“ ◂ ROLUL ECHIPEI MEDIC – FARMACIST ÎN

MANAGEMENTUL BVC

◂ Șef lucrări dr. Sorin Băilă

◂ Prof. univ. dr. farm. Dumitru Lupuliasa

1
 Ghid – 2018

International Angiology. June 2018; 37(3):181-254

Tulburările venoase cronice
(TVC),(Chronic Venous Disorders)
definesc entitatea cea mai generoasă
ca și conținut, care include toate
anomaliile morfologice și funcționale ale
sistemului venos al membrelor pelvine,
indiferent dacă acestea produc sau nu
simptome
Boala Venoasă Cronică(BVC)
(Chronic Venous Disease) include
toate anomaliile morfologice și
funcționale ale sistemului venos al
membrelor pelvine cu o durată mai
lungă,manifestată cu simptome și
semne indicând necesitatea
investigațiilor suplimentare și a
măsurilor terapeutice
Insuficiența venoasă cronică (IVC)
(Chronic Venous Insufficiency) este
un termen care indică o formă
avansată de BVC și care induce o
funcționare anormală, uneori severă a
circulației venoase, caracterizată prin
simptome, dar mai ales semne, mai
severe: edem, modificări tegumentare
și ulcer venos.
 Definirea termenilor

• Simptome: durere, senzație de picioare grele, crampe,

prurit, senzație de arsură, de tumefacție, picioare
neliniștite și insatisfacție cosmetică.
• Semne: telangiectaziile, venele reticulare, varicele,
edemul, hiperpigmentarea tegumentară,
lipodermatoscleroză, dermatita, ulcerele.
Semne
• Telangiectazia = confluența de venule intradermice dilatate, cu calibru
< 1mm.
Semne
• Vene reticulare = vene subdermice dilatate cu tentă albastră cu calibru
de 1-3 mm, de obicei tortuoase. Se exclud venele vizibile subcutanat la
indivizii cu tegument transparent.
Semne
• Venele varicoase = vene subcutanate dilatate cu calibru ≥ 3mm în
ortostatism. Sunt incluse venele safene, tributarele acestora sau vene
non-safene. Au de obicei traiect tortuos, însă și venele safene tubulare
pot fi clasificate ca și vene varicoase.
Semne

• Corona phlebectatică
= numeroase vene
intradermice pe fața
medială sau laterală a
gleznei și piciorului.
Este considerată a fi un
semn precoce al bolii
venoase avansate
Semne
• Edemul = creștere sesizabilă a volumului de fluid în piele și țesutul
subcutanat, caracterizată prin remanența godeului la presiune. Edemul
venos apare de obicei în regiunea gleznei, dar poate progresa spre
picior și gambă.
Semne
• Pigmentația =
colorație maronie a
pielii inițiată de
sângele extravazat,
ce survine de obicei
în regiunea gleznei,
dar se poate extinde
către picior sau
gambă.
Semne
• Eczema = dermatita eritematoasă,
care poate progresa către o
erupție veziculară, dureroasă, sau
erupție progresivă a piciorului.
Este frecvent localizată în
vecinătatea venelor varicoase, dar
poate apărea oriunde la nivelul
piciorului. Eczema este de obicei
cauzată de boala venoasă cronică
sau de sensibilizare la terapia
locală.
Semne
◼Lipodermatoscleroza = inflamație
cronică localizată și fibroza pielii și a
țesutului subcutanat, uneori asociată
cu cicatrici sau contractura tendonului
lui Achile. Este uneori precedată de
edem inflamator difuz al tegumentului,
ce poate fi dureros (hipodermita). A nu
se confunda cu limfangita, erizipelul
sau celulita - ce prezintă semne locale și
sistemice caracteristice. LDS este semn
de boală venoasă cronică severă.
Semne
• Atrofia albă = zone de
tegument atrofic, albicios,
adesea circulare, înconjurate
de capilare, uneori cu
hiperpigmetație. Este semn de
boală venoasă cronică severă.
Cicatricile ulcerelor venoase
vindecate se exclud din
această definiție.
Semne
• Ulcerul venos = defect
cutanat pe toată grosimea,
cel mai frecvent localizat la
nivelul gleznei care nu se
vindecă spontan, întreținut
de boala venoasă cronică.
Clasificarea CEAP revizuită
Clasificare clinică:
C0: fără semne vizibile sau palpabile de IVC

C1 : telangiectazii sau vene reticulare

C2 : vene varicoase s – dureri, tensiune, iritaţie,

greutate, crampe, etc.

C3 : edeme a - asimptomatic

C4a : pigmentare şi/sau eczemă

C4b : lipodermatoscleroză şi/sau atrofie albă

C5 : ulcer venos vindecat

C6 : ulcer venos activ

Clasificarea CEAP revizuită
Clasificare etiologică:
Ec – congenital
Ep – primar (cauză neidentificată)
Es – secundar (post-trombotic, post-traumatic)
En – fără etiologie venoasă identificată
Clasificare anatomică:
As – sist. v. superficial
Ap – v. perforante
Ad – sist. v. profund
An – fără localizare venoasă identificată
Clasificare patofiziologică:
Pr – reflux
Po – obstrucţie
Pr,o – reflux şi obstrucţie
Pn – niciun fapt fiziopatologic identificat
Clasificarea CEAP revizuită
Sistemul venos superficial (As):
• Teleangiectazii, vene reticulare;
• Vena safenă mare deasupra genunchiului;
• Vena safenă mare dedesubtul genunchiului;
• Vena safenă mică;
• Nesafenian.

Sistemul venos profund (Ad):

6. Vena cavă inferioară;
7. Vena iliacă comună;
8. Vena iliacă internă;
9. Vena iliacă externă;
10. Vene pelviene, ovariene, ligamente largi, altele;
11. Vena femurală comună.
CEAP Classification -revised
În SUA boala venoasă cronică are o prevalență mai
mare decât:
➢ BOALA CORONARIANĂ,
➢ BOALA ARTERIALĂ PERIFERICĂ,
➢ INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ CONGESTIVĂ,
➢ ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

INSUMATE !!!

Vascular Surgery, Rutherford, 7th edition- 2010,

 Insuficienţa Venoasă Cronică
Impact socio-economic mare:
✓ Costuri ridicate reprezentând 1,5-2% din bugetele anuale
pentru sănătate:
- Anglia: 150-600 milioane lire (2% din bugetul pt sănătate)
- Germania: 1,23 miliarde euro (1,5% din bugetul pt sănătate)
- Franţa: 2,24 miliarde euro (2,6% din bugetul pt sănătate)
- SUA: 1,5 miliarde $ (2,6% din bugetul pt sănătate)
✓ Costul mediu pentru tratamentul ulcerului venos de gambă în
Franţa: 36.000 de Euro anual

7. Simka M. Data on file. 8. Abenhaim L. Phlebology. 1999;14 (suppl 1):1-126. 9. Consensus Statement. The investigation of chronic venous insufficiency.
Circulation 2000; 102: 1-38. 10. IMS. Lesioni ulcerative cutanee. Aspetto statistico. Milano: BIMS 1997;13:10-7
Insuficienţa Venoasă Cronică
Impact socio-economic mare:

✓ Aproximativ 500.000 de ore de muncă sunt pierdute anual în

Anglia şi Ţara Galilor

✓ În Statele Unite, datorită celor 25 de milioane de pacienţi cu vene

varicoase şi 500.000 de ulcere venoase active se pierd anual circa
2 milioane de ore de muncă

6. Consensus Statement. The investigation of chronic venous insufficiency. Circulation 2000; 102: 1-38
 Anatomia venelor membrelor inferioare

▪ Reţea venoasă profundă

- v. tibioperonieră – 2 valve
- v. poplitee comunicante de la a. poplitee şi de la
- v. safenă externă – 1-4 valve
- v. femurală primeşte v. safenă internă
– 4 valve

▪ Reţea venoasă superficială

- arcada venoasă dorsală superficială
primeşte vene
-safena internă anastomoze
valve 4-20 (nr. scade
cu vârsta)

-safena externă primeşte vene

anastomoze
Între cele 2 reţele – v. perforante
 Fiziologia venoasă
- întoarcerea venoasă -

Pulsaţiile arterelor de vecinătate:

Superficial
1) Tegument
2) Hipoderm
3) Cateter venos
4) Reţea venoasă superficială
5) Aponevroză
6) Anastomoze superficiale
7) Anastomoze perforante
Profund

8) Ţesut muscular
9) Reţea venoasă profundă
10) Artere
11) Anastomoze profunde
 Reţeaua venoasă

Limfatice

Capilare

ARTERIOLE
Valve

VENULE
 Venele membrului inferior
Valvulele
- prezente pe întregul traseu venos al membrelor inferioare
- în condiţiile unui flux venos normal, circulaţia venoasă
este unidirecţională, de jos în sus
- valvulele venoase împiedică apariţia întoarcerii venoase, a
refluxului venos

Valvulele sunt constituite din

doua pliuri endoteliale concave
 Fiziologia venoasă
- întoarcerea venoasă -

Factori care favorizează întoarcerea venoasă:

Pompa musculară şi continenţa valvulară:
• Pe durata contracţiei musculare, în • În timpul relaxării musculare, valvele
timpul mersului, sângele este împins de venoase (competente) împiedică apariţia
jos în sus. (1). întoarcerii venoase. (3).

• Nu există flux de la nivelul superficial • Sângele circulă dinspre sistemul

spre cel profund al reţelei venoase. (2). superficial spre cel profund prin venele
perforante. (4).
 Etiopatogenie
3 entităţi etiologice:
▪ Bolile venoase primare (telangiectazii, vene reticulare, varice
primare)
▪ Bolile venoase secundare (sindromul post-trombotic- varice
secundare)
▪ Bolile venoase congenitale (Sd. Klippel-Trenaunay; Parke-Weber)

▪Reflux
▪Obstructie
▪Disfunctie de pompa musculara
 Factorii de risc în BVC

“Dovezile revizuite de progresie a bolii varicoase (stadiul CEAP) au identificat

următorii factori ca fiind factori majori de risc:

• Progresia BVC în funcție de stadiul CEAP:

– Vârsta
– Indicele de masă corporală (BMI) mai mare de 25
– Senzația de picioare umflate
• Progresia BVC către ulcer venos (C6):
– Sexul masculin
– Accidente la nivelul membrului inferior in antecedente (definite ca prejudicii
grave: fractura, arsura, injunghiere, rana produsă de foc de armă, sindrom
de zdrobire)”

NICE (National Institute for Health and Care Excellence). The Diagnosis and management of varicose veins. Clinical guideline/, Methods,
evidence and recommendations. July 2013.
 Factorii de risc în BVC: exemplul din
Vein Consult Program
Toți pacienții C1-C6
OR (95% CI)

Vârsta (medie) 1.04 (1.03–1.05)

Indexul de masă corporală ≥25 kg/m2 2.01 (1.44–2.80)
Istoricul de BVC in familie 2.21 (1.60–3.05)
Important
Istoriculde luat în calcul pentru
de tromboza 13.12 diagnosticul
(4.07–42.28) activ în BVC
Fumător (la un moment dat) 1.74 (1.26–2.42)

Exclusiv femei (C1-C6)

Numărul mediu nașteri 1.27 (1.05–1.54)
Menopauză 1.35 (1.04–1.75)

Vârsta, IMC ≥25 kg/m2, istoric de BVC iî familie, istoric de tromboză și fumatul reprezintă factori de risc in BVC
pentru ambele sexe. Menopauza, numărul crescut de nașeri și lipsa de activitate fizică reprezintă factori de risc in
BVC pentru femei.

Radak D et al. Phlebology. 2012;27:416-422.

 Există o asociere puternică
între BVC și istoricul familial
✓ Este evident când analizăm istoricul de BVC
✓ Putem trage această concluzie când tratăm de BVC membrii ai aceleași familii
✓ Există date din literatură

Riscul de a dezvolta varice

Ambii parinți au vene varicoase 90%
Un părinte are vene varicoase 25% pentru barbati, 62% pentru femei
Niciunul dintre părinți nu este afectat 20%
Date ce pot sugera implicații ale genelor (dominant-autosomale, penetranta variabila) cu transmitere
la descendenți.

Cornu-Thenard A, et al. Importance of the familial factor in varicose disease. Clinical study of 134 families. J Dermatol Surg Oncol 94;20:318–26; Guo Q, Guo C. Genetic analysis of varicose vein of lower extremities. Zhonghua Yi Xue Yi
Chuan Xue Za Zhi 1998;15:221–3; Brinsuk M, et al. Heritability of venous function in humans. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004;24:207–11.
 Adeziunea și infiltrația leucocitară la nivelul
peretelui venos și al valvelor
ROSTOGOLIRE ACTIVARE ADEZIUNE MIGRARE

Mediatori ai inflamaţiei
venoase

Celulele endoteliale venoase exprimă proteine de suprafață specifice:

Selectine Imunoglobuline
E-Selectina VCAM-1 : de adeziune vasculara
P-Selectina ICAM-1 : de adeziune intercelulara
Activarea factorilor de adeziune celulară (P selectina) →activarea leucocitelor → Sinteza suplimentară de
factori de adeziune: ICAM şi VCAM

Adeziunea leucocitelor şi migrarea lor transendotelial în interstitiu

Adaptat din: Jacob MP et al. Pathol Biol 2001; 49: 326-332; Eberhardt RT, Raffetto JD. 2005;Circulation;111:2398-2409.
 Creșterea nivelului de p-selectină în
boala venoasă cronică
grad

1
*

0.5

* P< 0.005

Control (n=5)
AVF (n=8)
0

Adaptat din: Takase et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004;28:484-493; AVF – fistula arterio-venoasa
 Degenerare valvulară din cauza infiltrației
leucocitare – imagine microscopică
flux sanguin

AVF

infiltratie leucocitara
AVF + FFPM

Adaptat dupa: 1. Takase S et al. Ann Vasc Surg. 2000; 14:427-435; Pascarella et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35:102-110.
 Remodelarea valvelor în
boala venoasă cronică
(n=8)

0.3 *

AVF

0.2
*

*P<0.001

0.1
(1) Diametrul vasului
(2) Inaltimea valvei
Control
(3) Deschiderea valvei
(4) Lungimea sinusului valvular
(5) Lungimea marginii valvei 0
(6) Deschiderea maxima a valvei Z1 Z7 Z14 Z21

Pascarella et al. 2008. Eur J Vasc Endovasc Surg. 35:102-110; AVF – fistula arteriovenoasa.
 Boala venoasă cronică – o degenerare
inflamatorie a peretelui venos și a valvelor

Remodelare venoasă Varice

 Durerea venoasă și nociceptorii

Durerea venoasă este corelată cu activarea terminațiilor nervoase

localizate în peretele venos (nociceptori)

Eliberarea mediatorilor
inflamatori: bradikinina,
serotonina, PG, LKT, PAF,
interleukine

Fibre nervoase nemielinizate de tip C

Adaptat din: Danziger Rev Neurol. 2001;157:1565-1569, and Strigo. Pain. 2002;97:235-246; Vital A et al. Angiology. 2010;19:73-77
 Durerea venoasă și nociceptorii

Nociceptorii venoși răspund la :

✓ Anumiți stimuli mecanici (tracțiune, distensie,

spasm)

✓ În mod special la stimuli chimici care acționează local

pe peretele venos: acești nociceptori sunt și
chemoreceptori

Adaptat din: Danziger Rev Neurol. 2001;157:1565-1569, and Strigo. Pain. 2002;97:235-246; Vital A et al. Angiology. 2010;19:73-77
 În boala venoasă cronică

✓ Mediatorii algogenici și pro-inflamatori joacă un rol

predominant

✓ Durerea și inflamațtia locală apar precoce și pot să

înceapă cu mult înainte de distensia venoasă

✓ Există o posibilă corelație între prezența simptomelor

(modul în care este percepută durerea de către
pacient) și prezența refluxului tranzitoriu*

*Adaptat din: Tsoukanov Y et al. Phlebolymphology -vol 22.N°1,2015;

 Integrarea « mesajelor » de
durere de origine venoasă

Durerea venoasă se aseamănă durerii viscerale

În comparație cu durerea cutanată, “mesajele” nociceptive generate la

nivel visceral:

1. Sunt nespecifice ca localizare

2. Sunt, la aceeași intensitate a durerii, percepute cu un disconfort mai
mare
3. Au un impact emoțional mai mare
 Durerea venoasă este un răspuns
nociceptiv la inflamația venoasă
Și de aceea este dificil de exprimat

Picioare grele
Durere
Fațete ale aceluiași simptom1
Senzație de picioare umflate
=
Senzație de arsură
Crampe nocturne
Durerea difuză 2
Furnicături
Mâncărimi
Picioare “neliniștite”
Picioare obosite

1. Eklof B et al. J Vasc Surg. 2009;49:498-501. 2. Strigo IA et al. Pain. 2002;97:235-246.

 Fiziopatologia venoasă
Schema patogenetică a bolii varicoase

Factori de mediu şi locali plus predispoziţie genetică

Interacțiune Proces inflamator venos

leucocite/endoteliu cronic

Remodelare perete venos şi valve venoase

REFLUX şi HIPERTENSIUNE VENOASĂ

Simptome şi semne
21. Adaptare după Bergan JJ et al. N Engl J Med 2006;355:488-498 ; Eberhardt RT, Raffetto JD. Circulation. 2005; 111:2398-2409
Insuficienţa Venoasă Cronică
INSUFICIENŢA HIPERTENSIUNE INSUFICIENŢĂ
POMPEI VENOASĂ VALVULARĂ
MUSCULARE PERIFERICĂ

Vasoconstricţie Închiderea Blocajul capilarelor Dilatare, ↑ Permeabilităţii

cutanată reflexă sfincterelor de către leucocite elongare endoteliale
precapilare capilară capilare
Factori inflamatori

Inflamaţie cronică Edem. Hemoconcentraţie

pericapilară Extravazare proteine plasmatice Microtromboze

 Difuziei O2 Peliculă de fibrină ( cuff )

 Schimburilor metabolice pericapilară

Stimularea fibroblaştilor Extravazare

Hipoxie tisulară Limfatic overload
Fibroză tisulară elemente figurate

Ulcer venos Lipodermatoscleroză Limfedem Purpură

 Progresia Bolii Venoase Cronice
Afectarea microcirculației

Necroza
tisulara

ULCER VENOS

HIPODERMITA
Fibroza
Depozite de
hemosiderina DERMITA OCRA
 Fiziopatologia venoasă

Boala varicoasă

Evoluţia procesului inflamator cronic către ulceraţie se datorează unei afectări

endoteliale susţinute ca urmare a interacţiunii leucocito-endoteliale.
 Ce inseamnă că Boala Venoasă Cronică este o patologie
progresivă?

Interacțiunea leucocit-endoteliu stă la baza Eczemă

tututror acestor
varicoasă
Hiperpigmentare
venoasa imprimând bolii un caracter progresiv chiar și în
Edem de natura
modificări,
timpul sezonului rece!

Ulcer venos deschis

Lipodermatoscleroza
Atrofie alba
 Diagnosticul BVC

➢ Anamneză
❑ Antecedente personale
❑ Antecedente heredo-colaterale

➢ Examinare clinică
❑ Inspecţie
❑ Palpare
❑ Măsurarea diametrului gambei şi a celui supramaleolar

➢ Explorări paraclinice
 Diagnosticul BVC
➢ Anamneza
Antecedente:
Istoricul Stilul de Simptome
personale şi
afecţiunii viaţă funcţionale
familiale

Sarcină Data debutului Imobilizări Durere la nivelul

Contraceptive orale simptomatologiei prelungite (la serviciu gambelor
Terapie de substituşie Evoluţia sau acasă: călătorii Senzaţie de greutate
hormonală (menopauză) simptomatologiei lungi cu avionul, a gambelor
Tromboză venoasă Tratamentul maşina, trenul,
Senzaţie de umflare
profundă (sdr. post- specific privitul îndelung la
a gambelor
trombotic) televizor)
Afectare arterială Căldură (saune, Sd. picioarelor
periferică tratamente cu ceară neliniştite
Traume fierbinte, expunere Crampe (în timpul
Atrofie musculară prelungită la soare, nopţii)
Probleme alimentare etc.) Claudicaţie
Compresiune (pelvis, intermitentă (în
fosa poplitee) special în sd. post-
Ereditate (tatăl şi/sau trombotic)
mama)
 Diagnosticul BVC
➢ Examinare clinică

❑ Inspecţie

În ORTOSTATISM În CLINOSTATISM

• Determinarea tipului, severităţii şi • Examinarea tegumentului

întinderii venelor varicoase • Examinarea sistemului arterial
• Determinarea prezenţei edemului de periferic: temperatura la nivelul
origine venoasă membrelor inferioare, pulsul periferic
• Determinarea leziunilor trofice
 Diagnosticul BVC
➢ Examinare clinică

❑ Inspecţie

◼ Varicozităţi reticulare şi/sau telangiectazii

◼ Varice propriu-zise (sistematizate sau nu )
◼ “Corona flebectatica”
◼ Edeme (pasagere → fixe )
◼ Dermatita pigmentara de stază (cu variantele sale clinice)
◼ Lipodermatoscleroză
◼ Atrofie albă Millian
◼ Eczema de stază
◼ Ulcerul cronic de gambă (cicatrizat sau activ)
 Diagnosticul BVC
➢ Examinare clinică

❑ Palpare/teste flebologice

◼ Semnul Shwartz
- Decelarea leziunilor valvulare superficiale şi posibila
interdependenţă dintre 2 sau mai multe vene varicoase.

- Constă în:
◼ Examinarea palpatorie a traiectului varicos
◼ Se fac percuţii pe venele dilatate în 1/3 superioară a
gambei, percuţii ce sunt palpate cu cealaltă mână, care se
găseşte aplicată pe zona supramaleolară.
◼ Existenţa refluxului venos este confirmată de apariţia
retrogradă a unei unde “de şoc”. Testul
Shwartz
 Diagnosticul BVC
➢ Examinare clinică

❑ Palpare/teste flebologice
▪ Semnul Shwartz
 Diagnosticul BVC
➢ Examinare clinică

❑ Palpare/teste flebologice
◼ Testul tusei (Siccard)
- Decelarea incompetenţei ostiale a venei safene mari

- Constă în:
◼ Bolnavul este pus să tuşească în timp ce cu mâna se
palpează traiectul safenei
◼ Tusea duce la o creştere bruscă a presiunii
intraabdominale
◼ Compresia venei cave conduce la reflux, care este
perceput ca un impuls la palparea terminaţiei venei
safene ori a unei vene varicoase
 Diagnosticul BVC
➢ Examinare clinică

❑ Măsurarea diametrului gambei şi a

celui supramaleolar

Edemul de origine venoasă

◼ Reprezintă cel mai frecvent şi caracteristic
semn obiectiv al IVC;
◼ Măsurabil, atât la nivelul gambei cât şi
supramaleolar;
◼ Debut precoce, caracter evolutiv.
 Diagnosticul BVC
➢ Explorări paraclinice

❑ Metode neinvazive

▪ Metode ultrasonografice: Doppler continuu, Duplex, Triplex,

▪ Investigaţii imagistice: Angio-CT scan, Angio-RMN scan,
▪ Pletismografie: fotopletismografia, pletismografie cu ocluzie venoasă
▪ Pentru investigarea microcirculaţiei: videocapilaroscopie, laser
Doppler, microlimfografie, presiunea interstiţială, presiunea parţială a
O2 şi CO2
 Diagnosticul BVC
➢ Explorări paraclinice

❑ Metode invazive
▪ Flebografia
▪ Flebomanometrie
▪ Endoscopie venoasă

❑ Metode de laborator
▪ D-dimeri
▪ Teste de trombofilie
 Diagnosticul BVC
➢ Ce tip de investigaţie trebuie ales ?
Evaluarea diagnostică a pacientului cu Insuficienţă Venoasă Cronică se face
urmărind unul din cele trei nivele de investigare, în funcţie de severitatea
afectării:

Nivelul 1: Vizită la cabinetul medical, anamneză şi examen clinic (eventual

examen Pocket Doppler).

Nivelul 2: Investigaţii vasculare noninvazive, cu examen duplex color, cu sau

fără pletismografie.

Nivelul 3: Investigaţii vasculare invazive sau imagistice complexe, inclusiv

venografie ascendentă sau descendentă, determinarea presiunii
venoase, examen computer tomografic, rezonanţă magnetică .
 Diagnosticul BVC
➢ Ce tip de investigaţie trebuie ales ?
În concordanţă cu clasificarea CEAP, iată care ar fi nivelurile de investigaţie
pentru pacientul cu Insuficienţă Venoasă Cronică:

C0, 1: Este suficient nivelul 1 de investigare. Uneori poate fi necesară şi

un examen duplex pentru detectarea refluxului venos.

C2: Nivelul 2 de investigare este necesar în majoritatea cazurilor. Este

obligatoriu pentru pacienţii la care va intervenii chirurgical.

C3: Se recomandă nivelul 2 de investigare pentru confirmarea

refluxului venos. Dacă este evidenţiată prezenţa obstrucţiei
venoase, ar trebui luat în considerare şi nivelul 3 de investigare.

C4, 5, 6: Este recomandat nivelul 2 de investigare la toţi pacienţii. Pentru cei

suspecţi de tromboză venoasă profundă este necesar nivelul 3 de
investigare.
Scorul Villalta
Scorul de severitate clinică
Diagnostic diferențial

• Al simptomelor
• Al edemului
• Al leziunilor cutanate:
➢ Dermitele
➢ Eczemele
➢ Ulcerul de gamba I LEG X
BVC congenitale
BVC congenitală
BVC primară- Varice
BVC secundară- Sindrom
posttrombotic
Țintele tratamentului în Insuficienţa Venoasă Cronică

Perturbarea fluxului venos

Normalizarea
celor 2 procese
Inflamaţie cronică, activare leucocitară

Minimalizarea
activării celulare

Remodelarea peretelui şi
Protecţie tisulară şi a valvelor venoase
valvulară maximă REFLUX

HIPERTENSIUNE VENOASĂ

Simptome şi semne
 Scopul tratamentului în
Boala Venoasă Cronică

Indiferent de gradul de afectare datorat Insuficienţei Venoase

Cronice, tratamentul optim al acestei patologii trebuie să asigure:

✓ PREVENIREA FACTORILOR PREDISPOZANŢI SAU

AGRAVANŢI ;

✓ DIMINUAREA HIPERTENSIUNII VENOASE;

✓ REDUCEREA SIMPTOMELOR ŞI SEMNELOR;
✓ PREVENIREA COMPLICAŢIILOR.
 Abordarea terapeutică a
Bolii Venoase Cronice

➢ Care sunt opţiunile terapeutice disponibile ?

✓ Modificarea stilului de viaţă

✓ Clinostatism (drenaj postural)
✓ Tratamentul compresiv (contenţia elastică)
✓ Scleroterapia
✓ Tratamentul farmacologic
✓ Tratamentul chirurgical
✓ Tratamentul topic
✓ Tratamentul balnear
✓ Gimnastica medicală
Stil de viață, sport și fizioterapie
în Boala Venoasă Cronică

Purtati incaltaminte cu tocuri de

Evitati imbracamintea doar 3-4 cm (evitati
Evitati pozitii care favorizeaza stramta, care poate afecta incaltamintea fara toc sau cu
Faceti exercitii regulate (mers,
staza venoasa, cum ar fi circulatia venoasa tocuri mai mari de 5 cm)
bicicleta, inot)
ortostatismul prelungit sau
statul asezat prelungit

Luati masuri speciale in situatii care

Intrebati medicul care este
Reduceti expunerea la caldura prezinta un risc crescut pentru
Incercati sa nu cresteti in tratamentul medicamentos
(bai fierbinti, plaja) complicatii venoase (imobilizarea,
greutate eficient
operatii)
Stil de viață, sport și fizio-terapie
în Boala Venoasă Cronică
Exercitii pentru imbunatatirea Exercitii pentru imbunatatirea
circulatiei venoase circulatiei venoase

Incrucisati picioarele cu
Miscarii circulare:
miscari de forfecare Mergeti pe calcaie Mergeti pe varfuri
miscati picioarele
(10-15 ori)
energic (15-20 de ori)

Rotiti fiecare picior in Miscati-va degetele, tinand

cercuri mici de 10 ori picioarele usor ridicate si Rotiti picioarele pe Apropiati si departati
extinse (20 de ori) calcaie si pe varfuri varfurile picioarelor
 Terapia elastică
▪ Terapia elastică presupune aplicarea în
repaus a unei compresii ușoare asupra
țesuturilor, care devine activă atunci
când apare contracția musculară.

▪ Bandaje elastice
▪ Ciorapi adezivi
▪ Ciorapi pentru vene varicoase

▪ Previn tromboza venoasă profundă

▪ Ameliorează venele varicoase,
▪ Este esențială în ulcerul venos.
▪Terapia elastică nu este întotdeauna
bine tolerată.
Compresia externă fixă- cizma Una
 Tratamentul farmacologic
▪ Cele mai prescrise medicamentele sunt cele venoactive,
numite de asemenea medicamente flebotonice
(flebotropice);
▪ Flebotonicele cresc tonusul pereţilor venoşi şi capilari,
favorizează circulaţia la nivel venulo-capilar, combat edemul,
staza şi consecinţele asupra tegumentelor;
▪ Au efect fleboconstrictor şi asupra permeabilităţii capilare;
▪ Unele flebotonice (Diosmină+hesperidină micronizată) au
efecte favorabile asupra macro- şi microcirculaţiei, inhibă
interacţiunea leucocite-endoteliu, cea care stă la baza
procesului inflamator venos cronic.
 Tratamentul farmacologic

• Agenți hemoreologici: Sulodexide, Pentoxifilin,

Acidul acetil salicilic
• Agenți fibrinolitici
• Medicație antiinflamatorie
• Medicație anticoagulantă
• Prostaglandinele
Principiile tratamentului invaziv

• Intervenție fiziopatologică – cu eliminarea refluxului

și a venelor superficiale patologice
• Risc de recidivă cât mai mic
• Recuperare cât mai rapidă a pacientului
• Aspect estetic – incizii minime sau absența inciziilor
• Afectarea cât mai redusă a țesuturilor vecine venei
 Scleroterapia
Principii:
▪ Injectarea unui agent sclerozant
▪ Fibrina este depozitată în interiorul și în jurul peretelui venos,
determinând o reacție inflamatorie severă, care treptat se transformă
în fibroză.

Obiectiv:
▪ Obliterarea fibroasă a venelor.
▪ Prevenirea complicațiilor bolii varicoase.
▪ Ameliorarea simptomelor.
▪ Îmbunătățirea aspectului estetic a piciorului.
 Scleroterapia
• Foarte indicată în venectazii și
teleangiectazii

Scleroterapie
Dezavantaje:
◼ Risc de colorație a pielii la locul
injectării
◼ Nu se indică la vene mai mari de 3
mm – cordoane fibroase, risc
embolie
Stripping
Avantaje:
• Excizeaza intreaga vena
safena impiedicand
recidivele la acest nivel
• Ligatureaza crosa si
colateralele crosei venei
Tratament chirurgical clasic safene – cura chirurgicala
completa
• Cost redus
Dezavantaje:
◼ Risc de hematoame
◼ Necesita spitalizare cel putin
24 de ore
◼ Unii considera risc de
tromboza venoasa profunda
prin smulgerea perforantelor
◼ Incizii
CHIVA (ASVAL) Cure Conservatrice et Hemodynamique de
l´Insufficience Veineuse en Ambulatoire

• Elimină cu precizie zonele

de reflux – ligatura – fără
excizii de vene

Dezavantaje:
CHIVA Lasă pe loc venele
dilatate patologic:
➢ risc de tromboză
➢ uneori inestetic
Terapia minim invazivă
• Terapia cu laser endovenos
Diferite frecvențe : 810, 940, 980, și 1320 nm
• Terapia cu radiofrecvență (VNUS closure).
 Abordarea terapeutică a
Bolii Venoase Cronice

Simptome Vene Edem Tulb. trofice Ulcer

varicoase venos venos

Modificarea stilului de
viaţă

Flebotonice

Compresie

Scleroterapie

Tratament chirurgical
Abordarea terapeutică a IVC
Tratament conservator

Flebotonice Terapia Fizioterapie Vasodilatatoare

Bioflavonoide (Diosmin-hesperidina) compresivă Antiagregante

Răspuns nesatisfăcător /
Răspuns satisfăcător Stadiu evolutiv avansat

Explorări imagistice neinvazive

Continuarea tratamentului Duplex / Pletismografie / Explorări funcţionale

Obliterare Reflux
veche

Sist. venos Sist. venos Vene Insuficienţa

superficial profund perforante pompei
Flebografie musculare

Chirurgie Flebografie
ablativă.
Reconstrucţie Obliterare Reconstrucţie Ligatura Program
venoasă endovasculară. valvulară. subfascială de
Stentare venoasă Valvuloplastie. Transplant clasică/ exerciţii
CHIVA 1, 2 venos endoscopică fizice
“
◂ Boala venoasă cronică...

este o pacientul are pacientul are

patologie nevoie de ajutorul nevoie de un
serioasă și echipei complete: diagnostic și un
frecventă medic – farmacist tratament cu
dovezi științifice
recunoscute
Boala venoasă cronică
Perspectiva socială

OMS: locul 7 printre

bolile invalidante
1 din 3 – insuficiența venoasă
cronică (32% )

Jumătate din aceștia nu sunt

diagnosticați

60din diagnosti% cați nu sunt

tratați
 Importanța prevenției

➢ Tratamentul precoce vizează:

➢ prevenirea hipertensiunii venoase, refluxului venos si a inflamației.
➢ atenuarea simptomele bolii venoase cronice și
➢ reducerea riscului apariției ulcerelor.

➢ Tratamentul prin care este inhibată inflamația oferă cea mai mare oportunitate
de prevenție a complicațiilor bolii venoase cronice.

1 - Bergan JJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:488-498.

 Medicamente venotonice
➢ Benzopirone
- Diosmina, Hesperidina
- Rutin
- Troxerutin (hidroxi-etil-rutozida)

➢ Saponine
- Escina
- Extract castane

➢ Alte extracte de plante: Antociani, Extracte standardizate de Ginkgo,

Total triterpenic

➢ Produse sintetice:
- Calciu dobesilat
Medicamente venotonice
Acțiune

Efect venotonic Efect la nivelul Circulatia Efect antiinflamator

capilarelor limfatica

Diosmina:hesperidina Crește tonusul venos Reduce Crește fluxul Reduce eliberarea de

( 9:1) si prelungește hiperpermeabilitatea limfatic și mediatori inflamatori
Fracțiuni micronizate activitatea capilară numărul de prin inhibarea adeziunii
noradrenergică limfocite de leucocite; inhibă
generarea radicalilor
liberi
Rutin și rutozid Crește tonusul venos Reduce _ Inhibă generarea
prin blocarea hiperpermeabilitatea radicalilor liberi
inactivării capilară
noradrenalinei
◂ Bioflavonoidele
◂ •se leaga de proteinele intracelulare, scăzând astfel permeabilitatea capilarelor sangvine și
inflamația
◂
“
acțiune anti-edematoasă si decongestionantă
◂ cresc rezistența și flexibilitatea peretelui vascular

◂ acțiunea venotonică, capilarotonică, vasoprotectoare, capilaro-protectoare

◂ cresc protecția capilarelor : mecanismul capilaro-protector se realizează prin inhibarea
enzimelor implicate in degradarea elastinei (elastaza), colagenului (colagenaza) și a acidului
hialuronic (enzime numite respectiv hialuronidaza si COMT = catechol-Oxi-metiltransferaza) si
prin efect antioxidant;
◂ cresc absorbța vitaminei C
◂ studii specifice au arătat că vitamina C nu poate acționa asupra vaselor decât în asociere cu
factorul P
Diosmina/Hesperidina(9/1)

➢ Diosmina și hesperidina acționează sinergic

Diosmina Utilizate împreună prelungesc efectul
/Hesperidina vasoconstrictor asupra peretelui venos:
(9:1) - cresc returul venos
200 mg - scad hipertensiunea venoasă.

➢ Numeroase studii au relevat capacitatea

cuplului diosmină-hesperidină de a ameliora
În România, sau chiar de a elimina efectele circulației
majoritatea produselor venoase deficitare manifestate prin senzația de
destinate bolii venoase greutate, edem și crampe nocturne la nivelul
cronice conțin doar picioarelor, precum și a discomfortului produs
diosmină/hesperidină de hemoroizi.

98
 ◂ Hesperidina
◂ •Are proprietăți antioxidante, vasoprotectoare și

“ ◂
antiinflamatorii
Utilizat în combinații cu alte flavonozide (diosmina,
rutina)
◂ Protejează în mod particular hematiile (globulele roșii
din sânge) de acțiunea radicalilor liberi de O2
◂ Are efecte citoprotectoare prin inhibarea producției și
activității NF-kB, TNF-α, IL-1β, IL-6 și IL-10.
 Ce nedorim atunci când tratăm un pacient cu boală cronică?

Complianță Persistență ADERENȚĂ

- Măsura în care pacientul - Perioada de timp în care un pacient - Implicarea pacientului în
respectă recomandările medicale urmează tratamentul recomandat îngrijirea medicală

International Society for Pharmacoeconomics & Outcomes Research.

http://www.ispor.org/sigs/MCP_accomplishments.asp#/definition.
 Care pot fi consecințele non aderenței?

Care este comportamentul

Consecințele aderenței sau non-aderenței
pacienților cu boli cronice?

Poor medication adherence

Patients who were the MOST adherent had estimated to cost the US $105.8
total costs 47% LOWER than patients who billion, or an average of $453
were the LEAST adherent. per adult, in 2010.

53% scădere a aderenței

Sokol MC. et al. Impact of medication adherence on hospitalization risk and healthcare cost. Medical Care. 2005;43.6:521–530.
 De ce este nevoie de o aderență crescută în BVC?

Boala venoasă cronică afectează calitatea vieții

Clasa CEAP în care au fost încadrați pacienții

8.87

31.85
21.02

28

C3 C2 C1 C4a
Datele privind corelația clasei CEAP, simptomele BCV și impactul asupra QoL
(funcționale fizice, psihologice, sociale) au identificat o corelație semnificativă între
toate componentele analizate (p <0,001).

Branisteanu DE, Feodor T, Baila S, Mitea IA, Vittos O. Impact of chronic venous disease on quality of life: Results of vein alarm study. Exp Ther Med. 2019 Feb; 17(2): 1091–1096.
Afectarea calității vieții la pacienții cu boală hemoroidală

Experiența
VALUABLE

70% dintre pacienți susțin că boala

hemoroidală îi limitează în realizarea
activităților casnice şi sociale
Experiența VALUABLE Doar 25% dintre pacienții cu boală hemoroidală
respectă tratamentul recomandat

Vizita – 1: Respectarea tratamentului sistemic recomandat anterior includerii

 Pacientul cu boală venoasă cronică face Cum ia în considerare pacientul cu
tot ce consideră el*………
boală venoasă cronică recomandarea
medicului?

La cât timp de la V1 a început tratamentul recomadat n (%)

Peste 30% dintre pacienți întârzie
<3 zile 643 (55.10%)
administrarea tratamentului
3-5 zile 345 (29.56%)
1-2 săptămâni 120 (10.28%)
>2 săptămâni 59 (5.06%)
Peste 30% dintre pacienți uită să-şi
Întrebare din chestionar n (%)
ia tratamentul în anumite zile
A uitat să ia tratamentul în acea dimineaţă 179 (15.34%)
A rămas fără medicamente 122 (10.45%) 15% dintre pacienți uită să-şi ia
A întârziat tratamentul 461 (39.50%) tratamentul chiar în ziua prezentării
A uitat să ia tratamentul în anumite zile 355 (30.42%)
Consideră că a luat prea multe tablete 198 (16.97%) la medic
 Rolul farmacistului în creșterea
aderenței la tratament a pacienților
cu BVC/BH
✓ Explicarea patologiei pe înțelesul
pacientului

✓ Consilierea pacientului

✓ Importanţa depistării precoce a bolii

Educarea pacienților pe
perioada studiului, prin
explicarea patologiei și ✓ Importanţa consultului medical
monitorizarea calității vietii
acestora, a dus la o
creștere a aderenței la
✓ Importanţa tratamentului
tratamentul recomandat.

Adaptat din: Jianu St. QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH ACUTE HAEMORRHOIDAL DISEASE AND COEXISTING CRONIC VENOUS DISEASE: RESULT OF
VALUABLE OBSERVATIONAL STUDY, abstract acceptat si prezentat la congresul Forumului Venos European, 2017.
 Pacient
Comunicarea eficientă este cheia

✓ Comunicarea
✓ Intelegerea/
implicarea ✓ Completează triada de îngrijire
a pacientului
✓ Aderența
✓ Calitatea îngrijirii
✓ Legătura vitală între pacient și
sistemul de îngrijire a sănătății
✓ Rezultatele/
succesul terapeutic

Medic Farmacist
 Care este comportamentul farmaciștilor in BVC?

Investigarea simptomelor pacientilor 38% 40% 35%

No
In 63% din cazuri farmacistii
investigheaza simptomele de boala 63% 60% 65% Yes

venoasa
No Rx (N=40) Chain (N=20) Independent (N=20)

how long it has happened 36% 50% 23%

varicose veins 24% 33% 15%
when, how soon it happens 16% 8% 23%
how symptoms manifest 16% 25% 8%
patient stands for a long time 16% 17% 15%
seeing a doctor 16% 8% 23%
pain, painful areas 16% 17% 15%
edema, swelling 12% 17% 8%
visible or broken veins 12% 8% 15%
circulation issues 4% 8%
renal issues
cramps
4%
4% Doar 8-23 % recomanda consultul medical
8%
8%
ulceration, discoloration 4% 8%
BP issues 4% 8%
others 4% 8%

Q1. The pharmacist asked for details regarding the symptoms presented by the Mystery Shopper.
Custom Research – 2017
 Care este comportamentul pacienților cu boala venoasă?

Am consultat un medic (MF sau specialist)

4% 4%
medicul împreună cuAmfarmacistul reprezintă principalele
cautat informatii singur
4% 4%
12%
surse de informare care influențează decizia pacienților
38% Am cerut sfaturi rudelor/prietenilor 30%
de a urma și continua un tratament pentru BVC/BH 21%
10%
Am consultat/cerut sfatul farmacistului

Am consultat o asistenta sau fizioterapeut

... totusi, “căutarea informatiilor pe cont propriu” 7%
33% rămâne o opțiune importantă a pacienților
Am cerut sfaturi unui consultant de
fitoterapie/suplimente 33%
alimentare/cosmetice

A2. Va rugam sa selectati dintre actiunile listate, cum ati procedat la aparitia primelor simptome
Implicarea activă a Farmacistului în boala
venoasă cronică înclină balanța pentru
atingerea succesului terapeutic

✓ Recomandarea consultului medical

✓ Educarea pacientului
BVC
✓ Eliberarea prescriptiei

Aderenta
Tratament pacientului la
eficient tratament
 Fiind o boală cronică evolutivă, pacientul cu suspiciune de boală
venoasă cronică are nevoie de un diagnostic corect

Care sunt beneficiile unui pacient cu simptome de

boală venoasă cronică, dacă primește
recomandarea de a consulta un medic?

✓ Primește un diagnostic cert al afecțiunii sale, cu posibilitatea

infirmării supozițiilor sale

✓ În cazul unui diagnostic cert primeşte un management

corect și un program de monitorizare corespunzător pentru
afecțiunea sa
✓ Educarea pacientului

Despre boală

Comunicarea cu
Despre tratament pacientul este
esențială pentru
creșterea aderenței la
tratament
Despre stilul de viață
 BVC- experienta studiului VEIN
Educarea pacientului
ACT PROGRAM, Romania - BVC

Aderența la tratamentul recomandat și durata tratamentului urmat de către pacienți (vizita – V1)
76.50%
22.10%
73.20%
Comunicarea cu
pacientul 0.50%
a dus la
creșterea aderenței la
Pacientul a respectat
tratament Pacientul a respectat durata de tratament
posologia tratamentului recomandata?
recomandat?

23.00%

4.70%
Da Nu Da Nu

Date lipsă Nu - fara motiv explicat

✓ Satisfacție față de tratament
✓ Satisfacție și încredere față de profesioniștii care îl consiliază
✓ Satisfacție față de serviciile medicale

✓ Eficacitate demonstrată și recunoscută de către specialiști

BVC

Tratament
eficient
 Formulare
farmaceu tică
unică

Eficaci tate
certă

Tratament
eficient
FFPM
Siguranță Medicament original
în utiliza substanta activa
re
 Experiența studiului VEIN ACT PROGRAM

Satisfacția paciențlor privind tratamentul recomandat

Peste 90% dintre pacienții tratați cu

FFPM au declarat că sunt satisfăcuți
de tratament1,2

Adaptat din: 1. Bogachev V, Baila S, et all. Drugs & Therapy Perspectives. 2019:35, pages396–404; https://doi.org/10.1007/s40267-019-00637-5; 2. Abstract submitted at UIP 2016; Baila S.
TREATMENT EFFECTIVENESS IN CHRONIC VENOUS DISEASE: VEIN ACT – THE ROMANIAN EXPERIENCE - http://www.uip2016.com/file/Rome_2016_Advanced_Program.pdf, page 23.
FFPM – fractiune flavonoidica purificata micronizata
 Cum intervenim pentru controlul pacientului cu boala venoasă?
Factori care afectează aderența
Sistemul de - Managementul defectuos al
sănătate/Echipa bolilor cronice de către
medicală personalul medical
- Comunicare inadecvată
personal medical – pacient –
farmacist
- Timp insuficient pentru
consultație
- Lipsa feedback performanță
Adaptat din: WHO Library Cataloguing-in-Publication Data ISBN 92 4 154599 2
Măsuri pentru creșterea aderenței
- Educația pacientului
- Relație bună medic – pacient – farmacist
- Monitorizarea și evaluarea continuă a
tratamentului
- Urmărirea aderenței
- Participarea pacienților la programe
educaționale de măsurare a aderenței
Cum intervenim pentru controlul pacientului cu boala venoasă?

Factori care afectează aderența Măsuri pentru creșterea aderenței

Pacient - cunostințe insuficiente în
managementul simptomelor și
terapiei
- lipsa informării privind
beneficiile tratametului și costurile
complicațiilor
- motivarea pacientului
- relație bună medic – pacient – farmacist
- managementul propriu al bolii, tratamentului și
reacțiilor adverse
 Cum intervenim pentru controlul pacientului cu boala venoasă?

Factori care afectează aderența Măsuri pentru creșterea aderenței

Conditii patologice - înțelegerea și percepția bolii - educația cu scopul administrării
asociate tratamentului

Factori care afectează aderența Măsuri pentru creșterea aderenței

Factori socio- - status socio-economic scăzut - educația în familie
economici - analfabetism - asigurarea medicală a pacientului
- șomaj - furnizarea continuă cu medicamente
- acces limitat la medicamente - venit constant
- cost crescut al medicamentelor - prețuri accesibile și sisteme fiabile de
aprovizionare
Cum intervenim pentru controlul pacientului cu boala venoasă?

Factori care afectează aderența Măsuri pentru creșterea aderenței

Tratament - regim terapeutic complex - simplificarea regimului terapeutic
- durata lungă a tratamentului (mai puține doze, mai puține modificări în schema
- tolerabilitate redusă terapeutică)
- reacții adverse
Concluzii

✓ Implicarea activă a farmacistului în boala venoasă cronică

înclină balanța pentru atingerea succesului terapeutic
✓ Recomandarea consultului medical
✓ Eliberarea prescripției medicale
✓ Educarea/consilierea pacientului cu BVC

✓ Fiind o boală cronică evolutivă, este nevoie de expertiza

medicului:
✓ Formularea unui diagnostic cert
✓ Recomandarea unui medicament eficient