1.

Semiologia generala a esofagului

Doar segmentul cervical al esofagului este accesibil examenului clinic obiectiv, motiv
pentru care anamneza capata o mare valoare in orientarea diagnosticului si explorarilor
paraclinice in directia unei suferinte esofagiene.

1.1. ANAMNEZA
O serie de date obtinute in cursul anamnezei au caracter orientativ pentru diferite
afectiuni esofagiene:
VIRSTA si SEXUL la barbati, decada 6-7-a reprezinta virsta cu incidenta maxima
pentru cancerul esofagian.
APP (antecedentele personale patologice)
Boala Hirschprung si osteoartropatia hipertrofica se asociaza cu achalazia dar rolul lor
este improbabil.
Rezectiile gastrice, indeosebi cele urmate de anasomoza gastro-duodenala, prin
tractionarea caudala a stomacului deschid unghiul lui His si anuleaza mecanismul valvei
Gubarow de mentinere a continentei cardiei, ducand astfel la aparitia refluxului gastroesofagian si la esofagita de reflux.
CVM (conditiile de viata si munca)
Fumatul si alcoolismul reprezinta factori de risc pentru cancerul esofagian.
Perioadele de stress psihic se insotesc de aparitia episoadelor simptomatice in achalazie.
SIMPTOMATOLOGIA
Suferintele esofagului se manifesta clinic prin cateva simptome subiective care pot fi
reunite sub notiunea de sindromul esofagian. Datorita raporturilor esofagului
intratoracic cu organele mediastinului, unele leziuni esofagiene se pot manifesta clinic si
prin simptome care tin de organele de vecinatate (tuse, dispnee, modificari ale vocii,
aritmii cardiace).
IBA (istoricul bolii actuale)
Debutul simptomatologiei survine brusc in esofagita caustica sau achalazie si survine
insidios in cancerul esofagian.
Evolutia simptomatologiei este intermitenta in achalazie pe cand in cancerul esofagian
este continua si progresiva.

1.2. EXAMENUL OBIECTIV

Este aplicabil doar esofagului cervical.
INSPECTIA
O tumefactie laterocervicala stanga, cu dimensiuni variabile de la o examinare la alta este
sugestiva pentru diverticul faringo-esofagian Zencker.

O formatiune tumorala care produce o deformare neregulata unilaterala a relieful gatului

poate indica un cancer al esofagului cervical.
PALPAREA
O formatiune pseudotumorala cervicala reductibila este caracteristica diverticulului
faringo-esofagian Zencker
O formatiune tumorala dura, neregulata si fixa la structurile anatomice invecinate
apartine cancerului esofagului cervical.

1.3. EXAMINARILE PARACLINICE

EXAMENUL RADIOLOGIC BARITAT
Exista aspecte radiologice caracteristice in achalazie, stenozele postcaustice, diverticulii
esofagieni si cancerul esofagian.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA
Endoscopia digestiva superioara (esofagoscopia) permite diagnosticul de certitudine in
urma prelevarii de biopsii din leziunile de esofagita sau tumorale.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
Tomografia computerizata este obligatorie pentru stadializarea preterapeutica a
cancerului esofagian, precizand gradul invaziei tumorale in peretele esofagian si eventual
in organele vecine precum si prezenta adenopatiei periesofagiene si mediastinale.

2. SINDROMUL ESOFAGIAN
Sindromul esofagian este alcatuit din urmatoarele simptome majore: disfagia,
regurgitarea si modificarea starii generale, la care se adauga uneori si alte simptome
precum hipersalivatia, durerea retrosternala sau odinofagia.
DISFAGIA reprezinta senzatia progresiunii dificile sau a opririi bolului alimentar de-a
lungul esofagului.
REGURGITAREA reprezinta revenirea in cavitatea bucala a alimentelor din esofag,
fara efort de varsatura. (in general regurgitarile nu contin suc gastric !!!)
MODIFICAREA STARII GENERALE se produce prin denutritie, scadere ponderala,
deshidratare, scaderea capacitatii de efort (fatigabilitate), astenie, indispozitie, depresie.
HIPERSALIVATIA (ptialism, sialoree) reprezinta o exacerbare reflexa a secretiei
salivare care atunci cand exista si disfagie completa se scurge permanent din cavitatea
bucala.
DUREREA RETROSTERNALA poate aparea imediat dupa ingestia alimentelor, avand
character de constrictie toracica cu iradiere precordiala sau poate aparea ulterior
alimentatiei avand caracter de arsura retrosternala (situatie in care poarta denumirea de
pirozis).
ODINOFAGIA reprezinta durerea in faringele inferior care se produce in momentul
deglutitiei.

3. ACHALAZIA
Achalazia, denumita si cardiospasm sau dolico-megaesofag, reprezinta o tulburare
functionala constand in pierdere a sinergismului motricitatii intre diferitele segmente ale
esofagului terminal, cu staza alimentelor in esofag care in consecinta se dilata
(megaesofag) si apoi se si alungeste (dolico-megaesofag).

3.1. TABLOUL CLINIC

Anamnestic se pot decela urmatoarele situatii favorizante in care se manifesta mai
frecvent boala:
- stress emo ional accentuat
- traumatismele psihice
- cura de sl bire prelungit la pacien i cu obezitate morbid
In achalazie sindromul esofagian are urmatoarele particularitati:
DISFAGIA

- este de lunga durata (dateaza de luni de zile)

- este intermitenta (survine in episoade, la diferite intervale de timp,
indeosebi in contextul situatiilor favorizante, iar intre aceste episoade
pacientul este asimptomatic si are deglutitia normala)
- paroxistica (atunci cand apare, se instaleaza brusc cu intensitate maxima)
- paradoxala (se manifesta la ingestia de lichide si nu la alimente solide)

REGURGITARILE - ini ial apar precoce postalimentar, sunt reduse cantitativ i

con in alimente recent ingerate
- ulterior sunt rare, abundente, con in alimente ingerate cu 2-3
zile n urm , au miros de fermenta ie (nu acid !), au caracter
postural (survin la aplecarea corpului sau clinostatism).
MODIFICAREA ST RII GENERALE - este discordant fa de tabloul clinic. Starea
general se men ine bun o perioad ndelungat , cu mici varia ii ponderale n func ie de
evolu ia bolii.
Odata cu dilatarea importanta a esofagului (megaesofag), acestui sindrom esofagian i se
adauga simptome produse prin compresiunea organelor intratoracice de catre esofagul
dilatat:
DISPNEEA apare in clinostatism prin comprimarea traheei si bronsiilor.
TUSEA apare la trecerea din ortoststism in clinostatism datorita iritatiei nervilor
recurenti sau aspiratiei de lichid regurgitat.
In fazele avansate de evolutie ale bolii, dupa ani de evolutie, disfagia isi pierde caracterul
paradoxal, devine constanta iar starea generala se altereaza progresiv: scadere ponderala,
fatigabilitate, astenie

3.2. EXAMINARILE PARACLINICE

EXAMENUL RADIOLOGIC BARITAT
Esofagul terminal (abdominal) apare ingustat progresiv cu aspect de cioc de pasare.
Esofagul intratoracic apare dilatat (megaesofag), cu peretele sinuos, plin cu lichid de
staza in care bariul se depune ca fulgii de zapada.

4. DIVEERICULII ESOFAGIENI
Reprezinta dilatatii excentrice, circumscrise ale peretelui esofagian.
Dupa mecanismul de producere si structura peretelui, diverticulii esofagieni se clasifica
in:

DIVERTICULI DE PULSIUNE care apar la locul unde exista un punct slab,

un deficit al musculaturii peretelui esofagian (de exemplu in regiunea faringoesofagiana sau epifrenic) nivel la care, sub actiunea presiunii intraluminale,
straturile interne ale peretelui esofagian (mucoasa si submucoasa) herniaza
prin defect constituind un divericol.

DIVERTICULI DE TRACTIUNE care apar la locul unde peretele esofagian

este tractionat in totalitatea sa printr-un proces inflamator de vecinatate (ex.
adenopatie TBC), de regula in 1/3 mijlocie a esofagului.

4.1. Tabloul clinic al diverticulului faringo-esofagian Zenker

Simptomatologie
Disfagia este intermitenta si capricioasa la inceput si devine permanenta pe masura
cresterii volumului pungii diverticulare
Regurgitarile, precoce si mici initial, devin ulterior abundente si cu continut alimentar
vechi de citeva zile; se insotesc de micsorarea volumului pungii diverticulare care astfel
se evacueaza.
Hipersalivatia este constanta inca de la inceputul bolii.
Uneori pot aparea simptome prin compresiune de vecinatate: dispnee, lipotimie
(compresia glomusului carotidian), sindrom Claude-Bernard-Horner (iritatia simpaticului
cervical): mioza, enoftalmie, ingustarea fantei palpebrale.

Examen obiectiv
La inspectie se constata o tumefactie rotunda pe marginea stanga a regiunii cervicale care
variaza de la o examinare la alta in functie de gradul de umplere a pungii diverticulare.
La palpare se evidentiaza formatiune pseudotumorala moale/elastica, reductibila prin
compresiune - ceea ce poate produce o regurgitare.
Percutia si auscultatia nu au aplicabilitate.

4.2. Tabloul clinic al diverticulului epifrenic

Are ca si particularitati disfagia intermitenta si capricioasa si durerile retrosternale care
survin in timpul meselor si postprandial.

5. ESOFAGITELE
Sunt afectiuni caracterizate prin inflamatia peretelui esofagian cauzata de o agresiune
chimica, si anume:
ESOFAGITA DE REFLUX se datoreaza actiunii sucului gastric acid
ajuns in esofag prin reflux gastro-esofagian.
ESOFAGITA CAUSTICA se datoreaza inghitirii accidentale sau voite de
substante corozive: acizi, baze, fenoli, diluanti etc
Indiferent de existenta sau nu (inca!) a leziunilor de esofagita peptica, refluxul sucului
gastric acid in esofag produce urmatoarele simptome care constituie sindromul de reflux
gastro-esofagian:
ARSURA RETROSTERNALA (PIROZIS)
- Localizare retrosternala
- Iradiere craniala spre manubriul sternal pina la mandibula
- Apare in conditii de plenitudine gastrica la trecerea din orto- in
clinostatism dar si
- spontan, nocturn, la distanta de mese
REGURGITARILE
- Sunt asociate pirozisului
- Mai frecvent lichide, mai rar cu continut alimentar
- In cantitate mica
- Gust acid/acru
Aceste doua simptome apar si in cursul flexiei ventrale a trunchiului (ca de
exemplu in cursul aplecarii pentru a lega sireturile), ceea ce constituie semnul
siretului

5.1. ESOFAGITA DE REFLUX

Esofagita de reflux (sau peptica) reprezinta o leziune subacuta sau cronica a mucoasei
esofagului terminal provocata de actiunea coroziva a sucului gastric acid refluat din
stomac. Tabloul clinic se manifesta prin sindromul de reflux gastro-esofagian la care se
adauga:
DUREREA EPIGASTRICA sau la baza apendicelui xifoid, cu caracter de arsura,
cu iradiere ascendenta substernala, provocata de trecerea alimentelor (la
deglutitie!)
DISFAGIA care survine in episoade intermitente cu accentuari tranzitorii pina la
disfagie totala; disfagie este constanta pentru alimente solide in fazele avansate.

5.2. ESOFAGITA CAUSTICA

Esofagita caustica este produsa de actiunea unor substante exogene, cu efect nociv asupra
peretelui esofagian. Acizii produc la nivelul mucoasei esofagiene o escara de coagulare,
aderenta la structurile mai profunde inca viabile, avind un oarecare efect protector pentru
restul structurilor peretelui esofagian pe cand bazele produc o necroza lichefianta mai
grava care intereseaza in profunzime peretele esofagian, cu gravitate mai mare (risc de
perforatie si mediastinita). In evolutia afectiunii se disting trei faze, fiecare avand un
tabloul clinic propriu:
(I) In momentul ingestiei
Durere acuta cu caracter de arsura in bucofaringe si retrosternal de-a lungul
esofagului
Disfagie totala ce nu permite ingestia nici a apei (in ciuda setei intense)
Regurgitari sau varsaturi continind fragmente de mucoasa necrozata
Stare de SOC: tahicardie, hipotensiune, oligurie, tegumente palide-transpiratereci, confuzie-obnubilare
La inspectie: arsuri caustice periorale, bucale, faringiene
(II) Dupa 2-3 zile, daca pacientul supravietuieste:
Durerea se amelioreaza
Disfagia diminua, fiind posibila reluarea alimentatiei
(III) Dupa 1-2 luni de la accidentul acut apar cicatrici vicioase care stenozeaza
esofagul la diferite nivele
Disfagie cu evolutie oscilanta, cu perioade de disfagie totala (care cedeaza
dupa citeva zile de repaus alimentar) alternind cu scurte perioade de
remisiune; in evolutie se ajunge la disfagie totala permanenta.
Hipersalivatie cu volum progresiv crescand
Regurgitari in cantitate mica/medie cu continut alimentar + saliva abundenta,
tulbure/purulenta, vascoasa, cu miros fad
Durerile retrosternale sunt inconstante
Modificarea starii generale: denutritie, anemie, deshidratare
Examen radiologic baritat: aspect de stenoza filiforma carte intereseaza
segmente cu intindere variabila, fara dilatare semnificativa a segmentelor
suprajacente

6. CANCERUL ESOFAGIAN
ANAMNEZA permite identificaea unor factori favorizanti si consemnarea simptomelor:
6.1. Factorii favorizanti ai cancerului esofagian sunt:
- sexul masculin in decada de virsta 6-7-a
- tutunul, alcoolul, ceaiul fierbinte
- antecedentele de carcinoame ale capului i gtului
- prezen a esofagului Barrett
- esofagita postcaustic (hidroxid de sodiu)

- achalazia

6.2. Simptomatologia se caracterizeaza prin debut insidios, cu senzatie de

discomfort retrosternal urmat apoi de constituirea sindromului esofagian care are
urmatoarele particularitati:
DISFAGIA este cu debut relativ recent (3-6 saptamani), permanent
accentuare progresiv .

i cu

REGURGIT RILE sunt frecvente i reduse cantitativ, uneori cu striuri

sanghinolente.
MODIFICAREA STARII GENERALE: sc derea ponderal este rapid
impresionant .

DUREREA RETROSTERNALA cu iradiere posterioara este apare tardiv si

denota o invazie locala avansata.

6.3. Examenul obiectiv general consemneaza aspectul subponderal sau chiar

emaciat/casectic al pacientului cu disparitia tesutului celular cutanat, starea de
dezhidratare (tegumente uscate si pliu cutanat lenes)
6.4. Examinarile paraclinice
Examenul radiologic baritat evidentiaza aspectul de stenoza esofagiana cu caractere
suspecte pentru neoplazie: stenoza cu traiect si contur neregulat, anfractuos, excentric (nu
axial).
Examinarea endoscopica este examinarea cardinala pentru confirmarea diagnosticului
prin citologie sau prin biopsie cu examen histopatologic.
Tomografia computerizata este obligatorie pentru stadializarea preterapeutica a
cancerului esofagian, precizand gradul invaziei patietale si a organelor invecinate si
prezenta adenopatiei metastatice.