specialã trebuie fãcutã asupra ca numãr, cu originea constantã din „cornul” drept al
folosirii tehnicii Launois în cazul unui cancer de recesului lui Rex (R.R.) ºi din faþa superioarã a plãcii
convergenþã biliarã (tumorã Klatskin): mobilizarea largã ombilicale. În aceste momente este utilã o clampare
“extraglissonianã” a PPPD ºi PPPS permite încã de la selectivã a PPPS, uºuratã de utilizarea tehnicii Launois
începutul operaþiei evaluarea rezecabilitãþii leziunii, (posterior approach). Datoritã faptului cã PG ai
ulterior disecþia individualã a elementelor biliovasculare segmentului IV sunt multipli (pânã la 10 PG) dar ºi scurþi,
fiind mult uºuratã de “extragerea” hilarã a acestora. interceptarea lor, ca ºi mobilizarea segmentului IV se
Astfel se poate evita o HD ºi decide în favoarea unei HC face extraglissonian ºi transparenchimatos.
dacã se constatã cã invazia tumoralã a prins alãturi de Dacã pe faþa superioarã secþionarea parenchim-
convergenþa biliarã numai canalul sectorial anterior, ului se va face urmãrind incizia trasatã la dreapta
canalul posterior fiind indemn.94 inserþiei ligamentului falciform, pe faþa inferioarã PG
Dupã izolarea sa, PGAD se clampeazã, punându- trebuie interceptaþi imediat la dreapta plãcii ombilicale,
se astfel în evidenþã SPD ca urmare a ischemiei fãrã a „intra” în ºanþul ombilical.
sectorului anterior drept. Secþionarea PGAD se va face Pe mãsurã ce seþionarea parenchimului se
apoi cât mai distal de originea sa (peste 0,5 cm), evitând apropie de extremitatea stângã a decolãrii PH, se
astfel “zona periculoasã Launois”. mobilizeazã lobul pãtrat (IVb) ºi cu aceastã ocazie sunt
Se traseazã apoi cu electrobisturiul pe faþa ligaturate ºi unele ramuri venoase care dreneazã acest
superioarã (diafragmaticã) a ficatului cele douã limite teritoriu în vena interlobarã stângã Gans (vena fisurarã
parascizurale ale rezecþiei acestui teritoriu central Couinaud, care se varsã în VHS). Progresând cu
hepatic ºi anume: mobilizarea marginii stângi a segmentului IV în porþiunea
• limita dreaptã la aproximativ 0,5 cm în interiorul posterioarã, precavã a acestuia (IVa), se poate
teritoriului ischemiat, deci la stânga SPD (Fig.51a); intercepta o venã importantã ce dreneazã aceastã zonã
• limita stângã la 0,5 cm la dreapta ºi paralelã cu în VHS sau în unghiul joncþiunii dintre aceasta ºi VHM.
inserþia ligamentului falciform (secþionat anterior) pânã Secþionarea parenchimului va urma foiþa dreaptã a
în porþiunea precavã, de unde incizia se va curba extern triunghiului de inserþie posterioarã a ligamentului
urmând foiþa dreaptã a triunghiului de inserþie poste- falciform, izolând ºi apoi legând în parenchim trunchiul
rioarã a ligamentului (Fig.51b). VHM fãrã a leza VHS sau trunchiul comun al acestor
Pe faþa inferioarã, incizia capsulei hepatice va fi douã vene.
dirijatã în partea dreaptã de la marginea anterioarã Deºi Scudamore ºi col.91 izoleazã extrahepatic
hepaticã cãtre marginea dreaptã a decolãrii PH, unde se atât VHD cât ºi VHM – pentru a avea un control
gãseºte PGAD secþionat. Dacã s-a folosit tehnica preventiv asupra unor eventuale sângerãri din aceste
Launois, incizia va “cãdea” între PGAD ºi PGPD (care vene – considerãm laborioasã ºi riscantã aceastã
trebuie pãstrat). În stânga, incizia pe faþa inferioarã va fi atitudine, mai ales þinând cont de faptul cã VHD nu este
paralelã ºi imediat la dreapta ºanþului ombilical, pânã la implicatã în planul de rezecþie, care trece la stânga
nivelul extremitãþii stângi a decolãrii PH. În situaþiile în acesteia ºi afecteazã numai aferentele venoase din
care existã o punte de parenchim care uneºte lobul segmentele V ºi VIII.
pãtrat (IVb) cu segmentul III – “ascunzând” o parte din Dupã ligatura VHM se abordeazã planul drept al
ºanþul ombilical – aceastã punte va fi secþionatã cu rezecþiei parenchimului, trecând cu incizia puþin la
electrobisturiul, liberând astfel toatã lungimea ºanþului stânga SPD. Practic este ca secþionarea parenchimului
*) A se consulta ºi rezecþia de segment IV.36
725
sã fie începutã de la marginea anterioarã a ficatului ºi 2.13.Rezecþia lobului stâng “clasic” (RLSC)
dirijatã pe faþa superioarã ºi apoi inferioarã cãtre (Sinonime: lobectomie stângã, sectorectomie suprahe-
extremitatea dreaptã a hilului, acolo unde este legat paticã stângã, bisegmentectomie II+III, segmentectomie
PGAD. Pentru cã acest plan de secþiune aproape lateralã stângã)
orizontal – la 0,5 cm intern de SPD reperatã ecografic
sau ischemic – este destul de larg ca suprafaþã, este Anatomie. Teritoriul hepatic individualizat morfologic ca
utilã realizarea unei hipotensiuni controlate în VCI (5 mm Hg, fiind situat la stânga ligamentului falciform (suspensor)
dupã Blumgart) precum ºi clamparea intermitentã a pe faþa superioarã ºi la stânga ºanþului ombilical ºi
PPPD sau a PGPD, cu scopul de a reduce sângerarea aranþian pe faþa inferioarã formeazã lobul stâng “clasic”,
peroperatorie. constituit din segmentele II ºi III. Acest teritoriu hepatic
Ajungând cu secþionarea parascizuralã dreaptã a este drenat de VHS, fiind o entitate (supra)hepaticã ºi nu
parenchimului la nivelul extremitãþii drepte a decolãrii portalã. Din punct de vedere portal acest lob este
PH, planul de secþionare suprahilarã a parenchimului nu compozit, fiind împãrþit de scizura portã stângã – care
va mai fi profund ºi se va dirija precav cãtre VHM este transversalã – în sectorul*)22sau segmentul II
ligaturatã. În cursul secþionãrii porþiunii suprahilare a posterior ºi segmentul III, care este componenta
parenchimului poate fi uneori interceptat ºi legat un PG anterioarã stângã a sectorului omonim; scizura
transversal cu origine din PG arciform extern terminal ombilicalã, care corespunde inserþiei hepatice a
pentru segmentul VIII (Ton That Tung), iar pe ultimii ligamentului falciform, desparte artificial segmentul III de
centimetri de secþiune a parenchimului se poate lega o segmentul IV, care este componenta dreaptã a
venã mai importantã care se varsã în VHD ºi care sectorului anterior stâng. ªanþul ombilical – corespon-
urmeazã extremitatea superioarã dreaptã a segmentului dentul pe faþa inferioarã hepaticã a scizurii ombilicale –
VIII. Urmeazã acum desprinderea teritoriului hepatic conþine PPPS în porþiunea terminalã a acestuia. Din
central (intermediar) de sectorul dorsal (segmentele I ºi acest motiv, scizura ombilicalã este o scizurã
IX), în planul ipotetic al scizurii porte dorsale. Decolarea (supra)hepaticã ºi nu portalã.1,3 Irigaþia ºi drenajul biliar
PH faciliteazã acest lucru, fiind limita inferioarã de unde al lobului stâng “clasic” este dependentã exclusiv de
se începe „deschiderea” scizurii porte dorsale. Odatã ce acest segment anteroposterior al PPPS denumit ºi
ambele planuri parascizurale (ombilical ºi al SPD) recesul lui Rex (RR).**)23La extremitatea stângã hilarã
parenchimatoase sunt secþionate, se tracþioneazã PPPS se cudeazã în unghi drept sau obtuz (90o-130o),
superior lobul pãtrat (IVb) ºi segmentul V ºi se porþiunea lui anteroposterioarã (RR) în ºanþul ombilical
secþioneazã parenchimul de la nivelul decolãrii PH -într- fiind acoperitã inferior de peritoneu, iar superior de placa
un plan oblic ascendent- cãtre regiunea precavã, unde ombilicalã (PO), care este extinderea stângã a PH
este legatã VHM. În porþiunea precavã desprinderea (Fig.52). Recesul lui Rex are în peste 80% din cazuri o
extremitãþii superioare a segmentului IV (IVa), ºi a lungime cuprinsã între 1,5-3,5 cm3 ºi se terminã în
segmentului VIII este relativ hemoragicã deoarece pot apropierea marginii anterioare hepatice printr-un “fund
exista pentru aceste douã segmente unii pediculi de sac” pe care se inserã ligamentul rotund. Din aceastã
vasculari care vin din sectorul dorsal, depãºind planul porþiune terminalã a RR pleacã “cornul stâng” cu PG (1-
scizurii porte dorsale. Dacã este necesarã ºi îndepãr- 3) pentru segmentul III ºi “cornul drept” cu PG principali
tarea segmentului I (lobul caudat) sau chiar a întregului pentru segmentul IV. Din porþiunea unde PPPS se
sector dorsal 95, rezecþia ca un prim timp a teritoriului cudeazã ºi intrã în ºanþul ombilical – deci în prelungirea
central anterior faciliteazã mult rezecþia ulterioarã ce va stângã a ºanþului hilar – se desprinde un singur PG
dezgoli axul VCI în porþiunea retrohepaticã, având de o pentru sectorul posterior stâng sau segmentul II. Prin
parte sectorul posterior drept (segmentele V ºi VIII) ºi de urmare, PG pentru lobul stâng “clasic” (segmentele II ºi
cealaltã parte lobul stâng „clasic” (segmentele II ºi III). III) se desprind din marginea stângã a RR sau a PO
Dupã completarea hemostazei ºi a biliostazei se (care este “cheia” chirurgiei hemificatului stâng).
plaseazã subhepatic un tub de dren. (Fig.49, 52)
Lobul stâng “clasic” este separat de LC(SD) – la
nivelul segmentului II – prin ºanþul aranþian cu ligamentul
omonim ºi inserþia micului epiploon (pars condensa) pe
acest ºanþ. Lobul stâng “clasic” are o greutate medie de
*) Termenul de sector este sinonim cu cel de segment numai pentru acest teritoriu hepatic.22
**) VPS, care este elementul director al PPPS din ºantul ombilical, reprezintã de fapt în aceastã zonã porþiunea permeabilã a
venei ombilicale, denumirea de "recessus" fiind datã de Rex (1888).23
726
legat în principal de recoltarea acestuia de la donator viu

în transplantul hepatic de tip segmentar.40,51
Indicaþia chirurgicalã pentru RLSC este în
principal patologia tumoralã benignã sau malignã
(primitivã sau secundarã) în care extinderea tumoralã nu
se apropie mai mult de 1-2 cm de ligamentul falciform
(scizura ombilicalã).
Explorãrile preoperatorii sunt cele obiºnuite
(ecografie, CT, RMN), la care autori ca Broelsch
asociazã în cazul tumorilor maligne ºi arteriografia
selectivã hepaticã, din cauza prezenþei în aproximativ
15% din cazuri în segmentul IV sau în hemificatul drept
a unor leziuni neoplazice satelite.50 Ecografia intraope-
ratorie sistematicã deceleazã însã cu uºurinþã aceste
leziuni ºi alãturi de CT ºi RMN restrânge în prezent
indicaþiile unei arteriografii.
Incizia. Sunt situaþii în care o incizie medianã
supraombilicalã este suficientã (subiecþi longilini, leziuni
benigne). În general, o incizie subcostalã dreaptã
prelungitã în epigastru la stânga liniei mediane este
suficientã în majoritatea cazurilor.
Ecografia intraoperatorie localizeazã precis
leziunea primarã, stabileºte raporturile acesteia cu PO ºi
sistemul venos (supra)hepatic ºi aratã maniera de
Fig.52 Secþiune frontalã la nivelul ºanþului ombilical în zona formare a VHS precum ºi o eventualã vãrsare separatã
RR. De remarcat dispoziþia hipoportalã a elementelor arteriale
(A) ºi epiportalã pentru cele biliare (B) (10-15% din cazuri) a acesteia în VCI.
a) disecþia individualã în ºanþul ombilical a elementelor În timpul deschiderii cavitãþii abdominale se
biliovasculare secþioneazã între pense ligamentul rotund, din care unii
b) calea extraglissonianã la stânga ligamentului falciform
c) calea extraglissonianã pe faþa inferioarã autori recolteazã un fragment biopsic pentru examen
d) calea extraglissonianã la dreapta ligamentului falciform histopatologic extemporaneu în vederea depistãrii unor
pentru PG segment IV
V = vena interlobarã Gans (scizuralã) embolii neoplazice în cazul unei leziuni maligne.6,11
RLSC comportã un timp de mobilizare, un timp
330 grame ºi reprezintã între 11%-33% din greutatea hilar ºi unul parenchimatos.
ficatului.17,40,51 Mobilizarea lobului stâng “clasic”, este similarã cu
La nivelul RR – dar sub PO – elementele arteriale cea necesarã pentru HS ºi cuprinde:
sunt hipoportale iar canalele biliare supra sau epiportale, - Secþionarea ligamentului falciform (suspensor)
aplicându-se ºi aici una din legile fundamentale ale la inserþia acestuia pe diafragm; posterior se poate
anatomiei hepatice.(Fig.52) deschide ºi triunghiul de inserþie a acestui ligament,
Ca ºi la nivelul PH, toate variantele anatomice (în pânã la faþa anterioarã a VCI. Dacã se preconizeazã
principal biliare ºi arteriale) au loc la nivelul ºanþului însã ligatura ºi secþionarea în parenchim a VHS,
ombilical, dar sub PO. Ca atare, unul din principiile de aceastã manevrã de evidenþiere a VCI este inutilã.
bazã ale rezecþiei LSC este “respectarea” RR cu - Secþionarea ligamentului triunghiular ºi a celui
elementele sale arterio-biliare satelite, pentru cã o parte coronar stâng pânã la nivelul VHS. Aºa cum am mai
dintre acestea sunt destinate ºi segmentului IV. arãtat, acest ligament poate conþine arteriole, venule sau
Chirurgia de exerezã hepaticã a debutat cu canale biliare aberante responsabile uneori de o
RLSC, care este de fapt prima hepatectomie reglatã. Pe hemoragie sau biliragie postoperatorie. Dacã vena
drept cuvânt, Ton That Tung afirma cã istoria lobectomiei diafragmaticã inferioarã stângã nu poate fi respectatã,
stângi poate fi confundatã cu istoria exerezei hepatice.10 aceasta va fi secþionatã între ligaturi. Pe mãsurã ce
Prima RLSC reglatã a fost executatã de Caprio liberarea lobului stâng progreseazã cãtre VHS ºi VCI,
(Montevideo) în 1931 iar ulterior operaþia a fost fãcutã de trebuie menajatã VHS, care în unele situaþii formeazã
Meyer-May ºi Ton That Tung în 1939.1,6,10 În ultimii ani, chiar marginea posterioarã a acestui lob, fiind acoperitã
interesul pentru anatomia lobului stâng “clasic” este numai de þesut conjunctiv ligamentar. Dacã VHS pare
727
a - faþa superioarã b - faþa inferioarã
Fig.53 Rezecþia lobului stâng “clasic”

a) trasarea liniei de incizie pe faþa superioarã hepaticã, cu cele douã variante: A) pãtrunderea în triunghiul de inserþie
posterioarã a ligamentului falciform sau B) în afara acestuia
b) izolarea primarã a PG ai segmentului III ºi al segmentului II
accesibilã chirurgical, ea poate fi liberatã parþial pe faþa directã ºi interceptarea PG în etapa finalã a secþionãrii
anterioarã, stângã ºi chiar posterioarã, în porþiunea parenchimului; cea din urmã va fi descrisã în subcapi-
terminalã a ºanþului aranþian ºi deasupra LC(SD). În tolul denumit timpul parenchimatos.
general nu este necesarã secþionarea micului epiploon Disecþia vasculo-biliarã clasicã (individualã) se
la inserþia lui pe ºantul aranþian care de altfel “ascunde“, face prin secþionarea verticalã a peritoneului care
deci protejeazã VCI retrohepaticã. În situaþia în care prin acoperã ºanþul ombilical ºi abordarea acestor structuri
marginea inferioarã a micului epiploon ºerpuieºte o anatomice la nivelul cudurii pe care o face PPPS pentru
arterã hepaticã stângã aberantã, aceasta este de cele a intra în acest ºanþ, deci la baza RR.(Fig.52a)
mai multe ori accesorie, destinatã segmentelor II ºi III, Ramul sau ramurile arteriale pentru segmentele II
putând fi la nevoie legatã. ºi III sunt superficiale ºi trebuie disecate ºi izolate cu
Timpul pedicular (hilar). Dupã eliberarea de grijã de ramul portal sectorial anterior (RR). Disecþia
structurile ligamentare, lobul stâng “clasic” este ridicat ºi ramului sau ramurilor portale destinate aceluiaºi teritoriu
se pune în evidenþã faþa inferioarã, visceralã a acestuia. se face uºor, dar numai în aproximativ o treime din
În aproximativ jumãtate din cazuri este necesarã cazuri se poate izola un singur ram portal destinat
secþionarea unei punþi de parenchim care uneºte lobului stâng “clasic”, putându-se astfel vorbi de o venã
segmentul IV cu segmentul III deasupra ºanþului portã lateralã51 cu destinaþie pentru segmentele II ºi III.
ombilical, blocând astfel accesul asupra acestuia. În restul cazurilor, cele 2-3 vene portale destinate
Secþionarea acestei punþi de þesut hepatic se face cu acestui teritoriu trebuie izolate ºi legate separat. Riscul
electrobisturiul, ghidat de o pensã deschisã, introdusã în cel mare este lezarea trunchiului principal al PPPS în
ºanþul ombilical de sus în jos, ºi nu între ligaturi, care ºanþul ombilical, ceea ce poate compromite parþial
lasã douã bonturi groase ce jeneazã accesul asupra irigaþia ºi drenajul biliar al segmentului IV.
ºanþului ombilical. În unele cazuri este necesarã Prin poziþia lor epiportalã, canalul sau canalele
hemostaza cu fire sprijinite a acestor bonturi de þesut biliare ce dreneazã segmentele II ºi III sunt mai greu de
hepatic. izolat, fiind cuprinse în textura conjunctivã a PO. Demn
În principiu, nu se vor lega decât elementele de reþinut este faptul cã în aproape 25% din cazuri
glissoniene situate la stânga axei verticale care trece drenajul biliar parþial sau total al segmentului IV se face
prin porþiunea anteroposterioarã a PPPS, adicã la în canalul biliar al segmentului III; existã astfel un risc
stânga RR sau a PO.(Fig.49, 52, 53) real – în cazul disecþiei în ºanþul ombilical – de a
Existã cel puþin trei modalitãþi de abordare a compromite parþial segmentul IV, pentru cã aceste
elementelor biliovasculare destinate teritoriului ce va fi canale biliare se varsã în canalul segmentului III sub PO,
rezecat: disecþia clasicã, disecþia extraglissonianã dupã ce acesta a ieºit din PG al segmentului III.10,30,38
728
Fig.54 Aspect intraoperator al identificãrii scizurii porte stângi (SPS) cu direcþie transversalã, dupã clamparea PG al
segmentului III
Din acest motiv, Castaing ºi col. ligatureazã aceste iniþialã a ºanþului aranþian. Se disecã în parenchim ºi se
canale biliare în etapa finalã de secþionare a izoleazã PG al segmentului II, care este la aproximativ
parenchimului.6 Pentru cã aceastã disecþie este 1-3 cm înapoia PG al segmentului III (Ton That Tung,
laborioasã ºi mai ales riscantã, noi utilizãm sistematic, Launois). Dacã cei doi PG segmentari sunt relativ
ca ºi alþi autori 1,3,8,10, interceptarea PG pentru profunzi, hepatotomia va fi mai lungã (3-4 cm), pe
segmentele II ºi III, care se poate face ca timp iniþial sau aproape toatã lungimea ºanþului ombilical.
secundar, în timpul parenchimatos. 2) A doua manierã de izolare a PG ai lobului stâng
Disecþia extraglissonianã directã a PG ai lobului “clasic” se face utilizând calea anterioarã intrahepaticã.
stâng “clasic” se poate face în douã maniere: Tracþionând spre stânga ligamentul rotund secþionat, se
1) Izolarea directã la stânga RR (Fig.49, 52, 53), pãtrunde în parenchim (digitoclazie, disector cu
la 2-4 cm de marginea anterioarã hepaticã a PG (1-3) ultrasunete, etc.) începând de la marginea anterioarã
pentru segmentul III, prin pãtrunderea cu o pensã curbã hepaticã ºi la dreapta ligamentului ºi apoi a ºanþului
între þesutul hepatic ºi aceºti pediculi, care de cele mai ombilical. Se izoleazã ºi se secþioneazã PG ce formeazã
multe ori sunt vizibili, plecând din “cornul” stâng al RR. “cornul” stâng al RR, iar posterior este interceptat ºi PG
Dupã izolarea unui PG, clamparea lui aratã dacã al segmentului II.
teritoriul segmentului III este cianozat complet sau nu. Se incizeazã apoi vertical parenchimul distal de
Dacã zona cianozatã este micã, înseamnã cã mai existã acest ultim PG secþionat, paralel ºi la 0,5 cm de ºanþul
1-2 PG. Dacã segmentul III este cianozat complet, se aranþian, pânã aproape de marginea posterioarã a
pune în evidenþã scizura portã stângã care este segmentului II.
transversalã ºi separã acest teritoriu de segmentul II. Timpul parenchimatos. Trasarea liniei de
(Fig.54) PG al segmentului II, de obicei unic, este ºi cel secþionare cu electrobisturiul pe faþa superioarã este
mai profund astfel încât pentru abordarea lui se va face extrem de importantã ºi este puþin diferitã în rezecþia
o incizie de 1,5-2 cm în parenchimul segmentului II, la lobului stâng tumoral faþã de recoltarea acestui teritoriu
stânga ºanþului ombilical ºi centratã pe axa transversalã pentru un transplant de la donator viu. Linia de
hilarã. Aceastã incizie este paralelã ºi cu porþiunea secþionare a parenchimului nu va fi nici la dreapta
729
Fig.55 Interceptarea ºi ligatura VHS în parenchim (aspect intraoperator).
inserþiei hepatice a ligamentului falciform (secþionat) ºi de inserþie posterioarã a ligamentului falciform. Dacã
nici prin inserþia acestuia pe capsula Glisson hepaticã acest triunghi posterior a fost “deschis”, izolarea VHS în
(scizura ombilicalã). Dacã incizia parenchimului se face parenchim trebuie facutã cu prudenþã, pentru a nu leza
la dreapta inserþiei ligamentului falciform secþionat, trunchiul comun format eventual de aceastã venã cu
(Fig. 49, 52d) existã riscul interceptãrii – atunci când se VHM (în peste 80% din cazuri) sau chiar aceastã ultimã
ajunge pe faþa superioarã a PO – a unor PG destinaþi venã (Fig.53A). Pentru acest motiv, aºa cum aminteam
segmentului IV. Dacã secþionarea parenchimului se face mai sus, dacã se preconizeazã izolarea ºi secþionarea
chiar prin scizura ombilicalã, se poate intercepta în VHS în parenchim, este mai bine sã nu se “deschidã”
parenchim vena fisurarã sau interlobarã Gans, prezentã triunghiul ligamentar posterior, linia de secþionare fiind în
în pânã la 2/3 din cazuri ºi care dreneazã parþial apropierea inserþiei hepatice a foiþei stângi ce
segmentul IV ºi lobul stâng “clasic”.8,10 Din aceste delimiteazã acest triunghi (Fig.53B). Într-o atare situaþie,
motive, trasarea viitoarei linii de secþionare a se vor intercepta aproape sistematic numai porþiunile
parenchimului se va face la 0,5-1 cm la stânga ºi terminale ale venelor (2-3) ce formeazã VHS. Dupã
paralelã cu inserþia hepaticã a ligamentului falciform deja ligatura ºi secþionarea VHS (Fig.55), secþionarea
secþionat; se va secþiona parenchimul începând anterior posterioarã a parenchimului (destul de gros în unele
de la marginea stângã a ligamentului rotund ºi mergând cazuri) se va întâlni deasupra LC(SD) cu linia de
apoi pânã în apropierea triunghiului de inserþie a secþionare de pe faþa inferioarã – paralelã cu ºanþul
ligamentului falciform, unde linia de secþionare se va aranþian – dinapoia PG al segmentului II. Dacã PG ai
curba intern, paralelã cu foiþa stângã (secþionatã sau nu) segmentelor III ºi II nu au fost interceptaþi iniþial, acest
posterioarã a acestui triunghi (Fig.53). Progresând cu lucru se poate face acum, când secþionarea
disecþia þesutului hepatic dinainte înapoi ºi de sus în jos, parenchimului este terminatã, abordând marginea
se urmãreºte postero-superior reperarea trunchiului stângã a PO ºi legând astfel PG ai lobului stâng “clasic”.
scurt (1-2 cm) al VHS – dacã aceasta nu a fost izolatã în În final, se plaseazã un tub de dren multiperforat
prealabil – sau a ramurilor constitutive ale venei, care subhepatic ºi prepedicular, pânã la nivelul micii curburi a
converg în “evantai” cãtre treimea stângã a triunghiului stomacului.
730
2.14.Rezecþia lobului caudat (LC) anatomicã - localizat între PPPD anterior ºi VCI posterior
ºi care face legãtura între segmentul I ºi hemificatul
LC era cunoscut încã mai demult ca adãpostind o cale drept*)28reprezintã de fapt marginea inferioarã a
venoasã derivativã importantã între VCI ºi venele segmentului IX (paracav drept).**)29
(supra)hepatice. Interesul faþã de anatomia ºi chirurgia Cele douã teritorii principale ale LC (segmentul I
lobului caudat a crescut însã în ultimii ani din cel puþin ºi segmentul IX cu PC) formeazã aºa-numitul sector
douã motive. dorsal (SD) descris de Couinaud.***)30Plasat în zona
În urma lucrãrilor autorilor japonezi Mizumoto ºi dorsalã, centralã ºi bazalã a ficatului, LC (SD) este situat
col. a reieºit clar cã propagarea directã a unor cancere înapoia PPPS ºi PPPD fiind acoperit superior de
ale convergenþei biliare (tumori Klatskin) la canalele „evantaiul” venelor (supra)hepatice. LC intrã în contact
biliare ale lobului caudat (LC), impune în destule cazuri cu mai multe segmente hepatice. Prin intermediul
ºi rezecþia parþialã sau totalã a acestuia.24,81 planului oblic-ascendent al scizurii porte dorsale –
În al doilea rând, LC reprezintã cea mai micã întinsã de la nivelul hilului la vãrsarea venelor
entitate parenchimatoasã capabilã de regenerare, fiind (supra)hepatice în VCI – segmentul I este în contact cu
ºi primul segment care iniþiazã acest proces dupã o faþa posterioarã a segmentului IV ( IVa), iar segmentul IX
hepatectomie.9,80 Sub raport fiziologic LC este cu faþa posterioarã a segmentului VIII. La stânga,
considerat un ficat accesoriu, în derivaþie la ficatul segmentul I este separat prin intermediul ºanþului
anterior, principal 80, iar faþã de cei doi lobi morfologici aranþian ºi micul epiploon de segmentul II, iar la dreapta,
principali „clasici” ai ficatului, LC constituie împreunã cu segmentul IX se continuã cu segmentul VII (Fig.56a).
lobul pãtrat (subsegmentul IVb) aºa-numiþii lobi accesorii Indicaþia chirurgicalã principalã a rezecþiei LC este
hepatici.86,87 determinatã fie de invazia secundarã a acestuia de un
Anatomie. Deºi aspectul morfologic al LC variazã cancer hepatic primitiv, fie de prezenþa unor metastaze
mult, forma sa generalã poate fi asemuitã cu un trunchi hepatice în acest teritoriu; adenocarcinomul conver-
de piramidã rectangularã al cãrei vârf este rotunjit sub genþei biliare (tumora Klatskin) poate invada secundar
forma unui dom.9,10,60,96 În mod obiºnuit, nu este LC prin progresia de-a lungul canalelor biliare.
abordabilã direct chirurgical decât baza superficialã ºi Localizarea primarã a unui cancer la nivelul LC (SD)
bombatã a acestei piramide, situatã înapoia PPPS ºi a este foarte rarã (sub 1%), având însã în general un
micului epiploon, limitatã la dreapta de VCI retrohepaticã prognostic rãu; caracteristicã pentru aceastã localizare
iar la stânga de ºanþul aranþian cu ligamentul omonim ºi primitivã a unui neoplasm este difuzarea rapidã pe cale
micul epiploon. Limitele profunde, intrahepatice ale LC portalã retrogradã atât la restul ficatului, cât ºi
au fost definite în ultimii 10-15 ani, în urma lucrãrilor extrahepatic.98,104
autorilor japonezi ºi ale lui Couinaud.3,66,95,97,98,99,100,101, Beneficiazã de o rezecþie izolatã parþialã sau
102,103,108,109 Ca urmare, a fost propus un nou concept completã a LC(SD) tumorile de dimensiuni reduse,
asupra anatomiei LC, potrivit cãruia acesta este localizate, fãrã diseminare metastaticã intrahepaticã sau
subîmpãrþit în trei teritorii ºi anume: sistemicã. Numai în aceste cazuri se poate vorbi de o
1) teritoriul stâng, care este de fapt LC „clasic” rezecþie curativã (macrosopic completã), deºi ºi în
(sau lobul Spigel sau segmentul I Couinaud), ocupând o aceste situaþii marginile de securitate peritumoralã sunt
bunã parte din limitele superficiale descrise mai sus, mult mai mici decât cele rezonabil acceptabile (1-2 cm)
întinzându-se în profunzime pânã la nivelul VHS ºi VHM. în celelalte rezecþii hepatice.****)31
(Fig.56a) Tumorile benigne (adenoame, hemangioame,
2) teritoriul drept sau paracav drept – mai modest hiperplazie nodularã focalã) pot fi ºi ele localizate –
ca dimensiuni - denumit de Couinaud segmentul IX, foarte rar – la nivelul LC (SD).72,96,104,105
întins în continuarea segmentului I pe faþa anterioarã ºi Explorarea preoperatorie. Deoarece volumetric
dreaptã a VCI retrohepatice, iar în profunzime pânã la LC (SD) este mic, localizarea primitivã sau secundarã a
nivelul feþei inferioare a VHD (Fig.56a) unor tumori în teritoriul sãu va determina un contact
3) procesul caudat (PC) - a treia componentã aproape inerent cu structurile vasculobiliare hilare ºi cu
*) PC se continuã la nivelul hemificatului drept - în funcþie de opiniile autorilor - cu segmentul V sau VI.1,3028
**) De fapt, incizia retrohilarã care se practicã la nivelul PC în calea posterioarã Launois (posterior approach) este anatomic în
segmentul IX (paracav drept inferior).29
***)Pentru a evita confuziile între LC "clasic" (lob Spigel, segment I) ºi LC sau sectorul dorsal (segmentul I ºi segmentul IX), cel
din urmã va fi desemnat în continuare prin iniþialele LC(SD).30
****)Datoritã teritoriului anatomic mic al LC(SD), limitele peritumorale oncologice sunt ºi ele mici fãrã însã a influenþa sistematic
negativ rata supravieþuirii care poate fi uneori destul de lungã.101,10731
731
a)
b)
Fig.56 a) Raporturile lobului caudat (sectorul dorsal) cu PPPS, PPPD ºi "evantaiul venos" (supra) hepatic. b) Planul scizurii
porte dorsale poate fi depãºit de porþiunea superioarã a segmentului IX (paracav drept), apãrând pe faþa superioarã între venele
SHD ºi SHM (c), în teritoriul atribuit de obicei segmentului VIII
VCI. În statistica lui Bartlett ºi col ºi a lui Fan ºi col.104,106 sistematic, este înlocuitã cu succes astãzi de TC ºi
diametrul mediu al tumorilor localizate în LC(SD) a fost RMN, deºi nici cu aceste exporãri nu se poate stabili
de 6,3 cm ºi respectiv 4,4 cm; prin urmare, aºa cum totdeauna cu certitudine dacã este vorba de o compre-
afirma Hasegawa ºi col. nu existã tumorã a LC (SD) care sie sau invazie a VCI ºi a PPPS sau PPPD.106 În
sã fie la o distanþã mai mare de câþiva milimetri de VCI.98 situaþiile în care se considerã oportunã asocierea la
În consecinþã, explorarea preoperatorie trebuie sã fie cât rezecþia LC(SD) a unei rezecþii hepatice drepte, Elias ºi
mai completã, cuprinzând ecografia, CT, CT cu injecþie col au folosit embolizarea preoperatorie a VPD pentru a
de lipiodol, RMN, angiografia hepaticã selectivã. Recent, induce hipertrofia ficatului restant.107
CT cu reconstrucþia tridimensionalã a imaginilor (CT-3D) Chiar ºi dupã efectuarea acestor explorãri existã
utilizate de Togo ºi col.109 în explorarea LC (SD) s-a unele situaþii în care localizarea unei tumori – de obicei
dovedit extrem de precisã atât în evidenþierea ramurilor metastatice – la nivelul LC(SD) este o “surprizã”
portale (PG) ale acestui teritoriu hepatic, cât ºi în ale- intraoperatorie descoperitã în urma verificãrii ecografice
gerea corectã a planului de secþionare a parenchimului peroperatorii. În statistica lui Elias ºi col.107, 25% din
hepatic -la dreapta sau la stânga VHM- în cazul utilizãrii tumorile localizate la nivelul LC(SD) au fost decelate
cãii scizurale anterioare pentru rezecþia LC (SD); în intraoperator (palpator ºi prin ecografia intraoperatorie).
situaþiile când este prezentã ºi cirozã hepaticã, este Localizarea tumorii în porþiunea superioarã a segmen-
necesarã efectuarea unei volumetrii hepatice.72,98,99,107 tului IX (paracav drept) mai ales în situaþiile în care acest
Cavografia, care cel puþin teoretic ar trebui efectuatã segment se întinde anatomic deasupra planului scizurii
732
chirurgical (lob Spigel). Uneori, rezecþia atipicã a acestor

leziuni poate fi mai dificilã decât o rezecþie reglatã a
aceluiaºi teritoriu.
2) Asocierea rezecþiei LC(SD) cu o rezecþie
hepaticã minorã**)33(mai puþin decât trei segmente
Couinaud) se poate face în scop tactic sau de
necesitate. Cea mai cunoscutã este lobectomia stângã
“clasicã” (bisegmentectomia II-III) propusã de Ton That
Tung ºi Bismuth.10,87 Dupã efectuarea acestei rezecþii,
abordarea sub- ºi retrohepaticã stângã a porþiunii stângi
a LC(SD) reprezentatã de segmentul I se poate face
relativ uºor dacã formaþiunea tumoralã nu este mare ºi
dacã ficatul nu este cirotic. În situaþiile în care ficatul este
afectat de cirozã, lobul stâng “clasic” este hipertrofiat ºi
rigid, mobilizarea lui spre dreapta fiind ineficientã ca timp
premergãtor abordãrii retrohepatice stângi a segmen-
tului I; mai mult, rezecþia lobului stâng “clasic” poate
produce în astfel de cazuri o insuficienþã hepaticã
Fig.57 Clasificarea topograficã a tumorilor lobului caudat
(sectorului dorsal) T1-T5 dupã Hasegawa postoperatorie.
Rezecþia segmentului IV (Launois), ca ºi a
porte dorsale, între VHD ºi VHM*)32face deseori ca segmentelor IV ºi V (Nimura) pun în evidenþã faþa
tumora sã fie consideratã aparþinând segmentului VIII ºi anterioarã a LC(SD), permiþând rezecþia completã a
nu LC(SD) (Fig.56b). Din acest motiv, autori ca Shimada acestuia.
ºi col considerã cã aproape 70% din tumorile atribuite 3) Asocierea rezecþiei LC(SD) cu o rezecþie
segmentului VIII sunt de fapt tumori cu punct de plecare hepaticã majorã (egalând sau depãºind trei segmente
primar în LC(SD).99 Pentru a localiza mai precis o Couinaud) este de fapt cea mai frecventã, depãºind în
tumorã la nivelul LC(SD) – cu scopul evident de ghid unele statistici 90% din cazuri.106,107 Practicarea unei
terapeutic, mai ales în situaþiile în care se pune în HD sau HS poate ridica – prin prelungirea planului de
discuþie o rezecþie singularã a LC(SD) – Hasegawa ºi secþiune parascizural în raport cu SPP pânã la nivelul
col. 98 au propus o clasificare topograficã a tumorilor VCI – teritoriul ipsilateral al LC(SD). (Fig.58). Dacã se
situate la acest nivel în 5 tipuri (Fig.57): doreºte totalizarea rezecþiei LC(SD), aceasta se poate
T1 –tumori localizate în porþiunea superioarã a LC face apoi relativ uºor, accesul chirurgical fiind uºurat de
„clasic” (segmentul I) îndepãrtarea prealabilã a hemificatului respectiv. HDE la
T2 –tumori localizate în porþiunea inferioarã a LC sectorul anterior drept (trisegmentectomia dreaptã
„clasic” (segmentul I) ce pot impinge sau invada PPPS Starzl), ca ºi HSE la segmentul IV, sunt singurele
T3 –tumori localizate în porþiunea centralã a exereze care se suprapun peste LC(SD) ºi care pot
LC(SD) înapoia bifurcaþiei portale; tumorile PC aparþin cuprinde în teritoriul rezecat – dacã este nevoie –
acestei localizãri LC(SD) în totalitate (Fig.58). Rezecþiile hepatice minore
T4 –tumori localizate în porþiunea superioarã a sau majore, simple sau extinse, asociate cu rezecþia
segmentului IX (paracav drept) ce pot refula sau invada parþialã sau totalã a LC(SD) se pot face în continuitate
VHM (monobloc) sau în “doi timpi” 8,104: în primul timp se
T5 –tumori localizate bilateral, luând aspectul de practicã hepatectomia iar ulterior se ridicã parþial sau
“clepsidrã”. total LC(SD).
Tehnic, existã în prezent cel puþin patru tipuri de 4) Rezecþia singularã, izolatã a LC(SD), parþialã
intervenþii care vizeazã rezecþia parþialã sau totalã a sau totalã (completã), este indicatã în leziunile
LC(SD). neoplazice localizate primitiv în acest teritoriu, asociate
1) Rezecþiile atipice “în crater” sunt folosite mai sau nu cu cirozã sau cu unele tumori benigne (adenom,
ales în leziunile metestatice de dimensiuni reduse (1-2 hemangiom). Pentru Launois, rezecþia izolatã a LC(SD)
cm), localizate deseori în partea stângã, mai accesibile este indicatã doar în unele forme ale cancerului de
*) Dupa Kumon, citat de (99,108) în peste 50% din cazuri porþiunea superioarã a segmentului IX (paracav drept) se întinde
anatomic între VHD ºi VHM.32
**) Deºi unele dintre aceste tipuri de rezecþii hepatice sunt "minore" dupã criteriul volumului de parenchim hepatic îndepartat, din
punct de vedere tehnic ele sunt sigur "majore"!33
733
Fig.58 Rezecþii hepatice minore ºi majore, simple sau extinse, asociate cu rezecþia lobului caudat (sectorul dorsal)
convergenþã biliarã (tumorã Klatskin). (sectorectomie dorsalã, high dorsal resection) presupu-
Indiferent de motivul indicaþiei chirurgicale, ne delimitarea obiectivã, atât pe faþa inferioarã hepaticã
rezecþia izolatã a LC(SD) reprezintã una dintre cele mai a segmentului IX (paracav drept) de segmentul VII, cât
dificile intervenþii din chirurgia hepaticã, în special ºi în parenchim la nivelul VHD ºi VHM unde, aºa cum
datoritã situaþiei anatomice profunde ºi a dificultãþilor de am arãtat, polul superior al segmentului IX se gãseºte
abordare a teritoriului vizat. între aceste douã vene în peste jumãtate din cazuri
Cea mai “uºoarã” este rezecþia parþialã stângã a (Kumon).
LC(SD), denumitã lobectomia caudatã parþialã sau Dat fiind faptul cã LC(SD) este irigat ºi drenat de
caudatectomia parþialã, care se adreseazã LC “clasic” mai mulþi PG subþiri superficiali sau profunzi, acest
sau segmentului I ºi este indicatã în situaþiile T1-T2 teritoriu hepatic – ca ºi segmentul IV - nu poate fi
Hasegawa. demarcat încã de la începutul operaþiei prin metoda
Localizarea unei tumori în segmentul IX (paracav ischemierii produse de clamparea PG; prin urmare,
drept) (T4 Hasegawa) ridicã probleme dificile de delimitarea spre dreapta a segmentului IX (paracav
rezecþie, mai ales dacã tumora este situatã la polul drept) de segmentul VII, cu care este în contact, poate fi
superior, în contact cu VHD ºi VHM. obiectivatã pe faþa inferioarã hepaticã fie prin clamparea
Rezecþia completã a LC(SD), aºa-numita PGPD fie, mai bine, prin tehnici speciale de colorare
lobectomie caudatã totalã sau caudatectomie totalã tisularã a sectorului posterior drept, diferenþa de culoare
734
astfel obþinutã fiind evidentã ºi în interiorul parenchimului.95 directã a LC(SD).

Reuºita unei intervenþii care se adreseazã numai a) Calea anterioarã simplã, în care abordul se
LC(SD), “zonã interzisã” chirurgiei hepatice pânã în face prin secþionarea micului epiploon la nivelul porþiunii
urmã cu 10-15 ani, este dependentã în mare mãsurã de medii, transparente (pars flaccida), între pediculul
alegerea cãii de abord asupra acestui teritoriu hepatic. hepatic la dreapta ºi mica curburã gastricã la stânga.
Alegerea accesului este la rândul ei determinatã de cel Aceastã manevrã serveºte mai mult la explorare ºi
puþin patru parametri ºi anume: dimensiunea formaþiunii trebuie completatã – dacã se decide rezecþia – cu un
tumorale, localizarea acesteia (T1-T5 conform Hasegawa abord sub ºi retrohepatic stâng (Fig.59.1 a), care se face
& col.), starea ficatului (asocierea cu o cirozã) ºi o prin mobilizarea lobului stâng “clasic”. Astfel, se
eventualã rezecþie hepaticã anterioarã.106 secþioneazã ligamentul triunghiular stâng, eventual între
Datoritã dificultãþilor tehnice legate de obiectiva- pense, pentru a face profilaxia unei eventuale sângerãri
rea limitelor drepte, profunde ºi superioare ale segmen- sau chiar – mult mai rar – a unei biliragii, prin secþio-
tului IX (paracav drept), chiar ºi dintre puþinele cazuri de narea unor canalicule biliare aberante prezente uneori în
caudatectomii aºa-zise complete publicate în literaturã, acest ligament.1,30,98 Urmeazã secþionarea ligamentului
o bunã parte sunt de fapt rezecþii parþiale ale acestui falciform ºi a ligamentului coronar stâng, în unele cazuri
teritoriu. ºi ligatura venei diafragmatice inferioare stângi în
Incizia efectuatã pentru abordarea LC(SD) – apropierea VCI. Astfel se mobilizeazã spre dreapta lobul
indiferent dacã rezecþia se adreseazã numai acestuia stâng „clasic” ºi prin spaþiul creat de secþionarea micului
sau este asociatã unei alte rezecþii hepatice – trebuie sã epiploon, de data aceasta ºi la inserþia lui pe ºanþul
fie largã, datã fiind localizarea anatomicã profundã a aranþian, se pun în evidenþã partea stângã a LC(SD) sau
acestui teritoriu. Cele mai utilizate sunt inciziile subsegmentul I, VCI, ºanþul aranþian cu ligamentul omonim
costale bilaterale simple sau cu extensie medianã 8,102 ºi uneori VHS.
sau în “T” inversat cu extensie lateralã dreaptã cãtre linia Pentru tumorile relativ mici, localizate în T1-T3
axilarã medie intrând în spaþiul IX intercostal.98,101 Hasegawa ºi în absenþa unui lob stâng hipertrofiat sau
Pentru tumorile voluminoase cu o posibilã ade- cirotic care este rigid ºi ca atare nu poate fi deplasat spre
renþã / invazie la VCI, Hasegawa ºi col. asociazã la dreapta, acestã cale de abord permite de cele mai multe
incizia în “T” rãsturnat ºi secþionarea ultimelor cartilaje ori ºi o rezecþie parþialã a LC(SD), respectiv a segmen-
costale – uni sau bilateral – la inserþia lor sternalã sau tului I. Pentru aceasta, se secþioneazã peritoneul latero-
apeleazã la sternotomie medianã inferioarã cu secþio- cav stâng ºi ligamentul aranþian la inserþia lui terminalã
narea parenchimului ºi a diafragmului ºi izolarea VCI în VHS. Operaþia continuã cu secþionarea celor 1-4 vene
intrapericardic.98 caudate ale segmentului I care sunt scurte ºi care se
Explorarea ecograficã intraoperatorie trebuie varsã în flancul stâng al VCI. Acest timp operator este
practicatã de rutinã, având ca scop în primul rând uneori extrem de dificil ºi este uºurat de plasarea unei
depistarea unei eventuale diseminãri hepatice satelite, pense de tracþiune în porþiunea netumoralã a
care va face necesarã asocierea unei rezecþii hepatice segmentului I; aceste vene se leagã de jos în sus – cu
asociate, ºi în al doilea rând, stabilirea raporturilor între fire sprijinite – eliberând faþa posterioarã a LC(SD) de
tumorã ºi PPPS, PPPD, VCI ºi venele (supra) hepatice. flancul anterostâng al VCI.8,10,84
Explorarea ecograficã intraoperatorie a LC(SD) este Marginea postero-superioarã a segmentului I se
bineînþeles completatã cu o explorare directã, palpa- continuã în unele cazuri cu o lamã fibroasã - un veritabil
torie, a porþiunii stângi, acesibilã chirurgical dupã ligament stâng al VCI - care are douã componente:
secþionarea micului epiploon (ligamentul gastrohepatic) prima se îndreaptã cãtre pilierul drept al diafragmului iar
la inserþia acestuia pe ºanþul aranþian, respectând o cea de a doua se continuã retrocav pentru a se uni cu
eventualã arterã hepaticã aberantã, cu origine în artera ligamentul drept al VCI. Dupã Bartlett ºi col.106, în
gastricã stângã. Dacã în urma acestor explorãri (palpa- aproximativ jumãtate din cazuri acest ligament retrocav
torii ºi ecografice) se hotãrãºte rezecþia singularã a poate fi înlocuit de þesut hepatic, VCI fiind situatã practic
LC(SD), þinând cont ºi de parametrii morfologici amintiþi, intrahepatic. Aceastã prelungire retrocavã se poate
urmãtoarea etapã va consta în alegerea manevrelor de drena printr-o venã care se varsã nu pe flancul stâng al
abordare ºi de mobilizare a LC(SD). VCI ci pe faþa posterioarã a acesteia (!). Într-o astfel de
Efectuarea iniþialã a colecistectomiei uºureazã situaþie anatomicã calea retrohepaticã stângã singurã
(pentru unii autori) disecþia venelor ce dreneazã partea este insuficientã. Secþionarea ligamentului aranþian în
inferioarã a segmentului I.98 porþiunea superioarã ºi a ligamentului stâng al VCI
Existã la ora actualã mai multe cãi de abordare permite disecþia ulterioarã a VHS sau a trunchiului
735
59.1 - secþiune transversalã la nivelul hilului 59.2 - secþiune transversalã la nivelul venelor SH
a) calea sub ºi retrohepaticã stângã Disecþia în parenchim a LC (SD):
b) calea sub ºi retrohepaticã dreaptã a) de la stânga la dreapta
c) calea scizuralã anterioarã, transparenchimatoasã b) de la dreapta la stânga
c) calea scizuralã anterioarã, transparenchimatoasã
Fig.59 Raporturile anatomice ºi cãile de abord (a,b,c) ale lobului caudat (SD)
comun format de aceasta ºi VHM. segmentului I, mai ales în situaþiile anatomice defavora-
b) Calea sub ºi retrohepaticã dreaptã (Fig.59.1 b) bile (prelungire retrocavã a LC). Pe de altã parte, în
a fost utilizatã de Lerut ºi col.72 într-un caz de adenom cazurile în care lobul stâng “clasic” este cirotic sau
rupt cu hematom peritumoral localizat în LC(SD). În voluminos, liberarea de la dreapta la stânga a feþei
esenþã, este vorba de mobilizarea într-un prim timp a posterioare a LC(SD) de faþa anterioarã a VCI faciliteazã
hemificatului stâng ºi a celui drept prin secþionarea mobilizarea ulterioarã a acestui lob.
structurilor ligamentare, urmatã de separarea hemi- Utilizarea acestor douã cãi de abord, singure sau
ficatului drept de glanda suprarenalã, continuând cu în combinaþie, permite efectuarea – de cele mai multe ori
secþiunea de jos în sus a venelor hepatice accesorii – a unor rezecþii parþiale sau complete a LC(SD). În
(medii ºi inferioare) ºi izolarea VHD. Se libereazã astfel realitate, este preferabilã utilizarea sistematicã a celor
faþa posterioarã hepaticã de VCI, disecþia liberând apoi douã cãi de abord asociate, care permite un acces larg
faþa anterioarã a VCI, secþionând uneori o venã asupra LC(SD), chirurgul fiind obligat de multe ori sã
apreciabilã ca grosime*)34ce dreneazã PC în VCI; se “roteze” ficatul spre dreapta sau stânga, pânã separã
continuã apoi liberarea flancului antero- stâng al VCI total faþa posterioarã a LC(SD) de peretele anterior al
secþionând venele etajate spigeliene. Dupã Makuuchi ºi VCI.
col., pentru efectuarea rezecþiei LC(SD) secþionarea c) Calea scizuralã anterioarã, transparenchima-
ligamentului VCI – care „ancoreazã” LC(SD) de toasã a fost introdusã de autorii japonezi 95,98,101,109
hemificatul drept (segmentul VII) – trebuie sã preceadã pentru cazurile – extrem de dificile sub raport chirurgical
aceastã secþionare a venelor hepatice „accesorii” ºi – în care tumora este localizatã în segmentul IX
spiegeliene, care vor fi ligaturate mult mai uºor ulterior, (paracav drept) ºi mai ales în porþiunea superioarã a
prin mobilizarea astfel obþinutã a LC(SD).108 În final, acestuia (T4 Hasegawa) ºi pentru care singura interven-
dupã separarea completã a hemificatului drept ºi stâng þie raþionalã este caudatectomia totalã (sectorectomia
de faþa anterioarã a VCI retrohepaticã, ficatul rãmâne dorsalã) (Fig.59.1 c). Practic, dupã mobilizarea
practic “atârnat” de venele (supra)hepatice ºi ancorat de hemificatului drept ºi stâng (descrisã anterior) ºi izolarea
PPPD ºi PPPS.72,98 Avantajul acestei cãi de abord este VHD ºi a trunchiului comun al VHM ºi VHS, se repe-
cã permite o ligaturã mult mai uºoarã a venelor reazã ecografic trunchiul VHM ºi apoi se secþioneazã –
*) Aceasta venã inconstantã, care dreneazã PC în faþa anterioarã a VCI, este uneori de dimensiuni importante, în contrast cu
dimensiunile anatomice modeste ale PC; cum PC nu este de fapt decât marginea inferioarã a segmentului IX (paracav drept),
aceastã venã este consideratã drept vena principalã a acestui ultim teritoriu.334
736
dupã clampaj tip Pringle - parenchimul parascizural al segmentului IX (paracav drept). Aºa cum am mai
stâng în raport cu SPP (pentru a nu leza VHM) pânã la arãtat, în peste jumãtate din cazuri108 acest segment
nivelul feþei superioare a PH. depãºeºte superior planul scizurii porte dorsale
Secþionarea parenchimului la dreapta VHM în (Fig.56b), fiind situat între vãrsarea VHD ºi VHM în VCI
teritoriul sectorului anterior drept (segmentele V ºi VIII) ajungând astfel pe faþa postero-superioarã hepaticã,
este mult mai directã în abordarea mai ales a practic în teritoriul segmentului VIII. Avantajul cãii de
segmentului IX (paracav drept), însã existã teama de a abord transparenchimatoase este cã permite - într-o
nu afecta în acest mod drenajul venos al sectorului astfel de situaþie – o abordare “de sus în jos”, de la dom
anterior drept (în special pentru segmentul VIII). spre bazã, a feþei anterioare a LC(SD), uºurând
Utilizând CT-3D, Togo ºi col.109 au arãtat cã în 81% din îndepãrtarea întregului þesut hepatic patologic dintre
cazuri secþionarea parenchimului poate fi fãcutã ºi aceste douã vene, la nevoie putându-se ligatura chiar ºi
parascizural la dreapta SPP (deci a VHM) fãrã a VHM.98
compromite drenajul venos al sectorui anterior, care se Timpul cav – suprahepatic ºi infrahepatic. Deºi o
face cãtre VHD. bunã parte din rezecþiile parþiale ale LC(SD) se pot
Prin aceastã manevrã ficatul este deschis “ca o efectua folosind doar clampajul Pringle intermitent,
carte” fiind pusã în evidenþã suprafaþa anterioarã, existã unele tumori voluminoase cu posibilã invazie în
intraparenchimatoasã a LC(SD) în planul scizurii porte VCI sau localizate în segmentul IX (paracav drept) tip T4
dorsale. Înaintându-se apoi cu disecþia spre stânga în Hasegawa unde este prudent ca încã de la începutul
parenchim înapoia segmentului IV cãtre ºanþul aranþian operaþiei sã existe un control al VCI supra ºi sub hepatic
se libereazã practic partea stângã a LC(SD) sau cât ºi al venelor (supra)hepatice. În cazul efectuãrii unei
segmentul I. Înaintarea spre dreapta a disecþiei sub caudatectomii complete, acest control este necesar
segmentul VIII va libera ºi segmentul IX (paracav drept) aproape sistematic. Din acest motiv, timpul cav-(supra)
tumoral. Pentru ca rezecþia LC(SD) sã fie completã mai hepatic ºi infrahepatic urmeazã imediat etapei de
trebuie îndeplinite însã douã condiþii. mobilizare largi a ficatului fiind premergãtor timpului
Prima condiþie constã în delimitarea obiectivã în hilar. Deja o bunã parte din autori asociazã sistematic la
parenchim a marginii drepte a segmentului IX (paracav mobilizarea largã a ficatului cel puþin controlul VHD ºi al
drept) de segmentul VII. Pentru aceasta se poate trunchiului comun dintre VHM ºi VHS.100,101,106 Existã în
puncþiona sub ghidaj ecografic ramura portalã a PGPD, general douã maniere de a controla sistemul eferent
injectând apoi o substanþã colorantã (indigotin hepatic:
disulfamat de sodiu) ca în tehnica descrisã de Kosuge ºi • izolarea VCI supra- ºi infrahepatic în cadrul
col.95 Se produce o colorare a parenchimului sectorului efectuãrii unei excluderi vasculare totale hepatice (EVT),
posterior drept (VI ºi VII)*)35astfel încât pe faþa inferioarã aºa cum o fac Elias ºi col.107 Aceºti autori, având izolatã
juxtacav ºi retrohilar apare clar limita dintre aceste douã VCI supra- ºi subhepatic testeazã – dupã clampaj
segmente. Pringle - “toleranþa” pacientului la EVT, dar nu apeleazã
Utilizarea în timpul hilar a tehnicii Launois intraoperator la aceastã metodã decât în situaþii de
(posterior approach) permite însã un gest mult mai urgenþã.
simplu: izolarea PGPD ºi clamparea acestuia pentru a • a doua manierã, utilizatã de Yanaga ºi col.
ischemia sectorul posterior drept ce va delimita constã în practicarea unei excluderi vasculare selective
segmentul IX de segmentul VII. La nevoie, se poate (EVS), în care se asociazã clampajului tip Pringle
injecta prin vena acestui PG o substanþã colorantã clamparea venelor (supra)hepatice, circulaþia prin
pentru a delimita încã mai clar în parenchim aceste douã trunchiul VCI fiind astfel neafectatã. Prin aceastã
segmente. Dupã trasarea cu electrobisturiul a limitei metodã, se evitã instabilitatea hemodinamicã deter-
drepte astfel obiectivatã a segmentului IX pe faþa minatã de EVT, care poate reduce debitul cardiac cu
inferioarã hepaticã (juxtacav), disecþia suprahilarã a feþei 40%.102
anterioare a segmentului IX se va dirija cãtre teritoriul Timpul hilar. În mod obiºnuit, acest timp important
colorat al sectorului posterior drept pânã la nivelul feþei al unei rezecþii parþiale sau totale ale LC(SD) urmeazã
inferioare. dupã mobilizarea largã a feþei posterioare a LC(SD) ºi
A doua condiþie, mai greu de îndeplinit dar în urma dupã un eventual timp cav – (supra)hepatic ºi
cãreia se poate întradevãr vorbi de o caudatectomie infrahepatic asociat. O schimbare de tacticã chirurgicalã
completã,108 este delimitarea obiectivã a polului superior în care timpul hilar de disecþie a elementelor
*) Este vorba de colorarea parenchimului unui teritoriu adiacent celui care va fi rezecat pentru a putea obiectiva limitele
anatomice ale acestuia din urmã (counterstaining technique).35
737
biliovasculare ale LC(SD) se face înaintea etapei de superioare a PH uºureazã interceptarea PG ai LC(SD).
mobilizare hepaticã este susþinutã de Yanaga ºi col.102 În situaþiile în care este necesarã o rezecþie parþialã sau
Dupã aceºti autori, secþionarea primarã a PG ai LC(SD) completã a LC(SD) utilizarea abordului posterior
înaintea secþionãrii venelor segmentului I ar împiedica o Launois este suveranã. Aceastã cale de abord practicatã
eventualã diseminare portalã retrogradã intrahepaticã în bilateral permite mobilizarea extrahilarã a PPPS, PPPD
timpul de mobilizare hepaticã. Fãrã multe amãnunte a convergenþei acestor doi pediculi principali ºi a PGPD.
anatomice, trebuie sã subliniem faptul cã PG ai LC(SD) Prin aceastã manevrã sunt puºi în evidenþã – în mãsura
sunt subþiri, uneori multipli, dependenþi de PPPS, PPPD, în care este necesar – toþi PG ai LC(SD), începând de la
de convergenþa acestor doi pediculi portali principali ºi extremitatea stângã a hilului, în apropierea ºanþului
cã, lucru extrem de important, segmentul IX (paracav ombilical, pânã la nivelul PGPD.
drept) este dependent vasculobiliar ºi de PGPD. Irigaþia Timpul parenchimatos. Indiferent de tactica ºi de
ºi drenajul biliar al LC(SD) sunt în unele situaþii – aºa tehnica folositã pânã atunci, acest moment operator
cum am arãtat anterior – de tip “încruciºat” (segmentul I finalizeazã exereza parþialã sau totalã a LC(SD).
este dependent de PPPD iar segmentul IX de PPPS). În cazul unei rezecþii parþiale a LC(SD) care se
Ca regulã generalã, PG ai LC(SD) se desprind din adreseazã segmentului I, secþionarea parenchimului va
marginea posterosuperioarã a PH, având un traiect începe de la nivelul ºanþului aranþian - reper pentru
ascendent. (Fig.56, cartuº). Irigaþia ºi drenajul biliar scizura portã dorsalã – pânã la nivelul VHS, iar median
major al LC(SD) sunt totuºi dependente de PPPS în disecþia se va opri sub VHM (reper al SPP); se ridicã
apropierea bazei ºanþului ombilical la extremitatea astfel tot segmentul I, care este teritoriul hepatic situat
stângã a hilului, unde existã un veritabil “hil” al porþiunii înapoia segmentului IV. Pentru o rezecþie completã a
stângi (segmentul I) a LC(SD). Se descriu 1-2 PG din LC(SD), secþionarea parenchimului poate fi începutã din
PPPS pentru segmentul I, un PG pentru procesul caudat partea stângã (din zona ºanþului aranþian) mergând
(PC) din PPPD sau PGPD ºi 1-3 PG pentru segmentul cãtre dreapta pe sub VHS ºi VHM, sau din partea
IX provenind atât din PPPD cât ºi din PPPS (74% din dreaptã a segmentului IX (paracav drept), demarcatã
cazuri).108 Efectuarea timpului hilar este dependentã în prin una din tehnicile descrise anterior; secþionarea
primul rând de tipul de rezecþie (parþialã sau totalã) a parenchimului se va îndrepta superior cãtre faþa
LC(SD) ºi, în al doilea rând, de atitudinea faþã de inferioarã a VHD pentru a scoate porþiunea superioarã a
elementele vasculobiliare ale acestui teritoriu hepatic. segmentului IX. Acest moment al intervenþiei de
Dacã se practicã o caudatectomie parþialã, de obicei îndepãrtare a “domului” LC(SD) de sub “evantaiul”
stângã, ce implicã teritoriul mai important al segmentului venelor (supra) hepatice este extrem de dificil ºi datoritã
I, interceptarea PG din PPPS este în general suficientã. poziþiei incomode de lucru,“de jos în sus” la care obligã
Dacã este vorba însã de o caudatectomie completã, pe chirurg. O hemoragie produsã în aceastã etapã a
este necesarã interceptarea PG dependenþi de PPPS, intervenþiei din marile vene (supra)hepatice este extrem
PPPD, de convergenþa acestor doi pediculi principali ºi de greu de stãpânit dacã nu existã un control preventiv
de PGPD. Referitor la atitudinea faþã de pediculii al VCI ºi al acestor vene. Calea scizuralã anterioarã,
vasculobiliari ai LC(SD), deºi existã autori care practicã transparenchimatoasã (Fig.59c) are un avantaj cert în
secþionarea individualã a elementelor vasculobi- astfel de situaþii, venele (supra) hepatice fiind mult mai
liare,72,104,107 trebuie sã subliniem cã acest lucru se accesibile în cazul unui accident hemoragic. În final,
poate face numai pentru segmentul I, în cazurile unei rãmâne retrohilar în ficat un spaþiu de formã relativ
rezecþii parþiale a LC(SD). Aºa cum recunosc ºi conicã sau în formã de “clopot”, în profunzimea cãruia
Takayama ºi col.100, disecþia hilarã individualã se poate se pot vedea, alãturi de VCI, cele trei vene (supra)
face în special pentru ramurile portale (mai groase), hepatice în porþiunea lor terminalã. De obicei, este
aceastã disecþie trebuind lãrgitã în cazul unei suficientã plasarea unui tub de dren subhepatic ºi
caudatectomii complete pânã la nivelul ramului portal retropedicular.
sectorial al PGPD. Dupã aceºti autori cu mare
experienþã în chirurgia hepaticã “… canalele biliare ºi
ramurile arteriale sunt mai greu identificabile ºi ele
trebuie interceptate la timpul de secþionare a
parenchimului”.100 Din acest motiv, izolarea PG este
mult mai uºoarã dacã este asociatã cel puþin cu o
decolare a PH.8,102,106 În utilizarea cãii scizurale,
transparenchimatoase 101, punerea în evidenþã a feþei
738
BIBLIOGRAFIE 26. Olivier Cl: Chirurgie des voies biliaires extra et intra-
hepatiques. Ed. Mason & Cie, Paris 1961.
1. Couinaud C: Le foie. Ed. Mason & Cie. Paris. 1957. 27. Bourgeon R, Guntz M: Nouveau traité de technique
2. Couinaud C: Anatomie de l’abdomen. Ed. G. Doin 1963, chirurgicale; Foie et voies biliares intra-hepatiques, Ed. Masson 1968,
vol.II, p.399-425. vol. 12, 41-235.
3. Couinaud C: Surgical anatomy of the liver revisited. Ed. 28. Blumgart LH: Clinical surgery international; The biliary
Maugein & Cie. 1989. tract. Ed. Churchill Livingstone 1982, vol.5.
4. Takasaki K, Kobayashi S, Tanaka S et al.: Highly 29. Blumgart LH, Hann LE: Surgical and radiologic anatomy
anatomically sistematized hepatic resection with sheath code of the liver and biliary tract. În Surgery of the liver and biliary tract.
transection at the hepatic hilus. Int Surg 75:73-77, 1990. Blumgart LH, Fong Y (eds.). Editia a-III-a. Saunders Co. 2000, vol. I,
5. Castaing D, Morino M: Anatomie du foie et des voies 3-28.
biliaires. Encyclclopédie Médico-Chirurgicale (Foie – Pancréas). Ed. 30. Healey JEJr, Schroy PC: Anatomy of the biliary ducts
Elsevier. Paris, 1989. 7001 A10 3:1-10. within the human liver; analysis of the prevailing pattern of branchings
6. Castaing D, Bismuth H, Borie D: Resection segmentaires and the major variations of the biliary ducts. Arch Surg 66:599-616,
hepatiques. Encyclclopédie Médico-Chirurgicale - Techniques 1953.
chirurgicales (Appareil digestif). Ed. Elsevier. Paris, 1999. 765:1-10. 31. Ger R: Surgical anatomy of the liver. Surg Clin North Am
7. Launois B, Jamieson G: The importance of Glisson’s 69:179-191, 1989.
capsule and its sheaths in the intrahepatic approach to resection of the 32. Couinaud C: Exposure of the left hepatic duct through the
liver. Surg Gynecol Obstet 174:7-10, 1992. hilum or in the umbilical of the liver: Anatomic limitations. Surgery
8. Launois B, Jamieson GG: Modern operative techniques in 105:21-27, 1989.
liver surgery. Ed. Churchill Livingstone, New York 1993. 33. Northover JM, Terblanche J: Applied surgical anatomy of
9. Trinh van Minh, Galizia G: La segmentation du foie et les the biliary tree. În Clinical Surgery International - The biliary tract.
variations anatomiques du système porte. Ann Chir 44: 561-569, 1990. Blumgart LH (ed.). Churchill Livingstone. 1982, vol. V, 1-16.
10. Tung TT: Les réséctions majeures et mineures du foie. 34. Russel E, Yrizzary JM, Montalvo BM et al.: Left hepatic
Ed. Mason & Cie, 1978. duct anatomy: implications. Radiology 174:353-356, 1990.
11. Castaing D, Bismuth H, Borie D: Techniques des 35. Launois B: Hepatic resection. Curr Pract Surg 1:92-95,
hepatectomies, Encyclclopédie Médico-Chirurgicale - Techniques 1989.
chirurgicales (Appareil digestif). Ed. Elsevier. Paris, 1999. 763:1-14. 36. Launois B: Invited comments for: Hepatic resection. În
12. Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ: Crucial controversies in surgery. Jarnagin WR, Fong Y, Blumgart LH.
Surgical anatomy and technique. Ed. Springer – Verlag 2000, 530-531. 1997, 201-216.
13. Goldsmith NA, Woodburne RT: The surgical anatomy 37. Launois B: The intrahepatic Glissonian approach to liver
pertaining to liver resection. Surg Gynecol Obstet 105:310-318, 1957. resection. În Surgery of the liver and biliary tract. Editia a III a. Blumgart
14. Hollinshead WH: Anatomy for surgeons; The thorax, LH, Fong Y (eds.). Saunders Ed. 2000, vol.II.
abdomen and pelvis. Ed. Harper & Row 1971, vol.2, 314-356. 38. Onishi H, Kawarada Y, Das BC et al.: Surgical anatomy of
15. Kune G, Sali A: The practice of biliary surgery. Ediþia a II- the medial segment (S4) of the liver with special reference to bile ducts
a. Blackwell Scientific Publications. Boston, Melbourne, 1980. and vessels, Hepato-Gastroenterology 47:143-150, 2000.
16. Wu Meng C, Hu Hung K, Chang Hsiao H et al.: 39. Delattre JF, Avisse Cl, Flament JB: Anatomic basis of
Observations on intrahepatic anatomy of normal human liver. Chinese hepatic surgery. Surg Clin North Am 80:345-362, 2000.
Med J 81:613-627, 1962. 40. Czerniak A, Lotan G, Hiss Y et al.: The feasibility of in vivo
17. Boerma EJ, Bronkhorst FB, Urbain van Haelst JGM et al.: resection of the left lobe of the liver and its use for transplantations.
An anatomic investigation of radical resection of tumor in the hepatic Transplantation 48:26-32, 1989.
duct confluence. Surg Gynecol Obstet 161:223-228, 1983. 41. Scheele J: Segment-oriented resection of the liver:
18. Reynaud B, Coucouravas G, Giuly J: Basis to improve rationale and technique. În Hepatobiliary and pancreatic malignancies.
several hepatectomy - techniques involving the surgical anatomy of Diagnosis, medical and surgical management. Lygidakis NJ, Tytgat
incisura dextra of Gans. Surg Gynecol Obstet 172:490-492, 1991. GNJ (eds.). Georg Thieme Verlag. Stuttgart, New York. 1989, 219-246.
19. Hardy KJ, Jones RMcL: Failure of the portal vein to 42. Lazorthes F, Chiotasso P, Chevreau P et al.: Hepatectomy
bifurcate. Surgery 121:226-228, 1997. with initial suprahilar control of intrahepatic portal pedicles. Surgery
20. Hiatt JR, Gabbay J, Busuttil RW: Surgical anatomy of the 113:103-108, 1993.
hepatic arteries in 1000 cases. Ann Surg 220:50-52, 1994. 43. Makuuchi M, Hashikura Y, Kawasaki S et al.: Personal
21. Melliere D, Hernandez C: Multiplicité des artères experience of right anterior segmentectomy (segments V and VIII) for
hépatiques; mise en evidence d’ anastomoses distales. Presse Med hepatic malignancies. Surgery 114: 52-58, 1993.
78:1103-1106, 1970. 44. Reynaud B, Coucouravas G, Amoros JP et al.: Clampage
22. Michels NA: Newer anatomy of liver – variant blood direct du pedicule glissonien lateral droit: Etude anatomo-chirurgicale
supply and colaterale circulation. JAMA 172:105-112, 1960. a propos d’un cas de traumatisme hepato – cave. J Chir 9:533-541,
23. Moosman AD: Where and how to find the cistic artery 1982.
during cholecystectomy. Surg Gynecol Obstet 141:769-772, 1975. 45. Launois B, Jamieson GG: The posterior intrahepatic
24. Mizumoto R, Suzuki H: Surgical anatomy of the hepatic approach for hepatectomy or removal of segments of the liver. Surg
hilum with special reference to the caudate lobe. World J Surg Gynecol Obset 174:155-157, 1992.
12:2-10, 1988. 46. Launois B, Sutherland FR, Harissis H: A new technique of
25. Hjortsjo CH: The topography of the intrahepatic duct Hepp-Couinaud hepaticojejunostomy using the posterior approach to
system. Acta Anatomica 11:599-615, 1951. the hepatic hilum. J Am Coll Surg 188:59-62, 1999.
739
47. Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S: Ultrasonically trisegmentectomy for hepatic neoplasms. Surg Gynecol Obstet
guided subsegmentectomy. Surg Gynecol Obstet 161:346-350, 1985. 150:208-214, 1980.
48. Takayama T, Makuuchi M, Watanabe K et al.: A new 70. Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K et al.: Preoperative
method for mapping hepatic subsegments: Counterstaining portal embolisation to increase safety of major hepatectomy for hilar
identifications technique. Surgery 109:226-229, 1991. bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery 107:521- 527, 1990.
49. Maddern GJ, Manganas D, Launois B: Clinical 71. Czerniak A, Shabtai M, Avigad I et al: A direct approach to
experience with the intrahepatic posterior approach to the portal triad the left and middle hepatic veins during left sided hepatectomy. Surg
for right hepatectomy and right segmental resection. World J Surg Gynecol Obstet 177:303-307, 1993.
19:764-767, 1995. 72. Lerut J, Gruwez JA, Blumgart LH: Resection of the
50. Yamanaka N, Okamoto E, Fujihara S et al.: Do the tumor caudate lobe of the liver. Surg Gynecol Obstet 171:160-162, 1990.
cells of hepatocellular carcinomas dislodge into the portal venous 73. Nordlinger B, Jaeck D: Traitement des métastases
stream during hepatic resection? Cancer 70:2263-2267, 1992. hépatiques des cancers colorectaux. Rapport présenté au 94ème
51. Broelsch CE: Atlas of liver surgery. Churchill Livingstone, Congrés Français de Chirurgie. Springer-Verlag France 1992.
New York. 1993. 74. Lui WY, Chau GY, Loong CC et al.: Hepatic
52. Stone HH, Long WD, Smith RB et al.: Physiologic segmentectomy for curative resection of primary hepatocellular
considerations in major hepatic resection. Am J Surg 117:78-84, 1969. carcinoma. Arch Surg 130:1090-1097, 1995.
53. Lortat-Jacob JL, Robert HG: Hepatectomie droite réglée. 75. Franco D, Bonnet P, Smadja C et al.: Surgical resection of
Presse Med 60:249-251, 1952. segment VIII ( anteroposterior subsegment of the right lobe) in patients
54. Quattlebaum JK: Massive resection of the liver, Ann Surg with liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Surgery 98:949-953,
137:787-796, 1953. 1985.
55. Quattlebaum JK, Quattlebaum JKJr: Technique of hepatic 76. Hemming AW, Scudamore CH, Davison A et al.:
lobectomy. Ann Surg 149:648-651, 1959. Evaluation of 50 consecutive segmental hepatic resection. Am J Surg
56. Blumgart. LH, Fong Y: Surgical options in the treatment of 165:621-624, 1993.
hepatic metastasis from colorectal cancer. În Current problems in 77. Bonnett EP, Gayet B: Section du ligament triangulaire
surgery. Ed. Mosby. 32:341-403, 1995. gauche du foie. Rapports des veines diaphragmatique et sus-
57. Bismuth H, Castaing D: Echographie per-operatoire du hépatique gauche. Presse Med 12:639-640, 1983.
foie et des voies biliaires. Ed. Flammarion Medicine-Sciences. 1985. 78. Okano S, Sawai K, Taniguchi H et al.: Aberrant left hepatic
58. Nakamura S, Tsuzuki T: Surgical anatomy of the hepatic artery arising from the gastric artery and liver function after radical
veins and the inferior vena cava. Surg Gynecol Obstet 152:43-50, gastrectomy for gastric cancer. World J Surg 17:70-74, 1993.
1981. 79. Cheng YF, Huang TL, Chen CL et al.: Anatomic
59. Makuuchi M, Yamamoto J, Takayama T et al.: dissociation between the intrahepatic bile duct and portal vein: risk
Extrahepatic division of the right hepatic vein in hepatectomy. Hepato- factors for left hepatectomy. World J Surg 21:297-300, 1997.
Gastroenterology 38:176-179, 1991. 80. Foucou B, Said OH, Joyeux A et al.: Le segment I du foie
60. Filipponi F, Romagnoli P, Mosca F et al.: The dorsal sector ou lobe de Spiegel. J Chir 120:179-186, 1983.
of human liver: Embriological, Anatomical and Clinical Relevance. 81. Mizumoto R, Kawarada Y, Suzuki H: Surgical treatment of
Hepato-Gastroenterology 47:1726-1731, 2000. hilar carcinoma of the bile duct. Surg Gynecol Obstet 162:158-163,
61. Saint-Aubert B, Szawlowski WA, Domergue J et al.: The 1986.
thumb and index finger as principal surgical instruments to secure the 82. Blumgart LH, Baer HU, Czerniak A et al.: Extended left
inferior vena cava between the liver and the diaphragm in routine hepatectomy: Technical aspects of an evolving procedure. Br J Surg
operations of the liver: Surg Gynecol Obstet 80:903-906, 1993.
170:169-170, 1990. 83. Farges O, Denys A: Embolisation portale avant
62. Man K, Fan ST, Ng IOL et al.: Tolerance of the liver to hepatectomie. Techniques, indications et résultats. Ann Chir 126:837-
intermittent Pringle Maneuver in hepatectomy for liver tumors. Arch 844, 2000.
Surg 134:539, 1999. 84. Povoski SP, Fong Y, Bumgart LH: Extended left
63. Tung TT, Quang ND: L’hépatectomie réglée par ligature hepatectomy. World J Surg 23:1289-1293, 1999.
vasculaire transparenchymateuse. Presse Med 52:3015-3017, 1965. 85. Ogura Y, Tabata M, Kawarada Y et al.: Effect of hepatic
64. Popescu I, Pietrãreanu D, Braºoveanu V: Consideraþii invasion on the choice of hepatic resection for advance carcinoma of
asupra tehnicii Couinaud de rezecþie hepaticã. Chirurgia (Bucur) 45:1- the gallblader. Hystologic analysis of 32 surgical cases. World J Surg
5, 1996. 22:262-267, 1998.
65. Couinaud C, Nogueira C: Les veines sus-hépatiques 86. Bismuth H: Surgical anatomy and anatomical surgery of
chez l’homme. Acta Anat 34:84-110, 1958. the liver. În Surgery of the liver and biliary tract. Blumgart LH (ed.)
66. Couinaud C: Secteur dorsal du foie. Chirurgie 123:8-15, Churchill Livingstone. 1988.
1998. 87. Bismuth H: Surgical anatomy and anatomical surgery of
67. Kremer B, Henne-Bruns D: Surgical techniques. În the liver. World J Surg 6:3-9, 1982.
Hepatobiliary and pancreatic malignancies. Diagnosis, medical and 88. Lam CM, Lo M, Liu CL et al.: Biliary complications during
surgical management. Lygidakis NJ, Tytgat GNJ (eds.). Georg Thieme liver resection. World J Surg 25:1273-1276, 2001.
Verlag. Stuttgart, New York. 1989, 195-219. 89. Filipponi F, Mosca F: Liver transplantation: from
68. Starzl TE, Bell RH, Putnam CW: Hepatic laboratory to clinic. Guido Gnocchi Editore Srl., Napoli, Italy 1998.
trisegmentectomy and other liver resection. Surg Gynecol Obstet 90. McBride CM, Wallance S: Cancer of the right lobe of the
141:429-437, 1975. liver. A variety of operative procedures. Arch Surg 105:289-296, 1972.
69. Starzl TE, Koep L, Weill III R et al.: Right 91. Scudamore CH, Buczkowski AK, Shayan H et al.:
740
Mesohepatectomy. Am J Surg 179:356-360, 2000.

92. Hasegawa H, Makuuchi M, Yamazaki S: Central
bisegmentectomy of the liver. Experience in 16 patients. World J Surg
13:786-790, 1989.
93. Ogura Y, Matsuda S, Sakurai H et al.: Central
bisegmentectomy of the liver plus caudate lobectomy for carcinoma of
the gallbladder. Dig Surg 15:218-223, 1988.
94. Launois B, Hean Tay K, Meunier B: Cancer de la voie
biliare principale. Encycopédie Médico-Chirurugicale - Techniques
chirurgicales (Appareil digestif) 40-970B:1-24, 2002.
95. Kosuge T, Yamamoto J, Takayama T et al.: An isolated,
complete resection of the caudate lobe, including the paracaval
portion, for hepatocellular carcinoma. Arch Surg 129:280-284, 1994.
96. Câmpeanu I, Bogdan M, Petrescu R et al.:
Hemangioamele cavernoase gigante ale lobului caudat. Consideraþii
clinice ºi terapeutice. Chirurgia (Bucur.) 95:253-259, 2000.
97. Couinaud C: L’abord chirurgical du secteur dorsal du foie.
Chirurgie 119;485-488, 1993-1994.
98. Hasegawa H, Cervens T, Yamasaki S et al.: Stratégie
chirurgicale pour les carcinomes hépatocellulaires du lobe caudé. J
Chir 128:533-540, 1991.
99. Shimada M, Matsumata T, Maeda T et al.: Characteristics
of hepatocellular carcinoma originating in the caudate lobe.
Hepatology 19:911-915, 1994.
100. Takayama T, Tanaka T, Higaki T et al.: High dorsal
resection of the liver. J Am Coll Surg 179:73-75, 1994,.
101. Yamamoto J, Kosuge T, Takayama T et al.: Anterior
transhepatic approach for isolated resection of the caudate lobe of the
liver. World J Surg 23:97-101, 1999.
102. Yanaga K., Matsumata T., Hayashi H., Shimada M., Urata
K., Sugimachi K. – Isolated hepatic caudate lobectomy, Surgery
115:757-761, 1994.
103. Yang MC, Lee PH, Sheu JC et al.: Surgical treatment of
hepatocellular carcinoma originating from the caudate lobe. World J
Surg 20:562-566, 1996.
104. Fan J, Wu ZQ, Tang ZY et al.: Complete resection of the
caudate lobe of the liver with tumor: technique and experience.
Hepato-Gastroenterology 48:808-811, 2001.
105. Colonna JO, Shaked A,Gelabert HA et al.: Resection of
the caudate lobe through “bloody gultch”. Surg Gynecol Obstet
176;401-402, 1993.
106. Bartlett D, Fong Y, Blumgart LH: Complete resection of
the caudate lobe of the liver: technique and results. Br J Surg 83:1076-
1081, 1996.
107. Elias D, Lasser PH, Desruennes E et al.: Surgical
approach to segment I for malignant tumors of the liver. Surg Gynecol
Obstet 175:17-24, 1992.
108. Makuuchi M, Kawasaki S, Takayama T et al.: Caudate
lobectomy. În Pitfalls and complications in the diagnosis and
management of hepatobiliary and pancreatic diseases. Lygidakis NJ,
Makuuchi M (eds.). Georg Thieme Verlag. Stuttgart-New York. 1993,
124-132.
109. Togo S, Shizawa R, Kanemura E, Tanaka K et al.:
Usefulness of 3-Dimensional computed tomography for caudate
lobectomy by transhepatic anterior approach. HepatoGastroenterology
49:461-466, 2002.
741
CAPITOLUL
Cap.29 HIPERTENSIUNEA PORTALÃ
29
HIPERTENSIUNEA PORTALÃ
1. DEFINIÞIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .745
2. NOÞIUNI DE ANATOMIE ªI FIZIOLOGIE A SISTEMULUI PORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . .745
3. PATOGENIA SINDROMULUI DE HIPERTENSIUNE PORTALÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .746
4. CLASIFICAREA ETIOPATOGENICÃ A HTP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .747
4.1. Sindromul de HTP prehepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .747
4.1.1. Fistula arterio-venoasã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .747
4.1.2. Tromboza de venã splenicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .747
4.1.3. Tromboza de venã portã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .747
4.1.4. Splenomegalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .748
4.2. Sindromul de HTP intrahepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .748
4.3. Sindromul de HTP posthepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .751
5. EFECTELE HTP (VARICELE, GASTROPATIA ªI
COLOPATIA PORTAL-HIPERTENSIVÃ, SPLENOMEGALIA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .752
5.1. Varicele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .752
5.1.1. Varicele esofagiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .752
5.1.2. Varicele gastrice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .753
5.1.3. Varicele ectopice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .753
5.2. Gastropatia portal-hipertensivã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .753
5.3. Colopatia portal-hipertensivã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .754
5.4. Splenomegalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .754
6. EXPLORAREA PACIENTULUI CU HIPERTENSIUNE PORTALÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . .755
6.1. Evaluarea varicelor esogastrice, gastropatiei ºi colopatiei portal-hipertensive . . . .755
6.2. Evaluarea morfologicã a sistemului venos port, ficatului ºi splinei . . . . . . . . . . . . . .755
6.2.1. Metode non-invazive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .755
6.2.2. Metode invazive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .756
6.3. Determinarea fluxului vascular port . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .756
6.4. Determinarea presiunilor în sistemul venos port . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .757
7. TRATAMENTUL HEMORAGIEI DIGESTIVE SUPERIOARE VARICEALE . . . . . . . . . . . .757
7.1. Istoria naturalã a hemoragiei variceale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .757
7.2. Tratamentul hemoragiei active variceale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .758
7.2.1. Resuscitarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .758
7.2.2. Prevenirea ºi tratamentul complicaþiilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .758
7.2.3. Hemostaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .759
7.3. Profilaxia primarã a hemoragiei variceale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .761
7.4. Profilaxia secundarã a hemoragiei variceale (prevenirea recidivelor hemoragice) . . .762
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .762
ABREVIERI
VP = vena portã
VS = vena splenicã
HTP = hipertensiune portalã
VMS = vena mezentericã superioarã
VMI = vena mezentericã inferioarã
CT = computer tomografie
TIPS = ºunt porto-sistemic transjugular intrahepatic
PHL = presiunea hepaticã liberã
PHB = presiunea hepaticã blocatã
GPVH = gradientul presiunii venoase hepatice
HDS = hemoragie digestivã superioarã
EDS = endoscopia digestivã superioarã
1. DEFINIÞIE acesta primeºte în apropierea cozii pancreasului venele

gastrice scurte, care dreneazã sângele de la nivelul
Hipertensiunea portalã (HTP) reprezintã un sindrom marii curburi gastrice. VS, prin traiectul sãu transversal,
definit prin creºterea patologicã a presiunii venoase stabileºte raporturi intime cu coada ºi corpul pancre-
portale. Aceasta determinã creºterea gradientului de asului, unindu-se cu VMS în unghi drept, posterior de
presiune dintre vena portã ºi vena cavã inferioarã peste istmul pancreasului. VMS colecteazã sângele de la
valoarea normalã de 5 mm Hg.1 nivelul intestinului subþire, colonului drept ºi colonului
Gradientul de presiune portalã sau gradientul transvers. Un constituent important al sistemului venos
presiunii venoase hepatice (GPVH) reprezintã presiunea portal este vena mezentericã inferioarã (VMI), care
de perfuzie ºi se calculeazã ca diferenþa între presiunea dreneazã sângele de la nivelul rectului ºi colonului
hepaticã liberã (PHL) (în vena cavã inferioarã) ºi stâng, unindu-se cu VS în treimea medie a acesteia. O
presiunea hepaticã blocatã (PHB). GPVH se mãsoarã tributarã importantã a VS este vena gastricã stângã
prin tehnici invazive ºi estimeazã indirect, dar precis (coronara gastricã) situatã la nivelul micii curburi
presiunea portalã. Tehnica cea mai frecvent utilizatã gastrice unde aflueazã venele esofagiene (Fig.1).
implicã cateterizarea venei hepatice pe rutã transfe- Dupã pãtrunderea sa în ficat, VP se ramificã prin
muralã sau transjugularã. GPVH reprezintã diferenþa dihotomizare terminându-se într-un sistem capilar venos
dintre PHB (mãsuratã prin “înfundarea” cateterului cu structurã particularã, denumit sistem sinusoidal.
intrahepatic sau obliterarea lumenului venei hepatice cu Sinusoidele hepatice, unitatea microcirculatorie a ficatului,
un balonaº) ºi PHL (mãsuratã în vena hepaticã).1 formeazã o bogatã reþea vascularã intralobularã conver-
HTP reprezintã un eveniment crucial în tranziþia de gentã spre vena centralã a fiecãrui lobul hepatic. Sinuso-
la faza preclinicã la faza clinicã a cirozei hepatice. Ea idele hepatice sunt alimentate atât din sistemul port, cât ºi
determinã apariþia ascitei, encefalopatiei hepatice, hemo- din sistemul arterial hepatic. Sinusoidele sunt capilare
ragiei variceale ºi reprezintã cea mai importantã cauzã de speciale caracterizate printr-un endoteliu fenestrat,
mortalitate prin hemoragie digestivã. Hemoragia datoratã prezenþa de macrofage (celule Kupffer) care suprave-
efracþiei varicelor eso-gastrice reprezintã cea mai severã gheazã “intrarea” în sinusoid, limfocite NK (“natural killer”)
complicaþie a cirozei hepatice ºi cauza de deces a peste ºi celule stelate (miofibrocite sau celule Ito). Celulele
30% din pacienþii cu cirozã hepaticã.2 Toate aceste endoteliale au citoplasma fenestratã (diametrul porilor
complicaþii sunt întâlnite în cazul pacienþilor cu HTP cu este de aproximativ 1000Å), strãbãtutã uneori de microvilii
semnificaþie clinicã. HTP cu semnificaþie clinicã reprezintã hepatocitelor din vecinãtate ºi nu au membranã bazalã;
nivelul presiunii portale începând de la care pacientul aceste caracteristici determinã o permeabilitate crescutã
asociazã un risc crescut de complicaþii, motiv care justificã a sinusoidului, ce face posibilã perfuzia rapidã a sângelui
tratamentul profilactic.2 Consensul internaþional defineºte arterio-portal prin spaþiul Disse cãtre hepatocit.5 Din
drept valoare criticã pentru apariþia HTP cu semnificaþie reþeaua sinusoidalã, sângele este dirijat în gradient
clinicã o valoare de peste 10 mm Hg a GPVH; prezenþa presional cãtre venele centrale hepatice ºi, prin
varicelor, hemoragiei variceale ºi/sau ascitei indicã intermediul venelor hepatice, cãtre vena cavã inferioarã.
indirect, în practicã, aceastã valoare a gradientului.3 Circulaþia intrahepaticã are douã particularitãþi:
rezistenþa foarte scãzutã a coloanei de sânge la ieºirea
din sinusoidul hepatic (de aceea, presiunea sinusoidalã
2. NOÞIUNI DE ANATOMIE ªI FIZIOLOGIE A rãmâne scãzutã în ciuda variaþiilor fluxului sanguin) ºi
SISTEMULUI PORT rãspunsul fluxului sanguin din artera hepaticã la
modificãri ale fluxului venos în VP sau sinusoidele
Sistemul port include toate venele care colecteazã hepatice (astfel, scãderea fluxului în VP determinã
sânge din porþiunea abdominalã a tubului digestiv creºterea fluxului arterial hepatic ºi invers).
(exceptând porþiunea inferioarã a canalului anal) ºi, Fluxul sanguin hepatic normal este de 1500
totodatã, de la nivelul splinei, pancreasului ºi colecis- ml/min (artera hepaticã este responsabilã de aportul a
tului. De la aceste viscere, sângele este dirijat cãtre ficat 350 ml/min, iar VP de 1100-1200 ml/min), ceea ce
prin vena portã (VP), formatã în dreptul vertebrei a II-a reprezintã aproximativ 30% din debitul cardiac de
lombare, retropancreatic, prin confluenþa venei mezen- repaus.6 Artera hepaticã asigurã aproximativ 30% din
terice superioare (VMS) cu vena splenicã (VS). fluxul sanguin hepatic ºi 30-60% din aportul de oxigen.7
Trunchiul VP are o lungime medie de 6-8 cm ºi un Aportul sanguin asigurat de cele douã sisteme vasculare
diametru de 1-1,2 cm.4 VS îºi are originea în hilul splenic (artera hepaticã ºi VP) face ca ficatul sã fie, în mod
prin 5-6 ramuri care se unesc într-un trunchi comun; normal, un organ rezistent la anoxie.7
745
29 Cristian GHEORGHE, Liana GHEORGHE - HIPERTENSIUNEA PORTALÃ
Fig.1 Anatomia sistemului venos port
3. PATOGENIA SINDROMULUI DE HIPERTENSIUNE este o cauzã rarã de HTP deoarece rezistenþa hepaticã
PORTALÃ la flux în condiþii normale este practic nulã, motiv pentru
care creºterea fluxului venos portal trebuie sã fie
În orice sistem vascular, conform legii Ohm, presiunea deosebit de mare înainte ca presiunea sinusoidalã sã
(p1 – p2) este direct proporþionalã cu fluxul sanguin (Q) creascã semnificativ. Acest flux crescut poate contribui
ºi rezistenþa la flux (R): p1-p2 = Q x R.6 Având ca însã la severitatea HTP din ciroza hepaticã. Fluxul
substrat aceastã lege fizicã, patogenia HTP poate fi sanguin este guvernat de doi factori: debitul cardiac ºi
prezentatã prin analiza separatã a celor doi termeni. rezistenþa arteriolarã splahnicã. Vasodilataþia arteriolarã
Rezistenþa la fluxul sanguin poate fi exprimatã poate fi evenimentul iniþial care determinã retenþia de
prin legea Poiseuille din mecanica fluidelor: R = 8nL/πr4, sodiu ºi expansiunea volumului plasmatic având ca
unde n=coeficient de vâscozitate (relativ constant), rezultat final scãderea rezistenþei periferice ºi creºterea
L=lungimea vasului, r=raza vasului (cea mai importantã debitului cardiac, trãsãturi ale unei circulaþii hiperdinami-
variabilã).6 În condiþii fiziologice, nivelul cel mai impor- ce; tabloul circulaþiei hiperdinamice este întâlnit aproape
tant al rezistenþei la fluxul sanguin portal îl reprezintã în toate formele de HTP. O altã ipotezã asupra creºterii
ficatul. În condiþii patologice, rezistenþa la flux poate fi fluxului venos portal postuleazã ca eveniment iniþial
localizatã oriunde în sistemul venos port ºi anume: expansiunea volumului plasmatic corelatã cu retenþia de
prehepatic (VS sau VP), intrahepatic (presinusoidal, sodiu, determinând consecutiv vasodilataþie arteriolarã.
sinusoidal sau postsinusoidal) sau posthepatic. O serie de substanþe vasodilatatoare au fost
Mecanismele implicate în HTP intrahepaticã prin propuse ca mediatori ai circulaþiei hiperdinamice: gluca-
creºterea rezistenþei la flux pot fi organice sau funcþio- gonul, prostaglandinele, sãrurile biliare în concentraþie
nale, cele funcþionale fiind reprezentate de creºterea crescutã, peptidul intestinal vasoactiv, oxidul nitric.8
tonusului vascular (Fig.2). Dintre factorii patogenici În concluzie, HTP se poate dezvolta prin
organici, compresia venulelor hepatice ºi portale prin urmãtoarele mecanisme:
noduli de regenerare ºi/sau fibrozã, precum ºi necroza • creºterea rezistenþei la flux prin obstrucþie
hepaticã asociatã cu colaps hepatocitar, sunt conside- prehepaticã, intrahepaticã, posthepaticã;
rate mecanisme clasice. • creºterea fluxului sanguin hepatic;
Fluxul sanguin reprezintã, conform legii Ohm, cel • prin ambele mecanisme. Creºterea rezistenþei la
de al doilea factor patogenic implicat în creºterea flux reprezintã mecanismul patogenic cel mai im-
presiunii în sistemul port. Creºterea fluxului venos portal portant pentru apariþia sindromului de HTP (Fig.2).
746
Creºterea rezistenþei intrahepatice Vasodilataþia sistemicã

- modificãri anatomice (factor
ireversibil): noduli, fibrozã etc.
- creºterea tonusului vascular (factor
reversibil)
Creºterea rezistenþei prehepatice Expansiunea volumului plasmatic
(tromboza VP)
Creºterea rezistenþei posthepatice
(sindromul Budd-Chiari)
Creºterea rezistenþei la flux Status circulator hiperdinamic
Hipertensiune portalã
Fig.2 Mecanismele care determinã creºterea presiunii în sistemul port
4. CLASIFICAREA ETIOPATOGENICÃ A HTP HTP, în particular hemoragia varicealã, funcþia hepaticã

excelentã ºi histologia hepaticã normalã, ridicã suspi-
Cele mai frecvente cauze ale sindromului de HTP vor fi ciunea trombozei de VS. Varicele de fornix gastric pot fi
prezentate în raport cu locul de acþiune al mecanismelor prezente în acest caz, în absenþa varicelor esofagiene,
patogenice. Totodatã, vor fi discutate criteriile de diag- deoarece vena coronarã gastricã este în continuitate cu
nostic ºi principiile terapeutice în aceste afecþiuni. VP patentã, determinând asfel HTP segmentarã. Diag-
nosticul se stabileºte prin arteriografie cu fazã venoasã,
deºi metode ca ecografia, RMN, CT cu substanþã de
4.1. Sindromul de HTP prehepaticã contrast ºi splenoportografia pot fi utile. Tratamentul
trombozei de VS constã în splenectomie.6
4.1.1. Fistula arterio-venoasã
Fistula arterio-venoasã (splenicã sau în patul vascular 4.1.3. Tromboza de venã portã
splahnic) poate fi congenitalã, ca în telangiectazia Tromboza de venã portã este frecvent întâlnitã la copil
hemoragicã ereditarã, sau dobânditã, consecinþã a având drept cauzã inflamaþia venei ombilicale (omfalitã).
traumatismelor, rupturii de anevrism arterial splenic/ La adult, tromboza VP are multiple cauze. Aproximativ
hepatic sau prezenþei carcinomului hepatocelular.6 25% din pacienþii adulþi cu trombozã de VP prezintã
Fistula arterio-venoasã se manifestã prin hipertensiune cirozã hepaticã, deºi incidenþa trombozei de VP la
portalã, ascitã, varice, suflu abdominal ºi durere loca- pacienþii cu cirozã hepaticã este mai micã de 1%.6
lizate în cadranul drept superior. Evenimentul patogenic Adeseori, frecvenþa trombozei VP este supraestimatã la
iniþial este reprezentat de creºterea fluxului sanguin pacienþii cu cirozã hepaticã, ca rezultat al lipsei de
portal, secundar dezvoltându-se fibrozã hepato-portalã. opacifiere a VP datoratã HTP severe ºi fluxului retro-
Tratamentul constã în ligatura sau embolizarea selectivã grad. O condiþie care impune o atentã consideraþie la
a fistulei, iar dacã acestea nu sunt eficiente, se pacienþii cu trombozã de VP este reprezentatã de
recomandã ºuntul porto-sistemic chirurgical. carcinomul hepatocelular, îndeosebi în prezenþa cirozei
hepatice. Tromboza VP poate fi consecinþa traumatis-
4.1.2. Tromboza de venã splenicã melor abdominale (inclusiv postoperator), sepsisului
Datoritã raporturilor intime existente între VS ºi pancre- abdominal, pancreatitei, cancerului de pancreas, varia-
as, tromboza VS are drept cauzã afecþiuni pancreatice: telor condiþii asociate cu coagulopatie (deficitul proteine-
pancreatite acute ºi cronice, carcinom pancreatic, lor C, S ºi antitrombinei III, sindroame mieloproliferative,
pseudochist de pancreas, traumatisme.6 Simptomele boli inflamatorii intestinale, boli ale colagenului vascular,
747
hemoglobinuria paroxisticã nocturnã). Sarcina ºi de persoane în 73 de þãri.7 Iniþial, HTP se dezvoltã

administrarea de contraceptive orale se pot asocia cu ca o consecinþã a reacþiei granulomatoase rezul-
tromboza VP. Consecutiv trombozei, lumenul VP poate fi tate în urma depunerii ouãlelor parazitului în venu-
înlocuit prin numeroase colaterale, determinând transfor- lele portale. Odatã cu progresia afecþiunii, infla-
marea cavernomatoasã a VP. Principala consecinþã a maþia ºi fibroza se extind la nivel sinusoidal.
trombozei VP este hemoragia varicealã, de regulã Manifestãrile clinice cardinale sunt datorate fibrozei
recidivantã ºi relativ bine toleratã. Testele funcþionale ºi portale ºi HTP. Pacienþii prezintã episoade repetate
histologia hepaticã sunt normale, iar splenomegalia ºi de hemoragie varicealã, acompaniatã de spleno-
citopenia sunt inconstant întâlnite (mai frecvente la copil). megalie importantã, în absenþa ascitei ºi cu teste
Diagnosticul trombozei VP se realizeazã prin angiografie de sintezã hepaticã normale.10 Diagnosticul este
cu timp venos sau prin metode non-invazive (ecografie, fundamentat pe examenul parazitologic al scaunu-
CT, RMN). RMN devine metoda de diagnostic de primã lui care pune în evidenþã prezenþa ouãlelor de S.
linie datoritã acurateþii similare cu CT cu substanþã de mansoni sau S. japonicum. Reacþia ELISA are o
contrast ºi superioarã ecografiei.6 Diagnosticul trombozei sensibilitate remarcabilã pentru detecþia anticorpi-
VP nu implicã prin el însuºi necesitatea tratamentului. lor specifici dar este lipsitã de valoare în aprecierea
Tratamentul se adreseazã hemoragiei variceale prin activitãþii bolii. Dintre metodele imagistice, ecogra-
metode endoscopice (scleroterapie sau ligaturã fia este superioarã CT sau RMN în ceea ce priveº-
varicealã). Tratamentul chirurgical optim este reprezentat te sensibilitatea ºi specificitatea cu care detecteazã
de ºuntul spleno-renal, posibil numai atunci când VS este fibroza portalã; criteriile ecografice constau în
permeabilã.9 Alte proceduri chirurgicale (transecþia îngroºarea tracturilor portale ºi reducerea calibrului
esofagianã, splenectomia ºi ligatura de varice) sunt mai ramificaþiilor portale.11 Tratamentul antiparazitar
puþin eficiente datoritã prezenþei varicelor gastrice ºi constã în administrarea de praziquantel. Tratamen-
riscului de resângerare tardivã prin refacerea varicelor. tul HTP se adreseazã hemoragiei variceale ºi poa-
Eficienþa propranololului nu a fost demonstratã. Trombo- te fi medicamentos, endoscopic sau chirurgical.
za recentã, fãrã hemoragie varicealã, beneficiazã de Tratamentul chirurgical recomandat este ºuntul
terapie tromboliticã prin plasarea unui cateter în VP.6,9 spleno-renal distal efectuat în condiþiile unui
tratament antiparazitar eficient pentru profilaxia
4.1.4. Splenomegalia infestãrii pulmonare, responsabilã de dezvoltarea
Majoritatea pacienþilor cu splenomegalie prin afecþiuni cordului pulmonar schistosomial iatrogen. Spleno-
non-hepatice nu dezvoltã HTP. În unele afecþiuni hema- megalia marcatã este simptomaticã chiar dupã era-
tologice cu splenomegalie (leucemii, limfoame, polici- dicarea infecþiei, astfel încât, în ariile endemice, tra-
temia vera, metaplazia mieloidã, boala Gaucher) apariþia tamentul chirurgical preferat este splenectomia.10
HTP poate avea drept mecanism iniþial fluxul venos 2. Sarcoidoza reprezintã o afecþiune granuloma-
portal hiperdinamic6. Splenectomia poate normaliza toasã care intereseazã frecvent ficatul, dar deter-
presiunea portalã în cazul acestor pacienþi. minã rareori alterarea funcþiei hepatice sau HTP.12
Granulomul sarcoid se localizeazã frecvent în aria
portalã a lobulului hepatic afectând ramificaþiile
4.2. Sindromul de HTP intrahepaticã venoase portale. Diagnosticul se stabileºte prin
puncþie biopticã hepaticã care pune în evidenþã
Cauzele de HTP intrahepaticã au fost clasificate în prezenþa granulomului sarcoid. Determinarea
raport cu topografia obstrucþiei fluxului sanguin în: enzimei de conversie a angiotensinei relevã valori
presinusoidale, sinusoidale ºi postsinusoidale deºi, în crescute la 50-85% dintre pacienþi.13 Sarcoidoza
stadii avansate ale afecþiunilor, nu se mai poate face o hepaticã se poate manifesta ca hepatitã cro-
distincþie netã privind localizarea obstrucþiei faþã de patul nicã/cirozã hepaticã sau ca afecþiune cronicã
sinusoidal. Din motive didactice, vom pãstra aceastã colestaticã caracterizatã prin icter, prurit, hiper-
sistematizare în prezentarea care urmeazã. colesterolemie, mimând ciroza hepaticã.13 Corti-
coterapia ºi administrarea de acid ursodeoxicolic
Principalele cauze de HTP intrahepaticã presinuso- în formele colestatice reprezintã mijloacele
idalã terapeutice recomandate. În ciroza hepaticã este
indicat transplantul hepatic.14
1. Schistosomiaza hepaticã este o cauzã impor- 3. Afecþiuni mieloproliferative cum sunt mastoci-
tantã de HTP, afectând aproximativ 200 milioane toza sistemicã, leucemii sau limfoame pot deter-
748
mina HTP presinusoidalã datoritã infiltrãrii hepa- consideratã o “venopatie portalã obliterantã”,
tice cu celule maligne. Diagnosticul este stabilit caracterizatã prin îngroºarea subendotelialã seg-
prin puncþie biopsie hepaticã, iar tratamentul se mentarã a ramificaþiilor porte intrahepatice, cu
adreseazã afecþiunii hematologice. tendinþã la formarea de trombi, obliterarea parþialã
4. Afecþiuni maligne hepatice HTP poate reprezen- ºi recanalizarea lumenului vascular, acompaniate
ta o complicaþie a carcinomului hepatocelular indi- de fibrozã importantã în spaþiul port.6 Studiile de
ferent de coexistenþa cirozei hepatice. HTP poate hemodinamicã portalã au demonstrat creºterea
apare prin multiple mecanisme: compresie rezistenþei portale intrahepatice în asociere cu un
tumoralã în spaþiul port, fistulã arterio-portalã, inva- flux splahnic hiperdinamic.17 Afecþiunea se carac-
zia sau tromboza venei porte. Diagnosticul se reali- terizeazã prin hemoragie varicealã apãrutã la un
zeazã imagistic (ecografie, CT, RMN) sau/ºi prin pacient tânãr, asociatã cu splenomegalie impor-
examen histopatologic. Tratamentul se adreseazã tantã; hemoragia este relativ bine toleratã, nea-
hemoragiei variceale sau/ºi afecþiunii maligne. companiatã de icter, ascitã sau encefalopatie.
5. Hiperplazia regenerativã nodularã nu reprezintã Tratamentul se adreseazã hemoragiei variceale ºi
o afecþiune, ci o reacþie nespecificã la o varitate HTP ºi poate fi endoscopic (hemostazã endos-
de factori, caracterizatã prin transformarea nodu- copicã) sau chirurgical (ºunt porto-cav); rata de
larã a parenchimului hepatic, fãrã ca þesutul fibros resângerare ºi mortalitate post-tratament endo-
sã delimiteze periferia nodulilor.15 Cauza directã a scopic/chirurgical sunt relativ reduse.6 Hiper-
hiperplaziei regenerative nodulare este aportul tensiunea portalã idiopaticã necesitã diagnostic
sanguin variabil; în timp ce unii acini hepatici diferenþial cu ciroza hepaticã compensatã (prin
primesc un aport sanguin inadecvat ºi se atrofi- puncþie biopsie hepaticã) ºi hipertensiunea porta-
azã, alþii beneficiazã de un aport sanguin crescut lã extrahepaticã (prin metode imagistice:
ºi devin hipertrofici. Acest proces este rezultatul ecografie, TC, RMN, arteriografie).
afecþiunilor care scad fluxul sanguin în venulele 7. Boala Wilson reprezintã o afecþiune autozomal
porte, cele mai frecvente condiþii fiind reprezen- recesivã rarã (frecvenþa genei de susceptibilitate
tate de policitemia vera, artrita reumatoidã, ATP7B situatã pe cromozomul 13 este de
poliarterita nodoasã.6 Numeroase alte condiþii pot 1:30.000-50.000 naºteri)18 caracterizatã prin ano-
determina hiperplazia regenerativã nodularã: malii ale excreþiei biliare a cuprului, cu acumula-
insuficienþa cardiacã congestivã, diabetul zaharat, rea acestuia în diferite þesuturi ºi organe. Pacienþii
ateroscleroza, afecþiunile maligne.6 Diagnosticul cu boalã Wilson pot prezenta modificãri asimpto-
beneficiazã de aportul metodelor imagistice matice ale testelor funcþionale hepatice, hepatitã
(ecografia, CT, RMN) ºi examenului histopatolo- cronicã, cirozã hepaticã ºi complicaþii ale aceste-
gic. Diagnosticul diferenþial cu ciroza hepaticã ia sau insuficienþã hepaticã acutã.18 Mecanismul
este adeseori dificil; puncþia biopsie hepaticã s-a HTP în boala Wilson este predominant presinuso-
dovedit utilã în acest scop, evidenþiind existenþa idal.6 Criteriile de diagnostic sunt reprezentate de
nodulilor hepatici nedelimitaþi de septuri de asocierea a douã dintre urmãtoarele: nivelul redus
fibrozã. Tratamentul se adreseazã hemoragiei al ceruloplasminei serice < 20mg/dl, prezenþa
variceale ºi afecþiunii cauzale. inelului Keyser-Fleischer, concentraþia tisularã
6. Hipertensiunea hepaticã idiopaticã este crescutã a cuprului > 250g/gram þesut hepatic
cunoscutã sub variate denumiri: sindrom Banti uscat.19 Mijloacele farmacoterapice constau în
(Guido Banti este cel care a descris pentru prima administrarea de D-penicilaminã, trientine sau
datã afecþiunea în 1889), fibroza hepaticã sãruri de zinc; în insuficenþa hepaticã fulminantã,
idiopaticã, fibroza portalã non-ciroticã.6 Afecþiu- precum ºi în ciroza hepaticã în stadii avansate se
nea este frecventã în India ºi Japonia; în India, recomandã transplantul hepatic.19
sindromul Banti determinã pânã la 30% din 8. Medicamente O varietate de medicamente ºi
cazurile de HTP, afectând predominant pacienþi toxice se asociazã cu dezvoltarea HTP, în
tineri (25-35 de ani) de sex masculin.16 Etiologia absenþa cirozei hepatice. Mecanismul constã în
hipertensiunii portale idiopatice este neelucidatã; leziuni vasculare interesând ramificaþiile portale,
sunt incriminate: expunerea la substanþe toxice fibrozã perisinusoidalã sau hiperplazie regenerati-
(arsenic), infecþii bacteriene cronice, malaria, vã nodularã6. Principalele medicamente ºi toxice
anomalii imunologice, predispoziþia geneticã. incriminate sunt: arsenicul, clorura de vinil, azatio-
Patogenic, hipertensiunea portalã idiopaticã este prina, 6-mercaptopurina, tioguanina, vitamina A.
749
9. Fibroza hepaticã congenitalã este o formã de insuficienþã hepatocelularã); natura sistemicã a

HTP non-ciroticã caracterizatã prin fibroza afecþiunii agraveazã prognosticul acestor pacienþi,
marcatã a spaþiilor porte ºi proliferarea ductelor îndeosebi în prezenþa interesãrii pulmonare severe
biliare, cu respectarea arhitecturii hepatice. Afec- ºi deficitelor nutriþionale. O opþiune în aceste cazuri
þiunea determinã HTP presinusoidalã manifestatã este transplantul combinat ficat-pulmon.22
prin hemoragie varicealã relativ bine toleratã ºi
splenomegalie apãrute precoce, în copilãrie.6 Principalele cauze de HTP intrahepaticã sinusoidalã
Biopsia hepaticã este esenþialã pentru diagnostic;
datoritã fibrozei, eºantionul bioptic este dificil de 1. Hepatitele virale acute severe sau fulminante
obþinut, uneori fiind necesarã biopsia pot determina HTP intrahepaticã sinusoidalã prin
laparoscopicã. Tratamentul se adreseazã necrozã hepatocelularã extinsã, colaps sinuso-
hemoragiei variceale ºi poate fi endoscopic idal, afectarea vascularizaþiei intrahepatice ºi
(scleroterapie sau ligaturã varicealã) sau chirur- infiltrat inflamator marcat.23 HVPG se coreleazã
gical (aceºti pacienþi sunt candidaþi ideali pentru cu severitatea hepatitei, indicatã de encefalopatie,
ºuntul chirurgical porto-cav sau TIPS).20 severitatea icterului, a coagulopatiei, ºi a hipoal-
10.Fibroza chisticã este cea mai frecventã afecþiune buminemiei.6
geneticã transmisã autozomal recesiv, cu o 2. Ciroza hepaticã se caracterizeazã din punct de
frecvenþã a genei de susceptibilitate (7q31) de vedere morfologic prin dezorganizarea arhitecturii
1:2.000 naºteri.21 Fibroza chisticã este o afecþiune hepatice determinatã de prezenþa nodulilor de
cronicã complexã, care implicã multiple organe, regenerare ºi fibrozei. În Europa ºi America de
cauzatã de anomalii ale transportului clorului ce au Nord, ciroza hepaticã reprezintã cea mai frecven-
ca rezultat alterarea secreþiilor exocrine care devin tã cauzã de HTP (peste 90%).24 De aceea, pato-
vâscoase, adeseori obstructive. Ca o consecinþã, geneza HTP sinusoidale prin creºterea rezistenþei
fibroza chisticã afecteazã multiple organe, la flux întâlnitã în ciroza hepaticã a fost prezentatã
prognosticul cel mai sever avându-l interesarea pe larg în capitolul Patogenia sindromului de
pulmonarã, pancreaticã ºi hepato-biliarã. Afectarea hipertensiune portalã. De asemenea, datoritã
hepaticã constã în steatozã hepaticã, obstrucþia acestui fapt, ciroza hepaticã va constitui prototipul
ductelor biliare acompaniatã de infiltrat inflamator ºi prezentãrii consecinþelor, diagnosticului ºi trata-
fibrozã biliarã care determinã, în evoluþie, cirozã mentului HTP în cadrul acestui capitol.
biliarã secundarã, iniþial focalã, iar în stadiile 3. Pelioza hepaticã reprezintã o leziune histologicã
avansate difuzã.21 Aproximativ 2-5% din pacienþii rarã caracterizatã prin prezenþa unor cavitãþi pline
cu fibrozã chisticã dezvoltã cirozã hepaticã în cu sânge cu dimensiuni cuprinse între 1 mm ºi
decursul vieþii.21 Pacienþii cu fibrozã chisticã câþiva centimetri, delimitate de hepatocite atrofice,
dezvoltã HTP în cadrul cirozei biliare secundare. dispuse la nivelul lobulului hepatic, fãrã preferinþã
Splenomegalia cu hipersplenism, ascitã ºi zonalã.25 Cavitãþile peliotice iau naºtere ca
hemoragie varicealã sunt întâlnite la mai puþin de urmare a injuriei asupra barierei sinusoidale
5% dintre pacienþi.6 Diagnosticul se realizeazã prin soldatã cu dilatarea sinusoidelor hepatice ºi
testul sudorii care demonstreazã o concentraþie lãrgirea spaþiilor Disse.25 Anomaliile sinusoidale ºi
crescutã a clorului ºi sodiului în secreþia sudoriparã. obstrucþia fluxului portal ca urmare a compresiei
Testul trebuie efectuat în cazul tuturor tinerilor sau exercitate de cavitãþile pline cu sânge contribuie la
adolescenþilor cu afecþiuni hepatobiliare de patogeneza HTP din pelioza hepaticã.6 Leziunea
etiologie neelucidatã, îndeosebi atunci când se asociazã cu toxicitatea la azatioprinã la
prezintã HTP sau colestazã inexplicabilã. Biopsia pacienþii transplantaþi. Pelioza hepaticã poate fi
hepaticã este utilã pentru stadializarea ºi urmãrirea întâlnitã, de asemenea, în variate alte condiþii:
progresiei afecþiunii hepatice deºi interpretarea tuberculoza, boala Hodgkin, boala lanþurilor
trebuie fãcutã cu atenþie datoritã distribuþiei tipic uºoare, administrarea de steroizi anabolizanþi,
neuniforme a leziunilor în parenchimul hepatic.21 SIDA.25,26 HTP este rareori semnificativã clinic,6
La pacienþii cu fibrozã chisticã ºi cirozã hepaticã, iar diagnosticul afecþiunii se realizeazã în context
tratamentul se adreseazã hemoragiei variceale clinic, prin biopsie hepaticã.
secundare HTP. Transplantul hepatic este 4. Hepatita alcoolicã face parte din spectrul bolii
recomandat în stadiul final al afecþiunii (HTP severã hepatice alcoolice care cuprinde steatoza hepa-
cu ascitã ºi/sau hemoragie varicealã netratabilã ºi ticã, hepatita alcoolicã ºi ciroza hepaticã. Hepatita
750
alcoolicã se caracterizeazã prin obstrucþia intra- lã: tumora Wilms’, carcinomul renal, hepatoce-
hepaticã a fluxului venos portal datoritã urmãtoa- lular, suprarenalian, pancreatic, pulmonar, mio-
relor modificãri histologice: necrozã hepatocitarã, sarcomul atrial drept), iar în Africa de Sud ºi
iniþial localizatã centrolobular, infiltrat inflamator Extremul Orient de dezvoltarea membranelor
cu polimorfonucleare difuz sau focal ºi fibrozã obstructive28 la nivelul venei cave inferioare.
pericelularã ºi perivenularã.27 Diagnosticul se rea- Obstrucþia unei singure vene suprahepatice este
lizeazã prin biopsia hepaticã în context anam- clinic silenþioasã. Obstrucþia fluxului venos în
nestic. Tratamentul constã în abstinenþã, suport teritoriul a cel puþin 2 dintre cele 3 vene hepatice
nutriþional ºi corticoterapie în formele severe. are douã consecinþe principale: creºterea
presiunii sinusoidale ºi scãderea fluxului venos în
Principalele cauze de HTP intrahepaticã post- teritoriul afectat. Creºterea presiunii sinusoidale
sinusoidalã determinã dilatarea ºi congestia sinusoidelor în
aria centrolobularã, creºterea filtrãrii fluidului
1. Boala venoocluzivã se caracterizeazã prin interstiþial cu producerea masivã ºi rapidã de
obstrucþia venulelor hepatice, ca urmare a ascitã. Presiunea sinusoidalã crescutã se trans-
îngustãrii luminale concentrice non-trombotice. mite retrograd sistemului port determinând HTP.
Leziunea venularã se asociazã cu congestie Ischemia cauzatã de reducerea perfuziei sinuso-
hemoragicã ºi necrozã hepatocitarã în aria cen- idale determinã necroza ischemicã a hepatocitelor
trolobularã. Boala poate progresa cãtre o fibrozã centrolobulare, urmatã de insuficienþã hepaticã.
extinsã centralã cu formarea de septuri centro- Aceasta este, de regulã, reversibilã, datoritã
centrale ºi centro-portale, noduli de regenerare ºi dezvoltãrii unor colaterale între aria afectatã de
cirozã.28 Cauzele cele mai frecvente sunt obstrucþie ºi teritoriile vecine. Manifestãrile clinice
reprezentate de expunerea la alcaloizi de piroli- ale sindromului Budd Chiari variazã în raport cu
zidinã, radioterapia ºi chimioterapia (ciclofos- extensia ºi rata obstrucþiei de la obstrucþia
famida, mitomicina C, BCNU, vincristina, doxoru- asimptomaticã la insuficienþa hepaticã fulminantã
bicina) afecþiunilor maligne;6 ultimele douã condiþii ºi ciroza hepaticã. Instalarea acutã sau subacutã a
sunt întâlnite în asociere în transplantul medular sindromului Budd Chiari se caracterizeazã prin
reprezentând cauza cea mai frecventã a bolii durere abdominalã, hepatomegalie ºi ascitã, în
venoocluzive în aria noastrã geograficã. Manifes- timp ce simptomele ºi semnele de HTP carac-
tãrile clinice pot îmbrãca caracter acut (distensie terizeazã modalitatea cronicã de prezentare.
abdominalã prin hepatomegalie ºi ascitã), sub- Examenul ecografic Doppler, CT ºi RMN reprezin-
acut sau cronic.6 Formele acute ºi subacute pot fi tã modalitãþile non-invazive de diagnostic, veno-
urmate de vindecare sau deces prin insuficienþã grafia ºi biopsia hepaticã fiind recomandate candi-
hepaticã acutã. Formele cronice sunt indistincti- daþilor pentru tratamentul chirurgical.29 Mijloacele
bile de ciroza hepaticã. Boala venoocluzivã poate terapeutice cuprind tratamentul medical (tratamen-
beneficia de administrarea promptã de agenþi tul afecþiunii cauzale, dietã desodatã, diuretice,
trombolitici.28 paracenteze evacuatorii), radiologic (angioplastie
2. Sindromul Budd Chiari grupeazã o serie de transluminalã, TIPS), chirurgical (ºuntul porto-cav
condiþii caracterizate prin obstrucþia fluxului venos decompresiv, transplantul hepatic asociat cu
hepatic la nivelul venelor hepatice.29 Cauzele cele terapie anticoagulantã post-transplant)28,30.
mai frecvente ale sindromului Budd Chiari în Administrarea promptã de streptokinazã, urokina-
Europa ºi America de Nord sunt reprezentate de zã, factor activator recombinant al plasmino-
condiþiile asociate cu hipercoagulabilitate ºi genului tisular s-a dovedit eficientã în disoluþia
trombozã (afecþiuni mieloproliferative, hemoglo- trombilor ºi îndepãrtarea congestiei hepatice28.
binuria paroxisticã nocturnã, deficitul congenital
de antitrombinã III, proteinã C sau S, mutaþii
interesând factorul V Leiden, medicamente – 4.3. Sindromul de HTP posthepaticã
dacarbazina, anticoncepþionale, sarcina, variate
condiþii trombogenice – rectocolita ulcero-hemo- Obstrucþia posthepaticã a fluxului venos port se poate
ragicã, boala Behcet, boala celiacã, sarcoidoza, produce la oricare nivel al traiectului venei cave
afecþiuni ale colagenului vascular) ºi variate inferioare sau prin afecþiuni cardiace care cresc
neoplazii (prin compresie sau invazie endolumina- presiunea la nivelul cordului drept.
751
1. Obstrucþia venei cave inferioare are drept 5. EFECTELE HTP (VARICELE, GASTROPATIA ªI
cauze tromboza, neoplazii ºi alte procese COLOPATIA PORTAL-HIPERTENSIVÃ, SPLENO-
înlocuitoare de spaþiu (chiste, abcese), membrane MEGALIA)
obstructive. Existã o suprapunere a manifestãrilor
clinice determinate de obstrucþia venei cave Efectele HTP se datoreazã dezvoltãrii anastomozelor
inferioare, sindromul Budd Chiari (obstrucþia porto-cave ºi constau în apariþia varicelor, spleno-
venelor hepatice) ºi obstrucþia nontromboticã a megaliei, gastropatiei ºi colopatiei portal-hipertensive.
venulelor intrahepatice (boala venoocluzivã).6
Deoarece sistemul venos hepatic este avalvular,
obstrucþia postsinusoidalã la oricare nivel deter- 5.1. Varicele
minã hipertensiune sinusoidalã ºi flux retrograd în
VP ºi colaterale. Obstrucþia membranoasã a venei În mod normal, 100% din fluxul venos portal este drenat
cave inferioare este întâlnitã frecvent în Extremul prin venele hepatice, în timp ce în ciroza hepaticã numai
Orient ºi Africa ºi se caracterizeazã prin dezvolta- 13% poate urma aceastã rutã, restul fiind derivat în
rea unei membrane fibroase proximal de deschi- circulaþia sistemicã prin anastomozele porto-cave;
derea venelor hepatice.28 Manifestãrile clinice ale acestea pot fi clasificate astfel:7
obstrucþiei venei cave inferioare sunt reprezentate • grupul I (varice esogastrice ºi ano-rectale): varice
de hepatomegalie dureroasã, ascitã ºi hemoragie localizate la nivelul cardiei (unde vena gastricã
varicealã. Aceastã condiþie poate fi diferenþiatã stângã, venele posterioare gastrice ºi venele
clinic de alte cauze de HTP prin prezenþa gastrice scurte din sistemul port se anastomo-
edemelor la membrele inferioare ºi colateralelor zeazã cu venele intercostale, diafragmatico-eso-
venei cave la nivelul toracelui posterior.6 Diag- fagiene ºi azygos minor din sistemul cav) ºi varice
nosticul este arteriografic, prin demonstrarea localizate ano-rectal (unde vena hemoroidalã
obstrucþiei venei cave inferioare distal de superioarã din sistemul port se anastomozeazã
diafragm, acompaniatã de prezenþa colateralelor cu venele hemoroidale medii ºi inferioare din
venoase. Pacienþii cu obstrucþie membranoasã sistemul ca);
beneficiazã de corecþia anomaliei hemodinamice • grupul II (varice periombilicale): anastomoze
prin excizie chirurgicalã.6 dezvoltate la nivelul peretelui abdominal anterior
2. Afecþiuni cardiace Presiunea crescutã de la ca urmare a repermeabilizãrii venei ombilicale;
nivelul cordului drept întâlnitã în variate afecþiuni • grupul III (varice hepato-diafragmatice, retrope-
ca pericardita constrictivã, valvulopatii (stenoza ritoneale, epiplooice): colaterale dezvoltate la
mitralã cu insuficienþã tricuspidianã) sau cardio- nivelul locului de contact al viscerelor abdominale
miopatii indiferent de etiologie, se transmite prin cu þesutul retroperitoneal sau la nivelul
sistemul cav avalvular în venele hepatice, aderenþelor ºi au ca suport morfologic venele
sinusoide ºi sistemul port. Fluxul venos portal este lombare ºi vasele dezvoltate în cicatrici sau stome
influenþat de evenimentele hemodinamice care au intestinale;
loc la nivelul cordului drept, remarcându-se o • grupul IV (varice spleno-renale): sângele venos
pulsatilitate crescutã în VP ºi o variaþie a fluxului portal este derivat cãtre vena renalã stângã fie
venos portal în fazele ciclului cardiac (flux direct, din vena splenicã, fie indirect, prin
anterograd maxim în diastola ventricularã; intermediul venelor diafragmatice, pancreatice,
scãderea velocitãþii ºi, uneori, flux retrograd în suprarenale stângi sau gastrice.
sistolã).31 Pacienþii cu afecþiuni cardiace
congestive prezintã hepatomegalie, ascitã ºi 5.1.1. Varicele esofagiene
insuficienþã hepatocelularã, dificil de diferenþiat de Varicele esofagiene reprezintã trunchiuri venoase
alte cauze de HTP. În mod particular, aceºti dilatate, uneori tortuoase, întâlnite la aproximativ 60%
pacienþi nu prezintã varice esofagiene ºi din pacienþii cu cirozã hepaticã decompensatã ºi 30%
hemoragie varicealã decât în prezenþa afectãrii din pacienþii cu cirozã hepaticã compensatã.3 Prezenþa
hepatice severe, care produce un gradient varicelor esofagiene indicã existenþa HTP cu semnifica-
semnificativ între presiunea portalã ºi presiunea þie clinicã.
în vena azygos.6 Varicele esofagiene reprezintã cauza hemoragiei
digestive la 60-90% din pacienþii cu cirozã hepaticã.32
Incidenþa medie a primului episod de hemoragie
752
varicealã la pacienþii cu cirozã hepaticã ºi varice Tabelul 1 Clasificarea varicelor gastrice (Sarin SK 200142)
esofagiene este de 32%.6 Deoarece numai 1/3 dintre
Varicele gastro-esofagiene tip 1 numite ºi
pacienþii cu varice esofagiene sângereazã, este
varice cardiale sau joncþionale reprezintã o extensie
necesarã subclasificarea acestora în raport cu riscul de
a varicelor esofagiene de-a lungul micii curburi pe o
sângerare. Riscul de sângerare se coreleazã cu
lungime de 2-5 cm sub joncþiunea gastro-esofagianã
dimensiunea varicelor ºi prezenþa semnelor roºii pe
Varicele gastro-esofagiene tip 2 reprezintã
suprafaþa acestora.
extensia varicelor esofagiene cãtre fornixul gastric pe
Existã multiple modalitãþi de gradare a mãrimii
marea curburã
varicelor utilizând drept criteriu fie evaluarea protruziei
Varicele gastrice izolate tip 1 sunt varicele
acestora în lumenul esofagian, fie estimarea mãrimii
gastrice localizate în fornixul gastric, fãrã continuitate
varicelor prin comparaþie cu deschiderea unei pense
cu varicele esofagiene
standard de biopsie. Astfel, existã sisteme care
Varicele gastrice izolate tip 2 sunt localizate la
utilizeazã 5 grade (Dagradi)33, 3 grade (Clubul Italian de
nivelul corpului, antrului, sau pilorului.
Endoscopie Digestivã, Societatea Japonezã pentru
Studiul Hipertensiunii Portale, Societatea Francezã de
Endoscopie Digestivã)34-36 sau numai 2 grade (varice scleroterapia endoscopicã a varicelor esofagiene.
esofagiene mici ºi mari, limita între acestea fiind de 5 Varicele gastrice cu risc crescut de sângerare
mm, dimensiune echivalentã cu deschiderea unei pense sunt reprezentate de varicele mari, cu semne roºii, la
standard de biopsie endoscopicã).37,38 Se considerã pacienþi cu cirozã hepaticã în clasa Child B sau C. Riscul
varice esofagiene mari varicele de grad 3, 4 ºi 5 din cel mai mare de sângerare îl au varicele gastro-eso-
clasificarea Dagradi, varicele de gradul 3 din clasificarea fagiene din grupul 2, urmate varicele gastro-esofagiene
care cuprinde trei grade ºi varicele peste 5 mm din tip 1, apoi de varicele gastrice izolate tip 1.
clasificarea în douã grade.39 Regresia spontanã a Varicele gastrice sângereazã mai rar decât
varicelor esofagiene mici este un eveniment rar dar varicele esofagiene, prevalenþa sângerãrii din varicele
posibil.39 gastrice fiind foarte variabilã, cuprinsã între 3 ºi 30%.
Evaluarea semnelor roºii de pe suprafaþa vari-
celor este, de asemenea, importantã pentru estimarea 5.1.3. Varicele ectopice
riscului de sângerare. Semnele roºii variceale sunt Varicele situate la alte nivele decât esofagian sau gastric
reprezentate de spoturi roºii, linii roºii, spoturi hemato- se numesc varice ectopice ºi se întâlnesc cu o
chistice ºi roºeaþa difuzã.40 prevalenþã de 1-3% la pacienþii cu cirozã hepaticã ºi 20-
Consensul actual defineºte drept varice cu risc 30% la pacienþii cu HTP extrahepaticã.43 Varicele
scãzut de sângerare varicele esofagiene mici ºi fãrã ectopice cele mai frecvent întâlnite sunt varicele entero-
semne roºii variceale.39 Riscul de sângerare varicealã în stomale, duodenale, jejunale, ileale, colonice, rectale ºi
acest caz este sub 10% în decurs de doi ani.39 Varicele peritoneale; ele sunt întâlnite, de regulã, în asociere cu
cu risc crescut de sângerare sunt varicele mari asociate varicele esofagiene. Localizãrile bronºice, vaginale,
cu prezenþa semnelor roºii. vezicale, la nivelul colecistului sau cãii biliare principale
Pacienþii cu cirozã hepaticã în clasa Child B sau C sunt neobiºnuite. Tratamentul varicelor ectopice sânge-
ºi varice cu risc crescut de sângerare reprezintã o rânde se realizeazã prin metode endoscopice, radiolo-
categorie cu prognostic nefavorabil la care se gice (TIPS) sau chirurgicale (ligaturã, rezecþie sau ºunt
recomandã tratamentul endoscopic (ligatura) în scop porto-cav).
profilactic.41
5.1.2. Varicele gastrice 5.2. Gastropatia portal-hipertensivã

Prevalenþa varicelor gastrice la pacienþii cu HTP este de
aproximativ 25%.42 Clasificarea actual recomandatã a Gastropatia portal-hipertensivã (GPH), denumitã de unii
varicelor gastrice are drept criterii localizarea ºi relaþia cu autori ºi gastropatie congestivã, reprezintã o entitate
varicele esofagiene42 (Tabelul 1): definitã prin modificãri endoscopice ºi histologice
Clasificarea varicelor gastrice în 4 grupe are apãrute în mucoasa ºi submucoasa gastricã la pacienþii
importanþã practicã deoarece în funcþie de grup este cu HTP. Din punct de vedere endoscopic, GPH se
indicat un anumit tip de terapie. clasificã în GPH blândã (aspect de “mozaic” al mucoasei
Varicele gastrice mai pot fi clasificate în primare ºi gastrice) ºi GPH severã (prezenþa de spoturi roºii sau
secundare în raport cu apariþia înainte sau dupã oricare alte semne roºii asociate aspectului mozaicat al
753
mucoasei).44 Recunoaºterea celor 2 subtipuri prezintã pentru explicarea citopeniei sunt urmãtoarele: creºterea
importanþã terapeuticã ºi prognosticã.44 La examenul numãrului elementelor figurate sechestrate în splinã,
histopatologic, GPH se caracterizeazã prin prezenþa creºterea distrucþiei acestora ºi hemodiluþia datoratã
ectaziilor vasculare în mucoasã ºi submucoasã, în creºterii volumului plasmatic. Anemia pacientului cu
absenþa sau în asociere cu un minim infiltrat inflamator. cirozã hepaticã ºi hipersplenism este, de regulã, blândã,
Semnificaþia clinicã a leziunilor GPH constã în asocierea nu necesitã tratament ºi se datoreazã sechestrãrii
cu hemoragia digestivã acutã (incidenþã de 3% în decurs hematiilor în splinã. Sechestrarea splenicã a trombo-
de 3 ani) ºi cronicã (incidenþã de 10-15% în decurs de 3 citelor creºte de la valoarea normalã de 30-45% pânã la
ani). Tratamentul hemoragiei acute prin GPH cuprinde 90% în ciroza hepaticã. La pacienþii cu cirozã hepaticã ºi
administrarea de medicamente vasoactive, TIPS sau hipersplenism trombocitopenic, transfuzia de masã
intervenþie chirurgicalã decompresivã în regim de trombocitarã este rareori utilã datoritã sechestrãrii
urgenþã. Tratamentul hemoragiei cronice se realizeazã splenice rapide. Singura indicaþie pentru transfuzia de
prin administrarea de β-blocante, isosorbid-mononitrat, masã trombocitarã este pregãtirea preoperatorie a
TIPS sau intervenþie chirurgicalã decompresivã. pacienþilor cu trombocitopenie severã (sub 25.000/mmc)
care continuã sã sângereze dupã tratamentul endo-
scopic de urgenþã al varicelor esofagiene.48 Pentru
5.3. Colopatia portal-hipertensivã hemostaza acestor pacienþi se recomandã adminis-
trarea de plasmã proaspãtã congelatã, desmopresinã ºi
Colopatia portal-hipertensivã este definitã prin modificãri acid tranexamic.49 Proporþia granulocitelor sechestrate
endoscopice ºi histologice dezvoltate la nivelul mucoa- în splinã la pacienþii cu splenomegalie este crescutã faþã
sei colonice la pacienþii cu HTP. Leziunile se localizeazã de valoarea normalã de 30-50%.48 Pacienþii cu cirozã
preponderent la nivelul colonului drept ºi sunt întâlnite la hepaticã ºi splenomegalie prezintã granulocitopenie
aproximativ 70% din pacienþii cu cirozã hepaticã ºi blândã sau moderatã. Aceasta este rareori o problemã
HTP.45 Leziunile endoscopice cele mai frecvent întâlnite clinicã semnificativã, deoarece o proporþie semnificativã
sunt: spoturi hemoragice, angioame stelate, telan- de granulocite pot fi mobilizate în contextul unei infecþii
giectazii. La examenul histopatologic se întâlnesc ectazii acute.
vasculare, îngroºarea peretelui vascular, edem al Hipersplenismul necesitã rareori tratament spe-
mucoasei colonice, în absenþa sau în asociere cu un cific. Anemia constituie rareori o problemã, iar granuloci-
minim infiltrat inflamator. Colopatia portal-hipertensivã topenia ºi trombocitopenia se corecteazã prin mobili-
poate constitui sursa unei hemoragii digestive inferioare zarea granulocitelor în context infecþios, respectiv a
acute sau cronice.46 trombocitelor în momentul sângerãrii. Tratamentul
hipersplenismului poate fi necesar la pacientul cu cirozã
hepaticã ºi trombocitopenie severã care prezintã hemo-
5.4. Splenomegalia ragie varicealã severã, în mod special dacã acesta îºi
are domiciliul într-o zonã îndepãrtatã sau dacã are o
Incidenþa splenomegaliei la pacienþii cu cirozã hepaticã grupã sanguinã rarã. Principalele modalitãþi terapeutice
variazã între 36 ºi 92%47. Splenomegalia este consi- adresate hipersplenismului sunt: transplantul hepatic,
derabil mai importantã la pacienþii cu cirozã hepaticã splenectomia, intervenþiile chirurgicale porto-cave
non-alcoolicã comparativ cu ciroza hepaticã alcoolicã; decompresive, embolizarea splenicã ºi administrarea de
de asemenea, o splenomegalie marcatã poate acom- citokine (factor stimulator al dezvoltãrii coloniilor). Deºi
pania ciroza biliarã primitivã. Splenomegalia din ciroza hipersplenismul în sine nu constituie o indicaþie pentru
hepaticã se datoreazã congestiei venoase pasive, transplantul hepatic, transplantul reprezintã cel mai
fluxului sanguin splenic crescut ºi stimulãrii imune.48 eficient mijloc terapeutic. Splenectomia se asociazã cu o
Termenul de hipersplenism denotã prezenþa citopeniei la morbiditate ºi mortalitate considerabilã ºi, de aceea,
examenul hematologic periferic, interesând una sau mai este indicatã la pacienþii cu cirozã hepaticã ºi
multe linii celulare sanguine, tablou medular normo- sau hipersplenism numai în asociere cu tratamentul
hipercelular în asociere cu splenomegalie. Splenectomia chirurgical decompresiv. Embolizarea splenicã poate fi
corecteazã aceste modificãri, deºi nu este o reco- utilã pentru tratamentul hipersplenismului în centre
mandare terapeuticã uzualã. Hipersplenismul este dedicate.
întâlnit la 11-55% din pacienþii cu HTP, putând sã aparã
în prezenþa splenomegaliei, fãrã a fi necesarã asocierea
HTP sau cirozei hepatice.48 Mecanismele propuse
754
6. EXPLORAREA PACIENTULUI CU HIPERTENSIUNE 6.2. Evaluarea morfologicã a sistemului venos port,

PORTALÃ ficatului ºi splinei
Diagnosticul HTP ºi încadrarea pacienþilor ca HTP Evaluarea morfologicã a sistemului venos port, ficatului ºi
prehepaticã, intrahepaticã sau posthepaticã, precum ºi splinei se realizeazã prin metode invazive ºi non-invazive.
evaluarea consecinþelor HTP, reprezintã o etapã
esenþialã pentru selecþia metodelor terapeutice ºi 6.2.1. Metode non-invazive
aprecierea prognosticului pacienþilor cu HTP. Metodele
de explorare a HTP au ca scop: 1. Ecografia abdominalã
• evaluarea varicelor esogastrice, gastropatiei ºi Ecografia reprezintã o metodã economicã, eficientã ºi
colopatiei portal-hipertensive non-invazivã pentru screeningul HTP; examinarea
• evaluarea morfologicã a sistemului venos portal, Doppler duplex ºi color permite mãsurarea non-invazivã
ficatului ºi splinei a fluxului, direcþiei ºi velocitãþii în sistemul venos port.6
• determinarea fluxului sanguin port Criteriile de diagnostic ecografic al HTP sunt: creºterea
• determinarea presiunilor în sistemul venos port diametrului VP ºi/sau VS, diminuarea sau dispariþia
variaþiei calibrului VP în inspir/expir sau postprandial,
demonstrarea colateralelor (îndeosebi spleno-renale,
6.1. Evaluarea varicelor esogastrice, gastropatiei ºi gastroesofagiene, retroperitoneale, repermeabilizarea
colopatiei portal-hipertensive venei ombilicale), dilatarea venei gastrice stângi,
splenomegalia cu caracter congestiv, reducerea
Endoscopia este necesarã la oricare pacient cu velocitãþii în VP ºi prezenþa fluxului hepatofug la nivelul
suspiciunea de HTP. VP ºi colateralelor la examenul Doppler.51
Evaluarea endoscopicã reprezintã metoda optimã Ecografia cu examinare Doppler duplex sau color
de evaluare a pacienþilor cu varice esogastrice. este o metodã non-invazivã cu acurateþe remarcabilã
Examenul endoscopic are ca scop aprecierea riscului de pentru diagnosticul trombozei VP.52 Criteriile ecografice
sângerare din varicele esofagiene, risc corelat cu mãri- de diagnostic al trombozei VP sunt: lipsa vizualizãrii
mea varicelor ºi prezenþa semnelor roºii pe suprafaþa lumenului VP, detectarea trombusului ecogen în lumenul
acestora. La pacienþii cu cirozã hepaticã compensatã, VP, absenþa semnalului vascular în VP la examenul
fãrã varice esofagiene, endoscopia trebuie repetatã la 2- Doppler, transformarea cavernomatoasã a VP.51 Diagnos-
3 ani pentru a detecta apariþia varicelor3. Pentru pacienþii ticul diferenþial între tromboza benignã ºi malignã a VP,
cu varice mici, endoscopia trebuie repetatã la 1-2 ani important pentru aprecierea prognosticului ºi posibilitãþilor
interval pentru a detecta progresia cãtre varicele mari ºi terapeutice, poate fi realizat prin biopsia cu ac fin a
pentru a indica terapia profilacticã.3 Dupã detecþia trombusului sub ghidaj ecografic.53 Ecografia Doppler
varicelor esofagiene mari, urmãrirea acestora nu este reprezintã metoda idealã pentru urmãrirea permeabilitãþii
necesarã; endoscopia este indicatã în acest caz numai (TIPS).54 Stenoza sau ocluzia ºuntului reprezintã o
la pacienþii cu hemoragie digestivã.3 problemã comunã, asociatã cu durata îndelungatã a TIPS
Evaluarea leziunilor caracteristice GPH se reali- ºi se produce îndeosebi la joncþiunea protezei cu vena
zeazã în aceeaºi ºedinþã endoscopicã în care sunt portã. Ea poate fi diagnosticatã în cursul examinãrilor
evaluate varicele esogastrice. Detectarea lezinilor de ecografice de rutinã ºi beneficiazã de tratament prin
GPH severã este importantã deoarece necesitã reintervenþie. Velocitatea de 1-2 m/sec este consideratã
tratament profilactic. un indicator al permeabilitãþii ºuntului; scãderea ei sub 50
Colopatia portal-hipertensivã nu necesitã cm/sec reprezintã un criteriu de diagnostic al stenozei
evaluare de rutinã la toþi pacienþii cu HTP ºi cirozã ºuntului ºi indicã necesitatea reintervenþiei.55
hepaticã; grupele de pacienþi la care este indicatã Ecografia abdominalã poate oferi informaþii utile
colonoscopia totalã (leziunile se localizeazã prepon- asupra etiologiei HTP; ciroza hepaticã, cauza cea mai
derent la nivelul colonului drept) sunt pacienþii aflaþi pe frecventã a HTP în aria noastrã geograficã, se caracteri-
lista de aºteptare pentru transplant hepatic50 ºi pacienþii zeazã printr-o serie de criterii ecografice sugestive pentru
cu hemoragie digestivã inferioarã. diagnostic: remanierea nodularã a ecostructurii, decali-
brarea ºi sãrãcirea desenului vascular port intrahepatic,
creºterea ecogenitãþii parietale a ramificaþiilor porte suge-
rând fibroza, mãrirea lobului caudat ºi/sau a lobului stâng
hepatic.51
755
2. Tomografia computerizatã ºi rezonanþa magneticã 2. Puncþia biopsie hepaticã

nuclearã Rolul puncþiei bioptice hepatice în diagnosticul HTP este
CT ºi RMN reprezintã douã tehnici non-invazive discutat în capitolul Puncþia biopsie hepaticã. Biopsia
calitative destinate evaluãrii HTP în cazurile în care hepaticã permite încadrarea HTP ca prehepaticã,
evaluarea ecograficã este neconcludentã.56 Spre intrahepaticã sau posthepaticã. Astfel, prezenþa necro-
deosebire de examinarea ecograficã, CT ºi RMN nu sunt zei în zona a treia a lobulului hepatic sugereazã HTP
influenþate de subiectivitatea sau lipsa de experienþã a posthepaticã, în timp ce morfologia hepaticã normalã
examinatorului, de excesul de gaz sau tipul constitu- este întâlnitã în HTP prehepaticã. În HTP intrahepaticã,
þional al pacientului.6,56 biopsia hepaticã permite diagnosticul etiologic specific
Tot mai larga disponibilitate a CT spirale sau CT (ciroza hepaticã, pelioza hepaticã, fibroza hepaticã
cu reconstrucþie arteriograficã tridimensionalã permite etc).56
evaluarea cu o mai mare acurateþe a vascularizaþiei
portale; prezenþa trombusului în VP, colateralele venoa-
se56 ºi dilataþia venei cave inferioare57 sunt detectate cu 6.3. Determinarea fluxului vascular port
acurateþe suplimentarã ecografiei. Spre deosebire de
ecografie, CT este o metodã calitativã ce nu permite Determinarea fluxului sanguin port se realizeazã prin
efectuarea de mãsurãtori ale fluxului venos portal. câteva tehnici: ecografia Doppler duplex, RMN, tehnici
Datoritã detaliilor oferite asupra anatomiei vascu- de clearence, tehnica indicatorilor de diluþie, tehnica
lare, RMN a devenit metoda preferatã de examinare a gazelor inerte, urmãrirea farmacocineticii unor medica-
sistemului venos port. Angiografia RMN este consi- mente.6
deratã actualmente metoda optimã pentru detecþia Ecografia Doppler este o metodã economicã,
colateralelor portale, trombozei de venã portã ºi non-invazivã, larg disponibilã ºi eficientã de evaluare a
aprecierea permeabilitãþii ºunturilor chirurgicale6,56. fluxului venos portal. Examinarea Doppler color ºi
Recent, angiografia RMN a fost utilizatã pentru deter- spectral este esenþialã pentru aprecierea prezenþei,
minarea cantitativã non-invazivã a fluxului venos la direcþiei ºi caracteristicilor fluxului sanguin în VP ºi
nivelul VP sau venei azygos, în condiþii fiziologice sau la colaterale.56 Fluxul venos portal apreciat ecografic
pacienþi cu cirozã hepaticã, dovedind o acurateþe Doppler poate prezenta urmãtoarele modificãri calitative
similarã ecografiei Doppler duplex.58 în HTP:54
• caracter hepatofug (inversarea direcþiei fluxului
6.2.2. Metode invazive sanguin), situaþie asociatã cu riscul de sângerare
din varicele esogastrice;
1. Angiografia • caracter alternativ hepatofug/hepatopet (flux cu
Vizualizarea angiograficã a sistemului port se poate velocitate redusã ºi direcþie mixtã, hepatofugã ºi
realiza prin cateterizarea venei ombilicale, spleno- hepatopetã), situaþie care precede instalarea
portografie, sau prin cateterizarea directã, transhepaticã trombozei VP;
sau transjugularã, a VP. În adiþie, vizualizarea VP ºi • caracter plat, cu pierderea variaþiilor respiratorii în
colateralelor poate fi obþinutã în faza venoasã a morfologia undei spectrale la nivelul VP sau VS (în
arteriografiei selective, dupã injectarea arterei mezen- mod normal, fluxul în VP are caracter de undã cu
terice superioare sau arterei splenice; arteriografia cu velocitate mai micã în inspir ºi mai mare în expir);
subtracþie digitalã este preferatã datoritã calitãþii • caracterul turbulent al fluxului la nivelul stenozelor
imaginilor ºi utilizãrii unei cantitãþi reduse de contrast / trombozelor incomplete;
intravascular. Angiografia oferã informaþii importante • absenþa semnalului vascular la nivelul trombozei
asupra prezenþei colateralelor, permeabilitãþii vaselor, VP;
prezenþei anevrismelor, fistulelor sau a leziunilor • absenþa semnalului vascular la nivelul venelor
vasculare intrahepatice. Deoarece majoritatea acestor hepatice în sindromul Budd Chiari.
informaþii pot fi obþinute ºi prin metode non-invazive Examenul ecografic Doppler face posibile o serie
(ecografie, CT, RMN), angiografia trebuie rezervatã de determinãri cantitative ale fluxului venos port:
evaluãrii preoperatorii a pacienþilor în vederea ºuntului determinarea velocitãþii (reducerea velocitãþii sub 10
porto-cav transplantului hepatic, diagnosticului etiologic cm/sec este consideratã un indicator al HTP), presiunii
al HTP prehepatice (cavernom port, tromboza de VS) ºi de perfuzie portalã ºi rezistenþei vasculare.
studiilor care necesitã mãsurarea presiunii portale6. În patologia chirurgicalã, ecografia Doppler
rãmâne metoda idealã de diagnostic al trombozei VP, de
756
evaluare a permeabilitãþii VP ºi arterei hepatice post- permite decompresia coloanei sanguine formate prin
transplant hepatic, precum ºi de apreciere a perme- gonflarea balonului ºi ocluzionarea venei hepatice. Dacã
abilitãþii ºi direcþiei fluxului sanguin la nivelul ºunturilor obstrucþia este situatã posthepatic, GPVH este normal
porto-sistemice chirurgicale sau TIPS. dar atât PHL, cât ºi PHB sunt crescute. În obstrucþia
Rolul arteriografiei RMN în evaluarea fluxului sinusoidalã (întâlnitã în ciroza hepaticã), comunicarea
venos port prin tehnica bolusului de contrast este în curs intersinusoidalã este blocatã ca urmare a anomaliilor
de evaluare. arhitecturale sinusoidale, determinând o disipare
Deºi o serie de critici pot fi aduse determinãrilor inadecvatã a presiunii portale; ca urmare, PHB este
cantitative ale fluxului venos portal prin ecografie Doppler crescutã, identicã cu presiunea portalã, PHL este
ºi RMN, aceste metode non-invazive au înlocuit practic normalã, iar GPVH este crescut.56
tehnicile invazive la marea majoritate a pacienþilor. Conform Consensului Baveno III asupra HTP,
Tehnicile invazive (tehnica de clearence, tehnica stabilit în 2001, în mod ideal, toþi pacienþii cu cirozã
indicatorilor de diluþie, tehnica gazelor inerte, clearence-ul hepaticã fãrã complicaþii ale HTP trebuie sã beneficieze
unor medicamente) utilizeazã coloranþi (verde de indocia- de mãsurarea GPVH pentru a fi incluºi într-un program
ninã, bromosulfaleinã), substanþe marcate radioactiv de profilaxie a hemoragiei variceale.39
(acizi biliari, albumina), gaze inerte (85krypton sau Tehnicile directe de determinare a presiunii
133xenon) sau medicamente (propranolol, lidocainã) portale sunt rareori utilizate în practicã. Ele includ
extrase preferenþial cu aviditate din sânge dupã adminis- mãsurarea intraoperatorie sau transhepaticã a presiunii
trare de cãtre hepatocite sau celulele sistemului reticulo- portale ºi, în cazuri rare, mãsurarea presiunii portale prin
endotelial, oferind o mãsurã a fluxului plasmatic hepatic.6 cateterizarea venei ombilicale.
Aceste tehnici sunt invazive, necesitând cateterizarea Mãsurarea endoscopicã a presiunii intravariceale,
venei hepatice ºi, uneori, a VP sau arterei hepatice. Unele fie direct, prin puncþionarea varicelor în cursul
dintre aceste tehnici (tehnica indicatorilor de diluþie, scleroterapiei endoscopice a varicelor esofagiene, fie
tehnica gazelor inerte) au fost modificate pentru a permite indirect, cu ajutorul unui dispozitiv care determinã
mãsurarea cantitãþii de sânge care ºunteazã ficatul prin presiunea necesarã pentru compresia peretelui variceal,
intermediul colateralelor porto-sistemice. Determinãrile reprezintã o metodã folositã în evaluarea rãspunsului la
invazive ale fluxului sanguin port sunt utilizate în practicã diferite regimuri terapeutice; ea este înlocuitã în prezent
în cazuri selecþionate, pentru evaluarea preoperatorie a pe scarã largã cu determinarea GPVH.6
pacienþilor destinaþi ºuntului porto-sistemic chirurgical.
7. TRATAMENTUL HEMORAGIEI DIGESTIVE

6.4. Determinarea presiunilor în sistemul venos port SUPERIOARE VARICEALE
Mãsurarea presiunii portale se poate realiza prin tehnici 7.1. Istoria naturalã a hemoragiei variceale
directe ºi indirecte, tehnica indirectã fiind preferatã
deoarece este relativ simplã, minim invazivã ºi Peste 90% din pacienþii cu cirozã hepaticã dezvoltã
apreciazã cu acurateþe modificãrile presionale în HTP.59 Nu toþi pacienþii cu HTP ºi cirozã hepaticã
sistemul port.56 În prezent, metoda cea mai utilizatã prezintã varice esogastrice; la momentul diagnosticului,
constã în mãsurarea GPVH.56 Un cateter cu balon este aproximativ 60% din pacienþii cu cirozã hepaticã prezintã
introdus sub control radiologic prin artera humeralã, varice esofagiene.3 Varicele apar la o creºtere a GPVH
femuralã sau jugularã internã în vena cavã inferioarã ºi de peste 10 mm Hg. Rata de apariþie a varicelor este de
apoi în vena hepaticã unde se determinã PHL. 6-8% pe an, astfel încât 90% dintre pacienþi cu cirozã
Balonaºul situat la extremitatea distalã a cateterului este hepaticã prezintã varice esofagiene la 10 ani de la
ulterior gonflat pânã la ocluzionarea venei hepatice; diagnostic.60 Dupã apariþie, varicele progreseazã sub
presiunea determinatã astfel poartã numele de PHB ºi influenþa creºterii presiunii portale ºi a fluxului sanguin
reprezintã presiunea la nivelul sinusoidului hepatic. portal. Atunci când GPVH depãºeºte 12 mm Hg, apare
GPVH reprezintã diferenþa dintre PHB ºi PHL. PHL, PHB riscul de hemoragie prin rupturã varicealã. Dacã GPVH
ºi GPVH sunt utile pentru determinarea nivelului la care este menþinut sub aceastã valoare prin mijloace
se produce creºterea rezistenþei la flux în variate farmacologice sau chirurgicale (ºunt porto-sistemic),
afecþiuni evoluând cu HTP. Astfel, dacã obstrucþia este varicele nu sângereazã ºi pot chiar regresa. Varicele
situatã presinusoidal, PHL, PHB ºi GPVH sunt normale reprezintã cauza hemoragiei digestive la 60-90% din
deoarece comunicarea intersinusoidalã este normalã ºi pacienþii cu cirozã hepaticã.32 Incidenþa primului episod
757
de hemoragie varicealã la pacienþii cu cirozã hepaticã ºi dupã spitalizarea pacientului. Este recomandatã
varice este de 32%.6 Hemoragia varicealã reprezintã o utilizarea a douã linii venoase periferice mari; catete-
complicaþie cu risc vital, cu o ratã medie a mortalitãþii de rizarea venoasã centralã nu oferã avantaje ºi poate
30%,59 necesitând tratament de urgenþã în unitatea de întârzia resuscitarea. Se administreazã soluþie salinã,
terapie intensivã. Mortalitatea prin hemoragie varicealã glucozatã sau Ringer lactat cu un debit ajustat în raport
este, probabil, subestimatã deoarece aproximativ 20% cu statusul cardio-respirator, cu scopul stabilizãrii
din pacienþi decedeazã prin hemoragie cataclismicã, semnelor vitale. Perfuzia continuã pâna în momentul în
înainte de a putea fi spitalizaþi.61 Hemoragia varicealã se care sângele ºi preparatele de sânge necesare corecþiei
opreºte spontan în aproximativ 50% din cazuri. Dupã masei sanguine sunt disponibile. Administrarea de
oprirea hemoragiei, spontan sau prin mijloace oxigen pe sondã nazalã poate fi beneficã la pacienþii cu
terapeutice, riscul de resângerare este crescut în semne de oxigenare inadecvatã.
primele 10-14 zile ºi maxim în primele 72 de ore post- Transfuziile sanguine trebuie iniþiate imediat ce
hemoragie.62 Riscul de resângerare din varicele este evident cã sângerarea este continuã, pacientul se
esofagiene este estimat la aproximativ 70% în 2 ani. aflã în stare de ºoc sau prezintã un hematocrit sub
20-25%. Transfuziile de sânge integral sau, preferabil,
de masã eritrocitarã trebuie continuate pânã ce
7.2. Tratamentul hemoragiei active variceale pacientul este hemodinamic stabil, iar hematocritul este
peste 25%. Pentru pacienþii vârstnici, cu afecþiuni
Hemoragia varicealã reprezintã cea mai rapidã ºi severã cardiace sau respiratorii, se recomandã ca transfuziile
formã de hemoragie digestivã superioarã (HDS), nece- sã continue pânã la un hematocrit de peste 30% pentru
sitând spitalizarea pacientului în unitatea de terapie a preveni ischemia. O unitate de masã eritrocitarã creºte
intensivã ºi mãsuri adecvate de resuscitare. Obiectivele hemoglobina cu aproximativ 1 g/dl, iar hematocritul cu
tratamentului HDS variceale sunt: 3%. Coagulopatia trebuie corectatã prin administrare de
• echilibrarea hemodinamicã (resuscitarea), plasmã prospatã congelatã (PPC) (1 unitate PPC
• prevenirea ºi tratamentul complicaþiilor ºi masoarã 200-250 ml ºi creºte activitatea fiecãrui factor
• asigurarea hemostazei. al coagulãrii cu 2-3%). Trombocitopenia este corectatã
Etiologia varicealã a HDS necesitã confirmare prin administrare de sânge integral (trombocitele
prin examinare endoscopicã efectuatã în primele 6-12 existente într-o unitate de sânge cresc valoarea
ore de la spitalizare, dupã aplicarea mãsurilor adecvate sanguinã cu 5.000/mmc) sau, la valori sub 50.000/mmc,
de resuscitare. Pentru prevenirea aspiraþiei, endoscopia prin administrare de masã trombocitarã.
digestivã superioarã (EDS) se efectueazã dupã intubare
oro-trahealã în cazul hemoragiilor digestive severe sau 7.2.2. Prevenirea ºi tratamentul complicaþiilor
al alterãrii statusului mental al pacientului (stare de ºoc Complicaþiile care pot cauza decesul pacientului cu HDS
sau encefalopatie hepaticã severã). varicealã sunt aspiraþia, sepsisul, encefalopatia hepaticã
ºi insuficienþa renalã.
7.2.1. Resuscitarea Aspiraþia reprezintã o complicaþie redutabilã în
Resuscitarea pacientului cu HDS varicealã are 2 cursul evaluãrii endoscopice, favorizatã de severitatea
obiective majore: hemoragiei ºi alterarea statusului mental al pacienþilor
• combaterea hipovolemiei prin administrare de (encefalopatie hepaticã, stare de ºoc). Ea poate fi
substanþe cristaloide, macromoleculare ºi sânge prevenitã prin intubaþia oro-trahealã a pacienþilor.
pentru a asigura o perfuzie sistemicã adecvatã Sepsisul reprezintã o complicaþie majorã la
• corecþia hematologicã prin transfuzii de sânge ºi pacientul cirotic, îndeosebi în cursul episoadelor hemo-
preparate de sânge pentru a asigura oxigenarea ragice. Infecþiile bacteriene (peritonita bacterianã spon-
tisularã adecvatã ºi a corecta tulburãrile de tanã, tromboflebita de cateter, infecþiile urinare) sunt
coagulare. întâlnite la 35-66% dintre pacienþii cu HDS varicealã.63
Scopul acestor mãsuri este menþinerea hemato- Profilaxia peritonitei bacteriene spontane se realizeazã
critului peste 25-30% sau a hemoglobinei peste 10 g/dl, cu chinolone (norfloxacin) sau cefalosporine (cefotaxim).
menþinerea presiunii sistolice la valori de peste 80 mm Encefalopatia hepaticã beneficiazã de profilaxie
Hg ºi a alurii ventriculare sub 100 bãtãi/minut, prin administrare de lactulozã oral, pe sondã naso-
menþinerea presiunii venoase centrale peste 2 cm H2O gastricã sau în clisme.
ºi a debitului urinar peste 40 ml/h.59 Insuficienþa renalã poate fi precipitatã de HDS
Corecþia hipovolemiei trebuie instituitã imediat printr-o combinaþie de factori: necroza tubularã acutã ºi
758
sindromul hepato-renal, depleþia de volum, sepsisul ºi o Terapia farmacologicã

serie de medicamente (îndeosebi aminoglicozide ºi Tratamentul farmacologic necesitã administrare rapidã
antiinflamatoare non-steroidiene). Tratamentul constã în dupã emiterea suspiciunii de hemoragie varicealã,
corecþie volemicã, administrare de soluþii macromo- înainte de efectuarea EDS ºi, preferabil, înainte de
leculare ºi agenþi vasoconstrictori (terlipresina, ornipre- admiterea în spital a pacientului.64 Terapia farmaco-
sina). logicã utilizeazã 2 categorii de medicamente vasoactive:
vasopresina sau analogul sintetic al acesteia,
7.2.3. Hemostaza terlipresina ºi somatostatina sau analogul sintetic al
Hemostaza este definitã prin absenþa semnelor indicând acesteia, octreotid. Terapia vasoactivã se administreazã
hemoragia timp de 24 de ore.64 Hemostaza poate fi minimum 5 zile, în scopul prevenirii resângerãrii.
realizatã prin metode farmacologice, tamponada cu Vasopresina determinã vasoconstricþie splahnicã
balon, metode endoscopice (scleroterapie sau ligaturã ºi sistemicã; ca rezultat al vasoconstricþiei splahnice,
endoscopicã), TIPS sau intervenþie chirurgicalã (tehnici vasopresina scade fluxul venos portal, presiunea în VP
decompresive sau ligaturã) (Fig.3). ºi varicele esofagiene. Doza iniþialã este de 0,2-0,4
U/min putând fi crescutã progresiv pânã la obþinerea
Fig.3 Strategia terapeuticã în hemoragia activã varicealã
759
hemostazei, nu mai mult de 1 U/min. Vasopresina balonul gastric, lumenul pentru balonul esofagian,
determinã efecte adverse cardiovasculare severe lumenul destinat aspiraþiei gastrice ºi, în cazul sondei
(bradicardie, reducerea funcþiei contractile cardiace, Minnesota, ºi un lumen pentru aspiraþie esofagianã
scãderea debitului cardiac, aritmii severe sau infarct de (acesta este destinat sucþiunii sângelui din esofag,
miocard) în aproximativ 25% din cazuri,65 motiv pentru pentru a preveni aspiraþia bronºicã). Sonda se introduce
care administrarea ei se face numai în asociere cu pe nas sau pe gurã pânã în stomac, utilizând markerii
nitroglicerinã. Terlipresina (glypressine) este un analog existenþi pe tub. Balonul gastric este ulterior gonflat ºi
sintetic al vasopresinei, cu acelaºi mecanism de acþiune, tracþionat proximal pânã la întâlnirea unei rezistenþe
dar cu efecte biologice prelungite ºi fãrã efectele (joncþiunea esogastricã), dupã care capãtul tubului este
adverse cardiovasculare ale acesteia. Mecanismul de conectat la un sistem de tracþiune pentru menþinerea
acþiune al terlipresinei este reprezentat de vaso- rezistenþei. Se aspirã lumenul gastric ºi esofagian pentru
constricþia arterialã splahnicã ce determinã reducerea a controla dacã hemoragia s-a oprit. În cazul în care
presiunii în sistemul port. Terlipresina este mai bine hemoragia continuã, balonul esofagian este gonflat la
toleratã decât vasopresina ºi are o eficienþã în controlul cea mai micã presiune care determinã oprirea hemo-
hemoragiei variceale de aproximativ 80%.59 Se ragiei, nu mai mare de 45 mm Hg.65 Poziþia baloanelor
administreazã în bolus i.v. în dozã de 2 mg la fiecare 4 poate fi controlatã radiologic; de asemenea, se
ore pânã la obþinerea hemostazei; dupã obþinerea recomandã ca poziþia markerilor situaþi pe tub ºi a
hemostazei, administrarea continuã cu 1 mg la 4 ore presiunii de gonflare sã fie verificatã periodic. Balonul
timp de 5 zile în scopul profilaxiei resângerãrii.59 esofagian necesitã degonflare periodicã pentru a
Somatostatina are eficienþã similarã terlipresinei preveni necroza esofagianã. Tamponada cu balon
în controlul hemoragiei variceale.59 Peptidul hipotalamic trebuie menþinutã pânã la resuscitarea pacientului ºi
determinã reducerea presiunii în sistemul port printr-o instituirea terapiei definitive, de regulã 6 ore ºi nu mai
vasoconstricþie splahnicã selectivã (efect direct vaso- mult de 12 ore.67 Menþinerea sondei peste acest interval
constrictor, inhibiþia peptidelor vasodilatatorii). Somato- creºte severitatea injuriei mucosale esofagiene ºi,
statina se administreazã în perfuzie continuã în dozã de consecutiv, riscul de complicaþii post-scleroterapie.
250-500 micrograme/h, dupã un bolus iniþial de 250-500 Endoscopia ºi scleroterapia trebuiesc efectuate imediat
de micrograme; bolusul de somatostatinã scade dupã degonflarea ºi extracþia sondei. Complicaþiile
presiunea varicealã rapid, într-un interval mediu de 30- asociate tamponadei cu balon sunt întâlnite la
90 secunde ºi este recomandat la iniþierea terapiei sau aproximativ 35% din pacienþi, cu o ratã a mortalitãþii de
în momentul resângerãrii variceale.65 Durata trata- 20%.65 Datoritã proporþiei mari a complicaþiilor severe,
mentului este de pâna la 5 zile.59 Analogul sintetic al montarea sondei Sengstaken-Blakemore trebuie fãcutã
somatostatinei, octreotid, acþioneazã prin aceleaºi numai de un practician experimentat. Complicaþiile
mecanisme ca somatostatina, dar are efecte biologice includ: pneumonia de aspiraþie, necroza peretelui gastric
prelungite. Octreotidul se administreazã în perfuzie sau esofagian, obstrucþia cãilor respiratorii prin migrarea
continuã în dozã de 25 sau 75 micrograme/h, dupã un balonului, durerea toracicã.
bolus iniþial intravenos de 50 micrograme; durata
tratamentului este de pânã la 5 zile.65 Octreotidul este Tratamentul endoscopic
eficient în reducerea complicaþiilor sângerãrii variceale Tratamentul endoscopic al varicelor esofagiene cuprinde
dupã scleroterapia de urgenþã.59 scleroterapia ºi ligatura (bandarea) varicelor esofagiene.68
În prezent, terapia vasoactivã preferatã datoritã Scleroterapia constã în injectarea unui agent
eficienþei ºi reacþiilor adverse limitate, este reprezentatã sclerozat intra- ºi/sau paravariceal, cu ajutorul unui ac
de terlipresinã ºi somatostatinã/octreotid.59,66 introdus prin canalul de lucru al endoscopului. În mod
uzual, se injecteazã 0,5-1, maximum 2 ml de agent
Tamponada cu balon sclerozant în fiecare punct, circumferenþial, începând cu
Tamponada cu balon este utilizatã ca mãsurã de coloana varicealã care sângereazã. Injectarea se
temporizare ce permite resuscitarea pacientului iniþiazã imediat deasupra joncþiunii esogastrice. Doza
hemodinamic instabil sau transportul pacientului cu totalã de agent sclerozant pe sesiune endoscopicã este
hemoragie varicealã activã, înainte de aplicarea terapiei de 10-20 ml.67 Sesiunile endoscopice continuã la 1-2
definitive.64 Se poate efectua cu sonda Sengstaken- sãptãmâni interval pânã la obliterarea completã a
Blakemore (sonda cu triplu lumen) sau varianta varicelor esofagiene. Mecanismul hemostazei iniþiale
modificatã a acesteia, sonda Minnesota (sonda cu constã în compresia mecanicã a coloanei variceale
lumen cvadruplu). Acestea conþin lumenul pentru sângerânde prin edem local; ulterior, agentul sclerozant
760
induce necroinflamaþie ºi trombozã vascularã, urmatã de TIPS

fibroza ºi obliterarea varicealã. Agenþii sclerozanþi TIPS constã în plasarea radiologicã a unei proteze
utilizaþi în mod uzual sunt moruatul de sodiu 5%, metalice expandabile ce conecteazã venele portã ºi
etanolamina oleat 5%, tetradecilsulfatul 1-3%, polido- hepaticã, scãzând presiunea în VP ºi reducând riscul de
canolul 1% ºi etanolul 95%65. Eficienþa scleroterapiei în sângerare varicealã. TIPS este indicat pentru controlul
controlul hemoragiei variceale este variabilã, fiind hemoragiei active variceale care nu a rãspuns la terapia
estimatã la 70% dupã prima sesiune endoscopicã ºi farmacologicã ºi endoscopicã sau la pacienþii cu
90% dupã douã sesiuni.65 Scleroterapia se asociazã cu hemoragie digestivã recurentã necontrolatã prin 2
o incidenþã crescutã a complicaþiilor locale ºi sistemice. sesiuni endoscopice efectuate la un interval de 24 de
Complicaþiile locale minore sunt reprezentate de durere ore.65 Numeroºi pacienþi dezvoltã hemolizã tranzitorie
toracicã, febrã, disfagie tranzitorie, odinofagie, revãrsat blândã, iar 20% prezintã encefalopatie hepaticã, care
pleural. Ulceraþiile post-scleroterapie sunt întâlnite la rãspunde în 80% din cazuri la administrarea de
90% din pacienþi imediat dupã terapia endoscopicã, 70% lactulozã.65 Factorii de risc pentru dezvoltarea encefa-
la o sãptãmânã, 30% la douã sãptãmâni ºi 10% la trei lopatiei includ: vârsta înaintatã, sexul feminin, etiologia
sãptãmâni.65 Aproximativ 10% dintre acestea se non-alcoolicã ºi hipoalbuminemia. TIPS duce la
complicã cu hemoragie digestivã. Administrarea de scãderea fluxului sanguin hepatic ceea ce determinã
inhibitori de pompã de protoni reduce incidenþa acestei reducerea în grade variabile a funcþiei hepatice.
complicaþii. Stenozele esofagiene post-scleroterapie Mortalitatea manevrei este de 1-2% ºi rezultã din
sunt întâlnite la 10% din pacienþi ºi beneficiazã de puncþia capsulei hepatice sau arborelui biliar care
dilatare endoscopicã. Pneumonia de aspiraþie, perforaþia determinã hemoragie intraperitonealã sau hemobilie65.
esofagianã, mediastinita, pericardita, peritonita bacte- O complicaþie tardivã frecvent întâlnitã constã în
rianã sunt complicaþii rareori întâlnite. Aproximativ 10% obstrucþia protezei prin proliferare intimalã care apare la
din pacienþi dezvoltã complicaþii severe post-sclerotera- 80% dintre pacienþi. Complicaþia se asociazã cu recidiva
pie, îndeosebi pulmonare, iar 1-2% din pacienþi HTP. Obstrucþia poate fi corectatã prin angioplastie ºi
decedeazã ca urmare directã a manevrei endosco- plasarea unei angioproteze, coaxial sau în paralel cu
pice.65 În hemoragia activã din varicele gastrice, izolate vechea protezã. Pentru detecþia obstrucþiei protezei,
(tip 1 ºi 2) injectarea endoscopicã de cianoacrilat ecografia Doppler are o sensibilitate de 75%, fiind
(Histoacryl) reprezintã metoda recomandatã; ea indicatã pentru supravegherea permeabilitaþii TIPS la un
determinã o hemostazã eficientã la peste 90% dintre interval de 3-6 luni.
pacienþi.42 Hemoragia din varicele esogastrice (tip 1 ºi 2)
beneficiazã de scleroterapie cu injectarea agentului Tratamentul chirurgical
sclerozant distal de linia Z.68 Tratamentul chirurgical în hemoragia activã varicealã
Ligatura endoscopicã a varicelor esofagiene a este indicat atunci când terapia farmacologicã ºi/sau
fost propusã în anii ’80, ca urmare a experienþei endoscopicã repetatã eºueazã, iar TIPS nu este
existente cu ligatura hemoroidalã. Dispozitivul de disponibil.
bandare constã într-un cilindru gol, radiotransparent, Intervenþia chirurgicalã constã în transecþie sau
aplicat la extremitatea distalã a endoscopului, având 1 tratament chirurgical decompresiv (ºunt porto-cav) în
pânã la 10 inele de cauciuc aplicate pe peretele extern urgenþã.
al cilindrului de plastic. Dispozitivul este plasat în contact
intim cu coloana varicealã sângerândã, se aplicã
sucþiunea acesteia în lumenul cilindrului de plastic, dupã 7.3. Profilaxia primarã a hemoragiei variceale
care un inel de cauciuc este eliberat cu ajutorul unui
dispozitiv special ce trece prin canalul de lucru al Profilaxia primarã a varicelor esofagiene este indicatã în
endoscopului, ligaturând varicele aspirat. Ligatura cazul pacienþilor fãrã antecedente de HDS, dar cu risc
determinã necroza ischemicã a þesutului ligaturat. În 3-7 crescut de sângerare (varice mari, prezenþa semnelor
zile þesutul necrotic este eliminat determinând ulcere roºii). Tratamentul se efectueazã cu β-blocante neselec-
esofagiene ºi reacþie inflamatorie asociatã cu tromboze tive (Propranolol sau Nadolol) asociate sau nu cu isoso-
vasculare. Ulcerele esofagiene se vindecã în 2-3 bid dinitrat. Doza eficientã de β-blocant este doza care
sãptãmâni.65 Lumenul vascular este ulterior obliterat scade alura ventricularã index cu 20-25% la 6-12 ore de
complet prin fibrozã. Eficienþa ligaturii endoscopice la administrarea medicamentului. Medicamentul este
variceale este similarã, iar rata complicaþiilor este redusã eficient la aproximativ 50% dintre pacienþi. Pacienþii care
(sub 3%) comparativ cu scleroterapia.65 prezintã contraindicaþii (bradicardie, pneumopatie cu
761
bronhospasm, diabet zaharat insulino-dependent, arte- hypertensive gastropathy. Eur J Gastroenterol, 13:81-88, 2001.
riopatie obliterantã) sau sunt non-complianþi la 9. Garcia-Pagan JC, Bosch J. Obstruction of the portal vein.
In: Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, Rizzetto M, Rodes H, eds.
tratamentul cu β-blocante pot beneficia de ligaturã
Oxford Textbook of Clinical Hepatology. Oxford: Oxford University
endoscopicã varicealã în scop profilactic.41 Press 1999, 645-651.
10. Dunn MA. Parasitic diseases. In: Schiff ER, Sorell MF,
Maddrey WC, eds. Schiff’s Diseases of the Liver. Philadelphia:
7.4. Profilaxia secundarã a hemoragiei variceale Lippincott-Raven 1999, 1533-1548.
(prevenirea recidivelor hemoragice) 11. McKerrow JH, Sun E. Hepatic schistosomiasis. Progress
in liver disease, 12:121-135, 1994.
12. Devaney K, Goodman Z, Epstein M, et al. Hepatic
Tratamentul farmacologic, endoscopic, radiologic ºi sarcoidosis: clinico-pathologic features in 100 cases. Am J Surg Path
chirurgical reprezintã metode eficiente în prevenirea 17:1272-1280, 1993.
recidivei hemoragice ºi creºterea ratei de supravieþuire 13. Maddrey WC. Granulomas of the liver. In: Schiff ER,
la pacienþii care au prezentat un episod HDS. Sorell MF, Maddrey WC, eds. Schiff’s Diseases of the Liver.
Tratamentele de primã linie pentru pofilaxia secundarã Philadelphia: Lippincott-Raven 1999, 1571-1585.
14. Casavilla FA, Wright HI, Starzl TE, et al. Clinical course
sunt β-blocantele ºi ligatura varicealã endoscopicã.
after liver transplantation in patients with sarcoidosis. Ann Intern Med
Pacienþii cu afecþiuni hepatice severe, decompen- 118:865-866, 1993.
sate, aflaþi în clasele Child C ºi B, trebuie sã fie evaluaþi 15. International Working Party: Terminology of nodular
pentru transplant hepatic. hepatocellular lesions. Hepatology 22:983-993, 1995.
Pacienþii care prezintã contraindicaþii pentru β- 16. Sarin S, Sachdev G, Nanda R. Follow-up of patients after
blocante sau resângereazã în cursul tratamentului cu β- variceal eradication. A comparison of patients with cirrhosis, non-
cirrhotic portal fibrosis and extrahepatic obstruction. Ann Surg
blocante, beneficiazã de ligaturã endoscopicã varicealã.
201:78-81, 1886.
În cazul pacienþilor la care terapia de primã linie a 17. Ohnishi K, Sato S, Nomura F, et al. Splachnic
eºuat, aflaþi în clasa Child A, este indicat ºuntul hemodynamics in idiopathic portal hypertension: comparison with
chirurgical sau TIPS. La aceeaºi grupã de pacienþi, aflaþi chronic persistent hepatitis. Am J Gastroenterol 84:403-406, 1989.
însã în clasa Child B sau C, pentru profilaxia resânge- 18. Schilsky ML, Tavill AS. Wilson’s disease. In: Schiff ER,
rãrii variceale este indicat TIPS sau transplantul Sorell MF, Maddrey WC, eds. Schiff’s Diseases of the Liver.
Philadelphia: Lippincott-Raven 1999, 1091-1106.
hepatic.69
19. Ferenci P. Wilson’s disease. In: Bacon BR, Di Bisceglie
AM, eds. Liver Disease: Diagnosis and Management. New York:
Churchill Livingstone 2000, 150-164.
BIBLIOGRAFIE 20. Sherlock S. Congenital hepatic fibrosis. In: Schiff ER,
Sorell MF, Maddrey WC, eds. Schiff’s Diseases of the Liver.
1. Bosch J, Garcia-Pagan JC. Pathophysiology of portal Philadelphia: Lippincott-Raven 1999, 1085-1086.
hypertension and its complications. In: Bircher J, Benhamou JP, 21. Reichheld JH, Bonkovsky HL. The porphyrias, 1-
McIntyre N, Rizzetto M, Rodes H, eds. Oxford Textbook of Clinical antitrypsin deficiency, cystic fibrosis, and other metabolic diseases of
Hepatology. Oxford: Oxford University Press 1999, 653-659. the liver. In: Bacon BR, Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease: Diagnosis
2. De Franchis R. Updating consensus in portal and Management. New York: Churchill Livingstone 2000, 165-190.
hyypertension: Report of the Baveno III Consensus Workshop on 22. Mastella G, Cipolli M. The liver in cystic fibrosis. In:
definitions, methodology, and therapeutic strategies in portal Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, Rizzetto M, Rodes H, eds. Oxford
hypertension. J Hepatol, 33: 846-852, 2000. Textbook of Clinical Hepatology. Oxford: Oxford University Press 1999,
3. D’Amico G, Garcia-Tsao G, Cales P, et al. Diagnosis of 1403-1417.
portal hypertension: How and when. In: De Franchis R, ed. Portal 23. Valla , Flejou J, Lebrec D, et al. Portal hypertension and
hypertension III. Oxford: Blackwell Science Ltd 2001, 36-64. ascites in acute hepatitis: clinical, hemodynamic and histological
4. Henderson JM. Anatomy of the portal venous system in correlations. Hepatology 10:482-485, 1989.
portal hypertension. In: Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, Rizzetto 24. Pagliaro L, D’Amico G, Luca A, et al. Portal hypertension:
M, Rodes H, eds. Oxford Textbook of Clinical Hepatology. Oxford: diagnosis and treatment. J Hepatol 23 (Suppl 1):36-44, 1995.
Oxford University Press 1999, 645-651. 25. Zafrani E, Cazier A, Baudelot A, et al. Ultrastructural
5. Goodman DZ, Ishak KG. Hepatic histopathology. In: lesions of the liver in human peliosis. Am J Physiol 114:349-353, 1984.
Schiff ER, Sorell MF, Maddrey WC, eds. Schiff’s Diseases of the Liver. 26. Perkocha L, Geaghan S, Yen B, et al. Clinical and
Philadelphia: Lippincott-Raven 1999, 53-117. pathological features of bacillary peliosis hepatitis in association with
6. Groszmann RJ, De Franchis R. Portal hypertension. In: human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 323:1581-1586,
Schiff ER, Sorell MF, Maddrey WC, eds. Schiff’s Diseases of the Liver. 1990.
Philadelphia: Lippincott-Raven 1999, 387-442. 27. International Group. Review of alcoholic liver disease
7. Sherlock S, Dooley J. The portal venous system and morphologic manifestations. Lancet 1:707-717, 1981.
portal hypertension. In: Sherlock S, Dooley J, eds. Diseases of liver 28. Valla D, Benhamou JP. Disorders of the hepatic venous
and biliary system. Oxford: Blackwell Publishing 2002, 147-186. system, peliosis, and sinusoidal dilatation. In: Bacon BR, Di Bisceglie
8. Dagher L, Burroughs A. Variceal bleeding and portal AM, eds. Liver Disease: Diagnosis and Management. New York:
762
Churchill Livingstone 2000, 331-343. 48. McCormick PA. The spleen, hypersplenism, and other
29. Faust TW, Sorrell MF. Budd-Chiari syndrome. In: Bacon relationships between the liver and spleen. In: De Franchis R, ed.
BR, Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease: Diagnosis and Management. Portal hypertension III. Oxford: Blackwell Science Ltd 2001, 787-795.
New York: Churchill Livingstone 2000, 1207-1213. 49. Burroughs AK. Desmopressin and bleeding time in
30. Bilir BM, Bilir N, McNally PR. Vascular liver disease. In: patients with cirrhosis. Br Med J 291:1377-1381, 1985.
McNally PR, ed. GI/Liver Secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus 2001, 50. Swaim MW. Evaluation of potential liver transplant
186-191. recipients. In: Killenberg PG, Clavien PA, eds. Medical care of the liver
31. Hosoki T, Arisawa J, Marukawa T, et al. Portal blood flow transplant patients. Oxford: Blackwell Science Ltd 2001, 23-35.
in congestive heart failure: pulsed duplex sonographic findings. 51. Bolondi L, Gaiani S, Barbara L. The portal venous
Radiology 174:733-738, 1990. system. In: Cosgrove D, Meire H, Dewbury K, eds. Abdominal and
32. Gatta A, Merkel C, Amodio P, et al. Development and general ultrasound. Edinburgh: Churchill Livingstone 1993, 309-325.
validation of a prognostic index predicting death after upper 52. Valla DC, Condat B. Portal vein thrombosis in adults:
gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. Am J pathophysiology, patogenesis and management. J Hepatol 32:865-871,
Gastroenterol 89:1528-1536, 1994. 2000.
33. Dagradi AE. Natural history of esophageal varices in 53. Dodd GD III, Carr BI. Percutaneous biopsy of portal vein
patients with alcoholic liver cirrhosis. Am J Gastroenterol 57:520-540, thrombosis: A new staging technique for hepatocellular carcinoma. Am
1972. J Roentgenol 161:229-233, 1993.
34. North Italian Endoscopic Club for Study and Treatment of 54. Bates JA. Pathology of the liver and portal venous
Esophageal Varices. Prediction of first esophageal hemorrhage in system. In: Bates JA, ed. Abdominal ultrasound: How, Why and When.
patients with cirrhosis. A prospective multicentric study.N Engl J Med Edinburg: Churchill Livingstone 1999, 71-107.
319:983-989, 1988. 55. Sterling KM, Darcy MD. Stenosis of transjugular
35. Japanese Research Society for Portal Hypertension. The intrahepatic portosystemic shunts: presentation and management. Am
general rules for endoscopic recording findings on esophageal varices. J Roentgenol 168:239-244, 1997.
Jpn J Surg 10:84-87, 1980. 56. Wongcharatrawee S, Groszmann RJ. Diagnosing portal
36. Cales P, Desmorat H, Vinel JP, et al. Evidence of large hypertension. Bailliere Clin Gastroenterol 14:881-894, 2000.
esophageal varices in patients with cirrhosis: application to prophylaxis 57. Wachsberg RH, Levine CD, Maldjian PD, et al. Dilatation
of first bleeding. Gut 31:1298-1302, 1990. of the inferior vena cava in patients with cirrhotic portal hypertension.
37. Sauerbruch T, Kleber G. Upper gastrointestinal Causes and imaging findings. Clinical Imaging 22:48-53, 1998.
endoscopy in patients with portal hypertension. Endoscopy 24:45-51, 58. Nabeshima M, Moriyasu F, Nishikawa K, et al. Azygos
1992. venous blood flow: measurement with direct bolus imaging. Radiology
38. De Franchis R, Pascal JP, Ancona L, et al. Definitions, 195:467-470, 1995.
methodology, and therapeutic strategies in portal hypertension. J 59. Garcia-Pagan JC, Bosch J. Medical treatment of portal
Hepatol 15:256-261, 1992. hypertension. Bailliere Clin Gastroenterol 14:895-909, 2000.
39. Merkel C, Escorsell A, Sieber CC, et al. Preprimary 60. D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. The treatment of portal
prophylaxis: can (and should) we prevent the formation and growth of hypertension: a metaanalitic review. Hepatology 22:332-354, 1995.
varices? In: De Franchis R, ed. Portal hypertension III. Oxford: 61. Bosch J, Garcia-Pagan JC. Complications of cirrhosis.
Blackwell Science Ltd 2001, 97-110. Portal hypertension. J Hepatol 32 (Suppl 1):141-156, 2000.
40. Silverstein FE, Tytgat GNJ. Esophageal varices. In: 62. Sanyal AJ, Purdum PP III, Luketic VA, et al. Bleeding
Silverstein FE, Tytgat GNJ, eds. Atlas of gastrointestinal endoscopy. gastroesophageal varices. Sem Liver Dis 13:328-342, 1993.
Philadelphia: JB Lippincott 1991, 4.6-4.12. 63. Goulis J, Patch D, Burroughs AK. Bacterial infection in the
41. Garcia-Pagan JC, Grace ND. Primary prophylaxis. In: De pathogenesis of the variceal bleeding. Lancet 353:139-142, 1999.
Franchis R, ed. Portal hypertension III. Oxford: Blackwell Science Ltd 64. Laine LA, Burroughs AK, Silvain C, et al. Treatment of the
2001, 127-131. acute bleeding episode. Bailliere Clin Gastroenterol 14:134-169, 2000.
42. Sarin SK, Primignani M, Agarwal SR. Gastric varices. In: 65. Befeler AS, Saeed ZA. Management of bleeding varices.
De Franchis R, ed. Portal hypertension III. Oxford: Blackwell Science In: Bacon BR, Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease: Diagnosis and
Ltd 2001, 76-95. Management. New York: Churchill Livingstone 2000, 419-434.
43. Bosch J, Burroughs AK. Clinical manifestations and 66. D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J, et. al. Pharmacological
management of bleeding episodes in cirrhotics. In: Bircher J, treatment of portal hypertension: An evidence-based approach. Semin
Benhamou JP, McIntyre N, Rizzetto M, Rodes H, eds. Oxford Textbook Liver Dis 19:475-479, 1999.
of Clinical Hepatology. Oxford: Oxford University Press 1999, 673-693. 67. Korula J. Technique of endoscopic sclerotherapy. In:
44. C. Gheorghe, G. Aposteanu, Al. Oproiu. Evolution from Sivak MV, ed. Gastroenterologic Endoscopy. Philadelphia: W.B.
mild to severe and overt bleeding in portal hypertensive gastropathy: A Saunders Co. 2000, 371-388.
prospective study. Rom J Gastroenerol 5:9-15, 1996. 68. ASGE Guidelines: The role of endoscopic therapy in the
45. Kozarek RA, Botoman A, Bredfeldt JE, et al. Portal management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc 56:618-620,
colopathy: prospective study of colonoscopy in patients with portal 2002.
hypertension. Gastroenterology 101:1192-1197, 1991. 69. Lebrec D, Stiegmann GV. Prevention of recurrent variceal
46. Misra SP, Dwivedi M, Misra V. Prevalence and factors hemorrhage. In: Franchis R, ed. Portal hypertension III. Oxford:
influencing hemorrhoids, anorectal varices and colopathy in patients Blackwell Science Ltd 2001, 170-179.
with portal hypertension. Endoscopy 28:340-345, 1996.
47. Mutchnick MG, Lerner E, Conn HO. Effect of porto-caval
anastomosis on hypersplenism. Dig Dis Sci 25:928-938, 1980.
763
CAPITOLUL
Cap.30 CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE
30
ªerban BANCU
CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE

ªerban BANCU
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .767
1.1. Scurt istoric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .767
2. DATE ANATOMICE DE INTERES CHIRURGICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .768
2.1. Vena portã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .768
2.2. Vena mezentericã superioarã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .769
2.3. Vena splenicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .769
2.4. Vena mezentericã inferioarã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770
2.5. Vena coronarã a stomacului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770
2.6. Vena ombilicalã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770
3. ªUNTURILE CHIRURGICALE PORTO-SISTEMICE PENTRU
HIPERTENSIUNEA PORTALÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770
3.1. ªunturile porto-sistemice neselective (tronculare) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770
3.1.1. ªunturile neselective porto-cave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .771
3.1.2. ªuntul omfalo-cav . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .776
3.1.3. ªuntul spleno-renal proximal (central) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .776
3.1.4. ªunturile mezenterico-cave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .777
3.2. ªunturile porto-sistemice selective . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .779
3.2.1. ªuntul spleno-renal distal (Warren) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .780
3.2.2. ªuntul coronaro-cav (Inokuchi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .781
3.2.3. ªuntul porto-cav calibrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .781
4. CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE PRIN BARAJ POSTHEPATIC.
SINDROMUL BUDD – CHIARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .782
4.1. Ocluzia venelor hepatice cu venã cavã inferioarã sãnãtoasã . . . . . . . . . . . . . . . . .782
4.2. Ocluzia venelor hepatice cu trombozã de venã cavã inferioarã . . . . . . . . . . . . . . . .783
5. COMPLICAÞIILE POSTOPERATORII ALE ªUNTURILOR PORTO – SISTEMICE . . . . .784
5.1. Tromboza ºuntului porto-sistemic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .784
5.2. Recidiva hemoragiilor variceale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .784
5.3. Encefalopatia portalã postoperatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .784
5.4. Infecþia protezei de interpoziþie vascularã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .785
6. PROCEDEE DE DEVASCULARIZARE ÎN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
HIPERTENSIUNII PORTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .785
6.1. Ligatura transtoracicã a varicelor esofagiene (procedeul Boerema) . . . . . . . . . . . .785
6.2. Transecþia esofagianã manualã ºi mecanicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .785
6.3. Deconexiunea azygo-portalã extensivã (Sugiura – Futagawa) . . . . . . . . . . . . . . . .786
7. TRATAMENTUL ASCITEI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .788
7.1. Tratamente nechirurgicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .789
7.2. Tratamente chirurgicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .789
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .792
1. INTRODUCERE cav troncular experimental (“fistula Eck”), primul ºunt

selectiv, spleno-renal distal (Warren) ºi primul ºunt
Hipertensiunea portalã defineºte o stare patologicã în nechirurgical, TIPS (ºunt porto-sistemic intrahepatic
care creºte presiunea din sistemul venei porte, secun- transjugular).
darã unei îmbolnãviri iniþiale, care creeazã un baraj în Cronologia celor mai importante realizãri chirurgi-
calea acestei circulaþii venoase. În funcþie de localizarea cale se deruleazã astfel:
barajului vascular, hipertensiunea portalã este: • în anul 1877, chirurgul militar rus Nikolai Eck,
• de origine hepaticã, în marea majoritate a pasionat cercetãtor ºi fire foarte optimistã, efec-
cazurilor, datã de cirozele hepatice ºi uneori de tueazã 8 ºunturi tronculare porto-cave, la câini,
cancerul ficatului; anunþând fezabilitatea tehnicã a procedeului ºi
• de origine prehepaticã, dezvoltatã prin trombozã recomandând aplicarea sa la om, cu toate cã
de venã portã sau de ax spleno-portal; ºapte dintre animale au decedat în prima
• de origine posthepaticã, la nivelul venelor hepa- sãptãmânã.1
tice sau a venei cave inferioare (prin tromboze, • în anul 1893, Pavlov, repetând experienþele,
compresii, stenoze). semnaleazã “intoxicarea cu carne” a câinilor dupã
Patogenia ºi fiziopatologia acestor maladii a fost anastomozele porto-cave, descriind, de fapt,
detaliatã într-un capitol separat, arãtând cã, în timp, encefalopatia portalã postoperatorie, care dispare
hipertensiunea portalã creºte peste capacitatea de în cazul trombozãrii ºuntului;
adaptare a organismului, generând complicaþii cu risc • în anul 1903 notãm primul ºunt troncular porto-
vital, ca hemoragiile variceale sau decompensãrile cav, efectuat la om, de cãtre chirurgul francez
ascitice ireversibile. Vidal. Ascita a rãmas, timp de mulþi ani singura
Dupã mai multe decenii de experienþã se ºtie cã indicaþie chirurgicalã pentru ºunturile porto-cave,
tratamentul chirurgical nu se poate adresa etiologiei procedeul neimpunându-se ca soluþie chirurgicalã
acestor maladii, neavând nici efect curativ în evoluþia unanim acceptatã;1
naturalã a bolilor. Aceste deziderate sunt realizate în • în anul 1945, Whipple dezvoltã chirurgia ºunturilor
prezent doar de transplantul hepatic. Chirurgia hiperten- porto-cave ºi spleno-renale pentru hemoragiile
siunii portale este favorabilã unei categorii selecþionate variceale din ciroza hepaticã.2 Se cristalizeazã ºi
de bolnavi, cu rezerve funcþionale hepatice relativ bune, indicaþiile operatorii în funcþie de gradul de
dar a cãror existenþã este periclitatã de hemoragiile suferinþã hepaticã. Pornind de la activitatea lui
variceale ºi, în unele condiþii, de un sindrom ascitic inva- Whipple apar diverse modele de anastomoze
lidant, rezistent la tratamentul conservator. Tot experienþa porto-cave ºi spleno-renale, legate de numele ºi
clinicã ne demonstreazã rezultatele slabe ale operaþiilor ingeniozitatea unor cercetãtori ca Blakemore,
efectuate în urgenþã, ca ºi aportul lor nesemnificativ în Child, Linton, Goinard, Leger, Tanssini, Bismuth,
profilaxia complicaþiilor hipertensiunii portale, domenii în succesele fiind limitate, totuºi, de frecvenþa
care se implicã tot mai hotãrâtor farmacologia modernã ºi encefalopatiei portale;
metodele invazive nechirurgicale. Acestea, prin soluþii • în anul 1950, Tanner3 propune deconexiunea
alternative viabile, au restrâns mult indicaþiile chirurgiei azygo-portalã totalã, ca alternativã a ºunturilor
deschise dedicate hipertensiunii portale, aria preo- efectuate în urgenþã, cu prea multe rezultate
cupãrilor concentrându-se în puþine servicii specializate. slabe;
Diversitatea procedeelor concepute pânã astãzi ºi • în anul 1966, Drapanas4 comunicã o experienþã
dinamica continuã a metodelor ce apar prin noi cercetãri importantã privind anastomoza mezenterico-cavã
ºi acumulãri ale tehnologiei de vârf sugereazã cã latero-lateralã, în ”H”, cu grefon textil (dacron),
domeniul este perfectibil încã pentru mult timp, ceea ce pentru hipertensiunea portalã prehepaticã datã de
în final înseamnã mai multe ºanse de supravieþuire tromboza venei porte;
pentru pacienþi cu boli foarte grave. • în anul 1967, Warren introduce ºuntul spleno-
renal distal, dezvoltând, totodatã, conceptul de
ºunt selectiv, care protejeazã bolnavul de
1.1. Scurt istoric encefalopatia postoperatorie ºi reduce ischemia
hepaticã;5
Însumând peste 125 de ani de experienþã, chirurgia • în anul 1967, Starzl marcheazã primul succes în
sistematicã adresatã diminuãrii hipertensiunii portale transplantul hepatic la om, pentru hipertensiunea
cunoaºte trei evenimente de referinþã: primul ºunt porto- portalã.6
767
30 ªerban BANCU - CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE
• în anul 1973, Sugiura ºi Futagawa propun 2.1. Vena portã

procedeul de transecþie ºi devascularizare
esofagianã pe cale toracicã, ca prim timp în Este principala sursã de vascularizaþie a ficatului ºi a
hemoragia prin rupturi variceale, urmat, la o celulei hepatice. Trunchiul venei porte este un vas de
sãptãmânã, de o devascularizare gastricã ºi mare debit, cu o lungime de 8-10 cm ºi un calibru normal
splenectomie pe cale abdominalã, pentru a de 8 mm. La naºtere înapoia capului pancreatic, dintr-o
preveni o recurenþã a hemoragiilor;7 rãdãcinã dreaptã (vena mezentericã superioarã), unitã
• în anul 1980 începe era staplerelor mecanice în unghi drept cu rãdãcina stângã (vena splenicã, dupã
moderne, care vor da o mare extindere ºi nume- ce colecteazã ºi vena mezentericã inferioarã). Are un
roase variante procedeului Sugiura, mai ales în traiect retroduodeno-pancreatic, de 3-4 cm (unde
Europa ºi în America;8 primeºte ºi vena coronarã a stomacului), dupã care
• în anul 1982, Colapinto realizeazã, în premierã, pãtrunde în pediculul hepatic (Fig.1)
procedeul TIPS, deschizând seria ºunturilor Segmentul pedicular, de 6-7 cm lungime, poartã
intrahepatice transjugulare, deci nechirurgicale,9 numele de “trunchi chirurgical”, situat între- ºi sub
care s-au rãspândit mult în anii urmãtori, hepato-coledoc (la dreapta) ºi artera hepaticã proprie (la
beneficiind de cuceririle tehnologice din radiologie stânga) ºi este elementul anatomic cel mai constant al
ºi angiologie. Apariþia TIPS a restrâns ºi mai mult pediculului hepatic. Drumul venei porte este oblic spre
chirurgia portalã clasicã, dar nu conceptual ci ficat, încruciºând, în unghi ascuþit, coloana vertebralã ºi
statistic, deoarece TIPS este de fapt un ºunt vena cavã inferioarã. Teaca conjunctivã a pediculului
latero-lateral care diminuã hipertensiunea portalã. solidarizeazã vena portã de artera hepaticã proprie ºi de
În România se dezvoltã o puternicã ºcoalã de coledoc, constituind totodatã un suport pentru nume-
chirurgie a hipertensiunii portale la Spitalul Caritas din roase cãi limfatice ºi limfonoduli aderenþi, ca ºi pentru o
Bucureºti, unde regretatul profesor D. Burlui realizeazã serie de încrengãturi vasculare arteriale ºi venoase,
încã din 1962 primul ºunt porto-cav termino-lateral. provenind de la vasele pilorice ºi pancreato-duodenale.
Autorul promoveazã ºi un procedeu original pentru Posterior, prin intemediul lamei conjunctive a lui Treitz,
ascitele netratabile, numit extraperitonizarea ficatului contracteazã raporturi mai largi cu vena cavã, ambele
drept. Printre alte centre cu contribuþii în acest domeniu vase delimitînd hiatusul lui Winslow, reper chirurgical
se înscriu spitalele bucureºtene Fundeni (Setlacec), important. La disecþie, deseori este mai uºoarã
Floreasca (Papahagi), Gr. Alexandrescu (Pesamosca), separarea venei porte de fascia Treitz, decât de
Târgu-Mureº (Bancu), care mai pãstreazã ºi astãzi o elementele pediculului. În hilul hepatic vena portã se
frumoasã tradiþie. divide în ramura dreaptã, mai scurtã ºi mai groasã ºi
Chiar ºi în prezent chirurgia portalã clasicã este ramura stângã, mai subþire, mai lungã, deviatã mult spre
susþinutã de unii autori de prestigiu, ca Orloff,10 care
comparã rezultatele sale la distanþã cu cele din
transplantul hepatic. Problema care se pune este de a
gãsi procedeul chirurgical sau nechirurgical optim, în
oricare stadiu al suferinþei hepatice, pentru a evita
decesul prin hemoragiile variceale sau recurenþa
hemoragiei la supravieþuitori.
2. DATE ANATOMICE DE INTERES CHIRURGICAL
Descrierea procedeelor chirurgicale, atât în ce priveºte

efectuarea ºunturilor porto-sistemice cât ºi a metodelor
de deconexiune azygo-portalã, conþin suficiente
elemente de anatomie care sã permitã chirurgului o
bunã explorare ºi o disecþie sigurã pentru a putea opta
ºi a realiza operaþia indicatã. Totuºi, hipertensiunea
portalã ºi transformãrile viscerale aduc numeroase
modificãri anatomice ºi obstacole pe care numai o
chirurgie “trãitã” le poate percepe ºi surmonta. Fig.1 Sistemul venei porte.
768
stînga. De fapt, unghiul de bifurcare a celor douã ramuri la stânga venei. Traiectul venei mezenterice superioare
este variabil: 70-180 grade.11 este ascendent, perpendicular pe linia rãdãcinii mezo-
În condiþii patologice (cirozã) intervine hepatome- colonului ºi pãtrunde sub marginea pancreasului, unde
galia ºi hipertensiunea portalã, care provoacã modificãri primeºte ramura gastro-colicã (Henle). Dupã 10-15 mm
redutabile în anatomia sistemului port. Trunchiul portal de parcurs retropancreatic se va uni în unghi drept cu
se scurteazã, devine dilatat (15-20 mm), rigid, imobil. vena splenicã.
Lobul Spiegel, hipertrofic, se interpune între vena portã
ºi cavã, îndepãrtându-le. Fascia Treitz se îngroaºã, ca ºi
teaca pediculului, ganglionii sunt mari, infiltraþi, fixaþi de 2.3. Vena splenicã
teci, cãile limfatice se umflã ca niºte cordoane, fiecare
pas al disecþiei generând hemoragii abundente. Este o venã cu un rol complex în circulaþia portalã.
Colecteazã sângele splinei, a unei pãrþi a stomacului,
duodenului ºi pancreasului, având conexiuni ºi cu
2.2. Vena mezentericã superioarã retroperitoneul. Cu toate cã este voluminoasã, ea nu
atinge dimensiunile venei mezenterice superioare,
Este ramura cea mai puternicã a venei porte. Trunchiul depãºind rar 8 mm în porþiunea terminalã. În condiþii de
acestei vene ia naºtere în mezenter, aproximativ în hipertensiune portalã, calibrul venei creºte, ca ºi
dreptul ileonului, la 50-60 cm de valvula ileo-cecalã. lungimea sa, astfel cã în zona cozii pancreasului devine
Ramurile aferente dau rãdãcini mai variabile, dar, din sinuoasã.
punct de vedere chirurgical distingem vena ileo-colicã, la Porþiunea iniþialã a trunchiului venei splenice
dreapta ºi venele jejuno-ileale, un evantai de vene ce poate fi abordatã în ligamentul pancreato-splenic, pe
converg spre trunchi, mai constantã fiind arcada jejunalã faþa anterioarã a cozii pancreasului. Porþiunea terminalã
intermediarã. Odatã format trunchiul este scurt (3 cm) ºi se abordeazã pe faþa posterioarã a pancreasului,
gros (8-10 mm), dimensiuni care cresc în hipertensiunea aproximativ pe linia medianã. În limbaj chirurgical se
portalã (Fig.2). Trunchiul chirurgical (Henle), nu are folosesc termenii de segment proximal (la origine) ºi
ramuri importante ºi se disecã uºor dintr-o teacã segment distal (terminal). Între aceste douã repere vena
conjunctivã din rãdãcina mezenterului. Pereþii venei sunt are un traiect transversal, de la stânga la dreapta, pe
subþiri, mult mai fragili decât pereþii venelor din circulaþia faþa posterioarã a pancreasului, încruciºând aorta ºi fiind
sistemicã. Abordul ºi disecþia trunchiului chirurgical se va paralelã cu vena renalã stângã, pe care o gãsim mai
face dinspre dreapta, dupã decolarea duodenului, pe un profund ºi cam cu 1-2 cm mai jos de marginea
plan supramezocolic. Un reper anatomic intraoperator pancreasului.
este artera mezentericã superioarã, care pulseazã clar, Studiind ramurile venei splenice (venele gastrice
Fig.2 Formarea trunchiului venei mezenterice superioare din Fig.3 Vena splenicã ºi vena mezentericã inferioarã constituie
venele jejunale, ileale ºi colice. rãdãcina stângã a venei porte.
769
scurte, pancreatice, duodenale, vena mezentericã ombilicalã se poate repermeabiliza (sindrom Cruveilhier-
inferioarã) putem afirma cã vena splenicã este o Baumgarten). Se formeazã, astfel, o circulaþie colateralã
adevãratã placã turnantã în circulaþia portalã, drenând periombilicalã, dând aspectul de “caput medusae”. Vena
peste 30% din sângele portal ºi, prin conexiunile cu ombilicalã repermeabilizatã în grosimea ligamentului
organele retroperitoneale, participã la numeroase rotund poate ajunge la dimensiuni considerabile, de 8-10
anastomoze porto-cave naturale. De aceea vena mm ºi are un curent hepatofug, comunicând cu ramura
splenicã este larg utilizatã în chirurgia hipertensiunii stângã a venei porte. Aceasta a dus la ideea folosirii
portale (Fig.3). venei pentru o anastomozã cu vena cavã inferioarã.
2.4. Vena mezentericã inferioarã 3. ªUNTURILE CHIRURGICALE PORTO-SISTEMICE

PENTRU HIPERTENSIUNEA PORTALÃ
Este o venã lungã ºi bogat ramificatã. Pornind de la
ampula rectalã, prin vena hemoroidalã superioarã, 3.1. ªunturile porto-sistemice neselective
realizeazã anastomoze porto-cave naturale cu venele (tronculare)
hemoroidale mijlocii ºi inferioare. În traiectul ei as-
cendent, vena colecteazã sânge din jumãtatea stângã a ªunturile porto-sistemice neselective au fost concepute
colonului. Trunchiul venei mezenterice inferioare se iniþial pentru reducerea hipertensiunii portale, responsa-
menþine la stânga liniei mediane ºi nu este paralel cu bilã de hemoragiile prin rupturi variceale ºi de formarea
artera omonimã decât pe o scurtã distanþã. La nivelul ascitei, complicaþii întâlnite în marea majoritate a cazu-
unghiului duodeno-jejunal descrie o crosã, într-un repliu rilor în ciroza hepaticã. Efectul ºuntului este fizic: scãde-
peritoneal, care delimiteazã foseta duodenalã supe- rea presiunii portale prin derivarea sângelui în sistemul
rioarã. În porþiunea terminalã, vena urcã pe sub rãdãcina venei cave inferioare. Pe plan biologic urmãrile pot fi
mezocolonului transvers, trece pe faþa posterioarã a severe. Ficatul este privat parþial sau total de irigarea
corpului pancreasului de care este fixatã prin fascia portalã, la care se adaugã ºi blocajul hepatic al circula-
retropancreaticã a lui Toldt. Se varsã în vena splenicã, la þiei arteriale. Rezultã o accentuare a ischemiei hepato-
1-3 cm de unirea acesteia cu trunchiul venei mezen- citare, cu creºterea insuficienþei hepatice. Starzl12 a fost
terice superioare. primul cercetãtor care a semnalat cã circulaþia portalã
este singura cale de aport de insulinã la ficat, hormon
absolut necesar în regenerarea hepaticã. Actul operator
2.5. Vena coronarã a stomacului ºi anestezic aprofundeazã insuficienþa funcþionalã post-
operatorie a ficatului. Aceste date contribuie la expli-
Este cea mai mare ramurã a trunchiului venei porte. Se carea numeroaselor eºecuri în aplicarea ºunturilor în
formeazã la nivelul micii curburi, din cele douã vene urgenþã, în plinã hemoragie, a rezultatelor nesemnifi-
gastrice, anastomozate sub formã de arcadã cu venele cative a chirurgiei portale profilactice ºi a contraindicaþiei
pilorice. Având un calibru la terminare de 4 mm, ºunturilor la bolnavii cu rezerve hepatice epuizate.
abordeazã vena portã dinspre stânga, sub micul Encefalopatia postoperatorie este o complicaþie comunã
epiploon, deasupra arterei hepatice, cel mai adesea în ºunturilor tronculare, care poate fi evitatã, minimalizatã
teaca pediculului hepatic. S-au descris ºi variante de sau tratatã eficient, prin selecþia judicioasã a cazurilor
vãrsare în vena splenicã. Primeºte numeroase ramuri În prezent, în chirurgia hipertensiunii portale,
cardiotuberozitare ºi esofagiene, prin intermediul cãrora ºunturile neselective îºi pãstreazã urmãtoarele indicaþii:
comunicã cu sistemul venei azygos (anastomozele • în hipertensiunea portalã cu ficat patologic (ciro-
porto-cave superioare). tic), în stadiul Child A-B1, la bolnavi cu hemoragii
variceale ºi ascitã, fãrã rãspuns la tratamentele
nechirurgicale ºi fãrã o perspectivã ulterioarã de a
2.6. Vena ombilicalã fi supuºi transplantului hepatic;
• în hipertensiunea portalã cu ficat normal, dar cu
În mod normal este un element vestigial, amintind de obstacol prehepatic ºi hemoragii variceale, de
vena ombilicalã din viaþa fetalã ºi de ductul omfalo-cav obicei fãrã ascitã;
al lui Arantzius. Dupã naºtere, prin ligatura cordonului, • în hipertensiunea portalã cu ficat congestiv prin
vena ombilicalã ºi canalul venos se oblitereazã. În caz baraj posthepatic, cu varice esofagiene prezente
de hipertensiune portalã câºtigatã (cirozã), vena ºi ascitã voluminoasã, netratabilã;
770
• ar mai intra în discuþie splenomegaliile datorate reintervenþie pentru un transplant hepatic, unde se
hipertensiunii portale, cu hipersplenism secundar foloseºte o incizie de tip bisubcostal, descrisã la
evolutiv, în care unii autori demonstreazã ºi capitolul respectiv.
rezultatele bune ale ºunturilor selective.13 Incizia peretelui abdominal cu electrocauterul, se
confruntã deseori cu o hemostazã capricioasã, datoritã
3.1.1. ªunturile neselective porto-cave a numeroase vene parietale dilatate. De la început se
Derivarea sângelui portal în vena cavã se poate face vor lua mãsuri de aspirare a ascitei abundente, pentru a
printr-un ºunt porto-cav termino-lateral, latero-lateral sau nu inunda lenjeria operatorie.
prin interpoziþia unei proteze vasculare între cele douã
trunchiuri, care va realiza, de fapt, tot un ºunt latero- b) Explorarea intraoperatorie
lateral. Marea majoritate a acestor operaþii se fac la Pãtrunderea în cavitatea peritonealã nu este întotdea-
bolnavi cirotici, în stadiile A-B1, cu hipertensiune portalã una liberã.
complicatã cu hemoragii variceale ºi sindrom ascitic. Ligamentul rotund este mult îngroºat, marele
Într-un procent mai mic, ºunturile latero-laterale sunt epiploon ºi colonul transvers aderã adesea la peretele
indicate în hipertensiunile portale prin blocaj postsi- anterior ºi lateral prin conexiuni ferme ºi bogat
nusoidal, cu hipersplenism evolutiv, dar cu spleno- vascularizate, a cãror secþionare necesitã numeroase
megalie moderatã ºi în sindromul Budd-Chiari, cu venã ligaturi ºi o hemostazã atentã. Se va continua aspirarea
cavã inferioarã permeabilã. ascitei, care apare mereu, în valuri, dinspre diafragm
sau din bursa omentalã. Se va examina ºi sa va nota
Tehnicã operatorie aspectul ficatului, relaþia lobului Spiegel cu pediculul
Indiferent de tipul ºuntului ales, calea de abord, hepatic ºi cu vena cavã inferioarã. Vezica biliarã este, de
explorarea intraoperatorie, disecþia planurilor anatomice, obicei, mare, rigidã, edemaþiatã, aderentã la duoden ºi
prepararea trunchiurilor venoase ºi tipurile de la flexura colicã. Venele din ligamentul gastro-colic ºi din
anastomoze sunt asemãnãtoare, pãstrând aceiaºi timpi epiploon sunt dilatate, sub tensiune, contorsionate. De
operatori. fapt, toate ligamentele, seroasele, peritoneul parietal
posterior, teaca pediculului hepatic sunt infiltrate de
a) Calea de abord edemul limfatic. De aceea, unele gesturi de explorare
De-a lungul anilor, calea de abord a cunoscut nume- palpatorie sunt mai dificile ºi necesitã prudenþã, pentru a
roase reorientãri. Primele tehnici descrise în literatura evita pierderile de sânge ºi de timp.
internaþionalã, cât ºi în þara noastrã, menþioneazã ca ºi
cale de abord, toracofrenolaparotomia dreaptã. Aceastã
incizie, extrem de largã avea pe atunci avantajul
explorãrii minuþioase a ficatului, pentru a exclude o
concomitenþã malignã. Ulterior a fost abandonatã, fiind
consideratã excesivã, chiar de cãtre autori care au
practicat-o.14
Calea medianã largã, precum ºi calea para-
medianã dreaptã, deschid un câmp operator suficient de
bun, permiþând, în cazul unor condiþii anatomice
nefavorabile, coborârea spre trunchiul mezenteric, sau
abordarea flancului stâng, pentru un ºunt spleno-renal
central.
Majoritatea autorilor opteazã, în prezent, pentru
incizia subcostalã dreaptã, verticalizatã inferior, sau la
nevoie, prelungitã transversal, la limita superioarã
(Fig.4). Bolnavul va fi rotit uºor spre stânga, cu bazinul
mai coborât, pentru a evita acumularea de ascitã în
câmpul operator. Aplicând retractorul autostatic de
rebord, confortul operator este foarte bun, trunchiurile
vasculare pot fi atacate direct, anastomozele sunt mai
facile, ca ºi aplicarea penselor vasculare. Cicatricea
postoperatorie nu va interfera cu o eventualã Fig.4 Calea de abord subcostalã.
771
Explorarea digitalã a hiatusului lui Winslow poate uºor, dând hemoragii foarte active. De aceea
fi blocatã de infundibulul vezicii biliare, ºi de duoden, secþionarea peritoneului se va face pas cu pas, cu pensa
lipite de peritoneul parietal, necesitând o disecþie ºi o disectoare, între ligaturi ºi cauterizãri suplimentare.
hemostazã minuþioasã pentru a-l strãbate. Pãtrunderea Disecþia ºi hemostaza este îngreunatã de scurgerea
cu indexul pe sub pediculul hepatic poate aprecia, dupã continuã de ascitã ºi de extravazarea limfaticã din
o oarecare experienþã, poziþia anatomicã ºi dimensiunile þesuturi. Retroperitoneal, vena cavã apare de aspect
venei porte. Vena portã trebuie sã fie elasticã la palpare relativ normal, pãstrând un plan de clivaj care poate fi
bidigitalã ºi sã depãºeascã cel puþin 1 cm în diametru. strãbãtut, cu blândeþe, folosind un mic tampon montat.
Aceste elemente sunt esenþiale în decizia tehnicã a Cu cât preparãm mai mult din circumferinþa venei cave,
tipului de ºunt. Palparea, în grosimea pediculului, a unui cu atât vena va fi mai mobilã ºi se va preta mai usor
cordon dur, plin, sub pulsaþiile arterei hepatice, înseam- clampãrii laterale ºi anastomozei. Nu este necesarã o
nã cã trunchiul chirurgical al venei porte este parþial disecþie circumferenþialã a venei. La un moment dat
trombozat ºi nu va putea fi folosit la o anastomozã. De apare vena renalã dreaptã, ca o confirmare a
asemenea, aspectul de cavernom vascular peripedicular corectitudinii nivelului la care am disecat. Prepararea
indicã o trombozã de venã portã ºi impune o renunþare unui segment de 5-6 cm de venã cavã, centrat de vena
la o operaþie la acest nivel. Astãzi, aceste date trebuie renalã amintitã, este suficient pentru anastomozã (Fig.5).
anticipate ºi preoperator, prin mijloacele de explorare Disecþia venei porte este un timp mai dificil al
imagisticã. operaþiei. O decolare bunã duodeno-pancreaticã este
În cadrul explorãrii se va examina ºi splina. O foarte importantã. Dacã s-a fãcut o colecistectomie
splenomegalie moderatã nu contraindicã ºuntul porto- prealabilã identificarea coledocului este mai facilã.
cav, cunoscut fiind faptul cã dimensiunile splinei, ca ºi Ficatul se va îndepãrta cît mai sus posibil. Teaca
hipersplenismul se reduc treptat, în condiþiile funcþionãrii pediculului hepatic este infiltratã, având multe colaterale
ºuntului.15 venoase transversale ºi vase limfatice longitudinale
îngroºate. Identificarea ºi suspendarea coledocului pe
c) Prepararea trunchiurilor vasculare un ºnur necesitã secþionarea ºi ligaturarea acestor
Disecþia venei cave inferioare este primul timp, deºi, elemente de neoformaþie. Nu se va forþa o disecþie
dacã se suspicioneazã o venã portã neadecvatã, se agresivã a coledocului, deoarece este friabil, iar o lezare
poate prepara mai întâi porta, pentru a decide cum se va la acest nivel poate compromite întreaga operaþie.
continua operaþia. Nivelul de disecþie a venei cave se va Mobilizarea coledocului spre stînga, cu un depãrtãtor
stabili începând de la lobul pãtrat al ficatului, spre polul adecvat, rãsuceºte parþial pediculul hepatic, expunând
inferior al rinichiului drept. Un reper palpatoric constant peritoneul de pe peretele posterior al venei porte, chiar
este flancul drept al coloanei vertebrale, pe care se în hiatusul lui Winslow. Secþionarea longitudinalã a
culcã vena cavã. De asemenea, rinichiul se palpeazã acestei foiþe peritoneale este mai sigurã, aflându-ne în
bine, sugerând cã vasele renale se pot afla în zona de zona trunchiului chirurgical al venei, unde sunt puþine
disecþie. Principalul obstacol subhepatic este vezica ramuri vasculare ºi limfatice. Vena portã, fiind dilatatã ºi
biliarã, care aderã între pediculul hepatic, duoden ºi sub tensiune, proeminã vizibil prin breºa creeatã, având,
peritoneul parietal, având uneori aderenþe ºi cu flexura de cele mai multe ori, un bun plan de clivaj. Aceasta
colicã ºi epiploonul. Desfacerea acestor aderenþe ºi permite o disecþie circumferenþialã a venei, în sens
eliberarea infundibulului solicitã multã hemostazã. În antero-posterior, ºi suspendarea venei pe un ºnur
acest moment se va decide dacã se va proceda la o vascular. Tracþionând uºor vena se va completa
colecistectomie tacticã.15 Colecistectomia este, de prepararea cu un mic tampon montat. Vena portã se va
asemenea, foarte hemoragicã, dar, dupã îndepãrtarea mobiliza cît mai mult, de la bifurcaþia ei, superior, pânã la
vezicii, cîmpul de disecþie se lãrgeºte, hiatusul lui genunchiul duodenal, inferior (Fig.6). La nevoie, se va
Winslow este uºor de perceput, iar bordura coledocianã încerca o decolare suplimentarã a duodenului ºi a
devine un vizibil ºi important reper. Ficatul se va capului pancreatic ºi o ligaturã la acest nivel a venei
îndepãrta cranial ºi se va extinde câmpul de disecþie prin coronare a stomacului. Între vena portã ºi vena cavã
coborârea flexurii colice drepte ºi prin decolarea rãmîne un sept limfo-conjunctiv îngroºat, care se va
duodeno-pancreaticã, unde întâmpinãm de obicei o secþiona complet, cu electrocauterul, dar ºi între ligaturi
adenopatie în unghiul duodeno-coledocian ºi nume- sau suturi fine, pentru a permite o apropiere confortabilã
roase venule dilatate, foarte friabile. Peritoneul care între cele douã vase, pentru anastomozare.
tapeteazã vena cavã inferioarã este mult îngroºat, Cele mai neplãcute incidente intraoperatorii în
strãbãtut de numeroase colaterale venoase, care se rup cursul disecþiei ambelor trunchiuri sunt hemoragiile prin
772
Fig.5 Decolarea duodeno-pancreaticã ºi disecþia venei cave inferioare.
Fig.6 Identificarea, disecþia ºi mobilizarea venei porte din pediculul hepatic.
lezarea sau smulgerea unor ramuri din vene, mai ales în proemina pânã la duoden, îndepãrtând atât de mult cele
poziþii posterioare, mai greu de controlat. Micile leziuni douã vene, încât numai o anastomozã cu interpoziþia
se vor sutura cu fire de Prolene 5-0 . Alteori, o compresie unei proteze vasculare poate realiza un ºunt. Alteori se
digitalã temporarã va duce la oprirea spontanã a unor impune o rezecþie de câþiva centimetri din lobul caudat,
asemenea sîngerãri. act care se executã cu electocauterul, completând
Un obstacol redutabil interpus între vena portã ºi hemostaza prin suturi.
vena cavã este lobul caudat al ficatului. În unele cazuri d) Anastomozele porto-cave
de cirozã hepaticã, hipertrofia acestui lob poate Anastomozele porto-cave se fac respectând toate
773
regulile din chirurgia vascularã (Fig.7). Astfel vor fi

pregãtite portace, pense ºi foarfeci fine, suficient de
lungi, þinând cont de faptul cã se opereazã în pro-
funzime. Firele ideale sunt cele de Prolene, 5-0, pentru
anastomoze ºi 6-0 pentru corecþii, etanºeizãri sau
petece vasculare. Pentru clampaj se vor folosi obliga-
toriu pense specifice, care nu traumatizeazã intim
vascular (Satinski, Linton, Pott, bulldog etc.).
Trunchiurile vasculare se vor prepara cu
minuþiozitate, îndepãrtând complet tramele conjunctive
de pe adventicie, pânã se obþine un perete venos curat.
Micile ramuri sau orificii apãrute în cursul disecþiei se vor
sutura cu fire 6-0. Gesturile trebuie sã fie foarte atente ºi
blânde, mai ales cu vena portã, care este mai subþire,
mai friabilã, iar în caz de trombozã parþialã, intima se
Fig.8 Anastomoza porto-cavã termino-lateralã.
poate desprinde uºor de pe adventice, compromiþând
anastomoza.
Anastomoza porto-cavã termino - lateralã. Vena comparabilã ca dimensiuni cu secþiunea venei porte.
portã se va prepara complet, pânã la bifurcaþia ei din hil. Anastomoza se va face simplu, cu fir continuu, mai întâi
Sub bifurcaþie se va ligatura cu un fir neresorbabil 2-0. pe peretele posterior ºi apoi pe cel anterior (Fig.8)
Trunchiul venei se va pensa cu un bulldog, la Prima declampare se va face la vena portã, când vena
extremitatea dinspre duoden. Vena portã se va secþiona se va umple de sânge iar anastomoza se va pune sub
transversal, sub bifurcaþie. Un eventual tromb, aflat în tensiune. Dacã apare o breºã prin care sângele
lumen, se va îndepãrta ºi nu va contraindica anas- þâºneºte, aceasta se va etanºeiza cu o suturã supli-
tomoza. În mod obiºnuit, vena ajunge cu uºurinþã pânã mentarã 6-0. În acest moment se pot face ºi studii
la cavã. Vena cavã inferioarã se va pregãti pentru manometrice, determinând presiunea din portã, prin
clampare lateralã, cu o pensã Satinski, în aºa fel încât, puncþie. La declamparea cavei, presiunea scade rapid,
la coborâre, vena portã sã nu se cudeze. Dupã clampare arãtând o bunã funcþionare a ºuntului. Micile scurgeri
lateralã, se va decupa o micã rondelã din vena cavã, sanguine din linia de anastomozã, de dupã declampare,
se vor opri spontan, în câteva minute, prin simplã
compresie digitalã, sau cu un tampon de tifon.
Funcþionarea ºuntului, în sens porto-cav, este evidentã
în cazul anastomozei termino-laterale ºi poate fi
apreciatã printr-o palpare uºoarã a venei porte, în
vecinãtatea anastomozei, când se va percepe un
freamãt ritmic. Dupã declampare, în scurt timp,
hemoragiile capilare din zonele de disecþie se opresc
spontan, iar colateralele venoase din ligamente ºi
epiploon se relaxeazã vizibil. Toate acestea sunt semne
favorabile ale unei operaþii reuºite.
Anastomoza porto-cavã latero-lateralã. Este mai
dificilã, deoarece cele douã trunchiuri trebuie apropiate
tangenþial. Cele mai frecvente impedimente anatomice
sunt furnizate de un trunchi port prea scurt, o distanþã
prea mare între vene sau o interpunere a unui lob caudat
hipertrofic. Buna preparare a vaselor este esenþialã,
pentru a obþine o mobilitate cât mai mare a lor.
Îndepãrtarea completã a septului conjunctivo-limfatic
dintre vene este foarte importantã ºi, în condiþiile unei
hemostaze atente, nu constituie un gest periculos. Vom
Fig.7 Prezentarea schematicã a unor elemente de chirurgie proceda astfel: vena portã se va diseca circumferenþial,
vascularã. aºa cum a fost arãtat mai sus ºi se va suspenda pe un
774
ºnur subþire de mãtase sau cauciuc. Cu pensa satã,16 datoritã diferenþelor de rezultate privind lãrgimea
disectoare vom aluneca pe sub peretele posterior al protezei, lungimea ei, calitatea materialului textil,
portei. Orientând apoi vârful pensei în jos, vom perfora posibilitatea trombozei intraluminale într-un timp mai
septul, protejând cava cu indexul mâinii stângi. Urmeazã lung sau mai scurt. Spre deosebire de artere, venele se
secþionarea ºi îndepãrtarea septului, pas-cu-pas, cu preteazã mai rãu protezãrilor cu materiale textile, deºi
hemostazã preventivã. Clamparea lateralã a venei cave presiunea portalã crescutã asigurã un flux sanguin activ
se va face uºor oblic, pe o linie paralelã cu axul venei prin protezã. Chiar ºi protezele folosite (Dacron, Terom,
porte. Vena portã se poate clampa lateral sau între Gore-tex) au fost imaginate, iniþial, pentru chirurgia
pense bulldog, ºi se va evita o scãdere a mobilitãþii ei. vascularã arterialã. Tehnic, trunchiurile vasculare se
Pânã când nu vom fi siguri cã apropierea celor douã preparã la fel ca ºi cazurile mai sus detaliate. Se alege
trunchiuri este corectã ºi se preteazã bine la anas- o protezã cu d = 10 mm, sau chiar mai mic, pentru a
tomozã, nu se vor fenestra venele. Breºa din vena portã evita furtul retrograd de sânge din ficat, a cãrei lun-
se va practica longitudinal, cu un bisturiu cu vârf ascuþit gime va fi ajustatã apoi dupã distanþa dintre vene
ºi nu va depãºi 10-12 mm, adicã sub diametrul venei. (aprox. 25-30 mm), evitându-se, cu stricteþe, orice
Când efectuãm aceastã incizie vom þine bisturiul perfect cudurã, deformare, rãsucire. Proteza se va îmbiba în ser
perpendicular pe peretele venos, pentru a nu diseca fiziologic cald, pentru a fi mai moale la trecerea acului,
intima de adventicie. Vena cavã se va clampa lateral, cu nu se va heparina ºi nu se va precoagula. Ordinea
o pensã Satinski, în maniera amintitã ºi se va decupa o clampãrii ºi a anastomozelor depinde de experienþa
rondelã de dimensiuni corespunzãtoare din peretele echipei chirurgicale. Mai uºoarã este urmãtoarea ordine:
anterior al venei. Decuparea unei rondele este supe- clamparea lateralã a cavei, excizia rondelei din peretele
rioarã unei simple incizii a peretelui, deoarece menþine anterior ºi anastomoza termino-lateralã a protezei la
mai bine deschiderea ºuntului ºi se orienteazã mai bine cavã, cu fir continuu 5-0 (întâi peretele posterior, apoi cel
dupã axul oblic al portei. Anastomoza se va face cu fir anterior). Se evitã astfel o clampare prelungitã a venei
continuu, de Prolene 5-0, mai întâi peretele posterior ºi porte; urmeazã clamparea venei porte, incizia peretelui
apoi cel anterior (Fig.9). Declamparea, controlul ºi anastomoza protezei, termino-lateral, la portã, cu fir
etanºeitãþii ºi eventualele masurãtori manometrice se continuu, 5-0. Declamparea se va face dinspre portã
vor face la fel cum au fost descrise la anastomoza spre cavã, când umplerea rapidã a protezei va
termino-lateralã. consemna permeabilitatea primei anastomoze, dupã
Anastomoza porto-cavã latero-lateralã prin care se va declampa ºi cava, pentru a preveni staza în
interpoziþie de protezã vascularã. La prima vedere pare protezã. Se va evita clamparea protezei dacã va fi
un procedeu mai accesibil, deºi comportã o anastomozã nevoie de corecþii de suturã, pentru a nu se forma
în plus ºi existã un risc crescut de trombozare a ºuntului. cheaguri. Micile sângerãri la liniile de anastomozã, ca ºi
În plus, proteza vascularã poate surmonta obstacolele transvazarea de sânge prin protezã va înceta spontan în
anatomice dintre vena portã ºi vena cavã. În realitate, câteva minute, prin simplã tamponare cu tifon. Un ºunt
deºi din punct de vedere hemodinamic este un excelent funcþional va fi plin ºi elastic, cu freamãt palpabil ºi cu o
ºunt latero-lateral, operaþia rãmâne destul de controver- relaxare a venelor din ligamente ºi epiploon.15
Alte tipuri de ºunturi tronculare.
Dublul ºunt porto-cav termino-lateral (Mc Dermott)
(Fig.10). Necesitã un trunchi port lung, care se va divide
la mijloc, implantând cele douã capete venoase în cavã.
Este o operaþie dificilã, cu o bunã descãrcare portalã,
dar ºi cu furt de sânge, retrograd, de la ficat. Nu s-a
menþinut în practica curentã.
ªuntul porto-renal stâng, de fapt reno-portal
stâng, între trunchiul venei renale stângi, preparat
suficient de lung ºi rezecat pentru a putea fi ascensionat
la vena portã ºi anastomozat termino-lateral (Fig.11).
Este un procedeu cu bune rezultate, având o indicaþie
de excepþie, în anomalii anatomice ale pediculului
hepatic.
ªuntul porto-cav latero-lateral transpedicular
Fig.9 Anastomoza porto-cavã latero-lateralã. (Orloff) este indicat când vena portã este mult deviatã
775
semnificative. Urmeazã decolarea duodeno-pancre-

aticã. Vena cavã se va diseca mai jos decât în cazul
ºunturilor porto-cave, în dreptul duodenului D2, se va
clampa lateral ºi se va fenestra corespunzãtor secþiunii
venei ombilicale, dupã regulile mai sus descrise. Vena
ombilicalã, clampatã subhepatic cu un bulldog, va fi
coborâtã, fãrã angulare sau rãsucire, la vena cavã ºi se
va anastomoza termino-lateral, cu fir continuu 5-0. La
declampare, obþinem practic un ºunt porto-cav latero-
lateral, prin interpoziþie, vena ombilicalã fiind un afluent
al ramurii portale stângi. Operaþia este menþionatã in
diverse tratate de chirurgie, dar este puþin evaluatã
statistic.
Fig.10 Dublul ºunt porto-cav Mc Dermott 3.1.3. ªuntul spleno-renal proximal (central)
Este realizat printr-o anastomozã termino-lateralã între
extremitatea splenicã a venei splenice (dupã splenec-
tomie) ºi trunchiul venei renale. Mai este cunoscut sub
numele de ºuntul Linton ºi a fost conceput iniþial ca o
alternativã a ºunturilor tronculare porto-cave, atunci
când din motive anatomice acestea nu puteau fi
efectuate în condiþii de siguranþã. Dupã promovarea sa,
ºuntul spleno-renal proximal a avut numeroºi adepþi,
dovedindu-se o operaþie mai simplã ºi cu bune rezultate.
Hemodinamic se comportã ca un ºunt neselectiv latero-
lateral, descãrcând presiunea din teritoriul port, dar
expunând bolnavul la encefalopatie postoperatorie.
În afara opþiunilor de ordin anatomic, cele mai
frecvente indicaþii sunt pentru:
• cirozã hepaticã cu hipertensiune portalã, spleno-
megalie ºi hipersplenism secundar, cu pancitope-
nie gravã;
• cirozã biliarã cu hipertensiune portalã, datoratã
Fig.11 ªunt porto-renal stâng stricturilor de cale biliarã principalã;
spre stânga, dincolo de artera hepaticã. Se disecã • trombozã de trunchi portal (cavernom), cu hiper-
coledocul ºi se depãrteazã spre dreapta, apoi artera tensiune portalã de origine prehepaticã ºi cu venã
hepaticã comunã, care se va tracþiona spre stânga. Între splenicã liberã.
cele douã elemente se va prepara vena portã ºi se va Contraindicaþiile sunt:
creea destul spaþiu pentru o anastomozã porto-cavã, • anatomice, date de o venã splenicã subþire, sub
latero-lateralã, pe aceastã cale. 10 mm, care nu se preteazã la o anastomozã
eficientã sau de anomalii de venã renalã;
3.1.2. ªuntul omfalo-cav • prezenþa unei ascite voluminoase;
Reprezintã o variantã de excepþie a ºunturilor tronculare • tromboza de ax spleno-portal.
ºi se poate aplica doar în cirozele hepatice cu hiperten- ªuntul spleno-renal comportã riscul trombozãrii,
siune portalã ºi sindrom Criveilhier-Baumgarten, când cu propagarea trombozei spre vena portã, ceea ce
vena ombilicalã repermeabilizatã ajunge la un diametru poate compromite un alt tip de ºunt sau un eventual
de peste 1 cm. transplant hepatic, în viitor.
Tehnica operaþiei a fost pusã la punct de Leger,17
care invocã simplitatea intervenþiei în condiþii anatomice Tehnicã operatorie
riscante pentru alte procedee. Vena ombilicalã se va Calea de abord depinde de experienþa echipei chirur-
izola ºi se va secþiona la capãtul ei omfalic. Se obþine, gicale. O incizie medianã largã oferã un bun câmp
astfel, un trunchi venos lung de 8-10 cm, fãrã ramuri operator, deºi nu este suficient de confortabilã pentru
776
splenectomie. Incizia subcostalã stângã, cu posibilitãþi

de extensie la ambele extremitãþi este preferatã de
numeroºi autori.18 Bolnavul va fi rotit uºor spre dreapta,
cu flancul stâng mai înãlþat. Unii chirurgi opereazã
bolnavul în decubit lateral sau abdominal, pentru o
incizie subcostalã postero-lateralã, urmând iniþial o cale
extraperitonealã. Este un abord ideal pentru o preparare
ºi anastomozare rapidã spleno-renalã latero-lateralã,
fãrã splenectomie.15,18 Calea toraco-abdominalã, fiind
consideratã excesivã, este, practic, abandonatã.
Explorarea intraoperatorie va evalua dimensiunile
splinei ºi raporturile anatomice modificate de spleno-
megalie. Vena splenicã este adesea dilatatã ºi sinuoasã, a
vizibilã în grosimea ligamentului gastro-splenic. Vom
palpa cu atenþie rinichiul stâng, pentru a stabili nivelul
aproximativ al venei renale. Se va aprecia ºi starea
ficatului ºi a pediculului hepatic. Al doilea timp al
explorãrii va continua dupã secþionarea ligamentului
gastro-colic ºi colo-lienal, care va permite ridicarea
stomacului, abordarea hilului ºi a vaselor splenice ºi o
eventualã spleno-portografie prin puncþia splinei, pentru
studii angiografice (frecvent utilizate în perioada
preimagisticã).
Splenectomia. Se va completa ligaturarea ºi
secþionarea vaselor de-a lungul marii curburi gastrice.
Stomacul se va îndepãrta cranial, descoperind corpul ºi
coada pancreasului. Pe marginea superioarã a cozii b
pancreasului se va izola ºi ligatura artera splenicã. Vena
splenicã poate prezenta mai multe aspecte: Fig.12 ªunt spleno-renal proximal.
• o venã lungã, dilatatã ºi sinuoasã se va izola ºi
prepara mai uºor; Anastomoza spleno-renalã termino-lateralã. Vena
• o venã scurtã ºi dilatatã se va ligatura ºi secþiona splenicã se va clampa distal cu un bulldog ºi se va
în hil, fiind apoi mobilizatã ºi preparatã adecvat rezeca proximal, asigurând o secþiune corectã, cu
prin desprinderea ei de pe bordura pancreaticã, margini bine cunturate. Prin scurte declampãri se vor
unde va fi necesarã ligaturarea câtorva ramuri elimina eventualele cheaguri ºi se va controla ligatura
pancreatice (agrafele hemostatice ar putea fi utile tuturor ramurilor venoase. Vena renalã, eliberatã de
la aceastã disecþie). tramele conjunctive de pe adventicie, se va clampa
Dupã ligaturile vaselor splenice, splenectomia se lateral sau între bulldogi, dupã care se va fenestra printr-
va face prin luxarea splinei din loja ei, cu grija de a nu o incizie longitudinalã, care sã corespundã dimensiunii
leza stomacul, coada pancreasului, diafragmul ºi flexura venei splenice. Anastomoza se va face simplu, cu fir
colicã stângã. continuu 5-0, pornind de pe peretele posterior ºi
Prepararea trunchiurilor venoase pentru anasto- terminând pe peretele anterior (Fig.12). La declampare
mozã. Vena renalã se va descoperi între aortã ºi hilul se va controla etanºeitatea suturii.
renal (incizura renalã), douã repere care pot fi palpate cu
uºurinþã. În condiþii de hipertensiune portalã, vena renalã 3.1.4. ªunturile mezenterico-cave
este profund situatã în retroperitoneu, sub un strat limfo- Cel mai utilizat, din aceastã categorie, este ºuntul
conjunctiv de 1-1,5 cm grosime, care trebuie strãbãtut mezenterico-cav, latero-lateral, în “H”, cu interpoziþie de
treptat, cu hemostazã minuþioasã. Vena se va prepara grefon vascular, de Dacron sau Gore-tex (politetra-
circumferenþial ºi se va suspenda pe un ºnur fin de fluoroetilenã – PTFE). Printre promotorii procedeului,
mãtase sau cauciuc. În funcþie de poziþia venei renale, Drapanas se înscrie cu statistici ºi studii importante.19
se va prepara ºi vena splenicã, pentru a ajunge la În prezent, în condiþiile scãderii opþiunilor pentru
anastomozã fãrã tensiune ºi fãrã cuduri sau rãsuciri. ºunturile tronculare, ºuntul mezenterico-cav în ”H” este
777
relativ frecvent aplicat,4,20,21 pãstrând urmãtoarele

indicaþii:
• cavernom portal cu ficat patologic sau normal;
• trombozã de ax spleno-portal, dupã splenectomie;
• tromboza ºuntului spleno-renal Linton;
• eºuarea unei tentative de TIPS la bolnavi
candidaþi pentru transplant hepatic.
Acest tip de ºunt nu este dificil ºi are avantajul de
a þine disecþia departe de vena portã.4 De asemenea,
incidenþa encefalopatiei portale este redusã. Pãstrând
suficient flux sanguin hepatopet din teritoriul port,
indicaþia ºuntului poate fi extinsã ºi în stadii mai
avansate ale cirozei. Totuºi, fiind vorba de o interpoziþie
de material textil, rãmâne riscul trombozãrii ºuntului, cu
reluarea hemoragiilor variceale. Acest impediment a fost
diminuat în timp, ca ºi pericolul de infecþie a protezei,
prin perfecþionarea materialelor folosite. Unii autori au
recomandat folosirea venei jugulare stângi ca inter- Fig.13 Disecþia venei cave inferioare ºi a trunchiului venei
mezenterice superioare.
poziþie vascularã, obþinând rezultate foarte bune.13
Tehnicã operatorie
Calea de abord ºi explorarea intraoperatorie prezintã
aceleaºi aspecte detaliate la ºunturile porto-cave.
Majoritatea autorilor preferã o incizie subcostalã dreap-
tã, mult verticalizatã inferior sau o incizie medianã largã,
xifo-pubianã. Abordul subcostal se preteazã mai bine
unei noi laparotomii, pentru transplant hepatic. Incizia
medianã este mai rapidã ºi mai puþin hemoragicã.
Explorarea intraoperatorie va evalua starea ficatului,
cirotic sau normal ºi va cãuta sã stabileascã poziþia
venei mezenterice superioare, în grosimea rãdãcinii
mezocolonului, continuând vena colicã mijlocie, anterior
ºi la dreapta de pulsaþiile puternice ale arterei
mezenterice superioare. Acest gest este mai uºor prin
ridicarea colonului transvers ºi etalarea mezocolonului,
la vedere. Fig.14 Anastomoza mezenterico-cavã în “H”, prin interpoziþia
Existã douã modalitãþi de abordare a trunchiurilor unui grefon de Dacron.
vasculare: calea transperitonealã (anterioarã) ºi calea cranial unghiul duodenal D2-D3, deschizând drumul
retroperitonealã (posterioarã). spre segmentul corespunzãtor al venei cave inferioare.
Vena cavã este acoperitã de peritoneul parietal ºi de un
a) Calea transperitonealã (Fig.13,14) strat limfo-conjunctiv consistent. Secþionãm longitudinal
Urmeazã traiectul venei colice mijlocii, prin ridicarea acest manºon ºi preparãm pe 4-5 cm vena cavã, dupã
mezocolonului, la dreapta unghiului lui Treitz. Trunchiul aceleaºi reguli de chirurgie vascularã. Esenþial este sã
chirurgical, mãsurând 2-3 cm lungime, se va contura ne menþinem sub linia lui D3, pentru ca proteza
treptat, ca o bordurã rotunjitã, sub un înveliº peritoneal vascularã sã nu încalece duodenul, sau sã nu se
de grosime variabilã. Acest înveliº se va secþiona cu o încurbeze prea mult. Alegem pentru ºunt o protezã
foarfecã finã, evidenþiind vena, care în acest segment nu largã, cu diametrul de 12-18 mm. Nu se va precoagula
are ramuri ºi poate fi preparatã circumferenþial, pânã la ºi nu se va heparina proteza, ci se va înmuia în ser
marginea inferioarã a pancreasului. Vena se va fiziologic cald. Clampãm vena cavã lateral, cu o pensã
suspenda pe un ºnur subþire de mãtase sau cauciuc. Satinski ºi excizãm o rondelã adaptatã dimensiunilor
Secþionând mezocolonul avascular din dreapta venei, protezei. Prima anastomozare a protezei se va face pe
descoperim duodenul D3. Disecãm ºi depãrtãm în sens cavã, fiind mai în profunzime, cu fir de Prolene 5-0, întâi
778
pe peretele posterior ºi apoi pe cel anterior. În

continuare clampãm vena mezentericã între bulldogi ºi o
deschidem longitudinal cu un bisturiu cu vârf ascuþit.
Controlãm lumenul, pentru a extrage eventualii trombi.
Existã vene mezenterice cu trunchi scurt, bifurcate
caudal, când suntem nevoiþi sã prelungim secþiunea pe
una din ramurile importante. Apoi ajustãm lungimea
protezei, încercând sã nu depãºim 5 cm, cãutând
drumul cel mai scurt ºi mai direct între cele douã
trunchiuri venoase. Se considerã cã o înclinare de 30 de
grade a protezei dinspre mezentericã spre cavã este
optimã. Anastomozarea protezei la vena mezentericã
este mai dificilã, datoritã friabilitãþii peretelui venos.
Declamparea se va face dinspre mezentericã spre cavã,
când se va putea urmãri sensul de umplere a protezei ºi
de funcþionare a ºuntului. Declamparea cavei se va face
imediat, pentru a evita staza în protezã. Se pot efectua Fig.15 ªuntul cavo-mezenteric termino-lateral.
ºi studii manometrice, prin puncþie.
prepararea venei cave în sens cranial, ligaturând cu grijã
b) Calea retroperitonealã de disecþie a trunchiurilor ramurile lombare, posibile surse de neplãcute hemo-
venoase ragii.
Decolãm duodenul ºi ridicãm flexura colicã dreaptã ºi o Prepararea trunchiului chirurgical al venei
micã porþiune din colonul ascendent de pe planul venei mezenterice se va face pe o lungime cât mai mare,
cave. Disecãm interstiþiul dintre duodenul orizontal D3 ºi pentru a corespunde secþiunii venei cave, dupã care se
colonul transvers, progresând spre linia medianã. Bordura va clampa între bulldogi ºi se va fenestra longitudinal.
trunchiului venei mezenterice apare în grosimea rãdãcinii Se va ajusta apoi vena cavã pentru a avea o lungime ºi
mezenterului, într-un manºon peritoneo-conjunctiv, din o poziþie corectã pentru anastomoza termino-lateralã,
care este uºor de preparat. Înãlþând uºor duodenul D3, fãrã unghiulare sau rãsucire, cu fir de Prolene 5-0. Dupã
descoperim vena cavã inferioarã. Urmãtorii timpi ai terminarea ºuntului ºi declampare, se vor reaºeza
ºuntului se succed în ordinea mai sus prezentatã. viscerele în poziþia lor iniþialã ºi plaga se va închide fãrã
drenaj (Fig.15).
ªuntul cavo-mezenteric termino-lateral
Este indicat la copii, pânã la vârsta de 10 ani,14 cu baraj
prehepatic dat de tromboze ale axului spleno-portal, 3.2. ªunturile porto-sistemice selective
dupã o prealabilã splenectomie, în cadrul unor boli
hematologice. La aceastã vârstã dimensiunile mici ale Noþiunea de ºunt selectiv se referã, în special, la ºuntul
trunchiurilor vasculare fac incertã o operaþie cu interpo- spleno-renal distal al lui Warren, dupã numele
ziþie vascularã, pe care o practicãm la vârsta adoles- chirurgului care l-a promovat în anul 1967. În anul 1968
cenþei sau la adulþi. japonezul Inokuchi introduce un alt tip de ºunt selectiv,
Calea de abord va fi o incizie largã medianã, xifo- numit “coronaro-cav”, realizat prin interpoziþia unei grefe
pubianã. Vena cavã inferioarã va fi disecatã în intregime, de venã safenã între vena coronarã a stomacului ºi vena
de la venele renale pânã la bifurcaþia caudalã. Pentru cavã. În timp ce ºuntul Warren a fost larg adoptat în
aceasta se va efectua decolarea duodeno pancreaticã ºi chirurgia hipertensiunii portale ºi a fost dezbãtut în multe
decolarea colo-parietalã, incluzând cecul ºi ultima cercetãri ºi lucrãri, ºuntul Inokuchi, deºi cu o selectivitate
porþiune a mezenterului. Pe parcursul disecþiei se va doveditã,22 a depãºit sporadic graniþele Japoniei.
proteja ureterul drept. Se va ridica suplimentar duodenul Conceptul fundamental al ºuntului selectiv este de
D3, la nivelul venei renale stângi, disecând spre a pãstra fluxul sanguin hepatopet în vena portã,
rãdãcina mezenterului, prin abord posterior, unde se asigurând irigarea ficatului, decomprimând, în acelaºi
prefigureazã relieful venei mezenterice superioare. timp, varicele gastro-esofagiene. Superioritatea faþã de
Prepararea venei cave inferioare necesitã o ºunturile neselective constã în menþinerea funcþiei de
ligaturare ºi secþionare a venei deasupra bifurcaþiei. sintezã a celulei hepatice, precum ºi în faptul cã nu
Capãtul superior se va clampa ºi se va continua apare encefalopatia postoperatorie.
779
3.2.1. ªuntul spleno-renal distal (Warren) ligamentului gastro-colic, dinspre antru, ligaturând vena
Operaþia constã într-o anastomozã termino-lateralã între gastro-epiploicã dreaptã ºi arcada respectivã, pânã la
capãtul distal al venei splenice ºi trunchiul venei renale vasele scurte ale stomacului, care vor fi lãsate intacte.
stângi. Circulaþia portalã este derivatã din teritoriul venei Astfel stomacul se poate ridica deschizând un spaþiu
splenice, dinspre esofag ºi fundul gastric, direct în vena larg spre corpul ºi coada pancreasului. Acest spaþiu
renalã stângã. Pentru a diminua ºi mai mult refluxul de poate fi lãrgit prin coborârea flexurii splenice a colonului,
sânge portal spre aria gastro-esofagianã, procedeul uºurând ºi evidenþierea rinichiului stâng. Secþionãm foiþa
comportã ºi ligatura distalã a venei coronare gastrice. peritonealã de pe marginea inferioarã a pancreasului,
Varicele esofagiene se golesc treptat, în timp ce ceea ce va permite o rotire axialã în sus ºi o expunere a
presiunea portalã centralã asigurã, în continuare, feþei posterioare a glandei.
circulaþia funcþionalã intrahepaticã. Disecþia fiind în afara
pediculului hepatic, operaþia este favorabilã ºi unui c) Prepararea trunchiurilor venoase
ulterior transplant hepatic. Disecþia venei splenice poate fi cel mai dificil ºi mai lung
Un dezavantaj al ºuntului Warren este menþinerea timp al operaþiei. Vena splenicã se aflã pe faþa posterioarã
relativ crescutã a presiunii din vena portã, ceea ce face a pancreasului, cam la 1 cm posterior de bordura
ca ascita sã nu fie influenþatã de operaþie. De aceea pancreaticã. Vena este mai mult sau mai puþin aderentã
procedeul se poate indica doar în cirozele cu de glandã, în funcþie ºi de starea de sãnãtate a pancre-
hipertensiune portalã ºi fãrã ascitã. Evoluþia naturalã a asului. În cazul unei pancreatite cronice, cu fibrozã
hepatopatiei face sã nu existe diferenþe între supra- parenchimatoasã, disecþia poate deveni extrem de anevo-
vieþuirile la distanþã între cele douã categorii de ºunt.23 ioasã. Totodatã, vena splenicã primeºte câteva venule
Presiunea portalã continuã sã creascã, se dezvoltã afluente, foarte scurte, dinspre parenchim, care se rup
colaterale între vena mezentericã superioarã ºi aria de uºor, sângereazã abundent ºi nu se preteazã bine la elec-
drenaj a venei splenice, astfel cã ºuntul va deriva tot mai trocoagulare. De aceea aceste ramuri trebuie identificate,
mult sânge troncular în vena renalã, pierzându-ºi treptat una câte una ºi ligaturate sau suturate cu grijã. Utilizarea
capacitatea selectivã. Totuºi acest proces poate fi unor mici agrafe hemostatice este beneficã. Uneori este
îndelungat, de 1-3 ani, timp în care bolnavul poate mai uºor sã descoperim trunchiul venei mezenterice
beneficia de un transplant hepatic. În acest rãstimp superioare, sub pancreas, pe linia medianã, pe traiectul
confortul vital al bolnavului este mai bun decât în cazul cãruia vom întâlni vãrsarea venei splenice, dinspre
ºunturilor neselective sau chiar a TIPS.24,25 stânga, în unghi aproape drept. Este, de fapt, punctul de
Contraindicaþiile ºuntului sunt puþine: ascitã, sple- interes major, capãtul distal al venei splenice, pe sub care
nectomie în antecedente, trombozã de venã splenicã, trecem un ºnur subþire de mãtase sau cauciuc. Trac-
anomalii anatomice ale venei splenice sau ale venei þionând uºor de acest ºnur, începem disecþia venei, spre
renale. stânga, cãutând ºi ligaturând fiecare ramurã afluentã.
Disecþia este mai migãloasã ºi mai hemoragicã la nivelul
Tehnicã operatorie corpului pancreatic, devenind mai uºoarã spre coadã.
Descoperirea venei renale stângi se face pe o linie
a) Calea de abord orizontalã ce pleacã de la incizura rinichiului stâng la
Calea medianã largã oferã suficientã luminã pentru a aortã, cam la 1 cm mai jos de marginea pancreasului.
realiza operaþia. Este, însã, mai puþin confortabilã dacã, Incizura renalã se palpeazã bine, bãtãile aortei se percep
din motive locale, trebuie sã efectuãm un alt tip de ºunt. cu uºurinþã, alãturi de care se pot simþi pulsaþiile arterei
Calea bisubcostalã, mai complexã, se preteazã oricãrui renale. Vena renalã se aflã tangent ºi mai anterior de
tip de ºunt, fiind preferatã de numeroºi autori de peste arterã, dar în cirozele cu hipertensiune portalã este aco-
ocean, adepþi, odinioarã, ai inciziei transversale. peritã de un strat gros de þesut limfo-conjunctiv, care o fac
deseori greu de gãsit. Uneori este atât de profund camu-
b) Explorarea ºi disecþia intraoperatorie flatã de þesutul retroperitoneal, încât, unii autori reco-
Se va explora ficatul ºi se va efectua biopsia hepaticã. mandã utilizarea ultrasonografiei-Doppler, intraoperator.
Înaintea oricãrei disecþii se vor examina detaliile Profunzimea venei o face mai greu de izolat ºi clampat,
anatomice, pentru a evalua ligamentul gastro-colic, motiv pentru care se va diseca pe o lungime de cel puþin
vasele gastro-epiploice drepte, vasele scurte ale 4-5 cm, pentru a-i da o mobilitate cât mai mare. Vena se
stomacului, aspectul ºi dimensiunile splinei, poziþia va diseca circumferenþial ºi se va suspenda pe un ºnur.
rinichiului stâng.
Disecþia propriu-zisã va începe prin secþionarea
780
d) Anastomoza vascularã
Capãtul distal al venei splenice se va ligatura razant la
vena mezentericã. Se va verifica încã o datã hemostaza
pe vena splenicã, aplicând suturi de Prolene 5 sau 6-0
pentru a închide orice orificiu sângerând. Clampãm vena
cu un bulldog la cealaltã extremitate a disecþiei ºi rezecãm
vena distal. Vena splenicã, astfel preparatã, trebuie sã
ajungã confortabil, fãrã tensiune, fãrã unghiulare ºi fãrã
rãsucire la vena renalã. La nevoie se continuã disecþia
venei splenice pentru a obþine o alungire suplimentarã. Se
mai pot câºtiga câþiva milimetri la capãtul distal, dacã în
loc de ligatura venei se va clampa lateral vena mezen-
tericã cu o pensã Satinski ºi se va rezeca splenica razant
la mezentericã, suturând breºa troncularã cu un fir
continuu de Prolene 5-0.
Vena renalã se va clampa între bulldogi sau cu o Fig.17 Anastomoza spleno-renalã termino-lateralã (ºunt distal
pensã Satinski ºi se va fenestra corespunzãtor secþiunii Warren).
venei splenice. Anastomoza, de tip termino-lateral, se va
face cu fir continuu de Prolene 5-0, dupã regulile chirurgiei 3.2.2. ªuntul coronaro-cav (Inokuchi)
vasculare, suturând întâi peretele posterior ºi apoi cel Deºi procedeul lui Inokuchi ºi al colaboratorilor sãi a fost
posterior. Declamparea se va face mai întâi la vena sple- prezentat cu rezultate excelente (selectivitate bunã, fãrã
nicã, pentru a verifica etanºeitatea suturilor. Vena splenicã encefalopatie, mortalitate postoperatorie sub 3%,
ºi vena renalã se vor umple rapid cu sânge. Dupã aceasta supravieþuiri la 5 ani peste 78%), operaþia a avut prea
se va declampa ºi vena renalã. Orice unghiulare sau puþini adepþi ºi nu a fost suficient evaluatã în afara
rãsucire a venei splenice poate compromite funcþionarea Japoniei,22,27 probabil datoritã ºuntului Warren.
ºuntului, predispunând în scurt timp la trombozã. Operaþia este precedatã preoperator de studii
Pentru ca ºuntul sã fie selectiv ºi pentru a angiografice, pentru a evidenþia hipertensiunea portalã
transfera circulaþia colateralã din aria gastro-esofagianã ºi vena coronarã stomahicã.
spre vena splenicã, se impune ºi ligatura venei coronare Intraoperator, vena coronarã se izoleazã dupã
a stomacului. Vena se va diseca în segmentul antro- disecþia ligamentului gastro-hepatic, medial de pilor,
piloric al micii curburi, fiind identificatã prin calibrul ei mai pornind de la vãrsarea ei în vena portã. Vena este
mare, de 0,5 cm. Vena se va prinde între pense ºi se va friabilã ºi se va manevra cu mare grijã. Capãtul portal se
secþiona, ligaturând ambele capete. Pentru mai multã va ligatura ºi se va secþiona, iar trunchiul venei se va
siguranþã se mai pot face câteva ligaturi pe mica clampa cu un bulldog fin, cam cu 2 cm mai sus.
curburã. Astfel, ºuntul se considerã terminat (Fig.16,17). Vena cavã se va diseca deasupra venei renale
stângi, sub pediculul hepatic, decolând genunchiul
duodenal. Se va creea un tunel care va trece anterior de
vena portã, pe sub structurile ligamentare, unind spaþiul
precav cu spaþiul suprapancreatic.
Se va recolta o grefã din safena internã a gambei,
de 8-10 cm, din care se va alege un segment fãrã
ramuri, de lungime adaptatã la distanþa dintre coronarã
ºi cavã. Anastomozele se vor face termino-terminal, la
coronarã, respectiv termino-lateral la cavã, cu fir de
Prolene 6-0, dupã regulile chirurgiei vasculare, folosind,
la nevoie, ochelari speciali, cu lupe.
3.2.3. ªuntul porto-cav calibrat

Apariþia unor materiale sintetice perfecþionate, de tipul
politetrafluoroetilenei, a permis confecþionarea unor pro-
teze vasculare fiabile, chiar la calibre mici, cum sunt cele
Fig.16 Disecþia venei splenice ºi a venei renale stângi. din chirurgia coronarianã sau vascularã perifericã. ªuntul
781
4. CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE PRIN

BARAJ POSTHEPATIC. SINDROMUL BUDD –
CHIARI
Sindromul Budd-Chiari, descris de Budd în 1846 ºi de

Chiari în 1899, rezultã din ocluzia venelor suprahepatice
ºi/sau a venei cave inferioare adiacente.27 Cea mai
frecventã formã este tromboza venelor hepatice,
întâlnitã la 2/3 din bolnavi, a cãrei patogenie este
incomplet elucidatã.28 Existã o îmbolnãvire primarã, de
endoflebitã a venelor hepatice (“boala Chiari”), cu sau
fãrã cointeresarea venei cave ºi o ocluzie secundarã a
venelor, în cadrul unor boli hematologice (policitemia
vera), boli inflamatorii ºi supurative ale ficatului, tumori
primare sau secundare hepatice, tumori retroperitoneale,
mediastinale, pulmonare etc. Dacã studiile vechi au
încercat sã explice aceastã patologie mai mult în etapa de
Fig.18 ªuntul porto-cav calibrat. autopsie, studiile actuale sunt fundamentate pe
porto-cav calibrat se bazeazã pe un astfel de grefon vas- investigaþii angiologice (cavografii, portografii), TC, RMN.
cular, cu un diametru ce nu depãºeºte 8-10 mm, montat Sindromul Budd-Chiari constã într-o hepatomega-
între trunchiul venei porte ºi vena cavã (fig.18). lie congestivã, varice esofagiene mici sau mijlocii ºi o as-
Din punct de vedere tehnic anastomoza porto- citã enormã, netratabilã. Dacã este însoþit ºi de tromboza
cavã calibratã nu se deosebeºte de ºuntul porto-cav venei cave inferioare, se adaugã un edem marcat a jumã-
clasic, cu interpoziþia unei proteze de dacron, descris la tãþii inferioare a trunchiului ºi a membrelor inferioare. For-
subcapitolul respectiv. Se mai adaugã ligaturarea venei mele curabile ale sindromului sunt cele necanceroase.
gastrice drepte, la vãrsarea în vena portã, ºi/sau o Din punct de vedere terapeutic, procedeele
devascularizare mai extinsã a micii curburi a stomacului, chirurgicale se împart în douã categorii, în funcþie de
pentru a diminua cantitatea de sânge portal. Orientarea implicarea venei cave inferioare în procesul patologic.
protezei va respecta gradientul hipertensiunii portale, Astfel, în obstrucþiile venelor hepatice cu venã cavã
astfel cã anastomoza pe portã se va face mai sus, în sãnãtoasã, operaþiile se vor adresa hipertensiunii portale
apropierea bifurcaþiei venei, iar pe cavã mai jos, cam în ºi decompresiei intrahepatice prin ºunturi porto-siste-
dreptul venei renale drepte. mice. În ocluziile venelor hepatice cu stenozã sau
ªuntul porto-cav calibrat este considerat a fi selec- trombozã concomitentã a venei cave inferioare, proce-
tiv, corespunzând celor douã deziderate fundamentale: deele vor viza atât hipertensiunea portalã cât ºi circulaþia
• scãderea moderatã ºi blândã a hipertensiunii de întoarcere cavo-atrialã.
portale, cu aproximativ 15% (faþã de peste 30-
50% în ºunturile clasice);
• conservarea parþialã a fluxului de sânge portal spre 4.1. Ocluzia venelor hepatice cu venã cavã inferioa-
ficat, pãstrând astfel o mai bunã irigare sanguinã a rã sãnãtoasã
celulelor hepatice.25 Din aceste considerente
ºuntul porto-cav calibrat este comparabil cu ºuntul Boala se descrie la vârste relativ tinere, fãrã antece-
Warren, fiind în general scutit de encefalopatia dente patologice hepatice. Tabloul clinic este dominat de
portalã ºi are avantajul cã este deseori mai uºor de congestia hepaticã ºi de hipertensiunea portalã cu ascitã
efectuat ºi mai rapid, cu pierderi reduse de sânge. abundentã, netratabilã. Micile puncþii paliative sunt
urmate de refacerea rapidã a ascitei, care creºte în
continuare, cu tulburãri respiratorii ºi invaliditate fizicã.
Varicele eso-gastrice sunt mijlocii.
ªunturile porto-sistemice indicate în aceastã stare
patologicã sunt derivaþiile porto-cave tronculare, latero-
laterale, prin anastomozã directã sau prin interpoziþie de
protezã vascularã. Aceste operaþii au fost descrise detaliat
la subcapitolul dedicat ºunturilor chirurgicale neselective,
782
se executã respectând aceiaºi timpi operatori ºi aceleaºi Chapman ºi Ochsner30 promoveazã ºuntul iliaco-
reguli de chirurgie vascularã. Disecþia trunchiurilor mezenterico-atrial, pentru sindrom Budd-Chiari, compli-
vasculare este mai uºoarã iar encefalopatia postopera- cat cu tromboza venei cave inferioare. Operaþia se
torie este rarã. Ascita se reduce treptat, pânã la dispariþie, efectueazã pe cale abdomino-toracicã dreaptã, cu un
dar rezultatul este vizibil numai dupã 3-6 sãptãmâni. grefon de Dacron larg de cel puþin 12 mm, anastomozat
termino-lateral la vena iliacã dreaptã, latero-lateral la
vena mezentericã superioarã ºi termino-lateral la
4.2. Ocluzia venelor hepatice cu trombozã de venã auriculul drept. Operaþia a fost realizatã ºi în þara noastrã
cavã inferioarã de ª. Bancu ºi colaboratorii28 (Fig.19, 20 21).
Bismuth2 realizeazã primul transplant de ficat, ca
Dezvoltarea pe scarã industrialã, dupã 1960, a ultimã soluþie, într-un sindrom Budd-Chiari.
protezelor textile de Dacron, care au revoluþionat Tratamentul dilatativ transjugular, cu stent auto-
chirurgia vascularã, a dus la iniþierea unor procedee
chirurgicale complexe, cu rezultate promiþãtoare în
sindroamele Budd-Chiari.
Leger propune o decompresie cavã, printr-o
anastomozã cavo-auricularã, transdiafragmaticã, pe
cale abdomino-toracicã, urmatã, în acelaºi timp, de o
anastomozã porto-cavã, latero-lateralã, adresatã hiper-
tensiunii portale.
Huguet29 comunicã rezultatele ºunturilor transdia-
fragmatice mezenterico-atriale, între vena mezentericã
superioarã ºi auriculul drept, cu un grefon lung de
Dacron, cu diametrul de 12-18 mm, pe cale abdomino-
toracicã, procedeu care ºi-a pãstrat indicaþiile pânã în
prezent.
Fig.20 Disecþia transperitonealã a venei mezenterice

superioare.
Fig.19 Abordul abdominal ºi toracic. Fig.21 Schema ºuntului iliaco-mezenterico-atrial.
783
static, pare sã câºtige teren în stenoza supradiafrag- sau chiar ani de zile, prin tromboza ºuntului sau prin
maticã a venei cave inferioare cu ocluzia venelor evoluþia naturalã a bolii de bazã spre insuficienþã
hepatice. Intervenþia este pur angiologicã, cu riscuri hepato-biliarã, disproteinemie, tulburãri de coagulare ºi
minime, permiþând o verificare imediatã a recâºtigãrii se preteazã doar la tratamente paliative, singurul
permeabilitãþii venei cave ºi a venelor hepatice. tratament curativ fiind transplantul hepatic.
5. COMPLICAÞIILE POSTOPERATORII ALE ªUNTU- 5.3. Encefalopatia portalã postoperatorie

RILOR PORTO – SISTEMICE
Encefalopatia portalã este un sindrom de tulburãri
5.1. Tromboza ºuntului porto-sistemic neuro-psihice care pot sã aparã spontan ºi în lipsa
operaþiei, în fazele avansate ale hepatopatiei. Totuºi,
Trombozarea unui ºunt poate fi o complicaþie precoce dupã ºunturile porto-sistemice neselective, encefa-
sau tardivã. ªunturile directe, fãrã interpoziþii de proteze lopatia este mult mai frecventã, estimatã în literaturã
textile, se trombozeazã rar, mai ales datoritã unor greºeli între 20-40%.15,32 Primul care a descris sindromul, la
de tehnicã (anastomoze sub tensiune, unghiulate, câini, dupã fistula experimentalã Eck, a fost Pavlov,
rãsucite, vase insuficient preparate, fire de suturã prea numindu-l “intoxicaþie cu carne”. Deºi patogeneza
groase, etc). ªunturile cu interpoziþie de proteze encefalopatiei este incomplet cunoscutã, teoria de bazã
vasculare au o tendinþã mai mare la trombozare, dar ºi a manifestãrilor cerebrale invocã metaboliþii proteici
în aceste situaþii factorul principal al rezultatelor bune îl toxici de origine intestinalã care ajung la creier, ocolind
constituie corectitudinea tehnicã. Recentele materiale ficatul, pe fondul incapacitãþii hepatice de detoxificare.
protetice din polytetrafluoroethylenã, permit utilizarea de De asemenea, ipoteza modificãrii informaþiei cerebrale
grefoane cu secþiuni mai mici de 1 cm, care au o mare de cãtre lanþuri alterate de aminoacizi, încearcã sã
siguranþã de funcþionare (vezi ºunturile neselective explice manifestãrile patologice ale creierului. Principalul
porto-cave). În cazul interpoziþiilor pentru ºunturi factor toxic este amoniacul, produs de cãtre flora
mezenterico-cave, mezenterico-auriculare, se considerã intestinalã, mai ales în colon, prin procesul de
cã riscul de trombozã este mai mic folosind grefoane fermentaþie ºi putrefacþie a alimentelor de origine
mai largi, de 12-18 mm.16,20 animalã.
Tromboza acutã a ºunturilor porto-sistemice Semnele neuro-psihice ale encefalopatiei constau
apare în 10-12% din cazuri.31 Se traduce clinic prin în alterãri ale conºtienþei, tulburãri intelectuale, de perso-
dureri abdominale profunde, meteorism accentuat, nalitate, pierderi de echilibru, flapping tremor, diverse
oprirea peristalticii intestinale, urmatã, la câteva ore de grade de somnolenþã, pânã la comã. Continuarea con-
reapariþia hemoragiilor digestive. Fibroscopia va confir- sumului de alcool, de cãtre unii bolnavi etilici sau indisci-
ma originea varicealã a hemoragiilor. Angiografia visce- plinaþi, fac dificilã o evaluare corectã a encefalopatiei.
ralã este examinarea de certitudine a ocluziei ºuntului. Prevenirea ºi tratamentul encefalopatiei este în
Complicaþia este dramaticã, dificil de controlat, primul rând de ordin dietetic, prin restricþia consumului
datoritã alterãrii rapide a stãrii generale a bolnavului. de carne ºi produse animale, evitarea sedativelor, a
Reintervenþiile sunt de indicaþie relativã. Se impune eforturilor fizice, excluderea alcoolului. Sterilizarea florei
cãutarea unei soluþii conservatoare, farmacologice, intestinale cu neomicinã, un antibiotic neresorbabil cu
pentru a câºtiga timpul necesar pentru scleroterapie, puternic efect local ºi stimularea eliminãrilor intestinale
banding variceal, TIPS ºi, în final, un transplant hepatic. prin lactulozã, un dizaharid, de asemenea neresorbabil,
În literaturã se citeazã unele rezultate bune ale au dat rezultate bune, mai ales în aºa-numitele
deconexiunii azygo-portale, cu ligatura arterei splenice encefalopatii intermitente (cronice). În formele acute se
ºi splenectomie, mai ales dupã ºunturile de tip Warren. va recurge ºi la perfuzii cu aminoacizi esenþiali, în soluþii
glucozate, pentru aport proteic ºi caloric.
Tratamentele chirurgicale sunt în general aban-
5.2. Recidiva hemoragiilor variceale donate, fiind riscante ºi cu rezultate slabe pe termen
lung. Reintervenþiile pentru desfiinþarea ºuntului
Recidiva precoce a hemoragiilor variceale se evalueazã neselectiv, în favoarea altor operaþii sunt considerate
în acelaºi context cu disfuncþionalitatea sau tromboza soluþii extreme. Mai apreciate au fost excluderile sau
acutã a ºuntului porto-sistemic. rezecþiile de colon,32 în scopul de a elimina flora
Recidiva tardivã a hemoragiilor apare dupã luni intestinalã, ca principalã sursã de amoniac.
784
5.4. Infecþia protezei de interpoziþie vascularã joncþiunii. În lumen apar varicele esofagiene, ca niºte
coloane venoase friabile, paralele cu axul esofagian.
Este o complicaþie rarã dar extrem de gravã. Infecþia Varicele se vor ligatura cu minuþiozitate, prin suturi
protezei poate produce abcese retroperitoneale, fistule separate.
digestive, dezunirea anastomozelor vasculare, cu hemo- Autorul a mai imaginat un procedeu de transecþie
ragii cataclismice ºi deces. Calea de infecþie poate fi esofagianã lentã, pe cale abdominalã sau toracicã,
exogenã, prin defecte de sterilizare a materialelor folo- folosind “ºurubul Boerema”,32,33 un precursor al
site, sau endogenã, prin ascitã infectatã, fistule biliare, staplerului EEA (Fig.22).
contaminare hematogenã, drenaje incorecte sau nejus-
tificate. Excluderea preoperatorie a oricãrui focar septic,
antibioterapia profilacticã ºi folosirea judicioasã a drena- 6.2. Transecþia esofagianã manualã ºi mecanicã
jalor sunt condiþii de bazã ale evitãrii acestor complicaþii.
Operaþia se bazeazã pe observaþia cã majoritatea
hemoragiilor variceale apar pe esofagul din zona
6. PROCEDEE DE DEVASCULARIZARE ÎN TRA- hiatusului esofagian. Astfel, transecþia, urmatã de
TAMENTUL CHIRURGICAL AL HIPERTENSIUNII reanastomozare, întrerupe cercul vicios al varicelor
PORTALE esofagiene. Este indicatã în urgenþã, chiar în plinã
hemoragie, fiind simplã ºi rapidã.
6.1. Ligatura transtoracicã a varicelor esofagiene Transecþia manualã se executã pe cale toracalã,
(procedeul Boerema) prin toracotomie stângã, în spaþiul intercostal al 7-lea.
Se disecã ºi se suspendã esofagul pe un ºnur, dupã
Este un procedeu relativ simplu, a cãrui indicaþie se mai
pãstreazã în cazuri de recurenþã varicealã, dupã alte
intervenþii de devascularizare, când calea abdominalã
nu mai este practicabilã.
Operaþia se efectueazã prin toracotomie stângã în
spaþiul intercostal al ºaptelea. Esofagul este preparat
deasupra diafragmului, eliberat de pleurã ºi, trãgând
uºor de esofag, se disecã joncþiunea eso-gastricã,
ridicând-o prin hiatul diafragmatic. În jurul joncþiunii ºi a
esofagului se observã dilatãri venoase sinuoase.
Esofagul se deschide longitudinal, pe 5-6 cm deasupra
Fig.22 Montarea ºurubului Boerema în esofagul abdominal. Fig.23 Transecþia esofagianã mecanicã, cu staplerul EEA.
785
care se preparã pânã la joncþiune, eliberându-l de pleurã Indicaþiile operaþiei

ºi glisându-l uºor prin hiatus. Se vor ligatura venele Fãrã sã precizeze procente, autorii menþioneazã în
sinuoase periesofagiene. Esofagul se va secþiona comunicãrile lor cã “marea majoritate” a bolnavilor
longitudinal, pe 5-6 cm, pe segmentul corespunzând operaþi pentru hemoragii variceale au fost selecþionaþi
hiatusului, dar numai la nivelul adventiciei ºi a stratului din grupurile Child A ºi B, cu o mortalitate postoperatorie
muscular. Mucoasa ºi submucoasa, conþinând venele de 2%, în timp ce, un grup mai restrâns, aparþinând
varicoase, se va secþiona circumferenþial, legînd vasele, grupului C, au avut o mortalitate postoperatorie de
unul dupã altul, cu fire subþiri, cu grijã, deoarece peste 20%.7 Indicaþiile de principiu ale procedeului sunt
þesuturile se taie ºi se deºirã uºor. Apoi, manºonul hemoragiile variceale apãrute dupã eºecuri sau
muco-submucos se reanastomozeazã cu fire separate, trombozãri ale ºunturilor porto-sistemice, tromboza
resorbabile, iar stratul muscular se va închide, tot spleno-portalã, hipersplenismul sever, ulcerul gastro-
longitudinal, pe deasupra anastomozei. duodenal al ciroticilor, anomalii anatomice care
Transecþia ºi reanastomozarea mecanicã se face impiedicã ºunturile selective.
pe cale abdominalã, este mai rapidã ºi mai puþin
traumatizantã. Se preparã esofagul abdominal ºi se Descrierea intervenþiei (Fig.24)
suspendã pe un ºnur de cauciuc. Cu un tampon montat, Procedeul Sugiura – Futagawa are doi timpi de execuþie.
sau printr-o disecþie îngrijitã se gliseazã în abdomen Primul timp este toracic, constând în transecþia eso-
segmentul intrahiatal al esofagului. Se practicã o breºã fagului supradiafragmatic ºi devascularizare completã
pe peretele anterior al stomacului, prin care se va paraesofagianã. Timpul abdominal urmeazã la 4-6
pãtrunde cu un stapler circular tip EEA, al cãrui cap sãptãmâni, pentru o devascularizare a joncþiunii gastro-
(nicovalã) se va potrivi pe linia hiatalã a esofagului. esofagiene, a micii ºi marii curburi, pânã la jumãtatea
Astfel, peretele esofagian va fi pensat pe toatã stomacului ºi splenectomie.
circumferinþa ºi grosimea sa, va fi tãiat ºi reanastomozat Timpul toracic se efectueazã în urgenþã sau, cel
în acelaºi timp, cu întreruperea venelor varicoase mai adesea, în urgenþã întârziatã, pentru oprirea hemo-
submucoase (Fig.23). ragiilor variceale sau pentru prevenirea reapariþiei lor. Cu
bolnavul culcat pe partea dreaptã, se va efectua o
toracotomie stângã, postero-lateralã, în spaþiul intercostal
6.3. Deconexiunea azygo-portalã extensivã al 7-lea. Se va diseca esofagul supradiafragmatic,
(Sugiura – Futagawa) dezlipindu-l de pleurã, ºi se va suspenda pe un ºnur de
cauciuc. Pe adventicea esofagului ºi în þesutul conjunctiv
Istoric periesofagian se vor gãsi vene dilatate sinuoase, care
În anul 1950, Tanner3 comunicã un procedeu pe care l-
a numit deconexiune azygo-portalã totalã. Operaþia
constã într-o transecþie gastricã polarã superioarã, dupã
o scheletizare completã a polului superior ºi o
reanastomozare, pe linia de secþiune a stomacului.
Operaþia, cu rezultate promiþãtoare, a avut numeroºi
aderenþi, care au adus ºi unele modificãri sau completãri
procedeului. Între aceºtia, Peters ºi Womack,34 în 1961,
comunicã o serie de 60 de intervenþii de acest gen,
adãugând ºi splenectomia, ligatura proximalã a arterei
splenice, ligatura arterei gastrice stângi ºi ligatura
arterelor gastroepiploice dreaptã ºi stângã. Supravie-
þuirea la 5 ani a fost de 40%, iar rata de recurenþã
hemoragicã a 54%. Ulterior alte comunicãri aratã o
ameliorare continuã a rezultatelor.34
Începând din anul 1980, perfecþionarea staplere-
lor mecanice, dupã modelul rusesc EEA, readuce în
discuþie, pe scarã largã, transecþia esofagianã, care
pânã atunci se fãcea manual. De fapt, Sugiura ºi
Futagawa au publicat procedeul lor, în formã originalã, Fig.24 Operaþia Sugiura-Futagawa, pe cale abdominalã ºi
încã din 1973, folosind suturi manuale. toracicã.
786
primesc ramuri transmurale, din submucoasa esofagianã. coronare stomahice, la limita proximalã a antrului gastric
Deconexiunea azygo-portalã constã în ligatura ºi secþio- ºi efectuarea operaþiei într-un singur timp, pe cale
narea minuþioasã a acestor ramuri perpendiculare, care combinatã toracicã ºi abdominalã, cu o mortalitate
vin din grosimea peretelui, lãsând vasele paraesofagiene postoperatorie de 9,5% ºi o recurenþã varicealã de 37%.
longitudinale intacte, pentru a drena, în continuare, în În 1992 Orozco prezintã o experienþã de 10 ani cu
sistemul azygos. Aceastã devascularizare a esofagului operaþia executatã pe cale pur abdominalã, transecþia ºi
toracic se face de la bifurcarea bronºicã, pânã la reanastomoza efectuându-se pe esofagul abdominal, cu
diafragm. Transecþia esofagului, urmatã de reanasto- stapler mecanic tip EEA. Autorul a precizat faptul cã a
mozã, se va efectua deasupra hiatusului, printr-o tehnicã selecþionat bolnavii dintre cei care nu se pretau la ºuntul
mai sus prezentatã. Cu ocazia transecþiei se secþioneazã Warren, aparþinând stadiilor Child A ºi B.
nervii vagi, ceea ce poate duce la tulburãri de evacuare În prezent majoritatea adepþilor procedeului Sugiura
gastricã în postoperator. opteazã pentru operaþia pe cale pur abdominalã, cu tran-
Timpul abdominal urmezã la câteva sãptãmâni, secþie esofagianã mecanicã, care a scurtat mult timpul de
alegerea momentului operator depinzând de starea ºi execuþie, fãrã sã fie urmatã, însã, de o ameliorare
evoluþia bolnavului. Calea de abord va fi incizia medianã hotãrâtoare a rezultatelor postoperatorii ºi la distanþã.
xifo-subombilicalã, sau o incizie bisubcostalã. Este foarte Procedeul Sugiura modificat, efectuat pe cale
utilã aplicarea depãrtãtorului autostatic de rebord costal, abdominalã34,35 (Fig.25).
care lãrgeºte accesul spre esofagul abdominal ºi stoma- Indicaþiile unanim acceptate ale operaþiei sunt:
cul superior. Esofagul abdominal se va diseca ºi se va • stadii Child A ºi B (preferabil B1);
suspenda pe o coardã de plastic sau cauciuc. În jurul eso- • lipsa ascitei;
fagului ºi a joncþiunii se vor observa vene dilatate, sinuoa- • bolnavi necandidaþi la ºunt Warren sau transplant
se, care trimit ramuri perforante spre esofag ºi stomac. hepatic;
Aceste vase perforante se vor ligatura ºi se vor secþiona • splenectomie în antecedente;
cu meticulozitate, evitând sau controlând orice hemora- • trombozã de venã portã;
gie. Se va continua devascularizarea micii curburi, pânã la • eºecul unui ºunt chirurgical;
limita antrului, ligaturând ºi secþionând fiecare ramurã, • eºecul procedeelor conservatoare de oprire a
cam în maniera în care se executã vagotomia supraselec- hemoragiilor variceale.
tivã. Curbura mare se va devasculariza ligaturând vasele
scurte ale stomacului ºi apoi vasele perforante dinspre ar-
cada gastro-epiploicã stângã, pãstrând arcada gastroepi-
ploicã dreaptã intactã. Curbura mare se va mobiliza spre
dreapta ºi se va practica splenectomia. În finalul operaþiei
se ve efectua o piloroplastie extramucoasã, sau de tip
Heineke – Mikulicz, pentru a corecta golirea stomacului.
Esenþa operaþiei constã, deci, în întreruperea numai
a venelor perforante care alimenteazã varicele eso-gas-
trice, atât în torace cât ºi în abdomen, pãstrând intacte
arcadele venoase de pe flancuri ºi curburi, pentru a
asigura, în continuare, conexiunea de drenaj azygo-portal.
Modificãri ale procedeului Sugiura
În anul 1977, Sugiura ºi Futagawa comunicã
rezultatele ºi concluziile operaþiei aplicatã la un lot de
276 de bolnavi.34 Rezultatele au fost surprinzãtor de
bune: mortalitate postoperatorie generalã de 4,3%, rata
de recurenþã a hemoragiilor variceale de 2,3%,
encefalopatie absentã, timpul de urmãrire a bolnavilor
fiind de cel puþin 1 an (1-10 ani).
Numeroºi autori americani ºi europeni s-au arãtat
interesaþi de acest procedeu, dar rezultatele lor nu au
fost niciodatã atât de bune ca în experienþa japonezã,
ceea ce a dus la controverse ºi modificãri ale operaþiei.
În anul 1986, Ranson introduce ligatura venei Fig.25 Procedeul Sugiura modificat, pe cale pur abdominalã.
787
Calea de abord cea mai rapidã ºi mai puþin 7. TRATAMENTUL ASCITEI

traumaticã este incizia medianã xifo-subombilicalã,
accesul spre esofagul abdominal fiind mult uºurat prin Ascita reprezintã o complicaþie obiºnuitã în evoluþia
aplicarea retractorului autostatic de rebord. naturalã a hepatopatiei, indicând o hipertensiune portalã
Joncþiunea esofagianã ºi esofagul abdominal vor fi avansatã, cu retenþie de apã ºi sodiu. Sunt situaþii când
disecate cu o hemostazã îngrijitã. Esofagul va fi sus- ascita poate fi episodicã ºi tranzitorie, ca în unele
pendat pe un ºnur. Trãgând treptat de ºnur, în jos, se va hepatite acute ºi cronice, dar de cele mai multe ori,
diseca esofagul spre diafragm. Vagotomia troncularã va ascita progreseazã lent, ajungând într-un stadiu
aduce o alungire importantã a esofagului. Secþionând considerat netratabil. În acest stadiu prognosticul de
membrana lui Bartelli, hiatusul esofagian se lãrgeºte, supravieþuire la un an este sumbru, de 50-60%.37
esofagul supradiafragmatic glisând în abdomen. În timpul Supravieþuirea devine ºi mai compromisã dacã pe
acestor manevre se poate deschide pleura, mai des pe parcurs apar complicaþii asociate, ca peritonita bacte-
partea stângã. Esofagul abdominal mãsoarã, în medie, rianã (ascita infectatã) ºi sindromul hepato-renal.
3-4 cm, iar prin abdominalizare transhiatalã se mai pot Dezvoltarea ascitei marcheazã trecerea de la faza
obþine alþi 3-4 cm de esofag. Folosind o pensã disectoare compensatã la faza decompensatã a funcþiei hepatice.
finã, se vor izola venele perforante care pãtrund în Creºterea presiunii hidrostatice, determinatã de exacer-
peretele esofagian ºi se vor secþiona între ligaturi. Pe cât barea hipertensiunii portale ºi scãderea presiunii oncotice
posibil se vor pãstra intacte colateralele paralele cu flan- datoritã hipoalbuminemiei duce la pierdere de sodiu ºi
curile esofagului, importante în drenajul sângelui portal apã în interstiþiul splanchnic ºi în cavitatea peritonealã.
spre circulaþia sistemicã. Acest fapt, în opinia lui Sugiura, Staza lichidianã din acest teritoriu creºte ºi prin depãºirea
reprezintã “cheia” prevenirii recurenþei variceale. capacitatãþii de control a sistemului vegetativ simpatic,
Curbura micã se va devasculariza pânã la unghiul producând dilatarea arteriolelor. Rãspunsul prompt renal
gastric, pãstrând intactã vena coronarã a stomacului la este de a reduce filtratul glomerular pentru a reþine sodiul
bolnavii care au suferit în antacedente un ºunt Warren. ºi a menþine volemia, crescând eliberarea de reninã,
De aceea, în cursul disecþiei, ne vom menþine strict pe angiotensinã ºi aldosteron. Când producþia de sodiu ºi
lângã seroasa gastricã, evitând astfel ºi eventuale apã depãºeºte reabsorbþia excesului de apã, ascita
hemoragii intraoperatorii. începe sã se acumuleze în cavitatea peritonealã. Extrava-
Curbura mare se va devasculariza începând cu zãrii de apã ºi natriu din interstiþiul splanchnic i se adaugã
secþionarea vaselor scurte, lângã stomac, apoi a ºi creºterea producerii de limfã de cãtre ficat ºi mezenter.
ligamentului gastro-splenic, dupã care vom efectua Volumul circulant limfatic poate sã creascã de 10 ori, ceea
splenectomia ºi vom continua devascularizarea pânã în ce va crea un mare excedent de plasmã în organism.38
teritoriul gastro-epiploicei drepte. Retenþia de apã se poate manifesta ºi în alte teritorii,
Transecþia ºi reanastomozarea mecanicã a esofa- ducând la edeme gambiere, palpebrale, exudate pleurale.
gului se va face la 4 cm deasupra cardiei. Staplerul de Din punct de vedere clinic, cea mai frecventã
tip EEA se va introduce în esofag printr-o gastrotomie pe hepatopatie ascitogenã este ciroza hepaticã, ascita fiind,
peretele anterior al stomacului. Acest act, deºi mai dificil, uneori, primul simptom al bolii. Detectarea cea mai
se poate executa ºi manual (vezi mai sus). Dupã tran- promptã a ascitei o furnizeazã echografia, iar urmãrirea
secþie-reanastomozã, esofagul se va retrage, treptat în pe termen scurt a creºterii sau a scãderii cantitãþii de
mediastin, fiind descrise în literaturã ºi douã complicaþii ascitã se face prin curba ponderalã a bolnavului. Pe
posibile: stenoza esofagianã ºi fistula esofago-pleuralã. termen mai lung, cântãrirea bolnavului nu mai ilustreazã
Piloroplastia va asigura o golire corectã a stoma- fidel evoluþia ascitei, deoarece intervine ºi o pierdere a
cului. greutãþii prin slãbire, prin pierdere de masã muscularã ºi
Urmând calea abdominalã purã, devascularizarea de grãsime subcutanatã.
esofagului nu va fi atât de extinsã ca în procedeul Sugiura Existã ºi alte cauze de ascitã, cu sau fãrã
original. Totuºi, se cunoaºte cã marea majoritate a hemo- hipertensiune portalã: tromboza venei porte, sindromul
ragiilor din varice esofagiene provin din zona hiatusului Budd-Chiari, cancerul hepatic, insuficienþa cardiacã
diafragmatic, care în disecþiile descrise este bine contro- dreaptã. ascita carcinomatoasã din alte neoplasme
latã.36 Unii autori dau chiar mai puþinã importanþã timpului abdominale, ascita pancreaticã, ascita tuberculoasã,
esofagian, bazându-se pe rezultatele promiþãtoare ale sindromul nefrotic, toate având indicaþii terapeutice ºi
bandingului ºi ale sclerozarii endoscopice.34 tratamente specifice, mai mult sau mai puþin eficiente.
788
7.1. Tratamente nechirurgicale 5%, necesitând scurte spitalizãri pentru monito-

rizare hemodinamicã ºi renalã. Pe cazuri bine
Deºi nu fac parte din problematica acestui studiu, vom evaluate se pot obþine rezultate foarte bune, cu
trece în revistã, pe scurt, metodele nechirurgicale de eradicãri ale ascitei ºi un bun control al recurenþei
tratament al ascitei, uneori extrem de eficiente, cu prin continuarea dietei ºi a diureticelor. Aceasta
valoare simptomaticã ºi paliativã, ameliorând starea este metoda cea mai folositã, fiind comparabilã
generalã ºi comfortul vital al bolnavilor. sau chiar superioarã ºuntului peritoneo-venos
Restricþia de apã ºi sodiu, asociatã cu diuretice LeVeen39;
selective reprezintã o terapie extrem de complexã, cu • paracentezã totalã, pentru secarea cvasi-
efect favorabil mai ales în fazele incipiente ale apariþiei completã a ascitei ºi suplinire albuminicã 5%
ascitei. Metoda se bazeazã pe reducerea cât mai (1000 ml/zi), cu spitalizare, monitorizare strictã a
drasticã a retenþiei hidrice, prin scãderea consumului de funcþiei hemodinamice ºi renale ºi continuarea
apã la mai puþin de 1 litru pe zi ºi a sãrii de bucãtãrie din tratamentului cu diuretice ºi restricþie a sodiului,
alimentaþie, la 1 g/zi. Excesul de apã se va elimina prin face parte din experienþa unor autori care au
asocierea unui diuretic selectiv (care pãstreazã potasiul comunicat rezultate satisfãcãtoare.27
în organism), de tipul amiloridului sau antagonistul
aldosteronului, spironolactona. Efectul de scãdere a
ascitei poate fi accentuat prin folosirea temporarã a unui 7.2. Tratamente chirurgicale
diuretic tiazidic (furosemidul), cu o prudenþã în
administrare dictatã de starea rinichiului. Supradozarea a) ªunturile porto-sistemice.
de diuretice pot sã precipite evoluþia unui sindrom Operaþiile de decompresie a hipertensiunii portale prin
hepato-renal. Ajustarea tratamentului necesitã multã ºunturi porto-sistemice tronculare, au fost descrise pe larg
disciplinã din partea bolnavului, iar din partea medicului în subcapitolele anterioare. ªunturile latero-laterale porto-
o bunã experienþã ºi o monitorizare a posibilelor cave, mezo-cavale cu interpoziþie, ca ºi ºuntul spleno-
complicaþii : hiponatremia, hipokalemia, hiperkalemia, renal proximal, dupã splenectomie, au un efect favorabil
insuficienþa renalã cu creºterea ureei ºi a creatininei. Un asupra ascitei, prin scãderea hipertensiunii portale în
sindrom hepato-renal instalat va contraindica o diurezã teritoriul splanchnic ºi în ficat. Totuºi, în prezent, ºunturile
forþatã, singurul remediu fiind dializa, dar numai în nu mai reprezintã o alternativã a tratamentelor conserva-
vederea unui transplant hepatic, în viitorul apropiat. toare ale ascitei, datoritã riscului operator important ºi a
Paracenteza asociatã cu administrarea de albumi- encefalopatiei consecutive. Indicaþia categoricã a ºuntu-
nã este un procedeu terapeutic cu un efect iniþial mai rilor latero-laterale se menþine doar în hipertensiunea
rapid, în ascitele voluminoase, invalidante, cu restricþie portalã posthepaticã, cu sindrom Budd-Chiari. În majo-
respiratorie. Puncþia evacuatorie este de mult timp cu- ritatea cirozelor hepatice ascitogene indicaþia ºunturilor
noscutã ºi folositã în scop paliativ. Refacerea rapidã a porto-sistemice se pune când în evoluþia bolii survin
ascitei, pierderile importante de electroliþi ºi proteine prin hemoragiile prin rupturi variceale. De asemenea, ºuntul
puncþii repetate, tulburãrile hemodinamice ca ºi grãbirea transjugular TIPS, care în esenþã este tot un ºunt latero-
insuficienþei renale consecutive au clasat metoda ca pe o lateral, are un efect de scãdere treptatã a ascitei,
soluþie de ultimã instanþã. Valoarea terapeuticã a para- eliminând, totodatã, morbiditatea ºi mortalitatea datã de
centezei s-a schimbat radical când s-a stabilit cã asocie- ºunturile chirurgicale. TIPS-ul, având o valoare limitatã în
rea cu administrarea intravenoasã de albuminã umanã în timp, este considerat ca o “punte” spre transplantul de
soluþie 5%, duce la o stabilizare a ascitei, care poate fi ficat, singurul tratament etiologic al hipertensiunii portale
ulterior bine controlatã prin dietã desodatã ºi diuretice. ºi a complicaþiilor sale.
În funcþie de experienþa diverselor centre ºi autori,
se contureazã mai multe atitudini terapeutice: b) ªuntul peritoneo-venos LeVeen
• mici paracenteze repetate ºi perfuzare de Mai vechea idee de a drena ascita în circulaþia venoasã
albuminã în soluþie 5%, a câte 500 ml, duce la o sistemicã a fost materializatã în anul 1974 de chirurgul
reducere traptatã a ascitei, cu o stare generalã LeVeen40 prin inventarea valvei unidirecþionale, care îi
stabilã, un bun control pe termen lung al poartã numele. ªuntul are un pol abdominal ºi un pol
recurenþei prin dietã ºi diuretice, fãrã necesitatea jugular, constând dintr-un cateter siliconat, care
spitalizãrii bolnavului; conduce ascita preluatã de valvã, în vena cavã
• paracenteze voluminoase repetate (5 litri), cu o superioarã, pe calea venei jugulare drepte. Valva
perfuzare de câte 1000 ml de albuminã, în soluþie unidirecþionalã se ataºeazã peretelui abdominal,
789
ascita postoperatorie, dupã intervenþii pe ficat cirotic

(rezecþii) sau pe sistemul port (ºunt spleno-renal distal,
deconexiuni azygo-portale), când acumularea masivã
de ascitã nu poate fi controlatã prin tratamentele
conservatoare descrise, compromiþând starea generalã
a bolnavilor ºi vindecarea plãgilor operatorii.
Contraindicaþiile sunt numeroase ºi stricte:
insuficienþa cardiacã dreaptã, ascita infectatã sau alte
surse de septicitate, hepatopatie în stadiu terminal, timp
de protrombinã peste 4 secunde, encefalopatie peste
gradul I, hemoragii prin varice esofagiene rupte,
abdomen acut chirurgical în antecedente, complicaþii ale
alcoolismului, malnutriþie severã.38,41
Anestezia localã este posibilã dar anestezia
generalã este mai confortabilã. Monitorizarea bolnavului
este obligatorie. Preoperator, se vor lua mãsuri de
excludere a oricãrei infecþii cutanate, iar flora intestinalã
va fi contracaratã cu antibiotice orale.
Tehnica operatorie. Timpul abdominal se executã
printr-o incizie transrectalã transversalã dreaptã, de 4-5
cm, sub marginea inferioarã (palpabilã) a ficatului sau
printr-o incizie oblicã în afara muºchiului drept abdominal.
Se disecã în profunzime pânã la fascia transversa-
lã, pe care se aplicã o bursã cu un fir rezistent. Prin bursã
se introduce un aspirator ºi se aspirã ascita complet,
Fig.26 Aplicarea ºuntului de drenaj ascitic, peritoneo-jugular,
LeVeen. evitând orice hemoragie, ca ºi pãtrunderea de aer în
cavitatea peritonealã. Capãtul abdominal al cateterului se
preperitoneal ºi este reglatã sã se deschidã atunci când introduce liber în abdomen, pe acelaºi orificiu, compri-
presiunea mai mare din cavitatea peritonealã depãºeºte mând manual peretele abdominal, pentru a nu pãtrunde
cu 3 cm-apã presiunea mai scãzutã din cavitatea aer, pânã la strângerea etanºã a bursei. Valva LeVeen se
toracicã. Cateterul este condus pe un traiect subcutan, fixeazã extraperitoneal, sub teaca posterioarã. Cateterul
presternal, fiind bine tolerat, timp îndelungat (Fig.26). va fi condus subcutan, prin tunelizare, presternal, spre
Simplitatea aparentã a operaþiei nu concordã întru vena jugularã dreaptã. Comprimând pe abdomen,
totul cu complexitatea fenomenelor consecutive. Scãde- presiunea va deschide valva, umplând cateterul cu ascitã,
rea presiunii abdominale creºte întoarcerea venoasã, pentru a evacua aerul. Timpul jugular constã dintr-o micã
care adãugatã fluidului ascitic aferent, duce la o incizie cervicalã de descoperire a venei jugulare drepte.
încãrcare a inimii drepte, urmatã de o mãrire considera- Capãtul superior al cateterului se va introduce prin
bilã a volumului sanguin circulant. Fluxul renal ºi glome- jugularã pânã în vena cavã inferioarã ºi atriul drept, prin
rular cresc. Acþiunea reninei ºi aldosteronului înceteazã, control fluoroscopic. Poziþionarea corectã a tubului este
scãzând reabsorbþia de apã ºi sodiu (vezi mai sus). importantã pentru a reduce riscul ocluziei cateterului sau
Astfel, diureza ºi natriureza spontanã creºte, reducând a trombozei VCI. Funcþionarea unidirecþionalã a ºuntului
ºi debitul de refacere a ascitei. Diureza se menþine poate fi verificatã cu substanþã de contrast, injectatã
crescutã chiar ºi la bolnavii care, anterior, nu au rãspuns intraperitoneal, în apropierea cateterului. Pãtrunderea
la diuretice. aerului în montaj poate duce la o embolie aerianã mortalã.
Indicaþia cea mai frecventã a ºuntului peritoneo- De aceea, orice altã intervenþie pe abdomen necesitã o
venos este ascita netratabilã din ciroza hepaticã, fãrã suprimare, in prealabil, a ºuntului.
rãspuns la tratamentul conservator diuretic ºi dietetic Postoperator se va asigura o suplinire albuminicã
sau la încercãrile de paracentezã cu suplinire albumi- a evacuãrii ascitei ºi se va continua monitorizarea
nicã. Se considerã cã 10% dintre cirozele ascitogene funcþiilor vitale. Diureza trebuie reglatã la minimum 60 ml
devin refractare la tratamentele conservatoare (corect pe orã. Antibioterapia este foarte importantã, pentru
aplicate), opþiunile rãmase fiind ºuntul peritoneo-venos, profilaxia infecþiilor.
TIPS-ul ºi transplantul hepatic38. O altã indicaþie este Complicaþiile generale sunt cardio-circulatorii
790
(aritmii, edem pulmonar), tulburãri de coagulare, d) Extraperitonizarea ficatului drept – procedeu

hemoragii variceale. Debitul de refacere a ascitei poate românesc (Burlui).
fi scãzut prin administrarea de diuretice selective, în Procedeul a fost introdus de Burlui44 în anul 1959 ºi
cantitãþi moderate. figureazã în Tratatul francez de tehnicã chirurgicalã, din
Complicaþiile locale mai frecvente sunt: scurgerea de anul 1967.
ascitã prin plaga operatorie, deplasarea sau înfundarea Operaþia se bazeazã pe principiul de a transforma
ºuntului, mai ales cu epiploon. Infecþia ºuntului este foarte ficatul într-un organ parþial retroperitoneal, deschizând
gravã, compromiþând întreaga operaþie. un larg câmp de resorbþie a ascitei în retroperitoneu.
Mortalitatea postoperatorie este de 5%. Tehnicã operatorie. Intervenþia se efectueazã
Se apreciazã cã aproximativ 60% dintre bolnavii printr-o incizie subcostalã lãrgitã, care permite o bunã
care supravieþuiesc peste 18 luni, beneficiazã de o bunã explorare ºi o evacuare a ascitei. Aplicarea retractorului
funcþionalitate a ºuntului LeVeen.37,42 autostatic de rebord costal dã o mai bunã expunere a
ficatului ºi a cupolei diafragmatice drepte. Ficatul este
c) ªuntul peritoneo-safen mobilizat în jos, pentru a expune reflexia peritonealã de la
Ideea de a drena ascita în vena safenã mare, prin acest nivelul ligamentului coronar. Se infiltreazã cu ser fiziologic
tip de ºunt de o surprinzãtoare simplitate, s-a marginea diafragmaticã a ligamentului coronar (hidro-
materializat doar în ultimii ani, putând afirma, în urma disecþie). Se practicã o incizie a peritoneului diafragmatic,
comunicãrilor lui R. Adam, sau K. Vincze,43 cã operaþia paralelã cu ligamentul coronar, care se prelungeºte ºi pe
se va dezvolta începând cu secolul 21. Procedeul se inserþia costalã dreaptã a diafragmului. Pãtrunzând blând,
bazeazã pe faptul cã la nivelul crosei safene existã douã cu degetul, sub foiþa peritonealã, vom desprinde, treptat,
valve care funcþioneazã ca un sistem antireflux, ceea ce un lambou peritoneal de pe diafragm, în sens postero-
poate asigura, în mod natural, o drenare a ascitei în anterior, cu precauþia de a nu dilacera musculatura frenicã
sens peritoneo-venos. ºi a nu produce perforãri spre pleurã. Lamboul se va
Indicaþiile ºi contraindicaþiile sunt aceleaºi cu cele prepara pânã în apropierea rebordului costal. Ficatul se
descrise la ºuntul peritoneo-jugular. va repoziþiona sub acest lambou, a cãrei margine liberã se
Condiþia de bazã este o safenã sãnãtoasã, cu poate sutura la peritoneul posterior subhepatic, deasupra
valvele competente. Tehnica operatorie, aparent facilã, capsulei renale, îmbrãcând întreg lobul drept într-un
se modificã de la un autor la altul, dar timpii operatori sunt înveliº peritoneal (Fig.27). În cazul unui lob hepatic mare,
aceiaºi: se va secþiona ºi peritoneul posterior, transversal pe polul
1. Incizie subinghinalã, de 7-8 cm, paralelã cu superior al rinichiului drept, preparând un al doilea
ligamentul inghinal;
2. disecþia venei safene, pe o lungime de 10-12 cm,
începând de la vena femuralã ºi ligaturarea atentã
a tuturor colateralelor;
3. Incizie paralelã în regiunea inghinalã, ºi disecþie
largã, în profunzime, (ca la cura herniilor inghinale)
pânã la planul peritoneului. Expunerea perito-ne-
ului este uºuratã de prezenþa ºi presiunea ascitei;
4. Tunelizare subcutanã între cele douã incizii, pe
deasupra ligamentului inghinal;
5. Anastomozã safeno - peritonealã, termino-lateralã.
Acest timp este controversat. Unii autori folosesc
un tub siliconat introdus în vena safenã, pe care îl
implanteazã în cavitatea peritonealã, etanºeizând
cu 1-2 burse puse pe peritoneu. Alþi autori clampea-
zã foiþa peritonealã cu o pensã Satinski ºi efectuea-
zã o anastomozã de tip vascular, termino-lateralã,
între capãtul distal al safenei ºi o breºã corespun-
zãtoare, efectuatã pe peritoneu. La declampare, se
va evita introducerea de aer în circulaþia sanguinã.
Unele succese ale operaþiei au fost deja anunþate. Fig.27 Decolarea prin hidrodisecþie ºi digitalã a peritoneului
Rezultatele în timp vor face obiectul unor studii viitoare. parietal de pe diafragm. (dupã Burlui).
791
Surg 141: 387-390, 1981.

9. Colapino R, Stronell R, Gildiner M et al.: Formation of
intrahepatic portosystemic shunts using a balloon dilatation catheter:
preliminary clinical experience. Am J Radiol 140:700-714, 1983.
10. Orloff MJ, Orloff MS, Rambotti M et al.: Is portal systemic
shunt worthwhile in Child class C cirrhosis ? Ann Surg 216:256, 1991.
11. Maros T, Lazar L, Seres-Sturm L: Anatomia descriptivã ºi
topograficã a omului. Vol.IV, curs litografiat, U.M.F. Tg.Mureº, 1974.
12. Starzl TE, Francavilla A, Halgrimson CG: The origin,
hormonal nature and action of hepatotrophic substances in portal
venous blood. Surg Gynecol Obstet 137:179-199, 1973.
13. Knechtle S: Portal Hypertension. Futura Publishing
Comp., Inc. Armonk NY. 1998.
14. Burlui D: The surgery of Portal Hypertension. Editura
Medicalã. Bucureºti. 1980.
15. Burlui D, Miulescu I, Raþiu O: Anastomozele porto-cave în
chirurgia hemoragiilor digestive superioare de origine portalã.
Chirurgia (Bucur) 9: 837-842, 1967.
16. Sarfeh IJ, Rypins EB, Mason GR: A systematic appraisal
of portocaval H-graft diameters: Clinical and hemodynamic
perspectives. Ann Surg 204: 356, 1986.
Fig.28 Sutura lambourilor peritoneale peste lobul drept al 17. Burlui D, Raþiu O: Vena ombilicalã în chirurgia porto-
ficatului, lãsând vezica biliarã intraperitoneal. (dupã Burlui). hepato-biliarã. Editura Medicalã. Bucureºti. 1970.
18. Burlui D, Constantinescu C, Miulescu I et al.: Anastomoza
lambou, inferior. Marginile corespunzãtoare ale celor spleno-renalã în chirurgia hipertensiunii portale. Chirurgia (Bucur)
douã lambouri vor fi suturate între ele, peste faþa visceralã 3:193-205, 1974.
19. Drapanas T: Interposition mesocaval shunt for treatment
a ficatului. Astfel, întreg lobul drept va fi extraperitonizat,
of portal hypertension. Ann Surg 176: 435, 1972.
lãsând doar o breºã pentru vezica biliarã, care se va lãsa,
20. Setlacec D, Florea-Panait N, Popovici A et al.:
liberã, în cavitatea peritonealã (Fig.28). Tratamentul hipertensiunii portale prin obstacol prehepatic. Chirurgia
Scãderea vizibilã a ascitei este evidentã înce- (Bucur) 5:389-401, 1969.
pând, în medie, din sãptãmâna a treia, postoperator. În 21. Smith RB, Warren WD, Sslam AA: Dacron interposition
experienþa autorului, operaþia a fost efectuatã, ca atare, shunts for portal hypertension: An analysis of morbidity correlates. Ann
Surg 192: 9, 1980.
pentru ascitã refractarã la tratamentele conservatoare,
22. Inokuchi K: A selective portocaval shunt. Lancet 2: 51,
dar ºi ca procedeu asociat altor intervenþii, în cadrul
1968.
hipertensiunii portale. 23. Warren WO: Presidential address: Reflections on the
early development of portocaval shunts. Ann Surg 191: 519-527, 1980.
24. Rösch J, Hanafee W, Snow H: Transjugular intrahepatic
BIBLIOGRAFIE portocaval shunt. Am J Surg 121: 588-592, 1971.
25. Sarfeh IJ, Rypins EB: Partial versus total portocaval shunt
in alcoholic cirrhosis. Ann Surg 219: 353, 1994.
1. Chandler JG: The history of treatment of portal
26. Inokuchi K, Kobayashi M, Kusaba A et al: New selective
hypertension. Arch Surg 128: 925-940, 1993.
decompression of esophageal varices. By a left gastric venous-caval
2. Bismuth H, Sherlock DJ: Portosystemic shunting versus
shunt. Arch Surg 100:157-162, 1970.
liver transplantation for the Budd-Chiari Syndrome. Ann Surg 214: 581-
27. Harrison’s – Principles of internal medicine 12th Ed.,1991,
589, 1991.
12: 1345.
3. Tanner NC: Direct operations in the treatment of the
28. Bancu ª, Moldovan O, Jimboreanu o, Zamfir D, Borz D:
complications of portal hypertension. J Int Coll Surg 36:308, 1961.
ªunt iliaco-mezenterico-atrial pentru sindrom Budd-Chiari cu trombozã
4. Bancu E, Papai Z: Tromboza axului venos spleno-portal
extensivã de venã cavã inferioarã. Chirurgia (Bucur) 3:165-169, 1998.
dupã splenectomie. Anastomozã mezenterico-cavã în “H”, cu grefon
29. Huguet C: Interposition meso-ccaval shunt for chronic
de Dacron. Rev Med Tg Mureº 24: 104-106, 1969.
primary occlusion of the hepatic veins. Surg Gynecol Obstet 148:691,
5. Warren WD, Zeppa R, Fomon JJ: Selective transsplenic
1979.
decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal
30. Chapman JE, Ochsner JL: Iliac-mesenteric-atrial shunt
shunt. Ann Surg 166:437-445, 1967.
procedure for Budd-Chiari syndrome complicated by inferior vena
6. Starzl TE, Demetrias AJ, Van Thiel D: Medical progress -
caval thrombosis. Ann Surg 23:1031, 1978.
liver transplantation. N Engl J Med 321:1914-1022, 1989.
31. Resnick RH, Iber FL, Ishihara AM: A controlled study of
7. Sugiura M, Futagawa S: A new technique for treating
the therapeutic portacaval shunt. Gastroenterology 67:843, 1974.
esophageal varices. J Thoracic-Cardiovasc Surg 66:667-671, 1973.
32. Bancu E: Encefalopatia porto-hepaticã. În “Patologia
8. Kuzmak LI: Use of the EAA stapler in transection of the
sistemului cav inferior”, Editura Medicalã. Bucureºti. 1973, 380-397.
esophagus on severe hemorrhage from esophageal varices. Am J
33. Boerema I, Klopper PJ, Hosher AA: Transabdominal
792
ligation-resection of the esophagus in cases of blooding esophageal

varices. Surgery 67: 409-413, 1970.
34. Tuttle-Newhall JE, Clavien PA: Devascularization
procedures in the treatment of portal hypertension. În Portal
Hypertension: A Multidisciplinary Approach to Current Clinical
Management. Knechtle SJ (Ed.). Futura Publishing Company, Inc.;
Armonk, NY, 1998.
35. Idezuki Y, Kokudo N, Sanjo K, Bandai Y: Sugiura
procedure for management of variceal bleeding in Japan. World J Surg
18: 216, 1994.
36. Wexler MJ: Treatment of bleeding esophageal varices by
transabdominal esophageal transection with the EAA stapling
instrument. Surgery 88:406-416, 1980
37. Greig PD: Peritoneo-venous Shunting for Ascites. În
Portal Hypertension: A Multidisciplinary Approach to Current Clinical
Management. Knechtle SJ (Ed.). Futura Publishing Company, Inc.
Armonk, NY. 1998, 203-212.
38. Greig PD, Blendis LM, Langer B, Taylor BR et al.: Renal
and hemodynamic effects of the peritoneovenous shunt: II. Long-term
effects. Gastroenterology 80:119, 1981.
39. Gines P, Arroyo V, Quintero E et al.: Comparison of
paracentesis and diuretics in the treatment of cirrhosis and ascites.
Gastroenterology 93:234, 1987.
40. Le Veen HH, Christoudias G, Ip M., Luft R et al.:
Peritoneovenous shunting for ascites. Ann Surg 180:580, 1974.
41. Gordon J, Colapinto R, Abecassis M et al: Transjugular
intrahepatic portosystemic shunt: A nonoperative approach to life
threatening variceal bleeding. Can J Surg 30:45-49, 1987.
42. Dorenwend M, Saddekni S, Memel DS: Clinical outcome,
shunt patency and survival after transjugular intrahepatic
portosystemic shunt. Gastroenterology 106:A885, 1994.
43. Vincze K, Halmos F: First Experiences of Drainage
Operation of Refractory Ascites Performed with Saphenous Valves.
Magyar Sebeszet 53:213-215, 2000.
44. Burlui D, Raþiu O, Albu E: Extraperitonizarea lobului
hepatic drept în tratamentul chirurgical al cirozei hepatice ascitogene.
Chirurgia (Bucur) 4:615-623, 1961.
793
CAPITOLUL
Cap.31 HEPATITELE VIRALE
31
HEPATITELE VIRALE
1. HEPATITA ACUTÃ VIRALÃ CU VIRUS HEPATITIC A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .797

1.1. Virusul Hepatitic A – Informaþii generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .797
1.2. Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .797
1.3. Patogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .798
1.4. Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .798
1.5. Tablou clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .798
1.6. Complicaþii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .799
1.7. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .799
1.8. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .800
1.9. Profilaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .800
2. HEPATITA ACUTÃ VIRALÃ CU VIRUS HEPATITIC B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .801
2.1. Virusul Hepatitic B – Informaþii generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .801
2.2. Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .801
2.3. Patogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .802
2.3.1. Genomul HBV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .802
2.3.1.1.Promotorii ºi regiunile semnal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .803
2.3.1.2.Replicarea genomului HBV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .804
2.3.1.3.Tipurile de genom HBV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .804
2.3.2. Variantele de Virus Hepatitic B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .805
2.3.2.1.Mutaþiile pre-core . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .805
2.3.2.2.Mutaþiile promotorului core . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .805
2.3.2.3.Mutaþiile genelor core . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .806
2.3.2.4.Mutaþiile genelor S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .806
2.3.2.5.Mutaþiile de pre-S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .806
2.3.2.6.Mutaþiile genelor P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .806
2.3.2.7.Mutaþiile genelor X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .806
2.4. Tablou clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .806
2.5. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .806
2.6. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .808
2.6.1. Tratamentul hepatitei acute virale cu HBV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .808
2.6.1.1.Algoritmul de terapie în hepatitele acute cu HBV . . . . . . . . . . . . . . . . . .808
2.6.1.2.Protocolul tratamentului cu lamivudinã în hepatita acutã cu HBV la adulþi . .810
2.6.2. Tratamentul Hepatitei cronice cu HBV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .810
2.6.3. Transplantul hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .810
2.7. Profilaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .811
2.8. Hepatita HBV+HDV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .811
3. HEPATITA ACUTÃ VIRALÃ CU VIRUS HEPATITIC C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .811
3.1. Virusul hepatitic C – informaþii generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .812
3.2. Biologia molecularã ºi ciclul de viaþã al HCV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .812
3.3. Patogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .814
3.4. Tabloul clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .814
3.5. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .815
3.6. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .815
3.7. Profilaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .815
4. HEPATITA ACUTÃ VIRALÃ CU VIRUS HEPATITIC D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .816
4.1. Virusul Hepatitic D – Informaþii generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .816
4.2. Genomul HDV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .816
4.3. Patogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .817
4.3.1 Mecanismele replicãrii HDV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .817
4.3.2. Imunopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .817
4.4. Diagnosticul serologic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .817
4.5. Tabloul clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .818
4.6. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .819
4.7. Profilaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .819
5. HEPATITA ACUTÃ CU VIRUS HEPATITIC E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .819
5.1. Virusul Hepatitic E – Informaþii generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .819
5.2. Tabloul clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .820
5.3. Formele clinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .820
5.4. Diagnosticul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .821
5.5. Evoluþia clinicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .821
5.6. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .821
5.7. Profilaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .821
6. HEPATITA CU VIRUSUL TT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .821
6.1. Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .821
6.2. Patogenia ºi caracteristicile clinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .822
6.3. Diagnosticul de laborator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .822
6.3.1. Coinfecþia TTV – HBV sau TTV – HCV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .822
6.4. Profilaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .822
7. HEPATITA CU VIRUSUL SEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .822
BIBLIOGRAFIE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .823
Hepatitã Hepatitã Hepatitã Hepatitã Hepatitã 1.2. Etiologie

A B D C/G/TTV/SEN E
(Delta)
Transmiterea:
Agentul etiologic este reprezentat de virusul hepatitic A
Oralã ++ + ? - ++
Injecþii - ++ ++ ++ - (HAV). HAV aparþine picornaviridae-lor, genul heparna-
Sexualã - + + + - virus, fiind un hepatovirus RNA neacoperit, simetric, cu
Produse infectante:
Materii fecale ++ - - - ++
dimensiuni între 27-32 nm. Structura sa include: patru
Sânge ºi - ++ ++ ++ - polipeptide structurale – VP-uri: trei externe, una internã.
produse de
sânge Genomul HAV include circa 7500 nucleotide.
Secreþii - + + ? - RNA-ul este poliadenilat la terminaþia 3’, iar polipeptidul
Incubaþie - în 2-6 4-28 4-12 4-6 6
sãptãmâni
viral (VPg) este ataºat la teminaþia 5’. Conþine un singur
Hepatitã - + ++ + - component ORF (open reading frame) ce codificã pentru
cronicã
cea mai mare proteinã structuralã – Mr 252 000.
Purtãtor cronic - + + ++ -
asimptomatic ORF – ul este precedat de o regiune netranslatatã de
circa 735 nucleotide care este implicatã în translaþia
1. HEPATITA ACUTÃ VIRALÃ CU VIRUS HEPATITIC A RNA-ului. Polipeptidele VP1 (1D), VP2 (1B) ºi VP3 (1C)
sunt expuse la suprafaþa virionului. Polipeptidul VP4
Definiþie (1A) este poziþionat intern (Fig.1).
Este o infecþie cu transmitere fecal-oralã, prin contact Dupã eliberarea domeniului structural din
direct persoanã-persoanã, ingestie de alimente ºi/sau poliproteine, proteaza 3C cliveazã joncþiunile 1B-1C ºi
apã contaminate cu virus hepatitic A, infecþia având un
indice de contagiozitate mare. Virusul fiind excretat prin
materiile fecale, se descrie ºi transmitere sexualã (sex
anal). Receptivitatea este generalã.
Virusul hepatitic A (HAV) este unul din cele opt
virusuri cunoscute pânã în prezent care produc
inflamaþia ficatului (celelalte virusuri fiind: B, C, D, E, G,
TTV, SEN).
Majoritatea pacienþilor se vindecã spontan de
aceastã infecþie într-un interval de circa ºase luni cu
restitutio ad integrum.
1.1. Virusul Hepatitic A – Informaþii generale
Genomul: RNAss, polaritate pozitivã Fig.1 Reprezentarea schematica a genomului virusului

hepatitic A15
Familia: Picornaviridae
Partea pozitivã a ARN-lui cu poziþiile 5' ºi 3' netranscrise
Genul: Hepatovirus (NTRs) ºi o parte centralã mare (ORF) care codificã proteina
Serotipuri: 1 viralã, sunt reprezentate în figurã dupã dimensiunile nucleo-
Genotipuri: 7 tidelor (nt). Partea 5'NTR este legatã covalent la extremitatea
Virusuri înrudite: Enterovirusuri (ex. poliovirus), terminalã de o proteinã (virus-encoded) VPg ºi conþine un loc de
Rhinovirusuri, Aphthovirusuri, Cardiovirusuri (virusul intrare ribozomal, cu structurã complexã, (IRES - internal
ribosome entry site), care direcþioneazã transcrierea proteinelor
encefalomiocarditei)
codificate de catre ORF. Aceste proteine sunt reprezentate
Perioada de incubaþie: 30 - 45 zile (minim 14 zile, maxim precum „cãsuþe" sub structura schematicã a genomului ARN-
112 zile) lui. Regiunea din ORF care codificã proteinele structurale, este
Cãile de transmitere: circuit fecal – oral, ocazional adãugatã proteinelor capsidare ºi precursorilor lor. Funcþia
parenteral proteinelor, în cazul în care este cunoscutã, este indicatã
Infecþia acutã: forme uºoare ºi medii, excepþional severe fiecãreia în parte. Clivajul poliproteinelor la majoritatea
proteinelor de legãturã, indicat printr-un triunghi, este realizat de
Cronicizare: Nu
o singurã proteinazã viralã, 3OCpro. În structura precursorilor, o
Diagnosticul serologic: Ac anti-HAV-IgM (pentru boala proteinazã celularã, foarte probabil, este responsabilã pentru
acutã), anti-HAV - IgG anamnestici clivajul joncþiunii VP1-2A (triunghiul plin), pe când în cazul
Tratament: nespecific ºi/sau patogenic joncþiunii VP4-VP2, este incriminat un mecanism necunoscut
Prevenþie: vaccinare cu vaccin total inactivat dependent de încapsularea RNA-lui (rombul plin).
797
31 Adrian STREINU CERCEL - HEPATITELE VIRALE
1C-1D pentru a produce VP0 (VP4+VP2), VP3 ºi VP1. 1.4. Epidemiologie

Aceste 3 polipeptide rãmân asociate sub forma unui
protomer. La rândul lor 5 protomeri se asambleazã Cãile de transmitere sunt reprezentate în general de apa
pentru a forma un pentamer astfel încât cele 5 copii ale ºi alimentele contaminate cu HAV. Spre deosebire de
VP1 formeazã un vârf al icosaedrului. virusurile hepatitice B ºi C, virusul hepatitic A, odatã
Asamblarea a 12 pentameri în jurul unei molecule secretat de hepatocite, rãmâne stabil în secreþia biliarã,
de RNA formeazã capsida icosaedricã a virusului ºi implicit la nivelul materiilor fecale. Materiile fecale ale
hepatitic A16. unei persoane infectate conþin un numãr foarte mare de
O parte din funcþiile poliproteinelor de clivaj au particole virale infectante începând cu perioada de
fost elucidate. Astfel produsul 3B corespunde incubaþie ºi pânã spre sfârºitul perioadei icterice, deci
polipeptidului VPg legat de genom, primer-ul sintezei cca. încã 2 sãptãmâni de la debutul acut al bolii. Excreþia
genomului RNA ambi-sens, iar produsul 3A ar fi fecalã a virusului dureazã în general 1-8 sãptãmâni. În
precursorul VPg. Funcþiile poliproteinelor 2B, 2C ºi 3A acelaºi timp saliva ºi/sau alte fluide ale corpului conþin
nu au fost încã elucidate. virus în concentraþii mult mai mici.
Virusul poate supravieþui în materiile fecale
contaminate ºi pe suprafeþe exterioare timp de 3 – 4 ore
1.3. Patogenie la temperatura camerei. De aici decurge ºi calea de
transmitere directã “persoanã-persoanã”, via sãrut, sex
Primul pas în patogenia hepatitei acute cu virus hepatitic anal sau prin obiecte contaminate.
A este reprezentat de infectarea epiteliului gastro- Acele de seringã contaminate folosite la adminis-
intestinal. Acest proces induce, la nivelul epiteliului trarea de droguri i.v. reprezintã o altã cale de transmi-
gastrointestinal, o serie de modificãri histologice, tere, din ce în ce mai frecventã.
modificãri condiþionate de replicarea viralã din interiorul Cu toate acestea în cca. 40% din cazurile rapor-
celulelor epiteliale ce bordeazã criptele de la nivelul tate calea de transmitere rãmâne necunoscutã.
intestinului subþire.17,18 De aici, virusul ajunge la nivelul Perioada de incubaþie pentru hepatita acutã cu
ficatului unde are loc un al doilea proces replicativ, de virus hepatitic A este de 2-16 sãptãmâni.
data aceasta în interiorul hepatocitelor.18,19,20 De la
acest nivel, cantitãþi importante de virus sunt excretate
prin intermediul fluxului biliar, regãsindu-se apoi în 1.5. Tablou clinic
materiile fecale. Apariþia virusului hepatitic A în fecale
are loc la cca. o sãptãmânã de la producerea infecþiei.18 Din punctul de vedere al formelor evolutive, hepatitele
Excreþia fecalã de virus hepatitic A, care precede acute virale îmbracã mai multe pattern-uri clinico-
debutul afectãrii hepatice, creºte în urmãtoarele 2-3 biologice, cum ar fi:
sãptãmâni atingând un maxim în perioada preictericã • hepatita acutã viralã + etiologia
(Fig.2). În aceastã perioadã, contagiozitatea este • hepatita acutã viralã + etiologia – cu rãspuns
maximã.21 primar în anticorpi
La copilul prematur, excreþia de virus este însã • hepatita acutã viralã + etiologia – trenantã
mult mai prelungitã, prelungindu-se astfel ºi perioada de • hepatita cronicã de novo + etiologia
contagiozitate.22 • ciroza hepaticã de novo + etiologia
Perioada de stare a bolii se coreleazã cu creºte- • hepatocarcinomul de novo + etiologia
rea nivelului ALT-ului. Mecanismul prin care se produce În funcþie de etiologie, variante clinice ºi evolutive
afectarea hepaticã, nu este foarte bine cunoscut, þinând sunt diferite iar rezultatul se poate traduce prin:
cont de faptul cã virusul hepatitic A are un efect foarte • hepatitã acutã viralã
redus citopatic. În acest context se considerã cã • vindecare sau
mecanismului principal al afectãrii hepatice ar fi printr-un • boalã Cronicã de Ficat (BCF), cu diversele forme
rãspuns imunopatogenic faþã de antigenele exprimate în evolutive
hepatocite, datã fiind rata mare de replicare intrahe- • purtãtor sãnãtos
patocitarã în absenþa afectãrii hepatice – în stadiile • decesul pacientului
iniþiale ale procesului infecþios.23,24,25 Hepatita acutã viralã cu virus hepatitic A îmbracã
urmãtoarele forme clinice:
• hepatita acutã viralã cu virus hepatitic A:
− ictericã
798
Debutul cutanat – tradus prin erupþii:

• scarlatiniforme
• urticariene
• purpurice,
sine materia.
Debutul neuropsihic se traduce clinic prin: agitaþie
psiho-motorie – nervozitate excesivã, deficit de
concentrare, insomnii, depresii de diferite grade ºi/sau
forme comatoase de diferite grade – caracteristice
formelor fulminante (1-2% în HAV).
Perioada de stare este reprezentatã de perioada
ictericã tradusã clinic prin: apariþia icterului, + urini
hipercrome, scaune decolorate (acolurice), modificãri
Fig.2 Pattern-ul infectiei acute cu virus hepatitic A
ale dimensiunilor ficatului, ± splenomegalie.
− anictericã
• hepatitã acutã cu virus hepatitic A colestaticã 1.6. Complicaþii
• hepatitã acutã cu virus hepatitic A recidivantã
• hepatitã acutã cu virus hepatitic A fulminantã Un procent foarte mic de pacienþi infectaþi cu virus
(foarte rar) hepatitic A riscã sã dezvolte complicaþii severe. Pacienþii
Din punct de vedere evolutiv hepatita acutã viralã care pot dezvolta complicaþii sunt reprezentaþi de cei cu
cu virus hepatitic A recunoaºte o perioadã de incubaþie hepatitã etanolicã în antecedente, hepatite cronice sau
de cca 4 sãptãmâni care este urmatã de o perioadã ciroze de alte etiologii virale. Aceºti pacienþi pot dezvolta
preictericã de 2-7 zile. Dupã aceste douã perioade insuficienþã hepaticã acutã.
urmeazã perioada de stare sau ictericã, care la rândul ei Pacienþii cu hepatitã cronicã cu virus hepatitic B
este urmatã de perioada de convalescenþã (Fig.2). par cei mai expuºi la evoluþie severã în cazul unei
Perioada preictericã (2-7 zile) este asociatã ºi cu suprainfecþii cu virus hepatitic A1-13. În acest context
forma de debut. Ca atare din punctul de vedere al hepatita acutã cu virus hepatitic A se asociazã cu nivele
formelor de debut putem înregistra: înalte ale tulburãrilor de laborator, ajungându-se pânã la
• debut digestiv hepatitã acutã fulminantã cu o ratã mare de mortalitate.
• debut pseudogripal În acelaºi timp, analiza titrului de AgHBs precum
• debut pseudoreumatismal ºi a marker-ilor de replicare viralã – HBV-DNA ºi DNA-
• debut cu manifestãri cutanate polimerazã, relevã supresia replicãrii virusului hepatitic B.
• debut neuropsihic De asemenea, unii pacienþi pot înregistra
• debuturi atipice - pseudochirurgicale: recãderi. Acestea apar cam la 4 sãptãmâni de la debutul
− angiocolitã bolii ºi nu existã încã criterii care sã poatã sã prezicã o
− colicã biliarã astfel de recãdere. În cazuri rare, icterul poate dura 2-3
− pancreatitã luni (hepatitele acute colestatice). Extrem de rar se
− gastritã descriu complicaþii la femeia gravidã sau la fãt în cazul
− apendicitã unei hepatite acute cu HAV la femeia însãrcinatã.
Debutul digestiv reprezintã 60-80% din totalul
formelor de debut ºi se traduce clinic prin: anorexie,
greþuri, vãrsãturi – alimentare/bilioase, ± epigastralgii, 1.7. Diagnostic
± balonãri postprandiale.
Debutul pseudogripal – se caracterizeazã prin: Diagnosticul de hepatitã acutã viralã include douã etape:
febrã 38-38,50C, astenie, ± mialgii, ± poliartralgii, una de precizare a faptului cã ne aflãm în faþa unei
± cefalee. hepatite – fapt ce se traduce prin decelarea unui nivel
Debutul pseudoreumatismal se caracterizeazã crescut al ALT-ului seric, ºi o a doua etapã de precizare
prin artralgii simetrice - predominant nocturne ºi fãrã din punct de vedere etiologic cã este vorba de o infecþie
modificãri locale. Mecanismul fiziopatologic ar fi viralã acutã sau de una cronicã.
reprezentat de depunerea de CIC (Complexe Imune Diagnosticul etiologic de hepatitã acutã cu virus
Circulante) la nivelul membranelor sinoviale. hepatitic A se stabileºte prin decelarea în serul
799
Tabelul 1 Dozele recomandate ºi graficul vaccinãrii pentru vaccinul HA*
* HA - hepatitic A; AgHBs - antigen HB de suprafaþã; E1.UI - ELISA Unitãþi Internaþionale; U - unitãþi; NA - nu are.
a GlaxoSmithKline Biologicals
b Merck & Co
c Schema din parentezã este de utilizat în cazul în care se doreºte inducerea unui rãspuns protector rapid (z - zile).
pacienþilor a Ac-HAV-IgM. Aceºti anticorpi sunt aproape 1.9. Profilaxie

întotdeauna prezenþi în perioada simptomaticã a
hepatitei acute cu virus hepatitic A. Vârful titrului de Profilaxia activã a hepatitei acute cu virus hepatitic A
AcHAV-IgM este atins în faza acutã sau faza precoce a implicã vaccinare. Vaccinurile actuale în uz sunt
convalescenþei – dupã care scade. AcHAV-IgM pot vaccinuri efectuate pe celule diploide umane, din virus
persista mai mult de 6 luni, din momentul seroconversiei, hepatitc A inactivat (Tabelul 1) ºi conferã protecþie foarte
la peste 25% din pacienþi. bunã prin inducerea de Ac.HAV protectori. Vaccinarea
La pacienþii la care simptomele preced apariþia poate fi efectuatã în mod preventiv, atunci când se
AcHAV-IgM se impune repetarea testãrii dupã câteva zile. cãlãtoreºte într-o zonã endemicã de HAV sau în caz de
Din punct de vedere imunologic, AcHAV- IgG anti contact cu o persoanã cu hepatitã acutã cu HAV, dacã
– VP0, VP1 ºi VP3 sunt responsabili de imunitatea pe contactul s-a produs anterior vaccinãrii cu cca. 2-3
termen lung. În cursul epidemiilor AcHAV IgM ºi IgG pot sãptãmâni.
fi detectaþi ºi în salivã. Vaccinarea împotriva hepatitei acute cu virus
Detectarea de AgHAV are o sensitivitate limitatã ºi hepatitic A s-ar impune ºi la pacienþii cu infecþii cronice
predispune la rezultate fals – negative datoritã formãrii cu alte virusuri hepatitice cum ar virusul hepatitic B sau
de complexe imune. C precum ºi la transplantaþi care nu au dovada unei
În caz de excreþie prelungitã prin fecale de HAV- infecþii în antecedente cu virus hepatitic A, ºtiut fiind
RNA se poate utiliza RT-PCR. La rândul sãu viremia faptul cã aceste categorii de pacienþi pot dezvolta infecþii
poate dura mai multe sãptãmâni la concentraþii de cca. acute cu virus hepatitic A cu forme clinice mult mai
105-106 doze infectante /ml de sânge. severe.
Din punct de vedere al diagnosticului de laborator, Hepatita acutã cu virus hepatitic A poate fi
dispunem de o serie de teste relevante pentru HAV cu ar prevenitã prin mãsurile generale de igienã: spãlatul
fi: AcHAV – IgM, AcHAV – totali cu reflex IgM, AcHAV – mâinilor înaintea manipulãrii alimentelor, controlul
totali, ºi complexul AcHAV totali plus AcHAV-IgM. surselor de apã potabilã.
1.8. Tratament
Terapia antiviralã în hepatita acutã viralã cu virus

hepatitic A: NU se impune.
Terapia este în general patogenicã ºi/sau
simptomaticã, dat fiind faptul cã hepatita acutã cu virus
hepatitic A, este o boalã autolimitantã ºi cu restitutio ad
integrum.
800
2. HEPATITA ACUTÃ VIRALÃ CU VIRUS HEPATITIC B a reuºit sã caracterizeze genomul HBV. Pe baza acestor
descoperiri, virusul uman hepatitic B a devenit prototipul
Infecþia cu virus hepatitic B (HBV) este una dintre cele familiei hepadnavirus, Hepadnaviridae.
mai rãspândite infecþii de pe glob. Organizaþia Mondialã Virusul hepatitic B uman este principalul
a Sanãtãþii estimeazã cã HBV a infectat peste 2 miliarde reprezentant al familiei hepadnaviridae, familie ce
de oameni dintre care cca. 500 de milioane au devenit include virusul hepatitic B al raþei (DHBV – duck HBV),
purtãtori cronici ai acestui virus. Acest rezervor foarte virusul hepatitic al veveriþei dungate (GSHV - ground
mare de virus a condus la asocierea unui alt virus – un squirrel – tamias striatus), virusul hepatitic B al gâºtei
virus satelit – virusul hepatitic D (HDV). Principalele cãi polare (sgHBV - snow goose HBV), virusul hepatitic al
de transmitere ale HBV sunt reprezentate de sânge (prin marmotei (WHV – woodchuck hepatitis virus), ºi virusul
intermediul acelor ºi seringilor contaminate cu HBV) ºi hepatitic al maimuþei pãroase (WMHV – wooley monkey
respectiv calea sexualã. HDV se poate replica numai în hepatitis virus).
celule deja infectate cu HBV, HDV folosind proteinele de
suprafaþã ale virusului hepatitic B pentru a-ºi împacheta
propriul RNA. 2.2. Epidemiologie
În acelaºi timp, infecþia cronicã cu HBV, reprezintã
una din cauzele primare ale carcinomului hepatocelular Virusul hepatitic B este un virus ubiquitar fiind un virus
(HCC). Deºi corelaþia între infecþia cronicã cu HBV ºi specific de specie, omul fiind principalul rezervor de
HCC a fost bine stabilitã, mecanismele prin care HBV virus. În România prevalenþa HBV a scãzut începând cu
induce transformarea neoplazicã la nivelul hepatocitelor 1995 odatã cu începerea vaccinãrii la nou-nãscut la
nu sunt încã bine precizate. scarã naþionalã, precum ºi datoritã introducerii testelor
ELISA la nivelul centrelor de transfuzie.
Titrul viral, mai mare de zece miliarde de virioni
2.1. Virusul Hepatitic B – Informaþii generale per mililitru de ser este întâlnit la purtãtori de HBV
AgHBe-pozitivi. De asemenea HBV se gãseºte ºi în alte
Genomul: parþial dsDNA fluide ale organismului cum ar fi: urinã, salivã/secreþii
Familia: Hepadnaviridae nasofaringiene, spermã, sângele menstrual. Acest virus
Virusuri înrudite: virusul hepatitic B al raþei (DHBV – nu a fost detectat în materiile fecale probabil datoritã
duck HBV), virusul hepatitic al veveriþei dungate (GSHV inactivãrii ºi degradãrii acestuia la nivelul mucoasei
- ground squirrel – tamias striatus), virusul hepatitic B al intestinale de cãtre flora intestinalã.
gâºtei polare (sgHBV - snow goose HBV), virusul Principala cale de transmitere este parenteralã –
hepatitic al marmotei (WHV – woodchuck hepatitis prin utilizarea de ace ºi/sau seringi contaminate – în
virus), ºi virusul hepatitic al maimuþei pãroase (WMHV – special la utilizatori de droguri i.v., la cei care se tatueazã
wooley monkey hepatitis virus) etc., urmatã de calea sexualã. De asemenea mai este
Virusuri satelite: virusul hepatitic D (Virsul Delta) recunoscutã ºi transmiterea verticalã de la mamã la fãt,
Perioada de incubaþie: 30 - 180 zile în contextul prezenþei replicãrii virale HBV, precum ºi
Cãile de transmitere: sânge ºi contact sexual transmiterea interpersonalã la indivizii ce locuiesc
Infecþia acutã: forme medii sau severe împreunã cu purtãtori de HBV. Transmiterea
Diagnosticul serologic: Ac.anti-HBc-IgM (pentru boala intepersonalã ar fi posibilã datoritã faptului cã HBV
acutã) supravieþuieºte pe suprafeþele uscate mai mult de o
Tratament: specific antiviral ºi/sau patogenic sãptãmânã.
Prevenþie: Vaccinare cu vaccin recombinant, Grupele cu risc crescut
imunoglobulinã B specificã utilizatã în profilaxia post- • Indivizi ce locuiesc în imediata proximitate a
expunere (nu o recomand datoritã riscului potenþial de unui individ infectat
transmitere a altor virusuri pentru care nu se efectueazã • Utilizatorii de droguri i.v., ºi în special cei ce
un screening în momentul de faþã). utilizeazã seringile ºi acele în comun
Prima proteinã a HBV a fost descrisã de cãtre • Indivizii cu parteneri sexuali multipli
Blumberg26 în 1963, pentru ca în 1973 Dane27 sã • Personalul sanitar (ex. doctorii, stomatologii,
defineascã aºa numitele particole virus-like în serul asistentele, infirmierele, etc)
pacienþilor infectaþi cu HBV, particole ce au fost • Personalul de curãþenie din unitãþile sanitare
desemnate ulterior ca virus hepatitic B. La rândul sãu • Pompierii
Kaplan a descoperit HBV DNA-polimeraza iar Robinson • Poliþiºtii
801
• Personalul din morgi În acest mod s-au identificat cel puþin opt subtipuri
• Orice persoanã care vine în contact cu fluidele majore de HBV ce se disting între ele prin diferenþe de
infectante ale unui purtãtor cunoscut sau secvenþã în structura genelor ce codificã pentru
necunoscut de HBV. antigenul de suprafaþã.
Spre deosebire de alte virusuri, virionul de HBV
conþine atât DNA cât ºi RNA. Mai mult decât atât,
2.3. Patogenie anumite regiuni ale genomului compactat pot fi mono,
dublu sau chiar triplu - catenare.
Patogenia, atât a hepatitei acute cât ºi a celei cronice, Aceste trãsãturi particulare sunt rezultatul direct al
este centratã de faptul cã membrii familiei mecanismelor de replicare ale genomului HBV.
hepadnaviridae nu sunt puternic citotoxici prin ei înºiºi. Astfel, în genom se descriu patru unitãþi ORF
Se pare cã nivelul crescut al distrucþiilor celulare se (open reading frame) suprapuse a cãror rezultat constã
datoreazã mecanismelor de apãrare împotriva infecþiei în transcripþia ºi expresia a ºapte proteine diferite la
cu HBV, sau prin mecanisme de ADCC (antibody nivelul HBV.
dependent cell citotoxicity).31 Fiecare pereche de baze din genomul HBV-ului
HBV se transmite cel mai bine percutan, este implicatã în codarea a cel puþin unei proteine din
transmiterea perinatalã ºi respectiv cea sexualã fiind mai HBV. Cu toate acestea genomul de HBV mai conþine ele-
puþin eficiente, acestea din urmã necesitând titruri mari mente genetice ce regleazã nivelul transcripþiei, determi-
de virus. Virusul se concentreazã la nivelul ficatului ºi nã situs-ul poliadenilãrii, ºi chiar marcheazã o transcripþie
evident în sânge, el aflându-se în concentraþii diferite specificã pentru encapsidarea într-o nucleocapsidã.
(mult mai mici) în salivã ºi spermã. Cele patru ORF-uri conduc la transcripþia ºi
La rândul sãu, ficatul joacã un rol de placã translaþia a ºapte proteine diferite de HBV prin utilizarea
turnantã în economia infecþiei cu HBV, ficatul de codoni de start diferiþi din interiorul reþelei (in-frame
reprezentând atât situsul primar al replicãrii virale a HBV start codons).38,39,40
cât ºi sursa de alimentare a altor situsuri extrahepatice. De exemplu, proteina micã din structura AgHBs
Aceste situsuri extrahepatice ale replicãrii HBV ar fi este generatã atunci când un ribozom începe translaþia
reprezentate de celulele stem hematopoietice32 (fapt ce ATG în poziþia 155 a genomului adw (Fig. 3). Proteina de
ar putea explica varietatea tulburãrilor hematologice mijloc a AgHBs este generatã atunci când ribozomul
întâlnite cel mai frecvent în hepatita acutã cu HBV), de începe translaþia ATG la poziþia 3211, rezultând o adiþie
pancreas ºi de rinichi. suplimentarã de 55 aminoacizi la capãtul 5’ al proteinei.
Mai mult decât atât, într-o serie de situsuri ORF P ocupã majoritatea genomului ºi codificã
extrahepatice – cum ar fi: celulele mononucleare, pentru HBV polimerazã.
celulele epiteliale ale canalelor biliare, celulele ORF S codificã cele trei proteine de suprafaþã.38
endoteliale, celulele acinare pancreatice ºi þesutul ORF C codificã atât pentru proteina e cât ºi pentru
muscular neted s-au gãsit intermediari replicativi sau proteinele de miez.39
transcripþii virale ale HBV.33,34,35 ORF X codificã pentru proteina BX a HBV.40
De asemenea, în cursul hepatitei acute cu HBV
s-au descris ºi alte situs-uri de localizare a HBV, situsuri
reprezentate de glandele adrenale, mãduva osoasã,
noduli limfatici, gonade, splinã, tiroidã.34,35
2.3.1. Genomul HBV

În virioni, genomul HBV este dispus circular, fiind parþial
dublu catenar. Genomul incude cca. 3200 nucelotide,
necorespunzând însã criteriilor uzuale de clasificare a
virusurilor.36 Numãrarea perechilor bazã la nivelul
genomului HBV se bazeazã pe locul de clivaj pentru
enzimele restrictive EcoR1 sau la nivelul situs-urilor
omologe dacã situs-ul EcoR1 este absent. De
asemenea, se mai folosesc metode de numãrare bazate
de codonul de start al proteinei de miez sau plecând de
la prima bazã de RNA pregenomicã. Fig.3 Schema Genomului HBV
802
2.3.1.1. Promotorii ºi regiunile semnal exacerbatã pentru proteinele largi de AgHBs conduce la
Genomul HBV conþine mulþi promotori importanþi ºi reþinerea proteinelor de suprafaþã la nivelul reticulului
regiuni semnal necesari replicãrii virale. endoplasmatic.
Transcripþia celor patru ORFs este controlatã de Factorii de transcripþie cum ar fi Oct-1, HNF-1 ºi
patru elemente promotoare (preS1, preS2, miez ºi X), ºi HNF-3 par sã fie implicaþi în activarea promotorului
de douã elemente de mãrire Enh I and Enh II (enhancer preS1. Elementele de alungire ale HBV par sã fie ºi ele
elements). implicate în supracontrolul activitãþii promotorului preS1.
Toate transcripþiile HBV-ului au în comun un Inhibarea reglãrii promotorului preS1 ar fi dependentã de
semnal de adenilare localizat în regiunea cuprinsã între o regiune din structura promotorului preS2 (nucleotidele
1916-1921 în genom. de la 3160 la 3221).
Rezultatul transcripþiei variazã în lungime între 3,5 La rândul sãu promotorul preS2 pare sã fie
ºi 0,9 nucleotide. supracontrolat (upregulated) de elementul CCAAT,
Datoritã localizãrii promotorului core/pregenomic, element ce este implicat în inhibarea promotorului
situsul poliadenilãrii este utilizat în mod diferenþiat. preS1. NF-Y ºi factorul CCAAT-binding, par sã fie
Situsul poliadenilãrii este reprezentat de o secvenþã implicaþi în activarea preS2 la fel ca ºi cei 2 factori de
hexanucleotidã (TATAAA) care este opusã secvenþei alungire HBV. Mai mult decât atât, prezenþa proteinelor
semnal (AATAAA) a poliadenilãrii de la nivelul celulelor largi de AgHBs la nivelul reticulului endoplasmatic
eukariote canonice. Sevenþa TATAAA se ºtie cã lucreazã conduce la creºterea activãrii.43
ineficient ceea ce induce diferenþierile la nivelul HBV.41,42 ORF X, care codificã o proteinã de 17kd
Promotorul core/pregenome controleazã cunoscutã ca ºi Proteina X a HBV (HBx), are promotorul
transcripþia a multiple secvenþe RNAs care au sãu propriu care controleazã transcripþia unei structuri
heterogenitate 5’. Acestea includ: AgHBc, AgHBe, RNA de 0,9kb. Localizarea acestui promotor ar fi la
polimeraza ºi pgRNA. Aceste transcrieri sunt, de nivelul nucleotidelor 1230 - 1376.
asemenea, reglate atât de elementele virale de Factorul de alungire I (enhancer I) deþine o
alungire (enhancer elements) precum ºi de un element regiune între nucleotidele 970-1240.
reglator negativ cunoscut ca NRE (Negative Mulþi dintre factorii de transcripþie se pare cã
Regulatory Element). interacþioneazã cu aceastã regiune din genomul HBV.
Promotorul core/pregenome a fost clar definit ºi Aceste molecule includ: HNF-3,HNF-4, EF-C ºi NF-1.
localizat într-o regiune cuprinsã între nucleotidele 1591 Amândoi factorii de alungire I ºi II pot activa promotorii
– 1851 (Fig.3). heterologi indiferent de poziþie ºi/sau orientare.44 Deleþia
Reglarea pozitivã a acestei regiuni implicã mai oricãreia dintre regiunile de alungire se traduce printr-o
mulþi factori celulari cum ar fi: C/EBP (CCAAT/enhancer puternicã reducere a transcripþiei virale.
binding protein), HNF-3 HNF-4, precum ºi un factor O ultimã regiune este reprezentatã de ansa
ubiquitar celular factorul - Sp1. Regiunea care codificã epsilon-stem (ε-stem loop). Aceastã regiune este
pentru polimerazã nu pare sã aibã un element promotor amplasatã între nucleotidele 1847-1907 de la nivelul
direct. Expresia sa pare a fi rezultatul scaning-ului genomului HBV ºi joacã un rol cheie în encapsidarea
ribozomal al transcripþiei pgRNA. DNA-ului HBV. Localizarea ansei matcã (stem-loop) a
ORF S conþine la rândul sãu 3 situsuri de start în fost determinatã prin fuzionarea genelor heteroloage la
reþeaua interioarã care direcþioneazã sintezele spre cele diferite regiuni ale genomului HBV ºi prin observarea
3 proteine de suprafaþã distincte ale HBV-ului.41,42 encapsidãrii a acestor gene strãine.45
Sunt 2 regiuni promotoare care controleazã În ciuda redondanþei terminale a pgRNA, numai
expresia acestor proteine, în special pentru promotorul terminaþia 5’ -stem loop46 este funcþionalã. Din aceastã
preS1 ºi promotorul preS2. Promotorul preS1 cauzã, numai pgRNA-urile sunt encasidate în ciuda
controleazã transcripþia unei singure molecule RNA de faptului cã toate transcripþiile HBV au anse matcã (stem
2,4kb RNA care include întreaga regiune ORF S. loop) codificatoare la regiuni terminale 3’.
Cu toate acestea promotorul preS2 controleazã Analiza secvenþialã a ansei matcã (stem loop)
transcripþia unei familii de transcriptori cu o lungime de aratã o serie de structuri repetitive, inverse, care se
2,1kb. Promotorii preS2 s-a demonstrat a fi mai puternici presupune cã vor fi împãturite în structura tridimesionalã
decât promotorul preS1. a ansei stem. Aceastã ansã stem (stem-loop) este
Rezultatul constã în expresia de molecule mijlocii conservatã la nivelul tuturor hepadnavirusurilor în ciuda
ºi mici de AgHBs comparativ cu proteinele de AgHBs diferenþelor în secvenþele primare. Se considerã cã
largi. De asemena, s-a demonstrat cã expresia polimerazele recunosc ºi interacþioneazã direct cu
803
structura ansei stem.47 Interacþiunea dintre polimeraza limite normale. Acest stadiu se descrie la pacienþi
HBV ºi ansa stem iniþiazã atât encansidarea cât ºi anterior sãnãtoºi ºi este asociat cu perioada de
revers transcripþia HBV pgRNA. incubaþie. Ca atare stadiul 1 dureazã cca. 2-4 sãptãmâni
Aranjamentul genomic al familiei de virusuri premergãtor începerii clearence-ului viral (stadiul 2).
hepatitice B este unic, cel al virusului hepatitic B uman La nou-nãscuþi, acest stadiu poate evolua de-a
fiind unul care nu conservã replicarea DNA-ului, fapt cel lungul mai multor decade însoþindu-se de inflamaþie
diferenþiazã de celelalte virusuri cu care se înrudeºte. hepaticã minimã, ºi destul de rar se constatã progresia
spre cirozã.
2.3.1.2. Replicarea genomului HBV În stadiul 2 (fazã replicativã) rãspunsul sistemului
Multiplicarea genomului HBV apare la nivelul nucleului imun al gazdei este direcþionat, prin stimularea LT-
celulelor infectate. RNA polimeraza II transcrie DNA citotoxice (CD8+), împotriva proteinelor virale HBV – în
HBV circular într-un mRNA mai mare decât lungimea special faþã de AgHBc prezent pe suprafaþa
totalã a DNA HBV-ului. Din moment ce mRNA este mai membranelor hepatocitare. Principala grijã, este
lung decât cccDNA-ul actual, se formeazã terminanþii reprezentatã de inflamaþia hepaticã în derulare. Atunci
redundante. Odatã produse, RNA-ul genomic pãrãseºte când este de duratã ºi de intensitate mare, pacientul
nucleul ºi pãtrunde în citoplasmã unde poate fi translatat asociazã un risc crescut de cirozã ºi carcinom
pentru a genera HBV polimerazã, proteine de miez ºi e. hepatocelular. La pacienþii ce se îndreaptã spre
Împachetarea RNA-ului pregenomic în particulele clearence viral, stadiul 2 dureazã 3-4 sãptãmâni. La
de miez este declanºatã de cuplarea HBV polimerazei la purtãtorii cronici acest stadiu poate dura peste 10 ani de
ansa matcã epsilon 5’. De asemenea, pentru a zile. Inflamaþia hepaticã în derulare conduce la cirozã în
funcþiona, HBV polimeraza pare sã necesite asocierea 50% din cazuri în cca. 5 ani din care 71% rãmân în viaþã
de proteinele de miez. HBV polimeraza iniþiazã la 5 ani (excepþie decompensãrile majore hepatice).
transcripþia inversã cu punct de plecare ansa matcã Stadiul 3 (fazã integrativã) debuteazã atunci când
epsilon 5’, moment în care, polimeraza ºi DNA-ul nou replicarea viralã începe sã scadã semnificativ ca
format ataºat, sunt transferate la nivelul copiei 3’ a rãspuns la amorsarea rãspunsului imun al gazdei.
regiunii DR1. Odatã cuplat la acest nivel (-)DNA-ul este AgHBe dispare, apar AcHBe, nivelul HBV-DNA scade
extins de DNA polimerazã în timp ce copia RNA este vertiginos iar ALT-ul revine la normal, în timp ce AgHBs
degradatã de cãtre HBV polimerazã, RNA-azã cu rãmâne pozitiv mult timp.
activitate H. Când HBV polimeraza atinge terminaþiile 5’, Stadiul 4 (fazã integrativã) este asociat cu
o micã porþiune din RNA este lãsatã nedigeratã de cãtre rãspunsul total imun al gazdei faþã de HBV ceea ce
activitatea H RNA-zicã. Acest segment de RNA este conduce la clearence-ul AgHBs ºi la apariþia AcHBs.
cuprins într-o micã secvenþã incluzând regiunea DR1. HBV-DNA devine nedetectabil în ser, el rãmânând
Oligomerul RNA este apoi translocat ºi cuplat la detectabil în ficat. Un lucru deosebit de important este
regiunea DR2 la nivelul terminaþiei 5’ a (-)DNA. Acesta reprezentat de faptul cã HBV poate fi reactivat în caz de:
este folosit ca un primer pentru sinteza (+)DNA care este terapie cu citostatice, transplant de organ, infecþie cu
de asemenea generatã de HBV polimerazã. Se pare cã HIV. Ca atare apare o inflamaþie hepaticã recurentã ºi
transcripþia inversã ca ºi sinteza lanþurilor poate apare la risc de hepatitã cronicã, cirozã, carcinom hepatocelular.
nivelul particulelor de miez complete.
Din aceastã cauzã, cantitatea finitã de nucleotide 2.3.1.3. Tipurile de genom HBV
libere de la nivelul particulelor de miez ar putea fi un Genotiparea HBV-urilor umane în tipuri majore a fost
motiv pentru care lanþul (+)DNA al genomului HBV posibilã pe mãsurã ce s-au parcurs o serie de paºi cum
variazã în lungime în virionii compleþi. ar fi:
Din punct de vedere evolutiv infecþia cu HBV • 1993: Corelarea geneticã a tulpinilor HBV de
recunoaºte 4 stadii: 2 stadii replicative ºi 2 stadii diverse origini geografice ºi variaþii naturale în
integrative. Durata fiecãrui stadiu este variabilã ºi poate structura primarã a AgHBs
fi influenþatã de factori genetici individuali predispozanþi, • 1995: Subtiparea, genotiparea ºi epidemiologia
sex, vârsta la care are loc infectarea, statusul imun al molecularã a HBV pe baza variabilitãþi
individului, coinfecþii virale ºi implicit de apariþia secvenþiale a genelor-S.
mutantelor HBV. • 1998: Diversitatea antigenicã a tulpinilor de HBV
Astfel în stadiul 1 (fazã replicativã), toleranþa din cadrul genotipurilor F amerindiene ºi din
imunã a gazdei faþã de HBV permite o replicare viralã unele grupe populaþionale din Venezuela.
continuã fãrã manifestãri clinice evidente; ALT-ul este în
804
8 Genotipuri (A,B,C,D,E,F,G,H)57 cu genotip A51. Aceastã variantã este mai frecventã în

• Grup A – Europa de Nord-Vest, America de Nord, Asia ºi bazinul mediteranean, ºi mai rarã în SUA ºi
Africa Sub-Saharianã Europa de nord.
• Grup B – China, Japonia, Indonezia, Vietnam
• Grup C – China, Japonia , Asia de Est, Coreea, 2.3.2.1. Mutaþiile pre-core
Vietnam, Polinezia Mutaþia predominantã în regiunea pre-core constã din înlo-
• Grup D – Bazinul mediteranean, Orientul Mijlociu, cuirea G–A în poziþia 1896, ceea ce creazã un stop codon
India, Asia de sud la codonul 28 (G1896A, eW28X)54 (Tabelul 2). Aceastã
• Grup E – Partea vesticã a Africii sub-Sahariene, în mutaþie conduce la terminarea prematurã a proteinei pre-
sud de Angola core/core ºi implicit la lipsa de sintezã a AgHBe.
• Grup F - Brazilia, America de nord ºi de sud, Variantele pre-core pot fi selectate datoritã
Polinezia abilitãþii lor de a eluda clearence-ul imun sau prin
• Grupul G – SUA, Franþa creºterea nivelului replicãrii virale a HBV.54,55,56,63,67
• Grupul H – nedefinit din punctul de vedere al Aceastã variantã este replicativã ºi implicit
distribuþiei. infecþioasã, recunoscând transmitere materno-foetalã,
În acelaºi timp, existã 121 de tulpini ca ºi sexualã ºi nosocomialã.56,68,69,70
quasispecii.57 Varianta G1896A, este cel mai adesea întâlnitã la
Unele studii sugereazã cã genotipul de HBV ar fi pacienþii AgHBe-negativi, însã poate fi mixatã cu tulpina
implicat în evoluþia infecþiei acute cu HBV spre vindecare sãlbaticã de HBV, AgHBe-pozitivã.55,63,65,66,71 În acest
sau spre cronicizare. Astfel se considerã cã genotipul C context s-a crezut cã aceastã variantã ar genera evoluþii
s-ar asocia cu dezvoltarea bolii cronice de ficat ºi cu o severe atât a formelor acute de boalã (formele fulmi-
ratã scãzutã a seroconversiei AgHBe/AcHBe. nante) cât ºi a celor cronice, fapt neconfirmat încã.64
Sunt patru serotipuri definite prin prezenþa
subtipurilor de AgHBs. Acestea sunt definite de douã 2.3.2.2. Mutaþiile promotorului core
perechi de determinanþi ce se exclud mutual d/y ºi w/r cu Mutaþiile apãrute în regiunea promotorului core pot
un determinant comun, determinantul ‘a’. Aceste conduce la lipsa sintezei AgHBe, fãrã a afecta replicarea
subtipuri sunt: adw, ayw, adr, ºi ayr. HBV sau expresia AgHBc prin faptul cã acest tip de
Secvenþierea genelor S de HBV reprezintã baza mutaþii nu afecteazã RNA-ul pregenomic.72-75 Cele mai
molecularã a variaþiilor serologice ale AgHBs din cadrul frecvente variante ale promotorului core sunt reprezen-
celor patru subtipuri majore. tate de douã mutaþii: o schimbare A-T la nucleotidul
Actualmente epidemiologia infecþiei cu HBV se 1762, ºi respectiv una de tip G-A la nucleotidul 1764
bazeazã pe variabilitatea genelor-S. Tulpinile E ºi F par (A1762T, G1764A) (Tabelul 2).
sã fie originare din populaþia aborigenã din Africa ºi Variantele promotorului core sunt mai des întâlnite
Lumea Nouã. la pacienþii AgHBe-pozitivi care fac seroconversie ºi mult
mai rar la cei care rãmân AgHBe-pozitivi. Acest lucru
2.3.2. Variantele de Virus Hepatitic B denotã faptul cã selectarea unei astfel de variante de
Cea mai frecventã variantã pre-core (G1896A) este promotor core ar juca un rol important în clearence-ul
întâlnitã la pacienþii cu HBV genotip B, C ºi D ºi rar la cei AgHBe.52
Tabelul 2 Cele mai frecvente variante/mutante HBV
* nt - nucleotid
** sistem de codificare independent de sistemul de genotipare60
805
2.3.2.3. Mutaþiile genelor core 2.4. Tablou clinic

Mutaþii ale genelor core au fost depistate la pacienþii cu
infecþii cronice cu HBV. Aceste mutaþii se întâlnesc cel mai Hepatita acutã viralã cu HBV recunoaºte 4 stadii
frecvent la pacienþi în vârstã AgHBe-negativi, cu boalã acti- evolutive:
vã de ficat ºi care prezintã asociat ºi variante pre-core.53 • incubaþia – intervalul de timp dintre momentul
Acest tip de mutaþii ar apãrea în cursul seroconversiei infectãrii ºi prima zi în care apar simptomele,
AgHBe sau al exacerbãrii unei hepatite cronice. • stadiul prodromal sau pre-icteric,
• stadiul icteric ºi
2.3.2.4. Mutaþiile genelor S • stadiul de convalescenþã.
Mutaþiile de la nivelul genelor S au fost descrise la copiii Infecþia acutã cu HBV recunoaºte manifestãri
nãscuþi din mame HBV pozitive în ciuda prezenþei unui clinice în cca. 25-30% din cazuri, majoritatea cazurilor
rãspuns adecvat în AcHBs dupã vaccinare. Cea mai îmbrãcând forme subclinice de boalã.
frecventã mutaþie constã în substituirea glicinei cu Ca atare, stadiul prodromal este caracterizat de
argininã la codonul 145 (G145R) la nivelul determi- febrã moderatã, obosealã, stare de rãu, inapetenþã ºi
nantului ”a”. Apariþia acestei mutaþii ar fi condiþionatã de uneori greaþã ºi vãrsãturi.
administrarea de imunoglobuline specifice anti HBV la Stadiul icteric se traduce clinic prin: apariþia
naºtere sau post-vaccinal.47,58,59,60,61,62 Mutanta G145R icterului însoþit de urini hipercrome, scaune acolurice,
este infecþioasã iar pericolul rezidã din faptul cã aceastã astenie fizicã, fatigabilitate, inapetenþã, acuze ce se
mutantã scapã vaccinãrii, ºi ca atare existã ºi riscul remit la 2-3 zile de la apariþia icterului.
rãspândirii ei.80,81,82
2.3.2.5. Mutaþiile de pre-S 2.5. Diagnostic

Mutaþiile de acest tip apar în special la pacienþii cu
infecþii cronice cu HBV. Deleþiile în pre-S1 ar conduce la Primul marker serologic este reprezentat de AgHBs.
dereglarea sintezei formelor mici de AgHBs, iar retenþia Acesta apare încã din perioada prodromalã, pentru ca în
de astfel de particule s-ar asocia cu creºterea afectãrii perioada ictericã sã întâlnim AcHBc- IgM. Ac.HBc IgM
hepatice ºi implicit apariþia carcinomului hepato- sunt cei care precizeazã diagnosticul de infecþie acutã
celular.83 cu HBV.
Corelat cu aceºtia trebuie analizatã prezenþa
2.3.2.6. Mutaþiile genelor P AgHBe ºi/sau a AcHBe – în funcþie de contextul clinic.
Mutaþiile la nivelul genelor P sunt relativ rare, ele fiind Este de menþionat, cã hepatita acutã cu HBV
asociate cu utilizarea de medicamente, de tip analogi îmbracã mai multe forme evolutive. Astfel din punct de
nucleozidici, în schemele terapeutice pentru hepatitele vedere evolutiv se descriu urmãtoarele entitãþi gnoseo-
cronice cu HBV. Cea mai rãspânditã mutaþie este cea de logice:
tip YMDD de la nivelul domeniului C al regiunii RT/DNA • Hepatita acutã viralã cu HBV:
polimerazã (aceastã regiune are 5 domenii: A, B, C, D ºi - ictericã
E). Dupã administrarea de Lamivudinã apar 3 mutaþii - anictericã
specifice ce conferã ºi rezistenþã faþã de acest medi- • Hepatitã acutã viralã cu HBV – fulminantã
cament: substituþia metioninei cu valinã ºi a metioninei • Hepatitã acutã viralã cu HBV – formã colestaticã
cu isoleucinã (M204V/I) interesând locusul YMDD din • Hepatita acutã viralã cu HBV – cu rãspuns primar
domeniul C, ºi respectiv substituþia leucinei la metioninã în anticorpi
(L180M) în domeniul B84. Apariþia oricãreia din cele trei • Hepatita acutã viralã cu HBV – trenantã
mutaþii se asociazã cu scãderea semnificativã a • Hepatitã acutã viralã cu HBV – recidivantã
sensibilitãþii HBV faþã de lamivudinã, fapt ce impune • Convalescent hepatitã acutã viralã B
schimbarea lamivudinei cu un alt anti-viral.79,85 • Purtãtor HBV:
- AgHBe pozitiv / AcHBe negativ, HBV-DNA
2.3.2.7. Mutaþiile genelor X pozitiv sau HBV-DNA negativ
Mutaþiile la acest nivel, afecteazã în special codonii 130 - AgHBe negativ / AcHBe pozitiv, HBV-DNA
ºi 131 de la nivelul genelor X ºi s-ar corela cu o incidenþã pozitiv sau HBV-DNA negativ
crescutã a carcinomului hepato-celular.76,77,78 • Hepatita cronicã cu HBV – d’emblé
• Ciroza hepaticã cu HBV - d’emblé
• Hepatocarcinomul HBV mediat - d’emblé.
806
Tabelul 3 Pattern-uri serologice ale infecþiei cu HBV
Din punct de vedere clinic, majoritatea formelor tant se remarcã prezenþa AgHBs, care analizat singur în
manifeste clinic de hepatite acute cu HBV sunt forme absenþa cercetãrii celorlalþi markeri serologici, nu ne
medii de boalã, restul formelor fiind severe sau fulmi- poate sugera decât posibilitatea unei stãri de portaj HBV
nante. sau a unei infecþii acute la debut în contextul în care
Precizarea diagnosticului de boalã ºi al tipului de asociazã relativ precoce ºi creºterea nivelului seric al
infecþie (acutã/cronicã) în cazul virusului hepatitic B se face ALT-ului.
pe baza marker-ilor serologici virali coroboraþi cu sindromul Ca atare, ºtiind cã la circa 6-8 sãptãmâni de la
citolitic hepatic tradus prin modificãri ale ALT-ului. momentul infectant pot apãrea urmãtorii doi markeri
Ca atare se realizeazã o serie de pattern-uri virali importanþi, reprezentaþi de AgHBe ºi AcHBc-IgM,
serologice, fiecãrui pattern corespunzându-i o formã de aceºtia trebuie cãutaþi cu asiduitate (Fig.4,5).
boalã, fie pe fondul infecþiei acute cu HBV, fie pe fondul Apariþia AcHBc-IgM certificã infecþia acutã cu
infecþiei cronice cu HBV (Tabelul 3). HBV, moment din care va trebui sã urmãrim în mod
Aceste pattern-uri serologice31 sunt dictate de metodic momentul apariþiei seroconversiilor mai sus
faptul cã primul marker serologic care se pozitiveazã amintite. Dacã la cca. 6 luni apar AcHBs, vom considera
este AgHBs, urmat de AgHBe, AcHBc-IgM ºi AcHBc- pacientul vindecat, cu scoaterea lui din evidenþã, cu
IgG, pentru ca în funcþie de evoluþia procesului infecþios menþiunea cã acest lucru este valabil numai la pacientul
sã asistãm la apariþia unor serii de seroconversii atât la imunocompetent (Fig.4,5). La pacienþii imunodeprimaþi,
nivelul AgHBs/AcHBs cât ºi la nivelul AgHBe/AcHBe. apariþia AcHBs va fi luatã cu titlul de inventar, ºtiut fiind
În acest context este de remarcat faptul cã în faptul cã replicarea viralã se poate relua în momentul
primele 4 sãptãmâni de la producerea contactului infec- accentuãrii stãrii de imunodepresie, fapt ce va conduce
807
2.6.1.1. Algoritmul de terapie în hepatitele acute cu

HBV (Fig.6)
¾ Hepatite acute cu HBV .
• În acest context, orice pacient cu hepatitã acutã
cu HBV ar trebui sã beneficieze de o încãrcãturã
viralã – HBV-DNA.
- Dacã HBV-DNA este pozitiv, atunci pacientul
primeºte terapie antiviralã ºi imunomodulatoare.
- Dacã HBV-DNA este negativã, atunci nu se
impune terapie antiviralã ci numai posibil terapie
imunomodulatoare funcþie de sindromul citolitic
hepatic ºi tendinþa pattern-ului markerilor de
HBV.
Fig.4 Pattern-ul infecþiei acute cu HBV
• În ceea ce priveºte schema terapeuticã – din
experienþa noastrã ºi în concordaþã ºi cu literatura
internaþionalã – propunem:
- Lamivudinã 100mg/zi o sãptãmânã apoi,
- Lamivudinã 100mg/zi + IFNα (2a, 2b) 4,5-5
MUI/zi 6 sãptãmâni
- Evaluare clinicã ºi virusologicã:
1. scãderea încãrcãturii virale (HBV-DNA) cu
1 log sau negativare, atunci continuarea
terapiei pânã la 3 luni cu urmãrirea
seroconversiei pe AgHBs/AcHBs ºi
AgHBe/AcHBe.
Dacã la 3 luni:
i. apare seroconversie AgHBs la
AcHBs, atunci stop terapie.
Fig.5 Patternul serologic al infecþiei acute cu HBV - pe
seroconversii ii. nu apare seroconversie AgHBs la
AcHBs, atunci se va aplica
la boalã cronicã de ficat ºi/sau hepatocarcinom. algoritmul anexat.
2. scãderea încãrcãturii virale sub 1 log
impune modificarea schemei terapeutice cu
2.6. Tratament trecerea la interferon peghilat + Lamivudinã
300mg/zi (sau Adefovir) conform
2.6.1. Tratamentul hepatitei acute virale cu HBV algoritmului anexat
În momentul de faþã s-au definit câteva obiective în ¾ În cazul hepatitelor acute HBV+HDV se va proceda ca
monitorizarea cursului infecþiei cu HBV48,49 ºi anume: mai sus. Coinfecþia HBV + HDV conduce la infecþie
• facilitarea epurãrii virale prin utilizarea schemelor cronicã, ea fiind rareori autolimitantã.
terapeutice combinate interferon + lamivudinã ºi ¾ Hepatite acute cu HBV + HCV
aceasta în contextul în care în momentul de faþã • Diferenþierea între agenþii etiologici potenþiali se
nu sunt indicii definitorii în aceastã abordare va face prin determinarea încãrcãturilor virale
• prevenirea fazelor integrative, de asemenea prin aferente: HBV-DNA ºi respectiv HCV-RNA alãturi
utilizarea terapiei combinate interferon + lamivu- de markerii de infecþie viralã acutã HBV sau HCV,
dinã în contextul unui sindrom de citolizã hepaticã.
• prevenirea apariþiei carcinomului hepatocelular. • Dacã nu se deceleazã replicare viralã ºi se
impune corticoterapie – în contextul unei hepatite
acute colestatice – atunci se va lua în calcul
profilaxia replicãrii virale cu Lamivudinã 100mg/zi
3 luni pentru HBV ºi respectiv IFN 3 MUI/zi +
Ribavirinã 1000-1200mg/zi 3 luni pentru HCV.
808
Fig.6 Algoritmul de terapie în hepatitele acute cu HBV
809
2.6.1.2. Protocolul tratamentului cu lamivudinã în cu mutante de HBV.

hepatita acutã cu HBV la adulþi Alte anti-virale:
Lamivudina trebuie sã facã parte din arsenalul terapeutic • Famciclovir-ul:
al oricãrei hepatite acute virale cu HBV încã de la - mai puþin activ decât Lamivudina
începutul bolii conform algoritmului de mai sus. - de utilizat în combinaþie cu Lamivudina – în
Lamivudina nu trebuie sã fie folositã în monoterapie în special la cei cu transplant hepatic
hepatita acutã þinând cont de riscul apariþiei mutantelor • Adefovir-ul dipivoxil:
YMDD. - efect asupra replicãrii HBV
Lamivudina ar trebui sã fie utilizatã în - efect sinergic în combinaþie cu Lamivudina
monoterapie în cazul infecþiei cronice replicative HBV în - asociat cu Lamivudina scade riscul apariþiei
continuarea schemei terapeutice iniþiale combinate IFN mutantelor YMDD
+ Lamivudinã din primele 6 luni cu evaluarea clinicã ºi • Lobucavir-ul:
virusologicã de rigoare. - inhibã replicarea HBV
În cazul hepatitelor acute colestatice, trenante, se - ar avea efect sinergic cu Lamivudina
poate impune administrarea de corticosteroizi. Utilizarea • Emtricitabina (Coviracil, FTC):
lor, poate duce însã la inhibarea mecanismelor - supreseazã replicarea HBV
fiziologice de epurare viralã ºi ca atare la portaj de HBV. - bine tolerat
În acest context, dacã totuºi se impune administrarea de - datoritã similaritãþilor structurale cu Lamivudina
corticosteroizi, aceasta trebuie fãcutã sub acoperire de este de aºteptat sã inducã aceleaºi mutaþii
antivirale anti-HBV. Adminstrarea de antivirale specifice rezistente atunci când este administrat de cursã
anti-HBV se va face conform algoritmului terapeutic din lungã.
cursul hepatitei acute virale cu HBV. • Entecavirul:
- eficient pe mutantele rezistente la lamivudinã
2.6.2. Tratamentul Hepatitei cronice cu HBV - studii în desfãºurare.
Principalele obiective ale terapiei antivirale în HC-HBV În ceea ce priveºte tratamentul imunomodulator
sunt reprezentate de: acesta poate fi realizat cu:
• eliminarea infectivitãþii ºi riscului de transmitere a • Hepagene - Medeva
HBV • Interferon Alpha 2a/2b
• oprirea progresiei bolii cronice de ficat induse de • Thymosin Alpha (Zadaxin - SciClone
HBV ºi îmbunãtãþirea prognosticului clinic Pharmaceuticals)
• prevenirea dezvoltãrii carcinomului hepatocelular. La rândul lor tratamentele combinate conþin:
Actualmente schemele terapeutice includ • Interferon Alpha + Lamivudinã
Interferonul alfa 2a sau 2b în combinaþie cu lamivudinã. • Interferon Alpha + Famciclovir
Genotipul HBV se pare cã influenþeazã rãspunsul • Thymosin Alpha (Zadaxin) + Famciclovir
la terapie, genotipurile A ºi B asociindu-se cu o ratã mai • Thymosin Alpha (Zadaxin) + Lamivudinã
mare de rãspuns la terapie comparativ cu genotipurile C
ºi D. 2.6.3. Transplantul hepatic
Pe lângã Interferon ºi Lamivudinã au mai fost Transplantul hepatic se poate impune în cazul unor
luate în studiu o serie de preparate anti-virale cum ar fi: hepatite acute fulminante, el fiind impus de evoluþia
• Acyclovir clinicã a bolii.
• Adefovir Dipivoxil Important de reþinut, în cazul transplantului
• Adenine Arabinoside hepatic pentru o hepatopatie cronicã cu HBV este faptul
• Famciclovir cã virusul hepatitic B nu se cantoneazã numai la nivel
• Ganciclovir hepatic ci ºi la nivelul pancreasului, rinichiului etc. Mai
• Lobucavir mult decât atât, HBV recunoaºte cele patru faze
• Emtricitabina evolutive dintre care 2 sunt replicative ºi 2 integrative.
• Entecavir Ca atare þinând cont de faptul cã în faza a 4-a deºi existã
• N-Acetyl-Cysteine AcHBs, HBV-ul îºi poate relua replicarea, se impune
efectuarea profilaxiei reluãrii replicãrii în vederea
În momentul de faþã se considerã cã Adefovirul prevenirii infectãrii organului transplantat. Aceasta se
este de folosit în cazurile de hepatite cronice cu HBV poate face cu combinaþia interferon + lamivudinã ºi apoi
rezistent la lamivudinã, sau în cazul unor infecþii cronice numai cu lamivudinã.
810
2.7. Profilaxie 2.8. Hepatita HBV+HDV
Aplicarea precauþiilor universale: Coinfecþie HBV + HDV:

Acest lucru impune ca fiecare pacient sã fie considerat • AcHBc-IgM – pozitivi
ca fiind potenþial infectat cu HBV, HCV. HIV sau cu alþi • AcHDV-IgM – pozitivi
germeni patogeni ce recunosc transmitere pe cale • AgHDV – pozitiv
sanguinã sau cu produse de sânge.50 • Majoritatea pacienþilor cu coinfecþie HBV+HDV nu
Vaccinarea – imunizarea activã: dezvoltã stare de portaj AgHBs
Vaccinarea reprezintã cea mai bunã metodã de Suprainfecþie HDV + HBV:
prevenþie a infecþiei cu HBV.49 În vederea scãderii • AcHBc-IgM – negativi
incidenþei infecþiei cu HBV în populaþie, în România s-a • AcHDV-IgM – pozitivi
trecut, încã din 1995, la vaccinarea obligatorie a nou- • AgHDV – pozitiv
nãscuþilor, precum ºi la vaccinarea metodicã a • HDV-RNA – intens pozitiv
personalului medico-sanitar. • AcHDV-IgA:
Programul normal de vaccinare include 3 doze - se asociazã în exclusivitate cu infecþia cronicã cu
administrate în lunile 0, 1 ºi 6. Aceastã schemã de HDV
vaccinare este utilizatã de rutinã în profilaxia pre- - marker de afectare moderatã sau severã a
expunere. ficatului
Grupurile þintã pentru acest tip de vaccinare sunt Vezi hepatita cu virus hepatitic D (HDV).
reprezentate în general de:
• personalul medico-sanitar
• utilizatorii de droguri de adminsitrare i.v. 3. HEPATITA ACUTÃ VIRALÃ CU VIRUS HEPATITIC C
• hetero, homo-sexualii care recunosc contacte
sexuale întâmplãtoare neprotejate cu prezervativ Virusul hepatitic C (HCV) – a fost clonat în 1988 din
• nou-nãscuþii din mame AgHBs pozitive plasma cimpanzeilor infectaþi cu acest virus.
• dializaþii Începând cu anul 1989 HCV a început sã fie
În cazurile de profilaxie post-expunere se recunoscut ca o problemã importantã de sãnãtate
foloseºte o schemã de vaccinare cu 4 doze administrate publicã.86
în lunile 0, 1, 2 ºi 10 (sau schema de imunizare rapidã – Principala cale de transmitere este reprezentatã
vezi tabelul de la hepatita cu virus hepatitic A). de sânge ºi produsele de sânge infectate ºi netestate în
La aceastã schemã se poate adãuga ºi o prealabil, precum ºi calea sexualã, transmiterea
profilaxie pasivã cu imunoglobulinã specificã anti-HB verticalã de la mamã la fãt ºi nu în ultimul rând
(HBIG). Aceastã imunoglobulinã specificã trebuie sã transmiterea prin seringã ºi ac contaminat în special în
aibã un titrul mai mare de 1:100 000. Administrarea de rândul utilizatorilor de droguri cu administrare i.v.
imunoglobuline specifice anti-HB se va face în primele Infecþia acutã cu HCV este de cele mai multe ori
24 de ore de la contactul posibil infectant, asociat cu subclinicã în ciuda faptului cã inflamaþia care apare este
vaccinarea anti-HB. Doza de HBIG este de 0,5 ml progresivã ºi însoþitã de fibrozarea ficatului, fapt ce
administratã i.m. în alt loc decât vaccinul. conduce în final la cirozã hepaticã, insuficienþã hepaticã
Atitudini practice în hepatita acutã cu HBV: ºi/sau carcinom hepatocelular.87 Reevaluarea datelor de
• precizarea statutului HBV-DNA pozitiv/ HBV-DNA epidemiologie ar conduce la ideea cã rãspândirea
negativ virusului hepatitic C a început în anii 1960 având ca
• precizarea statutului AgHBe/AcHBe principal vector sângele transfuzat.88
• vaccinarea partenerului (lor) sexual(i) cu sau fãrã Ca atare, în momentul de faþã se estimeazã cã pe
testare prealabilã tot globul ar fi peste 170 de milioane de persoane
• vaccinarea celor din anturajul imediat infectate. De remarcat ºi indicele extrem de ridicat de
• recomandarea de folosire a prezervativului cel cronicizare – cca. 85%.87
puþin în primele 2 luni de la începerea vaccinãrii la În aceste condiþii, infecþia cu HCV a devenit cauza
partenerul sexual primarã a transplantului hepatic la adult.
• monitorizarea pacientului pentru decelarea Din punct de vedere patogenic pentru a se realiza
seroconversiei AgHBs/AcHBs clearence-ul viral dupã infecþia acutã cu HCV, principalii
• monitorizarea pacientului timp de 1 an de zile factori imunologici implicaþi ar fi reprezentaþi de
pentru posibilã BCF limfocitele T citotoxice (CTL), rãspunsul în anticorpi, o
811
secreþie adecvatã de citokine din partea limfocitelor T- produselor de sânge de uz uman, utilizarea constantã a
helper tip 1 (TH1) ºi o participare limitatã din partea prezervativului în cazul contactelor sexuale întâmplãtoare.
citokinelor produse de limfocitele TH2. Absenþa unui
rãspuns puternic TH1 pare sã contribuie la cronicizarea
hepatitei cu HCV, iar producerea ºi menþinerea unui 3.2. Biologia molecularã ºi ciclul de viaþã al HCV
rãspuns mediat TH1 pare sã fie un element important în
tratamentul infecþiei acute/cronice cu HCV.90 HCV este un Hepacivirus RNAss (monocatenar), mic, de
40 – 60 nm în diametru, acoperit, din familia Flaviviridae.
Cele mai apropiate virusuri umane de HCV sunt:
3.1. Virusul hepatitic C – informaþii generale virusurile GB (GB-A ºi GB-B), virusul hepatitic G
(HGV)92,93, virusul febrei galbene ºi denga virus.
Genomul: RNA monocatenar (ssRNA) Genomul HCV este reprezentat de un lanþ RNA
Genul: Hepacivirus pozitiv ce cuprinde o regiune 5’non-translatabilã (NTR),
Familia: Flaviviridae o singurã structurã deschisã de citire (ORF) de circa
Virusuri înrudite: GBV–A, GBV–B, virusul hepatitic G, 9000 de nucleotide (9033 – 9099 baze) ºi o regiune
virusul febrei galbene, denga virus92,93 scurtã 3’NTR98 (Fig.7).
Perioada de incubaþie: 2 – 26 sãptãmâni89, cu o medie Regiunea 5’NTR (~340 nucleotide) conþine un
de 7-8 sãptãmâni de la momentul infectant91 situs intern ribozomal de intrare (IRES - internal
Cãile de transmitere: parenteralã, sânge ºi produse de ribosome-entry site) care mediazã iniþierea translaþiei
sânge în perioadã de fereastrã imunologicã, cale virale RNA. Secvenþele din zona 5’ NTR, inclusiv IRES,
sexualã, utilizare de droguri de administrare i.v., sunt esenþiale pentru replicarea viralã.97
transmitere verticalã de la mamã la fãt, tatuaje, piercing Porþiunea 3’NTR (230 nucleotide) include o zonã
Infecþia acutã: forme uºoare ºi medii de boalã89,94,95 rar variabilã în imediata vecinãtate a codonului stop a ORF.
hepatitã acutã fulminantã96 Aceastã zonã este variabilã ca lungime, între 30 ºi 150
Diagnosticul serologic: AgHCVc – în faza acutã, AcHCV, de reziduuri. De asemenea, în aceeaºi zonã existã ºi o
HCV-RNA porþiune puternic conservatã ‘X-tail’ sau secvenþa 3’X.102
Tratament: specific antiviral Regiunea 3’X este crucialã pentru o replicare
Prevenþie: pânã în prezent nu existã un vaccin care sã eficientã a RNA-ului.100 ORF codificã pentru o singurã
inducã apariþia de anticorpi protectori; mãsurile de preve- poliproteinã de ~3 010 aminoacizi, care este clivatã, co
nire standard includ: screening-ul regulat al sângelui ºi ºi post-translaþional, la mai multe niveluri, de peptidaze
Fig.7 Structura genomului HCV14
812
ale gazdei precum ºi de proteazele codificate HCV Recent a fost descrisã o nouã proteinã, ARFP
pentru a produce cel puþin 3 proteine structurale: (alternative-reading frame protein) sau proteina F (de la
proteinele core (de miez), proteinele E1 ºi E2, ºi 6 “frameshift protein”).107
proteine non-structurale: NS2, NS3, NS4A, NS4B,NS5A Zonele NS codificã enzime sau factori accesorii
and NS5B).101 (Fig.7) ce catalizeazã ºi regleazã replicarea virusului hepatitic
Proteinele de miez (core) interacþioneazã cu RNA- C. Procesarea polipeptidelor NS ale HCV este catalizatã
ul viral pentru a forma nucleocapsida. E1 ºi E2 sunt de 2 proteaze virale, metaloproteinaze NS2-NS3 zinc-
proteine de înveliº puternic glicozilate ºi interacþioneazã dependente.108,109 Acestea au putere cataliticã ºi
cu membranele plasmatice ale hepatocitelor sau ale altor conduc la obþinerea NS2 ºi NS3.101 Eliberarea
celule.103 proteazelor serinice NS3 catalizeazã clivajul
E1 ºi E2 pot forma complexe heteromerice, dar poliproteinelor NS reziduale conducând la formarea de
încã nu se ºtie în ce mãsurã aceste complexe sunt NS4A, NS4B, NS5A ºi NS5B, care, împreunã cu NS3 ºi
necesare sau nu etapei de cuplare la nivelul posibil ºi proteine celulare, conduc la formarea
membranelor celulare.104,105 complexului de replicare a HCV.110,111,112
În acelaºi timp, clivajul între E1 ºi E2 conduce la Segmentul carboxil-terminal al NS3 are de
formarea unor proteine mici hidrofobice – p7, ºi care ar asemenea activitate NTP-azicã ºi de tip RNA
avea drept rol formarea unor canale ionice sau un rol în helicazã.113 Proteina NS4A, pare sã aibã 2 funcþii: cea
asamblarea viralã.106 de a forma un complex stabil cu NS3 pentru a facilita
Fig.8 Ciclul replicativ HCV14

a) ataºare; b) endocitozã; c) virion- fuziune membranarã; d) dezvelire; e) translaþie ºi procesarea poliproteinelor; f) asamblarea
replicatelor; g) replicarea RNA; h) asamblare viralã ºi conglomerare la nivelul RE; i) transport vezicular ºi maturarea
glicoproteinelor; j) fuziunea veziculelor ºi eliberarea virionilor.
RE, reticul endoplasmatic; IRES, internal ribosome-entry site; LDLR, low-density lipoprotein receptor; NS, non-structural
protein; siRNA, small interfering RNA.
813
localizarea membranarã a complexului NS3-NS4A la virale în circulaþie, recunosc un proces de turn-over.

nivelul reticulului endoplasmatic, ºi cea de a acþiona ca Procesul de turn-over este încetinit intrahepatocitar
ºi co-factor pentru activitatea NS3 proteazicã.112,114 (<1% - 33% pe zi) iar speranþa de viaþã a hepatocitelor
NS4B este o proteinã relativ hidrofobicã, de 27- este estimatã la 1,7 – 70 zile.127,128
KDa, ºi ar juca un rol în hiperfosforilarea NS5A. Datoritã ratei foarte mari de replicare, genomul
Fosfoproteina NS5 este implicatã în medierea HCV are o variabilitate geneticã mare cu o ratã de
rezistenþei HCV la terapia cu interferon. NS5A ar funcþio- substituþie spontanã de nucleotide de 102 – 103 pe situs
na de asemenea ºi în sensul reglãrii replicãrii virale prin de nucleotid ºi pe an.129,130
interacþiune cu proteinele NS5B care sunt polimeraze Plecând de aici, HCV este clasificat în 6
RNA RNA-dependente (RdRp - RNA-dependent RNA) ce genotipuri majore care se diferenþieazã între ele, la
catalizeazã replicarea HCV-RNA-ului.113 nivelul secvenþelor nucleotidice, în proporþie de circa
Pe baza acestor date, s-a imaginat ciclul replicãrii 30%, ºi peste 30 de subtipuri.132 În plus, HCV exceleazã
virale (fig.8). Ca atare, infecþia cu HCV începe cu ºi prin aºa-numitele quasispecii care diferã între ele în
ataºarea acestuia, ataºare care este mediatã de o principal la nivelul zonelor hipervariabile (HVR1 ºi 2) ale
interacþiune specificã dintre moleculele celulare de genelor E2 (Fig.7). Variabilitatea quasispeciilor pare sã
suprafaþã – la nivelul celulelor þintã – ºi proteinele virale se coreleze cu evoluþia clinicã a infecþiei cu HCV.133
de înveliº. Din punct de vedere al tropismului HCV, acesta nu
Identificarea prin imunohistochimie ºi hibridizare se cantoneazã numai la nivel hepatocitar, ci ºi în alte
in situ, a virusului hepatitic C în citoplasma hepatocitelor, þesuturi ºi în special la nivelul celulelor sistemului
ar putea sugera faptul cã ficatul ar reprezenta locul limfoid.134 Aceste localizãri extrahepatice pot contribui la
replicãrii virale.115,116,117 patogenia mediatã imun a bolii cronice de ficat ºi/sau a
Apartenenþa geneticã a virusului hepatitic C la dezvoltãrii de boli autoimune inclusiv crioglobulinemia
flavivirusuri, ar sugera cã ciclul replicãrii virale ar putea fi mixtã ºi glomerulonefrita.
asemãnãtor (fig.8) cu al acestora.118
3.4. Tabloul clinic

3.3. Patogenie
Incubaþia este de cca. 6-8 sãptãmâni cu extreme între 2
Mecanismul pãtrunderii virusului intracelular, rãmâne ºi 26 de sãptãmâni. Majoritatea sunt forme subclinice,
încã neelucidat. Se considerã totuºi, cã legarea cu acuze minore. Ca atare, evoluþia clinicã este uºoarã
glicoproteinelor E2 la CD81, (o moleculã tetraspaninã sau medie, foarte rar înregistrându-se forme fulminante
exprimatã pe hepatocite ºi limfocitele B119), ar funcþiona de hepatitã acutã cu HCV.
în sensul legãrii HCV de suprafaþa membranarã Icterul apare la cca. 10% din cazuri.
celularã. Acest fapt ar permite interacþiunea urmãtoare
cu un receptor de intrare mult mai specific aºa cum este
receptorul lipoproteinic (LDL) cu densitate joasã.120,121
Apoi virusul este probabil înghiþit prin endocitozã.
În pasul urmãtor, virusul elibereazã lanþul sãu RNA la
nivelul citoplasmei celulei infectate. La acest nivel
începe ºi translatarea RNA iar poliproteinele sunt
procesate în interiorul reticolului endoplasmatic.
Lanþul RNA pozitiv este encapsidat cu proteinele
structurale. Împachetarea genomului RNC al HCV-ului
într-un virion nou sintetizat este probabil mediatã
specific de interacþiunea dintre secvenþele din cadrul
5’NTR ale genomului HCV ºi proteinele de miez
(core).122,123,124,125
În sfârºit, virionii astfel formaþi sunt dirijaþi spre
compartimentul Golgi.126 Dinamica in vivo a replicãrii
HCV la om relevã o producþie de peste 1097 copii virale
pe zi.127,128 Þinând cont cã rata timpului de înjumãtãþire
este scurtã – cca. 2,7 ore – peste 99% din particulele Fig.9 Patternul serologic al infecþiei acute cu HCV
814
prezent în faza acutã a bolii ºi absent în cea cronicã), la

care se adaugã decelarea încãrcãturii virale (HCV-
RNA).
În ultimã instanþã vom decela prezenþa AcHCV.
Folosirea ca element de diagnostic numai a
AcHCV, reprezintã o greºealã, întrucât AcHCV
informeazã numai asupra faptului cã persoana
respectivã a venit în contact cu virusul hepatitic C fãrã a
spune dacã persoana respectivã s-a vindecat sau nu.
În contextul în care gãsim prezenþa AcHCV, atunci
trebuie sã trecem la decelarea încãrcãturii virale ºi
respectiv a genotipului sau serotipului.
Fig.10 Corelaþia dintre stadiul fibrozei ºi evoluþia hepatitei cu Teste relevante pentru infecþia cu HCV:
HCV • AgHCVc
• AcHCV – IgG
Consecinþa majorã a infecþiei acute cu HCV rezidã • Imunoblot HCV – care sã conþinã ºi NS5
în nivelul înalt al cronicizãrii – aproximativ 80%. Dintre • HCV-RNA cantitativ – b-DNA
aceºtia, 20 – 30% dezvoltã cirozã ºi/sau carcinom • HCV-RNA calitativ
hepatic.131 • Serotipare HCV
Din punct de vedere serologic, putem constata cã • Genotipare HCV
apariþia simptomelor (atunci când ele apar), precede • AcHCV – IgM – utilizaþi în cercetare
creºterii nivelului seric al enzimelor (ALT). În aceastã • AcGOR – autoimunitate HCV indusã – s-ar corela
perioadã, putem detecta însã AgHCVc. Acest antigen de cu afectarea hepaticã.
miez, este un antigen ce poate fi detectat în special în
cazul episodului de primo-infecþie (Fig.9).
Evoluþia pe termen lung a infecþiei cu HCV, trebuie 3.6. Tratament
corelatã cu nivelul fibrozei. Astfel, în funcþie de gradul
fibrozei (Fig.10) se constatã trei tendinþe evolutive: una In momentul de faþã, hepatita acutã cu HCV beneficiazã
rapidã (5-10 ani), una intermediarã (15-30 de ani) ºi o a de terapie antiviralã ºi imunomodulatoare cu interferon ºi
treia, lentã, de peste 30 de ani.99,128,135 Aceastã evoluþie ribavirinã. Se pot folosi scheme de inducþie în care
este dictatã de o serie de factori predictori cu ar fi: interferonul sã fie administrat în fiecare zi sau forme de
• stadiul fibrozei versus durata bolii interferon peghilat, care sã permitã epurarea virusului.
• activitatea necroinflamatorie
• profilul ALT de-a lungul timpului
• alþi cofactori: 3.7. Profilaxie
- obezitatea
- dislipidemiile de fond Mãsurile de prevenþie sunt condiþionate de cãile de
- consumul de alcool transmitere ale virusului ºi se traduc prin aplicarea cu
- utilizarea de droguri de administrare i.v. stricteþe a precauþiunilor universale.
- tatuaje repetate Din punct de vedere profilactic, în momentul de
În contextul evaluãrii infecþiei cu HCV un lucru faþã, mãsurile pe care le avem la îndemânã se rezumã
deosebit de important este reprezentat de faptul cã la profilaxia post-expunere, întrucât nu avem, încã, un
progresia bolii reduce eficacitatea terapiei. Acest lucru vaccin care sã confere apariþia de anticorpi protectori.
obligã la o atitudine terapeuticã încã de la început. Absenþa momentanã a unui vaccin anti-HCV este
condiþionatã de hipervariabilitatea foarte mare a
structurii virusului. În acest context profilaxia post
3.5. Diagnostic expunere tradusã prin administrarea de interferon plus
ribavirinã, impune respectarea anumitor reguli. Aceste
Diagnosticul în hepatita acutã viralã implicã atât reguli sunt incluse în algoritmul de aplicare al profilaxiei
diagnosticul de hepatitã, tradus prin creºterea nivelului post-expunere.
seric al ALT, cât ºi cel etiologic, prin punerea în evidenþã
a AgHCVc (Ag de miez (core) al virusului hepatitic C -
815
4. HEPATITA ACUTÃ VIRALÃ CU VIRUS HEPATITIC D AgHBs, formele largi ºi medii de AgHBs fiind ºi ele
prezente dar în cantitãþi mult mai mici.
Virusul hepatitic D (HDV) este un virus incomplet RNA Ca atare structura virusului hepatitic D, rezidã
circular, defectiv replicativ, motiv pentru care nu se poate într-o anvelopã formatã de particule de AgHBs ºi o
propaga în absenþa unui alt virus, respectiv virusul nucleocapsidã internã, ce conþine un lanþ circular,
hepatitic B. Din structura virusului hepatitic B, HDV monocatenar de RNA ºi douã forme izomorfe de
utilizeazã AgHBs ca proteine de anvelopã. fosfoproteine nucleare antigenice (antigene HDV) una
Existenþa virusului hepatitic D (delta) ca ºi agent de 195 Aa (forma micã) ºi alta de 214 Aa (forma mare)
etiologic al unor hepatite virale a fost recunoscutã în (Fig.11) ce se aflã în structura antigenomicã (Fig.12).
1977. Stabilirea relaþiei de cauzalitate între HDV ºi Cele douã forme izomorfe ale AgHDV au funcþii diferite:
afectarea hepaticã a fost îngreunatã de faptul cã HDV • forma micã de AgHDV – trans – activeazã
este un virus defectiv, incomplet, el având nevoie de replicarea RNA-HDV, transportând RNA-ul în
prezenþa unui alt virus, respectiv virusul hepatitic B, de nucleu
la care sã împrumute elementele de înveliº. Din acest • forma mare de AgHDV este isoprenilatã.
motiv actualmente se cunoaºte cã HDV poate induce Isoprenilarea reprezintã o modificare post-
coinfecþie cu HBV, generând forme acute de boalã ºi translaþionalã care creºte inhibarea replicãrii
respectiv suprainfecþii (peste o infecþie cronicã cu HBV) RNA-HDV. În acelaºi timp formele mari de AgHDV
generând forme rapid evolutive ale bolii cronice de ficat participã la asamblarea particulelor de HDV.
induse iniþial de HBV. Regiunea ORF (open reading frame) a HDV este
situatã la nivelul RNA-ului antigenomic (Fig.12).
Anvelopa virusului hepatitic D, care este formatã
4.1. Virusul Hepatitic D – Informaþii generale de cãtre antigenul de suprafaþã al virusului hepatitic B,
include în structura sa forme variate ale AgHBS: mici,
Genomul: RNA medii ºi/sau mari, în proporþii variabile.
Genul: Deltavirus
Familia: agenþi sateliþi subvirali sau Deltaviridae (în curs
de precizare) 4.2. Genomul HDV
Virusuri înrudite: viroizii – virusuri din regnul vegetal
(virusuri satelite ale plantelor) RNA-ul HDV conþine multe zone de complementaritate
Virusuri parazitate: Virusul Hepatitic B internã care se pot autoplia pe baza perechilor interne
Genotipuri: 3 formând o structurã foarte stabilã sub formã de baghetã.
Perioada de Incubaþie: 24 - 51 zile – în funcþie de inocul Întregul lanþ RNA conþine cca. 1680 nucleotide136 ºi are
Cãile de transmitere: sânge ºi contact sexual, similaritãþi structurale ºi funcþionale cu unele virusuri ale
transmitere verticalã de la mamã la fãt, seringi plantelor (Fig.11).
contaminate la utilizatorii de droguri i.v., acupuncturã, Ca atare în structura genomicã a RNA-HDV se
piercing, tatuaje etc. descriu secvenþe de tip CCS responsabile de inducerea
Infecþia acutã: forme medii – severe, adesea ºi forme semnalului de rãsucire circularã a RNA-ului în cursul
fulminante replicãrii, secvenþele de tip NLS responsabile de
Diagnosticul serologic: Ac.anti-HDV-IgM (pentru boala localizarea nuclearã, precum ºi secvenþele de tip PAS –
acutã), anti-HDV, AgHDV ºi AgHBs de împãturire, sau de tip ARM–1 de cuplare a RNA-ului
Tratament: Specific antiviral ºi/sau patogenic
Prevenþie:Vaccinare anti-HBV, cu vaccin recombinant
pre ºi post expunere în vederea prevenirii unei posibile
coinfecþii HBV-HDV, ºi respectiv ºedinþe de consiliere la
pacienþii cu infecþie cronicã cu HBV pentru modificarea
Fig.11 Genomul HDV
comportamentelor la risc. CCS: coiled/coil sequence – semnal al rãsucirii circulare în
cursul replicãrii
NLS: semnal cu localizare nuclearã
Structura HDV ARM-1: arginine-rich motif /ARM-RNA binding
Virusul hepatitic D are un diametru de cca. 35 – 37 nm PAS: semnal de împãturire (packaging signal)
ºi este învelit la exterior cu AgHBs ºi mici cantitãþi de AgHDVL: antigen HDV forma mare (large hepatitis D virus
antigen)
proteine pre–S. AgHBs ºi componentele pre–S ale AgHDVS: antigen HDV forma micã (small hepatitis D virus
înveliºului HDV sunt similare cu particulele de 22 nm ale antigen)
816
Mai mult decât atât, procesul replicãrii HDV poate

conduce la apariþia de mutanþi. Aceºtia la rândul lor ar
produce mai mult antigen inhibitor – AgHDVL dar fãrã o
anumitã semnificaþie din punct de vedere patogenic.
Nivelul replicãrii virale intrahepatocitare ar fi de
cca. 300 000 copii genomice ceea ce s-ar traduce la
nivel seric cu cca. 2x1012 particule HDV/ml.
4.3.2. Imunopatogenie
Modificãrile morfologice din cursul infecþiei cu HDV
sugereazã prezenþa unui efect citopatic direct la nivel
Fig.12 Antigenomul HDV
hepatocitar, efect citopatic tradus prin apariþia de
microvezicule, steatozã, vacuolizare ºi necrozã focalã în
(Fig.11). prezenþa unui foarte redus infiltrat inflamator cu celule
De asemenea, RNA-HDV prezintã o importantã mononucleare la nivelul parenchimului hepatic.140
heterogenitate geneticã, ceea ce a condus la identifi- La pacienþii cu infecþie cronicã cu HBV, se pare cã
carea a cel puþin trei genotipuri diferite, fãrã a aduce însã progresia bolii cronice de ficat în cazul suprainfecþiei cu
elemente importante de patogenitate în ceea ce priveºte HDV se realizeazã pe baza infiltratului inflamator deja
eventualul grad de severitate al bolii induse, în conjunc- existent. Acest lucru ar fi susþinut ºi de faptul cã în cazul
þie cu virusul hepatitic B, de unul din aceste genotipuri. pacienþilor cu transplant hepatic, care au avut anterior
La nivelul genomului se descrie un domeniu transplantului infecþie HBV+HDV, virusul hepatitic D este
catalitic ce ar fi responsabil de stabilizarea transcripþiei detectat imunohistochimic dupã circa o sãptãmânã post
dupã poliadenilare.138 transplant, dar injuria hepatocelularã apare numai dupã
Mai mult decât atât, în hepatocitele infectate se reinfectarea ºi cu HBV, reinfecþie ce apare cam la 3 luni
mai descrie o structura circularã a RNA-ului, antige- post transplant.141
nomicã – complementarã, de o mai micã întindere.
Aceastã regiune conþine pe lângã unitatea ORF (open
reading frame) o zonã de clivaj autocatalitic precum ºi 4.4. Diagnosticul serologic
regiune sensibilã la ultraviolete (Fig.12).
Diagnosticul serologic se impune numai la pacienþii
AgHBs pozitivi sau la pacienþii AgHBs negativi ce
4.3. Patogenie prezintã markeri de AcHBc-IgM certificând o infecþie
acutã cu HBV ºi la care se bãnuieºte o coinfecþie cu
4.3.1 Mecanismele replicãrii HDV HDV.
Replicarea HDV, se presune cã, ar avea loc numai în Detecþia HDV-RNA-ului seric prin tehnici de PCR
hepatocite. Þinând cont de faptul cã RNA-HDV nu este cu un nivel înalt de sensibilitate ºi specificitate în
codificã pentru o RNA-polimerazã RNA-dependentã, vederea detectãrii replicãrii virale în contextul unei
replicarea genomului HDV impune o redirecþionare hepatite cronice cu HDV.
printr-un aºa-zis mecanism de „rolling circle”136,137,142 în
care transcripþia RNA-ului genomic circular conduce la a. Coinfecþia HBV–HDV
formarea de intermediari RNA de dimensiuni variabile. Coinfecþia HBV–HDV impune o infecþie acutã conco-
Aceºti intermediari se autocliveazã în monomeri. Auto- mitentã cu ambele virusuri. În acest context pattern-ul
legarea acestor monomeri conduce la formarea serologic va fi similar cu cel din Fig.13. AgHDV poate fi
antigenomului circular. Acesta, la rândul sãu, printr-un alt detectat în serul pacienþilor în ultima parte a perioadei de
mecanism de “rolling circle” produce progenitorul incubaþie ºi la începutul perioadei manifeste clinic în
genomului RNA. strânsã asociere cu prezenþa AgHBs. AgHDV dispare
Asamblarea particulelor de HDV necesitã relativ repede din serul pacienþilor înaintea AgHBs sau
interacþiuni de tip RNA-HDV/proteine HDV ºi respectiv concomitent cu acesta în contextul apariþiei AcHDV. De
proteine/proteine între HDV ºi proteinele AgHBs. asemenea, viremia are o viaþã scurtã, HDV-RNA-ul
Deºi virionul complet HDV în cursul agresiunii putând persista uneori pe perioade mai lungi chiar ºi în
hepatice necesitã cooperarea cu HBV, replicarea cazul în care AgHDV ºi AcHDV sunt nedetectabili.139,142
intracelularã a RNA-HDV poate exista ºi fãrã HBV. Seroconversia la AcHDV-IgM de obicei apare în câteva
817
majoritatea cazurilor de suprainfecþie a purtãtorilor

AgHBs cu HDV existã tendinþa persistenþei infecþiei cu
HDV, atât AgHDV cât ºi HDV-RNA-ul rãmânând
detectabili în ser. De asemenea, la nivelul hepatocitelor
pot fi detectate cantitãþi importante de AgHDV, ceea ce
se coreleazã cu persistenþa infecþiei cu HDV.
4.5. Tabloul clinic
Coinfecþia HBV – HDV induce în general o hepatitã

acutã bifazicã, tradusã prin apariþia a douã vârfuri ale
ALT-ului. Primul vârf ar fi determinat de infecþia acutã
datã de HBV, iar al doilea, ce apare dupã câteva
Fig.13 Pattern-ul coinfecþiei HBV-HDV
sãptãmâni, s-ar datora virusului hepatitic D. Clinic
hepatita acutã cu HDV se traduce prin apariþia unei
hepatomegalii dureroase, splenomegalii, icter sever,
uneori sindrom hemoragipar important, ± elemente de
encefalopatie hepaticã, ºi uneori (rar) anemie aplasticã.
În mai puþin din 15% din cazuri, coinfecþia
HBV–HDV se traduce prin apariþia de hepatite acute
fulminante. La utilizatorii de droguri i.v. care dezvoltã o
coinfecþie HBV–HDV, se descriu frecvent forme
fulminante de hepatite acute ºi care se însoþesc de o
ratã a mortalitãþii de pânã la 8% din cazuri. Þinând cont
de faptul cã în majoritatea cazurilor infecþia acutã cu
HBV este autolimitantã, ºi cum HDV nu poate
supravieþui în absenþa HBV, coinfecþia HBV–HDV este în
majoritatea cazurilor autolimitantã. Ca atare rata
Fig.14 Pattern-ul serologic al suprainfecþiei HBV cu HDV cronicizãrii infecþiei cu HDV ar fi de 2,4 – 4,7%.143
În contra partidã, suprainfecþia HDV la purtãtorii
zile pânã la câteva sãptãmâni din momentul debutul de HBV se asociazã cu apariþia, în proporþie de 50-70%,
clinic al bolii. AcHDV-IgM sunt detectabili pe o perioadã a unor forme severe de hepatitã acutã cu HDV ºi cu o
de 2 – 8 sãptãmâni, dupã care ei sunt înlocuiþi cu ratã de cronicizare a infecþiei cu HDV de cca. 90%.
AcHDV-IgG. La rândul lor acest tip de anticorpi pot Inevitabil se înregistreazã o progresie rapidã a bolii
dispãrea în câteva sãptãmâni sau pot persista peste 6 cronice de ficat. La aceºti pacienþi se descrie adesea
luni de zile în titru mic. În cazuri ocazionale AcHDV-IgG instalarea rapidã a elementelor de cirozã hepaticã ºi
pot rãmâne detectabili 1 – 2 ani. Mai mult decât atât, implicit de encefalopatie hepaticã. Rata mortalitãþii la
unul sau mai mulþi dintre aceºti markeri pot fi absenþi în aceºti pacienþi variazã între 7 – 9% pe an; majoritatea
contextul unei infecþii acute cu HDV sau în mod cu totul deceselor se datoreazã progresiei rapide a bolii cronice
ciudat pot apare în perioada de convalescenþã. de ficat sau dezvoltãrii de hepatite fulminante. Mai mult,
progresia spre cirozã apare la peste 50% din pacienþii cu
b. Suprainfecþia HBV–HDV boalã cronica de ficat indusã de HBV ºi care se
În cazul suprainfecþiei purtãtorilor de HBV cu HDV, atât suprainfecteazã cu HDV, ciroza constituindu-se într-un
AgHDV cât ºi HDV-RNA-ul sunt detectabili în serul interval de circa 2 ani post suprainfecþie.
pacienþilor (Fig.14). De asemenea, AgHDV este De asemenea, exprimarea proto-oncogenului c-
detectabil în ficat. Simultan se constatã reducerea myc în nucleele hepatocitelor pacienþilor cu hepatitã
replicãrii HBV ºi scãderea titrului circulant în AgHBs. cronicã cu HDV, pare sã se coreleze cu apariþia
Rareori, diminuarea replicãrii virale a HBV indusã de carcinomului hepatocelular, în special la pacienþii
HDV poate conduce la clearence-ul virusului hepatitic B. tineri.143
AcHDV-IgM apar în cursul suprainfecþiei ºi pot fi
urmaþi sau însoþiþi de titruri înalte ale AcHDV-IgG. În
818
4.6. Tratament 5. HEPATITA ACUTÃ CU VIRUS HEPATITIC E
În contextul coinfecþiei HBV–HDV se poate lua în Hepatita acutã cu virus hepatitic E, este o boalã în
consideraþie terapia combinatã Interferon alfa (2a, 2b) cu general autolimitantã, excepþie fãcând femeia gravidã,
Lamivudinã. Aceastã terapie ar putea fi rãspunzãtoare unde hepatita acutã cu virus hepatitic E poate înregistra
de clearence-ul HBV ºi implicit al HDV-ului. forme fulminante, cu un grad mare de mortalitate.
În hepatitele cronice HBV ce recunosc supra-
infecþie cu HDV rezultatele terapiei combinate Interferon
alfa/Lamivudinã sunt controversate, înregistrându-se 5.1. Virusul Hepatitic E – Informaþii generale
atât rezultate pozitive cât ºi negative, fapt ce impune
studii ulterioare. Genomul: RNA
În contextul apariþiei formelor fulminante se Genul: virusuri hepatitice E-like144
impune investigarea pacienþilor pentru Ac.LKM3 (Liver Familia: Caliciviridae
Kidney Microsomes), Ac.anti-membranã bazalã ºi Genotipuri: cca. 10 în funcþie de clasificare (vezi Tabelul 1)
Ac.anti-timici (în contextul fenomenelor de autoimu- Perioada de incubaþie: 2 - 10 sãptãmâni – în funcþie de
nitate) în directã corelaþie cu detectarea HDV-RNA prin inocul
RT-PCR. Cãile de transmitere: virus cu transmitere predominent
Detectarea HDV-RNA-ului prin RT-PCR înregis- fecal-oralã, contact direct persoanã – persoanã145
treazã un prag al sensibilitãþii de pânã la 10 copii/ml. Infecþia acutã: forme medii – severe, adesea ºi forme
Aceastã tehnicã este utilã ºi în cursul monitorizãrii fulminante la femeia gravidã146
terapiei cu interferon. Diagnosticul Serologic: Ac.anti-HEV-IgM (pentru boala
acutã), anti-HEV + IgG - anamnestic
Tratament: patogenic
4.7. Profilaxie Prevenþie: mãsurile generale de sanitaþie, verificarea
potabilitãþii apei.
HDV fiind un virus incomplet, necesitând astfel prezenþa Virusul hepatitic E (HEV) este un virus cu
virusului hepatitic B, vaccinarea pre ºi post expunere transmitere predominent fecal-oralã. Peste 70% din
anti HBV conduce la prevenirea coinfecþiei HBV – HDV. hepatitele acute cu HEV din India, sunt reprezentate de
La pacienþii cu infecþie cronicã cu HBV, se impune cazurile pediatrice, 80% dintre ele fiind cazuri sporadice
efectuare de ºedinþe de consiliere cu privire la (fãrã filiaþiune de caz). 90% dintre cazuri recunosc
comportamentele la risc, cum ar fi utilizarea de droguri transmitere fecal-oralã – în principal prin ingestie de apã
de administrare i.v., piercing-ul, tatuajele, sexul nepro- contaminatã (70%), prin alimente contaminate (20%), iar
tejat etc. ce sunt recunoscute ca ºi cãi efective de în rest prin contact direct persoanã – persoanã.146 Pe
transmitere a HDV-ului ceea ce ar conduce la apariþia de aceste considerente putem considera hepatita acutã cu
suprainfecþii HBV–HDV. HEV ca pe o hepatitã cu transmitere eminamente
La transplantaþii hepatici care anterior trans- hidricã.
plantului au avut infecþii HBV – HDV, s-a constatat cã Cu toate acestea, este descrisã ºi transmiterea
administrarea constantã, pe termen lung, de AcHBs se materno-fetalã dacã femeia gravidã contacteazã hepati-
asociazã cu o ratã de supravieþuire la 5 ani de cca. 88%, ta acutã cu HEV în ultimul trimestru de sarcinã. Mai mult
valoare comparabilã cu cea a transplantaþilor pentru alte decât atât, virusul hepatitic E a fost izolat ºi din laptele
boli cronice de ficat. matern, ceea ce ridicã problema transmiterii infecþiei cu
Pânã în momentul de faþã nu putem vorbi de un HEV la nou-nãscut ºi prin intermediul laptelui matern.
vaccin anti-HDV deºi existã cercetãri ce iau în calcul Din punct de vedere al portajului de HEV, este
peptide sintetice de HDV cu potenþial imunogen ce ar foarte interesant faptul cã acest virus nu recunoaºte
putea fi responsabile de inducerea unui rãspuns imun numai gazdã umanã, el fiind identificat în gândacii de
protector ºi susþinut vis à vis de virusul hepatitic D. bucãtãrie, þânþari, fluturi ºi alte insecte – în zonele
endemice (India, Mexic, etc).147,148
Din punct de vedere epidemiologic este important
de reþinut faptul cã virusul apare în materiile fecale
înainte de instalarea fazei icterice, ºi continuã pe toatã
perioada cât nivelul ALT-ului este mare.173
De asemenea, s-a descris ºi transmitere pe cale
819
izolate din SUA sunt asemãnãtoare într-o proporþie de

92% . De asemenea, au mai fost raportate noi izolate în
þãrile europene cum ar fi: IT-1 (Italia), GR-1, GR-2
(Grecia), VH-1, VH-2 (Spania).165,166 În baza acestor
relaþii filogenetice au fost propuse mai multe genotipuri
de HEV (Tabelul 4).159,160,161
5.2. Tabloul clinic
Tabloul clinic este dominat de perioada de incubaþie

foarte largã, între 2 ºi 10 sãptãmâni, timp în care
manifestãrile clinice sunt ºi ele discrepante.
Principalele manifestãri clinice sunt aceleaºi cu
Fig.15 Genomul HEV cele din cadrul hepatitei clasice cu virus hepatitic A.
Debutul bolii este de obicei insidios, faza
sanguinã a acestui virus. prodromalã durând 1 – 4 zile ºi fiind tradusã clinic
Din punct de vedere structural, HEV este un virus printr-un sindrom pseudo-gripal cu: febrã, frisoane
RNA monocatenar neacoperit, cu un diametru de 27-30 moderate, disconform abdominal, anorexie, greaþã,
nm.152 În mod formal acest virus a fost inclus în familia vãrsãturi, scaune decolorate, urini hipercrome ºi nu în
Caliciviridae, ºi i s-a atribuit un gen – virusuri hepatitice ultimul rând pierderea poftei de fumat – la fumãtori, ºi
E-like. Pânã în momentul de faþã sunt descrise mai aversiune faþã de fumat la nefumãtori.
multe tulpini cum ar fi: tulpina indianã, chinezeascã ºi Dupã câteva zile aceste simptome sunt urmate de
mexicanã. Tulpina indianã are 97% din nucleotide ºi apariþia icterului. Odatã cu apariþia icterului, celelalte
98% din amino-acizi identici cu tulpina chinezeascã, dar simptome se reduc considerabil ºi pot sã disparã în
este mult mai diferitã de cea mexicanã. întregime, cu excepþia disconfortului gastric care poate
Genomul HEV include 3 regiuni ORF: ORF1 – ce persista o perioadã mai îndelungatã.
conþine gene non-structurale, ORF2 – ce conþine gene Este de menþionat, ca o particularitate a hepatitei
structurale ºi ORF3 – al cãrei conþinut nu este bine acute cu virus hepatitic E asocierea pruritului în perioada
definit, dar care pare sã codifice pentru un situs de tip ictericã.
„ancorã citoscheleton” la care s-ar cupla proteinele Examenul clinic relevã discretã hepatomegalie de
induse de ORF2 ºi respectiv RNA-ul viral în procesul de fermitate uºor crescutã ± splenomegalie, alãturi de
începere al asamblãrii nucleocapsidei.151,152,153,168,169 prezenþa icterului.
De asemenea, HEV, mai conþine o regiune hiper- Datele de laborator vor arãta: creºterea nivelului
variabilã, o regiune hidrofobicã ºi o regiune policisteinicã ALT-ului în range-ul hepatitei acute, hiperbilirubinemie –
precum ºi secvenþe transmembranare (Fig.15). cu tendinþã de creºterea predominant a bilirubinei
Recent au fost descrise douã noi izolate de HEV, conjugate, creºterea nivelului γ-glutamiltranspeptidazei
etichetate ca HEV US-1 ºi HEV US-2, dupã originea lor si al fosfatazei alcaline (moderat), alãturi de discretã
în SUA.155,156,157 Secvenþele nucleotidice ale celor douã leucopenie cu limfocitozã relativã.
Nivelul seric la ALT-ului nu se corelazã strict cu
Tabelul 4 Clasificarea propusã pentru genotipurile de starea clinicã, mai mult decât atât el scade foarte mult
HEV6,20,21 dupã primele 10 zile atingând valori normale spre 6
sãptãmâni de boalã.
5.3. Formele clinice
Formele clinice de boalã din cursul infecþiei acute cu

HEV sunt în majoritatea cazurilor forme anicterice –
subacute. Atunci când apar, formele icterice, acestea
sunt precedate de un sindrom preicteric tradus prin
dureri abdominale difuze ºi greaþã.
820
5.6. Tratament
Datã fiind evoluþia spontanã cãtre vindecare cu restitutio

ad integrum, nu se impune nici un tratament etiologic. În
contextul în care suntem în faþa unei hepatite acute
fulminante, aceasta ar putea beneficia de terapia cu
Interferon.
5.7. Profilaxie
Fig.16 Pattern-ul serologic al infecþiei acute cu HEV Profilaxia constã din aplicarea mãsurilor standard de
igienã ºi aceasta cu atât mai mult cu cât nu existã nici un
O formã particularã de boalã – hepatitã fulminantã vaccin care sã demonstreze cã induce seroconversie cu
– este descrisã la femeia gravidã care dezvoltã o apariþia de anticorpi protectori.
hepatitã acutã cu HEV. În aceste cazuri evoluþia este Atitudine practicã:
extrem de severã, însoþindu-se de o ratã a mortalitãþii de - atenþie maximalã la femeia gravidã unde
15 – 25%.174 hepatita acutã cu HEV dezvoltã forme fulminante cu o
Din punct de vedere al evoluþiei naturale a ratã de deces de 15-25%.174
infecþiei cu HEV se poate afirma cã pânã în prezent nu
sunt descrise cazuri de infecþie cronicã cu HEV ºi ca
atare nici complicaþii imediate sau tardive. 6. HEPATITA CU VIRUSUL TT
6.1. Etiologie
5.4. Diagnosticul
Virusul TT (TTV – transfusion transmited virus) este un
Diagnosticul etiologic de boalã acutã este serologic – virus DNA monocatenar, circular, neacoperit.
prin decelarea AcHEV-IgM. Aceºti anticorpi sunt TTV a fost clonat pentru prima datã în 1997 de
decelabili în cca. 70 – 90% din cazurile de hepatitã acutã Nishizawa.175 Denumirea virusului a fost datã dupã
cu HEV. Asociat putem decela AcHEV-IgA în 50 – 70% numele pacientului de la care a fost izolat (T.T.), pacient
din cazuri. Este de remarcat faptul cã ambele tipuri de care prezenta o hepatitã post transfuzionalã nonA –
Ac dispar rapid în prima parte a perioadei de nonG.188
convalescenþã. Durata persistenþei AcHEV-IgG ºi a Mai târziu s-a demonstrat prezenþa acestui virus
protecþiei indusã de aceºtia nu este cunoscutã (Fig.16). într-o proporþie de 19%176 pânã la 47% 177 în cazurile de
Recent a fost pusã la punct o tehnicã de RT-PCR foarte hepatitã fulminantã nonA-G. De asemenea, circa 29 %
sensitivã pentru decelarea HEV-RNA în materiile fecale din pacienþii cu afectare hepaticã acutã180 sunt pozitivi
ºi ser.171 pentru TTV, ºi cca. 15178 - 47176,180,181 % din pacienþii cu
hepatopatie criptogenicã.
Viremia cu TTV apare în 1,0179 – 1,9176 % din
5.5. Evoluþia clinicã donatorii sanguini. Mai mult decât atât, s-a constatat cã
prevalenþa TTV nu diferã statistic între pacienþii cu boalã
Evoluþia clinicã a hepatitei acute cu virus hepatitic cronicã de ficat ºi lotul de control (10 versus 25 %;
E este condiþionatã pe o parte de prezenþa la femei a p=0.15).178
unei sarcini, context în care evoluþia poate fi rapid Datele de pânã acum, arãtã cã TTV este un virus
progresivã spre hepatitã acutã fulminantã, forme de ce recunoaºte o rãspândire între 10 ºi 36% în populaþia
boalã ce se însoþesc ºi de o ratã crescutã de deces. generalã.183 Într-un studiu efectuat de cercetãtorii
În celelalte cazuri, se descriu forme uºoare sau japonezi utilizând tehnici PCR, aceºtia au gãsit o
medii de boalã, ºi uneori forme colestatice care se incidenþã de 92% în populaþia generalã.178 Deºi
asociazã cu o evoluþie trenantã a bolii acute. incidenþa acestui virus pare sã fie foarte mare, corelaþia
Este de reþinut însã cã hepatita acutã cu virus strictã cu patologia hepaticã rãmâne încã sã fie
hepatitic E – cu excepþia apariþiei ei la femeia gravidã – precizatã. Ca atare, în momentul de faþã se discutã de
se vindecã. TTV ca fiind un endosimbiot.187
821
Natura nonpatogenicã a TTV pare sã fie cel mai 6.2. Patogenia ºi caracteristicile clinice
interesant aspect biologic. Nonpatogenitatea ar fi putut fi
indusã de mutaþii extensive de-a lungul mai multor Vírusul TT poate cauza fie infecþii tranzitorii fie
generaþii. Cu toate acestea, se pare cã acest persitente. DNA-ul de TTV este detectabil în celulele
endosimbiotism ar fi generat de o adaptare mutualã în mononucleare sanguine precum ºi în celulele din
care virusul ºi organismul s-au adaptat mutual în mãduva osoasã, indicând faptul cã replicarea viralã ar
contextul în care sistemul imun al organismului nu pare putea avea loc ºi în situsuri extrahepatice.
sã fie capabil sã genereze un rãspuns imun faþã de TTV. Din cele 16 genotipuri, se pare cã numai genotipul
Mushahwar ºi coll. au arãtat cã TTV prezintã o 1 ar avea un anumit grad de patogenitate.180
serie de similaritãþi structurale cu virusurile familiilor
Parvoviridae ºi Circoviridae.182
Cu toate acestea, caracteristicile biofizice precum 6.3. Diagnosticul de laborator
ºi harta genomicã conduc spre o nouã familie, cea a
Circinoviridae-lor, denumire datã din latinã unde Constã în determinarea DNA-ului viral prin tehnici de
circinatio, denotã “descrierea unui cerc”.182,184 PCR.183 Acest lucru impune adaptarea primer-ilor la
Mãrimea virionului tip TTV este de cca. 30 – 50 genotipul de TTV în circulaþie într-un anumit teritoriu.
nm. Este un virus neacoperit. Genomul este de tip DNA Aceastã condiþie este impusã de diversitatea foarte
monocatenar, circular, cu polaritate negativã ºi mare dintre genotipuri.
conþinând un numãr de 3739 – 3852 nucleotide.186
La rândul lor, proteinele sunt de douã feluri: 6.3.1. Coinfecþia TTV – HBV sau TTV – HCV
structurale (proteina capsidarã) ºi nestructurale ºi Se pare cã TTV ar avea un efect minimal asupra
implicit 2 ORF-uri: ORF 1 cu 770 aminoacizi ºi care evoluþiei naturale a infecþiei cu HBV.185
codificã pentru proteinele structurale, ºi ORF 2 cu 202 În ceea ce priveºte coinfecþia TTV – HCV,
aminoacizi. La nivelul ORF 2 se descrie o fracþiune de negativarea TTV-DNA nu se coreleazã cu o evoluþie mai
150 aminoacizi care codificã pentru o replicazã bunã a infecþiei cu HCV, în timp ce negativarea HCV –
necesarã replicãri virale (Fig.17).182 RNA se coreleazã cu o evoluþie favorabilã clinico-
Pânã în momentul de faþã s-au descris 16 patologicã a bolii de ficat.185
genotipuri, numerotate de la 1 la 16, ºi a cãror secvenþe
nucleotidice diferã între ele cu mai mult de 30%.
Transmiterea virusului TT este în principal 6.4. Profilaxie
parenteralã, prin transfuzii sanguine sau prin
administrarea de produse de sânge, putându-se Controlul sângelui ºi a produselor de sânge, precum ºi
transmite în acelaºi timp ºi prin circuit fecal – oral. evitarea alimentelor ºi a apei contaminate – în zonele
endemice.183
7. HEPATITA CU VIRUSUL SEN
Virusul SEN este un alt virus circular DNA monocatenar.

Incidenþa infecþiei cu SEN dupã transfuzie este de cca.
30 %, iar prevalenþa la donatori se cifreazã la 1,8 %.189
Acest virus este în mod evident asociat cu
hepatita nonA-nonE post – transfuzionalã, dar majori-
tatea primitorilor nu dezvoltã hepatitã.189 În acest context
rolul patogenic al acestui virus rãmâne sã fie confirmat.
În ceea ce priveºte pacientul imunodeprimat ºi în
special transplantatul hepatic, nu existã încã date care
sã conducã la o concluzie cu privire la o posibilã
interesare hepaticã sau la o posibilã cauzã de rejet acut
de organ induse de TTV sau virusul SEN. Deºi
patogenitatea acestor 2 noi virusuri cu tropism hepatic
Fig.17 Structura TTV nu a fost încã demonstratã, în cazul imunodeprimaþilor
822
ea trebuie luatã în calcul. În acest context s-ar impune Publishers. 2002, 23-50.
adaptarea testelor de PCR la profilul epidemiologic din 17. Conrad ME, Schwartz FD, Young AA: Infectious hepatitis
- a generalized disease: a study of renal, gastrointestinal and
þara noastrã ºi implicit testarea pre ºi post – transplant a
hematologic abnormalities. Am J Med 37:789-801, 1964.
primitorului, precum ºi cercetarea acestora în cazul 18. Asher LVS, Binn LN, Mensing TL at al.: Pathogenesis of
rejetului de organ sau a oricãrei alte complicaþii însoþitã hepatitis A in orally inoculated owl monkeys (Aotus trivirgatus). J Med
de sindrom citolitic hepatic idiopatic. Virol 47:260-268, 1995.
19. Mathiesen LR, Drucker J, Lorenz D et al.: Localization of
hepatitis A antigen in marmoset organs during acute infection with
hepatitis A virus. J Infect Dis 138:369-377, 1978.
BIBLIOGRAFIE:
20. Schulman AN, Dienstag JL, Jackson DR et al.: Hepatitis
A antigen particles in liver, bile, and stool of chimpanzees. J Infect Dis
1. Keeffe EB, Iwarson S, Brian J et al: Safety and
134:80-84, 1976.
Immunogenicity of Hepatitis A Vaccine in Patients With Chronic Liver
21. Coulepis AG, Locarnini SA, Lehman NI et al.: Detection of
Disease. Hepathology 27:881-886, 1998.
hepatitis A virus in the feces of patients with naturally aquired infection.
2. Glikson M, Galun E, Oren R, Tur-Kaspa R, Shouval D:
J Infect Dis 141:151-156, 1980.
Relapsing hepatitis A: review of 14 cases and literature survey.
22. Rosenblum LS, Villarino ME, Nainan OV et al.: Hepatitis
Medicine 71: 14-23, 1992.
A outbreak in a neonatal intensive care unit: risk factors for
3. Schiff ER: Atypical clinical manifestations of hepatitis A.
transmission and evidence of prolonged viral excretion among preterm
Vaccine 10(suppl 1): 18S-20S, 1992.
infants. J Infect Dis 164:476-482, 1991.
4. Wagstaff AJ, Plosker GL, Balfour J: Inactivated hepatitis A
23. Daemer RJ, Feinstone SM, Gust ID et al.: Propagation of
vaccine (HM175 Strain): a preliminary review of its immunogenicity,
human hepatitis A virus in Africa green monkey kidney cell culture:
protective potential and tolerability in at-risk patients. Clin Immunother
primary isolation and serial passage. Infect Immun 32:388-393, 1981.
6: 68-88, 1996.
24. Binn LN, Lemon SM, Marchiwicki RH et al.: Primary
5. Dienstag JL, Isselbacher KJ: Acute Hepatitis. În
isolation and serial passage of hepatitis A virus strains in primate cell
Harrison's Principles of Internal Medicine. Isselbacher KJ, Braunwald
cultures. J Clin Microbiol 20:28-33, 1984.
E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL (eds). McGraw-Hill. New
25. Vallbracht A, Maier K, Stierhof Y-D et al.: Liver-derived
York. 1994, vol 2, cap 13, 1458-1477.
cytotoxic T cells in hepatitis A virus infection. J Infect Dis 160:209-217,
6. Keeffe EB: Is hepatitis A more severe in patients with
1989.
chronic hepatitis B and other chronic liver diseases? Am J
26. Blumberg BS, Gerstley BSJ, Hungerford DA et al.: A
Gastroenterol 90: 201-205, 1995.
Serum Antigen (Australia Antigen) in Down’s Syndrome, Leukemia and
7. Hadler SC: Global impact of hepatitis A virus infection
Hepatitis. Ann Intern Med 66:924-931, 1967.
changing patterns. În Viral Hepatitis and Liver Disease. Hollinger FB,
27. Dane DS, Cameron CH, Briggs M: Virus-like Particles in
Lemon SM, Margolis H (eds). Williams & Wilkins. Baltimore. 1990, 14-
Serum of Patients with Australia-Antigen-Associated Hepatitis. Lancet
20.
1:695-698, 1970.
8. Yao G: Clinical spectrum and natural history of viral
28. Davison F, Alexander GJM, Trowbridge R et al.: Detection
hepatitis A in a 1988 Shanghai epidemic. În Viral Hepatitis and Liver
of Hepatitis B Virus DNA in Spermatozoa, Urine, Saliva and
Disease. Hollinger FB, Lemon SM, Margolis H (eds). Williams &
Leucocytes of Chronic HBsAg Carriers. Hepatology 4:37-44, 1987.
Wilkins. Baltimore. 1991, 14-20.
29. Grabow WOK, Prozesky OW, Applebaum PC et al.:
9. Fukumoto Y, Okita K, Konishi T et al.: Hepatitis A infection
Absence of Hepatitis B Antigens from Feces and Sewage as a Result
in chronic carriers of hepatitis B virus. În Viral Hepatitis and
of Enzymatic Destruction. J Infect Dis 131:658-664, 1975.
Hepatocellular Carcinoma. Sung J-L, Chen D-S, eds. Excerpta
30. Bond WW, Favero MS, Petersen NJ et al.: Survival of
Medica. Amsterdam. 1990, 43-48.
Hepatitis B Virus After Drying and Storage for One Week. Lancet
10. Conteas C, Kao H, Rakela J et al.: Acute type A hepatitis
1:550-551, 1981.
in three patients with chronic HBV infection. Dig Dis Sci 28: 684-686,
31. Hollinger FB, Dienstag JL: Hepatitis B and D Viruses. În
1983.
Manual of Clinical Microbiology. Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA et al.
11. Viola LA, Barrison IG, Coleman JC et al.: The clinical
(eds.) 6th ed. ASM Press. Washington, D.C. 1995, 1033-1049.
course of acute type A hepatitis in chronic HBsAg carriers a report of 3
32. Elfassi E, Romet-Lemmone JL, Essex M: Evidence of
cases. Postgrad Med J 58: 80-81, 1982.
Extrachromosomal Forms of Hepatitis B Viral DNA in Bone Marrow
12. Zachoval R, Roggendorf M, Deinhardt F: Hepatitis A
Culture Obtained from a Patient Recently Infected with Hepatitis B
infection in chronic carriers of hepatitis B virus. Hepatology 3: 528-531,
Virus. Proc Natl Acad Sci USA 81:3526-3528, 1984.
1983.
33. Hadchouel M, Pasquinelli C, Fournier JG et al.: Detection
13. Innis BL, Snitbhan R, Kunasol P et al.: Protection against
of Mononuclear Cells Expressing Hepatitis B Virus in Peripheral Blood
hepatitis A by an inactivated vaccine. JAMA 271: 1328-1334, 1994.
from HBsAg Positive and Negative Patients by in situ Hybridization. J
14. Riedemann S, Reinhardt G, Frösner GG et al.: Placebo-
Med Virol 24:27-32, 1988.
controlled efficacy study of hepatitis A vaccine in Valdivia, Chile.
34. Lie-Injo LE, Balasegaram M, Lopez CG et al.: Hepatitis B
Vaccine 10(suppl 1): S152-S155, 1992.
Virus DNA in Liver and White Blood Cells of Patients with Hepatoma.
15. Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC: Diseases of the liver;
DNA 2:301-308, 1983.
9th Edition, Lippincoot Williams & Wilkins. 2003, 745-762
35. Yoffe B, Noonan CA, Melnick JL et al.: Hepatitis B Virus
16. Martin A, Lemon SM: The molecular biology of hepatitis A
DNA in Mononuclear Cells and Analysis of Cell Subsets for the
virus. În Hepatitis viruses. Ou J-H (ed). Norwell MA: Kluwer Academic
Presence of Replicative Intermediates of Viral DNA. J Infect Dis
823
153:471-477, 1986. 57. Orio E, Ichida T, Sakugawa H et al.: Geographic

36. Francki RIB et. al. Classification and nomenclature of distribution of hepatitis B virus genotypein patients with chronic HBV
viruses. Springer, Vienna. 1991. infection in Japan. Hepatology 34:590-594, 2001.
37. Raney AK, McLachlan A: Molecular Biology of the 58. Lin CL, Liao LY, Liu CJ et al.: Hepatitis B genotypes and
Hepatitis B Virus. McLachlan A (ed.), CRC Press, Boca Raton, Florida, precore/basal core promoter nutants in HbeAg-negative chronic
1991, 1-38. hepatitis B. J Hepatol 29:345-351, 1998.
38. Heermann KH, Seyffarth T, Baumgarten H et al.: Large 59. Liu CL, Kao JH, Shau WY et al.: Naturally occuring
surface proteins of hepatitis B virus containng the pre-S sequence. J. hepatitis B surface gene variants in chronic hepatitis B virus infection:
Virol 52:396-402, 1984. correlation with viral serotypes and clinical stages of liver disease. J
39. Ou JH et al.: Hepatitis B virus gene function: the precore Med Virol 68:50-59. 2002.
region targets the core antigen to cellular membrances and causes the 60. Rodriguez-Frias F, Buti M, Jardi R et al.: Genetic
secretion of the e antigen. Proc Natl Acad Sci USA 83:1578-1582, alterations in the S gene of HBV in patients with acute hepatitis B,
1986. chronic hepatitis B and hepatitis B liver cirrhosis before and after liver
40. Kwee L et al.: Alternate translation initiation on hepatitis B transplantation. Liver 19:177-182, 1999.
virus X mRNA produced multiple polypeptides that differentially 61. Sugauchi F, Orito E, Kato H et al.: Genotype, serotype,
transactive class II and III promoters. J Virol 66:4382-4389, 1992. and phylogenetic characterization of the complete genome sequences
41. Heermann KH, Goldmann U, Schwartz W et al.: Large of hepatitis B virus isolates from Malawian chronic carriers of the virus.
Surface Proteins of Hepatitis B Virus Containing the Pre-S Sequence. J Med Virol 69:33-40, 2003.
J Virol 52:396-402, 1984. 62. Yotsuyanagi H, Yasuda K, Moriya K et al.: Frequent
42. Heermann KH, Gerlich WS: Surface Proteins of Hepatitis presence of HBV in the sera of HbsAg-negative, and HBc-positive
B Viruses. În Molecular Biology of the Hepatitis B Viruses. McLachlan blood donors. Transfusion 41:1093-1099, 2001.
A (ed.). CRC Press. Boca Raton. 1991, 109-144. 63. Okamoto H, Yotsumoto S, Akahane Y et al. Hepatitis B
43. Xu Z, Jensen G, Yen TS: Activation of Hepatitis B Virus S viruses with precore region defects prevail in persistently infected
Promoter by the Viral Large Surface Protein via Induction of Stress in hosts along with seroconversion to the antibody against e antigen. J
the Endoplasmic Reticulum. J Virol 71:7387-7392, 1997. Virol 64:1298-1303, 1990.
44. Yen TSB: Regulation of hepatitis B virus gene expression. 64. Lok ASF, Akarca U, Greene S: Mutations in the pre-core
Semin Virol 4:33-42, 1993. region of hepatitis virus serve to enhance the stability of the
45. Chiang PW et al.: Characterization of a cis element secondary structure of the pre-genomic encapsidation signal. Proc
required for packaging and replication of the human hepatitis B virus. Natl Acad Sci USA 91:4077-4081, 1994.
Virology 186:701-711, 1992. 65. Funk M, Rosenberg DM, Lok A: Worldwide epidemiology
46. Pollack J et al.: An RNA stem-loop structure directs of HBeAg-negative chronic hepatitis B (e-CHB) and
hepatitis B virus genomic RNA encapsidation. J Virol 67:3254-3263, associated precore and core promoter variants. J Viral Hepat 9:52-61,
1993. 2002.
47. Pollack J et al.: Site-specific RNA bindding by a hepatitis 66. Tur-Kaspa R, Klein A, Aharonson S: Hepatitis B virus
B virus reverse transcriptase initiates two reactions: RNA packaging mutants are identical in carriers from various ethnic origins and are
and DNA synthesis. J Virol 68:5579-5587, 1994. associated with a range of liver disease severity. Hepatology 16:1338-
48. Grotto I, Mandel Y, Ephros M et al.: Major Adverse 1342, 1992.
Reactions to Yeast-Derived Hepatitis B Vaccines — A Review. Vaccine 67. Omata M, Ehata T, Yokosuka O et al.: Mutations in the
16:329-334, 1998. precore region of hepatitis B virus DNA in patients with fulminant
49. Hoofnagle JH: Antiviral Tratment of Chronic Type B and severe hepatitis. N Engl J Med 324:1699-1704, 1991.
Hepatitis. Ann Intern Med 107:414-415, 1987. 68. Ogata N, Miller RH, Ishak KG et al.: The complete
50. Petrea S: Precauþiuni universale. 2001. nucleotide sequence of a pre-core mutant of hepatitis B and its
51. Grandjaques C, Pradat P, Stuyver L et al.: Rapid detection biological characterization in chimpanzee. Virology 194:263-276,
of genotypes and mutations in pre-core promoter and the pre-core 1993.
region of hepatitis B virus genome: correlation with viral persistence 69. Liang TJ, Hasegawa K, Rimon N et al.: A hepatitis B
and disease severity. J.Hepatol 33:430-439, 2000. virus mutant associated with an epidemic of fulminant hepatitis. N Engl
52. Chan HL, Hussain M, Lok AS: Different hepatitis B virus J Med 324:1705-1709, 1991.
genotypes are associated with different mutations in the core promotor 70. Kosaka Y, Takase K, Kojima M et al.: Fulminant hepatitis
and pre-core regions during hepatitis B e antigen seroconversion. B: induction by hepatitis B virus mutants defecrive in the
Hepatology 29:976-984, 1999. precore region and incapable of encoding e antigen.
53. Akarca US, Lok AS: Naturally ocuring hepatitis B virus Gastroenterology 100:1087-1094, 1991.
core gene mutations. Hepatology 22:50-60, 1995. 71. Lok ASF, Akarca US, Greene S: Predictive value of
54. Carman WF, Hadziyannis S, McGarvey MJ et al.: precore hepatitis B virus mutations in spontaneous and interferon-
Mutation preventing formation of hepatitis B e antigen in patients with induced hepatitis Be antigen clearance. Hepatology 21: 19-24, 1995.
chronic hepatitis B infection. Lancet 2:588-590, 1989. 72. Akarca US, Lok ASF. Naturally occurring hepatitis B virus
55. Brunetto MR, Giarin MM, Oliveri F et all.: Wild type and e core gene mutations. Hepatology 22:50-60, 1995.
antigen.minus hepatitis B virus and course of chronic hepatitis. Proc 73. Chuang W-L, Omata M, Ehata et al.: Precore mutations
Natl Acad Sci USA 88:4186-4190, 1991. and core clustering mutations in chronic hepatitis B virus
56. Omata M, Ehata T, Yokosuka O et al.: Mutations in the infection. Gastroenterology 104:263-271, 1993;
precore region of hepatitis B virus DNA in patients with fulminant and 74. Ehata T, Omata M, Yokosuka O et al.: Variations in codon
severe hepatitis. N Engl J Med 324:1699-1704, 1991. 84-101 in the core nucleotide sequence correlate with hepatocellular
824
injury in chronic hepatitis B virus infection. J Clin Invest 89:332-338, biology, pathogenesis, epidemiology, clinical features, and prevention.
1991. Prog Liver Dis 10:253-282, 1992.
75. Marinos G, Torre F, Gunther S et al.: Hepatitis B virus 96. Mutimer D, ShawJ, NeubergerJ et al.: Failure to
variants with core gene deletions in the evolution of chronic hepatitis incriminate hepatitis B, hepatitis C, and hepatitis E viruses in the
B infection. Gastroenterology 111:183-192, 1996. aetiology offulminant non-A, non-B hepatitis. Gut 36:433-436, 1995.
76. Fang ZL, Ling R, Wang SS et al.: HBV core promoter 97. Arima T, Takamizawa A, Mori C et al.: A lambda gtll-cDNA
mutations prevail in patients with hepatocellular carcioma clone specific for chronic hepatitis C generated from pooled serum
from Guangxi, Chiina. J Med Virol 56:18-24, 1998. presumably infected by hepatitis C virus. Gastroenterol Jpn 24:545,
77. Baptista M, Kramvis A, Kew MC: High prevalence of 1989.
1762(T) 1764(A) mutations in the basic core promoter of hepatitis 98. Choo QL, Richman KH, Han JH et al.: Genetic
B virus isolated from black Africans with hepatocellular carcinoma organization and diversity of the hepatitis C virus. Proc Natl Acad Sci
compared with asymptomatic carriers. Hepatology 29:946-953, 1999. USA 88:2451-2455, 1991.
78. Hsia CC, Yuwen H, Tabor E: Hot-spot mutations in 99. Seng-Lai T, Pause A, Shi Y et al: Hepatitis C therapeutics:
hepatitis B virus X gene in hepatocellular carcinoma. Lancet 348:625- current status and emerging strategies. Nature Reviews. Nature
626, 1996. Publishing Group 1:867-881, 2002.
79. Allen MI, Deslauriers M, Andrews CW et al.: Identification 100. Friebe P, Bartenschlager R: Genetic analysis of
and characterization of mutations in hepatitis B virus resistant sequences in the 3’ nontranslated region of hepatitis C virus that are
to lamivudine. Lamivudine Clinical Investigation Group. Hepatology important for RNA replication. J Virol 76: 5326–5338, 2002.
27:1670-1677, 1998. 101. Reed KE, Rice CM: Overview of hepatitis C virus genome
80. Ogata N, Zanetti AR, Yu M et al.: Infectivity and structure, polyprotein processing and protein properties. Hep C
pathogenicity in chimpanzees of a surface gene mutant of hepatitis B Viruses 242:55–84, 2000.
virus that emerged in a vaccinated infant. J Infect Dis 175:511-523, 102. Tanaka T, Kato N, Cho M-J et al.: Structure of the 3’
1997. terminus of the hepadtis C virus genome. J Virol 70:3307-3312, 1996.
81. Hsu HY, Chang MH, Ni YH et al.: Surface gene mutants 103. Lin C, Lindenbach BD, Pragai BM et al.: Processing in the
of hepatitis B virus in infants who develop acute or chronic infections hepatitis C virus E2-NS2 region: identificaiion of p7 and two distincr
despite immunoprophylaxis. Hepatology 26:786-791, 1997. E2-specific products with different C termini. J Virol 68:5063-5073,
82. Hsu HY, Chang MH, Liaw SH et al.: Changes of hepatitis 1994.
B surface antigen variants in carrier children before and after universal 104. Hijikata M, Kato N, Otsuyama Y et al.: Gene mapping of
vaccination in Taiwan. Hepatology 30:1312-13l7, 1999. the of the putative structural region of the hepatitis C virus genome by
83. Bock CT, Tillman HL, Maschek HJ et al.: A preS mutation in vitro processing analysis. Proc Natl Acad Sci USA 88:5547-5551,
isolated from a patient with chronic hepatitis B infection leads to virus 1991.
retention and misassembly. Gastroenterology 113: 976-1982, 1997. 105. Grakoui A, Wychowski C, Lin C et al.: Expression and
84. Poch O, Sauvaget I, Delarue M et al. Identification of four identification of heparitis C virus polyprotein cleavage products. J Virol
conserved motifs among the RNA-dependent polymerase 67:1385-1395, 1993.
encoding elements. EMBO J 8:3867-3874, 1989. 106. Carrere-Kremer S et al. Subcellular localization and
85. Stuyver LJ, Locarnini SA, Lock A et al.: Nomenclature for topology of the p7 polypeptide of hepatitis C virus. J Virol 76:
antiviral-resistance human hepatitis B virus mutations in the 3720–3730, 2002.
polymerase region. Hepatology 33:751-757, 2001. 107. Walewski JL, Keller TR, Stump DD et al.: Evidence for a
86. Choo QL, Kuo G, Weiner AJ et al.: Isolation of a cDNA new hepatitis C virus antigen encoded in an overlapping reading
clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. frame. RNA-A Pub. RNA Soc 7:710–721, 2001.
Science 244:359–362, 1989. 108. Grakoui A, McCourt DW, Wychowski C et al.: A second
87. Hoofnagle JH: Hepatitis C — the clinical spectrum of hepatitis C virus-encoded proteinase. Proc Natl Acad Sci USA
disease. Hepatology 26:S15–S20, 1997. 90:10583-10587, 1993.
88. Memon MI, Memon MA: Hepatitis C: an epidemiological 109. Banenschlager R, Ahlborn-Laake L, Mous J et al.: Kinetic
review. J Viral Hepatitis 9:84–100, 2002. and structural analyses of hepatitis C virus polyprotein processing. J
89. Alter MJ: The detection, transmission, and outcome of Virol 68:5045-5055, 1994.
hepatitis C virus infection. Infect Agents Dis 2:155-166, 1993. 110. Bartenschlager R, Ahlborn-Laake L, Mous J et al.:
90. Willems M, Metselaar HJ, Tilanus HW et al.: Liver Nonstructural protein 3 of the hepatitis C virus encodes a serine-type
transplantation and hepatitis C. Transplant Int. 15: 61–72, 2002. proteinase required for cleavage at the NS3/4 and NS4/5 junction. J
91. Dienstag JL: Non-A, non-B hepatitis. I. Recognition, Virol 67:3835-3844, 1993.
epidemiology, and clinical features. Gastroenterogy 85:439-462, 1983. 111. Grakoui A, McCourt DW, Wychowski C et al.:
92. Simons JN, Pilot-Madas TJ, LearyTP et al.: Idenufication Characterization of the hepatitis C virus-encoded serine proteinase:
of two flavivirus-like genomes in the GB hepatitis agent. Proc Natl Acad determination of proteinase-dependent polyprotein cleavage sites. J
Sci USA 92:3401-3405, 1995. Virol 67:2832-2843, 1993.
93. Simons JN, Leary TP, Dawson GJ et al.: Isolation of novel 112. Lin C, Thomson JA, Rice CM: A central region in the
virus-like sequences associared with human hepatitis. Nat Med 1:564- hepatitis C virus NS4A protein allows formation of an active NS3-
569, 1995. NS4A serine proteinase complex in vivo and in vitro. J Virol 69:4373-
94. Alter MJ, Margolis HS, Krawczynski K et al.: The natural 4380, 1995.
history of community-aquired hepatitis C in the United States. N Engl 113. Suzich JA, Tamura JK, Palmer-Hill F et al.: Hepatitis C
J Med 327:1899-1905, 1992. virus NS3 protein polynucleotide-stimulated nucleoside triphosphatase
95. Esteban JI, Genesca J, Alter HJ: Hepatitis C: molecular and comparison with the related pestivirus and flavivirus enzymes. J
825
Virol 67:6l52-6l58, 1993. virus genotypes and quasispecies. Semin Liv Dis 20:103–126, 2000.
114. Bartenschlager R, Lohmann V, Wilkinson T et al.: 134. Dammacco F, Sansonno D, Piccoli C et al.: The lymphoid
Complex formation between the NS3 serine-type proteinase of the system in hepatitis C virus infection: autoimmunity, mixed
hepatitis C virus and NS4A and its importance for polyprotein cryoglobulinemia, and overt B-cell malignancy. Semin Liv Dis
maturation. J Virol 69:7519-7528, 1995. 20:143–157, 2000.
115. Kuo G, Choo QL, Alter HJ et al. An assay for circulating 135. Yano M, Kumada H, Kage M et al.: The long term
antibodies to a major etiologic virus of human non-A, non-B- hepatitis. pathological evolution of chronic hepatitis C. Hepatology 23:1334-
Science 244:362-364, 1989. 1340, 1996.
116. Lau JYN, Davis GL: Detection of hepatitis C virus RNA 136. Taylor JM: Genic organization and replication strategy of
genome in liver tissue by nonisotopic in situ hybridization. J Med Virol hepatitis delta virus. Semin Virol 4:313-317, 1993.
42:268-271, 1994. 137. Polish LB, Gallagher M, Fields HA et al.: Delta hepatitis:
117. Lau GKK, Fang JWS, Wu PC et al.: Detection of hepatitis Molecular biology and clinical and epidemiological features. Clin
C virus gnome in formalin-fixed paraffin-embedded liver tissue by in Microbiol Rev 6:211-229, 1993.
situ reverse transcription and polymerase chain reaction. Med Virol 138. Kumar PKR, Taira K, Nishikawa S: Chemical probing
44:406-409, 1994. studies of variants of the genomic hepatitis delta virus ribozyme by
118. Fang JWS, Chow V, Lau JYN: Virology of the hepatitis C primer extension analysis. Biochemistry 33:583-592, 1994.
virus. Clin Liver Dis 1:493-514, 1997. 139. Georgescu M, Roºca D: Virusul hepatitic Delta. În Bolile
119. Pileri P, Uematsu Y, Campagnoli S et al.: Binding Ficatului. Editura Univ. Craiova, 2000, 116-117.
ofheparids C virus to CD81. Science 282:938-941, 1998. 140. Lefkowitch JH, Goldstein H, Yatto R et al: Cytopathic liver
120. Hijikata M, Shimizu YK, Kato H et al.: Equilibrium centrifu- injury in acute delta virus hepatitis. Gastroenterology 92:1262-1266,
gation studies of the hepatitis C virus: evidence for immune 1987.
complexes. J Virol 67:1953-1958, 1993. 141. Davis S, Lau JY, O’Grady JG et al.; Evidence that
121. Agnello V, Abel G, Elfahal M et al.: Hepatitis C and other hepatitis D virus needs hepatitis B virus to cause hepatocellular
Flaviviridae viruses enter cells via low-density lipoprotein receptor. demage. Am J Clin Pathol 98:554-558, 1992.
Proc Natl Acad Sci USA 96:12766-12771, 1999. 142. Rizzetto M, Smedile A: Hepatitis D. În Diseases of the
122. Honda M, Ping L-H, Rijnbrand RCA et al.: Structural liver. Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC (eds). 9th Edition. Lippincoot
requirements for initiation of translaton by internal ribosome entry Williams & Wilkins Ed. 2003, 863-875.
within genome-length hepatitis C virus RNA. Virology 222:31-42, 1996. 143. Tappero G, Natoli G, Anfossi G at al.:C-myc expression in
123. Fukushi S, Kurihara C, Ishiyama N et al.: The sequence cells infected with hepatitis delta virus. În Hepatitis Delta Virus.
element of the internal ribosome entry site and a 25-kilodalton cellular Molecular Biology, Pathogenesis, and Clinical Aspects. Hadziyannis
protein contribute to efficient inrernal initiation of translation of hepatitis SJ, Taylor JM, Borino F (eds). Wiley-Liss. New York. 1993, 175-179.
C virus RNA. J Virol 71:1662-1666, 1997. 144. Pringle CR: Virus taxonomy – San Diego 1998. Arch Virol
124. Buratti E, Gerotto M, Pontisso P et al.: In vivo translational 143:1449-1459, 1998.
efficiency of different hepatitis C virus 5’ UTRs. FEBS Lett 411:275- 145. Balayan MS, Andjaparidze AG, Savinskaya SS et al.:
280, 1997. Evidence for a virus in non-A, non-B hepatitis transmited via the fecal
125. Spahn CM, Kieft JS, Grassucci RA et al.: Hepatitis C virus oral-route. Intervirology 20:23-31, 1983.
IRES RNA-induced changes in the conformation of the 40S ribosomal 146. Zhuang H: Hepatitis E and strategies for its control. În
subunit. Science 291:1959-1962, 2001. Viral hepatitis in China: problems and control strategies. Wen YM, Xu
126. Kaito M, Watanabe S, Tsuikiyama-Kohara K et al.: ZY, Melnick JL (eds). S. Karger Publishing. Basel, Switzerland. 1992,
Hepatitis C virus particle detected by immunoelectron microscopic 126-139.
study. J Gen Virol 75:1755-1760, 1994. 147. Clayson ET, Innis BL, Myint KS et al.: Detection of
127. Neumann AU, Lam NP, Dahari H et al. Hepatitis C viral hepatitis E virus infections among domestic swine in the Kathmandu
dynamics in vivo and the antiviral efficacy of interferon alfa therapy. Valley of Nepal. Am J Trop Med Hyg 53:228-232, 1995.
Science 282:103-107, 1998. 148. Kabrane-Lazizi Y, Fine JB, Elm J, et al. Evidence for
128. Zeuzem ST: Viral kinetics and evolution of HCV widespread infection of wild rats with hepatitis E virus in the United
quasispecies during treatment. EASL Postgraduate Course 68-76, States. Am J Trop Med Hyg 61:331-335, 1999.
2003. 149. Tsarev SA, Binn LN, Gomatos PJ: Philogenetic analysisof
129. Ogata N, Alter HJ, Miller RH et al.. Nucleotide sequence hepatitis E virus isolates from Egypt J Med Virol 57:68-74, 1999.
and mutation rate of the H strain of hepatitis C virus. Proc Natl Acad 150. Vishwaarhan R. Infectious hepatitis in Delhi (1955-56): a
Sci USA 88:3391-3396, 1991. crical study: epidemiology. Indian J Med Res 45(Suppl 1):1-29, 1957.
130. Okamoro H, Kojima M, Okada S et al.: Genetic drift of 151. Tsarev SA, Emerson SU, Reyes GR et al.:
hepatitis C virus during an 8.2-year infection in a chimpanzee: Characterization of a prototype strain of hepatitis E virus. Proc Natl
variability and stability. J Virol 190:894-899, 1992. Acad Sci USA 89:559-563, 1992.
131. Centers for Disease Control and Prevention. 152. Yin S, Tsarev SA, Purcell RH et al.: Partial sequence
Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus comparison of eight new Chinese strains of hepatitis E virus suggests
(HCV) infection and HCV-related chronic disease. MMWR - Morbidity the genome sequence is relatively stable. J Med Virol 4l: 230-241,
& Mortality Weekly Report 47(No. RR-19):1-39, 1998. 1993.
132. Bukh J, Miller RH, Purcell RH: Genetic heterogeneity of 153. Bi SL, Purdy MA, McCaustland KA et al.: The sequence
hepatitis C virus — quasispecies and genotypes. Semin Liv Dis 15: of hepatitis E virus isolated directly from a single source during an
41–63, 1995. outbreak in China. Virus Res 28:233-247, 1993.
133. Farci P, Purcell RH: Clinical significance of hepatitis C 154. Huang CC, Nguyen D, Fernandez J et al. Molecular
826
cloning and sequencing of the Mexico isolate of hepatitis E virus 174. Tsega E, Hansson BG, Krawczynski K et al.: Acute
(HEV). Virology 191:550-558, 1992. sporadic viral hepatitis in Ethiopia: causes, risk factors and effects on
155. Bradley DW, Krawczynski K, Cook EH et al.: Enterically pregnancy. Clin Infect Dis 14:961-965, 1992.
transmitted non-A, non-B hepatitis: etiology of disease and laboratory 175. Nishizawa T et al.: A novel DNA virus (TTV) associated
studies in nonhuman primates. În Viral hepatitis and liver disease. with elevated transaminase levels in a posttransfusion hepatitis of
Zuckermann AJ (ed.). Alan R Liss. New York. 1988, 138-147. unknown etiology. Biochem Biophys Res Commun 241:92-7, 1997.
156. Purcell RH, Ticehurst JR.: Enterically transmitted non-A, 176. Simmonds P, Davidson F, Lycett C et al.: Detection of a
non- B hepatitis: epidemiology and clinical characteristics. În Viral novel DNA virus (TTV) in blood donors and blood products. Lancet
hepatitis and liver disease. Zuckermann AJ (ed.). Alan R Liss. New 352:191-195, 1998.
York. 1988, 131-137. 177. Okamoto H, Nishizawa T, Kato N et al.: Molecular cloning
157. Reyes GR, Purdy MA, Kim JP et al.: Isolation of a cDNA and characterisation of a novel DNA virus (TTV) associated with
from the virus responsible for enterically transmitted non-A, non-B posttransfusion hepatitis of unknown etiology. Hepatol Res 10:1-16,
hepatitis. Science 247:1335-1339, 1990. 1998.
158. Wong DC, Purcell RH, Sreenivasan MA et al.: Epidemic 178. Naoumov N, Petrova EP, Thomas MG et al.: Presence of
and endemic hepatitis in India: evidence for a non-A, non-B hepatitis a newly described human DNA virus (TTV) in patients with liver
etiology. Lancet 2:876-879, 1980. disease. Lancet 352:195-197, 1998.
159. Khuroo MS: Study of an epidemic of non-A, non-B 179. Charlton M, Adjei P, Poterucha J et al.: TT-virus infection
hepatitis: possibility of another human hepatitis virus distinct from post- in North American blood donors, patients with fulminant hepatic failure,
transfusion non-A, non-B type. Am J Med 68:818-823, 1980. and cryptogenic cirrhosis. Hepatology 28:839-842, 1998.
160. Tam AW, Smith MM, Guerra ME: Hepatitis E virus: 180. Ikeda J, Takasu M, Inoue K et al.: Infection with an
molecular cloning and sequencing of a full lengh viral genome. unenveloped DNA virus (TTV) in patients with acute or chronic liver
Virology 185:120-131, 1991. disease of unknown etiology and in those positive for hepatitis C virus
161. Van Cuyck-Gandre H, Zhang HY, Tsarev SA: RNA. J Hepatol 30:202-121, 1999.
Characterization of hepatitis E virus from Algeria and Chad by partial 181. Naoumov NV: TT virus - highly prevalent but still in search
genome sequence. J Med Virol 53:340-347, 1997. of a disease. J Hepatol 33:157-159, 2000.
162. Erker JC, Desai SM, Schlauder GG: A hepatitis E virus 182. Miyata H et al.: Identification of a novel GC-rich 113-
variant from United States: molecular characterization and transmition nucleotide region to complete the circular, single-stranded DNA
in cynomolgus macaques. J Gen Virol 80:681-690, 1999. genome of TT virus, the first human Circovirus. J Virol 73:3582-6,
163. Schlader GG, Frider B, Sookoian S: Identification of 2 1999.
novel isolates of hepatitis E virus in Argentina. J Infect Dis 182:294- 183. Leary TP et al.: Improved detection systems for TT virus
297, 2000. reveal high prevalence in humans, non-human primates and farm
164. Arankalle VA, Paranjape S, Emerson SU: Phylogenetic animals. J Gen Virol 80:2115-20, 1999.
analysis of hepatitis E virus isolates from India (1976-1993). J Gen 184. Mushahwar IK, J.C. Erker, A.S. Muerhoff et al.: Molecular
Virol 80:1691-1700, 1999. and biophysical characterization of TT virus: Evidence for a new virus
165. Pina S, Buti M, Cotrina M: HEV identified in serum from family infecting humans. Proc Natl Acad Sci USA 96:3177-82, 1999.
humans with acute hepatitis and sewage of animal origin in Spain. J 185. Kao JH, Chen W, Chen PJ et al.: Influence of TTV
Hepatol 33:826-833, 2000. Infection on Patients with HCV or HBV. J Med Virol 60:387-392, 2000.
166. Wang Y, Ling R, Erker JC: A divergent genotype of 186. Pray L: The Mystery TT Virus – What is it? Scientist
hepatitis E virus in Chinese patients with acute hepatitis. J Gen Virol: 15:15:22, 2001.
80:169-177, 1999. 187. Okamoto H, Nishizawa T, Kato N et al.: Molecular cloning
167. Schlauder GG, Desai SM, Zanetti AR, Tassopoulos NC: and characterization of a novel DNA virus (TTV) associated with
Novel hepatitis E isolates from Europe: evidence for additional posttransfusion hepatitis of unknown etiology. Hepatol Res 10:1-16,
genotypes of HEV. J Med Virol 57:243-251, 1999. 1998.
168. Kwo PY, Sclauder GG, Carpenter HA: Acute hepatitis E 188. Okamoto H, Akahane Y, Ukita M et al.: Fecal excretion of
by a new isolate acquired in United States. Mayo Clinic Proc 72:1133- a nonenveloped DNA virus (TTV) associated with posttransfuion non
1136, 1997. A-G hepatitis. J Med Virol 56:128-132, 1998.
169. Sclauder GG, Dawson GJ, Erker JC: The sequence and 189. Umemura T, Yeo AE, Sottini A et al.: SEN virus infection
phylogenetic analysis of a novel hepatitis E virus isolate from a patient and its relationship to transfusion-associated hepatitis. Hepatology
with acute hepatitis reported in United States. J Gen Virol 79:447-456, 33:1303-1311, 2001.
1998.
170. Wu JC, Chen CM, Chiang TY: Clinical and
epidemiological implicatons of swine hepatitis E infection. J Med Virol
60:166-171, 2000.
171. Aggarwal R, Kini D, Sofat S.: Duration of viraemia and
faecal viral excretion in acute hepatitis E. Lancet 356:1081-1082,
2000.
172. Krawczynski K, Aggarwal R, Kamili S: Hepatitis E. Infect
Dis Clinc North Am 14:669-687, 2000.
173. Aggarwal R, Kamili S, Spelbring J: Experimental studies
on subclinical hepatitis E infection in cynomolgus macaques. J Infect
Dis 184:1380-1385, 2001.
827
CAPITOLUL
Cap.32 CIROZA HEPATICÃ
32
CIROZA HEPATICÃ
1. DEFINIÞIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .831
2. CLASIFICARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .831
3. DIAGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .831
3.1. Tablou clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .832
3.2. Teste de laborator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .833
3.3. Explorãri imagistice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .833
3.4. Examenul histopatologic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .834
4. APRECIEREA STADIULUI COMPENSAT/DECOMPENSAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .834
5. DIAGNOSTIC DIFERENÞIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .835
6. PROGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .835
7. MANAGEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .836
7.1. Mãsuri generale ºi nutriþionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .836
7.2. Terapia anti-fibroticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .836
7.3. Tratamentul complicaþiilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .837
7.4. Tratamentul chirurgical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .837
7.5. Transplantul hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .837
8. EVALUAREA PACIENTULUI CU CIROZÃ HEPATICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .839
9. COMPLICAÞIILE CIROZEI HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .839
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .839
ABREVIERI
VHC = virus hepatitic C
VHB = virus hepatitic B
AgHBs = antigen HBs
PDGF = plateled derived growth factor
AST = aspartat-aminotransferaza
LDH = lactat dehidrogenaza
LDH5 = izoenzima 5 a lactat dehidrogenazei
FALC = fosfataza alcalinã
GGT = gama-glutamiltranferaza
5-NC = 5-nucleotidaza
ANA = autoanticorpi anti-nucleari
ASMA = anticorpi anti-fibrã muscularã netedã
Anti-LKM = anticorpi anti-sistem microsomal ficat-rinichi
AMA = anticorpi anti-mitocondriali
TC = tomografia computerizatã
ESPEN = Societatea Europeanã pentru Nutriþie Parenteralã ºi Enteralã
UDCA = acid ursodeoxicolic
TNF = tumor necrosis factor
MELD = Model for End-Stage Liver Disease
UNOS = United Network Organ Sharing
1. DEFINIÞIE în proporþii relativ egale). Ciroza micronodularã evolu-

eazã frecvent cãtre forma macronodularã. În formele
Ciroza hepaticã reprezintã o afecþiune caracterizatã macronodulare, interceptarea unui macronodul hepatic
morfologic prin dezorganizarea difuzã a arhitecturii la puncþia biopsie hepaticã poate conduce la un
lobulare ºi vasculare hepatice ca urmare a asocieri diagnostic fals negativ.
dintre prezenþa fibrozei ºi nodulilor de regenerare Clasificarea etiologicã este preferatã în practicã
hepaticã.1 Fibroza hepaticã în absenþa nodulilor de deoarece, pe de o parte, etiologia face parte integrantã
regenerare (de exemplu, fibroza hepaticã congenitalã din diagnostic, iar pe de altã parte are implicaþii specifice
sau schistosomiaza) sau prezenþa nodulilor hepatici în în terapie.* Cauzele cele mai frecvente ale cirozei
absenþa fibrozei (de exmplu, transformarea nodularã a hepatice sunt hepatitele cronice virale ºi consumul
ficatului) nu sunt sinonime cu ciroza hepaticã. cronic de etanol (Tabelul 1)3.
Ciroza hepaticã reprezintã stadiul evolutiv final ºi Aspectul morfologic poate fi, uneori, asociat cu o
ireversibil al bolilor cronice hepatice, indiferent de etiologie specificã. Astfel, ciroza micronodularã este
etiologie. indusã, de regulã, de alcool, hemocromatozã, condiþii
asociate cu tulburãri nutriþionale (by-pass jejuno-ileal,
ciroza copilului indian), obstrucþia biliarã (ciroza biliarã
2. CLASIFICARE secundarã), obstrucþia fluxului venos hepatic (sindrom
Budd-Chiari, boala veno-ocluzivã), în timp ce forma
Clasificarea cirozei hepatice se poate realiza utilizând macronodularã/mixtã este, de regulã, consecinþa
criterii morfologice sau etiologice. hepatitelor cronice virale B, C sau D, deficitului de alfa-1
Clasificarea morfologicã2 are valoare practicã antitripsinã, cirozei biliare primitive.
limitatã datoritã interferenþei dintre formele macro-
nodularã (majoritatea nodulilor cirotici > 3 mm, cu variaþii
considerabile în diametru), micronodularã (majoritatea 3. DIAGNOSTIC
nodulilor cirotici < 3 mm, cu diametre ºi dispoziþie relativ
uniformã) ºi mixtã (combinaþie de micro- ºi macronoduli Diagnosticul cirozei hepatice se realizeazã printr-o
Tabelul 1 Clasificarea etiologicã a cirozei (Adaptat dupã Erlinger S & Benhamou JP 19993)
1. Hepatitele virale B, C, D ºi limfedem)

2. Alcoolul Sindromul Zellweger (colestazã progresivã
3. Afecþiuni metabolic-ereditare asociatã cu retard mental ºi facies carac-
Hemocromatoza teristic)
Boala Wilson Ciroza copilului indian
Deficitul de alfa 1 antitripsinã 5. Afecþiuni care determinã obstrucþia fluxului
Fibroza chisticã venos hepatic
Galactozemia Sindromul Budd Chiari
Glicogenoza tip IV Boala veno-ocluzivã
Tirozinemia ereditarã Insuficienþa cardiacã dreaptã severã
Intoleranþa ereditarã la fructozã 6. Afecþiuni medicamentoase ºi substanþe
Telangiectazia ereditarã hemoragicã toxice
Abetalipoproteinemia 7. Afecþiuni autoimune
Porfiria Hepatita autoimunã
4. Afecþiuni primitiv biliare Boala grefã-contra-gazdã
4. 1. Obstrucþia biliarã extrahepaticã 8. Variate
4. 2. Afecþiuni colestatice intrahepatice Boli infecþioase: sifilisul congenital, schistosomiaza
Ciroza biliarã primitivã Sarcoidozã
Colangita sclerozantã primitivã Steatohepatita non-alcoolicã (NASH)
4. 3. Afecþiuni biliare ereditare pediatrice By-pass-ul jejuno-ileal pentru obezitatea
Sindromul Byler (colestaza progresivã a morbidã
copilului) Hipervitaminoza A
Sindromul Alagille (displazia arteriohepaticã) Ciroza criptogenicã
Sindromul Aegenaes (colestazã progresivã
*) Diagnosticul corect al cirozei hepatice trebuie sã includã obligatoriu etiologia, stadiul compensat/decompensat al afecþiunii ºi
prezenþa complicaþiilor
831
32 Cristian GHEORGHE, Liana GHEORGHE - CIROZA HEPATICÃ
combinaþie între istoric, examen obiectiv, teste de este întâlnit cu o prevalenþã de 24% în cursul vieþii la
laborator, explorãri imagistice ºi trãsãturi histopatologice pacienþii cu cirozã hepaticã5 comparativ cu aproximativ
specifice. 10% în populaþia generalã.
O suitã de manifestãri hematologice pot fi întâlnite
la pacienþii cu cirozã hepaticã. Manifestãrile caracte-
3.1. Tablou clinic ristice sindromului anemic sunt frecvent întâlnite:
astenie, fatigabilitate, vertij, dispnee la efort. Meca-
Manifestãrile clinice ale cirozei hepatice sunt variate ºi, nismele prin care apare anemia în ciroza hepaticã sunt:
uneori, nespecifice. Cele mai frecvente sunt astenia deficitul de folaþi ºi anemia hemoliticã asociate cu
fizicã ºi psihicã, reducerea capacitãþii de efort, starea etiologia etanolicã, hemoragia digestivã (varicealã sau
generalã ºi de nutriþie alteratã. Numeroase manifestãri non-varicealã), splenomegalia cu hipersplenism hema-
clinice se datoreazã complicaþiilor specifice ºi vor fi tologic sever. Leucopenia ºi trombocitopenia secundare
prezentate în acest context (vezi capitolele destinate hipersplenismului, frecvent întâlnite la pacientul cirotic,
complicaþiilor). sunt importante numai atunci când determinã consecinþe
Afecþiunea este asimptomaticã în 30-40% din clinice (purpurã, hemoragii difuze cutaneo-mucoase,
cazuri,4 putând fi descoperitã la un examen clinic sau infecþii oportunistice). Tulburãrile de coagulare cum ar fi
biochimic de rutinã, cu ocazia unei intervenþii coagulopatia intravascularã diseminatã cronicã se pot
chirurgicale sau la necropsie. asocia cu sângerãri difuze apãrute spontan sau la
Manifestãrile clinice întâlnite în ciroza hepaticã traumatisme minore.
pot fi sistematizate în câteva grupe. Manifestãrile respiratorii întâlnite la pacienþii cu
Manifestãrile generale nespecifice cele mai cirozã hepaticã se pot datora acumulãrii de fluid în
frecvent întâlnite sunt: astenia, starea generalã alteratã, spaþiul pleural (hidrotorax, localizat la nivelul cavitãþii
anorexia, scãderea ponderalã, hipotrofia muscularã, pleurale drepte în 70% din cazuri) ce determinã dispnee,
febra. de regulã asociatã cu prezenþa ascitei, sau sindromului
Manifestãrile cutaneo-mucoase întâlnite la hepato-pulmonar asociat cu hipoxemie severã, caracte-
pacientul cirotic sunt reprezentate de icter scleral ºi rizat prin dispnee, platipnee, ortodeoxie, hipocratism
cutaneo-mucos; diminuarea pilozitãþii toracice, axilare ºi digital.
pubiene; eritroza palmarã; retracþia aponevroticã Manifestãrile cardio-vasculare. Pacienþii cu cirozã
Dupuytren (asociatã cu etiologia etanolicã); xantoa- hepaticã dezvoltã ateromatozã coronarianã/aorticã în
me/xantelasme (asociate cu ciroza biliarã primitivã); proporþie redusã (aproximativ 1/4) comparativ cu
angioame stelate (numãrul mare, distribuþia extinsã ºi populaþia generalã. O proporþie importantã de pacienþi
apariþia explozivã a acestora caracterizeazã puseele cu cirozã hepaticã (30-60%) prezintã un status circulator
severe de activitate necro-inflamatorie ºi etiologia hiperdinamic caracterizat prin creºterea debitului ºi ratei
etanolicã); modificãri la nivelul fanerelor: hipocratism cardiace ºi scãderea rezistenþei vasculare periferice ºi
digital (frecvent întâlnit în ciroza biliarã primitivã ºi în tensiunii arteriale. Aceste manifestãri se datoreazã
prezenþa sindromului porto-pulmonar), leuconichie, vasodilataþiei arteriale splahnice (determinatã de
coloraþia azurie a lunulei (asociatã cu ciroza Wilson). diminuarea rãspunsului la catecolamine, sinteza
Manifestãrile gastrointestinale pot fi asociate cu crescutã de oxid nitric) ºi anomaliilor activitãþii sistemului
etiologia (hipertrofia bilateralã simetricã a parotidelor nervos autonom (inhibiþia sistemului nervos parasim-
întâlnitã în ciroza etanolicã) sau pot fi consecinþe ale patic ca urmare a activitãþii centrale neuromodulatorii a
tulburãrilor fiziopatologice întâlnite în cadrul afecþiunii angiotensinei II, activarea sistemului nervos simpatic).
(diareea ºi hemoragia digestivã determinate de prezenþa Reducerea tonusului vascular periferic este respon-
hipertensiunii portale, colici biliare asociate cu litiaza sabilã de anomaliile hemodinamice din circulaþia renalã
biliarã). Prevalenþa litiazei biliare este de 4-5 ori mai în sindromul hepatorenal. Electrocardiografic, intervalul
mare la pacienþii cu cirozã hepaticã faþã de populaþia QT este frecvent alungit.6 Cardiomiopatia ciroticului se
generalã. Calculii sunt, de regulã, pigmentari, iar caracterizeazã prin anomalii ale funcþiei contractile
prezenþa lor se coreleazã cu hemoliza ºi creºterea cardiace, îndeosebi în condiþii de stres fiziologic sau
excreþiei de pigmenþi biliari. Hemoragia digestivã la farmacologic.7
pacientul cirotic se poate datora varicelor esofa- Modificãrile renale cele mai frecvent întâlnite în
giene/gastrice/rectale, gastropatiei/colopatiei portal- asociere cu ciroza hepaticã sunt hiperaldosteronismul
hipertensive (vezi capitolul Sindromul de hipertensiune secundar (ce determinã retenþia de apã ºi sodiu);
portalã) sau ulcerului gastric/duodenal. Ulcerul peptic acidoza tubularã renalã (asociatã cu ciroza etanolicã,
832
ciroza biliarã primitivã, boala Wilson); vasoconstricþia 3.2. Teste de laborator

arterialã renalã (asociatã cu dezvoltarea sindromului
hepatorenal); glomeruloscleroza ciroticului ºi nefropatia Testele de laborator ce permit diagnosticul de cirozã
cu IgA caracterizate prin fibrozã, respectiv depozite de hepaticã pot fi clasificate în urmãtoarele grupe (vezi
IgA la nivel mezangial (mai frecvente în ciroza etanoli- capitolul Teste funcþionale hepatice):
cã); crioglobulinemia ºi glomerulonefrita membrano-pro- • teste care reflectã injuria hepatocelularã:
liferativã (asociate infecþiei cu VHC). aminotransferaze (AST, ALT), lactat dehidro-
Modificãrile endocrine întâlnite în ciroza hepaticã genaza (LDH) ºi izoenzima LDH5;
sunt hipogonadismul (asociat cu atrofie testicularã, • teste care reflectã injuria biliarã ºi colestaza:
impotenþã, scãderea libidoului, infertilitate, reducerea bilirubina totalã ºi conjugatã, fosfataza alcalinã
nivelului seric al testosteronului la bãrbaþi ºi sterilitate, (FALC), gama-glutamiltranferaza (GGT), 5-
dismenoree, pierderea caracterelor sexuale secundare nucleotidaza (5-NC);
la femei) datorat scãderii progesteronului ºi estradiolului • teste care reflectã capacitatea de sintezã
plasmatic; feminizarea (manifestatã prin ginecomastie, hepaticã: albumina, factorii coagulãrii ºi timpul de
distribuþia specificã a pilozitãþii, eritrozã palmarã, protrombinã;
angioame stelate) datoratã creºterii conversiei steroizilor • teste care reflectã inflamaþia mezenchimalã:
androgeni în estrogeni la nivelul þesuturilor periferice; electroforeza ºi imun-electroforeza;
diabetul (aproximativ 80% dintre cirotici prezintã • teste care reflectã fibroza: acidul hialuronic ºi
intoleranþã la glucozã, deºi numai 20% dezvoltã diabet propeptidul colagen III;
zaharat; prevalenþa diabetului este mare în ciroza • teste specifice destinate diagnosticului etiologic:
alcoolicã ºi ciroza cu VHC); hipoglicemia este observatã teste serologice ºi moleculare pentru virusurile
la pacienþii cu cirozã hepaticã ºi insuficienþã hepatoce- hepatitice (ciroza post-virusalã); sideremia,
lularã severã dar poate fi întâlnitã ºi în asociere cu feritina ºi capacitatea totalã de legare a fierului
infecþii bacteriene, consumul excesiv de alcool ºi carci- (hemocromatozã); ceruloplasmina (boala Wilson);
nomul hepatocelular. alfa1-antitripsina (ciroza prin deficit de alfa1-
Manifestãrile musculo-scheletale constau în antitripsinã); autoanticorpi anti-nucleari (ANA),
diminuarea masei musculare (ca parte a procesului de anti-fibrã muscularã netedã (ASMA), anti-sistem
denutriþie asociat cu afecþiunile cronice hepatice); microsomal ficat-rinichi (LKM) (ciroza autoimunã);
crampe musculare (prin diselectrolitemie: hipopotase- autoanticorpi anti-mitocondriali (AMA) (ciroza
mie, hipomagneziemie apãrute prin tratament diuretic biliarã primitivã);8
intempestiv al ascitei ºi edemelor); osteodistrofia • teste de screening ºi diagnostic pentru carcinomul
hepaticã (caracterizatã prin dureri osoase, fracturi non- hepatocelular: alfa-fetoproteina, des-γ-carboxi-
traumatice vertebrale/periferice datorate osteopeniei protrombina.
prin malabsorbþia vitaminei D; este întâlnitã în afecþiunile
colestatice primitive intrahepatice – ciroza biliarã
primitivã ºi colangita sclerozantã primitivã, formele 3.3. Explorãri imagistice
colestatice ale cirozei hepatice ºi stadiile finale ale
cirozei hepatice, indiferent de etiologie); osteo-artropatia Ultrasonografia este utilizatã de rutinã în diagnosticul
hipertroficã, caracterizatã prin sinovitã, hipocratism cirozei hepatice. Ea poate evalua dimensiunile, forma ºi
digital ºi periostitã ºi se datoreazã eliberãrii de PDGF ecostructura parenchimului hepatic. În cirozã dimen-
(plateled derived growth factor;8 dehiscenþa muºchilor siunile ºi forma ficatului sunt, de regulã, modificate prin
drepþi abdominali ºi hernia ombilicalã (întâlnite hipertrofia lobului stâng (segmentele II, III) ºi caudat
îndeosebi la pacienþii cu ascitã). (segmentul I sau lobul lui Spiegel) ºi atrofia lobului drept
Tulburãrile somnului, necorelate cu prezenþa (îndeosebi segmentele laterale, VI, VII). Suprafaþa
encefalopatiei hepatice, sunt frecvent descrise la hepaticã este neregulatã, nodularã (aspect bine vizibil
pacienþii cu cirozã hepaticã: insomnie, tendinþa de a fi îndeosebi în prezenþa ascitei). Ecogenitatea paren-
activi în cursul serii/noaptea, somnolenþã diurnã chimului este crescutã ºi neomogenã (probabil datoritã
(inversarea bioritmului circadian veghe-somn). fibrozei), cu caracter nodular. Ecografia poate detecta
prezenþa steatozei, ascitei ºi a criteriilor de hipertensiune
portalã. Semnele ecografice de hipertensiune portalã
sunt: creºterea diametrului venei porte > 15 mm,
absenþa variaþiilor respiratorii/postprandiale ale calibrului
833
venei porte, prezenþa colateralelor. Colecistul este, de intrahepatic. Angiografia RMN are acurateþe superioarã
regulã, destins, hipoton, peretele este îngroºat datoritã ultrasonografiei Doppler în evaluarea vascularizaþiei
stazei portale, iar litiaza biliarã poate fi prezentã în 20- intrahepatice, iar colangiografia RMN reprezintã o
30% din cazuri. metodã de diagnostic non-invazivã excelentã pentru
O indicaþie majorã a ecografiei în ciroza hepaticã evaluarea arborelui biliar.
este detecþia carcinomului hepatocelular. Nodulii de Laparoscopia. Utilizarea electivã a biopsiei hepa-
peste 2 cm diametru sunt detectaþi ecografic cu o bunã tice laparoscopice este rareori necesarã. Biopsia
sensibilitate. Ei sunt hipoecogeni, rareori hipereco- laparoscopicã este indicatã pentru diagnosticul proce-
geni.3,9 Prezenþa trombozei venei porte sau a ramurilor selor focalizate intrahepatice descoperite întâmplãtor în
acesteia reprezintã un argument important pentru diag- cursul intervenþiilor laparoscopice de rutinã ºi atunci
nostic. Asocierea dintre prezenþa unui proces focalizat când fragmentul bioptic prelevat percutanat este prea
hepatic ºi valori ale alfa-fetoproteinei de peste 300 ng/ml mic sau neconcludent pentru diagnosticul de cirozã
poate fi consideratã a avea valoare diagnosticã pentru hepaticã.
carcinomul hepatocelular.
Modificãrile hemodinamice secundare dez-
organizãrii difuze a arhitecturii lobulare ºi vasculare 3.4. Examenul histopatologic
hepatice pot fi demonstrate la ecografia Doppler. Fluxul
venos port suferã o serie de modificãri în cadrul Examenul histopatologic obþinut prin biopsie hepaticã
hipertensiunii portale: reducerea velocitãþii, inversarea reprezintã standardul de aur pentru diagnosticul de
fluxului (flux hepatofug în vena portã), trombozã cirozã hepaticã. Efectuarea biopsiei hepatice este
parþialã/completã. Ca urmare a compromiterii vascula- indicatã tuturor pacienþilor cu susupiciunea de cirozã
rizaþiei portale poate fi întâlnitã creºterea compensatorie hepaticã, dacã nu existã contraindicaþii majore (vezi
a fluxului în artera hepaticã. Aspectul trifazic normal al capitolul Puncþia biopsie hepaticã).
undei Doppler în venele hepatice devine aplatizat ºi
monofazic. Pe de altã parte, ecografia Doppler ºi
progresele în cadrul acestei metode (color, power, 4. APRECIEREA STADIULUI COMPENSAT/DECOMPENSAT
utilizarea agenþilor de contrast) au condus la creºterea
ratei de detecþie a nodulilor de carcinom hepatocelular Un diagnostic corect al cirozei hepatice trebuie sã
Tomografia computerizatã (TC) nu este consi- includã, pe lângã etiologie, ºi stadiul compensat/decom-
deratã utilã în diagnosticul cirozei hepatice, cu excepþia pensat al afecþiunii. Ciroza hepaticã se poate dezvolta
suspiciunii carcinomului hepatocelular. Acurateþea TC silenþios din punct de vedere clinic. Pe mãsurã ce boala
pentru diagnosticul cirozei hepatice este similarã cu cea progreseazã, apar douã consecinþe majore, insuficienþa
a ultrasonografiei ºi inferioarã acesteia în ceea ce hepaticã ºi hipertensiunea portalã, responsabile de
priveºte diagnosticul sindromului de hipertensiune principalele complicaþii ale cirozei hepatice (icter,
portalã.3 encefalopatie hepaticã, ascitã, hemoragie digestivã).
Arteriografia în diagnosticul cirozei hepatice are Ciroza compensatã este ciroza fãrã complicaþii
douã indicaþii: datorate insuficienþei hepatice sau hipertensiunii portale.
1) studiul vascularizaþiei hepatice anterior unei Ea poate fi clinic latentã (30-40% din cazuri), desco-
intervenþii chirurgicale sau a transplantului hepatic peritã cu ocazia unui examen clinic sau biochimic de
2) evaluarea extensiei carcinomului hepatocelular. rutinã, unei intervenþii chirurgicale sau la necropsie. În
Endoscopia. Utilizarea endoscopiei digestive în cazul în care pacienþii sunt simptomatici, ei prezintã
evaluarea pacientului cirotic este prezentatã în capitolul alterarea stãrii generale, astenie, inapetenþã, scãdere
“Endoscopia digestivã în cadrul programului de trans- ponderalã, sindrom anemic, leucopenie, trombocito-
plant hepatic”. penie. Pacienþii cu cirozã hepaticã compensatã nece-
Rezonanþa magneticã nuclearã (RMN) este o sitã, de regulã, confirmarea diagnosticului prin puncþie
metodã non-invazivã cu acurateþe remarcabilã pentru biopsie hepaticã.10
diagnosticul proceselor focalizate intrahepatic, hemosi- Ciroza decompensatã se caracterizeazã prin
derozei/hemocromatozei, steatozei focale. Utilizarea prezenþa complicaþiilor, cel mai frecvent ascitã, icter,
unor agenþi de contrast non-toxici, cu mare specificitate encefalopatie hepaticã ºi hemoragie digestivã.
pentru diagnosticul diferenþial între carcinomul hepato-
celular ºi nodulii de regenerare (Resovist) creºte
acurateþea metodei în diagnosticul proceselor focalizate
834
5. DIAGNOSTIC DIFERENÞIAL posibilitãþile terapeutice ºi starea de nutriþie a paci-

entului. Ea diferã substanþial între stadiul compensat ºi
În ciroza compensatã, principala problemã de diagnostic decompensat al afecþiunii; astfel, supravieþuirea pacien-
diferenþial este reprezentatã de afecþiunile non-cirotice þilor cu cirozã este estimatã la 47% la 10 ani de la
care pot determina alterarea testelor funcþionale diagnostic în cazul cirozei compensate ºi la numai 16%
hepatice sau hipertensiune portalã. Hepatitele cronice, la 5 ani în ciroza decompensatã.11 Rata decompensãrii
indiferent de etiologie (virale: B, C, D; autoimune; (apariþia complicaþiilor) este estimatã la 10%/an.12,13
medicamentoase; boala Wilson; deficitul de alfa1-anti- Clasificarea Child-Turcotte-Pugh reprezintã un
tripsinã), pot determina anomalii ale testelor funcþionale sistem scorificat de evaluare a prognosticului pacienþilor
hepatice similare celor întâlnite în ciroza hepaticã. cu cirozã hepaticã fundamentat pe concentraþia
Uneori, purtãtorii sãnãtoºi de AgHBs nu pot fi diferenþiaþi albuminei serice, bilirubinei, prezenþa ºi severitatea
de pacienþii cu cirozã hepaticã VHB inactivã pe baza ascitei, prezenþa ºi severitatea encefalopatiei ºi timpul
examenului clinic ºi testelor funcþionale hepatice. Condi- de protrombinã (Tabelul 2). Istoric, acest sistem (Child-
þiile asociate cu hipertensiune portalã prehepaticã Turcotte) a fost propus pentru evaluarea prognosticului
(tromboza venei porte) sau presinusoidalã (fibroza pacienþilor destinaþi ºuntului porto-cav.14 Simplitatea,
hepaticã congenitalã, hiperplazia regenerativã nodularã, disponibilitatea, costul redus ºi valoarea predictivã bunã
schistosomiaza hepaticã) pot, de asemenea, sã mimeze pe termen scurt (evaluatã prin supravieþuirea la 1 an)
ciroza. Biopsia hepaticã este necesarã în toate aceste (acurateþe de 80%) fac din scorul Child-Pugh cea mai
cazuri. rãspânditã modalitate de evaluare a prognosticului
În ciroza hepaticã decompensatã, în raport cu pacienþilor cu cirozã hepaticã, precum ºi de alegere a
modalitatea de prezentare, se impune diagnosticul terapiei adecvate.16 Astfel, rezecþia tumorilor hepatice la
diferenþial cu variate cauze care determinã ascitã, icter, pacienþii cu cirozã hepaticã este rezervatã stadiului Child
hemoragie digestivã, encefalopatie. A, ºuntul porto-cav este indicat pacienþilor în stadiul A,
iar transplantul hepatic pacienþilor în stadiile B ºi C.
6. PROGNOSTIC
Prognosticul cirozei hepatice depinde de etiologie,

severitatea leziunilor histologice, prezenþa complicaþiilor,
Tabelul 2 Clasificarea Child-Turcotte-Pugh

Puncte
1 2 3
Bilirubina (mg%) <2 2-3 >3
Albumina (g%) >3,5 2,8-3,5 <2,8
Timpul de protrombinã (alungirea în secunde) 1-4 4-6 >6
sau (>50% 40-50% <40%
normalul) normalul normalul
International Normalized Ratio (INR) <1,7 1,7-2,3 >2,3

Encefalopatia (grad) Absentã Grad 1-2 Grad 3-4
Ascita Absentã În cantitate micã Cel puþin moderatã,
sau controlatã în pofida
de diuretice tratamentului diuretic
Pentru ciroza biliarã primitivã, colangita
sclerozantã primitivã sau alte afecþiuni
colestatice hepatice
Bilirubina (mg/dl) 1-4 4-10 >10
Bilirubina ( mmol/l) 17-68 68-170 >170
Scor numeric Clasa Child-Pugh
5-6 A
7-9 B
10-15 C
Modificat dupã Pugh RNH et al 1973
15
835
7. MANAGEMENT de proteine vegetale este limitat, dietele care conþin

peste 50 g proteine vegetale sunt greu tolerate,
7.1. Mãsuri generale ºi nutriþionale determinând meteorism, flatulenþã, diaree ºi saþietate. În
general, fiecare pacient trebuie încurajat sã consume
Tratamentul cirozei hepatice compensate este focalizat procentul maxim de proteine vegetale pe care îl
pe menþinerea/ameliorarea stãrii de nutriþie prin tolereazã; deoarece vegetalele au un conþinut intrinsec
recomandãri dietetice adecvate ºi evitarea consumului ºi modest de sare, dieta conþinând 30-40 g proteine
de alcool. vegetale pe zi este relativ uºor acceptatã organoleptic.20
Dieta recomandatã pacienþilor cu cirozã hepaticã Restricþii dietetice cum ar fi evitarea untului, oãlelor,
trebuie sã conþinã un aport adecvat de calorii, proteine, cafelei, ciocolatei, ciupercilor sau vegetalelor cu pãstãi
vitamine ºi minerale pentru a asigura o balanþã azotatã (fasole, linte, mazãre etc.) sunt mãsuri nejustificate ºi
pozitivã ºi corecþia deficitelor. În 1997, Grupul de lipsite de eficienþã.3,10
Consens al Societãþii Europene pentru Nutriþie Managementul nutriþional al pacienþilor cu retenþie
Parenteralã ºi Enteralã (ESPEN) a stabilit urmãtoarele de fluide (ascitã sau/ºi edeme) cuprinde manipularea
recomandãri pentru managementul nutriþional al aportului de sodiu ºi apã. Instituirea unei diete în care
pacienþilor cu cirozã hepaticã: la pacienþii cu cirozã aportul de sodiu este inferior pierderilor determinã
hepaticã compensatã este necesar un aport de 25-30 eliminarea excesului de fluid. Restricþiile severe de 10-
kcal non-protidice/kg corp plus 1,0-1,2 g proteine/kg 20 mmol/zi pot controla ascita chiar în cazul pacienþilor
corp; la pacienþii malnutriþi sau cu cirozã hepaticã cu eliminare minimã de sodiu. În practicã, restricþiile
decompensatã, se recomandã 35-40 kcal non-proti- uzuale de sodiu sunt cuprinse între 60-80 mEq
dice/kg corp plus 1,5 g proteine/kg corp.17 În situaþii rare, (mmol)/zi, îndeosebi atunci când sunt asociate diuretice
la pacienþii cu encefalopatie hepaticã ºi intoleranþã care cresc eliminarea de sodiu.22,23 Restricþia aportului
proteicã severã, poate fi necesarã restricþia tranzitorie de sodiu la 40 mEq (mmol)/zi poate fi necesarã ca
de proteine la 0,5g/kg corp/zi. La aceºti pacienþi, aportul mãsurã temporarã la pacienþii cu ascitã severã dar nu se
suplimentar de azot trebuie asigurat prin administrare de recomandã prelungirea acestui regim deoarece nu este
soluþii de aminoacizi.18 gustos ºi se asociazã cu reducerea semnificativã a
O recomandare esenþialã constã în schimbarea aportului energetic ºi proteic.22 Restricþia de fluide (sub
comportamentului alimentar: utilizarea energiei ºi 400-600 ml/zi) nu este necesarã la majoritatea
economia de azot sunt optim asigurate prin 6-7 mese pacienþilor cu ascitã dar trebuie consideratã ca mãsurã
reduse cantitativ în timpul zilei ºi o gustare constituitã din temporarã la pacienþii cu hiponatremie severã.22
hidrocarbonate complexe seara târziu, astfel încât sã fie
evitate intervalele interdigestive mai mari de 6 ore, iar
aportul proteinelor sã fie uniform distribuit în cursul zilei. 7.2. Terapia anti-fibroticã
Ruta oralã/enteralã trebuie preferatã ori de câte ori
toleranþa digestivã o permite.19 Strategiile terapeutice destinate contarcarãrii progresiei
În ciroza hepaticã decompensatã, o serie de fibrozei hepatice cuprind:
manipulãri dietetice specifice se adaugã acestor principii 1) îndepãrtarea stimulilor fibrogenetici,
nutriþionale. Ele se adreseazã pacienþilor cu encefa- 2) supresia inflamaþiei,
lopatie hepaticã ºi retenþie de fluide (ascitã, edeme). 3) inhibiþia celulei stelate,
Toleranþa la proteinele din dietã variazã în raport 4) activarea degradãrii matricii extracelulare.24
cu sursa; proteinele din lapte ºi lactate sunt mai bine Stimulii fibrogenetici pot fi îndepãrtaþi/inhibaþi
tolerate decât proteinele din carne ºi surse mixte, iar printr-un management specific: abstinenþa de la alcool în
proteinele vegetale sunt mai bine tolerate decât ciroza alcoolicã, terapia antiviralã în cirozele virale,
proteinele animale. Toleranþa crescutã la proteinele administrarea de agenþi chelatori ai cuprului (d-
vegetale din dietã reflectã conþinutul crescut de fibre penicilaminã) în boala Wilson, flebotomia în hemo-
alimentare ºi efectul acestora asupra colonului (redu- cromatozã, întreruperea terapiei hepatotoxice în injuria
cerea timpului de tranzit intestinal, scãderea pH-ului medicamentoasã hepaticã, tratament anti-helmintic în
intraluminal, stimularea florei bacteriene fermentative, schistosomiazã.
creºterea excreþiei fecale de amoniu).20,21 Toleranþa ºi Inflamaþia hepaticã poate fi contracaratã prin
acceptabilitatea pacienþilor cu cirozã hepaticã ºi ence- utilizarea corticosteroizilor în ciroza autoimunã ºi
falopatie hepaticã faþã de proteinele vegetale din dietã alcoolicã, terapia antiviralã în cirozele virale, adminis-
este variabilã. În þãrile industrializate, în care consumul trarea de acid ursodeoxicolic (UDCA) în ciroza biliarã
836
Tabelul 3 Criteriile de includere pe lista de aºteptare pentru transplant hepatic

Nespecifice
Scorul Child-Pugh > 7 puncte
Istoricul de hemoragie varicealã repetatã, necontrolatã prin terapia specificã, indiferent de scorul Child
Istoricul de peritonitã bacterianã spontanã, indiferent de scorul Child
Specifice
Scorul Child-Pugh > 7 puncte, indiferent de etiologie
Scorul de Risc Mayo asociat cu un risc > 10% de mortalitate la 1 an aplicabil în cazul pacienþilor cu cirozã biliarã
primitivã ºi colangitã sclerozantã primitivã (bilirubinã > 10 mg/dl)
Tumori hepatice maligne: tumori solitare cu diametrul maxim < 5 cm sau cel mult 3 tumori cu diametrul celei mai
mari < 3 cm
Insuficienþa hepaticã fulminantã
Minimum 6 luni de abstinenþã demonstrate ºi confirmate pentru ciroza hepaticã etanolicã
Dupã Lucey MR 199730
primitivã ºi colangita sclerozantã primitivã. Neutralizarea celor întâlnite la pacienþii non-cirotici. Astfel, pacienþii cu
citokinelor antiinflamatorii poate conduce la diminuarea cirozã hepaticã fãrã hemoragie digestivã prezintã o
necrozei ºi inflamaþiei hepatice (agenþii anti-TNF , mortalitate operatorie de 30% ºi o morbiditate adiþionalã
interleukina 10).25 postoperatorie de 30%.29 Mortalitatea se asociazã cu
Inhibiþia activãrii celulei stelate reprezintã o altã clasa Child, fiind de 10% în Child A, 31% în Child B ºi
strategie terapeuticã anti-fibroticã. Interferonul ºi ºi 76% în Child C. Un prognostic particular nefavorabil
unele remedii tradiþionale asiatice (sho-shaiko-to) îºi prezintã pacienþii cu intervenþii biliare, intervenþii chirur-
exercitã astfel efectul anti-fibrotic.26 Deoarece stresul gicale pentru ulcer sau rezecþii colonice. Intervenþiile
oxidativ reprezintã un important stimul pentru activarea chirurgicale interesând abdomenul superior creazã
celulei stelate, fibrogeneza poate fi, de asemenea, dificultãþi tehnice în cazul pacienþilor aflaþi pe lista de
inhibatã prin administrare de antioxidante: vitamina E, A, aºteptare pentru transplantul hepatic.
C, seleniu. Silimarina poate reduce fibroza hepaticã cu
pânã la 30% prin efectul sãu antixidant, concomitent cu
reducerea injuriei hepatice prin proprietãþile sale cito- 7.5. Transplantul hepatic
protectoare.27
Secreþia de procolagen necesitã polimerizarea Transplantul hepatic reprezintã tratamentul final al cirozei
microtubulilor, proces inhibat de colchicinã.28 Deoarece hepatice în stadii terminale. Criteriile de includere pe lista
acumularea matricii extracelulare reprezintã cauza de aºteptare sunt prezentate în Tabelul 3.30
fibrozei hepatice, strategiile terapeutice ale viitorului vor Model for End Stage Liver Disease (MELD) repre-
fi focalizate pe stimularea resorbþiei acesteia prin zintã un sistem de scorificare pentru evaluarea
activarea colagenazelor interstiþiale sau reducerea severitãþii afecþiunii hepatice aplicat pacienþilor adulþi
activitãþii inhibitorilor naturali ai acestora. destinaþi transplantului hepatic. El înlocuieºte scorul
Child-Turcotte-Pugh ca index de severitate al afecþiunilor
hepatice. Scorul MELD se calculeazã utilizând o formulã
7.3. Tratamentul complicaþiilor relativ simplã:
Tratamentul ºi urmãrirea pacienþilor prezentând compli- MELD Score = 10 {0,957 Ln(Scr) + 0,378 Ln(Tbil) +
caþii ale cirozei hepatice (ascita ºi peritonita bacterianã 1,12 Ln(INR) + 0,643}
spontanã, sindromul hepato-renal, encefalopatia hepa-
ticã, hemoragia varicealã) sunt dezvoltate în capitolele Formula e fundamentatã pe trei variabile obiective
corespunzãtoare. (creatinina sericã, bilirubina sericã ºi INR). Valoarea
maximã a scorului MELD este 40.31 Aplicarea MELD a
fost destinatã respectãrii aºa-numitei “reguli finale” în
7.4. Tratamentul chirurgical transplantul de organe, conform cãreia organul dispo-
nibil trebuie alocat candidatului în cea mai severã
Intervenþiile chirurgicale la pacienþii cu cirozã hepaticã condiþie (sistemul este fundamentat pe caracterul de
se asociazã cu o morbiditate ºi o mortalitate superioare urgenþã medicalã ºi nu mai ia în considerare durata de
837
Confirmarea diagnosticului
(anamnezã, examen obiectiv, teste de laborator,
evaluare imagisticã, biopsie hepaticã)
Stabilirea etiologiei
Evaluarea severitãþii
(stadiul compensat/decompensat,
clasificarea Child-Pugh)
Identificarea complicaþiilor
Ascitã Hemoragie Encefalopatie Peritonitã Sindrom Hepatocarcinom

varicealã hepaticã bacterianã hepatorenal
Tratamentul complicaþiilor Includerea pe lista de aºteptare

pentru transplant
Sfat familial
Vaccinare
Screening pentru hepatocarcinom
Screening pentru varicele esofagiene, profilaxia hemoragiei variceale
Fig.1 Evaluarea ºi managementul pacienþilor cu cirozã hepaticã; dupã Petruff CA, et al 199811
838
Tabelul 4 Corespondenþa dintre scorul MELD, statusul UNOS ºi scorul Child-Turcotte-Pugh
Scorul MELD Status UNOS Scorul Child-Turcotte-Pugh (CTP)
<24 3 Scor CTP = 7-9;

Prea devreme pentru transplant
2 4 -2 9 2b Scor CTP = 10;
Afecþiune hepaticã severã, în stadiu terminal;
Pacientul nu necesitã spitalizare
³30 2a Scor CTP =10;
Afecþiune hepaticã severã, în stadiu terminal;
Pacientul necesitã spitalizare în departamentul de terapie intensivã
Notã: Criteriile pentru statusul 1 sunt neschimbate: insuficienþã hepaticã acutã/afecþiune hepaticã
cu o supravieþuire estimatã <7 zile (prioritate maximã pentru transplant)
Dupã Yu AS, et al 2001
34
aºteptare pe lista de transplant). O corespondenþã între Tabelul 5 Recalcularea scorului MELD în raport cu
scorul MELD, sistemul (United Network Organ Sharing - severitatea
UNOS)32 de distribuþie a grefelor în raport cu gradul de Scor Recalculare Date de laborator
urgenþã ºi scorul Child-Turcotte-Pugh este redatã în MELD la fiecare datând de cel mult
Tabelul 4.33 MELD necesitã recalculare cu o anumitã ³ 25 7 zile £ 48 h
periodicitate, dictatã de valoarea scorului (Tabelul 5).34 24-19 30 zile £ 7 zile
Alegerea momentului optim pentru transplant are 18-11 90 zile £ 17 zile
un impact major asupra morbiditãþii ºi mortalitãþii post- £ 10 anual £ 30 zile
transplant. Pacienþii transplantaþi precoce, anterior Dupã Wiesner RH 200135
dezvoltãrii complicaþiilor multisistemice ºi malnutriþiei au
o ratã de supravieþuire postoperatorie excelentã. Din BIBLIOGRAFIE
contrã, pacienþii cu afecþiuni hepatice severe, în stadiu
1. Anthony PP, Ishak KG, Nayak NC, et al. The morphology
terminal, malnutriþi, asociind complicaþii multiple, au o
of cirrhosis: definition, nomenclature, and classification. Bulletin of the
supravieþuire de numai 20-30% post-transplant ºi World Health Organization 55:521-540, 1977.
necesitã sãptãmâni sau luni de spitalizare ºi terapie 2. Anthony PP, Ishak KG, Nayak NC, et al. The morphology
intensivã. of cirrhosis. J Clin Pathol 26:217-223, 1973.
3. Erlinger S, Benhamou JP. Cirrhosis: clinical aspects. In:
Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, Rizzetto M, Rodes H, eds. Oxford
Textbook of Clinical Hepatology. Oxford: Oxford University Press 1999,
8. EVALUAREA PACIENTULUI CU CIROZÃ HEPATICÃ
629-641.
4. Conn HO, Atterbury CE. Cirrhosis. In: Schiff L & Schiff ER,
Evaluarea ºi managementul pacienþilor cu cirozã eds. Diseases of the Liver. Philadelphia: Lippincott 1987, 725-864.
hepaticã este prezentat în Figura 111. 5. Siringo S, Burroughs AK, Bolondi L, et al. Peptic ulcer and
its course in cirrhosis: an endoscopic and clinical prospective study. J
Hepatol 22:633-640, 1995.
6. Bernardi M, Calandra S, Colantoni A, et al. Q-T interval
9. COMPLICAÞIILE CIROZEI HEPATICE
prolongation in cirrhosis: prevalence, relationship with severity, and
aetiology of the disease and possible pathogenic factors. Hepatology
Complicaþiile potenþiale ale cirozei hepatice sunt: 27:28-35, 1998.
• ascita ºi hidrotoraxul hepatic 7. Naschitz JE, Slobodin G, Lewis RJ, et al. Heart diseases
• peritonita bacterianã spontanã affecting the liver and liver diseases affecting the heart. Am Heart J
• hiponatremia ºi sindromul hepato-renal 140:111-116, 2000.
8. L. Gheorghe, S. Iacob, C. Gheorghe, et al. Frequency and
• hemoragia digestivã superioarã
predictive factors for overlap syndrome between autoimmune hepatitis
• encefalopatia hepaticã and primary cholestatic liver disease. Eur J Gastroenterol Hepatol
• denutriþia 2004, in press.
• carcinomul hepatocelular. 9. Kondo F. Histological features and clinical course of large
Ele vor fi dezvoltate în capitolele corespunzãtoare. regenerative nodules: evaluation of their precancerous potentiality.
Hepatology 12:592-608, 1990.
10. Sherlock S, Dooley J. Hepatic cirrhosis. In: Sherlock S,
Dooley J, eds. Diseases of the liver and biliary system. Oxford:
839
Blackwell Publishing 2002, 365-380. by the American Society of Transplant Physicians and the American
11. Petruff CA, Chopra S. Cirrhosis and portal hypertension: Association for the Study of the liver Disease. Liver Transpl Surg
an overview. In: Friedman LS, Keeffe EB, eds. Handbook of liver 3:628-637, 1997.
disease. New York: Churchill Livingstone 1998, 125-138. 31. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to
12. Gines P, Quintero E, Arroyo V, et al. Compensated predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology
cirrhosis: natural history and prognostic factors. Hepatology 7:122-128, 33:464-469, 473-475, 2001.
1987. 32. United Network for Organ Sharing Web site.
13. D’Amico G, Morabito A, Pagliaro L, et al and The Liver 33. Yu AS, Ahmed A, Keeffe EB. Liver transplantation:
Study Group of “V. Cervello” Hospital. Survival and prognostic evolving patient selection criteria. Can J Gastroentero 15:729-738,
indicators in compensated and decompensated cirrhosis. Dig Dis Sci 2001.
31:468-475, 1986. 34. Wiesner RH. MELD and PELD: application of survival
14. Child III CG and Turcotte JG. Surgery and portal models to liver allocation. Liver Transpl 7:567-80, 2001.
hypertension. In Child III CG, ed. The liver and portal hypertension.
Philadelphia: Saunders 1964, 50.
15. Pugh RNH, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al.
Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J
Surg 60:646-649, 1973.
16. Infante-Rivard C, Esnaola S, Villeneuve JP. Clinical and
statistical validity of conventional prognostic factors in predicting short-
term survival among cirrhotics. Hepatology 7:660-664, 1987.
17. Plauth M, Merli M, Kondrup J, et al. ESPEN guidelines for
nutrition in liver disease and transplantation. Clinical Nutrition 16:43-55,
1997.
18. Weber FL Jr, Bagby BS, Licate L, et al. Effects of
branched-chain amino acids on nitrogen metabolism in patients with
cirrhosis. Hepatology 11:942-950, 1990.
19. Verboeket-van de Venne WPHG, Westerterp KR, van
Hoek B, et al. Energy expenditure and substrate metabolism in
patients with cirrhosis of the liver: effect of the pattern of food intake.
Gut 36:110-116, 1995.
20. Lochs H, Plauth M. Liver cirrhosis: rationale and
modalities for nutritional support – the European Society for Parenteral
and Enteral Nutrition Consensus and beyond. Curr Opin Clin Nutr
Metabol Care 2:345-368, 1999.
21. Bianchi GP, Marchesini G, Fabbri A, et al. Vegetable
versus animal protein diet in cirrhotic patients with cirrhotic patients
with chronic encephalopathy. A randomized cross-over comparison. J
Internal Med 233:385-392, 1993.
22. Morgan MY, Heaton KW. Nutrition, the liver, and
gallstones. In: Garrow JS, James WPT, Ralph A, eds. Human nutrition
and dietetics. London: Churchill Livingstone 2001, 575-603.
23. Runyon BA. Treatment of patients with cirrhosis and
ascites. Seminars in Liver Disease 17:249-260, 1997.
24. Albanis E, Friedman SL. Hepatic fibrosis: pathogenesis
and principle of therapy. Clinics in Liver Disease 5:315-334, 2001.
25. Wang SC, Tsukamoto H, Rippe RA, et al. Expression of
interleukin-10 by in vitro and in vivo activated hepatic stellate cells. J
Biol Chem 273:302-308, 1998.
26. Geerts A, Rogiers V. Sho-saiko-to: The right blend of
traditional Oriental medicine and liver cell biology. Hepatology
29:282-484, 1999.
27. Pietrangelo A, Borella F, Casalgrandi G, et al. Antioxidant
activity of silybin in vivo during long-termiron overload in rats.
Gastroenterology 109:1941-1949, 1995.
28. Kersenobich D, Vargas F, Garcia-Tsao G, et al. Colchicine
in the treatment of cirrhosis of the liver. N Engl J Med 318:1709-1715,
1988.
29. Friedman LS. The risk of surgery in patients with liver
disease. Hepatology 29:1617-1625, 1999.
30. Lucey MR. Minimal criteria for placement of adults on the
liver transplant waiting list: a report of a national conference organized
840
CAPITOLUL
Cap.33 ASCITA ªI PERITONITA BACTERIANÃ SPONTANÃ
33
ASCITA ªI PERITONITA BACTERIANÃ

SPONTANÃ
1. ASCITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .843
1.1. Introducere ºi definiþie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .843
1.2. Patogeneza ascitei din ciroza hepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .843
1.3. Evaluarea pacientului cu ascitã/Diagnosticul ascitei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .845
1.3.1. Evaluarea clinicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .845
1.3.2. Examenul lichidului de ascitã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .845
1.4. Diagnostic diferenþial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .846
1.5. Tratamentul ascitei din ciroza hepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .847
2. ASCITA REFRACTARÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .849
3. PERITONITA BACTERIANÃ SPONTANÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .850
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .851
ABREVIERI
HTP = hipertensiune portalã
TIPS = ºuntul porto-sistemic transjugular intrahepatic
SAAG = gradientul albuminic ser-ascitã LDH = lactat dehidrogenaza
BK = bacilul Koch
PBS = peritonita bacterianã spontanã
RAA = sistemul reninã-angiotensinã-aldosteron
SNS = sistemul nervos simpatic
1. ASCITA volumului circulator ºi modificãrile hemodinamice din

circulaþia portalã ºi splahnicã care faciliteazã acumu-
1.1. Introducere ºi definiþie larea fluidului în cavitatea peritonealã.4
Evenimentul iniþiator este reprezentat de prezenþa
Ascita este condiþia caracterizatã prin acumularea HTP. Creºterea presiunii portale peste un nivel critic
5
patologicã de fluid în cavitatea peritonealã. Cea mai determinã eliberarea de oxid nitric din celulele endo-
frecventã cauzã a ascitei în Europa ºi America de Nord teliale, responsabil de vasodilataþia arterialã perifericã ºi
este reprezentatã de afecþiunile cronice hepatice (ciroza splahnicã. Vasodilataþia arterialã determinã scãderea
hepaticã ºi hepatita etanolicã) (Tabelul 1)1. volumului circulator arterial efectiv (underfilling) (Fig.1).
Ascita reprezintã, de regulã, prima ºi cea mai Modificãrile hemodinamice splahnice determinã prin
frecventã complicaþie întâlnitã la pacienþii cu cirozã intermediul baroreceptorilor activarea sistemului
hepaticã ºi, în acelaºi timp, o indicaþie pentru trans- vasoconstrictor ºi antinatriuretic, în special a sistemului
plantul hepatic. Dezvoltarea ascitei se asociazã cu un reninã-angiotensinã-aldosteron ºi a sistemului nervos
prognostic nefast, caracterizat printr-o ratã a supra- autonom simpatic, cu retenþie consecutivã de sodiu ºi
vieþuirii de 50% la 2 ani de la apariþie.2 apã. Fluidul reþinut compenseazã iniþial modificãrile
hemodinamice din circulaþia arterialã ºi suprimã
activarea mecanismelor de reþinere a sodiului. În
1.2. Patogeneza ascitei din ciroza hepaticã evoluþia afecþiunii, vasodilataþia splahnicã progresivã
determinã o reducere marcatã a volumului circulator
Procesul fiziopatologic al formãrii ascitei în ciroza efectiv ce nu mai poate fi compensatã prin activarea
hepaticã este complex ºi multifactorial. Principalele permanentã a mecanismelor de retenþie a sodiului ºi
modificãri fiziopatologice asociate cu apariþia ascitei apei ºi creºterea volumului intravascular (overfill) (Fig.1).
sunt: Creºterea rezistenþei intrahepatice la fluxul portal
• hipertensiunea portalã (HTP) (prin noduli de regenerare, fibrozã) determinã creºterea
• vasodilataþia arterialã splahnicã presiunii hidrostatice în capilarele întregului sistem port
• retenþia renalã de sodiu al tractului gastrointestinal. Consecutiv apar edem ºi
• modificãri vasculare/hemodinamice sistemice modificãri de permeabilitate ale peretelui intestinal cu
• transudarea de fluid la nivel splahnic ºi la nivelul transudarea fluidului prin seroasa peritonealã în
capsulei hepatice cavitatea abdominalã sub formã de ascitã. Creºterea
• hipoalbuminemia. presiunii hidrostatice în sinusoidele hepatice determinã
Cea mai recentã teorie privind formarea ascitei în transudarea unei cantitãþi importante de limfã din spaþiul
ciroza hepaticã este teoria “vasodilataþiei arteriale Disse prin parenchimul hepatic ºi capsula hepaticã
periferice” care reuneºte cele douã teorii mai vechi: direct în cavitatea peritonealã sub formã de ascitã
teoria “supra-umplerii” (overflow theory) ºi teoria (“ficatul care plânge cu limfã”).
“umplerii insuficiente” (underfill theory) a patului arterial3. Ciroza hepaticã reprezintã condiþia umanã
Fiecare dintre cele douã teorii este corectã, fiind caracterizatã prin cea mai intensã retenþie de sodiu.6
operativã în diferite stadii ale afecþiunii. Retenþia de sodiu precede dezvoltarea ascitei ºi are
Dezvoltarea ascitei în ciroza hepaticã este drept mecanism principal reabsorbþia tubularã crescutã
consecinþa combinaþiei dintre modificãrile funcþiei renale a sodiului prin activarea sistemului nervos simpatic ºi a
ce determinã retenþia de sodiu ºi apã cu creºterea sistemului reninã-angiotensinã-aldosteron.7 Stimularea
Tabelul 1 Cauzele ascitei

Cauza Procent
Afecþiuni cronice hepatice (ciroza ºi hepatita etanolicã) 81,4%
Afecþiuni maligne (prin carcinomatozã peritonealã, invazie 10%
limfaticã sau venoasã, voluminoase mase tumorale intrahepatice)
Insuficienþa cardiacã 3%
Tuberculoza peritonealã 1,7%
Dializa cronicã ("ascita nefrogenã") 1%
Alte cauze (ascita pancreaticã, biliarã, sindrom nefrotic, mixedem etc.) Fiecare< 1%
Dupã Runyon BA, 19951
843
33 Cristian GHEORGHE, Liana GHEORGHE - ASCITA ªI PERITONITA BACTERIANÃ SPONTANÃ
activitãþii sistemului nervos simpatic autonom la nivel filtrãrii glomerulare a acestuia. Aproximativ 1/3 din
renal determinã reabsorbþia sodiului în tubul contort pacienþii cu cirozã ºi ascitã, îndeosebi în stadiile iniþiale
proximal, ansa lui Henle ºi tubii colectori, în timp ce ale instalãrii ascitei, se caracterizeazã prin retenþie de
aldosteronul stimuleazã reabsorbþia sodiului la nivelul sodiu în prezenþa unei activitãþi normale a sistemului
tubului contort distal. În progresia afecþiunii, retenþia de nervos simpatic ºi a sistemului reninã-angiotensinã-
sodiu este foarte intensã, excreþia urinarã a sodiului fiind aldosteron,8 indicând afectarea primarã a capacitãþii
aproximativ nulã. În stadii avansate, îndeosebi în renale de eliminare a sodiului cu retenþia progresivã a
prezenþa sindromului hepatorenal caracterizat prin acestuia (argument în favoarea teoriei overfill).6
reducerea ratei de filtrare glomerularã, un mecanism
suplimentar implicat în retenþia de sodiu este reducerea
oxid nitric (NO)
Vasodilataþie arteriolarã splahnicã
Scãderea volumului circulator efectiv
("underfill")
activarea baroceptorilor
Formarea de ascitã, edeme Activarea sistemului vasoconstrictor
(SNS) ºi anti-natriuretic (RAA)
rinichi
Retenþie de sodiu ºi apã

("overfill")
Hipervolemie
Status circulator hiperdinamic (creºterea debitului ºi a indexului cardiac)
Scãderea rezistenþei vasculare periferice
Fig.1 Patogeneza ascitei din ciroza hepaticã prin teoria vasodilataþiei arteriale splahnice (SNS - sistem nervos simpatic; RAA -
sistem reninã - angioten sinã - aldosteron). Modificat dupã Gines P. et al, 20004 ºi Runyon BA 20025
844
1.3. Evaluarea pacientului cu ascitã/Diagnosticul breºa diafragmaticã, în cavitatea pleuralã.11 În unele

ascitei cazuri, hidrotoraxul este voluminos, recidiveazã dupã
tratament, reprezentând manifestarea principalã a
1.3.1. Evaluarea clinicã afecþiunii. Controlul hidrotoraxului hepatic presupune
Ascita se poate instala brusc sau insidios, precedatã de tratamentul eficient al ascitei cu care fluidul pleural se
meteorism abdominal ºi flatulenþã. Instalarea acutã este, aflã în echilibru. ªuntul porto-sistemic transjugular
de regulã, favorizatã de intervenþia unor factori intrahepatic (TIPS) reprezintã o alternativã terapeuticã
precipitanþi care determinã hipoalbuminemie sau hipo- în cazul eºecului tratamentului diuretic.12
volemie (hemoragie digestivã, infecþii, etilism acut). Edemele succed, de regulã, ascitei ºi se corelea-
Apãrutã în absenþa unor factori precipitanþi rectificabili, zã cu prezenþa hipoalbuminemiei. Compresiunea
instalarea insidioasã a ascitei se asociazã cu un realizatã de lichidul de ascitã asupra venei cave infe-
prognostic nefavorabil.9 rioare reprezintã un factor adiþional implicat în apariþia
Cea mai importantã manifestare clinicã este edemelor. Edemul scrotal este frecvent întâlnit.
reprezentatã de disconfortul cauzat de distensia
abdominalã. Uneori, acumularea de fluid este atât de 1.3.2. Examenul lichidului de ascitã
importantã încât determinã dispnee, saþietate precoce, Paracenteza exploratorie este crucialã ºi cost-eficientã
reducerea activitãþii fizice. pentru diagnosticul ascitei. Examenul lichidului de ascitã
La examenul obiectiv, pacientul cu ascitã este este recomandat în urmãtoarele situaþii:
deshidratat, denutrit, masele musculare sunt hipotrofice • la debutul ascitei
ºi hipotone. Aspectul general al acestor pacienþi (abdo- • la internarea pacientului cu cirozã hepaticã ºi
men destins, extremitãþi gracile prin diminuarea maselor ascitã
musculare) le-a atras denumirea de “oameni pãianjen”. • în prezenþa manifestãrilor clinice sugerând infec-
Sudoraþia este diminuatã. La examenul abdomenului, þia lichidului de ascitã (febrã, dureri abdominale,
acesta este destins, cu circulaþie colateralã de tip porto- leucocitozã, encefalopatie hepaticã, disfuncþie
cav (traiecte venoase care iradiazã de la nivelul renalã).
ombilicului ºi persistã dupã eliminarea ascitei) ºi cavo- Paracenteza exploratorie este contraindicatã
cav (traiecte venoase localizate în flancuri, datorate numai în prezenþa coagulopatiei intravasculare disemi-
presiunii exercitate de fluidul peritoneal asupra venei nate cu fibrinolizã. Complicaþiile cele mai frecvente sunt
cave inferioare). Matitatea la percuþie în flancuri este cel reprezentate de hematoame abdominale (2% din cazuri)
mai precoce semn obiectiv ºi este detectatã începând sau hemoperitoneu prin acroºarea unui vas de la nivelul
de la o cantitate de 2 litri de ascitã; lichidul are o peretelui abdominal, breºe cu scurgerea ascitei sau
distribuþie particularã, ascensionând pe flancuri, cu perforaþia intestinalã.
concavitatea proximal (diagnostic diferenþial cu vezica Analiza lichidului de ascitã cuprinde teste obliga-
urinarã, uterul sau tumorile ovariene care sunt dispuse torii (proteine totale, albumine, gradientul albuminic ser-
cu convexitatea proximal). Atunci când ascita este ascitã; numãrãtoarea de elemente; culturi pe medii aero-
voluminoasã, viscerele abdominale se palpeazã cu be ºi anaerobe), teste opþionale (glucoza, LDH, amilaza)
dificultate, prin balotare (hepato-splenomegalia). ºi teste ocazionale, rareori necesare (frotiu/culturi pentru
Creºterea presiunii intraabdominale favorizeazã BK, trigliceride, citologie, bilirubina).
apariþia herniilor inghinale, femurale, ombilicale ºi a Concentraþia proteinelor/albuminei în lichidul de
eventraþiilor la nivelul vechilor cicatrici abdominale. În ascitã este esenþialã pentru determinarea etiologiei
absenþa herniei ombilicale, ombilicul este deplisat, iar ascitei ºi aprecierea prognosticului (riscul de infecþie
distanþa dintre pube ºi ombilic este redusã. bacterianã spontanã). La pacientul cu cirozã hepaticã ºi
Aproximativ 5-10% dintre pacienþii cu cirozã ascitã, concentraþia proteinelor în lichidul de ascitã este,
hepaticã asociazã prezenþa unui revãrsat pleural de regulã, sub 2,5 g/dl. Valori crescute sugereazã
(hidrotorax hepatic); acesta este redus cantitativ sau peritonita bacterianã spontanã, ascita pancreaticã,
moderat, intereseazã cavitatea pleuralã dreaptã în 85% sindromul Budd-Chiari. Aproximativ 60% din pacienþii cu
din cazuri ºi apare, de regulã, în asociere cu ascita.10 cirozã ºi ascitã prezintã o concentraþie a proteinelor în
Hidrotoraxul hepatic se datoreazã unor breºe diafrag- lichidul de ascitã sub 1 g/dl.4 Concentaþia proteinelor în
matice ce permit pasajul ascitei transdiafragmatic în ascitã reprezintã un important factor prognostic pentru
cavitatea pleuralã. Hidrotoraxul drept poate fi întâlnit ºi pacientul cu cirozã hepaticã ºi ascitã, valori mai mici de
în absenþa ascitei, datoritã presiunii intratoracice nega- 1 g/dl asociindu-se cu riscul crescut de dezvoltare a
tive ce favorizeazã aspiraþia fluidului peritoneal, prin peritonitei bacteriane spontane, precum ºi cu reducerea
845
supravieþuirii. Concentraþia de albuminã în lichidul de peritonealã); în acelaºi timp, în prezenþa carcinomatozei

ascitã este invers proporþionalã cu gradul hipertensiunii peritoneale, citologia este pozitivã în 100% din cazuri.16
portale. Gradientul albuminic ser-ascitã (diferenþa dintre Deoarece carcinomul hepatocelular rareori metasta-
albumina în ser ºi albumina în ascitã) (SAAG) de peste zeazã peritoneal, prezenþa celulelor maligne în ascitã
1,1 are o acurateþe de 96,7% pentru diagnosticul ascitei este neobiºnuitã la pacientul cu carcinom hepatoce-
apãrute în cadrul hipertensiunii portale.13 Este ideal ca lular.5
determinãrile albuminei în ser ºi ascitã necesare Peritonita bacterianã spontanã este o infecþie
calculãrii gradientului sã fie efectuate simultan.5,13 O monobacterianã cu o concentraþie microbianã redusã
serie de alte afecþiuni se pot asocia cu un gradient (~1 microorganism/ml). De aceea, tehnica uzualã de
albuminic de peste 1,1 g/dl (Tabelul 2).5 cultivare a ascitei pe medii aerobe ºi anaerobe are o
Determinarea numãrului de celule în lichidul de sensibilitate limitatã pentru diagnostic (aproximativ
ascitã este consideratã cel mai important test în 50%). Inocularea la patul bolnavului a 10-20 ml ascitã
explorarea ascitei.2 Prezenþa a peste 250 neutro- per recipient în douã baloane de hemoculturã a 100 ml
file/mmc poartã numele de ascitã neutrociticã ºi are (raportul 1:5 pânã la 1:10 între volumul ascitei inoculate
semnificaþia infecþiei lichidului de ascitã.2 Numãrul total ºi cel al mediului de culturã este considerat optim)
de leucocite în ascita necomplicatã din ciroza hepaticã conþinând medii aerobe ºi anaerobe este consideratã
este, de regulã, sub 500/mmc.14 Prin diureza indusã actualmente tehnica optimã de culturã a ascitei pentru
medicamentos, numãrul acestora se poate concentra cu diagnosticul peritonitei bacteriene spontane. Ea creºte
peste 1000 elemente/mmc.15 De aceea, se recomandã sensibilitatea diagnosticului la aproximativ 80%.17
ca determinarea numãrului total de leucocite sã se Testele moleculare fac posibil diagnosticul rapid (~30
efectueze pre-diuretic; în aceste condiþii, peste 500 minute) al infecþiei bacteriene dar nu permit efectuarea
leucocite/mmc semnificã infecþia lichidului peritoneal. antibiogramei pentru alegerea tratamentului anti-
Cea mai frecventã cauzã de infecþie a lichidului de ascitã microbian.18
este reprezentatã de peritonita bacterianã spontanã.
La examenul citologic, în peritonita bacterianã
spontanã, 70% din leucocite sunt reprezentate de 1.4. Diagnostic diferenþial
polimorfonucleare, în timp ce în peritonita bacilarã15 ºi
carcinomatoza peritonealã predominã limfocitele.5 Deºi ciroza hepaticã reprezintã cea mai importantã
Determinarea celulelor maligne în ascitã are o cauzã de ascitã, aproximativ 20% dintre pacienþi
sensibilitate de ~60% pentru diagnosticul ascitei prezintã ascitã de alte cauze (vezi Tabelul 1). “Ascita
maligne.5 Ascita malignã se poate datora invaziei mixtã” (asocierea a douã sau mai multe etiologii) este
peritoneului cu carcinomatozã peritonealã sau prezenþei întâlnitã la 5% dintre pacienþi.13 Majoritatea acestor
tumorilor hepatice cu hipertensiune portalã consecutivã pacienþi prezintã hipertensiune portalã prin cirozã
(metastaze hepatice masive sau carcinom hepato- hepaticã plus o altã cauzã de ascitã (tuberculozã sau
celular). Examenul citologic este pozitiv numai atunci carcinomatozã peritonealã etc.). Combinaþia dintre
când peritoneul prezintã metastaze (carcinomatozã SAAG ºi numãrul de celule în lichidul de ascitã
Tabelul 2 Clasificarea etiologiei ascitei în raport cu gradientul albuminic
SAAG > 1,1 g/dl SAAG < 1,1 g/dl

Ciroza hepaticã Carcinomatoza peritonealã
Hepatita etanolicã Tuberculoza peritonealã
Ascita cardiacã Ascita pancreaticã
Ascita "mixtã" Ocluzia intestinalã ºi infarctul mezenteric
Ascita malignã prin metastaze hepatice masive Ascita biliarã
Insuficienþa hepaticã fulminantã Sindromul nefrotic
Sindromul Budd-Chiari Breºele limfatice postoperatorii
Tromboza venei porte Serozita din bolile de colagen
Boala venoocluzivã
Mixedemul
Ficatul gras de sarcinã
5
Dupã Runyon BA, 2002
846
reprezintã modalitatea optimã pentru diagnosticul 1.5. Tratamentul ascitei din ciroza hepaticã
diferenþial al ascitei.
Astfel, ascita cu gradient albuminic crescut Tratamentul ascitei are ca obiective reducerea discon-
(SAAG 1,1 g/dl) poate fi întâlnitã în ciroza hepaticã fortului pacientului ºi prevenirea complicaþiilor specifice
necomplicatã, ascita cardiacã, ascita “mixtã”, peritonita (peritonita bacterianã spontanã, sindromul hepatorenal,
bacterianã spontanã. În ciroza hepaticã necomplicatã, hidrotoraxul hepatic, hernia ombilicalã).
gradientul albuminic crescut este acompaniat de
numãrul leucocitelor 500/mmc, numãrul polimorfo- Mãsuri generale
nuclearelor 250/mmc ºi proteine totale 2,5 g/dl, în timp O etapã iniþialã importantã în tratamentul pacienþilor cu
ce ascita cardiacã se caracterizeazã printr-un profil cirozã hepaticã ºi ascitã este terapia afecþiunii hepatice
asemãnãtor, cu proteine totale 2,5 g/dl. Ascita “mixtã” se cauzale. Numeroºi pacienþi prezintã multiple cauze de
caracterizeazã printr-un gradient albuminic crescut, ca injurie hepaticã (de exemplu, infecþie cu virus hepatitic
expresie a cirozei hepatice ºi hipertensiunii portale; C, consum cronic de etanol, steatohepatitã). Îndepãrta-
diagnosticul diferenþial se realizeazã prin examen rea unor factori etiologici (de exemplu, abstinenþa de la
citologic (carcinomatoza peritonealã) sau culturi pentru alcool) amelioreazã componenta reversibilã a injuriei
Mycobacterium tuberculosis (tuberculoza peritonealã). hepatice alcoolice, iar rãspunsul la tratamentul diuretic
Ascita din ciroza hepaticã, îndeosebi cea caracterizatã devine mai eficient.
printr-o concentraþie scãzutã a proteinelor (1 g/dl), este În unele cazuri (ciroza autoimunã, boala Wilson,
complicatã frecvent prin peritonitã bacterianã spontanã. hemocromatoza), aplicarea terapiei specifice ameliorea-
Apariþia peritonitei bacteriene spontane la pacienþi cu zã funcþia hepaticã ºi face mai uºor managementul
ascitã non-ciroticã este o condiþie rarã, raportatã, de general al acestor pacienþi.
regulã, sub forma prezentãrilor de caz.19-21 Diagnosticul Cel puþin teoretic, ortostatismul creºte nivelul
peritonitei bacteriene spontane se caracterizeazã prin plasmatic al reninei ºi agraveazã retenþia de sodiu la
asocierea dintre gradientul albuminic crescut ºi numãrul pacienþii cu cirozã hepaticã ºi ascitã. De aceea, repausul
de polimorfonucleare 250/mmc sau/ºi culturi pozitive din relativ la pat poate reprezenta un factor adjuvant în
lichidul de ascitã. managementul general al ascitei din ciroza hepaticã.
Ascita cu gradient albuminic scãzut (SAAG1,1 g/dl) Montarea unei sonde urinare poate reprezenta
este întâlnitã în sindromul nefrotic (polimorfonucleare sau o sursã de traumatisme sau sepsis urinar, de aceea
250/mmc, proteine 2,5 g/dl), peritonita bacterianã secun- ea nu este recomandatã decât la pacienþii aflaþi în
darã (polimorfonucleare 250/mmc, leucocite 500/mmc, condiþii de terapie intensivã.
culturi pozitive, caracter polimicrobian), ascita pancreaticã
(amilaze în lichidul de ascitã 100 UI/dl, criterii imagistice), Factori precipitanþi
carcinomatoza (prezenþa celulelor maligne la examenul Identificarea ºi îndepãrtarea factorilor precipitanþi repre-
citologic) sau tuberculoza peritonealã (leucocite 500/mm, zintã o altã etapã esenþialã în managementul pacienþilor
numãr crescut de limfocite în lichidul de ascitã, culturi cu ascitã. Aceºtia pot fi: greºeli alimentare, nerespec-
pozitive pentru Mycobacterium tuberculosis). Ascita tarea tratamentului diuretic, administrarea de antiinfla-
asociatã cu afecþiuni maligne reprezintã mai puþin de 10% matorii nonsteroidiene, administrarea de soluþii saline
din cazurile de ascitã. Nu toate ascitele maligne au drept perfuzabile, infecþii (peritonita bacterianã spontanã),
cauzã carcinomatoza peritonealã (Tabelul 3). Caracte- hemoragia digestivã, dezvoltarea carcinomului hepato-
risticile lichidului de ascitã ºi tratamentul depind de celular, tromboza venei porte.
mecanismul de apariþie al ascitei.
Tabelul 3 Cauze de ascitã malignã
Clasificarea ascitei maligne

Carcinomatozã peritonealã
Metastaze hepatice masive
Carcinom hepatocelular
Obstrucþia malignã a limfoganglionilor abdominali
Sindrom Budd-Chiari malign (obstrucþia venei cave sau venelor hepatice prin emboli tumorali)
847
Mãsuri dietetice hiponatremiei apar, de regulã, la valori mai mici de 110

Cheia tratamentului ascitei este reprezentatã de mEq/l. Numai rareori, în hiponatremia severã (<120
restricþia de sodiu în dietã. Restricþia recomandatã este mEq/l) sau simptomaticã, restricþia de fluide se poate
de 2g (88 mEq)/zi, atât la pacienþii spitalizaþi, cât ºi la asocia, cu precauþie, cu administrarea de soluþie salinã
domiciliu. Restricþia mai severã (500 mg, respectiv 22 hipertonã.
mEq/zi) face dieta inacceptabilã din punct de vedere Numai aproximativ 10% dintre pacienþii cu cirozã
organoleptic ºi nu este, de regulã, respectatã. Conceptul hepaticã ºi ascitã rãspund la instituirea restricþiei de
care guverneazã managementul ascitei este reprezentat sodiu în dietã.
de instituirea unei balanþe negative a sodiului* prin
restricþia de sodiu în dietã ºi, ulterior, prin asocierea Diuretice
tratamentului diuretic. Spironolactona reprezintã diureticul cheie pentru
Deoarece urina reprezintã cea mai importantã mobilizarea ascitei la pacienþii cu cirozã hepaticã. Ea
rutã de excreþie a sodiului în absenþa diareei sau economiseºte potasiul ºi induce natriureza prin canalele
hipertermiei, determinarea excreþiei de sodiu/24 h de sodiu aldosteron-dependente de la nivelul tubului
reprezintã un important parametru pentru balanþa contort distal ºi tubilor colectori. Spironolactona este
sodiului ºi managementul ascitei. Pe de altã parte, diureticul recomandat în monoterapie la pacientul cu
aportul alimentar de sodiu reprezintã cea mai importantã cirozã hepaticã ºi ascitã.
sursã de sodiu în absenþa administrãrii iatrogene a Spironolactona induce lent natriureza ºi diureza.
acestuia (medicaþie, soluþii saline perfuzabile). De De aceea, numeroºi autori preferã iniþierea terapiei
aceea, aportul de sodiu ºi excreþia urinarã a acestuia diuretice în regim combinat, 100 mg spironolactonã ºi 40
sunt relativ echivalente la pacientul cu greutate mg furosemid zilnic. Amiloridul în dozã de 10 mg/zi
staþionarã. Colectarea completã a urinii în 24 de ore este poate substitui spironolactona 100 mg/zi; amiloridul este
indicatã de valori ale creatininei urinare de 15-20 mai scump decât spironolactona dar efectul sãu diuretic
mg/kg/zi la bãrbaþi ºi 10-15 mg/kg/zi la femei. se instaleazã rapid ºi nu determinã ginecomastie ca
Pacienþii care consumã mai puþin de 88 mEq efect secundar. Spironolactona ºi furosemidul se
sodiu/zi ºi excretã peste 78 mEq sodiu/zi vor pierde administreazã într-o singurã dozã zilnicã. Semiviaþa
ponderal progresiv. Excreþia de sodiu peste 78 mEq spironolactonei la pacientul cirotic este, în medie, de 5-
sodiu/zi asociatã cu creºterea în greutate denotã 7 zile, astfel încât administrarea ei în mai multe doze pe
nerespectarea dietei fãrã sodiu.5 zi nu este justificatã. Raportul 100:40 este optim pentru
Un raport sodiu/potasiu mai mare decât 1 reflectã menþinerea normokaliemiei.
probabilitatea ca pacientul sã rãspundã la restricþia de Dacã regimul combinat zilnic de 100 mg spiro-
sodiu din dietã. Creºterea în greutate în ciuda unui nolactonã (sau 10 mg amilorid) plus 40 mg furosemid
raport sodiu/potasiu supraunitar indicã aportul de sodiu este ineficient pentru inducerea diurezei ºi scãderii
peste restricþia recomandatã. ponderale, dozele se cresc simultan cu pãstrarea
Restricþia de fluide la pacienþii cu ascitã nu este raportului între cele douã diuretice (200 mg spiro-
recomandatã. Scãderea ponderalã ºi diminuarea ascitei nolactonã plus 80 mg furosemid, 300 mg spironolactonã
sunt controlate de restricþia de sodiu; fluidul urmeazã plus 120 mg furosemid, 400 mg spironolactonã plus 160
pasiv eliminarea de sodiu. Aproximativ 30% din pacienþii mg furosemid). Doza maximã de spironolactonã
cu cirozã hepaticã ºi ascitã prezintã o alterare a potenþial eficientã este de 400 mg. Aproximativ 85-90%
capacitãþii renale de eliminare a apei ce determinã o din pacienþii cu cirozã hepaticã rãspund adecvat la
hiponatremie cronicã. Restricþia aportului de fluide restricþia de sodiu ºi regimul diuretic combinat.24
reprezintã singura modalitate terapeuticã eficientã Combinaþia spironolactonã (sau amilorid) plus
pentru aceºti pacienþi; ea se impune de la valori ale furosemid reprezintã cel mai eficient regim diuretic
sodiului seric sub 128-130 mEq/l.5 pentru tratamentul ascitei la pacientul cirotic în termenii
Medicamentele aquaretice (antagoniºtii recepto- reducerii spitalizãrii, menþinerii normokaliemiei ºi evitãrii
rilor V2 ai vasopresinei ºi agoniºtii selectivi k-opioizi) complicaþiilor induse de tratamentul diuretic.25
stimuleazã excreþia apei libere ºi o exacerbare Tratamentul diuretic trebuie ajustat astfel încât sã
dependentã de dozã a fluxului urinar; ele reprezintã se obþinã o scãdere ponderalã optimã fãrã apariþia
singura perspectivã farmacologicã destinatã pacienþilor complicaþiilor induse de diuretice. La pacienþii cu ascitã
cu hiponatremie.22,23 Manifestãrile clinice datorate ºi edeme nu existã o limitã a scãderii ponderale sub
*) Balanþa netã a Na = aportul de Na; aportul Na = Na dietã + Na intravenos + Na din medicaþie; pierderi Na = excreþie urinarã
+ perspiraþia insensibilã + pierderi fecale
848
tratamentul diuretic. În absenþa edemelor, o pierdere în 2. ASCITA REFRACTARÃ

greutate de 0.5-1 kg/zi este recomandatã deoarece
numai 750-900 ml de lichid pot fi mobilizaþi zilnic din Ascita care nu poate fi evacuatã sau a cãrei reacumulare
cavitatea peritonealã în circulaþia generalã.26 nu poate fi prevenitã prin tratament medicamentos, în
Administrarea intravenoasã a diureticelor trebuie condiþiile unei restricþii adecvate de sodiu ºi ale
evitatã deoarece scade rata de filtrare glomerularã. tratamentului diuretic maximal (spironolactonã 400 mg/zi
Dacã ascita este în tensiune sau este de dorit o rapidã plus furosemid 160 mg/zi), precum ºi ascita care dezvoltã
mobilizare a acesteia, este recomandatã efectuarea complicaþii induse de diuretice (encefalopatie,
paracentezei terapeutice urmatã de iniþierea trata- hiponatremie, hipo- sau hiperpotasemie, insuficienþã
mentului diuretic de întreþinere. În prezenþa encefa- renalã) ce limiteazã utilizarea acestora este consideratã
lopatiei, valorilor creatininei mai mari de 2 mg/dl sau a ascitã refractarã.27 Ascita refractarã este întâlnitã la
hiponatremiei sub 120 mEq/l, se recomandã întrerupe- aproximativ 10% din pacienþii cu cirozã hepaticã
rea tratamentului diuretic. Valorile anormale ale potase- decompensatã.24,28 Prezenþa ei este consideratã un
miei nu contraindicã terapia diureticã ci impun ajustarea factor de prognostic nefavorabil, fiind asociatã cu o
raportului celor douã diuretice. Pacienþii cu afecþiuni mortalitate de 70% la 1 an de la diagnostic.29 Opþiunile
renale intrinseci (nefropatie diabeticã etc.) necesitã, de terapeutice destinate ascitei refractare cuprind
regulã, doze mai mari de furosemid ºi doze mai mici de transplantul hepatic, paracentezele terapeutice repetate,
spironolactonã. TIPS ºi ºuntul peritoneo-venos.
Administrarea de inhibitori prostaglandinici (anti- O serie de factori reversibili pot determina
inflamatorii nonsteroidiene) trebuie evitatã la pacienþii cu caracterul refractar al ascitei: restricþia inadecvatã de
cirozã hepaticã ºi ascitã deoarece aceºtia inhibã diureza sodiu, utilizarea intempestivã a diureticelor, administra-
ºi precipitã insficienþa renalã. rea unor medicamente nefrotoxice, peritonita bacterianã
Diminuarea cantitãþii de ascitã sub tratament spontanã, tromboza venei porte;29 identificarea ºi elimi-
diuretic amelioreazã disconfortul pacientului, previne narea acestor factori poate fi urmatã de apariþia
apariþia hidrotoraxului hepatic ºi a herniilor. De aseme- rãspunsului terapeutic.
nea, diureza concentreazã lichidul de ascitã ºi poten- Transplantul hepatic reprezintã unica modalitate
þeazã pânã la de 10 ori activitatea opsoninicã a acestuia terapeuticã ce amelioreazã supravieþuirea ºi calitatea
având, cel puþin teoretic, rol în profilaxia peritonitei vieþii la pacienþii cu ascitã refractarã. Rata supravieþuirii
bacteriene spontane. post-transplant este net superioarã supravieþuirii de
Pacienþii stabili, responsivi la tratamentul diuretic numai 30% la 1 an întâlnitã în cazul acestor pacienþi.
pot fi externaþi cu indicaþii dietetice ºi terapeutice Paracentezele terapeutice repetate reprezintã prima
adecvate. Este de dorit ca ei sã fie urmãriþi prompt, la linie terapeuticã în ascita refractarã ºi sunt recomandate
7-14 zile de la externare. în cazul pacienþilor la care timpul de aºteptare
preconizat pânã la transplant este redus. TIPS
Paracenteza terapeuticã reprezintã cea de a doua linie terapeuticã; el eliminã
Paracenteza terapeuticã presupune evacuarea unei necesitatea paracentezelor repetate, permite reducerea
cantitãþi mari de ascitã sau a întregii cantitãþi de lichid dozelor de diuretice ºi se asociazã cu un rãspuns
peritoneal. Ea se asociazã obligatoriu cu administrarea terapeutic complet ºi o ameliorare semnificativã a
de albuminã umanã intravenos, 8 g pentru fiecare litru supravieþuirii comparativ cu pacienþii trataþi prin
de ascitã evacuat. Maximum 5 litri de ascitã fãrã paracenteze terapeutice repetate.30 Eficienþa TIPS în
restituþie de albuminã pot fi evacuaþi fãrã complicaþii tratamentul ascitei refractare este de 50-80%.5
(disfuncþie renalã, encefalopatie hepaticã). Principalele dezavantaje ale TIPS sunt dezvoltarea
Paracenteza terapeuticã este indicatã pacienþilor encefalopatiei hepatice (50-75% dintre pacienþi),
cu ascitã refractarã sau ascitã voluminoasã, în tensiune, deteriorarea funcþiei hepatice ºi ocluzia ºuntului.5 ªuntul
ce determinã un important disconfort respirator, digestiv peritoneo-venos reprezintã cea de a treia linie
sau cardiovascular (dispnee, saþietate precoce, terapeuticã în ascita refractarã; el este rezervat unui
imposibilitatea de a se alimenta, aritmii etc.) sau hernie subgrup foarte restrâns de pacienþi, non-eligibili pentru
ombilicalã cu modificãri trofice cutanate sau risc de transplant (manevra determinã formarea de aderenþe în
efracþie. hipocondrul drept, dificil de secþionat în cursul
Dupã evacuarea ascitei prin paracentezã terape- intervenþiei pentru transplant), pacienþii cu abdomen
uticã, instituirea restricþiei de sodiu ºi tratamentului cicatricial/panicul adipos important, ce face paracenteza
diuretic previne reacumularea ascitei. terapeuticã dificilã), eºecul TIPS.31
849
3. PERITONITA BACTERIANÃ SPONTANÃ lichidului de ascitã susceptibil.36 Colonizarea lichidului

de ascitã este rezultatul confruntãrii dintre factorii de
Peritonita bacterianã spontanã (PBS) defineºte infecþia virulenþã ai microorganismului ºi factorii de apãrare
lichidului de ascitã întâlnitã la pacienþii cu cirozã imunã ai gazdei.37 Activitatea antimicrobianã endogenã
hepaticã, în absenþa oricãrei surse de infecþie intra- (activitatea opsoninicã) a lichidului de ascitã se
abdominalã. Infecþia este, de regulã, monobacterianã, coreleazã cu concentraþia proteinelor în ascitã.37
caracterizatã printr-o concentraþie redusã de germeni Agenþii cauzali ai PBS întâlniþi în mod comun în
(aproximativ 1 microorganism/ml).2 practicã sunt Escherichia coli (43%), Klebsiella
În practicã sunt descrise 3 variante: pneumoniae (11%) ºi specii de Streptococcus (23%).2
• peritonita bacterianã spontanã, definitã prin culturi Bacteriile anaerobe reprezintã numai în mod excepþional
pozitive din lichidul de ascitã ºi polimorfonucleare agenþi cauzali ai PBS, deoarece nu au proprietatea de a
> 250/mmc (varianta clasicã); transloca. Flora bacterianã responsabilã de infecþia
• ascita neutrociticã, definitã prin culturi microbiene spontanã a lichidului de ascitã s-a schimbat remarcabil
negative ºi polimorfonucleare > 250/mmc; în ultimii ani ca urmare a presiunii antibioticelor, utilizãrii
• bacterascita monomicrobianã non-neutrociticã, de rutinã a profilaxiei cu chinolone ºi îmbunãtãþirii
definitã prin culturi pozitive, de regulã tehnicilor de culturã.
monobacteriene ºi numãr normal de neutrofile în Deºi aproximativ 87% din pacienþii cu PBS sunt
lichidul de ascitã. simptomatici la momentul diagnosticului,38 manifestãrile
Prezenþa ascitei neutrocitice denotã, de regulã, clinice sunt adeseori subtile ºi nespecifice (dureri difuze
utilizarea unor tehnici de culturã suboptimale. În pre- abdominale, stare febrilã/subfebrilã, deteriorarea sta-
zenþa unor tehnici de culturã adecvate, ascita neutro- tusului mental, fenomene de encefalopatie hepaticã). De
citicã cu culturi negative poate avea semnificaþia rezo- aceea, paracenteza promptã în prezenþa acestor mani-
luþiei unei PBS recente sau a tratamentului antibiotic festãri clinice reprezintã modalitatea optimã de
recent. diagnostic ºi instituire precoce a tratamentului.
Episoadele de bacterascitã monomicrobianã non- Cei mai importanþi factori asociaþi cu riscul
neutrociticã asimptomatice sunt evenimente comune la dezvoltãrii PBS sunt:
pacientul cu cirozã hepaticã ºi ascitã. În mod obiºnuit, • concentraþia redusã a proteinelor în ascitã (PBS
aceste episoade de colonizare bacterianã sunt eradicate este de aproximativ 10 ori mai frecventã la
prin activitatea endogenã antibacterianã a lichidului de pacienþii cu o concentraþie a proteinelor în ascitã
ascitã. Apariþia polimorfonuclearelor în lichidul de ascitã < 1 g/dl);2
denotã eºecul mecanismelor de apãrare localã de a • hemoragia digestivã, îndeosebi varicealã (riscul
controla infecþia. De aceea, bacterascita monomicro- cumulativ al PBS este de 40%; riscul este maxim
bianã non-neutrociticã asimptomaticã este privitã ca un la 48 de ore de la debutul hemoragiei, iar
stadiu precoce al PBS. mecanismul constã în favorizarea translocãrii
Cele trei variante ale infecþiei spontane a lichidului bacteriene);
de ascitã sunt întâlnite practic în exclusivitate la pacienþii • episoadele anterioare de PBS (2/3 din pacienþii cu
cu afecþiuni hepatice cronice (cirozã hepaticã), subacute un episod de PBS dezvoltã recidiva infecþiei
(hepatita alcoolicã) sau acute (insuficienþa hepaticã spontane în decurs de 1 an).
fulminantã). PBS la pacienþii cu ascitã nonciroticã este Diagnosticul PBS este sugerat de prezenþa
excepþionalã. manifestãrilor clinice evocatoare ºi confirmat de
Aproximativ 27% din pacienþii cu cirozã hepaticã paracenteza exploratorie care relevã prezenþa a peste
spitalizaþi dezvoltã PBS.32,33 Dintre pacienþii cu culturi 250 de neutrofile/mmc ºi culturi pozitive din lichidul de
pozitive, 2/3 prezintã peritonitã bacterianã spontanã ascitã.
(culturi pozitive, polimorfonucleare > 250/mmc), iar 1/3 Deoarece prognosticul PBS depinde de instituirea
bacterascitã monomicrobianã non-neutrociticã (culturi rapidã a tratamentului, în practicã se recomandã
pozitive, polimorfonucleare < 250/mmc).34 iniþierea terapiei empirice în prezenþa ascitei neutrocitice
Succesiunea de evenimente care determinã (> 250 neutrofile/mmc), înainte ca rezultatul culturilor sã
infecþia spontanã a lichidului de ascitã constã în fie disponibil. Episoadele asimptomatice de bacterascitã
exacerbarea florei bacteriene intestinale (de regulã, monobacterianã non-neutrociticã nu necesitã tratament.
monomicrobianã),35 “translocarea” bacterianã (pasajul În cazul în care bacterascita monobacterianã non-
bacteriilor prin peretele intestinal în limfoganglionii neutrociticã se asociazã cu manifestãri clinice,
mezenterici), bacteriemia ºi colonizarea succesivã a tratamentul antibiotic este recomandat, indiferent de
850
numãrul de neutrofile în lichidul de ascitã. PBS la grupele de pacienþi cu risc crescut a condus la
Pânã la rezultatul antibiogramei, regimul tera- dezvoltarea microorganismelor rezistente la chinolone,
peutic este fundamentat pe administrarea parenteralã identificate în flora fecalã la aproximativ 50% din
de antibiotice cu spectru larg. Cefotaxim, o cefalosporinã pacienþii trataþi profilactic.44 Totodatã, în era profilaxiei cu
non-nefrotoxicã cu spectru larg din generaþia a treia, norfloxacin, spectrul bacterian al PBS s-a schimbat
acoperã aproximativ 95% din spectrul florei responsabile radical, incluzând microorganisme ca Enterococcus,
de PBS ºi reprezintã antibioticul recomandat pentru Pseudomonas sau fungi.
tratamentul empiric al PBS. Doza recomandatã este de
minimum 2g la 12 ore, în medie 2g la 8 ore, iar durata
tratamentului este de minimum 5 zile.39 Pot fi utilizate BIBLIOGRAFIE
alte cefalosporine (cefonicid, ceftizoxim, ceftriaxon,
ceftazidim) sau asocierea amoxicilinã-acid clavulanic 1. Runyon BA. Approach to the patient with ascites. In:
(augmentin), în doze standard.39 Deoarece toate aceste Yamada T, Alpers D, Wyang O, Powell CD, Silverstein F, eds. Textbook
of Gastroenterology 1995; New York: Lippincott-Raven 1995, 927-952.
antibiotice se excretã renal, dozele necesitã ajustare la
2. Hillebrand DJ, Runyon BA. Ascites and spontaneous
pacienþii cu insuficienþã renalã severã. Datoritã nefro- bacterial peritonitis. In: Friedman LS, Keeffe EB, eds. Handbook of
toxicitãþii, aminoglicozidele sunt contraindicate în liver disease. New York: Churchill Livingstone 1998, 151-166.
tratamentul PBS.2 Spectrul antibacterian poate fi 3. Martin PY, Gines P, Schrier RW. Nitric oxide as a mediator
restrâns ulterior în raport cu sensibilitatea indicatã de of hemodynamic abnormalities and sodium and water retention in
antibiogramã. cirrhosis. N Engl J Med 339:533-538, 1998.
4. Gines P, Arroyo V, Rodes J. Complications of cirrhosis:
Sterilizarea lichidului de ascitã se obþine relativ
ascites, hyponatremia, hepatorenal syndrome, and spontaneous
rapid, dupã prima/primele doze de antibiotic. Culturile bacterial peritonitis. In: Bacon BR, Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease:
din lichidul de ascitã devin negative dupã prima dozã de Diagnosis and Management. New York: Churchill Livingstone 2000,
antibiotic în 86% din cazuri.40 În cazul rãspunsului 238-250.
terapeutic, paracenteza de control efectuatã la 48 de ore 5. Runyon BA. Ascites and sponataneous bacterial
de la instituirea tratamentului, relevã culturi negative ºi o peritonitis. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH. Sleisenger &
Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia: WB
scãdere a numãrului de leucocite cu pânã la 80% din
Saunders Co 2002, 1517-1542.
valoarea iniþialã.40 Efectuarea paracentezei de control 6. Uriz J, Cardenas A, Arroyo V. Pathophysiology, diagnosis,
este indicatã, îndeosebi, în cazul pacienþilor care nu and treatment of ascites in cirrhosis. Bailliere’s Clinical
prezintã rãspuns terapeutic. Gastroenterology 14:927-943, 2000.
Profilaxia PBS este recomandatã pacienþilor cu 7. Gines P, Rodes J. Clinical disorders of renal function in
hemoragie digestivã superioarã (norfloxacin 400 mg per cirrhosis with ascites. In: Arroyo V, ed. Ascites and renal dysfunction
in liver cirrhosis. Pathogenesis, diagnosis, and treatment.
os la 12 ore, administrat timp de 7 zile începând din
Massachusetts: Blackwell science Malden 36:62, 1999.
momentul endoscopiei digestive superioare efectuate în 8. Bernardi M, Trevisani F, Gasbarrini G. The renin-
regim de urgenþã),41 pacienþilor spitalizaþi cu concen- angiotensin-aldosterone system in cirrhosis. In: Arroyo V, ed. Ascites
traþie redusã (<1g/dl) a proteinelor în lichidul de ascitã and renal dysfunction in liver cirrhosis. Pathogenesis, diagnosis, and
(norfloxacin 400 mg per os zilnic, administrat imediat treatment. Massachusetts: Blackwell Science Malden 1999, 175-197.
dupã spitalizare)41 ºi pacienþilor cu PBS în antecedente 9. Sherlock S, Dooley J. Ascites. In: Sherlock S, Dooley J,
eds. Diseases of the liver and biliary system. Oxford: Blackwell
(norfloxacin 400 mg per os zilnic).41 Regimurile alter-
Publishing 2002, 127-146.
native sunt reprezentate de ciprofloxacin, ofloxacin, 10. Lazaridis KN, Frank JW, Krowka MJ, et al. Hepatic
amoxicilinã-acid clavulanic în doze standard. Deºi a hydrothorax: pathogenesis, diagnosis, and management. Am J Med
condus la reducere dramaticã a incidenþei PBS, profila- 107:262-270, 1999.
xia cu norfloxacin nu a determinat reducerea mortalitãþii 11. Kakizaki S, Katakai K, Yoshinaga T, et al. Hepatic
pacienþilor din grupele cu risc. Pe de altã parte, costurile hydrothorax in the absence of ascites. Liver 18:216-222, 1998.
12. Strauss RM; Martin LG, Kaufman SL, et al. Transjugular
profilaxiei cu chinolone sunt substanþiale, iar efectele
intrahepatic portal systemic shunt for the management of symptomatic
adverse nu sunt neglijabile (nefritã interstiþialã, greaþã, cirrhostic hydrothorax. Am J Gastroenterol 89:1520-1527, 1994.
vãrsãturi, diaree, candidozã oralã, colitã cu Clostridium 13. Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, et al. The serum-
difficile). ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept
Supravieþuirea dupã un episod PBS este limitatã, in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med 117:215-220,
estimatã la 30-50% la 1 an ºi 25-30% la 2 ani, de aceea, 1992.
14. Runyon BA. Care of patients with ascites. N Engl J Med
pacienþii cu un episod PBS sunt consideraþi candidaþi
330:337-342, 1994.
potenþiali pentru transplantul hepatic.42,43 15. C.Gheorghe, L. S Costache-Combei, G. Aposteanu, et al.
Utilizarea de rutinã a chinolonelor pentru profilaxia Bacillary peritonitis - Report of three cases. Rom J Gastroenterol
851
2:105-110, 1993. explains the pathogenesis of spontaneous bacterial peritonitis. J

16. Runyon BA, Hoefs JC, Morgan TR. Ascitic fluid analysis Hepatol 21:792-796, 1994.
in malignancy-related ascitis. Hepatology 8:1104-1110, 1988. 37. Runyon BA. Patients with deficient ascitic fluid opsoninic
17. Such J, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis. activity are predisposed to spontaneous bacterial peritonitis.
Clin Infect Dis 27:669-675, 1998. Hepatology 8:623-629, 1988.
18. Davis TE, Fuller DD. Direct identification of bacterial 38. Runyon BA. Monomicrobial nonneutrocitic bacterascites:
isolates in blood cultures using a DNA probe. J Clin Microbiol A variant of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 12:710-716,
29:2193-2199, 1991. 1990.
19. Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis associated 39. Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M, et al. for the
with cardiac ascites. Am J Gastroenterol 79:796-804, 1984. International Ascites Club. Diagnosis, treatment and prophylaxis of
20. Kurtz RC, Bronzo RL. Does spontaneous bacterial spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. J Hepatol
peritonitis occur in malignant ascites? Am J Gastroenterol 77:146-155, 32:142-153, 2000.
1982. 40. Akriviadis EA, Runyon BA. The value of an algorithm in
21. Wolfe GM, Runyon BA. Spontaneous Salmonella differentiating spontaneous from secondary bacterial peritonitis.
infection of high protein non-cirrhotic ascites. J Clin Gastroenterol Gastroenterology 98 127-133, 1990.
12:430-435, 1990. 41. Guarner C, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis:
22. Arroyo V, Jimenez V. Clinical need for antidiuretic pathogenesis, diagnosis. Gastroenterology 3:311-328, 1995.
hormone anatgonists in cirrhosis. Hepatology 37:13-15, 2003. 42. Altman C, Grange JD, Amiot X, et al. Survival after the
23. Wong F, Blei AT, Blendis LM, et al for the The North first episode of spontaneous bacterial peritonitis. Prognosis of potential
American VPA-985 Study Group. A vasopressin receptor antagonist candidates for orthotopic liver transplantation. J Gastroenterol Hepatol
(VPA-985) improves serum sodium concentration in patients with 10:47-50, 1995.
hyponatremia: A multicenter, randomized, placebo controlled trial. 43. Bac DJ. Spontaneous bacterial peritonitis: an indication for
Hepatology 37:182-191, 2003. liver transplantation ? Scand J Gastroenterol 218 (Suppl):38-42, 1996.
24. Stanley MM, Ochi S, Lee KK, et al. Peritoneovenous 44. Dupeyron C, Mangeney N, Sedrati L, et al. Rapid
shunting as compared with medical treatment in patients with alcoholic emergenceof quinolone resistance in cirrhotic patients treated with
cirrhosis and massive ascites. N Engl J Med 321:1632-1638, 1991. norfloxacin to prevent spontaneous bacterial peritonitis. Antimicrob
25. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. Definition and Agents Chemother 38:340-344, 1994.
diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in
26. Pokros PJ, Reynolds TB. Rapid diuresis in patients with
ascites from chronic liver disease: the importance of peripheral edema.
Gastroenterology 90:1827-1835, 1986.
27. Angeli P, Gatta A. Medical treatment of ascites in
cirrhosis. In: Arroyo V, Gines P, Rodes J. Schrier RW, eds. Ascites and
renal dysfunction in liver disease. Malden: Blackwell Science 1999,
442-462.
28. Perez-Ayuso RM, Arroyo V, Planas R, et al. Randomized
comparative study of efficacy of furosemide vs. spironolactone in
nonazotemic pacients with ascites. Gastroenterology 84:961-965, 1983.
29. Hay EJ. Management of cirrhosis. Proceding of the 3rd
Biennial Mayo Course: Gastroenterology & Hepatology. 2003, 3-7
February, Grand Bahamas: 97-110, 2003.
30. Rossle M, Ochs A, Gullberg V, et al. A comparison of
paracentesis and the intrahepatic portosystemic shunt procedure in
patients with ascites. N Engl J Med 2000; 342, 1701-1707.
31. Bories P, Garcia-Compean D, Michel H, et al. The
treatment of refractory ascites by the LeVeent shunt: A multicenter
controlled trial. J Hepatol 3:212-217, 1986.
32. Such J, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis.
Clin Infect Dis 27:669-675, 1998.
33. Runyon BA. Low-protein-concentration ascitic fluid is
predisposed to spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology
91:1343-1350, 1986.
34. Runyon BA. Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites:
A variant of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 12:710-717,
1990.
35. Guarner C, Runyon BA, Young S, et al. Intestinal bacterial
overgrowth and bacterial translocation in an experimental model of
cirrhosis in rats. J Hepatol 26:1372-1379, 1997.
36. Runyon BA, Squier SU, Borzio M. Translocation of gut
bacteria in rats with cirrhosis to mesenteric lymph nodes partially
852
CAPITOLUL
Cap.34 ENCEFALOPATIA HEPATICÃ
34
ENCEFALOPATIA HEPATICÃ
1. DEFINIÞIE ªI CLASIFICARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .855

2. FIZIOPATOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .855
3. DIAGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .856
4. TRATAMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .858
4.1. Mãsuri suportive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .858
4.2. Managementul nutriþional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .858
4.3. Identificarea ºi îndepãrtarea factorilor precipitanþi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .859
4.4. Reducerea producerii de amoniu la nivel intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .859
4.4.1. Mãsurile de clearance colonic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .859
4.4.2. Dizaharidele non-absorbabile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .859
4.4.3. Antibioticele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .860
4.4.4. Alte terapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .860
4.5. Medicamente care afecteazã neurotransmisia cerebralã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .860
4.6. Evaluarea ºi intervenþia asupra circulaþiei porto-sistemice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .860
4.7. EH minimalã sau subclinicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .860
4.8. Evaluarea necesitãþii terapiei îndelungate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .860
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .861
ABREVIERI
EH = encefalopatia hepaticã
RLO = radicali liberi de oxigen
NO = oxid nitric
GABA = acid gama-aminobutiric
AAR = aminoacizi ramificaþi (alifatici)
AAA = aminoacizi aromatici
TIPS = ºunt porto-sistemic intrahepatic transjugular
1. DEFINIÞIE ªI CLASIFICARE nanþa magneticã nuclearã (RMN) ºi testele psihometri-

ce,4 în cazul pacienþilor cu ºunturi porto-sistemice
Encefalopatia hepaticã (EH) defineºte o constelaþie de congenitale, fãrã disfuncþie hepatocelularã, sunt subtile
modificãri neuro-psihice apãrute la pacienþii cu insufi- ºi lipsite de consecinþe clinice.
cienþã hepaticã semnificativã ºi ºunturi porto-sistemice
extinse. EH este întâlnitã la 50-70% din pacienþii cu B. Rolul patogenetic al factorilor circulanþi
cirozã hepaticã, dacã includem în definiþie ºi EH Amoniul reprezintã factorul cheie în patogeneza EH5, iar
subclinicã (demonstrabilã numai prin teste psiho- astrocitul este þinta majorã a neurotoxicitãþii amoniului la
metrice). nivel cerebral.6 Recent, s-a demonstrat cã mecanismul
EH poate fi întâlnitã sub forma a trei scenarii neurotoxicitãþii amoniului în EH (manifestatã prin reduce-
clinice:1 rea stocului energetic cerebral, alterarea neurotransmisi-
• EH acutã (definitã prin alterarea statusului mental ei, modificãri electrofiziologice, excitotoxicitatea glutamat-
în asociere cu insuficienþa hepaticã acutã) indusã) se coreleazã cu stresul oxidativ ºi nitrozativ indus
• EH cronicã recidivantã sau persistentã (definitã de acesta la nivelul astrocitelor. Amoniul genereazã radi-
prin manifestãri clinice evocatoare la pacienþi cu cali liberi de oxigen (RLO) (creºte producþia de superoxid,
cirozã hepaticã) inhibã activitatea sistemelor enzimatice cu rol de
• EH subclinicã sau minimalã (definitã prin scavenger: glutation-peroxidaza, superoxid dismutaza,
modificãri minime în statusul mental asociate catalaza) ºi oxid nitric (NO) – nitro-radicali (stimuleazã
cirozei hepatice). activitatea ºi expresia genei NO-sintetazei) ce induc
alterarea permeabilitãþii mitocondriale ºi disfuncþia
mitocondrialã.7
2. FIZIOPATOLOGIE Concentaþia sericã crescutã a amoniului este
întâlnitã la aproximativ 90% din pacienþii cu EH;8 ea nu
Patogeneza EH este complexã ºi multifactorialã. Urmã- se coreleazã cu gradul EH.8 De asemenea, a fost
toarele ipoteze specifice sunt incriminate în patogeneza demonstrat un nivel crescut de amoniu în þesutul
EH:2 cerebral. Hiperamoniemia determinã inhibiþia neuro-
• neurotoxicitatea directã a amoniului transmisiei excitatorii prin mecanism direct, acþionând la
• ipoteza sinergismului neurotoxinelor nivelul membranei neuronale post-sinaptice ºi indirect,
• dezechilibrul aminoacizilor alifatici/aromatici ºi prin depleþia de glutamat (important mediator excitator).9
sinteza de falºi neurotransmiþãtori În insuficienþa hepaticã acutã/fulminantã, nivelul
• alterarea metabolismului cerebral al triptofanului mai mare de 200 µg/dl al amoniului reprezintã un factor
ºi rolul serotoninei predictiv pentru apariþia herniei cerebrale.10 În ciroza
• activarea receptorilor acidului gama-aminobutiric hepaticã, relaþia dintre valoarea amoniului ºi evenimentele
(GABA) cerebrale este mai puþin importantã deoarece pasajul
• rolul substanþelor endogene (benzodiazepine, amoniului la nivel cerebral este influenþat de permea-
opioizi) bilitatea barierei hemato-encefalice.11
• rolul depozitelor cerebrale de mangan (îndeosebi Numeroºi alþi factori ºi neurotoxine derivate de la
la nivelul ganglionilor bazali) nivel intestinal potenþeazã acþiunea amoniului: hipo-
Trei concepte fiziopatologice necesitã a fi discutate:3 natremia, alcaloza, hipoxia, mercaptani, fenoli, acid
octanoic, acizi graºi cu lanþ scurt, triptofanul, benzo-
A. Asocierea dintre ºunturile porto-sistemice ºi diazepinele endogene. Emisã cu aproximativ trei decade
insuficienþa hepatocelularã în urmã, ipoteza sinergismului neurotoxinelor12 rãmâne
EH rezultã din combinaþia dintre insuficienþa/disfuncþia în actualitate, fiind focalizatã actualmente asupra
hepatocelularã ºi prezenþa ºunturilor porto-sistemice. neurotoxicitãþii benzodiazepinelor endogene/transmisiei
Insuficienþa hepatocelularã “purã”, fãrã modificãri circu- GABA-ergice ºi metaboliþilor triptofanului (serotonina) în
latorii, este neobiºnuitã în patogeneza EH; în acest sens combinaþie cu amoniul.
putem considera pasajul sângelui port prin ficatul În concluzie, cele mai importante neurotoxine
necrotic din insuficienþa hepaticã acutã ca un ºunt porto- incriminate în fiziopatologia EH sunt amoniul ºi
sistemic complet. Mai mult, anomaliile din microcirculaþia substanþele endogene care acþioneazã sinergic la nivelul
hepaticã în ciroza hepaticã determinã apariþia unor receptorilor GABA-benzodiazepinici cerebrali, activând
ºunturi funcþionale porto-sistemice intrahepatice.4 Pe de transmisia GABA-ergicã.13
altã parte, modificãrile neurologice detectate de rezo-
855
34 Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - ENCEFALOPATIA HEPATICÃ
C. Conceptul modificãrilor histopatologice la nivelul 3. DIAGNOSTIC

SNC
EH este o disfuncþie cerebralã metabolicã reversibilã. Diagnosticul EH este un diagnostic clinic, fundamentat
Studiile de neuropatologie nu au evidenþiat dege- pe evidenþierea unei constelaþii de manifestãri neuropsi-
nerarea/distrucþia neuronalã la pacienþii cu EH. hice, flapping tremorului (asterixis) ºi foetorului hepatic
Definirea EH ca o “gliopatie”, subliniazã rolul la un pacient cu afecþiune hepaticã cronicã severã.
central al astrocitului în patogeneza EH.14 Anomaliile Urmãtoarele patru elemente sunt esenþiale pentru
astrocitare sunt întâlnite atât în encefalopatia acutã, cât diagnosticul EH.1,3
ºi în cea cronicã.
În insuficienþa hepaticã acutã/fulminantã, baloni- 1. Diagnosticul EH este un diagnostic de excludere
zarea astrocitului reprezintã cel mai important feno- Spectrul larg de manifestãri neuropsihice întâlnite în EH
men.15,16 În ciroza hepaticã, astrocitul prezintã modificãri pot caracteriza variate alte afecþiuni metabolice, infecþioa-
tip II Alzheimer caracterizate prin balonizarea nucleului se, vasculare sau tumorale intracraniene (Tabelul 1)18, de
cu cromatina dispusã periferic. Acumularea glutaminei, aceea manifestãrile clinice, deºi evocatoare, sunt
principalul produs de detoxifiere a amoniului, este res- considerate nespecifice ºi insuficiente pentru diagnostic.
ponsabilã de modificãrile astrocitare ºi coincide cu acti- Existenþa unei afecþiuni hepatice acute sau
vitatea crescutã a glutamin-sintetazei. O serie de factori cronice în antecedente, prezenþa unor factori precipitanþi
ca citokine, hiponatremia, benzodiazepinele acþioneazã sau a unor episoade anterioare documentate de EH pot
sinergic cu amoniul în geneza modificãrilor astrocitare.17 constitui elemente importante pentru diagnostic. Detec-
Teoria actualã cu privire la rolul astrocitului în þia flapping tremorului, foetorului hepatic sau a semnelor
patogeneza EH este fundamentatã asupra interacþiunii extrapiramidale poate reprezenta un element important
dintre astrocite ºi celelalte elemente celulare cerebra- pentru diagnostic, deºi toate aceste manifestãri sunt
le.5,13 În cazul neuronilor, anomaliile neurotransmisiei nespecifice. Flapping tremorul sau asterixis poate fi
glutamat-ergice ºi GABA-ergice se coreleazã cu modifi- întâlnit la pacienþii cu uremie, hipercapnie, intoxicaþie cu
cãrile funcþiei de transport ºi receptorilor astrocitari. În fenitoinã, hipomagneziemie. Pe de altã parte, absenþa
cazul vaselor sanguine, creºterea fluxului sanguin cere- acestor manifestãri nu exclude diagnosticul de EH.
bral observatã la pacienþii cu insuficienþã hepaticã acu- Excluderea altor cauze responsabile de alterarea
tã/fulminantã ºi edem cerebral este consecinþa conexiu- statusului mental se poate realiza printr-o serie de
nilor dintre astrocite, neuroni ºi celulele endoteliale.3 investigaþii specifice: analiza automatã a electro-
Tabelul 1 Diagnosticul diferenþial al EH. Dupã Riordan SM, 199718
856
encefalogramei,19 explorãri imagistice cerebrale (tomo- • pentru aprecierea prognosticului (valori > 200 g/dl
grafie computerizatã, RMN) (îndeosebi pentru pacienþii reprezintã un factor predictiv pentru apariþia
aflaþi în comã)20,21 ºi puncþia lichidului cefalo-rahidian herniei cerebrale la pacienþii cu insuficienþã
(îndeosebi la pacienþii care prezintã febrã, leucocitozã sau hepaticã fulminantã).10
semne de iritaþie meningealã) (Tabelul 1). Amoniemia trebuie determinatã imediat (pentru a
evita valori fals crescute în cazul probelor care nu sunt
2. Identificarea factorilor precipitanþi corect refrigerate), într-un laborator performant (pentru a
Factorii precipitanþi pot contribui la alterarea statusului evita erorile de interpretare). Determinarea amoniului în
mental ºi pot influenþa decizia terapeuticã, îndeosebi în sângele arterial este superioarã determinãrii venoase,
ceea ce priveºte transplantul hepatic. Ei trebuie iden- îndeosebi în insuficienþa hepaticã acutã/fulminantã.
tificaþi ºi, în mãsura posibilitãþilor, eliminaþi. Cei mai Corelaþia dintre concentraþia amoniului seric ºi statusul
importanþi factori precipitanþi ai EH sunt: mental este îmbunãtãþitã prin ajustarea valorilor acestuia
• infecþiile,22 îndeosebi peritonita bacterianã spon- în raport cu pH-ul.23
tanã,
• hemoragia digestivã, îndeosebi varicealã, 4. Stadializarea EH
• utilizarea medicamentelor psihoactive, îndeosebi EH poate fi subclinicã sau clinic manifestã. EH clinic
narcotice ºi benzodiazepine, manifestã este diagnosticatã în prezenþa a minimum
• excesul de proteine în dietã, îndeosebi al douã manifestãri clinice dintre urmãtoarele: inversarea
proteinelor de origine animalã, ritmului veghe-somn, dificultãþi de calcul, afectarea
• constipaþia, memoriei secundare, bradilalie sau una dintre anomaliile
• disfuncþia renalã ºi anomaliile electrolitice, îndeo- de mai sus asociatã cu flapping tremor.24
sebi uremia (ureea este scindatã în amoniu la ni- EH este o afecþiune metabolicã reversibilã. Totuºi,
vel intestinal), hipopotasemia (faciliteazã pasajul unii pacienþi cu EH dezvoltã o condiþie progresivã,
amoniului prin bariera hemato-encefalicã), deshi- debilitantã, caracterizatã prin demenþã, paraparezã spas-
dratarea, ticã, miºcãri extrapiramidale ºi degenerare cerebeloasã,
• injuria hepaticã supraadãugatã (apariþia unei asociatã cu anomalii structurale la nivelul SNC.18
suprainfecþii virale, un episod de hepatitã Douã sisteme de stadializare ºi clasificare sunt
etanolicã, dezvoltarea trombozei de venã portã). larg rãspândite în practicã pentru stadializarea
pacienþilor cu EH manifestã clinic: stadializarea West
3. Teste de laborator. Determinarea amoniului seric. Haven ºi scala Glasgow.
Teste psihometrice
Nici un test de laborator nu poate confirma diagnosticul Criteriile West Haven de alterare a statusului mental
EH. în EH25
Concentraþia sericã a amoniului variazã amplu la Stadiul 0. Absenþa modificãrilor detectabile de
pacienþii cu cirozã hepaticã ºi nu se coreleazã cu gradul personalitate sau comportament, absenþa flapping
EH. Determinarea valorilor amoniului seric este utilã în tremorului
câteva situaþii: Stadiul 1. Modificãri ale atenþiei - scurtarea
• atunci când diagnosticul EH este incert (în perioadei de atenþie; dificultãþi de calcul (adunare,
absenþa semnelor sugestive pentru o afecþiune scãdere); modificãri ale somnului; insomnie, somnolenþã
hepaticã sau atunci când sunt suspicionate alte sau inversarea ritmului veghe-somn; modificãri afective;
cauze responsabile de alterarea statusului euforie sau depresie (mai frecvent depresie); flapping
mental); tremor posibil prezent (provocat sau spontan)
• urmãrirea pacienþilor cu EH (determinãrile succe- Stadiul 2. Letargie sau apatie; dezorientare;
sive ale amoniului seric nu pot înlocui, din punct comportament inadecvat; dificultãþi de vorbire (voce
de vedere prognostic-evolutiv, evaluarea sacadatã, monotonã, rãspunsuri monosilabice); flapping
periodicã a statusului mental al pacientului); în tremor spontan, evident
acest scop, utilizarea testelor psihometrice (testul Stadiul 3. Dezorientare; comportament bizar,
conexiunii numerelor, testul simbolului degetelor inadecvat; semi-stupoare sau stupoare, flapping tremor
etc.) în variante simple sau complexe este în general absent (dispariþia flapping tremorului)
superioarã atât pentru urmãrire, cât ºi pentru Stadiul 4. Comã
diagnosticul EH subclinice determinãrii amoniului
seric;
857
Tabelul 2 Scala Glasgow pentru comã
Evaluarea stãrii de conºtienþã prin intermediul scalei 4.2. Managementul nutriþional

Glasgow
Deºi scala Glasgow pentru comã (Tabelul 2) nu a fost În perioada statusului mental alterat se impune
riguros evaluatã în cazul pacienþilor cu EH, larga ei asigurarea unei nutriþii adecvate. Restricþia proteinelor
rãspândire în cazul pacienþilor cu encefalopatii meta- din dietã, urmatã de reintroducerea ºi creºterea
bolice sau structurale justificã utilizarea acesteia ºi în progresivã a acestora, a fost consideratã mult timp
cazul pacienþilor cu afecþiuni hepatice acute sau cronice principiul terapeutic major în EH. Prevalenþa crescutã a
severe. Scorul cel mai favorabil este 15, iar scorul cel malnutriþiei ºi necesarul proteic crescut în cazul
mai defavorabil este 3; scorul sub 12 denotã EH severã. pacienþilor cu cirozã hepaticã decompensatã (1,2-1,5 g
proteine/kg corp/zi) fac ca aceastã atitudine sã fie privitã
cu o rezervã din ce în ce mai mare. Mai mult, s-a
4. TRATAMENT constatat cã pacienþii cu EH tolereazã relativ bine
regimurile hiperproteice dacã sursa acestora este
Tratamentul EH cuprinde urmãtoarele mãsuri, de regulã îndeosebi vegetalã ºi din lactate. Restricþia completã a
complementare: proteinelor din dietã este actualmente contraindicatã în
cazul pacienþilor cu EH. Grupul de Consens ESPEN
recomandã un aport energetic non-proteic de
4.1. Mãsuri suportive 25-30 kcal/kg corp/24h ºi un aport proteic zilnic de
1,0-1,5 g/kg corp,26 provenind îndeosebi din sursa
Mãsurile suportive includ mãsurile standard de îngrijire vegetala sau din preparate lactate.27 În situaþii rare, la
ale pacienþilor spitalizaþi ºi mãsuri speciale. Mãsurile pacienþii cu intoleranþã proteicã severã, restricþia
speciale sunt variate ºi pot interesa variate segmente tranzitorie de 0,5 g proteine/kg corp/zi poate fi necesarã.
ale personalului medical. Deoarece statusul mental al La aceºti pacienþi, aportul suplimentar de azot trebuie
acestor pacienþi se poate modifica rapid, sunt asigurat prin administrare de soluþii de aminoacizi.27
dezorientaþi ºi au frecvent un comportament inadecvat, Asigurarea unei balanþe azotate pozitive are un efect
mãsurile speciale vizeazã adeseori protejarea pacien- benefic nu numai asupra statusului nutriþional ºi
tului însuºi sau a persoanelor din jur de reacþii agresive, prognosticului cirozei hepatice ci ºi asupra EH însuºi,
cauzatoare de vãtãmãri corporale. În stadiile avansate stimulând regenerarea hepaticã ºi capacitatea de
se impune intubarea oro-trahealã a pacienþilor.1 detoxifiere muscularã a amoniului.
În concluzie, mãsurile suportive se impun în toate Asigurarea unui aport protein-caloric adecvat în
stadiile EH. Ele variazã în raport cu severitatea EH ºi cazul pacienþilor cu EH este dificilã datoritã nume-
factori individuali, necesitând o ajustare individualã ºi roaselor restricþii alimentare ce fac dieta organoleptic
permanentã. indezirabilã, precum ºi datoritã modificãrilor neuro-
psihice ce caracterizeazã aceastã complicaþie. Utilizarea
energiei ºi economia de azot sunt optim asigurate prin 6-
7 mese reduse cantitativ în timpul zilei ºi o gustare
constituitã din hidrocarbonate complexe seara târziu,
astfel încât intervalele interdigestive mai mari de 6 ore
sã fie evitate, iar aportul proteinelor sã fie uniform
distribuit în cursul zilei.28
858
Toleranþa la proteinele din dietã variazã în raport 4.3. Identificarea ºi îndepãrtarea factorilor
cu sursa. Proteinele din lapte ºi lactate sunt mai bine precipitanþi
tolerate decât proteinele din carne ºi surse mixte, iar
proteinele vegetale sunt mai bine tolerate decât Identificarea ºi eliminarea promptã a factorilor preci-
proteinele animale.29 Toleranþa crescutã la proteinele pitanþi este esenþialã pentru prognosticul pacienþilor cu
vegetale din dietã reflectã conþinutul crescut de fibre EH. Majoritatea pacienþilor cu EH acutã sau cronicã
alimentare ºi efectul acestora pe funcþia colonicã prezintã unul sau mai mulþi factori precipitanþi. EH
(reducerea timpului de tranzit intestinal, scãderea pH- “spontanã” (în care nu se identificã factori precipitanþi),
ului intraluminal, inhibiþia florei bacteriene amoniogene, este întâlnitã fie în asociere cu insuficienþa hepaticã
creºterea excreþiei fecale de amoniu). Concentraþia severã, fie în prezenþa unor colaterale porto-sistemice
plasmaticã de argininã ºi citrulinã este mai mare la importante ºi are un prognostic nefavorabil.
pacienþii care consumã proteine vegetale, facilitând
excreþia amoniului prin intermediul ciclului Krebs-
Henseleit.30 4.4. Reducerea producerii de amoniu la nivel
Acceptabilitatea ºi toleranþa pacienþilor cu cirozã intestinal
hepaticã ºi EH la proteinele vegetale din dietã este
variabilã. În þãrile industrializate, în care consumul de Mãsurile destinate diminuãrii producerii de amoniu la
proteine vegetale este limitat, dietele care conþin peste nivel intestinal sunt esenþiale pentru succesul terapeutic.
50 g proteine vegetale sunt greu tolerate, determinând Acestea includ mãsurile de clearence colonic, dizahari-
meteorism, flatulenþã, diaree ºi saþietate precoce. În dele non-absorbabile, antibioticele ce inhibã flora
regiunile în curs de dezvoltare, unde dieta conþine o amonio-generatoare ºi alte terapii.
cantitate apreciabilã de fibre alimentare, aceste diete
sunt mult mai uºor acceptate ºi tolerate. În general, 4.4.1. Mãsurile de clearance colonic
fiecare pacient trebuie încurajat sã consume procentul Deoarece toxinele implicate în etiopatogenia EH iau
maxim de proteine vegetale pe care îl tolereazã; naºtere în intestin, clearence-ul colonic reprezintã o
deoarece vegetalele au conþinut intrinsec ºi modest de mãsurã terapeuticã esenþialã. EH însãºi determinã
sare, dieta conþinând 30-40 g proteine vegetale pe zi încetinirea timpului de tranzit intestinal, favorizând
este relativ uºor acceptatã.31 absorbþia compuºilor toxici. Clearence-ul colonic reduce
Zincul, un cofactor al ciclului ureogenetic, este, de încãrcãtura bacterianã colonicã, concentraþia luminalã ºi
regulã, deficitar la pacienþii cu cirozã hepaticã, îndeosebi sanguinã a amoniului. Variate laxative sunt utilizate în
dacã aceºtia sunt malnutriþi. Suplimentele orale de zinc acest scop, dar dizaharidele non-absorbabile (lactuloza)
sunt recomandate pacienþilor cu deficit documentat.30 sunt preferate deoarece au un efect intrinsec adiþional
În concluzie, în EH acutã, proteinele din dietã pot care potenþeazã eliminarea ºi reduce formarea
fi excluse în primele 24 de ore, balanþa azotatã fiind compuºilor azotaþi.
asiguratã prin suplimente parenterale (aminoacizi cu Clismele evacuatorii sunt indicate în cazul
catenã ramificatã). În EH cronicã, se recomandã o dietã pacienþilor cu alterarea severã a stãrii de conºtienþã;
hipercaloricã ºi hiperproteicã, cu substituþia proteinelor sunt preferate clismele care utilizeazã preparate ce
animale prin proteine provenind din surse vegetale ºi din acidifiazã mediul luminal (acid acetic, lactulozã etc.). O
produse lactate ºi aportul uniform al acestora sub forma alternativã de clearence colonic este reprezentatã de
a 4-7 prânzuri reduse cantitativ în 24 de ore. irigarea intestinului cu soluþie izotonã de manitol 1 g/kg
Creºterea toleranþei proteice se poate realiza prin corp, recomandatã în cazul pacienþilor cu hemoragie
asocierea mãsurilor dietetice cu alte intervenþii tera- digestivã ºi EH.1
peutice, ca, de exemplu, administrarea de dizaharide
non-absorbabile (lactuloza). Formulele orale conþinând 4.4.2. Dizaharidele non-absorbabile
aminoacizi ramificaþi pot reprezenta o alternativã în Dizaharidele non-absorbabile (lactuloza) sunt conside-
cazul pacienþilor cu EH cronicã ºi intoleranþã proteicã rate prima linie de tratament în EH.1,3 Lactuloza (galac-
severã. Acetatul de zinc se recomandã în cazul paci- tozid-fructoza) nu este metabolizatã la nivel intestinal
enþilor cu deficit documentat în dozã de 220 mg x 2/zi. deoarece intestinul uman nu conþine dizaharidaza
specificã. Ea ajunge intactã în colon unde bacteriile
colonice o degradeazã cu producere de acid acetic ºi
acid lactic. Acidifierea mediului intestinal inhibã pasajul
amoniului în circulaþia portã ºi determinã un efect
859
catarctic. Gustul excesiv de dulce, flatulenþa ºi crampele 4.5. Medicamente care afecteazã neurotransmisia
abdominale reprezintã cele mai frecvente efecte adverse cerebralã
ale lactulozei. La apariþia diareei, administrarea trebuie
întreruptã ºi reluatã cu doze reduse. Flumazenilul ºi bromocriptina pot avea un rol terapeutic
În EH acutã, lactuloza se administreazã pe sondã în cazuri selecþionate. Creºterea tonusului GABA-ergic
nazo-gastricã 45 ml, cu repetarea administrãrii la fiecare contribuie la apariþia EH. Nivelul crescut al “benzodia-
orã pânã la apriþia scaunelor. Apoi doza se ajusteazã zepinelor endogene“ la pacienþii cu EH a fost postulat a
astfel încât sã se asigure 2-4 scaune moi pe zi (în exercita efecte neuroinhibitorii prin intermediul recep-
general 15-45 ml la fiecare 8-12 h).1 Administrarea torului GABA. Aceste efecte sunt contracarate prin
lactulozei sub formã de clisme (300 ml la un litru de apã) administrarea de flumazenil în bolus de 1 mg i.v. Singura
reþinute aproximativ 1 h, în poziþie Trendelenburg (pentru indicaþie formalã pentru administrarea de flumazenil se
a facilita distribuþia pânã la nivelul colonului drept), este referã la pacienþii cu EH prin administrare de benzo-
recomandatã pacienþilor cu alterarea severã a stãrii de diazepine.1 Bromocriptina în dozã de 30 mg per os de
conºtienþã sau pacienþilor care gãsesc preparatul douã ori pe zi este indicatã pentru tratamentul EH
administrat per os indezirabil datoritã gustului sãu dulce. cronice la pacienþii care nu rãspund la tratamentul de
Lactilolul este mult mai gustos ºi mai uºor acceptat ºi primã linie (lactuloza).
poate reprezenta o alternativã terapeuticã atunci când
este disponibil. La pacienþii lactazo-deficienþi, lactoza
poate reprezenta o alternativã terapeuticã. În EH cronicã 4.6. Evaluarea ºi intervenþia asupra circulaþiei
se recomandã administrarea cronicã de lactulozã per os porto-sistemice
în doze individualizate pentru a produce 2-4 scaune moi
pe zi.13 În cazul pacienþilor cu episoade repetate de EH care nu
prezintã factori precipitanþi, se recomandã cãutarea asi-
4.4.3. Antibioticele duã a ºunturilor spontane porto-sistemice (splenorenale,
Antibioticele reprezintã o alternativã terapeuticã la gastrorenale) de calibru crescut. Vizualizarea acestora
dizaharidele non-absorbabile pentru tratamentul EH se realizeazã prin examene imagistice (ecografie
acute ºi cronice. EH este amelioratã prin administrarea Doppler, computer tomografie, angiografie, angioRMN).
de neomicinã (clasic) sau metronidazol (alternativ). Ocluzia acestor ºunturi se poate realiza prin tehnici
Efectele antibioticelor sunt atribuite inhibiþiei florei radiologice intervenþionale dar este grevatã de o ratã
bacteriene colonice. O serie de efecte adverse greveazã crescutã de hemoragii digestive.
administrarea antibioticelor pe termen lung. Adminis-
trarea cronicã de neomicinã se asociazã cu ototoxicitate
ºi sindrom de malabsorbþie prin leziuni enterocitare ºi 4.7. EH minimalã sau subclinicã
inhibiþia activitãþii glutaminazei de la nivelul vililor
intestinali;3 suprainfecþia stafilococicã poate reprezenta Cele mai frecvente modificãri neuropsihologice în aceste
o problemã. Administrarea cronicã de metronidazol se cazuri intereseazã aptitudinile (abilitãþile) motorii,
asociazã cu neurotoxicitate. capacitatea de atenþie ºi concentrare, viteza de reacþie.
În EH acutã, neomicina se recomandã în dozã de De regulã, subiecþii afectaþi compenseazã cu succes
3-6 g pe zi timp de 1-2 sãptãmâni.1 În EH cronicã, aceste deficienþe în activitatea zilnicã, exceptând
neomicina se administreazã în dozã de 1-2 g pe zi cu situaþiile în care desfãºoarã activitãþi care solicitã major
monitorizarea funcþiei auditive ºi renale.1 În cazurile aceste funcþii (ºoferi, dispeceri etc.).
severe, antibioticele pot fi asociate cu lactuloza. Tratamentul trebuie instituit numai în cazuri
Metronidazolul se recomandã în dozã de 250 mg de selecþionate. El cuprinde manipulãri dietetice ºi
douã ori pe zi. administrarea de lactulozã.1,3
4.4.4. Alte terapii

Utilizarea ornitin aspartatului, disponibil în formule orale 4.8. Evaluarea necesitãþii terapiei îndelungate
ºi parenterale, reprezintã o alternativã terapeuticã.
Preparatul oferã substrat pentru ciclul ureogenetic Datoritã persistenþei condiþiilor generatoare, pacienþii cu
(ornitina), precum ºi pentru sinteza glutamatului cirozã hepaticã asociazã riscul episoadelor recidivante
(aspartatul). de EH.
Urmãtoarele situaþii necesitã atenþie dupã trata-
860
mentul eficient al unui episod de EH: mercaptans and ammonia and fatty acids in the production of coma: A
• Controlul factorilor potenþiali precipitanþi (comba- possible role for mercaptans in the pathogenesis of hepatic coma. J
Lab Clin Med 83:16-28, 1974.
terea constipaþiei, abuzului de proteine animale în
13. Hay EJ. Management of cirrhosis. Proceding of the 3rd
dietã, utilizãrii intempestive a diureticelor, admi- Biennial Mayo Course: Gastroenterology & Hepatology. 2003, 3-7
nistrãrii de medicamente psihotrope, profilaxia February, Grand Bahamas: 97-110, 2003.
sângerãrii variceale ºi a peritonitei bacteriene 14. Norenberg MD. Astrocytic-ammonia interactions in
spontane, atunci când acestea sunt indicate). hepatic encephalopathy. Sem Liver Dis 16:245-253, 1996.
• Un risc major de recidivã a EH este întâlnit la 15. Traber PG, Dal Canto M, Ganger DR, et al. Electron
microscopic evaluation of brain edema in rabbits with galactosamine-
pacienþii cu aºa numita “EH spontanã” (apãrutã în
induced fulminant hepatic failure: ultrastructure and integrity of the
afara unor factori precipitanþi): pacienþi cu disfunc- blood brain barrier. Hepatology 7:1272-1277, 1987.
þie hepaticã severã (clasa Child B sau C), ºunturi 16. Kato M, Hughes RD, Keays RT, et al. Electron
porto-sistemice spontane extinse sau TIPS. microscopic study of brain capillaries in cerebral edema from fulminant
• Evaluarea indicaþiei de transplant hepatic. Dezvol- hepatic failure. Hepatology 15:1060-1066, 1992.
tarea unui episod de EH reprezintã un factor de 17. Hunssinger D, Kircheis G, Fischer R, et al. Hepatic
encephalopathy in chronic liver disease: a clinical manifestation of
prognostic nefavorabil, asociat cu o supravieþuire
astrocyte swelling and low-grade cerebral edema. J Hepatol
de 40% la 1 an.3,13 El reprezintã un criteriu de 32:1035-1038, 2000.
evaluare în vederea includerii pe lista de aºtep- 18. Riordan SM, Williams R. Treatment of hepatic
tare pentru transplantul hepatic. encephalopathy. N Engl J Med 337:473-479, 1997.
19. van den Rijt CC, Schalm SW, De Groot GH, et al.
Objective measurement of hepatic encephalopathy by means of
automated EEG analysis. Electroencephalography and Clin
BIBLIOGRAFIE
Neurophysiol 57:423-426, 1984.
20. Spahr L, Butterworth RF, Fontaine S, et al. Increased
1. Andreas Blei, Juan Cordoba, for the Practice Parameters
blood manganese in cirrhostic patients: relationship to pallidal
Committee of the American College of Gastroenterology. Hepatic
magnetic resonance signal hyperintensity and neurological symptoms.
Encephalopathy (Practice Guidelines). Am J Gastroenterol
Hepatology 24:1116-1120, 1996.
96:1968-1976, 2001.
21. Wijdicks EF, Plevak DJ, Rakela J, et al. Clinical and
2. Mullen KD. Hepatic encephalopathy. In: Friedman LS,
radiologic features of cerebral edema in fulminant hepatic failure. Mazo
Keeffe EB, eds. Handbook of liver disease. New York: Churchill
Clinic proc 70:119-124, 1995.
Livingstone 1998, 185-195.
22. Strauss E, da Costa MF. The importance of bacterial
3. Blei AT. Diagnosis and treatment of hepatic
infections as precipitating factors of chronic hepatic encephalopathy in
encephalopathy. Bailliere’s Clinical Gastroenterology 14:959-974,
cirrhosis. Hepatogastroenterol 45:900-904, 1998.
2000.
23. Kramer L, Tribl B, Gendo A, et al. Partial pressure of
4. Crespin J, Nemcek A, Rehkemper G, et al. Intrahepatic
ammonia versus ammonia in hepatic encephalopathy. Hepatology
portal-hepatic venous anastomosis: a portal-systemic shunt with
31:30-34, 2000.
neurological repercussions. Am J Gastroenterol 95:1568-1571, 2000.
24. Groeneweg M, Moerland W, Quero HC, et al. Screening
5. Hazell AS, Butterworth RF. Hepatic encephalopathy: an
of subclinical hepatic encephalopathy. J Hepatol 32:748-753, 2000.
update of pathophysiologic mechanisms. Proc Soc Exp Biol Med
25. Conn HO, Leevy CM; Vlahcevic ZR, et al. Comparison of
222:99-112, 1999.
lactulose and neomicyn in the treatment of chronic portal-systemic
6. Gorg B, Foster N, Reinehr R, et al. Benzodiazepine-indu-
encephalopathy. A double blind controlled trial. Gastroenterology
ced protein tyrosine nitration in rat astrocytes. Hepatology 37:334-342,
72:573-583, 1977.
2003.
26. Plauth M, Merli M, Kondrup J, et al. ESPEN guidelines for
7. Norenberg MD. Oxidative and nitrosative stress in
nutrition in liver disease and transplantation. Clinical Nutrition 16:43-55,
ammonia neurotoxicity. Hepatology 37:245-248, 2003.
1997.
8. Sherlock S, Dooley J. Hepatic encephalopathy. In:
27. L. Gheorghe, R. Iacob, R. Vadan, et al. Improvement of
hepatic encephalopathy using a modified high-calorie high-protein diet.
Oxford: Blackwell Publishing 2002, 93-109.
Clinical Nutrition; 2004, in press.
9. Mullen KD, Sarbah SA, Kyprianou A. Portosystemic
28. Verboeket-van de Venne WPHG, Westerterp KR, van
encephalopathy. In: Bacon BR, Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease:
Hoek B, et al. Energy expenditure and substrate metabolism in
Diagnosis and Management. New York: Churchill Livingstone 2000,
patients with cirrhosis of the liver: effect of the pattern of food intake.
251-260.
Gut 36:110-116, 1995.
10. Clemmesen JO, Larsen FS, Kondrup J, et al. cerebral
29. Lochs H, Plauth M. Liver cirrhosis: rationale and
herniation in patients with acute liver failure is correlated with arterial
modalities for nutritional support – the European Society for Parenteral
ammonia concentration. Hepatology 29:648-653, 1999.
and Enteral Nutrition Consensus and beyond. Curr Opin Clin Nutr
11. Lockwood AH, ZapEW, Wong WH. Cerebral ammonia
Metabol Care 2:345-368, 1999.
metabolism in patients with severe liver disease and minimal hepatic
30. Morgan MY, Heaton KW. Nutrition, the liver, and
encephalopathy. J Cerebral Blood Flow Metab II:337-341, 1991.
gallstones. In: Garrow JS, James WPT, Ralph A, eds. Human nutrition
12. Zieve L, Doizaki WM, Zieve FJ. Synergism between
and dietetics. London: Churchill Livingstone 2001, 575-603.
861
31. Bianchi GP, Marchesini G, Fabbri A, et al. Vegetable

versus animal protein diet in cirrhotic patients with cirrhotic patients
with chronic encephalopathy. A randomized cross-over comparison. J
Internal Med 233:385-392, 1993.
862
CAPITOLUL
Cap.35 SINDROMUL HEPATORENAL
35
Liana GHEORGHE ºi Cristian GHEORGHE
SINDROMUL HEPATORENAL
1. DEFINIÞIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .865
2. FIZIOPATOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .865
3. CLASIFICARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .865
4. ATITUDINEA PRACTICÃ PENTRU DIAGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .867
5. DIAGNOSTIC DIFERENÞIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .868
6. FACTORI PREDICTiVI PENTRU DEZVOLTAREA SHR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .869
7. PROFILAXIE ªI TRATAMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .869
7.1. Profilaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .869
7.2. Mãsuri generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .869
7.3. Mãsuri specifice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .870
8. PROGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .871
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .871
ABREVIERI
SHR = sindromul hepatorenal
RFG = rata de filtrare glomerularã
RAA = sistemul reninã-angiotensinã-aldosteron
SNS = sistemul nervos simpatic
AINS = antiinflamatoare non-steroidiene
1. DEFINIÞIE renalã este menþinutã, în ciuda activãrii sistemelor

vasoconstrictoare (RAA, SNS), ca urmare a stimulãrii
Sindromul hepatorenal (SHR) reprezintã condiþia clinicã sintezei/activitãþii factorilor vasodilatatori renali (Tabelul 1).
definitã prin instalarea unei insuficienþe renale progre- Dezvoltarea hipoperfuziei renale ºi SHR apare ca urmare
sive la pacienþii cu cirozã hepaticã, hipertensiune portalã a activãrii maximale a sistemelor vasoconstrictoare, a
ºi ascitã.1,2 SHR se caracterizeazã prin:2 cãror activitate nu mai poate fi contracaratã de factorii
• absenþa unei afecþiuni renale preexistente vasodilatatori, scãderii sintezei/activitãþii factorilor vaso-
• stimularea sistemului vasoactiv endogen dilatatori ºi/sau producerii crescute de factori vasocons-
• modificãri circulatorii: vasodilataþie splahnicã, trictori renali.8
vasoconstricþie perifericã ºi renalã; Administrarea de vasoconstrictoare splahnice
vasoconstricþia arteriolarã renalã determinã (analogi ai vasopresinei: terlipresina, ornipresina) se
reducerea fluxului sanguin renal ºi scãderea asociazã cu inhibiþia activitãþii sistemelor vasoconstric-
consecutivã a ratei de filtrare glomerulare (RFG). toare endogene (RAA, SNS), creºterea RFG ºi amelio-
Insuficienþa renalã progresivã ce caracterizeazã rarea funcþiei renale, reprezentând un important argu-
SHR se defineºte prin:2 ment în favoarea teoriei vasodilataþiei arteriale.9,10
• dublarea valorilor maxime ale creatininei serice
(peste 2,5 mg/dl)
• reducerea clearanceului iniþial al creatininei cu 3. CLASIFICARE
peste 50% (sub 20 ml/min).
SHR este o complicaþie frecventã ºi severã a Se descriu douã tipuri de SHR:
cirozei hepatice. Aproximativ 15% din pacienþii cu cirozã • SHR tip I (acut)
hepaticã ºi ascitã dezvoltã SHR în primele 6 luni, 20% la • SHR tip II (cronic).
1 an ºi aproximativ 40% la 5 ani de evoluþie.3 SHR SHR tip I (acut) se caracterizeazã prin:1,2
reprezintã complicaþia cirozei hepatice cu cel mai sever • instalarea rapidã ºi progresivã a insuficienþei
prognostic, supravieþuirea medie a pacienþilor în lipsa renale (1-14 zile)
transplantului hepatic fiind de aproximativ 14 zile.1 • ureea sanguinã cu valori cuprinse, de regulã, între
60 ºi 120 mg/dl, iar creatinina sericã cuprinsã
între 2 ºi 8 mg/dl
2. FIZIOPATOLOGIE • asocierea cu oligurie/anurie, retenþie de sodiu ºi
hiponatremie
Semnãtura fiziopatologicã a SHR este reprezentatã de
vasoconstricþia din circulaþia arterialã renalã.4 Rinichiul
Tabelul 1 Principalii factori vasoactivi care intervin în
este intact morfologic. Mecanismul de producere al modularea perfuziei renale ºi patogenia sindromului
vasoconstricþiei renale este multifactorial ºi implicã hepatorenal la pacienþii cu cirozã hepaticã ºi ascita. (dupã
activarea unor mecanisme vasoconstrictoare ºi inhibiþia
unor factori vasodilatatori (Tabelul 1). Teoria patogenicã Factori vasoconstrictori
larg acceptatã este teoria vasodilataþiei arteriale Angiotensina II
periferice conform cãreia vasoconstricþia renalã este
Noradrenalina
secundarã vasodilataþiei marcate din teritoriul splahnic
ce determinã umplerea insuficientã a patului arterial ºi Neuropeptidul Y
activarea succesivã baroreceptor-mediatã a meca- Endotelina
nismelor vasoconstrictoare reprezentate de sistemul
Adezine
reninã-angiotensinã-aldosteron (RAA) ºi sistemul
nervos simpatic (SNS) (vezi capitolul Ascita ºi peritonita Cisteinil leucotriene
bacterianã spontanã) (Figura 1).5,6 Activarea acestora F2-isoprostani
determinã vasoconstricþie ºi hipoperfuzie în circulaþia Factori vasodilatatori
renalã, dar ºi la nivel cerebral ºi la nivelul extremitãþilor.
Oxidul nitric
Vasodilataþia intensã din teritoriul splahnic este
determinatã de producerea ºi eliberarea localã a unor Prostaglandine
factori vasodilatatori ca oxidul nitric,7 prostaglandine ºi Peptidul natriuretic
peptide biologic active.
Sistemul kininã-kalicreinã
În stadiile iniþiale ale dezvoltãrii ascitei, perfuzia
865
35 Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - SINDROMUL HEPATORENAL
• asocierea cu manifestãri clinice de insuficienþã dezvoltã în cursul spitalizãrii, la pacienþi internaþi

hepaticã severã (icter, encefalopatie, cu valori normale ale creatininei serice
coagulopatie); complicaþia este întâlnitã frecvent • prognostic nefavorabil (SHR tip I se caracte-
în insuficienþa hepaticã fulminantã ºi hepatita rizeazã printr-o supravieþuire de aproximativ 20%
etanolicã severã la 14 zile ºi 10% la 3 luni).11
• în peste 50% din cazuri, SHR tip I se dezvoltã în SHR tip II (cronic) se caracterizeazã prin:1,2
prezenþa unor factori precipitanþi: complicaþii • instalarea lentã ºi progresivã a insuficienþei renale
(infecþii bacteriene, îndeosebi peritonita (sãptãmâni-luni)
bacterianã spontanã) sau manevre terapeutice • valori ale ureei sanguine cuprinse, de regulã, între
(paracenteze voluminoase fãrã restituþie de 30 ºi 80 mg/dl ºi ale creatininei serice între 2 ºi 4
macromolecule); în mod uzual, SHR tip I se mg/dl
Cirozã
Vasodilataþie arterialã perifericã
Reducerea volumului arterial efectiv
Activarea baroceptor-mediatã a sistemelor vasoconstrictoare

(RAA, SNS)
Sinteza intrarenalã Sinteza intrarenalã

scãzutã de factori crescutã de factori
vasodilatatori vasoconstrictori
Vasoconstricþie renalã
Sindrom hepatorenal
Fig.1 Patogeneza sindromului hepatorenal în conformitate cu teoria vasodilataþiei arteriale periferice. (dupã Gines P, 200010)
866
• asocierea cu afecþiuni hepatice cronice pacienþii cu ascitã, fãrã edeme ºi 1 kg/zi în cazul
decompensate relativ stabile (ciroza hepaticã pacienþilor cu ascitã ºi edeme, timp de mai multe
secundarã infecþiei VHB/VHC, ciroza biliarã zile)
primitivã) • lipsa ameliorãrii funcþiei renale (definitã ca
• asocierea cu ascita refractarã scãderea creatininei serice sub 1,5 mg/dl sau
• rãspunsul temporar la expansiunea de volum cu creºterea clearence-ului creatininei peste 40
albuminã/soluþii macromoleculare ml/min) la întreruperea tratamentului diuretic ºi
• prognostic mai bun decât SHR tip I, cu o expansiunea volumului plasmatic cu soluþie
supravieþuire medie superioarã SHR acut, dar izotonã 1 500 ml
inferioarã comparativ cu cea a pacienþilor cu • proteinurie sub 0,5g/dl ºi absenþa modificãrilor
ascitã dar fãrã insuficienþã renalã. ecografice care sugereazã o uropatie obstructivã
Un grup internaþional de experþi a elaborat o serie sau o afecþiune parenchimatoasã renalã.
de criterii pentru diagnosticul SHR;12 criteriile majore Criteriile adiþionale (prezenþa lor nu este
sunt absolut necesare pentru diagnostic, în timp ce obligatorie pentru formularea diagnosticului deºi ele
criteriile adiþionale nu sunt obligatorii deºi, de regulã, sunt, de regulã, prezente ºi reprezintã modificãri
sunt prezente.2 sanguine sau urinare caracteristice SHR):
Criteriile majore (este necesarã prezenþa tuturor • diureza < 500 ml/24 h
criteriilor majore): • sodiu urinar < 10 mEq/l
• prezenþa unei afecþiuni hepatice acute sau cronice • osmolaritatea urinarã > osmolaritatea plasmaticã
severe caracterizatã prin insuficienþã hepaticã ºi • hematii urinare < 50 /câmp
hipertensiune portalã • sodiu seric < 130 mEq/l.
• reducerea RFG reflectatã de valori ale creatininei
serice peste 1,5 mg/dl sau valori ale clearence-
ului creatininei sub 40 ml/min în 24 h 4. ATITUDINEA PRACTICÃ PENTRU DIAGNOSTIC
• absenþa altor cauze de insuficienþã renalã (ºoc,
infecþii bacteriene, tratament actual sau recent cu Atitudinea practicã destinatã diagnosticului SHR
medicamente nefrotoxice, pierderi excesive de presupune parcurgerea urmãtoarelor etape (Tabelul 2):
fluid pe cale gastrointestinalã, prin vãrsãturi sau
diaree, pierderi renale excesive definite prin A. Anamneza ºi examenul clinic
scãdere ponderalã ce depãºeºte 0.5 kg/zi la • Istoric îndelungat, prezenþa semnelor ºi
Tabelul 2 Atitudinea practicã pentru diagnostic în SHR
1. Anamneza ºi examenul clinic

! istoric îndelungat, semne ºi simptome evocând o afecþiune hepaticã severã (ascitã, icter, encefalopatie
hepaticã, coagulopatie)
! oligo-anurie
! excluderea altor cauze sau condiþii care pot determina insuficienþã renalã (hemoragie digestivã, sepsis,
ºoc, diaree, vãrsãturi, insuficienþã cardiacã, coagulopatie intravascularã diseminatã, administrarea
intempestivã de diuretice sau medicamente nefrotoxice: acetaminofen, aminoglicozide, halotan)
2. Întreruperea tratamentului diuretic ºi medicamentelor nefrotoxice
3. Teste de laborator: creatinina ºi ureea sanguinã; sodiul seric; osmolaritatea plasmaticã; colectarea urinii
timp de 24 h pentru determinarea diurezei, sodiului, creatininei, proteinelor ºi osmolaritãþii urinare; examenul
urinii pentru detecþia cilindrilor ºi hematiilor urinare
4. Examen ecografic pentru excluderea afecþiunilor parenchimatoase renale (rinichi mici, modificãri
parenchimatoase) ºi uropatiei obstructive; criterii ecografice de cirozã hepaticã decompensatã
5. Repleþia volumului plasmatic cu 1500 ml soluþii perfuzabile (soluþii cristaloide izotone sau soluþii
macromoleculare)
6. Diagnosticul diferenþial cu alte cauze de insuficienþã renalã întâlnite în ciroza hepaticã (necroza tubularã
acutã, glomerulonefrita imunã, nefropatia IgA)
867
simptomelor are evocã o afecþiune cronicã 5. DIAGNOSTIC DIFERENÞIAL2,11

hepaticã severã (ascitã - adeseori refractarã, icter,
encefalopatie, coagulopatie); pacienþii cu SHR A. Azotemia prerenalã
acut (tip I) prezintã semne de insuficienþã hepaticã Hipovolemia poate determina o azotemie prerenalã.
severã (alterarea statusului mental, icter, Cauzele cele mai frecvente ale hipovolemiei includ
coagulopatie); abuzul de diuretice, vãrsãturile, diareea, paracentezele
• excluderea altor cauze sau condiþii de insuficienþã voluminoase fãrã restituþie de macromolecule.
renalã (hemoragie digestivã, sepsis, ºoc, diaree, Diagnosticul diferenþial între SHR ºi azotemia prerenalã
vãrsãturi, insuficienþã cardiacã, coagulopatie este dificil de realizat pe baza diurezei, clearence-ului la
intravascularã diseminatã, administrarea de creatininã sau sodiului urinar. Elemente sugerând
medicamente nefrotoxice: acetaminofen, hipovolemia (modificãri posturale ale parametrilor
aminoglicozide, halotan, administrarea excesivã hemodinamici TA ºi AV, creºterea hematocritului ºi
de diuretice); proteinelor serice) pot indica azotemia prerenalã, care
• diureza < 500 ml/24 h. se amelioreazã/corecteazã în urma administrãrii de
substanþe cristaloide sau macromoleculare perfuzabile.
B. Teste de laborator
• determinarea creatininei serice este, de regulã, B. Necroza acutã tubularã
suficientã pentru diagnosticul SHR; datoritã Este întâlnitã relativ frecvent la pacienþii cu cirozã
denutriþiei ºi pierderii masei musculare, valorile hepaticã ºi ascitã, probabil datoritã expunerii acestora la
serice ale creatininei tind a subestima RFG la hipotensiune (hemoragii digestive, sepsis etc.) sau
pacienþii cu cirozã hepaticã sever decompensatã, medicamente nefrotoxice. Diagnosticul diferenþial cu
denutriþie ºi ascitã; de aceea, determinarea SHR se realizeazã prin detecþia cilindrilor granuloºi în
clearence-ului creatininei în urina colectatã timp sedimentul urinar. Prognosticul acestei complicaþii, deºi
de 24 h constituie o estimare mai exactã a nefavorabil, este mai bun decât în cazul pacienþilor cu
severitãþii insuficienþei renale; SHR.
• teste urinare ºi sanguine adiþionale pentru
diagnostic ºi diagnostic diferenþial: sodiul seric ºi C. Glomerulopatii
urinar, osmolaritatea urinarã ºi plasmaticã, O serie de afecþiuni renale intrinseci pot acompania
proteinuria, prezenþa cilindrilor urinari, numãrul de ciroza hepaticã, necesitând diagnostic diferenþial cu
hematii urinare. SHR: nefropatia IgA caracterizatã prin depozite
glomerulare mezangiale de IgA ºi complement, complicã
C. Ecografia renalã exclude uropatia obstructivã ºi îndeosebi ciroza cu etiologie etanolicã; glomerulonefrita
afecþiunile parenchimatoase renale preexistente (boala imunã caracterizatã prin depunerea de complexe imune
polichisticã renalã, rinichii mici sugerând o afecþiune circulante (crioglobuline) este întâlnitã în ciroza hepaticã
renalã cronicã). viralã secundarã infecþiei VHB sau VHC. Diagnosticul
diferenþial al acestor condiþii este facilitat de detecþia
D. Întreruperea tratamentului diuretic ºi a medicaþiei proteinuriei, cilindrilor ºi hematiilor la examenul
nefrotoxice microscopic al urinii.
E. Diagnosticul diferenþial cu alte condiþii renale D. Insuficienþa renalã medicamentoasã

(vezi mai jos) O serie de medicamente nefrotoxice pot determina
insuficienþã renalã iatrogenã la pacienþii cu cirozã
F. Administrarea a 1500 ml soluþii perfuzabile hepaticã ºi ascitã. Diferenþierea acestor condiþii de SHR
Expansiunea volumului plasmatic se poate efectua cu este esenþialã deoarece atât tratamentul, cât ºi
soluþie salinã izotonã sau macromolecule naturale/de prognosticul sunt diferite. Diagnosticul diferenþial este
sintezã (albuminã, dextran, poligeline); ameliorarea sugerat de anamnezã, iar oprirea medicaþiei nefrotoxice
semnificativã a creatininei la 6-12 h de la sfârºitul reprezintã principiul terapeutic fundamental.
administrãrii indicã corectarea hipovolemiei, infirmând Administrarea intempestivã de diuretice
SHR. determinã eliminarea renalã excesivã de sodiu ºi apã,
cu hipovolemie ºi azotemie prerenalã consecutivã;
aceastã condiþie este reversibilã prin restabilirea
volumului plasmatic. Tratamentul diuretic trebuie
868
întrerupt la toþi pacienþii la care este suspicionat SHR. 7. PROFILAXIE ªI TRATAMENT

Aminoglicozidele (gentamicina etc.) reprezintã
cauza clasicã a insuficienþei renale medicamentoase. 7.1. Profilaxie
Pacienþii cu cirozã hepaticã ºi ascitã prezintã o
susceptibilitate crescutã la necroza tubularã acutã Riscul dezvoltãrii SHR este redus prin evitarea
indusã de dozele uzuale de gentamicinã. De aceea, tratamentului diuretic intempestiv, medicamentelor
administrarea de aminoglicozide constituie o nefrotoxice (AINS, aminoglicozide, agenþi de contrast
contraindicaþie relativã la pacienþii cu cirozã hepaticã ºi nefrotoxici) ºi paracentezelor voluminoase fãrã restituþia
ascitã. volumului plasmatic prin administrare de albuminã
Deoarece prostaglandinele, îndeosebi PGI2, sunt desodatã. Profilaxia SHR presupune, de asemenea,
importante pentru menþinerea vasodilataþiei arteriale diagnosticul precoce ºi corecþia tulburãrilor electrolitice,
renale la pacienþii cu cirozã hepaticã ºi ascitã, blocarea profilaxia ºi tratamentul antibiotic al peritonitei
sintezei de prostaglandine vasodilatatoare prin bacteriene spontane, diagnosticul precoce ºi tratamentul
administrare de antiinflamatoare non-steroidiene (AINS) hemoragiei digestive la pacienþii cu cirozã hepaticã ºi
(aspirinã, ibuprofen, indometacin, piroxicam etc.) ascitã. Riscul apariþiei disfuncþiei renale la pacienþii cu
determinã o vasoconstricþie renalã marcatã cu peritonitã bacterianã spontanã în cursul antibioterapiei
reducerea consecutivã a fluxului sanguin renal ºi RFG. este prevenit prin administrarea concomitentã de
Agenþii de contrast radiologic administraþi albuminã umanã.13
intravenos ºi ciclosporina reprezintã alte douã exemple
de medicamente cu potenþial nefrotoxic crescut la
pacienþii cu cirozã hepaticã ºi ascitã. 7.2. Mãsuri generale (Tabelul 3)
Deoarece majoritatea pacienþilor cu SHR prezintã ascitã

6. FACTORI PREDICTiVI PENTRU DEZVOLTAREA refractarã, restricþia aportului de sodiu la 2g/zi (88
SHR mEq/zi) reprezintã o mãsurã justificatã. Pacienþii cu SHR
prezintã o excreþie minimã de sodiu în urinã astfel încât,
O analizã univariatã a demonstrat cã urmãtorii factori se sodiul ingerat se acumuleazã practic în totalitate în
coreleazã cu probabilitatea dezvoltãrii SHR la pacienþii organism, în particular în spaþiul extracelular, agravând
cu cirozã hepaticã ºi ascitã: sodiul seric < 134 mEq/l, ascita ºi edemele; ingestia a 2g (88 mEq) sodiu/zi
hepatomegalia, activitatea plasmaticã a reninei > determinã o creºtere ponderalã zilnicã de 2/3 kg.
3,5ng/ml/h, creatinina sericã iniþialã > 0,9 mg/dl, statusul Hiponatremia severã, sub 125 mEq/l, necesitã
nutriþional, TA < 86 mm Hg, osmolaritatea sericã < 280 reducerea aportului hidric la 500-1000ml/24 h. Ascita
mOsm/kg (3). Clasa Child Pugh, testele funcþionale voluminoasã, în tensiune, necesitã evacuare
hepatice ºi etiologia cirozei nu au valoare predictivã acompaniatã de restituþia volumului plasmatic prin
pentru dezvoltarea SHR.11 administrare de albuminã umanã desodatã, 8-10
Tabelul 3 Tratamentul SHR
Restricþia aportului de sodiu la 2g/zi (88 mEq/zi)
Restricþia aportului hidric la 500-1000 ml în hiponatremia severã (sub 125 mEq/l)
Paracentezã evacuatorie cu restituþia volumului plasmatic prin administrare de albuminã

în ascita severã, în tensiune
Diagnosticul ºi tratamentul precoce al infecþiilor ºi hemoragiei digestive
Întreruperea medicaþiei nefrotoxice
Pacientul ºi familia acestuia trebuie informaþi asupra prognosticului nefavorabil
Administrarea a 1 500 ml soluþie salinã sau coloidalã
Evaluare în vederea transplantului hepatic
869
g/pentru fiecare litru de ascitã mobilizat; paracenteza tratamentul farmacologic ºi TIPS conduc la amelio-
evacuatorie amelioreazã hemodinamica renalã prin rarea/restaurarea funcþiei renale ºi permit efectuarea
scãderea presiunii în vena cavã ºi vena renalã. transplantului hepatic electiv.11
Investigaþiile destinate diagnosticului infecþiilor Mecanismul de acþiune al vasoconstrictoarelor
(determinarea numãrului de polimorfonucleare ºi cultu- constã în contracararea vasodilataþiei splahnice ºi,
rile din lichidul de ascitã, hemoculturile, uroculturile, consecutiv, a vasoconstricþiei renale apãrutã ca rãspuns
culturile de la nivelul cateterelor etc.) au ca scop instila reducerea volumului circulator efectiv; ameliorarea
tuirea precoce a antibioterapiei cu spectru larg, pentru perfuziei renale determinã creºterea RFG ºi a excreþiei
profilaxia SHR, se recomandã, de asemenea, diag- urinare de sodiu.2 Deoarece vasodilataþia arterialã în
nosticul ºi tratamentul precoce al hemoragiei digestive. SHR este localizatã exclusiv în teritoriul splahnic,
Administrarea a 1 500 ml soluþie salinã sau vasoconstrictorul ideal pentru tratamentul acestei
coloidalã (albuminã umanã sau macromolecule de condiþii ar trebui sã aibã acþiune selectivã, restrânsã la
sintezã) corecteazã disfuncþia renalã în cazul în care arterele splahnice, fãrã efect în circulaþia extrasplahnicã.
aceasta a fost determinatã de hipovolemie; mãsurarea În absenþa vasoconstrictorului ideal, familia de
presiunii venoase centrale efectuatã anterior acestei medicamente cea mai apropiatã de acest deziderat este
manevre terapeutice poate confirma hipovolemia. reprezentatã de agoniºtii receptorilor V1 ai vasopresinei,
Pacientul ºi familia trebuie informaþi asupra terlipresina ºi ornipresina.15 Administrarea acestora
prognosticului nefavorabil. Deoarece transplantul determinã inhibiþia activitãþii sistemului vasoconstrictor
hepatic reprezintã tratamentul optim al SHR, pacienþii endogen (reflectatã de reducerea activitãþii plasmatice a
necesitã evaluare în acest scop. reninei), ameliorarea perfuziei renale, RFG ºi creatininei
serice. Terlipresina se administreazã în bolus, în dozã de
0,5-2 mg/4h, iar ornipresina se administreazã în perfuzie
7.3. Mãsuri specifice continuã în dozã de 1-6 UI/h; deoarece ameliorarea
funcþiei renale se produce lent, administrarea continuã
Singurul tratament eficient al SHR este transplantul pânã la normalizarea creatininei sau timp de 7-14
hepatic, considerat standardul terapeutic actual. Din zile.9,10,16 Administrarea concomitentã de albuminã
nefericire, un numãr limitat de pacienþi beneficiazã de creºte eficienþa terapiei vasoconstrictoare prin amelio-
aceastã oportunitate, îndeosebi în SHR de tip I, datoritã rarea fluxului circulant efectiv.17,18 O problemã majorã a
duratei reduse de supravieþuire (zile-sãptãmâni). De acestui tratament este reprezentatã de complicaþiile
aceea, transplantul hepatic trebuie indicat înainte de ischemice, mai frecvente dupã administrarea de
dezvoltarea SHR.1 Pacienþii cu risc de a dezvolta SHR ornipresinã.1,2
sunt pacienþii cu hiponatremie severã, eliminare redusã Vasodilatatoarele renale (prostaglandina A1 sau
a sodiului urinar, hipotensiune arterialã ºi activitate E1, misoprostol – agonist PGE1, blocantele alfa-
crescutã a sistemului RAA. Deoarece SHR reprezintã o adrenergice sau agoniºii beta-adrenergici) sau sistemice
complicaþie a cirozei hepatice în stadiu terminal, (dopamina, blocantele canalelor de calciu) s-au dovedit
majoritatea acestor pacienþi au fost deja evaluaþi ºi ineficiente în tratamentul SHR, ca ºi simpatectomia
admiºi pe lista de aºteptare pentru transplantul hepatic. lombarã, ºuntul porto-sistemic chirurgical, ºuntul
Funcþia renalã revine la normal post-transplant la peritoneo-venos, paracenteza, expansiunea volumului
aproximativ 90% din pacienþii cu SHR transplantaþi. plasmatic prin administrare de albuminã sau macro-
Supravieþuirea post-transplant a pacienþilor cu ascitã ºi molecule de sintezã.2 Administrarea de albuminã 1,5
SHR este similarã celei întâlnite în cazul pacienþilor cu g/kgc la momentul diagnosticului infecþiei, urmatã de
ascitã ºi creatininã normalã;14 pacienþii cu SHR au însã 1g/kgc la 2 zile interval, previne dezvoltarea SHR la
o duratã mai mare de ºedere în unitatea de terapie pacienþii cu ascitã ºi peritonitã bacterianã spontanã.13, 18
intensivã ºi necesitã într-o mai mare proporþie Hemodializa ºi dializa peritonealã sunt conside-
hemodializã comparativ cu pacienþii cu funcþie renalã rate, de asemenea, ineficiente în SHR, aplicarea lor fiind
normalã.14 Datoritã nefrotoxicitãþii, utilizarea ciclo- grevatã de complicaþii severe ca hipotensiunea arterialã,
sporinei nu este recomandatã în protocolul post- sepsisul, coagulopatia sau hemoragia.2,15 Hemofiltrarea
transplant la aceºti pacienþi. continuã arterio-venoasã sau veno-venoasã sunt
Studii recente au demonstrat eficienþa agenþilor utilizate în practicã deºi eficienþa lor nu a fost evaluatã în
vasoconstrictori sistemici ºi a ºuntului porto-sistemic studii controlate. Un studiu recent randomizat a
intrahepatic transjugular (TIPS) în tratamentul SHR1. demonstrat ameliorarea SHR prin aplicarea dializei
Deºi nu reprezintã standardul terapeutic actual în SHR, extracorporeale cu albuminã (MARS).19
870
TIPS amelioreazã perfuzia renalã, creºte RFG, Oxford: Blackwell Publishing 2002, 140-146.
inhibã activitatea sistemului vasoconstrictor ºi reduce 12. Aroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. Definition and
diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in
valorile creatininei serice la majoritatea pacienþilor cu
SHR.20,21 Deoarece TIPS se asociazã cu o proporþie 13. Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous
crescutã de efecte adverse, rolul sãu în management-ul albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and
SHR este în curs de investigare în cadrul unor studii spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 341:403-406, 1999.
controlate. 14. Gonwa TA, Morris CA, Goldstein RM, et al. Long-term
survival and renal function following liver transplantation in patients
with and without hepatorenal syndrome – experience in 300 patients.
Transplantation 51:428-433, 1991.
8. PROGNOSTIC 15. Guevara M, Gines P. Management of ascites and
hepatorenal syndrome. In: Shouval D, ed. Prevention and intervention
Prognosticul SHR este extrem de nefavorabil. in liver disease (EASL-IASL Postgraduate Course Madrid 2002);
Supravieþuirea medie a pacienþilor cu SHR tip I este 10- Geneva 2002, 176-187.
14 zile. 75-80% din pacienþi decedeazã într-un interval 16. Gulberg V, Bilzer M, Gerbes A. Long-therm therapy and
retreatment of hepatorenal syndrome type I with ornipressin and
de 2-3 sãptãmâni ºi 90% la 8 sãptãmâni de la
dopamine. Hepatology 30:870-875, 1999.
diagnostic. Prognosticul este uºor mai bun în cazul 17. Gines P, Ortega R, Uriz J, et al. Effect of terlipressin
pacienþilor cu SHR tip II. Numai 4-10% dintre pacienþii cu administration with and without albumin in hepatorenal syndrome
SHR recupereazã complet funcþia renalã, prezentând o (HRS). Hepatology 34: 186A, 2001.
supravieþuire prelungitã. 18. L. Gheorghe, C. Gheorghe, R. Vadan, C. Toader, I.
Simionov. Efficacy of simultaneously administration of terlipressine and
human albumin versus terlipressine and plasma expanders for the
reversion of type I hepato-renal syndrome in patients on the waiting list
BIBLIOGRAFIE for liver transplantation. Gut 51 (Suppl III):A68, 2002.
19. Mitzner SR, Stange J, Klammt S, et al. Improvement of
1. Gines P, Arroyo V, Rodes J. Complications of cirrhosis: hepatorenal syndromewith extracorporeal albumin dialysis MARS:
ascites, hyponatremia, hepatorenal syndrome, and spontaneous results of a prospective, randomized, controlledclinical trial. Liver
bacterial peritonitis. In: Bacon BR, Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease: Transplant 6:277-282, 2000.
Diagnosis and Management. New York: Churchill Livingstone 2000, 20. Brensing KA, Textor J, Perz J, et al. Long-term outcome
238-250. after transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in non-
2. Pyne J, Morgan TR. Hepatorenal syndrome. In: Friedman transplant cirrhotics with hepatorenal syndrome: a phase II study. Gut
LS, Keeffe EB, eds. Handbook of liver disease. New York: Churchill 47:288-295, 2000.
Livingstone 2000, 167-183. 21. Guevara M, Gines P, Bandi JC, et al. Transjugular
3. Gines A, Escorsell A, Gines P, et al. Incidence, predictive intrahepatic portosystemic shunt in hepatorenal syndrome: effects on
factors, and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with renal function and vasoactive system. Hepatology 28:416-422, 1998.
ascites. Gastroenterology 105:229-236, 1993.
4. Gines P. Diagnosis and treatment of hepatorenal
syndrome. Bailliere’s Clinical Gastroenterology 14:945-957, 2000.
5. Schrier RW, Niederberger M, Weigert A, et al. Peripheral
arterial vasodilatation:determinant of functional spectrum of cirrhosis.
Sem Liver Dis 14:14-22, 1994.
6. Gines P, Schrier RW. The arterial vasodilation hypothesis
of ascites formation in cirrhosis. In: Arroyo V, Gines P, Rodes J, Schrier
RW, eds. Ascites and renal dysfunction in liver disease. Pathogenesis,
diagnosis, and treatment. Malden: Blackwell Science 1999, 411-433.
7. Martin PY, Gines P, Scrier RW. Role of oxid nitric as
mediator of hemodynamic abnormalities and sodium and water
retention in cirrhosis. N Engl J Med 339:533-541, 1999.
8. Bataller R, Gines P, Guevara M, Arroyo V. Hepatorenal
syndrome. Sem Liver Dis 17:233-248, 1997.
9. Guevara M, Gines P, Fernandez-Esparrach G, et al.
Reversibility of hepatorenal syndrome type I by prolonged
administration of ornipressine and plasma volume expansion.
Hepatology 27:35-41, 1998.
10. Uriz J, Gines P, Cardenas A, et al. Terlipressin plus
albumin infusion: an effective and safe therapy of hepatorenal
syndrome. J Hepatol 33:43-48, 2000.
11. Sherlock S, Dooley J. Hepatorenal syndrome. In:
871
CAPITOLUL
Cap.36 SINDROMUL HEPATOPULMONAR
36
SINDROMUL HEPATOPULMONAR
1. DEFINIÞIE ªI SEMNE CLINICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .875

2. FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI HEPATOPULMONAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .875
3. DIAGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .877
3. CONSIDERAÞII TERAPEUTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .879
3.1. Tratamentul medical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .879
3.2. Transplantul hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .879
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .879
1. DEFINIÞIE ªI SEMNE CLINICE Alte manifestãri cardiovasculare la ciroticii cu SHP

includ: hiperventilaþia alveolarã cu hipocapnie, vasodila-
Sindromul hepatopulmonar (SHP) reprezintã triada laþia sistemicã ºi debitul cardiac crescut. Acestea nu
clinicã, în absenþa oricãrei boli cardiopulmonare primare sunt definitorii pentru SHP ºi se întâlnesc ºi la ciroticii
detectabile,1,2,3 constituitã prin asocierea cirozei hepa- fãrã SHP, magnitudinea lor fiind în relaþie cu gradul
tice (CH) în stadiu avansat, cu dilataþii vasculare hipertensiunii portale ºi al insuficienþei hepatice. Dacã
intrapulmonare ºi gradient alveoloarterial crescut al O2 acestea se corecteazã sau nu prin transplantare
(mai mare de 15 mmHg) cu hipoxemie asociatã.4 hepaticã este încã un subiect controversat. În opinia
Interacþiunile dintre plãmân ºi ficat au fost studiate unora, debitul cardiac ºi fluxul sanguin splanhnic rãmân
încã din 1884 când Fluckliger5 a semnalat cazul unei nemodificate dupã transplantare hepaticã datoritã
femei cu CH ce asocia cianoza ºi “clubbing” digital. În persistenþei unui mediator neidentificat încã.
1935 Snell6 a descris la 3 pacienþi cirotici ceea ce astãzi
e definit ca SHP. Termenul de SHP a fost pentru prima
oarã sugerat abia în 1977 de cãtre Kennedy ºi 2. FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI HEPATOPUL-
Knudson,7 înþelegând prin acesta asocierea hipoxiei MONAR
severe la dilataþiile vasculare intrapulmonare la unii
pacienþi cu cirozã hepaticã în stadiu avansat. SHP conþine un spectru de anomalii ale schimburilor
Manifestãrile pulmonare cum ar fi alterarea gazoase.
mecanicii pulmonare prin prezenþa ascitei ºi/sau a Mecanismele ce stau la baza alterãrii schimburilor
pleureziei (cu reducerea subsecventã a volumelor gazoase la ciroticii cu SHP sunt încã disputate. Ca po-
pulmonare) pot coexista cu SHP fãrã a defini însã sibile mecanisme au fost propuse: modificarea afinitãþii
sindromul.8 Hb pentru oxigen, deschiderea ºunturilor intrapulmonare
Mai recent s-a conturat o nouã condiþie clinicã ºi portopulmonare, scãderea difuziei alveolo-capilare,
datoratã embolizãrii pulmonare a agentului sclerozant dezechilibrul ventilaþie-perfuzie (V/Q) ºi dezechilibrul
folosit în scleroterapia endoscopicã varicealã la cirotici; difuzie-perfuzie.13
se dezvoltã astfel o insuficienþã restrictivã cu scãderea Asupra modificãrii afinitãþii Hb pentru oxigen ºi a
PaO2 ºi a capacitãþii vitale. ºunturilor portopulmonare existã consens, conside-
Semnele ºi simptomele pulmonare includ: ciano- rându-se cã acestea nu justificã hipoxemia severã a
za, platipneea ºi ortodeoxia. SHP.
Dispneea, în varianta sa platipnee,9 este definitã Cât priveºte disfuncþia mecanicã pulmonarã
ca dispnee indusã de ortostatism ºi uºuratã în datoratã ascitei, aceasta este comunã tuturor ciroticilor
clinostatism; se asociazã cu “clubbing” digital ºi anomalii ºi coexistã cu SHP.
arteriovenoase cutanate (angioame stelate). Cauza majorã a hipoxemiei severe este reprezen-
Ortodeoxia, substratul fiziopatologic al platipneei, tatã de deschiderea ºunturilor intrapulmonare cu sub-
este definitã ca scãderea PaO2 cu mai mult de 10% în secventa alterare a difuziei alveolocapilare ºi dezechi-
ortostatism ºi revenirea PaO2 la valoarea anterioarã în librare a raportului ventilaþie-perfuzie. La acestea se mai
clinostantism; ea se menþine ºi în timpul respirãrii de adaugã ºi insuficienþa vasoconstricþiei pulmonare ca
oxigen pur.10 Krowka a înregistrat-o la 88% din pacienþii rãspuns la hipoxie.13
cirotici cu SHP, în timp ce Edell o descrie la toþi ciroticii Fãrã a înþelege semnificaþia anomaliilor anato-
cu SHP.11 mice ale microvascularizaþiei pulmonare Rydell ºi
Angioamele stelate sunt considerate marker al Hoffbauer, în 1956, au descris postmortem la un tânãr
dilataþiilor vasculare intrapulmonare, dat fiind cã pacienþii cirotic cu cianozã severã, numeroase anastomoze
cu angioame stelate prezintã alterãri ale schimburilor arteriovenoase. Ulterior, Berthelot,14 folosind injectarea
gazoase mai severe, vasodilataþie sistemicã mai cu gelatinã microopacã, a demonstrat dilataþii vasculare
accentuatã ºi rãspuns vasoconstrictor pulmonar la pulmonare la nivel capilar, precum ºi prezenþa “spider”
hipoxie diminuat (Rodriguez-Roisin).2 nevilor la nivelul pleurei.
“Clubbing”-ul digital întâlnit la unii cirotici a fost La aceste studii anatomice vechi se adaugã
prima oarã descris în asociere cu hipoxemie, cianozã ºi studiile recente cu macroagregate de albuminã marcate
modificãri caracteristice ale radiografiei toracice cu Tc cu diametrul mai mare de 25µ, care demonstreazã
(creºterea cãtre baze a desenului interstiþial ºi vascular, ºuntarea prin aceste canale vasculare de joasã
realizând un aspect de umbre pestriþe) de cãtre Stanley rezistenþã. Prin acestea, sângele din arterele pulmonare
ºi Woodgate.12 ºunteazã alveolele pulmonare funcþionale ºi se întoarce
875
36 Teohari ªtefan MARINESCU, Mircea DICULESCU - SINDROMUL HEPATOPULMONAR
Fig.1 Patogenia sindromului hepatopulmonar.
CIROZÃ HEPATICÃ
BLOC INTRA-HEPATIC
REZISTENÞÃ LA FLUX SANGUIN PORTAL HIPERTENSIUNE PORTALÃ

NO
GLUCAGON
ELIBERARE DE SUBSTANÞE SUBSTANÞA P
VASODILATATOARE NEUROKINA A
CALCITONIN GENE-
RELATED PEPTIDE
HIL
VIP
VASODILATAÞIE SPLANHNICÃ ªI SISTEMICÃ
SCÃDEREA REZISTENÞELOR VASCULARE PERIFERICE

SCÃDEREA PRESIUNII ARTERIALE
CREªTEREA FRECVENÞEI CARDIACE

CREªTEREA INDEXULUI CARDIAC
ACTIVAREA FACTORILOR ANTI-NATRIURETICI
DESCHIDEREA ªUNTURILOR INTRAPULMONARE

ALTERAREA MECANISMULUI DE VASOCONSRICÞIE LA
HIPOXIE
SHP
DILATAÞII CAPILARE ªI PRECAPILARE
în circulaþia sistemicã fãrã a se oxigena complet, mai poatã difuza pânã la centrul curentului sanguin
conducând la desaturarea sângelui arterial. Aproximativ venos. Oxigenul pur (100%) administrat oferã suficientã
20% din debitul cardiac ºunteazã alveolele pulmonare; presiune pentru a anula acest defect de difuzie.
exerciþiul fizic sau ortostatismul pot creºte aceastã În plus, hipertensiunea portalã asociazã un status
fracþie de ºuntare, explicând desaturarea în O2 denumitã circulator hiperdinamic, caracterizat prin debit cardiac ºi
“ortodeoxie”. În ortostatism, o mai mare cantitate de index cardiac crescut. Debitul cardiac crescut asociat
sânge este preluatã de patul precapilar dilatat în zonele reduce timpul de tranzit prin capilarul pulmonar dilatat ºi
bazale, ca urmare a efectului gravitaþiei. Fracþia de deci ºi timpul de difuzie a O2.
ºuntare creºte iar hipoxemia se agraveazã. Gradul ºuntãrii intrapulmonare nu este
Deoarece suplimentarea O2 în aerul inspirat concordant cu gradul bolii hepatice, al ascitei, al HTP, al
creºte oxigenarea mai mult decât se poate aºtepta de la splenomegaliei ºi nici cu etiologia bolii hepatice. Hipoxia
un adevãrat ºunt “anatomic”, s-a invocat asocierea unui se poate accentua în timp, fãrã un declin asociat al
mecanism ce a fost denumit defect de difuzie-perfuzie. funcþiei hepatice.15
Expandarea diametrului capilarului pulmonar din SHP Deºi cauza SHP rãmâne necunoscutã, s-au
face ca moleculele de O2 din alveola adiacentã sã nu postulat câteva posibile mecanisme pentru dilataþiile
876
vasculare intrapulmonare: repaos ºi dupã efort.

• insuficienþa ficatului lezat în a înlãtura substanþele Teste spirometrice normale la un cirotic cu hipoxie
vasodilatatoare circulante severã (PaO2<60mmHg) cu ortodeoxie (scãderea
• producerea de cãtre ficatul lezat a unei substanþe PaO2>10% în ortostatism) ºi cu difuziune anormalã a
vasodilatatoare gazelor (gradient alveolo-arterial al O2 alterat) trebuie sã
• inhibarea de cãtre ficatul lezat a unei substanþe impunã investigaþii suplimentare pentru identificarea
circulante vasoconstrictoare, fapt ce ar explica unei boli intrinseci cardiopulmonare ºi sã ridice suspiciu-
amputarea vasoconstricþiei pulmonare ca rãspuns nea SHP. Rãspunsul terapeutic la toracenteza evacuato-
la hipoxie. rie sau la paracenteza largã oferã o importantã infor-
Privitor la mecanismul posibililor mediatori umorali maþie diagnosticã.
ai vasodilataþiei pulmonare, au fost implicate prostaglan- Dacã nu se obþine rezoluþia promptã a simpto-
dinele E1 ºi I2, prostaciclina, peptidul intestinal vasoactiv melor în câteva ore dupã evacuarea epanºamentelor
VIP, calcitonina, substanþa P, glucagonul, factorul atrial pleurale ºi/sau peritoneale, atunci trebuie fãcutã o
natriuretic, factorul activator plachetar ºi oxidul nitric investigaþie gradualã a prezenþei ºuntãrii vasculare
(NO). În modelele de cirozã pe animal s-a gãsit un nivel intrapulmonare, începând cu proba de ortodeoxie
crescut al NO, puternic vasodilatator de origine (Fig.2). Dacã rãspunsul la oxigenoterapie, constând în
endotelialã.15,16 ameliorarea hipoxiei ºi anularea ortodeoxiei nu se
Al treilea mecanism al vasoconstrictorilor circu- obþine, atunci se continuã cu explorãri ce vizeazã
lanþi inhibaþi ori metabolizaþi în SHP implicã tirozina, evidenþierea ºuntãrii vasculare intrapulmonare. Gradul
serotonina ºi endotelina.17,18 ºuntãrii vasculare intrapulmonare la bolnavii suspecþi se
O atenþie deosebitã se acordã în prezent ampu- mãsoarã folosind tehnica gazelor inerte pentru
tãrii vasoconstricþiei pulmonare ca rãspuns la hipoxie, la aprecierea raþiei ventilaþie/perfuzie (V/Q), a fracþiei de
ciroticii cu SHP. ºuntare ºi a gradientului alveolo-arterial al presiunii
În modelele pe animal s-a constatat un rãspuns oxigenului. O fracþie mare de ºuntare intrapulmonarã
vascular amputat la angiotensina II, care se corecteazã trebuie sã creascã indexul de suspiciune ºi sã impunã
prin inhibarea NO-sintetazei. De aici rezultã cã reacti- evidenþierea dilataþiilor vasculare intrapulmonare prin:
vitatea vascularã splanhnicã scãzutã este mediatã prin • Radiografia pulmonarã standard, care poate
NO.19 evidenþia noduli cu diametrul între 1,3 ºi 3 mm,
În concluzie, la ciroticul cu hipertensiune portalã, sau aspect reticulo-nodular cu repartiþie bazalã
rezistenþa la flux sanguin portal induce eliberarea de bilateralã.
substanþe vasodilatatoare care, neavând o dinamicã • Examen TC cu rezoluþie înaltã exclude etiologia
metabolicã normalã, se acumuleazã, inducând vasodila- fibroticã a acestor noduli.
taþie sistemicã cu reducerea rezistenþelor vasculare • Ecocardiografia cu contrast, foloseºte verdele de
periferice ºi scãderea tensiunii arteriale. Consecutiv indocianinã sau serul fiziologic în perfuzie, care
cresc frecvenþa cardiacã ºi indexul cardiac iar factorul realizeazã un curent de microbule cu diametrul de
atrial natriuretic este activat. Ca urmare, are loc deschi- 60-90µ, care, în mod normal sunt reþinute de filtrul
derea ºunturilor intrapulmonare, vasodilataþie pulmonarã pulmonar, opacifiind, în consecinþã, numai
capilarã ºi precapilarã, iar vasoconstricþia pulmonarã ca cavitãþile inimii drepte. În prezenþa ºuntãrii
rãspuns la hipoxie este amputatã (Fig.1). intrapulmonare, microbulele sau verdele de
indocianinã vor opacifica camerele stângi ale
inimii, dupã aproximativ 4-6 bãtãi cardiace de la
3. DIAGNOSTIC momentul opacifierii inimiii drepte. În ºuntarea
intracardiacã, opacifierea inimii stângi are loc mai
Date fiind morbiditatea ºi mortalitatea ridicatã, asociate rapid, dupã primele 3 bãtãi cardiace.20 Aceastã
cu SHP, pe de o parte ºi lipsa unei bune corelaþii între metodã nu poate preciza sediul dilataþiilor
severitatea fenomenelor pulmonare ºi gradul vasculare: capilar, precapilar, pleural sau ºunturi
insuficienþei hepatice, se impune un grad ridicat de arteriovenoase directe.
suspiciune ºi o abordare sistemicã pentru un diagnostic Ecocardiografia transesofagianã precizeazã
corect. sediul ºuntãrii.
Accentuarea sindromului astenic sau a dispneei, • Scintigrafia cu macroagregate de albuminã
obiºnuite la un cirotic cunoscut, nu trebuie atribuitã bolii marcatã cu 99Tc
hepatice fãrã o evaluare atentã a funcþiei pulmonare în Macroagregatele de albuminã au diametrul mai
877
Fig.2 Conduitã practicã de depistare ºi tratament în SHP.
Pacienþi candidaþi la un bilanþ în vederea

descoperirii SHP
Pacienþi cu hipertensiune Pacienþi cu semne de

portalã, cu sau fãrã semne disfuncþie pulmonarã la
de insuficienþã pulmonarã care bilanþul morfologic
pulmonar este negativ ºi
spirometria normalã
Bilanþ hepatic
DETERMINAREA GAZELOR SANGUINE ÎN SÂNGELE ARTERIAL
HIPOXIE
PROBÃ DE
ORTODEOXIE
ÎN CAZUL DECOMPENSÃRII CIROZEI: EVACUAREA ASCITEI + OXIGEN
mare de 20µ ºi sunt reþinute în patul capilar • Angiografia pulmonarã

pulmonar normal. Captarea radiotrasorului la Este o metodã invazivã, iar la ciroticii care au risc
nivelul rinichiului ºi a creierului pe scintigrama mare de complicaþii hemoragice este mai rar
întregului corp dupã injectarea macroagregatelor folositã ºi numai atunci când existã argumente
de albuminã marcatã cu 99Tc are semnificaþia obþinute anterior asupra existenþei unor ºunturi
faptului cã macroagregatele de albuminã au dominante, în scopul închiderii acestora prin
traversat patul vascular pulmonar datoritã embolizare.21
dilataþiilor vasculare sau au ocolit plãmânul printr- Krowka a propus 2 pattern-uri radiologice pentru
un ºunt intracardiac. În mod normal, raportul de SHP:20
fixare creier/plãmân este mai mic de 1%. Prin - tipul 1, sau minimal, caracterizat prin infiltrat fin
aceastã metodã s-au gãsit valori ale ºuntãrii între cu repartiþie difuzã, asociat cu hipoxie ºi
10-71% la ciroticii cu hipoxemie datoratã SHP. rãspuns bun la oxigen pur. Acest tip 1, minimal
878
poate evolua cãtre tipul 1 avansat, cu aspect pacienþi.

spongios difuz ºi cu rãspuns mai slab la oxigen; În plus faþã de tratamentul medical, Felt ºi col.23
- tipul 2, caracterizat prin comunicaþii arterio- au încercat ocluzia mecanicã a dilataþiilor vasculare
venoase localizate, care nu rãspunde la intrapulmonare folosind spirale de embolizare (“coil-
suplimentarea de oxigen. spring”), dar rezultatele au fost descurajante.
Cateterizarea arterei pulmonare, pe lângã
vizualizarea dilataþiilor vasculare intrapulmonare,
permite mãsurãtori hemodinamice pentru exclu- 3.2. Transplantul hepatic
derea hipertensiunii pulmonare, complicaþie foarte
rarã a cirozei hepatice, distinctã de SHP ºi care nu Opiniile asupra reversibilitãþii SHP sunt împãrþite dar
este influenþatã prin transplantare hepaticã. studii recente demonstreazã reversibilitatea acestui
În plus, în SHP, mãsurãtorile hemodinamice dau sindrom dupã transplant hepatic.
valori normale sau mai joase ale presiunii arteriale Pânã în 1988 hipoxemia severã era consideratã o
pulmonare ºi ale rezistenþelor vasculare contraindicaþie pentru transplantul hepatic; recent însã a
pulmonare. devenit evident cã transplantul hepatic amelioreazã net
hipoxemia ºi remite ºuntarea intrapulmonarã.
Starzl a fost primul care în 1968 a semnalat
3. CONSIDERAÞII TERAPEUTICE ameliorarea hipoxemiei dupã transplant hepatic. Apoi, în
1990 Erikson ºi mai recent Stoller24 raporteazã reversi-
3.1. Tratamentul medical bilitatea ºunturilor intrapulmonare ºi a “clubbing”-ului
digital dupã transplantare.
În contextul incompletei înþelegeri a fiziopatologiei SHP, Observaþiile recente sugereazã deci cã transplan-
încercãrile de a gãsi un tratament medical nu au dus la tul hepatic este indicat la aceºti bolnavi, deºi meca-
rezultate satisfãcãtoare. Tratamentul, în mare mãsurã nismul anulãrii ºunturilor intrapulmonare, timpul necesar
este suportiv ºi oxigeno-terapia este necesarã pentru a rezoluþiei precum ºi elementele predictive ale reversiei
ameliora dezechilibrul ventilaþie-perfuzie ºi deci a rãmân încã neelucidate.1
ameliora oferta de oxigen la nivel tisular. În prezent se considerã cã ciroticii cu PaO2 mai
O strategie terapeuticã ar consta în administrarea mare de 60mmHg trebuie sã fie transplantaþi hepatic cât
unor substanþe care pot bloca o ipoteticã substanþã mai repede posibil, pentru ca ºuntarea sã nu se
vasodilatatoare circulantã. agraveze ºi PaO2 sã nu scadã sub 60mmHg, când riscul
Studii pe grupe mici de bolnavi, au testat diferite operator devine deosebit de mare.24
medicamente incluzând: usturoiul (allium sativum), Metaanaliza mai multor trialuri a evidenþiat ame-
indometacina, almitrin-bismesylatul ºi octreotidul. liorarea sau chiar normalizarea hipoxiei la 66 pacienþi
Plasmafereza s-a încercat în ideea îndepãrtãrii unei din 81 pacienþi cu SHP transplantaþi la 15 luni de la
ipotetice substanþe vasodilatatorii circulante. Toate transplantare.1
aceste metode au rezultat într-o minimã ameliorare a Mortalitatea post-transplant a fost de 16%,
oxigenãrii sau/ºi a ºuntãrii intrapulmonare. asociatã în special severitãþii hipoxemiei.
Cele mai recente încercãri au vizat octreotidul, Normalizarea sau ameliorarea hipoxiei nu s-au
analog al somatostatinei. inhibitor potent al neuropep- obþinut în cazurile în care ºunturile vasculare intrapul-
tidelor vasodilatatoare. Studiile lui Salem au sugerat cã monare erau mari.25 În asemenea cazuri se propune
somatostatina administratã subcutanat determinã scã- emboloterapia cu spirale, pretransplant.26
derea ºuntãrii intrapulmonare, permiþând astfel ulterior ªuntul portosistemic intrahepatic transjugular
transplantarea hepaticã. Ulterior Schwartz ºi Pound22 au (TIPS) amelioreazã saturaþia sângelui arterial în O2 ºi
raportat lipsa de rãspuns la acest tratament. La fel este propus ca tratament paleativ pentru pacienþii de pe
Krowka, administrând 15µg de octreotid la fiecare 8 ore, lista de aºteptare a transplantului hepatic.27
timp de 4 zile, nu a reuºit ameliorarea hipoxemiei la cei
7 pacienþi trataþi.11
Almitrin-bismesylat-ul este cunoscut cã amelio- BIBLIOGRAFIE
reazã raportul V/O la pacienþii cu BPOC. Administrat la
pacienþii cirotici cu SHP, a indus un rãspuns minor ºi 1. Krowka MJ, Porazka MK, Plevak DJ et al.
numai la un singur caz dintr-un lot de 5 pacienþi.11 Hepatopulmonary syndrome with progressive hypoxemia as an
indication for liver transplantation: case reports and literature review.
Aceleaºi constatãri a fãcut ºi Nakos într-un studiu pe 6
Mayo Clin Proc 72:44, 1997.
879
2. Rodriguez-Roisin R, Agusti AGN, Roca J, The 91:920-922, 1987.

hepatopulmonary syndrome: new name, old complexities. Thorax 24. Stoller JK, Moodie D, Schiavone WA et al. Reduction of
47:897, 1992. intrapulmonary shunt and resolution of digital clubbing associated with
3. Sherlock S. The liver-lung interface. Semin Resp Med primary biliary cirrhosis after liver transplantation. Hepatology 11:54-
9:247, 1988. 58, 1990.
4. Krowka MJ, Cortese DA. Hepatopulmonary syndrome: an 25. Eriksson LS, Soderman C, Ericzon BG et al.
evolving perspective in the era of liver transplantation. Hepatology Normalization of ventilation/perfusion relationships after liver
11:138-42, 1990. transplantation in patients with decompensated cirrhosis: evidence for
5. Fluckiger M. Vorkommen von trommelschagel formigen a hepatopulmonary syndrome. Hepatology 12:1350-1357, 1990.
Fingerend-phalangen ohne chronische Veranderungen an der Lungen 26. Poterucha JJ, Krowka MI, Dickson ER et al. Failure of
oder am Herzen. Wien Med Wochenschr 34:1457, 1884. hepatopulmonary syndrome to resolve after liver transplantation and
6. Snell AM. The effects of chronic disease of the liver on the successful treatment with embolotherapy. Hepatology 21:96, 1995.
composition and physiochemical properties of blood: changes in the 27. Riegler JL, Lang KA, Johnson SP et al. Transjugular
serum proteins; reduction in the oxygen saturation of the arterial blood. intrahepatic portosystemic shunt improves oxygenation in
Ann Intern Med 9:690-711, 1935. hepatopulmonary syndrome. Gastroenterology 109:978-983, 1995.
7. Kennedy TC, Knudson RJ. Exercise-aggravated
hypoxemia and orthodeoxia in cirrhosis. Chest 72:305-309, 1977.
8. Krowka MJ, Cortese DA. Pulmonary aspects of liver
disease and liver transplantation. Clin Chest Med 10:593-616, 1989.
9. Altman M, Robin ED. Platypnea (diffuse zone I
phenomenon?). N Engl J Med 281:1347-1348, 1969.
10. Andrivet P, Cadranel J, Housset B et al. Mechanisms of
impaired arterial oxygenation in patients with liver cirrhosis and severe
respiratory insufficiency. Effects of indomethacin. Chest 103:500-507,
1993.
11. Krowka MJ, Dickson ER, Cortese DA. Hepatopulmonary
syndrome. Clinical observations and lack of therapeutic response to
somatostatin analogue. Chest 104:515-521,1993.
12. Stanley NN, Woodgate DJ. Mottled chest radiograph and
gas transfer defect in chronic liver disease. Thorax 27:315-323, 1972.
13. Ruff F, Hughes JM, Stanley N et al. Regional lung function
in patients with hepatic cirrhosis. J Clin Invest 50:2403-2413, 1971.
14. Berthelot P, Walker JG, Sherlock S et al. Arterial changes
in the lungs in cirrhosis of the liver--lung spider nevi. N Engl J Med
274:291-298, 1966.
15. King PD, Rumbaut R, Sanchez C, Pulmonary
manifestations of chronic liver disease. Dig Dis 14:73, 1996.
16. Stark ME, Szurszewski JH. Role of nitric oxide in
gastrointestinaland hepatic function and disease. Gastroenterology
103:1928, 1992.
17. Luo B, Abrams GA, Fallon MB. Endothelin-1 in th rat liver
bile duct ligation model of hepato-pulmonary syndrome:correlation with
pulmonary dysfunction. J Hepatol 29:571, 1998.
18. Wong J, Vanderford PA, Fineman JR et al. Endothelin-1
produces pulmonary vasodilation in the intact unborn lamb. Am J
Physiol 265:H1318, 1993.
19. Niederberger M, Gines P, Tsai P et al.Increased aortic
cyclic guanosine monophosphate concentration in experimental
cirrhosis in rats: evidencefor a role of nitric oxide inthe pathogenesis of
arterial vasodilation in cirrhosis. Hepatology 21:1625, 1995.
20. Krowka MJ, Tajik AJ, Dickson ER et al. Intrapulmonary
vascular dilatations (IPVD) in liver transplant candidates. Screening by
two-dimensional contrast-enhanced echocardiography. Chest
97:1165-1170, 1990.
21. Kowalski HJ, Abelman WH. The cardiac output at rest in
Laennec’s cirrhosis. J Clin Invest 32:1025, 1953.
22. Schwartz SM, Pound DC. Hepatopulmonary syndrome:
failure of response to somatostatin analogue (Abstract).
Gastroenterology 1992;102(Pt 2):A882
23. Felt RW, Kozak BE, Rosch J et al. Hepatogenic
pulmonary angiodysplasia treated with coil-spring embolization. Chest
880
CAPITOLUL
Cap.37 DEFICIENÞA DE ALFA-1-ANTITRIPSINÃ
37
DEFICIENÞA DE ALFA-1-ANTITRIPSINÃ
1. FENOTIPURILE AAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .883

2. PATOGENIA BOLII HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .883
3. DIAGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .884
4. TRATAMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .884
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .885
Deficienþa de Alfa-1-Antitripsinã (AAT) este cea pulmonar ºi se întâlneºte la 2-3% din populaþia de
mai comunã boalã metabolicã, dar subapreciatã ca origine europeanã a SUA.
dignostic, ce afecteazã plãmânii (emfizem pulmonar • grupul nul: cuprinde alele nule, ce se asociazã în
precoce), ficatul (hepatitã neonatalã, cirozã hepaticã, fenotipul Pi nul/nul. Pacienþii cu acest fenotip sunt
carcinom hepatocelular) ºi rareori pielea. cei mai puþini, dar au cele mai severe forme de
În 1963, Laurell ºi Eriksson au descris pentru boalã pulmonarã ºi au nivel 0 al AAT în ser ºi în
prima oarã deficienþa ereditarã severã de AAT1 la o serie secreþiile pulmonare.
de bolnavi ce se prezentau cu emfizem pulmonar la • grupul disfuncþional: cuprinde alelele disfuncþiona-
vârste tinere (dispnee în special la efort), icter ºi hepatitã le, ce codificã secreþia de AAT în cantitãþi normale
cronicã.2 în ser ºi în þesuturi, dar cu funcþie alteratã.
Ulterior, s-a stabilit caracterul autosomal recesiv, Studiile populaþionale au propus un prag al
cu expresie codominantã al acestei boli. Prevalenþa cea concentraþiei plasmatice al AAT de 11 pmoli/litru, con-
mai mare a acestei anomalii se întâlneºte la populaþiile centraþie sub care cantitatea de AAT este insuficientã
Europei nordice, în timp ce la negri, hispanici ºi asiatici, pentru protecþia plãmânului în faþa acþiunii elastazei,
aceasta este mult mai micã. Incidenþa deficienþei dezechilibrul AAT-elastazã ducând la producerea emfi-
homozigote este de 1 la 1500 în rândul populaþiei albe, zemului pulmonar precoce.
de origine europeanã. Se estimeazã cã în lume trãiesc 3 milioane de
În deficienþa severã de AAT se descriu nivele oameni cu combinaþii de alele ce codificã deficienþa
joase ale AAT în ser ºi în plãmâni, cu risc mare pentru severã de AAT, dar numai o parte din aceºtia sunt
dezvoltarea emfizemului pulmonar panacinar între a 3-a diagnosticaþi corect.
ºi a 5-a decadã de viaþã; boala hepaticã se dezvoltã mai Variantele genelor ce codificã secreþia de AAT
ales în copilãrie.3,4 sunt moºtenite ca alele codominante. Cel mai comun
AAT este sintetizatã ºi secretatã de cãtre hepato- fenotip normal este fenotipul PiMM, iar cel mai comun
cite ºi mai puþin la nivelul mononuclearelor tisulare. Este fenotip deficient este fenotipul PiZZ. Fenotipul PiZZ
un inhibitor al proteazelor serice, cu rol în inhibarea realizeazã nivele ale AAT în ser între 2,5 ºi 7 pmol/litru.
elastazei secretate de cãtre neutrofile. AAT este o Atât fenotipul PiZZ, cât ºi fenotipul Pi nul/nul, se
glicoproteinã ce face parte dintr-o familie mare de asociazã cu risc crescut pentru producerea emfizemului
inhibitori ai proteazelor serice, denumiþi serpine ºi pulmonar. Fenotipul PiSZ asigurã concentraþii de 8-9
implicaþi în patogenia bolilor neurodegernerative, a pmoli/litru ale AAT, cu risc mic de boalã, iar fenotipurile
angioedemului ºi a tulburãrilor de coagulare.5 Ea este PiSS ºi PiMZ codificã secreþia unor cantitãþi ceva mai
prezentã în salivã, în secreþiile pulmonare, nazale ºi mari de AAT.
duodenale, în lacrimi ºi în lichidul cefalo-rahidian. Gena
responsabilã pentru sinteza AAT este localizatã la nivelul
cromozomului14.6 2. PATOGENIA BOLII HEPATICE
Numai fenotipul PiZZ se asociazã cu boalã hepaticã, ºi

1. FENOTIPURILE AAT numai atunci când se acumuleazã în hepatocite. Boala
hepaticã nu se datoreazã nivelului scãzut de AAT, cãci în
Fenotipul AAT este alcãtuit din 2 alele parentale, ºi este alte fenotipuri cu nivele scãzute sau 0 ale AAT, ficatul nu
denumit Pi. Aproximativ 90 de alele ce codificã sinteza este afectat. AAT este sintetizatã în hepatocit la nivelul
AAT au fost identificate ºi li s-a dat o literã de cod, în reticulului endoplasmatic rugos, ºi transferat aparatului
funcþie de mobilitatea elctroforeticã. Ele sunt repartizate Golgi, pentru a fi secretatã. În unele fenotipuri PiZZ are
în 4 grupe, în funcþie de cantitatea de AAT pe care o loc polimerizarea anormalã a monomerilor de AAT,
determinã în ser: având ca rezultat reþinerea AAT în reticulul endoplasma-
• grupul normal: cuprinde alele normale, notate cu tic; transferul cãtre aparatul Golgi, aºadar secreþia AAT,
litera de cod M, realizând fenotipul normal PiMM, nu se mai produce. AAT polimerizatã, anormalã, reþinutã
asociat cu o concentraþie normalã a AAT în ser în reticulul endoplasmatic rugos, induce creºterea de-
(20-53pmoli/litru). gradãrii sale, intracelulare. Rata degradãrii intracelulare
• grupul deficient: cuprinde alele deficiente, este ºi ea determinatã genetic, ºi influenþeazã apariþia
desemnate cu litera Z, asociate cu nivele serice bolii hepatice. Boala hepaticã, asociatã deficienþei de
ale AAT mai mici de 35% din nivelul mediu normal. AAT, este mai rarã decât emfizemul pulmonar ºi se pro-
Fenotipul PiZZ se asociazã cu emfizemul duce la mai puþin de 10% din pacienþii cu fenotip PiZZ.3,4
883
37 Teohari ªtefan MARINESCU - DEFICIENÞA DE ALFA-1-ANTITRIPSINÃ
Rareori boala hepaticã ºi cea pulmonarã afecteazã asociatã cu frecvente episoade de infecþii respiratorii.
acelaºi pacient cu deficienþã de AAT.7 De asemenea, aceastã boalã trebuie suspectatã
la pacienþii în vârstã de peste 50 de ani, cu cirozã
Aspecte clinice hepaticã, aparent criptogeneticã; confirmarea se obþine
Deficienþa de AAT se manifestã ca un spectru larg de prin dozarea AAT în ser. Deficienþa de AAT se poate
boli. Numãrul pacienþilor diagnosticaþi cu boalã hepaticã diagnostica prenatal, prin analiza ADN în lichidul
sau pulmonarã este mult mai mic decât numãrul de amniotic sau în celulele amniotice în primul trimestru de
pacienþi sugerat de frecvenþa defectului genetic în rândul sarcinã. Astfel de teste se recomandã numai în familiile
populaþiei. cu afectare severã. Pentru certitudine, diagnosticul
Spectrul bolii hepatice se întinde de la insuficienþã deficienþei AAT impune analiza fenotipicã Pi, pe lângã
hepaticã, ce necesitã transplantare hepaticã de urgenþã dozarea AAT în ser.
(la copii), pânã la aparenta lipsã de afectare hepaticã la
subiecþi cu acelaºi fenotip AAT.8 În primele 2 decade de
viaþã, disfuncþia hepaticã reprezintã ameninþarea majo- 4. TRATAMENT
rã, iar boala pulmonarã este inaparentã la pacienþii cu
fenotip PiZZ. Cea mai frecventã manifestare este Este la început simptomatic. Alãptarea la sân a copilului
hepatita cu icter colestatic, în perioada perinatalã (8- afectat, ºi administrarea acidului ursodeoxicolic pot
12% din nou-nãscuþii PiZZ). Copilul prezintã de ameliora evoluþia bolii hepatice colestatice neonatale.
asemenea iritabilitate sau letargie, scaune acolice ºi Izolarea ºi purificarea AAT a permis terapia de
sindrom hemoragipar. Studii necroptice au raportat substituþie, iar izolarea genei responsabile cu progresele
prezenþa cirozei hepatice la 37% din pacienþii cu fenotip ingineriei genetice fac posibilã terapia genicã în viitor.
PiZZ. Cancerul hepatocelular primar se întâlneºte de Scopul terapiei de substituþie este creºterea nivelului
asemenea la pacienþii cu fenotip PiZZ în vârstã de peste plasmatic al AAT peste pragul protectiv de 11pmoli/litru.
50 de ani. De aceea, deficienþa de AAT trebuie luatã în Aceastã terapie foloseºte AAT plasmatic uman purificat
considerare la orice pacient, indiferent de vârstã, care se în perfuzie venoasã sau AAT recombinantã în aerosoli;
prezintã cu hepatitã non-viralã, hepatosplenomegalie cu ea se recomandã numai la pacienþii cu boalã pulmonarã,
hipertensiune portalã, cirozã hepaticã sau hepatocarci- deoarece terapia de substituþie cu AAT stimuleazã ºi
nom. sinteza hepatocitarã de AAT anormalã la pacienþii PiZZ
Emfizemul pulmonar este cea mai comunã pre- cu boalã hepaticã, ce are drept urmare accentuarea
zentare la pacienþii PiZZ între 30 ºi 45 de ani; boala este acumulãrii intrahepatocitare de AAT, aºadar agravarea
fatalã cãtre vârsta de 60 de ani.8,9 Oricum, este o mare leziunilor hepatocitare.
variaþie în incidenþa ºi severitatea bolii, unii pacienþi,
chiar fumãtori, rãmânând asimptomatici pânã la 70-80 Terapia genicã
de ani. Terapia genicã realizeazã transferul exogen al ADN care
codificã AAT normalã catre celulele umane deficiente;
Histologia hepaticã astfel, producþia endogenã de AAT creºte ºi corecteazã
Este variabilã în funcþie de vârstã: în perioada neonata- nivelul scãzut al AAT. cADN este inserat în genomul unui
lã, se întâlneºte aspectul de hepatitã acutã, cu rare ce- virus, al cãrui genom nativ a fost golit de regiunile
lule gigante. În copilãrie, examenul histopatologic no- rãspunzãtoare de replicare viralã. Aceºti viruºi modi-
teazã numãr mic al ductelor biliare, colestazã intra- ficaþi, deficienþi de replicare, infecteazã celula gazdã ºi
celularã, cu transformare gigantã a celulelor, steatozã, îºi integreazã genomul lor defectiv în genomul celulei
inflamaþie uºoarã ºi rare globule caracteristice, PAS- gazdã. Iniþial, s-au folosit retroviruºi drept vector care sã
pozitive, rezistente la diastazã. În timp, aceste leziuni se infecteze in vitro, culturi de fibroblaºti sau hepatocite
pot remite complet, sau pot progresa cãtre hepatitã recoltate de la pacient. Aceste celule infectate ºi
cronicã ºi cirozã hepaticã. modificate genetic in vitro sunt implantate sau infuzate la
un animal gazdã, care sintetizeazã o cantitate mare de
AAT umanã. Animalul este sacrificat ºi AAT umanã
3. DIAGNOSTIC purificatã este apoi folositã în terapia de substituþie
numai la pacienþii PiZZ cu boalã pulmonarã. La om, nu
Boala trebuie suspectatã în prezenþa icterului neonatal s-a realizat încã acest transfer mediat de viruºi defectivi.
sau la orice bolnav cirotic, indiferent de vârstã, dacã Alte metode de transfer, nonvirus-mediate, au reuºit
prezintã un istoric de boalã hepaticã în copilãrie, transferul genei normale la om, în epitelul respirator al
884
pacientului PiZZ, cu obþinerea unor concentraþii locale

de AAT cu potenþial protectiv, însã durata expresiei genei
transferate s-a dovedit a fi scurtã, din cauza unor
mecanisme încã necunoscute.
Transplantul de plãmân ºi ficat

În prezent, aceastã metodã a devenit o opþiune în
tratamentul pacienþilor PiZZ afectaþi de boalã. Ficatul
donatorului cu fenotip AAT normal corecteazã deficienþa
de AAT a primitorului deficient. Deficienþa de AAT
reprezintã a doua boalã metabolicã ca frecvenþã pentru
care se efectueazã transplantul hepatic, în lume.
Supravieþuirea la 3 ani dupã transplantare hepaticã este
între 83 ºi 100%10 cu schimbarea rapidã la normal a
fenotipului AAT la primitor.11
BIBLIOGRAFIE
1. Laurell C-B, Eriksson A. The electrophoretic alpha

1-globulin pattern of serum in alpha-1-antitrypsin deficiency. Scand J
Clin Lab Invest 15:132-140, 1963.
2. Tobin MJ, Hutchinson DCS. An overview of the pulmonary
features of alpha-1-antitrypsin deficiency. Arch Intern Med 142:1342-
1348, 1982.
3. Erikkson S, Carlson J, Velez R. Risk of cirrhosis and
primary liver cancer in alpha-1-antitrypsin deficiency. N Engl J Med
314:736-739, 1986.
4. Sveger T. Liver disease in alpha-1-antitrypsin deficiency
detected by screening of 200,000 infants. N Engl J Med 294:1316-
1321, 1976.
5. Carrell RW, Lomaz DA. Alpha-1-antitrypsin deficiency-A
model for conformational diseases. N Engl J Med 346:45-53, 2002.
6. Lai EC, Kao FT, Law ML et al. Assignment of the alpha-1-
antitrypsin gene and a sequence-related gene to human chromozome
14 by molecular hybridization. Am J Hum Genet 35:385-392, 1983.
7. Glasgow JFT, Lynch MJ, Hercz A et al. Alpha-1-antitrypsin
deficiency in association with both cirrhosis and chronic obstructive
lung disease in two sibs. Am J. Med. 54:181-194, 1973.
8. Sveger T, Eriksson S. The liver in adolescents with alpha-
1-antitrypsin deficiency. Hepatology 22:514-514, 1995.
9. Crystal RG. Alpha-1-antitrypsin deficiency, emphysema
and liver disease. Genetic basis and strategies for therapy. J Clin
Invest 85:1343-1352, 1990.
10. Prachalias AA, Kalife M, Francavilla R et al. Liver
transplantation for alpha-1-antitrypsin deficiency in children. Transpl Int
13:207-210, 2000.
11. Van Furth R, Kramps JA, Van der Putten AB et al. Change
in alpha-1-antitrypsin phenotype after othotopic liver transplant. Clin
Exp Immunol 66:669-672, 1986.
885
CAPITOLUL
Cap.38 HEMOCROMATOZA EREDITARÃ
38
HEMOCROMATOZA EREDITARÃ
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .889
1. PATOGENIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .889
3. TABLOU CLINIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .891
4. DIAGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .892
4.1. Biopsia hepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .892
4.2. Testarea genotipului HFE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .893
5. TRATAMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .893
6. PROGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .894
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .894
1. INTRODUCERE efectuat încã studii asupra penetranþei fenotipice.

Heterozigoþii pentru C282Y nu au risc pentru
Pentru prima oarã în literatura medicalã, în 1889, Von supraîncãrcare cu fier, dar au fost cazuri cu fenotipul HE
Recklinghausen a folosit termenul de hemocromatozã adevãrate care în realitate erau heterozigoþi pentru
pentru a desemna hiperpigmentarea tegumentelor ca C282Y. Nici pentru acesta nu s-a gãsit nici o explicaþie;
expresie a unei presupuse boli de sânge. Tabloul clinic rezultã cã intervin factori de mediu printre care alcoolul
al acestei boli a fost însã descris anterior, în 1865 în sau mutaþii adiþionale rare.
literatura medicalã francezã de cãtre Trousseau, la un Contribuþia mutaþiei H63D la supraîncãrcarea cu
pacient care, la hiperpigmentarea tegumentarã asocia fier este neclarã ºi, dacã existã, penetranþa ei este foarte
ciroza hepaticã ºi diabet zaharat. Abia în 1935, Sheldon jscãzutã.8
a adunat toate cele 311 cazuri publicate pînã la acea Cât priveºte condiþia de heterozigot compus
datã în literaturã ºi mai apoi a lansat ipoteza cã (C282Y/H26D), se estimeazã cã aproximativ 3-5%
hemocromatoza este datoratã unei erori înãscute, în dintre pacienþi vor dezvolta fenotipul HE.5
metabolismul fierului ºi cã toate manifestãrile bolii se
datoreazã acumulãrii ºi depunerii fierului în exces în
þesuturi. În 1976 lucrãrile lui Simon au pus capãt 1. PATOGENIE
controverselor care sugerau cã hemocromatoza este o
boalã nutriþionalã asociatã alcoolismului. S-a demonstrat Gena HFE codificã sinteza unei proteine alcãtuitã din
atunci cã gena responsabilã pentru aceastã boalã este 343 aminoacizi care este structural înruditã cu clasa
situatã pe braþul scurt al cromozomului 6, în regiunea proteinelor MHCI. Proteina HFE normalã formeazã un
HLA, transmiterea bolii fiind autosomal recesivã. complex cu β2-microglobulina ºi transferina ºi are
În 1996, prin clonare poziþionalã s-a identificat expresie la suprafaþa enterocitului. Mutaþia C282Y are
gena HFE, la aproximativ 6 megabaze telomeric de ca rezultat sinteza unei proteine cãreia îi lipseºte
locusul HLA. Hemocromatoza ereditarã (HE) este cea interacþiunea descrisã mai sus. De aceea proteina
mai comunã boalã geneticã în populaþia caucazianã. rãmâne sechestratã intracelular reducând absorbþia
Boala este mai frecvent întâlnitã în Europa nordicã în fierului mediatã prin receptorii pentru transferinã la
mod particular la indivizii provenind probabil dintr-o nivelul enterocitelor din criptele intestinale. În
singurã familie celticã la care mutaþia s-a produs iniþial.1 consecinþã, transportorul de metal divalent (DMT-1) de
Aceastã mutaþie a fost identificatã ca mutaþie nonsens la nivelul marginii în perie a enterocitului este sintetizat
(C282Y) ce conduce la substituirea tirozinei cu cisteinã la un nivel ridicat, conducând la creºterea inadecvatã a
în poziþia 282 a lanþului de aminoacizi al proteinei absorbþiei intestinale a fierului.
produse de gena HFE. În fazele avansate ale bolii, conþinutul total al
La 85% pânã la 100% dintre pacienþii cu hemo- fierului în corp poate ajunge la 20 mg. Conþinutul total al
cromatozã ereditarã, descendenþi din populaþiile Europei Fe în corp este de 3-4 grame de fier la subiectul normal.
de nord, s-a identificat mutaþia homozigotã C282Y, în El se gãseºte în mai multe forme:
timp ce la pacienþii cu HE din zona mediteraneanã, • hemoglobina din hematiile circulante (~2,5 g)
aceastã mutaþie a fost gãsitã numai în proporþie de 60%. • proteinele ce conþin fier (mioglobina, citocromii,
În Italia s-au descris familii foarte bine studiate, în care catalaza) (~400 mg)
supraîncãrcarea cu fier era comparabilã cu cea din HE • legat în transferina plasmaticã (3-7 mg)
homozigot C282Y, deºi nici una dintre mutaþiile genei • Fe de depozit sub formã de feritinã sau
HFE nu era prezentã; în acele familii probabil defectul hemosiderinã:
genetic este situat pe alt cromozom. Mutaþia C282Y nu - la bãrbatul adult 1 g (cea mai mare parte în
a fost gãsitã la populaþiile din Africa sau Asia. ficat, apoi în splinã ºi mãduva osoasã)
O a doua mutaþie relativ comunã a genei HFE - la femeia adultã <1 g (datoritã pierderilor legate
constã în înlocuirea histidinei cu acid aspartic în poziþia de menstruaþie, naºteri, lactaþie)
63 ºi notatã H63D; rolul acesteia în metabolismul fierului Cantitatea totalã de fier conþinutã în corpul omului
este încã neclar. este rezultatul balanþei între pierderile de fier ºi fierul
Frecvenþa condiþiei de homozigot C282Y în stu- absorbit din dietã. Pierderile de fier însumeazã 1 mg/zi ºi
diile populaþionale de screening este de 1 la 200-300,2-5 dar au loc prin transpiraþie, descuamarea epidermei ºi a
numai 20-80% dintre pacienþii homozigot pentru C282Y celulelor mucosale ale tractului gastrointestinal. Aceste
se prezintã cu fenotipul hemocromatozei ereditare.6,7 pierderi sunt acoperite prin absorbþia a ~10% din cele
Explicaþia acestei discrepanþe nu s-a gãsit ºi nici nu s-au 10-20 mg de fier din dieta zilnicã uzualã.
889
38 Teohari ªtefan MARINESCU - HEMOCROMATOZA EREDITARÃ
În condiþiile în care nu existã un mecanism normal Ingestia excesivã de fier medicinal timp
pentru creºterea excreþiei fierului, acesta este absorbit în îndelungat (ani) rareori conduce la hemocromatozã ºi
exces. Conþinutul de fier în organism creºte, saturaþia cu aceasta probabil numai la indivizii care au alte defecte
Fe a transferinei circulante creºte, ceea ce are ca genetice. Administrarea parenteralã de fier sub formã de
rezultat creºterea fierului nelegat la transferinã ºi transfuzii de sânge sau sub formã de preparate de fier,
descãrcarea fierului legat în celulele care au un nivel conduce la depunerea de fier cu preponderenþã în
crescut de receptori pentru transferinã (cum ar fi ficatul, celulele reticuloendoteliale ºi mai puþin în parenchim;
cordul, tiroida, insulele pancreatice, hipofiza, leziunile tisulare sunt de aceea mai puþin severe.
gonadele).9 Excesul de fier în aceste celule duce la O condiþie particularã se întâlneºte la unele
leziuni tisulare, rezultate din disrupþia lizozomilor populaþii din Africa de Sud care beau bãuturi fermentate
încãrcaþi cu fier, ceea ce conduce la peroxidarea în butoaie confecþionate din fier ºi realizeazã tabloul
lipidelor organitelor subcelulare, a proteinelor ºi probabil clinic al HE.
a RNA ºi DNA.10 Consecutiv are loc moartea celularã ºi
activarea celulelor stelate care stimuleazã sinteza de
colagen.10 2. ANATOMIE PATOLOGICÃ
La pacienþii homozigoþi pentru C282Y, absorbþia
fierului nu este reglatã de fierul de depozit. Aceºtia Macroscopic, la autopsie, ficatul apare mãrit în
absorb prin mecanismele notate mai sus 2 mg pânã la 4 dimensiuni, cu aspect nodular, colorat ruginiu;
mg fier zilnic, în loc de 1 mg/zi cât este necesar unui pancreasul apare cu aceeaºi culoare ruginie.
bãrbat adult pentru a echilibra pierderile zilnice. Microscopic fierul apare depus în ficat, pancreas,
În aceste condiþii se ajunge la o netã acumulare cord, la nivelul celulelor sinoviale din articulaþii ºi mai
de 1 g/an sau mai mult de 20 g de fier la sfârºitul puþin la nivelul glandelor endocrine.
adolescenþei sau pânã la vârsta de 40-50 ani la bãrbaþi. Splina, mãduva osoasã ºi mucoasa duodenalã nu
Subiecþii cu acest grad de supraîncãrcare de fier sunt pe prezintã încãrcarea cu fier întâlnitã în organele
punctul de a dezvolta fenotipul hemocromatozei menþionate.
ereditare prin mecanismele descrise anterior, dacã sunt Creierul ºi þesutul nervos sunt, de asemenea,
lãsaþi netrataþi. Aceasta se întâmplã în mod uzual la cruþate de depunerea de fier.
subiecþii peste 40 ani ºi cu mai mult de 20 g fier Fibroza este întâlnitã oriunde este depus fier.
depozitat în þesuturi. Ficatul în stadiul precoce prezintã depozite de fier ºi
Depunerea de fier în parenchime se mai fibrozã la nivelul zonei periportale. Fierul depus în
întâlneºte ºi în dezordini cronice ale eritopoiezei cu parechimul hepatic se întãlneºte sub formã de feritinã ºi
eritopoiezã ineficientã cum sunt anemia sideroblasticã ºi hemosiderinã la nivelul lizozomilor ºi a citoplasmei
thalasemia. ªi în aceste afecþiuni absorbþia de fier este pericanaliculare. Ulterior, depunerea de fier se face ºi în
crescutã în adiþie la supraîncãrcarea cu fier prin epiteliul ductelor biliare, în septurile fibroase ºi în
transfuziile cu sânge. celulele Kupffer. Mai apoi septurile fibroase înconjoarã
Altã cauzã de supraîncãrcare cu fier a parenchi- grupe de lobuli cu prezervarea parþialã a arhitecturii. În
mului hepatic este aceruloplasminemia ereditarã în care final se instaleazã ciroza macronodularã.
existã o insuficientã mobilizare a fierului prin absenþa Steatoza în HE este neobiºnuitã, iar conþinutul în
ceruloplasminei care funcþioneazã ºi ca feroxidazã. glicogen al hepatocitelor este normal. Pacienþii cirotici cu
Alcoolicii cu boalã cronicã de ficat în stadiul cirotic zone fãrã depunere de fier au riscul mare de a dezvolta
pot avea o supraîncãrcare cu fier egalã celei din HE. la acel nivel carcinom hepatocelular.
Aceasta se datoreazã: Pancreasul prezintã fibrozã ºi degenerare a
• necrozei hepatocitare cu captare consecutivã a parenchimului cu depunere de fier în celulele acinare,
fierului eliberat macrofage, insulele Langerhans ºi în þesutul fibros.
• conþinutului crescut în fier al unor bãuturi alcoolice Cordul este afectat prin depunerea de fier între
• efectului de stimulare a absorbþiei intestinale de cordoanele de fibre musculare care sunt alterate rareori.
fier a alcoolului Tegumentele sunt subþiate prin atrofia epidermei,
• hemolizei din anemia cu acantocite asociatã iar foliculii piloºi ºi glandele sebacee sunt de asemenea
alcoolismului. atrofiate. Fierul se depune în stratul bazal al dermului,
Fenotipul hemocromatozei secundare alcoolismu- unde existã ºi o cantitate crescutã de melaninã.
lui este acelaºi cu cel al HE, diferenþa fiind datã numai În cortexul glandelor suprarenale, în lobul anterior
de genotipul homozigot pentru C282Y. al hipofizei ºi în tiroidã se gãsesc depozite variabile de
890
fier, însoþite de un proces de fibrozã. care se prezintã cu deteriorare clinicã ºi creºtere rapidã
Testiculele sunt mici ºi moi, cu atrofia epiteliului în dimensiuni a ficatului, cu dureri abdominale ºi ascitã.
germinal, fãrã depunere de fier la acest nivel. Fibroza La momentul diagnosticãrii HE, diabetul zaharat
este interstiþialã, iar fierul se depune în peretele este prezent la 70% dintre cei ajunºi în stadiul cirotic ºi
capilarelor. numai la 17% dintre pacienþii necirotici.12
Diabetul poate fi complicat cu nefropatie,
neuropatie, arteriopatie perifericã ºi retinopatie
3. TABLOU CLINIC proliferativã.
Scãderea libidoului ºi a potenþei se întâlneºte la
Tabloul clasic este al bãrbatului de vârstã medie, 35% dintre pacienþi, iar amenorea la 15% dintre femei.12
letargic, cu tegumente pigmentate mai ales la nivelul Hipogonadismul se datoreazã disfuncþiei hipotalamo-
feþei, gâtului, antebraþelor feþei dorsale a mâinilor, la hipofiziare or gonadale sau combinaþii dintre acestea.13
nivelul membrelor inferioare, al zonei genitale ºi la Funcþia hipofiziarã este afectatã la aproximativ 2/3
nivelul cicatricilor. În plus, pacienþii cu HE se mai dintre pacienþi ºi se datoreazã depunerii de fier selectiv
prezintã cu hepatomegalie, pierderea pãrului de la în celulele secretante de gonadotrofine din hipofiza
nivelul corpului, artralgii, diminuarea activitãþii sexuale ºi anterioarã.
diabet. Insuficienþa testicularã este exprimatã prin
Diagnosticul clinic depinde de gradul de impotenþã, scãderea libidoului, atrofie testicularã, atrofia
suspiciune ºi trebuie considerat la orice pacient cu tegumentelor, pierderea pilozitãþii sexuale, ginecomas-
hepatomegalie asimptomaticã ºi funcþie hepaticã tie.
aproape normalã. Þinând cont de frecvenþa mare a Nivelul testosteronului seric este diminuat ºi se
condiþiei de homozigot pentru C282Y întâlnitã în studiile corecteazã prin administrarea de gonadotrofine.
populaþionale publicate, boala trebuie sã fie mult mai Osteoporoza apare mai ales la pacienþii cu
frecventã decât este diagnosticatã. Existã o întârziere hipogonadism.14
medie între 5 ºi 8 ani între prezentare ºi diagnostic. HE Insuficienþa suprarenalianã, hipotiroidia ca ºi
manifestã este de 10 ori mai frecventã la bãrbaþi, femeile hipoparatiroidismul pot fi întâlnite.
fiind protejate prin pierderile de fier prin sarcini ºi Manifestãrile cardiace sunt prezente la momentul
menstruaþie. Femeile cu HE manifestã sunt cele care au diagnosticãrii HE la 15% dintre pacienþi.
menstre rare sau/ºi sãrace (uneori absente), cele care Modificãri ale traseului EKG sunt citate la 35%
au histerectomie sau sunt de mulþi ani la menopauzã. dintre pacienþii cu HE. Modificãrile ecocardiografice sunt
HE este rareori diagnosticatã înaintea vârstei de în relaþie cu gradul încãrcãrii cu fier. Prezentarea cu
20 de ani; cel mai adesea este diagnosticatã între 40 ºi semne de insuficienþã cardiacã s-a raportat la pacienþii
60 de ani. tineri cu hemocromatozã juvenilã. Insuficienþa cordului
Pigmentaþia tegumentarã caracteristicã (ce a drept este progresivã uneori, cu moarte subitã. Sunt
condus la denumirea veche de “diabet bronzat”) este prezente tulburãrile de ritm cardiac ºi includ extrasistolia
maximã la nivelul axilelor, regiunii inghino-genitale, la supraventricularã, tahiaritmiile paroxistice, flutterul atrial,
nivelul cicatricilor, a zonelor expuse. Aceasta se poate fibrilaþia atrialã. Au fost descrise grade variate de bloc
întâlni chiar ºi la nivelul mucoasei bucale. Pielea este atrio-ventricular. Cordul este global mãrit ºi poate fi
lucioasã, subþire ºi uscatã. diagnosticat greºit ca miocardiopatie idiopaticã.
Ficatul este mare ºi dens. Durerea abdominalã Artropatia este întâlnitã la 2/3 dintre pacienþi ºi, în
este uzual perceputã ca durere surdã. În cadranul mod specific, afecteazã la început articulaþiile
superior drept este semnalatã în 56% dintre cazuri.11 metacarpofalangiene ºi este determinatã de sinovita
Alteori durerea abdominalã este severã, sugerând o acutã prin cristale de pirofosfat de calciu. Articulaþia
boalã acutã abdominalã. radiocarpianã, ca ºi articulaþia ºoldului, poate fi afectatã.
Semnele insuficienþei hepatocelulare ºi ascita Radiologic se poate evidenþia condrocalcinoza
sunt rare. meniscului articulaþiei genunchiului.
Splenomegalia rareori este importantã, iar sânge- Artralgia este rezistentã la terapia antiinflamatorie
rarea varicealã este neobiºnuitã. ºi este prezentã la 45% dintre pacienþi în momentul
Cancerul primitiv hepatic s-a raportat la 15-30% diagnosticãrii. Dupã depleþia de fier, la 30% dintre
dintre pacienþii cirotici.11,12 Poate fi un mod de pacienþi, condiþia aceasta se amelioreazã, dar la 20%
prezentare la cei diagnosticaþi cu HE la bãtrâneþe. suferinþa se agraveazã.
Hepatocarcinomul asociat trebuie suspectat la pacienþii Un grad ridicat de suspiciune se impune pentru un
891
diagnostic precoce deoarece tratamentul corect înaintea licã19), în boli inflamatorii cronice (A.R. etc.) ca ºi în boli
producerii leziunilor de organ poate anula toxicitatea maligne, nivelul feritinei serice poate fi crescut peste
fierului, cu aducerea speranþei de viaþã la normal. limitele notate mai sus.20
Anamneza trebuie sã detalieze aspecte legate de Rezultã deci cã testarea acestor markeri serici
boli ale altor membri de familie, de ingestia de alcool, fier pentru supraîncãrcarea cu fier este asociatã cu rezultate
sau acid ascorbic (care stimuleazã absorbþia de fier). fals pozitive ºi fals negative pentru diagnosticarea HE.
Prezenþa afectãrii hepatice, pancreatice, cardiace Coloraþia Perls pentru fier a aspiratului medular nu
ºi articulare trebuie confirmatã prin examen fizic ºi este de folos în diagnosticarea HE deoarece
imagistic ºi prin teste funcþionale standard pentru macrofagele din mãduvã pot sã nu fie încãrcate cu fier
organele afectate. chiar în formele severe de HE.
Testele non-invazive precum examenul CT ºi
RMN nu au suficientã relevanþã, mai ales la pacienþii cu
4. DIAGNOSTIC fibrozã hepaticã sau cu supraîncãrcare moderatã cu
fier.21
Metodele folosite pentru a diagnostica supraînãrcarea Mãsurarea concentraþiei fierului în ficat prin
cu fier la pacienþii cu index înalt de suspiciune clinicã susceptometrie magneticã folosind SQUID (“Super-
pentru hemocromatozã includ markerii serologici ai conducting Quantum Interference Device”) aduce infor-
supraîncãrcãrii cu fier ºi biopsia hepaticã. maþii superpozabile celor obþinute prin mãsurarea fieru-
Se foloses în prezent 3 markeri serologici ai lui pe þesut hepatic obþinut prin biopsie hepaticã. Aceas-
supraîncãrcãrii cu fier, fiecare fiind asociat cu un tã tehnicã este foarte complexã, scumpã ºi disponibilã
potenþial grad de eroare: numai în puþine centre ºi deocamdatã nu este folositã în
• concentraþia de fier seric (cu valori normale între clinicã.22,23
60 ºi 150 pg/dl)
• concentraþia transferinei serice (cu valori normale
între 300 ºi 360 pg/dl) 4.1. Biopsia hepaticã
• feritina sericã (cu valori normale între 40 ºi
200 ng/ml) Reprezintã testul de certitudine pentru diagnosticarea
Concentraþia sericã a transferinei sau capacitatea supraîncãrcãrii cu fier dupã ce s-a efectuat screeningul
totalã de legare a fierului (TIBC) servesc la calcularea iniþial (Fe seric, feritina sericã) al subiecþilor suspectaþi
saturaþiei transferinei fãcând raportul Feseric/TIBC. de supraîncãrcare cu fier ºi al rudelor de grad 1 în vârstã
Saturaþia transferinei în fier se situeazã la subiecþii de peste 20 de ani ale pacienþilor deja diagnosticaþi cu
normali între 20 ºi 50%. Un procent al saturaþiei HE.
transferinei “à jeun” mai mare de 60% la bãrbaþi ºi de În plus biopsia hepaticã este necesarã pentru a
50% la femei se poate detecta la 90% dintre pacienþii determina stadiul fibrozei, gradul supraîncãrcãrii cu fier
homozigoþi pentru C282Y.15,16,17 Unii autori au propus la pacienþii cu valori neconcludente ale markerilor serici
folosirea unei valori “cutoff” de 45% atât pentru femei cât indirecþi, dar ºi pentru a exclude alte posibile cauze
ºi pentru bãrbaþi. Aceasta ar conduce la diagnosticarea pentru boala hepaticã.24
corectã a unui mare procent de bolnavi cu HE Gradul ºi distribuþia celularã a fierului depus, pânã
adevãratã, dar cu preþul unei rate mai mari pentru în 1988, se aprecia exclusiv prin metoda calitativã a
rezultate fals pozitive. coloraþiei Perls cu albastru de Prusia.25
Concentraþia feritinei serice, alt marker indirect al Cea mai uzualã metodã calitativã (Ludwig Batts)
fierului din depozite, este lipsitã de specificitate când folosea o scarã de la 0 la 4. Deºi gradul 4 indica nivele
este folositã singurã (ca ºi concentraþia serica a fierului). cantitative de fier în zona HE, celelalte grade nu se
Concentraþia sericã normalã a feritinei se situeazã între corelau bine cu rezultatele mãsurãtorilor cantitative.26,27
40 ºi 200 ng/ml. Valori mai mari de 300ng/ml la bãrbaþi De aceea s-a renunþat la metodele calitative în favoarea
ºi 200ng/ml la femei sugereazã supraîncãrcarea cu fier. metodei cantitative biochimice de evaluare a conþinutului
Dat fiind cã feritina este un reactant al fazei acute a hepatic în fier (HIC). Determinarea biochimicã cantitativã
inflamaþiei16,18 ºi cã sinteza sa este stimulatã de unele a HIC se poate face pe þesut proaspãt congelat, fixat în
citokine precum IL-1 ºi TNF, nivelul seric al feritinei poate formalinã sau pe þesut inclus în parafinã, cu rezultate
fi crescut ºi în absenþa supraîncãrcãrii cu fier. Astfel, în superpozabile.27,28
boli cronice de ficat (cum ar fi hepatita cronicã viralã, Valoarea normalã a HIC este mai micã de
boala alcoolicã a ficatului, steatohepatita non-alcoo- 1800 pg (~ 32 pmoli) / g de þesut hepatic uscat. Valori
892
mai mari de 71 pmoli/g sunt foarte sugestive pentru Se considerã în prezent cã includerea TS “à jeun”
genotipul C282Y/C282Y.27 Prin divizarea valorii HIC la în screeningul de rutinã al bãrbaþilor asimptomatici albi
vârsta pacientului exprimatã în ani se obþine indexul de este eficientã în identificarea precoce a pacienþilor cu
fier hepatic (HII) exprimat în pmoli/g/an. Acest index are HE.
o bunã acurateþe în deosebirea pacienþilor cu HE de cei Luând în considerare prevalenþa, penetraþia
cu alte condiþii de boalã cum ar fi boala alcoolicã a mutaþiilor HFE ºi tratamentul optimal al celor ce poartã
ficatului.29,30,31 aceste mutaþii, consensul CDCP (“Centers for Disease
În HE homozigotã, HII are o valoare mai mare de Control and Prevention”) ºi NHGRU (“National Human
1,9 doar în aproximativ 75-85% din cazuri,25 la restul Genome Research Unit”) nu recomandã screeningul
pacienþilor, valoarea fiind mai micã de 1,9. Pentru genetic populaþional pentru HE.5,38
aceasta astãzi HII nu se mai considerã drept criteriu de
excludere pentru diagnosticul HE.
Deasemenea trebuie menþionat cã HIC poate 5. TRATAMENT
avea valorile HE homozigote ºi în alte boli precum ar fi
anemia sideroblasticã sau anemiile hemolitice; aceste Detecþia precoce ºi începerea tratamentului înainte de
boli sunt însã uºor de deosebit prin alte caracteristici apariþia leziunilor de organ secundare acumulãrii de fier
clinice. sunt esenþiale ºi aceasta deoarece speranþa de viaþã
Biopsia hepaticã este deasemenea recomandatã este scãzutã numai la pacienþii la care este prezent
la pacienþii cu genotip C282Y/H63D, C282Y sau cu alte diabetul zaharat sau este deja constituitã ciroza
mutaþii genetice, non-HFE, care au markeri indirecþi ai hepaticã. De asemenea prevenþia cirozei hepatice la
supraîncãrcãrii cu fier în asociere la evidenþa clinicã ori pacienþii cu HE previne apariþia carcinomului
biochimicã de boalã hepaticã. hepatocelular.
Cel mai simplu, ieftin ºi cel mai eficient tratament
este eliminarea acumulãrilor de fier folosind flebotomia
4.2. Testarea genotipului HFE terapeuticã. Cu fiecare 500 ml de sânge evacuat, se
eliminã 200-250 mg de fier. Mãduva, ca rãspuns,
Prezenþa mutaþiilor C282Y ºi H63D poate fi astãzi mobilizeazã fierul din depozitele tisulare pentru a
detectatã prin tehnica PCR (“Polymerase Chain sintetiza hemoglobina pierdutã. În felul acesta se reduce
Reaction”) folosind probe de sânge total.32 O strategie progresiv acumularea tisularã de fier.
optimã pentru screeningul familial incã nu s-a stabilit.33,34 Indiferent de genotip, toþi pacienþii cu fenotip clinic
În general se începe cu testarea markerilor serici la HE beneficiazã de acest tratament. Excepþie fac
ai supraîncãrcãrii cu fier (Fe seric, TIBC, TS, feritina pacienþii care au o speranþã micã de viaþã din cauza altor
sericã) urmatã de testarea genotipului. Dacã probandul boli asociate sau cei care nu tolereazã flebotomia.
este homozigot pentru C282Y, partenerul trebuie testat Tratamentul chelator cu desferioxaminã se adreseazã
pentru a determina dacã este purtãtor al vreunei mutaþii acestor douã categorii de bolnavi.
HFE. Daca acesta este heterozigot pentru C282Y, atunci Flebotomia terapeuticã se aplicã indiferent de
copilul trebuie sã fie testat genetic. De asemenea, vârstã ºi chiar ºi la pacienþii asimptomatici.
rudele de gradul 1 ale probandului trebuie testate Flebotomia se poate efectua în ambulator, în
genetic dupã ce mai întâi au fost testate pentru TS “à spital, la centrele de transfuzii sau chiar la domiciliul
jeun” ºi pentru concentraþia feritinei serice. Testarea pacientului. Pacienþii trebuie sã fie bine hidrataþi per os
geneticã a membrilor de familie trebuie fãcutã între 18 ºi ºi sã evite eforturile fizice în primele 24 de ore ce
30 de ani, când încã nu s-au produs leziuni tisulare urmeazã ºedinþei de flebotomie. Este preferabil ca fierul
grave secundare depunerii de fier.35 depus în parenchim sã fie înlãturat cât mai repede
Screeningul populaþional este o atitudine atractivã posibil.39,40 Astfel, sãptãmânal sau de douã ori pe
din cauza prevalenþei mari a mutaþiilor HFE în populaþie sãptãmânã se pot aplica flebotomia cu evacuarea a câte
(în special la populaþiile caucaziene) ºi pentru cã 500 ml (o unitate de sânge). Bãrbaþii cu greutate
detectarea precoce, cu posibilitatea de a începe trata- corporalã mai mare pot tolera bine chiar douã ºedinþe de
mentul înaintea instalãrii leziunilor tisulare de organ, are flebotomie pe sãptãmânã, în timp ce femeile sau
un important impact asupra mortalitãþii ºi morbiditãþii.36 vârstnicii pot tolera numai evacuarea a 250 ml pe
Penetranþa joasã a fenotipului HE reprezintã însã sãptãmânã. Flebotomia sãptãmânalã cu câte o unitate
un contraargument pentru screeningul populaþional înlãturã cel puþin 50 unitãþi pe an cu echivalent in fier de
pentru genele HFE.37 aproximativ 12,5 g în acest interval.
893
În trecut, când diagnosticarea HE se fãcea în Cancerul hepatic se asociazã cu prezenþa cirozei

stadii avansate de boalã, erau necesare între 70 ºi 100 hepatice ºi cu nivelul foarte ridicat al depozitelor de fier;
de ºedinþe de flebotomie pentru a înlãtura depunerile faþã de populaþia de control a fost gãsitã o frecvenþã de
tisulare mari de fier. În prezent se apreciazã cã în stadiile 119 ori mai mare a acestuia la pacienþii cu HE, ciroza
precoce de boalã, 30 de ºedinþe de flebotomie sunt hepaticã având o incidenþã de 10 ori mai mare, iar
suficiente pentru a normaliza depozitele de fier, când cardiomiopatia de 14 ori mai mare.11,39 Ciroza hepaticã
concentraþia feritinei trebuie sã fie mai micã de 50 ng/ml, ºi hepatocarcinomul asociat reprezintã cauzele de
iar saturaþia transferinei “à jeun” sã fie mai micã de 50%. deces la 2/3 dintre pacienþii cu HE, iar insuficienþa
Inducerea anemiei prin lipsã de fier nu mai este în cardiacã este raportatã în 30% din decesele pacienþilor
prezent recomandatã.41,42 Schema optimalã pentru cu HE.11
menþinerea depozitelor de fier în limite normale constã Transplantul hepatic pentru ciroza hepaticã aso-
în evacuarea a 500 ml de sânge la fiecare 2 pânã la 4 ciatã HE homozigote s-a efectuat cu rezultate mai puþin
luni pentru a menþine concentraþia sericã a feritinei la favorabile decât în cazul altor indicaþii, supravieþuirea la
50ng/ml. 1 an de la transplant fiind de numai 50%. Rata scãzutã
Recomandãrile dietetice trebuie sã permitã o a supravieþuirii dupã transplant se datoreazã
dietã echilibratã fãrã restricþii totale pentru alimentele complicaþiilor cardiace ºi septice în mare mãsurã în
bogate în fier (carne roºie sau organe) la bolnavii ce relaþie cu nivelul crescut al acumulãrilor tisulare de fier.45
respectã schema de flebotomie terapeuticã. Alimente ce S-a observat de asemenea cã transplantarea ficatului de
conþin inhibitori ai absorbþiei fierului (tanaþi, fitaþi, oxalaþi la un donator heterozigot C282Y nu este grevatã la
sau fosfaþi) nu trebuie recomandate ca suplimente în primitorul homozigot de riscul acumulãrii de fier dupã
alimentaþie la cei ce urmeazã flebotomia terapeuticã. transplantare.46
Alcoolul, care stimuleazã absorbþia fierului ºi care induce
el însuºi boalã hepaticã trebuie consumat restrictiv,
deoarece sunt studii care aratã cã homozigoþii C282Y BIBLIOGRAFIE
care au consumat 60 g alcool zilnic au prezentat cirozã
hepaticã cu o frecvenþã de 9 ori mai mare.43,44 Riscul de 1. Lucotte G. Celtic origin of the C282Y mutation of
a dezvolta cirozã hepaticã creºte chiar la un consum hemochromatosis. Blood Cells Mol Dis 24:433-438, 1998.
2. Adams PC Population screening for haemochromatosis.
zilnic de numai 40 g alcool. Consumatorii de alcool
Gut 46:301-303, 2000.
dezvoltã cirozã hepaticã ºi au o incidenþã mai mare a 3. Burt MJ, George PM, Upton JD et al. The significance of
hepatocarcinomului asociat la vârste mai tinere ºi la un haemochromatosis gene mutations in the general population:
HIC mai mic. Consumul ocazional, social, de alcool este implications for screening. Gut 43:830-836, 1998.
însã permis. 4. McDonnell SM, Hover A, Gloe D et al. Population-based
Acidul ascorbic care favorizeazã eliberarea de fier screening for haemochromatosis using phenotypic and DNA testing
among HMO employees Springfield MO. Am J Med. 107:30-37, 1999.
absorbabil din dietã, administrat sub formã de
5. Olynyk JK, Cullen DJ, Aquilia S et al. A population based
medicament în doze mari a fost asociat cu inducerea de study of the clinical expression of the hemochromatosis gene. N Engl
aritmii cardiace. De aceea pacienþii cu HE trebuie sã J Med 341:718-724, 1999.
evite suplimentarea cu vitamina C. Totuºi consumul de 6. Willis G, Wimperis JZ, Lonsdale R et al. Incidence of liver
fructe ºi vegetale proaspete nu trebuie restricþionat. disease in people with HFE mutations. Gut 46: 401-404, 2000.
Deoarece pacienþii cu HE au un risc mai mare de 7. Yang Q, McDonnell SM, Khoury MJ et al.
Hemochromatosis-associated mortality in the United States from 1979
a contracta infecþii cu bacterii ce se dezvoltã la
to 1992: an analysis of multiple-cause mortality data. Ann Intern Med
concentraþii mari ale fierului plasmatic, consumul de 129: 946-953, 1998.
“fructe de mare” crude trebuie interzis.40 8. Merryweather-Clarke AT, Pointon JJ, Shearman JD et al.
Global prevalence of putative haemochromatosis mutations. J Med
Genet 34:275-278, 1997.
6. PROGNOSTIC 9. Sahlstedt L, Ebeling F, von Bonsdorff L et al.. Non-
transferrin-bound iron during allogeneic stem celltransplantation. Br. J.
Haematol. 113, 836-838, 2001.
Prognosticul este dictat de prezenþa sau absenþa cirozei 10. Hebbel RP. Auto-oxidation and a membrane-associated
hepatice, speranþa de viaþã fiind nemodificatã la pacienþii Fenton reagent: a possible explanation for development of membrane
cu HE fãrã cirozã sau diabet zaharat în toate studiile lesions in sickle erythrocytes. Clin Haematol 14:129-140, 1985.
efectuate,11,39 faþã de populaþia de control. 11. Niederau C, Fischer R, Purschel A et al. Long-term
survival in patients with hereditary hemochromatosis. Gastroente-
Cauzele de deces sunt reprezentate de ciroza
rology 110:1107-1119, 1996.
hepaticã, cardiomiopatie, diabet zaharat.
12. Deugnier Y, Guyader D, Crantock L,et al. Primary liver
894
cancer in genetic hemochromatosis: a clinical, pathological, and Nat Genet. 13:399-408, 1996.
pathogenetic study of 54 cases. Gastroenterology 104:228-234, 1993. 33. El-Serag HB, Inadomi JM, Kowdley KV. Screening for
13. Tweed MJ, Roland IM. Haemochromatosis as an hereditary hemochromatosis among children and siblings of affected
endocrine cause of subfertility. BMJ 316: 915-916, 1998. patients; A cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med132:261-269,
14. Diamond T; Stiel D; Posen S et al. Osteoporosis in 2000.
hemochromatosis: iron excess, gonadal deficiency, or other factors? 34. Balan V, Baldus W, Fairbanks V et al. Screening for
Ann Intern Med 110:430-436, 1989. hemochromatosis: a cost-effectiveness study based on 12,258
15. Edwards CQ, Kushner JP. Screening for patients. Gastroenterology 107:453-459, 1994.
hemochromatosis. N Engl J Med 328:1616-1620, 1993. 35. Baer DM, James MD, Simons JL et al. Haemochroma-
16. Pippard M. Detection of iron overload [Editorial]. Lancet tosis screening in asmptomatic ambulatory men 30 years of age and
349:73-74, 1997. older. Am J Med 98:464-468, 1995.
17. Edwards CQ, Griffen LM, Goldgar D et al. Prevalence of 36. Niederau C, Niederau CM, Lange S et al. Screening for
hemochromatosis among 11,065 presumably healthy blood donors. N hemochromatosis and iron deficiency in employees and primary care
Engl J Med 318:1355-1362, 1988. patients in Western Germany. Ann Intern Med 128:337-345, 1998.
18. Tran TN, Eubanks SK, Schaffer KJ et al.Secretion of 37. Beutler E, Felitti VJ, Koziol JA et al. Penetrance of the
ferritin by rat hepatoma cells and its regulation by inflammatory 845G→A (C282Y) HFE hereditary haemochromatosis mutation in the
cytokines and iron. Blood 90:4979-4986, 1997. USA. Lancet 359:211-218, 2002.
19. Bisceglie AM, Axiotis CA, Hoofnagle JH et al. 38. Mainous AG, Gill JM, Pearson WS. Should We Screen for
Measurement of iron status in patients with chronic hepatitis. Hemochromatosis? An Examination of Evidence of Downstream
Gastroenterology 102:2108-2113, 1992. Effects on Morbidity and Mortality. Arch Intern Med 162:1769-1774,
20. Finch CA, Bellotti V, Stray S et al. Plasma ferritin 2002.
determination as a diag-nostic tool. West J Med 145:657-663, 1986. 39. Niederau C, Fischer R, Sonnenberg A et al: Survival and
21. Jensen PD, Jensen FT, Christensen T et al. Evaluation of causes of death in cirrhotic and noncirrhotic patients with primary
myocardial iron by magnetic resonance imaging during iron chelation hemochromatosis. N Engl J Med 313:1256-1262, 1985
therapy with deferrioxamine: indication of close relation between 40. Barton JC, McDonnell SM, Adams PC et al. Management
myocardial iron content and chelatable iron pool. Blood of hemochromatosis. Ann Intern Med 129:932-939, 1998
101:4632-4639, 2003. 41. Bacon BR, Powell LW, Adams PC et al. Molecular
22. Brittenham GM, Sheth S, Allen CJ et al. Noninvasive medicine and hemochromatosis: at the crossroads. Gastroenterology
methods for quantitative assessment of transfusional iron overload in 116:193-207, 1999.
sickle cell disease. Semin Hematol. 38:37-56, 2001. 42. Bacon BR, Sadiq SA. Hereditary hemochromatosis:
23. Fischer R, Longo F, Nielsen P et al. Monitoring long-term Presentation and Diagnosis in the 1990’s. Am J Gastroenterol 92:784-
efficacy of iron chelation therapy by deferiprone and desferrioxamine 789, 1997.
in patients with beta-thalassaemia major: application of SQUID 43. Celada A, Rudolf H, Donath A. Effect of experimental
biomagnetic liver susceptometry. Br J Haematol 121:938-948, 2003. chronic alcohol ingestion and folic acid deficiency on iron absorption
24. Bacon BR. Diagnosis and Management of Blood 54:906-915, 1979.
Hemochromatosis, Gastroenterology 113:995-999, 1997. 44. Fletcher LM, Dixon JL, Purdie DM et al. Excess alcohol
25. Deugnier YM, Turlin B, Powell LW et al. Differentiation greatly increases the prevalence of cirrhosis in hereditary hemochro-
between heterozygotes and homozygotes in genetic hemochromatosis matosis. Gastroenterology 122:281-289, 2002.
by means of a histological hepatic iron index: a study of 192 cases. 45. Brandhagen DJ, Alvarez W, Therneau TM et al. Iron
Hepatology.17:30-34, 1993. overload in cirrhosis - HFE genotypes and outcome after liver
26. Scheuer PJ, Williams R, Muir AR. Hepatic pathology in transplantation. Hepatology 31:456-460, 2000.
relatives of patients with hemochromatosis. J Pathol Bacteriol 46. Farrell FJ, Nguyen M, Woodley S et al. Outcome of liver
84:53-64, 1962. transplantation in patients with hemochromatosis. Hepatology
27. Ludwig J, Batts KP, Moyer TP et al. Liver biopsy diagnosis 20:404-410, 1994.
of homozygous hemochromatosis: a diagnostic algorithm. Mayo Clin
Proc. 68:263-267, 1993.
28. Olynyk J, O'Neill R, Britton RS et al. Determination of
hepatic iron concentration in fresh and paraffin-embedded tissue:
diagnostic implications. Gastroenterology 106:674-677, 1994.
29. Bassett ML, Halliday JW, Powell LW. Value of hepatic iron
measure-ments in early hemochromatosis and determination of the
critical iron level associated with fibrosis. Hepatology. 6:24–29, 1986.
30. Summers KM, Hallidaz JW, Powell LW. Identification of
homozygous hemochromatosis subjects by measurement of hepatic
iron index. Hepatology 12:20-25, 1990.
31. Sallie RW, Reed WD, Shilkin KB : Confirmation of the
efficacy of hepatic tissue iron index in differentiating genetic
haemochromatosis from alcoholic liver disease complicated by
alcoholic haemosiderosis. Gut. 32:207-210, 1991.
32. Feder JN, Gnirke A, Thomas W et al. A novel MHC class
I-like gene is mutated in patients with hereditary haemochromatosis.
895
CAPITOLUL
Cap.39 BOALA WILSON
39
BOALA WILSON
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .899
2. ASPECTE CLINICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .899
2.1. Forma hepaticã de prezentare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .899
2.2. Forma neurologicã ºi psihiatricã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .899
2.3. Alte manifestãri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .900
3. PATOGENIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .900
4. DIAGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .901
5. TRATAMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .902
6. PROGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .905
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .905
1. INTRODUCERE 2.1. Forma hepaticã de prezentare
În 1912 Kinnear Wilson a izolat o entitate clinicã S-au descris câteva sindroame clinice diferite pentru
caracterizatã ca boalã neurologicã letalã cu caracter forma hepaticã, asociatã acumulãrii cuprului în ficat.10,19
progresiv în asociere cu boalã cronicã de ficat ce
evolueazã cãtre cirozã ºi a denumit-o „degenerescenþã Sindroame clinice
lenticularã progresivã”.1 La puþin timp, Kayser ºi • Hepatitã cronicã; aproximativ 40% din pacienþii cu
Fleischer au semnalat la aceºti bolnavi depunerea la boalã Wilson se prezintã cu semne ºi simptome de
periferia corneei a unui pigment sub forma unui inel.2 boalã cronicã hepatocelularã în variante ce merg
Ulterior a fost stabilit rolul cuprului în patogeneza de la alterare asimptomaticã a testelor biochimice
bolii Wilson, iar în 1960 Beam a evidenþiat caracterul hepatice pânã la insuficienþa hepaticã fulminantã.
autosomal recesiv.3 Gena anormalã (numitã „WND”) • Copiii pot fi total asimptomatici, gãsiþi incidental cu
responsabilã pentru aceastã boalã a fost identificatã în heptomegalie ori nivel crescut al aminotransfera-
1993 ca fiind exprimatã în principal în ficat, unde codificã zelor.
sinteza unei proteine cu rol în transportul transmembra- • Unii pacienþi au o scurtã boalã asemãnãtoare he-
nar al cuprului – „metal transporting P-type ATP” patitei acute virale.
(ATP7B).4,5 Absenþa sau hipofuncþia acestei proteine • Copiii sau adulþii tineri cu aparentã hepatitã
ATP7B are ca urmare lipsa încorporãrii cuprului în autoimunã care nu rãspund la terapia adecvatã
ceruloplasminã cu scãderea excreþiei hepatice a trebuie examinaþi cu atenþie pentru boala Wilson,
cuprului în bilã. Rezultã acumularea cuprului în ficat, cu deoarece hiperimunoglobulinemia sau autoanti-
lezare tisularã secundarã. Din þesutul hepatic lezat, corpii nespecifici pot fi prezenþi în ambele boli.11,12
cuprul este eliberat în sânge ºi de aici acumulat în • Alteori, anomaliile biochimice se asociazã aspec-
diferite organe, cum ar fi creierul, corneea ºi rinichii. tului histologic de steatozã hepaticã.
Apoceruloplasmina sintetizatã de hepatocit fãrã cei 6 • Altã formã este reprezentatã de tabloul clinic complet
atomi de cupru (cAre nu pot fi transferaþi pe proteina al cirozei hepatice compensate sau necompensate.
defectã pentru a rezulta ceruloplasmina) este eliberatã • Splenomegalia aparent izolatã datoratã cirozei
în sânge. Apoceruloplasmina este rapid metabolizatã ºi hepatice inaparente clinic, cu hipertensiune porta-
aceasta explicã nivelul scãzut al ceruloplasminei în lã reprezintã o altã formã de prezentare.
boala Wilson. Aceastã boalã este larg rãspânditã în • Insuficienþa hepaticã acutã fulminantã se asocia-
lume, cu o prevalentã medie de 30 de pacienþi la 1 milion zã aproape întotdeauna cu anemie hemoliticã
din populaþie. Coombs negativã, deoarece necroza hepatocelu-
larã elibereazã cantitãþi mari de cupru în circula-
þie.10,13,14 Aceºti pacienþi asociazã hemoglobinurie
2. ASPECTE CLINICE cu urini închise la culoare ºi insuficienþã renalã
acutã cu evoluþie fatalã cãtre moarte.
Clinic, boala se exprimã ca boalã hepaticã mai frecvent Transplantul hepatic este în astfel de cazuri
la copii sau tineri decât la adulþii în vârstã, cu simptome singura soluþie terapeuticã. Înlocuirea de urgenþã
nespecifice. Altã formã de prezentare la vârste mai a plasmei cu plasmã proaspãtã congelatã scade
avansate este cea neurologicã sau neuropsihiatricã, cu dramatic concentraþia cuprului în ser, amelioreazã
suferinþã hepaticã discretã sau ajunsã în stadiul cirozei hemoliza ºi stabilizeazã pacientul în aºteptarea
hepatice.6,7 transplantului hepatic.15
Boala Wilson a fost fatalã pânã în 1951, când a • Alþi pacienþi se prezintã cu episoade de icter cau-
fost folosit primul agent chelator: British anti-lewisite zat de hemoliza uºoarã asociatã formei hepatice
(BAL sau dimercaptopropanol).8,9 (inaparentã clinic), un singur episod, episoade
Forma de prezentare clinicã este foarte variabilã, recurente sau hemolizã cronicã uºoarã.16
depinzând parþial de vârstã. Boala se manifestã rareori
înainte de vârsta de 6 ani ºi aproape întotdeauna înainte
de 30 de ani.10 2.2. Forma neurologicã ºi psihiatricã
Este prezentã la aproape 35% din pacienþii cu boalã

Wilson ºi se asociazã aproape întotdeauna cu prezenþa
inelului Kayser-Fleischer.
899
39 Teohari ªtefan MARINESCU, Liana GHEORGHE - BOALA WILSON
În mod obiºnuit, manifestãrile neurologice apar cronice colestatice, cum ar fi ciroza biliarã primitivã sau
mai târziu, cel mai frecvent în a treia decadã de viaþã, colestaza neonatalã.22
dar pot apãrea ºi la copii. La copii se noteazã la început Inelul dispare treptat în timpul tratamentului
semne discrete, manifestate prin schimbãri de eficient sau dupã transplant hepatic, reapariþia sa
comportament, deteriorare a performanþelor ºcolare sau sugerând nerespectarea tratamentului.
greutate în efectuarea unor activitãþi ce necesitã o bunã Cataracta “floarea-soarelui” („sunflower”) este
coordonare ochi-mânã. Scrisul de mânã se altereazã, cauzatã de depunerea de cupru în cristalin ºi se
conducãnd la micrografie, ca în cazul bolii Parkinson. evidenþiazã tot prin examinare cu lampa cu fantã
Pacienþii cu formã de prezentare neurologicã se pot lateralã.23 Prevalenþa sa în boala Wilson nu a fost
grupa dupã sediul leziunii cerebrale în trei subgrupe:17 evaluatã. Dispare de asemenea treptat, prin tratament
• bradikinezie, rigiditate, tulburãri cognitive ºi eficient.24
afective asociate cu dilatarea celui de-al treilea
ventricul (la examenul RMN). Manifestãri renale
• ataxia ºi tremorul asociate leziunilor focale din Unii pacienþi dezvoltã sindromul Fanconi (glicozurie,
talamus. aminoacidurie, hipouricemie, acidozã tubularã renalã
• diskinezia, disartria ºi tulburãri organice de proximalã); acesta este cauzat de depunerea de cupru
personalitate asociate leziunilor focale din la nivelul tubului renal proximal.25 Nefrolitiaza se
putamen ºi globus pallidum (Brewer, 1995). dezvoltã secundar acidozei tubulare proximale renale.26
Cuprul este crucial pentru funcþia unor enzime în O micã parte din pacienþi dezvoltã anomalii sche-
creier, dar este foarte toxic în exces. În boala Wilson, letale, cum ar fi osteoporoza prematurã ºi artrita cu con-
cuprul rezultat din necroza hepatocitelor se depune în drocalcinozã (pseudogutã) mai ales la nivelul genun-
exces în creier, unde accelereazã formarea de radicali chiului.27
hidroxil, peroxid de hidrogen, superoxizi ºi produºi de Sunt ºi cazuri în care evoluþia se complicã cu
peroxidare a lipidelor ce conduc la stres oxidativ ºi cardiomiopatie cu tulburãri de ritm cardiac,28,29 pancrea-
moarte celularã. Creierul este foarte susceptibil la titã, hipoparatiroidism, infertilitate cu repetate avorturi,
stresul oxidativ din cauza conþinutului înalt de grãsimi impotenþã.30,31
polinesaturate cu lanþuri laterale ºi activitãþii antioxidante
joase.
La pacienþii cu formã neuropsihiatricã, concentra- 3. PATOGENIE
þia cuprului în lichidul cefalorahidian este de 3-4 ori mai
mare decât la pacienþii fãrã suferinþã neurologicã.18 Aproximativ 60% din cuprul din dietã, adicã 0,6-3 mg/zi,
Tratamentul chelator conduce la scãderea cuprului ºi în este absorbit la nivelul intestinului subþire, fiind legat de
LCR, reprezentând un parametru al monitorizãrii terapiei. albumina circulantã, ºi apoi este captat de diferite
Aproximativ 10% din pacienþi se prezintã cu þesuturi.19,32 La subiectul normal, cuprul este încorporat
simptome psihiatrice ce pot ajunge pânã la depresie la nivelul ficatului, în apoceruloplasminã, cu formarea de
severã, paranoia sau catatonie.17,19 ceruloplasminã. Ceruloplasmina este secretatã în plas-
mã, unde reprezintã aproximativ 90% din cuprul circulant.
Aproximativ 2 mg de cupru sunt excretate în bilã, astfel
2.3. Alte manifestãri pãstrându-se un strict echilibru între cuprul absorbit ºi
cuprul excretat prin bilã în fecale. Excreþia renalã repre-
Manifestãri oculare zintã numai 5-15% din excreþia zilnicã totalã de cupru.
Inelul Kayser-Fleischer se evidenþiazã prin examinare cu La pacienþii cu boalã Wilson, pot fi excretate prin
lampã cu fantã lateralã; este de culoare brunã sau gri- bilã numai 0,2-0,4 mg de cupru, iar excreþia urinarã
verzuie ºi se datoreazã depunerii de granule pigmentate creºte, ajungând la aproximativ 1 mg/zi; în acest fel, se
de cupru în membrana Descemet a corneei, mai realizeazã un echilibru pozitiv al cuprului.
pronunþate la polul superior ºi inferior. În transportul cuprului se cunosc douã defecte
Inelul Kayser-Fleischer este prezent la aproxi- genetice:
mativ 50-60% din pacienþii care se prezintã cu formã • boala Menkes, în care defectul genetic legat de
hepaticã, în timp ce la cei cu formã neuropsihiatricã este cromozomul X are ca urmare alterarea transportu-
prezent în 90% din cazuri.10,20,21 lui cuprului la nivelul intestinului. Se ajunge astfel
Totuºi, inelul Kayser-Fleischer nu este absolut la o severã deficienþã a cuprului ºi progresivã,
specific bolii Wilson, fiind prezent rar ºi în alte boli letalã, degenerescenþã neurologicã.33,34
900
• boala Wilson în care transportul cuprului din ficat fibrozã, “piecemeal necrosis”, incluzii intrahepatocitare
în bilã este afectat, conducând la acumularea asemãnãtoare corpilor Mallory ºi în final aspect de
cuprului în exces la nivel tisular. cirozã francã.
Genele care codificã proteinele defecte în cele Coloraþia cu rodaninã sau acid rubeanic este
douã boli au o mare asemãnare; de aceea, clonarea adeseori negativã, dat fiind faptul cã, la început, cuprul
genei bolii Menkes a condus la clonarea genei pentru este distribuit uniform în citoplasma hepatocitelor. În
boala Wilson.4 stadiul final de cirozã, cuprul este distribuit inegal, fiind
Defectul genetic pentru boala Wilson este absent în nodulii de regenerare. Examinarea la micros-
localizat la nivelul cromozomului 13. Prin clonare poziþio- copul electronic noteazã modificãri caracteristice ale
nalã ºi folosind informaþiile obþinute din asemãnarea cu mitocondriilor, constând în dilatarea crestelor mitocon-
gena bolii Menkes (ATP7A), secvenþa proteinei bolii driale.41 Prin urmare, se poate spune cã aspectul histo-
Wilson, a fost determinatã; aceastã proteinã a fost logic nu este diagnostic.
numitã ATP7B.4,35
ATP7B este o ATP-azã tip P, care leagã cuprul la
capãtul N-terminal, pentru a-l transporta prin membrane- 4. DIAGNOSTIC
le celulare, folosind ATP ca sursã de energie. Intracelu-
lar, ATP7B este localizatã în douã compartimente:36 Diagnosticul bolii Wilson reprezintã o provocare clinicã
• un compartiment perinuclear (întotdeauna datoritã, pe de o parte, heterogenicitãþii clinice, iar pe de
asociatã ceruloplasminei), loc în care cuprul este altã parte criteriilor de diagnostic imperfecte. Identifi-
oferit apoceruloplasminei; carea ºi clonarea genei de susceptibilitate (ATP7B) nu a
• al doilea compartiment la nivelul membranei rezolvat problema diagnosticului în boala Wilson datoritã
plasmatice, unde contribuie la excreþia cuprului numãrului mare de mutaþii identificate (peste 70) ºi
din hepatocit. disponibilitãþii limitate a testelor moleculare. Diagnosticul
ATP7B este afectatã de aproximativ 200 de este fundamentat pe prezenþa a 2 (de regulã, primele
mutaþii (deja identificate), la diferite nivele. Majoritatea douã) din urmãtoarele 3 criterii:
pacienþilor sunt heterozigoþi compuºi, purtãtori a cel • scãderea nivelului seric al ceruloplasminei sub 20
puþin douã mutaþii diferite pe fiecare din cei doi mg/dl,
cromozomi ai perechii 13.37-39 • prezenþa inelului Kayser-Fleischer
Mutaþiile ATP7B din boala Wilson au ca urmare • creºterea concentraþiei hepatice de cupru peste
reducerea încorporãrii cuprului în apoceruloplasminã ºi 250 mg/g þesut hepatic uscat.
scãderea secreþiei cuprului în bilã. Mecanismul molecu- În absenþa acestor criterii diagnosticul este dificil,
lar al acestei anomalii este necunoscut, dar efectul net fiind fundamentat pe menþinerea unui index înalt de
este creºterea concentraþiei cuprului în ficat. suspiciune clinicã în prezenþa manifestãrilor neurologice
Iniþial, cuprul în exces este legat la metalotioneinã sau a bolii cronice de ficat. Uneori numai cupruria peste
ºi distribuit uniform în citoplasmã. Creºterea progresivã 100 g/zi sau testul terapeutic pozitiv (ameliorarea clinicã,
a concentraþiei cuprului în citoplasmã depãºeºte capaci- biochimicã ºi creºterea cupruriei dupã administrarea de
tatea de legare a metalotioneinei, ºi cuprul este depozi- d-penicilaminã) confirmã diagnosticul.
tat în lizozomi, cu creºterea consecutivã a producþiei de Evaluarea diversitãþii clinice, aportului criteriilor de
radicali liberi.40 Stresul oxidativ rezultat, cu peroxidarea diagnostic ºi managementului la 40 de pacienþi,
lipidelor, se exercitã asupra mitocondriilor. În final, reprezentând experienþa Institutului Clinic Fundeni între
necroza hepatocitelor conduce la eliberarea cuprului în 1993 ºi 200342, documenteazã afectare hepaticã izolatã
sânge, la creºterea concentraþiei cuprului liber ºi la la 25 de pacienþi (62%) dintre care 5 cazuri (20%) au
depunerea sa în alte þesuturi precum creierul ºi rinichii. prezentat o modalitate de debut acut, cu insuficienþã
hepaticã fulminantã ºi hemolizã. Treisprezece pacienþi
Aspecte histopatologice au prezentat forme hepato-neurologice, iar 2 pacienþi au
Leziunile iniþiale în boala Wilson au loc la nivelul fica- fost asimptomatici, descoperiþi în cadrul screeningului.
tului, locul acumulãrii primare a cuprului. Se descriu mai Valorile scãzute ale ceruloplasminei au fost întâlnite la
multe tipuri de leziuni, cum ar fi steatozã hepatocitarã, 31 de pacienþi (78%), prezenþa inelului Kayser-Fleischer
incluzii de glicogen la nivelul nucleilor ºi fibrozã portalã. la 21 de pacienþi (52%), iar cupruria peste 100 g/zi la.32
De asemenea, se poate observa necrozã hepatocitarã de pacienþi (80%); 5 pacienþi (12%) au fost diagnosticaþi
sau leziuni asemãnãtoare celor din hepatita autoimunã. pe baza creºterii concentraþiei hepatice de cupru, iar 3
Se pot gãsi de asemenea inflamaþie portalã cu pacienþi (7.8%) prin test terapeutic.
901
Aminotransferazele serice Cuprul seric nelegat la ceruloplasminã este mai

Sunt crescute în grade variabile ºi nu se coreleazã cu mic de 15 pg/dl la subiecþii normali, în timp ce la pacienþii
aspectul leziunilor histologice. cu boalã Wilson netrataþi, este mai mare de 25 pg/dl.
Cele mai mari valori ale cuprului nelegat se întâlnesc în
Concentraþia sericã a ceruloplasminei insuficienþa hepaticã fulminantã.
Majoritatea pacienþilor au un nivel scãzut al ceruloplas- Sensitivitatea, specificitatea ºi valoarea predictivã
minei.Valorile ceruloplasminei per se nu exclud sau a concentraþiei cuprului nelegat la ceruloplasminã pentru
confirmã diagnosticul de boalã Wilson. diagnosticul bolii Wilson nu au fost stabilite.
Ceruloplasmina, major carrier al cuprului în Astfel, valorile pot fi crescute în insuficienþa
sânge, este o proteinã sintetizatã de hepatocite ºi hepaticã acutã de orice etiologie ºi în bolile colestatice.45
secretatã în circulaþie; fiecare moleculã leagã 6 atomi de
cupru. Ceruloplasmina, numitã ºi haloceruloplasminã, Excreþia urinarã a cuprului
rezultã din legarea celor 6 atomi de cupru la molecula Are valoare în diagnosticul bolii Wilson, dar ºi pentru
apoceruloplasminei; aceasta reprezintã ceruloplasmina monitorizarea tratamentului. Boala Wilson se asociazã
secretatã. cu o eliminare urinarã mai mare de 100 pg/24 ore. Valori
Mutaþiile genetice din boala Wilson conduc la scãzute s-au înregistrat la 25% din pacienþii cu boalã
scãderea încorporãrii cuprului în apoceruloplasminã la Wilson confirmatã. De asemenea, valori crescute au fost
nivelul ficatului, pentru a forma ceruloplasmina. notate ºi la pacienþii cu alte forme de boalã cronicã
Un nivel al ceruloplasminei mai mic de 20 mg/dl, activã hepaticã. Valorile normale se situeazã între 30 ºi
combinat cu prezenþa inelului Kayser-Fleischer, este 40 pg/zi.
considerat diagnostic. Aproximativ 95% din pacienþii cu Testul de provocare cu penicilaminã creºte
boala Wilson au nivele ale ceruloplasminei sub 20mg/dl, specificitatea excreþiei urinare a cuprului, dat fiind cã
iar 80% au valori chiar sub 10 mg/dl (normal excreþia urinarã a cuprului este crescutã ºi în alte boli
20-35 mg/dl). Un nivel sub 5 mg/dl trebuie considerat hepatice. D-penicilamina creºte foarte mult excreþia
sugestiv pentru boala Wilson.19,43 Totuºi, nivelul cerulo- urinarã a cuprului în boala Wilson, ºi într-o micã mãsurã
plasminei “per se” are o valoare predictivã scãzutã. în celelalte boli hepatice; acest test a fost standardizat
Valorile normale ale ceruloplasminei variazã cu însã numai pentru copii.
vârsta: sunt foarte scãzute în primele luni de viaþã ºi
cresc în prima copilãrie la valori mai mari decât la adulþi Acidul uric seric
(30-50 mg/dl). Poate fi scãzut atât în formele hepatice, cât ºi în cele
Bolile inflamatorii acute, sarcina, contraceptivele neurologice, din cauza disfuncþiei renale tubulare
orale cresc valorile ceruloplasminei. acociate (sindromul Fanconi).
Pierderile renale sau intestinale, din sindromul
nefrotic respectiv gastroenteropatia pierzãtoare de pro- Concentraþia cuprului hepatic
teine, dar ºi ciroza hepaticã în stadiul final conduc la În boala Wilson, concentraþia hepaticã a cuprului se
nivele scãzute ale ceruloplasminei. situeazã la valori mai mari de 250 pg cupru per gram de
Ceruloplasmina sericã poate fi determinatã enzi- þesut hepatic uscat (normal este mai mic de 50 pg/gram.46
matic, imunologic ºi prin nefelometrie.
Metodele imunologice supraevalueazã nivelul Testarea genicã
ceruloplasminei, deoarece nu pot diferenþia între apo- ºi În momentul de faþã, sunt disponibile teste genetice
haloceruloplasminã.44 pentru boala Wilson. Identificarea unei mutaþii specifice
la un probant implicã apoi testarea genicã a rudelor de
Cuprul seric gradul 1.
În timp ce cuprul total în organism este crescut, cuprul
seric este scãzut în mãsura în care este scãzutã
ceruloplasmina sericã. 5. TRATAMENT
Dozarea cuprului seric include atât cuprul legat,
cât ºi cel nelegat de ceruloplasminã. Tratamentul este pentru toatã viaþa ºi are douã
Un nivel normal sau crescut al cuprului seric la un obiective: înlãturarea cuprului în exces, acumulat în
pacient cu boalã Wilson, la care ceruloplasmina sericã þesuturi, ºi prevenirea reacumulãrii sale.
este scãzutã, sugereazã creºterea concentraþiei cuprului Primul obiectiv este atins prin folosirea medicaþiei
liber. chelatoare, în timp ce al doilea obiectiv vizeazã absorb-
902
þia intestinalã a cuprului din dietã. dupã iniþierea terapiei, cum ar fi sindromul nefrotic,49
Tratamentul trebuie instituit cât mai precoce, sindromul lupus-like (hematurie + proteinurie + anticorpi
deoarece rezultatul este maximal la pacienþii diagnos- antinucleari), sindromul Goodpasture, mielodepresia
ticaþi în faza presimptomaticã. Dacã tratamentul trebuie (trombicitopenie pânã la aplazie medularã), miastenia
început de rutinã ºi la pacienþii depistaþi în copilãrie, nu gravis, polimiozitã, hepatotoxicitate, pierderea gustului.
este încã stabilit, iar tratamentul genic prin transfer de Efectele nedorite cutanate includ elastoza serpiginoasã
gene este încã aºteptat. perforantã, lichenul plan, pemfigusul ºi stomatita aftoa-
Dieta are un rol secundar numai în primele 6 luni sã.50,51
de tratament, ºi de rutinã se recomandã evitarea alimen- Iritaþia gastricã se manifestã prin anorexie, greaþã,
telor ce au un conþinut ridicat în cupru: organe (ficat, vãrsãturi.
rinichi), scoici, nuci, alune, ciuperci, fructe uscate, fasole Suferinþa neurologicã apare sau se agraveazã la
ºi ciocolatã. aproximativ 10% din pacienþii trataþi cu D-penicilami-
De asemenea, apa trebuie analizatã pentru conþi- nã52,53 din cauza mobilizãrii cuprului hepatic cu
nutul în cupru ºi dacã este nevoie se recomandã folo- creºterea expunerii creierului la concentraþii sanguine
sirea dispozitivelor ce îndepãrteazã cuprul din apa de mai mari.54 La aceºti pacienþi, tratamentul cu D-penicila-
robinet. minã trebuie oprit ºi schimbat cu alt agent chelator, cum
Pacienþii care nu respectã ºi întrerup tratamentul ar fi trientin.
chelator dezvoltã tulburãri neurologice ºi rapidã deterio- Dat fiind faptul cã D-penicilamina inactiveazã
rare a funcþiei hepatice refractare la reluarea terapiei. piridoxina, la pacienþii îndelung trataþi se poate instala
În ultimii ani, strategia în tratamentul bolii Wilson deficienþa de piridoxinã; pentru prevenirea acesteia,
s-a schimbat mult ºi þine cont de forma de prezentare a trebuie administrate zilnic 25 mg. Nerespectarea
bolii la diversele categorii de pacienþi. tratamentului este frecventã la copii ºi trebuie verificatã
Tratamentul chelator mãreºte eliminarea urinarã a prin mãsurarea eliminãrii cuprului în urina pe 24 ore.
cuprului ºi dispune în prezent de 3 agenþi: D-penicila- La iniþierea terapiei cu D-penicilinarea, eliminarea
minã, trientin ºi tetratiomolibdatul (TM). Dimercaprol-ul urinarã a cuprului trebuie sã atingã 2000pg/zi; rata
(BAL – primul medicament folosit pentru boala Wilson) eliminãrii urinare scade pe mãsurã ce scad depozitele
nu se mai foloseºte în prezent. tisulare.
D-penicilamina a fost primul agent chelator cu Momentul opririi terapiei cu D-penicilaminã ºi al
adminstrare oralã, introdus de Walshe47 ºi primul începerii terapiei de menþinere cu zinc se alege atunci
aprobat în tratamentul bolii Wilson de cãtre FDA; a mai când bolnavul devine asimptomatic, aminotransferazele
fost folositã în tratamentul artritei reumatoide ºi a devin normale iar concentraþia în sânge a cuprului
cistinozei. D-penicilamina conþine o grupare sulfhidril nelegat la ceruloplasminã revine la normal.
liberã care îndeplineºte funcþia de chelator al cuprului; De asemenea, eliminarea cuprului urinar trebuie
ea favorizeazã excreþia urinarã a cuprului dar mai are sã fie menþinutã constantã, în jurul a 200-500pg/24h.
probabil ºi alte cãi de acþiune, cum ar fi scãderea Dacã se impune un gest chirurgical în urgenþã,
afinitãþii proteinelor pentru cupru, fãcându-l accesibil terapia cu D-penicilaminã nu trebuie întreruptã, din
efectului chelator. Tratamentul trebuie iniþiat cu doze cauza riscului insuficienþei hepatice fulminante; pentru
progresiv crescânde, pânã la 1g-1,5g/zi în douã prize ca vindecarea plãgii chirurgicale sã nu fie afectatã, este
zilnice. Ameliorarea clinicã la pacienþii cu boalã hepaticã suficient ca doza de D-penicilaminã sã fie redusã la 50%
devine evidentã dupã 2-6 luni de tratament, dar acesta din doza anterioarã.55
poate continua în timp. S-a observat cã ºi gradul fibrozei În ceea ce priveºte sarcina, sunt studii care
scade dupã tratamentul îndelungat.48 raporteazã efecte teratogene la 5% din copiii nãscuþi de
Din cauza efectelor secundare, pânã la 30% din mame tratate cu D-penicilaminã.56,57
pacienþi trebuie sã opreascã tratamentul; acestea sunt: Din cauza frecventelor efecte adverse ºi a toxi-
afectarea renalã, trombocitopenie severã ºi fenomene citãþii, unii autori nu mai recomandã în prezent D-penici-
autoimune. lamina în tratamentul bolii Wilson, dat fiind faptul cã s-au
Reacþiile de hipersensibilizare apar dupã 7 zile obþinut alternative terapeutice mai puþin riscante.
pânã la 3 sãptãmâni de la iniþierea terapiei ºi sunt
caracterizate prin febrã, erupþii cutanate, limfoadenopa-
tie, trombocitopenie, neutropenie ºi proteinurie. În astfel de
situaþii, tratamentul trebuie înlocuit cu alþi agenþi chelatori.
S-au notat ºi efecte secundare tardive, la doi ani
903
Trientine (trietilen tetramina dihidrocloricã) au prezentat suferinþã neurologicã progresivã, în timpul

Trientine diferã de D-penicilaminã prin absenþa grupãrii sarcinii72 sau la pacienþii care nu tolereazã tratamentul
sulfhidril; cheleazã cuprul prin formarea de complexe chelator.
stabile cu cei 4 nitrogeni constitutivi. Este un chelator Folosirea zincului la pacienþii presimptomatici ºi-a
probabil mai puþin potent ºi creºte eliminarea urinarã a arãtat eficienþa la un lot studiat timp de 10 ani, timp în
cuprului. De aceea, are cu siguranþã mai puþine efecte care nu s-a înregistrat apariþia vreunui semn de boalã
nedorite. Wilson.
Doza pentru adulþi este de 750-1500 mg/zi în 2-3 Terapia iniþialã este diferitã în funcþie de forma de
prize, iar pentru copii, doza este de 20 mg/kg/zi. prezentare. Brewer ºi colaboratorii62,73 recomandã în
Tot Walshe58 a propus acest drog pentru trata- forma neurologicã sau neuropsihiatricã iniþierea
mentul bolii Wilson; Trientine este recomandat de FDA tratamentului cu TM ºi continuarea sa timp de 8
pentru pacienþii intoleranþi la D-penicilaminã. sãptãmâni, cu foarte bune rezultate. Dupã 8 sãptãmâni
Toxicitatea se poate exprima în primele sãptãmâni de tratament cu TM se trece la terapia de întreþinere pe
prin mielosupresie sau proteinurie. Tardiv pot apãrea viaþã cu zinc. Tratamentul cu Trientine ca tratament de
manifestãrile autoimune cum ar fi LES, sau sindromul iniþiere este o altã opþiune terapeuticã, urmatã de terapia
Goodpasture. Este de asemenea teratogenic la de întreþinere cu zinc. În forma hepaticã de prezentare
animale.59 se recomandã iniþierea tratamentului cu Trientine ºi zinc.
Trientinul are rolul de a realiza o balanþã negativã a
Tetratiomolibdatul (TM) cuprului, iar zincul de a induce metalotioneina hepaticã
Nu este încã disponibil comercial; acþioneazã prin cu rol în legarea cuprului cu potenþial toxic din ficat.
formarea unui complex foarte stabil între TM, proteine ºi Trientinul se administrezã timp de 4-6 luni ºi apoi se
cupru.60,61 Administrat în timpul prânzului, formeazã un continuã cu terapia de întreþinere cu zinc.
complex stabil cu proteinele ºi cuprul din dietã, iar Pacienþii presimptomatici, ca ºi pacienþii pediatrici,
administrat între prânzuri este absorbit în sânge, unde se trateazã de la început cu zinc, ca terapie unicã.
realizeazã un complex stabil cu albumina ºi cuprul.
Astfel, cuprul nu mai este captat tisular. Acþiunea TM Transplantul hepatic
este foarte rapidã, astfel încât în 2 sãptãmâni toxicitatea Transplantul hepatic reprezintã tratamentul optim pentru
cuprului este opritã. Singurul efect advers este deficienþa pacienþii cu boalã Wilson fulminantã sau cirozã Wilson în
de cupru, care conduce la anemie, reversibilã prin stadiu terminal.74 Transplantul hepatic corecteazã
suplimentarea de cupru în dietã.62,63 defectul metabolic hepatic din boala Wilson ºi iniþiazã
normalizarea distribuþiei extrahepatice a cuprului.
Zincul Supravieþuirea post-transplant este foarte bunã,
A fost aprobat de FDA în 1997 pentru tratamentul bolii cuprinsã între 80 ºi 87% la 1 an post-transplant, date
Wilson ºi a devenit preferat pentru tratamentul de confirmate ºi în experienþa Centrului de Transplant
întreþinere pe viaþã.53, 64 Hepatic Fundeni.42 Transplantul de la donator viu pentru
Zincul acþioneazã prin inducþia metalotioneinei la insuficienþã hepaticã fulminantã asociatã bolii Wilson a
nivelul enterocitelor; metalotioneina are afinitate foarte fost raportat în numai câteva cazuri în literaturã. Grefa
mare pentru cupru ºi împiedicã astfel transferul acestuia parþialã provenind de la un parinte heterozigot este
în sângele circulant.65,66,67 Enterocitele ce au captat acompaniatã de o supravieþuire a grefei ºi receptorului
astfel cuprul, au un turnover de 6 zile, ºi prin descua- similarã celei asociate cu transplantul hepatic ortotopic
mare cad în lumenul intestinal. În acest fel, se limiteazã de la donator cadavru.
absorbþia cuprului care este eliminat prin fecale. Indicaþiile transplantului hepatic pentru pacienþii
Zincul are marele avantaj (comparativ cu chelato- cu manifestãri neurologice severe sunt controversate.
rii de cupru) al absenþei toxicitãþii. Singulul efect advers Ameliorarea manifestãrilor neurologice a fost raportatã
este disconfortul gastric, la aproximativ 10% din pacienþi. în unele cazuri, dar transplantul hepatic nu este indicat
Efectele secundare legate de metabolismul lipi- pacienþilor cu forme neurologice dacã afecþiunea
dic,68 afectarea funcþiei imune69 ºi pancreatitia acutã70 hepaticã este stabilã sub tratament medical.
secundarã administrãrii zincului nu mai sunt acceptate în
prezent.
Cea mai completã experienþã s-a acumulat pentru
faza de întreþinere a tratamentului dupã tratamentul
chelator.71 Ca terapie primarã s-a folosit la pacienþii care
904
6. PROGNOSTIC disease with superimposed autoimmune features: report of two cases

and review. 3 Gastroenterol Hepatol 15:570, 2000.
13. Kraut JR, Yogev R. Fatal fulminant hepatitis with
Gradul rãspunsului la tratament al unui pacient
hemolysis in Wilson’s disease. Criteria for diagnosis. Clin Pediatr
diagnosticat cu boalã Wilson depinde de severitatea bolii 23:637, 1984.
la acel moment, de corectitudinea tratamentului aplicat 14. Walia BN, Singh S, Marwaha RK, et al. Fulminant hepatic
ºi de respectarea tratamentului. Cu cât sunt mai mari failure and acute intravascular hemolysis as presenting manifestations
leziunile la începutul tratamentului, cu atât va fi mai mare of Wilson’s disease in young children. J Gastroenterol Hepatol 4:370,
suferinþa rezidualã. De aceea, diagnosticul precoce este 1992.
15. Kiss JE, Berman D, Van Thiel D. Effective removal of
vital, iar screening-ul tuturor rudelor unui pacient
copper by plasma exchange in fulminant Wilson’s disease. Transfusion
diagnosticat este obligatoriu. 38:327, 1998.
În formele neurologice, recuperarea maximã se 16. Walshe JM. The liver in Wilson’s disease. In: Diseases of
obþine în primii 2 ani de tratament, dupã care este puþin the Liver, 6th ed, Schiff, L, Schiff, ER (Eds), Lippincott, Philadelphia
probabilã o mai bunã recuperare. 1987, p.1037.
În forma hepaticã de prezentare, prognosticul 17. Oder W, Prayer L, Grimm G, et al. Wilson’s disease:
Evidence of subgroups derived from clinical findings and brain lesions.
este dictat de stadiul bolii hepatice.
Neurology 43:120, 1993.
Chiar ºi bolnavii presimptomatici au leziuni 18. Kodama H, Okabe I, Yanagisawa M. Does CSF copper
histologice; la aceºtia, terapia de întreþinere cu zinc este level in Wilson disease reflect copper accumulation in the brain?
suficientã ºi asigurã oprirea evoluþiei bolii. Pediatr Neurol 4:35, 1988.
În stadiul final al bolii hepatice, prognosticul este 19. Brewer GJ, Yusbasiyan-Gurkan V. Wilson disease.
dictat de evoluþia hipertensiunii portale ºi a celorlalte Medicine (Baltimore) 71:139, 1992.
20. Gow PJ, Smallwood RA, Angus PW, et al. Diagnosis of
complicaþii ale cirozei hepatice.
Wilson’s disease: an experience over three decades. Gut 46:415,
2000.
21. La Russo NF, Summerskill WH, McCall IT. Abnormalities
BIBLIOGRAFIE of chemical tests for copper metabolism in chronic active liver disease:
differentiation from Wilson’s disease. Gastroenterology 70:653, 1976.
1. Wilson SA. Progressive lenticular degeneration: a familial 22. Dunn LL, Annable WL, Kliegman RM. Pigmented corneal
nervous disease associated with cirrhosis of the liver. Brain 34:295, rings in neonates with liver disease. J Pediatr 110:771, 1987.
1912. 23. Goyal V, Tripathi M. Sunflower cataract in Wilson’s
2. Fleischer B. Ueber einer der “Pseudosclerose” disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 69:133, 2000.
naehstehende bisher unbekannte (gekennzeichnet durch Tremor, 24. Stevens AC, Glaser J. Image of the month. Sunflower
psychische Stoerungen, braeunlicke Pigmentierung bestimmter cataract. Gastroenterology 112:317, 1997.
Gewebe, insbesondere Such der Hornhauptperipherie, Lebercirrhose). 25. Morgan HG, Steward WK, Lowe KG, et al. Wilson’s
Deutsch Z Nerven Heilk 44:179, 1912. disease and the Fanconi syndrome. Q J Med 55:361, 1962.
3. Beam AG. A genetic anaysis of thirty families with 26. Wiebers DO, Wilson DM, McLeod RA, et al. Renal stones
Wilson’s disease (hepatolenticular degeneration). Ann Hum Genet in Wilsons disease. Am J Med 67:249, 1979.
24:33, 1960. 27. Menerey KA, Eider W, Brewer GJ. The athropathy of
4. Bull PC, Thomas GR, Rommens JM, et al. The Wilson Wilson’s disease: Clinical and pathologic features. J Rheumatol
disease gene is a putative copper transporting Ptype ATPase similar to 15:331, 1988.
the Menkes gene. Nat Genet 5:327, 1993. 28. Factor SM, Cho S, Sternlieb I, et al. The cardiomyopathy
5. Yamaguchi Y, Heiny ME, Gitlin JD. Isolation and of Wilson’s disease. Myocardial alterations in nine cases. Virchows
characterization of a human liver cDNA as a candidate gene for Wilson Arch A Pathol Anat Histol 397:301, 1982.
disease. Biochem Biophys Res Commun 197:271, 1993. 29. Hlubocka Z, Marecek Z, Linhart A, et al. Cardiac
6. Saito T. Presenting symptoms and natural history of involvement in Wilson disease. 3 Inherit Metab Dis 25:269, 2002.
Wilson didease. Eur 3 Pediatr 146:261, 1987. 30. Klee JG. Undiagnosed Wilson’s disease as cause of
7. Sternlieb I. Perspectives on Wilson’s disease. Hepatology unexplained miscarriage. Lancet 2:423, 1979.
12:1234, 1990. 31. Walshe JM. Pregnancy in Wilsons disease. Q J Med
8. Cumings JN. The effct of BAL in hepatolenticular 46:73, 1977.
degeneration. Brain 74:100, 1951. 32. Cox DW. Genes of the copper pathway. Am Hum Genet
9. Denny-Brown D, Porter H. The effect of BAL (2,3 56:828, 1995.
dimercaptopropanol) on hepatolenticular degeneration (Wilson’s 33. Christodoulou J, Danks, DM, Sarkar, B, et al. Early
disease). Science 116:484, 1952. treatment of Menkes disease with parenteral copperhistidine: Long-
10. Steindl P, Ferenci P. Dienes HP, et al. Wilson’s disease in term follw-up of four treated patiens. Am J Med Genet 34:265, 1997.
patients presenting with liver disease a diagnostic challenge. 34. Tumer Z, Horn N. Menkes’ disease: Recent advances and
Gastroenterology 113:212, 1997. new aspects. J Med Genet 34:265, 1997.
11. Scott J, Gollan JL, Samourian S, et al. Wilson’s disease, 35. Tanzi IIE, Ptrukhin K, Chernov I, et al. The Wilson disease
presenting as chronic active hepatitis. Gastroenterology 74:645, 1978. gene: Spectrum of mutations and their consequences. Nat Genet
12. Milkiewicz P, Saksena S, Hubscher SG, et al. Wilson’s 9:210, 1995.
905
36. Nagano K, Nakamura K, Urakami KI, et al. Intracellular pregnancy. N Engl J Med 296:54-55, 1977.
distribution of the Wilson’s disease gene product (ATPaSe7B) after in 58. Walshe JM. Treatment of Wilson’s disease with trientine
vitro and in vivo exogenous expression in hepatocytes from the LEC (triethylene tetramine) dichloride. Lancet 1:643-647, 1982.
rat, an animal model of Wilson’s disease. Hepatology 27:799, 1998. 59. Keen CL, Lonnerdal B, Hurley LS. Teratogenic effect of
37. Thomas CR, Forbes JR, Roberts EA, et al. The Wilson copper deficiency and excess. In: Sorenson JRJ, Ed. Inflammatory
disease gene: Spectrum of mutations and their consequences. Nat diseases and copper. Clifton, NJ: Humana Press, 1982, 109-121.
Genet 9:210, 1995. 60. Mason J. The biochemical pathogenesis of molybdenum-
38. Nanji MS, Nguyen VT, Kawasoe JH, et al. Haplotype and induced copper deficiency syndromes in ruminants: Towards the final
mutation analysis in Japanese patiens with Wilson disease. Am J Hum chapter. Ir Vet J 43:18-21, 1990.
Genet 60:1423, 1997. 61. Gooneratne SR, Howell JM, Gaethorne JM. An
39. Figus A, Angius A, Loudianos G, et al. Molecular investigation of the effects of intravenous administration of thiomolyb-
pathology and haplotype analysis of Wilson disease in Mediterranean date on copper metabolism in chronic Cu-poisoned sheep. Br J Nutr
populations. Am J Hum Genet 57:1318, 1995. 46:469-480, 1981.
40. Sokol R, Twedt D, McKim JM, et al. Oxidant injury to 62. Brewer GJ, Johnson V, Dick RD, et al. Treatment of
hepatic mitochondria in patients with Wilson disease and Bedlington Wilson disease with ammonium tetra thiomolybdate: II. Initial therapy
terriers with copper toxicosis. Gastroenterology 107:1788, 1994. in 33 neurologically affected patients and follow-up with zinc-therapy.
41. Sternlieb I. Mitochondrial and fatty changes in hepatocytes Arch Neurol 53:1017-1025, 1996.
of patiens with Wilson disease. Gastroenterology 5:354, 1968. 63. Harper PI, Walshe JM. Reversible pancytopenia
42. L. Gheorghe, I. Popescu, C. Gheorghe et al. Wilson secondary to treatment with tetrathiomolybdate. Br J Haematol
Disease: a challenge in diagnosis and management. The10-years 64:851-853, 1986.
experience of a single centre. Rom J Gastroenterol 2004, in press 64. Brewer GJ, Dick RD, Johnson V, et al. Treatment of
43. Gibbs K, Walshe JM. A study of the caeruloplasmin Wilson’s disease with zinc: XV. Long-term follow-up studies. J Lab Clin
concentrations found in 75 patiens with Wilson’s disease, their kinships Med 132:264-278, 1998.
and various control groups. Q J Med 48:447,1979. 65. Yusbasiyan-Gurkan V, Grider A, Nostrant T, et al. The
44. Dufour JF, Kaplan MM. Muddying the water: Wilson’s treatment of Wilson’s disease with zinc: X. Intestinal metallothionein
disease challenges will not soon disappear. Gastroenterology 113:348, induction. J Lab Clin Med 120:380-386, 1992.
1997. 66. Hall Ac, Young BW, Bremner I. Intestinal metallothionein
45. Martins da Costa C. Baldwin D, Portmann B, et al. Value and the mutual antagonism between copper and zinc in the rat. J Inorg
of urinary copper excretion after penicillamine challenge in the Biochem 11:57-66, 1979.
diagnosis of Wilson’s disease. Hepatology 15:609, 1992. 67. Oestreicher P, Cousins RJ. Copper and zinc absorption in
46. Smallwood RA, Williams HA, Rosenoer VM, et al. Liver- the rat: Mechanism of mutual antagonism. J Nutr 115:159-166, 1985.
copper levels in liver disease: Studiesusing neutron activation 68. Brewer GJ, Yusbasiyan-Gurkan V, Johnson V. The
analysis. Lancet 2:1310, 1968. treatment of Wilson’s disease with zinc: IX. Response of serum lipids.
47. Walshe JM. Penicillammine: A new oral therapy for J Lab Clin Med 118:466-470, 1992.
Wilson’s disease. Am J Med 21:487-495, 1956. 69. Brewer GJ, Johnson V, Kaplan J. Treatment of Wilson’s
48. Bonis PA, Friedman SL, Kaplan MM. Is licer fibrosis disease with zinc: XIV. Studies of the effect of zinc on lymphocyte
reversible? N Engl J Med 344:452, 2001. function. J Lab Clin Med 129:649-652, 1997.
49. Hall CL, Jawad S, Harrison PR, et al. Natural cause of 70. Yusbasiyan-Gurkan V, Brewer GJ, Abrams GD, et al.
penicillamine nephropathy: A long term study of 33 patiens. Br Med J Treatment of Wilson’s disease with zinc: V. Changes in serum levels of
296:1083, 1988. lipase, amylase, and alkaline phosphatase in Wilson’s disease
50. Coatesworth AP, Darnton SJ, Green RM, et al. A case of patients. J Lab Clin Med 114:520-526, 1989.
systemic pseudoxanthoma elasticum with diverse symptomatology 71. Anderson LA, Hakojarvi SL, Boudreaux SK. Zinc acetate
caused by long-term penicillamine use. J Clin Pathol 51:169, 1998. treatment in Wilson’s disease. Ann Pharmacother 32:78, 1998.
51. Narron GH, Zec N, Neves RI, et al. Penicillamine-induced 72. Brewer GJ, Hill GM, Prasad AS, et al. Oral zinc therapy for
pseudoxanthoma elasticum-like skin changes requiring rhytidectomy. Wilson’s disease. Ann Intern Med 99:314, 1983.
Ann Plast Surg 29:367, 1992. 73. Brewer GJ, Dick RD, Yusbasiyan-Gurkin V, et al. Initial
52. Brewer GJ, Yusbasiyan-Gurkan V. Wilson disease. therapy of patients with Wilson’s disease with tetrathiomolybdate. Arch
Medicine 71:139-164, 1992. Neurol 48:42-47, 1991.
53. Brewer GJ, Hill GM, Prasad AS, et al. Oral zinc therapy for 74. Roberts EA, Schilsky ML. A practice guideline on Wilson
Wilson’s disease. Ann Intern Med 99:314-320, 1983. disease. Hepatology 37: 1475-1492, 2003
54. Hill GM, Brewer GJ, Prasad AS, et al. Treatment of
Wilson’s disease with zinc: I. Oral zinc therapy regimens. Hepatology
7: 522-528, 1987.
55. Brewer GJ, Hill GM, Prasad AS, et al. Treatment of
Wilson’s disease with zinc: IV. Efficacy monitoring using urine and
plasma copper. Proc Soc Exp Biol Med 7:446-455, 1987.
56. Mjolnerod OK, Dommerud SA, Rasmussen K, et al.
Congenital connective tissue defect probably due to d-penicillamine
treatment in pregnancy. Lancet 1:673-675, 1971.
57. Solomon L, Abrams G, Dinner M, et al. Neonatal
abnormalities associated with d-penicillamine treatment during
906
CAPITOLUL
Cap.40 HEPATOLOGIE PEDIATRICÃ
40
Evelina MORARU
HEPATOLOGIE PEDIATRICÃ
Evelina MORARU
1. COLESTAZA NEONATALÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .911

1.1. Definiþie, factori favorizanþi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .911
1.2. Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .913
1.3. Algoritm de investigare ºi decizie în colestaza neonatalã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .915
1.3.1. Definirea colestazei neonatale ºi diagnostic diferenþial corect de primã etapã . .915
1.3.2. Diferenþierea obstrucþiei extrahepatice de obstrucþia intrahepaticã . . . . . . . . .917
1.4. Tratamentul medical al colestazei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .919
2. ATREZIA BILIARÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .922
2.1. Definiþie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .922
2.2. Incidenþã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .922
2.3. Embriologia cãilor biliare extrahepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .922
2.4. Anatomie patologicã ºi clasificare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .922
2.5. Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .923
2.6. Tablou clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .926
2.7. Tablou biologic ºi paraclinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .927
2.8. Diagnostic pozitiv ºi diferenþial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .929
2.9. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .931
2.10. Evoluþie, prognostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .932
2.11. Complicaþii postoperatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .932
2.12. Transplantul hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .933
3. TUMORILE HEPATICE LA COPIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .934
3.1. Date generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .934
3.2. Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .934
3.2.1. Infecþia viralã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .934
3.2.2. Predominanþa de sex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .934
3.2.3. Aflatoxinele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .934
3.2.4. Expresia oncogenicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .934
3.2.5. Condiþii preneoplazice hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .934
3.3. Clasificare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .935
3.4. Manifestãri clinice sugestive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .936
3.5. Semne biologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .936
3.6. Imagistica, rolul în mecanismul de depistare ºi evaluare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .937
3.7. Hepatoblastomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .938
3.8. Hepatocarcinomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .940
3.9. Alte tumori hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .942
3.9.1. Adenomul ºi hiperplazia focalã nodularã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .942
3.9.2. Tumorile mezenchimale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .942
3.9.3. Tumorile vasculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .942
3.9.4. Tumorile epiteliale ale ductelor biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .943
3.9.5. Teratoamele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .943
3.9.6. Pseudotumorile inflamatorii hepatice, limfoame, leucemii . . . . . . . . . . . . . . . .943
3.9.7. Masele hepatice nonneoplazice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .943
3.9.8. Metastazele hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .943
3.10. Tratament, evoluþie, prognostic evolutiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .943
4. TRANSPLANTUL HEPATIC ÎN BOLILE METABOLICE ALE COPILULUI . . . . . . . . . . . . .945
4.1. Deficitul de α1 antitripsinã (α1 AT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .947
4.2. Fibroza chisticã (FC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .949
4.3. Boala Wilson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .951
4.4. Glicogenozele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .955
4.4.1. Glicogenoza tip I (boala von Gierke) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .955
4.4.2. Glicogenoza tip III – boala Cori (deficit de amilo 1,6 glucozidazã) . . . . . . . . .956
4.4.3. Glicogenoza tip IV (amilopectinoza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .957
4.4.4. Glicogenozele tip VI ºi IX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .958
4.5. Tirozinemiile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .958
4.5.1. Patogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .958
4.5.2. Tirozinemia tip I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .958
4.5.2. Tirozinemia tip II (sindromul Richner-Hanhart) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .959
4.6. Hemocromatoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .959
4.7. Sindromul Crigler-Najjar tip I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .960
4.8. Hipercolesterolemia familialã tip II a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .961
4.9. Anomalii în ciclul de sintezã a ureei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .961
4.10. Acidemiile organice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .962
4.11. Oxaloza primarã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .962
5. PERTURBÃRI NUTRIÞIONALE ÎN BOLILE HEPATOBILIARE LA COPIL . . . . . . . . . . . .962
5.1. Etiologia malnutriþiei hepatice la copil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .963
5.2. Anomalii nutriþionale în hepatopatia cronicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .964
5.2.1. Metabolismul carbohidraþilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .964
5.2.2. Metabolismul proteic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .964
5.2.3. Metabolismul lipidic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .965
5.2.4. Deficitele vitaminice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .965
5.2.5. Oligoelementele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .967
5.2.6. Funcþiile endocrine ºi metabolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .967
5.3. Obiectivele asistenþei nutriþionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .970
5.3.1. Evaluarea statusului nutriþional ºi a disfuncþiei hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . .970
5.3.2. Aplicarea unor scheme de terapie nutriþionalã adecvatã pre ºi
post transplant hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .971
5.3.2.1.Nutriþia pretransplant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .976
5.3.2.2.Complicaþiile NP ºi boala hepaticã determinatã de NPT . . . . . . . . . . . . .977
5.3.2.3. Nutriþia postoperatorie precoce (dupã transplantul hepatic) . . . . . . . . .977
5.3.3. Prevenirea ºi combaterea complicaþiilor pe termen lung . . . . . . . . . . . . . . . . .977
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .978
ABREVIERI
AA = aminoacizi
AB = atrezie biliara
ACBIH = atrezia cailor biliare intrahepatice
ACBEH = atrezia cailor biliare extrahepatice
ADH = alcool dehidrogenaza
Ag = antigen
ALAT = alaninaminotransferaza
ASAT = aspartataminotransferaza
BP-IGF1= binding protein - insulin GF1
BT = bilirubina totala
BD = bilirubina directa
CRH = corticotropin releasing hormon
CFTR = cystic fibrosis regulator conductance transmembrane
DISIDA = diisopropil-iminodiacetic
ERCP = pancreatocolecistografie retrograda endoscopica
FA = fenilalanina
GT = glutamil transpeptidaza
FC = fibroza chistica
GH = growth hormone
HTP = hipertensiune portala
IGF = insulin-growth factor
K-K = Kayser Fleischer
LDL = low density lipoprotein
MARS = Molecular Adsorbents Recirculating System
3MH = 3 methyhisoline
NP = nutritie parenterala
NPT = nutritie parenterala totala
NTBC = nitrotrifluoromethyl benzoyl cyclohexanedione
OLT = transplant hepatic ortotopic
OTC = ornitil transcarbamilaza
PAS = paraaminosalicilic
PUFAS = acizi grasi polinesaturati
RMN = rezonanta magnetica nucleara
RE = reticul endoplasmic
RBP = retinol binding protein
TH = transplant hepatic
TCM = trigliceride cu lant mediu
α1AT = alfa 1 antitripsina
1. COLESTAZA NEONATALÃ al copilului. Vulnerabilitatea nou nãscutului pentru

colestazã este evidentã ºi se poate manifesta printr-o
1.1. Definiþie, factori favorizanþi suitã de simptome, discrete sau majore. Aceastã
vulnerabilitate creºte în condiþii patologice de mare
Criteriile clinico-biologice clasice de definire a colestazei diversitate în funcþie de intensitatea agresiunii sau de
sunt: specificitatea agentului (sau agenþilor) etiologici.
• icter persistent cutaneo-mucos; Condiþii patologice diverse (infecþioase, metabolice,
• reducerea fluxului fiziologic canalicular biliar; toxice) pot reprezenta adevãraþi „triggeri” ai colestazei.
• creºterea valorilor serice ale bilirubinei directe Multe colestaze rãmân însã idiopatice dupa efectuarea
peste 2 mg/dl sau peste 15% din valoarea unui protocol complex de investigatii. Diversitatea
bilirubinei totale; etiologica a sindroamelor colestatice creazã probleme de
• creºterea nivelului de retenþie sericã a acizilor diagnostic diferenþial care trebuie demarat ºi elucidat
biliari. rapid, într-o „cursã contra cronometru” deoarece identi-
Modificãrile histologice hepatice ºi extrahepatice, ficarea ºi evaluarea diagnosticã în primele 6 sãptãmâni
iniþiale ºi adiacente constituie baza pato-fiziologicã a sunt esenþiale pentru evoluþia pe termen lung în unele boli
manifestãrilor sindromului de colestazã. (metabolice sau malformative).
Evaluarea complexã în primele douã luni de viaþã Mecanismul de generare a fluxului biliar ºi de
a sindromului de colestazã neonatalã se impune prin drenaj a acestuia are o fiziologie dinamicã ºi este
urmãtoarele argumente: dependent în special de douã alternative majore:3
• identificarea precoce permite selectarea în etape • mecanism dependent de fluxul acizilor biliari
a unor decizii terapeutice medicale sau/ºi chirurgi- secretaþi ºi drenaþi activ, în relaþie cu fluxul apei
cale eficiente în timp util; osmotice (dominant la nou nãscut).
• evaluarea diagnosticului etiologic1 trebuie fãcutã • independent de fluxul de acizi biliari, mediat de
in intervalul 6-8 saptamini datoritã rapiditãþii transportul activ al altor anioni ºi cationi.
instalãrii leziunilor de cirozã biliarã la copil (12 Susceptibilitatea neonatalã pentru colestazã,
sãptãmâni); cauzatã de metabolismul imatur ºi transportul deficient
• departajarea deciziilor medicale de cele chirur- al acizilor biliari este sustinuta de urmatoarele dovezi:
gicale se impune în acest interval scurt înaintea • concentraþii serice crescute de acizi biliari pre ºi
instalãrii cirozei; postprandial (niveluri similare cu cele din bolile
• esenþialã este stabilirea argumentelor pentru colestatice majore ale adultului);
diagnosticul de atrezie de cãi biliare extrahepatice • preluãri anormal de scãzute ale acizilor biliari din
ºi efectuarea rapidã a intervenþiei chirurgicale sângele portal în ficat la nou nãscut;
paleative; • absenþa gradientului normal lobular/portal/acinar
• necesitatea instituirii precoce a unui program de al acizilor biliari;
asistenþã medicalã pe termen lung, care include • anomalii de secreþie (calitativã ºi cantitativã) a
trei verigi esenþiale care se intricã: acizilor biliari cu rata de secretie scazuta;
− SUPORT NUTRIÞIONAL • perturbãri ale transportului cuplat Na+ ºi acizi
− SUPORT TERAPEUTIC MEDICAMENTOS biliari (retrodifuzie de-a lungul membranei sinu-
− TRATAMENT CHIRURGICAL PALEATIV SAU/ªI soidale);
CURATIV. • imaturitate a α-hidroxilãrii hepatice (ºi a transfor-
Instituirea suportului medico-nutriþional este o mãrii colatului în cheno-doxycolat);
conditie a succesului actului chirurgical, iar precocitatea • scãderea capacitãþii de conjugare, sulfonare ºi
intervenþiei se coreleazã cert cu prognosticul vital ºi glucuronare a acizilor biliari;
nutriþional pe termen lung. Afectarea funcþiei excretorii • creºterea efluxului acizilor biliari din hepatocit
hepatice determinã colestazã neonatalã cu un grad (retrodifuzie a taurocolatului);
variabil ºi progresiv de instalare a unor caracteristici • concentraþii intraluminale (intestinale) scãzute ale
biochimice ºi histologice care explicã tot cortegiul acizilor biliari;
simptomatic. La fãtul uman secreþia acizilor biliari începe • scãderea transportului activ intestinal (ileal) a
în sãptãmâna a-12-a a vieþii intrauterine.2 acizilor biliari.
Colestaza reprezintã o condiþie patologicã frec- Deficienþa fãtului uman pentru secreþia acizilor
ventã, favorizatã de imaturitatea în dezvoltarea ana- biliari (care începe în sãptãmâna 12) se menþine ºi în
tomicã ºi funcþionalã a sistemului excretor hepato-biliar perioada de nou nãscut. Elementul pivotal implicat în
911
40 Evelina MORARU - HEPATOLOGIE PEDIATRICÃ
patologie este necesitatea unei „concentraþii limitã” a în metabolismul acizilor biliari, inflamaþie hepaticã, ilealã,
acidului biliar primar reprezentat de acidul colic, util atât toxicitatea unor substanþe medicamentoase ºi nemedi-
pentru menþinerea fluxului biliar eficient cât ºi pentru a camentoase, diselectrolitemii (Na+), etc. Se pot urmãri în
asigura dezvoltarea ºi maturarea sistemului excretor Fig.1 numeroasele implicaþii enzimatice ºi electrolitice la
hepatic, printr-un important rol trofic exercitat asupra nivele: hepatocitar, ductal, intestinal, renal.3
ductelor biliare. În absenþa acestui prag cantitativ de Etapele circulaþiei enterohepatice a sãrurilor
acid colic în cãile biliare, fluxul biliar scade evident ºi biliare sunt urmãtoarele: sãrurile biliare sunt sintetizate
apare colestaza.4 în ficat ºi excretate în ductele biliare prin intermediul unui
Colestaza neonatalã severã poate fi determinatã transportor dependent de ATP (pompa excretorie de
multifactorial: de diverse deficite enzimatice congenitale sãruri biliare = 2). Cele mai multe sãruri biliare sunt
Fig.1 Circulaþia enterohepaticã a bilei. (dupã Schneider3)
912
reabsorbite în ileonul terminal prin intermediul unui cente. Tapetarea acestora cu structuri specifice, micro-
transportor apical dependent de Na+ (ASBT = 3). ASBT vili, este urmatã de modificãri specifice în citoscheletul
mai este exprimat la suprafaþa apicalã a colangiocitelor pericanalicular ºi apariþia actinei citoplasmatice
ºi în tubii renali proximali. Un anion organic transportor,5 pericanaliculare. Imaturitatea structuralã a canaliculelor
este exprimat pe suprafaþa apicalã a jejunului ºi ileonului ºi a citoscheletului pericanalicular limiteazã semnificativ
ºi mediazã absorbþia sãrurilor biliare prin mecanism Na+ secreþia acizilor biliari în perioada neonatalã.4
- independent. La nivelul suprafeþei bazolaterale – Un anumit grad de colestazã neonatalã „de fond”
tASBT6 mediazã transportul sãrurilor biliare în circulaþia (fiziologicã) poate cãpãta astfel implicaþii clinice total
portalã. tASBT mai este prezent de asemenea în imprevizibile. Scãderea fluxului biliar determinã
colangiocite ºi celule tubulare renale. concomitent acumularea în hepatocite a componentelor
Circulaþia enterohepaticã a sãrurilor biliare este biliare destinate excreþiei. Acestea exercitã o agresiune
completatã la nivelul suprafeþei bazolaterale a hepato- toxicã majorã asupra parenchimului hepatic, producând
citelor de cãtre un proces Na+ - dependent (polipeptid distrugeri membranare ºi ale organitelor celulare.
transportor de taurocholat sodiu - dependent =1) Moartea celulelor hepatocitare prin necrozã ºi apoptozã
Administrarea precoce de acizi biliari primari determinã modificãri histologice progresive care
poate deci preveni sau trata unele dintre aceste situaþii declanºeazã un cerc vicios lezional între parenchim ºi
complexe, care pot determina în timp scurt cirozã, cu cãile biliare.2,6,7
indicaþie pentru transplant hepatic. S-a demonstrat cã
imaturitatea funcþiei de sintezã a acizilor biliari la nou
nãscut este întreþinutã ºi agravatã de existenþa unor 1.2. Etiopatogenie
concentraþii mari de acizi biliari „atipici” în lichidul amnio-
tic ºi meconiu: Cauzele colestazei neonatale sunt diverse ºi includ
• acidul monohidroxilat compus 3 β-OH-5∆ anomalii structurale ale tractului biliar intra ºi extrahepa-
cholenoic; tic, agresiuni toxice, infecþioase, genetice ºi metabolice
• acizi biliari tetrahidroxilaþi nesulfonaþi (polihi- care produc deficienþe ale procesului de secreþie ºi
droxilaþi). excreþie biliarã (Tabelul 1).
Existenþa acestora în concentraþie mare repre- Relaþiile etiologice cele mai frecvente cu
zintã de fapt o alternativã de excreþie a acizilor biliari colestazã neonatalã au fost estimate de diverºi autori
toxici,orin creºterea solubilitãþii lor ºi excreþia mai (Balistreri,7 Karrer,8 Tzakis9) pe cazuistica urmãritã, iar
uºoarã.3 rezultatele sunt relatate în Tabelul 2.
Etapele de conjugare ºi sulfonare a acizilor biliari În afara variabilitãþii geografice a unor entitãþi,
(cu taurinã ºi glicinã) constituie un mecanism de trebuie subliniat cã incidenþa este dominatã major de
detoxifiere ºi favorizare a absorbþiei intestinale a hepatita neonatalã ºi atrezia de cãi biliare extrahepatice
lipidelor. Eficienþa procesului de conjugare este direct care sunt si indicaþii principale pentru transplant hepatic
corelatã cu procesele celulare citosolice de activitate la copil.
enzimaticã specificã: microzomalcholil-CoA-lipaza ºi În România, multe dintre hepatitele neonatale la
CoA-aminoacid N acyltransferaza acizilor biliari. copil rãmân neetichetate etiologic datoritã lipsei posibi-
Importanþa covârºitoare a acizilor biliari primari în litãþilor de diagnostic cert a unor anomalii metabolice,
dezvoltarea anatomicã a arborelui biliar este demons- infecþioase ºi/sau genetice (serologie viralã, dozãri
tratã de capacitatea de sintezã mare care depãºeºte în enzimatice, screening a bolilor genetice neonatale).
timp capacitatea de secreþie a acizilor biliari la nivel Corelaþia între diverse entitãþi inductoare de colestazã ºi
hepatic. evoluþia lor cirogenã este de asemenea apreciatã
Rolul limitant al acizilor biliari primari exercitat variabil dupã regiuni geografice, vârsta pacienþilor,
asupra excreþiei canaliculare este demonstrat de specialiºtii care raporteazã etiologia (gastroenterologi,
distribuþia diferitã a acizilor biliari în ficat ºi cãile biliare. chirurgi, pediatri, neonatologi), posibilitãþi intervenþionale
Astfel, în prima sãptãmânã de viaþã, 85% din acizii biliari în aceea zonã.
sunt localizaþi în ficat, iar din sãptãmâna a doua de viaþã În Tabelul 3. este prezentatã incidenþa cirozei în
85% sunt gãsiþi în intestin.7 evoluþia diverselor tipuri de colestazã neonatalã.
Transportul membranar ATP-dependent al acizilor
biliari prin canaliculele biliare este însã imperfect la nou
nãscut. Structurile canaliculare biliare se diferenþiazã din
invaginaþiile simple dintre douã celule hepatice adia-
913
Tabelul 1 Clasificarea etiologicã a colestazei la copil (dupã Dellert,22 Balistreri,7 Bernard,10 Popescu11).
I. ANOMALII EXTRAHEPATICE
A. Atrezia biliarã C. Chistul coledocian E. Perforaþia spontanã a ductu-
B. Strictura ductelor biliare (co- D. Anomalii ale joncþiunii ductului biliar
langita sclerozantã a nou nãscu- lui coledoco-pancreatic F. Obstacol mecanic tumoral
tului) sau litiazã.
II. ANOMALII INTRAHEPATICE
A. Idiopatice 3. Anomalii ale metabolismului • virusurile Coxsackie
1. Hepatita neonatalã idiopaticã glucidic • virusul ECHO
2. Colestaza intrahepaticã persis • Galactozemia • parvovirusul B19
tentã • Fructozemia • reovirusul tip 3
• Displazia arterio-hepaticã (sin- • Glicogenoza tip I, III, IV • toxoplasmoza
dromul Alagille) 4. Anomalii ale metabolismului • sifilisul
• Paucitatea ductelor intrahepati- acizilor biliari primari • tuberculoza
ce nonsindromaticã (izolatã) • 3β-hidroxi∆3C27 steroid • listerioza
• Insuficienþa canalelor intrahepa- dehidrogenaza / izomeraza 2. Toxice
tice • ∆4-3 oxosteroid 5 β-reductaza • colestaza asociatã cu nutriþia
• Colestazã intrahepaticã asocia- parenteralã totalã (NPT)
tã cu boalã hepatocelularã pro- 5. Anomalii ale metabolismului • sepsisul cu endotoxemie (infec-
gresivã: acizilor biliari secundari þii de tract urinar cu Escherichia
- Boala Byler • Sindromul Zellweger (sindromul coli, gastroenterite severe)
- Sindromul Nielsen (Greenland cerebrohepatorenal) • medicamentoase (valproat de
Eskimo) • Enzimopatii peroxizomale spe- sodiu, tuberculostatice, diuretice,
- Disfuncþia microfilamentelor ci fice diazepam, etc).
(indienii nord americani) 6. Boli metabolice în care defectul
3. Colestaza intrahepaticã recu- specific este complex E. Anomalii genetice sau
rentã: • Deficitul de α1 antitripsinã cromosomiale
• Colestaza recurentã familialã (α1 AT) 1. Trisomia E
benignã • Fibroza chisticã 2. Sindromul Down
• Colestaza recurentã familialã • Hipopituitarism idiopatic 3. Sindromul Donahue (leprechau-
progresivã (la consanghini) • Hipotiroidism nism)
• Colestaza ereditarã recurentã • Hemocromatoza primitivã 4. Sindromul Turner.
cu limfedem (Aagenaes) • Boala Wilson
• Limfohistiocitoza eritrofagicã F.Diverse
B. Anatomice familialã 1. Histiocitoza X
1. Fibroza hepaticã congenitalã • Deficitul de arginazã 2. ªocul sau hipoperfuzia (endo-
2. Boala polichisticã infantilã hepa- toxemii) ºi hipoxia
to-renalã D. Hepatite cu etiologie nepre- 3. Obstrucþia intestinalã
3. Boala Caroli (dilataþie chisticã a cizatã 4. Lupusul neonatal
ductelor intrahepatice) 1. Infecþioase 5. Colangita autoimunã
• citomegalovirus (CMV) 6. Hepatita autoimuna cu celule
C. Metabolice virusul hepatitic B, C ºi alte viru- gigante, Coombs pozitiva
1. Anomalii ale metabolismului suri hepatitice: non A non B, 7. Boala Kawasaki
aminoacizilor non C 8. Boala hemoliticã
• Tirozinemia • virusul hepatitic A – forme pre- 9. Sindromul alcool-fetal
2. Anomalii ale metabolismului lungite de boalã 10.Hiperalimentaþia
lipidic • virusul rubeolei 11. Colestaza drog-indusã (opiu,
• Boala Wolman • HIV etc)
• Boala Nieman-Pick tip C • virusul varicelo-zosterian 12.Rezecþie intestinalã amplã în
• Boala Gaucher • virusul herpetic perioada neonatalã.
914
Tabelul 2 Etiologia colestazei neonatale (Moyer4).
Forma clinicã Frecvenþa

Hepatita neonatalã idiopaticã 30 – 35 %
Atrezia de cãi biliare extrahepatice 25 – 30 %
Deficitul de a1 antitripsinã 7 – 10 %
Colestaze intrahepatice sindromatice (Alagille,Byler,etc) ºi asindromatice 6%
Sepsis bacterian 2 % (variabil geografic)
Hepatite
CMV 5%
v. rubeolic 1%
v. herpetic 1%
Disfuncþii tiroidiene 1%
Erori înnãscute ale secreþiei acizilor biliari 2–5%
Tabelul 3 Colestaze cu evoluþie cirogenã la copil.10
Boala Incidenþa (%)

Atrezie biliarã 26 %
Fibrozã hepaticã congenitalã 21 %
Cirozã biliarã focalã 16 %
Fibroza chisticã
8%
Deficit de a1 AT
Chimioterapie, radioterapie 8%
Hepatitã cronicã activã 8 % (diferenþe geografice)
Colangita sclerozantã 3%
Histiocitoza X 3%
Galactozemia 3%
Glicogenozã I, III, IV 2%
Cirozã biliarã congenitalã (multiple etiologii metabolice) 1%
Etiologii necunoscute 1%
1.3. Algoritm de investigare ºi decizie în colestaza • splenomegalie;

neonatalã • fenotip particular (TORCH, Alagille, etc);
• scaune acolice, constant, progresiv cu durata
Colestaza definitã clinic ºi biologic la nou nãscut impune mai mare de o sãptãmânã.
evaluarea cu promptitudine (în primele 4-6 sãptãmâni de ¾ Biologice:
viaþã) pentru beneficiul unui prognostic mai bun ºi • bilirubina directã peste 20 mg/dl;
scãderea preþului de cost a asistenþei medico-sociale. • acizi biliari crescuþi;
Prin aceasta viziune unele situaþii pot deveni urgenþe • citolizã (aminotransferaze moderat crescute
pediatrice. sau fluctuante);
• semne de deficit funcþional hepatic (serumalbumi-
1.3.1. Definirea colestazei neonatale ºi diagnostic ne scãzute sau indice de protrombinã prelungit).
diferenþial corect de primã etapã
Excluderea icterului cu bilirubinã indirectã cauzat de Colestaza neonatalã tranzitorie
inhibitori din laptele matern. Colestaza neonatalã tranzitorie se caracterizeazã prin
Argumente de alertã: icter care apare în prima sãptãmânã ºi se rezolvã
¾ Anamnestice ºi clinice: spontan, fãrã sechele. Este o consecinþã a intervenþiei
• intensificarea progresivã a icterului; unor factori externi ante ºi neonatali: hipoxemia, infecþiile
• anorexie, iritabilitate, febrã, vãrsãturi, oprirea bacteriene, nutriþia parenteralã totalã prelungitã, imaturi-
creºterii (asociate icterului); tatea secreþiei bilei prezentã la nou nãscut, în special la
• hepatomegalie progresivã; copiii prematuri.
915
Sindromul de bilã groasã (inspissated bile syndrome) posibil neonatal, care supravieþuiesc pentru câteva
Modificarea proprietãþilor reogire ale bilei se produce în decade de viaþã, în eventualitatea concentraþiilor de
special în condiþiile unei patologii cu anamnezã recentã bilirubinã de peste 100 µM trebuie sã fie luat în
semnificativã pentru: considerare transplantul hepatic. Nu s-au raportat
• hemolizã intensã cu expresie neonatalã de boalã recãderi ale colangitei sclerozante dupã transplantul
hemoliticã prin incompatibilitate Rh/ABO, hemo- hepatic. Pacienþii care prezintã aceste situaþii rare de
lize constituþionale, sepsis etc.; colestazã cronicã trebuie incluºi pe lista de aºteptare
• tratament al hiperbilirubinemiei indirecte neonata- pentru transplant hepatic.14
le (fototerapie, exanghinotransfuzie) fãrã hidra-
tarea corectã a pacientului, în condiþii de Hepatita neonatalã prin anomalii metabolice
deshidratare prin deficit de aport multifactorial Hepatita neonatalã prin anomalii metabolice11,15,16,17
(hipogalactie) sau prin hiperpirexie, polipnee, etc. poate fi confirmatã prin:
Tabloul clinic se caracterizeazã prin: ¾ examenul biochimic urinar:
• stare generalã bunã; • substanþe reducãtoare prezente sub test de
• absenþa hepatosplenomegaliei; încãrcare cu lactozã (galactozemie);
• scaunele variabil acolice, cu evoluþie spre norma- • dozarea acizilor biliari urinari;
lizare lentã; • dozarea aminoacizilor urinari (cromatografie).
• evoluþie spontan favorabilã (2-3 sãptãmâni); ¾ determinãri serice:
• rar evolueazã spre sindrom de „dop biliar” care • activitãþi enzimatice (galactozo 1 fosfat uridil
necesitã investigare ºi diferenþierea de anomalii transferazã) efectuate în absenþa transfuziilor
de joncþiune coledoc/canal Wirsung. recente;
• cercetarea metaboliþilor specifici pentru tirozi-
Colangitele sclerozante nemie (succinil acetonã, acetat succinil acetic);
Colangitele sclerozante reprezintã diverse cauze de • dozarea α1 antitripsinei (care este scãzutã la
colestazã intra ºi extrahepaticã care pot fi grupate în nou nãscut ºi poate fi normalã în stãrile infla-
funcþie de vârstã ºi cauza declanºatoare în câteva mari matorii importante chiar la pacienþii deficienþi);
grupe (O. Bernard).10 • cercetarea fenotipajului PiZ pentru deficitul de
a) Colangita sclerozantã neonatalã. Se manifestã α1 antitripsinã;
prin icter neonatal, colestazã intensã, cu evoluþie spre • uree scãzutã ºi amoniemie crescutã (dichoto-
cirozã biliarã ºi necesitã transplant hepatic în prima mism al valorilor în anomalii în ciclul de sintezã
decadã a vieþii. Mecanismul de instalare a colangitei, a ureei);
care intereseazã difuz cãile biliare intra ºi extrahepatice ¾ investigaþii specifice, eventual screening pentru
este necunoscut. Sunt implicate multe cauze genetice. hemosiderozã (fier seric, feritina sericã, saturarea
b) Colangita sclerozantã cu interesarea celulelor transferinei, studiul homozigoþilor ºi heterozigo-
Langerhans (histiocitoza). Asociazã semnele de coles- þilor pentru C 282Y);
tazã cu cele de histiocitozã, mecanismul de producere ¾ cupremia, ceruloplasmina sericã, cupruria pentru
fiind infiltrarea periductalã fibroasã cu histiocite. Nu boala Wilson;
rãspunde la chimioterapie, are evoluþie progresivã, ¾ determinarea cantitativã a acizilor aminaþi;
impunând transplantul hepatic în prima sau a doua ¾ dozãri hormonale: hormoni tiroidieni, parathormon;
decadã a vieþii.12 ¾ studiul mutaþiilor ∆F 508 (sau altele pentru
c) Colangitele sclerozante autoimune. Se mucoviscidozã);
asociazã frecvent cu bolile intestinale inflamatorii ºi ¾ screening genetic pentru anomalii cromozomiale
hepatitele autoimune. Colangitele sclerozante asociate ce pot fi implicate;
cu deficite imune secundare sau congenitale sunt situaþii ¾ cercetarea consanghinitãþii;
în care leziunile ductului biliar sunt cauzate de infecþii cu ¾ examene oftalmologice pot sugera ºi susþine
citomegalovirus, cryptosporidium sau microsporidium. anomalii metabolice ºi/sau genetice, infecþioase,
Acest grup este interesant deoarece nu poate beneficia prin urmãtoarele modificãri:
de transplant hepatic, acesta fiind contraindicat în • corioretinita (infecþia cu CMV);
deficitele imune. De aceea necesitã noi metode de • embriotoxon posterior (sindrom Alagille18);
tratament etiologic ºi patogenic.10,13 • patã cireºie, roºie (stocaj lipidic în boala
Mai existã ºi alte cauze necunoscute de colangitã Nieman-Pick);
sclerozantã. În multe dintre aceste situaþii cu debut • cataractã precoce (galactozemie);
916
• glaucom (se asociazã uneori colestazei din defi- Studii izotopice

cite enzimatice ale metabolismului acizilor biliari). Scintigrafia hepato-biliarã este consideratã foarte utilã
Alte investigaþii paraclinice utile: ca soluþie de diagnostic precoce pentru afirmarea (ºi
• radiografii de schelet (vertebre în fluture); diferenþierea) atreziei de cãi biliare extrahepatice de alte
• radiografii de craniu, membre; cauze neobstructive. Prin utilizarea techneþiumului (Tc)
• medulograma (celule de stocaj); marcat cu analogi ai acidului iminodiacetic sensibilitatea
• studiul lichidului de drenaj biliar - alternative: metodei este foarte bunã.1
- dacã este prezent, verde, pigmentat exclude Scintigrafia cu 99Tc marcat cu DISIDA sau cu
atrezia de cãi biliare extrahepatice; trimetil-bromoiminodiacetic (BRIDA) are suficientã
- când este absent sau sãrac pigmentat: specificitate pentru secreþia ºi excreþia bilei. Interpre-
excreþie biliarã anormalã, nu confirmã atrezia tarea timpului hepatic ºi a celui intestinal permite
de cãi biliare extrahepatice, poate sugera ºi orientãri diagnostice cu suficientã acurateþe; astfel, cei
hepatita neonatalã;4,5,12,14 doi timpi apreciazã atât integritatea funcþiei hepato-
• explorãri vasculare, cardiace, renale (sindromul celulare cât ºi continuitatea (permeabilitatea) tractului
Alagille). biliar.6,8,11,15,22
Sensibilitatea metodei creºte dupã acþiunea
Hepatite neonatale infecþioase colereticã intensã medicamentoasã. Se utilizeazã
Dovezile unor agresiuni infecþioase sunt: fenobarbital 5 mg/kg/zi timp de 5 zile, dar indicaþia
¾ virale în cadrul sindromului TORCH: metodei este discutabilã pentru cã întârzie intervenþia
• în prezenþa unor argumente clinice de suspi- chirurgicalã.13,21,23
ciune (fenotip particular, boalã sistemicã); În atrezia de cãi biliare imaginea în faza I (iniþialã),
• biologic: viremia cantitativã pentru virusurile hepaticã este perfectã dar activitatea izotopicã este
TORCH;5,6,7,12,15,19 absentã în faza a-II-a (tardivã, componenta intestinalã).
¾ virale hepatitice sau sistemice cu afectare În hepatita neonatalã, faza I (hepaticã) este
hepaticã: întârziatã, dar excreþia în intestin este prezentã (faza
• serologie viralã ºi viremie pentru virusurile a-II-a). Dupã Mowat,1 prezenþa imaginii scintigrafice în
hepatitice B, C, D;17 intestin infirmã atrezia de cãi biliare extrahepatice, dar
• viremie sau Ag P24 HIV; absenþa ei nu confirmã atrezia biliarã. Testul nu poate
• serologie pentru lues; aprecia cu precizie existenþa componentei obstructive în
• hemoculturi; colestaza intrahepaticã.10
• culturi din LCR, urinã.
În cazul investigaþiilor negative pentru aceste Colangiografia transhepaticã percutanã, colangio-
etiologii se focalizeazã diagnosticul spre confirmarea pancreatografia endoscopicã retrogradã (ERCP), ºi
unei obstrucþii.20 colangiografia - RMN (rezonanþa magneticã nuclearã)
Acestea sunt metode moderne, importante ºi
1.3.2. Diferenþierea obstrucþiei extrahepatice de avantajoase prin invazivitatea mai redusã deºi existã
obstrucþia intrahepaticã încã multe complicaþii post intervenþionale ºi de aceea
Este dificil de efectuat, unele afecþiuni îºi intricã sediul se utilizeazâ în centre speciale la nou nãscut. Colangio-
lezional, dar cea mai importantã din ratiuni terapeutice pancreatografia endoscopicã retrogradã,4 dupã canu-
este argumentarea urgentã a atreziei extrahepati- larea papilei Vater ºi injectarea substanþei de contrast în
ce.10,12,20,21,22 cãile biliare ºi canalul pancreatic evidenþiazã variantele
de opacifiere sau lipsa opacifierii.3,6,10,24
Ultrasonografia
Ultrasonografia este indicatã pentru: Biopsia hepaticã
• vizualizarea coledocului ºi cisticului (exclude Pacienþii care prezintã colestazã necesitã în explorare
transformarea chisticã); cel puþin o biopsie hepaticã (Fig.2,3,4,5,6). Puncþia
• confirmarea absenþei veziculei biliare; biopsie hepaticã per cutanã este utilã în definirea
• studiul contracþiei veziculare dupã prânzuri atestã etiologiei, stadiului evolutiv ºi a particularitãþilor
permeabilitatea cãilor biliare. În atrezia de cãi individuale în urmãtoarele condiþii:
biliare extrahepatice vezicula nu îºi modificã • trebuie efectuatã la vârsta de 4-6 sãptãmâni2,8,22,24
dimensiunile.12 Metoda ecografiei poate fi optimi- a pacientului (mai precoce nu poate evidenþia as-
zatã prin efectuarea ecotomografiei. pecte evocatoare ale cãilor biliare iar tardiv, dupã
917
a
Fig.2 Proliferare canalicularã (ductularã) ºi trombi biliari
(atrezie de cãi biliare extrahepatice), coloraþie tricromic x400
- Colecþia Doina Mihãilã Spitalul "Sf. Maria" Iaºi.
Fig.5 a, b - Paucitate ductularã, coloraþie tricromic x200

Fig.3 Hepatitã cu celule gigante (hepatita neonatalã), coloraþie Colecþia Doina Mihãilã Spitalul "Sf. Maria" Iaºi.
HE x200 Colecþia Doina Mihãilã Spitalul "Sf. Maria" Iaºi.
Fig.4 Hepatita cu CMV "ochi de bufniþã" în epiteliul biliar - Fig.6 Boalã polichisticã hepaticã, coloraþie Szekely x100
Colecþia Doina Mihãilã Spitalul "Sf. Maria" Iaºi. Colecþia Doina Mihãilã Spitalul "Sf. Maria" Iaºi.
12 sãptãmâni se instaleazã un aspect stereotip de ductularã, unii autori recomandã 10-20 de spaþii
evoluþie cirogenã, cu fibrozã, fãrã particularitãþi); porte, posibil de obþinut numai prin biopsie
• fragmentul sã fie reprezentativ ca dimensiune chirurgicalã);2,8,18
(indicaþia de 5 spaþii porte se menþine deºi pentru • sã fie interpretatã de un anatomopatolog cu
efectuarea raportului ducte bilare / numãr de spaþii experienþã ºi bine documentat.24
porte mai mic de 0,6 care defineºte paucitatea
918
Laparatomia exploratorie însuºit ºi cunoscut de toþi specialiºtii implicaþi în asisten-

Laparatomia exploratorie este urmatã de: þa pacienþilor cu diverse forme de colestazã: pediatri,
• colangiografie (pentru diagnostic); medici de familie, chirurgi, neonatologi deoarece indica-
• puncþie biopsie hepaticã - interpretatã foarte þiile medico-chirurgicale se intricã la acelaºi bolnav.
corect (în scop diagnostic). Colestaza creeazã o morbiditate extrem de diversã, aºa
• corecþie chirurgicalã cum este sintetizatã în Fig.7.
Principalele indicaþii ale tratamentului medical
sunt:
1.4. Tratamentul medical al colestazei • colestaza intrahepaticã;
• eºecul sau eficienþa parþialã a drenajului chirur-
Tratamentul medical patogenic ºi simptomatic trebuie gical în atrezia de cãi biliare extrahepatice;
COLESTAZA
(diminuarea fluxului biliar)
Reducerea eliberãrii acizilor biliari

Retenþie/regurgitare în intestinul subþire proximal
Acizi biliari Prurit

Bilirubina crescutã Icter Scãderea concentraþiei intraluminale
Colesterol Xantelasme a acizilor biliari
Stocare hepaticã (Cu, Fe, etc)
Alþi compuºi (pruritogeni)
Malabsorbþie:
Grãsimi Malnutriþie
Întârzierea creºterii
Steatoree
Vitamine liposolubile
Piele uscatã, deficit ocular
Osteopenie
Hipoprotrombinemie
Degenerare neuromuscularã
Minerale (Ca, Si, Zn, Fe)
Boala hepaticã progresivã

(ciroza biliarã)
Hipertensiune portalã Insuficienþã hepaticã:

Hipersplenism Fulminantã
Ascita Cronicã
Hemoragii (variceale ºi non Encefalopatie hepaticã
variceale
Fig.7 Semne clinice în colestaza cronicã (Balistreri).7
919
• complicaþii ale colestazei (colangitã, infecþii • scade concentraþia intracelularã a acizilor biliari
sistemice, afectare renalã). toxici;
Obiectivele tratamentului medical sunt: • potenþeazã ºi moduleazã activitatea citokinelor,
• inducerea unui efect coleretic; controlând inflamaþia ºi apoptoza hepatocitarã ºi a
• tratamentul malabsorbþiei lipidice, supliment de celulelor canaliculare;
vitamine liposolubile, oligoelemente; • scade reabsorbþia intestinalã a acizilor biliari;
• tratamentul insuficienþei hepatice ºi a hiperten- • scade vâscozitatea biliarã;
siunii portale; • amelioreazã sinteza acizilor biliari în deficitele de
• tratamentul simptomatic (prurit cutanat) pentru sintezã a acestora.
ameliorarea calitãþii vieþii; Se recomandã administrarea acidului ursodeoxico-
• asistenþã psihologicã. lic pentru scãderea incidenþei ºi severitãþii bolii veno-oclu-
Metodele curente de tratament medical sunt: zive hepatice dupã transplantul allogenic de mãduvã.25,29
• modificarea componenþei acizilor biliari ºi/sau Spagnuolo ºi Cocjin (1996), ca ºi Balistreri indicã UDCA
tratament substitutiv;7 în colestaza asociatã nutriþiei parenterale totale.
• nutriþie specificã ºi recuperare nutriþionalã Doza recomandatã de URSOFALK sau DEURSIL
(combaterea malabsorbþiei lipidice);25 este de 10 – 15 mg/kg/zi timp de 6 – 12 luni, în douã prize
• ameliorarea creºterii staturale; zilnice. Tratamentele concomitente cu antiacide care
• tratamentul rahitismului hepatic;16,17 conþin hidroxid de aluminiu, colestiraminã sau colestipol,
• ameliorarea dezvoltãrii mentale; scad absorbþia acidului ursodeoxicolic ºi îi pot reduce
• tratament medicamentos specific în unele boli efectul; de accea se vor administra la un interval de 2 ore
metabolice care asociazã colestazã (boalã Wilson, de acesta. Dupã raportãrile profesorului O. Bernard trata-
Gaucher, mucoviscidozã, hepatite).26,27,28 mentul cu acid ursodeoxicolic (UDCA) este benefic ºi în
De fapt, efectele benefice aºteptate se referã la situaþiile de colestazã familialã intrahepaticã progresi-
maximalizarea parametrilor nutriþionali ºi a creºterii ºi de vã.10 Beneficiul în relaþie cu defectul molecular specific în
asemenea minimalizarea disconfortului simptomatic. diverse situaþii clinice este reprezentat în Tabelul 4 ºi
Efectul medicaþiei este adesea condiþionat de capacita- relevã necesitatea unui tratament combinat, medico-
tea rezidualã a parenchimului hepatic ºi de progresivi- chirurgical.10
tatea leziunilor fundamentale. Pediatrii au fost frustraþi
multã vreme de absenþa unui arsenal terapeutic în Combaterea malabsorbþiei ºi malnutriþiei
colestaza severã, în care unele manifestãri clinice Scãderea nivelului luminal intestinal în acizi biliari
perturbã mult calitatea vieþii acestor bolnavi, chiar în determinã malabsorbþia lipidicã, malnutriþie ºi deficite în
intervalul de aºteptare a transplantului hepatic curativ. vitaminele liposolubile. Aceste carenþe sunt generatoare
de morbiditate adiþionalã care interfereazã creºterea,
Tratamentul cu acizi biliari scade calitatea vieþii ºi agraveazã tabloul clinic prin
Tratamentul cu acizi biliari reprezintã un suport major în semne de: rahitism, neuropatie, miopatie, hipocalcemie
colestazele copilului ºi poate fi utilizat în douã scopuri:7 ºi sindrom hemoragipar.6,30,31,32
• de dislocare cu un acid biliar specific, netoxic, Stratul micelar al mucoasei intestinale este redus
care va substitui acizii biliari endogeni potenþial determinând scãderea lipolizei ºi a absorbþiei trigli-
citotoxici; ceridelor cu lanþ lung. Din aceste motive sursa caloricã
• de înlocuire prin folosirea acidului colic, cel care lipidicã trebuie administratã sub formã de trigliceride cu
va corecta poolul defectiv al acizilor biliari lanþ mediu (MCT) care se absorb fãrã dependenþã de
insuficient sintetizaþi. acizii biliari. Trigliceridele cu lanþ mediu se pot administra
În 1957 în Japonia s-a utilizat pentru prima oarã în formule de lapte caracteristice sau ca suplimentare la
acidul ursodeoxicolic (UDCA) purificat ºi combinat dietã (ulei cu trigliceride cu lanþ mediu). Nutriþia enteralã
vitaminic. El este un acid biliar natural, netoxic, care are cu debit constant amelioreazã de asemenea indicii
o hidrofilie marcatã. Absorbþia acidului ursodeoxicolic se nutriþionali.33
face jejuno-ileal, iar distribuþia ºi metabolizarea se Vitaminele liposolubile (A, D, E, K) necesitã supli-
produce în perimetrul entero-hepatic. Eficienþa trata- mentare, cel mai corect dupã determinarea nivelelor
mentului se bazeazã pe urmãtoarele efecte: serice: determinãri cantitative a vitaminelor, meta-
• efect coleretic; boliþilor, dozãri de calciu, fosfaþi, indice de protrombinã.
• scade solubilitatea colesterolului ºi fosfolipidelor Pentru vitamina E se va aprecia raportul concentraþiei
în membranele canaliculare; serice de vitamina E (mg/dl) cantitatea de lipide totale
920
Tabelul 4 Mecanismele ºi programul terapeutic al colestazei familiale intrahepatice progresive. ( * = eficienþa presupusã înainte
de cunoaºterea diferenþei dintre boala Byler familialã ºi Byler - like; UDCA - acid ursodeoxicolic; SPGP - Sister P glicoprotein).
Dupã O.Bernard.10
3bOHC27 D4-3 oxosteroid ATP- aza tip P

SPGP
Defect molecular steroid 5b reductaza (B. Byler MDR3
(Byler-like)
dehidrogenaza familialã)
Prurit Absent Absent Prezent Prezent Prezent

Normal sau
Nivel seric gama GT Normal Normal Normal Crescut
uºor crescut
Nivel seric acizi Normal sau Normal sau Crescut Crescut
Crescut
biliari primari scãzut scãzut ++ ++
Tratament:
Eficient Eficient
Acizi biliari 40% (UDCA)* 40% (UDCA)* 40% (UDCA)
(acid cholic) (acid cholic)
Anastomozã de
Contraindicat Contraindicat Eficient Eficient ?
drenaj biliarã parþialã
Transplant hepatic Nu Nu Da Da Da
(g la ‰) deoarece existã o valoare falsã prin dispersia în recente în care se mizeazã pe rolul sistemului receptor opi-
lipoproteinele plasmatice, crescute în sindromul de oid în generarea pruritului. Doza este de 10-20 mg/kg/zi.
colestazã. Administrarea formelor hidrosolubile (tocofe- Metode de excepþie au fost încercate: fototerapia,
rolpolietilenglicol 1000 succinat - TPGS) se recomandã plasmafereza, dializa, sistemul MARS (foarte costisitoa-
în dozã de 15-25 UI/kg/zi, oral, eventual în asociere cu re). De asemenea, drenajul extern al bilei a fost folosit în
vitamina E tradiþionalã.34,35,36 Existã veritabile protocoa- combinaþie cu substanþele coleretice. Tratamentul pentru
le pentru vitaminele liposolubile în colestazã (vezi capi- colestazã ºi prurit amelioreazã ºi xantoamele (depuneri
tolul nutriþia în bolile hepatice). cutanate de colesterol ºi lipide). Pentru acestea este
nevoie de suport psihologic, în special la fetiþe.
Tratamentul simptomelor generatoare de morbidi- Tratamentul hipertensiunii portale constã în:
tate • tratamentul medical al ascitei;
Tratamentul pruritului • regim dietetic (desodat, restricþie de lichide, diure-
Clasic pruritul a fost atribuit creºterii cantitãþii de acizi tice administrate judicios);
biliari în piele ºi ser. La unii pacienþi aceastã corelaþie nu • profilaxia peritonitei bacteriene spontane (antibio-
existã iar la alþii terapia de scãdere a acizilor biliari nu tice pentru gram negativi, anaerobi, fungi);
rezolvã pruritul.10 • spironolactona în doze mari: 3 - 5 mg/kg/zi pânã
Colestiramina este o rãºinã schimbãtoare de ioni la 10 mg/kg/zi (sub controlul sodiului ºi potasiului
care creºte nivelul acidului colic, întrerupând circulaþia urinar);
enterohepaticã a acizilor biliari; acidul colic are important • paracenteze terapeutice;
efect coleretic. Prin legarea anumitor molecule anionice • perfuzia cu albuminã,
scade pruritul. Doza este de 0,25 - 0,5 g/kg/zi. Efectele • profilaxia hemoragiilor variceale (propranolol
secundare: acidozã, steatoree, complianþã scãzutã prin 1 mg/kg/zi);
solubilitate micã ºi nedigerare. Fenobarbitalul în dozã de • tratamentul hemoragiilor active (vasopresinã, octre-
5-10 mg/kg/zi stimuleazã colereza în special în otid, ºunt porto-sistemic jugular intrahepatic-TIPS);
colestaza intrahepaticã. Efecte secundare: sedare • transplant hepatic.
uneori alarmantã. Acidul ursodeoxicolic în dozã de 15 Paleta largã a posibilitãþilor terapeutice, de la cele
mg/kg/zi amelioreazã pruritul.6,7,10,12 medicale simple pânã la cele excepþionale (transplantul
Rifampicina în dozã de 5 mg/kg/zi (la doza de hepatic) relevã complexitatea problemei ºi necesitatea
10mg/kg/zi pot fi efecte hepatotoxice) interferã circulaþia unei asistenþe medicale permanente cu intervenþii în
enterohepaticã a acizilor biliari. etape. Este necesarã o colaborare interdisciplina-
Analogi opioizi, carbamazepina reprezintã terapii rã.25,34,37,38
921
2. ATREZIA BILIARÃ hepatic.1,2,6 Continuitatea acestor structuri cu cele ale

canaliculilor biliari se realizeazã prin ductele interlo-
2.1. Definiþie bulare formate prin diferenþierea hepatocitelor la nivelul
platoului ductal;21 aceastã diferenþiere are loc într-un
Atrezia biliarã (AB) este o boalã frecventã a perioadei mod centripet, începând de la hil printr-un proces intuit
neonatale, caracterizatã prin absenþa sau distrucþia prin pentru prima datã de Desmet ºi denumit “de
fibro-obstrucþie dinamicã a ductelor biliare, care deter- remodelare”. Ulterior platoul ductal dispare doar în
minã icter neonatal. Descrierea clasicã a modelului de partea centralã, diferenþiind cãile interlobulare.
atrezie izolatã a ductelor biliare extrahepatice, cuprinsã Intervenþii incidentale diverse în perioada acestor
între hilul hepatic ºi duoden1,2 nu mai este valabilã diferenþieri embrionare (dupã aproximativ 6 sãptãmâni
deoarece aceastã tulburare poate implica în mãsurã va- de gestaþie) determinã anomalii izolate ale arborelui
riabilã ºi ductele biliare intrahepatice.7,23,39,40 Acest ter- biliar sau asociate cu alte malformaþii (în 15 % din
men nu trebuie confundat însã cu paucitatea cãilor bili- cazuri). Astfel, Desmet22 sugereazã cã persistenþa
are intrahepatice (sindromaticã sau nonsindromaticã).18 platoului ductal poate fi asociatã cu atrezia biliarã
Obstrucþia cãilor biliare determinã cirozã biliarã extrahepaticã. Cauzele genetice par sã fie de asemenea
secundarã în cazul în care nu este aplicatã o metodã implicate, în ciuda controverselor cauzate de discor-
terapeuticã eficace. danþele apariþiei bolii la gemeni. Incidenþa la subiecþii
HLA-B12 ºi haplotipurile A9-B5, A28-B35 este mai mare
faþã de grupul de control.24
2.2. Incidenþã
Atrezia cãilor biliare este incriminatã în peste o treime 2.4. Anatomie patologicã ºi clasificare
din cazurile de colestazã neonatalã (Piccoli).23
Rapoartele de incidenþã sunt variabile între 5 ºi 32 cazuri Modificarile anatomice macroscopice ºi microscopice
la 100.000 nãscuþi vii; o incidenþã mare este raportatã în ale structurilor extrahepatice sunt variabile cu stadiul
Polinezia Francezã.21,24 Originea etnicã este mai evolutiv la nou nãscuþii cu atrezia cãilor biliare
importantã decât factorii de mediu dupã unele studii.24 extrahepatice (ACBEH). Obliterarea este completã ºi
Este mai frecventã în Japonia decât în S.U.A., ºi în însoþitã de reacþie inflamatorie la nivelul întregii porþiuni
China decât în Hawaii. Incidenþa globalã nu este a tractului extrahepatic. În stadiile precoce postnatale
estimatã cu exactitate, dar raportãri reprezentative o arhitectura lobularã este intactã, iar obstrucþia este
situeazã între 1 caz la 8000 naºteri pânã la 1 caz la predominant extrahepaticã. Histologic, prin puncþie biop-
25000 nou nãscuþi (Balistreri).21,23,24 Dupã Karrer8 sie hepaticã percutanã sau laparatomie, se evidenþiazã
incidenþa bolii este de 1 caz la 15.000 nou nãscuþi. În stazã biliarã canalicularã ºi celularã.39,40,42,43
Germania sunt diagnosticate 80 cazuri/an. În România, Elementul histologic definitoriu constã în prolifera-
conform incidenþelor citate in alte zone, ar trebui sã se rea ductelor biliare (neoformate) ºi pãtrunderea acestora
diagnosticheze cel puþin 25 cazuri/an. Pacienþii cu AB în ductele portale (în 40% din cazuri).8,23,39,41 Leziunile
reprezintã peste 50% din indicaþiile de transplant hepatic adiacente, dar nepatognomonice, sunt:
la copii.24,41 • fibrozã portalã sau perilobularã;
Existã o predispoziþie femininã, iar în privinþa • celularitate discretã sau absentã în spaþiul port;
suportului genetic existã argumente. Malformaþiile • hepatocite cu transformare giganto-celularã (com-
diverse asociate sugereazã o agresiune intrauterinã la plicã diagnosticul diferenþial cu hepatita neona-
originea unui proces obliterant progresiv care determinã talã).
un eºec al recanalizãrii sistemului ductal al embrionului Examinarea tractului biliar extrahepatic (dupã
care poate evolua progresiv.2,4,6,8,41 portoenterostomie)8,19,23 poate evidenþia:
• fibro-obliterare ºi cordoane de fibrozã care
înlocuiesc ductele biliare;
2.3. Embriologia cãilor biliare extrahepatice • îngustare localizatã sau difuzã fãrã conþinut
luminal;
În intervalul vieþii intrauterine cuprins între luna a 4-a ºi a • în porta hepatis se constatã inflamaþie activã,
6-a se dezvoltã sistemul biliar extrahepatic ºi principa- fibrozã ºi reminiscenþe ductulare biliare cu diame-
lele cãi biliare intrahepatice (mari). Originea anatomicã a tru mai mic de 150 µm ca ºi transformãri pseudo-
cãilor biliare este porþiunea cefalicã a diverticulului glandulare;44
922
• vezicula biliarã este absentã sau rudimentarã, cu corectoare, având ºi relaþie prognosticã pentru eficienþa
inflamaþie cronicã, fibrozã sau transformare atro- drenajului ºi complicaþiile postoperatorii (Fig.8).
ficã a epiteliului mucos ºi a musculaturii. Argumentele clinice ºi histologice au permis
Modificãrile anatomopatologice au prin urmare o descrierea a douã fenotipuri de atrezie biliarã:19,24,40
dinamicã specificã stadiilor precoce, tardive sau dupã • tipul embrionar sau fetal (34% cazuri) cu debut
portoenterostomie.23,40,41,44 precoce, malformaþii asociate ºi obliterarea
Clasificarea variantelor anatomice este importan- completã a ductelor biliare;
tã pentru chirurg deoarece impune tipul intervenþiei • tipul perinatal (66% cazuri) cu debut tardiv (dupã
o fereastrã anictericã), fãrã malformaþii asociate ºi
structuri de ducte biliare reminiscente în porta
hepatis.
În tipul embrionar impactul etiologic a fost
precoce, iar în tipul perinatal procesul fibro-obliterant a
intervenit în ultimul trimestru de gestaþie sau imediat
postnatal sugerând diverse infecþii virale ca posibili
factori etiologici postnatali.
Piccoli23 clasificã atrezia de cãi biliare în douã
tipuri, utilizând argumente legate de aspect clinic, prog-
nostic ºi posibilitãþi de corecþie chirurgicalã:
• AB izolatã (fãrã malformaþii asociate);
a • AB asociatã cu situs inversus ºi/sau sindrom
polisplenic (polisplenie).
2.5. Etiopatogenie
Studiul mostrelor anatomice excizate precoce a permis

descrierea unor detalii legate de obliterarea fibroasã,
inflamaþia activã ºi degenerarea epiteliului ductal.
Proliferarea neocanalicularã ºi alte aspecte pe care
le asociazã (transformare giganto-celularã, obstrucþia
variabilã anatomic a canalului biliar obliterat, absent sau
stricturat pe zone diferite la acelaºi bolnav), au constituit
baza morfologicã a unor supoziþii patogenice.1,2,4,5,40
b ACBEH nu este numai un eºec al permeabilizãrii
ductelor biliare,42 ci poate fi o leziune dobânditã în ultima
perioadã20,41 a vieþii fetale (cazurile izolate) sau agre-
siuni precoce (cu alte malformaþii asociate).41
Existã opinii care susþin etiologia multifactorialã.41
Etiologia viralã a fost seducãtoare prin concomitenþe ale
dovezilor serologice convingãtoare la mamã ºi fãt dar
chiar absenþa acestora postnatal nu poate exclude
intervenþia virusurilor într-o anumitã secvenþã
cronologicã. Se discutã infecþiile cu virus citomegalic,
reovirus tip 3 (gãsit ºi la nivelul leziunilor obliterate),
rotavirus tip A ºi C, toxoplasma. Malformaþii multiple ºi
colestazã s-au descris în cazul expunerii antenatale la
c opiu. Leziunile distructive intrahepatice au fost demon-
strate în momentul portoenterostomiei sau, în mai multe
Fig.8 Variantele anatomice24 ale atreziei biliare AB
a) tip total situaþii, s-au dezvoltat dupã intervenþia corectoare.
b) tip proximalc Conceptul actual patogenic asupra acestui feno-
c) tip distal cu dilaþii chistice. men este cã procesul principal, iniþial, implicã atât cãile
923
biliare extrahepatice cât ºi pe cele intrahepatice, fiind bolii chistice sau fibrozei hepatice congenitale;
gradat, progresiv ºi direcþionat spre arborele intrahe- • teoria colangitei obstructive (Landing)43 susþine
patic.13,24,41 cã fenomenul iniþial este inflamaþia hepato-biliarã. Dacã
Alte mecanisme ipotetice invocate au fost: inflamaþia intereseazã în special epiteliul biliar, colangita
• proces colangitic precoce ºi progresiv; determinã sclerozã progresivã ºi obliterarea ductului
• absenþa factorului de creºtere ductal (IgA); biliar cu atrezie ulterioarã; dacã însã inflamaþia atinge în
• mecanism imunologic în perpetuarea leziunilor special o zonã hepatocelularã se dezvoltã hepatita
(sugerat de existenþa depozitelor de Ig de-a lungul neonatalã.
membranei bazale a reminiscenþelor ductale). Aceste procese, posibil izolate, pot evolua însã ºi
Au mai fost incriminate cauze toxice, ischemia ºi concomitent.41 Concepþia actualã patogenica susþine
existenþa refluxului pancreato-biliar. deci cã atrezia biliarã nu reprezintã o agenezie primarã
Substratul genetic este controversat; totuºi existã a ductelor biliare, ci aceasta rezultã din distrugerea
supoziþii legate de etiologii care produc malformaþii progresivã a cãilor biliare în cursul unui proces
comune multiple: necroinflamator. De cele mai multe ori agentul etiologic
• pulmoni bilobari bilateral; nu este precizat cu exactitate în grupele mari de acþiuni
• heterotaxie abdominalã; suspectate: infecþioase, metabolice, toxice etc. Ficatul
• situs inversus; nou nãscutului este extrem de susceptibil la agresiuni
• alte malformaþii cardiace; care iniþial produc doar reacþii stereotipe histologice ºi
• spline supranumerare. numai ulterior se manifestã specific. Proliferarea ductalã
Aceste anomalii sunt asociate în 50-70% din apare precoce ºi poate fi chiar ea însãºi responsabilã de
cazuri cu malformaþii digestive gastro-intestinale apariþia reacþiilor inflamatorii create de prezenþa secreþiei
diverse: biliare la nivelul noilor structuri anormale.
• atrezie biliarã; Teoriile patogenice discutate în prezent pentru AB
• fistulã traheo-esofagianã; sunt:
• atrezie esofag sau duoden; • teoria viralã;
• malrotaþie intestinalã. • agresiunea imunã;
Este important de precizat existenþa unor malfor- • autoimunitatea ºi susceptibilitatea geneticã;
maþii în vecinãtatea ficatului care pot crea dificultãþi Teoria viralã a avut numeroºi adepþi ºi rãmâne în
tehnice în momentul transplantului hepatic ºi a efectuãrii discuþie pentru urmãtoarele infecþii virale: virusul
anastomozelor arteriale hepatice, venoase, porte ºi bilio- hepatitic B (în Japonia în corelaþie cu incidenþa mare la
enterice. Pot exista deasemenea malformaþii vasculare aceste categorii de bolnavi), citomegalovirusul (CMV),
asociate ACBEH ºi polispleniei: parvovirusul B19, reovirusul tip 3, rotavirusurile (A-C),
• continuarea în azygos a venei cave inferioare; papillomavirusul uman (tipurile 6,16,18,33), reoviru-
• vena portã preduodenal; surile, herpes virus tip 6 ºi altele (Sokol).41 Pentru
• vene portale hipoplazice; infecþia cu CMV au fost efectuate retrospectiv ºi
• anomalii ale arterelor hepatice. prospectiv douã studii cu concluzii contradictorii: un
În multe situaþii atrezia biliarã are un fenotip clinic studiu canadian care gãseºte o corelaþie negativã ºi un
comun cu hepatita neonatalã idiopaticã. Mecanismele studiu suedez care demonstreazã cã existã în peste
patogenice ºi etiologia rãmân neclare, motivând uzitarea 50% din cazuri DNA-CMV pozitiv la mamele ºi copii lor
denumirii de “colangitã idiopaticã obstructivã obliteran- cu atrezie biliarã.
tã”, care include o paletã amplã de manifestãri (defecte Aceste procese oarecum similare celor descrise
hepato-celulare ºi/sau ale tractului biliar intra sau în patologia adultului, de “colangitã lentã” pot interveni în
extrahepatic).10 forme perinatale de boalã:
Ipoteze care sugereazã patogenia unicã a acestor • reovirusul, pentru care pledeazã realizarea
manifestãri sunt:23,39,41,43,44 unui model animal cu A.B. ºi detectarea particulelor
• teoria malformaþiei ductale plate (DPM) virale prin microscopie electronicã în ductele remanente
propusã de Jorgensen ºi susþinutã de Desmet;2 în timpul biliare; un alt argument il constituie concentraþiile serice
embriogenezei normale, ductul cilindric este remodelat mari (IgG ºi M specifice) în atrezia biliarã, nutriþia
printr-o interacþiune între mezenchim (care este în parentalã totalã ºi hepatita neonatalã idiopaticã (50%
proliferare) ºi suprafaþa ductalã (care dispare). Remo- cazuri versus 10% la grupul de control);
delarea incompletã având ca urmare eºecul recanalizãrii • rotavirusurile tip A ºi C sunt discutate datoritã
a fost postulatã în producerea fie a atreziei biliare, fie a dovezilor spectaculare de producere a atreziei biliare
924
prin injectare intraperitonealã la animale ºi mai mult prin • Prezentarea Ag celulelor autoreactive;
obþinerea prevenþiei acestui incident cu administrarea de • Activarea cascadei imune;
interferon alfa câteva zile înaintea infecþiei; • Distrucþie progresivã a ductelor biliare
• papillomavirusul uman ºi herpes virusul meritã Autoimunitatea ºi susceptibilitatea geneticã
de reþinut pentru posibilitatea prevenþiei infecþiei materne Argumentele clasice ºi recente44 pentru susþi-
care s-a dovedit cã este un element de risc la copil. nerea acestei teorii sunt:
Agresiunea imunã produce A.B. prin existenþa • predominanþa femininã a bolii;
demonstratã a unui rãspuns imun celular anormal care • expresia HLA aberantã în AB;
produce leziuni epiteliale de duct biliar, inflamaþie ºi • titrurile ANCA-S de tip Ig M ºi Ig G prezente la
fibrozã. Dovezile genetice sunt susþinute de asocierea pacienþi;
A.B. cu anumite haplotipuri HLA: B12 , A9-B3, A28-B35, • activarea limfocitarã specificã la nivelul epiteliului
CW4/7, DR6. Nu existã însã o segregaþie clarã a tipurilor biliar (CD4, CD56, CD25, CD71);
HLA pentru AB datoritã diferenþelor etnice în diferite • detectarea unor anomalii genetice în relaþie cu
zone ale lumii. Un model ipotetic foarte interesant al integritatea cãilor biliare (fosfolipidele MDR3,
autoreactivitãþii induse viral se poate urmãri în Fig.9.41 pompa de export a sãrurilor biliare, concentraþii
Cascada fenomenelor distructive este repre- “limitã” pentru acidul colic, necesare unui flux
zentatã de: biliar eficient);
• Inflamaþie; • polimorfismul genei TNF determinã suscepti-
• Activare celule T; bilitate pentru colangita primarã;
• Moarte celularã (prin necrozã ºi apoptozã) ;
Fig.9 Modelul ipotetic al autoreactivitãþii induse viral în AB; agresiunea viralã determinã distrucþii ale epiteliului ductelor bi-
liare mediate de celulele T (Sokol41).
925
2.6. Tablou clinic • malnutriþia datoratã malabsorbþiei prezenta chiar

dacã se instituie mãsuri nutriþionale excepþionale;
Boala este descoperitã rar la debut. Simptomul de alertã • rahitismul carenþial precoce, în ciuda profilaxiei
este icterul sclero-tegumentar. Aproape toþi pacienþii corecte;
sunt examinaþi ºi investigaþi pentru apariþia unui icter • anemie;
precoce patologic la care se asociazã în timp ºi alte • diaree cronicã.
semne de colestazã. Între momentul acestui fenotip Semnele clinice relevante pentru malformaþii
nespecific (icterul) ºi apariþia unei insuficienþe hepatice asociate sunt:
cronice (evoluþie cirogenã) intervalul poate fi de numai 3 • sufluri cardiace
luni. • schimbarea semnelor de reper pentru cord, ficat,
Semnele clinice pot fi descrise la trei categorii de splinã la cazurile cu situs inversus sau polisplenie.
pacienþi, în funcþie de vârstã ºi terapie:
• La nou nãscut ºi sugar mic (sub 3 luni); Tablou clinic la copilul mai mare
• La copilul mai mare (diagnostic neglijat, în absen- La copilul mai mare, în situaþiile în care investigarea s-a
þa aplicãrii metodelor terapeutice sau eºecul aces- neglijat sau când a eºuat realizarea unui drenaj biliar
tora); chirurgical eficient, semnele clinice relevante sunt:
• Manifestãri clinice la pacienþii la care s-a efectuat • colestazã importantã
portoenterostomie ºi transplant hepatic. • disfuncþie hepaticã gravã (cirozã)
• malabsorbþie ºi distrofie
Tablou clinic la nou nãscut ºi sugar mic • complicaþii ale hipertensiunii portale.
Icterul sclerotegumentar este semnul care se depisteazã Particularitãþile semnelor clinice în acest stadiu
cu dificultate la debutul real din cauza interferenþei sunt:
cronologice cu icterul fiziologic al nou-nãscutului. Eveni- • icterul este intens, nuanþa tegumentelor devine
mentele clinico-anamnestice de reper care impun inves- verzuie;
tigarea acestui icter sunt: • pruritul tegumentar este exasperant, determinând
• icter care prelungeºte icterul fiziologic peste 14 leziuni de grataj;
zile, se intensificã ºi este însoþit de scaune acolice • xantelasme;
ºi urini hipercrome! • scaunele sunt acolice, frecvent diareice (se pot
• anamnezã antenatalã, neonatalã ºi postnatalã care manifesta gastroenterite infecþioase grave cu me-
nu relevã elemente patologice pentru alte cauze; canism enteroinvaziv);
• copilul este nãscut la termen • urini hipercrome cu tendinþã la oligurie;
• greutatea la naºtere este normalã • hepatomegalia este extrem de durã;
• apetitul ºi evoluþia ponderalã iniþiale sunt normale. • splenomegalia importantã, constantã, progresivã,
Scaunele acolice apar variabil: fie dupã naºtere, dominantã;
fie dupã prima sãptãmânã. Important de reþinut este • ascita, edemele ºi hemoragiile digestive pot fi
faptul cã acolia se menþine constantã, iar scaunele devin episoade clinice de mare gravitate iar sindroa-
progresiv din ce în ce mai albe. mele hemoragipare apar în special la nivelul vari-
Hepatomegalia este variabilã ca dimensiuni. celor esofagiene sau a gastropatiei portal hiper-
Reperul feþei externe este uneori modificat la cazurile tensive, dar ºi cerebral;
care asociazã polisplenie. Consistenþa ficatului este • tulburãrile de nutriþie evolueazã spre caºexie, iar
fermã sau chiar durã la palpare. malabsorbþia grãsimilor este dominantã
Splenomegalia se asociazã imediat ºi dimensiu- (steatoree);
nile cresc odatã cu instalarea hipertensiunii portale. • semne de rahitism florid, hipotonie muscularã
Semnele hipertensiunii portale: abdomen mãrit care apar în concordanþã cu gradul distrucþiei
de volum, circulaþie colateralã importantã, ascitã ºi hepatice;
hemoragii digestive care se instaleazã în câteva luni ºi • neuropatie prin carenþa vitaminelor liposolubile
conferã gravitate evoluþiei. (A,E).
Primele semne de insuficienþã hepaticã asocia- În evoluþie, complicaþiile hipertensiunii portale se
tã colestazei sunt: manifestã dramatic, iar în cazul eºecului hepatoporto-
• sindrom hemoragipar cu expresie variabilã enterostomiei decesul se produce într-un interval de
(cutanat, mucos, cerebral) justificat ºi în contextul 6 luni pânã la 2-3 ani, în mod excepþional în prima
malabsorbþiei (vitaminei K) ºi hipersplenismului; decadã de viaþã.24
926
Prognosticul rezervat este grevat de apariþia: bilirubinei sunt discrete, de aproximativ 7 mg/dl, dar
• hemoragiilor digestive ºi cerebrale; cresc în evoluþie timp de numai câteva luni la valori
• infecþiilor bacteriene sistemice ºi pulmonare; alarmante.
• peritonitei bacteriene spontane. Corelarea demonstratã a depistãrii precoce cu un
prognostic mai bun al intervenþiei chirurgicale corectoare
Semne clinice la pacienþii cu terapie eficientã parþial face din diagnosticul rapid un deziderat important.
sau total
Semnele sunt dominate de complicaþiile portoenterosto- Departajarea unui icter parenchimatos de un icter
miei ºi de instituirea imunosupresiei în cazul transplan- obstructiv.
tului hepatic: Valorile transaminazelor (ALAT, ASAT) sunt moderat
• icterul poate reapare în cazul dezvoltãrii colangi- crescute în AB, nedepãºind valori de 3-5 ori normalul (3-
tei, în puseele de hemolizã sau în cazul rejetului 5N) spre deosebire de hepatita neonatalã unde valorile
grefei; sunt mult mai mari în mod constant.39,41
• dureri abdominale; Creºterea nivelului gama-glutamil-transpeptidazei
• febrã; (GT) ca ºi a fosfatazelor alcaline (FA) serice completeazã
• infecþii sistemice; definirea colestazei, alãturi de modificãri ale lipidogramei,
• semne de impregnare cu medicaþia imunosupre- colesterolului, 5’nucleotidazei ºi lipoproteinei X.19,23,44
soare si efecte secundare ale acesteia (hirsutism, Evaluarea globalã funcþionalã a excreþiei biliru-
hipertrofie gingivalã, osteopenie); binei demonstreazã modificãri concomitente ale GT ºi
• tulburãri de creºtere. lipoproteinei X, dar nu se pot afirma datoritã sensibilitãþii
• rejetul grefei. ºi specificitãþii reduse cu valoare de screening pentru
• insuficienþã renalã atrezia biliarã. În special valorile moderate ale transa-
minazelor nu pot înlãtura total supoziþia unei hepatite
neonatale deoarece nu existã o regulã a intensitãþii
2.7. Tablou biologic ºi paraclinic citolizei în fiecare dintre aceste entitãþi.19,20,39
Din aceste motive sunt necesare algoritme
Investigaþiile cele mai relevante se efectueazã în complexe de încadrare etiologicã:
urmãtoarele secvenþe rapide care trebuie sã parcurgã • investigaþii infecþioase (hemoculturi, serologie
drumul de la diagnostic necunoscut sau diagnostic pentru virusuri diverse, chiar determinarea vire-
suspectat la diagnostic confirmat: miei pentru sindrom TORCH ºi pentru virusurile
• identificarea ºi confirmarea colestazei; hepatitice, parvovirus B 19, reovirus 3 etc.)
• departajarea unui icter parenchimatos de un icter • metabolice (cupremia, ceruloplasmina, fier seric ºi
obstructiv; tisular, feritina, legarea transferinei, determinarea
• confirmarea atreziei biliare, protocol pre- α1AT, dozarea metioninei ºi tirozinei, glicemiei,
chirurgical, intraoperator ºi de supraveghere post- ureei sanguine ºi amoniemiei, parametrii Astrup,
chirurgicalã; etc.)11,15
• evaluarea permanentã a funcþionalitãþii hepatice • endocrine (funcþia tiroidianã, paratiroidianã etc).
(anterior, peri ºi post chirururgical). • genetice (cariotip, cromatinã Barr).
Extrem de rar un copil cu boalã metabolicã poate
Identificarea precoce a icterului prezenta în acelaºi timp ºi AB (Piccoli).23
Responsabilitatea clinicianului pentru identificarea pre-
coce a icterului ºi încadrarea lui în contextul colestazei Confirmarea icterului obstructiv
este covârºitoare. Orice icter cu bilirubinã conjugatã Investigaþiile pentru confirmarea icterului obstructiv ºi a
care depãºeºte o duratã de 14 zile trebuie considerat contextului genetic se efectueazã aproape concomitent
icter patologic ºi necesitã investigaþii dupã un protocol ºi se foloseºte coroborarea dintre argumente simple
complex. Colestaza se defineºte prin valori ale bilirubinei pânã la cele complexe:
directe (BD) mai mari de 2mg/dl sau reprezentând mai • Tubajul duodenal negativ prin care nu se obþine
mult de 15% din valoarea bilirubinei totale (BT).19,21,23,24,43 fluid biliar colorat sugereazã atrezia de cãi biliare
Pediatrul va lua în considerare cu seriozitate un extrahepatice. Prezenþa fluidului colorat verde
icter chiar la valori medii ale bilirubinei totale (BT) între infirmã AB.44
6–12 mg/dl, mai ales când, la aceste valori medii ale BT, • Ultrasonografia este indispensabilã ºi oferã
BD reprezintã 50-80%. De regulã, la debut, valorile argumente ca: vizualizarea coledocului (ºi exclu-
927
derea chistului de coledoc), prezenþa canalului

cistic sau absenþa veziculei biliare; absenþa aces-
teia este sugestivã dar nu suficientã, deoarece
uneori existã veziculã restantã. Interpretãrile ero-
nate s-au ameliorat prin studiul contractilitãþii vezi-
culei în relaþia cu prânzurile.14 Este important de
precizat cã nu trebuie cãutate dilataþii ale CBIH
deoarece acestea nu se descriu la nou nãscut ºi nu
au valoarea diagnosticã a obstrucþiilor de la vârste
mai mari.22 Evaluarea ascitei ºi a dimensiunilor
hepatosplenice se poate face prin ultrasonografie.
• Ultrasonografia Doppler se poate indica ºi efectua
pentru evaluarea unei evoluþii spre HTP semnifi-
Fig.10 Proliferare ductalã ºi colestazã în ACBEH
cativã ºi în special pentru identificarea malfor- Colecþia Spitalului "Sf. Maria" Iaºi.
maþiilor vasculare, a polispleniei, localizarea
lobului hepatic drept pentru ghidajul puncþiei • aspecte pseudoglandulare (în boli metabolice);
biopsie hepatice (PBH) în situaþii care asociazã • paucitate ductularã (sindromaticã Alagille sau
malformaþii anatomice. nonsindromaticã).
• Scintigrafia cu 99Tc marcat cu acid diisopropil La cazurile selectate, cu suspiciune evidentã
iminodiacetic (DISIDA) sau cu alþi derivaþi ai pentru AB, se vor efectua:
acidului iminodiacetic (BRIDA). Prezenþa radioac- • Colangiografie percutanã transhepaticã sau prin
tivitãþii în duoden certificã funcþionalitatea cãilor pancreato-colecistografie retrogradã endoscopicã
biliare ºi exclude diagnosticul de atrezie biliarã. (ERCP). Acestea sunt tehnici de excepþie care nu
Atestarea atreziei biliare se face prin discordanþa ºi-au fãcut proba definitivã de diagnostic la
între prezenþa rafdioactivitãþii hepatice ºi absenþa copil.20,21,39
sa intestinalã. Ameliorarea metodei de diagnostic • Explorare chirurgicalã prin laparotomie. Este
se face prin: manevra necesarã ºi esenþialã în primele 6 sãptã-
- aprecierea raportului izotopic hepato/cardiac mâni de viaþã, în momentul în care argumente
DISIDA care este scãzut în AB ºi crescut clinice, ultrasonografice ºi histologice pledeazã
precoce în hepatita neonatalã;39 pentru AB.8,40
- cercetarea radioactivitãþii prin spectroscopia Cuprinde urmãtoarele etape:
omogenatului de scaun dupã scintigrafie ºi a) Laparotomie exploratorie în scop diagnostic
depistarea acesteia atestã funcþionalitatea urmatã de:
cãilor biliare, în timp ce absenþa radioactivitãþii a1) colangiografie cu albastru de metil
în scaun confirmã AB cu o sensibilitate de (importantã este vizualizarea CBIH, CBEH ºi
100% ºi specificitate de 92%. evitarea confuziei cu paucitatea ductularã).
• Puncþia biopsie hepaticã (PBH) se efectueazã a2) PBH chirurgicalã (repetatã)
pentru confruntarea cu aspectul histologic în con- b) dupã confirmarea atreziei biliare - prin colangio-
diþiile oricãrei etiologii presupuse. Pentru diag- grafie ºi aspect microscopic:
nostic optim biopsia trebuie efectuatã în intervalul b1) Controlul ºi aprecierea situaþiei corectabile
4-6 sãptãmâni de viaþã, în condiþii de siguranþã sau necorectabile pentru cea mai bunã
hemostaticã. Date relevante pentru AB sunt: soluþie tehnicã de anastomozã ºi drenaj
- proliferarea ductalã (Fig.10) b2) Suport nutriþional, investigaþii bacteriologice,
- colestazã intrahepaticã în ducte dilatate identificarea canalelor biliare reale pentru
(deficitul de α1AT poate da aspecte similare la efectuarea unui drenaj eficient.
aceastã vârstã ºi trebuie exclus prin dozãri
serice ºi tipaj genetic). Evaluarea funcþionalitãþii hepatice
Aspecte histologice interpretabile care pun Evaluarea funcþionalitãþii hepatice include explorarea
probleme de diagnostic diferenþial cu alte entitãþi sunt: sindromului hepatopriv: serine, indice de protrombinã,
• transformarea giganto-celularã (tipicã hepatitei fibrinogen. Complicaþiile postoperatorii ºi/sau imunolo-
neonatale); gice impun efectuarea de hemoculturi, biliculturi,
• incluzii virale (infecþia cu CMV); testarea imunitãþii generale ºi protective specifice.
928
2.8. Diagnostic pozitiv ºi diferenþial biliare:

• Sindroame de paucitate ductularã:
Diagnosticul pozitiv a) sindromatice - Sindromul Alagille (arteriohe-
Diagnosticul pozitiv este sugerat de urmãtoarele argu- patic) este caracterizat prin: icter colestatic,
mente anamnestice ºi clinice: stenozã perifericã de arterã pulmonarã, facies
• evoluþia normalã a sarcinii; dismorfic, malformaþii vertebrale, embriotoxon
• greutate la naºtere în limite normale; posterior ocular.
• starea de nutriþie, starea generalã bune iniþial; b) nonsindromatice – Se evidenþiazã histologic
• expuneri la droguri (opiu, alcool) sunt paucitate ductularã, cãile biliare extrahepatice
excepþionale); sunt normale, nu existã alte malformaþii
• icterul survine ca o prelungire a unui icter • Chistul de coledoc este caracterizat prin icter
fiziologic; intermitent complicat adesea prin colangitã ºi
• scaunele devin acolice din prima sãptãmânã de pancreatitã sau dureri abdominale intense. Tri-
viata, acolie constantã ºi progresivã ! ada clinicã: durere + icter + masã abdominalã
• urini hipercrome; este patognomonicã. Frecvent se poate palpa
• hepatomegalie fermã însoþitã de splenomegalie masa tumoralã ºi se confirmã ecografic dilataþia
(eventual polisplenie); chisticã a coledocului în multiplele sale variante
• asociere cu malformaþii tip situs inversus. (Alonso Lej). Se depisteazã la copii de diverse
AB se suspecteazã în faþa urmãtoarelor argumen- vârste.45 În Fig.11, 12 se pot remarca aspecte
te biologice ºi paraclinice: macroscopice intraoperatorii ºi aspectul colan-
• colestazã + citolizã moderatã la care serologia giografic intraoperator.
viralã ºi bacterianã sunt negative; • Chistul biliar intrahepatic se poate asocia cu
• histologic proliferare ductularã (în intervalul de fenomene distructive ale arborelui biliar. Eco-
varstã 4-6 sãptãmâni); grafia precizeazã diagnosticul.
• tubaj duodenal negativ; • Stricturile izolate ºi stenozele cãilor biliare extra-
• ecografic vezicula biliara nu se vizualizeaza; hepatice apar la copii ca sechele inflamatorii, la
• scintigrafic absenþa activitãþii izotopice duodenale. bifurcaþia canalelor biliare sau la nivelul ampulei
Se confirmã diagnosticul de AB chirurgical, prin lui Vater ºi se pot vizualiza uneori endoscopic.
colangiografie sau colangio RMN. • Perforaþia cãilor biliare poate surveni spontan ºi
este un incident excepþional, dar care apare în
Diagnosticul diferenþial exclusivitate la nou nãscut. Zona cea mai peri-
Diagnosticul diferenþial este impus de fenotipul clinic clitatã este unirea între canalul cistic ºi hepatic.
aproape identic în multe situaþii de colestazã neonatalã. Ulterior se poate complica prin peritonitã sau
Diagnosticului diferenþial trebuie discutat în special pseudochist cu evoluþie spre cirozã biliarã.
pentru urmãtoarele situaþii: Ecografia poate diagnostica aceste complicaþii
¾ AB versus hepatita neonatalã în cazul distensiilor abdominale progresive care
Argumentele orientative ºi specifice pentru fiecare asociazã stare gravã ºi icter.
dintre entitãþi se pot urmãri în Tabelul 5.
¾ Cu alte anomalii anatomico-structurale ale cãilor
Tabelul 5 Argumente AB versus hepatita neonatalã.15,23,40

Atrezie Biliarã Hepatita neonatalã
Greutate normalã la naºtere Greutate micã la naºtere
Stare generalã bunã Stare generalã influenþatã, sepsis, distrofie precoce
Icter precoce, intens, verzui Icter fluctuant
Scaune acolice permanent Scaune acolice alternînd cu recolorarea
Citolizã discretã Citolizã masivã
Sindrom hepatopriv iniþial absent Sindrom hepatopriv prezent iniþial
PBH: infiltrat portal, necrozã, transformare giganto-celularã,
PBH: proliferare ductalã
modificãri specifice etiologiei
Ecografie sugestivã obstrucþiei Ecografie: suferinþã mezenchimalã difuzã
Activitate izotopicã absentã în duoden Activitate izotopicã prezentã în duoden
929
Fig.12 Chist de coledoc. a) aspect macroscopic operator b)

Fig.11 Chist congenital de coledoc; aspecte intraoperatorii - aspect colangiografic intraoperator (Colecþia conf. dr. G.
(Colecþia conf. dr. G. Aprodu, Iaºi).45 Aprodu, Iaºi).45
930
2.9. Tratament fistule biliare).

În România se practica acest tip de intervenþie în
Pe baza statusului anatomic ºi funcþional afirmat de 1949, la spitalul “Grigore Alexandrescu” Bucureºti, de
vizualizarea prin laparotomie ºi colangiografie intraope- cãtre dr. I.Grigorescu (V.Popescu, USSM, 1990).
ratorie, leziunile se încadreazã în douã tipuri princi- Primele recomandãri pentru laparotomie precoce
pale:8,43,46 urmatã de colangiografie ºi intervenþia pentru variantele
• Leziunile corectabile includ atrezia distalã la care corectabile sunt atribuite lui Swenson ºi Fisher.
porþiunile proximale ale ductelor extrahepatice Controversele s-au ivit imediat. Astfel, Thaler ºi Gellis
sunt funcþionale pânã la nivelul “portei hepatis”. considerau explorarea chirurgicalã ca factor agravant al
• Formele noncorectabile sunt cele la care existã o hepatitei neonatale, fapt neconfirmat în timp ºi neaccep-
obstrucþie la nivelul sau deasupra zonei “porta tat actual.
hepatis”. Aceste forme reprezintã pânã la 85% din Remarcabilã a fost introducera în terapia
totalul situaþiilor de AB.21,24,42 corectoare a procedurii Kasai ºi Suzuki46 (portoentero-
Formele corectabile beneficiazã de realizarea stomia hepaticã) în formele de AB necorectabile. Publi-
unui drenaj direct al sistemului biliar în intestin. carea în limba englezã s-a fãcut în 1968 ºi de atunci
În cazul formelor noncorectabile este indicat chirurgii ºi hepatologii pediatri susþin cã pentru un
procedeul hepatoportoenterostomiei cu entero- prognostic bun sunt esenþiale urmãtoarele elemente:
anastomozã Roux în Y (procedeul Kasai) prin care se • intervenþia chirurgicalã paleativã Kasai efectuatã
încearcã drenajul biliar.20,39 precoce (primele 45-60 zile);
Dupã primele descrieri ale AB publicate în 1891- • starea bunã a sistemului anatomic reminiscent;
1892 de Thomson, la un interval de peste 20 ani, • calificarea specialã a echipei chirurgicale;
Holmes a descris existenþa mai multor forme anatomice. • tratamentul ºi profilaxia colangitei secundare
Primele anastomoze enterobiliare pentru forme intervenþiei.
corectabile s-au raportat în 1928. Formele non- Intervenþia Kasai este redatã în Fig.13.
corectabile au inspirat o serie întreagã de proceduri de Procedura implicã excizia ductelor extrahepatice
ameliorare a obstrucþiei biliare (înþeparea ficatului prin obliterate ºi apoi apoziþia suprafeþelor rezecate din
tuburi metalice, incizii în hil, hepatectomii parþiale ºi “porta hepatis” la mucoasa intestinalã. Kasai raporteazã
Fig.13 Intervenþia Kasai. Tehnica folositã la Spitalul de Copii, Universitatea Colorado (Denver). Ansa Roux în Y este
anastomozatã la porta hepatis ºi exteriorizatã printr-o stomã bilumenalã. Valva de invaginaþie este creatã la extremitatea distalã
pentru scãderea refluxului ºi reducerea contaminãrii bacteriene. Stoma este închisã dupã 2-3 luni de la operaþie ºi valva rãmâne
pe loc.8
931
restabilirea fluxului biliar la 80% din cazuri când supravieþuire. La 5 ani rata de supravieþuire este de
intervenþia s-a efectuat pânã la cel târziu 2 luni. Dupã 90 50%, iar pânã la adolescenþã supravieþuirea este de
de zile vârstã, procentajul drenajului eficient scade la 25-30%.20,24
20%. Influenþa asupra prognosticului este deci foarte
mare (60%) în cazul întârzierii diagnosticului cu numai o
lunã. Succesul în funcþie de vârstã a fost raportat ºi de 2.11.Complicaþii postoperatorii
Karrer, Schweizer ºi Müller.8 Dimensiunea ductului
vizualizat în porta hepatis pentru drenaj eficient postope- Colangita
rator este de minim 450 µm.20,44 Colangita este deosebit de frecventã (50-100% cazuri)
Chiar în cazul existenþei acestor condiþii anatomice în special postoperator, în primii doi ani, dar ºi în evoluþia
pentru drenaj biliar este necesar sã se verifice din punct la distanþã. Semnele clinice de suspiciune pentru
de vedere cantitativ conþinutul în bilirubinã al drenajului colangitã sunt:
biliar. Acesta trebuie sã fie de minim 6,8 mg/100ml. Un • hiperpirexie cu caracter supurativ;
argument paraclinic pentru prevederea unui drenaj biliar • intensificarea sau reapariþia icterului;
eficient este vizualizarea endoscopicã a drenajului biliar • alterarea stãrii generale.
la nivelul anastomozei jejuno-portale.8,44,46 Semnele biologice de reper asociate celor clinice
Procedura a fost modificatã de numeroase echipe sunt:
de chirurgi în încercarea de ameliorare a drenajului ºi • leucocitozã cu polinucleozã;
scãderea riscului principal postoperator care este • VSH crescut, CRP pozitiv, bilirubinemie crescutã;
colangita. • hemoculturi, biliculturi pozitive;
Cele mai utilizate tehnici de exteriorizare sunt: • biopsie hepaticã atestând colangita.
• exteriorizare totalã Sawaguchi; Etiologia colangitei include bacterii în special gram-
• exteriorizare cu rezervã dublã a porþiunii mijlocii.20 negative (Pseudomonas), gram-pozitive, uneori Candida.
Folosirea unei valve diminueazã riscul poluãrii Tratamentul colangitei poate fi profilactic ºi curativ. Se
bacteriene în vecinãtatea valvei. Totuºi jejunostomia poate prevedea apariþia precoce ºi de aceea adminis-
externã nu are un real efect protector pentru colangitã.39 trarea antibioterapiei intravenoase în primele 7 zile
În plus, pacienþii la care drenajul biliar se întrerupe postoperator este importantã. Existã controverse legate
datoritã colangitei nu pot beneficia decât de o singurã de valoarea profilaxiei ciclice, cronice prin administrare de
reintervenþie chirurgicalã. Profilaxia colangitei reprezintã antibiotice sau chimioterapice (ciprofloxacinã). Uneori
un demers esenþial pentru prognosticul bun al pacienþi- aceste protocoale predispun la infecþia cu fungi.
lor. Tratamentul curativ eficient este cel etiologic
(dupã antibiogramã) sau utilizarea unei asocieri de
cefalosporine de generaþia a III-a ºi un aminoglicozid
2.10.Evoluþie, prognostic pentru acoperirea bacterianã amplã sau, de actualitate,
cefalosporine de generaþia a IV-a (active simultan pe
Fãrã intervenþie chirurgicalã evoluþia cirogenã este germeni gram-pozitivi ºi gram-negativi) ºi anti-fungice.
variabilã ca interval de timp, dar se poate produce ºi în Complicaþiile supurative necesitã antibioterapie intrave-
timp scurt, dupã aproximativ 3 luni. Speranþa de viaþã la noasã pe termen lung.
copiii neoperaþi este de 2 ani, calitatea vieþii lor fiind
marcatã de o morbiditate impresionantã: manifestãri Insuficienþa funcþionãrii bilei
sistemice ale colestazei, complicaþii ale hipertensiunii Debuteazã cu fenomene de colangitã ºi poate fi
portale. Mortalitatea este dominatã semnificativ de confundatã cu drenajul ineficient. Tratamentul corector
insuficienþa hepaticã acutã ºi hemoragii digestive sau este prin corticoterapie intensivã, dar scurtã, cu
infecþii. Pacienþii care au beneficiat de portoenterostomie reducere progresivã a dozelor.Recent s-a recomandat
au o evoluþie concordantã cu eficienþa drenajului biliar ºi administrarea metilprednisolonului 10mg/kg timp de 3-5
incidenþa complicaþiilor. zile. Nu se recomandã reintervenþia chirurgicalã.46
La majoritatea pacienþilor, procesele intrahepatice
de obliterare, inflamaþiile, distrucþie celularã progreseazã Hipertensiunea portalã
ºi determinã într-un ritm mai lent decât la cei netrataþi Reprezintã o complicaþie a bolii de bazã pentru cã ea
evoluþia cirogenã. Rata supravieþuirii la 10 ani este de este de fapt instalatã în momentul stabilirii diagnos-
33% dupã Kasai, Bernard ºi alþii.10,12,20 În funcþie de ticului. Mecanismul de producere este instituirea unui
precocitatea intervenþiei existã o speranþã mai mare de bloc presinusoidal prin fibrozã. Logic pare ca drenajul
932
Tabelul 6 Transplant hepatic pediatric pentru anomalii biliare (3375 cazuri) (Research Departament, Richmond).9
Anul 1988 1989 1990 1991 1992 1993 %

Boala
Atrezie biliarã 208 249 260 241 233 238 49,4
Fibrozã hepaticã congenitalã 4 5 10 2 6 2 1
Colangitã sclerozantã 8 8 6 8 5 9 1,5
Chist coledoc 0 1 4 0 0 2 0,2
Boalã Caroli 0 0 1 1 0 0 0,1
Sindrom Alagille 9 12 10 18 10 15 2,6
corector sã amelioreze fibroza, dar s-a demonstrat ca includerii pe o listã de aºteptare. Supravegherea cazuisti-
progresia fibrozei ºi a inflamaþiei hepatice continuã dupã cii oferã date care pledeazã în favoarea efectuãrii hepato-
intervenþia corectoare. portoenterostomiei iniþial deoarece asigurã prelungirea
Presiunea portalã creºte ºi este relevantã la peste vieþii ºi dezvoltare somatometricã ºi mentalã. Indicaþiile ºi
80% din cazuri, la 5 ani de la intervenþie. Complicaþiile beneficiile transplantului hepatic în anomaliile arborelui
majore (hemoragia digestivã ºi ascita) agraveazã tabloul biliar se pot urmãri în Tabelul 6 la un numãr de 3375 cazuri
clinic. Dilataþiile venoase au drept caracteristicã faptul cã transplantate între 1988-1993.9 Un studiu francez24 indicã
se instaleazã la nivelul stomei de exteriorizare sau o ratã de supravieþuire de 72% a pacienþilor, multe decese
intestinal. Calibrul venei porte poate sã diminue, sunt fiind cauzate de diagnosticul tardiv (Fig.14).
posibile tromboze ale portei. Ameliorarea HTP se poate Trebuie menþionat cã la pacienþii la care
face prin tratament medical specific (ß blocante pe diagnosticul a fost precizat cu întârziere ºi existã leziuni
termen lung), ºunt porto-sistemic sau transplant hepa- de cirozã constituitã se recomandã transplantul hepatic
tic.20,39,40 ca terapie iniþialã. Transplantul hepatic implicã dificultãþi
tehnice în cazul anomaliilor vasculare, polispleniei sau
Insuficienþa hepaticã cronicã altor malformaþii. Progresele chirurgiei vasculare ºi
Se manifestã pentru funcþia hemostaticã, de apãrare calitatea actului chirurgical în prezent pot rezolva însã
antiinfecþioasã ºi de sintezã specificã hepaticã. Morbidi- multe dificultãþi care constituie adevãrate provocãri
tatea implicã sângerãri masive, uneori cerebrale, sepsis, pentru echipa chirurgicalã. Primul transplant hepatic
coma hepaticã. Posibilitatea actualã de efectuare a efectuat cu succes la copil în Romania a fost efectuat de
transplantului hepatic a diminuat incidenþa acestor situaþii Prof. dr. Irinel Popescu într-un caz de atrezie biliarã.
dramatice. Transplantul hepatic reprezintã o opþiune Pentru a acorda o realã ºansã acestor bolnavi
salvatoare. este necesarã o colaborare bazatã pe concepþia
prioritarã cã pacientul trebuie prezentat chirurgului în
timp util ºi cu o stare de nutriþie acceptabilã.
2.12.Transplantul hepatic
Atrezia biliarã reprezintã prima indicaþie pediatricã

472 pacienþi cu atrezie biliarã decese
pentru transplant hepatic. Epoca transplantului hepatic
începutã dupã 1980 a bulversat prognosticul infaust al 13
ACBEH.24
Un studiu retrospectiv de prognostic pe termen Operaþia Kasai 440
lung9,46 relevã faptul cã în urma intervenþiilor corectoare 59
iniþiale, 80% dintre pacienþi necesitã totuºi transplant he- 209 17
patic înainte de vârsta de 8 ani datoritã reapariþiei icteru- Transplant hepatic 226
lui sau din cauza dezvoltãrii HTP. Transplantul hepatic 61
2 172 165
reprezintã de asemenea o opþiune viabilã pentru paci-
enþii în faza terminalã a bolii hepatice cronice (ciroza). 339 pacienþi în viaþã (72%)
Totuºi hepatoportoenterostomia Kasai este benefi- Studiu naþional francez 1986 –1996, Chardot et al.,Hepatology vol. 30, no.3
cã ºi se recomandã în prima fazã înaintea transplantului
hepatic deoarece acordã un interval de timp necesar Fig.14 Rezultatele intervenþiilor chirurgicale pentru atrezie
creºterii suficiente a copilului, stabilizãrii nutriþionale ºi a biliarã în perioada 1986-1996 în Franþa.24
933
3. TUMORILE HEPATICE LA COPIL 3.2.1. Infecþia viralã

• Infecþia cu virus hepatitic B - carcinogeneza
3.1. Date generale reprezinta un mare risc în cazul transmisiei
mamã-copil, prin faptul cã VHB posedã transcrip-
Definiþia unei mase tumorale cu caractere nete de tazã inversã, se integreazã în genomul celular al
malignitate este dificilã pentru tumorile localizate hepatic celulei gazdã, produce deleþia unor porþiuni din
la copil deoarece existã o diversitate remarcabilã de genom, acþionând prin mutagenitate neselectivã
entitãþi morfologice care pot prezenta aspect tumoral. ºi prin disrupþii genice.49,54 Carcinogeneza este
Tumorile hepatice maligne ºi benigne sunt rare la favorizatã ºi de creºterea visceralã rapidã în
copil. Incidenþa tumorilor hepatice este diferit raportatã perioada de sugar ºi copil mic.50,51
în funcþie de preocupãrile serviciilor unde se adreseazã Intervenþia în procesul diferenþierii hepatocitare
bolnavii, dar incidenþa este cu certitudine în relaþie cu este atât de complexã încât determinã uneori
unele zone geografice în care expunerea la factori de existenþa focarelor de hepatoblastom la copiii cu
risc pentru hepatocarcinom este mai importantã. tumori carcinomatoase.55
Tumorile hepatice primare reprezintã aproximativ • Infecþia cu virus hepatitic C: ºi în acest caz poate fi
2 % din toate cancerele copilului.47 Milton Finegold,48 implicatã infecþia prococe ºi factori adiþionali toxici.
analizând raportãrile semnificative din lume pânã în anul
1986 (Weinberg, Finegold), apreciazã cã 75 % dintre 3.2.2. Predominanþa de sex
tumorile hepatice la copil sunt maligne, iar dintre ele, Tumorile hepatice apar mai frecvent la bãieþi in perioada
85% au origine hepatocelularã. În Taiwan, 13 % din copilariei, raport menþinut ºi la adult.
cancerele copilului au fost reprezentate sub 15 ani de Este demonstratã intervenþia receptorilor andro-
hepatocarcinom pânã s-a aplicat vaccinarea anti genici, concentraþiei mari a acestora (chiar iatrogene),
hepatitã B în masã.49,50,51 steroizi anabolizanþi, iar la fete, contraceptive orale.51,53
Raportãrile sunt inegale, circumstanþiale ºi nu
existã o verificare prin centrele de referinþã pentru 3.2.3. Aflatoxinele
supraveghere chirurgicalã. În America incidenþa anualã Aflatoxinele sunt reprezentate de mycotoxine produse
este de 1,6 la un milion de copii, adicã aproximativ 100 de Aspergillus flavus ºi Aspergillus parasiticus în alimen-
cazuri noi pe an.48,52 tele stocate în condiþii de umiditate. Intervenþia acestor
Implicarea teoreticã a diverºilor specialiºti în factori, în special în cazul copiilor infectaþi cu VHB la
depistarea tumorilor hepatice (medici de familie, pediatri, vârste mici, sugereazã o interacþiune viro-chimicã în
chirurgi, gastroenterologi) este în discordanþã cu depis- declanºarea carcinogenezei.
tãrile tardive. Explicaþiile acestui fenomen constau în
faptul cã dezvoltarea tumoralã este multã vreme asimp- 3.2.4. Expresia oncogenicã
tomaticã datoritã capacitãþii funcþionale a ficatului care Expresia oncogenicã în geneza malignitãþilor este
compenseazã caracterul invaziv al maselor tumora- evidentã în carcinoame.56
le.50,52,53 Numeroºi autori au descris expresii genice în
Acest aspect reprezintã ºi explicaþia dificultãþilor relaþie cu dezvoltarea malignã (Baffett):51
tehnice de abordare, extirpare ºi soluþie chirurgicalã cura- • N-ras prin ARN mesager
tivã. Anatomia hepaticã ºi în special vascularizaþia formi- • c-Ki-ras
dabilã din sursã dublã a ficatului favorizeazã diseminarea • c-Ha-ras
ºi constituie o mare provocare pentru chirurg. Epide- • c-myc ºi fos
miologia tipurilor de tumori hepatice este specificã pe • c-met (important receptor pentru mitoza hepato-
forme de boalã ºi va fi detaliatã la fiecare subcapitol. citarã).
În relaþie cu factori viro-chimici existã argumente
epidemiologice care atestã incidenþa clarã a mutaþiilor
3.2. Etiopatogenie codonului 249 din gena p53 (fapt susþinut în special de
grupul Pittsburgh).48 Anticorpii anti proteinã p53 au fost
Pentru malignitãþi în general ºi malignitãþile hepatice în evidenþiaþi la o pãtrime din cazurile cu hepatocarcinom
special este certã intervenþia unor factori de risc exogeni avansat.
(virali, toxici, metabolici, etc.).
3.2.5. Condiþii preneoplazice hepatice
Condiþii preneoplazice hepatice pot fi considerate acele
934
situaþii în care argumente epidemiologice pledeazã Boli ale tractului biliar

pentru asocieri neîntâmplãtoare între aceste boli ºi diverse • Atrezia biliarã extrahepaticã
cancere hepatice. Multe boli metabolice ºi malformaþii • Chistul de coledoc
congenitale determinã în timp malignitate hepatocelularã • Sindromul Alagille
(tirozinemia, deficitul de α1AT, etc.).11,15,16,17,57,58,59 • Colestazã progresivã familialã
Expunere postnatalã la toxice medicamentoase ºi
Expunere prenatalã nemedicamentoase
Existã o categorie de elemente de risc care meritã cu- • Contraceptive orale (risc major dupã utilizare timp
noscute pentru cã se poate acþiona preventiv asupra lor: de 4–8 ani)
• contraceptive orale în perioada premergãtoare • Steroizi anabolizanþi
sarcinii, • Gonadotrofine
• medicaþie anticomiþialã (fenitoin); • Nutriþie parenteralã totalã (NPT)
• alcoolism cronic;
• estrogeni; Boli cronice hepatice ºi biliare
• expunere la intoxicatie cu metale (maternã ºi • Ciroza
paternã); • Hepatita autoimunã
• produse petroliere; • Colangita
• viroze (VHB, VHC) cu tropism hepatic.
Boli metabolice 3.3. Clasificare

Cu toate progresele înregistrate în elucidarea la nivel de
biologie molecularã ºi tratamentul uneori spectacular al Criteriile de departajare evidentiatã în tumori maligne ºi
bolilor metabolice (dietã, medicaþie, etc.) nu totdeauna benigne sunt greu de definit. Tumorile primitive hepatice
aceste tratamente scad ºi riscul oncologic. cu malignitate certã sunt hepatoblastoamele ºi
Datoritã acestui risc multe boli metabolice au indicaþie hepatocarcinoamele.
specialã pentru transplant hepatic: Clasificarea histologicã poate fi urmãritã în
• Tirozinemia tip I – 37 % dintre supravieþuitori dupã Tabelul 7, iar clasificarea evolutivã în Tabelul 8.
2 ani dezvoltã carcinom hepatic O clasificare clinicã orientativã rapidã de prim
• Glicogenoza tip I
• Deficitul de α1 antitripsinã (homozigoþii zz) Tabelul 7 Clasificarea histologicã a tumorilor maligne
primitive hepatice.49
• Boala Wilson
• Boala Gaucher Tumora Tip histologic
• Porfiria
Epitelial
• Boala von Gierke (la adolescenþi prin catabolismul
- Embrionar
extramitocondrial al acizilor graºi) Hepatoblastom
- Fetal
Mixt (epitelial ºi mezenchimal)
Malformaþii Carcinom Tip adult
• Hemihipertrofie hepatocelular Carcinom fibrolamelar
• Sindrom Wiedemann-Beckwith
• Neurofibromatoza Recklinghausen Tabelul 8 Clasificare evolutivã a tumorilor hepatice primare la
copil.51
• Sindrom Soto
• Sindrom ataxie – telangiectazie Maligne Benigne
• Angiomatozã (transformare malignã sub
contraceptive) Hepatoblastom Hemangioepiteliom
• Sindrom Fanconi (tratat cu steroizi mai frecvent) Carcinom hepatocelular Hemangiom
• Sindrom Budd-Chiari Rabdomiosarcom Hamartom mezenchimal
• Sindrom Gardner (polipozã intestinalã familialã – Angiosarcom Chiste
t simple
FAP) Hamartom mezenchimal Adenom
• Displazie renalã polichisticã Carcinoid (apudom)
• Diverticulozã Meckel Leiomiosarcom
• Trisomie 2 completã sau parþialã Teratom malign
Limfom primar
935
Tabelul 9 Diagnosticul diferenþial al unei mase abdominale în cadranul superior drept (Finnegold48).
Organ implicat Tumori maligne Benigne

Suprarenala Neuroblastom Adenom
Carcinom adrenal Tromb (hemoragic)
Feocromocitrom
Hidrops
Veziculã biliarã Leiomiosarcom Obstrucþie (litiazã)
Chist de coledoc
Limfom non Hodgkin
Tract gastrointestinal Leiomiosarcom
Limfom
Rabdomiosarcom Hidronefrozã
Retroperitoneu Neuroblastom Boalã chisticã renalã
Tumorã cu celule germinale Limfangiom
Anevrism aortic
raþionament dupã examinarea bolnavului se poate face superioarã este semnul cel mai elocvent;
pe baza a douã elemente: • vãrsãturile ºi diareea pot simula o gastroenteritã
¾ Vârsta este un parametru important ºi trebuie acutã sau recidivantã;
reþinut cã sub vârsta de 12 luni se dezvoltã în • paloarea, anorexia ºi oprirea ratei de creºtere sau
special anomalii vasculare sau hamartomatoase pierderea în greutate sunt sugestive pentru
ºi extrem de rar este posibilã o tumorã malignã. malignitate;
Hepatoblastomul poate fi diagnosticat însã chiar • icterul cu subfebrilitãþi sugereazã obstrucþia
ºi la sugar (s-a descris ºi hepatoblastom conge- fluxului biliar prin rabdomiosarcom;
nital).50 • pruritul cutanat (în relaþie cu icterul);
¾ Bilantul clinic al bolnavului poate oferi o orientare • sindroamele hemoragipare în spaþiu închis sunt
iniþialã astfel: semne precoce ale tumorilor vasculare (anamne-
• stare generalã bunã ºi starea de nutriþie conve- za este pozitivã pentru consumul de contraceptive
nabilã orienteazã spre o anomalie benignã, la adolescente cu hemoperitoneu);
vascularã sau hepatoblastom; • pubertatea precoce apare în relaþie cu androgenii,
• stare generalã modificatã, distrofiere, anam- ca ºi cu gonadotrofinele ºi testosteronul produse
nezã “încãrcatã” cu elemente de risc orienteazã ectopic în hepatoblastoame ºi carcinoame;
spre hepatocarcinom; • semnele de feminizare la bãieþi sunt rare dar au
Clinicianul trebuie sã aibã însã ca reper faptul cã fost semnalate în carcinoamele hepatocelulare.
la orice vârstã sau prezentare clinicã tumorile primitive Aceste semne clinice nu sunt foarte specifice ºi
hepatice sunt maligne în 2/3 din cazuri ºi dintre acestea, de multe ori, existenþa unei mase abdominale cu sediul
dominante sunt hepatoblastomul ºi hepatocarcinomul presupus hepatic, necesitã un atent diagnostic diferen-
celular. Valoarea screening a determinãrii alfa feto- þial care este redat în Tabelul 9.
proteinei (αFP) pentru o tumorã malignã primitivã este Aceste entitãþi au semne clinice specifice, iar
de asemenea de notorietate.56,60 biologic ºi paraclinic diagnosticul se precizeazã relativ
uºor.
3.4. Manifestãri clinice sugestive

3.5. Semne biologice
La copil tumora hepaticã este depistatã în general tardiv
ºi poate fi definitã ca o masã tumoralã care ocupã Screeningul pentru tumorile hepatice la copil se
cadranul superior drept abdominal. Semnele clinice efectueazã sporadic doar pe grupuri populaþionale mici
asociate frecvent existenþei acestei formaþiuni hepatice sau în cazul factorilor de risc (leziuni premergãtoare).
sunt: Semnul evocator pentru teste screening este dozarea
• durerea abdominalã spontanã sau provocatã, αFP serice la valori > 500 ng/ml peste vârsta de 3 luni
936
(pozitivã în 80-90 % dintre hepatoblastoame ºi patologia adultului ºi a copilului oferind urmãtoarele

carcinoame).52,54,60,61 De mare ajutor este evidenþierea avantaje:
unor sindroame paraneoplazice care se asociazã • este neinvazivã,
tumorilor hepatice ºi se pot înregistra în unele boli • depisteazã ºi localizeazã cu exactitate masele
cronice cu mare risc pentru malignizare (ciroza hepaticã, abdominale,
malformaþii, etc). • este repetabilã în timp la orice interval,
Determinarea in dinamica αFP ºi a testelor de • oferã orientãri diagnostice,
paraneoplazie trebuie sã facã parte din protocolul • poate fi metodã screening prin preþul de cost
evolutiv al bolii:51 redus.
• hipercalcemia cu osteopenie importantã (hepato- Dezavantajele ultrasonografiei simple sunt:
blastom, carcinom, sarcom); • nu depisteazã hepatocarcinoamele sub 2 cm,
• hiperlipemia (în malignitãþi epiteliale ºi în deficitul • timpul de dublare a dimensiunilor este extrem de
de glucozo-6-fosfatazã) este asociatã la copil cu variabil ºi repetarea nu poate fi introdusã într-un
gravitatea ºi malignitatea precoce ºi apare prin algoritm sigur de depistare (creºterea de la 1 la 3
lezarea þesutului hepatic restant sau disfuncþie a cm se face în 3 luni),
celulelor epiteliale neoplazice; • nu poate diferenþia nodulii adenomatoºi sau
• trombocitoza; regenerativi de hepatocarcinom,
• policitemia. • nu poate departaja adenoamele de carcinoame.
Dintre toate testele αFP are cea mai mare valoare În zonele geografice cu incidenþã mare a tumorilor
predictivã. Nivelul foarte crescut este important deoare- ºi unde existã fonduri disponibile ºi specialiºti, ecografia
ce valori relativ crescute se mai pot întâlni în tirozinemie, este larg utilizatã. Ortega ºi Douglass47,52 afirmã cã în
ataxie-telangiectazie, cirozã (defect de maturare hepato- Japonia ecografia este stetoscopul hepatologului. Ame-
citarã sau regenerare).17,56,57,62 liorarea sensibilitãþii ºi specificitãþii echografiei simple se
Din nefericire nivelele αFP pot rãmâne normale obþine prin:
pânã la dimensiuni tumorale de 4-5 cm în diametru, iar • metoda Doppler (documenteazã leziunile
în hepatoblastoamele slab diferenþiate, ca ºi în vasculare);
carcinoamele fibrolamelare nivelele serice nu cresc. Alfa • echografie + determinarea valorilor serice ale
fetoproteina poate fi utilã ºi în supravegherea recidivelor. αFP;
Alþi markeri tumorali sunt:53 • ghidajul ecografic al puncþiei hepatice (100%
• cistationina urinarã ↑ sensibilã, 97% specificã);
• pseudouridina urinarã ↑ (produs catabolic ARN) • ecografia integratã ºi tomografie computerizatã;
• cupremia crescutã (în absenþa bolii Wilson) • ecografia intraoperatorie (pentru vizualizarea ºi
• transcobalamina I plasmaticã aplicarea rezecþiilor în hepatectomiile parþiale la
• neurotensina copil);63
• desgamo-carboxiprotrombina (formã anormalã a
protrombinei)
• determinarea profilului imunologic prin anticorpi Tomografia computerizatã (TC)
monoclonali. Avantajele metodei sunt:
La copiii cu leziuni precursoare de cancer hepatic, • Este valoroasã pentru depistarea tumorilor solide
screeningul periodic poate salva vieþi, cãci depistarea hepatice. Sensibilitatea metodei pentru dimen-
tumorii se va face astfel în stadiul rezecabil. siuni mici este însã îndoielnicã în comparaþie cu
ecografia.48
• Este costisitoare ºi complexã dar relevantã pentru
3.6. Imagistica, rolul în mecanismul de depistare ºi evaluarea în etape, iniþial ºi dupã polichimio-
evaluare terapie pentru afirmarea posibilitãþilor de ºansã a
rezecþiei chirurgicale.
Obiectivele utilizãrii metodelor imagistice sunt: de • CT poate documenta de asemenea metastazele
definire, depistare, diferenþiere, afirmarea malignitãþii, extrahepatice (pulmonare, cerebrale) în cazurile în
evaluarea extinderii ºi a rezecabilitãþii. care metodele radiologice simple nu le depistea-
zã.53
Ecografia în timp real • CT depisteazã ºi alte localizãri abdominale în
Ecografia în timp real este prima investigaþie utilizatã în afara masei hepatice.63
937
Rezonanþa magneticã nuclearã simplã sau dupã • masã tumoralã hepaticã 80%;
injectarea arterialã de substanþã de contrast (MRI) • distensie abdominalã;
Este metoda recomandatã pentru depistarea: • anorexie 20%;
• tumorilor de dimensiuni mici, • pierdere ponderalã 19%;
• diferenþierea tumorilor vasculare de cele solide, • durere abdominalã 15 %;
• excluderea sau depistarea difuzãrii tumorii în • vãrsãturi 10%;
venele largi abdominale. • paloare 7%.
CT ºi RMN cu substanþã de contrast au valoare Alte simptome, mai rar întâlnite sunt: febra ºi
superioarã angiografiei în aprecierea extensiei tumorii tulburãrile de tranzit. Diagnosticul pozitiv clinic nu poate
înaintea hepatectomiei53 iar folosirea lipiodolului în sã prevadã cu exactitate tipul tumorii, originea tumorii
obþinerea contrastului permite depistarea tumorilor de 3 este complexã ºi de aceea necesitã evaluare biologicã,
mm (se evidenþiazã în faza tardivã când numai tumorile histologicã ºi stadializare urgentã. Tumora are urmãtoa-
reþin substanþa de contrast). rele origini:
• derivate endodermale (din intestinul primitiv
Scintigrafia cu coloizi care conþin sulf radiomarcat mijlociu);
Prin scintigrafie se pot distinge leziunile de hiperplazie • structuri mezodermale (din septul transvers).
nodularã focalã (care au conþinut de celule Kupffer) de
cele tumorale, adenoame ºi carcinoame (care nu conþin Structura histologicã
celule sinusoidale).50,55 Demonstreazã urmãtoarele caracteristici:
• parenchimul este dominat de hepatocite maturate
Biopsia hepaticã ecoghidatã sau chirurgicalã diferit, caracteristice ficatului embrionar precoce
Este o metodã invazivã dar care precizeazã tipul tumorii, sau fetal tardiv;
stadiul de diferenþiere, particularitãþile imunologice, ºi • celule hematopoetice;
apoi afirmã prognosticul în funcþie de gradul ºi stadiul • ducte primitive, embrionare ºi uneori colangiole
diferenþierii. Oferã astfel bazele practice curente pentru proliferate sau reziduale cu aspect matur de
diagnostic, clasificare histologicã ºi previziunea rezis- origine incertã (tumorale sau din þesutul gazdã);
tenþei la chimioterapie. Prin tehnici de imunohistochi- • componente epiteliale care mãresc gradul de
mie,63 cuantificarea ADN-ului în secþiuni histologice ºi dificultate a diferenþierii de hepatocarcinom;
citometrie de flux se poate obþine o corelare prognos- • derivate mezodermale mature;
ticã.56 Imunohistochimia poate evidenþia ºi prezenþa • stroma include þesut osteoid, muºchi scheletic,
agentului etiologic (VHB; VHC). cartilagiu;
• celule cheratinizate în focare diseminate printre
cele embrionare;
3.7. Hepatoblastomul • ducte intestinale primitive;
• rozete neurale;
Definiþie, anatomie patologicã • melanocite.
Hepatoblastomul este o tumoarã malignã, cu structurã Unele structuri sugereazã posibilitatea unui
embrionarã ºi fetalã, cu diferenþiere incompletã ºi adevãrat teratom. Gradul de maturare atât de divers ºi
reprezintã cea mai frecventã tumorã hepaticã la copil. proporþiile în care se gãsesc anumite structuri determinã
De obicei, sunt diagnosticate pânã la vârsta de 4 ani un aspect macroscopic extrem de variabil.55,56
(90% cazuri), dar excepþional au fost descrise ºi forme
dezvoltate intrauterin, prezente chiar de la naºtere. Aspect macroscopic
Majoritatea sunt diagnosticate în jurul vârstei de un an.55 Hepatoblstomul afecteazã în special lobul hepatic drept
Hepatoblastoamele ca ºi tumora Wilms sunt ºi tinde sã fie unifocal. Hepatoblastoamele sunt prin
asociate adesea unor sindroame ereditare. Tumorile cu definiþie tumori hepatice mari, multinodulare, bine
histologie fetalã prezintã un prognostic mai bun faþã de demarcate de ficatul normal (vezi Fig.15 – colecþia conf.
cele care sunt puþin diferenþiate (embrionare). dr. G. Aprodu, Iaºi). Douã alte caracteristici importante
Simptomele de debut reprezentative sunt prezenþa sunt în relaþie cu aspectul macroscopic:
masei tumorale în abdomenul superior sau abdomen • se extind precoce în nodulii limfatici hilari care
globulos, destins, instalat “recent”. reprezintã o þintã predilectã;53,54
Dupã Lanzkowski64 frecvenþa cea mai mare o au • sunt neîncapsulate ºi invadeazã rapid þesuturile
urmãtoarele semne clinice: de vecinãtate, peritoneul ºi pulmonul prin disemi-
938
Tabelul 10 Stadializarea hepatoblastoamelor (Grupul de

Cancer al Copilului).48,50,51
Stadiu Caracteristici
Complet rezecabil
I A = histologie favorabilã
B = histologie nefavorabilã
Boalã microscopicã rezidualã
II A = intrahepaticã
B = extrahepaticã
Boalã rezidualã majorã (tumorã rezidualã
mare)
III A = rezecþie completã, prezenþi noduli
regionali, ganglioni, resturi tumorale
B = rezecþie incompletã (± resturi tumorale)
Boalã metastaticã
A = tumorã primarã complet rezecabilã
IV
(rezecatã)
B = tumorã primarã incomplet rezecabilã
Aspect microscopic
Momentul diagnosticului este cel în care trebuie fãcutã
stadializarea pentru o nomenclaturã corectã în relatie cu
posibilitãþile terapeutice, tipul protocolului de chimio-
terapie, posibilitãþi de rezecþie, etc.
Stadializarea dupã protocolul Grupului de Cancer
al Copilului este expusã in Tabelul 10.
Fig.15 Hepatoblastom - piesã de rezecþie hepaticã (colecþia Clasificãrile histologice actuale aparþinând lui
conf. dr. G. Aprodu, Iaºi). Ishak ºi Glunz, Kassai ºi Wautanabe oferã ghiduri de
practicã prioritare.51 Sugestii de interpretare au mai
nare hematogenã, prin venele hepatice. enunþat Milton Finegold,48,50,55 Sanders53
Aspectul general macroscopic este în acelaºi timp Aceste principii de clasificare sunt redate în
în relaþie cu individualitatea microscopicã: Tabelul 11.
• epiteliile bine diferenþiate au aspect de tramã Scopul acestor stadializãri ºi clasificãri este în
galben-maronie; special formularea unei relaþii prognostice corecte. Din
• mezenchimul nediferenþiat are culoare roz-gri, acest punct de vedere existã însã multe incertitudini ºi
zone de necrozã ºi hemoragice. nuanþe. Gradul de diferenþiere a componentei epiteliale
Rata de creºtere rapidã imprimã un aspect fetale, care determinã prognosticul, este extrem de
vascular, hemoragic, iar duritatea este o caracteristicã a variabil (de la diferenþiere clarã, uniformã, la zone cu
abundentei þesutului osteoid.52,56,63 mitoze numeroase ºi nuclei pleiomorfi).63
Pe de altã parte nu s-a stabilit cu exactitate care
Tabelul 11 Clasificarea histologicã a hepatoblastoamelor (Finegold).48
Categorii majore Componente minore Excepþionale
Epiteliale - osteoid - rabdoid

- fetale - epiteliu scuamos cheratinizat - ductal (colangioblastic)
- embrionare - epiteliu glandular intestinal
- macrotrabeculare - teratoid (melanocitic, neuronal)
- celule mici nediferenþiate - rabdomioblastic
Mixte - condroid
- blastemice mezenchimale nediferenþiate
939
tip este mai favorabil sub o chimioterapie adjuvantã mai Tabelul 12 Repartiþia geograficã a carcinomului hepatocelular
blândã. Derivaþii stromali influenþeazã prognosticul ºi se (Audigier, 1998).49
coreleazã cu un rãspuns bun la terapie în discordanþã cu Risc Þara
leziunile epiteliale. Aceste afirmaþii ale lui Muraji nu pot fi
aplicate practic din cauza dificultãþilor de definire a Germania
Danemarca
constituentelor microscopice, în special la nivelul Mic
USA
tumorilor nerezecabile.53,56,63 Australia
Prezenþa celulelor “rabdoide“ conferã un mono-
Italia
morfism caracteristic la vârste foarte mici, conferind
România
potenþial de diseminare ºi rezistenþã la chimioterapie. Mediu Franþa
Imunohistochimia ºi microscopia electronicã le atribuie Spania
acestora caracteristici mixte (epiteliale ºi mezenchi- Argentina
male). Caracterul aneuploid sau diploid, definit prin China
cuantificarea ADN-ului, sunt argumente de prognostic Japonia
Mare
moderne, ca ºi marcajul pentru proteina p53 (pozitiv în Senegal
cazul celulelor mixte sau nediferenþiate).60 Hong Kong
afirmã cã riscul creºte odatã cu vârsta, dar la copil existã

3.8. Hepatocarcinomul cazuri care contrazic aceastã idee. Factorii de risc
acþioneazã adesea sinergic la acelasi pacient. Riscul
Carcinoamele hepatice se pot clasifica din punct de geografic este în relaþie în primul rând cu zonele
vedere structural în: epidemiologice de expunere la infecþii virale hepatitice
• carcinoame hepatocelulare; (Tabelul 12) România se afla în zona de risc mediu.49
• carcinoame fibrolamelare; Alti factori importanþi de risc pentru hepatocarci-
Prognostic mai bun existã în cazul carcinomului nomul celular sunt reprezentaþi la copil de existenþa unor
fibrolamelar în timp ce carcinomul hepatocelular are un boli cronice, în afara infecþiilor virale hepatitice:48,53,59,65
prognostic peiorativ. Acest fapt este atribuit nu numai • hemocromatoza
extensiei tumorii ºi caracteristicilor sale histologice ci, în • ciroza biliarã primitivã
special, stãrii ficatului rezidual.49,51 Caracteristica aces- • ciroza autoimunã
tor tumori la adult constã în apariþia lor pe o structurã de • boala Wilson
boalã hepaticã anterioarã, cirozã hepaticã ºi într-o • deficitul de α1antitripsinã
relaþie de cauzalitate de notorietate cu virusurile • glicogenoza tip 116
hepatitice B ºi C. Particularitatea la copil este faptul cã • tirozinemia
tumora poate surveni ºi pe ficat fãrã leziuni preexistente • deficitele imune congenitale ºi câºtigate
cirogene (infecþia viralã precoce, integrarea în genomul
celulei gazdã constituie un mare risc). Aspectul clinic
Prezenþa cirozei s-a evidenþiat în HC la copil la Hepatocarcinoamele sunt multicentrice ºi local invazive.
numai 20-25% cazuri, în comparaþie cu marea frecvenþã Depistarea masei abdominale este simptomul de
la adult (60-70%). Importanþa acestui fapt constã în prezentare în 60% din cazuri51 la care se pot adãuga:
aceea cã prognosticul dupã rezecþie este ºi în relaþie cu • distensie abdominalã 34%
starea parenchimului rezidual.50 • durere abdominalã 21%
Aspectul macroscopic al tumorii este cel de • anorexie 20%
tumorã multinodularã, cu un mare grad de diferenþiere! • pierdere ponderalã 19%
Tumora cu celule fibrolamelare sau poligonale cu stroma • vãrsãturi 10%
fibroasã este situaþia care are rezistenþã mare la • icter 10%.
terapie.56 Menþionãm cã paloarea ºi febra sunt neobiºnuite
Factorii de risc pentru aparitia carcinoamelor la pacienþii cu hepatocarcinom. Dintre semnele biolo-
cuprind în primul rând situaþia geograficã în relaþie cu gice, creºterea alfa fetoproteinei este de remarcat (la
urmatoarele elemente de risc: infecþia cronicã viralã 90% din pacienþi), iar dinamica valorilor acesteia este
hepatiticã B ºi/sau C, expunerea la aflatoxinã, alcool, extrem de utilã în suspectarea recidivelor.53,54
tutun, infecþia contractatã la vârstã foarte micã. Carcinomul fibrolamelar se dezvoltã, în general
Frecvenþa în unele þãri este îngrijorãtor de mare. Se mai mult la persoane tinere, sub 25 ani. În 50-70%
940
Tabelul 13 Clasificarea TNM a carcinoamelor.53 sulate. Existenþa capsulei este un factor de prognostic
bun, aceasta conferind un risc redus de recidive dupã
T1 = unic,< 2 cm, fãrã invazie vascularã
T2 = unicã,<2cm, cu invazie vascularã rezecþie ºi o posibilã rezolvare prin chimioterapie sau
multiplã, unilobularã alcoolizare localã. Tumorile cu o capsulã infiltrativã,
unicã, >2 cm abundent vascularizatã ºi talie mare au un prognostic
T3 = unicã, >2 cm, cu invazie vascularã nefavorabil. Diferenþierea histologicã a tumorii conferã
T multiplã, unilobarã, <2 cm, cu invazie mai bunã supravieþuire dar în acelaºi timp dupã ele apar
vascularã recidive mai numeroase.56
multiplã, unilobarã, >2 cm, ± invazie
Tipul celular este mai impotant decât arhitectura
vascularã
T4 = multiplã, plurilobarã cu invazie tumoralã în influenþarea prognosticului. Clasificarea
vascularã a portei sau hepatice diferenþierii dupã Edmondson ºi Steiner56 distinge patru
grade ºi unele forme speciale:
N0 = absenþa metastazelor ganglionare
locoregionale • hepatocarcinom fibrolamelar (prognostic bun)
N
N1 = p rezenþa metastazelor ganglionare • hepatocarcinom sclerozant
locoregionale • hepatocolangiocarcinomul
M0 = absenþa metastazelor la distanþã • carcinomul colangiolocelular.
M
M1 = p rezenþa metastazelor la distanþã Caracteristicile moleculare ale tumorii sunt foarte
importante: indexul de proliferare crescut ºi un nivel slab
cazuri tumorile sunt rezecabile, unice ºi voluminoase. al apoptozei în tumorã cu un prognostic nefavorabil, la
Antigenul carcinoembrionar ºi fibrinogenul sunt prezente fel ca ºi markerul CD 34 semnificând o mare densitate
în ser ºi tumorã. În comparaþie cu formele obiºnuite, vascularã intratumoralã.
tumorile fibrolamelare conþin cupru, keratinã anormala ºi
secretã neurotensinã (evidenþiabile histochimic ºi
ultrastructural).52 Este un neoplasm epitelial cu histoge- 3.9. Alte tumori hepatice
nezã misterioasã. Caracteristicile tumorale sunt împor-
tante din cauza relaþiei cu prognosticul ºi soluþiile 3.9.1. Adenomul ºi hiperplazia focalã nodularã
chirurgicale. Ortega47 recomandã o clasificare care þine Sunt tumori rare care de obicei complicã evoluþia în timp
cont de starea ficatului ºi de talia tumorii. Mai actualã a copiilor cu anomalii de stocare a glicogenului dar pot fi
este clasificarea TNM a carcinomului (Tabelul 13). produse ºi de folosirea contraceptivelor orale. Adenoa-
Dupã dimensiuni, hepatocarcinoamele mai mari mele sunt tumori multiple ºi încapsulate. Histologia este
de 5 cm sunt adesea de rãu prognostic datoritã greu diferenþiabilã de hepatocitele normale (nuclei
efracþiilor vasculare, emboliilor vasculare ºi a nodulilor pleiomorfi). Biopsia ghidatã poate fi utilizatã pentru
sateliþi. precizarea diagnosticului.54
Dimensiunea mai micã a tumorii atestã un prog-
nostic mai bun.53 Chiar dacã evolueazã pe o cirozã, 3.9.2. Tumorile mezenchimale
supravieþuirea dupã transplantul hepatic este de 92% • Hamartomul mezenchimal are dezvoltare rapidã
dupã 4 ani. Rezecþia însã, chiar în cazul taliei mici a imediat dupã naºtere pînã la dimensiuni enorme
hepatocarcinoamelor (mai mici de 3 cm) , este urmatã care produc ºunturi arterio-venoase cu insuficien-
de recidive în 12-20% cazuri la 1 an, recidive survenite þã cardiacã. Sunt tumori tipice vârstei copilãriei.
fie de novo, fie metastaze prin embolusuri migrate în Macroscopic are aspect de o tumorã neîncapsu-
stadiile precoce. latã, pediculatã, cu numeroase spaþii chistice, în
Timpul de creºtere pentru dublarea dimensiunilor care ductele biliare prolifereazã ºi adesea tumora
oscileazã între 75 ºi 200 zile. Aspectul iniþial al tumorii poate fi un substrat pentru dezvoltarea altor
poate crea dificultãþi unei rezecþii curative prin variate neoplazii.
aspecte: • Mezenchimomul malign conþine celule stromale,
• forme expansive încapsulate; mixoide, condroide musculare, osoase si fibroase.
• formã infiltratã (noduli tumorali juxtapuºi) nedeli- Jumãtate din cazuri apar pânã la vârsta de 10 ani
mitatã; ºi de obicei rãspund favorabil la polichimioterapie
• formã multifocalã difuzã. intensã.
Ultimele douã forme infiltrativã ºi/sau multifocalã • Rabdomiosarcomul obstrueazã fluxul biliar pu-
sunt nerezecabile. Tumorile între 2 ºi 5 cm sunt de obicei tând afecta orice porþiune a ductelor biliare ºi se
încapsulate. Tumorile mai mici de 2 cm sunt neîncap- realizeazã un sindrom de colestazã.
941
• Tumorile rabdoide sunt în relaþie cu hepatoblas- þia conf. dr. G. Aprodu, Iaºi).54
tomul dar se particularizeazã prin localizãri • Limfangioendoteliomul ºi angiomiomul sunt
multiple. întîlnite la sugar ºi copii cu sclerozã tuberoasã ºi
• Leiomiosarcomul se dezvoltã în relaþie cu au aspecte evolutive în relaþie cu boala de bazã.
deficitele imune ºi sunt situate în ductele biliare
ale copiilor seropozitivi HIV.17 3.9.4. Tumorile epiteliale ale ductelor biliare
Sunt reprezentate de chistadenoame biliare ºi
3.9.3. Tumorile vasculare colangiocarcinoame. Ele au fost descrise în special la
• Hemangioendotelioamele sunt cele mai frecvente copiii cu fibrozã chisticã dupã câteva decade de viaþã.
tumori benigne hepatice ºi sunt considerate Carcinoamele biliare sunt grave ºi apar în
hamartoame ºi nu neoplasme. Prin extindere ºi urmãtoarele circumstanþe:
complicaþii vasculare (rupturi, ºunturi arterio-ve- • pe cãile biliare restante dupã chisturile de coledoc
noase) devin simptomatice ºi alarmante în special (operate);
prin tulburãri hemostatice (dezvoltã trombocito- • la fete care prezintã colitã cronicã ulcerativã sau
penie ºi CID). colangitã sclerozantã (dupã ani de evoluþie).
În funcþie de diviziunea celulelor vasoformatoare
exista douã tipuri: 3.9.5. Teratoamele
- leziuni tip I = calcificate (cu puþine mitoze) Sunt tumori care apar în 90% din cazuri la copii, în
- leziuni tip II= hemangioendotelioame (cu special la fetiþe. Tumora de tip sac Yolk determinã nivele
structuri vasculare dezorganizate) mari ale αFP.
Deoarece pot constitui leziuni precanceroase
necesitã tratament (cortizon sau interferon alfa) ºi 3.9.6. Pseudotumorile inflamatorii hepatice, limfoame,
dispensarizare atentã. În Fig.16 se remarcã as- leucemii
pectul macroscopic al unui angiom hepatic (colec- Semnele clinice cele mai frecvente sunt reprezentate
de:63
• febrã
• dureri abdominale
• vãrsãturi, diaree
• icter
• scãdere ponderalã
Ecografic pseudotumorile inflamatorii hepatice pot
apare ca mase solitare sau noduli multipli, fãcându-se
adesea confuzie cu malignitãþile. Histologic se descrie
infiltrat plasmocitar dens asociat cu fibroplazie activã,
deci un proces inflamator cronic. Etiologia specifica nu
se cunoaºte. Evoluþia poate fi favorabilã sub
a corticoterapie, dar obstrucþiile biliare ºi deteriorarea
arhitecturii hepatice impun în unele cazuri hepatoporto-
enterostomie sau chiar transplant hepatic initial.47,48
Interesarea hepaticã pseudotumoralã poate fi
secundarã urmatoarelor entitãþi:
• limfoame primare hepatice
• histiocitoame maligne
• leucemie megakarioblasticã.
3.9.7. Masele hepatice nonneoplazice

Sunt reprezentate de:
• chisturi parazitare
• chisturi biliare
b • chisturi simple
Fig.16 a) Angiom hepatic b) Angiom cutanat asociat • hiperplazia nodularã regenerativã
(colecþia conf. dr. G. Aprodu, Iaºi). Clinic, copiii cu chisturi pot prezenta mase tumo-
942
rale însoþite sau nu de icter, iar cei cu hiperplazie drept sau numai în lobul hepatic stâng;
nodularã regenerativã pot avea semne de HTP care • tumori lobare drepte cu extensie pânã în
survin concomitent, sau complicã evoluþia unor boli de segmentul medial stâng
colagen sau vasculare. Diagnosticul se precizeazã La pacienþii încadraþi în categoria 2b (nerezeca-
stadial, în momentul în care se poate efectua examenul bili) se va începe un tratament multimodal individualizat
histologic. dupã tipul tumoral ºi alte criterii.47,53,60 S-a impus polichi-
mioterapia sau adaugarea altor metode ca radioterapia
3.9.8. Metastazele hepatice sau chimioterapia arterialã trans cateter (TACG).
Malignitãþile care pot da metastaze hepatice sunt: Intervenþia chirurgicalã dupã polichimioterapie este
• neuroblastomul (cea mai frecventã tumorã metas- grevatã de riscul unor mari complicaþii: hipovolemie,
taticã hepaticã la copil) considerat greºit uneori hipoglicemie, deficite de hemostazã. Intervenþia trebuie
hepatoblastom în biopsiile de mici dimensiuni; fãcutã de o echipã cu mare tehnicitate.
• rabdomiosarcomul; Progresele chimioterapiei constau în asocieri de
• sarcomul Ewing; chimioterapice în cicluri repetabile. Indicaþiile majore
• tumorile germinative ovariene. pentru instituirea polichimioterapiei sunt:
• terapie preoperatorie pentru reducerea dimen-
siunilor tumorii primare;
3.10.Tratament, evoluþie, prognostic evolutiv • terapie adjuvantã, de siguranþã dupã rezecþie
totalã;
Condiþiile unui tratament care sã-ºi atingã obiectivele • terapie paleativã la formele cu metastaze.
principale de a prelungi viaþa bolnavului ºi de a influenþa Regimuri de chimioterapie (recomandate de
în bine calitatea vieþii þin de obicei în tumorile hepatice, Grupul de oncologie pediatricã):51,53,60
de posibilitatea exerezei chirurgicale totale. • Regim 1 (mai puþin toxic):
Etapele prioritare ale deciziilor terapeutice sunt: - Cisplatin 90mg/ m2
• diagnosticul preoperator: - Vincristinã 1,5 mg/ m2
- stabilirea criteriilor de malignitate sau - 5 – fluorouracil 600mg/m2
benignitate; • Regim 2 (toxic):
- cunoaºterea dimensiunilor tumorii ºi statusul - Doxorubicinã 90mg/m2 i.v. – 4 luni
anatomic al diseminãrilor interlobare sau extra- - Cisplatin 20mg/m2/zi – 3-4 sãptãmâni( la sugar
hepatice; – 3mg/kg )
• stadializarea preoperatorie prin utilizarea imagis- • La sugar: Cisplatin 3mg/kg
ticii Radioterapia se discutã ca optiune terapeuticã în
• chimioterapie preoperatorie ºi/sau radioterapie cazul bolii microscopice reziduale.53
pânã la obþinerea unor dimensiuni de rezeca- Regimuri combinate au fost raportate de Sanders53
bilitate a tumorii47,48 ºi implicã radioterapie externã (2100 cGy), chimioterapie
• rezecþia completã ºi anticorpi antiferitinã radioiodaþi (s-a raportat în acest
• chimioterapie postoperatorie. caz supravieþuire 5 ani fãrã recidivã ).
Dificultãþile de depistare precoce, stadializarea Transplantul hepatic reprezintã opþiunea de
imprecisã cauzate de densitatea structuralã a tumorii, excepþie care poate fi luatã în discuþie ca modalitate
invazivitatea foarte mare ºi supravieþuirile nesupuse terapeuticã pentru categoria tumorilor nerezecabile total
unor reguli total previzibile au determinat existenþa în dupã chimioterapie ºi chemoembolizare arterialã hepa-
rândul specialiºtilor a douã opinii: ticã. Dacã boala metastaticã este controlatã se indicã
1. Polichimioterapie agresivã, chiar înaintea biopsiei, transplantul hepatic.52
pe baza imagisticii ºi a valorilor mari ale αFP Interesul pentru transplant este extrem de actual
(indicii certe de malignitate) urmatã de rezecþie; în aceastã etapã în care problemele tehnice sunt
2. Rezecþia primarã pentru stadializare histologicã ºi abordate spectacular, în special la copil ºi când
încadrarea în una dintre categoriile : imunosupresia posttransplant poate fi aplicatã ca o artã,
2a.bolnav cu tumorã complet rezecabilã iar rata supravieþuirii a fost influenþatã favorabil de
2b.bolnav cu tumorã nerezecabilã utilizarea FK 506 versus ciclosporinã, versus azatioprinã
Pacienþii care pot beneficia de rezecþia completã cu supravieþuire de respectiv 85% versus 60%, versus
sunt cei care prezintã: 40% dupã 12 luni de la actul operator.47
• tumori bine definite anatomic în lobul hepatic Cel mai recent raport al experienþei aplicãrii
943
Tabelul 14 Transplantul hepatic pentru malignitãþi primare la Universitatea Pittsburgh.55
Recidive = 5
Recidive
transplantului hepatic ortotopic de cãtre echipa din 4. TRANSPLANTUL HEPATIC ÎN BOLILE METABO-
Pittsburgh48,55 pentru cancere hepatice a inclus 6 cazuri LICE ALE COPILULUI
cu hepatoblastom ºi 9 pacienþi cu hepatocarcinom
celular. Evoluþia acestora se poate urmãri în Tabelul 14. Circumstanþele evolutive care au indicaþia de T.H. la
De menþionat cã în cazul tumorilor mici sub 2 cm, copii cu boli metabolice sunt:
majoritatea erau transformãri maligne la copii în • insuficienþa hepaticã acutã fulminantã sau
evidenþa cu tirozinemie. Acest aspect subliniazã subfulminantã
importanþa supravegherii copiilor cu boli metabolice care • malignizarea
au risc de transformare malignã. • evoluþia cirogenã
Transplantul multivisceral este o metodã • colestaza majorã
chirurgicalã spectacularã care poate fi aplicatã în cazul • manifestãri extrahepatice severe
tumorilor invazive care impun ºi rezecþii largi de vecinãta- Tratamentul de referinþã al insuficienþei hepatice
te în afarã de hepatectomie totalã. Transplantul multivis- fulminante sau subfulminante este transplantul hepatic
ceral poate fi realizat pentru toate viscerele abdominale total ortotopic sau transplantul auxiliar.37,65,66,67
cu excepþia splinei. Acest tip de intervenþie a fost prac- Obiectivul acestor indicaþii este reducerea morta-
ticat de grupul din Pittsburgh, dar s-au înregistrat litãþii. Mortalitatea în insuficienþa hepaticã acutã este
limfoproliferãri ulterioare ale ficatului ºi intestinului.55 cauzatã în special de edemul cerebral, cu hipertensiune
În Austria s-a obþinut o supravieþuire de 8 luni la intracranianã ºi de dramatismul sindroamelor hemora-
un adult, dar care a prezentat ulterior recidivã gipare imposibil de controlat.
(Margreiter). Nu s-au înregistrat insuficienþe organice ale Apariþia comei hepatice ºi deficitul de factor V
viscerelor grefate. Fezabilitatea metodei este susþinutã (sub 20%) pun în discuþie transplantul hepatic. Pentru
de intervalul de supravieþuire mai mare decât în cazul bolile hepatice terminale ale copilului (ciroza Child C) de
transplantului intestinal. S-a raportat un singur caz diverse etiologii, transplantul hepatic reprezintã o mizã
pediatric la care, odatã cu transplantul total de ficat, s-a considerabilã pentru evitarea unei morþi iminente.66
fãcut ºi transplant de insule pancreatice de la acelaºi Este recunoscut de asemenea riscul pe care îl
donator, urmat de evoluþie favorabilã.66 prezintã numeroase boli metabolice pentru dezvoltarea
De asemenea, la doi copii cu enterectomie perina- unor afecþiuni oncologice care ar schimba la un moment
talã ºi insuficienþã hepaticã secundarã, supuºi nutriþiei dat cursul evolutiv al vieþii bolnavului. Pentru unele dintre
parentale totale s-a efectuat transplant combinat ficat- aceste situaþii riscul este atât de cunoscut încât se pune
intestin ºi imunosupresoare (FK506) cu supravieþuire în problema transplantului hepatic înaintea evoluþiei spre
bune condiþii dupã 7 luni (dr. David Grant, William Wall, faza terminalã a bolii hepatice.16,26,61,62
London- Ontario). Aceste metode deschid noi perspec- Unele defecte metabolice cu manifestãri generale
tive în terapia complexã a tumorilor hepatice la copil ºi în de mare gravitate (encefalopatie, risc de boalã
special sub aspectul abordului chirurgical. coronarianã, acidozã, hiperamoniemie) pot beneficia de
transplantul hepatic care determinã prevenirea acestor
leziuni grave extrahepatice sau rezolvarea lor datoritã
corecþiei deficitelor enzimatice care, deºi nu determinã
944
leziuni hepatice, sunt localizate hepatic.68

În decada 1980-1990 transplantul hepatic s-a
impus prin succesele obþinute ºi la copil, schimbând
radical prognosticul în situaþii cu insuficienþã hepaticã (IH)
acutã sau cronicã (stadiul final al bolii hepatice). Primul
transplant hepatic pediatric reuºit s-a efectuat în 1967 la
o fatã cu tumorã malignã hepaticã. În 1986, rata supra-
vieþuirii la un an dupã transplant hepatic era de 80% la Fig.17 Transplantul hepatic pediatric pe grupe de vârstã
adult, iar la copil de doar 60 % (Kelly).61 În anii urmãtori, (dupã Deirdre Kelly61).
perfectarea imunosupresiei ºi a tehnicilor chirurgicale au
permis raportãri ale supravieþuirii de 90% la 5 ani ºi 80% 9 3 1
dupã 10 ani de la transplant. Probleme extrem de actuale 9
ale transplantului hepatic la copil sunt acum reprezentate
de lãrgirea paletei de indicaþii în erorile înnãscute de
metabolism ºi tumorile hepatice nerezecabile.9
Principalele condiþii pentru care s-a efectuat
transplantul hepatic la pacienþii cu vârstã pediatricã între
anii 1988-1997 a cuprins o multitudine de afecþiuni între
care sunt dominante bolile colestatice.16,17,57,62,66
Dupã rapoartele din Registrul European de 77
transplant hepatic în 1999, indicaþiile transplantului Fig.18 Indicaþii de transplant hepatic la grupul de vârstã 0-2
hepatic pentru 2590 pacienþi copii (Fig.17) au fost ani (dupã Registrul European de transplant hepatic).61
grupate dupã vârstã în:
• vârste 0-2 ani, un numãr de 1001 copii (38%); 23
• vârste 2-15 ani, un numãr de 1589 copii (62%).
La grupul de vârstã 0-2 ani, indicaþiile pentru care 16 11
s-a efectuat transplantul hepatic au fost (Fig.18): 3
• boli colestatice 77%
• insuficienþã hepaticã acutã 9%
• boli metabolice 9%
• ciroze 3% 47
• cancere 1%
Fig.19 Indicaþii de transplant hepatic la grupul de vârstã 2-
În aceeaºi perioadã, pentru grupul de vârstã 2-15 15 ani (dupã Registrul European de transplant hepatic).61
ani s-a efectuat transplant hepatic la un numãr de 1589
copii pentru urmãtoarele afecþiuni (Fig.19): medical sã poatã controla din ce în ce mai mult
• colestaze 47% aspectele evolutive de gravitate ºi este de asemenea
• boli metabolice 23% necesar de multe ori un program complex de asistenþã
• insuficienþã hepaticã acuta 16% nutriþionalã în bolile metabolice. Practicianul poate fi
• ciroze 11% confruntat cu momente de impas terapeutic în care
• tumori hepatice 3%. decizia pentru indicaþia de transplant implicã o mare
În multe dintre aceste condiþii patologice enunþate, responsabilitate, deoarece trebuie sã fie acceptatã de
se încadreazã de fapt ºi unele boli metabolice hepatice echipa chirurgicalã cãreia îi revine rãspunderea evoluþiei
sau anomalii enzimatice care au evoluat spre stadiul ulterioare a pacientului. Momentele decisive implicate în
terminal (ciroze) sau au dezvoltat insuficienþe hepatice indicaþia optimã pentru transplant hepatic în bolile
acute în timpul tratamentului medical. Procentul mai metabolice la copil sunt urmãtoarele:
mare pentru boli metabolice, de la 9% la grupa de vârstã • un diagnostic corect, precoce;
0-2 ani, la 23% în grupul de vârstã 2-15 ani poate releva • cunoaºterea metodelor de terapie medicalã ºi ce
faptul cã diagnosticarea se face tardiv sau cã indicaþia trebuie aºteptat de la aceastã terapie; aplicarea
de transplant a respectat momentele evolutive care corecta a terapiei medicale;
impun transplantul în bolile terminale hepatice de • cunoaºterea evoluþiei naturale ºi sub tratament a
diverse etiologii. fiecarei boli;
În foarte multe situaþii se aºteaptã ca tratamentul • indicaþia optimã a condiþiilor patologice ºi cronolo-
945
gice în care trebuie efectuat transplantul; Tabelul 15 Indicaþii generale ale transplantului hepatic în
• supravegherea multidisciplinara posttransplant bolile metabolice la copil.
hepatic. I. Insuficienþa hepaticã acutã
Copiii cu boli metabolice vor fi incluºi pentru a fi 1. Tirozinemia tip I
beneficiarii unui eventual transplant hepatic în urmãtoa- 2. Hemocromatoza neonatalã
rele condiþii: 3. Boala Wilson
4. Defecte de oxidare a acizilor graºi
• insuficienþã hepaticã acutã fulminantã sau
subfulminantã; II. Insuficienþa hepaticã cronicã
• insuficienþã hepaticã cronicã (cirozã hepaticã) 1. Deficitul de a1 antitripsinã
decompensatã; 2. Boala Wilson
• manifestãri grave extrahepatice cauzate de erori 3. Tirozinemia tip I
4. Fibroza chisticã
metabolice înnãscute prin deficite enzimatice;
5. Glicogenoza tip IV, I
• risc de transformare oncologicã; 6. Anomalii în metabolismul acizilor biliari
• lipsã de rãspuns la terapie medicalã corect
instituitã sau apariþia unor complicaþii ale terapiei. III. Erori înnãscute de metabolism cu manifestãri
Principalele boli metabolice care se încadreazã în grave extrahepatice (cerebrale, cardiace, renale,
oculare, etc.)
aceste categorii de indicaþii sunt indicate în Tabelul 1. Sindromul Crigler-Najjar tip I
15.16,61,62,66 2. Anomalii în ciclul de sintezã a ureei
Multe boli metabolice pot determina în evoluþie o 3. Hipercolesterolemia familialã
multitudine de situaþii pentru care intrã în discuþie trans- 4. Oxaloza primarã
5. Acidemia organicã
plantul hepatic. Este extrem de dificil sã se facã predicþia
unei decompesãri pe criterii clinice, cronologice, biologice IV. Risc de transformare oncologicã
sau chiar histologice. De multe ori transplantul hepatic 1. Tirozinemia
reprezintã o urgenþã; pentru fiecare boalã se poate 2. Hemocromatoza
elabora un plan de perspectivã pentru eventualitatea unui 3. Boala Wilson
4. Deficitul de a1 antitripsinã
transplant hepatic. Potenþialul de morbiditate ºi mortalitate
5. Glicogenozele (adenoame)
este specific fiecãrei boli metabolice ºi se particularizeazã
uneori pentru fiecare caz. Morbiditatea emergentã în V. Lipsã de rãspuns la terapia medicalã ºi/sau
anumite momente evolutive, ca ºi scãderea calitãþii vieþii dieteticã
copilului cu boalã metabolicã reprezintã deci principalele 1. Tirozinemia
2. Boala Wilson
criterii de selecþie pentru efectuarea unui transplant
3. Mucoviscidoza
hepatic. De actualitate, este formularea unei indicaþii în 4. Glicogenozele
cazul evoluþiei nefavorabile sub terapia medicalã (etio-
logicã, nutriþionalã etc.). Progresele în geneticã ºi biologie
molecularã au determinat o dinamicã fãrã precedent a • boalã pulmonarã obstructivã, cu emfizem (la
aplicaþiilor terapeutice în unele boli metabolice. Din aceste adult).
motive, bolile metabolice ºi relaþia cu transplantul hepatic Variabilitatea manifestãrilor clinice are relaþie cu
vor fi discutate pentru fiecare afecþiune. vârsta ºi în special cu factori adiþionali de agravare:
Caracteristica acestor boli metabolice este poten- toxici, virali, hormonali.16,62
þialul lor lezional evolutiv la nivel hepatic, exprimat fie prin Boala este consideratã cea mai frecventã
decompensãri acute (insuficienþã hepaticã fulminantã), fie disfuncþie metabolicã la copii în Europa ºi America,
prin insuficienþã hepaticã cronicã, leziuni cirogene, incidenþa fiind de 1 caz la 2.000 nou nãscuþi (Europa,
hipertensiune portalã, malnutriþie, care pot duce la deces. USA, Suedia).68
Defectul genetic
4.1. Deficitul de α1 antitripsinã (α1 AT) Forma clasicã este reprezentatã de mutaþia alelicã a
α1AT, o glicoproteinã cu rol antiproteazic. În grupul α1AT
Modelul de exprimare clinicã a deficitului de α1AT este sunt incluse: elastaza, catepsina G ºi proteinaza 3,
caracterizat prin: sintetizate în ficat, în condiþii de rãspuns la factori
• boalã hepaticã neonatalã (predominã colestaza); etiologici care determinã inflamaþie. Sistemul proteazic
• hepatopatie cronicã evolutivã, cirogenã; inhibitor (PI) se poate defini dupã migrarea electro-
• hipertensiune portalã gravã; foreticã în tipurile M ºi Z. Prin analiza secvenþelor
946
genetice ADN, s-au putut defini peste 100 de variante • teoria acumulãrii α1AT situeazã în plan central
alelice. Cea mai frecventã variantã alelicã normalã la concentraþiile mari ale mutantelor proteice în RE
populaþia caucazianã este varianta M. În cadrul variantei (reticulul endoplasmatic), care determinã arii de
M, peste 65-70% dintre indivizi prezintã varianta M1 necrozã focalã, abcedãri, acumulare de globule
α1AT, doar 10% prezintã varianta M2 ºi 10% varianta M3. Schiff-pozitive, focare de regenerare nodularã ºi
Secreþia glicoproteinei este sub control genetic situat pe în final fibrozã perisinusoidalã.16,17,61,62
cromozomul 14. Deficitul se transmite genetic, auto- Leziunile hepatice se instaleazã precoce, încã din
somal dominant. Existã variante alelice nule, disfunc- perioada neonatalã. Experimental s-au descris chiar
þionale (α1AT PittsburgH) ºi deficiente.69 Variantele leziuni displazice similare celor din infecþia viralã
deficiente determinã o scãdere a concentraþiei serice, hepatiticã B dupã numai 6 sãptãmâni de evoluþie,
dar nu totdeauna ºi manifestãri clinice. Unele caracte- adenomatozã dupã un an ºi hepatocarcinom invaziv
ristici alelice (extrem de complexe) determinã o anumitã dupã 2 ani de la diagnostic.61
specificitate a modelului fenotipic (boalã pulmonarã, Elementele primordiale implicate în patogenia
boalã hepaticã sau ambele). Proteinele componente ale bolii hepatice sunt deci acumularea masivã proteicã în
α1AT au implicaþii patogenice: elastaza este legatã de RE, secreþia scãzutã ºi degradarea exageratã; degra-
funcþionalitatea respiratorie, proteinazele au relaþii cu darea intensã se coreleazã cu creºterea importantã a
activitatea neutrofilicã. Concentraþia sericã normalã de activitãþii enzimelor lizozomale. Retenþia markerilor HLA
α1AT este de 150-300 mg%. Enzima are concentraþii I determinã leziuni ultrastructurale. Acþiunea cantitãþii
serice, în fluidele respiratorii, intestinale sau biliare, în mari de enzime ubiquitare induce formarea unor vacuole
relaþie cu stãrile inflamatorii.16,17,62 autofagice derivate din RE rugos. Acestea sunt ulterior
Modelul bolii hepatice ºi pulmonare poate evolua degradate în lizozomi. Starea de stres metabolic
combinat sau independent. Intensitatea disfuncþiei (malnutriþie, remodelãri celulare, creºtere) accentueazã
pulmonare este în relaþie cu efectul adiþional distructiv al leziunile hepatocitare.57
fumului de þigarã.16 ªi hepatocitele, ca ºi alte celule, în care expresia
Patogenia hepatopatiei are la bazã efectul unor proteine de membranã depãºeºte capacitatea
lezional declanºat de toxicitatea α1AT în reticulul proteosomului de a le degrada, reacþioneazã prin apa-
endoplasmic hepatocitar. Deoarece numai 10-15% riþia unor structuri noi numite “agresom”, cheia perpetu-
dintre indivizii cu secreþie deficientã de α1AT dezvoltã ãrii leziunilor locale.61
boalã hepaticã semnificativã, s-a sugerat ºi intervenþia
unor factori de mediu (sex masculin, infecþii virale Diagnosticul hepatopatiei din deficitul de α1AT
hepatitice B, C, D, consum de alcool ºi droguri). ¾ Hepatita neonatalã determinã instalarea unei
Boala hepaticã la deficienþii pentru α1AT survine simptomatologii specifice:
cel mai frecvent la urmãtoarele modele genetice: • clinic ºi biologic
• homozigoþi: Pi (ZZ), Pi (M malton, M malton), Pi - icter colestatic (bilirubinã directã, hiper-
(M duarte, M duarte); colesterolemie, hiperlipidemie);
• heterozigoþi: Pi MZ, Pi SZ; - citolizã discretã sau importantã;
• variantele S ºi Z care au concentraþii cu 20-60% - hepatomegalie cu insuficienþã hepaticã;
mai mici decât varianta normalã. - sindrom hemoragipar sever (echimoze,
Variantele alelice modificã structura tridimen- sângerãri ombilicale, digestive);
sionalã a α1AT. La pacienþii Pi ZZ se produce o - nivel scãzut al concentraþiei α1AT serice;
acumulare masivã a proteinei în reticulul endoplasmic • puncþia biopsie hepaticã (PBH)
(RE). Existã concomitent perturbãri de secreþie din RE - paucitate ductularã;
(scãzutã) ºi o degradare anormalã a proteinei.68 - hepatitã neonatalã;
Leziunea hepaticã se explicã prin mai multe - corpi PAS pozitivi (rar în prima lunã de viaþã);
mecanisme: • genetic: homozigoþi Pi ZZ.
• teoria imunologicã susþine producerea leziunii Diagnosticul diferenþial trebuie fãcut foarte atent cu
prin rãspunsul imun anormal la antigene ºi prin ACBEH (s-au semnalat intervenþii inutile la cazuri
acþiunea citotoxicã a limfocitelor circulante faþã de care pãreau obstructive).
hepatocite. La aceºti pacienþi existã ºi o creºtere ¾ Hepatopatia cronicã la vârste mari este depistatã de
a cantitãþii de leucocite umane HLA DR3-DW25. obicei tardiv, la pacienþii aflaþi în circumstanþe de
Aceste prevalenþe HLA cresc susceptibilitatea gravitate:
hepatocitelor la stãrile de stres biochimic; • clinic ºi biologic
947
-
sângerãri digestive variceale; Alþi pacienþi necesitã intervenþii paleative sau chiar
-
distensie abdominalã importantã; transplant hepatic precoce. Elementele de prognostic
-
debut acut de tip hepatitic; nefavorabil sunt:
-
decompensarea parenchimatoasã sau vascu- • hepatomegalia durã;
larã a unei hepatopatii cronice la un copil cu • splenomegalia instituitã precoce;
anamnezã sugestivã de hepatitã neonatalã; • icterul persistent;
La orice copil cu urmãtoarele supoziþii • timpul de protombinã prelungit progresiv;
diagnostice trebuie suspectat deficitul de α1AT • citolizã marcatã;
(se pot gãsi concentraþii scãzute): • capacitatea inhibitorie a tripsinei scãzutã.
- hepatitã cronicã ºi cirozã neetichetate Timpul de aºteptare pentru transplant depinde
etiologic sau cu evoluþie nefavorabilã; mai mult de funcþionalitatea globalã hepaticã ºi a
- hipertensiune portalã; organismului decât de un anumit parametru biologic sau
- carcinom hepato-celular de origine necu- histologic. Sunt de mare actualitate raportãrile care
noscutã; sugereazã existenþa unei relaþii privind heterozigotismul
- insuficienþã hepato-celularã neprecizatã MZ ºi dezvoltarea unui anumit model de boalã hepaticã.
etiologic. Aceste afirmaþii nu sunt însã formulate foarte clar, din
• PBH lipsa studiilor evolutive pe termen lung.68
- infiltrat hepatocitar cu globule PAS pozitive,
diastazo-rezistente; Tratament
- ultrastructural, intensã reacþie autofagicã Sunt necesare mãsuri complexe adaptate momentului
vacuolarã (leziunile sunt situate în RE); evolutiv al bolii:
- infiltrat inflamator, fibrozã, paucitate ductularã. • Mãsuri igieno-dietetice:
• diagnostic genetic: determinarea fenotipului - evitarea fumatului pasiv ºi activ;
deficitului de α1AT prin metodã izoelectricã sau - evitarea toxicelor;
electroforezã pe agarozã la pH acid. - efectuarea vaccinãrilor antihepatitice.16,17,62
• Tratamentul suportiv al insuficienþei hepatice ºi al
Evoluþia hepatopatiei în deficitul de α1AT progresiei bolii:
Dupã primele descripþii ale asocierii bolii hepatice în - administrarea curelor de colchicinã;
deficitul de α1AT, fãcute de Sharp în 1969, existã puþine - acid ursodeoxicolic (UDCA) 15-30 mg/kg/zi cu
studii pe termen lung la copil.61 efect benefic asupra colestazei ºi apoptozei.
Sveger (Suedia) a realizat o asemenea observaþie • Tratament patogenic (profilaxia leziunii organice
timp de 18 ani a unui numãr de 127 sugari diagnosticaþi prin creºterea secreþiei de α1AT):
cu formã neonatalã de boalã. Riscul de cirozã pe termen - administrarea de androgeni ca danazol ºi
lung ºi pentru cancer hepatic a fost dedus din stanazol;
descoperirea acestor situaþii la adulþi. În observaþiile lui - acidul 4 fenil butiric (PBA) creºte nivelul seric,
Sveger s-au înregistrat doar trei decese într-un interval dar nu influenþeazã sinteza ºi degradarea pro-
de 8 ani. Studiile retrospective demonstreazã cã vârsta teinei;
creºte riscul malignizãrii ºi evoluþiei spre stadiul final al - cycloheximidul.
bolii hepatice. Interesante sunt semnalãrile aparþinând • Tratamentul chirurgical:
clinicii Mayo privind indicaþia de transplant hepatic la - ºuntul porto-cav sau spleno-renal; aceste pro-
pacienþii la care retrospectiv s-a demonstrat cã erau ceduri chirurgicale pentru HTP permit supra-
heterozigoþi α1AT Z sau Pi M anormal. Toþi aceºti vieþuirea în aºteptarea transplantului hepatic
pacienþi beneficiari de transplant hepatic nu aveau altã dar impieteazã mult asupra mersului unei
explicaþie a bolii hepatice decât deficitul de α1AT. Boala operaþii de transplant;
metabolicã este totusi agravatã clar de intervenþia unei - TIPS (ºunt porto-sistemic transjugular intrahe-
infecþii hepatitice A, B, C sau hepatitã autoimunã în patic) controleazã cu succes sângerãrile vari-
decursul vieþii.68 ceale, trombocitopenia, ascita, leucopenia;
contraindicaþie absolutã este boala polichisticã;
Considerente prognostice este mult mai indicat decât un ºunt chirurgical,
Unii copii îºi pot desfãºura viaþa în condiþii mulþumitoare, întrucât nu modificã anatomia intraabdominalã
deºi se instaleazã hipertensiunea portalã. Decom- înainte de un eventual transplant;
pensãri severe apar dupã 1-2 decade de la diagnostic. - transplant hepatic ortotopic (OLT)
948
Dintre cei 20-30% deficienþi de α1AT care reglare, R.58 Proteina controleazã funcþionalitatea cana-
dezvoltã boala hepaticã, între 50-70% dezvoltã lului de clor, dependentã de fosforilare prin AMP ciclic,
cirozã ºi HTP. Numai o minoritate de 20-30% localizat în celulele epiteliale membranare. Regleazã de
dintre aceºtia beneficiazã de transplant asemenea transportul electrolitic în epiteliile secretoare.
hepatic. Rezultatele sunt bune, cu supravieþuire Mutaþiile proteinei CFTR cauzeazã fibroza
de 90% la un an ºi 80% la 5 ani.66 chisticã (FC) sau mucoviscidoza, însoþitã de anomalii de
- transplantul de hepatocite excreþie ºi absorbþie a clorului.
Constã din perfuzia hepatocitelor sãnãtoase Mutaþia cea mai frecventã (66% cazuri) în Europa
care repopuleazã ficatul bolnav. Este un este ∆F508 (deleþia unui aminoacid - fenilalanina - în
procedeu specific în bolile metabolice cu defect poziþia 508 în primul nucleotid CFTR). Proteina conþine
în celulele autonome. 1480 aminoacizi. Au fost descrise peste 700 de alte
• Tratament etiologic presupune terapie genicã, mutaþii ºi chiar asocieri la acelaºi bolnav.58 Mutaþia
constituie o strategie de viitor ºi implicã utilizarea R117H este caracterizatã prin insuficienþã pancreaticã,
proteinelor purificate (α1AT) administrate prin iar copiii de sex masculin prezintã absenþa vaselor
injectare sau aerosoli. deferente, deºi valorile clorului sudoral sunt la limita
inferioarã.16,57,58,62
4.2. Fibroza chisticã (FC) Incidenþã

Este consideratã o anomalie frecventã, 1 caz la 2.500
Este o boalã metabolicã transmisã autosomal recesiv nãscuþi în populaþia caucazianã, 1 caz la 16.000 în Africa
care apare datoritã perturbãrii transportului epitelial elec- ºi mult mai rar în Asia. Incidenþa purtãtorilor este de
trolitic care determinã:16,17,57,58,62 5-10%. Purtãtorii sunt protejaþi pentru diareea entero-
• afectare pulmonarã obstructivã ºi complicaþii toxigenã (infecþii cu Escherichia coli ºi vibrion choleric).
infecþioase; Fenotipul clasic este reprezentat de asocierea
• insuficienþã pancreaticã exocrinã; urmãtoarelor manifestãri:
• malabsorbþie cu malnutriþie constituitã multifac- • boalã pulmonarã;
torial. • insuficienþã pancreaticã;
Clinic, defectul de transport se manifestã la nivelul • clorul sudoral peste 60 mmoli/l (valorile 40-60
epiteliului ductelor pancreatice ºi respiratorii. Existã o mmoli/l sunt îndoielnice dar impun controlul
insuficienþã de reabsorbþie a clorului din ductele insuficienþei pancreatice).
sudoripare care determinã pierderi ale clorului în lichidul Fenotipul pancreatic este esenþial de definit deoa-
sudoral >60 mmol/l (clasic descris gustul sãrat al sudorii). rece poate sugera o relaþie prognosticã. Este necesarã
În epiteliul cãilor aeriene superioare a pacienþilor stabilirea relaþiei genotip/fenotip (genotipul nu se corelea-
cu fibrozã chisticã diferenþa de potenþial care zã cu severitatea bolii pulmonare, hepatice, intestinale
traverseazã epiteliul (de 53MV) este de 2 ori mai mare ºi/sau pancreatice). Variabilitatea unor complicaþii þine de
decât la normal. Aceastã diferenþã persistã în cãile modificãrile genetice (nuanþele acestora).
aeriene inferioare (mici). Diferenþa de potenþial poate fi
corectata prin amilorid, fapt atribuit blocãrii reabsorbþiei Afectarea hepato-biliarã
de Na (crescutã) în epiteliul cãilor aeriene din FC.61 Boalã hepaticã apare la 25% dintre pacienþi în afara
Aceste modificãri în transportul electrolitic explicã de ce manifestãrilor obiºnuite de malnutriþie ºi insuficienþã
secreþia devine nefluidã, hustificã relativa deshidratare respiratorie prin boalã pulmonarã cronicã. Inca de la
ca ºi creºterea vâscozitãþii secreþiilor respiratorii în FC. descrierea bolii au existat semnalãri de complicaþii
hepato-biliare.17,57,58
Etiopatogenie ºi geneticã Anderson, Farber ºi Bodian au descris ciroza
Bolnavii au o producþie anormalã a genei FC numitã ºi biliarã multilobularã sau focalã ºi au atras atenþia asupra
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regula- riscului progresiv cu vârsta. Di Sant Agnese ºi Blanc
tor). Acest fapt determinã o funcþie anormalã de absorbþie descriu boli hepatice severe chiar din copilãrie, la
ºi secreþie electroliticã în epiteliile tisulare, în special 10-15% dintre pacienþi la vârsta de un an, 30-50% în
glandulare. Proteina CFTR este sintetizatã sub controlul prima copilãrie ºi 72% la adult.61
unei gene situate pe cromozomul 7. Gena are douã Formele grave sunt proporþional mai numeroase
domenii structurale MSD1 ºi MSD2, alte douã domenii ale odatã cu înaintarea în vârstã: 1% la copil ºi 24% la adult.
nucleotidelor de legare NBD1 ºi NBD2 ºi un domeniu de Aceastã incidenþã a fost stabilitã postmortem. Leziunea
949
Tabelulul 16 Manifestãri hepato-biliare asociate fibrozei chistice (dupã Kevin Gaskin - modificat).
- hepatiã neonatalã, celule gigante
- cirozã biliarã focalã (FBC)
Model neonatal
- icter colestatic
- atrezie biliarã cu genotip FC
Ficat
- hepatosteatozã
- fibrozã biliarã focalã (FBC)
Copil mare
- cirozã biliarã multilobularã (MBC) cu HTP ºi insuficienþã
hepaticã
- calculi ductali
- stenoze ale ductului biliar
Tract biliar
- colangitã sclerozantã
- colangiocarcinom
- microlitiazã
- atrezie a cisticului
Veziculã biliarã
- distensii veziculare
- colelitiazã
constant descrisã a fost fibro-steatoza hepaticã.17,58 • acid ursodeoxicolic (UDCA) – recent au apãrut
Patogenia fibrozei hepatice este neelucidatã complet, multe controverse privind utilizarea acestei
mai ales cã nu se coreleazã cu severitatea bolii pulmo- medicaþii (dupã grupul Cochrane).
nare sau intestinale. Unii pacienþi nu dezvoltã boalã ¾ Metode chirurgicale
hepaticã, probabil în relaþie cu particulãritãþile relaþiei • ligatura varicelor esofagiene;
genotip-fenotip. Staza biliarã întreþinutã de stenozele • scleroterapie varicealã endoscopicã;
distale sau colangita sclerozantã iniþiazã ºi agraveazã • ºunt porto-sistemic;
leziunile hepatice. Complicaþiile hepato-biliare în FC pot • TIPS;
avea ca þintã: tractul biliar, vezicula biliarã ºi structurile • transplantul hepatic
specifice hepatice (Tabelul 16). Indicaþiile transplantului hepatic pentru opþiunea
în urgenþã ºi/sau de perspectivã în evoluþia bolii
Metodologie de diagnostic clinico-biologic sunt:66
• Fenotip clinic ºi biologic al FC - insuficienþã hepaticã acutã la care existã
- suferinþã pulmonarã cronicã obstructivã; criteriile de transplant hepatic:
- insuficienþã pancreaticã, maldigestie, malab- 9 scãderea serumalbuminelor
sorbþie, malnutriþie; 9 prelungirea timpului Quick (neresponsiv la
- precizarea genotipului (mutaþiei) pentru defini- vitamina K)
rea prognosticului. 9 malnutriþie necontrolatã prin metode specifi-
• Definirea bolii hepato-biliare asociate ce
- dureri abdominale cronice; 9 ascitã refractarã;
- hepatosplenomegalie; - HTP gravã;
- eritrozã palmarã, angioame; - sângerare varicealã recurentã;
- distensie abdominalã; - insuficienþã hepaticã cronicã (potenþial agra-
- hipertensiune portalã, ascitã; vant).
- sindroame hepatice (citolitic, hepatopriv); La pacienþii cu FC propuºi pentru transplant
- scintigrafie relevantã; hepatic sunt necesare urmãtoarele condiþii:
- PBH. - asistenþã nutriþionalã specialã;
- statusul funcþional pulmonar sã nu fie sever
Tratament afectat, cu FEV1>50% din valoarea prezisã;
Afectarea hepato-biliarã ºi complicaþiile acestei se - absenþa colonizãrii bacteriene sau fungice
trateazã medical ºi chirurgical. pulmonare
¾ Tratamentul HTP similar celui din alte etiologii: Deteriorarea funcþiei pulmonare trebuie supra-
• mãsuri suportive nutriþionale; vegheatã atent dupã transplant ºi în afara
• vitamine liposolubile; programului nutriþional ºi de combatere a
• diuretice (terapia ascitei); hipoxiei, pacientul trebuie sã fie beneficiarul
950
fizioterapiei, antibioterapiei intravenoase, even- ritmul de progresie a bolii. Mutaþia ATP-azei 7B repre-
tual ciclice (la cei cu anticorpi antipiocianic). zintã baza molecularã a bolii Wilson. Au fost identificate
Insuficienþa respiratorie cu o scãdere < 70% din peste 60 de mutaþii genetice.59 La europeni s-a
cea prezisã pentru vârstã pune problema demonstrat cel mai frecvent substituþia histidinei cu
indicaþiei transplantului multivisceral.58,61,66 glutamina la nivelul exonului 14 sau a glicinei cu lizina în
Posttransplant supravieþuirea este identicã celei zona de legare a ATP sau o inserþie a unei baze “c” la
din transplantul fãcut pentru alte indicaþii, adicã nucleotidul 2302, cu fragmentarea genei ºi perturbarea
70-80% la 5 ani. Totuºi este necesarã suprave- funcþionalitãþii ei.59
gherea funcþiei pulmonare pe termen lung, deºi Determinãrile genetice au deosebitã importanþã
s-a semnalat un element pozitiv, ºi anume stopa- pentru: afirmarea diagnosticului în stadiul presimptoma-
rea declinului funcþiei pulmonare dupã transplant tic, screeningul ºi terapia genicã în viitor. S-a dovedit cã
hepatic, fapt atribuit efectului antiinflamator mutaþia H1069Q ATP-aza 7B determinã perturbarea
exercitat de medicaþia antirejet (imunosupresivã) gravã a excreþiei Cu cu forme speciale evolutive.61
la nivel pulmonar. Sinteza hepatocitarã a ceruloplasminei (enzimei
¾ Screeningul ºi sfatul genetic sunt de mare transportoare) este sub controlul unei gene localizate pe
actualitate în fibroza chisticã.16,57,58 cromozomul 3. Ceruloplasmina este scãzutã cantitativ la
¾ Terapia genicã este controversatã 90% dintre homozigoþi, mai puþin la heterozigoþi ºi poate
fi normalã în unele situaþii. Valorile normale sunt între 25-
40 mg%. Important este cã nu nivelul cantitativ absolut
4.3. Boala Wilson este implicat în apariþia bolii, ci mai ales scãderea
ceruloplasminei activate (holoceruloplasmina), care
Este o afecþiune metabolicã geneticã, transmisã autoso- intervine in încorporarea cuprului în ceruloplasminã.
mal recesiv.16,17,62,65,67 Aceastã activare nu are relaþie cu vreo anomalie
Incidenþa este rarã, 1 caz la 30.000 în populaþia geneticã a cromozomului 3.16
generalã, cu o frecvenþã a purtãtorilor de 1 la 90-180.
Boala a fost descrisã în 1912 de neurologul Kinnear Patogenie
Wilson care a sesizat asocierea perturbãrilor sistemului Ingestia Cu din dieta zilnicã (aproximativ 1 mg/zi) ajunge
nervos central cu ciroza evolutivã. Denumirea consa- în circulaþie doar la 50% din valoare dupã absorbþie ºi
cratã de degenerescenþã hepatolenticularã îi aparþine lui doar 20% reprezintã cantitatea realã utilizatã pentru
Hall. Boala se manifestã clinic dacã individul este homeostazie. Excreþia se face prin bilã ºi fecale. În boala
homozigot pentru tara geneticã. Manifestãrile clinice Wilson absorbþia intestinalã a Cu este normalã.16 Meta-
sunt caracterizate prin o mare heterogenitate, în strânsã bolizarea inadecvatã determinã însã acumularea Cu în
relaþie cu acumularea cuprului în diverse þesuturi. Boala lizozomii hepatocitari. Efectul toxic asupra hepatocitelor
apare prin perturbarea balanþei metabolice a cuprului ºi se exercitã dupã fuzionarea cu membranele canalicule-
o excreþie biliarã inadecvatã.16,26,57,62 lor biliare ºi eliberarea în exces a radicalilor liberi de
hidroxil (în reacþie cu apa); radicalii liberi induc peroxi-
Genetica darea lipidelor ºi declanºarea unor leziuni în lanþ:
Gena implicatã în sinteza proteinei care determinã mitocondriale (citolizã, necrozã), a celulelor sinusoidale
stocarea celularã normalã a cuprului este situatã pe (inducerea steatozei ºi apoi a fibrogenezei).59,65
braþul lung al cromozomului 13, la nivelul 14q21.16,17,57 Cascada patogenicã inductoare de modificãri
Proteina aparþine clasei ATP-azelor, proteine transpor- histologice a fost demonstratã prin microscopie opticã,
toare de cationi. ATP-aza de tip P, 7B (gena WD) este electronicã ºi imunohistochimie.
cea responsabilã de apariþia bolii Wilson. Gena posedã Steatoza este produsã de depunerile de trigliceride
ºase domenii de legare a metalului, fiecare prezentând la nivel citoplasmatic. Afectarea mitocondrialã este docu-
60 aminoacizi. Structura proteicã secvenþialã a AA este mentatã de existenþa unor vacuole, incluzii cristalinice,
importantã pentru funcþionalitatea normalã ºi anume fuxinã, flocoane ale matrixului în peroxizomii normali.
menþinerea Cu în stare redusã, necesarã excreþiei biliare Lizozomii au conþinut lipidic ºi granule de lipofuscinã
ºi legãturii Cu-ceruloplasminã.26 vizibile la coloraþia cu orceinã.57,61
Modificãrile structurale ale proteinei (mutaþiile) În stadiile tardive ale bolii, Cu poate fi vizualizat
determinã depozitarea inadecvatã a Cu în lizozomi. Tipul prin dozarea acidului rubeanic. Confirmarea bolii se face
mutaþiei determinã un anumit aspect fenotipic al bolii. însã prin determinãri cantitative ale Cu hepatic.
Intervenþia la nivelul anumitor exoni este implicatã ºi în Factorii exogeni pot contribui la progresia bolii:
951
stresul oxidativ, infecþiile virale, carenþele vitaminice ºi în fosfatazelor alcaline (colestazã atipicã).
oligoelemente. • Insuficienþa hepaticã cronicã se instaleazã insi-
Excesul cuprului hepatic se poate manifesta prin dios cu pusee icterice episodice, hepato-spleno-
citolizã acutã, cu un tablou dramatic de insuficienþã megalie, hipertensiune portalã cu fenomene
hepaticã fulminantã, iar nivelul crescut sanguin mimeazã hemoragipare, manifestãri renale tubulare cu scã-
o intoxicaþie acutã prin cupru care determinã hemolizã derea acidului uric, insuficienþã renalã.
intravascularã; testul Coombs este negativ.57,59 Aspectele histologice sunt similare hepatitei
Leziunea hepaticã poate avea ºi o modalitate cronice. Sunt sugestive totuºi câteva aspecte
cronicã de instalare, boalã cu evoluþie progresivã, evolutive clinice ºi histologice :
cirogenã. Concomitent cuprul se impregneazã multisis- - cirozã rapid instalatã;
temic (sistem nervos central, ocular, scheletal, renal, - apariþia brutalã a hipertensiunii portale (ascitã,
cardiac). Aspectele cele mai contrariante ale bolii sunt edeme);
legate de discordanþa dintre afectarea posibilitãþilor - transformãri maligne carcinomatoase (conco-
lizozomale de stocaj ºi secreþie a cuprului ºi nivelul mitent cu HTP).
normal al ceruloplasminei. Acest aspect creazã dificultãþi • Colelitiaza se asociazã frecvent ºi poate fi în
de diagnostic. relaþie cu hemolizele frecvente, secundare stre-
sului oxidativ al hematiei. Calculii au conþinut mixt,
Tablou clinic de colesterol ºi pigment biliar. Corect este ca orice
Organele afectate major sunt ficatul ºi sistemul nervos copil cu litiazã biliarã sã fie investigat ºi pentru
central (SNC), deºi boala se manifestã multisistemic. boalã Wilson.
Debutul tipic este situat în jurul vârstei de 5 ani
când depozitarea cuprului în organele specifice devine Boala neurologicã ºi/sau psihicã
simptomaticã (forma tipicã a bolii). Depozitarea cuprului în nucleii bazali cerebrali ºi în
Forme clinice cu manifestãrile cele mai frecvente special în putamen determinã dupã ani (iniþiale la 6 ani,
ale bolii sunt: tipice în decada a 3-a de viaþã) apariþia unor fenomene
• forma hepatobiliarã neurologice. Aceste manifestãri sunt cauzate de o
• forma neurologicã ºi/sau psihicã redistribuþie cronicã a cuprului în exces în structurile
• forma hematologicã. nervoase.57,67
Manifestãri posibile, asociate prin alte localizãri: Manifestãrile neurologice majore sunt:
• forme oculare • afectare motorie de tip ataxic, coreic,
• forme renale parkinsonian;
• forme scheletale • tremur, incoordonare;
• forme cardiace. • convulsii;
Boala hepatocelularã poate fi manifestã la orice • deteriorare progresivã neurologicã (degene-
vârstã, dar cel mai frecvent apare dupã 3 ani. escenþã lenticularã);
Participarea hepaticã este raportatã diferit în statistici: • distonie;
42% din cazuri dupã Sternlieb ºi Scheinberg ºi în 62% • disartrie, rigiditate;
dupã Walshe.59,61,67 • modificãri ale faciesului;
În opinia specialiºtilor, manifestãrile pediatrice • sclerozã multiplã.
sunt cele hepatice si ele preced cu mulþi ani semnele Manifestãri psihice:
neurologice sau multisistemice. • dezordini obsesiv-compulsive;
Modalitãþile de manifestare a bolii hepatice sunt: • comportament antisocial;
• Insuficienþa hepaticã fulminantã sau subfulmi- • anxietate;
nantã care se poate prezenta iniþial ca o hepatitã • depresie;
acutã. Se particularizeazã prin: • deteriorarea performanþelor ºcolare;
- sindrom hepatopriv grav (hipoalbuminemie, • fobii, psihoze.
deficit de coagulare); Manifestãrile neuropsihice au o bazã organicã
- ascitã, encefalopatie hepaticã; demonstratã prin tomografie computerizatã, rezonanþã
- semne de hemolizã (Coombs negativã); magneticã nuclearã (MRI), tomografie cu emisie de
- absenþa markerilor serologici virali sau de pozitroni ºi rezonanþã magneticã nuclearã cu spectros-
autoimunitate; copie.66,67
- biologic, icterul asociazã valori foarte mici ale Manifestãrile hematologice pot însoþi suferinþa
952
hepaticã citoliticã, dar pot surveni independent în evolu- multisistemice ºi agraveazã tabloul bolii prin
þia bolii, ca o anemie hemoliticã severã. Sunt însoþite de amenoree, ginecomastie, sindroame polidipsice,
manifestãri hepatice ºi apar în special la fete.57 diabet zaharat, hipoparatiroidism. Fertilitatea se
Manifestãrile oculare sunt relevante pentru boalã menþine de obicei la fete ºi sarcina poate evolua
când semnele specifice sunt asociate altor localizãri, normal, necesitând însã precauþii de terapie.
deoarece inelul Kayser-Fleischer (K-F) poate fi întâlnit ºi • splenice sunt rare, dar dramatice deoarece existã
în alte condiþii de colestazã. Inelul K-F este variabil ca posibilitatea rupturii spontane a splinei.
aspect deoarece depunerile de cupru la nivelul
membranei Descemet (ora 11-1) se vizualizeazã Diagnosticul pozitiv biologic ºi paraclinic se
coloristic dependent de culoarea irisului. Relaþia cu susþine pe:
afectãrile neurologicã ºi hepaticã nu este totdeauna • sindrom hepatocitolitic ºi hepatopriv definind fie
concordantã. Cataracta este o altã manifestare ocularã, hepatita acutã fulminantã, fie ciroza hepaticã;
în general reversibilã ºi nu modifica funcþia vizualã. • cupremia este variabilã: crescutã în hemolize cu
manifestãri fulminante (când creºte cuprul nelegat
Alte manifestãri clinice: de ceruloplasminã; în mod normal 96% din cupru
• cardiace reprezentate de anomalii EKG (hipertrofii este legat proteic);
ventriculare, subdenivelãri ST, bloc sinoatrial), • ceruloplasmina poate fi scãzutã sub 20 mg%, dar
fibrilaþie atrialã, hipotensiune ortostaticã, rãspuns nu este patognomonicã (pot fi ºi valori normale);
anormal la manevra Valsalva, moarte subitã prin • cupruria este mult crescutã peste valoarea
aritmii. Bazele organice ale acestor anomalii sunt normalã (sub 30 µg în 24 ore);
fibrozele miocardice, scleroze ale vaselor mici, • PBH evocatoare (steatozã, necrozã, noduli de
infiltrate miocardice, fãrã relaþie absolutã cu regenerare, orceinã ºi rodhamin pozitivi)(Fig.20),
nivelul depunerilor de cupru.16,57 edificatoare prin depozite lizozomale (ME). Doza-
• renale diverse, de la disfuncþii tubulare proximale rea cantitativã a cuprului este testul patognomonic
(aminoacidurii, glicozurii, scãderea ratei de
filtrare), pânã la alterarea funcþiei tubulare distale
(acidifiere defectuoasã, hipokaliemii recurente).
Hipercalciuria ºi perturbarea pH-ului determinã
urolitiazã simptomaticã. Histologic nu existã
manifestãri specifice, dar sunt posibile leziuni
grave (semnalãri de glomerulonefrite membrano-
proliferative). Manifestãrile renale pot fi prezente
în douã ipostaze: la pacienþii netrataþi (granule de
cupru în epiteliul tubular) ºi la cei la care funcþia
renalã este deterioratã de instituirea terapiei
chelatoare la doze mari iniþiale (sindrom
a
Goodpasture, sindrom nefrotic).
• scheletale, care pot crea piste false de diagnostic
prin osteomalacie, rahitism, fracturi spontane,
condrocalcinoze, osteocondrite, osteoartrite.
Demineralizarea este în relaþie cu disfunc-
þionalitatea renalã care determinã hipercalciurie ºi
hiperfosfaturie cu hipocalcemie ºi hipofosfatemie.
Pacienþii pot fi imobilizaþi prin infirmitãþi din cauza
unor importante contracturi distonice.
De fapt, manifestãrile scheletice sunt produse
multifactorial: disfuncþie renalã, insuficienþã hepati-
cã, depuneri de cupru în cartilagii, rabdomiolizã
acutã. Ele sunt rare în pediatrie dar trebuie supra-
b
vegheate în protocolul pre ºi posttransplant
hepatic. Fig.20 a) Boala Wilson - coloraþie cu rhodaninã17
• endocrine, apar ca o consecinþã a afectãrii b) Boala Wilson - coloraþie cu orceinã.17
953
(peste 250 µg/g de tesut hepatic ud). efecte secundare importante hematologice,
• evidenþierea mutaþiei (mutaþiilor) ADN în faza renale, imune (lupus). Dozele mici iniþial,
presimptomaticã sau antenatal. asocierea corticoterapiei ºi în special a piridoxinei
(20 mg/zi) atenueazã efectele secundare.
Istoria naturalã a bolii se desfãºoarã pe stadii, în Controlul eficienþei este posibil prin dozarea
relaþie simptomaticã directã cu depunerile sistemice ºi cupruriei (este ºi probã de disgnostic).16,57,61,66
hepatice ale cuprului. • Trietilen tetramina (trientine) în dozã de 750-2000
Stadiul I este asimptomatic, în timpul acumulãrii mg/zi în 3 prize orale (în cazul intoleranþelor la
progresive a cuprului în citozoli ºi hepatocite. cuprenil).
Stadiul II concordã cu procesul de redistribuþie în • Tetratiomolibdat de amoniu pentru scãderea
citozoli ºi lizozomi ºi este stadiul simptomatic pentru absorbþiei intestinale a cuprului (care nu este afec-
boala hepaticã. Sediul anatomic al redistribuþiei viscero- tatã de boalã). Necesitã însã atenþie la toxicitatea
organice a cuprului determinã modelul bolii: scheleticã.
• redistribuþie rapidã: necrozã, insuficienþã hepaticã • Zincul, deoarece este antagonist al absorbþiei
fulminantã; cuprului creând o balanþã negativã a depunerii
• deversare sanguinã masivã: anemie hemoliticã. hepatice (experienþa dateazã din 1961). Dozele
Intercritic, dupã aceste manifestãri dramatice care sunt de 25 mg/dozã, de 3 ori pe zi la copil ºi
pot impune indicatie de transplant hepatic, pacienþii pot femeia gravidã. Va fi utilizat dupã tratamentul de
deveni din nou asimptomatici. atac (dupã 1-2 sãptãmâni), deoarece induce
Stadiul III – în care acumularea cuprului în sinteza metaloproteinelor (proteinã transportoare
lizozomi se face lent, cu preþul instalãrii fibrozei, cirozei a cuprului intestinal). Reprezintã o alternativã
hepatice ºi a celorlalte manifestãri extrahepatice. terapeuticã (acetat de zinc) în timpul sarcinii si
Stadiul IV corespunde descrierii clasice a bolii cu alãptãrii.16,57
manifestãri hepatice ºi neurologice pe primul plan. ¾ Transplantul hepatic
Stadiul V este tardiv, cu insuficienþã hepaticã Alternativa transplantului hepatic ortotopic este bene-
acutã/cronicã, pe fondul bolii ireversibile hepatice ºi ficã, fapt demonstrat de evolutia supravieþuitorilor care
cerebrale. Fãrã tratament survine decesul; cu tratament prezintã un statut metabolic favorabil al cuprului (ceru-
precoce ºi corect anomaliile biologice ºi histologice se loplasmina, cupru seric, cupruria) care se normalizeazã
amelioreazã pe termen lung. Simptomele psihice însã dupã 1-2 luni. Mai mult, deteriorarea neurologicã se
pot persista. amelioreazã spectacular.67 Ameliorarea statusului
metabolic ºi neurologic dupã transplantul hepatic con-
Tratament firmã teoria cã defectul metabolic este situat hepatic.
Boala Wilson ar trebui sã fie o indicaþie rarã pentru • Plasmafereza se poate utiliza anterior transplan-
transplant hepatic, deoarece poate beneficia în mod tului, când pacientul prezintã anemie hemoliticã
normal de tratament medical chelator al cuprului. Existã asociatã.61,65
însã condiþii evolutive care pun problema efectuãrii unui • Transplantul cu hepatocite sãnãtoase se
transplant hepatic în diverse faze ale bolii.59,67 efectueazã în studii experimentale cu succes,
¾ Tratament dietetic: corectând anomalia metabolicã.65
• excluderea dietei bogate în cupru (permis 1 Indicaþiile pentru transplant hepatic în boala Wilson
mg/zi): în aceastã categorie intrã viscerele, sunt:
ciocolata, orezul, legume uscate, nucile, alunele, • Insuficienþa hepaticã fulminantã care se înscrie în
crustaceele; criteriile de impunere a TH;
• demineralizarea apei ºi/sau administrarea • Insuficienþa hepaticã de tip cronic, decompensatã,
sulfatului de potasiu 90 mg/zi, în trei prize. neresponsivã la tratamentul chelator;
¾ Tratmentul medical este eficient cu douã condiþii: sã • Disfuncþie hepaticã progresivã chiar în cazul
fie instituit precoce ºi sã fie bine tolerat cãci trebuie tratamentului corect condus;
administrat toatã viaþa. • Exacerbãrile grave în momentele administrãrii
• D-penicillamina (cuprenil) este terapia principalã discontinui a tratamentului;
de chelare cupricã. Doza este 500-750 mg/m2/zi • Boalã neurologicã progresivã ºi/sau ireversibilã in
în 4 prize, progresiv, administrat cu 30 de minute ciuda terapiei medicale;
înaintea prânzurilor principale. Complianþa trata- • Efecte secundare extrem de grave ale
mentului este condiþia esenþialã a evoluþiei; existã tratamentului medical specific.
954
4.4. Glicogenozele hipoglicemia se menþine, însã concomitent cu un exces

de acid lactic ºi piruvic, determinând acidozã metabolicã.
Ficatul ºi musculatura scheleticã sunt organe principale Hiperglucagonemia stimuleazã degradarea ATP,
pentru depozitarea glicogenului. Glicogenogeneza ºi determinã hiperuricemie, litiazã uricã, gutã.
glicogenoliza reprezintã modalitãþi esenþiale ale homeo-
staziei glicemice ºi sunt la rândul lor sub dependenþa Tablou clinic
unor factori hormonali ºi enzimatici de reglare. Funcþio- Tabloul clinic sugestiv constã în instalarea unor simpto-
nalitatea homeostaticã poate fi perturbatã in special în me severe în primele luni de viaþã:
contextul unor anomalii ale insulinei, glucagonului, • hipoglicemie dupã perioade scurte de post, cu
epinefrinei ºi a altor numeroase enzime. expresie clinicã discretã (agitaþie, transpiraþii) sau
Deficitele enzimatice în complexitatea metabolis- gravã (contracturi, convulsii);
mului glicogenic determinã glicogenozele. Clasificarea • hepatomegalie cu insuficienþã hepaticã acutã sau
lor practicã este în funcþie de afectarea predominantã cronicã;
hepaticã sau muscularã. • splenomegalie inconstantã;
Homeostazia glicemicã la nivel hepatic este • nefromegalie;
menþinutã în special prin procesul de glicogenolizã. • distensie abdominalã (prin hipotonie muscularã);
Deficitele enzimatice de la diferite nivele determinã un • tulburãri respiratorii (acidozã);
depozit excesiv de glicogen hepatic (ºi muscular) • întârziere în creºtere, retardare mintalã (sechele
asociat cu hipoglicemie. hipoglicemice);
Hepatomegalia este simptomul principal la care • pubertate întârziatã;
se adaugã deficit al creºterii, hipoglicemie importantã, • sindroame hemoragipare ºi xantelasme;
nefromegalie ºi hipotonie. • insuficienþã renalã (glomerulosclerozã);
Glicogenozele hepatice cu hepatomegalie impor- • fracturi patologice (osteoporozã);
tantã includ urmãtoarele tipuri:16,57 • infecþii cutanate severe, localizate electiv unghial.
• tipul I (deficit de glucozo-6-fosfatazã);
• tipul III (deficit de amilo 1,6 glucozidazã); Tabloul biologic
• tipul IV (deficit de amilo 1,4→1,6 transglucozidazã); Tabloul biologic sugestiv este reprezentat de:
• tipul VI (deficit de fosforilazã hepaticã); • hipoglicemie à jeun (sau dupã post scurt) la care
• tipul IX (deficit de fosforilaz-kinazã); se asociazã hiperlactacidemie;
• tipul X (deficit de kinazã dependent de 3’5’ AMP). • proba la glucagon ºi testele de încãrcare cu galacto-
zã sau fructozã sunt negative pentru creºterea glice-
4.4.1. Glicogenoza tip I (boala von Gierke) miei determinând în schimb creºterea acidului lactic;
Glicogenoza tip I (boala von Gierke) este o boalã cu • hiperlipemie, hipertrigliceridemie;
incidenþã rarã, 1 la 200.000 indivizi, transmisã autoso- • hiperuricemie;
mal recesiv. Mutaþiile responsabile sunt localizate pe • PBH: stocaj glicogenic, steatozã hepaticã (Fig.21);
cromozomul 17 ºi determinã anomalii ale complexului • determinãrile enzimatice (pentru excluderea
enzimatic normal, care are 3 componente principale: intoleranþei la fructozã);
enzima proteicã propriu-zisã (transformã substratul
glucozã 6 fosfat în glucozã), proteine transportoare
(pentru substratul metabolic ºi pentru glucozã prin mem-
brana reticulului endoplasmic din hepatocite), ºi proteine
stabilizatoare. În relaþie cu deficienþa în aceºti compo-
nenþi existã mai multe forme clinice (subtipuri ale bolii).
Patogenie
Deficitul enzimatic blocheazã formarea glucozei ºi
determinã acumularea glicogenului.70 Sediul acumulãrii
este visceral, deci apar semne de stocaj hepatic ºi renal,
concomitent cu semne metabolice specifice deficitului
metabolic (hipoglicemie). Compensator, se inhibã secreþia
insulinicã ºi se exacerbeazã sinteza de glucagon pentru Fig.21 Glicogenoza coloraþieHE x 200, aspect de celulã
necesitatea glicogenolizei. Stimularea rãmâne ineficientã, vegetalã.17
955
• determinarea mutaþiei ADN. musculari în neoglicogenezã);

• miocardopatie.
Evoluþie
Hepatomegalia devine impresionantã în timp iar Tablou biologic
calitatea vieþii este afectatã. Stãrile cele mai grave sunt • testul la glucagon are efect diferit à jeun (absenþa
înregistrate la vârstã micã (sugar). Ulterior, hepato- creºterii glicemiei) ºi în condiþii postprandiale
megalia îºi poate modifica aspectul prin transformãri (glicemia creºte);
maligne (adenoame, carcinoame). • lactacidemie crescutã dupã încãrcare cu glucozã,
fructozã sau galactozã;
Tratament • PBH indicã stocaj glicogenic ºi lipidic;
Tratamentul este dietetic, medical ºi chirurgical. • dozarea activitãþii enzimei în ficat, muºchi,
¾ Dietetic: fibroblaºti (scãzutã).
• menþinerea glicemiei cât mai apropiatã de normal
prin aport crescut, constant, nocturn, amidon Evoluþie, prognostic
nepreparat termic 1-2 g/kg la 6 ore;16 Boala evolueazã lent, prognosticul este dependent de
• tratament hipolipemiant ºi allopurinol;66,70 afectarea cardiacã ºi evoluþia leziunilor hepatice, dar in
• dietã hipolipidicã general prognosticul este considerat bun.
¾ Medical:
• antibiotice pentru infecþii; Tratament
• factori de stimulare granulocitarã în infecþiile ¾ Dietetic este similar glicogenozei tip I, dar dieta
cutanate sau sistemice severe. trebuie sã fie si bogatã în proteine (substrat pentru
¾ Chirurgical – transplantul hepatic are urmãtoarele gluconeogenezã compensatorie).
indicaþii: ¾ Transplantul hepatic este indicat rar, în cazurile care
• în cazul copiilor care nu pot beneficia de un evolueazã cu HTP severã.
control metabolic suficient prin dietã;
• la copiii care dezvoltã adenoame multiple.61,66 4.4.3. Glicogenoza tip IV (amilopectinoza)
• hepatomegalii enorme Glicogenoza tip IV (amilopectinoza) constã într-un deficit
al enzimei de branºare. Este foarte rarã ºi se transmite
4.4.2. Glicogenoza tip III – boala Cori (deficit de autosomal recesiv. Glicogenul are o structurã anormalã.
amilo 1,6 glucozidazã)
Enzima deficitarã este cea care blocheazã glicogenoliza Tablou clinic
în prima etapã. Este enzima “debranºantã” care are Tablou clinic este dominat de hepatomegalie cu instala-
douã acþiuni: transferazã ºi 1-6 glucozidazã. Gena este rea constantã a semnelor de cirozã cu HTP care deter-
localizatã pe cromozomul 1 p 21. Acumularea glico- minã decesul în primii ani de viaþã. Pacienþii prezintã ºi
genului se face în ficat, muºchi ºi celule sanguine dar ºi anomalii neurologice.
în alte þesuturi. Prin gluconeogenezã nivelul glicemic se
menþine normal.16,17,26,70 Tablou biologic
Incidenþa este rarã, 1 la 200.000, predominã în • sindrom de citolizã ºi hepatopriv important;
Israel, are transmitere autosomal recesivã. Existã forme • biopsia este neconcludentã, glicogenul nu este
clinice hepatice, musculare ºi mixte. crescut, ci anormal (asemãnãtor cu amilopectina);
• diagnosticul se stabileºte prin depistarea defici-
Tablou clinic tului enzimatic (în fibroblaºti).
Debutul se situeazã în primul an de viaþã, cu simptome
evocatoare pentru suferinþa hepaticã. De remarcat cã Tratament
lipsesc crizele hipoglicemice. Sunt evocatoare: Tratamentul curativ este numai transplantul hepatic.
• hepatomegalie cu evoluþie lent cirogenã;
• splenomegalie; 4.4.4. Glicogenozele tip VI ºi IX
• hipotonie, distensie abdominalã; Sunt caracterizate prin deficitul de fosforilazã ºi fosfo-
• întârziere moderatã în dezvoltarea somaticã; rilaz-kinazã hepaticã ºi au manifestãri clinice similare ºi
• suferinþã neurologicã (glicogenul impregneazã nespecifice. Evoluþia este gravã, cu hepatomegalie de
structurile axonale); dimensiuni impresionante. Transplantul hepatic este
• suferinþã muscularã (distrucþie prin utilizarea AA singura soluþie terapeuticã.
956
4.5. Tirozinemiile 4.5.1. Patogenie

Apariþia simptomelor este în relaþie cu blocajul enzimatic
Tirozina este un aminoacid esenþial implicat în sinteza (Fig.22)
proteicã a neurotransmiþãtorilor, hormonilor tiroidieni,
melaninei. Sursa tirozinei este metabolizarea fenila- 4.5.2. Tirozinemia tip I
laninei (FA). Tirozinemia tip I este reprezentativã între bolile metabo-
Perturbãrile metabolice ale tirozinei produc lice ale acizilor organici. Este întâlnitã foarte rar, dar are
hipertirozinemii cu particularitãþi clinico-evolutive în implicaþii deosebite în evoluþia primului an de viaþã prin
corelaþie cu nivelul enzimatic, vârsta de apariþie, modul riscul insuficienþei hepatice acute ºi cronice, cu un
de transmisie. potenþial major de afectare multiorganicã (neurologicã,
În perioada neonatalã peste o treime dintre renalã, cardiacã). Se transmite autosomal recesiv;
prematuri ºi o zecime din nou nãscuþii la termen prezintã deficitul enzimatic (Fig.22) este cel al fumaril acetoacetic
o imaturitate enzimaticã de metabolizare la nivelul acid hidroxilazei. Metabolizarea acidului fumaril aceto-
enzimei pOH-fenilpiruvic-acid dioxigenaza. În condiþiile acetic este blocatã, ceea ce determinã acumularea în
unui regim hiperproteic ºi a carenþei de acid ascorbic primul rând a succinil acetonei (cu o toxicitate visceralã
nou nãscuþii pot prezenta hipertirozinemie care este importantã) ºi în al doilea rând a substratului iniþial,
tranzitorie ºi reversibilã la dietã hipoproteicã ºi acid tirozinei.
ascorbic (100mg/zi).
Tirozinamino-transferaza
Fenilalaninã Tirozinã Acid 4-OH-fenilacetic
TIP II
HAWKINSINEMIA 4-OH-fenilpiruvic
TIROZINEMIA NEONATAL Ã acid dioxigenaza
Acid homogentizinic
Oxidaza acidului
homogentizic
Acid maleil acetoacetic
Succinil acetoacetat Maleil acetoacetic

acid izomeraza
Succinil acetonã
Succinil
Acid fumaril acetoacetic
Porfirinogen acetonã
sintetaza
Fumaril acetoacetic
TIP I acid hidroxilaza
5 Amino-levulinat
Porfirinogen
Hem ACID FUMARIC ACID ACETIC
Fig.22 Metabolismul tirozinei ºi deficitele enzimatice în tipurile de tirozinemie.60
957
Tabloul clinic Tratament

Tabloul clinic este grav, are debut precoce ºi evoluþie ¾ Dietetic: restricþia de fenil alaninã dar aceasta dieta
rapidã la sugarul în primele ºase luni de viaþã care se nu modificã esenþial evoluþia bolii (500 mg/zi sugar,
opreºte în dezvoltare, este irascibil, agitat ºi prezintã un 700 mg/zi copil).16
miros specific.16,27,57,61 ¾ Etiopatogenic:
Insuficienþa hepaticã dominã tabloul clinic, pre- • transplantul hepatic are indicatie precoce
zentându-se în douã variante: • tratamentul medicamentos actual constã în
• forma acutã cu hepatomegalie, icter, sindrom he- administrarea 2 (2-nitro-4-trifluoromethylbenzoyl)-
moragipar, ascitã, diaree, vãrsãturi, febrã, poate 1,3-cyclohexanedione, cunoscut sub numele de
determina decesul în interval scurt; NTBC. Dozele de 1,2-1,5 mg/kg/zi inhibã p-OH-
• forma cronicã evolueazã mai lent, hepatomegalia fenilpiruvic-acid dioxigenaza (vezi Fig.22), trans-
este mai durã, însoþitã de splenomegalie, semne formând tirozinemia de tip I în tirozinemie de tip II,
de HTP. Se poate asocia cu displazie hepaticã ºi cu acumulare excesiva doar de tirozinã.
hepatocarcinom. Ultimele rapoarte ale specialiºtilor recomandã
Forma evolutivã cronicã asociazã manifestãri secvenþe concomitente: doze mari de NTBC ºi
multiorganice grave: restricþie serioasã a dietelor cu fenilalaninã pentru
- acidozã renalã tubularã; evitarea opacitãþilor corneene, leziunilor cutanate ºi
- rahitism hipofosfatemic; a potenþialului carcinogenic în acest stadiu evolutiv.
- retard mental ºi motor; Conduita practicã pentru cazul pacienþilor sub un
- crize paroxistice de tip porfirinic (în timpul protocol medicamentos cu NTBC este reprezen-
infecþiilor grave, hiperextensie, contracturi, tatã de supravegherea in etape a urmatoarelor
pareze); aspecte:
- afectare respiratorie. - stadiului leziunilor hepatice;
- apariþia displaziilor hepatice;
Tablou biologic: - asocierea hepatocarcinomului;
• citolizã moderatã sau importantã; - rãspunsul la terapie (metabolic ºi histologic);
• hiperbilirubinemie mixtã; - dezvoltarea malignitãþilor hepatice în ciuda
• α fetoproteina (α FP) crescutã; tratamentului.
• aminoacidurie; Deºi introducerea terapiei cu NTBC a modificat
• hiperfosfaturie; istoria naturalã a bolii ºi deci ºi indicaþia de
• specifice sunt creºterea tirozinei serice, a transplant hepatic, trebuie identificaþi pacienþii la
metioninei, a succinil acetonei în sânge ºi urinã care se va menþine indicaþia de transplant hepatic,
• PBH: boalã hepaticã evolutivã nespecificã, coles- ºi anume:
tazã ºi steatozã (Fig.23); - hepatocarcinoame sau displazii în momentul
• deficitul enzimatic demonstrat pe culturi de începerii terapiei medicale;
fibroblaºti sau þesut hepatic. - nonresponderi la doze mari de NTBC;
- apariþia nodulilor hepatici sau a displaziei la
PBH în cursul terapiei.
Supravegherea se va face în modalitãþi combi-
nate: ecografie, CT, MRI, dozarea αFP, PBH
iterative.
¾ Terapia genicã se sperã cã va fi eficace în viitor.
Experimental sunt raportate rezultatele terapiei
genice pe modelul murin cu vectori retrovirali injectaþi
în doze repetate, dupã hepatectomie parþialã ºi
instituirea terapiei medicale cu NTBC.16,27,57
4.5.2. Tirozinemia tip II (sindromul Richner-Hanhart)

Tirozinemia tip II (sindromul Richner-Hanhart) este
cauzatã de blocajul metabolic a primei etape (deficit de
Fig.23 Colestaza ºi steatoza în tirozinemie, HE x 200 tirozin aminotransferazã).
(Colecþia Doina Mihãila Spitalul "Sf. Maria" Iaºi). Clinic se manifestã prin suferinþã acutã cutanatã ºi
958
întârziere mintalã. Semnele ºi simptomele evocatoare hipogonadism (scãderea secreþiei de gonadotrofine).

sunt: Semnele de afectare visceralã iniþiale sunt cele hepatice:
• bule cutanate pe vârfurile degetelor sau pe emi- • insuficienþã hepaticã fulminantã în perioada
nenþele tenare; neonatalã sau de sugar;
• plãgi hiperkeratozice dureroase palmoplantare • hepatomegalie (95%);
(hiperkeratozã, parakeratozã, acantozã); • ascitã;
• leziuni corneene (fotobie, congestie conjunctivalã, • splenomegalie;
dureri). • dureri abdominale cronice, acutizate;
Biologic: dozarea tirozinei arata valori crescute. • icter;
Tratament: dietã restrictivã pentru fenilalaninã ºi • pigmentare cutanatã (depozite de melaninã,
tirozinã. aspect “bronzat”);
• pigmentarea mucoasei bucale ºi retiniene.
Diabetul zaharat apare în evoluþie, are caracter
4.6. Hemocromatoza familial, are mare rezistenþã la insulinã.
Artropatia este o manifestare tardivã, uneori
Este o boalã de stocaj a fierului însoþitã de creºterea invalidantã.
absorbþiei intestinale a acestuia ºi depozitarea excesivã Cardiopatia apare la adolescent, se manifestã
în parenchimul hepatic, pancreatic, hipofizar ºi cardiac. prin insuficienþã cardiacã congestivã, aritmii, bloc atrio-
Termenul de hemosiderozã a fost folosit dupã 1889 de ventricular.
Recklinghausen pentru a defini statusul anormal al
depozitelor cantitative de fier din þesuturi. Manifestãrile Diagnostic pozitiv
clinice semnificative ale bolii se focalizeazã la nivel Diagnosticul precoce este imperativ pentru instituirea
hepatic, articular, cardiovascular, endocrin.57 metodelor terapeutice eficiente.57 Prima etapã constã în
Boala ereditarã, geneticã, primitivã trebuie dife- excluderea hemocromatozelor secundare prin anamne-
renþiatã de alte condiþii patologice în care existã depozite zã, examen clinic ºi biologic. Cele mai frecvente situaþii
crescute de fier (hemocromatozã secundarã, câºtigatã). de hemocromatozã secundarã sunt:
Genetic boala este caracterizatã prin mutaþii • eritropoezã ineficientã;
genice în relaþie cu subtipul HLA-A6, situat pe cromozo- • anemia sideroblasticã;
mul 6.61 Mutaþiile genice determinã creºterea absorbþiei • talasemia severã;
fierului în interacþiune cu receptorii transferinei. Boala se • porfiria cutanea tarda;
manifestã la indivizii homozigoþi ºi se transmite auto- • siclemia;
somal recesiv.28 • sindroame mielodisplazice;
Interesul pentru aceasta boalã este pluridiscipli- • anemia aplasticã refractarã.
nar, iar din punctul de vedere al hepatologilor câteva ele- Testele biologice ºi paraclinice de confirmare a
mente majore o impun observaþiei chiar din perioada hemocromatozei primitive si a complicatiilor evolutive
neonatalã: sunt:26
• prognosticul este grav, în relaþie cu dezvoltarea • fierul seric crescut;
cirozei; • saturaþia transferinei crescutã (semn variabil ºi
• asocierea hepatocarcinomului existã la 20% nespecific);
dintre pacienþi; • nivelul feritinei serice crescut;
• terapia poate fi inoperantã prin complicaþii precum • determinarea creºterii excreþiei fierului dupã
cardiomiopatia ºi diabetul zaharat. administrare de chelatori;
Relaþia cu ciroza este comparabilã cu cea deter- • metode imagistice ºi histologice de determinare a
minatã de creºterea depozitãrii de fier în hepatita viralã B impregnãrii fierului (în special hepatic);
sau C. În anumite zone geografice condiþii precum • calcularea indexului de fier pentru vârstã ;
alcoolismul cresc mult cantitatea de fier hepatic ºi înrã- • cuantificarea fierului în timpul flebotomiilor (1 ml
utãþesc prognosticul lezional ºi de rãspuns la tratamentul sânge = 0,5 mg fier);
antiviral (eventual necesar) la adolescenþi ºi adulþi. • cercetarea markerilor malignizãrii.
• determinarea cantitativã a fierului în þesutul hepatic
Tablou clinic Examenul genetic ºi studiul familial reprezintã
Este particularizat de pigmentare cutanatã excesivã, etape importante pentru tratament ºi profilaxie.
hepatomegalie, cardiomegalie, diabet zaharat, artropatie,
959
Tratamentul • copii care prezintã complicaþii ale fototerapiei;

Tratamentul28,71 constã în: Transplantul nu mai are raþiune dupã instalarea
• flebotomii iterative (se practicã ideal utilizând leziunilor cerebrale severe.
criterii genetice, sub controlul feritinei serice ca Terapia genicã este de perspectivã, dar încã
parametru de indicaþie ºi eficienþã); impracticabilã.61
• administrarea chelatorilor de fier (Desferoxaminã)
este de preferat la cazurile care asociazã
hipoproteinemie. Este contraindicatã în perioa- 4.8. Hipercolesterolemia familialã tip II a
dele de anemie ºi creºte susceptibilitatea pentru
infecþii digestive (Yersinia enterocolitica), are Hipercolesterolemia familialã tip II a, în clasificarea lui
efecte secundare dramatice (hipertensiune, ºoc, Fredrickson, apare din cauza absenþei sau reducerii
eritem, tahicardie, cataractã, anafilaxie). capacitãþii de preluare din plasmã a lipoproteinelor cu
În hemocromatoza neonatalã dezvoltarea insufi- densitate micã (LDL) de cãtre receptorii specifici. Boala
cienþei hepatice acute, cu coagulopatie, crizele hipo- se transmite autosomal dominant, pacienþii sunt homo
glicemice ºi encefalopatia pun probleme deosebite de sau heterozigoþi ceea ce se coreleazã cu debutul bolii ºi
tratament Substanþe antioxidante pot fi utilizate ca mijloc severitatea manifestãrilor clinice.57 Genetic existã mutaþii
terapeutic. Insuficienþa hepaticã acutã poate beneficia punctiforme ale genei situate pe cromozomul 19q.61
de transplant hepatic.26,28,61,71 Forma homozigotã este rarã ºi are simptome
O multitudine de boli determinate de erori înnãs- impresionante:
cute de metabolism au indicaþie de transplant hepatic • aterosclerozã cu debut precoce;
chiar dacã ele nu produc leziuni evolutive hepatice. În • infarct miocardic ºi boalã coronarianã;
toate aceste situaþii deficitul enzimatic este localizat • xantoame ºi xantelasme.
hepatic. Motivaþia indicaþiei transplantului hepatic este Forma heterozigotã nu dã manifestãri grave la
corecþia erorii metabolice si aceasta devine imperioasã copil, dar existã dovezi cã receptorii pentru metabo-
în urmãtoarele situaþii: lizarea hepaticã a colesterolului pot fi foarte scãzuþi.
• când manifestãrile sistemice pun în pericol viaþa Diagnosticul biologic constã în:
pacientului; • determinarea valorilor crescute ale colesterolului
• daca metodele medicale ºi/sau dietetice nu pot total (>250 mg/dl);
stãpâni fenomene grave ca acidoza, hiperamonie- • lipoproteine cu densitate joasã (LDL) crescute
mia, hiperbilirubinemia. peste 200 mg/dl.
Timpul de aºteptare pentru transplant hepatic în Tratamentul esenþial este cel dietetic, hipocoleste-
aceste boli este dependent de: rolic, foarte restrictiv deoarece medicaþia hipolitemiantã
• progresia bolii hepatice; se utilizeazã cu precauþii la copilul sub 10 ani.
• calitatea vieþii copilului; Transplantul hepatic ortotopic este curativ în
• dezvoltarea unor manifestãri extrahepatice de aceastã etapã. Metoda va fi înlocuitã de transplantul
mare severitate (neurologice, cardiace, etc.) auxiliar ºi terapia genicã.61,66
4.7. Sindromul Crigler-Najjar tip I 4.9. Anomalii în ciclul de sintezã a ureei

Sindromul Crigler-Najjar tip I este determinat de
deficienþa totalã a enzimei glucuronil transferazã, care Elementul esenþial metabolic de mare gravitate este
determinã hiperbilirubinemie indirectã precoce ºi gravã, hiperamoniemia ºi riscul major secundar acesteia,
cu leziuni secundare cerebrale ireversibile. Mãsurile afluxul de lichide în astrocite ºi edem cerebral grav.
terapeutice de scãdere a nivelului bilirubinei, în prima Anomaliile ºi deficitele enzimatice specifice sunt
sãptãmânã de viaþã, când bariera hematoencefalicã urmãtoarele:16,57,62,72
este permeabilã, nu sunt total eficiente (fototerapie, • deficitul de acetil glutamat sintetazã
exanghinotransfuzie, albuminã umanã). • deficitul de carbamil-fosfat sintetazã
Transplantul hepatic sau transplantul auxiliar sunt • deficitul de ornitin transcarbamilazã (OTC)
curative dar au indicaþii selective la: • citrulinemia (deficit de arginino succinat sintetazã)
• pacienþii care dezvoltã leziune cerebralã în timpul • arginin-succinic aciduria (deficit de arginin succi-
metodelor curente de terapie a hiperbilirubinemiei nat liazã)
indirecte; • hiperargininemia (deficit de arginazã 1)
960
Transmisia geneticã este autosomal recesivã cu 4.10.Acidemiile organice

excepþia deficitului de OTC care se transmite prin
cromozomul X (gonosomal recesiv). Acidemiile organice includ acidemia propionicã sau
acidemia metil malonicã, în care existã metabolizare
Tabloul clinic anormalã a propionatului ºi metilmalonatului.
Tabloul clinic evocator debuteazã în funcþie de gradul Tablou clinic ºi biologic sugestiv inlude :
deficitului enzimatic (parþial sau total), fie în perioada • acidozã metabolicã recurentã fãrã gaurã (“gap”)
neonatalã, fie în primii ani ai copilãriei. Semnele clinice anionic;
sunt cele care sugereazã hiperamoniemie: • retard staturo-ponderal;
• vãrsãturi nemotivate de altã etiologie, organicã • manifestãri neurologice ireversibile;
sau funcþionalã • hipoglicemie cetogenã sau fãrã cetozã;
• greaþã, inapetenþã (sau apetit selectiv fãrã • hiperamoniemie;
proteine) • sindrom Reye recurent sau familial;
• comã, convulsii. • alopecie ºi rash.
Decesul poate surveni rapid într-un asemenea Diagnostic: semnele clinico-biologice si cromato-
episod, pacienþii pot intra în perioade asimptomatice sau grafia aminoacizilor ca ºi dozarea enzimaticã.
discret simptomatice. Recurenþa suferinþei neurologice Tratamentul este medical, de combatere a
poate fi declanºatã de infecþii, medicaþie, post sau acidozei ºi a celorlalte perturbari metabolice.
încãrcare proteicã alimentarã. Transplantul hepatic ortotopic este paleativ.
Transplantul hepatic auxiliar poate fi mai eficient.16,26,61
Tablou biologic
Cele mai sugestive manifestãri sunt:
• hiperamoniemie (>200 µmoli, normal 35µmoli); 4.11.Oxaloza primarã
• valori scãzute ale ureei sanguine;
• valori crescute ale glutaminei; Este o boalã metabolicã autosomal recesivã, determi-
• citolizã hepaticã medie ºi tranzitorie; natã de deficienþa în enzima hepaticã alanin glicozilazã
• acidul orotic crescut în deficit de OCT ºi normal în aminotransferazã care cauzeazã o producere excesivã
citrulinemie; de oxalaþi. Acest exces se depoziteazã în numeroase
• parametri acido-bazici normali; organe, determinând oxalozã sistemicã:
• cromatografia aminoacizilor serici confirmã diag- • cerebralã
nosticul. • cardiacã
• corneeanã
Tratament • renalã
Tratamentul constã în:16,17,26,57,62,73 • muscularã.
• minimalizarea episoadelor acute de hiperamoniemie: Transplantul auxiliar nu este eficient, dar sunt
- dietã hipoproteicã (programe nutriþionale spe- comunicate cazuri de soluþionare a insuficienþei renale ºi
ciale); a altor manifestãri de oxalozã sistemicã prin transplant
- reechilibrare hidro-electroliticã ºi NPT (nutriþie plurivisceral de ficat ºi rinichi.69.
parenteralã totalã); Contraindicaþiile pentru transplantul hepatic
- benzoat de sodiu 250 mg/kg; impuse de vârstã ºi create de riscul tehnic devin
- fenil acetat de sodiu 250 mg/kg; restrânse odatã cu perfecþionarea tehnicii chirurgicale.
- argininã 200-800 mg/kg în glucozã (prudenþã în Totuºi se menþin si trebuie reþinute de practician urmã-
citrulinemie, unde poate creºte amoniemia); toarele contraindicaþii:
- lactulozã (inhibarea florei intestinale ºi modifi- • deficitul imun câºtigat prin infecþia cu HIV;
carea pH-ului); • infecþii sistemice severe cu germeni rezistenþi ºi în
- supliment de carnitinã (deficit indus de benzo- special cu fungi;
atul de sodiu). • metastaze tumorale extrahepatice asociate unor
• dializã peritonealã tulburãri metabolice care altfel ar beneficia de
• sistemul MARS (dializã hepaticã) transplant;
• transplantul hepatic este indicat excepþional, în • afectãri sistemice extrahepatice care îºi vor
eºecurile celorlalte proceduri ºi în special când menþine gravitatea dupã transplant;
metodele dietetice sunt ineficiente. • bolile mitocondriale cu insuficienþã multiorganicã
961
(deficitul mitocondrial se menþine în ciuda trans- 5.1. Etiologia malnutriþiei hepatice la copil
plantului);
• anemia hemoliticã autoimunã cu celule gigante Malnutriþia hepatobiliarã este cauzatã de procese
hepatocitare (recidive sigure ºi grave dupã multifactoriale între care rolul dominant revine colestazei
transplant). precoce ºi cronice, infecþiilor asociate ºi absenþei unui
program de asistenþã nutriþionalã.
În România nu existã specialiºti suficienþi în boli
5. PERTURBÃRI NUTRIÞIONALE ÎN BOLILE HEPA- de nutriþie pediatrice, dotãri pentru efectuarea nutriþiei
TOBILIARE LA COPIL enterale la domiciliu, ºi nici acces eficient la preparate
dietetice specifice.
Consecinþele nutriþionale ale afecþiunilor hepatobiliare Relaþia între boala hepaticã ºi gravitatea
cronice la copil sunt complexe. Cele mai cunoscute sunt malnutriþiei se coreleazã în special cu vârsta micã. Peste
cele în relaþie cu scãderea fluxului biliar în bolile 60% dintre sugarii cu boli hepatice colestatice au
colestatice ºi apariþia malabsorbþiei lipidice cu aport malnutriþie dupã studiile lui Sokol ºi Stall.25
caloric inadecvat. Factorii implicaþi în relaþia boalã hepaticã ºi
Relaþia acestor perturbãri cu malabsorbþia prote- malnutriþie pot fi urmãriþi în Fig.24.
icã este creatã de lipsa de neutralizare a ph-ului acid în Ficatul este organul central care regleazã verigile
intestin, prin absenþa bilei, având consecinþã inactivarea nutriþionale prin interdependenþã între absorbþie,
enzimelor proteolitice, în special a hidrolazei proteice ºi metabolizare ºi utilizare proteicã.
secundar malabsorbþia proteinelor. Creºterea are ca reper esenþial acumularea
Suportul nutriþional se bazeazã in aceste condiþii progresivã a unei cantitãþi de masã muscularã în raport
pe hidrocarbonate, dar ºi metabolizarea acestora cu greutatea totalã a corpului.74
declanºeazã o adevãratã cascadã de deficienþe ºi La naºtere masa muscularã scheleticã reprezintã
complicaþii care agraveazã malnutriþia. numai 20% din greutate, iar la adultul tânãr 45%, pentru
Evoluþia bolilor cronice de ficat are astfel influenþe ca ulterior sã fie 27% din greutate.37
profunde asupra homeostaziei nutriþionale, în verigile Sinteza proteicã este distribuitã între ficat ºi muºchi
esenþiale ale metabolismului: proteic, lipidic, glucidic ºi al scheletici concordant cu procesul creºterii ºi cu rata
oligoelementelor. metabolismului bazal, care scade de 4 ori de la naºtere
În afara acestor aspecte care sunt comune ºi pânã la perioada de adult. Predominanþa sintezelor
patologiei hepatobiliare a adultului, copilul este mult mai proteice fie în ficat, fie în muºchii scheletici este dina-
vulnerabil prin unele deficienþe nutriþionale particulare micã, în relaþie cu vârsta ºi dezvoltarea muscularã. Dacã
determinate de imaturitate funcþionalã (în special în în copilãrie apar boli hepatice, homeostazia nutriþionalã
perioada de sugar ºi copil mic) ºi de desfãºurarea este perturbatã ºi apare hipotrofia muscularã gravã.29
permanentã a procesului de creºtere ºi dezvoltare.
În acest context, se manifestã nu numai carenþe
simple, ci ºi interferenþe endocrine, adaptãri metabolice 5.2. Anomalii nutriþionale în hepatopatia cronicã
fosfo-calcice, stagnarea dezvoltãrii ºi funcþionalitãþii
cerebrale, frustrãri neuropsihice, ideatice, lipsa integrãrii Sunt perturbate toate liniile metabolice esenþiale.
socio-familiale.
În stadiile finale ale bolilor hepatice cronice 5.2.1. Metabolismul carbohidraþilor
malnutriþia este astfel o regulã. Existenþa ei nu Glicoliza ºi gluconeogeneza sunt procesele esenþiale
reprezintã o contraindicaþie absolutã a transplantului prin care ficatul regleazã necesitãþile de absorbþie,
hepatic, dar gravitatea malnutriþiei are consecinþe utilizare a glucozei ºi a insulinei. Sediul major de
complexe ºi influenþeazã direct: prelucrare a glucozei este reprezentat de masa muscu-
• evoluþia imediatã postoperatorie; larã care este utilizatã ca ºi loc de reciclare a acesteia.
• complicaþiile precoce; Implicarea metabolicã a þesuturilor periferice
• statusul vital pe termen lung. (muºchi) este în relaþie cu dieta, statusul catabolic,
Instalarea progresivã a malnutriþiei determinã un efortul. Ficatul este cel care utilizeazã deci ºi substra-
risc crescut de morbiditate ºi mortalitate, explicat de turile rezultate periferic în acelaºi timp cu procesele de
faptul cã sindroamele de deficienþã sunt refractare chiar glicolizã ºi glicogenezã.29,34
ºi la mãsuri terapeutice de mare complexitate. În bolile cronice hepatice existã anomalii
complexe în metabolismul hidrocarbonatelor:
962
Fig.24 Relaþia multifactorialã între boala cronicã de ficat ºi malnutriþie.25,29,31,34
• intoleranþã la încãrcarea oralã cu glucozã; 5.2.2. Metabolismul proteic

• rezistenþã la insulinã; Digestia proteicã este afectatã mai puþin, în special prin
• inadaptabilitate la post prelungit. hidroliza proteicã diminuatã în colestazã. Anomaliile
Secreþia insulinicã à jeun ºi postprandial este majore sunt însã reprezentate de alterarea meta-
crescutã (prin ºunt portosistemic ºi scãderea catabolizã- bolismului aminoacizilor (AA) în puncte cheie de
rii hepatice). Rezistenþa paradoxalã la insulinã se explicã funcþionalitate:
însã ºi prin deficit de receptori hepatici pentru insulinã. • utilizarea în sinteza proteicã;
Producþia endogenã glucidicã este normalã, dar • sursã de azot;
utilizarea este ineficientã, scãzutã, fie printr-o afinitate • resursã energeticã.
diminuatã faþã de receptorii insulinici, fie printr-o Sinteza proteicã la adult reprezintã 250-300 g/zi ºi
cantitate micã de receptori. Sunt implicate de asemenea se realizeazã ºi prin economisirea AA care sunt
deficite de procesare intracelularã ºi de modulare constituenþi ai proteinelor tisulare proprii.
postreceptori a insulinei. Poate exista ºi hiperglu- La copii sinteza hepaticã a proteinelor din
cagonemie secundarã, care explicã aceste fenomene.25 aminoacizii rezultaþi din proteine tisulare proprii este mai
963
Fig.25 Componentele reglãrii metabolismului hepatic ºi muscular
mare la nou nãscuþi ºi prematuri. Oxidarea AA produce reesterificarea lor, formarea chilomicronilor,
neesenþiali ºi a unei pãrþi din AA esenþiali se petrece cu pãtrunderea în circulaþia limfaticã ºi generalã. Hidroliza
precãdere la nivel hepatic, în timp ce AA ramificaþi intraluminalã ºi transformarea micelarã sunt dependente
(leucina, isoleucina, valina) sunt oxidaþi periferic sub de o concentraþie prag a sãrurilor biliare.
acþiuni enzimatice care sunt cel mai bine reprezentate la Boala hepaticã blocheazã utilizarea în scop
nivel muscular, renal, þesut adipos ºi creier. nutriþional a lipidelor, vitaminelor liposolubile ºi
Dupã absorbþia intestinalã, AA liberi parcurg releul colesterolului prin numeroase interferenþe:
hepatic prin vena portã. Ficatul regleazã apoi nivelele • acizii biliari serici au un nivel crescut ºi se pierd
serice ale AA în funcþie de necesitãþi (Fig.25).74,75 urinar datoritã ineficienþei circulaþiei
Glutamina ºi acidul glutamic la nivel intestinal sunt enterohepatice, prin insuficienta captare hepaticã;
transaminate cu piruvatul rezultând alanina, o • scade ºi sinteza acizilor biliari hepatici (ar trebui
importantã sursã de carbon necesarã gluconeogenezei sã creascã în urma pierderilor exagerate urinare)
ºi sintezei ureei. prin nefuncþionarea reglãrii feed-back datoritã
Degradarea glutaminei din þesuturile periferice leziunilor hepatice grave;
este similarã. Intervenþia hepaticã este promptã ºi în • conjugarea acizilor biliari este imperfectã ºi
cazul variaþiilor de triptofan (excesul este degradat prin favorizeazã pierderile;
enzima triptofan-oxigenazã). AA ramificaþi (leucina, • protocoalele terapeutice ale pruritului (incluzând
isoleucina, valina) sunt deci metabolizaþi în special colestiraminã) agraveazã malabsorbþia vitamine-
periferic (muscular), iar în ficat ajung în cantitãþi foarte lor (D,E,K), a acizilor biliari, a calciului;
mici. Ei reprezintã astfel o importantã sursã nutritivã ºi • concentraþia acizilor graºi esenþiali este sub
au rol esenþial în tratamentul suportiv al encefalopatiei nivelul normal;
hepatice. • presiunea limfaticã mare compromite fluxul
plasmatic normal, captarea chilomicronilor,
5.2.3. Metabolismul lipidic absorbþia grãsimilor ºi proteinelor.
Digestia ºi absorbþia lipidicã implicã procesele de lipolizã În aceste condiþii, sursa lipidicã reprezentatã de
ºi solubilizare micelarã intraluminalã a lipidelor trigliceride cu lanþ mediu (TCM) devine mai uºor
hidrolizate. Dupã absorbþia prin mucosa intestinalã se utilizabilã.37,38,76
964
Avantajul major al TCM constã în hidrosolubilitate circulantã predominantã este 25OH-vit.D (calcidiol).
ºi absorbþie rapidã, care nu necesitã formare de Acest metabolit are un nivel constant (20-30 pg/ml) ºi
chilomicroni, ei fiind metabolizaþi rapid dupã legarea de este dozat pentru evaluarea suplimentãrii vitaminice
albuminã. în limite de siguraþã. Etapa de 1-α hidroxilare renalã
se petrece ulterior cu producerea de 1,25 (OH)2
5.2.4. Deficitele vitaminice colecalciferol (metabolit activ).
¾ Vitamina A (retinolul) este o vitaminã liposolubilã care În boala hepaticã cronicã sunt interferate etapele de
la nivel fiziologic este necesarã sintezei pigmenþilor absorbþie intestinalã ºi hidroxilare hepaticã. De
retinei responsabili de sensibilitatea la luminã ºi asemenea fenobarbitalul poate determina concentra-
vederea necoloratã. Intervine în proliferãrile celulare tia sericã predominantã a produºilor mai puþin activi.
ºi asigurã integritatea morfologicã a celulelor. Suplimentarea poate corecta deficitele de mine-
Sursa exogenã, alimentarã, este un ester retinolic ralizare, dar este ineficientã pentru osteomalacie ºi
care necesitã hidrolizarea printr-o lipazã dependentã osteodistrofie produse multifactorial.
de sãrurile biliare sau de acþiunea unei hidrolaze ¾ Vitamina E este reprezentatã de o varietate de opt
pancreatice.75,76 tocoferoli diferiþi; cel mai activ este D-α-tocoferolul.
Solubilizarea micelarã este inhibatã de leziuni ale Exercitã un rol protectiv împotriva degradãrii peroxi-
mucoasei intestinale, colestazã, acizi graºi cu lanþ dative a fosfolipidelor membranare ºi acizilor graºi
lung ºi deficitul vitaminei E (au rol în stabilitatea nesaturaþi.25,29,34
compuºilor). Pentru o absorbþie intestinalã eficientã este necesarã
Dupã reesterificarea enterocitarã vitamina A este hidroliza printr-o esterazã dependentã de acizii biliari.
distribuitã fracþiunilor lipoproteice, iar stocarea se În circulaþia generalã vitamina E este distribuitã între
face hepatic în celulele Ito. De aici se pot elibera fracþia LDL ºi chilomicroni, utilizatã periferic ºi stocatã
complexe retinolice solubile: retinol binding protein hepatic.76
(RBP) ºi prealbuminã (transtiretina). Aprecierea realã a statusului vitaminei E este
Nivelele serice sunt în strânsã dependenþã cu deosebit de dificilã datoritã distribuirii în faza lipidicã
urmatorii parametri: a serului ºi a existenþei hiperlipemiei în colestazã.
• rezervele hepatice; Hiperlipemia ºi concentraþia mare a vitaminei E în ser
• nivelul proteic (proteina transportoare); sunt insa în detrimentul carenþei din þesuturi. Metode
• nivelul seric al zincului care este un cofactor de evaluare corecte ale nivelului vitaminei E sunt:
necesar alcool dehidrogenazei retiniene (enzimã • concentraþia sericã absolutã în vitamina E;
utilã regenerãrii retinolului). • raportul vitamina E/lipide totale (normal >0,6 mg/g
Semnele clinice evocatoare pentru deficitul vitaminei la copilul sub 12 ani);
A sunt: • determinarea rezistenþei eritrocitelor la oxidare cu
• orbire nocturnã; peroxid de hidrogen;
• xeroftalmie; • concentraþia sericã a malonil-dialdehidei ºi
• keratomalacie; determinarea etanului în aerul expirat (produºi de
• uscarea conjunctivei ºi corneei (xerozã); peroxidare lipidicã);
• adaptare dificilã la întuneric; • electroretinograma;
• deficit imun; • mãsurarea conducerii nervoase.25
• falimentul creºterii; Statusul deficitar tipic este reprezentat de semne
• hipertensiune intracraniana; majore, manifeste în special la sugarii cu colestazã:37
• tulburãri de pubertate; • anemie hemoliticã;
• infertilitate. • deficit al secreþiei de mucus prin sintezã scãzutã
¾ Vitamina D este un prohormon care se va metaboliza de prostaglandine;
ulterior ºi care are sursã dublã: • degenerescenþã neuroaxonalã (hipo/areflexie,
• exogenã: ergocalciferolul alimentar (vitamina ataxie troncularã ºi a membrelor, oftalmoplegie,
D2); neuropatie perifericã, disfuncþia retinei).
• endogenã: colecalciferolul sintetizat din piele prin Complicaþia neurologicã are un suport histopatologic
izomerizarea fotochimicã (vitamina D3). muscular ºi nervos ºi este consideratã o vulnerabili-
Dupã hidroxilarea hepaticã, 25-OH vitamina D este tate specificã a copilului. Adulþii cu colestazã nu sunt
eliberatã seric, se leagã de vitamina D - BP ºi apoi afectaþi neurologic.34,38
este stocatã în muºchi ºi þesut adipos. Forma Deficitul este refractar la încercãrile de terapie
965
Tabelul 17 Semne clinice ale carenþelor vitaminice liposolubile.32,33,37
Semne Deficienþa Semne biologice ºi paraclinice
xeroftalmie nivel seric

orbire nocturnã Vitamina A + Zn nivel R-BP
pseudofoliculitã studiul adaptãrii la întuneric
rahitism raport Ca urinar/creatininã urinarã < 0,25(normal)

osteomalacie Vitamina D + Ca dozarea Ca ionic
fracturi patologice nivelul calcidiolului
ataxie
hiporeflexie reflexe vibratorii
Vitamina E
neuropatie perifericã reflexe tendinoase profunde
disfuncþia retinei
sindrom hemoragipar Vitamina K timp Quick
substitutivã, chiar în doze masive. Recent s-au • calea biliarã

obþinut rezultate mai bune dupã administrarea • excreþie urinarã minimã.
preparatelor hidrosolubile, ca D-α-tocoferol polietilen La nou nãscut valori mari ale Cu la nivelul
glicol-1000 succinat (TPGS) sau formule asociate.75 þesutului hepatic nu exercitã un efect toxic atât de
¾ Vitamina K. Deficitul determinã o coagulopatie care important ca la adult.29 Toxicitatea apare dupã o
agraveazã perturbãrile complexe ale hemostazei din distribuþie celularã a Cu în exces. Depãºirea capacitãþii
boala hepaticã (trombocitopenie, fibrinogen ºi factori de stocaj hepatic determinã nivele serice periculoase
II, VII, IX, X scãzuþi). prin toxicitatea extrahepaticã (sistem nervos, glob
Demonstrarea deficitului se poate face prin ocular, os, hematii). Leziunile hepatice realizeazã
mãsurarea timpului de protrombinã (Quick), mai fidel colestazã, steatozã ºi fibrozã hepaticã.29
decât prin timpul parþial de tromboplastinã (PTT). Zincul (Zn) inhibã peroxidarea lipidicã ºi
Aceste deficite vitaminice ºi expresiile lor clinice sunt stabilizeazã membranele lizozomale. Se absoarbe în
reprezentate în Tabelul 17. intestinul proximal sub efectul stimulativ al
¾ Scãderea factorului VII prostaglandinelor ºi al sucului pancreatic. Absorbþia este
inhibatã de Cu, iar Zn la rândul lui inhibã absorbþia
5.2.5. Oligoelementele cuprului.
Funcþiile hepatice se exercitã prin mecanisme enzi- Hepatopatia influenþeazã homeostazia zincului (în
matice. Enzimele esenþiale în funcþionalitatea hepaticã relaþie cu vitaminele liposolubile), dar nici excesul ºi nici
necesitã cofactori de activare reprezentaþi de oligoele- deficitul nu determinã un efect lezional specific.
mente: Deficitul se manifestã clinic prin urmãtoarele
• citocrom-oxidaza conþine Fe ºi Cu; simptome:
• alcool dehidrogenaza (ADH) conþine Zn; • oprirea creºterii;
• fosfataza alcalinã: Zn; • hipogeuzie (scade gustul);
• superoxiddismutaza: Cu + Zn; • orbire nocturnã (scade eliberarea vitaminei A din
• poliribozomii ºi ADN-ul necesitã Zn. ficat).
Ficatul are un rol important în metabolismul Magneziul poate fi scãzut, iar manifestãrile clinice
oligoelementelor, dar în acelaºi timp este þinta toxicitãþii ale carentei sunt contracturi musculare ºi crize
binecunoscute în cazul excesului de Fe, Cu, Mn ºi hipocalcemice.
Zn.37,38 Fierul (Fe). Carenþa este implicatã în mecanismul
Cuprul (Cu) este absorbit prin intermediul unei lezional declanºat asupra lipidelor membranare ale
proteine de transport ºi înglobat în complexul Cu- organitelor subcelulare producând peroxidarea
albuminã pânã la nivel hepatic. Eliminarea din ficat se acestora.
face prin: Hemocromatoza ereditarã este afecþiunea care
• ceruloplasminã determinã depozitarea Fe în ficat, pancreas, cord cu
966
consecinþe lezionale grave. De aceea, în lume existã rhGF (factorul de creºtere recombinant).35
programe pentru depistare screening (Fe, transferinã) ºi Rezistenþa la hormonul de creºtere este explicatã
analize genetice moleculare în scopul diagnosticului astfel de nivelele mici ale factorului de creºtere insulinic,
precoce. Infecþiile virale hepatitice pot produce debutul deci administrarea acestuia ar putea eficientiza procesul
hemocromatozei. de creºtere.
Statusul încãrcãrii excesive cu Fe este demon- • Leptina este un hormon specific al adipocitului,
strat în existenþa unor rezistenþe la tratamentul antiviral descoperit dupã 1994, când echipa lui Friedman a clivat
(în hepatita C) ºi deasemenea în progresia indexului de gena “Ob” (implicatã în obezitate). Aceastã genã codea-
activitate histologicã ºi a fibrozei. În afara excesului, zã leptina, o proteinã circulantã care a bulversat multe
care pune probleme de terapie specificã (chelatori, noþiuni clasice din obezitate, nutriþie ºi endocrinologie.74
flebotomie) se poate manifesta ºi un deficit de Fe, ca o În 1995 s-a descoperit ºi receptorul leptinei (Ob-R).74
consecinþã a pierderilor excesive (hemoragii digestive, Leptina informeazã creierul asupra rezervelor
carenþe).29 energetice ca un adevãrat “adipostat”. Ea scade aportul
Calciul (Ca) ionic este singura fracþiune care alimentar ºi moduleazã producþia de neurotransmiþãtori
trebuie supravegheatã deoarece dacã nivelul vitaminei în hipotalamus ºi astfel regleazã greutatea corporalã.
D este normal, asimilarea calciului total este Concepþia aceasta exclusivistã (leptina contra obezitãþii)
satisfãcãtoare în ciuda malabsorbþiei grãsimilor ºi nu a fost revizuitã de elucidarea altor efecte biologice
necesitã suplimentãri de rutinã. (imunitare, asupra reproducerii, etc.). Sursele anato-
Manifestãrile clinice de rahitism ºi osteomalacie mice sunt de asemenea multiple (placentã, stomac,
se remit parþial dupã suplimentarea vitaminei D sau a mucoasã intestinalã ºi colicã, sistem nervos, muºchi
metaboliþilor acesteia.33 scheletic).
Recent s-a demonstrat sinteza leptinei în ficat
5.2.6. Funcþiile endocrine ºi metabolice (celule stelate ºi hepatocite). De asemenea s-au
• Hormonul de creºtere (GH) este deficitar în demonstrat similitudini structurale cu citokinele. Concen-
bolile hepatice ºi în ultima decadã s-a insistat mult pe traþiile serice sunt proporþionale cu masa adipoasã.
necesitatea suplimentãrii exogene. Efectele anabolice Receptorii genei Ob (Ob-R) au fost încadraþi ca receptori
ale hormonului de creºtere se exercitã prin intermediul pentru citokine ºi au o distribuþie tisularã predominant
factorului de creºtere insulin-like (insulin growth hipotalamicã, pulmonarã, renalã, muscularã, hepaticã,
factor – IGF).38,75 intestinalã, pancreaticã. La nivelul structurilor digestive
Dintre proteinele de legare ale IGF, variantele BP- rolul receptorilor nu este complet elucidat, dar sunt
IGF1 (binding protein - IGF1) ºi BP-IGF3 (binding protein presupuse intervenþii în absorbþia ºi metabolizarea
- IGF3) regleazã transportul factorului de reglare insulinic galactozei ºi trigliceridelor.
la þesuturi. Acþiunile metabolice ºi celulare sunt exercitate
BP-IGF1 ºi BP-IGF3 sunt sintetizate în hepatocite prin acþiunea cascadei JAK ºi STAT (Janus Kinase –
ºi celulele Kupffer. La copiii cu boli hepatice cronice ºi semnal transductor ºi activare sau transcripþie) ºi astfel
malnutriþie, nivelele serice de IGF1 sunt scãzute, activeazã fosforilarea substratului receptor a insulinei.
existând o corelaþie între deficitul lor ºi creºterea Principalii factori de reglare ai leptinei sunt prânzurile ºi
staturalã.31,35 factorii neuro-hormonali.
În colestazele determinate de ACBEH sau Reglajul prin prânzuri ºi prin nivelurile insulinemiei
sindroamele pauciductulare existã o discordanþã între determinã variaþii mari ale concentraþiilor leptinei.
nivelul crescut sau normal al hormonului de creºtere ºi Scãderea concentraþiilor leptinei în timpul restricþiilor
nivelul scãzut al factorului de creºtere insulinic. Aceastã energetice este legatã de apariþia hipoglicemiei, dar
discordanþã sugereazã o rezistenþã perifericã la administrarea glucozei nu are nici un efect asupra
hormonul de creºtere sintetizat normal. eliberãrii de leptinã.36,74,77
La unii copii cu hepatopatii cronice care au Factorii hormonali care cresc secreþia leptinicã
hormonul de creºtere normal sau in exces, factorul de sunt hipercorticismul, hiperestrogenia, iar cei care scad
creºtere insulinic este deficitar.25 Hormonul de creºtere secreþia leptinicã sunt androgenii. Tratamentul cu doze
exercitã efect asupra lipolizei ºi scade sensibilitatea la mici de hormoni de creºtere determinã o scãdere a
insulinã. Fãrã un aport proteic important, administrarea concentraþiei plasmatice de leptinã.
hormonului de creºtere este inutilã. De asemenea, Multitudinea funcþiilor fiziologice ale leptinei este
nivelele factorului de creºtere insulinic ºi a proteinei de demonstratã de distribuþia ubiquitarã a receptorilor.
legare sunt neinfluenþate de administrarea exogenã a Concentraþia crescutã a leptinei determinã pier-
967
fibroza. Aceste mecanisme concomitente degradeazã

SNC
Ob-R + un status metabolic anterior precar. Pacienþii hepatici vor
Hipotalamus +
+ POMC a-MSH
putea beneficia în viitor de un arsenal terapeutic medical
Leptinã
circulantã
– – de modulare a balanþei leptinã-receptori leptinã-citokine.

NPY AGRP
+ +
– GLP-1 CART Pperturbãrile leptinei pot constitui astfel un parametru
MCH +
CRH biologic de monitorizare a necesitaþilor terapiei nutriþio-
GLP-1R +
– MC4-R nale intensive.74
• Ghrelin este o structurã proteicã descrisã re-
cent.30,31,78 Hormonul de crestere (growth hormone-GH),
– – – – produs de hipofiza anterioara, isi exercita actiunea prin
receptori (R-GH). GH induce insulin-like GF (iGF-I) in
Priza alimentarã ficat. Acesta stimuleaza cresterea, controlul metabolic al
Þesut adipos tesuturilor, regleazã balanþa apei ºi electroliþilor, exercitã
un control stimulativ al creºterii ºi diferenþierii tisulare.
NPY = neurotrofin GH este eliberat secvenþial sub controlul hormonilor
MCH = melanin corticotrofin R factor hipotalamici GH-RH ºi somatostatina. Aceºtia acþio-
GLP-1 (glucagon like peptid-1) neazã antagonic: secreþia este stimulatã de GHRH ºi
MCH (melanin concentrating hormon)
inhibatã de somatostatinã. Printre secretogogii GH-lui se
Fig.26 Reglarea prizei alimentare prin leptinã.74 situeazã ºi ghrelin; este un n-octanoyl cu 28 aminoacizi,
secretat la nivel gastric (regiunea fundicã), colon, nucleu
deri în greutate, iar nivelul scãzut al acesteia determinã arcuat din hipotalamus, cord (are ºi efecte cardio-
obezitate prin hiperfagie.74 Acþiunea ei se exercitã prin vasculare). Ghrelin realizeazã deci un alt mecanism de
mecanism de receptori prin intermediul unor neuropep- reglare a hormonului de creºtere.30 Peptid-hormonul
tide (Fig.26). Ghrelin este ligand pentru receptorii secretogogilor
NPY = neurotrofin hormonului de crestere31 GHS-Rc au fost identificaþi
MCH = melanin corticotrofin R factor hipotalamic ºi alte zone cerebrale. Administrarea
GLP-1 (glucagon like peptid-1) MCH (melanin Ghrelin-ului poate influenþa creºterea în greutate prin
concentrating hormon) reducerea consumului lipidelor proprii.31,77
Corticoliberina (corticotropin releasing hormon- S-a demonstrat experimental cã injectarea ventri-
CRH) scade prizele alimentare ºi creºte termogeneza. cularã de ghrelin produce creºterea ingestiei prânzurilor
Leptina regleazã negativ priza alimentarã ºi prin apetit accentuat.31 Administrarea intra venoasã la
pozitiv termogeneza. Intervine de asemenea în anorexia pacienþi cu anorexie nervoasã a stimulat secretia GH,
ºi hipercatabolismul din bolile inflamatorii ºi infecþioase secreþia acidã ºi motilitatea gastricã.31 Anticorpi anti-
cronice. ghrelin (de tip IgG) administraþi la om inhibã apetitul.77,78
Variaþiile leptinei intervin ºi în anorexia ºi Ghrelin are efect metabolic opus leptinei prin
scãderea în greutate survenite în timpul tratamentului cu faptul cã utilizeazã carbohidraþii ºi reduce utilizarea
interferon; acest efect se produce prin intervenþia în grãsimilor, creºte aciditatea gastricã ºi motilitatea
reglajul citokinic (saþietatea este în relaþie cu nivelul IL1 (realizeazã controlul anorexiei). Plasma adultului conþine
ºi TNFα). TNFα este numit ºi caºexinã.34,37 o cantitate de 100-200 pmoli/ml. Suplimentarea prin
Controlul sintezei neuropeptidelor localizate în administrare perfuzatã a unei doze de 30 pmoli/kg/minut
hipotalamus se face în sensul inhibiþiei cãilor orexigene în soluþie salinã determinã creºterea apetitului în
(NPY-neurotrofin, MCH-melanin corticotrofin R factor, anorexia rebelã.78 În bolile hepatice existã o diminuare a
AGRP/MCR), inhibând prompt apetitul. În acelaºi timp secreþiilor gastrice, intestinale ºi un posibil deficit de
leptina stimuleazã cãile anorexigene. ghrelin. Studiile viitoare vor aduce argumente pentru
Creºterea cantitãþii de leptinã la cirotici a fost eventuale utilizãri terapeutice în anorexia din ciroze.
semnalatã de McCullongh. Hiperleptinemia contribuie la
starea hipercatabolicã, anorexie ºi caºectizarea
pacienþilor cu cirozã.74 5.3. Obiectivele asistenþei nutriþionale
Orice leziune hepaticã în care steatoza este
importantã, iniþiazã ºi apoi întreþine secreþia excesivã de Principiile de bazã ale nutriþiei în bolile hepatice trebuie in-
leptinã la nivelul celulelor stelate. Aceasta declanºeazã dividualizate fiecãrei afecþiuni ºi chiar fiecãrui caz în parte.
mecanismul citokinic proinflamator, moartea celularã ºi Copiii cu hepatopatie cronicã trebuie suprave-
968
gheaþi pentru identificarea malnutriþiei protein-calorice în • evaluarea statusului nutriþional ºi a disfuncþiei

stadii precoce. Malnutriþia trebuie consideratã la paci- hepatice
enþii cu cirozã ºi colestazã ca o complicaþie obiºnuitã, • aplicarea unor scheme de terapie nutriþionalã
care impune decizii terapeutice nutriþionale comple- adecvate pre ºi post transplant hepatic
xe.25,75 • prevenirea ºi combaterea complicaþiilor pe termen
Eforturile pentru însuºirea noþiunilor teoretice de lung
nutriþie în bolile hepatice sunt obligatorii pentru asistenþa
bolnavilor. Sunt necesari specialiºti, echipe de 5.3.1. Evaluarea statusului nutriþional ºi a
nutriþioniºti care sã fie familiarizaþi cu metodele practice disfuncþiei hepatice
de suport nutriþional în bolile hepatice ºi, nu în ultimul Criteriile utilizate în aceastã etapã pot fi:
rând, este nevoie de eforturi bugetare substanþiale. • criterii antropometrice convenþionale ºi moderne;
Etapele de bazã în asistenþa nutriþionalã a • aprecierea compoziþiei masei musculare;
pacienþilor hepatici sunt: • mãsurarea densitãþii osoase;
Tabelul 18 Evaluarea statusului nutriþional în cirozã
I. Antropometrie convenþionalã - Greutate corporalã (G)

- Talia (T) = MPC cronicã
- Pliu tricipital = MPC acutã
- Circumferinþã medie braþ
- Raport T/G
- Raport T/vârstã
II. Evaluarea componentelor corpului - Grãsime anhidrã +K+

- Conductibilitatea electricã totalã (TOBEK)
- DEXA-scan (absorbþiometria dualã prin raze X)
- Masã celularã
- Apã extracelularã
- Masã solidã extracelularã (fãrã grãsimi)
III. Criterii metabolice - Concentraþie sericã vitamina A

- Raport Ca urinar/creatininã urinarã < 0,25
- Indice protrombinã
- Oligoelemente (Ca ionic, Zn, Cu, Fe)
- Proteine, acizi biliari serici
- Albuminã-prealbuminã
- Retinol binding protein (RBP)
- Status imunologic
- Cuantificarea anomaliilor de hemostazã
IV. Integritatea anatomicã, gradul/stadiul - Integritate lobi hepatici, pedicul vascular, arbore biliar
leziunilor histologice, funcþionalitatea - Gradul HTP
hepaticã - Biopsie hepaticã
- Gradul encefalopatiei hepatice
- Estimarea funcþiei de sintezã hepaticã
V. Aprecierea statusului funcþional - Cardiac

extrahepatic - Renal
- Cerebral
- Vascular, etc.
VI. Studiul clinic al manifestãrilor - Vitamine hidrosolubile

carenþiale specifice (vezi carenþe - Vitamine liposolubile
vitaminice-Tabelul 17 ) - Oligoelemente (Zn, Se, Mg, Ca)
969
• criterii metabolice elementare ºi complexe; important în vederea iniþierii terapiei în special la paci-
• cuantificarea anatomo-histologicã; enþii pregãtiþi pentru transplant hepatic.
• evaluarea capacitãþii funcþionale hepatice (meta- Criteriile metabolice sunt un domeniu vast care
bolicã, excretorie ºi de detoxifiere). necesitã investigarea în dinamicã pentru principalele linii
Metode de evaluare a statusului nutriþional sunt specifice (proteicã, lipidicã, glucidicã). Aceasta se face
prezentate sumar în Tabelul 18. dupã criterii clasice, grosiere, dar sunt necesare ºi inves-
Criteriile antropometrice convenþionale se pot tigaþii nuanþate:
utiliza cu mare dificultate ºi nici nu au semnificaþia • dinamica valorii serinelor;
obiºnuitã în stadiul final al bolilor hepatice.33,35 • dozarea prealbuminei (transtiretina);
Greutatea corporalã este un parametru variabil în • vitamina E în raport cu lipidele totale;
cadrul complicaþiilor bolii, iar creºterea ei semnificã • teste de absorbþie a vitaminei E;
adesea agravarea prin ascitã refractarã, edeme, hepato- • proteina de legare a retinolului (RBP);
splenomegalie, neavând relevanþã specificã pentru • parametrii Astrup, osmolaritatea plasmei, ionogra-
malnutriþie. me serice ºi urinare;
Talia poate aprecia gradul malnutriþiei cronice, • valorile creatininei, ureei sanguine, uree urinarã;
fiind mai corect asociatã perturbãrii nutriþionale. • IGF, GH.
Dimensiunile pliurilor ºi circumferinþa medie a Unele dintre aceste investigaþii apreciazã atât
braþului se modificã precoce în comparaþie cu talia, dar afectarea nutriþionalã, cât ºi extinderea bolii hepatice.
sunt influenþate de retenþia de lichide în zonele declive. Statusul imunologic este corelabil cu cel nutriþio-
Fluidele în exces se acumuleazã decliv ºi de aceea nal, dar la cirotic sau în bolile autoimune studiile imuno-
trebuie notate dimensiunie pliurilor în jumãtatea supe- logice nu se pot aplica pentru evaluare nutriþionalã, cum
rioarã a corpului. este posibil în alte boli (teste cutanate, populaþii
Metodologia de evaluare a componentelor limfocitare CD4, CD8, etc).
corpului uman a înlocuit tehnicile convenþionale de
apreciere a nutriþiei ºi reprezintã standardul de aur în 5.3.2. Aplicarea unor scheme de terapie nutriþionalã
abordarea pacientului hepatic ºi renal. Componentele adecvatã pre ºi post transplant hepatic
esenþiale ale corpului uman sunt:25 Identificarea malnutriþiei proteice ºi calorice se face rar
• masa grasã ; în stadiile precoce; de obicei, pacienþii sunt preluaþi într-
• masa celularã; o degradare nutriþionalã dezolantã sau se asistã la
• apa extracelularã; apariþia acesteia într-un timp scurt în stadiile finale ale
• masa extracelularã fãrã grãsimi. bolii hepatice (Fig.27,28)
Aprecierea masei grase este importantã datoritã În aceste condiþii obiectivele esenþiale ale terapiei
faptului cã este o structurã anhidrã, deci neinfluenþatã de nutriþionale sunt:
edeme ºi, pe de altã parte, reprezintã sursa energeticã • oprirea progresiei bolii hepatice ºi stimularea
stocatã ºi deci disponibilã în condiþii de “crizã”. regenerãrii hepatice (acolo unde mai este posibil);
Apreciazã global, suficient de fidel statusul nutriþional în • minimalizarea riscurilor infecþioase;
cirozã. Aprecierea prin impedanþã bio-electricã nu este • evitarea carenþei vitaminice ºi în oligoelemente
aplicabilã la cirotici datoritã modificãrilor frecvente a apei printr-o terapie substituþionalã precisã ºi perma-
corporale. Cele mai fine aprecieri ale compoziþiei nentã;
corpului sunt cele care utilizeazã K+ total ºi metodele de • optimizarea potenþialului de creºtere în talie ºi
activare a neutronilor. Preþul de cost mare nu le face greutate.
însã disponibile în mod obiºnuit. Obiectivul major este ca pacientul sã fie preluat
Conductivitatea electricã totalã a corpului (total de echipa de transplant hepatic într-o stare nutriþionalã
body electrical conductivity = TOBEC) poate identifica care sã permitã avansarea unui prognostic evolutiv bun
mult mai fidel masa grasã.33 posttransplant.37.
Absorbþiometria dualã cu energie prin raze X Ameliorarea a statusului nutriþional ºi realizarea
(dual-energy X-ray absortiometry = DEXA-scan) este o unei balanþe calorice pozitive bulverseazã tendinþa clasi-
metodã total neinvazivã, utilizând radiaþie minimã cu cã de recomandare a unor diete extrem de restrictive.
performanþa mãsurãrii corecte a compoziþiei corpului ºi Scopul terapiei nutriþionale este de a modifica
densitãþii osoase. Monitorizarea dublã, atât a masei balanþa nutriþionalã negativã determinata de aportul
grase cât ºi a masei osoase, sunt calitãþile remarcabile insuficient ºi consum proteic exagerat (status hipermeta-
ale metodei. Depistarea osteopeniei este un deziderat bolic similar celui din malnutriþie).33
970
Fig.27 Malnutriþie-cirozã.17 Fig.28 Malnutriþie-cirozã.17
Particularitãþile metabolice menþionate impun preferat în ideea menþinerii unui standard al calitãþii vieþii;
adaptãri ale dietei recomandate copiilor cu cirozã sau efectul psihologic este benefic iar dieta oralã este bine to-
colestazã importantã.36 leratã în general. Restricþiile pot agrava anorexia cronicã.
Schemele de terapie nutriþionalã necesitã indivi- Administrarea prânzurilor se va face fracþionat
dualizare ºi adaptare în fiecare fazã evolutivã. Principiile (5-7 mese zilnice). Se recomandã ºi un prânz seara
nutriþionale se pot aplica în douã etape importante: târziu în cazul cirozei compensate.
• scheme de terapie nutriþionalã curentã (pretrans- Necesitãþile nutriþionale sunt mari ºi este impor-
plant); tant sã fie realizate, cãci magnitudinea aportului caloric
• asistenþã nutriþionalã posttransplant hepatic. zilnic se coreleazã pozitiv cu supravieþuirea pacienþilor.
Terapia nutriþionalã recomandatã pacienþilor cu Terapia nutriþionalã eficientã implicã menþinerea
boalã hepaticã avansatã se poate efectua prin urmãtoa- unui aport caloric ºi proteic crescut. Balanþa azotatã
rele modalitãþi: pozitivã impune administrarea unei cantitãþi de proteine
• dietã oralã; de 2,5 - 3 g/kg corp/zi. Caloriile necesare depãºesc 130
• nutriþie enteralã: – 150% din raþia recomandatã pentru greutatea totalã,
- pe sondã naso-gastricã, jejunalã ajungând la 150 – 200 cal/kg /zi. Evitarea complicaþiilor
- cu debit constant unui regim hiperproteic trebuie avutã în vedere dacã
- suplimentare nocturnã existã elemente de risc pentru encefalopatia hepaticã
• nutriþie parenteralã: sau hiperazotemie. La aceºti bolnavi se pot recomanda
- totalã suplimente dietetice orale proteice de aminoacizi ramifi-
- parþialã. caþi 0,25 g/kg/zi.75 Aceºtia scad riscul encefalopatiei. Unii
autori afirmã cã nu sunt necesari deoarece encefalopatia
Dieta oralã hepaticã este mai rarã la copil, dar pe termen lung s-a
Dieta oralã este importantã pentru sugar (nu-ºi pierde demonstrat cã administrarea lor amelioreazã funcþia
aptitudinile alimentare), iar pentru copiii mai mari are rol hepaticã ºi are efecte pozitive asupra statusului mental.
psihologic. Este modalitatea cea mai fiziologicã ºi este de Glucidele trebuie adminstrate cu prudenþã datoritã
971
intoleranþei la glucozã ºi a agravãrii HTP. Necesarul de • administrarea cazeinei protejeazã împotriva

15 – 18 g/kg/zi trebuie administrat sub formã de polimeri encefalopatiei ºi creºterii amoniemiei;
de glucozã. Preferinþa pentru glucozã este motivatã ºi • dacã sunt necesare restricþii de lichide, formulele
de efectul citotoxic al lactozei ºi fructozei determinat de pe bazã de cazeinã sunt bine tolerate (70 g
acumulãrile de galactozo 1 fosfat ºi fructozo 1 fosfat proteine/l, 1500 kcal/l);
(parþial acest neajuns se corecteazã dupã tratamentul cu • sã aibã osmolaritatea de 350 m Osmol/l.
dexametazonã).31,36 Nutriþia enteralã cu debit constant permite
Lipidele reprezintã o sursã importantã caloricã. adaptãri ale soluþiilor folosite, scade numãrul limfocitelor
Vechile restricþii sunt nejustificate, recomandãrile se pot intraepiteliale, scade expresia MHC II, modificã flora
face cu limitarea aportului la 8 – 9 g/kg/zi.35 intestinalã, combate sepsisul.
Micronutrienþi Metoda evitã pierdera energiei prin masticaþie ºi
Vitaminele hidrosolubile se administreazã în ingestie ºi astfel creºte capacitatea intraluminalã de
dozele obiºnuite sau suplimentãri orale. digestie ºi absorbþie intestinalã.
Vitaminele liposolubile reprezintã nevoi nutriþio- Procedurile folosite pentru nutriþie enteralã sunt:
nale speciale ºi necesitã scheme de suplimentare oralã • sondã naso-gastricã (polivinil clorid, poliuretan,
sau de administrare parenteralã (în cazul malabsorbþiei silicon) cu diametrul adaptat, 4-10, pe o lungime
din colestazã).36 care mãsoarã distanþa aripã nazalã-ombilic,
Restricþia de lichide ºi sodiu se va face în funcþie control stetacustic, aspirare lichid cu pH 3;
de evoluþia ascitei ºi afectãrii renale. • sondã naso-jejunalã.
Metoda prin gastrostomie endoscopicã nu se
Nutriþia enteralã recomandã la hepatici, fiind grevatã de numeroase
Aportul oral “ad libidum” este impracticabil datoritã complicaþii datoritã HTP.34,76
anorexiei cronice. Unii copii nu colaboreazã la Poziþia bolnavului pentru nutritie enteralã:
recomandãrile de modificare a dietei ºi în aceste condiþii • lateral drept;
se preferã administrarea alimentelor pe sondã gastricã. • sedare (metoclopramid);
Aportul proteic este cel calculat în funcþie de • control radiologic;
deficitul creºterii. • tub schimbat la trei zile pentru stomac ºi la opt zile
Se utilizeazã administrarea alimentaþiei hipo- pentru zona duodeno-jejunalã.
lipidice datoritã toleranþei mai bune ºi pentru evitarea Pompe pentru NE:
efectului laxativ al acizilor graºi. O astfel de alimentaþie • clasice;
este bine toleratã chiar ºi în cazul sângerãrilor digestive. • miniaturizate (pentru utilizarea în ambulator).
Rezultate bune s-au obþinut atât cu formule standard cât Prepararea soluþiilor trebuie fãcutã zilnic, este
ºi cu formule îmbogãþite cu acizi aminaþi ramificaþi. necesarã echipã specialã:
Condiþiile calitative ºi cantitative pentru prepara- • dietetician avizat;
tele standard în nutriþia enteralã sunt:25,77 • respectarea mãsurilor de asepsie;
• sã fie hiperenergetice → peste 1,5 kcal/ml; • evitarea contaminãrii bacteriene ulterioare;
• sã aibã un conþinut scãzut în sodiu → 40 mmoli/zi; • pãstrare la 4oC;
• sã conþinã emulsii lipidice în cantitate micã (25%); • omogenizare continuã când în amestec existã
• debit scãzut ºi administrare intermitentã la trigliceride.
cazurile care prezintã risc de hemoragie digestivã; Preparatele indicate în nutriþia enteralã a copilului
• sã conþinã glutamina, care asigurã protecþie sugar care asociazã ºi colestazã sunt (Fig.29):
pentru dezvoltarea ºi integritatea vilozitãþilor • Alfare
intestinale; • Pediasure
• sã conþinã colinã (4 – 5 g/zi); • Ensure
• sã conþinã aminoacizi cu lanþ ramificat (leucinã, • Portagen
isoleucinã, valinã); • Pregestimil
• sã conþinã trigliceride cu lanþ mediu; uleiul de • Hepatic complet.
trigliceride cu lanþ mediu (TCM) este bine absorbit La copilul ºi adolescentul cu boli hepatice când
în colestazã (7,7 kcal/ml); este necesarã ºi restricþia de lichide preparatele utilizate
• TGCL (trigliceride cu lanþ lung) nu trebuie scãzute pentru nutriþie enteralã sunt:
sub10% din aportul total pentru prevenirea • Nutrihep;
deficitului de acizi graºi esenþiali; • Heptricaid.
972
Algoritm pentru formule de nutriþie enteralã la sugar
Prematur Nãscut la termen

Similac formule speciale Similac
Enfamil pentru prematuri Enfamil
Nu Nu
DISFUNCÞII DE ORGAN DISFUNCÞII DE ORGAN
Da Da
BOLI HEPATICE CU Formulespeciale

MALABSORBÞIE
BOLI MALABSORBÞIE ALERGII

HEPATICE
Pregestimil Pregestimil Pregestimil Isomil

Portagen Portagen Prosobec
Isomil Nutramigen
Neocate
Fig.29 Algoritm pentru formule de nutriþie enteralã la sugar36
Nutriþia parenteralã cide, lipide cu adaptarea aportului de sodiu, apã, electro-

Aceastã modalitate complexã devine o necesitate in liþi, vitamine, oligoelemente.
urmatoarele situatii: În condiþiile în care nu existã insuficienþã hepaticã
• în stadiile finale când nutriþia enteralã nu mai este acutã cu encefalopatie ºi nu existã o afectare importantã
toleratã, apare diaree intratabilã prin malabsorbþie a funcþiei renale, se pot utiliza formule standard.
severã, edem al mucoasei, conþinut neadecvat în În cazul afectãrii renale se vor folosi formule cu o
sãruri biliare; concentraþie caloricã mare pentru a nu agrava
• în infecþiile intercurente sistemice; dezechilibrele hidroelectrolitice.
• înainte de transplantul hepatic; Fenomenul de retenþie hidricã este complex prin
• în condiþii de impas pentru asigurarea necesarului intervenþia unor factori renali, dar ºi endocrini: sistemul
caloric; reninã-angiotensinã-aldosteron, sistem nervos simpatic,
• pentru controlul corect al restricþiei de apã ºi prostaglandine, arginin-vasopresinã, hormoni natriure-
sodiu. tici, oxid nitric.
Nutriþia parenteralã poate fi utilizatã pe o linie Retenþia sodiului are rol pivotal în fiziopatologia
venoasã centralã. ascitei ºi edemelor, impunând monitorizarea sodiului,
Formulele utilizate pot conþine aminoacizi, glu- lichidelor, suplimentarea K pentru corecþia hipokaliemiei
973
Tabelul 19 Nutriþia în bolile hepatice cronice (recomandãrile Grupului ESPEN, 1997)33

Energie non-proteicã Proteine sau aminoacizi
Kcal/kg corp/zi g/kg corp/zi
Cirozã compensatã 25-35 1-1,2
Complicaþii
Malnutriþie prin aport
35-40 1,5
inadecvat
Tranzitor 0,5, apoi 1-1,5

Encefalopatie grad I-II 25-35 Dacã nu tolereazã proteine: proteine vegetale
sau suplimente pe bazã de aminoacizi ramificaþi
0,5 – 1,2 soluþie îmbogãþitã în aminoacizi

Encefalopatie grad III-IV 25-35
ramificaþi
În general, se preferã administrarea oralã sau enteralã.

Nutriþia parenteralã ar trebui utilizatã numai când alimentarea enteralã nu este posibilã.
instalate din cauza diareei, diureticelor, hiperaldo- • cutanate în leziuni diverse ºi arsuri;
steronismului. • fecale (în malabsorbþie).
Nutriþia parenteralã totalã creºte riscul com- Conþinutul de N urinar este reprezentat în general
plicaþiilor septice, iar ficatul colestatic are particularitatea sub formã de uree ºi pierderile urinare se pot calcula
de a reþine cupru, fier ºi mangan (aceste oligoelemente uºor pornind de la ureea urinarã dupã urmãtoarea
se eliminã din soluþiile utilizate). formulã:
Soluþiile cu un conþinut crescut de aminoacizi
ramificaþi (40-50%) ºi reducerea aminoacizilor aromatici
ºi a metioninei amelioreazã mult encefalopatia hepaticã
(rarã la copil), dar nu au efect deosebit asupra statusului
nutriþional.
Formulele prea restrictive sunt ineficiente prin În formulã:
neechilibrarea aminoacizilor ºi compoziþia neadecvata • 2,14 este un factor ce reprezintã procentul N în
pentru o balanþã a azotului. Calculul proteic în relaþie cu uree;
azotul reprezintã cheia eficienþei nutriþionale (Tabelul 19). • 4 g/zi este o constantã care apreciazã pierderile
Balanþa azotului (N) este un criteriu ºtiinþific în urinare nonureice de azot.
monitorizarea administrãrii proteinelor. Aceastã formulã nu poate fi aplicatã în stãrile
În timpul malnutriþiei balanþa azotului este catabolice, deoarece atunci excreþia de amoniu este
negativã deoarece ingestia nu acoperã pierderile (mai crescutã, iar proporþia azotului excretat ca uree este
ales în malnutriþia cronicã), iar pierderi suplimentare de micã. Aceasta duce la subestimarea pierderilor de N
N se produc prin hipercatabolism.31,36,75 urinar totale ºi ca urmare la o supraestimare a balanþei
Suportul nutriþional eficient va ameliora aceastã de N. Determinarea amoniului ºi ureei urinare furnizeazã
balanþã deºi nu se va pozitiva imediat în faza acutã a deci o estimare mai corectã a pierderii de N urinar.
bolii. Conceptul balanþei de N este simplu, dar deter- Determinarea amoniuriei este însã dificilã. O alternativã
minarea cu acurateþe clinicã este extrem de dificilã.36,75 este aceea de a mãsura excreþia de N adevãratã prin:
Când pacientul primeºte NET sau NPT determina- • metoda clasicã Cjeldahl (dificilã);
rea se face cu aproximaþie, considerând cã 1 g proteinã • chemioluminometrie Antek (rapidã ºi de
conþine 160 mg azot (0,16 g).25 acurateþe).
Estimarea pierderilor de N este ºi mai dificilã: Producþia zilnicã de N este variabilã, balanþa N
colectarea urinii în 24 ore, retenþia de N poate fi nelegatã trebuie calculatã zilnic ºi apoi rezultatele cumulate la 3
de aportul proteic (în cazul insuficienþei renale). zile.75
Fiziologic, pierderea prin urinã a N reprezintã ~85% din Nivelele plasmatice IGF-1 ºi proteinele sale de
pierderile totale ale acestuia. În anumite situaþii ºi legãturã (în special BP3) variazã în funcþie de statusul
pierderile extrarenale pot fi crescute: nutriþional, variaþii deosebit de sensibile ºi relativ specifi-
974
Tabelul 20 Suplimentarea vitaminelor liposolubile ºi a mineralelor la copilul cu colestazã
ce. Determinãrile lor sunt greoaie prin metode radioimu- transplant);

ne, costisitoare (greu accesibile pentru investigarea de • nutriþia corectã suplimentarã asigurã necesarul
rutinã). metabolic disponibil funcþiilor de sintezã, stocaj ºi
Excreþia de 3MH (3 methyhisoline) este un marker detoxifiere a ficatului grefat;
al proteolizei musculare (aminoacizi ai proteinelor • statusul nutriþional convenabil pretransplant
contractile, actina ºi miozina). scade mult rata complicaþiilor chirurgicale, asigurã
Nevoia de azot în pediatrie este în funcþie de creºterea linearã, dezvoltarea mentalã tardivã ºi
vârstã, boalã ºi toleranþã, dar se situeazã între 350-500 previne osteopatia metabolicã.
mg/kg/zi.25,36,77 Malnutriþia protein-caloricã hepaticã reprezintã o
Necesitãþile de suplimentare în nutriþia enteralã ºi complicaþie severã care poate fi prevenitã prin tratament
parenteralã sunt cele care intereseazã vitaminele intens pretransplant printr-un program individualizat
liposolubile, care sunt necesare în malabsorbþia fiecãrui caz.33,35
asociatã colestazei (Tabelul 20).25 Preoperator se utlilizeazã metodele cunoscute de
nutriþie enteralã (NE) sau parenteralã (NP). Nutriþia
5.3.2.1. Nutriþia pretransplant enteralã necesitã formule îmbogãþite în TGM, cum este
În multe cazuri cu boalã hepaticã terminalã la copil, Portagenul, la care se adaugã dozele recomandate de
numai transplantul hepatic reprezintã o modalitate vitamine liposolubile.62,66,75
efectivã de tratament. Controversele legate de particularitãþile evolutive
Rolul suportului nutriþional premergãtor acestei ale pacientului sunt:
terapii eroice este de mare importanþã. Asistenþa nutri- • la copiii cu importantã HTP pot exista varice
þionalã de calitate modificã impactul pe care malnutriþia esofagiene cu mare risc de sângerare cauzate de
îl are asupra supravieþuirii dupã transplant hepatic.75 tubul naso-gastric (utilizarea tubului de silicon
Corelaþiile evolutiv-prognostice care s-au studiat este mandatatã);32
la aceste categorii de bolnavi au demonstrat cã: • existã multe discuþii privind eficienþa aminoacizilor
• suportul nutriþional scade morbiditatea prin infecþii cu lanþ ramificat la copiii cu encefalopatie cronicã;
(în special cauzate de deteriorarea imunã din • existenþa unor complicaþii extradigestive (renale,
malnutriþie ºi agravate de imunosupresia post- cardiace, metabolice) impun nuanþãri deosebite
975
Tabelul 21 Suportul nutriþional la sugarii ºi copiii incluºi în programul de transplant hepatic.79
Nutriente PRETRANSPLANT POSTTRANPLANT
Carbohidraþi Polimeri glucozã 15- 20 g/kg/zi Glucozã 6-8 g/kg/zi

(conþinut scãzut de sare) Proteine integrale
Proteine
3-4 g/kg/zi 2,5-3 g/kg/zi
40-60% TCM 80-90% TCL

Grãsimi
8 g/kg/zi 5-6 g/kg/zi
Calorii 120-150% 120%
ale asistenþei nutriþionale; sisului (culturi cateter, teste de coagulare). Antibio-

• corectarea hipoglicemiei în unele boli înnãscute terapia se recomandã în funcþie de antibiogramã.
de metabolism (glicogenoze) impun cantitãþi mari • Obstrucþia sau tromboza venei cave sunt compli-
de glucozã;29,34 caþii rare. Apariþia tromboflebitei venoase super-
• controlul hiperamoniemiei în anomaliile din ciclul ficiale creºte riscul de embolie septic. Prevenþia
ureei necesitã mãsuri complexe.75 prin Warfarin 1 mg/zi reduce incidenþa.36
Nutriþia parenteralã se administreazã aplicând II. Profilaxia osteopeniei
urmãtoarele principii (Tabelul 21): • Radiografie de control
• glucozã 15g/kg/zi (se poate suplimenta în stãrile • Densitometrie osoasã
de hipoglicemie); • Dozarea Ca, vitamina D, metabolit ºi tratamentul
• lipide 3-3,5 g/kg/zi (30% din energia neproteicã); de substituþie
- emulsiile lipidice 0,1-0,2 g/kg/orã (50% TGM ºi • Evoluþia fosfatazei alcaline
50% TGL) asigurã o bunã utilizare metabolicã; • Balanþa azotului pozitivã
- de perspectivã sunt emulsiile lipidice • Excluderea aluminiului din soluþii
intravenoase care conþin 20% ulei soia, 20% III. Profilaxia afectãrii hepatice cauzatã de NP
ulei mãsline, 20% acizi graºi polinesaturaþi La copiii supuºi nutriþiei parenterale complicaþiile
(PUFAS), în special acid linoleic (C18:2ù-6) hepatobiliare sunt frecvente ºi sunt cauzate de:
îmbogãþit cu acizi graºi mononesaturaþi (acid • poluarea intestinalã;
oleic) MUFAS C18:1ω-9. Acestea sunt indicate în • sepsis cu germeni gram-pozitivi ºi gram-negativi.
special la sugarii prematuri cu colestazã. Dacã Steatoza hepaticã poate fi semnalatã de creºte-
HTP este mare, TCM pot determina cetozã rea FA ºi a activitãþii gama glutamil transpeptidazei (GT).
• aminoacizii reprezintã sursa proteicã importantã. Infiltratul inflamator ºi fibroza hepaticã sunt rare.
Cantitatea se va adapta amoniemiei. Soluþiile cu Profilaxia steatozei hepatice se poate realiza prin:
adaos de glutaminã (Gln) ºi ornitinã-α-ketoglu- • utilizarea trigliceridelor cu lanþ lung sau injecþia cu
tarat (OKG) 15 g/zi influenþeazã benefic creºterea analogi de colecistokininã pentru stimularea circu-
ºi nivelul optim al IGF-1 în plasmã. laþiei enterobiliare;36,79
• apa 130-150 ml/kg/zi în funcþie de vârstã ºi afec- • tratamentul poluãrii bacteriane intestinale (ATB +
tare renalã. Metronidazol);29,38
• utilizarea UDCA (acid ursodeoxicolic), 10mg/kg/zi;
5.3.2.2. Complicaþiile NP ºi boala hepaticã determi- • excluderea aluminiului din soluþiile de NP la copil;79
natã de NPT • adaptarea compoziþiei soluþiilor pentru uz pedia-
Complicaþiile NP pot fi dependente de tehnicã ºi de tric (AA necesari ºi taurinã);
pacient ºi pot fi evitate astfel: • NP utilizatã ciclic scade hiperinsulinismul ºi stea-
I. Supravegherea cateterului toza hepaticã.
• Complicaþii infecþioase în relaþie cu utilizarea
cateterului venos central. Pot fi prevenite prin 5.3.2.3. Nutriþia postoperatorie precoce (dupã
metode de asepsie ºi igienã a pielii (flux laminar ºi transplantul hepatic)
filtru): Postoperator precoce terapia nutriþionalã intensivã are
• utilizarea unui personal calificat; un rol deosebit pentru depãºirea momentului separãrii
• investigarea febrei pentru stabilirea etiologiei sep- de ventilator. În acelaºi timp scade riscul infecþiei ºi
976
amelioreazã cicatrizarea plãgilor.38 Grupul de transplant pediatric olandez insistã

NPT se va menþine dupã transplant pe o duratã asupra necesitãþii efectuãrii transplantului hepatic la
variabilã de la câteva zile pânã la câteva sãptãmâni. copil în faza precoce a bolii finale, deoarece deficitul de
Practic în ziua a 2-a - a 3-a postoperator, dupã rezol- creºtere instalat anterior nu se recupereazã dupã
varea ileusului postoperator, trebuie încercatã nutriþia transplant.33
enteralã.36 Cauzele deficitului în creºtere sunt:
Malnutriþia necorectatã anterior poate întreþine • deficitul statural anterior;
malabsorbþia ºi maldigestia posttransplant. În aceste • funcþia deficitarã a grefei;
cazuri se pot utiliza temporar formule elementale, cu • tratamentul cu glucocorticoizi pe termen lung (se
debit constant ºi s-a remarcat o bunã toleranþã a va recomanda regim discontinuu sau alternativ).
acestora.31 Pentru prevenþia ºi terapia încetinirii creºterii,
Posttransplant hepatic se pot manifesta perturbãri copiii pot beneficia de administrarea hormonului de
nutriþionale grave prin numeroºi factori iatrogeni: creºtere recombinant (rhGH) ºi a factorului de creºtere
• ciclosporina A determinã hipercolesterolemie, insulin-like (IGF-1).
hiperkaliemie, hipomagneziemie, hiperglicemie; Argumentele existente pentru utilizarea GH sunt:
• prednisonul determinã retenþie de Na ºi apã, • experienþa însuºitã din utilizarea acestuia dupã
încetarea creºterii, ulceraþii mucoase, sângerãri, transplantul renal;
osteoporoze, modificãri comportamentale; • creºte sinteza proteicã ºi a colagenului tip I;
• OKT3 este urmat de tulburãri grave de motilitate • contracareazã acþiunile catabolice ale
digestivã; corticoizilor.
• imuranul este responsabil de alterarea gustului, Controversele utilizãrii curente a GH sunt:
greþuri, esofagitã; • efectul este variabil la fiecare caz;
• Tacrolimus (FK506) poate produce dureri • poate declanºa rejetul acut al grefei (prin efectele
abdominale, hiperglicemie, vãrsãturi ºi diaree; imunomodulatoare);
• micofenolatul mofetil poate produce hemoragii • trebuie identificaþi factori predictivi ai rãspunsului
digestive, diaree, vãrsãturi. eficient la fiecare pacient;
Obiectivele nutriþionale la un bolnav hepatic pot sã • necesitatea unor studii concludente pe termen
ducã la o scãdere importantã a apetitului ºi sã provoace lung.
ºi alte tulburãri: Prin influenþa asupra creºterii, terapia nutriþionalã
• reflexul de apãrare oralã; pre ºi posttransplant se menþine în actualitate. Dacã se
• comportament aberant alimentar. înregistreazã un eºec al creºterii în pofida terapiei
Anorexia impune monitorizarea aportului energo- nutriþionale se urgenteazã transplantul.
proteic în primii 2-3 ani dupã transplant.
Osteopatia metabolicã
5.3.3. Prevenirea ºi combaterea complicaþiilor pe În primul an dupã transplant, în special la adult, s-au
termen lung semnalat fracturi patologice. Nivy raporteazã fracturi la
Postoperator tardiv existã numeroase riscuri pe termen 16% dintre copiii cu transplant hepatic.29 Fracturile sunt
lung pentru deteriorare nutriþionalã ºi metabolicã la copiii explicate de o diversitate de factori cauzali:
cu transplant hepatic. • imobilizarea prelungitã;
• topirea maselor musculare ºi menþinerea malnu-
Prevenirea hipercolesterolemiei triþiei;
În timpul imunosupresiei terapeutice este indicatã o • deteriorarea funcþiei renale din cauza medicaþiei
dietã hipolipidicã pentru prevenirea hipercolesterolemiei imunosupresoare;
produse de ciclosporinã.33,36,38 • reapariþia colestazei prin colangitã, rejet, etc;
• vitamina D este insuficientã ºi o parte din ea este
Deficitul creºterii în talie convertitã în hidroxicolecalciferol inactiv;
Deficitul creºterii în talie este un aspect important • terapie steroidianã abuzivã.
datoritã impactului creºterii staturale normale în Între complicaþiile transplantului de organe, pato-
reintegrarea socialã ºi aprecierea de sine. Creºterea logia osoasã (osteopenie, rahitism, osteosclerozã)
normalã posttransplant este un indiciu al funcþionalitãþii ocupã un loc major, indiferent de starea preoperatorie a
grefei, dar un discret deficit în talie se menþine câþiva ani densitãþii osoase.36 Pacienþii cu transplant hepatic
în orice condiþii.36 dezvoltã osteopenie în primele 3-6 luni dupã transplant.
977
Dacã grefa este funcþionalã, dupã acest interval masa 10. Bernard O. Cholestatic childhood liver diseases. Acta
osoasã se stabilizeazã sau creºte (Balistreri, 1994). Gastro-Enterologica Belgica, 62:295-298, 1999.
11. Popescu V, Arion C, Dragomir D: Colestazele nou-
Pentru prevenþie un rol important îl are excluderea
nãscutului ºi sugarului. În Icterele copilului - ictere cu bilirubinã
aluminiului din NP pe termen lung la copil.33,79 conjugatã. Popescu V, Arion C, Dragomir D (eds). Editura Medicalã,
Dacã se face identificarea acestui risc prin Bucureºti. 1990, 28-45.
efectuarea densitometriei osoase înainte de transplant, 12. Chang MH, Hsu HC, Lee CY, Wang TR, Kao CL. Neonatal
pacienþii pot beneficia de un tratament adecvat: calciu, hepatitis: a follow up study. J Pediatr Gastroent Nutr 6:203-207, 1987.
fosfor, vitamina D, activitate fizicã, gimnasticã, asistenþã 13. Maisels MJ. Neonatal jaundice. În Neonatology,
Pathophysiology and the Management of the Newborn. Avery G.B.
psihologicã. Metodele obiºnuite de depistare sunt:
(ed.). 3rd ed. Lippincott, Philadelphia, 1987, 534-629.
radiografii, fosfataze alcaline crescute, hipercalciurie, 14. Müller H, Brandis M. Pathologische Konjugiertte
densitometrie osoasã. Hyperbilirubinämie des Neugeborenen und säuglings-neonatale
Evoluþia nefavorabilã ºi chiar decesul prin Cholestase. În Hepatologie. Blum G. (ed). Germany. 1997, 616-621.
insuficienþã hepaticã în evoluþia copiilor cirotici sau cu 15. Popescu V, Tauberg L. Colestaza neonatalã. În Algoritm
colestazã au drept cauzã ºi malnutriþia cronicã specificã. diagnostic ºi terapeutic în Pediatrie. Popescu V (ed). Editura Medicalã
Amalteea, Bucureºti. 1999, 99-130.
Ameliorarea statusului nutriþional este o verigã
16. Grigorescu-Sido P. Boli genetice de metabolism. În
importantã pre ºi posttransplant hepatic. Terapia Pediatria Tratat. Ciofu EP, Ciofu C. Ediþia I. Ed. Medicalã, Bucureºti.
nutriþionalã este o piatrã de încercarea a specialistului ºi, 2001, 1352-1388.
în acelaºi timp, o obligaþie datoritã potenþialului reversibil 17. Moraru E. Hepatita cronicã la copil. Polirom Iaºi. 2000,
al MPC. 78-86, 375-391.
Evaluarea nutriþionalã permanentã, terapia 18. Alagille D, Estrada A, Hadchovel M, Gautier M, Odievre
M, Domergues JP. Syndromatic paucity of intralobular bile ducts
nutriþionalã eficientã ºi realã necesitã o pregãtire de
(Alagille syndrome or arteriohepatic dysplasia), review of 80 cases. J
specialitate, suport material ºi logistic, o bunã colaborare Pediatr 110:195-200, 1987.
interdisciplinarã, echipe de nutriþioniºti care sã 19. Stamate M. Atrezia de cãi biliare extrahepatice. În
colaboreze permanent cu echipa de transplant. Pediatria Tratat. Ciofu EP, Ciofu C ( eds), Ediþia I, Editura Medicalã.
2001, 594.
20. Witzleben CL, Piccoli D. Extrahepatic Bile Duct. În
Pediatric Gastrointestinal Disease. Walker AW, Smith AJ (eds.).
BIBLIOGRAFIE
Mosby, St. Louis, 2000, 915-227.
21. Campion A, Guimber D, Michaud L et al. Analyse du
1. Mowat AP. Conjugated hyperbilirubinemia. În Liver
retard au diagnostic de l’atresie des voies biliaries. Arch Pediatr 8:493-
disorders în childhood Mowat AP (ed). Butterworths. London-Boston,
498, 2001
1987.
22. Dive G, Geubell A. Anomalies congenitales des voies
2. Desmet VJ. Histopathology of cholestasis. În
biliares extrahepatiques. În Gastro-enterologie Clinique, 1993,
Hepatobiliary Diseases: Cholestasis and Gallstones. Kluwer Academic
223–230.
Publishers and Falk Foundation. 2001, 21-29
23. Picoli AD, Witzleben CL. Disorders of the Extrahepatic
3. Schneider B. Intestinal Bile Acid Transport: Biology,
Bile Ducts. În Pediatric Gastrointestinal disease – Pathophysiology,
Physiology and Pathophysiologgy. J Pediatr Gastroenterol Nutr,
diagnosis, management. Walker AW, Durie RP, Hamilton RJ, Walker –
32:407-417, 2001.
Smith AJ, Watkins BJ ( eds.). Mosby, St. Louis. 1996, 1385-1399.
4. Moyer MS, Balistreri WF: Prolonged neonatal obstructive
24. Chardot C, Carton M, Auvert B. Prognosis of Biliary
jaundice. În Pediatric Gastrointestinal Disease. Walker WA, Duril PR,
Atresia in the era of Liver Transplantation: French National Study from
Hamilton JR, Walker Smith JA, Watkins JB (eds).Decker, Philadelphia-
1986 to 1996, Hepatology, 30:606-610, 1999.
Toronto. 1991. vol.2, 835-848.
25. Sokol R. DICC Meeting. Pediatric Gastroenterology
5. Chardon C. Prognosis of biliary atrezia at the era of liver
Hepatology Nutrition, 2001, Canada.
transplantation: French national study, 1986-96. Pediatr Transplant
26. Fellay M, Kehtari R. Mise au point: insuffisance hépatique
2(suppl1):33A, 1998.
fulminante et subfulminante. Revue Medicale de la Suisse Romande,
6. Dellert FS, Balistreri FW. Neonatal Cholestasis. În
116:483-491, 1996.
Pediatric Gastrointestinal Disease – Pathophysiology, Diagnosis
27. Holme E, Lindstedt S. Tyrosinaemia type I and NTBC. J
Management. Walker WA, Durie RP, Hamilton JR, Watkins BJ (eds).
Inher Metab Dis 21:507-517, 1998.
Mosby, St. Louis,1996.
28. Powel LW, Isselbacher K. Hemochromatosis. În
7. Balistreri WF. Bile Acid Therapy in Pediatric Hepatobiliary
Harrison’s Principles of internal medicine. Third edition. 1994,
Disease – The role of Ursodeoxycholic Acid. J Pediatr Gastroenterol
2069-2079.
Nutr 24:573-589, 1997.
29. Nivy MA, Schwartz KB. Nutritional considerations and
8. Karrer FM, Lilly JR, Steward BA, Hall RJ: Billiary atresia
management of the child liver disease. Nutrition 13:177-184, 1997.
1976 to 1989. J Pediatr Surg 25:1076–1081, 1990.
30. Nakazato M, Murakami N, Date Y, Kojima M. A role for
9. Tzakis AG, Starzl TE. Liver transplantation. În Pediatric
ghrelin in the central regulation of feeding. Nature
Surgery. Ashcraft KW, Holder TM (eds.).Second Edition. WB Saunders
409:194-198, 2001
Company, 1993, 505–524.
31. Watkins JB. Nutritional considerations in the prognosis
978
and treatment of liver disease in children. În Textbook of Pediatric Miron L, Miron I (eds.). Editura Egal, 2001, 1097-1104.
Nutrition. Suskind RM, Lewinter-Suskind L (eds.). Ed. 2. Raven Press 52. Douglass E, Ortega J, Feusner J et al. Hepatocellular
Ltd. New York. 1993, 353-362. carcinoma (HCA) in children and adolescents: results from the
32. Denninger M.H.: Anomalies de l'hémostase dans les Pediatric Intergroup Hepatoma Study (CCG 8881/POG 8945).
maladies du foie, Hepato-Gastro, 2:121-131, 1998. Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 13: A-1439,
33. Plauth M. Nutritional support in liver disease. Basics in 420, 1994.
Clinical Nutrition-Espen Course book. Ed. 2, 2000, 176-186. 53. Sanders J, Glader B, Cairo M et al. Guidelines for the
34. Gottrand F, Michaud L, Guimer D. Influence of pediatric cancer center and role of such centers in diagnosis and
recombinant interferon alpha on nutritional status and growth pattern in treatment: American Academy of Pediatrics Section Statement Section
children with chronic viral hepatitis. Eur J. Ped 155:1031-1034, 1996. on Hematology/Oncology. Pediatrics 99:139-141, 1997.
35. Shepherd RW. Nutritional support of the child with chronic 54. Aprodu G. Tumori hepatice. În Chirurgie pedia-
liver disease. În Liver Disease in Children. Suchy F.J. (ed.). Mosby, tricã. Editura Gr.T. Popa. Iaºi, 2000, 225-229
1994, 389-400. 55. Ikeda H, Hachitanda Y, Tanimura M et al. Development of
36. Weber A, Roy CC. The malabsorption associated with unfavorable hepatoblastoma in children of very low birth weight: results
chronic liver disease in children. Pediatrics 50:73-83, 1972. of a surgical and pathologic review. Cancer 89:1789-1796, 1998.
37. Mc Diarmid SV: Treatement of end stage liver disease. 56. Terris B., Fléjou J.F.: Quels sont les marquers
În Pediatric Gastrointestinal Disease. Pathophysiology-Diagnosis- anatomopathologiques utiles au pronostic du carcinoma
Management. Walker A, Hamilton D, Watkins WS (eds.). Third edition. hépatocellulaire ? Hepato-Gastro 5:291-296, 1998.
Hamilton, Ontario. 2000. 1250-1272. 57. Popescu V, Dragomir D, Arion C. Boli de metabolism. În
38. Gouleto de Ville J. Preoperative nutritional evaluation and Tratat de pediatrie. Popescu V (ed.).Ed. Medicalã, Bucureºti. 1985,
suport for liver transplantation in children. Transplant Proc 19:3249- vol.3, 511-770.
3255, 1987. 58. Popa I. Fibroza chisticã (Mucoviscidoza). Editura Viaþa
39. Dellert SF, Balistreri W, Walker-Smith JA. – Neonatal Medicalã Româneascã, 1998
Cholestasis. în Pediatric Gastrointestinal Disease, Third Edition, 59. Rakela J et al. Fulminant Wilson disease treated with post
Mosby, St Louis, 2000, 880-895. dilution hemofiltrations and orthoptic liver transplantation,
40. Evans JS. Abnormalities of the bile ducts. În Pediatric Gastroenterology 90:2004-2008, 1986.
Gastrointestinal Disease. Wyllie R, Hyams JS ( eds.). WB Saunders, 60. Van Tornout JM, Buckley JD, Quinn J et al. Timing and
Philadelphia, 1993, 901–930. matgnitude of decline in alpha-fetoprotein levels in treated children
41. Sokol RJ, Mack C. Ethiopathogenesis of Biliary Atresia. with unresectable or metastatic hepatoblastoma are predictors of
Semin Liver Dis 21:517-524, 2001. outcome: a report from the Children’s Cancer Group. J Clin Oncol
42. Fãgãrãºanu I, Ionescu – Bujor C, Aloman D, Albu E. The 15:1190-1197, 1997.
biliovascular system of the liver. În Surgery of the liver and intrahepatic 61. Kelly D. Liver transplantation. În Pediatric Gastrointestinal
Bile Ducts. Editura Academiei Bucureºti, Warren H. Green, Inc St. Disease Pathophysiology-Diagnosis-Management. Walker A, Hamilton
Louis, 1972, 22-32. D, Watkins WS (eds.). Third edition. Hamilton, Ontario. 2000, 1272-
43. Landing BH. Considerations of the pathogenesis of 1286.
neonatal hepatitis, biliary atresia and choledochal cyst. – the concept 62. Popescu A, Miu N. Strategii terapeutice în unele boli
of infantile obstructive cholangiopathy. Prog Pediatr Surg 6:113-139, metabolice ºi digestive. Ed. Risoprint. Cluj. 1997, 306-327.
1974. 63. Zavaglia C, Barberis M, Gelosa F, Cimino G, Minola E,
44. Ohi R, Snikes RH, Stellin GP, Lilly JR. In biliary atresia Mondazzi L, Botteli R, Ideo G: Inflammatory pseudotumour of the liver
duct histology correlates with bile flow, J Pediatr Surg with malignant transformation. Report of two cases. J Gastroenterol
19:467-470, 1989. 28:152-159, 1996.
45. Aprodu G. Dilatatia congenitalã a cãilor biliare. În 64. Lanzkowsky P. Manual of Paediatric Hematology and
Chirurgie pediatricã. Editura Gr. T. Popa. Iaºi, 2001, 148-150. Oncology, third edition, Academic Press, 2000.
46. Suzuki S, Kita K, Fukunishi I. Living Related Liver 65. Yoshida Y et al. Intrahepatic transplantation of normal
Transplantation: A Thai Family’s Stressors and Concerns. Prog hepatocytes prevents Wilson’s disease in Long-Evans Cinnamon Rats,
Transplant North American Transplant Coordinators Gastroenterology 111:1654-1660, 1996.
Organization,12:36-41, 2002. 66. Bernardotte J, Goyet JV, Sokal E, Claus D. Liver
47. Ortega JA, Krailo MD, Haas JE et al. Effective treatment transplatation in children. În Management of Digestive and Liver
of unresectable or metastatic hepatoblastoma with cisplatin and Disorders in Infants and Children. Buts JP, Sokal EM (eds.). Etsezier
continuous infusion doxorubicin chemotherapy: a report from the Science Publishers. 1993, 669-710.
Children’s Cancer Study Group. J Clin Oncol 9:2167-2176, 1991. 67. Sokol R, Francis PD, Gold SH. Orthoptic liver
48. Finnegold MJ. Liver Tumors. În Pediatric Gastrointestinal transplantation for acute fulminant Wilson disease. J Pediatr 107:549-
disease-Pathophypsiology, diagnosis, management. Walker AW, Durie 552, 1985.
RP, Hamilton RJ, Walker-Smith AJ, Watkins BJ (eds.). Mosby, St. 68. Perlmutter DH. Alpha1–Antitrypsin Deficiency. În Pediatric
Louis. 1996, 1102-1117. Gastrointestinal Disease. Pathophysiology-Diagnosis-Management.
49. Audigier JC. Les facteurs de risque du carcinome Walker A, Hamilton D, Watkins WS (eds.). Third edition. Hamilton,
hépatocellulaire. Hepato-Gastro, 5:297-302. Ontario. 2000, 1114-1200
50. Gauthier F, Valayer J, Thai BL, Sinico M, Kalifa C. 69. Jamieson NV. The results of combined liver kidney
Hepatoblastoma and hepatocarcinoma in children: analysis of a series transplantation for primary hyperoxaluria 1984-1997, The European
of 29 cases. J Pediatr Surg 21:424-429, 1986. PHI, transplant registry report. J Nephrol 11:36-42, 1998.
51. Miron I. Tumorile hepatice la copil. În Oncologie clinicã. 70. Birrer RB: The many facets of hypoglycemia. Emergency
979
medicine 63-74, 2000.

71. Schrier SL, Bacon BR. Treatment and screening for
hereditary hemochromatosis. Up To Date in Gastroenterology and
Hepatology 2:12, 2000.
72. Lock EA, Ellis K, Gaskin P. From toxicological problem to
therapeutic use: The discovery of the mode of action of NTBC, its
toxicology and development as a drug. J Inher Metab Dis
21:498-506, 1998.
73. Brusilow SW. Treatment of ureea cycle disorders. În
Treatment of Genetic Disease. Desnick RJ (ed.). Churchill-Livingstone,
1991. 79-94.
74. Barbier M, Attoub S, Galmiche JP. La leptine: aspects
physiologiques et implications en Hépato-Gastroentérologie.
Gastroenterol Clin Biol 24:506-515, 2000.
75. Sokal E, Baudoux M, Collette E et.al. Branched chain
amino-acids improve body composition and nitrogen balance in a rat.
model of extra-hepatic biliary atresia. Pediatric Res 40:66-71, 1996.
76. Cynober L. Monitoring of nutritional support. Basics in
Clinical Nutrition- Espen Course book. Ed. 2, 2000. 143-148.
77. Wren AM, Small CJ, Ward H, Murphy KG et al. The Novel
Hypotalamic Peptide Ghrelin Stimulates Food Intake and Growth
Hormone Secretion. Endocrinology 141:4325-4328, 2000.
78. Cuntz U, Freihauf E, Wawarta R et al. A role for the novel
weight-regulation hormone ghrelin in anorexia nervosa. Endocrinology
260:1112-1115, 2001.
79. Zadok Z. Special formulas Basics in Clinical Nutrition-
Espen Course book. Ed. 2. 2000, 98-100.
980
CAPITOLUL
Cap.41 SISTEME SUPORTIVE HEPATICE
41
Mihai VOICULESCU
SISTEME SUPORTIVE HEPATICE

Mihai VOICULESCU
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .983
2. OBIECTIVELE SISTEMELOR SUPORTIVE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .983
3. CLASIFICAREA SISTEMELOR SUPORTIVE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .983
4. SISTEMELE SUPORTIVE HEPATICE EXTRACORPOREALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .984
4.1. SSHE nonbiologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .984
4.1.1. Hemodializa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .984
4.1.2. Hemofiltrarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .984
4.1.3. Exsanghinotransfuzia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .984
4.1.4. Hemoperfuzia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .984
4.1.5. Plasmafereza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .984
4.1.6. Dializa extracorporealã cu albuminã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .985
4.1.7. Sistemele BioLogicDT ºi BioLogicDTPF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .985
4.1.8. Plasmafereza cu flux crescut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .986
4.2. SSHE biologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .986
4.3. SSH hibride / ficatul bioartificial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .986
4.3.1. Sistemul suportiv hepatic extracorporeal tip ELAD Artificial Liver
(Vitagen, California) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .989
4.3.2. Bioreactorul Centrului Medical Amsterdam (AMC Bioreactor) . . . . . . . . . . . . .989
4.3.3. SSH bioartificial BLSS (Excorp Medical, Minneapolis, MN) . . . . . . . . . . . . . .989
4.3.4. LIVER x 2000 system (Algenix, Shoreview, Minneapolis) . . . . . . . . . . . . . . . .989
4.3.5. HepatAssist (Circe Biomedical, Lexington, Massachusetts) . . . . . . . . . . . . . .989
4.3.6. MELS (Modular Extracorporeal Liver Suport; Hybrid Organ GmbH,
Charite – Virchow Klinikum Berlin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .989
5. COMENTARII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .990
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .990
1. INTRODUCERE Tabelul 1 Obiectivele sistemelor suportive hepatice

Obiectivele sistemelor suportive hepatice
Deºi în ultimii ani s-au înregistrat progrese importante în ! reducerea mortalitãþii
domeniul hepatologiei, tratamentul insuficienþei hepatice ! creºterea supravieþuirii pânã la efectuarea unui
acute (IHA) a rãmas o problemã încã nerezolvatã.1,2 transplant
! redresarea parametrilor hemodinamici
Frecvenþa ºi mortalitatea IHA continuã sã fie ridicatã,
! remiterea sindromului hepatorenal
anual fiind înregistrate în SUA peste 30.000 decese.3,4,5 ! reducerea icterului ºi a pruritului
Deocamdatã singura soluþie terapeuticã eficientã o
reprezintã transplantul hepatic.6 Transplantul hepatic biologice sunt de tip intra- ºi extracorporeal. SSH
ortotopic (THO) este limitat de numãrul redus al biologice intracorporeale constau în transplantul de
donatorilor ºi de timpul de aºteptare ridicat pânã la culturi celulare, de fragmente sau a ficatului întreg uman
procurarea unui organ potrivit.1 Sistemele suportive sau xenogenic.1,3,4 SSH biologice extracorporeale au în
hepatice (SSH) reprezintã o soluþie de compromis vedere perfuzia încruciºatã a pacientului cu ficat uman
acceptabilã de supleere temporarã a ficatului pânã la sau xenogenic sau cu sistem biologic hibrid.12 SSH
refacerea hepaticã sau pânã la practicarea transplantului biologic hibrid (ficatul bioartificial) combinã epurarea prin
hepatic.7,5,8 Pacienþii cu IHA sau cu rezecþii hepatice largi dializã ºi/sau absorbþie cu epurarea ºi sinteza biologicã
sunt în prezent asistaþi cu diverse sisteme suportive pânã a celulelor hepatice umane sau xenogenice fixate într-un
la reluarea funcþiilor hepatice (terapie curativã) sau pânã bioreactor care le asigurã supravieþuirea pentru o
la practicarea transplantului hepatic (terapie punte). perioada limitatã de timp.1,13 SSH biologice hibride
Funcþiile ficatului sunt diverse ºi complexe. Nu cumuleazã avantajele sistemelor artificiale ºi biologice
este clar care dintre aceste funcþii sunt implicate în dar ºi defectele acestora.
patogeneza IHA ºi în ce mãsurã supleerea lor remite Strategia ºi rezultatele terapeutice ale SSH sunt
IHA.9,10 Datele clinice ºi anatomopatologice aratã cã dependente de tipul ºi etiologia IHA. IHA se constituie pe
principalele modificãri din IHA sunt hipertensiunea ficat anterior sãnãtos sau pe ficat anterior bolnav.14
intracranianã ºi edemul cerebral cu hernierea trunchiului Pacienþii cu IHA pe ficat anterior sãnãtos sau cu rezecþii
cerebral.10 Nu ºtim dacã aceste modificãri decurg din hepatice largi beneficiazã într-o mai mare mãsurã de
pierderea funcþiei de detoxifiere, de sintezã, de excreþie SSH faþã de pacienþii cu IHA pe ficat anterior bolnav,
biliarã, de epurare hepaticã sau de combinaþia acestora. putând fi trataþi cu SSH artificiale.14,15 Potenþialul ridicat
SSH sunt eficiente numai în mãsura în care remit de regenerare a ficatului conferã o ºansã mai bunã
hipertensiunea intracranianã ºi edemul cerebral. Nu pacienþilor cu IHA pe ficat anterior sãnãtos, rata
dispunem de dovezi clare privind relaþia dintre supleerea supravieþuirii fiind mai ridicatã la tinerii (< 40 de ani) cu
funcþiilor hepatice pierdute ºi controlul hipertensiunii IHA indusã de acetaminofen.
intracraniene sau a edemului cerebral.
Raportat la principalele funcþii hepatice, metodele
SSH sunt de tip detoxifiere, detoxifiere ºi substituþie ºi 2. OBIECTIVELE SISTEMELOR SUPORTIVE
detoxifiere ºi sinteza. Metodele de detoxifiere îndepãr- HEPATICE
teazã prin dializã, hemofiltrare, absorbþie pe cãrbune
activ sau rãºini etc. diverse substanþe printre care Principalele obiective ale SSH sunt reducerea mortalitãþii
bilirubina, acizii biliari, fenolii, aminoacizii aromatici etc. ºi creºterea supravieþuirii pacienþilor pânã la refacerea
În raport cu substanþele epurate se aleg diverse tipuri de ficatului sau pânã la practicarea unui transplant. Obiec-
membrane (hidrofile sau lipofile), de dializante (albu- tivele secundare ale SSH (Tabelul 1) sunt reprezentate
mina, aminoacizi etc) sau de absorbanþi (cãrbune activ, de normalizarea parametrilor hemodinamici, remiterea
rãºini, albuminã etc.). Metodele de detoxifiere ºi sindromului hepatorenal ºi ameliorarea unor simptome
substituþie supleeazã prin plasmaferezã sau exsanghi- care nu rãspund la tratamente convenþionale.
notransfuzie funcþiile de epurare ºi de sintezã hepaticã.
Schimbarea zilnicã a 2 – 3 litri de sânge sau de plasmã
îndepãrteazã substanþele neepurate ºi totodatã asigurã 3. CLASIFICAREA SISTEMELOR SUPORTIVE
aportul proteinelor plasmatice nesintetizate hepatic.3,4,11 HEPATICE
Limitele ºi efectele adverse ale SSH artificiale au
condus la apariþia SSH biologice. Principalul avantaj al În principal dispunem de douã tipuri de sisteme
SSH biologice îl reprezintã mai buna supleere a funcþiilor suportive hepatice: sisteme suportive hepatice extracor-
hepatice, inclusiv reglarea ºi excreþia biliarã. SSH poreale (SSHE) ºi intracorporeale (SSHI). SSHE sunt de
983
41 Mihai VOICULESCU - SISTEME SUPORTIVE HEPATICE
Tabelul 2 Tipuri de sisteme suportive hepatice Tabelul 3 Sisteme suportive hepatice extracorporeale non-
biologice
Tipuri de sisteme suportive hepatice
SSH extracorporeale Sisteme suportive hepatice
! nonbiologice (artificiale) extracorporeale nonbiologice
! biologice ! hemodializa
! mixte (hibride, bioartificiale) ! hemofiltrarea
SSH intracorporeale ! exsanghinotransfuzia
! transplantul de celule hepatice izolate ! plasmafereza
! sisteme tisulare implantabile ! hemoperfuzia pe rãºini
! transplantul hepatic xenogenic (THX) ! hemoperfuzia pe cãrbune
! transplantul hepatic ortotopic (THO)
SSHE nu pot fi comparate între ele datoritã numãrului
trei feluri: nonbiologice, biologice ºi mixte (hibride - mic de cazuri ºi inomogenitãþii loturilor.
SSHH). SSH biologice ºi mixte (hibride) se subîmpart în
raport cu natura celulelor în sisteme bioartificiale cu 4.1.1. Hemodializa
celule hepatice umane ºi cu celule hepatice xenogenice. Primele cazuri au fost raportate în 195516. Metoda preia
SSH intracorporeale sunt reprezentate de transplantul din dializa renalã ideea epurãrii prin difuziune a
de celule hepatice izolate, sisteme tisulare implantabile, moleculelor ipotetic incriminate în patogeneza IHA,
transplantul hepatic xenogenic ºi transplantul hepatic printre care ºi amoniu. Deºi în cazurile hemodializate s-
ortotopic.1 au obþinut ameliorãri neurologice în 33/65 (51%) din
cazuri, mortalitatea a rãmas ridicatã: 48/65 (74%).
4. SISTEMELE SUPORTIVE HEPATICE 4.1.2. Hemofiltrarea

EXTRACORPOREALE Metoda se bazeazã pe principiul epurãrii prin convecþie
care, spre deosebire de difuziune, permite epurarea
În ultimele douã decenii SSHE s-au dezvoltat cu inclusiv a moleculelor mari. Din cele 15 cazuri raportate,
rapiditate. Principalele avantaje ale SSHE faþã de 10 (67%) au înregistrat ameliorãri neurologice iar 8
celelalte sisteme constau în promptitudine, adaptarea (53%) au supravieþuit.
duratei ºi intensitãþii procedurii fiecãrui caz în parte,
efecte adverse reduse, lipsa riscurilor legate de rejet si 4.1.3. Exsanghinotransfuzia
de imunosupresie. Dintre dezavantaje sunt de reþinut Metoda a fost introdusã în 1958 ºi se bazeazã pe ideea
absenþa sau potenþialul redus de supleere a funcþiilor de înlocuirii fracþionate repetitive a întregii cantitãþi de
sintezã ºi metabolice ale ficatului. Pentru a se depãºi sânge a pacientului cu sânge izogrup proaspãt. Pe 48
aceste limite s-au imaginat diverse sisteme care sã de cazuri raportate de diverºi autori s-au înregistrat
mimeze cât mai bine funcþiile ficatului: detoxifierea ameliorãri neurologice în 24/48 (50%) din cazuri ºi
biologicã prin perfuzia liniilor hepatocitare umane sau supravieþuiri în 9/48 (19%) din cazuri. La noi în þarã
xenogenice sau a ficatului întreg sau parþial uman sau metoda a fost introdusã ºi utilizatã cu suces în 1969 de
xenogenic. Au apãrut astfel sisteme biologice ºi Voiculescu M ºi Sandu L în tratamentul IHA VHA sau
bioartificiale hibride în care detoxifierea se realizeazã cu VHB.
ajutorul hepatocitelor umane sau xenogenice (porcine
etc.) ºi a absorbanþilor (albuminã, cãrbune etc.) iar 4.1.4. Hemoperfuzia
sinteza cu ajutorul hepatocitelor sau a ficatului întreg Epurarea toxinelor se realizeazã cu substanþe cu putere
sau parþial uman sau xenogenic.4 absorbantã ridicatã. Sunt folosite ca absorbanþi diverse
SSHE sunt de mai multe feluri: nonbiologice, rãºini sau cãrbunele activ. Hemoperfuzia pe cãrbune
biologice ºi mixte (hibride). activ s-a bucurat de o largã rãspândire fiind cel mai
frecvent SSHE folosit. Din cele 278 cazuri raportate în
literatura de specialitate 73/278 (26%) au înregistrat
4.1. SSHE nonbiologice ameliorãri neurologice iar 116/278 (42%) au supravieþuit.
Primele SSHE nonbiologice au apãrut în urmã cu 50 de 4.1.5. Plasmafereza

ani (Tabelul 3). Iniþial s-au folosit aparate ºi cartuºe Metoda separã ºi înlocuieºte plasma pacientului cu
asemãnãtoare acelora utilizate în dializa renalã. Ulterior plasmã proaspãtã lipsitã de toxine, capitalul hematologic
SSHE s-au perfecþionat, devenind tot mai complexe. al pacientului fiind recuperat ºi reciclat integral. Din cele
984
32 cazuri comunicate 15/32 (47%) au înregistrat Tabelul 5 Indicaþiile MARS

ameliorãri neurologice iar 7/32 (22%) au supravieþuit.
Indicaþiile MARS
Performanþele scãzute ale SSHE au stimulat ! IHA pe ficat indemn
perfecþionarea sau apariþia unor noi tehnici de supleere ! IHA pe ficat anterior bolnav
hepaticã cu o capacitate sporitã de detoxifiere. Totodatã ! IHA pânã la practicarea transplantului
au apãrut SSHE hibride care pot suplea funcþiile de ! IHA posttransplant sau posthepatectomie
! s. hepatorenal
sintezã ºi metabolice ale ficatului. În ultimii ani, dintre
! s. colestatice intrahepatice cu prurit intractabil
SSHE de detoxifiere nonbiologice s-au impus dializa cu
albuminã MARS, sistemele BioLogicDT ºi BioLogicDTPF.
fãrã a afecta capitalul de proteine.
4.1.6. Dializa extracorporealã cu albuminã Indicaþiile MARS sunt prezentate în Tabelul 5.
Unul dintre cele mai rãspândite sisteme de dializã cu Rezultatele MARS sunt încurajatoare. Mai multe
albuminã îl reprezintã MARS (Molecular Adsorbents studii randomizate cu lot de control au evidenþiat creºterea
Recirculating System). Metoda a fost introdusã în 1993 semnificativã a duratei de viaþã a pacienþilor supleaþi
de J. Stange ºi S. Mitzner (MARS; Teraklin AG, Rostock, MARS faþã de tratamentul clasic.15 MARS a redus în mod
Germany). Pânã în prezent au fost trataþi peste 1.000 de remarcabil bilirubina, gradul encefalopatiei ºi a ameliorat
pacienþi. Sistemul se bazeazã pe principiul dializei extra- fluxul ºi perfuzia cerebralã.14,18,19 Totodatã indicii hemodi-
corporeale cu albuminã. Albumina sericã fixeazã namici ºi funcþia renalã s-au ameliorat: rezistenþa vascula-
toxinele17 pânã la saturaþie cu ajutorul situsurilor de rã perifericã a crescut, debitul cardiac a scãzut, nivelul
fixare. De aici toxinele sunt preluate de albumina din ureei ºi al creatininei a scãzut. Metoda este eficientã înde-
reþeaua membranei de polisulfonã a dializorului. Prin osebi în reducerea nivelului bilirubinei ºi a acizilor biliari.1
contactul cu polimerii membranei albumina dobândeºte Principalele neajunsuri ale acestor studii sunt
o capacitate sporitã de fixare a toxinelor. Întrucât de numãrul mic de cazuri ºi lipsa randomizãrii. Sunt
partea opusã membranei se aflã o soluþie concentratã aºteptate rezultatele a douã studii multicentrice
de albuminã, toxinele pãrãsesc membrana dializorului ºi randomizate cu lot de control în curs de desfãºurare
se fixeazã pe albumina dializatului. Dializatul se care probabil vor oferi o imagine mai bunã asupra
regenereazã prin treceri succesive printr-un filtru de eficienþei MARS. Experienþa Laboratorului de Dializã al
cãrbune ºi de rãºini anionice. Toxinele hidrosolubile sunt Centrului de Medicinã Internã Fundeni este pozitivã ºi
eliminate în faza dializã/filtrare în timp ce toxinele fixate dovedeºte cã MARS supleazã cu succes funcþiile de
pe albumine sunt preluate de coloanele de cãrbune activ detoxifiere ale ficatului cu reducerea semnificativã a
ºi rãºini schimbãtoare de anioni. În acest sistem nivelului bilirubinei, ureei, creatininei ºi ameliorarea sta-
albumina joacã rolul unei navete care transportã toxinele tusului neurologic, pânã la retransplantarea pacienþilor
din ser la coloana absorbantã. Eficienþa metodei derivã cu disfuncþia grefei hepatice.
din faptul cã în cadrul aceleiaºi ºedinþe sunt eliminate
atât toxinele hidrosolubile prin dializã cât ºi toxinele 4.1.7. Sistemele BioLogicDT ºi BioLogicDTPF
fixate pe albuminã prin absorbþia lor de cãtre coloanele Au la bazã principiul epurãrii prin hemodiabsorbþie ºi
de cãrbune ºi rãºini (Tabelul 4). respectiv hemodiabsorbþiei asociatã plasmaferezei.
MARS îndepãrteazã în mod eficient bilirubina Sistemul prevede transferul toxinelor pacientului aflate
neconjugatã, acizii biliari, fenolii, acizii aromatici etc., de o parte a membranei celulozice a dializorului cãtre
partea opusã, unde coloana de cãrbune activ ºi rãºina
Tabelul 4 Toxine endogene fixate de albuminã schimbãtoare de cationi preia toxinele hidrosolubile.
Eficienþa sistemului creºte prin cuplarea în serie a unui
Toxine endogene fixate de albuminã
modul de plasmaferezã capabil sã elimine toxinele fixate
! aminoacizi aromatici
! acizi biliari pe proteine. Este singurul SSHE acceptat în SUA de
! bilirubina FDA. Rezultatele comunicate de diverse echipe sunt
! benzodiazepine endogene controversate.20 Wilkinson AH (1998), Ellis AJ (1999) ºi
! indoli Kramer L (2000) comunicã fiecare separat rezultate
! mercaptani
favorabile pe un total de 41 de cazuri de IHA pe ficat
! acizi graºi cu lanþ mediu ºi scurt
! oxid nitric anterior bolnav, în timp ce Hughes RD (1994), pe un grup
! fenoli de 10 cazuri, ajunge la concluzii contrare.21,22,23,24,25
! prostacicline Eficienþa metodei este în curs de evaluare, numãrul
! triptofan actual al bolnavilor fiind redus.
985
4.1.8. Plasmafereza cu flux crescut Perfuzia întregului ficat

Metoda încearcã sã creascã eficienþa plasmaferezei prin Perfuzia întregului ficat a debutat în tratamentul IHA în
mãrirea cantitãþii de plasmã schimbatã pe ºedinþã. S-a 1964. Pânã în prezent sunt raportate 259 cazuri de IHA
ajuns la fluxuri de 8 litri pe ºedinþã, care au reuºit sã din 49 de centre, care au necesitat 509 ºedinþe.27 S-a
reducã semnificativ amoniemia într-un grup de 27 de folosit ficatul a ºase specii, cel mai adesea ficatul de
pacienþi cu IHA fulminantã.26 Metoda este în curs de porc. Durata de viaþã a bolnavilor trataþi a crescut cu
evaluare. 25%, cele mai bune rezultate fiind înregistrate la tinerii
cu infecþie VHB, supleaþi peste 5 ore cu ficat de babuin.
4.2. SSHE biologice

4.3. SSH hibride / ficatul bioartificial
SSHE biologice s-au extins în ultimii ani din nevoia de a
creºte performanþele SSHE. Introducerea lor în practicã SSHH au fost iniþiate de Wolf C (1975) ºi ulterior
s-a fãcut lent, datoritã dificultãþilor tehnice. Principalele dezvoltate de numeroase alte echipe. SSHH sunt în
SSHE biologice sunt perfuzia întregului ficat, perfuzia principal formate dintr-o linie celularã gãzduitã într-un
unor segmente hepatice ºi hemodializa încruciºatã. bioreactor cuplat în serie cu un sistem de epurare
Fig.1 Ficat bioartificial (FBA). Suport schematic
986
Tabelul 6 Liniile celulare folosite în sistemele suportive oncogenezei, au rata supravieþuirii crescutã ºi resursele
hepatice artificiale1 funcþionale pãstrate îndeosebi în domeniul sintezei ºi a
Liniile celulare folosite în sistemele metabolizãrii.29
suportive hepatice bioartificiale Stabilizarea morfologicã ºi menþinerea cât mai
! celule primare îndelungatã a viabilitãþii liniei celulare creºte
- umane
randamentul sistemului. Cercetãrile sunt axate pe
- porcine
- iepure identificarea celei mai potrivite matrice de fixare, mediu
! celule imortalizate de culturã ºi asocieri celulare care sã permitã interacþiuni
- umane spontane (HH25, HHY41), fetale celulare benefice hepatocitelor. Adãugarea dexa-
(Yoon, OUMS-29, NKNT-3), umane (HepZ) metazonei ºi dimetil sulfoxid stabilizeazã mediul ºi
- porcine (HepLiu)
- ºobolan (C8-B) creºte durata de viaþã a hepatocitelor dar existã riscul
! celule derivate din tumori contaminãrii pacientului cu aceste substanþe, astfel încât
- hepatoblastom (C3A, Hep G2, HuH6, JHH-2) dopajul farmacologic nu este practicat. Mai potrivitã este
! celule stem ideea cocultivãrii hepatocitelor cu celule nonparenchi-
- embrionice
matoase.30 Masa hepatocitarã minimã necesarã
- progenituri
- transdiferenþiate supravieþuirii pacientului este 10 – 30% sau echivalentul
a 150 – 450 g hepatocite.1 Faþã de modelul iniþial a lui
Eiseman B (1977), în care respectarea masei critice s-a
artificial. Rolul bioreactorului este de a asigura obþinut prin infuzia continuã de hepatocite în bioreactor,
supravieþuirea liniei celulare cât mai mult timp ºi de a în sistemele cu celule imobilizate în monostrat este
crea un contact optim între linia celularã ºi plasma nevoie de o suprafaþã de 5 m2 pentru o masã de 100 g
pacientului. Avantajele ficatului bioartificial faþã de de hepatocite (1010). Masa criticã hepatocitarã trebuie
perfuzia sau de transplantul hepatic sunt reprezentate gãzduitã într-un bioreactor astfel conceput încât sã
de simplitatea metodei ºi de posibilitatea conservãrii asigure totodatã supravieþuirea ºi funcþionalitatea cât
hepatocitelor prin frig pânã la utilizarea lor. Principalul mai îndelungatã a hepatocitelor. Orientarea liniilor
dezavantaj este legat de faptul cã ficatul este supleat celulare trebuie sã reproducã cât mai fidel gradienþii ºi
parþial, întrucât sistemul nu reproduce exact arhitectura vectorii de transfer al substanþelor din ficatul uman
ºi fluxurile ficatului uman. Totodatã existã riscuri normal.3
imunologice, infecþioase sau oncologice determinate de Caracteristicile tehnice ale bioreactorului joacã un
originea genetic diferitã sau de prezenþa infecþiilor virale rol cheie în menþinerea viabilitãþii ºi eficienþei celulelor. În
latente sau a celulelor imortalizate. principal existã patru tipuri de bioreactori în raport cu
Liniile celulare sunt ierarhizate în raport cu arhitectura structurii pe care sunt fixate hepatocitele: cu
eficacitatea, disponibilitatea ºi siguranþa în exploatare. microtubi (fig.2A), cu placã platã monostrat (fig.2B), cu
Eficacitatea este determinatã de posibilitatea de a schelet matriceal perfuzat (fig.2C) ºi cu placã cu celule
reproduce cât mai fidel funcþiile de sintezã, detoxifiere, încapsulate sau suspendate (fig.2D). Eficacitatea
metabolice ºi excreþie biliarã a hepatocitelor umane bioreactorului este în mare mãsurã dependentã de
normale. În mod curent sunt folosite linii celulare primare mãrimea maselor transportate bidirecþional. Transferul
ºi linii celulare imortalizate. bidirecþional asigurã în acelaºi timp importul substan-
Celulele primare sunt deosebit de sensibile faþã þelor nutritive vitale hepatocitelor ºi exportul substanþelor
de condiþiile de mediu. Cele mai rezistente par a fi necesare pacientului. Bioreactorul cu microtubi este, din
hepatocitele porcine, care de altfel sunt ºi cele mai acest punct de vedere, superior bioreactorilor tip placã
frecvent folosite. Hepatocitele porcine îºi conservã platã sau cu pat de perfuzie. Indiferent de tipul
satisfãcãtor funcþia de sintezã dar pierd relativ repede bioreactorului, diametrul porilor membranei trebuie sã fie
capacitatea de metabolizare la nivelul citocromului de 100 – 150 Kd, pentru a bloca transferul moleculelor
P450.28 Deºi hepatocitele umane sunt din punct de mari: imunoglobuline (>150 kD), complement seric (>
vedere funcþional ideale, problemele legate de disponi- 200 kD), fragmente celulare etc.
bilitatea ºi vulnerabilitatea lor le restrânge utilizarea. Construcþia bioreactorului ºi alegerea tipului de
Celulele imortalizate prin transfecþie sau retroviral membranã (material, diametru pori etc.) trebuie sã þinã
cu ajutorul virusului simian 40 (SV40Tag) etc. oferã seama de faptul cã la nivelul ficatului uman, în spaþiul
avantajul persistenþei liniei celulare, inclusiv a funcþiilor Disse, forþele motrice de tip convectiv sunt predominante
de sintezã ºi detoxifiere. Celulele de origine tumoralã faþã de forþele de tip difuziv. La majoritatea bioreactorilor
(hepatoblastom C3Q, Hep G2), imortalizate în cadrul predominã forþele difuzive întrucât trebuie învinsã
987
A B
C D
Fig. 2 Diverse tipuri de bioreactoare: A) Bioreactor cu microtubi; B)- Bioreactor cu plãci monostrat; C) Bioreactor cu schelet
matriceal; D) Bioreactor cu celule încapsulate1.
rezistenþa generatã de membranã, gel, resturi celulare suprapunerii mai multor plãci existã riscul ºuntãrii
etc.1 În prezent sunt preferate membranele poliamidice plãcilor ºi a perfuziei neuniforme. Un alt factor important
sau polietersulfonice cu NMWCO 200.000 – 400.000 în în menþinerea viabilitãþii hepatocitelor îl reprezintã
locul acelora din acetat de celulozã sau cuprofan, cu calitatea micromediului de fixare a celulelor. Mediile
NMWCO 5.000 – 7.000. neperformante favorizeazã desprinderea ºi moartea
Funcþia excretorie biliarã reprezintã una dintre rapidã a hepatocitelor. Utilizarea gelurilor ºi a
problemele nerezolvate ale bioreactorilor. Pânã la agregatelor microsferoidale, deºi oferã avantajul unui
gãsirea unor linii celulare care sã asigure funcþia micromediu favorabil, creºte rezistenþa la difuziune ºi
excretorie biliarã, prezenþa dializorului cu albuminã în implicit reduce capacitatea de epurare a sistemului.
sistem este obligatorie întrucât dializa cu albuminã este Pentru a creºte gradul de aderenþã a celulelor la mediu
creditatã cu cel mai ridicat clearence al bilirubinei ºi al se utilizeazã cu rezultate variabile spume din poliuretan
acizilor biliari. sau din rãºini, matrice din poliester sau microsfere
Oxigenarea adecvatã este un factor decisiv cãptuºite cu colagen. Sistemele cu hepatocitele pãstrate
menþinerii viabilitãþii hepatocitelor în sistem. Capacitatea în suspensie au dezavantajul degradãrii rapide a
de transport a oxigenului de cãtre plasmã este mai funcþiilor metabolice.
scazutã decât a sângelui, astfel încât construcþia Câteva controverse persistã privind tipul de
bioreactorilor trebuie sã asigure fluxuri cât mai ridicate hepatocite (proaspete sau îngheþate), de perfuzat
de plasmã. Tipul bioreactorului cu cel mai bun (plasmã sau sânge integral) sau de anticoagulare.
randament de oxigenare este bioreactorul cu microtubi. Hepatocitele proaspete sunt mai performante dar rata
Este de remarcat cã suprafaþa totalã a sinusoidelor supravieþuirii este scurtã, în timp ce hepatocitele
hepatice este de 150 m2, în timp ce sistemul cu cea mai conservate prin frig permit o utilizare mai flexibilã.
largã suprafaþã nu depãºeºte 2 m2. În acelaºi timp Utilizarea sângelui integral oferã avantajul unui surplus
distanþa dintre hepatocitele umane ºi hematii de 10 µm de oxigenare a hepatocitelor faþã de plasmã dar creºte
este semnificativ mai micã decât distanþa de 70 - 250 µm riscul leziunilor induse de enzimele ºi citokinele eliberate
dintre hepatocitele sistemului suportiv ºi membrane sau de leucocite ºi trombocite la contactul cu membranele
microtubuli. Totodatã construcþia bioreactorului trebuie sistemului. Anticoagularea cu heparinã prezintã
sã asigure distribuþia cât mai uniformã a fluxurilor ºi sã dezavantajul reacþiilor alergice, a trombocitopeniei ºi a
evite apariþia ºunturilor. Deºi sistemele cu monostrat citotoxicitãþii faþã de liniile celulare.1
celular sunt relativ uºor de perfuzat, în cazul Siguranþa în exploatarea sistemelor bioartificiale
988
ridicã numeroase probleme datoritã caracterului hibrid al 4.3.3. SSH bioartificial BLSS (Excorp Medical,
sistemelor. Sunt certificate ºi monitorizate atât Minneapolis, MN)
performanþele mecanice cât ºi cele biologice (linii Sistemul foloseºte o linie celularã xenobioticã (porcinã)
celulare, albuminã etc.) ºi farmacologice (cãrbune activ introdusã într-un bioreactor. Sângele pacientului este
etc.). Sistemele bioartificiale sunt grevate de riscuri trecut prin dializorul cãptuºit cu celulele porcine, rolul
biologice greu de prevenit de tip imunologic (imunogeni), celulelor fiind de a capta ºi metaboliza toxinele.32
de tip infecþios (xenozoonoze) sau contaminarea cu Metoda este în curs de testare, cercetãrile fiind în faza I
celule neoplazice (hepatoblastoma). Întrucât într-un de evaluare.
numãr important de cazuri s-au identificat anticorpi anti
antigene porcine, în cazul repetãrii terapiei sunt 4.3.4. LIVER x 2000 system (Algenix, Shoreview,
preferate folosirea liniilor celulare umane cuplate cu filtre Minneapolis)
speciale pentru îndepãrtarea celulelor imortalizate.1 În acest sistem plasma nu mai este separatã de hematii.
Riscul xenozoonozelor ºi a altor tipuri de infecþii Sângele întreg este trecut printr-un sistem de fibre în
constituie o problemã realã, cu potenþial greu de evaluat. interiorul cãrora se gãsesc hepatocite porcine. Diametrul
Din acest motiv FDA nu a aprobat încã introducerea în ochiurilor reþelei este de 100 kD. Pentru o unitate de
clinicã a sistemelor bioartificiale. Cu toate acestea, studii sistem sunt necesare 70 g de hepatocite. Studiul
de fazã I ºi II testeazã siguranþa ºi eficacitatea câtorva Universitãþii din Minnesota este în faza 1 de siguranþã.
sisteme suportive bioartificiale.
4.3.5. HepatAssist (Circe Biomedical, Lexington,
4.3.1. Sistemul suportiv hepatic extracorporeal tip Massachusetts)
ELAD Artificial Liver (Vitagen, California) Sistemul combinã epurarea fizico-chimicã cu epurarea
Metoda foloseºte linia celularã umanã imortalizatã de biologicã a plasmei. Plasma separatã prin centrifugare
hepatoblastom C3A fixatã în ochiurile unei membrane este trecutã succesiv printr-o coloanã de celulozã cu
celulozice de dializor. Celulele replicate ºi maturizate cãrbune activ absorbant (Adsorba 300C; Gambro) ºi
timp de trei sãptãmâni într-un mediu nutrient ºi oxigenat printr-un cartuº în care 50 g de hepatocite porcine sunt
sunt perfuzate cu ultrafiltratul pacientului într-un cartuº fixate într-o reþea de fibre. Într-un studiu de fazã II ºi III
dializor al maºinii de hemodializã continuã. Rolul maºinii efectuat pe 171 de pacienti randomizaþi HepatAssist nu
de hemodializã este de a genera ultrafiltrat, în timp ce a redus în mod semnificativ statistic mortalitatea la 30 de
rolul liniei celulare este de a capta ºi metaboliza toxinele zile dar a crescut rata supravieþuirii bolnavilor cu IHA
pacientului. Ultrafiltratul detoxifiat este restituit indusã de acetaminofen (29 de cazuri) în aºteptarea
pacientului. Primele rezultatele au fost modeste. Ulterior THO.33 Într-un studiu recent efectuat pe 10 pacienþi cu
acestea s-au îmbunãtãþit prin creºterea masei celulare IHA candidaþi la transplant hepatic, în toate cazurile s-a
pânã la 400 g C3A, cuprinse în 4 cartuºe dializoare. obþinut o importantã ameliorare neurologicã evaluatã pe
Astfel, patru cazuri de IHA au putut fi transplantate dupã scala Glasgow ºi transplantarea bolnavilor dupã 1 – 3
o perioadã medie de dializã de 43 (12 - 106) ore.31 Un al ºedinþe cu supravieþuire posttransplant în 8 cazuri.15
doilea studiu aflat în curs de desfaºurare testeazã pe un
grup de 24 de pacienþi cu IHA eficienþa metodei ca 4.3.6. MELS (Modular Extracorporeal Liver Suport;
terapie punte pânã la practicarea THO. Hybrid Organ GmbH, Charite – Virchow Klinikum
Berlin)
4.3.2. Bioreactorul Centrului Medical Amsterdam Sistemul actual format din trei module reprezintã o
(AMC Bioreactor) îmbunãtãþire a vechiului sistem: modulul iniþial format
Autorii au pus la punct un model în care plasma dintr-un bioreactor alcãtuit dintr-o reþea de fibre
pacientului separatã prin centrifugare este perfuzatã tridimensionalã cu dimensiuni diferite, dopatã cu 500 –
într-un sistem format dintr-un oxigenator ºi dintr-o reþea 600 g de hepatocite porcine sau umane, a fost
de poliester, în ochiurile cãreia se gãsesc hepatocite suplimentat cu douã componente: modulul clasic de
porcine. Acest sistem a fost experimentat cu succes pe dializã ºi modulul de dializã cu albuminã.34 Într-un studiu
un model experimental porcin de IHA ischemicã. Un recent, 8 pacienþi cu IHA au beneficiat de MELS, fiind
studiu clinic aflat în faza I experimentalã este în curs de ulterior transplantaþi.35
desfãºurare.
989
5. COMENTARII bolnav cu potenþial de a fi transplantat. Alte indicaþii ale

SSHE sunt reprezentate de: sindromul hepatorenal,
Datele actuale sugereazã cã ne aflãm într-o perioadã insuficienþa hepaticã postrezecþie largã hepaticã,
activã de cãutãri privind patogeneza ºi tratamentul IHA. sindromul de colestazã nonresponsiv terapeutic. Nici
Au rãmas deschise discuþiile privind rolul pierderii una dintre metode nu deþine un avantaj decisiv asupra
funcþiei de detoxifiere, de sintezã etc. în apariþia IHA ºi a celorlalte.
modului cât mai eficient de supleere al acestor funcþii.
Cu toate acestea, în ultimii ani s-a realizat supleerea
funcþiilor ficatului temporar pierdute. Dintre sisteme BIBLIOGRAFIE
suportive hepatice, sistemele bioartificiale hibride s-au
impus faþã de sistemele suportive nonbiologice. Hepato- 1. Allen JW, Hassanein T, Bhatia SN: Advances in
citele bioreactorului au capacitatea de a epura o diver- bioartificial liver devices. Hepatology 34:447- 455, 2001.
2. Keeffe EB: Liver transplantation: Current status and novel
sitate mai largã de substanþe ºi, spre deosebire de
approaches to liver replacement. Gastroenterology 120:749- 762,
SSHE nonbiologice, pot sintetiza ºi metaboliza diverse 2001.
molecule complexe. SSHE nonbiologice sunt socotite 3. Busse B, Smith MD, Gerlach JC: Treatment of acute liver
sigure, simple de manipulat, relativ ieftine ºi eficiente în failure: hybrid liver support - a critical overview. Langenbecks Arch
detoxifierea moleculelor mici sau medii simple. Sisteme- Surg 384:588- 599, 1999.
le biologice sau hibride dispun de un potenþial detoxifiant 4. Adham M: Methods of extracorporeal liver support for
treatment of liver cell failure. Z Gastroenterol 39(Suppl 1):1-5, 2001.
superior dar sunt dificil de manipulat ºi întreþinut ºi
5. Hayes PC, Lee A: What progress with artificial livers?
semnificativ mai scumpe. Pânã în prezent nu dispunem Lancet 358:1286-1287, 2001.
de dovezi convingãtoare privind capacitatea realã de 6. Sterling RK, Fisher RA: Liver transplantation: living donor,
sintezã a liniilor celulare umane sau xenobiotice ºi nici hepatocyte and xenotranplantation. Clin Liver Dis 5:431-460, 2001.
nu ºtim care dintre funcþiile de sintezã ale ficatului ar 7. Davenport A: Artificial hepatic support- where are we
trebui suplinite cu prioritate în IHA. Sunt în curs de now? Blood Purif 19:1-3, 2001.
8. Strain AJ, Neuberger JM: A bioartificial liver- state of the
evaluare performanþele liniilor celulare umane ºi
art. Science 295:1005-1009, 2002.
xenobiotice privind sinteza ºi epurarea unor substanþe. 9. Stockmann HB, Hiemstra CA, Marquet RL et al.:
Principalele criterii în ierarhizarea liniilor celulare sunt Extracorporeal perufusion for the treatment of acute liver failure. Ann
siguranþa ºi toleranþa, eficienþa, disponibilitatea, costurile Surg 231:460-470, 2000.
etc. Liniile xenogenice sunt mai robuste biologic ºi 10. Jalan R, Williams R: Acute-on-chronic liver failure :
supravieþuiesc mai mult timp dar pot transmite xeno- Pathophisyological basis of therapeutic options. Blood Purif 20:252-261,
2002.
zoonoze ºi sintetiza proteine imunogene astfel încât, în
11. Sechser A, Osorio J, Freise C, Osorio RW: Artificial liver
unele þãri, liniile celulare xenobiotice sunt deocamdatã support devices for fulminant liver failure. Current and future treatment
interzise. Liniile celulare umane dispun de resurse therapies for liver disease 5:415-430, 2001.
funcþionale sporite dar rata supravieþuirii este redusã iar 12. Rozga J: Extracorporeal support of the failing liver. Med
celulele imortalizate pot transmite eventual mesaje Sci Monit 7[suppl 1]:78-90, 2001.
oncogene.5,36 13. Mitzner S, Stange J, Klammt S et al.: Albumin dialysis
using MARS system. Curr Opin Nephrol Hypertens 10:777-783, 2001.
Numãrul mic de studii randomizate ºi caracterul
14. Heemann U, Treichel U, Loock J et al.: Albumin dialysis in
heterogen al loturilor împiedicã compararea ºi inter- cirrhosis with superimposed acute liver injury leading to severe
pretarea metanaliticã a rezultatelor publicate deja pânã hyperbilirubinemia. Hepatology 36:949-958, 2002.
acum. În mod ideal ar trebui comparate studii cu loturi 15. Samuel D, Ichai P, Feray C et al.: Neurological
omogene ºi metode de epurare exclusiv cu hepatocite improvement during bioartificial liver sessions in patients with acute
umane sau xenobiotice, cu sau fãrã filtre cu albuminã liver failure awaiting transplantation. Transplantation 73:257-264,
2002.
sau cãrbune. Principalele studii randomizate cu lot de
16. Kiley JE, Pender J, Welch HF et al.: Ammonia intoxication
control sunt HepatAssist, Albumin Dialysis MARS, by hemodialysis. N Engl J Med 259:1156-1161, 1958.
BioLogic DTF ºi ELAD. Datele acestor studii demons- 17. Mitzner S, Stange J, Klammt S et al.: Extracorporeal
treazã cã nici una dintre metode nu reduce mortalitatea detoxification using the molecular adsorbent recirculating system for
dar creºte supravieþuirea imediatã, permiþând transplan- critically ill patients with liver failure. J Am Soc Nephrol
tarea sau retransplantarea bolnavilor. Cele mai bune 12(Suppl):S75-S82, 2001.
18. Mitzner S, Stange J, Klammt S et al.: Improvement of
rezultate s-au înregistrat la tineri (< 40 ani) cu ficat
hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin dialysis MARS:
anterior sãnãtos ºi IHA indusã de acetaminofen. results of a prospective, controlled clinical trial. Liver Transpl
În concluzie, principala indicaþie a SSHE o 6:277-286, 2000.
reprezintã IHA pe ficat sãnãtos ºi IHA pe ficat anterior 19. Mitzner S, Stange J, Klammt S et al.: New extracorporeal
990
liver support for chronic liver disease complicated by cholestasis:

results of a prospective, controlled, randomized two center trial. J
Hepatol 34 (suppl 1): 45, 2001.
20. Ash SR, Blake DE, Carr DJ et al.: Neurologic
improvement of patients with hepatic failure and coma during sorbent
supension dialysis. ASAIO Trans 37:M 332-M 334, 1991.
21. Wilkins AH, Ash SR, Nissenson AR: Hemodiabsorption in
treatment of hepatic failure. J Transpl Coord 8:43-50, 1998.
22. Ellis AJ, Hughes RD, Nicholl D et al: Temporary
extracorporeal liver support for severe acute alcoholic hepatitis using
the Biologic- DT. Int J Artif Organs 22:27-34, 1999.
23. Kramer L, Geredo A, Madl C et al: Biocompatibility of a
cuprophane charcoalbased detoxification device in cirrhotic patients
with hepatic encefalopathy. Am J Kidney Dis 36:1193-1200, 2000.
24. Hughes RD, Pucknell A, Routley D et al: Evaluation of the
Bilogic- DT sorbent- suspension dialyzer in patients with fulminant
hepatic failure. Int J Artif Organs 17:657-662, 1994.
25. Kramer L, Geredo A, Madl C et al: A controlled study of
sorbent suspension dialysis in chronic liver disease and hepatic
encephalopathy. Int J Artif Organs 24:434-442, 2001.
26. Clemmenssen JO, Kondrup J, Nielsen LB et al: Effects of
high- volume plasmapheresis on ammonia, urea and aminoacids in
patients with acute liver failure. Am J Gastroenterol 96:1217-1223,
2001.
27. Mitzner SR, Stange, Peszynsui P et al.: Extracorporeal
support of the failing liver. Curr Opin Crit Care 8:171-177, 2002.
28. Gregory PG, Connolly CK, Toner M, Sullivan SJ: In vitro
characterization of porcine hepatocyte function. Cell Transplant
9:1-10, 2000.
29. Sussman NL, Gislason GT, Conlin CA et al.: The hepatix
extracorporeal liver assist device- initial clinical experience. Artif
Organs 18:390-396, 1994.
30. Bhatia SN, Balis UJ, Jarmush ML et al.: Effect of cell- cell
interactionns in preservation of cellular phenotype: cocultivation of
hepatocytes and nonparenchimal cells. FASEB J 13:1883-1900, 1999.
31. Millis JM, Cronin DC, Conjeevaram HS et al.:
Improvement of hemodynamic parameters in fulminant hepatic failure
patients with extracorporeal liver assist device (ELAD) treatment.
Hepatology 32:613 A, 2000.
32. Patzer JF, Mazairegros G, Lopez R: Novel bioartificial
liver support system – preclinical evaluation. Ann NY Acad Sci
875:340-352, 1999.
33. Stevens AC, Busuttil R, Han S et al.: An interim analysis
of a phase II/ III prospective, randomized, multicenter, controlled trial of
the hepatoassist bioartificial liver support system for the treatment of
fulminant hepatic failure. Hepatology 34:299A, 2001.
34. Sauer IM, Gerlach JC: Modular Extracorporeal Liver
Support. Artif Organs 26:703-706, 2002.
35. Kardassis D, Sauer IM, Obermayer N et al.: Initial clinical
experience in hybrid liver support, utilising primary human liver cells.
Liver Transpl 7:C60, 2001.
36. Kobayashi N, Fujiwara T, Westerman KA et al.:
Prevention of acute liver failure in rats with reversibly immortalised
human hepatocytes. Science 287:1185-1187, 2000.
991
CAPITOLUL
Cap.42 TRANSPLANTUL HEPATIC- CONSIDERAÞII GENERALE
42
Irinel POPESCU
TRANSPLANTUL HEPATIC - CONSIDERAÞII

GENERALE
Irinel POPESCU
TRANSPLANTUL HEPATIC – GENERALITÃÞI bilitatea complicaþiilor la donator ºi de conside-

rente etice. Un program cu rezultate deosebite în
Transplantul de ficat s-a impus ca metodã terapeuticã transplantul cu ficat împãrþit a fost dezvoltat de
mai ales datoritã eforturilor chirurgilor ºi, în mod profesorul Domenico Forti la Spitalul Niguarda din
particular, ale lui Thomas Starzl.1 Odatã cu perfecþiona- Milano.
rea tehnicilor chirurgicale ºi cu introducerea ciclosporinei d. Transplantul “domino”. Este în primul rând creaþia
la începutul anilor `80, transplantul de ficat s-a impus ca chirurgilor portughezi,5 determinat ºi de rata foarte
o metodã terapeuticã acceptatã. crescutã a polineuropatiei amiloidotice familiale în
Un moment important în dezvoltarea trans- aceastã þarã. Indicaþia principalã rãmâne amilo-
plantului de ficat îl reprezintã definirea criteriilor morþii idoza familialã, dar au fost descrise ºi cazuri de
cerebrale la sfârºitul anilor 60, ceea ce a condus la hiperoxalurie6 sau hipercolesterolemie familialã7
definirea noþiunii de donator cadavru. în care metoda a fost utilizatã.
Rezultatul a fost o extindere a indicaþiilor ºi o e. Un vis rãmas deocamdatã neîimplinit este
creºtere spectaculoasã a numãrului de operaþii efec- realizarea cu success a xenotransplantului. Folo-
tuate. În paralel s-au deschis numeroase centre, sirea babuinului ºi a primatelor în general pare
majoritatea în þãrile dezvoltate. abandonatã, dupã eºecul celor douã operaþii
În continuare, cercetãrile clinice ºi experimentale efectuate în 1992 ºi 1993 la Pittsburgh8,9 ºi þinând
s-au concentrat asupra unor probleme precum: cont de faptul cã aceste animale sunt foarte rare.
În schimb, cercetãrile se concentreazã în prezent
1. Creºterea numãrului de donatori prin: pe porcul modificat transgenic, asupra cãruia ne-
a. Utilizarea donatorilor marginali. S-a demonstrat am oprit pe larg în capitolul dedicat xenotrans-
astfel, pe serii largi, cã vârsta nu constituie în plantului.
transplantul de ficat, spre deosebire de alte
transplante, un factor limitativ. În mod selectiv se 2. Progrese în imunologie
pot accepta ºi donatori cu markeri de infecþie Deºi iniþial ficatul era considerat cel mai tolerogenic
viralã B sau C prezenþi, dacã probele hepatice sint organ din punct de vedere imunologic, s-a demonstrat
bune, morfologia ficatului normalã ºi dacã ulterior cã o serie de reguli trebuie respectate. Astfel în
primitorul are acelaºi tip de infecþie. O categorie primul rând s-a dovedit cã trebuie respectatã regula
specialã o constituie donatorii cu oprire cardiacã compatibilitãþii în sistemul ABO. Cea mai mare parte din
(“non-heart beating”), de la care, în anumite transplantele hepatice efectuate în trecut în condiþii de
condiþii se poate preleva ficatul superurgenþã fãra respectarea acestei compatibilitãþi au
b. Transplantul de la donatorul viu. Introdusã iniþial eºuat dupã un interval de timp mai scurt sau mai lung,
de chirurgul brazilian Raia în 1989 pentru a rezol- astfel încât, în prezent, practic se acceptã foarte rar un
va criza de donatori pediatrici, metoda s-a rãs- transplant cu ficat incompatibil în sistemul ABO. Este
pândit ulterior atãt la copii cât ºi la adulþi ºi tinde chiar preferabil ca donatorul ºi receptorul sã aibã
sã ia din ce în ce mai mare amploare, în special în aceeaºi grupã de sânge, întrucât pe de o parte rezul-
centrele din Asia. O mare experienþã cu aceastã tatele sunt mai bune decât dacã grupele sunt doar
metodã a fost acumulatã de echipa de la Essen, compatibile iar, pe de altã parte, trebuie þinut cont ºi de
condusã de Christoph Broelsch. Profesorul interesul candidaþilor cu grup 0, care ar putea fi privaþi de
Broelsch, elev ºi colaborator al lui Rudolf un numãr important de organe.
Pichlmayr este, de altfel, unul dintre promotorii Cross-match-ul pozitiv nu a constituit ºi nu
metodei, pe care a introdus-o cu success în constituie nici în prezent o contraindicaþie pentru
practicã încã din anii în care conducea programul transplantul hepatic, deºi, în timp, rezultatele s-au
de transplant al Universitãþii din Chicago.2,3 dovedit inferioare faþã de cazurile cu cross-match
c. Transplantul cu ficat împãrþit. Introdusã de Rudolf negative.
Pichlmayr4 la Hannovra (1988), metoda cunoaºte Compatibilitatea în sistemul HLA, care s-a dovedit
în prezent o rãspândire destul de largã. Ficatul atât de importantã pentru transplantul renal, nu pare a
este împãrþit, de regulã, în douã pãrþi inegale, juca, în schimb, nici un rol în rezultatul unui transplant
dintre care cea mai mare revine unui adult iar cea hepatic. De aceea, alocarea organelor nu se face în
mai micã, unui copil. Din acest punct de vedere funcþie de compatibilitatea în sistemul HLA (precum în
metoda competiþioneazã cu transplantul de la cazul rinichiului). Mai mult chiar, dupã unele studii, o
donator viu, acesta din urmã fiind limitat de posi- compatibilitate perfectã poate influenþa chiar negativ
995
42 Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC - CONSIDERAÞII GENERALE
prognosticul întrucât atrage o ratã mai mare de recidivã 4. Înþelegerea conceptualã a fenomenului toleranþei
a bolii de bazã. imune ºi cãutarea unor soluþii pentru obþinerea ei la
În ceea ce priveºte imunosupresia, dupã introdu- nivel clinic
cerea ciclosporinei la începutul anilor ’80, eveniment Cercetãrile conduse de Thomas Starzl11 par destul de
care a transformat transplantul hepatic din metodã aproape de atingerea acestui obiectiv, care ar avea ca
experimentalã în metodã terapeuticã acceptatã, urmãto- rezultat renunþarea la imunosupresie, cu toate costurile
rul progres major l-a reprezentat testarea la Pittsburgh ºi ºi efectele adverse pe care aceasta le implicã.
aprobarea de cãtre FDA (Food and Drug Administration) În prezent, transplantul de ficat se efectueazã în
în 1994 a tacrolimusului (Prograf®). În ultimii ani, alte cadrul unor programe complexe, din care fac parte
douã medicamente ºi-au facut apariþia ºi câºtigã un rol echipe de gastroenterologi, chirurgi, anesteziºti-
din ce în ce mai bine definit în protocoalele de imuno- reanimatori, radiologi (inclusiv cu profil de radiologie
supresie posttransplant hepatic: rapamicina (Sirolimus®) intervenþionalã), medici de laborator, etc.
ºi micofenolatul mofetil (Cell-Cept®). S-a dovedit cã existã o curbã de învãþare care
În sfârºit, meritã menþionaþi ºi anticorpii monoclo- implicã acumularea unei experienþe de cãtre toþi membrii
nali apãruþi recent: daclizumab (Zenapax®) ºi basilixi- acestor echipe, în funcþie de care rezultatele se amelio-
mab (Simulect®), care sunt în curs de testare în ceea ce reazã progresiv.
priveºte indicaþiile în imunosupresia posttransplant Existã douã impedimente majore în dezvoltarea
hepatic. unui program de transplant hepatic12 ºi anume:
• numãrul donatorilor, care, din pãcate, se
3. Ameliorarea tehnicilor chirurgicale dovedeºte insuficient în majoritatea þãrilor
a. Extinderea tehnicilor de tip „piggy-back” fãrã lumii. De aceea, este necesarã o susþinere
utilizarea circulaþiei extracorporeale. Termenul de permanentã a ideii de donare în rândul popu-
„piggy-back” a fost introdus iniþial de echipa de la laþiei. La rândul lor, chirurgii au cãutat sã gã-
Pittsburgh pentru transplantul cu ficat întreg la seascã soluþii (ficat împãrþit sau ficat parþial de
care implantarea venei cave a donatorului se la donator viu), care sã ducã la creºterea
fãcea termino-lateral la nivelul venei cave a primi- numãrului de operaþii
torului. Termenul s-a extins ulterior la toate tipurile • costul ridicat al operaþiei, ceea ce a condus,
de transplant în care vena cavã a primitorului este între altele, ºi la realizarea unor mari discre-
prezervatã ºi ficatul întreg sau parþial este panþe între þãrile bogate ºi cele sãrace. S-a
implantat termino- sau latero-lateral. În aceste calculat cã populaþia þãrilor bogate reprezintã
cazuri hepatectomia este o operaþie mai dificilã numai circa 20% din populaþia globului ºi doar
dar pri-mitorul are o hemodinamicã mult mai 12% din numãrul bolnavilor de pe glob. Totuºi,
stabilã pe tot parcursul intervenþiei. produsul intern brut al acestor þãri înseamnã
b. Tehnici de transplant cu ficat redus („reduced- aproape totalitatea resurselor mondiale econo-
size”) pentru a rezolva problema donatorilor mice, iar procedee terapeutice precum trans-
pediatrici. Aceastã tehnicã introdusã de Bismuth10 plantul hepatic se practicã aproape exclusiv în
(1994), deºi nu contribuie la mãrirea numãrului de aceste þãri
donatori, întrucât utilizeazã un ficat de cadavru Legat de costurile transplantului, care sunt
pentru un singur primitor, are avantajul cã poate cuprinse aproximativ între 80.000 ºi 300.000 de dolari, la
rezolva cazuri pediatrice care au nevoie urgentã o primã vedere acestea pot sã parã deosebit de ridicate.
de transplant ºi pentru care nu s-a gãsit un Analizate însã comparativ cu costurile spitalizãrilor
donator potrivit. În ultimii ani se practicã foarte rar, repetate ale unui cirotic, determinate de complicaþii
preferându-se, evident, transplantul cu ficat precum ascita refractarã, hemoragiile digestive,
împãrþit („split”), care permite utilizarea ambelor peritonita primitivã, encefalopatia hepaticã etc., costurile
segmente de ficat. Uneori, transplantul cu ficat unei operaþii de transplant se dovedesc inferioare.
redus poate fi dictat ºi de factori care þin de Aceasta face deci ca transplantul sã fie o operaþie
donator, cum ar fi prezenþa unor leziuni importante eficientã chiar ºi din punct de vedere economic. Pe de
la bolnavi politraumatizaþi, localizate la un altã parte însã, nu trebuie uitat cã o astfel de operaþie
segment sau lob al ficatului. În experienþa este, în acelaºi timp, un procedeu care salveazã o viaþã
personalã am utilizat un ficat cu astfel de leziuni la (“life-saving procedure”).
nivelul hemificatului drept. De-a lungul timpului, o importanþã deosebitã au
avut-o ºi problemele etice. Dacã în anii de pionierat ai
996
metodei acestea erau legate în primul rând de definirea dovedit deosebit de beneficã, atât pentru obþinerea
ºi implementarea conceptului de moarte cerebralã, în consimþãmânului pentru donare cât ºi pentru întregul
ultimii ani, pe primul plan a trecut fenomenul definit ca proces de coordonare a recoltãrii ºi de alocare a
“trafic de organe”. Legea interzice în majoritatea þãrilor organelor.
lumii vânzarea de organe. Totuºi, fenomenul este din ce Pânã în prezent, în cadrul acestui programului de
în ce mai des semnalat, în special în þãri în care numãrul transplant hepatic naþional au fost efectuate peste 50 de
de donatori cadavru este redus, necesitãþile de operaþii de transplant, de toate tipurile: transplant cu ficat
transplant sunt ridicate iar nivelul veniturilor populaþiei întreg, cu ficat împãrþit, cu ficat de la donator viu,
este ridicat. domino. De altfel, opinia noastrã este cã un program
Introducerea transplantului de ficat în România a complet de transplant hepatic trebuie sã poatã apela la
reprezentat un moment important în dezvoltarea chirur- oricare din aceste procedee, întrucât numai astfel pot fi
giei hepatice ºi a transplantului românesc. rezolvate uneori cazurile dificile iar trecerea de la o
Dacã transplantul de rinichi fusese introdus în tehnicã la alta se poate dovedi în mod particular utilã în
România încã din 1980 de cãtre profesorul Eugen cazurile de retransplantare.
Proca, programul de transplant hepatic a trebuit La construirea programului din Institutul Clinic
construit de la bazã. Pânã în 1997 nu se mai efectua- Fundeni au contribuit ºi specialiºti din strãinãtate, cu
serã în România nici mãcar prelevãri multiorgane de la care Centrul de Chirurgie Generalã ºi Transplant Hepa-
cadavru iar conceptul de moarte cerebralã era în mare tic a stabilit excelente relaþii de colaborare. În mod parti-
parte necunoscut. Am beneficiat în acest sens de cular trebuie menþionate centrele de la Spitalul Niguarda
experienþa obþinutã cu cele peste 200 de prelevãri pe din Milano, condus de Domenico Forti ºi de la Universi-
care le-am efectuat în cursul celor trei ani de pregãtire în tatea din Essen, condus de Cristoph Broelsch.
Statele Unite ºi, împreunã cu profesorul Radu Deac Unele dintre intervenþiile efectuate în cadrul progra-
pentru cord ºi cu profesorii Mihai Lucan ºi Ionel Sinescu, mului nostru au constituit chiar premiere în domeniu, ca,
pentru rinichi, am efectuat primele recoltãri multiorgane de exemplu, transplantul efectuat unui copil cu defect
din România. A fost promovat de asemenea, prin mass- septal interventricular care a fost ulterior rezolvat cu
media, conceptul de moarte cerebralã ºi necesitatea succes într-o clinicã de chirurgie cardiacã14, sau
donãrii de organe. Acestea au fost premizele care au transplantul domino pentru hipercolesterolemie familialã.7
permis în 1999 realizarea cu success a primului Deºi intervenþia chirurgicalã reprezintã indiscu-
transplant cardiac de cãtre dr. ªerban Brãdiºteanu ºi tabil partea cea mai importantã, pentru reuºita unui
apoi, în aprilie 2000, a primului transplant hepatic de program de transplant este nevoie de o indicaþie optimã,
cãtre echipa Centrului de Chirurgie Generalã ºi de o evaluare meticuloasã a donatorului, o prelevare
Transplant Hepatic din Institutul Clinic Fundeni.13 fãrã incidente tehnice ºi un timp de ischemie rece cât
Nu cu mult timp în urmã România era o patã albã mai scurt, de o anestezie ºi terapie intensive per ºi
pe harta transplantului european la multe capitole. postoperatorii adecvate, de experienþã în imunosu-
Faptul cã, în prezent, aceastã situaþie s-a schimbat este presie, etc.
rezultatul eforturilor echipelor de specialiºti din Institutul În capitolele urmãtoare am dorit sã reflectãm atât
Clinic Fundeni (chirurgi, anesteziºti ºi specialisti în experienþa noastrã personalã, dar ºi a altor centre, dintre
terapie intensivã, hepatologi, radiologi, medici de care unele au avut un rol important în dezvoltarea
laborator etc.), dar ºi ale sistemului românesc de sãnã- programului de la Institutul Clinic Fundeni. Aceast mod
tate în ansamblu, datoritã cãruia a fost posibilã diagnos- de abordare considerãm cã ne-a permis expunerea
ticarea donatorilor ºi menþinerea lor într-o condiþie adec- problemei la un nivel corespunzãtor.
vatã pentru donare, efectuarea prelevãrilor multiorgane, Din aceastã perspectivã, am preferat sã nu
precum ºi a operaþiei de transplant. abordãm acele probleme în care nu am avut, atât noi cât
Un rol important l-a avut ºi asociaþia profesionalã ºi partenerii cu care am colaborat, o experienþã semni-
“Romtransplant”, de la nivelul cãreia au plecat multe din ficativã.
ideile ºi iniþiativele menþionate mai sus. Este cazul în special al transplantului hepatic
Un exemplu elocvent este formarea în cadrul auxiliar, problemã dezbãtutã în literaturã ºi în care s-a
“Romtransplant” a unui coordonator naþional de trans- acumulat ºi o anumitã experienþã la nivel internaþional.15
plant, în persoana doctorului Victor Zota, care, ulterior, la În România tratamentul insuficienþei hepatice
rândul lui, a format alþi coordonatori regionali sau locali. acute nu a depãºit însã, din pãcate, faza tratamentului
Ca în orice program de transplant, ºi în programul medical, în principal. Abia în ultimii ani, odatã cu
românesc existenþa unui coordonator naþional s-a introducerea ºi la noi în þarã a sistemului de dializã
997
42 Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC - CONSIDERAÞII GENERALE
hepaticã tip MARS a început sã se acumuleze o 3. Broelsch CE, Malagò M, Testa G et al: Living donor liver
experienþã ºi cu un alt tip de tratament, în afara celui transplantation in adults: outcome in Europe. Liver Transpl 6:S64-S65,
2000.
medical, clasic. Sperãm ca aceasta sã conduca în viitor
4. Pichlmayr R, Ringe B, Gubernatis G et al: Transplantation
la constituirea unor centre specializate în tratamentul einer spende-leber auf zwei empfanger (split liver transplantation) -
insuficienþei hepatice acute, care, odatã aparutã, sã eine neue methode in der entwicklung der lebersegment
permitã selecþia unor candidaþi pentru transplantul transplantation. Langenbecks Arch Chir 373:127-130, 1988.
hepatic auxiliar. 5. Furtado A, Tome L, Oliveira FJ et al: Sequential liver
În capitolul “Transplantul hepatic de la donatorul transplantation. Transplant Proc 29:467-468, 1997.
6. Donckier V, El N, I, Closset J et al: Domino hepatic
viu la adult” Massimo Malagò ºi Christoph Broelsch
transplantation using the liver from a patient with primary
prezintã, practic, transplantul de la donatorul viu la adult hyperoxaluria. Transplantation 71:1346-1348, 2001.
cu lob drept. Este metoda cu care s-a acumulat cea mai 7. Popescu I, Simionescu M, Tulbure D et al: Homozygous
mare experienþã în Centrul de Chirurgie Generalã ºi familial hypercholesterolemia: specific indication for domino liver
Transplant de la Essen, unde îºi desfãºoarã activitatea transplantation. Transplantation 76:1345-1350 2003.
cei doi reputaþi specialiºti. În ceea ce priveºte 8. Starzl TE, Fung J, Tzakis A et al: Baboon-to-human liver
transplantation. Lancet 341:65-71, 1993.
transplantul hepatic cu hemificat stâng, el este
9. Starzl TE, Tzakis A, Fung JJ et al: Prospects of clinical
menþionat în capitolul de transplant pediatric. Totuºi, xenotransplantation. Transplant Proc 26:1082-1088, 1994.
trebuie menþionat faptul cã transplantul cu hemificat 10. Bismuth H, Houssin D: Reduced-sized orthotopic liver
stâng se practicã cu succes ºi la adult, în special în þãrile graft in hepatic transplantation in children. Surgery 95:367-370, 1984.
asiatice. O recentã cãlãtorie de studii a lui Massimo 11. Starzl TE: The "privileged" liver and hepatic tolerogenicity.
Malagò în Coreea de Sud i-a permis acestuia sã vadã la Liver Transpl 7:918-920, 2001.
12. Fabry TL, Klion FM: Guide to liver transplantation. Fabry
faþa locului transplantul cu hemificat stâng, cu intenþia de
TL, Klion FM (eds.). Igaku-Shion. New-York, Tokyo .1992.
a introduce metoda ºi în Europa. Particularitatea ultime- 13. Popescu I, Tulbure D, Ionescu M et al: Transplantul
lor evoluþii la nivel mondial constã în aceea cã hemifcatul hepatic - consideratii asupra a 8 cazuri operate în anul 2000. Chirurgia
stâng poate sã nu asigure un volum de þesut hepatic 96:453-467, 2001.
suficient pentru primitor ºi, de aceea, sã fie necesarã 14. Popescu I, Malagò M, Testa G et al: Sequential therapy in
chiar prelevarea de la doi donatori. În familiile a case of extrahepatic biliary atresia associated with ventricular septal
defect: liver transplantation followed by surgical closure of the septal
numeroase acest lucru este de multe ori posibil. În acest
defect. Poster prezentat la Conferinta "Abdominal Organ
fel, la primitor ajunge o masã de þesut hepatic suficientã, Transplantation from Living Donors: State of The Art" - organizata de
iar nici donatorul nu mai este expus riscurilor pe care le University of Illinois (Chicago, Illinois, USA) si de University of
comportã o hepatectomie dreaptã (M. Malagò - Minesota (Minneapolis, Minnesota, USA) la Gubbio (Italia) 21-
comunicare personalã). 23/06/2002 Vol rezumate:104, 2002.
Este greu de spus ce va reprezenta viitorul 15. Bismuth H, Azoulay D, Samuel D et al: Auxiliary partial
orthotopic liver transplantation for fulminant hepatitis. The Paul
transplantului hepatic.
Brousse experience. Ann Surg 224:712-724, 1996.
O parte din speranþele de viitor se leagã de 16. Starzl TE, Demetris AJ, Murase N et al: Donor cell
posibilitatea inducerii toleranþei imune, pe baza teoriei chimerism permitted by immunosuppressive drugs: a new view of
microhimerismului, introdusã de Starzl.16 organ transplantation. Immunol Today 14:326-332, 1993.
O altã parte este legatã de posibilitatea obþinerii
de organe de la animale ºi în special de la porcii
transgenici. În ultimul capitol al acestei monografii am
încercat, împreunã cu Cornel Mateescu, o incursiune în
fascinantul domeniu al xenotransplantului.
Fãrã a putea epuiza deci ceea ce reprezintã
transplantul hepatic în toatã complexitatea lui, am
încercat sã prezentãm în cele ce urmeazã aspectele
cele mai importante.
BIBLIOGRAFIE
1. Starzl TE, Marchioro TL, Von Kaulla KN et al:
Homotransplantation of the liver in humans. Surg Gynecol Obstet
117:659-676, 1963.
2. Broelsch CE, Whitington PF, Emond JC et al: Liver
transplantation in children from living related donors. Surgical
techniques and results. Ann Surg 214:428-437, 1991.
998
CAPITOLUL
Cap.43 PROFILUL ªI ATRIBUÞIILE COORDONATORULUI DE TRANSPLANT
43
PROFILUL ªI ATRIBUÞIILE COORDONATORULUI DE

TRANSPLANT
1. GENERALITÃÞI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1001
2. DETECÞIA, IDENTIFICAREA ªI EVALUAREA CLINICÃ A POTENÞIALULUI DONATOR .1002
3. DIAGNOSTICUL DE MOARTE CEREBRALÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1002
4. SUSÞINEREA DONATORULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1004
5. RELAÞIILE CU FAMILIA DONATORULUI ªI PROBLEME LEGISLATIVE . . . . . . . . . . .1004
6. PRELEVAREA, DISTRIBUÞIA ªI ORGANIZAREA ÎNTREGULUI PROCES . . . . . . . . . .1006
7. CONCLUZII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1007
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1007
1. GENERALITÃÞI coordonatori (din cei 295 recunoscuþi în toatã Europa).

Cel mai performant model este modelul spaniol,
Având în vedere dezvoltarea continuã a transplantului, dupã cum recunoaºte ºi Gabriele Schutt (medic
cu timpul s-a simþit nevoia apariþiei unei persoane care, coordonator al regiunii de nord a Germaniei): “cheia
din motive morale ºi etice, nu trebuie sã fie implicatã în succesului în Spania a fost introducerea unei noi
declararea morþii cerebrale a donatorului ºi nici în echipa profesiuni, ºi anume coordonatorul intraspitalicesc”.
chirurgicalã care efectueazã transplantul. Aceasta este o nouã specializare medicalã
Acesta este coordonatorul de transplant, care are obþinutã în urma unor cursuri. Coordonatorii lucreazã cu
cunoºtinþe tehnice, administrative ºi legale, care a normã întreagã numai în acest domeniu. Sistemul
permis transformarea donatorului într-un donator de mai spaniol este structurat într-o organizaþie naþionalã ºi mai
multe organe ºi care totodatã coordoneazã foarte corect multe organizaþii regionale subordonate celei
alocarea acestor organe. naþionale.3,4 Cele mai notabile performanþe pe plan
Coordonatorul de transplant a apãrut în jurul mondial le-au obþinut coordonatorii de transplant din
anului 1984, la început în clinicile ºi spitalele din Spania, Catalonia, unde s-a ajuns la cifre impresionante cum ar fi
ulterior aceastã specialitate extinzându-se rapid în toate 46 de donatori la 1 milion de oameni, faþã de maxim
þãrile din lume.1,2,3 Toate spitalele care au performanþe 20 donatori p.m.p. (“per million persons”), obþinut de alte
notabile în domeniul detectãrii donatorilor beneficiazã de þãri. Trebuie remarcat în mod special Spitalul “Santa Creu
echipe mai mari sau mai mici de coordonatori, echipe în i Sant Pau” din Barcelona, unde s-a obþinut un procent de
care nu sunt incluºi numai medici, ci ºi asistenþi medicali. donatori de 6,34% din toþi cei decedaþi în spital, procentul
În S.U.A. funcþioneazã peste 60 de organizaþii implicate pe plan mondial oscilând între 0,8-2%.1,2,5
în detectarea donatorilor, organizaþii care au fiecare un Plecând de la modelul spaniol care, dupã cum se
numãr mai mare sau mai mic de coordonatori. Fiecare vede, este de departe cel mai performant ºi despre care
organizaþie are o anumitã zonã de acþiune, beneficiazã considerãm cã, având în vedere afinitãþile noastre de
de un numãr apreciabil de voluntari (procedeu specific origine, limbã ºi structurã psihicã, va putea fi cu timpul
american) ºi dedicã o foarte mare parte a timpului implementat ºi în Romania, vom discuta în continuare pe
procesului de educaþie publicã. scurt despre “Transplant Procurement Management”
În S.U.A. coordonarea de transplant este o (T.P.M.) în acest context.
specialitate nemedicalã a cãrei activitate se desfãºoarã Activitãþile unui coordonator de transplant pot fi
în sfera donãrii de organe. În momentul în care un împãrþite în activitãþi clinice, activitãþi de cercetare,
decerebrat este detectat în spital, automat este anunþat activitãþi de învãþãmânt ºi activitãþi de management.
coordonatorul de transplant, care preia toate Activitãþile clinice în care este implicat coordonatorul de
responsabilitãþile privind menþinerea donatorului, prele- transplant sunt urmãtoarele:
varea organelor ºi alocarea acestora. Având în vedere 1. detecþia ºi identificarea posibililor donatori;
cã o foarte mare parte din timpul coordonatorului este 2. facilitarea diagnosticului de moarte cerebralã;
alocat educaþiei publice, un coordonator în S.U.A. 3. supravegherea donatorului;
coordoneazã numai în jur de 5-6 donatori pe an. 4. legãturile cu familia ºi aspectele legislative ale
În Europa, donarea de organe este reglementatã donãrii;
de organizaþii naþionale non-profit ºi finanþatã de 5. prelevarea ºi distribuþia organelor ºi þesuturilor.
sistemele de asigurãri de sãnãtate. În contrast cu Activitatea de cercetare a coordonatorului presu-
modelul american, toate organizaþiile de coordonare de pune analizarea foarte amãnunþitã a tuturor elementelor
transplant sunt dependente de un spital. Coordonatorul care intervin ºi influenþeazã sub o formã sau alta
de transplant face parte din personalul spitalului ºi are identificarea ºi utilizarea potenþialilor donatori. Datoritã
un rol consultativ în declararea morþii cerebrale, dar acestei activitãþi a fost posibilã apariþia aºa numiþilor
rolul decisiv în obþinerea consimþãmântului familiei ºi în donatori marginali – expanded donator – otrãviþi,
alocarea organelor prelevate. Coordonatorii sunt de infectaþi etc.1 De asemenea, tot aceastã activitate a
obicei medici, o parte din ei au cursuri de specializare, fãcut posibil în 1995, când Spania avea 25 de donatori
dar recunoaºterea acestei specialitãþi nu s-a fãcut la 1 milion oameni, ca numãrul organelor transplantate
încã, de aceea, în general, aceastã activitate este sã fie de 80 la 1 milion de oameni (p.m.p. - “per million
apreciatã numai cu jumãtate de normã. Congresul persons”), iar în special în Catalonia, sã existe 33
ETCO – Lisabona 2001 instituþionalizeazã la nivel donatori p.m.p. ºi 95 organe transplantate.2,4 Cel mai
european specialitatea de coordonare de transplant. performant spital din lume, despre care am amintit
Din fericire ºi nu întâmplãtor, România are doi astfel de anterior – “Santa Creu i Sant Pau” – a avut în aceeaºi
1001
43 Victor ZOTA, Rosana TURCU - PROFILUL ªI ATRIBUÞIILE COORDONATORULUI DE TRANSPLANT
perioadã 40 donatori p.m.p. ºi un rezultat de 134 organe coordonator, sã îl considere un prieten ºi un colaborator.
p.m.p. oferite spre transplantare.5 Sistemele de detecþie cele mai utilizate sunt:
Sarcinile de educaþie ale coordonatorului de 1. sistemul unispitalicesc în care un spital are
transplant. se concretizeazã în: acreditarea pentru a detecta donatorii, a proceda
1. formare ºi educaþie continuã a celorlalþi medici ºi la prelevarea ºi transplantul organelor (este un
a întregului personal implicat mai mult sau mai sistem foarte bun, dar dependent de tehnologia
puþin în procesul de transplant; existentã în spital)
2. educaþia, în special educaþia interactivã a 2. sistemul multispitalicesc (care presupune o
publicului, care sã înþeleagã ºi sã accepte organizaþie regionalã de transplant foarte
procesul de donare de organe. eficientã)
În sfârºit, ultima activitate, dar nu cea mai puþin 3. sistemul intra ºi extraspitalicesc (mai mult utilizat
importantã, este cea de management al întregii activitãþi pentru recoltarea de cornee, care se poate
ºi în care intrã, pe lângã toþi paºii, de la identificare pânã efectua ºi la domiciliul decedatului).
la alocarea organelor transplantate, ºi alte aspecte mai Evaluarea fiecãrui donator se face în funcþie de
puþin cunoscute ºi anume: examinãrile paraclinice ºi aici trebuie remarcat cã în
1. analizarea foarte strictã a costurilor fiecãrui organ ultimul timp s-au obþinut progrese extraordinare din
transplantat; punct de vedere al organelor transplantate. Ne-am putea
2. evaluarea costurilor ºi beneficiilor bãncii de referi în special la rinichi, al cãror aspect morfologic nu
þesuturi; era tocmai convenabil, mergându-se pânã acolo încât
3. alocarea resurselor în funcþie de performanþe, în s-au implantat doi rinichi la acelaºi receptor pentru ca sã
special pentru armonizarea acestora; aibã o funcþie excretorie normalã, sau la ficaþi ale cãror
4. o informare corectã ºi permanentã referitor la transaminaze la donator ajunseserã spre 1000 UI/ml ºi
noile cuceriri tehnologice, noile metode terapeuti- care ulterior au funcþionat foarte bine. Toþi aceºtia fac
ce ºi mãsura în care toate acestea pot îmbunãtãþi parte din categoria aºa-numiþilor donatori marginali care
activitatea de transplant. vor extinde în urmãtorii ani în mod semnificativ aria de
Vom relua pe scurt o parte dintre aspectele clinice activitate a coordonatorului de transplant.
ale activitãþii coordonatorului de transplant pentru a fi Bineînþeles cã acest proces activ de donare ºi
mai bine înþelese deoarece am constatat cã în jurul evaluare trebuie corelat ºi cu o cale administrativã, astfel
acestei activitãþi desfãºurate de cãtre coordonator se încât medicul coordonator sã primeascã zilnic o listã cu
poartã cele mai multe discuþii. toate persoanele internate în spital ºi în special a celor
internaþi cu scor Glasgow (G.S.C.) <7, care, dupã cum
foarte bine se ºtie, sunt potenþiali donatori.
2. DETECÞIA, IDENTIFICAREA ªI EVALUAREA
CLINICÃ A POTENÞIALULUI DONATOR
3. DIAGNOSTICUL DE MOARTE CEREBRALÃ
Aceastã activitate este orientatã bineînþeles cãtre
donatorii cadavru, ºi anume cei decerebraþi “heart- Conceptul de moarte cerebralã este o problemã destul
beating” ºi cei fãrã inimã bãtândã - “non-heart beating de delicatã ºi care a fãcut obiectul unor discuþii uneori
donors” (a doua situaþie în mãsura în care existã interminabile. Spre exemplu una dintre primele þãri care
tehnologia necesarã). a luat în discuþie acest concept este Suedia prin anii ‘60
Detecþia donatorilor trebuie sã fie un proces activ, ºi a cãrui dezbatere în Parlament a durat 20 de ani.6 Þãri
permanent, faþã de care coordonatorul de transplant nu mai conservatoare decât Suedia, de exemplu Japonia,
trebuie sã facã rabat sub nici o formã. Ea constã în vizite au reuºit ca de-abia în ultima parte a anilor ‘90 sã
zilnice în secþiile de anestezie ºi terapie intensivã, de accepte în Parlament acest concept de moarte
neurochirurgie ºi în special la camerele de primire cerebralã, dupã o discuþie de mai bine de 30 de ani. În
urgenþe. Aceste vizite presupun ºi relaþii amicale ºi ascest timp, în Japonia nu s-au putut efectua prelevãri
cordiale cu personalul acestora. De altfel, un aspect de organe decât de la “non - heart beating donor”, ceea
asupra cãruia am vrea sã insistãm este relaþia pe care ce a impietat în mod deosebit asupra dezvoltãrii acestor
coordonatorul trebuie sã o aibã cu întregul personal al proceduri în întreaga Asie. Din aceeaºi categorie fac
spitalului, având în vedere cã de foarte multe ori el parte ºi þãri din fosta URSS, în care moartea cerebralã
beneficiazã de nereuºite ale colegilor sãi, motiv pentru nu este recunoscutã ºi nu este posibilã recoltarea decât
care aceºtia trebuie sã aibã în primul rând încredere în de la un “non - heart beating donor”.
1002
Nu vom intra în foarte multe amãnunte privind ticului, pe când celelalte douã concepte presupun numai
conceptul de moarte cerebralã, dar sunt câteva lucruri o examinare clinicã pentru declararea morþii cerebrale.
care trebuie clarificate în mod deosebit, având în vedere Opþiunile din acest punct de vedere sunt diferite de la
faptul cã marea majoritate a populaþiei României a fost þarã la þarã. România, în momentul de faþã, este adepta
educatã în regim comunist, în spirit materialist dialectic, conceptului de “whole brain death”. Se pare cã celalalte
filosofie cu care conceptul de moarte cerebralã nu este douã concepte sunt apanajul þãrilor cu experienþã
tocmai compatibil. îndelungatã în aceastã procedurã ºi adoptarea lor
Moartea cerebralã este echivalentã cu moartea presupune o foarte serioasã educare a populaþiei ºi o
pacientului - acesta este lucrul pe care trebuie sã îl lãmurire cât se poate de clarã a forurilor legislative.
înþeleagã toatã lumea. Chiar dacã în cazul respectiv Conceptul de “brain stem death” este un concept
inima continuã sã batã, este vorba de un cadavru.1,6 introdus de ºcoala englezã, cu contribuþia esenþialã a
Pentru a nu exista dubii în acest sens, în strãinãtate, în profesorilor C. Pallis ºi D.H. Harley ºi este conceptul
momentul în care donatorul este transportat de la adoptat la ora actualã de Marea Britanie.6 Se pare cã ºi
spitalul la care a fost detectat la alt spital pentru sistemul spaniol (cel mai performant din lume), adept
prelevare, certificatul de deces se completeazã la primul pânã acum al conceptului de “whole brain death”, îºi va
spital ºi asta nu numai datoritã unor mãsuri modifica legislaþia ºi va accepta conceptul de “brain
administrative, ci datoritã unei realitãþi: aceea cã este stem death”.
vorba despre un cadavru. Revenind la situaþia din România, care a adoptat
Fãrã a încerca sã teoretizãm foarte mult aceastã conceptul de “whole brain death”, trebuie sã reamintim
problemã, suntem nevoiþi însã sã facem referire la cele cã acesta presupune examinare clinicã ºi examinãri
trei concepte care existã la ora actualã în lume privind paraclinice.
moartea cerebralã6, deoarece aceste concepte, au Diagnosticul de moarte cerebralã presupune trei
urmãri practice cât se poate de concrete. Astfel, existã: etape care trebuie strãbãtute fãrã nici un fel de rabat în
1. conceptul morþii întregului creier (“whole brain urmãtoarea ordine:
death”) 1. stabilirea cauzelor care au dus la leziunea
Acest concept presupune încetarea ireversibilã a cerebralã (traumatisme, tumori, anoxie, etc.)
activitãþii neurologice a emisferelor cerebrale ºi a 2. eliminarea anumitor condiþii ce pot simula o
trunchiului cerebral. Este cel mai strict concept de moarte cerebralã, acestea fiind:
moarte cerebralã; presupune examinarea clinicã - hipotermia (atenþie foarte mare deoarece
ºi mai multe examinãri paraclinice referitoare la marea majoritate a decerebraþilor fac spontan
activitatea sistemului nervos central sau la alte hipotermie)
fenomene aflate în legãturã cu acesta, ºi anume - drogurile neuro-depresoare ºi blocanþii neuro-
circulaþia cerebralã. musculari.
2. conceptul morþii trunchiului cerebral (“brain stem Este foarte importantã decelarea titrurilor
death”) – este definit ca pierderea ireversibilã a barbituricelor (tiopental, fenobarbital), benzo-
conºtienþei combinatã cu pierderea ireversibilã a diazepinelor (midazolam), blocanþilor neuro-
capacitãþii de a respira spontan. Diagnosticul musculari (curarizantele) ºi drogurilor anticoli-
poate fi stabilit demonstrând absenþa activitãþii nergice (atropina). Toate aceste medicamente
trunchiului cerebral prin metodele examenului în cantitate mare pot simula moartea
clinic. Nu sunt necesare teste paraclinice pentru a cerebralã.6
demonstra decerebrarea. 3. etapa de testare clinicã ºi paraclinicã a cadavrului.
3. conceptul de moarte cerebralã înaltã (“high brain Examinarea clinicã presupune absenþa a 12
death”) – este un concept nou, definit ca reflexe ºi anume:
pierderea ireversibilã a ambelor componente ale 1. reflexul pupilar;
conºtienþei: orientarea ºi conºtienþa. Nici aici 2. reflexul fotomotor;
testele paraclinice nu sunt necesare pentru 3. absenþa miºcãrilor oculare spontane sau
diagnostic. provocate;
Acceptarea unuia dintre cele trei concepte nu 4. miºcãrile de clipire
constituie o simplã problemã filosoficã, ci o hotãrâre cu 5. reflexul corneean
profunde implicaþii practice, deoarece conceptul de 6. miºcãrile faciale
whole brain death presupune o examinare clinicã ºi mai 7. miºcãrile musculare spontane (care nu
multe examinãri paraclinice pentru certitudinea diagnos- trebuie confundate cu reflexe spinale)
1003
8. reflexul oculo-vestibular Este aproape regulã ca decerebraþii sã aibã

9. reflexul oculo-cefalic probleme cu temperatura corpului, având în vedere cã
10. reflexul de vomã centrul de reglare al temperaturii se aflã în hipotalamus.
11. reflexul de tuse În mod normal, decerebrarea este urmatã de hipotermie,
12. absenþa respiraþiei spontane. cu consecinþele imediate, aritmia (ventricularã ºi atrialã)
Examinãrile paraclinice presupun: ºi bradicardia. În proporþie mai micã apar probleme
• electroencefalograma privind controlul circulaþiei sangvine, echilibrul hidro-
• potenþiale multievocate electrolitic ºi hormonal ºi coagularea intravascularã
• ultrasonografia transcranialã Doppler diseminatã, aceasta din urmã fiind prezentã în special la
• arteriografia cerebralã pentru cele patru vase decerebraþii apãruþi ca urmare a plãgilor prin arme de
principale foc.
• perfuzia cu izotopi radioactivi Trebuie remarcat ca fiind aproape regulã apariþia
• mai pot fi utilizate alte teste, cum ar fi: diabetului insipid, generat de distrugerea nucleului
monitorizarea presiunii intracraniene, monito- supraoptic hipotalamic, a cãrei consecinþã o constituie
rizarea consumului de oxigen la nivel cere- încetarea secreþiei hormonului antidiuretic.
bral etc.1 Ca o concluzie a acestor probleme de menþinere
Este imposibil ºi neeconomic ca, pentru diagnos- a donatorului am vrea sã citãm o statisticã din 1990,
ticul unei morþi cerebrale, sã fie utilizate toate aceste realizatã pe 114 donatori din statul Pensylvannia
teste; de aceea, în mod uzual, se foloseºte urmãtoarea (U.S.A.), în care complicaþiile au apãrut dupã cum
schemã, unanim accceptatã pe plan mondial: douã urmeazã:
examinãri separate la interval de cel puþin 6 ore, fiecare • 81% hipotensiune;
dintre aceste examinãri presupunând un examen clinic, • 53% diabet insipid;
o examinare electroencefalograficã (care trebuie sã fie • 28% coagulare intravascularã diseminatã;
platã) ºi o confirmare a încetãrii circulaþiei sangvine • 27% aritmii cardiace;
cerebrale printr-una dintre metodele enumerate mai • 19% edem pulmonar;
sus.1 • 11% hipoxii;
Un aspect aparte îl constituie declararea morþii • 11% acidoze.
cerebrale la copii, situaþie în care perioada trebuie sã fie
mai lungã ºi anume: pentru copii între 7 zile ºi 2 luni
perioada de observaþie trebuie sã fie de 48 de ore, iar la 5. RELAÞIILE CU FAMILIA DONATORULUI ªI
pacienþii cu vârsta cuprinsã între 2 luni ºi 1 an trebuie sã PROBLEME LEGISLATIVE
existe douã examinãri separate la un interval de 24 de
ore.1 Acest capitol este poate cel mai important din punct de
vedere al coordonatorului ºi este probabil motivul pentru
care a apãrut aceastã specializare de medic coordona-
4. SUSÞINEREA DONATORULUI tor de transplant.
Pentru a îndeplini un rol activ ºi benefic în
Atâta timp cât prin moarte cerebralã înþelegem încetarea contextul procesului de transplant, coordonatorul trebuie
ireversibilã a activitãþii emisferelor cerebrale ºi a sã cunoascã în primul rând foarte bine legislaþia.
trunchiului cerebral, este esenþial sã cunoaºtem ºi care România benficiazã de o lege a transplantului apãrutã în
dintre funcþiile acestor organe pierdute vor afecta februarie 1998, dar nu beneficiazã de o lege privind
obiectivul nostru de a avea organe în condiþii optime recoltarea ºi distribuþia þesuturilor, ceea ce limiteazã cu
pentru transplant. mai mult de 60% activitatea unui coordonator. Problema
Moartea cerebralã este inevitabil urmatã ºi de unei legislaþii adecvate în acest domeniu este o
degradarea restului organismului în câteva ore sau zile, problemã universal valabilã, unele þãri foarte civilizate
timp în care toate organele se deterioreazã progresiv, neavând reglementãri clare în acest domeniu. Unele þãri
chiar dacã, imediat, au fost instituite mãsuri de menþi- din fosta Uniune Sovieticã ºi unele þãri arabe nu au o
nere. Acest subcapitol face mai puþin obiectul activitãþii lege care sã defineascã moartea cerebralã, motiv pentru
coordonatorului de transplant ºi mai mult al activitãþii care prelevarea de organe nu se poate face decât de la
medicilor din unitãþile de terapie intensivã, de aceea ne “non - heart beating donor” ºi se face în primele minute
vom referi doar pe scurt la câteva aspecte considerate dupã încetarea ireversibilã a activitãþii cardiace (2
esenþiale ºi foarte frecvente. minute pe electrocardiograma cu linie izoelectricã).
1004
Þara noastrã a adoptat, dupã cum am spus mai dezvoltare economicã slabã, rãspunsul pozitiv nu
devreme, conceptul de “whole brain death” prin lege ºi, depãºeºte 30-35%.2,4,5 Excepþie de la aceastã regulã
de asemenea, a prevãzut în aceastã lege obligativitatea face Germania, unde acceptul familiei se obþine deosebit
consimþãmântului familiei în privinþa prelevãrii de de dificil din motive pe care coordonatorii de transplant
organe. În ansamblu, este o lege destul de permisivã în din aceastã þarã încã nu au reuºit sã le clarifice. O altfel
anumite direcþii ºi restrictivã în altele. Spre exemplu, în de excepþie o constituie þara noastrã care, deºi nu are un
situaþia în care avem de-a face cu o moarte cerebralã la nivel economic ridicat, înregistreazã un refuz nejustificat
un donator nerevendicat (fãrã aparþinãtori), nu se poate (statistica pe ultimii trei ani) sub 20%. Probabil cã acesta
preleva nimic din lipsa acordului. Pe de altã parte, tot este rezultatul structurii psihologice aparte a poporului
aceastã lege presupune cã familia, în momentul în care român ºi a abnegaþiei cu care lucreazã medicii implicaþi
îºi exprimã acordul pentru prelevarea de organe ºi în acest domeniu. Subliniem, ºi este un motiv de
þesuturi de la o persoanã aflatã în situaþia de moarte mândrie, faptul cã este unul din cele mai bune procente
cerebralã, sã specifice în scris ce organe ºi þesuturi pot (dacã nu chiar cel mai bun) înregistrate pe plan mondial.
fi prelevate, fapt ce face deosebit de dificilã atât Un rol deosebit de important îl are în aceastã
activitatea coordonatorului, cât ºi a echipelor de chirurgi, problemã Biserica. Astfel, în lumea catolicã, momentul în
deoarece de foarte multe ori numai intraoperator se care Papa ºi-a exprimat în mod public acordul cu
poate stabili care dintre organe sunt corespunzãtoare aceastã procedurã a reprezentat un moment de referinþã
pentru a fi transplantate. ºi a fost punctul de plecare al dezvoltãrii la nivel naþional
Respectând condiþiile ºi litera legii, coordonatorul ºi regional a tuturor structurilor implicate în aceastã
de transplant trebuie sã obþinã acordul familiei în activitate.8 Intervenþia Prea Fericitului Teoctist la cel de-
momentul în care se doreºte recoltarea de þesuturi ºi al II lea Congres Internaþional de Transplant organizat la
organe de la un decerebrat. În funcþie de specificul Bucureºti în octombrie 2000 a reprezentat pentru
socio-cultural, religios ºi mai ales de instruirea populaþiei România un moment deosebit de important.9 Deºi
în acest domeniu, acest lucru poate fi foarte simplu sau exprimat în nume propriu, acordul în privinþa donãrii de
foarte complicat. organe ºi þesuturi ºi a transplantului în general a fost un
În Olanda, în urmã cu câþiva ani, în urma unei nou punct de plecare ºi un imbold pentru toþi cei implicaþi
campanii foarte susþinute în media în vederea acceptãrii în aceastã activitate.
donãrii de organe, guvernul a iniþiat un sondaj de opinie Statele Unite au adoptat o politicã proprie, care
prin care a încercat sã testeze disponibilitatea oamenilor din pãcate este aplicabilã numai acolo, ºi anume:
la aceastã procedurã. Rezultatele au fost catastrofale, propaganda în favoarea acestei proceduri este fãcutã de
peste 85% din populaþie rãspunzând negativ ºi având ca cãtre voluntari implicaþi sub o formã sau alta în aceastã
motiv principal indignarea cã guvernul ºi-a permis sã se procedurã. Ei organizeazã anual întâlniri între familiile
amestece într-o problemã pe care ei o considerau ca donatorilor care ºi-au exprimat consimþãmântul, în care
þinând strict de intimitatea lor. fiecare îºi povesteºte experienþa proprie. Bineînþeles cã
În Spania ºi în special în Catalonia discuþia cu nu existã nici un fel de recompensã materialã, dar se
familia ºi în general consimþãmântul se obþin în maximun pare cã aceastã activitate de voluntariat este destul de
5-10 minute, deoarece populaþia este deosebit de bine eficientã în S.U.A. Rezultatele nu sunt deosebit de
informatã în privinþa acestei proceduri chirurgicale, spectaculoase, S.U.A. situându-se în jurul cifrei de 20
media susþinând zilnic prin informaþii coerente ºi corecte donatori p.m.p.
donarea de organe, iar legea fiind de aºa naturã fãcutã În România, situaþia este deosebit de delicatã
încât nu pune nici un fel de piedici.7 În Catalonia s-a având în vedere toate problemele pe care le-am atins
mers pânã acolo încât, începând din 1998, s-au introdus mai sus: situaþia economicã este cea pe care o
în ºcoli ore de educaþie în privinþa donãrii. cunoaºtem, instruirea populaþiei în aceastã privinþã este
O concluzie care trebuie totuºi trasã în urma nulã, iar pânã în momentul de faþã Biserica Ortodoxã
studiului efectuat pe mai multe þãri cu nivele socio- Românã nu ºi-a exprimat un punct de vedere oficial.
economice diferite ºi care, în mod nu tocmai curios, este Toate aceste considerente au condus la situaþia cã
perfect superpozabilã la nivelul Spaniei, aratã cã marea majoritate a familiilor intervievate solicitã, sub o
procentul consimþãmântului favorabil exprimat de cãtre formã sau alta, mai voalat sau mai puþin voalat, o
familie este în strânsã legãturã cu dezvoltarea recompensã materialã, imposibil de acordat din punct de
economicã a regiunii respective. Astfel, în zone cu o vedere legal. În urma interviurilor avute cu medicii
dezvoltare industrialã marcatã, rãspunsul pozitiv al coordonatori, familiile au dat dovadã în final de foarte
familiei merge pânã la 60-70%, pe când în zonele cu o multã înþelegere, ceea ce a condus la acel procent al
1005
refuzului de sub 20% cu care, repetãm, ne putem cu familia nu poate avea loc pe holul unui spital, în fugã,
mândri. ci trebuie purtatã în condiþii civilizate, într-o camerã
Bineînþeles cã recompensa materialã este imposi- separatã, luminoasã, cu acces la telefon (pentru a se
bilã, dar considerãm cã ar fi posibile ºi ar mãri în mod putea consulta ºi cu alþi membrii ai familiei).
substanþial procentul celor ce îºi dau un acord favorabil
în aceastã privinþã o serie de facilitãþi uzuale ºi în alte þãri
precum: îmbãlsãmare gratuitã, transportul gratuit al 6. PRELEVAREA, DISTRIBUÞIA ªI ORGANIZAREA
decedatului pânã la locul înmormântãrii, cosmetizarea ÎNTREGULUI PROCES
acestuia fãrã o cheltuialã suplimentarã din partea
familiei. Trebuie înþeles de la început ºi foarte clar cã Acest ultim capitol care face parte din activitatea clinicã a
orice fel de tehnici de discuþii ar fi aplicate, fãrã un ajutor coordonatorului de transplant este oarecum mai puþin
de aceastã categorie acordat familiei ºi care nu important decât cele anterioare, având în vedere cã
contravine sub nici o formã legii, procentul celor ce îºi organizarea procesului de prelevare devine o activitate
vor da acordul nu va creºte în mod simþitor. de rutinã dupã primele prelevãri, iar distribuþia organelor
Dupã o experienþã de mai mulþi ani de zile, se face dupã niºte criterii foarte bine stabilite. Întreaga
coordonatorii spanioli considerã cã, în momentul în care activitate din momentul în care s-a început diagnostica-
discuþia are loc cu o familie instruitã ºi rãspunsul iniþial rea decerebrãrii ºi pânã când au fost extrase organele ºi
este “nu”, o serie de argumente logice ºi coerent þesuturile disponibile dureazã circa 12 ore, timp în care
exprimate pot schimba decizia în 70% din cazuri. coordonatorul nu prea are timp sã se odihneascã.
Argumentele la care poate face apel un coordonator Distribuþia organelor prelevate este specificã
sunt: generozitatea, reciprocitatea, dragostea, solida- fiecãrei þãri, dar în general respectã câteva reguli ºi
ritatea etc. A fãcut înconjurul lumii medicale un caz anume: orice organ este oferit la început aºa-numitei
petrecut acum câþiva ani în Italia, când un tânãr “urgente 0” la nivel naþional, care, pentru inimã, este
american a fost împuºcat ºi a ajuns în stadiul de moarte ºocul cardiogen sau retransplantul, iar pentru ficat este
cerebralã, iar familiei, care se afla în S.U.A., i s-a cerut hepatita fulminantã sau retransplantul. Pentru rinichi nu
prin telefon acordul pentru prelevarea de organe. Dând existã urgenþã de grad 0 deoarece existã hemodializa,
dovadã de înþelegere la un foarte înalt nivel a acestei motiv pentru care în alocarea rinichilor existã alte criterii.
probleme (nefiind cadre medicale), familia a acceptat Bineînþeles cã dupã ce se eliminã urgenþa de grad 0 la
prelevarea de organe ce urmau sã fie transplantate unor nivel naþional se aplicã urmãtoarele criterii ºi anume:
cetãþeni italieni aflaþi în situaþii disperate. 1. se alocã spitalului care a efectuat prelevarea;
O trecere scurtã în revistã a cauzelor care conduc 2. dacã acesta nu are un primitor compatibil, se
la refuzul din partea familiei ar fi: alocã urmãtorului spital aflat pe o listã a spitalelor
• nu a înþeles conceptul de decerebrare; regionale, criteriu generat de distanþã. Dacã nici
• nu cunoaºte opinia în aceastã problemã a acest spital nu are primitor compatibil, organul
posibilului donator; este alocat spitalului de pe locul al doilea pe
• probleme cu aspectul sau integritatea cadavrului; aceastã listã regionalã;
• familia nu doreºte sã doneze; 3. al treilea criteriu este unul dintre spitalele aflate în
• probleme socio-economice; þarã;
• decedatul ºi-a exprimat în timpul vieþii refuzul de a 4. ultima prioritate o constituie spitalele aflate în þãri
dona; cu care existã semnate înþelegeri privind schimbul
• probleme religioase; de organe;
• dorinþa de a lua corpul acasã, întreg; Stabilirea unor asemenea criterii ºi mai ales
• probleme apãrute datoritã discuþiilor cu personalul respectarea lor nu este posibilã decât în mãsura în care
spitalului. existã o organizaþie naþionalã foarte bine organizatã ºi
Având în vedere experienþa acumulatã în þãri cu fermã în decizii. Numai o asemenea organizaþie poate fi
lungã tradiþie în acest domeniu, s-a constatat cã, pentru partener de discuþie pentru alte organizaþii similare din
a obþine mai uºor acceptul familiei, este necesarã o strãinãtate, numai ea poate asigura echitatea ºi
pregãtire a acesteia, realizatã de cãtre personalul legalitatea în privinþa distribuirii organelor, ºi numai o
spitalului, ºi care trebuie sã fie prealabilã discuþiei cu asemenea organizaþie poate crea ºi superviza un sistem
coordonatorul de transplant ºi momentului când familia coerent de recoltare ºi utilizare a þesuturilor.
este informatã cã ruda a decedat. Problema þesuturilor, despre care am vorbit mai
Vrem sã reamintim cu aceastã ocazie cã discuþia puþin, este, din punct de vedere economic extraordinar
1006
de productivã, ea constituind de foarte multe ori suportul Munca echipei de coordonare trebuie sã fie
material care permite efectuarea unui numãr foarte mare integratã în cadrul spitalului, fie cã face sau nu parte din
de transplanturi de organe. Asemenea organizaþii personalul spitalului. Avantajul unei echipe de
puternice, în colaborare cu fundaþii foarte cunoscute pe coordonare care munceºte permanent în spital este
plan mondial (Fundaþia Careras, înfiinþatã de cunoscutul aceea cã ea este disponibilã oricând ºi la orice orã
tenor) ºi-au creat bãnci de þesuturi, bãnci care, dupã pentru a realiza cele necesare. Dacã aceastã echipã are
cum s-a dovedit ulterior, sunt foarte profitabile. incluºi ºi medici, ei devin responsabili pentru viabilitatea
Costurile procedurii de transplant rãmân destul de þesuturilor ºi organelor recoltate ºi în general cu toate
ridicate în prezent, ele ajungând la 80.000 - 100.000 aspectele medicale ale întregului proces.
US$ pentru un transplant de ficat, 45.000 US$ pentru un În multe þãri, echipa de coordonare este
transplant de cord ºi în jur de 25.000 US$ pentru un structuratã în cadrul echipelor de transplant, fãcând
transplant de rinichi (în strãinãtate). La toate acestea se parte din aceasta. În alte þãri, echipa de coordonare îºi
adaugã costurile pentru medicaþia postoperatorie. gãseºte locul în cadrul unor organizaþii naþionale sau
Sistemul medical din fiecare þarã trebuie sã-ºi asume regionale care lucreazã în afara spitalelor.
responsabilitatea ºi cheltuielile privind ºi tratamentul Credem cã cea mai bunã soluþie este aceea a
post-operator al receptorilor, care, la un transplant renal, unor coordonatori de transplant fãcând parte din
este echivalent cu 10.000 USD$, sumã pe care statul o personalul spitalului, astfel încât sã aibã acces foarte
suportã oricum pentru tratamentul unui dializat timp de 1 repede la orice posibil donator, sã ajute la detectarea
an. Transplantul renal este o procedurã mult mai donatorilor, dar care în acelaºi timp sã fie independenþi
economicã decât dializa, numai cã aceste economii apar de echipa de transplant, pentru a nu fi sub nici o formã
în timp, în mãsura în care calculul de eficienþã se face pe influenþaþi în problemele de procurare ºi distribuþie,
primii 5 ani dupã transplant. totodatã coordonatorii fiind ºi parte integrantã a unei
O problemã care frãmântã ºi la ora actualã organizaþii naþionale sau regionale foarte bine
întreaga lume medicalã implicatã în procedura de structuratã ºi activã. Acest sistem, pentru care am pledat
transplant o constituie lista de aºteptare ºi anume: ce mai sus, a permis Argentinei sã sarã de la 134 rinichi în
preferãm, o mortalitate scãzutã pe aceastã listã de 1991 ºi 156 în 1992 la 270 în 1993 ºi 288 în 1994,
aºteptare cu o mortalitate crescutã post-operatorie sau aceasta însemnând o creºtere de la 4,57 rinichi p.m.p. în
invers? Rãspunsul nu este foarte simplu, având în 1992 la 8,44 rinichi p.m.p. în 1994.
vedere ºi un adevãr foarte crud ºi anume costurile. Coordonatorul de transplant trebuie privit prin
Rãspunsul cel mai convenabil este acela de a avea un prisma complexitãþii procesului de procurare a organelor
buget care sã permitã unui numãr cât mai mare de ºi trebuie apreciat ca fiind capabil sã ia decizii în acest
receptori sã beneficieze de organele de care au nevoie. proces, decizii faþã de care este responsabil în totalitate.
Nu este necesar numai un buget bun, ci este necesarã În concluzie, întreg acest capitol se doreºte o
ºi o creºtere permanentã a numãrului de donatori, dar, pledoarie pentru profesionalizarea meseriei de
având în vedere cã, statistic vorbind, numãrul de coordonator de transplant. Procurarea organelor începe
donatori este limitat, trebuie fãcut tot ce este posibil înaintea transplantului, iar transplantul începe dupã o
pentru ca nici unul dintre posibilii donatori sã nu fie procurare încununatã de succes. Pânã la urmã esenþa
pierdut. muncii coordonatorului constã în procurarea a cât mai
multe organe ºi þesuturi pentru transplant.
7. CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
Procurarea de organe ºi þesuturi este o disciplinã relativ
nouã ºi în evoluþie, susceptibilã la variate modele 1. Lopez-Navidad A, Kulisevsky J, Caballero F.- El donante
de organos y tejidos. Springer-Verlag Iberica. Barcelona. 1997.
filosofice ºi organizatorice, ºi, într-un grad mai mare sau
2. Lopez-Navidad A, Caballero F. Memoria de la Unidad de
mai mic, subiectul unor contradicþii financiare.
Coordinacion de Trasplantes 1994. CEGE SA. Barcelona. 1995.
Activitatea de coordonator de transplant poate fi 3. Organizacion Nascional de Trasplantes (ONT ). Donacion
vãzutã ca asigurând procurarea unui numãr cât mai y trasplante. Espaòa 1994. Madrid 1995.
mare de organe ºi þesuturi la cel mai scãzut preþ, 4 Miranda B, Matesanz R. Evolucion de las caracteristicas
corespunzãtor cu o viabilitate optimã a organului, de los donantes en Espaòa. În Coordinacion y trasplantes. El modelo
espaòol. Matesanz, Miranda B (Eds). Grupo Aula Medica SA Madrid.
facilitând astfel nu numai transplantarea, ci ºi munca
1995: 99-109.
echipelor de transplant.
5. Lopez-Navidad A, Caballero F. Memoria de la Unidad de
1007
Coordinacion de Trasplantes (UCTx) del Hospital de la Santa Creu i

Sant Pau ( HSCSP) 1994. CEGE SA. Barcelona. 1995.
6. Palls C, Harley D.H.- ABC of brainstem death. BMJ
Publishing Group 1996.
7. Matesanz R. El consentimiento familiar para la donacion
de organos. În Coordinacion y trasplante. El modelo espaòol.
Matesanz R, Miranda B (Eds). Grupo Aula Medica SA. Madrid.1995;
161-164.
8. His Holyness John Paul II - XVIII International Congress
of Transplant Society. Roma, august 2000
9. Prea Fericitul Teoctist, Patriarhul Romaniei - Al II-lea
Congres International de Transplant- Bucureºti, octombrie 2000.
1008
CAPITOLUL
Cap.44 IMUNOLOGIA TRANSPLANTULUI HEPATIC
44
IMUNOLOGIA TRANSPLANTULUI HEPATIC*

1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1011
2. CELULELE SISTEMULUI IMUN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1012
2.1. Limfocitele T(LT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1012
2.2. Limfocitele B (LB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1014
2.3. Limfocitele NK (LNK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1014
2.4. Fagocitele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1014
2.5. Celulele prezentatoare de antigen (APC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1015
3. MIGRAREA LEUCOCITELOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1016
4. REJETUL DE GREFÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1020
5. VITEZA REACÞIEI DE REJET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1022
6. FICATUL, ORGAN PRIVILEGIAT DIN PUNCT DE VEDERE IMUNITAR . . . . . . . . . . . .1023
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1024
* Traducerea din limba germanã: Dan NAVOLAN

1. INTRODUCERE (antigene alogene) de cele ale primitorului (antigene

singene) în urma contactului dintre LT ale primitorului ºi
Progresele obþinute în ultimii ani în domeniul imunologiei celulele endoteliale ale grefei are loc o activare
grefei ºi a terapiei imunosupresive au fãcut posibil ca reciprocã a acestora, activare ce se manifestã prin
grefarea de organe sã devinã o mãsurã terapeuticã sinteza de citokine. O citokinã sintetizatã de celulele
eficientã în multe afecþiuni de tip terminal. Acestã endoteliale cu implicaþii importante în procesele ce se
evoluþie pozitivã se resimte ºi în domeniul terapiei deruleazã în continuare este interleukina-1 (IL-1).
afecþiunilor hepatice, transplantul hepatic contribuind Interleukina-1 deþine un rol important în activarea LT
semnificativ la îmbunãtãþirea prognosticului pacienþilor helper (LTH - CD4+), prin faptul cã stimuleazã în acestea
cu aceastã patologie. Spre exemplu rata de supra- producþia ºi secreþia de interleukinã-2 (IL-2) precum ºi
vieþuire la 5 ani a pacienþilor cu cirozã biliarã creºte de la expresia de receptor pentru interleukina-2. Legarea IL-2
20% la 80%, în urma unui transplant hepatic.1 la IL-2 - receptor reprezintã urmãtoarea etapã
Principalele complicaþii imunologice ce necesitã a importantã, deoarece determinã o proliferare masivã a
fi depãºite dupã efectuarea transplantului sunt legate de LT ºi sinteza de alte citokine cu rol imunomodulant.
reacþia de rejet. Rejetul celular acut este forma IL-2-receptorul este exprimat ºi pe LT CD8+, acestea
principalã de manifestare a reacþiei de rejet hepatic, cu fiind la rândul lor stimulate spre proliferare de cãtre IL-2.
o incidenþã de aproximativ 70%. Reacþia de rejet acut se În cazul LT CD8+, concomitent cu procesul de proliferare
declanºeazã în general între ziua a 6-a ºi sãptamâna a are loc ºi un proces de maturare al acestora spre
8-a posttransplant. În unele cazuri reacþia de rejet acut celulele citotoxice. LT CD8+ citotoxice au capacitatea de
poate apãrea ºi înainte de 6 zile sau dupã 8 sãptãmâni, a distruge direct celulele strãine, lezând direct grefa
în aceastã situaþie fiind deseori asociatã unui titru seric hepaticã.
scãzut de imunosupresive sau unei infecþii virale. Un În plus, LT CD4+ ºi CD8+ exercitã efecte
procent scãzut de pacienþi (10-15%) dezvoltã o reacþie stimulatorii sau inhibitorii ºi asupra celorlalte compo-
cronicã de rejet cu distrugerea progresivã a cãilor biliare nente ale sistemului imun: neutrofile, macrofage ºi
intrahepatice.2 Principalele þinte ale mecanismelor limfocite-B.10,13,14
imune de rejet acut ºi cronic sunt reprezentate atât de Iniþierea leziunilor tisulare în rejetul hepatic
cãile biliare cât ºi de endoteliul vascular. Semnele clinice implicã extravazarea limfocitelor activate (respectiv a
ale rejetului hepatic acut sunt în general nespecifice altor celule imunocompetente) din curentul sanguin în
incluzând simptome ca febra, astenia, mãrirea de volum grefã. Are loc un proces în cascadã. Procesul iniþial de
a ficatului, leucocitoza sau modificãri în cantitatea ºi aderare al limfocitelor la celulele endoteliale este urmat
calitatea bilei secretate de grefã. În preparatele de un proces de “locomoþie orizontalã” de-a lungul
histologice recoltate de la pacienþi cu rejet hepatic se endoteliului, apoi de un proces de “locomoþie verticalã”
observã în primul rând acumulãri de celule mono- transendotelialã prin peretele vascular. În aceste
nucleare3-5 în spaþiile porte precum ºi semne incipiente procese de adeziune ºi pãtrundere prin peretele
de distrugere a cãilor biliare, a ramificaþiilor venelor vascular în þesuturi, un rol deosebit de important revine
hepatice ºi a venei porte în sensul unei colangite, moleculelor ºi receptorilor de adeziune de pe leucocite ºi
respectiv endotelite.6,7 celulele endoteliale. Moleculele de adeziune ºi receptorii
Rolul central în procesul de iniþiere a reacþiei de acestora funcþioneazã pe baza unui principiu comple-
rejet celular este deþinut de limfocitele T (LT) ale mentar (“cheie-broascã”) asigurând interacþiunea dintre
pacientului transplantat (primitorul de grefã).5,8 LT ale celulele endoteliale ºi LT.15-17 Unele dintre aceste
primitorului au capacitatea de a diferenþia între celulele molecule se gãsesc ºi pe membranele celulelor
proprii (self) ºi strãine (non-self) adaptând rãspunsul neactivate, însã într-o densitate mult mai redusã. Sub
imun la fiecare dintre aceste situaþii. Un rol deosebit de acþiunea interleukinelor sintetizate de LT sau de celulele
important în acest proces de recunoaºtere revine endoteliale, moleculele de adeziune sunt exprimate
receptorilor de pe suprafaþa LT.9 Dupã reperfuzia masiv. Citokinele pot sã inducã ºi sinteza de receptori
organului transplantat, LT ale primitorului se întâlnesc cu noi, ce nu erau exprimaþi înainte. Procesele ce au loc la
celulele endoteliale ce tapeteazã vasele ficatului donat. nivelul receptorilor membranari sub acþiunea citokinelor
Se faciliteazã astfel interacþiunea dintre receptorii LT ai sunt complexe, unii receptori sunt transportaþi de la
gazdei ºi moleculele de histocompatibilitate (MHC Major nivelul veziculelor intracelulare la suprafaþa membranei,
Histocompatibility Complex) de clasa I ºi II exprimate pe alþi receptori îºi schimbã activitatea prin modificãri
celulele endoteliale ale grefei.10-12 În situaþia în care conformaþionale, iar alþii îºi modificã distribuþia spaþialã
grefa exprimã pe celulele sale antigene MHC diferite pe suprafaþa celulelor.18-21
1011
44 Roman A. BLAHETA, Bernd H. MARKUS - IMUNOLOGIA TRANSPLANTULUI HEPATIC
În afarã de rolul descris în procesele de adeziune este necesarã migrarea acestora din mãduva
celularã receptorii membranari pentru citokine deþin un hematogenã prin sistemul vascular spre timus. Sub
rol important ºi în transmiterea intracitoplasmaticã a acþiunea unor factori specifici intratimici are loc în timus
semnalelor extracelulare. Prin intermediul cascadei procesul de diferenþiere ºi maturare al LT24 (Fig.1).
intracelulare de transmitere a semnalelor pot fi Pe baza receptorului antigenic (TCR-T-cell antigen
modificate structuri ale citoscheletului, modificãri cu rol receptor) exprimat pe suprafaþã, LT pot fi subâmpãrþite în
în diferite procese celulare. De exemplu, prin douã tipuri de populaþii. Aproximativ 90-95% din LT din
degradarea ºi sinteza actinei-F au loc schimbãri sângele periferic sunt caracterizate prin prezenþa pe
morfologice celulare ce stau la baza proceselor de suprafaþa membranei a unui heterodimer alcãtuit dintr-un
locomoþie ºi penetrare tisularã.22,23 lanþ α ºi altul β (LT-α/β) legate prin douã punþi bisulfidice.
Restul de 5-10% din LT sunt caracterizate printr-un
heterodimer asemãnãtor structural alcãtuit însã dintr-un
2. CELULELE SISTEMULUI IMUN lanþ γ ºi altul δ (LT γ/δ). Ambele tipuri de receptori sunt
asociaþi cu un set de 5 polipeptide ce aparþin complexului
2.1. Limfocitele T(LT) CD3, formând împreunã receptorul antigenic al LT (TCR).
TCR permite LT sã recunoascã antigenele. Peptidele
LT îºi au originea, la fel ca ºi celelalte elemente figurate strãine sunt prezentate LT de cãtre moleculele de
sanguine, în celulele suºã hematopoietice pluripotente. histocompatibilitate aflate pe suprafaþa celulelor
Celulele suºã hematopoietice se gãsesc în mãduva prezentatoare de antigen (APC).25,26
hematogenã. În funcþie de stimulii pe care îi primesc din LTα/β pot fi clasificate în continuare în alte douã
mediu din aceste celule se diferenþiazã eritrocite, subpopulaþii celulare funcþie de prezenþa unuia dintre
granulocite, monocite sau limfocite-B (LB). Pentru markerii de suprafaþã CD4 sau CD8. Prima subpopulaþie
dezvoltarea ºi maturarea celulelor suºã spre seria LT poartã pe suprafaþã receptorul CD4 ºi are rolul de a ajuta
Fig.1 Hematopoieza
1012
la inducerea unui rãspuns imun (Limfocite T helper - B7-2 (CD86) de pe APC (Fig.4).29,30 Dacã în acelaºi timp
LTH). Cealaltã subpopulaþie limfocitarã poartã pe cu interacþiunea dintre TCR ºi moleculele MHC este
suprafaþã receceptorul CD8 ºi prezintã în general transmis un cosemnal via CD28, se induce un proces de
proprietãþi citotoxice (Limfocite T citotoxice - LTC). În activare al LT în sensul proliferãrii ºi producþiei de
timp ce LT CD4+ recunosc antigene prezentate de o citokine. În schimb asocierea interacþiunii dintre TCR ºi
moleculã MHC de clasa a II-a, LT CD8+ recunosc MHC cu un semnal via CTLA-4 conduce la o diminuare a
antigene prezentate împreunã cu molecule MHC de funcþiei LT, în sensul inhibãrii proliferãrii acestora.31,32
clasa I. O subpopulaþie restrânsã numeric nu prezintã LTα/β exprimã ºi alþi markeri de suprafaþã în afarã
receptori CD4+ sau CD8+. Aceastã populaþie limfocitarã de moleculele CD28, CTLA-4 sau CD3. Printre acestea
exercitã efecte reglatoare în timpul rãspunsului imun.28 cele mai rãspândite sunt izomorfele receptorului CD45
În afarã de LTH ºi LTC, existã limfocite T supresoare (LCA, leucocyte common antigen). Pe LT cu memorie
(LTS). Se presupune cã LTS nu reprezintã o populaþie sunt prezente izomorfele CD45RO ºi CD45RA.
aparte celularã. Unele studii aratã cã atât anumite LT- În funcþie de tipul de citokine sintetizate, LTα/β pot
CD4+ cât ºi LT-CD8+ pot exercita efecte supresoare, fie fi subîmpãrþite în alte douã subpopulaþii: LTH1, respectiv
prin descãrcarea de citokine supresive, fie prin semnale LTH2. Subpopulaþia LTH1 sintetizeazã citokinele IL-2,
costimulatorii transmise prin intermediul CTLA-A IFN-γ în timp ce subpopulaþia LTH2 sintetizeazã citokinele
(descrierea detaliatã urmeazã). IL-4, IL-5, IL-6 ºi IL-10. Prin citokinele sintetizate LTH1
În funcþie de prezenþa sau absenþa unuia din intervin în procesele de citoxicitate, inflamaþie ºi reacþii de
receptorii de suprafaþã CD28 ºi CD152 (CTLA-A), rejet, în timp ce LTH2 stimuleazã în special LB, sau induc
populaþia LTα/β (LT CD4+ ºi LT CD8+) poate fi subîmpãr- toleranþa imunã.33,34 Recent a fost descrisã ºi o populaþie
þitã în continuare în alte subpopulaþii ce se suprapun de LTH3 ce exercitã efecte asemãnãtoare populaþiei LTH2.
parþial. Comunicarea dintre LT ºi APC implicã pe lângã LTH3 au fost descoperite în special în mucoasa intestinalã
interacþiunea dintre receptorul celulelor T (TCR) cu unde deþin un rol important în inducerea toleranþei orale.
peptidele de pe moleculele MHC, un cosemnal secundar LTH3 sintetizeazã citokinele TGF-β ºi IL-10 deosebindu-se
furnizat de interacþiunea dintre moleculele CD28 sau de LTH2 doar prin faptul cã nu sintetizeazã IL-4. A fost
CTLA-4 (antigenul - 4 al limfocitelor T citotoxice, numit ºi arãtat faptul ca LTH3 au potenþialul de a inhiba atât
CD-152) cu receptorii familiei B7:B7-1 (CD80) respectiv populaþiile LTH1, cât ºi LTH235,36 (Fig.2).
Fig.2 Reprezentare schematicã a Limfocitelor T
1013
2.2. Limfocitele B (LB) lymphokine-activated killer cells).

Funcþia LNK este de a recunoaºte ºi distruge
În jur de 5-15% din limfocitele circulante sunt celulele infectate cu virusuri ºi celulele tumorale.
reprezentate de LB. LB se caracterizeazã prin prezenþa Mecanismele de recunoaºtere ºi cele ce conduc la
de imunoglobuline pe suprafaþa membranei, imuno- citolizã nu sunt clarificate în totalitate.41 Este însã
globuline ce deþin un rol de receptor specific pentru un cunoscut cã o condiþie pentru ca procesul de citolizã sã
anumit antigen. Imunoglobulinele sunt sintetizate de LB, aibã loc este expresia scãzutã sau chiar lipsa expresiei
transportate la suprafaþa membranarã, unde o parte moleculelor MHC pe suprafaþa celulei þintã. Pentru
rãmân ancorate, iar o altã parte sunt eliberate în sânge. activarea LNK este necesarã ºi stimularea unor
Contactul dintre receptorul de suprafaþã al LB ºi receptori specializaþi ai celulelor natural citotoxice (NCR,
antigenul specific conduce la transformarea LB în natural cytotoxicity receptors). Au fost descoperiþi pânã
plasmocite numite ºi celule formatoare de anticorpi în prezent trei tipuri de receptori de suprafaþã: NKp46,
(AFC). Acestea sintetizeazã o cantitate de anticorpi ce NKp30 ºi NKp44. Liza celulelor tumorale poate fi
se elibereazã în sânge. Funcþie de încãrcãtura electricã, facilitatã ºi prin interacþiunea homofilã cu receptorii
greutatea molecularã, secvenþa de aminoacizi ºi NCAM. În situaþia în care de celulele þintã sunt legate
conþinutul de glucide, se diferenþiazã 5 clase de imunoglobuline (IgG), celulele NK se leagã prin
imunoglobuline (anticorpi): IgG, IgA, IgM, IgD ºi IgE. receptorii CD16 (CD 16 - receptor pentru fragmentul Fc
Majoritatea LB circulante exprimã pe suprafaþa al IgG) de acestea ºi le distrug (ADCC antibody-
membranarã IgM ºi IgD (>90%). Acestea, în asociere cu dependent cellular cytotoxicity). Prin descãrcarea de
alte molecule membranare (CD79a, CD79b), formeazã citokine (de exemplu IFNγ, IL-1, etc.) se poate determina
complexul receptor de antigen al limfocitelor B (BCR). o modulare a sistemului imun.
Analog complexului receptorului celular al limfocitelor T
(TCR) ºi complexul receptorului celular al LB (BCR)
intervine în procesele de activare limfocitarã ºi 2.4. Fagocitele
recunoaºtere antigenicã.37
Majoritatea limfocitelor B prezintã antigene ale Fagocitele se subclasificã în populaþia mononuclearelor
moleculelor de histocompatibilitate clasa II (MHC clasa (monocite ºi macrofage) ºi populaþia granulocitelor poli-
II): HLA-DP, HLA-DQ sau HLA-DR. Caracteristicã pentru nucleare: neutrofile (polimorfonucleare, PMN), bazofile
LB este ºi prezenþa receptorilor pentru fragmentele C3b ºi eozinofile.
(CD35) ºi C3d (CD21) ale complementului. Alþi receptori Celulele mononucleare sunt generate în mãduva
specifici întâlniþi pe suprafaþa LB sunt CD19, CD20 ºi osoasã din celulele pluripotente respectiv pro-
CD22. Moleculele CD40 deþin un rol deosebit de monocite.42 Acestea circulã prin sistemul de vase ca ºi
important în interacþiunea dintre LT ºi LB.38,39 monocite, trec ulterior prin peretele vascular în þesuturi
unde se transformã în macrofage tisulare. Exemple în
acest sens sunt celulele Kupffer din ficat sau celulele
2.3. Limfocitele NK (LNK) microgliale din creier. Cu ajutorul enzimelor
intracelulare, macrofagele distrug sustanþele strãine,
LNK (limfocite natural killer) reprezintã aproximativ 15% microorganismele sau celulele tumorale. Fagocitele pot
din limfocitele sanguine. LNK nu poartã receptorii prelua în calitate de APC antigene pe care le prezintã
antigenici ai LT sau LB. În principiu, nu existã receptori apoi LT, determinând un rãspuns imun prin acestea.
de suprafaþã specifici doar pentru LNK. De exemplu, Granulocitele aderã la fel ca ºi monocitele de
receptorii CD16 cu rol important în activarea LNK se endoteliul vascular ºi îl strãbat. Adeziunea este
gãsesc ºi pe suprafaþa neutrofilelor, a unor macrofage ºi asiguratã de interacþiunea dintre receptorii granulocitari
LT γδ. Receptorul CD56 (NCAM, molecula de adeziune de adeziune ºi liganzii de pe endoteliu. În continuare un
celularã neuronalã), o moleculã de adeziune din rol deosebit revine chemokinelor eliberate cu aceastã
superfamilia imunoglobulinelor, se poate gãsi ºi pe ocazie (ex. IL-8). Acestea determinã chimiotactismul
suprafaþa membranei limfocitelor NK.40 Limfocitele NK în granulocitelor spre þesutul inflamat. Granulocitele sunt
repaus prezintã în plus pe membranã ºi lanþul β al implicate relativ nespecific în procesul de fagocitozã ºi
receptorului pentru IL-2, prezent de altfel ºi pe eliminarea agenþilor patogeni. Eozinofilele deþin în plus
aproximativ 5% din LT-CD4+ ºi 30-50% din LT-CD8+. faþã de celelalte fagocite o importantã funcþie în
Stimularea celularã cu citokina IL-2 poate declanºa eliminarea unor agenþi patogeni mai mari, ce nu pot fi
activitatea citotoxicã nespecificã a acestor celule (LAK, fagocitaþi (ex: paraziþi).43
1014
2.5. Celulele prezentatoare de antigen (APC) molecule de pe LT activate (CD28, CTLA).

În principiu, antigenele pot fi prezentate ºi prin
APC sunt o populaþie heterogenã de leucocite cu intermediul moleculelor MHC clasa I, recunoaºterea
capacitate imunostimulatorie importantã. realizându-se în aceastã situaþie prin limfocite T citoto-
Cei mai importanþi reprezentanþi ai celulelor xice (CD8+). Prin intermediul moleculelor MHC clasa I
prezentatoare de antigen sunt celulele dendritice ºi sunt prezentate în general antigenele endogene (de
macrofagele efectoare (ex. celulele Kupffer din ficat) exemplu antigenele exprimate în celule ca urmare a
activate fie prin lipopolizaharide bacteriene, fie prin infecþiei cu virusuri sau antigenele de pe celule
unele citokine precum IFNγ.44 Rolul cel mai important al tumorale) (Fig.3).
macrofagelor efectoare constã în preluarea , prelucrarea În comparaþie cu macrofagele activate, celulele
ºi prezentarea antigenelor strãine (procesarea dendritice au o capacitate superioarã de a prezenta
antigenelor), în timp ce rolul celulelor dendritice constã antigenele strãine limfocitelor T (LT). Celulele dendritice
în special în prezentarea antigenelor ºi declanºarea unui sunt specializate pentru a stimula LT naive ºi pentru a
rãspuns imun primar intens.45,46 APC exprimã receptori facilita diferenþierea acestora. Prezentarea antigenului
cu rol în preluarea antigenelor: Fcγ-receptorii (CD64, cãtre LT naive are loc doar dupã migrarea din þesuturi
CD32 ºi CD16) sau receptorul pentru componenta C3 a (locul de contact cu antigenul) în ganglionii limfatici
sistemului complement. Dupã pinocitozã, respectiv regionali.45,47-49 Dupã încorporarea antigenului strãin ºi
endocitozã, urmeazã fagocitarea proteoliticã a fagocitarea acestuia de cãtre celulele dendritice imature,
materialului antigenic la nivelul endozomilor, care ulterior celulele dendritice sunt supuse unui proces de maturare
fuzioneazã cu lizozomii ce poartã moleculele prin intermediul factorului de transcripþie NF-κB, proces
MHC clasa II. Se formeazã un complex alcãtuit din ce conduce la o creºtere a sintezei de molecule
antigenul procesat ºi molecula MHC clasa II. În final, MHC clasa II, concomitent cu scãderea capacitãþii
acest complex este transportat pe suprafaþa celularã acestor celule de a fagocita. În timpul migrãrii celulelor
unde este exprimat ºi prezentat LTH (CD4+) sau dendritice spre ganglionii limfatici regionali are loc
LT-naive. În afarã de moleculele MHC clasa II transportul complexelor (formate din moleculele
macrofagele exprimã molecule de adeziune ºi molecule MHC clasa II ºi antigen) pe suprafaþa celulei ºi oprirea
costimulatorii (CD40, CD86) ce interacþioneazã cu sintezei acestora. În regiunile cu limfocite T ale
Fig.3 Procesarea antigenului
1015
Fig.4 Interacþiunea dintre LT ºi APC
ganglionilor limfatici ce dreneazã þesuturile afectate este exprimate pe suprafaþa endoteliocitelor. Ca urmare
stimulatã expresia în concentraþie crescutã de molecule leucocitele pot sã ajungã mai uºor în contact cu celulele
costimulatorii CD86 ºi CD40 ºi eliberarea de citokine endoteliale. Procesul de migrare celularã se desfãºoarã
proinflamatorii, în special IL-2. Atât complexele alcãtuite dupã un principiu biologic general, astfel încât procesele
din molecule MHC clasa I ºi antigen, cât ºi molecula fiziologice (recircularea leucocitelor între þesuturi ºi
costimulatorie CD80 sunt exprimate cu întârziere, astfel sânge, “Immunpatrouille”) nu pot fi deosebite în totalitate
încât reacþia imunã citotoxicã sã se declanºeze doar de procesele patologice din timpul unui rãspuns imun
dupã activarea LTH ºi existenþa unei capacitãþi reglatorii (migrarea leucocitarã þintitã spre un þesut inflamat). Rolul
asupra rãspunsului imun (Fig.4). Dupã ce ºi-au îndeplinit fiziologic al adeziunii ºi extravazãrii leucocitare poate fi
aceste funcþii celulele dendritice urmeazã procesul de exemplificat excelent în cazul sindromului de deficienþã al
apoptozã. aderenþei leucocitare (LAD - Leukocyte adhesion
deficiency). În cazul LAD existã un defect înnãscut de
aderare celularã ce conduce la infecþii ubicuitare, ca
3. MIGRAREA LEUCOCITELOR urmare a faptului cã leucocitelor acestor pacienþi le
lipsesc receptorii de adeziune. Din acest motiv, nu este
Migrarea leucocitelor în þesuturi impune o interacþiune posibilã aderarea stabilã a leucocitelor de endoteliul
între leucocitele circulante si endoteliul vascular. Acest vascular, iar migrarea în þesuturi este scãzutã.50-53 Printre
proces este mediat prin moleculele de adeziune ce se alte anomalii la pacienþii cu LAD a fost evidenþiatã lipsa
gãsesc pe suprafaþa celulelor ºi joacã un rol deosebit în neutrofilelor în þesuturile inflamate. Lipsa neutrofilelor în
special la nivelul venulelor cu diametru mic. La nivelul þesuturi îngreuneazã recunoaºterea adecvatã a
acestora existã condiþii favorabile pentru adearea antigenþilor patogeni ºi activarea sistemului imun ce ar
leucocitelor atât din punct de vedere hemodinamic, ca trebui sã conducã la eliminarea acestora. Aderarea
urmare a vitezei scãzute de circulaþie a sângelui cât ºi leucocitelor de peretele endotelial deþine un rol deosebit
datoritã concentraþiei crescute de molecule de adeziune ºi în patogeneza unor maladii. De exemplu, în
1016
Fig.5 Migrarea celularã
aterosclerozã lipoproteinele aterogene induc pe celulele exprimatã pe suprafaþã la aproximativ 10-15 minute de
endoteliale expresia de molecule de adeziune VCAM-1 ºi la activare. Fiecare tip de selectinã recunoaºte secven-
ICAM-1, favorizând aderarea macrofagelor ºi leucocitelor þele specifice de carbohidraþi de pe suprafaþa leucoci-
la endoteliu.54 In cadrul vasculitelor din cadrul lupusului telor sau a celulelor endoteliale, deþinând un rol
eritematos sistemic, al bolii Kawasaki, al vasculitei acute important în intermedierea unei legãturi reversibile între
febrile de la copii si al unor boli musculare ºi nervoase aceste celule. Concomitent leucocitele primesc de la
existã o hiperexpresie a moleculelor ICAM-1 ºi a celulele endoteliale “semnale de activare ºi de stimulare
receptorilor pentru E-selectinã.55,56 a migrãrii”. Acest contact reversibil favorizeazã în primul
Procesul de rejet al grefei hepatice la om este rând inducþia în continuare de molecule de adeziune, ce
precedat de o expresie crescutã de molecule de determina apoi o aderare stabilã. O moleculã de
E-selectinã ºi ICAM-1 pe celulele endoteliale57 (Fig.5). selectinã poate recunoaºte mai mulþi liganzi. Astfel, în
Adeziunea celulelor ºi invazia transendotelialã se timpul proceselor infecþioase multe leucocite leagã prin
desfãºoarã într-o cascadã de procese în ale cãrei etape receptorul sLeX de E- ºi P-selectinele ce se gãsesc
sunt implicate diferite molecule de adeziune. La exprimate pe celulele endoteliale activate. LTH1
începutul cascadei de adeziune leucocitele circulante realizeazã aderarea prin receptorul PSGL-1 (P-Selectin-
pãrãsesc poziþia centralã din fluxul sanguin ºi se apropie Glycoprotein-Ligand-1).
de peretele vascular, pe suprataþa cãruia se rostogolesc În situaþia în care acest receptor nu este exprimat
(“rolling”). Ca urmare are loc scãderea semnificativã a - ca urmare a lipsei sintezei de substanþe activante -
vitezei de deplasare. În procesul de oprire ºi stabilire a leucocitele se elibereazã din legãturile reversibile ºi trec
unui contact provizoriu cu peretele endotelial din nou în circulaþia sanguinã58-61 (Tabelul 1).
(“tethering”) un rol deosebit revine membrilor familiei Din punct de vedere formal poate fi descrisã o
selectinelor. L-Selectina este exprimatã de aproape etapã intermediarã între legarea reversibilã (“tethering”)
toate leucocitele, în timp ce E-Selectina este exprimatã ºi adeziunea stabilã (“sticking”, “stable adhesion”) a
de celulele endoteliale doar dupã activarea prin leucocitelor de endoteliul vascular, etapã în care
intermediul citokinelor. Selectina-P este stocatã în anumite substanþe declanºatoare induc expresia de
endoteliocite în corpusculii Weibel-Palade ºi poate fi receptori pentru integrine (descrierea urmeazã). Aceste
1017
Tabelul 1 Clasificarea receptorilor de adeziune

Receptori de adeziune Expresie Ligand
Selectine:
E-Selectina (CD62E) Celule endoteliale SLeX (CD15s)
P-Selectina (CD62P) Celule endoteliale, trombocite SLeX, sLeA
L-Selectina
L-Selectina (CD62L) Leucocite SLeX, sLeA, CD34, GlzCAM-1,
Sgp 200, MAdCAM-1
β1-Integrine:
VLA-1 (α1β1) Limfocite T, Fibroblaºti ?
VLA-2 (α2β1) LimfociteT activate, Trombocite Colagen
VLA-3 (α3β1) Leucocite Lamininã, Colagen
Fibronectinã
VLA-4 (α4β1) Leucocite VCAM-1, Fibronectinã
VLA-5 (α5β1) Leucocite Fibronectinã
VLA-6 (α6β1) ubicuitar Lamininã
β2-Integrine:
LFA-1 Leucocite ICAM-1, ICAM-2
Mac-1 Leucocite ICAM-1
CR3 Fagocite, Neutrofile C3b, C4b, ICAM-1
CR4 Macrofage C3b, C4b, ICAM-1
Superfamilia imunoglobulinelor:
ICAM-1 (CD54) Celule endoteliale, º.a. LFA-1, Mac-1
ICAM-2 (CD102) Celule endoteliale, º.a. LFA-1
ICAM-1 (CD106) Celule endoteliale activate VLA-4, LPAM-1
substanþe sunt numite generic “chemokine” ºi cuprind o schimb sinteza PAF este indusã în celulele endoteliale
familie de cel puþin 40 de citokine cu rol în activarea, de cãtre histaminã, trombinã ºi leucotriene. Alte citokine
migrarea ºi chemotaxis-ul celular.62,63 Atât celulele proadezive sunt proteina-1 inflamatorie a macrofagelor
endoteliale cât ºi celulele specializate din þesuturi pot “macrophage inflammatory protein-1” (MIP-1α, MIP-1β)
sintetiza ºi elibera chemokine în timpul procesului ºi RANTES (regulated on activation normal T cell
inflamator, stimulând migrarea dirijatã a leucocitelor din expressed and secreted). Dovezi ºtiinþifice aratã cã
circulaþie spre þesutul inflamat. Chemokinele se pot aceste citokine acþioneazã pe macrofage ºi
subîmpãrþi în mai multe subgrupe, funcþie de tipul subpopulaþiile LT, exercitând însã, probabil, ºi o acþiune
grupãrilor de cisteinã (C) prezente în structura lor. De chemotacticã directã în þesuturi ºi în afara reglãrii
exemplu α-chemokinele au o structurã CXC, cascadei de adeziune leucocite-endoteliu.
β-chemokinele au o structurã CC. Cele mai multe Adeziunea stabilã propriu-zisã este realizatã prin
chemokine acþioneazã pe mai mulþi receptori, iar interacþiunea dintre integrinele leucocitare ºi reprezen-
majoritatea receptorilor recunosc mai multe chemokine. tanþii superfamiliei imunoglobulinelor de pe suprafaþa
Datoritã faptului cã receptorii pentru chemokine (CCR1, celulelor endoteliale (Fig.6). Integrinele sunt o grupã de
CCR2 etc. sau CXCR1, CXCR2 etc.) sunt exprimaþi glicoproteine membranare heterodimerice ce conþin
diferit pe leucocite funcþie de tipul ºi etapa de activare douã polipeptide α ºi β. Dupã tipul de polipeptid β,
sau diferenþiere a acestora, celulele reacþioneazã diferit integrinele se subîmpart în β1-Integrine (VLA-Integrine),
la un stimul funcþie de statusul în care se gãsesc. Toate β2-Integrine (LFA-1, Mac-1 etc) ºi β3-Integrine
LT exprimã CCR1, în timp ce LTH2 prezintã în plus ºi (Citoadezine).64-66 În cadrul activãrii celulare integrinele
CCR3, iar LTH1 prezintã CCR5 ºi CCR3. Alte exemple de pot fi transportate din interiorul celulelor fie sau/ºi
chemokine sunt interleukina 8(IL-8) ºi factorul activator exprimate ºi concentrate pe anumite zone membranare
plachetar (PAF). IL-8 este sintetizatã de celulele celulare devenind structuri cu afinitate crescutã
endoteliale sau subjacente acestora ca rãspuns la (“receptor clustering”). Cei mai importanþi reprezentanþi
endotoxinã, IL-1 sau factorul de necrozã tumoralã ai superfamiliei imunoglobulinelor cu rol în adeziunea
(TNF-α), inducând sinteza de integrine pe neutrofile. În celularã - molecule denumite astfel deoarece sunt
1018
intervin leucocitele, de exemplu proliferarea LT ºi LB sau

citoliza mediatã prin intermediul limfocitelor-T.
Modificarea promptã a activitãþii LFA-1 permite un
control local al proceselor de adeziune la nivelul
peretelui vascular. Este interesant de remarcat expresia
diferenþiatã a LFA-1 pe suprafaþa limfocitelor T: în timp
ce limfocitele T naive nu exprimã, limfocitele T cu
memorie exprimã LFA-1. Prin modificarea duratei de
expresie a integrinelor de pe suprafaþa leucocitelor
circulante se realizeazã o reglare finã a procesului de
adeziune leucocitarã, a reacþiei de inflamaþie ºi a
rãspunsului imun. În procesul de aderare stabilã a
leucocitelor la suprafaþa endoteliului mai sunt implicate
ºi interacþiunile dintre alte molecule în afarã de
complexul ICAM-1/LFA-1. Spre deosebire de ICAM-1,
sinteza ICAM-2 nu este indusã de citokinele
proinflamatorii, motiv pentru care se considerã cã acest
Fig.6 Adeziunea unui leucocit de endoteliul alogen
(Microscopie electronicã) receptor regleazã aderarea “bazalã” a leucocitelor la
endoteliu. Expresia VCAM-1 este indusã pe suprafaþa
înrudite genetic cu imunoglobulinele - sunt ICAM-1 celulelor endoteliale în timpul rãspunsului inflamator ca
(intercellular adhesion molecule 1, syn CD45), ICAM-2 ºi urmare a stimulãrii cu TNFα sau IL-1β, controlând
VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule 1, syn pãtrunderea leucocitelor prin intermediul receptorilor
CD106).67-69 acestora [VLA-4-Receptor (α4β1-Integrina)] în þesuturi.
ICAM-1 ºi integrina-β2 LFA-1 (lymfocyte function Alte molecule ce interacþioneazã sunt complexele
associated molecule-1) sunt în prezent unitãþile CD4/MHC-II ºi CD8/MHC-I. Trecerea de la stadiul de
funcþionale cel mai bine caracterizate dintre moleculele adeziune reversibilã a leucocitelor circulante la cel de
de adeziune. Expresia ICAM-1 pe suprafaþa celulelor adeziune stabilã la celulele endoteliale este determinatã
endoteliale creºte dupã stimularea cu interleukina-1, de o serie de interacþiuni dintre “moleculele accesorii” de
TNFα, IFNγ ºi Interleukina-6. Expresia ICAM-1 este mai pe cele douã tipuri celulare, interacþiuni ce urmeazã o
lentã, dar se pãstreazã mai mult timp decât cea a cascadã complexã ºi interactivã de activare ºi
selectinelor. ICAM-1 de origine endotelialã regleazã prin exprimare.
intermediul β2-integrinelor adeziunea neutrofilelor, Pentru ultimele etape ale adeziunii, ale migrãrii
limfocitelor ºi a LNK de endoteliu. În afarã de legarea de transendoteliale ºi tisulare se postuleazã a fi rãspunzã-
celulele endoteliale, adeziunea prin LFA-1 este toare alte substanþe chemotactice. Cercetãri de
rãspunzãtoare ºi pentru alte procese funcþionale în care microscopie electronicã ºi opticã au arãtat cã elementele
Fig.7 Imagine prin microscopie confocalã a unui

limfocit T în prezenþa celulelor endoteliale
alogene
Coloraþie F-actinã; Obiectiv 100x, imersie cu ulei.
1019
figurate sanguine sunt supuse în timpul migrãrii proces sunt implicate mai puþin LT naive ci mai ales LT
transendoteliale unor modificãri morfologice, iar pasajul diferenþiate, efectorii ºi cu memorie. La un moment
prin endoteliu se realizeazã în special la nivelul zonelor precoce dupã transplantare, chiar înainte de apariþia
de contact interendoteliale.(Fig.7) Limfocitele pot pierde reacþiei de rejet, pe celulele endoteliale este indusã
în timpul acestui proces unii receptori mai importanþi expresia de E- ºi P-selectine ca urmare a eliberãrii de
precum L-Selectinele. Rolul cel mai important pentru citokine ºi mediatori ai inflamaþiei. Liganzii limfocitari
modularea activitãþii leucocitare este preluat în aceastã corespunzãtori se gãsesc exclusiv pe LT cu memorie ºi
etapã de contactul cu molecule din matricea efectorii ºi în mod primar pe LTH1. Corespunzãtor
extracelularã. Moleculele ce intervin în aceastã etapã episoadelor de rejet apar pe celulele endoteliale ºi
fac parte din familia β1-integrinelor iar reprezentanþii cei receptori de adeziune din superfamilia imunoglobulinelor
mai importanþi sunt: VLA-2 ºi VLA-3 (receptori pentru precum ICAM-1 sau VCAM-1. Este dovedit cã
colagen), VLA-3 ºi VLA-6 (receptori pentru lamininã), moleculele VCAM-1 deþin un rol deosebit în procesele
VLA-3, VLA-4 ºi VLA-5 (receptori pentru fibronectinã). de infiltrare leucocitarã în transplant ºi de rejet a
acestuia.15,73,74
Pentru migrarea LT în parenchimul transplantului
4. REJETUL DE GREFÃ sunt rãspunzãtoare în afarã de receptorii de adeziune ºi
alte molecule precum PECAM-1 (CD-31) ºi o serie de
În cadrul rãspunsului imun “clasic” proteinele strãine molecule denumite “Zipper”. Acestea sunt
sunt prezentate limfocitelor T împreunã cu moleculele rãspunzãtoare pentru aglutinarea homotipicã a celulelor,
MHC proprii aflate pe suprafaþa APC. Iniþierea rejetului reprezentanþii cei mai importanþi fiind complexul vascular
grefei se deosebeºte de activarea “clasicã” a sistemului endotelial cadherina (VE-Cadherin) ºi α−, β−, γ-
imun prin faptul cã moleculele strãine de pe MHC pot catenina.75,76 VE-Cadherina este localizatã la nivelul
activa direct limfocitele T. Un rol central este preluat de joncþiunilor endoteliale vasculare “adherens junctions”.
celulele endoteliale ale alogrefei, deoarece acestea sunt În timpul invaziei leucocitare aceste joncþiuni pot fi rupte,
primele celule ale grefei ce vin în contact cu celulele facilitând trecerea limfocitelor în grefã prin bariera
receptorului, în special cu limfocitele receptorului. endotelialã. Chemokinele ºi alþi mediatori inflamatori
Celulele endoteliale activate din capilare, arteriole ºi precum leucotrienele sau produºii de degradare ai
venule exprimã nu doar molecule de adeziune ºi complementului formeazã un gradient chemotactic ce
receptori pentru chemokine ci ºi molecule MHC clasa I ºi contribuie la o migrare efectivã ºi orientatã spre þesuturi
clasa II. Acestea pot prezenta direct LT CD4+ ºi CD8+ a limfocitelor77,78 (Tabelul 2).
antigenele strãine, determinând un rãspuns imun Dintre mediatorii sintetizaþi de celulele endoteliale
alogenic ce poate induce rejetul grefei.58,71,72 activate enumerãm IL-1, IL-6, chemokinele IL-8 ºi MCP-
Recrutarea LT spre focarul de inflamaþie, 1, factorii de creºtere (PDGF ºi TGFβ), eicosanoide ºi
respectiv spre peretele endotelial al vaselor grefei, proteine din cascada coagulãrii. Chemokinele se pot
urmeazã etapele generale ale migrãrii celulare. În acest lega de glicozaminoglicanii de pe suprafaþa dinspre
Tabelul 2 Chemokine importante

Chemokinã Receptor Indus de
IL-8 CXCR1, CXCR2 IL-1, TNFα, LPS
GrO CXCR1, CXCR2 IL-1, TNFα
IP-10 CXCR3 IFNγ, TNFα
RANTES CCR1, CCR3, CCR5, CCR10 IFNγ, TNFα, Angiotensinã

MCP-1 CCR2, CCR10, CCR11 IL-1, IL-4, IL-13, TNFα , IFNγ, LPS
MCP-2,3 CCR1, CCR2, CCR3, CCR5, IL-1, TNFα, LPS
CCR10, CCR11
MCP-4 CCR2, CCR3, CCR10, CCR11 IL-1, TNFα
MIP-1α CCR1, CCR4, CCR5 diverºi factori
MIP-1β CCR5, CCR8 diverºi factori
Eotaxinã CCR3, CCR10 diverºi factori
1020
lumen a celulelor endoteliale, determinã adeziunea determinã activarea ºi proliferarea LT ºi eliberarea de

stabilã a leucocitelor, mãresc capacitatea de legare a citokine IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IFNγ, TNFα ºi TNFβ.
integrinelor leucocitare, declanºând în final migrarea Procesul continuã cu maturarea de LT citotoxice CD8+,
transendotelialã. Diferite studii aratã cã moleculele infiltrarea grefei cu macrofage ºi sinteza de anticorpi de
MCP-1 ºi IL-8 au ca efect o adeziune rapidã a cãtre LB. Se considerã cã maturarea LNK ºi LAK nu ar
monocitelor la celulele endoteliale ce exprimã selectinã, avea relevanþã pentru reacþia de rejet. Deºi în organul
în timp ce RANTES ºi IP-10 sunt implicate în recrutarea transplantat se gãsesc LTCD8+ citotoxice, se pare cã
de LT. În procesul de rejet a fost gãsitã o concentraþie acestea nu deþin un rol central în procesul de rejet. Rolul
crescutã de receptori de tipul CXCR3, CCR1 ºi CCR3. central în procesul de rejet revine LT CD4+. Se
Expresia selectivã a unor chemokine specifice ºi a presupune cã LT CD4+ îºi modificã fenotipul dupã prima
receptorilor corespunzãtori deþine un rol important ºi activare (rãspunsul primar), iar dupã reactivare
pentru procesul de atragere specificã a LT CD4+. De reacþioneazã cu un anumit profil de citokine.
exemplu, LTH1 exprimã CXCR3 ºi CCR5, în timp ce LTH2 Se discutã în prezent despre 4 posibile variante
exprimã doar CCR3 ºi CCR4. Interacþiunea diferitelor de prezentare cãtre MHC ale grefei. Variantele 1-3 sunt
chemokine, a receptorilor de adeziune ºi a altor moduri directe de prezentare, în timp ce varianta 4
molecule asigurã un proces regulat de chemotaxis a reprezintã un mod indirect de prezentare ºi activare a
diferitelor subpopulaþii în alogrefã. Este de menþionat rãspunsului imun alogenic.13,14
faptul cã multe dintre aceste procese decurg indepen- Varianta 1: Moleculele MHC ale grefei reacþio-
dent de “interacþiile alogenice” din timpul transplantului. neazã doar în micã mãsurã cu receptorul antigenic
Recrutarea ºi chemotaxisul LT aloantigen activate (TCR) al LT ale receptorului. Cu toate acestea în situaþia
necesitînd o interacþiune suplimentarã între moleculele în care MHC se gãsesc într-o concentraþie crescutã pe
MHC ale alogrefei ºi LT prin receptorul acestora (TCR). celule, acestea pot induce un semnal destul de puternic
Deºi evoluþia reacþiei imune este, în general, pentru a activa limfocitele T.
determinatã de compatibilitatea moleculelor MHC clasa Varianta 2: Moleculele MHC ale donatorului
I ºi II, recþia de rejet este iniþiatã prin LT CD4+ ce recu- prezintã APC ale receptorului peptide ale grefei.
nosc moleculele MHC clasa II ale grefei exprimate pe Varianta 3: Molecule MHC ale donatorului
APC. Recunoaºterea moleculelor strãine MHC clasa II prezintã APC ale receptorului peptide proprii.
Prezentarea de peptide din ficatul transplantat
Molecule proprii
Grefã Molecule ale

ficatului transplantat
APC
1 2
MHC - propriu
(al primitorului)
3 4
MHC din
ficatul transplantat
Fig.8 Prezentarea MHC
1021
Varianta 4: Celulele APC pot prelua molecule so- sistemul grupelor sanguine ABO ºi factori ai sistemului
lubile ale grefei pe care le pot procesa ºi prezenta prin complement. Reacþia de rejet hiperacut este o formã mai
molecule MHC proprii (Fig.8). rar întâlnitã în transplantul hepatic.
Fiecare celulã din grefã ce exprimã antigene MHC- Reacþia de rejet acut este caracterizatã prin
II are capacitatea de a induce varianta indirectã a activarea limfocitelor T existente ale receptorului
rejetului. Activarea LT CD4+ prin calea directã necesitã, împotriva grefei ºi se manifestã la aproximativ 70% din
însã, în afarã de moleculele MHC ºi un al doilea semnal pacienþii transplantaþi.2,81(Fig.9) La câteva zile de la
oferit de molecule accesorii. În sens clasic, acesta este declanºarea reacþiei se evidenþiazã din punct de vedere
oferit de interacþiunea dintre receptorii CD28 ºi CTLA-4 ai histologic un infiltrat celular inflamator în zona spaþiilor
LT cu liganzii corespunzãtori - de pe suprafaþa APC portale, alcãtuit din limfocite, leucocite polinucleare,
(macrofage, celule Kupffer) - din familia B-7, CD-80, eozinofile ºi celule plasmatice. Caracteristice sunt
respectiv CD86. Unele studii atrag atenþia asupra faptului leziunile epiteliului biliar ºi ale cãilor biliare intrahepatice,
cã celulele endoteliale nu prezintã liganzi din familia B7 manifestate prin infiltrate inflamatorii (colangitã). Alte
(excepþie sunt celulele endoteliale din ficat). Se puncte þintã pentru limfocitele activate sunt ºi celulele
presupune cã în aceastã situaþie semnalul costimulator endoteliale ale venei centrale. În principiu, rejetul acut
este oferit LT alogene de cãtre interacþiunea LFA-3-CD2. este însoþit de leziuni reversibile.
Din studii “in vitro” este cunoscut faptul cã unele molecule Dintre pacienþii transplantaþi, 10-15% dezvoltã o
de adeziune de pe endoteliu - VCAM-1, ICAM-1 sau reacþie de rejet cronic cu leziuni ireversibile ale
ICAM-2 - induc proliferarea LT. În schimb, selectinele arteriolelor din spaþiul portal (arteriopatie). La acestea se
(E-, P- ºi L-selectinele) nu determinã proliferarea adaugã semne de ischemie vascularã ºi necrozã
acestora. Se presupune cã semnalul costimulator ar hepatocelularã.82-84 “Vanishing bile duct syndrome
putea fi oferit de interacþiunea dintre receptorii matricei (VBDS)” (un sindrom în care histologic se observã o
extracelulare ºi β1-integrinele de pe suprafaþa limfocitarã. rarefiere ºi distrugere a epiteliului cãilor biliare cu
diminuarea acestora din urmã) deºi poate fi uneori
observat ºi relativ rapid dupã transplant, reprezintã un
5. VITEZA REACÞIEI DE REJET criteriu important pentru diagnosticul de rejet cronic.85,86
De regulã rezultatul rejetului cronic este pierderea de cãi
Reacþia de rejet se poate difererenþia funcþie de viteza biliare (ductopenie) cu creºterea sericã a fosfatazei
de declanºare, în trei tipuri: hiperacutã, acutã ºi cro- alcaline ºi a bilirubinei.
nicã.79 Reacþia hiperacutã de rejet apare rapid - în În cadrul reacþiei de grefã contra gazdã (GvHD) -
minute pânã la ore - dupã transplantare fiind declanºatã situaþie specialã a reacþiei de rejet - celulele imune ale
de anticorpi preformaþi (anti-MHC) existenþi în sânge.80 donatorului atacã structurile tisulare ºi proteinele
Aceºtia pot fi induºi de transfuziile cu sânge anterioare receptorului. Acest tip de reacþie este caracteristicã
sau în cadrul reacþiei de rejet a unei grefe primare. În transplantului de mãduvã hematogenã. Acelaºi fenomen
procesul rejetului hiperacut pot fi implicaþi ºi anticorpi din se întâlneºte ºi în cazul unui transplant hepatic combinat
Fig.9 Preparat histologic, ficat de rejet.

Caracteristic pentru rejetul celular este infiltratul
leucocitar masiv în spatiul portal.
1022
cu cel de mãduvã hematogenã. În aceastã situaþie hiporeactivitate au fost fãcute antigenele solubile din
reacþia de grefã contra gazdã dobândeºte o semnificaþie transplant, complexele imune, formarea de LT
deosebitã.87-89 Organele þintã ale reacþiei GvHD sunt în supresorii, factori serici nespecifici, precum ºi fenomenul
general organele ce conþin celule limfoide, precum de “enhancement” prin anticorpi. (“Enhancement” -
structurile epiteliale (pielea, ficatul ºi tractul fenomenul de prelungire a supravieþuirii unei grefe ce ar
gastrointestinal). Condiþiile pentru apariþia unei reacþii de fi normal rejetatã). Unele studii aratã existenþa de
grefã contra gazdã sunt: anticorpi anti-MHC clasa I ºi II în serul pacienþilor
• existenþa de celule imunocompetente în transplantaþi ºi faptul cã aceºtia pot suprima specific
materialul grefat rãspunsul citotoxic al LT. Rezistenþa ficatului împotriva
• expresia de antigene specifice ale gazdei ce nu distrucþiei imune din timpul reacþiei de rejet se datoreazã
sunt prezente pe grefã probabil ºi particularitãþilor anatomice ºi fiziologice ale
• lipsa eliminãrii celulelor imunocompetente din acestuia. Vascularizaþia dublã (dualã) a parenchimului
grefã. hepatic prin artera ºi vena portã conduce la o rezistenþã
Reacþia de GvHD este rezultatul unei combinaþii crescutã a endoteliului împotriva reacþiei de rejet în
complexe de procese inflamatorii, eliberare de endoto- comparaþie cu organe ce deþin o microcirculaþie de tip
xine ºi activare de celule aloreactive. În timp ce în trecut terminal. Rezerva funcþionalã, capacitatea de
se considera cã rãspunzãtoare de reacþia GvH sunt doar regenerare a hepatocitelor, proprietãþile imunosupresive
LT citotoxice din grefã, studii actuale aratã cã un rol ale mediatorilor din citosolul hepatocitelor, interacþiunea
central în acest proces revine citokinelor proinflamatorii dintre proteinele de fazã acutã (α2-microglobuline) -
din receptor ºi grefã. sintetizate în ficat în timpul rãspunsului imun - ºi citokine
Se diferenþiazã între o reacþie acutã ºi cronicã poate fi un alt motiv pentru rezistenþa relativã a ficatului
Graft versus Host, criteriul de diferenþiere fiind cel al împotriva rejetului.95
momentului apariþiei. Reacþia GvH acutã apare în Faptul cã hepatocitele exprimã în concentraþie
primele 100 de zile posttransplantare, la aproximativ scãzutã molecule MHC clasa I ºi nu exprimã deloc mo-
50% din pacienþii transplantaþi. Reacþia GvH cronicã lecule MHC-clasa II, a fost de asemenea consideratã o
este mult mai rarã ºi apare dupã 100 de zile de la cauzã pentru stimularea scãzutã a rãspunsului imun în
transplantare.90-92 În faza acutã a reacþiei GvH timpul transplantului hepatic. Este interesantã însã
elementele principale implicate în reacþia imunã sunt observaþia conform cãreia, dupã grefare, expresia MHC
activarea LTH1 ºi eliberarea de mediatori proinflamatori nu este menþinutã la o concentraþie joasã, ci moleculele
ca TNF ºi IL-1. O reacþie GvH cronicã apare deseori MHC clasa I ºi II sunt exprimate în concentraþie crescutã
dupã o reacþie acutã. În patogeneza reacþiei GvH la nivelul diferitelor tipuri de celule din ficat.
cronice sunt implicate atât lipsa maturãrii de noi LT ca Conform altei ipoteze, dupã transplantul hepatic
urmare a lezãrii timusului de cãtre reacþia GvH precum în receptor apare un fenomen de microchimerism
ºi o deplasare a sintezei de citokine spre componenta datorat APC din donator ce migreazã în receptor.96-98 În
LTH2 a rãspunsului imun. experimente în model animal a fost demonstrat faptul cã
dupã transplantul hepatic celulele Kupffer ale
donatorului din grefã sunt înlocuite de celulele Kupffer
6. FICATUL, ORGAN PRIVILEGIAT DIN PUNCT DE ale receptorului. Acest schimb de celule a fost
VEDERE IMUNITAR demonstrat ºi în studiile clinice. Nu este foarte clar în ce
mãsurã celulele Kupffer ale donatorului sunt distruse de
Studiile aratã cã în cazul transplantului renal ºi cardiac sistemul imun ale gazdei, micºorate ca numãr ca urmare
perioada de supravieþuire a grefei este cu atât mai bunã a “turnover”-ului celular normal sau migreazã din grefã.
cu cât existã o corelaþie mai strânsã între antigenele A fost arãtat faptul cã celulele Kupffer ale grefei pot fi
MHC ale receptorului ºi grefei. Este de remarcat însã gãsite în diferite organe ale gazdei: sistem vascular,
faptul cã observaþia precedentã nu este valabilã în cazul ganglioni limfatici, tegument, tract intestinal ºi cord. Se
transplantului hepatic. Cu toate cã activarea sistemului considerã cã în urma microchimerismului apare o
imun împotriva grefei este declanºatã prin acceptare definitivã a grefei. Cu toate acestea, chiar
recunoaºterea antigenelor MHC strãine, incom- dacã microchimerismul dintre grefã ºi gazdã este o
patibilitatea MHC nu influenþeazã funcþia grefei condiþie pentru imunotoleranþã, aceste fenomene nu
hepatice.93-94 În general se poate observa faptul cã sunt sinonime în sensul unei areactivitãþi antigen
grefele hepatice nu sunt rejetate atât de intens ca ºi cele specifice. Se postuleazã cã interacþiunea dintre APC ale
ale altor organe. Responsabile pentru aceastã receptorului ºi donatorului realizeazã un echilibru între
1023
sistemul imun al receptorului ºi APC ale donatorului. divergence. Immunol Res 20: 127-145, 1999.
Acest echilibru poate oscila între rejet (dominanta siste- 20. Sigel G, Malmsten M: The role of the endothelium in
inflammation and tumor metastasis. Int J Microcirc Exp 17: 257-272,
mului imun al receptorului) ºi reacþia GvH (predominanþa
1997
celulelor prezentatoare de antigen ale donatorului). 21. Tohya K, Kimura M: Ultrastructural evidence of distinctive
behavior of L-selectin and LFA-1 (alphaLbeta2 integrin) on
lymphocytes adhering to the endothelial surface of high endothelial
BIBLIOGRAFIE venules in peripheral lymph nodes, Histochem Cell Biol 110:407-416,
1998.
1. Markus BH, Dickson ER, Grambsch PM, et al: Efficacy of 22. Wu C, Dedhar S: Integrin-linked kinase(ILK) and its
liver transplantation in patients with primary biliary cirrhosis. N Engl. J interactors: a new paradigm for the coupling of extracellular matrix to
Med 320:1709-1713,1989. actin cytoskeleton and signaling complexes. Cell Biol 155: 505-510,
2. Batts KP: Acute and chronic hepatic allograft rejection: 2001.
pathologie and classification. Liver Transpl Surg 5(4 Suppl 1):21-29, 23. Fiedl P. Bogmann S, Broker EB: Amoeboid leukocyte
1999. crawlingthrough extracellular matrix: lesson from the Dictyostelium
3. Demetris AJ, Lasky S, Van Thiel DH, et al: Pathologie of paradigm of cell movement. J Leucoc Bio 70: 491-509, 2001.
hepatic transplantation: a reviewof 62 adult allograft recipients 24. Plum J, De Smedt M, Verhasselt B, et all: Human T
immunosuppressed with cyclosporine/steroid regimen. Am J Pathol lymphopoiesis. In vitro and in vivo study models. Ann NY Acad Sci 917:
118:151-161, 1985. 724-731, 2000.
4. Lautenschlager I, Hockerstedt K, Ahonen J, et all: Cellular 25. Askenase PW: Yes T cells, but three different T cells
characteristics of liver allograft rejection. Transplant Proc 19:2485-2486, (alphabeta, gammadelta and NKT cells), and also B-1 cells mediate
1987. contact sensitivity. Clin Exp Immunol 125:345-350,2001.
5. Perkins JD, Wiesner RH, Banks PM, et all: Immunhistologic 26. MacDonald HR, Radtke F, Wilson A: T cell fate
labeling as an indicator of liver allograft rejection, Transplantation specification and alphabeta/gammadelta lineage commitment. Curr
43:105-111, 1987. Opin Immunol 13: 219-224, 2001.
6. Wight DGD, Portmann B: Pathologie of liver transplantation, 27. Viret C, Janeway CA Jr: MHC and T cell developement.
În Liver transplantation. Calne R (ed.). Grune & Stratton, London 1987; Rev Immunogenet 1: 91-104,1999.
385. 28. Zhang ZX, Young K, Zang L: CD3+CD4-CD8- alphabeta-
7. Starzl TE, Demetris AJ, Van Thiel D: Liver transplantation II. TER+ T cell as immune regulatory cell. J Mol Med 79: 419-427,2001.
New Engl J Med 321:1092-1099, 1989. 29. Yu X, Fournier S, Allison JP, et all: The role of B7
8. Markus BH Fung JJ, Zeevi A, et all: Anallysis of T costimulation in CD4/CD8 T cell homeostasis. J Immunol
lymphocytes infiltrating human hepatic allografts. Transplant Proc 164: 3543-3553, 2000.
19:2470-473, 1987. 30. Castan J, Tenner-Racz K,Racz P, et all: Accumulation of
9. Kung P: T cell antigen receptor antibodies. Nature CTLA-4 expressing T lymphocytes in the germinal centres of human
330:501-502, 1987. lymphoid tissuees. Immunology 90: 265-271,1997.
10. Hernandez-Fuentes MP, Baker RJ, Lechler RI: The 31. Solomon B, Bluestone JA: Complexities of CD28/B7:
alloresponse. Rev Immunogenet; 1:282-296, 1999. costimulatory pathways in autoimmunity and transplantation. Annu
11. Sedmak DD, Orosz CG: The role of vascular endothelial Rev Immunol 19:225-252, 2001.
cells in transplantation. Arch Pathol Lab Med 115:260-265, 1991. 32. Coyle AJ, Gutierrez-Ramos JC: The expanding B7
12. Pober JS: Cytokine-mediated activation of vascular superfamily: increasing complexity in costimulatory signals regulating
endothelium. Am J Pathol 133:426-433,1988. T cell function. Nat Immunol 2:203-209, 2001.
13. Benichou G: Direct and indirect antigen recognito: the 33. Divate SA: Acute renal allograft rejection: progress in
pathways to allograft immune rejection. Front Biosci 4:476-480,1999. understanding cellular and molecular mechanisms. J Postgrad Med
14. Gould DS, Auchincloss H Jr: Direct and indirect 46: 293-296, 2000.
recognition: the role of MHC antigens in graft rejection. Immunol Today 34. Fowler DH, Gress RE: Th2 and Tc2 cells in the regulation
20: 77-82, 1999. of GVHD, GVL, and graft rejection: cosiderations for the allogeneic
15. Denton MD, Davis SF, Baum MA, et all: The role of graft transplantation therapy of leukemia and lymphoma. Leuk Lymphoma:
endothelium in transplant rejection: evidence the endothelial activation 221-234, 2000.
may serve as clinical marker for the developement of chronic rejrction. 35. Cobbold S, Waldmann H: Infectious tolerance. Curr Opin
Pediatr Transplant 4: 252-260, 2000. Immunol 10: 518-624, 1998.
16. Behrend M: Immune-adhesion molecules in the prevention 36. Weiner HL: oral tolerance: immune mechanisms and
of allograft rejection and reperfusion injury. Expert Opin Investig Drugs generation of the Th3-type TGF-beta-secreting regulatory cells.
9: 789-805, 2000. Microbes Infect 3: 947-954, 2001
17. Madri JA. Graesser D: Cell migration in the immune 37. Matsuuchi L, Gold MR: New views of BCR structure and
system: the evolving inter-related roles of adhesion molecules and organization. Curr Opin Immunol 13: 270-277, 2001.
proteinases. Dev Immunol 7:103-116, 2000. 38. Takatsu K: Cytokines involved in B-cell differentiation and
18.Gonzalez-Amaro R, Sanchez-Madrid F: Cell adhesion their sites of action. Proc Soc Exp Biol Med 215: 121-133, 1997.
molecules: selectins and integrins. Crit Rev Immunol 19: 389-429, 39. Hodgkin PD, Chin SH, Bartell G, et al: The importance of
1999. efficacy and partial agonism in evaluating models of B lymphocyte
19. Zell T, Kivens WJ, Kellermann SA, et all: Regulation of activation. Int Rev Immunol 15: 101-127, 1997.
integrin function by cell activation: points of convergence and 40. Cooper MA, Fehniger TA, Caligiuri MA: The biology of
1024
human natural killer-cell subsets. Trends Immunol 22: 633-640, 2001. Commun 6: 247-254, 1998.
41. Miller JS: The biology of natural killer cells in cancer, 66. Aplin AE, Howe A, Alahari SK, et al: Signal transduction
infection and pregnancy. Exp Hematol 29: 1157-1168, 2001. and signal modulation by cell adhesion receptors: the role of integrins,
42. Robinson SP, Saraya K, Reid CD: Developmental aspects cadherins, immunoglobulin-cell adhesion molecules, and selectins.
of dendritic cells in vitro and in vivo. Leuk Lymphoma 29: 477-490, Pharmacol Rev 50: 197-263, 1998.
1998. 67. Buck CA: Immunoglobulin superfamily: structure, function
43. Sampson AP: The role of eosinophils and neutrophils in and relationship to other receptor molecules. Semin Cell Biol
inflammation. Clin Exp Allergy 30 Suppl 1: 22-27, 2000. 3:179-188, 1992.
44. Kmiec Z: Cooperation of liver cells in health and disease. 68. Cotran RS, Mayadas-Norton T: Endothelial adhesion
Adv Anat Embryol Cell Biol 161: III-XIII, 1-151, 2001. molecules in health and disease. Pathol Biol (Paris) 46: 164-170, 1998.
45. von Bubnoff D, Geiger E, Bieber T: Antigen-presenting cells 69. Dejana E, Breviario F, Caveda L: Leukocyte-endothelial
in allergy. J Allergy Clin Immunol 108: 329-339, 2001. cell adhesive receptors. Clin Exp Rheumatol 12 Suppl 10: 25-28, 1994.
46. Romani N, Ratzinger G, Pfaller K, et al: Migration of 70. Savin W, Dalmau SR, Dealmeida VC: Role of extracellular
dendritic cells into lymphatics-the Langerhans cell example: routes, matrix-mediated interactions in thymocyte migration. Dev Immunol
regulation, and relevance. Int Rev Cytol 207: 237-270, 2001. 7:279-291, 2000.
47. Caux C, Ait-Yahia S, Chemin K, et al: Dendritic cell biology 71. Knolle PA, Gerken G: Local control of the immune
and regulation of dendritic cell trafficking by chemokines. Springer response in the liver. Immunol Rev 174: 21-34, 2000.
Semin Immunopathol 22: 345-369, 2000. 72. Rose ML: Endothelial cells as antigen-presenting cells:
48. Avigan D: Dendritic cells: development, function and role in the human transplant rejection. Cell Mol Life Sci 54:965-978,
potential use for cancer immunotherapy. Blood Rev 13: 51-64, 1999. 1998.
49. Reid CD: The biology and clinical applications of dendritic 73. Breidahl AF, Hickey MJ, Stewart AG, et al: The role of
cells. Transfus Med 8: 77-86, 1998. cellular adhesion molecules in surgery. Aust N Z J Surg 65:838-847,
50. Lakshman R, Finn A: Neutrophil disorders and their 1995.
management. J Clin Pathol 54: 7-19, 2001. 74. Bevilacqua MP, Nelson RM, Mannori G, et al: Endothelial-
51. Inwald D, Davies EG, Klein N: Demystified...adhesion leukocyte adhesion molecules in human disease. Annu Rev Med
molecule deficiencies. Mol Pathol 54:1-7, 2001. 45:361-378, 1994.
52. Hogg N, Bates PA: Genetic analysis of integrin function in 75. Dejana E, Spagnuolo R, Bazzoni G: Interendothelial
man: LAD-1 and other syndromes. Matrix Biol 19: 211-222, 2000. junctions and their role in the control of angiogenesis, vascular
53. Etzioni A, Tonetti M: Leukocyte adhesion deficiency II-form permeability and leukocyte transmigration. Thromb Haemost
A to almost Z. Immunol Rev 178: 138-147, 2000. 86:308-315, 2001.
54. Huo Y, Ley K: Adhesion molecules and atherogenesis. Acta 76. Kemler E: Classical cadherins. Semin Cell Biol 3:149-155,
Physiol Scand 173: 35-43, 2001. 1992.
55. Takasaki Y, Abe K, Tokano Y, et al: The expression of LFA- 77. Christopherson K 2nd, Hromas R: Chemokine regulation of
1, ICAM-1, CD80 and CD86 molecules in lupus patients: implication for normal and pathologic immune responses. Stem Cells 19:388-396,
immunotherapy. Intern Med 38: 175-177, 1999. 2001.
56. Praprotnik S, Rozman B, Blank M, et al: Pathogenic role of 78. Nelson PJ, Krensky AM: Chemokines, chemokine
anti-endothelial cell antibodies in systemic vasculitis. Wien Klin receptors, and allograft rejection. Immunity 14:377-386, 2001.
Wochenschr 112: 660-664, 2000. 79. Game DS, Warrens AN, Lechler RI: Rejections
57. Steinhoff G, Behrend M, Schrader B, et al: Intercellular mechanisms in transplantation. Wien Klin Wochenschr 113:832-838,
immune adhesion molecules in human liver transplants: overview on 2001.
expresion patterns of leukocyte receptor and ligand molecules. 80. Sumitran-Holgersson S: HLA-specific alloantibodies and
Hepatology 18: 440-453, 1993. renal graft outcome. Nephrol Dial Transplant 16: 897-904, 2001.
58. Pober JS: Immunobiology of human vascular endothelium. 81. Vierling JM: Immunology of acute and chronic hepatic
Immunol Res 19: 225-232, 1999. allograft rejection. Liver Transpl Surg 5 (Suppl 1): 1-20, 2001.
59. Briscoe DM, Alexander SI, Lichtman AH: Interactions 82. Libby P, Pober JS: Chronic rejection. Immunity 14: 387-397,
between T lymphocytes and endothelial cells in allograft rejection. Curr 2001.
Opin Immunol 10: 525-531, 1998. 83. Labarrere CA, Nelson DR, Park JW: Pathologic markers of
60. Krieglstein CF, Granger DN: Adhesion molecules and their allograft arteriopathy: insight into the pathophysiology of cardiac
role in vascular disease. Am J Hypertens 14: 44S-54S, 2001. allograft chronic rejection. Curr Opin Cardiol 16: 110-117, 2001.
61. Tailor A, Granger DN: Role of adhesion molecules in 84. Waaga AM, Gasser M, Laskowski I, Tilney NL:
vascular regulation and damage. Curr Hypertens Rep 2: 78-83, 2000. Mechanisms of chronic rejection. Curr Opin Immunol 12: 517-521,
62. Vaday GG, Franitza S, Schor H, et al: Combinatorial 2000.
sygnals by inflammatory cytokines and chemokines mediate leukocyte 85. Inomata Y, Tanaka K: Pathogenesis and treatment of bile
interactions with extracellular matrix. J Leukoc Biol 69: 885-892, 2001. duct loss after liver transplantation. J. Hepatobiliary Pancreat Surg
63. Loetscher P, Clark-Lewis I: Agonistic and antagonistic 8:316-322, 2001.
activities of chemokines. J Leukoc Biol 69: 881-884, 2001. 86. Nakanuma Y, Tsuneyama K, Harada K: Pathology and
64. Gonzalez-Amaro R, Sanchez-Madrid F: Cell adhesion pathogenesis of intrahepatic bile duct loss. J Hepatobiliary Pancreat
molecules: selectins and integrins. Crit Rev Immunol 19:389-429, Surg 8:303-315, 2001.
1999. 87. Triulzi DJ, Nalesnik MA: Microchimerism, GVHD, and
65. van Kooyk Y, Lub M, Figdor CD: Adhesion and signaling tolerance in solid organ transplantation.
mediated by the cytoplasmic tails of leukocyte integrins. Cell Adhes 88. Demetris AJ: Immune cholangitis : liver allograft rejection
1025
and graft-versus-host disease. Mayo Clin Proc 73:367-379, 1998.

89. Sanchez-Izquierdo JA, Lumbreras C, Colina F, et al:
Severe graft versus host disease following liver transplantation
confirmed by PCR-HLA-B sequencing: report of a case and literature
review. Hepatogastroenterolgy 43:1057-1061, 1996.
90. Ratanatharathorn V, Ayash L, Lazarus HM, et al: Chronic
graft-versus-host disease: clinical manifestation and therapy. Bone
Marrow Transplant 28:121-129, 2001.
91. Otten HG, Van Dyk AM, Verdonck LF: Prevention of acute
graft-versus-host-disease by selective depletion of T cells reactive with
minor histocompatibility antigens on epithelial cells. Leuk Lymphoma
40:385-391, 2001.
92. Goker H, Haznedaroglu IC, Chao NJ: Acute graft-vs-host
disease: pathobiology and management. Exp Hematol 29:259-277,
2001.
93. Moore SB: Is HLA matching beneficial in liver
transplantation? Liver Transpl 7:774-776, 2001.
94. Opelz G, Wujciak T, Dohler B, et al: HLA compatibility and
organ transplant survival. Collaborative Transplant Study. Rev
Immunogenet 1:334-342, 1999.
95. Starlz TE: The “privileged” liver and hepatic tolerogenicity.
Liver Transpl 7:918-920, 2001.
96. Starlz TE, Murase N, Demetris A, et al: The mistique of
hepatic tolerogenicity. Semin Liver Dis 20:497-510, 2000.
97. Donckier V, Van de Stadt J, Goldman M, et al: Tolerance in
liver transplantation: facts and perspectives. Acta Chir Belg
97:273-276,1997.
98. Fungg JJ: Tolerance and chimerism in liver transplantation.
Transplant Proc 29:2817-2818, 1997.
1026
CAPITOLUL
Cap.45 EVALUAREA ANESTEZICÃ PREOPERATORIE ªI CONDUITA ANESTEZICÃ ÎN
45
TRANSPLANTUL HEPATIC
EVALUAREA ANESTEZICÃ PREOPERATORIE ªI

CONDUITA ANESTEZICÃ ÎN TRANSPLANTUL
HEPATIC*
Andrea De GASPERI**
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1029
2. EVALUAREA ANESTEZICÃ PREOPERATORIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1029
2.1. Contraindicaþiile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1029
2.2. Modificãrile fiziologice la subiecþii afectaþi de insuficienþã hepaticã terminalã ºi
evalarea pretransplant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1030
2.2.1. Aparatul cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1030
2.2.2. Funcþia renalã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1031
2.2.3. Funcþia respiratorie ºi schimburile gazoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1032
2.2.4. Profilul hemostatic ºi al coagularii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1032
2.2.5. Encefalopatia hepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1033
2.2.6. Profilul metabolic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1034
3. INTERVENÞIA CHIRURGUCALÃ, PRINCIPALELE MODIFICÃRI ALE PROFILULUI
FIZIOLOGIC DIN CURSUL TRANSPLANTULUI ªI CONDUITA TERAPEUTICÃ . . . . . . .1034
3.1. Faza preanhepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1034
3.1.1. Evenimente posibile. Cauze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1035
3.1.2. Mãsuri profilactice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1035
3.1.2.1.Echilibrul circulator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1035
3.1.2.2.Echilibrul metabolic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1035
3.1.2.3.Schimburile respiratorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1036
3.1.2.4.Funcþia renalã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1036
3.1.2.5.Hemostaza ºi coagularea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1036
3.2. Faza anhepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1036
3.2.1. Prevenire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1038
3.2.1.1. Echilibrul circulator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1038
3.2.1.2. Echilibrul metabolic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1038
3.2.1.3. Echilibrul hemostatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1038
3.3. Faza neohepaticã sau postanhepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1038
3.3.1. Modificãrile profilului fiziologic în momentul reperfuziei ºi
atitudinea terapeuticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1038
3.3.1.1.Profilul hemodinamic ºi metabolic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1038
3.3.1.2.Schimburile respiratorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1039
3.3.1.3.Profilul hemostatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1039
* Traducerea din limba italianã: Silviu CIUREA, ªerban BUBENEK

** Capitol redactat cu colaborarea: Ernestina MAZZA, Andrea CORTI, Ombretta AMICI,
Federica GARRONE, Elena ROSELLI, Luca BETTINELLI, Franco BAUDO
4. CONDUITA ANESTEZIOLOGICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1040
4.1. Pregãtirea pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1040
4.2. Inducþia ºi menþinerea anesteziei generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1041
4.3. Monitorizarea intraoperatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1042
4.4. Intervenþii asupra hemostazei în cursul transplantului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1043
4.5. Monitorizarea termicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1044
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1045
1. INTRODUCERE ºi în timpul fazelor critice din postoperator. Implicarea

anesteziologicã din cursul transplantului hepatic (o
Transplantul hepatic ortotopic constituie o formã adevãratã reanimare cardiorespiratorie, volemicã ºi
recunoscutã de tratament al insuficienþei hepatice metabolicã în care sunt utilizate droguri care abolesc
terminale (IHT) acute sau cronice, la pacienþi sub 65 de starea de conºtienþã, care asigurã o analgezie profundã
ani, a cãror condiþie cardiorespiratorie, metabolicã, ºi produc relaxarea muscularã) trebuie, din acest motiv,
imunologicã ºi psiho-socialã permite suportarea atât a vãzutã pe de o parte sub lumina alterãrilor pe care
intervenþiei chirurgicale cât ºi a tratamentului imunosu- insuficienþa hepaticã le induce asupra profilului fiziologic
presor consecutiv (Tabelul 1). Supravieþuirea la un an ºi, pe de altã parte, în raport cu manipulãrile chirurgicale
este astãzi de peste 80-85% iar calitatea vieþii pe termen care sunt necesare în decursul diferitelor faze ale
scurt ºi lung este cu totul satisfãcãtoare. Indicaþia clinicã intervenþiei, pentru extragerea ficatului bolnav ºi
pentru transplantare este pusã atunci când insuficienþa grefarea neo-ficatului.2,3
hepaticã se complicã prin apariþia unor stãri patologice
capabile de a altera profund calitatea vieþii, chiar fãrã
riscul imediat de deces (ascitã refractarã la tratament, 2. EVALUAREA ANESTEZICÃ PREOPERATORIE 2,3
encefalopatie, infecþii recurente ale cãilor biliare,

sângerãri din varice esofagiene sau gastrice) sau care 2.1. Contraindicaþiile
determinã un risc letal superior cifrei de 50% în decursul
a 12 luni (sindrom hepato-renal, deficienþe grave ale Contraindicaþiile absolute ale transplantului hepatic sunt
sintezei hepatice sau ale coagulãrii, colestazã severã).1 în momentul de faþã reduse la numãr ºi bine definite;
Efortul multidisciplinar din ultimii 10 ani, care a între acestea fiind cuprinse ºi situaþii specifice de ordin
dus la o ameliorare netã a rezultatelor, se bazeazã în psihologic ºi social ale candidatului. Sunt numeroase de
primul rând pe introducerea unor soluþii inovatoare de asemenea ºi afecþiunile care, fãrã sã constituie o
prezervare a grefelor, pe rafinarea tehnicilor chirurgicale, contraindicaþie absolutã, pot deveni factori de risc în
pe disponibilitatea unor noi droguri imunosupresoare din decursul perioadei intra- ºi postoperatorii.
ce în ce mai selective, pe ameliorarea tratamentului Din punct de vedere anesteziologic contraindi-
anestezic ºi a terapiei intensive în perioada periope- caþiile absolute ale transplantului hepatic constau în:
ratorie. Rezultatele în constantã ameliorare precum ºi • patologia cardiacã gravã
experienþa acumulatã au condus inevitabil la includerea - cardiopatia ischemicã severã
pe lista de transplant a pacienþilor la care insuficienþa - cardiomiopatie cu fracþie de ejecþie redusã (<
hepaticã avansatã (care este un factor de risc chirurgi- 50%)
cal) se asociazã cu modificãri importante ale organelor, - valvulopatia aorticã sau mitralã semnificativã
aparatelor ºi funcþiilor, care impun medicilor anesteziºti- hemodinamic
reanimatori o atenþie sporitã atât în cursul intervenþiei cât - hipertensiunea pulmonarã primitivã moderatã –
severã / severã
Tabelul 1 Indicaþiile transplantului de ficat • insuficienþa respiratorie gravã
- hipoxemia severã trebuie sã fie consideratã
Insuficienþa hepaticã acutã
contraindicaþie absolutã doar dacã se asociazã
• viralã (hepatita fulminantã A sau mai frecvent B sau C)
cu forme grave de pneumopatie obstructivã sau
• toxicã (medicamentoasã, fungicã)
restrictivã: de fapt se observã semnalarea a tot
• traumaticã (traumatism hepatic masiv)
mai numeroase cazuri de hipoxemie severã
Insuficienþa hepaticã cronicã prin: secundare IHT (cum este, de exemplu,
• cirozã hepaticã posthepatiticã (B, B-delta, C) sindromul hepato-pulmonar), rezolvate prin
• cirozã hepaticã postalcoolicã transplant hepatic
• colangitã sclerozantã • infecþii necontrolate (în afara cãilor biliare)
• cirozã biliarã primitivã • patologie neurologicã majorã
• carcinom hepatocelular de mici dimensiuni ºi • tulburãri neuropsihice grave
colangiocarcinom Evaluarea anestezicã preoperatorie trebuie deci
• patologia ocluzivã a venelor suprahepatice finalizatã prin individualizarea acelor afecþiuni care, deºi
(sindrom Budd Chiari) nu contraindicã transplantul, determinã totuºi o creºtere
• atrezia cãilor biliare extrahepatice, afecþiuni a riscului de morbiditate sau mortalitate postoperatorie.
metabolice congenitale Este deci decisiv faptul de a dispune de informaþii
1029
45 Andrea De GASPERI - CONDUITA ANESTEZICÃ ÎN TRANSPLANTUL HEPATIC
despre: funcþiile cardiocirculatorie, respiratorie, renalã, • index cardiac (IC) crescut (de peste 4,5 litri mi-
metabolicã, echilibrul fluido-coagulant, patologia SNC ºi nut-1 m-2),
cea infecþioasã din antecedente sau actualã (sau a • rezistenþã vascularã perifericã (sistemicã) (RVS)
stãrilor cu risc, aºa cum sunt patologia tuberculoasã, scãzutã (sub 600 - 800 dyne secundã-1 cm-5)
expunerea în timpul unor cãlãtorii sau permanenþe în • tensiune arterialã scãzutã; starea hiperdinamicã
strãinãtate la agenþi infecþioºi mai puþin comuni, absenþa este susþinutã atât prin creºterea volumului
IgG antiCMV ºi a IgG antiToxoplasma, care expun la sistolic cât ºi prin creºterea frecvenþei cardiace
infecþii primare, cu evoluþie potenþial letalã la un pacient (nu întotdeauna prezentã).
imunocompromis). Presiunile de umplere sunt la limita normalului.
În plus, anamneza anesteziologicã va identifica: Volumul circulator poate fi fie crescut, fie scãzut, în
intervenþiile chirurgicale din antecedente, complicaþiile funcþie de stadiul evolutiv al afecþiunii.
legate de anestezie, previziunea de intubaþie dificilã etc. Hipertensiunea pulmonarã primitivã (HPP) este
Trebuie semnalatã eventuala asociere a porfiriei prezentã la 0.5% - 1% dintre cirotici ºi este în mãsurã de
(prezentã la cirotici ºi care determinã excluderea dintre a complica evoluþia perioperatorie în caz de afectare
drogurile inductoare a tiopentalului de sodiu; se moderatã – severã sau severã. Prin hipertensiune
recomandã utilizarea propofolului), a miopatiei sau, pulmonarã se înþelege o presiune medie în artera
eventual, a hipertermiei maligne. Prezenþa în antece- pulmonarã (PAPm) superioarã nivelului de 25 mmHg, cu
dente a intervenþiilor abdominale este consideratã factor presiune in capilarul pulmonar blocat (PCWP) sub 15
de risc crescut de hemoragie intraoperatorie. mmHg. Se considerã cã hipertensiunea pulmonarã este
În sfârºit, pacientul trebuie încadrat, chiar ºi moderatã atunci când PAPm este cuprinsã între 25 ºi 35
sumar, din punct de vedere psihologic. mmHg ºi este consideratã severã la PAPm superioarã
Pentru încadrarea pacientului din punct de vedere cifrei de 40 mmHg. Prezenþa hipertensiunii moderate
anesteziologic, în Centrul nostru este disponibil un costituie o stare de risc perioperator crescut ºi eventual
formular în care sunt culese date ad hoc ºi în care este de contraindicaþie relativã, în timp ce prezenþa hiperten-
inclus ºi consimþãmântul informat. siunii severe reprezintã o contraindicaþie pentru trans-
plant. Pentru corectarea intraoperatorie poate fi luatã în
considerare folosirea adenozinei în perfuzie continuã
2.2. Modificãrile fiziologice la subiecþii afectaþi de (50 g/ kg/ min). HPP este caracterizatã histologic prin
insuficienþã hepaticã terminalã ºi evalarea proliferare endotelialã ºi fibrozã intimalã. Patogenia este
pretransplant2-4 necunoscutã (sunt incriminate microtromboembolii
portopulmonare sau expunerea la substanþe de origine
Insuficienþa hepaticã terminalã (ºi în particular hiperten- intestinalã, cu acþiune vasoconstrictoare pulmonarã,
siunea portalã asociatã cirozei hepatice posthepatitice) nemetabolizate de cãtre ficatul cirotic). Una din direcþiile
induce, contrar patologiei tumorale, importante modifi- actuale înclinã cãtre administrarea de epoprostenol
cãri la nivelul aparatelor cardiovascular, respirator, renal, (prostaglandine) pe cale endovenoasã pentru o
a sistemului nervos central ºi a echilibrului metabolic ºi perioadã de 3 luni ºi de reevaluare a situaþiei: obiectivul
fluido-coagulant. O cunoaºtere precisã a acestor este reducerea presiunii pulmonare medii pentru a
dezechilibre este fundamentalã pentru a înþelege accepta indicaþia de transplant, cu reducerea riscului.
dezideratele anesteziologice (programarea conduitei Rezistenþele sistemice scãzute constituie probabil
anesteziologice ºi a monitorizãrii funcþiilor vitale) ºi factorul determinant fundamental al echilibrului
pentru corecta interpretare a modificãrilor cardiocircu- hemodinamic al ciroticului ºi se datoresc urmãtoarelor
latorii, respiratorii, hemo stazei/coagulãrii ºi metabolice cauze principale:
care pot apare în timpul diverselor faze ale transplan- • o importantã vasodilataþie perifericã, determinatã
tului. Starea nutriþionalã precarã ºi prezenþa frecventã a de creºterea substanþelor neinactivate de cãtre
patologiei infecþioase, adesea corelatã cu necesitatea ficat ºi capabile de a altera reglarea normalã a
unor internãri frecvente în spital, pun probleme serioase microcirculaþiei (prostaglandine, peptide intestina-
de ingrijire, în perioada postoperatorie. le cu acþiune vasoactivã, feritinã, glucagon, oxid
nitric).
2.2.1. Aparatul cardiovascular5-10 • un rãspuns redus la catecolamine în prezenþa
Patternul hemodinamic al pacientului purtãtor al unei unei stimulãri simpatice crescute: în practicã se
insuficienþe hepatice terminale se caracterizeazã printr- manifestã prin lipsa unui rãspuns vasoconstrictor
o stare hiperkineticã (hiperdinamicã) caracterizatã prin: adecvat.
1030
Vasodilataþia anormalã, prezenþa ºunturilor • anamneza pozitivã pentru cardiopatie ischemicã

arterio-venoase ºi maldistribuþia consecutivã a fluxului sau infarctul miocardic în antecedente impune
sanguin reduc cantitatea de oxigen cedat în periferie ºi evaluarea coronarograficã, pe lângã cea funcþio-
determinã astfel hipoxie tisularã. La ciroticul grav (clasa nalã descrisã anterior
Child C) existã un raport anormal între transportul de O2 • prezenþa aritmiilor in momentul examinãrii sau în
(DO2), care este crescut ºi consumul de O2 (VO2), care antecedente impune evaluarea cardiologicã ºi
este redus faþã de subiecþii normali: un VO2 apropiat de investigaþia aritmologicã (Holter sau chiar studiu
normal este menþinut deci prin debitul cardiac crescut, electrofiziologic dacã se considerã oportun)
datã fiind extracþia perifericã scãzutã a O2. • cardiomiopatia dilatativã cu modificarea
Dintre celelalte cauze posibile ale hipoxiei tisulare performanþei cardiace este în schimb asociatã cu
trebuie amintite: hemocromatozã ºi hepatopatie postalcoolicã;
• lipsa unei ajustãri a debitului cardiac la creºterea arborele diagnostic este identic celui pentru
nevoilor. Pacienþii cirotici prezintã, în condiþii cardiopatia ischemicã.
bazale, o fracþie de ejecþie a ventriculului stâng • în cazul suspiciunii HPP este indicatã evaluarea
superioarã normalului (60-70%), care nu creºte Echo-2D a presiunilor din artera pulmonarã ºi
totuºi în condiþii de efort; eventual cateterism cardiac drept (HPP fiind o
• concentraþie scãzutã de hemoglobinã. contraindicaþie relativã pentru transplant în caz de
Starea de vasodilataþie extremã ºi prezenþa HPP moderat – severã sau absolutã dacã este
ºunturilor arterio-venoase, asociate reducerii albuminei severã) precum ºi opinia cardiologului.
circulante, determinã pe de o parte creºterea apei totale
din organism (edeme, ascitã), pe de altã parte o 2.2.2. Funcþia renalã8
reducere a volumului circulant efectiv: vasodilataþia Insuficienþa hepaticã gravã, acutã sau cronicã, se
extremã, contracþia volumului circulator ºi perfuzia asociazã unei insuficienþe renale funcþionale progresive.
renalã redusã activeazã sistemul nervos simpatic ºi, Evenimentului primar (dezvoltarea maladiei cirotice ºi
respectiv, sistemul reninã-angiotensinã-aldosteron. prãbuºirea resistenþei vasculare periferice) îi urmeazã
În sfârºit, trebuie amintit faptul cã echilibrul un rãspuns simpatic ºi o stimulare a secreþiei de ADH.
cardiocirculator la cirotic poate fi compromis prin Creºterea activitãþii simpatice renale, necontracaratã de
creºterea ascitei. Creºterea presiunii intraabdominale ºi substanþele endogene cu acþiune vasodilatatoare
compresia diafragmaticã determinã o creºtere a (prostaglandine, în particular PGE2, a cãrei producþie
presiunii intratoracice: consecinþele sunt reducerea pare redusã), duce la o vasocostricþie preferenþialã a
presiunii transmurale, reducerea întoarcerii venoase ºi arteriolelor renale aferente, în mãsurã de a provoca:
deci reducerea debitului cardiac. • reducerea semnificativã a perfuziei renale (în
special la nivel cortical)
Evaluarea pretransplant9 • reducerea fluxului plasmatic renal
Explorarea cardiacã standard prevede: • reducerea filtrãrii glomerulare
• anamnezã ºi examen obiectiv • retenþie secundarã de sodiu cu reabsorbþie
• ECG în repaus crescutã
• ecocardiografie bidimensionalã pentru studiul Hiponatremia observatã la pacienþii cirotici este
funcþiei ventriculare stângi, a morfologiei aºadar secundarã unei creºteri a reabsorbþiei apei
cavitãþilor ºi structurilor valvulare, pentru (hiponatremie diluþionalã, clearance redus al apei
evaluarea unei eventuale hipertensiuni pulmonare libere).
• suspiciunea de cardiopatie ischemicã (factor de
risc), afecþiune asociatã cu o importantã creºtere Evaluarea pretransplant
a mortalitãþii ºi mortalitãþii perioperatorii, sau cea Dupã anamnezã ºi examen obiectiv, evaluarea
de cardiomiopatie dilatativã obligã la: funcþionalã constã în determinarea ureei sanguine,
- evaluare cardiologicã completã creatininemiei ºi electroliþilor (ocazional a clearance-ului
- test pentru evaluare a rezervei coronariene creatininei).
(scintigrafie cu taliu-dipiridamol, test de efort Alterarea funcþiei renale – uºoarã, moderatã sau
Eco - 2D - Dobutaminã, test de efort cu severã (creatininã cuprinsã între 1.5 ºi 3 mg/dL,
Taliu)11,12, 13, 14 superioarã la 3 mg/dL sau necesitatea dializei) la
- în caz de teste pozitive sau dubiu diagnostic candidaþii pentru transplant hepatic constituie unul dintre
trebuie efectuatã coronarografia factorii predictivi de creºtere a morbiditãþii ºi a mortalitãþii
1031
perioperatorii. În cazul unei insuficienþe renale grave PaO2 (ºunt adevãrat). ºunturile pot fi localizate la
este posibil sã se ia în considerare utilizarea tehnicilor nivelul circulaþiei intrapulmonare (dilataþii ale
de epurare extrarenale continue (cu precãdere hemofil- microcirculaþiei la nivelul bazelor pulmonare, prin
trarea venovenoasã continuã - CVVH) în perioada conexiuni portopolmonare sau prin circulaþia
perioperatorie. pleuralã). Se contureazã în acest caz un sindrom
În experienþa centrului nostru15 nu a fost hepatopulmonar. Demonstrarea ºunturilor dreap-
confirmatã utilizarea de fenoldopam pentru protecþia ta-stânga se obþine cu ajutorul echografiei de
funcþiei renale faþã de agresiunea ischemicã.16-17 contrast.
¾ Difuziune redusã a oxigenului prin membrana
2.2.3. Funcþia respiratorie ºi schimburile gazoa- alveolo capilarã.
se18,19,20
Hipoxemia de grade diverse ºi hipocapnia sunt frecvent Evaluarea pretransplant
asociate patologiei hepatice cronice. Pot fi observate Evaluarea funcþionalã a candidatului cuprinde:
ortodeoxia (diminuarea presiunii parþiale a oxigenului în • anamnezã ºi examen obiectiv, incluzând istoricul
sângele arterial (PaO2) când se adoptã poziþia orto- patologiei specifice
pneicã) ºi platipneea (ventilaþie facilitatã în decubit • radiografia toracicã
dorsal ºi nu, cum se întâmplã de obicei, în poziþie aºeza- • probe funcþionale respiratorii pentru definirea
tã). Cauzele hipoxiei pot fi hipoventilaþia alveolarã, patologiei obstructive sau restrictive
maldistribuþia fluxului sanguin in raport cu ventilaþia • analiza gazelor arteriale
(efect ºunt), ºunturi adevãrate (sindrom hepatopulmo- • în prezenþa revãrsatelor sau leziunlor radiologice
nar). neclare se indicã un examen computer-tomograf,
¾ Hipoventilaþia alveolarã precum ºi consultul pneumologic solicitat pentru
Este asociatã revãrsatelor pleurale, ascitei ºi/sau antecedente infecþioase tuberculoase.
ascensiunii diafragmului (componentã restrictivã).
Revãrsatul pleural este adesea dependent de 2.2.4. Profilul hemostatic ºi al coagularii21-24
trecerea lichidului ascitic din cavitatea peritonealã Hemostaza (oprirea sângerãrii) este rezultatul
în cavitatea pleuralã prin diafragm. Trebuie totuºi echilibrului între formarea ºi liza cheagului. Se disting
amintit cã pacientul cirotic are tendinþa spre o hemostaza primarã, etapa coagulãrii ºi etapa
hiperventilaþie moderatã cu alcalozã respiratorie fibrinoliticã.
asociatã (cu sau fãrã hipoxie). Hemostaza primarã se compune din faza vascu-
¾ Alterarea raportului ventilaþie-perfuzie larã (vasoconstricþia vasului lezat) ºi cea plachetarã
Vasodilataþia prezentã la cirotic ºi în particular (activarea ºi agregarea plachetarã în zona endoteliului
pierderea reflexului de vasocostricþie hipoxicã din alterat cu formarea trombusului plachetar).
partea vaselor pulmonare în prezenþa hipoxiei Hemostaza secundarã implicã etapa coagulãrii
alveolare determinã o creºtere a perfuziei în (activarea cascadei proteinelor plasmatice ale coagulãrii
zonele hipoventilate. În practicã, în regiunile pe cale intrinsecã, extrinsecã ºi comunã, cu formarea
bazale sunt observate zone cu ventilaþie joasã, în fibrinei ºi deci a coagulului) ºi faza fibrinoliticã (liza
care perfuzia nu e redusã în aceeaºi mãsurã ca cheagului de cãtre plasminã ºi repermeabilizarea
ventilaþia. Acest mecanism este desigur important vasului). Plasmina, activatã de cãtre urokinazã sau de
în producerea hipoxiei la cirotic: o creºtere a activatorul tisular al plasminogenului (tPA), generat de
concentratiei inspiratorii a oxigenului (FiO2) poate endoteliul alterat, degradeazã atât fibrinogenul cât ºi
în aceste cazuri sã amelioreze PaO2 (efect de fibrina, cu generarea produºilor de degradare (PDF).
ºunt). Este totuºi important de semnalat cã o Inactivatorul fiziologic al tPA ºi al urokinazei este
asemenea ajustare nu amelioreazã întotdeauna inhibitorul activatorului plasminogenului (PAI), iar cel al
oxigenarea la cirotic, dezvãluind prezenþa altor plasminei este α2 antiplasmina (sintetizatã în ficat).
mecanisme responsabile de hipoxemie. Carenþa inhibitorilor plasminogenului ºi a plasminei se
¾ Prezenþa ºunturilor arteriovenoase (intrapulmonare, asociazã diatezei hemoragice.
portopulmonare) dreapta-stânga Pacientul cu insuficienþã hepaticã cronicã
Se traduc printr-o reducere a PaO2, datoratã avansatã prezintã:
faptului cã o parte din sângele ce trebuie oxigenat • alterarea fazei vasculare
nu trece prin circulaþia pulmonarã. În aceastã • alterarea calitativã ºi/sau cantitativã a fazei
situaþie creºterea FiO2 nu determinã creºterea plachetare (trombocitopenie prin sechestrare
1032
splenicã în caz de hipersplenism sau prin funcþie complicaþii la nivelul sistemului nervos central (SNC) la
alteratã) începutul perioadei postoperatorii, în corelaþie sau nu cu
• sintezã redusã a factorilor coagulãrii (fibrinogen, nivele crescute de ciclosporinã sau tacrolimus
protrombinã, V, VII , IX, X, XI, XII, XIII) ºi a (sensibilitate individualã).
inibitorilor fiziologici a coagulãrii (Antitrombina III, Dintre multele ipoteze etiopatogenice despre
Proteina S ºi Proteina C), toþi sintetizaþi la nivelul encefalopatia hepaticã meritã a fi luate în considerare
ficatului; urmãtoarele:
• “clearance” redus al factorilor activaþi • toxicitatea cerebralã a excesului de amoniac sau
• creºterea nivelelor circulante ale activatorilor a compuºilor neuroactivi (mercaptani) cu origine
fibrinolizei (tPA) (prin “clearance” redus hepatic) ºi în tractul gastrointestinal, neîndepãrtaþi sau
reducerea inactivatorilor fiziologici: inhibitorul nedetoxificaþi de cãtre ficat
activatorului plasminogenului (Plasminogen Acti- • creºterea activitãþii acidului gamma hidroxi amino-
vator Inhibitor - PAI), α2-antiplasmina ºi tendinþa la butiric (GABA), un neuromediator cerebral inhibitor,
o activare moderatã ºi cronicã a coagulãrii (CID sau, mai precis, creºterea activitãþii substanþelor
cronicã) ºi accentuarea fibrinolizei. endogene asemãnãtoare cu benzodiazepinele.
Insuficienþa hepaticã precum ºi o probabilã
Evaluare pretransplant afectare a barierei hematoencefalice ar permite
Evaluarea funcþionalã implicã determinarea activitãþii trecerea GABA la nivel cerebral ºi legarea sa de
protrombinice, a timpului de tromboplastinã parþial receptorul postsinaptic (complexul GABA / receptor
activat, a numãrului de trombocite, a fibrinogenemiei / canal pentru clor determinã creºterea conduc-
(opþional a D-dimerilor ºi a antitrombinei trei (AT-III). tanþei pentru clor): consecinþele sunt hiperpo-
Se asociazã frecvent un tablou de anemie larizare a membranei ºi excitaþie redusã.
(datoritã malnutriþiei, hipersplenismului, sângerãrilor de Dacã mai existã încã dubii asupra acestor
la nivelul tractului gastrointestinal). ipoteze, este cert cã existã o creºtere a tonusului GABA-
Patologia de interes hematologic poate pentru ergic în cursul encefalopatiei hepatice ºi în acest feno-
transplantul hepatic este : men sunt probabil implicate substanþe endogene
• hemofilia A (carenþa factorului VIII): trebuie “benzodiazepin-like” (s-a reuºit de altfel evidenþierea în
evaluatã împreunã cu hematologul, dar de fapt creierul subiecþilor decedaþi cu encefalopatie hepaticã a
atitudinea terapeuticã este relativ simplã ºi constã diazepamului sau a desmetildiazepamului). În plus,
în pregãtirea pacientului ºi administrarea trata- diverse studii au demonstrat cã administrarea de
mentului substitutiv în cursul (ºi eventual dupã) flumazenil (antagonist al benzodiazepinelor), în cursul
transplant: concentrat de factor VIII (crioprecipitat) encefalopatiei hepatice, produce o refacere imediatã a
sau cu F VIII recombinat.25 stãrii de conºtienþã ºi modificãri ale traseului EEG atât
• sindromul Budd-Chiari (obstrucþia venelor hepa- pe modele animale cât ºi la om. A fost totuºi evidenþiat
tice cu expresie hipercoagulantã înainte ºi dupã faptul cã acest efect nu apare la pacienþii cu un grad
transplant): este necesar tratamentul dupã trans- important de edem cerebral.
plant cu heparinã (nonfracþionatã dar ºi cu greu- Pe lângã problemele legate de encefalopatia
tate molecularã micã pentru primele zile) ºi apoi hepaticã, trebuie considerate ca ºi condiþii de risc ºi deci
cumarinice. Sindromul este adesea asociat polici- care meritã aprofundare:
temiei vera (diagnosticul acesteia se bazeazã pe • anamneza pozitivã pentru episoade convulsive
biopsie medularã). sau pentru istoric de epilepsie (posibilã agravare
în cursul tratamentului cu ciclosporinã sau
2.2.5. Encefalopatia hepaticã26 tacrolimus sau în prezenþa hipomagneziemiei)
Insuficienþa hepaticã terminalã se însoþeºte de un vast • polineuropatia perifericã (eventual asociatã
spectru de alterãri neuropsihice a cãror reversibilitate diabetului zaharat)
pledeazã pentru o origine metabolicã. Tulburãrile • miopatia
variazã de la modesta alterare a mecanismelor atenþiei Pentru ultimele douã afecþiuni trebuie indicate
pânã la totala abolire a stãrii de conºtienþã (comã): examinãri ad hoc (explorare electromiograficã).
gradul de compromitere a stãrii neuropsihice în cursul
hepatopatiei acute sau cronice este definit prin patru Evaluarea pretransplant
clase de comã de gravitate crescãtoare (comã hepaticã Evaluarea preoperatorie prevede:
I - IV). O asemenea stare poate sã se asocieze cu • anamneza ºi examenul obiectiv
1033
• EEG ºi/sau CT (sau RMN) cerebral 3. INTERVENÞIA CHIRURGUCALÃ, PRINCIPALELE

• consultul neurologic MODIFICÃRI ALE PROFILULUI FIZIOLOGIC DIN
Starea de insuficienþã hepaticã terminalã este CURSUL TRANSPLANTULUI ªI CONDUITA TERA-
uneori asociatã cu consum de alcool în antecedente PEUTICÃ2,3,4,9
(este obligatorie o perioadã de abstinenþã de cel puþin 6
luni pentru includerea pe lista de aºteptare) sau Dacã transplantul hepatic ortotopic constituie în mod
toxicodependenþã (abstinenþã de cel puþin doi ani pentru absolut intervenþia cea mai dificilã din punct de vedere
candidaturã). În aceste situaþii este posibil ca în caz de tehnic chirurgical, starea de insuficienþã hepaticã gravã
cirozã hepaticã posthepatiticã, candidaþii pentru a candidatului pentru transplant ºi remarcabila serie de
transplant sã prezinte modificãri ale comportamentului probleme puse de procedura chirurgicalã în sine (duratã
cu expresie depresivã, anxioasã, autodistructivã sau adesea de peste 10 ore, pierderi sanguine adesea egale
delirantã. Între altele pot exista manifestãri concomitente sau de peste douã-trei volume circulante, frecvente
agresive sau situaþii care nu permit candidatului sau dezechilibre cardiocirculatorii ºi metabolice, posibile
familiei sã urmeze tratamentul imunosupresiv la modificãri ale schimburilor respiratorii, control dificil al
domiciliu. Pentru aceasta, complementar evaluãrii echilibrului hemostatic) fac deosebit de complexã ºi
neurologice, este prevãzut un colocviu cu medicul conduita anesteziologicã.
psihiatru ºi o susþinere psihologicã atât pentru pacient Procedura chirurgicalã, a cãrei duratã medie este
cât ºi pentru membrii familiei. de circa 8-10 ore, poate fi împãrþitã în mod didactic în trei
faze (preanhepaticã, anhepaticã, ºi neohepaticã sau
2.2.6. Profilul metabolic postanhepaticã), fiecare dintre acestea caracterizatã
La cirotic sunt comune hipopotasemia (risc de aritmie), prin modificãri specifice hemodinamice, metabolice, ale
hiponatremia, a cãrei corectare prea rapidã în cursul balantei de oxigen, ale gazelor sanguine ºi ale
intervenþiei poate sã ducã la alterãri ale sistemului coagulãrii, cu expresii specifice din punct de vedere
nervos central cum ar fi demielinizarea pontinã,27 clinic (modificãrile hemodinamice ºi metabolice din
acidoza metabolicã, hipoglicemia. timpul diverselor faze sunt expuse în Tabelul 2).29
În mod particular trebuie subliniat riscul de DMP în
prezenþa hiponatremiei (risc crescut în caz de diabet
ºi/sau alcoolism asociat) prin modificãri acute ale Na+ 3.1. Faza preanhepaticã2,3,4,9
(se considerã critice creºterile sodiului plasmatic de
peste 25 mEq/L în 24 ore)28. Diabetul zaharat este Începe cu incizia peretelui abdominal, cuprinde prepa-
prezent la 20 - 30% dintre candidaþi ºi nu costituie o rarea ºi izolarea ficatului primitorului ºi a structurilor sale
contraindicaþie. Totuºi trebuie luatã în considerare o vasculare (vena cavã subhepaticã, vena cavã suprahe-
creºtere a riscului atât a posibilitãþii de agravare legatã paticã, vena portã ºi artera hepaticã la nivelul hilului
de drogurile imunosupresive (corticosteroizi, hepatic) ºi se terminã cu ligatura arterei hepatice ºi a
ciclosporinã ºi tacrolimus, care induc hiperglicemie venei porte. Se pregãtesc liniile de acces vascular
ºi/sau rezistenþã perifericã la insulinã) cât ºi pentru periferice (vena femoralã ºi vena axilarã) pentru even-
patologia asociatã acestuia (polineuropatia diabeticã ºi tuala plasare a unui circuit extracorporeal veno-venos
complicaþiile neurologice periferice, creºterea riscului (“by-pass” venovenos, care în prezent este din ce în ce
cardiovascular, renal ºi infecþios). mai rar utilizat). Izolarea ficatului ºi a structurilor vascu-
Tabelul 2 Modificãri hemodinamice ºi metabolice din cursul transplantului de ficat (n=50)
Sfârsitul
Parametri Bazã Preanhepaticã Anhepaticã Reperfuzie
intervenþiei
DO2i (ml/min m2) 670 ± 335 850 ± 300 710 ± 274 1120 ± 500 915 ± 334
VO2i (ml/min m2) 107 ± 32 110 ± 42 86 ± 33 112 ± 21 120 ± 50
IC (l/min m2) 5.13 ± 1.6 6 ± 1.5 5 ± 1.1 7.6 ± 2.3 6.7 ± 1.4
Lactat (mmol/l) 1.2 ± 0.5 2.7 ± 1.7 6.7 ± 3 8 ± 1.4 7 ± 3.7
pH 7.46 ± 0.05 7.42 ± 0.02 7.39 ± 0.06 7.32 ± 0.05 7.40 ± 0.04
HCO3- (mEq/L) 24 ± 2 23 ± 2 20 ± 2 19 ± 3 24 ± 2
1034
lare poate fi în aceastã fazã în mod particular dificilã ºi Haemonetics®; Level One®).
grevatã de pierderi sanguine importante datoritã Se administreazã concomitent pe cãile venoa-
prezenþei hipertensiunii portale, intervenþiilor chirurgicale se existente, amestecuri reîncãlzite ºi compuse
din antecedente, aderenþelor (peritonitã plasticã). ad-hoc constituite din: masã eritrocitarã (ME),
În timpul fazei preanhepatice pot sã survinã plasmã proaspãtã congelatã (PPC), eventual
perioade de instabilitate hemodinamicã importantã cu albuminã ºi cristaloizi (Normosol, soluþie care
repercusiuni sistemice notabile precum: nu conþine Calciu) pentru a menþine Ht la 30%
• hipotensiune criticã ºi factorii coagulãrii la nivele eficiente.
• acidozã metabolicã În unele cazuri se alterneazã administrarea de
• alterãri ale schimburilor gazoase (scãderea glucozã 5% ºi cristaloizi, la pacienþii hiposode-
drasticã a PaO2) mici, pentru a evita creºterea excesivã a
• alterarea funcþiei renale (diurezã orarã < 1 ml/kg ) sodiului (dar atenþie la posibila hipotonicitate a
• modificãri ale hemostazei (coagulopatie diluþio- soluþiilor administrate deoarece aceasta
nalã, activarea coagulãrii, coagulopatie de produce liza hematiilor).
consum, hiperfibrinolizã) care se adaugã • utilizarea substanþelor inotrope (dupã optimi-
alterãrilor preexistente. zarea volemicã, doze orientative)
- clorurã de Calciu 1 g (atenþie la creºterea Ca
3.1.1. Evenimente posibile. Cauze total)
¾ Pierderi sanguine masive cu hipovolemie ºi anemie: - dopaminã 5 - 15 γ/kg/min
• hipertensiune portalã - adrenalinã 0.05 - 0,5 γ/kg/min
• cauze tehnice chirurgicale (intervenþii prece- - dobutaminã 5 - 10 γ/kg/min (doar în cazul
dente) reducerii DC, creºterii presiunilor de
• defecte de hemostazã umplere, creºterii RVS, la o presiune
- substituþie inadecvatã a factorilor coagulãrii arterialã sistolicã TAS > 100 mm Hg)
ºi a trombocitelor în cursul pierderilor hema- • utilizarea vasoconstrictoarelor (în prezenþa
tice importante (coagulopatie diluþionalã) hipotensiunii asociatã cu vasodilataþie extremã
- hiperfibrinolizã (primarã) prin creºterea cu RVS < 400 dyne secundã-1 cm-5, debit
producþiei de tPA la nivelul þesuturilor crescut, absenþa hipovolemiei: rarã în faza
hipoperfuzate preanhepaticã)
- CID (rareori) ºi hiperfibrinolizã secundarã - noradrenalinã 0.02 - 0.5 γ/kg/min (doza
¾ Manipulãri chirurgicale care asociazã: obiºnuitã 0.1 – 0.2 γ/kg/min)
• compresii repetate ale venei cave inferioare
care produc reduceri acute ale întoarcerii 3.1.2.2. Echilibrul metabolic29,30
venoase ºi deci scãderea dramaticã a • Acidoza metabolicã este aproape întotdeauna
presarcinii ºi în consecinþã a debitului cardiac secundarã creºterii lactatului (transfuzie +
• compresia diafragmei ºi alterarea oxigenãrii suferinþã perifericã; de urmãrit corelaþia între
¾ Transfuzie masivã care poate produce: pierderi, cantitãþile transfuzate ºi nivelul
• coagulopatie diluþionalã lactatului).
• reducerea calciului ionizat (Ca++) prin chelatare De corectat, de asemenea, întotdeauna,
de cãtre citraþi (toxicitate datoratã citratului) hipo/malperfuzia tisularã perifericã (ca metodã
de detecþie a fost propusã tonometria gastricã
3.1.2. Mãsuri profilactice continuã dar rezultatele trebuie confirmate pe
viitor). Administrarea de bicarbonat în scopul
3.1.2.1. Echilibrul circulator corectãrii acidozei metabolice nu este necesarã
• substituþia volemicã: corectarea hipovolemiei se (este doar o mãsurã “cosmeticã”) pentru valori
efectueazã în concordanþã cu monitorizarea pre- ale pH peste 7.30. În plus, administrarea de
siunilor de umplere, care vor trebui optimizate soluþii cu sodiu la pacienþii hiposodemici în
(PVC = 7 - 8 mm Hg; Presiune pulmonarã dias- preoperator reprezinta un factor de risc pentru
tolicã = 10-12 mm Hg; PCWP = 12-14 mm Hg), apariþia unei DMP.
a indexului cardiac (IC > 4.5 L / min m2, a SvO2 De reþinut cã hiperventilaþia (menþinerea
(întotdeauna peste 85% cu FiO2 50%) utilizând PaCO2 în jurul valorii de 30 mm Hg) poate fi
sisteme de perfuzie/transfuzie rapidã (RIS utilã în corectarea pH.
1035
3.1.2.3. Schimburile respiratorii 3.2. Faza anhepaticã4

• posibilã reducere a PaO2 prin creºterea maldis-
tribuþiei ventilaþie/perfuzie (ascensiunea diafrag- Faza anhepaticã incepe în momentul ligaturii arterei
mei, compresia regiunilor bazale pulmonare). hepatice ºi a venei porte ºi continuã cu clamparea venei
• corectare cu creºterea FiO2 ºi eventual cave supra ºi subhepatice (manevre care marcheazã
creºterea precautã a PEEP (8 cm H2O). îndepãrtarea ficatului nativ) ºi se terminã cu
revascularizarea organului prelevat de la donator (grefa
3.1.2.4. Funcþia renalã hepaticã). Dupã terminarea hepatectomiei ficatului
• de menþinut presiunea de perfuzie renalã: receptorului ºi completarea hemostazei urmeazã
presiunea arterialã medie (PAM) - presiunea suturile vasculare între vasele receptorului ºi cele ale
cavã inferioarã; de avut în vedere o PAM grefei hepatice (în ordine, sutura terminoterminalã a
acceptabilã minimã de 60 mmHg (PAM optimã venei cave inferioare suprahepatice, vena cavã
de 70 mmHg) inferioarã subhepaticã, vena portã ºi artera hepaticã).
• optimizare volemicã (in functie de presiunile de Clamparea venei cave inferioare ºi a venei porte
umplere) determinã:
• stimularea diurezei cu furosemid (de la 10 la • reducerea criticã a întoarcerii venoase
80 mg/orã) ºi manitol 20% (10 ml/orã sau bolus (deconectare splanhnicã ºi a membrelor
de 1 ml/kg). Dacã nu se obþine un rãspuns inferioare)
favorabil, este de luat în considerare adminis- • reducerea debitului cardiac
trarea unui bolus de acid etacrinic (50 mg). Nu • stazã visceralã
s-a obtinut nici un beneficiu în cazul profilaxiei • presiune de perfuzie renalã redusã, cu
universale cu Fenoldopam. Nu este recunoscut oligoanurie.
nici efectul de vasodilataþie renalã al dopaminei Pentru a menþine o întoarcere venoasã adecvatã
la doze de 2 γ/kg/min. spre cord ºi de a evita astfel consecinþele gravei
instabilitãþi cardiocirculatorii (hipotensiune, insuficienþã
3.1.2.5. Hemostaza ºi coagularea33-43 renalã, hipoperfuzie ºi stazã visceralã, creºterea
De corectat: sângerãrii, acidozã metabolicã), grupul de la Pittsburgh
• deficitul de factori (vezi monitorizarea cu a pus la punct între 1982 ºi1985 un “by-pass” extracor-
ajutorul tromboelastografiei, TEG) – cu plasmã poreal venovenos fãrã heparinizare sistemicã. Printr-un
proaspãtã congelatã (perfuzie continuã) sistem de circuite heparinate ºi poziþionate în vena portã
• deficitul plachetar (numãr sub 50.000 ml-1) – cu ºi în vena femuralã dreaptã (sau stângã), sângele din
transfuzie de trombocite (1 unitate prin aferezã regiunile venoase ale hemicorpului inferior (membre
sau 6 unitãþi de masã trombocitarã) inferioare ºi teritoriu splanhnic), este colectat, ºi cu
• hipofibrinogenemia (nivele sanguine < 150 mg/dl) ajutorul unei pompe centrifuge (Biopump Biomedicus),
– cu crioprecipitat (600 - 900 UI). este introdus în vena axilarã stângã. Fluxul prin acest
• hiperfibrinoliza – cu antifibrinolitice (unele, circuit de “by-pass” veno-venos este reglat astfel încât
actual nedisponibile în Italia): sã fie menþinut la valori apropiate de 40% din debitul
- aprotininã 2.000.000 UI bolus iniþial,apoi cardiac al pacientului ºi oricum nu inferior valorii de 1500
perfuzie 500.000 UI/orã, nedisponibil în ml/minut, pentru a evita formarea de trombi sau ocluzia
Italia. circuitului (optim 3 - 5 litri/min). Riscurile conexe folosirii
- acid tranexamic – bolus iniþial de 15 mg/kg în “by-pass”-ului venovenos sunt embolia gazoasã prin
20 min, urmat de perfuzie continuã de aspirare de aer din circuit, blocarea fluxului prin formare
2 mg/kg/orã. de trombi ºi activarea fibrinolizei. Este posibilã de
• scãderea Ca++ (se asociazã adesea modificã- asemenea reducerea iatrogenã a temperaturii corporale
rilor profilului coagulãrii): corectare cu Clorurã prin creºterea dispersiei termice. Avantajele sunt
de Calciu (bolusuri de 0.5 - 1 gram i.v.) stabilitatea cardiocirculatorie, pierderi sanguine minore,
• nu s-a demonstrat nici un beneficiu real prin suferinþã visceralã ºi renalã minore.
administrarea profilacticã universalã de F VII În aceastã fazã este de absolutã importanþã
recombinant, în ciuda experienþelor pozitive pentru stabilitatea circulaþiei sã se menþinã o umplere
iniþiale54,55; un posibil interes ar putea sistemicã corectã, care devine un veritabil “substituent
reprezenta stãrile cu hipocoagulabilitate natural” al “by-pass”-ului veno-venos. În ciuda optimizãrii
refractarã. umplerii, prezenþa acidozei metabolice (lactice) aratã cã
1036
perfuzia visceralã ºi a membrelor inferioare nu este (-20%) ºi a VCO2 (-15%) prin absenþa ficatului,
perfectã, probabil datoritã unei inadecvate întoarceri reducerea metabolismului, reducerea întoar-
venoase spre “by-pass”. Cauzele asociate ale acidozei cerii venoase. În absenþa unei reduceri
lactice sunt incãrcarea trasfuzionalã ºi clearance-ul adecvate a ventilaþiei - minut în timpul fazei
hepatic deficitar. anhepatice se întâlneºte frecvent alcaloza
În timpul realizãrii anastomozei venei cave respiratorie deoarece fie PaCO2 fie EtCO2 sunt
subhepatice grefa hepaticã este irigatã, printr-un cateter diminuate din cauza producerii scãzute a CO2.
poziþionat în vena portã, cu soluþii coloidale reci pentru a Un asemenea efect poate fi exploatat pentru
favoriza eliminarea aerului ºi a lichidului de prezervare corectarea acidozei moderate fãrã folosirea
cu înalt conþinut de potasiu (University of Wisconsin bicarbonatului
preservation solution®). Dupã completarea anastomo- • creºterea SvO2 prin reducerea extracþiei
zelor cave se extrage canula portã a “by-pass”-ului (se periferice a O2.
utilizeazã în continuare doar “by-pass”-ul parþial între • scãderea SvO2 este dimpotrivã legatã de
venele femuralã ºi axilarã, cu flux egal cu 20% din reducerea DC datoritã pierderilor sanguine sau
debitul cardiac al pacientului, adicã 2-2.5 l/min) ºi se datoritã DC inadecvat (de obicei întoarcere
confecþioneazã anastomoza între vena portã a venoasã inadecvatã). Scãderea SvO2 poate fi
receptorului ºi vena portã a grefei. În acest moment se acceptatã în cazul clampãrii cavei (întoarcere
reperfuzeazã neoficatul (reperfuzie prin vena portã). În venoasã redusã), nu ºi în cazul “bypass”-ului
fine, se realizeazã anastomoza arterialã (de obicei între veno-venos (întoarcere venoasã menþinutã): în
artera hepaticã a receptorului ºi cea a grefei hepatice acest ultim caz trebuie luate în considerare
sau, în caz de necesitate, între aorta sau artera iliacã a - pierderi sanguine nerecunoscute ºi
primitorului ºi artera hepaticã a grefei dupã izolarea necorectate
aortei ºi clamparea ei lateralã). - scãderea debitului cardiac prin deficit de
O variantã a tehnicii descrise este cea denumitã contractilitate miocardicã
“piggy-back” ºi prevede conservarea cavei subhepatice - embolie gazoasã
ºi izolarea doar a venelor hepatice, a venei porte ºi a • creºterea RVS (presarcinã scãzutã, reducerea
arterei hepatice pentru conexiunile vasculare: prin DC)
aceastã tehnicã întoarcerea venoasã este conservatã • reducerea progresivã a temperaturii corporale
graþie conservãrii venei cave subdiafragmatice ºi, dacã (dispersie termicã prin circuitul extracorporeal
este corect executatã, nu se observã alterãri ale ºi absenþa ficatului, organ important pentru
profilului hemodinamic, nu se induce suferinþã renalã, nu activitatea metabolicã ºi termogeneticã), cu
trebuie întrebuinþat “by-pass”-ul venovenos. O variantã a posibile repercusiuni asupra echilibrului hemo-
acestei tehnici este cea descrisã de Belghiti. În caz de dinamic ºi hemocoagulativ
hipertensiune portalã nu este totuºi posibilã decom- • scãderea diurezei (< 1 ml/kg/orã)
primarea intestinului, aºa cum se întâmplã în cazul • tendinþa la acidozã metabolicã cu creºtere
“by-pass”-ului: consecinþele sunt staza visceralã ºi importantã a lactacidemiei (producþie crescutã
creºterea sângerãrii. de lactat secundarã unei perfuzii inadecvate a
În cazul necesitãþii clampãrii venei cave inferioare jumãtãþii inferioare a corpului, aport crescut cu
(sau în cazul utilizãrii acestei tehnici ca standard), se încãrcare transfuzionalã, “clearance” hepatic
observã scãderea criticã a TA, PVC/PCWP, IC, SvO2: absent, care se repercutã asupra epurãrii
trebuie prevãzute, pentru a menþine PAS > 80 mmHg ºi lactatului cu 70%).
PAM > 50 – 60 mmHg: • tendinþa la activarea fibrinolizei (30 - 40% din
• umplere volemicã prin acces în hemicorpul cazuri) (clearance redus al factorilor profibri-
superior (PCWP 14 - 18 mmHg) (atenþie la a nu nolitici ºi reducerea inibitorilor fiziologici) ºi
folosi venele femurale: în aceastã din urmã persistenþa trombocitopeniei. Între cauzele
situaþie se acumuleazã fluide în periferie dar nu posibile sunt activarea endotelialã prin
se reuºeºte menþinerea umplerii volemice prezenþa circuitului extracorporeal, hipoperfu-
centrale din cauza ocluziei cavei) zie cu acidozã ºi stimulare catecolaminicã,
• creºterea dopaminei la 8 - 10 γ/kg/min hipotermie.
În timpul fazei anhepatice (utilizând “by-pass”-ul
venovenos) se observã:
• reducerea debitului cardiac (-20 -30%), a VO2
1037
3.2.1. Prevenire este plasat în hemitorace (de obicei cel drept) în cazul
deschiderii toracelui sau pentru drenajul unui revãrsat
3.2.1.1. Echilibrul circulator important pleural. Rareori poate fi necesar un drenaj
• menþinerea umplerii volemice optime (prin pericardic.
optimizarea “by-pass”-ului venovenos) La finalul intervenþiei se observã de obicei
• eventuala utilizare a drogurilor inotrope (dacã stabilitatea cardiocirculatorie, reluarea funcþiei neofica-
sunt indicate) tului semnalatã prin producþia de bilã, hipopotasemie,
hiperglicemie, corectarea defectelor hemostazei, ascen-
3.2.1.2. Echilibrul metabolic siune termicã, creºterea VO2 ºi a VCO2, corectarea
• acidoza metabolicã trebuie corectatã (la acidozei, ºi tendinþa ulterioarã la alcalozã metabolicã
pH < 7.30 / BE - 8 ) astfel: (metabolizarea citraþilor ºi ai lactaþilor la bicarbonaþi).
- NaHCO3 (cantitate administratã pe baza BE) Revascularizarea neoficatului4,9 (reperfuzie de
sau THAM în caz de hipernatremie obicei prin vena portã) coincide aproape întotdeauna cu
- hiperventilaþie (PaCO2 30 - 32 mmHg) (utilã o perioadã de instabilitate cardiocirculatorie
pentru contracararea creºterii PaCO2 caracterizatã prin:
postreperfuzie, responsabilã de acidozã • hipotensiune (dacã este prelungitã apare
mixtã) sindromul de reperfuzie)
• de corectat K+ > 4 mEq/L pentru a evita • tulburãri ale ritmului cardiac (bradiaritmie,
sumarea efectelor cardiovasculare în momen- extrasistolie supraventricularã sau ventricularã,
tul reperfuziei (bradiartimie pânã la oprire blocuri de ramurã, blocuri atrio-ventriculare ºi
cardiacã) astfel: mai rar fibrilaþie ventricularã sau asistolie)
- glucozã + insulinã: 2,5 gr glucozã / 1 UI • persistenþa hipotensiunii (- 30% din valoarea
insulinã TA prereperfuzie) cu debit cardiac scãzut
- Na HCO3 pe baza BE (sau THAM) pentru mai mult de 5 minute este definitã ca
- Clorurã de Calciu (efecte cardiocirculatorii) sindrom de reperfuzie
• hipotermie
3.2.1.3. Echilibrul hemostatic33–43 • hipocoagulabilitate de cauze multiple: deficit de
• substituþia factorilor (PPC) factori, hiperfibrinolizã primarã sau secundarã -
• corectarea hiperfibrinolizei (acid tranexamic: CID, hipotrombocitemie, hipofibri-nogenemie,
bolus iniþial de 15 mg/kg în 20 minute urmat de efect heparinic.
perfuzie continuã de 2 mg/kg/) (vezi faza • hipercapnie ºi creºterea EtCO2
preanhepaticã) • hiperglicemie
• a se evita, dacã nu este absolut necesarã, • hiperpotasemie (vezi tulburãrile ritmului)
administrarea de trombocite ºi de crioprecipitat, • hipomagneziemie
în prezenþa “by-pass”-ului (activare / consum)
3.3.1. Modificãrile profilului fiziologic în momentul
reperfuziei ºi atitudinea terapeuticã
3.3. Faza neohepaticã sau postanhepaticã2-4
3.3.1.1. Profilul hemodinamic ºi metabolic
Începe cu revascularizarea grefei (reperfuzie) ºi se ¾ Hipotensiune cu debit cardiac crescut ºi
terminã cu terminarea intervenþiei chirurgicale (faza vasodilataþie perifericã importantã
postanhepaticã). Acest profil hemodinamic este foarte probabil
În timpul acestei faze sunt realizate colecistec- secundar prezenþei în circulaþie a substanþelor
tomia la nivelul grefei hepatice ºi confecþionarea vasoactive ºi/sau a potasiului. Se însoþeºte uneori
anastomozei biliare (coledococoledocostomie pe tub de o modestã creºtere a presiunilor de umplere.
Kehr sau coledocojejunostomie pe ansã Roux în cazul SvO2 scade iniþial (bolus hematic rece, puternic
colangitei sclerozante sau a cirozei biliare secundare). desaturat ºi acidotic provenind din periferie) ºi
Dupã terminarea hemostazei se poziþioneazã 3 - 4 tuburi apoi creºte rapid ºi rãmâne stabilã la valori de
de dren (în loja subdiafragmaticã dreaptã, la nivelul peste 90%. Nu este întotdeauna necesarã
anastomozei arterioale ºi în loja subdiafragmaticã intervenþia pentru corectarea hipotensiunii, mai
stângã; un al patrulea tub de dren este uneori poziþionat ales dacã SvO2 creºte ºi rãmâne stabilã.
la nivelui fundului de sac Douglas). Un drenaj toracic Poate fi necesarã administrarea CaCl, a substan-
1038
þelor inotrope (adrenalinã, bolusuri de 10 – 50 γ; (cu vasoconstrictoare) a presiunii insuficiente de

perfuzie continuã 0.02 - 0.2 γ/kg/min) sau a perfuzie a organului. În caz de hiperpotasemie pot fi
vasoconstrictoarelor (noradrenalinã, infuzie folosite soluþii de glucozã ºi insulinã sau bolusuri de
continuã 0.02 - 0.3 γ/kg/min) în cazurile de bicarbonat, pânã când efectele hemodinamice ale
hipotensiune persistentã severã, necorectatã hiperpotasemiei pot fi contracarate de clorura de calciu .
spontan în 2 - 3 min. Asociat modificãrilor cardiocirculatorii se observã
¾ Hipotensiune cu reducerea debitului cardiac, adesea o reducere a diurezei orare. Dupã optimizarea
reducerea presiunilor de umplere ºi vasoplegie umplerii, menþinerea unor presiuni de perfuzie renale
Aceastã situaþie hemodinamicã este cauzatã de adecvate constituie obiectivul principal de urmãrit. Este
hipovolemia secundarã pierderilor sanguine mari posibilã utilizarea unor doze crescute de dopaminã sau
ºi acute în momentul reperfuziei sau lipsei optimi- de vasoconstrictoare (în cazul presenþei vasodilataþiei
zãrii umplerii vasculare în perioada precedentã extreme) asociat diureticului ºi manitolului.
reperfuziei; SvO2 coboarã ºi tinde sã rãmânã sub
80%: reducerea nu trebuie sã fie atribuitã unei 3.3.1.2. Schimburile respiratorii29
creºteri a VO2 la reluarea funcþiei neoficatului, ci Revascularizarea neoficatului coincide cu o creºtere
creºterii extracþiei periferice în prezenþa pierderilor bruscã ºi semnificativã a PaCO2, EtCO2, ºi VCO2. Din
sanguine. Se pot asocia stãrii descrise în cauza creºterii rapide a VCO2, pentru a menþine PaCO2
paragraful urmãtor. Tratamentul trebuie sã vizeze: în apropierea valorii de 40 mmHg,. este necesarã
• cãutarea surselor de sângerare creºterea ventilaþiei minut (+ 15% - +30%).
• substituþie volemicã susþinutã ºi transfuzie Se va monitoriza îndeaproape evoluþia gazelor
pentru a menþine Ht la circa 30% sanguine deoarece, în caz de hiperventilaþie excesivã,
• eventuala folosire a inotropelor sau a vaso- alcaloza respiratorie s-ar putea asocia alcalozei
constrictoarelor, acestea din urmã ca o ultimã metabolice asociatã reluãrii funcþionale a neoficatului
soluþie deoarece cauza cea mai probabilã este (metabolizarea citraþilor ºi lactaþilor) rezultând o posibilã
pierderea sanguinã ºi nu (cel puþin la început) acidozã mixtã severã.
deficitul de pompã cardiacã.
¾ Hipotensiune cu reducerea debitului cardiac, 3.3.1.3. Profilul hemostatic33-43
creºtere importantã a presiunilor de reumplere ºi Momentul reperfuziei neoficatului se caracterizeazã
vasoplegie printr-un tablou de modificãri complexe ale hemostazei:
Aceastã situaþie hemodinamicã este cauzatã de un coagulopatiei diluþionale i se pot asocia hiperfibrinoliza
deficit de contractilitate miocardicã prin creºterea (primarã sau secundarã - CID), efectul heparinic,
acutã a potasiului ºi/sau eliberare de substanþe hipotrombocitemia, hipocalcemia, hipotermia. Meritã
vasoactive, supraîncãrcare ventricularã dreaptã subliniat faptul cã, prin utilizarea tromboelastogramei
acutã (întoarcere venoasã crescutã, contractilitate (TEG) cu eprubete heparinate, a putut fi demonstratã
cardiacã scãzutã), microembolizare gazoasã (aºa importanþa efectului heparinic în cadrul coagulopatiei
cum a fost demonstrat recent cu ajutorul ecocardio- postreperfuzie.
grafiei transesofagiene). Într-un astfel de caz se indi- Actualmente se recomandã citirea TEG la 12 – 15
cã utilizarea substanþelor inotrope (adrenalinã, in minute post-reperfuzie ºi interpretarea morfologiei TEG
dozele menþionate anterior). Se poate asocia ghidatã de experþi.
dobutamina (2 - 5 γ/kg/min) cu control strict al hemo- În afarã de posibila eliberare de substanþe
dinamicii datoritã pericolului accentuãrii vasodi- heparin-like din endoteliu, pare relevantã importanþa
lataþiei ºi agravarea hipotensiunii (asociere adrena- heparinei administrate donatorului în timpul clampãrii
linã – dobutaminã sau noradrenalinã - dobutaminã). vasculare ºi eliberatã din endoteliul neoficatului in
Când cauza hipotensiunii nu este doar hipovole- momentul reperfuziei ºi eventuala dozã adãugatã
mia, este frecventã utilizarea (în bolus sau în perfuzie soluþiei de prezervare (doze de heparinã de peste
continuã la cazurile mai grave) a aminelor simpatomime- 10.000 UI administrate donatorului sunt asociate cu
tice cu acþiune inotropã ºi/sau vasoconstrictoare (dopa- efecte heparinice importante în momentul reperfuziei).
minã, adrenalinã, noradrenalinã) ºi a clorurii de calciu. Prezenþa efectului heparinic face de fapt ca TEG
În cele din urmã trebuie amintit cã, deºi drogurile cu sã nu fie interpretabilã la circa 50% din cazuri.
acþiune alfastimulatoare pot reduce fluxul hepatic, auto- Tratamentul tulburãrilor de hemostazã asociate
reglarea vascularã hepaticã înceteazã sub 80 mmHg ºi reperfuziei cuprinde administrarea de:
aºadar ar putea fi necesarã susþinerea farmacologicã • PPC (pentru substituþie de factori)
1039
• sulfat de protaminã (50-100 mg în bolusuri de 4.1. Pregãtirea pacientului 9
10-20 mg) pentru a contracara efectul heparinic

(uºor de diferenþiat prin TEG cu heparinazã). ¾ Poziþionarea pacientului este importantã deoare-
• acid tranexamic (bolus + perfuzie continuã) ca ce pozitia corectã evitã aparitia unor traume prin
antifibrinolitic (utilizarea acidului tranexamic în tracþiune, prin decubit sau compresie. Au fost
studii controlate a dus la controlul hiperfibrinoli- descrise leziuni prin elongaþia plexului brahial ºi
zei, nu ºi la reducerea pierderilor ºi/sau nevo- prin compresia nervilor peronieri: trebuie utilizate
ilor transfuzionale din cursul transplantului) saltele din poliuretan antidecubit cu puncte de
• transfuzie trombocitarã sub 20.000 - 30.000 sprijin protejate la nivelul cefei, spatelui, regiunii
trombocite/ml lombosacrate, al fosei poplitee, în proximitatea
• crioprecipitat în caz de hipofibrinogenemie emergenþei nervilor peronieri, sub cãlcâie.
(nivele sanguine sub 150 mg dl-1). ¾ Inducþia anesteziei, intubaþia oro - sau nazotra-
Corectarea parametrilor coagulãrii, luaþi fiecare în healã ºi ventilaþia mecanicã in presiune pozitivã
parte, este ghidatã de TEG. continuã (CPPV)
Reluarea funcþiilor grefei coincide de obicei cu ¾ Poziþionarea unei sonde nazogastrice (utilizarea
ameliorarea profilului hemostatic. unor materiale netoxice ºi atraumatice cum este
poliuretanul (astfel va putea fi lãsatã pe loc în
cazul nutriþiei enterale prelungite)
4. CONDUITA ANESTEZIOLOGICÃ 2,3,4,9 ¾ Cateterism vezical (actualmente sunt disponibile
catetere care permit monitorizarea continuã a
În lumina celor afirmate mai sus este adecvatã definirea temperaturii vezicale, la fel de fidele dar mai
conduitei anesteziologice în timpul transplantului de ficat confortabile decât sonda termicã rectalã sau
ca o administrare ocazionalã de substanþe anestezice, esofagianã)
analgezice ºi miorelaxante pe fondul unei terapii intensive ¾ Canularea cu catetere de 18G-20 G a douã artere
cardiocirculatorii, respiratorii ºi metabolice, permanente ºi (radiala dreaptã ºi stângã sau o radialã ºi o
susþinute. femuralã): una pentru monitorizarea continuã a
Utilizarea metodelor invazive (intubaþie endotra- tensiunii arteriale, cealaltã dedicatã recoltãrilor de
healã, cateterisme venoase multiple, monitorizare sânge executate la momente fixe sau când se
hemodinamicã invazivã), a sistemelor suportive artifi- considerã necesar în cursul intervenþiei.
ciale (respirator volumetric cu presiuni pozitive; circuit ¾ Canularea a trei vene de calibru mare:
extracorporeal pentru hemofiltrare venovenoasã • v. jugularã internã dreaptã pentru cateterul
continuã (CVVH) în caz de insuficienþã renalã acutã; Swan Ganz (de obicei cu debit cardiac continuu
sistem de infuzie rapidã pentru un amestec încãlzit ºi cu fibrã opticã pentru monitorizarea SvO2);
compus din cristaloizi, plasmã ºi hematii concentrate • v. jugularã internã stângã (conectat la sistemul
(RIS Haemonetics®); sistem de recuperare a sângelui de perfuzie rapidã)
din câmpul operator; sistem de încãlzire cu flux de aer • v. bazilicã sau cefalicã dreaptã (conectat la
(tip Bair Hugger®)) ºi a monitorizãrii trebuie sã fie: sistemul de perfuzie rapidã)
extensivã, agresivã ºi întotdeauna bine urmãritã. Dacã sunt abordabile pot fi cateterizate ºi venele
Principiile ºi mijloacele invazive de monitorizare jugulare externe.
sunt justificate de: Vena subclavie (dreaptã) este rezervatã în caz de
• securitatea ºi comfortul pacientului canulare dificilã a jugularelor.
• necesitatea supravegherii fidele ºi agresive a ¾ Poziþionarea unui cateter venos central cu trei sau
modificãrilor profilului fiziologic cardiorespirator, patru cãi, prin una din cele douã vene jugulare
termic, metabolic, al coagulãrii interne (dublã cateterizare) pentru perfuzii dedica-
• necesitatea interpretãrii corecte ºi complete a te drogurilor anestezice, aminelor simpatomimeti-
datelor obþinute ce, antibioticelor (menþinutã pânã în postopera-
• necesitatea unor intervenþii terapeutice agresi- torul imediat).
ve ºi adaptate pacientului (utilizarea drogurilor ¾ Atunci când pierderile sanguine sunt importante,
vasoactive ºi/sau inotrope, modificarea modali- trebuie utilizat un sistem electronic mai sofisticat
tãþii de ventilaþie, intervenþii asupra parametrilor (Rapid Infusion System, RIS, Haemonetics®) în
de hemostazã ºi coagulare). mãsurã de a perfuza pânã la viteza de 2 litri/minut
ºi la o temperaturã de 38°C un amestec compus
1040
din cristaloizi fãrã Calciu (Normosol®), plasmã • frecvenþa respiratorie 12-15 respiraþii/minut
(PPC) ºi masã eritrocitarã (ME) în astfel de (pentru EtCO2 30-35 mmHg, PaCO2 33-38
proporþii încât sã garanteze un Htc mediu de 30%. mmHg)
Amestecul acesta rãspunde necesitãþii de a • PEEP 5 cm H2O .
furniza un aport adecvat de O2, factori ai Menþinerea anesteziei este de obicei obþinutã cu
coagulãrii la valori clinic eficiente (peste 30%), Izofluran (0,8-1,5%) în amestec cu oxigen ºi aer
coloizi ºi cristaloizi. Proporþia prevede de obicei, (avantajele Izofluranului sunt metabolizarea redusã ºi
dupã un “priming” cu 1 litru de cristaloid, minima depresie cardiovascularã). Se asociazã de
combinarea a 250 ml de cristaloid, 3 PPC, 2 ME, regulã fentanyl (2 - 5 γ/kg/orã): în practicã, cinetica
50-100 ml de Albuminã 20%, cu un conþinut mediu fentanyl-ului la pacientul cu insuficienþã hepaticã nu este
de K+ de 10 mEq/L, lactat 8 mmol ºi pH de 6,9. întotdeauna previzibilã. Protoxidul de azot nu este folosit
Amestecul poate sã varieze în funcþie de deoarece expunerea prelungitã la concentraþii ridicate
necesitãþi. În caz de hiponatremie preoperatorie, determinã distensie visceralã ºi dilataþia bulelor gazoase
pentru a evita creºterile excesive ale sodemiei, eventual prezente (pericol în cursul utilizãrii “by-pass”-
cristaloidul este alternat cu soluþie glucozatã 5% ului venovenos), supresie medularã, neuropatie
(a se avea în vedere riscul de hemolizã prin perifericã.
hipoosmolaritate). Pentru curarizare se utilizeazã de regulã
¾ Utilizarea mijloacelor pentru a evita sau contra- pancuronium (mai rar atracurium sau cisatracurium):
cara hipotermia. sunt necesare doze înalte în fazele iniþiale (volum ridicat
Saltelele termice nu mai sunt utilizate ºi se preferã de distribuþie), în timp ce necesitãþile se reduc în timpul
perfuzia continuã de amestec reîncãlzit ºi intervenþiei prin timpul de înjumãtãþire prelungit de
metodele convective: pãtura cu flux de aer cald eliminare (reducere consistentã a “clearance”-ului total).
reglabil (Bair Hugger Warming System, Augustine Aportul fluidic44 trebuie sã fie de circa 2-4 ml kg-1
Medical®, USA), aplicatã pe hemicorpul inferior orã de cristaloizi ºi albuminã 20% pentru a menþine o
-1
sau, cu configuraþie particularã, chiar ºi pe trunchi albuminemie superioarã la 3 gr dl-1. Cu scopul de a

ºi pe membrele superioare. introduce amestecul încãlzit de cristaloizi, coloizi, factori
¾ Umidificarea ºi încãlzirea gazelor inspirate (filtre de coagulare ºi Htc se utilizeazã sistemul RIS
HME; nu se mai utilizeazã umidificatorul încãlzitor Haemonetics®. Recuperarea intraoperatorie („cell
activ) saver”) a sângelui are indicaþii ample: contraindicaþia
este reprezentatã de perforaþii viscerale, patologie
tumoralã ºi hepatita cu virus B pânã în momentul
4.2. Inducþia ºi menþinerea anesteziei generale2,3,4,9 hepatectomiei.
Toþi pacienþii beneficiazã de o perfuzie continuã
Dupã preoxigenare în ventilaþie spontanã cu O2 pur, în de manitol 20% (3 mg kg-1 ora-1) ºi furosemid (la început
funcþie de starea pacientului, pentru inducþie pot fi 0.1 mg kg-1 orã-1 crescând la 1 mg/kg/orã dacã este
utilizate: necesar). Manitolul creºte fluxul sanguin renal (FSR) ºi
• tiopental sodic (3 - 4 mg/kg) (contraindicat în atenueazã reducerea filtratului glomerular (FG). În plus
caz de porfirie) este posibil sã aibã un efect protector la subiecþii
• propofol (1 - 2 mg/kg), hiperbilirubinemici.
• ketamina (2 mg/kg), aceasta din urmã fiind utilã Utilizarea furosemidului, în prezenþa presiunilor
în caz de instabilitate cardiocirculatorie de umplere optime, se justificã prin capacitatea acestui
• fentanyl 1 - 2 micrograme/kg este de obicei medicament de a creºte FSR fãrã a reduce FG,
asociat inducþiei probabil prin intermediul unui mecanism mediat de
Pentru a facilita intubaþia se utilizeazã: prostaglandine. Folosirea acidului etacrinic se indicã în
• succinilcolina (inducþie rapidã la pacientul cu cazul în care furosemidul nu are efect. Oliguria (diurezã
stomac plin, 1,5 mg/kg) orarã < 0.5 ml/kg/orã) sau anuria pe o perioadã de douã
• mai frecvent, atracurium (0,5 mg/kg), cisatra- ore pune indicaþia de CVVH intraoperatorie. Nu a fost
curium (0,2 mg/kg), vencuronium (0,1 mg/kg) documentatã eficacitatea folosirii profilactice a
sau pancuronium (0,1 mg/kg) fenoldopamului.15-17,45-51
Parametri ventilatori:
• FiO2 50%
• volum curent 8 - 10 ml/kg
1041
4.3. Monitorizarea intraoperatorie sanguine, echilibrul acido-bazic, lactaþi:

• dupã inducþia anesteziei ºi poziþionarea
Controlul echilibrului fiziologic este încredinþat unei serii cateterului Swan Ganz (nivelul bazal),
de mijloace ºi instrumente specifice pentru fiecare • la douã ore de la incizie (faza preanhepaticã)
aparat sau funcþie vitalã. • la începerea anastomozei portale (faza anhe-
¾ Monitorizare cardiovascularã ºi dotãri de paticã, de obicei de la 60 la 90 minute de la
siguranþã excluderea din circulaþie a ficatului nativ)
• ECG (derivaþii D2 sau CM5) • 5-10 minute dupã reperfuzia neoficatului
• presiune arterialã sângerândã (arterã radialã (reperfuzie)
sau femuralã) • la sfârºitul intervenþiei, de regulã de la 120 la
• presiune atrialã dreaptã (PVC) 180 minute dupã reperfuzie (faza neohepaticã
• presiuni pulmonare sau postanhepaticã)
• presiune în capilarul pulmonar blocat (PCWP) • de oricâte ori se considerã necesar.
• saturaþia în O2 a sângelui venos amestecat Dupã reperfuzie se controleazã valorile ASAT si
(SvO2) ALAT.
• debitul cardiac, de preferat continuu (Baxter ¾ Monitorizarea echilibrului hemostatic9,21,22,24,37,53
Vigilance®) La intervale identice cu monitorizarea metabolicã
• diureza orarã se efectueazã:
În sala de operaþii trebuie sã fie disponibil un • determinarea activitãþii protrombinice, timpul de
defibrilator (dacã este posibil cu pacemaker tromboplastinã parþial activatã, dozarea
transtoracic sau cu electrod intravenos) fibrinogenemiei, numãrãtoarea trombocitelor
¾ Monitorizare respiratorie • tromboelastograma (TEG) (Fig.1): test semi-
• pulsoximetrie cantitativ ºi calitativ prin intermediul cãruia pot
• capnometrie sau capnografie fi obþinute informaþii relative atât la formarea
• analiza gazelor sanguine arteriale cheagulului (conform fazelor plachetarã ºi
¾ Monitorizare metabolicã coagulativã adevãratã ºi proprie) cât ºi la
Se efectueazã prelevãri oblgatorii de sânge fibrinolizã (tromboelastograf Hellige).
pentru azotemie, glicemie, Na, K, Cl, Ca ionizat, Tromboelastografia, imaginatã de Hartert în 1948,
creatininemia, proteine totale, analiza gazelor rareori utilizatã în experienþa clinicã, a fost reconsideratã
Fig.1 Tromboelastograma
1042
Tabelul 3 Parametrii fundamentali mãsuraþi cu ajutorul care reflectã funcþionarea cãii intrinseci, funcþia
tromboelastogramei
trombocitarã ºi cea a fibrinogenului); formarea cheagului
(unghi α normal >50°, dependent de viteza formãrii
cheagului ºi legat de calitatea funcþionãrii trombocitelor
R = timp de reacþie 6 - 8 min
ºi fibrinogenului); amplitudinea MA (amplitudinea
R+K = formarea filamentelor de fibrinã 10 - 12 min
maximã a tromboelastogramei, normal 50-70 mm,
unghiul α = viteza formãrii cheagului > 50° legatã de elasticitatea cheagului). Raportul între
MA = amplitudinea maximã 50 - 70 mm amplitudinea la 60 minute dupã MA (MA60) ºi MA
MA / A60 = CLI > 85% defineºte Clot Lysis Index (CLI, normal > 85,
reprezentativ pentru lizã moderatã între 70 ºi 40%,
în monitorizarea hemostazei în cursul transplantului de semnificativ pentru lizã severã la o valoare sub 40%)
ficat de cãtre Kang, din grupul de la Pittsburgh. Un mãsoarã activitatea fibrinoliticã.
piston de oþel, conectat pe de o parte la un inscriptor pe
hârtie termicã ºi la celãlalt capãt la o barã de torsiune,
este imersionat într-un recipient de oþel care conþine 4.4. Intervenþii asupra hemostazei în cursul
0,35 ml de sânge: recipientul, menþinut la 37°C, transplantului 9,21,31-43,51-54
oscileazã dupã un unghi de 4°45`. Atâta timp cât sân-
gele rãmâne fluid, miºcarea recipientului nu influenþeazã Intervenþiile de corectare a hemostazei din cursul
pistonul. Formarea benzilor de fibrinã ºi întãrirea lor transplantului hepatic se bazeazã pe mãsurãtorile
progresivã determinã, în mod contrar, o legãturã între tromboelastografice, pe examenele de laborator ºi pe
piston ºi recipient: proprietãþile viscoelastice ale coagu- observarea câmpului operator ºi a pacientului (Tabelul 4).
lului permit transmiterea miºcãrii recipientului cãtre Impresiile chirurgului, observarea câmpului operator ºi a
piston ºi înregistrarea pe hârtia termicã. Pe lângã for- locurilor de inserþie a cateterelor constituie de fapt date
marea cheagului, pe grafic sunt marcate retracþia importante pentru surprinderea modificãrilor neaºteptate
cheagului ºi hiperfibrinoliza. pe care nici TEG ºi nici examenele hematochimice nu le
Parametrii fundamentali mãsuraþi (Tabelul 3) sunt pot furniza. Pentru evaluarea efectului heparinic dupã
formarea fibrinei (r, reaction time, normal 6-8 min, care reperfuzie este posibilã utilizarea recipientului cu
reflectã funcþionarea cãii intrinseci a coagulãrii); timpul heparinazã în paralel cu recipientul normal: corectarea
de coagulare (r+k, coagulation time, normal 10-12 min, efectului heparinic operat de cãtre heparinazã faþã de
Tabelul 4 Interpretarea tromboelastogramei
TEG Problemã Terapie

r lung; α ºi MA normale deficit de factori PPC (10-15 ml / kg)
r lung; α mic; MA normal hipofibrinogenemie CRYO (400 - 600 UI)
r normal; α normal; MA scãzut trombocitopenie PLT (1 U de aferezã / 6 U MT)
r normal; α scãzut; MA scãzut trombocitopenie/hipofibrinogenemie PLT / CRIO
r foarte lung; α scãzut; MA scãzut efect heparinic sulfat de protamina*
Ac. tranexamic bolus + perfuzie**
r normal, α normal; MA cu CLI 40 - 70% lizã moderatã
Aprotininã bolus + perfuzie***
Ac. tranexamic bolus + perfuzie**
r normal, α normal; MA cu CLI < 40% lizã severã
Aprotinina bolus + perfuzie***
r lung; α mic; MA scãzut CLI < 60% lizã în CID PPC / PLT / ATIII / CRIO
∗ Efectul heparinic (cu r lung, α scãzut, MA scãzut) dependent de heparina exogenã este prezent practic doar dupã reperfuzie: corectarea cu
sulfat de protamina trebuie sã fie rezervatã doar pentru contracararea heparinei exogene ºi în special doar dupã reperfuzie. Corectarea prevede
administrarea de 50 - 100 mg de sulfat de protaminã pe cale endovenoasã lentã (pericol de reacþii anafilactice cu hipotensiune severã ºi
vasoconstricþie pulmonarã). Utilizarea recipientului “normal” ºi cu heparinazã (albastru) permite diagnosticul etiologic precis (vezi testul)
∗∗ Ac tranexamic - bolus de 15 mg/kg + perfuzie continuã de 2 mg/kg/orã
∗∗∗ Aprotininã - bolus de 2.000.000 UI în 20 minute urmat de perfuzie continuã de 500.000 UI/orã pe toatã durata intervenþiei
PPC - Plasmã proaspãtã congelatã

PLT - Trombocite de aferezã sau masã trombocitarã (1 unitate de aferezã este echivalentã cu 6 -7 mese trombocitare - MT)
CRIO - Crioprecipitat
ATIII - Antitrombinã III
1043
morfologia TEG “nativã” permite folosirea sulfatului de Tabelul 5 Probleme intraoperatorii

protaminã sau de a combina utilizarea sulfatului de
protaminã ºi a antifibrinoliticului dacã heparinaza Instabilitate cardiocirculatorie datoratã:
dezvãluie în afarã de efectul heparinic ºi o TEG cu • stãrii hiperdinamice preexistente
morfologie de lizã. • pierderilor hematice apreciabile
Pentru integrarea celor precizate anterior (fazele • transfuziilor masive
transplantului), sunt de urmat linii schematice de ghidare • hipotensiunii postreperfuzie (sindromul de reperfuzie)
esenþialã pentru tratamentul principalelor alterãri • trecerii fluidelor în cel de-al treilea spaþiu
hemostatice: clinica trebuie sã susþinã în mod evident de
Schimburi respiratorii alterate prin:
fiecare datã sugestia ºi/sau decizia terapeuticã. În cazul
• patologia preexistentã
sângerãrii masive poate fi indicatã utilizarea F VII
• manipulãri chirurgicale pe abdomenul superior
recombinant: folosirea sa, contrar celor afirmate în
(compresie cranialã a diafragmei)
literaturã, nu îºi gãseºte indicaþie pentru utilizare
• supraîncãrcare cu fluide (edem interstiþial)
sistematicã în transplant cu scopul de a reduce
sângerarea ºi deci cantitatea transfuzatã ci doar în Funcþie renalã alteratã prin:
cazuri selecþionate. Dozajul pare sã fie cuprins între 20 • sindrom hepatorenal (preexistent)
ºi 80 micrograme/kg în una – douã administrãri (la • reducerea perfuziei renale (secondarã instabilitãþii
începutul transplantului ºi dupã reperfuzie).52-55 cardiocirculatorii)
• creºterea substanþelor cu acþiune antidiureticã (ADH;
reninã, aldosteron)
4.5. Monitorizarea termicã Profil metabolic alterat prin:
• hipo/hiperglicemie (postreperfuzie)
• temperatura centralã în artera pulmonarã prin • reducerea Ca ionizat
termistorul cateterului Swan-Ganz • hipo/hipernatremie
• temperatura vezicalã • hipo/hiperpotasemie
Obiectivul monitorizãrii termice este evitarea • acidozã metabolicã
hipotermiei ºi în orice caz a scãderii temperaturii • alcalozã metabolicã
centrale sub 34°C. În prezent, acest obiectiv este uºor Profil hemostatic alterat prin:
atins utilizând metodele convective de încãlzire a • patologie hemostaticã preexistentã
pacientului (Bair Hugger Warming System, Augustine • coagulopatie diluþionalã
Medical®, USA) ºi prin administrarea soluþiilor perfuza- • hipotrombocitemie
bile ºi a produselor de sânge încãlzite. • hiperfibrinolizã (primarã sau secundarã CID)
Cu scopul de a dispune de un bilanþ intrãri/pierderi • CID
suficient de fidel, evaluarea pierderilor sanguine se face Echilibru termic alterat prin:
la fiecare 30 - 60 minute (sau la fiecare 15-30 minute în • disipare crescutã
cazul pierderilor importante) ºi se ia in consideratie ºi • producere redusã
cantitatea de sânge adunat în vasele de aspiraþie. La • grefã menþinutã la 4°C
fiecare orã, medicul anestezist-reanimator face un bilanþ
intrãri/pierderi.
Complexitatea ºi invazivitatea intervenþiei precum crioprecipitat de factor VIII.
ºi starea pacienþilor candidaþi la transplant impun, Este recomandabilã folosirea extensivã a sânge-
bineînþeles, un efort notabil din partea Centrelor lui recuperat intraoperator. Modificãrile hemostatice aso-
Transfuzionale pentru gãsirea (mai frecvent decât cu ciate utilizãrii sângelui recuperat sunt în mod substanþial
preaviz de doar 8 ore) a tuturor produselor de sânge. asemãnãtoare celor legate de hemodiluþie (trombopenie
De regulã trebuie pregãtite 20 de unitãþi de masã ºi reducerea factorilor) prin substituþie deficitarã în
eritrocitarã (ME), 30 unitãþi de plasmã proaspãtã decursul reinfuziei sângelui recuperat sau, mai rar, CID.
congelatã (PPC), 12-14 unitãþi de masã trombocitarã Exceptând cazurile de transfuzie masivã, diluþia nu este
(PLT) (sau 2 unitãþi de monodonator, echivalente relevantã iar modificãrile sunt discrete ºi oricum nu în
numãrului de unitãþi de masã trombocitarã), 20-30 unitãþi mãsurã de a justifica diateza hemoragicã. Lavajul ºi
de crioprecipitat de Factor VIII. Utilizarea medie actualã centrifugarea sunt în prezent în mãsurã de a elimina toþi
pentru transplant este de 10 unitãþi de ME, 20 unitãþi de constituenþii plasmatici ºi în particular trombocitele,
PPC , 5 -7 unitãþi de masã trombocitarã ºi de 600 UI de leucocitele, substanþele anticoagulante, hemoglobina
1044
liberã, produºii de activare de origine trombocitarã, outcomes in liver transplant recipients. ASA A-239, 1999.
tisularã sau microagregate, produºii de degradare ai 17. Jones CC, Knorpp HC, Ramsay MA, Emmett ME,
Tillmann HA, Heinn, Klintmalm GB. Fenoldopam infusion may provide
fibrinei, D-dimerii. Unii autori recomandã utilizarea
renal protection during orthotopic liver transplantation. ILTS Chicago
filtrelor de 20 - 40. 2002.
În Tabelul 5 sunt reamintite principalele probleme 18. Hanley ME. Disorders of Pulmonary function. În
care pot sã aparã în decursul diverselor faze ale Complications of Chronic liver cirrhosis. Rector WG (ed.). Mosby,
intervenþiei. 1992, cap 11, 253-258.
19. Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome. Transplant
Proc 25:1746-1747, 1993.
20. Kuo PC, Pltkin JF et al. Portopulmonary hypertension and
BIBLIOGRAFIE the liver transplant candidate. Transplantation 67:1087-1093, 1999.
21. Kang YG. Coagulation in liver disease and massive blood
1. Devlin J, O’Grady J. Indications for referral and transfusion. În Anesthesia and Intensive Care for patients with liver
assessment in adult liver transplantation: a clinical guideline. Gut 45 disease. Park GR, Kang YG (eds.). Buttherworth Heinemann, Boston.
supplement VI:VI1-VI22, 1999. 1995, 129-143.
2. Amand MS, Ghent C, Hall WJ. Liver Transplantation. În 22. Forum on Critical care Issues: Coagulation in liver
Anesthesia and Transplantation. Sharpe M, Gelb AW (eds.). transplantation. D Plevak (ed). Liver Transpl Surg 6:645–676, 1998.
Butterworths Heinemann, 1999, cap 7, 171–200. 23. De Gasperi A. Emostasi e coagulazione in corso di
3. Klinck JR, Berridge JC. Liver Transplantation. În chirurgia epatica maggiore e durante trapianto ortotopico di fegato.
Anesthesia and Intensive care for patients with liver disease. Park GR, Minerva Anest 65:77-91 (Suppl 1), 1999.
Kang YG (eds.). Butterworths Heinemann, 1995, cap 9, 111-128. 24. Kang YG. Coagulopathies in hepatic disease. Liver
4. Kang YG, Gelman S. Liver transplantation. În Anesthesia Transplantation 6:S72-S75, 2000.
and organ transplantation. Gelman S (ed.). Saunders. 1987, cap 8, 25. Baudo F, Caimi MT, Redaelli R et al. Orthotopic liver
139–186. transplantation in a patient with severe haemophilia A and with
5. Lee SS, Bomzon A. The heart in liver disease. În advanced liver cirrhosis. Haemophilia 5:276, 1999.
Cardiovascular complications of liver disease. Bomzon A, Blendis LM 26. Mullen KD. Hepatic encephalopathy. În Complications of
(eds.). CRC Press. 1990, cap 5, 82-96. Chronic liver cirrhosis. Rector WG (ed.). Mosby, 1992, cap 6, 161-182.
6. Moreau R. Oxygen transport and consumption in 27. Aseni P, De Gasperi A, Mazza E et al. Pontine
cirrhosis. În Cardiovascular complications of liver disease. Bomzon A myelinolysis following liver transplantation: an unusual case
and Blendis LM (eds.). CRC Press. 1990, cap 11, 225–238. associated with hypernatremia and hyperosmolality. Clinical Intensive
7. Voigt MD, Bateman ED et al. The pulmonary circulation in Care 5:1-4, 1994.
liver diasese. În Cardiovascular complications of liver disease. 28. Fraser CL, Arieff AI. Metabolic encephalopathy. În Fluid,
Bomzon A and Blendis LM (eds.). CRC Press. 1990, cap 6, 103-124. Electrolyte acid base disorders. Arieff A, De Fronzo RA (eds.). Churchill
8. Arroyo V et al. Renal circulation and pathogenesis of Livingstone, 1996, cap 18, 685-740.
functional renal failure in cirrhosis. În Cardiovascular complications of 29. De Gasperi A. Acid base regulatory mechanisms during
liver disease. Bomzon A and Blendis LM (eds.). CRC Press. 1990, liver transplantation. În APICE Gullo A (ed.). Springer. 1997. cap 12,
cap 7, 125–150. 385-396.
9. Kang YG. Update on anesthesia for orthotopic liver 30. De Gasperi A, Mazza E, Corti A et al. Lactate blood levels
transplantation. Transplantology 7:22–26, 1996. in the perioperative period of orthotopic liver transplantation. Int J Clin
10. Levine JM, Kindscher JD. Cardiac failure after orthotopic Lab Res 27:123–128, 1997.
liver transplantation. Anesth Analg 78:178-180, 1994. 31. Porte RJ. Coagulation and fibrinolysis in orthotopic liver
11. Bayraktar Y, Bayraktar M et al. The cardiac evaluation of transplantation: current views and insight. Sem Thromb Hemost, 1993,
liver transplant recipient: a single center exoperience. Ital J 191-196.
Gastroenterol Hepatol 29:162-167, 1997. 32. Grosse H, Lobbes W, Franbach M et al. The use of high
12. Carey WD, Dumot JA et al.The prevalence of coronary dose aprotinin in liver transplantation: the influence on fibrinolysis and
artery disease in liver transplant candidates over age 50. blood loss. Thromb Res 63:287-297, 1991.
Transplantation 59:859-864, 1995. 33. Neuhaus P, Bechstein WO, Lefebre B et al. Effect of
13. Williams K, Lewis JF et al. Dobutamine stress aprotinin on intraoperative bleeding and fibrinolysis in OLT. Lancet
echocardiography in patients undergoing liver transplantation 2:924–925, 1989.
evaluation. Transplantation 69:2354-2356, 2000. 34. Garcia Huete L, Domenech P, Sabate A et al. The
14. Plotkin JS, Benitez RM et al. Dobutamine stress prophylactic effect of aprotinin on intraoperative bleeding in liver
echocardiography for preoperative cardiac risk stratification in patients transplantation: a randomized clinical trial. Hepatology 26:1143-1148,
undergoing ortotopic liver transplantation. Liver Transpl Surg, 4:253- 1997.
257, 1998. 35. Molenaar QI, Legnani C, Groenland THN et al. Aprotinin
15. Mazza E, Prosperi M et al. The effect of fenoldopam on in OLT: evidence for a prohemostatic but not a prothrombotic effect.
perioerative renal function in patients undergoing ortotopic liver Liver Transpl 7:896-903, 2001.
transplantation without bypass: a randomized study. Liver Transpl June 36. Kang YG, Lewis JH, Navalglund A et al. Epsilon
A3, 2003. aminocaproic acid for treatment of fibrinolysis during liver
16. Kelley D, Friese CE, Hirose R, Feiner JR, Asher NL. transplantation. Anesthesiology 66:766-773, 1987.
Perioperative renal protection with fenoldopam: initial experience and 37. Harding SA, Mallett SV, Peachey TD, Cox DJ. Use of
1045
heparinase modified TEG in liver transplantation. Brit J Anaesth

78:175-179, 1997.
38. Soilleux H, Gillon MC, Mirand A et al. Comparative effects
of small and large aprotinin dose on bleeding during OLT. Anesth
Analgesia 80: 349-352, 1995.
39. Parker B, Irefin S. Antifibrinolytic therapy and pulmonary
thromboembolism during OLT. Anesth Analg 92:559–560, 2001.
40. Porte RJ, Molenar QI, Begliomini B et al. Aprotinin and
transfusion requirements in OLT: a multicenter randomized double
blind study. EMSALT. Lancet 355:1303–1309, 2000.
41. Boylan JF, Klinck JR, Sandler AN et al. Tranexamic acid
reduces blood loss, transfusion requirements and coagulation factors
use in primary OLT. Anesthesiology 85:1043–1048, 1996.
42. Kaspar M, Ramsay MA, Nguyen AT et al. Continuous
small dose tranexamic acid reduces fibrinolysis but not transfusion
requirements during OLT. Anesth Analg 85:271–275, 1997.
43. Dalmau A, Sabate A, Acosta F et al. Tranexamic acid
reduces red cell traansfusion requirements better than epsilon caproic
acid or placebo in OLT. Anesth Analg 91:29–34, 2000.
44. Forum on critical care issue in liver tranplantation: fluids,
electrolytes, and renal disease in perioperative liver transplant
recipients. Liver Transpl Surg 2:69-86, 1996.
45. Gunning TC et al. Perioperative renal function in patients
undergoing orthotopic liver transplantation. Transplantation
51:422-427, 1991.
46. Swygert TH. Effect of intraoperative low dose dopamine
on renal function in liver transplant recipients. Anesthesiology
75:571-576, 1991.
47. Veroli P, El Hage C, Ecoffey C. Does adult liver
transplantation without veno venous bypass result in renal failure?
Anesth Analg, 75:489-494, 1992.
48. Zaballos JM et al. Venovenous bypass vs no bypass in
orthotopic liver transplantation: metabolic values during reperfusion.
Transplant Proc 25:1865-1866, 1993.
49. Taurà P, Beltran J, Garcia-Valdecasas JC et al. Renal
function during liver transplantation with preservation of the recipient’s
inferior vena cava. Transplant Proc 26:3673-3674, 1994.
50. Perrigault PF. Renal function after orthotopic liver
transplantation without inferior vena cava occlusion. Transplant Proc;
27:1714, 1995.
51. Corti A, De Gasperi A et al. Valutazione della funzione
renale in corso di trapianto ortotopico di fegato. Minerva
Anestesiologica 63:221–228, 1997.
52. Pivalizza E. Heparinase and TEG in OLT for a patient with
von Willebrand’s disease. Anesthesiology 84:1236–1239, 1996.
53. Hendricks HGD, Meijer K, De Wolf JTM et al. Reduced
transfusion requirements by recombinant factor VIIa in OLT.
Transplantation 71:402–405, 2001.
54. Hendricks HGD, Meijer K, De Wolf JTM et al. Effects of
rec Factor VIIa on coagulation measured by thromboelastography in
OLT. Blood, Coag and Fibrinolysis 13: 309-313, 2001.
55. De Gasperi A et al. rFVIIa in OLT: a way to reduce blood
loss and transfusion requirements? Hematologica 88:77–78, 2003.
1046
CAPITOLUL
Cap.46 TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA CADAVRU
46
TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA

CADAVRU
1. INDICAÞII ªI CONTRAINDICAÞII ALE TRANSPLANTULUI DE FICAT . . . . . . . . . . . . .1049

1.1. Indicaþii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1049
1.1.1. Hepatopatii cronice (ESLD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1049
1.1.2. Insuficienþa hepaticã acutã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1050
1.2. Contraindicaþii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1051
1.2.1. Contraindicaþii absolute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1051
1.2.2. Contraindicaþii relative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1051
2. DONAREA DE ORGANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1052
2.1. Conceptul de moarte cerebralã ºi legislaþia în SUA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1052
2.2. Conceptul de moarte cerebralã ºi legislaþia în România . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1053
2.2.1. Condiþiile de recoltare a organelor ºi tesuturilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1053
2.2.2. Condiþiile de transplantare a organelor ºi þesuturilor . . . . . . . . . . . . . . . . . .1053
2.3. Selecþia donatorului de organe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1053
2.4. Îngrijirea donatorului de organe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1054
2.5. Prelevarea organelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1054
2.6. Prezervarea ficatului în afara organismului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1054
2.7. Prepararea ficatului (“back-table operation”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1056
3. OPERAÞIA LA PRIMITOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1056
3.1. Pregãtirea preoperatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1057
3.2. Momentul operaþiei (“timing of transplantation”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1059
3.3. Anestezia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1059
3.4. Tehnica operatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1061
3.5. Ingrijirile postoperatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1070
3.6. Imunosupresia în transplantul hepatic cu grefã de la cadavru la adult . . . . . . . . .1071
4. COMPLICAÞII POSTOPERATORII SPECIFICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1072
4.1. Non-funcþia sau disfuncþia primarã a ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1072
4.2. Hemoragia postoperatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1072
4.3. Stenoza vascularã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1073
4.4. Tromboza vascularã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1073
4.5. Complicaþiile biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1073
4.5.1. Fistula biliarã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1074
4.5.2. Stenozele biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1074
4.6. Ocluzia intestinalã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1075
4.7. Alte complicaþii postoperatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1075
5. COMPLICAÞII POSTOPERATORII GENERALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1077
5.1. Complicaþii respiratorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1077
5.2. Complicaþii renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1077
5.3. Complicaþii hematologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1077
5.4. Sindromul Cushing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1078
5.5. Hiperlipidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1078
5.6. Diabetul zaharat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1078
5.7. Osteodistrofia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1078
6. EVOLUÞIA POSTOPERATORIE ªI RECIDIVA BOLII INIÞIALE DUPÃ TH . . . . . . . . . . .1079
6.1. Hepatita B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1079
6.2. Hepatita C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1079
6.3. Bolile hepatice autoimune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1080
6.3.1. Ciroza etanolicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1080
6.3.2. Carcinomul hepatocelular (CHC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1081
6.3.3. Colangiocarcinomul (CC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1082
6.3.4. Hepatopatiile metabolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1082
7. SUPRAVIEÞUIREA DUPÃ TRANSPLANTUL DE FICAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1082
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1083
1. INDICAÞII ªI CONTRAINDICAÞII ALE TRANSPLAN- Tabelul 1 Clasificarea Child- Pugh.*

TULUI DE FICAT Parametrii clinici 1 punct 2 puncte 3 puncte
ºi biochimici
1.1. Indicaþii Gradul Absentã 1 ºi 2 3 ºi 4
encefalopatiei
În prezent au fost definite trei categorii majore de Ascita Absentã redusã moderatã
indicaþii ale transplantului hepatic: Bilirubina (mg/dl) 1-2 2-3 >3
• boli hepatice cronice în stadiu terminal („end Albumina (g/l) > 3.5 2.8 - 3.5 < 2.8
stage liver disease” - ESLD), în care decompen- Timpul de protrom- 1-4 4-6 >6
sarea funcþiei hepatice este progresivã sub un binã (sec > nl)
tratament medical corect,
* Clasa Child - Pugh : A = 5-6 pct, B = 7-9 pct, C > 9 pct.
• insuficienþa hepaticã acutã;
• afecþiuni metabolice hepatice care nu au
alternativã terapeuticã. la calcularea unor scoruri care încercau sã elimine
Pe o statisticã americanã, care cuprinde 24 900 factorul subiectiv în determinarea prioritãþii de transplant
de pacienþi adulþi transplantaþi în perioada 1987-1998, hepatic.
indicaþiile principale pentru transplant au fost1: Pânã nu demult, ordinea în care pacienþii primeau
• ciroza posthepatitã C 20.7 % un ficat de la un donator cadavru era stabilitã pe baza
• ciroza alcoolicã 17.1 % scorului Child-Pugh (Tabelul 1) ºi a timpului scurs de la
• ciroza criptogeneticã 10.9 % admiterea pe lista de aºteptare.
• ciroza biliarã primitivã 9.3 % Pacienþii cu scor Child – Pugh mai mare sau egal
• colangita sclerogenã primitivã 8.7 % cu 7 înregistreazã o ratã de supravieþuire la 1 an de 90%
• insuficienþa hepaticã acutã 6.2 % sau mai puþin, motiv pentru care erau acceptaþi pe lista
• ciroza posthepatitã B 5.5 % de aºteptare, având indicaþie de transplant hepatic.
• ciroza posthepatitã autoimunã 4.8 % Deoarece aceste criterii implicau ºi parametri
• ciroza alcoolicã ºi VHC pozitiv 4.4 % subiectivi în stabilirea ordinii de alocare a organelor
• alte afecþiuni 4.2 % disponibile, iar mortalitatea pe lista de aºteptare a fost
• cancerul hepatic 3.8 % destul de ridicatã, din 1998 UNOS (United Network for
• hepatopatii metabolice 3.7 % Organ Sharing) realizeazã o clasificare mai eficientã a
• etiologie necunoscutã 0.7% prioritãþilor de transplant, bazându-se atât pe scorul
Child – Pugh, cât ºi pe prezenþa complicaþiilor (Tabelul 2).
ªi în aceste condiþii, evaluarea pacienþilor rãmâne
1.1.1. Hepatopatii cronice (ESLD) influenþatã de elemente subiective ºi greu cuantificabile.
În afarã de diagnosticul etiologic al hepatopatiei, este În primul trimestru al anului 2002 este propus ºi acceptat
necesarã ºi stadializarea bolii. Acest lucru s-a realizat în multe þãri scorul MELD (Model for End-Stage Liver
de-a lungul timpului pe baza unor criterii clinice ºi Disease). Acest scor a fost conceput iniþial (în 1999)
bioumorale care au suferit modificãri permanente. Astfel, pentru aprecierea supravieþuirii pe termen scurt a
pentru bolile hepatice colestatice, erau considerate în pacienþilor cu hipertensiune portalã care au beneficiat de
favoarea indicaþiei de transplant: valoarea bilirubinei TIPS, dovedindu-se ulterior o scalã înalt predictivã ºi
serice (> 10 mg/dL), pruritul rebel, osteoporoza pentru riscul de deces al pacienþilor aflaþi pe lista de
progresivã ºi colangita recurentã bacterianã. Pentru aºteptare. Se calculeazã pe baza bilirubinei (Bil-mg/dl),
bolile hepatocelulare parametrii cuantificaþi erau INR-ului (timpul de protrombinã raportat ca “International
albumina sericã < 3 g/dL ºi timpul de protrombinã Normalized Ratio”) ºi a creatininei serice (Cr-mg/dl)
prelungit. În cazul coexistenþei celor douã sindroame conform urmãtoarei formule matematice:
(colestazã ºi afectare hepatocelularã) stadializarea se
baza pe prezenþa encefalopatiei hepatice (severã ºi ScorMELD = [0.975 x log_e Cr + 0.378 x log_e Bil
recurentã), a ascitei refractare, a peritonitei bacteriene +1.120 x log_e INR + 0.643] X 10
spontane, a fatigabilitãþii ºi malnutriþiei progresive;
dezvoltarea sindromului hepato-renal, precum ºi Scorul MELD defineºte patru clase de risc: mic (scor ≤
decelarea carcinomului hepatocelular (de dimensiuni 9), mediu (10 – 19), înalt (20 – 29) ºi foarte înalt (30 –
reduse) erau considerate de asemenea indicaþii pentru 39). Acest scor înlocuieºte statusurile 2A, 2B ºi 3 din
transplant hepatic.1 Aceste criterii au fost folosite ulterior clasificarea UNOS ºi permite evaluarea continuã a
1049
46 Andrei STIEBER, Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA CADAVRU
Tabelul 2 Clasificarea UNOS Tabelul 3 Intervalele de recalculare a scorului MELD
STATUS 1 - Insuficienþã hepaticã acutã SCOR MELD RECALCULAREA ANALIZE nu mai

- Pacienþi transplantaþi cu non funcþie SCORULUI vechi de
primarã a grefei > 25 la fiecare 7 zile 48 ore
STATUS 2A - Hepatopatii cronice ce necesitã admisie
în secþia de terapie intensivã, cu scor 19 - 24 la fiecare 30 zile 7 zile
Child ≥10 11 - 18 la fiecare 90 zile 14 zile
- Hepatopatii cronice, cu scor Child ≥ 10, ≤ 10 în fiecare an 30 zile
asociate cu una din complicaþiile:
• hemoragie varicealã non-responsi-
vã la tratament 1.1.2. Insuficienþa hepaticã acutã
• sindrom hepato-renal La pacienþii cu insuficienþã hepaticã acutã, obiectivele
• ascitã refractarã terapeutice sunt :
• encefalopatie hepaticã avansatã • prevenirea leziunilor neurologice ireversibile;
• asigurarea timpului necesar pentru posibila
STATUS 2B - Hepatopatii cu scor Child ≥10 ce reluare a funcþiei ficatului nativ;
necesitã spitalizãri scurte • menþinerea pacienþilor într-o condiþie satisfãcã-
- Hepatopatii cu scor Child ≥ 7, asociate
toare pânã la transplant.2
cu:
Indicaþiile transplantului la bolnavii cu insuficienþã
• ascitã refractarã
hepaticã acutã sunt destul de bine codificate în prezent.1
• hemoragie varicealã non responsi-
În cazul pacienþilor cu intoxicaþie cu paracetamol
vã la tratament
(acetaminophen) criteriile acceptate sunt:
• sindrom hepato-renal
• pH < 7.3 sau
• colangitã recurentã sau creºtere
• INR > 6.5 ºi creatinina sericã > 3.4 mg/dl
deficitarã la pacienþii pediatrici
Pentru ceilalþi pacienþi criteriile sunt:
- Hepatocarcinom, indiferent de scorul
• INR > 6.5 sau
Child
• trei din urmãtoarele variabile:
STATUS 3 - Hepatopatii cronice ce necesitã îngriji- 1. vârsta sub 10 ani, sau peste 40 ani;
re medicalã permanentã, având scorul 2. etiologie: hepatita non – A, non – B, hepatita
Child între 7 ºi 10, dar care nu determinatã de halotan, reacþii idiosincrazice la
întrunesc criteriile de la 2B
medicamente;
3. durata icterului ce precede encefalopatia (7 zile);
severitãþii bolii ºi a riscului de deces, fiind recalculat pen- 4. INR > 3.5;
tru fiecare pacient la intervale standardizate (Tabelul 3). 5. bilirubina sericã > 17.6mg/dl.
Pentru pacienþi având acelaºi scor MELD se va Dificultatea majorã o constituie stabilirea momen-
lua în calcul timpul de aºteptare înregistrat. tului operator, care nu trebuie ales prea devreme, când
Este foarte important de stabilit momentul încã mai existã ºanse ca leziunile hepatice sã poatã fi
operaþiei (“timing of transplantation”). În perioada de recuperate spontan, dar nici prea târziu, datoritã riscului
pionierat, transplantul era efectuat numai în cazul unor de instalare a unor leziuni cerebrale ireversibile.3-8 În
hepatopatii aflate în stadiul terminal, însoþite de regulã ºi insuficienþa hepaticã fulminantã a fost propus ºi aplicat
de alte insuficienþe organice. Se explicã, în parte, cu succes transplantul hepatic ortotopic auxiliar parþial
rezultatele nefavorabile înregistrate la aceºti pacienþi. (APOLT - “auxiliary partial orthotopic liver transplanta-
Odatã cu perfecþionarea tehnicilor chirurgicale ºi tion”), care s-a dovedit a fi un mijloc eficient de tratament
cu descoperirea unor imunosupresoare eficiente, al edemului cerebral cu potenþial letal, permiþând în
operaþia nu mai este grevatã de o mortalitate ºi acelaºi timp regenerarea ficatului nativ.
morbiditate atât de mare. Ca atare, indicaþiile de Indicaþiile APOLT sunt:
transplant au fost extinse ºi asupra unor bolnavi cu • vârstã sub 50 de ani;
cirozã, dar care nu sunt neapãrat în stadiul terminal • formele fulminante de insuficienþã hepaticã
(grupul 2B sau 3 UNOS, sau scor MELD < 24). acutã;
Caracterul invalidant al bolii (pacientul nu-ºi poate • prezenþa activitãþii electrice pe EEG;
îndeplini în bune condiþii activitãþile curente) a devenit • absenþa cirozei sau a fibrozei extensive la
din ce în ce mai mult o indicaþie chirurgicalã. nivelul ficatului nativ.
1050
Este de preferat ca APOLT sã se efectueze în • afectarea cerebralã ireversibilã, în cazul

cazul insuficienþei hepatice reversibile (HAV, HBV, insuficienþei hepatice acute.
intoxicaþii medicamentoase, etc). S-a constatat cã
transplantarea hemificatului drept este de preferat, 1.2.2. Contraindicaþii relative
aceste grefe pãrând sã fie mai active metabolic. Persistã Contraindicaþiile relative ale transplantului hepatic sunt
încã numeroase controverse în legãturã cu necesitatea considerate:
explantãrii grefei dupã reluarea funcþiei ficatului nativ; • hepatita B cu antigen HBe pozitiv ºi ADN
existã autori care recomandã abandonarea grefei care pozitiv: la aceºti bolnavi s-a observat o ratã
se va atrofia prin oprirea imunosupresiei.9-13 mare a recidivei dupã transplant19. Aceastã ratã
Ficatul artificial sau bioartificial a reuºit în unele poate fi scãzutã cu ajutorul profilaxiei cu
cazuri sã menþinã pacienþii într-o condiþie acceptabilã interferon alfa ºi imunoglobulinã specificã, însã
pânã când s-a gãsit un organ compatibil. Principalul efect acest tratament este foarte costisitor ºi trebuie
clinic obþinut prin aceastã metodã a fost îmbunãtãþirea fãcut pe termen lung20,21. Spre deosebire de
statusului neurologic, mai ales cã utilizarea sedativelor în hepatita B, infectia cu virus C nu constituie o
insuficienþa fulminantã este de evitat. S-a constatat o contraindicaþie a transplantului, întrucât reci-
scãdere semnificativã a nivelului seric al bilirubinei ºi al diva pe ficatul transplantat, chiar dacã apare,
transaminazelor, dar nu ºi a altor produºi ai metabo- îmbracã de regulã forme blânde ºi nu ajunge
lismului hepatic. Cu toate acestea, ficatul artificial sau întotdeauna la cirozã22-24;
bioartificial nu s-a dovedit capabil sã menþinã pacienþii în • tromboza de venã portã: este o condiþie care
viaþã pânã la reluarea funcþiei ficatului nativ.9,14 poate fi rezolvatã fie prin trombectomie, fie prin
Transplantul de hepatocite a fost propus ca realizarea unui “by-pass” între vena mezen-
metodã terapeuticã în insuficienþa hepaticã fulminantã, tericã superiorã a primitorului ºi vena portã a
fãrã sã se obþinã rezultate convingãtoare.2,15,16 ficatului donatorului;
În insuficienþa hepaticã fulminantã, indiferent de • vârstele extreme: transplantul hepatic efectuat
etiologie, de multe ori se preferã ablaþia ficatului bolnav, în primul an de viaþã este asociat cu o ratã micã
chiar dacã un alt organ nu e disponibil în momentul de supravieþuire ºi trebuie evitat; peste 60 ani
respectiv. De regulã se remarcã o ameliorare a stãrii morbiditatea ºi mortalitatea sunt crescute25;
pacientului dupã hepatectomie, ceea ce permite • cancerul hepatic: rezultate relativ bune au fost
transplantarea unui nou ficat, cu condiþia ca intervalul obþinute la bolnavii cu carcinom hepatocelular
scurs sã nu fie prea lung (deºi astfel de pacienþi au fost grefat pe cirozã atunci când tumora primarã nu
transplantaþi cu succes ºi dupã 41 de ore).17 a depãºit 5 cm, sau când dimensiunile sale au
fost reduse prin tratament neoadjuvant la mai
puþin de 5 cm, sau atunci când au existat cel
1.2. Contraindicaþii mult 3 tumori hepatice, nici una depãºind 3 cm
diametru26-32; rezultate bune au fost obþinute
1.2.1. Contraindicaþii absolute datoritã transplantului ºi la bolavii cu metastaze
În ceea ce priveºte contraindicaþiile transplantului de hepatice provenite de la tumori neuroendo-
ficat, ele au evoluat în ultimii ani, iar unele care erau crine33;
iniþial considerate ca absolute (de exemplu tromboza de • intervenþii anterioare în sfera biliarã: la aceºti
portã) au devenit relative. În prezent sunt considerate bolnavi este nevoie de o disecþie mai labori-
absolute urmãtoarele contraindicaþii: oasã, dar care poate fi fãcutã de o echipã
• infecþia cu HIV (deºi în unele centre e conside- chirurgicalã antrenatã;
ratã relativã)18; • tuberculoza activã, mai ales netratatã34.
• neoplazii extrahepatice; Dacã la începutul chirurgiei de transplant hepatic
• cancere hepatice avansate sau agresive (G3, sindromul hepato-pulmonar era considerat o contraindi-
colangiocarcinom); caþie absolutã pentru operaþie, în prezent se admite cã
• sepsis necontrolat; acesta este cel mult o contraindicaþie relativã, dacã nu
• boli cardio-pulmonare în stadii avansate; chiar o indicaþie pentru transplantul de ficat (operaþia de
• hipertensiunea pulmonarã severã; transplant ducând la reversibilitatea sindromului)35-38.
• alcoolismul activ sau dependenþa de droguri;
• incapacitatea de a respecta tratamentul
imunosupresor;
1051
2. DONAREA DE ORGANE în viaþã. Deºi utilizarea donatorilor în viaþã constituie o

practicã comunã în transplantul de rinichi, aceastã
Transplantul de organe necesitã obligatoriu un donator tehnicã a fost doar recent introdusã în transplantul de
iar primitorul uman necesitã încã, pentru moment, un ficat, în principal datoritã deficitului marcat de donatori
donator uman (xenotransplantul sau grefa cu ficat de pentru primitorii pediatrici.39 Aceastã modalitate de
animal rãmâne, deocamdatã, de domeniul viitorului). transplantare reprezintã de fapt singura sursã de grefe
Donatorul poate fi în stare de moarte cerebralã, hepatice în þãrile în care nu existã legislatie referitoare la
dar cu circulaþie pãstratã („heart-beating”), decedat cu moartea cerebralã. Problemele de naturã eticã
oprire cardiacã („non heart-beating”) sau donator în viaþã. referitoare la donarea de la donatori în viaþã nu au fost
În cele ce urmeazã va fi abordatã doar transplan- pânã în acest moment rezolvate în întregime, în mod
tarea ficatului prelevat de la donatorul cadavru. Concep- particular datoritã faptului cã morbiditatea ºi mortalitatea
tele privitoare la donare ºi tehnicile pentru susþinerea postoperatorie la un pacient cu ficat sãnãtos la care s-a
donatorului/procurarea de organe au evoluat conside- efectuat o rezecþie hepaticã, chiar dacã sunt reduse în
rabil încã de la începutul anilor ‘60. Acest domeniu este serviciile cu experienþã, constituie totuºi o realitate. În
în continuã schimbare, atât datoritã introducerii noilor ciuda rezervelor pe care unii specialiºti în domeniu le
tehnologii cât ºi datoritã dezvoltãrii conceptelor etice la mai au în privinþa grefãrii cu segment de ficat de la
nivelul societãþii. donatori în viaþã, aceastã metodã ºi-a câºtigat totuºi
locul definitiv în arsenalul terapeutic.
Majoritatea organelor folosite pentru transplant de
2.1. Conceptul de moarte cerebralã ºi legislaþia în ficat provin, în prezent, de la donatorii „heart-beating”.
SUA Aceºtia sunt pacienþi cu leziuni cerebrale fatale,
ireversibile, dar care posedã organe viabile ºi sunt
Puþine evenimente în domeniul transplantãrii de organe menþinuþi prin metode artificiale într-o condiþie adecvatã
au avut un impact istoric sau practic atât de important ca prelevãrii de organe.
ºi conceptul de „moarte cerebralã”. Existã cinci surse Dupã pãrerea Asociaþiei Medicale Americane „ ...
posibile de organe pentru transplantare: organe decesul va fi apreciat prin judecata clinicã a medicului,
provenind de la o persoanã în viaþã, organe provenind folosind criteriile în mod necesar disponibile ºi în mod
de la un cadavru, organe de la o altã specie, organe curent acceptate .... încetarea permanentã ºi ireversibilã
clonate de la pacient ºi organe artificiale. În practicã a funcþiilor creierului constituie unul dintre criteriile
singurele surse tehnologic utilizabile pentru grefare diverse care pot fi utilizate în diagnosticul medical al
hepaticã au fost organe de la cadavre ºi de la donatori morþii cerebrale ...”. Acest concept este susþinut ºi de
Tabelul 4 Criteriile de diagnostic ale morþii cerebrale.
1052
cãtre Baroul American care afirmã cã „ ... pentru toate de doi anesteziºti reanimatori diferiþi sau de un aneste-
scopurile legale, organismul uman la care s-a constatat zist reanimator ºi un neurolog sau neurochirurg, prin
încetarea ireversibilã a funcþiilor cerebrale integrale, douã examinãri repetate la un interval de 6 ore.
folosind standardele uzuale ale practicii medicale, va fi În lege sunt prevazute, de asemenea, condiþiile în
considerat decedat ...”. În 1968 primele criterii pentru care se poate obþine consimþãmântul familiei pentru
aprecierea morþii cerebrale, care de atunci au suferit donare.
nenumãrate revizii, cel mai recent în 1981, au fost Prelevarea de la cadavru se face cu consimþã-
elaborate de un Comitet Ad Hoc de la Harvard Medical mântul scris al membrilor majori ai familiei sau al rudelor,
School. Conceptul de moarte cerebralã este în prezent în urmãtoarea ordine: soþ, pãrinte, copil, frate ori sorã
bine stabilit în majoritatea þãrilor dezvoltate ºi se extinde sau, în ultimã instanþã, persoane autorizate legal sã-l
la un numãr din ce în ce mai mare de þãri în curs de reprezinte pe defunct.
dezvoltare. Criteriile pentru declararea morþii cerebrale
sunt prezentate în Tabelul 4. 2.2.2. Condiþiile de transplantare a organelor ºi
þesuturilor
Transplantul de þesuturi ºi organe umane se efectueazã
2.2. Conceptul de moarte cerebralã ºi legislaþia în numai în scop terapeutic ºi cu consimþãmântul scris al
România primitorului, dat în prezenþa medicului ºef al secþiei în
care acesta este operat ºi a doi martori. În cazul în care
În România este în vigoare în momentul de faþã legea primitorul este în imposibilitatea de a-ºi da consim-
privind prelevarea ºi transplantul de þesuturi ºi organe þãmântul, acesta poate fi dat în scris de cãtre unul dintre
umane (Legea 2/1998). Principalele aspecte pe care le membrii familiei, de o altã rudã sau de reprezentantul
defineºte legislaþia româneascã sunt urmãtoarele: legal al acestuia. Pentru minori sau persoanele lipsite de
discernãmânt, consimtamintul va fi dat de pãrinþi sau,
2.2.1. Condiþiile de recoltare a organelor ºi dupã caz, de reprezentantul legal al acestora. Consim-
tesuturilor þãmântul poate fi dat numai dupã ce medicul a informat
Recoltarea se poate face de la donatori în viaþã sau de primitorul sau, dupã caz, reprezentanþii legali, asupra
la cadavre. eventualelor riscuri rezultate din transplant.
Se defineºte în primul rând noþiunea de „cadavru”,
prin care se înþelege atât cadavrul cu oprire cardiacã, cât
ºi cadavrul cu activitate cardiacã, dar în stare de moarte 2.3. Selecþia donatorului de organe
cerebralã („brain death”).
Criteriile de diagnostic al morþii cerebrale, potrivit Nu existã criterii fixe pentru selecþia donatorului, deºi pot
legislaþiei româneºti, sunt urmãtoarele: fi urmate câteva linii directoare generale. Pacienþii care
• la examenul clinic: sunt HIV, HBs, HTLV 1 ºi HTLV 3 pozitivi, nu sunt candi-
- starea de comã profundã, flascã, areactivã daþi potriviþi. Pacienþii cu anticorpi HBc prezenþi, care nu
- absenþa reflexelor de trunchi cerebral (în mod prezintã un risc crescut de expunere recentã la hepatita B,
special absenþa reflexelor fotomotor ºi cornean) au fost consideraþi donatori acceptabili, dar studii recente
• absenþa ventilaþiei spontane, confirmatã de testul sugereazã faptul cã aceºti donatori pot de fapt sã fie
de apnee (la un PaCO2 de 60mmHg) purtãtori oculþi, capabili de a infecta primitorul.40 Hepatita
• douã trasee EEG, efectuate la 6 ore, care sã B ocultã a fost de asemenea transmisã primitorilor de la
ateste lipsa electrogenezei corticale. donatori cu serologie negativã pentru hepatita B.41
De asemenea este nevoie de o serie de condiþii Folosirea organelor de la donatori cu anticorpi pen-
suplimentare ºi anume: tru hepatita C este controversatã.42,43 A existat o tendinþã
• Cauza care a determinat moartea cerebralã sã fie de a accepta organe pozitive pentru anticorpi HVC la primi-
clar stabilitã tori pozitivi pentru anticorpi HVC. Dar chiar ºi aceastã prac-
• Trebuie excluse alte cauze potenþial reversibile ticã este în momentul de faþã controversatã, deoarece au
care ar putea produce un tablou clinic ºi un traseu fost identificate diferite tulpini de HVC ºi în acelaºi timp a
EEG asemãnãtoare cu cele din moartea cerebralã fost descrisã transmiterea hepatitei C la primitori de trans-
(hipotermia<35oC, medicamente depresoare ale plant renal HVC negativi de la donatori HVC pozitivi.44,45
SNC, hipotensiunea arterialã - presiunea arterialã Pentru donatorii de ficat nu s-a stabilit o limitã de
medie < 55mmHg). vârstã, deºi multe programe de transplant nu folosesc
Diagnosticul de moarte cerebralã trebuie stabilit donatori care au depãºit vârsta de 60 de ani. Dacã
1053
antecedentele medicale sunt favorabile ºi donatorul a pentru a preveni infecþia secundarã. Transfuziile trebuie
fost stabil, cu teste hepatice bune, donatorii vârstnici pot evitate, dacã este posibil, pentru a preveni sensibilizarea.
fi acceptaþi.46 Totuºi, în aceste situaþii, timpul de conser- Donatorul de organe este adeseori instabil, aºa încât
vare a grefei ar trebui scurtat la minimum, pentru a recoltarea organelor nu trebuie întârziatã.
scãdea riscul leziunilor ischemice ce pot surveni pe
organele prelevate de la donatorii vârstnici. Ficatul cu
infiltrare grasã semnificativã, ce implicã 30% sau mai 2.5. Prelevarea organelor
mult din parenchim (o modificare patologicã comunã la
vârstnici), nu tolerezã procesul de prezervare la rece ºi Este tehnic posibil sã se obþinã inima, plãmânii, ficatul,
se asociazã cu o incidenþã crescutã a disfuncþiei pancreasul, intestinul subþire ºi rinichii de la un singur
hepatice postoperatorii precoce precum ºi a non-funcþiei donator, astfel încât prelevarea multiplã de organe a
primare a ficatului transplantat. Dacã se suspecteazã devenit în momentul de faþã practica standard. Calitatea
prezenþa steatozei se recomandã efectuarea unei biopsii respectivelor organe depinde de statusul biologic al
înainte de a folosi un ficat pentru transplantare. donatorului, de vârstã, de prezenþa unor afecþiuni
Cu excepþia cancerelor tegumentare minore, precum diabetul sau sepsisul, sau a unor anomalii
donatorii cu cancer nu pot fi acceptaþi. Au fost comu- anatomice etc. În principiu, prelevarea ficatului este
nicate, de exemplu, transplantãri de ficat cu metastaze consideratã, în sine, o operaþie de mare anvergurã.
de la neoplasme intracraniene. Donatorii cu tumori Organul este obþinut folosind douã tehnici de ba-
cerebrale nu ar trebui sã fie folosiþi, decât dacã se zã: tehnica standard ºi tehnica rapidã (ºi variantele lor).
efectueazã necropsie pentru a stabili faptul cã leziunea Tehnica standard implicã o disecþie preliminarã
este limitatã la zona de deasupra tentoriului.47,48 relativ extensivã care identificã ºi scheletizeazã ductul
O categorie rarã de donatori, dar care, atunci când biliar, arterele hepatice comunã ºi proprie, artera
se întâlneºte, poate fi folositã pentru transplantul hepatic, gastroduodenalã, artera splenicã, vena portã ºi splenicã
este cea a donatorilor aflaþi în moarte cerebralã în urma ºi câteodatã alte vase din hil. Vena portã este canulatã
unor intoxicaþii diverse. În experienþa Centrului de Chirur- prin intermediul venei splenice sau venei mezenterice
gie Generalã ºi Transplant Hepatic Fundeni a fost grefat cu inferioare (Fig.1) ºi se efectueazã o prerãcire lentã cu
succes ficatul unui donator intoxicat cu alcool metilic. S-a soluþie Ringer lactat.
dovedit cã, în astfel de situaþii, ficatul nu este, de regulã, Tehnica rapidã a fost descrisã pentru prima datã
afectat ºi poate fi utilizat cu succes pentru transplant49. în 1987 ºi implicã o pregãtire minimã, constând în
canularea venei porte prin intermediul venei mezen-
terice inferioare ºi a aortei suprailiace (Fig.2), lavajul
2.4. Îngrijirea donatorului de organe vezicii biliare ºi clamparea aortei supraceliace.50
Restul disecþiei este practicat imediat ce ficatul a
Scopul fundamental al îngrijirii donatorului este pãstra- fost spãlat ºi rãcit „în situ”. Tehnica este mai rapidã
rea viabilitãþii organelor pânã când acestea vor fi pentru cã interfereazã mai puþin cu perfuzia sangvinã a
prelevate. Este necesarã o examinare atentã a pacien- ficatului înainte de clampare ºi faciliteazã recuperarea
tului ºi un istoric pe cât posibil mai amãnunþit pentru a organului de la donatori instabili. În ultimii ani, în
identifica semnele unor posibile leziuni interne sau cãutarea unor metode mai simple, s-a abandonat chiar
procedee chirurgicale anterioare care pot modifica ºi canularea venei porte. Fluxul sangvin portal este
anatomia sau calitatea ficatului. înlocuit rapid printr-un perfuzat introdus în circulaþia
Donatorul trebuie sã fie stabil, cu o bunã oxigenare splanhnicã. Folosind oricare dintre cele douã tehnici,
tisularã. În principal, acest lucru implicã menþinerea unei ficatul este recoltat cu o cantitate considerabilã de þesut
presiuni sangvine satisfãcãtoare pentru a asigura perfuzia perihepatic, excedentar, care ulterior va fi îndepãrtat în
de organ, o bunã saturaþie în oxigen a sângelui ºi un debit cursul operaþiei pe „back-table”.
urinar optim. Trebuie evitatã folosirea vasopresoarelor
care pot sã reducã fluxul sangvin splanhnic. Dezechili-
brele electrolitice trebuie corectate prompt. Hipernatremia 2.6. Prezervarea ficatului în afara organismului
prelungitã (Na seric > 160 mEq/L) poate sã compromitã
funcþia grefei. Diabetul insipid, care este un fenomen Ficatul extras din organism este aºezat pe o masã sterilã,
aproape universal la pacientul cu moarte cerebralã, unde va fi continuatã perfuzia cu soluþie de prezervare, în
trebuie sã fie controlat adecvat, pentru a preveni special pe calea venei porte (circa 1 L), dar ºi a arterei
deshidratarea. Trebuie luate toate mãsurile obiºnuite, hepatice (circa 300 mL), pânã când efluentul venos care
1054
a b
Fig.1 Canularea venei mezenterice inferioare la donatorul cadavru, cu scopul prerãcirii lente a ficatului cu soluþie Ringer lactat.
a b
Fig.2 Canularea aortei deasupra bifurcaþiei la donatorul cadavru.
se scurge prin venele hepatice devine clar (o spãlare ordinea eficacitãþii: bicinã>tricinã>histidinã) poate îmbu-
insuficientã a ficatului predispune la riscul unor tromboze nãtãþi statusul metabolic al ficatului în timpul perioadei
intrahepatice). Spãlarea arborelui biliar cu 25-30 mL de ischemie rece.51
soluþie de prezervare evitã epitelioliza care s-ar putea De notat cã prezervarea ficatului în afara
produce în timpul perioadei de ischemie rece. organismului este asiguratã în primul rând de rãcire
Cea mai utilizatã în prezent dintre soluþiile de (ficatul imersat în soluþia de prezervare este introdus
prezervare este soluþia Wisconsin, care este alcãtuitã apoi într-o pungã cu gheaþã, la o temperaturã variind
din: potasiu (125 mmol/L), sodiu (125 mmol/L), magne- între 2-4oC). Rolul principal al soluþiilor de prezervare
ziu (5 mmol/L), sulfat (5 mmol/L), fosfat (25 mmol/L), este acela de a antagoniza efectele nocive ale frigului
lactobionat (100 mmol/L), rafinozã (30 mmol/L), asupra ficatului, care, la rândul lor, ar putea conduce la
adenosinã (5 mmol/L), glutation (3 mmol/L), alopurinol eliberarea masivã a unor produºi toxici în perioada de
(1 mmol/L), hidroxietilamidon (50 g/L). Are o osmolari- reperfuzie a ficatului, cu consecinþe extrem de grave
tate de 320 mOsm/l ºi un pH de 7,4. asupra organismului primitorului.52
Se pot adãuga la aceastã formulã antibiotice, Deºi, teoretic, soluþia Wisconsin asigurã o
insulinã ºi cortizon. prezervare a ficatului în afara organismului pentru 24
S-a demonstrat de asemenea cã adãugarea la ore, în practicã este bine sã nu se depãºeascã 15 ore53
soluþia standard a unei soluþii tampon (“buffer”, în ºi este ideal sã nu se treacã de 12 ore.
1055
2.7. Prepararea ficatului (“back-table operation”) mai mare, cu atât creºte riscul complicaþiilor trombotice
la primitor.55
Înainte de a fi implantat la primitor, ficatul trebuie Cu ocazia pregãtirii ficatului se preleveazã, de
pregãtit, ceea ce se face pe o masã sterilã separatã regulã, ºi o biopsie, în funcþie de care, de multe ori,
(“back-table”), cu organul imersat în soluþia de poate fi luatã decizia finalã asupra transplantãrii
prezervare ºi cu un alt sac cu gheaþã dedesubt. Operaþia organului.
constã în îndepãrtarea þesutului musculoadipos din jurul
ficatului (acesta având rol imunogenic ºi putând
amplifica reacþia de rejet) (Fig.3), ºi în prepararea foarte 3. OPERAÞIA LA PRIMITOR
îngrijitã a pediculilor vasculari (Fig.4,5,6). Se vor repara
eventualele leziuni vasculare produse cu ocazia Operaþia la primitor este, din punct de vedere tehnic, cea
operaþiei la donator ºi se va proceda la reconstrucþie mai pretenþioasã fazã a transplantului hepatic. Ea
vascularã acolo unde este cazul; când existã un ram necesitã îndemânare ºi cunoºtinþe, experienþã, atenþie
hepatic drept din artera mezentericã superioarã, pentru detaliu, perseverenþã ºi rezistenþã fizicã. Aceste
reconstrucþia arterialã implicã anastomoza trunchiului calitãþi sunt necesare atât pentru chirurgi cât ºi pentru
celiac cu artera mezentericã superioarã54 (Fig.7,8). Cu întreaga echipã, incluzând anesteziºtii, asistentele ºi
cât numãrul reconstrucþiilor arteriale pe “back-table” este perfuzioniºtii.
Fig.3 Prepararea grefei hepatice pe „back-table";

îndepãrtarea þesutului musculo-adipos.
Fig.4 Prepararea venei cave pe „back-table".
1056
Fig.5 Prepararea arterei hepatice pe „back-table".
Fig.6 Prepararea venei porte pe „back-table".
3.1. Pregãtirea preoperatorie hepato-renal.

• Prevenirea hemoragiilor digestive: la bolnavii cu
Pe toatã perioada de dinaintea transplantului se varice esofagiene de grad IV sau V existã
încearcã aducerea pacientului într-o condiþie cât mai întotdeauna riscul de rupturã ºi de sângerare.
bunã, având în vedere amploarea operaþiei pe care Pentru prevenirea sângerãrii poate fi folosit
urmeazã sã o suporte. tratamentul cronic cu propranolol. De asemenea
Câteva probleme specifice ciroticului trebuie sunt recomandate atât scleroza endoscopicã, cât
avute în mod particular în atenþie: ºi bandãrile de varice. În sfârºit, ºuntul porto-
• Tratamentul ascitei: acolo unde este cazul ascita sistemic transjugular (TIPS) poate fi o soluþie de
va fi tratatã utilizând în primul rând diuretice (de rezolvare temporarã a hipertensiunii portale, pânã
preferinþã spironolactonã). Tratamentul diuretic nu în momentul transplantului. În orice caz însã
trebuie sã fie foarte agresiv, existând pericolul trebuie evitate orice intervenþii chirurgicale pe
inducerii iatrogene a unui sindrom hepato-renal. abdomen, ele putând compromite în mod
Ascita masivã poate necesita paracenteze iremediabil ºansele transplantului.
repetate, care, de asemenea, trebuie fãcute cu • Prevenirea ºi controlul infecþiilor: trebuie evitate
foarte multã precauþie, întrucât ele pot determina atât infecþiile abdominale (în mod particular
pierderi proteice masive ºi pot induce un sindrom suprainfecþia lichidului de ascitã), cât ºi cele
1057
Fig.7 Reconstrucþie arterialã pe „back-table":

trunchiul celiac va fi anastomozat cu artera
mezentericã superioarã.
Fig.8 Reconstrucþie arterialã pe „back-table":

anastomoza între trunchiul celiac ºi artera
mezentericã superioarã.
sistemice. Aplicarea antibioterapiei profilactice (pentru evitarea encefalopatiei) ºi în glucide

pentru a preveni peritonita bacterianã spontanã (pentru evitarea hiperglicemiei). De aceea regimul
este necesarã la bolnavii cu cirozã hepaticã clasa alimentar va trebui sã fie bogat în lipide ºi în
Child C. Atunci când s-au produs, infecþiile trebuie vitamine.
tratate rapid ºi energic, cu antibiotice de generaþie • Menþinerea funcþiei renale în condiþiile insuficien-
nouã ºi sub controlul antibiogramei. þei hepatice: rãmane o provocare majorã pentru
• Prevenirea encefalopatiei: se face printr-un regim hepatologi. Evitarea medicamentelor nefrotoxice
alimentar adecvat (sãrac în proteine) ºi prin (cum ar fi aminoglicozidele ºi medicamentele
administrare de lactulozã. Dacã apar episoade de antiprostaglandinice), precum ºi utilizarea judi-
encefalopatie, ele trebuie tratate energic cu cioasã a albuminei la bolnavii cãrora li se
lactulozã ºi neomicinã. evacueazã prin paracentezã volume importante
• Folosirea mijloacelor artificiale de susþinere a de lichid de ascitã, reprezintã mãsuri importante
funcþiei hepatice: a fost propusã la unii bolnavi cu de menþinere a funcþiei renale. Utilizarea
suferinþã hepaticã aflatã în stadiul terminal.2 hemodializei, pentru a scãdea nivelul plasmatic al
• Nutriþia: va trebui menþinutã o nutriþie corespunzã- ureei ºi al amoniacului, tinde sã îmbunãtãþeascã
toare, ceea ce nu este uºor în condiþiile în care funcþia renalã.2
regimul alimentar trebuie sã fie sãrac în proteine
1058
3.2. Momentul operaþiei (“timing of transplanta- candidatul la transplant hepatic este adesea malnutrit,
tion”) cu o masã muscularã redusã, cu o albuminã sericã
scãzutã, ascitã sau chiar anasarcã ºi cu o predispoziþie
Alegerea momentului optim al operaþiei este deosebit de pentru constituirea unui spaþiu trei lichidian.
importantã pentru un rezultat bun atât imediat, cât ºi la Alþi factori care pot complica tratamentul intraope-
distanþã. În perioada de pionierat a transplantului de rator al acestor pacienþi sunt: diabetul zaharat, cardio-
ficat, operaþia era efectuatã numai la bolnavi cu miopatia (în special în ciroza alcoolicã ºi hemocroma-
hepatopatii aflate în stadiu terminal, la care, pe lângã tozã), boala ischemicã coronarianã ºi disfuncþiile
boala de ficat, erau deja prezente ºi alte insuficienþe pulmonare.
organice. Aceasta explicã, în parte, ºi rezultatele ªunturile intrapulmonare observate în cirozã se
nefavorabile obþinute la unii dintre aceºti bolnavi.56 corecteazã de obicei dupã transplantare, dar pacientul
Odatã cu perfecþionarea tehnicilor chirurgicale ºi poate necesita un suport ventilator prelungit. Totuºi, dacã
cu apariþia metodelor moderne de imunosupresie, este prezentã hipertensiunea pulmonarã (presiunea
rezultatele au devenit din ce în ce mai bune. sistolicã din artera pulmonarã > 50 mm Hg) existã un risc
Ca atare, în prezent, indicaþiile transplantului au prohibitiv de mortalitate preoperatorie. Ca parte a
fost extinse ºi asupra unor bolnavi cu hepatopatii ajunse evaluãrii candidatului pentru transplant hepatic trebuie
în stadiul de cirozã, dar care nu sunt neapãrat într-o fazã efectuatã o evaluare anestezicã, iar dacã, în urma exami-
terminalã (grupul 2B sau 3 UNOS, sau scor MELD < 24). nãrilor de screening, existã orice indiciu de hipertensiune
Caracterul invalidant al bolii (pacientul nu îºi mai poate pulmonarã, este indicat cateterismul cardiac. Recent s-a
îndeplini în bune condiþii activitãþile curente) a devenit folosit, cu rezultate bune, tratamentul cu prostaciclinã
din ce în ce mai mult indicaþie chirurgicalã. Aceasta cu pentru perioade prelungite de timp (sãptãmâni pânã la
atât mai mult cu cât perioada de aºteptare pe listã poate luni).
fi uneori destul de lungã (1 an sau chiar mai mult), timp Managementul coagulãrii în timpul actului
în care boala poate sã avanseze. chirurgical este una dintre cele mai importante provocãri
cu care se confruntã anestezistul. Pierderile de sânge în
timpul intervenþiei pot fi masive. Atât în timpul hepatec-
3.3. Anestezia tomiei, cât ºi a fazei anhepatice operatorii, pierderile de
sânge se pot accentua datoritã hipertensiunii portale ºi
Progresele anesteziei moderne au contribuit decisiv la coagulopatiei. Dupã timpul de revascularizare poate
progresul transplantãrii hepatice.57,58 apãrea o fibrinolizã severã ce poate dura mai multe ore,
Au fost studiate extensiv multe dintre aspectele în special dacã funcþia precoce a grefei este deficitarã.
fiziopatologice ale transplantãrii hepatice, ceea ce a Acidul epsilon-aminocaproic (EACA) este utilizat în doze
condus la o abordare mai ºtiinþificã a tratamentului generoase în aceste circumstanþe59 ºi mai recent se
problemelor majore întâlnite în timpul actului chirurgical. utilizeazã inhibitorul kalicreinei (Trasylol). Unii autori
Puþine operaþii pun la încercare pregãtirea aneste- recomandã folosirea profilacticã a EACA pentru a
zistului, aºa cum o face transplantul hepatic. Pacienþii cu diminua necesitãþile transfuzionale. Utilizarea sistemicã
afecþiuni hepatice terminale au frecvent o stare a heparinei ar trebui evitatã ºi aceasta nu este necesarã
hiperdinamicã, similarã cu cea prezentã în ºocul septic. nici la pacienþii aflaþi sub un “by-pass” veno-venos în
Adesea aceºti pacienþi au anomalii de coagulare timpul fazei anhepatice a intervenþiei.
caracterizate atât prin deficienþe ale factorilor de Dupã reperfuzia ficatului transplantat poate sã
coagulare cât ºi printr-un grad de coagulopatie aparã o hiperpotasemie severã. Cauzele aceastui
consumptivã. Pe de altã parte, pacienþii cu neoplasme fenomen pot fi îndepãrtarea insuficientã a lichidului de
pot prezenta o stare de hipercoagulabilitate care conservare cu conþinut înalt în potasiu din grefã, staza
predispune la evenimente tromboembolice, atât în venoasã mezentericã, hiperglicemia sau o combinaþie a
timpul perioadei operatorii de “by-pass” veno-venos, acestora. În plus, prezenþa citokinelor în sângele portal
atunci când acesta este utilizat, cât ºi postoperator. care reperfuzeazã iniþial grefa (interleukinele 1 ºi 6,
În plus, mulþi pacienþi cirotici au disfuncþii renale factorul de necrozã tumoralã etc.) pot determina
care pot varia de la un sindrom hepatorenal, corectabil hipotensiune, diminuarea contractilitãþii cardiace ºi ºoc,
de obicei prin transplantarea cu succes, pânã la leziuni precum ºi disfuncþie precoce a grefei.
renale ireversibile, necesitând hemodializã permanentã Cantitãþile abundente de fluid administrate în
sau transplant de rinichi. cursul intervenþiei pot provoca o supraîncãrcare
Situaþia poate fi ºi mai complicatã deoarece lichidianã severã. Utilizarea “by-pass”-ului veno-venos,
1059
Cateter Cateter pentru

Swan-Ganz sistemul de
infuzie rapidã
Perfuzor
intravenos 8F
Cateter în
artera radialã
Perfuzor în
artera femuralã
Dispozitiv de
încãlzire
Fig.9 Poziþionarea pacientului: de notat perfu-

zoarele cu lumen mare, cele douã catetere
arteriale ºi dispozitivul de încãlzire, care previne
hipotermia ºi efectele sale secundare.
Tabelul 5 Stadiile anesteziei.
1060
care reduce necesarul de lichide de perfuzie înainte de

extirparea ficatului bolnav, a redus semnificativ incidenþa
edemului pulmonar intraoperator, prevenind în acelaºi
timp hiperpresiunea în vena renalã ºi afectarea renalã.
Postoperator precoce, pacientul care a suferit un
transplant hepatic prezintã o supraîncãrcare lichidianã
ce poate atinge 10-15% din greutatea corporalã
preoperatorie. Combinaþia dintre acest fenomen ºi
existenþa posibilã a unei disfuncþii renale poate
Incizie Incizie în Incizia
determina apariþia edemului pulmonar ºi poate sã “Mercedes-Benz” “crosã de hochei” la copii
necesite hemodializa temporarã în cazurile severe. Fig.10 Tipuri de incizii abdominale în transplantul hepatic.
Poziþionarea pacientului pe masa de operaþie este
importantã. Pacientul trebuie aºezat în clinostatism, cu tehnicã reconstructivã biliarã ºi vascularã sofisticatã.
ambele membre superioare în abducþie la 90°. Zona Intervenþia este efectuatã de obicei în prezenþa hiperten-
sacratã ºi cãlcâiele trebuie protejate pentru a evita siunii portale ºi a coagulopatiei. Intervenþiile chirurgicale în
apariþia escarelor iar sub gambe trebuie plasat un suport antecedente sau/ºi peritonita bacterianã spontanã fac
moale. Se cateterizeazã artera radialã ºi artera femuralã operaþia ºi mai dificilã. Descrieri tehnice mai detaliate pot
(în cazul în care folosirea vasopresoarelor provoacã un fi gãsite prin consultarea bibliografiei anexate.61-64
vasospasm sever, acesta din urmã ar altera deter- Incizia este de obicei bilateralã subcostalã, cu o
minãrile din artera radialã). Se plaseazã douã catetere extensie medianã cãtre xifoid (“Mercedes-Benz”). În
venoase cu lumen mare (de obicei cu mandren de 8 F) mod alternativ, accesul abdominal poate fi realizat printr-
care permit infuzia rapidã a unor cantitãþi mari de sânge. o incizie în „crosã de hochei”. La copii se preferã o
De asemenea se instaleazã un cateter în artera incizie arcuatã abdominalã transversalã (Fig.10).
pulmonarã cu balonaº ºi cu senzor pentru saturaþia Aproape niciodatã nu este necesarã toracotomia.
venoasã mixtã a oxigenului (Fig.9). Din punct de vedere Pe lângã incizie, o contribuþie decisivã la expune-
anestezic existã trei stadii intraoperatorii, care sunt rea adecvatã o reprezintã folosirea unor depãrtãtoare
descrise în Tabelul 5. eficiente (Fig.11). O expunere perfectã este esenþialã:
Copiii prezintã douã excepþii importante. Pe de o expunerea deficitarã este frecvent cauza unor compli-
parte, copiii care au greutatea pânã la 15 kg tolereazã caþii tehnice ºi/sau a unei sângerãri severe.
bine, fãrã “by-pass”, clamparea venoasã. Pe de altã Structurile hilare (artera hepaticã, canalul cistic ºi
parte, folosirea agresivã a factorilor de coagulare trebuie canalul hepatic comun) sunt izolate ºi secþionate
evitatã pe cât posibil datoritã riscului crescut de (Fig.12).
trombozã a arterei hepatice la copiii mici.60 Vena portã este scheletizatã. Se secþioneazã
Retransplantarea pentru nonfuncþia primarã a ligamentele hepatice (triunghiular stâng ºi drept, rotund,
grefei sau pentru rejetul accelerat este similarã grefãrii gastrohepatic ºi coronar). Toate aceste structuri trebuie
pentru insuficienþa hepaticã fulminantã iar tratamentul disecate cât mai înalt la nivelul hilului, pentru a conserva
anestezic poate fi deosebit de dificil în aceste condiþii. o lungime utilizabilã maximã. Disecþia ductului hepatic
Retransplantarea pentru hepatitã viralã recurentã se
poate însoþitã de pierderi masive de sânge precum ºi de
o coagulopatie neobiºnuit de severã. În schimb,
retransplantarea pentru rejet cronic sau pentru compli-
caþii tehnice nonseptice este de obicei mai puþin
complicatã deoarece nu existã alterãri ale coagulãrii,
astfel încât pierderile de sânge, în absenþa hipertensiunii
portale, sunt minime.
3.4. Tehnica operatorie
Transplantarea ficatului este o operaþie de lungã duratã,

Fig.11 Expunere cu ajutorul unui Stieber Rib Grip® (Handy
complexã, care combinã îndepãrtarea ºi înlocuirea celui Andy) (Depãrtãtorul Costal Stieber) ºi cu Iron Intern®
mai mare organ solid al corpului uman ºi necesitã o (Internul de Fier).
1061
rezultate. Pacientul este apoi conectat pe “by-pass”

folosind o pompã centrifugã (Fig.13).
La cazurile cu hipertensiune portalã mare ºi cu
A. hepaticã sângerare intraoperatorie importantã o soluþie utilã ºi
stângã aberantã
eficientã o constituie efectuarea unui ºunt porto-cav
A. gastricã temporar (Fig.14).
stângã
V. portã Dupã clamparea venei cave inferioare infra- ºi
A. splenicã suprahepatic, ficatul este rezecat (Fig.15).
CBP
Se realizeazã apoi hemostaza zonei retrohepatice
A. hepaticã
proprie
Vena coronarã restante. În mod tradiþional zona restantã retrohepaticã
A. gastro- era suturatã cu un surjet din fire neresorbabile, dar în
duodenalã
A. hepaticã comunã prezent hemostaza este obþinutã prin coagulare cu
A. hepaticã
dreaptã aberantã coagulatorul cu Argon® (Fig.16).
A. gastroepiplooicã Artera hepaticã este mobilizatã ºi homogrefa este
dreaptã
plasatã în loja hepaticã. Vena cavã inferioarã suprahe-
Fig.12 Anatomia vascularã a hilului hepatic poate fi extrem de paticã este prima anastomozatã, începând cu peretele
variabilã ºi foarte înºelãtoare. posterior dinspre interior (Fig.17), urmatã de vena cavã
inferioarã infrahepaticã. În decursul acestei etape a
comun ºi a arterei hepatice trebuie sã conserve operaþiei se realizeazã lavajul ficatului prin canula
þesuturile peribiliare ºi perivasculare, pentru a asigura o portalã, cu scopul îndepãrtãrii soluþiei de conservare, ce
vascularizaþie adecvatã. Dacã se foloseºte “by-pass”-ul conþine potasiu în cantitate crescutã.
veno-venos, vena portã este secþionatã ºi canulatã În mod clasic, urmãtorul timp al operaþiei este
(Fig.13). Se izoleazã ºi se canuleazã o venã axilarã ºi o reprezentat de decanularea ºi anastomozarea venei
venã safenã mare (de obicei cea stângã) (Fig.13). porte (Fig.18), dupã care se îndepãrteazã clampele ºi
Disecþia venei axilare trebuie sã fie extrem de ficatul este reperfuzat (Fig.19).
atentã pentru a evita leziunile plexului brahial. Pentru Urmeazã anastomozarea arterei hepatice
plasarea canulei femurale se poate folosi tehnica (Fig.20,21,22). Adeseori este convenabil sã se realizeze
percutanatã; existã totuºi o anumitã incidenþã a atât anastomozarea arterei hepatice ºi a venei porte
sângerãrii postcanulare, datoritã dimensiunii venotomiei înainte de reperfuzie, astfel încât revascularizarea
Vena axilarã
Segmentul
suprahepatic
al VCI
Tubulaturã
Area nuda Gott 7mm sau
tub toracic 17Fr
Tubulaturã Gott 9mm

Segmentul în vena portã
infrahepatic
al VCI Pompã
Tubulaturã
Gott 7mm sau
tub toracic 17Fr în
vena iliacã externã
Fig.13 “By-pass”-ul veno-venos
1062
Canalul coledoc
Artera
hepaticã
Vena
portã
Ligamentul
triunghiular
stâng
Ligamentul Venele hepatice

triunghiular medie ºi dreaptã
drept
Glanda suprarenalã
Fig.14 Aspect premergãtor realizãrii unui ºunt porto-cav dreaptã
temporar (vena portã a primitorului este secþionatã în vederea
realizãrii ºuntului). Fig.15 Ficatul înainte de rezecþie. Aceastã imagine
demonstreazã faza finalã a disecþiei din tehnica “piggy-back”;
în tehnica “standard” aceastã disecþie este similarã dar vena
cavã inferioarã este clampatã.
Vena cavã
inferioarã
retrohepaticã
Zonã
denudatã
Zonã
denudatã
suturatã Vena portã cu
(opþional) canulã
veno-venoasã
Fig.16 Ficatul a fost îndepãrtat ºi se efectueazã hemostaza la Fig.17 Peretele posterior al oricãrei anastomoze venoase
nivelul zonei denudate. În tehnica “clasicã” erau folosite perihepatice este suturat pornind din interior. Eversarea
suturi extensive; în prezent, utilizarea Coagulatorului cu peretelui venos este de dorit pentru a obþine afrontarea
Argon® a eliminat necesitatea efectuãrii surjetului. endoteliu-endoteliu.
Fig.18 Anastomozã portã finalizatã. Fig.19 Reperfuzia grefei.
1063
Artera hepaticã
comunã Artera gastricã
(donator) stângã
Axul Artera
celiac splenicã
Artera (primitor)
splenicã
Axul
celiac Aorta
(primitor)
Artera Trunchiul
hepaticã celiac
Artera hepaticã comunã
comunã (donator)
(donator)
Artera
splenicã
(donator)
Fig.20 Diverse modalitãþi de a anastomoza artera hepaticã:

a) anastomozã între trunchiul celiac al donatorului ºi artera hepaticã comunã a primitorului;
b) anastomozã între trunchiul celiac al donatorului ºi artera hepaticã comunã a primitorului, cu ligatura arterei gastroduodenale;
c) implantarea trunchiului celiac direct în aortã.
Fig.21 Anastomozã arterialã în curs de efectuare.
Fig.22 Anastomozã arterialã finalizatã.
1064
ficatului sã fie completã de la debut. ansei intestinale printr-o micã enterotomie ºi este fixat
Dupã îndepãrtarea canulei de “by-pass” restante prin câteva fire de suturã separate, plasate între sero-
se realizeazã hemostaza, apoi se efectueazã anasto- musculara ductului ºi întreaga grosime a peretelui
moza biliarã. Aceasta poate fi realizatã fie printr-o intestinal.
coledocojejunostomã pe ansã în Y „à la Roux” (Fig.23), Dupã efectuarea tuturor anastomozelor se verificã
fie printr-o coledoco-coledocoanastomozã, cu sau fãrã încã o datã aspectul lor macroscopic (Fig.26) ºi se
tub Kehr (Fig.24). Folosirea tubului Kehr a fost efectueazã o ecografie Doppler, care verificã aspectul
abandonatã de majoritatea chirurgilor în ultimii ani. Tipul parenchimului hepatic ºi permeabilitatea anastomozelor
de anastomozã folosit depinde de etiologia afecþiunii vasculare.
hepatice, de anatomie ºi de preferinþa chirurgului. Intervenþia se terminã prin plasarea tuburilor de
În ceea ce priveºte coledoco-jejunoanastomoza, dren ºi sutura plãgii abdominale (Fig.27).
aceasta poate fi realizatã în douã tehnici de bazã: fie O alternativã la tehnica descrisã mai sus este
tipul standard, termino-terminal (Fig.23), fie cu tehnica „piggy-back” („cãlare”).62 Prin disecarea lobului
modificarea lui Margreiter (Fig.25); în cadrul acestei caudat al ficatului, cu detaºarea sa de vena cavã
ultime tehnici, ductul biliar este telescopat în interiorul inferioarã, este conservatã vena cavã inferioarã
Stent
Fir din catgut

cromat
Calea biliarã
principalã (donator)
Extremitatea
ansei în Y
Roux (primitor)
Fig.23 Coledoco-jejunoanastomozã Roux în “Y”

“standard”.
Extremitãþile
înnodate ale
firului de suturã
Fig.24 Coledoco-coledocoanastomozã; în acest caz, a fost utilizat un tub în T (Kehr). În ultimii ani s-a renunþat la folosirea
acestuia. El este în continuare util în cursul fazei de învãþare prin care trec chirurgii tineri.
1065
retrohepaticã a primitorului. În cadrul aceastei tehnici poate fi de obicei efectuatã fãrã sã fie nevoie de
sunt disecate, ligaturate ºi secþionate un numãr variabil “by-pass” veno-venos63. Deºi utilizarea de rutinã a
de vene accesorii retrohepatice (Fig.15). Se plaseazã “by-pass”-ului veno-venos a fost pusã la îndoialã,
pense ocluzive pe vena hepaticã dreaptã ºi la confluenþa suntem de pãrere cã acest dispozitiv ar trebui
venelor hepatice stângã ºi medie (Fig.28). întotdeauna aplicat în cadrul tehnicii standard ºi cã este
Vena hepaticã dreaptã este în mod obiºnuit doar uneori necesar în cazul tehnicii “piggy-back”.46,65
suturatã prin surjet, iar septul dintre venele hepatice Interceptarea completã a fluxului venos infradia-
stângã ºi medie este desfiinþat, pentru a realiza un fragmatic nu este toleratã de mulþi pacienþi ºi poate sã
trunchi venos comun (Fig.29). conducã la o serie de complicaþii, incluzând disfuncþia
Acest trunchi venos este anastomozat cu vena renalã, congestia intestinalã ºi edemul, precum ºi
cavã inferioarã suprahepaticã a homogrefei. Dupã coagulopatia severã66. În plus, în cazul unor complicaþii
lavajul ficatului, vena cavã infrahepaticã de la nivelul tehnice care necesitã o prelungire a fazei anhepatice,
grefei este ligaturatã. Anastomoza arterei hepatice ºi a “by-pass”-ul funcþioneazã ca o paraºutã de rezervã
venei porte sunt identice cu cele din tehnica standard. pentru chirurg, permiþând prelungirea timpului pentru
Deoarece, pe de o parte, vena cavã inferioarã este corecturile necesare.
conservatã, cu flux prezent pe întregul parcurs al O variantã a tehnicii „piggy-back” este cea
intervenþiei ºi pe de altã parte pacienþii cu hipertensiune introdusã de Belghiti în 1992.67 Rezecþia ficatului se face
portalã preexistentã pot sã tolereze în mod normal ºi în acest caz cu pãstrarea venei cave inferioare
clamparea temporarã portalã, acest tip de operaþie (Fig.30).
Calea biliarã
principalã (donator)
Extremitatea
ansei în Y
Roux (primitor)
Fig.25 Tehnica Margreiter pentru realizarea

Extremitatea telescopatã
coledoco-jejunoanastomozei pe ansa Roux în
a CBP “Y”.
Anastomoza
arterialã
Anastomoza
biliarã
Anastomoza
portalã
Fig.26 Aspectul final al anastomozelor la nivelul
hilului.
1066
Diafragma
Venele
suprahepatice
Vena cavã
Vena inferioarã
suprarenalã retrohepaticã
dreaptã
Fig.28 Clamparea dupã îndepãrtarea “piggy-back” a ficatului.

Fig.27 Sutura peretelui abdominal. În prezent este suficientã Vena cavã inferioarã a primitorului a fost conservatã ºi
folosirea unui singur circuit închis de drenaj. Pentru sutura menþinutã funcþionalã prin plasarea clampei superioare doar
tegumentului se utilizeazã agrafe din oþel inoxidabil. pe venele hepatice.
Anastomoza între vena cavã inferioarã a ficatului cazurilor de transplant hepatic la adult.
donatorului ºi vena cavã inferioarã a primitorului se face În unele cazuri este necesarã o reconstrucþie
latero-lateral, dupã ce ambele capete ale venei cave de vascularã mai sofisticatã. Tromboza venei porte la
la donator au fost suturate pe tranºã (Fig.31). candidatul pentru transplant obiºnuia sã fie o
De regulã se realizeazã o anastomozã largã, care contraindicaþie absolutã pentru transplantul ortotopic de
sã evite complicaþiile de efluent venos („outflow”), care ficat. Tehnicile moderne permit în prezent transplantarea
pot avea o influenþã dramaticã asupra funcþiei grefonului multora dintre aceºti pacienþi chiar ºi în prezenþa unei
(Fig.32). tromboze extensive ºi de lungã duratã a venei porte.68
În Centrul de Chirurgie Hepaticã ºi Transplant Se poate utiliza un segment al venei iliace a donatorului
Fundeni aceastã tehnicã este utilizatã pentru majoritatea pentru a construi o grefã venoasã între vena mezen-
Venele hepatice
Vena mijlocie ºi stângã
hepaticã
dreaptã
Trunchiul venos comun

al celor trei vene
hepatice
Linia de interconectare
Fig.29 Realizarea trunchiului venos hepatic. În 80% din cazuri sunt suficiente venele hepatice medie ºi stângã (bontul venei
hepatice drepte este suturat)
1067
Fig.30 Hepatectomie la primitor cu conservarea

venei cave inferioare, care este clampatã lateral.
Fig.31 Vena cavã inferioarã retrohepaticã a grefei

este suturatã la ambele capete (a) ºi secþionatã
b longitudinal (b), pentru a fi anastomozatã dupã
maniera Belghiti.
1068
Fig.32 Anastomozã cavo-cavã realizatã L-L dupã

maniera Belghiti
a) aspectul tranºei posterioare
c b) aspectul versantului stâng
c) aspectul versantului drept.
1069
tericã superioarã sau una dintre ramurile sale importante a bolnavului transplantat.
cu vena portã a grefei. Aceastã grefã venoasã este În aceastã perioadã este nevoie de monitorizarea
trecutã prin mezocolon, între stomac ºi pancreas, celor mai importanþi parametri fiziologici: pulsul, tensiu-
retropiloric, pentru a ajunge la hilul ficatului (Fig.33). nea arterialã, presiunea venoasã centralã, oximetrie de
În mod similar, dacã influxul arterial hepatic al puls, electrocardiograma, radiografie toracicã, debitul
primitorului este inadecvat, pot fi folosite grefe vasculare urinar, hemoleucograma, ionograma, glicemia, ureea,
între aorta infrarenalã sau supraceliacã ºi artera grefei creatinina, probele hepatice (bilirubina totalã ºi directã,
(Fig.34).69,70 transaminazele, fosfataza alcalinã, gama-glutamil-
Intervenþia chirurgicalã este similarã la pacientul transpeptidaza).
pediatric. De regulã hepatectomia, chiar în prezenþa Parametrii hemodinamici vor fi urmãriþi în primul
unor aderenþe masive, este mai uºoarã. Anastomozele rând, împreunã cu secreþia de pe tuburile de dren. O
vasculare sunt delicate datoritã calibrului redus al umplere vascularã ºi o susþinere cardiacã adecvate,
vaselor ºi este de dorit ca anastomozele sã fie realizate precum ºi supleerea cu substituenþi sangvini (masã
cât mai aproape posibil de aortã. În cazul donatorilor eritrocitarã, masã trombocitarã, plasmã proaspatã
foarte mici se poate utiliza un conduct aortic, ca o congelatã) – sunt mãsuri necesare. Reintervenþia de
extensie pentru anastomoza cu aorta receptorului. hemostazã se indicã ori de câte ori apar semnele unei
Coledocojejunostomia pe ansã în “Y” este forma cea sângerãri intraabdominale.
mai obiºnuitã de reconstrucþie biliarã la copii. Se Fizioterapia pulmonarã ºi aspiraþia endobronºicã
recomandã, de asemenea, folosirea microscopului sunt mãsuri foarte importante, în special dacã pacienþii
operator pentru anastomoza arterialã la copiii mici. sunt menþinuþi mai mult timp pe ventilaþie mecanicã.
Profilaxia infecþiilor pulmonare se face, de regulã,
folosind antibiotice cu spectru larg (cefalosporine de
3.5. Ingrijirile postoperatorii generaþia a II-a sau a III-a). În mod particular profilaxia
infecþiei cu Pneumocystis carinii se face cu ajutorul
Perioada postoperatorie imediatã este deosebit de combinaþiei de trimetoprim ºi sulfametoxazol.
dificilã ºi în acelaºi timp decisivã pentru evoluþia viitoare Profilaxia infecþiei cu citomegalovirus trebuie
A.hepaticã
(donator)
Vena
Vena portã
portã (donator)
(donator)
Grefa de
ºuntare
Duoden
Vena
portã
(primitor)
Duoden
Pancreas
Vena Grefã
mezentericã
superioarã
Aorta
Vena
mezentericã
superioarã
Fig.33 Reconstrucþia prin grefon venos liber în cazul Fig.34 Grefã arterialã. În acest caz, se interpune un segment
trombozei venei porte a primitorului. de arterã iliacã (porþiunea comunã sau externã) prelevat de la
donator între aorta infrarenalã a primitorului ºi artera hepaticã
a alogrefei.
1070
facutã întotdeauna când donatorul a fost infectat cu suficient un nivel de 100 ng/mL.
virusul respectiv (test CMV pozitiv) în timp ce primitorul Dintre efectele adverse amintim: nefro-toxicita-
a fost negativ.71 În prezent, profilaxia se face utilizând tea73, hipertensiunea arterialã, hiperplazia gingivalã,
Ganciclovir ºi Imunoglobulinã specificã. hirsutismul, hipercolesterolemia74, diabetul zaharat75,
Pentru profilaxia infecþiei herpetice se utilizeazã tulburãrile neurologice (parestezii, tremor, cefalee,
Aciclovir.72 halucinaþii, confuzie).
Infecþiile fungice reprezintã o problemã majorã în Tacrolimus, produs iniþial de firma Fujisawa sub
TH, cauzele principale fiind contaminarea digestivã din numele de FK506 ºi testat din 1987 la Universitatea din
cursul operaþiei de TH, translocarea de la nivelul Pittsburgh, a fost omologat de FDA (Food and Drug
intestinului, pierderile de sânge ºi starea de Administration) în 1994 ºi este utilizat în prezent în mod
imunodepresie posttransplant. Din acest motiv se curent sub numele de Tacrolimus sau Prograf®.
recomandã profilaxia cu fluconazol sau ketoconazol, în Este un macrolid cu o structurã asemãnãtoare
special în caz de intervenþii de lungã duratã, cu pierderi eritromicinei. Mecanismul sãu de acþiune constã în
mari de sânge, în caz de retransplant sau de fistule inhibiþia Interleukinei-2 prin legarea de un receptor
biliare. Terapia infecþiilor fungice trebuie sã fie precoce ºi intracelular specific (FK-receptor).
agresivã.46 Poate fi administrat intravenos (0,01-0,05mg/kg
Pãstrarea unei diureze adecvate constituie un de 2 ori pe zi) sau oral (0,03-0,2mg/kg de 2 ori pe zi).
obiectiv major ºi, ori de câte ori acest lucru nu este Nivelul optim în sânge este de 5 - 15 ng/mL. Efectele
posibil (bolnavi cu sindrom hepato-renal anterior, toxice sunt similare cu cele ale ciclosporinei. Eficacitatea
toxicitate a ciclosporinei), este recomandabilã instituirea ca imunosupresor este însã de circa 100 de ori mai mare
precoce a hemodializei.73 ºi nu depinde de prezenþa bilei în intestin (absorbþia
Examenul Doppler pentru verificarea patenþei enteralã este independentã de aceasta). În transplantul
vasculare la nivelul venei porte ºi arterei hepatice se de ficat tacrolimusul s-a impus din ce în ce mai mult ca
indicã de rutinã (în a 3-a zi postoperator), precum ºi ori imunosupresor de elecþie. Dacã sub ciclosporinã rata
de câte ori existã suspiciuni privind aceastã patenþã. rejetului acut ajunge la circa 50-60%, dupã administrare
de tacrolimus aceasta nu depãºeºte 30%. Mai mult
decât atât, tacrolimusul poate fi utilizat ºi pentru
3.6. Imunosupresia în transplantul hepatic cu grefã tratamentul rejetului refractar la terapia obiºnuitã.76
de la cadavru la adult Azatioprina (Imuran™) este un analog de purinã,
care acþioneazã ca antimetabolit, interferând procesul
Profilaxia rejetului este cheia imunosupresiei în transplant. sintezei acizilor nucleici. Este blocatã proliferarea rapidã
Inducþia imunosupresiei se face intraoperator, în faza a limfocitelor, ca rãspuns la prezenþa unui antigen strãin.
anhepaticã, când se administreazã o dozã mare de Dintre efectele toxice, cele mai importante sunt cele
cortizon intravenos. În cazurile cu risc crescut de rejet legate de depresia medularã (leucopenie).
(retransplant, test cross-match pozitiv) inducþia poate fi Poate fi administrat oral sau intravenos.
fãcutã cu anticorpi monoclonali (OKT3). Tratamentul de Micofenolatul mofetil (CellCept®) reprezintã forma
întreþinere se bazeazã pe o combinaþie de droguri, în esterificatã a acidului micofenolic, care la rândul lui este
care rolul principal îl au fie ciclosporina fie, mai recent, un imunosupresor foarte activ. Mecanismul de acþiune
tacrolimusul. constã în inhibiþia selectivã ºi reversibilã a inosin-
Ciclosporina (Neoral®), descoperitã de Jean Borel monofosfat-dehidrogenazei, o enzimã cu rol important în
de la firma Sandoz, ºi testatã de Roy Calne la sinteza guanozin-nucleotidelor care alcãtuiesc
Cambridge, a fost introdusã în practicã la începutul limfocitele T ºi B. În protocoalele moderne, tinde din ce
anilor ’80 ºi s-a dovedit deosebit de eficientã în în ce mai mult sã înlocuiascã imuranul, atât la bolnavii cu
prevenirea fenomenelor de rejet. Ciclosporina este un transplant renal cât ºi la cei cu transplant hepatic,
peptid extras dintr-o ciupercã. Mecanismul de acþiune acþiunea sa anti-rejet fiind semnificativ mai puternicã.
constã în inhibarea sintezei de Interleukina-2 (IL-2), prin Corticoizii au o acþiune imunosupresoare cunos-
legarea de un receptor intracelular specific (ciclofilina), cutã de multã vreme, care are la bazã mecanisme
ceea ce duce la blocarea limfocitelor de tip CD4. multiple. Hormonii steroizi impiedicã proliferarea
Ciclosporina se poate administra iniþial intravenos limfocitelor T ca rãspuns la prezenþa antigenelor strãine,
(1,0-1,5 mg/kg de 2 ori pe zi), apoi oral (10mg/kg de 2 ori interferând atât cu eliberarea de Interleukinã-2, cât ºi cu
pe zi). Nivelul seric optim este de 250-400 ng/mL în rãspunsul limfocitar la Interleukinã-2. Steroizii au ºi un
primele trei luni, ca la un an post-transplant sã fie puternic efect antiinflamator nespecific, ceea ce
1071
contribuie la diminuarea magnitudinii rejetului. Efectele 3) Dupã 3 luni se renunþã la CellCept, iar la un an
adverse sunt binecunoscute: hiperglicemie, osteoporo- tratamentul imunosupresor se bazeazã doar pe tacro-
zã, edeme, slãbiciune muscularã, tulburãri de comporta- limus sau ciclosporinã (monoterapie).
ment. Steroizii pot fi administraþi atât oral cât ºi Cea mai recentã combinaþie de imunosupresoare
parenteral. include utilizarea dozelor mici de tacrolimus ºi sirolimus.
Anticorpii monoclonali (Muromonab-CD3, Studii preliminare au arãtat cã incidenþa rejetului a
Orthoclone OKT®3) sunt obþinuþi de la ºoarece ºi au o scãzut la 15-18% prin utilizarea acestei asocieri de
acþiune specificã împotriva complexului CD3, care la imunosupresoare.79
rândul lui face parte din structurile care recunosc
antigenul de pe suprafaþa limfocitelor T. Administrarea
de OKT3 duce la depleþia rapidã a limfocitelor T din 4. COMPLICAÞII POSTOPERATORII SPECIFICE
circulaþie. Efectele adverse sunt importante: febra,
tahicardia ºi chiar edemul pulmonar. Preventiv se 4.1. Non-funcþia sau disfuncþia primarã a ficatului
administreazã steroizi în doze mari înaintea trata-
mentului cu OKT3, care nu va fi prelungit mai mult de Este complicaþia cea mai de temut. Din punct de vedere
10-14 zile. Un alt efect nedorit este apariþia de anticorpi clinic se caracterizeazã prin incapacitatea bolnavului de
anti-OKT3, ceea ce limiteazã posibilitatea unei reutilizãri a se desprinde de respirator, comã de diverse grade ºi
a drogului. Preparatul existent de OKT3 nu poate fi insuficienþã renalã acutã, producþie insuficientã de bilã,
administrat decât intravenos, doza fiind de 5 mg/zi. iar din punct de vedere paraclinic – prin acidozã lacticã,
Globulinele antilimfocitare ºi antitimocitare (ALG, coagulopatie, creºterea marcatã a transaminazelor. În
ATG) sunt preparate prin administrarea de limfocite forma ei cea mai gravã, non-funcþia primarã a ficatului,
umane la cai sau la iepuri.77 Rezultã un grup heterogen apare la circa 5% din bolnavii transplantaþi80 ºi necesitã
de anticorpi, care pot fi ultilizaþi în imunosupresie. retransplantare. De cele mai multe ori cauzele rãmân
Tratamentul dureazã 10-14 zile ºi se administreazã obscure. Au fost incriminate: calitatea ficatului donato-
intravenos. rului81,82, tehnica de recoltare, erori tehnice în cursul
Ciclofosfamida este un agent alchilant cu efect operaþiei la primitor, agresiunea imunologicã.
citotoxic faþã de celulele cu proliferare rapidã prin
alterarea structurii ADN-ului. Efectele sale imunosu-
presoare se manifestã în special asupra rãspunsului 4.2. Hemoragia postoperatorie
imun umoral, indicaþia sa principalã fiind rejetul cu
mecanisme umorale (xenogrefe, rejet hiperacut). Poate fi
De câþiva ani, este disponibil un nou medica- • intraabdominalã: depinde în mod esenþial de
ment imunosupresor numit Sirolimus (Rapamicina, minuþiozitatea cu care se face hemostaza
Rapamune®), care s-a dovedit a fi un potent agent intraoperatorie. Atunci când se produce, necesitã
imunosupresor. Sirolimus inhibã proliferarea limfocitelor reintervenþie de hemostazã cât mai precoce
T indusã de citokine ºi antigenele celulare ale grefei. • digestivã: în ciuda profilaxiei cu antagoniºti ai
Spre deosebire de inhibitorii calcineurinei, sirolimus nu receptorilor H2 poate apare la circa 20% dintre
determinã nefrotoxicitate acutã sau cronicã. Efectele primitori. Cauzele cele mai frecvente sunt ulcerele
adverse sunt hiperlipemia, trombocitopenia ºi pneu- hemoragice ºi sângerarea din anastomozele
monia interstiþialã. La pacienþii trataþi cu sirolimus s-a entero-enterale sau bilio-enterale.80 La pacienþii
observat o incidenþa crescutã a trombozei arterei cu reconstrucþie printr-o ansã în „Y” Roux
hepatice, ceea ce poate limita utilizarea precoce post- anastomoza jejunalã reprezintã una din sursele
transplant a acestui imunosupresor.2,78 cele mai frecvente de hemoragie postoperatorie.
Schemele terapeutice cele mai utilizate în practicã Edemul peretelui intestinal dispare postoperator
includ: ºi, dacã jejuno-jejunostomia nu a fost realizatã cu
1) Inducþia imunosupresiei - se efectueazã atenþie, þinând cont de acest fenomen, sânge-
intraoperator (în cursul fazei anhepatice), de obicei cu rarea se poate produce de la nivelul suturii. De
un bolus de 1g de cortizon, rareori ºi cu OKT3; cele mai multe ori aceste sângerãri necesitã
2) Imunosupresia postoperatorie este realizatã în reintervenþie chirurgicalã.
primele trei luni cu o triplã asociere medicamentoasã: • sângerarea de la nivelul anastomozei arteriale: se
imunosupresor de bazã (ciclosporinã sau tacrolimus) + poate produce din spaþii mici situate la nivelul
CellCept (sau Imuran) + Medrol. anastomozei ºi nedectate la momentul transplan-
1072
tãrii sau prin ruperea unor anevrisme micotice. În acest caz pacientul prezentând ascitã masivã,
ambele situaþii se poate produce o sângerare insuficienþã renalã ºi disfuncþie hepaticã. Se poate
masivã, dar în special în cea din urmã. Dehiscen- încerca o reparaþie directã, intervenþie ce necesitã un
þele simple pot fi rezolvate prin suturã primarã, dar efort formidabil, deoarece, pentru clamparea la un nivel
anevrismele micotice necesitã de obicei ligatura foarte înalt a venei cave, este necesarã de obicei
vasului ºi uneori retransplantarea. În ceea ce abordarea prin mediastin. În caz contrar, devine
priveºte anevrismele micotice, atât morbiditatea necesarã retransplantarea, impunându-se frecvent
cât ºi mortalitatea sunt ridicate, datoritã prezenþei anastomozarea venei cave inferioare suprahepatice a
unei infecþii oculte. Ruptura acutã a unui anevrism noii grefe direct la atriul drept al primitorului.
micotic se însoþeºte de o letalitate de peste 90%.
O altã cauzã importantã a sângerãrii postoperatorii
este cea iatrogenã. Lezarea unui vas sangvin 4.4. Tromboza vascularã
diafragmatic, de la nivelul peretelui toracic sau abdominal,
în timpul biopsiei hepatice percutanate, poate sã Tromboza acutã precoce a arterei hepatice poate
determine o hemoragie severã. Puncþia hepaticã poate de îmbrãca diferite forme de manifestare.83 Ea se poate
asemenea sã determine apariþia unei fistule între un ram prezenta sub forma insuficienþei hepatice acute
biliar ºi un vas sangvin hepatic, cu hemobilie consecutivã. (asemãnându-se îndeaproape cu hepatita fulminantã),
sub forma fistulei biliare, a unui bilom intrahepatic sau
sub forma bacteriemiei intermitente. Tromboza arterei
4.3. Stenoza vascularã hepatice necesitã adesea retransplantare urgentã. Se
cunosc câteva cazuri pediatrice ºi câþiva pacienþi adulþi
Stenoza poate surveni atât la nivelul anastomozei care au tolerat tromboza arterei hepatice fãrã efecte
arteriale, cât ºi la nivelul celei venoase. În ceea ce secundare ºi astfel nu a mai fost necesarã retrans-
priveºte artera hepaticã, stenoza se asociazã cu stricturi plantarea. Tromboza arterialã tardivã este de obicei
ischemice multiple ale arborelui biliar. Uneori aceastã rezultatul unui fenomen lent progresiv (cum ar fi stenoza
problemã poate fi rezolvatã prin angioplastie percutana- progresivã sau hiperplazia intimei) ºi se asociazã
tã cu balonaº, dar adesea este necesarã retransplanta- frecvent cu rearterializare prin colaterale. În aceste
rea pentru a controla sepsisul biliar. situaþii nu este întotdeauna necesarã retransplantarea.
În experienþa Centrului de Chirurgie Hepaticã ºi Tromboza acutã precoce a venei porte este de
Transplant Fundeni s-a reuºit salvarea unui ficat cu obicei un eveniment catastrofal, caracterizat prin
stenozã de arterã hepaticã, la care tentativa de angioplas- insuficienþa rapidã a ficatului. Reintervenþia imediatã, cu
tie percutanatã a eºuat, prin refacerea anastomozei dezobstrucþia venei porte ºi corectarea cauzei
arteriale cu grefon sintetic interpus între aorta infrarenalã mecanice, poate fi urmatã de succes (experienþa
ºi artera hepaticã a ficatului transplantat (Fig.35a,b) personalã nepublicatã a Prof. Andrei Stieber). În caz
(observaþie nepublicatã). De notat cã la secþiunea arterei contrar, doar retransplantarea de urgenþã poate salva
hepatice s-a constatat prezenþa unui flux retrograd („back- aceºti pacienþi.
flow”), ceea ce denotã patenþa microcirculaþiei intrahepa- Tromboza venei cave inferioare, deºi este rarã
tice. Aceasta a permis, de altfel, ºi o bunã revascularizare (circa 0,8% din cazuri) poate pune probleme deosebite.
a ficatului, dupã refacerea anastomozei arteriale. Când se produce în segmentul suprahepatic se
Stenoza venei porte poate fi asimptomaticã sau manifestã cu sindrom Budd-Chiari, în timp ce, atunci
poate sã determine un grad variabil de disfuncþie, când apare în porþiunea infrahepaticã, se manifestã prin
incluzând reapariþia hipertensiunii portale, a ascitei ºi a sidrom de venã cavã inferioarã. În formele grave poate
sângerãrilor variceale. Se poate încerca o angioplastie necesita reintervenþie de dezobstrucþie, în timp ce
transhepaticã percutanatã cu balonaº, uneori încununatã formele care evolueazã cu sindrom Budd-Chiari pot
de succes, dar adesea este necesarã intervenþia chirurgi- duce la pierderea ficatului transplantat.54
calã. Aceasta constã într-o reconstrucþie venoasã, dacã
este posibil, sau un ºunt portosistemic (de obicei de tip
mezocav), dacã reconstrucþia primarã nu este fezabilã. 4.5. Complicaþiile biliare
În cele din urmã, stenoza fie a venelor hepatice
ºi/sau a segmentului superior al venei cave inferioare Fistulele biliare sau stenozele sunt cele mai frecvente
poate sã determine un sindrom Budd-Chiari, care poate complicaþii tehnice posttransplant. Frecvenþa lor a
avea un debut acut, chiar intraoperator, sau insidios – în scãzut totuºi în ultimii ani datoritã atât îmbunãtãþirii
1073
Simptomatologia poate fi mascatã de imunosu-

presie, astfel încât singurele indicii de infecþie rãmân
leucocitoza persistentã, insuficienþa renalã ºi ascita.
Fistulele biliare precoce pot fi uneori reparate
primar, dar probabil cã este mai sigurã conversia la o
coledoco-jejunostomie pe ansã în Y „à la Roux”.
În cazul coledoco-coledocostomiei protezate cu tub
Kehr este relativ frecventã (7%) fistula biliarã tardivã dupã
suprimarea tubului Kehr.84 Cauza este insuficienta
formare a tunelului fibros în jurul tubului, datoritã imunosu-
presiei ºi ascitei. Aceastã complicaþie este adesea
asimptomaticã ºi nu necesitã tratament dar persistenþa
fistulei impune papilosfincterotomia endoscopicã.
Fistulele cu originea la nivelul unei hepatico-jejuno-
stomii au o morbiditate ºi mortalitate mult mai mare, pro-
babil datoritã exteriorizãrii de bilã ºi de conþinut intestinal.
a Din fericire, fistulele de la nivelul acestui tip de anasto-
mozã sunt rare. Trebuie încercatã de obicei o refacere a
anastomozei, deºi incidenþa recidivei fistulei este ridicatã.
În ultimul timp se foloseºte cu rezultate foarte bune
drenajul canalelor biliare prin stenturi plasate percutanat,
asociat drenajului extern. Fistula se închide în cele din
urmã, dar în cazul în care survine sepsisul consecutiv
acestui tip de tratament, devine necesarã retransplanta-
rea (în condiþiile circumstanþelor nefavorabile ale sepsis-
ului).
Au fost descrise de asemenea fistule secundare
biopsiei hepatice percutanate, dar acestea, în absenþa
obstrucþiei biliare distale, se închid de obicei spontan.
Secundar biopsiei percutanate pot sã aparã fistule
arterio-venoase sau vasculo-biliare (însoþite de
hemobilie), care sã necesite intervenþie chirurgicalã sau
embolizare percutanatã.
b 4.5.2. Stenozele biliare

Unele pot sã aparã la nivelul anastomozei, în cazul
ambelor tipuri de reconstrucþie biliarã. Cauzele sunt de
Fig.35 Stenozã de arterã hepaticã posttransplant ortotopic -
aspecte angiografice: înainte ºi dupã refacerea anastomozei regulã defecte de tehnicã ºi/sau ischemia localã. În
arteriale cu grefon sintetic interpus între aorta infrarenalã ºi unele cazuri stenozele pot sã survinã în urma fistulelor
artera hepaticã a ficatului transplantat. a) stenozã a arterei
hepatice comune dupã transplant hepatic ortotopic b) biliare anastomotice precoce.
angiografia grefonului Clinic se manifestã mai ales sub forma unor
(colecþia Prof.dr. ªerban Georgescu) episoade intermitente de febrã ºi alterarea tranzitorie a
testelor hepatice (interpretate eronat ca rejet ºi tratate ca
soluþiilor de prezervare cât ºi înþelegerii mai detaliate a atare). Uneori singura manifestare este o degradare
vascularizaþiei ºi a variaþiilor cãilor biliare.84 progresivã a testelor hepatice. Colangita bacterianã,
însoþitã de semnele clasice, este de asemenea rarã.
4.5.1. Fistula biliarã Se poate încerca dilatarea cu balonaº, urmatã de
O fistulã biliarã poate sã aparã indiferent de tipul de succes în special în cazul coledoco-jejunoanastomozei.
reconstrucþie biliarã ºi este de obicei rezultatul ischemiei În caz contrar, reconstrucþia chirurgicalã este tratamen-
ductului biliar. Din acest motiv, în cazul acestei tul de elecþie (Fig.36a,b).
complicaþii este obligatorie excluderea unei tromboze a Un alt tip de stenoze care pot apãrea sunt cele la
arterei hepatice. nivele nonanastomotice, unice sau multiple. Acestea
1074
sunt frecvent rezultatul leziunilor ischemice de la nivelul

canalelor biliare, consecutive stenozei sau trombozei
arteriale precum ºi prezervãrii prelungite la rece a grefei
sau, posibil, rezultatul unei infecþii cu citomegalovirus.
Alte cauze sunt rejetul cronic ºi colangita recurentã
stenozantã.85,86
Pentru a controla colangita este de obicei necesar
un drenaj prelungit cu cateter introdus percutanat, iar în
caz de eºec se poate recurge la retransplantare.
În cazul pacienþilor cu coledoco-coledocoanas-
tomozã, disfuncþia ampularã, posibil determinatã de
denervarea sfincterului Oddi în timpul disecþiei arterei
hepatice, poate reprezenta un obstacol în calea fluxului
biliar normal.87 Deºi în unele din aceste cazuri papilo-
sfincterotomia endoscopicã a fost urmatã de succes,
tratamentul definitiv necesitã adesea conversia chirur-
gicalã la o coledoco-jejunoanastomozã. a
Unii pacienþi pot dezvolta mulaje în interiorul cãilor
biliare.88 Acestea pot fi asociate cu durata lungã de
prezervare a grefei ºi reprezintã o problemã foarte dificil
de rezolvat. De obicei nu este posibilã extracþia
completã chirurgicalã a mulajelor biliare, în special din
ramurile mai periferice. Acidul ursodezoxicolic poate
duce la o ameliorare temporarã în unele cazuri, dar în
cele din urmã este necesarã retransplantarea.
În alte cazuri, suprastenotic, se pot forma calculi,
care pot fi extraºi cu ocazia intervenþiei chirurgicale de
refacere a anastomozei (Fig.37a,b,c,d).
4.6. Ocluzia intestinalã
b
Ocluzia intestinalã este o complicaþie rarã dupã
transplantul hepatic ºi la majoritatea pacienþilor ileusul Fig.36 Stenozã de anastomozã biliarã termino-terminalã -
postoperator comun se rezolvã în câteva zile. aspecte RMN.(colecþia Prof.dr. ªerban Georgescu)
Hernierea internã a ansei jejunale în „Y” Roux
poate sã survinã în cazul în care defectul mezenteric 4.7. Alte complicaþii postoperatorii
creat pentru anastomozã este lãsat nesuturat.
Uneori ocluzia intestinalã se datoreazã unei Limfocelul, care apare la nivelul inciziei pentru “by-pass”
încarcerãri intestinale într-o hernie preexistentã, care nu veno-venos, este frecvent ºi de obicei autolimitant.
a fost tratatã în momentul operaþiei de transplant. În Uneori o colecþie persistentã de acest gen necesitã
general, tratamentul celor mai multor hernii, exceptând drenaj chirurgical, iar vasul limfatic ce alimenteazã
herniile ombilicale, este amânat pânã la recuperarea ºi colecþia trebuie sã fie gãsit ºi suturat. Limfocelul
rezoluþia ascitei. Intervenþia chirurgicalã reprezintã reprezintã unul dintre motivele pentru care “by-pass”-ul
tratamentul de elecþie al herniilor încarcerate. Herniile a fost abandon

Popescu Chirurgia Ficatului 2004

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Popescu Chirurgia Ficatului 2004

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CHIRURGIA FICATULUI

EDITURA UNIVERSITARÃ “CAROL DAVILA”

Rolf SCHAUER Privat-Dozent Dr. med. Cristina VIDULESCU Conferenþiar Dr.

Mihai VOICULESCU Profesor Dr., Medic primar

Jean-Christophe WEBER Praticien hospitalier

Radu ZAMFIR Dr., Asistent cercetare ºtiinþificã, Medic

Victor ZOTA Dr., Medic primar medicinã generalã

Foreword - Thomas E. STARZL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XVII

Préface - Bernard LAUNOIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XIX

Prefaþã - Irinel POPESCU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXI

1 ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

3 HISTOLOGIA MOLECULARÃ A FICATULUI ªI A CÃILOR BILIARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

4 HISTOFIZIOLOGIA MOLECULARÃ A FICATULUI ªI A CÃILOR BILIARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

5 ANATOMIE PATOLOGICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

6 REGENERAREA HEPATICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153

7 TESTE FUNCÞIONALE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175

8 PUNCÞIA BIOPTICÃ HEPATICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185

9 ENDOSCOPIA DIGESTIVÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199

10 EXPLORÃRI IMAGISTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211

11 METODE INVAZIVE ÎN EXPLORAREA ECOGRAFICÃ A TUMORILOR HEPATICE . . . . . . . . . . . . . .271

12 TRAUMATISMELE FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287

13 CHISTUL HIDATIC HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .319

14 ABCESELE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .355

15 TUMORILE BENIGNE ALE FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367

16 TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .385

17 OPÞIUNI TERAPEUTICE ÎN TRATAMENTUL METASTAZELOR HEPATICE ALE

18 METASTAZELE HEPATICE ALE CANCERELOR NONCOLORECTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .425

19 CARCINOMUL HEPATOCELULAR - TRATAMENTE PALIATIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .433

20 CHIMIOTERAPIA INTRAARTERIALÃ HEPATICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .441

21 DISTRUCÞIA TUMORILOR HEPATICE FOLOSIND HIPERTERMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .451

22 RADIOTERAPIA ÎN TRATAMENTUL TUMORILOR HEPATICE MALIGNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .461

23 CANCERUL VEZICII BILIARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .471

24 CANCERUL CÃII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .493

25 BOLI HEPATICE RARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521

Foreword - Thomas E. STARZL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XVII

Préface - Bernard LAUNOIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XIX

Prefaþã - Irinel POPESCU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXI

26 REZECÞIA HEPATICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .537

27 REZECÞIILE HEPATICE LAPAROSCOPICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .657

28 REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .663

29 HIPERTENSIUNEA PORTALÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .743

30 CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .765

31 HEPATITELE VIRALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .795

32 CIROZA HEPATICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .829

33 ASCITA ªI PERITONITA BACTERIANÃ SPONTANÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .841

34 ENCEFALOPATIA HEPATICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .853

35 SINDROMUL HEPATORENAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .863

36 SINDROMUL HEPATOPULMONAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .873

37 DEFICIENÞA DE ALFA-1-ANTITRIPSINÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .881

38 HEMOCROMATOZA EREDITARÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .887

39 BOALA WILSON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .897

40 HEPATOLOGIE PEDIATRICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .907

41 SISTEME SUPORTIVE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .981

42 TRANSPLANTUL HEPATIC- CONSIDERAÞII GENERALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .993

43 PROFILUL ªI ATRIBUÞIILE COORDONATORULUI DE TRANSPLANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .999

44 IMUNOLOGIA TRANSPLANTULUI HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1009

45 EVALUAREA ANESTEZICÃ PREOPERATORIE ªI CONDUITA ANESTEZICÃ ÎN

46 TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA CADAVRU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1047

47 TRANSPLANTUL HEPATIC “DOMINO” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1087

48 TRANSPLANTUL CU FICAT REDUS (“REDUCED SIZE”) ªI ÎMPÃRÞIT (“SPLIT”) . . . . . . . . . . . .1093

49 TRANSPLANTUL HEPATIC DE LA DONATOR VIU LA ADULT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1111

50 TRANSPLANTUL HEPATIC PEDIATRIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1137

51 XENOTRANSPLANTUL DE FICAT LA OM. SUINELE TRANSGENICE CA

Foreword - Thomas E. STARZL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XVII