AFECIUNILE INFLAMATORII ALE INTESTINULUI SUBIRE.

Boala Crohn
(ileit terminal, enterit transmural, enterit granulomatoas)
-

afeciune granulomatoas cronic a tractului digestiv, de etiologie neprecizat,

caracterizat prin perioade de remisie i exacerbare/ localizat pe orice segment al
tractului digestiv/ cu caracter transmural i segmentar (zonele afectate separate
prin zone cu mucoasa indemn)/ procesul se extinde la mezenter i ganglionii
regionali
cea mai frecvent afeciune chirurgical a intestinului subire/ alturi de rectocolita ulcero-hemoragic intr n grupul bolilor inflamatorii nespecifice
n 90% din cazuri este implicat ileonul terminal/ n 33% din cazuri este afectat
numai intestinul subire
clinic: perioade de diaree (90%) i durere abdominal (55%) alternnd cu
perioade de remisie/ febr/ scdere ponderal (22%)
evoluie: stenoze (ocluzie intestinal)/ fistule (entero-enterale, entero-cutanate,
entero-vezicale)/ abcese intraabdominale/ perforaie/ cancer
tipic

diareea - moderat, 4 - 6 scaune moi la zi, uneori uor sanghinolente,

niciodat apoase
durerea este localizat n fosa iliac dreapt, moderat, persistent, uneori
iradiaz periombilical
febra este intermitent, moderat, uneori, pentru o perioad de timp este
singurul simptom
n fosa iliac dreapt se palpeaz o formaiune tumoral imprecis
delimitat, cu suprafaa neregulat, elastic sau ferm, parial mobil,
puin dureroas la palpare

manifestri extraintestinale: patologie perianal (fisuri, fistule, abcese, stenoze)/

artrite, artralgii/ uveite/ hepatit, colangit/ eritem nodos, pyoderma gangrenosum
investigaii: colonoscopie/ enteroclism/ ecografie abdominal/ hidrosonografie
colic/ CT abdominal/ scintigrafie cu leucocite marcate
laparotomie pentru apendicit/ laparotomie pentru cancer ileo-cecal
examen anatomopatologic

IMAGINI
Boal Crohn-1, 2, 3, 4.
IMAGINI
Perforaie cu abces n boala Crohn.
IMAGINI
Fistule enterale n boala Crohn.

IMAGINI
Boal Crohn a ileonului terminal-1, 2, 3.

AFECIUNILE INFLAMATORII ALE INTESTINULUI SUBIRE.

Tuberculoza intestinal.
-

primar (lapte infectat)/ secundar (proces pulmonar activ)

localizat predilect la nivelul jonciunii ileo-cecale (esut limfatic)

clinic: dureri abdominale/ alternan de diaree-constipaie/ diaree cu anemie,

scdere ponderal perforaie/ ocluzie/ hemoragie
investigaii: endoscopie/ enteroclism/ ecografie abdominal/ hidrosonografie
colic/ CT abdominal/ intradermoreacie/ radiografie toracic/ test teraputic la
tuberculostatice/ laparotomie/ examen anatomopatologic/ testare HIV

Enterita tific.
-

infecie acut sistemic determinat de Salmonella Thyposa

hiperplazia i ulceraia plcilor Pyer de la nivelul intestinului (ileonului terminal)/
adenopatii mezenterice/ splenomegalie/ afectare hepatic
n cursul evoluiei unei forme severe de febr tifoid netratat cu antibiotice
clinic: stare general modificat/ areactivitate/ durere moderat n fosa iliac
dreapt/ hemoragie masiv/ perforaie n a treia sptmn de evoluie (unicileonului terminal, multipl)
investigaii: culturi din snge i materii fecale pentru Salmonella Thyposa

TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE.

-

suprafa foarte mare i turnover rapid al mucoasei/ frecven foarte mic a

tumorilor: timpul rapid de tranzit, sistemul imun, ph alcalin, absena populrii
bacteriene, enzimele intestinale
tumori benigne/ maligne cu originea n orice strat al peretelui
asimptomatice/ obstrucie, hemoragie, durere/ evoluie de durat lung
obstrucia: tumorile benigne invaginaie/ tumorile maligne dezvoltare
circumferenial
investigaii: enteroclisma
Tumorile benigne.

adenoame, leiomioame, lipoame/ hamartoame,

neurofibroame
autopsii adenoamele/ complicaii leiomioamele

fibroame,

hemangioame,

clinic: fr modificri/ obstrucia (adenoame, lipoame), hemoragia (ocult,

anemie feripriv, leiomioame, hemangioame, adenoame)/ durere (leiomioame)/
perforaia

sd. Peutz-Jeghers: leziuni cutanate hiperpigmentate - polipoz (hamartoame) a

intestinului subire, rectului colonului, stomacului
sd. Rendu-Osler-Weber: teleangiectaziile hemangioame ale intestinului subire
neurofibromatoz: petele cafe-au-lait neurofibroame ale intestinului subire
polipoza adenomatoas familial: polipoza colo-rectal, duodenal, gastric
polipi ai intestinului subire

IMAGINI
Adenom vilos al jejunului.
IMAGINI
Hemangiom al intestinului subire.
IMAGINI
Fibrom al intestinului subire.

TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE.

Tumorile maligne.
-

adenocarcinoame (jejunul proximal), carcinoide, leiomiosarcoame (distribuie

uniform), limfoame (ileon)
Rochlin, Longmire (3 modaliti de prezentare a pacienilor cu tumori maligene
ale intestinului subire): sindrom diareeic cu mult mucus i tenesme/ sindrom
ocluziv cu grea, vrstur, colic abdominal/ hemoragie oclut cu anemie,
fatigabilitate i ocazional melen, hematochezie
evoluie de durat lung
limfoame primitive/secundare: adenopatie periferic/ adenopatie mediastinal/
leucogram complet/ absena afectrii hepato-splenice
carcinoidele: serotonin/ sindromul carcinoid (eritem cutanat, bronhospasm,
diaree, hipotensiune, leziuni ale inimii drepte)/ potenialul malign este asociat cu
localizarea, dimensiunile tumorii, invazia parietal, modalitatea de cretere/
5hidroxitriptamina ficat, plmn acid 5hidroxiindolacetic dozat n urin
sarcoamele: hemoragie/ obstrucie (pot ajunge la dimensiuni foarte mari prin
dezvoltare extraluminal)

IMAGINI
Adenocarcinom infiltrativ, stenozant al jejunului.
IMAGINI
Adenocarcinom stenozant, infiltrativ, invadant n seroas al jejunului.
IMAGINI
Tumor stenozant a intestinului subire cu adenopatie mezenteric-ecografie
screening-1, 2.,
IMAGINI
Adenopatii mezenterice.
IMAGINI
Examen baritat al intestinului subire- lacun i stenoz.
IMAGINI
Limfoame al intestinului subire cu adenopatii mezenterice voluminoase, confluente.
IMAGINI
Limfoame al intestinului subire forme ulcero-vegetante.
IMAGINI
Limfom al intestinului subire infiltrativ, perforat.

IMAGINI
Tumori carcinoide multiple ale intestinului subire cu adenopatii mezenterice.
IMAGINI
Sarcom al intestinului subire-1, 2.

BOALA DIVERTICULAR A INTESTINULUI SUBIRE.

-

diverticulii intestinului subire pot fi congenitali (adevrai- toate straturile

peretelui) sau dobndii (fali- mucoas i submucoas)
apar mult mai rar pe intestinul subire (0,5-1% pe studii radiologice) dect pe
duoden
pe jejun sunt mai frecveni i mai mari dect pe ileon
de regul sunt diverticuli fali localizai la nivelul mezenterului (scap la
examenul intraoperator)
clinic:

sindrom subocluziv intermitent (diskinezie jejunal)

diverticulit acut
hemoragie digestiv
malabsorbie (colonizarea bacterian a diverticulului)
sindrom ocluziv (obstrucie determinat de enterolit format n diverticul i
mobilizat)
perforaie diverticular

investigaii:
enteroclism- se evideniaz diverticulii/ progresie dificil a bariului n
intestin/ dilataia n amonte de diverticul

diagnostic: anemie/ durere abdominal/ nivel hidro-aeric la radiografia pe gol

IMAGINI
Diverticuli jejunali voluminoi.

BOALA DIVERTICULAR A INTESTINULUI SUBIRE.

Diverticulul Meckel.
-

cel mai frecvent/ diverticul adevrat/ congenital (obliterarea incomplete a ductului

omfalomezenteric)
localizat la distan variabil de valva ileo-cecal (50-100cm), pe marginea
antimezostenic/ dimensiuni variabile/ prezena de mucoas hetrotopic- gastric,
pancreatic, colic
clinic

diverticulit (apendicita acut)

hemoragie (copii)
perforaie (mucoas gastric)
ocluzie intestinal (volvulus, invaginaie)
hernia Littre (diverticul Meckel n sacul herniar)
tumori benigne, maligne

investigaii- enteroclism/ scintigrafic/ laparotomie pentru apendicit acut

IMAGINI
Diverticul Meckel-1, 2.
IMAGINI
Diverticul Meckel complicat. (a) Diverticul Meckel cu invaginaie. (b) Diverticul
Meckel cu mucoas pancreatic heterotopic.
IMAGINI
Hemangiom cavernos de intestin subire i diverticul Meckel.

SINDROMUL DE ISCHEMIE MEZENTERIC.

Ischemia mezenteric acut.
-

pacieni n vrst cu fibrilaie arterial, infarct miocardic vechi emolie la nivelul

arterei mezenterice superioare/ ateroscleroz sever, obstructiv a arterei
mezenterice superioare tromboz arterial/ ischemie mezenteric la pacieni cu
afeciuni cardiace decompensate, sub tratament cu digoxin, vasopresoare/
tromboz venoas mezenteric secundar infeciei i deshidratrii

clinic: debut brusc cu dureri abdominale intense, discordante cu starea general i

celelalte modificri gsite la examenul obiectiv/ graa, vrsturi, diareea
hemoragic
investigaii: arteriografia

Ischemia mezenteric cronic.

-

aterosclerotic

clinic: angina intestinal (dureri abdominale postprandiale 20 minute-1 or,

corelat cu cantitatea de alimente ingerate, scdere ponderal datorit durerii
provocate de alimentaie mai degrab dect de sindromul de malabsorbie
secundar ischemiei mezenterice)/ suflu epigastric la ascultaie/ ateroscleroz
diseminat pe marile artere (carotid, femural)/ arteriopatie cronic obliterant a
membrelor inferioare
investigaii: arteriografie/ ecografie Doppler

ALTE AFECIUNI ALE INTESTINULUI SUBIRE.

Ulcerele intestinale primitive nespecifice.
-

excluderea ulcerelor cauzate de medicamente (clorur potasiu, corticosteroizi)/

cauz vascular/ boala Crohn/ sifilis/ febr tifoid/ tuberculoz/ limfoame/
gastrinoame
de regul sunt unice, cu diametrul de pn la 5 cm, localizate pe marginea
antimezostenic a ileonului terminal, nu recidiveaz dup rezecie de intestin
clinic: hemoragie/ perforaie/ stenoz
investigaii: enteroclism/ laparotomie pentru alte cauze
Ingestia de corpi strini.

accidental/ intenionat/ pacieni cu probleme psihice, copii, btrni, deinui

clinic: perforaie/ hemoragie
investigaii: radiografie abdominal pe gol
Fistulele externe ale intestinului subire.

cel mai frecvent apar postoperator (fistul anastomotic)

alte cauze- boal Crohn, posttraumatic
factori favorizani: radioterapia, obstrucia intestinal, afeciunile vasculare
mezenterice, sepsa intraabdominal
clinic: stare septic/ depleie hidroelectrolitic/ malnutriie/ modificri cutanate la
locul fistulei
investigaii: albastru de metilen per os/ fistulografie/ ecografie abdominal/ CT
abdominal/ evaluare laborator zilnic
cu ct fistula este localizat mai proximal, cu att prognosticul este mai prost

IMAGINI
Fistul extern de intestin subire postoperatorie (dehiscen anastomotic).
IMAGINI
Fistul extern de intestin subire la pacient cu boal Crohn.
Pneumatoza chistic intestinal.
-

prezena unor chiste gazoase n peretele intestinului subire (jejun, jonciune ileocecal), duodenului, mai rar al colonului, localizate n subseroas i mai rar n
submucoas, cu diametru variabil
primar/ secundar- endoscopie, jejunostomie, bronhopneumopatie cronic
obstructiv, enteropatie diabetic, boli de colagen
clinic: ocluzie intestinal (invaginaie, volvulus)/ sindrom de intestin iritabil/
pneumoperitoneu compresiv
investigaii: enteroclism/ radiografie abdominal pe gol/ CT abdominal

IMAGINI
Pneumatoza chistic intestinal.
Sindromul de ans oarb.
-

multiplicarea bacterian n poriunile de intestin cu staz (stenoze, funduri de sac

intestinale dup anastomoze L-L, diverticuli)
clinic: durere abdominal/ grea/ balonri/ diaree/ steatoree/ anemie/ scdere
ponderal hemoragie digestiv, perforaie
investigaii: laborator (vitamina B12)
Enterita radic.

mucoasa intestinului este cea sensibil la iradiere

este favorizat de afeciuni vasculare preexistente, intervenii chirurgicale, diabet
zaharat, hipertensiune arterial, asocierea chimioterapiei la radioterapie
tabloul clinic poate apare n luni sau ani de zile de la ncetarea radioterapiei
clinic: colici abdominale/diaree rezistent la tratament alternan de diaree,
constipaie/ hemoragii digestive/ scdere ponderal/ leziuni de radiodermit/
mpstare abdominal
investigaii: excluderea unui cancer n evoluie
Intestinul scurt chirurgical.

apare ca urmare a rezeciilor extinse de intestin subire

este important att lungimea ct i regiunea de intestin subire rezecat (70% cnd
sunt pstrate ileonul, vavula ileo-cecal)/ rezeciile de jejun sunt mult mai bine
tolerate dect cele de ileon
clinic: sindrom de malabsorbie/ tranzit rapid, scaune imperioase postprandiale cu
alimente nedigerate

APENDICITA ACUT.

Reprezint cauza cea mai frecvent de abdomen acut n majoritatea populaiei i

trebuie inclus n diagnosticul diferenial al oricrui pacient care se prezint la
consultaie pentru o durere abdominal acut.

Etiopatogenez.
obstrucia lumenului apendicular printr-un fecalit, calcul apendicular sau
hiperplazia esutului limfatic submucos
factor infecios (viral sau microbian) poate produce o ulceraie a mucoasei
apendiculare urmat de edem i obstrucia lumenului
procesul inflamator ajutat de creterea presiunii intraluminale ajunge
transmural la seroasa apendicular i declaneaz tabloul clinic
leziunile se dezvolt evolutiv i sunt de gravitate progresiv
bloc apendicular: n jurul apendicelui i a peretelui cecal adiacent exist
un conglomerat pseudotumoral format din marele epiploon, ultimele anse
ileale, iar la femei ovarul i trompa dreapt. Aceste organe sunt
congestionate, edemaiate, acoperite cu false membrane. Intre blocul
inflamator i apendice exist un spaiu cu lichid purulent
perforaie/ peritonit
Clinic.
- Durerea

este cel mai frecvent simptom iniial

iniial este localizat difuz periombilical sau epigastric
caracter profund, uneori tenace, alteori intermitent
n rarele cazuri cnd lipsete, este nlocuit de o senzaie acut i jenant
de discomfort epigastric
ulterior durerea se localizeaz n fosa iliac dreapt, este permanent, se
accentueaz la micare (urcatul scrilor) sau la tuse
n funcie de poziia anormal a apendicelui (retrocecal, subhepatic,
pelvin) durerea poate fi localizat n flancul drept i lombar, n
hipocondrul drept, n hipogastru

- Anorexia

este cel mai constant simptom / dac lipsete trebuie reconsiderat

diagnosticul
- Greurile i vrsturile
apar dup cteva ore de la debutul durerii/ niciodat nainte - trebuie
reconsiderat diagnosticul)
nu calmeaz durerile
nu sunt caracteristice i nici obligatorii
- Alte simptome
cteva scaune diareice care cedeaz spontan, moderat disurie, uneori dureri
testiculare

Examen obiectiv.
- Durere la palparea zonei apendiculare
este semnul definitoriu al apendicitei acute
poate lipsi n etapa iniial de evoluie a bolii
poate fi dificil de evideniat la pacienii obezi
poate fi atenuat n localizrile ectopice ale apendicelui - este mai evident
n flancul drept, n hipocondrul drept, n hipogastru
- Semne de iritaie peritoneal
zona apendicular este de obicei centrat de punctul McBurney (unirea
treimii externe cu treimea medie a liniei care unete ombilicul cu spina
iliac antero-superioar
durere accentuat de decompresiunea brusc a zonei apendiculare
(Blomberg)
durere accentuat de tuse (Dunphy)
durere accentuat de palparea fosei iliace i flancului stng (Rovsing)
durere accentuat la flexia coapsei drepte (semnul psoasului)
durere accentuat la rotaia extern a coapsei (semnul obturatorului)
contractura muscular localizat n fosa iliac dreapt
durere n dreapta la palparea fundului de sac Douglas
- Tumor de fos iliac dreapt, imobil, prost delimitat: blocul apendicular
- Peritonit difuz: perforaie
IMAGINI
Apendicita acuta-1, 2, 3
Nici o explorare paraclinic nu are valoare diagnostic dac nu se coreleaz cu
tabloul clinic
Laborator.

hiperleucocitoza (11.000 - 17.000/mmc) - modificarea se instaleaz dup

mai multe ore de la debutul clinic, timp n care diagosticul trebuie deja
formulat/ leucocitoz >20.000/mmc sugereaz fie perforaia apendicular
fie un alt diagnostic
examenul de urin - nu ajut semnificativ diagnosticul diferenial cu o
infecie urinar - o piurie moderat poate exista n ambele afeciuni

Ecografia.

durere la compresiunea apendicelui

diametrul apendicelui peste 6 mm i grosimea peretelui peste 2 mm
zon hipoecogen periapendicular

Examenul radiologic.

radiografia abdominal simpl - poate detecta o imagine radioopac n aria

apendicular - 10% din pacienii cu apendicit prezint o imagine de
fecalit n aria apendicular la radiografia simpl
irigografia - poate da informaii utile n cazul suspiciunii de apendicit spasmul ileonului terminal, compresiune extern la nivelul cecului, lipsa
de umplere cu bariu a apendicelui. Dac apendicele se umple cu bariu,
apendicita este practic exclus.

IMAGINI
Irigografie/ coprolit apendicular.
IMAGINI
Ecografie fos iliac dreapt.
Apendicita la btrni.
pacienii vrstnici se prezint de regul tardiv, rata perforaiei fiind ridicat
acuz de cteva zile dureri imprecis localizate - n partea dreapt a
abdomenului, anorexie i febr
obiectiv durerea la palpare poate fi gsit n fosa iliac dreapt, flancul drept sau
difuz
semnul psoasului sau obturatorului nu sunt utile ntruct orice micare creeaz
discomfort
Apendicita n cursul sarcinii.
durerea apare n hipocondrul drept sau epigastru prin dislocarea cecului
semnele de iritaie peritoneale pot fi foarte atenuate datorit laxitii musculaturii
exist n mod fiziologic o hiperleucocitoz, pn la 12.500/mmc
Apendicita retrocecal.
durerea nu este intens i nici precis localizat n fosa iliac dreapt
durerea are o evoluie de cteva zile, inconstant, imprecis i fr s deranjeze
activitatea pacientului
uneori acuz durere n flancul sau hipocondrul drept
durerea la palpare este prezent n fosa iliac dreapt dar mai ales n flancul drept
sau unghiul costo-vertebral, uneori subcostal drept
la pacienii obezi poate fi foarte dificil de localizat zona cu maxim sensibilitate
dureroas

APENDICITA CRONIC.
-

obstrucia lumenului apendicular/ depirea puseului inflamator acut

controale medicale multiple (chirurgicale, gastroenterologie, ginecologie,
urologie)
clinic: durere mic/ disconfort n fosa iliac dreapt - de durat lung
investigaii: examen baritat per os cu urmrirea substanei de contrast pn la
nivelul cecului i compresiunea acestuia (lipsa de opacifiere a apendicelui
sugereaz obstrucia lumenului)/ pacieni cu foarte multe explorri imagistice,
urinare
TUMORILE APENDICULARE.

foarte rare
descoperite ntmpltor n cursul/dup apendicectomii (apendicit acut?) sau
laparotomii cu alt scop

Carcinoidul apendicular.
- cea mai frecvent tumor apendicular
- sindromul carcinoid este rar, cu excepia cazurilor cnd sunt prezente
metastazele hepatice

Chistadenocarcinomul mucipar (mucocelul apendicular).

- clinic: tumor de fos iliac dreapt
- ecografia, CT abdominal pot stabili diagnosticul preoperator

Adenocarcinomul apendicular.
- clinic: apendicit acut/ bloc apendicular

IMAGINI
Adenocarcinom apendicular.