Varicele membrelor inferioare

Date de anatomie
Circulaia de ntoarcere a membrului inferior se face prin
intermediul a 2 sisteme venoase:
sistemul venos superficial (prefascial) - 10-20% din debitul sanguin
- vena safen intern (safena mare)
- vena safen extern (safena mic)
sistemul venos profund (subfascial) - 80-90% din debitul sanguin
venos al membrului inferior
- vene care nsoesc arterele membrului inferior

Varicele membrelor inferioare

Date de anatomie
Cele 2 sisteme venoase comunic ntre ele prin:

venele comunicante
Venele membrului inferior sunt prevzute cu valve bi- i tricuspide
- de-a lungul trunchiurilor venoase = valve axiale
- la nivelul comunicantelor
- la nivelul orificiilor de vrsare a venelor superficiale valve ostiale

Aparatul valvular al sistemului venos asigur sensul circulaiei

venoase :
- dinspre venele superficiale spre cele profunde
- dinspre periferie spre vena cav inferioar
i mpiedic refluxul sanguin din venele profunde n cele superficiale

Circulaia venoas la nivelul membrelor inferioare

depinde de :
factori pozitivi (favorizani)
activitatea cardiac
prin presiunea arterial
prin aspiraia diastolic
contraciile musculare ("inima muscular")
aparatul valvular (mpiedic refluxul venos)
pulsaiile arterelor nvecinate venelor profunde
aspiraia toracic (presiunea intratoracic negativ din
inspir)
factori negativi (defavorizani)
gravitaia
vscozitatea sngelui
presa abdominal

Boala varicoas

Este o boal cronic a sistemului

venos al membrelor inferioare
caracterizat prin :
- alterri ale pereilor venoi i
aparatului valvular
- reflux sanguin din sistemul venos
profund n cel superficial
- dilataii ale venelor superficiale

Etiopatogenie
Tulburarea iniial este reprezentat de
insuficiena valvular ostial, de obicei la
nivelul ostiului de vrsare a crosei safenei
interne.
Aceasta duce (n condiiile creterii
presiunii venoase) la reflux sanguin n
sistemul venos superficial i staz.
Staza sanguin acionnd asupra pereilor
venoi predispui (distrofie colagenic)
duce la apariia dilataiilor venoase
(varice).

Vena safen extern

Vena
femural

Factorii favorizani ai apariiei varicelor sunt:

Factorul ereditar (genetic)
- distrofia peretelui venos (scderea fibrelor elastice).
- asociere cu alte boli datorate distrofiei de colagen
(hemoroizii, hernii, varicocel).
Sexul - boala este mai frecvent la femei i rar la brbai.
Factorii care duc la creterea presiunii endovenoase
- ortostatismul prelungit, munca grea;
- ascita, tumorile pelvine sau abdominale;
- obezitate;
- graviditate.

Clasificarea varicelor membrelor inferioare

1.Varice primare (eseniale, hidrostatice) - puseele de
hiperpresiune venoas acionnd asupra unui perete venos cu
elasticitate sczut i cu un aparat valvular incompetent duc la
reflux retrograd i la dilatarea lumenului venos.
2. Varice secundare ( simptomatice ) - varicele sunt consecina
suprasolicitrii sistemului venos
superficial
din cauza
obstruciei sau incompetenei sistemului venos profund.

Clasificarea varicelor membrelor inferioare

1.Varice primare (eseniale, hidrostatice)
Aparat
valvular
incompetent
Perete
venos cu
elasticitate
sczut

Reflux
sanguin

Hiperpresiune
venoas

Dilatarea
lumenului
venos

2. Varice secundare (varicele secundare din sindromul postrombotic)

Repermeabilizarea
axului venos profund
(dup o tromboz
venoas profund)

Dilatri
varicoase

Repermeabilizare
incomplet

Distrugerea
valvulelor
axiale i ostiale
Hiperpresiune i
staz n sistemul
venos superficial

Reflux

Simptomatologia i evoluia clinic a bolii varicoase

n evoluia bolii varicoase se descriu 4 stadii clinice cu
substrat fiziopatologic distinct :

Stadiul I
Fiziopatologic : insuficiena valvular ostial intereseaz
numai crosa safenei interne - avalvularea axial a sistemului venos
superficial este redus - n aceste condiii este prezent un reflux ortostatic moderat.
Clinic - dilataii venoase cilindrice sau sinuoase pe traiectul
venei safene interne.

Simptomatologia i evoluia clinic a bolii varicoase

Stadiul II

Fiziopatologic - insuficiena ostial afecteaz i comunicantele;

avalvularea axial conduce la un reflux important din sistemul venos
profund n cel superficial.

Clinic
greutate, tensiune n gamb, oboseal precoce - simptome care apar n
ortostatism
dilataii venoase sacciforme
- sistematizate n unul din teritoriile safene
- depresibile, nedureroase
- dispar la declivitate
- reapar aproape instantaneu la revenirea n ortostatism
- acoperite de tegumente normale.

Varice ale membrelor

inferioare stadiul II

Simptomatologia i evoluia clinic a bolii varicoase

Stadiul III

Fiziopatologic - multiplicarea zonelor de reflux (mai ales la

gamb) face ca presiunea hidrostatic s creasc n timp ce presiunea
coloid-osmotic rmne constant
dezechilibru ntre filtrare i
resorbie (filtrarea depete resorbia)
edemul (iniial venos flebedem - apoi i limfatic - limfedem).
Edemul, prin tulburrile metabolice locale duce la proliferarea
fibroblatilor
esutul celular subcutanat devine dur, scleros, aderent
de planul fascial subiacent (celulita scleroas).
Creterea n continuare a presiunii venoase duce la deschiderea
anastomozelor arterio-venoase cu scurtcircuitarea capilarelor nutritive i
apariia tulburrilor trofice (ulcer varicos).

Simptomatologia i evoluia clinic a bolii varicoase

Stadiul III
Clinic
edemul
- decliv (perimaleolar)
- apare seara (dup ortostatismul din timpul zilei)
- dispare noaptea (clinostatismul favorizeaz ntoarcerea venoas)
- depresibil (pstreaz godeul).
celulita scleroas (indurativ)
- induraie care determin aderena tegumentului pe planul fascial
- leziune definitiv (ireversibil).
dermatita pigmentar eczematiform - apare ca o pigmentaie brun
n treimea inferioar a gambei fiind consecina unui proces imunologic
local prin alergeni ce se formeaz consecutiv tulburrilor trofice constituie o leziune definitiv (ireversibil).

Simptomatologia i evoluia clinic a bolii varicoase

Stadiul III
ulcerul de gamb - apare ca o ulceraie cutanat care se produce
dup traumatisme minore i evolueaz lent progresiv, fr tendin
la vindecare.

Varice ale membrelor

inferioare stadiul III

Dermatita pigmentar

Ulcer de gamb

Simptomatologia i evoluia clinic a bolii varicoase

Stadiul IV
Fiziopatologic - se instaleaz insuficiena valvular la nivelul
trunchiurilor venoase profunde.
Clinic
- varicoziti gigante
- tulburri trofice complexe
- scderea capacitii de munc sau chiar impotena
funcional a membrului respectiv.

Examen clinic - are ca obiective :

identificarea zonelor de reflux
Proba Trendelenburg-Brodie

Proba celor trei garouri (Mahorner-Ochsner)

(

Examen clinic - are ca obiective :

aprecierea permeabilitii axului venos profund
Proba Perthes
- bolnavul n decubit dorsal cu membrul inferior ridicat vertical
- bandaj compresiv de la haluce pn n triunghiul lui Scarpa
s comprime sistemul venos superficial
s nu jeneze circulaia n venele profunde
- mers n ritm obinuit (30 minute)
- bolnavul tolereaz mersul sistem venos profund permeabil.
- apare durerea la mers axul venos profund este obstruat.

Investigaii complementare
Ecografia Doppler
Reprezint investigaia principal pentru aprecierea permeabilitii sistemului venos profund. Utilizeaz traductoare de 4-8 MHz cu
ajutorul crora se urmresc :
- prezena fluxului sanguin
- modificarea fluxului cu respiraia
- modificarea fluxului la compresiune
Obstrucia axului venos femuro-popliteu se evideniaz prin :
- vizualizarea trombului venos profund
- imposibilitatea compresiunii venei cu traductorul
- absena fluxului
- absena modificrilor cu respiraia

Flebografia
Reprezint investigarea radiologic (cu substan de contrast
hidrosolubil) a sistemului venos al membrului inferior i cu ajutorul ei
se poate evidenia :
- obstrucia axului venos profund al membrului inferior
- recanalizarea incomplet a axului femuro-popliteu
- refluxul sanguin n sistemul venos superficial

Diagnosticul - are urmtoarele etape:

1. Diagnosticul pozitiv - anamnez i examenul clinic
2. Diagnosticul topografic - identificarea zonelor de reflux
3. Diagnosticul tipului varicelor
4. Diagnosticul stadiului de evoluie i al complicaiilor

Diagnosticul tipului varicelor:

VARICE PRIMARE
Dilataii varicoase,
apoi edem i
tulburri trofice

VARICE SECUNDARE
POSTROMBOTICE
Tromboflebit,
apoi edem i
apoi varice

Sistematizate

Nesistematizate

Edemul i
tulb. trofice

Apar tardiv

Apar precoce

Proba Perthes

Tolereaz mersul
(axul venos
profund permeabil)

Durere la mers
(obstrucia axului
venos profund)

Flebografia i
eco. Doppler

Permeabilitatea
venelor profunde

Obstrucia
venelor profunde

Ordinea
apariiei
simptomelor
Topografia
varicelor

Tratamentul varicelor membrelor inferioare

Este n esen chirurgical n asociere cu o serie de tratamente adjuvante:
Tratamente adjuvante
Compresiunea extern
- prin purtarea ciorapilor sau benzilor elastice sau prin bandaje inextensibile se realizeaz comprimarea comunicantelor i suprimarea refluxului i a stazei
- indicat preoperator, la cei la care nu se poate face intervenia chirurgical, postoperator (1-2 luni) la cei cu edeme importante
Terapia sclerozant - prin injectarea unei substane iritante (moruat
de sodiu, salicilat de sodiu) n dilataiile varicoase se produce o reacie
inflamatorie care duce la tromboza i obstruarea pachetului varicos
Indicaia tratamentului sclerozant:
- tratament adjuvant celui chirurgical (sclerozarea varicelor restante)
- pentru cazurile incipiente poate fi suficient ca tratament curativ

Tratamentul chirurgical
Are ca i obiective :
- suprimarea refluxului ostial
- suprimarea refluxului prin colateralele crosei venei safene interne
- suprimarea refluxului prin comunicante
Intervenia chirurgical const n crosectomie i safenectomie =
extirparea safenei interne i ligatura comunicantelor (safenectomia intern) + / - extirparea safenei externe
Cel mai utilizat este procedul Babcock (stripping, smulgere subcutanat).
Ulcerul de gamb se vindec numai dup tratamentul de fond
(chirurgical, scleroterapie) al bolii varicoase. Ulcerele infectate necesit
aseptizarea preoperatorie, dup care se poate tenta grefa dermo-epidermic.

Incizia

Descoperirea crosei
venei safene interne

Evidenierea
colateralelor

Crosectomie dup o prealabil

ligatur a colateralelor crosei

Descoperirea originii premaleolare

interne a venei safene interne

Trecerea ghidului metalic i strippingul

retrograd al venei safene interne

Tromboflebitele
Sunt afeciuni ale venelor, caracterizate prin asocierea:
- unui proces de tromboz vascular
- i a unui proces inflamator a peretelui venos (flebita).

n funcie de teritoriul afectat, se clasific n:

- tromboze venoase superficiale
- tromboze venoase profunde.

Tromboflebita superficial
Etiologie
- cauza cea mai frecvent o constituie varicele prin:
- leziunile parietale
- staza venoas
- traumatismele.
- leziunile intimale provocate de administrarea intravenoas de
substane iritante/catetere (membrul superior);
- proces inflamator de vecintate (celulit, limfangit);
- n cursul unor boli cu tropism vascular (trombangeita
obliterant, vasculite sistemice sau boli de colagen);
- n neoplasme (status de hipercoagulabilitate)- tromboflebitele
migratorii (Trousseau);
- fr o alt cauz decelabil.

Tromboflebita superficial
Fiziopatologie
Leziunea intimei
Tromboza
intravascular

Proces inflamator
Localizat la pereii venoi
(FLEBITA)

Proces inflamator
Localizat la esuturile nvecinate
(PERIFLEBITA)

Tromboflebita superficial
Clinic

Se caracterizeaz prin prezena semnelor inflamatorii:

- vena apare tumefiat, dur, dureroas spontan i la palpare;
- tegumentul supraiacent este eritematos;
- edem de vecintate al esutului subcutanat.

Tromboflebita superficial
Tratament
MEDICAL: - tratament general antiinflamator
- aplicaii locale cu

- unguente heparinate
- comprese reci

- mobilizare sub protecia conteniei elastice

- tratament anticoagulant NUMAI dac exist riscul
propagrii trombozei n profunzime (la nivelul crosei venei sau
a perforantelor).

Tromboflebita profund
Boala tromboembolic= tromboflebita profund
+
embolia pulmonar

Def: Proces de coagulare a sngelui n axul venos profund, la care

se adaug o reacie inflamatorie flebitic.

Factori
favorizani
Factori endogeni:

Factori exogeni:

-cortizon, ACO, vit.K, transfuzii

-Vrsta naintat
-Traumatisme, fracturi
-Infecii
- Sexul feminin
-Factori chirurgicali
-Obezitatea
-intervenii pe micul bazin
- splenectomia
-Terenul varicos
- rahianestezia
-Neoplasmele
- poziia pacientului pe mas
- imobilizarea prelungit
-Cardiopatiile decompensate

Factori determinani- triada Virchow

A- hipercoagulabilitatea (ex: neoplasmele, ACO, etc)
B- leziunile endoteliale

(ex: traum., interv. chir.)

C- staza venoas

(ex: varice, cardiopatii decomp.)

Factori declanani
-traumatismele
-actul chirurgical
-naterea

Tromboflebita profund
Semne clinice

Semne generale:
-Pulsul crtor a lui Mahler (puls n scar, n discordan cu
toC.
-Semn Michaelis cretere treptata temperaturii la 38oC.
- Anxietate, nelinite inexplicabil.

Tromboflebita profund
Semne clinice

Semne locale:
1Edemul- palparea i msurarea comparativ a gambelor (>2cm dif)
- Phlegmatia alba dolens= moale, alb, pstreaz godeul
- Phlegmatia coerulea dolens
voluminos, cianoz rapid, rcirea
exremitilor, eventual elemente purpurice.
semnific tromboza masiv a tuturor venelor profunde
importante, la care se adaug spasmul arterial.
2. tegumente- lucioase, sub tensiune, mai calde dect cotralateral.

Tromboflebita profund
Semne clinice

Semne locale:
3. Durerea
-spontan, n musculatura gambei (greutate/tensiune)
-provocat:
a. Semnul Homans- durere n gamb la dorsiflexie plantar.
b. Semnul Lowenberg- durere n gamb la compresiunea cu
maneta tensiometrului, la presiuni > 100 mmHg.
c. Semnul Tschmarke- durere la compresiunea gambei.
d. Semnul Ducuing- durere la scuturarea muchilor gambei.
e. Semnul Louvel- durere la tuse n membrul inferior afectat.

Tromboflebita profund
Tratament

Profilactic:
-evitarea sedentarismului, obezitii, administrrii ndelungate
de anticoncepionale orale, fumatului.
-La pacienii cu risc trombogen:
- aspirin tb/zi
- heparin 5000UI/8 ore
- heparin fracionat (pre- i postoperator)
- RHE corect (prevenirea creterii vcozitii sangvine)
- contenie elastic
- mobilizare ct mai precoce postoperator.

Tromboflebita profund
Tratament

Curativ:
1. Poziia Trendelenburg (membrul inferior mai ridicat)
2. adminstrare de medicaie anticoagulant IV(7-10 zile):
HEPARIN- 5000UI n bolus, urmat de 5000 UI/4 ore, sau
- 5000UI n bolus, urmat de 1000-1300 UI perf. cont.
(cu controlul timpului de tromboplastin activat parial- APTT)

3. administrare de medicaie anticoagulant per os:

TROMBOSTOP- 1-2tb/zi.
- important!!!!! asocierea cu heparin timp de
3-4 zile ( efectul rombostopului se instaleaz mai trziu).
- la externare- 1 tb/zi a la long.
4. fibrinoliza (strepto-urokinaz)- rar.

TROMBOZA VENOAS I EMBOLIA PULMONAR

Tratamentul chirurgical
Trombectomia
- cale de acces prin vena femural comun
- se extrage trombul proximal cu sonda Fogarty
i se aspir trombii distali
- rezultatul imediat este impresionant dar majoritatea pacienilor prezint retrombozare la
externarea din clinic
- procedeul este indicat mai ales la cazurile cu
flegmatia cerulea dolens n scopul salvrii
membrului inferior afectat

Tromboflebita profund
Complicaii
1. Embolia pulmonar
- forme fruste.
- forme de gravitate medie (infarct pulmonar).
- forme grave (rapid letale).
2. Gangrena venoas
3. Sindromul posttrombotic

Embolia pulmonar
Def:- complicaia cea mai grav i dramatic a TVP, ce apare prin
desprinderea unui tromb din sistemul venos profund, antrenat de
curentul sangvin prin inim pn la arterele pulmonare sau ramurile
lor, cu obliterarea total sau parial a acestora.

Embolia pulmonar
Etiologie:
-n 90%, sursa embolie o reprezint tromboza venoas profund
-restul de 10%:
- mobilizarea trombilor situai n cordul drept (FiA cr,
IMA de ventricul drept, cardiomiopatie);

- tromboza n teritoriul venei cave superioare (mai rar);

- tromboza pulmonar in situ (f. rar).

Embolia pulmonar
Clinic:
1. Forme fruste -junghi toracic
-dispnee
-tuse cu sputa sanguinolenta
-tahicardie
-anxietate

2. Forme de gravitate medie -dupa o perioada de neliniste apare brusc o

durere toracic violent.
-dispnee intensa
-cianoza
-anxietate
-dupa 1-2 zile apare hemoptizia
-la Rx toracic: imagine de infarct pulmonar

3. Forme foarte grave - brutal cu alterarea rapid a strii generale, oc, colaps
i evoluie rapid spre deces.

Embolia pulmonar
Tratament
1. Forme fruste: -pozitie semiseznda (amelioreaza dispneea)
- oxigenoterapie
- heparinoterapie

2. Forme de gravitate medie:

- acelai tratament + tratament trombolitic

3. Forme grave: - operaia Trendelenburg efectuat n condiii de

urgen imediat (embolectomia arterei pulmonare).

Sindromul posttrombotic
- Reunete manifestrile clince ale hipertensiunii venose din
sistemul profund, urmare a unei tromboze venoase profunde
vindecat cu sechele.
- Practic, simptomatologia clinic se suprapune peste cea ntlnit
n cazul insuficienei venoase cronice (varice), motiv pentru care
este neaparat necesar un diagnostic diferenial ntre cele dou
patologii.

Diagnosticul diferenial varice primare/secundare:

VARICE PRIMARE
Dilataii varicoase,
apoi edem i
tulburri trofice

VARICE SECUNDARE
POSTROMBOTICE
Tromboflebit,
apoi edem i
apoi varice

Sistematizate

Nesistematizate

Edemul i
tulb. trofice

Apar tardiv

Apar precoce

Proba Perthes

Tolereaz mersul
(axul venos
profund permeabil)

Durere la mers
(obstrucia axului
venos profund)

Flebografia i
eco. Doppler

Permeabilitatea
venelor profunde

Obstrucia
venelor profunde

Ordinea
apariiei
simptomelor
Topografia
varicelor