Carte Gastro

-
1. T LBURĂRILE MOTORII ESOFAGIE E
Definiţie • Afecţiuni neuromusculare: miastenia

gruv1s
Tulburările motorii esofagiene apar când • Afecţiuni musculare: polimiozi-
în procesul deglutiţiei nu se realizează o co- lă / dermatomiozită; distrofic musculară
ordonare între contracţiile peristaltice de la oculofaringiană şi distrofie miotonică
nivelul corpului esofagului şi mecanismele ■ Leziuni ale motoneuronilor periferici
sfincteriene de la cele 2 extremităţi. (paralizia bulbară): accidente vasculare ce-
Cauzele pot fi: rebrale; poliomielită; polinevrită; scleroză
• dereglarea mecanismelor ce controlea- laterală amiotrofică; disautonomie familială
ză contracţia musculaturii esofagiene; Contracţii neperistaltice (cu debut si-
• absenta sau insuficienţa relaxării sfinc- multan) sau alterarea inhibiţiei deglutiţiei:
terului superior sau inferior; ■ Faringe şi esofag superior: rabie; te-
• deficienţa primara a musculaturii tanos; afectare a căilor extrapiramidale; le-
esofagiene. ziuni ale motoneuronilor centrali (paralizia
pseudobulbară)
Clasificare • Sfincterul esofagian superior: acala-
zie cricofaringiană; paralizia muşchilor
Afecţiunile motorii esofagiene depind suprahioidieni (aceleaşi cauze cu paralizia
de implicarea zonelor de musculatură nete- faringiană)
dă sau striată ale esofagului şi de mecanis-
mele care reglează coordonarea activităţii Afectarea deglutiţiei şi motilităţii
contractile. Deglutiţia este dependentă de esofagiene inferioare
musculatura striată de la nivel orofarin-
gian (controlată de centri bulbari şi aflată Contracţii musculare de amplitudine
sub coordonare conştientă corticală), eso- scăzută:
fagian superior (dependentă tot de muscu- ■ Sclerodennie şi alte boli de colagen
latura striată controlată de neuronii bulbari ■ Miopatie viscerală
şi spinali cervicali superiori) şi esofagian ■ Distrofie miotonică
inferior (controlată de musculatura netedă ■ Neuromiopatie metabolică: amiloidoză;
şi plexurile nervoase locale). Orice altera- diabet zaharat; alcool
re în lanţul funcţional cortex-motoneuroni ■ Acalazie clasicii
bulbari/spinali-musculatură striată/netede Con trac/ii neperistaltice (cu debut si-
determină perturbarea activităţii motorii multan) sau alterarea inhibiţiei deglutiţiei:
esofagiene. ■ Esofag: spasm esofagian difuz; acalazie
"viguroasă"
Afectarea deglutiţiei orofarlnglene ■ ~fincter esofagian inferior: inel contrac-
şi esofagiene superioare til muscular al sfincterului esofagian infe-
rior; acalazie primară şi secundară (boala
Se realizează prin următoarele mecanisme: Chagas, carcinoame, limfoame, sindromul
Scăderea forţei musculare (musculatura pseudoobstrucţici intestinale, toxine şi
Striată): medicamente)
Scanned with CamScanner

:-.P!_;.14~-:__--------~-:-:~=--:---====~=-==:--=~~~---.!
ERTURBĂRILE MOTţLlTĂTII
OROFARINGIENE Sf
Bolile Esofagu[" ·
carnct~ristic_rt pc_pe;ct_cle.po~tcrior faringi-

an. M1?t<lo!nmt_c_nco anng1ananeste utilă, dar
ESOFAGIENE SUPERIOARE contru1_11 ic<la am prezenţa re uxului gastro,
csofagrnhn, bcoare.c:, poate conduce la aspj,
raţie tra co ronş1ca.
Afecţiunile musculaturii striate eso-
fagiene sunt fom1e rar limitate la cs?.fag,
GtOBU S PHARYNGEUS
sunt în general detenninate de disfut~ct•~ ne-
uromusculare întinse ale zonelor formgicnc
sau orofaringiene şi afectează stadiul farin- Rep~ezintă_ o senz~ţie ~c tensiune per-
manenta la nivelul gatului, dar fără difi-
gian al deglutiţiei.
cultate la deglutiţie, care apare în general
PARALIZIA FARINGIANĂ la femei. Examenul baritat este normal, iar
manometria poate arăta un sfincter superior
Este caracterizată prin disfagie înaltă, cu presiune crescută.
regurgitaţii nazale şi aspiraţie traheobron-
şică în timpul deglutiţiei. Deschidere~ AFECTAREA MOTILITĂTII
sfincterului esofagian superior este blocata ESOFAGULU I INFERIOR
în caz de paralizie a muşchilor suprahioidi-
eni, cu acalazie paralitică şi disfagie severă. Afecţiunile musculaturii netede sunt
Examenul radiologic baritat, orofarin- mai frecvente şi apar prin alterarea me-
gografia şi cineradiografia indică retenţia canismelor de control locale.
bariului la nivelul valeculei şi sinusurilor
piriforme, aspiraţia nazală şi trabeobronşi ACALAZIA
că, iar sfincterul esofagian superior pare să
fie închis. Definiţie
Manometria faringiană indică scăderea
amplitudinii contracţiilor faringiene şi eso- Acalazia este o tulburare motorie a mus-
fagiene superioare şi scăderea presiunii ba- culaturii netede a esofagului determinată de
zale a sfincterului esofagian superior, care insuficienţa de relaxare a sfincterului infe-
nu se relaxează în timpul deglutiţiei. rior al esofagului în timpul deglutiţiei, aso-
La pacienţii cu accidente vasculare ce- ciată frecvent unei presiuni bazale crescute
rebrale disfagia se ameliorează parţial în a acestuia ce are drept consecinţă dilataţia
timp. Pacienţii cu miastenie gravis sau po- progresivă a esofagului toracic şi înlocuirea
limiozită beneficiază de tratament specific. peristaltismului normal al acestuia cu con-
Există o serie de manevre adaptative şi tracţii anormale.
de antrenament care ameliorează deglutiţia, Acalazia poate fi clasificată în 2 tipuri: ..
scad staza faringiană şi reduc riscul aspira- • acalazia clasică în care apar contracţn
ţiei traheobronşice. Tehnici de promovare a simultane de amplitudine mică;
alimentaţiei includ sonda nazogastrică pe • acalazia "viguroasă" în care contrac~
termen scurt sau gastrostomia endoscopică. ţiile simultane sunt de amplitudine mare şt
Miotomia cricofaringiană nu are eficacitate repetitive.
dovedită.
In c i denţă
ACALAZIA CRICOFARINGIANĂ
Este o boală rar întâlnită, cu prevalent~
Reprezintă incapacitatea de relaxare a „ C mai
de 10/100.000. Apare la orice vars ~'
~~ş~hiului ·cricofaring~an în timpul deglu- frecvent între 25 şi 60 ani, distribuţia e5ie
tiţiei. La examenul hantat apare o imagine
egală la ambele sexe.

Titlburărilc Motorii Esojagien<!
- 15 -
Etiopatogen ie plexul Auerbach sau afectează plexul prin
mecanism paraneoplazic. Pseudoacalazia
Acalazia este detem1inată de afectarea reprezintă 2-4% din totalul pacienţilor cu
inervaţiei musculaturii netede a corpului tablou de acalazic~ cauzele sunt cel mai
esofagului şi sfincterului esofagian inferior frecvent tumori de vecinătate cu invazia sau
prin degenerescenţa neuronilor intramurali compresia cardiei (tumori mediastinale, pul-
ai plexului mienteric (Auerbach), poate fi monare, mamare, cancer gastric cu invazia
considerată ca boală neurodegenerativă se- cardiei, cancer esofagian infiltrativ, mezote-
lectivă. Procesul interesează predominant liom pleural), metastaze la nivelul joncţiunii
neuronii inhibitori care conţin oxid nitric esogastrice, rar neoplasm la distanţă (colan-
(NO) şi peptid intestinal vasoactiv (VIP) şi giocarcinom), dar şi cauze benigne (leiomio-
mai puţin neuronii stimulatori colinergici, matoza difuză esofagiană, fibroza mediasti•
ceea ce explică hiper-responsivitatea co- nală, chirurgia perihiatală sau vagotomia).
linergică a musculaturii netede esofagiene.
Scăderea sintezei oxidului nitric, neuro- Anatomie patol o gică
transmiţătorul inhibitor al sfincterului eso-
fagian inferior, determină alterarea relaxării Macroscopic: esofagul este dilatat varia-
sfincteriene. bil, uneori alungit şi sinuos, cu stratul mus-
Cauzele care determină distrucţia se- cular circular îngroşat în 2/3 superioare, în
lectivă a neuronilor inhibitori ai plexu- timp ce segmentul inferior al esofagului nu
lui Auerbach nu sunt bine cunoscute. prezintă modificări semnificative. Esofagita
Predispoziţia genetică sau familială (include stază poate fi prezentă.
siv prin haplotipul HLA) pare a favoriza un Microscopic se constată: diminuarea
răspuns anormal la agenţi exo sau endogeni până la dispariţie a celulelor plexului gangli-
de tip viral (virusul varicelo-zosterian), sau onar motor în esofagul toracic, degeneres-
un răspuns de tip autoimun, deşi nu a fost cenţa fibrelor nervoase din plexul ganglio-
identificat un factor etiopatogenic clar. O nar şi din nervul vag, infiltrate limfocitare,
parte dintre pacienţi au anticorpi anti-mi- focare de scleroză şi vase de neoformaţie în
enterici dar aceştia par mai degrabă a fi un mucoasă şi submucoasă.
epifenomen. Din punct de vedere anatomopatologic,
La nivelul peretelui esofagian apare hipo- acalazia "viguroasă" prezintă leziuni ner-
tonie marcată şi dispariţia undelor peristalti- voase mai puţin severe decât cea clasică,
ce normale care sunt înlocuite cu contracţii unde există o reducere importantă a neuro-
slabe, nepropulsive. În timp se produce dila- nilor mienterici.
tarea progresivă a esofagului toracic.
Există anomalii genetice asociate cu Tablou clinic
acalazia. Cea mai cunoscută este sindromul
triplu-A (acalazie-alacrimie-Addison) cu Disfagia apare precoce, atât la alimente-
transmitere autosomal recesivă. O frecven- le solide cât şi la cele lichide; poate fi une-
ţă mai mare este notată în sindromul Down ori „paradoxală", deglutiţia este mai dificilă
(2%). după lichide decât după alimentele solide
Formele secundare de acalazie sunt do- şi agravată de stress sau tahifagie. Se po~-
minate de infecţia cu Tripanosoma crnzi te ameliora prin manevre care cresc presi-
(boala Chagas în America de Sud) şi de unea intraesofagiană, cum ar fi manevra
pseudoacalazie, ansamblu de manifestări Val salva.
clinice, manometrice şi radiologice similare Durerea apare la 1/3 din pacienţi, _est~
acalaziei produse de procese patologi_ce care determinată de distensia esofagulm ş1
comprimă joncţiunea esocardială, invadează este localizată în regiunea retrosternală

Figura 1.1 -Acalazie- esofag mult dilatat, cu îng~s- Figura 1.2 - Acalazie veche - esofag mult dilatat,
tare simetrică a esofagului terminal; aspect de cioc
sinuos.
de pasăre.
inferioară cu iradiere la baza gâtului, poate Explorări paraclinice
simula crizele de angină pectorală. Regre-
sează pe măsură ce disfagia progresează. Radiografia cu substanfă baritată est_e
Regurgitaţia este prezentă în fazele ini- cea mai precisă investigaţie morfolo~1-
ţiale ale bolii. Apare în timpul mesei şi în că deoarece oferă date despre peristaltica
special noaptea, este favorizată de poziţia esofagiană, deschiderea cardiei şi evac~:
declivă, când este posibilă aspiraţia secre- area esofagiană, precum şi despre pereţu
ţiilor sau alimentelor în bronhii, cu compli- esofagieni. Evidenţiază dilataţie de grade
caţii secundare. Este rară în stadiile avan- variabile a corpului esofagian cu absenJa
sate datorită atoniei esofagiene şi absenţei undelor peristaltice şi stază (figura 1.1),_ 1~
contracţiilor antiperistaltice. contrast cu îngustarea conică şi simetrica
Vărsăturile esofagiene se întâlnesc în "în pâlnie" a esofagului inferior care are
dilataţia esofagiană importantă ce favori- pliurile mucoasei fine şi paralele (aspect
zează acumularea alimentelor ingerate. · · es. te
de cioc de pasăre) . Relaxarea cardiei
Acestea apar fără efort de vărsătură, nu sunt incompletă sau nu se produce. În faze avan:
precedate sau însoţite de greţuri şi nu con-
sate apare alungirea şi sinuozitatea corpul)!
ţin acid clorhidric. Uneori poate fi prezent
sughiJu/. esofagian, cu multiple cuduri (figura 1-! '
cu aspect de megadolicoesofag (aspect s~g:
Examenul fizic este normal. În stadiile
moidian). Ocazional radiografia tor~cic_a
avansate apar scăderea în greutate sau sem-
nele de deshidratare. poate evidenţia o masă tubulară media st.1·
nală reprezentată de esofagul dilatat şi phn

Tu lb urările !Ylotorii Esofagiene
- 17 -
cu lichid de stază.
Manom etria evidenţiază modificări din
Endoscopia digestivă superioară este fa zele precoce ale bolii şi permite diagnos-
complementară examenului baritat. poate
ticul <l_iferenJial cu a!te tulburări motorii
fi nonnală în fazele precoce. când dilata- esofagiene. În acalaz,e se constată sfinc-
tia esofagiană este absentă sau insesizabi- ter esofagian superior normal, cu presiune
Îă ; nu poate evalua peristaltica esofagiană. bazală crescută (rareori normală) a cardiei
Semnul frecvent întâlnit în majoritatea care se relaxează incomplet sau nu se rela-
cazurilor este aspectul punctifonn al sfinc- xează după deglutiţie şi obligatoriu absen-
terului esofagian inferior care nu se rela- ta undelor peristaltice din cele două treimi
xează după insuflaţia cu aer prin endoscop inferioare ale esofagului cu apariţia unor
(absenţa reflexului de relaxare) dar poate fi contracţii aperistaltice, sincrone, de ampli-
depăşită cu uşurinţ.ă spre deosebire de pse- tudine mică. Prezenţa unei presiuni bazale
udoacalazie în care traversarea joncţiunii mai mari în esofag decât în stomac este un
esocardiale este foarte dificilă (figura 1.3). semn patognomonic, dar care nu se obser-
Mucoasa esofagiană este cel mai frecvent vă la toţi bolnavii. Formele cu modificări
nonnală, dar poate fi eritematoasă, friabilă, atipice pot beneficia de teste manometrice
cu eroziuni, ulceraţii şi uneori cu depozite farmacologice cum ar fi testul cu mecolyl
de Candida ( esofagită prin stază); mucoasa (administrarea i.m. de metacholină 5-1 Omg
joncţiunii esocardiale este normală. În fa- - parasimpatomimetic - determină apariţia
zele avansate se constată dilataţia esofagu- unor contracţii puternice, dar nepropulsive,
lui toracic, cu lichide şi resturi alimentare care obliterează lumenul esofagian, deseori
abundente. însoţite de durere retrosternală, (test pozitiv
CT torace sau/şi ecoendoscopia sunt şi în spasmul difuz esofagian) sau testul cu
recomandate selectiv pacienţilor cu suspi- colecistochinină (normal provoacă o scăde
ciune de pseudoacalazie (vârstnici, debut re a presiunii sfincterului esofagian inferior,
recent şi aspect progresiv al disfagiei şi determină contracţia cardiei la bolnavii cu
scădere ponderală semnificativă, traversare acalazie datorită absenţei efectului inhibi-
dificilă a cardiei cu endoscopul). tor al colecistochininei mediat prin inter-
mediul neuronilor inhibitori).
Forme clinice
■ Acalazia clasică fornm descrisă anterior;

■ Acalazia "viguroasă" poate fi conside-
rată o formă mai uşoară a bolii cu leziuni
neurologice anatomopatologice mai puţin
severe decât în forma clasică. Din punct de
vedere manometric, spre deosebire de aca-
lazia clasică, contracţiile sunt aperistaltice,
repetitive, dar de mare a~1p~itudi1~e. Boala
seamănă cu spasmul esofagtan prm durere
şi esofag spastic, dar prezi~tă di~favgie şi
stază esofagiană ca în acalazia cla~1ca .. ~
Apariţia tehnicilo_r _mano!netr!ce ş1 m
Figura 1.3 - Aspect endoscopic de acal~zie. special a manometne~ .de m~lta r~zo~u:
Joncţiune eso-cardială punctiformă, care se de stmde t.te ,a determinat apanţ1a unei . clas1fican
b. .
(Chicago 2008) a acalaziei în tr~1 su ttpu~:
greu la insuf/atie. Trecerea cu endoscopul se face cu
tipul 1 (fonna clasică), tipul II (m care prm
uşurinţă, spre .deosebire de pseudoacalazie.

'ţor.a
:..!.:./8~-= ----------------------------=B:..:::o.::.li:_.::le:..!E~· 'JI g!/1
!/i
presiune intracsofagiană crcs~utti se re?- ■ eso.fagita de stază sau prin supr~
cu Candida; ccţ1e
lizcază trecerea alimentelor dm esofag m
tomac) şi tipul lll (cu pă strarea de pcrista_l- ■ diverticulul epifrenic;
ti m distal sau contracţii spasticc > 20% dm ■ mediastinite;
deglutiţii). Semnificaţia diferenţierii rezidă • pe1foraţii în arborele traheob
ron.
în răspunsul mai bun la dilataţia pneumati- şic cu apariţia de ·fi stu Ie esotraheale
sau
că în tipurile I şi 11. esobronşice;
■ cancer~/ eso.fagia_n are o _incidenţă de
Diagnostic d iferenţi a l 2-7% dupa
. • 15-20 ani de la diagnosticarea
aca Iaz1e1.
Se face cu boli ale căror modificări radi-
ologice şi manometrice sugerează acalazia: Evoluţie ş i prognostic
• Spasmul esofagian difuz, caracterizat prin
contracţii repetitive, simultane cu amplitu- Evoluţia clinică este intennitentă la ma-
dine mare şi durată lungă, diferenţiat prin joritatea pacienţilor, cu perioade de activi-
manometrie. tate, ce alternează cu perioade de remisiu-
• Hipertonia esenţială a sfincterului eso- ne. Rareori evoluţia este continuă şi progre-
fagian inferior, care determină o întârziere sivă cu alterarea stării generale şi tulburări
moderată a evacuării esofagului. grave de nutriţie.
• Stenoza esofagiană peptică, diagnosti-
cată prin examen radiologic cu bariu şi en- Tratament
doscopie, fără tulburări funcţionale.
• Cancerul esofagian cu pseudo-acalazie. Leziunea neurologică degenerativă
este
• Alte cauze de acalazie secundară: ireversibilă motiv pentru care obiectivul
• limfoame; principal al terapiei este menţinerea ali-
• amiloidoza; mentaţiei cât mai normale.
• sarcoidoza;
• iradierea; Tratament medical
• unele toxine şi medicamente;
• pseudoobstrucţia cronică idiopatică • Dieta trebuie să cuprindă alimenta~e
intestinală; semilichidă, cu excluderea alimentelor iri-
• boala Chagas cauzată de Trypanosoma tante (condimente, alimente prăjite) şi cu
cruzi cu modificări secundare distrugerii conţinut mare celulozic.
celulelor ganglionare (megaesofag, me- Adminstrarea de medicamente rela-
gacolon, megaureter, cardiomiopatie etc.); xante ale sfincterului esofagian inferior
• neoplazia endocrină multiplă tip Ilb; are rezultate mediocre şi este eficientă în
• sindromul Sjogren juvenil cu acalazie faze mai puţin avansate. Cele mai eficiente
şi hipersecreţie gastrică. sunt nitroglicerină, 0.3-0.6 mg sublingu-
al; isosorbid dinitrat, 2.5-5 mg sublingual
Compl icaţii sau 10-20 mg oral de 3 ori pe zi îna_intea
meselor; ni"edipină l 0-20 mg subhngu-
~' ' · r. st
În fazele avansate pot apărea com- al sau oral înaintea meselor. Au mai 10 .
plicaţii, majoritatea datorate stazei şi dila- încercate calciu-blocante, anticoline~g•:
81
taţiei esofagiene: ce, beta-mimetice teofilină, inhibitori
• pneumopatii prin aspiraţia alimentelor fosfodiesterazei (~ildenafil) cu rezu_ltat~
în arborele traheobronşic; reduse şi efecte adverse· psihoterapia şi
• tulburări de ritm cardiac prin compre- . .
ad m1mstrarea de tranc h·1·'
1 1zante au
mai fost
siune dată de esofagul dilatat; propuse.

ntlhurări/C' Motoru E,S<1/'':5' "'" ...
Tratament endoscopic
■ Injectarea endoscopică d~- toxină bo:

tu/inică la nivelul musculatum sfincterului
esofagian inferior blochează eliberarea
acetilcolinei din plexul mienteric, cu scă
derea presiunii sfinctenrlui şi ameliorarea
simptomatologiei; efectul este de scurtă
durată (câteva luni), iar rata de succes este
, ariabilă între 30-68%. Este metoda prefe-
rată doar în cazurile cu morbiditate asociată
şi riscuti mari ale celorlalte proceduri. Figura 1.4 - Dilataţia cu balon ajoncţiunii esocardiale
■ Dilataţia pneumatică a sfincterului eso- la un pacient cu acalazie.
fagian inferior efectuată în stadiile precoce circuJare până Ia mucoasă, care este păstra
poate da rezultate. Se realizează cu balo- tă intactă. RezuJtateJe sunt bune în aproxi-
naş. Constă în expansiunea forţată a unui mativ 85% din cazuri. CompJicatiiJe pos-
balon de 30-40 mm plasat la nivelul sfinc- toperatorii care _pot apare sunt: esofagita
terului sub control radiologic sau endos- de reflux ( care în genera] evo]uează spre
copic, cu distrugerea parţială sau totală a stenoze peptice sau esofag Barrett) şi reci-
fibrelor musculare circulare de la nivelul diva simptomelor de acalazie. La ora actu-
cardiei (figura 1.4). Această metodă evită ală majoritatea chirurgilor utilizează aso-
toracotomia, se poate repeta în caz de nere- ciat o tehnică de fundoplicatură antireflux.
uşită şi poate fi aplicată la bolnavii la care Miotomia laparoscopică poate fi utilizată, cu
este contraindicat actul chirurgical. Riscul rezultate similare.
de complicaţii imediate este relativ mic
(perforaţii, hemoragii, hematoame intra- SPASMUL ESOFAGIAN DIFUZ
parietale, excepţional moarte subită), dar
în timp pot apare esofagită de reflux prin Definitie ,
incontinenţa cardiei şi stenoze esofagiene
peptice, ceea ce impune tratament antise- Spasmul esofagian difuz (sindromul
cretor. Rata de pacienţi în remisiune după 5 Barsony) reprezintă o tulburare motorie a
ani de la o singură şedinţă de dilataţie este musculaturii netede a esofaoulu.i de.finită
estimată la 40%. clinic prin durere retrosternală dominantă
• Miotomia endoscopică perorală asociată cu disfagie, iar radiologic şi mano-
(POEM) este o tehnică recent introdusă ?1etric prin contracţii multiple, spontane şi
prin care se realizează o incizie endosco- mduse de deglutitie, repetitive simultane
pică la nivelul planului muscular circular al (neperistaltice), de amplitudine 'norn1a]ă şi
cardiei; metoda este Ia început, există puţi durată lungă.
ne studii publicate despre eficienţă şi sigu-
ranţă. A mai fost propusă amplasarea unui Epidemiologie
stent metalic cu eficienţă moderată şi risc
de migrare.
Jnci~ent~ reală nu este precizată, deoare-
ce multi pacienţi sunt asimptomatici.
Tratament chirurgical
Etiopatogenie
• Miotomia extramucoasă a sfincterului
e~ofagian infe rior (He/Ier) presupune in-
Este puţin cunoscută. Boala afectează
cizia longitudinală a fibrelor musculaturii
predominant tenninaţiile neuronale, spre
Scanned with Camscanner

- 20 -
Bolile Esofi
deosebire de degenerarea corpilor neuronali Tablou clinic ~
care apare în acalazie. Este prezenţă o hi-
per-responsivitate colinergică în 80-85% din Există cazuri simptomatice
cazuri care poate fi prezentă şi în acalazie. asimptomatice. sau
Se pare că alterarea sintezei sau degradarea ■ Simptomatic, caracterizat prin:
crescută locală a NO joacă un rol important • durere toracică care apare în spec.
.. 1a1in
A
r.
în hiperreactivitatea colinergică locală. 1orme1e cu contractu esofagiene de m
O variantă a spasmului esofagian difuz . d' A .. are
amp )1tu me. pare m repaus, dar poate fi
este esofagul hiperperistaltic sau în "ciocan ~dusă şi de alimentaţie sau stress. Loca-
de spart nuci" cu contracţii peristaltice de lizarea este retrosternală cu iradieri varia-
amplitudine mare. Contracţii simultane de bile în spate, ambele brate sau maxilar.
amplitudine normală apar fie ca boală prima- • disfagie pentru alimentele lichide şi so-
ră, fie în asociere cu boli de colagen, neuro- lide care evoluează de mult timp, în pusee,
patie diabetică, esofagită de reflux, esofagită fără caracter progresiv spre deosebire de
de iradiere, obstrucţie esofagiană, anticoli-
nergice, stress sau îmbătrânire.
Anatomie patologică
acalazie.
■ Asimptomatic, descoperit întâmplător la
examenul radiologic baritat efectuat pentru
suspiciunea unei afecţiuni gastrice.
I
I
I
Celulele plexului mienteric sunt norma- Explorări paraclinice
le numeric spre deosebire de acalazie, cu
Examenul radiologic evidenţiază con-
I
leziuni inconstante degenerative în micro-
scopia electronică. Se asociază în~oş~e~ tracţii terţiare în cele două treimi inft;_rioare
musculaturii în special în cele doua tremu ale esofagului, cu zone alternante de mgus-
inferioare ale esofagului. tare şi dilataţie (figura 1.5). Spasmele eta- I
jate sunt asimetrice, pot realiza aspectul de

"tirbuşon,..
Manometria esofagiană _evi~entiaza
I
contracţii aperistaltice, de amphtu dme ~~r-
mală ( dar peste 30 mmHg în esofagu! . ,s-
tal) sau mare (peste 180 mmHg), repetitive,
I
I
I
I
..__ _ _ _ _ __- ectendosCO

- - - · · - -1 ,: _ .t:;nasme esofagtene-asp
1

Tu llmrările Motorii Esofagiene - 21 -
de cla nş ate de cel puţin 20% din deglutiţii, în fonnele cu disfagie; evitarea ingestiei de
în cele două treimi inferioare ale esofagului lichide foarte fierbinţi sau foarte reci poa-
(motiv pentru care mulţi autori preferă ter- te fi utilă. Psihoterapia şi tranchilizantele
1nenul de spasm esofagian distal. Presiunea pot fi utile. Anticolinergicele de sinteză şi
cardiei şi relaxarea sa la deglutiţie sunt soluţia de procaină l % înainte de mese, au
nonnale. Varianta cu amplitudine mare co- eficacitate limitată.
respunde cu esofagul în aspect de „ciocan Similar acalaziei, se pot utiliza nitraţi
de spart nuci". Deoarece spasmul esofagi- sau calciu blocante ce determină scăderea
an difuz este episodic, manometria poate forţei de contracţie, a numărului contracţi
fi normală, motiv pentru care se folosesc ilor aperistaltice, precum şi durata şi ampli-
tehnici de provocare a spasmului esofagian tudinea contracţiilor peristaltice. Se pot
prin alimente reci care provoacă durere to- folosi nitroglicerină, isosorbid dinitrat sau
racică, dar nu şi spasm. Alimentele solide şi nifedipină.
agenţii farmacologici (în special clorura de • Dilataţia pneumatică a fost încercată,
edrofoniu, un inhibitor al colinesterazei) in- însă rezultatele sunt variabile deoare-
duc atât durerea, cât şi tulburările motorii. ce zona afectată nu este limitată ca în
Testul cu mecolyl este în majoritatea ca- acalazie.
zurilor negativ. • Esofagomiotomia poate fi folosită în
Esofagoscopia evidenţiază modificări cazuri severe, majoritatea autorilor reco-
în spirală ale lumenului esofagian sau con- mandă abordul prin toracotomie stângă
tracţii numeroase, statice, asimetrice (/ig11- pentn1 efectuarea secţiunii la nivelul eso-
ra 1.6). fagului inferior şi nu la nivelul cardiei.
Scintigrafia esofagiană arată întârzierea
intermitentă a tranzitului esofagian. ALTE TULBURĂRI ALE
MOTILITĂŢII ESOFAGIENE
Diagnostic diferenţial
• Sclerodermia. Mecanismul patogenic
• Acalazia "viguroasă". este diferenţiată al tulburării motorii este reprezentat de atro-
clinic prin predominanta disfagiei, iar ma- fia musculară şi fibroza care afectează pre-
nometric prin relaxarea incompletă după dominant musculatura netedă a esofagului.
deglutiţie şi presiune crescută în repaus a lncompetenţa sfincterului esofagian inferi-
sfinctemlui esofagian inferior. or şi clearance-ul deficitar determină aso-
• Angina pectorală. cierea frecventă a refluxului. Tabloul clinic
• Spasme esofagiene secundare: esofagita
de reflux, canceml esofagian, sclerodermia.
Evoluţie ş i prognostic
Evoluţia este îndelungată, iar prog-

nosticul este bun deoarece boala nu pre-
zintă risc vital şi nu împiedică activitatea şi
alimentaţia pacienţilor.
Tratament
Este dificil deoarece răspunsul este va-

Figura 1. 7 - Aspect radiologic de esofag de sticla fa
riabil de la un pacient la altul. Măsurile
un pacient cu sclerodermie.
generale similare acalaziei pot fi necesare

- 22 -
Bolile Esofag11fu;
include disfagie şi pirozis. Tranzitul baritat conjunctiv, mai frecvent la pacienti ~
esogastroduodenal evidenţiază diminuarea .. d
ş1 sm rom
Raynau d. . re au
sau absenţa peristaltismului în cele două ■ Diabetul zaharat. Afectarea esofa ·
treimi inferioare (figura J. 7), dilatarea şi A 6001 d. . gia-
n~ ap~: m . ~o m c_a:tmle cu neuropatie
atonia porţiunii inferioare a esofagului în dtabettca. Chmc o mica parte din bolnav·
prezintă disfagie. Radiologic şi manometri
1
stadii mai avansate, precum şi semnele
refluxului gastro-esofagian şi a consecin- sunt evidenti_at~ ano~alii_ d~ contracţie (scă~
ţelor sale (ulceraţii, stricturi). Manometria derea durat~1 ş1 amph~dm11 contracţiilor).
indică prezenţa contracţiilor aperistaltice şi • Alte bolz. Anomalu ale motilităţii eso-
scăderea presiunii sfincterului esofagian in- fagiene pot apare în hipotiroidism, alcoo-
ferior. Esofagoscopia evidenţiază esofagita lism, amiloidoză, pseudo-obstrucţia intesti-
de reflux. Tratamentul vizează refluxul nală cronică idiopatică, la pacienţi vârstnici.
gastro-esofagian. ■ Hipe1tonia esenţială a cardiei este o tul-
• Alte boli de /esut conjunctiv. Modificări burare motorie caracterizată clinic prin durere
esofagiene similare sclerodermiei sunt întâl- fără disfagie şi manometric prin amplitudine
nite şi în sindromul CREST, polimiozita/ şi durată excesivă a contracţiei cardiei după 0
dermatomiozita sau boala mixtă de ţesut relaxare mai mult sau mai puţin nonnală .

2. REFLUXUL GASTROESOFAGIAN
Defin iţi e prevalenţa este estimată la sub l 0%. Se

consideră că BRGE este mai frecventă
Boala de reflux gastro-esofagian la rasa albă. Incidenţa creşte cu vârsta la
(BRGE) cuprinde totalitatea manifestărilor ambele sexe, manifestările de reflux sunt
clinice şi a modificărilor histopatologice frecvente la gravide.
produse de refluarea conţinutului gastric în Prevalenţa bolii de reflux gastroesofa-
esofag. gian este în creştere în ultimele decenii, în
Refluxul gastroesofagian (RGE) paralel cu reducerea prevalenţei bolii ul-
reprezintă fenomenul fiziologic de trece- ceroase. Reducerea frecvenţei infecţiei cu
.re intennitentă a conţinutului gastric în Helicobacter pylori pare a fi unul dintre
esofag, care devine patologic atunci când factorii incriminaţi, dar şi creşterea inci-
mecanismele antireflux sunt incompetente. denţei obezităţii sau modificarea obiceiu-
La persoanele sănătoase, conţinutul gastric rilor alimentare pot avea un rol.
poate reflua în esofag de circa 20-30 de ori
pe zi. Durata unui episod de reflux nu tre- Etiopatogenie, fiziopatologie
buie să depăşească 5 minute.
Refluxu\ gastroesofagian este considerat Apariţia BRGE este condiţionată de
patologic când episoadele de reflux se repe- instalarea unui dezechilibm între factorii
tă cu o frecvenţă de peste 50 de episoade în de agresiune şi cei de protecţie a mucoa-
24 ore sau când pirozisu\ apare mai des de sei esofagului.
o dată pe săptămână, \a un pH esofagian < Factorii de agresiune ai mucoasei eso-
4 pe parcursul unei ore, iar această simp- fagiene includ atât sucul gastric acid, cât
tomatologie este prezentă cel puţin 3 luni. şi conti1111t11l duodenal alcalin şi în spe-
În funcţie de aspectul endoscopic paci- cial sămrile biliare. Prezenţa acidului
enţii cu BRGE se împart în două grupe: clorhidric constituie unul dintre facto-
l. Pacienţi simptomatici fără modificări rii importanţi ai refluxului, dovadă este
endoscopice specifice (mucoasă esofagi- răspunsul terapeutic la administrarea de
ană nom1ală, eventual eritem sau edem al antisecretoare. Pepsina asociată cu aci-
mucoasei esofagului distal); dul clorhidric determină degradarea bi-
2. Pacienţi cu leziuni ale mucoasei eso- ochimică a joncţiunilor intercelulare cu
fagiene evidenţiate endoscopic: eroziuni, rol în pătrunderea refluatului la nivelul
ulcere, stenoze, esofag Barrett. membranei bazolaterale celulare care are
o permeabilitate crescută comparativ cu
Incidenţă spaţiul apical. Refluatul pătruns la nivel
intercelular împreună cu mediatorii infla-
Incidenţa este dificil de estimat, deoa- maţiei determină stimularea nociceptori-
rece mulţi bolnavi nu se adresează medi- lor cu apariţia senzaţiei de pirozis. Rolul
. eului. Distribuţia geografică este neuni- refluxului biliar este destul de controver-
fonnă, în funcţie de condiţiile socioecono- sat; el intervine în esofagitele alcaline (la
mice şi obiceiurile alimentare; în Europa pacienţii gastrectomizaţi), în persistenţa
Occidentală şi America de Nord preva- simptomelor după tratament antisecretor
len\a este estimată la l 0-20%, ceva mai şi posibil în progresia în timp a esofagului
mare în SUA, în timp ce în Asia şi Africa Barrett.

__ .~14~_:.__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _B..:.o~li.:.:le:..,:E~sjofa
- ~
Factorii de apărare ai. mucoas eL· sutit·· His este deschis, iar cardi'a este
,n / censionată în torace. as.
mecanismul de barieră a11tire1 111x , c ea:
rance-ul esofagian şi rezisten(a in!rin~ec~ Alte cauze de 0rd in mecanic care
a mucoasei esofagiene. Se considera ca tribuie la RGE sunt: con.
• lărg irea unghi~lui His, care în mod
dieta, factorii emotionali sau comporta-
mentali ar putea interveni , de asemene~, 1
norma eS te ascuţit, are rolul unei sup
în scăderea toleranţei epiteliului esofag1- la intrarea în st0 mac - la obezi se lărg ape
an la reflux. şi îşi pierde rolul fiziologic; eşte
Bariera antirefiux este constituită din • relaxarea pensei diafragmatice ca
sfincterul esofagian inferior şi alţi .factori este formată de diafragmul crural şi 'rep/~
anatomici antireffux. Sfincterul esofagian zintă un canal muscular prin care esofag~!
inferior (SET) reprezintă o zonă de 3-4 cm trece în stomac - hiatusul diaframatic se
cu presiune crescută situată la nivelul eso- lărgeşte când creşte presiunea intraabdo-
fagului inferior; este de obicei închis în minală sau volumul cavităţii toracice (em-
timpul repausului alimentar şi constituie fizem pulmonar);
cel mai important mecanism antireflux. • creşterea presiunii intraabdominale _
SEI dezvoltă o presiune uzuală între 1O şi sarcina, obezitatea, tumorile abdominale
30 mm Hg, superioară minimului de 5-1 O gigante, ascita, exerciţii fizice intense ne-
mm necesar pentru închiderea joncţiunii controlate etc;
eso-gastrice. ■ sclerodermia - tulburările motorii
Incompetenţa sfincterului esofagi- esofagiene sunt cauzate de procesele de
an inferior. SEI este cea mai importantă fibroză şi atrofie a musculaturii netede,
structură, cu rol major în prevenirea RGE. aşa-zisul „esofag de sticlă".
RGE apare fie când SEI se relaxează tran- Alterarea clearance-ului acid esofa-
zitoriu în afara deglutiţiei, fie când presiu- gian. Clearance-ul defineşte capacitatea
nea bazală a SEI scade sub 6 mmHg, ceea esofagului de a îndepărta materialul reflu-
ce permite trecerea conţinutului gastric în at şi de a scurta timpul de contact cu mu-
esofag. Presiunea SEI poate fi redusă de coasa esofagiană. Se realizează prin trei
unele medicamente (anticolinergice, ami- mecanisme: activitate motorie (undele pe-
nofilina, nitriţi, benzodiazepine, blocanţi ristaltice esofagiene), forţă gravitaţională
ai canalelor de calciu), alimente ( cioco- şi înghiţirea salivei ( cu rol de neutralizare
Iată, grăsimi, ceapă, citrice, suc de roşii, a secreţiei acide gastrice). Alterarea clea-
produse mentolate), cafea (prin derivaţi rance-ului apare prin disfuncţie peristalti-
xantinici), fumat, alcool ( creşte şi secreţia că ( absenţa peristaltismului sau contractii
gastrică acidă). la nivelul esofagului distal insuficient~
Factorii anatomici antireflux sunt: in- pentru clearance-ul de volum), constatata
serţia oblică a esofagului în stomac, cu la 40-50% din pacienţii cu boală de reflu~
formarea unghiului His, repliul mucos gastroesofagian, "re-reflux" la pacienţii
de la nivelul joncţiunii esogastrice (val- cu hernie hiatală (flux retrograd pre~~-
vula lui Gubaroff), inelul musculofibros ce din sacul herniar în timpul deglutttt-
diafragmatic periesofagian, membrana ei), scăderea secreţiei salivare (în somn:
fren~esofagiană şi compresiunea porţiunii xerostomie cronică, absenţa reflexului
termmale a esofagului datorită presiunii esofagosalivar, fumători) şi scăder~a c~d
abdominale. pacităţii de neutralizare a sucului act
Bariera antireflux poate fi incom- gastric de către salivă.
petentă prin alterarea factorilor ana- Rezisten/a intrinsecă a mucoasei
to,nici, în special în hernia hiatală, când esofagiene este plurifactorială:
e ofagul abdominal este scurtat, unghiul ■ Nivelul preepite/ial de apărare

RL·/ftLWI Ciastmcsofagian
pr-::.s upunc funcţionarea adecvată a glan- - 25 -

tk lor sa livare şi a glandelor submucoase Tablou clinic
~ll e esofagului - este reprezentat de stratul
de mucus, pelicula de apă şi concentra- BRGE se exprimă prin manifestări eso-
ţia de ioni de bicarbonat de la suprafaţa fagiene şi extraesofagiene. Manifestările
cel ulei ; es?fa~iene includ sindromul de reflux tipic
■ Nivelul epitelial este reprezentat de (p1roz1s, regurgitaţii) şi sindromul dureros
barierele anatomice (membranele celula- toracic asociat cu refluxul.
re. joncţiunile intercelulare) şi barierele
funcţionale (secreţia de bicarbonat a glan- Manifestări digestive tipice
delor submucoase, specializarea funcţio
nală a epiteliului în a neutraliza ionii de Pirozisul este descris de bolnav ca o
hidrogen în citoplasma celulei şi în matri- senzaţie de arsură retrosternală ascen-
cea glicoproteică a spaţiului intercelular), dentă care apare frecvent postprandial, în
prin intennediul căora se menţine nivelul decubit dorsal sau la anteflexia tnmchiului
optim al pH-lui de 7,3-7,4; (sindrom postural), uneori legat şi de un
efort semnificativ. Este accentuat de alcool
■ Nivelul postepitelial este asigurat prin şi lichide fierbinţi.
creşterea fluxului sanguin la nivelul epite-
Regurgitaţia constă în refluarea con-
liului care favorizează menţinerea echili-
ţinutului gastric acid sau bilios în cavitatea
brului acido-bazic tisular nonnal (neutru). bucală fără efort de vărsătură.
Eructaţia este adesea prezentă .
Anatomie patologică Durerea toracică de cauză non-cardia-
că poate apare la I 0-25% din pacienţii cu
Fonnele non-erozive de boală se ca- boală de reflux, deşi este uneori dificil 1e
racterizează prin hiperplazia stratului ba- demonstrat originea esofagiană a durerii. ln
zal epitelial (peste 15% din grosimea epi- numeroase cazuri nu se asociază cu pirozis
teliului) şi alungirea papilelor dermice. sau regurgitaţii.
Dilatarea spaţiilor intercelulare este con-
siderată semnul caracteristic pentru boa- Manifestări digestive atipice
la de reflux; se poate aprecia in~ire~t pri~
microscopie optică, dar este mai bme _d~- Sunt prezente la 30% dintre bolnavi şi
agnosticată prin microsc~pie electromc~. sunt reprezentate de:
Infiltratul inflamator la mvelul mucoasei, • gust metalic; .
cu granulocite neutrofile şi eozi~~file apare • vagi dureri epigastrice postprandtale;
în special la pacienţii cu esofagita;fonnele • flatulenţă; .
· - erozmm
severe asoc1aza · · epi·te11·a1e' ulcera-
~ • hipersalivaţie indusă de reflux~} acid;
ţii şi hemoragii. Stenozele benigne apar ~ 1 • disfagie însoţită uneon . d_~
vecinătatea joncţmnn- · · scuamo columnare ş1 odinofagie apare ocazional la pac1enţ~1
sunt detennmate. d e fib roza- cu incrustarea
e · cu boală de reflux, de obicei cu :sofagt-
lumenului esofagian. _ . tă asociată. Prezenţa sa sugereaza steno:
·
Esofagul Barrett se caractenze~ pnn za peptică sau eventual dezvoltarea unm
~mlocmrea
: . . 1m. scuam os esofagian. cu
ep1tehu -) adenocarcinom pe un esofag Barrett.
epiteliu columnar (metaplaz~e columnlar:a.
. mtestma
. . I, ma1. rar g astrtc sau coLomc,- Manifestări extraesofagiene
de tip
· · de reflux · . am-
este consecinţa esofag1te1
v~lul epiteliului Barre~ poate ap:Sfb1i~~~t:;1 Sunt determinate de pă~ndere:
fluatului duodenogastric dm esofao •
r:~
z1e de grad redus sau malt, cu P
căile respiratorii şi orofaginge. Pot apare
cvolu\i~i spre adenocarcinom.

F""
I
I
I - 26 - Bolile Esofag11fo1
manifestări pulmonare cum ar fi tuse noc- cancer esofagian, hemoragie); ~
turnă sau postprandial, pneumonii recu- ■ cazurile cu manifestări extraesof:ag1•
' cne·
rente, bronşită cronică sau astm bronşic ■ cazurile refractare la tratament mcct· '
ICa.
(acidul poate declanşa un reflex bronho- mentos corect;
constrictor), manifestări O.R.L cu senza- ■ simptome de reflux la pacienţii vârstni c,.
•
ţie de corp străin în gât, dureri faringiene
fără o cauză O.R.L. evidentă, disfonie, Explorăr i morfolog ice
laringite, faringite, otalgie, eroziuni den-
tare prin efectul acidului clorhidric asu- Endoscopia digestivă superioară eva.
pra smalţului dentar. luează consecinţele refluxului asupra mu.
Consensul de la Montreal a împărţit ma- coasei esofagiene, în funcţie de care se
nifestările extraesofagiene în asocieri clar disting două categorii de pacienţi cu boală
demonstrate (sindromul reflux-tuse, sindro- de reflux: boală de reflux fără modificări
mul reflux-astm, sindromul reflux-laringi- endoscopice (cunoscută şi ca Non-Erosive
tă şi sindromul reflux-eroziuni dentare) şi Reflux Disease sau NERD) care constituie
posibile (faringite recurente, sinuzite recu- fomm cea mai frecventă, precum şi fonnele
rente, fibroză pulmonară idiopatică, otite cu modificări endoscopice (eroziuni, steno-
recurente). ze, esofag Barrett).
Esofagita erozivă este cea mai frecventă
Diagnostic pozitiv formă de boală de reflux cu modificări en-
doscopice. Se caracterizează prin prezenţa
În prezenţa simptomelor t1p1ce diag- de multiple eroziuni longitudinale situate
nosticul este uşor, iar pacien\ii tineri fără deasupra joncţiunii eso-cardiale. Gradarea
simptome de alarmă nu necesită investiga- cea mai utilizată la ora actuală este cea sta-
ţii paraclinice. Pentru stabilirea diagnosti- bilită la Los Angeles în 1994:
cului în cazurile cu simptomatologie ati- • grad A- una sau mai multe eroziuni care
pică se efectuează explorciri 11101fo/ogice nu depăşesc 5 mm (figura 2.1);
şi func/io11ale. Indicaţiile investigaţiilor • grad 8 - cel puţin o eroziune peste 5 mm
paraclinice se referă la: localizată la un pliu al mucoasei;
■ cazurile cu simptome atipice; • grad C - cel puţin o eroziune între vâr-
■ cazurile cu simptome de alarmă care su- furile a două sau mai multe pliuri, dar nu
gerează existenţa unor complicaţii (stenoze, circumferenţială (figura 2.2);
Figura 2.1 - Esofagită de reflux grad A. Figura 2.2 - Esofagită de reflux grad C

k.f!11.rnl uastroeso.fagian
- 27 -
Figura 2.3 - Esofagită de reflux grad D. Figura 2.4 - Hernie hiatală de alunecare asociată cu
reflux.
grad D - eroziuni circumferenţiale (figu- extraesofagiene pot de asemenea reprezen-
ra 2.3). ta o indicaţie, deoarece endoscopia digesti-
Nu există o corelaţie între severitatea vă demonstrează în aceste cazuri modificări
leziunilor mucoasei esofagiene şi tablo- doar la un procent redus de cazuri.
ul clinic, deşi formele severe de esofagită pH-metria esofagiană pe 24 ore este
sau cele asociate cu stricturi pot avea piro- examenul de referinţă. Asigură o bună
zis sau regurgitaţii mai frecvente sau mai cuantificare prin utilizarea integrală a mai
severe. multor parametri: numărul episoadelor de
Examenul endoscopic evidenţiază toto-
dată modificările anatomice care favorizea-
ză refluxul gastToesofagian cum ar fi hernia
hiatală de alunecare (figura 2.4) sau incon-
tinenţa cardială etc.
■ Tranzitul baritat esogastric nu are utili-
tate decât în explorarea unei stenoze nevi-
zualizate complet prin fibroscopie precum
şi în bilanţul preoperator în caz de hernie
hiatală voluminoasă (figura 2.5). Nu poate
diferenţia refluxul fiziologic d7 cel p~tol_o-
- gic şi nu poate vizualiza precis erozmn1le
esofagiene, esofagul Barrett sau cance~l
esofagian incipient. Are valoare ~n ap~ec~:
erea peristalticii esofagului şi a Joncţmnu
esocardiale.
Explorări funcţionale
Demonstrarea prezenţei reflux~lui -~cid

şi biliar este necesară doar la pac1enţn cu
simptome de reflux persistente la care exa-
menul endoscopic nu a demonstrat pre-
zcn\a unei leziuni (pacienţi cu boală_ de i:_e: Figura 2.5-Hemie hiatală de alunecarevo!un in as~ .
. fl ux non-erozivă). Pacienţii cu man1festan
- ~2.'~,·-: __-- - - - - - - - - - - - - - - - - - ~ - - - - - . . : B ~ o ~ l i le Esofagu{ .
::_
renux de peste 5 minute, durata _celui mai nivelului bilirubinei din materi ~
lung episod, du ra ta medic a episoadelor, prin spectrofotometrie (Bilitec;.u rcfluat
procen tu l de tim p cu p~ s~b 4 (figura 2.6, peste 0.14 marchează episoadele' dValorile
biliar. e teftux
2. 7). Tehnica are spec1fic1tatc de aproape
100% ş i sensibilitate în jur de 90%, dar nu Scintigrafia esofagiană se efectuea •
poate evidenţia ~efluxul ~lcal~n. . bolnavul î~ decubit dorsal_ şi constă î:a _cu
f mpedanfa 111tralwn111a/a mu/t1canal troducerea m stomac a unui izotop ne b 1n-
a sor.:
bab1·1 , urmata- de detectarea radioactivită
asociată cu pH-metria reprezintă la ora
actu ală explorarea de referinţă în boala de conţinutului refluat la nivelul esofa \~i
1
reflux gastroesofagian. Se pot deosebi trei Are utilitate practică limitată, deoareguc u1.
. d·&-. . e nu
ti puri semnificative de reflux acid (pH sub permite 11erenţ1erea refluxului fiziol •
4), reflux slab acid (pH între 4 şi 7, circa de cel patologic. ogtc
1/3 din episoadele de reflux) şi reflux non- Manometria esofagiană studiază pre-
aeid. Există unele limitări legate de impe- ?iun~a de re~~us a sfincterului esofagian
danţa de bază scăzută la pacienţii cu esofa- mfenor, relaţnle sale c~ deglutiţia şi pe-
gită severă şi esofag Barrett; metoda este ristaltismul esofagian. ln timpul refluxu-
importantă la pacienţii cu simptome persis- lui gastroesofagian evidenţiază hipotonia
tente după tratament corect cu inhibitori ai sfincterului esofagian inferior şi/sau tulbu-
pompei de protoni, la cei cu simptome ex- rări ale peristaltismului.
traesofagiene şi cei cu secreţie acidă gastri- Testlll pe,.fuziei acide Bernstein ur-
că redusă (gastrectomie, gastrită atrofică) . măreşte reproducerea simptomelor pacien-
Evaluarea refluxului biliar prin spec- tului prin instilarea de acid clorhidric O, l N pe
trofotometrie se bazează pe m ăsurarea sondă esofagiană poziţionată supracardial.
~
: -
. . .. . . ; -· ·
: :- ; ;
... : -· - · · - : · · · · ··:' · · · · ··~ - - - · · ·
-···)·-··•-l- ::::t:::::t::::.:t::::: -····(··-··r--··<.

;
.... . . . . i . .
:
-~
;
··· - - ~
:
.. ..
........ . .. . .......
. ... . . : .. - . . .: ... - .
: : : · -·-~-- . - · -:- ·····- ··- --~· -- ~---- -~-· --· .. . -- - . .,. - . . . ....,.. . . .
. . --- ~
.. . .. . .... .~.
. -·--~-· -- - : ....... :. . ... : -- ~-
... --- -~- .. , . . . . . . . . .. - . . .·:. ........ :.
' . . .. ... - - .. . .. . .. ..... . - .. . . .- . . ... --.
... .. .. ..
.. .. ..
. .
.. - --. . - . ... .... . . - - ..
..
.. . .- ... . ...
.
·r-- ·--·r. ·-··- -~
.
-- · --
21:00 00:00 03:00 06:00 09m
Resun Channel overall suelne ~
Acid Exposure (pH)
Total Duratlon pH 20:43
22:-43 2:00
Acid Exposure Ouratlon pH 15:06
17:05 1:59
Acid Exposure % Time pH 72,9
75.2 99,3
Episod• Anatysls (pH)
No. Eplsodes 14
Eplsode Duratlon
pH 14 o 16:02
pH 16:02 0:00 3:11
Longest Episod• pH 0 :00
3:11
Symptom lndexJEvents (pH)
Symptom Index ,c.
.p H
0
• ~ st •r and Johnson Scor• (pH)
otal Score 22&.1
pH 226.1 226.1
Figura 2.6, 2.7 -Aspect de reflux acid sever eviden(iat pn·n pH-metrie.

/;", _'/I II \ li I ..... .
Figura 2.8 - Esofagită candidozică cu multiple Figura 2.9 - Esofagită necrozantă severă.
depozite albicioase.
Singura indicaţie este în diferenţierea du- sau oligosimptomatici. Perioadele simpto-

rerilor toracice pseudoanginoase de o sufe- matice dispar sub tratament medical.
rintă coronariană.
Diagnostic diferenţial Complicaţii
■ Boala de reflux manifestată prin pirozis Complicaţiile refluxului gastroesofagian

şi dureri epigastrice trebuie diferenţiată de sunt: esofagita de reflux, ulcerul esofagian,
ulcerul gastric şi/sau duodenal şi patolo- stenoza esofagiană, hemoragia digestivă
gia biliară. superioară, esofagul Barrett, adenocarcino-
· ■ Fom1cle cu dureri retrosternale trebuie mul esofagian şi complicaţii respiratorii.
diferenţiate de cardiopatia ischemică croni- • Esofagita de reflux este consecinţa con-
că dureroasă. tactului prelungit dintre conţinutul gastric
■ Alte esofagite (infecţioase, secundare sau duodenal şi mucoasa esofagiană şi se
ingestiei de substanţe caustice) sunt dife- caracterizează morfopatologie prin lezi-
renţiate pc baza circumstanţelor de apariţie uni inflamatorii ale mucoasei esofagiene.
şi eventual aspectului endoscopic (figura Tabloul clinic este similar cu al pacienţilor
2.8, 2.9). cu BRGE fără leziuni endoscopice.
• Boala de reflux endoscopic negativă • Ulcerul esofagian complică 5% din-
trebuie diferen~ată de pirozisul funcţional tre esofagitele de reflux. Poate fi situat Ia
(Afecţiune în care pacientul prezintă piro- jonctiunea esogastrică (figura 2.1 O) sau la
zis fără ca PH-metria să constate expunerea nivelul mucoasei metaplaziate din esofagul
acidă a esofagului. Manifestarea se datorea- Barrett, necesită biopsii repetate pentru ex-
ză hipersensibilitătii terminatiilor nervoase cluderea cancerului esofagian, care se poa-
din mucoasa esofagiană şi 'răspunde mai te dezvolta pe această leziune.
greu sau deloc la terapia antisecretorie). • Stenoza esofagiană benignă apare ca o
complicaţie în 5-10% din esofagitele de re-
Evoluţie ~ux seve_re şi se m~anifestă clinic prin disfagie
şi/sau odinofagie. In unele cazuri, în special la
_Es~e în general benignă, de lungă durată, vârstnici, stenoz.a apare pe fondul unui reflux
maJontatca bolnavilor sunt asimptomatici gastroesofagian oligo- sau asimptomatic.

-
Refii
Fif
Figura 2.10 - Ulcer esofagian asociat cu esofagită Figura 2.11-Stenoză esofagiană peptică, strânsâ,cu de
de reflux. eroziuni suprajacente în context de boală de reflux. no
Esofagoscopia evidenţiază de obi- este legat de apariţia displaziei de grad

cei, o stenoză albicioasă, netedă, cu lu- redus sau înalt; ambele pot progresa spre
men central şi, uneori, grade variate de adenocarcinom ( displazia de grad înalt
inflamaţie a mucoasei esofagiene (figura pe 2 seturi de biopsii la interval de 3 luni
2.11). Stenoza poate fi localizată şi la ni- se tratează similar carcinomului in situ)
velul mucoasei metaplaziate din esofagul şi pot fi leziuni distribuite inegal, ceea ce
Barrett. Pentru excluderea unei stenoze face ca biopsiile să poată omite prezen-
maligne şi confirmarea etiologiei peptice ţa lor. Strategia actuală este de screening
a leziunii sunt necesare biopsii multiple prin biopsii circumferenţiale la distanţe
intrastenotice şi efectuarea examenului
histopatologic.
Examenul baritat evidenţiază o F
stenoză centrală, regulată, cu esofag C
suplu în amonte, sub formă de pâlnie, cu n
pliuri convergente spre stenoză (figura
2.12). Examinarea radiologică este (
obligatorie pentru stenozele strânse ce nu l
pot fi depăşite cu endoscopul.
■ Hemoragia digestivă superioară poa-
te apare ca o complicaţie a ulcerului eso-
fagian sau a esofagitei de reflux.
■ Esofagul Barett este o complicaţie
rară a esofagitei de reflux şi constă în
transformarea metaplazică, pe cel puţin
2 cm, a epiteliului pavimentos stratificat
din esofagul distal în epiteliu cilindric
(figura 2.13, 2.14, 2.15, 2.16). Este une-
ori greu vizualizabil endoscopic şi nece-
. - · - _Stenoză
s ită coloraţii cu soluţie Lugol, albastru Figura 2.12 - Stenoză esofagiana benigna ub
de metilen sau examinare cu filtru NBI I • amonte s
centrală, regulată, cu esofag sup u m
(Narrow Band Imaging). Riscul principal formă de pâlnie cu pliuri convergente.

Figura 2.13 - Esofag Barrett - mucoasa metaplaziată Figura 2.14 - Esofag Barrett (segmentul care nu
de culoare roşie comparativ cu mucoasa esofagiană fixează reactivul) în examinare după colorare cu
normală roz. soluţie Lugol.
Figura 2.15 - Esofag Barrett (segmentele colorate Figura 2.16 - Esofag Barrett (segmentul brun) în
cu albastru de metilen care se fixează pe zonele de examinare cu modul NBI.
metaplazie intestinală).
de 1-2 cm pe toată lungimea esofagului Tratament

Barrett care se repetă la intervale de timp
variabile în funcţie de prezenţa şi gradul Tratamentul refluxului gastroesofagian
displaziei. este medical, endoscopic şi chirurgical.
• Adenocarcinomul esofagian reprezin-
tă o cornplicaţie rară a sindromului Barert Măsurile igieno-dietetice
(incidenţă de 0,5%/an).
• Complica{iile respiratorii la bolnavii Au eficacitate în formele uşoare ş1
cu reflux gastroesofagian sunt: pneu- trebuie recomandate Ia toţi pacienţii:
mopatiile recidivante, bronşita cronică, ■ scădere în greutate la pacienţii obezi;
astmul bronşic abcesele pulmonare, he- ■ evitarea meselor abundente, mese mici şi
moptiziile. Aspiraţia bronşică a conţinu repetate, bogate în proteine, cu evitarea in-
tului ga trie refluat reali zează bronho- gestiei de hidrocarbonate, grăsimi, băuturi
n · tricţic i leziuni iritarive prin acţiune alcoolice, ciocolată, cafea (corelat ş i cu cn-
hirnicu. sibilitatea individuală a fiecărni pacient ·

Bolile Esofagului
32
:.-!_:~-:._------------:~--;,î,~ ~d:o:ze~d~e-l~O~m~g~d~.e~3~.:o~ri~/z:i~_c:u~30~m~:
■
1
evitarea decubitului dorsal postprandial înaintea meselor prmctpale, timp de 6-8
timp de 2 ore;_ . ,. . de somn; săptămâni. .
■ ultima masa cu 2-3 01 e mamte ,. . . • domperidona ~st~ ~n a~tago~tst ~e do-
■ se recomandă reducerea sau mcetat ea amină cu propnetat1 ant1emet1ce tdenti-
fumatului; d ~; metoclopramidei, dar, spre deosebire
■ se evită medicamentele c~re ~ca tode aceasta, nu traversează bariera hema-
nusul sfincterului esofagian mfenor (~n- toencefalică. Produce rar efecte secunda-
ticolinergicele, blocanţii ca~ialelor ~te calciu, re de tip extrapiram~dal. ~reş~e presiunea
~-adrenostimulante!e, teo.filma etc.), _ sfincterului esofagia~ mfenor, _durata
■ evitarea centunlor Şt corsetelor, a P 0
contracţiilor antrale şt d_u~denale ş1 acce-
ziţiei de anteflexie; . . . lerează evacuarea gastnca. Doza este de
■ combaterea tusei, consttpaţiet. 80 mg/zi timp de 8 săpt~mâni. . _ .
■ Medicaţia antisecretorze gastrica melu-
Tratament medicamentos
de antagoniştii rece~torilor H 2 a_i histaminei
Contribuie la ameliorarea simptomato- şi inhibitorii pompei de protom a celulelor
logiei, cicatrizarea leziunilor, prevenirea parietale gastrice. . . . _
recidivelor şi a complicaţiilor. - Antagoniştii receptorilor fj2 mh1~a ~e-
■ Antiacidele tamponează ionii de H+, creţia bazală şi stimulată de acid clorh1dnc,
cresc pH-ul esofagian şi pot creşte tonu~ul producţia de pepsină şi ~e~uc volumul su-
SEI; se administrează la o oră postprandial, cului gastric. Se pot adm1mstra:
sunt preferate sărurile de Al şi Mg (Maalox, • ranitidina, 300 mg/zi;
Phosphalugel); • famotidina, 40 mg/zi în două prize;
■ Asocierea de antiacide şi alginat • nizatidina, 300 mg/zi.
(Gaviscon 1-2 tablete de 3 ori/zi după mese Durata tratamentului cu antagonişti ai
şi la culcare) neutralizează aciditatea gas- receptorilor H 2 este de 6-8 săptămâni şi s-a
trică şi protejează mucoasa esofagiană. dovedit că au eficacitate asupra simptoma-
■ Sucralfatul este o sare bazică de alu- tologiei şi leziunilor de esofagită.
miniu a octosulfatului de zaharoză. Aderă - Inhibitorii pompei de protoni blochea-
la nivelul leziunilor mucoasei şi formează ză ATP-aza H+/K+ de la nivelul celulelor
cu proteinele ţesutului afectat o peliculă parietale gastrice. Au acţiune prelungită şi
protectoare împotriva pepsinei, acidului se pot administra în una sau două prize zil-
clorhidric şi acizilor biliari. Este indicat în nic, înainte de masă. Reprezintă cel mai efi-
special în refluxul gastroesofagian alcalin, cient tratament al refluxului gastroesofagian
deoarece are proprietatea de a fixa şi inac- complicat cu esofagită; o perioadă noctumă
tiva sărurile biliare. Se administrează în 4 de scădere a pH-ului a fost notată la toate
prize ( 1 g/doză), imediat după mese prime- preparatele, care poate fi combătută prin ad-
le 3 doze şi una înainte de culcare, timp de ministrarea de blocante H 2 seara. După 6-8
6 săptămâni.
săptămâni de tratament s e obţin rezultate
• Prochineticele au eficienţă redusă în
favorabile în 70-85% din cazuri. Frecventa
monoterapie, se asociază de regulă cu anti-
secretoarele gastrice: mare a recidivelor la 6 lunj de la întreru:
perea terapiei impune administrarea unui
• metoc/opramida creşte tonusul sfinc-
te~lui esofagian inferior, amplifică peris- tratament de întreţinere. Preparate şi doze:
ta~ttca esofagiană şi evacuarea stomacu- • omeprazol, 20-40 mg/zi;
1~1: Efecte sec~n~are: so~olenţă, fatiga- • lanzoprazol, 30 mg/zi;
bil1~at~, tulb~n ?e tranzit, vertij, mani- • pantoprazol, 40 mg/zi;
festan extrap1raIDidale. Se administrează • esomeprazol, 20-40 mg/zi;
• rabeprazol, 20-40 mg/zi.

Refluxul Gastroesofagian - 33 -
Indica/ii terapeutice Persistenţa simptomatologiei impune efec-
tuarea endoscopiei pentru depistarea eventu-
Atitudinea terapeutică în refluxul gas- alelor complicaţii.
troesofagian este nuanţată în funcţie de: Schema terapeutică preferată la ora actu-
■ intensitatea simptomelor; ală este terapia step-down cu doze uzuale de
■ existenţa şi gradul esofagitei; inhibitori ai pompei de protoni (esomeprazol
■ vârstă, tare asociate, evoluţie cronică sau 40mg/zi, pantoprazol 40mg/zi, lanzoprazol
recidivantă. 30mg/zi, omeprazol 40mg/zi), urmată de
Deoarece majoritatea bolnavilor cu re- reducerea dozelor în caz de răspuns simpto-
flux gastroesofagian (50-90%) nu au esofa- matic după 4-8 săptămâni. Formele cu mani-
gită, în prezenţa manifestărilor digestive ti- festări extraesofagiene răspund de obicei la
pice (pirozis, regurgitaţii) şi în absenţa simp- doze duble timp de 8 săptămâni de terapie;
tomelor şi semnelor de alannă (odinofagie, unele manifestări sunt doar parţial reversibi-
dureri toracice nocturne pseudoanginoase, le. Formele non-erozive răspund mai greu la
disfagie, hemoragie digestivă, anemie, scă tratament; unele dintre aceste forme repre-
dere ponderală) se instituie tratament medi- zintă de fapt pirozis funcţional.
camentuos, fără efectuarea endoscopiei.
Existenţa simptomatologiei de alarmă, Tratament endoscopic
persistenţa manifestărilor de reflux pe durata
tratamentului sau recidiva rapidă post-tera- Este indicat la pacienţii cu esofag Barrett
peutică la un pacient în vârstă de peste 45 ani cu sau fără displazie. Mai multe metode en-
impun examinare endoscopică. doscopice au fost dezvoltate, cum ar fi re-
în prezenţa simptomelor atipice se exclud zecţia mucosală, ablaţia prin radiofrecvenţă,
cauzele O.R.L., respiratorii sau cardiace. tehnici bazate pe coagulare cu plasma argon,
Se efectuează endoscopia care poate terapia fotodinamică sau mai recent crioa-
evidenţia esofagita, complicaţie a refluxului blaţia. Prezenţa displaziei de grad înalt pe 2
gastroesofagian. Dacă examenul endoscopic biopsii succesive este considerată o indicaţie
este normal se recurge la pH-metria pe 24 de pentru intervenţie chirurgicală, deşi tehnicile
ore pentru confim1area refluxului gastroeso- endoscopice pot fi folosite la pacienţii cu risc
fagian, responsabil de manifestările clinice. chirurgical major; unii autori experimentaţi
Eficacitatea tratamentului se apreciază utilizează mucosectomia sau disecţia submu-
după circa 6 săptămâni. Dacă răspunsul tera- cosală chiar şi la pacienţii cu cancer esofagi-
peutic este favorabil se întrerupe medicaţia. an precoce, care nu invadează submucoasa.
Figura 2.17 - Dilataţie cu balon la un pacient cu Figura 2.18- Inel Schatzki asociat cu boală de reflux
stenoză peptică esofagiană. gastroesofagian.

r
- 34 -
Bolile Esofa
.. - ~
Dilatarea endoscopică este o metodă ce care recidiveaza după întreruper
mentului medicamentos. ea trata.
poate fi aplicată la pacienţii cu steno~e ~ep-
tice (figura 2.17) sau cu inel Sch~tzki ~-m~l Principiul constă în refacerea b .
membranos apărut deasupra unei hemn 111- antireflux prin coborârea sfincten,;~er;i
atale ca rezultat al refluxului repetat (figura abdomen (presiune pozitivă) şi rearu 1 10
unui dispozitiv antireflux ce pleacă ~area

1
2.18).
Diverse tehnici endoscopice antireflux au marea tuberozitate gastrică. e la
fost propuse în ultimii ani, bazate pe aplica- Tehnica chirurgicală de referinţa~
.
fund op Iicaturarea . este
rea unei energii prin radiofrecvenţă, pe im- cu vananta compler N'
. 1- (T ) a I·
plantarea unor polimeri Ia nivelul jonc~unii ssen sau part ia a ~ oupet., efectuată prin la-
esogastrice sau pe crearea endoscopică a parotomie sau cehoscop1e. Confecţion
unei plicaturi. Majoritatea s-au dovedit ris-
. h . 1 . . area
unei -em1va ve este md1cată când ex· ;-
cante sau cu rezultate inferioare chirurgiei . .. i:-. • !Sta
tu lb uran motoru eso1ag1ene, pentru pre
clasice sau laparoscopice antireflux. nirea refluxului postoperator. ve.
Re~lt~tele sunt foarte bune (simila-
Tratament chirurgical re tera~1e1 de lun~ă durată cu inhibitori ai
po!11':ei de pro_tom), cu efic~citate de peste
_Este indicat în refluxul gastroesofagian 901/o m prevenirea reflux ulm, dar cu risc de
rezistent la tratamentul medical şi în cel recidivă pe termen lung.

·------~- - - --
1
3. HERNIILE HIATALE
Hemia hiatală reprezintă trecerea unei fixată printr-o condensare de ţesut ce-
porţiuni a stomacului în torace prin hiatu- lulofibros retroesofagian (mezoesofag
sul diafragmatic. O proporţie semnificativă dorsal).
dintre pacienţii care efectuează tranzit ba- • Fornixul gastric (porţiunea gastrică si-
ritat eso-gastro-duodenal sunt diagnosticaţi tuată deasupra nivelului cardiei, ocupată
cu hernii hiatale mici, majoritatea asimpto- de punga de aer a stomacului) formează
matice. Dintre aceştia, aproximativ 90-95% cu marginea stângă a esofagului abdo-
au hernii hiatale de alunecare, restul sunt minal unghiul His (unghi ascuţit, deschis
hernii paraesofagiene sau de tip mixt. cranial).
Anatomie Clasificare
Elementele anatomice ce participă la Clasificarea acceptată actual este în

menţinerea poziţiei normale a esofagului şi funcţie de modalitatea de constituire (figu-
stomacului sunt (figura 3.1): ra 3.2):
■ Hiatusul diaji·agn,atic sau inelul hiatal • hernii hiatale prin alunecare sau axi-
prin care esofagul trece din torace în abdo- ale (tip I) se produc prin hernierea zonei
men - rezultă din încrucişarea pilierilor eso-cardio-tuberozitare în torace şi sunt
drept şi stâng ai diafragmului. Este poziţio cele mai frecvente,
nat la nivelul vertebrei T 10, cu direcţie obli- • hernii hiatale prin rulare sau paraeso-
că la stânga, în jos şi posterior, de fom1ă fagiene (tip II), sunt produse prin hernierea
eliptică. În 95% din cazuri, hiatusul este tuberozităţii gastrice (fornixului) în torace,
fom1at numai din fibre musculare ale pili- paralel cu esofagul, cu poziţie normală a
erului drept. esofagului terminal,
• Esofagul terminal prezintă două • hernii hiatale mixte, care rezultă prin
porţiuni: asocierea celor două mecanisme: aluneca-
• diafragmatică, fixată la inelul hiatal rea şi rularea.
prin membrana frenoesofagiană;
• abdominală, situată între hiatusul Etiopatogenie
diafragmatic şi joncţiunea esogastrică,
Herniile hiatale pot apărea prin urmă
toarele mecanisme:
/ Hiatusul diafragmatic
• lărgirea hiatusului diafragmatic care
/ ynghiul His
poate fi consecinţa unor defecte congenitale
,,_✓ Fomixul gastric
de fixare a regiunii eso-cardio-tuberozitare
sau de coalescenţă a foiţelor diafragmatice,
precum şi consecinţa unor traumatisme ab-
dominale sau unor intervenţii chirurgicale
regionale (rezecţii gastrice polare. vagoto-
mii tronculare). În cazul defectelor conge-
Figura 3.1 - Elemente/e anatomice care participă nitale, rezultatul este hernia de alunecare
la menţinerea poziţiei normale a esofagului şi . '
tar în defectele dobândite mecanismul her-
stomacului. niei este rularea.

A B C
Figura 3.2 - A. Pozitia anatomică normală a esofagului şi stomacului;
B. Hernie hiatală de alunecare; C. Hernie hiatală paraesofagiană.
■ insuficienţa mijloacelor de fixare a re- poate fi consecinţa unor complicaţii (stric-
giunii eso-cardio-tuberozitare este determi- turi, stenoze, inel Schatzki),
nată de regulă de obezitate, vârstă înaintată, • regurgitaţiile conţinutului gastric au
intervenţii chirurgicale (miotomia Heller, condiţionare posturală,
vagotomii tronculare, rezecţii gastrice po- • manifestări cardiace (extrasistole, du-
lare), boli de colagen şi conduce la apariţia reri precordiale) şi respiratorii (tuse, pneu-
de hernii hiatale de alunecare. monii prin aspiraţie) sunt consecinţa efectu-
■ creşterea presiunii abdominale determi- lui de compresie a pungii herniare precum
nă hernierea stomacului în torace în circum- şi a aspiraţiei conţinutului eso-gastric în
stanţe cum sunt: tumori abdominale, ascită arborele traheo-bronşic. Sunt mai frecvente
voluminoasă, sarcină, afecţiuni bronho-ob- în cazul herniilor prin n1lare.
structive, constipaţie. Creşterii presiunii ab- Examenul fizic depistează condiţiile
dominale i se asociază frecvent şi insufici- favorizante ale herniilor hiatale: obezitate,
enţa mijloacdor Jc fixare a regiunii eso-car- ascită, afecţiuni bronho-obstructive, boli
dio-tuberozitare. Aceste modificări conduc la de colagen. Un semn revelator în contextul
apariţia atât a herniilor de alunecare, cât şi simptomatologiei este paloarea sclero-te-
de rulare. gumentară: anemia este cel mai adesea se-
cundară complicaţiilor hemoragice (hemo-
Tablou clinic ragii digestive superioare, cel mai adesea
oculte).
Herniile hiatale pot fi asimptomatice
A ,
cum este m cazul celor de alunecare cu vo- Explorări paraclinice

lum mic, dar cel mai adesea sunt relevate de
prezenţa unor simptome:
Herniile hiatale sunt evidenţiate radiolo-
~ 1ure~i localizate xifoidian şi retrosternal, gic şi endoscopic. _ de
iradiate mterscapulovertebral sau în centură Examenul radiologz·c rară substanţa
decl~şate de mese copioase, ingestia de bă~ .. · tale vo-
contrast poate evidenţia hemule h1a . e
uturi ~arbogazoase sau modificări posturale lurmnoase
· · ini .vei
aencbi-'
Durenle sunt detenninate de di t . . sub forma unor unag_
·· h • . · s ens1a pun- transparente sau sub fonna unu1 01 ardi-
gu e~are ş1 efectul compresiv regional al 0
acesteia sau de complicaţii ale h . . droaeric supradiafragmatic sau retr_ \ aer
■ disfa ia . em1e1, ac; este sugestivă şi absenţa camere~c0
bolii câ~ a:i:t~ fi si~pto~ul revelator al a stomacului sub hemidiafraginul sta~;· or-
dispare spontan sa~s~~ ~ pnma d~glutiţie şi 1
La examenul radiologic baritat~. eutele
pa eructatu; disfagia · de e1ero
tostatism se pot surpnn
I fcm iile Hiatale
-37-
sugestive pentru diagnostic: lărgirea sau
este explorarea de elecţie în diagnosticul
di spariţia unghiului His, staza baritată în complicaţiilor.
esofagul inferior, convergenţa pliurilor
Manometria, pH-metria sunt rezervate
gastTice către hiatusul esofagian, reduce- precizării refluxului gastro-esofagian. Ele
rea pungii cu aer a stomacului, deviere la nu pot afirma sau infirma prezenţa herniei
dreapta a esofagului distal. hiatale.
Herniile de alunecare se prezintă ca
opacităţi ovalare supradiafragmatice, deasu- Diagnostic pozitiv
pra c~rd~ei, cu pliuri groase, paralele, de tip
gastnc ş1 deschiderea laterală a esofagului la Diagnosticul de hernie hiatală se formu-
polul superior al opacităţii (figura 3.3A). lează în prezenţa datelor anamnestice şi a
Herniile prin rulare (paraesofagiene) se celor imagistice (radiologice, endoscopi-
caracterizează prin prezenţa subdiafragma- ce) ce permit şi stabilirea tipului de hernie.
tică a cardiei şi imaginea pungii herniare Este important şi contextul etiopatogenic.
plasată supradiafragmatic median sau para- Algoritmul de diagnostic va fi adaptat fie-
median (figura 3.3B). cărui tip de factor favorizant.
Radiologic pot fi precizate existenţa re-
fluxul gastro-esofagian şi a complicaţiilor: Diagnostic diferenţial
esofagită, stenoze, ulcere, cancer esofagian.
Examenul endoscopic pennite stabilirea Herniile hiatale trebuie diferenţiate de:
diagnosticului (Figurile 3.4A. 3.48) şi a • alte afec/iuni ale esofagului distal: di-
complica\iilor. Aprecierea pozi\iei liniei Z verticulii epifrenici, ampula epifrenică
Uoncţiunea mucoasei eso-gastricc) faţă de largă. eventraţia diafragmatică, cancerul
hiatusul diafragmatic face posibilă indi- esofagului distal, inelul Schatzki; aspec-
vidualizarea hen1iei de alunecare: linia Z te radiologice şi endoscopice stabilesc
este situată la peste 2 cm de hiatus, iar pun- diagnosticul.
ga herniară are pliuri de mucoasă gastrice. • ulcen,I gastric şi duodenal poate avea
Examinarea cardiei se face după trecerea simptomatologie similară, dar poate coexis-
endoscopului în stomac, prin retroversie şi ta cu hernia hiatală; diagnosticul este stabi-
se observă un spaţiu în jurul endoscopului lit imagistic. O situaţie specială o reprezintă
care trece p1in cardia. Examenul endoscopic ulcerul pungii herniare sau ulcerul coletului,
Fi 3 3 _7i 't b 't t esofagian A. Hemie hiatală de alunecare (cardia supradiafragmatic, p~uri gastrice la
_gulral I : t ral ~Zld' : n a at·c) B Hem,·e hiatală paraesofagiană (cardia subdiafragmatic, punga cu aer dublă
nive u Ha usu w ,a.ragm , .
supra- şi stibdiafragmatic).
scanned with CamScanner

Figura 3.4 _Imagine endoscopică de hemie hiat~!~ de ~/un~care A lm_agi?e directă (l'.nia Z ş~ p/'.uri ~a~trice
vizibile deasupra hiatusului diafragmatic, mici poflp1 santinela}. B. /magme m retroversie (spa/1u liber mJurul
endoscopului la trecerea prin cardia).
poate asocia herniei hiatale, ca o complica-
I
o varietate de ulcer gastric, complicaţie a
herniei hiatale. ţie evolutivă a esofagitei.
• litiaza biliară se poate asocia cu hernia Obstrucfiile esofagiene sunt determina-
hiatală şi diverticuloza intestinală (triada te de stricturi esofagiene sau stenoze conse-
Saint); individualizarea afecţiunilor se rea- cutive esofagitei de reflux. O altă variantă
lizează radiologic, ecografic şi endoscopic. obstructivă este inelul Schatzki, inel fibros
• insuficienţa coronariană, exprimată ca la joncţiunea epiteliului esofagian cu cel
angină, accident coronarian acut, tulburări gastric.
de ritm, poate coexista cu hernia hiatală Încarcerarea gastrică supradiafragma-
sau poate fi mimată de simptomatologia ca- tică este o eventualitate evolutivă rară în I
racteristică tipului II; diferenţierea se face cazul herniilor voluminoase prin rulare.
electrocardiografic şi imagistic. Hemoragiile apar în evoluţia a 20-25%
din cazuri. Sunt fie oculte, exprimate clinic
Complicaţ ii şi biologic prin anemie feriprivă, fie hemo-
ragii digestive superioare exteriorizate a
Esofagita de reflux este mai frecventă în căror cauză poate fi: gastrită erozivă a pun-
cazul ~erniilor _de alunecare. Diagnosticul gii, ulcer de colet, ulcer esofagian, cancer al
se ~tabileşte pnn endoscopie digestivă su- pungii herniare.
p~noară, utilă şi pentru precizarea stadiu-
Im (A, B, C sau D conform clasificării Los Tratament
Angeles). I
Ulcerele coletului sau/şi ale punf!ii herni-
Atitudinea terapeutică este diferită în
are sunt frecvente în cazul hemiilo; volumi-
funcţie de mărimea pungii herniare şi simp-
n~ase. ~ot ~enetra sa~ pot fi cauza hemora-.
gulor digestive supenoare. · toll!atologia descrisă de pacient.
Gastrita erozivă a pungii z1 • In herniile hiatale asimptomatice, de
este c t · • v ermare
,,
volum mic, necomplicate, cel mai ad~s_ea '
arac enstrca mai ales hem. . h. 1 I
paraesofagiene. iei rata e de alunecare, se recomandă măsuri igte·
- Cancenll pungii herniare are o . .d no-dietetice: reducerea greutăţii corporale, I
:
ta redusă· mai 4'.'- mer en- mese fracţionate evitarea cJinostatism~-
' "ecvent cancerul esofagian se
Iui post-prandial,' repaus pe pat ridicat ,n

Herniile Hiatale - 39 -
regiunea toraco-cefalică. intervenţia chirurgicală;

În herniile hiatale simptomatice, terapia • încarcerarea, cancerul pungii herniare,
este individualizată în funcţie de: cancerul esofagian se tratează chirurgical;
■ coexistenţa refluxului gastro-esofagian ■ complicaţiile hemoragice: hemoragiile
ce impune tratament corespunzător; oculte impun cura cu fier a anemiei, con-
■ volumul pungii herniare - herniile volu- comitent cu tratamentul medical adresat
minoase au risc crescut de complicaţii şi se substratului lezional; hemoragiile digestive
soluţionează prin cură chirurgicală (chirur- superioare impun terapie medicală şi/sau
gie clasică sau laparoscopică). endoscopică de urgenţă .
■ tipul complicaţiei: Intervenţiile chirurgicale se pot realiza
■ esofagita, ulcerul de colet, gastrita ero- prin abord clasic şi laparoscopie, vizează
zivă a pungii herniare se tratează medical reducerea herniei, restabilirea mijloacelor
sub supraveghere endoscopică şi histopa- de fixare a zonei eso-cardio-tuberozitare şi
tologică; în cazul eşecului se recurge la reconstituirea unghiului His.

4 . TUMORILE ESOFAGULUI
Tumorile subepiteliale
TUMORILE BENIGNE
■ Tumorile gastrointestinale stromale (ini-
Tumorile benigne ale esofagului sunt ţial denumite leiomioame) sunt tumori su-
rare şi reprezintă 0,5-2% din neoplaziile bepiteliale, cu origine de regulă din muscu-
esofagiene. Pot fi epiteteliale sau subepiteale lara proprie, au formă rotundă sau ovalară,
şi se pot dezvolta intraluminal, intramural sunt acoperite de epiteliu scuamos normal
sau extramural. şi, foarte rar, prezintă ulceraţii şi hemoragii.
Pot ajunge la dimensiuni mari, iar potenţia
Tumorile epiteliale lul malign este dificil de stabilit.
■ Lipomul este foarte rar localizat la nive-
■ Papilomul cu celule scuamoase este des- lul esofagului. Apare predominant la băr
coperit întâmplător prin endoscopie şi trebu- baţi. Este flexibil şi pediculat şi îşi schim-
ie diferenţiat de cancerul polipoid scuamos. bă poziţia în timpul examenului radiologic.
Patogeneza poate fi legată de infecţia HPV Lipoamele esofagului superior pot avea risc
(Human Papilloma Virus) sau de refluxul de asfixie mecanică.
gastroesofagian. Apare ca o formaţiune po- ■ Alte tumori mezenchimale (fibrolipomul,
lipoidă albă sau roză de mici dimensiuni (fi- fibromixomul, hamartomul) se întâlnesc de
gura 4.1), cu aspect omogen sesii sau pedi- obicei sub formă de polipi pediculaţi.
culat. Histopatologic se constată prelungiri ■ Hemangioamele sunt rare şi produc
digitiforme ale laminei bazale acoperite de frecvent sângerări. Diagnosticul diferen-
epiteliu scuamos hiperplazie. ţial se face cu sarcomul Kaposi din SIDA.
■ Adenoamele esofagiene sunt foarte rare Tratamentul este chirurgical (datorită riscu-
şi au potenţial malign. De regulă au dimensi- lui hemoragic). Tehnicile endoscopice sunt
uni mici. Rezecţia endoscopică este indicată. recomandate în cazuri selecţionate.
• Polipul fibroid inflamator seamănă cu ■ Tumora cu celule granulare (mio-
pseudopolipii din colita ulcerativă şi se aso- blastomul granular, tumora Abrikosov) se
ciază refluxului gastroesofagian. dezvoltă din elementele neurale (celulele
Schwann), se localizează predominant la
nivelul limbii şi tegumentelor. Localizarea
esofagiană se evidenţiază prin endoscopie,
este situată submucos, puţin proeminentă, de
culoare alb-cenuşiu spre galben, acoperită
de o mucoasă netedă, intactă. Dimensiunile
variază de la câţiva milimetri la 2 cm pentru
tumorile benigne, iar cele maligne, care sunt
foarte rare, pot depăşi I O cm.
Tablou clinic
Tumorile esofagiene benigne de dimen-

Figura 4.1 - Papilom esofagian - aspect endoscopic. siuni mici sunt asimptomatice. Când cresc
Formatîune protruzivă albă, de mici dimensiuni. în dimensiuni, bolnavii acuză disfagie cu

Bolile EsoJaguhi;
- 42 -
Există 2 fonne majore din punct de ved
caracter progresiv şi durere retrostemală . ere
anatomopato Iog1c: cancerul scuamos
prin compresiune. . _ ept·de1:,1101'd .(I oc_a 11za sau
· t mat· a_Ies m 1/3 superi.
A
Dacă sunt localizate proxima! detem11na

oară ş1 medie) ŞI adenocarcmomul esofag·
tuse rebelă şi t11lburări severe de deglutitie.
(localizat preponderent în 1/3 inferioară). ian
Mai rar, pacienţii prezintă pirozis, dispnee,
hematemeză şi melenă.
Incidenţă ş i prevalenţă
Diagnostic pozitiv
Cancerul esofagian se caracterizează
Este stabilit prin endoscopie, examen printr-o heterogenitate semnificativă din
radiologic barita/ şi ecoendoscopie punct de vedere geografic. Există zone cu
esofagiană.
incidentă crescută (peste 50-100 cazuri la
100.000 locuitori) în Asia Centrală (Iran
Diagnostic diferenţial Kazakhstan) şi Asia Orientală (China d~
Nord şi Centrală). Incidenţe intermediare în-
Se face cu tumorile maligne esofagiene şi tre 20-50 cazuri/100.000 locuitori sunt nota-
cu formaţiunile tumorale sau vasculare care te în Africa Centrală subsahariană, America
produc compresiuni extrinseci pe esofag. latină şi nord-vestul Franţei, în timp ce în
restul Europei occidentale şi SUA este o in-
Complicaţii cidenţă mai redusă (I O/ I 00.000 locuitori),
iar fonna majorei este adenocarcinomul
Cele mai frecvente sunt: esofagian. Boala predomină la bărbaţi, ra-
• compresiunea traheei sau bronhiilor, care portul B/F este de 5-15/ I, dar în zonele de
determină tuse, dispnee şi cianoză; risc înalt raportul poate ajunge chiar unitar
• stenoza esofagiană; sau cu uşoara predominanţă la femei (Iran).
• ulceraţia tumorii; Rasa neagră prezintă o incidenţă mai mare
• hemoragia, foarte rară (cu excep~a a cancerului scuamos, iar caucazienii a ade-
hemangioamelor). nocarcinomului esofagian. Boala apare mai
frecvent după 50 de ani, incidenţa maximă
Tratament este între 65 şi 70 de ani.
Tratamentul este chirurgical şi constă Etiologie
în . excizia .tumorii. fie prin enucleere' fie
pnn rezec~a un~• segment din esofag şi În etiologia cancerului esofagian sunt
anastomoza termmo-terminală. implicaţi factori exogeni şi endogeni.
Câ~d este .. posibil, se poate practica
rezecţia turnam pe cale endoscopică.
Factori exogeni
TUMORILE MALIGNE În apanţ1a cancerului esofagian
scuamos şi cancerului scuamos al căilor
Epidemiologie
aero-digestive superioare (cavitate bucală,
faringe, laringe, bronhii) intervin aceiaşi fac-
C~cerul esofagian constituie una dintre tori etiologici. În 15% din cazuri se constată
tumonl~ ~u prognostic nefavorabil datorită
asocierea celor două neoplazii maligne.
absent~• _s•m~tomelor până în stadii avansate
Consumul de alcool şi fumatul .
e~tens1e_1 ~~•~e loco-regionale şi la distan~
Reprezintă cei mai importanţi faeton
tă, proxumtăţ:n organelor vitale ş1· ns·cun·1or
• .
semnificattve ale mtervenţiilor chiY'I.~ etiologici în Europa şi America de Nord (80-
...... uibicaIe. 90% din cazurile de carcinom scuarnos).

-
I'lm,orile Esofagului
- 43 -
Fumatul este asociat cu risc de 3-7 ori
mai mare de cancer scuamos şi de 2-3 ori esofa~ian. Me~a_nismul implică agresiunea
clorh1dro-pept1ca asupra mucoasei esofa-
mai m_are de adenocarcinom esofagian
gului distal, care este înlocuită cu o mucoa-
(legat ş1 de frecvenţa mai mare a refluxului să metaplazică de tip intestinal ce favori-
gastroesofagian la fumători). Asocierea zează displazia.
cu a~coolul este demonstrată numai pentru Esofagitele independente de refluxul
carcmomu] scuamos, fumătorii care gastroesofagia11 se asociază frecvent cu
consumă alcool au un risc de I 00 ori mai cancerul esofagian de tip scuamos. Se întâl-
mare. De reţinut este şi faptul că în zonele nesc în:
cu pre~a]enţă foarte mare, proporţia de • stenoze cicatricea/e postcaustice, în
pac1enţ1 cu cancer esofagian care fumează şi care riscul malignizării apare după 30 ani
beau alcool este foarte mică ceea ce explică de evoluţie, mai ales dacă se practică dila-
rolul important al obiceiurilor alimentare în taţii repetate;
anumite zone geografice. • esofagita de stază din megaesofag - can-
Factorii alimentari cerul se poate dezvolta în segmentul dilatat.
Riscul apariţiei cancerului creşte în Riscul este mai mare după l 0-15 ani de la
carenţele vitaminice (riboflavine, P-caro- debutul bolii. S-a evidenţiat, de asemenea,
ten) şi de oligoelemente (zinc), deşi nu apariţia cancerului la nivelul diverticului
există un rol clar demonstrat al unui deficit. Zencker.
Consumul de alimente care conţin nitraţi în • esofagita siderope11ică Plummer-Vi11-
cantitate mare, sau de alimente mucegăite son, frecventă în tările nordice, favorizează
(fusotoxine din cereale sau făină) a fost apariţia cancerului scuamos.
incriminat în special în Orient. Agresiu- Factorii genetici
nea termică a mucoasei esofagiene (prin Interventia factorilor genetici în etiologia
lichide fierbinţi) poate potenta efectul cancerului esofagian este demonstrată prin
unor carcinogeni intraluminali, determină evidentierea agregării familiale în unele
reparare defectivă sau inflamatie locală. cazuri şi prin riscul crescut de cancerizare
Ingestia derivaţilor de gudron sau opiu a in f) loza palmară şi plantară, care este o
fost de asemenea incriminată. Legumele şi boală ereditară.
fructele proaspete, citricele şi retinoizii au lnfec/ia cu Human Papilloma Virus
rol protector. Se discută rolul vegetalelor (HPV) a fost incriminată în riscul crescut
excesiv condimentate în creşterea de displazie scuamoasă esofagiană şi de
prevalenţei cancerului scuamos în Orient. cancer esofagian, deşi implicarea este mult
Factorii socio-eco11omici mai redusă comparativ cu cancerul genital
Cancerul esofagian scuamos are inci- sau oro-faringian.
dentă mare la populaţia cu un nivel socio- Infecţia cu Helicobacter pylori are o co-
economic scăzut, în special în mediul relaţie de tip invers cu prevalenta adenocar-
rural. Supraponderalitatea este implicată cinomului esofagian. Infecţia persistentă se
in creşterea prevalenţei adenocarcinomu- asociază cu atrofie gastrică, reducerea secre-
lui esofagian prin favorizarea refluxului ţiei acide şi a refluxului acid esofagian.
gastroesofagian.
Patogenie
Factori endogeni şi stări
precanceroase Aparitia cancerului esofagian se dato-
rează acumulării progresive de anomalii
Esofagita de reflux poate determina genetice cu replicarea necontrolată celu-
apariţia esofagului Barrett, stare precan- lară sub efectul factorilor exogeni ş i endo-
ceroasă care predispune la adenocarcinom geni menţionaţi. Stadiul intennediar este de

(
:. ~:__----------:--=-::-::~::-::::~:B;o~l~i/e
- 44 -
-
displazie scuamoasa sau P
e zonă de meta-
. să apară
posibilitatea unui cancer esofagian
. -
tle avansate este permanenta, se ad
~Eso
•1 r.
. n stact
1
,.
. . . ,-
plazie mtestma a, pentru ca u 1tenor
. d ocarcino- l ·1 1·· d . augă
a oree, regurgz a 11, urer, toracice d .,,. "'
cancerul scuamos, respectiv a en extensiei mediastinale a tumorii. atorate
mul esofagian. Bolnavii au stare generală alt 1
. - . -d erată
prezmta anorexie, sca ere ponderală ( ,
Anatomie patolog ică ne de impregnare neoplazică). Pot asern •
. •.r, .
diSJome . • t
pnn .
m eresare recurenţială Pare
Macroscopic se descriu mai multe fo~- 1
Ia degluti/ie prin fistulă esotraheob~o:_e i\
me: polipoidă (vegetantă), ulce~o-.:egetanta, . I . l şi.
că, a denopahe suprac av1cu ară stân . ,
infiltrativă (stenozantă) sau mIXtă. Tumora .. ) h ga
este mai frecvent vegetantă, dură şi sânge- (Vrrchow- Tro1s1er , epatomegalie metas. }
tatică, mediastinită, pleurezie secundară
rează uşor la atingerea cu endoscopul.
Microscopic se evidenţiază fie aspect de unei fistule eso-pleurale sau carcinomatozei
cancer scuamos, fie de adenocarcinom. Mult pleurale, insuficienţă cardiacă acută secun-
mai rar pot fi prezente: carcinom cu celule dară unei tamponade cardiace prin invazia
mici, limfom, sarcom, tumoră stromală sau pericardului, hematemeză masivă prin inte-
melanom. resarea aortei sau carotidei cu fistulă vascu-
Extensia tumorii se poate face longitudi- lară în esofag.
nal, lateral, pe cale limfatică sau la distanţă. Examenul obiectiv este în general sărac
Extensia longitudinală se realizează atât la şi poate aprecia denutri/ia şi deshidratare
nivelul mucoasei cât şi submucoasei (în până cu pliu cutanat persistent, e.xtensia twno-
la 20% din cazuri se întâlnesc leziuni multi- ra/ă (examinarea foselor supraclaviculare
focale) ceea ce implică efectuarea rezecţiilor şi regiunii epigastrice), depistarea zmei
chirugicale largi. Extensia laterală se poate comorbidităţi.
face fie spre interior (centripet) cu obstruc-
ţia lumenului esofagian, fie spre exterior Explorări paraclinice
(centri fug) cu invazia organelor vecine şi a
mediastinului. Atât cancerul scuamos cât şi Explorări pentru confirmarea
adenocarcinomul esofagian sunt tumori lim- diagnosticu/ul
fofile, responsabile de metastazarea precoce
în ganglionii regionali. Implicarea acestora ETamenul endoscopic (figura 4.2, 4.3,
este direct proporţională cu profunzimea tu- 4.4, 4.5) reprezintă explorarea diagnosti-
morii (su? 4% în tumorile care nu depăşesc că esenţială. Evidenţiază tumora primară
musculans mucosa şi în 30-60% din cazuri şi permite prelevarea biopsiilor multiple.
atunci când tumora depăşeşte muscularis Endoscopia poate aprecia volumul tumorii,
mucos~). Metastazarea la distantă se face distanta faţă de arcada dentară şi joncţiunea
c~l m~1 fre~vent în ficat, plămân şi mai rar în
oase ŞI pentoneu. esogastrică, existenta unei eventuale locali-
zări secundare (în 5-10% din cazuri) şi poa-
Tablou clinic te ridica suspiciunea de fistulă în organele
vecine (care trebuie confinnată prin inves-
tigatii radiologice). Formele intraepiteliale
IJ__isfagia,_simptomul dominant este pre-
zenta Ia 9 dm IO bolnavi · În sau superficiale sunt greu de diagnosticat,
· stadi uI mc1p1-
. . .
în special cele precoce survenite pe esofag
~n~ poate fi absentă sau intennitentă A
îttă adesea de odinofagie (durere '. m~o: ~arrett. Metodele endoscopice modeme de
l h" · resunţită tipul NBI (narrow band irnaging), autofl~-
a mg Iţlt). Progresia rapidă în să C
A
A •
sau luni (la început pentru 1· p a~am orescenţei endoscopice endomicroscopt·

· . a unente sohde e~ confocale laser pot ~reşte sensibilit tt'J
uItenor ş1 pentru lichide) onenteaza
. - spre,
diagnosticului dar şi rata n."Zultatelar fuL

Figura 4.3 - Cancer esofagian ulcerat - aspect
endoscopic .
. Figura 4.4 - Turnară esofagiană infiltrativă - aspect Figura 4.5 - Turnară esofagiană ulcero-vegetantă
endoscopic. Se remarcă disparifia completă a aproape complet stenozantă cu hemoragie tumorală.
mucoasei esofagiene normale.
pozitive. Până la 25% din tumori sunt steno- esofagului, cu staza în amonte a substan-
zante. Uneori biopsiile prelevate din margi- ţei de contrast pentru formele infiltrative.
nea proximală a stenozei sunt fals negative Tranzitul baritat cu substanţă de contrast
şi- necesită repetarea endoscopiei cu biopsie, este necesar pentru explorarea esofagului în
· dilatarea cu depăşirea stenozei şi prelevarea stenozele maligne strânse care nu permit tre-
. : din porţiunea centrală a tumorii sau folosirea cerea endoscopului, precizează localizarea
unui endoscop transnazal (cu diametrul mult tumorii şi poate evidenţia eventualele fistule.
· mai mic). Suspiciunea radiologică de cancer esofagian
. . · Examenul radiologic baritat esofagian impune efectuarea endoscopiei cu biopsie şi
. (figura 4~6, 4. 7) reprezintă prima investiga- examen histopatologic .
. ._- ţie pentru pacient în centrele în care exame-
nul endoscopic nu este disponibil. Aspectul Explorări pentru aprecierea
-este diferit în funcţie de forma macrosco- extensiei bolii
,pică: imagine de nişă în lacună pentru for-
. .- ·mele· ulcero-vegetante, lacune neomogene Tomografia computerizată toracică şi
:de· dimensiuni mari în formele polipoide abdominală cu contrast intravenos şi even-
·. .sau stenoza circumferenţială excentrică a tual oral constituie investigaţia de e lecţie

Figura 4.6 - Tumoră vegetantă de Figura 4. 7 - Tumoră esofagiană infiltrativă stenozantă- seriografi
esofag inferior - lacună neomogenă cu stenoză neregulată în 1/3 medie a esofagului. ie
de mari dimensiuni cu întreruperea
conturului drept al esofagului.
pentru evidenţierea metastazelor pulmonare Diagnostic pozitiv

şi hepatice de mici dimensiuni (aprecierea
stadiului M). Este sugerat de disfagia progresivă apă
Ecoendoscopia digestivă (figura 4.8, rutăde regulă la un bărbat vârstnic, mare
4.9) este cea mai bună metodă de evaluare a fumător şi consumator de alcool, şi este
extensiei loco-regionale, cu acurateţe supe- confirmat prin esofagoscopie cu biopsie şi
rioară tomografiei computerizate ( aprecierea examen histopatologic.
stadiului T şi N). Poate vizualiza invazia or-
ganelor vecine (aortă, cord, plămân), majo- Diagnostic diferenţial
ritatea adenopatiilor mediastinale (frecvenţa
acestora este de până la 40%), a adenopatii- Se face cu: stenoza esofagiană benignă,
lor celiace şi poate confirma invazia malignă acalazia, tumorile esofagiene benigne, can-
a acestora prin efectuarea puncţiei fine aspi- centl joncţiunii esogastrice, varicele e~ofa-
rative ghidată ecoendoscopic. Stadializarea 2iene voluminoase compresiunea extrmse-
este mai dificilă pentru tumorile stenozante, ~ă a esofagului pri~ tumori mediastinale.
care pot necesita dilatare esofagiană sau uti-
lizarea de miniprobe de frecvenţă mare (20 Evoluţie şi complicaţii
MHz) inserate transendoscopic.
Examenul O.R.L. apreciază mobilitatea Boala evoluează rapt·d cu me tastaze ·nîn w
corzilor vocale şi identifică un eventual can- ganglionii regionali şi visceral~ (p(l~rn;lă

cer asociat. ficat) şi invazia organelor vecmer ~stu·
Bronhoscopia este necesară în cazul sus- esotraheală, esobronşică, esopleura a,
piciunii de invazie în căile aeriene. lizare în aortă).
Tomografia cu emisie de pozitroni poate
r~pr~zenta O alternativă semnificativă de sta- Stadializare
dial~~ cu pr~cizie superioară tomografiei uti-
· de esofag
clasice m special pentru identificarea metas- l
Stadializarea canceru ui TNM care
tazelor la distanţă, dar cu preţ mai mare. lizează sistemul de clasificare

Figura 4.8 - Tumoră esofagiană hipoecogenă cu Figura 4.9 - Tumoră esofagiană hipoecogenă
invazia tuturor straturilor peretelui (T3) - imagine cu invazia peretelui atriului stâng (T4) - aspect
·· ecoendoscopică. Adenopatii rotund-ova/are perieso- ecoendoscopic.
fagiene (N1 ).
urmăreşte descrierea celor trei factori princi- fumatului şi conswnului de alcool.
pali: profunzimea invaziei peretului de către • Profilaxia secundară constă în efec-
tumorn primară (T), metastazele în ganglionii tuarea de examene endoscopice sistematice
limfatici (N), metastazele la distantă (M). la subiecţii cu risc cancerigen crescut.
Stadiul O include leziw1ile cu displazie La pacientii cu esofag Barrett se practi-
severă considerate anterior carcinom in situ că esofagoscopie o dată sau de două ori pe
(Tj 8NoMo). Tumorile care infiltrc-a.ză sub- an cu biopsii multiple sau se poate efectua
mucoasa sau musculara proprie, făn1 invazie ablaţie endoscopică (mucosectomie, ablaţie
ganglionară se încadrează în stadiul I (T 1- cu plasma argon, cu radiofrecvenţă) unna-
2NoMo). Stadiul li include tumorile care in- tă de tratament cu inhibitori ai pompei de
vadează peretele esofagian până la nivelul ad- protoni în doze mari până la vindecarea mu-
venticei (T3N0Mo) sau cazurile care nu de- cosală. Evidenţierea unei displazii severe la
păşesc musculara proprie, dar invadează 1-2 două examinări succesive are aceeaşi sem-
ganglioni regionali(T 1-2N I Mo). Tumorile nificaţie cu carcinomul in situ.
avansate local care infiltreaz.ă structurile sau Tratamentul de elecţie este chirurgical şi
organele învecinate (aortă trahee, pleur~ se practică în scop curativ sau paleativ. În
pericard, diafragm) cu sau fără determinări cazurile de cancer precoce se poate apela
ganglionare regionale (T4No_3Mo), cele care Ia rezecţie mucosală endoscopică (EMR -
ajung la adventice şi sunt însoţite de 1-2 gan- Endoscopic Mucosal Resection). Tumorile
glioni peritumorali pozitivi (T3N 1Mo) sau în stadiul I şi II pot beneficia de intervenţie
tumorile care invadează mai mult de 2 gan- chirurgicală curativă, dar numai aproxima-
glioni regionali (T J_3N2_3Mo) sunt încadrate tiv 15-20% din totalul tumorilor esofagiene
în stadiul 111. Stadiul IV este indicat de pre- se încadrează în această categorie.
zenta metastazelor la distanţă (T 1-4No_3M 1). Tratamentul chirurgical constă în eso-
fagectomie cu o limită de siguranţă de 5
Tratament cm sub tumoră, evidare ganglionară (lim-
fadenectomia mediastinală şi cervicală) şi
Tratamentul este profilactic, chirurgical, restabilirea continuităţii tubului digesti v
radioteropic şi chimioterapic. prin esofagoplastie. Tehnica presupune ade-
• P,ujilaxia pn'mară presupune reducerea sea abord dublu sau eh.iar triplu şi poate fi

• 5n - d·sfagin survine la
• 1· cvcnt 1 • cJcn-
cel ,nat -re . . !ide. odcscor• . .
. t ,gun1~ntc p,1 d Ic corn1~u-
fcn1ct cttc
. te cu buze
8 '
subţiri
,
dş
r cpnP ~ 1·t·1t:'i ntroftc.t şi
· · •i ruga c "
C. •
. - .·
,;1or,
1 Iimb:t nete<"• vc (kOÎ 1011 jchtC).
unghiile cnsontc, conco
explorări paracl. Iinice

·ce evide111iază si-
Erpforiirile fno ogt t- chiar dacă
. ste constan a
dcropenta care e - . ·1
·a 1,,·pocroma ,,11croc1 a,
·ă
nu este Figura 5.1 - Oiafragm esofagian ceNico-toracic,
vizualizat prin tranzit barita! esofagian la un pacient
rczcntă
a11em1 ·
întotdeauna,
'
baritaI esofagian. p~ate _et·• cu anemie feriprivă (sindrom Pfummer-Vinson).
denţia
p rranzitul
lizată
pe incidenl• de profil o mc•z~r: s~b
1
joncţiunea
ca anterior (figura 5. ·~• •~edta „ prognostic
stenoză
faringoesofag1ana, iar la ~nn pacien{ii cu sindrom Plummer-Vinson
vor fi supravegheaţi periodic, timp îndelun-
pacienti o a esofa_gulut superior.
evidenţierea
gat întrucât prezintă risc mare de asociere cu
pentrU lez1un1tor sunt nece-
sare uneori expuneri succesive. Examenul
şi un cancer al tractului digestiv superior(oro-
după mulţi
radiologic este util pentru eliminarea
unui cancer asociat, localizat în hipo- faringc, esofag, stomac) ani de
faringe, esofagul superior, inferior sau la apariţia
disfagiei. Pentru acest motiv sin·
dromul Plummcr-Vinson trebuie considerai
Endoscopia digestivă superioară per-
gastric. ca leziune precanceroasă.
Tratamentul co-
mite examinarea hipofaringelui şi eso- rect al tulburărilorhematologice diminuă
fagului superior. Aspectul endoscopic este
de membrană netedă, alb-cenusie sau de
riscul de apariţie a unui cancer.
diafragm _cu_ lumeo excentric.' Se poate
practica ş1 b10psie, iar terapeutic se rupe Tratament
membrana. Corectarea sideropeniei şi în coase·
Diagnostic pozitiv
cinţă a anemiei este tratamentul esenţial
şi
Majoritatea simptomelor dispar când he·
. Diagnosticul sindromului Pl !.1'atocritul hemoglobina revin la normal:11
l - ~ contextul chmc şi
Vmson este sugerat d uromer- In cazurile severe când Jumenul joncliutl
confinnat d
. e exp oranle co l faringoesofagiene este mult îngustai, inelul
lară,
sideropenic, anemie hi o mp_ em1;ntare: membranos poate fi rupt cu endoscopul stsau
. ş1_Pendoscopic
aspect radioi og1c croma m1croci-
tipic. practică dilataţii. Excepţional
de rar, 18 e:
diafragmatică rigidă şi
se
noza este neceS'
Diagno st·ac difere nţ ial
tratament chirurgical.
· clinicăesof:agiana
Disfagia
resia •
. - s
upenoară
· e DIVERTICULII ESOfAGIE.NI
erentiată
P
Vinson va fi d"fia sindromului PI ' x-
• can t de d' f: . ummer-
cerul l · 1s ag d'
superio r (mat~1pofaringelui
fr şi. esofa
ia m: I · Definiţ i e
O' . . . . diJa·
lummer-V ecvent decât . gu Ul .. '."ert:tcuhi_ esofagieni repre,:1nt• -:iu
P• "gl b mson) smdromu 1 1
o us hysterîcus". apt crrcumscnse care intereseaza unul ·
1

Figura 5.2 - Tranzit baritat esofagian.
A. Diverticul de pulsiune mic la nivelul esofagului mijlociu.
B. Diverticul mare pe peretele posterior al hipofaringelui (diverticul Zencker).
C. Diverticul epifrenic gigant.
mai multe straturi anatomice ale peretelui • dfrerticuli de 1racţi1111 e, în care perete-
esofagian şi comunică cu lumcnul eso fagu- le c o fagian este interesat în totalitate prin
lui printr-un orificiu variabil ca dimcn iuni. cx\!rcitarca unei forţe din exterior şi reali-
zea ză tipul ' 'a devărat'' de diverticul;
Clasificare • d frerticu/i micşti, de tracţiune-pulsiune.
În funcţie de momentul constituirii di- Patogen ie

verticulii pot fi congenitali (rari) şi câşti
ga/i (majoritatea). Di1,ertic11/ii de pulsiune (figura 5.2A)
După straturile anatomice afectate se sunt cei mai frecvenţi. Se datorează în spe-
descriu diverticuli "falşi" sau pseudo- cial tulburărilor de motilitate esofagiană şi
diverticuli, care interesează numai mucoa- disfuncţiei sfincterelor esofagiene, superior
sa şi submucoasa, şi diverticuli „adevăraţi ", sau inferior.
care interesează toate straturile peretelui Se caracterizează prin protruzia per-
esofagian. manentă şi evolutivă a mucoasei esofagie-
În funcţie de localizare se disting ne printr-o breşă a stratului muscular deter-
trei tipuri de diverticuli: superiori (fa- minată de creşteri patologice ale presiunii
ringoesofagieni), mijlocii şi inferiori intraluminale, asociate cu o slăbire zonală,
· (epifrenici). limitată, a peretelui esofagian, congenitală
După modul de constituire se identifică sau dobândită. Se localizează predominant
· trei tipuri de diverticuli esofagieni: la nivelul esofagului superior şi inferior şi
• diverticuli de pulsiune, consecinţa unei prezintă un colet şi o pungă diverticulară
forţe exercitate asupra peretelui esofagului "în picătură". Conformaţia diverticulilor
_ dinspre lumen spre exterior ceea ce produ- favorizează retenţia alimentelor şi creş te
... cc hemierea mucoasei şi submucoasei, cu riscul complicaţiilor (infecţie, hemoragic,
apariţia de pseudodiverticuli; ulceraţie, perforaţie).

- 52 -
k , (figura 5.2B) este
D;vert;culul Zenc ~, . t pe pere-
un diverticul de pu~srunAe ~~~~ hiul Kil-
tele faringian poste:wr, m_ riz!ntale ale
]ian deasupra fasc1culelo1 ? A fib ele
, . c. • · şi mtre 1 r
muşchiului cnco1armgian . . . c. .
oblice ale muşchm . IUJ. con stnctor„ m1enor
d. ;- •
al .r.aringelui. Este o leziune dobru1 i!a şi
" · ·t d pă varsta
se întâlneşte în mod obişnm u h .
de 50 ani. Se asociază fre~vent cu emra
hiatală. Se datorează lipsei ?e . coordona-
re dintre contracţia faringelm ş1 relaxarea
muşchiului crico_~ir?idia_n, ca_re duce__la
creşterea presiunu m. h1p~fann~e. Imt_ial
se fonnează o pungă d1vert1cular_a. Ultenor
punga diverticulară se măreşte ŞI ~e umple
cu alimente. În stadiile avansate alunentel:
dilată şi mai mult diverticulul, ~are c~boara
între esofag şi vertebrele cervicale ŞI poa-
te ajunge în mediastinul pos~erior cu c~m-
presia secundară a esofagulm spre antenor.
Figura 5.3 - Tranzit barita! esofagian. Diverticul de
Alimentele pătrund iniţial în diverticul şi
tracţiune.
numai după umplerea sa trec în esofag.
Diverticulii epifrenici (figura 5.2C) sunt a presiunii intraluminale. Lărgirea lumenu-
diverticuli de pulsiune, produşi prin lipsa lui esofagian, evidentiabilă radiologic, este
de coordonare dintre mişcările peristaltice relativ simetrică fată de axul longitudinal.
esofagiene şi relaxarea sfincterului esofa-
gian inferior. Sacul diverticular este fonnat Tablou clinic
din mucoasa şi submucoasa bemiate printre
fibrele musculare. Se asociază frecvent cu În diverticulul faringoesofagian lene~
spasmul esofagian difuz şi achalazia. ker orificiul de comunicare al diverticulului
Diverticu/ii de trac/iune (figura 5.3) cu Iumenul esofagului este situat deasupra
se datorează forţei externe exercitate de sfincterului esofagian superior, ceea ce fa-
aderenţele din inflamaţiile cronice (tuber- vorizează refluxul şi aspiraţia alimente-
culoză ganglionară, micoze) asupra pe- lor în căile respiratorii, mai ales în _somn.
retelui esofagian, asociată cu tulburări ale Disfagia înaltă este simptomul cel mar frec~
propulsiei bolului alimentar şi activităţii vent. Pacienţii au senzaţie de nod în gât şi
motorii esofagiene. Se produc mici defor- prezintă regurgitaţii cu alimente nedige~~t.e,
maţii conice ale peretelui esofa!!lllui al
uneori intens fetide datorită retentionănt 10
căror vârf rămâne ancorat Ia niv:lul ~de- diverticul. Regurgitatia se însoţeşte de tuse:
nopatiilor. Se localizează cu predilecţie în
Dacă diverticulul faringian este mare ş!
segmentu~ ~sotagian mijlociu ( diverticuli . 1· ~ a o masa
reţme a 1mente, poate să apara c li
par~bron~1c1) şr comunică cu lumenul eso-
fagia~ pnn~-un orificiu larg, fără risc de tumorală la nivelul gâtului. Pen~ a g~-
retenţie a ahmentelor. diverticulul, unii pacienţi fac o sene _der:i-
Diverti.culii funcJiona/i se întâlnes „ nevre care constau în aplicarea unei P re·
spasmul esofagian difuz şi în fonn c m uni Ia nivelul gâtului, tuse şi eliminar~anal,
I petată a conţinutului alimentar. OcazJ~ 311 •
ve de ~~flux gastroesofagian. Se da~o:!~
creştem anonnale segmenta - . . - diverticulul Zencker comprimă esofagu
' ra Şt pasagera, terior până la obstrucţie completă.
..._ __
Scanned with CamScanner ~

Alte Boli ale Esofagului - 53 -
Diverticulii esofagului mijlociu sunt în Complicaţii

general asimptomatici. Ocazional, pacienţii
·pot.prezenta disfagie sau obstrucţie esofa- Complicaţiile diverticulului Zencker se
giană produsă de bolul alimentar. datorează în special fenomenelor compresi-
în prezenţa diverticulilor epifrenici ve şi refluxuluj faringian:
simptomatologia apare rar şi asociază dis- ■ refluxul şi aspiraţia alimentelor în căile
fagia joasă, obstrucţia esofagiană şi regur- respiratorii pot produce supuraţii pulmonare;
gitaţii. Disfagia este ameliorată de regurgi- ■ în cazuri rare aspiraţia alimentelor în căi
~i, care conţin salivă şi alimente nedige- le respiratorii are loc prin fistule între diver-
te. ticulul Zencker şi trahee;
■ diverticulii voluminoşi ce comprimă eso-
iagnostic pozitiv fagul pot duce în timp la malnutriţie;
• dispneea şi răguşeala apar în compre-
~ Diagnosticul diverticulului Zencker siunea traheală şi recurenţială;
este sugerat de anamneză şi tabloul clinic ■ cefaleea şi congestia feţei se întâlnesc în
şi confinnat prin examen radiologic bari- compresiunea vaselor mari cervicale.
tat, care oferă informaţii asupra mărimii şi ■ compresiunea simpaticului cervical de-
localizării diverticulului. Bariul înghiţit se termină sindromul Claude-Bernard-Homer.
acumulează la nivelul diverticulului şi per- Dil erticulii voluminoşi de pulsiune pro-
mite vizualizarea unei opacităţi omogene duc prin compresiune nevralgie brahială, du-
sau neomogene prin conţinut alimentar. rere retrosternală şi interscapulovertebrală.
Endoscopia digestivă superioară (figu- La njvelul diverticulilor vechi, neglijaţi,
ra 5.4) are o mai mică importantă pentru se poate dezvolta, uneori, un carcinom
. diagnostic. Este indicată pentru descope- scuamos.
rirea la nivelul diverticulului Zenckcr a Rar, diverticu/ii esofagului mijlociu pot
unui eventual carcinom scuamos. Prezenţa fi sediul unor complicaţii grave: hemoragia,
diverticulului Zencker reprezintă un risc perforaţia, empiemul, pericardita şi fistula
semnificativ pentn1 perforaţie în timpul esobronşică.
examenului endoscopic. Diverticulii epifrenici se pot complica, în
pH-metria şi manometria esofagiană cazuri rare, cu aspiraţie traheobronşică a ali-
sunt utile numai pentru evidenţierea unei mentelor şi supuraţii pulmonare, perforaţii,
posibile suferinţe esofagiene distale. hemoragii, pericardită.

:.!!..::.__---------------~~::~~:~~~B~o=/i/e
54
- -
Tratament
în Tratament11l constă
-----.::.t!!_lMti;
dilata ~
Esor.
turilor asociate, după care p.s rea Stric.
. 1.. . - d eudoct·
- .· diverticul cervical ticu n persista, ar sunt mai puţini e . iver.
De regula, Ol 1ce . . IC Vtdenr
simptomatic se rez~lvă ~r~n divert•~~=s~ ESOFAGITE (NELEGATE D i.
tomie. Asocierea mtotonuet ~xtrar~u fi REFLUXUL GASTROESOFAGIAE >-t)
cricofaringiene extinsă la mvelu s ne- ,,
temlui superior pe aproximativ 3. cm ~ste
complet de tratament c_hirur_g1c_al. Sunt afecţiuni inflamatorii esof; .
nlodelul acute sau cronice de diverse etiolog~·gicne
Pentru diverticulii mici este su fi c1enta nuo- ,1.
tomia extramucoasă. Etiopatogenie
.În complicaţiile diverticLI:lilor. esofa-
gului mijlociu tratamentul chtrur~:al are
■ Infecţioase
indicaţie majoră. Fistula esobron~ş1ca. nece-
sită excizia traiectului fistulos, mch1dere~ • bacteriene: nespecifice (streptoc
orificiilor fistulei şi interpoziţia de ţesutun
sănătoase pentm a preveni recidiva (pleură,
Corynebacterium, stafilococ etc.)
specifice (Mycobacterium tubercu/osi
:a~ ..
l)ll-
13
plămân). Perforaţia cu empiem sau_ pe~car- Treponema pallidum) s, ~-
dita necesită antibioterapie, drenaJ chirur- • virale - He,pes simplex fop
gical şi excludere temporară a esofagului. • fungice Candida a/bicans, dif~
În cazul diverticulilor epifrenici asocie- Actinomyces I
rea unei simptomatologii evidente cu des- ■ Chimice - post-ingestie de acizi orga-
coperirea radiologică a unui mic diverticul nici sau anorganici, baze, săruri, fenoli,
necesită completarea investigaţiilor pen- medicamente
tru a stabili adevărata cauză a suferinţei , ■ Traumatice sau fizice:
deoarece diverticulii mici sunt de regulă • intubaţie naso-gastrică
asimptomatici. • iradiere
Tratamentul chirurgical, aplicat numai în • agresiune termică alimentară
cazul unei suferinţe progresive sau al preve- • stază esofagiană (achalazie, stenoză Ta
nirii unei complica~i (hemoragie), constă în esofagiană)
diverticulectomie şi esofagomiotomie extra- ■ Alte cauze:
mucoasă pe cale toracică. • boala Crohn
• boala Beh9et
PSEUDODIVERTICULOZA INTRA- • sarcoidoza
MU RALĂ DIFUZĂ ESOFAGIANĂ • epidermoliza buloasă
• sindrom Plummer-Vinson
~unt prezenţi div~rticuli mici şi multipli
1~ mvelul esofagulm care reprezintă duete Patogenie
~tlatate ale g_landelor submucoase. În majo-
•cazunlor se asociază strictun· sau me-
ritatea . . . acţiunJJ
I Esofagitele sunt consecmţa f: <!tl·
e cet:71c~le! dar în general diverticulii sunt 80
factorilor etiologici. Interesarea eso
locahzaţ1 distal de regiunea îngustat- .
rep · t- d.
rezm
. · a ŞI nu lui se realizează prin: . fizici şi ,
s a -~1vert1culi mici de puls·mne. • acţiunea directă a factonlor ~5puns
e mam1e~tă cl_inic prin disfagie iar chimici cu efect iritativ, urmată de ra
e(~~1:nmu)I ~d1olog1c arată dilataţii ~ci
şi numeroase as · ~ inflamator acut şi cronic; . area IJl~- I
cu o sm·ctu - _ ociate m general
ra neteda la · I 1 ■ răspuns inflamator la c ? 7fectiof
010 1
lui superior. La unii . ru~e u esofagu- . . agenţi 10 t1r
coasei esofagiene cu . lă a uI1
Candida. pacienţi este prezentă fie prin extensia loco-regioo~flringie 11e,
infecţii de vecinătate (oro

Alte Boli ale Esofagului
- 55 -
mediastinale, traheo-bronşice, pulmo- • aspect neregulat al mucoasei (granular,
nare), fie prin afectare primară esofagi- nodul ar);
ană (virală, fungică), în condiţii de • îngroşarea pliurilor;
imunodeficientă congenitală sau dobân- • ulceraţii punctiforme, lineare;
dită (SIDA, terapie imunosupresoare, hali • stenoze regulate, axiale sau asimetrice,
hematologice, diabet zaharat); semilunare, unice sau multiple etajate;
• afectare esofagiană 1i1 cadrul unor boli • fistule eso-traheo-bronşice,
cu substrat imunologic (boala Croim, boa- eso-mediastinale
la Beh~et, epidennoliza buloasă). Examenul radiologic poate depista
modificări caracteristice afecţiunii de bază
Anatomie p a tologică (tuberculoză pulmonară, sarcoidoză, boala
Crohn).
Leziunile esofagiene sunt polimorfe, Examenul endoscopic (figura 5.5) de-
în funcţie de tipul şi gravitatea agresiu- celează hiperemie, depozite, eroziuni, ul-
nii. Caracteristica comună este prezen- ceraţii, sângerări, stenoze şi permite bio-
ta infiltratului inflamator de tip acut (cu psia cu evaluare histopatologică şi micro-
polimorfonucleare) sau de tip cronic (lim- biologică: culturi pentru germeni nespeci-
foplasmocitar) şi în evoluţie, a fibrozei de fici, bacil Koch, Candida, herpes.
diferite grade.
Particularităţi prezintă esofagitele fim- Diagnostic pozitiv
gice (pseudomembrane micelare, ulcera-
ţii), herpetice ( vezicule, ulceraţii), tuber- Diagnosticul de esofagită se formu-
culoase (granuloame, fistule) şi mai ales lează în prezenta:
esofagitele caustice (necroze profunde ■ datelor anamnestice: agresiuni fizi-
produse de baze, escare limitate produse ce, chimice, afecţiuni infecţioase, boli
de acizi). asociate;
• datelor clinice: simptomatologia ne-
Tablou clinic specifică esofagiană;
• datelor imagistice care definesc afecţi
În tabloul clinic al esofagitelor se dis- unea şi complicaţiile evolutive.
ting simptome esofagiene (fără specifici-
tate etiologică: disfagia, odinofagia, pi- Tratament
rozis, regurgitaţii) şi simptome şi semne
extraesofagiene (care aparţin tabloului Atitudinea terapeutică este diferenţiată
clinic al afecţiunilor şi stărilor în cadrul în funcţie de etiologie şi forma acută sau
cărora . apar esofagitele). cronică:
În cazul esofagitelor caustice, afectarea ■ terapie de urgenţă în cazul esofagitelor
stării generale, până la şoc, poate domina caustice (spălături gastrice în primele 2
tabloul clinic în faza acută. ore, administrarea unui antidot - acid sau
Examenul obiectiv nu fumizează date alcalin, analgezice, reechilibrare hidroe-
specifice esofagitelor, dar poate obiectiva Iectrolitică şi acido-bazică, antisecretorii,
semnele afecţiunilor în care esofagita este antibiotice)
una din manifestări . • terapie etiologică - antibiotice, antifun-
gice, antivirale, tuberculostatice, în func-
Exploră ri paraclinice ţie de contextul etiologic
• terapie simptomatică - citoprotectoare,
Tranzitul barita! · esogastroduodena/ alcaline, antialgice
poate evidenţia: • tratament chirurgical.

Figura 5.5 _Endoscopie digestivă superioară. Multiple depozite candidozice la nivel esofagian si hiperemie
difuză a mucoasei.
RUPTURA SPONTANĂ violentă retrosternală, emfizem medias-
A ESOFAGULUI tinal. Confirmarea se realizează prin exa-
(SINDROMUL BOERHAAVE) minarea radiologică toracică, care eviden1i-
ază emfizemul mediastinal şi pneumotora-
Ruptura spontană interesează esofagul xul. Obiectivarea rupturii esofagiene impu-
indemn ca unnare a unei creşteri brutale ne examinarea radiologică cu substanţe de
a presiunii intraluminale, în circumstan- contrast hidrofile. Examinarea endoscopică
ţe cum sunt: vărsături incoercibile, accese are indicaţie de excepţie.
puternice de tuse, lipsa de relaxare a sfinc-
terului esofagian superior în cazul trauma- Tratament
tismelor abdominale, travaliului, convul-
siilor tonico-clonice. Rupturile incomplete, intramurale bene-
Iniţial, ruptura este intramurală, cu pro- ficiaz.:1 de tratament conservator: antibiotice
gresie parietală, până la interesarea trans- şi alimentaţie pe sondă nazogastrică timp de
murală. Localizarea de elecţie este deasu- 7-8 zile.
pra joncţiunii eso-gastrice, cu traiect linear Rupturile complete, transmurale au in-
şi lungime de 3-12 cm. dicaţie chirurgicală de urgenţă: sutura rup·
turii şi patch pleural sau diafragmatic. l?
Tablou clinic paralel se instituie terapia pneumotoraxului,
reechilibrare hidroelectrolitică, antibiotera-
Debutul este brutal, cu vărsături explo- pia energică.
zive şi dureri violente retrosternale iradiate Precocitatea inst1tum1 terapiei ame-
transfixiant şi în epigastru, urmate de dete- liorează prognosticul afecţiunii.
riorarea stării generale, datorată instalării
sindromului mediastinal (mediastinită em- RUPTURA TRAUMATicĂ
fizem mediastinal şi subcutanat) şi afe~tării A ESOFAGULUI
pleurale (pneumotorax, piopneumotorax).
"' lui este o
Ruptura traumatică a eso1agu . eri
Diagnostic pozitiv un
&-. • - ... "'ln. - ...
a1ecţmne rara, mta Ita m sp ~
ecial Ia siunii'
produsă prin creşterea brusca ~ prfor to·
_ _ .se " stabileşte pe baza
. Di~gnosticul
triade1.. varsaturi intraluminale în cursul tra~~at:~Ior de
explozive", d urere raco-abdominale închise ş1 ins ar

- 57 -
gaze sub presiune în timpul exploziilor.
PERFORAŢIILE ESOFAGULUI
Se localizează la orice_nivel al esofagu-
lui, însă afectează predilect esofagul distal. Sunt de aproximativ trei ori mai frec-
Sol?t!~ de continuitate cu mediastinul şi vente decât rupturile.
cav1taţ1le pleurale produce mediastinită şi
einpiem pleural. Etiopatogenie
Tablou clinic Perforaţiile esofagului se întâlnesc în ur-
mătoarele circumstanţe:
.Ruptura esofagului cervical coexistă Perforaţii primare:
cu leziuni laringo-traheale. Se traduce prin • prin instrumente şi materiale medicale
bdinofagie, febră, stare generală alterată. introduse în scop diagnostic sau terapeutic:
Obiectiv, semnele constau în edem cervical • dilataţii esofagiene (pneumatice sau cu
şi emfizem subcutanat. sonde rigide);
Ruptura esofagului toracic superior se • manevre endoscopice terapeutice;
asociază cu ruptura de trahee şi bronhii ■ sondă Sengstaken-Blakemore sau
principale. Simptomele constau în: dureri Linton-Nachlass hiperinflate.
retrosternale, febră, dispnee, stare generală • accidente intraoperatorii în timpul tiroi-
alterată, la care se adaugă semnele clinice: dectomiilor, vagotomiilor, pneumectomiilor
cianoză, emfizem subcutanat toracic. etc.
Ruptura esofagului distal are un tablou • prin corpi străini înghiţiţi accidental sau
clinic similar celui din ruptura spontană voluntar (psihopaţi, deţinuţi): sârme, ace etc.
esofagiană. Pe,fora/ii secundare cu ruptură incom-
pletă după:
Diagnostic pozitiv ■ barotraume;
■ traumatisme toracice şi abdominale
Diagnosticul este sugerat de contextul închise.
traumatic, simptomatologie (dureri retros- ■ perforaţii incomplete, intramurale,
ternale, febră, stare generală alterată, dis- instrumentale;
pnee), semne clinice ( cianoză, emfizem ■ prin corpi străini înghiţiţi accidental sau
subcutanat). voluntar (ischemie pe leziune de decubit);
Confirmarea se face imagistic: ■ ischemie şi necroză parietală în sclero-
• Radiologic: terapia varicelor esofagiene;
• lărgirea mediastinului, pneumome- ■ ulceraţii şi necroze diverse:
diastin, colecţie pleurală; • ulcer esofagian;
• cu substanţe hidrosolubile de contrast • cancere esofagiene;
se stabileşte sediul rupturii. • dîverticuli esofagieni;
• Endoscopic - se obiectivează cu acu- • esofagite specifice;
rateţe leziunea. • esofagite posttraumatice;
• inflamaţii şi tumori ale organelor vecine.
Tratament Cele mai frecvente perforaţii se produc
în cursul manevrelor endoscopice efectu-
Rupturile traumatice de esofag implică ate în scop diagnostic sau terapeutic. Când
măsuri terapeutice de urgentă: sutura rup- perforaţia instrumentală interesează integral
.turii, drenaj mediastinal sau pleural, antibi- peretele, simptomatologia este precoce (per-
oterapie în doze mari, reechilibrare hidro- foraţie primară). Uneori perforaţia este in-
electrolitică, monitorizare respiratorie şi completă, interesează mucoasa şi se pierde
cardio-vasculară oblic în grosimea musculaturii esofagului pe

- 58- Bolile Esor.
pe ·- ş1. antibioterap · ~
sonda- gastnca
câ~va centimeni. În evolu~e se . dezvol!ă generală. ie Pe cale
un abces intramural care se deschide fie m
mediastin (mediastinită), fie într-un organ Tratamentul chirurgical unnă
'd ,. . reşte în
vecin (fistulă). Perforaţiile primare produc, cI11 e~ea cat _mai. prec~ce a defectuiu· :
de obicei, mediastinite, iar cele secundare drenajul spaţmlut mediastinal, pieiI ş~
.
pentonea ura ş1
I "m per fioraţn.·1e esofaguiu·
fistule. · I. Se recurge la alirnI to.
· ş1· abd omma
rac1c
. _ en.
Tablou clinic taţ1e parentera 1a sau pe sondă gastr· .
antibioterapie sistemică în doze mari ş:ca,
■ În pe,forafiile primare debutul este acut
.
spectru. I':rg, susţmere t roelectrolitică cuşi
h'd
cu durere, urmată la interval scurt de sindro- energetica.
mul infecţios, cu manifestări locoregionale În cazul constituirii fistulelor eso-
(dispnee, cianoză, edem, contractură abdo- traheale sau esobronşice se impune în-
minală) şi generale (febră, alterarea stării chiderea lor chirurgicală prin refacerea
generale). etanşeităţii atât a esofagului, cât şi a căilor
■ În perforafii/e secundare debutul este respiratorii. Interpunerea ţesuturilor veci-
progresiv, dar în momentul constituirii poa- ne (pleură , pericard, diafragm) creşte rata
te avea nuanţe acute, de la durerea brutală succesului terapeutic.
şi dispneea paroxistică (fistule esotraheale,
esobronşice) până la stare de şoc. SINDROMUL MALLORY-WEISS
Diagnostic pozitiv Definiţie
Este sugerat de simptomatologie şi con- Sindromul Mallory-Weiss reprezintă

finnat prin examen radiologic (lărgirea um- di lacerarea longitudinală a mucoasei jonc-
brei mediastinale, pneumotorax, pleurezie, ţiunii esogastrice, consecinţa creşterii pre-
pneumomediastinul localizat retroesofagian siunii intragastrice şi distensiei importante
pe imagini din profil). Examenul cu substan- a peretelui, datorate vărsăturilor repetate
ţă de contrast are rol în stabilirea sediului cu eforturi mari de expulzie sau altor cau-
perforaţiei. Endoscopia este indispensabilă ze de hiperpresiune intra-abdominală.
în _diagn?~ticul coipilor străini intraesofagi-
em, fixaţi m esofag. Are şi rol terapeutic prin Inci denţă
extragerea coipilor străini.
Sindromul a fost descris m1ţia· · · I de
Prognostic
Mallory şi Weiss în 1929 şi este Acauza ~o/c
moragiei digestive superioare tn 5-! ;
.. __Es~e ~in_ce în ce mai rezervat pe măsura din cazuri. Predomină la bărbaţii de vars
1
mtărz1em ~1agnosticului şi tratamentului.
medie (70% din cazuri).
Mortahtatea poate fi diminuată printr-un
trat~ent intensi~, ~0 ~1pJet, chirurgical şi Etiopatoge ni e
medical adecvat, md1v1dualizat de la caz la
caz. · · sin·
Factorii de risc implicaţi în apantia
Tratament dromului Mallory-Weis_s sunt: . . 50 _7oo/o
• alcoolismul acut ş1 cronic, 1 pot
. b' ..
d m su 1ecţ11 consuma tor1· de . dromu Iu1.
alcoo
Tratamentul medical se t " • ·1are sin
în perforaţt'iJe ..... ~ . . _ poa e mcerca prezenta leziuni s1m1
. uuCl Şl constă lil SUp ·
ahmentaţiei orale nutriţ' nmarea Mallory-Weiss. . trotoi<ice;
, ie parenterală sau ■ ingestia de medicamente gas
ba
- 59-
aspirina se asociază cel mai frecvent cu
sindromul Mallory-Weiss. Explorări paraclin ice
• . hernia
_ hiatală. de alunecare care se aso _
En~oscopia_ esogastrică efectuată de
.. . cu . creşteri
ciaza .. semnificative ale pr esm
. _
urge~ţa_ permite afirmarea diagnosti-
nu Joncţmnn esogastrice.
• alţi factori posibili: sarcina coin 1. culu~ ŞI poate. decela eventuale leziuni
. d . . ' p i- asociate: hernie hiatală, gastrită, ulcer
caţ1e a en ?scop1e1_ digestive superioare,
etc .. ~ndoscopic se evidenţiază fisu-
~sea, masaJul~ cardiac, efortul de defeca-
~a h~ia~~ la nivelul esofagului distal,
ţie, starea de rau astmatic.
Jonc~mm1 esogastrice sau cardiei. Diag-
~atogenia nu este complet cunoscută nosticul endoscopic este posibil Ia peste
deşi se presupu~e că modificările de presi- 90% din pacienţi în primele 24 ore de
une ale peretelm ar fi la originea leziunilor la sângerare; şansele de diagnostic en-
de mucoasă. doscopic scad cu cât explorarea este mai
întârziată.
Anatom ie pa t o l ogică Examenul radiologic cu pastă baritată
descoperă foarte rar leziunea şi numai la
Sindromul Mallory-Weiss se carac- examinarea în dublu contrast.
terizează prin prezenţa uneia sau mai
multor fisuri ale mucoasei joncţiunii eso- Tratament
gastrice, cu lungime de 3-5 cm şi lăţime
de 2-3 mm, localizate mai frecvent pe ver- La majoritatea pacienţilor (75-90%)
santul gastric al joncţiunii. Interesarea va- sângerarea se opreşte spontan şi trata-
selor, de obicei a arterelor mici determină mentul este medical simptomatic: oprirea
hemoragie digestivă superioară. eforturilor de vărsătură, antisecretorii,
Fisurile sindromului Mallory-Weiss se protectoare de mucoasă, transfuzii.
diferenţiază uşor de ulceraţia acută şi de Resângerarea apare rareori, la 2-5% din
eroziunile superficiale ovalare provocate cazun.
de endoscop sau de sondele de spălătură La pacienţii cu hemoragii active
gastrică. sau recurente are indicaţie terapia en-
doscopică. Se folosesc mai multe tehnici
Tablou cl inic pentru a realiza o hemostază eficace: coa-
gularea monopolară, electrocoagularea
Expresia clinică a sindromului Mal- bipolară, termocoagularea, fotocoagula-
lory-Weiss este hemoragia digestivă su- rea laser, injecţii hemostatice (soluţie de
perioară exteriorizată prin hematemeză adrenalină asociată cu agenţi sclerozanţi;
şi melenă. În 5-10% din cazuri hemate- polidocanol, dextroză, alcool, soluţie
meza poate lipsi şi este prezentă numai salină).
melena. Prin administrarea intraarterială de

Hemoragia digestivă superioară poate vasopresină sau embolizarea prin angio-
avea o gravitate variată. Cel mai frecvent grafie se obţin rezultate la peste 70% din
este o sângerare puţin importantă, cu evo- cazun.
luţie favorabilă deoarece leziunea se cica- În hemoragiile mari se încearcă opri-
trizează rapid. Mai rar sângerarea este se- rea sângerării prin compresie cu sonda
veră cu mortalitate până la 8% din cazuri. Sengstaken-Blakemore.
Alte simptome ca greaţa şi vărsăturile, Aproximativ 5-10% din pacienţi ne-
prezente în antecedentele pacienţilor cu cesită intervenţie chirurgicală: sutura di-
sindrom Mallory-Weiss, se întâlnesc nu- lacerării prin gastrotomie longitudinală
anterioară .
. mai Ia 1/3 din pacienţi.

Figura 5.6 -A. Hernie hiatală de alunecare, cu imagine de inel Schatzki, situat intre punga herniară şi ampula
epifrenică. B. Aspect endoscopic de inel Schatzki.
MEMBRANE ŞI INELE ESOFAGIENE din epiteliu scuamos şi au localizare în eso-

fagul mijlociu şi inferior.
Definiţie Inelele esofagiene sunt constituite din
structuri diverse:
Membranele şi inelele esofagiene repre- • mucoasă - cel mai cunoscut este inelul
zintă structuri tisulare proeminente în lumenuJ Schatzki
esofagian, situate la niveluri diferite. Există o • musculară
tendinţă de a restrânge termenul de membra- • leiomioame
nă esofagiană la structurile subţiri (sub 2-3 • structuri vasculare
mm) alcătuite din mucoasă şi submucoasă, în
timp ce inelele ar fi structuri mai groase alcă Inelul mucos Schatzki este localizat la
tuite din mucoasă şi musculară. joncţiunea esogastrică şi structural ~:e·
zintă caracteristicile celor două epitelii -
Etiologie scuamos şi cilindric. Uneori se identifică
hiperkeratinizare şi infiltrat inflamator acut
Membranele esofagiene pot fi: sau cronic.
• Congenitale
• Dobândite
Tablou clinic
• idiopatice
Marea majoritate a cazurilor ce pre~intă
• A •
m asociere cu epidermoliza buloasă

sau boala celiacă
membrane şi inele esofagiene sunt 35; 01P1 •
• asociate ~nemiei feriprive (sindromul • s01aaU
A
0
Plummer-Vmson) tomattce, mai ales cele plasate m e
• asociate refluxului gastro-esofagian mijlociu şi inferior. . te su·
Inelele esofagiene sunt . fi Membranele esofagiene localiza . p-
• A I sunt sUJ1
•
vent dobândite în rel . mai rec- penor, m ,..s egmenhtl cerv1ca . nuner-
gastroesofagian.' atie cu refluxul tomatice. In cadrul sindromului Piu ca·
. . · mne
Vmson se regăsesc simptome şi se
Anatomie patologică racterisitce anemiei feriprive. clinic
Inelul mucos Schatzki se tr__ad~ce roma-
Membranele sunt real. prin disfagie, la care se adaug~ 5101frocso·
rea mucoasei şi sub iza!e cu participa- tologia caracteristică refluxului gas
mucoase1. Sunt alcătuite
fagian cu care coexistă.
- 61 -
Explorări paraclinice
n:1ucoasă de tip scuamos pe faţa superioară
ş1 columnară pe faţa inferioară.
Radiologic sunt vizualizate îngustări axi-
ale ale traiectului opacifiat al esofagului, si- Diagnostic pozitiv
tuate Ia niveluri diferite (figura 5. 6A).
Endoscopia digestivă superioară Este sugerat de simptomatologie şi pre-
este explorarea de elecţie (figura 5. 6B). cizat endoscopic şi radiologic.
Membranele subţiri pot fi ignorate şi rup-
te la trecerea endoscopului. Pot fi situate Tratament
în segmentul cervical, mediu sau distal, de
fonnă inelară sau cu orificiu excentric, sunt Membranele esofagului distal pot fi
elastice, fine. Inelele au aspectul unor benzi rupte endoscopic. Inelele şi membranele
circulare constrictive, cu mucoasă palidă sau rezistente beneficiază de dilataţii sau exci-
hiperemică. Pot coexista leziuni caracteris- zie endoscopică. În cazul inelului Schatzki
tice esofagitei de reflux. Inelul Schatzki este este indicat tratamentul bolii de reflux
situat la nivelul joncţiunii esogastrice, cu gastro-esofagian.

6. DISPEPSIA FUNCŢIONALĂ
DispepsiafuncJională este o suferinţă fără mai mulţi factori: hipersecreţia acidă gas-
substrat organic, caracterizată printr-o simp- trică, hipersensibilitatea viscerală, infecţia
tomatologie localizată în abdomenul superior, cu Helicobacter pylori (fi. pylori), motili-
manifestată prin dureri epigastrice, plenitudi- tatea gastrointestinală, tulburările funcţio
ne, meteorism sau disconfort abdominal. nale digestive postinfecţioase, intoleranţa
Durata simptomatologiei trebuie să fie de la unele alimente, factori psihosociali, imu-
cel puţin 6 luni, iar simptomele să fie prezente ni şi genetici.
constant în ultimele 3 luni. HipersecreJia acidă gastrică
Consensul Roma III a propus împărţirea Rolul modificărilor secretorii gastrice
dispepsiei funcţionale în două categorii: în geneza dispepsiei funcţionale nu a fost
■ sindromul de disconfort postprandial, demonstrat. Secreţia acidă bazală este în li-
care include simptome induse de ingestia de mite normale la pacienţii cu dispepsie func-
alimente; ţională, însă unii pacienţi prezintă o sensi-
• sindromul durerii epigastrice, care se re- bilitate crescută a mucoasei gastrice faţă de
feră la simptome neasociate cu ingestia de acidul clorhidric.
alimente. Hipersensibilitatea viscerală
Pacienţii cu dispepsie funcţională au o
Epidemiologie stare de hipersensibilitate viscerală, astfel
încât diverşi stimuli minori sunt percepuţi
Datele epidemiologice din literatura de de subiect în mod patologic, cu o intensita-
specialitate sunt incomplete, statisticile vari- te crescută. Morfologia stomacului şi con-
ază în funcţie de populaţia ţint:1, de metodolo- ţinutul aeric la aceşti pacienţi sunt normale.
gie şi de modul de definire a dispepsiei. Infec/ia cu H. pylori
Se apreciază că circa 20-90% din popu- Rolul infecţiei cu H. pylori în geneza
laţie prezintă tulburări dispeptice în timpul dispepsiei funcţionale este controversat. H.
vieţii, iar aproximativ 20-30% din locuitorii pylori ar putea determina tulburări dispep-
globului raportează anual acuze dispeptice tice prin modificarea percepţiei viscerale,
cronice sau recurente. a motilităţii gastroduodenale şi a secreţiei
Dispepsia funcţională este mai frecventă acide gastrice. Terapia de eradicare a H.
la adultul tânăr, dar este prezentă şi la vârst- py lori la pacienţii infectaţi are un beneficiu
nici. Prevalenta dispepsiei este uşor crescută scăzut, numai un număr redus de bolnavi
la sexul femeiesc comparativ cu cel bărbătesc. raportează ameliorarea simptomatologiei
Studiile efectuate până în prezent nu au de tip dispeptic.
evidenţiat predominanţa tulburărilor dispepti- Motilitatea gastrointestinală
ce la o anumită rasă. De asemenea, dispepsia Contribuţia tulburărilor de motilitate la
funcţională nu pare să afecteze cu precădere o apariţia simptomatologiei dispeptice este
anun1ită categorie socială. incomplet stabilită. La unii pacienţi cu dis-
pepsie funcţională s-au constatat tulburări
Etiopatogenie ale motilitătii gastrice, în special întârzierea
evacuării gastrice. Alte tulburări ale moti-
Mecanismele care determină tulburările lităţii tractului digestiv superior asociate
dispeptice sunt incomplet elucidate. În apa- dispepsiei funcţionale sunt: hipomotilitatea
riţia dispepsiei funcţionale sunt implicati postprandială antrală, reducerea frecventei

- 68 -
Sindromul de disconfort µ 0 „1 ---..:.::
complexului migrator motor interdigestit ·1 · ., Prand·
Pentru stab I lfea diagnosticul . 1al
dereglarea răspunsului du~de~al .motor ~ drom de disconfort postprandial ui de sin.
infuzie acidă sau de nutncnţ1 şt. exces~
sară prezenţa a cel puţin unuia ct•este nece.
contracţiilor fazice ale fom_ixu~UJ gas~tc · ·1e de mat· Jos:
rn · tntre cn·te.
postprandial. Majoritat~a s_ub~e~ţtl~~ cu di~-
I . meteorism postprandial sup~ ~
pepsie funcţională prezmta d1sntm1! g~stn- - b' . arator
ce, în special în perioada_ post~randi~la. _ apare d_upa ~es~ o__ 1~nmte, cel puţind ' ~e
teva on pe saptamana; e ca.
Dispepsia func/i011ala postmfe~ţroas~.
o serie de studii au arătat că mfecţule . _2. saţietat~ precoce_ ce _împiedică de
bacteriene sau parazitare ale tractului g~s: mtrvarea unei mese obişnurte, cel puţ' fi.
trointestinal pot favoriza apariţia dispep~1e1 câteva ori pe săptămână. tn de
funcţionale. Astfel, incidenţa tulbur~nlor Pe lângă criteriile diagnostice obligat ..

. . d . on1
dispeptice este crescută după infecţia cu
Salmonella sau cu Giardia lamblia.
pot fi prezente ŞI o sene e cnterii adi~onal .
eructaţii, greaţă postprandială. e. I
I
/ntoleran/a la unele alimente Sind~omul de _durere epigastrică poa. i

Asocierea dispepsiei funcţionale cu te coexista cu smdromul de disconfort I
I
intoleranţa Ia unele alimente rămâne con- postprandial.
troversată. Cel mai probabil, intoleranţa Sindromul durerii epigastrice
alimentară se datorează hipersensibilităţii Pentru precizarea diagnosticului trebuie
viscerale pe care o prezintă bolnavii cu dis- să fie evidenţiate toate criteriile următoare:
pepsie funcţională. I. durere sau arsură epigastrică de intensi-
Factorii psihosociali tate cel putin moderată, minimum odată pe
I
Factorii psihologici par a deţine un rol
important în apariţia tulburărilor dispeptice
funcţionale. Dispepsia funcţională se în-
săptămână;
2. durerea este intermitentă;
3. nu este generalizată sau localizată în altă
I
tâlneşte mai frecvent la subiecţi depresivi, regiune anatomică abdominală sau toracică;
ipohondri, care au suferit în antecedente
abuzuri psihice şi sexuale.
Factorii genetici
4. nu se remite după defecaţie sau emisia
de gaze;
5. nu îndeplineşte criteriile pentru tulbur~
I
Se pare că există o predispoziţie gene- funcţionale biliare şi ale sfincterului Oddt:
tică care explică răspunsul gastrointestinal Criteriile suplimentare pentru diagnoSti·
ex~~erat _Ia act~unea unor factori psihici şi eul sindromului durerii epigastrice sunt: •
fizici de mtensttate normală. Astfel, se de- • durerea poate fi de tip arsură, dar fara
s_criu ~etenninismul genetic pentru produc- localizare retrosternală; . I
ţia scazută a interleukinei (IL)-1 O o citoki- de r.n·
• durerea este în general influenţata . .
w
nă cu rol ant~i~ama_tor, precum şi polimor- gestia de alimente, dar poate surveni şi ll1
fismul prote!ne1 G, implicată în funcţiona lipsa alimentaţiei. dis·
rea axei corttco-enterale.
Şi în această situaţie sindromul de ;n• I
. t CU Su•
confort postprandial poate coex1s a
Tablou clinic
dromul durerii epigastrice. . te tre--
Toate criteriile diagnosttce enun!a ele 3
Cele _mai f~ecvente acuze ale pacienţi . _ t ~ ultun .
b me sa fie prezente constan 10 . 6 luJlJ
lo~ cu ~speps1e funcţională sunt: durerea luni, iar debutul lor să fie cu cel puţin
eptgastnca, arsura epigastrică plenitud·
pos,randia~ă şi saţietatea pre~oce. mea anterior diagnosticului.
.
. de de
. 1·a cupnn e 'apa!·
n funcţie de simptom I d . D 1spepsia funcpona
Consensul Roma III u pre~ ommant, fapt, o combinaţie de simptome. 'e aitte-
dispepsiei funcţionale ~ pdroi:us impărţirea . .. descns
~ c~lor două categont . foJ111ele u'
·'"
10 oua categorii:
nor. Incadrarea în una din

Dispepsia Funcţională
- 69-
dispepsie se realizează în funcţie de simpto-
~nspep~daza, electroforeza proteinelor se-
mul predominant, cu posibilitatea transfor-
nce, amtlaze, K+, Ca2+-, Nat, Cl-), examenul
mării unei variante în alta.
sumar de urină, examenul coproparazito-
De asemenea, tulburările dispeptice se logic, electrocardiograma, ecografia abdo-
pot asocia bolii de reflux gastroesofagian minală superioară, teste de evidenţiere a H.
sau sindromului de intestin iritabil. Py/ori.
Examenul obiectiv în dispepsia funcţio Dacă nu se evidenţiază o cauză organi-
nală nu aduce date specifice pentru diagnos- că se pot efectua o serie de explorări care
tic. Rareori, pacienţii prezintă sensibilitate pot obiectiva tulburarea funcţională: ma-
la palparea profundă în regiunea epigastrică nometrie esofagiană, monitorizarea pH-
sau în punctul duodenal. ului esofagian pe 24 de ore, manometrie
gastroduodenală, scintigrafie gastrică cu
Explorări paraclinice 99
mŢc pentru măsurarea timpului de evacu-
are a stomacului, ecografie în timp real sau
Au ca prim scop excluderea unor leziuni Doppler pentru studiul evacuării gastrice
orgamce. şi pasajului transpiloric, barostatul pentru
Rolul primordial în explorarea bolnavu- pragul sensibilităţii gastrice la distensie,
lui cu dispepsie funcţională revine endosco- electrogastrografie, impedanţă gastrică etc.
piei digestive superioare (EDS), care urmă În practica medicală, aceste investigaţii nu
reşte excluderea unei patologii organice sunt accesibile decât unui procent mic de
majore: cancerul gastric, ulcerul gastric/du- pacienţi, însă reuşesc frecvent să obiective-
odenal, esofagita de reflux. Doar 50% din- ze cauza funcţională a dispepsiei.
tre pacienţii investigaţi endoscopic prezintă
leziuni organice. Biopsia poate evidenţia, Diagnostic pozitiv
de asemenea, prezenţa H. Py lori. EDS este
necesară în special la pacienţii peste 45 de Se bazează pe evaluarea corectă a tul-
ani. De asemenea, EDS este indicată în ca- burărilor dispeptice, coroborată cu absenţa
zul pacienţilor care prezintă aşa-numitele unor boli asociate sau a unor leziuni diges-
"semne de alam1ă", ce sugerează existen- tive organice.
ţa unei leziuni organice: vârsta peste 55 de
ani cu dispepsie apărută recent; istoric fa- Diagnostic diferenţ i al
milial de cancer de tract digestiv superior;
hemoragii digestive în antecedente; anemie Principalele afecţiuni cu care se face di-
feriprivă; anorexie; saţietate precoce; icter; agnosticul diferenţial sunt:
mase abdominale palpabile; adenopatii; Boala de reflux gastroesofagian poate fi
vărsături persistente; odinofagie; disfagie sugerată de pirozis, regurgitaţii acide, du-
progresivă; scădere în greutate neintenţio reri retrosternale accentuate de anteflexie.
nată; stomac operat. La vârstele tinere este Diagnosticul se stabileşte prin endoscopie,
improbabilă patologia cu risc vital şi EDS determinarea pH-ului esofagian şi testul
se efectuează eventual după administrarea Bernstein.
unei cure terapeutice dacă simptomatologia Ulcerul gastric sau duodenal se ma-
persistă. nifestă prin dureri epigastrice ritmate de
Pentru excluderea unei patologii orga- mese şi nocturne, ameliorate de alimente,
nice digestive sau extradigestive se mai pot antiacide şi antisecretoare. Aproximativ 15%
efectua: teste screening hematologice (VSH, din pacienţii cu tulburări dispeptice au ulcer
hemogramă completă), teste biochimice gastric sau duodenal. Diferenţierea se reali-
· (glicemie. uree, creatinină, transaminaze, zează prin endoscopie digestivă superioară.
bilirubină, fosfataz.li alcalină, gama-glutamil nmwrile maligne ale tractului digestiv

- 70- Bolile Stomacu/i . .
"ş, Duod
superior sunt mai frecvente la pacienţii pes- speranţa de viaţă a pacienfl1 e""'"i
te 50 de ani , cu factori de risc pentru can~er funcţională. or cu dispep .
. ~
gastric (istorie familial ă de cancer gastn~, C apac1tatea de muncă p
·- . . - .. oate fi
fumatul , consumul de alimente care conţm dat onta so 11c1tam abuzive as erv . ·- a1tera,·a
1
nitraţi, infectia cu Helicobacter Py lori, pro- dicale şi ca unnare a modificării cu 1or rnc.
venienţa din zone endemice pentru neopla- sonalitate asociate. or de Per.
zii gastrice maligne). Mai puţin de 2% din
pacienţii cu dispepsie au cancer al tubului Tratament
digestiv superior.
Ischemia intestinală cronică se poate Măsurile generale
însoţi de dureri postprandiale însoţite de
scădere ponderală datorită evitării alimen- Se referă la reducerea consum 1 •
taţiei. Apare la pacienţi vârstnici. Diagnos- cafea, . alcool şi reducerea fumatutuu·,,uid eş,
d~
ticul de certitudine se stabileşte prin angio- efi cac1tatea acestora nu a fost demon t •
grafie prin rezonanţă magnetică (angio-RM) ~ fu . d
In . . . s rata.
. ncţ1e
. e to 1eranţa mdivtduală se vor
sau computer tomografie (angio-CT). evita
. a1.1mente1e care detennină tulbura· TI-1e
Pancreatita cronică poate constitui un d1spepttce.
diagnostic diferenţial dificil. Ingestia croni-
că de etanol şi explorările imagistice orien- Tratamentul medicamentos
tează diagnosticul.
Litiaza biliară se prezintă cu tablo- Agen/ii prokinetici sunt utili în special în
ul clinic al sindromului dispeptic biliar. dispepsiile prin reflux şi în cele prin tulbu-
Diagnosticul este ecografic. rări de motilitate. Prokineticele actionează pe
Dispepsia asociată cu consumul de me- diverse segmente ale tubului digestiv, au ur-
dicamente şi toxice poate fi suspectată pe mătoarele efecte: cresc tonusul şi capacita-
baza anamnezei. Cel mai frecvent sunt intea de contracţie a sfincterului esofagian in-
criminate alcoolul şi antiinflamatoarele ne- ferior, stimulează peristaltismul esofagului,
steroidiene. Oprirea consumului determină favorizează funcţia de golire a stomacului,
remisiunea simptomatologiei. optimizează coordonarea antroduodena•
Cardiopatia ischemică dureroasă poate lă, reduc refluxul duodenogastric, elimină
evolua cu dureri epigastrice. Caracterul du- senzaţia de greaţă, au acţiune antiemetică,
rerilor, modificările electrocardiografice şi ameliorează peristaltismul intestinal cu re-
în unele situaţii explorări speciale precizea- ducerea meteorismului şi normalizarea sca·
ză diagnosticul. unului, cresc contracţiile veziculei bil_iare.
Afecţiuni sistemice, cum sunt diabetul Dintre agenţii prokinetici, do?'1pend003:
zaharat, hiper- şi hipotiroidismul, hiperpa- în doză de I O mg de 3-4 ori pe z1, s-a d~;
ratiroidismul, pot evolua uneori cu mani- dit a fi cea mai eficace, dar se po~te u~ au
5
festări dispeptice. şi metoclopramidu1, I Omg de 4 on pe 21
10-20 mg de 3 ori pe zi.
Evoluţie, prognostic
Tratamentul antisecretor gaSlric
Evoluţia este favorabilă. Suferinţa poate upriilla
dura o perioadă îndelungată, cu exacerbări şi ·1 · -
Se utt IZeaza pe ntru . 11•· cu d'1s·
a s
perioade de acalnlie. · - l pac1ent
hiperaciditatea gastnca a. • date certe ÎJl,
Prognosticul de viaţă nu este influen- Pepsie funcţională. Nu· ext atasupen·oară fata·
15
ţat deoarece dispepsia funcţională este o !
ceea ce priveşte eficac 1 3 . e aotisecret?afri
a~ccţiune b,:nignă. Simptomatologia, ori- de placebo. S~ p~t adml.Ill 5~ H şi inbib110
cat de suparătoare ar fi, nu influenţează de tip antagoruşt1 de recepton 1

Dispepsia Funcţională
- 71 -
de pompă de protoni. agoniştii opiacei (naloxon); antagoniştii
Dintre antagoniştii de receptori H, cei co/ecistokininici (loxiglumid), antagoniştii
mai utilizaţi sunt: ranitidina, în doză de-150 de calciu specifice (dicetel) şi unii derivafi
- 300mg pe zi şi famotidina, 20-40 mg pe de somatostatină (octreotid).
ZI.
Terapia modernă antisecretorie se efec- Farmacoterapia psihotropă
tuează în prezent cu inhibitorii pompei de
protoni: omeprazol 10-20 mg/zi, esome- Pacienţii cu dispepsie funcţională pre-
prazol 10-20 mg/zi, lansoprazol 30 mg/zi, zintă frecvent tulburări psihice ca anxieta-
pant?prazol 10-20 mg/zi, rabeprazol 20 mg tea şi depresia. În cazul acestor pacienţi se
pe Zl. recomandă administrarea de medicamente
psihotrope:
Antiacidele ■ Anxiolitice: benzodiazepine (diazepam,
I 0-30 mg/zi, clordiazepoxid şi medaze-
Antiacidele, frecvent utilizate în tra- pam, 20-30 mg/zi); buspironă, 5-30 mg/zi.
tamentul dispepsiilor posedă şi o acţiune ■ Antidepresive: amitriptilină (25 mg de 2
citoprotectoare slabă. Eficacitatea antiaci- ori pe zi), nortriptilină (30-40 mg/zi).
delor depinde de capacitatea lor de a neu- Antidepresivele noi, din grupul inhibi-
traliza aciditatea gastrică (sau esofagiană). torilor selectivi ai recaptării postsinaptice a
Se utilizează: hidroxidul de aluminiu, serotoninei (paroxetină) şi cele inhibitorii
în doză de 0,5-1 g ( 10-30 ml gel); hidroxi- ale recaptării serotoninei şi noradrenalinei
dul de magneziu, în doza de I 0-15 ml sau (venlafaxină) prin efectul lor asupra me-
500 mg pulbere; trisilicatul de magneziu, in tabolismului central al serotoninei, au acţi
doză de 1-2 g. une complexă asupra axei cortico-enterale
Există puţine dovezi cu privire la rolul şi ameliorează simptomatologia pacienţilor
benefic al protectoarelor de mucoasă. cu tulburări dispeptice funcţionale.
Tratamentul de eradicare al infecţiei cu
H. Pylori nu şi-a demonstrat eficacitatea. Psihoterapia
În prezent se urmăreşte identificarea
unor medicamente noi, eficiente în tra- Psihoterapia cognitiv comportamentală
tamentul dispepsiei funcţionale. Dintre reprezintă tratamentul psihoterapeutic mo-
acestea, mai importante sunt: macro/ide- dern. Psihoterapia, în asociere cu tratamen-
le (eritromicina), antagoniştii şi agoniştii tul farmacologic, pare a fi eficientă în tera-
serotoninergici; antagoniştii (debridat) şi pia dispepsiei funcţionale.

7 . GASTRITELE $1 GASTROPATIILE
Defi n iţ i e
GASTRITE
Gastritele reprezintă un grup de afecţiuni NEEROZIVE NESPECIFICE
caracterizate prin modificări inflamatorii la
nivelul mucoasei gastrice, care au diverse GASTRITA CRONICĂ CU
caracteristici etiopatogenice, clinice, en- HELICOBACTER P YLORI
doscopice şi histologice. În multe afecţiuni
cu leziuni de mucoasă gastrică predomină Este o gastrită de tip B, definită prin
modificările epiteliale şi vasculare, iar infil- inflamaţia mucoasei gastrice, predominant
tratul inflamator este nesemnificativ. Pentru antrală, indusă de Helicobacter pylori (H.
aceste situaţii se preferă termenul de gastro- pylori). Gastrita antrală se asociază cu H.
patie. pylori în 70% până la 95% din cazuri. H.
pylori este o bacterie Gram negativă spi-
Clasificarea gastritelor ralată, localizată în stomac sub stratul de
mucus, în jurul criptelor gastrice şi între
Pe baza aspectului endoscopic şi his- celulele epiteliale.
tologic sunt definite 3 grupuri majore de Sursa de infecţie este omul infectat.
gastrite: Transmiterea se face pe cale fecal-orală,
■ gastrite neerozive, nespecifice (cronice); oral-orală şi gastro-orală.
■ gastrite şi gastropatii erozive şi
hemoragice; Patogeneză
• gastrite şi gastropatii specifice.
Gastritele neerozive nespecifice sunt H. pylori intervine în patogeneza gastri-
cele mai frecvente forme. În funcţie de lo- tei cronice prin:
calizare sunt descrise 4 tipuri: gastrită de ■ factorii de virulenţă;
tip A (fundică), gastrită de tip B (antrală), ■ alterarea funcţiei secretorii gastrice;
gastrită de tip AB (pangastrită) şi gastrită ■ răspunsul imun local, umoral şi celular.
atrofică multifocală. Consecinţa cea mai Factorii de viru/en/ă sunt împărţiţi în
importantă este apariţia în timp a atrofiei două categorii: factori ce favorizează colo-
gastrice cu metaplazie intestinală şi risc de nizarea stomacului (motilitatea H. pylori,
cancer gastric. Pot fi asimptomatice sau se ureaza, hipoclorhidria, aderenţa, P-ATP-
pot manifesta cu sindrom dispeptic. aza) şi factori care induc leziuni tisulare
Gastritele şi gastropatiile erozive şi he- (lipopolizaharidele bacteriene, infiltrarea
moragice au ca manifestări clinice hemora- cu polimorfonucleare neutrofile, proteinele
giile digestive sau simptomatologie de tip cag A şi vac A).
dispeptic; unele forme pot fi asimptomatice. Secreţia de acid clorhidric scade în
Sistemul Sydney a fost introdus în 1990 formele severe de gastrită prin reducerea
şi revizuit în 1996 pentru a oferi o bază uni- numărului de celule parietale. Gastrina
. tară pentru clasificarea gastritelor. Acesta serică creşte datorită pH-ului alcalin pro-
utilizează criterii etiopatogenice, endoscopi- dus de amoniacul generat de H pylori.
ce şi histologice. Hipergastrinemia poate duce în timp la pro-
Principalele cauze ale gastritelor neero- liferarea celulelor enterocromafine şi la po-
zive nespecifice sunt prezentate în tabe/11/ 7.1. sibilitatea dezvoltării de tumori carcinoide.
«
■-
Bolile Stomacului şi Du
- 74 - • ·•strif r1tu· cronice ~

v ' ) 1togl~1t1H ~... . " · ' ·,
•
·1·,11.,etul 7.1 r~tlOl i •-
. .
. . , ,; f!fl.,tropf1III ,•ro~n t
1
(,11., trl I , ·
= - · ll'\'J1l'Ci/ll't!
GaJtrite 11rt•ro: 11'<' 1 ·
·
., i 1,,•mm·agu·t' •
· Antiinflamatoare Acute
Infecţia H. pylori Gastrita flcgmonoasă
Alcool
Gastrita atrofică autoimună Gastrita gangrenoasă
asociată anemiei Dicnner KCI, Fe
Substantc corozive Cronice
Chimioterapic arterialii TBC, sifilis
Gastropatii reactive
Hemostaza endoscopică Vims citomcgalic
Postgastrcctomie .. Herpes virns
Adiacent eroziunilor, ulceraţ11lor Factori mecanici (sonde)
Corpi străini Fungi, paraziţi
Asociată carcinomului gastric
Cauză nedeterminată Iradiere Neinfecţioase
Ischemie Gastrita cozinofilică
Hipertensiunea portală Gastrita colagenă,
Leziuni de stres limfocitară
Reflux duodenogastric Boala Crohn

Gastropatia papuloasă Sarcoidoză
Reacţia gazdă-grefă
Boala Menetricr
Pepsinogenul I şi II cresc semnificativ la limfoizi şi reducerea mucusului din celu-
pacienţii cu gastrită cronică superficială cu lele epiteliale.
H. pylori. Glicoproteinele din mucusul gas-
tric sunt modificate de proteazele H. pylori, Tablou clinic
ceea ce duce la reducerea capacităţii de
apărare a mucusului gastric. Manifestările clinice sunt variabile, nu-
Anticorpii produşi de gazdă împotriva meroşi pacienti sunt asimptomatici. Unii
proteinelor secretate de H. pylori par a fi pacienţi au dispepsie de tip ulceros sau
implicaţi în patogeneza gastritei. nesistematizat.
Evoluţia gastritei cu H. pylori _es~e
Anatomie patologică cronică; iniţial gastrita este supe~cial!,
pentru ca odată cu progresia leziumlor m
În gastrita cronică cu H. pylori nu exis- profunzimea mucoasei să apară aspectul
tă un aspect endoscopic specific. Leziunile de gastrită atrofică şi atrofie gastrică, ur-
sunt localizate predominant la nivelul an-
mată de metaplazie intestinală (figu~a 7.5
trului gastric. Fonnele superficiale se ca-
şi 7. 6). În timp pot apare ulcer gastnc s~u
racterizează prin hiperemie, edem şi exu-
duodenal, cancer gastric sau limfom de tip
dat (figura 7.1 şi 7.2); sunt citate fonne
MALT.
nodulare la copii (figura 7.3) sau forme
cu prezenţa de papule (gastropatie papu-
loasă). În fonnele atrofice se constată mu- Diagnostic
coasa palidă cu vizibilitatea desenului vas-
cular submucos prin subţierea mucoasei În diagnosticu] gastritei cronice ~du ~
b. . . ev1 en
(figur~ 7.4). Există rar fonne hipertrofice pylori se unnăresc două o 1ective.. b ter
sau chiar granulomatoase ţierea gastritei şi identificarea He/10 ac
~icroscopic se consiată: infiltrat cu pylori. . . . nume·
polu~orfonuc}~are, afectarea criptelor La ora actuală sunt d1spombile . 1•
. · infcct1e
gastrice, apanţia unor agregate cu foliculi roase teste pentru evidenţiere~
. . no cxam
cn
cu H. pylori. Ev1denţ1erea P

Gastritele şi Gastropatiile - 75 -
Figura 7.1 - Gastrită superficială cu H. pylori. Mucoasa Figura 7.2 - Gastrită cu H. pylori. Aspect granular al
gastrică edemaţiată, cu luciu şters, cu aspect de mozaic mucoasei.
(zone albe atrofice a/temând cu zone hiperemice).
Figura 7.3 - Gastrită cu H. Pylori. Mucoasa nodu/ară Figura 7.4 - Atrofie severă a mucoasei antrale şi
la nivelul fomixului. corporeale consecutiv unei gastrite vechi cu H. Pylori.
Fig_u~a 7.5 - Metaplazie intestinală-multiple plăci Figura 7.6 - Metaplazie intestinală. Examinare cu
alb1c1oase la nivel antral. albastru de metilen ce se fixează pe epiteliul intesti al.

~
Bolile Stomacului şi D
- 76 -
. .. d ' fragmentul biopt~c
. Tratament ~llt
direct, pnn cultu1 ă_ . m
. „
t 81 1ctc ureaz1
. ·ce constituie
sau prm tes e '. - enlTU diagnosticul m-
. Tratamentul gastritei cu He/· b
, . lO Clei
metode de re fennţa P . _ endosco- pyloripresupunea d mm1strareadeantib• . e„
. . • I . 11 eces1ta examer1 - Cel mai frecvent utilizate sunt Atno·)~t~cc.
fec ţ1e1 actua e, • te de prima
ic entru prelevare ş1 nu ~s . . ~t . . .
Clantromtcma, Metroni.d azolul "'ţ1c1hna,
P P .. C /tura dm pi elevate e . . Levofi oxacma,
. . administrar
. .' etracj..
alegere la cop11. u .d ală dar
1 cima ş1
bio tice constituie expl?rare~ . . e ' _ multană de inhibitori ai pompei de perat s,~
este'P rar ut1·11·zată·, oferă şt pos1b1htatea
. .
tes
·1· t are efect favora b1·i . Schemele clasice o on1
tării sensibilităţii Ia antib1ot1cele utt iza ~ Pro.
pentru eradicare. Tehnica P_CR ~oate ~ ce_ puse ~u?~ ~AC,?AM~ ?~C (Omeprazol
puţin la fel de sensibilă ş1 mai specific~ Amox1c1hna, C1antrom1cma, Metronidazot)'
!!·
decât cultura pentru ide~tificar~a pylorz Ratele de rezistenţă sunt variabile în func~
în fragmentele de biopsie gast~t~a, d~r are ţie de zona geografică şi de antibiotic, motiv
preţul de cost ridicat şi este utila mat mult pentru care se utilizează scheme asociate de
în scop de cercetare. . . 2 sau chiar 3 antibiotice. Controlul eradicării
Cele mai folosite teste mvaz1ve sunt necesită testarea antigenului din scaun sau
testele rapide ureazice. Principiu_! c~ns~ă metode invazive.
în plasarea biopsiilor într-un medm hchtd
sau pe suprafaţa unui mediu solid ce con- GASTRITA ATROFICĂ AUTOIMUNĂ
ţine uree şi un indicator de culoare, cu mo-
dificarea culorii în roz sau violet în func- Gastrita atrofică autoimună (tipul A)
ţie şi de gradul colonizării. Testele rapide constituie o formă rară de gastrită cronică
ureazice bazate pe biopsii gastrice au o (5%), mai frecventă )a populaţia nord-eu-
sensibilitate şi specificitate între 85-100% ropeană, care afectează predominant corpul
în funcţie de numărul şi sediul biopsiilor. şi fundul stomacului (gastrită predominant
Testele respiratorii cu uree marcată fundică), deşi poate coexista cu inflamaţie
cu 13 C se bazează pe ingestia unei solu- mai puţin severă la nivel antral. Predomină
ţii standard de uree marcată cu 13 C, care la sexul femeiesc. Are două forme: eredita-
la nivel gastric este scindată de ureaza ră (la vârstă tânără, fără anticorpi anti-factor
bacteriei în NH3 şi COi- CO2 marcat cu intrinsec) şi forma comună, polifactorială.
izotopul 13 este absorbit prin mucoasa Este tipul de gastrită care se poate asoc!a
gastrică şi pătrunde în circulaţia sistemi- cu anemia pernicioasă, posibil cu patogeme
că, ce este apoi eliminat în aerul expirat. autoimună (gastrită cronică atrofică auto-
Testul detectează infecţia curentă şi nu imună). Factorul autoimun este dominant,
este radioactiv. prin apariţia de autoanticorpi împotriva
Testele serologice sunt grevate de câ- pompei de protoni (ATP-aza K +/ H+) pr~-
t7va impe~imen_te, principalul este per- zenţi la 90% dintre pacienţi, precum şi anti-
sistenţa ant1corptlor 6-12 luni după eradi- corpi împotriva factorului intrinsec Castl:,
car~a in~ecţiei. Evidenţierea anticorpilor mai specifici pentru anemia pemicioas:;
anti Helwbacter pylori are avantajul că aceştia din urmă se întâlnesc în ser la 56:°
poate detecta infecţiile "paucibacilare" la dintre pacienţi şi în sucul gastric în 75% din
pacie~ţii cu atrofie gastrică şi metaplazie cazuri.
mtestmală.
Detectar~a .antigenului H. pylori Î11 Patogeneză

scaun constitme o metodă foarte utilă în
evaluarea
. .eradicării bacteriene . Are oefi - Mecanismul exact al leziunilor de gasj
~3ac1tate similară cu testul respirator cu
C-UBT. ~tă- ~~ este prec~z~t. Se ~unoaşte fa~~~ă
ca m1ţ1erea gastnte1 .autmmune nece ·

..
Gastritele şi Gastropatiile
- 77 -
activarea limfocitelor CD4 ca răspuns la disfagie, glosodinie. Apare glosita atrofică
subunitatea Pa pompei de protoni. Această cu limbă roşie, depapilată .
activare este unnată de stimularea de către • manifestări neurologice cu neuropatie
limfocitele CD4 a limfocitelor B cu sin- periferică predominant la nivelul membre-
teza de autoanticorpi şi apariţia leziunilor lor inferioare, cu parestezii şi tulburări de
gastrice. mers. Se pot asocia leziuni ale cordoanelor
Rolul factorului genetic a fost consta- medulare posterioare sau laterale cu dege-
tat şi în forn1a neereditară de gastrită au- nerescentă combinată subacută sau intere-
toimună. Acesta acţionează probabil prin sarea cerebrală cu tulburări de personalita-
_m odularea răspunsului imun cu pierderea te minore până la psihoză francă ("nebunia
toleranţei imune la antigenele gastrice seif. megaloblastică").
Principala consecinţă a distrugerii ce-
lulelor parietale şi a atrofiei mucoasei cor- Diagnostic
pului şi fundului stomacului este scăderea
secreţiei de acid clorhidric (hipoclorhidrie). Endoscopia digestivă superioară evi-
Deoarece mucoasa antrală este relativ denţiază aspectul plat al mucoasei gastrice,
neafectată, celulele antrale care conţin gas- cu vizualizarea desenului vascular al sub-
trină eliberează continuu gastrină (lipseşte mucoasei gastrice şi pliuri plate (figura 7. 7
controlul prin feedback determinat de aci- şi 7.8). Localizarea leziunilor este predomi-
ditatea gastrică). Hipergastrinemia deter- nant corporeală.
mină hiperplazia celulelor ECL (entero- Modificările funcţionale includ hipo-
chromaffin-like), cu risc de apariţie a tumo- clorhidria şi ulterior aclorhidria hista-
rilor carcinoide. mino-refractară. Nivelul seric al pepsi-
La pacienţii cu anemie pernicioasă este nogcnului I şi raportul PG I/ PG II scad.
prezentă o gastrită atrofică fundică severă Reducerea sintezei factorului intrinsec
care determină distrugerea glandelor gas- este unnată de aparitia anemiei perni-
trice ce conţin celule parietale secretante cioase la 20% dintre pacienţii cu atrofie
de factor intrinsec, ce are drept consecintă gastrică autoimună şi aclorhidrie. Nivelul
malabsorbţia vitaminei 8 12" Nivelul pep- gastrinemiei este adesea crescut prin hi-
sinogenului I şi al raportului pepsinogen perplazia celulelor G antrale.
1/11 scad, deoarece pepsinogenul 11 are şi Explorările de laborator pot evidenţia
o sinteză duodenală neafectată în atrofia anemie de tip megaloblastic, confirmată
gastrică . prin puncţie sternală/biopsie medulară.
Concentraţia serică a vitaminei B 12 este
Tablou clinic redusă, iar testul Schilling evidenţiază
malabsorbţia acesteia. Pot fi detectaţi an-
Manifestarea clinică caracteristică este ticorpii anti-celule parietale şi anticorpii
reprezentată de anemia Biermer, care apa- anti-factor intrinsec.
re însă doar la 20% dintre pacienţi datorită Examenul anatomopatologic nu este
capacităţii excedentare de sinteză a fac- obligatoriu; evidenţiază atrofia gastrică
torului intrinsec Castle. Tabloul clinic al şi infiltratul mononuclear în submucoa-
anemiei megaloblastice este absent până în să care se extinde în lamina propria în-
momentul când atrofia mucoasei secretante tre glandele gastrice. Infiltratul conţine
de factor intrinsec devine semnificativă şi celule care sintetizează anticorpi anti-
include: celulă parietală şi anti-factor intrinsec
• manifestări de anemie: paloare, ameţeli, Castle care se pot evidenţia prin reacţii
tulburări de echilib~ dispnee. de imunofluorescenţă sau prin metode
• sindrom digestiv cu dureri epigastrice, imunohistochimice.

Figura 7. 7 - Atrofie severă a. ':1ucoasei fomixului. Figura 7.8 - Atrofie gastrică severă asociată u .
. t . D ne,
Mucoasă palidă (secundar anem,eij, cu desen vascular gastnte au 01mune. esen vascular vizibil, mucoasa
normal colorată.
vizibil.
Evoluţie, prognostic inflamator minim. Apar la nivelul mucoa-

sei adiacente eroziunilor determinate de
Manifestările hematologice şi digestive alcool şi antiinflamatoare nesteroidiene
sunt în general reversibile sub tratament (AINS), în vecinătatea ulcerului gastric.
cu vitamina B12 parenteral. Unele ma- Tot aici se include gastropatia de reflux
nifestări neurologice, asociate cu moar- ce apare la nivelul bontului gastric după
te neuronală, sunt ireversibile sau puţin rezecţie gastrică. Aceasta este diagnos-
reversibile. ticată (figura 7.9 şi 7.10) prin prezen-
Atrofia gastrică şi metaplazia intesti- ţa eritemului (inevitabil după rezecţie
nală constituie factori de risc pentru can- gastrică sau piloroplastie) şi eroziunilor
cerul gastric. Riscul de cancer gastric este (20% din pacienţi), fără concordanţă cu
determinat de aclorhidria secundară cu modificările histologice. Mecanismul
pop~lare bacteriană şi creşterea nitroză include efectul toxic al bilei, secreţiei
rii. In plus, hipergastrinemia creşte riscul pancreatice şi intestinale asupra bontului
de. tumori neuroendocrine. Cancerul eoas- gastric. Rezecţia gastrică se poate as_o·
tnc po~te ap~re î~ evoluţia îndelungată la cia cu un risc crescut de cancer gastric.
1-201/o dm _Pac1enţ11 cu anemie pernicioasă. În afară de stomacul rezecat, gastropatia
Anemia pernicioasă poate fi asociată de reflux poate apare şi la pacienţii cole·
cu al~e boli autoimune: tiroidite (mai ales cistectomizaţi care nu au un risc crescut
Has~1moto ), ?iabet zaharat tip I, boala pentru cancer ' gastnc.
. Aceas t·a constatare
A~d1so_n a~to1mună, insuficienţa ovariană 11
sugerează că nu refluxul în sine are r? :ă
i'nmar~, h1p~paratiroidismul primar, viti-
1go, miastema gravis. major, cât mai ales popularea bacte!
1
ris~
a bontului gastric restant. Faptul cal cei
. · re a
eul de cancer gastnc este mai _ma dează
ALT;E~!~~~VITE ŞI
GASTROPATII I
cu rezecţie pentru ulcer ga~tnc P :zecţi·
E, NESPECIFICE
pentru rolul gastritei antenoare ~ .ză de
. .. asocia
. Gastropatiile reacti e1. -Astfel, ulcerul gastnc se _ re poa·
pnn modificări ale ve s~nt definite regulă cu o gastrită mai difuzaî~ariillP cc
mucoasei cu infiltrat te evolua şi pe bontul restant,

Figura 7.9 - Gastropatie de reflux. Stomac rezecat, Figura 7.1 O- Gastropatie de reflux biliar la un pacient
anastomoză Billroth li, reflux biliar si mucoasa cu anastomoză Billroth I, reflux biliar şi hemoragie.
hiperemică. ·
ulcerul duodenal se asociază de regulă cu GASTROPATIA AINS

gastrită antrală, iar rezecţia îndepărtează
porţiunea afectată, bontul gastric devine Leziunile gastroduodenale induse de
astfel "liber" de inflamaţie. consumul de AlNS constituie cele mai
Prezenţa chisturilor intramucoase, frecvente reacţii adverse ale acestei clase
uneori de dimensiuni mari, defineşte gas- de medicamente şi, în acelaşi timp, unele
trita chistică polipoasă (profundă). Aceasta dintre cele mai cunoscute. Mecanismul este
poate apare la pacienţii gastrectomizaţi cu complex:
gastro-jejuno-stomie pe zona anastomozei • Efectul local „tipic" este important pen-
şi se vizualizează endoscopic sub fonna de tru AINS cu structură acidă deoarece este
mase nodulare anastomotice care mimea- vorba de acizi slabi care rămân neionizaţi în
ză un cancer de bont gastric. Microscopic mediul intragastric, pătrund prin stratul de
se constată glande chistice care se extind mucus şi ulterior prin membrana celulelor
dincolo de muscularis mucosae. epiteliale de la nivelul mucoasei gastrice în
mediul intracelular. În această etapă, dato-
GASTRITE SI GASTROPATII rită interacţiunii cu fosfolipidele din mem-
EROZIVE, 'HEMORAGICE brana celulelor epiteliale aceasta îşi pierde
proprietăţile hidrofobe şi capacitatea de
Se caracterizează prin prezenţa eroziu- respingere a structurilor polarizate de tipul
nilor şi ulceraţiilor acute sau cronice, aso- HCI şi au drept consecinţă favorizarea re-
ciate sau nu cu peteşii la nivelul mucoasei trodifuziei ionilor H+ şi efect permisiv pen-
şi risc hemoragic. Etiologia este dominată tru acidul clorhidric şi pepsină (ef ect de tip
de consumul de antiinflamatoare nesteroi- ,, detergent" al AINS).
diene (AINS), de gastropatia portal hiper- • Efectul toxic direct; în mediul intracelu-
tensivă şi gastropatia de reflux; alte cauze lar mai puţin acid AINS disociază în ioni H+
includ traumatismele, radiaţiile, ischemia şi forma ionică care nu mai poate părăsi ce-
portală. agenţi corozivi (KCI, acizi, Fe, lula şi rămâne sechestrată (ipoteza seches-
alcool. baze). refluxul, stresul, hemostaza trării ionice).
endos co pică . • Efectul sistemic alAINS este reprezentat

Bolile Stomacului şi Duodenului
-80- Tabelul 7.2 Factori de risc asociaţi
. • · 1 cu scăderea cu complicaţ i i gastro-intestinale
de inhibarea c1cloox1genaze1 ' . .
sintezei de prostaglandine ceea ce detem11- F actori rfcpc11de11ţi de pacie11t
nă o reducere a proceselor de repar?re lo_ca- Vârsta (relaţie lineară)
lă cu scăderea sintezei de mucus ş1 a nuto:
Sexul bărbătesc/femeiesc
zelor locale, precum şi reducerea fluxulm
Istoricul de boală ulceroasă
sanguin microvascular. . V •
Ischemia şi inflama/ia locala. I~che~1a Infecţia H. py/ori

Fumatul, consumul de alcool
se poate datora atât efectului noei~ a~ to-
Boala reumatismală sau cardiovasculară
nilor H+ şi AINS ionizate cu _lezt~m a~e
vaselor mici din submucoasă ş1 conon cat Facto r i deperrdcu(i de m ec/icam e11t
şi efectului sistemic prin inhibarea c~clo: Durata tratamentului

oxigenazei. Ischemia poate fi detemunată Utilizarea de AINS cu efect mai toxic
totodată şi de inflamaţia locală şi poate con- Doze mari sau două Al NS utilizate
duce la inhibarea mecanismelor protectoare Utilizarea concomitentă de corticosteroizi sau
şi reparatorii gastroduodenale ce au astfel anticoagulante r
efect pro-ulcerogen. Inflamaţia locală este

determinată de efectul topic local şi de ac-
ţiunea nocivă a factorilor agresori endogeni Examenul anatomopatologic arată adesea
ca efect al reducerii mijloacelor de apărare. inflamaţie minimă, în special în fonnele cro-
Forma cronică este considerată ca o nice. În timp pot apare manifestări acute cu
modalitate de adaptare a mucoasei gastri- hemoragie sau ulcer gastric sau duodenal.
ce la efectul nociv persistent al AINS; spre Tratamenwl prevede administrarea de
deosebire de forma acută peteşiile şi he- antisecretoare, de preferat inhibitori ai pom-
moragiile sunt mai rare. Tabloul clinic este pei de protoni, precum şi măsuri de reechi-
adesea discordant, fom1ele asimptomatice librare volemică şi de corecţie a anemiei în
se datorează efectului analgezic concomi- hemoragiile acute. Profilaxia leziunilor este
tent al AINS. foarte importantă la pacienţii cu factori de
Principalii factori asociaţi cu risc crescut risc şi include utilizarea de antialgice-an-
de toxicitate a antiinflamatoarelor nesteroi- tiinflamatoare cu toxicitate redusă (para-
diene asupra tubului digestiv sunt prezentaţi cetamol, ibuprofen), de inhibitori selectivi
în tabelul 7.2. Vârsta şi antecedentele de sau specifici ai ciclooxigenazei 2, sau ad-
ulcer sunt cei mai importanţi dintre factorii ministrarea concomitentă de antisecretoare.
care ţin de pacient, la care se asociază cu rol Gastropatia şi ulcerul determinate de anti-
- incert.infecţia Heliobacter pylori, fumatul şi inflamatoarele nesteroidiene rămân la ora
consumul de alcool. . actuală una din cauzele semnificative de
Tabloul clinic este variabil. Formele morbiditate şi mortalitate în lume.
acute se pot manifesta cu dureri epigastri-
ce şi vărsături sau pot dezvolta hemoragie GASTROPATIA ALCOOLICĂ
digestivă superio~; formele cronice pot fi
adesea asitliptomatice, dar-se pot complica Apare la consumatorii de alcool
• . fu evol~ţie cu hemoragţe· digestivă. în cantitate mare şi este determinată d~
·:·::. - Diagnosticul se bazeuă pe examenul efectul toxic al alcoolului asupra mucoasei
.•... ,_ : : ~rid.oscopic care evidenţiază erci:tjunile gas- gastrice. Clinic şi endoscopic (fig11ra 7.13)
.-:.:~~:_; -~e _şi ~jile .la nivelul.mucoasei (figura este asemănătoare cu gastropatiaAINS, dar
,. : ~>. f L_f.l-?·.12)~·precwn .şi_ pe ariamneza care sângerările sunt de obicei mai puţin sev~re.
·,t; ·-~ r consmnul .. de .antiinflamatoare Se.poate asocia cu sindrom Mallory-\Vet s.
: ~":./ , ' . . _·-- , . Severitatea leziunilor ·scade · Tratamentul prevede administrarea d
/ '?~ ·.. -~.·,:
~~: .~ i \a fiu:toriJl Bg~L antisecr~toare gastrice.
\;d/ {:>'.'.:_'" ;.z ·
·'.,.f Scanned with camScanner
Figura 7.11 - Gastropatie eroziv-hemoragică AINS- Figura 7.12 - Gastropatie eroziv-hemoragică AINS-
multiple eroziuni prepilorice, mucoasa edemaţiată. mucoasa edemaţiată cu multiple eroziuni.
Figura 7.13 - Gastropatie alcoolică-mucoasa hipere- Figura 7.14 - Gastropatie de stres-multiple ulceraţii
mică, cu multiple eroziuni antrale. ale mucoasei corporeale.
GASTROPATII COROZIVE GASTROPAT IA DE STRES

ŞI IATROGENE
Apare la 80-90% din pacienţii cu şoc ,
Pot fi detenninate de variaţi agenţi eti- arsuri întinse, septicemii, traumatisme
ologici: preparate de fier, clorură de pota- severe, insuficienţă organică multiplă
siu, bifosfonaţi, acizi sau baze, chimiotera- (MSOF) şi se caracterizează prin erozi-
pie intraarterială sau per os, metale grele. uni şi/sau ulceraţii de stres (figura 7.14) ,
Sondele nazo-gastrice, hemostaza endosco- multiple, predominant antral sau duode-
pică sunt alte cauze posibile. Bateriile in- nal. Mecanismele sunt multiple: isch -
ghiţitt~ accidental de copii pot genera efecte mic, prin hipersecreţie acidă sa u reflux
corozive foarte severe până la perforaţie. bilio-duodeno-pancreatic.

Figura 7.15 - Gastropatie portal-hipertensivă. Aspect Figura 7.16 - Gastropatie portal-hipertens.
de solzi de peşte al mucoasei cu hemoragie difuză aspect de pepene verde. IVă cu
în pânză.
imediat sub joncţiunea

. esogastrică la n·
IVe-
GASTROPATIA 1U I. •~ucoase_1 care prol~bează intennitent
PORTAL-HIPERTENSIVĂ pnn melul luatal. Evoluţia este benignă.
Modificările gastrice determinate de GASTROPATIA PRIN REFLUX

hipertensiunea portală constituie, alături
de varicele esofagiene, un element im- Poate apare prin reflux duodeno-
portant de diagnostic al sindromului de ,a ·tri e . au prin reflux gastroesofagian;
hipertensiune portală. Mecanismul pato- acc · tn din urmă poate determina lezi-
genic al gastropatiei este reprezentat d\! uni de inflamaţie la nivelul jonc\iunii
congestia venoasă. Diagnosticul e te ta- c o-ga. tricc. Pacienţii cu simptomato-
bilit endoscopic, sunt descrise mai multe logie ·c e ră de reflux şi durată mare a
forme macroscopice: mani fc t ă ril o r clinice au un risc crescut
• gastropatia cu aspect de solzi de peşte de a dezvolta cancer de cardia. Au fost
sau piele de şarpe (fig11ra 7.15)· con tatatc a ocieri epidemiologice între
• gastropatia cu aspect de pepene verde obezitate (factor de risc pentru reflux) şi
(waterme/011 stomach) (figura 7.16). esofagul Barrett, pc de o parte şi creş
Evoluţia gastropatiei portal-hiperten- terea incidentei cancerului de cardia în
sive este în general benignă. Unele cazuri unele state (ex. SUA) pe de altă parte.
pot determina hemoragii digestive de re- Studiile endoscopice au eviden~ia~ pre·
gulă oculte şi de severitate redusă. zenţa modificărilor de metaplazie tntes·
O formă rară de gastropatie apare la tinală la nivelul joncţiunii, atât pe ver·
pacienţii cu ischemie gastrointestina- santul gastric cât şi esofagian.
lă , care este reversibilă în cazul evolu-
ţiei favorabile a fenomenelor vasculare
ischemice. GASTRITE SI
GASTROPATII SPECIFICE
GASTROPATIA PRIN PROLAPS . . caracteris·
. .Su~t afecpum ~e, care au ndoscopice
Apare la pacienţii cu hernii hiatale cu ttct h1stoloo1ce ş1 eventual e t bilife'il
o ennit s .a
inel diafragmatic larg şi se caracterizează specifice (distincte), ce P
prin apariţia de peteş ii multiple localizate diagnosticului.

Figura 7. 17 - Gastropatie flegmonoasă. Mucoasa cu Figura 7. 18 - Mucoasa gastrică nereg~lată, cu pliu~
zone necrotice şi depozite purulente. infiltrate, cu ulceraţii neregulate la nivelul corpulw
gastric. (sifilis gastric).
GASTRITE INFECTIOASE ACUTE

~
Diagnosticul specific presupune demonstra-
rea granuloamelor cazeoase pe materialul
Sunt reprezentate de gastrita fiegmo- bioptic şi obţinerea culturilor pozitive, ba-
noasă şi cea emfizematoasă. Gastrita fleg- cilii sunt rar observaţi pe secţiunile tisulare.
monoasă apare la alcoolici sau imunode- Sifi/iml gastric apare rar, în general în si-
primaţi (figura 7.17) şi este determinată filisul secundar, este caracterizat endoscopic
de streptococi ( a hemolitici), stafilococi, prin pliuri gastrice îngoşate, asociate cu ero-
Proteus sau Escherichia coli. Tabloul cli- ziuni şi ulceraţii multiple ce simulează uneori
nic este de abdomen acut, cu septicemie sau linita plastică sau limfomul gastric (figura
hemoragie digestivă. Tratamentul cuprinde 7.18). Diagnosticul de certitudine este stabilit
antibiotice, reechilibrare hidroelectrolitică prin demonstrarea spirochetelor (Treponema
şi gastrectomie în caz de eşec. Mortalitatea pallidum) în mucoasa gastrică (impregna-
este sub 20%. Gastrita emfizematoasă dere argentică, imunofluorescenţă sau PCR),
terminată de C/ostridium pe1fri11gens este reacţii serologice caracteristice şi regresiunea
mai rară; examenul radiologic poate iden- leziunilor după tratament specific.
tifica prezenţa de bule de gaz în peretele Gastropatiile din infecţii virale, fungice
gastric. sau parazitare apar de regulă la pacientii
imunosupresaţî. Infecţia cu citomegalovirus
GASTRITE INFECŢIOASE CRONICE poate apare rar 1a persoane îmunocompeten-
t~, evo_lue~ă cu febră~ dureri epigastrice şi
Apar mai frecvent la pacienţi imu- bmfoc1toza. Endoscopic se constată edem al
nosupresaţi (SIDA), diagnosticul necesită mucoasei cu ulceraţii neregulate, masă an-
coloraţii speciale ale secţiunilor tisulare sau
~lă p_seudotumorală sau chiar ulcer gastric.
culturi ale biopsiilor gastrice. Tratamentul
este cel specific. Bmps~a relevă incluzii intranucleare tipice.
Infecţia cu virusuri herpetice poate avea un
. ~uberculoza gastrică este în general aso-
aspect asemănător; diagnosticul este dificil
ciata cu afectarea pulmonară sau diseminată
nece~îtă teste etiologice. Au mai fost citat~
(~ven~ abdominală). Tabloul clinic este
de tip disP.eptic .. Endoscopic sunt prezen- ga_stnte asociate cu Candida, Aspergillus,
te ul_c:c~ţt.1 mul~iple, îngroşarea peretelui !f1stof!.l'!sma, Actinomyces, precum şi . cu
gastric ş1 msufic1enta evacuatorie gastrică. mfest~ cu Strongyloides, AnisaA.is (în
Japoma) sau Ascaris.

Bolile Stomacului şi Di 1 d
~~----------:-=-;----~:::~:-:::;:~~
1
· se constată multiple pct ..

:ARA Endoscopic 0 en, /,, ;
- 84 -
GASTRI TA LIMFOCIT aspect neregulat al mucoasei. Diagn~~\'1cu
ţa este bazat pe examen anatomopat 1 c~1
Este definită hiSlOlogic prin pre~en t care constată îngroşarea prin dep~z~ ogic
r nfocite T) la nivelul ep1teltulu1 de su-Cd~fitaşlen a lamme1
unui infiltrat mononuclear . (p;ed~mman . . . ne de
propria. Tratamentu\ este
cu li ' t . ·iar cu boala t ct .
rafaţă şi foveolar, aspec sum .
~eliacă şi colita limfocitară_. Pato~enta este GASTRITE GRANULOMATOASE
necunoscută, dar aspectul htS t?l~gtc de ~as-
trită limfocitară poate fi întâlnit m gastntele Sunt fonn~ ra~e d~. gastrită întâlnite la
cronice, gastropatia variolifom1ă, boala ce- 0,08-0,35°(0_ dm ~10ps11l~ g~strice. Apar în
liacă şi boala Menetrier. . multe boh mfecţtoase şt nemfecţioase (in-
Aspectul endoscopic este caracten~at fecţia cu H. pylori, boala Croim, sarcoido-
prin noduli mici (< 1 cm) pe cres~tele plm: za, tuberculoză, histoplasmoză, sifilis, re-
rilor, multipli şi recurenţi, cu zona centrala acţia de corp străin, vasculite sau tumori
ombilicată (papule ombilicate) sau cu de- infiltrative), şi se definesc prin inflamaţia
presiune centrală (figura 7.19, 7.20) cu baza granulomatoasă a stomacului.
albă (papule aftoase - gastropatia papuloa- Boala Croim poate afecta stomacul, în
să sau varioliformă). Relaţia cu infecţia H. special antral, se caracterizează prin infil-
pylori este controversată; unele studii aso- traţie granulomatoasă care detennină ero-
ciază această formă de gastrită cu prezenţa ziuni, ulceraţii neregulate şi/sau cicatrici.
bacteriei în timp ce altele infirmă această Coexistă frecvent cu afectarea duodenului
asociere. Mai mult, manifestările histolo- proximal şi fenomene de insuficienţă eva-
gice regresează după eradicarea H. pylori,
cuatorie gastrică. Diagnosticul se stabileşte
motiv pentru care unii autori sugerează că
prin biopsii multiple. Forme de gastrită di-
gastrita limfocitară ar fi o fom1ă particulară
de răspuns imun la infecţia cu H. pylori.
fuză antrală pot apare atât în boala Crohn
cât şi în colita ulcerativă, în special la copii.
GASTRITA COLAGENĂ Sarcoidoza afectează rar tractul gas-
trointestinal, dar stomacul este organul cel
?ste o entitate foarte rară similară cu mai des afectat. Tabloul clinic este varia-
cohta colagenă cu care se poate asocia. bil, de la dispepsie la obstrucţie a evacuării
I "l
Figura 7.19 - Gastro t'
corporeală cu 3 papJ: ie pap~/o-erozivă. Mucoasa Figura 7.20 - Gastropatie papulo-ero_~Nă· ·oi· ·
cu eroziune centrală . aspect de afte cu locafizare corporeal ·

Gastritele şi Gastropatiile
• 85 -
g_astTice şi chiar hemoragii digestive supe-
infiltraţie tumorală); forma primitivă este
noare. Aspec_tul . c~doscopic include pre-
rep~e~entată de hip~rplazia epitelială pri-
zen~a de croz1um ş1 ulceraţii, pliuri gastri-
m!tiva ~ muco~~e1 . (b_oala Mcnetricr).
c~ mgro~ate sau _a_spect de linită plastică. ~1~gno_st1cul poz1t1v ş1 diferenţial este po-
Diagnosticul pozitiv presupune evidenţie sibil prm prelevarea unor biopsii de dimen-
rea granuloamelor în biopsiile gastrice în siuni mai mari sau biopsii cu ansă.
prezenţa afectării altor organe şi după 'ex- Boala Menetrier este definită prin pre-
cluderea altor gastrite granulomatoase. zenţa unor pliuri mucoase gastrice gigante,
în special la nivelul corpului şi fornixului
GASTRITA EOZINOFILICĂ gastric asociate cu hipoalbuminemie şi as-
pecte histologice de hiperplazie foveolară.
Apare izolat sau în contextul gastro- Hiperplazia celulelor glandulare mucoase
enteritei eozinofilice şi este caracteri- este trăsătura definitorie; determină reducerea
~ată printr-un infiltrat eozinofilie gastric, celulelor secretante de HCI şi pepsină precum
msoţ1t frecvent de eozinofilie sanguină. şi exudaţia proteică cu hipoalbuminemie.
Boala este mai frecventă la copii şi poa- Cauza este necunoscută. Sunt incrimi-
te apare în contextul unei alergii alimen- naţi factori toxici, iritanţi dietetici, alergici
tare, a unei infestări parazitare, infecţii H. sau imunologici, endocrini. Studii recente au
py/ori, boli hematologice sau de colagen. adus în discuţie rolul TGF-alfa şi EGFR (re-
Clinic pacienţii prezintă dureri epigastrice ceptorului pentru factorul de creştere epider-
însoţite de greaţă şi vărsături . Există forma}). Există forme care apar la copii, uneori
me cu afectarea mucoasei, muscularei sau asociate cu infecţia cu Heliobacter pylori
seroasei. Au fost citate şi gastrite alergice, sau citomegalovirus.
de exemplu la copii alergici la laptele de Clinic pacienţii prezintă dureri epigas-
vacă. Afectarea antrală este mai frecventă , trice, greaţă, vărsături, scădere ponderală
endoscopia evidenţiază pliuri de mucoasă (similar cancerului gastric), precum şi dia-
proeminente, cu eritem. Diagnosticul este ree prin exudare proteică şi manifestări de
histopatologic (infiltrat eozinofilie semni- hipoalbuminemie. Endoscopic pliurile mu-
ficativ). Corticoterapia poate fi utilă. coasei au aspect hipertrofiat (figura 7.21,
7.22), uneori şi nodular, cu posibile erozi-
GASTRITA DIN REACTIA uni sau ulceraţii superficiale.
GAZDĂ VS GREFĂ„ Diagnosticul de certitudine se face prin
biopsii profunde, care evidenţiază cripte
Apare mai frecvent la pacienţii cu tran- gastrice alungite şi sinuoase, eventual cu
splant medular, mai rar după transplantul dilataţii chistice, hiperplazie foveolară cu
de organe solide; există forme acute după scăderea numărului glandelor fundice, care
3 săptămâni şi forme cronice după 100 zile. sunt înlocuite de glande mucoase. Infiltratul
Se manifestă prin vărsături şi dureri epi- cu limfocite sau eozinofile poate fi prezent.
gastrice. Mecanismul este necroza celula- Diagnosticul diferenţial se face cu tu-
ră la nivelul coletului glandelor mucoase morile infiltrative, sindromul Zollinger-
gastrice. Ellison, limfoame, gastroenterita
eozinofilică.
GASTROPATII HIPERTROFICE Evoluţia este adesea severă pe termen
lung, deşi la copii majoritatea cazurilor
Se caracterizează prin prezenţa de pliuri sunt autolirnitante. În afara pierderilor pro-
gastrice gigante (hipertrofice). Gastropatia teice, boala Menetrier este asociată cu risc
hipertrofică secundarl apare în diverse afec- crescut de cancer gastric, iar supravegherea
ţiuni (în special infecţii granulomatoase, endoscopică este obligatorie.

NJC':
· l h:
I I. •
I . I
l
..
·.,\ , ;,
'
.
I I
I
I t
I
Figura 7.21 - Gastropatie hipertrofică-pliuri antrale Figura 7.22 - Gastropatie hipertrofică-pliuri nere-
hipertrofiate, regulate. gulate, hipertrofiate la un pacient cu boală Menetrier.
Tratamentul este difici 1. Ad1ninistrarea antagonişti ai TGF-alfa sau EGRF (ana-

de antisecretoare, anticolinergice, albu- logi de sornatostatină, cetuximab) cu re-
mină precu1n şi dieta hiperprotcică unt zu Italc favorabile. Gastrectomia totală
folosite curent. Tratamentul infecţiei cu p atc fi ncce ară în caz de eşec terape-
H. pylori sau cito1negalovirus este ade- uti au în cazul suspiciunii de cancer
sea util la copii. Există studii recente cu ga tn .

8 . ULCERUL GASTRIC $1 DUODENAL
Definiţie
(1:nalforn1aţii ~ongenitale, pancreas inelar);
cirozele hepatice; radioterapia şi chimiote-
Ulcerul reprezintă pierderea limitată de rapia; infecţii virale - Herpes simplex tip I,
substanţă a mucoasei gastrice sau duodena- Citomegalovirus.
le care depăşeşte în profunzime musculara
mucoasei şi care este înconjurată de un in- Fiziopatologie
filtrat inflamator acut sau cronic (în raport
cu faza de activitate a bolii) sau de un pro- Apariţia ulcerului este consecinţa dere-
ces de fibroză (în faza de cicatrizare). glării echilibrului fiziologic existent la ni-
velul mucoasei gastrice sau duodenale în-
Epidemiologie tre factorii de agresiune clorhidropeptici şi
factorii de apărare care menţin integritatea
Datele statistice estimează o prevalentă mucoasei digestive.
variabilă a ulcerului gastric şi duodenal în-
tre 6-15% din populaţie, cu o frecvenţă mai Factori u/cerogeni
mare pentru ulcerul duodenal. Boala are o
incidenţă mai mare la sexul bărbătesc (B/F Sunt reprezentaţi de: acidul clorhidric;
= 2,5/l în ulcerul duodenal şi 1,5/1 în ul- pepsina; refluxul duodenogastric.
cerul gastric) cu o incidenţă în creştere în
decadele a 3-a şi a 4-a de viaţă. Prevalenta Acidul clorhidric
a scăzut în statele dezvoltate ca rezultat al
reducerii frecvenţei infecţiei H. pylori. Prezenta acidului clorhidric şi a pepsi-
nei reprezintă o condiţie esenţială pentru
Etiologie apariţia ulcerului gastric şi mai ales a celui
duodenal. De altfel, acestă constatare a fost
În prezent ulcerul este definit ca o boală făcută de N. Schwartz în urmă cu peste o
cu etiologii multiple, patru factori cauzatori sută de ani, iar afirmaţia acestuia „no acid,
sunt însă implicaţi în mod direct în apariţia no ulcer" este încă valabilă.
afecţiunii: infecţia cu Helicobacter pylori Sursa de acid clorhidric este mucoasa
(H. pylori); medicaţia antiinflamatoare ne- oxintică de la nivelul regiunii corporeale
steroidiană (AINS); ulcerul de stres (după şi fundice a stomacului, unde celulele pa-
arsuri grave, traumatisme craniocerebrale, rietale sintetizează într-o primă etapă acid
intervenţii chirurgicale laborioase cu re- carbonic cu ajutorul anhidrazei carbonice,
cuperare îndelungată etc.); determinismul şi ulterior ionii H+ sunt eliberaţi în lumenul
genetic. tubului digestiv prin intermediul pompei de
Acestora li se asociază de multe ori alţi protoni ATP-aza K+/H+. Reglarea secreţi
factori care potenţează apariţia ulcerului: ei acide se realizează printr-un mecanism
fumatul; comorbidităţi - boli care evolu- complex neuro-umoral.
ează cu hipersecreţie acidă (gastrinomul, În ulcerul duodenal există o hiperpro-
mastocitoza sistemică, bolile mieloproli- ducţie de acid clorhidric la majoritatea
ferative cronice. hiperparatiroidismul pri- bolnavilor şi în special la cei cu antece-
mar, bolile pulmonare cronice, insuficienta dente familiale de ulcer. Acest status hi-
renală croni că etc.); obstrucţiile duodenale persecretor se datorează creşterii masei

Bolile Stomacului şi Duod
:_<
~~8~-= - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - -- - -- -!.:....::..:~ e11L1/u;
Pepsina ---=-
celulelor parietale, creşterii ga st~inemiei
sau a sensibilităţii celulelor panetale la
acţiunea gastrinei şi hipertoniei _vagale. Este o enzimă proteolitică secretat- d
Unele alimente pot stimula secreţia ~lor- celulele parietale ale mucoasei gastrit ~
duodenale _sub f~~nă de p_eP.sinogen ina:ti!
1
hidropeptică prin intermediul vagulut sau
prin eliberarea de gastrină şi histai?1ină ca care se acttveaza m cond1ţ11le unui pH ac·J
urmare a distensiei gastrice excesive. De (<4) intraluminal. Pepsinogenul I este sint~-
altfel, secreţia acidă nocturnă continuă tizat de către celulele mucoasei oxintice ş·
(statusul hipersecretor) este unul din prin- are un nivel seric crescut în ulcerul duode~
cipalii factori care explică apariţia frec- nal. Pepsinogenul II este produs atât Ia ni-
ventă a durerii din ulcerul duodenal în a velul stomacului, cât şi al duodenului şi are
doua parte a nopţii. o concentraţie mai mare în ulcerul gastric.
Efectul hiperacidităţii asupra mucoa-
sei duodenale este amplificat de evacuarea Refluxul duodeno-gastric
gastrică accelerată şi de contactul prelungit
al mucoasei cu secreţia gastrică acidă. Apare la majoritatea pacienţilor cu ulcer
Spre deosebire de ulcerul duodenal, ul- gastric şi se datorează incompetenţei sfinc-
cerul gastric se dezvoltă cel mai adesea în terului piloric de a se opune trecerii conţi
condiţii de hipoclorhidrie datorită gastritei nutului duodenal în stomac. Ca o consecin-
cronice asociate (în special ulcerele locali- ţă , ajung în stomac acizi biliari, lizolecitină
zate la nivelul regiunii fundice şi a corpu- şi enzime proteolitice ale pancreasului care
lui gastric). La aceşti bolnavi sunt alterate alterează integritatea mucoasei gastrice şi
în principal mecanismele locale de apăra favorizează retrodifuziunea ionilor H+, cu
re, responsabile de integritatea mucoasei apariţia gastritei de reflux şi a ulcerului.
gastrice. Unii pacienţi pot avea anacidita-
te bazală, dar niciodată după stimulare cu Factorii de apărare ai mucoasei
histamină sau pentagastrină. Există totuşi gastrice şi duodenale
şi ulcere gastrice care evoluează cu normo-
sau hiperclorhidrie (de obicei cu localizare Sunt reprezentaţi de: secreţia de mucu~;
antro-pilorică) şi care au un răspuns bun bicarbonatul; integritatea mucoasei digesti-
la tratamentul cu inhibitori de pompă de ve; microcirculaţia locală.
protoni.
Ulcerele gastrice au fost clasificate în SecreJia de mucus
funcţie de localizare astfel:
• Tip I - se localizează la nivelul corpului . a
Stratul protector de mucus este pnrn .
gastric şi sunt asociate cu secreţie gastrică structură a barierei mucoasei gastnce ~
acidă scăzută, duodenale care vine în contact cu factoni
• Tip II - se localizează la nivelul antrului agreso~ intral~mi~ali. Se~reţia de mu ~ţ!
ga~tI~c şi su~ asociate cu secreţie gastrică este asigurată m ntm contmuu de celu 1
acida nonnala sau scăzută . 1·tale mucoase sub doua- "10 rme·· unae
ep1te
• Tip lll - se localizează ' la nivelu] primi- solubilă în sucul gastric şi una de gel, car
lor 3 cm de la pilor şi sunt asociate cu se- tapetează mucoasa digestivă. . . te din
creţie ~a~trică acidă normală sau crescută. Mucusul este format în maJonta ·etăti
De ob1ce1 este prezent simultan şi un ulcer glicoproteine şi fosfolipide cu proP~'pro·
duodenal,
hidrofobe; acestea realizează u~ stra iooi-
• ~i~ 1y - se lo~alizează în apropierea tector care împiedică retrodifu~mn~ade pH
ca~d~et ş_i sunt asociate cu secreţie gastrică lor H+, pepsinei şi menţine ~d1ent
acida scazută.
între lumenul gastric şi epiteliu.

~
Ulcernl Gastric şi Duodenal - 89 -
La bolnavii cu ulcer stratul de mucus are loc un proces de migrare a celulelor noi
este mai subţire şi are o capacitate de tam- de la nivel glandular pentru refacerea de-
ponare mai redusă. Rezistenţa acestui mu- fectu]ui. Leziunile epiteliale majore impun
. cus protector este afectată în plus de acţi refacerea ţesutului prin diviziune celulară.
unea antiinflamatoarelor nesteroidiene şi Stimularea proliferării şi maturării celu-
infecţia cu H. pylori. lelor epiteliale se realizează în principal sub
acţiunea factorului cpidcrmal de creştere şi
Bicarbonatul a prostaglandinelor locale E2 şi F 2 •
Antiinflamatoarele, alcoolul, tutunul
Este sintetizat de către celulele epitelia- şi acizii biliari pot altera stratul epitelial
le gastrice şi glandele Brunner din duoden, prin inhibiţia secreţiei de prostaglandine
şi apoi eliberat sub stratul de mucus. Are rol endogene.
protector prin tamponarea ionilor H+ care
au depăşit stratul de mucus şi de menţinere Microcirculaţia locală
a gradientului de pH între lumenul gastric
(pH 1,5-2) şi suprafaţa epiteliului (pH 6-7). Asigură integritatea componentelor mu-
Secreţia sa este stimulată de prostaglan- coasei gastrice şi este mai bine reprezentată
dine şi de acidifierea lumenului duodenal în zonele cu activitate metabolică intensă
şi este redusă la pacienţii ulceroşi cu pre- (aria oxintică). Zonele mai slab vasculari-
dispoziţie genetică. Poate fi inhibată de in- zate (mica curbură gastrică, regiunea antra-
fecţia cu H. pylori, antiinflamatoarele ne- lă) sunt mai susceptibile la apariţia ulceru-
steroidiene, consumul de alcool sau fumat. lui, mai ales sub acţiunea unor factori pato-
geni (fumatul) care reduc fluxul sanguin la
Integritatea mucoasei gastrice acest nivel.
Are rol esenţial în a împiedica retrodifu- Patogeneză

ziunea ionilor H+ şi previne astfel apariţia
leziunilor epiteliale. Apariţia ulcerului gastric sau duodenal
Bariera mucoasei digestive poate fi re- este consecinţa ruperii echilibrului între
prezentată ca o suprapunere a două straturi: mecanismele de apărare a mucoasei diges-
unul format din mucus, dispus superficial tive şi acţiunea factorilor de agresiune, pe
şi cel de-al doilea, profund, fonnat clin ce- un teren de obicei predispus genetic.
lulele epiteliale între care există joncţiuni
strânse. Infecţia cu H. pylori
Ca structură de protecţie, stratul epi-
telial are două proprietăţi esenţiale: re- Este considerată a avea rolul primor-
zistenţa electrică şi selectivitatea ionică, dial în apariţia ulcerului. H. pylori este o
~are împiedică retrodifuziunea ionilor H+. bacterie spiralată şi ciliată, gram negativă
ln condiţii patologice, aceştia pot trece (G-), care se deplasează cu uşurinţă în gelul
în interstiţiu prin două zone: membrana mucusului gastric şi care contaminează mai
celulei epiteliale (transmembranar) sau mult de jumătate din populaţia României.
prin spaţiul intercelular (transjoncţional). Infectarea se produce de obicei în prima
Pătrunderea în exces a ionilor de H+ în ce- perioadă a copilăriei, pe cale fecal-orală,
lulele epiteliale gastrice activează pompele oral-orală sau hidrică şi are o relaţie directă
~aTfH• şi Cl·/HCO 2- care restabilesc pH-ul cu apariţia ulcerului sau a gastritei antrale.
mtracelular. Nu se cunoaşte exact de ce la unii paci-
În condiţiile în care apar leziuru epitelia- enţi infecţia cu H. py lori determină în timp
le minore sub acţiunea unor factori diverşi, ulcer gastric şi la alţii ulcer duodenal. Se
Sca nned with CamScanner

-9U ._ - .. "'""'
calitatea mucusului), cât şi cu cele de agre.
pare că vârsta la care se pr~~uce infectarea
siune (creşte secreţia clorhidropeptică).
are rol determinant: bolnavu la care ~o~~a-
minarea s.:a produs precoce,. în cop1lane, Faptul că doar o parte dintre pacienţii cu
sunt predispuşi la ulc~r gastric sau cancer
H. pylori dezvoltă în timp ulcer gastric sau
gastric, iar cei ta care 1nfect~rea s-a prod~s duodenal pledează pentru asocierea unor
mai tardiv,-către adolescenţa, sunt predis- factori complementari: genetici (status
puşi la ulcer duodenal. . . hipersecretor, masa celulelor parietale),
Bacteria are un bogat echipament enzi- metaplazia gastrică la nivel duodenal, fu-
matic (ureaze, peptidaze, catalază, fosfoli: matul, factori psihogeni.
pază A2, · alcool~dehidrogenază e~c.) c_;are î!
conferă patogenitate. Ureaza htdrohzeaza Factorul genetic
ureea în amoniac care protejează H. pylori
de mediul gastric acid şi alterează în acelaşi Implicarea sa în apariţia ulcerului este
timp proprietăţile fizico-chimice ale mucu- susţinută de agregarea familială (incidenţa
sului protector. ulcerului duodenal este de 3 ori mai mare la
Mucinazele şi peptidazele depolimeri- rudele bolnavilor, comparativ cu populaţia
zează glicoproteinele din structura mucusu- generală). Masa celulelor parietale secre•
lui gastric şi alterează astfel mecanismele tante de acid clorhidric, ca şi tonusul va-
locale de apărare. gal par a avea parţial determinism genetic.
Fosfolipaza acţionează asupra lecitinei Grupul sanguin O(I) şi statusul nesecretor al
ce ajunge în stomac prin refluxul duode- antigenelor de grup ABO în salivă sau sucul
no-gastric şi o transformă în lizolecitină gastric nu intervin direct în apariţia bolii,
cu acţiune toxică directă asupra celulelor dar favorizează infecţia cu H. pylori.
epiteliale.
Alcool-dehidrogenaza favorizează me- Antiinflamatoarele
tabolizarea alcoolului în acetaldehidă, care nesteroidiene (A/NS)
mediază lipoperoxidarea cu efect ulterior
asupra secreţiei de pepsinogen. Reprezintă factori etiopatogenici ma-
1n funcţie de capacitatea citotoxică a jori în apariţia ulcerului, în special gastric.
bacteriei se disting două suşe principale: Mecanismele de acţiune sunt complexe, dar
tipul I (Cag A+) cu virulenţă mare, direct pot fi sistematizate în locale şi sistemice.
implicat în ulcerogeneză şi tipul II (CagA-) Mecanismul local tipic are trei
fără potenţial citotoxic. componente:
Mecanismul de apariţie a ulcerului gas- • Interacţiunea dintre AINS şi fosfolipi-
tric sub acţiunea H. pylori include etapa in- dele de suprafaţă, în relaţie cu proprietăţile
termediară de gastrită acută şi gastrită cro- de detergent. Este mecanismul caracteristic
nică activă, cu scăderea rezistenţei mucoa- aspirinei şi altor AINS cu structură acidă,
sei gastrice, progresia leziunilor şi în final care nu pot disocia în mediul gastric puter-
apariţia ulcerului. nic acid. Din acest motiv difuzează sub for-
Apariţia ulcerului duodenal se produ- mă neionizată prin stratul de mucus până la
ce prin mecanisme diferite: infecţia cu H. nivelul epiteliului gastric, -unde pH-ul este
pylori determină iniţial o hipoclorhidrie neutru şi favorizează ionizarea particulelor
tranzitorie care duce la sinteza crescută de medicamentoase, cu eliberarea de ioni de
gastrină şi pepsinogen I, fapt ce va determi- H+ şi lezarea barierei mucoasei gastrice.
na în final hipersecreţia de acid clorhidric. • Efect toxic direct prin captarea intrace-
. Rezultă deci, per ansamblu, că H. pylori lulară a AINS acide, cu leziuni secundare
mterferă-atâtcu mecanismele de apărare lo- (ipoteza·captării . ionice) .
..c~lă ~ tub~lui digestiv (scc3:de cantitatea şi • Depleţia de .ATP - confonn acestei

Ulcerul Gastric şi D11ode11al
- 9/ -
ipoteze, AINS blochează fosforilarea oxi-
evoluţi~ ulce~lui~. creşte frecvenţa recidi-
dativă, cu scăderea rezervelor locale intra-
velor ş1 ~omphcaţ11!or_ acestuia (hemoragie,
celulare de ATP, fapt ce are drept consecin-
perforat1e) ş1 constitu1e un factor major al
ţă creşte~ea p~~eab~lităţii mucoasei prin rezistenţei la tratament.
alterarea Joncţmmlor mtercelulare şi facili-
tarea efectului factorilor de agresiune (acid Alimenta/ia
clorhidric, pepsina etc.).
Mecanismul sistemic de acţiune al AINS Nu este implicată direct în patogeneza
se realizează indiferent de calea de admi- uJcerului , dar alcoolul, cafeaua şi alimente-
nistrare (per os sau parenteral) şi constă în le excitosecretorii pot interveni în exacer-
ischemie vasculară asociată cu inhibarea barea puseelor dureroase.
ciclooxigenazei I. Prin aceasta se produce o
scădere marcată a producţiei de prostaglan- Metaplazia gastrică in
dine vasodilatatoare cu efect protector local bulbul duodenal
asupra mucusului şi celulelor epiteliale.
Este definită ca prezenţa unor insule de
Stres-ul şi factorii psihogeni celule secretante de mucus de tip gastric la
nivelul duodenului. Aceste zone de meta-
Ulcerele de stres se datorează acţiunii plazie sunt colonizate ulterior de H. pylori,
diverşilor factori iritativi asupra sistemului care produce o inflamaţie activă (duodenită)
nervos central, în special asupra sistemului ce evoluează în timp spre ulcer duodenal.
limbic care controlează starea emoţiona
lă şi care are conexiuni cu hipotalamusul. Asocierea unor boli care modincă
Modificările în aceste zone, induse sub ac- statusul secretor al tubului digestiv
ţiunea factorilor de stres (intervenţii chirur-
gicale extinse, arsuri, factori psihogeni etc.) • Sindromul Zollinger-Ellison - afecţiune
detem1ină descărcări de cortizol, histamină caracterizată prin hipersecreţia de gastrină
şi catecolamine, cu creşterea secreţiei acide de către celulele tumorale insulare, cu sti-
gastrice şi apariţia ulcerelor acute. mularea secreţiei acide gastrice.
Pe lângă aceşti factori patogenici ma- • Mastocitoza sistemică - datorită elibe-
jori, în apariţia ulcerului gastric şi duodenal rării crescute de histamină determină sti-
pot interveni şi factori favorizanţi: mularea secreţiei clorhidropeptice şi favo-
• Fumatul şi alimentaţia; rizează apariţia ulcerului.
• Metaplazia gastrică a duodenului; ■ Bolile mieloproliferative cronice - pot
■ Asocierea unor boli care modifică statu- evolua cu descărcări de histamină din ba-
sul secretor al tubului digestiv. zofile şi formarea ulcerelor prin acelaşi
mecamsm.
Fumatul ■ Rezecţiile extinse ale intestinului subţire
- determină scăderea metabolizării gastri-
Stimulează secreţia clorhidropeptică şi nei la nivel intestinal, fapt ce are drept con-
scade debitu] circulator la nivelul mucoa- secinţă hipersecreţia clorhidropeptică.
sei gastrice, fapt ce deten11ină reducerea ■ Hiperparatiroidismul primar - se poate
sintezei de mucus, bicarbonat şi prosta- asocia cu ulcerul duodenal deoarece hiper-
glandine cu diminuarea implicită a meca- calcemia stimulează secreţia acidă gastrică.
nismelor locale de apărare. Studii recente • Ciroza hepatică - se asociază frec-
par să demonstreze implicarea tutunului vent cu ulcer gastric sau duodenal prin
in favorizarea infecţiei cu H. pylori şi în afectarea mecanismelor locale de apăra
proliferarl!a bacteriei. Fumatul prelungeşte re (scăderea sintezei de prostaglandine ş i

Bolile Stomacului şi D
~~~--------~:--:~==---:;-:::~-
- 92 -
. 1 , · · Ja nivelul mucoa- 3 straturi: -------.:.:.:.:...:!..:_
. ~ nUod
, i 1~i
~
afoctarea microcrrcu atici ' • Superficial format din
sei digestive) _ . . - _ se înso- fibrino-leucocitar; cxudat
■ Jnsuficie11(a renala cmmca d d al • Mediu - ţesut inflamator cu fib
tcşte adesea de ulcer gastric sau uo -
, . . .
~,,1 ,
turbnn or
. t· . d re con
junct1ve mere ş1 vase e neofonnaţie· ·
datorită hipergastrinermei şi per ' • Profund - ţesut fibros de înlo '.
în metabolismul calciului. . t fi stratului muscular. CUtre a
■ Radioterapia şi chimioter~1p10. - po 1
un11ate de apariţia ulcerelor d1gest1~e ~ato- Ţ~sutul ~br~s apare o~a!ă cu cicatriza.
rită blocării regenerării celulelor epiteliale. rea, . ar poa e I p~ez~ndt ŞJI m unele ulcere
gastnce cu evo uţie m e ungată (ulcerele
Anatomie patologică caloase).
A!acroscopic - ulcerul se vizua!i~ează Tablou clinic

ca o pierdere de substanţă cu marg1m ab-
rupte şi net delimitate. Leziun~a. e~te de Majoritatea pacienţilor cu ulcer, indife-
obicei rotundă sau ovalară, de mici dimen- rent de localizare, consultă medicul pen-
siuni (0,5-3 cm) şi se însoţeşte frecvent de o tru un sindrom clinic ulceros dominat de
zonă de edem periulceros. Craterul ulceros durerea epigastrică. Există însă şi ulcere
este de regulă acoperit cu o membrană de asimptomatice sau ulcere care debutează
fibrină, iar pliurile mucoasei converg către printr-o complicaţie majoră (hemoragie sau
leziune. perforaţie).
Ulcerul gastric este de obicei unic şi Durerea ulceroasă este localizată în
localizat mai frecvent pe mica curbură la epigastru, cu o intensitate mai redusă în
joncţiunea dintre mucoasa fundică şi mu- ulcerul gastric şi mai accentuată în ulcerul
coasa antrală, deoarece această zonă are o duodenal; este percepută de bolnav ca o
microcirculatie locală mai redusă. Mai rar arsură, senzaţie de apăsare, de roadere, de
sunt descrise localizări la nivelul marii cur- plenitudine epigastrică sau ca foame dure-
buri, subcardial sau asocieri ale ulcerului roasă (în ulcerul duodenal).
gastric cu ulcer duodenal. Pragul durerii are variaţii individuale
Ulcerul duodenal poate fi unic sau mul- influenţate de reactivitatea fiecă~i bolnav,
tiplu, localizat cel mai adesea pe peretele de stările afective sau anxioase. In ulcerele
anterior al bulbului duodenal şi se însoţeşte bulbare, durerea se localizează periombili-
frecvent de gastrită antrală. cal sau Ia dreapta liniei mediane (punctul
Există bolnavi care asociază ulcer duo- duodenal). ..
denal şi ulcer gastric, dar de regulă în aces- O altă caracteristică importantă a dureni
te cazuri ulcerul gastric este activ şi cel du- este ritmicitatea. În ulcerul duodenal, dure·
odenal cicatrizat.
rea apare în general noaptea ş1· trezeş te bol-
Microscopic - leziunea ulceroasă este navul din somn sau se instalează postp~n:
! orm~tă d~ntr-o zonă de necroză centrală, dial tardiv (]a 2-3 ore) datorită rebound-u _~:
mconJ„urata de infil~a~ inflamator de tip . - BolnaVIJ.I
secretor prin eliberarea de gastnna. de
acut (m fa~cle ~e activitate) sau cronic (în mănâncă pentru a-şi ameliora durere,.a,
fazele_ d~ c1catnzare). Leziunile de gastrită unde şi aspectul de foame dureroasa. b'
- Inu.1
antrala t!p B sunt prezente aproape întot- . tw de o I·
cerul gastric, durerea este loca~ a lui la
deauna: .m ~Icerul gastric, gastrita precede
cei în jumătatea superioară a epigarars~
ulce~!• ~arm cel duodenal leziunile de -tip
gastntic i~so!esc craterul ulceros. stânga liniei mediane, are carac~~~ erecoce
sau plenitudine, apare ~os~ran i ~) şi nu
struD~ ob1ce1? la examenul histologic în (30-60 min după ingestia a_l!mente1
0
c ra unui ulcer ·benign se pot d'1stmge
.'
se manifestă în timpul nopţu.
... ~- - -
Ulcerul Gastric şi Duod<!nal
Evoluţia durerii în timp se caracterizea- bun sau chiar supraponderal, deoarece au

7.A prin c:pisoade de zile sau săptămâni sepa- mese repetate pentru calmarea foamei du-
rate de perioade asimptomatice de luni sau reroase (ulcerul duodenal). Scăderea în
· ani (periodicitatea ulcerului). Caracterul gre~!tatc şi anorexia pot fi întâlnite la paci-
sezonier al puscclor dureroase descris în cnţ11 cu ulcere gastrice vechi, caloase sau
· semiologia clasică cu apariţie sezonieră cu ulcere stenozante, şi ridică probleme di-
primăvara/toamna este mai rar întâlnit în ficile de diagnostic diferenţial cu cancerul
prezent. gastric.
· Modificările caracterelor obişnuite ale • Cohstipaţia - se asociază adesea ulce-
durerii ulceroase au un prognostic nefa- rului duodenal şi se datorează manifestări
vorabil şi semnifică în general apariţia lor spastice de la nivelul colonului. Dietele
unei complicaţii (de obicei penetraţia). De excesiv de restrictive şi medicaţi a antiul-
exemplu, durerea epigastrică neinfluenţată ceroasă pot accentua constipaţia.
de alimentaţie sau de medicaţia antisecreto- Nu există concordanţă între severitatea
rie obişnuită pe care şi-o administra bolna- manifestărilor clinice şi aspectul macrosco-
vul, care are tendinţă la iradiere posterioară pic al leziunii ulceroase. Sunt pacienţi cu
sau lateral dreapta pe sub rebordul costal ulcere gastrice sau duodenale de dimensi-
sugerează penetraţia ulcerului în pancreas, uni mari, dar care nu prezintă dureri. Există
respectiv în pediculul hepatic. ulcere recidivante asimptomatice, după
Durerea persistentă, însoţită de senzaţie cum există şi ulcere cicatrizate în care bol-
de plenitudine şi de vărsături repetate cu navii pot rămâne cu o dispepsie nesistema-
apariţie postprandial precoce atenţionea tizată pe termen lung.
ză asupra posibilităţii instalării stenozei
pi lorice. Examenul clinic al
Durerea acută, violentă, ca o lovitu- bolnavului ulceros
ră de pumnal în epigastru se întâlneşte în
perforaţiile ulcerului însoţite de peritonită Oferă date puţine pentru conturarea
generalizată. diagnosticului pozitiv. Faciesul ulceros cla-
În caz de hemoragie digestivă, durerea sic cu pomeţii proeminenţi şi cu adâncirea
ulceroasă se atenuează brusc şi poate chiar şanturilor nazolabiale este rar întâlnit în
lipsi. prezent.
Starea de nutriţie este bună şi doar în
Simptome de Însoţire a cazurile complicate (stenoze, hemoragii,
durerii ulceroase perforaţii) apar semnele clinice sugestive.
Palparea abdomenului evidenţiază sen-
■. Pirozisul şi regurgitaJiile acide - se în- sibilitate epigastrică difuză sau a punctelor
tâlnesc frecvent în ulcerele produse de hi- epigastrice mijlociu şi inferior (în ulcerele
persecreţia clorhidropeptică şi pot fi accen- gastrice) sau durere la palpare latero-ombi-
tuate de alimentele condimentate, iritante, lical dreapta în ulcerul duodenal.
. cele insuficient prelucrate termic sau cele Apariţia complicaţiilor acute (perfora-
cu conţinut bogat în fibre. ţia) sau cronice (penetraţia) modifică tablo-
■ Greţurile şi vărsăturile - pot fi declan- ul clinic.
sate
'i de consumul
. . de băuturi alcoolice sau
alimente la temperaturi extreme (fierbinţi Diagnosticul pozitiv
sau foarte reci), dar cel mai ~desea apar în
ulcerele complicate . Se face pe baza tabloului clinic al sin-
• Scăderea p01uieralti - de cele mai multe dromului ulceros şi este confirmat prin ex-
tni bolnavii ulceroşi au un status nutriţional plorări imagistice şi biochimice.

_ 94 _ ___________ _ _______________
_::_.:__ . . :. .şi!..:..:::::~
Bolile Stomacului Duodenut ; .,. ·,
,
,
11
culoare alb sidefie, uneori acoperită cu ţ

Endoscopia digestivă superioară este
explorarea de elecţie pentru diagnosticul
cenuşiu de granulaţie sau cu sânge (fi csut
8.1 şi 8.2). Marginile sunt netede şi regugluru
ulcerului şi pent1u diferenţierea (în w,na · f; - d ate J: .•j
biopsiei) de cancerul gastic. Examenul en- u_şor proemm~nt~ daţ"a e s~pra~aţa mucoasei ui,'( '.
doscopic precizează topografia leziunii şi
caracteristicile ei, permite biopsia pentru
ş1 sunt caztm can m pro1unZ1rnea crat
lui ulceros se poate vizt1aliza un vas
ge care indică un risc crescut de hemor~a~,
de:~, f ,-
..,.,:'•' 1-~
,, -11
evidenţierea leziunilor precoce canceroase · h • .. ..
sa~ ~ I11ar e~1orag1e m panză (figura 8,J)
g1c ,,.
..i~.i '
sau a infecţiei cu H. pylori, este utilă pentru ,eJtf
monitorizarea răspunsului la tratamentul Phunle gastnce sunt convergente până I~ ~ I
antiulceros şi poate depista precoce eventu- baza ulcerului (figura 8.4), spre deosebire d
alele complicaţii ale ulcerului. leziunii~ c~!1ceroase ~are ~u ~spect neregula~ M·;'!
cu rnarguu mfiltrate, iar phunle înconjurătoa Ull'c~
Ulceml gastric apare ca o leziune pro- tlf3.
fundă, de dimensiuni variabile 0,5-5 cm, de ·re se termină la distanţă de craterul ulceros.
1i s.!
~oit!
P'nutl
pylori
E.n
denal
unnă <
zatâ pl
pre1e
piei di
vizuali
la nive
catran
piardă
Sen
F~gura 8.1 ~ E~dosc~pie digestivă. Ulcer gigant la Fi~ura 8.2 - Endoscopie digestivă. Ulcer gastric pe
mv~_lul ungh1ulw gastnc, determinat de consumul de
ulccni1
mica curb ură subcardial, vizibil în retroversie.
ant11nnamatoare nesteroidiene. Accas1
Figura . ~.3 - Endoscopie digestivă

hemoragic. · Ulcer gastric Figura 8.4 - Endoscopie digestiva. Ulcer ga 5tf.c
antra/ cu pliuri convergente.

Ulcerul Gastric şi Duodenal - 95 -
Sunt cazuri în care aspectul endoscopic umplere pe cont11rul stomacului sau duode-
nu pennite diferenţierea cu certitudine a le- nului (la imaginea de profil) sau ca opacitate
ziunii benigne de cea malignă incipientă şi rotund-ovulară (în incidenţele antero-pos-
de aceea la toate ulcerele gastrice se impun terioare), înconjurată de un halou periferic
biopsii multiple de la marginea leziunii cu radiotransparent (edemul periulceros).
examen histologic. Ulcerul gastric vindecat Pentru o mai bună vizualizare se poate
se vizualizează ca o cicatrice roşie (datorită folosi tehnica în dublu contrast (mai ales în
· vascularizaţiei abundente) sau albă (cicatri- cazul ulcerelor gastrice) sau se pot efectua
ce definitivă) cu diverse localizări. seriografii (utile în special pentru vizualiza-
Ulcerul duodenal se vizualizează en- rea nişelor duodenale) (figura 8. 7, 8. 8, 8. 9,
doscopic ca o leziune de dimensiuni mici, 8.10).
uneori în oglindă (kissing ulcer), cu sau Radiologia clasică descrie mai multe
rară semne de sângerare activă (figura 8.5 semne care orientează medicul spre carac-
şi 8.6); nu necesită biopsie, dar este utilă terul benign/malign al unui ulcer gastric,
recoltarea de probe din regiunea antrală dar descoperirea la examenul baritat al
pentru diagnosticul prezenţei Helicobacter stomacului a unei imagini de nişă impune
py/ori. efectuarea endoscopiei cu biopsie.
Examenul radiologic esogastroduo- Evaluarea statusului secretor gas-
denal cu substanţă baritată a fost până în tric (chimismul gastric) - este o explora-
unnă cu câţiva ani explorarea cea mai utili- re la care în prezent s-a renunţat aproape
zată pentru evidenţierea nişei ulceroase. În în totalitate. Mai este utilă doar pentru
prezent extinderea progresivă a endosco- diagnosticul ulcerelor asociate sindromu-
piei digestive ca metodă de elecţie pentru lui ZoJlinger-Ellison (valorile bazale ale
vizualizarea modificărilor morfologice de secreţiei acide gastrice sunt foarte ridicate
la nivelul mucoasei tubului digestiv a făcut > l SmEq/1, iar stimularea cu histamină sau
ca tranzitul baritat esogastroduodenal să îşi pentagastrină nu influenţează semnificativ
piardă din importanţă. nivelul secreţiei).
Semnul radiologic pentru diagnosticul Evidenţierea H. pylori este necesa-
ulcerului gastric sau duodenal este nişa. ră în special în ulcerele gastrice, pentru a
Aceasta se vizualizează ca un plus de identifica etiologia bolii şi pentru a putea

Figura 8. 7 . Tranzit ~aritat eso- Figura 8.8 . Tranzit baritat ~so- Figura 8. 9 - Tranzit baritat gastro.
gastroduodenal. lmaw~e car~cte: gastroduodenal. Ulcer ~astnc .al duodenal. Imagine de nişă
ristică de nişă gastnca loca/Jzata micii curburi cu stenoza med,o- duodenală.
pe mica curbură. gastrică .
ini~a terapia specifică corectă. Exi_stă n~1-

meroase modalităţi de a confin11a mfec\ta
cu H. pylori şi au fost detaliate în capitolul
Gastrite şi gastropatii.
Diagnosticul diferenţial
Diagnosticul diferenţial al sindromu-

lui ulceros se face cu o serie de afecţi
uni care pot prezenta manifestări clinice
asemănătoare:
• Cancerul gastric - poate evolua cu flgura 8.1O - Seriografie duodenală cu substanţă
simptomatologie asemănătoare ulcerului baritată. Imagine de nişă la nivelul bulbului duodenal.
gastric, iar leziunea evidenţiată endosco-
pi_c- P_~ate av~a caracteristici apropiate.
refractare la tratament sau a recurenţelor
Btopsnle multiple din marginea craterului
ulceroase după intervenţia chirurgicală.
ulceros, cu examen histolooic precizează
diagnosticul. 0
Bolnavii asociază manifestări de refl~x
• dro m diareic
■ G_astritele_ a.cute s_au ~ronice - se pot
c. .
gastro-eso1ag1an ş1• un sm ._
mamfesta pn~ arsun epigastrice ritmate care nu cedează la medicaţia obişn~uta.
de mc~e, ~socrnte cu balonare, pirozis sau Confirmarea sindromului Zollinger-Elltstoonr
regurgitatu. Exatnenul endoscopic in~- - se face prin evaluarea statusulm· 5~erenue
ulcerul. UJu ma
gastric, care evidenţiază hiperga 5ton~erea
• Sindromu/ Zollinger-E/r
ra pa . -
(
ison tumo- (peste 1000 pg/ml), as~ciată c~ cr~\ale.
ncrcat1ca secretantă de gastrin-) marcată a secreţiei clorh1drope~tic~ aa cu
gr~u de diferenţiat d . ~ este fără răspuns semnificativ la sumu are
Dmgnosticul este e ulcerul obişnuit.
sugerat histamină. . ,
rea unor ulcere multi I , de .v·izua 1·iza- 1
p e, uueon gigante • Boala de rejftLt gastroesofogia7 ' :,.u ni
simptomatologie asemănătoar u1
.. -
~

Ulcerul Gastric şi Duodenal
• 97 -
l
în puseu ~ur~ros: _Diag?osticul se stabileşte Hemoragia ulceroasă
endoscopic ş1 rad1olog1c. ·
■ Sindromul de i11testi11 iritabil - poate
Este cea mai frecventă complicaţie a
asocia dureri epigastrice şi constipaţie dar ulcemlui. Statistic se apreciază că 15-20%
ansamblul manifestărilor clinice diferă de dintre boh1avii cu uJcer au în cursul vieţii
cele ale ulcerului, iar examenul endoscopic cel puţin un episod de hemoragie digestivă
este nonnal. superioară, uneori chiar ca primă manifes-
• Afecţiunile colecistului şi căilor biliare tare a bolii.
- se exclud uşor printr-un examen ecografic Factorii declanşatori' sunt diverşi, dar
al abdomenului, asociat endoscopiei diges- cel mai adesea consumul de AfNS sau cor-
tive superioare. · ticoizi detennină sângerarea la nivelul mu-
■ Pancreatita cmnică - poate evolua cu coasei gastro-duodenale.
dureri localizate în epigastru sau etajul ab- Mecanismul principal îl reprezintă ero-
dominal superior asemănătoare ulcerului în ziunea unui vas parietal din submucoasă
puseu. Explorările imagistice (ultrasonogra- aflat în vecinătatea ulcerului (figura 8.11);
fia, ecoendoscopia şi examenul computer mai rar este vorba de un vas mare ( artera
tomografie) permit stabilirea diagnosticului. coronară gastrică, pilorică sau gastro-duo-
denală), situaţii în care hemoragia este gra-
Evoluţie , complicaţii , prognostic vă şi are risc vital (figura 8.12). Ulcerele
gastrice sângerează mai frecvent decât cele
Evoluţia ulcerului gastric şi duode- duodenale.
nal poate fi indelungată, recurentă, cu pu- Clinic, diagnosticul se stabileşte pe
see dureroase care alternează cu perioade semnele de exteriorizare ale HDS (hema-
asimptomatice de luni sau ani de zile. Dacă temeza, melena sau hematochezia - atunci
în unna terapiei specifice se reuşeşte era- când cantitatea de sânge pierdut depăşeşte
dicarea Helicobacter pylori, boala poate fi I OOO ml) la care se asociază semne de ane-
vindecabilă. mie acută hemoragică (bolnav palid, sudo-
De cele mai multe ori, o agresiune ex- rat, cu tegumente reci, cu ameţeli, senzaţie
ternă, de obicei medicaţia antiinflamatoare de sete, tahicardie, cu tendinţa la hipotensi-
ncsteroidiană, poate duce la redeschiderea une arterială şi lipotimie).
ulcerului sau la apariţia unei complicaţii De multe ori, apariţia acestor manifestări
severe (hemoragie, perforaţie). Recurenţele de instabilitate hemodinamică la un vechi
pot fi însă şi asimptomatice. ulceros indică sângerarea digestivă, chiar în
Prognosticul pe termen scurt este bun; absenţa semnelor clinice de exteriorizare.
pe tem1en lung apariţia complicaţiilor afec- Endoscopia digestivă superioară se im-
tează confortul de viaţă al bolnavilor şi pune de urgenţă şi evidenţiază sursa sân-
poate impune intervenţia chirurgicală. gerării, amploarea acesteia sau semnele de
hemoragie recentă - vas vizibil în craterul
[· . Complicaţii ulceros, cheag aderent sau prezenţa de
membrane hematice - şi permite efectuarea
Cele mai grave complicaţii ale ulcerului hemostazei in situ.
gastric şi duodenal sunt hemoragia, perfo- Mortalitatea în aceste cazuri se produce
ra/ia, penetraţia şi stenoza. Acestea pot să prin şoc hemoragic sau insuficienţă mul-
apară uneori ca manifestare de debut, dar tiorganică (hepatică, renală, pulmonară),
cel mai adesea se întâlnesc la bolnavii cu apărute mai des la bolnavii taraţi, cu boli
-ulcer vechi şi evoluţie îndelungată. Unii sistemice severe asociate.
autori includ şi ulcerul refractar în cadrul Factorii de prognostic nefavorabil
complicaţiilor. sunt vârsta peste 65 de ani, antecedentele

Figura 8.11 - Endoscopie digestivă. Hemoragie ulc~- Fig_u~a 8. ~2 - En~o~copi~ dige?tivă. Hemoragie
roasă prin eroziunea unui vas parietal din submucoasa. activa cu sangerare mJet pnn eroziunea unui vas din
vecinătatea ulcerului.
hemoragice, cantitatea de sânge pierdută Perforaţia

(hemoragiile mari cu instabilitate hemodi-
namică, hematemeza şi hematochezia) şi Este cea mai gravă complicaţie a ulceru-
tarele organice. lui. Poate fi liberă, cu trecerea conţinutului
Tratamentul are ca obiective reechili- gastric în cavitatea peritoneală sau acope-
brarea hemodinamică şi oprirea sângerării. rită , atunci când peritoneul sau viscerele
Bolnavii necesită internarea în servicii de din vecinătate limitează această extravaza-
terapie intensivă, cu monitorizarea funcţi re, iar tabloul clinic este mai atenuat.
ilor vitale şi administrarea de transfuzii de Pe,fora/ia liberă în cavitatea perito-
sânge sau masă eritrocitară. Se introduce în neală se datorează extinderii ulcerului în
stomac o sondă de aspiraţie oazo-gastrică, profunzimea întregului perete gastric sau
iar intravenos se administrează inhibitori duodenal cu formarea unei soluţii de con-
de pompa de protoni. tinuitate în cavitatea peritoneală. Acest
După reechilibrarea hemodinamică, se mecanism este frecvent întâlnit în ulcerele
procedează la hemostaza endoscopică (in- duodenale de pe faţa anterioară şi ulcerele
jectare de adrenalină, electrocoagulare, clip gastrice localizate pe mica curbură. .
hemostatic etc.), descrisă detaliat în capito- Tabloul clinic este cel al peritonitei chi-
lul Hemoragiile digestive. mice generalizate şi este dominat de du~ere~
Sunt cazuri rare, în care tratamentul me- acută, intensă, transfixiantă, ca „o lo~itura
?icamentos_ sau -~n~oscopic nu dă rezultate şi de pumnal" localizată iniţial epigastn~ sa~
m aceste s1tuaţ11 mterven~a chirurgicală în paraombilical drept şi ulterior general~a!a
scop hemostatic se impune.
m tot abdomenul. Durerea poate i . i
A ·radia in
Er~dicarea ulterioară a infecţiei cu H. r'
umărul drept (prin iritaţia nervului frenic) ş ,.
PY_lo~·z este absolut necesară deoarece conse 1nsoţeşte de greaţa- , varsa
A - -tur1· sau seIJlile
stituie un factor de risc major pentru recu-
renţele hemoragiilor. de şoc. . · are "n
1
pli-
Uneori acest tablou c1mic ~p fa ă tre·
M~rta~itatea ~rin HDS se menţine încă nă stare de sănătate la un pacient _aroesria
18. 6-7 1/o, I~ special la bolnavii ulceroşi de
varsta a treia. cut ulceros şi poate fi declanşa~ de 00 0 r
de AINS corticoizi sau de ex 1stcn a
1
t'
'

Ulcerul Gastric şi D11ocle11a/
- 99 -
patologii asociate . (insuficientă renală ,
BPOC, ciroză, boli cardiovasculare). -~
,-
Examenul clinic: pacient cu stare ge-
nerală gravă , palid, polipneic, tahicardie,
anxios, cu transpiraţii reci. Abdomeriul
este imobif cu respiraţia, iar la palpare se
. constată apărare sau contractură musculară
(,,abdomenul de lemn"). La percuţie se ob- ·
servă dispariţia matităţii hepatice, datorită
pneumoperitoneului, iar la auscultaţie nu
se mai percep zgomotele hidroaerice intes-
tinale, Tuşeul rectal evidenţiază fundul de
sac Douglas care bombează şi este foarte
sensibil. Figura 8.13 -Radiografie abdominală simplă.
Diagnosticul perforaţiei libere se bazează Pneumoperitoneu.
pe tabloul clinic de peritonită generalizată şi
este susţinut de radiografia abdominală sitn- Modificarea caracterelor simptomatolo-
plă, care evidenţiază pneumoperitoneul (fi- giei unui vechi ulceros este cea care atrage
gura 8.13). La aceşti bolnavi endoscopia se atenţia asupra posibilei penetraţii.
va efectua cu mare prudenţă, deoarece poate Astfel, creşterea intensităţii durerii, mo-
mări cantitatea de aer şi suc gastric care trece dificarea ritmicităţii, răspunsul mai slab
în peritoneu. Tratamentul este chirurgical. sau chiar absent la medicaţia eficientă până
În perforaţia acoperită, trecerea conţi atunci sugerează penetraţia. Iradierea dure-
nutului gastric în cavitatea peritoneală este rii transfixiant spre coloana vertebrală sau
blocată de coalescenţa structurilor anato- spre hipocondrnl stâng se întâlneşte în pe-
mice adiacente ulcerului - peritoneu sau netraţiile în pancreas; iradierea spre hipo-
colon. La aceşti bolnavi durerea intensă de condrul drept pledează pentru penetraţiile
debut însoţită de semnele de iritaţie perito- în ficat sau căile biliare.
neală, se remite parţial, dar cu persistenţa Explorările biochimice pot evidenţia
apărării musculare localizate. creşterea amilazemiei sau amilazuriei (în
Evoluţia poate fi spre perforaţie liberă afectările pancreatice) sau creşterea amino-
în cavitatea peritoneală (în doi timpi), dacă transferazelor în cazul penetraţiei în ficat;
blocarea orificiului de perforaţie este insta- endoscopia digestivă superioară sugerează
bilă; spre constituirea unui abces subfrenic diagnosticul.
sau spre apariţia unor fistule (gastro-colice,
duodeno;.biliare). Stenoza ulceroasă
Tratamentul este chirurgical. .
Este o complicaţie care poate să apa-
Penetraţia .ră · pe parcursul evoluţiei îndelungate a
ulcerelor cu localizare juxtapilorică sau
Este o complicaţie mai rară a ulcerelor duodenală. Tennenul adesea folosit de
vechi, cu evolutie îndelungată, care pot leza stenoză pilorică este impropriu, deoarece
.fo timp viscerele învecinate: pancreasul, fi- doar rareori stenoza se întâlneşte la acest
catul, ligamentul gastro-hepatic: nivel; cel mai adesea are sediul duodenal
·Cel mai frecvent penetrează în panc_reas . sau antral.
ukerele ·. cu localizare posterioara, proces Mecanismele fiziopatologice sunt multi-
favorizat de fumat sau de ·consumul de me- ple, uriele funcţionale (spasm piloric, tulbu-
.dicarhente AINS: rări de m.otilitate) şi altele organice ('edetn

- /00 - Bolile Stomacu/I(; ,.; D
-=--=--- - - - - -- - - -- -------------.:...:..:..:..:..:..:..2: ~::.. :_ Llode1111 .
constată o bombare a epigastru lu· ~ .
periulceros sau cicatrice).
or subombilical (pe măsură ce st şi Ulterj.
I
La început, fenomenele de stenoză
apar în perioadele dureroase ale ulcerului d1·1 ~ta- ş1. apar zgon~ote de clopotaj).
ornacut
Une s~
şi sunt detem1inate de spasmul persistent la inspecţie se mai pot observa und 0_11,
al musculaturii circulare pilorice sau du- taltice gastrice care se propagă o:rPcri~-
odenale şi de edemul care însoţeşte ulce- hipocondrul stâng către regiunea icb~•~
rul. Acesta este stadiul clinic de stenoză ca 1a- (semnu I K"ussmaul), unde careorn d' •h·
funcţională caracterizată prin durere tipic în timp, când musculatura gastrică d is~ar
comp Iet atona. - evine
ulceroasă, preponderent nocturnă, însoţită
de distensie marcată postprandială şi văr Explorările de laborator evidenţ' ~
sături repetate (uneori cu conţinut alimen- anemie şi hipoproteinemie cu hipoalb~a1:ă
tar) ca expresie a insuficienţei evacuatorii nemie. Apar tulburări ale echilibrului~~:
gastrice. Episoadele cedează iniţial la repa- dro-electrolitic şi acido-bazic (ca o cons~-
usul digestiv şi tratamentul medicamentos cinţă a vărsăturilor repetate) - alcaloză rne-
specific. tabolică, hipopotasemie şi hiponatremie. Ca
În evoluţie, fiecare puseu acut se sol- urmare a deshidratării accentuate se poate
dează cu apariţia unor benzi de fibroză în produce retenţie azotată (insuficienţă renală
peretele duodenului, pilorului şi antrului funcţională).
gastric, astfel încât stenoza devine organi- Examenul radiologic baritat evidenţia
că, ireversibilă. ză un stomac mult dilatat, cu polul inferior
în stenozele organice, durerea ulceroasă la nivelul crestei iliace, cu lichid de stază
nu mai respectă ritmicitatea, se însoţeşte de abundent şi bariul care se depune „ca ful-
balonare permanentă şi vărsături frecven- gii de zăpadă" în zona declivă. Evacuarea
te cu conţinut gastric acid. Hipersecreţia prin pilor este foarte întârziată, în cantitate
gastrică şi retenţia sucului clorhidropeptic mică sau chiar absentă (aspect radiologic
pot fi evidenţiate la examenul obiectiv prin de „stomac în chiuvetă") (figura 8.14).
clapotajul gastric. Starea de nutriţie a bol- Endoscopia digestivă este de preferat
navului se menţine încă acceptabilă şi nu să se efectueze după o prealabilă golire a
apar alte fenomene sistemice. stomacului prin sondă, eventual şi spălătu
Endoscopia digestivă superioară evi- ra cu ser fiziologic a resturilor alimentare.
denţiază lichid de stază gastrică în cantitate Explorarea pune în evidenţă stenoza strân-
mare şi un orificiu piloric îngustat, spastic, să şi oferă date referitoare la etiologia aces-
care poate fi însă depăşit cu endoscopul. De teia şi asupra posibilităţilor terapeutice.
asemenea se pot evidenţia ulcerele gastri- Tratamentul stenozelor ulceroase orga-
ce sau pilorice cauzatoare şi mult mai greu nice constă în reechilibrarea hidroelectroli-
eventualele ulcere duodenale aflate în aval tică a bolnavilor şi intervenţie chirurgicală.
de zona stenozată.
Pe măsură ce boala evoluează, starea Tratamentul ulcerului gastric
generală şi de nutriţie a bolnavilor se de- şi duodenal
gradează progresiv şi semnificativ, ca o
consecinţă a vărsăturilor repetate cu conţi Dieta
nut gastric şi resturi alimentare nedigerate.
. • ,. trata·
Durerile epigastrice dispar treptat, deoarece Importanţa dietelor restncti~e mmult şi
mu_s.c ula~ra gastrică devine atonă şi vărsă mentul bolnavilor cu ulcer a scaz~t . ţa re·
~le mat rn:e, ~ar cu conţinut abundent şi există numeroase controverse î~ pnvinetate.
f~t1d (resturi alimentare nedigerate de 2-3 . gun·urilor alimentare care trebuie respe nidi-
Zile). . 1 fumat - s
Se impune renunţarea a~ fuII1ători
La examenul clinic al abdomenului se ile clinice au demonstrat ca la ne

U I L t:f l(I V II.\// / t' ) "/ U // 0 (/ C /la {
- /Ol -
de calciu ~au _bicarbonat de sodiu, substanţe

care c?ntnbute la neutralizarea HCI din sto-
mac ŞL -~uoden _şi inhibă conversia pepsino-
genului m pepsină.
Au efect rapid în calmarea durerii , dar
de durată scurtă, deoarece HCI se secre-
tă continuu în stomac, iar antiacidele sunt
evacuate în 2-3 ore. De aceea sunt nece-
sare 6-7 prize pe zi la o oră şi la trei ore
postprandial.
Majoritatea preparatelor utilizate în
prezent conţin combinaţii de două sau mai
multe antiacide cu scopul de a reduce inci-
denţa reacţiilor adverse: Maalox (combină
efectul laxativ al hidroxidului de magneziu
cu cel constipant al hidroxidului de alumi-
Figura 8.14 - Examen radiologic barita!. Stomac mult niu); Almagel (D-sorbitol, hidroxid de alu-
dilatat cu staza substanfei baritate (aspect de "stomac miniu şi magneziu); Dicarbocalm (carbonat
în chiuvetă ") . de calciu, carbonat de magneziu, trisilicat de
magneziu).
vindecarea ulcerului este mai rapidă, reci- Reacţiile secundare la medicaţia alcalini-
divele sunt mai rare şi rata complicaţiilor zantă sunt rare şi în general minore, descrise
scade. în timpul tratamentelor îndelungate: osteo-
Este necesară de asemenea reducerea malacie şi hipofosfatemie indusă de sărurile
consumului de alcool deoarece stimulează de aluminiu; nefrocalcinoză favorizată de
hiperaciditatea gastrică, iar alcoolicii cronici carbonatul de calciu; alcaloză metabolică
care dezvoltă ciroză au risc crescut de apari- produsă de bicarbonatul de sodiu.
ţie a ulcerului şi complicaţiilor acestuia. Se impune precauţie în administrarea la
Vor fi evitate alimentele condimentate şi renalii cronici datorită efectelor potenţiale
cele care provoacă dureri şi se va restricţio toxice ale Al şi Mg şi la pacienţii cardiaci,
na administrarea medicamentelor cu acţiune hipertensivi sau cu ascită pentru preparatele
antiinflamatorie. care conţin sodiu.
Medicaţia antisecretorie este cea mai
Tratamentul medicamentos utilizată la ora actuală şi include un grup
de medicamente cu acţiune selectivă asupra
Cuprinde mai multe clase: enzimelor intracelulare şi receptorilor de
■ Antiacide; membrană:
• Antisecretorii; ■ Antagonişti de receptori H2;
• Protectoare de mucoasă; ■ Inhibitorii pompei de protoni.
■ Medicaţia antibacteriană pentru eradica- Antagoniştii de receptori H - Ranitidina
2
rea H. pylori. (Ulcoran, Zantac ), tablete de 150 mg sau
Medicaţia antiacidă sau alcalinizantă fiole cu administrare de două ori pe zi;
este cea mai veche în tratamentul ulcerului Nizatidina (Axid,) 300 mg/zi sau Famotidina
gastric sau duodenal, dar are încă utilitate în (Quamatel), 40 mg/zi - acţionează prin inhi-
tratamentul simptomatic în puseul dureros biţie competitivă la nivelul receptorilor H2
datorită efectului prompt. pentru histamină din membrana celulelor
Aceste medicamente conţin în structură parietale, datorită similitudinii structurale cu
hidroxid de aluminiu şi magneziu, carbonat histamina.

Bolile Stomacului şi Duo
=-
· ! _10~2~--- - - - -- - -- - - -- - -~ ~ - - - ~ - - - - ~ : . : . ~
· · reali zează Pantoprazolul este tot un subst·tu
Adn11·11istrarea în cursu I sen 1 ·
benzimidazol eficient în reducerea
1 ent d
.e
o bună inhibiţi e a secreţi e i acide noe un~e t . . O secreţ 1 .
t are m acide gastŢice. oza este de 40 rn . ~1
şi linişteşte astfel durerile care po ap pentru un interval de 4-6 săptămâni g 2tln1c
timpul nopţii. . I· t d ·
Efectele secundare sunt rare şt constau U ttme e pro use apărute în cat .
în: reactii alergice, sindrom de citoliză h:pa- inhibitorilor de ~ompă de protoni sun~gona
ticu prin legarea de citocromul P450, scade- 1~1eprazo~ul (doza de 40 m~zi~, izorneru)~o:
rea toleranţei la alcool prin inhibarea alcool he !evo_gir ~I omâpraz_?dlulu1 ş_t rabeprazo/i/
dehidrogenazei, bradicardie, tulburări d_e ma~ activ ş1 cu o"' urata ·1~ acţmne rnai lungă'
Conducere Ş i rareori modificări hematologi- ln trecut au ,ost utl 1zate medicame . ·
· t . bi 11te-
ce (leucopenie). . le anll~o _u~erg1ce c~re ochează receptorii
Inhibitorii pompei de protoni - reprezm- muscarm1c1 de la mvelul mucoasei gastri
tă cea mai utilizată clasă de medicamente şi astfel inhibă mecanismul vagal de stim~~
în prezent pentru tratamentul ulcerului. Au lare secretorie. Au însă eficacitate redusă şi
acţiune intensă de blocare a secre~ei aci- efecte adverse multiple, motiv pentru care
de gastrice prin inhibarea H+/K+ ATP-azei nu mai sunt utilizate în prezent.
(etapa finală a producerii ionilor H+ de către Medica/ia protectoare a mucoasei gastri-
celula parietală). Pe lângă acest efect antise- ce are rol în principal de a proteja structurile
cretor au şi rol de potenţare a tratamentului barierei mucoase gastrice de factori exogeni
antibacterian de eradicare a H. pylori (rea- şi secundar rol antisecretor.
Iizarea pH-ului alcalin potenţează acţiunea Sucralfat (Venter, Gastrofait) este o com-
antibioticelor). binaţie de sucroză octosulfatată cu hidroxid
Au fost produse numeroase medicamente de aluminiu. Medicamentul fonnează la su-
din această clasă în ultimii 30 de ani. Primul prafata ulcerului o barieră protectoare care
dintre acestea a fost Omeprazolul (Omeran, inhibă activitatea pepsinei şi blochează efec-
Omez, Losec) sub fonnă de capsule de 20 tul sărurilor biliare. Stimulează de asemenea
mg şi 40 mg, cât şi flacoane de 40 mg (doză sinteza prostaglandinelor endogene, tam-
zilnică 20-40 mg). ponează (prin hidroxidul de aluminiu) HCI
Medicamentul blochează ATP-aza H~/ gastric şi reduce retrodifuziunea ionilor W.
K+ şi astfel inhibă eliberarea ionilor de H+ Este condiţionat sub formă de tablete de lg,
în lumenul gastric, asigură un pH în stomac doza zilnică recomandată este de 4 g.
peste 3 pentru 15-18 ore. Prin acest meca- Subcitratul de bismut coloidal (De-Noi)
nism poate realiza cicatrizarea ulcerelor în formează în mediu acid o peliculă protectoa:
proporţie de 50-100% după opt săptămâni re la suprafaţa ulcerului cu realizarea 1 ~n:
de tratament. protec~i faţă de agresiunea clorhidropep!ic~-
Lansoprazolul, substituent al derivaţilor Tabletele de De-Noi au 120 mg, doza ztlm·
ben~imidazol, face parte din aceeaşi clasă că este de 240 mg x 2/zi, iar ca efect advers
medicamentoasă şi are efecte similare ome- tranzitor este descrisă colorarea în ne~_a
prazolului. La nivelul celulei parietale este mucoasei bucale şi a scaunului (atenţie Ia t·
1:3nsfonnat în sulphenamidă (metabolit ac- agnosticul diferenţial cu melena).
tiv) care inl~~ă sinteza de pepsinogen. Stimulează secreţia locală de ~uc~ă
5
Se admirustrează sub formă de capsule bicarbonat şi prostaglandine, favo~z~~id

ente~o„solubile de 30 mg (deoarece este in- reepitelizarea ulcerului şi are efect bac e
bil m mediu acid) în doză de I cps/zi timp
sta
asupra H. p•vlori. . rne,.,:ca·
de 4-8 săptămâni. ✓ 5 t UJ
Ar Prostaglandinele sinte~ce . ~ . Jinoleic şi
e ~a posibil efect secundar creşterea
men te care au ca precurson ac1z1 . ulelw" ..-r,i
1
moderata •·
ti . a gastrinemiei prin mecanism de 5
arahidonic cu rol citoprotector. tt~ flu~ul
eed-back datorat hipoclorhidrie1·. . b. b nat cre!)c
secreţia de mucus ş1 1car o •
h,
Ulcerul Gastric ş i Duodenal
- 103 -
sanguin local, stimulează proliferarea epi-
Iniţial durata acestei terapii era de 7 zile:
telială şi sunt utile în special la pacienţii cu
ulterior studii comparative au arătat o efici-
antecedente ulceroase care au nevoie de tra- enţă crescută a acestei scheme de tratament
tament cu antiinflamatoare nestcroidicne sau dacă se admini strează timp de 14 zile astfel
corticoizi.
încât la ora actuală se preferă terapia pentru
Maj01itatea prostaglandinelor sunt deri- două săptămâni.
vaţi ai prostaglandinei E2 (Enprostil 35 mg Alegerea antibioticelor trebuie să ţină
x 2 /zi), E, (Misoprostol - Cytotec 200 mg x cont de rezistenţa regională la aceste me-
4 /zi) sau ai prostaglandinei I. dicamente. Astfel , în România aproximativ
30% din populaţie este rezistentă la metro-
Tratamentul de eradicare al nidazol şi de aceea se preferă ca primă opţi
infecţiei cu Helicobacter pylori une terapeutică asocierea OAC.
Eficacitatea tratamentului de eradicare a
Eradicarea H. pylori constituie un obiec- H. pylori se verifică prin examen histologic
tiv terapeutic major în ulcerul gastric şi du- din piesele de biopsie gastrică, testul fecal
odenal. Termenul de eradicare bacteriană sau prin testul ureazei. Testele serologice
se referă la absenţa microorganismului din (anticorpii anti H. pylori) rămân pozitive
piesele de biopsie recoltate din marginea mult timp după eradicarea infecţiei şi sunt
leziunii ulceroase la o lună de la încheierea lipsite de specificitate.
tratamentului. În caz de insucces al triplei terapii se
Studiile clinice şi experimentale au de- poate trece la cvadrupla terapie care presu-
monstrat sensibilitatea H. pylori la mai mul- pune asocierea de:
te antibiotice - amoxicilină, claritromicină,
metronidazol, tetraciclină-, dar şi la prepa-
• IPP (două doze / zi) +
ratele care conţin bismut coloidal (De-Noi).
• Subcitrat de bismut (De-
Consensul de la Maastricht din 1996, Timp
Nol) 2 x 240 mg /zi +
reevaluat ulterior în 201 O a standardizat de 14
• Metronidazol 3 x 500 mg /
tratamentul ulcerului asociat infecţiei cu H. zile
zi+
pylori la nivel mondial. Se începe ~~ tripl_a
• Tetraciclină 3 x 500 mg / zi
terapie care constă în asocierea unm inb1b1-
tor de pompă de protoni şi două antibiotice
în următoarele formule: Există studii care demonstrează şi efi-
cienţa levofloxacinei pentru eradicarea H.
• Omeprazol 20 mg x 2/zi pylori în asocierea:

OMC:
(sau orice alt IPP) .
• Metronidazol 500 mg x 2/-zt • IPP (două doze/ zi) +
• Claritromicină 250 mg x 2/ • Amoxicilină 2 x 1OOO mg/ Ttmp
ZI zi+ de 10
OAC: • Omeprazol 20 mg x 2/zi • Levofloxacin 2 x 250 mg/ zi zile
(sau orice alt IPP) .
• Amoxicilină 1OOO mg x 2/21
Aceste scheme de tratament care includ
• Claritromicină 500 mg x 2/
două antibiotice au de multe ori o compli-
ZI
anţă redusă din partea bolnavilor deoarece
OAM: • Omeprazol 20 mg x 2/zi pot apare unele efecte advers~ (î~ special
(sau orice alt IPP) digestive - greţuri, vărsătu~t , m~pete~-
• Amoxicilină 500 mg x 3/zi ţă, balonare). Din acest motiv ~n11 pa~t-
• Metronidazol 500 mg x 2/zi enţi întrerup medicaţia timp de cateva zile

:._-~)0~4~----------------~:-~~~===~==~~~
Ces
.
fapt ce constituie cauza t~ajoră de u~s~~-
în vindecarea ulcerului sau de a~,u1ţ1e
•
Bolile Stomacului şi Duodem 1 .
psihogeni; insuficienta inhibiţie a secre-ţi

· d 1
clorludropepttce cu oze e uzua1e de medi-
I LII.
ei
cai ie anti ulceroasă; imposibilitatea eradi'ca·_
a rezistenţei la antibiotice (în speciai la rii 'infecţiei cu H. pylori; statusul hipersecre--
claritromicină). .. · l · I 1· - · ·
Discuţia prealabilă cu bolnavul şt •~for- tor al pacientu m; oca tzar~ particulare ale
marea acestuia despre posibilele reacţn se- ulcerului (poS tbulbar, la mvelul canalului
cundare pot înlătura aceste neajunsuri. piloric) care detennină jenă evacuatorie
gastrică.
Ulcerele refractare necesită utilizarea
Particularităţi ale tratamentului
unor doze mari de IPP şi eliminarea fac-
în ulcerul gastric şi duodenal
torilor favorizanţi: fumatul, consumul de
ULCERELE DUODENALE
medicamente cu potenţial ulcerogen, lip-
H. PYLORI NEGATIVE ŞI sa de complianţă. O menţiune aparte se
ULCERELE INDUSE DE AINS impune pentru ulcerele gastrice refracta-
re: lipsa de răspuns Ia un pacient corect
Se tratează prin administrarea de IPP tratat impune reevaluarea diagnosticului
timp de 6-8 săptămâni în asociere cu al- de benignitate (reexaminare endoscopi-
calinizante (în special în puseele dureroa- că cu repetarea biopsiilor deoarece există
se). Se impune întreruperea tratamentului posibilitatea ca leziunea decelată să fie
cu AJNS sau dozele vor fi reduse la mini- malignă).
mum şi se vor administra sub protecţie de Tratamentul vizează dublarea dozelor
prostaglandine sintetice (misoprostol). şi prelungirea timpului de administrare a
medicaţiei antisecretoare cu inhibitori de
ULCERUL REFRACTAR pompă de protoni, reevaluarea terapiei de
eradicare a H. pylori şi dacă nu se obţin re-
Termenul defineşte ulcerul gastric sau zultate - intervenţia chirurgicală.
duodenal care nu răspunde la tratamentul Profilaxia recurentelor se face în pri-
medicamentos corect efectuat. mul rând prin eradicarea infecţiei cu H.
Statistic s-a demonstrat prin controale pylori şi prin înlăturarea factorilor care
endoscopice repetate că aproximativ 10% precipită reactivarea simptomatologiei: fu-
dintre ulcere nu se vindecă după 8 săptă matul şi AINS. Se utilizează medicaţia an-
mâni de tratament. tisecretorie şi alcalinizantă în puseele dure-
Cauzele pot fi multiple: continuarea roase, iar pacienţii vor fi monitorizaţi clinic
fumatului sau a medicaţiei AINS; factori şi endoscopic.

9. PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT
Patologia stomacului operat include to- Cauzele endocrine ale ulcerului pep-
talitatea afecţiunilor care apar în unna in- tic includ: tumorile endocrine secretante
tervenţiilor chirurgicale pentru ulcer gastric de gastrină (sindromul Zollinger-Ellison);
sau duodenal şi anume: hiperparatiroidismul primar; hiperpla-
■ Ulcerul peptic postoperator (recurent); zia celulelor secretante de gastrină; boala
• Gastropatia de reflux biliar; Cushing; adenomatoza endocrină multiplă.
• Cancerul bontului gastric;
• Anemia postgastrectomie; Tabloul clinic
■ Sindromul de ansă aferentă;
■ Malabsorbţia; Este dominat de durere aproape conti-
• Sindromul dumping; nuă localizată epigastric sau paraombilical
• Diareea postvagotomie. cu iradiere posterioară. Durerea are de cele
Se exclud din această categorie sufe- mai multe ori intensitate mai mare compa-
rinţele care apar în unna intervenţiilor chi- rativ cu manifestările dinaintea intervenţi
rurgicale pentru cancer sau tumori gastrice ei chirurgicale, cedează greu la medicaţia
benigne şi complicaţiile locale postoperato- antiacidă sau antisecretorie şi nu mai are
rii (edemul gurii <le anastomoză, infec\iilc periodicitate. Se asociază greţuri, vărsături,
plăgii, dehiscenţa suturilor etc). scădere ponderală şi uneori episoade de he-
moragic digestivă superioară exteriorizată
ULCERUL PEPTIC prin hematemeză şi melenă.
(RECURENT, ANASTOMOTIC
SAU POSTOPERATOR) Diagnosticul paraclinic
Este o complicaţie tardivă a stomacului ■ Explorarea de elecţie este endoscopia

operat care apare cel mai frecvent după re- digestivă superioară - aceasta vizualizează
zecţiile gastrice cu gastroenteroanastomoză ulcerul peptic şi permite diagnosticul dife-
şi mai rar în vagotomii sau rezecţii gastrice renţial cu alte boli (figura 9.1);
subtotale. ■ Examenul radiologic baritat are o acu-
rateţe redusă; poate vizualiza reapariţia
Etiopatogenie nişei în50-60% din cazuri datorită defor-
mărilor stomacului sau duodenului în zona
Principala cauză o reprezintă procedeele anastomozei (figura 9.2);
chirurgicale necorespunzătoare: gastroen- ■ Explorarea secreţiei gastrice - este
teroanastomoza este metoda chim.rgicală cu utilă pentru diagnosticul sindromului
cele mai multe recidive ale ulcerului deoa- Zollinger-Ellison.
rece nu reduce masa celulelor parietale, nu
diminuă stimularea vagală şi nici eliberarea Complicaţiile
antmlă de gastrină; vagotomia şi drenajul
antrnl insuficient favorizează reapariţia Cele mai frecvente sunt anemia hipo-
ulcerului prin staza gastrică şi stimularea cromă (secundară hemoragiilor digestive
eliberării de gastrină; suturile cu fire nere- superioare), stenoza gurii de anastomoză cu
orbabile pot favoriza formarea ulcerelor în insuficientă evacuatorie gastrică şi sindro-
vecinătatea acestor fire. mul de malabsorbţie. Mai rar se întâlneşte

Figura 9.1 - Gastro-entero-anastomoză_ terrr:ino- Figura 9.2 - U/ce: p~ptic-aspect radiologic. Nişă
laterală cu hiperemie şi edem al mucoase, fa mve/ul ova/ară de aprox,mat,v 1 cm. Gastro-duodeno-
anastomozei şi un ulcer de aproximativ 1cm cu exudat anastomoză termino-terminafă.
de fibrină central.
perforaţia liberă în
cavitatea peritoneală ( cu Prezenţa bilei în stomac duce la di-
semne de abdomen acut) sau fistula gastro- strucţia mecanismelor locale de apărare
jejunocolică care se manifestă prin diaree şi favorizează retrodifuziunea ionilor H·.
cu alimente nedigerate, vărsături şi scădere Sucul duodenal este chiar mai toxic pentru
ponderală. mucoasa gastrică decât bila deoarece are
un conţinut bogat de fosfolipază A, care hi-
Tratamentul drolizează lecitina din compozi~â bilei în
lizolecitină cu efect toxic asupra celulelor
Se face cu inhibitori ai pompei de pro- epiteliale din mucoasa gastrică.
toni (omeprazol, lansoprazol, esomeprazol)
în doze mari, iar Ia pacienţii care nu evo- Clinic
luează favorabil se reintervine chirurgical
în scopul diminuării secreţiei acide. Pot fi Pacienţii prezintă un sindrom dispep~ic
utilizate diverse procedee, adaptate fiecărui caracterizat prin dureri epigastrice, saţie
pacient: conversia anastomozei Billroth I tate precoce, greţuri şi vărsături bilioas~.
în Billroth II; rezecţia tumorii secretan- Manifestările sunt asemănătoare celor dm
te de gastrină; rezecţia gastrică totală (în sindromul de ansă aferentă dar durerea are
sindromul Zollinger-Ellison); completarea intensitate mai redusă şi n; este calma~ă de
vagotomiei. vărsături. Simptomatologia este cvasiper-
manentă, neritmată de alimentaţie, spre ~e-
GASTROPATIA DE REFLUX BILIAR osebire de sindromul de ansă aferentă _u~ e.
între mese, pacienţii sunt asimptomatici.
Este o compli~aţie a stomacului operat
c_~re apare ~el mat frecvent în um1a rezec- Explorări paraclinice
ţulo~ g~tn„ce 2/3 . cu gastrojejunoanasto-
moza. Prm mdepărtarea pilorului se produ- • ~ su'Perioară
■ Endoscopia digestlva . şi-
ce un re~ux a~ sucului duodenal, biliar şi
evidenţiază refluxul duodeno:gda~I[1zc cu
pan~reattc Ia_ mvelul stomacului cu apariţia . ta uu ,
mucoasa gastrică congest10na · ~ -
unm proces inflamator Ia nivelul mucoasei 'fi
eroziuni superficiale punctt or ' inu"me . ;;
gastrice. ' fi gastrtc,,.
care se pot vizualiza arii de atro c '

Figura 9.3 - Gastropatie de reflux biliar. Gastro-
entero-ana:fom.oz~ cu aspect eritematos al gurii de Figura 9.1-
endoscopic.
Cancer vegetant de bont gastric-aspect
anastomoza. Bila m cantitate mare. Ansa aferentă şi
eferentă de aspect normal.
Mucoasa este friabilă şi sângerează foar-

mg/kg corp/zi). La pacientii cu reflux
te uşor la contactul cu endoscopul (figura
. biliar abundent şi simptomatologie seve-
' 9.3). Examenul histologic al fragmentelor
I
ră neinfluenţată medicamentos se poate
de mucoasă recoltate prin biopsie eviden- interveni chirurgical (procedeul Roux cu
ţiază absenţa celulelor parietale, sufuziuni ansă în Y).
sanguine, leziuni de atrofie şi infiltrat ne-
specific limfocitar. CANCERUL BONTULUI GASTRIC
• Radiografia cu substanţă baritată - nu
este utilă pentru diagnosticul pozitiv, dar Poate apare, în general, la 15-20 ani
poate exclude alte suferinţe ale stomacului după rezecţiile gastrice cu gastrojejunoa-
operat (ulcer peptic, sindrom de ansă afe- nastomoză, dar are o incidenţă destul de
rentă, cancer al bontului gastric). redusă ( 1-2,5% din totalul intervenţiilor
• Studiul secreţiei gastrice - evidenţiază chirurgicale pentru ulcer).
anaciditate bazală cu răspuns minim la sti-
mularea cu pentagastrină. Etiologia
Tratament Este necunoscută, dar este incriminat

rolul refluxului duodeno-gastric care al-
Tratamentul medicamentos are doar calinizează interiorul stomacului şi stimu-
· efecte limitate în ameliorarea simptoma- lează proliferarea bacteriană locală. Este
tologiei; se pot administra prokinetice posibilă şi implicarea infecţiei cu H. pylori
(metoclopramid, debridat), hidroxid de în declanşarea oncogenezei.
aluminiu ( cu rol în neutralizarea acizilor
biliari) sau colestiramină (răşină schimbă Manifestările clinice
toare de ioni cu efect protector al mucoa-
sei gastrice de acţiunea acizilor biliari). Sunt nespecifice: disconfort şi plenitu-
Rezultate bune se obţin şi prin administra- dine epigastrică, dureri abdominale în eta-
rea medicamentelor care conţin acizi bili- jul superior, inapetenţă, vărsături, scădere
ari (acid ursodeoxicolic în doze de 10-15 ponderală.
E; ' .·.
Diagnostic
Se stabileşte prin gastroscopie cu bio-

psie şi examen histopatologic (figum 9.4).
Se descriu fonne vegclantc, infiltrativc sau
ulcerate din care se prelevează minim 6-8
biopsii.
Examenul radiologic cu substanţă bari-
tată (figura 9.5) este de multe ori necon-
cludent (mai ales în formele infiltrative) şi
doar în unele cazuri poate evidenţia o ima-
gine lacunară la nivelul gurii de anastomo-
ză (în cancerele vegetante).
Examenul secre/iei gastrice - evidenţi
ază anaclorhidrie şi creşterea concentraţiei
Figura 9.5- Cancer infiltrativ de bont gastric-imagine
p-glicuronidazei şi lactic dehidrogenazei în
radiologică. Se remarcă infiltrarea neregulată a
sucul gastric.
bontului gastric.
Tratament sideremiei, iar tratamentul constă în admi-
nistrarea parenterală de preparate care con-
Este chirurgical: gastrectomie totală şi ţin fier până la normalizarea hemoglobinei
esofagojejunostomie cu ansă în Y. şi refacerea depozitelor medulare.
Anemia megaloblastică prin deficit de
ANEMIA POSTGASTRECTOMIE vitamina B 12 se datorează deficitului de fac-
tor intrinsec ca urmare a rezecţiei gastrice.
Este una din complicaţiile cele mai frec- Se produce o scădere a vitaminei 8 12 unnată
vente ale stomacului operat, cu o incidenţă de modificarea hemoleucogramei (anemie,
cuprinsă între 5 şi 50% dintre pacienţi, în iar pe frotiu macrocite, megalocite, anizo-
creştere odată cu intervalul de timp scurs citoză) şi scăderea nivelului seric al cianco-
de la operaţie. balaminei. Tratamentul constă în injecţii de
Principalele tipuri de anemie întâlnite la vitamina B 12 în doză de I 00 µg/săptămână,
bolnavii cu rezecţie gastrică sunt: anemia fe- iar după corectarea deficitului doza se va
riprivă; anemia prin deficit de vitamina B12; administra lunar pentru toată viaţa.
anemia prin deficit de foiaţi. Anemia prin deficit de folafi - se aso-
Anemia feriprivă este cel mai frecvent ciază de multe ori carenţei de vitamina B12
întâlnită şi se datorează de obicei pierderi- şi se datorează unui aport alimentar insu-
lor mici şi repetate de sânge ca urmare a ficient. Nivelul folaţilor este scăzut atât
gastritei sau esofagitei de reflux, aportului la nivel plasmatic, cât şi intraeritrocitar.
alimentar insuficient sau scăderii absorbţi Hemoleucograma evidenţiază anemie -~a-
ei fierului prin reducerea secreţiei de acid crocitară, iar tratamentul constă în admmts-
clorhidric. trarea de 5 mg acid folie per os/zi.
Manifestările clinice sunt cele ale ane-
miei hipocrome, microcitare, cu paloare SINDROMUL DE ANSĂ AFERENTĂ
sclero-tegumentară, astenie, inapetenţă,
. - rezec-
koilonichie, glosită atrofică şi disfagie Este o complicaţie rară, tard1va ~ . r
sideropenică. ţiei gastrice cu anastomoză gastroJeJU~3 a
Diagnosticui se stabileşte pe baza hemo- Billroth II ante- sau retrocolică, favon~ai
leucogramei, frotiului periferic şi dozării tă de existenţa unei anse aferente lungi ş
◄
torsionate de breşa transmezocolică îngus-
tă . Manifestările apar datorită acumulării
de secreţii biliare şi pancreatice în ansa afe-
rentă unnată de distensia acesteia şi ulterior
de evacuare intempestivă.
Tablou clinic
Este dominat de durere intensă în hi-

pocondrul drept, accentuată postprandial,
însoţită de greaţă şi vărsături bilioase abun-
dente care calmează durerea. Bolnavii pre-
zintă scădere ponderală datorită regimului
alimentar autoimpus de teama durerilor şi
vărsăturilor la care se adaugă tulburările de
absorbţie digestivă. Obstrucţia cronică a
ansei aferente produce stază intestinală cu
proliferarea florei bacteriene, deficit de ab-
sorbţie a vitaminei B 12 , diaree şi steatoree Figura 9. 6 - Stomac rezecat, anastomoză Billroth li,
care agravează denutriţia. aspect radiologic de stază şi dilataţie la nivelul ansei
aferente.
Diagnostic
Sindromul dumping precoce
Se stabileşte pe baza manifestărilor cli-
nice, iar explorările paraclinice ( endosco- Se manifestă clinic prin senzaţie de ple-
pia digestivă, ultrasonografia abdominală nitudine şi distensie epigastrică, urmată de
şi examenul radiologic cu substanţă barita- dureri abdominale, uneori cu caracter coli-
tă) sunt utile pentru excluderea altor afec- cativ, borborisme, greţuri, vărsături şi dia-
ţiuni cu simptomatologie asemănătoare. ree explozivă. Bolnavii sunt agitaţi, anxioşi,
Examenul radiologic poate evidenţia stază prezintă tahicardie, palpitaţii, tremurături,
şi dilataţie a ansei aferente (figura 9. 6). hipotensiune ortostatică, roşeaţă şi apoi pa-
loare tegumentară. Manifestările se întâl-
Tratament nesc mai frecvent Ia pacienţii cu anastomo-
ză Pean-Billroth I decât Ia cei cu anastomo-
Este chirugical, cu efectuarea unei anas- ză Billroth II şi sunt declanşate de distensia
tomoze Braun sau Roux în Y. excesivă şi hipertonia mediului jejunal după
evacuarea stomacului prin implicarea unor
SINDROMUL DUMPING substanţe vasoactive de tipul serotoninelor
şi polipeptidelor cu acţiune bradikinin-like
Reprezintă un ansamblu de semne şi şi glucagon-like.
simptome care apar la 5-15% din pacienţii Conţinutul jejunal hiperton determină
cu rezecţie gastrică 2/3 şi gastrojejunoa- un influx rapid de lichide din volumul plas-
nastomoză datorită evacuării rapide şi ne- matic în lumenul intestinal, urmat de hi-
regulate a conţinutului gastric în intestin. povolemie, scăderea întoarcerii venoase şi
In funcţie de rapiditatea instalării tablou- reducerea perfuziei periferice. Se eliberea-
lui clinic raportat la ingestia de alimente, ză mediatori vasoactivi (substanţa P, VIP,
se descriu sindromul dumping precoce şi bradikinină, serotonină, neurotensină) care
tardiv.
produc vasodilataţie periferică şi roşeată

Bolile
~JJ~O:..=-_ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Stomacului şi Duorile1111 III.
_ __ --c._.....:..:..:::
=--
1
tegumentară.
intestinală.
Simptomele apar în primele 10-30 mi- ■ tratamentul chin1rgical (transfomiar
nute postprandial, mai frecvent dimineaţa , anastomoz~i B_illroth I în Bill_roth II) cs~~
după micul dejun şi pot fi precipitate de indicat pac1enţ1 lor la care mam festările el'_
ingestia alimentelor cu conţinut hiperton nice persistă_ sa~ ~e acce_ntue_ază _în condi\~-
(dulciuri, grăsimi). ile unui regnn 1g1eno-d1et_et_1c ş1 tratament
Uneori, manifestătile sistemice pot fi medicamentos corect admm1strat.
atât de intense încât obligă bolnavul să stea
la pat 1-2 ore. DIAREEA POSTVAGOTOMIE
Sindromul dumping tardiv Este o complicaţie a stomacului operat

care poate surveni după orice tip de inter-
Apare la 2-3 ore postprandial şi se în- venţie chirurgicală, dar este mai frecventă
tâlneşte mai rar. Se caracterizează prin as- în vagotomiile tronculare.
tenie fizică, cefalee, transpiraţii, senzaţie Sunt implicate mai multe mecanisme
imperioasă de foame, palpitaţii, tremură fiziopatologice:
turi, uneori crize sincopale. Manifestările Alterarea motilită/ii gastroi11testÎl1a-
se datorează hipoglicemiei şi au ca meca- le - stomacul denervat după vagotomie nu
nism fiziopatologic ingestia de alimente mai evacuează chimul gastric sub acţiunea
cu concentraţie mare de glucide care antre- musculaturii antropilorice, ci sub influenţa
nează un răspuns insulinic exagerat al or- posturii, fapt ce ar explica incidenţa mai
ganismului la evacuarea rapidă a chimului redusă a diareei în vagotomiile proxima-
alimentar din stomac în intestin. le care păstrează inervaţia musculaturii
Evoluţia sindromului dumping este fa- antropilorice.
vorabilă. În majoritatea cazurilor, printr-un Reducerea secreţiei gllstrice - induce-
regim alimentar corect, simptomele se rerea hipoacidităţii ca urmare a intervenţi
mit şi pacienţii devin asimptomatici. ilor chirurgicale pentru ulcer favorizează
înmulţirea bacteriilor care colonizează
Tratament intestinul subţire şi pot declanşa scaunele
diareice.
■ regimul igieno-dietetic este esenţial: se Pert11rbarea metabolismului acizilor bi-
recomandă mese reduse cantitativ, îară ali- liari - vagotomia determină stază vezicula-
mente cu concentraţii mari de glucide, se ră cu acumularea în exces a bilei la nivelul
interzice consumul de lichide în timpul me- colecistului şi evacuare brutală postprandial.
sei şi se recomandă repaus postprandial 30 Excesul de acizi biliari şi săruri bili31:e ~e:
minute în clinostatism. termmă la nivelul colonului o diaree hidrica
■ tratament medicamentos - se pot admi- prin iritaţie.
nistra antagonişti de serotonină (ciprohep- Clime, pacienţii prezintă episoad~ de
tadină), anticolinergice, somatostatină sau diaree cu scaune imperioase şi în cant_itate
octreotid care ameliorează simptomato- mare, care apar la 2-3 ore după masă ŞI du-
logia prin inhibarea eliberării peptidelor rează câteva zile.
vasoactive şi prin reducerea motilităţii in- Regimul igieno-dietetic, cu interzicere~
testinale. Somatostatina este eficientă mai lichidelor în timpul mesei, evitarea laptel~t,
ales în sindromul dumping tardiv prin re- dulciurilor şi alimentelor iritante gastnc,
ducerea secreţiei de insulină. Se mai pot este :s~nţial pentru ameli?rarea simpt~x::
utiliza agenţi fixatori ai glucidelor (de tipul tologie1. Se asociază med1camentc anti l
pectinei) care întârzie evacuarea gastrică şi
absorbţia produşilor rezultaţi din digestia
fi~
re~ce (loperamid) sau fixatori ai aciz~l~r bi
an (colestiramină, hidroxid de alun11niu).

Paro/nf!ia Sro111ac11/11i Opt>rat - li I -
cazurile severe. r~fractare la acest tratament , • asincronismul secreţiei pancreatice - în

se poate rcinterveni chimrgical cu interpu- moci normal, concentraţia intraluminală a
nerea unui segment jejunal între stonrnc şi tripsinei pancreatice este de la 20 la 50 uni-
duoden, care să controleze manifestările dia- tăţi după o jumătate de oră de la ingestia
.. reice şi cele de sindrom dumping tardiv. alimentelor. La pacienţii cu rezecţii gastrice
2/3, această creştere se realizează mult mai
MALABSORBTIA lent, în 60-90 de minute. În plus, are loc şi
INDUSĂ DE STOMACUL OPERAT o reducere marcată a concentraţiei acizilor
biliari care va duce la scăderea absorbţiei
Rezecţiile gastrice se pot însoţi de mani- grăsimilor.
festări diverse ale malabsorbţiei care afec- • scurtarea tranzitului intestinal - are
tează statusul fizic şi confortul de viaţă al drept consecinţă o insuficientă metaboliza-
pacienţilor. re a glucozei.
Principalele mecanisme de apariţie a • creşterea florei bacteriene intestinale -
· sindromului de malabsorbţie la aceşti bol- ca urmare a reducerii acidităţii gastrice, de-
navi sunt: termină disfuncţii intraluminale şi alterarea
• tulburările de digestie la nivelul bontului metabolismului vitaminei B 12 •
gastric - stomacul rezecat se evacuează rapid, • Manifestările clinice, aspectele dia-
astfel încât timpul digestiei gastrice este mult gnostice şi particularităţile de tratament
scw1at şi alimentele trec în jejun insuficient vor fi detaliate în capitolul Sindromul de
prelucrate. maldige.stie-malabsorbţie.

1 O. TUMORILE G STRICE
Majoritatea tumorilor gastrice sunt de Etiologie

natură ma~ignă , dintre care 90-95% sunt
adenocarcmoame 5% limfoame gastrice Factori genetici
şi I%_sarcoame. Tumorile benigne sunt
rare ş1 sunt reprezentate în principal de
Implicarea factorilor genetici în
polipi epiteliali.
apariţia bolii este sugerată de inciden-
ţa crescută a cancerului gastric la mai
TUMORI MALIGNE mulţi membri ai aceleiaşi familii corelată şi
cu prezenţa antigenului de grupă sanguină
ADENO CA RCINOMUL GASTRIC A. La subiecţii cu grupa sanguină A inci-
denţa cancerului gastric este cu I 0-20% mai
Adenocarcinomul gastric reprezin- mare comparativ cu restul populaţiei datori-
tă 95% din tumorile maligne întâlnite tă sensibilităţii crescute a mucoasei gastrice
la nivelul stomacului şi ocupă unul din la acţiunea agenţilor carcinogeni. Frecvenţa
primele locuri ca incidenţă în patologia cancerului gastric este de 2-3 ori mai mare
oncologică . la rudele de gradul I ale persoanelor cu
această boală. De asemenea, rudele pacien-
Epidemiologie ţilor cu sindromul polipozei adenomatoase
familiale dezvoltă cancer gastric de I O ori
Cancerul gastric reprezintă a doua ca- mai frecvent decât populaţia generală.
uză de deces prin cancer în lume ( 12, I% Anomaliile genetice au fost descrise în
din totalitatea deceselor prin cancer) şi a cancerul gastric independent de zona ge-
patra neoplazie ca frecvenţă, după cance- ografică din care provin bolnavii. Aceste
rul pulmonar, colorectal şi mamar. Este al anomalii sunt mai bine cunoscute pentru
doilea cancer digestiv ca frecvenţă după tipul intestinal de cancer gastric comparativ
cel colorectal. Prevalenţa şi mortalitatea cu tipul difuz. Au fost evidenţiate mutaţii
cancerului gastric au scăzut semnificativ ale genei p53, supraexpresia genei COX-2,
în toate regiunile geografice şi la toate deleţii la nivelul cromozomilor 5q (APC,
vârstele cu 2% până la 7% pe an. MCC), 17p (p53) şi 18q (DCC) în 60% din
Incidenţa bolii este mai mare în cazuri. De asemenea, s-a constatat activarea
Japonia, Chile, Columbia, Islanda, ţări genelor ras şi c-myc. Instabilitatea micro-
le Europei de Est şi s-a redus semnifica- sateliţilor apare la 20-45% din bolnavii cu
tiv (sub 5/100 OOO locuitori) în SUA şi cancer gastric. Aceasta este o modificare
Europa occidentală. moleculară care se referă la un defect al ge-
În România incidenţa este de aproxi- nelor implicate în repararea ADN-ului, cum
mativ 26-28 cazuri la 100 OOO locuitori, sunt MLHI şi MLI-12.
în uşoară scădere faţă de anii precedenţi.
Boala apare mai frecvent în decada a Factori de mediu
6-a de vârstă ( incidenţa maximă la 60 de
ani) cu predominanţă la sexul bărbătesc Au un rol esenţial în apariţia bolii, fapt
(raportul B/F = 2/1 ). susţinut de incidenţa crescută a afecţiunii

r
I

- I 14 - e111.1/1.1i
Factori infecţioşi ~
în anumite zone geografice (Japoni;1,
Islanda Ecuador, Chile, Columbia) 11~
• Helicohacter pylori
care p~pulatia are o alimcnta\~c bog~~a
în sare nitraţi , amidon, peşte şi prcpai ,t- Este incriminat în apariţia cance .
. . · · fi n11Ut
gastric ş, a gastnte1 atro cc (stare pre.can.
te din ~eşte conservate prin afu1~1arc s_au .. .
ceroasă). S tu d II experimentale pe loturi
sărare. Nitrozaminclc rezultate dm acţiu . . d ex.
nea nitritilor asupra aminelor secundare tinse de p~c1enţ1 _au emonstrat că incidenţa
în condiţiile pH-ului acid gastric au fost cancerulm gastric se corelează cu prezen-
de asemenea incriminate în apariţia can- ţa anticorpilor anti-Helicobacter pylori în
cerului gastric (doze mici de nitrozamină serul bolnavilor. Helicobacter pylori este
au detenninat apariţia experimentală a implicat în special în apariţia cancerului
cancerului gastric Ia şoarece). Bacteriile antro-piloric.
fom1atoare de nitriţi localizate la nivelul ■ Virusul Epstein-Barr
tractului digestiv superior îşi exacerbează Deşi a fost detectat în toate tipurile de
acţiunea în condiţii de hipo- sau aclorhi- cancer gastric, se consideră că virusul
drie, ceea ce explică incidenţa crescută a Epstein-Barr este implicat în dezvoltarea
cancerului la pacienţii rezecaţi gastric sau unei forme de cancer gastric nediferenţiat
cu anemie pernicioasă. denumit carcinom limfoepiteliom-like. Din
Consumul de alimente conserva- punct de vedere histologic, această turnară
te prin afumare ( carne, peşte) creşte de este asemănătoare carcinomului nazofarin-
asemenea riscul de apariţie a canceru- gian. Predomină la sexul bărbătesc şi metas-
lui gastric prin acţiunea toxică a 3,4 tazează rar în ganglionii limfatici.
benzpirenului conţinut în aceste
preparate. Stări precanceroase
Studii recente au demonstrat rolul pro-
tector asupra mucoasei gastrice exercitat Rezec/ia gastrică (pentru ulcer gastric
de alimentele bogate în vitamina C prin sau duodenal complicat) creşte riscul de
acţiunea inhibitoare a acesteia asupra pro- apariţie a cancerului gastric indiferent de
cesului de formare a nitriţilor şi nitrozami- tipul intervenţiei chirurgicale (Billroth I sau
nelor în stomac. II ). Intervalul de apariţie a tumorii este de
~tilizarea alimentelor conservate prin minim 1O ani ( cel mai adesea 15-20 ani) de
refrigerare, a citricelor şi vegetalelor la operaţie.
proaspete a dus la o scădere semnificativă Boala Menetrier (gastropatia hi-
a _incidenţei cancerului gastric în ţările cu pertrofică) are un risc de transfonnare neo-
mvel socio-economic ridicat. Statutul so- plazică de 7,5% - l 0%.
cio-economic nefavorabil creşte riscul de Anemia pernicioasă se asociază întot:
apariţie a cancerului la populaţiile sărace deauna cu gastrita atrofică autoimună ~1
ca_re nu au posibilitatea de conservare a creşte riscul de apariţie a cancerului ga5lnc
alimentelor prin refrigerare.
de 3 ori. .
Fu~atul, prin creşterea nivelului de ni- Polipoza gastrică este o afecţiune rara
trozam1~e cancerigene, reprezintă un fac- l gas-
care apare mai frecvent pe bon~u e
tor d~ nsc pentru dezvoltarea cancerului trie după rezecţiile pentru uJcer. R!scul d1
gast~!c, _a~pect demonstrat de numeroase
studn chmce. malignizare este de 30% şi creşte in _caz~-
polipilor adenomatoşi multipli, cu diam
Cecetările efectuate până în prezent
nu au demonstrat o relaţie cauzală între trul de peste 2 cm. nzetap/azia
Gastrita atrofică şi
cons~mul de alcool şi apariţia cancerul .
gastric. · u1 intestinală frecvent
Metaplazia intestinală este
-~
Tumorile Gastrice - li 5 -
asociată gastritei atrofice. Există trei tipuri de mica curbură (20%), corpul gastric, regi-
de metaplazie intestinală: unea cardio-tuberozitară şi marea curbură.
■ tipul I - este foarte asemănMor cu carac- Se remarcă în ultima perioadă tendinţa
teristicile morfopatologice ale epiteliului in- de creştere a incidenţei localizărilor cardio-
testinal şi se caracte1izează prin prezenţa de tuberozitare şi în regiunea fornixului gas-
cripte longitudinale, cu celule în cupă secreto- tric însoţite de dureri cvasipermanente sau
are de sialomucine şi enterocite cu potenţial stenoze mediogastrice.
absorbtiv bine dezvoltat. Acest tip de meta- i'vfacroscopic sunt descrise următoarele
plazie intestinală nu se corelează cu un risc aspecte:
crescut de dezvoltare a cancerului gast.Iic; ■ tumoră vegetantă, apare sub fonnă
■ tipul II - este un tip intennediar între I de masă unică, proeminentă în lumen sau
şi III. Prezintă cripte dezvoltate incomplet masă polipoidă, multivegetantă, de obicei
sau absente, celule absorbtive rare, celule în sunt tumori bine diferenţiate, cu prognostic
cupă cu secreţie preponderentă de sialomu- favorabil;
cine şi mai puţin de sulfomucine; ■ forma ulcerativă, ulceraţie de dimensi-
■ tip III - prezintă un grad de metaplazie une mare care invadează stratul muscular
incompletă, cu puţine celule absorbtive, cu şi poate mima în stadiile incipiente ulcerul
celule columnare de tip intermediar şi celule benign;
în cupă secretoare în mod predominant de ■ forma infiltrativă se poate prezenta ca o
sulfomucine. infiltrare difuză a peretelui gastric şi struc-
Metaplazia intestinală de tip II şi III ge- turilor învecinate sau ca Unită plastică cu
nerează un risc de dezvoltare a cancerului îngustarea segmentară sau difuză a lume-
gastric de 20 de ori mai mare decât norma- nului gastric;
lul. Tipurile II şi III de metaplazie intesti- ■ forme mixte ulcero-vegetante sau
nală sunt precursoare ale cancerului de tip ulcerativ-infiltrative.
intestinal în 80% din cazuri, dar nu se co- Clasificarea endoscopică Bormann a
relează cu dezvoltarea tipului difuz. Circa cancerului gastric avansat:
40% din pacienţii cu metaplazie intestinală ■ Tipul I - corespunde formei polipoide;
de tip III dezvoltă cancer gastric precoce tumoră care se dezvoltă în interiorul lume-
după 5 ani de evoluţie. nului gastric, bine delimitată, neulcerată, cu
Ulcerul gastric: relaţia ulcer gastric - mucoasa din jur atrofiată.
cancer gastric este controversată, dar majo- ■ Tipul li - corespunde fonnei ulcerative,
ritatea autorilor sunt de părere că potenţialul tumoră bine delimitată, ulcerată, acoperită
de malignizare al ulcerului gastric este ex- cu un material necrotic. Mucoasa adiacentă
trem de redus (sub 1%). este palidă.
Aspirina - consumul cronic de aspirină ■ Tipul III - corespunde fom1ei mixte ul-
este asociat cu reducerea incidenţei cance- cero-infiltrative în care tumora apare ca o
rului gastric. Superexpresia COX-2 stimu- ulceraţie imprecis delimitată cu mucoasă
lează creşterea tumorală, în timp ce admi- adiacentă infiltrată .
nistrarea cronică de aspirină inhibă activita- ■ Tipul IV - corespunde formei difuz infil-
tea COX-2, ceea ce determină scăderea ratei trative, ulcerată sau neulcerată. I
I
de apariţie a cancerului gastric. Clasificarea Societăţii Japoneze
de Endoscopie pentru cancerul gastric .l
Anatomie patologică j
incipient:
Cea mai frecventă localizare a cance-

rului gastric este regiunea antro-pilorică
• Tipul I - turnară protruzivă, care proe-
mină în lumen, are diametrul peste 1,5 cm l
şi este dificil de diferenţiat macroscopic de
(50-60% din cazuri), urmată ca incidenţă polipul benign.

- l/6 - enutu;
co11tig11itatc, <lin aproape în apro~
• Tipul li - superficial, arc 3 variante:
interesarea succesivă a straturilor din Prin
• Suprndcnivclat;
simea peretelui gastric, cu invadarea ulgt ~~-
• Plat~ .1 . . . cn.
oară a structuri or mvecmatc (esofag d
• Deprimat. , uo.
dcn, pancreas, fi ca t) .
• Tipul fli - excavat.
A.ficroscopic se descriu fonne incipien- Diseminarea la distantă se reali zează
. [;a t.1ca• sau s,mguma.
cale I11n , . r pe
te în care leziunea este limitată la mucoa-
să' şi submucoasă şi fonne avansate în care Pe c~~e ~in~fcttf c~ sun_t in~adaţi iniţial
procesul patologic depăşeşte tunica muscu- ganglionu ltmfat1c1 regionali (mezent _
lară. Examenul histopatologic evidenţiază rici, perigastrici) şi ulterior ganglionii s:.
două tipuri de tumori: tipul intestinal sau praclaviculari st?ng_i (semnul Troisier).
glandular şi tipul dţfuz. Interesarea ganghom lor retroperitoneali şi
Clasificarea histologică (Lauren): apoi a ovarului determină aparitia unor for-
■ tipul intestinal sau glandular cu celule maţiuni tumorale ovariene secundare, ade-
mari, bine diferenţiate, cu margini în perie, sea bilaterale (tumora Krukenberg) pentru
fără granule secretorii; care de multe ori se intervine chirurgical,
■ tipul difuz fonnat din celule mici, solita- împrejurare în care examenul histologic
re care conţin granule secretorii. stabileşte diagnosticul prin evidenţierea
Pe baza unor caracteristici celulare şi celulelor metastatice. Afectarea perito-
extracelulare adenocarcinoamele sunt îm- neului determină apariţia ascitei neoplazi-
părţite în: ce. Acest tip de metastazare este caracteris-
■ carcinom cu celule în "inel cu pece- tic cancerului gastric de tip infiltrativ sau
te", turnară cu cantităţi mari de material difuz.
mucipar intracelular care împinge nucleul Metastazarea pe cale hematogenă, mai
excentric; frecventă în cancerul de tip intestinal sau
• carcinomul coloid (mucipar) este carac- glandular, interesează ficatul (pe calea
terizat prin secreţie mucoasă excesivă, care venei porte), plămânii, sistemul osos şi
formează agregate extracelulare, vizibile creierul.
macroscopic;
• carcinomul medular conţine benzi sau Tablou clinic
mase solide de celule tumorale;
■ carcinomul papilar conţine structuri Cancerul gastric incipient poate fi
glandulare cu aspect papilar; asimptomatic sau se poate exprima prin-
• carcinomul cu celule scuamoase, mici, tr-un sindrom dispeptic necaracteristic.
apare rar; Simptomul cel mai frecvent la debut este
■ carcinomul adenoscuamos conţine celu- durerea care se manifestă iniţial ca o jenă
le glandulare şi epidermoide; epigastrică accentuată postprandial, fa~ă
■ adenocarcinomul hepatoid este un car- periodicitate , uneori calmată de medicaţie .
cinom care conţine focare distincte de dife- antispatică sau cu efect alcalinizant gastnc.
renţiere hepatică şi care poate secreta alfa În cancerul cu localizare înaltă, car-
fetoyroteină. diotuberozitară durerea este aproape per-
In funcţie de gradul de diferenţiere manentă, se însoţeşte de disfagie şi poate
aJ celulelor maligne se deosebesc unnă · · precordial ce mimează angina
tradia · pecto-.
toarele tipuri: G I-bine diferenţiat 02- rală. Localizările la nivelul corpului ga lnC
5
moderat diferenţiat, G3~slab difer~nţiat sau "m regmnea
. 1·
antrală rea 1zeaza
Vstenoze.
G4-nediferenţiat. ' 1
medio-gastrice respectiv stenoze antr~-p •1.
Modalităţi de extensie şi metastazare . , . . . . • atur
lance care se mamfestă chmc pnn vars
Extensia tumorii se face prin repetate şi scădere ponderală marcată.

lim10rile Gastrice
- 117 -
Aproximativ 50% dintre pacienţi acu- • VSH este semnificativ crescută la majo-
ză scăderea treptată a apetitului până la ritatea pacienţilor, deşi există şi cazuri cu
· anorexie (uneori selectivă pentru carne şi valori nonnale sau doar uşor crescute.
pâjne). • Detem1inarea antigenului carcinoem-
Rareori diagnosticul cancerului gastric brionar şi antigenului carbohidrat (CA)
se stabileşte prin apariţia încă de la debut 19-9 evidenţiază valori serice crescute la
.a unei complicaţii severe - hemoragia di- pacienţii cu cancer gastric avansat sau la
gestivă superioară masivă exteriorizată prin cei cu metastaze hepatice fără a avea sem-
hematemeză şi/sau melenă. nificaţie patognomonică (concentraţii se-
În cancerul gastric avansat sunt prezen- rice crescute se întâlnesc şi la pacienţii cu
te de cele mai multe ori manifestările cli- cancer de colon sau la cei cu ulcer gastric
nice a)e metastazelor: icterul (metastaze benign). Aceşti markeri tumorali cresc frec-
hepatice), dispneea (metastaze pulmonare), vent în recidivele după intervenţii chirurgi-
durerile osoase persistente (în determină cale pentru cancer gastric.
rile secundare osoase), ascita (metastaze Examenul secreţiei gastrice
peritoneale). ■ Evidenţiază anaclorhidrie în 50-65% din
Uneori se pot asocia manifestări parane- cazuri chiar şi după stimulare maximală cu
oplazice cutaneo-mucoase (acantozis nigri- hi stamină. Tehnica este rar utilizată actual.
cans) sau vasculare (tromboflebite recidi- ■ Concentraţia betaglicuronidazei şi lac-
vante la nivelul membrelor inferioare în ca- tic dchidmgenazei este crescută şi la un
drul sindromului de hipercoagulabilitatc). procent semnificativ de pacienţi poate fi
Examenul clinic este de cele mai mul- pusă in ev idenţă s11lfoglicoprolei11a fetală
te ori nom1al în fonnele incipiente. În sta- în ucul gastric.
diile avansate pacientii sunt palizi. astenici, • Concentraţia antigenului carcinoem-
subponderali, uneori ca şectici. Pot prezenta brionar în lichidul de secreţie gastrică este
o hiperpigmentarc axilară (acantozis nigri- cresc ută lu peste I00 ng/ml.
cans care precede cu ani apariţia cancerului Examenul endoscopic
gastric) sau modificări cutanate specifice Enddscopia digestivă superioară repre-
dem1atomiozitci ca fenomen paraneoplazic. zin tă explorarea de bază în cancerul gastric
În 50% din cazuri palparea abdomenu- atât in formele precoce (figura 10.1, 10.2)
lui pune în evidentă în epigastru fomiaţiu cât şi în cele avansate (figura I 0.3, I 0.4,
nea tumorală . 10.5, 10.6) deoarece permite vizualizarea
Diseminările metastatice ganglionare tumorii, aprecierea extensiei în suprafaţă
detem1ină apariţia unei adenopatii cu lo- şi prelevarea de biopsii pentru diagnostic
calizare în unghiul intern al fosei supracla- histopatologic.
vicularc stângi (semnul Virchow-Troisier), Tehnici endoscopice actuale de dia-
iar cele hepatice se însoţ.esc de icter şi hepa- gnostic al cancerului gastric precoce
tomegalie tumorală. Apariţia ascitei tradu- În ultimii ani, diagnosticul endoscopic
ce existenta metastazelor _p eritoneale. şi tratamentul cancerului gastric a avansat
spectaculos, datorită îmbunătăţirii mij-
Explorări paraclinice loacelor tehnice. Importanta descoperirii
precoce a cancerului gastric, precum ş i
Modificări hematologice/biochimice posibilitatea aprecierii profunzimii inva-
• la majoritatea pacienţilor este prezen- ziei şi extensie i leziunii a crescut datori tă
tă. o anemie lzipocromă. microcitară de- folosirii noilor tehnici de diagnostic: au-
tenninată de hemoragiile oculte digestive. tofluorescen~ endoscopia cu magniJicatie
Uneori se poale întâlni anemia macrocitară şi narrow-band irnaging (NBI), endomi . r
prio d ficit de fola\i. scopia confocală laser, ecoc.ndo copi~

(
- 118-
Figura 10.1 - Cancer gastric precoce la - turnară

protruzivă
de dimensiuni mici localizata corporeal.
Figura 10.4 - Cancc:r g srnc ulcerat, Borrmarn11
Figura 10.5 - Car:::-.e Figura 10.6 - C3r..,er ga ·ri.

t"l • 1;',, . fli,
(1,n,A )ast~,.

Figura 10. 7 - Cancer gastric precoce localizat Figura 10.8 - Cancer gastric precoce localizat la
la nivelul unghiului gastric-examinare în auto- nivelul unghiului gastric-examinare cu magnificaţie.
fluorescenf ă.
Endoscopia cu autofiuorescen/ă (AF[) spectrului luminos. Această tehnică îmbună

AFI se bazează pe interacţiunea dintre tăţeşte analiza morfologică a mucoasei şi per-
lumina cu o lungime de undă specifică şi mite o analiză mult mai precisă a arhitecturii
fluoroforii din ţesuturi. Atunci cfind ţesu ·uperficiale anomiale a leziunilor neoplazice.
tul este expus la lumină cu o lungime de Cca mai in1portantă contribuţie a acestei teh-
undă scurtă, fluoroforii endogeni ( colagen. nici c. te reprezentată de vizualizarea clară a
nicotinamide, adenin dinucleotidc. flav ine. reţelei ascularc din mucoasă, utilă în special
porfirine) sunt excitat.i şi emit lumină flu- în evaluarea procesului de neoangiogeneză
orescentă cu o lungime de undă mai mare anormală din displazia de grad înalt şi cance-
(autofluorescent,'i). Ţesuturile nonnale. in- rul precoce. Utilizarea magnificaţiei amplifi-
flamate, respectiv neoplazice prezintă dife- că detaliile mucoasei şi ajută la diagnosticul
renţe de autofluorescentă care pennit dife- precoce, la stabilirea marginilor tumorilor de
rentierea lor. mici dimensiuni şi la detectarea leziunilor
ln endoscopia cu AFI o leziune suspec- preneoplazice de tipul displaziei.
tă de neoplazie (leziune AFI pozitivă) este Endomicroscopia confocală laser (ECL)
definită ca orice arie circumscrisă de culoa- ECL permite studiul in vivo al histologi-
re diferită faţă de mucoasa înconjurătoa ei în timpul examinării endoscopice şi oferă
re, cu margini bine definite (figura 1O. 7). posibilitatea efectuării de biopsii ghidate.
~nd~scopia cu AFI este utilă pentru detec- Cancerul gastric precoce poate fi diagnos-
ţia d1splaziei severe şi a cancerului precoce ticat prin ECL ulterior suspicionării acestei
la nivelul tractului gastrointestinal. afecţiuni prin endoscopie în mod AFI sau
Endoscopia cu magnificaţie şi Narrow NBI. Aspectul endomicroscopic este carac-
Band lmaging teristic, se vizualizează nuclei cu forme şi
c ~an.u~,· ?and im~!J!ng (NBI), endoscopia dimensiuni diferite, dezorganizarea com-
u lumina _m banda mgustă (figura 10.8), pletă a arhitecturii tisulare şi vase de neo-
~te o tehrucă imagistică care îmbunătăţeşte formaţie. Marele avantaj al acestei tehn ici
Ytzualizarea pane~ului mucoasei (pit-pat- constă în posibilitatea examinării concom i-
tem , precum „i a vaselor dia mucoasă şi tente a mai multor zone, spre deo ebire i ~
ubmu 1, prin folosirea caracteristicilor examenul anatomopatologi el ·ic p ntn t

Figura 10.9 - Cancer gastric u/cero-vegetant Figura 10.1 O- Lini ă plastică-aspect ecoendosco ·
vizualizat prin ecoendoscopie-formaţiune hipoeco- Se remarcă îngroşarea difuză a peretelui gastric.'rnc.
genă cu invazia tuturor straturilor stomacului (T3).
care sunt necesare biopsii repetate. de ni ă maliună. Sunt descrise mai multe
Ecoendoscopia \ ariante de ni, maligne: nişa in fonnă de
Pennite evidenţierea infiltrării peretelui m ni (figura 10.12). nişa triunghiula-
gastric şi a ganglionilor locorcgionali afec- rj (fi~ura 10.13 , ni, a 'în p\ntou'' (figura
taţi. După endoscopia digestivă sup •ri ară \ 1O. I./ .
ecoendoscopia este cca mai important: me- • Tw 1 ri/ -. in 1/trativ (figurile 10.15,
todă de diagnostic şi stadial izarc la pa i n- 1O. Ir,· l ·t' nină ncr gularitatca şi ac-
ţi i cu cancer gastric în stadiu prcc ci.! sau ·mu: . li ului muc a. ci asociată cu
avansat (figura 1 O. 9, I 0.1 O). Principalu\ r 1 n ... lu1 ta a . 1.: 1 n11.:ntară (semnu l pl utc1. pe
• ·, 1· H
a\ ecoendoscopici în canceru\ ga tri · n- ·· \uri'' . ·m c.-tin::i (imagini de tub rigid,

stă în evaluarea cu acuratc\e a cxtcn ici \ - l ·1 i \ j :·m trunchi d con - în localizarea
coregionale şi a 1nodalită\ii adc ak de tra- ._ nt r - il ri \ .
tament (rezecţie endoscopică de mu a ă. mpw ·r tomo ,rafia (CT) .
intervenţie chirurgicală sau chimi tera1 i T u u t n\ă de contrast poate 1den-
Examenul radiologic \;;xt n i la organele înveci~atc, ~re-
Aportul examenului radiologic în zcn\a. itei i a metastazelor la distanţa: .
diagnosticul cancerului ga trie a căzut. Jmaoi cica prin rezonanţă magnetica
Acesta este înlocuit în 1nar n\ă urii de 1Ri\1) . - . ila-
examenul endoscopic. Exist[\ diver:se teh- • IlU 1 cu oadolinium are eficienţa sim .
nici (dublu contrast, con1presiune dozată~ ră CT în de;starea metastazelor la diSl_an\a._
. . d po71tro11 1
utilizarea unui bariu cu densitate n1ai mare Tomografia cu emisie · e -
etc.) care pen11it evidenţierea leziunilor cu (PET) _~ dializa-
dimensiuni n1ai mari de 0,5 cn1. Orice 1110- • PET are o utilitate redusa m 5~\ tu1ui
dificare patologică de relief sau peristalti.sn1 rea bolii, datorată în mare mă_5ura :Jtează
trebuie să atragă atenţia a upra eventualităţii că adenocarcinoamele ga 5tnce c
unui cancer. A pectele radiologice sunt dife- slab fluorodeox.iglucoza.
rite în funcţie de fom1a anatomo-patologică:
• Tumorile ,. ewme apar ca imagini la- Diagnostic pozitiv
un. r"", cu c ntur neregula~ care se pot în- ·tor
·00·tatca caztl:° ·i
. \i \i: rigiditate , i d modifi area r liefului Se tabileşte în maJ , · psic ~
. b. tă cu O1 1I
1 : <fin ura 1 O.I Jt Prin endoscopie com ma 011 nnd3
. · , Et"' rc
• Tun v ·1„ ulcer k. u a pc tul radi \ gic examen lu topatologic. · ·

......
Tumorile Gastrice - 12 I -
Figura 10.11 - Cancer gastric vegetant-imagine Figura 10.12 - Cancer gastric ulcero-vegetant-
radiologică de lacună malignă cu contur neregulat, aspecl radiologic de nişă in menisc pe mica curbur~.
pinten malign şi zone de semiton.
Figura 10.13 - Cancer gastric ulcerat-aspect Figura 10.14 - Camcer gastric ulcerat pe mica
radiologic de nişa triunghiulara cu baza largă de curbură-aspect radiologic de nişă plata.
implantare.
flgura 10.15 - "3r.cer gast ·c infiltra iv antra 1 Figura 10.16 - Cancer gastn·c infi!trativ antraf.
1J.1io:o : d-2 1 fo'tra ne ~ , tatti antrafă cu

- 122 - lJoli/e Stomaculi,; şi D
. . ,,, ,,
ca cxnmcnul cndo. copie să se cfi.:ctuczc 1n d1 fi rcnţ1crc ~ I·
redus (G3 -4), invacJ
. . . arca a
mod :L tematic la toate persoanel e cu ri sc mu I t <.le 4 gang I10m l11nfatic'1 mai
crescut pentru arcinom go trie (i storic de ancuploiuc. ' turnorile
suferinţii · ulccroasii, nnorexic şi ciidcrc Tipurile r şi lf din clasificare tl
. a l>Orn,
pond era lă r ccntfl) pcntm depistarea lcziu• au un prognostic mai bun, iar ti ann
I
nilor mnligne în stadiu precoce. cvoluţin cea mai rapidă. Histolopg~ rv ar(!
·1 d·c . .
tt c ne 1,erent1atc ş, cele anaplazic
ic, tutn
o.
·.
Diagnostic d i ferenţ i a l prognostic ma,· rezervat
. .
comparativ· cauu
n
ecrele cu celule bine diferenţiate. cu can.
Ulce11t! gastric benign: diferenţierea Cancerul "in situ" se vindecă în pr
e realizează pe baza aspectului endosco- 1 • • d ~ 90¾ d oPor.
tic c o upa mtervenţ1a chm1rgical'
w • • •
a.
pic corelat cu rezultatele examenului
histopatologic. Complicaţii
Limfoamele gastrice pot avea acelaşi
aspect macroscopic cu cancerul gastric, Hemoragiile digestive superioare apar
diagnosticul este stabilit prin biopsie şi exa- ca urmare a lezării vaselor în zona de ne-
men histologic croză tumorală. Sângerările pot fi reduse
Alte twnori gastrice maligne (leio- cantitativ şi determină anemie hipocro-
miosarcom) sau benigne (polipii, boa• mă, microcitară sau masive ce pot cauza
la Menetrier) sunt diagnosticate pe exitusul.
baza endoscopiei combinate cu examen Stenoza pilorică apare în cancerele cu
histopatologic. localizare antro-pilorică, se însoţeşte de di-
Cancerul pancreatic poate evolua cu ta- lataţie gastrică, vărsături alimentare repeta-
blou clinic asemănător cancerului gastric. te şi denutriţie.
Examenul gastroscopie evidenţiază com- Fistulele gastro-colice sunt rar întâlnite
presiunea externă a stomacului, iar ecogra- (2-4% din cazuri) şi se exprimă prin vărsă
fia şi tomografia computerizată stabilesc turi fecaloide cu resturi alimentare nedige-
sediul tumorii primare. rate şi alterarea rapidă a stării generale.
Determinările gastrice tumorale secun- Perforaţia in cavitatea peritoneală este
dare (de la cancer de colon, tumori retro- de asemenea o complicaţie rar întâlnită
peritoneale etc.) în care gastroscopia evi- produsă de cancerele ulcerative localiza~e
denţiază modificările patologice la nivelul în vecinătatea pilorului. Simptomatologia
stomacului, iar diagnosticul este stabilit în este asemănătoare perforaţiei ulceroase cu
urma examenului histopatologic. tablou clinic de peritonită şi abdomen acut
Sindromul esofagian poate fi determinat chirurgical.
de un cancer cu localizare în porţiunea infe- Stenozele esofagiene se întâlnesc inc~-
rioară a esofagului, dar şi de un cancer gas- cerele cu localizare înaltă cardio-tuber?z1:
tric cu localizare înaltă cardio-tuberozitară, tară, cu evoluţie stenozantă şi se expnma
însă aspectul endoscopic şi radiologic face clinic prin sindrom esofagian.
diferenţierea.
Stad ializare
Evoluţie şi prognostic
Utilizează
sistemul de clasifica~ ŢN~:~
. . f t . pnnc1pa i. 1
Evoluţia bolii este nefavorabilă către care este definit de cei trei ac on . d ătre
exitus, iar factorii de prognostic negativ ■ profunzimea invaziei peretelm e c,
sunt: vârsta avansată, localizarea proxi- tumora primară (T); . .. . tici (N);
mală, pierderea ponderală mai mare de ■ metastazele în ganghonu ltmfa
10%, aspectul de linită plastică, gradul de ■ metastazele la distanţă (M).

n,morile Gastrice
- 123 -
î_n fun~ţie de gradul de interesare al crc-
telm gastnc se descriu: p· ~ ~~ u-!~e precoce. i_n ~cest sem,, se utilizează
, c- ~~c endo.,:co_pit:a mucnsa/ă (mucosecto-
(ut
•- cancerul g~stric precoce, care se limitca-
za Ia mucoasa sau mucoasă şi submuc . - e11dus~op1câ) Şt disec/ia submucosală.
111,e
(Tis, Tl ); o.isa Rez~c(ta c11dnscopică m11cosală (muco-
sectom,e e11doscopică)
■ cancerul gastric avansat, care penetrează
musculara proprie (T2-T4). Pcnnitc terapia cu intenţie curativă a can-
cerului gastric precoce .
. Tumo~a int~·aepitelială, fără invazia lami- Pent~u evit_arca riscului de perforaţie a
nei prorna (Tts) este echivalentă cu stadiul peretelui gastric se realizează elevarea mu-
o_. Stadt~l . 1 est_e definit în prezenţa llmlo- coasei şi submucoasei prin injectare oblică
nlor îara mvazte ganglionară, care nu de- a unei soluţii (soluţie salină, dextroză 20%,
păşesc submucoasa sau musculara proprie hialuronat de sodiu, hidroxipropil metilcelu-
(Tl-2NOMO) sau în cazul tumorilor limita- loză, glicerol), urmată de tăierea şi recupera-
te la mucoasă şi submucoasă cu invazie în rea fragmentului.
gang_lionii . limfatici regionali (TlNlMO). Prin mucosectomie endoscopică nu pot
Stadml 2 mclude tumorile care invadează fi excizate, în general, leziuni mai mari de
musculara proprie şi 1-2 ganglioni regionali 1,5-2 cm.
(T2N 1MO) sau cele care au depăşit muscu- Mucosectomia endoscopică este urmată
lara proprie şi ajung până la seroasă (T3- de apariţia unei ulceraţii locale la baza căreia
4aNOMO, T3Nl MO) sau tumorile limitate la este vizibil, în mod normal, planul muscu-
peretele gastric care invadează mai mult de 2 lar. Ulceraţia se acoperă cu detritus albicios
ganglioni regionali (Tl-2N2MO, T1N3MO). după 2-3 zile şi se reepitelizează aproape
Invazia suplimentară ganglionară sau tu- complet după 12 zile.
mora care infiltrează structurile învecinate Complicaţiile mucosectomiei endosco-
definesc stadiul 3 (T3N2MO, T2-3N3MO, pice sunt: durerea locală, hemoragia locală,
T4aNI-3MO, T4bNO-3MO), iar prezen- perforaţia şi stenoza.
ţa metastazelor la distanţă indică stadiul 4 Disecţia endoscopică submucosală
(Tl-4NO-3Ml). Tehnica este similarămucosectomiei,
diferenţa constă în faptul că, după elevarea
Tratament formaţiunii mucoase prin injectarea unei so-
luţii, se disecă cu ajutorul unor pense specia-
Conduita terapeutică în cancerul gastric le marginile leziunii, fapt ce permite vizuali-
se stabileşte funcţie de extensia tumorii: zarea submucoasei şi a stratului muscular, ce
■ stadiul local precoce; face posibilă disecţia sub control vizual, din
■ stadiul local avansat (de obicei aproape în aproape, a întregii leziuni în bloc.
nerezecabil); Avantajele faţă de rezecţia mucosală sunt
■ metastaze la distanţă. legate de extragerea în bloc a leziunilor ex-
Tratamenul curativ poate fi aplicat doar tinse în suprafaţă, precun1 şi de posibilitatea
în faza locală şi constă în exereza chirurgica- exciziei leziunilor ulcerate sau a celor cu fi-
lă a tumorii· în celelalte două stadii măsurile broză submucosală.
terapeutice 'sunt doar paleative şi au ca scop Tratamentul endoscopic paleativ
prevenirea complicaţiilor şi ameliorarea Dezvoltarea progresivă a aparaturii de
simptomatologiei clinice. endoscopie şi a dispozitivelor anexe a con-
dus în ultimele decenii la apariţia pe scară
Tratamentul endoscopic largă a numeroase aplicaţii de tratament
endoscopic în patologia tumorală ~astri~~-
Dezvoltarea tehnicilor endoscopice a fă Dintre metodele paleative endoscopice utth-
cut posibilă ablaţia endoscopică a tumorilor zate în cancerele gastrice avansate se disting:

- J24 - Bolile Stomacului şi Dt d
- -- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - ---.:.:...:!.:.~10 en11/11;
dilatarea stenozelor maligne, pmtezarea en- care ul1·1·1zeaza- o sursa- de lumină ~
mo
• w • - • nocro
doscopică, tehnici de reducere tumorahi (di- malica cu o anumita 1ung1me de und- ·
. - " . a care
structiv-ablative) şi amplasarea de tuburi de ~ctweaz~b' .1~ prcz(entafi ox1gen~lui, un agent
nllfriJie (gastmstoma endoscopidl). 1otose11s1 111zant por mer sod1c, derivaţ· .,
• Dilatarea stenozelor maligne 11cmatopor1•mna
t · - sau aci'd delta-amino-IeI ue
Metoda se aplică în cazul cancerelor linie) administrat anterior şi care este ca:~
avansate, stenozante, inoperabile, cu loca- de ţesutul tumoral.
lizare eso-gastrică. Se utilizează baloane de Metoda implică costuri ridicate şi de-
dilatare sau bujii Savary-Gillard. Deoarece termină o serie de complicaţii, cum sunt·
restenozarea se produce într-un interval fotosensibilitatea cutanată îndelungată c~
scurt de timp, dilatarea nu trebuie efectuată impune evitarea luminii solare timp de 4-6
ca şi manevră terapeutică de sine stătătoare, săptămâni, formarea de stricturi, apariţia
ci trebuie completată cu montarea unui stent unui sindrom lichidian pleural, a durerilor
sau cu ablaţia tumorală endoscopică. retrosternale, a febrei, precum şi riscul dez-
Complicaţiile care pot apărea după dila- voltării unor fistule, în special în combinaţie
tare sunt: hemoragia, durerile post-procedu- cu alte tratamente. Un alt inconvenient ma-
ră, perforaţia esofagiană, tulburări cardio- jor este necesitatea repetării procedurii după
respiratorii (ca efect al sedării, anesteziei, 8 săptămâni.
aspiraţiei sau la pacienţii taraţi), refluxul • Electrocauterizarea bipolară endoscopică
gastroesofagian. Principiul metodei constă în folosi-
■ Protezarea endoscopică rea energiei termice în scopul ablaţiei tu-
Se utilizează pentru restabilirea permea- morale, prin utilizarea de electrozi ataşaţi
bilităţii lumenului digestiv. Endoprotezarea hemicircumferenţial unei olive conectate
oferă bolnavului cu cancer gastric stenozant unui cateter flexibil, introdus endoscopic.
şansa de a se putea alimenta pe cale orală. Se Ablaţia tumorală se realizează prin coagu-
pot folosi proteze rigide din plastic şi stenturi larea tisulară, sunt necesare 1-2 şedinţe de
metalice sau din plastic autoexpandabile. terapie. Complicaţiile procedeului sunt: per-
■ Tehnicile de reducere tumorală (distruc- foraţia, hemoragia şi stenozele secundare
tiv-ablative) endoscopice postprocedurale.
Aceste tehnici sunt indicate în scop pa- • Terapia cu laser Nd: YA G
leativ în următoarele situaţii: la cazurile în Implică aplicarea unui fascicul laser în
care nu se poate efectua intervenţie chirurgi- scopul ablaţiei termice tisulare prin necro-
cală radicală din cauza stadiului avansat, în ză de coagulare şi vaporizare. Metoda are
situaţiile în care intervenţia chirurgicală este o eficienţă paleativă ridicată, însă poate de-
contraindicată datorită stării precare a bolna- termina complicaţii severe, cum sunt perfo-
vului, sau dacă pacientul refuză intervenţia raţiile şi fistulele. Un alt inconvenient este
chirurgicală. reprezentat de faptul că necesită repetarea
• Injectarea intra/umorală procedurii.
Injectarea intratumorală de agenţi chi- • Electrocoagularea cu plasmă argon
mici, chimioterapeutici sau sclerozanţi cum Constă în aplicarea unei energii tem:iic:
sunt alcoolul, adrenalina, cisplatinul, mo- asupra ţesuturilor tumorale ce produc Iezmni
ruatul de sodiu şi polidocanolul s-a dovedit superficiale, cu o profunzime de 2-3 m;11-
eficientă în unele cazuri cu stenoze malig- Procedeul se poate aplica pe arii tisulare m:
ne eso-gastrice. Metoda poate fi utilizată şi tinse. Energia este transferată de la o son~a
în cazul invaziei tumorale endoluminale a monopolară prin intermediul unui medi~
protezei. gazos de argon ionizat. Metoda poate fi uti-
• Terapia fotodinamică lizată în cazul invaziei endoluminale a ste~:
Determină distrucţia ţesutului tumoral turilor. Are dezavantajul necesităţii repetăru
- Scanned with CamScanner

◄
Tumorile Gastrice · 125 ·
procedurii la ayroximatiy 3-4 săptă~11 tî1~! · Gastrectomia total ă lărgi tă sau radica-
In plus, pot aparea o sene de compltcaţ11: lă se aplică doar în cazul tumorilor care au
pneumatoza, pneumoperitoneul, emfizemul depă şit seroasa şi au infiltrat structurile adi-
subcutanat, durerea, ulceraţia, stenozarca, acente (ganglioni şi organe învecinate). La
hemoragia, perforaţfa şi chiar exitusul. aceşti pacienţi se practică şi excizia gangJi-
■ Amplasarea de tuburi de nutri/ie (,gas- onilor regionali şi organelor învecinate, clar
trostoma endoscopică) rata morta litătii atinge 50%.
Metoda este indicată în cazul bolnavilor Criteriile prin care se apreciază rezecţia
cu tumori gastrice stenozante care nu îşi mai gastrică curativă sunt:
pot asigura necesarul caloric adecvat pe cale • absenţa metastazelor;
oral~ deşi funcţiile de digestie şi absorbţie ■ absenţa infiltraţiei neoplazice pe margi-
sunt adecvate. nile rezecţiei;
Gastrostoma endoscopică percutană con- ■ exereza structurilor învecinate infiltrate;
stituie o alternativă la crearea unei fistule prin • excizia ganglionilor regionali.
laparotomie. Procedura a devenit standardul În stadiile avansate ale bolii considera-
pe glob pentru amplasarea sondelor de nutri- te inoperabile se poate practica gastrosto-
ţie. Astfel se elimină sondele oazo-jejunale mie sau chiar excizia chirurgicală a tumo-
şi înlocuiesc gastrostomia chirurgicală. rii la pacienţi cu metastaze (ameliorează
Un inconvenient al metodei îl reprezintă confortul de viaţă şi uneori poate prelungi
posibilitatea contaminării orale a gastrosto- supravieţuirea).
mei ce predispune la infecţii ale breşei peri-
toneale sau chiar ale lichidului de ascită dacă Chimioterapia
acesta este prezent. Antibioterapia profilacti-
că şi utilizarea unui pachet special anticon- Se administrează la pacienţii operaţi, în
taminare în trusa de gastrostomă (sau a unui fazele locale avansate sau în cazul metasta-
overtube) poate ajuta la prevenirea infecţiei. zelor care fac imposibilă o intervenţie chi-
Datorită dimensiunilor mai mici ale gas- rurgicală curativă.
trostomei endoscopice, ocluzarea acesteia Medicaţia citostatică poate fi administra-
este mai rapidă comparativ cu cea a gastros- tă în monochimioterapie: 5 fluorouracil în
tomelor chirurgicale. De asemenea, dimen- doză de 5 mg/kgc/săptămână, mitomicină C,
siunile mici fac absolut necesară utilizarea doxorubicină ( adriamicină) sau polichimio-
soluţiilor de nutriţie enterală. terapie cu asocierea drogurilor amintite.
Rezultate favorabile s-au obţinut şi cu
Tratamentul chirurgical asocierile etoposid + adriamicină + cispla-
tinium sau 5 fluorouracil + mitomicină C +
Trebuie să ţină cont de tipul anatomopa- citozin-arabinoză în care rata răspunsului
tologic (tumori vegetante sau infiltrative), complet a fost de 15 -25%.
extensia procesului neoplazic, afectarea Chimioterapia intraperitoneală se uti-
ganglionilor locali sau regionali, infiltrarea lizează pentru tratamentul metastazelor pe-
structurilor învecinate, sediul tumorii (sunt ritoneale, deoarece chimioterapia sistemică
mai uşor rezecabile tumorile din regiunea este ineficientă în aceste cazuri. Terapia se
corpului şi antrului gastric), dimensiunile tu- poate efectua cu mitomicină C, 5 fluoroura-
morii şi vârsta pacientului. cil şi analogii săi, cisplatin.
De cele mai multe ori, în cazul tumorilor Perfuzia peritoneală hipertermică se apli:-
vegetante sau ulcerate se practică gastrecto- că în cazul pacienţilor cu carcinomatoză
mie subtotală în care mortalitatea postope- peritoneală după rezecţia tumorii primare.
ratorie este relativ mică (6-18% din cazuri), Supravieţuirea la 3 ani este nesemnificativ
iar supravieţuirea la 5 ani aproximativ 30%. crescută comparativ cu bolnavii netrataf

_
~~:__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ __Bolile
_ _ Stomacului şi Du oc.enu/ui
_ _ _:,:.,:::..:_y_:~
126 1
Radioterapia la dezvoltarea agregatelor limfoid~

de apariţie a limfoamelor la pacienţii . ~cut
1
. . H l . d ln1ec..
taţi cronic cu . py orz este · c şapte ori
Ca metodă adjuvan tă chimioterapiei sau
aplicată după rezecţiile chirurgicale nu îm- mare în comparaţie cu cei neinfectaţi. 11:lai
bunătăţeşte semnificativ rata supravieţuirii
în canceml gastric, iar eficacitatea ei în faze- Anatomie patologică
le locale avansate este încă în studiu.
Adenocarcinoamele gastrice sunt în ge- Macroscopic, limfoamele gastrice se pot
neral tumori radiorezistente, astfel încât ra- prezenta ca leziuni solitare, ulcerate locali-
dioterapia poate fi aplicată ca metodă palea- zate Ia nivelul corpului sau antrului gastric
tivă în special pentru reducerea durerii. Se sau ca un proces infiltrativ difuz (asemănă~
folosesc doze de 3500-4000 cGy în asociere tor lini tei plastice) care se extinde la nivelul
cu chimioterapice (5 fluorouracil) care per- întregii submucoase gastrice şi se poate pre-
mit o creştere uşoară a duratei de supravie- lungi până în duoden. Mai rar, limfoamele se Fi.
ţuire şi îmbunătăţesc confortul de viaţă al pot prezenta sub forma a 1-2 mase polipoide SC
pacienţilor. de 1,5 -5 cm, colorate pal, de consistentă fer-
mă. Duodenul poate fi interesat concomitent C(
LIMFOAMELE MALIGNE GASTRICE cu stomacul în 10-25%. el

Microscopic aspectul este cel al limfoa- li
Limfoamele maligne non-Hodgkin melor non-Hodgkin cu celule B cu diverse ■
(LMNH) reprezintă aproximativ 3-5% din grade de diferenţiere.

tumorile gastrice maligne, a doua malig- d
nitate a stomacului · după adenocarcinom. Tablou clinic d
Frecvenţa LMNH este în creştere. C:
Aproximativ o treime din debuturile ex- Este dominat de durerea epigastrică la ■
tralimfatice ale LMNH se situează la nivelul care se adaugă astenie fizică, inapetenţă şi t1
tractului digestiv şi în special la nivelul sto- scădere ponderală. r1
macului. Limfomul gastric primar reprezintă Hemoragiile digestive sunt frecvente •
2% dintre limfoame. (10-30% dintre pacienţi) şi se însoţesc de s
Sexul mai frecvent afectat este cel băr anemie hipocromă, microcitară, sau ane- s
bătesc (raportul B/F = 2/1) cu un maxim de mie acută posthemoragică (mai rar, în cazul r
incidenţă în decada a 6-a de viaţă. sângerărilor masive). I
Examenul obiectiv oferă puţine date t
Etiologia pentru diagnostic. r
Pacienţii sunt palizi, astenici, au deficit r
Este necunoscută, dar sunt incriminaţi ponderal. În stadiile avansate în epigastrU
mai mulţi factori care pot produce dezechi- se poate palpa formaţiunea tumorală, iar în
libre imunologice în activitatea subpopula- diseminările metastatice pe cale limfatică
ţiilor limfocitare: infecţia cu HIV, stările de pot apare adenopatii periferice cu localiza-
imunodeficienţă congenitală, tratamentele re supraclaviculară stângă. (
1munosupresoare. (
Infecţia cu Helicobacter pylori (H. pylori) Exp l orări paraclinice
poate favoriza apariţia de limfoame cu grad
redus de malignitate prin modificările pe Pentru precizarea diagnosticului sunt
care le provoacă la nivelul ţesutului limfoid indicate următoarele investigaţii: hemo-
asociat mucoaselor (MALT). Infecţia cro- gramă; izolarea populaţiilor limfocitar~;
nică cu H. pylori determină un răspuns in- • endoscopie digestivă superioară cu biop~ie
flamator limfocitar intens care poate duce şi examen histopatologic; ecoendoscopie;

f
Figura 1O. 17 - Limfom gastn·c antral-aspect endo- Figura 1O. 18 - Limfom gastric antral-aspect ecoendo-
scopic. Leziune infiltrativă supradenivelată. scopic. Leziune hipoecogenă ce intereseaza toate
straturile peretelui gastric.
computer tomografie; biopsie medulară; în limfoamele gastrice, cum sunt ulcerul gas-
examenul lichidului cefalorahidian pentru tric, adenocarcinomul gastric şi hiperplaziile
limfomul Burkitt. limfoide localizate. Diagnosticul diferenţial
• Gastroscopia cu biopsie de mucoase realizează pe baza aspectelor histologice
să şi examen histopatologic stabileşte din biopsia practicată din leziunile tumorale.
diagnosticul. Leziunile pot fi localizate sau
difuze, extinse pe tot stomacul cu aspect ul- Evoluţie şi prognostic
cerativ, exofitic sau infiltrativ (figura 10.17).
• Ecoendoscopia permite aprecierea ex- Prognosticul limfoamelor gastrice este
tensiei procesului tumoral în grosimea pe- cel mai bun dintre toate limfoamele digesti-
retelui gastric (figura 10.18). ve, superior chiar şi limfoamelor cu localiza-
• Computer tomografia este utilă pentru re primară ganglionară.
stadializarea bolii, evidenţiază infiltrarea Este influenţat de vârsta pacientului,
structurilor învecinate şi vizualizează ade- gradul diferenţierii tumorale, tipul leziuni-
nopatiile regionale. lor (solitare sau difuze), volumul tumoral,
• Examenul radiologic, atunci când se extensia la structurile învecinate sau dise-
mai utilizează, poate evidenţia aspecte ase- minarea limfatică regională, starea mar-
mănătoare celor întâlnite în adenocarcino- ginilor de rezecţie şi tipul tratan1entului
mul gastric sau în linita plastică. aplicat.
Factorii de prognostic favorabil sunt sta-
Diagnostic pozitiv diile I sau II, tumori mici şi rezecabile, grad
hi~tologic scăzut şi vârsta pacientului sub 60
Se stabileşte prin corelarea aspectelor am.
endoscopice şi ecoendoscopice cu datele Factorii de prognostic nefavorabil sunt
oferite de examenul histologic din biopsia reprezentaţi de: diametrul tumoral peste 7
de mucoasă gastrică. cm, prezenţa manifestărilor clinice de tip
B (febră, transpiraţii, scădere ponderală),
Diagnostic diferenţial creşterea LDH şi a beta-2 microglobulinei,
profunzimea leziunii, invadarea ganglionilor
Se face cu o serie de afecţiuni ce pot evo- regionali, perforaţia, tumori multicentrice,
lua cu aceeaşi simptomatologie clinică şi turnară nerezecabilă, vârsta avansată, exis-
apecte endoscopice similare celor întâlnite tenta unor comorbidităţi.

- 128 -
Bolile Stomacului .
Stadializare . ş, Di,od
!tmfom:i:1cle cu grad înalt de . en,,1";
tn stad11 avansate c.lc bo· • malignitate
Stadializarea Ann Arbor moc.Jificată IVE). 1
el a (stadiul IJJ sa~
de ~usshoff se utilizează cel mai des pen- Î 1· r
n tm,oamele volurnin
t Ş1
tru hmfoamcle primare gastrice: . - .
ga ng I10nara regională se osc cu
.• _ exten~,·
• IE - afectarea unuia sau mai multor teri- t • · ap 1rea t c
c111rnrg1cal urmat cJe chimi t - . ratarrient
torii digestive de aceeaşi parte a diaframului 'f .
ratamentul mfecţici cu H
o erapic
·
fără invazie ganglionară ' duce la dispariţia leziunilor : P}_'lor; Poate
• IE 1 - afectarea este limitată la mucoasă MA ~T '· , in 11mfo
cu grad redus de malignitate a~ele
şi submucoasă
gastntelor produse de fi. p,u, ... • ':50C1ate
• IE2 - afectarea depăşeşte submucoasa . ., ,,0 ,,, tnsa rn I
dintre acestea recidivează deseori ta.rdiv.u te
• IIE - afectarea unuia sau mai multor te-
ritori~ digestive de aceeaşi parte a diafra- TUMORILE STROMALE GASTRICE
~nulm_ cu penetrarea peretelui digestiv şi
mvazm ganglionilor limfatici Tumorile gastrointestinale stromale
• IIE 1 - invazia ganglionilor limfatici (01ST) su?t ~eop~asme mezenchimale rare
regionali
ale tu~ul_m d1ge_st_1v_ cu potenţial malign şi
• IIE2 - invazia ganglionilor limfa- evoluţie 1mprev1z1bllă.
tici situaţi la distanţă de aceeaşi parte a
diafragmului Etiologie
• IlIE - afectarea tractului digestiv şi/sau
ganglionilor limfatici de ambele părţi ale GIST se dezvoltă din celulele interstiţi
diafragmului ale Cajal (CIC) ce generează unde electri-
• IVE extensie la alte organe ce lente, cu rol de pace-maker, şi care sunt
extralimfatice dispuse intercalat între neuronii intramurali
şi celulele musculare netede ale tubului di-
Tratament gestiv. CIC exprimă normal c-Kit (CDI 17).
receptor tirozinkinazic tip III pentru facto-
Planul terapeutic se elaborează în func- rul de creştere al celulei stern.
ţie de o serie de factori de prognostic, cum GIST se caracterizează prin mutaţii la
sunt: sediul şi extinderea leziunii, forma nivelul genei c-Kit, localizată pe braţUI
histologică şi stadiul clinic. lung al cromozomului 4 (4q 11-q 12). cai:e
Tratamentul chirurgical este indicat în codifică un receptor tirozinkinazic i~ph-
cazul leziunilor solitare, aflate în stadii in- cat in transducerea semnalului biologic I_~
cipiente. În stadiile IE şi IIE superficiale şi nivel extracelular. Se asociază şi mutatu
cu grad redus de malignitate chirurgia poa- la nivelul genei PDGFRA (alfa recept?·
te reprezenta o optiune curativă. rul pentru factornl de creştere derivat din
Radioterapia se utilizează în combinaţie trombocite).
cu tratamentul chirurgical în stadiile IE şi
IIE de boală. Metoda reduce riscul de sân- Epidemiologie
gerare intratumorală şi poate avea în unele
situaţii efect curativ. Unii autori recoman- GIST sunt cele mai frecvente turnol ~
. 1 1 tractu u1
dă iradierea asociată cu chimioterapia, fără mezenchinale întâlnite la ~1ve _u o/< din
tratament chirurgical, în stadiile IE şi HE. digestiv, reprezintă apr?x!mau_v .5 din %
Doza tumoricidă este de 4000 rads. totalul sarcoamelor de part• n~ot şi 3 estea
Polichimioterapia (cure tip CHOP - tumorile gastrointestinale. Dintre at.1
ciclofosfamidă, doxorubicin, oncovin, 50-60% se găsesc la nivelul stomacu/ ~ste
prednison) este tratamentul de elecţie în Sunt tumori rare, incidenta anua 8

Tumorile Gastrice
- 129 -
estimată la 1,5/ l 00.0?0. Majoritatea paci-
) Expl orări paraclinice
enţilor cu GIST sunt dtagnosticaţi în decada
a cincea sau a şasea de viaţă.
Endoscopia digestivă superioara are un
Nu s-a putut stabili nicio o relaţie cu
ro~ esc~ţial în stabilirea diagnosticului. per-
privire la rasă, etnie, ocupaţie, distribuţia
mite vizualizarea tumorii şi prelevarea de
geo~rafic~. însă s-a constatat o uşoară pre- biopsii (jigur" 10.19, 10.20).
dommanţa a GIST la sexul bărbătesc.
Ecnendoscopia este uti lă pentru apreci-
erea extinderii lor în profunzimea peretelui
Anatomie patolog i că
gastric şi evidenţierea eventualelor adeno-
patii loco-regionale (figura 10.21, 10.22).
Majoritatea GIST provin din tunica Computer tomografia (CT) este explo-
musculară externă şi , din acest motiv, se rarea de elecţie pentru evaluarea GIST,
dezvoltă predominant extraluminal. În ca- cu acurateţe crescută în special pentru
zul tumorilor mici, mucoasa de acoperire evidenţierea metastazelor hepatice. CT
este nemodificată., însă în cazul tumorilor poate furniza informaţii utile pentru di-
mari, agresive, se poate ulcera. ferenţierea GIST de limfoame şi tumori
GIST sunt tumori cu celularitate mode- epiteliale gastrointestinale. Odată cu in-
rată sau bogată, heterogene din punct de troducerea terapiilor moleculare pentru
vedere morfologic, de la aspectul cu celule GIST, CT are un rol important în evalua-
fusifonne la tipul epitelioid şi variate forme rea răspunsului la tratament şi în detecta-
mixte. rea recidivelor.
Invazia organelor vecine a fost eviden- Ecografia abdominală, imagistica prin
ţiată în 1/3 din cazuri. GIST metastazează rezonan/ă magnetică (IRM) şi tomografia
frecvent, prezenţa metastazelor este sem- cu emisie de pozitroni (PET) sunt metode
nalată în 50% din cazuri. Cel mai frecvent imagistice utile pentru evaluarea GIST.
afectat este ficatul ( 65%), urmat de perito- Diagnosticul de certitudine este histopa-
neu (21 % ) . Metastazele pulmonare, osoase tologic şi se obţine prin analiza piesei ope-
şi în ganglionii limfatici sunt rare. ratorii în caz de intervenţie chirurgicală sau
Majoritatea tumorilor recidivează după prin biopsie sau puncţie aspirativă cu ac fin
rezecţie chirurgicală completă . ghidată ecoendoscopic, deşi există rezultate
fals negative sau neconcludente.
Tablou clinic Strategia de abordare a bolnavilor
cu GIST
Manifestările clinice variază în funcţie Pentru tumorile gastrice mai mici de 2
de localizare şi de dimensiunea tumorii. cm, biopsia endoscopică (care poate fi difi-
GIST de dimensiuni reduse sunt de obicei cil de efectuat) şi excizia laparoscopică sau
asimptomatice, diagnosticate ocazional, laparotomia reprezintă singurele modalitaţi
cu ocazia unei explorări endoscopice sau a pentru stabilirea diagnosticului histopatolo-
unei intervenţii chirurgicale. gic. Deoarece de cele mai multe ori GIST
Când volumul tumoral atinge dimensiuni au risc scăzut de malignitate sau reprezintă
mari, bolnavii pot prezenta o simptomatolo- o entitate a cărei semnificaţie clinică rămâ
gie nespecifică: dureri abdominale, anemie, ne neclară, se poate opta pentru monitori-
inapetenţă. În 50-70% din cazuri se poate pal- zarea clinică şi imagistică (ecoendoscopie
pa o masă tumorală abdominală, iar în unele la 3-6 luni). Excizia se practică în cazul
cazuri GIST se pot manifesta iniţial printr-o pacienţilor ale căror tumori au crescut în
complicaţie (hemoragie digestivă superioa- dimensiuni, au devenit simptomatice sau
ră/hemoperitoneu - 25%, perforaţia tumorii, când diagnosticul de GIST este confirmat
ocluzie intestinală sau icter obstructiv). histopatologic.

:_
- ~:_.: Bolile Stomacului ..; Dr,od .
130 -_ _ __ _ _ _ __ __ _ _ _ _ __ _ _ __ __ _ _ _ _..:..v-=.~:::enu1111
În cazul tumorilor mai mari de 2 cm este morfologice: tipul cu celule fusiform

necesară puncţia fină aspirativă ghidată ec~- ,, spindle-ce/1'', tipul cu celule rotundet -
endoscopic/excizia endoscopică sau cht- ligonale (epitelioide) şi tipul mixt. Po-
mrgicală, deoarece implică un risc crescut Examenul imunohistochimic e t
dacă se dovedesc a fi GIST. Descoperirea esenţial . pentru diagnostic~) GIST. ~i
unor fonnaţiuni tumorale mari, care nece- 1J7/c-Ktt este un marker drngnostic defi-
sită rezecţii viscerale întinse impune prele- nitoriu pozitiv în 95% din GIST. DOG 1
varea de biopsii multiple pentm asigurarea este un nou marker utilizat în diagnosticul
unei abordări corespunzătoare diagnosticu- GIST, cu sensibilitate şi specificitate înal-
lui histopatologic. te. Alţi markeri pozitivi frecvent în GIST
În prezenta bolii metastatice, diagnosti- sunt: CD 34 - marker specific pentru ce-
cul histopatologic se obţine prin biopsierea lula mezenchimală sau celula precursoare
detenninărilor secundare. hematopoietică , actina - specifică muş
Confinnarea diagnosticului de GIST se chiului neted, proteina S-100 - proteină
stabileşte pe baza examenului anatomo- identificată la nivelul tumorilor cu originea
patologic şi imunohistochimic. În funcţie în celulele mezenchimale şi în celulele de-
de aspectul celulei tumorale (coloraţie he- rivate din creasta neurală, desmina - prote-
matoxilină-eozină) se descriu trei variante ină a filamentelor intem1ediare prezente în
Figura 10.19 - Tumoră submucoasă gastrică - Figura 10.20 - Tumoră submucoasă gastrică - mu-
mucoasa supraiacentă nonnala la perifen·e si cu zonă coasa s uprajacen tă normala.
hiperemică central. ·
10._21 . T~".1oră submucoasă gastrică de mici

~~gura _ Figura 10.22- Tumoră submucoasa gastn'că votum:·
o,mens·um cu_ongme din stratul 3 submucos- aspect
eooe11d scop1c. noasă cu origine din stfâtul 4 muscu ar- asp<Cf
ecoendoscopic.

Tumorile Gastrice - I 3I -
celula musculară, este rareori exprimată în Tratament loco-regional

GJST; Ki67 - proteină nucleară, marker al
proliferării celulare, identificată ]a nivelul Tratamentul chirurgical
celulelor neoplazice cu multiplicare inten- Reprezintă singura terapie cu potenţial
să, este utilă în evaluarea prognosticului şi curativ. Tratamentul chirurgical este util în
în monitorizare. formele primare, localizate, scopul este re-
zecţia tumorală totală.
Diagnostic diferenţial Limfadenectomia extinsă nu este nece-
sară de rutină, deoarece metastazele gangli-
Deoarece GIST sunt heterogene din onare sunt rare.
punct de vedere morfologic, diagnosticul Chemoembolizarea arterială hepatică
diferenţial include un număr relativ cres- Reprezintă o formă paleativă de tra-
cut de tumori abdominale mezenchimale, tament la pacienţii cu GIST metastazate
neurale şi neuroendocrine: tumori cu ori- hepatic. GIST sunt bine vascularizate, re-
gine musculară (leiomiomul şi leiomiosar- zultatele terapiei putându-se datora atât
comul), tumori cu origine neurală (schwa- întreruperii vascularizaţiei tumorale, cât şi
nomul), tumori fibroblastice (fibromatoza acţiunii locale a citostaticului.
- tumora desmoidă, tumora inflamatorie
miofibroblastică, tumora fibroasă solitară), Radioterapia
melanomul malign, carcinomul sarcoma- Eficienta radioterapiei în GIST este
toid, neuroendocrin şi angiosarcomul. minimă datorită potenţialului toxic pentru
1c uturilc inconjun1tonre şi necesităţii iradi-
Prognostic erii pc arii extinse.
Radioterapia se poate utiliza ocazional
Majoritatea GIST prezintă un potcn\iul cu rol paleativ în cazul unor manifestări ale
malign incert. Factorii de prognostic nega- GIST. cum ar fi hemoragia la nivelul recidi-
tiv sunt vârsta tânără. indexul mitotic cres- vei tumorale peritoneale.
cut, dimensiunile mari ale tumorii primare.
aneuploidia şi localizarea tumorii. Tratamentul sistemic
Tumorile cu localizare gastrică au un
prognostic mai bun decât cele localizate la Chimioterapia
nivelul intestinului subtire sau rectului. Chimioterapia convenţională are o uti-
Fonnele nerezecabilc şi metastatice au litate minimă în tratamentul GIST primare
un prognostic nefavorabil, cu o durată me- sau recidivate. Rata de răspuns la o seric
die de supravietuire de 12 luni şi un răspWlS de agenţi citostarici clasici ( ex. doxorubi-
slab la chimioterapia uzuală a sarcoamelor cin, ciclofosfamidă) activi în sarcoamele de
de părţi moi. Aproximativ 20-50% din paci- părţi moi este redusă (0-15%).
enţii cu GIST prezintă metastaze în momen- Chimioterapia intraperitoneală este re-
tul diagnosticării. zervată pacienţilor cu tumori rezistente la
imatinib.
Tratament Terapii moleculare
lmatinib (Glivec) este un inhibitor de
Tratamentul curativ este cel chirurgical tirozinkinază utilizat în tratamentul forme-
şi se adresează GIST primare, localizate. În lor avansate, inoperabile şi metastatice de
fom1ele nerezecabile şi metastatice măsu GIST. Doza optimă nu este standardizată.
rile terapeutice sunt paliative şi au ca scop doza de atac variază intre 400 şi I OOO mg/
prevenirea complicaţiilor ş1 ameliorarea zi. Nu este clar dacă dozele mari oferj o
simptomatologiei clinice. eficacitate superioară. De asemenea, nu
Scanned w ith CamScanner

-132
::__!.E.~-------------:~---:-~---B_o_li_le_S:-to_,_na..:..:c:.:.:":.:.:l,:::_"i
- ~ ri Dltode,.
11I1
I 1//
fost stabilită durata optimă a tratam~n~l~i, metastaza cancerul mamar
~ continuarea admm1stra- ovarian, testicular, hepatic ~otu~nionar
dar Se recomanda - I cum şi sarcoamele. ' onic, Pre~
rii până la regresia bolii. Rata de raspun_s a
terapie este de 51-75%, iar~ du!at? .r~edre a
răspunsului este de 12-15 sap_ tamam~ TUMORI BENIGNE
La pacienţii cu GIST mult1focale 1~. pr~-
gresie după imatinib sunt testate !erapll noi, POLIPII GASTRICI
urmărindu-se combaterea mecanismelor re-
zistenţei moleculare (ex. inhibitorul kinazic Tennenul de polip desemnează •
. I . , tn sens
cu ţintă multiplă sunitinib - Sutent). larg, orrce ezmne care proemină dea
• Ad . supra
mucoasei,
. putan
• . u-se
. refen atât Ia le · .
z1un 1
TUMORILE NEUROENDOCRINE 1
be~1gn~,. cat ş1 ma_ 1g~_e, deşi în mod obi _
( CARCINOIDE) GASTRICE nmt utthzarea noţmnn de polip semnifi ş_
etiologia benignă. ca
Majoritatea tumorilor neuroendocrine În sens r~strâns, ter:m_enul de polip de-
(TNE) sau carcinoide gastrice provin din fineşte o lezmne de ongme epitelială care
celulele enterocromafine ale fomixului gas- depăşeşte suprafaţa mucoasei gastrice.
tric. Au o incidentă scăzută, reprezintă mai Polipii gastrici sunt tumori benigne, uni-
puţin de 1% din neoplasmele gastrice şi ce sau multiple, pediculate sau sesile. Pot fi
între 11-41 % dintre TNE ale tubului diges- intâlniti izolat, doar la nivelul stomacului
tiv. Frecventa diagnosticării TNE gastrice a sau sunt dispuşi pe mai multe segmente al;
crescut odată cu utilizarea pe scara largă a tubului digestiv: polipoza Gardner, Peutz
endoscopiei digestive superioare. TNE gas- -Jcghcrs (hamartoamc), polipoza colică
trice sunt de obicei asimptomatice, de: co- familiah1.
perite întâmplător cu ocazia efectuării unui Polipi gastrici . unt rari. La necropsie,
examen endoscopic. Când apar. manifc. la- incidcn1n polipilor gastrici variază între
rile clinice depind de mărimea şi localizarea 0.4- %).
tumorii, statusul secretor tumoral, existenta
metastazelor hepatice şi de asocierea cu alte Anatomie patologică
afecţiuni ( anemia Bienner şi alte boli auto-
imune pentm tipul 1, sindromul Zollingcr- Polipii gastrici se clasifică în trei ti-
Ellison şi sindrom MEN pentru tipul 2). puri: adenomatoşi, hiperplaziei şi
Pentru precizarea diagnosticului este indica- glandulochistici.
tă endoscopia digestivă superioară cu bio- Polipii adenomatoşi pot avea dimens!-
psie şi e,·amen histopatologic. Clasificarea. uni mari (peste 2 cm), se localizează de obr-
stadializarea, prognosticul şi tratamentul cei în regiunea antrului piloric şi au poten-
tumorilor carcinoide gastrice sunt discutate ţial de malignizare. Conţin glande cu cel~I~
detaliate în capitolul Tumori neuroendo- slab diferenţiate, cu nuclei hipercromauci
crine gastrointestinale. şi mitoze frecvente. .
Polipii hiperplaziei sunt glande ~~tn-
TUMORILE METASTATICE ce hipertrofiate sau dilatate; pot fi unici ;a;
ALE STOMACULUI multipli, cu dimensiuni mict (sub 2 cmiui.
pot fi întâlniţi în toate zonele sto_macu Jui
!"1elanomul malign metastazează cel Frecvent se asociază adenocarcinomu
mat. ~ecvent _în ~tomac. Endoscopia di-
gesttva superioara pune în evidenţă un gastric. . . ~ . · adeno-
Atât polipii hiperplaz1c1 cat ŞI cei }Jjdrie
nodu~ negru uşor elevat foţ.ă de mucoasa . . - h. o sau
matoş1 se asoc1aza cu ip - · aci or
gastrice. La nivelul stomacului mai pot
(la 80-90% dintre pacienf i).

~
fomorile Gastrice - /33 -
Polipii glandulo-chistici sunt în general Diagnostic pozitiv
mici (câţiva milimetri), multipli. Se prezin-
tă sub forma unor mici tumori translucide , Se bazează pe eventualele simptome şi
localizate la nivelul corpului gastric, predo- semne clinice care conduc la recomandarea
minant pe marea curbură, şi pe marea tu- de endoscopie digestivă superioară. Uneori
berozitate. Nu degenerează malign. examenul radiologic cu substanţă baritată
este util pentru stabilirea diagnosticului.
Tablou clinic
De cele mai multe ori pacienţii sunt
asimptomatici sau prezintă manifestări dis- Se face, în urma examenului endosco-
peptice gastroduodenale (greţuri , vărsături, pic, cu celelalte tumori gastrice benigne şi
vagi dureri epigastrice). În uncie situaţii ta- cancerul gastric protruziv.
bloul clinic poate fi dominat de o complica-
ţie majoră: hemoragie digestivă sau stenoză Tratament
pilorică (în cazul polipiilor pediculaţi cu lo-
calizare antrală). Tratamentul de elecţie în cazul poli-
pilor gastrici adcnomatoşi cu dimensiuni
Explorări diagnostice sub 2 cm este rezecţia endoscopică (figu-
ra 10.24). La pacienţii cu polipi multipli,
Gastroscopia cu biopsic şi examen hi. tode dimensiuni mari (peste 2 cm) se prac-
patologic este principala explorare nt.-ccsu- ticii gas trectomie segmentară sau subtotală
ră pentru precizarea diagnosticului (fig11ra (atunci când examenul histopatologic ridi-
10.23). Se mai poate utiliza examenul radio- că suspiciunea transformării maligne).
logic cu substanţă baritată. Polipii hiperplaziei se îndepărtează,
Ecoendoscopia este utilă în special pen- cndo copie sau chirurgical, în scop dia-
tru polipii adenomatoşi. deoarece pcm1ite gnostic sau dacă determină complicaţii
aprecierea extinderii lor în profunzimea pe- (hemoragic digestivă superioară, insufici-
retelui şi constatarea prezentei unei eventu- entă evacuatorie gastrică) . Polipii glandu-
ale vascularizaţii anonnale, care ar putea re- lo-chistici nu necesită excizie endoscopică
prezenta un risc hemoragic în cazul exciziei sau chirurgicală deoarece nu degenerează
endoscopice. malign.

11 . DIA EEA CRON ICĂ
D efini ţ i e
asociată cu malabsorbţie şi diareea cronică
hidroelectrolitică fără malabsorbţie.
Dia~reea cr~nică se defineşte prin pre- După mecanismul fiziopatologic se de-
z:nt~ _mtr-un_ interval de peste patru săp ?sebesc mai multe tipuri de diaree cronică.
tamam a mat mult de trei scaune pe zi de In unele afecţiuni diareea cronică poate fi
consistenţă scăzută şi în cantitate de peste determinată de mai multe mecanisme (ta-
200-300 g. belul 11.1).
Epidemiologie Diagnostic
Incidenţa reală a diareeii cronice la ni- Tablou clinic
vel mondial nu este cunoscută, deoarece
nu s-au efectuat studii care să intereseze Anamneza poate releva unele aspecte,
întreaga populaţie a globului. cum sunt:
Cea mai bună estimare a prevalenţei bo- • Modul de debut - debutul insidios cu
lii s-a realizat în SUA, unde diareea cronică diaree uşoară, de lungă durată, sugerează o
afectează aproximativ 5% din populaţie. cauză neinfecţioasă; apariţia diareei cronice
ce um1ează după un episod acut pledează
Clasificare pentru cronicizarea unei diarei infecţioase
sau parazitare.
Diareea cronică
are cauze multiple, însă • Durata simptomatologiei - face dife-
o anamneză corectă şi un examen clinic renţierea între diareea acută şi cronică.
complet orientează diagnosticul, în timp ce • Factori epidemiologici - prezenţa di-
unele explorări paraclinice (endoscopie cu areei la membrii unei familii, în cadrul
biopsie sau examene radiologice) stabilesc unei colectivităţi care a consumat aceleaşi
diagnosticul de certitudine. alimente sau la cei care au călătorit într-o
Schematic, se descriu diareea cronică zonă endemică orientează către o etiologie
Tabelul 11.1 - Clasificarea diareei cronice

Tipuri de diaree 1\fecanism Cau:e majore
Prin tulburări de motilitate Accelerarea tranzitului intestinal Tulburări funcţionale
intestinale, hipertiroidism
Prin malabsorb\ie Malabsorbţie enterocitară, maldigestie Boală celiacă, insuficienţă
pancreatică
Secretorie Secreţie intestinală (hidroelectrolitică) VIP-om, colită microscopică

Osmotică Trecerea apei din peretele intestinal în Laxative (polietilenglicol,
lumen datorită hiperosmolarităţii lactuloză), deficit de lactază
Exudat:ivă Eliminare de limfă sau plasmă Limfangiectazii, tumori, colite

inflamatorii
Prin volum crescut de Hipersecreţie gastrică şi pancreatică Gastrinoame
ccreţie acidă gastrică

- /.10- Bolile lntestinu/,ti
infecţioasă sau parazit.ară . . ■ Orarul emisiei de materii fecale · .

bolile organice emisia scaunelor nu ~ "
1
• Antecedente personale patologice - ch1- . fl d . . ste
m .uen_ţata e ntm~1 mc~en~e_ral, în tirn
w
mrgicale (rezecţii gastrice, piloroplastie,

vagotomie), radioterapie etc. ce 111 smdromul de mtestm mtabil elirn·~
• Medicamente - abuz de laxative, antibi- narea materiilor fecale are loc în timp~!
otice, antihipertensive (sartani, carvedilol, zilei.
atenolol), imunosupresoare etc. • Răspunsul la suprimarea ingestiei de
• Obiceiuri alimentare - cofeină, alcool alimente: postul prelungit normalizează
în exces etc. emisia de materii fecale în diareea osmotică
• Boli asociate - diabet, HIV/SIDA, şi nu influenţează diareea secretorie.
hipertiroidism.
Examenul obiectiv
Examene morfologice
Um1ăreşte evidenţierea eventualelor
manifestări clinice care sugerează prezenţa Examene endoscopice şi histopatologice
malabsorbtiei sau a bolilor inflamatorii in- Dacă diareea cronică este confirmată,
testinale: anemia, dennatite hcrpetifonne. se efectuează de primii intenţie endoscopie
edeme etc. De asemenea, se arc în vc.dcre dige. tivii superioară şi colonoscopic cu ilc-
identificarea unei neuropatii vegetative, pre- o. copie. cu biopsii multiple supraetajate.
cum şi existenta unor fonnatiuni tumorale RectoJigmoidoscopia este indicată în
abdominale sau cicatrici la nivelul abdome- toalc diareilc cronice, indiferent de prezen-
nului. Se cercetează dacă sunt prezente nr10- ţa sau ub ·enţa produselor patologice în ma-
malii ale mucoasei rectale. rectului s., u di. - teriile fecale. Este utilă mai ales în colita
funcţii ale sfincterului anal. in uncie cazuri. ulc rnti ă şi boala Crohn.
prezenta manifestărilor cutanoo-muco, e Colm10scopia cu biopsie colică este
poate sugera diagnosticul: dcnnatitn hcrpc- utili pentru diagnosticul colitei colagene
tifonnă (boală celiacă), eritem nodos (colita i limfi citare:, amiloidozci, colitei granulo-
ulcerativă), flush (sindrom carcinoid). matoa c şi bolii Crohn.
Scăderea ponderală asociată cu polia- Emeroscopia nu este indicată ca explo-
denopatie orientcau1 spre o infecţie cro- rare de primă intenţie.
nică sau o neoplazie. Episclerita se poate
întâlni într-o boală inflamatorie intesti- Explorări radiolog/ce
nală, iar exoftalmia este sugestivă pentru
hipertiroidism. Radiografia abdominală simplă poate
Analiza tulburărilor de tranzit şi exame- evidenţia stenoze cu acumulare de lichid
nul scaunului vor avea în vedere următorii şi gaze în ansele intestinale şi/sau coloni-
parametri: ce suprastenotice sau calcificări pancre-
• Volumul şi consistenta scaunului: scau- atice, precum şi prezenta complicaţiilor
nele În cantitate foarte mare şi de consisten- (pneumoperitoneu).
tă apoasă pledează pentru diaree secretorie~ Examenul radiologic cu .rnbsta11/ă ~e
scaunele explozive, care apar după consum comrast este util pentru explorarea intesn:
de lactate şi dulciuri pledează pentru defici- nului subţire (enteroclisma) sau colonului
tul de lactază. (irigografia). .
~ _ Aspec~ul scaunului: scaune grase apar Explorări imagistice: ecografia abdonu-
m msufic1enta pancreatică exocrină. scau- nală şi examenul CT (tomografii! comP_tJ~ ·-
nele diarei e cu mucus. puroi şi sânge se rizată) se efectuează când exi ·ta u 1 ·m
intă lne c în co lita ulcerativă. ... nea unei afecţiuni pancreatic~ s_au bili ~

Diarcea Cronică
- 141 -
Explorări biologice invazivi.
• Sângerările oculte sugerează cancerul
Leucocitoza, creşterea vitezei de sedi-
mentare a hematiilor (VSH) şi a proteinei c . . . colita ischemică, amoebiaza '
colorectal,
mtox1caţm cu metale grele. Asocierea he-
reactive sugerează existenţa unei inflamaţii, moragiilor oculte cu prezenţa puroiului
în timp ce anemia indică pierderi de sânge orientează diagnosticul spre un proces
sau deficienţe nutriţionale. inflamator.
~ozin~filia_ poate fi identificată în pa- • Colorafiile pe lamă: coloraţia Gram
razitoze mtestmale, cancere, alergii sau în evidenţiază infecţia cu Campylobacter, iar
gastroenterita eozinifilică. cea cu fuxină fenolică identifică infecţia
Analizele biochimice evidenţiază tul- cu C,yptosporidium.
burările electrolitice, hepatice sau metabo- Examenul bacteriologic al scaunului
lice care pot apărea la pacienţii cu diaree Evidenţierea gennenilor patogeni se
cronică. realizează prin efectuarea de coproculturi.
Prezenţa anticorpilor anti-transglutami- Coprocultura prezintă interes în diareea cro-
nază pledează pentru diagnosticul de boală nică numai la pacienţii cu deficienţe imune
celiacă. constituţionale sau dobândite (SIDA).
Valori scăzute ale TSH şi crescute ale Examenul parazitologic şi 1nicologic
T 3, T4 pledează pentru hipertiroidism. • Examenul parazitologic se practică în
Dacă volumul scaunelor diareice depă materiile fecale sau conţinutul intestinal
şeşte I 1/24 h, mai ales dacă se asociază şi (pentru paraziţii cu sediul în porţiunea
hipopotasemie, este necesară detem1inarea proximală a intestinului subţire: Giardia,
VIP, substanţei P, calcitoninei, histaminei. Strongyloides, Anchilostoma); examenul
Dozarea folaţilor serici se efectuează tisular pe biopsie este util în infestaţiile
în prezenţa unui sindrom de malabsorbţic cu Giardia. E. histolytica, Cryptosporidia,
care ar putea fi datorat unor leziuni ale in- Jsospora belii.
testinului subţire proxima}, iar dozarea vi- • Examenul micologic se efectuează în
taminei 8 1~ în ser se practică în malabsorţia special la pacienţii cu imunosupresie, la
prin afectarea porţiunii distale a intestinului cei trataţi cu antibiotice cu spectru larg, în
subţire. caz de corticoterapie şi la diabetici.
• Examenul virusologie nu este accesibil
Examenul scaunului în practica curentă.
• Detem1i11ări biochimice coprologice
Examenul coprologic - măsurarea concentraţiei electrolitice şi
• Examenul macroscopic urmăreşte: con- calculul osmolarităţii fecale permit dife-
sistenţa, culoarea, cantitatea, prezenţa de renţierea dintre diareea osmotică şi cea
produse patologice în scaun. Eliminarea secretorie; se mai pot efectua: determi-
unor cantităţi masive de mucus sugerează narea pH-ului şi substanţelor reducătoa
existenţa unui adenom vilos. re (în carenţe dizaharidice), a ionilor de
• Examenul microscopic al scaunului magneziu sau sulfat (diaree osmotică), al-
proaspăt permite identificarea eventuali- calinizarea (pentru ingestia clandestină de
lor paraziţi. fenolftaleină).
• Coprocitograma ajută la evidenţier~ ■ Calcularea clearance-ului fecal al
polimorfonuclearelor (P~lN) în maten- a -antitripsinei (N < 12 ml/24 h): creşte
ilc fecale prin coloraţia May Grunwal~- r~a sa indică o enteropatie exudativă.
Giemsa (MGM) sau cu albastru de meti- • Dozarea activită/ii elastazei şi chi-
len. Prezenţa PMN orientează diagnos: motripsinei fecale: scad în insuficienţa
ticul spre o infecţie enterală cu germeni pancreatică.

- / 42 -
Bolile lntesr
Teste funcţionale 111,,1,,;
• Malabsorbţie postenterocitar·.
• Limfangiectazie intestinală ~i
• Teste sanguine şi/sau urinare pentru de- Waldmann) sau I[ P 1(boala
terminarea ma/absorbţiei intestinale (testul
cu D-xyloză şi testul Schilling): au valoare . . anamneză
Din .._ . . şi examenul ob'tecttv. s
o b ţm m,ormaţn care orientează sp e
diagnostică redusă în momentu] de faţă ca bsorbţie: · sca•d ere ponderală scaune re rnala·
urmare a utilizării examenelor morfologice · r. • · . ' grase
mam1estan a 1e carenţei de proteine şi • ,
pentru investigarea malabsorbţiei de cauză mine liposolubile. Vlta.
intestinală sau pancreatică.
Explorările biologice de rutină confi -
• Testul respirator cu hidrogen după inges- d . . d. rrna
a_ e~e~ ~uspicmnea iagnostică: anemie fe.
tia de glucoză evidenţiază ma]absorţia prin
npn~a. m ~arenţa _de fie~, anemie megalo-
poluare bacteriană a intestinului subţire.
bl~stlcaynn_ deficit de vitm~ina B sau de
• Explorarea funcţiei pancreasului exo-
crin: dozarea activităţii elastazei şi chimo- ţia lipidică.
12
acid fohc, hipocolesterolem1e în malabsor- •
J1)
tripsinei fecale, teste invazive (tubaj duode- Endoscopia digestivă superioarii cu pre- bi
nal cu recoltare de suc pancreatic) sau tes- levare de biopsii din mucoasa duodenală şi Jo
tul la bentiromidă (cu măsurarea excreţiei
urinare a acidului para-amino-benzoic).
enteroclisma se efectuează dacă există sus- •Zi
piciune de afectare enterală.
Ecografia abdominală, tomografia com- d
Diagnosticul principalelor puteri zată , colangiopancreatografia prin
cauze de diaree cronică IRlvl (im agi stică prin rezonanţă magnetică),
ccoendo copia. colangiopancreatografia en-
Diareea cronică asociată do copică sunt utile în afecţiunile pancrea-
cu ma/absorbţie ului şi căilor biliare.
Malabsortia poate fi de cauz11 precntero- Dlareea hldroe/ectrolltlcă

citară (maldigestie intraluminală, populuarc cronică fără ma/absorbţie
bacteriană a intestinului subţire). enteroci-
tară (parietală) şi postenterocitar-J (obstacol Diareea prin tulburări de motilitate
sau anomalie a circulaţiei veno-limfatice). Cauze:
Principalele cauze de diaree cronică ■ Endocrine: carcinomul medular al tiroi-
asociată cu malabsorbţie sunt: dei, hipertiroidismul, sindromul carcinoid;
■ Malabsorbţie preenterocitară: ■ N eurologice: vagotomie, simpatecto-
• Pancreatită cronic~ cancer de pancre- mie, neuropatii viscerale (diabet zaharat,
as, rezecţie pancreatică extinsă amiloidoză); .
• Colestază ■ Anatomice: sindrom de intestin subţire
• Colonizare bacteriană cronică a intes- scurt, fistule gastro-colice;
tinului subţire ■ Diaree motorie idiopatică (peste so.~
■ lwalabsorbţie enterocitară: din cazuri): în contextul unor tulburan
• Boală celiacă funcţionale digestive, după eliminarea altor
• Sindrom de intestin subţire scurt, re- cauze.
zecţie ileală Caracteristici clinice: scaune numero;O
• Maladia Whipple se dar normale cantitativ (sub 600 -8
• Deficit de imunoglobuline 24
g/ h) emisie imperioasă, uneori cu pseu-
, - · d., t post-
• Parazitoze (lambli~ sprue tropical, doincontinenţă anală, aparute 1me ia
C1yp1osporidiase etc.) prandial, cu alim:n~e ~edige~t~ i~ s~u~
• Boala Crohn. enterită .radică., tumori ingerate în_ a~eeaş1 21 ş I cu re':111s1um: 111 ~ ~
31
intc:.~ tinalc · după adm1mst.rarea de med1crunţ;nt -

l)iarcea Cronică
- 143 -
încetinesc peristaltismul şi motilitatea in-
Hiatusul osmotic al materiilor fecale
tes tinală ( ex . Ioperam id, codeină).
reprezintă diferenţa dintre osmolaritatea fe-
Explorări paraclinice:
cală măsurată şi cea calculată şi se obţine
• TSH, ecografie şi scintigrafie tiroidiană prin formula 290 - 2 X (Na+ + K' ) unde
pentru afecţiuni ale glandei tiroide. Na+ şi K+ reprezintă cationii din lu~enul
■ · Acid 5-hidroxiindol acetic urinar sero- colic. Valoarea normală a hiatusului osmo-
. . .
tonmerme-cromogranma A, explorare cu
'
tic al scaunului este cuprinsă între 50 şi 100
substanţă de ~ontrast al intestinului subţi mOsm/kg.
re, ecografie ş1 tomografie computerizată în O valoare scăzută a hiatusului osmo-
suspiciunea de sindrom carcinoid. tic al materiilor fecale (sub 50 mOsm/kg)
Diareea osmotică orientează către o diaree secretorie, în care
Cauze: osmolaritatea scaunului este determinată în
• Malabsorţia fiziologică de substanţe os- special de ionii de sodiu şi potasiu, în timp
motice: ingestia de carbohidraţi neabsorba- ce o valoare crescută (peste 125 mOsm/kg)
bili (sorbito], lactuloză, polietilen glicol) indică o diaree osmotică , situaţie în care
laxative osm~tice (Mg2+, PO/, SO/); ' osmolaritatea materiilor fecale este deter-
• Malabsorţ1a patologică prin carenţe di- minată în principal de molecule neabsorba-
zaharidice ( ex. intoleranţa la lactoză, deficit bile, cum sunt carbohidraţii.
de zaharază-izomaltază). Diareea secretorie
Diareea osmotică se produce prin pre- Se descriu: diareea secretorie fără lezi-
zenţa în lumenul intestinal a unei substanţe uni intestin.ale macroscopice şi diareea se-
osmotic active, greu absorbabilă, care de- cretorie cu leziuni intestinale macroscopice
tennină trecerea apei şi electroliţilor din pe- (di areea lezională).
retele intestinal în lumen, fenomen ce depă Diareea secretorie foni leziuni intesti-
şeşte capacitatea de reabsorbţie a colonului. nale macroscopice
Explorări paraclinice: Cauz e: colita microscopică (colagenă
• teste pentru intoleranţa la lactoză ş i au limfocitară). medicamente (biguani-
· substanţe osmotic active (ingestia de de, colchicină etc.). laxative iritante (an-
magneziu); trachinone. bisacodil, fenolftaleină etc.),
■ scaune cu pH scăzut. care sugerează infecţii la imunodeprimaţi (lambliază,
malabsorţia carbohidraţilor; Cryptosporidiasa. Microsporidiase), tu-
■ malabsorţia lactozei se confim1ă prin mori pancreatice endocrine (VIP-oame).
teste respiratorii pentru lactoză sau prin ex- Mecanism patogen: sunt determinate de
c1uderea acesteia din alimentaţie şi efectua- creşterea secreţiei hidro-electrolitice în in-
rea unui test terapeutic (ex. consumul unui testinul subţire şi/sau colon; se poate asocia
litru de lapte); o enteropatie exudativă.
■ nivelul crescut al magneziului sau al Caracteristici:
altor laxative în fecale sugerează o diaree • scaune abundente (adesea peste 600-800
auto-indusă.
g/24 ~ uneori câţiva litri/24 h ca în diareea
• creşterea hiatusului osmotic al materii- de cauză endocrină- VIP-om pancreatic);
lor fecale. • frecvent hipokaliemie şi acidoză
Măsurarea osmolarităţii fecale poate fi metabolică;
■ hiatus osmotic normal în scaun cu creş-
uril:i pentru diferenţierea diareii osmotice
de cea secretorie. Osmolaritatea materiilor terea potasiului fecal ;
fccale nu se măsoară de obicei direct, ci se ■ rezistenţă la suprimarea alimentaţiei
raportează la -osmolaritatea plasmatică a că orale.
rei valoare este in general de 290 mOsn1/ Explorări paraclinice:
• examenul microscopic al scaunului:
kg H,O.
•-

- 144 -
- - -- - - -- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - ~ B ~ o ~ l , ~
'/e lntesr
. . _ . ---..!__nt1lr1i
culturi bacteriene (pentru Aeromonas şi fa1mhala multiplă de tip I ulc ~
1
Pleisiomonas), examen parazitologic şi tes- şi/sau duodenal precum şi î~ duoedru ~astnc
te pentru antigenul Giardia; .
Diareea enite
este moderată (sub 500 ·
■ examenul aspiratului intestinal sau teste h), cu discretă steatoree datorata~ · o/24
respiratorii cu glucoză sau lactuloză (cu dern·· 11paze1
· · •
pancreatice. tnacttv:-
Persistă de oh· . a:
tenninarea hidrogenului, metanului, 14C02 d - . r . icc1 ş1
upadsuprm:area a ~ment~t•ci orale. Diareea
etc. în aerul expirat) pentru suprapopularea este ~dtoratah~du~a1 parţial volumelor mari
bacteriană a intestinului subţire; de act c1or I ne secretat, deoarece
• endoscopie digestivă superioară şi co- _ . . Id " . este
pro d~sa JI Pt:n t~a 1ges~ia grăsimilor de-
lonoscopie cu prelevare de biopsii, explo- tenmnata de mact1varea lipazei pancreati
rarea intestinului subţire cu substanţă bari- şi precipitarea acizilor biliari la pH scăzu~e
tată, investigarea cu videocapsulă a intesti- Diagnosticul este confinnat prin doza:.
nului subţire şi enteroscopie pentru tumori rea gastrinerniei şi a debitului acid secretor
sau leziuni inflamatorii intestinale. gastric. Eroziunile şi ulcerele gastrice şi/sau
• detenninarea honnonilor peptidici (gas- duodenale sunt identificate prin endoscopie
trină serică, VIP, calcitonină, honnoni tiroi- digestivă superioară.
dieni/TSH, acid 5-hidroxiindolacetic uri- Diareea regresează rapid sub tratament
nar) în caz de tumori neuroendocrine sau cu inhibitori ai pompei de protoni.
hipertiroidism. Diareia colereică indusă de sărurile
Diareea secretorie cu leziuni intestinale biliare
macroscopice (diareea lezională) Se datorează malabsorbţiei sămrilor bi-
Cauze: boli inflamatorii intestinale cro- liare în unele boli care interesează ileonul
nice (boala Croim, colita ulcerativă), en- (boala Crohn, enterita de iradiere, enteri-
terocolite infecţioase la imunodeprimaţi . ta postinfecţioasă) sau în rezecţiile ileale.
enterite ischemice şi radice, colite induse Sărurile biliare ajung în colon, unde inhibă
de laxative, cancer colorectal şi tumori vi- absorbţia apei şi electroliţilor cu produce-
loase, după hemicolectomie dreaptă. rea diareei.
Sunt produse prin mecanisme multiple. Administrarea unui chelator al sărurilor
Diagnosticul se stabileşte în primul rând biliare (ex. colestiramină) are efect favora-
prin colonoscopie cu ileoscopie şi biopsii bil în acest tip de diaree.
multiple supraetajate, sau prin enteroclis- Diareea din tulburările funcţionale
mă şi/sau enteroscopie şi videocapsulă intestinale
endoscopică. O diaree hidroelectrolitică cronică aso-
Pacienţii pot prezenta un sindrom infla- ciată cu tulburări funcţionale intestinale se
mator biologic. Prezenta sângelui în scaun întâlneşte la 12 până Ia 20-25% din popula-
este inconstantă. ţia occidentală. Diareea este moderată (su~
400-500 g/24 h), cu evoluţie îndelung!t.~
Alte tipuri de diaree hidroe/ectrolitică timp de mai mulţi ani, fără afectarea stani
fără ma/absorbţie generale şi fără modificări biologice. Poate
■ Prin volum crescut de secreţie acidă alterna cu episoade de cons_upat · 1·: 5au rul
se
gastrică poate asocia cu dureri abdommale m cad
Este determinată de volwnul crescut de sindromului de intestin iritabil. . . . t
secreţii digestive provenite din segmentele Acest tip de diaree trebuie diferentta_
superioare ale tubului digestiv (hipersecre- de o formă de constipaţie care evolu_~~:
ţie gastrică şi hipersecreţie pancreatică şi cu falsă diaree (scaune lichide cu sc_i _a a
biliară reactivă de apă şi bicarbonaţi). Apare
în special în sindromul Zollinger-Ellison.
sau care alternează cu episoade de e~ 5 w
unor scaune dure sau cu absenta tranzitu
'f
Se mai întâlneşte în neoplazia endocrină intestinal).

Dinre1:a Crrmică
- 145 -
Diagnostic diferenţial parenterală cu soluţie Ringer lactat sau so-
luţie de ser fiziologic cu administrare de
Se face cu: sămri de potasiu şi bicarbonat de sodiu. În
■ Falsa diaree omogenă - care este de fapt fonnele uşoare de diaree, rehidratarea se re-
constipaţie, cu ramolirea conţinutului fecal alizează pe cale orală. Iniţial se utilizau so-
prin coprostază; luţii glucozate care accelerează absorţia so-
■ Defecaţia fracţionată - scaun de consis- diului , însă actual se folosesc soluţii pe bază
tenţă nonnală, fără tulburări de digestie şi de cereale (Rehydralyte, Resoi, Ricalyte),
· absorbţie (sindrom de intestin iritabil). care sunt mai eficiente. Rehidratarea orală
este contraindicată la pacienţii cu vărsături.
Evoluţie, complicaţii Tratamentul etiologic constă în antibi-
oterapie la pacienţii cu boală Whipple sau
Diareea cronică netratată poate evolua sprue tropical, administrare de chimiotera-
spre complicaţii. pice antituberculoase Ia cei cu tuberculoză
Complicaţiile sunt detenninate în pri- intestinală şi intervenţie chirurgicală la bol-
mul rând de boala de bază. Diareile cronice navii cu tumori maligne rectocolonice.
apoase determinate de tumorile secretante Tratamentul antibiotic empiric se apli-
pot produce dezechilibre hidroelectroliticc că, confonn American Gastroenterologica!
severe. Diareea cronică reprezintă princi- Association (AGA) în următoarele sih1aţii:
pala cauză a sindromului de malabsorbtie. temporar, până la identificarea agenţilor pa-
togeni; când diagnosticul de certitudine nu
Prognostic poate fi confinnat prin analize de laborator;
atunci când diagnosticul a fost stabilit, însă
Depinde de durata, severitatea şi, mai nu există tratament specific sau când acesta
ales, de etiologia diareei cronice. De ase- nu a fost eficient.
menea, prognosticul depinde de severita- Tratamentul simptomatic sau nespecific
tea tulburărilor hidroelectrolitice, prezen- include:
ta complicaţiilor şi rapiditatea instituirii • iWedica{ia antiperistaltică, care cuprin-
tratamentului. de: anticolinergice, opiacee, anestezicele
topice şi antagonişti ai receptorilor 5 - hi-
Tratament droxitriptaminici - 5 HT 3 (ondansetron).
• A111icolinergicele (atropina şi prepara-
Principii ternpeutice: corectarea tulbu- tele de sinteză - Scobutil, Buscopan, No-
rărilor hidroelectrolitice, asigurarea su- Spa) inhibă motilitatea intestinală. Au o
portului nutriţional, tratamentul etiologic serie de efecte secundare: amplificarea
şi simptomatic sau nespecific al diareei invaziei bacteriene, precipitarea megaco-
cronice. lonului toxic etc.
Măsurile terapeutice de ordin general • Opiaceele: tinctura de opiu, codei-
constau în suprimarea alimentaţiei orale în na, opioizii sintetici cu acţiune selec-
fonncle cu vărsături şi asigurarea suportului tivă antidiareică ( difenoxilat, lopera-
nutriţional. Alimentaţia se reia gradat după mid), op10121 endogeni ( enkefalină,
oprirea diareei, cu excluderea din dietă a peptide enkefalin-Iike sau inhibitori de
alimentelor netolerate (ex. lactoza în defi- enkefalinază-acetorfan ).
citul de lactază, glutenul în boala celiacă). Au mecanisme de acţiune diverse: dimi-
Corectarea tulburărilor hidroelectro- nuarea peristaltismului şi motilităţii intes-
litice este un obiectiv principal în diareile tinale, creşterea tonusului sfincterului anal.
cronice sc\'c.re. Dacă deshidratarea este Au efect proabsortiv şi antisecretor.
importantă se începe rehidratarea pe cale Reacţii adverse: somnolenţă , depre ia

- 146 - Bolile lntcsu
~~:__---------------------------.:..::..:::..:.::~
centrului respirator, întârzierea evacuării reprezentaţi de clonidină şi lidamidinv
g astrice, favorizează invazia bacterienă la Mecanisme de acţiune: inhibă ac at_. .
. d' - . lVJta
nivel intestinal şi prelungesc timpul de ex- tea motorie me iata vaga!, mhibă se . ·
. . I- . b . creţ1a
cretie a agenţilor patogeni de la nivel ente- mtestma a şt cresc a sorţm apei şi elect l'
ral, precipită apariţia megacolonului toxic. ţilor la nivel enteral. 1
ro -
Opiacee uşoare, ca difenoxilatul şi Io- _Clon~di!1;: e~te utilizată în. diareea dia.
peramida, pot fi benefice în diareea apoasă betrculm ŞI m dtareea secretorie idiopati ă
uşoară sau moderată. În fonnele severe de ~ste eficientă de la doze de 0,3-0,4 mg/::
diaree se pot administra codeina sau tinctu- In diareea diabetică se poate ajunge la l ~
rade opiu. mg/zi. Are o serie de reacţii adverse: r~-
Dozele sunt de 2,5-5 mg de 3-4 ori/zi bound hipertensiv la întreruperea tratamen-
pentm difenoxilat (Lomotil), 2-4 mg de 2-4 tului, hipotensiune posturală, depresie.
ori/zi pentru loperamid (Imodium) şi de 30- Lidamidina se administrează fracţionat
60 mg de 4 ori/zi pentru codeină. în doze de până la 8-16 mg/zi. '
Anestezicele topice (solutie de novo- • Antagoniştii de calciu şi calmoduli11ă
caină sau xi lină 1%, pe cale orală) reduc Dintre antagoniştii de calciu, în terapia
hiperreflectivitatea şi hiperexcitabilitatea sindromului diareic se foloseşte verapami-
enterală. lui, care are acţiune directă pe musculatura
Ondansetronul prelungeşte tranzitul la netedă prin inhibarea intrării calciului în
nivelul colonului şi staţionarea materiilor celulă, interferă cu eliberarea neurotrans-
fecale în colonul distal. miţătorilor din terminaţiile nervoase şi cu
■ Agenţi chelatori (Colestiramina) leagă transportul activ al ionilor către enterocit.
acizii biliari. Determină unele efecte secun- Este indicat în diareile secretorii severe
dare: legarea medicamentelor şi vitamine- (inclusiv în VIP-om), la pacientii fără afec-
lor, precum şi steatorce când sunt adminis- tiuni cardiovasculare semnificative. Doza
trate în doze mari. c te de 80 mg de 3 ori/zi, eventual în asoci-
■ Agen(ii hidrofiliei (Metilceluloz.1. ere cu loperamid sau clonidină.
Psyllium) cresc volumul fecal prin acţiune A11tago11iştii complexului calciu-ca/-
nonabsorbabilă, hidrofilică, leagă enteroto- modulină sunt reprezentati de trifluorope-
xinele bacteriene, diluează şi favorizează razină. Actionează prin inhibarea secreţiei
eliminarea gem1cnilor intestinali. Au o se- intestinale. Se utilizează predominant în
rie de efecte adverse: meteorism abdomi- VIP-om, în doze de 2-4 mg/zi, care se cresc
nai, flatulentă, pot precipita apariţia ocluziei progresiv in decurs de o săptămână până la
intestinale în cazul stenozelor preexistente. 30 mg/zi.
■ Somatostatina şi analogul său sintetic, ■ Blocanţii receptori/or H şi inhibitorii
Octreotid, inhibă eliberarea substanţelor se- ATP-azei H'° - K+ inhibă se~reţia gastrică
cretagoge din tumorile secretante (VIP-om, acidă. Sunt indicaţi în mastocitoza sistcmi-
tumori carcinoide), contracarează acţiunea că şi sindromul Zollinger-Ellison. .
secretagogilor prin inhibarea adenil-cicla- ■ Fenotiazinele inhibă peristaltismul m-
zei şi scăderea concentraţiei cAMP, inhibă testinal şi au efect antisecretor slab. Su~t
secreaţia gastrică şi pancreatico-biliară; recomandate în diareea secretorie idiopatl-
inhibă secreţia mediată de calciu, prelun- că VIP-om şi alte tumori neuroendocrin~-
geşte timpul de tranzit. Cele mai importan- ■ Antagoniştii serotoninici (Ketan~enn,
te efecte adverse sunt: reducerea toleranţei Methylsergide) sunt indicaţi în masto~1toza
la glucoză, steatoreea, litiaza biliară, som- sistemică. Jnhibă secreţia şi peristalt•s'!1~1
nolcnţa şi vărsăturile. Doza uzuală este de intestinal, reduc flush-ul cutanat. Au toxic_•·
S0- l 00 µg de 2-3 ori/zi, subcutanat. tate medulară şi pot detennina dischim:zii:
• Agoniştii alfa 2 - adrenergici sunt biliară.

Diarera Cro n ică - 147 -
■ A11tii11flamatoarele nesteroidiene inhibă • Carbonatul de litiu inhibă sinteza me-

sinteza ş i s ecre ţi a de prostaglandine şi au di ată de receptor a cAMP, reduce secreţia
efect proabsortiv u ş or. lndometacinul în inte stin a lă şi favori ze ază absorţia de apă
doze de 25-50 mg de 3 ori/zi este indicat şi el e ctroliţi. Este util în VIP-om şi diarei-
în diarcea din adenomul vilos, enterita de le secretorii idiopatice. Doza uzual ă este
iradiere, carcinomul medular al tiroidei , en- de 300 mg de 2 ori/zi. Are efecte adverse
teropatia din SIDA , iar acidul 5-aminosali- cardiovasculare, neuromusculare şi asupra
cilic în bolile inflamatorii intestinale: colita sistemului nervos central.
ulceroasă şi boala Croim. Efectele adverse În funcţie de etiologie, diareea uşoa
sunt ulcerele gastrice şi/sau duodenale şi ră-moderată se tratează cu opiacee naturale
cele intestinale. sau de sinteză, agenţi chelatori şi hidrofi-
■ Glucocorticoizii inhibă fosfolipaza A
2'
liei, în timp ce în diareea moderat-severă
interferă cu metabolismul acidului arahido- se administrează somatostatina şi analogii
nic pe calea cicla- şi lipooxigenazei şi au săi sintetici, agonişti alfa 2-adrenergici,
acţiune proabsorbtivă la nivelul mucoasei blocanţi ai canalelor de calciu, fenoti azi-
intestinale. Sunt utilizaţi în bolile infla- ne, blocanţi ai receptorilor H, şi inhibitori
matorii intestinale şi în VIP-om. Efectele ai ATP-azei H+- K+, antagon"'işti serotoni-
adverse sunt cele legate de corticoterapia nerg1c1, antiinflamatoare nesteroidiene,
prelungită . glucocorticoizi.

12. CONSTIPAŢIA CRONICĂ
D efi n i ţ i e Clasificare
Constipaţia reprezintă un sindrom carac- Constipaţia cronică se poate împărţi în
terizat prin tulburări subiective şi obiective două categorii: .funcţională (primară, idio-
care apar ca urmare a încetinirii tranzitlilui patică) şi secundară.
intestinal şi/sau a dificultăţilor de defecaţie. Constipa/ ia .funcţională este defini-
Componenta subiectivă se caracterizea- tă după criteriile de diagnostic Roma III.
ză prin senzaţia de evacuare incompletă, Pacienţii cu constipaţie funcţională trebuie
necesitatea efectuării unui efort semnifi- să îndeplinească cel puţin două din urmă
cativ pentru realizarea defecaţiei şi durere toarele şase criterii:
abdominală în timpul scaunului. 1. Încordare, efort, în timpul a cel puţin
Componenta obiectivă constă într-un 25% din defecaţii;
număr redus de scaune (sub două pe săptă 2. Scaune tari, zgrunţuroase în cel puţin
mână), eliminarea de materii fecale cu con- 25% din defecaţii;
ţinut scăzut de apă, cu consistenţă crescută, 3. Senzaţie de evacuare incompletă pentru
iar durata defecaţiei este cu peste 25% mai cel puţin 25% din defecaţii;
mare faţă de normal. 4. Senzaţie de obstrucţie/blocaj anorectal
pentru cel puţin 25% din defecaţii;
Epidemiologie 5. Manevre manuale pentru facilitarea a
cel puţin 25% din defecaţii (evacuare digi-
Constipaţia este una dintre cele mai tală, susţinerea planşeului pelvin etc.);
frecvente acuze gastrointestinale, actual se 6. Mai puţin de 3 scaune pe săptămână.
estimează că afectează între 2% şi 27% din Criteriile trebuie îndeplinite în ultimele
populaţia globului. În ţările Europei de Vest 3 luni, cu debut al simptomelor cu cel puţin
şi în SUA constipaţia afectează 1,2-2% din 6 luni înaintea diagnosticului şi nu se aplică
populaţie. în cazul pacienţilor care utilizează laxative.
Datorită componentei subiective care La rândul său, constipaţia funcţională
defineşte constipaţia nu se poate realiza o este de mai multe feluri: cu tranzit colonie
apreciere corespunzătoare a prevalenţei normal; cu încetinirea tranzitului colonie;
acesteia. Se pare că prevalenţa constipaţi tulburarea de.feea/iei; constipa/ia la vârst-
ei este subapreciată, din moment ce peste nici; sindromul de intestin iritabil cu pre-
65% din cei care suferă de constipaţie nu se dominan/a constipa/iei.
adresează medicului ci utilizează laxative Constipaţia secundară se întâlneşte cel
din proprie iniţiativă. mai frecvent în unnătoarele situaţii:
Prevalenţa constipaţiei creşte cu vârsta ■ afecţiuni endocrine şi metabolice: dia-
şi este de trei ori mai frecventă la femei faţă bet zaharat; hipotiroidism; hipokaliemie;
de bărbaţi. hipercalcemie; porfirie.
Factorii de risc pentru constipaţie sunt: ■ afecţiuni neuromusculare: leziuni ale
vârsta înaintată, sexul femeiesc, sedentaris- măduvei spinării; boala Parkinson; sclero-
mul, dieta săracă în fibre alimentare, nive- za multiplă; boli cerebrovasculare; boala
lul redus de educaţie, statusul socioecono- Chagas; boala Hirschsprung.
mic scăzut, consumul de medicamente care • medicamente: opioide şi derivaţi ai
detennină constipaţie. acestora; anticolinergice şi antispastice;

0-~--------:---::--:::;-~::-::~~:-:i~::-~Bo/i/
=--
150
-
.
măsură,
.h. ertensivc în spec1
·al e mare • de alterarea
.
~
sens=i·ti·· /nr
. _
11111/1,<
~. 111
Vltaţj•
antidepres~ve_; anti
1
1f de cal~iu şi metil- tale. In un e_le cazun tulburarea de eva~~~-
antagonişt1 a1 ~ana ~ or . anticonvulsivan- a scaunu 1Ul est~ ~ccentuată de un dezecahr_e
dop a·' antiparkmsomene,
· . . d. f1ce· ant1ac1 . •d e pe Jibru între activitatea nervoasa- s·1mpat. 1.
te; antihistam1!11~e; mre . ' uplimente şi parasimpatică, asociat cu reduce 1ca
bază de alummm sau ca 1~m,_ s · · nusului motor şi mişcărilor propuls:ea to.
de fier şi calciu; antagonişti ai serotonme1 colonului. ve ale
(alosetron). . .. Acest tip de constipaţie nu este ca
• colagenoze, vasculite, m~o~atn: sc1ero- . . . l uzat
dermia, dermatomiozita, amtlo1doza. de afecţmm orga~nc_e muscu are sau neuro.
• intoxicaţii cu: plumb, fosfor, arsen, logice, ta~ la ma~ontate~ bolnavilor durata
tranzitulm ~-010111~ es_te, m general, norma.
:e~~~~xe produse ca urmare a unor leziuni lă. Rar, unu pac1enţ1 pot prezenta leziuni
•
abdominale situate la distanţa: ~ u1cer duo : organice, cum sunt prolapsul rectal, recto.
denal, apendicită cronică, litiază biliară şt celui sau coborârea excesivă a perineului.
urinară, anexită, prostatită etc. . .
■ afecţiuni anorectale şi colo~1ce: fis_un Constipa{ia la vârstnici se datorează
anale; hemoroizi; proctite; d1vert1cuht~: alterării sen s itivităţii rectale şi inhibiţiei
cancer colorectal; stricturi inAamatont, e nzaţ ie i de c acuare n scaunului. În unele
postoperatorii şi radice. caruri. co nstipaţia este cauzată de neuro.
• compresiuni prin inflamaţii au tum n palia aut on o mă ce apare în contextul unor
din vecinătate . b li c. diabetul zaharat şi boala Parkinson,
. au uti lizfirii unor medicamente, cum sunt
Fiziopatologie pioizii i nnticolinergiccle.
in • pari\ia imhnm11/11i de intestin irita-
Co11stipa(ia c11 tra11=it co/011i norm 1/ I ii c--u p t't'cl omi11ll11{a constipaţiei se consi•
asociază cu creşterea complian\ci rl! t le. de I cl intervin o serie de factori, cum sunt
reducerea sensitivităţii n:ctnlc nu cu m- ci g 'n tici, alimentari, infecţioşi şi psihici.
bele mecanisme. S ons id ni că tulburările din cadrul aces-
Co11stipa[ia cu tranzit co/011ic in etinit tui imJrom unt cauzate de alterarea reglă
se datorează diminuării mişc[lril o r pro- rii autonom · ia e liberării unor neurotrans-
pulsive ale colonului. care pot fi în o\itc m i\ători ca s.crotonina.
de accentuarea mişcărilor nonpropul ive. Consrip afia secundarâ fimc/iona/ă este
Mecanismele încetinirii tranzitului colonie cauzată de diverse a fecţiuni şi medicamen-
şi producerii constipaţiei sunt: tulburarea te care determină afectarea structurilor ner-
activităţii musculaturii netede a colonului; voase ş i musculare parietale colorectalc, cu
alterarea inervaţiei autonome a colonului; apariţia unei perturbări motorii ce induce
reflexele colo-colice; disfuncţii ale neu- încetinirea tranzitului colonie.
rotransmiţătorilor care reglează activita- Con.sripafia secundară organică apare
tea neuromusculară a colonului; tulburări în afecţiuni organice care reduc Iumenul
funcţionale şi leziuni ale sistemului nervos colorectaJ, ce obstrucţionează tranzitul co-
c~ntral;_ alterarea absorbţiei sau secreţi lonie sau evacuarea rectal ă .
ei la mvelul colonului; modificarea florei
colonice.
Tablou clinic
. Ti,lburarea defecaţiei se datorează lip-
ei ~c :oo~onarc a muşchilor planşeului Anamneza este foarte importanta ,n . _.
-• r
pclvm m_timpul încercării de evacuare a
ciza:rea diawosticului Prin anam, J.
_- uu~ul~1.- Abs\!nţa _coordonării m~ chilor
urmăreşte obţinerea d ~ infi mt'.l\ii u
imph \I m dcfcc ţlc est'e d tenninată., în
la tranzitul coloni o. i nuit · J p ' t
Scanned wit h CamScanner

ConslrJJa{ia Cronică
- 15 I -
debutul tulburărilor de tranzit, data ultimu-
Dacă anamneza şi examenul obiec-
lui scaun, aspectul scaunului, prezenţa unor tiv orientează spre o patologie organică
simptome a_sociate defecaţiei ( ex. durere), se recomandă examinarea endoscopică
caracternl ş1 topografia eventualelor dureri (rectosigmoidoscopie şi/sau colonosco-
abdominale sau rectale asociate tulburărilor pie) a pacienţilor cu constipaţie cronică. -
de tranzit, prezenţa sau absenţa febrei, ad- Explorarea endoscopică se efectuează în
ministrarea de laxative şi efectul acestora special dacă se decelează aşa-zisele "sem-
. . . '
asocierea unor semne ş1 snnptome extra- ne de alarmă" şi la subiecţii peste 50 de
digestive, modificări ale apetitului, vărsă ani pentru screeningul cancerului colorec-
turi, scădere ponderală, consumul de tutun tal. "Semnele de alarmă" sunt reprezentate
alcool, cafea, ceai, bolile asociate şi trata-' de: scădere ponderală, rectoragii, anemie
mentul acestora, intervenţii chirurgicale în feriprivă, modificarea bruscă a tranzitu-
antecedente, antecedente heredo-colaterale lui colonie după vârsta de 50 de ani, du-
de constipaţie sau cancer rectocolonic. rere abdominală severă, istoric familial
Examenul obiectiv urmăreşte identifi- de cancer colorectal sau boli inflamatorii
carea sau excluderea eventualelor afecţi intestinale, modificarea calibrului scaunu-
uni metabolice, endocrine sau neurologice lui, prezenţa de hemoragii oculte fecale,
care evoluează cu constipaţie secundară tablou clinic de ocluzie/subocluzie intes-
funcţională. tinală. Explorarea minimă constă în rec-
Examenul abdomenului poate evidenţia tosigmoidoscopie. Dacă simptomele sunt
mase tumorale abdominale sau contractura supărătoare, iar rectosigmoidoscopia nu
dureroasă, difuză sau localizată, a colonu- evidenţiază modificări se efectuează co-
lui. Scibalele pot fi percepute ca formaţiuni lonoscopie totală.
tumorale mobilizabile. Uneori, poate fi evi- Actual, irigografia are un rol limitat,
denţiată prezenţa unui fecalom. În decubit însă este utilă pentru diagnosticul megaco- ,
lateral se poate examina planşeul pelvin în Ionului şi megarectului.
repaus sau la simularea unui efort de de- În cazul în care constipaţia este consi-
fecaţie, cu posibilitatea evidenţierii unui derată secundară unor afecţiuni endocrine
eventual prolaps rectal sau a unor hemo- sau metabolice se efectuează o serie de
roizi. Tuşeul rectal permite aprecierea tonu- investigaţii care au ca obiectiv precizarea
sului sfincterului anal, prezenţei sau absen- diagnosticului, dintre care mai importante
ţei materiilor fecale în rect, volumul şi con- sunt: hemogramă completă, glicemie, cal-
sistenţa acestora, precum şi existenţa unui cemie, hormoni tiroidieni, electroforeza
eventual prolaps rectal şi a hemoroizilor. proteinelor serice, porfirine urinare, pa-
De asemenea, examenul obiectiv permi- rathormon şi nivelul cortizolului seric.
te identificarea atât a complicaţiilor locale Explorările funcţionale sunt rezervate
ale constipaţiei (prolaps rectal, hemoroizi), pacienţilor cu constipaţie severă neinflu-
cât şi a celor abdominale (hernii, eventra- enţată de tratamentul administrat, după ex-
ţii, ocluzie sau subocluzie prin fecalom la cluderea unei patologii organice colonice
vârstnici). sau extracolonice.
La pacienţii care au emisii de scaun foar-
Explorări paraclinice te rare, se determină timpul de tranzit colo-
nie prin utilizarea de markeri radioopaci. S_e
Pentru evaluarea iniţială a pacienţilor consideră că tranzitul intestinal este prelungit
cu constipaţie cronică nu se rec~mandă când pe radiografia abdominală simplă sunt
cfi ctuarea de rutină a unor teste diagnos- vizibili mai mult de şase markeri după 120
tice dacă nu există suspiciunea unei pato- de ore de la ingestia unei capsule Sitzmarks,
care conţine 24 de markeri radioopaci.
logii organice.

-...
- 152 - Bolile ln1esti1111/11i
Când principala tulburare este dificul- Forme clinice de constipaţie

tatea defecaţiei, măsurarea timpului de
tranzit colonie nu este utilă şi se efectuează Co11stipa/ia cu tranzit colonie norn
1
teste pentru explorarea funcţiei anorectale. este probab1"} cea mat. firecventă fonnă IQd
Dacă pacienţii au tulburări de defecaţie constipaţie. Durata tranzitului colonie ş~
sau nu au răspuns favorabil la administra- frecvenţa scaunelor sunt nonnale, însă pa-
rea de laxative, se recomandă efectuarea cienţii descriu dificultate la evacuarea sca-
de teste pentrn explorarea funcţiei ano- unului, meteorism, dureri. abdominale şi
rectale (de/ecografie, manometrie ano- emisia de scaune cu consistentă crescută.
rectală, electromiografia sfincterului anal Constipa~a cu tranzit colonie nonnal se aso-
extern, sensibilitatea rectală la distensie, ciază sau este accentuată de stresul psihoso-
defecarea simulată, fecalomul simulat). cial şi , în general, răspunde favorabil la tera-
De/ecografia investighează funcţia de pia medicamentoasă cu suplimente de fibre
evacuare a rectului , oferă infonnaţii cu alimentare şi laxative.
privire la diametrul canalului anal şi miş Constipaţia cu Încetinirea tra11zifll/11i
cării planşeului pelvian. Metoda con s tă în colonie este confim1ată prin măsurarea tim-
introducerea în rect a unei substanţe bari- pului de tranzit colonie. Pacienţii prezintă
tate de consistenţa scaunului ş i urmărirea enza\ie de c, acuare incompletă, meteorism
evacuării acesteia sub ecran fluorosco- i <li confort abdominal. De obicei, trata-
pic, cu pacientul în poz iţie obi ~n uit ă de m-:ntul cu fibre alimentare şi laxative nu dă
defecare. rero ltntc. insI1 pacienţii răspund favorabil la
Manometria a11orcctală cvidcn,in- terapia de biofccdhack.
ză tulburările de motilitatc ale rectul ui ~i Tt,ll 11rr11v a cltfeca/ici se caracterizează
sfincterului anal intern, precum i refl exele prin dificultatea de evacuare rectal ă a sca-
de defecaţie. Explorarea se reali zează prin unului . B Ina ii prezint ă senzaţie de ob-
distensia rectului cu un bal o na ş introJL truc1i • hlo ;1j anorcctnl şi disconfort rectal.
intrarectal şi umplut progresiv cu ncr ş i si: tanifc · tă.ri le clinice nu răspund la trata-
urmăresc modifidarilc consecutive J Ltcn- mentul m dicamcntos, dar se ameliorează
sici rect a Ic. dupJ terapia de biofecdback.
Electromiografia sfincterului anal Criteriile de diagnostic pentru tulburarea
extem se reali zea ză prin utilizarea de de de fecaţ ie, conform consensului Roma III,
ace-electrozi circulare. care oferj infor- unt următo are l e:
maţii despre funcţia sfincteriană. • Prezenta criteriilor Roma III pentru dia-
Sensibilitatea rectală la di.'itensie se gnosticul constipaţiei cronice.
ev aluează prin introducerea în rect a unui • Demonstrarea dissinergiei în timpul
balonaş şi înregistrarea momentului în încercărilor repetate de defecaţie şi a blo-
care apare senzaţia de defecare. cajulu · obstrucţiei anorectale, ca urmare a
Defecarea simulată explorează capa- creşterii paradoxale a presiunii sfincterului
citatea subiectului de a evacua un scaun anal (contracţie anală) sau reducerii cu mai
„simulat" şi se apreciază cu ajutorul unui puţin de 20% a presiunii sfincterului anal în
balonaş umplut cu aer sau cu apă . momentul relaxării sau forţei inadecvate de
Fecalomul simulat este. ca ş i explo- propulsie evidenţiată manometric, imagistic
rarea anterioară , o inv estigaţie utilizată sau electromiografie. .. .
mr, care con s tă în plasarea în colon cu • Prezenţa unuia sau mai multor eritem in
ajutorul rectosigmoidoscopului rigid a timpul încercăril or repetate de defecaţie:
:uni.::i ondc Foley care are la extremităţi • imposibilitatea de eliminare a unui ~-
d uă c;ncterc cc înregi strează c on tracţ iil e un artificial (balon cu ~o mJ d ap· ) iotr-u
colonului . minuţ

Co11st1jJaţia Cronică - /53 -
• prelungirea trnnzitului colonie: mai Anamneza pem1ite, de asemenea, exclude-

mult de 5 markeri (retenţie a mai mult de rea constipaţiei tranzito1ii, evidenţiază apa-
20% din markeri) pe radiografia abdomi- ri\ia de dată recentă a tulburării tranzitului
nală simplă efectuată la 120 ore după in- colonie, în strânsă legătură cu dieta, seden-
gestia unei capsule Sitzmarks, care conţi tarismul şi stilul de viaţ·ă. De asemenea, este
ne 24 de markeri radioopaci; necesară excluderea constipaţiei secundare
• imposibilitatea de evacuare sau retenţia care apare în contextul unor boli care trebuie
a cel puţin 50% din substanţa baritată la diagnosticate şi tratate corespunzător, ana-
defecografie. mneza; examenul obiectiv şi investigaţiile
Pentru confirmarea diagnosticului tre- paraclinice au un rol important în acest sens.
buie să fie îndeplinite toate cele trei criterii, Explorările funcţionale sunt utile în ca-
care să fie prezente în ultimele 3 luni, cu de- zurile cu constipaţie cronică severă care nu
but al simptomelor cu cel puţin 6 luni înain- răspund favorabil la medicaţia administrată.
tea diagnosticului. ·
Constipa{ ia la vârstnici se întâlneş Complicaţi i
te la 8-43% din subiecţii peste 70 de ani.
Este percepută ca o senzaţie de tensiune în Complicaţiile constipatiei nu sunt în ge-
timpul defecaţiei şi ca o dificultate de eva- neral severe şi nu pun viaţa în pericol. Pot
cuare a scaunului. La bolnavii vârstnici cu fi colonicc şi extracolonice.
constipaţie poate apare impactul fecal sau
incontinenţa fecală secundară unei diarei pa- Complicaţii colonice
radoxale. Impactul fecal poate cauza ulcera-
ţii, putându-se ajunge chiar la perforaţii ale Pse11doobstr11cfia colonică acută (sin-
colonului. Totodată, poate apărea ocluzie/ dmmul Ogilvic) este o complicaţie acută
subocluzie intestinală prin fecalom. Factorii care survine pe fondul unei constipaţii cro-
de risc pentru impactarea bolului fecal sunt nice. Apare la vârstnici imobilizaţi la pat
imobilizarea prelungită, prezenţa tulburări din diverse cauze, favorizat de o serie de
lor cognitive, afecţiuni ale măduvei spinării medicamente, cum sunt narcoticele, antia-
şi boli neuromusculare colonice. Efortul ex- ritmicele, benzodiazepinele.
cesiv de eliminare a scaunului poate duce la Se caracterizează prin apariţia unui sin-
apariţia de hemoroizi, fisuri anale şi prolaps drom ocluziv, cu oprirea tranzitului pentru
rectal. În unele cazuri, poate detennina chiar materii fecaJe şi gaze. Bolnavii prezintă
smcope. distensie abdominală marcată, timpanism,
Sindromul de intestin iritabil cu predo- absenţa zgomotelor abdominale, tahipnee.
minanta constipa/iei se caracterizează prin Tratamentul este iniţial conservator şi
coexistenţa constipaţiei cu disconfortul sau constă în echilibrare hidroelectrolitică, as-
durerea abdominală. Pacienţii prezintă difi- piraţie nazo-gastrică, eventual decompre-
cultate la defecaţie, deşi frecvenţa scaunelor siune endoscopică cu plasarea unei sonde
este nonnală. Diferenţierea dintre sindromul în colon. Dacă nu se obţin rezultate după
de intestin iritabil cu predominanţa constipa- 48-72 de ore, iar distensia cecală depăşeşte
ţiei şi constipaţia cronică este dificilă. Unii l 0-12 cm, se recurge la terapie chirurgica-
autori încadrează pacienţii din acest grup în lă, care constă în cecostomie.
cadrul constipaţiei cu tranzit colonie nom1al. Impactul fecal se produce prin iritaţia
mecanică a mucoasei colonice cu care vine
Diagnostic în contact bolul fecal deshidratat. Apar le-
ziuni ale mucoasei, iar presiunea exercitată
Pentru stabilirea diagnosticului de con- de bolul fecal obstrucţionează vasculariza-
ipaţie cronic-l ~mnmneza este esenţiaJă. ţia mucoasei colonice şi duce la iscb mic ,

- I 5./ - Bolile lntestinu/u;
inflamaţie, ulceraţii şi chiar perforaţii. Cel mai bun prognostic îl are constip .
Leziunile se localizează cel mai frecvent la asociată cu hemoroizi sau fisuri anale dia
oarece terapia patologiei locale duce 1~ e.
joncţiunea rectosigmoidiană sau pe perete-
zolvarea tulburării tranzitului colonie. re-
le anterior al rect11lui.
Prolapsul rectal se produce la subiecţii
care depun un efort mare la defecare. De Tratament
asemenea, se întâlneşte mai frecvent la
multipare. Tratamentul constipaţiei
. cronice
. are
Hemoroizii apar mai frecvent la cei care două componente importante: regimul igie-
se forţează excesiv la defecaţie. Pot sângera no-dietetic şi măsurile fannacologice.
fie prin explozie, ca unnare a creşterii pre- Regimul igie110-dietetic se referă Ia re-
siunii intrahemoroidale în timpul defecaţi gimul alimentar şi stilul de viaţă.
ei, fie prin ruptură, datorată contactului cu Regimul alinwntar cuprinde măsuri care
materiile fecale foarte dure. au drept obiectiv prevenirea apariţiei con-
Diverticuloza colonică este o compli- stipaţiei şi include:
caţie evidenţiată la subiecţii cu constipaţie ■ Consumul crescut de fibre vegetale.
cronică. Sunt recomandate 20-35 de grame zilnic
pentru a formarea unui scaun de consis-
Complicaţii extraco/onice tenţă normală ce poate fi uşor eliminat.
Alimentele care trebuie consumate zilnic
Infecţiile căilor urinare inferioare sunt: cerealele şi pâinea integrală, fasolea,
sunt prezente la bolnavii constipaţi şi se fructele proaspete şi legumele (mere, varză,
remit după tratarea tulburării de tranzit. morcovi). Persoanele predispuse la consti-
Mecanismul de apariţie al infecţiilor de pa,ie sunt sfătuite să evite produsele sărace
tract urinar inferior la pacienţii cu consti- în fibre: brânza, carnea, îngheţata şi, în ge-
paţie cronică nu este pe deplin elucidat. neral. alimentele procesate.
Prostatoreea apare concomitent cu con- ■ Ingestia unor cantităţi importante de li-
stipaţia şi dispare după rezolvarea acesteia. chide (apă şi sucuri naturale de fructe), mi-
Hernia inghinală şi eve11tra{iile se dato- nimum opt pahare zilnic.
rează creşterii presiunii intraabdominale în • Utilizarea de zahăr nedigerabil (lactulo-
momentul defecaţiei la subiecţii cu consti- ză), care nu se absoarbe la nivel intestinal
paţie cronică. şi menţine sodiul şi apa în lumenul colonie.
Hernia hiatală de alunecare şi reflund Lactuloza poate fi utilizată timp de câteva
gastroesofagian se agravează la bolnavii cu luni, îară a avea efecte adverse. Se mai pot
constipaţie cronică. folosi lactilolul şi sorbitolul.
Modificarea stilului de via/ă are urmă
Evoluţi e, prognostic toarele obiective:
• Adoptarea unui stil de viaţă cât mai să
· Majoritatea pacienţilor cu constipaţie nătos, care să includă exerciţii fizice regu-
funcţională au evoluţie favorabilă. De cele late, care influenţează favorabil peristaltis-
mai multe ori constipaţia se asociază cu mul intestinal.
obiceiuri alimentare nesănătoase, seden- • Evitarea utilizării excesive de laxative
. hidratare necorespunzătoare , iar
tarism. fără prescripţie medicală, deoarece cons~-
tranzitul colonie se nonnalizează după comul lor cronic poate afecta mucoasa coloni-
rectarea acestor factori
că şi poate determina leziuni ale plexurilor
În ~azul boln~vilo; cu constipaţie se-
nervoase intramurale.
cundara prognosticul depinde de evoluţia şi 1n 4
A • •
• lncercarea de a avea scaun zilnic. .

r~ ·punsul la tn1tament a afecţiunii cauzale. . . . l ut1lll
pnncipm după masă ~ cu rcspcctar~

- - - - -- - -- ····
Constipa(ia Cronică - 155 -
anumit orar. şi îi reduc pH-ul.

Tratamellf me1/icame11tos ■ Laxativele saline sunt cationi sau anioni
Laxativele şi purgativele reprezin- relativ neabsorbabili, care acţionează prin
tă principalele medicamente utilizate în efect osmotic şi cresc conţinutul intralumi-
constipaţia cronică, atunci când măsurile nal de apă şi volunml bolului fecal. Cele mai
igieno-dietetice sunt ineficiente. Scaunul frecvent utilizate sunt sulfatul de magneziu
eliminat prin utilizarea laxativelor este (5-1 O g/zi) şi hidroxidul de magneziu ( 1,2 -
moale şi fonnat, iar cel prin purgative este 3,6 g/zi).
semilichid sau lichid. Aceste medicamente ■ Laxativele iritante (stimulante) sunt re-
se administrează doar o perioadă scurtă de prezentate de oleul de ricin, antrachinone şi
timp, pentru a nu crea dependenţă şi în fi- derivaţii de difenilmetan.
nal instalarea unei stări refractare la acţiu Oleul de ricin este hidrolizat de lipazele
nea lor. Laxativele nu se administrează în enterale în acid ricinoleic, care stimulează
cazurile uşoare de constipaţie. Cele admi- secreţia intestinală, reduce absorţia gluco-
nistrate oral sunt condiţionate în mai mul- zei şi creşte motilitatea intestinală.
te fonne: sirop, capsule, pulberi, granule. Laxativele antranoide sunt derivate din
Mecanismul lor de acţiune diferă în funcţie plante ca: sem1a, aloe. cascara, frangula şi
de clasă. nu se absorb în intestin, sunt transfonnate în
■ laxativele de volum includ fibre ve- molecule active la nivelul colonului. Senna
getale nedigerabile care acţionează prin c gă cştc în tablete de 7,5 mg şi sub formă
creşterea conţinutului colonie şi stimularea de . oluţic buvabilă (7 ,5 mg/5 ml). Se admi-
peristaltismului. Cele mai utilizate sunt mc- nistrează la culcare, iar efectul apare după
tamucilul (un plic de 3-4 g/zi) şi metilcelu- 7-8 orc. Există şi antrnchinonele sintetice,
loza (suspensie buvabilă sau tablete de 500 de tipul dcntronului şi dihidroxianlrachino-
mg, 3g/zi). nelor. Efectul laxativ al antrachinonelor se
■ Laxativele emoliente (docusat sodic - ta- realizează prin două mecanisme indepen-
blete de 100 mg, capsule de 250 mg şi o- dente: stimularea motilităţii colonului cu
luţ ic buvabilă de IO mg/I ml, doza maximă accelerarea tranzitului şi, respectiv, altera-
este de 500 mg/zi; ulei de parafină) sunt rea ab orbtiei şi stimularea secreţiei colo-
indicate la persoanele cu greutăţi în elimi- nice cu acumularea de lichide şi electroliţi
narea scaunului, la cei cu afecţiuni anale de în intestin.
tipul hemoroizilor, sau în situaţii care con- Derivaţii de difenilmetan (fenolftaleina
tmindică realizarea unui efort intens de de- - Ciocolax, tablete de 480 mg, I tabletă/zi,
fccatie (bolnavi cu infarct miocardic acut, seara; oxifenisatina - Fenisan, comprimate
ateroscleroză, tulbură.ri de ritm şi conduce- de 0,005 g, l-2 comprimate/zi, seara; bisa-
re, bradicardie, pacienţi cu operaţii recente, codyl - Dulcolax, tablete enterosolubile de
femei însărcinate). 5 mg, 5-l O mg/zi, seara) stimulează direct
• Laxatfrele hiperosmolare sunt soluţii peristaltismul, inhibă absorţia clorului şi a
mixte de electroliţi ce conţin polietilenglicol sodiului şi măresc volumul bolului fecal.
şi polizaharide neabsorbabile (lactuloză - 15 Prokinetice/e stimulează peristaltismul
ml sirop de două ori/zi, lactilol - 20 g/zi, sor- gastrointestinal, ce favorizează scurtarea
bito I - 20 g/zi). Polietilenglicolul este un la- timpului de tranzit intestinal. Se utilizează:
xativ osmotic neabsorbabil care reţine apa în metoclopramida (Reglan, Primperan), com-
lumenul colonie. Utilizarea sa este recoman- primate de I O mg, l comprimat de 3 ori/zi
dată maximum 2 săptămâni. Polizaharidele cu 30 minute înaintea meselor principale;
unt degnidate de flora bacteriană co Ionică şi domperidona (Motilium), derivat de benzi-
ci ibcreaz:i acizi graşi. hidrogen şi bioxid de mid~ ol care acţionează ca blocant dopami-
carbon. care mărc~c o molaritatea scaunului nerg1c, nu are acţiune col inergică la 11i v •lui

Bolile f ntest,·, I
!_:.51~6~------------------~---:----=---~--..:..:~. :
=--
tubului digestiv şi nu traversează bariera mg/zi , accel~~~~ă tranzitul colonie, cu

hematoencefalică, comprimate de ~ Omg, se efect_e favora t e m tratamentul constipaţiei
administrează I0-20 mg de 3 ori/zi. cronice.
Antispasticele şi anticolinergicele se po_t La pacienţii nevrotici sau depresivi
utiliza în constipaţia spastică, dureroasa. constipaţie /.d'
cronică se administreaza·
. cu
tran.
Cele n1ai frecvent administrate sunt: chilizante I' ,_azepa~n, co,nprunate de JO
■ antispastice parasimpatolitice: Scobu- mg, 1 comprunat/zi, seara), antidepres;
til (comprimate de IO mg ce conţin bromu- (amitript~lină I_O-!~ mg/zi, desipramină ;~
ră de butilscopolamină; 1-2 comprimate mg/zi) şi anxiohttce (meprobamat, co111 _
de 2-3 ori/zi), Librax ( I comprimat con- primate de 400 m~, l -3 comprimate/zi)
ţine clordiazepoxid 5 mg şi bromură de care nu accentueaza tulburarea tranzitului
clidinium 2,5 mg; 2-4 comprimate/zi) sau colonie.
Visceralgin (comprimate de 50 mg ce con- Administrarea enzimelor pancreatice
ţin tiemonium; 2-6 comprimate/zi); sau a preparatelor care conţin celulază este
■ antispastice musculotrope: Colospas- în general, contraindicată în constipaţie de~
min (comprimate de 100 mg clorhidrat de oarece favorizează reducerea reziduurilor
mebeverină ; 4 comprimate/zi cu 30 mi- vegetale din colon şi deprimă în acest fel
nute înainte de mese) sau Dicetel (compri- peristaltismul.
mate de 50 mg bromură de pinaverium; 3-4 Prezenţa unui fecalom impune efec-
comprimate/zi); luarea de clisme evacuatorii cu substanţe
■ antispastice cu acţiune la nivelul reccp- emoliente sau saline. Dacă clismele nu sunt
torilor intraparietali: Debridat (comprimate eficiente se realizează evacuarea mecanică,
de l 00 mg ce conţin trimebutină ma leat; 1 di g ital ă au instn1mentală, a rectului.
comprimat de 3 ori/zi). Tt!rapia de biofeetlback poate fi utilă
Secretagogele intestinale (lubiprostonc. la pacienţii cu constipaţie prin tulburarea
24 µg de 2 ori/zi în constipaţia cronică şi 8 defecaţiei .
µg de 2 ori/zi în sindromul de intestin irita- Tralame11111/ cltir11rgical este rezervat
bil cu predominanta constipaţiei ; linacloti- con tipa\iilor secundare prin obstrucţie.
de, 145 µg/zi în constipaţia cronică şi 290 Extrem de rar, în cazurile cu atonie foarte
µg/zi în sindromul de intestin iritabil) cresc exprimată a colonului se intervine chirurgi-
secreţia de apă şi electroliţi în lumenul in- cal, cu obţinere de rezultate bune prin colec-
testinal prin activarea canalelor apicale (lu- tomie subtotală sau anastomoză ileocecală.
minale) ale enterocitelor. Corectarea prolapsului rectal, a rectocelului
Inhibitorii transportorilor de acizi bi- sau invaginaţiei poate ameliora simptoma~o-
/iari la nivel ileal (A3309), în doză de I O logia locală, dar nu influenţează constipaţia.

1l. SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL
Definiţie cu aer. Aceşti pacienţi prezintă o creştere a

sensibilităţii la stimulii fiziologici de inten-
Sindromul de intestin iritabil (SII) repre- sitate nonnală. Senzaţia de durere produsă
zintă un ansamblu de simptome intestinale prin distensie mecanică intestinală nu este
fără substrat organic, care se asociază în di- localizată numai la nivelul segmentului ex-
verse grade la acelaşi pacient. Simptomul citat, ci iradiază pe o suprafaţă mai mare
dominant este durerea abdominală, la care se a abdomenului, constatându-se extinderea
adaugă tulburări de tranzit intestinal (diaree, anormală a ariei de percepţie somatică a
constipaţie sau alternanţa diaree-constipa- durerii viscerale. Defectul de percepţie este
ţie) şi balonări abdominale. Simptomele pot localizat la nivelul receptorilor intestinali şi
fi continue sau intermitente, cel puţin 3 zile a circuitelor senzitivo-senzoriale ale axei
pe săptămână pe parcursul ultimelor 3 luni intestin-creier.
şi care au debutat cu cel puţin 6 luni anterior Anomalii ,notorii
stabilirii diagnosticului. Pacienţii cu SII prezintă o creştere a mo-
tilităţii ca răspuns la stimulii enterali sau din
Epidemiologie mediu generatori ai unui răspuns motor in-
testinal exagerat. Nu există un pattern carac-
SJIafectează 14-24% din femei şi 5-19% teristic al motilităţii la pacienţii cu diaree sau
din bărbaţi, cu prevalenţă rdsială egală. dar constipaţie - doar o parte prezintă accelera-
cu incidenţă mai scăzută la populaţiile his- rea, respectiv încetinirea tranzitului în in-
panice. Prevalenţa este influen\ală în mare testinul subţire şi/sau colon. Este posibil ca
măsură de condiţiile socio-economice şi de uncie tulburJri motorii observate la bolnavii
nivelul cultural, crescută în ţările dezvoltate cu SII să se datoreze stării de hipersenziti-
economic. Sll survine mai frecvent în deca- vitate sau să reprezinte un răspuns exagerat
dele 3 şi 4, este mai rar întâlnit la vârsta a la stres, anumite medicamente sau factori
treia şi în copilărie. hormonali.
Reprezintă 40% din tulburările funcţio Inflamaţia
nale gastrointestinale şi 28-30% din consul- Celulele inflamatorii, în special masto-
taţiile în serviciul de gastroenterologie. citele şi limfocitele T activate, sunt crescute
faţă de normal la unii pacienţi cu SU şi su-
Patogeneză gereazii existenţa unei inflamaţii uşoare. În
cazurile severe de SIT s-a obsetvat infiltraţia
Sll se datorează dereglărilor dintre func- limfocitică a plexului mienteric, asociată cu
ţiile motorii şi senzitive intestinale şi cele ale degenerescenţa neuronilor de la acest nivel şi
sistemului nervos central. Simptomatologia o creştere a numărului de mastocite în tuni-
este determinată atât de tulburările motilită ca musculară. Nu se cunoaşte cauza acestor
ţii intestinale cât şi de creşterea sensibilităţii anomalii, la care par să contribuie numeroşi
viscerale. Nu există un mecanism patogenic factori, cum sunt infecţiile, flora bacteriană
unic care să explice Sll. anormală, bila şi antigenele alimentare.
Hipersensibilitatea viscerală Atunci când este evidenţiată morfologic,
la bolnavii cu Sll s-a constatat exis- infiltraţia inflamatorie a mucoasei sau/şi a
tenţa unei percepţii viscerale anormale la plexurilor enterale reprezintă un posibil me-
distt:nsia intrarectală rapidă a unui balonaş canism de producere a SIT.

~15~8'._:-_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
=--- -::--~-:====-::---.::..:..:..:..:~
Factorii psihosociali
Bolile 1 fnte 111
Anomalii ale inervaţiei · · extrinseci

Diferite traume psihice (abuzuri fi .
autonome. · d" Ztce
sau sexuale), precum ş1 1verse boli psil •
Disfunctiile vagale sau simpatoadrener- . . la apanţta
pot contnbm . . SII . Fonnele or-:.
llce•
gice au fost încriminate în patogenez~ Sl~: Al o•"Ve
ale SII se 1~ta nesc Ia persodane cu tulburări
A
Disfuncţia vagală este întâlnită la. pa~1enţ11 psihoneurottce, cu

cu constipaţie, în timp ce disfuncţia s11!1pa- . antece . ente stresa net
( nfl
importante co tete conJugale, insucce
toadrenergică este prezentă la cei cu diaree
profesionale, decese în familie, divorţu} p~~
ca simptom dominant.
rinţilor etc).
Dieta Factorii genetici
Diversele studii efectuate nu au putut
Intervenţia factorilor genetici în patoge-
evidenţia rolul fructozei şi sorbitolului în pa-
togeneza S11. Deficitul de aport de fibre ali- neza S11 este susţinută ~e. _unei~ _observaţii,
mentare şi intoleranta la unele alimente (ex. cum sunt prezenţa agregan1 fam1hale şi inci-
lactoza) ar putea fi implicate în apariţia SII. denţa crescută a afecţiunii la gemenii mono-
Flora colonică anonnalăşi suprapopularea zigo~ comparativ cu cei dizigoţi.
bacteriană a intestinului subţire Unii autori au arătat că există un detenni-
La unii bolnavi cu S11 există o floră co- nism genetic care explică producţia scăzută
Ionică anonnală care ar putea fi responsa- a interleukinei IO (IL-1 O), o citokină cu rol
bilă pentru reacţiile de fennenta~e şi pro- antiinflamator. la bolnavii cu S11, însă alţi
ducţia excesivă de gaze întâlnite în această cercetători infinnă această observaţie. De
afecţiune. asemenea. studiile genetice au evidenţiat la
Intervenţia suprapopulării bacteriene în pacienţii cu S11 existenţa unei mutaţii speci-
patogeneza S11 a fost sugerată de prezenta fice la ni ciul canalelor de sodiu (SCN5A).
anonnală a hidrogenului în acrul expirat la
testele respiratorii şi răspunsul la tratamentul Tablou clinic
cu antibiotice neabsorbabile la nivelul tubu-
lui dişesti~ I~ unii ~acienţi cu această afecţi Manifestările clinice cele mai frecvente
une digestiva funcţională. în SII sunt: durerea abdominală, constipaţia
Modularea SNC cronică. diareca cronică sau alternanta con-
Simptomele SII sunt o rezultantă a in- stipaţie-diaree, meteorismul abdominal şi
t~gră~i activităţii intestinale motorii, senzi- emisia de scaune cu mucus.
tive ş1 auton_o~ne _cu cea a SNC. Numeroşi Se pot asocia:
neurotransm1ţaton cerebrali şi intestinali
~ simptomatologia digestivă superioară de
cum sunt encefalinele, substanţa P, oxidul ttp boală de reflux gastroesofagian (pirozis,
de az~t, 5 hidroxitriptamina, colecistokinina regurgitaţii, disfagie);
au acţmne de m~sageri-reglatori, cu efecte în
• simptome extradigestive: astenie, durere
contŢolul ~urem,_ ~otilităţii, comportamen-
toracică extracardiacă, manifestări urinare
tulm :moţional ş1 11nunităţii.
sau genitale.
Pnn
• . teste speciale s-a demonstrat ca- d'1s-
tens1a mtrarectală cu balonaş
. Durerea abdominală este extrem de
b' .. _ act·1veaza- la . -
vanată sub formă de tensiune sau spasrn
e
su iecţn sanătoşi porţiunea anterioara- .
mului · I a 1st- (colici); uneori are caracter transfixi~r;
limb · co~1ca_. 4Această zonă a sistemului
ic asigura m mod nonnal di . poate fi difuză sau localizată frecvent ~
percepe „ d
m ureroase aferente La b 1n ..
mmuarea regiunea subombilicală sau în 'rosa iliacă ş!
cu Sll stimularea mecanică ~ o _avu ~an~ul stâng. AJteori durerea se Jocalize~
balonaş cu aer detennină . ~etala cu m hipocondrul stâng şi realizează sindr
0 11111
prefrontale a cortexul . ş1 acnvarea zonei d~ flexură colică stângă, ce poate simu~ ~
cu procesul de inhib;,acdare n~. are legătură
urem. cnză_ anginoasă. În unele cazuri
pot interesa tot abdomenul i Po1 1 ••
JL~;,
Si11dm11111/ de Intestin Iritabil - I 59 -
Jombosacrat sau pelviperineal. Intensitatea Tulburările extradigestive pot fi prezen-

durerii poate fi moderată sau sub fonnă te la pacienţii cu SII şi se manifestă prin
de colici violente asociate cu paloare, simptome urinare sau ginecologice la femei ,
transpiraţii şi stări lipotimice. Durerile dureri lombare sau articulare cu topografie
debutează matinal sau postprandial. nu variabilă.
trezesc bolnavul noaptea, pot fi exacerbate Starea generală este bună, în discordan-
psihogen sau postprandial şi sunt ameliorate ţă cu tulburările pe care le relatează pacien-
sau pot dispare pentru o perioadă, după ţii. O mare parte dintre bolnavii cu SU pot
defecaţie sau eliminare de gaze. prezenta şi alte manifestări: fobii, insomnii,
Constipa/ia este un simptom frecvent; cefalee.
poate fi izolată sau însoţită de alte semne Exame1111l obiectiv este nonnal la ma-
clinice, mai frecvent de durere şi meteorism joritatea pacienţilor, cu stare generală nein-
abdominal. Intervalul de constipaţie este fluenţată, fără anorexie sau astenie reală, cu
de zile (3 scaune/săptămână), iar scaunele excepţia celor cu tendinţă la psihastenie.
sunt dure, sub fonnă de scibale, fragmente În unele cazuri palparea abdomenului
cilindrice subţiri sau panglici. Consistenţa indică grade variate de sensibilitate de-a
crescută se datorează probabil deshidratării lungul întregului cadru colic sau numai pe
excesive a fecalelor prin retenţia prelungită anumite zone ale acestuia. Se pot evidenţia
a acestora la nivelul colonului şi absorbţie segmente de colon, în special pe sigmoid,
hidrică crescută . pastice ş i dureroase.
Diareea cu scaune moi sau apoa c. onţinutul gazos este uneori crescut la
mai mult de 3/zi, este de obicei matinal5. nivelul cecului şi flexurilor colonului. Se
însoţită frecvent de dureri abdominale. E. te p atc ev idenţia un meteorism abdominal
favorizată de factori alimentari (lapte. sucuri cu di tcnsic viz ibilă şi exprimată la percuţie
de fructe) sau psihici (stres-uri emoţi on a le) . prin timpani m pe cadrul colic.
Uneori apare post1lrandial prin exagerarea Tuşcul rectal pem1ite excluderea unei pa-
răspunsului gastrocolic fiziologic. tologii organice (fisuri, fistule anale, hemo-
"Falsa diaree" constă în eliminarea de roizi, cancer anorcctal).
fecale fragmentate amestecate cu mucus,
provocată de coprostaza din intestinul distal, Explorări paraclinice
în caz de constipaţie.
J.rfeteorismul abdominal este uneori difi- Se efectuează în scopul excluderii afecţi
cil de separat de durerile abdominale. Este unilor organice:
descris ca o simplă jenă. greutate postprandi- • hemograma completă este necesară pen-
ală sau tensiune insuportabilă. Meteorismul tru excluderea anemiei sau eozinofiliei (pa-
abdominal apare mai frecvent matinal şi razitoză digestivă);
postprandial; este ameliorat de eructaţii şi ■ viteza de sedimentare a hematiilor este
eliminări de gaze. normală;
Emisia de scaune cu mucus poate apare • examenul scaunului este indicat pentru
în SB. este greu de cuantificat şi de interpre- evidenţierea hemoragiilor oculte sau parazi~
tat atât de medic cât şi de pacient. Necesită ţilor intestinali;
efectuarea de investigaţii pentru excluderea ■ testul intolerantei la lactoză este util pen-
unor leziuni organice. tru excluderea deficienţei de lactază;
Ma11ţ/estările dige.,;;tive superioare sunt • detenninările biochimice: ionograma san-
frecvent asociate Sll şi constau în discon- guină,calcemia şi dozările honnonaJe (pentru
fort postprandial, digestie dificilă, eructa- excluderea afecţiunilor endocrinologice)~
ţii regurgitaţii sau saţietate precoce, uneori • e'<plorarea endoscopică (rectosigmoi-
\'ărsături . doscopia, colonoscopia) exclude suferinţele

~- !.!_l61~0'.:_-_ __ _ ~-----~--~=:-:::::~=~~
____
. În S11 mucoasa Durere abdominală recurentă ,
Bo/;/e lntc.sr
t
inflamatorii sau neoplazt~e. _ depozite confort abdominal cel puţin 3 zi) sau dis.
este normală sau conge nata~ ~u acienţii în ultimele 3 luni, c~ ~e_l puţin d:u~e _l ună
st10
de mucus. Biopsia se efectue~za a p · zintă unnătoarele caractensttc1: dtntre
cu aspect nonnal al mucoas~t ~are ~re_ ■ se ameliorează la defecare·
dl·aree pentru excluderea am1lo1doze1 şt fo~- '
, ._ . . - )agent- ■ se asociază la debut cu schimbare fr
me speciale de coltta (ltmfoc1tara, co venţei scaunului; a et-
că, eozinofilică);
■ examenul radiologic are semm caţie
•fi · ■ .debutul se. asociază cu schimbarea r•or.
morfofuncţională şi se practică atât ascen- rnet scaunu1Ul.
dent cât şi descendent: . • ~imptornele _tr~bu_ie să fie prezente de
• irigograjia este indicată dacă 51~pto?'1u! rnimmum 6 Iunt ŞI sa fie constante în ulti-
predominant este constipaţia. E~1denţ1~ mele 3 luni.
diminuarea calibrului colonulut, cu s1g- Pentru stabilirea diagnosticului de SU da-
moidul şi colonul descendent "în coardă". tele menţionate anterior se completează cu
Spasticitatea cedează sub presiune sa_u cele fumizate de:
persistă şi împiedică umplerea retro~da; • examenul fizic;
numărul haustraţiilor este crescut~cu mele ■ examenul scaunului (ouă, paraziţi, he-
interhaustrale adâncite; uneori haustraţiile moragii oculte);
pot lipsi pe segmentele îngustate. • cx~mene biologice screening;
• tranzitul baritat gastrointestinal poate • sigmoidoscopie sau colonoscopie (pen-
releva hipern1otilitatea intestinului subţire lru pacienţi peste 50 ani).
şi o evacuare accelerată la nivelul colonu-
lui în formele diareice; în fonnelc cu con- Diagnostic difere n ţ i a l
stipatie se constată stagnarea bariului timp
de mai multe zile. În mod obligatoriu diagnosticul diferen-
ţial al SII se va efectua cu patologia organi-
Diagnostic pozitiv cii a colonului: cancerul şi polipii coloniei,
di cniculoza colonică, dolicocolonul, colita
Diagnosticul de SII presupune întot- ulcerativă şi boala Crohn în stadiile incipien-
deauna absenţa unor modificări structurale te, colita infecţioasă.
sau biochimice. Există o serie de criterii De asemenea, trebuie excluse alte afec-
"de alarn1ă'', a căror prezenţă sugerează o ţiuni digestive: ulcerul gastric şi duodena~,
leziune organică şi, prin urmare, nu ple- afecţiuni ale căilor biliare şi pancreasului,
dează pentru diagnosticul de Sll. Dintre tumori abdominale, parazitoze digestiv~, c~-
criteriile de alannă mai importante sunt: teropatia glutenică, tuberculoza intestinala,
debutul simptomelor după vârsta de 50 tumorile intestinului subţire. •
de ani; istorie familială de cancer colonie Tumorile neuroendocrine ale tractut1 1
boală inflamatorie intestinală sau boală ce~ gastrointestinal, în special, gastrino81:11e.tae,
liacă; durerea abdominală care apare sau VIP-ome )e ş1. sm. dromu 1carcmot
· 'd'. pot inud'·
trezeşte bolnavul din somn; diareea care
în stadiile precoce SII cu predoJillilan~
apare sau trezeşte pacientul din somn; sca-
areei şi/sau cu durere, însă în aceste c e·
une cu sânge; scădere ponderală· febra·
evoluţia este progresivă, cu prezenţa se(llll
mase abdo_minale palpabile; anemi~; sirop~
tomatolog1e d~ ocluzie intestinală; semne lor de '"alarmă''. . . . J pa·
Criteriile de diagnostic d1ferentia1a
~e ~1~labsorbt1e; manifestări de disfuncţie
tiroidiană etc. tologiei organice sunt: •
.. Diagnosticul de SI/ se bazează pe c . _ • existenţa semnelor de atanna;
iL • ;t .
n ,/e Roma J/1: n 1e • prezenţa modificăril or c;nd
diologice caracteri. ticc;

Sindromul de /111 esti11 Iritabil - 161 -
• evidenţierea unor aspecte microscopice Regi11111I igieno-dietetic

specifice; Bolnavii cu SIT trebuie să aibă un regim
• teste bacteriologice şi serologice pozitive de viaţă ordonat, cu mese regulate, relaxare
pentru flora patogenă. psihică , somn suficient.
Sub masca SII pot evolua unele boli gi- Deşi boala nu pare a fi produsă de factori
necologice (endometrioză) , diverse entcro- alimentari se încearcă modificarea modu-
·patii asociate unor maladiile endocrino-me- lui de alimentaţie. Pacientului i se indică o
tabolice (tireotoxicoză , diabet zaharat), por- dietă de excludere, care nu conţine cofeină,
firia hepatică, alergia digestivă, deficitul de lactoză, fructoză, sorbitol, acid acetic, alco-
dizaharidază. ol, piper, alimente flatulente (lapte şi produse
de lapte, paste făinoase, fasole, varză, fructe
Evoluţie citrice, struguri, caise etc.). În caz de consti-
paţie se indică alimente bogate în fibre ali-
Evoluţia este ondulantă, recurenţială, cu mentare (tărâţe de grâu).
pusee de agravare declanşate de stresul psi- Formele uşoare de boală nu necesită alt
hic sau de tratamente incorecte şi remisiuni tratament decât schimbarea stilului de viaţă
ce pot dura timp îndelungat. şi a modului de alimentaţie.
Tratamentul medicamentos
Complicaţii Antispasticele se administrează cu 30 de
minute înainte de mese şi pot preveni contrac-
Formele cu durere şi constipaţie pot fa- \iilc dureroase induse de ingestia alimentelor:
voriza apariţia dive11iculilor care, la rândul ■ anti. pastice parasimpatolitice: Scobutil
lor, se pot complica (inflamaţie, perforaţie). (comprimate de IO mg ce conţine bromu-
De asemenea, pot apărea hemoroizi nu ră de butil scopolamină; 1-2 comprimate de
proctalgie fugacc. 2-3 ori/zi), Librax ( l comprimat conţine
Fonnele cu predominanţa diarcei se pot clordiazepoxid 5 mg şi bromură de clidinium
asocia cu anite, prolaps de mucoa ă anală şi 2,5 mg; 2-4 comprimate/zi) sau Visceralgin
incontinenţă anală. (comprimate de 50 mg ce conţine tiemo-
nium; 2-6 comprimate/zi);
Prognostic • anti pastice musculotrope: Colospasmin
(comprimate de 100 mg clorhidrat de mebe-
Prognosticul este favorabil deoarece SII verină; 4 comprimate/zi cu 30 minute înainte
nu periclitează viaţa bolnavilor, însă Ie poate de mese) sau Di cetei (comprimate de 50 mg
creea un mare disconfort. Unii pacienţi pot bromură de pinaverium; 3~ comprimate/zi);
prezenta o alterare a calităţii vieţii ce vizează • antispastice cu acţiune la nivelul recep-
o serie de aspecte cum sunt alimentaţia, som- torilor intraparietali: Debridat (comprimate
nul, starea socială şi familială. Absenteismul de I 00 mg ce conţine trimebutină maleat; 1
profesional Ia persoanele cu SII este dublu comprimat de 3 ori/zi).
faţă de populaţia generală. Blocantele canalelor de calciu - Nife-
dipina (comprimate de 1O mg) şi beta-blo-
Tratament cantele - Propranolol (comprimate de 1O şi
40 mg) se pot utiliza în contracţiile dureroase.
Tratamentul are eficienţă limitată. Este Laxativele sunt utile pentru combaterea
variat, justificat de aspectul polimorf al constipaţiei cu rolul de a facilita tranzitul in-
tulburiirilor funcţionale intestinale şi con- testinal fără a irita mucoasa intestinală:
tă in regim igieno-dietetic, tratament • laxative osmotice dizaharidice: Duphalac
mcdicame~to. -psihoterapie şi terapie (soluţie buvabilă ce conţine lactuloză; . d-
alterna1ivf1. ministrează 1-2 linguri sau plicuri d :- 3 ri '

- 162 - Bolile lntestinu/i,i
zi), Importai (se administrează 2 plicu_ri de Antiflatulente:

lactitol/zi într-o singură priză; în caz de mefi- ■ pansamente intestinale care conţin argile
cacitate după câteva zile se poate creşte doza naturale: Smecta (plicuri cc conţine fiecare
la 3 plicuri/zi); 3 g diosmectită dioctaedrică; 3-4 plicuri/zi
■ laxative uleioase pe bază de ulei de para- dizolvate în câte 50 ml apă) sau Bedelix (3
fină: Lansoyl ( 1-4 linguriţe/zi); plicuri/zi);
■ laxative mucilaginoase, care sunt cel ■ compuşi pe bază de carbon vegetal sau
mai frecvent utilizate: Spagulax (granule de pansamente intestinale şi carbon în asociere:
lspaghula şi sorbito); 3 linguriţe/zi la mese- Carbosylan (2 gelule de 3 ori/zi ce conţin căr
le principale), Transilane (2 linguriţe/zi de bune activ şi polisilan, înaintea meselor prin-
hemiceluloză de psyllium şi potasiu, dimi- cipale) sau Carbophos (1-2 comprimate de 3
neaţa şi seara, înainte de mese). ori/zi, înainte sau după mesele principale şi
Reglatoare ale tranzitului intestinal indi- înainte de culcare).
cate în fonnele diareice: Medicaţia psihotropă (sedative, anxioliti-
■ carbonatul de calciu şi sărurile de alumi- ce şi antidepresive):
niu (silicat, fosfat); ■ Amitriptilină 1O-75 mg/zi
■ derivaţi de opiacee sintetice: Imodium, ■ Desipramină 50 mg/zi
capsule de 2 mg ce conţine loperamidă; ini~- Tratamentul este diferenţiat în funcţie de
al 2-4 capsule/zi, doza de întreţinere este de 1 simptomatologia clinică predominantă:
capsulă de 2 ori/zi); ■ antispastice în formele cu dureri
■ Antibiotice - eficiente în fom1ele diareice abdominale;
şi pentru combaterea flatulenţei şi distensiei ■ laxative sau reglatoare ale tranzitului in-
abdominale: testinal pentru combaterea constipaţiei;
■ rifaximina (Nonnix), antibiotic oral • derivaţi de opiacee sintetice, antibiotice şi
neabsorbabil, comprimate de 200 mg, 4 probiotice în formele diareice;
comprimate/zi. • agenţi prokinetici şi antiflatulente pentru
Modulatori ai florei intestinale (probioti- combaterea distensiei abdominale.
ce) - principalele probiotice utilizate în trata- ■ antidepresive triciclice la pacienţii depre-
mentul SII includ în special specii ce aparţin siviA cu dureri abdominale cvasipennanente.
genului Lactobacillus şi Bi.fi dobacteria: In general, tratamentul medicamentos
■ Biotics, 1-3 comprimate/zi. este indicat numai în perioadele de exacer-
Agen/ii prokinetici sunt indicaţi în forme- bare a simptomatologiei. Rezultatul terapeu-
le cu distensie abdominală: tic se obţine în câteva săptămâni, iar medica-
• metoclopramida (Reglan, Primperan), ţia se va repeta cu ocazia recurenţelor.
comprimate de IOmg; I comprimat de 3 ori/ Psihoterapia
zi cu 30 minute înaintea meselor principale; Utilizarea psihoterapiei este justifica-
• domperidona (Motilium), derivat de tă de faptul că SIT are o importantă com-
benzimidazol care acţionează ca blocant do- ponentă psihosomatică. Dintre diversele
paminergic, nu are acţiune colinergică la ni- modalităţi psihoterapeutice, psihoterapia
velul tubului digestiv şi nu traversează barie- cognitiv-comportamentală şi hipnoza şi-au
ra hem~t?encefalică; comprimate de I O mg, dovedit într-o oarecare măsură eficienţa în
se admimstrează I 0-20 mg de 3 ori/zi; tratamentul SII.

14. SINDROMUL DE MALABSORBŢIE
Ma/digestia se referă la hidroliza insufi- pancreatice. Perturbarea lipolizei cu

cientă a nutrimentelor. maldigestia consecutivă a grăsimilor apare
Ma/absorb/ia reprezintă absorbţia
de- în mai multe situaţii:
ficitară a nutrimentelor prin mucoasa ■ boli care alterează secreţia de lipază şi
intestinală. colipază pancreatice;
Cei doi termeni precizează de fapt ■ acidifierea pH-ului intraluminal cu
mecanismele fiziopatologice distincte inhibiţia activităţii lipazei care este pH-de-
ale tulburărilor de digestie şi absorb- pendentă (sindromul Zollinger-Ellison);
ţie, procese care sunt strâns interdepen- ■ intervenţii chirurgicale gastrice
dente. Distincţia între cele două etape ■ asincronismul de amestec al secreţiei
este importantă în studiile patogenice. pancreatice cu chimul gastric.
Simptomatologia şi complicaţiile celor Consecinţele clinice ale lipolizei defi-
două condiţii patologice sunt similare şi , citare sunt steatoreea şi manifestările cli-
de aceea, în practica clinică se foloseşte nice de deficit în vitamine liposolubile.
termenul de ma/absorbţie. Hidroliza proteinelor începe în stomac
sub acţiunea pepsinei şi este influenţată de
Patogenie pH-ul intragastric şi golirea stomacului,
dar c te semnificativă sub acţiunea protea-
Malabsorbţia poate fi consecinţa multor zelor pancreasului. Malabsorbţia proteine-
boli, iar manifestările clinice sunt variabi- lor se întâlne ş te la pacienţi cu:
le după cum este alterată simultan asimila- • in s uficientă a pancreasului exocrin prin
ţia mai multor nutrimente, vitamine, mine- deficit . ecretor în proteaze când apar ma-
rale sau există numai o perturbare relativ ni fc. tări clinice de malabsorbţie proteică;
selectivă. • aclorhidrie sau stomac operat (rareori);
Procesele integrate ale digestiei şi ab- stomacul nu are un rol semnificativ în hi-
sorbţiei se desfăşoară în 3 faze: droliza proteinelor.
1. fa=a luminală (prcenterocitară): nutri- Manifestările clinice ale malabsorb-
mentele (proteinele, glucidele, lipidele) ţiei proteinelor sunt diminuarea volumului
sunt hidrolizate şi solubilizate în prin- muscular, scăderea in greutate şi mai rar
cipal sub acţiunea secreţiilor pancrea- edem prin hipoproteinemie.
sului exocrin şi bilei; Hidroliza carbohidra/ilor se realizea-
2. faza mucoasă (enterocitară): produşii ză sub acţiunea amilazei salivare şi pan-
finali de hidroliză a nutrimentelor tra- creatice. Malabsorbţia carbohidraţilor este
versează bariera intestinală; rareori semnificativă deoarece secreţia de
3. faza postenterocitară: nutrimentele ab- amilază pancreatică este frecvent conser-
sorbite intră în circulaţia sanguină sau vată in insuficienţa pancreatică exocrină,
limfatică. iar secreţia amilazei salivare continuă la
ace§ti pacienţi.
1. Faza luminală (preenterocitară) ln situaţiile cu tranzit intestinal accele-
rat, malabsorbţia carbohidraţilor poate să
Hidroli:a insuficientă a nutrimente/or apară datorită timpului insuficient al enzi-
Lipo/i:a începută în stomac sub acţi- melor pentru digestia completă a carbohi-
unea lipJzei gastrice este cantitativ mult draţilorin lumeau) intestinaJ. Carbohid raţi i
mai im portant.ă sub acţiunea enzimelor parţial digeraţi sau nedi geraţi , ajun i in

- 164 - Bolile lntesr
w ~
colon sunt supuşi fem1entaţiei bacteriene 2. Faza mucoasa (enterocitară)
cu fonnarea acizilor graşi cu lant scurt,
dioxidului de carbon şi hidrogenului. Alterarea activităţii dizaharidaze/01. d·
Simptomele malabsorbţiei carbohi- mucoasa intestinală ,,.,
draţilor sunt distensia abdominală, borbo- . ~a ni~elul _marg~nii în perie a mucoa.

rismele, diareea apoasă şi flatulenţa exce- se1 mtestmulm subţire se găsesc hidrat
sivă. spec1.fice cu ro I ~m trans tiarmarea dizahaa2e•
Alterarea.formării miceliilor delor în monozaharide care pot trece bt:
Sărurile biliare sunt esenţiale pentru era epitelială. Când activitatea acestor en;.
formarea miceliilor mixte necesare absorb- me este deficitară, digestia este incomplet~
ţiei grăsimilor. Sinteza, secreţia, modul de carbohidraţii neabsorbiţi trec în colon und~
acţiune şi circulaţia enterohepatică a să sunt metabolizaţi sub acţiunea florei bac-
rurilor biliare sunt procese complexe care teriene în acizi graşi cu lanţ scurt care cresc
pot fi perturbate prin diferite mecanisme: sarcina osmotică şi determină simptome ca
• obstrucţia biliară reduce cantitatea de balonare, borborisme şi diaree apoasă dacă
bilă excretată în duoden. Severitatea ste- sarcina osmotică este suficient de mare şi
atoreei este proporţională cu intensitatea este depăşită capacitatea colonului de a ab-
icterului; sorbi acizii graşi cu lanţ scurt.
• în bolile hepatice severe fără icter, mal- Cel mai frecvent este deficitul în lactază
absorbţia grăsimilor se poate întâlni ocazi- care poate fi:
onal datorită reducerii sintezei hepatice a • primitiv (ereditar), cu variaţii evidente
sărurilor biliare; rasiale şi etnice;
• perturbarea activităţii sărurilor biliare • asociat bolilor mucoasei intestinului
în lumenul intestinal prin: ubţire: gastroenterite acute, alcoolism
• deconjugarea sărurilor biliare de către cronic cu malnutriţie, boală celiacă, sprue
bacteriile proliferate în exces în intesti- tropicală, boala Crohn, enterita de iradiere,
nul subţire; enteropatia din SIDA.
• precipitarea sărurilor biliare la pH Există şi deficite de alte dizaharidaze:
scăzut în sindromul Zollinger-Ellison; • deficit în sucrază-izomaltază;
• amestecul asincron cu chimul gastric • deficit în trehalază (simptome de-
la pacienţi cu rezecţii gastrice; clanşate după ingestia de ciuperci).
• întreruperea circulaţiei enterohepatice Alterarea absorbţiei nutrimente/or
în bolile sau rezecţia ileonului tem1inal • defecte înnăscute:
cu reducerea cantităţii de săruri biliare; • malabsorbţia glucozei şi galactozei, se
• efectul unor medicamente ca neomi- manifestă de la naştere după primul prâ~z
cina, carbonatul de calciu (precipită să cu lapte şi trebuie diferenţiată de defici-
rurile biliare) şi colestiramina (leagă să tul congenital în lactază; simptomele sunt
rurile biliare). În aceste condiţii sărurile provocate şi de ingestia monozaharidelor
biliare nu vor mai fi reabsorbite. componente ale lactozei.
Tabloul clinic este dominat de steatoree • defect în transportul amino-acizilor;~~
obicei deficitul nutriţional în aminoa~
121
şi manifestări de deficit în vitamine lipo-
solubile. Diareea apoasă se poate întâlni la nu apare deoarece defectul de absorbţie a
pacienţii cu disfuncţie a ileonului terminal -
ammoac121 . ·1or este compensat de absorb·
când acizii biliari primari ajunşi în colon ţia dipeptidelor. . . ·e în·
sunt dehidroxilaţi sub acţiunea bacteriilor; • a-beta-lipoprotememia, anomali ~iv
acizii biliari dehidroxilaţi induc secre- născută cu caracter autozomal rec~rii
ţia de apă şi electroliţi de către mucoasa se caracterizează prin alterarea fon~:.i •
colonului. .• · d fic1t -
chilomicronilor datonta unui

Sindromul de Malabsor/ie - 165 -
sintezăa apoproteinei beta. Enterocitele malabsorbţia este de intensitate relativ me-

se destind cu trigliceride resintetizate die, iar funcţiile specifice ale ileonului sunt
care nu mai pot fi prelucrate (aspectul menţinute;
histologic este caracteristic). ■ în rezecţia ileonului terminal, absorbţia
■ defectele câştigate sunt mult mai frec- sărurilor biliare este alterată şi rezultă dia-
vente, apar după rezecţii intestinale, în bolile ree colonică secretorie. În rezecţiile ileale
difuze ale intestinului subţire, iar mecanis- mai extinse cantitatea sărurilor biliare este
mele responsabile sunt reducerea numărului scăzută, apare steatoreea datorită alterării
celulelor epiteliale şi alterarea funcţiilor de formării miceliilor.
transport epitelial. Modificările adaptative la nivelul jejunu-
Alterarea transportului epitelial lui sunt mai puţin evidente după rezecţia
■ boală celiacă, sprue tropicală, colita ileonului comparativ cu cele observate în
colagenă; ileon după rezecţia jejunului.
■ boala Croim;
■ enterita de iradiere; 3. Faza post-enterocitară
• boala Whipple;
■ infecţii şi infestări parazitare; Obstrucţia sistemului limfatic
■ enteropatia din SIDA, amiloidoză, sar- Perturbă absorbţia chilomicronilor şi li-
coidoză, mastocitoză; poproteinelor ceea ce detennină malabsor-
■ enterita cu eozinofile; bţia grăsimilor şi enteropatie cu pierdere de
■ după administrarea unor medicamente proteine, cu edem prin hipoproteinemie şi
(colchicina, neomicina, methotrexat, laxa- uneori ascită chiloasă.
tive, PAS, biguanide ). ■ limfangiectazia intestinală primară es-
În aceste circumstanţe pe lângă alterarea te o anomalie congenitală a limfaticelor cu
transpot1ului epitelial se pot asocia: canalele limfatice mult destinse şi trecerea
■ perturbarea digestiei luminate prin mo- conţinutului lor în lumenul intestinal.
dificarea tranzitului intestinal, reducerea • limfangiectazia intestinală secundară
secreţiilor biliare şi pancreatice (alterarea poate apare în boli neoplazice şi infiltrative
eliberării de colecistochinină); prin blocarea limfaticelor. Diferenţierea de
■ alterarea activităţii dizaharidazelor din forma primitivă poate fi dificilă.
mucoasă şi prelucrării intracelulare a lipi- Insuficien/a vasculară a intestinului
delor şi peptidelor: sub/ire
■ afectarea transportului sangum ş1 Poate cauza malabsorbţia grăsimilor
limfatic. ceea ce semnifică mai mult alterarea func-
Reducerea suprafefei de absorb/ie prin ţiei de absorbţie decât a fazei post-entero-
rezec/ii ale intestinului sub/ire citare. Rata absorbţiei nutrimentelor rapid
Consecinţele clinice depind de extinderea transportate poate fi dependentă de fluxul
rezecţiei, funcţia specifică de absorbţie a sangum.
segmentului rezecat, competenţa de diges-
tie şi absorbţie a intestinului restant, func~o- Manifestări clinice
nalitatea pancreasului şi ficatului şi dezvolta-
rea mecanismelor adaptative. Simptome
• în rezecţia extinsă a intestinului subţi
re, malabsorbţia este severă pentru grăsimi, Scaunele voluminoase, deschise la
proteine şi carbohidraţi ; culoare, explozive se întâlnesc în mal-
• în rezecţia jejunului, mucoasa ileonului absorbţia grăsimilor. Uneori scaunul plu-
suferă modificări adaptative morfologice teşte în apă datorită continutului grăso s
i funcţionale, tranzitul ileal încetineşte, crescut. Rareori, pacienţii descriu scurgeri

- 166 -
Bolile Intestin I .
~
uleioase din rect independente de mişcări hipomagneziemiei.
le intestinului în insuficienţa severă a pan- Durerea abdominalii sugerează
creasului exocrin. . . - I . ·1 Pan-
~reat1~a cr?mca,_ ezmn! e obstructive ale
Diareea apoasă este un simptom frec- mtestmulm subţire sau ischemia croni ~
vent. Se întâlneşte în: . . l . ca a
mtestmu m:
• bolile mucoasei intestinale care alterea- ■ durerea la pacienţii cu pancreatită c
ză absorbţia apei şi electroliţilor; n_ic_ă e~te !ocalizată de ~bicei_ în epigas;~
• malabsorbţia acizilor graşi şi a sărurilor ş1 1radiaza dorsal. Mulţi pacienţi cu pan-
biliare care induc secreţia mucoasei colo- creatită cronică nu au istoric de dureri de
nului sau alterează absorbţia fluidelor şi aceea absenta acestui simptom nu excl~de
electroliţilor. diagnosticul;
Distensia abdominală, borborismele, • durerea abdominală sub fonnă de co-
flatulenţa asociate diareei apoase sugerează lici intennitente, asociată cu distensie ab-
fennentaţia carbohidraţilor parţial digeraţi dominală, greaţă şi vărsături sugerează obs-
sau nedigeraţi ajunşi în colon. Deşi aceste trucţia intestinală (boala Crohn, enterita de
simptome se întâlnesc şi în sindromul de iradiere, limfom intestinal etc.);
intestin iritabil, apariţia lor la 30-90 minu- ■ în ischemia cronică a intestinului du-
te după un prânz care conţine carbohidra- rerea abdominală apare la scurt timp după
ţi pledează pentru digestia incompletă a mese, uneori este atât de severă încât paci-
amidonului sau deficit de dizaharidazc. enţii nu mănâncă de teama durerii şi pierd
Scăderea Î11 greutate, uneori marcată, în greutate.
este prezentă adeseori. Este consecinţa ano- Mulţi pacienţi cu sindrom de mal-
rexiei şi malabsorbţiei nutrimentelor. absorbţie prezintă simptome gastrointesti-
Hipe,.fagia se poate întâlni ocazional nale relativ nesemnificative: modificări mi-
la unii pacienţi cu insuficientă pancreatică nime ale frecvenţei, volumului sau culorii
exocrină sau cu rezecţie de intc. tin subţire. scaunelor, stare vagă de slăbiciune şi obo-
fntârzierea creşterii normale şi in.mfi- sea lă. Uneori pacienţii sunt diagnosticaţi
cien(a de=voltării sexuale sunt manifestări cu ocazia investigării unei anemii, adesea
comune la copiii şi adolescenţii cu sindrom macrocit.ara sau a unei anomalii biochimi-
de malabsorbţie. ce detectate in timpul unor investigaţii de
Afanifestări induse de deficiwl 1i1 vi- rutină.
tamine şi minerale apar în malabsorbţia Datele fumizate de anamneza minu-
avansată din bolile difuze ale mucoasei Jioasă pot orienta spre o posibilă cauză a
intestinale: malabsorbţiei:
• simptomele anemiei prin deficit de Fe, ■ intervenţii chirurgicale anterioare ca re-
vitamină 812 sau acid folie. Anemia ma- zecţia gastrică sau intestinală, vagotomie şi
crocitară prin deficit în acid folie se poate procedee de drenaj sau crearea de anse_ oa::
întâlni în leziunile difuze ale mucoasei in- be care favorizează proliferarea bactena~a,
testinului, în timp ce deficitul de vitamina • antecedente de boală în copilărie, 10:
B 12 este mai frecvent în rezecţia ileonului suficienta dezvoltării somatice, diareea şi
sau la pacienţii cu sindrom de proliferare anemia la vârsta adultă sunt argumente
bacteriană; pentru cercetarea bolii celiace; .
• echimoze sau alte sângerări prin deficit ■ pacienţii cu enterită de iradiere au ': 1st
în vitamină K; ric de radioterapie pelvină sau abdominala~

• oboseală muscular'd şi dureri osoase ca- • utilizarea de către pacient a unor drogun
uzate de malabsorbţia vitaminei D; care pot fi cauza malabsorbţiei;
• r:i mu-
• crampele musculare. amorţelile şi pa- • alcoolismul are efecte toxice asup ..
. .. fie lll lll,
n: tezii le . c datorează hipocalcemiei şi coasei intestinale, pancreasu Iu1 ~• •

Si11dmm11/ de Malabsor(ie - 167 -
■ unele practici sexuale, în special la ho- • erupţie veziculară pe suprafaţa exten-
mosexuali, favorizează infectia cu HTV sau sorilor în dermatita herpetiformă din boa-
infestarea cu Giardia, posibile cauze de la celiacă;
malabsorbţie; • eritem nodos şi piodenna gangrenosum
■ sejurul sau reşedinţa în zonele tropicale în boala Crohn;
sunt circumstanţe posibile pentru infestări • ulcere bucale în boala celiacă, boala
parazitare sau dezvoltarea de sprue tro- Crohn şi sindromul Beh9et;
picală care poate apare la câţiva ani după • glosita în deficitul de Fe sau vitamina
revenirea pacientului în zonele cu climă B12·
tropicală; '
■ koilonichia în deficitul de Fe, leuconi-
■ antecedente familiale se pot găsi la pa- chia în hipoalbuminemie;
cienţii cu sprue celiacă, boală Crohn sau ■ hipocratismul digital în unele boli hepa-
deficit de lactază. tice, boala Crohn, boală celiacă;
Manifestările sistemice extra-intestina- ■ edemul prin hipoproteinemie poate să
le pot figăsite în contextul unor boli cau- apară la pacienţii cu enteropatie cu pierde-
zatoare de malabsorbţie prin mecanisme re de proteine, alterări severe şi difuze ale
variate: mucoasei intestinale, mai rar în pancreatita
■ ulcerele gastrice şi duodenale cu evolu- cronică;
ţie severă asociate malabsorbţiei pledează ■ diminuarea volumului muşchilor sche-
pentru sindromul Zollinger-Ellison; letici şi dispariţia ţesutului adipos subcu-
• simptomele oculare se pot asocia bolii tanat în malabsorbţia severă sau cu evoluţie
Croim; îndelungată;
■ fenomenul Raynaud este o manifestare ■ simptomatologie de osteomalacie prin
frecventă a sclerodermiei, iar semnele de deficit în vitamina D;
arteriopatie cronică sugerează ischemia in- ■ semnele Chvostek şi Trousseau în hipo-
testinală cronică; calcemie sau hipomagneziemie;
■ la copii, manifestările respiratorii • ncuropatie periferică cauzată de defici-
concomitente sunt argumente pentru fibro- tul în vitamina B 12;
za chistică; • examenul abdomenului poate evidenţia
■ bolile endocrine şi diabetul zaharat se distensie, zgomote de hiperreactivitate in-
pot asocia cu malabsorbţia. testinală şi uneori mase palpabile în boala
Crohn sau limfomul intestinal.
Semne Examinarea pacienţilor va fi completă
pentru cercetarea semnelor bolilor sistemi-
Semnele fizice depind de intensitatea şi ce care se pot asocia cu malabsorbţia: boli
durata malabsorbţiei: endocrine, diabet zaharat, boli de colagen,
• tegumente şi mucoase: neoplazii maligne.
• paloarea tegumentelor şi mucoaselor
în anemii; Investigarea malabsorbţie i
• sângerări şi echimoze prin deficit de
vitamină K; Presupune confirmarea diagnosticului,
• hipercheratoza dată de deficitul în vi- aprecierea severităţi şi evidenţierea cauzei
tamină A; subiacente.
• manjfestări de sclerodennie;
• pigmentare generalizată în boala A. Teste sanguine uzuale
\Vhipple;
• icter şi alte semne cutaneo-mucoase în Testele sanguine ajută la aprecierea de-
bolile hepatice cronice; ficitelor nutriţionale, fumizează date de pre

- 168 -
Bolile fntestini1/u;
cauza subiacentă şi pot orienta spre investi- subţire, dar apare ocazional în boala~
gatiile ulterioare: şi determină rareori tetanie. e iaca
• hemograma poate evidenţia anemia ma- ■ timpii de protrombină şi 25-hid· .
crocitară prin malabsorbţia acidului folie vitamina D pot fi folosiţi ca indicat~r~x,:
1
sau vitaminei B 12. deficitului în vitamine liposolubile. a,
• d~ficitul de acid folie este frecvent în ■ c~r~centraţia cmvtenului seric se poa-
boala celiacă , sprue tropicală şi alte boli di- te utrhza pentru supravegherea pacienţii
fuze ale mucoasei care afectează intestinul cu mala?so~bţie_. ~alorile scăzute sugerea;;
proxima). fie deficitul m dieta, fie malabsorbţia. Există
• deficitul de vitamina Bi 2 se întâlneşte o relaţie inversă între concentraţia caro.
în anemia pernicioasă, stări post-gastrec- tenului seric şi excreţia grăsimilor în scaun
tomie, sindrom de proliferare bacteriană, Totuşi, testul este insensibil în comparaţie c~
rezecţie sau boală a ileonului tenninal. măsurarea cantitativă a grăsimilor în scaun.
Asocierea deficitului în foiaţi şi vitamina
B 12 sugerează sindromul de proliferare B. Teste pentru confirmarea
bacteriană. Concentraţii scăzute de vita- ma/absorbţiei
mina B 12 se întâlnesc şi în boala celiacă,
pancreatita cronică, deşi anemia exprimată Teste pe11tr11 absorbţia grăsimilor
este neobişnuită în ultima. Absorbţia grăsimilor este un proces com-
• după excluderea unor posibile sânge- plex realizat prin acţiunea integrată a pan-
rări, anemia microcitară sugerează malab- creasului. ficatului şi mucoasei intestinului
sorbţia Fe întâlnită frecvent în boala celiacă subţire. De aceea măsurătorile absorbţiei
şi alte boli ale intestinului subţire. grăsimilor sunt folosite ca indicatori globali
■ rareori frotiul sângelui periferic eviden- ai func\iilor de digestie şi absorbţie. Dar, ab-
ţiază corpi Hmvell-Jol~y care sugerează orb\ia grăsimilor poate fi normală în unele
posibilitatea de boală celiacă sau aca11toci- situaţii de malabsorbţie a altor substanţe şi
toză, sugestivă pentru a-~-Iipoproteinemic. deci rezultatele normale ale acestor teste nu
■ deşi albumina serică este frecvent fo- pot exclude sindromul de malabsorbţie.
losită ca indicator al stării nutriţionale. Aspectul macroscopic al scaunului la
hipoalbuminemia nu este nici sensibilă şi pacienţii cu steatoree importantă poate fi
nici specifică. Stările septice, inflamaţia şi caracteristic, dar simpla inspecţie este insu-
cancerele pot reduce albumina indepen- ficientă deoarece scaunul cu conţinut cres-
dent de starea nutriţională. În malabsorb- cut În grăsimi poate avea aspect nonnal.
tie, hipoalbuminemia marcată indică en- Aprecierea calitativă prin colora-
teropatia cu pierdere de proteine ca boala /ia Sudan III este folosită ca test de
Whipple şi limfangiectazia şi este rară în screening la pacienţii suspectaţi de malab-
bolile de mucoasă necomplicate sau insufi- sorbţie. Deşi testul pare reproductibil, co-
cienţa pancreatică. relaţia între cantitatea grăsimilor şi colora-
■ hipocalcemia rezultă atât din malab- rea scaunului nu este pozitivă întotdeaun~:
sorbţia calciului dată de deficitul În vita- Utilitatea testului se limitează Ia pacienţii
mina D cât şi din legarea calciului de acizii cu steatoree moderată sau severă la care tes-
graşi neabsorbiţi. Asocierea hipocalcerruei tul este aproape întotdeauna pozitiv. Lipsa
cu creşterea fosfatului şi fosfatazei alcali- de sensibilitate şi specificitate a testul~• la
ne sugerează diagnosticul de osteomalacie. pacienţii cu steatoree mai puţin marcata ~e:
Creşterea fosfatazei alcaline poate fi unicul flectă probabil faptul că metoda coloratJ:'
indicator de osteomalacie. cu Sudan III şi metoda determinării _can_u:
• /11i1omag11e=emia nu este rară în boala tative a grăsimilor în scaun măsoară d1fentt
Crohn sau rezecţii întinse ale intestinului forme de lipide din scaun. S-a demon ·nat

Si11dromul de Malabsor/ie - /69 -
că metoda coloraţiei Sudan llI este specifică evidentă a cărei prezenţă poate fi obişnuită
pentm trigliceridele din dietă şi metaboli~i în enteropatia cu pierdere de proteine sau
lipolizei, în timp ce testele cantitative mă mai rară la pacienţii cu catabolism proteic
soară acizii graşi atât de provenienţă exoge- crescut datorită bolilor severe ale intestinu-
nă cât şi endogenă. lui sub~re cu proliferare bacteriană.
Determinarea cantitativă a grăsimilor Teste pentru absorb/ia carbohidraţilor
excretate în scaun la pacientul cu un aport Malabsorb~a carbohidraţilor poate apare
nonnal de grăsimi în dietă rămâne cel mai în contextul unei malabsorbţii globale sau
bun test de evaluare a absorbţiei grăsimilor ca patologie izolată. În prezenta steatoreei
şi ar trebui utilizată de primă intenţie la toţi documentate, confinnarea malabsorbţiei
pacienţii suspectaţi de malabsorbţie, dar carbohidraţilor este inutilă. Investigaţiile
aspectul practic de colectare al materiilor trebuie orientate pentru definirea cauzei su-
fecale face testul greu de acceptat de către biacente. Malabsorbţia carbohidraţilor este
pacienţi, personalul sanitar auxiliar şi de suspectată la pacienţii cu simptome ca balo-
laborator. Materiile fecale trebuie colectate narea, borborisme, diaree apoasă şi flatulen-
timp de 72 ore de Ia un pacient care consu- ţă excesivă, simptome care sunt nespecifice,
mă prin dietă I 00 g grăsimi pe zi. Grăsimile frecvent asociate şi sindromului de intestin
fecale sunt cuantificate prin folosirea meto- iritabil. Diagnosticul este mai probabil când
dei van der Kamer (titrimetrică). Cantitatea se constată o relaţie temporală a simptome-
de grăsimi eliminată zilnic prin scaun la un lor cu ingestia unui carbohidrat specific.
subiect nonnal este sub 6 g/zi (20 mmol/zi). pH-11/ scaunului. Malabsorbţia carbohi-
Deşi detem1inarea cantitativă a grăsimilor draţilor se asociază frecvent cu diaree apoa-
din scaun este cel mai bun test de confinna- • [L, iar greutatea scaunelor poate fi crescută
re a malabsorbţiei, nu poate diferenţia cau- (p • te 200 g pc zi). Scaunele sunt acide da-
zele de steatoree. Excreţia grdsimilor fecale torită fcm1entaţici bacteriene a carbohidra-
tinde să fie mai mare la pacienţii cu insu- ţilor ncabsorbiJi. Un pH sub 5.5 al scaunului
ficienţă pancreatică exocrină decât în alte proaspăt este sugestiv pentru malabsorbţia
circumstanţe etiologice. carbohidraţilor. Ocazional, substanţele re-
Testul cu "C-trioleină. Trioleina c te duse pot fi identificate cu benzi de testare
un triglicerid care după ingestie este supus a glucozei.
proceselor de digestie, apoi hidrolizată in Teste de tolerantă orală se folosesc pen-
glicerol marcat ce va fi absorbit şi metaboli- tru detectarea dizaharidazelor deficitare, în
zat în ficat. 14 CO, produs. este exhalat şi se special lactaz.a. Când activitatea lactazei din
poate măsura tim-p de 6 ore în aerul expirat. mucoasă este la valori normale, concentraţiile
Nom1al, peste 3.5 % din eşantionul admi- plasmatice ale glucozei (şi galactozei) cresc
nistrat (5 \!Ci) apare în respiratie în timpul după ingestia lactozei. La subiecţii normali,
celor 6 ore. Rezultate eronate apar în situa- glicemia creşte cu peste 20 mg/dL după o
ţiile de alterare a metabolismului trioleinei doză orală de 50 g lactoză, în timp ce glicemia
(diabetul zaharat. obezitate. hiperlipidemie, nu se modifică la mulţi pacienţi cu deficit de
afecţiuni tiroidiene şi boala hepatică croni- lactază. Testul este destul de insensibil şi a
că) sau în perturbări ale excre~ei CO2 (boli fost înlocuit cu testul lactoză/hidrogen respi-
pulmonare). rator sau cu măsurarea activităţii lactazei în
Teste pe11tru absorb/ia proteinelor biopsiile de mucoasă jejunală. Teste analoge
Se folosesc rareori pentru confirmarea pot fi folosite când se suspecteaz.ă deficit de
malabsorbţiei. Azotul fecal este dificil de sucrază-izomaJtază sau trehalaz.ă cu maJab-
măsurat şi interpretat fără un studiu al ba- sorbţia glucozei~ galactozei.
lanţei azotului. În plus, bolile intestinului Testul lacroză I hidrogen În respira/ie t
-u ţire, detennină rareori hipoproteinemie un test mai simplu, mai sensibil ş i mai spccifi

- 170 -
Bolile Intestin 11 1
Iii
pentn1 malabsorbţia lactozei. Testul se bazează sau după unele medicamente ca a ~
pe fermentat ia bacteriană a lactozei care a trecut . d . . . Ptnna,
li~ ometacm,. n~om1c!n~. Conc~ntraţia seri.
neabsorbită din intestinul subţire în colon. ca poat_e fi d1rnmu_ata_ ş1 la_ pacienţii cu h'.
ş1 ascită.
1
După măsurarea nivelului bazal al hidrogenu- pertensmne portala Testul po
. .. ate
lui din respiraţ-ie, pacientul ingeră 50 g solutie fi nonna I Ia pac1ent11 cu a1terarea medi
lactoză şi se măsoară hidrogenul la sfărşitul funcţiei mucoasei şi la cei la care altera; a
expirului la 30, 60, 90 şi 120 min. O creştere predomină în intestinul subţire distal. ea
cu peste 20% faţă de nivelul bazal sugerează Testul Schilling poate fi utilizat pentru
malabsorbtia lactozei. determinarea cauzei deficitului de vitamină
Rezultate fals-pozitive pot apărea la cei B 12. Malabsorbţia vitaminei 812 poate să
cu sindrom de proliferare bacteriană şi re- apară în următoarele circumstanţe:
zultate fals-negative se întâlnesc Ja paci- ■ deficit de factor intrinsec (anemie perni-
entii cu floră coJonică neproducătoare de cioasă sau după rezecţie gastrică);
hidrogen. ■ insuficienţa proteazelor pancreasului
Măsurarea galactozei excretate În urină care facilitează transferul vitaminei 8 I2 de
după încărcarea orală cu lactoză poate fi fo- pe proteina R la factorul intrinsec (insufici-
losită pentru aprecierea digestiei lactozei. enta pancreasului exocrin);
Alte teste ■ legarea vitaminei 812 de bacterii în lu-
Testul cu D-xiloză se foloseşte pentru menul intestinal (proliferare bacteriană);
aprecierea capacităţii de absorbtie a intesti- ■ absenţa sau alterarea receptornlui din
nului subtire proxima!. D-xiloza este o pen- ileonul tenninal pentru complexul vitamină
toză incomplet absorbită în intestinul sub- 812-factor intrinsec (rezectia sau afecţiune
ţire. Mecanismul de absorbţie al D-xilozci a ileonului).
este diferit de al celorlalte monowharidc Testul constă în administrarea per os a
(cotransportor dependent de Nu). D-xilozn unei doze mici de vitamina B 12 radiomar-
este absorbită prin difuziune facilitată . cată şi simultan injectarea i.m. a unei doze
Pacientul ingeră 25 g D-xiloză şi este sfii- mari de vitamina 812 nemarcată radioactiv
tuit să bea apă pentru mentinerea unui debit (care saturează locurile de legare hepatice
urinar suficient. Urina este colectată timp de şi reduce astfel cantitatea de vitamină B12
5 ore şi se recoltează sânge venos la o oră radiomarcat.ă retinută de ficat). Dacă excre-
după ingestie. D-xiloza este absorbit.ă apro- ţia urinară a radioactivităţii în 24 ore este
ximativ 50% la nivelul intestinului subţire. mai mică de 8% din doza administrată, ma-
Jumătate din cantitatea absorbită este me- labsorbţia vitaminei B 12 este confirmată.
tabolizată şi excretată prin urină. O elimi- Ulterior testul se repetă cu adăugarea de
nare urinară de 4 g (26 mmol) sau mai mult factor intrinsec. Dacă se corectează malab-
timp de 5 ore este considerată normală. Con- sorbţi~ atunci este vorba de deficit de factor
centratia sanguină la o oră după ingestie tre- intrinsec.
buie să fie peste 20 mg/dL. Testul reprezintă Pacientii cu insuficienţa pancreasului
cea mai bună metodă non-invazivă pentru exocrin au adeseori malabsorbţie de vita-
detectarea disfuncţiei mucoasei intestinu- mina B 12, deşi anemia megaloblastică es!e
lui subtire. În prezenta steatoreei, absorbţia neobişnuită. La aceşti pacienţi malabsorbţJa
normală a D-xilozei sugerează insuficienta vitaminei B 12 se corectează prin adăuga
pancreasului exocrin. Rezultate fals-pozi- rea enzimelor pancreatice. La pacien1ii cu
tive apar în cazul colectării incomplete a proliferare bacteriană, malabsorb~a se co-
urinei, Ja pacienţii deshidrataţi. în disfuncţia rectează după administrarea antibioticel~r.
renală sau ascita semnificativă. Excreţia uri- Rezultate fals-pozitive apar în d~s~c{HI
nani \ i concentraţia plasmatică pot fi scăzu renală prin scăderea excreţiei viramm _r ~ 1-:
re l. pacienţii cu jenă evacuntorie gastrică şi la pacienţii în tratament cu ant •om ' lJ J l
.......
Sindromul de Malabsor/ie - I 7I -
receptorilor H2 care scad secreţia gastrică dimensiunea de aproximativ 2 cm) care rea-
de factor intrinsec. lizează fotografii ale mucoasei intestinale pe
Proba terapeutică cu colestiramină s-a fo- parcursul a 8 ore. Imaginile sunt transmise
losit adeseori pentru diagnosticul malabsorb- prin unde unui receptor astfel încât nu este
liei sărurilor biliare. Răspunsul insuficient la necesară recuperarea capsulei. Dezavantajul
3 zile de la începutul tratamentului infim1ă major al investigatiei este incapacitatea de
diagnosticul. Pacienţii care răspund la trata- prelevare a biopsiilor. În plus, capsula este
ment vor fi supuşi unor investigaţii ulterioare de unică folosinţă şi preţul este încă destul
pentru confim1area diagnosticului deoarece de mare.
colestiramina poate avea un efect favorabil Exa111e11ul radiologic gt1stroi11testinal
nespecific la pacienţii cu diaree de alte cau- Examenul radiologic al intestinului sub-
ze, iar folosirea drogului timp îndelungat este ţire poate fumiza date importante diagnosti-
costisitoare şi are efecte secundare. ce. Se pot evidenţia:
■ gastroileostomia;
C. Metode Imagistice ■ modificări induse de sclerodennia sis-
temică (hipomotilitate, dilataţie intestinală
E11teroscopia şi biopsia di11 mucoasa în absenţa obstrucţiei, aspectul "în spicuii"
i11testi11ului sub.fire al mucoasei, pseudodiverticuli ai colonului);
Vizualizarea endoscopică a intestinului ■ sindromul Zollinger-Ellison (ulcere
se poate realiza în mai multe moduri: en- multiple gastroduodenale);
doscopie conventională (vizualizează doar ■ boala Crohn (ulceraţii aftoide cu îngro-
primele două segmente ale duodenului) sau şarea şi distorsiunea faldurilor în stadii pre-
enteroscopie (cu un singur balon, cu două coce, leziuni segmentare cu ulceraţii pro-
baloane, spirală). Aspectele endoscopice ale funde şi mucoasa cu aspect de "pavaj");
mucoasei duodenale şi ileale pot sugem o • fi stule intestinale.
cauză a malabsorbtiei: Tomografia co111p11terizată
■ aspect tipic de boală Croim (afle. ulcere Se efcctuea7.ă după administrarea de
liniare etc.); sub tante de contrast oral sau intravenos.
■ leziuni punctifom1e albe în limfangiec- Tomografia computerizată poate pune în
tazie şi boala Whipple; evidenţă leziuni focale parietale, îngustări
■ mucoasa palidă difuz în a-P-lipopro- ale lumenului intestinal în boala Crohn sau
tcinemie; limfom, fistule etc. De asemenea, pot fi vi-
■ reducerea sau absenta faldurilor in duo- zualizate adenopatii intra-abdominale (boa-
denul descendent se întâlnesc în boala la Crohn, limfom), calcificări intra-pancre-
celiacă. atice sau alte semne de pancreatită cronică.
Actual, toate metodele endoscopice uti- Dezavantajul tehnicii îl reprezintă faptul că
lizate pentru explorarea intestinului subţi nu poate identifica modificări minime ale
re pcn11it prelevarea de biopsii. Examenul peretelui intestinal (aftele în boala Crohn,
histopatologic şi imunohistochimic poate atrofia vilozitara etc.).
orienta în majoritatea cazurilor asupra unei ,ţlezonanţa magnetică
boli organice care să constituie o cauză a ln scopul investigării intestinului subţire
malabsorbtiei. se administreaza iniţial substanţe de con-
Capsula endoscopică trast pe cale orală. Indicaţiile sunt aceleaşi
Este o metodă imagistică recentă care ca în cazul tomografiei computerizate, dar
pemiite examinarea în totalitate a intesti- metoda este complet neiradiantă ceea cc
nului subţire. Metoda este uşor acceptată crează un mare avantaj prin posibilitatea
<le pacient , i presupune înghiţirea dispo- repetării în dinamică pentru a putea urmări
ziti\'ului medical (capsula endoscopică cu progresele terapeutice.

1s. .Jll.E ASOCIATE CU MALABSORBŢIA
a~t~~nează o stimulare insuficientă a elibe-

BOLI HEPATICE ŞI ALE
raru ~e. se__c:etină şi colecistochinină-pan
CĂI LO R BILIARE
creoz1mma m duoden care duce la diminua-
rea răspunsului enzimatic pancreatic.
Steatoreea se ~oa_te î~tâlni în un~Je fon:ne • . am~ste_.,c ineficient al enzimelor panere-
d hepatită acuta virala, ob~trncţu cromce alice ş1 sarnrilor biliare excretate în porţi
; căilor biliare extrahepallce, ciroza bili- unea _proximală a duodenului cu conţinutul
a,evprimitiva, uneIe cazuri. de ciroza
V . hepa- V
ara . lv s gastnc care intră în jejun.

. ă postnecrotzca ş1 nutnţzona
V • • •
a. teatore- • uneori conţinutul intestinal stagnează

trc în aceste circums
· tan ţe este secundara d'1-
în ansa aferentă şi favorizează proliferarea
V
:0uării sintezei ~epatice a sărurilor bili~e bacteriană care perturbă metabolismul să
precum şi a excreţ1e1 acestora care determină rurilor biliare.
perturbarea formării miceliilor lipidice. • dispariţia rolului de rezervor al sto-
Alterarea absorbţiei vitaminei D şi a cal- macului duce la alterarea tranzitului
ciului este frecventă în ciroza biliară pri- intestinal.
mitivă. Apar modificări importante ale me- Ma/absorbţia Fe este frecventă după re-
tabolismului osos. Radiologic se evidenţiază zecţia gastrică.
osteoporoza importantă cu subţierea corti- Deficitul de acid folie este rar, dar de-
calei, tasări vertebrale şi fracturi spontane. ficitul de vitamină B 12 se poate întâlni
În boala hepatică alcoolică se asociază la aproximativ 50% dintre pacienţi, prin
frecvent insuficienţa pancreatică exocrină. atrofia mucoasei în bontul gastric şi ocazi-
onal generat de proliferarea bacteriană Ia
INTERVENŢII CHIRURGICALE cei cu gastrectomie tip Billroth II.
GASTRICE Ma/absorbţia calciului cu osteoporoză
şi osteomalacie minime se poate întâlni la
Malabsorbţia după intervenţii chirur- cei cu anastomoză Billroth II.
gicale gastrice se întâlneşte Ia un nwnăr
s~rnnificativ de pacienţi, în majoritatea cazu- SINDROMUL DE INTESTIN SCURT
nlor este de intensitate mică. Mecanismele
sunt complexe şi multifactoriale. Circumstanţele cele mai frecvente în
Steatoreea este mai frecventă după care apare sindromul de intestin scurt (ano-
g~strectomie totală sau subtotală de tip malia suprafeţei de absorbţie) sunt:
~ llroth II decât după intervenţia Billroth I ■ rezecţie intestinală extinsă efectuată din
1
ş_r e~te rară după vagotomie cu piloroplas- cauza unei leziuni vasculare a intestinului
tie. In general pierderile lipidice prin scaun subţire;
sunt · · ■ enterita segmentară cu rezecţii intestina-
St minun_e, de aproximativ 7-1 O g/24 h .
. eat?reea importantă prezentă Ia unii pale multiple;
c1enţ1 dat •tv . v •
■ scurt-circuit jejunoileal practicat pentru
d' '. . on a unei perturban complexe a
1gestte1 grav . ·1 ,. . . ,.
nn .smu or m mtestm apare m ur- o obezitate excesivă.
• a oarele situaţii: În general, absorbţia nutrimentelor va
anastomozv
CUitare
. . Iv .
a gastroJeJuna a cu scurt-crr- fi influenţată de importanta şi topografia
gastri a duodenului; diminuarea conţinutului segmentului de intestin rezecat, de prezen-
c care Pătrunde în duodenul proxima! ta valvulei Bauhin şi adaptarea intestinului

• Bot/
- / 74 - • mediul acid al st , e lntes .
_..,.ria a 40-50% din intestinul • peristaltismutu· _omacuJui· ''111,/14·
.. t mtest· , '
subţire este de obicei• bine
restant. RCLN"'I • -
to1erata, cu _con
_
bactemle în intesr mat, ca
. . - se conserve duodenul prox1mal, • secreţia de im inul subtire ct· re dirij
1ţ1a
d. - sa d' tala- a ,·1eonulu1. ş1. va1va t•teoce- intestinal. unoglobulin ~tal; ~
e •n 1
r Rezecţia
Jurnatatca 1s ileonului şi valvei• 1Ieocec~
• Ie A
Cand se identific- ulllen

ca a. n'71i diaree severă cu malabsorbţte,
antrenca..,.,u O . . d J0o/c
subtire
· proximal a
, sunt bacterii ~ .
1n in Ul
chiar dacă a fost rezecat mat puţm e o minare care provin d ' germeni d testin
din intestinul subţire. apara~l respirator s m c~vitatea e con~l
rareon depăşesc I 04/upenor, ia bucală :
I· · mL r ca • Ş1
Tratament tu JeJunal; peristaltism colonii în ntitativ
cre_şterea bacteriilor ~ u~ nonna1 r ~Pira.
• Regim alimentar cu ce~ puţin 2~00 ~a: Once ~erturbare a m •.n_testinu1 trnllcaZă
)orii format în principal din carboh1draţ1 ş1 deterrrună
•. motthtăţii
. o staz-a anonn _ inte. subtir . e.
prot;ine, cu restri~~~ d~ ~si~i _sub 40 g/zi. m mtestmal şi . a1a a st1na 1
melor de distruge insuficienţă aco.ntinuh.e
I
Restricţia de grăs1m1 d1mmu_a _d1are~a ~eoa-
rece scade producţia de ac1z1 graşi h1dro-
. ere a b rn '"·
pro 1iferarea bacteria - acteriilor ecanis.
xilaţi proveniţi din grăsim_ile _cu lanţ lu~g: consecutivă. na cu rnal~:ezu1lă
Astfel de acizi graşi hidroxtlaţ1 sunt laxat1v1 _Malabsorbţia asoc· - sorbţia
şi cresc secreţia de apă şi electroliţi la nive- teneneA se întâlneşte ;~tă proliferări·
lul colonului. 15. 1). In unele situa .. multe bor t bac.
• Suplimentare de vitamine (B 12, A, D, E, enterita radică gastrţ11 (enterita se 1 (tabel
K, B , B , folat), oligoelemente, K, CI, Ca, Billroth li, sc'terode:~mia cu an:enlară,
Fe, acizi graşi esenţiali. betul zaharat, hi - ia, amiloid orno2ă
1 6
• Alcaloizii de beladonă, difenoxilat, lo- bsorbţia nu se dapto y-g!obulinen/za), dia.

peramid şi codeina diminuează motricitatea b . oreaza n
actenene, ci este mulff: um~i
ia m 1
pro}"" ~ ~-
intestinală şi prelungesc timpul de contact 1 actonai- herania.
cu mucoasa (utili în controlul diareei).
Fiziopatologie
• Chelatori ai să111rilor biliare, cum este
colestiramina, anulează efectele sărurilor
biliare de stimulare a secreţiei apei şi elec- Bacteriile
.. ' în spec1a
. 1cel
poz1_t1ve ?econjugă săruri e ~.aerobe G
troliţilor de către colon. nul mtestmal şi rezultă _l~ b1bare în I ram
• Unii pacienţi pot avea o hipersecreţie pot fi absorbi,-; la . aci~ biliari lib _urne.
acidă gastrică care diluează secreţia pancre- . ,, nivelul tnt . en """"
neionică.
proxunal prin difuziun . e~tinului su ~1:
atică şi inactivează enzimele pancreatice. În este diminuarea c e Con b_~re
aceste situaţii se administrează antagoniştii A. . oncentra~ • _ secmţa
m JeJun. Fonnarea mi .. e1 sarurilorbi!'
receptorilor H2 şi f ermen(i pancreatici. testinal este alterată celnlor în hunenut1~
• Uneori alimenta/ia parenterală totală ,-; _. , ceea ce p m-
bs) orb,.a gras1milor· S-au evid . rovoacă m a1a-
timp de 6 luni după rezec~a extinsă a intesti- •
nului sub~re este necesară pentru a se ob\ine
a _e mucoasei intestinal enţtat şi le21·un·
d · ecare s 1
un oarecare grad de adaptare a segmentului tse~1 mate cu aspect h. tOI . unt de reguJ·
modir,1can - · minime pâ ts- I oo,c v ·
o • anabil (de 1
a
de intestin restant. lor) a căror etiolooie o•
nna atrofia vilozîtăi;a
u estea cun _ ,,.
P~OLIFERAREA BACTERIANĂ pn::~upun cauze posibile . ?scută deşi se
toxinele bacteriene, săruJm~~1a bacteriană,
0
IN INTESTINUL SUBŢIRE
tel. Unele bacterii ca B b1l_iare neconjuga-
1,.,, ·e l
care so ubilizează acterordes
. secretă- pro-
. Jntesti~ul s~bţire proxima) este de obi-
9~i1c şi distmg dizah pdrotemele marginii în
1' " "
~et bacte~~log1c steril datorită în principal, ·~ an azele ca sucraza şi

,•. ,'l1~iza.
mtervenţte1 a 3 factori:

. la_bs
C;!:...:J:::~":.::'1__
1]CltJf'C .
_·o_r.;...fi_a_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ __ _ :!_~
• f, J .
·I ,.fS
5-.,1,.c '- 1 _ cauze nlc _proliferării hactcricne
ctt1I 1--· .
,r,,b _,r.ânată pnn A nomalii mowrii
111
:,'P:.~ l , b .
•• <fl"1'cturall'
• (/s/pom otilitatc inrc.,-rina.fa)
■
,,. . ,crticutoza intestmu m su \lrc
"'1'11111 · •
·Set ero
. d crm1e
.
" O•' Amiloidoză
fi
srcn°ze - Enlcnta
· ,
.
segmentară
• _
•
• o·1ab ct zal1arat
Ententa
. rad1ca . ■ 11· - ·d·1c
- tpo 11ro1
Boh vasculare ocluzive. vasculita ■ Vagot om1e
·
- _ .
_ 1 ia subtotala Btllroth li cu stază în·
GaS~cton ■ Pseudoobs t·ruc , 1a
· • •
mtestmn 1a-
fi fercnta . . . _
iinsa a tornit mult1p!e p~n ad~ren\e ş 1 ob-
fl L3f~.rţială a intestmulm subţire
-tf\lc\tC p
:, /e Alte cau:,e
fiSf1I 1· -
Gasrroco 1ca _ • Hipo-y-globulincrnie
• G stroitea a 1 • Hiperplazia nodulară limfoidă
• a 1- • Anemia pernicioasă
• Jcjunoile~ a_
~nocohca .. • Insuficienţa pancreatică
o;agnostic pozitiv ampicilina sau trimethoprime-sulfamethoxa-

zol în cure de 2-3 săptămâni pe lună.
rilizate pentru depistarea malab-
•
1
tC: ~ :Sociate proliferării bacteriene: PSEUDOOBSTRUCTlA
5orbt•e~d nţierea germenilor (> 10 /mL)
5
INTESTINALĂ CRONICĂ
• evtltucrile din aspiratul duodenal sau
în cu
Este un sindrom heterogen cu cauze va-
jejunal; respiratorii cu acizi biliari marcaţi riate. Poate fi primitiv sau secundar anoma-
,,c sau ,.ic-XI.1oza._
• teste
liilor de motilitate intestinală care pot apa-
cu ree moderată ( 15-30 g/24 ore, gră- re în colagenoze, diabet zaharat, mixedem,
• stcato
. · în scaun): amiloidoză şi alte boli intestinale.
s1rn1 ie macrocitară cu megaloblastoză Pseudoobstrucţia intestinală primitivă
• anem
este o boală cronică caracterizată prin epi-
...,eduJară;
••· rb~a vitamme1
. · BlJ
- nu se corectea-
• abso . . . soade recidivante de obstrucţie intestinală
• . factor mtnnsec, în cursul cărora orice cauză organică de ob-
za pnn ctarea steatoreci şi absorbţiei vita- strucţie intestinală este exclusă.
• . core .b. .
. 81 -, prin anti 1oterap1e.
net - Anomaliilor motilităţii intestinului sub-
1111
ţire li se asociază anomalii motorii esofagi-
Tratament ene, gastTice şi ale colonului.
Manifestările clinice iniţiale sunt greţuri
Antibioterapia. odal? _instituită _dirnin~ă şi vărsături, dureri abdominale, distensia
tra\ia sărunlor b1hare neconJugate m abdominală , constipaţia, uneori diaree şi
concen . ·fi l f: 1· .d. -
lichidul jejunal ş1 creşte as~~ a~ 1p1 1ca simptome urinare.
micelară cu diminuarea ~au 1spanţia ~fiteat~- Radiologic se constată prelungirea tran-
reei. De as~mcn_ea._ame110reaza s_e~m1 _c~tw zitului gastrointestinal mai ales la nivelul
rbţia v1tarnme1 B 12. Pot fi uhhzate. nfa- intestinului subţire.
bso .
axirnina / . . d 7 1O ·1
( 400 mg :x 3 21 timp _e - 21_ e,_ re- Încetinirea tranzitului intestinal favo-
petat la nevoie m fiecare luna), tetrac1chna, rizează staza şi proliferarea bacteriană cu

• J 711 •
malabsorbfia consecutivă. . . relativă a conr IJ011l

Tr11t11mrntul constă in administrarea tatea de proJi „ inuru1 ui in,.._ . ~ ,,,,~ .
•or prochjnetici care să accelereze go- • mteresarea
· •erare baer-.:~hnaJ ~- litt. ~'C•I,.,
agen Ji 1· t ·tul b 1·· < Peret 1 .-· •an~. vi nr-_ ,.
. tomacului. să nonna. izeaze ranzi • o u depozite înr e u1 inrc ~- r"V!lhj .
I,reas .
Sftna1 ~
intestinal şi să crească activitatea propu1si- lara mucoase . . inse de
_ ,, subrn coia 1n
li.
vă a intestinului subţire. I
cu ara sernnificar - Ucoas~ gen în ~
. Studii electroIV?). cu arto 1))~
SPRUE TROPICALĂ evidenţiat Od " . rn1ov,..,,c fie,.._
. . 1rninua = ""'Cc d ··•~
trnulu1 la stirnui· re a e,, . Uod
. . ... i me . "'c'tab· en,,.,
Este un sindrom de malabsorb( ie de eti- s t1muh urnoraJj can1ci ( . Iii~ .:c e
ologie necunoscută care ~nteres~az~ ~ubiec- Această tulbu (pentagas,..:d1ste~1!'• ll:tt~
t fi rare rn ... ina . oq) ,, ' '+-
ţii din zonele tropicale ş1 pe cei calatoresc e un factor . otone ~- ş, se "qln
în aceste zone. S-au descris forme epidemi- · - irnport,,._ •un • Crer "'
ce şi endemice. Boala poare_să aparfi la câ~ bş1 s ~ intestinală . 'Qltt de d/l•onar~ 'lla).
actenană. cu Pos·b· atalie ~
1 ilă , a1o . •
teva luni sau ani după revenirea sub1ectulu1 Prolit tl1c
zonele cu climă temperată.
jn SINDROJ\f ~e
factori posibil favorizanţi ai bolii: DEFICIENTĂ D UL !)t 11\f
• un deficit alimentar; , OBA1"'1> llNo
... 11:"' -
• o infecţie cu un microorganism . Diareea şi se- #\ (SJo
transmisibil; simptome fre a~erea în ~)
• o toxină elaborată de un microorganism fi _atribuite in~e:e~t lnt~lnite :eutate
sau conţinută în dietă. IUi Kaposi sau ~ i'or Intestin JsrnA ş"stillt
Organisme colifonne care produc ente- este argumentată a absorbtie . a e, sare t 1>01
rotoxine responsabile de secreţie lichidiană D-xiloză anonn Jde steatore l. ~alabs ofl}u.
au fost izolate din jejunul pacienţilor cu .
H istologic a e ş1 Orbi··
se · un te Ia
sprue tropica lă. cu mononucleareco~s1-:tată un . st CIJ
Manifestările clinice constau în ano- mucoasei se idenrriJ __histiocite Infiltrat d
rexie, diaree, pierdere în greutate, mani- I ca rnic . la rJ° eris
festări de deficit nutriţional (carentă în Fe, roorgan. lVefuf
vitamina B12 şi acid folie) şi meteorism
BOALA W isnie.
lflPptE
abdominal. Este o afectiun ...
Biologic se constată anemia megalo- • artralgii· e rara caract .
blastică la 60% din cazuri. • d . , enza•~
uren abdom. Prin-
L<(
Histologic se pun în evidenţă vilozităfi • scădere în gr IOale, diaree• .
scurtate şi îngroşate, accentuarea profunzi- • d'l eutate ,
• 1 atări ale . Progresiv--.
mii criptelor şi infiltrat cu celule mononu- intestinal; ltrnfaticefor a;
cleate în lamina proprie şi în epiteliu. • tulburări de b . Peretefu·
Tratamentul constă în administrarea de • 1 a sorbţ . ,
vitamina B12 , foiaţi şi antibiotice. a te manifestări /e. tntestina1--.
subfebrilă hipe . c tnrce• ca a,
..' rp1gme · Şexia
adcnopatu superfi . ntarea tegu , stare
SCLERODERMIA • manifestă . etale; rnentu1u·
d n neurolo . i,
crea memoriei g1ce; con~- .
Malabsorbţia manifestată clinic , semne d ,uz1e p·
se constată rareori şi este dată de mai mus, o ft aJmople . e focar: '. ier.
. l
B10 ouic se g1e. , nista
mulţi factori: o. constat· g.
barea absorbtie1· x·1 ? steatoree
• obstrucţia limfatică; · . 1 oze1 h'1 , Pert-a,.
• diminuarea fluxului arterial intestinal· pnn pierdere
.
în t ractuJ ' Poalburn·
. Ineni· ··~-
lt
a erarea sintezei . gastromtesf te
• alterarea motilităfii intestinale cu s~ă D• . , anemie Ina! şi
,agnostic pozitiv .
este ar
gumentat de

o(l/11,· A.wr/alt' C Ii ,\4alah.wr/ia
- 177 -
vidcn\icrcn in muconsi\ n mncrofagclor cc
staza conţinutului intestinal şi proliferarea
~ontin grnnuln\ii mari în citoplasmă care bacteriană.
dau reactin PAS pozitivă. Astfel de macro-
fogc se pot găs i şi în splină, ganglioni lim-
BOALA CELIACĂ
fatici. ficat.
Alte modificări histologice sunt dilataţii
Este o afecţiune caracterizată prin into-
limfatice şi îngroşarea vilozităţilor mucoa- lera~ţa la gluten (proteină din cereale) care
sei intestinale. asociază anomalii structurale ale intestinu-
Studii clectronomicroscopice au evi- lui subţire şi malabsorbţie.
denţiat prezenţa unor structuri în formă de Incidenţa bolii este greu de apreciat da-
con (corpi baciliformi) în interiorul şi înju- torită marii varietăţi a severităţii bolii; exis-
nil macrofagclor din corion, dar şi în inte- tă pacienţi cu modificări tipice ale mucoa-
riorul celulelor epiteliale şi polinuclearelor. sei intestinale, dar fără manifestări clinice.
Corpii baciliformi diminuă sau dispar după În boala celiacă există o frecvenţă cres-
tratamentul cu antibiotice ceea ce sugerează cută a unor antigene de histocompatibilitate,
că ar fi microorganisme. HLA-B8 şi HLA-DW3. Fenotipul HLA-B8
Tratamentul se face cu antibiotice ad- a fost identificat la 85-90% din pacienţii cu
ministrate pe perioade îndelungate ( I an). boală celiacă. Antigenul HLA-B8 poate fi
legat de genele răspunsului imunitar şi să
LIMFOMUL INTESTINAL determine recunoaşterea imunologică a unor
substanţe. S-a sugerat că astfel de factori
Se întâlneşte mai frecvent la bărbaţi, iar genetici pot predispune la toleranţă imuno-
vârsta medie de debut este de 50 ani. logică la proteinele alimentare ca peptidele
Diagnosticul este suspectat când sunt din gluten sau la producţia de anticorpi anti-
prezente: sindrom de malabsorbţie, dureri gluten patogeni care ar favoriza legarea glu-
abdominale, febră, simptome şi semne de tenului de celulele epiteliale.
obstrucţie intestinală. Manifestările obişnu
ite de limfom generalizat sunt cel mai frec- Fiziopatologie
vent absente (hepatomegalia, splenomega-
lia, mase abdominale palpabile, adenopatii Glutenul şi gliadina sunt proteine cu
superficiale). greutate mare care se găsesc în cereale.
Explorările paraclinice utile pentru di- Aceste proteine şi peptidele (care conţin
agnostic sunt cele care permit vizualizarea glutamină) produse prin hidroliza lor sunt
i~testinului subţire: videocapsula endosco- toxice când se administrează pacienţilor cu
~1că şi enteroscopia. Diagnosticul de cer- boală celiacă în remisiune. Mecanismul de
titudine se stabileste în urma examenului acţiune este neelucidat deşi se presupun
hi~topatologic al piesei de biopsie prelevată două teorii: toxică şi imunologică.
pnn enteroscopie. Tomografia computeri- Mecanismul toxic se bazează pe faptul
z~tă poate pune în evidenţă îngroşarea difu- că pacienţii cu boală celiacă nu au o pep-
z~ sau focală a peretelui intestinului subţire tidază specifică în mucoasă şi astfel glutenul
şi peptidele care conţin glutamină nu sunt
şi adenopatii intra-abdominale.
Malabsorbţia în limfomul intestinal este hidrolizate în peptide mai mici (di peptide)
rezultatul mai multor factori: sau în acizi aminaţi. Peptidele toxice se pot
. • invadarea difuză a mucoasei intestinului

subţire·
.
acumula în mucoasă în special la nivelul
ileonului şi determină alterarea celulelor de
. la suprafaţa mucoasei care se detaşează ra-

)
1~vadarea peretelui intestinal cu obs-
trucţie limfatică·, pid şi trec în lumenul intestinal. Compen-
stenoze sator, creşte proliferarea celulară, criptele
localizate care detennină

Bo/i/e lntesrI 11 li/r(
relativă a conţinutului intestinal şi . .
1
. 176 -
tatea de proliferare bacteriană; Posib11i.
orb\in consecuti~ă.. administrarea
man 1 bs nsta tn r;i interesarea peretelui intestinal 1 A
Tratament,~1 ~o. re să accelereze ?o- d

holii (depozit~ mtmse e colagen în tnu ru1
• A • n cact
·or proclunet1c1 ca 11·zcaze tranzitul
agen\l · - onna ' I .· larn mucoas~1, su?~ucoasă cu atrofie seu.
lirea stomacu\u1, sa 11- activitatea propu s1- r 1 , lară scmmficattva). lllus.
. · ă crensca •
intestma1ş1 s . bţire Studii electromiografice duode
v;-1 n intestinului su . - na1.e au
:1k n\tat o d'1mmuare
•
a excitabilit-.-·
l SPRUE TROPICALĂ . •?u1· Ia stlmu · 11· mecamc1
· · (distens·a\u) Intes-
. "·1uli umorali (pentagastrina şi 8 a s~u la
1
. rnalabsorbţie de _eli-
Este un smdro~ de e interesează sub1c<'- ·,ista- tulburare motone . funcţionecretina)
_ .
1 0
ologie necunoscut~ c~r şi pe cei călătorc~( . un factor important de dilataţ/ a P ~-
- . . 1- . e, atonie
ţii din zonele trop1cade ·s fiorrne epidemi. · iHZa mtestma a cu posibilă pr0 i·c
e s-au escn . 11..•.nana.
- - lierare
în aceste zo~ · oate să apară la ca · . .. •• ••
1
ce şi en~ern1ce. -~oap: ~venirea subiectului
teva \um sau am u _ SINDR~MUL ~E IMUNO-
în zonele cu climă temperata: . ... DEFI CIENŢA DOBANDITĂ (SIDA)
Factori posibil favorizanţi at boln.
■ un deficit alimentar; . .
■ o infecţie cu un microorganism
Diareea şi scăderea în greutate
. fr t „ . sunt
simp~o~e . ecve~. mt~1mte în SIDA şi pot
A
transmisibil; . • fi atr1bmt~ mfecţnlor mtestinale, sarcomu-

■ o toxină elaborată de un microorganism
sau conţinută în dietă. lui Kaposi sau 1;1alabsorbţiei. Malabsorbţia
Organisme coliforme care ~ro~uc_e?te: este argumentată de steatoree şi un test cu
D-xiloză anormal.
rotoxine responsabile de secreţie_ hc~idiana
au fost izolate din jejunul pacienţilor cu Histologic se constatată un infiltrat dens
sprue tropicală. ,. cu mononucleare şi histiocite. La nivelul
Manifestările clinice constau m an~- mucoasei se identifică microorganisme.
rexie, diaree, pierdere în greutate, mani-
festări de deficit nutriţional (carenţă în Fe, BOALA WHIPPLE
vitamina B 12 şi acid folie) şi meteorism
abdominal. Este o afecţiune rară caracterizată prin:
Biologic se constată anemia megalo- • artralgii;
blastică la 60% din cazuri. • dureri abdominale, diaree;
Histologic se pun în evidenţă vilozităţi • scădere în greutate progresivă;
scurtate şi îngroşate, accentuarea profunzi- • dilatări ale limfaticelor peretelui
mii criptelor şi infiltrat cu celule mononu- intestinal;
cleate în lamina proprie şi în epiteliu. • tulburări de absorbţie intestinală;
Tratamentul constă în administrarea de • alte manifestări clinice: caşexia, star~
vitamina B12, folaţi şi antibiotice. subfebrilă, hiperpigmentarea tegumentului,
adenopatii superficiale; . ..
SCLERODERMIA • manifestări neurologice; confuzie,yier
. . de ~ocar nistag-
derea memone1, semne 11
,
Malabsorbţia manifestată clinic mus, oftalmoplegie. _ ertur·
se c?nstată rareori şi este dată de mai
mulţi factori:
Biologic se constata steatoree, mie
· · h' albumine
r
barea absorbţiei x1loze1, 1P0 . t tina! şi
• obstrucţia limfatică· prin pierdere în tractul_ gastr010 es
: d~minuarea fluxului arterial intestinal. alterarea sintezei, anemie. rnentat de
a terarea motilităţii intestinale cu st~ză Diagnostic pozitiv este argu

~,1/absorţia
~ 0
evidenţierea : coasă a macrofa
ge1or ce -177-
conţin granul staza conţinutului .
• • A •
î an 111 citoplasm ~ .
~ A
v-·t·iva.
dau reacţia P/ : .. ,.,:..1 stfel de a care bacterian~ mteStmal şi proliferarea
• . ~ macro-
a.
fage se pot g~i:-_ . m sp 1ma, ganglioni lim-
(atici, ficat. BOALA CELIACĂ
Alte modi fi c~n histologice sunt d 1"Iataţu..
Ie Este o afecţiune caracterizată prin into-
• • A •
limfatice. ŞI rngroşnrea vilozităţilor m ucoa-

sei intestma 1e.
Studii electronomicroscopice au ev1- • as ra~ţa ~a gluten (proteină din cereale) care
I ·oc1aza
b . anomalii
. structura1e ale mtestinu-
.
.
denţ1at pr_ezen~~ unor_ s!ructuri în formă de UI su ţire ŞI malabsorbţie
I . .
con (corp1 bac1hfonm) m interiorul şi în · _ . ~c1de~_ţa b~li~ ~ste greu de apreciat da-
.(:". I d" .
rul macro1age or m conon, dar şi în inte-
JU t~nta 1:1ar~1 vanetaţ1 a severităţii bolii; exis-
rioru~ _celu~e!or ep_ite_lia~e şi polinuclearelor. ta pac1en_ţ1 cu modificări tipice ale mucoa-
Corpu baciliform~ ~m:imuă sau dispar după sei !ntestmale, dar fără manifestări clinice
tratamen~l cu ant1~1otice ceea ce sugerează !n boala ce!iacă există o frecvenţă cre;-
că ar fi m1croorgamsme. cuta a uno: antigene de histocompatibilitate,
Tratamentul se face cu antibiotice ad- HLA-~8 şi _HLA-DW3. Fenotipul HLA-B8
ministrate pe perioade îndelungate (1 an). a fo~t ide?tI~cat la 85-90% din pacienţii cu
boala celiaca. Antigenul HLA-B8 poate fi
legat d_e genele răspunsului imunitar şi să
LIMFOMUL INTESTINAL
determme recunoaşterea imunologică a unor
substanţe. S-a sugerat că astfel de factori
• Se întâl?eşte mai frecvent Ia bărbaţi, iar ge~e~ci pot predispune la toleranţă imuno-
varsta medie de debut este de 50 ani. l~g1ca la proteinele alimentare ca peptidele
Diagnosticul este suspectat când sunt dm gluten sau la producţia de anticorpi anti-
prezente: sindrom de malabsorbţie, dureri gluten patogeni care ar favoriza legarea glu-
abdominale, febră, simptome şi semne de tenului de celulele epiteliale.
obstrucţie intestinală. Manifestările obişnu
ite de limfom generalizat sunt cel mai frec- Fiziopatologie
vent absente (hepatomegalia, splenomega-
lia, mase abdominale palpabile, adenopatii Glutenul şi gliadina sunt proteine cu
superficiale). greutate mare care se găsesc în cereale.
Explorările paraclinice utile pentru di- Aceste proteine şi peptidele (care conţin
~gno~tic sunt cele care permit vizualizarea glutamină) produse prin hidroliza lor sunt
1~t:,st1~ului subţire: videocapsula endosco- toxice când se administrează pacienţilor cu
~ica .ŞI enteroscopia. Diagnosticul de cer- boală celiacă în remisiune. Mecanismul de
htudme se stabileste în urma examenului acţiune este neelucidat deşi se presupun
hi~topatologic al piesei de biopsie prelevată două teorii: toxică şi imunologică.
pn~ enteroscopie. Tomografia computeri- Mecanismul toxic se bazează pe faptul
z~ta poate pune în evidenţă îngroşarea difu- că pacienţii cu boală celiacă nu au o pep-
z~ sau focală a peretelui intestinului subţire tidază specifică în mucoasă şi astfel glutenul
ŞI adenopatii intra-abdominale. şi peptidele care conţin glutamină nu sunt
Malabsorbţia în limfomul intestinal este hidro lizate în peptide mai mici (dipeptide)
sau în acizi aminaţi. Peptidele toxice se pot
.
rezultatul mai multor factori:
1
invadarea difuză a mucoasei intestinului acumula în mucoasă în special Ia nivelul
subţire· ileonului şi determină alterarea celulelor de
. )
Ia suprafaţa mucoasei care se detaşează ra-
tru 1~va~area peretelui intestinal cu obs-
pid şi trec în lumenul intestinal. Compen-
Cţie limfatică·
l St ' sator, creşte proliferarea celulară, criptele
enoze localizate care detennină

Bolile f 11tesr
//111/11;
- 178- (pancreatice şi veziculare) detem,j 0 ~
elerează migrarea
. rtrofiază se ace
se h1pe '
.
,.. locui pe cele lezate ŞI
turbări ale digestiei grăsimilor şi pro~ per,
- ·1 or de tran eine,
lor care se a d auga- tulb uran
celulelor pentru a 1e !n - modificări enzima-
descuama_te._Se asoc•;i~centraţiei dizahari- prin mucoasa intestinală. sport
tice ca d1mmuarela )caline şi hidrolazei Diareea, simptom obişnuit Ia pa •
.d I .. b 1- 1· - d cien,
daze_Ior, fosfataze or a
. 1.nhibiţia digestiei pept~ e or ţu cu . oa a ce iaca este ată de mai mul .
pepndelor şi Iii dispar prm re- faeton: t1
din gluten. Aceste anoma ■ tulburări de absorbţie a apei şi electr r
ţilor în duoden şi jejun;
0 1
gim fără gluten. .b . • l t '
Mecanismul imw1~~og!~, post 11 mi ~ ■ secreţia de apă şi electroliţi de către m
de gluten şi metaboliţ11 sa1 este sugerat e
infiltratul inflamator cu celule m_on~nuclea- coasa jejunului care are o penneabilit ut,
anorma1a; - ae
te din lamina proprie a °:1~coas~1, raspuns~l
favorabil la corticoizi ş1 identificarea ant~- ■ secreţ_i~ de ~pă şi electroliţi Ia nivelul
corpilor anonnali antigliadină în serul paci- colonulm_~ndusa de prezenţa acizilor graşi
neabsorb1 ţ1 .
enţilor cu boală celiacă.
Manifestări clinice
Boala celiacă se caracterizează prin Majoritatea pacienţilor au sindrom tipic

atrofii vilozitare subtotale. Suprafaţa mu- de malabsorbţie caracterizat prin slăbire
coasei este aplatizată, vilozităţile sunt ab-
.
balonare, diaree, steatoree, teste de absorb-
'
sente sau largi şi scurte, criptele alungite şi ţie intestinală anormale.
există un infiltrat inflamator dens în corion. Unii pacienţi pot prezenta numai ano-
Suprafaţa epitelială este alterată cu marginea malii izolate, care la debut nu sugerează
în perie dispersată, celulele sunt cuboidale diagnosticul de boală celiacă :
şi este prezent infiltrat celular inflamator în ■ anemie sideropenică fără pierdere apa-
epiteliul de acoperire. Modificările histolo- rentă de sânge;
gice sunt nespecifice (se descriu şi în alte ■ sindrom hemoragipar prin hipoprotrom-
afecţiuni ca sprue tropicală, hipoglobuline- binemie, fără diaree sau steatoree;
mie) şi mai severe în porţiunea proximală ■ manifestări osoase ca dureri osoase
a intestinului subţire, zona expusă la o con- spontane sau provocate, demineraliza~e
centraţie mult mai mare de gluten. osoasă întinsă deformări osoase compresi-
Anomaliile biochimice constatate la '
ve, cifoscolioză.
nivelul eşantioanelor de biopsie mucosală
se r~feră Ia diminuarea esterificării acizilor
gr~ş! în tri~Iic_eri~e, scăderea absorbţiei Diagnostic pozitiv
a~1zilor_ ammaţ1 ş1 diminuarea activităţii
d1zaha~1dazelor intestinale (în special a d t lor clini-
lactazei). Se pune prin coroborar~a a : ezultatul
ce ( sindrom de malabsorbţie) ~u coasa
. La unii pa~ienţi s-a constatat şi o di- examenului histopatologi~ din ~:zităti
:~:ar~ . a eliberării secretinei şi cole- jejunală (scurtarea şi aplat,zar~a v~teliale).
. fic~mm-pancreoziminei cu stimularea
msu c1entă a p . . lor cu modificări ale suprafeţ_et ep nticor-
secutivă a e . anlcreasulm ŞI scăderea con- . ţtlor a a ··
Determinarea în serul pacien ticorJJ 11
pilor anti-gliadin împreună . c~ :; consti-
nz1me or panc t· " I
intest,·nal , , · rea ice m umenul
· vez1cu1abil' - •
acţiunea colecistoch. i_ar~ pa~e rezistentă la lg A anti-transglutaminază ti~u aent:rLI sere·
atat P ·10·
tuie o metodă non-invaziva_ ....,, _n10J11
• • w
nezie) cu sechestrarmme! (h~po- sau achi-
. "t ŞI peOl.l" . (IJlCil
vezicula atonă A ea sarunlor biliare în ening-ul bolii celiace ca . _ J\11le1,o
. ceste anomalii funcţionale .
nzarea comphanţet
· la dieta.

90 /llc A.wciatc c11 Malabsorfia
-179-
clinici\, biochimică şi histologică după re-
Diagnosticul este suspectat în caz de apa-
gim fără gluten este un argument în plus în
riţie a tulburărilor digestive după ingestia
favoarea diagnosticului pozitiv.
de lapte. Ingestia unor cantităţi moderate de
lactoză (5-12 g) sau a 100-240 ml lapte de-
Tratament
termină frecvent simptome. Meteorismul,
crampele şi flatulenţa fără diaree apar după
Regimul fără gluten ameliorează 80% ingestia unor cantităţi mici/moderate de
din pacienţi. Simptomele se ameliorează în lactoză.
câteva săptămâni, dar ameliorarea testelor Testele utilizate pentru diagnostic sunt
de absorbţie şi a modificărilor histologice testul cu lactoză (se administrează 0,75-1,5
survine după mai multe luni. Administrarea g/kgc lactoză per os cu determinarea glice-
corticoizilor la pacienţii cu regim normal în miei), testul respirator cu lactoză (măsurarea
gluten poate ameliora simptomele, histolo- hidrogenului respirator după ingestia a 50 g
gia şi testele de absorbţie intestinală. lactoză).
Lipsa de răspuns la regimul fără gluten Deficitul de lactază dobândit apare în
sugerează alte posibilităţi diagnostice sau diferite afecţiuni gastrointestinale: boala
apariţia complicaţiilor: celiacă, sprue tropicală, enterita segmenta-
■ diagnosticul este incorect; ră, afecţiuni bacteriene şi virale ale tubului
■ regimul nu este strict fără gluten; digestiv, infestări cu Giardia, a-~-lipo~rote-
■ asocierea altor afecţiuni ca insuficienţa inemie, fibroza chistică a pancreasulm, co-
pancreatică; lita ulcerativă. Pacienţii cu deficit în lacta-
■ prezenţa unei ulceraţii la nivelul jejunu- ză tolerează iaurtul care conţine lactaze de
lui sau ileonului; provenienţă bacteriană.
• deficit în lactază; Deficitul în sucrază-izomaltază este
• colita colagenă; . mult mai rar şi reprezintă la copil o cauză
■ supraadăugarea unui limfom intestmal. importantă de diaree, distensie şi crampe
abdominale.
DEFICITE ÎN DIZAHARIDAZE
HIPOGAMMAGLOBULINEMIA
Deficitul în lactază la adult_ se _manifestă
Poate fi congenitală sau câştigată.
prin intoleranţă la lactoză, pnncipalul glu-
Malabsorbţia se datorează dim_in~ării _ab:
cid din lapte. Clinic pacienţii pr~zin~ ~ram-
sorbţiei grăsimilor, D-xilozei ş1 V1ta~m~e!
pe abdominale, balonări, distensie şi diaree,
B . Biopsia intestinală relevă mod1fican
simptome care apar după ingestia de lapte
a;Jmănătoare celor din boala celiacă ~u ~
(lactoză). Lactoza nehidrolizată nu poate fi infiltrat celular mononuclear mult mai ~v1-
absorbită, creşte puterea osmotică_ în_lu_me: dent care dă un aspect nodular mucoasei.
nul intestinal, iar pH-ul scaunul~i. d~ua Diareea şi steatoreea pot prec~da ~a~
prin producţia de acid lactic şi aci~t graşi c~ urma dezvoltării hipo-y-glob~lme~1e1.
lanţ scurt proveniţi din fennentaţia lactozei Diareea se exacerbează în ttmpul mfecţnlor.
de către bacteriile din colon. .b . Infestarea cu Giardia este frecventă. . .
Deficitul primitiv în lactaz~ . (pAos\~-1 Artrite asemănătoare cu pohartnta
ereditar) se manifestă evident chmc ma . reumatoidă şi timoame~e s-au d~sc~~ în
tea pubertăţii sau la sfărşitul adolescenţe!. asociere cu malabsorbţ1a la pacienţn cu
•
Inc1denţa • · d ~ rasa·
variază semmficatlv upa .' hipo-y-globulinemi_e. . . . .
aproximativ 5-15% din adulţii populaţi-
1 La unii pacienţi amehorarea diaree1 ş1
L
e1. a lb e au deficit
· A ~ A ti·mp ce a
m lactaza, m . malabsorbţiei poate surveni spontan, iar la
negrii americani Bantous şi orientah frec- alţii ameliorarea apare după un regim fără
venţa este mult .:.ai mare (până la so-9o%).

:_-1~8~0~--------~~--:-~=---~;;:===~-- Boli/e fntes1inu1u;
I t cu corticoizi, antibiotice,
colestiramină. b 1·
ENTEROPATIA EXu
gI~te~~ tratamg~~buline şi administrarea de
in3ecfu cu r-
.
Tractul gastrointestinal
rt t b
DA1'1vl\
are u
plo ~n- m meta_ olismul şi degractn roi i..... _
I
A
-tura între hipo-y-glo u mem1e

Lega · I t I o og1c a a pro temelor plasm . area fi.. ...
). malabsorbţie rămâne m~omp e_ eu-
ş_d t- Anoma1 1·1·1e metabohsmulm IgA cunoaşte valoarea exactă a!ice. Deşi nu -
21
c1 a a A I d • a pierde ·· se
_. ·oace un rol important. Ig este e e proteine prin tractuJ ~11 norrn
par sa J . I I . tud „ lb gastro1 t a.
fracţiunea principală la mve u mucoas~! s li. cu ~ umină marcată au s n estina1,
. testinale şi se găseşte în multe s_ecreţ11 aproximativ I 0-20% din tu ugerat c·
~~ocrine (lacrimi, salivă, suc gastric, suc mal al albuminei este pierdutrno_ve~-ul nor~
Nwneroase afecţiuni det pr_in~ Intestin.
st I)
inte ina · protidice intestinale import ennma Pierderi
• C" ante:
DIABETUL ZAHARAT 0tomac: cancer gastric .
pertrofică gigantă (Menetri~r~astrop_atia hi-
Steatoreea asociată diabetului zaharat fică, sindrom postgastrectom.' gaStnta atro.
J, . b 1e.
este dată de unul din factorii: • ntestm su fire: Jimfangie t . .
■ insuficienta pancreasului exocrin; tinală, boală celiacă, sprue troc _a21:, Intes-
·t- - pica1a ent
■ coexistenta unei boli celiace; n a segmentara, maladia Whippl .' e-
■ proliferare bacteriană în intestinul sub- tub 1 - · · e, 11mfom
et:cu o za 1dntest~nal~, enterită infecţioasă
ţire proxîmal; . . acu a, sc1ero erm1e, d1verticuloză • . _
■ diabet sever ş1 necontrolat ( d1areea gastroenterită alergică. JeJunala,
diabetică). • _Colon: cancer colonie, colita ulcerativă
În primele 3 situaţii steatoreea răspun colita granulomatoasă, megacolon. '
de satisfăcător la tratamentul cu extracte ~ Co:d: insufi_ci:nţa cardiacă dreaptă, pe-
pancreatice sau la regim fără gluten şi trata- ncard1ta constnctivă.
ment cu antibiotice.
În a 4-a situaţie ( diareea diabetică) pa- Fiziopatologie
togenia diareei şi steatoreei nu este com-
plet înţeleasă, deşi neuropatia vegetativă Mecanismele prin care proteinele plas-
(leziuni degenerative ale fibrelor simpatice matice traversează mucoasa gastrointestina-
şi parasimpatice) pare a avea un rol impor- lă în condiţii patologice sunt:
tant. Proliferarea bacteriană în stomac şi în • inflamaţia şi ulcere ale mucoasei (ente-
intestinul subţire proxima! poate explica di- rita segmentară, colita ulcerativă); .
areea şi steatoreea la unii bolnavi. ■ alterări ale structurii celulelor dm m~-
Diabetul asociat malabsorbţiei, apare de coasă care favorizează difuziunea protei-
obicei din copilărie, este sever şi greu de
. r boaa1
ne lor între celule (sprue tropica a,
conn:olat. S~mnele neuropatiei vegetative celiacă); .. . . detennină
ca hipotensmnea arterială ortostatică im- ■ creşterea presiunu bmfa~ice . spatii·
. '
potenţa ş1 tulburările vezicale se întâlnesc trecerea proteinelor plasmatice plnmnatoasă
~ecve?t, ~a fel şi arteriopatia sau neuropa-
. d a granu o
le intercelulare (mva are
tia penfencă. sau neoplazică a limfaticelor); 0trupe şi
d"latate se P · l
■ canalele hm1at1ce 1„
• J:'. •
. Exa~enul radiologic gastrointestinal enul intestII18
e~idenpază întârzierea evacuării stomacului eliberează conţin~tul l~r 1~ !fcIIopatică)_. .şi
şi tul?ura_rea tr~nzi~lui intestinului subţire. (limfangiectaz1e mtes~a a lui aJbum1ne1 fi
~ Bwpsia de mtestm subţire arată mucoa- Anomaliile metabobs~u udativă pot i
sa de aspect nonnal. ,.. t opatta ex • va JlJJl
g lobulinelor m en e~ de cate
TeS tele de absorbţie intestinală sunt nor-
,. un mterva1 d cvat.
compensate mtr- . taJJlent a e
male cu excepţia steatoreei şi creatoreei. . • unui tra
după instituirea

oo!ile Asociate cu Malabsorţia
~~~~;;~~~~;~~:~;----
LIMfANGIECTAZIA INTESTINALĂ
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _..=_-!_!_18'!!.--=l
-
Ano~ia/ii/e biologice care se întâlnesc

Este o afecţiune caracterizată prin dilata- su?t: hipoproteinemie cu hipoalbumine-
rea anonnală a canalelor limfatice în intes- mie, scadere? concentraţiilor IgG, IgA,
tinul subţire şi malabsorbţie prin pierderea lgM, transfermei şi ceruloplasminei stea-
intestinală a proteinelor cu hipoproteine- toree medie, hipocalcemie diminuar~a ab-
mie, edeme şi limfopenie. Epanşamentele sorbţiei vitaminei B şi lidifopenie.
.l .
R adlO 12
chiloase, anomaliile limfatice periferice og1c tranzitul intestinului sub-
retroperitoneale şi toracice, sunt frecvent
ţire este anormal cu aspect de edem al
mucoasei.
întâlnite şi se datorează faptului că limfan-
. Li"!fografia pune în evidenţă hipoplazia
giectazia intestinală este o afecţiune conge-
hmfaticelor periferice şi viscerale cu dispa-
nitală generalizată a sistemului limfatic.
riţia grupelor ganglionare retroperitoneale.
Hipoplazia canalelor limfatice viscerale Biopsia de mucoasă jejunală vizua-
pare să fie anomalia primară care blochează lizează vase limfatice dilatate în corion
circulaţia limfatică şi determină creşterea şi submucoasă şi vilozităţi cu aspect în
presiunii limfatice intestinale cu dilatarea "măciucă".
vaselor în peretele intestinal şi mezenter. Tratament
Hipoproteinemia şi steatoreea rezultă din ru- ■ regimul sărac în grăsimi prin diminu-
perea vaselor limfatice dilatate cu eliminarea area fluxului limfatic determină scăderea
limfei în lumenul intestinal. steatoreei, a pierderilor proteice, dar creşte
Ma11ifestări clinice calcemia şi albuminemia;
Boala se întâlneşte la copii şi adulţii ■ rezultate similare se obţin prin înlocu-
tineri. Edemele pot fi asimetrice datorită irea trigliceridelor cu lanţ mediu cu tri-
hipoplaziei limfaticelor periferice. Epan- gliceride cu lanţ lung care sunt transpor-
şamentele chiloase şi diareea sunt mani- tate preferenţial pe calea sistemului venei
festări obişnuite. porte.

16. Bou nu
INTESTIN LAMATORII
ALE CRONICE
Bolile inflamat ..
afecţiuni cronice ai°ru intestinale
cauza necunoscut- e tubului dig . sunt Etiopatogenie
~ a. estiv de
. errnenul de "boli . •
tmale cronice" • 1 inflamatori·1 . Factorul dcclan .
/CU') inc Ude /" intcs- torii intestinal şator al boltlor inflama-
1, ' boala Crohn B co ~ta ulcerauv-
terminată (5-15¾ d _(. C) ŞI colita n da
o m caz . e e-
fost incriminat~ f:este i!'că necunoscut Au
• 1 acton ge t" · .
.&". •
1 eren ţ1 erea între CU
A
. un in care d" imunologici ş,· de mect·1u. ne 1c1, infecţioşi •

f: ş1 Bc •-
~ce pe baza criteriilor nu .se poate
diagnostic). convenţionale de Factori genetici
Epidemiologie Rolul predi ·•.

monstrat . spo~•}•e1 e~editare a fost de-
în fam•11 ··p1n!1 apanţ1a mat frecventă a bolii
11 e m care ex1·s1-
Incidenţa BC este d Stud.. • . . a membn· afectaţi.
cuitori pe an iar re e 5 -I 0/100.000 Io- cr li wstatisti~_e au identificat incidenţa
I 00/100.000 în tăiile v;Ienţa _este de 50- al~~cu!aAa bol11. la anumite populaţii (rasa
Americii de No;d. Inci·duropei de _:'est şi a şi_ m _special la evrei) şi la gemenii
monoz1goţ 1 .
1 · - • enta CU m
eaş1 ţan este de 6-8/100
000 d _ace-
iar prevalenţa 70-150/ J 00.000.e locmtori, Factori infecţioşi
In Europa de Est şi în R " . .
·d · omama m-
c1 enţa ŞI prevalenta ambelor b 1· . ' fi " J?~şi nu s-au evidenţiat cu certitudine
•· . .· o 1 m a-
. mică , dar cu tend mta
matoru este pana"m pre~e_nt microorganismele impli-
" mat " _ de
creşte:e m ultt~a_perioadă. Aceste dife- c_ate m apanţia bolilor inflamatorii intes-
re~ţe mtre n~g~umle geografice sunt ex- tm~le, majoritatea autorilor aduc în dis-
cuţie rolul bacteriilor florei intestinale en-
P!tc~te. de. ongmea etnică, de stilurile de
viaţa ş1 ahmentaţie distincte.
dogene ~au al diferiţilor agenţi infecţioşi
patogem ( Chlamidia, Listeria monocyto-
Raportul între sexe este aproximativ genes, Pseudomonas, Mycobacterium pa-
egal, cu o uşoară predominanţă feminină ratuberculosis, virusuri).
în cazul BC.
Rolul virusurilor în declanşarea pu-
BC este diagnosticată cel mai frecvent seelor inflamatorii intestinale este sus-
la persoane între 15 şi 30 de ani, deşi vâr- ţinut de acutizarea bolii la copii după in-
sta la care poate debuta boala poate varia. fecţii virale sau cu mycoplasme.
Există un al doilea vârf al incidentei bolii
situat în decada a 7-a. CU poate' debuta Factori imunologici
la orice vârstă, dar diagnosticul înaintea
vârstei de 5 ani sau peste 75 de ani este cu Dezechilibrele în imunitatea umorală
totulexcepţional. sau celulară pot determina apariţia bolii.
Vârful de incidentă se încadrează în Un argument în acest sens îl constituie po-
'
decadele a doua si a treia, cu un al doilea sibila asociere a manifestărilor extradiges-
vârf al incidenţei, mai mic comparabil cu tive cu caracter autoimun ( artrită, colangită
BC, la vârsta de 60-70 de ani. etc.) care se remit sub tratament cortizonic
L Scanned wit h CamScanner

- ----- ----~:--:--
~ -:--- ~-=B:.: o~
• li/'",lnrcsr- • l1'11.1 /11j
- JS-1 - - • - ,. cordc3Zfl cu din pohmortonuck~ d1spus~ su~ .
• 1 apoi infiltrearl· criptele cu fonw'"" ,,.,... Plte\i:u,
cu imunosupn:_~l',~n:
•,. . •~· al
>- ~t:
comple.'\:e or de ·
sau .. ,.\ulm st:nc • croabccse. nn c,-acu~rea micm:1~ . rn,.
P
cmterea m, t:
im~e circulante. se tl)~t~eazri . ukc~1ţiik. ~ kcr.1\ii\e ~ elor,
superficiale ş, prohmde, ş, pot atint „pot fi
Factori de mediu straturile peretelui intestina\. Cdc p?;e /oate
se însoţesc de fonn:irea de fistule de/c h.~~e
0
d. tre factorii de risc . . \ .. . " tse tn
Fumatul. unul m lt t1.1ni frecvent in alte anse mtestma e. m \'ClJca urinan"l ,~
di ti este mu
intens stu . a. :
• •,
dezvoltă BC şt m uument. ombilic sau perineu. În t~,.n'c· 3 ~~
..., . . .. '"" mnteă
rândul pacie~ţtlor ~:t supuşi intervenţii apar mfiltrate mtlrunatom ca.mcteristice
specia_l la ~e• c~in contră, incidenţa coli- aspect de granu\oamc. care intcreseaz~' cu
_ . l .. . u to:i.
lor ch1~icale. . mare ln nefumători. ta grosnnd~a p~ret~t: t_n mtestma\. Acestea sunt
tei ulceranve este mai . m 1nn
Mecanismele sunt incomplet elucidate fonnate
. . oc,te, plasmocite
. , eoz1•nofi•
1 1
le ş, ce u :, ~,gante mu\tmuc\eate. Asll'-'Ctul
este nsemanator cu cc\ a\ grnnuloamel
Anatomie patologică . sarco1.doza. - N ecroza de cazeificare este ~
dm
absentă.
Boala Crohn
Poate să afecteze orice segment al tubu- Colita ulcerativă

lui dioestiv pe o porţiune variabilă, dar se
local~ează cu predilecţie la nivelul ileonu- În faza acută a bolii modificările se
lui terminal şi colonului. localizează numai \a nivelul mucoasei co-
Macroscopic, afectarea este disconti- lonului. Macroscopic aceasta apare hiper-
nuă, segmentele interesate sunt separate de emică, edemaţiată, cu eroziuni punctifor-
zone de aspect normal. Zonele intestinale me şi foarte friabilă. Inflamaţia este con•
afectate sunt îngroşate şi pot atinge o gro- tinuă fără intervale de mucoasă sănăto:isă.
sune de până la 1 cm, prin congestie, he- Microscopic se constată alterarea arhitectu•
moragie intraparietală şi edem. Lumenul rii criptelor glandulare. Leziunea anatomo·
intestinal este îngustat pe distanţe variabile. patologică, caracteristică CU în fom1a acu•
1:~ăcile Peye~ se Jngroaşă şi apar adenopa- tă este abcesul criptic care apare prin necro-
tu mez_:ntence. 1n faza acută a bolii apar za epiteliului glandular cu degenerescenţa
ulceraţnle f~c~le, care cu timpul capătă celulelor epiteliale şi apariţia unui infil~t
aspecte serp1gmoase şi pot ajunge la nive- inflamator cu polimorfonucleare, limfocite
lul sero_as:i. Mu~~asa dintre ulceraţii este şi plasmocite. .. iteliului
nonnala ş1 datonta alternanţei zonelor le- În faza subacută ulceraţnle ep ton·
zadte c~ zone normale se realizează aspectul glandular coexistă cu procesele rep: ulc
e pietre d .,, "
t 1". . e pavaJ · ln faza cronică pere- re, regenerative. Insulele de re~ene tceratic
1:~;~t~st!nal se îngro~ş~ devine rigid, cu mucoasei înconjurate de zone e t:minen·
.u mgust, asemanator unui furtun
Mezenterul din · · · Ş i de mucoasă denudată•apar ca_ pro ă pseu·
· eahzeaz
iar ganglionii Jur este ~c.leros şi retractil, ţe în lumenul colonuhn şi r .
volum. Extensi:ezentenci_ ~unt măriţi de dopolipi de natură inflamatone. tul 111ucro·
fistule " procesului mflamator prin În fiaza de remisiune aspec . 110rn1nl:
m organele di · • · ulte on ci
glomerate ps d n Jur, realizează con- scopic este de cele mai m fia 111ucons
u• eu otumorale. Microscopic se constată atro tui infln~a-
microscopic a . filtratu
~amator în toate par_e .edem şi infiltrat in- glandulare şi absen!a m .e te zonc!e cşte
d1S·
lunfoid local p ~cile peretelui. Tesutul tor Ţesutul fibros mlocut ş te şi hP 5

rezmtă hi · . d fonna
Infiltratele inflam .. perplazie marcată. truse, glandele sunt e
atoni sunt iniţial fonnate secreţia de mucus.

. ~a~to~r~i,~-l_11_1es_11_·11:..:.:a.:.:le:..,.=C~ro~,'!.!.iEce~------
!!!:::/~I~/n:,fl:a~m '
Tabl oU clinic ~" -:==-~-----...:..!!.!..:.

caracteristicile sân w .
-185 -
Boala Crohn detenninate d I g~ranlor rectale sunt
frecvent, pacieen .?cahzarea_~olii. Cel mai
Tabloul ~linie al BC este hetero e .. de sânge ro Jn cu proctita acuză emisia
ciude duren abdominale diare ? n lil-
„ D b '
1
e ŞI scadere
J fie la suprala~; a e s~parat de materii fecale,
este nonnal , ces ora. Aspectul scaunului
ponderaIa . e utul este extrem d . .
. · l · •ct· e vanab1l boala he ' c_eea wce pretează la confuzii cu
de Ob 1ce1 ent, ms1 IOS, cu manife tv · '
'fi t ... . . . s an nespe- hemoroi:~;01dal~. Srre deose_b~re de boala
c1 ce care po mtarz1a diagnosticul . - . w ' pacienţu cu cohta ulcerativă
•d . p . .. cu 1um 1umtata
sau am e zt 1e. ac1enţu se pot pre zenta cu _Ia rect emit un amestec de sânge cu
rucus ŞI P?t fi chiar incontinenti. Când boa-
V V
stare generala alterata, febră (38-39oC) ·

. fi . .. . ş1 as-
a este extmsă cranial de rect, ,sângele este
teme z1ca. 0 caz1onal, când boala este ·
. .. 1 . 1 1 . mai a°:estecatwcu materiile fecale şi uneori puroi
extmsa a m~e u „ 1~testinului subţire sunt
prez~nte mamf~s~az:i de malabsorbţie care, ce Im?raca aspectul de diaree sanghinolentă.
asociate anorex1e1 şt efectelor catabolice ale
. Dzareea apare la majoritatea pacien-
ţilor cu boală extinsă. Până la 30% dintre
procesului inflamator cronic, detennină scă
pacienţii cu proctită şi procto-sigmoidită
derea ponderală marcată. În interesarea gas- nu acuză diaree, ci dimpotrivă constipatie.
trică sau duodenală pacienţii pot prezenta un Mecanismele fiziopatologice ale diareei s~nt
sindrom clinic ulceros cu epigastralgii post- complexe, dar primează incapacitatea mu-
prandiale sau dureri în etajul superior care coasei afectate de a reabsorbi sărurile şi apa
pot mima o suferinţă pancreatică. În unele din scaun. Apariţia scaunelor diareice influ-
situaţii debutul BC poate fi brutal printr-o enţează starea generală şi agravează defici-
complicaţie care domină tabloul clinic şi ne- tul ponderal. Pacienţii prezintă scaune frec-
cesită diferenţierea de afecţiuni chirurgicale: vente (4-15/zi) cu aspect păstos, moale sau
• debutul acut cu febră, dureri în fosa ilia- rectoragii. Frecvent se asociază inapetenţă,
că dreaptă şi leucocitoză poate mima apen- greţuri, vărsături, febră, scădere ponderală.
dicita acută (la aceşti pacienţi laparatomia Durerea abdominală are caracter de
evidenţiază ileonul terminal tumefiat, de cu- crampă, colică abdominală sau disconfort
loare roşie şi consistenţă moale cu ganglionii în etajul abdominal inferior, este însoţită de
tenesme rectale şi este calmată de emisia
regionali hipertrofiaţi);
• la 20-30 % din pacienţi debutul se face scaunului.
Examenul clinic nu evidenţiază date sem-
prin ocluzie intestinală determinată de in-
nificative pentru diagnostic în formele uşoa
flamaţia şi edemul segmentului intestinal re şi medii. Uneori palparea profundă a ab-
afectat; . . domenului poate decela colonul descendent
• la unii pacienţi, boala poate fi ob1_ect1va- si sigmoidul sub forma unui cordon rigid
tă datorită unei fistule cutanate, un~z abces (coardă colică). În formele _sev~:e starea ~~
perianal, sau unei fistule enterovezzcale cu nerală este influenţată. Pac1enţ11 sunt pahz1,
infecţie urinară secundară; anemici, febrili, subponderali. _Abdome~ul
• în foarte rare cazuri debutul poate fi bru- este destins de volum, meteonzat, prezm-
tal cu semne de peritonită generalizată cau- C timpanism la percuţie şi este dureros la
zată de peiforaţia intestinală. ;alpare. ~nstalar:a megacolon~l~i to~~c
(complicaţie grava a CU) det_e~t?a apanţ1a
Colita ulcerativă apărării muscul~~e ~are expnma ~t~resarea
tunicii seroase ş1 1mmenţ~ perfo_raţ!e1.
· ă ta-
Elementele esentiale care reahzeaz · Pacientii cu CU severa prezmta frecvent
' · · sânge ş1 manifestări extradigestive, majoritatea aces-
bloul clinic sunt scaunele diareice cu .
1
mucus însotite uneori de dureri abdommCaUe. tora sunt comune cu BC.
, în .
Rectoragia este un semn comun
Scanned wi1th CamScanner

-------------....::B~olile Iru
- esti,-, 14114 i
■ Oculare
_1s6- . e
V • extradigestJV • Leziunea cea mai comună
Manifestari care ~pare î~ 5- l 0% din cazu~~~aU~eira
• Cutaneo-mucoas: are în puseele de ac- acuza duren oculare, fotofobie . cienţii
• Eritemul ~?dos p V „
mceţoşa a.
tw Cnza . acuta- de uveit~Şl Vedere
tivitate a bolit. enusum este rar': ( 1- urmată de atrofia irisului cu d/ 02 P~ate fi
• Pioderma g~ng': i se coreleaza cu
2% dintre pa~~eni~ iş uneori poate pe~-
pigment în cristalin. În 50%
uveita poate fi bilaterală.
l1te de
in cazuri
activitatea bo~n, d 1ş de acalmie. Erupţia
sista şi în pen~a" e e apule şi pustule lo- • Alte manifestări oculare mai ~
. l . .
cutanată consta ihn. p u membre care se
.
mte sunt : epzsc erzta, irita şi kerar .llltâl·
. te pe tronc 1 sa pot deveni. coales- .-
ble f:anta. ratua cu
ca\1za V •
sparg, se u\cer~azaa~ imagini neregula- ■ Hepatobiliare

cente. Ulceraţnle „ evoluţie de necroza : Steato~a ~ 7patică ~~te frecvent întâlni
· "
te ş1 se ms_ • . otesc m · dermului sub- ta la pac1enţ11 cu boh mflamatorii i t :
e idennulm adiacent ş1 a
°:a l_e: Se c~relea~a- cu ~chvitatea
. . n esti-
inflama .
.~cent. Anatomopatologic, ~ioderm~ are
Jaspect de abces steril cu mfiltraţ1e de t1e1 mtestmale ş1 este msotită de ere t .
· . . : ş en
polimorfonucleare neutrofile. Cauza este moderate_ a1e mvel~lm senc al transanu.
oazelor ş1 f osfataze1 alcaline.
necunoscută. .
• Stomatita aftoasă apare la 6-8% dm~e • Colangita sclerozantă este o manife .
s
pacienţi şi se poate c~mplica cu supram- tare severa aparuta m urma inflamatiei
- - - A
fectii cu Candida alb1cans. căilor biliare intra- şi extrahepatice. ·

• Musculo-scheletice • Pericolangita este o manifestare he-
• Artritele periferice apar la 10-15% din- patobiliară în care se constată histolo-
tre pacienţii cu boală inflamatorie activă. gic inflamaţie canaliculară, alterări ale
Interesează articulaţiile mari (genunchi, ţesutului periportal, zone de necroză
şold, gleznă, umăr), au caracter fluxionar hepatocitară.
şi asimetric. Articulaţiile afectate sunt tu- • Hepatita autoimună şi ciroza hepatică
mefiate, calde şi dureroase. Artrita este sunt manifestări rare, dar severe care pot
neerozivă, cedează în perioadele de acal- influenţa evoluţia pacienţilor.
mie a bolii intestinale şi frecvent se înso- ■ Hematologice
ţeşte de tenosinovită. • Boala tromboembolică. Incidenţa
• Sacroileita se întâlneşte la 12-15% din- emboliilor pulmonare şi a tro13:1bo~~lor
tre pacienţi. Este asimetrică, unilaterală şi viscerale este mai mare la pacienţu cu
se traduce clinic prin dureri spontane sau la boli inflamatorii intestinale. Starea de
palparea profundă a articulaţiilor sacroilia- hipercoagulabilitate se datorează cre~te~
ce. Exa~enul radiologic şi imagistica prin rii factorului V, VIII, a fibrinogen~lm J~
rezo~anţrt ~agneti~ă evidenţiază pensarea sca-den1 . . antitrom
. b'mei· 3· Anomalule . ytii
s~aţml~1 articular ş1 neregularitatea interli- brinolizei constau în scăderea actlVl ~· i
mei articulare. activatorului tisular al plasmi~oge:l~i
• Spondil~ta ~nchilozantă se asociază la un (t-PA) şi creşterii niv~lului activato
~:~c:~tmtre pacienţii care au antige- plasmatic al urokinaze1.
ba. - prezent. Predomină la băr- • Metabolice ea masei
ţt, ~ raportul B/F este mai mic decât în • Scadere pon dera Iva, reduce1i la copil•
V ..
s?ond1lita anchilozantă f'ară boală . t h.-. musculare, tulburari e
dV creştere
• .
vderea n1ve·
la. Durerile articul lil esuua- . · (sca
apară după manifear~ ~ot ~rece~ sau pot să [
• Tulburări electro itice . I(+).
lului seric al C:a2+,_Mg2 nutriţie d;;
~!
1
afectiunu•. reum ti·stănle digestive. Evolutia
de cea· a bolii infl
a smale -~~te independentă
· · • Hipoalbuminemie 9' pierdere
amaton1 mtestinale. fi.citară sau enterop
atte cu

f!E__:.::fi;/.;nfl:a:maja~t_o_ri_i_In_t_es_t_in_a_le=---=C.:..:ro-:.:_n.'...'..ic~e=-------------------~~
proteine). . - I 87 -
• Steatoree prm tulburări în m t b O 1. de ~alabsorbţia aminoacizilor şi de ente-
mul acizilor biliari e a is- ~opaha cu pierdere de proteine. Tulburările
• Creşterea absorbţiei intestinal 10 absorbţia şi recircularea sărurilor biliare
·1 · · 1· · e a oxa-
laţi or cu apanpa 1ti~z_,ei oxalice renale.
dator t ·
a e mucoasei intestinale inflamate pot
• Creşterea lztogemtaţii bilei cu . antrena grade variate de steatoree. În forme-
apariţiei litiazei veziculare. nscu1 le cu manifestări extraintestinale hepatobili-
■ Manifestări rare are pot apare creşteri moderate ale nivelului
• Pericardita cu sau fără epanşament ~nzimelor de colestază. Gamaglobulinele şi
• Amiloidoza hepatică sau renală imunoglobulinele serice cresc în fazele de
acutizare şi revin la normal în perioadele de
Explorări paraclinice acalmie a bolii.
Examenul scaunului este util atât pentru
diagnosticul pozitiv (evidenţiază polimorfo-
Explorările biologice sunt nespecifice şi
nuclearele neutrofile, eozinofile şi hematii),
exprimă severitatea sângerării şi a procesului
cât şi pentru diferenţierea de infestările para-
inflamator. Anemia se datorează inflamatiei
zitare sau de enterocolitele infecţioase (sunt
cronice, pierderilor repetate de sânge c~re necesare coproculturi pentru Salmonella,
antrenează deficit de fier sau malabsorbtiei Shigella, Campylobacter, Yersinia şi deter-
vitaminei B 12 • Leucocitoza cu devierea' la minarea toxinelor produse de Clostridium
stânga a formulei leucocitare, creşterea difficile). Calprotectina fecală (o proteină cu
VSH, şi a proteinei C reactive se întâlnesc rol antibacterian şi antiviral care se găseşte
în formele grave, febrile de boală. În puse- în citoplasma PMN) este foarte utilă în dia-
ele de activitate se poate asocia tromboci- gnosticul diferenţial între o patologie funcţi
toză, eozinofilie şi monocitoză. Tulburările onală şi una organică cu leziuni intestinale.
electrolitice (hipokaliemia, hipomagne- Tuşeul rectal este necesar pentru exclu-
ziemia) se datorează pierderilor prin scau- derea unei patologii locale (hemoroizi, can-
ne diareice. Hipocalcemia este secundară cer anorectal) care poate evolua cu simpto-
tulburărilor în absortia vitaminei D în BC matologie asemănătoare bolilor inflamato-
cu afectarea intestin~lui subţire ce survine rii intestinale.
în urma apariţiei atrofiei mucoasei intes- Colonoscopia cu biopsie este explora-
tinale. În formele severe, extinse de boală rea care stabileşte diagnosticul de certitu-
se întâlneşte hipoalbuminemie determinată dine. În BC, rectosigmoidoscopia poate fi
r:·
r1gura 16.1 _Ulceratii , serpiginoase la un pacient cu boală Crohn.
, aftoide si

. t diu initial) _mucoasă hiperemică, edemaţiată cu ştergerea de .
·gura 16.2 - Colită ufcerat1~ă.)A (sucaoasă friabilă, cu ulceraţii care sângerează spontan sila atingesenutu,
Fl · · t rmed1ar - m ,. · - l'd · rea cu
vascular. B (stadw me C ( t diu avansat) - pseudopo 1p1, mucoasa pa I ă, atrofică.
endoscopul. s a
]6.2B). Stadiile avansate se caracte ·
r la 75% dintre pacienţi. C~iteriul . . .. nzeaza.
nonna a . . 1 entru diagnostic este endoscop1c prm apanţ1a pseudopolip'l
endoscopic esleonrţt~e ~ucoasă intactă între o mucoasa- pa1·d- 1 .a, .sub'ţue, atrofică (fitorpe
g11ra
prezenta zone .,, (fi 16. 2 C) . C aractensttc pentru CU este ca
ulceratii cu aspect de "pietre de pavaJ . - .fu ..c: rac-
ş1 nu teru1 d1 z, un11orm a1 leziunilor, fără zo
gura 1,6.1). Leziunile sunt segmentare
. _ de mucoasa- norma1-a. B'1opsia endoscopi- ne
cuprind întreaga circumfennţa _a se~mentu-
lui intestinal afectat. Se pot ev~de~ţia u~ce- că cu examenul histologic al fragmentelor
ratii de dimensiuni mici, erozmm aft01de, recoltate evidenţiază prezenţa infiltratului
fi;uri profunde sau longitudinale, iar la_pa: inflamator şi a celorlalte modificări prezen-
cientii cu evolutie îndelungată depresmm tate anterior.
pse~dodiverticulare, stenoze şi pseudo- Cromoendoscopia şi tehnicile endosco-
polipi. Sunt necesare biopsii endoscopice pice noi (endoscopia în mod Narrow Band
etajate care permit diferenţierea de colita Imaging, autofluorescenţa endoscopică
ulcerativă şi evidenţiază la 30-50% dintre etc.) au rolul unei mai bune detecţii şi ca-
pacienţi granuloame asemănătoare celor racterizări a leziunilor. Endomicroscopia
întâlnite în sarcoidoză. Biopsiile profunde confocală laser permite evaluarea detalii-
sunt necesare chiar în prezenţa unei mucoa- lor microscopice în timp real, în momen~
se aparent normale deoarece permit decela- efectuării endoscopiei atât pentru un dia-
rea leziunilor granulomatoase localizate în gnostic de certitudine, cât şi pentru supra·
sub mucoasă. vegherea pacienţilor şi detecţia precoce a
În C~, recto-sigmoidoscopia este de cancerului colorectal. .
cele ~a1 mult_~ ori suficientă pentru di- Examenul radiologic este utt_1 pe~~
agnosticul ~oln aflată în puseu evolutiv. • - ·· · extinderii
tru aprecierea sevenţaţn şi . . afla
iololnoscopia _t~tală este necesară doar în leziunilor intestinale. ln B~, 1!1gor!:en·
aze e de rem1smne pent .
tensiei leziunilor Est ~ apr~c1erea ex- cu dublu contrast evidenţia_z~ ~ceratii
porţ·mnn.. termmale
. · e utila ŞI vizualizarea ţa leziunilor în focare, ca mici u se p~t
a .l l .
gn~sticul diferential c~ ~o~u u1 pentru dia-
. a· le care
transverse sau long1tu ma . intestinal
. In stadiile pr~coce d b _ prelungi în grosimea perete intestinal
1
t
~testinului apare hi e .0 ~la, mucoasa cu aparitia de fistule. Perete elui· iar lu·
ta, cu pierderea de P~n~m1ca, edemaţia ,
este îngrosat . - edemu coardet
datonta ' ''')·
J6.2A). Ulteri senu u1 vascular (figura · (" ernnu1
menul este îngustat 5 . teresarea 1.c
·n·
lară, friabilă s~rngtnuco~sa devine granu- În formele de boală cu 1 radiologi. 10
cu e d ' ereaza us l . . amenu ucoa
h n oscopul. în I . .or a atmgerea testinului subţire, . :x r ereului 111 (prin
emoragii sp~nta:;o uţ1e ~par ulceraţii şi
, punctiforme (fi
evidentiază dispanţta 1 r afectate f
gura se1,. ng1
. '.d.1tatea segmente o
Scanned with CamScainner

-
Boli /11/famatoru intestinale Cronice
edem şi stenoze) şi aspectul cara . . -189 -

de "pietre de pavai" p · · ctenstic riscul de · .
.A ~ nn mteresare Î impactare la mvelul stenozelor.
mucoasei m procesul inflamat "I a sub- bn f!ezenţa semnelor şi simptomelor de
. I . or. n CU
examenu I rad10 og1c baritat e t .A '
~a a s_t~nozantă, examinarea intestinului
• I - · ·
]lpsa exp oraru endoscopice p t
s e util m
. ·t· .. . en ru apre prm ~tili~area capsulei endoscopice este
c1erea severi aţ11 ş1 extinderii 1 . . - contramd1cată.
· E · ezmnilor
co~
Iomce. xammarea este
. cont ram. d'1ca- . E__ndoscopia u/trasonografică este uti-
ta m megaco1onu1 toxic. In stad · .1 ..
A A
1tzata recent pentru diagnosticul afectării
. I I CU, aspectul irigografie'li e ini-
ţia e a e tra~~murale, fistulelor, abceselor si adeno-
_ 1 poa~
fi norma I. Od patulor regionale în special în BC perianală.
" ata cu
_ aparitia
, ede mu1u1,.
mucoasa se mgroaşa are aspect fin granu- T_om„ografia computerizată poate evi-
lat, contur neregulat, irigografia cu d bi ~enţia mgroşarea peretelui anselor intes-
'd
co~trast poate ev1 enţia ulceraţiile super-
u u tmale şi permite diferentierea acestora de
colecţiile localizate intra~bdominal (abcese
ficiale sub forma unor spicuii marginal·1
Ulceraţiile profunde dau aspectul radio ~ sau flegmoane).
logic de "buton de cămaşă". În faza de Diagnostic pozitiv si
rezoluţie, ulceraţiile dispar şi se observă încadrarea bolii '
pseudopolipii inflamatori sub forma unor
mici imagini lacunare diseminate. Diagnosticul BC se bazează pe acuzele
Endoscopia digestivă superioară persistente coroborate cu aspectul endosco-
este utilă în evaluarea pacienţilor cu BC. pic şi rezultatul examenului anatomopato-
Implicarea tractului digestiv superior (eso- logic al biopsiei colonice sau de intestin
fag, stomac şi duoden) apare Ia aproximativ subţiere. Activitatea BC poate fi evaluată
13% dintre pacienţi. Biopsia efectuată din prin scorul CDAI (Crohn 's DiseaseActivity
zonele afectate la nivelul tubului digestiv Index) care ia în considerare: numărul de
superior evidenţiază mult mai frecvent gra- scaune zilnic, durerea abdominală, starea
nuloamele decât în cazul leziunilor colo- generală, complicaţiile extraintestinale, ne-
nice. La pacienţii cu colită nedeterminată, cesitatea utilizării opioidelor pentru diaree,
implicarea tractului digestiv superior stabi- prezenţa unei mase abdominale palpabile şi
leşte diagnosticul de BC. Cel mai frecvent valoarea hematocritului.
apariţia leziunilor la acest nivel nu este izo- Diagnosticul pozitiv de CU se stabileş
lată şi este însoţită de localizarea ileală sau te prin corelarea tabloului clinic cu explo-
coloni că. rările paraclinice, în special endoscopia
Enteroscopia cu balon, cu dublu balon digestivă inferioară şi biopsia cu examen
sau enteroscopia spirală are un rol impor- histopatologic. Astfel, suspiciunea clinică
tant în evaluare integrală a tractului diges- de diagnostic este fundamentată pe pre-
tiv şi aprecierea severităţii bolii. zenţa simptomelor caracteristice: diaree
Capsula endoscopică permite examina- muco-purulentă, rectoragii, tenesme recta-
rea minim invazivă a mucoasei intestinului le, durere abdominală. Formele severe şi
subţire în scopul diagnosticului iniţial, de- extinse de CU prezintă manifestări siste-
tecţiei recurentelor stabilirii extensiei bo- mice: febră, paloare, deshidratare, scădere
ponderală, astenie, stare generală alterată.
lii, a răspunsul~i I; tratament şi diferenţie
rii BC de CU cu sensibilitate şi specificitate Leucocitoza, anemia, sindromul inflama-
superioare celorlalte metode imagistice. tor nespecific pot întări suspiciunea de
Cele mai importante limitări ale met?dei diagnostic.
sunt considerate lipsa criteriilor umfo:- Aprecierea severităţii CU se face prin
~e de diagnostic, imposibilitatea preleva: utilizarea clasificării Truelove şi Witts
ni tisulare sau manevrelor terapeutice şi (Tabel 16.1).

• • ntru aprecierea severităţii CU
- 190 - - )ove şi Watts pc
'fi .. rc·i Truc I .
I I 16 I - Clas• ic:i • . V fă produse pato ogzce
T:11.Jc u · te ara . ,1
Scaune forma ,entt1lui cortizomc;
,. ,fiara tratam . ,.
Remisiune (,na "ngelui intermitent m scaun
J-3 scaune/zi, p,:ezednfa ~~emie; VSH<30 mmlh
vfi b v tal11can ,e, v . v
CU formă uşoară Făra e ra, . în/reforma uşoara ş, severa
. .. ,·,11ermed1are . . . . ·1 d
Cnteru ţ sa"ngelui la ma1orztatea emisu or efieca
CU formă moderată .1. • J?rezen a
>6 scaune,zi, oc
37 5
v
AV>90/min, scaderea hemoglobinei cu
-
/e, temper~tura > ~I VSH> 30 mm/h

CU formă severă . .. d fi
> 75 %fi
aţa de norm ,
0
• enţa sângelui la toate emisu1e e ecale, tem-
> 1Oscaun1~·fo~zAV> 90/min, scăderea hemoglobinei cu > 75%
cu formă peratura > · VSH> 30 mmlh, pacienţi care au necesitat trans-
Jaţă de n~rma1,
fulminantă
(uzii de sange
este cel care poate orienta diagnosticul di-
Diagnostic diferenţial ferenţial între cele două afecţiuni.
La orice episod acut al unei boli in-
Impune în primul rând diferenţiere_a ~C flamatorii intestinale trebuie exclusă 0
de CU prin coroborare~ datelor chmce,
cauză infecţioasă. Salmonella, Shigella,
im~gistice şi histopatol?g1ce. . . Campylobacter sunt microorganismele
1n majoritatea cazunlo~ ex~menu~ clm~c
şi acuzele pacienţilor nu d1fera semmficatlv care produc cel mai frecvent colite infec-
în BC fată de CU. Din punct de vedere al ţioase. Pacienţii cu colită infecţioasă au un
debutului bolii, simptomatologia este_ m~~ debut mult mai rapid al simptomatologiei,
zgomotoasă în colita ulcerativă şj pac1enţn predomină durerea abdominală şi, de cele
se prezintă mai repede la medic. ln BC:, d~- mai multe ori, raportează prezenţa de mani-
butul poate fi lent, insidios, scaunele diarei- festări asemănătoare la unul sau mai multe
ce sau cu sange pot lipsi din tabloul clinic şi persoane cu care au intrat în contact recent.
astfel diagnosticul este întârziat mai multe Aspectul endoscopic poate să fie identic în
luni sau chiar ani, când deja devin manifes- cele două patologii şi singurul care poate
te complicaţiile bolii (stenoze, fistule etc.) . orienta diagnosticul este examenul his-
Diferenţierea endoscopică a celor topatologic al piesei de biopsie prelevată
două boli inflamatorii intestinale este endoscopic. Infecţia cu Yersinia poate pro-
preze?tată. în Tabelul 16.2. Implicarea duce enterită, enterocolită sau colită. De
~testmu~m subţire tranşează clar obicei se vindecă de la sine după o perioadă
d1agnost1cul în favoarea BC. mai îndelungată. Coprocultura pozitivă şi
Exa~enul histopatologic nu este patog- anticorpii serici pot confirma diagnosticul.
?omomc ~~ntru una dintre cele două boli Tratamentul recent cu antibiotice tre-
mflamatom. Prezenţa leziunilor segmenta- buie să ridice suspiciunea de colită_ ps:u-
re, pro_funde şi a granuloamelor sunt foarte domemebranoasă cu Clostridium diffic,/e.
suge_sti~e pentru BC în timp ce afectarea Determinarea toxinei bacteriene în se~~
cfn~:~a a mucoasei şi abcesele criptice în- este esenţială pentru diagnosticul po~ittv
c ma iagnosticul în favoarea CU.
şi trebuie efectuată inclusiv la pacienţn cu
"tTul~e:cu~oz~ intestinală poate mima BC
ata c 1mc cat ş 1 d • "
en oscop1c. In prezenţa tu-
boală inflamatorie cunoscută la care 8 ~ă f
berculozei re o exacerbare a bolii. Pacienţii cu co •a~
b pulmonare diagnosticul nu 'd• di apoas ,
pseudomembranoasă acuza ~ee .dentă
w V
ca pro leme m . n 1-
aJore. Examenul histologic iar examenul endoscopic pune lll evi '
Iz
Boli /11/lamatoru mresunate '--romce
_ r, .
Tabelul 16.2 - Diagnosticul d I·t -191 -

c aracteristica crcnţial
cu
endoscopic înt CU .
re ş1 BC
Distribuţia topografică BC
Interesarea rectală st rict colonică
orice segment al tractului GI
Leziuni continui obligatorie 25-50%
Leziuni segmentare, "pe sărite" caracteristice
rar
Ulceraţii aftoide
nu sunt întâlnite
caracteristice
rar
Ulceraţii lineare caracteristice
nu sunt întâlnite caracteristice
Fisuri
nu sunt întâlnite
Ulceraţii pleomorfe caracteristice
caracteristice rar
Aspect de "piatră de pavaj"
nu este întâlnit caracteristic
Mucoasa normală între leziuni
nu este întâlnită caracteristic
Îngroşarea peretelui
(inflamaţie transmurală şi fibroza) nu este întâlnită frecvent întâlnită
Stenoze scurte, largi, reversibile caracteristic
Fistule nu sunt întâlnite caracteristic
prezenţa de membrane alb-gălbui aderente c~z_urilor. Colita ischemică apare la vârst-

de mucoasa colică. mc1 cu patologie cardio-vasculară cunos-
Transmiterea sexuală a germenilor cut~, iar colita de iradiere urmează după
patogeni intestinali (Neisseria gonorea, rad10terapia aplicată pentru cancerul uterin
Ch/amydia, Herpex simplex şi Treponema sau de prostată.
pallidum) prin practici homosexuale poa- Colita microscopică include colita cola-
te determina proctite asemănătoare CU. genă şi colita limfocitară. Deşi manifestă
Creşterea prevalenţei infecţiei HIV a lăr rile clinice pot fi asemănătoare cu CU, di-
git spectrul germenilor patogeni intes- agnosticul este facilitat de aspectul normal
tinali cu microorganisme ca Jsospora, al mucoasei colonului şi examenul histopa-
Cryptosoridium, Mycobacterium avium, tologic tipic.
Citomegalovirus. Ch/amydia este identi- Sindromul de intestin iritabil şi cancerul
ficată prin examen serologic şi culturi, iar recto-colonie pot avea trăsături comune cu
infecţiile virale (Citomegalovirus, Herpes bolile inflamatorii intestinale, dar istoricul,
simlex) prin cultură virală sau examen his- examenul clinic şi endoscopia facilitează
tologic al pieselor de biopsie. diagnosticul
BC trebuie diferenţiată şi de alte afec-
Colita amoebiană evoluează cu diaree
ţiuni care determină inflamaţie intestinală
sanguinolentă apărută brusc la subiecţi cu
segmentară (limfoame intestinale, jejunoi-
călătorii recente în străinătate (contact in-
leita negranulomatoasă, actinomicoza sau
fectant) . La examenul coprologic se evi- aspergilloza intestinală) prin colonosco-
denţiază Entamoeba histolitica, iar în sânge pie sau enteroscopie cu biopsie şi examen
se constată un titru crescut al anticorpilor
histopatologic.
antiamoebieni.
Diverticu/ita acută colita ischemică, Complicaţii
colita de iradiere treb~ie luate în conside-
~e ca şi cauze non-infecţioase c~re pot Stenozele intestinale apar frecvent în BC
~una un episod de CU. Diverticuhta a~u- şi se datoresc îngustării lumenului intestinal
ta afectează cel mai frecvent colonul sig- prin fibroză şi edem (figura 16.3). Iniţial
llloid, iar debutul este brutal în majoritatea
Scanned wi,th CamScanner

Figura 16.3 - Stenoză strânsă I~ nivelului colonului Figura 16.4 - Fistulă entero-colică la un P .
boală Crohn. ac,ent cu
ascendent /a un pacient cu boala Crohn.
stenoza poate fi parţială şi intenn~tentă;. ul: al rectului. Sunt mai frecvente la fe .
c. . h' . mei1e
terior devine completă şi trebuie diferenţiata care au su1ent isterectom1e în anteced 1
. .
elmic fi b ene.
endoscopic de stenozele maligne. Clinic pa- .
pot. . od servate scurgeri vaginale sau
cientii acuză dureri abdominale intense sub ch iar em1s~e e scaun transvaginal. Fistule
fo~ă de colică, cu caracter intennitent sau entero-vezzcale sau colo-vezicale pot fi evi-
prezintă tabloul clasic al ocluziei intes!inal~. de_nţiat~ la pacie~ţii cu infecţii urinare poli-
Perforaţia intestinală evolueaza cli- m1crob1ene persistente sau chiar fecalurie.
nic cu simtomatologia abdomenului acut Fistulele entero-cutanate care se deschid la
chirurgical. nivelul abdomenului anterior apar de obicei
Fistulele cu traiect orb sau cu deschide- după intervenţiile chirurgicale. O situa~e
re în organele cavitare învecinate sunt ca- aparte o constituie fistula postapendicec-
racteristice BC (figura 16.4). Fistulele între tomie, atunci când diagnosticul de BC este
diverse anse intestinale agravează malab- confundat cu o apendicită acută.
sorbţia prin by-pass intestinal şi reducerea Abcesele
suprafeţei absorbtive. Fistulele sunt mani- Studiile clinice estimează faptul că apro-
festări comune ale caracterului transmural ximativ un sfert dintre pacienţi vor prezenta
al bolii. Fistulele perianale sunt cele mai un abces intra-abdominal pe parcursul evo-
comune, estimate la 15-35% dintre pacienţi. luţiei bolii. Simptomatologia clasică ~n~~ude
De cele mai multe ori acestea sunt autolimi- febra durerea abdominală cu sens1b1htate
~te -~~ se pot vindeca fie de la sine, fie prin la palpare sau semne de iritaţie perito_neală
~n~Ji_rea local~ a pacientului, ceea ce poate localizată. Majoritatea pacienţilor cu nsc de
~tarzia m~lt dta~osticul. Există şi situaţia abcese sunt în tratament cort1zomc · · ceea ce
cand muwlttple traiecte ~stuloase se unesc şi maschează mult simptomatologia şi îngreu-
formeaza O reţea cu mat multe orificii la ni- nează diagnosticul precoce. tan
velul regiunii perianale inclusiv labiile sau Sunuraţiile perianorectale apar spon
r . „ mucoa·
s~rotul. Fistulele entero-enterice, entero-co- sau pot fi consecinta traumatizarn . .
w
lt~e sa~ co/o-calice sunt de cele mai multe . ,. '. nulu1 en

se1 anorectale m ttmp~l ex?i:ie cien\ii
?n astmptomatice. Dacă traiectul fistulos doscopic sau irigoscopie. Cl~n~~' J:nerale,
t~ter:~ptează duodenul sau stomacul pa- prezintă febră alterarea stani 0 • puroi.
c1enţ11 pot prezenta vărsături cu aspect fe- '
dureri locale, scaune cu m
UCUS ŞI . '
tuşeulu1
ca!ot~istu~ele recto-vaginale pot apărea ·1· ,. urma
Diagnosticul este stab1 it 10
pnn amaţia excesivă a peretelui anterior rectal.

~li Injlamatorii Intestinale Cronice
Hemoragia digestivă i11fier· _ - 193 -
. . - toara este
0 compI1caţ1e rara, dar care po t „ şi vitamine. Dezechilibrele electrolitice se
pericol viaţa pacientului dacă sea ~ ptunle •~ corecte - · •·
• . ms a eaza (l- ~za prm _Perfuzn ~u ser fiziologic
brusc ş1 este semmficativă cantitaf 3. I/zi), ~lorura de potasm, bicarbonat de
Dilataţia acută a colonu/u. (IV. sodm, calem, magneziu.
•) megaco-
z
lonu1 toxic este o complicaţie sev _
- ,. _ era care Tratamentul simptomatic vizează com-
poate aparea mea de la primul pu „ baterea diareei şi calmarea durerilor abdomi-
. seu 1n
fonnele ful?1mante ale CU. Tabloul clinic nale. Ca medicaţie antidiareică se folosesc
este dra~atic, de ~bdomen acut chirurgical, loperamida (Imodium) şi anticolinergicele.
cu duren abdommale intense meteorism Corectarea sindromului anemic se face cu
febră. şi alterarea rapidă a stării genera~ tr~nsfuzii de sânge izogrup în caz de ane-
le. lngografia sau endoscopia cu insufla- mie severă prin sângerare continuă sau prin
administrarea preparatelor de fier pe cale
ţie mare de aer sunt contraindicate deoa-
parenterală la pacienţii cu anemie feriprivă
rece pot precipita perforaţia intestinală.
secundară sângerărilor mici şi repetate.
Tratamentul este chirurgical în majoritatea
cazurilor.
Tratament patogenic
Cancerul de colon are o incidentă mai
mare la pacienţii cu boli inflamatorii in- Derivaţii de acid 5-aminosalicilic (S-
testinale comparativ cu restul populaţiei. ASA)
Riscul apariţiei se corelează cu vârsta tână Această clasa medicamentoasă reprezin-
ră, evoluţia îndelungată a inflamaţiei croni- tă prima linie de tratament pentru inducerea
ce şi extensia procesului inflamator intes- remisiunii la pacienţii cu CU forma uşoa
tinal (frecvenţă mai mare în pancolitele cu ră sau moderată.Preparatele de 5-ASA se
evoluţie de peste 1O ani). Frecvenţa mare clasifică în derivaţi sulfataţi (salazopirina)
de apariţie a cancerului de colon la pacien- şi non-sulfataţi (mesalamina, olsalazina).
ţii cu boli inflamatorii intestinale impune Sulfasalazina (salazopirina) este formată
controlul periodic endoscopic (la interval dintr-o sulfamidă cu acţiune antibacteriană
de 6-12 luni) pentru depistarea precoce a (sulfopiridina) şi un antiinflamator (5-ami-
leziunilor maligne. nosalicilatul). Este condiţionată sub formă
de comprimate de 500 mg, se absoarbe la
Tratament nivelul jejunului şi ileonului şi parcurge
circuitul entero-biliar după care ajunge la
nivelul colonului. Acţiunea farmacodina-
Repausul la pat este indicat în fonnele
mică a salazopirinei se datorează în prin-
severe ale bolii.
cipal 5-aminosalicilatului care se fixează
Regimul igienodietic presupune evit~re~
pe colagenul mucoasei colonice şi inhibă
alimentelor faţă de care pacientul pre~mt~
sinteza prostaglandinelor implic~t: în pro:
intoleranţă şi să asigure un apo~ cal~nc ŞI cesul inflamator. Doza terapeutica uzuala
proteic crescut. Vor fi excluse dm ahmen- este de 4-6 g/zi. Medicamentul poate de-
taţie produsele care stimulează activitatea termina o serie de efecte adverse: cefalee,
motorie a colonului şi alimentele care pot febră erupţii cutanate, anemie hemolitică
declanşa diaree de fermentaţie (lapte~e). ,. care 'pot duce la ·"mtreruperea tratamentu-
Pentru corectarea stării de denutnţie, 10 lui. Majoritatea efectelor adverse se dato-
special la pacientii cu BC cu afectarea mte~- resc sulfopiridinei şi din acest motiv pr~-
. ·
subţire este necesar un apo
rt proteic
tinului . _ paratele mai noi (S_al_ofalk, Pentasa) :onţm
adecvat. La p~cientii cu toleranţă digeS tt~a numai 5 aminosahc1lat (mesalamma). Se
redusă şi la cei cu ~indrom de malabsorbţte administrează pe cale orală în doză de 2-4
nutntia se va realiza parenteral cu prepar_atl~ g/zi sau pe cale rectală (supozitoare, clisme
·
Perfuzabile · · ese ntia
care conţin aminoac1zt • 1

,
I
~:...-.----~-----=~~~:~-::~;;~:~;~~B~olile
_l_J94 -
.
.
urnă intrarectală) ş, ,.
sunt
. (
6-mercaptopurma analogi puri lntesr
. .
utilizează în doze de 2-2,5 mg/K nic/i~ se
IIJ~/~j
terapeutice, . sp " tratamentul de intre- 5 / gc z1

utilizate mat ales m_ ea recidivelor în for- spectiv 1-1, mg Kgc/zi, dar au fi ' re.
. tru preventr „ C'. le efecte adverse (febră, artralg1·1· rnre_cvente
tinere pen d boală m 1orme ie1 d
~ele medii şi severe e ' presie). Metotrexatul (25 mg/~ăpt- ? :·
necomplicate. . ică este co~sid_~rat o alternativă eficien~~ana)
Terapia cortz:onfonnele medii şi severe tru pac1enţ11 care nu au răspuns sau Pen.
Se foloseşte m . .. care nu au răspuns tolerat tratamentul cu analogi purin·1 ~u ~u
1 c1enţ11 ,. · d " · • c1 atat
de boa~ă_sau a PJe 5-ASA. Doza utilizată î_n m m ucerea cat şt menţmerea rernis· ..
la administrarea d 40 60 mg/zi ( ech1- Ciclosporina ( 4 mg/kgc/zi) este un im1un11.
· entă este e - · uno.
practica c~r . ) unnată apoi de reducerea suprlesor putedm1~ ~are poate fi utilizat în
ia~:
~=~~t ;;~;erioadă de 6- ~ 2 s~pt!mâni.
Apro~imativ 80% dintre P,_ac1enţ1 raspund
~az~ e ac~te, d ~ş1 e ectel_e adverse şi aparj.
ţia e n_01 me tcamente imunomodulatoare
" pn·ma lună de tratament. Informele seve- (Tacrohmus, Mycophenolate mofetil) îi !i-
m t mitează mult utilizarea actuala-.
re se preferă calea de administr~re paren e-
rală (metilprednisolon 60 mg/z1 pe~tru 5-7 Terapia biologică
zile) după care se continuă cu pre?n.1son P:r Indicaţiile actuale includ pacienţii care
os 40_60 mg/zi timp de 4 săpt~mam _cu s~a: nu au răspuns la tratamentul imunosupre-
dere ulterioară treptată. Terapia cort1zomca sor convenţional în doze adecvate sau acest
nu este adecvată tratamentului pe perioade tratament este contraindicat sau a produs
lungi datorită numeroaselor efecte adverse, reacţii adverse care au impus întreruperea
cele mai frecvente sunt cele neuropsihice sa. Sunt definite profiluri ale pacienţilor cu
(tulburări emoţionale, insomnie) sau cos- probabilitate de răspuns favorabil la terapia
metice (acnee, facies cushingoid, hirsutism biologică (tineri, nefumători, cu durată re-
etc.). Budesonidul în doză de 9 mg/zi, un dusă a afecţiunii, naivi la agenţi biologici şi
glucocorticoid cu aceleaşi efecte digestive imunosupresoare, cu activitate inflamatorie
locale ca şi prednisonul, dar cu mult mai crescută reflectată de valorile crescute ale
puţine reacţii adverse datorită fenomenului PCR şi VSH, leziuni endoscopice active)
de primă trecere hepatică, este utilizat în te- sau nefavorabil ( vârstnici, fumători, paci-
rapia de durată a BC. enţi operaţi pentru BC, afectare ileală izo-
Antibioterapia lată, boală perianală). .
Antibioticele au un rol clar definit în tra- Infliximab (Remicade) este prun~!
~-mentul c?1:11Plicaţiilor infecţioase ale bo- agent biologic la care s-a demonstrat efici-
ln. Sunt utilizate cu succes şi pentru trata- enţa în inducerea remisiunii. Este un age~t
me~tul 6stulelorperineale, stricturilor şi BC anti TNF-alfa himeric, constituit din anti·
~t~::ecJ~ ;i;~ia\e~te Metronidazolul corpi monoclonali de tip IgGl (~ 5.% .1?u-
rini şi 75% umani). Induct,ia re1!'11stUn11 .ee
5
bile c· fl . gc zi cu efecte favora-
· ipro oxacma (lg/ ·) st fi - rfuZ1
scară tot m · 1 - zi e e olosită pe realizează cu trei doze (5mg/kg tn ~e ·p·
său beneficai arga. Est~ demonstrat efectul intravenoasă) administrate I~ _o,~-şi 6 0 J\e
inducerea r~mci?s1:11P~:abil
mnn. cu mesalazina în tămâni , iar mentinerea
, rem1s1unu cu
[erapi~ im~nomodulatoare administrate la 8 săptămâni. aent
a pac1enţ11 cu Adalimumab (Humira) est~ ~ tip d::,
zare la care dozei pus~e severe de acuti- anti TNF-alfa complet umantz~ za· cu
nu reuşesc sta-pa" e. man de glucocort1co1z1
mrea
· • . I g Gl . Inducţia . . ·1· se rea1at)
. rem1smnt izeaadrJlt·.
tor se pot asocia me ~rocesului .inflama- două doze (80-160 mg subcutan tinerea
presoare (azatio ri dicamente imunosu- nistrate la O şi 2 săptămâni, i~~ 01;:~ă săP-
I
metotrexat, cicI!p~:ina~-~captopurina, cu doze administrate din doua tn
I
~
· atioprina şi tămâni (40-80 mg subcutanat).
Scanned with Ca mScanner 1

. .namatorii Intestinale Cronice
~:.:.=;;~~;~---=-------=~-~--------:.!!.~
.,.,atament chirurgical
,,. peritoneală ab .
- 195 -
masi - ' ces pencolonic, hemoragie
peste 75% dintre pacien~ii_ cu BC vor va, megacolon toxic).
sita pe parcursul evoluţ1e1 timp de 20 te Se rot practica mai multe tipuri de in-
~:c~i cel puţi~ .o intervenţie ?peratorie. Se . rvenţu. (ileostomie, proctocolectomie cu
11
etică rezecţn segmentare m functie de eo~tomie, colectomie subtotală cu ileos-
pratensia procesului inflamator, dar recidive- tomie), d~r de cele mai multe ori se preferă
ex bolii sunt frecvente "m amonte de anasto- colectomia
~.,, totală cu anastomoză ileorectala-.
1e · I 1.negacolo_nul toxic, complicat.ie maioră
ozele chirurg1ca e. a CU :i
J11 Indicaţiile tratamentului chirurgical în ' necesită măsuri intensive de terapie
pentru a preveni riscul vital. Pacientii vor
BC sunt: fi reechilibraţi hidroelectrolitic şi cardiocir-
• stenozele intestinale persistente sau fixe culator prin transfuzii de sânge şi perfuzii
care duc la ocluzie inteStinală; c~ electroliţi. Se suprimă alimentaţia orală
1 fistulele vezicale, vaginale sau cutanate; ş1. se ~ontează sondă de aspiraţie nazogas-
1 fistulele sau abcesele perianale care nu tncă. In puseul inflamator sever si posibi-
răspund la tratam~ntul i:nedical; . litatea perforaţiei se recomandă 'adminis-
1 colecţiile localizate mtraabdommal. trarea de antibiotice cu spectru larg în doze
în CU, tratamentul chirurgical este indi- mari. Tratamentul patogenic constă în ad-
cat în formele fulminante care nu răspund ministrarea pe cale intravenoasă în perfuzii
în câteva zile la tratament, în formele ero- de glucocorticoizi. Dacă în 24-48 ore nu se
nice severe manifestate prin diaree cronică reuşeşte controlul procesului inflamator,
neinfluenţată de medicaţie şi scădere pon- persistă riscul perforaţiei şi starea generală
deraiă marcată sau la pacienţii cu compli- a pacientului nu se ameliorează este indica-
caţii (perforaţie liberă în marea cavitate tă colectomia.

I 17
• TUBERCULOZA INTESTINALĂ
Este o _afecţi~~~ rară care apare ca

urmare a mfectaru tubului digestiv Tablou clinic
. b cu
Myco bacterzum_ tu erculosis sau, mai rar,
cu Mycobacterzum bovis. Pacieţii prezintă sindromul de impreg-
_Inci~e~ţa_ b~lii :s!e mai mare la popu- nare bacilară (febră sau subfebrilităţi, tran-
laţia asiatica, m ţanle subdezvoltate la spiraţii nocturne, astenie fizică, inapetenţă,
vârstnici, alcoolici sau imunodepri~aţi alterarea stării generale) la care se adaugă
(pacienţi cu SIDA). manifestări digestive nespecifice, dureri
abdominale intennitente, de intensitate mo-
derată, localizate în flancul sau fosa iliacă
Etiopatogenie
dreaptă, greţuri, vărsături, scaune diareice.
În fonnele complicate cu stenoze intes-
Sunt descrise două forme etiologice: tinale poate apare tabloul clinic al suboclu-
■ forma primară, rar întâlnită, apare în ziei sau ocluziei intestinale.
urma consumului de lapte nefiert contami- O fonnă clinică particulară o constituie
nat cu Mycobacterium bovis. tuberculoza apendiculară care evoluează cu
■ forma secundară, cea mai frecven- manifestări de apendicită acută.
tă, se întâlneşte la pacienţii cu tubercu- Examenul obiectiv poate pune în evi-
loză pulmonară şi este determinată de denţă într-un număr semnificativ de cazuri
Mycobacterium tuberculosis. Diseminarea o fonnaţiune de consistenţă elastică palpa-
]a nivelul tractului digestiv se produce pe bilă în flancul sau fosa iliacă dreaptă (zona
cale hematogenă sau prin înghiţirea sputei ileocecală inflamată în cadrul procesului
contaminată cu bacili. tuberculos).
Anatomie patologică Explorări paraclinice
Cel mai frecvent este afectată regiunea Hemoleucograma evidenţiază o anemie

ileo-cecală, urmată ca incidenţă de duoden moderată, nonnocromă, nonnocitară întâl-
nită în toate procesele inflamatorii cronice
şi stomac. . .
Macroscopic se constată inflamaţi~ ~1 şi limfocitoză.
îngroşarea peretelui intestinal_ c_u apanţ~a Testul QuantiFERON TB este un test
de ulceraţii la nivelul mucoasei, inflamaţia sangvin care se efectuează in vitro, uti_l în
mezenterului adiacent şi hipertrofia gan- diagnosticul infecţiei cu Mycobactenum
tuberculosis, atât pentru fonna laten-
glionilor regionali . . . _
tă cât şi pentru cea activă. Deşi larg fo-
Microscopic leziunea caracter! st ~ca
losită, intradermoreacţia la t11,berculi-
este granulomul tuberculos format ~m m-
nă prezintă o serie de limitări. In cazul
filtrat Iimfoplasmocitar şi celule gigante
QuantiFERON-ului, care este un test de
de tip Langhans. . fr laborator efectuat din sânge, stimularea
.
Granuloamele se loca11zeaza - mat ec-
. · " for- limfocitelor cu antigenele TBC are loc
vent la nivelul plăctlo: Pey~r ~1 m ro- în tubul de flebotomie şi nu intradermic.
mele evolutive de boala prezmta un P Rezultatele testului nu sunt influenţate de
.
ces de cazeificare patognomonic pentru vaccinarea BCG. Infecţiile in antecedente
diagnostic.
Scanned w ith CamScainner

. d. t· ă inferioară. Multiple ulcere de mari dimensiuni la nivelul mucoasei cofo 1.
Figura 17.1. Endos_cop1e 1ges ,v nu u,
ascendent şi ceculw.
cu mycobacterii netubercul_oase e:,ercită ~leocecal~ c~ ~rezen_ţa de ulceraţii pe valva
de asemenea o influenţă mai redu~a. Sunt ileocecala_ ş~ d1stors1onarea cecului. În for-
eliminate şi reacţiile adverse de h1persen: mele cromc1zate pot apare zone de steno w
sibilitate care pot să apară în cazul testului cu rigiditatea segmentului intestinal afect::
cutanat. Rezultatele la QuantiFERON TB Ecogr~fia ~ abdominală şi tomografi~
test sunt mult mai obiective, fără să interviE computerizata (figura 17.3) permit vizu-
nă erori în citire şi interpretare. alizarea adenopatiilor profunde interesate
Colonoscopia evidenţiază inflamaţia în cadrul procesului inflamator, cu necor-
mucoasei intestinale cu ulceraţii, stricturi ză centrală şi decelează lichidul de asci-
şi pseudopolipi (figura 17.1). Din biopsii- tă (în cazul diseminărilor tuberculoase
le recoltate endoscopic se practică examen peritoneale).
histopatologic (figura 17.2) cu evidenţierea
granulomului tuberculos şi examen bacteri- Diagnostic de certitudine
ologic pentru Mycobacterium tuberculosis
(coloraţie Ziehl-Nielsen sau însămânţare pe Este susţinut pe baza examenului histo-
mediu Lowenstein-Jensen) patologic completat cu explorările bacte-
Irigografia (examen în dublu contrast) riologice care confirmă prezenţa bacilului
poate evidenţia în plus retracţia regiunii tuberculos.
b
Figura 17.3 - Examenul CT multislice 16 spire cu contrast int . .
anse de intestin subţire, aglutinate, cu pereti îngrosati iodofif' ~avenos evid~nţ~aza la nivel pe/vin şi ileo-cecal,
V •
iliac comun dreapta, unele cu centrul necrotic (Bl cu·~spect'd'emt r,beconstru9!a m~lan coronal (A) şi adenopatii
1, u ercu1oza mtestmală.
Diagnostic d iferenţial Complicaţii
■ Boala Crohn: poate evolua cu tabloul

• ocluzia intestinală pnn stenoză
clinic asemănător tuberculozei intestinale inflamatorie;
dar aspectul radiologic este caracteristic (î~ • hemoragii;
"pietre de pavaj"), iar granuloamele nu se • perforaţie intestinală cu peritonită
cazeifică. secundară;
■ Limfoamele intestinale au aspect histo- • abcese pericolonice;
logic caracteristic. • fistule·
■ Cancerul de colon: colonoscopia şi '
• sindrom de maldigestie-malabsorbţie.
irigografia în dublu contrast precizează
diagnosticul. Tratament
• Enterocolitele cu Yersinia pot detennina
diaree, dureri abdominale şi alterarea stării Se face cu izoniazidă 300 mg/zi, ri-
generale, dar aspectul anatomo-patologic şi fampicină 600 mg/zi şi pirazinamidă 15-
examenul bacteriologic infinnă tuberculoza 30 mg/kg/zi în asociere pentru o perioadă
intestinală. de 12 luni. La pacienţii cu SIDA se adau-
gă în schema terapeutică etambutol sau
Evol uţie streptomicină.
Eficacitatea corticoterapiei este contro-
Este favorabilă, în majoritatea cazurilor versată. Tratamentul stenozelor cicatriciale
cu vindecarea fără sechele sub tratament postinflamatorii este chirurgical (rezecţie
antituberculos corect efectuat. segmentară).

1 S. TUM9RILE INTESTINULUI SUBŢIRE
Tumorile localizate la nivelul . .

• b• mtesti- ileal leziunile de la nivelul ileonului distal.
nu lUl. su- . ţ1re sunt
. rare comparat·1v cu a1te
Pentru vizualizarea radiologică a intesti-
]ocal1~an_ 1a n~velu! tractului digestiv. Ele
nului subţire sunt folosite tehnici specifi-
reprezmta
. . puţm de 3% din tumon.1e
mai
ce: enteroclisma, bariu pasaj cu urmărire
gastromtestma. 1e. Pot . fi benigne şi ma11gne.
.
Deoarece mtestmul subţire este la 1, 2, 3 şi 4 ore. Examenul radiologic cu
'b'l 1 - . greu substanţă de contrast al intestinului poate
a~c:s1 1_ exp oranlo~ endoscopice de ruti- evidenţia imagini lacunare, ulceraţii sau
na, iar _s1mpto_mele ş1 semnele clinice sunt stenoze în stadiul de complicaţii.
~espe~1fi"ce,. diagnosticul este adesea stabi- Examinarea endoscopică (videocapsue
ht cu mtarz1ere.
la endoscopică şi enteroscopia cu balon)
Mai mult de jumătate din tumorile in- este superioară explorării radiologice în
testinului subţire sunt asimptomatice iar identificarea tumorilor intestinului subţire.
diagnosticul în aceste cazuri este pre~izat Enteroscopia cu balon permite prelevarea
în cursul !ap~roto~iilor sau la autopsie. În de biopsii pentru examenul histopatologic
cazul lezmmlor simptomatice manifestă şi efectuarea unor manevre terapeutice
rile clinice sunt nespecifice şi variază în (polipectomie, hemostază).
funcţie de tipul şi sediul tumorii. Arteriografia mezenterică poa-
Durerea abdominală, întâlnită de obicei te fi utilă în cazul tumorilor intestina-
în cazul formaţiunilor tumorale mari, este le cu vascularizaţie bogată, atunci când
vagă, localizată periombilical, însoţită de diagnosticul nu este stabilit prin metode
alte manifestări dispeptice, greaţă, vărsă endoscopice sau examen baritat. În plus,
turi, meteorism abdominal. permite abordarea terapeutică a sângerări
Complicaţiile tumorilor intestinului lor active prin embolizare.
subţire (ocluzia intestinală, hemoragia diF Enterografia computer tomografică
gestivă, perforaţia) pot apărea ca manifesp este o tehnică utilă în evaluarea patologiei
tare iniţială sau în evoluţia tabloului clinic. enterale. Permite examinarea peretelui in-
Examenul obiectiv poate evidenţia testinal în întregime, precum şi o evaluare
paloare când este prezentă anemia, iar la globală a abdomenului şi astfel pot fi vi-
palpare ocazional durere abdominală pro- zualizate şi tumorile situate intramural sau
vocată sau masă abdominală decelabilă în extraluminale.
cazul tumorilor voluminoase. Pot fi pre- Ultrasonografia transabdominală poate
zente semnele ocluziei intestinale: disten- identifica în unele situaţii tumorile de di-
sie abdominală, borborisme, peristaltică mensiuni mari (>4cm), însă nu reprezintă
vizibilă, sensibilitate abdominală difuză o explorare de primă intenţie.
la palpare. Cei mai mulţi pacienţi însă nu Tratamentul tumorilor intestinale
prezintă semne fizice la examinare. benigne este reprezentat de rezecţia en-
Diagnosticul este stabilit prin explorări doscopică (tumori mici, superficiale) sau
chirurgicală. Se indică rezecţia şi în ca-
imagistice, atunci când există un grad înalt
de suspiciune sau după ce au fost excluse zul tumorilor asimptomatice, descoperi-
te întâmplător, pentru a preveni apariţia
alte afecţiuni .
complicaţiilor şi a malignizării leziunilor
Examenul radiologic baritat esogas-
troduodenal poate descoperi tumorile lo- preneoplazice.
calizate proxima!, iar irigografia cu reflux Tratamentul de elecţie al tumorilor
Scanned w it h CamScanner
r
: . :~:__--------:--;---=~:------~~~~~;:B~o~/i/e
ADENOAMELE lntesi·
~ n u /11;
- 202 - ,. ---!
. .nului subţire
este m
ma~ig~e ale mte~t1 r chirurgical. Se prac-
Derivă din glandele mucoase ale · .
maJontatea cazunlo . mezenterice în
tică rezecţii se~mentare ş1 za ganglion-
funcţie de localizare, cu exere
nului subţire
proximal.
şi sunt localizate mai r:;~h-ent
ilor regionali. Reprezintă aproximativ
• . o treime · d.in ne
oplasme1e bemgne a1e mtestinului subţ· ·
TUMORILE BENIGNE . d. tre
Pot fi ses1 1e. sau pe. 1culate, iar din punct·
ALE INTESTINULUI SUBŢIRE de ve dere h1sto1og1c sunt descrise aden oa-
.
Sunt tumori rare care apar ca leziuni me tubu1are, v11oase sau tubulovilo
Adenoamele viloase sunt mai rare da~e.
izolate (figura 18.1) sau în cadrul unor
un potenţial de malignizare cres~t co a~
boli genetice (sindromul P_e~t:-Jeghers,
polipoza adenomatoas~ fam~hala~. Se ~s- p~rativ _cu _cele ~bulare, în special cele
d1mensmm man.
:e
timează că la nivelul mtestmulm subţire
sunt localizate aproximativ 5% din tumo-
rile gastrointestinale, deşi deţin~ 90~ din POLIPII HIPERPLAZICI
suprafaţa întregului tract gas!romt_estma!.
Tumorile benigne ale intestmulm subţi Sunt tumori benigne dezvoltate din mu-
re se întâlnesc la toate grupele de vârstă, coasa enterică, fără potential de mali!ffiiza-
cu incidenţă maximă în decadele 5-6 de re. Pot fi unici sau multipli, descoperiţi ade-
viaţă. sea întâmplător cu ocazia efectuării unei
Tumorile pot fi unice sau multiple, lo- endoscopii digestive superioare.
calizate în ordinea frecventei
, la nivelul du-
odenului, jejunului şi ileonului. Din punct LEIOMIOAMELE
de vedere histologic se clasifică în tumori
de origine epitelială dezvoltate din celule- Aparţin tumorilor gastrointestinale stro-
le epiteliului de suprafaţă şi ale epiteliului male (GIST) şi reprezintă până Ia 40% din
glandular (adenoame) şi tumori neepiteli- neoplasmele benigne intestinale. Se pot lo-
ale, dintre care leiomiomul este considerat caliza în toate segmentele intestinului sub-
, se dezvoltă ca mase intraluminale,
cel mai frecvent. tire
, si

r 7i,n.:.'..'.'.w~n:::·/e=-J.:n~te~s~ti~nu~l~u=iS~u~b.:.f1_·lî.::..e~--------------------:}!,_~
- 203 -
--
extral~minale sau transmurale. Sunt tumori
voluminoase ce pot prezenta focare de _ ADENOCARCINOAMELE
'h . H' ne
croză ş1 . emorag1e. istologic se caracteri-
zează prm prezenţa celulelor musculare n _ Reprezintă aproximativ jumătate din
tede ~siforme cu mitoze rare sau absent:. tumorile maligne ale intestinului subţire.
Apar mai ales între 50 şi 70 de ani, cu in-
Lei?m1.?a?1ele a~ _potenţial de degenerare
cidenţă uşor crescută Ia bărbaţi. Afectează
mahgn_a ş1 nec_:es1ta rezecţie cu margini lar-
gi de siguranţa. în special duodenul şi mai rar jejunul sau
ileonul.
Manifestările clinice depind de locali-
LI POAMELE
zarea şi dimensiunile tumorii. Asocierea
anemiei cu icterul intermitent poate sugera
Sunt tumori benigne submucoase de diagnosticul de carcinom duodenal. În ca-
origine mezenchimală, mai frecvente Ia ni- zul tumorilor localizate Ia nivel jejunal sau
velul ileonului. Se dezvoltă intraluminal şi ileal, pacienţii se prezintă pentru durere ab-
pot determina ocluzie intestinală. dominală şi scădere ponderală datorate ste-
nozării progresive a lumenului intestinal.
HEMANGIOAMELE Adenocarcinoamele intestinului subţire se
pot complica cu hemoragie digestivă, per-
Reprezintă tumori vasculare rare ale foraţia cu peritonită generalizată sau locali-
intestinului subţire, solitare sau multiple. zată şi invaginaţie. O masă tumorală palpa-
Anatomopatologic sunt descrise trei tipuri: bilă poate fi întâlnită la 25-35% din pacien-
hemangioame capilare, cavernoase şi mix- ţii cu adenocarcinom la nivelul intestinului
te. Aspectul microscopic este reprezentat de subţire.
spaţii sinusoidale pline cu sânge precum şi Diagnosticul pozitiv se bazează pe teh-
ţesut conjunctiv şi, ocazional, celule muscu- nici imagistice (figura 18.2).
lare netede. Diseminările la distanţă determină
apariţia hepatomegaliei dureroase (metastaze
FIBROAMELE hepatice), ascitei (metastaze peritoneale) sau
icterului (prin obstrucţia căilor biliare în
Sunt mai frecvente la nivelul ileonului.
Se dezvoltă din fibroblaşti, iar neurofibroa-
mele (apărute în boala Recklinghausen) îşi
au originea în celulele neuronale.
TUMORILE MALIGNE
ALE INTESTINULUI SUBTIRE
..
Pot fi primitive şi metastatice. Se pot
întâlni la orice vârstă cu o incidenţă egală
Ia ambele sexe. Sunt descrise patru tipuri
importante de tumori maligne primiti~e I~
nivelul intestinului subţire: adenocarcmoa1-
me (40-55%), tumori carcinoide_ (20-30%),
Iimfoame (20-30%) şi tumon stromale
(GIST - 10-15%). De asemenea, intestinul
subţire poate fi sediul unor tumori meta- Figura 18.2 - Enteroscopie: polip jejunal cu de-
statice, ce pot mima tumorile primare ale generare malignă la o pacientă cu polipoză adeno-
matoasă familiala formă atenuată.
intestinului subţire.

~~---------------:::::::-:==Bo/ife
:_
204
-
· npulare)
sau jejun care se c o m p llnte
d b ·
i c. ~
recvent
tumori Ie penat de .elecţie al adeno- rom o struct1v apar greţuri i _cu sin.
Tratamentul . f lui subţire este repetate care deshidratează b r varsăturj
carcinoamelor mtes mu _ Li~foamele dif~1ze cu celil~~ul. .
chirurgical. ta mai multe subtipuri, cu c Pr~21n.
LUI clinice şi prognostic diferi·te. aracteristici
LIMFOAMELE INTESTIN U
SUBTIRE Diareea şi malabsorbţia se înn
, limfoamele cu celule T şi în IPS~~esc în
Limfoamele intestinului subţire po! au caracter infiltrativ difuz. , care
fi primitive sa_u sec_undare în cadrul unei Frecvent pacienţii prezintă hemo ..
oculte care se însoţesc în timp d rag_u
boli limfoprohferat1ve. . . h" - . . e anemie
Limfoamele pr~mi:ive ale_ mt~stmt 1pocroma, m1croc1tară.
lui subţire reprezmta ap_ro_x1mat1vo 5 :° În limfoamele complicate cu perfi .
din totalul limfoamelor ŞI circa 20 ¼O din l· ntestinală sau
•
1·nvag1·naţ1·e tabloul or,~ţi
c mic_ e
Cancerele enterale, iar incidenţa este este dramatic, de abdomen acut şi im
în creştere, mai ales la vârste tinere. _Se l· ntervenţia ch1·rurg1·cala- de urgenţa__. pune
întâlnesc mai frecvent în decadele 6 ş1 7 Exame°:ul ra?iolo~ic cu substanţă de
de viaţă, cu uşoară predominanţă la sex- contrast al mtestmulm subţire poate orien-
ul bărbătesc (raport bărbaţi/femei = 2/1 ). ta diagnosticul. Pot fi evidenţiate ulceraţii
Limfoamele difuze cu celule B mari sunt lacune, leziuni infiltrative sau obstructive'.
cele mai frecvente limfoame non-hodgkin. Aspectul sugestiv pentru limfoamele în-
Cele mai importante tipuri de limfoa- testinale este leziunea infiltrativă pe porţi-
me primitive gastrointestinale sunt: limm uni mari şi rigiditatea anselor.
/omul difuz cu celule B mari, limfomul cu Aportul videocapsulei endoscopice în
celule mici neclivate (inclusiv limfomul diagnosticul leziunilor tumorale ale intes-
Burkitt), limfoame asociate mucoaselor tinului subţire este în curs de evaluare.
(MALT), polipoza limfoidă multiplă, en- Pentru diagnosticul de certitudine este
teropatia asociată cu limfoame cu celule necesară biopsia operatorie sau endosco-
T (EATCL) şi boala imunoproliferativă a pică (dacă leziunea este accesibilă) cu
intestinului subţire (IPSID). examen histopatologic. .
O serie de afecţiuni şi unele sin- Aprecierea extensiei bolii se face_pn~
droame de imunodeficienţă congenitală tomografie computerizată abdomma~a
sau dobândită se asociază cu un risc eres- şi pelvină, biopsie hepatică şi medulara,
c_ut de apariţi~ a limfoamelor primi- limfografie bipedală. . ..
tive ale mte mului subţire: boala celiacă
st La majoritatea pacienţil~r cu_ hmioa:
cu_e;1oluţie îndelungată; hiperplazia liml me primitive ale intestinulm subttr: t~ata
f~i~a n~dulară difuză; boli inflamato- mentul recomandat, în funcţie de manm~a
~u mtestmale tratate timp îndelungat cu şi extensia leziunilor, cons!ă în_ rezect::
imunosupresoare· boala Crohn (d - .. .. - d h. ·o ş1 radioterap
autori)· SIDA ' upa unu tumorn urmata e c 1m1 -
. ,_ ; terapia imunosupresoare adjuvantă. ,. d. I pre·
aso~1ata transplantului de organe· enterite La pacienţii cu IPSID m ~ta ,ut·b1·oti·
regionale. ' . d . . t ează an 1
Tabl 1 1· · 11mfomatos se a m1ms r . I) tiillP
mai mu~~ c ~Ilic e_ste ~especific. De cele ce (tetraciclină sau metromdazo t obti·
dominale ci1:~it~cienţu a~uză dureri ab- de 6-24 de luni sub care se Y;und la
tură cu alimentaI~e ~au d~fuze, fără legă- ne remisiuni. La cei care nu ra\ate ale
scădere ponderata,. msoţ1te de anorexie, antibioterapie şi în stadiile av~n pe baza
a stării generaleîV alt~r~r~a progresivă
· n ocahzanle pe duoden
bolii se efectuează chimioterapie
de antraciclină.

- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __:-~2~0~5-
r,11110~,.:_
~ fOJ\10RILE METASTATICE Se pot prezenta sub forma unor plăci

~au noduli submucoşi, care se pot dezvolta
rile metastatice ale intestinului mtramural şi determină complicaţii (oclua
~umount foarte rare. La nivelul intesti- zie, invaginaţie, perforaţie). Uneori, pot
s1.1bţ1!e tţire pot disemina pe cale sangvină avea aspectul unor leziuni stenozante sau
nulul s~toneală o serie de tumori maligne. infiltrative care mimează boala Crohn.
sau peflul reprezintă segmentul de tub di- Dacă metastaza la nivel enteral este uni-
puo~enunde metastazează cu predilecţie că, fără alte determinări la distanţă, se poate
ge5t1V mul malign. Tumorile maligne ma- efectua enterectomie segmentară, cu rezul-
111elan~ronhopulmonare şi renale determină tate satisfăcătoare în ceea ce priveşte dura-
111are, t e la nivelul enteral pe cale hema- ta de supravieţuire. În cazul metastazelor
111etas...az"n timp ce cancerele pancreatice, duodenale cu punct de plecare carcinomul
1
toge~a, şi colonice invadează intestinul renal, duodenopancreatectomia creşte rata
gabs~ceprin contiguitate. de supravieţiure a pacienţilor.
su ţ1re

19 . DIVERTIC
ULII INTESTINALI
DIVERTICULU
INTESTINULUI SUBTIRE ~
mucoas~i sau ale tuturor structurilor parie-
tale pnn peretele intestinal de obicei în
Definiţie · zone de rezistenţă scăzută c~m sunt cele
aferente vaselor sanguine.
Diverti~ulii s~nt dilataţii saccifonne ~iverti~ulul Meckel reprezintă rezultatul
produse pnn hem1ere sau protruzie a mu- pers1stenţe1 canalului omfalo-mezenteric.
coasei în afara lumenului, prin peretele
intestinal. Anatomie patologică
Diverticulii pot fi congenitali sau "ade-
văraţi", caracterizaţi prin hemierea integra-
Diverticulii duodenali, adesea umc1,
lă a structurilor parietale şi dobândi/i, pro-
sunt situaţi pe faţa mediană la nivelul DII
sau periampular. Au dimensiuni variabile,
duşi prin protruzia mucoasei şi muscularei
de Ia câţiva milimetri până la câţiva centi-
mucoasei prin tunica musculară, de obicei metri, cu aspect de "deget de mănuşă", pe-
]a nivelul arterei nutritive. retele este constituit din mucoasă şi seroa-
Topografic, se descriu diverticuli duo- să. Diverticulii periampulari, frecvent mul-
denali, jejunali şi ileali, dintre care cel mai tipli, sunt situaţi pe marginea mezenterică
frecvent este diverticulul Meckel. a intestinului, ca mici dilataţii sacciforme.
Diverticulii dobândiţi sunt localizaţi pe
Epidemiologie marginea mezenterică a intestinului subţire,
cu dezvoltare între cele două foiţe ale me-
Diverticulii duodenali, de obicei zenterului, în zonele de minimă rezistenţă.
unici, au o incidenţă de 2-10% din populaţia Diverticulul Meckel apare ca o dilataţie
generală. saciformă cu lungime de 5 cm, situată pe
Diverticulii jejunali şi ileali au cea marginea antimezenterică a ileonului, pe
mai mică frecvenţă dintre diverticulii ultimii I 00 cm.
tubului digestiv. De obicei sunt ~u~tipli ş~ Mucoasa diverticulară are structură
sunt localizaţi mai des la nivelul JeJunulm ileală în doar 50% din cazuri, în rest este
comparativ cu ileonul. _ ectopică (gastrică, duodenală, colonică,

Diverticulii jejunali au o frecvenţa de pancreatică, endometrială). In diverti~~l
O, 1-2,3%, care creşte cu vârsta. . pot fi cantonaţi corpi străini, paraz1ţ1,
Diverticulul Meckel este cea mai calculi stercorali.

frecventă anomalie congenitală a tractul~i
gastro-intestinal, .este identificat la 2% dm Tablou clinic
adulţii necropsiaţi. Diverticulii intestinului subţire sunt
în general asimptomatici sau oligo:
Etiopatogenie simptomatici. Prezent~ lor este semnalata
de complicaţiile propn1. . .
Fonnarea diverticulilor este O _con- Diverticulii duodenah pot fi cauza unm
secinţă a tulburărilor motilităţii intestt~~e sindrom dispeptic necaracteristic sau a une~
şi anomaliilor structurale musculare şi e simptomatologii ce sugerează ulcerul. ~e~
plexuri mienterice care au ca efect _cr~şte- periampulari pot îmbrăca tabloul colang1te1
. .. mtra
rea presmnn . . le ş1· hem1en ale
1umma
Scanned with CamScainner

~:.---------------::~~::;:~:Bot·1
- 208 -
=-
sau pancr_eati_~ei_a~utea.11· se pot manifes!a
.
mezenterice
I
superioare şi . ~"11"1"i
hematii autologe marcate scintig,-afia
e l11t
99
11.
Divert1cu11 1 Je:i un b bţie produs prm zeaza- sediul d1·vert ·cular caul h Îc pr/
1
d" . 1 en... --c1,
· d de mala •sora- endolumma
' · 1-a 1gest1ve · ••10
Prin sm rom ■ Uit so11 ,ţ; ·
tagie1
suprapopuIare bactenan
- b-") tradus prm· d.1- ra ograpa şi comput
"ansa oar a . - t 1·1 d" . er-tomo
(sindrom de mie megaloblasttca, sun u I~- m _iagn_oshcul complic __grafia
A
aree cu steatoree, ane ţ· diverticu- flamatoni: diverhculită, pen·cti·vaţi~lor in,

· · Inflama ia ert1
hipoprote!n:m1e.manifestă cu dureri peri- abces. culită,
lară cronica _se . t rmitentă sau sindrom Testele pentru evidenţierea
ombilicale, diaree m e lării bacteriene a intestinului :~r~P0Pu-
sub0o~luzrti~~ulul Meckel prezintă parti:u- testul respirator la l4C-cholil-gli/'~e (eţ_
1ve . • 1 se cand tul respirator la lactoză, testul te ma, _tes-
laritatea simptomatolog1e_1 ~ cde~oa . 1 - tetraciclină). rapeut1c la
mucoasa ectopică g~~tnca . iverticu ara
este sediul unei ulceraţn peptt~e. . .. . Diagnostic pozitiv
Indiferent de topografie, dive~~~uln in-
testinului subţire devin simptomatici m cazul
instalării complicaţiilor: . . Deoarece simptomatologia divert·tcu-
. . . . b.
• diverticu/ita acută - cu tablou chmc care Io.zei mtestmu
. 1m. .su ţtre este nespeci"fi ca•
mimează apendicita acută, colangita, pan- drngnosticu.1 pozitiv este fonnulat pe b~
creatita acută; datelor fumizate de explorările imagistice.
■ perfora/ia - evoluează cu semnele şi
simptomele peritonitei acute; Diagnostic d iferenţial
■ hemoragia digestivă - mai rară în ca-
zul diverticulilor duodenali şi jejunali, Se impune diferenţierea de afec~uni
mult mai frecventă în cazul diverticulului cum sunt:
Meckel (cea mai comună cauză de hemora- • ulcerul gastric şi duodenal, cu tablou
gie digestivă la copii); clinic similar diverticulilor duodenali şi di-
■ ocluzia intestinală - produsă prin inva- verticulului Meckel;
ginaţii, volvulus sau angajare şi încarcera- ■ afecţiuni care evoluează cu malab-
re a diverticulului prin orificii herniare in- sorbţie sau sindrom subocluziv;
ghinale sau epigastrice; tabloul clinic este ■ apendicita acută;
cel al unei ocluzii înalte. ■ pancreatita acută;
■ colangite; b
Explorări paraclinice ■ alte afecţiuni generatoare ale a ·
domenului acut chirurgical manife 5tat cu
Explorări imagistice peritonită, ocluzie intestinală; . w
• R_ad~og~afia abdominală simplă evi- ■ alte cauze de hemoragie dige va.st1

denţiaza m~ele hidroaerice (gaze şi lichid
sechestrate m punga diverticulară) sau as- Complicaţii
pe~~l ~e p~eumoperitoneu (în cazul perfo-
raţiei d1vert1culare). . . b . se con1-
Diverticulii intestmulm su ţire
~ Ex~menul radiologic baritat ob1'ec- plică frecvent cu:
t1veaza O ·t~ ·
duodenal ~a~1 aţi ~otund-ovalare para- ■ diverticulită acută;
■ e, Je~unale, tleale.
Endoscopza dig t • - ■ hemoragie digestivă;
mite vizualizarea d" es z~a ~uperioară per- ■ perforaţie;
precizează sediul :~~cultlor ~~o?enali şi ■ abces peridiverticular;
• Angiograţ;a ~~oragu digestive. ■ ocluzie intestinală; V
'J' se1ectzva a rt . ■ sindrom de ansă stagnanta.

a erei

~::e~rt~ic~u~b~ Jn_t_es_fl_·n_a_li_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _::__!__~
-; ~
Tratament - 209 -
morbiditate între 60 şi 80 ani (50%), însă
Diverticulii asimptomatici nu .w doar u_n ~fert sunt simptomatici.
•· . necesita E~1sta o uşoară predominanţă a bolii la
tratament. U.nu auton
. recomandw a masun.
w
igieno-dietetice ŞI administrarea un · femei 1~ vârste înaintate, în timp ce la vâr-
dicaţii profilactice pentru a combat ei tme- ste mai tinere afecţiunea are o frecvenţă
. · I w · e saza uşor ~re~cută la bărbaţi.
diverticu ara Şl suprapopularea bacte · w
. . nana, . D1s_tribuţia geografică este inegală.
precum ş1 creşterea presmnii intralum· 1
· 1·
(regim
w ma e D1vert1culoza colonică este mai frecventă în
. a 1mentar sarac în reziduuri , ant·1s- ţ~rile in~ustrializate din Europa Occidentală
pastice, reg1atoare ale motilităţii intestinal
antibiotice). e, Ş~ Amenca de Nord, în relaţie cu dieta defi-
citară în fibre vegetale.
În general, diverticulilor complicaţi le
este. rezen:'a~ tratamentul chirurgical _ re- Etiopatogenie
zect!e. clas1_ca sau laparoscopică a segmen-
tulm mtestmal care este sediul diverticuli- În producerea diverticulilor coloniei in-
tei acute, pet!'o!aţiei, ~emoragiei digestive tervin factori structurali, tulburări de moti-
grave, volvulan1 sau mvaginării. litate şi/actori alimentari.
Sindroamele de malabsorbţie secun- Factori structurali sunt reprezentaţi de:
dare suprapopulării bacteriene a diverticu- particularităţile anatomice ale tunicii mus-
lilor je~u~a~ bene~~i~z~ de antibioterapie culare, conţinutul crescut de elastină, creş
(Tetrac1clma, Amp1cilma, Metronidazol) în terea cantităţii şi reducerea calităţii colage-
asociere cu aminoglicozide. nului şi existenţa zonelor de minimă rezis-
tenţă la nivelul peretelui colonului.
DIVERTICULU COLONULUI Dispunerea fasciculelor musculare din
peretele colonului favorizează apariţia di-
Definiţie verticulilor. Musculatura longitudinală este
"-- organizată în bandelete (taenia coli), iar cea
Diverticulii coloniei sunt dilataţii saci- circulară în fascicule, astfel încât între cele
fonne congenitale sau dobândite, produse două componente musculare ale peretelui
prin hemierea tuturor straturilor parieta- colonie există zone neprotejate prin mus-
le, respectiv doar a mucoasei prin tunica culatură, cu rezistenţă scăzută la presiune.
musculară la locul de penetrare a vaselor Cele trei fascicule musculare longitudi-
sanguine. nale, teniile - două antimezenterice şi una
Tennenul generic al afecţiunii necom- mezenterică, care dau aspectul de falduri
plicate este cel de diverticuloză colonică. colonice - au un conţinut de elastină de
două ori mai mare decât nonnalul la paci-
Epidemiologie enţii cu diverticuloză colonică, ceea ce de-

termină creşterea numărului de falduri (mi-
Diverticuloza este cea mai frecventă ochosis), deci hipersegmentarea colonică
completă în timpul contracţiilor circulare.
afecţiune organică a colonului. Se locali:
zează cu predilecţie la nivelul colonulm
Un argument al implicării structurilor de
elastină este şi asocierea diverticulozei co-
sigmoid şi descendent. O situaţie specială
Ionice cu maladii genetice cum sunt sindro-
se înregistrează în Japonia, unde afectarea
mul Marfan şi Ehlers-Danlos.
colonului drept este de cinci ori mai frec-
Calitatea colagenului din submucoasă
ventă decât a celui stâng.
scade cu vârsta, în schimb cantitatea cola-
Proporţia afectării persoanelor sub
4o ani este de doar 5%, frecvenţa creş- genului depus parietal creşte, cu îngustare
te ..msa~ progresiv cu vârsta, cu un va"rf de treptată a lumenului.

r
Bolile lnt
- 210 - es1;""l .
141
. . - rezistenţă ale pe- afectate sunt colonul descend
Zonele d~ mm1mf0 lizate între teni- transvers ( 15%), ascendent (~~~) (40%)
retelui colonie ~unt facea mezenterică, (5%) şi rectul (I%). 0
, cetul
ile antimezenten~e. . ş uscularei de către Diverticulii adevăraţi, congenitar

1
la nivelul P:~etranAt ~tea vor fi sediile număr variabil, uneori până Ia câtev SUnt în
arterele nutntive. ce diametre ce pot depăşi I cm. Au O ~sute, cu
diverticulilor. .. r~dus~ comp~rativ c_u ~ei câştiga~. s::enţă
Tulburări de mot1/zta~e l · diverticululm este simtlară anatorni tura
Tulburările de motihtate ~1~. ~o1onu Ul lui colonie, dar în strânsă relaţie cuc perete.
se. pro duc Prin creşterea activ1taţ11
• - t·
contrac-
I rea în vecinătatea coletelor şi vârfuriio and~rele
ttle mA con d·ţ·
1n. bazale ş1 <lupa s imu a . • - ~ r 1ver
printr-un prânz alimentar sau cu _o s~r~e ticu1i1or,
. care
.. sunt ast1el mai suscept'b'li
I I la
·
de substanţe farmacologice (neost1gmma, comp.Iicaţn. cum. sunt hemoragiile
_ dig -
es11ve
D1verticu11ta acuta afectează de b' ·.
morfină). . . d. . o 1ce1
Perturbarea motilităţii colomce este un smgur iverticu1. Extinderea procesului
influenţată de alimentaţia redusă în fib~e s_~ produce ~x~ram~ral,_ prin microperfora.
vegetale, ceea ce are ca rezulta~ un co~ţt: ţn, c_
u coi:istitui~ea m timp a sclerolipoma-
nut colonie redus şi deci distensie colomca t~zei ~enc~lomce, a aderenţelor multiple
redusă. ş1 a stnctunlor segmentare prin fibroză cu
Raza mică luminată este însă invers pro- risc de obstrucţie colonică. '
porţională cu presiunea intraluminală şi cu Perforaţia poate fi liberă (peritonita gene-
tonusul parietal. Ca urmare, hipercontrac- ralizată) sau acoperită. Abcesele pot fishlliza
tilitatea musculaturii circulare transformă în organe cavitare vecine: vezica urinară, va-
intestinul într-o succesiune de comparti- gin, intestin subţire, ureter.
mente cu regim presionai de 6-9 ori mai
mare decât cel normal. La acest nivel sunt Tablou clinic
întrunite- condiţiile de hemiere a mucoasei.
Factori alimentari Diverticuloza colonică necomplicată
Factorii alimentari intervin în meca- este în general asimptomatică (80% din ca-
nismul bolii prin dieta bogată în glucide zuri). Este descoperită accidental în cursul
rafinate, proteine şi lipide, în detrimen- explorărilor imagistice (irigografie, colo-
tul aportului de celuloză, hemiceluloză şi noscopie), al intervenţiilor chirurgicale sau
pectine, adus de fibrele vegetale. Acestea la necropsie.
produc creşteri ale volumului bolului fe- La pacienţii simptomatici, manif:sta~e~
~al, cu ~căderea consecutivă a presiunii cea mai frecventă este durerea necohcatJva
mtralummale.
localizată în fosa iliacă stângă şi hipoga~trU,
iradiată dorsal, declanşată de mese ~copw~-
se şi alcool, asociată cu greţuri, ~a~:~~
flatulenţă alternanţă diaree-constipat ' .
~iverticulii . câştigaţi sunt dilataţii ' .. h matocbez1e.
saciforme multiple de "D - - nesme rectale, rectoragn sau e . a aces·
diametrul d A _ ' onna rotunda, cu Durerea este calmată de defecaţie. ~ ele
la nivel si~ii~~a laSl cm, situate predilect .
te simptome . - fiebra şi fjisoan
se asocrnza
diverticuli, cons~:iţi t~catur~! sunt pseu_do: în cazul diverticulitei acute. .b·ti·tatea
musculara mucoas . r m mucoasa ş 1 · - sens1 1
L e1.
Examenul fizic d~p1~teaA za _ i bipoga.s·
ocalizarea prefe . _ . la palpare în fosa ihaca stanga ş •de sac
câştigaţi este la . rei°ţrn1~ a di_verticulilor 1
i itatea fundu u1 .
tru, precum şi. sensi·b·1·
fel încât diverti·c lmve u_l si~01dului, ast- Do~glas la tuşeul recta_I_. u urarive, ~
. u oza sigm01d 1 •
mai frecventă (9S¾0 . u Ul este cea In cazul complicaţ11lor s P deceleai1
dm cazun·)· Mai· puţin
fosa iliacă stângă şi hipogastnJ se

-verticulii Jntestmall
D
::.!-- .
pa
lpator o formaţmne
d ,.. -
prost delimitată s .
, ens1-
- 21J -
bilă, cu caracter e !l1!Pastare. şi dilataţii ·fi ,.
(F" . . sacci onne m peretele colonie
În cazul afectaru . . seroasei
. peritonea e m·;gun/e 19.JA şi B). Colonoscopia per-
1e d e 1ntaţ1e peritoneal-· h.1 1 e excluderea unor afecţiuni ca neoplas-
aPar semne. _ a. 1-
perestez1: cutanata, apărare, contractură mul colonie, boa la Crohn , cohta
. ulcerativa.
. -
musculara. • Ecoendosc
. · · · •
opta penn1te identificarea
unor 1~ag1m · ·
ecogene focale, îngroşarea
Exp lorări paraclinice i:eretelm colo~ului, imaginea "în ţintă"
(m~roşar~a _Pa:1etală asociată cu inflamaţie
în formularea diagnosticului pozitiv u pencolomca); identifică abcesele diverticu-
rol decisiv îl au explorările imagistice: ' n lare pericolonice.
■ Radiog~afia . abdominală simplă este • C~mputer-tomografia poate tranşa dia-
utilă în ev1denţ1er~a complicaţiilor: perfo- gnosticul când există suspiciunea de fistulă
sau abces; permite ghidajul percutan.
raţie (p~eumo~ent~ne~)~ ocluzie (nivele
hidroaence), d1vert1cuhta ( colecţie aerică • . An~iogr~fia mezenterică selectivă pre-
extracolonică).
c1zeaza sedml hemoragiei diverticulare.
• Scintigrafia cu 99Tc-S-coloidal sau cu
■ Jrigografia este explorarea de elecţie
hematii autologe marcate cu 99 Tc identifică
care precizează numărul şi localizarea di~
sediul unei hemoragii digestive, chiar cu
verticulilor, ce apar ca imagini rotund-ova- debit mic al sângerării.
lare cu diametrul de 2-3 cm, cu contur regu- • Cistoscopia permite vizualizarea fistu-
lat, care deformează conturul colonie şi care lelor colo-vezicală.
sunt persistente după evacuare şi insuflaţie;
nu se indică în faza precoce a diverticulitei Diagnostic diferenţia l
acute, dar pot fi obţinute elemente sugesti-
ve (contur neregulat, contracţii neuniforme În cadrul diagnosticului diferenţial
ale haustrelor, defecte de umplere largi sau se pot include afecţiuni cum sunt:
triunghiulare). • Cancerul colonie - afecţiune frecventă la
■ Colonoscopia permite vizualizarea unor segmentul de populaţie de vârsta a treia, cu
aspecte sugestive pentru diverticuloză: lu- simptomatologie similară, dar cu imagini
men îngustat, angulare sigmoidiană anor- radiologice şi endoscopice caracteristice;
mală, hipomotilitate segmentară, orificii ■ Apendicita acută - poate coexista cu
.•
# f...-:'\
. ,,
I
,. I f
'
/ .. ,. .,~· I'· ••
I
/ • .
,·"
I ...
I '
'
.. I !
. . lui colonului transvers (A) şi sigmoid (B).

Figura 19.1 - Orificii divert1culare la mve

-- - - - - - - - - - - -. - - --. : B ~ o / i f e Inresr,,,",
.
.
proporţ10nala cu numărul di . "1
- dar afectează predi-
- 212 -
. . ulita acută cecala, şi vechimea afecţiunii. Morbi;~rticuJiJnr
divertic . . . de I 0-20% din bolnavii cu di: at~a este
Iect vârstele tmere,
_ afecte
aza- segmentele
b
m- colonie~. S_e datorea~ă retenţiei ~~IcuJoq
• Boala Cro1m tran5versale, a cese
fecal: ş1 ~~roorgams~e în punga ;at~i
testinale de pe~te_1ot;~~ abcesele ex~u: culara. Chmc se mamfestă prin d v~I-
intramurale, dis?Dc cteristice perforaţiei
rale pericoloruce cara fosa iliacă stângă şi hipooastru fri~en in
.. b ' soan
febră, rectoragn, tenesme rectale e,
diverticulare; . - - al cărei diagnostic este
■ Colita ulceratlv~ . dar care poate de iritaţie peritoneală. La tuşeul ' selllne
_ l". • rectal
izat rectosigmo1doscop1c, d~ce 1eaza o 1_ormaţm?e sensibilă. Bi se
prec •
coexista cu
diverticulo.za; b.
. are· amoe 1aza, gtc se constata leucocitoză cu neutr o~o.
06
f
01
• Alte afecf!imi ~ !1':~;orcicoza, colita
tuberculoz.a mtes~a a, . -.
Poate evolua spre peritonită acută h~.
cemie şi şoc toxico-septic. ' septJ.
. funcţie
de iradiere colita ischermca, . . acu- În de extensia perforah,,e1· ş1. a
• Afecţiu~i de vecinătate: salpmgita I . . . .
pentomte1 consecutive diverticulita
. . _ algi·c dar fără simptomato ogie
tă, suru1 ara , poate clasifica astfel: se
digestivă. Stadiul I - abces pericolic localizat-
Stadiul li - abces la distanţă (retro~ •
Forme clinice toneal sau pelvic); en-
Stadiul III - peritonită generalizată ca-
Se descriu: . .
■ Forme asimptomatice, descopente acci- uzată de o ruptură a unui abces pericolic
dental (irigografie, colonoscopie, laparato- sau pelvic - care nu mai comunică cu lu-
mie) sau necroptic; menul colonie din cauza edemului şi a in-
■ Forme simptomatice: flamaţiei ariei de perforaţie diverticulare·
• complicate: diverticulita acută, hemora- Stadiul IV - peritonită fecală generali-'
gia digestivă, ocluzia intestinală, perfora- zată comunicantă cu lumenul colonie.
ţia, abcesul - fistulizarea. Hemoragia digestivă survine în evolu-
• necomplicate: diverticul solitar, situat ţia a 5-20% din bolnavii cu diverticuloză,
pe sigmoid, cec, ascendent; diverticuloza în absenţa inflamaţiei. Este de origine ar-
simplă, localizată sigmoidian şi uneori pe teriolară, declanşată de microtraumatisme,
colonul ascendent; diverticuloza colonului exteriorizată sau ocultă; sediul predilect
drept; diverticuloza spastică colonică. este colonul drept. Investiga~a de elec-
ţie este angiografia mezenterică selectivă
Evoluţie care precizează sediul.
Ocluzia intestinală este o complica-
În majo~tat_~a cazurilor (80-85%) lip- ţie a diverticulilor sigmoidieni şi mai _rar
ses~ c~~phcatnle. Aproximativ 25% din a celor de pe colonul ascenden~. ~urvme
pac1en!11 cu diverticuloză colonică fără în evoluţia a 5-10% din ca~un _şi ~o_at~
:c~e I? momentul stabilirii diagnosticului fi precedată de episoade de d1vert1c~hta ş
. evm _s1mpt?m~!ici în evoluţie . Circa o tre- pericolită, manifestate sub forma smdro·
IT?e dm su?1:ct11 cu diverticuloză colonică mului subocluziv.
simptomatica sau asimptomatică ' · sen1·
zenta în timp complicaţii. , vor pre- Abcesul pericolic se traduce pnn . d.
- ătUfl I·
ne de sepsis, dureri intense, vars '. şi
Complicaţii aree sanghinolentă, apărare muscul~t·acă
c . 1~ An fosa , i
1ormaţmne pseudotumora a I I) se
Diverticulita acută stângă (abordabilă şi prin tuşeu r~ctaş,·.hi·
ventă comp1·1caţ·1e cu este .. pttce
• cea
. mai frec- poate complica cu embo I11 se r
' o mc1denţă direct dronefroză prin compresie uretera a.

Diverticulii Intestinali
- 213 -
Fistulizarea survine Ia 2% din bolnavi
sub forma :fistulelor colovezicale c I Tratament curativ
. t . I , o oco- Diverticuloza colonică asimptomatică nu
lomce, rec ovagma. fi e, perianale, isch·10rec-
necesită tratament.
tale. ~C e I mai
. .
recvent fistulizarea s e rea11-
zeaza vezica. 1 • Regimul igieno-dietetic este indicat
atât în cazurile asimptomatice cât şi în cele
Per[or'!fia în peritoneul liber este o simptomatice necomplicate: suplimentarea
c_omph~aţ1e sev~ră care survine în evolu- aportului alimentar de fibre vegetale (tărâţe
ţ1_a unm_ proces mflamator acut (abces pe-
de grâu- 15-20 g/zi la mese, supe, sucuri de
rzcolonzc ® abces pe/vin ® peritonită g _ fructe, mere, salată, legume crude).
neraliz~tă pur~lentă apoi fecaloidă ) s:u • Tratamentul medical vizează creşterea
ca mamfestare maugurală a diverticulozei volumului bolului fecal (laxative coloide -
Debutează cu durere intensă, brutală î~ Normacol, lsogel, Metamucil) şi diminuarea
zona afectată, însoţită de greţuri vărsături spasticităţii (Mebeverin - Colospasmin 4 x
febră, frisoane, stare septică. E;amenul fi~ 100 mg/zi înaintea meselor).
zic depistează contractura musculară şi ab- Diverticulita acută se tratează conser-
senţa peristaltismului intestinal. Semnele vator, sub monitorizare clinică, biologică
pot fi atenuate la vârstnici, ce conferă gra- şi imagistică. Se instituie repaus la pat, ali-
vitate prognosticului. mentaţie parenterală 48 ore, reechilibrare hi-
dro-electrolitică şi acido-bazică sub control
Prognostic biologic, combaterea durerii (Pentazocină),
antibioterapie - Clindamicină 1,2-2,7 g/zi,
Pacienţii cu diverticuloză colonică asociată cu Gentamicină 3-5 mg/Kg/zi şi
necomplicată au prognostic favorabil. Metronidazol 1O mg/Kg/zi în PEV.
La bolnavii cu complicaţii, prognosticul Durata tratamentului este de 7-1 O zile.
depinde de tipul acesteia, vârstă, bolile Terapia conservatoare poate fi încercată
asociate, de precocitatea diagnosticului, şi în cazul hemoragiei digestive (reechili-
precum şi de instituirea de urgenţă a trata- brare volemică şi hematologică), injectare
mentului corespunzător. intraarterială de vasopresină 0,2 U/min timp
de 6-12 ore, pe cateter de angiografie me-
Tratament zenterică), precum şi preoperator în cazul
ocluziilor intestinale şi peritonitei.
Tratament profilactic ■ Tratamentul chirurgical este rezervat
Alimentaţia bogată în fibre vegeta- complicaţiilor severe:
le reduce riscul evoluţiei nefavorabi- • peritonita purulentă;
le la pacienţii cu diverticuloză colonică • peritonita stercorală;
simptomatică. • abcesul abdominal sau pelvin;
La vârstnici se evită administrarea pre- • ocluzia intestinală;
lungită de antiinflamatoare nesteroidiene, • hemoragiile digestive masive sau recurente;
care cresc riscul perforaţiei. • diverticulita acută recurenţială.
La pacienţii tineri cu episoade rec~- Se procedează în general la rezecţii seg-
renţiale de diverticulită sau de hemoragie mentare completate cu procedee adecvate
digestivă se practică rezecţie colonică seg- cazului - închiderea fistulelor, drenajul colec-
mentară pentru a preveni recidivele. ţiilor, derivaţii, anastomoze.

20. POLIPII COLONICI $1
SINDROAMELE POLIPOZICE
Polipii coloniei sunt formaţiuni protru- Epidemiologie, factori de risc

zive sesile sa1:1 pe?iculate (l~gate de supra-
faţa mucoasei prmtr-o porţmne de perete Prevalenţa polipilor coloniei este
normal trancţionată sub efectul greutătii similară cu cea a cancerului de colon.
polipului şi a solicitării mecanice produ;e Creşte cu vârsta (cu maxim de incidenţă
prin peristaltica intestinală şi transportul în jur de 60 de ani), are variaţii geografice
resturilor alimentare) vizibile în interiorul conditionate
, de obiceiurile alimentare
lumenului colonie. Termenul de polip sem- similar cu cancerul de colon şi rect.
nifică o leziune macroscopic protruzivă, Consumul excesiv de lipide şi de came
fără a se specifica dacă este benignă sau roşie, aportul caloric excesiv precum
malignă, epitelială sau non-epitelială. În şi cantitatea redusă de fibre şi vitamine
mod tradiţional însă, termenul este utilizat antioxidante A, C şi E favorizează apariţia
în accepţiunea de leziune benignă cu posi- polipilor coloniei.
bil potenţial malign; pentru leziunile cu as- Există o predispoziţie genetică, rudele
pect clar malign, vegetante sau ulcero-vede gradul 1 ale pacienţilor cu cancer colo-
getante, termenul de polip nu este de obicei rectal sau cu polipi coloniei au o frecven-
folosit. ţă mai mare a polipilor coloniei, mai ales
atunci când aceste leziuni apar sub vîrsta
Clasificare de 60 de ani. Ereditatea este clară la ca-
zurile de polipoză adenomatoasă familia-
În funcţie de ţesutul de origine polipii se lă sau la pacienţii cu HNPCC (Hereditary
clasifică în (tabelul 20.1): Non-polyposis Colorectal Carcinoma) care
• epiteliali, cu originea în mucoasă; vor fi discutate în cadrul mecanismelor
• polipi cu originea în submucoasă. patogenice.
Tabelul 20.1 - Clasificarea polipilor recto-coloniei - modificat după [1]

Polipi cu originea În mucoasa colonului Polipi cu originea În s11bmucoasa colon11/ui)
Non-neoplazici Polip limfoid

Polipi hiperplaziei Lipom
Polipi inflamatori Leiomiom
Polipi mucoşi Hemangiom
Polipi juvenili (de retentie) Fibrom
Hamartoame
Neoplazici
Adenom tubular
Adenom vilos
Adenom tubu/o- vilos
Adenom serrat
Carcinom: in situ, intramucosal, invaziv

:.:0-:__-------:---===-:-::--:~~~-;:::::
-
216
J - •
şi
au rol protector în ap~-
cromozomială.
. Unel_e ~llmente -coloniei a can~e~lut.rna1:1~şte
1'
litate
w •
rea izeaza prm ceea ce se nu

Cel
Bo/ife I ntesti,.,
ll/11i
instab·
riţta poltp1lor recto etale, de grăsimi ve- iniţial este inactivarea gen~l~;cvent P~
Consu~ul _de fi_bre veg tioxidante A, C şi E tumoral APC (Adenomatos supreso
getale ş1 vitammele a~a mucoasei, în timp coli) situate pe braţul lung usl PolyPos/
au rol protector as~p d r .d came (în mului 5 (5q), ceea ce permite: cro~o20~
onsumul excesiv e tpi e, · 1 · monoclonală a epiteliului proxl~ansi~nea
ce c. l . ) obezitatea sedentarismu ş1 . . L . herati
spe~i~ roşie , de alc~ol cresc riscul de unei cnpte. a pacienţii cu pol' ~ v al
posibil consumu1 . . . nomatoasă familială O singura~ tpoz~ ade.
ariţie a polipilor mtestmah. . • gena
ap Există O serie de afecţiuni pr~d~spozan- fun~ţ10?a1ă genetic, în timp ce la .est~
ntru aparit,ia polipilor colomc1: A!tfel, pac1enţ1 este necesară inactivare ceilalţ1
te Pe ta cu gene (two hits), motiv pentru caa ambe.Io_r.
ureterosigmoidostomia este asocia re p I
risc crescut de apariţie a adenoamelor co: sunt _mult mai puţini şi apar mai tardf/~u
Io-rectale şi a cancerului de colon la ~O am con/mu~re, alte ~no~alii genetice se a~~~
de la intervenţia chirurgicală (mecamsmul mu ~aza progres1_v şi uc la apariţia cance.
incriminat este reprezentat de produce- ru1m recto-co1omc.
rea de nitrozoamine din aminele urinare
în prezenţa florei intestinale), aproximativ Anatomie patolog ică
29% din pacienţi dezvoltă cancer de colon.
Pacientii cu acromegalie au risc crescut de . Polipi~ adenom_atoşi sunt tumori epite-
polipi 'şi cancer de colon, posibil datori- hale berugne, sesile sau pediculate, con-
tă nivelului crescut de IGF-1 (Insulin-like siderate stări premaligne pentru cancerul
Growth Factor-I). Au fost sugerate asocieri recto-colonie. Microscopic sunt descrise
cu colecistectomia, bacteriemia şi endocar- 4 tipuri histologice de polipi adenomatoşi
dita cu streptococcus bovis, dar nu există (adenoame): tubular, vilos, mixt (tubulo-vi-
dovezi clare în acest sens. Afecţiunile infla- los) şi serrat. Adenoamele tubulare sunt cele
matorii intestinale (boala Crohn, colita ul- mai frecvente, au formă rotundă, suprafaţă
cerativă) cresc riscul de apariţie a polipilor netedă şi dimensiuni mici (între 0,5-3 cm).
inflamatori. Sunt formaţi din epiteliu displazic cu glan·
dele mucoasei recto-colonice alungite, rami·
Patogeneză ficate cu aspect chistic. Adenoamele viloase
sunt caracterizate prin extinderea din cen~
~?lipii adenomatoşi reprezintă cea către periferia polipului a unei reţel~ de vilo-
m~• importantă verigă în apariţia canceru- zităţi cu aspect digitiform; apar mai frecvent
!m colo-rectal şi din acest motiv cea mai la nivelul rectului şi sigmoidului, au baz~
· · · desea mai
impo~antă formă de polipi. Elementul largă de implantare, dimensmm a fi 'd
esenţial care conduce la apariţia polipilor mari şi secretă cantităţi mari de mucus Ul0;
adenomatoşi este o perturbare a mecanis- Adenoamele serrate sunt o entitate ~ece .
~elor no~ale d~ proliferare, diferenţiere . . ,., arcmoge
descopentă, cu rol important 10 c ult cu
ş1 apoptoza la mvelul criptelor glandula- fi arte rn
neza colonică, care seamana ~ .. ucleare
w w
r~, care ~etermină expansiunea compar- polipii hiperplaziei, dar cu aupu n

~mentu~m proliferativ (situat normal la frecvente. . •ior ade·
da~ cn~telor) către mijlocul şi coletul Riscul carcinogen al po~•r ctori: di·
~ eMsch1d~re a criptelor în lumenul colo- nomatoşi este influenţat ~e t~e\e~enţa di~:
mc. ecamsmul aden d. 1 .
este modalitate . o~- tsp az1e-cancer mensiunea tipul histologic şi P trU poliP11
colon1·caw c a clasica de carcinogeneză ' . are pen
Plaziei · Riscul este mai m) de up . .,;10s sa
o
, are este i 1· ,., v•
din cazurile d mp tcat m peste 90% mari (mai ales peste 2 cm.' Jaiie.
e cancer recto-colonie şi se serrat şi cu grad înalt de disp

0 li"ii Coloniei şi Sindroamele Pot·
,or .
1poz1ce
polipii plaţi (flat adenoma) su t
. w n o en - 217 -
titate recen t d e~cnsa, ca o posibilă - Tablou clinic
separată de carcmogeneză. Lezi .1 cale
sunt mai greu depistate prin coulni e plate
· onscop·1 Majoritatea 1- •
standar ş1 pot evolua către poli .
d .~ asimptomatici Mpo ·td~r. coloniei sunt
sau pediculaţi, sau pot unna cal PdI ses1h de mărime n. wam_ estanle clinice depind
· "
voltare pre d ommant m suprafar l
ea e dez
- lelor compiicauţ~~r ŞI de prezenţa eventua-
spreading lesions). Au fost citat a ~ atera( gerare mal· •li. necroze, obstrucţ1e · san-"
· . .
de cancere co Iomce m1c 1 apărut d.
e ŞI cazun
. sunt r~re ş/~tza~~- Ţulbu~ările de t;anzit
pi plaţi. e m poli- când pot a o 1ce1 la dimensiuni mari
pare co f ·
obstructive sa d_ns ipaJ1e prin fenomene
Polipii . hiperplaziei sunt exc rescenţe
. . . . viloşi mari _u _1aree m cazul polipilor
de .d1mensmm
fi m1c1 (5-IO mm) 1 1.
. , oca 1zate nivelul oii pnn_ h1perse_creţie de mucus la
mat recvent 1a mvelul rectului şi c 1
. d. . .d
Jm. ista1.; mei enţa lor .
•
H1sto 1og1c se caractenzează printr-u
creşte cu "
o onu-
varsta.
.
la
pe~· r~
oii P. p~Im._ Durenle apar intermitent
n:ian prm tracţiunea sau torsiunea
te s icu u. Ul cu fenomene vasculare asocia-
. b" d·c. . n ep1- . au pn~ fenomene subocluzive. La 20%
te Im . me 11erenţiat
. d. şi cripte gland 1
aIung1te cu m
u are dmtre p~c1enţi pot apare hemoragii oculte
. 1ce mitotic
. mult ereseu. t
Nu ~u. potenţi~1. _mahgn, dar trebuie dife- sau ~am~este _(rectoragii) cu anemie hipo-
croma, m1croc1tară.
renţ1aţ1 de ~ohpn serraţi, aceştia din urmă
pot determ1~a o cale specială de aparitie Examenul obiectiv este de obicei nor-
mal: Polipii rectali sau cei sigmoidieni cu
a ~ancerul~! de colon prin instabilitat~ a
pedicul lung pot ~ uneori depistaţi prin tu-
m1cr?satehţ1_lor, anomalii ale genei BRAF
şeu rectal; rareon un polip rectal pediculat
c~ _h1p~rmehlarea ADN. Deşi există teh- poate prolaba prin orificiul anal.
mc1 noi ~olonos~opice care pot sugera un
aspect h1perplaz1c, cel mai frecvent ne- Explorări paraclinice
cesită rezecţie colonoscopică şi examen
anatomo-patologic. Testarea hemoragiilor oculte (FOB1)
Polipii inflamatori sunt frecvent întâl- poate decela polipii de dimensiuni mai mari
niţi în bolile inflamatorii intestinale (colita deşi există rezultate fals negative deoarec~
ulcerativă şi boala Crohn) sub două forme sângerările sunt intermitente.
histologice: pseudopolipi şi polipi inflama- Irigografia (examen în dublu contrast)
!ori propriu-zişi. Pseudopolipii reprezentă evidenţiază polipii coloniei care apar ca una-
msule de mucoasă cu modificări inflamato- gini lacunare, bine delimitate, cu peretele in-
rii şi regenerative înconjurată de zone de- testinal adiacent suplu. Polipii viloşi au as-
nudate ale mucoasei, iar polipii inflamatori pect striat şi contur neregulat cu prelungiri.
propriu-zişi au şi ţesut de granulaţie care Colonoscopia este cea mai bună investi-
modifică structura mucoasei; aceştia din gaţie deoarece pennite vizualizarea macro-
unnă pot avea potenţial malign şi necesită scopică a leziunilor (figura 20.1, 20.2, 20.3,
supraveghere colonoscopică. 20.4), biopsia şi examenul anatomopatologic

Polipii mucoşi sunt excrescenţe apărute oferă posibilitatea polipectomiei în cazul po-
prin protruzia submucoasei, dar fără modi- lipilor solitari. Haustraţia colonică, retrage-
rea prea rapidă, pregătirea necorespunzătoa
ficări histopatologice.
Polipiijuvenili se întâlnesc mai frecvent re pot detennina nevizualizarea unor leziuni
în copilărie (între 2 şi 8 ani); sunt de obicei polipoide; rata de omitere este de până la 25-
30% pentru leziunile de sub 1 cm, dar există
u_nici, localizaţi pe colonul stâng, au dimen-
şi leziuni mai mari care pot fi omise. Există
s•~ni mici (2-3 cm) şi pot regresa spo_nt~n.
~istologic sunt formaţi din glande ch1st1ce o serie de îmbunătăţiri tehnice care cresc
rata de detecţie: "third eye-colonoscopy"
dilatate. Nu au potenţial malign.

Figura 20.2 - Polip colonie pediculat.
Figura 20.1 - Polip colonie sesii.
Figura 20.3 - Polip colonie vilos „în carpetă". Figura 20.4 - Polip colonie plat (flat adenoma).
(cameră cu vedere în retroversie),full-vision criptelor albe cu aspect ovalar, tubular sau

endoscopy (FUSE) cu 3 camere video, teh- ramificat, înconjurat de vase de culoare bru-
nicile de magnificaţie, cromoendoscopie sau nă (polip adenomatos sau carcinom extins
NBI (narrow band imaging). Clasificarea maxim în submucoasă-sml) şi tipul 3 cu
Kudo a fost propusă cu scopul de a caracte- aspect brun neregulat, pattem amorf al des-
riza structura histopatologică functie de des- chiderilor glandulare şi vase neregulate, p~
c~iderile _criptelor (pit-pattem); in~lude tipu- ·
alocuri absente (carcinom mvaz1v, · necesttă
nle I (cnpte rotunde, normale, II (largi re- chirurgie). Colonoscopia · 1·a Prin CT
· v1rtua .•
gulate sau ~telate), IIIR (rotunde mai mici), . ..
sau RMN poate decela po11pn, ar . . .d necesita
HIL (alungite), IV (ramificate) Vi (neregu- colonoscop1e . pentru extragerea pohptlor, .
1at)
e. şi. Vn _(?estructurate care ' corespund . . . d' r.1 rentta1cu
există probleme de diagnostic 1 e ,
carc1?omulm mvaziv). Clasificarea NICE a
resturile alimentare. T ~ 1ez1·..nile
fos~ mtr~d~să pe baza aspectului suprafetei 1,11.lJ
Ecoendoscopia es~e ut~ a m de pere·
:1pulm ş1 pattem-ului capilar vizibile prin submucoase unde prec1zeaza stratu1
un ~~;::i:a lmaging) c~re u~ilizează
nd
bine deschideri~!~-ceea ce _evidenţiază mai
re mai des h' • nptelor; tipul 1 are culoa-
te colonie afectat.
0
Testele ADN din scaun P ep generice
noame prin detectarea mutaţn sensibile
~.f°~
ista ade·
c isa sau asemănăt

coasa învecinat· . oare cu mu- (de exemplu APC), care sunt rna\Ie 0culte,
perplazic) tiput}1 aspect o~oţen (polip hi- . . hemoragt
de 3-4 on comparativ cu . .d•cat.
care prezmta deschiderile 1 mat n
dar au si un cost sens1·b·t
1
'

!Y--~/ip~1~·; :C~o:lo_n_ic_i--'-ş_iS_,_·n_d_ro_a_rn_e_l..:...e. :. P. :o..:. :lz'!.:. p~oz~i=:ce: __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __:_:~
.• -219-
evoluţia
hiperplazie (pe baza clasificărilor Kudo
E~!e ~epende~t~ de !i~ul histopatologic. sau Nice) pot fi lăsaţi pe loc sau extraşi şi
nee_valuaţi histopatologic ( deşi această ati-
. .c-. cei inflamatori şi cei·
polipu. h1perplaz1c1,
tudme nu este recomandată de unii autori);
mucoşi ~u ev?1uţ1e 1avorabilă, au rar poten-
pentru ceilalţi polipi examenul anatomopa-
ţial mahgn _ş1 pot re~es_a spontan. Polipii
tologic este obligatoriu. Prezenţa carcino-
adenomatoş1 sunt leziuni premaligne care
mului invaziv impune tratamentul similar
se asociază frecvent cu cancerul de colon.
cancerului de colon, cu supraveghere ul-
Creşterea este lentă pentru majoritatea poli-
terioară colonoscopică la intervale de 6-12
pilor adenomatoşi.
luni, în timp ce carcinomul non-invaziv
(mucosal sau in situ) la distanţă de peste 1
Tratament mm de planul de secţiune impune doar su-
praveghere la 3-6 luni.
Rezecţia curativă a polipilor şi carcino- Supravegherea postpolipectomie nece-
mului neinvaziv reprezintă terapia de pri- sită repetarea colonoscopiei la interval va-
mă intenţie (figura 20.5, 20.6). Majoritatea riabil în funcţie de numărul, tipul histopato-
polipilor pot fi rezecaţi colonoscopic; pen- logic de polipi şi prezenţa displaziei şi a le-
tru polipii mici sub 4-5 mm se pot folosi ziunilor de carcinom. Adenoamele multiple
biopsii repetate; polipii mari se îndepărtea (peste 1O), cu dimensiuni de peste 1O mm,
ză prin rezecţie cu ansa de polipectomie. cu displazie necesită repetarea colonosco-
Polipii sesili cu baza mai largă de implanta- piei la 1-3 ani, în timp ce leziunile mici
re necesită injectarea bazei cu soluţie salină (sub 10 mm), hiperplazice şi fără displazie
sau alte substanţe pentru a se evita riscul pot fi reevaluate la 5-1 O ani. Intervalul de
de perforaţie şi pentru extragerea comple- 1O ani între 2 examinări colonoscopice,
tă a ţesutului adenomatos prin rezecţii cu considerat sigur în studiile despre evolu-
ansă (mucosectomie endoscopică) sau prin ţia polipilor adenomatoşi, poate fi influen-
disectie submucosală. Există un risc hemo- ţat de 3 factori: rata de omitere a polipilor,
ragic 'în cazul rezecţiilor de polipi; utiliza- prezenţa leziunilor cu propagare laterală şi
rea de clipuri hemostatice sau alte metode evoluţia mai rapidă a leziunilor la pacienţii
endoscopice pot fi necesare în scop pro- cu instabilitate cromozomială de tipul MS!,
filactic sau curativ. Polipii mici cu aspect mutaţii BRAF sau K-ras, hipermetilare.
, 1. ,1,1.~
,':1'
J' . I~
, ! . ,• ·1·t1,
'lt
'¼î1/ll- 1
1
11 ~~
• ·I,' '"'
I ;~Jl.
'//_I
Figura 20.6 - Aspectul polipului după rezecţie.

F~gura 20.5 - Polipectomia unui.adenom colonie, cu
Se obseNă deschiderile criptelor glandulare (pit-
a1utorut unei anse de polipectomie.
pattern-ul).

-~0!_::_----~=:;--;;;~niCE~--0-~:~~;~:~~li;o/ife
es11nu/ .
(l-5mm)şisedezvoltăînpritnel .
141
-220- poZICE lnt .
ME POLI
OA cade de_ viaţă_ (în spec_ia_l după e_ tre d_e. 10 12
1
SIGNADSRTROINTESTINALE dar rămm ~ as1mptomahc1 de regulă ~ a~1),
· J·urul vârstei de 35 de ani. Pana îu
. stinale sunt afecţiuni
Polipozele gastromte t de numeroase le- Alterar~a _structurii şi funcţiei e .
caracterizate prin pr~zen,ad lungul tractu- APC constitme modelul principal d g ne1
ziuni polipoide localizate e-a . _ frecvent cinogeneză recto-colonică prin polip~ cdar.
. t" 1care se asociaza . G APC . la e-
lui gastro-mtes ma . . Pot fi ereditare nomatol_ŞJ- ena d" ~ est~ implicată major
cu manifestări extradige5t1ve. în pro 11erarea, 11erenţ1erea şi apopt
celulară. Ea este constituită din 15 e/ ~
2
sau non-ereditare. . 1 ereditare
Polipozele gastrointestma e grupaţi, funcţio„nal î_n trei ~egmente: po~~~
sunt: unea 5 cu rol m ohgomenzare şi regla
■ Polipoze adenomatoase: .. - 1 1. . rea
• Polipoza adenomatoasă familiala .(cu citosche etu m, porţmnea centrală şi capă-
Turcat,_Pollpo- tul 3' cu rol în funct,ionarea microtubu1·.
Van.ante sindrom Gardner, -) lor. Mutat,iile la nivelul capetelor 5's1• 3'
1
za adenomatoasă colonică aten~ata ; -
• Sindromul polipoză-agenezie dentara; determină fo_:111ele ~tenuate de polipoză
• Sindromul Bloom; adenomatoasa. Porţmnea centrală este
• Polipoza prin anomalii ale genei MYH cea mai importantă funcţional şi cantine
(ce intervine în repararea ADN); segmentul responsabil de hipertrofia ~on-
■ Polipoze hamartomatoase: genitală a epiteliului pigmentar al retinei
• Sindromul Peutz -Jeghers; şi regiunea responsabilă de legarea he-
• Polipoza juvenilă familială (cu sin- ta-cadeninei (proteină care împreună cu
droame asociate boala Cowden şi sindro- axina, conductina şi alte proteine menţine
mul Bannayan-Ruvalcava-Riley); joncţiunile intercelulare). Afectarea porţi-
• hamartomatoze rare (ganglioneuroma- unii centrale este responsabilă de apariţia
toza şi neurofibromatoza familială, sin- adenoamelor în număr foarte mare (forma
dramul polipozei mixte ereditare, etc); tipică), de afectarea retiniană şi de apariţia
Polipozele gastrointestinale ne-eredita- de tumori desmoide.
re sunt reprezentate de: Principalele manifestări clinice sunt
• Sindromul Cronkhite-Canada; durerile abdominale difuze şi rectoragiile
• Hiperplazia limfoidă nodulară; care se însoţesc de anemie feriprivă, majo-
■ Polipoza limfomatoasă; ritatea manifestărilor apar însă după 30 de
• Polipoza hiperplazică. ani. Riscul de malignizare este mare (75•
90% din pacienţii cu polipoză adenoma·
POLIPOZE ADENOMATOASE toasă familială dezvoltă cancer colorectal)
EREDITARE şi din acest motiv pacienţii sunt suprave-
gheaţi în permanenţă endoscopic în ve-
~rototipul acestui grup de polipoze este derea oportunităţii colectomiei, care e5te
pohpo~a adenomatoasă familială (FAP) cu . d'1cata~ "m practic
. toate cazun·1e • Frecvent
transmitere autozomal dom1·n an t-a ca ur- m . -
polipii coloniei se asociază cu poh~0: ;
;:;i ~;~o(r dmutaţii survenite la nivelul gastrică duodenală sau cu alte loca112~
a enomatosus pol • .
localizată pe braţul yposis coli) (jejun, ileon). Polipii gastrici sunt în rna/i~j
1
5 în zona Sq 21-22 Eu~g al cro~ozomului ritate polipi de glande fundice cu poten;ile
formă de polipoză ·ad::ocea ma1_fr~cventă . ,. .
ma11gn foarte redus, m timp
ce turno
. I•ntere·
racterizează prin a ari i matoas~ ş~ se ca- duodenale sunt mai frecvente ş_t pi lară
adenomatoşi (suttsa~ ~ie mu~~1ph polipi sează cu predilecţie regi~n:a ~e;~~ancer
lul colonului. Poli .. •~r mu) la nive- cu risc de obstrucţie bihara şi
pu au dimensiuni mici
ampular.

- 22] -
lungi, chiste epidermice .
me cutanate . 1 . multiple, fibroa-
tinale. Anomş;1~/e ;anifestări extraintes-
şi includ absenţe enta!e. sunt frecvente
Supranumerari, c_~_is~:~!::ar~~:t~~:to~~~
~:r:_~r;~e~_apanţ~a P?lipozei. Un procent
•
0 1.n pacienţi au concomitent tu-
mfion de1;1101de (fibroase) infiltrative care

a. ecteaza structu n·1e musculoaponevro-
hce, nu ~eta~t~zează, dar erodează osul şi
d~u mamfestan compresive pe vase, ner-
vi sau organele abdominale. Tratamentul
acestora este ~?nservator (tamoxifen, pro-
gesteron, antunflamatoare nesteroidiene
Figura 20. 7 - Po!ipo~ă. ade_nomatoasă fa_m~lială-se radioterapie), sunt greu sau deloc abor~
obseNă numeroşi polipi la nivelul colonulw sigmoid. dabile chirurgical. Aproximativ 90% din
pacienţi prezintă hipertrofie congenitală a
Diagnosticul se stabileşte prin co- epiteliului pigmentar. Tumorile tiroidiene
lonoscopie cu biopsie (figura 20. 7). sau suprarenale apar mai frecvent compa-
Evidenţierea a peste 100 de polipi cu rativ cu populaţia generală.
structură histologică de adenom confirmă Sindromul Turcat asociază polipoză
polipoza adenomatoasă familială. adenomatoasă şi tumori ale sistemului
Evidenţierea mutaţiilor la nivelul genei nervos: gliom, glioblastom, meduloblas-
APC este utilă pentru supravegherea per- tom, astrocitom. Polipii au dimensiuni mai
soanelor cu risc de boală. Se estimează mari şi sunt în număr mic.
că intervalul de timp de la apariţia poli- Polipoza adenomatoasă formă atenu-
pilor până la cancerul recto-colonie este ată se caracterizează prin prezenţa unui
de aproximativ 1O ani. Evaluarea tubu- număr redus de polipi adenomatoşi în co-
lui digestiv superior este obligatorie, iar lonul proximal (aproximativ 100) la care
în cazul unor forme particulare de FAP se asociază hipertrofia glandelor fundi-
prezenţa altor localizări tumorale trebuie ce gastrice, adenoame gastrice şi du~-
evaluată. denale cancer ampular. Boala are potenţi-
' .
al malign, dar cancerul recto-colo~1c apare
Forme clinice de obicei după vârsta de 55 de am.
Forma clasică se caracterizează prin Tratament

prezenţa a mii sau zeci de mii de polipi,
Tratamentul polipozei adeno_~ato_ase
care încep să apară după 10-12 ani. Deşi
familiale este chirurgical. Datonta ~1se:
cancerul apare de obicei după un interval
minării polipilor pe înt~eg. cadrul cohc ~i
d~ 10 ani de la primii polipi, au fost citate . eului· crescut de mahgmzare se practl-
ŞI cazuri de cancer la 9 ani. Cu toată supra- ns . ~ ·1 t .
că roctocolectomta totala cu t eo~ ?mie.
vegherea colonoscopică în momentul co- La ~acienţii cu număr mic de polipi rec-
lectomiei
· · profilactice 25%' au deJa
· cancer.
tali se poate practica colecto~m~ subtota-
~Proape jumătate din pacienti au tumori ~ anastomoză ileo-rectala şi electro-
8tncrone. ' 1a cu · hn' t
oagularea polipilor restanţi; te ica es e
~indromul Gardner asociază polipo- c t~ de ri· sc de 10% de cancer de rect.
:aftestinală cu osteoame ( fără potenţial greva a edicamentoase cu ce1ecox1'b'
Tratamente m
tgn) ale mandibulei craniului, oaselor
'
Scanned wi th CamScanner
1
Bolile lntesr
- 222 -
. .. ~
cu balon sau mtraoperator; utilizarea .
sulindac, vitamina C şi E au fos~ ~ncercat_e • - d • Vide
în scopul reducerii ratei d~ apariţie a poli- ocapsu1~• _este ~ev_~ta ~ nscul irnpactă -~
şi retenţ1e1. Pac1_enţ11 au nsc ma~e (93%) ~
pilor, dar beneficiile sunt incerte.
cancer pancreatic, mamar, ovanan, tesr
lar (de celule Sertoli), biliar sau recto-c •cu-
POLIPOZE HAMARTOMATOASE . l o1o-
FAMILIALE
nic; screenmgu acestor neoplazii este obr
gatoriu după 20 ani.
1
•
Polipozele de tip hamarto~atos _se ca- Tratamentul constă în polipectornie

racterizează histopatologic pnn prohf~ra~e doscop~că (în c~l l~ziunilor ~bordabile :~:
care interesează nu atât componenta ep1teh- doscop1c) sau ch1rurg1cal la pacienţii cu poli •
ală cât lamina propria (polipii juvenili) sau multipli, de dimensiuni mari. pi
musculara mucoasei care capătă un aspect ■ Polipoza juvenilă familială se caracte-
arboriform (sindromul Peutz- Jeghers), riz~ază prin. pr~zenţa unor .proliferări poli-
formate din elemente normale ale perete- po1de cu ep1telm normal ş1 lamina propria
lui, dar care cresc într-o masă polipoidă. hipertrofiată (hamartoame ), de obicei soli-
Entitatea cea mai frecventă este sindromul tare, localizate la nivelul rectului care apar
Peutz-Jeghers. în primele două decade de viaţă. Polipii
■ Sindromul Peutz-Jeghers este o afecţiu pot fi solitari sau multipli şi apar sub for-
ne rară autozomal dominantă caracterizată ma unor conglomerate chistice cu conţinut
prin asocierea de polipi hamartomatoşi cu lichid variabile ca dimensiune. Boala este
pigmentare melanică cu aspect lenticular autosomal dominantă, au fost descrise 2
ce apare încă din copilărie şi se dispune mutaţii genetice la o parte dintre pacienţi.
perioral, pe nas, buze, mucoasa bucală, Microscopic se constată dilataţia chistică
mâini, membrele inferioare şi în regiunea a glandelor intestinale şi proliferarea ele-
perianală. Boala este asociată cu o mutaţie mentelor stromale. Debutul clinic apare din
a unei gene STKll/LK.Bl situată pe cro- copilărie şi include hemoragii digestive,
mozomul 19p, care codifică o serin-treo- diaree, enteropatie exudativă sau ocluzie
nin-kinază, dar există şi cazuri fără afecta- intestinală prin invaginaţie.
rea acestei gene. Polipii sunt loca- Riscul de malignizare este crescut mai
lizaţi predominant la nivelul jejunului şi ales la pacienţii care prezintă şi adenoame
ileonului, dar şi în stomac şi colon sau la colonice sincrone sau la care polipii au struc-
nivelul căilor respiratorii. Polipii localizati tură mixtă adenom-hamartom. Există cazuri
pe intestinul subţire au de obicei cons~- de polipoze mixte (juvenile şi adenomatoa-
cinţe funcţionale mai importante deoarece se) sau variante care asociază polipoză juve-
cresc la dimensiuni mari şi pot determina nilă cu alte localizări tumorale (sindromul
obstrucţie intestinală cu episoade ocluzive Cowden) sau anomalii dentare şi encefalice
repetate. Histopatologic polipii au structură ( sindromul Bannayan-Ruvalcaba-Riley).
de hamartoame cu ax conjunctivo-vascular
acoperit de celule mucoase mature care au POLIPOZE GASTROINTESTINALE
proliferat excesiv.
NON-EREDITARE
. T~bloul clinic se ~anifestă din copilă
n_e cand apar rectoragu, dureri abdominale • Sindromul Cronkhite-Canada asoci~
d1~ze, s~bocluzie sau ocluzie intestinală. polipoză difuză gastrointestinale, ~od::1
Diag?osticul se bazează pe asocierea pete- cări distrofice ale degetelor, alopecie,d.
lor p1gment~re cu polipoza digestivă şi este · ( 1a-
perpigmentare cutanată, malabsorbţie 1.
co~at P1:n explorarea endoscopică a tu- · bdorn -
ree, scădere ponderală) şi duren a dia-
~ului digestiv. Examinarea intestinului sub- nale. Elementul clinic dominant _e5te ·e şi
ţire se poate face prin enteroscopie spirală, reea cronică severă cu hipoproteineI]ll
Scanned with Ca mScanner

. .. Coloniei şi Sindroamele Polipozice -223 -
pohPll
~d rnde malabsorbţie care răspunde orice polip hiperplazie proximal de sigmoid
stn •ro . . anabo 1·1zante ste-
al la cort1coterap1e, la o rudă de gradul I al unei persoane cu po-
pa~d~ şi antibiotice. Cauza malabsorbţiei lipoză hiperplazică. Cancerul recto-colonie
ro• t d'fu ~ .
este legată_ de a~ec a~ea ~ za a mucoa~e1
f.'.
apare însă rar.
• testinulm subţire ş1 proliferarea bactena- ■ Polipoza limfomatoasă poate apare
1~ Polipii apar în 50-90% din cazuri, sunt în variate limfoame de tip Hodgkin sau
r:~alizaţi la nivel gastric şi intestinal, au non-Hodgkin. Diagnosticul se bazează pe
structură hamartomatoasă sau inflamatorie examenul histopatologic. Tratamentul este
şi pot degenera ~~lign. Progn~s~ic~l este cel al bolii de bază.
nefavorabil datonta malabsorbţ1e1, iar nu- ■ Hiperplazia limfoidă nodu/ară este o
tritia agresivă este cheia succesului în ca- limfoproliferare rară, de cauză necunoscu-
zu~ile responsive. tă, caracterizată prin polipi de 3-6 mm, co-
■ Polipoza hiperplazică este definită prin lorati similar cu mucoasa normală. Uneori
'
prezenţa a_ mini_m 5 p~lipi hiperplaziei pro- apar în ileonul terminal la persoane cu defi-
ximal de s1gm01d, mm1mum 2 peste 1O mm, cienţe de lgA sau cu sindrom Gardner, alte-
sau 30 polipi hiperplaziei pe tot colonul, sau ori pot fi prezente la copii sănătoşi.

21 . CANCERUL DE COLON
$1 RECT
Cancerul recto-colonie (CRC) y

. . ocupa la
nivel mond ia1a 1trei 1ea Ioc ca preval y
1a ~rd~u,h~ruhrcifere (varză, conopidă, broccoli
· (I0o/ d"m total) şi al doilea 1 enţa n te 1
bărbaţi 10
• c. "
c
a ieme1
. ' ean etc), citrice
. . vegetale roş1·1·'
sau ustur01· au fost asociate' cu risc redus
' de
(9-~o¾)o ' mat irecvent m statele dezvolta-
te. In Europa centrală şi de Est preval 1 t cancer de colon.
este de 35/100.000 locuitori la bărbaţi ~1
22/100.000 locuitori la femei. Boala } e
~t Rolul consumului de alcool este contro-
versat; unele studii au demonstrat un risc
· fi t I by b ·
mat~ recven _a . ar aţi (raport B/F 1,2/1 ),
pare crescut ~e cancer de colon la subiecţii care
dupa 50 de am, iar ~revalenţa maximă este consu~a peste 30 g alcool zilnic.
î~ decadele ~- 6-a ş1 a 7-a de viaţă. în ul- ~~ 1stă O serie de factori protectori di-
etetici. Concentraţia crescută de vitamine
timele decenu a _fost observată tendinţa de
A, C, E (anti oxidante) se găseşte în diete
scădere a vârstei de apariţie spre decade-
bog~te în fructe şi vegetale, dar nu par a fi
le 3-~- Fo?11ele apărute la tineri sunt mai
efi~1ente în chemoprofilaxia adenoamelor.
agresive ş1 au o componentă genetică mai
Alu!1e~taţia bogată în polifenoli, acid folie,
importantă.
met10nmă, izotiocianat de benzii (varză),
monoterpene (citrice) sau compuşi organo-
Etiopatogenia sulfuraţi din ceapă, usturoi ar putea avea un
rol protector, ca şi consumul de ceai ver-
Principalii factori de risc în cancerul de sau cafea. Aspirina şi alte AINS au rol
de colon şi rect sunt reprezentaţi de die- protector, după cum au demonstrat studiile
tă, factori genetici şi de bolile inflamatorii epidemiologice de cohortă.
intestinale. ■ Factorul genetic
• Dieta are un rol major în apariţia canceru- Peste 25% din CRC au istoric familial.
lui de colon şi rect. Consumul crescut de car- 95% dintre tumori au ca verigă intermediară
ne roşie, de grăsimi animale (lipide saturate), polipii, adenomatoşi sau non-adenomatoşi.
ca şi aportul caloric total au fost asociate cu Riscul de CRC este de 2-3 ori mai mare în
risc crescut de apariţie a CRC. Carnea roşie, cazul rudelor de gradul I şi este semnifica-
în special prin preparare la temperaturi înal- tiv crescut dacă boala a fost diagnosticată
te, reprezintă o sursă de amine heterociclice înainte de 50 de ani.
mutagene şi carcinogene. Consumul de came Există două forme majore de CRC: po-
de peşte sau pasăre este asociat cu reducerea lipos şi non-polipos. CRC polipos este în
riscului de cancer şi polipi coloniei. majoritate sporadic (90%) şi apare prin
Alimentaţia săracă în fibre vegetale con- transformarea progresivă a unui polip în
CRC, cu etapa intermediară de displazie.
stituie un alt factor de risc pentru apariţia
Sindroamele polipozice ereditare reprezin-
CRC. Fibrele vegetale (alcătuite din celu-
tă doar 1% din CRC şi includ polipoza ade-
loză, hemiceluloză şi pectină) acţionează
nomatoasă familială (cu variantele sindrom
Prin scurtarea timpului de tranzit intest!n~!
Gardner şi sindrom Turcot) şi sindromul
(cu reducerea contactului între potenţialu Peutz-Jeghers. CRC nonpolipos este în ma-
c~cinogeni intestinali şi epiteliul colo- joritate ereditar şi cuprinde aproximativ 6%
ruc), Prin diluarea adsorbţia şi eliminarea din cancerele de colon. O formă mult mai
agenţilor carcino~eni, prin influenţarea rară este cancerul dezvoltat pe colită ulce-
tnetabolismului acizilor biliari şi reducerea rativă sau boală Crohn.
Pl-1-utui colonie. Dietele bogate în tărâţe de

- _'_' (l - - - -~Bolile bites .
. . r,n,,1 .
din CRC au originl'a in pl,lipi ~uk- pnn ~lT~~nmg colonoscopi, p . .. "'
repr~zintă o fonnă panicul~· ~ odhp11 sel'ta._
l),t' l'
no1~~11oşi. indifrn:-nt tk l'tiolog~c. Bo:1b . . r.i e Pol' . 1•

apare printr-o acumulart' de l'fOfl genl'ttc~ pcq) laz,c, cu potenţial de mar . 1Pt hi.
. . 1gn12are
, ,uiate c-aft' detl'nnină alterarea apo~~toze, sunt loca l,zaţ, predominant la nivel c~
colom,citdor şi sekctan:-a de populnt•~ care nului drept. Au adesea aspect pl t d~l c_olo..
se rt'plică necontn)lat şi scapă mecams~ne- vizualizat prin colonoscopie Îna' tficit de
• . •• . · tnulte
lor de reglaft' a diYiziunii celulare. La mvel zun po1,pn sem1ţ1 se dezvoltă lat ca.
ral spreading tumors), nu în înălţ~ra (~are.
I
cromozo~nial alterările includ trei catego-
rii de gene: proto-oncogene, gene cu efect ajw1ge la dimensiuni relativ marin~ ş, P?t
supres~r tumoral şi gene implicat~ în repa- lor este corelată cu o mutaţie a un . pan~a
· •
BRAF• _cu Inpei:n~etilarea ADN şi instabT. e, gene
rarea erorilor de împerechere (nusmatch).
Proto-oncogenele sunt gene care conţin sec- tatea m1crosatehţtlor. 11
vente ADN sin1ilare cu retrovirusurile, care Sindroamele_ polipozice constituie

controlează creşterea celulară; cele mai cu- un factor predispozant în apariţia CRC
noscute proto-oncogene sunt cele din fami- Po!ipoz~ fa1!1ilială adenomatoasă se carne~
lia ras. Anomalii ale K-ras sunt întâlnite în tenzeaza pnn prezenţa a mii de polipi co-
50% din CRC, de obicei în faze mai avansa- loniei (adenoame). Sindromul Gardner se
te, dar şi în adenoame de mari dimensiuni. caracterizează prin polipi intestinali şi co-
Genele supresor tumoral implicate în carci- loniei (adenoame), tumori osoase (osteoa-
nogeneza recto-colonică sunt reprezentate me) şi de ţesuturi moi (fibroame, lipoame,
în principal de APC, DCC, SMAD4 şi p53. chisturi epidermoide) şi cancere ale ampu-
Gena APC (Adenomatosis Polyposis Coli) lei Vater, iar sindromul Turcott prin polipi
este o genă cheie în instabilitatea genetică coloniei (adenoame) şi tumori cerebrale.
iniţială a carcinogenezei colonice. Sindroamele polipozice non-adenomatoase
Teoria carcinogenezei secvenţiale presu- care se asociază cu risc crescut de CRC sunt
pune apariţia în etape a CRC, care debutează sindromul Peutz Jeghers (polipi gastrici, in-
cel mai frecvent cu o mutaţie la nivelul genei testinali şi coloniei cu structură de hamar-
APC (situată pe cromozomul 5), urmată de toame, pigmentare melanică mucocutanată
proliferare celulară până la adenoame mici şi risc de cancer de ovar, sân, end?~etru,
(sub 1 cm); o etapă intermediară denumită pancreas) şi polipoza juvenilă (pohp1 ţas
"focare criptice aberante" a fost descrisă reb trici intestinali şi coloniei cu structura de
cent În continuare, ca rezultat al unei mutaţii '
hamartoame)· aparitia cancerulw· de coIon
' ' · sule
la nivelul protooncogenei K-ras2 se produce se poate explica prin prezenţa_ ~or ID
progresia de la adenoame mici la adenoame adenomatoase în interiorul pohpilor. 13
mari. Procesul continuă cu aparitia de mu- Prezenta factorului genetic importdant
, 1 . rect a eter-
taţii la nivelul genei p53 la care· se adaugă p acienţii cu cancer de co on ŞI oe-
alte anomalii genetice cum ar fi pierderea . ·· d testare o
minat elaborarea unor cntem e le cu
heterozigozităţii, incapacitatea de diviziune netică şi/sau screening pentru pe~o~f00.
sime~~ă a cromozomilor şi pierderea unui antecedente familiale de cancer e c stituie
n_~ar unpor:tant de locusuri genetice şi apa- ■ Bolile inflamatorii intestinale con colita
?ţta P:ogres1vă a displaziei de grad redus, . CRC PentrU ..
un factor de nsc pentru . · _ t în pri!l1il
~alt ş~ a~enocarcinom. Această teorie expli- ulcerativă riscul este relativ ~c~ te de 20-
c~ maJontatea cazurilor de cancer de colon 7 ani dar creşte după 1O~ 1 şi espopulaP3
şi rect şi stă _Ia ~aza :profilaxiei prin screening ' t V CU
30 ori mai mare compara 1. . pancoh13·
·•
col(!noscop1c ş1 polipectomie. generala, - mai· ~~e 1a tinent o1tării cu cance-.
In af~ carcinogenezei prin polipi ade- Manifestările chmce ale de~ t de cele ~
nomatoş1, o altă teorie explică o parte redusă rului sunt dificil de diferenţia ahino!eJllll-
a cancerelor de colon care nu sunt depistate . (diaree sano
puseele de acutizare

Cancerul de Colon şi Rect
;;-:.::riri~,~fe:n~o:m:e~n:e~o~c~l~u;z;iv~e;)~;
I . b' .
~n~e:ce~s~i~tă~:=---=~~-----
scree- re tul .
_ _ _ _ _ _.:__-!.:22~7~-
ning co onoscoptc cu iopsti multipl d c ut (O 1o/c) e ·t 1·
-1 O ani de la debutul bolii. Evi'd eţ· upa pi e ioa1?e al~ joncţiunii
V 0
anorectale '
structu . tr' ~e!anoame ŞI carcmoame cu
'
7 . . d d " en ierea
displaz1e1· e gra , malt la examenU1 h is- ' n anz1ţionale.
topato Iogtc poate impune colectom·
filactică. Displazia este adesea dispiae prot: Tablou clinic
l · 0/ . rsa a
tn c? on, t~r 25. : 30 ;,-o dm pacienţii cu dis-
A
plazte la btopsn • ?~butul bolii este cel mai frecvent lent

. multiple
. au CRC coexis- ·
ms1d1os, variabil în funcţie de sediul turna~
tent. A desea d isp1azia apare la nivelul
. . 'b'l
mase t1su_1are v1z1 _1 e cunoscute ca DALM
unor ~al. D~bu~l acut este rar şi întâlnit în cazul
(Dysplasza Assoczat<:d Lesion or Mass). omp!tcaţulor acute (perforaţie hemoragie
ocluzie). ' '
Boala Crohn se asociază cu un risc relati
_Cancerele colonului ascendent se carac-
de 4-2~ ori ~ai m~re de cancer de colo~
te~zează prin evoluţie silenţioasă, cu ane-
sau d~ mtestm s~bţire, riscul este de 8% la
mie, ~ar scau~e amestecate cu sânge, vagi
20 am de evoluţie. Este posibil ca în ambe- duren abdommale. Datorită lumenului larg
le afecţiuni absenţa vindecării mucosale să al .col~nului drept în general nu apar com-
fie asociată cu risc mai mare, ca rezultat al phcaţu de tip ocluziv, iar extensia se face
persistenţei inflamaţiei. adesea l~ngitudinal cu retracţie şi scurtarea
colonulm drept. Cancerele colonului stâng
Anatomie patologică evol~ea~~ predominant circumferenţial, cu
mod1fican a!~ ţ[anzitului intestinal şi ade-
Aspectul macroscopic al tumorilor co- sea rectoragu. In evoluţie se complică cu
Ionice depinde de localizarea acestora pe stenoză ce poate evolua până la ocluzie.
segmentele intestinului. Tu~~ril: cu localizare distală, recto-sig-
Cancerele colonului proxima/, în speci- m01d1ana evoluează cu aspect pseudo-eo-
al cele localizate la nivelul cecoascenden- litic (dureri, diaree mucosanguinolentă şi
tului ajung la dimensiuni mari, sunt de re- tenesme rectale).
gulă exofitice şi se necrozează uşor. Manifestările clinice includ tulburări
Cancerele colonului distal şi rectului in- de tranzit, dureri abdominale, semnele şi
teresează circumferenţial intestinul gros şi simptomele anemiei cu sau fără hemoragii,
determină o constricţie inelară cu caracter tumoră palpabilă, sindroame paraneoplazi-
stenozant. Aceste tumori se pot ulcera pe Ge, simptome şi semne ale complicaţiilor.
parcursul evoluţiei. ■ Tulburările de tranzit sunt adesea prin-
Mai rar cancerele colonice se dezvol- cipalul simptom care îl determină pe paci-
tă infiltrativ intramural în special în cazul ent să se prezinte la medic. Se manifestă
tumorilor apărute pe fondul cronic al unor prin constipaţie, diaree sau scaune frecven-
boli inflamatorii intestinale ( colită ulcerati- te. Constipaţia recent instalată poate sugera
un cancer de colon cu localizare pe colonul
vă sau boală Crohn).
stâng, iar diareea persistentă, cu mucozităţi
. Microscopic 90-95% sunt adenocar-
sau sanguinolentă poate semnaliza un can-
cmoame. Forme particulare sunt adeno-
cer rectosigmoidian. Formele cu obstrucţie
carcinoamele cu celule "în inel cu pece-
aproape completă se pot manifesta cu sin-
te" (acumulare de mucus care împinge
drom subocluziv (sindrom Konig), cu du-
nucleul
. periferic' forme mai agresive), . ...,, reri colicative urmate de debaclu diareic cu
carcmoamele schiroase (ce determma calmarea durerilor, fenomene ce se repetă
r~acţie fibroasă cu stenoză şi retracţie), car- la intervale variabile; aspectul poate apare
cmomul vilos (papilifer). Se mai descriu rar în tumori localizate pe colonul transvers
alte
i ti'P~· histolog1ce:
· sarcoame, 1·uni~.c: ame
sau sigmoidian. Aspectul materiilor fecale
ş tumon neuroendocrine ale colonulm sau

_ ~2?_!_~ ----------------~--:=---~-:---~-=IJ:..:o:.:..:li~le fntes,·
-poate sugera uneori dia~o~ticul de CRC; de sac Douglas (semnul Blummer) .
~ '
aunele în cantitate mica, fragmentate evalua aspectul materiilor fecale Şt ~ate
Sc tul şi pereţii ampulei rectale. ' continu.
(schibale), apărute exploziv după O d~n~re
colicativă abdominală apar în ocluzn 1~: • Manifestările paraneoplazice ap
complete de colon stâng, scaunele subţ1n în ca~cerel~ de colon şi ~ect. Pot fi en~oci
"în creion" în stenoze maligne ana-rectale,
iar scaunele dizenteriforme în tumori recta-
le vegetante şi infectate. .
nolog1ce (smdrom Cushmg, hipotiroidi ).
cardio~ascu~are (~~ndrom Raynaud,
bofle?.1te rmgratoni), neurologice (polineu.
tr: ~
■ Durerea abdominală este un simptom rop~tu ~, c?tanate ( dennatopolimiozită, acan.
prezent în multe cazuri de CRC, deşi există t~zis mgncan~). Pot precede, însoţi sau unna
şi cazuri indolore. Cel mai frecvent este 1?~- simptomele şi semnele dezvoltării tumorii
derată dar persistentă şi adesea progresiva. • Complicaţiile pot fi prin extensie Ioca·i-
De re~lă respectă topografia tumorii (cu sau la distanţă precum şi prin perturbării:
excepţia durerilor apărute prin distensie). metabolismului general secundar dezvoltă-
În tumorile cu localizare pe ceco-ascendent, rii masei tumorale. Complicaţiile prin ex-
durerea poate fi accentuată de palparea fosei tensie locală apar în stadii tardive; includ
iliace stângi (semnul Rowsing), iar în cance- ocluzia intestinală, perforaţia, fistulele şi
rul de colon stâng sau de rect poate iradia pe şocul hemoragic. Ocluzia poate avea mai
cadrul colic în perineu. Mecanismele durerii multe mecanisme: obstrucţia, volvularea
sunt reprezentate de distensia lumenului în segmentelor colonice mobile (în special tu-
amonte, invazia structurilor învecinate (pe- mori de sigmoid), invaginaţia intestinului
rete abdominal, plex sacrat, uretere, vezică în ceea-ascendent (în cazul tumorilor de
urinară), infecţia şi inflamaţia pericolonică. valvă ileo-cecală). Perforaţia în cavitatea
Durerea intensă traduce posibilitatea unei peritoneală determină peritonită acută, iar
complicaţii: perforaţie, ocluzie sau invazie extensia în structurile vecine poate determi-
tumorală. na apariţia de fistule vezicale sau vaginale.
■ Anemia apare la 50-60% din pacienţii Semnele extensiei la distanţă cuprind icter
cu CRC. Mecanismele potenţiale sunt mul- şi hepatomegalie dură, neregulată prin me-
tiple: cel mai frecvent sângerări cronice tastaze hepatice, ascită prin diseminare pe-
(anemie feriprivă), sechestrarea medulară ritoneală sau rar tuse şi dispnee prin metas-
a fierului, rar anemie megaloblastică prin taze pulmonare.
deficit de foiaţi (ritm crescut de proliferare
tumorală cu consum de acid folie, stenoze Explorări paraclinice
cu proliferare excesivă a florei bacteriene
intestinale). Anemia posthemoragică este Diagnosticul CRC utilizează ?ouă
foarte rară, dar poate necesita uneori in- categorii de teste: teste pentrn evidenţte~~
tervenţie chirurgicală de urgenţă. Anemia tumorii şi teste pentrn evaluarea extensiei
poat~ fi fără sângerare aparentă, uneori fără bolii. . 5cop
alt simptom (în special în cancere ale colo- Explorările morfologice ~u ~a. (ud
nului. dr~pt) sau cu hemoragie care se poate evidenţierea prezenţei tumortl şi inc
extenonza ca rectoragie, hematochezie sau colonoscopia totală şi irigografia.. w cen
excepţional melenă (în cancere ale colonu- ■ Colonoscopia totală reprezi~ta ostic
lui drept). mai bună investigaţie pen_tru _dia1~areo
• Tumora palpabilă constituie un stadiu (Fig11rile 21.1 şi 21.2). Pernute_vizua prelet
avansat, adesea inoperabil. Tuşeul rectal tumorii (tip, dimensiuni, loc~hr~~patolo·
e şi rne·
P?ate decela tumorile rectale inferioare (la 15
varea de biopsii (cu diagnost!c
distanţă de maxim 10-11 cm d 'fi . l . ·i 510cron
gic ), vizualizarea leziuni or endoscoP1c
·
a 1) 'nfi . e on cm
na , 1 ltraţia carcinomatoasă a fundului tacrone precum şi tratamentu I

Cnncc>rul de Colon şi Rect
cnlru leziuni premaligne: polipi adcno- - 229-

p . 1· 1 .
ll nlosi (plaţi, pec icu a\1 sau sesili) şi lczil • lrigografia (examenul radiologic bari-
I ' ~ "f
uni scrrnle. Tumori e stcnozante nu permit lat al colonului) constituia principala me-
întotdeauna traversarea prin colonoscopie todă de diagnostic în patologia tumorală
şi vizualiza!·ea colonului pro~imal, motiv recto-colonică (Figurile 21.3 şi 21.4), dar
penim care 1_11_aceste caz_un se impune com- rolul său a fost preluat aproape în totalita-
pletarea cu mgog_rafic ş1/sa~1 CT pentni vite de colonoscopie. Acurateţea diagnostică
zualizarea rcstulm colonulu1, precum şi co- este inferioară colonoscopiei; examenul cu
Ionoscopie la 6 luni postoperator în scopul dublu contrast (bariu şi aer) este singurul
depistării şi rezec_tiei u_nor polipi situaţi pro- cu sensibilitate şi specificitate apropiate de
xima) şi pentru vizualizarea unor eventuale examinarea endoscopică. Metoda nu poa-
leziuni sincrone. te diferentia între tipurile histopatologice
de tumori (adenocarcinoame, limfoame,
';
'. .'
..............· . ...,.. :...•' ' .
,:-•. ,; •,I,,, ~
.. .... . -~
Figura 21.1 - Forma~iune tumorală vegetantă locali- Figura 21.2 - Formaţi~ne tumorală _vegetantă neste-
zată la nivelul ceculw. nozantă localizată la mvelul rectulw.
. 21 4 - Formatiune tumorală ulcero-vegetantă

Figura 21.3 - Formaţiune tumorala~ uIcero-vegetantă
Figura · · d t
t . tav la colonului descen en .
locaI,za
localizată /a nivelul colonului asce en ·
nd

Bolile lnt
. estinu1 .
-230 -
. tă rezultate ia1s
c. acurateţe mai mare şi nu ne . 111
. I p bl . cesită
GIST etc )· ex1s d. 1 specia . ro ema pnncipală a regin:i
sarcoame, · .' Aspectul ra 10 o-
te este faptul că hemoragia tuacest0r tes.
pozitiv~ şi fals 1~~!v~acroscopică: la~u: . . m~~~
un fenomen mterm1tent motiv a este
gic dep_md~ d:ntru leziuni vegetante, nişa . ' Pentru
oă maligna P . . ulcero-vegetante, un test negativ nu exclude pre care
entru 1ezmm . . I . zenţa u
V
în lac~a P. entru leziuni infiltrative. tumon rectoco omce. Testele ~ei

din scaun se bazează pe evidenţ_genetice
V
stenoza maligna ~ •rcumferenţiale dau . fi .. 1erea c

Tumorile infiltrati_ve,l c~ în functie de loca- lor mai recvente mutaţn tumorale 1 ~-
unele aspecte par:idcu ar lf, pent~ leziunile velul ADN, cum ar fi APC, K-ra ~ ni.
lizare: "pantalom e go d vr" pentru sau P53, markerii sunt prezenţi !· Cc
"cotor e ma . 1 . c . in toate
pe colon transvers, . . · "virolă" co1onoc1te e, iar ex1oherea celula •
colonul desce?dent Şl t~~:i~re rectale permanenta- ŞI· nu mtermitentă
· cumra este
pentru tumonle ceea e. ,. ·1 ,. D . este
ot da aspect de "rect amputat". In tllJ?On.e sangerarea. ezavantaJe1e sunt leg t d
'd· .d ae e
~e valvă ileo-cecală bariul. trece. rapid dm costuI n .1cat ŞI e co~taminarea cu ADN.
cec în ileon, iar în caz de mvagmare apa~ ul bactenan care este m cantitate mult mai
aspect de "cocardă" în incidenţa de faţa ŞI mare. ADN-ul este foarte labil si neces·t·
·d- I , la
"semilună" în incidenţa de profil. conse~~re rapt a . a temperaturi scăzute
■ Reconstructia în sistem tridimensional a sau utilizarea unm agent conservant. Cu
imaginilor col~nului obţinute prin CT sau t?ată acura~eţea r,..elativ ~are, testele gene-
IRM a fost denumită colonoscopie virtua- tice nu au mtrat m practica clinică şi sunt
lă. Metoda permite vizualizarea lumenului utile mai mult pentru cercetare.
colonie asemănător cu colonoscopia reală. ■ Mulţi pacienţi prezintă un sindrom infla-
Este necesară pregătirea colonului similar mator biologic_cu VSH crescut, fibrinogen
colonoscopiei şi insuflarea cu aer, dar nu sau proteina C reactivă crescute. Aceste
permite diferenţierea resturilor fecale de modificări biologice pot atrage atenţia asu-
polipii coloniei, motiv pentru care un rezul- pra unui cancer, dar absenţa sindromului
tat pozitiv impune efectuarea colonoscopi- biologic inflamator nu constituie un criteriu
ei. Poate fi utilă în scop de screening sau la de excludere pentru diagnostic. Majoritatea
pacienţii cu contraindicaţii ale colonosco- pacienţilor prezintă anemie, cel mai frec-
piei. Unele tumori colonice pot fi depistate vent sideropenică, rar megaloblastică.
ultrasonografie prin aspectul de îngroşare ■ Markerii tumorali utiliza~ uzu-
focală a peretelui colonie sau rectal sau al sunt reprezentaţi de CEA (antig_enul
i~agine "pseudorenală" pe zona de proieca carcinoembrionar) şi CA 19-9 (carboh1d~at
ţie a colonului.
antigen 19-9). Antigenul carcinoernbn~-
• Testel_~ din scaun includ depistarea nar este o glicoproteină prod~să î~ cantl-
he_morag1~lor oculte şi teste genetice. tăţi mari de anumite cancere d1gest1~e? ~e
Dzagnostz:ul hemoragiilor oculte în scaun adesea valori normale în tumorile mici, 1~
~e baze~za pe faptul că majoritatea tumori- valoarea normală nu exclude prezenţ~ ~et
o: malign~ prezintă intermitent sângerări .
tumon de colon. Determman1e c
. v . antttat1ve
m1croscop1ce care pot fi d . p stoperator
au semnificaţie prognostica: .0 . ă reci·
• V
cromogene (FOBT==-=fi epistate. Testele

creşterea marcată în evoluţie m~ic cific
test)
i:~ • . . ecal occult blood
~us 0 ~0~ f~~~~~i;riâ:;ersÎa unui pro-
tmnea pseudo ero . . ~ co orat sub ac-
divă tumorală. CA 19-9 este ~ai ~p:cen·
pentru tumorile digestive. Studn 1?a~ ar fi
un regim alii!nt xidazi~a a Hb; necesită te au evaluat şi rolul altor marken c ,otei11)
carne, ridichi v ar~ relativ restrictiv (fără TAG-72 (Tumor Associated G/yco~lic 011.·
vitamina C) '. arza, conopidă, AINS Fe ·d speclJ•
sau TPG (Tzssue polyp~ptz ~ goo/o dintre
fl ş1 au un pr , ,
as pozitive T _ocent de rezultate tigen) prezenţi la aproxunauv
. estele imuno-eh·1m1ce . au
pacienţi.
Scanned w it h Cam Scanner

- 231 -
• Testele . pentru
. evaluarea
. . extens1e1
. . reale
au ca ob1ect1v stadialtzarea tumo .. • de screening propuse variază. Au fost pro-
.. " rn ŞI sta-
b1hrea m acest scop a indicaţiilor t pus_e colonoscopie la 1O ani interval, sig-
. p • . erape- mo1do~_copie combinată cu teste pentru he-
uttce. l rhtme1e orga?e vizate de metastaze
pe ca e ematogena sunt ficatul ş· lw ,. moragn oculte la 3 ani sau testarea hemo-
.. E ifi bd I pama- ragiilor oculte anual la pacienţii între 50 şi
nn. _c~grat ad a_ ominală şi radiografia
toracica po ep1sta o mare parte din me- 75 de ani. Existenţa leziunilor cu propagare
tastaze, dar metoda de electie la ora actu lw laterală şi riscul genetic pot explica apariţia
CT d , aa cancerelor "de interval" între colonoscopii.
ramane w e torace, abdomen şi pelvis cu
w "
Screeningul populatiei cu risc crescut

substa~ţa d~ contrast. Tomografia cu emisie
este indicat în afecţiuni cu risc crescut de
de poz1trom (PET-CT) este utilă mai ales în
CRC: polipoză adenomatoasă familială,
evaluarea pacienţilor cu suspiciune de relu-
hamartomatoză colonică ereditară boli
are de evolutie.
, . '
mflamatorii intestinale, CRC operat, poli-
• Ecoendoscopia în CRC este limitată în pi extraşi endoscopic, criterii Amsterdam.
general la rect (figura 21.5) pentru evalu- Metoda folosită este colonoscopia totală.
area stadiului T (acurateţe 73-94%) şi dife-
renţierea T3-4 (unde este necesar tratament Diagnosticul diferenţial
preoperator neoadjuvant) faţă de stadiul
Tl-2 (unde intervenţia chirurgicală se poa- Este particularizat în funcţie de
te face de la început). Poate decela inva- modalitatea clinică de prezentare.
zia în structuri învecinate (vezică, organe În cazul pacienţilor cu diaree asociată
genitale, grăsime perirectală) şi extensia sau nu cu sângerări, diagnosticul diferenţial
ganglionară cu acurateţe de 70-80%. Există se face cu boli inflamatorii intestinale (forme
controverse legate de precizia invaziei sub- stenozante de boală Crohn), cu colite infec-
mucoase şi restadializarea după tratamentul ţioase (debut acut, simptome de scurtă du-
neoadjuvant. Poate fi utilă în evaluarea le- rată), cu colita pseudomembranoasă (debut
ziunilor subepiteliale şi eventual confirma- mai recent, istoric de spitalizare sau trata-
rea citologică a diagnosticului prin puncţie ment antibiotic anterior debutului diareei) şi
fină aspirativă. cu infecţiile colonice specifice (tuberculoză).
■ IRM completează explorarea ecoen- În cazul pacienţilor cu dureri şi sânge-
doscopică a cancerului de rect prin fap- rări, diagnosticul diferenţial se face cu co-
tul că are o acuratete mai mare pentru lita ischemică (dureri intense, apărare sau
stadializarea în sist~mul N (ganglionii împăstare abdominală, context embolie sau
loco-regionali).
Diagnostic pozitiv
Stabilirea diagnosticului de CRC se

poate realiza fie la pacienţi sim~t~ma-
tici (tablou clinic, explorări parac_hmce),
fie prin screeningul populaţiei cu nsc mic
(standard) sau cu risc crescut. .
Screeningul populaţiei cu nsc. stan-
dard poate utiliza teste penh:1 de~1starea
hemoragiilor oculte, rectos1gmo~~osco-
pia combinată cu teste de hemoragn ocul- Figura 21.5 - Formaţiune tumorală vegetantă
focalizată la nivelul rectului în contact cu prostata,
te sau colonoscopia totală . Rolul test~~or
dar fără invazia acesteia.
genetice rămâne controversat. Strategule

I
:_·2:.:3~2-=--------------------------~Bo~/i/e lntest'
~n1'/14;
tro mbotic) şi cu diverticuloza colo_nică (di- organele vecine, în absenţa i
. (T
.~
nvaz1e1
agnostic colonoscopic). Sângerăn!e hem~- l
g tonare 3_4N0Mo). Invazia ~an.
roidale pot intra în discuţie ca_ diagn_ostt~ lor regionali încadrează cazul în gang! onj.
1
diferential. Mai mult de 50% dm pactenţn (T 1_4N l-2 Mo), iar prezenţa me~:a:,ul I[]
cu can~er de colon au şi hemoroizi asociaţi. la distanţă in?ică stadiul IV ({ azelor
Pacientii cu tulburări de tranzit necesită 2M 1)~ Subcla~1ficarea stadiului IV ~iţ~o:
diagnosti~ diferent,ial cu colonul iritabil. IVb) m funcţie de numărul organ I Şt
. "fi e or cu
me!a~t~~e este Justt ~~tă prin posibilitatea
Evolutie ap 11car11 unor strategu terapeutice .
' • . . agresi-
ve ~u _mtenţ1ed~uratt~ă în cazul descrierii
Evoluţia bolii în absenţa tratamentului unm smgur se m al diseminării la distan ~
este progresivă. La nivel local evoluţia este (IVa -T1_4No-2M1a). ta
lentă către obstrucţia completă a lumenului
şi invazia structurilor învecinate. Pot apare Tratament
accidente acute: oprirea completă a tranzi-
tului intestinal cu ocluzie intestinală, perfo- Este diferenţiat în funcţie de stadiul
raţia în cavitatea peritoneală. Progresiv se bolii.
produce extensia tumorii prin contiguitate Tratamentul chirurgical este conduita
la structurile învecinate (peritoneu, fund de elecţie în cancerul de colon. Se operează
de sac Douglas, ovar, fistulele colo-vezi- tumorile în stadiul I, în stadiul II, III (după
cale, recto-vaginale). Diseminarea limfati- tratament neoadjuvant), dar şi tumorile
că vizează ganglionii epicolici, paracolici, avansate cu risc de ocluzie şi în scop de ci-
regionali, pancreatico-splenici, inghinali, toreducţie tumorală, metastazele hepatice
iar cea hematogenă determină metastaze (cu condiţia unor localizări accesibile pen-
hepatice, pulmonare. În evoluţie pot apare tru metastazectomie sau segmentectomie şi
hemoragia, supuraţia peritumorală sau coa- dacă parenchimul hepatic neafectat depă
gularea intravasculară diseminată. şeşte 30-40%), precum şi tumorile compli-
Supravieţuirea globală la 5 ani este de cate cu ocluzie, perforaţie, fistule sau ~e-
45%, în funcţie de stadiul bolii. moragie masivă. Nu se operează tumo~l~
în situ ( dacă există certitudinea rezecţie!
Stad iaIizare endoscopice), pacienţii cu stare_ ţ:nerala
gravă (preterminali) şi cei cu asc~ta 1~ can·
Sistemul de clasificare TNM a deve- titate mare ( dacă nu există comphcaţn acu-
nit standardul internaţional pentru stadia- te cu risc vital). I
lizarea cancerului de colon şi rect şi este Tehnicile chirurgicale sunt în ~ener~
defi~it pri~ cei ~r~i factori principali: pro- dictate de vascularizatia colonică (chirurgie
funzimea invaziei peretelui de către tumo- ' · me~
de teritoriu vascular). Colectomia seg
1o·
r~ prir:n~ră (T), metastazele în ganglionii tara- asociata
. - cu ext·irparea ganglionilor
. . tii·
hmfattci (N), metastazele la distanţă (M). coregionali (paracolici, intermediari, .~!\1ă
le centrale accesibile) este metod~ utt ~ţia
1
Tumora intraepitelială sau cu invazia
laminei propria este echivalentă cu sta- (hemicolectomie stângă cu sau fara rezeoză,
diul O (TisNoMo). Tumorile care infil- flexurii splenice şi colo-recto-anas~o~zec·
tre~z~ sub~ucoasa sau musculara proprie, hemicolectomie dreaptă cu sau fara ~anas·
făra mvaz1e ganglionară se încadrează în 0
tia flexurii hepatice si ileo-transvers 10.co·
stadiul I (T1-2N0Mo). Stadiul II include ' ' . co
tomoză, transversectomie c~ argini de
~morile colonice avansate local care de- Io-anastomoză). Obţinerea ~~ei ~ crn este
paşesc musculara proprie şi ajung până siguranţă oncologică de m1~ 1~ sea 3ceS1e
la seroasă sau invadează structurile şi recomandată în general deşi a e

- 233 -
margini sunt ma~ mari din motive de vascu-
larizaţie. Tumorile avansate necesită int _ Chimioterapia se poate face preopera-
I t' (fi er tor (neoadjuvant), postoperator sau palea-
ven_tn ~? ea ive e rezecţii segmentare, fie
„
tiv. Tratamentul preoperator este utilizat de
denv~ţn exte1:1e - colostomie iliacă stângă
regulă în combinaţie cu radioterapia pentru
_ sa~ mteme - i1eo-tra~sverso-anastomoză).
tumorile rectale, în tumorile stadiul II şi III
Vana_n_tele lap~ros~op1~e câştigă teren cu
în scopul conversiei la rezecabilitate sau
condiţia experienţei chirurgului oncolog.
pentru reducerea masei tumorale în stadiu
Cancerul de rect prezintă particulari- IV cu risc ocluziv. Postoperator chimiotera-
tăţi din punctul de vedere al posibilitătii pia se face la pacienţii cu tumori în stadiile
păstrării sfincterului anal, în măsura în II şi III. Schemele utilizate sunt 5-fluorou-
care acest lucru este posibil din punctul racil + levamisol sau 5-fluorouracil + acid
de vedere al limitei de siguranţă onco- folinic + oxaliplatin (FOLFOX). În cance-
logică. Dacă este posibil, se preferă re- rele avansate se pot utiliza: 5-fluorouracil,
zecţii cu anastomoză colo-rectală sau mitomicină C, irinotecan, tomudex, oxali-
chiar colo-anală ( sutură de tip mecanic). platina, cetuximab sau bevacizumab.
Rezecţia abdominală joasă este opera- Radioterapia este indicată la pacien-
ţia conservatoare de elecţie, asociată cu ţii cu tumori rectale, cu invazia întregului
anastomoză colo-rectală sau colo-anală. perete rectal şi a ganglionilor regionali în
Amputaţia abdomino-perineală este in- pregătirea preoperatorie (cu sau fără chimi-
dicată în tumorile rectale joase, asociată oterapie) sau postoperator. Poate fi locală
cu colostomie definitivă. Rezecţia totală externă sau internă (endorectală).
mezorectală este indicată în tumorile joa- Terapia endoscopică este indicată pen-
se, unde limita de securitate oncologică a tru adenocarcinoamele în stadiul O (tumori
fost redusă la ora actuală la 2 cm ( chiar in situ) la care se practică rezecţie endosco-
l cm după unele protocoale chirurgica- pică mucosală sau disecţie submucosală
le). Pentru tumorile foarte joase au fost (aceasta din urmă este indicată şi în stadiile
propuse variante modificate de rezecţie, Tim), precum şi în forme avansate compli-
rezecţie intersfincteriană parţială sau to- cate cu ocluzie sau hemoragie. Metodele
tală cu păstrarea sfincterului anal extern. folosite pentru combaterea stenozelor tu-
Tehnicile sunt asociate cu incontinenţă morale sunt dilatarea cu protezare endosco-
anală într-un procent semnificativ de ca- pică, aplicarea de laser sau plasma argon
zuri şi necesită colostomă temporară sau pentru a recanaliza rectul la pacienţii cu
definitivă.
risc mare operator sau tumori incurabile.
Postoperator sunt necesare controlul e~- Plasma argon este utilă şi în caz de hemo-
doscopic la 6-12 luni, monitorizarea pnn ragii tumorale.
Supravieţuirea globală la 5 ani este de
ecografie abdominală şi CT precum şi de-
în funcţie de stadiul bolii.
.
terminarea în evolutie a CEA, CA 19-9. 45%,

22 • PATOLOGIA IATROGENĂ INTESTINALĂ
~fectarea iatrog_enă a intestinului subţi

mai multe tipuri de leziuni. Ulceraţiile
re şi/sau a colonulm poate fi determinată de
sau eroziunile localizate jejunal, ile-
0 serie de medicamente sau substanţe chi-
al sau colonie sunt cele mai frecvente.
mice _sau se ?~ate produce ca o complicaţie Diafragmele ileale multiple sunt caracte-
a rad1oterap1e1 sau a procedurilor diagnos- ristice, dar rare.
tice şi terapeutice. Datorită caracterului transmural al unor
leziuni este necesar diagnosticul diferen-
Patologia iatrogenă a ţial cu boala Crohn. Frecvent se constată
intestinului subţire aplatizarea mucoasei enterale cu dispariţia
microvililor.
Un număr mare de medicamente pot de- Tabloul clinic este sărac. Pot apare du-
termina apariţia de leziuni intestinale prin reri abdominale nesistematizate, fără o lo-
mecanisme de acţiune multiple, adesea in- calizare precisă. Administrarea intrarecta-
complet elucidate. lă poate produce ulceraţii sau eroziuni la
■ Leziuni erozive şi ulcerative - induse acest nivel. Antiinflamatoarele nesteroidi-
de antiinflamatoare nesteroidiene, clorura ene pot favoriza puseele de acutizare ale
de potasiu, sărurile feroase, digoxina etc; bolilor inflamatorii intestinale şi apariţia
■ Leziuni ischemice - medicamente utili- colitei ischemice.
zate în patologia cardiovasculară, cocaina, Cele mai frecvente complicaţii sunt
alcaloizii de ergotamină, contraceptivele anemia posthemoragică şi perforaţia
orale; intestinală.
■ Efecte adverse ale anticoagulantelor; Tratamentul ă. la long creşte riscul per-
■ Tulburări de motilitate - opiacee; foraţiei şi al hemoragiei colonice.
• Sindroame de malabsorbtie - antibioti- Explorarea radioizotopică cu leucoci-
ce (ex. neomicină), anticon~lsivante (hi- te marcate cu 111 lndiu, examenul radiolo-
dantoină, primidon, barbiturice), anticon- gic cu substanţă de contrast a intestinului
cepţionale orale etc. subţire şi examinarea endoscopică (vide-
• Inhibiţia tumover-ului celulelor epiteli- ocapsulă endoscopică, enteroscopie) pot
ale - agenţi chimioterapici. evidenţia leziunile enterale.
Radiografia abdominală simplă poate
Leziuni erozive şi ulcerative indica semnele de perforaţie.
Examenul hematologic evidenţiază
Se produc prin contactul direct dinti:e anemia posthemoragică acută sau semne
medicament şi mucoasa intestinală (antide anemie feriprivă în hemoragiile oculte.
inflamatoare nesteroidiene, clorura de po-
tasiu, sărurile feroase, digoxina etc.) _sau Leziuni ischemice
prin efecte sistemice' datorate în principal
. Pot fi produse de numeroase medica-
inhibiţiei sintezei de prostaglandine (a~t~-
mente: agenţi inotrop pozitivi (norepinefri-
inflamatoare nesteroidiene, corticoster01z1,
na, dopamina), antihipertensive, diuretice,
agenţi citostatici etc.).
glicozizi cardiotonici, vasopresina, deri-
Antiinflamatoare nesteroidiene .. vaţi de ergotamină, contraceptive orale,
Administrarea prelungită de antnn~a-
cocaină etc.
matoare nesteroidiene poate determina

Bolile Intestinului
236
:_:-~ ~ ~----------~--~l~-~un:o:r~l:e:z~iu:n:i~en~t~e:ra~l~e~p:r~ee~x:i~st~e:n~te~. ~
Mecanismele prin car_e medicame~t~ ~ pacienţi pot avea subfebrilităţi sau chiar
determină leziuni ischemic~ sunt Il!ultip e. febră.
vasoconstricţie arterială, hi~o!enSmn~Oa;ă Explorarea radiologică cu substanţă dr
terială sistemică sau splahmca, trom contrast poate evidenţia hematoamele lo-
mezenterică etc. . • calizate în porţiunea superioară a intesti
Paci·enţii prezintă semne debdisch~mie le nului subţire.
mezenterică acută, cu dureri a 0 1!1ma Diagnosticul este stabilit prin exame
t t
!ot
di.fuze, sindrom febril şi hematoch_ezi~. . 1
computer-tomografie, tar u trasonogra-C
fi prezente semne de ileus sau pen om a. . . w • •
Examenul radiologic poate fi ~O_!ID!ll poate fi uneon uti 1a pentru momtonzan·

la pacienţii cu ischemie nonoc1uziv~. - I~ hematoamelor.
caz de complicaţii, radiografia abdo~m~la Tratamentul este medical şi constă 1
simplă evidenţiază sefll1:1ele de ocluzie m- administrarea de plasmă proaspătă şi vit::
testinală sau de perforaţie. mina K, hidratare intravenoasă şi aspiraţ11
Tomografia computerizată are un rol nazo-gastrică. Intervenţia chirurgicală estt
important în precizarea diagnosticului. necesară numai în cazul hematoamelor
Tratamentul este chirurgical şi constă care produc obstrucţie intestinală comple-
în rezecţia segmentului de intestin afectat, tă sau dacă sub terapie medicamentoasă
după O prealabilă reechilibrare hidro-elec- persistă hemoragia, ocluzia intestinală sau
trolitică şi acido-bazică. Antibioterapia sindromul febril.
este necesară.
Tulburări de motilitate
Efecte adverse ale anticoagulante/or
Unele medicamente pot determina hi-
Hemoragia gastrointestinală apare mai pomotilitate cu aspect de pseudoobstrucţie
ales în cursul terapiei cu heparină sau war- intestinală. Astfel de tulburări de motilita-
farină. Incidenţa sângerării depinde de te intestinală pot apare după administrare
doza de anticoagulant, de monitorizarea de: anticolinergice, medicamente cu efecte
corectă a terapiei, calea de administrare a anticolinergice (fenotiazine, antidepresive
anticoagulantului, de asocierile medica- triciclice), opioizi, blocanţi ai canalelor de
mentoase (ex. administrarea concomitentă calciu (verapamil), agonişti a 2-adrenergi~i
de antiinflamatoare nesteroidiene), vârsta, (clonidină), imunosupresoare (ciclospon-
sexul şi starea pacienţilor. nă, vincristină).
Complicaţia cea mai frecventă la nive- Utilizarea prelungită a opiaceelor poate
lul intestinului subţire este reprezentată de determina apariţia unui sindrom de pseu-
hematomul intramural, care se poate dez- doobstrucţie intestinală (narcotic bowel
volta spontan sau după traumatisme închi- syndrome) caracterizat prin dureri abdo-
se la nivelul duodenului. Apare atât după minale nesistematizate, imprecis delimita-
administrarea orală, cât şi parenterală a te, vărsături intermitente, scădere ponde-
medicaţiei anticoagulante. Poate determi- rală, manifestări reversibile la suprimarea
na dureri colicative abdominale. Uneori, administrării .
are chiar caracter ocluziv. Manifestările Simptomatologia este ameliorată de
biliare sau pancreatice se pot datora ob- administrarea unui agonist a 2-adrenergic
strucţiei căilor biliare sau a duetelor pan- (clonidină).
creatice. La palpare se poate decela o masă Unele substanţe medicamentoase
abdominală.
(colinergice, prochinetice, laxative) pot
.. În unele cazuri, pot fi prezente hemora- determina hipermotilitate intestinală.
l gu de diverse grade, în general pe fondul Cloramfenicolul produce un sindrom de
Scanned with Caim Scanner

patologia Iatrogenă Intestinală
- 237 -
mala~sorbţie . prin acc~lerarea tranzitului
lnhibiJia turnover-ului
intestinal, acţmne mediată de un releu _
· . Efiectu I d'1spare după admini'st co celulelor epiteliale
Jmerg1c. .. rare
de vago 11tlce sau ganglioplegice.
Majoritatea citostaticelor scad rata de
regenerare a celulelor epiteliale normale ale
Slndroame de ma/absorbţie
intestinului subţire. Efectul citotoxic depin-
de de agentul citostatic, doza administrată,
O serie de medicamente pot determina durata tratamentului, asocierea radioterapi-
malabsorbţie prin diverse mecanisme: ei, starea pacientului.
■ tulburarea proceselor de solubilizare Enterita erozivă se manifestă prin du-
digestie sau transport a nutrimentelor: ' reri abdominale, hemoragie, vărsături, ileus
• tetraciclina - formează chelaţi cu ionii sau diaree. Apare mai frecvent după terapia
de calciu; cu methotrexat, dar poate fi produsă şi de
• colestiramina - leagă fierul anorganic 5-fluorouracil, irinotecan, actinomycina D,
şi vitamina B 12 ; doxorubicină, citarabină, bleomicină şi vin-
• uleiurile minerale- reduc solubilizarea cristină. Methotrexatul mai poate determi-
p-carotenului şi vitaminelor liposolubile; na malabsorbţie, iar irinotecanul produce
• hidroxidul de aluminiu şi magneziu - diaree mediată colinergic. Tratamentul cu
precipită ionii de calciu. citarabină poate determina hipokaliemie,
■ accelerarea peristaltismului intestinal: hipocalcemie, teleangiectazii şi hematoa-
• agenţii prokinetici şi substanţele laxa- me intramurale. Vincristina poate produce
tive - împiedică absorţia grăsimilor prin pseudoobstrucţie intestinală.
accelerarea tranzitului intestinal.
■ lezarea mucoasei intestinale: Patologia iatrogenă a colonului
• colchicina - inhibă mitozele şi alte-
rează absorţia grăsimilor, vitaminei B 12, La nivelul colonului se pot identifica le-
P-carotenului, D-xilozei, lactozei, săruri ziuni iatrogene induse de medicamente sau
lor biliare şi steroizilor; care pot reprezenta complicaţii ale unor pro-
• neomicina - se consideră că împiedi- ceduri diagnostice şi terapeutice (colite chi-
că sinteza proteinelor la nivelul entero- mice, leziuni induse de radioterapie, leziuni
citelor şi alterează solubilizarea micelară iatrogene produse în timpul endoscopiei di-
a sărurilor biliare, colesterolului, acizilor gestive inferioare diagnostice sau terapeuti-
graşi şi vitaminelor liposolubile prin le- ce, complicaţii ale chirurgiei colonului).
garea directă a sărurilor biliare;
• methotrexat - determină atrofia mi- Leziuni iatrogene ale colonului
crovililor şi reduce conţinutul membra- induse de medicamente
nei enterocitare în proteine şi lipide.
• inhibiţia absorbţiei intestinale: Pot fi determinate de antibiotice, antiin-
• blocarea proceselor de transport pen- flamatoare nesteroidiene, laxative, citosta-
tru vitamina B (tratament cu acid patice şi alte medicamente.
raaminosalicilit antidiabetice orale de Diareea indusă de antibiotice
tip biguanidic, ciorură de potasiu) şi acid Este cea mai frecventă formă etiologică,
folie (tratament cu salazopirină); 15-30% din pacienţii aflaţi sub tratament
• deprimarea proceselor metabolice in- antibiotic pot prezenta diaree. Există trei
tracelulare (transport, sinteză, eliber~r~) forme clinice:
■ colita pseudomembranoasă;
- antibiotice cu spectru larg (neom1c1-
■ colita dreaptă hemoragică;
na, kanamicina, polimixina, bacitracina,
■ diareea banală.
tetraciclina).

-- 2
. : : : 3 ~ 8 - = - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ~ B o / i [ e lnt .
- . ~rnu/u;
Colita pseudomembranoasă_ . pneumoperitoneu. Ascita poat fi ~
Este cea mai gravă formă clt~1ca ~e dia- subclinic lal 5% dintre pacienţt d Prezentă
V •
ree medicamentoasă. Agentul ettolog1c este tă ecografic. ' emonstra.

Clostridium difficile, 0 bacterie ana_erob_ă Colond?scopia_ este metoda de elecţ'
non-invazivă. Speciile patogene smteh: pentru. tagnosttc, precedată obli ~e
zează mai multe tipuri de toxine, _cele ma~ de radiografia abdominală simplă gatonu
importante sunt enterotoxin_ a_ (toxma A) ş1 exclude perforaţia. Elementul mt;nltru_a 110
citotoxina (toxina B). Apanţrn forme or pa- 1 caracbtens · f1c este reprezentat de pseudo-og1c
togene este condiţionată de adm~nist~area memd r~nel. Acdesteal apar ca placarde su-
de antibiotice. ~-lactaminele sunt 1mphcat_e pra emve _ate nfle cu oare galbenă, de 0,2_
2
în 2/3 dintre cazuri, dar aproape toate anti- cm, uneon co uente, separate de 20 d
lv ne e
bioticele pot determina colită pseudomem- mucoasa norma a sau congestivă. Mucoasa
V
branoasă, cu excepţia aminoglicozidelor de sub pseudomembrane prezintă ulcer ţ·.

·
administrate intravenos. Admimstrarea ora-
A_tmgere~
. 1 1. an.
co onu_ m e~te difuză în 80-90%
lă favorizează apariţia bolii, dar nu a fost dm cazun; rectos1gm01doscopia este sufici-
constatată o corelaţie cu doza sau cu durata entă pentru diagnostic.
administrării. Există o serie de factori pre- Ultrasonografia şi tomografia compu-
dispozanţi: vârsta peste 65 ani, denutriţia, terizată evidenţiază îngroşarea focală sau
imunosupresia sau agranulocitoza, staza difuză a peretelui colonie. Sunt utile pentru
intestinală. diagnosticul complicaţiilor.
Izolarea din scaun a bacteriei C. diffzci- Diagnosticul bacteriologic necesită pu-
le nu semnifică obligatoriu prezenţa bolii. nerea în evidenţă a C. difficile şi a toxine-
Germenul poate fi prezent asimptomatic la lor. Cultura trebuie efectuată în anaerobio-
70% dintre nou-născuţi, la 1-3% din adulţi ză. Toxina poate fi evidenţiată prin efectul
şi la aproximativ un sfert dintre pacien- citopatic pe culturi de celule. La ora actu-
ţii trataţi cu antibiotice. Infecţia se poate ală este accesibilă tehnica ELISA pentru
transmite intraspitalicesc, uneori în forme diagnostic.
epidemice. C. diffzcile este foarte rezistent • Evoluţie
în mediu. Formele sporulate pot supravieţui Este de regulă favorabilă în condi~ile
câteva săptămâni în mediul înconjurător. întreruperii antibioterapiei şi tratamen_tu-
Simptomatologia apare cel mai frecvent lui specific. Diareea se remite în 4-5 zile.
la câteva zile de la începutul tratamentului. Mortalitatea este de 2% în funcţie de tarei~
Principala manifestare este diareea cu sca- organice. Evoluţia în absenţa tra~amentului
une lichide. Se pot asocia febra (7 5% din este favorabilă în 25% din cazun.
cazuri), durerile abdominale, meteorismul • Complicaţii .•
sau semnele de deshidratare în formele se- Includ tulburările hidroel:ctro~iticei
vere. Tuşeul rectal poate evidenţia uneori acidoza metabolică, hipopr?tementes:e
supradenivelarea mucoasei datorită prezen- megacolonul toxic. Acesta dm urn(febră
ţei pseudomembranelor. suspectat pe baza semnelor gen~rt~ olÎlla~
: Explorări paraclinice tahicardie, şoc) şi locale (~~er~~at~ deter·
1n ~ajoritatea cazuril~r este prezentă le violente, meteorism, ascita).
leucocitoza cu neutrofilie. In formele seve- mina perforaţie colică. .
re cu ~nter?pat~e exudativă pot apare hipoa- • Tratament (bioterapiei
lbur~unemia, hipocolesterolemia, tulburări- Constă în întreruperea_ an 1 sau van:
1
le h~droelectrolitice şi acidoza metabolică. şi administrare de metronidaz~rninistrat~
R_adio~afia abdominală simplă evidenţiază comicină. Vancomicina este ~ ori pe,Z!
d1stens1~ colon~lui transvers peste 6 cm şi oral în doză de 125 mg de pa te fi mărita
poate diagnoShca perforaţia colonului cu timp de 10-14 zile; doza poa

patologia Iatrogenă Intestinală
- 239-
în formele severe. Metronidazolul se ad-
Mecanismele patogene sunt multiple şi
ministrează oral~sau_intrav_enos în doză de
implică atât toxicitatea directă asupra mu-
soo mg de_ dou_a on pe z1. Se mai poate
coasei colonice, cu creşterea permeabilităţii
utiliza bac1tracma, administrată oral în
acesteia, cât şi inhibiţia ciclooxigenazelor
doze ~e 25 OOO unităţi la 6 ore, tim~ de
1 şi 2, cu reducerea sintezei de prosta-
7-IOztle.
glandine citoprotectoare şi vasodilatatoare
În caz de ileus refractar la tratament şi creşterea producţiei de lipooxigenază.
sau perforaţie colică poate fi necesară co- Metaboliţii lipooxigenazei produc efecte
lectomia totală. Recidiva bolii poate apare proinflamatorii şi determină vasoconstricţia
în I 0-15% din cazuri, datorită persistenţei vaselor mezenterice, ceea ce favorizează
germenului sub formă sporulată; răspunde inflamaţia mucoasei colonice şi producerea
Ia acelaşi tratament. de ulceraţii. ·
Prevenirea bolii necesită evitarea uti- Manifestarea clinică cea mai frecventă
lizării abuzive a antibioticelor, măsuri de este diareea, cu sau fără sângerări oculte
igienă şi izolarea bolnavilor. Frecvenţa re- sau hematochezie. Se mai pot asocia scă
cidivelor poate fi redusă prin administrare derea ponderală, febra, anemia feriprivă,
de Saccharomyces boulardii. creşterea vitezei de sedimentare a hemati-
Colita dreaptă hemoragică ilor şi hipoproteinemia. Uneori, pot apare
Este determinată de Klebsiella oxytoca, complicaţii, cum sunt ocluzia intestinală,
saprofit intestinal rezistent la peniciline şi produsă prin edem sau stricturi, şi perfora-
macrolide. Boala debutează Ia 2-7 zile de ţia intestinală.
Ia începerea tratamentului cu ampicilină, Explorarea endoscopică poate evidenţia
cu diaree sangvinolentă, dureri abdomina- aspecte variabile: mucoasă colonică granu-
le şi febră. lară cu discret eritem, eroziuni, ulceraţii,
Explorările biologice evidenţiază leu- pancolită severă. Diafragmele evidenţiate
cocitoză cu neutrofilie. Mucoasa colonului la nivelul intestinului subţire sunt prezente,
drept este hemoragică, cu sângerări la con- în mod caracteristic, şi la nivelul colonului
tactul cu endoscopul, uneori cu ulceraţii; drept, unde pot determina stenoze.
colonul stâng şi rectul sunt indemne. Nu Aspectul histologic nu este specific şi
există false membrane, iar aspectul histo- este similar cu cel din colita ischemică.
logic este nespecific. Leziunile sunt deter- Întreruperea administrării de antiinfla-
minate de o citotoxină bacteriană. matoare nesteroidiene duce la vindecare
Diareea banală în cele mai multe cazuri. Terapia de sus-
Este cea mai frecventă formă. Apare ţinere se instituie în cazurile mai severe.
datorită unui dezechilibru al florei bacte- Tratamentul chirurgical este necesar la pa-
riene intestinale cu malabsorbţie glucidi- cienţii cu hemoragie severă, ocluzie intesti-
că şi diaree osmotică. Întreruperea trata- nală şi perforaţie.
mentului antibiotic determină remisiunea Leziuni induse de laxative
simptomatologiei. Apar în cazul utilizării prelungite (peste
Leziuni induse de antiinflamatoare 1O ani) de laxative din clasa chinolonelor
nesteroidiene (care determină melanoză colică), a deri-
Colita indusă de antiinflamatoare ne- vaţilor de difenilmetan (fenolftaleină, bisa-
steroidiene afectează în mod egal ambele codyl) sau a laxativelor saline. Simptomul
sexe, cu frecvenţă mai mare la vârstnic!. principal este diarea, care poate avea me-
Poate fi determinată de numeroase medi- canism osmotic sau secretor. Se pot asocia
camente din această clasă: ibuprofen, in- frecvent greaţa, vărsăturile, durerile abdo-
dometacin, diclofenac, naproxen, fenilbu- minale şi astenia fizică. Uneori poate fi pre-
tazonă, piroxicam etc. zentă melanodermia.

:. ~'..=.----------:--:-::--:=::i=--::~~~~:::=~Bo/i/e
- 240 -
w. clinice relevă adesea lu-
Explor_anle paraw . rder1·1· digestive sau
.
eventualele afecţiuni colonie I "11l11i
datorează Leziunile se
ntes1j
e: Preexistent
1
orata p1e l ·1 ·1· ectului d e.

pokaliem•~ dat . . frecventă a diureti- g~nt a age~ţi or uh izaţi sau acţiun· · eter.
renale (prm utthza:ea . • wmelanoza directe la nivelul mucoasei col . 11 toxice
celor). Colonoscopta ev1denp:_za de "piele Clismele cu săpun producon1ce.
colonică (aspectul caracten~
1
f d rpo-
de panteră") datorită depozite or easpiect
lichefacţie asociată cu grade vne~ro~ă de
inflamaţie (de la uşoară până l anab1le de
fucsină. Uneori colonul poate avea .fi . a sevef)
sapo~i :a:ea s_tratunlor peretelui c a _şi
tub~~;amentul include c_ore~ţia dez~chili- Mod1fi~anle histologice acute con~~:ru:·
brelor hidroelectrolitice şi ps~hoterapia. necroz~,. care poate ~uce, în Cazurile in
·tostatzce la apariţia de ulceraţii şi ţesut de sever_e,
Leziuni in duse d e Cl . . granu!aţie.
Citostaticele (citozin-ara mozid' me
b Colita acută se poate v1·ndeca făr~ a h
thotrexat 5-fluorouracil, ciclofosfamida,
. w-
cisplatin) pot determina ~eziuni ale colonu-
s~u p~ate ~voElualspre necroză
şi per1oraţie. xp orarea endoscopi ~
trans:~!:
lui prin mecanisme multiple:w . elvi?enţia dispariţila ~ascularizaţieic~i::~
• alterarea sistemelor de aparare imunolo- :• iar mu~oasa co orucă poate prezenta aft
gică a organismului; ŞI ulceraţn. e
■ efect antiproliferativ cu alterarea mu- , Clismele cu peroxid de hidrogen (a •
. w) d . pa
coasei colonice şi inflamaţie. oxigenata pot etermma colită severă per-
Severitatea afectării colonice variază de foraţii, sepsis sau chiar deces. '
la leziuni segmentare uşoare până la colită Colita indusă de substanţele de contrast
fulminantă cu megacolon toxic. Interesarea poate fi consecinţa unei alergii de contact
cecului determină "tiflita neutropenică". sau se poate datora efectului detergent al
Colita indusă de agenţi chimioterapici substanţei adjuvante.
apare în general la pacienţi taraţi cu leu- Tratamentul colitelor chimice con-
copenie severă, în special cu neutropenie. stă în reechilibrare hidro-electrolitică şi
Manifestările clinice cele mai frecvente acido-bazică şi antibioterapie cu spectru
sunt febra, diareea şi durerile abdominale. larg. Intervenţia chirurgicală este necesară
Pot apare complicaţii ce pun în pericol via- în cazurile severe cu gangrenă şi perfora~e
ţa pacienţilor: hemoragie, şoc şi perforeţie. a peretelui colonie.
Tratamentul constă în întreruperea chi-
~ioterapiei, tratament antibiotic şi repaus Leziuni induse de radioterapie
digestiv. Administrarea de factor stimulator
al coloniilor de granulocite (G-CSF) poate Apar în cursul sau după trat~e?tul ne-
reduce neutropenia. 0
oplaziilor prin radioterapie asociata sa~ ~
cu chimioterapia. Riscul est~ mai mar: ~;
0
Colite chimice se administrează o doză mai mare :cientă.
sau fracţionarea dozelor nu eSte s ulă
Sunt leziuni rare determinate de clisme Leziunile pot fi acute (precoce)? de lroergce·
frecvente sau cu. apă oxigenată, prin acţi . ·b· · · nutoze
reversibile, datorate 1°;111 1t1e1d. ) datorită
~nea ~lutaraldeh1dei utilizată pentru dez- lulare, respectiv cromce ~tar 1~e ezenchi·
mfecţ1a co~onoscopului sau după folosirea alterărilor celulare endotelt~le şi mante.
~or agenţi de contrast hidrosolubili (dia ma1e cu lezmm . hem1·ce şi fibroz
. . isc
trizoat sodic · -
tasiu, glu~ar;l;;~fJ~t~.)~anganat de po- Enterocolita ~adică „ rimele ~ou~
■ Forma acuta apare lll P man1fe5
de ~i~:~ntt1ea leziuni~or colonice depinde săptămâni de radioterapie ş~ s~do01inale,0
te, de· dJat~oc:cettraţl1a_ substanţei utiliza- . dureri a
tă prin greaţă, d1aree? du ă întreruP
ere
n actu u1 cu mucoasa şi de Tabloul clinic se remite p

~
- 241 -
radioterapiei. .
• Formele cronice se pot manifesta du ~ ~tan?ar~i_zat. Au fost încercate clismele cu
. b 'l d l ·
un interval v~na 1 . e a ra~1oterapie (de la
pa 0
1:icoizi, mesalazină sau sucralfat, cu efi-
c~citate variabilă. Hemoragiile pot benefi-
3 Juni la zeci d~ ani). Mamfestările includ
durerile abd~m!nale cronice de tip subo- cia de ~e~?coagulare, fotocoagulare laser
cluziv, c~nstttmrea de fistule în organele sau aphcaţu locale cu formol 4%. Dilataţia
vecine, s1~~rom de ma_labsorbţie datorat endoscopică sau tratamentul chirurgical
sărurilor ?thare sa1:1 ~rohferării bacteriene, sunt necesare în caz de stenoze sau leziuni
refractare la terapia medicală.
ent~ropatta exuda!1va. Ulcerul radic apare
mat rar,_ dar predispune la hemoragii sau
Leziuni iatrogene produse in timpul
perforaţie.
endoscopiei digestive inferioare
Diagnosticul în formele cronice este
diagnostice sau terapeutice
confinnat prin colonoscopie sau irigografie
în localizările colorectale. Mucoasa coloni- Complicaţiile endoscopiei digestive in-
că este palidă, edemaţiată, cu telangiectazii. ferioare pot locale sau sistemice.
Stenoza este frecventă. Afectarea intestinu- Complicaţiile locale sunt reprezentate
lui subţire se traduce prin lărgirea pliurilor de perforaţii, hemoragii şi explozie.
şi prezenţa stenozelor unice sau multiple; • Perforaţiile apar de regulă ca rezultat
poate fi evidenţiată prin tranzit baritat alin- al folosirii în exces a forţei în timpul co-
testinului subţire sau prin enteroscopie (cu lonoscopiei, în special de către endoscopiş
risc însă de perforaţie). tii cu mai puţină experienţă. Pot surveni pe
În forma acută sunt necesare întreru- un colon normal, însă la un pacient cu ne-
perea sau reducerea dozei de radioterapie croze şi ulceraţii severe insuflaţia, chiar mo-
şi colestiramină în caz de diaree severă. derată, precum şi manevrele endoscopice,
Colestiramina se poate utiliza atât pentru pot produce perforaţii chiar şi în cazul unor
efectul antidiareic cât şi pentru combaterea examinatori experimentaţi. Perforaţii pot să
malabsorbţiei prin eliminarea sărurilor bili- apară frecvent în cursul dilatărilor de stric-
are. Tratamentul formelor cronice poate fi turi colonice benigne din bolile inflamatorii
medical sau chirurgical. Tratamentul medi- cronice intestinale sau postoperatorii.
cal vizează tulburările asociate (malabsorb- Semnele perforaţiei intraperitoneale a
ţia sărurilor biliare, proliferarea bacteria- colonului sunt reprezentate de pierderea
nă). Suprapopularea bacteriană intestinală bruscă a aerului insuflat şi distensia dure-
se combate prin administrare de amoxiclav, roasă a abdomenului la insuflaţia forţată.
ciprofloxacină sau tetraciclină. Intervenţiile În această situaţie se întrerupe examinarea
chirurgicale se adresează stenozelor, perfo- endoscopică, se efectuează radiografie ab-
dominală simplă pentru evidenţierea sem-
raţiei, hemoragiei sau în caz de eşec al tra-
nelor de perforaţie şi se intervine chirur-
tamentului medical.
gical rapid, înainte de apariţia peritonitei
Rectosigmoidita radică . .
Se manifestă prin sindrom rectos1gm01- stercorale.
În caz de perforaţie extraperitoneală, la
dian cu rectoragii, dureri, senzaţie f~lsă ~e
nivelul rectului sau descendentului, aerul
defecaţie şi anemie în formele cromce. I?
se exteriorizează în spaţiul retroperitoneal.
fo~ele acute aspectul epdoscopic este _si- Tratamentul este, de asemenea, chirurgical.
milar colitei ulcerative. In formele cro~ic~ ■ Hemoragia se poate produce prin mane-
mucoasa este atrofică friabilă, cu erozmm vrarea brutală a endoscopului când se for-
(mai rar ulceraţii) şi t~leangiectazii. ţează avansarea ace_stuia, d~pă biopsii _fo~-
Tratamentul în formele acute eSt e r~- ţate sau în cazul pohpectomnlor. De ob1ce1,
P~ezentat de întreruperea radioterapi- sângerarea este redusă şi poate fi oprită în
ei. Formele cronice nu au un tratament

.:_.:-2 :_:4~2~-----------------~--------....:B~olile lnt .
" . ~1nu/u;
localizările joase cu microclisme cu adre- In timpul colonoscopiei ~
nalină. Intervenţia chirurgicală se impune complic~ţi~. sistemice datorat~o: \lrv~ 8
sau tehnicu endoscopice care nestez1ei

rar. 1 .. ' consta •
■ Exnlozia poate apare în următoare e apanţia unor fenomene cardi' u ltl
r . .. . ovascul
circumstanţe: respiratont, septice sau reacţii v 1 are,
. . aga e făl'l:
• utilizarea unei tehnici inadecvate; a se pro duce 1ezmm la nivelul col , ....a
onu1u1.
• insuflaţie exagerată;
• perforaţia unui diverticul; Complicaţii ale chirurgiei colonului
• la polipectomie, când pregătirea pen-
tru colonoscopie a fost efectuată cu ma- Complicaţiile chirurgiei colo .
· .., l"b d
nitol, care f:avonzeaza e 1 erarea e gaze t d .., ·
po apare.., .upa mtervenţii laparosconu•1ui.
.. pica
explozive. sau d upa mtervenţu chirurgicale c1as·-
Complicaţiile sistemice ce. Apa~ţia lor este influenţată de tehnic~
Pot surveni în timpul pregătirii pentru operatone.
colonoscopie sau apar în cursul examinării Se descriu dehiscenţa suturilor, perfo-
endoscopice. raţiile accidentale instrumentale, leziunile
În timpul pregătirii pentru colonosco- ischemice şi sepsisul datorate unor tehnici
pie se poate instala ocluzia intestinală ca operatorii greşite.
urmare a utilizării de soluţii laxative la Lezarea iatrogenă a colonului este po-
pacienţi cu stenoze strânse. De asemenea, sibilă şi în cadrul interven~ilor abdomi-
pot apare complicaţii datorate premedica- nale intra- sau extraperitoneale pentru alte
ţiei utilizate. afecţiuni.
1
23 • HEMORAGIILE DIGESTIVE
Hemoragiile
,. .digestive pot apwarea de-a
1
Iungu mtregu1Ul tract gastrointest1·n 1 . inferior. În aproximativ 10% din cazuri he-
·c. tw d"C. . " a ŞI se matochezia apare ca urmare a unei hemo-
mam1es
. a "IJ.ent m functie de n·tmU1 ŞI. 1O-
w • • • ragii digestive superioare severe situaţie
caI•~area sangerarn. Hemoragiile gastroin- A '
m care sunt prezente semne de instabilitate

testmalew acute se w exteriorizează pri·n hema- hemodinamică.
temeza, melena, rectoragii, hematochezie Rectoragia este definită ca eliminarea
s~u p~t ~ s~gerate de instabilitatea hemo- pe c~le anală de sânge roşu, nedigerat, ce
dmam~ca (h1p~te~siune, tahicardie, pâna la provme de regulă din segmentul terminal al
ş~c) ŞI r~prez~n!a urgenţe medico-chirur- intestinului.
gicale. Sanger~~Ile oc~lte, mici şi repetate Semnele hipovolemiei diferă în functie
~onduc la apa~ţ•~ unei anemii feriprive, iar de cantitatea şi ritmul sângerării. Pot apă
m acest caz pnontatea o reprezintă stabilirea ameţeli, lipotimie, transpiraţii, tahicar-
rea etiologiei. die, scăd~re~ tensiunii arteriale până la şoc
hemoragic. In prezenţa instabilitătii hemo-
Modalităţi de prezentare dinamice fără alte semne de exteriorizare a
hemoragiei este necesară plasarea unei son-
Hematemeza reprezintă eliminarea prin de de aspiraţie naso-gastrică sau efectuarea
efort ?e vărsătură a sângelui roşu, proaspăt tuşeului rectal în scop diagnostic.
sau digerat cu aspect negru, ,,în zaţ de ca- Sângerările oculte se manifestă prin
fea". Este un semn al sângerării cu origine semnele anemiei feriprive (paloare tegu-
la nivelul tractului digestiv superior (eso- mentară, astenie, unghii şi păr friabile,
fag, stomac, duoden până la unghiul Treitz). stomatită angulară, limbă cu aspect „lăcu
Hematemeza trebuie diferenţiată de epista- it", până la disfagia sideropenică) sau sunt
xisul posterior (examen ORL), hemoptizie depistate prin examenul scaunului. Pot
(sânge roşu aerat exteriorizat prin efort de avea originea oriunde la nivelul tractului
tuse) sau de vărsăturile apărute după consu- gastro-intestinal.
mul unor alimente colorate (vin roşu, cafea,
sfeclă roşie). Evaluarea initială
, si
, reechilibrarea
Melena este scaunul negru, lucios, com-
parat cu păcura, care apare ca rezulţat al di- După recunoaşterea hemoragiei digesti-
gerării sângelui în tubul digestiv. Sugerează ve, evaluarea iniţială a pacienţilor trebuie
o hemoragie digestivă superioară, însă sân- să urmărească aprecierea severităţii hemo-
gerările moderate din intestinul subţire sau ragiei, concomitent cu iniţierea măsurilor
din colonul drept pot să determine apariţia de reechilibrare hemodinamică. Cantitatea
unor scaune negre dacă sângele stagnează de sânge exteriorizată poate fi supraesti-
în tubul digestiv peste 12 ore. Pentru afir- mată de către pacient sau aparţinători, de
marea melenei trebuie excluse scaunele aceea aprecierea severităţii hemoragiei se
negre apărute ca unnare a ingestiei unor face prin evaluarea statusului hemodina-
alimente (spanac) sau medicamente (prepa- mic. In acest scop sunt urmărite semnele
rate orale pe bază de fier, bismut). vitale: pulsul, tensiunea arterială, frecvenţa
Hematochezia reprezintă eliminarea respiratorie, dar şi diureza. Criteriile care
rectală de sânge roşu sau maroniu, care definesc o hemoragie severă cu şoc sunt:
sugerează o sângerare din tractul digestiv TA sistolică < 100 mmHg, puls > 100/min,

- 252 - Hemoragiile d'
altor afecţiuni concomitente (cardia
~
hemoglobina < 8 g/dl, pVC < 2 mmHg,
diureză sub 40ml/min, necesar transfuzio- monare, hepatice sau renale) neces~t~ PUI-
• • • • ~ I a rno
nal > 1OOO- l 500ml/24h. mtonzare mvaz1va a presiunii venoase ·
Evaluarea initială trebuie să identifice cateter central. cu
şi prezenţa afecţiunilor concomitente care ~
Transfuziile de sânge sau masă eritoCi.ta-
pot agrava prognosticul pacienţilor (boală ra sunt necesare pentru ameliorarea valu
coronariană, insuficienţă cardiacă, tulburări lui intravascular şi a capacităţii de transmpu-
. l . l l Ort
de coagulare). a oxigenu ~1 a orga?~ ~ vitale. Necesarul
Măsurile de urgenţă care trebuie luate în de tra?~fuzu este stab!ht m funcţie de gradul
cazul hemoragiilor acute, în funcţie de gra- anem1e1 posthemorag1ce (Hb <8g/dl) dar ·
. l .( ŞI
de terenul pacientu ut varstă, afecţiuni aso-
A ,
vitatea prezentării, sunt:

• asigurarea căilor respiratorii; ciate), de ritmul sângerării, continuarea he-
• obţinerea abordului venos ( 1 sau 2 linii moragiei sau riscul asociat de resângerare. În
de calibru mare); condiţiile sângerării acute, nivelul hematocri-
• monitorizarea funcţiilor vitale: puls, tului poate reflecta mărimea pierderii de sân-
tensiune arterială, saturaţia în oxigen, ge. Totuşi, determinările hematocritului pot
EKG, diureză; induce în eroare în fazele precoce, deoarece
• prelevarea de sânge pentru analize care apar pierderi simultane de plasmă şi eritroci-
trebuie să includă: hemoleucogramă, uree, te, astfel încât hematocritul rămâne constant.
creatinină, electroliţi, teste funcţionale he- În următoarele 24-72 ore, apare redistribu~a
patice, determinarea compatibilităţii de fluidului din spaţiul extravascular în spaţiul
grup sanguin şi Rh, teste de coagulare; intravascular, cu o scădere suplimentară a he-
• dacă se impune, resuscitarea volemică matocritului, accelerată de administrarea de
prin administrare de soluţii cristaloide (sa- soluţii i.v. Sunt preferate transfuziile de masă
lină şi Ringer) şi/sau sânge integral şi masă eritrocitară deoarece evită supraîncărcarea
eritrocitară; volemică şi reacţiile imunologice. Sângele
■ iniţierea tratamentului medical (antise- este utilizat numai în cazurile de sângerare ac-
cretoare, substanţe vasoactive); tivă. Plasma şi masa trombocitară pot fi utile
■ evaluarea endoscopică. pentru corectarea coagulopatiei.
Pacienţii sunt obligatoriu reechili-
braţi înainte de examinarea endoscopi- Evaluarea clinică
că. Reechilibrarea eficientă, definită prin
atingerea unui status hemodinamic stabil În continuarea măsurilor de reechilibrare
al pacienţilor, determină o scădere a inci- a pacientului se va urmări eviden~erea cauzei
denţei infarctului miocardic şi a mortalităţii hemoragiei pentru adoptarea măsurilor terap~-
post-endoscopie. utice specifice, care diferă în func~e de loc3:1i-
Utilizarea de soluţii cristaloide (ser fi- zarea (hemoragii digestive superioare sa~ 1!1-
ziologic sau Ringer) este suficientă la ma- ferioare) şi tipul sângerării (acută sau cromca).
joritatea pacienţilor la care sângerarea se
opreşte spontan, iar administrarea de soluţii HEMORAGIILE DIGESTIVE
coloide nu este necesară în absenţa hipoal- SUPERIOARE
buminemiei severe. Astfel, la pacienţii fără
ciroză hepatică, este suficientă în general Etiologie
administrarea de ser fiziologic (1-2 litri),
care determină creşterea debitului urinar la · supe-
Cauzele hemoragiilor digestive 1 1
Tabe u
peste 30 ml/h. Pacienţii cu hemoragii ma- rioare (HDS) sunt prezentate 10
A
nt
sive necesită monitorizare hemodinamică . . d denale su
23.1. Ulcerele gastrice Ş uo le J-IDS,
1
în condiţii de terapie intensivă, iar prezenţa cauzele cele mai frecvente a

f/ernoragiile Digestive
:---- - 253 -
identificate î_~ ap~ox~ma~i~ 50:o _din ca-
Diagnostic
zuri. Factoru prmc1pah mcnmmaţi în
pariţia ulcerelor gastro-duodenale sunt
fnfecţia cu Helicobac~e~ pylori şi
anti- Istoricul şi examenul obiectiv oferă infor-
maţii importante care ne pot orienta asupra
inflamatoarele nestero1d1ene. HDS vari-
ceafă se produce de obicei din varicele cauzei hemoragiei. Anamneza trebuie să ur-
esofagiene şi mai rar din cele gastrice mărească existenta în antecedente a ulcerelor
gastrice şi duode~ale, a unei afectiuni hepa-
la pacienţii cu hipertensiune portală, în
tice, traumatisme abdominale· rec~nte, inter-
majoritatea cazurilor în contextul cirozei
venţii chirurgicale la nivelul tractului diges-
hepatice. Frecvenţa varicelor între cauze-
tiv sau aortei (proteză aortica).
le de HDS poate varia în funcţie de po-
HDS pot debuta după o perioadă variabi-
pulaţie între 5 - 40%. Tumorile eso-gas-
lă de dureri în etajul abdominal superior care
tro-duodenale reprezintă cauze mai rare, cresc în intensitate şi sugerează prezenţa ul-
implicate în apariţia RDS la aproximativ cerului gastric sau duodenal. Apariţia hema-
5% din pacienţi şi se manifestă de regulă temezei după vărsături repetate sugerează un
prin sângerări cronice. sindrom Mallory-Weiss. Ingestia de AINS,
Cauzele rare de hemoragii digestive aspirină sau anticoagulante poate indica pre-
superioare non-variceale sunt dificil de zenţa unei gastropatii eroziv-hemoragice, re-
estimat ca frecvenţă (ulcer Cameron, le- spectiv a unui ulcer gastric sau duodenal.
ziunea Dieulafoy, angiodisplazii, hemo- Examenul obiectiv poate decela durere
bilie şi wirsungoragie ), în special datorită epigastrică provocată la palpare, o formaţiune
erorilor diagnostice frecvent întâlnite la tumorală abdominală, stigmatele unei afecţi
acest subgrup de pacienţi. uni hepatice (semne de hipertensiune portală
Tabelul 23.1 - Cauze de hemoragie digestivă superioară
Localizarea sursei de sângerare Leziune

Esofag şi joncţiune esogastrică Varice esofagiene
Sindrom Mallory-Weiss
Esofagite
Ulcer esofagian
Fistulă aorto-esofagiană
Tumori esofagiene
Stomac Ulcer gastric
Gastrite erozive
Gastropatii .
Tumori gastrice (adenocarcinoame, limfoame, tumon stromale)
Leziune Dieulafoy
Angiodisplazii
Duoden Ulcer duodenal

Duodenite
Tumori ampulare şi periampulare
Angiodisplazii
Căi biliare, pancreas Hemobilie

Wirsungoragie
Cancer pancreatic
=

- 254 - Hemoragiile d'
şi insuficienţă hepatocelulară), care sunt uşor Tratamentul endoscopic~
de evidenţiat în majoritatea cazurilor, semne
cutanate asociate unui sindrom hemoragipar Manevrele terapeutice endosco .
(hematoame, purpură, echimoze). opri _sângerările acti~e ~ majoritate~I~e P~t
Endoscopia digestivă superioară este lor ş1 reduc consecutiv nscul de resân azuri-
. d · .. h. gerare
explorarea de elecţie în HDS şi trebuie efec- nevma e mtervenţn c 1rurgicale de ur ~
hiată de urgenţă la pacienţii cu sângerare
. 1· genţă
ş1 morta 1tatea pentru aceşti pacienţi· E . ~
severă, după aplicarea măsurilor de reechi- mai· mu1te metode de hemostază end · XIStă
osc0-
librare. În aceste cazuri ar trebui efectuată în
• V • • •
p1ca: pnn mJectare (adrenalină sau scl

prezenţa unui medic anestezist, eventual cu zanţi), metode tennice (coagulare mult~o-
intubarea pacienţilor pentru a preveni aspi- 1ara sau p lasma argon) ş1. metode mecani
v 1p0-
raţia pulmonară. Majoritatea pacienţilor cu (clipuri, ligaturi elastice). ce

hemoragii minore pot fi evaluaţi endoscopic
a doua zi de prezentare, în interval de 12-14 Hemostaza prin injectare
ore. Scopurile efectuării endoscopiei sunt:
■ indentificarea sursei de sângerare; . . Tratamentul_ e~do~copic h_emostatic prin
■ evaluarea riscului de continuare a sân- mJectare se aphca pnn folosirea unui cate-
gerării sau de resângerare prin vizualizarea ter cu ac metalic retractabil, care este intro-
stigmatelor de hemoragie; ~us prin canalul de biopsie al endoscopului.
■ aplicarea metodelor de hemostază en- In hemoragiile non-variceale şi în special în
doscopică atunci când sunt indicate. ulcerele hemoragice, se foloseşte adrenali-
Identificarea cauzei HDS nu este posibilă nă în diluţie de 1:10.000. Mecanismul de
în unele cazuri, fie prin lipsa de experienţa a acţiune constă în tamponadă mecanică prin
examinatorului, fie datorită sângelui şi chea- efectul de volum al soluţiei injectate, dar şi
gurilor de sânge care împiedică vizualizarea vasoconstricţie locală şi agregare trombo-
leziunilor subiacente. Montarea unei sonde citară. Se injectează câte 0.5-1 ml, în toate
de aspiraţie naso-gastrică la momentul pre- cadranele, în jurul zonei de sângerare, până
zentării permite evacuarea sângelui din sto- când se obţine hemostaza (figura 23.1).
mac. De asemenea administrarea eritromi- Dezavantajul major al utilizării adrenalinei
cinei i.v. favorizează prin efectul prokinetic este reprezentat de resângerările care apar
evacuarea cheagurilor de sânge şi duce la la până la 20% din pacienţi după ce efecte~e
efectuarea endoscopiei în condiţii mai bune. vasoconstrictor şi de tamponadă disp~. Dm
acest motiv trebuie combinată cu o alta me-
Tratament todă de hemostază tennică sau mecanică.
Pentru injectare mai pot fi utilizate sub-
HDS sunt autolimitate în aproximativ stanţe care favorizează producerea chea-
. · u com-
80-85% din cazuri. Restul de 15-20% din- gului sanguin, de tipul trombmei s_a
tre pacienţi continuă să sângereze sau au binaţiei trombină-fibrinogen <Jibrm .gl~e~
hemoragii recurente în absenţa intervenţiei Diferite substanţe sclerozante care mc u_
tanolam1-
terapeutice şi sunt cei care au un risc crescut p olidocanolul' alcoolul abso1ut, e henios-
pentru apariţia complicaţiilor şi a deceselor. na sunt în general rezervate pe~tru deşiw
Tratamentul endoscopic a înlocuit treptat tază la pacienţii cu HDS vance~1a,turile

tratamentul chirurgical şi este considerat în în aceste cazuri sunt preferate iga .1_2_
prezent de elecţie pentru pacienţii cu HDS.
. Iul (N-butl
cu benzi elastice. H1stoacry are coa·
Terapia endoscopică trebuie asociată cu cianoacrilat) este un adeziv tisular ~gele şi
tratamentul medical, administrat încă de la gulează instantaneu. în contact cu s tul va-
tratarnen .
prezentarea pacientului în urgenţă, pentru este folosit în special pentru oterapia şi
creşterea eficienţei hemostazei.
. . are se1er
ncelor gastnce, pentru c

~ ,>~
.:_~ ·tl,J
.c,t
.'1
,
•
,..-1<
•
11
.•
~
~-
• .
•.
,•
Figura 23.1 - A. Hemostază endoscopică p · · · t d

' ~
•-
vizibil· B. După injectarea adren r .. rm_t~Jec are e_ adrenalma 1:10000 într-un ulcer prepiloric cu vas
rezultat al efectului vasoconstrict~;n;1 ~~r;na;i~::.e ulcerulw se obseNă paloarea mucoasei înconjurătoare ca
lig~?1rile cu benz_i elastice nu sunt eficiente. Hemostaza mecanică

{!tlhzarea ac~s~~a a fost asociată cu apari-
ţia de comphcaţu severe: embolii arteriale Dispozitivele mecanice (hemoclipuri,
şi perforaţii. · ligaturi elastice, anse detaşabile) permit he-
mostaza directă a vaselor protruzive în ul-
Hemostaza termică cere, leziunea Dieulafoy, sângerări postpo-
lipectomie. În general, dispozitivul mecanic
Metodele termice includ coagularea se detaşează în timp de câteva zile până la
termică, electrocoagularea Il}Ultipolară şi săptămâni după necroza leziunii şi pot lăsa
coagularea cu plasma argon. In coagularea pe loc o ulceraţie profundă. Deşi sunt foarte
termică se foloseşte o sondă care eliberea- eficiente în realizarea hemostazei, în speci-
ză energie termică direct la nivelul leziu- al în cazul sângerărilor active, dispozitivele
nii. Electrocoagularea presupune produce- mecanice sunt dificil de plasat în leziuni mai
rea energiei electrice care este convertită greu accesibile (mica curbură gastrică şi pe-
în energie termică şi utilizează un electrod retele posterior al duodenului).
care iniţial comprimă vasul sau zona de sân- Clipurile metalice sunt similare suturilor
gerare, apoi urmează coagularea în pulsuri chirurgicale şi pot fi plasate endoscopic sub
repetitive (coagulare prin coaptaţie, Figura control vizual direct (figura 23.3). În general
23.2). se plasează 2 până la 5 clipuri pentru reali-
Coagularea cu plasmă argon (APC) zarea hemostazei, la nivelul vasului vizibil
transmite energia termică la ţesuturi prin in- sau zonei de sângerare. Avantajul major con-
termediul gazului ionizat şi nu necesită un stă în absenţa leziunilor tisulare întâlnite în
contact direct al sondei cu leziunea ţintă. hemostaza tennică şi posibilitatea utilizării
CanulaAPC este plasată la 1-2 mm distanţă clipurilor în ulceraţii profunde sau vase de
de leziunea ţintă şi activată pentru a induce o sânge de dimensiuni mari. Clipurile pot fi de
coagulare superficială a ţesuturilor înconju- asemenea folosite pentru a închide perforaţii
rătoare. Riscul de perforaţie este mai mic de- ale peretelui gastrointestinal de dimensiuni
cât în coagularea prin coaptaţie. Coagularea mici, deşi sunt destul de dificil de plasat.
cu jet de plasmă argon poate fi folosită pe~- Ligaturile elastice sunt considerate tra-
tru tratamentul leziunilor superficiale de ti-
tamentul endoscopic de elecţie în hemo-
ragiile prin ruptura varicelor esofagiene.
pul malformaţiilor vasculare.

Figura 23.2 _A. Coagulare prin coaptaţie cu electrod monopolar într-un ulcer gastric cu vas vizibil; B. Aspectu/
craterului ulceros după coagularea vasului vizibil.
. ..(
~
Figura 23.3 - A. Hemostază mecanică prin plasarea unui clip la nivelul unui ulcer duodenal cu hemoragie
activă;
B. Clipul fixat la nivelul craterului ulceros cu oprirea hemoragiei.
Dispozitivele de ligatură sunt alcătuite din- crescută în special pentru oprirea hemoragi-
tr-un cilindru de plastic transparent preîncăr- ilor în jet. . .
cat cu benzi elastice multiple, care se aplică Ansele detaşabile (endoloop) au fost llll-
pe capătul distal al endoscopului. Traiectul ţial utilizate pentru a reduce sângerările care
varicea! este aspirat în cilindrul de plastic apar după rezecţia polipilor, dar au !ost ult~-
transparent, apoi urmează eliberarea·primei rior adaptate cu un cilindru de plastic folosit
benzi care va duce la strangularea traiectului pentru hemoragiile variceale.
varicea! esofagian, iar în timp la necroză lo-
cală şi fibrozare, cu reducerea în dimensiuni Alte metode de hemostază
a varicelor (figura 23.4). Complicaţiile posi-
bile includ formarea de ulceraţii esofagiene, Tamponada esofagiană opreşte te~po-
perforaţii, stricturi şi infecţii. Cu toate aces- rar sângerările în peste 90% din cazun, _df
tea, ulceraţiile esofagiene postligaturi tind este inconfortabilă şi asociată cu rn~tlp~
să fie de mici dimensiuni, cu risc scăzut de complicaţii, în special când este rnen~~o-
perforaţii şi stricturi. Ligaturile elastice pot fi
.. ence1'"
peste 12-24 ore sau la pacienţu cu . nti
,. . . 500101 din pacte 1·
folosite şi în HDS non-variceale, cu eficientă patie. In plus aproximativ
'

Hemoragiile Digestive
- 257 -
. La !0-20% din pacienţi, în special dintre

cei cu msuficienţă hepatică avansată hemo-
ragiile nu pot fi oprite prin tratament :nedical
(glipresină sau somatostatină), tamponadă
esofagiană şi ligaturi elastice şi sunt necesa-
re intervenţii radiologice de urgenţă.
Şunturile porto-sistemice intrahepatice
transjugulare (TIPS) efectuate de urgen-
ţă la pacienţii care nu răspund la tratament
farmacologic sau endoscopic sunt preferate
?ctual intervenţiei chirurgicale. Presupun
mtroducerea unor mici tuburi de oţel inoxi-
dabil (stenturi) pe cale transjugulară, sub
control eco-Doppler şi fluoroscopic, care re-
~igur~ 23.4 - He':1ostază mecanică prin plasarea de alizează un şunt între vena hepatică şi vena
/Jgatur1 _la un pacient cu HDS prin ruptură de varice portă. Eficacitatea este similară pentru scă
esofagiene, cu vedere limitată prin /igator. derea presiunii atât în varicele esofagiene
cât şi în cele gastrice, cu controlul rapid al
au resângerări când balonul este dezwnflat. sângerării la majoritatea pacienţilor, dar cu
Este folosită în situaţiile cu sângerări masi- riscul apariţiei fenomenelor de encefalopatie
ve care nu pot fi oprite prin tratament medi- hepatică.
camentos, la pacienţii la care ligaturile en- Recent au fost create stenturi metali-
doscopice sunt dificil de plasat sau nu sunt ce expandabile special pentru tratamentul
disponibile în urgenţă. Se folosesc sonde cu HDS variceale care au demonstrat rezultate
3 tuburi (Sengstaken-Blakemore), alcătuite promiţătoare când au fost utilizate ca alter-
dintr-un balon gastric, unul esofagian şi un nativă la tamponada esofagiană cu sondă
port de aspiraţie pentru stomac sau 4 tuburi Sengstaken-Blakemore sau TIPS.
(Minnesota) care au în plus şi port de aspi-
raţie pentru esofag. Sonda este introdusă în Tratament farmacologic
stomac, unde se umflă balonul gastric, retra-
să uşor până la cardia şi fixată în poziţie (la Tratamentul farmacologic trebuie admi-
aproximativ 35 cm de arcada dentară). Dacă nistrat precoce în cazul sângerărilor acute,
sângerarea persistă poate fi umflat şi balonul preferabil înaintea efectuării endoscopiei,
esofagian până la o presiune de 40 mmHg. deoarece favorizează hemostaza şi poate
Complicaţiile acestei manevre includ rup- să scadă riscul de apariţie a complicaţiilor
turi esofagiene, obstrucţii ale căilor aeriene şi eventual să amelioreze supravieţuirea.
superioare (spargerea balonului gastric şi mi- Clasele de medicamente utilizate diferă în
grarea balonului esofagian în orofaringe, cu funcţie de etiologia HDS.
risc de asfixie), ulceraţii esofagiene în treimea
inferioară şi aspiraţia traheobronşică a secreţi HDS non-variceale
ilor din esofag, întâlnite în proporţie mare, de
până la 15-20% din pacienţi. Cu toate acestea
Pentru tratamentul HDS non-variceale
tamponada esofagiană poate fi soluţia salva- singura clasă de medicamente care şi-a do-
toare pentru pacienţii cu hemoragii variceale vedit eficienţa este reprezentată de inhibito-
rii pompei de protoni (IPP) care pot preveni
necontrolate în aşteptarea altor meto?e d_~ tra-
resângerările şi ameliorează semnificativ
tament. După extragerea sondei, pac1enţu ~e:
prognosticul pacienţilor. IPP sunt respon-
buie obligatoriu să beneficieze de alte tehnici
sabili de creşterea pH-ului intragastric care
terapeutice, preferabil endoscopice.

Hemoragiile clicu, •.
--- -~'5~S~-----------------------=~~-~--.::::.-.:..:...::.'..i~""tl\•e
---=:.
favorizează fonnarea cheagului şi ulterior pe tennen scurt (7 zile) reduce apariţia co
previne fibrinoliza acestuia. În cazt~l sânge- plicaţiilor infecţioase, creş!e supravieţui~:
rărilor acth e sau al leziunilor cu nsc cres- şi este recomandat ca parte mtegmntă a stan-
cut de resângerare se administrează în doze dardului terap~utic. S~t utilizate frecvent
mari i.v.: 80 ~1g în bolus unnate de 8 mg/h în chinolonele (c1profloxacm, norfloxacin) sau
perfuzie conti;uă timp de 72 ore, după care ceftria.xona i.v. 1 g/zi în cazul pacienţilor cu
poate fi continuat tratamentul cu IPP pe cale ciroză avansată sau când există o probabili-
orală. tate înaltă de rezistenţă la chinolone.
HDS variceale Tratamentul chirurgical
Tratamentul fannacologic al HDS va- Intervenţiile chirurgicale sunt rezervate

riceale se bazează pe utilizarea substanţe în prezent pacienţilor la care sângerarea ac-
lor vasoactive reprezentate de vasopresină, tivă nu poate fi controlată prin metode aso-
somatostatină şi analogii acestora. Aceste ciate endoscopice şi farmacologice. Pentru
substante sunt asociate cu reducerea mor- ulcerul gastric se preferă excizia ulcerului,
talităţii,' creşterea eficienţei în obţinerea iar dacă există suspiciune de malignitate
hemostazei şi reducerea necesarului transfu- atunci se efectuează gastrectomie parţială
zional, iar eficienţa lor pare similară, de ace- sau totală. În cazul ulcerului duodenal se
ea sunt folosite în funcţie de disponibilitate, poate practica sutura ulcerului şi ligatura-
resursele şi experienţa locală. rea arterei gastro-duodenale sau antrecto-
Vasopresina scade presiunea venoa- mie cu vagotomie tronculară şi anastomoză
să portală prin vasoconstricţie arteriolară gastro-jejunală.
splanhnică, însă nu mai este folosită în ad-
ministrare unică datorită incidenţei crescute Prevenirea resângerării
a efectelor adverse majore.
Terlipresina (glipresina), un analog sin- După episodul hemoragic în cazul ul-
tetic al vasopresinei, are o durată de acţiune cerului gastric sau duodenal, eradicarea in-
prelungită şi efecte adverse reduse semni- fecţiei cu H. pylori va reduce semnificativ
ficativ comparativ cu aceasta. Se adminis- riscul de resângerare. În cazul ulcerelor şi
trează i.v. în doze de 1-2 mg la 4-6 ore şi gastritelor erozive induse de AINS se va
poate fi continuată până la 5 zile. Determină întrerupe administrarea acestora. Pentru
scăderea semnificativă a presiunii intravari- pacienţii care au nevoie în continuare de
ceale la 2 minute de la administrarea i.v. şi AINS se vor folosi agenţi cu risc scăzut (de
controlează hemoragiile la aproximativ 80% ex. ibuprofen) sau inhibitori ai ciclooxig~-
din pacienţi în primele 12 ore. Terlipresina nazei 2, preferabil în asociere cu IPP. ln
este contraindicată la pacienţii cu anteceden- cazul HDS variceale se vor utiliza pentru
te patologice coronariene sau vasculare. profilaxia secundară betablocante neselec-
Somatostatina se administrează în bolus tive (propranolol) în asociere cu ligatura
initial de 250 µg urmat de perfuzie continuă endoscopică a varicelor.
cu 250 µg/h, doză care poate fi crescută la
500 µg/h la pacienţii cu sângerare activă Evoluţie şi prognostic
severă. Octreotidul, analog sintetic al soma-
tostatinei cu timp de înjumătăţire mai lung Pentru aprecierea prognosticului pacien-
~1-2 or~_\,comparativ cu 1-2 minute), se in- ţilor cu HDS se urmăreşte estimarea seve-
Ject_eaza ~ b~lus de 50 µg i.v. urmat de per- rităţii hemoragiei (uşoară, severă) pe b~~
fuz~e contmua de 25-50 µg/h, timp de 5 zile. indicatorilor clinici (instabilitate bemodilr
In RDS variceală tratamentul antibiotic narruca, semne de sangerare Ş 1· a teste o
• - A )

-259-
biologice de rutină. De asemenea sunt luate
ulcerului> 1-2 cm, stigmatele de hemoragie
în consid~rare vârs_ta pacientului şi afecţiu recentă.
nile asociate ( cardiace, pulmonare, hepati-
Pe baza acestor criterii clinice şi endosco-
ce, renale, oncologice). Aspectul endosco-
pice au fost elaborate diferite sisteme de scor
pic este esenţial pentru evaluarea riscului care permit evaluarea riscului de resângera-
de resângerare sau_ de hemoragie continuă, re şi implicit a prognosticului şi mortalităţii
deoarece prognosticul diferă în funcţie de (Tabele 23.2 şi 23.3).
leziunea care a determinat sângerarea şi de
stigmatele hemoragiei recente. HEMORAGIILE DIGESTIVE
Factorii asociaţi cu un prognostic rezer- INFERIOARE
vat în HDS sunt:
■ Vârsta peste 60 ani Etiologie
■ Hemoragia continuă sau recurentă (he-
matemeză dovedită, sânge roşu pe sonda na- Incidenţa HDI este de 2-5 ori mai redusă
zo-gastrică, hematochezia) comparativ cu cea a HDS. Cauzele princi-
■ Boli severe asociate pale ale HDI sunt reprezentate în Tabelul
■ Debutul în spital 23.4. Etiologia este diferită în funcţie de
■ Hipotensiune sau şoc hipovolemic vârsta pacientului: la tineri hemoragia poa-
■ Necesar transfuzional de masă eritrocita- te avea drept cauză diverticulul Meckel,
ră ~ 6 unităţi polipi, colite infecţioase sau inflamatorii,
■ Tipul leziunii: varice gastrice iar la vârstnici sunt mai frecvent implicate
■ Criterii endoscopice: localizarea ulceru- diverticulita, tumorile maligne, colita is-
lui pe faţa posterioară a bulbului duodenal chemică sau malformatiile
, vasculare.
sau pe mica curbură gastrică, dimensiunile
Tabelul 23.2 - Scorul Rockall pentru evaluare a riscului de resângerare şi deces

(risc crescut la un scor peste 4)
Variabilă Scor
o 1 2 3
Vârstă (ani) <60 60-79 ~ 80
Şoc hemoragic Absent Tahicardie Tahicardie

Hipotensiune
Fără comorbidităţi Insuficienţă car- Insuficienţă renală,

Comorbidităţi
majore diacă, cardiopatie Insuficienţă he-
ischemică patică, cancere
diseminate
Sdr. Mallory Alte diagnostice Cancer

Diagnostic
Weiss, fără leziuni gastrointestinal
Fără stigmata Sânge în tubul

Stigmate de
digestiv, cheag
sângerare recentă majore
aderent, vas
vizibil,
hemoragie în jet

- 260 - Hemoragiile digestive
Tabelul 23.3 - Clasificarea Forrcst a HDS ulceroase

Risc resângerare Mortalitate% Necesitate tratament
% endoscopic
Sângerare activă 55 11 da
Ia-înjet
lb - în pânză
Ila - vas vizibil 43 11 da
Ilb - cheag aderent 22 7 variabil
Ilc - pete pigmentare 10 3 nu
III - bază curată 5 2 nu
Diagnostic Tabelul 23.4 - Cauze de hemoragie

digestivă inferioară
Manifestările clinice ale hemoragiei Localizarea
digestive inferioare includ semne de exte- sursei de Leziune
riorizare şi semne de anemie şi/sau insta- sângerare
bilitate hemodinamică. HDI se poate exte- Fisuri anale
rioriza prin hematochezie, rectoragie sau Hemoroizi
melenă. Culoarea sângelui din scaun oferă Angiodisplazii
indicaţii relative asupra sediului hemoragi- Colite: radică,
ei: sânge roşu deschis pentru sursele recta- infecţioasă, ischemică
le şi sânge brun cu cheaguri pentru sânge- Intestin gros Cancer colo-rectal
rările din colonul ascendent sau transvers. Polipi coloniei
Striurile sau petele sanguine pe suprafaţa Diverticuli coloniei
scaunului normal format sugerează loca- Boli inflamatorii
lizarea sângerării la nivelul colonului des- intestinale: colita
cendent sau sigmoid. Pierderile de sânge ulcerativă, boala Crohn
roşu la sfărşitul defecaţiei sau care pătează Malfonnaţii
hârtia de toaletă şi lenjeria sunt indicatori Intestin subţire arterio-venoase
ai hemoragiilor cu sediu anal şi, uneori, (10-15%) Diverticul Meckel
rectal. Tumori
Anamneza şi examenul fizic iniţial pot
orienta asupra cauzei sângerării. Consumul
deAINS sugerează mai degrabă o RDS, dar Sângerarea făr~ dureri poate pleda pen~
date recente evidenţiază o asociere strânsă diverticuloză. In prezenţa scaunelor ~•~-
între consumul de AINS şi HDI, în special reice asociate ne putem gândi la o coh_ta~
diverticulare. Asocierea şocului hipovo- pe când semnele de impregnare neoplazica
lemic cu HDI orientează către o colită is- (inapetenţă, scădere ponderală) ridică sus:
chemică, istoricul de iradiere pelvină către piciunea pentru un cancer colorectal,.ca şi
proctita radică, iar intervenţia chirurgicală palparea unor mase tumorale abdorrunal~-
vasculară în antecedente către posibilitatea Afecţiuni extraintestinale asociate ca artri-
unei fistule vasculo-enterale. Constipaţia tele stomatita aftoasă eritemul nodos pot
severă poate sugera un ulcer stercoral
' o boală inflamatorie
sugera ' intestina1a.
•
· - en-
drept cauză a sângerării, iar colonoscopia Tuşeul rectal este utiliz~t d~ rutina~I.
recentă cu polipectomie o HDI iatrogenă. tru evaluarea iniţială a pacienţilor cu

- 261 -
Aproximativ 40% din carcinoamele rectale
experimentaţi. Evidenţierea sângelui în
dia~osticate p_rin proc_to_scopie sunt pal-
colon şi absenţa acestuia din ileon sugerea-
pab~le ~a exami__narea d1g1tala. Din totalul
ză că sursa de sângerare este în colon, în
~ac1e:ţ1lor cu sangerare rectală aproxima-
timp ce diagnosticul sângerării intestinului
tiv 21/o a~ can~er rectal palpabil la tuşeul
subţire poate fi susţinut de prezenţa sânge-
rectal. Ev1denţ1erea unei mase palpabile la
lui proaspăt în ileon sau exteriorizat prin
tuşeul rectal nu exclude însă necesitatea valva ileo-cecală asociată cu o examinare
explorării colonoscopice.
endoscopică superioară negativă.
HDI sunt rareori severe, astfel încât în Explorarea intestinului subţire este in-
prezenţa hematocheziei însoţite de instabi- dicată în cazurile cu colonoscopie totală
litate hemodinamică este necesară exclude- negativă sau la care se vizualizează sânge
rea unei HDS prin montarea unei sonde de în ileonul terminal şi colon, iar endosco-
aspiraţie nazo-gastrică şi efectuarea unei pia digestivă superioară este normală.
endoscopii digestive superioare, înainte de Examinarea cu videocapsulă are valoa-
evaluarea tractului digestiv inferior. re mai ales în plină sângerare, dar poa-
Sigmoidoscopia este efectuată uneori te fi utilizată numai în scop diagnostic.
precoce în cursul HDI pentru excluderea Enteroscopia are rol diagnostic, însă avan-
unei patologii ano-rectale. Ea permite vi- tajul major este reprezentat de posibilitatea
zualizarea unei leziuni cu sângerare activă, efectuării manevrelor terapeutice. Pot fi fo-
dar şi stigmatele unei hemoragii recente losite enteroscopia-push sau tehnici mai noi
sau prezenţa de sânge proaspăt în rect. O de examinare (enteroscopia cu balon/dublu
evaluare ulterioară a întregului colon este balon, enteroscopia spirală) care permit
utilă pentru excluderea leziunilor sincrone. evaluarea majorităţii sau chiar a întregului
Colonoscopia este explorarea esenţială intestin subţire atunci când se combină exa-
în HDI, utilă atât pentru diagnostic cât şi minarea anterogradă cu cea retrogradă.
pentru tratamentul unor leziuni identifica- Scintigrafia cu eritrocite marcate cu
te, şi ar trebui efectuată la pacienţii stabili tehneţiu poate fi utilă în cazurile la care co-
hemodinamic, după curăţarea colonului cu lonoscopia totală nu poate evidenţia sursa
soluţii de lavaj intestinal. Colonoscopia sângerării şi hemoragia continuă sau în ca-
de urgenţă se efectuează în primele 12-24 zurile cu hemoragii ale intestinului subţire .
ore şi permite diagnosticul în peste jumă Este o metodă de examinare înalt sensibilă,
tate din cazuri. Efectuarea colonoscopiei care poate decela majoritatea sângerărilor
în primele 24 ore pare să fie o atitudine gastro-intestinale active cu un debit mi-
rezonabilă, deoarece în acest interval se nim al sângerării de O, 1 ml/min. La paci-
poate realiza echilibrarea hemodinamică, enţii care utilizează medicamente precum
iar pregătirea colonului se poate efectua în anticoagulantele sau AINS, respectiv la
siguranţă. Avantajele colonoscopiei sunt bolnavii aflaţi pe hemodializă posibilita-
reprezentate de identificarea unei cauze tea de localizare corectă a sursei este mai
a sângerării în până la 70% din cazuri şi mică, deoarece aceşti pacienţi pot avea
de posibilitatea efetuării unor manevre de mai mul te surse de sângerare sau sângerări
hemostază endoscopică ( coagulare, in- difuze. De multe ori este utilizată înaintea
jectare de adrenalină, plasare de clipuri angiografiei mezenterice pentru selectarea
etc). Dezavantajele sunt date de necesita- pacienţilor care vor beneficia de efectuarea
tea pregătirii intestinului care poate î~t~r: acestei examinări, care este mult mai puţin
zia procedura şi de posibilitatea ap_anţ1e1 sensibilă decât scintigrafia.
unor complicaţii severe ca perforaţia sau Angiografia este indicată în HDI cu sân-
riscurile asociate anesteziei. De aceea gerare activă care nu permite efectuarea co-
ar trebui efectuată de către examinatori lonoscopiei sau la pacienţii cu hemoragii de

- 6,3_~
:..:~ - - - - - - - - - - - - - - - -- -_- _- _-_-_-~ _ _ _H_e_n_w_,~·a~,~
·;1~!f!.,·gOh~
.
-----=:.
cauze obscure cu debit semnificativ (casă fie
pozitivă este necesară o sângerare arterială
de minim 0,5 mL/min). Angiografia poate
localiza sângerarea activă cu acurateţe înaltă
şi pennite efectuarea unor manevre în scop
terapeutic (injectare selectivă de vasopresină
sau embolizare). Nu poate fi însă efectuată
decât în timpul sângerării active şi este gre-
vată de apariţia complicaţiilor în aproxima-
tiv 9% din cazuri (tromboze, reacţii alergice
la substanţa de contrast, insuficienţă renală,
embolii).
Tratament Figura 23.5 - Plasarea profilactică a unei anse

detaşabile (endoloop) la nivelul pediculului polipului
Tratamentul medical presupune repaus înainte de efectuarea polipectomiei.
digestiv pe perioada hemoragiei, cu excepţia
alimentelor lichide (dietă hidrolactozahara- (endoloop) înainte de tăierea pediculului
tă). Administrarea de hemostatice sau plas- (Figurile 23.5, 23.6). În cazul sângerărilor
mă proaspătă este utilă dacă există o pertur- precoce se practică hemostaza endoscopică
bare a coagulării. Reechilibrarea hidroelec- prin injectare de adrenalină şi coagulare sau
trolitică şi hemodinamică sunt necesare la plasare de clipuri hemostatice (figura 23. 7).
pacienţii cu instabilitate hemodinamică sau Sângerarea tardivă ce poate apărea până la
anemie severă. 15 zile postpolipectomie datorită cicatrizării
Tratamentul endoscopic utilizează ace- defectuoase a unor leziuni, este de obicei li-
leaşi metode de hemostază: prin injectare mitată, iar tratamentul este conservator.
(cea mai folosită este adrenalina diluată), Rectita radică determină rar sângerări
metode termice (coagulare termică cu elec- masive, majoritatea cazurilor sunt în canti-
trod bipolar sau monopolar, coagulare cu tate redusă, dar uneori repetate. Beneficiază
plasma argon) sau mecanice (plasare de de coagularea focală a telengiectaziilor, coa-
clipuri hemostatice, de anse detaşabile, liga- gularea difuză a întregii mucoase friabile.
turi). Terapia este diferenţiată în funcţie de Aplicarea de plasma argon este considerată
etiologia sângerării. actual tratamentul de elecţie la aceşti pacien~.
Sângerarea diverticulară poate beneficia Hemoroizii care sângerează se pot trata
de injectare de adrenalină, coagulare bipo- endoscopic prin aplicare de ligaturi elastic;,
lară sau tratament combinat. Rar sunt utile o metodă care câştigă tot mai mult teren m
aplicarea de ligaturi sau plasarea de hemo- defavoarea tratamentului chirurgical.
clipuri. Angiodisplazia colonică se poate Tratamentul angiografic constă în ~d:
trata prin coagulare termică cu obliterarea ministrarea intraarterială de vasopresina
vasului central, coagulare cu plasmă argon sau terlipresină sau embolizare pe ca~e~~rul
sau injectarea de agenţi sclerozanţi precum de angiografie (superioară administram d:
etanolamina (cu risc de perforaţie însă). vasopresină). Avantajele sunt rata crescuta
Polipii care sângerează pot fi rezecaţi de oprire a hemoragiei, cu reducerea recu-
prin polipectomie endoscopică. Sângerările renţei şi evitarea efectelor sistem_ice ~dv~r~:
postpolipectomie se datorează unei hemos- ale vasopresinei. Poate fi comphcat msa
taze inadecvate a vaselor sanguine din pedi- producerea infarctului intestinal. .
cul sau de la baza polipului. Pot fi prevenite ne-
Tratamentul chirurgical este rareoy de
prin plasarea de clipuri sau anse detaşabile cesar, fie atunci când celelalte meto e

- 263 -
~
Figura 23.6 - Polipectomie endoscopică - se vizu- Figura 23. 7 - Plasare de clipuri hemostatice la baza
alizează ansa detaşabilă care rămâne la baza unui polip, pentru oprirea unei sângerări precoce
pediculului, ce previn hemoragia. postpolipectomie.
tratament nu dau rezultate, fie când hemora- Evoluţie şi prognostic
gia este masivă, cu risc vital. Indicaţiile sunt:
■ instabilitatea hemodinamică în ciuda Mortalitatea asociată HDI este de 2,4-
echilibrării intensive; 3,9%. Sunt asociaţi cu un prognostic nefa-
■ necesarul transfuzional mai mare de 6 vorabil următorii factori:
unităţi; ■ vârsta avansată;
■ reapariţia sângerării severe; ■ comorbidităţi;
■ ischemia colonică non-ocluzivă, cu insu- ■ sângerare macroscopică rectală asocia-
ficienţă renală sau ateroscleroză severă - pre- tă cu semne de instabilitate hemodinamică
zentarea este fulminantă, cu infarct de colon, (hipotensiune, tahicardie);
iar intervenţia chirurgicală este necesară de ■ necesar transfuzional crescut;
urgenţă. ■ sângerarea continuă în primele 24 ore;
Localizarea exactă a zonei de sângerare ■ resângerări după 24 ore de stabilitate
este esenţială pentru succesul unei rezec- (transfuzii suplimentare, scăderea suplimen-
ţii segmentare şi se poate obţine prin co- tară a valorilor hematocritului);
lonoscopie şi/sau angiografie preoperatorii ■ reinternarea la interval de peste 1
sau endoscopie intraoperatorie. săptămână.

24. TUMORILE NEUROENDOCRINE
GASTROINTESTINALE ŞI PANCREATICE
Definitie NET sunt uneori descoperite accidental

'
la laporoscopie, după o apendicetomie, după
Tumorile neuroendocrine (NET - neu- rezecţii endoscopice ale unor polipi sau la
roendocrine tumors) reprezintă un grup de examenul CT sau IRM efectuat pentru o altă
neoplazii caracterizate prin creştere lentă patologie.
şi capacitatea de a secreta diverse peptide
şi amine bioactive. O parte dintre aces- Clasificare
te substanţe determină sindroame clinice
particulare. Majoritatea NET, deşi secretă Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS)
peptide specifice, nu au un răsunet clinic în acord cu Societatea Europeană pentru _
corespunzător. Tumori Neuro endocrine (ENET) au propus
NET gastrointestinale îşi au originea clasificarea tumorilor neuroendocrine în 3
în sistemul neuroendocrin difuz al tubului categorii principale, în funcţie de gradul
digestiv. Caracterul secretor le încadrează de diferenţiere: bine diferenţiate, moderat
în grupul apudoamelor (amine precursor diferenţiate şi slab diferenţiate (Tabelul
uptake and decarboxilation). 24.1). Gradul de diferenţiere se calculea-
Termenul de carcinod (karzinoide) sau ză prin aprecierea numărului de mitoze pe
tumori carcinoide a fost propus pentru pri- câmpul microscopic şi prin indexul Ki-67
ma dată în 1907 pentru a defini un grup de (marker de proliferare celulară şi indica-
tumori benigne ale tubului digestiv. În rea- tor al gradului de malignitate al unei NET
litate, majoritatea NET au potenţial malign calculat imunohistochimic ca procent de
şi de metastazare. Actual termenul de carci- celule pozitive pentru Ki-67 din secţiunea
noid este corect folosit doar pentru a defini tumorală).
sindromul carcinoid produs prin aminele
secretate de o NET de obicei cu localizare Clasificarea tumorilor
la nivelul intestinului subţire. neuroendocrine
Incidentă Aproximativ jumătate din NET sunt

' funcţionale şi se manifestă clinic prin
Incidenţa anuală a acestor tumori a cres- simptome determinate de peptidele secre-
cut de la 40 la 50 de cazuri noi la 1 milion tate (sindrom Zollinger-Ellison, insulinom,
de locuitori, probabil datorită posibilităţilor glucagonom etc.), iar cealaltă jumătate sunt
mai bune de diagnostic: determinarea în ser tumori nefuncţionale şi care se caracteri-
sau urină a peptidelor secretate, îmbunătăţi zează clinic prin prezenţa unor complicaţii
rea tehnicilor imunohistochimice şi apariţia de tip obstructiv (icter în tumorile de cap de
de tehnici imagistice mai performante. pancreas), sângerare, masă abdominală pal-
Datorită faptului că sunt tumori rare pabilă sau direct cu semne de metastazare.
care reprezintă mai puţin de 2% din tu- Până la 15% din tumorile neuroendo-
morile gastrointestinale, adesea rămân crine fac parte din sindroame de neoplazie
nediagnosticate. endocrină multiplă de tip 1 (MEN-1), boală

~0!__:-__----------=~==::::------.:. .:. . :.:.:~oc,.;~
Tumorile N,
-270- · ~
10rilor ncurocndocnnc
CI jficarea t un
Tabelul 24.1 - as NET bi,re NET moderat
NET slab
diferenţiată diferenţiată diferenţiată
<3 3-20
>20
Index Ki-67 (%) <2 2-20
>20
=!N~r~d~e2:m~it2_oz~e~/c~â~m!!;P~======_;__====~.;::;;;;;;;;;~===~-.=...~:.._~
. (VHL) neurofibroma- Rar, bolnavii pot prezenta epiga tr ..
von Hippel-Lmdau w ' vărsături, hemoragie digestivă sus ~lgu,
toză sau tubero-scleroza. . . l l .- . fi . . M ·ri penoară
sau .anemie :~pnva. . am estările ci' .
w
NET se pot localiza la once mve a sts

ui digestiv. Cele mai fre~v:nte sunt depmd de manmea ş1 localizarea tiun~~~
ternul t statusul secretor tumoral, existenţ ni,
localizările gastrică şi pancrea ica. 1 h . . a llle
tasta~e ~r epat.1ce ~1 de asocierea cu al ·
afecţmm (anemia B1enner şi alte boli te
NET gastrice . t t. 1 1 . auto.
Majoritatea provin ~in cel.ulele en~er~- 1m1:1ne p~n ŢUd 1pu ME,sindromul Zollinger-
cromafine ale fomixulm gastnc. A_u o mc1- El11__son ş1 sm rom N pentru tipul 2).
denţă scăzută şi reprezintă mai puţm de 1% In cazul I:TET cu ~~d înalt de malignita.
din neoplasmele gastrice şi între 11-41 % te, cu ~voluţ1~ agres1~a, se pot palpa mase
dintre NET ale tubului digestiv. Frecvenţa abdommale gigante ş1 poate apare insufici-
diagnosticării NET gastrice a crescut od~t~ enţa evacuatorie gastrică.
cu utilizarea pe scară largă a endoscop1e1 Sindromul carcinoid este absent în ma-
digestive superioare. joritatea cazurilor. Uneori, bolnavii cu NET
În funcţie de caracteristicile clinice şi tip 3 pot prezenta un sindrom carcinoid ati-
histologice, NET gastrice se clasifică în trei pic datorat eliberării de histamină, care se
tipuri. manifestă prin episoade de flush cutanat.
Tipul I - NET fundice, reprezintă 70- Unele tumori se pot asocia cu fenomene
80% din NET gastrice bine diferenţiate, paraneoplazice, cum sunt degenerescenţa
sunt mai frecvente la sexul femeiesc cu cerebrală sau hipercalcemia datorată secre-
vârsta medie 65 ani, se asociază cu gastrita ţiei de fals parathormon.
atrofică/anemie Bienner, cu hipergastrine-
mie secundară şi au prognostic bun. NET pancreatice
Tipul 2 - tumori cu aceeaşi localizare Acestea reprezintă sub 5% d~ a~ec~u:
asociate neoplaziilor endocrine multiple nile maligne pancreatice şi au o ~c1~enţa
(MEN 1) şi sindromului Zollinger-Ellison de 1-1,5 cazuri la 100.000 de locmton.
c~ apa_?ţie în decada a cincea de viaţă, in~ Se împart în 2 grupuri princip_ale: tu:
c1~en~ egală la ambele sexe, cu hipergas- mori nefuncţionale (nesecretante) şi rumon
trinem1e se~unda~ă şi prognostic în general funcţionale (secretante). un
?un. Pot exista ş1 fonne agresive în cazuri Tumorile nefuncţionale nu produf .
izolate (2-5%). sindrom clinic specific. Simptomato o~a
!ipul 3 - NET gastrice sporadice, apar ~ .. le în inteno-
se datoreaza creşten1 tumora . . lente
mat fre:vent la bărbaţii peste 50 de ani, pe rul pancreasului. Datorită evoluţiei ani·
mucoasa noi:mală, fără hipergastrinemie · ultor ,
asimptomatice pe parcursul mat ~ ... 0 faze
~u un potenţ.1al malign ridicat şi prognos~ pacienţii sunt diagnosticaţi de obicei bepa·
1
tic rezerva~ ş1 r~prezintă 15-20% din totalul tardive când sunt prezente metaSt~~orii
NET gastrice bme diferenţiate. tice sau complicţii de vecinăt~te a )e
~T .gastrice sunt de obicei asimpto- primare (invazie sau compres1~\iinornul,
:ah7e ŞI su1:t -~escoperite întâmplător cu Tumorile functionale includ: ws hnornul,
azia efectuan1 unui examen endoscopic. , matostauv
gastrinomul, VIP-omul, so

·te Neuroendocrine
f1,1ntO rl - 271 -
:.::---- .
Jucagonomul, tumon ~ecretante de factor de
prezintă 5-30 scaune apoase pe zi însoţite
g)iberare a hormonulm de creştere şi tumori
de crampe şi borborisme, influenţate de ali-
e cretante de ACTH care determină sindrom
se . d . mentele care stimulează secreţia de hista-
cushing, tumon care etemună sindrom mină (grăsimi, alcool, alune etc.)
carcinoid, NET care d~termină hipercalce-
Crizele bronhospastice apar în 10-
mie şi, foarte r~, ~on ~are s~cr~tă hormon 20% din cazuri şi se corelează cu flush-ul
Iuteinizant, remna sau entrop01etmă. cutanat.
Manifestările cardiovasculare sunt rare
Sindromul carcinoid la debut. Pe parcursul evoluţiei pot apare
Manifestările clinice tipice sindromului fibroze subendocardice care determină le-
carcinoid sunt determinate de eliberarea în ziuni valvulare (insuficienţă tricuspidiană,
circulaţia sistemică de către o NET a unor stenoză pulmonară) şi insuficienţă cardiacă
honnoni şi substanţe vasoactive cu acţiune la dreaptă. Pacienţii mai pot prezenta hipoten-
nivelul tractului digestiv, aparatului respira- siune, tahicardie sau extrasistole datorită
tor şi cardiovascular. descărcărilor de bradikinină.
Flush-ul cutanat este semnul caracte- Manifestările neuropsihice: pacienţii
ristic sindromului carcinoid. Se traduce sunt anxioşi, agitaţi cu instabilitate psihică
printr-o coloraţie roşu-aprinsă a tegumen- datorită hiperserotoninemiei.
tului care apare brutal, în crize paroxistice Criza carcinoidă este cea mai severă
la nivelul feţei, gâtului, toracelui anterior şi manifestare a sindromului carcinoid şi apa-
este determinată de eliberarea din tumoră a re la pacienţii cu un nivel al acidului 5-hi-
serotoninei, kalikreinei, catecolaminelor şi droxiindolacetic foarte ridicat. Poate apare
histaminei. În mod obişnuit dispare în câte- spontan sau este declanşată de stress, efort
va secunde sau minute şi este precipitat de sau emoţii. Se traduce clinic prin flush ge-
emoţii, efort fizic, stress, mese abundente, neralizat care persistă ore sau zile şi dispare
ingestie de cafea sau alcool. Cu timpul apar spontan. Concomitent pacienţii prezintă di-
telangiectazii în regiunea malară iar după aree însoţită de dureri abdominale, cefalee,
episoade repetate pacienţii pot prezenta vertij şi somnolenţă. Se pot asocia manifes-
un aspect roşu sau cianotic, cu edem per- tări cardiace: tahicardie, tulburări de ritm,
sistent al feţei. În sindromul carcinoid pro- hipotensiune până la colaps.
dus de o NET extra-intestinală flush-ul este
mai intens şi se asociază cu edem facial şi Diagnostic
chemozis.
O formă clinică particulară este "vari- Biomarkeri generali
anta histaminică" întâlnită mai ales în NET
gastrice cu sindrom carcinoid şi care se ma- Dozarea produşilor de secreţie ai NET
nifestă prin pete roşii cu centrul clar însoţi este utilă pentru stabilirea diagnosticului,
te de prurit intens. aprecierea prognosticului şi evaluarea efi-
Manifestări clinice asemănătoare flushului cacităţii terapeutice. .
din sindromul carcinoid mai pot apare în Cromogranina A este smgurul mar-
mastocitoza sistemică leucemia granulo- ker general penti:i _tumori_Ie . ~euro~ndo-
. ' . crine şi are de ob1ce1 valon nd1cate mde-
citară cronică, menopauză, reacţii alergice
pendent de prezenţa manifestărilor cli:
P0 stmedicamentoase în care însă nivelul
. ' nice. Cromogranina B poate fi cres~ut~
acidului 5-hidroxiindolacetic în urină este
normal. atunci când concentraţia cromogranme1
A se încadrează în valorile de refe~:
f?~areea este secundară creşterii conce~-
ţă. Pancreastatina, unul ~in~re produşu
traţiei serice de serotonină şi prostaglandt-
de degradare ai cromofanme1 A, este un
ne care produc hipermotilitate. Pacienţii

Tumorile Neuroe d
n ocli
- 272 -
·· .. d vd ~
Inhibitoru e pon:ipa e. protoni şi ant
. . eşte numai în
marker adJuvant utt 1 care cr . . niştii de recepton de histamină eres ag~.
· · 1· ·
tumorile metastatice şt e nnma su . . sptcmnea
valon·1e sence . a1e cromogramnei . A C ~atat
V
de creştere fals pozitivă a cromogranm~• A • • AI •

pe cele ale gastnne1. namte de orice esr
' cat şi
(tratamentului cu inhibitori de p~mpa_ de re a valorilor gastrinei în condiţii de reunpa.

I protoni sau gastrita atrofică). Polipeptldu~ . b . tr aus
m erupt~ t~rap1a cu inhi.
A w •
pancreatic (PP), produs al pan.~r~a~ului

ahm~ntar, tre u!e
I normal, este secretat în concentraţn ~•dtvcate b~to1; d~ pompa de prot?nt, ideal cu 10_ 14
I de către majoritatea NET ş~ reprezu:ita un A
zile mamte de recoltare. In cazul suspiciu ..
unui gastri~om, pot fi folosiţi antagoni:~
marker general util în special atu~c• _ca?d
valorile cromograninei A şi B sunt m hmite de recepton H2 per os, cu recomandarea c
administrarea acestora să se întrerupă cu 4:
normale.
Majoritatea tumorilor jejunului, ileo!1u- de ore înainte de dozare. Pacienţii cu gastrj.
lui, ale colonului proximal şi ale ap~nd1c~- nom se pot prezenta cu valori ale gastrinei
lui (peste 70%) şi un număr sernn~ficat1~ crescute cu 10% peste limita superioară a
de tumori gastrice sau ale sistemulm respi- valorilor de referinţă. Majoritatea tumorilor
rator (10-35%) secretă serotonină. Testarea sunt localizate la nivelul duodenului sau în
serotoninei în sânge se face cu dificultate. pancreas. Toţi pacienţii cu gastrinom trebu-
Produsul de degradare a acesteia, acidul ie investigaţi pentru neoplaziile endocrine
5-hidroxiindolacetic (5-HIIA), este folosit în multiple de tip 1 (MEN 1) prin dozarea cal-
mod curent ca alternativă şi este determinat ciului, hormonului paratiroidian şi ale pro-
cu uşurinţă din urina recoltată în 24 de ore. lactinei în condiţii de repaus alimentar.
Diagnosticul insulinomului este de ase-
Biomarkeri specifici menea dificil, concentraţiile insulinei cir-
culante sunt frecvent în limite normale la
În NET gastrice nivelul gastrinei în sân- aceşti pacienţi. De obicei există o discor-
ge este crescut atât în tipul I cât şi în tipul II danţă între valorile insulinei şi cele ale gli-
ceea ce duce la dezvoltarea de celule ente- cemiei. Este utila măsurarea valorii petidu-
rocromafin-like, hiperplazie celulară, şi în lui C sau a pro-insulinei. Majoritatea insu-
final, la formarea de tumori neuroendocrine linoamelor sunt benigne, iar cromogranina
enterocromafin-like. Gastrina nu are valori A este crescută doar în caz de metastaze.
crescute în tipul III tumoral, iar cromogra- Determinări seriate ale glicemiei în condiţii
nina A este crescută în toate cele trei tipuri. de repaus alimentar timp de 48-72 de o~e,
Diagnosticul de laborator al gastrino- în cadrul spitalizării, reprezintă testul dia-
mului este dificil. Atât cromogranina A, cât gnostic cel mai concludent.
şi ~astrina au valori crescute la aceşti paci- Tumorile nefuncţionale ale pancreasu-
enţi. Pe de altă parte, ambii markeri cresc în lui secretă adesea PP. .
multe alte situaţii comune, în special când Majoritatea tumorilor rectale nu secreta
aciditatea gastrică este redusă sau absentă cromogranina A. Multe dintre acestea pro-
(gastrită atrofică sau tratament cu inhibi- duc PP şi unele pot secreta enteroglucagon,
t~ri de pvo~pă de protoni). Când gastrina beta gonadotropina corionică umană sa~
ctrculanta ş1 cromogranina A sunt crescute fosfataza acidă. Este utilă identificarea on:
este necesară recoltarea acestora în conditii cărui marker de acest fel, însă absent? ~ces
de repa~s alimentar. Este utilă excluder~a tora nu exclude tumora neuroendocnn\!Jl·
gast_nte1 atrofice autoimune şi eradicarea Câteva peptide prezintă o c~eşt~re ~jna,
Hehcobacter pylori. Ulcerul recurent,ln 'fi . postprand.tal, ~m spec1al
. . insu
Aceasta•
A
1
~ m cativa
w
specia ~u sa.n?erare gastrointestinală, în gastrina şi peptidul pancreatic. oe ace-

a~s:nţa u~f~cţie1 cu Helicobacter pylori ri- creştere poate persista peste 6 ore.. 'licută
dica suspiciunea clinică pentru gastrin~m. trebuie IIJ
I ea recoltarea pentru dozare

·/e Neuroendocrine
rurnO!!----~:::i~~:-::::-;;:::--~~-----------:E.!._:_
;..--- 1·
~ un repaus a 1mentar nocturn. Pentru
duP,a markeri, cum este cromogranina A
Ad
enocarcinoamele sunt în general hipo-
-273-
untl usul alimentar nu este necesar. La pa~ vasculare, fapt ce_faciliteză diferentierea lor.
repa · ficientă renal ti·c E~oen~os_copza poate ajuta în diagnos-
c. jenţiilinei, a,. cu excepţia
w
cu m~u k , . . ul im t 1
toţi mar ern tumonlor neuroen- ~gis ic a tumorilor neuroendocrine
,nsu l . t 1· . cu l?cahzare accesibilă (gastrică intest1·n
rine au va on pes e 1m1ta normală, ceea subţire . ,
doe ·1 t t 1 pro~ima1, colon distal, rect, panere-
as). Exammarea ecoendoscopică (figura
w •
ce face d_ifict _a m erpre area rezu tatelor în

aceasta s ituaţie. 24-2 ) poate oferi date cu privire la compor-
. •f w tamentul vascu!ar (cu ajutorul substanţelor
Explorarea imagis ica de c~n~ast) ş1 poate permite efectuarea
pu~cţiet _fine ~spirative cu examen citopato-
Diagnosticul imagistic al tumorilor neu- !og1c, ~icrohi_st~pato!ogic (pe bloc celular),
roendocrine digestive este dependent de se- 1munoh1stoch1m1c, imunocitochimic sau
diul tumorii şi de car~ct~rul funcţional sau studii genetice.
nefuncţional al acesteia. 1n general tumorile Cele mai sensibile şi promiţătoare me-
funcţionale devin simptomatice de la dimen- tode imagistice par a fi tehnicile nucleare
siuni mici şi sunt, din acest motiv, mai dificil bazate pe detectarea receptorilor de soma-
de evidenţiat. Leziunile localizate la nivelul tostatină prin scintigrafie sau tomografie
stomacului sau colonului sunt accesibile prin cu emisie de pozitroni (PET-CT). Aceste
endoscopie digestivq. superioară sau inferi- metode pot decela până la 90% din tumo-
oară (figura 24.1). In localizările pe intesti- rile neuroendocrine, pot decela metastazele
nul subţire diagnosticul necesită examiare cu osoase şi pot modifica semnificativ strategia
capsula videoendoscopică, sau enteroscopie terapeutică.
cu balon sau enteroscopie spirală.
Unele forme, în special cele pancreatice, Tratament
pot fi evidenţiate prin tomografie compute-
rizată (CT), entero-CT sau imagistică prin Conduita terapeutică este diferită în
rezonanţă magnetică (IRM) cu substanţă functie de localizarea tumorii primare, de
de contrast. Comportamentul vascular al grad~l de diferenţiere al acesteia, profi-
tumorilor neuroendocrine este caracterizat lul secretor, dar şi de particularităţile pa-
în general prin captare crescută în faza ar- cientului şi disponibilitatea mijloacelor
terială, deşi există şi forme hipovasculare. terapeutice.

... TAC"f>4 -. ..
...
..
I
\ ) ...
• ~
..
"" ;,# .
.. -·'
-
~
--
r:,·gu'a 4 2 _ Tumoră neuroendocrină nesecretantă /oca/iată la nivelul corpului pancreatic. A . E

,• 2 •
r,
transadominală (tumoră hipoecogena, neomogena cu semna
V V
1 0 1 d t. . . cografie
opp er e tp artenal mtratumora/ de 2
V h' I V) cm)·
B - Ecoendoscopie Power Doppler (tumora Ipervascu ara .
Rezecţia chirurgicală reprezintă singura Utilizarea sa este însă limitată de efecte!

optiune terapeutică cu tentă curativă pentru adverse semnificative şi, în consecintă est:
turiiorile neuroendocrine. Adeseori pacienţii considerat ca terapie de linia a doua pentru
sunt însă diagnosticaţi în stadii avansate de pacienţii care nu au răspuns la analogii de
boală, 40-70% din cazuri au invazie gangli- somatostatină în doze maximale, singur sau
onară sau metastaze hepatice la momentul în asociere cu aceştia.
prezentării iniţiale. Tratamentul chirurgical Chimioterapia este indicată în stadiile
în aceste cazuri este aplicat în scop citore- avansate şi include în cazul NET pancreatice
ductiv, pentru a ameliora simptomatologia bine diferenţiate scheme terapeutice pe bază
determinată de secretia hormonală în exces. de streptozocin. Pentru tratamentul tumorilor
'
Tehnicile de radioablaţie şi chemoemboli- slab diferenţiate, cu o evolu~e rapid progresi-
zarea reprezintă opţiuni terapeutice în cazul vă se poate opta pentru regimul combinat în:
metastazelor hepatice nerezecabile. Pentru tre cisplatin şi etoposid. Recent, doi noi ~genµ
controlul secretiei hormonale este necesară terapeutici specifici (sunitinib şi everolimus)
însă ablaţia a c~l puţin 90% din masa tumo- au demonstrat prin studii clinice placebo-co?·
rală vizibilă. trolate un efect antiproliferativ se~canv
Analogii de somatostatină cu durată în tratamentul tumorilor neuroendocnne pan·
lung~ de acţiu~e (lanreotid, octreotid LAR) creatice avansate, bine diferenţiate. .r
ocupa un loc important în tratamentul tu- . l nunon1o
Tratamentul simpto_matzc a îmbună·
mo~lor neuroendocrine, şi reprezintă cea functionale este esenţial pentru . . Iude
mai bun~ ?Pţiune pentru controlul simpto- tăţir~a calităţii vieţii pacienţ~l?r şi tnt gas·
matolog1e1 m cazul tumorilor funcţionale. inhibitorii pompei de protom ~ cazu e hi·
Tratamentul imunomodulator cu . . .d 1" •·nsuhnoa111 ,
tr1noamelor, diazox1 U: m rfcă pen·
I~terferon-a se bazează pe efectele an- dratare şi echilibrare h1droelectro
11
titumorale şi antisecretorii ale acestuia. tru VIPoame.

25 . PANCREATITELE ACUTE
Definiţie
• Cauze metabolice
• hipertrigliceridemie
Pancreatita acută (PA) este un proces
inflamator acut ce poate evolua până la • h~percalcemie (în hiperparatiroidism)
• diabet zaharat, porfirie acută
necroza pancreasului, dar cu posibilitatea
• insuficienţă renală, transplant renal
evoluţiei spre vindecare clinica, biologică
• steatoză acută gravidică
şi morfologică dacă se suprimă cauza ini- • Infecţii
ţială sau factorii declanşatori.
• parotidită epidemică
• alte infecţii virale (coxsackie, virus
Epidemiologie citomegalic, virus echo)
• infecţii bacteriene, cu mycoplasme
Incidenţa reală a PA este dificil de esti- sau chlamydii
mat deoarece este influenţată de o serie de • parazitoze: hidatidoza
factori: geografici, etiologici, acurateţea • Boli ale ţesutului conjunctiv cu
şi criteriile de diagnostic, disponibilitatea vasculită
datelor obţinute cu ocazia necropsiilor. • LES
Studiile epidemiologice au evidenţiat o • angeite necrozante
incidenţă a PA de aproximativ 70/100 OOO • poliarterita nodoasă
de locuitori în SUA şi ţările Europei de Vest. • purpura Henoch-Schonlein
Incidenţa PA este mai mare la sexul bărbă • Cauze medicamentoase - acid valpro-
tesc comparativ cu cel femeiesc. Afecţiunea ic, captopril, L-asparaginază, azatioprină,
poate surveni la orice vârstă, dar este mai enalapril, ceftriaxon, cimetidina, metil-
frecventă la adulţi în jurul vârstei de 60 ani. dopa, ciclosporină, furosemid, simvasta-
tin, eritromicină, nitrofurantoin, sulindac,
Etiologie 6-mercaptopurină, prednison, metronida-
zol, sulfasalazină, tetraciclină
Factorii etiologici ai PA sunt multipli. ■ Procese patologice de vecinătate
Acţiunea lor izolată sau combinată deter- • ulcer duodenal penetrant în pancreas
mină activarea enzimatică intraglandulară • diverticuli duodenali
cu antrenarea procesului de autodigestie. • ampulom vaterian
Litiaza biliară şi alcoolul constituie • obstrucţia canalului Wirsung pnn-
principalele cauze ale PA şi sunt întâlnite tr-un cancer de pancreas
■ Disfuncţii ale sfincterului Oddi - steno-
ca factori declanşatori în 85% din cazuri.
ze inflamatorii, dischinezii
Al/i factori etiologici: ■ După înţepături de scorpion
• Factori mecanici
■ Cauze genetice - mutaţii ale tripsi-
• pancreatita postoperatorie nogenului cationic (PRSS 1) sau ale ge-
• pancreatita după wirsungografie sau
nei inhibitorului secreţiei de tripsină ·
după sfincterotomie endoscopică
(SPINKI).
• traumatisme abdominale
2~8
=.:- ~0'..=_----------------~=-=-=:--:==-===~
Anatomopatologie
Bolile Pan
acinară sub formă inactivă d creasu/u·
~
Activarea lor se realizează în lurn:nznne.
odenal sub acţiunea enterokinazei· nu} du.
Leziunile anatomopatologice el~mentare „
în pancreatita acută sunt edemul, mfiltra11!1 lini c~n~epţi~ -~Iţ~că, momen~l esen
·n.flamator hemoragia, necroza glandulara, ţia a ec anşaru este reprezent t .
l
' · ţ tu activarea enzimatică intraglandula ~ de
necroza ţesutului peripancreatic ş1 _a es~ : h T b 1 . d. ra cu
lui adipos juxtapancreatic sau la distanţa ş1 alterarea ec t t ru Ul mtre enzimele p
creatice proteolitice şi lipolitice şi inh.ab~-
1 1
citosteatonecroza. torii fiziologici ai acestora. •
Se descriu două tipuri de pancreatită acu-
tă: pancreatita acută edemat~a~ă şi pancrea- . La . ni~,e~ul celulei acinare este sinte-
tita acută necrotico-hemoragica. ttzat mh1b1torul pancreatic al tripsin .
Pancreatita acută edematoasă şi intersti- (PTI), care este excretat şi transportei
ţială este cea mai frecventă formă (70-80%
dintre PA).
în duetele pancreatice. PTI are rolul
a inactiva moleculele de tripsină activăe
t
Macroscopic, glanda este mărită de vo- ceea ce duce la menţinerea unui echili~
Imn prin edem şi vasodilataţie, are consis- bru între enzimele şi antienzimele sucu-
tenţă crescută, suprafaţa netedă şi lucioasă lui pancreatic. Neutralizarea tripsinei este
presărată cu echimoze punctiforme. Eealizată şi de mezotripsină şi enzima y
Microscopic se remarcă edemul lobular ln plus, pancreasul conţine şi o serie de
şi interstiţial, infiltrat inflamator polimorf şi antiproteaze nespecifice (a 1-antitripsina şi
necroză grăsoasă insulară. Foarte rar se evi- a.2-macroglobulina).
denţiază zone de necroză parenchimatoasă. Pancreasul dispune şi de o serie de
În general, evoluţia este favorabilă după în- mecanisme de protecţie adiţionale care
depărtarea cauzei declanşatoare, cu restitu- împiedică activarea enzimatică, cum sunt
tio ad integrum anatomică şi funcţională. sechestrarea la nivelul celulelor acinare a
Pancreatita acută necrotico-hemoragică enzimelor pancreatice în timpul sintezei
asociază necroza glandulară macroscopică şi transportului acestora, precum şi sepa-
(leziunea definitorie) cu edem şi inflamaţie rarea enzimelor proteolitice de hidrolaze-
interstiţială, hemoragia şi citosteatonecroza. le lizozomale la nivelul aparatului Golgi,
Macroscopic, pancreasul este mărit de ceea ce împiedică acţiunea catepsinei B,
volum, tumefiat, cu pete hemoragice. care activează tripsinogenul în tripsină.
Microscopic, se observă necroză grăsoasă De asemenea, concentraţia scăzu~ă de
interstiţială extinsă, tromboze vasculare şi ne- calciu intraacinar previne autoacttvarea
croz.a parenchimului care interesează celulele tripsinei. . ..
acinare, celulele insulare şi sistemul ductal În sânge există un complex de mh~bi-
al pancreasului. Citosteatonecroza este Iezi- tori ( a. -antitripsina, a.2-mac~oglobuh~a:
1
unea histologică caracteristică pancreatitei antichimotripsina, inhibitorul mter-2-trtp
acute necrotice. Apare sub formă de "pete de sinic inhibitorul C -esterazei) care neu-
spermanţet" în ţesutul grăsos peritoneal şi în trali;ează majoritat~a enzimelor p~n~re:
n:iar:eie epiplon şi se datorează distrugerii gră- atice. Nivelul redus al acestor inhibitori
Slillllor sub acţiunea lipazei pancreatice cu serici predispune la apariţia PA. ~ rin
precipitări şi depuneri de calciu. ' Factorii etiologici declanşeaza PAtxe,
mecanisme patogenice diverse, : 0 ~; ~ul
Patogeneză
adesea intricate, care deregleaza 515 e
de protecţie antienzimatică. ~ . tă .111ai
În_ condiţii fiziologice enzimele pan- In prezent se considei:ă ca ~: expli·
creatice, cu excepţia amilazei sunt se- multe mecanisme patogemce car
cretate, depozitate şi excretate' de celula ca apariţia PA:

--
pancreatitele Acute
• mecanismul canalar - în majoritatea ca-

uzelor obstructive, cu o variantă distinctă
Tablou clinic
- 281 -
reprezent~tă de refluxul duoden?b~liar;

• mecanismul vascular - de tip ischemic . Pancreatita acută se manifestă printr-un
smdrom abdominal acut, cu debut brutal,
(orice agresi~ne canalară ~a~ duodenală
care apare de obicei după o masă copioa-
poate d~termma v~s_o~onstncţ1e reflexă în
circulaţia pancreatica),
să la pacienţi cu antecedente hepato-biliare
sau mari consumatori de alcool.
• mecanismul infecţios - grefarea infecţi
Durerea este simptomul dominant, este
ei la nivelul focarelor necrotice reprezintă
cvasiconstantă (95% din cazuri), brutală,
unul dintre factorii de agravare a bolii şi violentă, uneori chiar atroce, sincopală; se
principala cauză de deces în fazele tardive localizează în epigastru, cu iradiere în hipo-
ale PA; condrul drept şi stâng şi în flancuri ("durere
■ mecanismul toxic (ex.: efectul toxic di- în bară") sau transfixiant către coloana dor-
rect al alcoolului pe celula acinară, intoxi- so-lombară. Durerea este foarte intensă încă
caţia cu alcool metilic şi unele intoxicaţii de la debut, este prelungită, rezistentă la an-
medicamentoase). tialgice obişnuite şi uneori chiar la morfină,
obligă bolnavul să adopte poziţii antalgice.
Fiziopatolog ie Este determinată de compresiunea pe care o
exercită parenchimul pancreatic edemaţiat,
Fiziopatologia pancreatitei acute nu este destins asupra receptorilor capsulei pancre-
pe deplin elucidată. atice şi asupra plexului solar.
Procesul de autodigestie a glandei este Febra moderată (38° C) este prezentă în
declanşat de activarea locală a enzimelor 80% din cazuri.
proteolitice sub acţiune~ m~i mu~!or_ fac- Greaţa şi vărsăturile sunt frecvente
tori: endotoxine, exotoxme, mfecţn virale, (70% din cazuri), repetate şi ameliorate
traumatisme locale, ischemie, anoxie etc. numai prin aspiraţia nazo-gastrică. Apariţia
Enzima activată iniţial este tripsinogenul hematemezei semnifică instalarea compli-
care se transformă în tripsină şi produce au- caţiilor (gastrită sau duodenită erozivă, ero-
todigestia ţesutului pancreatic, dar determi- ziuni vasculare).
nă în plus şi activarea elastazei şi fosfolipa- Senzaţia de balonare abdominală apare
zei. Acestea distrug membranele_ celul~re~ la 65% din pacienţi.
produc hemoragii interstiţiale pnn lezmm
vasculare, proteoliză şi necroza c~l~l~lo~ Examen clinic
parenchimatoase. Activarea brad1kinme1
şi substanţelor vasoactive determină vaso: Evidenţiază un bolnav cu stare generală
dilataţie, creşterea permeabilităţii locale ŞI profund alterată, anxios,_cu c_ianoza_ exn:e-
mităţilor, deshidratat, d1spne1c, . p~hpneic,
edem interstiţial. .
Riscul apariţiei insuficienţei multi- tahicardie, cu hipotensiune artenala.
viscerale este legat de trecerea în sânge a În funcţie de etiologie po~te _fi_ P:,ezent
. t rul (în pancreatita de cauza b1hara) sau
proteazelor activate (tripsină, elastaze et~.) 1c e . .d . )
xantelasmele (în hipertrighcen em1e .
care în mod normal sunt neutralizate pnn
La examenul local abdomenul este des-
anti proteaze: inhibitorul a 1-proteazei şi a2- . meteorizat cu diminuarea sau. absenţa
macroglobulina. Formele severe d~ pan- t ms, . -
z ornatelor intestinale. Zona e1:1gas_trtca
:te sensibilă la palpare, cu uşoa:a aparar:
creatită acută se caracterizează pnntr-un
dezechilibru proteaze/antiproteaze î~ sânge ~usculară; de obicei e~istă o d1sc_repanţ~
care va duce la activarea sistemulm corn: între intensitatea duren~or ~bdommale ş1
Plementului, bradikininei, a coagulării şi sărăcia manifestărilor obiective.
fibrino lizei.
Scanned wiit h CamScanner

I
I -- 2:!_8~2~---_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
-
_ _ _ _B_o_l1_:
·1e:....:P:.....::ancreas,,1
~
În formele severe de boală pot să apară ulcl:~l i'.duo~~nal perfo:at,d?cluzia intesti
în evoluţie rigiditatea şi apărarea musculară na a, miare mezentenc, 1secţia de 0 ~-
predominant în regiunea epigastrică. peritonite. Sunt situaţii în care amila: ~•
Hemoragia retroperitoneală se traduce poate arăta valori fals normale (în pa~lllia
· 1 1 l' ~ l ere.
Obiectiv prin apariţia echimozelor _în fla_n_- atlte e. a_coo
- ice m care g .anda nu mai este
euri (semnul Grey-Turner) sau pen~mb1h- capab11a sa secrete o cantitate suficientă d
cale (semnul Cullen). Semnele de h1perex- enzime). Creşteri semnificative ale conc e
citabilitate neuromusculară se corelează cu t~aţiei amila~e~or în lichidul pleural sau;~:
hipocalcemia şi hipomagneziemia._ Nodulii n~onea1~ot ~ ase~enea sugestive pentru
cutanaţi eritematoşi sunt foarte ran. diagno stic. Armlazuna creşte în paralel
Manifestările sistemice sunt determina- amilazemia şi are aceeaşi semnificatie cu
te de hipoperfuzia tisulară şi de difuziunea Determinarea
. concentra/iei
. ' lip.aze,.
în circulaţia sistemică a enzimelor panere- sangume: are o mai mare specificitate ş·
atice activate: sensibilitate pentru diagnosticul bolii de~
■ manifestări pleuro-pulmonare: dispnee, oarece amilazemia şi lipazemia evoluea-
cianoză, epanşament pleural stâng sau bi- ză paralel, dar nivelul lipazei sanguine se
lateral, atelectazie bazală, edem pulmonar normalizea~ă m~i târzi~ (după 4-7 zile) şi
acut şi uneori tabloul complex al sindro- astfel permite diagnosticul după o perioa-
mului de detresă respiratorie a adultului dă mai lungă de timp de la apariţia acuze-
(SDRA); lor dureroase.
■ manifestări cardio-vasculare: tahicardie, Dozări enzimatice (amilaza şi lipaza)
hipotensiune, şoc hipovolemic care poate fi în exsudatul peritoneal şi pleural: puncţia
urmat de insuficienţă renală acută; peritoneală sau pleurală permite obţinerea
■ tulburări de coagulare, uneori cu apariţia unui lichid serocitrin sau chiar hemoragic
coagulării intravasculare diseminate (CID). în formele severe; sunt considerate mai
Complicaţiile sistemice, extra-abdomi- specifice decât valorile serice crescute ale
nale sunt prezente în 60-80% din cazurile acestora.
de pancreatite severe şi doar în 5-10% din Dozarea fosfo lipazei A 2 serice (radioi-
cazurile cu forme uşoare, edematoase ale munologic): este o metodă mai sensibilă
bolii. decât determinarea amilazei şi lipazei, dar
necesită o tehnică laborioasă, dificilă şi
Explorări paraclinice costisitoare.
Dozarea tripsinei serice: este un indic~-
Investigaţii biochimice tor foarte sensibil al PA, corelat cu seven-
tatea bolii , cu o sensibilitate de 85% în dia-
Dozarea amilazemiei şi amilazuriei: gnosticul necrozei. ..
diagnosticul de pancreatită acută este su- Creşterea e/astazei-1 (dozare rad ?1" 1
gerat de cele mai multe ori de creşterea munologică): are o sensibilitate înaltă şi 0
amilazemiei în prezenţa unui tablou clinic bună specificitate. .
caracteristic. Nivelul seric al amilazelor de-
păşeşte de 3 ori limita superioară a valorii
Explorarea hematologică evident1
leucocitoză la valori de 12 OOO - 15 O
f;,
v
~ormale,..dar nu se corelează cu prognos- · - efavo·

mm3 care are o valoare prognostica n .
ticul bolu. Creşterile sunt pasagere cu du- rabilă. Sunt prezente semnele hemat?log~~:
rată de 24-48 de ore după care amilazemia
revine la normal. Creşteri ale amilazemiei
ale hemoconcentraţiei, cu hem~to~7; t~D-
55% şi tulburări de coagulare pan_a d'că he·
mai pot fi întâlnite în: pancreatita cronică Explorarea Junc/iei J,epat!ce !0 şterea
1
ca_ncerul de pancreas, traumatisme panere~ patocitoliză hiperbilirubinemie şi c!e

atice, după wirsungografie retrogradă, în enzimelor s~ecifice pentru cole5laza.
..
Scanned wit h CaimScanner

.-eatitele Acute - 283 -
~
C
..
Explorarea pmcţ1~1 ren~le . constă în hipoecogenităţii. Pot fi depistate eventu-
deteI111inarea . mvelulm .uree1. ş1 . creatini-
. alele cauze declanşatoare (litiază biliară
. serice, a 1onograme1 sence ş1 urmare. cu calcul migrat în coledoc) şi complicaţii
net . . t t .fi - .
A ariţia retenţiei azo a e semm ca msta-
ale bolii (pseudochist acumulare de lichid
fl.p · . 1 fu . 1
larea insuficienţe~ rena e ncţi?~a ~ prin ~ . '
m cavitatea peritoneală, zone de necroză
wderea perfuziei glomerulare şi mdică un glandulară).
sca b.l
rognostic n~favora i . . _ Tomografia computerizată (CT) pancre-
p Explorările _metab~llc~ releva: atică, cu sau fără contrast, reprezintă ex-
1 hiperglicemie tranzitorie; plorarea de elecţie pentru stadializarea PA
1 hipocalcemi_e ( după 2-3 zile de la deb:1- (figura 25.1.). Metoda este mai sensibilă
tul bolii); valorile sub 8 mg% au prognostic şi mai specifică decât ecografia. Efectuată
nefavorabil; . . . în primele 72 de ore de la debutul bolii
1 hipertrighcei:idemie peste 2 g¾; poate subaprecia extinderea procesului
1 echilibrul acido-bazic poate fi perturbat inflamator şi de aceea trebuie efectuată în
cu instalarea acidozei metabolice. dinamică. Permite explorarea amănunţită a
Explorări imagistice pancreasului şi lojei pancreatice, precum şi
Radiografia abdominală simplă este diferenţierea pancreatitelor edematoase de
necesară pentru excluderea din diagnostic cele necrotice. Pe baza imaginilor obţinute
a altor urgenţe abdominale chirurgicale au fost stabilite criterii de apreciere tomo-
(ocluzia intestinală sau perforaţia de organ densitometrică a severităţii PA. Conform
cavitar) prin absenţa nivelelor hidroaerice clasificării Balthazar există 5 grade de se-
sau pneumoperitoneului. Semne sugestive veritate, de la A la E.
pentru diagnosticul de pancreatită acută Clasificarea tomodensitometrică
sunt: prezenţa ansei "santinelă" (dilatarea Balthazar a severităţii PA:
unei anse intestinale adiacente pancreasului ■ Stadiul A: Pancreas normal
printr-un proces de ileus paralitic localizat) ■ Stadiul B: Mărirea difuză sau focală a
şi distensia colonului transvers. pancreasului
Radiografia toracică standard poate re- ■ Stadiul C: B + inflamaţie peripancreatică
leva prezenţa epanşamentelor pleurale sau ■ Stadiul D: C + colecţie lichidiană unică
a infiltratului pulmonar interstiţial. ■ Stadiul E: C + cel puţin 2 colecţii lichi-
Ecografia abdominalii evidenţiază mă diene peripancreatice
rirea de volum a pancreasului, cu edem Imagistica prin rezonantă magnetică
şi structură modificată prin accentuarea
(IRM), efectuată cu substanţă de contrast
Fi tur difuz cu infiltrarea grăsimii peripancreatice

şiiu~a 25.1. - Tomografie computerizată - p~nc:eas ~u con_ 8patiului pararenaf anterior stâng (Stadiul D).
Uld la acelaşi nivel, extins fa nivelul spaţ,ufw Morrison ş, ,
... J
:_ ~~------------cie~-----:==~==~==B_
- 284 - ol.:il. :~e.:_Panc
pancreatice pentru precizarea cauz
~
(Gadolinium), se utilizează.
pentro apr_e -~
t I pacienţii clanşatoare ş1
e1or d
. a eventuaIeIor complic .. e-
rea seYerităţii pancreatitei acu e a . b0 r . aţi1 ale
care au contraindicaţie pentru contra~~1.utl- n.
lizat la examenul CT (IRA sau sens_ibihta~e
Diagnostic etiologic
cunoscută la iod). Metoda permite difere_nţi
erea colec~ilor lichidiene d~ ce~~ cu conţinut
necrotic şi decelează comphcaţnle vas~ulare Pancreatita acută de cauză biliară s
ale pancreatitei acute (tromboza venei sp!e- cunoaşte prin istoric de colici biliare
şi prezenţa calculilor veziculari de dim te
rei::-
nice şi pseudoanevrismele). ~e avantaJul
lipsei de iradiere faţă de exanunar:~ CT. siuni mici evidenţiaţi ecografic. Afec~
ColangioRM - oferă inf~rmaţ_n _c~mpa- pancreatică se produce prin reflQxu} bili~
• A
rabile cu ERCP dar nu este mvaz1va; mfor- pancreatic care apare m urma migrării în c
maţiile sunt în;ă statice şi nu poate fi apli- ledoc a calculului. Criteriile sugestive pen~
cată la bolnavii critici, care necesită suport diagnosticul eti_ologie~ biliare a pancreatitei
ventilator. sunt: sex femeiesc; varsta peste 50 de ani·
Colangiopancreatografia retrogradă creşterea amilazemiei peste 4 OOO ul/(
endoscopică (ERCP) este indicată numai creşterea ALAT peste I00 UI/L; creşterea
în pancreatitele biliare pentru diagnosticul fosfatazei alcaline de cel puţin două ori fată
etiologic şi tratamentul obstrucţiei biliare, de normal.
de obicei la pacienţii aflaţi la cel puţin al Diagnosticul se confirmă prin ecografie,
doilea atac de pancreatită. CT, ecoendoscopie sau colangiopancreat~
Ecoendoscopia este o metodă perfor- grafie retrogradă endoscopică (tehnică efec-
mantă pentru diagnosticul etiologic al PA tuată atunci când are şi rol terapeutic).
deoarece evidenţiază cu uşurinţă litiaza Pancreatita acută alcoolică se întâlneşte
coledociană. de obicei la bărbaţi, consumatori cronici de
Laparatomia diagnostică este indicată băuturi alcoolice şi reprezintă de cele mai
în caz de incertitudine a diagnosticului sau multe ori acutizări ale unei pancreatite cro-
în lipsa ameliorării stării clinice a pacientu- nice preexistente. Există mai multe ipoteze
lui după 48 ore de tratament. cu privire la mecanismul prin care alcoolul
declanşează PA:
Diagnostic pozitiv • modificarea secreţiei pancreatice cu creş
terea concentraţiei de proteine; .
Se stabileşte pe baza examenului clinic, • modificări ale tonusului sfinctemlm
corelat cu determinările enzimatice şi ex- Oddi;
plorările imagistice. Durerea abdominală • creşterea nivelului seric al trigliceridelor.
cu debut brusc, intensitate mare, localizată Hipertrigliceridemia severa poate d~
în epigastru cu iradiere către coloana ver- termina crize de PA în special când valon-
tebrală şi asociată cu vărsături, febră tahi- le trigliceridelor se menţin > IOOO mg/dl.
cardie, distensie abdominală, leuco~itoză Hiperlipoproteinemiile de tip I s~u V se pot
şi hiperglicemie la un pacient cunoscut cu complica cu PA în 30% din cazun. w d~ •
litiază veziculară sau consumator de alcool Hiperparatiroidismul este o cauza rara .

este sugestivă pentru PA. PA, care se întâlneşte în 5-10% din.~~tlfl•
Diagnosticul este susţinut de creşterea Patogeneza sa nu este pe deplin eluci a a~ a
ni~elului s_eri_c al amilazelor de cel puţin 3 • wcauza
Pancreasul divisum reprezmt_a O ulntin
on peste l!m1ta_ superioară a normalului şi PA recidivante, prezentă la 5% ~10 ~~~ scur·
creşterea hpaze1 pancreatice. generală. Apariţia PA este favorizata tic prin·
La aceşti pacienţi se impune efectuarea gerea cu dificultate a sucului pancrt nivelul
de urgenţă a ecografiei abdominale şi CT tr-un orificiu cu diametrn redus
8

reatitele Acute
~~:~~~-----------~~~----------~~
pap
j]ei duodenale.
,fi · t " difi lC d'
-
Datorită „
285 -
PA in ecţwase po apare m cursul infec- de severita cu aţu •agnosticului clinic
•.10r virale,. (virus ur~ian, ~ito_megalovirus _ te_ au fost mtroduse în practică <li-
p 1 1 .c. ţ
cirul m1ec verse scorun p.rognost1ce,
· cele mai utilizate
„ specia m ca 1e1 cu HIV virus sunt R
:patitic B, enterovintsuri-ECHO şi ~oxsa- an~on Şt APACHE II. Ele se bazează
kie), bacteriene (febră tifoidă, Mycoplasma pei:i~bmarea unor variabile clinice şi bi-
pneumoniae, Myc_obacterium av_ium intrace- oe ice_ considerate factori de severitate
prognostică.
flu/are, Chlamydzae trachomatzs, Legionella C
pneumophz·11a) ş1· mico · t'•~e ("m cursul infecţi- s _ ._rm criteriilor Ranson, evaluarea
~~-fo
ei cu HIV/SIDA: Candida albicans, cripto- eventaţu PA se face la internare şi la 48 de
ore.
coc, Histopl~sma cafsu1atum). ■ La internare:
Pancreatita acuta postoperatorie survine • vârsta peste 55 de ani·
de obicei după intervenţii dificile pe abdomen • leucocitoză> 16 ~ •
0001 3
şi are prognostic nefavorabil. Pancreatitele • glicemia> 200 mg/dl; '
care apar după wirsungografie sau sfincte- • LDH seric> 350 UI/L'
rectomie endoscopică sunt mai puţin grave şi • ASAT > 250 UI/L. '
regreseaza de obicei în câteva zile. ■ La 48 de ore:
• scăderea Ht > 10% faţă de internare;
Diagnostic diferenţi al • creşterea ureei serice> 50 mg/dl;
• pO2 arterial < 60 mmHg;
■ Boli însoţite de durere abdominală şi • deficit de bicarbonaţi sanguini > 4
creşterea amilazemiei: mEq/L;
• pancreatita cronică; • calcemia< 8 mg/dl;
• cancer pancreatic; • sechestrare de lichid intraperitoneal >
• ulcer duodenal perforat; 6
• ocluzie intestinală; ■ Scor Ranson
• colecistită acută şi colangită acută; • < 3 = pancreatita acută benignă
• sarcină ectopică; • 3-5 = pancreatita acută severă cu risc
• anevrism disecant de aortă; de complicaţii
• infarct mezenteric. • > 5 = pancreatita acută gravă
• Boli însoţite de durere acută abdominală • > 7 = mortalitate 100%
cu amilazemie normală: Sistemul APACHE II ("acute physiolo-
• ulcer duodenal în puseu; gy and chronic health evolution") cuantifi-
• peritonita de diverse etiologii; că 12 parametri, care sunt evaluaţi timp de
• infarct miocardic inferior; 24 ore comparativ cu starea anterioară de
• pneumoniile de lob inferior. sănătate:
• Stările de şoc sau comă de altă etiologie. ■ temperatura rectală;
■ tensiunea arterială;
Evoluţie şi prognostic ■ frecvenţa cardiacă;
■ frecvenţa respiratorie;
Pancreatitele acute sunt boli grave, cu ■ hematocritul;
■ leucocitoza;
0
rată a mortalităţii de aproximativ 10%.
■ pH-ul arterial;
Fonnele edematoase evoluează în gene-
■ concentraţia Na+;
ral favorabil (mortalitate mică, sub 5%). ■ concentraţia K+seric;
Fonnele necrotice sunt deosebit de severe,
■ creatinina serică;
~ însoţesc de insuficienţă pulmonară, car-
■ gazometria;
r ovasculară şi renală ceea ce face ca morta- ■ scorul comei pe scara Glasgow.
itatea să crească până la 70% .
l
I (
. ~
- 286 - Bolile Panc

• fistule pancreatico-gastrice·~
I 1
Complicaţii
I
I
■ fistule pancreatico-colice. '
Complica/ii locale Ascita sau pleurezia cu lichid b
amilaze. ogat în
/:I Pseudochistele sunt colecţii lipsite de pe-
II rete propriu ce conţin ţesut necrotic, sânge Complica/ii sistemice
şi enzime pancreatice. Sunt localizate mai
frecvent la nivelul capului sau corpului pan- ■ Şocul hipovolemic apare prin he
. . 1 d - mora-
creatic şi se pot însoţi de icter sau dureri ab- g1a !ndtrag an ~1~ra, trecer~a unor cantităţi
dominale intense. Uneori, atunci când sunt man e p.1asma _m .retropentoneu
. şi în
cav,..
de dimensiuni mari, pot fi palpate în epigas- 1
tat~a pentonea a . ŞI p~ sechestrarea de li-
tru sub forma unor mase tumorale elastice. . m. lumenul mtestmal datorită ileusuu,
chid I•
Diagnosticul se stabileşte ecografic sau prin d mam1c.
CT (figura 25.2. ). În 40% din cazuri pseu- ■ Respiratorii
dochistele dispar spontan după 6 săptămâni • atelectazie pulmonară cu hipoxemie·
de evoluţie. Cele mai frecvente complicaţii • pleurezie; '
care pot apare sunt: ruptura, hemoragia, ah- • SDRA.
cedarea sau persistenţa sindromului dureros. ■ Cardiovasculare
Abcesul pancreatic survine în 10-20% • pericardită exudativă;
din cazuri. Se însoţeşte de febră, leucocitoză • tromboze arteriale;
şi ileus dinamic; manifestările apar la apro- • tromboză de venă portă.
ximativ 2 săptămâni după debutul PA, la un ■ Digestive
pacient cu evoluţie satisfăcătoare până în • ulceraţii digestive;
momentul respectiv. Examenul CT permite • hemoragii digestive;
evidenţierea colecţiei purulente. • microabcese hepatice.
Complicaţiile vasculare: ■ Renale
■ pseudoanevrisme de arteră splenică, • insuficienţă renală acută funcţională,
mezenterică superioară (figura 25.3.) sau secundară stării de şoc;
hepatică; • uneori insuficienţă renală acută organi-
■ tromboze de venă splenică sau că prin necroză tubulară acută.
mezenterică. • Neurologice - "encefalopatia pancreati-
Fistule şi perfora/ii digestive: că" caracterizată prin dezorientare tempo~os-
• fistule pancreatico-duodenale; paţială, confuzie sau agitaţie psihomotone.
.
F,gura 25 2 P d h· · • d ncreatită aculă
· • - seu oe 1stun de pancreas situate la nivel corporeal după un episod e pa
(aspect CT).

.. '." .
• • ••• • '. . . .
• •• • •
•
• ••
• • . . .. ... • • ••••
■ Coagularea intravasculară diseminată
se întâlneşte în 15% din cazuri. AP~~~ II ~ 11) se internează direct în
■ Steatonecroza sistemică este o compli-
serv1cule de terapie intensivă. Se vor avea în
vedere următoarele obiective:
caţie rară care se întâlneşte de obicei sub
• Cal":~re__a d~rerf i se face cu petidină
forma nodulilor subcutanaţi eritematoşi ce (Mependma, Mialgm) 100 mg i.m. la 3-4
rezultă prin necroza adipocitelor. Alte loca-
ore. Se va evita utilizarea morfinei şi a deri-
lizări pot mima artrita sau infarctul osos. vaţilor săi deoarece produc spasm al sfincte-
rului Oddi. Dacă tratamentul antialgic paren-
Tratament teral nu este eficient, se efectuează analgezie
peridurală cu xilocaină sau bupivacaină.
Nu există un tratament specific care să ■ Combaterea şocului şi tulburărilor
întrerupă procesul de autodigestie în PA. hidroelectrolitice:
După stabilirea diagnosticului se va eva- • umplerea patului vascular prin adminis-
lua severitatea bolii (criteriile Ranson şi trare de plasmă, albumină sau sânge inte-
APACHE II). La internare se efectuează gral (în caz de hemoragie intraperitoneală);
radiografia toracică şi abdominală simplă, • corectarea acidozei şi dezechilibrelor
ecografia, apoi în următoarele 12-24 ore electrolitice.
CT. Alimentaţia orală este suprimată, se ■ Susţinerea funcţiilor vitale:
instituie sondă de aspiraţie nazogastrică, se • pulmonar: hipoxia se combate prin o:i-
monitorizează pulsul, tensiunea arterială, genoterapie pe sondă ?azală ~au 1!1asca 2
presiunea gazelor sanguine şi temperatura L/min. Persistenţa unei pO2 scazuta sub 60
la 4 ore. Se urmăreşte debitul urinar pe 24 mmHg chiar după oxigenot~rapie i~pune
ventilaţie mecanică cu presiune expirato-
de ore şi se efectuează examenele biologice
(de~enninarea ureei, creatininei, glicemiei, rie terminală pozitivă; . _
• cardiovascular: insufic_ie~ţa c~dia_ca ~e
amilazemiei, ionogramei serice şi urinare, tratează cu tonicardiace ŞI dmretice, iar I~
testelor funcţionale hepatice. l apariţiei şocului cardiogen cu agenţi
caZU .. . • - 25 g/kgc/
inotropi poz1t1v1 (Dopam.ma - µ
Tratament medical
n:~1~al: persistenţa oli~eidu~ă. coree-
~ Reprezintă urgenţa majoră în faza iniţ~ hi olemiei necesita admimstrarea
ala a bolii în care tabloul clinic este dorm- tarea ~o~ 20¾ 100 ml. Vor fi evitate
:~de durere, şoc şi insuficienţă plurivisce- d~ M~lto de a;~ă deoarece cresc debitul
diuretice e
a. Formele severe (scor Ranson ~ 3, scor

Bolile Panc~
~~-------:---:-===---:;::~~:::;:~~
--:_288 -
secreţiei pancreatice.
. A
t· .
ln caz de insu ·1c1-
. roză tubu-
• prevenirea hemoragiei digestive
( l d t )
eas14/
perioare u cer e s res se face .•
su
14
j
- nică (pnn nec administrarea de inhibitori ai po Prin

en\ă rena Ia orga d' 1· - peritoneală sau rnpe·
lară) se recurge la ta 1za de protoni (omeprazol, esomeprazo/
hemodializă. . i ional şi me- pantoprazol) •. '
■ Asigurarea suportului nutr I - • hipocalcemia se corectează prin ad .
. - · nutriţie parentera1a / / rn1.
ta bolic se reahzeaz~ pn~ .1 de la de- nistrare ~e ca ciu g ~co~ic 2 fiole de 10 rnl
(soluţii glucozate) m pnme1e zi e 1 a după i.v., iar h1pomagnez1em1a cu 2-4 ml desu/.
but. Alimentaţia orală se ~oate re u. 1 lor Jat de magneziu 50% în soluţie perfuzabil"
dispariţia durerii şi normalizarea ami ;~ cu administrare lentă. a
(în general după 4-7 zile); mesele ~or • a~- • hiperglicemia peste 200 mg/dl se corec-
ionate, cu conţinut redus în p~oteme ş1 ~~-
ţsimi pentru a nu stimula secreţia p_ancreat1ca.
- . 1· - . 'd
teaza cu ~ns~ ma, t~r .act oza metabolică
• lnactivareafios"olipazei şi enzimelor pro- se trateaza pnn adm1mstrare de bicarbonat
'J' de sodiu i.v.
teolitice se face cu: _. . . _
• aprotinină (Trasylol) în doza 1mţiala de
500 OOO Ul şi apoi 200 OOO Ul la 6 ?re, Tratament endoscopic şi chirurgical
antiproteaze sintetice (gabexat mestlat)
sau inhibitori ai fosfolipazei A2 (CaNa2 Apariţia procedeelor terapeutice minim
EDTA) invazive (endoscopice, laparoscopice) a de-
• rezultate mai bune se obţin prin admi- terminat modificarea conduitei terapeutice
nistrarea de . antiproteaze serice naturale în PA.
sub forma plasmei proaspete 2-8 unităţi/zi Endoscopia intervenţională este in-
i.v. timp de 3 zile; dicată în PA biliare prin obstrucţie li-
• în PA severe complicate cu insuficienţă tiazică persistentă a canalului coledoc.
pluriviscerală se practică dializa perito- Colangiopancreatografia retrogradă en-
neală în scopul îndepărtării enzimelor şi doscopică (ERCP) se efectuează la 48-72
toxinelor conţinute în lichidul de ascită; ore de la debut în PA biliară fără colangită
• în acelaşi scop se poate încerca şi dre- şi la 12-24 ore la bolnavii cu PA severă aso-
najul canalului toracic, dar rezultatele ciată cu icter obstructiv şi colangită acută.
sunt minime. Sfincterotomia endoscopică precoce se aso-
• Ameliorarea iriga/iei pancreasului şi li- ciază cu o incidenţă scăzută a complicaţiilor
mitarea procesului de necroză se poate rea- şi reducerea mortalităţii comparativ cu trata-
liza cu a blocante (Droperidol 5 mg) sau cu mentul chirurgical clasic. .
~ blocante (Propranolol 1 mg). În formele severe de PA tratamentul chi-
• Plasmafereza precoce poate preveni in- rurgical poate agrava evoluţia. Se rec~rge
stal~re~. insuficienţei pluriviscerale, iar la la terapia chirurgicală în PA biliare daca ?~
pac~e~ţu care prezintă insuficienţă multior- există posibilitatea efectuării endoscopiei
ga~ca reduce semnificativ scorul APACHE ~ co•
intervenţionale. Tratamentul co~sta ~ _
A
II ş1 scade rata mortalităţii. lecistectomie care se efectueaza dupa 2 3

• Tratamentul complicaţiilor săptămâni d; la episodul acut. De aseme-
• prevenirea şi combaterea infecţiilor se nea, se poate interveni chirurgical pen~
face c~ antibiotice cu spectru larg (cefa- rezolvarea complicaţiilor loc~le ~rec~~-
l~sponne de gen_eraţia a III-a uneori aso- ale PA necrotice (peritonită d1fuza, ocsau
c1at)eAc~me_tromdazol i.v. 500 mg la 8 zie mecanică prin stenoze d~odena·~arct1
ore m cţ1e de rezultatul antibiogramei colice, hemoragii intraabdommale, 1
Decont~minarea enterală selectivă unnă~
enteromezenteric). . vizează
reşte_ ev1~ea contaminării zonelor de ne-
croza de catre flora bacteriană intestinală. Tardiv, intervenţiile chirurgtc~l~Ior.
rezolvarea abceselor şi pseudochis
Scanned wit h Caim Scanner

26. PANCREATITELE CRONICE
Definiţie este metabolizat în ficat şi pancreas. La

nivel pancreatic se produc esteri graşi ai
Pancreatita cronică (PC) este o afecţi alcoolului. Atât alcoolul, cât şi metaboli-
une inflamatorie cronică caracterizată his- ţii săi au efect toxic dire~t asupra celule-
tologic prin inflamaţia, fibroza şi distruc- lor acinare pancreatice. In plus, metabo-
ţia progresivă a parenchimului pancreatic liţii alcoolului induc o creştere marcată
(focală, segmentară sau difuză) asociate cu a calciului citosolic în celulele acinare,
anomalii ale canalelor pancreatice şi con- mecanism responsabil de apariţia pan-
servarea relativă până în stadii tardive a in- creatitei. Alcoolul poate duce la creşterea
sulelor Langherhans. sensibilităţii celulelor acinare la unii me-
diatori fiziologici şi este implicat în iniţi
Epidemiologie erea reacţiei inflamatorii din pancreatită,
precum şi în agresiunea asupra celulelor
Incidenţa anuală a bolii este de aproxi- ductale.
mativ 8,2 la 100.000 de locuitori, cu mari Consumul cronic de alcool favorizea-
variaţii geografice. Incidenţa exactă a PC ză procesele de precipitare prin creşterea
este dificil de estimat deoarece mulţi pa- concentraţiei de proteine şi scăderea con-
cienţi sunt asimptomatici. Mortalitatea la centraţiei de bicarbonaţi şi citraţi din se-
pacienţii cu PC este influenţată de con- creţia pancreatică. Aceste precipitate se
sumul de alcool. La cei care nu opresc pot calcifica şi determină formarea de cal-
consumul, riscul de deces creşte cu 60%. culi intracanaliculari.
Supravieţuirea la 1O ani a bolnavilor cu Fumatul
pancreatită cronică este de 70%, iar la 20 Rolul său în calitate de cofactor în pato-
ani este de aproximativ 45%. geneza PC este controversat. Alcoolismul
şi fumatul se asociază frecvent la pacienţii
Etiopatogeneză cu PC, astfel încât este dificil de apreciat
separat rolul fiecăruia în patogeneza PC.
Cauze toxico-metabolice Alimentaţia
Malnutriţia se asociază frecvent cu al-
Alcoolismul cronic coolismul. Se pare că aportul deficitar de
Este cauza cea mai frecventă a PC (60- proteine şi lipide alimentare ar putea avea
90% din cazuri). Riscul apariţiei bolii este rol în apariţia PC, însă rezultatele studiilor
dependent de cantitatea şi durata consu- efectuate pe această temă sunt discordante.
mului precum şi de asocierea unor factori Hiperparatiroidismul
favorizanţi (malnutriţia proteică sau abu- PC s.e întâlneşte în 10-15% din cazuri-
zurile de grăsimi în alimentaţie) . Se consi- le cu hiperparatiroidism. Se produce prin
deră că durata consumului de alcool nece- precipitarea calciului şi stimularea secreţi
sară pentru dezvoltarea PC este de 15-20 ei de proteine şi enzime pancreatice.
ani la bărbaţi şi de 10-15 ani la femei. Hiper lipemia
Există mai multe mecanisme prin care Apare de obicei în hiperlipoproteinemii-
a1coolul determină apariţia PC. Alcoolul le de tip I şi V. Boala are caracter autosomal

- 2~9~0~-----------~---:--- -=--~~=- --.....:B~o/ife Pa ,,crecis
:::_: ..
recesiv şi se poate m~ni~est~ încă din capi- Pancreatită acută recurentă ş; s "l"i
1- . Se datorează tnghcendelor care tre~ .. . everi
î~n~icrocirculaţie şi eliberează acizi _gra~1 Observaţnle clinice au dus 1
liberi care activează sistemul stresului ox1- că episoadele recurente şi sev a concluzia
·d· - în unele cazuri la apariţia PC e__re pot duce
dativ de peroxidare lipi 1ca. d . .. , lllsa nu
c1ar e ce numai unu dintre ace 1. este
- " ş 1 Pac· •
PC tropicală dezv~lta PC?. In cazul PC asociată a •e~h
mulu1 cromc se consideră că efe t !c00hs.
În patogeneza bolii sunt im~li~aţ_i fac- olului sunt potenţate de O serie dec e; alco.
co1acto •
torul toxic, malnutriţia şi posibil mf~~- c~m este fu i:i:iatu1. J?e asemenea, este ~,
ţii virale cu citomegalovi:11s. _M_a~nutnţ1~ btl ca facton1 genetici şi epigenetici syP?s1-
proteică induce atrofie a~mara ş1 msulara ce un rol în dezvoltarea PC. aJoa.
reversibilă. Factorul toxic este reprezen-
tat de cianogeni alimentari proveniţi din Cauze obstructive
plantele din zonele tropicale consumate.
Cianaţii nu pot fi detoxifiaţi deoarece paci- ■ Obstruc/ia ductală
enţii malnutriţi au o cantitate insuficientă Ca unnare a obstrucţiei apar hipertens·.
de aminoacizi sulfuraţi (metionină şi cis- u~e can~lară şi_ modificări circulatorii as~-
teină) şi afectează activitatea a numeroase ciate cu 1schem1e care detennină leziuni ne-
enzime pancreatice, în special cele impli- crotico-inflamatorii pancreatice. În formele
cate în stresul oxidativ. obstructive de PC nu se produc modificări
ductale semnificative, iar precipitatele pro-
Cauze genetice teice şi calculii canalari lipsesc.
■ Pancreasul divisum
Mutaţii ale tripsinogenului cationic, Se consideră că PC în această afec~u-
la nivelul genei CFTR (Cystic Fibrosis ne s-ar datora hipertensiunii ductale deter-
Transmembranous Receptor) şi genei minată de un drenaj inadecvat prin papila
SPINKJ sunt cauze rare de pancreatită mmor.
cronică.
Anatomopatolog ie
Pancreatita limfoplasmocitară
(autoimună) În general, indiferent de etiologie, în P~
sunt prezente modificări anatomopatologi-
Pentru patogeneza autoimună pledea- ce asemănătoare, mai ales în formele avan·
ză asocierea cu alte afecţiuni autoimune sate ale bolii. . ·ie sunt
(colangită corticosensibilă, colită ulcerati- În stadiile iniţiale ale PC lezmni xista
vă, boala Crohn), concentraţia crescută a variabile şi dispuse neunifo~- ~~r;zase
gama-globulinelor şi a unor autoanticorpi zone de fibroză interlobulara, iar ncrea·
în s~rul bol~avilor şi răspunsul prompt la extinde adesea la nivelul ductel_or P al lobu·
cort1coterap1e. tice. ,In
., zonele de fib roza ş i.la n1vefiltrate
u cu
1
w
w •
Explorarea imagistică arată un canal lilor pancreatici se evidenţiaza in ouctele

Wirsung cu calibru diminuat difuz şi re- limfocite plasmocite şi macrofage.proteice
ducerea nu1!1ărului duetelor pancreatice ' · · filtrate I
Pancreatice "'conţm 1··m fee taţi·, celuledee
secun~a~e, iar examenul histopatologic, eozinofilice. In lobu 11 a . înlocuite. 1.
atu~c1 . cand se poate efectua, evidenţiază acinare sunt înconjurate şi t de ob1~~
l~zmm de fibroză şi infiltrat limfoplasmo- . lare sun
fibroză. CeluleIe msu .. avansa e
t !lle
citar (predomină limfocitele T CD4+ afectate numai în stadn1e
HLA-DR+). bolii.

,,, ,. ,.,
pancreatitele Cronice
----~~::-:-::~==~-:--=----------------=--.!_2~91~-
Pe mă~ură ~e boal~ progresează, fibro-
ş~
za intr~- per~lobulara d~vine tot mai evi- V Mecanismul durerii în pancreatita croni-
dentă. In mte.norul canaliculelor apar preca eS te neclar, dar sunt incriminate:
cipitate proteice care se calcifică şi produ • inflamaţia peripancreatică care afectea-
V
obstrucţie uc a a. pite m ductal devine

. d t Iv E · 1· 1 c za duodenul şi organele retropen·toneale·
■ " b '
cuboidal, se atrofiază şi poate apărea meta- mg1O area unor filete nervoase
U în procesul de scleroză şi cicatrizare
parenchimatoasă·
V
plaz~e scu~moasa. neori, epiteliul ductal

este mlocmt complet de fibroză. '
" b · ( • secreţia pancreatică, deoarece consumul
1n PC. o struch~ă as_oci_ată cu obstrucţia de alcool stimulează secreţia şi induce du-
canalulm pancreatic pnncipal prin tumori l
rerea a pacienţii Ia care funcţia pancreatică
sau stenoză) modificările histologice sunt este normală, iar abstinenţa totală determi-
uşor diferite, deoarece leziunile glandula- nă scăderea durerii. După reducerea secre-
re sunt loc~li~ate în amo~te de stenoză şi ţiei exocrine alcoolul nu mai are un rol im-
lipsesc precipitatele proteice şi calcificările portant în declanşarea durerii;
intraductale. Uneori pe fondul dureros cronic
PC autoimună se caracterizează prin apar pusee hiperalgice care semnifică
prezenţa unui infiltrat limfo-plasmocitar acutizarea.
bogat, iar imunoglobulina G subtipul 4 Scăderea ponderală asociată crizelor
0gG4) este evidenţiată frecvent. Flebitele dureroase orientează diagnosticul către o
obstructive care afectează venele de ca- pancreatită cronică.
libru mare şi mic, precum şi fibroza ex- La început scăderea ponderală este
tinsă sunt de asemenea caracteristice PC corelată cu intensitatea şi frecvenţa pu-
limfo-plasmocitare. seelor dureroase; în stadiile avansate ale
bolii scăderea ponderală este consecinţa
Tablou clinic malabsorbţiei.
Icterul apare în aproximativ 20% din ca-
Cel mai frecvent pancreatita cronică zuri. Însoţeşte crizele dureroase, are durată
se manifestă printr-un sindrom dureros cu scurtă, de câteva zile şi este datorat unei
localizare epigastrică, persistent, însoţit de colestaze tranzitorii determinată de modi-
scădere ponderală, la un pacient cu vârsta ficările edematoase de la nivelul capului
peste 40 ani consumator cronic de alcool. pancreatic.
Durerea este simptomul principal în- Persistenţa icterului după cedarea cri-
tâlnit în 90% din cazuri. Are localizare zei dureroase sugerează apariţia pseudo-
epigastrică, mai rar în hipocondrul drept chistelor cefalice. În stadiile avansate ale
sau stâng, iradiază pe sub rebordurile bolii se remarcă frecvent o colestază per-
costale "în semicentură" sau posterior sistentă datorată stenozării coledocului
către coloană când are caracter transfixi- intrapancreatic prin procesul de fibroză
ant. Apare postprandial, este declanşată glandulară.
de consumul de alcool sau grăsimi, are Semnele tardive:
durată lungă de ore sau zile şi poate sur- ■ malabsorbţia se exprimă clinic prin
veni în pusee fără periodicitate în cursul steatoree;
aceleaşi zile. Este ameliorată de pozi- ■ diabetul zaharat, absent în fazele de de-
ţii antalgice sau de ingestia de aspirină. but este frecvent întâlnit în stadiile avansate
Imposibilitatea bolnavilor de a rămâne când se asociază cu complicaţii degenerati-
în poziţie de decubit dorsal reprezin- ve multiple;
tă un semn esenţial care pledează în fa- • greţurile, vărsăturile şi senzaţiile de ba-
voarea unui sindrom dureros de origine lonare abdominală sunt prezente la 70%
retroperitoneală. dintre pacienţi.

- 292 - Bolile Panc
Explorări paraclinice ■ malabsorbţia ~
cobalaminei core t ~
1
. . d . c atap •
ad mm1strarea e. enzime
. pancreatice . nn
Explorări biologice • testu11a benhrom1dă; '
• testul excreţiei urinare a D-xiloze·.1
Dozarea amilazemiei şi amilazuri- • evidenţierea steatoreei. '
ei în pancreatitele cronice arată de obicei Teste genetice
valori normale, cu excepţia perioadelor Au fost evidenţiate o serie de m t ..
. . 1· u aţu
de acutizare când nivelul acestora creşte. genetice care sunt 1mp 1cate în apariţia PC.
Persistenţa unei amilazemii crescute pe
parcursul mai multor zile impune cerceta- Explorări imagistice
rea apariţiei unor pseudochiste pancreatice.
Dozarea lipazei serice este un indicator Radiografia abdominală simplă (faţă ·
mai fidel al suferinţei pancreasului decât profil) centrată pe zona pancreatică pol
amilazemia, deoarece nivelul seric al lipa- evidenţia calcificările glandulare (figu,:
zei pancreatice se menţine crescut timp mai 26.1. ), proiectate la nivel L2-L3•
îndelungat de la debutul bolii. Radiografia gastrointestinală cu sub-
Determinarea glicemiei şi hipergli- stan/ă de contrast evidenţiază lărgirea ca-
cemia provocată: drului duodenal, mărirea spaţiului retrogas-
■ hiperglicemie ă jeun poate fi întâlnită în tric, amprentarea marii curburi a stomacu-
timpul puseelor dureroase lui şi coborârea joncţiunii duodenojejunale.
■ aproximativ 30% din pacienţi au intole- Ecografia abdominală (figura 26.2.)
ranţă la glucoză permite cercetarea pancreasului şi a orga-
■ în stadiile avansate ale bolii se instalea- nelor adiacente:
ză diabetul zaharat secundar leziunilor pan- ■ evidenţiază calcificările parenchima-
creatice difuze. toase, dilatările canalului Wirsung (peste 4
Explorarea func/ională pancreatică evi- mm) cu aspect moniliform şi prezenţa cal-
denţiază deficitele enzimatice care generea- culilor intraductali;
ză sindromul de malabsorbţie şi constă în: • pancreasul are ecogenitatea accentuată,
• testul PABA (acid paraaminobenzoic); este neomogen, hipertrofiat în cursul p~-
■ stimularea cu secretină - testul este mo- seelor dureroase sau, din contră, atrofiat m
dificat când este afectată mai mult de 70% stadiile avansate ale bolii;
din funcţia pancreatică exocrină; • se mai pot vizualiza pseudochistele, ca
;,,, • • • f
- :.:... . ·_e;,.,.
~-.---tt:r •
__,. _ .·..~ ·"
bdominală •
~igura 26.1. - Radiografie abdominală simplă Figura 26 2 - Ecografie transa dilatat cu
• • I wirsung
m care se observă multiple calcificări la nivelul pancreas neomogen cu cana
pancreasului. calibru neregulat.

Pancreatitele Cronice
- 293 -
fonnaţiuni transonice, de dimensiuni vari- pentru diagnosticul pancreatitelor croni-
abile, c~re pot ~etermina compresiune pe
A
ce. Constă în efectuarea unei ecografii cu
structurile mvecmate. ajutorul unei sonde plasate la extremitatea
■ la bolnavii consumatori cronici de al- endoscopului. Semnele care traduc apariţia
cool sau cu antecedente hepato-biliare este unei pancreatite cronice sunt vizualizarea
obligatoriu să se cerceteze aspectul fica- unor imagini chistice mici, cu diametrul
tului, colecistului, diametrul căilor biliare sub 1 cm la nivelul pancreasului şi accen-
intra şi extrahepatice, calibrul axului venos tuarea ecogenităţii parenchimului glandular
splenoportal, eventual prezenţa lichidului (focare şi benzi hiperecogene). Este meto-
de ascită. da de elecţie pentru diagnosticul diferenţial
Tomografia computerizată este necesa- al pancreatitiei cronice pseudotumorale cu
ră atunci când datele oferite de ecografia cancerul de pancreas mai ales prin posibili-
abdominală sunt neconcludente sau insufi- tatea efectuării puncţiei fine aspirative ghi-
ciente. Este o explorare sensibilă care evi- dată ecoendoscopic şi prelevării de materi-
denţiază calcificările mici în fazele precoce al biologic care ulterior este supus anlizei
sau pseudochistele pancreatice precum şi citologice. Tehnicile actuale (elastografia şi
raporturile lor cu vasele şi organele înveci- examinarea cu substanţe de contrast) aduc
nate în fazele tardive ale PC. argumente sulimentare pentru diagnosticul
Colangiopancreatografia prin Rezonan- de benignitate sau malignitate a unei for-
ţă Magnetică (co/angio-RM) evidenţiază maţiuni pancreatice focale (figura 26.3). În
modificările duetelor principale şi secun- condiţiile apariţiei unor complicaţii sau a
dare, dar nu permite vizualizarea directă a unor pseudochiste gigante, ecoendoscopia
calculilor. De asemenea, nu poate diferen- permite precizarea raporturilor acestora cu
ţia stenozele pancreatice benigne de cele peretele gastric sau duodenal şi oferă po-
maligne şi nu evidenţiază întotdeauna co- sibilitatea efectuării unui drenaj al pseu-
municarea pseudochisturilor cu sistemul dochistului în stomac sau duoden pe cale
canalar. endoscopică prin aplicarea de stenturi.
Endoscopia digestivă este utilă pentru
cercetarea varicelor esofagiene în condiţi Diagnostic pozitiv
ile apariţiei hipertensiunii portale la etilicii
cronici. Se bazează pe prezenţa a cel puţin unuia
Co/angiopancreatografia endoscopică din următoarele criterii: calcificări pancre-
retrogradă (ERCP) este metoda de elecţie atice, leziuni evidenţiate prin ERCP, stea-
pentru diagnosticarea pancreatitelor cro- toree peste 7 g/24 h corectată sau diminu-
nice obstructive. Actual are mai mult rol ată semnificativ după administrare orală
terapeutic. Permite vizualizarea colaterale- de enzime pancreatice şi modificări mor-
lor canalului Wirsung care sunt dilatate, cu fologice caracteristice în urma examenului
calibru neregulat încă din fazele incipiente histopatologic efectuat pe o piesă opera-
ale bolii. În fazele mai avansate se consta- torie. Diabetul zaharat este întâlnit la 1/3
tă dilatarea canalului Wirsung, cu calibru din pacienţi. La celelalte cazuri persistenţa
neregulat, cu alternanţă de zone stenoza- sindromului dureros abdominal, asociat cu
te-dilatate. Prezenţa lacunelor intraductale scădere ponderală impune efectuarea ex-
este determinată de existenţa precipitatelor plorărilor paraclinice pentru obiectivarea
proteice. Opacifierea cu substanţă de con- modificărilor morfologice şi funcţionale
trast a căilor biliare poate evidenţia stenoza sugestive.
acestora. PC autoimună (Umfo-plasmocitară)
Ecoendoscopia este considerată ex- este o entitate descrisă mai recent care se de-
plorarea cu cea mai mare sensibilitate fineşte pe baza următoarelor criterii clinice,

- --. y ll,!
I I I
I"
Figura 26.3. - Pancreatită cronică pseudotum_orală. A. Ec~endoscopie (tumoră hipo_ecogenă, neomogenă

cu focare şi benzi hiperecogene situată la nivelul capul~, de panc!e~s). B. Examinare ecoendoscopică
în mod Power Doppler cu substanţă de contr~st (masa tu_ mo_~ala h1pervasculară). C. Examinare Prin
elastografie ecoendoscopică (duritate intermediară a formaţ1un11 tumorale).
serologice, imagistice şi histopatologice: Nivelul antigenului carcinoembrionar este

■ simptomatologie redusă sau absentă, în ridicat. Ecografic şi mai ales ecoendosco-
general fără episoade de PA; pic se decelează o formaţiune neomogenă,
■ asociere ocazională cu alte afecţiuni imprecis delimitată la nivelul pancreasului
autoimune (colangită corticosensibilă, boli cu fenomene compresive pe structurile în~
inflamatorii intestinale cronice nespecifice vecinate şi eventuale metastaze hepatice.
etc.); Puncţia fină aspirativă ghidată ecoendosco-
■ răspuns prompt la corticoterapie; pic şi examenul citologic stabilesc diagnos-
■ ameliorarea sub corticoterapie a unui ticul de certitudine în majoritatea cazurilor.
eventual diabet zaharat. Hepatita alcoolică, în special în forme-
■ valori crescute ale gama-globulinelor le însoţite de subicter şi scădere ponderală.
sence; Explorările biologice evidenţiază însă alte-
■ prezenţa de autoanticorpi; rarea funcţiei hepatice iar ecografic sunt de-
■ creşterea difuză a volumului scrise modificările de la nivelul parenchi-
pancreasului; mului hepatic şi axului venos spleno-portal.
■ stenoză difuză şi neregulată a canalului Angorul abdominal apare în special Ia
Wirsung; vârste înaintate, postprandial, este accen-
■ absenţa calcificărilor şi rare pseudochis- tuat de consumul de grăsimi. Aspectul e-
te pancreatice; cografic şi tomografie al pancreasului este
■ fibroză şi infiltrat limfocitar; însă normal. Arteriografia selectivă ~ arte-
relor abdominale precizează diagnosticul.
Diagnostic diferenţial Ulcerul gastric sau duodenal în_puse~
evolutiv. Durerea are caractere sem1o~og~-
Pancreatita acută recidivantă este dificil ce diferite; cedează la medicaţia specifi~a.
de diferenţiat mai ales în stadiile incipiente Endoscopia digestivă superioară permite
când simptomatologia este asemănătoare. obiectivarea leziunii [1,6].
Diagnosticul este susţinut pe modificările
ecoendoscopice şi cele depistate la ERCP. Evoluţie şi prognostic
Se impune efectuarea unei anamneze amă
nunţite care să depisteze eventualele cauze
· e dis-
În evoluţia pancreatitelor cronice 5 de w
declanşatoare ale unei pancreatite ting două faze: prima_ fază~ cu _0 d~:nta
Cancerul pancreatic este mai frecvent câţiva ani se caractenzeaz~ _pnn rec)icapi-
la subiecţii vârstnici, durerea este per- puseelor dureroase şi apanţia c~m~e 5unt
manentă, apare icterul care se accentuea- lor locale, dintre care pseudoch1ste
ză progresiv fără perioade de regresiune. cele mai frecvente .
....

!J!.!__:;:1C~re;a;11_·1e:/e:C~ro~n:i~ce~::~;~:::--::---~~-----------~~
Dupădmai mulţid. _an_i de evoluţie epi- - 295 -
soadele ureroase Immuă ca intens·t t fi Ps~udochistele pancreatice trebuie di-
şi fr_e~venţă până I~ dispariţie. Riscu~ ~: erenţiate de alte formaţiuni tumorale care
apanţ1e a ps~udoch1stelor şi a colesta . pot apare la acest nivel: chistadenoame
pn·o co1npres1une pe ca"'1·1 e b'l•
I tare se dzei seroase_, mucinoase, chI'stadenocarcI·noame.
Jn schim~, în ac_eastă a doua fază evo~t~~ yneon _această diferenţiere poate fi dificilă
vă apare msufic1enţa pancreatică exocrin"' oar pn_n_examen ultasonografic sau tomo-
(steatoree, scădere ponderală etc.) sau en~ ~r~fi~ ŞI Impune cercetarea markerilor se-
docrină (diabet zaharat). ncI biochimici şi tumorali.
Pancreatl.ta cron1·ca"' este rare · ... Posibilitatea recoltării de fluid din for-
~ on cauza
directă de deces. In general exitusul aces- maţiu~ile __chiStice pancreatice prin puncţie
. . ecogh1d_ata sau ecoendoscopie a permis
tor ..bo1nav_1_ survm_e ca u_rmare a compli- d t
I e ermmarea acestor markeri direct în as-
caţu lor ett tsmu1m cromc, diabetului sau piratul obţinut după puncţie, rezultatele
denutriţiei.
sunt mult mai exacte pentru diagnosticul
diferenţial.
Complicaţii
Evoluţia pseudochistelor pancreatice
este variabilă: pot persista timp îndelungat
Pseudochistele pancreatice pot apărea fără expresie clinică, pot regresa spontan
în unna puseelor de acutizare ale bolii (pse- sau se pot complica cu infecţii, hemoragii,
udochiste necrotice) sau în perioadele de perforări, fistulizări sau compresiuni pe or-
acalmie (pseudochiste retenţionale). Apar ganele învecinate.
mai frecvent în pancreatitele cronice alco- Riscul complicaţiilor apare atunci
olice, dar pot fi întâlnite şi în pancreatitele când depăşesc ca dimensiuni 5 cm şi pot
cronice obstructive prin distensie canalicu- determina:
lară în amonte faţă de un obstacol. ■ icter prin compresia pe coledoc;
De obicei pseudochistele pancreatice ■ vărsături prin compresia pe duoden;
sunt asimptomatice. Uneori însă se pot ma- ■ hipertensiune portală segmentară prin
nifesta prin dureri abdominale persistente, compresia venei splenice;
stare febrilă prelungită şi hiperamilazemie ■ stări febrile când se suprainfectează;
persistentă. Atunci când sunt voluminoa- ■ ascită sau pleurezie prin ruptura în peri-
se pot fi palpate intraabdominal sub forma toneu sau în pleură;
unor mase tumorale elastice, sensibile. ■ hemoragii intraabdominale, prin ruptura
Diagnosticul este confirmat ecografic în cavitatea peritoneală.
sau tomografie (figura 26.4). Icterul apare prin colestaza produsă de
.
F,gura . t· A Ecografie transabdominală. 8. Ecoendoscopie.
26.4. - Pseudoch1st pancrea ,c. •

..... :V,
'1 ~ .
~9~~------------~-:----:==-:::-====-:--==~- ·"'
-_2 -
Pse udochistele localizate la nive_
l ii
lu_1 capudt
ole O
l . t'
Bolile Pa 11 cn
Cancerul pa11creatic.: riscu\ apari\' .

t
canceru Ul pan~rwca 1c ~s wc crc~cut la bolna.
---..;.
ie,
pancreatic sau datorită compreSiet c - vii cu pancreatita cromca calc1fiantă.
eului de pancreasul mărit de v~lum (pan-
creatită cronică pseudotumorala), ede~a- Tratament
ţiat în cadrul puseelor de acutizar~ a boln.
Hemoragiile digestive supe,!oar~ (he:
Are ca obiective rezolvarea celor două
matemeză şi/sau melenă) pot aparea m tret
manifestări majore: durerea şi malabsorb-
situaţii: w ţia. Bolnavii cu pancreatită cronică ce evo-
■ hipertensiune portală . segmentara cu
luează în pusee de acutizare repetate vor fi
ruptură de varice esogastn~e; . w
trataţi similar cu cei suferinzi de pancreatită
■ wirsungoragie: comphcaţ1e .rar_~ dar
foarte gravă. Se datorează erozmnu_ vas- acută.
culare printr-un pseudochist pancreatic sau Cei care prezintă sindromul dureros ab-
ruperii unui vas din vecinătatea ~seudo- dominal continuu necesită impunerea unui
chistelor ce comunică cu canalul Wtrsung; regim alimentar strict din care vor fi exclu-
■ ulcer duodenal hemoragic asociat bolii se alcoolul şi alimentele bogate în grăsimi.
pancreatice. Regimul alimentar va fi normoproteic,
Stenozele digestive: pot fi întâlnite ste- hipolipidic (60-80 g lipide pe zi), normo-
noze gastroduodenale care se traduc clinic glucidic (chiar şi la bolnavii cu tulburări
prin vărsături repetate datorită compresi- de glicoreglare la care valorile glicemiei
unilor exercitate de pseudochiste gigante. vor fi corectate zilnic prin administrare de
Evoluţia este spre agravare progresivă şi insulină).
de cele mai multe ori necesită intervenţie Pentru combaterea durerii vor fi folosite
chirurgicală. antialgice obişnuite sau chiar opiacee dacă
Steatonecroza subcutanată sau osteoar- intensitatea este mare.
ticulară (sindromul Weber-Christian) este Deşi există mai multe procedee chi-
foarte rară. Se manifestă prin apariţia unor rurgicale care pot diminua sindromul dure-
noduli dermo-hipodermici, localizaţi la ni- ros abdominal, este indicat ca tratamentul
velul membrelor inferioare, asemănători oricărui bolnav cu pancreatită cronică să
celor din eritemul nodos. Uneori se asoci- parcurgă următoarele etape:
ază modificări articulare traduse printr-o • eliminarea prin examene imagistice a
poliartrită fluxionară cu manifestări infla- durerii de alte cauze digestive (ulcer, litiază
matorii accentuate. biliară etc.);
Leziunile osoase datorate steatonecrozei ■ efectuarea unei ecografii pancreatice
intramedulare determină dureri osoase care să excludă existenţa pseudochistelo~; .
intense. • administrarea timp de 3-4 săptăm~m
Apariţia de epanş?mente seroase (pleu- de preparate ce conţin extracte pancreatice
rale, pentoneale, mat rar pericardice) prin (Triferment, Mezym, Kreon, Zimez) care
crearea ~nor fis~le între pseudochiste şi pot ameliora durerea;
se~o~sa mteresata. Instalarea colecţiilor li- • dacă nu se obţin rezultate favorabile_în
chtdtene se poate face brusc în câteva ore această perioadă va fi efectuată col~n~tO-
sau 1~1:t pe parcursul mai multor săptâmâni. pancreatografia retrogradă endoscopic~ _cu
A~anţ1a ~ce~tor epanşamente poate consti- intenţie terapeutică ( aplicare de stentun in-
tut u~eon pnma manifestare a pancreatitei trapancreatice etc.);
cromce.
• dacă nu se evidenţiază leziuni susce~-
InsuficienJa pancreatică exocrină (stea- tibile de a fi corectate prin ERCP sau chi-
toree) s~u endocrină (tulburări de glicore- rurgical şi durerea abdominală persistă, c~
glare, diabet zaharat insulinodependent).
aceeaşi intensitate chiar în condiţiile unU1
Scanned with Ca,m Scanner

pa11cn.:"'""''- -· ----- -
c~t~ş~i-a~u:n~u~i~t:ra:t:a----=-~-------------=--~29~7:. :-
~~rn~ig~ie:n:o:d~i~et~e~tt:•c~st;n~·
:ent cu enzime pancreatice corect admi- ~ trat~mentul poate fi efectuat şi ecoen-
nistrat:e poate ?roceda ~a o rezecţie pan-
creatica subtotala.
o;co~ic ~tunci când distanţa între peretele
tu ulm .di~estiv şi cel al pseudochistului
este mai mică de 1 cm
Tratamente endoscopice • ev~cua~rea . pseudochistelor mai poate
fi ~eahzata prm puncţie ecoghidată şi dre-
■ dre~ajul ~analelor pancreatice poate ?aJ, proc~?eu folosit în special la bolnavii
fi realizat pnn sfincterotomia pancreatică moperabih sau în caz de pseudochiste su-
pramfectate.
simplă sau asociată cu sfincterotomie bili-
Tratamentul stenozelor de cale biliară
ară şi implantarea unor proteze la nivelul
principală se practică când colestaza este
canalului pancreatic;
demonstrată biologic sau când există un
■ extracţia endoscopică a calculilor pan-
icter persistent de cel puţin 4 săptămâni şi
creatici permite ameliorarea rapidă a simp- constă în aplicarea prin ERCP de proteze
tomatologiei clinice; • sau realizarea chirurgicală a unei derivaţii
■ puncţionarea ecoendoscopică a pseudo- biliodigestive.
chistelor cu aspirarea conţinutului sau rea- Tratamentul hemoragiilor digestive su-
lizarea unor drenaje ale acestora în lumenul perioare este diferenţiat în raport de cauza
duodenal sau gastric. care le-a produs:
• tratamentul specific al rupturii de varice
Tratamentul complicaţiilor esogastrice;
■ exereza chirurgicală cu hemostază loca-
Tratamentul pseudochistelor se va face lă în cazul pseudochistelor care au erodat
la distanţă de puseele de acutizare a bolii şi un perete vascular. Embolizarea arterială
doar atunci când există certitudinea că nu poate da de asemenea rezultate bune.
vor regresa spontan. Tratamentul pleureziei sau ascitei de în-
■ se practică intervenţii de drenaj (chis- soţire este dificil.
toduodenostomie, chistogastrostomie sau De obicei colecţia nu regresează de-
chistojejunostomie) pentru a rezolva mani- cât după intervenţia chirurgicală asu-
festările compresive, sau intervenţii de exe- pra pseudochistului fisurat care a ge-
reză care vizează înlăturarea parenchimului nerat acumularea lichidului pleural sau
glandular patologic; peritoneal.

27. CANCERUL DE PANCREAS
Introducere
ADENOCARCINOMUL CANALICULAR
Cancerul pancreatic constituie a 5-a ca-
uză de mortalitate prin neoplazii după can- Reprezintă peste 90% din tumorile pan-
cerul gastric, mamar, bronhopulmonar şi de creasului exocrin. Este un cancer extrem de
prostată. agresiv, cu supravieţuire la 5 ani sub 5%.
Incidenţa este de aproximativ 10-12/
100.000 locuitori, în creştere în ultima Epidemiologie
perioadă, în special la vârste medii (de-
cada a 4 -a şi a 5- a de viaţă). Boala este Constituie o cauză importantă de deces
mai frecventă la sexul bărbătesc şi la rasa în SUA şi Franţa. Vârsta medie de apariţie
neagră. este de 68 ani la bărbaţi şi 72 ani la femei.
Clasificare Factori de risc
Tumorile pancreatice pot fi: exocri- Fumatul este factorul de risc cel mai
ne, endocrine sau derivate din ţesutul frecvent incriminat în apariţia cancerului
conjunctiv. pancreatic (incidenţa bolii este de 2-3 ori
După aspectul macroscopic tumorile mai mare la fumători comparativ cu nefu-
pancreatice pot fi solide sau chistice. mătorii). Carcinogenii proveniţi prin arde-
Dintre tumorile solide cele mai frecven- rea tutunului sunt absorbiţi de la nivel pul-
te sunt adenocarcinoamele canaliculare. monar (în special nitrozaminele) şi ajung
Tumorile chistice sunt reprezentate în spe- la pancreas prin circuitul sanguin. Există
cial qe chistadenoame şi de tumorile intra- şi ipoteza difuziunii din duoden în siste-
canaliculare papilare şi mucinoase. mul ductal pancreatic a produşilor înghiţiţi
Conform World Health Organization, derivaţi din tutun, mecanism care ar putea
tumorile maligne primitive ale pancreasu- explica numărul mare de localizări ale can-
lui exocrin se clasifică în: cerului la nivelul capului pancreatic. Cele
• Adenocarcinom canalicular mai multe studii au demonstrat că riscul
■ Tumori cu celule gigante asemănătoare de cancer este mult crescut la marii fumă
osteoclastelor tori comparativ cu fumătorii ocazionali şi
■ Chistadenocarcinom seros scade semnificativ la 15 ani de la oprirea
• Chistadenocarcinom mucinos (invaziv fumatului.
sau neinvaziv) Obezitatea şi regimul alimentar bogat
■ Carcinom papilar mucinos intraductal în grăsimi constituie factori favorizanţi
(invaziv sau neinvaziv) pentru dezvoltarea adenocarcinomului ca-
• Carcinom cu celule acinare nalicular, în timp ce fructele şi legumele au
• Pancreatoblastom efect protector.
• Carcinom solid pseudo-papilar Rolul consumului de alcool şi cafea în
• Alte carcinoame patogeneza cancerului pancreatic nu a fost

.-
.
. .... . ,._ , ..,, ;
- 300- Bolile Paner,

easu/u·
• A ~
demonstrat. şi m patogeneza melanomului mar
Diabetul zaharat poate constitui un ~ac- cum şi la nivelul genelor supresoign)"rt>re-
tor de risc pentru dezvoltarea cancerului de şi DPC4. Combinaţia dintre genel:re 1 53
pancreas. KA ş1· k-ras este specifică
· pentru ad P 6fN·
Pancreatita cronică: incidenţa canceru- cinomul de pancreas. enocar.
lui de pancreas este mai mare la pacienţii cu
pancreatită cronică comparativ cu popu~a: Tabloul clinic
ţia generală, în special la cei cu pancreatita
cronică ereditară (40% înainte de vârsta de Este dominat de icter, dureri abdomin
1
70 ani la cei cu pancreatită cronică eredita- şi scădere ponderală mai accentuată Am } e
_d b 1or-
ră prin mutaţii ale tripsinogenului cationic). me1e avansata e oală.
Afecţiuni genetice: sindromul Peutz- Durerea este caracteristică cancerul ·
Jeghers, melanomul familial multiplu, can-
cerul colorectal ereditar nonpolipozic.
de corp sau coadă de pancreas şi poate
în cancerul de cap de pancreas. Este loc!~
lit
lizată î~ e~ig~stru, _cvasipe~anentă, creşte
Anatomie patologică progresiv m mtens1tate, uadiază spre hipo-
condrul drept (în localizările cefalice ale
Adenocarcinomul canalicular se locali- tumorii), spre hipocondrul stâng (în loca-
zează de obicei la nivelul capului pancre- lizările corporeo-caudale) sau transfixiant
atic (70% din cazuri) şi mai rar la nivelul spre coloana vertebrală. Accentuarea dure-
corpului (20% din cazuri) sau cozii de rii este determinată de invazia retroperito-
pancreas (10% din cazuri). Metastazele se neală şi infiltrarea nervilor splahnici (când
localizează cel mai frecvent în ganglionii tumora nu mai este rezecabilă chirurgical).
limfatici regionali şi în ficat. Uneori durerea se poate asocia cu creş
Macroscopic, pancreasul este mărit de teri ale nivelului seric al amilazelor de-
volum, indurat, cu suprafaţă neregulată. terminate de puseele de pancreatită acută
Tumora este dură la palpare, infiltrează secundară obstrucţiei canaliculare prin
structurile învecinate (spaţiul retroperito- tumoră.
neal, ganglionii regionali, stomacul, duode- Scăderea ponderală este semnificati:
nul, colonul transvers, ramurile trunchiului vă (peste 10% din greutatea corporal~) şi
celiac etc). se datorează anorexiei sau sindromului de
Microscopic, tumora are ca punct de malabsorbţie care poate apare în cancerul
plecare canalele excretorii. Conţine cavităţi de cap de pancreas. . ..
glandulare neregulate, cu celule înalte ci- Icterul este întâlnit la 80% din pacien~i
lindrice, cu margini bine delimitate. P~t fi cu tumoră de cap de pancreas. Are caracter
evidenţiaţi o serie de markeri imunohisto- t
obstructiv se accentuează progresiv şi eS e
chimici: MUCI, MUC3, MUC4 antigenul însoţit de ~rurit, urini hipercrome şi scaune
~;~c-inoembrionar (CEA), CA 19-9 şi CA decolorate. ·ct ntă
Examenul clinic pune .
la aceşti pacienţi un colecist mu
me~:
A
~es·
ul
Patologie moleculară tins, palpabil sub rebordul costal (semn
Courvoisier-Terrier). rul de
Î~ patog~nez~ adenocarcinomului pan- cance
Icterul poate apărea şi 10
• A
oo/o din
ţ·. ge-
A
creatic
. sunt . imphcate O serie de mutan 10 1
corp sau coadă de pancreas ~ • de ade·
n~tice: activ~rea oncogenei k-ras; mutaţii la cazuri) prin compresia determmata ledocll·
mv~lul genei ~upresoare tumorale p53 sau nopatiile din hilul hepatic asupra c~ bepati·
la mvelul genei p l 61NKA localizată e cro- 10
lui sau prin existenţa metaStaze ,, care se
mozomul 9p21 (această genă este imtlicată "dureros
ce. In contrast cu icteru1
A •

Cancerul de Pancreas
- 301 -
întâlneşte la ~acienţii cu cancer de căi bilia- seric al amilazelor şi lipazei pancreatice
re, al amp?le! Vater sau al regiunii periam- (care pot precede cu 4-6 luni diagnosticul
pulare maJontatea pacienţilor cu icter prin tumorii) sau creşteri ale transaminazelor
cancer de cap de pancreas acuză doar un (semnificative pentru existenţa metastaze-
disconfo_rt abdominal fără dureri colicative. lor hepatice).
Un diagnostic de pancreatită acută sau Markerii serologici asociaţi tumorii au
caz nou de diabet zaharat poate fi o altă mo- o sensibilitate destul de ridicată, dar pot fi
dalitate de debut al unui cancer pancreatic. prezenţi şi în alte cancere digestive:
■ antigenul carcinoembrionar;
Examenul clinic ■ galactotransferaza (izoenzima II);
■ anticorpi monoclonali:
Poate evidenţia o masă tumorală locali- • CA 19-9
zată în epigastru sau hipocondrul stâng (în • CA-50
cancerele voluminoase), dură, uneori pul- • CA-125
satilă (dacă tumora are contact cu aorta). • antigenul pancreaticofetal;
La 80% din pacienţi este prezentă he- • a-fetoproteina.
patomegalia ca urmare a metastazelor he- Explorările imagistice permit stabilirea
patice sau prin distensia ficatului în cadrul diagnosticului de certitudine.
obstrucţiei coledociene. Ecografia abdominală este explorarea
Invazia tumorală a venei splenice de primă intenţie (figura 27.1.), care pune
poate determina apariţia splenomegaliei în evidenţă tumorile cu diametru mai mare
congestive. de 1-2 cm, ca formaţiuni hipoecogene,
Apariţia lichidului de ascită în cavitatea care pot determina dilataţii ale canalului
abdominală semnifică existenţa metastaze- Wirsung sau prin compresiune dilatări ale
lor peritoneale. căilor biliare intra- şi extrahepatice. Se mai
Cancerul pancreatic se însoţeşte frec- pot vizualiza eventualele metastaze hepa-
vent de manifestări paraneoplazice: tice, ganglionare sau invaziile tumorale în
■ tromboflebite superficiale migratorii re- vena portă sau splenică.
petate (semnul Trousseau); Ecoendoscopia evidenţiază şi tumorile
■ poliartralgii sau artrită febrilă; sub 2 cm ca formaţiuni hipoecogene, im-
■ apariţia de noduli subcutanaţi; precis delimitate. Permite aprecierea inva-
■ decompensarea unui diabet zaharat fără ziei ganglionare sau a axului venos sple-
o cauză evidentă; noportal şi efectuarea puncţiei fine aspira-
■ tulburări psihice: tive ghidată ecoendoscopic pentru examen
• labilitate emoţională; citopatologie (figura 27.2.).
• stări confuzionale; Tomografia computerizată oferă în plus
• depresie. relaţii asupra extensiei locale (figura 27.3)
şi la distanţă a tumorii şi permite stabilirea
Explorări paraclinice diagnosticului în 80-90% din cazuri.
Rezonanţa magnetică nucleară (figura
Explorările biologice curente arată mo- 27.4) evidenţiază aspecte similare cu cele
dificări nespecifice. ale examenului CT.
În formele cu compresiune asupra căii Colangiopancreatografia retrogradă
biliare principale sunt prezente semnele endoscopică (ERCP) completează exame-
colestazei: creşterea bilirubinei (cu predo- nul ecografic şi tomografie şi este utilă în
minanţa bilirubinei conjugate), creşterea special pentru vizualizarea modificărilor de
fosfatazei alcaline şi y-GT. calibru de la nivelul canalului Wirsung (ste-
Mai pot fi întîlnite creşteri ale nivelului noze tumorale) sau la nivelul căilor biliare.

Figura 27.1. - Ecografie transabdominală
- Figura 27.2. -Ecoendoscopie-formaţiune hipoecog .
formaţiune hipoecogenă, neomogenă situată la 't tv I . ena
neomogena s, ua a a mvelul corpului pancreatic d''
V
1 t m
nivelul capului de pancreas. care se e,e~ ueaza puncţie fină aspirativă ghidată
V •
ecoendoscoptc.
Figura 27.3. - Tomografie computerizată - Turnară de cap de pancreas (A) cu dilataţii de căi biliare
intrahepatice (8).

cancentl de Pancreas
:::;.::-----:.:~~~;~;:-::~===--~-----------~'E!.:_
vneori poat~ fi __dificil de realizat diagnosti- -
303
-
eul diferenţial 1~t~e canceru_] pancreatic şi aspirativă ghidată ecoendoscopic.
pancreatita cromca doar pe imaginile obţi- Ict:rul ~olestatic de alte cauze - se im-
nute la ERCP. june _m pnmul rând excluderea litiazei co-
Angiografia selectivă este utilă pentru ed_ocien~ care evoluează cu icter fluctuant
diagnosticu_! turn_orilo_r de cap şi coadă de ca_ mtenSita~e (în funcţie de variaţiile edemu-
lut peret_elm coledocian ) în timp ce icterul
pancreas pnn ev1d enţ1erea oe1uziilor vascu- 1
tare sau a modificărilor de traiect vascular. neop aztc. eSte progresiv, bilirubina creşte
st
Vizualizează şi extinderea tumorii la vasele con ant, tar scaunele se menţin permanent
. d_ecolorate. Valorile bilirubinei peste 5 mgo/co
adiacente şi permite
. h • aprecierea
• oportunită- I ~ ~
şi a e_10s~atazei alcaline peste 5 ori limita
ţii intervenţiei c trurgtcale. . . supenoa!"a ~ normalului pledează pentru o
Ecografia Doppler permite vizualizarea colestaza pnn cancer de cap pancreatic.
trombozelor vasculare asociate cancerului Icterul din ampulomul Vaterian se în-
de pancreas. soţeşte de dilataţii ale căilor biliare extra-
Laparoscopia poate evidenţia carcino- ?epatice vizualizate ecografic sau prin CT
matoza peritoneală sau metastazele hepati- tar examenul endoscopic cu vizualizarea
ce care nu au putut fi identificate prin alte papilei şi biopsie locală permite stabilirea
mijloace diagnostice. diagnosticului.
Tumorile pancreatice benigne pot evolua
Diagnosticul pozitiv cu sindrom dureros de etaj abdominal supe-
rior sau icter colestatic. Diferenţierea se rea-
Este stabilit de cele mai multe ori în sta- lizează prin ecografie sau CT completate la
dii avansate, când tumora depăşeşte 3 cm nevoie cu biopsie din formaţiunea tumorală.
diametru şi devine simptomatică. Semnul Tumori abdominale cu altă localizare:
care atrage cel mai frecvent adesea asupra cancer gastric, de colon, limfoame abdomi-
posibilităţii existenţei cancerului de cap de nale etc.
pancreas este icterul colestatic, însoţit de Afecţiuni hepato-biliare care pot evolua
prurit, urini hipercrome şi scaune decolora- cu icter colestatic sau dureri abdominale.
te cu steatoree.
Pentru diagnosticul de certitudine se Complicaţi i
practică puncţia fină aspirativă ghidată eco-
endoscopic şi examen citopatologie sau la- ■ Hemoragia digestivă superioară prin
paratomia cu biopsie intraopertaorie. eroziuni gastrice sau duodenale ca urmare
a extinderii infiltraţiei tumorale.
Diagnostic diferenţial ■ Hemoragii intratumorale.
■ Pancreatita acută.
■ Stenoze digestive (duodenale sau gas-
Pancreatita cronică - poate evolua cu
dureri abdominale, scădere ponderală şi trice) prin compresia exercitată de turnară
alterarea stării generale. Prin compresiune asupra structurilor învecinate.
■ Colici biliare cu fenomene de colangită
asupra coledocului, pancreatitele croni-
ce nodulare pot determina icter colestatic acută.
asemănător celui din cancerul de cap de
Evoluţie
P~creas. Ecografia şi tomografia compu-
tenzată evidenţiază o mărire a pancrea-
Evoluţia cancerului pancreatic este ne-
sulu~,. cu structură neomogenă, dar nu p~t
sta~1h caracterul benign sau malign al lezi- favorabilă. Durata medie de supravieţuire
în lipsa intervenţiei chirurgicale este de
~lor. Diagnosticul se stabileşte în aceste
s1 4-8 luni, iar supravieţuirea la 5 ani de la
tuaţii prin ecoendoscopie şi puncţie fină

3~01.: _4'. _:-_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _=-B~oli/e Pan
::.. ~as"ill/;
operaţie sub 1% (pentru cancerele de cap gemcitabin~) administrată postop~
de pancreas). poate ameliora durerea şi îmbunărţ erator
Prognosticul este mai rezervat în cazul litatea vieţii, însă nu s-a demons~ eşte_ca.
tumorilor de corp şi coadă de pancreas care prelungi perioada de supravieţuire. at ca ar
Sunt nerezecabile. Cancerele pancreatice nere .
(tumon·1 e cu mvaz1e
. . "m structur·1zecab11
1 e ,invee
. 1
Stadializare cmate sau c~ e cu metastaze la distan . ·
au prognostic nefavorabil şi se tr t ta!
· · D a eaza
Stadializarea în cancerul de pancreas s1 ~ptomahc. . urer(ea se tratează cu anti-
urmăreşte clasificarea conform sistemului a 1g1ce.dsau op1acee
_ . uneori cu admin·1stra-
TNM prin descrierea extensiei locale a tu- 1
re ep1 ura a sau mtratecală). Pruritul
morii primare (T), metastazelor în ganglio- ameliorează prin administrarea de c I se
nii limfatici (N) şi metastazelor la distanţă tira~~nă ~ g per os şi fenobarbital ia~
buranle m evacuarea stomacului şi du _
~t
(M).
Stadiul I include tumorile limitate la denului necesită plasarea endoscopică ~e
pancreas, fără invazie ganglionară şi este proteze expandabile.
subîmpărţit în stadiul IA (T 1NoMo) care Se pot practica intervenţii chirurgi-
indică o tumoră cu diametrul maxim de cale paleative ( drenaj biliar endoscopic
până la 2 cm şi stadiul IB (T2N0Mo) în care sau derivaţii bilio-digestive) care ame-
tumora este mai mare de 2 cm. Stadiul li liorează temporar confortul de viaţă al
cuprinde tumorile care depăşesc pancreasul pacienţilor.
şi invadează duodenul, calea biliară princi- Radioterapia (4000-5000 cGray) aso-
pală, vena portă sau mezenterică superioa- ciată cu chimioterapia (5-fluorouracil) ame-
ră, dar fără a ajunge la trunchiul celiac sau liorează durerea şi în tumorile nerezecabile.
artera mezenterică superioară (T3N0Mo),
precum şi cazurile cu invazie în ganglio- CHISTADENOCARCINOMUL
nii regionali (T 1-3N1Mo). Tumorile clasi- MUCINOS
ficate în stadiul III sunt cele care cuprind
trunchiul celiac sau artera mezenterică Tumora este mai frecventă la femei de
superioară (T4No-1 Mo). Identificarea me- vârstă medie.
tastazelor la distanţă defineşte stadiul IV Se dezvoltă la nivel corporeo-caudal.
(T 1-4N0-1 M 1). Este o turnară chistică uni- sau multilocu-
lară cu conţinut mucinos, cu perete_şr~s
Tratament a cărui suprafaţă internă este acopental te
. . . os neregu a ,
un ep1telm columnar mucm , . .
Chirurgia de exereză reprezintă singura cu prelungiri intrachistice no~ul~e. şi5unP\
metodă care prelungeşte semnificativ viaţa. " fib ros pench1st1c enul
Pilare. In peretele 'fi - . La examade·
Intervenţia chirurgicală cu intenţie curativă · Prezente frecvent calci can.
nu -~e poate efectua decât la 20% din paci- histopatologic se pot ev1'denţ'ia focare
. 1•
entu cu _can~er localizat la nivelul capului 1 chistu ui.
nocarcinomatoase în perete e . este în·
pancreatic ş1 la 10% din cei cu localizare Chistadenocarcinomul rnucinos.nic este
1 11
corporeocaudală. Se efectuează duodeno- totdeauna simptomatic. a . cazuri). Ma1·
· T blou c
pancreatectomie cefalică pentru tumorile dominat de durere (60% di~ tumorală pal·
de_ cap"de yancreas şi splenopancreatecto- pot apare icter (30%), ~ roasa rior (zoo/o),
lTile stanga pentru formaţiunile tumorale pabilă în etajul abdommal s~pe de de patl:
corporeocaudale. . . • u episoa d cala
hemoragie digestiva sa •d re pon e
~adioterapia asociată cu chimiote- creatită acută (sub 10%), sca e
rapie (5- flurouracil, săruri de platină, şi alterarea stării generale.

Cancerul de Pancreas
- 305 -
Explorarea imagistică ( ecografia abdo- Wirsung dilatarea importantă a acestuia,
minal~ şi ~Ţ) _evidenţiază o fonnaţiune tu- fără afectarea canaliculelor secundare.
morala ~h1st1ca, adesea voluminoasă (peste Wirsungo-IRM şi ecoendoscopia evidenţi
6 cm diameti:i\. <;_u pere~e gros şi neregu- ază o papilă mărită cu secreţie abundentă
lat, care prezmta m mtenor o masă tisula- de mucus la acest nivel.
ră. De asemenea, se poate vizualiza inva- În formele care interesează duetele se-
zia în organele vecine, precum şi prezenţa cundare se vizualizează multiple imagini
metastazelor. chistice dispuse "în ciorchine" în jurul ca-
În a~_roximati~ 50% cazuri sunt prezenţi nalului Wirsung.
marken1 tumorali CEA şi CA 19-9. Ecografia abdominală, CT şi IRM permit
Efectuarea unei biopsii eco- sau to- identificarea adenopatiilor loco-regionale.
moghidată nu este indicată decât în cazul Tratamentul curativ este chirurgical şi
tumorilor nerezecabile pentru demonsta- constă în duodenopancreatectomie în cazul
rea malignităţii în vederea tratamentului tumorilor cefalice şi splenopancreatecto-
chimioterapic. mie stângă dacă formaţiunile sunt localiza-
Tratamentul curativ este chirurgical. te corporeocaudal. Supravieţuirea la 5 ani
Rezecţia este de multe ori posibilă chiar de la intervenţia chirurgicală este de 90%
şi în cazul tumorilor mari, iar prognosticul pentru cancerele neinvazive şi sub 35%
este favorabil ( supravieţuirea la 5 ani este pentru formele invazive.Factorii de pro-
înjur de 50%). gnostic nefavorabil sunt: nivelul crescut al
bilirubinei, cancerul invaziv, prezenţa me-
TUMORILE INTRACANALICULARE tastazelor în ganglionii limfatici şi invazia
PAPILARE ŞI MUCINOASE vasculară. Recurenţa bolii este rară după
rezecţia tumorilor neinvazive, iar pentru
Se clasifică din punct de vedere histo- formele invazive este apreciată între 12% şi
patologic în tumori: benigne, ,,de graniţă" 65% la 3 ani de la intervenţia chirurgicală.
(borderline) şi maligne. Cele maligne pot fi Tratamentul formelor nerezecabile
. . .
carcmoame nonmvaz1ve ş1 mvaz1ve.
.
este identic cu cel al adenocarcinomului
Evoluţia leziunilor ductale premalig- canalicular.
ne este progresivă: displazie de grad înalt
-cancer in situ - cancer invaziv. CARCINOMUL CU CELULE ACINARE
Afectează predominant sexul bărbătesc
{raport bărbaţi/femei:2/1 ), cu incidenţa ma- Este o turnară pancreatică caracterizată
ximă în jurul vârstei de 50 ani. prin producţia excesivă de lipază pancrea-
Se descriu forme care afectează numai tică, care poate duce la fenomene de lipo-
un duct pancreatic şi forme care interesează necroză la distanţă cu apariţia de necroze la
duetele secundare. nivelul ţesutului adipos periferic, eozinofi-
Din punct de vedere histopatologic se lie şi poliartralgii.
constată înlocuirea segmentară sau difu- Celulele tumorale nu sunt mucosecre-
ză a epiteliului normal al canalelor ex- tante şi pot fi imunomarcate cu anticorpi
cretorii pancreatice cu un epiteliu papilar anti-a I antitripsină şi anti-citokeratină.
mucosecretant. Manifestările clinice sunt asemănătoare
Explorarea imagistică este esenţială adenocarcinomului canalicular. Ocazional,
pentru diagnostic. În forma tipică se ob- pot apărea, ca urmare a producţiei excesive
servă o dilataţie ductală izolată, în absenţa de lipază pancreatică, episoade de panicu-
unui obstacol pancreatic şi fără semne de lită (sindrom Weber-Christian) sau leziuni
pancreatită cronică. Wirsungo-IRM evi- osteolitice, care sunt caracteristice şi dificil
denţiază în formele care afectează canalul de tratat.
n
- 306 - Bolile PancTPn .... 1
:..:-Mlr,j
În afară de creşterea marcată a concen- slab pentru _anticorpi anti-sinap~

traţiei serice a lipazei, ~e ~ai ~ot întâlni va- Imunon~a~ca~ul ~entru ?nticorpi anti-~nă.
lori mari ale alfa-proteme1 sence. 1nogran1na ş1 anti-keratmă este abs ro.
.c . ent sau
Tratamentul este chirurgical, iar pro- s 1a b , ceea ce d 11erenţ1ază carcinom 1
gnosticul este asemănător adenocarcino- 11.d pseu do-papt·1ar de tumorile paneru so..
. eati.
mului canalicular. ce en d ocnne.
!~mora se întâlneşte ~ai frecvent Ia fe-
CARCINOMUL SOLID mei tmere, sub 30 de am. Leziunile de d'-
PSEUDO-PAPILAR mensiuni mari, cu diametrul peste IO c~
pot fi decelate sub forma unor mase abdo~
Se localizează de obicei la nivel cor- minale palpabile în etajul superior.
poreocaudal şi este limitată de o capsulă Explorările imagistice (ecografie abdo-
fibroasă. minală, CT, IRM) evidenţiază tumora.
Este o formaţiune solidă cu zone Biopsia preoperatorie nu este indicată
chistice şi hemoragice intratumorale. datorită riscului de însămânţare tumorală.
Zonele solide sunt constituite din celule Carcinomul solid pseudo-papilar are o
tumorale de dimensiuni mici, aderente la malignitate redusă, astfel încât evoluţia este
axul conjunctivo-vascular şi realizează lentă.
un aspect pseudo-papilar. Celulele sunt Tratamentul este chirurgical, iar pro-
intens imunoreactive pentru anticorpi gnosticul este excelent dacă se realizează
anti-al antitripsină sau anti-vimentin şi exereza chirurgicală completă.

28. BOLILE COLECISTULUI
ANOMALII CONGENITALE Clasificarea litiazei biliare

ALE COLECISTULUI
În funcţie de compoziţia chimică se de-
scriu trei tipuri de calculi biliari: colestero-
Sunt frecvente şiinclud anomalii de nu- lici, pigmentari şi micşti.
măr, formă şi poziţie ale colecistului. Calculii colesterolici conţin în proporţie
Anomaliile de număr cuprind: agenezia de 70-80% cristale de monohidrat de coles-
veziculei biliare, vezicula biliară dublă sau terol dispuse pe o matrice de glicoproteine.
triplă. Reprezintă cca 80% din totalitatea calculi-
Anomaliile de formă: vezicula biliară lor biliari, dar numai 10-15% sunt calculi
bilobată, "în clepsidră", "în bonetă frigia- colesterolici puri. Pot fi unici sau multipli,
nă" (cu un sept sau fald care separă parţi au o culoare galben-verzuie, formă rotundă
al sau complet regiunea fundică de corpul sau ovalară, iar dimensiunile lor variază în-
colecistului), septată, cu diverticuli ve- tre 1 mm şi 4-5 cm şi sunt radiotransparenţi.
ziculari, diverticuloza intramurală (sinu- Calculii pigmentari au o concentraţie
surile Rokitansky-Aschofl) şi vezicula crescută de bilirubinat de calciu. Sunt con-
rudimentară. secinţa stazei biliare cu infecţie secundară
Anomaliile de poziţie care se întâlnesc sau proceselor de hiperhemoliză cu creşte
mai des sunt: vezicula suprahepatică, in- rea concentraţiei de bilirubină neconjugată
trahepatică, vezicula localizată la stânga şi precipitarea acesteia în colecist. Au di-
ligamentului falciform, vezicula "flotantă" mensiuni reduse (sub 10 mm), suprafaţă
(care predispune la torsiune acută, volvulus netedă sau de tip muriform. De obicei sunt
sau hemierea veziculei). multipli. Macroscopic se disting două vari-
etăţi: negri şi bruni.
LITIAZA BILIARĂ ■ Calculii negri sunt formaţi din bilirubi-
nat de calciu, fosfat şi carbonat de calciu,
Definiţie incluse într-o matrice de mucină şi mici
cantităţi de colesterol. Au o consistenţă
Litiaza biliară este definită prin prezenţa dură. Culoarea neagră este dată de impreg-
calculilor la nivelul veziculei biliare şi/sau · narea cu un pigment melanic provenit din
căilor biliare. mastocitele peretelui veziculei biliare. Sunt
Calculii se formează cel mai frecvent radioopaci.
în vezicula biliară de unde pot migra în ■ Calculii bruni conţin bilirubinat de
calea biliară principală sau în căile biliare calciu şi săpunuri de calciu (palmitat,
intrahepatice. stearat). Au o consistenţă moale şi sunt
De asemenea, calculii se pot forma în radiotransparenţi.
~alea biliară principală sau în căile biliare Calculii micşti reprezintă aproximativ
mtrahepatice. 80% din totalitatea calculilor biliari. Sunt

:_:-3~1~
2.:_-_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ~---:--~~~~~:...!..:..~
Bolile Co/ecistulu; .1
or
şi Că 1
Bi!ia
Constl.tui·ţi din colesterol, bilirubină şi c_ a~-

bonat de calciu. Întotdeauna sunt mu_ltip!, l
sinteza de acizi biliari
veziculei biliare.
şi reduc~
acuarea
au culoare galben-brună şi fonnă pohedn- •1· Co!1traceptive~~ orale I- feme_ile care Uti-
că. Sunt radioopaci. 1zeaza contracep 1ve ora e prezintă un .
crescut de apa~ţ_ie a calculilor biliari;°~~
Epidemiologie asemenea, admm1strarea de estrogeni la rne-
_ A •
nopauza sau m scop terapeutic favorize •

Prevalenţa litiazei biliare variază în litogeneza colesterolică. aza
funcţie de regiunea geografică şi de r~să. ■ Factorii genetici - studiile epidemiolo ·.
Peste 10% din populaţia adultă ~ ţ~~l~r ce_ arată că li!~az~ b!lia_~ă p_redomină la an~-
din vestul Europei prezintă calcuh b1han. m1te populaţn (md1enn P1ma din Arizon
De asemenea, afecţiunea este frecventă în indienii Mapuche din Chile etc.), fapt ce na,
SUA şi în unele ţări din America de Sud poate _fi explicat !n totalitate p~n influent~
(Chile, Mexic). Incidenţa calculilor coles- factonlor de mediu; rolul factonlor genetici
terolici este mai redusă la populaţia din este sugerat şi de prezenţa agregării famili-
Africa şi din unele ţări asiatice (China, ale - rudele bolnavilor cu litiază biliară au 0
Japonia, India), dar se întâlneşte frecvent la incidenţă crescută a calculilor biliari compa-
amerindieni. rativ cu populaţia generală.
Frecvenţa litiazei biliare creşte cu vâr- ■ Obezitatea - favorizează creşterea sinte-
sta la toate grupurile populaţionale şi este zei de colesterol, în special la femeile tinere
de două ori mai frecventă la sexul femeiesc mai ales dacă au obezitate morbidă. '
comparativ cu cel bărbătesc. ■ Scăderea rapidă în greutate - compozi-
În România, incidenţa litiazei biliare ţia bilei se modifică în cursul dietelor hipo-
este de 8,4% la femei şi de 5% la bărbaţi. calorice prin creşterea conţinutului biliar în
mucină şi calciu, ceea ce favorizează fonna-
Factorii de risc ai litiazei biliare rea nucleelor de precipitare.
• Lipidele sanguine - majoritatea pacien-
Factorii de risc pentru litiaza ţilor cu hipertrigliceridemie au bila suprasa-
biliară colesterolică turată în colesterol, chiar dacă nu sunt obezi;
nu s-a constatat nicio corelaţie între concen-
• Vârsta - calculii biliari sunt de 4-1 O ori traţia plasmatică a colesterolului şi formarea
mai frecvenţi la persoanele în vârstă compa- calculilor biliari.
rativ cu cele tinere; aceasta se datorează re- ■ Diabetul zaharat - pacienţii diabetici au
ducerii activităţii colesterol 7 a-hidroxilazei, o incidenţă crescută a litiazei biliare, ce pare
enzimă implicată în sinteza acizilor biliari, a se datora hipertrigliceridemiei şi neur?pa-
ceea ce duce la creşterea saturaţiei în coles- tiei diabetice răspunzătoare de hipomot1hta-
terol a bilei; pe măsura înaintării în vârstă tea şi staza veziculară.
apar şi alţi factori litogeni. • Medicamentele - în afara agenţilor te-
• Sexul - incidenţa litiazei biliare este mai rapeutici recunoscuţi pentru potenţialul _lor
mare la femei comparativ cu bărbaţii, ca ur- litogen (estrogeni, progesteron, octr:oti<l)!
mare a acţiunii honnonilor steroizi sexuali există şi alte medicamente care favonzeaza
care reduc nivelul acizilor biliari şi cresc sin~ dezvoltarea calculilor biliari: clofibra~l (re;
teza hepatică de colesterol. duce secreţia de acizi biliari şi f~vonr~-
• Sarcina - riscul de apariţie al calculilor formarea unei bile suprasaturat~ m co ~~iul
bi!iari cr_eş~e cu numărul de sarcini, fapt ex- rol), ceftriaxone (interacţione~a. c?~tilă).
plicat pnn mfluenţa hormonilor sexuali asu- şi formează complexe care prec!P1~ favori·
pra litogenezei: estrogenii cresc secreţia de ■ Hipomotilitatea intestinala reşterea
colesterol, în timp ce progesteronul scade zează litogeneza, fapt sugerat de c

--
Bolile Colecistului
- 3/3 -
concentraţiei biliare de deoxicolat la feme·l
.. . b Ie ereditari, dar şi infestaţiilor parazitare.
I1t1az1ce
. . nono
. eze cu tranzit intestinal Ainc et·-
I • Vârsta - incidenţa litiazei biliare creşte
~tt, p~c1en_ţ1 _cu acromegalie trataţi cu octreo- pe măsura avansării în vârstă ca urmare a
t1d, diabehc1 cu neuropatie autonomă.
creşterii reabsorbtiei intestinale a bilirubi-
•. _Sede!1taris1~1ul - creşte riscul litogenei nei neconjugate şi a hipersecreţiei biliare a
b1hare, m special la femei. acesteia.
• Regimul alimentar hipercaloric cu exces • Hemoliza cronică - se întâlneşte în ane-
de grăsimi nesaturate creşte riscul de forma- mii hemolitice şi la cei cu proteze valvulare
re al calculilor biliari. (hemoliza mecanică) şi este asociată cu for-
marea calculilor biliari negri.
Factori de protecţie • Ciroza hepatică - litiaza biliară se în-
tâlneşte de două-trei ori mai frecvent la
• Acidul ascorbic - intervine în catabo- pacienţii cirotici comparativ cu populaţia
lismul colesterolului; deficitul de acid as- generală, în special la cei încadraţi în clasa
corbic se asociază cu creşterea incidenţei Child B sau C; se datorează unor mecanis-
litiazei biliare. · me complexe, cum sunt: scăderea sintezei
• Cafeaua - consumul moderat (2-3 ceşti/ de colesterol şi acizi biliari, reducerea con-
zi) reduce riscul litogenezei biliare. tracţiei veziculei biliare, nivelul crescut de
• Dieta - alimentaţia bogată în fibre ve- estrogeni.
getale scade riscul litogen prin reducerea • Alimenta/ia parenterală prelungită - se
saturaţiei în colesterol a bilei şi favorizarea asociază cu un risc crescut de dezvoltare
tranzitului intestinal. a calculilor pigmentari ca urmare a stazei
• Consumul de alcool - în cantităţi redu- veziculare şi a creşterii concentraţiei de bi-
se/moderate alcoolul diminuă litogenitatea lirubină neconjugată în bilă.
bilei prin creşterea concentraţiei HDL co- • Boala Croim - litiaza biliară este de
lesterolului plasmatic şi favorizarea con- două ori mai frecventă la aceşti pacienţi
versiei colesterolului plasmatic în acizi comparativ cu populaţia generală, probabil
biliari. prin modificarea ciclului enterohepatic al
• Activitatea fizică susţinută - are un efect bilirubinei.
protector faţă de formarea calculilor. • Jnfec/iile şi infesta/iile biliare - infec-
ţiile favorizează litogeneza prin deconju-
Factorii de risc pentru litiaza garea bilirubinei conjugate de către ~-gli-
biliară pigmentară curonidaza bacteriană şi tisulară şi prin
favorizarea formării nucleelor de precipi-
Sunt diferiţi pentru calculii pigmentari tare; ouăle şi cuticula paraziţilor din arbo-
negri şi cei bruni. rele biliar reprezintă nuclee de depunere a
■ Factorii favorizanţi pentru calculii pig- bilirubinatului.
mentari negri : vârsta, grupul etnic, hemo-
liza cronică, ciroza hepatică, alimentaţia LITIAZA VEZICULARĂ
parenterală totală, protezele valvular~_. .
■ Factori favorizanţi pentru calculu pig- Patogeneză
mentari bruni: grupul etnic, staza biliară
cronică infecţiile biliare (E. coli), infesta- Patogeneza calculilor
ţiile pa.:azitare biliare (Clonorchis sinensis, co/esterolici şi micşti
Opistorchis viverrini).
• Factorii demografici - litiaza bil!a!ă <:_U Bila este un lichid alcalin, izotonic,
calculi pigmentari este mai frecventa m ta: care conţine apă (82%), acizi biliari (12%),
rile orientale, probabil datorită unor faeton fosfolipide (4%), colesterol neesterificat

Bolile Colecistului şi c · .
:. :~:._--------~~::==~-~;::::--:~~:~~
-314-
. " roporţie mat mica
• • w bilirubină
. t ..
~
Fonnarea calculilor colester 1. .
1
a, or B·i·
o te, e
(0,7.%) ş~ m P . electroliţi şi mucus. consecmJa c~~ş. en1 s~creţiei de colest ste
conJugata, pr?te~ne,. . (acidul colic şi şi/sau scadent smteze1 de acizi bilia . ero[
Acizii biltan prnnan . . d · 1s de solubilizare a acestuia. n cu ro[
chenodeoxicolic) sunt sintetizaţi . m c~.e .- Unii pacienţi prezintă o perturb
terol la nivelul ficatului, c_-?nj~g!1ţ1
b -
cu g 1c1- c:
tra.ns. 1onn
w • • h . are a
_ . ar.n epahce a colesterolului· .n
1
na sau taurină şi excretaţi
w
.
m I a.
tul taurocola- ac1z1 b1han, ceea ce antrenează O sc·ct
1
Sărurile biliare (gltcoco1a ' a raportului colesterol litogen / ac1·21· b~l.er_e

tul litocolatul) se combină cu col~sterol~l . t ian
Ş
i 'formează complexe hidr?solubtl~ (m1- Nucleerea crzstalelor de colesterol .
celii), proprietate care p_e1:11it~ m
enţinerea deşi saturarea bilei în colesterol este O •
con
acestuia în stare de soluţie m bila. diţie impo;~nt~pentru fonn~rea calculilor:
w
Pentru a împiedica precipitarea co.Ies.t~- nu este su c1en a pentru precipitarea cole -

rolului este necesar ca raportul sărun b1h- terolului in vivo, deoarece la majoritat:
are/colesterol să fie de 20/1; când acest ra- subiecţilor timpul necesar agregării şi creş~
port scade sub 10/1 apare riscul de formare teri~ cr~stalelor de colesterol. e~t~ mai lung
a calculilor biliari (bilă litogenă). decat timpul de stagnare a b1le1 m vezicula
Mecanismele principale care intervin în biliară.
formarea calculilor sunt: Nucleerea cristalelor de colesterol este
■ creşterea concentraţiei colesterolului în foarte accelerată în bila fitogenă Ia om.
secreţia biliară; Procesul se realizează prin precipitarea
■ nucleerea, cu precipitarea cristalelor de cristalelor de colesterol pe factorii de nu-
colesterol; cleere: carbonat de calciu, celule epiteliale
■ creşterea
în dimensiuni a calculilor. descuamate, bacterii, fragmente sau ouă de
Creşterea concentraţiei colesterolului paraziţi . Fenomenul este favorizat de factori
fn secreţia biliară - este mecanismul cel pronucleanţi (glicoproteine, lizinfosfatidil
mai important şi se poate întâlni în obezi- colina, unele proteine biliare) şi inhibat de
tate, regim hipercaloric, după unele medi- apolipoproteinele A-1 şi A-2 şi de o glico-
camente (clofibrat). Se datorează creşterii proteină de 120 k.Da. Mucina din vezicula
activităţii hydroxy-methylglutaryl - coen- biliară reuneşte şi menţine cristalele de co-
zimei A reductazei (HMG-CoA reductaza), lesterol nucleate în cadrul microcalculilor.
enzimă implicată în biosinteza hepatică a Creşterea in dimensiuni a calculilor -
cole sterolului, în corelaţie cu scăderea aceste dependentă de hipersecreţia de muc~s
ti.vităţii 7 a-hidroxilazei hepatice, cu rol în şi de staza veziculară şi se realizează pnn
smteza acizilor biliari. depunere de colesterol cristalizat pe cnst~-
S~dii ge_netice recente au evidenţiat o lele nucleate, regruparea acestora sau_sedi·
mut~ţ': la mvelul genei CYP7A 1 care de- mentarea amorfă de fragmente cristahne.
term_ ma re.duC:erea
- activităţi·,· 7 a-hz·d„oxz·la-
'' . biliar" este const'derat un pre-
" Noroml
zez hep~tt~e. In forma homozigotă mutaţia cursor al litiazei biliare. Se prezintă ~ub
~:ts~c1~za .cu hipercolesterolemie şi litiază
1 tar~, m !•mp fonna unui material fin mucos, care co~draţinet
favor - ce la subiecţii heteroz,·goţ,· cristale de lecitină-colestero1, monohi.
izeaza creşterea susceptibilităţii en- 1 . t mu·
cină, care se depune în porţiunea dec 1 iva
tru forma_r.ea calculilor biliari. P de colesterol, bilimbinat de ca cm ş . a w
M I
utaţ11 e la nivelul genei MDR3
(,:\BCB4)1· alterează activitatea pompelor veziculei biliare. dato-
dm cana ,culele membranar . Formarea "noroiului b~Iiar" se, ·ntre
telor, ceea ce duce Ia ea1e hepatoci- rează perturbării echilibrulm nan:1ra '. bi·
fosfolipide în bilă ş·1{educerea secreţiei de s.ecreţia de mucină la nivelul ~ezicu1:riria
cu colesterol. a suprasaturarea bilei bare şi evacuarea bilei corelata cu apJuJui.
. .
nuc Ieelor de prec1p1tare a colestero
- 315 -
Bolile Colecistu/11i
Procesul poate fi favorizat şi de anomalii- sunt mai puţin implicate în_ apari_ţia ~~es~i
le de motilitate veziculară care apar după tip de calculi. Calculii brum ~onţm b1h~b1-
intervenţii chirurgicale, arsuri, alimentaţie nat de calciu, stearat de calem ş1 o cant1t~te
parenterală prelungită, sarcină, folosirea de redusă de colesterol. În patogeneza lor m-
contraceptive orale. tervin atât precipitarea bilirubinei neconju-
gate şi a polimerilor săi, carbonaţilor, fosfa-
Patogeneza litiazei ţilor, precum şi disocierea de c~~re ~-glu_-
biliare pigmentare coronidază (produsă de bactem: E.colz,
Klebsie/la, Clostridium, Bacteroides) a
■ Patogeneza calculilor pigmentari negri bilirubinei conjugate. Matricea calculilor
Calculii pigmentari negri se formează bruni este formată din mucina secretată de
în principal în colecist, de unde pot migra epiteliul biliar şi dintr-un citoschelet rea-
în arborele biliar. Sunt formaţi din polime- lizat de produşii de degradare bacteriană.
rii bilirubinei şi din produsele scindării ei Bilirubinatul de calciu, în combinaţie cu
(dipirolen), carbonat şi fosfat de calciu şi matricea organică, se depune sub formă de
dintr-o reţea ramificată ce include mucopo- pigment cafeniu-verzui.
lizaharide, glicoproteine, mucine, săruri de
calciu care construiesc matricea organică. Tablou clinic
Cauza principală a formării calculilor
pigmentari negri este creşterea concentra- Litiaza veziculară este asimptomatică în
ţiei bilirubinei neconjugate în bilă. La su- aproximativ 80% din cazuri, iar diagnosti-
biecţii cu hemoliză cronică secreţia de acizi cul se stabileşte cu ocazia unui control eco-
biliari şi de fosfolipide nu se modifică, însă grafic de rutină.
este depăşită capacitatea lor de solubili- La pacienţii simptomatici tabloul clinic
zare datorită cantităţii mari de bilirubină este dominat de durerea biliară acută (coli-
neconjugată. ca biliară) determinată de inflamaţia cole-
Patogeneza calculilor pigmentari negri cistului sau obstrucţia canalului cistic sau a
la cirotici este incomplet elucidată. În lito- coledocului prin migrarea calculilor.
geneză intervin mai mulţi factori: conjuga- Obstrucţia căilor biliare prin calcul
rea defectuoasă a bilirubinei în ficat, hipo- migrat se însoţeşte de creşterea presiunii
secreţia de acizi biliari care scade solubili- intraluminale şi distensie marcată pe care
zarea bilirubinei neconjugate în bilă, lega- contracţiile biliare repetate nu o pot reduce.
rea defectuoasă a calciului ionic, hemoliza. Colica biliară debutează brutal, atinge
La vârstnici şi la persoanele cu afecţiuni paroxismul în câteva minute şi în majori-
ileale, creşterea concentraţiei de acizi bilitatea cazurilor este declanşată de o masă
ari la nivelul colonului favorizează reabsor- abundentă, cu exces de grăsimi. Sediul du-
ţia bilirubinei neconjugate şi hipersecreţia rerii este cel mai frecvent în epigastru sau
biliară a acesteia. hipocondrul drept cu iradiere posterioa-
Litogeneza la bolnavii cu alimentaţie ră pe sub rebordul costal, ascendent către
parenterală totală este favorizată de con- umărul drept sau transfixiant către hipocon-
centraţia crescută de calciu şi bilirubină ne- d~l stâng. Durează între 15 minute şi 4 ore
conjugată existentă la aceştia. ş1 poate regresa rapid sau progresiv. Crizele
• Patogeneza calculilor pigmentari bruni dure~~ase c':1 durată peste 6 ore sugerează
Calculii pigmentari bruni se formea- apanţia unei complicaţii (colecistită acută
ză de obicei în căile biliare extravezicu-
p~ncrea~ită). Pa~i_enţii sunt agitaţi, anxioşi:
l~re, consecutiv stazei/obstrucţiei de la
iş1 cauta o poz!ţ1~ antalgică. Uneori pot
nivelul căilor biliare şi infecţiei asociate.
pre~enta greţun Şl vărsături bilioase care
Perturbările metabolice în compoziţia bilei nu mfluenţează durerea.

' ::..
!_!!._::__----------:--=~~=-::~~~B~o/~il~e~C:o~le:c~is~r,~,/~,,~;
- 316-
Examenul clinie. în. timpul co icll

ă durere spontana
necomplicat: evi?ent;~~ hipocondml drept
.
-
. 500/ d' 1 1··
ai/o,- Bu·
c··
r ·· biliare n11cşt1, / o m ca cu 11 pigment .) tare
Colecistogra,jia ora/a· se erecatn
11
ş=i
u · -.
subs~a~ţă de_ contrast ~adioiodată : : cu
ş~ la p_al~are~mpe:~:l cistic. Palparea pro- admm1streaz~ per o~ .ş1 se elimină bili:
ş1 mai a es. m r1~,tui drept declanşează 1
Acttm1nu mai este uti 1zată pentru ct· .
fundă a h1poconwu - · · ticul calculilor radiotransparenţi ci·iagnos.
durere unn
ată de blocarea reflexa a msp1m- I ·b·1· - ·1 , pentru
ev? uar~a post .1 _1taţ1_ or d.e tratament n
lui (semnul Murphy). ch1mrg1cal al htiaze1 veziculare. Cai ~:
. . . cu1li
.,. apar .cfia 1magm1 transparente în colecistu}
EvoluJia colicii bt ,are opaci at.
Cel mai frecvent, calculul se deb~ochea: Cola~1.giograJ!a Ise lma~ utilizează rar
ză şi revine în vezicula biliară sau m1grea_za ~~ntm mgno}itlcu ca tuhlor coledocieni
spontan în duoden, dup~ car~ durere~ dis- m ca~za per ormanţe or reduse ale me-
pare. Uneori poate pe!sista ~nnp. de cateva todei. In momentul de faţă se recomandă
ore O jenă epigastrica sau m hipocondrul tehnici radiologice invazive, cu administra.
drept. . _ _ re de sub~tanţă de co~tr~st.: colangiografia
In colica biliară necomplicata pot apa- percutana transhepallca şi colangiografia
rea creşteri moderate, tranzitorii ale niv~- retrogradă endoscopică.
lului seric al bilirubinei în 25% din cazun. Scintigrafia biliară se efectuează cu
radioizotopi ca aminoacizn diacetici
Explorări paraclinice N-substituiţi marcaţi cu 99 Tc (HIDA, DIDA,
DISIDA etc). Metoda permite vizualizarea
Examene biologice atât a colecistului cât şi a căilor biliare. Se
poate efectua şi la pacienţii cu hiperbiliru-
Testele funcţionale hepatice (transami- binemie. Datele furnizate sunt inferioare
naze, bilirubină, fosfatază alcalină) sunt celor ecografice.
normale în litiaza biliară necomplicată. Tomografia computerizată (CT) are in-
Complicaţiile infecţioase se asociază cu dicaţii diagnostice limitate în litiaza biliară
leucocitoză şi sindrom inflamator biologic. şi este, de obicei, precedată de ecografie.
Uneori în colica biliară se pot eviden- Calculii colesterolici din vezicula biliară
ţia creşteri tranzitorii ale transaminazelor nu pot fi întotdeauna identificaţi prin CT.
amilazei şi alterarea testelor de colestază. , Metoda este utilă pentm evidenţie~ea cal-
culilor care au în componenţă sărun de cal-
Explorări imagistice ciu (figura 28.2. ). CT este folosită în_ ~pe:
cial pentn1 selectarea pacienţilor cu htiaza
Explorările imagistice permit evidenţie veziculară în vederea disoluţiei orale sau
rea calculilor şi efectele acestora
litotripsiei. .ă
Ultrasonogrc:Jia (ecografia) abdominală Imagistica prin rezonantă magnelli
~~te expl_orare~ _imagistică de elecţie pentru
iagnosticul litiazei biliare Calc 1·. b ·1. .
(IRM) este o metodă neinvazivă. care
O
b~:
se evidenţiază c fi . . . . u n i ian ră. informaţii cu privire la conţmuti:1 1
.
. l . b11tare.
de d' . . a ormaţmm hiperecogene har şi funcţionalitatea vezicu ei r·că
imensmm variabile b'lA • '
nagne,
rul veziculei bil · ' mo I e m mterio- Co langiografia prin rezonanta I V
deo·
.- rare, cu con de u b -
hca posterioară (fi m ra acus- (RM-colangiografia) are pe~onn_a nr ctele
R d' gura 28.J.)
. a t0grajia abdominal· ·. ~ sebite în vizualizarea calculilor dm usub·
htate diagnost1·c- 1· . - a szmp/a are uti-
'd • a imitata· p · biliare. Tehnica nu necesită utilizat:e~oare,
t entificarea cal 1·1
. ' . ermite numai
cu i or vezi l . stante1or de contrast msa este cosus11•o toa·
A -
pac1 ( 10-15% di .. cu an radioo- Calculii apar ca ima~ini hipointense

n calculu colesterolici şi
- te secvenţele.

Figura 28.1. - Ecografie transabdominală - imagini Figura 28.2. - Tomografie computerizată - calcul
de calculi cu con de umbră posterioară situaţi în radioopac situat la nivelul colecistului cu dimensiune
vezicula biliară. de 11,2 mm.
Diagnostic Complicaţii prin afectarea

peretelui vezicular
Pentru diagnosticul de litiază biliară ple-
dează prezenţa durerilor biliare colicative, mai Complica/ii infecJioase
ales când survin la subiecţi cu trecut dispeptic ■ Colecistita acută este cea mai frecventă
biliar. Chiar dacă contextul clinic este suges- complicaţie a litiazei veziculare. Este deter-
tiv pentru litiază, diagnosticul de certitudine minată de inclavarea unui calcul în ductul
se stabileşte pe baza explorărilor paraclinice cistic şi ulterior de distensia şi inflamaţia
şi, în amunite situaţii, prin laparatomie. veziculei biliare. În evoluţie se asociază su-
prainfecţia bacteriană.
Diagnostic diferenţial • Colangita acută apare pe fondul ob-
strucţiei căii biliare principale. În funcţie
Diagnosticul diferenţial al colicii biliare de severitatea procesului infecţios se poate
se face cu: ajunge până la stare septică cu şoc endoto-
■ ulcer gastric sau duodenal în puseu xinic sau se poate complica cu abcese hepa-
hiperalgie; tice, fistule biliare sau peritonită.
■ colica renală dreaptă provocată de litia- ■ Peritonita acută poate complica cole-
za renală cu calcul migrat; cistita acută şi se datorează necrozei cu per-
• ocluzia intestinală înaltă (mai ales atunci foraţie în cavitatea peritoneală a peretelui
când vărsăturile sunt frecvente); veziculei biliare (forma generalizată) sau
• insuficienţa coronariană (atunci când cu apariţia de abcese periveziculare (forma
durerea iradiază epigastric sau retrosternal); localizată).
• pancreatita acută; Complica/ii neinfecJioase
• durerea din tulburările funcţionale ■ Colecistita cronică apare ca urmare a
intestinale. unor procese repetate de colecistită acută
care determină în timp îngroşarea şi fibro-
Complicaţii zarea ve~iculei biliare, cu aderenţe la orga-
nele vecme. Examenul ecografic evidenţi
Complicaţiile litiazei biliare pot fi: prin ază un colecist scleroatrofic, adesea mulat
afectarea peretelui vezicular, mecanice, pe calculi.
cancerul veziculei biliare, pancreatice şi • Fistule biliare pot fi biliobiliare sau bili-
hepatice. odigestive. Apar cel mai frecvent ca urmare

- ---·····" ~• '-OIior 8 · .
~~---------~~-=-==---~;;:~:;-;;~~~:~~---.:::..!__/1art,
8
:._:H -
- d Complicaţii
calculii biliari, stru----=- hepatice -Ob
3 ulceraţiilor produse e . intre căile prin calcul sau prin oddită scleroz :tia
ceea ce detenn ină o comumcare
. .. b·1
căli
· . . 1 d I
I tare pnnctpa e uce a lllodifi
anta a
biliare şi structurile im:ecmate. tranzitorie a testelor funcţionale hep c~rea
Complicaţii mecamce · Persistenţa pe~te 5 a~i _a ~bstrucţiei c~~~~
■ Hidropsul ,·e=icular eSle llf!11~e~-~n- ce în final la ciroza bdwra secundară.
clavării unui calcul în regiun~ m - n t u-
lo-cisrică cu blocarea concon:uten~a ~ _d re- Prognostic
najului biliar şi distensia vez1cul:• bthare.
În absenţa infecţiei conţinutul v~ez1cul~r de-
vine clar (hidrocolecist) sau se •~bog~ţeşt~ Litiaza biliară asimptomatică are în ge-
cu mucus (mucocel), iar pereţn vez1cule1 neral un pr_?gnostic_ b~n, în ti_mp ce fonnele
biliare se subţiază. . simpt~ma~~ce prezmta un. nsc crescut de
■ Icten,l obstroctiv este conse~mţa ob: comphcaţn. Litiaza complicată are un pro-
strucţiei căii biliare principale pnn ~alcuh gnostic rezervat, riscul vital este prezent la
migraţi din colecist. Pasajul calcuhlor_ se pacienţii vârstnici, diabetici sau cu insufici-
realizează prin cistic, în cazul calcuhlor enţe multiple de organ.
de dimensiuni mici, sau printr-o fistulă
bilio-biliară. Tratament
■ 1/eusul biliar se caracterizează prin
ocluzia intestinului subţire, cel mai frec- Conduita in litiaza veziculară
vent la nivelul ileonului terminal, printr-un asimptomatică
calcul de dimensiuni mari migrat din cole-
cist printr-o fistulă bilio-digestivă. Iniţial Persoanele cu litiază veziculară asimp-
predomină simptomatologia biliară, care se tomatică sunt monitorizate. Colecistectomia
manifestă prin dureri colicative în hipocon- profilactică nu este recomandată în aceste
drul drept, iar după o perioadă de acalmie cazuri. Pacienţii vor fi instruiţi cu privire
de câteva ore (după fistulizare şi migrarea la posibilitatea apariţiei unor manifestări
calculului) apare tabloul clinic al ocluziei clinice sau complicaţii datorate calculilor
intestinale înalte. veziculari.
• Sindromul Mirizzi se datorează compre-
siunii extrinseci a căii biliare principale de Tratamentul litiazei
către un calcul voluminos, inclavat în regi- veziculare simptomatice
unea infundibulo-cistică a veziculei biliare
ceea ce determină dilatarea căilor biliare' Obiectivele terapiei sunt combaterea
intrahepatice fără dilatarea coledocului. durerii din cursul colicii biliare şi aplicarea
Cancerul veziculei biliare este mai unui tratament care să prevină recurenta
f~ecvent la subiecţii cu litiază veziculară simptomelor şi instalarea complicaţiilor.
simptomatică. Incidenţa sa creşte după vâr-
sta de 70 de ani. 1n timpul colicii biliare pacientul v~ avea
o dietă hidrică. Sunt interzise fumatul şt con-
C~ml!~icaJii pancreatice - Pancreatita sumul de cafea deoarece pot accentua spas-
acu~a bllltalrab. ~pare ca urmare a inclavării
unm ca cu ihar în ampula Vater mul în regiunea infundibulo-cistică. d
det · ~ , ceea ce Tratamentul colicii biliare constă în _a ~
. ermma creşterea presiunii intraductale
ministrarea de antialgice şi anti~paStlCe,
ş1 lezarea c:lulelor _ductului pancreatic i a
celulelo! acmare. Riscul de pancreatită !ste Piafen, Scobutil No-spa Algocalmtn,
' ' com-
crescut m cazul calculilor mic. ~ Prevenirea unor noi colici sau a hi
ductul cistic şi coledocul da I, care strabat plicaţiilor se realizează prin tratam~n~ ca~
la nivelul sfincterului Odd, . r se blochează rurgical (colecistectomie laparosco~ica ;lă
1.
clasică) sau nechirurgical (disoluţie
0

Bolile Colecistului - 3 /9 -
cu acizi biliari, dizolvarea de contact a cal- asupra lor a unor unde de şoc care exercită
culilor veziculari colesterolici şi litotripsie presiuni mari asupra ţintei. .
extracorporeală) . Metoda este indicată în cazul calculilor
colesterolici sau pigmentari solitari sau în
Tratamentul litiazei număr redus, cu veziculă biliară funcţională
veziculare complicate cu cistic permeabil.
Contraindicaţiile metodei constau în:
La pacienţii cu litiază veziculară, odată prezenţa concomitentă de calculi coledoci-
cu apariţia complicaţiilor ( colecistită acută, eni, tulburări de coagulare, sarcină, existenţa
litiază coledociană, angiocolită acută, pan- de chisturi, anevrisme sau ţesut pulmonar pe
creatită acută) se recomandă tratamentul traseul undelor de şoc.
chirurgical. Este de preferat ca litotripsia extracor-
Disolu/ia medicamentoasă orală a cal- poreală să fie asociată tratamentului cu acizi
culilor veziculari se efectuează cu preparate biliari, deoarece există riscul ca fragmentele
care conţin acizi biliari. Aceştia acţionează de calculi să obstrueze canalul cistic. Terapia
prin inhibarea secreţiei biliare de colesterol de disoluţie cu acizi biliari se începe cu două
şi a depozitării acestuia. Metoda este indica- săptămâni înainte de litotripsie şi se continuă
tă la pacienţii cu veziculă biliară funcţională încă trei luni după această procedură.
care conţine calculi colesterolici, radiotrans-
parenţi, mici (sub 1Omm). Tratamentul chirurgical
Tratamentul constă în administrarea ora- al litiazei veziculare
lă de acid chenodeoxicolic în doza de 15
mg/kc/zi pe o perioadă de 12-24 de luni. Colecistectomia prin laparoscopie sau
Dizolvarea calculilor se produce în 12-14% prin laparatomie (clasică) este tratamentul
din cazuri după 2 ani de tratament, însă ris- de elecţie în litiaza veziculară simptomatică
cul de recidivă după oprirea terapiei este sau complicată.
crescut. Colecistectomia cu scop profilactic este
Odată cu apariţia şi dezvoltarea cole- indicată în următoarele situaţii:
cistectomiei laparoscopice s-a redus rolul ■ prezenţa acuzelor subiective (dureri,
disoluţiei medicamentoase a calculilor vezi- greţuri, vărsături) care nu cedează la trata-
culari. Metoda se mai utilizează la pacienţii mentul medicamentos şi influenţează acti-
colecistectomizaţi pentru litiază veziculară vitatea pacientului;
colesterolică care prezintă un risc crescut de ■ existenţa în antecedente a complicaţiilor
apariţie a litiazei coledociene. (colecistită acută, pancreatită, fistule bilio-
Dizolvarea de contact a calculilor de biliare sau biliodigestive);
colesterol prin instilarea percutană de me- ■ prezenţa unei patologii asociate care
thyl-tert-butyl-ether (MTBE) în colecist se creşte riscul complicaţiilor (veziculă calci-
aplică într-un număr restrâns de centre din ficată sau de porţelan, colesteroloză, adeno-
cauza caracterului invaziv al procedurii. miomatoză etc.);
MTBE trebuie reaspirat pentru evitarea to- ■ pacienţii care prezintă calculi veziculari
xicităţii generale. Solventul poate dizolva mai_mari de 2 cm sau cu malformaţii con-
calculii colesterolici în proporţie de 90-95%. gemtale ale veziculei biliare.
Metoda este utilă în cazul pacienţilor care au ~reoperetor şi în timpul intervenţiei chi-
contraindicaţie pentru colecistectomie sau a rurgicale este necesară explorarea căii bili-
celor care refuză intervenţia chirurgicală. are principale (prin colangiopancreatografie
Litotripsia extracorporeală a calculilor retrogra~ă endoscopi_că sau prin colangi-
Veziculari vizează fragmentarea calculilor ografie !ntraoperatone) pentru depistarea
colesterolici sau pigmentari prin focalizarea eventualilor calculi migraţi.

v' '--Ul/or Bu·
:...-3 ~2Z_!:_0'._::-------------------~~-----.:..:..:···:..:!.'.
I . 1· ~
Colecistectomia laparoscopică are avan- co ec1_st~ Ul, care ~etennină ische .
t era coasei şt a peretelm vezicular· rrua lllu.
tajul că simplifică recuperar~a _POS op_ - ,
torie scurtează durata de sp1taltzare Şt de • inflamaţia chimică produsă prin
' · l · ·
imobilizare a pacientu ut, tar comp t
1·caţ1.ile
.
de lizolecitină şi de alţi factori· local~ecreţia
1
postoperatorii sunt mult mai rare compara_t1v ţiune iritativă; cu ac.
cu colecistectomia clasică prin laparatom1e. • inflamaţia bacteriană întâlnită I 5
85% din colecistitele acute. a 0-
Profilaxia litiazei biliare
Anatomopatolog ie
Profilaxia litiazei biliare colesterolic~ ur-
măreşte influenţarea principalelor mecamsme Iniţial mucoasa veziculei biliare este d
patogenice: prevenirea saturării bilei în coles- maţiată, hiperemică, cu exudate, ulceraţi~ e-
terol, precum şi a nucleaţiei accelerate şi a se- perficiale şi hemoragii submucoase. Ulten~u-
creţiei de mucus prin administrarea de inhibi- apare un 1.nfil trat I"nfl amator celular cu zonor
tori ai prostaglandinelor (aspirina, 2 g/zi, pre- de necroză şi microabcese intram~rale.
asemenea, poate fi prezent un infiltrat infla-
n:
vine formarea calculilor la persoanele supuse
unei cure rapide de slăbire), evitarea stazei mator pericolecistic care se poate extinde
veziculare şi a hipomotilităţii intestinale. la organele adiacente. Vezicula biliară este
Profilaxia litiazei biliare pigmentare destinsă, iar conţinutul său este purulent sau
constă în tratarea afecţiunilor care determi- chiar sanghinolent.
nă hemoliză cronică.
Tabloul clinic
COLECISTITA ACUTĂ
Debutul este acut prin colică biliară tipi-
Colecistita acută este o inflamaţie acută a că la un pacient care a mai prezentat în ante-
peretelui veziculei biliare. cedente dureri biliare remise sub medicaţie
simptomatică. În evoluţie durerea biliară se
Epidemiologie accentuează, devine difuză, nu cedează la
tratament antialgic şi antispastic, se prelun-
Aproximativ 90-95% din colecistitele geşte peste 6 ore şi iradiază ascendent către
acute sunt complicaţii ale litiazei veziculare umărul drept.
. '
tar restul sunt colecistite alitiazice. Pacientul prezintă febră (38-39°C), fri-
soane, greţuri şi vărsături, iar starea generală
Patogeneză
se alterează progresiv.
Icterul se întâlneşte rar Ia debut şi est_e
Într-~ P?~ă fază se produce obstrucţia determinat de inflamaţia şi edemul căilor ~1:
canalul_m_ c1~tic P?ntr-u_n calcul. Obstrucţia liare sau de hipertrofia ganglionilor limfattct
~e~ermma ?1ste~s1a vezi~ulei biliare cu apa- -regionali cu compresia secundară a coledo·
nţ1a durem ~~ltcative. In unnătoarele ore eului. Persistenţa icterului în evoluţie impU·
apa~ edemul ş1 mflamaţia peretelui vezicular ne cercetarea litiazei căii biliare principale,
. dse dezvoltă
<lupa care . . . infecţia colec1·stulUl. cu' care poate fi asociată litiazei veziculare. .
ge~em e_ ongme i_ntestinală (Escherichia Examenul obiectiv evidenţiază un pact·
colz, Klebs1ella, tulpmi de stafilococ tr
tococ etc.). , s ep- ent cu stare generală alterată, febril, sudo_ra:
agitat, care nu îşi găseşte o pozi~e an~l~~
l_lea~ţia inflamatorie poate fi conseci ţ
unma dm unnătorii factori. na Palparea abdomenului evi~en~al,3ctrul
■ .~nflam~ţia mecanică .secundară zonă de împăstare dureroasă în h.ipocon r-
drept, cu manevra Murphy pozitivă. La_pel4
tem presmnii intraluminale şi dil~;:Ji . . t,dornioa
cutie se poate constata distens1e a

Bolile Colecistului
- 321 -
şi hipersonori_tat~ cu di~inuarea zgomotelor
intestinale pnn 1leus adinamic. Semnele de
Diagnostic pozitiv
iritaţi~ peri_tone~lă apar în c~l perforaţiei
colec1stulut cu mstalarea pentonitei biliare Se stabileşte pe baza triadei durere bru-
tală în hipocondrul drept, febră şi leucocito-
sau atunci c_â~d col:cistita acută se însoţeşte
de pancreatita acută. za şi este susţinut de explorările paraclinice
imagistice.
Explorări biologice
Colecistita acută alitiazică reprezintă
■ leucocitoză cu neutro.fi/ie: 1O OOO - 15
3, 5-1 O % din colecistitele acute. Se dezvoltă
OOO/mm, pe obstacole anatomice congenitale (mal-
■ valorile amilazelor pot fi moderat cres- formaţii, anomalii de implantare) sau do-
cute, fără ca interesarea pancreatică să fie bândite (neoplazii) ale veziculei biliare sau
evidentă clinic; cisticului, sau în cadrul unor disfuncţii ale
■ hiperbilirubinemia cu predominanţa colecistului.
fonnei conjugate se întâlneşte în 45-50% Factorii de risc care pot declanşa proce-
din cazuri; valorile sunt crescute moderat sul inflamator local sunt:
(sub 5 mg¾) şi nu reprezintă un criteriu ab- ■ traumatisme şi arsuri întinse;
solut pentru diagnosticul de litiază coledo- ■ naşterile cu travaliu prelungit;
ciană asociată; ■ intervenţii chirurgicale şi ortopedice
• creşterea nivelului seric al transamina- complicate;
zelor în 25% din cazuri; ■ infecţii bacteriene sistemice (Salmonella,
■ testele biologice de inflama/ie acută streptococ, leptospire);
(VSH, fibrinogen, a 2 globuline) sunt poziti- ■ diabet zaharat;
ve, dar nu au specificitate pentru diagnostic. ■ vasculite sistemice;
Explorări imagistice ■ infestări parazitare ale veziculei biliare;
• Ecografia este explorarea care stabi- ■ alimentaţie parenterală prelungită;
leşte diagnosticul în majoritatea cazurilor: ■ boli sistemice care scad imunitatea or-
Vezicula biliară este destinsă, cu pereţi ganismului (sarcoidoză, sifilis, tuberculoză,
îngroşaţi (peste 5 mm grosime), edema- actinomicoză).
ţiaţi, eventual cu dublu contur. Uneori pot Tabloul clinic şi examenul obiectiv sunt
fi vizualizate mici abcese intramurale sau
pericolecistice. Calculii apar ca imagini
hiperecogene, cu con de umbră acustic_ă
posterioară, inclavaţi în regiunea infund1-
bulo-cistică (figura 28.3. ). .
• Sfintigrafia biliară confirmă ~i~~osh-
cul. In colecistita acută vezicula bthara este
exclusă scintigrafic, în condiţiile vizualiză
rii căilor biliare
• Tomografia ~omputerizată este utilă î_?
Cazurile de colecistită acută gangrenoas~,
Unde evidenţiază mărirea de volum a_v~e~t-
culei biliare, îngroşarea şi neregulantaţtle
Per~ţilor colecistului, prezenţa de_ mem?r~-
Figura 28.3. - Ecografie transabdominală - colecistită
ne tntraluminale a abceselor pencolectSh-
acută.
ce şi a gazului î; vezicula biliară.

- 322- Bolile Colecistului şi c~.
1
a1 or Bi[·
. . ~ 111are
similare celor din colecistitele acute litiazice. 1
perete m vezicular începe de ob· . ~
Diagnosticul se stabileşte prin explorări velul cisticului şi se extinde rettcei la ni.
. . ~ . rograd 'I
imagistice (ecografie, tomografie compute- co1ecist exista gaz ş1 conţinut l' h' : n
rizată, scintigrafie biliară) care evidenţiază iar în structurile învecinate se pot ~ 1d1an,
un colecist mult destins de volum, cu pereţi microabcese. ezvo1ta
îngroşaţi dar fără calculi în interior. . Bo~l~ ~ste mai_ frecventă la vârstnic• .
dtabehc1, iar marufestările clinice su t ~1
1
Complicaţiile sunt mai frecvente decât
în colecistita acută litiazică, iar reuşita trata- mi·1are ce1or d'm co1ec1stttele
· · n si-
acute litiazi
mentului depinde de rapiditatea diagnosticu- neemfizematoase. ce
lui şi intervenţiei chirurgicale. Diagnosticul este sugerat de radiogr fi
~bd~minală" si~pl~ şi ecografie care evid~n~
Evoluţie ţ1aza gazul m mtenorul colecistului.
Evoluţia este de cele mai multe ori n _
Evoluţia colecistitei acute litiazice poate favorabilă prin extinderea procesului infl:_
fi în unele cazuri către remisiune spontană m~tor _la în°:e_gul perete ~~zicular, cu perfo-
prin deblocarea calculului, dar recidiva este raţie ŞI apanţ1a de colecţn localizate (abces
frecventă. sub frenic) sau peritonită generalizată.
De cele mai multe ori evoluţia, în absen- Gangrena veziculei biliare se produce
ţa tratamentului, este către o complicaţie se- prin ischemia parietală urmată de necroza
veră care pune în pericol viaţa bolnavului: tisulară parcelară sau completă. Procesul
colecistită gangrenoasă; perforaţia veziculei este favorizat de distensia importantă a co-
biliare cu peritonită biliară consecutivă; fis- lecistului (secundară obstrucţiei prin calcul),
tulizare într-un organ (fistulă colecisto-duo- leziuni de vasculită, diabet zaharat, empie-
denală sau colecisto-colică). mul vezicular sau torsiunea colecistului cu
ocluzie arterială.
Complicaţii Anatomopatologic se evidenţiază leziuni
necrotice distructive extinse care interesează
Empiemul vezicular poate să apară în toate straturile peretelui. Se localizează mai
evoluţia unei colecistite acute cu obstrucţie frecvent pe faţa hepatică, extraperitonea-
prelungită a canalului cistic care antrenea- lă a colecistului şi prin detaşare pot deter-
ză staza biliară şi suprainfecţie cu germeni mina perforaţii cu peritonită localizată sau
piogeni. Pacienţii prezintă dureri inten- generalizată.
se în hipocondrul drept, febră neregulată Tabloul clinic este dominat de alterarea
şi frisoane în repetiţie. Starea generală se marcată a stării generale cu semne de şoc
alterează rapid şi impune intervenţia chi- toxico-septic.
rurgicală de urgenţă sub protecţie de anti- Perforaţia veziculei biliare poate fi: . ~
biotice. Paraclinic se constată pozitivarea ■ localizată în general închisă (acopenta)
testelor de inflamaţie acută şi leucocitoză de epiploon sau' de aderenţe date d~ infla. -
cu neutrofilie. maţia recidivantă a veziculei. Supramfecţia
Colecistita emfizematoasă sau pneumo- bacteriană a bilei determină fonnarea
colecistita este o inflamaţie gangrenoasă a abcesului; . . fr c·
peretelui vezicular determinată de obstruc- ■ în peritoneul liber, este mai puţ~O;).
ţia canalului cistic printr-un calcul inclavat. ventă, cu mortalitate foarte mare (..;e
Inflamaţia locală este urmată de infecţie Unii pacienţi pot prezenta o„ r:m1s zi·
1
cu germeni anaerobi (Clostridium perfrin-

gens) sau alte bacterii producătoare de gaz
spontană şi tranzitorie a durer:1 1 18: \:n-
cula biliară destinsă devine mai pu~nitei
(Es~herichia coli, unele specii de strepto- sibilă. Ulterior apar semnele pen
coci etc.). Infiltrarea cu gaz şi disocierea generalizate;

- 323-
Bolile Colecistului
■ într-un alt organ cavitar, situaţie în În 25% din cazuri se supraadaugă infecţia
care se constituie fistule bilio-biliare sau bacteriană.
bilio-digestive.
Septicemia poate fi secundară unei cole- Anatomie patologică
cistite acute sau unei fistule bilio-digestive.
Este produsă de germeni Gram negativi şi Colecistul este scleroatrofic, de ce~e ll?ai
agravează prognosticul pacienţilor cu cole- multe ori retractat pe calculii din inte~or, tar
cistită acută. Apare mai frecvent la bărbaţi mucoasa veziculară este înlocuită parţial sau
vârstnici cu comorbidităţi. Bolnavii prezintă total prin ţesut de granulaţie sau_ colagen.
febră mare şi leucocitoză. Mai rar, colecistul este scleroh1pertrofic.
Pancreatita acută poate fi, de asemenea, Examenul histopatologic evidenţiază fibroză
o complicaţie a colecistitei acute. şi infiltrat inflamator.
Tratament Tabloul clinic
Tratamentul medical vizează suprimarea Simptomatologia este polimorfă şi ade-

alimentaţiei orale, montarea unei sonde de sea necaracteristică. Pacienţii pot acuza du-
aspiraţie nazogastrică şi corectarea tulbură reri epigastrice şi în hipocondrul drept de
rilor hidroelectrolitice cu soluţii perfuzabile intensitate variabilă, uneori cu aspect colica-
în funcţie de ionograma serică. tiv biliar. Se asociază manifestări dispeptice
Durerea se combate cu antialgice ca me- nesistematizate: greaţă, eructaţii, flatulenţă.
peridina sau pentazocina. Se administrează Examenul clinic aduce puţine elemente
antibiotice în doze mari, pe cale intravenoa- utile pentru diagnostic. Zona de proiecţie a
să (ampicilină, aminoglicozide, cefalospo- colecistului este dureroasă la palparea pro-
rine), de preferinţă în asociere, mai ales la fundă şi în inspir, dar semnele de iritaţie pe-
pacienţii diabetici sau imunodeprimaţi care ritoneală sunt absente.
au risc mare de septicemie.
Tratament chirurgical Diagnostic pozitiv
Colecistectomia este tratamentul de elecţie
în colecistitele acute. Momentul operator se Diagnosticul se stabileşte prin ecografie
alege în funcţie de gravitatea tabloului clinic, şi, în unele situaţii, prin colecistografie orală.
prezenţa complicaţiilor, vârsta pacientului şi Examenul ecografic evidenţiază un colecist
eventualele afecţiuni organice preexistente. cu pereţii îngroşaţi, de dimensiuni norma-
Este de preferat ca intervenţia chirurgicală să le sau reduse, uneori retractat pe calculi. În
se efectueze numai după administrarea tera- unele cazw:i colecistografia per os indică lip-
piei medicale şi echilibrarea hidroelectroliti- sa de opacifiere a colecistului. Atunci când
că a bolnavului. În formele severe de boală vezicula biliară nu poate fi vizualizată eco-
(colecistitele acute gangrenoase cu anaerobi, grafic iar colecistografia este neconcludentă
colecistitele acute perforate cu coleperitoneu, dia~~sticul ~ste stabilit laparoscopie. '
formele cu colangită severă şi icter) se impu- B1hcultunle sunt pozitive în aproximativ
ne colecistectomia de urgenţă. 25% din cazuri.
COLECISTITA CRONICĂ Diagnostic diferenţial
. Reprezintă o inflamaţie cronică a perete- . Se~f~ce _c~ afecţiuni care pot evolua cu ma-
lui vezicular determinată de puseele repetate
~festări chruce asemănătoare: ulcerul gastric
de colecistită acută sau de iritaţia mecanică
prelungită a peretelui vezicular prin calcul.
şi ?uod~n~l,_ pa~creatita cronică, sindromul
de mtestm mtab1I sau cancerul de colon.
- 324 - Bolile Colecistului !ii c· .
' a, 1or Bi/;
Evoluţie , complicaţii obtn t .. o· ~
s 1c 1v1. rngnosticul este st b' .
grafi c "111 cazu I 1·1trnze1
. . coledoci·a •ht eco.
. . ene neOb
Colecistita cronică poate rămâne asimp- structtve sau prm explorarea inst •
tomatică perioade îndelungate de timp, poa- lă a căii biliare în timpul colecis~tnen~a~
te evolua spre o colecistită acută sau se poate pentru litiază veziculară. ectonue1
manifesta printr-o complicaţie. Uneori calculii pot trece spontan în
Complica/ii: fistule biliare (bilio-diges- duoden.
tive şi bilio-biliare), ileus biliar, sindrom Litiaza coledociană simptomatică
Mirizzi, cancerul veziculei biliare. exprimă prin colici biliare sau printr~~
complicaţie.
Tratament
Ex plorări paraclinice
Regimul alimentar constă în evitarea ali-
mentelor colecistokinetice. Dacă pacienţii Explorarea imagistică
prezintă dureri se administreză antispastice, Ecografia evidenţiază dilatarea căii
iar în puseele acute de colecistită se recurge biliare principale şi uneori a căilor biliare
la antibioterapie. intrahepatice. Calculii pot fi vizualizaţi Ia
Colecistectomia este rezervată cazurilor nivelul coledocului ca formaţiuni hipereco-
cu litiază, puseelor de colecistită acută sau gene de dimensiuni mici, flotante în lume-
formelor complicate. nul căii biliare. Ecografia transabdominală
permite diferenţierea dintre obstrucţia in-
LITIAZA COLEDOCIANĂ trahepatică şi extrahepatică, însă are sensi-
bilitate redusă (sub 50%) pentru detectarea
Calculii coledocieni se pot întâlni în ur- litiazei coledociene în cazul în care căile
mătoarele circumstanţe: biliare nu sunt dilatate. Evidenţierea nive-
■ Litiază coledociană de migrare (de obicei lului obstrucţiei poate orienta diagnosticul.
calculii colesterolici şi micşti): se formează Obstrucţia poate fi localizată intrahepatic
în vezicula biliară de unde migrează prin ca- (colangiocarcinom), în hitul hepatic (colan-
nalul cistic în căile biliare extrahepatice; giocarcinom, afecţiuni metastatice, cancer
■ Calculii formaţi in situ în coledoc (calcu- al veziculei biliare), suprapancreatic (co-
lii pigmentari), care apar în: langiocarcinom, carcinom pancreatic, p~n-
• anemii hemolitice cronice; creatită cronică, litiază coledociană), m-
• infecţii ale arborelui biliar (colangita trapancreatic inclusiv ampular (carcinom
' • w
cronică recidivantă); ampular sau periampular, pancreatita. cr~-

• anomalii congenitale ale căilor biliare nică, litiază coledociană, stenoză papilara)
(boala Caroli); (figura 28.4.).
• parazitoze hepatobiliare; Ecoendoscopia este utilă pentru e~clu-
• malformaţii coledociene (stenoze, derea cauzelor neoplazice ale colestazet ex-
dilataţii). trahepatice (figura 28.5.).
■ Calculi "restanţi": evidenţiaţi în coledoc • ve acu-
Tomografia computerizata ar fi
după colecistectomie. rateţe mai bună comparativ cu eco~ a
Frecvenţa litiazei coledociene creşte cu
. · n1ve-
transabdominală pentru ev1~enţ1erea ).
8 6
vârsta. lului şi a cauzei obstacolulm (fig11ra ma
2 · g.-
Colangiograţ;a prin rezona11/a
w
Tablou clinic '.!' • • r12area ca-,·-

netică (MRCP) permite vlZlla tă de
lor biliare şi pancreatice rarii ~ubSl~dusă
Pa~i~nţii po~ rămâne mult timp asimp- contrast. Sensibilitatea metode~ eSfbe 3 ..... n1)
. . (su 11u•
tomatici atunci când calculii nu sunt pentru calculii coledociem mict

Figura 28.4. - Ecografie transabdominală - cale
F~gura 28.5. - Ecoendoscopie - cale biliară principală
biliară principală dilatată cu calcul intraluminal de dilatată şi calcul intraluminal.
18,4mm.
şi pentru diferenţierea leziunilor benigne de hipocondrul drept, febră cu frison şi icter.

cele maligne (figura 28. 7. ). Debutul este acut, cu dureri colicative
Colangiopancreatografia retrogradă apărute la un vechi litiazic. Febra se insta-
endoscopică (ERCP) permite vizualizarea lează brusc (38-39°C), are caracter neregu-
căilor biliare şi este metoda terapeutică de lat şi este însoţită de frisoane. Icterul apare
elecţie pentru decomprimarea căilor bili- la 1-2 zile după debutul febrei şi durerii, are
are (Figura 8). Calculii coledocieni sunt intensitate variabilă şi uneori poate chiar
extraşi după efectuarea sfincterectomiei lipsi.
endoscopice. Examenul obiectiv evidenţiază un paci-
Scintigrafia biliară este indicată numai ent cu stare generală alterată, febril, cu du-
în litiaza apărută pe malformaţii congenita- reri spontane şi la palpare în hipocondrul
le ale căilor biliare (chisturi coledociene), drept. Ficatul este mărit şi dureros. Uneori
însă utilitatea metodei este destul de redusă. se poate palpa vezicula biliară destinsă de
volum.
Complicaţii În I 0% din cazuri evoluţia este fulmi-
nantă cu instabilitate hemodinamică şi ma-
nifestări neuropsihice (pentada Reynolds;
Colangita acută
Reprezintă infecţia acută bacteriană a

căilor biliare care apare în condiţii de ob-
strucţie biliară cel mai frecvent la nivelul
w.. '
can biliare principale. . .
Obstacolul mecanic produce d1stens1_a
~~rcată a căilor biliare cu apariţia coh:
cu biliare, urmată de infecţia cu gennen_t
UZuali ai florei colonice (Escherichia colz,
~le?siel/a, Enterobacter, streptococi anae:
obi sau de grup D) sau cu alţi gennem
~ram negativi (Pseudomonas, Proteus)._ .
Îab\ou\ clinic caracteristic colangitet . 28•6· _ Tomografie computerizată - calcul
~~te realizează triada clasică descrisă ~e
Figura
. ·tuat la nivelul coledoculw•retropancrea r·,c.
radioopac s1
artot în 50-75% din cazuri: durere m

- 326 -_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Bolile
_:_....:..._ _ _ Colecistului şi Că '/or Biliare
_ ____,:_~.:!.:.....~'
durere, febră, icter, hipotensiune arterială, pigmentari în arborele biliar in ~

confuzie). căile biliare intrahepatice. Obstrucuţ_siv în
Explorări paraclinice:
. 1- - ·1 b't· c ia Par
ţia a a cai or i iare 1avorizează ap . .·
I . . . fi ariţ1a
■ Hemograma indică leucocitoză, cu de- c o a~gdite i şi _ormd ar;a de stricturi, care
vierea la stânga a formulei leucocitare. • C „
1
1a ran u1 or m uc 1ormarea de cal .
b cu1I
■ Hemoculturile sunt frecvent pozitive. m1ecţ11 . rep:tat_e'. a_ cese hepatice şi, î~
Forme clinice final, ciroza biliara secundară. Pacie ţ"
Colangita acută obstructivă nesupurati- prezintă
- .
episoade repetate de colann ~
. I
1
g1-
vă este o formă benignă de boală. Tabloul ta, ~s?ciate ?caz10n~ cu confuzie şi şoc.
clinic este dominat de dureri abdominale, Anhb10terap1a este insuficientă, deoarec
frisoane, febră şi icter colestatic. Pacienţii este necesar să se realizeze drenajul biliae
răspund la tratamentul antibiotic. şi eliminarea obstacolelor. r
Colangita acută obstructivă supurativă Prin urmare, tratamentul vizează dezob-
are evoluţie severă. Bolnavii prezintă sem- strucţi~ biliară,_ cu dilatarea stricturilor şi
ne de colangită acută şi stare toxico-sep- extracţia calculilor, urmate de rezecţia chi-
tică. Starea generală se alterează rapid, rurgicală a zonelor hepatice sever afectate.
apar hipotensiunea arterială şi confuzia. EvoluJie. Complica/ii
Frecvent se instalează insuficienţa renală. Prin îndepărtarea cauzei obstrucţiei şi
Tratamentul constă în reechilibrare hidro- antibioterapie evoluţia este favorabilă în
electrolitică, antibiotice cu spectru larg şi majoritatea cazurilor.
decompresia de urgenţă a tractului biliar. Complicaţiile generale sunt: septicemia,
Colangita piogenică recurentă se întâl- insuficienţe multiple de organ, tulburări
neşte mai ales la populaţiile din Asia de de coagulare (coagulare intravasculară
sud-est, determinată de infestarea parazi- diseminată).
tară a căilor biliare cu Clonorchis sinensis, Complicaţii loco-regionale: abce-
Opistorchis viverrini şi Ascaris lumbicoi- se hepatice sau subfrenice, ciroză biliară
des, asociată cu contaminarea bacteriană. secundară.
Suprainfectarea bilei produce deconju- Tratament
garea bilirubinei şi formarea de calculi Tratamentul medical este util ca mă
sură de temporizare până la îndepărtarea
Figura 28.7. - MRCP - multiple imagini în hiposemnal

cu aspect. de calculi, de mari dimensiuni (5,7/2,2
cm), loc~/Jzate . la nivelul canalului hepatic stang,
canalulw hefatic drept, ram anterior şi ram posterior,
. i ca/cui
canal hepatic_comun, inclusiv la nivelul coledocului Figura 28.8. - cale biliară mult dilatată ş
retropancreat,c, cu dilataţie adiacentă. obstructiv intraluminal.

- 327 -
Bolile Colecistului
-obstacolului şi asigurarea drenajului căilor suprajacent şi dilatarea canalic1;1lelor __bili~-
biliare. re. În obstrucţia completă, presmnea m ca-
Dieta în primele zile este hidrolactoza- ile biliare ajunge la 20-40 cm H 20 (normal
harată în formele uşoare, iar în cele grave 10-15 cm H20). La valori d~ peste 30 cm
se instituie repausul digestiv absolut. H2O secreţia biliară înceteaza.
Reechilibrarea hidroelectrolitică se Creşterea presiunii hidrost~tice î~ că
realizează prin administrare de fluide in- ile biliare determină modificăn la mvelul
travenos, la care se asociază corectarea complexelor joncţionale_ ~u :reş_terea. per-
coagulopatiei. meabilităţii şi refluxul b1har m smuso1dele
Tratamentul antiinfecţios constă în hepatice. . .
administrarea parenterală de antibioti- Pacienţii prezintă icter de mtens1tate va-
ce cu spectru larg, care să includă bac- riabilă şi prurit. Spre deosebire de colestaza
teriile Gram negative (Escherichia coli, prin obstrucţie neoplazică, icterul este _fl_uc-
Klebsie/la, Enterobacter) şi Gram pozitive tuant. Urina este închisă la culoare (b1hru-
(Enterococcus) ale florei colonice şi anae- binurie), iar scaunele se decolorează.
robii (Bacteroides fragilis şi Clostridium Biologic se constată creşterea biliru-
perfringens). Se utilizează cefalosporine de binei serice (valori între 2-15 mg%), cu
generaţia a III-a (cefoperaz~n sau ceftazi- predominanţa bilirubinei conjugate, creş
din) sau a IV-a (cefepim). In infecţiile cu terea fosfatazei alcaline (până la maxim 5
anaerobi şi enterococi se asociază metroni- ori valoarea superioară a normalului) şi a
dazolul. Se mai pot folosi fluorochinolonele y-glutamil transpeptidazei. Transaminazele
(ciprofoxacina), ureidopenicilinele (pipera- pot creşte la valori de 2-1 O ori normalul de
cilina şi azlocilina) şi aminoglicozidele. regulă în obstrucţiile acute. Creşteri mai
Tratamentul endoscopic reprezintă tera- mari ale bilirubinei şi fosfatazei alcaline
pia de elecţie la pacienţii care nu răspund la sugerează obstrucţii maligne.
antibioterapie, deşi este asociat cu o mor- După îndepărtarea obstacolului valorile
talitate de 5-10%. Colangiopancreatografia parametrilor biologici revin la normal.
retrogradă endoscopică este explorarea
care permite efectuarea unor intervenţii de Pancreatita acută
drenaj temporar (introducere de proteze
biliare sau drenaj nazo-biliar) sau defini- Este o complicaţie frecventă a litiazei
tiv (sfincterotomie endoscopică şi extracţia coledociene cu calcul inclavat la nivelul
calculilor). sfincterului Oddi. Tabloul clinic este domi-
Tratamentul chirurgical este însoţit de nat de durerile în etajul abdominal superior
mortalitate crescută (până la 40%) compa- cu iradiere transfixiantă către coloana ver-
rativ cu terapia endoscopică. Constă în co- tebrală, greţuri şi vărsături bilioase repeta-
ledocotomie, decompresie şi introducere de te. Frecvent se asociază epanşament pleural
tub în T, în special în cazurile grave, care stâng. Paraclinic se evidenţiază creşterea
impun intervenţia chirurgicală de urgenţă. amilazemiei, amilazuriei şi nivelului seric
Complicaţiile şi mortalitatea depind de ca- al lipazelor pancreatice.
uza obstrucţiei, starea generală preoperato-
rie a pacientului, de eficacitatea decompre- Ciroza biliară secundară
siei biliare şi de severitatea infecţiei.
. Apare 1~ 8-10% din pacienţii cu obstruc-
Icterul mecanic ţie prelunşită a. căii biliare principale, inter-
valul~Il:1ediu de mstalare a bolii este de 5 ani .
. ~bstrucţia căii biliare principale deter- Odata msta~ată, ~ir~za biliară secundară poa-
mma creşterea presiunii în arborele biliar te evolua ŞI <lupa mdepărtarea obstacolului.

- 3_2_8_-_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _B_o_l_il_e_:_C..:..o.:..:le:.:.c:.:::is.::tu~lu~i1_~ic'=E!!_·•
- a,1or Bi/'
---..:.:_I are
Manifestările clinice sunt similare celor ale Tabloul clinic ----
cirozelor hepatice de altă etiologie, însă pre-
domină sindromul colestatic. Manifestările clinice constau î d .
Tratament biliare şi/sau pusee de colangită ca;e ure_n
Orice calcul coledocian trebuie îndepăr m cnze rect'd'1vante de-a lungul mai m
A • survin
tat, după o pregătire corectă a pacienţilor ani. u1tor
(reechilibrare volemică, hidroelectrolitică, .. Î~ evolu)i~ pot apare icterul (când calcu.
antibioterapie). ln m1greaza
. m coledoc) sau abcesele 1-01ra-
Tratamentul chirurgical constă în cole- hepat1ce care agravează prognosticul.
cistectomie şi extragerea calculului. Calea
biliară principală se închide pe un tub de Diagnostic pozitiv
dren în T (Kehr) care permite drenajul bili-
ar până la cicatrizarea coledocului. Se stabile~te ~rin eco~afie şi tomogra.
La pacienţii cu dilataţii mari ale căii bili- fie computenzata care evidenţiază calculii
are principale se practică derivaţii bilio-di- în căile biliare intrahepatice.
gestive ( coledoco-duodenoanastomoză sau Colangiografia retrogradă endoscopică
derivaţie hepatico-jejunală pe ansă în Y). sau transhepatică oferă mai multe relaţii cu
Tratamentul endoscopic permite extra- privire la localizarea şi numărul calculilor
gerea endoscopică a calculului coledocian eventualele malformaţii biliare asociate'
printr-un cateter special (sondă Dormia) dar poate provoca apariţia unei colangite'
după secţionarea sfincterului Oddi din inte- acute.
riorul papilei (sfincterotomie endoscopică). Echografia şi tomodensimetria eviden-
Metoda este mai uşor tolerată decât inter- ţiază litiaza în aproximativ 3/4 din cazuri.
venţia chirurgicală, iar complicaţiile posto-
peratorii sunt rare (hemoragie, pancreatită,
perforaţie retroperitoneală).
Tratament
LITIAZA INTRAHEPATICĂ
Este chirurgical (dezobstrucţie, anasto-
Reprezintă prezenţa calculilor în căile moză bilio-digestivă) şi are ca scop înde-
biliare intrahepatice. Este o afecţiune rară părtarea calculilor şi suprimarea unei even-
în Europa şi mult mai frecventă în Asia tuale cauze favorizante.
de sud-est unde este favorizată de infestă Complica/iile colecistectomiei .
rile parazitare cu Clonorchis sinensis sau Complicaţiile precoce după cole~1s:
Ascaris lumbricoides. tectomie sunt: atelectazia şi alte afecţ1uru
pulmonare, formarea de abcese intraabd~:
Etiologie minale (adesea abces subfrenic), hemoragt~
interne şi externe, fistule bilio-enterale şt
Litiaza intra-hepatică poate fi: biliragia. •
• asociată litiazei veziculare şi/sau Un număr redus de pacienţi dezvolta
coledociene; după intervenţia chirurgicală un sindrom
• s_ecundară unei stenoze (benigne sau tota-
• v
postcolecistectomie, care reprezmta te
maligne) a căilor biliare care favorizează litatea simptomelor şi semnelor _prezen 1
staza şi infecţia bilei;
■ • la subiecţii colecistectomizaţi. Sindro:~t
a~ociata malformaţiilor de căi biliare (în
V
postcolecistectomie poate fi d~terrn~ti

!pe~1~l bo~la Caroli~; V •
1~~1aza mtrahepattca pnmitivă, fără ano-

d_e : stricturi biliare, calculi bilian reS
t
st;
malu ale căilor biliare (foarte rară). smdromul de _canal cistic restant_l~~di şi
noza sau diskinezia sfincterulut

Bolile Colecistului
- 329-
de diareea sau gastrita induse de sărurile
biliare. fi crescute după un episod dureros, dar nu
Sind:omul de canal ~is~ic restant lung mai mari de 3-4 ori faţă de limita superioară
a nonnalului.
se refera la un canal cistic restant post-
c~lecistectomie_ de peste 1 cm lungime. Diagnosticul se stabileşte pe baza ur-
mătoarelor explorări: ERCP (dilatarea căii
Simptomatologia este asemănătoare coli-
biliare principale, cu retenţia substanţei de
cii bil~are sau .~nei colecistite. Importanţa
contrast peste 45 de minute), scintigrafia
acestei anomalu postoperatorii a fost supra-
hepatobiliară, ecografia după prânzul gras
estimată mult timp, până când s-a constatat
şi post secretină şi manometria sfincterului
că tabloul clinic se datorează altor cauze la
Oddi (care indică o presiune bazală crescu-
majoritatea pacienţilor.
tă la nivelul sfincterului).
Manifestările clinice se datorează mo-
Pacienţii cu disfuncţie a sfincterului
dificărilor anatomice ale bontului cistic: Oddi pot fi clasificaţi în funcţie de rezul-
ectazia secundară stenozelor coledociene, tatele analizelor de laborator, ecografiei
litiaza bontului cistic, nevroamele şi granu- abdominale şi ERCP în trei tipuri (sistemul
loamele bontului cistic, bontul cistico-pie- Milwakee):
lic (persistenţa postcolecistectomie, datori- ■ Tipul I - pacienţi cu dureri abdomina-
tă unor erori de tehnică, a zonei infundibu- le, valori crescute ale aminotransferazelor
lare sau chiar a unei porţiuni din vezicula serice de cel puţin două ori peste limita
biliară). superioară a nonnalului cu ocazia a două
Anomaliile bontului cistic pot fi evi- examinări şi dilatarea căii biliare principale
denţiate prin: ecografie, scintigrafie hepa- evidenţiată prin ERCP cu drenarea lentă a
to-biliară, colangiografie intraoperatorie agenţilor de contrast (peste 45 min);
a ductului cistic, colangiografie prin tub ■ Tipul II - prezenţa durerilor abdominale
T sau colangiopancreatografie retrogradă şi a unuia dintre celelalte criterii de la tipul
endoscopică. I·
Tratamentul este chirurgical.
'
■ Tipul III - subiecţi cu dureri abdomina-
Disfunc/ia sfincterului Oddi est~ ~ com- le, fără alte anomalii clinice sau paraclinice.
plicaţie tardivă benignă, obstructiva, care Tratamentul disfuncţiei sfincterului
apare postcolecistectomie.. Din p~nct ~e Oddi constă în dietă, terapie medicală şi
vedere patogenic se descn_u_ 1oua sub!1: endoscopică.
puri: forma stenozantă (pa~thta sa~ oddtt~ Se recomandă un regim alimentar sărac
scleroasă), determinată de 1~amaţ1a acuta în grăsimi pentru a preveni stimularea se-
sau cronică a ampulei Vater şi/sau d~ fibr~- creţiei pancreatice. _ .
za sfincterului Oddi şi forma funcţionala, Tratamentul medical este dezamag1tor
dischinetică (disfuncţie pa~ilară, -~pa_s~ul deoarece este ineficient în stenozele papi-
sfincterului Oddi, dischinezie de cai bi_har: lare iar incidenţa efectelor adverse este
restante postcolecistectomie),_ car~ctenzat~ cre;cută. Se pot administra derivaţi ai nitri-
ţilor, antispastice, nifedipin, octreotid, însă
prin obstrucţie biliară intermitenta cauzata
cu rezultate slabe.
de spasmul sfincterului Oddi. . .. Sfincterotomia endoscopică reprezin-
Afecţiunea apare la 5-10% din pacie°:ţn
colecistectomizaţi şi predomma · - 1a femeie1 tă terapia de elecţie, dar determină o rată
crescută a complicaţiilor: pancreatită în 10-
de vârstă medie. . - t·ve 20% din cazuri, hemoragii şi perforaţie.
Tabloul clinic constă în duren co11cdra 1 t Diareea şi gastrita induse de sărurile
1
recurente "m epigastru
· ŞI· hipocondru ţ · ep
bi-' biliare
care se asociază semnelor de obstroc ie La pacienţii colecistectomizaţi poa-
liară recidivantă, intermitentă. . ot te apare un sindrom dispeptic care este
Valorile aminotransferazelor sence p

-- 330
-
- Bolile Colecistu/ · .
:.:~---------------------=-=~~~u~,ş, c -·1
ar or B·1·
atribuit refluxului biliar duodeno-gastric,_d cazuri . se asociază
. . litiaza vez1culară
. ''are
însă nu există argumente ferme care sa e- 1 1
cu I co estero11c1. Simptomat 1 . cu ca\.
- b t- . .. o og1a p
monstreze că simptomatologia se datoreaza a sen a sau pac1enţ11 acUZă dur . oate fi
gastritei/gastropatiei de reflux bI·1t~~-
· .
,.1~ h.tpoc?n d_ruI d~ept, manifestări Dlod~te
endis
Colecistectomia induce anomalu pers1s- ş1 uneon cnze m1grenoase. În ra Pep~tce
tente ale tranzitului intestinal, cu accelera- întâlnesc. .
forme colicative care e~elcazu~
o uellZ.ă
se
rea pasajului bolului fecal, modifi carea fi o- duren vio1ente, uneori subintrant • ~
rei colonice şi alterarea ciclului enterohe- de febră, frisoane, icter şi vărsătu~,b~_soţite
Patic a acizilor biliari. . . .. Tratamentul
• ) ,. &-.
! IOase.
este chirurgical (col ec1stecto.
Diareea apare la 5-10% dm pac1enţ11 nue m 1orme1e dureroase sau aso .
colecistectomizaţi şi constă în trei sau mai litiază colesterolică. ciate CU
multe scaune apoase pe zi. Răspunde favo- Polipii veziculei biliare se întâln
. 50/ d" . esc 1a
rabii la colestiramină. ctrca . _;,-o m populaţia adultă, cu predo-
mma_nta 1a se~~1 bărbătesc. Pacienţii pot
COLECISTOZE HIPERPLAZICE fi as1mpt_omattc1 _s~u pot prezenta un ta-
blou ~hmc ase_manato~ colecistitei cronice.
Reprezintă un grup de afecţiuni carac- ~olec1stec~o~ma est~ m~icată la pacienţii
terizate prin proliferarea excesivă a com- s1mptomatlc1, la cei asimptomatici peste
ponentelor tisulare normale ale veziculei vâr~ta d~ 50 de ani, la subiecţii cu polipi
biliare. mai man de 1O mm sau dacă se asociază
Adenomiomatoza se caracterizează prin litiaza biliară, precum şi dacă pe ecografii
hiperplazia epiteliului de suprafaţă cu in- repetate se observă creşterea în dimensiuni
vaginări în stratul muscular (sinusurile a polipilor.
Rokitansky-Aschofl) şi îngroşarea peretelui
vezicular (peste 1 cm). Leziunile pot fi difu- CANCERUL VEZICULEI BILIARE
ze sau localizate în regiunea fundică a vezi-
culei biliare. Clinic pacienţii sunt asimpto- Este cea mai frecventă turnară malignă
matici sau prezintă acuze similare celor din biliară. Cancerul veziculei biliare reprezin-
colecistitele cronice. Diagnosticul se stabi- tă 2-3% din totalul tumorilor maligne. Se
leşte ecografic (perete vezicular îngroşat, cu întâlneşte mai des în decadele a 7-a şi a 8-a
formaţiuni hiperecogene alternante cu zone de viaţă. Predomină la sexul femeiesc, ra-
hipoecogene corespunzătoare sinusurilor portul femei/bărbaţi este de 4/1 .
Rokitansky-Aschofl) şi prin colecistogra- Majoritatea bolnavilor cu cancer al ve-
fie orală (aspect de "şirag de mărgele" de-a ziculei biliare au antecedente de litiază v~-
lungul conturului colecistului). Tratamentul . - dar numai. un numar
z1culara, ~
re dus de pac1- w
este chirurgical (colecistectomie) în formele enţi cu calculi veziculari dezvoltă O tumora

simptomatice. malignă a colecistului (cca 0,2%).
Co/esteroloza se caracterizează prin de- Este o formă agresivă de cancer cu pro-
punerea lipidelor, în special esteri ai coles- gnostic nefavorabil.
terolului şi trigliceride, în peretele vezicular
sub forma unor noduli care tapetează mu- Tablou clinic
coasa. S~t descrise forme localizate (dis-
puse mat ales în regiunea infundibulocisti- · " IO 20% din
Este nespecific, numai 1!1. - erator.
că~ sau _di~e. Ex~menul anatomopatologic cazuri diagnosticul este stabtht preop ;,,,n-
. . . . unt asu••r
eyidenţtaza m cononul mucoasei histiocite Tumorile de dimensmru nu~t s anunarea
gigante cu citopla~mă vac~olată (celule spu- tomatice şi se descoperă pnn e~ IitialJ
~oas_e~ c?re conţm esten ai colesterolului piesei după colecistectomie pen
ş grasimi neutre. În aproximativ 50% din veziculară.

Bolile Colecistului - 331 -
În cancerul vezicular simptomatic paci- Ecografia poate evidenţia un perete

enţii prezintă durere în hipocondrul drept vezicular îngroşat (tumoră infiltrativă)
însoţită de icter, inapetenţă, greaţă, vărsă sau o formaţiune polipoidă care ocupă lu-
turi şi scădere ponderală. menul vezicular (tumoră vegetantă).
Examenul obiectiv poate evidenţia Tomografia computerizată şi colan-
un pacient cu icter şi hepatomegalie dură giografia prin rezonan/ă magnetică sta-
(prin metastaze hepatice), care prezintă bilesc diagnosticul prin identificarea
la palpare în hipocondrul drept o forma- tumorii.
ţiune tumorală dură, mobilă cu respiraţia.
Apariţia ascitei semnifică metastazarea Tratament
peritoneală. Rareori, se pot produce fistule
veziculo-enterale. Este chirurgical şi constă în cole-
cistectomie cu exereza ganglionilor
Explorări paraclinice loco-regionali.
Radioterapia tumorilor nerezecabi-
Markerii tumorali serici CEA şi CA le poate ameliora durerea şi icterul dar
19-9 sunt utili pentru diagnostic dar sunt nu influenţează durata de supravieţuire.
nespecifici. Chimioterapia este ineficientă.

29. BOLILE CĂILOR BILIARE
extrahepatice care în timp determină apa-

ANOMALII CONGENITALE riţia colangitei sclerozante sau a colangi-
ALE CAILOR BILIARE ocarcinomului. Alte complicaţii care mai
pot apare sunt: hipertensiunea portală,
ATREZIA SI HIPOPLAZIA ciroza biliară secundară, ruptura sponta-
DE CĂI BÎLIARE INTRA- nă sau traumatică a chistelor, asocierea
SAU EXTRAHEPATICE litiazei coledociene.
Tratamentul este chirurgical şi con-
Se exprimă clinic încă din prima lună stă în excizia chistului cu anastomoză
de viaţă prin icter obstructiv şi scaune bilio-intestinală.
decolorate.
Diagnosticul se stabileşte intraope- DILATATIA CONGENITALĂ A
rator prin colangiografie. Tratamentul CĂILOR BILIARE INTRAHEPATICE
constă în realizarea unei anastomoze bi-
lio-digestive (coledocojejunostomie), dar Dilataţia congenitală a căilor bilia-
majoritatea pacienţilor dezvoltă în evolu- re intrahepatice poate interesa fie numai
ţie colangită cronică, fibroză hepatică şi duetele biliare de calibru mare (boala
hipertensiune portală. Caroli), fie pe cele inter- şi intralobulare
(fibroza hepatică congenitală) sau afec-
CHISTELE COLEDOCIENE tează concomitent ambele tipuri de duete
biliare.
Chistele coledociene se pot prezenta Manifestările clinice din boala Caroli
sub diferite forme: dilatarea globală a co- constau în pusee repetate de colangită,
ledocului, dilataţii sacciforme localizate uneori cu formarea de abcese intrahepa-
sau, foarte rar, diverticul juxta papilar. tice. Adeseori se asociază litiaza biliară
Formarea chistelor coledociene se re- intrahepatică.
alizează treptat, astfel încât majoritatea Diagnosticul se stabileşte prin ecogra-
pacienţilor prezintă manifestări clinice fie, colangio-RM şi tomografie compute-
(dureri abdominale, icter) abia după vâr- rizată, care evidenţiază dilataţiile chistice
sta de 1O ani. În unele cazuri pot fi evi- intrahepatice.
denţiate şi alte tulburări: febră, vărsături, Evoluţia este progresivă către hiper-
meteorism abdominal, inapetenţă, hepa- tensiune portală cu instalarea cirozei bi-
tomegalie, scădere ponderală. liare secundare, amiloidoză, obstrucţia
Diagnosticul se stabileşte prin eco- căilor biliare extrahepatice sau apariţia
grafie, tomografie computerizată, colan- colangiocarcinomului.
gio-RM sau colangiografie. Tratamentul este medical: drenaj bili-
Dilataţiile de la nivelul coledocu- ar asociat cu antibioterapie pentru preve-
lui terminal favorizează refluxul de suc nirea puseelor de angiocolită. În formele
Pancreatic în arborele biliar, cu infla- local~zate, cu complicaţii severe se poate
maţie cronică şi stenoză a căilor biliare practica exereza lobului afectat.

- 334 - Bolile Colecis t11/11i şi c · ·1
LEZIJJNI BENIGNE ALE Hemobilia ~tare I
CAILOR BILIARE
Reprezintă prezenţa sânge! . •
LEZIUNI BENIGNE ALE CĂILOR
.
Iiare. A pare ceI mai· frecvent dUltncă'I
• 1 e bi.
BILIARE EXTRAHEPATICE matism hepatic. Hemobilia matpa un trau.
dupa:- rupu.1ra
h • tr b'I'
m poate apare
a 1 iară a unui ab
. . . ces he
Stenozele benigne tic sau a umn anevnsm de arter· h pa.
complicaţie după colangiografie~ ep~lJcă,
În majoritatea cazurilor sunt ~~cun~~re tică percutană, biopsie hepatică i~ni8 epa.
intervenţiilor chirurgicale pe catle b1h~: transhepatică de catetere pentru drenP. ~~t?re
re sau inflamaţiei determinate de calculu Tabloul clinic depinde de abundeaJt il~ar.
- .. C" d
biliari. Obstrucţia parţială sau completă geraru. an este redusa_ cantitativ
. pn,a•san...
. . . Î ac1enţ 11
a căilor biliare extrahepatice mai poate fi pot fi as1mptomatic1.
• . . n hemoragii! eman.
produsă de pancreatita acută sau cronică d 1
~par_ uren ~o 1cat~ve biliare, icter obstruc.
cu afectarea capului pancreasului. tiv ş1 .melena. sau sangerări oculte în scaun
Trebuie diferenţiată de stenozele de- D mgnosttcu1 poate fi suspicionat c· ·d
terminate de: cancer de cap de pancreas, ERCP ~videnţi~ză lac_une determinatea~e
adenopatiile din hilul hepatic în limfoame cheagunle de san~e dm căile biliare, însă
maligne sau metastaze hepatice, tumorile explorarea de elecţie este angiografia selec-
primitive hepatice masive ce interesează tivă, care poate preciza sediul sângerării.
coledocul şi/sau căile biliare de calibru Sângerările minore se pot opri spontan.
mare. Pentru sângerările de cauză hepatică se re-
Leziunile se localizează mai frecvent curge iniţial la em~olizarea în timpul arteri-
la nivelul canalului hepatic drept sau la ografiei hepatice. In hemoragiile severe sau
nivelul hepaticului comun şi determină în cele localizate la nivelul arborelui biliar
colestază, cu evoluţie posibilă spre ciroză se intervine chirurgical pentru ligaturarea
biliară secundară sau formarea de calculi vasului afectat.
pigmentari în amonte de stenoză.
Clinic pacienţii prezintă icter obstruc- Parazitismul hepatobiliar
tiv cu apariţie precoce sau tardivă posto-
peratorie şi pusee de colangită. Sunt afecţiuni rare, întâlnite mai ales în
Fosfataza alcalină poate avea valori sudul Chinei şi în alte regiuni din Asia de
crescute. sud-est.
Diagnosticul se stabileşte prin ecogra- Organismele cele mai frecvent implic~-
fie şi colangiografie retrogradă endosco- te sunt: Clonorchis sinensis, Opisthorchi~
pică sau transhepatică percutană care evi- viverrini sau felineus, Fasciola hep_at,-
denţiază dilatarea căilor biliare în amon- ca, Ascaris lumbricoides (care pot ~gra
te de obstacol. Examenul endoscopic cu din duoden în căile biliare) şi speci~ de
citol?gie exfoliativă este esenţial pentru Echinococcus (ruptura mtra- • b'l'
1 1ara~ a cb1ste-
precizarea caracterului benign sau malign lor hidatice hepat~ce). . . bninµ
al leziunii. Infestarea căilor b1hare cu he . a
Tratamentul constă în dilatarea en- adulţi sau cu ouăle acestora poate dete~-
doscopică ~ stenozei cu plasarea de en- . - reci'd'IVant-a, apan·ţ1· a deul.
co1ang1ta abcesecăile
doproteză. In caz de nereuşită, se recurge
A
trahepatice sau formarea de calc 1tn

la tratament chirurgical.
biliare. . . oJangio-
... În abse?ta terapiei pot apare complica- Diagnosticul se stabileşte p~n cde para·
ţu. colangita, calculi biliari ciroză biliară grafie corelata_ cu dep1s · tare a.0 ualor
secundară. '
ziţi la examenul coproparazitar.
--
Bolile Câilor Biliare - 335 -
La pacienţii cu obstrucţie biliară trata- ajutorul unui cateter cu balon. Intervenţia
,nentul spcci_fic a~tihel_min_,tic este completat chirurgicală este indicată rar. Anastomozele
cu intervenţia ch1rurg1cala: laparotomie cu bilio-enterale şi implantarea de stenturi pen-
explorarea coledocului şi drenaj biliar. · tru drenajul biliar se pot complica cu apa-
riţia episoadelor recurente de colangită şi
COLANGITESCLEROZANTE agravarea stenozelor biliare.
Transplantul hepatic reprezintă singura
Reprezintă un grup de afecţiuni carac- soluţie terapeutică eficientă în stadiile avan-
terizate printr-un proces inflamator cronic sate ale bolii.
fibrozant al arborelui biliar. Prognosticul este nefavorabil, cu o rată
Se descriu două forme: medie de supravieţuire de 9-12 ani din mo-
■ colangita sclerozantă primitivă mentul stabilirii diagnosticului. Factorii de
■ colangita sclerozantă secundară prognostic nefavorabil sunt: vârsta înainta-
Colangita sc/erozantă primitivă sau tă, concentraţia crescută a bilirubinei serice
idiopatică se caracterizează printr-un pro- şi modificările histologice severe la nivel
ces inflamator progresiv, cu fibroza şi obli- hepatic. Colangiocarcinomul poate apare în
terarea căilor biliare intra- şi extrahepatice. evoluţie la unii bolnavi cu colangită sclero-
Poate apare ca entitate izolată sau poa- zantă primitivă.
te fi asociată altor afecţiuni. În peste 75% Colangita asociată imunoglobulinei G4
din cazuri se asociază cu boli inflamatorii (lgG4) este o afecţiune descrisă recent de
intestinale, în special cu colita ulcerativă. etiologie necunoscută care prezintă anoma-
De asemenea, se poate asocia cu pancreatita lii biochimice şi ale căilor biliare, evidenţia
autoimună, cu sindroamele de fibroscleroză te prin explorări imagistice cu substanţă de
multi focală (ex. fibroza retroperitoneală, contrast, similare colangitei sclerozante pri-
mediastinală şi/sau fibroza periuretrală), cu mitive. Se asociază frecvent cu pancreatita
tiroidita Riedel sau cu pseudotumora orbitei. autoimună şi se însoţeşte de creşterea nive-
Pacienţii cu colangită sclerozantă pri- lului seric al IgG4, precum şi de infiltrarea
mitivă prezintă adesea un tablou clinic de ficatului şi căilor biliare cu plasmocite IgG4
obstrucţie biliară cronică sau intermitentă pozitive. Spre deosebire de colangita sclero-
cu dureri în hipocondrul drept, prurit, icter. zantă primitivă nu se asociază cu boli infla-
Uneori, pot apare manifestări de colangi- matorii intestinale. Corticoterapia reprezin-
tă acută. În evoluţie poate apare obstrucţia tă tratamentul de primă intenţie, iar recă
biliară completă care va duce la instalarea derile sunt frecvente după sistarea terapiei
cirozei biliare şi hipertensiunii partale. cu apariţia de stricturi, în special la nivelul
Colangiopancreatografia retrogradă en- căilor biliare proximale. În cazul recăderilor
doscopică (ERCP) şi colangiografia prin sau al răspunsului terapeutic inadecvat se
rezonanţă magnetică (MRCP) evidenţiază recomandă administrarea pe termen lung de
îngustări neuniforme, multifocale, difuze glucocorticoizi şi/sau azatioprină.
ale lumenului duetelor biliare. Colangita sc/erozantă primitivă a duete-
Tratamentul medical constă în administra- lor biliare mici se caracterizează prin pre-
rea de acid ursodeoxicolic în doze mari (20 zenţa colestazei şi a modificărilor histologi-
mg/kg-c), care ameliorează testele hepatic~ ce hepatice asemănătoare colangitei sclero-
dar nu influenţează durata de viaţă. Se mat zante primitive dar cu aspect normal al
pot utiliza colestiramina pentru combaterea căilor biliare la ERCP şi MRCP. Afecţiunea
Pruritului şi vitamina D pentru prevenirea os- se întâlneşte la aproximativ 5% din pacien-
teo~orozei ca urmare a colestazei cronice. ţii cu colangită sclerozantă primitivă şi ar
ln cazul stricturilor severe se efectuea- putea reprezenta un stadiu incipient al aces-
Ză dilataţii la nivelul zonelor stenozate cu tei boli, care se asociază cu un prognostic
--
Bolile Colecistului şi Că 1.1
-- 3~3~6~----------------~~---~-~---..:.:..:...:!.:~
_ . or B1·1,·are
----..:::..:_•,
relativ favorabil pe termen lung. Co 1angt·ta . . şi intrahepatice.
biliare-extra- . . Deasemene
---.::
căilor biliare mici poate evolua spre colan- 1
exp 1oran e tmagtStlce pennit evide · a,
· - ·; e eventualelor metastaze şi a adenopati nţi~.rIea
gită sclerozantă primitivă clasica şt sau spr abdominale. 1
or
ciroză hepatică, situaţie în care se recoman-
dă transplantul hepatic. Ecoendoscopia vizualizează tumo .
Colangita sclerozantă secundară .est: precizează gradul extensiei parietale. ra şi
0 reacţie inflamatorie fibroasă nespec1.fi.ca Tratamentul este chirurgical şi constă.
Ia nivelul căilor biliare care apare m htta- duloddeno-lp~ncrea_tecltomie c~ îndepărtar;~
za biliară, după intervenţiile chirurgicale pe co e ocu m termma , a colecistului şi a
arborele biliar sau în cadrul unor procese m- ţi unii distale a stomacului. por.
flamatorii de vecinătate. Tabloul clinic este Rata de supravieţuire după interven .
similar celui din formele primare de boală. chir:urg~cală este de 25% Ia 5 ani în ca!~
Tratamentul constă în colecistectomie (pen- pac1enţtlor cu afectare ganglionară locor .
tru îndepărtarea calculilor veziculari), era- gională. şi de 5_0% ~n a~se?ta adenopatiilo:.
dicarea focarelor inflamatorii de vecinătate Rad10terap1a ŞI chtm1oterapia nu sunt
şi instalarea unui drenaj biliar prelungit pe eficiente.
un tub în T. Dacă este interesat numai cole-
docul se practică hepatico-jejunostomie pe COLANGIOCARCINOMUL
ansă în Y.
Colangiocarcinomul este o tumoră agre.
TUMORI MALIGNE ALE sivă care provine din degenerarea malignă a
CAILOR BILIARE celulelor epiteliale ale căilor biliare intra- şi
extrahepatice.
AMPULOMUL VATERIAN După localizare colangiocarcinoamele
pot fi: intrahepatice, hilare sau centrale (cca
Include tumorile maligne care intere- 65% din colangiocarcinoame) şi periferice
sează ultimii 2 centimetri ai căii biliare sau distale (aproximativ 30%). Tumorile
principale şi structurile papilo-ampulare. nodulare localizate în zona de unire a ce-
Reprezintă 20% din cancerele căilor biliare. lor două canale hepatice se numesc tumori
Este mai frecvent la sexul bărbătesc, cu o Klatskin.
incidenţă maximă între 50-70 de ani. Incidenţa colangiocarcinomului este în
În aproximativ 90% din cazuri este creştere . .
adenocarcinom. Ganglionii limfatici loco- Etiopatogeneza colangiocarcinomul~
regionali sunt afectaţi la 50% din pacienţi. este insuficient cunoscută, însă s-au eV!·
Tumora metastazează cel mai frecvent în denţiat o serie de afecţiuni predispozant;;
ficat. . . . - (10 2010
colangita sclerozantă pnm1t1va .- )
Tabloul clinic este dominat de icter de din pacienţi dezvoltă colangioc~cmo~
intensitate variabilă, fluctuant (spre deose- şi infestaţiile biliare parazitare, mat al~s. ~
bire de icterul din cancerul de cap de pan- Extremul Orient ( Opisthorchis viverrt~~-
creas), p~rit, scăd~re ponderală, dureri epi- Clonorchis sinensis). De asem~nea, coboli
gastnc~ ş1 paloare. In evoluţie apar pusee de giocarcinomul pare să se asocieze cu tică
colang1tă acută şi sângerări digestive mici inflamatorii ale căilor biliare, bo~la he~:do·
(care produc anemie) sau semnificative (ex- alcoolică litiaza coledociană, ch1ste co
teriorizate prin melenă). '
ciene şi .boal~ ~aro~i.. i frecvente
E~o~afia abdominală, tomografia com- Mamfestanle chruce cele ~a . în JtipO·
puten~~ (CT), imagistica prin rezonanţă sunt: icterul, durerile epig~tnce ş~ndcraJ.ă,
n:a~ettca (IRM) şi mai ales MRCP ofe-
ra mformaţii referitoare la dilatarea căilor Colangiocarcinomul este
adesea
_j
condrul drept pruritul şi scaderea P pozill"
' i

figura 29.1. - Co/angiocarcinom -Aspect ecografic (A) şi ecoendoscopic (B).
pentru c_itokerat_inele 7 ~ 8 şi 19 şi negativ
Colangicarcinomul central este rezecabil
pentru c1tokeratma 2_0: In gen_eral, diagnos-
în aproximativ 30% din cazuri. Intervenţia
ticul nu poate fi stab1ht numai pe baza exa- chirurgicală constă în exereza tumorii, a
menului histopatologic, care nu poate dife- căii biliare principale şi limfadenectomie.
renţia colangiocarcinomul de metastazele Supravieţuirea postoperatorie este de circa
hepatice ale colonului şi pancreasului. 24 de luni, cu recidive locale sau, în 30%
Markerii tumorali serici sunt nespecifici, din cazuri, pulmonare sau hepatice.
dar CEA, CA 19-9 şi CA 125 sunt frecvent În fonnele distale se realizează rezecţia
crescuţi în colangiocarcinom şi sunt utili căilor biliare extrahepatice şi, adesea, duo-
pentru aprecierea răspunsului la terapie. denopancreatectomie. Supravieţuirea este
Ecografia abdominală (figura 29.JA) şi, similară formei centrale.
mai ales, MRCP permit vizualizarea dilata- Radioterapia are efect paleativ şi scade
ţiei căilor biliare deasupra zonei de stenoză intensitatea icterului la 90% din pacienţii cu
tumorală. Explorarea se completează cu to- tumori nerezecabile. Asocierea curiterapiei
mografia computerizată pentru evidenţierea (sondă de iridium radioactiv introdusă prin-
tumorii primare, determinărilor metastati~e tr-un cateter biliar transhepatic) potenţează
şi adenopatiilor regionale. Ecoendoscop1a efectele radioterapiei şi poate întârzia evo-
evidenţiază tumora, raporturile vasculare luţia bolii. De asemenea, terapia fotodina-
ale acesteia şi extensia ganglionară (figura mică pare să îmbunătăţească supravieţuirea.
29.JB). Chimioterapia cu gemcitabină adminis-
trată sistemic şi local (în artera hepatică)
Evoluţia este progresivă cu metastaza-
re prin contiguitate, pe cale vasculară sau pare să ameliorez~ pro~osticul. Asocierea
limfatică. Metastazarea pe cale hemato:
gemcitabinei cu c1splatm cr~şte durata ?e
viaţă a bolnavilor. c~ tumo~ nerezecab1~e
genă afectează cel mai frecvent ficatul ŞI
comparativ cu admm1strarea m monoterap1e
Ptamanu.
" I ~ ..
a gemcitabinei. . . .
Extensia locală se face de-a lungul can în stadii avansate sau la pac1enţ1 taraţi
biliare spre ficat. se aplică metode paleative pentru d_i~inua-
Diseminarea peritoneală se însoţeşte de rea icterului (montarea de proteze b1hare pe
apari}ia ascitei neoplazice: . e cale endoscopică sau realizarea derivaţiilor
Pară tratament supravieţuirea e e d 4
st
bilio-digestive).
luni de la instalarea icterului.

1• EXAMENUL CLINIC ÎN BOLILE HEPATICE
Tabloul clinic al bolilor hepatice est

hepatică cuprinde simptome relativ ne-
variat. Se întâlnesc frecvent forme latent: caracteristice, cu apetit capricios, uneori
sau fruste, care cel mai adesea sunt desco- cu inapetenţă sau intoleranţă faţă de anu-
perite întâmplător, până la forme medii sau mite alimente (grăsimi) sau gust amar.
~ave d~ boală. Sp~c!ru~ variat al patologi- Tu~burările dispeptice includ şi senzaţia de
ei hepatice determma şi o varietate a ma- saţietate şi balonarea abdominală precoce
nifestărilor clinice subiective şi obiective. postprandială, diminuarea apetitului şi, ca
O simptomatologie nespecifică poate atra- urmare a refluxului gastroesofagian, piro-
ge atenţia asupra unei patologii hepatice. zis şi eructaţii. Meteorismul abdominal cu
Simptome cum sunt astenia fizică şi psi- aspect difuz, care adesea atrage atenţia asu-
hică, fatigabilitatea, modificările de somn pra apariţiei hipertensiunii portale şi prece-
şi comportamentale, scăderea libidoului, de ascita, este mai accentuat postprandial.
modificările de apetit cu inapetenţă sau De asemenea, putem întâlni tulburări de
anorexie, greaţa, vărsăturile sau scăderea tranzit cu prezenţa flatulenţei, a diareei
în greutate sunt cel mai frecvent observa- sau constipaţiei, sau chiar scaune meleni-
te. Această simptomatologie este estimată a ce datorate sângerării digestive secundare
fi prezentă în 60% din cazuri. Simptomele hipertensiunii portale. Inapetenţa şi chiar
care pot sugera prezenţa cirozei hepatice anorexia persistentă este specifică bol-
sau a patologiei hepatice avansate sunt le- navilor hepatici în stadii avansate (ciroze
gate de constituirea ascitei şi a altor semne hepatice sau patologia malignă hepatică).
de hipertensiune portală. Lipsa aportului nutritiv, în special proteic,
Dintre simptomele hepatice generale, determină topirea ţesutului adipos şi a ma-
astenia cu toate formele ei este cel mai des sei musculare (sarcopenia) cu favorizarea
întâlnită. Descrisă adesea ca lipsă de ener- apariţiei ascitei şi a edemelor hipoproteice.
gie, oboseală permanentă, nevoie crescu- Greaţa şi vărsăturile sunt specifice pentru
tă de odihnă, astenia fizică şi psihică este formele de infecţii virale acute hepatice în
asociată cu hepatitele acute virale, dar şi cu stadiul prodromal, dar pot fi legate şi de
infecţiile virale cronice hepatice, cu patolo- excesul de alcool sau de intoxicaţiile me-
gia hepatică autoimună şi colestatică şi cu dicamentoase. Patologia biliară asociată,
patologia tumorală hepatică. Adesea aste- cel mai adesea litiazică, poate fi respon-
nia fizică şi psihică la bolnavul hepatic are sabilă de aceste simptome. Hematemeza
caracter variabil, intermitent, cu oscilaţii de este frecventă la bolnavii cirotici, fiind
la o oră la alta sau de la o zi la alta. Nu în- legată de patologia gastrică secundară hi-
'
totdeauna prezenta asteniei fizice şi psihice pertensiunii portale (varice esofagiene sau
este concordantă 'cu evolutia bolii hepatice. gastrice, gastropatia portal hipertensivă).
Tulburările psihice, prec~m şi intoxicaţia Monitorizarea endoscopică a acestor ca-
alcoolică sau medicamentoasă pot masca
zuri este absolut obligatorie pentru preven-
ţia şi terapia curativă a episoadelor hemo-
tabloul clinic specific bolii hepat~ce. . ~
Simptomatologia gastromtest~ala ragice.
este prezentă constant în bolile hepatice, Durerea abdominală este adesea prezen-
tă în patologia hepatobiliară. De menţionat
dar nu are un caracter specific. Dispepsia

Medicină Internă _ He
- JO- Patolog;
C: ~
. pe care 1e su1era ~
însă că în ciroza hepatică necomplicată şi metabo 11ce bilirub ·
. h • •na la
în hepatitele cronice, simptomatologia du- nivelul ce1u1e1 epahce. Captarea bir
reroasă abdominală este absentă. Durerea binei de către hepatocit este afectat~~-
de cauză hepatică (hepatalgia) se datorează sindromul . ~ilbert ( ~eficit congenital ~~
excitării receptorilor din capsula lui Glisson captare) ~1 m folosi.rea_ medicamentelor
sau din peritoneul hepatic, prin creşterea în hepatotox1ce (novob1ocma, acid flavas-
volum a organului sau datorită unui pro- pidic, substanţe de contrast). Alterarea
ces inflamator local. Durerea se caracteri- etapei de glucurono-conjugare se carac-
zează din punct de vedere semiologic prin terizează printr-o activitate insuficientă
localizarea epigastrică sau în hipocondrul a UDP-glucuronil-transferazei microzo-
drept, caracterul surd, difuz şi accentuarea male. Deficitul enzimatic poate fi con-
la palparea sau percuţia organului. Apare genital (sindromul Gilbert, sindromul
în ficatul tumoral primitiv sau metastatic, Crigler-Najjar) sau dobândit (medicamen-
în cazurile de distensie a capsulei datorate, agresiuni toxice sau infecţioase asu-
te dezvoltării unor formaţiuni intrahepati- pra hepatocitului, hepatite virale acute
ce (hematoame, abcese) şi în staza biliară hepatite cronice virale, ficatul alcoolic',
{colangite, unele cazuri de icter mecanic). ciroza hepatică). Anomaliile procesului
In insuficienţa cardiacă dreaptă acută sau de excreţie hepatocitară a bilirubinei con-
cronică sau sindromul Budd-Chiari durerea jugate sunt implicate în formele congeni-
hepatică este prezentă, fiind legată de hepa- tale (sindromul Dubin-Johnson şi Rotor)
tomegalia de stază. Uneori în hepatita vira- şi · dobândite ( colestaze medicamentoase,
lă acută poate să apară o durere de intensi- ictere postoperatorii, hepatite virale acu-
tate redusă cu caracter de jenă, determinată te şi cronice, ciroza hepatică). Colangita
de distensia şi inflamaţia uşoară a capsulei sclerozantă primitivă şi colangita biliară
Glisson. Intensitatea durerii hepatice este primară (ciroza biliară primitivă) asocia-
cu atât mai severă cu cât distensia capsulei ză icter colestatic prin obstrucţia arborelui
hepatice se produce mai rapid. O durere de biliar intrahepatic. Principalele cauze de
intensitate mare asociată cu icter sau febră icter hepatocelular sunt hepatitele acute şi
sugerează cel mai adesea o patologie bili- cronice şi cirozele hepatice virale, alcooli-
ară, eventual o colangită. Colica biliară se ce, metabolice sau genetice. Icterele con-
însoţeşte aproape întotdeauna de vărsături genitale sunt rare, reprezentând sub 5%
cu caracter lichidian sau bilios reduse can- din cazurile de icter. Simptomele asociate
titativ, care de obicei nu calmează durerea. icterului pot sugera patologia hepatică de-
Apariţia unei dureri în hipocondrul stâng terminantă. În hepatitele acute virale sau
se poate datora distensiei capsulei splenice toxice prezenţa simptomelor prodromale
în măririle bruşte de volum determinate de (greaţă, vărsături, inapetenţă, febră) sunt
staza secundară trombozei de venă portă. sugestive pentru diagnostic. De asemenea,
Disconfortul abdominal fără durere se aspectul urinii poate varia între formele de
asociază cu apariţia ascitei la bolnavii cu icter congenital, de cele determinate d_e vo
ciroză hepatică. Acumularea rapidă a as- afectare toxică virală sau chiar colestatica.
citei determină apariţia herniei ombilicale, Pruritul est~ frecvent întâlnit în evolu-
dificultăti în mobilizare şi dispnee. O as- ţia bolilor hepatice colestatice. Se asovci?-
cită inst~lată brusc la un bolnav cirotic ne ză cu prezenţa sindromul icteric, însa 10
atrage atenţia asupra riscului de apariţie a unele cazuri poate precede apariţia ac~s-
trombozei de venă portă. tuia. Adesea în anumite afectiuni hepatic:
' ' · "tiva
Icterul este frecvent asociat patolo- cronice (colangita sclerozantă pnm1
giei hepatice. Icterul hepatocitar apare f
sau colangita biliară primară), dar şi c~-
lestazele extrahepatice, mai ales ma ign '
ca urmare a afectării uneia din etapele

Examenul clinic în bolile hepatice
- 11 -
pruritul devine un simptom dominant care prezent, iar asterixis-ul (flapping tremorul)
alterează profund calitatea vieţii şi necesită apare în perioada precomatoasă. Edemul
terapie. cerebral este datorat creşterii progresive
Man_i_(estă~i/e ca:diorespiratorii şi cir- a volumului cerebral prin acumulare de
culatoru devm evidente la bolnavii cu apă. Se manifestă prin semne neurologi-
ciroză ~epatică ?~_Pă apariţia ascitei şi ede- ce (hipertonie, convulsii, extensia picioa-
melor. In cond1ţ11le unei acumulări trep- relor, mişcări necoordonate ale ochilor).
tate şi foarte lente sau la persoane obeze Encefalopatia hepatică cronică sau por-
ascita poate rămâne nesesizată o perioadă tosistemică reprezintă o depreciere rever-
mai îndelungată de timp, de până la câteva sibilă a funcţiilor neurologice cauzată de
luni. Cantităţile mari de lichid se însoţesc boala hepatică. În condiţiile hipertensiunii
de senzaţia de plenitudine sau disconfort portale cu circulaţie colaterală portocavă, o
abdominal. Pot apărea simptome respira- parte din sânge va şunta ficatul şi va ajunge
torii, tulburări gastrointestinale sau renale. direct în circulatia
, sistemică. Ea survine la
Respiraţia devine de tip toracic, dificilă, pacienţii cu ciroză hepatică preexistentă, se
apare dispneea cu polipneeea asociată cu instalează lent şi are o evoluţie ondulantă.
diminuarea mobilităţii diafragmului. Pot Aproape întotdeauna se pot identifica fac-
să apară colecţii lichidiene pleurale pre- torii endogeni sau exogeni care induc coma.
dominant pe partea dreaptă. În evolutie în Semnele neurologice sunt variate şi se pot
formele severe de ciroză hepatică cu 'ascită' instala progresiv sau brusc. Specific este
apar manifestări de hipertensiune pulmo- asterixisul (flapping tremor), care constă în
nară şi sindrom hepatopulmonar. Oliguria mişcări nonritmice ale extremităţilor dato-
este prezentă la majoritatea bolnavilor, ceea rate imposibilităţii pacientului de a menţine
ce sugerează retenţia hidrosalină. o poziţie fixă. Mişcările sunt de amplitudi-
Manifestările hemoragipare sunt frec- ne mare, frecventă mică, asimetrice şi pot fi
vent descrise în bolile hepatice cronice. spontane sau pro~ocate. În mod clasic flap-
Frecvent pacienţii cu boli hepatice severe ping tremorul se poate provoca prin fixarea
prezintă gingivoragii, echimoze spontane şi antebraţului şi hiperflexia dorsală a mâinii.
peteşii. Acestea sunt detenninate de tulbură Asterixisul mai poate fi evidenţiat şi prin
rile de coagulare datorate sintezei deficitare hiperflexia piciorului pe gambă, prin impo-
a factorilor de coagulare, de trombocitope- sibilitatea de a menţine buzele în poziţia de
nia din hipersplenismul hematologic sau fluierat, sau prin imposibilitatea menţinerii
sunt favorizate de tulburările autoimune ochilor închişi. El nu este specific numai
asociate bolii hepatice şi chiar de hipertensi- encefalopatiei hepatice, fiind prezent ade-
unea portală. Hemoragiile spontane pot apă sea în comele respiratorii hipercapnice,
rea la pacienţii care dezvoltă o insuficienţă precum şi în uremie. Alte semne neurolo-
hepatică acută pe fondul unei boli hepatice gice sunt prezente în stadiile incipiente de
cronice, adesea precipitată de folosirea unor comă şi sunt reprezentate de exagerarea re-
toxice hepatice. flexelor osteotendinoase, clonus, rigiditate
Manifestările neurologice întâlnite în în lamă de briceag etc. Aceste semne dispar
bolile hepatice se asociază frecvent cu in- în coma profundă. Manifestări neurologice
stalarea encefalopatiei hepatice acute sau specifice mai pot apărea în anumite boli he-
cronice. Insuficienţa hepatică acută are cel patice, ca de exemplu manifestările de tip
mai adesea un debut fulminant cu encefa- extrapiramidal din boala Wilson, disfuncţi
lopatie hepatică şi edem cerebral. Starea de ile cerebeloase din boala hepatică alcoolică
agitaţie, confuzie, delir zgomotos se agra- sau afectarea vederii nocturne din deficitul
vează progresiv, bolnavul intră progresiv de vitamină A asociat bolilor hepatice cro-
în comă. Foetorul hepatic este întotdeauna nice de tip colestatic.

_ J2 - Medicină Internă _ Hep t
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - . . . : . . : . . : . . ~ a o1ogie
Tulburările psihice apar concomitent cu ciroză hepatică decompensată au s ~
cele neurologice, dar la aproximativ 30% lităţi, mai frecvent la cei cu etiologie : 1ri-
din pacienţii cu encefalopatie hepatoporta- olică. La 50% dintre aceştia febra perst~:
lă pot precede simptomatologia neurologi- mai mult de 2 săptămâni. Există însăs ~
că şi devin simptomele dominante. Se ob- cazu~i în care infecţii ysemnificative se p~~
servă tulburări de comportament (pacienţi asocia cu temperatura corporală nonnală
apatici, irascibili, agitaţi, agresivi, impudici sau redusă. Prognosticul pacienţilor cu
cu schimbări de comportament nejustifica- boli hepatice cronice asociate cu infecţii
te) şi intelectuale (tulburări de scris şi de este nefavorabil, Il}Ortalitatea este crescută
exprimare). Tulburările de vorbire se insta- de până la 38%. In insuficienţa hepatică
lează lent şi progresiv şi pot fi reversibile acută infecţiile fungice reprezintă o mare
(bradilalie, disartrie). problemă. De menţionat că la bolnavii he-
Foetorul hepatic este un simptom do- patici care prezintă afecţiuni severe este
minant şi constă în existenţa unei halene obligatorie monitorizarea infecţiilor prin
fetide, urât mirositoare. Este datorat pre- recoltarea probelor biologice specifice din
zenţei în aerul expirat a mercaptanilor, care sânge, urină, spută şi lichidul de ascită. De
nu mai sunt metabolizaţi în ficat, trec prin asemenea, de rutină trebuie efectuată o ra-
şunturile portosistemice spontane şi apar în diografie toracică.
aerul expirat. Seamănă cu mirosul de mu-
cegai, mirosul de ficat proaspăt, de ou stri- Antecedentele personale şi
cat şi usturoi, de cadavru proaspăt deschis heredocolaterale in bolile hepatice
sau cu mirosul de fructe putrede.
Manifestările endocrine sunt des întâl- Sunt extrem de utile în practica medi-
nite în bolile hepatice. Cel mai frecvent cală. Evaluarea completă a tuturor factori-
sunt semnalate disfuncţiile sexuale şi infer- lor care pot determina o patologie hepatică
tilitatea. Disfuncţia sexuală se poate ameli- este absolut necesară pentru un diagnostic
ora după transplantul hepatic. Bărbaţii pre- complet şi corect. O anamneză completă
zintă scăderea progresivă a atracţiei sexua- ne poate aduce argumente clare pentru eti-
le, impotenţă şi sterilitate. Ginecomastia şi ologia bolii hepatice. Evaluarea completă
atrofia testiculară sunt semnalate frecvent a factorilor de risc asociaţi bolilor hepatice
mai ales la alcoolici. Femeile pot prezenta este absolut necesară.
semne de masculinizare, reducerea lididou- Antecedentele personale patologice au
lui, oligomenoree şi sterilitate. un rol important în orientarea diagnosticu-
Hipertrofia bilaterală a glandelor paro- lui. Intervenţiile chirurgicale, manevrele di-
tide este observată frecvent la pacienţii cu agnostice sau terapeutice invazive, transfu-
boală hepatică alcoolică. ziile sanguine, tratamentele stomatologic~
Pacienţii cu boli hepatice prezintă un sunt surse potenţiale de infecţie cu virus':112
risc crescut de infecţii. Aproape 50% din- hepatice în special B şi C. Istoricul de coh~a
tre pacienţi pot prezenta infecţii bacteriene ulcerativă ne aduce argumente pentru posi-
în evoluţie. Infecţiile tractului urinar sunt bilitatea apariţiei unei colangite sclerozan!e
comune, ca şi pneumoniile la alcoolici. primitive la un pacient cu simptomatologie
Stările septicemice pot evolua rapid spre hepatică. ~ .
şoc toxico-septic. Prezenţa infecţiilor poa- Studiul condiţiilor sociale de viaţa ş1 ~e
te fi suspectată la pacienţii hepatici în caz muncă poate descoperi un consum ex_cesiv
de alterare rapidă a stării generale. Din ne- de alcool, abuz de droguri, o aliment~ţ1~ d:-
fericire există o slabă corelaţie între tem- zechilibrată sau condiţii precare de igiena.
peratura corporală şi prezenţa infecţiei. De asemenea orientări sexuale anormale;
Aproximativ 30% din pacienţii internaţi cu parteneri multiplii, expunerea profesionala

Examenul clinic în bolile
. hepat·ice
-13 -
sau neprofesională la toxice h. . .
călătoriile în zone cu risc c imice, ca_ ş1 fi_ ţoarte _reduse şi_ n~semnificative pentru
afecţiuni hepatice infectio~:~tru anu~ut: dia?nosttc. Uneon, m aceste situaţii, ex-
argumente etiologice. Tah!ai 1 _rep~ezmta perienţa examinatorului poate fi decisivă
· h" :.iU, p1ercmg-ul
mame mra pot deveni surse d tr . , deoarece numai o examinare atentă a fica~
a virusurilor hepatice. e ansm1tere ~lui şi e:7entual a splinei este utilă pentru
Consumul excesiv ·de alcool şi d diagnostic. Importanţa examenului clinic
denţa. de . alcool sunt factori .u.ţ":oarte 1mpor-
. epen- este legată de depistarea precoce a semne-
tan,1
t _ai _anamnezei. Acest fapt trebuie să l~r de ins~ficienţă hepatică, a semnelor de
constttme un ~lement important al discutiei h1perten~1~ne portală sau de decompensa-
re hepatica. Se pot depista semne clinice
cu bolnavul, tar uneori sunt necesare c~m-
utile pent~ diagnosticul etiologic, pentru
p~e~a~ea_unor chestionare speciale, cu între- cel de boh asociate sau de factori de risc.
~an ţm_ttte, ~are să fie utile pentru diagnos- Din punct de vedere tehnic este ex-
ttc~l ettolog1c. ~desea, etiologia bolilor he- trem de important ca examenul clinic să se
patice este plunfactorială şi este necesară efectueze corect, complet, cu dorinta de a
eval1;1a~ea corectă a tuturor factorilor de risc evidenţia toate semnele clinice p;tologi-
asoc1at1.
,
ce. Unele semne clinice periferice pot să
Evaluarea corectă a consumului de mene ajute decisiv în diagnosticul complet al
dicamente, inclusiv suplimentele alimenta- afecţiunii hepatice.
re est~ abs~lut obli~atorie pentru diagnosti- Inspecţia generală aduce informa-
cul ettolog1c al bohlor hepatice. Afectarea ţii utile. Starea de nutritie a bolnavului
hepatică medicamentoasă este frecventă şi este frecvent afectată. 'obezitatea este
severă. O anamneză completă ne poate aju- semnalată in steatohepatita nonalcooli-
ta în acest sens. - că (NASH), care determină anomalii ale
Istoricul familial este relevant în di- testelor hepatice. Adesea, creşterea pon-
agnosticul bolilor hepatice cu mecanism derală se asociază şi cu prezenţa diabe-
genetic cum ·sunt boala Wilson, hemocro- tului zaharat şi cu bolile cardiovascula-
matoza, deficitul de a-1-antitripsină. De re. Creşterea masei musculare secundare
asemenea asocierea altor boli autoimune consumului de steroizi anabolizanti atra-
extrahepatice cum sunt tiroidita autoimu- ge atenţia asupra riscului de dezv~ltare a
nă sau artrita reumatoidă sunt argumente unor tumori hepatice benigne sau maligne
pentru diagnosticul de boală hepatică auto- sau a unei boli hepatice toxice colestati-
imună. Un istoric familial de diabet poate ce asociate consumului acestor substante. ,
fi relevant pentru diagnosticul hemocroma- Denutriţia severă cu sarcopenie (pierderea
tozei, steatohepatitei nonalcoolice (NASH) masei musculare) apare în stadiile finale
sau hepatitei autoimune. Existenţa alcoolis- ale cirozei hepatice şi reprezintă un factor
mului în familie asociat şi cu un determi- de prognostic nefavorabil al cirozei hepa-
nism genetic este util pentru diagnosticul tice, în asociere cu apariţia ascitei şi ede-
precoce al bolilor hepatice alcoolice. melor progresive. Determinarea greutăţii
reale a bolnavilor este adesea îngreunată
Examenul clinic obiectiv al de retenţia hidrosalină. Tumorile hepati-
pacienţilor cu boală hepatică ce produc de asemenea scăderi ponderale
importante.
Examenul clinic este necesar pentru di- Examenul tegumentelor, mucoaselor
şi fanerelor aduce informaţii utile pentru
agnostic şi adesea poate aduce argument~
decisive. Cu toate acestea, în multe cazun diagnostic.
manifestările clinice sunt absente şi infor-
Icterul se asociază adesea cu o patolo-
maţiile culese la examenul obiectiv pot gie hepatică sau biliopancreatică. Cel mai

Medicină Internă - Repat .
-14- o1og,e
. ~
frecvent icterul este pus în evidenţă la _ni- la soare, după tra1;1m~t~sme sau consum de
alcool. Aceste lezmm mteresează predil
velul sclerelor bulbare, sublingual, dar ş1 la v ". ·1 .c: ,.. ect
faţa dorsala a ma1m or, 1aţa, gatul şi ceaf
nivelul tegumentelor, când intensitatea este
crescută. Stelutele vasculare prezintă în cen-
în evoluţie apar cruste, apoi cicatrici atroi~
tru o arteriolă' de la nivelul căreia pornesc ce hiperpigmentate. Afectarea hepatică est
radiar numeroase vase sanguine mici, ase- adesea prezentă în diverse grade. Porfiri:
mănător unei pânze de păianjen. Au între 1 cutanea tarda se asociază cu infecţia cu vi-
mm şi 1 - 2 cm diametru. Se mai numesc şi rus C într-o proporţie de până la 80% din
telangiectazii arahnoide (angioame arahnoi- cazun.
de sau stelate), care îşi trag numele de la as- Telangiectazia hemoragică ereditară
pectul lor asemănător cu al unui păianjen (gr. (sindromul Rendu-Osler-Weber) poate aso-
arahnes). Culoarea roşie aprinsă dispare la cia malformaţii arteriovenoase la nivelul
digito- sau vitropresiune (după care umple- ficatului. Este o afecţiune cu transmitere
rea se face dinspre centru spre periferie), iar autosomal dominantă, care se caracteri-
dacă se apasă uşor cu o lamă de sticlă poate zează prin apariţia pe tegumente şi mucoa-
fi văzută pulsaţia „corpului păianjenului". se (cel mai frecvent pe buze şi limbă) de
Acestea sunt specifice cirozei hepatice, dar multiple telangiectazii de dimensiuni mici.
trebuie menţionat că pot apărea şi în hipervi- Când sunt prezente la nivelul tractului gas-
taminoza B, consum de contraceptive orale, trointestinal acestea pot determina sânge-
sarcină şi chiar la indivizii normali (maxim rări cronice şi ocazional hemoragie acută
2-3 leziuni). Apariţia lor în ciroza hepatică masivă.
poate fi legată de creşterea nivelului estroge- La nivelul tegumentelor şi mucoaselor
nilor. Uzual stelutele vasculare se întâlnesc se observă şi leziuni determinate de tulbu-
'
în aria drenată de vena cavă superioară (teri- rările de hemostază din bolile hepatice. Pot
toriul brahial, cervical şi la nivelul peretelui apărea echimoze, peteşii şi chiar leziuni
toracic). Pot apărea tranzitoriu şi în cursul purpurice asociate tulburărilor de coagula-
unei hepatite virale. re, vasculitelor autoimune şi trombocitope-
În hemocromatoză apare o hiperpig- niei secundare hipersplenismului.
mentare cutanată generalizată. Aceasta este Leziunile de grataj apărute ca unna-
datorată unei anomalii în metabolismul fie- re a pruritului sever sunt semnificative la
rului, care determină depunerea acestuia la pacienţii cu icter obstructiv sau colestatic.
nivelul pielii, dar şi în ţesuturi (ficat, pan- Frecvent acestea sunt manifestările de de-
creas, cord, gonade, substanţa cerebrală). but ale colangitei biliare primare sau ale
Aspectul pielii este de culoare metalic-ce- colangitei sclerozante primitive.
nuşie, aspră, uscată şi atrofică. Pigmentarea Xantoamele tuberoase situate pe feţele
este localizată pe faţă, gât, feţele de exten- de extensie ale membrului superior şi xan-
sie ale membrelor şi pe mucoasa bucală şi telasma datorată depunerii lipidelor sub for-
genitală. Boala asociază în formele tipice ma unor plăci gălbui la nivel periorbital sunt
ciroză hepatică, diabet zaharat, hipogona- frecvent întâlnite la bolnavii cu colangită
dism şi insuficienţă cardiacă. biliară primară sau colangită sclerozantă pri-
Hiperpigmentările regionale se întâl- mitivă, fiind un marker al colestazei prelun-
nesc adesea şi au semnificaţie diagnostică gite. Lichenul plan şi sindromul CREST se
deosebită. Hiperpigmentarea din porfirii pot asocia cu colangita biliară primară.
are la bază depunerea de uroporfirine şi Examenul fanerelor relevă reduce~ea
coproporfirine în piele, acestea având ac- până la dispariţie a părului axilar şi pubian
ţiune fotosensibilizantă. Leziunile cutanate la ambele sexe şi se datorează biperestro-
sunt reprezentate de bule cu continut clar genismului. La bărbat se reduce pilozitatea
sau hemoragic, care apar după e~punerea facială. Habitusul lui Chwosteck este un

Examenul clinic în bolile hepatice .
- 15 -
ef~ct ~I cir~zei ş~ constă în reducerea păru hipoalbuminemie. În aceste situaţii mai
Im axtlar. şi p~bian, atrofie testiculară, gi- pot apărea şi liniile albe transverse (liniile
necomastie, distanţa ombilico-pubianaw ·
• w d " d. mai Muchreke), iar lunulele albastre se observă
mi~a ~ca_t istanţa xifo-ombilicală ( dato- la bolnavii cu boală Wilson.
rata ascitei).
Asterixis-ul (asterixis, grec. a = fără şi
Examenul mâinilor este util deoarece sterixis = poziţie fixă) reprezintă apariţia
prezintă indicii privind O eventuală afec- unor mişcări neregulate, spasmodice, de
ţiune hepatică cronică. Se poate examina flexie - extensie în articulaţiile pumnilor
aspectul palmelor, unghiilor şi tulburările şi metacarpofalangiene, deseori însoţite de
de coordonare ale mâinilor. Hipocratismul mişcări laterale ale degetelor. Tehnica de
digital apare la 30% din bolnavii cu ciro- examinare presupune examinarea braţe
ză hepatică, dar şi în bolile inflamatorii lor bolnavului întinse anterior cu degetele
intestinale, polipoza intestinală sau boala depărtate şi cu articulaţia pumnului în ex-
celiacă. Existenţa hipocratismului digital tensie. Este un semn specific pentru ence-
trebuie să atragă atenţia asupra riscului falopatia hepatică. Braţele, zona cervicală,
de apariţie a unei afecţiuni neoplazice limba, mandibula şi pleoapele pot fi uneori
(sindrom paraneoplazic), ceea ce justifică implicate. De obicei, ,,flapping-ul" este bi-
explorarea paraclinică orientată în acest lateral, lipseşte în repaus şi apare în con-
sens. Eritemul palmar (palma hepatică) diţiile menţinerii prelungite a unei posturi.
se manifestă prin hiperemia palmelor la Mişcările ritmice nu sunt sincrone pe fieca-
nivelul eminenţelor tenară şi hipotenară. re parte, iar semnul dispare la instalarea co-
Se asociază cu afectarea concomitentă a mei. Tremorul izolat al extremităţilor este
plantelor. Se pare că este determinat de prezent şi în boala Wilson sau alcoolismul
nivelul crescut de estrogeni, specific bo- cromc.
lilor hepatice, dar mai poate fi observat şi La examenul membrelor se mai poate
în sarcină, tireotoxicoză, policitemie etc. observa miopatia proximală caracterizată
La inspecţia pliurilor palmare se poate prin atrofia musculaturii proximale, pre-
observa paloarea care sugerează anemia zentă în cirozele avansate. Edemele perife-
prin sângerări gastrointestinale, hiper- rice, adesea distale cu caracter hipoproteic
splenism, mecanism autoimun, frecvent (moi, pufoase) sunt prezente frecvent la
întâlnite în afectiunile hepatice cronice. bolnavul cirotic.
Retracţia aponevrozei palmare (contrac- Examenul ochilor poate obiectiva câte-
tura Dupuytren) reprezintă îngroşarea va semne specifice, respectiv icterul, xan-
şi contracţia vizibilă, palpabilă a fasciei telasma şi inelul Kaiser-Fleischer. Inelele
palmare, ce are rezultat flexia perma- Kaiser-Fleischer sunt inele maronii-verzui
nentă, cel mai frecvent a degetului ine- ce apar la periferia corneei, afectează în
lar. Adesea este bilaterală şi afectează şi special polul anterior ocular. Reprezintă un
plantele. Se asociază cel mai frecvent cu semn al bolii Wilson şi se datorează depo-
boala hepatică alcoolică. zitării excesive de cupru la nivelul mem-
Examenul unghiilor arată modificări branei Descement a corneei. Se asociază cu
specifice legate de patologia hepatică. leziunile de ciroză hepatică şi cu tulburările
Opacifierea patului unghia!, care rămâne neurologice specifice acestei afectiuni.
uneori numai cu o margine roz la capătul În ciroza hepatică apar şi modificări de
distal al unghiei, poartă numele de leuco- aspect şi culoare a limbii. Specifică este
nichie. Unghiile cel mai frecvent afecta- limba roşie cu conservarea papilelor.
te sunt cele ale policelui şi indexului bi- Examinarea aparatului respirator este
lateral. Leuconichia apare mai frecvent absolut necesară mai ales în stadiul final
în ciroza hepatică sau în alte afecţiuni cu al cirozei hepatice cu ascită. Cianoza apare

-16 - Medicină Internă - Henatol .
r og1e
cam la 30% din cazurile de ciroze în stadiul Examenul endocrinologic se face cu r
final. Ea poate fi determinată de reducerea gularitate la bolnavii hepatici. Tulburări~
amplitudinii respiratorii datorată ascitei, de endocrine sunt frecvente în bolile hepatic:
acumularea de lichid în pleură, de infecţii cronice în stadiul final. Feminizarea la băr
asociate şi de fibroza pulmonară asociată bat (ginecomastie, atrofie testiculară, impo-
bolii hepatice. Sindromul hepatopulmonar tenţă) se asociază cel mai frecvent cu ciro-
reprezintă o altă cauză importantă de dis- za alcoolică, deoarece alcoolul are un efect
pnee şi cianoză, care duce la alterarea ra- direct asupra gonadelor. Ginecomastia
portului ventilaţie perfuzie, la apariţia şun uneori unilaterală, poate fi dureroasă şi
turilor arterio-venoase intrapulmonare cu este un efect al tulburărilor hormonale sau
hipoxemie şi insuficienţă pulmonară conse- al tratamentului cu spironolactonă. Atrofia
cutivă. Hidrotoraxul, în special drept apare testiculară (testicule mici şi de consistentă
la 6% din bolnavii cu ciroză hepatică cu as- moale) este frecvent observată, fiind dat~-
cită. Uneori apare şi în lipsa ascitei, adesea rată efectului alcoolului şi hiperestrogenis-
bilateral. Asocieri specifice între patologia mului. La femei apare sterilitate şi la exa-
hepatică şi cea pulmonară au fost observa- menul obiectiv întâlnim aspectul specific al
te în bolile autoimune, cum sunt sindromul distribuţiei ţesutului gras în zona toracelui
Sjogren şi alveolita fibrozantă. În deficitul şi pelvisului, ginecomastia şi distribuţia
de a.-1-antitripsină, pe lângă afectarea he- anormală a pilozităţii corporale. De aseme-
patică apare uzual emfizemul pulmonar şi nea este important de menţionat faptul că
fibroza chistică supurativă pulmonară. în bolile hepatice de etiologie alcoolică pot
Examenul aparatului cardiovascular în apare manifestări de tip pseudoCushing, iar
stadiile iniţiale ale bolii hepatice este nor- la bărbaţii cu hemocromatoză unele dintre
mal. La bolnavii la care abuzul de alcool manifestările bolii pot apărea înainte de
este asociat patologiei hepatice se pot ob- manifestările hepatice.
serva uneori valori tensionale crescute. În Examenul neurologi,c aduce informaţii
hemocromatoză, mai ales dacă se asociază utile pentru diagnostic. Modificările neu-
şi consumul de alcool se dezvoltă pe lângă rologice sunt nespecifice în bolile hepati-
ciroza hepatică o cardiomiopatie cu insufi- ce cronice în stadiul incipient, cu excepţia
cienţă cardiacă asociată. Apariţia modifică unor etiologii specifice (boala Wilson). De
rilor cardiovasculare se constată cu preca- asemenea manifestări neurologice mai pot
dere la pacienţii cu boală hepatică cronică apărea şi datorită unor factori etiologici he-
avansată. În ciroza hepatică cu ascită apare patici cum sunt abuzul de alcool, deficitul
o circulaţie hiperdinamică manifestată prin de vitamina A sau E. Manifestările neurolo-
tahicardie şi hipotensiune arterială. Acest gice specifice apar în cazul encefalopatiei
fapt duce la alterarea circulaţiei renale, he- hepatice de la manifestări incipiente până
patice şi cerebrale. Alterarea severă a cir- la coma hepatică. De obicei clasificarea în
culaţiei sistemice şi renale duce la apariţia patru grade de profunzime a encefalopatie~
ascitei refractare şi a sindromului hepato- hepatice este cea mai folosită, stadiul 3 ş1
renal. Hipertensiunea pulmonară, rar este 4 corespunde comei precoce şi profunde.
simptomatică, este întâlnită la 2 - 10% din Modificările neurologice precoce ale ence-
pacienţii cu hipertensiune portală şi poa- falopatiei hepatice pot fi monitorizate prin-
te fi responsabilă de apariţia insuficienţei tr-un examen neurologic atent, dar şi prin
cardiace drepte la bolnavii cirotici cu he- teste psihometrice specifice. Astfel clinic_i-
modinamică alterată. Apariţia hipertensiu- anul poate monitoriza evoluţia şi progresi~
nii pulmonare severe cu consecinţe asupra encefalopatiei hepatice. Unul din cele mai
cordului drept reprezintă o contraindicaţie importante semne ale encefalopatiei hepa-
pentru transplantul hepatic. tice este asterixis-ul sau flapping tremor-ul

-17-
descris ..
anterior.
h .În stadiile iniţiale al e ence- Asemenea leziuni pot apărea frecvent în
falopat1e1
. d epahce_ ".este
.. important ca h.1per_
fl exrn o~sa1a a m~mu şi chiar a degetelor sindromul de degenerare hepatocerebral
sau în mielopatia hepatică.
separat sa s~ menţmă minim 3 _ 5 minute
pentru a obţme flapping tremor. În formele Examenul abdomenului
severe de encefalopatie un tremor similar
se poate observa la_braţ~, picioare sau cap. Examinarea corectă şi completă a abdo-
~re1?orul s__e observa ma1bme în ortostatism menului presupune expunerea acestuia de
ş1 dispare m coma ~rofundă. Flapping tre- la apendicele xifoid până la simfiza pubi-
~or-1:11 nu este _spec1~__c ~umai comei hepa- ană (pentru confortul bolnavului organele
tice ş1 poate aparea ş1 m msuficienta renală genitale vor fi acoperite). Poziţia de exami-
insuficienţa respiratorie, tulburările me~ nare este decubitul dorsal cu capul sprijinit
tab~lice şi intoxicaţiile medicamentoase. pe o pernă (nu ridicat), aşa fel încât poziţia
~n situaţiile_ cu manifestări neurologi- să fie confortabilă şi musculatura peretelui
ce mtense pacientul trebuie examinat cu abdominal să fie relaxată. Adesea, pentru
mare atenţie deoarece există posibilitatea a se obţine o bună relaxare musculară ab-
ca leziunile intracraniene cum sunt infec- dominală se recomandă semiflexia mem-
ţiile, hemoragiile sau tumorile să producă brelor inferioare. Membrele superioare ale
tablouri clinice asemănătoare. La pacienţii bolnavului se ţin alungite pe lângă corp şi
cu boli hepatice severe şi tulburări hemo- relaxate (în nici un caz deasupra capului).
ragipare, un minim traumatism cranian Inspecţia abdomenului se face de către
poate determina hemoragii intracraniene medic din poziţia standard lateral dreapta,
semnificative. Encefalopatia hepatică poa- şi se urmăreşte aspectul general, forma, co-
te progresa rapid spre comă în insuficienţa lorarea tegumentelor, cicatricea ombilicală,
hepatică acută şi este un semn de prognos- mişcările respiratorii, prezenţa de mişcări
tic sever. În cazurile de boli hepatice cro- peristaltice sau de pulsaţii. Adesea, mai
nice, există adesea o serie de factori preci- ales în caz de ciroză hepatică cu ascită se
pitanţi cum ar fi factorii intestinali (consti- observă bombarea în totalitate. În ortosta-
paţia, regimurile hiperproteice, hemoragi- tism abdomenul bombează mai ales în par-
ile digestive), tulburările hidroelectrolitice tea inferioară, cu aspect de desagă, specific
(vărsăturile, diareea, tratamentul diuretic, mai ales pentru ascita cirotică. În ascitele
paracentezele), infecţiile (pulmonare, uri- de volum mediu în decubit dorsal, abdo-
nare, peritonita bacteriană spontană), me- menul se lărgeşte pe flancuri ca un aluat, şi
dicamentele (hipnotice, sedative), alcoolul are aspectul de abdomen de batracian sau
sau tulburările metabolice complexe deter- de broască. Peretele abdominal este moa-
minate de hipoxie, hipotensiune arterială le, lichidul nu este sub presiune, dar sufici-
sau hipoglicemie. Aceştia pot favoriza şi ent pentru a destinde cicatricea ombilicală
precipita apariţia encefalopatiei hep~tice. şi a forţa unele puncte herniare inferioare.
Inlăturarea sau tratarea acestor faeton pre- Alteori, în poziţia culcat, abdomenul ră
cipitanţi poate ameliora uneori semnifica- mâne neschimbat, tot globulos, iar în orto-
tiv evolutia encefalopatiei portale, ceea ce statism el proemină mai evident (abdomen
îmbunătăţeşte semnificativ prognosticul în obuz), cu păstrarea aspectului globulos,
acestor cazuri. Uneori în evoluţia ence- chiar mai ascuţit înainte (specific pentru
falopatiei hepatice pot să apară şi semne ascitele inflamatorii, în speţă ascitele tuber-
neurologice de focar care sunt rezultatul culoase). In aceste cazuri modificarea om-
unor leziuni ireversibile la nivelul scoar- bilicului este sugestivă, cu aspect de ombi-
ţei cerebrale, ganglionilor bazali, sub- lic destins, chiar proeminent (uneori hernie
stanţei cerebeloase sau măduvei spinării. ombilicală) în ortostatism, iar poziţia este

-18- Medicină Internă - Hepatologie
uşor coborâtă spre pubis. În cazul ascite/or meteorism şi ascită din cauza împiedicării
cu cantitate mare de lichid sub presiune mobilităţii diafragmului. De asemenea, pre.
ridicată, la inspecţie, abdomenul este mult zenţa ascitei realizează adesea proeminenţa
mărit de volum, globulos, de formă ovoi- importantă a ombilicului cu aspectul unui
dă sau sferică, cu pielea destinsă, lucioasă, deget de mănuşă, realizând aspectul de om.
subţiată, care poate prezenta vergeturi şi falocel. La inspecţia abdomenului se poate
circulaţie venoasă parietoabdominală apa- observa şi topirea musculaturii cu retractie
rent laterală, de tip cavocav, din cauza com- în caz de malnutriţie sau caşexie dator~tă
presiei pe vena cavă inferioară. Ombilicul bolilor maligne. Se pot observa şi leziuni
este de obicei destins, proeminent în deget datorate tulburărilor hemoragipare din ciro.
de mănuşă (ceea ce în caz de chist nu se za hepatică cum sunt echimozele spontane
poate întâmpla). Ascitele de volum mic de peteşiile, leziunile purpurice. '
obicei nu modifică forma abdomenului. Palparea abdomenului se realizează
Inspecţia tegumentelor abdominale vizua- mono- sau bimanual. Palparea se începe
lizează, pe lângă modificările generale de cu palparea superficială şi este urmată de
culoare (paloare, icter) şi anumite modifi- palparea profundă şi de cea penetrantă.
cări cu specificitate pentru bolile hepatice. In cazul prezenţei ascitei la palparea su.
Circulaţia colaterală de tip porto-cav sau perficială percepem un perete abdominal
cavo-cav asociază de obicei prezenţa ob- flasc, iar la palparea profundă apar sem-
strucţiei pe vena cavă inferioară, respectiv nul bulgărelui de gheaţă şi semnul valului.
pe portă, ultima fiind caracteristică pentru Palparea propriu-zisă a ficatului se face în-
ciroza hepatică. Sindromul Cruveilhier- totdeauna pentru aprecierea prezenţei unei
Baumgarten realizează aspectul de „cap de hepatomegalii. Dimensiunile ficatului se
meduză" caracterizat de apariţia dilataţiilor apreciază de obicei prin măsurarea diame-
periombilicale de aspect varicos şi este în- trului anterior pe linia medioclaviculară
tâlnit în ciroza hepatică cu ascită. Circulaţia şi pe linia xifoombilicală. De asemenea,
colaterală de tip cavo-cav apare de obicei un alt mod de raportare a dimensiunii fi-
datorită obstrucţiei venei cave inferioare ca catului, care face apel prin palpare constă
urmare a unei tumori, tromboze sau prin as- în aprecierea distanţei dintre marginea
cită în tensiune. În aceste cazuri este impor- inferioară a ficatului şi rebordul costal,
tant să se stabiliească direcţia fluxului ve- măsurată în centimetri pe linia mediocla-
nos. Circulaţia de tip cavo-cav, determinată viculară. Aprecierea suprafeţei ficatului,
de obstrucţia venei cave inferioare, este lo- a consistenţei, sensibilităţii şi aspectului
calizată la nivelul flancurilor, iar direcţia de marginii inferioare se efectuează prin me-
curgere este în acest caz orientată superior, toda clasică de palpare sau prin acroşare.
spre cord. De aceea pentru a se deosebi cir- Prin aceleaşi tehnici se palpează şi splina.
culaţia colaterală de tip porto-cav de cea de Unei spline palpabile i se apreciază di-
tip cavo-cav, trebuie determinată direcţia mensiunile, marginile (în special cea ante-
fluxului de sânge inferior de ombilic: aces- rioară), consistenţa, suprafaţa, sensibilita-
ta va fi spre membrele inferioare în primul tea şi mobilitatea respiratorie. Prin palpare
caz şi în sens opus în cel de-al doilea caz. se poate aprecia numărul de centimetri cu
La pacienţii cu hipertensiune portală severă care splina depăşeşte rebordul costal.
apare fluxul porto-sistemic prii! vena ombi- Percuţia abdomenului este utilă prin fap-
licală care devine permeabilă. In acest caz, tul că obiectivează cantitătile chiar mici de
direcţia fluxului de sânge este de Ia ombilic lichid de ascită şi ajută la' delimitarea fic~-
spre exterior. tului şi a splinei. Limita superioară a ma~-
O reducere a participării abdomenu- tăţii hepatice se delimitează prin pe~c~ţ1e,
lui la mişcările respiratorii se întâlneşte în pe când marginea inferioară se detemuna de

-19-
~bi~ei prin palpare, dar şi percutoriu în cazu-
nle m în zona epigastrică o uşoară sonoritate cu
fi care sunt
. prezente
. . ascita, meteonsmu . 1 limite imprecise care, în poziţia verticală
1
sau . ~c~-~ m1~, cirotic. Deplasarea în jos a a bolnavului, creşte şi devine mai clară.
matttaţn c. ep~)hce (hepatoptoza sau hepato-
1
mega ia ~1a1sa este situaţia în care ficatul,
Ascita cloazonată, închistată este de obicei
de natură inflamatorie. Diagnosticul clinic
de regula n~~al este împins în jos odată cu este foarte dificil, deoarece lipseşte semnul
cupo~a _hem1~1afragmului drept în caz de de- fundamental, adică matitatea deplasabilă şi
forman toracice, pleurezie dreaptă, pneumo- semnul valului. Ea poate să apară la bolna-
!orax drept, emfizem pulmonar. În acest caz vul. cirotic, adesea ca o complicaţie (peri-
mformaţnle palpatorii asupra ficatului (con- tomta spontană a ciroticului). Diagnosticul
sistenţă, sensibilitate) sunt de aspect normal. de si~ranţă aparţine investigaţiilor paracli-
" Creşterea a~~i ~atit~ţ~i hepatice apare nice. In peritonita tuberculoasă cronică se
i~ hepatomegaln. D1spanţ1a matităţii hepa- pot percuta zone alternative de matitate şi
t!ce este un s~°!-11 de alarmă, cu prognos- sonoritate, matitate în tablă de şah.
tic nefavorabtl m cazul unei insuficiente Auscultaţia abdomenului are un rol re-
hepatice acute cu necroză hepatică masi- dus în diagnosticul bolilor hepatice. În sin-
vă. Patologic, aceasta mai poate apărea în dromul Cruveilhier Baumgarten se aude un
perforaţia organelor cavitare cu pneumope- suflu continuu însoţit de freamăt la nivelul
ritoneu sau în cazul interpoziţiei colonului şuntului porto-cav, fapt ce sugerează că hi-
între ficat şi peretele abdominal (sindromul pertensiunea portală este secundară cirozei
Chelaiditis). Percuţia splinei este utilă în hepatice. În fistulele arteriovenoase din ne-
determinarea volumului acesteia, prin com- oplasmul primitiv hepatic se poate auzi un
binare cu palparea. suflu sistolic localizat. Suflul este produs
Percuţia abdominală este utilă în special de curgerea turbulentă a sângelui prin vase-
în determinarea prezenţei lichidului în cale de neoformaţie tumorală, fiind un argu-
vitatea abdominală. Semnul percutoriu cel ment clinic foarte preţios pentru diagnostic.
mai sugestiv pentru diagnosticul ascitei de Un suflu venos se aude tipic între apendice-
volum mediu şi mic este evidenţierea prele xifoid şi ombilic în caz de hipertensiune
zenţei matităţii deplasabile cu poziţia bol- portală. Uneori suflul este însoţit de frea-
navului, adică matitatea declivă cu limita măt la nivelul sediului de maximă intensi-
orizontală, care se inversează la trecerea în tate. Testul gratării (scratch test) reprezintă
celălalt decubit. La tuşeul rectal sau vaginal o metodă pentru stabilirea exactă a limitei
apare o senzaţie de lichid mobil, fluctuent inferioare a ficatului, care combină palpa-
în fundurile de sac Douglas, iar uterul este rea cu auscultaţia. Se aplică stetoscopul pe
mobil cu colul coborât. Specific este fap- suprafaţa ficatului, apoi se execută mişcări
tul că fundul de sac Douglas este fluctuent, de gratare cu unghia pe suprafaţa abdome-
dar nedureros. O ascită mare, cu cantitate nului de jos în sus şi paralel cu marginea
importantă de lichid sub presiune ridicată inferioară a organului. O creştere bruscă a
prezintă riscul de confuzie cu procesele intensităţii sunetului perceput cu stetosco-
patologice ce pot determina un abdomen pul indică faptul că gratarea are loc pe zona
voluminos, pseudochistic, iar diag~os~i- care corespunde în profunzime marginii in-
cul diferential este uneori foarte dificil. ferioare a ficatului, care transmite mai bine
Ombilicul ~ste de obicei destins, proemi- vibraţiile decât o face restul conţinutului
nent, în deget de mănuşă, iar la pa~pare abdominal.
apare o senzatie de rezistenţă şi duntate, Prin examenul clinic se pot evidenţia
iar semnul val~lui lipseşte. La percuţie s_e hepatomegaliile. Hepatomegalia „adevăra
evidentiază o matitate difuză, nedeplasabi- tă" este situaţia în care marginea inferioa-
lă cu poziţia bolnavului, dar care prezintă ră a ficatului se palpează şi/sau se percută

sub rebordul costal drept şi în acelaşi timp grade şi modificări biologie specifice (ci-
diametrul prehepatic depăşeşte 12 cm. toliză moderată, hiperbilirubinemie, modi-
Creşterea de volum a ficatului poate intere- ficări imunologice). Histopatologic se evi-
sa cei doi lobi sau poate fi numai regională denţiază infiltrat inflamator în spaţiul port
sau chiar zonală. sau periportal, asociat sau nu cu fibroză.
Hepatomegalia de stază venoasă apare Hepatomegalia din ciroza hepatică este
în insuficienţa cardiacă dreaptă de diverse iniţial asimetrică. La debut, ficatul este
etiologii. Se caracterizează prin faptul că mare, forma hipertrofică, cu mărirea do-
iniţial este localizată la lobul stâng şi în minantă a lobului stâng şi a lobului caudat
evoluţie devine globală. Consistenţa iniţi şi în evoluţie se produce reducerea în di-
al este moale, iar în timp devine fermă şi mensiuni cu ficat cvasinormal şi apoi mic
chiar dură. Sensibilitatea este crescută ini- (atrofie). Consistenţa este dură, ficatul este
ţial la palpare, ficatul este dureros, însă în insensibil, nedureros la palpare cu suprafa-
evoluţie sensibilitatea dimuează odată cu ţa anterioară neregulată fin (micronodula-
dezvoltarea fibrozei şi constituirea cirozei ră) sau grosier granulată (macronodulară).
cardiace. Suprafaţa anterioară este netedă, Specific marginea anterioară este ascuţită.
marginea anterioară este rotunjită. Foarte Informaţiile anamnestice utile pentru di-
utile pentru diagnostic sunt semnele clini- agnostic sunt de ordin etiologic, respectiv
ce asociate specifice bolii cardiace deter- consumul de alcool, infecţiile virale hepati-
minante: refluxul hepatojugular, cianoza, · ce documentate, eventual istoric de hepatită
edemele. virală acută sau hepatită cronică. Biologic
Hepatomegalia din hepatita virală acu- sunt modificări reduse, dar specifice pen-
tă (HVA) este moderată şi cu aspect difuz. tru etiologia hepatică cum sunt citoliza
Consistenţa este moale sau puţin crescută, moderată, hiperbilirubinemia intermitentă,
iar suprafaţa este netedă şi marginea ante- tulburările imunologice. Clinic şi imagis-
rioară rotunjită. Ca şi sensibilitate, uzual se tic semnul cel mai important este prezen-
constată o senzaţie de jenă, disconfort sau ţa hipertensiunii portale ( ascită, circulaţia
chiar vagi dureri în cadranul abdominal colaterală, varicele esofagiene). Histologic
superior drept. Semnele asociate sugestive caracteristic este apariţia nodulilor de rege-
pentru diagnostic se referă la aspectele ana- nerare, care se asociază semnelor de hepa-
mnestice (posibilitatea infecţiei cu virusuri tită cronică.
hepatice sau agresiuni toxice sau medica- Hepatomegalia tumorală este de obicei
mentoase). Biologic domină citoliza he- asimetrică cu o consistentă , dură în zona
patică cu creşteri importante ale valorilor afectată. Sensibilitatea este crescută, cu
transaminazelor serice. dureri . spontane şi la palpare. În formele
Hepatomegalia din hepatita cronică metastatice suprafaţa anterioară este nere-
(HC) este moderată cu aspect difuz, dar gulată cu aspect nodular. Marginea anteri-
cu o consistenţă crescută, fermă. Marginea oară este de obicei rotunjită. Dacă tumora
anterioară a ficatului este îngroşată, dar se dezvoltă la un pacient cu ciroză hepatică
rotunjită, cu suprafaţa anterioară netedă. modificările clinice apar pe o hepatomega-
Semnele asociate utile pentru diagnostic lie cirotică. Alte particularităţi sunt deter-
sunt anamnestice, în special de ordin eti- minate de creşterea rapidă şi de apariţia de
ologic (infecţii virale, consum de alcool, sufluri la auscultatie, datorate apariţiei fis-
agresiuni toxice sau metabolice). Clinic tulelor arterioven~ase în formele primitive
adesea asociază splenomegalie de diverse de cancer hepatic.
1
a,,
I'
i
2 • EXPLORAREA DE LABORATOR A FICATULUI ~I
Disfuncţi~ hepatică presupune incapaci- zonei periportale (zona 1), GDH zonei cen-
tatea fic~tulu! de a ~xercita nonnal funcţiile trolobulare (zona 3) iar GOT este prezentă
metabo_hce ş1 de_ smteză, cu evoluţie frec- în cantităţi relativ egale la nivelul lobulilor.
vent asimptomatică până în stadii avansate. Fosfohexoizomeraza (PHI) este de ase-
Evaluarea biochimică a ficatului aduce menea o enzimă hepatocitară, ce are ni-
eleme~t: __importante pentru diagnostic şi veluri serice crescute în cazul proceselor
e~te ~t!la m conh:rarea unor sindroame (de maligne hepatice (CHC) şi ficatului metas-
c1tohza, colestaza etc.) care orientează ex- tatic cu utilitate mai ales în monitorizarea
plorarea ulterioară. Corelarea cu anamne- postterapeutică.
za, examenul clinic şi restul investigatiilor Timpul de înjumătăţire al enzimelor he-
efectuate rămâne esentială. ' patice este de ordinul zilelor (3-7 zile), in-
'
Pentru o mai bună înţelegere a mecanis- dependent de vârstă, sex, rasă, ceea ce face
mului fiziopatologic al bolii hepatice inves- utilă unnărirea acestora în dinamică pentru
tigate, vom grupa analizele de laborator în: stabilirea caracterului acut sau cronic al
• teste care evaluează integritatea bolii.
hepatocitară Transaminazele (aminotransferazele)
• teste bazate pe funcţiile de detoxifiere şi sunt enzime cu masă moleculară mare,
excreţie markeri sensibili ai afectării hepatocitare.
• teste care evaluează functia de sinteză Un nivel crescut al transaminazelor nu este
'
• explorări imunologice. întotdeauna sinonim cu necroza hepatocita-
ră; poate fi prezent şi în cazul în care apar
TESTE CARE EVALUEAZĂ doar leziuni membranare. Valorile normale
INTEGRITATE}\ ale transaminazelor diferă în functie, de la-
HEPATOCITARA borator dar în majoritatea cazurilor se situ-
ează între 1O- 45 U/L.
Ficatul este implicat în numeroase pro- Creşterea transaminazelor până la valori
cese biochimice pentru care posedă un bo- de 200 U/L nu are specificitate diagnostică
gat bagaj enzimatic. La nivelul arhitecturii şi poate apărea în orice afectare hepatică.
hepatocitului, GOT/ASAT (transaminaza Creşterile importante de peste 1OOO U/L
glutamică oxaloacetică/aspartat amino- apar în leziunile hepatocitare extinse, con-
transferază) şi GDH (glutamat_ -dehidro- secutiv hepatitelor virale, ischemiei prelun-
genază) sunt mai specifice mitocondriilor gite, insuficienţei cardiace acute, consumu-
(80% din întreaga cantitate), GPT/ALAT lui de toxice sau medicamente.
(transaminaza glutamică piruvică/a~anin De asemenea, raportul GOT/GPT poa-
aminotransferază) şi LDH (lactat deh1dro- te orienta diagnosticul. În cazul hepatitelor
genaza) se găsesc preponderent în citoplas- cronice virale şi steatozei hepatice non-al-
mă, iar GGT (gamma-glutamil transfe!a~a) coolice, raportul GOT/GPT este mai mic de
şi ChE (colinesteraza) sunt caractenst1ce 1 iar un raport supraunitar, pledează pentru
reticulului endoplasmatic. boala hepatică alcoolică.
La nivelul lobulilor hepatici GPT, LDH Nivelul transaminazelor poate creşte şi
şi FA (fosfataza alcalină) sunt mai specifice în icterul obstructiv, chiar până la valori

- 24-
Medicină Internă - Hepatologie
de ordinul miilor în cazul unui coledoc de alimentaţie parenterală prelungită p-
1 pasaJ.
Normalizarea sau scăderea valorilor se-
. fi . . , ost
preiu_ng1t, a e~ţmm renale, afecţiuni pan-
creatice, obezitate, hipo-/hipertiroidism.
rice ale transaminazelor în contextul unei
boli hepatice active, asociată cu activitatea Transaminaza glutamică
scăzută a colinesterazei reprezintă un semn oxa/oacetică/ Aspartat
de gravitate şi poate prevesti adesea dece- aminotransferaza (GOTIASA T)
sul pacientului.
GOT este mai puţin specifică pentru
Transaminaza glutamică
afectarea hepatică. Sensibilitatea diagnos-
oxaloacetică I A/anin
tică a GOT (71 %) este semnificativ mai
aminotransferaza (GPT/ALA T) mică decât cea a GPT. Acest lucru este de
înţeles, deoarece doar fracţiunea citoplas-
GPT reprezintă cel mai sensibil mar- matică a GOT (20%) va intra în sânge dacă
ker al afectării hepatocitului. O creştere membrana celulelor hepatice este lezată.
exclusivă a GPT este de regulă de origine Prezenţa sa în mai multe ţesuturi detennină
hepatocelulară. GPT poate fi folosit pen- creşteri ale valorilor serice într-o multitu-
tru monitorizarea evoluţiei bolilor hepatice dine de afectiuni
, cum sunt: infarctul mio-
datorită timpului de înjumătăţire de 45 de cardie, infarctul splenic, trombembolismul
ore, mai crescut comparativ cu cel al GOT pulmonar, alimentaţia parenterală prelungi-
(17 ore). Este prezent în cantităţi mici şi în tă, postul prelungit, afecţiuni renale, afecţi
ţesuturi non-hepatice (rinichi, inimă, muş uni pancreatice, hemoliza severă, obezitate,
chi scheletici, plămâni). Dozarea este utilă hipo-/hipertiroidism. mGOT (fracţiunea
în monitorizarea pacienţilor asimptomatici mitocondrială a GOT care reprezintă 80%
purtători de Ag HBs sau atc. anti HCV. din total) are valori crescute în cazul abu-
Valorile GPT false-normale sunt uneori zului de alcool.
descoperite în ciuda existenţei afecţiuni Orice crestere
, a transaminazelor tre-
lor hepatice în: hemocromatoza, by-pass buie reinvestigată după maximum două
ileo-jejunal, deficit marcat de piridoxal fo- săptămâni. Normalizarea atestă o afectare
sfat, pierderea severă a parenchimului he- pasageră a ficatului, pe când menţinerea
patic şi în timpul fazei terminale a bolilor sau creşterea concentraţiei serice necesită
hepatice cu epuizare şi / sau blocarea sin- continuarea investigaţiilor şi monitorizarea
tezei enzimelor hepatocelulare cauzată de bolnavului.
toxine.
Prezenta GPT în mai multe ţesuturi de- Sindromul de
termină c;eşteri ale valorilor serice într-o citoliză hepatică acută
multitudine de afecţiuni:
• rabdomioliză (împreună cu creşterea cre- Orice sindrom de citoliză acută trebuie
atin-fosfokinazei şi aldolazei, în context monitorizat cu atenţie pentru estimarea pre-
de efort fizic intens, traumatisme); coce a riscului evolutiv:
• infarct miocardic (creşterea troponinei şi • evoluţie spre hepatită acută severă (timp
a enzimelor specifice miocardului)~ . de protrombină<50%) şi hepatită ~hni-
• hemoliză severă ( creşterea LDH şi a bi- nantă (timp de protrombină<50% ş1 en-
lirubinei neconjugate, anemie macro- cefalopatie hepatică) . .
citară regenerativă, scădere marcată a • cronicizare (persistenţa citolizei mai mult
haptoglobinei); · . de 6 luni) . .. i
• alte afectiuni extra-hepatice: infarct Cele mai frecvente et10logu ale u~u
splenic, ' trombembolism pulmonar, sindrom de citoliză acută sunt virale, toxice
Scanned wit h Cam Scanner

Explorarea de laborator a ficatului
- 25 -
ş~ m~~icame~toase. Totuşi, un sindrom de
- evol~ţie fulminantă posibilă, cu afectare
citoliza
. acuta poate atrage atenti·a
, asupra multiorganică (hepatică, pulmonară,
unm
. _h puseu acut
. _ suprapus peste O boal-
a ero _ cutaneo-mucoasă, meningeală etc.).
mea epahca preexistentă.
• Alte infecţii virale cu afectare hepatică
moderată: Ebstein-Barr (EBV), citome-
A. Hepatite acute virale
si galovi~s (CMV), primo-infecţia HIV,
, bacteriene
adenov1rusuri, Coxsackie etc.
Hepatite acute bacteriene (leptospi-
roze, rickettioze, legioneloze) - se înso-
Hepatitele acute virale
ţesc, de regulă, de citoliză moderată şi
colestază.
■ context epidemiologic relevant: conta-
minare f~cal-~rală (virusurile hepatitei A şi B. Hepatite acute
E); poarta de mtrare sanguină, toxicomanie medicamentoase si , toxice
(virusul C); context favorabil transmiterii
pe cale sanguină sau sexuală (virusul B);
■ debutul cu febră, manifestări nespecifi- Hepatite acute medicamentoase
ce (artralgii, mialgii, astenie fizică, fatiga-
bilitate), simptomatologie digestivă (durere Deoarece diagnosticul pozitiv este fre-
abdominală, senzaţie de greaţă, vărsături) vent dificil de stabilit, rămâne un diagnos-
ce preced apariţia icterului; tic de excludere, bazat pe elemente sugesti-
■ citoliză cu predominanţa ALAT (GPT) ve pentru etiologia medicamentoasă:
frecvent cu valori crescute > 20x normal; ■ afectare hepatică apărută între 8 zile şi
■ confirmarea diagnosticului pe baza tes- 3 luni de la introducerea unui medicament;
telor virusologice specifice: ■ diminuarea citolizei ( cel puţin 50% în de-
• hepatita acută virală A: anticorpi anti- curs de 8 zile) la întreruperea administrării;
VHA IgM; ■ recidivă în caz de reintroducere acci-
• hepatita acută virală E: anticorpi anti- dentală a medicamentului respectiv;
VHE IgM în sânge şi PCR- VHE din sân- ■ referinte stiintifice care sustin efectul
' ' , ,
ge şi materii fecale; hepatotoxic al medicamentului incriminat;
. • hepatita acută virală B: anticorpi an- ■ hepatita indusă de paracetamol este
ti-HBc IgM (+), AgHbs (+), Anticorpi în strânsă legătură cu doza administra-
anti-HBs (-), confirmată prin prezenţa vi- tă şi trebuie identificată precoce pen-
remiei detectabile (ADN-VHB); tru administrarea eficientă a antidotului
• hepatita acută C: anticorpi anti-VHC (+), (N- acetilcisteina).
confirmată prin prezenţa viremiei detec- Hepatite acute toxice - etiologia este
tabile (ARN-VHC); sugerată din anamneză (ex. consum de ciu-
• suprainfecţie cu agent delta la un purtă perci); intoxicaţia faloidiană (cu ciuperci
tor cronic de AgHbs: anticorpi anti-VHD otrăvitoare Amanita phalloides) poate evo-
IgM (+), confirmată prin prezenţ~ viremi- lua către hepatită fulminantă.
ei detectabile (ARN-VHD);
• hepatita herpetică cu HSV 1 şi 2 tre~uie C. Obstructia , acută a căilor biliare
suspectată la pacienţii imunosu~resa~~, la (prin migrarea unui calcul)
femeile însărcinate sau la nou-nascuţu cu
■ obstructia , acută a căilor biliare antrenea-
hepatite acute şi febră: . . _ .
ză o hepatită acută citolitică care, atunci când
reprezintă urgenţă diagnostic~ . ş1
terapeutică cu tratament antiviral valorile transaminazelor depăşesc 1OxN,
poate mima o hepatită de cauză virală;
(Aciclovir I.V.);
Scanned with Ca!m Scanner

■ diagnosticul etiologic este orientat în de şoc, dezechilibrat cardio-vascular şi

principal de scăderea rapidă a citolizei respirator).
(>50% în 24-48 de ore), dar şi de caracte-
risticile durerii abdominale, prezenţa une- E. Acutizarea unei boli
ori a febrei în contextul bacteriemiei sau a hepatice preexistente
unei reacţii secundare pancreatice;
• evidenţierea litiazei veziculare cu aju- • Hepatita alcoolică - diagnosticul este
torul ecografiei abdominale este evoca- orientat de:
toare (totuşi, absenţa litiazei veziculare nu • consumul cronic excesiv de alcool;
exclude diagnosticul); • semne clinice ale etilismului cronic;
• eco-endoscopia (EUS) şi colangiogra- • citoliză moderată cu predominanta
fia prin rezonanţă magnetică (MRCP) re- ASAT (GOT) <l0xN; '
prezintă metode mai sensibile de evaluare • creşterea predominantă a GGT, dar FA<
bilio-pancreatică. 2N·
'
• hiperleucocitoză cu predominanta
D. Cauze cardiovasculare '
netltrofilelor;
• prezenţa encefalopatiei hepatice sau
• afectarea vasculară a ficatului trebuie un scor Maddrey ~ 32 orientează către
luată în calcul în contextul unui sindrom o hepatită etanolică acută severă, cu
de citoliză acut; prognostic nefast (mortalitate 50% la 6
• hepatita ischemică se caracterizează luni).
prin citoliză marcată> 20xN cu predomi- • Hepatite autoimune - sunt diagnosticate
nanţa ASAT (GOT), frecvent urmată de in- frecvent într-un context acut:
stalarea insuficienţei hepatice acute, însă • diagnosticul este sugerat de următoare
cu potenţial reversibil după eliminarea le: sex femeiesc, teren disimunitar (tiroi-
factorului declanşator: dită autoimună, sindrom Raynaud etc.),
• Insuficienţa cardiacă dreaptă (frecvent hipergamaglobulinemie, creşterea lgG,
în context de embolie pulmonară ma- profil boli hepatice autoimune sugestiv
sivă, infarct ventricul drept, pericardită (ANA, ASMA, anticorpi anti-LKM, an-
acută cu tamponadă): etiologia este sus- ticorpi anti-SLA);
ţinută de contextul clinic (hepatomega- • puncţia-biopsie hepatică are rol în con-
lie dureroasă, cu margine inferioară de firmarea diagnosticului şi evaluarea
consistenţă redusă, cu reflux hepatoju- prognosticului (infiltrat inflamator lim-
gular prezent; turgescenţa jugularelor, fo-plasmocitar cu necroză parcelară,
tahicardie, semnul Harzer pozitiv etc.) fibroză hepatică frecvent extinsă în mo-
şi completată de ecografia-Doppler (di- mentul diagnosticului).
latarea venei cave inferioare şi a venelor ■ Boala Wilson
suprahepatice); • citoliză moderată, însoţită constant de
• Sindromul Budd-Chiari acut: se însoţes hemoliză;
te de citoliză, hepatalgii, ascită bogată • scăderea ceruloplasminei, creşterea cu-
.. . ..
în proteine şi insuficienţă renală acută prem1e1 cuprune1;
ş1
funcţională. Ecografia-Doppler confir- • prezenţa inconstantă a afectării neurologi-

mă obstrucţia venelor suprahepatice; ce şi a inelului cornean Kayser-Fleisch~r
• Ficatul de şoc: ischemia hepatică acută • tratamentul cu D-penicilamină trebme
este însotită de citoliză acută şi dezvol- administrat rapid, iar posibilitatea evo-
tarea rapidă a insuficienţei hepatocelula- luţiei fulminante justifică transplantul
re, într-un context clinic sugestiv (insu- hepatic de urgenţă.
ficienţă multiorganică, pacient în stare

-27-
Sindromul de citoliză
hepatică cronică steatohepatitis '') - reprezintă cauza cea mai
frecventă de citoliză cronică:
Citoliza cronică presupun . • ~ASH.este o complicaţie hepatică a insu-
· d 1 • e persistenţa l~norez1stenţei şi a sindromului metabo-
timp e ce puţm . 6 luni a transammazelor
.
lic (caracterizat prin obezitate-criteriu
crescute. . " Deşi. nu .există un raport d'irect o?ligatoriu şi cel puţin 2 criterii dintre:
d ove dIt mtre mtens1tatea citol1'ze· .
- . _ . 1 ŞI grad U1 hiperglicemie, hipertensiune arterială
de fib-I roza. hepatica' once c1·to11· za- persis- hipertrigliceridemie, valori scăzute al~
.
tenta .predispune
. la activarea fitbro genezei.
HOL-colesterolului);
hepatlce ŞI la creşterea riscului de evol t·
. _A ure • Citoliza hepatică (cu predominanţa ALAT)
srre .c1!oza. . stfel, în faţa unui sindrom de este de regulă moderată <5N, iar GGT este
. ,. d cromcă se
c1tohza . .impune tratarea cauzei,. constant crescută. Diagnosticul este orien-
oncan . este pos1btl, precum şi evaluarea tat şi de structura hiperecogenă a ficatului
~adulm ?t: fibroză hepatică. Puncţia biop- la evaluarea ecografică.
s1.e_hepa~1ca. este frecvent necesară în scop • Hepatite autoimune - diagnosticul este
diagnostic ş1 prognostic. sugerat de: sex femeiesc, teren disimunitar
Pro~lul sindromului de citoliză (fie cu (tiroidită autoimună, sindrom Raynaud etc.),
predommanţa ASAT, fie cu predominanta hipergamaglobulinemie, creşterea IgG, pro-
ALAT) P?ate or~ent~ diagnosticul etiologi~. fil boli hepatice autoimune sugestiv (ANA,
Totuşi, pe masura ce se dezvoltă fibroza ASMA, anticorpi anti-LK.M, anticorpi an-
hepatică, componenta ASAT din sindromul ti-SLA). Puncţia-biopsie hepatică are rol
?e citoliză devine şi mai reprezentativă, în confirmarea diagnosticului şi evaluarea
mdependent de contextul etiologic. Astfel, prognosticului (infiltrat inflamator lim-
un raport ASAT/ALAT> 1 va pleda pentru fo-plasmocitar cu necroză parcelară, fibro-
ciroză hepatică. , ză hepatică frecvent extinsă în momentul
diagnosticului)
A. Sindromul .de cucito liză ■ Cauze genetice
predomin a nţa ALAT (GPT) • Hemocromatoza ereditară-trebuie suspec-
tată atunci când există un coeficient de sa-
• Hepatitele cronice virale B şi C turaţie a transferinei > 45%:
Diagnosticul este orientat de către anam- - deoarece într-un sindrom de citoliză
neză pe baza factorilor de risc ( consum de hepatică este comună asocierea unor
droguri, transfuzii de sânge, tatuaje, acu- modificări ale metabolismului fierului
punctură etc-pentru virusul C; expunere san- (creşterea sideremiei, feritinemiei şi a
guină sau sexuală în absenţa vaccinării an- coeficientului de saturaţie a transferinei),
ti-virale B) şi completat de prezenţa în sânge diagnosticul de hemocromatoză ereditară
a anticorpilor anti-VHC ( confirmare pe baza trebuie sus~ut pe baza testelor genetice
viremiei ARN-VHC), respectiv prezenţa an- (mutaţii ale genei HFE). Statusul
tigenului HBs (confirmare pe baza viremiei homozigot pentru mutaţia C282Y este
asociat cu 60-90% din toate cazurile de
ADN-VHB).
hemocromatoză ereditară, iar cazurile fără
■ Cauze toxice şi medicamentoase-decela-
mutaţii HFE sunt întâlnite excepţional
rea pe baza unei anamneze riguroase a ori-
cărei administrări anterioară citolizei a unor
(hemocromatoza ereditară non-HFE);
- prezenţa citolizei în hemocromatoză
substanţe hepatotoxice. Diagnost~cul este
atrage atenţia asupra unei supraîncărcări
unul de excludere în contextul unei anchete
hepatice semnificative cu fier şi
epidemiologice complete.
constituie indicaţie pentru puncţia
• Steatoza hepatică şi steatohepati-
ta non-alcoolică (NASH-,,nonalcoholic biopsie hepatică.

Medicină Internă -Hepatologie
- 28-
clinice de etilism, macrocitoză fără anemie
• Boala Wilson _ este o boală genet_ic~ ~u
afectare a metabolismului cuprulut ş1 m şi GGT crescut. . .
■ Afecţiunile vasculare hepatice (smdrom
care expresia fenotipului . deJ?onstre~ză
efectele toxice ale cuprulut prm supram- Budd-Chiari cronic, afectarea vasculară
cărcarea tesuturilor. Apariţia unor mani- hepatică secundară insuficienţe~ ~ardi~ce
festări ne~ologice (sindrom extrapirami- dreapte cronice). Evaluarea hepat~c~ cu aJu-
dal, mişcări anormale, tulburări cognitive torul ecografiei-Doppler este utila pentru
sau psihiatrice) la un pacient tânăr cu c~- stabilirea diagnosticului.
toliză hepatică persistentă va creşte suspi- ■ Ciroza hepatică
ciunea pentru acest diagnostic; .
• Deficitul de alfal-antitripsină - se mam- GDH (glutamat dehidrogenaza)
festă atât prin afectare pulmonară (emfi-
zem panlobular, agravat de expunerea la GDH este o enzimă ce se găseşte cu pre-
fumat), cât şi prin afectare hepatică (ex- cădere la nivel mitocondrial, puţin folosită
primată din copilărie sau descoperită în în practica clinică deşi specificitatea hepa-
stadiul de ciroză la vârsta adultă). Totuşi, tică este înaltă. Dozată împreună cu GOT şi
reprezintă o cauză excepţională de citoliză GPT oferă cea mai completă imagine asupra
cronică şi trebuie luată în calcul la paci- degradării hepatocitare.
enţi cu alfa 1-globuline scăzute la electro- Prezenţa în sânge la titru înalt denotă
foreza proteinelor şi cu antecedente per- o distrucţie hepatică severă, mai ales când
sonale sau heredocolaterale de emfizem este afectată zona centrolobulară (zona 3);
pulmonar. Diagnosticul constă în dozarea distribuţia la nivelul lobulului hepatic este
alfal-antitripsinei serice şi este confirmat mai scăzută la periferia acestuia.
prin teste genetice; Creşterea nivelului GDH se întâlneşte
• Glicogenoze (ex. deficitul de glucozo- 6- atât în boli cu sindrom de citoliză (steatohe-
fosfataza sau boala von Gierke) şi sfingo- patită alcoolică, hepatitele virale acute şi
lipidoze (ex. boala lui Niemann-Pick, boa- cronice), cât şi în cele cu sindrom colesta-
la lui Tay-Sachs); tic (icterul obstructiv complet şi incomplet;
• Porfiria cutanea tarda (deficit de uropor- ciroza biliară primitivă).
firinogen decarboxilază-UROD); Creşteri importante, de ordinul miilor
• Sindromul Turner. de unităţi au fost consemnate în necrozele
• Boli infiltrative ale ficatului: amiloidoza hepatice toxice severe, respingerea imuno-
hepatică, hemopatii maligne cu afectare he- logică a transplantului de ficat, ischemie he-
patică, limfoame, granulomatoze (sarcoido- patică, insuficienţă cardiacă sau respiratorie
ză, tuberculoză etc.); severă.
■ Boala celiacă a adultului: citoliza hepa-
tică este frecventă şi regresează sub regim LDH (lactat dehidrogenaza)
rară gluten.
Este o enzimă cu timp de înjumătăţire

B. Sindromul de citoliză scurt (2-1 O ore) prezentă în aproape toate
cu predominanta ASAT ţesuturile, cu rol în oxidarea lactatului în pi-
(GOT)- presupune un ruvat. Există 5 izoenzime dintre care LDH4
raport ASAT/ALAT> 1 şi LDH5 au cea mai mare specificitate pen-
tru afectarea hepatică. Titrurile serice înalte
• Hepatita alcoolică - raportul ASAT/ sunt sugestive pentru metastazele hepati-
ALAT>2 (raport de Ritis > 2) în 70% din ce, icterul obstructiv, distructiile hepatice
c_azuri (specificitate 90%). În plus, diagnos- mari, ascita de cauză malignă ~i hemolizele
ticul este orientat de anamneză, semnele .
masive. '

Explorarea de laborator a ficatului - 29-
Fierul şi feritina Icterul scleral apare la valori de > 3 mg/

dL. Predominanţa unei anumite fracţiuni
Ficatul reprezintă cel mai important loc dictează investigaţiile ulterioare sau chiar
pentru stocarea fierului în formele sale de atitudinea terapeutică.
depozit (feritina şi hemosiderina) dar este şi Creşterea bilirubinei neconjugate apare
sediu de sinteză al transferinei. Astfel, nive- în:
lurile crescute ale sideremiei şi feritinei pot • consum de medicamente: rifampicină, ri-
fi indicatori ai alterării hepatocelulare. . bavirină, probenecid;
Valorile variază în funcţie de vârstă (va- • boli hemolitice ereditare (siclemie, mi-
lori medii mai mici la copii), sex (mai cres- crosferocitoză, deficit de glucozo-6-fo-
cute la bărbaţi), regim alimentar (crescute sfat dehidrogenază) sau dobândite (he-
la consumatorii mari _d e came). moglobinurie paroxistică nocturnă, he-
Pentru diagnosticul diferenţial cu he- moliză mediată imun, anemie hemolitică
mocromatoza se poate determina gradul de microangiopatică, malaria, babesioză);
saturaţie al transferinei (70%-100%) şi si- • eritropoieză ineficientă (carenţă de fier,
deremia (>200µg). de foiaţi, de vitamina B 12);
Util este şi testul cu desferoxamină. • sindroame congenitale (sindromul Gilbert,
Dacă în urina eliminată după 6 ore de la sindromul Crigler-Najjar).
injectarea intramusculară a 500 mg des- Creşterea fracţiei conjugate a bilirubinei
feroxamină valoarea fierului excretat este este o constantă în bolile hepatocelulare sau
~ 2 mg, hemosideroza este secundară (tra- ale tractului biliar din cauza afectării trans-
tament excesiv cu fier , transfuzii multiple, portului la nivelul canaliculilor biliari. În
necroza hepatică severă, şunt porto-cav, majoritatea afecţiunilor sunt crescute ambe-
dializa cronică, hepatite virale acute, he- le fracţiuni. Valorile raporturilor GPT/GDH
patopatii cronice, eritropoieza ineficientă); şi GOT/LDH pot avea valoare prognostică
valori 2: 4 mg sunt sugestive pentru hemo- sau pot fi utile în diagnosticul diferenţial al
cromatoza primară.. bilirubinemiei (GPT/GDH >10 în icterul
hepatocelular, <10 în icterul obstructiv sau
TESTE CARE EVALUEAZĂ LDH/GOT > 12 în icterul hemolitic şi <12
FUNCTIA DE EXCRETIE în icterul hepatocelular).
SI DETOXIFIERE "
JI
Creşterea izolată a bilirubinei conjuga-
te caracterizează sindroamele congenitale
Dubin-Johnson şi Rotor.
Bilirubina serică În cazul sindroamelor colestatice este
important de precizat dacă colestaza este
Bilirubina reprezintă produsul rezultat intrahepatică sau extrahepatică, mai ales
din degradarea hemului, mai precis a ine- din perspectiva atitudinii terapeutice, di-
lului porfirinic al acestuia. Cea mai mare ferenţierea este în multe cazuri dificilă.
parte (70-80%) din cantitatea totală produ- Examenul ecografic poate elucida diagnos-
să zilnic rezultă din distrucţia eritrocitelor ticul prin evidenţierea dilataţiilor de căi bi-
îmbătrânite, iar restul provine din distrucţia liare în cazul colestazei extrahepatice.
mioglobinei sau citocromilor din alte ţesu O varietate de boli care evoluează cu
turi. În ser, bilirubina circulă sub forma ne- distrucţie hepatocitară pot prezenta şi vari-
conjugată şi conjugată. ante colestatice: hepatita A, hepatita virală
Valoarea normală a bilirubinei serice B şi C, infecţia cu CMV, infecţia cu EBV,
totale variază în functie de laborator dar în hepatita etanolică.
majoritatea cazurilor ~ste 0,3-1,3mg/dL, cu Afectiuni
, care determină colestază ex-
valori uşor mai crescute la bărbaţi. trahepatică sunt:

- 30- Medicină1nternă - Hepatologie
• litiaza coledociană; cazuri rare, scăderea cuprului seric este ca-
• neoplasm de cap de pancreas;
• colangiocarcinom;
uzat ?e hipoc~p_remie benignă familială şi
deficienţe nutnţ1onale la nou-născuţi.
• cancer ampular;
• compresiuni ganglionare extrinseci; Colesterolul
• stricturi biliare postoperatorii;
• pancreatita cronică pseudotumorală; Cea mai mare parte a colesterolului
• pseudochistele de cap de pancreas. este de origine endogenă şi este sintetizat
la nivel hepatic din acetil-CoA. Creşterea
Bilirubina urinară titrului seric este marcată în colestază, he-
patosteatoză, diabet, sindromul metabolic
În mod normal, pigmenţii biliari sunt sau sindromul Zieve. Scăderile se întâlnesc
absenţi în urină iar prezenţa acestora ates- în insuficienţele hepatice severe din cauza
tă o boală hepatică. Fracţiunea neconjuga- reducerii sintezei fracţiunii esterificate.
tă a bilirubinei circulă legată de albumină
şi nu poate fi filtrată glomerular din cau- Lipoproteina-X
za masei moleculare mari. Prin urmare, în
urină se va găsi doar fracţiunea conjugată Lipoproteina-X are structură simila-
care poate fi filtrată glomerular. În con- ră LDL şi este caracteristică sindroame-
diţii normale, bilirubina nu este detecta- lor colestatice sau absenţei congenitale a
bilă în urină. Bilirubinuria survine în boli enzimei lecitin-colesterol-aciltransferază.
hepato-biliare, cu bilirubină în forma sa Sensibilitatea în colestază este asemănătoa
conjugată (solubilă în apă) . Icterul fără bili- re fosfatazei alcaline şi leucin-aminopepti-
rubinurie sugerează hiperbilirubinemia ne- daza (LAP).
conjugată. Eliminarea urobilinogenului în
urină este influenţată de o serie de factori. Enzime care atestă colestaza
Urobilinogenuria apare doar în tulburări
relativ grave ale sistemului hepatobiliar, ■ gamma-glutamil transferaza (GGT)
astfel are doar relevanţă minoră în diagnos- • este o enzimă cu structură proteică hete-
tic, însă o lipsă de urobilinogen în urină la rodimerică, cu rol deosebit în optimiza-
un pacient icteric sugerează icter complet rea metabolismului glutationului (GSH).
obstructiv. GGT clivează cantităţi importante de
GSH şi conjugaţi ai acestuia în cistei-
Cuprul nil-glicină şi reziduuri y-glutamil care
sunt transferate ulterior altor aminoacizi.
Cuprul este excretat prin bilă, iar studii- Intervine de asemenea în ciclul glutama-
le recente i-au acordat o atenţie sporită. Are tului dar şi în metabolizarea mediatorilor
funcţii importante în cadrul organismului. inflamaţiei, a toxicelor şi substanţelor
Creşterea cuprului seric se găseşte în: cancengene; .
• colestază (icter obstructiv, colangită bili- • GGT se găseşte preponderent la nivelul
ară primară); membranelor celulelor cu funcţie secre-
• tumori maligne; torie şi de absorbţie importantă din ficat,
• kwashiorkor; căi biliare, rinichi, inimă, plămâni, pan-
• insuficienţă pancreatică exocrină; creas, epididim, intestinul subţire, mădu
• în timpul ultimului trimestru de sarcină; va osoasă, glandele salivare, splină şi cre-
• după administrarea de estrogeni. ier. Deşi cea mai mare cantitate de GGT
O scădere a cuprului din ser esţe de re- · este prezentă în rinichi (>25 ori în co?1-
gulă sugestiv pentru boala Wilson. In unele paraţie cu ficatul), nivelul seric provme

- 31 -
în special din ficat iar afecţi·u .1
m e renale
nu d uc Ia creşterea acestuia· • P,..e l~n~ă GGT ~ cărei activitate creşte mai
• GGT este eliminată prep~nd . tarzm mtr-un smdrom colestatic din cau-
b1•1wa, iar
• I
restu este degradată
erent pnn
. ,. za dispoziţiei predominante la nivelul re-
departată prin urină• rena1 şi m- ticulului endoplasmatic al hepatocitului
• valorii~ serice cres~ute au la bază d w
alte trei enzime cum sunt fosfataza alcali~
mecamsme: oua na (FA), 5'- nucleotidaza şi LAP prezintă
creşterea concentraţiei serice;
- crelştere~ sintezei care survine în
• FA şi 5 '-nucleotidaza sunt concentrate
co estaza, consumul cronic de etanol,
în hepatocit preponderent în vecinătatea
co~s~~~-l de medicamente, creşterea c?naliculelor biliare şi sunt mult mai spe-
acttv1taţ11 la nivelul celulelor în CHC
cifice pentru colestază în comparaţie cu
(creşten de până la 14 ori concomitent
GGT. LAP prezintă activitate şi la nivelul
cu FA), regenerarea ficatului cirotic epiteliului·duetelor biliare.
(pr~ces _fiziologic de creştere a cererii • Fosfataza alcalină este o hidrolază cu
enzimatice fără creşterea GPT/ GOT); rol în catalizarea monoesterilor de fosfat.
degradarea membranară prin consumul Există 5 izoenzime: hepatică, osoasă, intes-
de . toxice ( alcool), hipoxie, infecţii, tinală, renală, pulmonară şi o formă tranzi-
acţmnea de detergent a acizilor biliari. torie placentară.
• dozarea GGT este utilă în diagnosticul di- • valorile normale variază în funcţie de sex:
ferenţial al unei afecţiuni hepatice în pre- între 55-105 U/L pentru sexul femeiesc si
zenţa unei afecţiuni osoase, sarcinii sau 40-130 U/L pentru bărbaţi. În cazul ad~-
în perioada copilăriei ( creştere izolată a lescenţilor, valorile normale au un prag
fosfatazei alcaline); mai ridicat, 100-400 U/L, datorită proce-
• alte cauze de creşteri izolate ale GGT sului de creştere. Timpul de înjumătăţire
sunt: medicaţie anticonvulsivantă, forma- variază între 3 şi 7 zile;
ţiuni înlocuitoare de spaţiu în ficat, boala • creşteri de până la 3 ori valoarea normală
cardiacă congestivă; se pot regăsi în aproape orice afecţiune
• Gamma-glutamil transferaza este cel mai hepatică iar valorile de peste 4 ori mai
fiabil marker pentru depistarea alcoolis- mari sunt sugestive pentru colestază, can-
mului şi poate creşte chiar de 50 de ori cere sau boli infiltrative hepatice;
peste limita superioară în funcţie de can- • dacă FA este singurul parametru modifi-
titatea consumată dar mai ales de durata cat în analizele unui pacient, este impe-
consumului, este astfel utilă în monitori- rios necesară determinarea izoenzimei pe
zarea abstinenţei (nivelurile scad destul de seama căreia creşte titrul seric;
greu, în unele cazuri chiar după săptămâni • titruri înalte ale FA în afara bolilor he-
de abstinenţă). Nu trebuie uitat însă faptul patice apar după fracturi ( creşterea ac-
că o proporţie semnificativă (20-30%) din- tivităţii osteoblastelor şi condroblaste-
tre consumatorii de alcool au valori nor- lor), în insuficienţa renală, postinfarct
male ale GGT; miocardic, BPOC, administrarea steroi-
• sensibilitatea în cazul sindroamelor co- zilor anabolizanţi sau în procesele de
lestatice este de 6 ori mai mare în compa- cicatrizare;
ratie cu fosfataza alcalină; · • scăderea activităţii FA se înregistrează
• în· cazul unei creşteri continue a valo- în hipotiroidism, consumul de anticon-
rii GGT pe fondul unui ficat cirotic tre- cepţionale, deficitul de Mg şi Zn, trata-
buie luată în calcul evoluţia către CHC. mentul cu anticoagulante, administrarea

Izoenzima 2 a GGT este la ora actuală de prednison, caşexie, hemolizele ma-
cel mai sensibil marker (90%) pentru di- sive, anemia pernicioasă sau din boala
agnosticul stadiilor incipiente ale CHC; Wilson.
J
Scanned wiit h CaimScanner
- 32- Medicină Internă - Hepatologie
■ Jeucin-aminopeptidaza este o enzimă În infecţiile şi bolile cronice sinteza al-
citoplasmatică cu activitate predominantă buminei este inhibată de nivelurile crescu-
la nivel hepatic şi în epiteliul canaliculelor te ale factorului de necroză tumorală sau
biliare dar se găseşte şi în pancreas, rinichi, interleukinei-1.
intestin şi sân. Valori scăzute se pot înregistra de
• valorile normale sunt între 16-32 U/L asemenea în sarcină şi în consumul de
pentru femei şi 20-35 pentru bărbaţi iar contraceptive.
creşterea acestora atestă de cele mai mul-
te ori o afecţiune hepato-biliară. În cazul Colinesteraza
abuzului de alcool şi infecţiei cu EBV,
nivelurile LAP sunt mult crescute com- Colinesteraza, pseudocolinesteraza sau
parativ cu FA. colinesteraza Ila este prezentă mai ales în
■ 5'-nucleotidaza se utilizează rar în prac- ficat şi pancreas şi este sintetizată la nivel
tica curentă, se regăseşte mai ales la nivel ribozomal, la fel ca albumina sau factorii de
membranar şi nu are specificitate hepatică. coagulare. Este un parametru foarte impor-
tant de monitorizare a sintezei hepatocitare.
TESTE CARE EVALUEAZĂ Valorile normale variază în functie de
FUNCTIA DE SINT,EZA '
sex, între 3,93-10,8U/L pentru sexul feme-
HEPATOCITARA iesc şi 4,6-1 l ,5U/L pentru sexul bărbătesc,
iar timpul de înjumătăţire este de aproxima-
tiv 10 zile.
Albumina serică Scăderea nivelului colinesterazei serice
este întâlnită în insuficienţa hepatică acu-
Ficatul este singurul sediu de sinteză al tă şi cronică (hepatite cronice virale sau
albuminei, cu o capacitate de producţie de alcoolice, ficatul de stază, ciroza hepati-
12-17 g pe zi. Cantitatea totală de albumină că, carcinom hepatocelular primar sau fi-
din organism este de aproximativ 500 g cu catul metastatic, hepatita acută toxică sau
variaţii în funcţie de alimentaţie, masă cor- medicamentoasă).
porală. Din cauza timpului de înjumătăţire Creşterea valorilor colinesterazei este
de 18-21 de zile nu reprezintă un indicator caracteristică afecţiunilor renale cu pierdere
semnificativ al capacităţii de sinteză hepati- de proteine, steatozei hepatice, enteropatii-
că în afecţiunile acute sau uşoare. Scăderea lor cu pierderi proteice, hipertiroidismului,
sintezei albuminei este mai importantă în diabetului zaharat şi icterului obstructiv.
bolile cronice ( ciroză, tumori hepatice, ab- Activitatea colinesterazei corelată cu va-
cese hepatice mari, boli autoimune, boli in- lorile GPT, GGT şi fosfatazei alcaline oferă
fecţioase hepatice) sau afecţiunile acute cu cea mai completă imagine asupra afectării
distrucţie hepatocitară masivă. ficatului şi este de real folos în diagnosticul
În cazul pacienţilor cirotici cu ascită, diferenţial al bolilor hepatice. Dozarea su-
trebuie luat în calcul volumul de distribu- plimentară a GDH şi a acizilor biliari poate
ţie crescut al albuminei la nivelul lichidului fi necesară în unele cazuri.
peritoneal.
Chiar dacă ficatul reprezintă sediul unic Factorii de coagulare
de sinteză al albuminei, hipoalbuminemia
nu este caracteristică doar afectării hepati- Factorii de coagulare sunt compuşi cu
ce. Poate apărea şi în bolile renale cu sin- structură proteică, produşi exclusiv în h~pa:
drom nefrotic, postul prelungit, malnutriţie, tocite sub formă inactivă care sunt act1vaţt
enteropatiile cu pierdere de proteine, boala în cadrul unor cascade proteolitice com-
Menetrier. plexe. Excepţie face factorul VIII (factorul

- 33 -
antihemofilic A) care este sintetizat ş· ,.
celulele endoteliale. Datorită timpul .1 dm Evaluarea imunologică
,. . ~t~ţ· rt Ul e
mJuma a 1re sc~ care variază de la 6 ore în
cazul fact_orulut VI_I, la 5 zile în cazul fibri-
Globulinele serice
nogenulm, determmarea activităţii factori-
lor
. de. coagulare
. reprezintă cea mai· b una~
Cele mai importante din punct de vede-
1~vest~gaţ1e pentr:u aprecierea funcţiei de re diagnostic sunt y-globulinele sintetizate
s~te~~ a ficatulu~ atat în afecţiunile acute de limfocitele B şi a şi p-globulinele sinte-
cat ş1 m cele cromce.
tizate preponderent la nivel hepatocelular.
. FormaŢea fa~to~l~r II, VII, IX şi X dar Creşterea y-globulinei este întâlnită în
ş1 a pro~emelo~ 1~1b1toare C şi S, este de- ciroze hepatice (substratul fiziopatologic
pendenta de v1tamma K. Deficitul sau ab- este reprezentat de creşterea sintezei de
senţa vitaminei K determină scăderea în anticorpi anti-gene de origine intestinală
mod direct a sintezei factorilor de coagula- sau afecţiuni hepatice autoimune).
re dependenţi de vitamina K. Factorii I V Dozarea imunoglobulinelor lgG, lgM,
XI, XII, XIII se sintetizează fără interve~ţi~ lgA este utilă în orientarea etiologiei bo-
vitaminei K. lii hepatice. Creşterea nivelului IgA este
Timpul Quick sau activitatea de protro- caracteristică bolii hepatice alcoolice iar
mbină evaluează capacitatea de formare a creşterea IgM este caracteristică colangi-
trombinei din protrombină şi a fibrinei în tei biliare primară. Dublarea nivelului IgG
prezenţa fibrinogenului, tromboplastinei este frecvent întâlnită în bolile hepatice
şi Ca ionic indispensabil tuturor etapelor autoimune.
coagulării. Acesta cuantifică activitatea Scăderea alfal globulinelor orientează
factorilor din complexul protrombinic (II, către un deficit de alfa 1 antitripsină.
V, VII, IX, X). Timpul Quick este un pa-
rametru sensibil pentru aprecierea sintezei Hepatitele acute virale
de proteine la nivel hepatic, cu utilitate în
afecţiuni acute hepatice, dar şi în monito- Datorită evolutiei autolimitate si vinde-
rizarea bolilor cronice hepatice, în asociere cării frecvente, p~ntru diagnosticui hepati-
cu valorile colinesterazei. telor virale de tip A şi E este suficientă evi-
Ficatul sintetizează nu doar factori ai denţierea în ser a anticorpilor lgM şi IgG
coagulării ci şi inhibitori ai acesteia. Cel anti VHA respectiv lgM şi IgG anti-VHE
mai important inhibitor sintetizat la ni- şi pentru stabilirea diagnosticului.
vel hepatic este antitrombina III la care se Virusurile hepatice B, C şi D deşi
adaugă plasminogenul, proteina C, proteina prezintă un risc ridicat de persistenţă
S şi factorul von Willebrand. a infecţiei şi cronicizare, pot evolua şi.
Antitrombina III, cel mai eficient inhi- acut. Formele de manifestare variază,
bitor al trombinei, este sintetizată în he- de la forme asimptomatice la hepatite
patocit, şi are structură de a2-globulină. fulminante.
Acţionează asupra factorilor Ila, IXa, Xa, Pentru infecţa virală B, diagnosticul
Xla, Xlla. De asemenea, este un marker al pozitiv are la bază evidenţierea AgHBs şi
coagulopatiei consumptive iar dacă activi- a anticorpilor de tip lgM anti-HBc.
tatea ei scade sub 70%, nu mai poate realiza În cazul infecţiei cu virus C, eviden-
ţierea anticorpilor anti-VHC are valoare
homeostazia hemostazei.
diagnostică. De reţinut că pacienţii pot fi
Contraceptivele orale scad activitatea
ATIII şi cresc activitatea factorilor coagu- seronegativi la debutul simptomelor, iar
lării ceea ce determină un status de hiper- pozitivarea anticorpilor poate apărea chiar
şi după 3 luni.
coagulabilitate la pacienţii în cauză.

-34-
Hepatita acută virală D este o formă p_entru monitorizarea răspunsului terapeutic
particulară de infecţie, şi necesită prezen- şt p__entru evaluarea leziunilor hepatice.
ţa virusului B pentru a-şi exercita actiunea
patogenă. Şansele ca evoluţia să fie' auto- .In cazul
. ..hepatitei cronice virale D , Ia
toţi pac1enţ11 se va demonstra prezenţa
limitată există atunci când infecţia virală AgHBs şi prezenţa anticorpilor anti-VHD.
D survine concomitent cu infecţia virală B Anticorpii anti-VHD de tip IgM sugerează
(co-infecţie).
o infecţie acută iar titrul înalt se corelea-
ză cu severitatea bolii hepatice. Cei de tip
Hepatitele virale cronice IgG apar Ia cateva săptămâni de la infec-
ţie. Determinarea încărcăturii virale nu este
Hepatitele virale cronice sunt caracteri- necesară.
zate de persistenţa inflamaţiei şi a necrozei Hepatita herpetică cu HSV I şi 2 trebuie
hepatice pentru mai mult de 6 luni de Ia pri- evocată mereu în cazul unei hepatite acute
moinfecţie. Cronicizările s-au consemnat care apare Ia un imunodeprimat, o femeie
în I 0-15% din cazuri la pacienţii infectaţi însărcinată sau un nou-născut. De aseme-
cu virusul B respectiv în 60-80% la cei cu nea trebuie avute în vedere şi virusurile
virus C. Evoluţia infecţiei virale D depinde EBV, CMV, infecţia cu HIY, adenovirus,
de statusul infectiei
, virale B: Coxsackie, febră galbenă.
• co-infecţie (infecţia simultană cu cele
două virusuri) când o parte din pacienţi Hepatitele autoimune
se pot vindeca
• suprainfecţie (VHD survine pe fondul Pacienţii, de obicei tineri, care prezintă
unei infecţii cronice B) cu evoluţie de teste biologice şi tablou clinic sugestiv de
obicei spre cronicizare. boală hepatică cu etiologie incertă, trebuie
Diagnosticul serologic al infecţiei cu vi- suspectaţi de hepatită autoimună. Ea este
rus B are în prim-plan detecţia AgHBs la 6 caracterizată de leziuni histologice sugesti-
luni de Ia infecţie sau de la diagnosticul ini- ve pentru autoimunitate, absenţa markerilor
ţial. Titrul AgHBs nu se corelează cu seve- de infecţie virală, prezenţa autoanticorpilor,
ritatea bolii. Antigenul HBe reprezintă un hipergamaglobulinemie şi un nivel crescut
indicator al statusului replicativ. Absenţa al IgG.
acestuia indică stadiul de integrare iar în Diagnosticul de hepatită autoimună este
asociere cu anticorpii anti-HBe indică o dificil de formulat, datorită debutului de
evoluţie favorabilă. Anticorpii anti-HBc de cele mai multe ori atipic. Cei mai frecvenţi
tip IgG permit diagnosticarea hepatitelor anticorpi pentru afectarea hepatică autoi-
cronice; cei de tip IgM sunt caracteristici mună sunt anticorpii anti-fibră musculară
afectărilor acute. Se impune de asemenea netedă (ASMA), anticorpii antinucleari
evaluarea încărcăturii virale pentru stabili- (ANA), anticorpii anti-antigene microzo-
rea deciziei terapeutice, monitorizarea răs male hepatice şi renale (LKM-1), antimi-
punsului Ia tratament dar şi pentru evalua- tocondriali (AMA), anti-citoplasmă neu-
rea replicării virale. trofilică (p-ANCA) şi anti-antigen tip I din
.
Pentru infectia cu virus C testul dia-
gnostic de primă linie este determinarea an-
citosolul hepatic (anti-LCI).
Prezenţa anticorpilor nu reprezintă o
ticorpilor anti-VHC. Aceştia indică contac- constantă în cazul hepatitelor autoimune.
tul cu virusul dar nu pot confirma infecţia Astfel în cazul hepatitei autoimune de tip I,
activă. Ei persistă indefinit după sancţiunea prezenţa anticorpilor cei mai caracteristici,
terapeutică sau după eradicarea spontană. ANA şi ASMA a fost documentată în 60%
Determinarea cantitativă a încărcăturii vira- din cazuri, în I 5% doar ANA şi în 3?~
le este şi în acest caz de importanţă majoră din cazuri doar ASMA. În cazul hepatitei

- 35 -
autoiJI?~n~ de_ tip II,. întâlnită mai frecvent
medicamentoase, carcinomul hepatocelu-
la ~opu ŞI m~t agres~vă în evoluţie compa- lar, insuficienţa hepatică acută, afecţiuni
r~!tv c~ hepatita ~ut01mună de tip I, anticor- non-hepatice şi chiar în tuberculoză.
pu an_tt-LKMI şi/sau anti antigen citosolic
h~pattc (~CA) sunt prezenţi la peste 90% BIBLIOGRAFIE
dmtt:e. pa~1enţ1. D~ asemenea mai pot fi pre-
zenţi m tttrun vanabile:
1. Erwin Kuntz, Dieter Kuntz - Hepatology
• anticorpi anti-membrană hepatică 3rd Edition - Principles and Practice, 2008,
(LMA);
pag 89-122.
• anticorpi anti-proteină ficat specifică 2. Zakim and BoyerBoyer's Hepatology:
(LSP), nespecifici pentru hepatitele auto- A Textbook of Liver Disease, Seventh
imune. Sunt întâlniţi şi în hepatitele vira- Edition, 2018, pag 99-116.
le acute la debut, ciroza biliară primitivă 3. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal
sau boala hepatică alcoolică; and Liver Disease, 10th edition, 2016, pag
• anticorpi anti-asialoglicoprotein receptor 1243-1253.
(anti-ASGPR) al căror titru se corelează 4. Yamada's Textbook of Gastroenterology,
bine cu activitatea histologică a bolii şi 6th Edition, 2016, pag 819-835.
sunt prezenţi în 90% din cazurile de he- 5. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG cli-
patită autoimuna de tip I; nical guideline: evaluation of abnorma!
• anticorpi anti-antigen solubil hepatic liver chemistries. Am J Gastroenterol.
(LSA). 2017;112:18-35.
6. Garcia-Martinez R, et al: Albumin:
Co/angita biliară primară (CBP) pathophysiologic basis of its role in the tre-
atment of cirrhosis and its complications.
Anticorpii antimitocondriali (AMA) Hepatology 58(5):1836-1846, 2013.
sunt caracteristici CBP, reprezintă actual 7. Green RM, Flamm S. AGA technical review
unul dintre criteriile de diagnostic. Sunt on the evaluation of liver chemistry tests.
prezenţi în peste 95% din cazuri, de obicei Gastroenterology. 2002;123:1367-1384.
aparţin clasei IgG şi sunt îndreptaţi în prin- 8. Radcke S, Dillon JF, Murray AL: A syste-
cipal împotriva antigenului M2 al membra- matic review of the prevalence of mildly
nei mitocondriale interne. Un titru crescut abnorma! liver function tests and associa-
de AMA trebuie sa ridice suspiciunea de ted health outcomes. Bur J Gastroenterol
CBP, cu mult înainte de apariţia manifestă Hepatol 27(1):1-7, 2015.
rilor clinice sau de laborator. 9. Lilford RJ, et al: What is the best strate-
În 30-70% din cazuri prezenţa AMA se gy for investigating abnorma! liver func-
asociază cu prezenţa ANA. tion tests în primary care? lmplications
from a prospective study. BMJ Open
Co/angita sclerozantă primitivă 3(6):e003099, 2013.
1O. Krier M, Ahmed A: The asymptomatic out-
Este caracterizată de prezenţa p-ANCA patient with abnorma! liver function tests.
în aproximativ 90% din cazuri, dar sp~c~~- Clin Liver Dis 13(2):167-177, 2009.
citatea este mai scazută. Pot fi prezenţi ŞI m 11. Toney MD: Aspartate aminotransferase: an
hepatita autoimună, ciroza biliară primi~i- old dog teaches new tricks. Arch Biochem
vă, bolile inflamatorii intestinale, vascuhte Biophys 544:119-127, 2014.
şi alte boli autoimune.
12. Giannini EG, Testa R, Savarino V. Liver
De retinut că autoanticorpii, cu pre- enzyme alteration: a guide for clini-
cădere ANA şi ASMA pot fi prezenţi şi c1ans. CMAJ. 2005;172(3):367-379.
în hepatitele cronice virale, hepatitele

l . EXPLORAREA IMAGISTICĂ
ÎN AFECTIUNILE
I
HEPATICE
EXPLORAREA Afecţiunile hepatice difuze.

ULTRASONOGRAFICĂ
Steatoza hepatică sau ficatul gras are
Ecografia abdominală este o explorare câteva aspecte ecografice caracteristice:
de rutină a afecţiunilor hepatice, care nu • hepatomegalie cu ecostructură hepatică
poate substitui informaţiile obţinute prin omogenă;
anamneză şi un examen obiectiv atent • hiperecogenitatea parenchimului care îi
efectuat, dar le completează şi oferă posi- conferă ficatului un aspect „strălucitor"
bilitatea stabilirii unui diagnostic cât mai • atenuare acustică posterioară;
corect încă din primele ore de la prezenta- • pseudodilataţii vasculare de tip venos
rea pacientului. hepatic;
Metoda furnizează infarmaţii despre Aprecierea ecogenităţii hepatice poa-
dimensiunile, forma, conturul şi structura te fi subiectivă si de aceea se foloseste ca
' '
ficatului, evidenţiază formaţiunile înlocui- reper parenchimul rinichiului drept care
toare de spaţiu şi permite vizualizarea sis- apare hipoecogen în comparaţie cu ficatul.
temului venos port şi a arborelui biliar. Sunt Steatoza parcelară reprezintă o formă
situaţii când aspectele ecografice nu sunt particulară de steatoză în care este nece-
patognomonice pentru o anumită boală (he- sar să se facă diagnosticul diferenţial cu
patitele cronice, hepatitele acute virale etc.) tumorile hepatice. O variantă a steatozei
sau sunt insuficiente pentru stabilirea co- pseudotumorale o reprezintă vizualizarea
rectă a diagnosticului (unele tumori hepa- unei zone hipoecogene imprecis delimi-
tice). În aceste cazuri se impune corelarea tate situată de obicei în regiunea hilului
aspectelor ecografice cu explorările biochi- hepatic care reprezintă de fapt o arie de
mice hepatice şi cu alte explorări imagis- parenchim hepatic normal dispusă într-un
tice: examenul computer tomografie, ima- ficat steatozic. Efectuarea altor explorări
gistica prin rezonanţă magnetică, ecografia imagistice, eventual puncţie biopsie eco-
cu substantă de contrast. ghidată este necesară pentru formularea
'
Examinarea ultrasonografică a ficatu- corectă a diagnosticului.
lui implică de cele mai multe ori parcurge- Hepatitele acute virale nu au aspect
rea a două etape: ecografic patognomonic. Ultrasonografia
• Examinarea în scală gri - se apreciază este utilă mai ales în formele colestatice,
conturul, dimensiunile, structura şi eco- cu evoluţie prelungită sau în cele cu de-
genitatea ficatului, aspectul vaselor şi al but atipic pentru diagnosticul diferenţial
arborelui biliar; al sindromului icteric când se impune
• Examinarea Doppler permite evaluarea examinarea cu atenţie a arborelui bili-
arborelui vascular al ficatului: sistemul ar. Pot fi întâlnite următoarele aspecte
arterei hepatice, vena portă şi ramuri- ecografice:
le ei şi venele hepatice. De asemenea, • creşterea dimensiunilor ficatului;
în cazul tumorilor hepatice ecografia • parenchimul hepatic este omogen, are
Doppler aduce informaţii valoroase pri- ecogenitate normală sau este hipoeco-
vind vascularizatia acestora. gen difuz;
'

• vizualizarea unor adenopatii de dimen- ■ Semnele ecografice de hipertensiune

siuni reduse (1-2 cm), în hilul hepatic; portală. În mod normal VP are un diametru
• splenomegalie uşoară; maxim de 13 mm, variabil cu fazele respi-
• dilatare tranzitorie a sistemului venos raţiei, ingestia de alimente şi efortul fizic
spleno-portal; iar viteza fluxului venos portal variază în-
• îngroşarea pereţilor veziculei biliare cu tre 20 şi 40 cm/sec. Scăderea vitezei flu-
aspect de „dublu contur". xului sanguin în vasele sistemului port sub
Hepatitele cronice nu au modificări 16 cm/sec reprezintă un criteriu important
ecografice caracteristice şi din acest mo- pentru diagnosticul HTP şi se corelează cu
tiv pentru diagnosticul pozitiv este nece- severitatea cirozei. Alte semne ecografice
sară corelarea datelor clinico-biologice de HTP în ciroza hepatică sunt: creşterea
cu explorarea ultrasonografică şi cu re- calibrului venei porte peste 13 mm, cu dis-
zultatele testelor de evaluare a fibrozei. pariţia variaţiilor de calibru inspir/expir şi
Cuantificarea fibrozei hepatice poate fi inversarea fluxului portal (Figura 3.1.); di-
efectuată prin tehnici imagistice de tipul latarea venei mezenterice superioare peste
elastografiei în timp real, tehnica ARFI 9 mm şi a venei splenice peste 9 mm; sple-
(acoustic radiation force impulse) şi elas- nomegalie congestivă cu dilataţii venoase
to grafia impulsională dar şi prin metode în hil; prezenţa ascitei; vizualizarea cola-
serologice (FibroTest, APRI, FIB-4). La teralelor porto-sistemice: repermeabiliza-
pacienţii cu hepatite cronice rolul eco- rea ligamentului rotund; varicele ectopice
grafiei este de a decela din timp semnele (colecistice, coledociene sau rectale) apa-
ecografice de hipertensiune portală sau de riţia de şunturi splenorenale etc.
a diagnostica cât mai precoce carcinomul Repermeabilizarea ligamentului rotund
hepatocelular mai ales în cazul etiologiei se vizualizează sub forma unei imagini
virale. transsonice tubulare care delimitează lo-
În hepatitele granulomatoase structu- bul drept hepatic de cel stâng. Uneori se
ra parenchimului hepatic este intens ne- poate vizualiza traiectul până la nivelul
omogenă, cu aspect nodular şi poate fi ombilicului. Examenul Doppler evidenţi
confundată cu aspectele întâlnite în ciro- ază un flux venos hepatofug. (Figura 3.2.).
zele hepatice sau metastazele hepatice Şuntul spleno-renal spontan poate fi
micronodulare. vizualizat prin ecografie Doppler color
Ciroza hepatică sau power Doppler la o mică parte din
Examenul ecografic trebuie să eviden- pacientii cu ciroză hepatică (Figura 3.3.).
ţieze modificările de la nivelul parenchi-
rimlui hepatic, arborelui biliar şi semnele
de hipertensiune portală.
■ Modificările la nivel hepatic:
• dimensiunea ficatului poate fi crescută
dar în formele avasante de boală ficatul
devine atrofie;
• conturul ficatului este neregulat, bose-
lat datorită nodulilor de regenerare;
• ec~structura hepatică este difuz
neomogenă.
■ Colecistul are pereţi îngroşaţi cu aspect
de „dublu contur" datorită hipoproteine-
miei şi la o proporţie importantă de paci- Figura 3.1. - Inversarea f/uxlui venos portal- se
enţi se decelează litiaza biliară; observă flux de tip hepatofug
Scanned wi1t h CamScanner

t , , , ,
r
5? ANI
CLINI.CA I 0 NEDICALA - UNF CRAIDVR 18 / 07/01 12· 48 : 45
s1 Aru
GE . . . P80 NP C36~ CLINICA I NEDICALA - UNF CRAIOVA
10 / 0? / 01 12 56 30
P80 HP C364
,F2 72m/ s
CGl9
D2 . 5
R6 O
• F208
!v~. ~ . - -
DG12 ~
crio , - • •
16 c i= ~ ":.
DR72 - , .,.'l,r,.._., RO 39 ■ /s
G 50 ' . · ••.-<
~
- ' - ......... i-
10 Oi:in:i
1Vr31n 0 268 ■ /s •TAHA
• TAHA Y.0
X0 . 352•
352 ■ / s
35
• RI 0 353
CR
ClltllCR I HEDICALA - UHF CRAIOVA
PD I ' . C! ,
Ctl I S
l8 c i=
DR7 2
G 46
Figura 3.3. - Şunt spleno-renal spontan la pacienţi cu hipertensiune portală
f'OSM IU
UMţ CRIIIOVA • CASTRO • OPE • Abdomen t:J ,, 51 Se asociază cu scăderea semnificativă a
vitezei şi fluxului sanguin în vena portă
iar clinic cu fenomene de encefalopatie
hepatică.
Ascita se vizualizează ecografic . ~a
imagine transsonică clară, dispusă perihe-
patic (Figura 3.4.), perisplenic, ~n spaţiul
Morrison sau pelvin. Atunci când este în
cantitate mare ocupă întreaga cavitate pe-
ritoneală (Figura 3.5.). Apariţia unor eco-
uri flotante sau dispuse sub formă de sedi-
ment sau benzi de fibrină care plutesc în
lichid sugerează ascita veche sau apariţia
unor complicaţii (hemoragie intraperito-
Figura 3.4. - Prezenta lichidului de ascită la un neală sau peritonită bacteriană spontană).
pacient cu ciroză hepatică. Colecistul areperete cu Splenomegalia congestivă, cu dilata-
aspect de "dublu contur", ficatul are ecostructura ţii venoase în ·hilul splenic, este întâlnită
intens neomogenă, cu contur neregulat la 90% din pacienţii cu ciroză hepatică.

- 40 - Medicină Internă - Hepatologie
21/03/01 14 : 00 . 27
CLINICA I NEOICALA - UNF CRAIOVA , , ' I , , ,
P80 NP C364
, I , , ~
realizează obstrucţie parţială sau totală a
' ' ... ' GE ''<'....'._
fluxului sanguin. Ecografia Doppler spec-
tral şi color indică diminuarea sau absenţa
~emnalului vascular la nivelul venei porte.
In tromboza portală cronică se dezvoltă
circulaţie colaterală prin care fluxul san-
guin este deviat. Ecografic se evidenţiază
structuri vasculare multiple, tortuoase dis-
puse periportal cunoscute şi sub denumi-
rea de „cavemom portal" (Figura 3.8.).
Tromboza portală malignă se vizua-
lizeaza ecografic ca masă hipoecogenă
care ocupă lumenul vascular şi determină
MI :0 . 6
creşterea importantă a diametrului acestu-
Figura 3.5. -Ascita în cantitate mare la un pacient
ia. In examinarea Doppler se remarcă pre-
cu ciroză hepatică. Se remarcă ansele intestinale
zenţa semnalului de tip arterial în interior
care "plutesc" în lichidul de ascită.
(Figura 3.9.).
Parenchimul splenic_ este hipoecogen, Aspecte ecografice in

omogen, iar examenul Doppler eviden- şunturile porto-sistemice
ţiază colateralele spleno-renale sau sple-
no-gastrice (Figura 3.6.). ■ Şuntul porto-sistemic chirurgical.
Tromboza de venă portă poate fi în- Examenul ultrasonografie este util
tâlnită în contextul unor afecţiuni benig- pentru selecţia pacienţilor ce urmează a
ne (ciroză hepatică, infecţii abdominale, fi operaţi dar mai ales urmărirea evoluţiei
traumatisme, tulburări de coagulare, stări postoperatorii şi a permeabilităţii şuntului
de deshidratare etc.) sau maligne (cel mai în timp.
frecvent în cancerul hepatic). ■ Şuntul porto-sistemic transjugular
Tromboza benignă are aspecte ecogra- (TIPS) constă în implantarea pe cale ju-
fice caracteristice (Figura 3.7.): lumenul gulară a unor „stent"-uri care realizează o
vascular prezintă în interior o formaţi comunicare între ramul drept al venei porte
une hipoecogenă în trombozele recen- şi vena hepatică medie. Ecografia Doppler
te sau ecogenă în trombozele vechi care spectral şi color permite stabilirea existenţei
Figura 3.6. - Splenomega/ie de de tip congestiv, cu dilataţii venoase în hi/
Scanned w it h CaimScanner
- 41 -
14/02/0113 : 22 : 5 ,
CLINICA I HEDICALA - UHF CRAIOVA PS0 tlP C364
GE.
HI =O . 6
Figura 3.7. - Tromboză benignă de venă portă. Se Figura 3.8. - Cavernomul portal. Se observă
vizualizează În regiunea hilară tromb hiperecogen, numeroase colaterale care preiau fluxul sanguin
care determină obstrucţie completă portal. Nu se mai poate identifica traiectul normal al
venei porte
'9 7-'0 'i/ 19 se AHI
19 - 49 S9
3 94H7
H f I
CAJN , 10
HE'D I
dintre vene şi creşterea vitezei de flux prin
X
Dt ; l i . ~
0 7. 3~ ~
I 0
■ celelalte două ca urmare a devierii circula-
ţiei sanguine. Se poate vizualiza trombul
DJ ; 11 . 9'To'I
la nivelul venelor hepatice sau la locul de

vărsare a acestora în vena cavă inferioară.
Boala veno-ocluzivă hepatică (sindro-
mul obstrucţiei sinusoidale) este caracte-
rizată prin obstrucţia sinusoidelor hepati-
ce de cauză non-trombotică care se poate
extinde spre venele centrale în absenta
SPIT . CLINIC JUD . CRAIOVA trombozei sau a altor leziuni ale venel~r
hepatice şi poate fi întâlnită la pacienţi cu
Figura 3.9. - Tromboză malignă de venă portă. sindroame mieloproliferative aflaţi sub
Trombul determină obstrucţie completă portală şi . tratament chimioterapic. Nu există semne
destinderea calibrului venei porte ecografice caracteristice dar se observă
prezenţa ascitei şi un gradient venos he-
patic peste 1O mmHg, elemente care pot
semnalului vascular la nivelul şuntului şi a ajuta la formularea diagnosticului la un
eventualelor complicaţii care pot apărea în pacient cu context clinic sugestiv.
timp (tromboze, stenoze). Tromboza venei cave inferioare. Trombul
se vizualizează ca formaţiune hipoecogenă
Evaluarea ecografică a intraluminală, aderentă de perete, care rea-
afectiunilor vasculare hepatice lizează obstrucţia fluxului venos evidenţiată
,
prin ecografie Doppler color.
Sindromul Budd-Chiari este caracte- Ficatul de stază se întâlneşte în toate
rizat prin scăderea fluxului sangvin prin afecţiunile care determină insuficienţă car-
venele hepatice datorită unei obstru~ţii cel diacă dreaptă şi se caracterizează ecogra-
mai adesea de cauză trombotică. In ob- fic prin: apariţia hepatomegaliei sensibile
structia venoasă completă se constată discu ecostructură omogenă; dilatarea venei
paritia semnalului venos la nivelul uneia cave inferioare peste 24 mm cu dispariţia

- 42-
yariaţiilor
de calibru inspir/expir; dilataţii Chistul hfdatic hep~tic (Figura 3.12.)
importante ale venelor hepatice care se este. o afecţmne parazitară provocată de
vizualizează până în apropierea capsulei Echmococus granulosus sau Echinococus
hepatice conferind aspectul de "coarne de multilocularis, de multe ori cu evoluţie
cerb". asiD?-pt~matică până ajunge la dimensiuni
man. 1n fazele incipiente se vizualizează
Afecţiuni hepatice focale ecografic ca o formaţiune transsonică cu di-
ametrul de peste 4-5 cm care prezintă sedi-
Chistul hepatic simplu (Figura 3.10.)·- ment în zonele declive (,,nisip hidatic"). În
se vizualizează ca o formaţiune rotundă sau evoluţie peretele chistului se îngroaşă şi în
ovalară, de dimensiuni variabile (1-1 O cm), jurul său se dezvoltă ţesut de granulaţie ("pe-
transsonică, bine delimitată, cu pereţi fini şi richist") care îi conferă un aspect de dublu
contur regulat. Dacă ajunge la dimensiuni contur al peretelui. În această fază în interio-
mari poate prezenta în interior un sept fin rul chistului hidatic pot fi vizualizate vezicu-
care îi divizează cavitatea, situaţie în care le fiice şi membrane care determină aspectul
se impune diagnosticul diferenţial cu chis- poliseptat. Atunci când evoluţia spontană
tul hidatic sau alte tumori hepatice chistice. este favorabilă survine moartea chistului cu
Boala polichistică hepatică (Figura calcificarea pereţilor - formaţiune rotundă,
3 .11.) reprezintă o afecţiune rară, cu trans- bine delimitată, cu pereţi hiperecogeni, re-
mitere autosomal recesivă sau dominantă flectogeni, cu umbră posterioară. Dacă evo-
caracterizată prin prezenţa a numeroase luţia este nefavorabilă, prin ultrasonografie
chisturi hepatice de dimensiuni variabile pot fi depistate eventualele complicaţii:
localizate la nivelul întregului parenchim • ruperea în căile biliare - vizualizarea „ni-
hepatic. Ficatul are dimensiuni crescute, sipului hidatic" în coledoc, dilatarea căi
suprafaţă neregulată, boselată. Ecografic lor biliare şi evidenţierea soluţiei de con-
se vizualizează multiple formaţiuni tran- tinuitate între cavitatea chistului şi căile
ssonice, diseminate în ambii lobi hepa- biliare;
tici şi este necesară difer~nţi~rea de_ boal_~ • ruperea în peritoneu - determină apariţia ta-
Caroli care este caracterizata de dtlataţn bloului clinic de peritonită acută. Ecografic
se vizualizează prezenţa lichidului liber în
chistice ale căilor biliare.
Figura 3.11. - Boală polichistică he?ati~ă. Se

Figura 3.10. - Chisturi hepatice simple la un pacient
remarcă prezenta a numeroase chistun de . ea
asimptomatic ta care descoperirea ecografică a fost , • - d zofîganizar,
dimensiuni variabile care determina e
fntâmplătoare
structurii hepatice normate

Figura 3.12. - Chist hidatic hepatic
cavitatea peritoneală şi uneori prezenţa de În cazul infectiei cu anaerobi în interiorul

vezicule fiice în zonele declive; abceselor pot fi identificate zone hipereco-
• ruperea în cavitatea pfeurală si/sau peri- gene lamelare cu reverberaţii posterioare
cardică - poate fi întâlnită în cazul forma- determinate de prezenţa aerului.
ţiunilor chistice de dimensiuni mari, lo- Uneori abcesele fuzează perihepatic
calizate pe faţa diafragmatică a ficatului. şi formează colecţii subdiafragmatice sau
Ecografic se constată reducerea dimensi- interhepatorenale.
unilor chistului concomitent cu apariţia
de lichid în sinusul costo-diafragmatic Tumorile hepatice
sau în sacul pericardic;
• infectarea chistului determină creşte Pentru examinarea corectă şi completă a
rea ecogenităţii conţinutului (aspect leziunilor focale hepatice, pe lângă exami-
pseudotumoral); narea ultrasonografică standard în scală gri,
• tromboza de venă portă şi apariţia secun- este foarte utilă ultrasonografia Doppler
dară a cavemomului portal în cazul chis- care permite studierea modificărilor de
turilor localizate perihilar.
Abcesul hepatic poate apărea ca o com-
plicaţie a unei afecţiuni parenchimatoase
hepatice (dilacerări de ţesut hepatic după
traumatisme, după intervenţii chirurgicale,
necroza unor formaţiuni tumorale), a unei
afecţiuni a căilor biliare (colangită acută,
colangită sclerozantă, boala Caroli) sau
prin diseminare piogenă de la un focar sep-
tic de vecinătate.
Aspectele ecografice sunt diferite în
functie de fazele evolutive ale abcesului:
• în fazele incipiente se vizualizează o for-
maţiune hipoecogenă, imprecis delimita-
tă, cu ecouri în interior sau cu sediment în Figura 3.13. -Abces hepatic. Se observă colecţie
zona declivă; · bine delimitată, cu perete determinat de reacţia
• în fazele tardive abcesul apare ca o colec- inflamatorie de vecinătate şi conţinut hipoecogen la
ţie hipoecogenă, bine delimitată, cu eco- un pacient aflat.in tratament antibiotic
uri punctiforme în interior (Figura 3.13.).

-
- 44 -
vascularizaţie de la nivelul tumorilor hepa- , GECRAIOVA

CLINI CA I NE~IC_AL~ - UNF
0
. . u ~ , 1 .::, u1 u1:1 ~ b J t,
P80 NP CJs ,
tice, orientând diagnosticul către o leziune ~ F 53 ANI_
benignă sau malignă.
Tumori benigne
Hemangioamele hepatice (Figura 3.14.)

sunt cele mai frecvente tumori hepatice crrn
16 c m
~··
,)
benigne, de multe ori descoperite la exa- DR72

G 50
menul ecografic de rutină. Aspectul ca-
recteristic este de formaţiuni hiperecoge- . 38 . hm
ne, bine delimitate, cu accentuare acustică I 5 . ? om
posterioară. Datorită fluxului foarte lent

Figura 3.14. - Hemangioame hepatice- formaţiuni
din interior, semnalul Doppler este absent. hepatice hiperecogene, bine delimitate
Hemangioamele cavernoase au dimensi-
uni mai mari, sunt neomogene şi pot avea CLINICA I MEDICALA - UNF CRA I OVA
U~ / 1:i:! / ij ij 1~ . 1 ·1: li:!
P80 NP CJ6,
GE
aspect hipoecogen. De aceea este necesa-
ră completarea investigaţiilor cu alte teh-
nici imagistice (tomografie computerizată,
IRM) pentru diagnosticul diferenţial cu alte
formaţiuni tumorale hepatice.
Adenoamele hepatice (Figura 3.15.)
sunt formaţiuni benigne rar întâlnite, de
obicei la femei, fără simptomatologie clini-
că. Se vizualizează ecografic ca formaţiuni
hipo- sau hiperecogene, neomogene, bine
delimitate, cu semnal Doppler prezent. N î =A Fi
Hiperplazia nodu/arăfocală (HNF) este Figura 3.15. -Adenom hepatic - formaţiune

o leziune benignă, depistată ecografic acci- hepatică cu ecogenitate apropiată de cea a
dental la subiecţi adulţi, mai frecvent femei. parenchimului hepatic, cu contur imprecis
La examinarea ultrasonografică formaţiunea
apare ca o imagine izoecogenă, neomogenă,
cu contur neregulat. Caracteristica este iden-
tificarea în centrul tumorii a unei zone hipe-
recogene determinată de fibroză care conţine
şi vase sangvine. Examenul Doppler color
arată un pattem vascular caracteristic cu flux
sangvin central şi semnal arterial care iradi-
ază către periferie în „spiţe de roată" (Figura
3 .16.), aspect mai clar vizibil după adminis-
trarea agenţilor de contrast. Examenul CT cu
substanţă de contrast confirmă diagnosticul
de hiperplazie nodulară focală prin vizuali-
zarea vascularizaţiei abundente cu cicatrice
stelată centrală. Figura 3.16. - Hiperplazie nodu/ară focală -
Nodulii de regenerare din ciroza he- formatiune usor hipoecogenă cu vas central care
patică sunt vizibili ecografic ca formaţi se ra/nifică spre periferie în "spiţă de roată"
uni hipoecogene cu dimensiuni cel mai
Scanned wi,t h CamScanner

Explorarea imagistică în afecţiunile hepatice - 45 -
adesea sub 1 cm şi au semnal vascular Tumori maligne

foarte redus la examinarea Doppler color
(Figura _3 .17.). Est~ necesar diagnosticul Carcinomul hepatocelular (CHC)
diferenţial cu carcmomul hepatocelular. Se poate dezvolta pe ficat anterior nor-
Se consideră că nodulii de peste 2 cm mal sau, mai frecvent, pe ficat ciroti~.
diametru sunt cu mare probabilitate de Aspectele ultrasonografice depmd de
natură malignă. Hipervascularizatia de mărimea tumorii durata evoluţiei şi tipul
tip arterial este considerată caracteristi- ' .
histologic. Carcinomul hepatocelular inci-
ca ultrasonografică esenţială a nodulilor pient, de dimensiuni mici (sub 2 cm) este în
maligni. Sunt însă cazuri în care carci- general hipoecogen. Carcinoamele avansa-
noamele hepatocelulare mici, bine dife- te, peste 5 cm, sunt de obicei hiperecogene
renţiate pot fi hipovascularizate la exa- sau au structură mixtă hipo-hiperecogenă
menul Doppler şi în aceste situaţii numai cu zone de necroză sau calcificări intratu-
biopsia ecoghidată din formaţiunea tumorale (Figura 3.18.).
morală permite stabilirea diagnosticului Folosirea ultrasonografiei Doppler color
de certitudine. poate în acest mod să orienteze diagnosticul
65 ANI 0?/06/99 18 : 44 : 27 65 ANI 03 105 / 01 10 09 '
CLINICA I MEDICALA - UHF CRAIOVA P80 NP C364 CLINICA I MEDICALA - UMF CRAIOVA P80 NP C3
GE. ' POi GE .
• 14. ? ■■ >< 14 . 4•• , 32 . 2mm 46 . 1 m~

Nl=O . 6 TIS <O
Figura 3.17. - Noduli displazici
08/0?/00 18 : 19 : 4, 08 / 0 ?/ 00 18 21 : 35
CLINICA I NEDICALA - UNF CRAIOVA P80 HP C364 CLINICA I MEDICALA - UMF CRAIOVA P80 NP C364
' . . . . ' ',/' ' POi
GE
GE ·-. ·-..-~ __,.. ,
-~
. -- li
"
.. . . ··· .,.. .
• 38 . 2 ■■ - 36 . 6- ■ + 42 . 51111
so. 3- ■ ~ 28 . 011 ■ l!I 32 . 6mm
Nl:0 . 6 TIS , 0 4
Figura 3.18. - Carcinom hepatocelular
Scanned w ith CaimScanner

de malignitate al unei fonnaţiuni tumorale Traumatismele ficatului

hepatice şi poate fi utilă în diferenţierea
metastazelor hepatice de CHC. De aseme- Pot detennina dilacerarea parenchi-
nea, prin ecografie Doppler color se poate mului (ficat cu contur neregulat, eco-
aprecia eficacitatea tratamentului prin che- structură neomogenă, cu zonă hipoe-
moembolizare sau alcoolizare locală: în le- cogenă imprecis delimitată) , hemoragii
ziunile tumorale cu activitate reziduală se în pânză (zone hiperecogene, cu contur
vizualizează încă semnal Doppler în timp neregulat care pot apare după puncţia-bi
ce în tumorile necrozate sub terapie nu se opsie hepatic~) s~u hematoame subcap-
mai decelează flux vascular. sulare ( fonnaţmm oval are sau fusiforme
Colangiocarcinomul reprezintă o tu- transsonice cu ecouri punctiforme deter~
moră hepatică cu punct de plecare la nivelul minate de cheagurile de sânge din interi-
epiteliului biliar. Ecografic se vizualizează or). Ultrasonografia este de cele mai mul-
o fonnaţiune hipoecogenă când are dimen- te ori prima explorare imagistică indicată
siuni mici sau hiperecogenă pe măsură ce pacienţilor cu traumatisme hepatice sau
creşte în dimensiuni, neomogenă, fiind di- politraumatisme şi trebuie să precizeze
ficil de diferenţiat ultrasonografie de carci- pe lângă eventualele leziuni parenchima-
nomul hepatocelular. Dacă este localizată toase existenţa colecţiilor localizate sau
hilar detennină dilatarea marcată a căilor libere în cavitatea peritoneală.
biliare intrahepatice (tumora Klatskin).
Metastazele hepatice (Figura 3.19.) au ULTRASONOGRAFIA CU
aspecte ecografice diverse dar nespecifice. SUBSTANTA
.. DE CONTRAST
Sunt vizualizate ca fonnatiuni
, tumora-
le unice sau multiple, cu aspect hipo-, izo- Ecografia standard are sensibilitate
sau hiperecogen de obicei bine delimitate, mare pentru depistarea tumorilor hepatice
uneori cu aspect chistic. Caracteristic este însă nu poate realiza diagnosticul de cer-
aspectul în cocardă: fonnaţiune izoecogenă titudine al tipului tumoral. Introducerea
cu halou hipoecogen. Majoritatea sunt hi- agenţilor de contrast în ultrasonografie a
povascularizate dar sunt descrise şi metas- crescut mult sensibilitatea şi specificitatea
taze hipervasculare: cancerul renal, tumo- diagnostică a ecografiei transabdominale.
rile neuro-endocrine, cancerul bronhopul- Principiul metodei este similar tomo-
monar etc. grafiei computerizate cu substanţă de
\' M 76 09/ 1 1/01 10 os 4( 65 ANI 27102 / 01 14 : 34 IS
CLINICA MEDICALA - UMF CRAICVA P80 IIP C36• CLINICA MEDICALA - UMF CRAIOVA P80 NP C36:
I ' ' • •
ct ·ct -·
' 21 61111:1
Ml=O 6
Figura 3.19. - Metastaze hepatice

Explorarea imagistică în afecţiunile hepatice
- 47-
contrast. Aspectul încărcării cu substanţă spre deosebire de parenchimul normal şi
de contrast în fazele arterială, portal-vede tumorile benigne care rămân încărcate
noasă şi tar?,iv~ este d_iferit în funcţie de până în faza tardivă.
tipul tui:riorn ş~ pe~1te .atât diferenţie Ecografia cu substanţă de contrast
rea bemgn-mahgn · cat ş1 caracterizarea poate fi efectuată imediat după ecografia
leziunii. standard, atunci când este descoperită for-
Agentul de contrast ecografic are în maţiunea tumorală hepatică. Astfel, în ma-
componenţă un gaz inert din punct de ve- rea majoritate a cazurilor, în aproximativ
dere biologic- hexafluorura de sulf (SF6)- 1O minute, medicul se poate orienta asu-
stabilizat într-o capsulă fosfolipidică. La . pra diagnosticului. Datorită performanţei
aproximativ 5 minute de la injectare cap- .diagnostice similare tomografiei compu-
sula fosfolipidică devine instabilă iar ga- terizate, costului redus şi a profilului de
zul este eliminat prin respiraţie. Substanţa siguranţă foarte bun, ecografia cu contrast
de contrast nu conţine iod şi nu are elimi- este primul pas în diagnosticul formaţiu-.
nare renală, de aceea ecografia cu contrast nilor tumorale hepatice descoperite prin
are reacţii alergice mai puţin severe com- ecografie standard.
parativ cu tomografia computerizată şi se Tumorile hepatice cel mai frecvent în-
poate realiza la pacienţii cu insuficienţă tâlnite în practică au următoarele carac-
renală. Metoda este însă contraindicată la tedstici la examinarea ecografică cu sub-
pacienţii cu insuficienţă respiratorie seve- stanţă de contrast:
ră (agentul de contrast se elimină pe cale ■ Hemangiom - încărcare periferică no-
respiratorie) sau infarct miocardic acut dulară în faza arterială, urmată de încărca
(bulele de gaz pot destabiliza o placă de re centripetă şi persistenţa încărcării până
aterom). în faza tardivă (Figura 3.20. a, b, c, d);
Datorită vascularizaţiei hepatice duble, ■ Hiperplazie focală nodu/ară - în faza
provenită atât din artera hepatică cât şi din arterială încărcare rapidă de tip centrifug,
vena portă, în ecografia cu contrast se in- radial (în spiţe de roată), cu persistenţa în-
dividualizează 3 faze vasculare: · cărcării în faza portală. În faza tardivă se
■ Faza arterială: între 10-15 secunde şi menţine captarea agentului de contrast şi
30 de secunde; · se poate observa aspectul de cicatrice cen-
■ Faza portal-venoasă: între 30 de se- trală. (Figura 3 .21. a, b, c, d);
cunde şi 120 de secunde; ■ Abces hepatic - încărcare periferică (se
■ Faza tardivă> 120 de secunde. încarcă zona de inflamaţie ce înconjoară
Faza arterială oferă informaţii despre abcesul) fără încărcare centrală (Figura
tipul vascularizaţiei tumorale iar fazele 3.22. a, b);
portal-venoasă şi tardivă realizează di- ■ Steatoză hepatică focală - ecogenitate
ferenţierea între tumorile benigne şi cele similară cu parenchimul hepatic din jur în
maligne. Vascularizaţia ficatului este asi- toate fazele vasculare (Figura 3 .23 . a, b,
gurată în mod predominant de vena por- c); , q
tă (70%) şi într-o proporţie mai mică de ■ Adenom - captare omogenă în faza ar-
artera hepatică (30%). Spre deosebire de terială şi persistenţa captării până în faza
parenchimul hepatic normal şi de tum~rile tardivă; . ,
benigne, tumorile maligne au vasculariza- ■ Nodul de regenerare - ecogenitate si-
ţie predominant arterială şi nu conţin vase milară cu parenchimul hepatic din jur în
portale. De aceea, tumorile maligne se toate fazele vasculare; . ·
încarcă rapid cu contrast în faza arterială ■ Metastază hipervasculară - încărca
şi pierd agentul de contrast în fazele por- re rapidă, tranzitorie, completă în faza
tal-venoasă şi tardivă (prezintă wash out), arterială, şi spălarea rapidă şi completă

- 48 - Medicină Internă_
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - . : . . : : . _ ~ Pato/or,;
R::J
~
Figura 3.20. - Pacientă În vârstă

de 22 de ani, asimptomatică, este depistată la un examen ecografic cu o
formaţiune hipoecogenă, neomogenă cu dimensiuni de 45/35 mm În lobul drept hepatic (Figura 21a). După
injectarea substanţei de contrast se evidenţiază Încărcarea periferică, globulară (Figura 21b), urmată de
Încărcare cetripetă (Figura 21c) şi menţinerea aspectului hipercaptant până În faza tardivă (Figura 21d).
t d 20 d · s,·mptomatică decelează
Fl·gu"a 3 21 - Ecografia standard efectuată la o pacienta m vars a e e am, a :
• V • • V
', . . . . .r
o fom1atiune hipoecogenă cu dimensiuni de 42144 mm (Figura 22a). ln faza artena a se . s Ob erva captarea
V •
în spită 'de roată (Figura 22b} apoi captarea completă (Figura 22c). În faza tardivă formaţwnea ramane
izocaptantă şi se vizualizează cicatricea centrală (Figura 22d).

- 49 -
Figura 3.22. -Abcese hepatice tipice la un pacient în vârstă de 45 de ani, cu derivaţie biliodigestivă în
antecedente, internat pentru febră şi durere în hipocondrul drept. Atât în lobul stâng (Figura 23a) cât şi în
lobul drept hepatic (Figura 23b) se vizualizează arii hipoecogene, imprecis delimitate ce captează substanţă
de contrast periferic (ţesut inflamator cu vascularizaţie bogată) fără captare centrală (arie cu necroza,
detritusuri).
,> •
·.•· . •-;·
...,., :- .
.. _...
'. ţ
......;,.,,-·"/•·A"
•
• j "'... · ......
Figura 3.23. - Imagine hiperecogenă în ecografia standard situată anterior de hi/ul hepatic la un pacient
asimptomatic (Figura 24a). Ecografia cu contrast arată încărcare similară cu parenchimul hepatic din faza
arterială până în faza tardivă (Figura 24b, c), aspect sugestiv pentru steatoză focală.

- 50-
a agentului de contrast în faza tardivă În concluzie, ecografia cu contrast este

(Figura 3.24. a, b, c). De obicei, acest tip o metodă performantă, rapidă şi neiradiantă
de metastaze provin de la tumori neuroen- utilă în diagnosticul şi monitorizarea paci-
docrine, cancer renal sau ovarian; enţilor cu tumori hepatice.
■ Metastază hipovasculară - încărcare ra-
pidă, tranzitorie, în inel în faza arterială ur- TEHNICI RADJOLOGICE Sf DE
mată de spălarea rapidă şi completă a agen- REZONANTA .. MAGNET(CA
tului de contrast în faza portală şi tardivă
(Figura 3.25. a, b, c). Neoplasmele de tub Tehnicile imagistice pot evalua afecţiu
digestiv determină mai frecvent acest tip de nile hepatice şi pot preciza natura leziunii
metastaze; în stadii incipiente cu consecinţe benefice
■ Colangiocarcinom - aspect necaracte- terapeutice.
ristic, cu încărcare variabilă în faza arteri- Radiografia abdominală oferă informa-
ală şi spălare în faza tardivă; ţii diagnostice insuficiente comparativ cu
■ Carcinom hepatocelular - încărcare ra- tehnicile imagistice actuale. Radiografia
pidă, haotică în faza arterială, aspect izo- abdominală simplă poate evidenţia pe aria
captant în faza portală şi spălare lentă şi de proiecţie a ficatului calcificări (chist
incompletă în faza tardivă (Figura 3 .26. a, hidatic calcificat) sau imagini cu conţinut
b, c; Figura 3.27. a, b, c). aeric (abces hepatic).
Caracterizarea unei tumori hepatice Computer tomografia (CT) succede de
depistată în ecografia standard este principa- obicei o evaluare ultrasonografică iniţială
la indicaţie a ecografiei cu contrast. Pe baza care nu a putut preciza natura unei lezi-
aspectului descris mai sus, acurateţea meto- uni depistate în parenchimul hepatic. O
dei este similară tomografiei computerizate examinare CT se poate realiza nativ (fără
(aproximativ 90%). În plus, ecografia cu substanţă de contrast) sau cu substanţă de
contrast este utilă pentru depistarea metasta- contrast iodată.
zelor hepatice şi pentru monitorizarea trata- În cazul în care examinarea CT se efec-
mentului intervenţional. În cazul trombozei tuează cu substanţă de contrast,- protocolul
de venă portă, ecografia cu contrast poate folosit presupune obţinerea unor imagini
diferenţia trombul malign care captează sub- nativ, precontrast, după care se injectează
stanţă de contrast de trombul benign care nu substanţa de contrast iodată intravenos cu
se încarcă cu substantă de contrast. obţinerea ulterioară a unor imagini în faza
'
Fi~ura ~-2~. - Pa~ient cu tumoră neuroendocrină pancreatică şi metastaze hepatice. Ecografia standard
ev,denţ,aza_tu"!on cu aspect de „cocardă" (Figura 25a). În ecografia cu contrast formaţiunile hepatice se
fnc~rcă rapt~ ş, complet în '.aza arterială (la aproximativ 8-10 secunde de la injectare) (Figura 25b) şi prezină
spalarea rapidă a agentulw de contrast în faza portal-venoasă (Figura 25c).

Explorarea imagistică fn are ţ. .
u• c zum 1e hepatice
Figura 3.26. - Pacient în vârstă de 56 de ani cunoscut cu hepatită cronică virală C la care se depistează
o formaţiune cu dimensiuni de 2 cm în lobul drept hepatic (Figura 27a). Ecografia cu contrast eviden"fiază
încărcarea rapidă a formaţiunii în faza arterială (Figura 27b) şi spălarea lentă şi incompletă a agentului de
contrast în faza tardivă (Figura 27c), aspect sugestiv pentru carcinom hepatocelular.
. 3 p · t • · • t : de 64 de ani cu ciroză hepatică şi o formaţiune cu dimensiuni de aproximativ

F,gura .27. - ac,en ,n vars a .. . • f, •r
14 cm în lobul drept hepatic (Figura 28a). După admm1strarea subst~n(e' d~ con trast~ 1~. aza artetr~a(aF.
form t· h' t t~ (F,·gura 28b} iar in faza tardivă prezmta spa1are 1en a ş, mcomp1ea ,gura
a,tUnea este ,percap an a ,, ,
28c), aspect sugestiv pentru carcinom hepatocelular.

arterială (la aproximativ 25-30 secunde de secvenţe native şi postcontrast în pon-

din momentul în care a început injecta- deraţie Tl şi T2, cu supresia de grăsime.
rea), venoasă (60-70 secunde), parenchi- Substanţele de contrast utilizate pot fi
matoasă (180 secunde) şi faza tardivă (5- extracelulare sau cu specific hepatocitar.
10 minute). Cele extracelulare se comportă similar
Densitatea unei leziuni depistate CT se celor de la CT şi oferă posibilitatea obţi
raportează la densitatea parenchimului he- nerii imaginilor în cele trei faze - arterial,
patic înconjurător. Astfel, leziunea poate fi venos şi tardiv. Substanţele de contrast cu
hiperdensă (mai deschisă la culoare), izo- specific hepatocitar se comportă similar
densă (aspect similar parenchimului hepa- celor extracelulare în fazele arterială, ve-
tic adiacent) sau hipodensă (mai închisă la noasă şi tardivă, cu menţiunea că o parte
culoare). Densitatea structurilor la CT se din substanţa de contrast se absoarbe apoi
măsoară în unităţi Hounsfield (UH), o uni- în hepatocitele funcţionale şi se elimină
tate Hounsfield fiind 1/1 OOO din diferenţa în căile biliare. Astfel, se pot obţine in-
aer - apă deoarece se atribuie apei valoarea formaţii suplimentare despre leziunile
O UH şi aerului cea de -1 OOO UH. Valorile hepatice prin intermediul unei noi faze
posibile pe scala Hounsfield sunt cuprinse hepato-biliare, efectuată la 30-60 minute
între -1024 şi + 1024. Aerul prezintă cea mai de la momentul injectării.
scăzută densitate, apropiată de limita inferi- Leziunile sunt caracterizate din punct
oară (-1000 UH) şi apare de culoare neagră de vedere al semnalului obţinut şi sunt ra-
pe examinarea CT. Grăsimea apare hipoden- portate la semnalul parenchimului hepa-
să faţă de structurile învecinate şi prezintă tic înconjurător. Astfel, leziunea poate fi
densităţi negative (între -50 şi -100 UH). în hipersemnal (mai deschisă la culoare),
Fluidele pure prezintă densităţi cuprinse în- izosemnal (aspect similar parenchimului
tre O şi 1O UH. Oasele apar hiperdense faţă hepatic adiacent) sau în hiposemnal (mai
de structurile învecinate şi prezintă densităţi închisă la culoare). Structurile lichidiene
mai mari de 700 UH. Obiectele metalice pure apar în hiposemnal T1 şi în hipersem-
apar intens hiperdense faţă de structurile în- nal T2. Grăsimea apare în hipersemnal Tl
vecinate şi au densităţi crescute, apropiate şi T2, anulat în secvenţele cu supresia de
de limita superioară(+ 1000). grăsime. Chisturile cu conţinut proteic ri-
1
Examenul CT prezintă un timp rapid dicat şi substanţa de contrast paramagneti-
de achiziţionare a imaginilor, cu posibili- că apar în hipersemnal T1.
tatea de a realiza reconstfucţii multiplana- Printre contraindicatiile IRM se numără:
re (axial, coronal, sag{tal), precum şi de a pacemaker-ul cardiac, i~plantul cohlear, ti-
stoca imaginile obţinute pe termen lung. jele sau protezele metalice, protezele val-
Printre limitel~metodei se numără iradi- vulare cardiace metalice, claustrofobia,
erea prin utilizarea razelor X şi costurile alernia la substanţa de contrast şi sarcina în
relativ ridicate. Contraindicaţiile genera- primul trimestru.
le ale examinării CT sunt reprezentate de Spectroscopia IRM este o metodă ima-
sarcină, insuficienţa renală şi alergia la iod gistică modernă de evaluare hepatică ce
sau la alte substanţe/medicamente, în ca- presupune cuantificarea concentraţiilor di-
zul examinării cu contrast. feriţilor metaboliţi. Recent şi-a dovedit uti-
Imagistica prin rezonanţă magneti- litatea ca metodă neinvazivă în evaluarea
că (/RM) pentru evaluarea ficatului este cantitativă a steatozei hepatice.
o metodă complementară şi de fineţe în . Imagistica hibridă (PET-CT, PET-IRM,
evaluarea afecţiunilor hepatice. În func- PET - Tomografia cu emisie de pozitroni)
ţie de regiunea examinată, protocolul reprezintă mijloace imagistice moder:
examinării IRM variază şi include o serie ne de evaluare a leziunilor hepatice şi

Explorarea imagistică În afecţiunile hepatice
- 53 -
I
prezintă sensibilitate şi specificitate cres-
65 UH. Grăsimea prezintă densităţi negati-
cute în depistarea leziunilor secundare ve cuprinse între -50 şi -100 UH. Astfel, în
hepatice. Cel mai utilizat radiotrasor este cazul steatozei hepatice, se remarcă scăde
18
F-fluorodeoxiglucoza (1 8F-FDG).
rea densităţii medii hepatice sub 50-55 UH
(Figura 3.28. B) la examinarea CT nativă.
A. Leziuni hepatice difuze Examinarea IRM evidenţiază hipersemnal
Tl, hipersemnal moderat T2. De asemenea,
sunt utile secvenţele Tl in-phase (IP), Tl
Steatoza hepatică difuză out-of-phase (OP) şi Tl cu specificitate li-
pidică (Figura 3.29.), pentru evaluarea cali-
În steatoza hepatică se produce o acu- tativă sau spectroscopia IRM (MRS) pentru
mulare anormală de grăsime în interiorul evaluarea cantitativă (Figura 3.30.).
hepatocitelor. Steatoza hepatică poate sa fie
focală sau difuză. Hemocromatoza
La examinarea CT, densitatea medie
normală a ficatului este similară cu cea a Hemocromatoza implică o absorbţie in-
splinei şi prezintă valori cuprinse între 55 şi testinală crescută de fier şi o depozitare în
- h f' - d'fuză aspect CT: 1-ficatul; 2-splina;

Figura 3.28. - A. Aspect CT normal al ficatului; 8. Steatoza epa ,ca ' - '
3- stomacul; 4-aorta.
· lliiiiii . A Secventa IRM T1 in-phase; 28. Secvenţa IRM T1 out-of-

Figura J 29 - Aspect IRM de ficat steatozic_ 2. · ·
· Secvenţa
phase; 2C. · IRM cu spec,·fi ·tate /'p1d1că
,c, 1 ·

Figura 3.30. - Spectroscopie IRM la un pacient cu steatoză hepatică. Graficul obţinut indică nivelul
metaboliţilor la nivelul regiunii de interes selectate. Primul vârf de referinţă (stânga) este cel al apei. Cel de-al
doilea vârf din grafic (dreapta) indică un nivel crescut de lipide. Spectroscopia IRM permite calcularea unui
parametru numit Fat Fraction (fracţia de grăsime), prin intermediul căruia se poate stabili gradul de steatoză
hepatică.
exces a acestuia în principal la nivel hepatic

sub formă de feritină sau hemosiderină.
La examinarea CT, depozitarea în exces
a fierului va duce la creşterea densităţilor
medii ale ficatului la valori ce depăşesc 65-
75 UH (Figura 3.31.).
La examinarea IRM, depozitele de fier
în exces duc la scăderea semnalului generat
de parenchimul hepatic atât în secvenţa Tl,
cât şi în T2.
Ciroza hepatică
Este o afectiune definită prin fibroză

Figura 3.31. - Aspect CT de hemocromatoză de regulă irev~rsibilă si distrugerea arhi-
hepatică. tecturii normale a ficahllui. Tehnicile ima-
gistice CT şi IRM pot depista următoarele
....
Scanned w i,th CamScanner

Explorarea imagistică în arecţ
'J'
. . h .
ium 1e epattce
Figura 3.32. - A. Hepatomegalie si

. sP1enomega1ie. - aspect CT; B. Contur neregulat al ficatului - aspect CI
Figura 3.33. - A. Circulaţie colaterală interhepatogastrică, intersplenogastrică şi in hi/ul splenic - aspect CT;
B. Varice periesofagiene - aspect CT; e-esofagul.
modificări în ciroza hepatică: hepatomega-
lie, splenomegalie (Figura 3.32. A), con-
tur neregulat al ficatului (Figura 3.32. B),
dimensiuni crescute ale venei porte şi/sau
venei splenice, prezenţa circulaţiei cola-
terale (Figura 3.33. A), prezenţa varicelor
periesofagiene (Figura 3.33. B) şi prezenţa
ascitei (Figura 3.34.).
De asemenea, examenele CT şi IRM pot
evalua nodulii de regenerare, nodulii dis-
plazici şi cei de carcinom hepatocelular.
Nodulii de regenerare sunt izo/hiper-
denşi nativ Ia examinarea CT şi devin izo-
denşi cu parenchimul hepatic postcontrast. Figura 3.34. - Lichid de ascită perihepatic (1) şi
Semnalul IRM este variabil în secvenţele perisp/enic (2) - aspect CT.

Tl, hiposemnal T2, fără captare postcon- (Figura 3.39). Prezenţa aerului sau a nive-
trast. Nodulii de regenerare pot evolua că lului hidro-aeric în interiorul leziunii este
tre noduli displazici şi noduli de hepatocar- considerată patognomonică.
cinom (Figura 3.35.). La examinarea IRM abcesul hepatic pre-
Nodulii displazici sunt hipodenşi spontan zintă o zonă centrală în hiposemnal Tl şi
CT, dar pot fi şi izo/hiperdenşi. La examina- hipersemnal T2. Edemul perilezional se vi-
rea IRM semnalul este variabil în secvenţele zualizează în hipersemnal T2. Postcontrast
Tl şi apar în izo/hiposemnal T2. Postcontrast intravenos, se poate evidenţia captarea sub-
CT şi IRM, nodulii displazici prezintă capta- stanţei de contrast la nivelul capsulei ce de-
re în faza arterială, fără spălare (wash-out) în limitează leziunea.
fazele tardive (Figura 3.36.).
Chistul hidatic
B. Leziuni hepatice focale
Chistul hidatic se dezvoltă în urma in-
fecţiei cu T. Echinococcus.
Chistul hepatic simplu CT: Chistul hidatic hepatic prezintă
densităţi fluide şi este rotund-ovalar, bine
Chisturile hepatice simple prezintă con- delimitat. Poate fi multiloculat, septat şi
ţinut lichidian şi sunt delimitate de un pe- poate prezenta la interior membrana pro-
rete fin. La examinarea CT, chisturile he- ligeră. De asemenea, poate prezenta cal-
patice simple sunt leziuni rotund-ovalare, cificări parietale. Postcontrast intravenos,
hipodense spontan cu densităţi cuprinse leziunea captează substanţa de contrast în
între O şi I O UH. De asemenea, chisturile periferie şi la nivelul septurilor intrale'zio-
hepatice simple prezintă o structură omo- nale (Figura 3.40.).
genă şi nu captează substanţa de contrast IRM: Chistul hidatic hepatic apare pre-
(Figura 3.37.). dominant în hiposemnal T I şi hipersemnal
Examinarea IRM evidenţiază chisturile T2. Pattem-ul de captare este similar exa-
hepatice simple sub forma unor zone ro- menului CT.
tund-ovalare, bine delimitate, omogene, în
hiposemnal Tl şi intens hipersemnal T2, Hemangiomul hepatic
fără captarea substanţei de contrast para-
magnetice (Figura 3.38.). Hemangiomul hepatic este cea mai frec-
ventă tumoră hepatică benignă de natură
Abcesul hepatic vasculară. În populaţia generală se întâl-
neşte cu o frecvenţă de aproximativ 20%.
Abcesul hepatic este determinat frecvent La examinarea CT, hemangioamele he-
de o infecţie bacteriană şi este constituit patice apar hipodense nativ. Hemangioamele
dintr-o colectie
, localizată cu continut
, in- hepatice de mari dimensiuni prezintă capta-
flamator necrotic. La examinarea CT leziu- re centripetă progresivă, lentă COJI!parativ
nile apar hipodense spontan şi pot fi unice cu parenchimul hepatic adiacent. In ~az:a
sau multiple, bine delimitate de o capsulă. tardivă, hemangioamele hepatice de man di-
După administrarea substanţei de contrast, mensiuni se pot umple complet sau aproape
se poate evidenţia aspectul de „ţintă du- complet, devenind izo/discret hiperdel)se cu
blă" vizualizat de la interiorul leziunii spre parenchimul hepatic. Hemangioamele·h~pa:
exterior prin: hipocaptare la nivelul zonei tice de mici dimensiuni se pot umple rapid şi
centrale, înconjurată de capsula iodofilă complet chiar din faza arterială.
ce apare hiperdensă, la periferia căreia se La examinarea IRM hemang10am · 1
ee
află o zonă hipodensă de edem perilezional hepatice apar în hiposemnal Tl şi moderat

Figura
. ·1 3.35. - Aspect IRM de noduli de regenerare h1persem
. I T1 (A) . .
V •
s1m1 ara parenchimului hepatic postcontrast (C). na ş, h1posemnal T2 (B) cu gadofilie
Figura 3.36. - Aspect IRM de nodul displazic (A) Secvenţa T1 precontrast, (B) Faza arterială, (C) Faza
venoasă, (O) Faza tardivă.

- 58- Medicină Internă - Hepatolo .
g1e
Figura 3.37. - Aspect CT de chist hepatic simplu de mari dimensiuni nativ (A), în faza arterială (8), venoasă
(C) şi tardivă (D).
Figura 3.38. - Aspect IRM de chist hepatic simplu în secvenţa T1 (A) şi T2 (8).

Figura 3.39. - Aspect CT de abces hepatic la nivelul lobului drept. 12A. Aspect CT nativ; 128. Faza arterială;
12C. Faza venoasă; 120. Faza tardivă.
Figura 3.40. - Aspect CT al chisturilor hidatice hepatice. A. Prezenţa membranei proligere în interiorul
leziunii; B. Chisturi hidatice calcificate periferic.
Scanned w ith c a,m Scanner

hipersemnal T2 (mai puţin intens decât Adenomul hepatic (AH)

chisturile hepatice simple). Pattem-ul_ de
captare al substanţei de contrast paramag- AH este o tumoră hepatică benignă rar
netice este similar celui descris la examina- întâlnită. De obicei, sunt afectate femeile
rea CT (Figura 3.41.). tinere ce urmează tratament contraceptiv
oral. Se poate întâlni atât ca leziune unică
Hiperplazia nodu/ară focală (HNF) cât şi ca leziuni multiple. "In această ultimă'
situaţie, când numărul adenoamelor este
HNF este a doua cea mai frecventă mai mare de 1O, se foloseşte denumirea de
tumoră hepatică benignă. În populaţia adenomatoză hepatică. Spre deosebire de
generală se întâlneşte cu o frecvenţă de HNF, AH se asociază frecvent cu grăsime
aproximativ 3-5%. De obicei, sunt afec- şi hemoragie intralezională. Rareori, AH
tate femeile cu vârste cuprinse între 20 şi poate evolua către carcinom hepatocelular.
40 ani. Consumul de contraceptive orale La examinarea CT, densitatea AH este
poate stimula creşterea în dimensiuni a variabilă în funcţie de prezenţa şi cantita-
HNF. În majoritatea cazurilor se întâlneş tea de grăsime intralezională, precum şi de
te ca leziune unică. Frecvent, se asociază prezenţa hemoragiei intralezionale. Astfel,
cu prezenţa hemangioamelor hepatice. densitatea leziunii intrahepatice este scăzu
Cicatricea centrală se întâlneşte în apro- tă în cazul unui conţinut adipos crescut. În
ximativ jumătate din cazuri şi este con- cazul unei hemoragii intralezionale densi-
siderată patognomonică. Hemoragia şi tatea AH este crescută. După administrarea
grăsimea intralezională sunt posibile, dar substanţei de contrast, AH captează iniţial
rar întâlnite în HNF. în faza arterială, după care în fazele venoa-
La examinarea CT, HNF apare izo-/ să şi tardivă devine izodensă cu parenchi-
hipodensă nativ comparativ cu restul pa- mul hepatic adiacent.
renchimului hepatic şi poate prezenta o Examinarea IRM permite o mai bună
cicatrice centrală hipodensă nativ. Dacă se evaluare a AH şi oferă posibilitatea de a
asociază cu SH, leziunea poate apărea hi- depista grăsimea şi hemoragia intralezio-
perdensă datorită scăderii densităţii medii a nală de mici dimensiuni. Atât grăsimea, cât
ficatului. După administrarea substanţei de şi hemoragia intralezională apar în hiper-
contrast, se remarcă o captare intensă, omo- semnal în secvenţa Tl in-phase (Tl IP). În
genă a leziunii în faza arterială, cu excepţia secvenţa Tl out-of-phase (Tl OP) grăsimea
cicatricei centrale care rămâne hipocaptan- intralezională prezintă hiposemnal iar he-
tă. În fazele venoasă şi tardivă, leziunea de- moragia îşi menţine hipersemnalul. După
vine izodensă, în timp ce cicatricea centrală administrarea substantei de contrast, AH
începe să capteze substanţa de contrast în prezintă o captare mai ~edusă decât HNF în
faza tardivă. faza arterială şi devine apoi în izosemnal/
La examinarea IRM, HNF apare în izo- moderat hiposemnal faţă de restul pare~-
semnal/discret hiposemnal Tl şi izosemnal/ chimului hepatic în fazele venoasă şi tardi-
discret hipersemnal T2. Cicatricea centrală vă (Figura 3.43.).
se poate vedea în hiposemnal T 1 şi hiper- La examinarea IRM utilizarea substan-
semnal T2. După administrarea substanţei ţelor de contrast cu specific hepatocitar
de contrast, leziunea captează intens în faza joacă un rol extrem de important în diferen-
arterială, cu excepţia cicatricii centrale care ţierea leziunilor hepatice. De exemplu, în
captează în fazele tardive. În fazele venoa- faza hepato-biliară, HNF apare în izosem-
să şi tardivă, leziunea apare în izosemnal/ nal/discret hipersemnal, iar cicatricea cen-
discret hipersemnal faţă de restul parenchi- trală apare în hiposemnal (Figura 3.44 A).
mului hepatic (Figura 3.42.). În schimb, AH apare aproape întotdeauna

Explorarea imagistică În a'ecţi·,,,
'J' • 1 1. 1e I1epallce
.
Figura 3.41. - Aspect /RM de hemangiom hepatic în secvenţa T1 (A), T2 (8), precontrast (C), faza arterială
(O), venoasă (E) şi tardivă (F) .

Figura 3.42. - Aspect IRM de hemangiom hepatic in secvenţa T1 (A), T2 (8), precontrast (C), faza arterială
(O), venoasă (E} şi tardivă (F).

- 63 -
..,.
I •
? .,.,,,IJ.lt;
·.~
\ ·, . l
} ""'1
_.-••-.... I .•.~! ' j
1j~
, \\
II
:!,
~. • .,
I /
yl
I
~. Wi ~ ~ \~~
\
I
\ \
~,,--... __ .., I ..I,
A
Figura 3.43. - Aspect IRM de AH cu hemoragie intralezională În secvenţa T1 IP (A), T1 OP (8), precontrast
{C), faza arterială (O), venoasă (E) şi tardivă (F).

Figura 3.44. - A. Aspect IRM de HNF în faza hepato-biliară; B. Aspect IRM de AH în faza hepato-biliară.
Figura 3.45. - Aspect CT de CHC de mari dimensiuni la nivelul lobului drept. Se observă o captare intensă a
substanţei de contrast la nivelul leziunii în faza arterială (A), urmată apoi de wash-out în faza venoasă (8).
în hiposemnal faţă de restul parenchimului urmată de wash-out rapid în fazele venoa-

hepatic în faza hepato-biliară (Figura 44 B). să şi tardivă. De asemenea, intralezional se
întâlnesc frecvent zone de necroză care nu
Carcinomul hepatocelular (CHC) captează substanţa de contrast şi contribuie
la aspectul intens heterogen întâlnit în CHC
CHC este cea mai frecventă turnară (Figura 3.45., Figura 3.46.).
malignă hepatică. De cele mai multe ori se Examinarea IRM oferă un mare avan-
dezvoltă pe un ficat cirotic. taj faţă de CT datorită secvenţelor de di-
Aspectul imagistic CT şi IRM este ex- fuzie şi utilizării substanţelor de contrast
trem de variabil. Leziunile pot fi unice sau cu specifc hepatocitar. Astfel, nodulul
multiple, nodulare sau difuze. Aspectul tipic CHC se prezintă cu hipersemnal T2, hi-
este de masă tumorală nodulară, cu dimen- posemnal Tl, cu hipersemnal în secvenţe:
siuni crescute, cu captarea rapidă şi intensă le de difuzie datorită cresterii celularităţit
a substanţei de contrast în faza arterială, la nivelul leziunii malign~ care împiedică

Figura 3.46. - Aspect IRM de CHC de mici dimensiuni precontrast (A), în faza arterială (B), venoasă (C) şi
tardivă (O).
astfel difuzia normală a moleculelor de apă

(Figura 3.47.). Postcontrast, aspectul este
similar examinării CT, cu captare inten-
să în faza arterială şi hiposemnal datorită
wash-outului în faza venoasă şi tardivă.
O caracteristică importantă a nodulului de
CHC este hiposemnalul în faza hepatobilia-
ră prin utilizarea substanţelor de contrast cu
specific hepatocitar.
Determinările secundare hepatice
Determinările secundare hepatice ind i-

că extensia unei tumori maligne primare cu
punct de plecare diferit. Metastazele se cla-
sifică în hipovasculare şi hiperv~s~ulare. Figura 3.47 - Examinare IRM, secvenţă de difuzie.
Din punct de vedere ~m~giSt1C, sunt Hipersemnalul intens la nivelul leziunii hepatice
depistate numeroase lezmm nodulare, indică o restricţie de difuzie la acest nivel.
de diferite dimensiuni şi distribuite de
Scanned wi;t h CamScanner

- 66 -
Figura 3.48. - Aspect IRM de multiple determinări secundare hepatice în secvenţa T2 (A) şi de difuzie {B),
precum şi precontrast (C), în faza arterială (O), venoasă (E) şi tardivă (F). Se remarcă aspectul de „semn de
tras la ţintă n în imaginile E şi F.

Explorarea imagistică în afecţiunile hepatice
- 67 -
cele ~ai multe ori în întregul parenchim with clinica] Child Pugh score in Singapore.
hepatic.
Ultrasound. 2017;25(4): 213-221
La examinarea CT, determinările se- 8. Ljubicic N, Duvnjak M, Rotkvic I, et al.
cundare apar hipodense nativ. După admi- Influence of the degree ofliver failure on por-
nistrar_ea substanţei de contrast, metasta- tal blood flow in patients with liver cirrhosis.
z_el: htpovascul~re vqr capta doar perife- Scand J Gastroenterol 1990; 25: 395-400
nc 1_n _faza arterială. In fazele venoasă şi 9. Colii, A., et al., Accuracy of ultrasonogra-
tardiva se produce wash-out periferic, iar phy, spiral CT, magnetic resonance, and
substanţa de contrast avansează către cen- alpha-fetoprotein in diagnosing hepatoce-
trul leziunii. Metastazele hipervasculare llular carcinoma: a systematic review. Am J
captează intens în faza arterială, în timp Gastroenterol, 2006. 101(3):513-23.
ce în fazele venoasă şi tardivă se produce 10. Pang EHT, Chan A, Ho SG, Harris AC.
wash-out în periferie. Aspectul leziunilor Contrast-Enhanced Ultrasound of the
secundare hepatice în faza tardivă, indife- Liver: Optimizing Technique and Clinica!
rent de examinare (CT sau IRM), este de Applications. Am J Roentgenol. 2018;210:
,,semn de tras la ţintă". 320-332.
Examinarea IRM beneficiază şi de 11. Claudon M, Dietrich CF, Choi BI, Cosgrove
această dată de utilitatea secventelor
, de DO et al. Guidelines and good clinica! prac-
difuzie. Determinările secundare hepatice tice recommendations for contrast enhan-
sunt leziuni maligne care produc restricţie ced ultrasound (CEUS) in the liver--update
de difuzie vizibilă pe aceste secvenţe în 2012: a WFUMB-EFSUMB initiative in co-
hipersemnal intens. Pattern-ul de captare operation with representatives ofAFSUMB,
al substanţei de contrast este similar celui AIUM, ASUM, FLAUS and ICUS.
descris la examinarea CT (Figura 3.48.). Ultraschall Med. 2013 Feb;34(1):11-29.
12. Capşa RA, Georgescu ŞA, Goldiş G
BIBLIOGRAFIE Jr., Lesaru M, Lupescu IG, Zaharia C.
Radiologie şi Imagistică Medicală. Ed.
1. Gerstenmaier JF, Gibson RN. Ultrasound in Universitară „Carol Davila", 2009, 32-53
chronic liver disease. Insights into Imaging. 13. Prokop M, Galanski M. Spiral and
2014;5(4):441-455. Multislice Computed Tomography of the
2. Boyer et al. Zakim and Boyer's Hepatology: Body. Ed. Thieme, 2003, 412-57, ISBN:
A Textbook of Liver Disease Seventh 978-3-13-116481-0.
Edition 2018. 14. O'Neill EK, Cogley JR, Miller FH. The ins
3. Markfeldmanetal. Sleisengeran?Fortran's and outs of liver imaging. Clin Liver Dis,
Gastrointestinal and Liver disease I 0th edi- 2015, 19(1):99-121.
tion 2016. 15. Krombach GA, Mahnken AH. Body
4. Podolsky DK et al. Yamada's Textbook of Imaging: Thorax and Abdomen -
Gastroenterology 6th edition 2016. Anatomical Landmarks, Image Findings,
5. Badea R, Dudea S, Mircea P, Stamatian F. Diagnosis. Ed. Thieme, 2018, 182-238,
Tratat de ultrasonografie clinică. Editura 16. Donato H, Franr;a M, Candelăria I, Caseiro-
Alves F. Liver MRI: From basic protocol to
Medicală Bucureşti, 2007.
6. Cosgrove D, Meire H, Dewbury K. advanced techniques. Eur J Radioi, 2017,
Abdominal and general ultrasound, 93:30-9.
Edinburgh: Churchill Livingstone 1993. 17. Matos AP, Velloni F, Ramalho M, AlObaidy
7. Afif AM, Chang JP, Wang YY et al. A sono- M, Rajapaksha A, Semelka RC. Focal li-
graphic Doppler study of the hepatic vein, ver lesions: Practica! magnetic resonance
portal vein and hepatic artery in liver cirr- imaging approach. World J Hepatol, 2015,
hosis: Correlation of hepatic hemodynamics 7(16):1987-2008.
Scanned with Ca1m Scanner

4 . ICTERUL
DEFINITIE I anemie, care determină o coloraţie galbenă

la nivelul tegumentului expus, absentă la
Icterul reprezintă coloraţia în galben a nivelul mucoaselor şi sclerelor;
tegumentului, sclerelor şi mucoaselor, de- ■ Unele medicamente (mepacrina, busul-
terminată de impregnarea cu bilirubină, fanul) pot produce o coloraţie în galben a
consecinţă a creşterii bilirubinei sanguine pielii şi urinii.
peste 34-43 µmol/1 (2-2,5 mg/dL). Icterul
poate fi detectat şi pentru valori mai mici DISTRIBUTIA SI
ale bilirubinei la pacienţii cu ten deschis INTENSITATEA 1CT~RULUI
sau anemie severă. La pacienţii cu piele de IN TESUTURI
I
culoare închisă sau edeme este însă obser-

vat mai greu. Bilirubina pătrunde greu în ţesuturile
Bilirubina se fixează cu afinitate mai cu conţinut proteic scăzut, prin urmare ic-
mare în ţesuturile cu conţinut crescut în terul este mai evident dacă proteinele sunt
elastină. Prin urmare icterul scleral · indi- crescute (exudatele sunt mai icterice decât
că hiperbilirubinemia cu sensibilitate mai transudatele):
mare decât icterul tegumentar. Un alt semn • lichidul cefalorahidian este mai xan-
precoce de hiperbilirubinemie este modifi- tocrom în prezenţa meningitei (de exem-
carea culorii urinii, care devine închisă. plu în leptospiroza în care sunt prezente
Subicterul poate fi observat la valori icterul şi meningita);
.ale bilirubinemiei sub 2 mg/dL şi este su- • ganglionii bazali se pot colora în galben
gerat de o uşoară coloraţie gălbuie la ni- la nou-născuţi (kernicter);
velul sclerelor, mucoasei palatinale, sub- • în icterul intens, fluidele oculare sunt gal-
linguale sau labiale, însoţită de închiderea bene, ceea ce explică simptomul extrem
culorii urinii. de rar, xantopsia (vedere în galben);
Icterul trebuie diferentiat de alte cauze • pacienţii cu icter intens au pigmenţi bili-
'
de coloraţie în galben a tegumentului (pseu- ari în urină, transpiraţie, spermă, laptele
doicter), ca urmare a fixării altor pigmenţi: matern şi lichidul sinovial;
■ Carotenemia reprezintă depozitarea • regiunile cu edem sau paralizate tind să
tisulară a carotenilor secundară creşterii rămână necolorate;
concentraţiei sanguine, care apare prin in- • sclerele, tegumentul şi vasele sanguine
gestia şi absorbţia de cantităţi crescute de P devin icterice, datorită afinităţii bilirubi-
caroten şi pigmenţi înrudiţi (morcovi, sfe- nei pentru ţesutul elastic.
clă roşie, mango etc.) sau prin tulburarea Intensitatea icterului este variabilă şi
metabolismului carotenilor (diabet zaharat, depinde de producţia de pigmenţi biliari,
mixedem). Coloraţia galbenă apare în spe: capacitatea de excreţie renală şi intestinală
cial la nivelul şanţului nazolabial, palmar ş1 (mucoasa intestinală permite trecerea bili-
plantar (xantodermie palmo-plantară), dar rubinei din sânge în intestin).
sclerele au culoare normală; Icterele hepatocelular şi colestatic sunt
• În insuficienţa renală cronică apare mai intense decât icterul hemolitic. În coles-
retenţia cromogenilor urinari asociată cu taza prelungită tenta icterului este verde.
Scanned w i,t h CamScanner

- 70-
PATOGENIE
Pentru a înţelege patogenia afecţiunilor Hemogloblnl
AJlahemp,wine
SRE
asociate cu apariţia icterului este absolut EritropoezJ
inelicien!J
necesară cunoaşterea etapelor metabolis-
mului bilirubinei, de la producerea biliru-
binei din degradarea hemului, la metabolis- BilirubinA-AlbumlnA ~--ec-- Plasmă
mul hepatic al acesteia şi excreţia intestina-
lă şi renală.
l f MRP3
~
Sursele bilirubinei Depozitare
! B-UGT
Aproximativ 80-85% din bilirubină BilirublnA Conjugata - Hepatocite

provine din oxidarea hemului, produs prin
distrugerea eritrocitelor senescente la nive-
lul sistemului reticulo-endotelial al splinei
şi în mai mică măsură al ficatului şi mădu .___ _ __,,,() Flux biliar
vei osoase. Sub acţiunea hem oxigenazei
. microzomale se produce clivajul inelului Figura 4.1. - Metabolismul bilirubinei- formare,
porfirinic la nivelul punţii a, în prezenţa transport, metabolism hepatocitar (modificat după
0 2 şi NADP, cu formarea biliverdinei. Sub Sleisenger and Fordtran 's Gastrointestinal and Liver
acţiunea biliverdin reductazei citozolice se Disease, 10th edition, 2016)
formează bilirubina. Restul de 15-20% din
bilirubina circulantă are originea în alte sur- bilirubină neconjugată-albumină ajunge la
se: eritropoeză ineficientă cu distrugerea ce- nivel hepatocitar, unde disociază, iar bili-
lulelor eritroide în măduvă şi metabolizarea rubina trece prin membrana plasmatică în
altor proteine care conţin hem (citocromul hepatocit prin difuzie sau transport (sunt
P450 , mioglobina şi alte enzime). . descrise mai multe sisteme transportoare,
Bilirubina astfel produsă este neconju- legate funcţional). La nivel hepatocitar bili-
gată, menţinută într-o conformaţie spaţială rubina este depozitată prin legare de protei-
relativ rigidă prin intermediul unor legături nele citozolice de tipul ligandinei (glutation
de hidrogen intramoleculare, care îi deter- S-transferaza B).
mină hidrosolubilitatea scăzută. Bilirubina
neconjugată eliberată în plasmă se leagă Conjugarea
necovalent de albumină pentru a putea fi
transportată. Acizii graşi şi unii anioni or- Bilirubina neconjugată este insolubilă
ganici (sulfamide sau salicilaţi) sunt în (nepolară), astfel încât este conjugată şi
competiţie cu bilirubina pentru locurile de convertită într-un component hidrosolubil
legare ale albuminei şi permit eliberarea bi- (polar) care se poate excreta în bilă.
lirubinei în ţesuturi. Conjugarea bilirubinei cu acid glu-
Metabolismul hepatic al bilirubinei are curonic are loc la nivelul reticulului endo-
3 faze distincte (Figura 4.1.): plasmic hepatocitar, prin conversia biliru-
binei neconjugate în bilirubină conjugată
Captarea (mono- şi diglucuronid). Conjugarea est_e
catalizată de uridin-difosfat glucuronoztl
Ficatul poate capta anioni organici transferaza (UGT), care aparţine unei fa-
(aci~i graşi), acizi biliari şi bilirubină, chiar milii de enzime implicate în conjugare~
daca sunt legate de albumină. Complexul mai multor compuşi endogeni şi exogeni
Scanned w ith Cam Scanner

Icterul - 71 -
cărora le facilitează astfel excreţia în bilă. excretat în bilă, restul este excretat renal (în
Izoenzima biliX:Ub~n-UGT! (UGTIAI) este condiţiinormale excreţia urinară zilnică de
cea car~ ~on~nb~1e sen:imficativ la conju- urobilinogen nu depăşeşte 4 mg).
garea b1hrubme1. Modificările structurale
ale genei care codifică bilirubin-UGT sunt Excreţia renală a bilirubinei
importante în patogenia hiperbilirubinemi-
ilor neconjugate şi pot duce la inactivarea În mod normal urina nu conţine bili-
parţială sau completă a enzimei (sindromul rubină detectabilă prin reacţiile chimice
Crigler-Najjar) sau la reducerea expresiei uzuale (prin metode spectrofotometrice se
genei UGTIAI (sindromul Gilbert). pot însă depista urme de bilirubină).
Conjugarea cu acid glucuronic este cel Bilirubina neconjugată este legată
mai important mecanism, iar conjugarea cu strâns de albumină şi nu poate fi filtrată
sulfat, xiloză sau glucoză intervine în pro- glomerular.
porţie mai mică. Bilirubina conjugată poate fi filtrată
glomerular, astfel încât prezenţa acesteia în
Excre/ia urină indică o hiperbilirubinemie conjuga-
tă. Sărurile biliare cresc filtrarea glomeru-
Bilirubina conjugată este excretată în lară a bilirubinei conjugate.
bilă, la nivelul membranei canaliculare, Concentraţia normală a bilirubinei seri-
proces mediat prin transportori anionici ce are valori între 5-17 µmol/L (0,3-1 mg/
organici multispecifici dependenţi de ATP dL). Peste 90% din bilirubina serică este
(MRP2). Excreţia este etapa limitantă a me- sub formă neconjugată, nepolară şi circulă
tabolismului hepatic al bilirubinei. O mică sub formă de complex legată de albumină.
parte din bilirubina conjugată este secretată Restul bilirubinei este conjugată cu un grup
la nivelul membranei sinusoidale hepato- polar, devine hidrosolubilă, ceea ce permite
citare prin intermediul unui alt transportor filtrarea şi excreţia renală. Bilirubina con-
multispecific (MRP3), etapă care poate fi jugată se leagă de albumină în 2 forme: re-
amplificată în afecţiuni caracterizate prin versibilă (necovalentă, similară cu bilirubi-
colestază. na neconjugată, dar mai puţin stabilă) şi ire-
versibilă (covalentă, numită bilirubină delta
Faza intestinală a sau biliproteină, care nu poate fi excretată
metabolismului bilirubinei renal). Forma ireversibilă apare dacă biliru-
bina conjugată este prezentă în ser perioade
După excreţia în bilă, bilirubina con- lungi şi persistă câteva săptămâni.
jugată este transportată prin căile biliare în Icterul apare ca urmare a afectării me-
duoden. O proporţie mare a bilirubin-di- tabolismului bilirubinei care poate avea loc
glicuronidului este încorporată în micelii prin următoarele mecanisme patogenice:
mixte cu colesterol, fosfolipide şi săruri • creşterea produc/iei;
biliare. • scăderea captării şi transportului
Bilirubina conjugată nu se absoarbe din hepatocitar;
intestinul subţire şi este eliminată nemodifi- • scăderea conjugării hepatice;
cată prin scaun sau hidrolizată sub acţiunea • scăderea excreţiei bilirubinei (datorită
Pglucuronidazelor bacteriene, de la nivelul disfuncţiei intrahepatice sau obstrucţiei
ileonului şi colonului, în urobilinogen. extrahepatice).
Urobilinogenul este reabsorbit, în speci- Primele 3 mecanisme sunt asociate
al la nivelul intestinului subţire, mai puţin cu hiperbilirubinemie predominant ne-
din colon, şi intră în circulaţia portală. ~ conjugată, iar al 4-lea cu hiperbilirubinemie
parte din urobilinogen este captat de ficat ŞI predominant conjugată.

A~este dou~ ~puri sun~ subdivizate în

CLASIFICARE funcţie de vengile patogemce diferite im-
plicate în apari~a icterului (Tabelul 4.1.)
Clasificarea clasică ţine cont de locali- La acelaşi pa~ient pot fi însă prezente mai
zarea afectării şi mecanismele implicate şi multe mecamsme care afectează metabo-
împarte diferitele forme de icter în 3 tipuri lismul bilirubinei şi implicit mai multe "ti-
principale: puri" de icter.
• Icterul prehepatic este caracterizat prin
creşterea bilirubinei serice totale, cu predo- ETIOLOGIE
minanţa bilirubinei neconjugate. Bilirubina
este absentă în urină, iar testele hepati-
ce (transaminazele şi fosfataza alcalină) Icterul cu hiperbilirubinemie
sunt normale. Cauzele sunt hemoliza in- predominant neconjugată
travasculară, extravasculară şi eritropoeza
ineficientă; Concentraţia plasmatică a bilirubinei
• Icterul hepatic este asociat cu grade va- neconjugate depinde de tumover-ul bili-
riabile de insuficienţă hepatică, de Ia mo- rubinei (rata de producţie a bilirubinei) şi
dificări de personalitate până Ia flapping clearance-ul hepatocitar al bilirubinei (rata
tremor, confuzie şi comă. Scăderea sintezei de eliminare a bilirubinei din plasmă), care
hepatice a factorilor de coagulare este in- la rândul său depinde de captarea şi/sau
dicată de echimozele spontane şi după in- conjugarea bilirubinei Ia nivelul ficatului.
jecţii. Biochimic apar creşteri ale transami- Creşterea nivelului bilirubinei necon-
nazelor şi scăderea albuminei serice (dacă jugate nu are efecte nocive, cu excepţia
evoluţia este de lungă durată); nou-născuţilor. Dacă la un nou-născut valo-
■ Icterul colestatic este determinat de rile bilirubinei neconjugate ating 20 mgldL
incapacitatea bilei de a ajunge în canti- (340 µmol/L) poate să apară depunerea bili-
tate adecvată în duoden, de cauze intra rubinei în ganglionii bazali bogaţi în lipide
sau extrahepatice. În tabloul clinic se (kemicter sau encefalopatie bilirubinică).
poate asocia pruritul. Cresc bilirubina
conjugată serică, fosfataza alcalină, y Creşterea producţiei de bilirubină
glutamil-transpeptidaza, colesterolul to-
tal şi acizii biliari conjugaţi. Apare stea- Hemoliza intra- şi extravasculară pre-
toreea care determină scădere ponderală supune creşterea distrugerii eritrocitelor
şi malabsorbţia vitaminelor A, D, E, K şi circulante:
a calciului. • afecţiunile asociate cu hemoliză (anemii
În funcţie de tipul bilirubinei majoritare hemolitice, hemoglobinopatii) pot deter-
se disting două grupuri principale de ictere, mina creşterea producţiei de bilirubină
asociate cu: neconjugată, care uneori depăşeşte capa-
• Hiperbilirubinemie predominant necon- citatea de eliminare hepatică, dar valorile
jugată, cu valori ale bilirubinei neconjugate bilirubinei totale cresc rar peste 3-4 mg/
de aproximativ 80-85% din bilirubina tota- dL. Prezenţa anemiei semnificative sau
lă şi absenţa bilirubinei în urină (bilirubina a altor factori (febră, septicemie, h~p~-
neconjugată legată de albumină nu trece xemie, colaps) scad capacitatea de elimi-
prin filtrul glomerular); nare a bilirubinei de către ficat şi cresc
• Hiperbilirubinemie predominant con- gradul de icter;
jugată, cu valori ale bilirubinei conjugate • infarctele tisulare (de exemplu puAI-
peste 50% din bilirubina totală şi bilirubină monare) şi colecţiile mari de sânge 1~
prezentă în urină.
ţesuturi (hematoame, hemoragii dupa

Icterul - 73-
1. Hiperbilirubinemie 2. Hiperbilirubinemie
predominant neconjugată predominant conjugată
- J
Creşterea producţiei Afectarea excreţiei hepatice
• hemoliză intravasculară (anemii hemoli- • tulburări familiale sau ereditare
(sindrom
tice, hemoglobinopatii) şi extravasculară Dubin-Johnson, sindrom Rotor, colestaza
(infarcte, hematoame, hemoragii) recurentă familială benignă sau de sarcină)
• eritropoeză ineficientă (talasemie, ane- • deficite dobândite ale excreţiei hepatice
mie Biermer, porfirie eritropoetică (colestaza medicamentoasă, icterul
congenitală) postoperator, hepatita cronică ş1 ciroza
hepatică)
Scăderea captării hepatice de bilirubină
• medicamente (rifampicină, acid flavaspi- Obstrucţia biliară extrahepatică
dic, novobi ocină etc.) • obstrucţia intraductală (calculi, malforma-
• scăderea albuminei plasmatice (post pre- ţii ale căilor biliare, infecţii parazitare ale
lungit, toxemie cu sepsis) căilor biliare, tumori maligne, hemobilie,
• sindromul Gilbert (mecanism secundar) colangită sclerozantă)
• compresia căilor biliare (tumori maligne,
Scăderea conjugării hepatice a bilirubinei
afecţiuni inflamatorii)
• icterul neonatal
• deficit ereditar de glucuronozil transferază
(sindrom Gilbert, sindrom Crigler-Najjar)
• deficit dobândit de glucuronozil transfe-
rază (medicamente, icterul laptelui de sân,
hipotiroidism, afectarea hepatocelulară
din hepatite sau ciroze)
Tabelul 4.1. - Clasificarea etiopatogenică a icterului
cateterisme, anevrism aortic fisurat) de- Scăderea captării hepatice de bilirubină

termină icter. Prezenţa hipotensiunii şi
hipoxemiei afectează funcţia hepatică Medicamentele pot intra în competiţie
şi pot determina accentuarea icterului şi cu bilirubina pentru proteinele transportoa-
creşterea bilirubinei conjugate. re sau ligandină şi determină hiperbilirubi-
nemie neconjugată:
Creşterea producţiei de bilirubină • acidul flavaspidic folosit în tratamentul
din alte surse, cu excepţia infecţiilor parazitare (cestode), intră în
eritrocitelor circulante: competiţie cu bilirubina pentru ligandină.
• novobiocina şi unele substanţe de con-
• creştrea distrucţiei eritrocitelor sau pre- trast utilizate pentru colecistografie inter-
cursorilor eritrocitari în măduvă (eritro- feră cu captarea bilirubinei.
poeză ineficientă) apare la pacienţii cu Scăderea albuminei plasmatice (post pre-
talasemie, anemie Biermer şi porfirie eri- lungit - sub 300 calorii pe zi peste 48 ore,
tropoetică congenitală; sepsis) afectează transportul şi eliberarea
• este posibil ca unele cazuri de hiperbili- bilirubinei neconjugate la nivel hepatocitar.
rubinemie neconjugată să fie determinate Sindromul Gilbert poate fi determinat
de creşterea producţiei hepatice de biliru- la unii pacienţi de modificări ale captării
bină din hemul nehemoglobinic. hepatice.

- 74-
Scăderea conjugării
factorului transcripţional 11D şi scade ex-
hepatice a bilirubinei presia bilirubin-UGT la aproximativ 30%
din normal.
Icterul neonatal (icterul fiziologic al Prezenţa acestei inserţii TA în stare
nou născutului) apare între zilele 2-5 după homozigotă este cea mai comună mutaţie
naştere, ca urmare a "imaturităţii" glucu- asociată cu sindromul Gilbert, însă nu este
ronozil transferazei hepatice. Icterul este suficientă pentru ca hiperbilirubinemia să
tranzitor, cu hiperbilirubinemie neconju- se exprime clinic. Pentru aceasta este ne-
gată şi valori ale bilirubinei totale sub 5 cesară asocierea unor alţi factori precum
mg/dL (86 mol/L). La prematuri, icterul efortul fizic intens, febra, consumul exce-
neonatal este mai frecvent şi mai pronun- siv de alcool, intervenţiile chirurgicale. De
ţat datorită activităţii scăzute a glucurono- asemenea au fost descrise şi alte modificări
zil transferazei. Asocierea unor afecţiuni structurale ale genei UGTJAJ sau meca-
hemolitice ( eritroblastoză) determină ac- nisme secundare ( anomalii ale transportu-
centuarea icterului neonatal, cu creşterea lui hepatic al bilirubinei, hemoliza ocultă)
bilirubinei totale peste 20 mg/dL (340 implicate în apariţia hiperbilirubinemiei
µmol/L) . În mecanismul de apariţie pot neconjugate din sindromul Gilbert.
contribui şi deficitul de ligandină şi afec- Pacienţii au icter moderat şi intermitent
tarea concomitentă a excreţiei bilirubinei accentuat după infecţii intercurente sau'
conjugate, care poate persista după creşte post prelungit, asociat cu greaţă, stare ge-
rea activităţii glucuronozil transferazei (co- nerală alterată şi disconfort hepatic, simp-
piii cu eritroblastoză au hiperbilirubinemie tome care probabil nu sunt mai frecvente
conjugată prin sindrom de bilă vâscoasă) . decât la martorii fără hiperbilirubinemie.
Deficitul ereditar de glucuronozil trans- Nu sunt prezente alte modificări obiective.
ferază este variabil de la un deficit minim Diagnosticul pozitiv poate fi stabilit
(sindromul Gilbert), la deficit moderat (sin- cu uşurinţă în urma anamnezei şi a exa-
drom Crigler- Najjar tip 11), până la absenţa menului clinic, coroborate cu analize de
completă (sindrom Crigler- Najjar tip I). laborator uzuale care evidenţiază hiperbi-
Sindromul Gilbert reprezintă o hiper- lirubinemia neconjugată, teste funcţionale
bilirubinemie neconjugată familială, cu hepatice normale şi hemogramă fără mo-
transmitere autozomal recesivă, ce tra- dificări. Alte teste specializate pentru con-
duce un deficit al glucuronidării hepatice firmarea diagnosticului au fost doar ocazi-
a bilirubinei. Evoluţia este una benignă, onal raportate şi nu sunt necesare în mod
caracterizată prin creşteri intermitente ale uzual. Acestea includ:
bilirubinei serice între 1-5 mg/dL (17-85 • creşterea valorilor bilirubinei în timpui
µmol/L), cu teste funcţionale hepatice ne- postului (dieta cu sub 400 calorii timp d~
modific_ate. _Afectează între 5 şi 10% din 2 zile); ~
populaţie şi este astfel cel mai frecvent • scăderea bilirubinei în timpul tratamen-
sindrom dintre hiperbilirubinemiile fa- tului cu fenobarbital, care induce creşte
milial_e._ J?iagnos_ticul este întâmplător la rea activităţii enzimei de conjugare;
examm~nle medicale de rutină sau pentru • creşterea bilirubinei după administra~e_a
alte motive.
i.v. de acid nicotinic, care creşte fragili-
B~z;le genetice ale sindromului Gilbert tatea osmotică eritrocitară·
c_onsta m p_rezenţa unui dinucleotid TA adi- • testare genetică prin PCR a polimorfis-
ţio:11al la nivelul regiunii promotoare a ge-
melor TATAA în gena UGTJAJ; .
nei UGT~AJ care codifică bilirubin-UGT
• biopsia hepatică care arată aspect ht 5ta-
Consecutiv creşterii lungimii secvenţei
promotoare apar interferenţe cu 1egarea logic normal sau ocazional acumulare de
lipofuscină.

- 75 -
Icterul
Prognosticul este bun, pacienţii cu sin- fototerapie eficientă. Transplantarea de
drom Gilbert au speranţă de viaţă normală, hepatocite prin cateterizarea venei porte
iar tratamentul nu este necesar în general. reprezintă o terapie eficientă, care poate
Valorile bilirubinei serice pot fi scăzute cu duce la reducerea necesităţii de fototera-
fenobarbital, însă icterul este rar evident pie, prin creşterea activităţii UGT şi redu-
clinic, iar tratamentul are numai efecte cerea nivelului bilirubinei cu până la 50%
cosmetice. Pacienţii trebuie preveniţi des- din valorile iniţiale. Tratamentul cu feno-
pre posibilitatea de apariţie a icterului după barbital este ineficient.
infecţii intercurente, vărsături repetate sau
post. Deficitul glucurono-conjugării din Tipul li
sindromul Gilbert predispune la toxicita-
tea paracetamolului (glucuronoconjugarea Asociază mutaţii la nivelul exonilor
permite eliminarea paracetamolului şi pre- lA-5 ai genei UGTlAl care determină re-
vine formarea metaboliţilor hepatotoxici). ducerea enzimei de conjugare a bilirubinei
A fost descrisă şi o asociere a sindromului sub 10% din valorile normale hepatice.
Gilbert cu apariţia litiazei biliare. · Activitatea reziduală a bilirubin-UGT
Sindromul Crigler-Najjar reprezintă o explică valorile mai mici ale bilirubinei ne-
formă mai rară de hiperbilirubinemie nehe- conjugate serice comparativ cu sindromul
molitică familială, caracterizată prin valori Crigler-Najjar tip 1, care variază între 7 şi
foarte mari ale bilirubinei neconjugate ca 20 mg/dl, prezenţa glucuronizilor biliari şi
urmare a deficitului enzimei de conjugare efectul benefic al fenobarbitalului.
hepatice bilirubin-UGT. Prognosticul este de obicei bun,
însă ocazional pot să apară episoade de
Tipul I kemicter.
Tratamentul presupune administrarea
Este o afecţiune autozomal recesivă în fototerapiei şi a fenobarbitalului pentru re-
care enzima de conjugare lipseşte la nivel ducerea bilirubinei serice.
hepatic, iar bilirubina conjugată este ab- Deficitul dobândit al glucuronozil
sentă în bilă. Deoarece nivelul bilirubinei transferazei apare în cazurile în care enzi-
serice se stabilizează, intervin probabil căi ma este inhibată şi este mai evident la nou
alternative de metabolism al bilirubinei. născut:
Defectul molecular este la nivelul celor • cloramfenicolul, pregnanediolul sau vi-
5 exoni ai genei bilirubin UGTlAl. tamina K pot agrava sau prelungi icterul
Hiperbilirubinemia neconjugată este neonatal;
severă cu valori cuprinse între 17-50 mg/ • la unii copii alăptaţi la sân icterul apare
dl care apar în primele zile după naştere. datorită prezenţei pregnan-3(3, 20u-dio-
Evoluţia este progresivă şi în general letală lului, un inhibitor al glucuronozil transfe-
în primul an de viaţă, prin efectele neuro- razei ("icterul alăptării la sân");
toxice ale kemicterului. Nivelul bilirubi- • hipotiroidismul întârzie "maturarea" nor-
nei serice poate fi redus temporar prin fle- mală a glucuronozil transferazei şi pre-
botomie şi plasmafereză. Fototerapia este lungeşte astfel icterul neonatal;
mai eficientă şi poate scădea bilirubina • afectarea hepatocelulară (hepatite, ciroze)
serică cu aproximativ 50%. Transplantul determină scăderea glucuronoconjugării,
hepatic corectează defectul enzimatic şi însă excreţia este etapa limitantă a me-
vindecă afecţiunea. Supravieţuirea după tabolismului bilirubinei si este afectată
transplant este excelentă, iar intervenţia mai mult decât conjugar~a, ceea ce de-
este efectuată preferabil la vârstă cât mai termină hiperbilirubinemie predominant
tânără, în special dacă nu este posibilă conjugată.

- 76- Medicină Internă - Hepatol .
ogze
Icterul cu hiperbilirubinemie excreţiei copr~~orfirinei III. ~c~astă creş
predominant conjugată tere0 a p~oporţ1e1 copr~porfinne1 urinare I
(80 ¼ dm coproporfirmele urinare totale
În icterul determinat de afecţiuni hepa- faţă de 25% la indivizii neafectaţi), cu co~
tice, apar creşteri atât ale bilirubinei con- proporfirine totale urinare normale repre-
jugate, cât şi neconjugate, dar proporţia zintă o trăsătură definitorie a sindromului
relativă este foarte variabilă. Diferenţierea Dubin-Johnson. Macroscopic ficatul are
cauzelor intra- şi extrahepatice de icter pe aspect verzui-negricios, iar pe secţiunile
baza nivelului bilirubinei neconjugate şi microscopice este evidenţiat un pigment
conjugate nu este posibilă. maro-negru care nu se corelează cu nive-
■ Afectarea excreţiei hepatice prin de- lul bilirubinei serice. Microscopia elec-
fecte intrahepatice care perturbă excreţia tronică evidenţiază pigmentul la nivelul
bilirubinei conjugate de către hepatocite, lizozomilor. Biopsia hepatică nu este însă
determină "reintrarea" pigmentului în necesară pentru diagnostic. Prognosticul
circulaţia sistemică ( apare hiperbilirubi- este bun şi tratamentul nu este necesar. Se
nemie predominant conjugată şi bilirubi- recomandă evitarea factorilor favorizanti
nurie ). Mecanismul "reintrării" este necu- precum contraceptivele, care ar putea d~-
noscut, dar probabil că afectarea excreţiei clanşa un episod icteric;
canaliculare determină creşterea nivelului ■ Sindromul Rotor reprezintă o formă si-
intracelular al bilirubinei conjugate care milară de hiperbilirubinemie predominant
difuzează sau este transportată prin mem- conjugată familială cronică, cu transmite-
brana sinusoidală în sânge; re probabil autozomal recesivă, dar în care
■ Afectarea familială a funcţiei excre- lipseşte pigmentul maroniu din hepatocite.
torii hepatice apare în sindromul Dubin- Anomalia constă într-un defect al captării
Johnson şiRotor, colestaza recurentă hepatice, mai curând decât al excreţiei, şi
familială benignă şi colestaza recurentă determină retenţia şi a altor anioni organici.
intra-hepatică de sarcină; Bazele moleculare ale acestei anomalii au
■ Sindromul Dubin-Johnson reprezintă fost recent descrise şi pornesc de la obser-
o afecţiune rară cu transmitere autozomal vaţii legate de metabolismul hepatocitar
recesivă caracterizată prin hiperbilirubi- al bilirubinei.•Astfel a fost demonstrat că
nemie predominant conjugată şi bilirubi- o parte din bilirubina conjugată la nivelul
nurie. Este o afecţiune cronică, benignă reticulului endoplasmic este secretată si-
care evoluează intermitent. Sindromul nusoidal prin intermediul MRP3, de unde
Dubin-Johnson este determinat de o dis- este recaptată în hepatocit cu ajutorul trans-
funcţie a sistemului de transport canalicu- portorilor de anioni organici OATPIBI şi
lar dependent de ATP (MRP2), responsa- OATPIB3 localizaţi pe membrana sinu-
bil de excreţia bilirubinei şi a altor anioni soidală. Sindromul Rotor apare ca urma~
organici nonbiliari. Tabloul clinic include re a deficienţei combinate a OATPIBl şi
episoade de icter, accentuate de sarci- OATP 1B3 care are ca rezultat blocarea
, • A
nă sau de contraceptive orale, care scad recaptării bilirubinei conjugate dm san-

funcţia excretorie hepatică. Pruritul este ge. Testele funcţiei hepatice sunt norma_le.
absent. Diagnosticul pozitiv presupune Coproporfirinele urinare totale cresc, 1~r
evidenţierea hiperbilirubinemiei conjuga- proporţia coproporfirinei I este de 65% din
te, cu valori ·totale ale bilirubinei care de total. Din punct de vedere histologic fi~a-
obicei se regăsesc între 2 şi 5 mg/dl, cu tul este normal. Prognosticul este bun, iar
alte teste ale funcţiei hepatice nemodifi- măsurile terapeutice nu sunt necesare. ~a
cate, la care se adaugă creşterea excreti- aceşti pacienţi există însă un risc teorett~
ei urinare a coproporfirinei I si scăder~a de toxicitate medicamentoasă ca unnar
'

- - 77 -
Icterul
a impactului deficienţei transportorilor septicemie, infecţie cu virusuri hepati-

OATP I B asupra farmacokineticii unor metice) sau obstrucţie extra-hepatică (le-
dicamente uzuale precum statinele, sarta- ziuni chirurgicale ale căilor biliare sau
nii, metotrexatul ş.a.; coledocolitiază). Colestaza intrahepatică
■ Colestaza recurentă familială benignă postoperatorie benignă apare la pacien-
este o afecţiune rară, de cauză necunos- ţii cu intervenţii chirurgicale majore (de
cută şi origine congenitală, caracterizată exemplu pentru anevrism rupt de aortă),
prin episoade recurente de icter, prurit, complicate cu hipotensiune, hipoxemie,
însoţite de creşteri ale fosfatazei alcaline pierderi masive de sânge în ţesuturi şi
serice şi acizilor biliari, şi semne de coles- transfuzii multiple. Icterul apare din a 2-a
tază pe puncţia biopsie hepatică în absen- sau a 3-a zi postoperator, cu creşteri ale
ţa obstrucţiei biliare mecanice. Evoluţia bilirubinei predominant conjugate (până
este bună (nu apare ciroză), cu remisiune la 20-40 mg/dL), însoţite de creşteri ale
completă biochimică şi histopatologică; fosfatazei alcaline (de 3-1 O ori valorile
■ Colestaza recurentă intrahepatică de normale). Transaminazele sunt moderat
sarcină apare în general în trimestrul III crescute. Aspectul histopatologic al fica-
de sarcină. Reapare deseori la sarcinile tului este caracterizat prin prezenţa co-
unnătoare şi este caracterizată prin icter, lestazei şi absenţa necrozei. Evoluţia este
prurit, asociate cu creşteri ale bilirubinei auto limitată;
serice (până la 6 mg/dL, respectiv 103 ■ Hepatita şi ciroza sunt afecţiunile aso-
µmol/L ), creşteri semnificative ale fosfa- ciate cel mai frecvent cu icter, datorită
tazei alcaline şi colesterolului, cu modifi- afectării hepatocitelor, cu alterarea cap-
cări minime ale celorlalte teste hepatice. tării, conjugării şi excreţiei. Deoarece ex-
Biopsia hepatică evidenţiază semne de creţia este etapa limitantă, apare creşterea
colestază, cu modificări minime hepato- predominantă a bilirubinei conjugate, aso-
citare. Evoluţia este bună, cu dispariţia ciată cu creşterea mai mică a bilirubinei
anomaliilor clinice şi biologice după naş neconjugate. La majoritatea pacienţilor
tere. Tratamentul nu este necesar, cu ex- nivelul bilirubinei totale nu depăşeşte 860
cepţia colestiraminei care poate diminua µmol/L (50 mg/dL);
pruritul. • Obstrucţia biliară extrahepatică de-
termină icter cu hiperbilirubinemie con-
Deficite dobândite ale funcţiei jugată, asociat cu bilirubinurie şi scaune
excretorii hepatice: acolice. Tabloul clinic şi biologic este si-
milar cu colestaza intrahepatică, dar spre
• Colestaza medicamentoasă apare la deosebire de hepatită şi ciroză, bilirubina
unele femei care folosesc contracepti- totală nu depăşeşte 600 µmol/L, respec-
ve orale, dar şi după administrarea altor tiv 35 mg/dL (probabil datorită excreţiei
medicamente care pot declanşa reacţii renale a bilirubinei conjugate sau a altor
alergice sau toxice (febră, rash, artralgii, căi alternative de catabolism al bilirubi-
eozinofilie) şi afectare hepatică similară nei). Cauzele care pot determina obstruc-
hepatitelor acute sau hepatitei colestatice; ţie includ:
• Icterul postoperator are patogenie • cauze intraductale (calculi, malformaţii
complexă prin creşterea producţiei de ale căilor biliare, infecţii parazitare ale
bilirubină (transfuzii, rezorbţia hematoa- căilor biliare, tumori maligne, hemobi-
melor sau sângelui din spaţiul extravas- lie, colangită sclerozantă);
cular, rar anemie hemolitică), afectarea • compresie a căilor biliare (tumori malig-
funcţiei hepatocelulare (medicamente he- ne sau afecţiuni inflamatorii).
patotoxice, şoc, hipotensiune, hipoxemie,

- 78-
Medicină Internă _ Hepatologie
carcinom pancreatic invaziv în duod-
EVALUARE CLINICĂ ~ ·1e b·1·
sau cai 1 1are). en
Locul de origine al bolnavilor poate su-
~era pre~enţa infecţiilor cu virusuri hepati-
Anamneza ttce B ş1 C (zonele mediteraneene, Africa
şi Asia), iar călătoriile în zonele endemi-
Debutul, intensitatea sau fluctuaţia icte- ce, prezenţa infecţiei cu virus hepatitic E.
rului, precum şi simptomele asociate ofe- Contactul cu persoane icterice (spitale, ta-
ră indicii importante pentru diagnosticul bere, şcoli etc.) sau cu toxicomani poate su-
.
diferential: gera cauza icterului. Ocupaţia poate indica
• icterul hemolitic este moderat, de inten- contactul cu factorul infecţios pentru lep-
sitate variabilă, persistent şi, asociat cu pa- tospiroză (,,boala îngrijitorilor de porci").
loare tegumentară; Antecedentele personale şi familiale de
• icterul hepatocelular poate fi precedat icter, hepatită acută, anemie, splenomegalie
de urini hipercrome, scaune decolorate şi sau colecistectomie sunt utile pentru dia-
este însoţit de alterarea stării generale: gnosticul icterului hemolitic, hiperbilirubi-
• în hepatita acută virală icterul poate să nemiilor nehemolitice familiale, hepatitei
apară în câteva ore, cu accentuare rapidă cronice sau cirozei hepatice şi litiazei bili-
şi se asociază cu simptome prodromale are. Icterul care apare la pacienţi cu inter-
(greaţă, anorexie, astenie, mialgii); venţii chirurgicale biliare în antecedente
• în ciroza hepatică icterul este moderat şi sugerează prezenţa calculilor reziduali sau
variabil, frecvent asociat cu scaune nor- a stricturilor biliare. Icterul care apare con-
male, dar la pacienţii cu hepatită alcoo- secutiv intervenţiilor chirurgicale pentru
lică supraadăugată icterul este intens, cu tumori maligne poate fi determinat de re-
scaune decolorate. curenţa obstrucţiei prin creşterea tumorală
■ icterul colestatic apare lent, poate fi sau apariţia metastazelor hepatice.
precedat de apariţia urinilor hipercrome şi Bolile asociate care predispun la apariţia
scaunelor acolice şi este asociat cu prurit icterului prin afectare hepatobiliară includ
persistent: insuficienţa cardiacă dreaptă sau globală
• pruritul este frecvent întâlnit în colestaza (prin congestie hepatică şi/sau colestază),
cronică determinată de afecţiuni hepato- septicemiile (afectare selectivă a transpor-
biliare; ciroza biliară primitivă (colangi- tului bilirubinei sau colestază intrahepati-
ta biliară primară), colangita sclerozantă că) sau bolile inflamatorii intestinale (co-
sau de obstrucţia extrahepatică; lita ulcerativă se poate asocia cu colangită
• scaunele acolice apar mai frecvent la pa- sclerozantă).
cienţii cu obstrucţie biliară extrahepatică Sarcina predispune la colestază, ste-
(litiază coledociană, tumori, chisturi co- atoză sau insuficienţă hepatică acută. .
ledociene inflamate sau alte anomalii Injecţiile din ultimele 6 luni (inc_l~s1v
congenitale biliare); recoltarea de sânge, abuzul de drogun I.V.,
• febra şi frisoanele sugerează colangita testarea la tuberculină, tratamentele dentare,
asociată litiazei coledociene sau strictu- tatuajele etc.), transfuziile de plasmă şi sân-
rilor biliare; ge sau promiscuitatea sexuală pot indica po-
• colica biliară şi intoleranţa la grăsimi su- sibile infecţii cu virusurile hepatitice B ŞI C.
gerează litiaza biliară; Administrarea anterioară de medicame~-
• asocierea scaunelor acolice cu sângerările te cu potenţial colestatic (steroizi anab_01 !)
oculte digestive este sugestivă pentru zanţi, contraceptive orale, clorproma~tn~
· 1az1-
tumorile tractului biliar (colangiocarci- sau hepatotoxice (acetaminofen, 1zon
nom, carcinom ampular, periampular sau dă) poate indica cauza icterului.

/eterul - 79-
Datele anamnestice trebuie însă inter- pancreatice, insuficienţa cardiacă dreap-
pretate cu precauţie, astfel încât să lase tă sau globală.
Ioc pentru considerarea diagnosticelor al- Examenul abdomenului poate evidenţia:
temati~e: .!itiaza ~iliară poate să apară şi • circulaţia colaterală şi prezenţa ascitei în
la pacienţn cu boh hepatice cronice febra ciroză;
şi durere~ a~dom!nale pot fi asociat~ şi cu • ficatul poate avea dimensiuni mici (ciro-
alte afecţmm decat cele obstructive biliare za hepatică atrofică) sau mari (colesta-
iar hepatitele virale pot coexista la pacienţii ză extrahepatică, tumori hepatice, boala
colecistectomizaţi. hepatică alcoolică), cu suprafaţă netedă
(colestază extrahepatică) sau neregula-
EXAMEN OBIECTIV tă (tumori hepatice), uneori sensibil la
palpare (hepatite, insuficienţa cardiacă
Vârsta şi sexul sunt elemente importan- congestivă, tumori hepatice, colangita
te. Femeile de vârstă mijlocie, obeze, pot bacteriană);
avea litiază biliară: Incidenţa hepatitei A • sensibilitatea în etajul abdominal supe-
scade cu vârsta, dar hepatita B şi C apar la rior, cu semn Murphy pozitiv, eventual
orice vârstă. Probabilitatea de obstrucţie bi- asociată cu· febră sugerează prezenţa li-
liară malignă creşte cu vârsta. tiazei biliare complicate; ·
Malnutriţia evidenţiată la examenul ge- • vezicula biliară palpabilă sugerează can-
neral poate sugera prezenţa cancerului. cerul pancreatic;
Modificări ale tegumentului şi fanerelor: • splenomegalia apare în ciroză sau tumori
• anemia poate indica hemoliza, ciroza sau pancreatice care determină obstrucţia ve-
cancerul; nei splenice.
• icterul poate avea tentă galbenă (hemoli- Localizările unei posibile tumori prima-
tic), portocalie (hepatocelular) sau verzu- re sunt: sânul, tiroida, stomacul, colonul,
ie (colestatic); pancreasul, rectul sau plămânul. Poate fi
• pigmentarea şi ulceraţiile cutante apar în prezentă limfadenopatia.
unele anemii hemolitice congenitale; Examenul neuropsihiatrie poate evi-
• echimozele arată un defect de coagulare, denţia o deteriorare intelectuală uşoară aso-
iar purpura poate fi determinată de trom- ciată cu modificări de personalitate, iar fre-
bocitopenie (ciroză); torul şi asterixis-ul semnifică encefalopatia
• steluţele vasculare, eritemul palmar, un- hepatică.
ghiile albe şi dispariţia pilozităţii axilare
I sunt alte manifestări ale insuficienţei he- Explorări paraclinice
patice din ciroză;
• eritemul facial, telangiectaziile faciale şi ■ Teste biochimice
contractura Dupuytren indică consumul Determinarea bilirobinei totale şi a frac-
cronic de alcool; ţiunilor conjugată şi neconjugată reprezintă
• escoriaţiile (leziunile de grataj),. pig•- explorarea iniţială a pacientului icteric.
mentarea cu melanină, hippocrahsmul Cel mai utilizat test biochimic pentru
digital, xantelasmele şi xantoamele, hi- pigmenţii biliari serici este reacţia van
perkeratoza sunt întâlnite în colestaza den Bergh ce se bazează pe formarea
prelungită. w
unor conjugaţi diazo ai bilirubinei cu aci-
Trombozele venoase multiple sugereaza dul sulfanilic care sunt dozaţi colorime-
carcinomul de cap de pancreas. tric. Dacă reacţia este efectuată în mediu
Edemele gambiere sunt P:ezen- apos, bilirubina conjugată (hidrosolubilă)
te în ciroză sau obstrucţia venei cave reacţionează direct cu acidul sulfaniiic şi
inferioare prin tumori hepatice sau rezultă o reacţie van den Bergh directă

pozitivă. Dacă reacţia este efectuată în Determinarea cantitativă sau calitat"-
metanol, se rup legăturile de hidrogen vă a urobilinogenului urinar are sensibi-
intramoleculare ale bilirubinei necon- litate şi specificitate mici, astfel încât sunt
jugate, iar acidul sulfanilic reacţionează preferate alte teste biochimice serice sau
cu bilirubina conjugată şi neconjugată. imagistice mai exacte pentru diagnosticul
Se dozează astfel nivelul total al biliru- icterului:
binei. Valoarea indirectă, care estimează • urobilinogeul urinar este absent în ob-
bilirubina neconjugată este determinată strucţia totală a căii biliare principale;
prin scăderea fracţiei care reacţionează • prezenţa persistentă în urină a urobili-
direct din bilirubina totală. n??en~lui_ în c~ntităţi mari, în absenţa
Dacă reacţia directă se desfăşoară mai b1hrubme1 conJugate sugerează icterul
mult de I minut, o mică cantitate de bi- hemolitic.
lirubină neconjugată reacţionează şi ast- Examenul scaunului poate eviden-
fel rezultă valori mai mari ale fracţiunii ţia scaune acolice persistente în icterul
directe. colestatic (în special obstrucţia biliară),
Fracţiunile directă şi indirectă oferă mai rar în icterul hepatocelular sau defi-
doar valori estimative ale bilirubinei con- citul foarte sever al bilirubin glucurono-
jugate şi respectiv neconjugate (valoa- zil transferazei. Testul sângerărilor oculte
rea serică normală a bilirubinei directe pozitiv sugerează diagnosticul cancerului
de O, 1- 0,3 mg/dL, respectiv 2-5 µmol/L digestiv sau hipertensiunea portală.
supraestimează valoarea bilirubinei Alte teste de laborator permit evalua-
conjugate). rea completă hepatică:
Alte metode precise de estimare a frac- • transaminazele serice sunt mult crescu-
ţiunilor bilirubinei sunt cromatografia în te în icterul hepatocelular comparativ
strat subţire şi cromatografia gaz-lichid cu icterul colestatic în care apar creşteri
de înaltă performanţă care au evidenţiat mici (totuşi în obstrucţia acută a căii bi-
că în serul normal predomină bilirubina liare prin calcul pot să apară tranzitor
neconjugată (> 96%). Ele pot fi utile în valori foarte mari);
cazurile în care este necesară confirmarea • fosfataza alcalină crescută sugerează
diagnosticului unei afectări izolate a me- colestaza, în absenţa bolilor osoase, dar
tabolismului bilirubinei (de ex. sindromul valori mari apar şi în ciroză (se asociază
Gilbert). şi creşterea y glutamil transferazei);
Determinarea calitativă a bilirubinei • electroforeza este puţin modificată dacă
în urină se face prin reacţii specifice şi icterul este de scurtă durată, dar în afec-
indică prezenţa hiperbilirubinemiei con- ţiunile cronice apar scăderea albuminei
jugate (bilirubina este absentă în urină la şi creşterea y globulinelor (icterul ~e-
pacienţii normali sau cu hiperbilirubine- patocelular), respectiv creşterea a2 ş1 P
mie neconjugată). Reacţia este utilă pentru globulinelor (icterul colestatic);
diagnostic în: • indicele de protrombină este scăzut î~
• hepatita acută virală (bilirubina apare în icterul hepatocelular, dar şi în colestaza.
urină înaintea urobilinogenului sau m- Pentru diferentierea celor două cauze se
stalării icterului); poate efectua t~stul Koller, cu administra-
• toxicitatea medicamentoasă; rea de vitamină K ( 1O mg i.m. timp de 3
• colestază (o fracţiune mică a bilirubinei zile), care va corecta indicele de pro~om-
conjugate este filtrată glomerular, din bină în colestază dar nu şi în insuficienţa
care o parte este reabsorbită tubular, iar hepatocelulară sau ' se poate doza factoru I
restul este eliminată şi determină culoa- V. Acesta este normal în co1estaza~ ŞI· scade
în insuficienţa hepatică severă sub 50 ¼.
0
rea închisă a urinii).

/eterul
- 81 -
Teste hematologice
Explorări imagistice
Hemograma oferă . informaţii· comp1e-

mentare pentru d rngnostic: . JŞcografia abdominală este neinva-
zi~a, accesibilă şi reprezintă de obicei
• numărul crescut de leucocite t t 1
. fi ·t w . o a e cu p~im~. I?eto?ă. imagistică indicată la pa-
Iim oci oza re1ativă sugerea w . cienţ!i ictenci la care se suspectează o
hepatocelular; za icterul
cauza hepatobiliară. Utilitatea ecografiei
• leucocitoza
·t w
apare şi la alcooli·c·i, "m h e-
• w co~stă în diferenţierea rapidă a cauzelor
patl
c.
a. acuta
•
virala,
•
colangita acutwa sau de icter colestatic prin punerea în eviden-
a1ecţmm maligne;
ţă a căilor biliare intrahepatice sau extra-
• anemia ~o_ate fi întâlnită în ciroze sau hepatice dilatate. Poate evidentia litiaza
sug~rea~a icter h~molitic dacă hiperbili- biliară (sensibilitatea detectării ~oledoco-
rub1~emrn neconJugată este izolată (fără litiazei este însă mică), formaţiuni tumo-
modificarea altor teste hepatice)· rale hepatic_e sau p~ncreatice, precum şi
• tromb?cit~peni~ este frecvent întâlnită semne de hipertensmne portală în ciroza
la pacienţu cu c1roză. hepatică.
Tomografia computerizată oferă infor-
Dacă este suspectată hemoliza sunt maţii similare ecografiei pentru evaluarea
necesare: determinarea numărului de re- cauzelor hepatobiliare ale icterului. Este
ticu~o.cite, e~ame?ul frotiului periferic, indicată pentru identificarea cauzelor de
fragihtatea entrocitară, testul Coombs di- icter obstructiv, cu precădere atunci când
rect, indirect, eventual examenul măduvei se suspectează procese tumorale.
osoase (medulograma). Colangiografia prin rezonanţă mag-
netică (MRCP) permite examinarea nein-
Teste serologice vazivă a arborelui biliar şi este superioară
ecografiei sau tomografiei computerizate
Acestea sunt indicate cu precădere în diagnosticul cauzelor obstructive ale
atunci când explorările imagistice nu sunt icterului. Poate fi completată prin exa-
sugestive pentru o cauză obstructivă a ic- minare standard RM dacă se urmăreşte
terului şi urmăresc diagnosticul unor afec- identificarea unei tumori hepatice, bilia-
ţiuni hepatice.
re sau pancreatice. Este însă costisitoare
laborioasă şi presupune o bună cooperare
'
Pot include:
• markeri virali pentru virusurile hepatiti- din partea pacientului.
ce A, B, C (deşi anticorpii anti-HCV de- Ecoendoscopia (EUS) are acuratete
vin pozitivi la 2-4 săptămâni după infec- ·superioară ecografiei şi similară MRCP
ţia acută) şi E, eventual şi pentru virusu- în evaluarea căilor biliare extrahepatice.
rile Epstein-Barr şi citomegalovirus; Are în plus avantajul posibilităţii efec-
tuării puncţiei fine aspirative pentru dia-
• sideremie, feritină şi transferină pentru
gnosticul tumorilor maligne.
diagnosticul hemocromatozei;
Colangiografia endoscopică (ERCP)
• ceru/oplasmina pentru boala Wilson;
are acurateţe înaltă pentru diagnosticul
• anticorpi antimitocondriali pentru ciro-
obstrucţiilor distale ale căii biliare prin-
za biliară primitivă (colangita biliară
cipale şi este indicată în tratamentul aces-
primară); tora prin sfincterotomie endoscopică, ex-
• anticorpi antinucleari, anti.fibră muscu- tragerea calculilor coledocieni, dilatarea
lară netedă, antimicrozomali hepatici şi stenozelor biliare sau protezare biliară.
renali (LKMJ) şi dozarea imunoglobul~- Permite totodată prelevarea de biopsii
n~lor serice pentru diagnosticul hepati- sau examenul citologic prin periaj pentru
tei autoimune.

diagnosticul stenozelor tumorale. Este inflamaţiei, poate fi completată prin colo-

însă o metodă invazivă şi poate fi grevată raţii speciale şi permite astfel diagnosticul
de apariţia unor complicaţii precum pan- hemocromatozei, bolii Wilson, cirozei bi-
creatita acută, care apare în aproximativ liare primitive (colangita biliară primară),
5% din cazuri. hepatitelor granulomatoase sau al leziuni-
Colangiografia transhepatică per- lor focale hepatice. Se recomandă a fi efec-
cutanată (PTC) este complementară co- tuată sub ghidaj ecografic sau tomografie.
langiografiei endoscopice, utilă în special Riscul puncţiei biopsie hepatice este
pentru obstrucţii ale căilor biliare situate crescut la pacienţii cu icter, dar icterul se-
deasupra bifurcaţiei căii biliare principale. ver nu reprezintă o contraindicaţie. Puncţia
Permite evidenţierea cauzelor şi totodată biopsie hepatică este contraindicată la pa-
efectuarea unor intervenţii terapeutice. cienţii cu căi biliare dilatate, însă este utilă
pentru evidenţierea cauzei icterului colesta-
Biopsia hepatică tic la pacienţii cu căi biliare normale.
Este importantă în special pentru dife- Laparascopia

renţierea cauzelor icterului hepatocelular
persistent, care nu au fost diagnosticate Poate fi luată în considerare în cazuri-
prin metodele neinvazive descrise anterior. le în care diagnosticul nu a fost obţinut în
Oferă detalii legate de arhitectura hepato- urma investigaţiilor neinvanzive anterioare.
celulară, gradul şi distribuţia fibrozei şi Permite inspecţia directă a leziunilor focale
ANAMNEZĂ. EXAMEN CLINIC

BT, BC, BNC, ALT/AST, FA, PT, HLG
Hiperbilirubinemie izolată
Hiperbilirubinemie neconjugată Hiperbilirubinemie conjugată
Medicamente Boli ereditare

- Dubin Johnson
- Rotor
Deficit ereditar de UGT

- Gilbert
- Crigler-Nanar
Anemii hemolitice
Eritropoeza ineficientă
Figura 4.2. -Algoritm diagnostic al pacientului icteric cu afectare iz~lată a ~

metabolismului bilirubinei (enzime hepatice in limite normale} (modificat dupa
Harrison's Gastroenterology and Hepatology, 2nd edition, 2013) (9)

Jcternl
- 83 -
ANAMNEZĂ, EXAMEN CLINIC

BT, BC, BNC, AlT/AST, FA, PT, HLG
Hiperbilirubinemie + teste hepatice modificate
Icter hepatocelular Icter colestatic

(ALT/ASTcrescute disproporţionat faţă de FA) (FAcrescutâ disproporţionat faţă de ALT/AST)
Serologii virale
Ecografie
- HVAlgM
- HVBlgM
- HCV ARN viral Cli biliare dilatate Căi biliare nedilatate
Toxicologie (acetaminofen) COLESTAZĂ COLESTAZĂ
Ceruloplasmină (< 40 de anij EXTRAHEPATICĂ INTRAHEPATICĂ
ANA. SMA, L.KM
Teste serologice
CT
- AMA
EUS - Hepatite virale
MRCP
Teste virale adiţionale - CMV,EBV
ERCP Toxicologie (medicamente)
-ANDCMV
- Antigen EBV
- Anticorpi anti HVD
-lgM HVE
Biopsie hepatică
Biopsie hepatică
Figura 4.3. -Algoritm diagnostic al pacientului icteric cu hiperbilirubinemie şi enzime

hepatice modificate (modificat după Harrison's Gastroenterology and Hepatology, 2!1d
edition, 2013) (9)
şi difuze hepatice, astfel încât poate eviden- fracţiunile conjugată şi neconjugată, fosfataza
ţia aspectul caracteristic al ficatului în ciroză alcalină, aminotransferazele, timpul de pro-
sau cancerul hepatic. În timpul laparoscopi- trombină şi hemograma completă. În urma
ei este posibilă efectuarea de biop~ii ţintite, acestora cauza icterului poate fi estimată cu
care duc la creşterea acurateţii diagnosticu- probabilitate mare şi inclusă într-una dintre
lui comparativ cu procedurile percutanate. următoarele categorii: o afecţiune izolată a
metabolismului bilirubinei (Figura 4.2.), icter
Diagnostic hepatocelular sau icter obstructiv (Figura 4.3.).
Ecografia abdominală este examinarea
Deşi icterul este frecvent întâlnit ca mani- imagistică iniţială indicată pentru toate cazu-
festare a afecţiunilor hepatocelulare sau de căi rile de icter şi cu precădere în icterul colesta-
biliare, cauzele sunt diverse, iar diagnosticul tic. Alegerea ulterioară a testelor ţintite ţine
poate fi uneori o provocare pentru clinician. cont de probabilitatea identificării unei ob-
Abordarea pacientului cu icter se bazează pe strucţii biliare, acurateţea diagnostică pentru
o anamneză minuţioasă, un examen clinic diferitele explorări imagistice, dar şi de dis-
complet şi un set de analize de laborator care ponibilitatea acestora sau de anticiparea unei
iniţial ar trebui să includă bilirubina totală şi intervenţii terapeutice în timpul examinării.

- 84- Medicina interna - Hepatologie
Principii de tratament Hepatology Principles and Practice,

3rd edition, Springer Medizin Verlag
Deorece icterul nu este o boală în sine Heidelberg, 2008: 224-234.
ci o manifestare a unui spectru larg de 3. Lidofsky SD. Jaundice. In: Feldman M
afecţiuni, nu există o abordare terapeutică Friedman SL, Lawrence J, Brand LJ.'
standardizată. Tratamentul este direcţionat Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal
către afecţiunea cauzatoare a icterului şi in- and Liver Disease, 10th edition. Saunders
clude măsuri simptomatice şi curative. Elsevier Philadelphia, 2016: 336-349.
Atunci când icterul este cauzat de o 4. Ictere. In: Louvet A, Marteau P. Abrege
afecţiune hepatică tratamentul presupune: d'Hepato-Gastro-Enterologie et de
• abstinenta de la consumul de băuturi Chirurgie Digestive. 3eme edition. 2015.
'
alcoolice; 5. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinica!
• administrarea antiviralelor pentru hepati- Guideline: Evaluation of Abnorma} Liver
ta B şi C; Chemistries. Am J Gastroenterol. 2017
• imunosupresoare în cazul hepatitei Jan; 112(1): 18-35.
autoimune; 6. Vaishali MD, Agarwal AK, Upadhyaya
• administrarea de acid ursodeoxicolic DN, et al.: Magnetic resonance cholangio-
pentru ciroza biliară primitivă (colangita pancreatography in obstructive jaundice. J
biliară primară); Clin Gastroenterol. 2004;38:887-890
• întreruperea medicamentului hepatotoxic 7. Vander Velpen GC, Shimi SM, Cuschieri
incriminat. A. Diagnostic yield and management bene-
În cazul afecţiunilor hepatice care evo- fit of laparoscopy: a prospective audit. Gut.
luează cu colestază importantă pot fi nece- 1994 Nov;35(11): 1617-21.
sare de asemenea suplimentarea vitamine- 8. Icterul. In: Gastroenterologie. Gabriel
lor liposolubile (A, D, E, K) sau tratamentul Constantinescu (coord. ). Editura Niculescu.
simptomatic pentru reducerea pruritului. 2014: 249-263.
Pentru icterul din colestaza extrahepati- 9. Jaundice. ln: Longo DL, F auci AS (editors),
că tratamentul presupune îndepărtarea ob- Langford CA (assoc. editor). Harrison's
strucţiei care se poate realiza prin: Gastroenterology and Hepatology, 2nd
• endoscopie intervenţională (sfincteroto- edition, McGraw-Hill Education, 2013:
mie, dilatare cu balon a stricturilor locali- 62-69.
zate, îndepărtarea calculilor intraductali, 10. Mreihil K, McDonagh AF, Nakstad B,
drenaj biliar prin montarea de stenturi); et al.: Early isomerization of bilirubin in
• intervenţii chirurgicale indicate în cazul phototherapy of neonatal jaundice. Pediatr
neoplaziilor, când pot asigura terapia Res. 67:656-659 2010
curativă; 11. Mamo Y, D'Addario C, Mori A, et al.
• drenaj prin radiologie intervenţională, Two linked polymorphic mutations
indicat pentru obstrucţii ale căilor bilia- (A(TA)7TAA and T-3279G) of UGTIAl
re situate proxima! de bifurcaţia ductului as the principal cause of Gilbert syndrome.
hepatic. Hum Genet. 2004 Nov. 115(6):525-6.
12. Tsezou A, Tzetis M, Giannatou E, et al.
BIBLIOGRAFIE Gilbert syndrome as a predisposing factor
for cholelithiasis risk în the Greek adult po-
1. Icterul. In: Hepatologie clinică pulation. Genet Test Mol Biomarkers. 2009
Compendiu. Sub redacţia Paulina Ciurea, Feb. 13(1):143-6.
Tudorel Ciurea. Editura Medicală 13. Kadakol A, Ghosh SS, Sappal
Universitară - Craiova 2000: 9-26. BS, Sharma G, Chowdhury JR,
2. Jaundice. ln: Kuntz E, Kuntz H-D (eds). Chowdhury NR. Genetic lesions of

5. COLESTAZA
DEFINITIE ~ • colestază hepatocelulară, cauzată de un de-

fect funcţional în fonnarea bilei la nivelul
. -~olestaz~ poate ..~ definită prin impo- hepatocitelor;
s1b1htatea patrunden1 m duoden a unei can- • colestază colangiocelulară, determinată de
tităţi nonnale de bilă. Tennenul de icter o perturbare a secreţiei şi drenajului biliar
obstructiv este utilizat adesea ca sinonim al la nivelul ductulelor sau duetelor biliare.
colestazei, deşi în multe cazuri de colestază Există un număr mare de afecţiuni care pot
nu poate fi pus în evidenţă nici un obstacol. determina colestază intra- sau extrahepatică.
Apariţia colestazei se poate datora unor
leziuni la diferite niveluri de la membrana Etiologia sindromului de colestază
bazolaterală a hepatocitului până la sfmcterul
Oddi. Deşi diferite, aceste leziuni au o serie
de consecinţe comune morfologice, funcţio I. Co/estază intrahepatică
nale şi clinice care pot servi la definirea sin-
dromului de colestază. ■ A. Colestaza hepatocelulară
Din punct de vedere morfologic colestaza .• Stările septice
se caracterizează prin acumulare de bilă în • Hepatite virale - forme colestatice
hepatocite şi canalicule biliare (stază biliară). - Hepatitele virale B şi C
Sub raport funcţional trăsătura funda- - Hepatita A, hepatita cu virus Epstein-
mentală a colestazei este reprezentată de re- Barr, hepatita cu virus citomegalic
ducerea fluxului biliar. etc.
Clinic manifestările colestazei sunt con- • Hepatite alcoolice
secinţa pătrunderii excesive în plasmă a sub- • Steatohepatita nonalcoolică
stanţelor excretate în mod normal prin bilă • Medicamente hepatotoxice
(săruri biliare, colesterol, bilirubină conjuga- - Medicamente care produc hepatită
tă etc.). colestatică: clorpromazina, estolat de
Sub raport biochimic sindromul de coles- eritromicină
tază este definit prin creşterea excesivă abili- • Nutriţia parenterală totală
rubinei serice conjugate şi a fosfatazei alcali- • Boli genetice: boala Wilson, hemocro-
ne, alături de ceilalţi markeri ai colestazei. matoza, deficitul de a 1 -antitripsină,
• Colestaza intrahepatică de sarcină etc.
ETIOLOGIE • Boli infiltrative hepatice maligne
Boli hematologice: limfoame, leucemia
Apariţia sindromului de colestază se poa- cu celule păroase
te datora unor factori care acţionează în inte- - Cancere metastatice
riorul ficatului până la emergenţa canalului • Boli infiltrative hepatice benigne
coledoc din hil (colestază intrahepatică) sau - Tuberculoza
la nivelul căilor biliare mari extrahepatice - · Amiloidoza
(colestaza extrahepatică). - Tezaurismoze: boala Gaucher, boala
La rândul său, colestaza intrahepatică Niemann-Pick, glicogenoza tip IV etc.
poate fi clasificată în: • Sindroame paraneoplazice

- Carcinomul renal li. Co/estază extrahepatică
• Hiperplazia nodu/ară regenerativă
• Boli vasculare • Cauze maligne
Sindromul Budd-Chiari Colangiocarcinomul
- Sindromul obstrucţiei sinusoidale Cancerul de cap de pancreas
- Hepatopatii congestive Ampulomul vaterian
• Ciroza hepatică (indiferent de etiologie) Cancerul veziculei biliare - cu invazia
căilor biliare
• B. Colestaza colangiocelulară Adenopatii partale (metastaze)
• Colangita biliară primară (Ciroza bili- • Cauze benigne
ară primitivă) Coledocolitiază
• Colangita sclerozantă primitivă Stricturi biliare
• Sindoame overlap: ciroză biliară primi- Pancreatite cronice
tivă şi colangită sclerozantă primitivă Sindromul Mirizzi
cu hepatită autoimună Boli parazitare (ascaridioza)
• Colangita asociată imunoglobulinei
(lg)-G4 PATOGENIE. FIZIOPATOLOGIE
• Ductopenia idiopatică a adultului
• Malformaţii canaliculare Bila reprezintă produsul de secreţie exo-
Fibroza hepatică congenitală crină al ficatului, care este elaborată prin
- Hamartoame biliare contribuţia hepatocitelor, celulelor Kupffer
- Boala Caroli şi celulelor epiteliale din canaliculele biliare.
• Fibroza chistică Deşi secreţia biliară este continuă, eliberarea
• Medicamente care induc afectarea căi ei în tubul digestiv se realizează în perioade-
lor biliare intrahepatice le digestive, iar interdigestiv este stocată în
- Medicamente care produc colestază: colecist ca rezultat al contracţiei sfincterului
steroizi anabolizanţi, contraceptive, Oddi. Rolul secreţiei biliare este multiplu:
clorpromazina, proclorperazina solubilizarea şi absorbţia lipidelor (inclusiv a
• Colestaza după transplantul de organe vitaminelor liposolubile), excreţia unor pro-
(reacţia grefo contra gazdă) duşi toxici, neutralizarea secreţiei acide gas-
• Sindromul dispariţiei duetelor biliare trice ajunse în duoden, ceea ce favorizează
mici(ductopenia) activarea enzimelor pancreatice şi intestina-
Rejetul cronic după transplantul de le. Aceste funcţii sunt realizate de către sub-
ficat stanţele aflate în compoziţia bilei.
Sarcoidoza hepatică şi alte
granulomatoze lConstitu!nti Bila hepatică Bila veziculară
Droguri Apă 97,5% 92%
• Colestaza intrahepatică ereditară (moş Acizi biliari 1,1 g% 6g%
tenită, genetică)
Bilirubină 0,04 g% 0,03 g%
Colestaza intrahepatică familială
. ~ Colesterol 0,lg% 0,3-0,9 g%
progresiva
Lecitine 0,04 g% 0,3 g%
Colestaza recurentă benignă
Proteine 0,2g% 0,45 g%
intrahepatică
Na 145 mEq/1 130 mEq/1
• Colangite sclerozante secundare: colan-
·K 5 mEq/1 12 mEq/1
giolitiază, co/angiopatii ischemice (ex.:
teleangiectazia hemoragică ereditară,
poliarterita nodoasă), co/angiopatia din
HCO3 28 mEq/1 10 mEq/1
-
infecţia cu HIV etc. Tabelul 5.1. - Compoziţia bilei

Colestaza - 89-
Formarea bilei se realizează printr-o se- colangiole, duete interlobulare (care intră
rie de procese de captare, biosinteză, me- în constituirea triadei porte), canalele hepa-
tabolizare şi excreţie care se desfăşoară la tice drept şi stâng, canalul hepatic comun
nivelul unor zone specializate din structura şi canalul coledoc. Canalul cistic se des-
hepatocitelor. prinde din canalul hepatic comun la jonc-
Sărurile biliare reprezintă cel mai im- ţiunea cu coledocul şi transportă bila până
portant constituent al bilei, cu rol major în la nivelul veziculei biliare unde aceasta se
secreţia biliară şi absorbţia lipidelor. Există depozitează.
două tipuri de acizi biliari: primari, care se
formează în hepatocite prin metabolizarea A. Formarea constituenţilor bilei
colesterolului şi secundari, formaţi în intes-
tin din acizii biliari primari prin metaboli-
zare bacteriană. 1. Formarea acizilor şi a sărurilor biliare
Procesul de captare a substanţelor din
sânge are loc la nivelul membranei bazo-la- Acizii biliari primari sunt eliminaţi
terale a hepatocitelor care poartă numele în bilă unde se transformă în săruri bili-
de polul vascular sau sinusoidal. Captarea are care ajung în intestin unde prin me-
acizilor biliari din sângele sinusoidal se tabolizare bacteriană rezultă acizii biliari
realizează prin intermediul a două sisteme secundari.
de transport: cotransportorul Na/taurocolat Acizii biliari primari sunt reabsorbiţi
(NCTP), codificat de gena SLCl0Al, care în cea mai mare parte (95%) şi pe cale
are afinitate predominant pentru acizii bili- portală ajung la polul vascular al hepato-
ari conjugaţi şi un grup de polipeptide trans- citului unde sunt captaţi cu ajutorul unor
portoare de anioni organici, independent transportori specifici şi eliminaţi la polul
de sodiu (OATP). Polipeptidele din grupul biliar. Acest circuit poartă numele de cir-
OATP au rol în transportul acizilor biliari cuitul hepato-entero-hepatic (Figura 5.1. );
primari, a celor secundari, dar şi al altor are loc de două ori la fiecare masă şi per-
anioni şi cationi organici. La polul biliar se mite circularea unor cantităţi de 15-30 g
găsesc şi alţi transportori cationici (OCT), de acizi biliari zilnic, deşi cantitatea totală
codificaţi de gena SCL 22. Transportul in- de acizi biliari din organism este de 3-4
tracelular al acizilor biliari se realizează g. Spre deosebire de acizii biliari primari,
prin legarea de proteinele citozolice, proces acizii biliari secundari se reabsorb în mică
necesar pentru a preveni acţiunea detergen- măsură, iar majoritatea sunt eliminaţi prin
tă a acizilor biliari asupra constituenţilor scaun. Excreţia zilnică a acizilor biliari
celulari, precum şi acţiunea lor apoptotică este de 0,2-0,4 g, iar o cantitate egală este
la concentraţii mici. Sinteza de proteine se sintetizată de către ficat.
produce la nivelul ribozomilor. Transportul
intrahepatocitar al substanţelor chimice 2. Formarea pigmen/ilor biliari
este dependent de funcţionarea normală
a citoscheletului şi a aparatului Golgi, iar Pigmenţii biliari constituie 2% din
acesta din urmă este implicat în transportul substanţa uscată a bilei, dau culoarea
colesterolului, fosfolipidelor şi parţial şi al galben-verzuie şi sunt reprezentaţi de
acizilor biliari. Prin mecanismele descrise bilirubină (majoritatea) şi biliverdină.
mai sus substanţele chimice sunt transpor- Pigmenţii biliari provin din metaboli-
tate la nivelul membranei canaliculare (po- zarea hemoglobinei, cu formare iniţial
lul biliar). de bilirubină neconjugată sau liberă, care
Sistemul canalicular este format din ca- circulă în plasmă legată de albumină şi
naliculele biliare mici (fără pereţi proprii), globuline, ajunge la polul vascular al
Scanned wi t h CamScanner
1
FICAT
I Colesterol
7 «:::::
----------,
11
y
Acid colic (2/3) Acid chenodeoxicolic
~ gllmol/tau,ină
+
Acizi biliari primari
Bilă Reabsorbţie
Sulfoconjugare
l
Intestin
Reabsorbţie Eliminare prin Metabolizare bacteriană

(95%) scaun
-deconjugare
Majoritatea
I
l
Acizi biliari secundari
Figura 5.1. - Sinteza şi eliminarea acizilor biliari
hepatocitului unde este captată cu ajutorul 3. Formarea fosfolipidelor

unor transportori (ligandinele Y şi Z). La şi a colesterolului
nivelul hepatocitelor bilirubina neconju-
gată suferă un proces de glicurono-conju- Cea mai mare parte a colesterolului are
gare (sub acţiunea glicuronil-transfera- origine endogenă, fiind sintetizat în ficat
zei) cu formare de bilirubină conjugată din acetil-CoA. Colesterolul exogen re-
sau directă. Aceasta este secretată în bilă, prezintă doar I /3 din cantitatea totală din
ajunge în intestin unde sub acţiunea flo- organismul uman. Fosfolipidele constituie
rei bacteriene suferă mai multe procese aproximativ 20% din totalul lipidelor bilia-
de reducere, cu formare succesivă de re şi sunt reprezentate aproape exclusiv din
stercobilinogen şi urobilinogen. fosfatidil-colină (lecitină) .
O parte din stercobilinogen este
reabsorbit, ajunge în urină unde se B. Secreţia biliară
transformă în urobilinogen şi este elimi-
nat urinar. O cantitate redusă de pigmenţi Secreţia biliară este un proces cont~nuu
biliari intră în circuitul hepato-entero- care se realizează cu un ritm de aproxu~a-
hepatic (Figura 5.2.). tiv 600 ml/zi. Pătrunderea constituenţilor

Colestaza
- 91 -
0-----~-I Coleglt"' ~ Globlaă I

8·1
, ·rrub"rn ă ·
necon1ugată E)e
Legare de albumină/globuline
Pol vascular
Captare (ligandine Z şiY)
Glicuronoconjugare
Bilirubină conjugată
Pol biliar: excreţie
Intestin: Catabolizare
bacteriană
Stercobilinogen
Scaun
I
Urobilină I+- Urobilinogen
Figura 5.2. - Sinteza şi eliminarea pigmenţilor biliari
bilei în canaliculele biliare se realizează flux particular denumit fluxul paracelular,

prin asocierea a trei componente: care traversează joncţiunile intercelulare
• Componenta hepatocitară dependentă de şi este responsabil în parte de transportul
sărurile biliare (225 ml/zi); apei. Atât secreţia activă cât şi procesele
• Componenta hepatocitară independentă de captare se realizează cu ajutorul unor
de sărurile biliare, dependentă de voltaj transportori cu structură proteică, localizaţi
(225 ml/zi); la nivelul membranei bazo-laterale şi ca-
• Componenta ductulară, constituită în naliculare. Până la ora actuală au fost iden-
principal din apă şi electroliţi ( I 00 ml/zi). tificaţi mai mulţi transportori (Figura 5.3.,
Constituirea secreţiei biliare implică Tabelul 5.2.).
asocierea unor procese de secreţie activă Un rol esenţial în desfăşurarea nor-
(săruri biliare, pigmenţi biliari, electroliţi, mală a secreţiei biliare îl deţine ATP-aza
anioni organici, cationi mici de tip I), difu- Na, K. Enzima este localizată în membra-
ziune (apă, electroliţi, cationi), exocitoză na tuturor celulelor organismului uman şi
veziculară (colesterol, fosfolipide, IgA, este indispensabilă pentru menţinerea gra-
proteine) şi reabsorbţie. Între spaţiul sinu- dientului de potenţial normal între spaţiul
soidal şi cel canalicular a fost identificat un intracelular şi cel extracelular. La nivelul

-cationi mici -săruri biliare

OCTl NTCP
-independent de Na -Na
-exocitoză
CBST -săruri
substanţelor MOR 1, 2
monovalente,
hidrofobe dependent de
-secreţialecitinei
MRP2 -săruriconjugate
dependent de MDR3
ş1 amoru,
ATP dependent de
Flux paracelular
OATP 1, 2
-bidirecţional
-independent de Na
-anioni organici
-cationi mari
Figura 5.3. - Transportorii implicaţi in secreţia biliară
hepatocitelor ATP-aza are un rol major în recircularea primului (şuntul cole-hepatic):

funcţionarea cotransportorilor care utili- ceea ce explică efectul coleretic al acidulm
zează Na (menţin concentraţia Na) precum ursodeoxicolic.
şi în menţinerea fluxului biliar independent
de sărurile biliare (care este dependent de ANATOMIE PATOLOGICĂ
voltaj). Inhibarea ATP-azei poate fi reali-
zată prin diverse mecanisme (unele medi- Aspectul anatomopatologic al ficatului
camente, factori infecţioşi, boli hepatoce- în sindroamele colestatice este dependent de
lulare), iar rezultatul este reducerea secre- durata colestazei. Macroscopic ficatul este
ţiei biliare independente de acizii biliari şi mărit, de culoare verde, cu marginea rotun-
colestază. Atât secreţia hepatocitară cât şi jită. Apariţia nodulilor de regenerare mar-
cea ductulară pot fi influenţate de diverşi chează instalarea cirozei hepatice. . A
hormoni (ex.: secretina, care stimulează Microscopic leziunile sunt difent~ 10

secreţia canaliculară de NaHCO şi NaCl). funcţie de zona lobulară studiată. La nive:
A fost sugerată şi posibilitatea ~ui schimb taza
Iul zonei 3 centrolobulare se constata s .
w
A
între acidul ursodeoxicolic şi HCO · cu biliară cu acumulare de pigmenţi bilian in

3

Colestaza
-93 -
Transportor Localizare Sediu Funcţie
genetic
NTCP (cotransportor Mb. 14q24 Transportul sărurilor biliare şi Na
Na-taurocolat) bazo laterală
OCTI (transportor pt. cationi Mb. 6q26 Transportă cationi mici (de tip 1)
organici) bazo laterală
OATP (transportor polispeci- Mb. 12p12 Transportă bidirecţional anioni orga-
fic pt. anioni organici) bazo laterală nici şi cationi mari)
OATP2 Mb. Transportă bidirecţional anioni orga-

bazolaterală nici şi cationi mari)
MDRI Mb. 7q21 Exocitoza substanţelor hidrofobe
canaliculară
MDR3 Mb. 7q21 Secreţia lecitinei, dependent de
canaliculară ATP-ază
MRPI (proteina multirezis- Mb. laterală 16p13 Transportă săruri monovalente

tenţei la droguri 1)
MRP2 (proteina multirezis- Mb. 10q24 Transportă săruri conjugate şi

tentei la droguri 2) canaliculară bivalente
MRP3 17qll-q12
MRPS 3q 25-26
Tabelul 5.2. - Transportorii implicaţi În secreţia biliară
hepatocite, celule Kupffer şi celule canali- este normală. Ulterior apare extensia fibro-
culare. Se pot asocia leziuni de degene- zei cu formarea unui baraj în jurul venei
rescenţă de vacuolizare datorate retenţiei centrolobulare.
biliare, precum şi prezenţa de celule spu- Colestaza prelungită este urmată de apa-
moase şi mononucleare. Necrozele şi modi- riţia leziunilor de ciroză. Fibroza se extinde,
ficările de regenerare sunt minime. apar punţi porto-centrale şi reducerea di-
La nivelul zonei 1 primele modificări mensiunilor lobulului hepatic. Regenerarea
constau în proliferare ductulară datorată lobulară este tardivă. Apariţia cirozei este
efectului mitogen al sărurilor biliare. Se constatată mai frecvent în obstrucţiile pre-
mai constată transformarea unor hepatocite lungite parţiale, fiind absentă în forme cu
în celule ductulare, microlitiază intrahepa- obstrucţie totală de scurtă durată (de exem-
tică şi sinteză crescută de fosfatază alcalină plu în cancerul de cap de pancreas).
şi y-glutamil-transpeptidază din endoteliul Modificările electronomicroscopice nu
peribiliar. Refluxul bilio-limfatic poate de- sunt specifice etiologiei. Se pot constata modi-
termina edem şi inflamaţie. Alte modificări ficări ale microvililor, vacuolizarea aparatului
histologice sunt prezenţa corpilor Mallory Golgi şi hipertrofia reticulului endoplasmic.
şi depozitarea netoxică de Cu în hepatocite, Splenomegalia poate fi întâlnită în stadii
demonstrată prin impregnarea cu orceină. iniţiale ca rezultat al hipertrofiei sistemului
Fibroza debutează în zona 1 peripor- reticulo-histiocitar, dar este mult mai frec-
tală. Iniţial este reversibilă, iar relaţia între ventă în stadiul de ciroză datorită hiperten-
vena hepatică şi ramul port corespunzător siunii partale.

- 94-
La nivelul rinichilor se poate consta- de insuficienţă hepatică. Majoritatea stu-

ta depunerea de pigmenţi biliari la nivelul diilor incriminează rolul acizilor biliari
tubului contort distal şi colector, având ca deşi nu s-a putut evidenţia o corelaţie într;
rezultat apariţia de rupturi tubulare, infiltrat prezenţa şi intensitatea · pruritului şi con-
inflamator şi edem în interstiţiul adiacent. centraţia unuia dintre acizii biliari. Unele
studii recente au pus în evidenţă reducerea
MANIFESTĂRI GENERALE pruritului după administrarea unui anta-
ALE COLESTAZEI gonist competitiv al opioizilor, naloxona,
ceea ce sugerează un posibil rol al opioizi-
Atât tabloul clinic cât şi modificările lor endogeni.
biologice întâlnite la pacienţii cu colestază Xantoamele şi xantelasma apar în cazul
cuprind unele manifestări generale, comu- creşterii colesterolului seric peste 450 mg%
ne tuturor cauzelor de colestază, precum şi timp de cel puţin 3 luni. Xantelasma se pre-
o serie de manifestări specifice etiologiei zintă ca o leziune plată sau uşor supradeni-
colestazei. velată, netedă, de culoare galbenă. Se poa-
te localiza periorbitar, pe toracele anterior
Manifestări generale sau posterior, ceafă, submamar sau palmar.
Xantoamele reprezintă forma reliefată a
depozitelor cutanate de colesterol; apar mai
Semne cutanate târziu la nivelul suprafeţelor de extensie şi
a zonelor de presiune. Alte localizări posi-
Icterul cutaneomucos nu este o mani- bile sunt oasele, tendoanele, nervii periferici
festare obligatorie. Se datorează depunerii (cu apariţia unei neuropatii xantomatoase) şi
de bilirubină în ţesuturile bogate în elasti- uneori ficatul.
nă, printre care se numără şi tegumentele şi
mucoasele. Icterul colestatic este mai intens Steatoreea şi semnele
comparativ cu celelalte forme de icter, de- clinice ale ma/absorbţiei
oarece bilirubina conjugată este mai solubilă
faţă de cea liberă. Colestaza prelungită se Apariţia steatoreei este consecinţa defi-
însoţeşte de icter de aspect verdinic, proba- citului intestinal de săruri biliare, deoarece
bil datorită catabolizării pigmenţilor biliari acestea sunt indispensabile pentru absorb~a
până la stadiul de biliverdină. Ulterior icterul lipidelor. Intensitatea steatoreei este propor-
poate căpăta o nuanţă neagră (icter melas) ţională cu profunzimea icterului. Scaunele
datorită depozitării cutanate de melanină. sunt voluminoase, lucioase datorită creşterii
În majoritatea cazurilor icterul colestatic conţinutului de lipide, decolorate ca unnare
este precedat şi însoţit de prurit şi leziuni de a reducerii concentraţiei de pigmenţi biliari
grataj. Pruritul poate constitui uneori simp- (scaune acolice). Culoarea scaunelor este un
tomul dominant în unele forme de colesta- indicator al evoluţiei şi intensităţii colestazei.
ză cronică. Se asociază cu scaune hipo- sau Malabsorbţia lipidelor este însoţită de
acolice şi urini hipercrome. deficitul de vitamine liposolubile care ne:
Pruritul poate fi primul simptom în boli- cesită pentru absorbţie prezenţa intestin~la
le hepatice colestatice. Mecanismul pruri- a sărurilor biliare. Excesul de lipide din tn-
tului asociat sindromului de colestază nu testin determină legarea calciului cu cr~ş
a fost încă precizat. Agentul incriminat în terea eliminării acestuia şi hipocalcemie;
producerea pruritului trebuie să crească în deficitul de vitamină D contribuie şi el la
ser în prezenţa colestazei şi să fie meta-
bolizat în mod normal de către ficat deoa-
reducerea absorbţiei calciului. Deficitul. d:
. . ' vitamine liposolubile şi calciu determtna
rece mtens1tatea pruritului scade în caz multiple consecinţe clinice.

Colestaza
- 95 -
Colesterol Ergocalciferol (D2)

-
.. 15-2 %
7-dehidrocolesterol
uv (cutanat ....
~
D3
25-hidroxilază
•----------
micro~omală
_____ _________ ,II
25-0H-D3
Hidroxilaze
---------- tubulare renale
-absorbţia intestinală a Ca
Calcitriol -mobilizarea Ca şi P din os

-reabsorţie tubulară a Ca
PTH
I
-inhibarea osteogenezei
Figura 5.4. - Metabolismul calciului si

, vitaminei D
Osteodistrofia hepatică Malabsorbfia calciului

Deficienţa de calcitriol cu Absorbţie
Apariţia leziunilor osoase în colestază
hiperparatiroidism secundar intestinală
'este consecinţa tulburărilor de absorbţie ale
scăzută
calciului şi vitaminei D. Sinteză cuta-
Vitamina D are două surse majore: endo-
nată redusă de
genă ( cutanată), care este majoritară la om şi
7-dehidroco-
exogenă (alimentară). Metabolizarea vitami-
lesterol
nei D se realizează prin etape succesive de
hidroxilare care au loc la nivelul sistemului Deficienţa de estrogeni
microzomal hepatocitar şi aparatului mito- postmenopauză
condrial tubular renal, cu formarea în final a Corticoterapia

formei active de vitamină D, trihidroxi-cole- Consumul de alcool
calciferol (calcitriol).
Mecanismele patogene ale osteodis- Tabelul 5.3. - Mecanismele osteodistrofiei hepatice
trofiei hepatice din colestază sunt multiple asociate cu colestaza
(tabelul 5.3.).
~ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _U_ed_i_c,_n_ă_m_t_ern~ă_-~R~e~ •na~/ .
-
:..~~- r o og,e
Deficienţa de calcitriol se datorează cel Diagnosticul complicaţiilor osoase 1

mai frecvent afectării primei etape de me- colestazei se bazează pe explorări biocte
tabolizare cu formare de vitamina Dr Deşi mice şi . ~agis~ice. Radio~fia ?soasă est~
25-a-hidroxilarea este localizată intrahepa- cea mai sunpla explorare unagistică util"-
tocitar, iar concentraţia de 25-OH-D3 este 1
zată dar ?u p~ate evidenţia osteoporo~
scăzută în colestază, administrarea paren- decat la pierden de peste 30% din ţesutu}
terală de vitamină D se însoţeşte de norma- osos mineral. Alte explorări mai fidele sunt
lizarea concentraţiei acesteia, ceea ce de- scintigrafia osoasă, tomografia osoasă ş.1
monstrează faptul că defectul major nu este osteodensitometria.
localizat hepatic. Globulina transportoare de Explorările bio_chimice sunt un indi-
vitamină D este de asemenea sintetizată la catar destul de puţm fidel al complicaţiilor
nivel hepatic, dar rezervele sunt foarte mari osoase. Nivelul fosfatazei alcaline creşte în
deoarece saturarea normală a acesteia este osteomalacie, dar aceasta este crescută şi
cuprinsă între 2 şi 5%. De asemenea nu a datorită colestazei. Calcemia şi fosfatemia
fost evidenţiat nici un defect la nivelul hi- pot fi normale sau scăzute. Eliminarea uri-
droxilării renale. Manifestările de osteodis- nară a calciului este redusă. Concentraţia
trofie hepatică pot surveni în majoritatea ca- serică a 25-OH-D3 constituie un indicator al
zuri_lor de colestază cronică şi cuprind două metabolismului vitaminei D, valorile reduse
forme majore: osteoporoza şi osteomalacia. impunând terapie parenterală cu preparate
Osteoporoza este forma cea mai frecvent în- de vitamină D.
tâlnită şi se defineşte prin reducerea mine-
ralizării osoase cu păstrarea echilibrului Manifestări hematologice
normal între ţesutul osteoid şi cel mineral.
Manifestările principale sunt fracturile pe Se caracterizează prin modificări mor-
os patologic (mai ales vertebrale) şi dure- fologice ale hematiilor (echinocite) datorate
rile osoase. Osteoporoza este corelată mai reducerii fluidităţii membranei eritrocitare,
mult cu severitatea bolii hepatice decât cu consecinţă a prezenţei în structura membra-
durata colestazei. Mecanismul principal este nară a unei lipoproteine anormale cu conţi
reprezentat de disfuncţia osteoblastică şi nu nut crescut de apolipoproteină E.
resorbţia excesivă a ţesutului osos. Uneori
se pot întâlni manifestări de osteoartropatie Tulburările de coagulare
dureroasă cu localizare la nivelul umerilor.
Osteomalacia (osul moale) este defi- Apar datorită malabsorbţiei vitaminei K
nită ca insuficienta mineralizare a osului şi se cuantifică prin reducerea indicelui de
cu acumularea excesivă de ţesut osteoid şi protrombină. Deoarece iniţial funcţia hepati-
modificarea raportului acestuia cu ţesutul că este păstrată, administrarea de vitamină K
mineral. Spre deosebire de osteoporoză parenteral determină corectarea tulburărilor
osteoblaştii proliferează, iar fosfataza alcalină (testul Koller).
creşte la valori foarte mari. Creşterea excesivă
a fosfatazei alcaline în sindromul de colestază Tulburările de vedere
trebuie să ?~agă atenţia asupra posibilităţii
osteomalaciei. Apar tasări vertebrale rare- Se manifestă iniţial prin reducerea aciu·
fa~pi. osoas~, de~~lcifie~ al_e cutiei tor;cice şi tăţii vizuale nocturne până la "cecitate 1'.oc~
ma~lor, d1s~a~ţta larrune1 dura peridentare
~ă" şi se datorează malabsorbţiei vit3?1!11;1
~u caderea dinţilor. Incidenţa osteomalaciei
w
A. 1n stadiile iniţiale stocarea intrahepattca ~e
.m ~olestază este redusă; de obicei apare la . . dar e ma·
paciente vârstnice cu colestază int w •
Vitamină A se realizează normal, P ·ce
prelungită. ensa ŞI sura prelungirii colestazei rezervele _heP~\.
diminuă şi apar semnele deficitului VItaJ111I11

Colestaza
- 97 -
Manifestările deficitului
Fosfataza alcalină GGT
de vitamină E
Cauze Rahitism CC/4
osoase Hiperparatiro-
Su~t im~o:1ante ~ai ales la copii cu co- Anticonvulsivante
lestaza cromca datontă rolului semnificativ idism 1/11
al acest~i vi!a?1ine _î~ procesul de creşte Boala Paget Opiacee
re. Mam~esta~tl~ chmce sunt în principal Tumori osoase Alcoolism cronic
neurologice ŞI mclud ataxie cerebeloasă primitive sau
disfuncţie de cordon medular posterior' secundare
Obezitate
neuropatie periferică şi degenerescenţă re~
Osteopatie renală Hipertrigliceridemie
tiniană. La adulţii cu colestază nu apar ma-
nifestări clinice. Boli Hipertiroidie
reumatismale
Alterarea excreţiei produşilor biliari Cauze tumorale Diabet zaharat
Cauze hepatobiliare Stază hepatică
Concentraţia acizilor biliari creş
Tumori hepatice
te înaintea apariţiei hiperbilirubinemiei.
Determinarea valorii serice a acizilor biliari Tabelul 5.4. -Alte cauze de creştere a fosfatazei
este esenţială pentru diferenţierea între sin- alcaline şi GGT
droamele colestatice şi cele hiperbilirubine-
mice. Nivelul seric al acizilor biliari permi- Hiperco/esterolemia şi hiperlipemia sunt
te aprecierea sediului colestazei: pacienţii frecvente, dar nu obligatorii în caz de coles-
cu funcţie hepatocelulară normală şi valori tază cronică. Cauzele principale sunt repre-
ale acizilor biliari serici peste I 00 µmol/I zentate de creşterea sintezei hepatice, reab-
cu predominanţa acidului colic au cel mai sorbţia colesterolului şi a fosfolipidelor care
probabil colestază extrahepatică, în timp ce nu pot ajunge în intestin datorită obstrucţiei
bolnavii cu disfuncţie hepatocelulară seve- biliare şi reducerea activităţii plasmatice a
ră şi o concentraţie a acizilor biliari între lecitin-colesterol-acil-transferazei.
40 şi 80 µmol/I cu predominanţa acidului Deşi concentraţia serică a colesterolului şi
chenodeoxicolic au colestază intrahepatică. fosfolipidelor este crescută la pacienţii cu co-
Hiperbilirubinemia conjugată depinde lestază, serul nu este lactescent. De asemenea
de gradul obstrucţiei şi de natura perma- incidenţa ateromatozei în colestaza cronică
nentă sau intermitentă a acesteia. În forme- nu este mai mare comparativ cu populaţia
le permanente creşterea este lentă în prime- generală. În fazele avansate nivelul coleste-
le 3 săptămâni, cu o stagnare ulterioară şi rolemiei scade datorită insuficienţei hepatice.
uneori cu fluctuaţii. Perturbarea spectrului lipoproteinelor se-
Fosfataza alcalină este o enzimă alcătu rice se manifestă prin sinteza de noi lipoprote-
ită din trei izoenzime principale: hepatobi- ine şi modificarea raportului între fracţiunile
liară, osoasă şi intestinală. Creşterea fosfa- normal sintetizate. Proteinele nou sintetizate
tazei alcaline în sindromul de colestază este în colestază sunt diferite de cele întâlnite în
asociată cu creşterea y-glutamiltransferazei caz de ateroscleroză. Una dintre lipoproteine-
şi este cuprinsă între 3 şi I O ori valoarea nor- le anormale este lipoproteina X (LP-X), care
mală. Creşterea y-gluinatil-transpeptidazei se evidenţiază atât în colestaza intrahepatică
se datorează sintezei şi eliberării crescute cât şi în cea extrahepatică şi se prezintă ca
din membrana hepatocitară (Tabelul 5.4.). particule sferice de 70 nm, asociate cu LDL-
Celelalte enzime de colestază prezintă de colesterolul. Concentraţia plasmatică a LDL
asemenea concentraţii plasmatice. crescute şi VLDL este crescută, în timp ce fracţiunea
(leucin-amino-peptidaza, 5 '-nucleotidaza). HDL este scăzută.

Modificări hepatice realiza cu ajutorul datelor anamnestice, cli-

. nice şi paraclinice.
Hepatomegalia datorată colestazei este Datele anamnestice şi clinice pot orienta
de consistenţă fermă, uneori dureroasă în diagnosticul etiologic al colestazei (tabelul
formele de colestază extrahepatică instala- 5.5.).
te rapid. Funcţia hepatică se menţine mult
timp normală. Semnele de insuficienţă he- Date anamnestice şi clinice sugestive pentru
patică apar după minim 5 ani şi constau în
ascită, edeme, accentuarea icterului şi en-
cefalopatie în stadii terminale. Instalarea
I etiologia ~o~_estazei
Durerea abdominală --
insuficienţei hepatice este însoţită de redu- Febra
cerea pruritului. În colestaza de cauză intra- Scăderea ponderală
hepatică a fost constatată şi modificarea Colecistul palpabil
ratei de metabolizare a unor medicamente
Tumora palpabilă
datorită reducerii activităţii citocromului
P450. Interventiile chirurgicale pe căile biliare
Splenomegalia este rară în colestază cu Administrarea de medicamente cu potential
excepţia stadiului de ciroză biliară. colestatic
· Vârsta
Modificări renale
Sexul
Antecedentele heredocolaterale
Rata filtrării glomerulare este redusă
ca urmare a acţiunii endotoxinelor, a căror
eliminare renală este redusă şi depunerii de Tabelul 5.5. - Date anamnestice şi clinice sugestive
complexe imune cu IgA Ia nivelul glomeru- pentru etiologia colestazei
lilor. În unele cazuri rinichii sunt măriţi de Prezenţa persistentă a durerii abdominale
volum, iar Ia nivel glomerular se evidenţia la un pacient cu colestază orientează de re-
ză depozite de bilirubină. gulă diagnosticul asupra unui obstacol ex-
trahepatic. Durerea poate fi determinată de
Alte modificări litiază coledociană, neoplasm de cap de pan-
creas sau de distensia capsulei Glisson prin
Mulţi pacienţi cu colestază cronică hepatomegalia colestatică instalată rapid.
prezintă tendinţa Ia hipotensiune arterială Apariţia febrei Ia un pacient cu colestază
datorită alterării reflexelor vasoconstric- sugerează asocierea colangitei. În obstruc-
toare. Există o susceptibilitate crescută a ţiile parţiale ale coledocului produse de cal-
rinichiului la hipotensiune şi o inhibiţie a culi sau stricturi febra poate îmbrăca un as-
proceselor regenerative. Apariţia de ulce- pect intermitent (febra biliară intermitentă
raţii gastrice a fost notată cu o frecvenţă Charcot).
mai mare, ca şi o rezistenţă mai redusă a Scăderea ponderală, intervenţiile chi-
organismului în condiţii de stres chirugical rurgicale recente pe căile biliare, colecistul
sau nechirurgical. palpabil sau tumora palpabilă orientează
diagnosticul asupra unei cauze extrahepa-
Diagnosticul pozitiv tice de colestază. Administrarea de medi-
camente cu potenţial colestatic sau antece-
Strategia de diagnostic în sindromul de dentele heredocolaterale de icter colestatic
colestază cuprinde ca primă etapă diferen- sugerează o cauză intrahepatică.
ţierea între colestaza de cauză intrahepa- Vârsta şi sexul pacientului pot orien-
tică şi cea extrahepatică. Aceasta se poate ta asupra naturii benigne sau maligne a

Colestaza
- 99-
colestazei extrahepatice. Prezenţa icterului sau mai rar prin vizualizarea directă a cal-
colestatic de cauză extrahepatică la o feme- culului coledocian. Poate evidenţia sem-
ie de peste 30 de ani sugerează litiaza cole- nele ecografice de ciroză hepatică. Datele
dociană, iar la un bărbat de peste 50 de ani ecografice pot fi completate de cele oferite
neoplasmul de cap de pancreas. Colangita de tomografia computerizată (CT), imagis-
biliară primară este mai frecventă la femei tică prin rezonanţă magnetică (IRM) şi co-
iar colangita sclerozantă la bărbaţi. '
langiografia RM.
Explorările biochimice sunt în majo- • CT oferă date similare explorării ul-
ritatea cazurilor necaracteristice pentru trasonografice, dar este superioară ecogra-
diagnosticul etiologic al colestazei şi nu fiei abdominale în diagnosticarea colan-
pot diferenţia colestaza intrahepatică de gitelor sclerozante, pancreatitelor cronice
cea extrahepatică. Colestaza extrahepati- nodulare pseudotumorale şi tumorilor am-
că cu icter progresiv neremitent sugerează pulei Vater. De asemenea, este indicată în
etiologia malignă a obstrucţiei. Asocierea cazurile cu dificultăţi de ordin tehnic pentru
între sindromul biologic de colestază şi ultrasonografie.
creşterea aminotransferazelor orientează • IRM este utilă pentru evidenţierea tu-
diagnosticul etiologic către o afecţiune morilor hepatobiliare sau la pacienţii aler-
hepatocelulară. gici care nu pot efectua CT cu substanţă de
Explorările morfologice constituie eta- contrast.
pa diagnostică esenţială în sindromul de • Colangiografia RM este o tehnică ne-
colestază. Primul obiectiv este de a stabili invazivă de mare acurateţe, utilă pentru-
dacă colestaza este de cauză intrahepatică explorarea căilor biliare. Este superioară
sau extrahepatică. Cele mai importante ex- ultrasonografiei şi CT pentru detectarea
plorări sunt: obstrucţiilor biliare.
• Ecografia abdominală este prima ex- • Colangiografia reprezintă explorarea
plorare utilizată în diagnosticul etiologic al majoră în diagnosticul etiologic ·al coles-
colestazei, deoarece este rapidă, neinvazivă tazei cu duete biliare dilatate. Ea poate fi
şi accesibilă. Principalul semn ecografic în indicată şi în colestaza cu duete nedilata-
colestaza extrahepatică este dilatarea căii te dacă datele clinice orientează spre o
biliare principale peste calibrul normal (> afecţiune ductulară ( colangită sclerozantă
7 mm). Deoarece există posibilitatea unor primitivă sau secundară). Colangiografia se
rezultate fals pozitive sau fals negative, la poate efectua pe cale endoscopică retrogra-
ora actuală se mai utilizează termenii de dă sau pe cale transhepatică percutană. Pe
colestază cu duete biliare dilatate, respectiv lângă vizualizarea sediului şi naturii obstaco-
nedilatate. În majoritatea cazurilor de co- lului, poate permite efectuarea de prelevări
lestază extrahepatică sunt prezente şi dila- pentru examenul citologic.
taţiile de căi biliare intrahepatice. În litiaza ■ Ecoendoscopia are acurateţe superioa-
coledociană acest semn poate lipsi dacă mi- ră colangiopancreatografiei endoscopice
grarea calculului este recentă sau dacă s-a retrograde pentru evidenţierea calculilor
complicat cu colangită secundară. Dilatarea coledocieni mici (sub 3-4 mm), permite
căilor biliare intrahepatice poate lipsi şi în diagnosticul şi stadializarea cancerelor de
colangita sclerozantă primitivă sau secun- cap de pancreas, colangiocarcinoamelor
dară unde obstacolul este atât intrahepatic şi tumorilor ampulare, precum şi efectu-
cât şi extrahepatic. Ecografia abdominală area puncţiei fme aspirative cu examen
poate evidenţia în unele cazuri şi cauza co- citologic.
lestazei prin vizualizarea unui neoplasm de ■ Biopsia hepatică este indicată în co-
cap de pancreas, a calculilor veziculari ca lestaza cu duete biliare nedilatate, mai
sursă pentru litiaza coledociană de migrare ales dacă anamneza sugerează o afecţiune

- 100- Medicină Internă - Hepat 1 .
o og,e
hepato-celulară drept cauză a colestazei. gluconi~ sa~ efervescent (10-30 g / ~
Constituie o explorare de bază în ciroza bi- loc de v1tamma D 2 se poate utiliza 25-0fi
liară primitivă. Di- Alte măsuri profilactice includ expune--
■ Laparoscopia sau laparotomia diagnos- rea 1a _soare sau lampă cu ultraviolete, pre-
tică sunt rareori indicate pentru stabilirea cum ş1 consumul de lapte degresat.
etiologiei colestazei datorită tehnicilor ima- Administrarea de suplimente de fosfaţ'
gistice performante. este necesară la pacienţii la care se constat!
hipofosfatemie. Preparatele care conţin fo~
Tratamentul general al colestazei sfor tre?ui~ administrate în_ zile diferite faţă
de c~l~m, m ca~ co~tra~ cei doi compuşi se
Indiferent de etiologia colestazei, exis- leaga m tubul digestiv ş1 formează fosfat de
tă o serie de măsuri terapeutice cu caracter calciu care se elimină prin scaun.
general. Importanţa lor este mai mare în Osteomalacia simptomatică poate bene-
formele cronice de colestază. ficia de tratamentul parenteral sau oral cu 1
25-di-OH-Dr Durerile osoase pot fi ameli~
Regimul igieno-dietetic arate prin tratament antialgic şi administra-
re de calciu gluconic 15 mg/kgc intravenos
Reducerea aportului zilnic de lipide ne- timp de 7 zile consecutiv. Osteoporoza nu
utre sub 40 g constituie o măsură obliga- are un tratament eficace. Unele paciente pot
torie, deoarece absorţia lor intestinală este beneficia de tratament hormonal cu estro-
redusă în absenţa sărurilor biliare, iar elimi- geni, dar există riscul accentuării colestazei.
narea lor prin scaun determină şi reducerea Difosfonaţii sunt o alternativă recentă la tra-
absorbţiei de Ca2+ care se leagă de lipidele tamentele clasice, dar mecanismul lor de ac-
neutre. Pentru suplinirea aportului dietetic ţiune este blocarea activităţii osteoclastelor,
de lipide se recomandă utilizarea de trigli- în timp ce în osteoporoza asociată colestazei
ceride cu lanţ mediu (TGM), care se digeră domină inhibiţia osteoblaştilor. Se poate uti-
şi se absorb din intestin în proporţie conve- liza etidronatul disodic 5-1 O mg/zi. Artro-
nabilă şi în absenţa sărurilor biliare. Există patia beneficiază de tratament antialgic sau
surse naturale de TGM (uleiul de cocos) şi fizioterapie. Corticoterapia determină agra-
produse sintetice. varea leziunilor osoase. Transplantul hepatic
poate fi urmat de accentuarea osteodistrofiei.
Combaterea deficitului de
vitamine liposolubile Combaterea pruritului
Se realizează
prin administrarea, de re- Se bazează pe mijloace medicale şi chi-
gulă parenterală, a vitaminelor A, D, E şi rurgicale. Terapia medicamentoasă incl~d~
K până la corectarea tulburărilor cauzate de administrarea de colestiramină, stero!Zl,
deficitul acestora. acid ursodeoxicolic sau rifampicină.
Colestiramina este o rezină schim·
Tratamentul osteodistrofiei bătoare de ioni care poate diminua _ sa:i
hepatice elimina pruritul produs prin mecanism
colestatic. Mecanismul de acţiune nu es~e
Conduita terapeutică în osteodistrofia cunoscut cu exactitate; legarea acizilor bi-
asociată colestazei cronice este dictată de liari în intestin cu eliminarea lor şi reduce:
modificările clinice şi biochimice. În carea nivelului plasmatic este ipoteza cea mat
zurile fără manifestări clinice se recoman- - I coles-
acceptată. Alte efecte favorab1 1e a e .i
dă administrarea profilactică de vitamină tiraminei includ reducerea colesterole~t~
şi diminuarea sau dispariţia xantoame ·
O
D 2 (100.000 u i.m la 4 săptămâni), calciu
Scanned with CaimScanner

Colestaza - 101 -
Aceste efecte se datorează creşterii eli- Administrarea de antibiotice

minării de lipide intestinale. Principalele
reacţiile adverse ale colestiraminei constau Poate fi utilă
în caz de colangită acută
în ~reşterea eliminării vitaminelor liposo- infecţioasă. Eficacitatea lor este limitată de
lubile cu accentuarea deficitului acestora persistenţa obstrucţiei biliare.
şi eliminarea crescută de calciu şi de medi-
camente care intră în circuitul hepato-ente- Procedee chirurgicale
ro-hepatic ( de exemplu digitoxina). de drenaj biliar
Doza uzuală de colestiramină este de
12 g/zi. Ea se administrează atât înainte cât Sunt indicate în colestaza determi-
şi după masă pentru a se suprapune peste nată de un obstacol pe căile biliare mari.
circulaţia hepato-entero-hepatică a acizilor Drenajul biliar poate fi temporar în caz de
biliari. Din cauza reacţiilor adverse men- icter intens, înaintea unei intervenţii chi-
ţionate este indicată utilizarea dozelor mi- rurgicale curative, sau definitiv dacă ob-
nime care pot controla pruritul. Unii paci- stacolul nu poate fi îndepărtat (de exem-
enţi renunţă la tratament datorită apariţiei plu neoplasm inoperabil). Se pot realiza
de greţuri şi vărsături. derivaţii externe sau interne (anastomoze
Administrarea de corticosteroizi poa- bilio-digestive) sau implantarea de proteze
te reduce pruritul, dar agravează os- (stenturi). Ameliorarea pruritului se pro-
teodistrofia hepatică. Steroizii androgeni duce după 24-48 ore.
pot determina de asemenea reducerea pru-
ritului, dar au efect colestatic, de aceea sunt Transplantul hepatic
utilizaţi foarte rar.
Acidul ursodeoxicolic poate reduce Reprezintă o măsură terapeutică utilă în
concentraţia sărurilor biliare toxice şi are formele de colestază cronică care au evolu-
ca rezultat diminuarea pruritului. at pănă la stadiul de ciroză biliară secunda-
Administrarea de Rifampicină în doze ră. Eficacitatea sa este mare în formele de
de 300-450 mg zilnic a fost propusă ca al- colestază asociate cu leziuni hepatice sau
ternativă pentru combaterea pruritului. Nu biliare.
poate fi utilizată pe termen lung datorită re-
acţiilor adverse: creşterea riscului litogen, COLESTAZA INTRAHEPATICĂ
scăderea nivelului 25-OH-colecalciferolu-
lui seric şi selecţia de germeni rezistenţi.
Antagoniştii opioizi (Naloxonă, 50 mg/ A. Colestaza hepatocelulară
zi) şi unele antidepresive (Sertralina) se pot
administra pacienţilor care nu răspund la
Colestaza asociată stărilor septice
terapia cu colestiramină şi Rifampicină, dar
fără rezultate concludente.
Utilizarea antihistaminicelor nu este re- Septicemia şi şocul septic se pot în-
soţi de leziuni de colestază şi hepatită.
comandată datorită lipsei de eficacitate şi
Colestaza este întâlnită în special în infec-
efectelor adverse numeroase.
tiile cu germeni Gram-negativi, iar dintre
Fototerapia zilnică timp de 10 min. poa-
germenii Gram-pozitivi se asociază mai
te ameliora pruritul şi reduce pigmentaţia
frecvent cu infecţia pneumococică.
cutanată.
Patogenia colestazei asociată stă
Plasmafereza poate fi utilizată pentru
rilor septice este incomplet elucidată.
combaterea pruritului, hipercolesterolemiei
Mecanismele patogene sunt multiple: hi-
sau neuropatiei xantomatoase. Costul ridi-
poperfuzia hepatică; reacţia inflamatorie
cat îi limitează utilizarea.

- 102 - Medicină Internă -Hepatologie
indusă de endotoxine care stimulează sărurile biliare poate constitui un meca-
sinteza de către macrofage, celulele en- nism; cauzele sunt scăderea formării acizi-
doteliale şi fibroblaşti de citokine proin- lor biliari datorită alterării hidroxilării co-
flamatorii (TNFa, IL-1 ); enzimele prote- lesterolului sau pierderea sărurilor biliare
olitice (elastază, catepsină G, colagenază) prin canaliculele biliare alterate. Inhibarea
eliberate de polimorfonuclearele activate; ATP-azei Na, K este responsabilă de redu-
reacţiile oxidative; afectarea plexului vas- cerea secreţiei voltaj dependente, indepen-
cular peribiliar în caz de şoc. Se atribuie dentă de sărurile biliare.
un rol important endotoxinei bacililor
Gram-negativi, deoarece colestaza poate Colestaza asociată hepatitelor virale
apărea în absenţa bacteriemiei şi a şocului.
Se presupune că endotoxina poate inhiba Colestaza este prezentă în 5-20% din
ATP-aza Na, K cu reducerea fluxului bi- hepatitele acute virale (cu virusurile hepa-
liar voltaj-dependent. Un efect similar a titice A, E şi C). Caracteristicile epidemi-
fost atribuit acidului teicoic din peretele ologice, sindromul prodromal, creşterea
celular al stafilococului. marcată a aminotransferazelor ajută la sta-
Apariţia icterului în cursul evoluţiei unor bilirea diagnosticului. Este mai frecventă
infecţii bacteriepe severe se poate datora mai în formele severe de boală, la vârstnici şi
multor mecanisme, iar colestaza este doar la sexul femeiesc. De asemenea, coles-
unul dintre ele. Pneumoniile bacteriene se taza se întâlneşte în infecţiile virale cu
pot însoţi de icter, cel mai frecvent hemo- tropism hepatic (virusurile citomegalic,
litic, mai ales la pacienţi cu deficit de gluco- Coxsackie, HIV, REO tip III, parvovirus
zo-6-fosfat-dehidrogenază. Se pot asocia şi tip B 19, ECHO tip 9, 11, 14, 19 etc.).
mecanisme hepatotoxice şi colestatice.
Tabloul clinic este în general domi- Colestaza indusă de alcool
nat de semnele bolii de bază. Hiper-
bilirubinemia este de regulă cu pre- Alcoolul reprezintă cea mai frecventă
dominanţa formei conjugate, concentraţia cauză a colestazei. Hepatită alcoolică ade-
serică fiind situată în general între 5 şi 1O seori se prezintă cu tablou clinic de coles-
mg%. Fosfataza alcalină serică este cres- tază. La o parte dintre pacienţi se poate
cută, iar aminotransferazele de regulă întâlni un aspect histologic particular, de-
normale. Biopsia hepatică poate evidenţia numit degenerescenţă alcoolică spumoasă,
modificări de colestază şi steatoză. care constă din steatoză microveziculară
În caz de evoluţie nefavorabilă pacien- masivă cu localizare centrozonală. Anam-
ţii prezintă encefalopatie hepatică şi insu- neza evocatoare privind consumul de al-
ficienţă hepatică ireversibilă. cool şi prezenţa semnelor de etilism cronic
ajută la diagnostic. Colestaza indusă de al-
Colestaza asociată unor cool se asociază în unele cazuri cu icterul
afecJiuni hepatocelu/are care este un indicator de evoluţie severă a
bolii hepatice.
Un număr mare de afecţiuni hepa-
tocelulare se pot însoţi în evoluţie de ic- Colestaza medicamentoasă
ter cu caracter colestatic. În majoritatea
cazurilor creşterile semnificative ale ami- Administrarea de medicamente repre-
notransferazelor orientează diagnosticul zintă o cauză majoră de colestază intrahe-
asupra unei suferinţe hepatice. patică. Colestaza este consecinţa tulbură
Mecanismul colestazei este complex. rilor induse de medicamente asupra func-
Reducerea fluxului biliar dependent de ţiei hepatocitare de secreţie şi eliminare a
,,,,.,,.
Colestaza
-103 -
bil~i. Pot fi evidenţiate două aspecte histo- Patogenie
logice: ~ol<~staza hepato-canaliculară, în
care Iezmmle de colestază se asociază cu
În funcţie de locul de acţiune al medica-
n_ecroză hepatocitară şi inflamaţie portală
mentelor se __decriu două mecanisme impor-
şt cole~taza canaliculară, în care leziunile tante cu rol m producerea colestazei:
su~t dispuse p~edominant centrolobular şi • Alterarea secreţiei biliare prin inhibarea
se msoţesc de mfiltrat cu eozinofile. expresiei şi/sau funcţiei transportului
acestora la nivel hepatocelular
Clasificarea colestazei medicamentoase • Inducţia unei reacţii inflamat~rii sau de
hipersensibilitate la nivelul colangiocite-
· ■ Colestaza medicamentoasă intrahepatică lor/ducte!or ~il~are, care poate interfera şi
• Hepato-canaliculară cu secreţia btle1 de către hepatocite.
- Colestaza hepato-canaliculară
- Hepatita acută colestatică Diagnostic
• Ductulară sau ductală (colangiopatia in-
dusă de medicamente) Nu există teste diagnostice patognomoni-
- Acută ce pentru diagnosticul leziunilor hepatice in-
- Prelungită, cu ductopenie duse de medicamente, însă este posibilă di-
■ Colestaza medicamentoasă ferenţierea afecţiunilor preponderent hepa-
extrahepatică tocelulare (în care cresc aminotransferazele)
• Colangită sclerozantă de cele colestatice (în care se constată nive-
• Litiaza biliară indusă de medicamente luri plasmatice crescute ale fosfatazei alcali-
■ Colestaza hepato-canaliculară ne, GGT, 5 ' - nucleotidazei şi bilirubinei).
• Medicamente care produc colestază Anamneza poate preciza relaţia dintre
hepato-canaliculară medicamentul/medicamentele administrate
Hormoni sexuali şi apariţia manifestărilor hepatice. În gene-
- Steroizi anabolizanţi ral, nu este necesară biopsia hepatică pen-
- Antagonişti ai hormonilor sexuali tru diagnosticarea colestazei medicamen-
• Medicamente care produc hepatită toase. De cele mai multe ori testele hepatice
colestatică revin la normal într-un interval de timp de
Fenotiazine ( clorpromazină) trei luni de la oprirea administrării medica-
Anticonvulsivante (carbamazepină) mentului. În formele severe sau cu evoluţie
Antibiotice (eritromicină, prelungită de boală este indicată biopsia
nitrofurantoin) hepatică pentru a preciza tipul de afectare
Antiinflamatoare nesteroidiene medicamentoasă sau pentru a exclude alte
(sulindac, propoxifen) cauze de colestază hepatică. Ecografia ab-
Antidiabetice orale ( clorpropamid) dominală este utilă pentru a exclude alte
Antitiroidiene de sinteză (carbimazol) afecţiuni hepatice.
Antiaritmice (ajmalină, propafenonă)
Antihipertensive (nifedipină) Tratament
Imuno supresoare (azatioprină,
Nu există un tratament specific al co-
ciclosporină)
Antidepresive (imipramină, iprindol) lestazei medicamentoase. De obicei, în-
treruperea administrării medicamentului
Medicamente care induc colestază duc- hepatotoxic este suficientă pentru dispariţia
manifestărilor colestazei. Unele studii au
ta/ălductulară: ajmalină, alopurinol, bar-
biturice, carbamazepină, clorpromazină, evidenţiat efectul benefic al acidului urso-
fenitoin, sulpirid etc·. deoxicolic la două treimi din pacienţii cu

- /04 -
colestază medicamentoasă. În cazuri rare infiltrate inflamator dispus periportal şi ~
de hepatotoxicitate indusă medicamentos croza~ h epatoc1tara.
. ~ ne
cu evoluţie severă şi risc vital, se impune' · ~araclinic, enzimele de colestază şi bili-
transplantul hepatic. rubma sunt crescute. Se poate asocia o creş
tere moderată a transaminazelor.
Colestaza medicamentoasă ~~oluţia este în general favorabilă, cu
intrahepatică rem~smn~a semn~l?r ~l~~ice şi biologice
dupa opnrea admm1stram medicamentului
Rareori, revenirea la normal poate dura J-2
Colestaza hepato-canaliculară ani, situaţii în care este necesar controlul
permeab~lităţii căilo: biliare ~rin colangio-
Mecanismul patogenic este predomi- grafie prm rezonanţa magnetică sau colan-
nant colestatic, dar se asociază şi leziuni giografie transhepatică sau retrogradă.
hepatocelulare, frecvent prin mecanism
imunologic. Histopatologic, se evidenţiază Colestaza ductală/ductulară
necroză hepatocelulară şi infiltrat inflama-
tor cu celule mononucleare, polimorfonu- Poate fi acută sau prelungită.
cleare şi uneori eozinofile. Co/angiopatia acută produsă de medi-
Colestaza hepato-canaliculară (coles- camente - se consideră că apare ca urma-
taza hepato-canaliculară ''pură'') re a unui mecanism patogenetic mediat
Se produce prin precipitarea intracana- imun. Examenul histopatologic evidenţiază
liculară a bilirubinei în combinaţie cu edem, alterări ale colangiocitelor şi infiltrat
medicamentul incriminat sau unul dintre inflamator la nivelul ductulelor biliare (co-
metaboliţi şi se caracterizează prin modi- langiocită) sau al duetelor portate sau intra-
ficări în zona centrolobulară, cu prezenţa lobulare ( colangită). Uneori se asociază cu
de hepatocite ce conţin granulaţii brune în hepatită colestatică sau granulomatoasă.
citoplasmă, iar canaliculii pot fi dilataţi şi Co/angiopatia ''prelungită" indusă de
conţin pigmenţi biliari. medicamente ("sindromul dispariţiei due-
Clinic, pacienţii prezintă icter obstructiv telor biliare") se caracterizează prin per-
iar paraclinic se constată nivele plasmati- sistenţa icterului sau prin valori crescute
ce mari ale bilirubinei, fosfatazei alcaline, ale enzimelor de colestază mai mult de trei
GGT şi creşteri moderate ale transaminaze- luni, în absenţa unui istoric de boală croni-
lor. Evoluţia este favorabilă după întrerupe- că hepatică sau a căilor biliare, cu toate că
rea medicamentelor incriminate (anticon- administrarea medicamentului incriminat a
cepţionale, estrogeni, steroizi anabolizanţi, fost sistată.
metil testosteron). Anatomoclinic, se descriu două fonne:
• forma majoră - cu persistenţa icterului şi
Hepatita acută colestatică colestazei; .
• forma minoră - caracterizată prin dispan-
Apare ca urmare a afectării funcţiei de se- ţia icterului şi pruritului, dar cu enzime de
.
cretie si .
' excretie a bilei de către ficat în urma
utilizării îndelungate a unor medicamente ( fe-
colestază crescute.
Examenul anatomopatologic relevă
notiazină, clmpromazină, carbamazepină). ductopenie şi grade variabile de fibroz~ p~-
Clinic se manifestă prin icter, prurit, riportală sau ciroză. Aspectul caracte~_5nc
uneori febră, scaune decolorate, urini hi- al sindromului dispariţiei duetelor. bth~~
percrome şi hepatomegalie. este reducerea numărului de duete mterl
Histologic, se caracterizează prin lezi- bulare care se evaluează prin raportul duete
uni de colestază, cu dilatarea sinusoidelor, interlobulare/tracturi portale.

Colestaza
- 105 -
Evoluţia este variabilă. S-au descris de contraceptivele orale, colestaza intrahe-
cazuri în care s-a produs o ameliorare cli- patică benignă de sarcină şi pruritul gravidie.
nico-biologică, posibil ca urmare a ame- Mecanismul major este probabil reducerea
liorării secreţiei biliare prin proliferarea fluxului biliar independent de sărurile biliare,
ductulară care acţionează ca un mecanism posibil prin inhibiţiaATP-azei Na, K cu redu-
compensator ce creează căi alternative ale cerea gradientului electric transmembranar
drenajului bi~iar. În alte situaţii eyoluţia a care este motorul principal al acestui flux.
fost progresivă spre constituirea cirozei Au mai fost incriminate reducerea fluidită
hepatice. ţii membranei plasmatice hepatocitare (cu
inhibiţia consecutivă a transportului trans-
Colestaza medicamentoasă membranar de substanţe chimice aflate în
extrahepatică compoziţia bilei) şi inhibarea contractilităţii
microfilamentelor pericanaliculare. Aceste
efecte pot fi contracarate de administrarea
Colangita sc/erozantă iatrogenă unui donor de grupări metil, S-adenosil-L-
metionină. Efectele estrogenilor pot fi amp-
Se caracterizează prin prezenţa uneia lificate de progesteron.
sau mai multor stenoze la nivelul căilor bi- ■ Co/estaza indusă de androgeni
liare de calibru mare, intra- sau extrahepa- Mecanismul de acţiune al hormonilor
tice, cauzate de unele medicamente sau de androgeni este reprezentat de inhibarea pre-
compuşi exogeni (ex.: după administrarea dominantă a fluxului biliar dependent de
intraarterială hepatică de floxuridină pentru sărurile biliare, prin alterarea contractilităţii
terapia metastazelor hepatice ale cancerului microfilamentelor din structura citoschele-
colonie - posibil prin mecanism ischemic; tului. În literatură se citează cazuri de coles-
după administrarea de formaldehidă sau tază apărute după administrare de androgeni
clorură de sodiu în chisturile hepatice care 17-a.-alchilaţi, de metiltestosteron, danazol,
comunică cu căile biliare - posibil prin le- stanozolol, norandrostenolon sau megestrol.
zarea directă a epiteliului căilor biliare). ■ Colestaza indusă de cic/osporina A
Ciclosporina A poate determina colestază
Litiaza biliară indusă de medicamente canaliculară prin inhibarea transportului ve-
zicular transmembranar. Anomaliile biochi-
Mecanismele de producere a calculi- mice pot fi prezente la peste 50% dintre pa-
lor şi "sludge"- ului biliar sunt multiple: cienţi, de obicei fără corespondenţă clinică.
creşterea secreţiei biliare de colesterol ■ Colestaza indusă de fenotiazine
(clofibrat); stază la nivelul veziculei bilia- Mecanismul de producere al colestazei
re ( somatostatină, octeotrid, medroxipro- este hepato-canalicular. Leziunile hepato-ce-
gesteron); hemoliză (disulfonă). O serie de lulare sunt frecvent întâlnite în cazurile de
agenţi terapeutici induc precipitarea în bilă colestază induse de clorpromazină; 1-2%
a medicamentelor sau metaboliţilor acesto- din pacienţii care urmează tratament în doze
ra şi producerea de sludge sau calculi bili- standard de clorpromazină prezintă colestază
ari: ceftriaxonă, glafenin, dipiridamol etc. clinic manifestă, iar modificări biochimice
sunt constatate la aproape 50%. Modificări
Medicamente care produc colestază similare pot apărea după administrare de
promazin, proclorperazin, trifluoperazin sau
• Colestaza indusă de estrogeni mepazme.
Relaţia între hormonii estrogeni şi sinte- Mecanismele colestazei induse de fe-
za, respectiv secreţia bilei, poate îmbrăca mai notiazine sunt multiple. Clorpromazi-
multe forme de manifestare: colestaza indusă na are structură de detergent cationic, iar

- 106- Medicină Internă - Hepato/ogie
.
concentraţia sa în secreţia biliară este cres- implic~re_a mecanisll?elor de hipersensibilita-
cută; . P:ecipitarea intracanaliculară poate !e. MaJ~ntatea cazurilor se remit după sevra-
constttu,1 unul dintre mecanisme. Atât clor- JUl .medicamentului, dar au fost notate şi· ca-
prom~mwa cât şi unii dintre metaboliţii săi zuri care evoluează spre cronicizare şi chi'
. . . ar
determ1?a re~ucerea fluidităţii membranei decese pnn msu6 c1enţă hepatică progresivă
hepatoc1tare ş1 a ~ctivităţii ATP-azei Na, K şi • Co/estaza determinată de acizii biliari ·
are ca rezultat scaderea fluxului biliar; acest M_ai mulţi acizi biliari pot avea efecte co-
efect este contracarat de glutation. Produce- lestattce. Dintre ei, acidul litocolic a fost in-
rea radicalilor liberi din clorpromazină este criminat în apariţia unor forme de colestază
un mecanism incriminat în apariţia leziunilor cum war fi c:a asociată cu nutriţia parenterală
hepato-celulare; producerea de sulfoxid-clor- totala sau dm boala Byler. Mecanismele sunt
promazină, metabolit netoxic, poate neutrali- multiple.
za acest mecanism. Implicarea fenomenelor • Colestaza indusă de benoxiprofen
de hipersensibilitat~ este foarte probabilă, . _Produce ~olestază canaliculară prin pre-
fapt demonstrat pnn prezenţa unui număr c1p1tarea sa mtraductulară. Fenomenul este
m~~ ~e eozinofile intrahepatic şi absenţa re- mai frecvent la pacienţii vârstnici, favorizat
laţ1e1 mtre doza de medicament administrat şi de timpul de înjumătăţire prelungit. Au fost
efectul determinat. citate cazuri letale.
Debutul clinic poate fi similar hepatitei ■ Colestaza determinată de
acute virale, cu o perioadă prodromală de câ- 5-jluoro-deoxiuridină
teva zile, anorexia şi astenia sunt însă rare. Tratamentul intraarterial cu 5-fluoro-
Icterul poate fi precedat de prurit; durează de deoxiuridină este utilizat în tumorile hepa-
regulă 2-4 săptămâni. Unii pacienţi prezintă tice secundare. Colestaza se produce prin
eozinofilie. La examenul histologic se con- mecanism ischemic, cu apariţia leziunilor de
stată leziuni de colestază, leziuni hepato-ce- colangită sclerozantă.
lulare, prezenţa în număr mare de eozinofile
şi uneori de granuloame. Colestaza asociată cu nutri/ia
Evoluţia obişnuită se face spre vindecare parenterală totală
lentă, uneori chiar după 3 luni. Un număr re-
dus de cazuri evoluează cu colestază cronică, Majoritatea cazurilor apar la nou-năs
uneori chiar până la ciroză biliară secundară. cuţii prematuri, dar este prezentă şi la
în formele obişnuite nu este necesar decât adulţii cu nutriţie parenterală prelungită,
un tratament simptomatic. Adminstrarea de cel mai frecvent cu boli inflamatorii intes-
corticosteroizi nu influenţează evoluţia. tinale. Sindromul de colestază se asociază
■ Colestaza indusă de eritromicină cu creşteri ale alanil-aminotransferazei. Au
Mecanismul este necunoscut. Cel mai fost propuse mai multe mecanisme posibile:
frecvent este incriminată eritromicina estolat. întreruperea circuitului hepato-entero-hepa-
Manifestările clinice debutează după 1-4 săp tic al acizilor biliari, creşterea concentraţiei
tămâni de la iniţierea tratamentului cu dureri acidului litocolic ca rezultat al metabolizării
bacteriene a acidului chenodeoxicolic. La
în hipocondrul drept (uneori intense), febră,
pacienţii cu nutriţie parenterală totală po~te
prurit şi icter. Eozinofilia poate fi prezentă.
apare şi colestaza extrahepatică prin colecis-
Se poate asocia cu manifestări de colecistită.
tită alitiazică sau litiază coledociană.
■ Colestaza produsă de nitrofurantoină
Sindromul de colestază apare la 1-2
Nitrofurantoina poate determina le-
săptămâni de la introducerea nutriţiei pa-
ziuni de hepatită colestatică. Simp-
renterale totale şi se intensifică treptat.
tomatologia debutează după 6 săptămâni
Hiperbilirubinemia se menţine pe toa~ du-
de la administrare cu icter însoţit de febră,
rata nutriţiei parenterale şi regreseaza de
uneori rash şi eozinofilie, ceea ce sugerează

Co!estaza
-107 -
regulă_ în câteva săptămâni de la întreruperea
acesteia. depozitelor de amiloid. Se manifestă prin
hepatomegalie şi creşteri moderate ale fosfa-
~re_venirea colest~ei se ~oate realiza prin
tazei alcaline serice. Afectarea căilor biliare
adnums!t'are enteral~ de ~mm_oacizi asociaţi septale prin amiloidul depozitat în vecinăta
cu terapie parenterala făra anunoacizi.
te poate genera ocazional un tablou de coles-
tază intrahepatică severă.
Boli genetice
Sindroame paraneoplazice
. E_videnţierea ~olestazei la copii sau adulţi
tmen, cu sau făra creşterea transaminazelor
. ~
onenteaza spre o tezaurismoză: deficitul de
' Limfomul non-Hodgkin cu celule T evo-
luează rar cu fenomene paraneoplazice (tul-
a 1 -antitrfpsină, intoleranţa la fructoză, ga- burări de memorie, degenerescenţă cerebe-
lactozemza, Boala Gaucher, glicogenoza tip loasă, neuropatie vegetativă, sindrom ne-
IV, hemocromatoza, alterarea ciclului ureei, frotic, mielopatie subacută, icter colestatic).
boala Niemann-Pick, tirozinemia, boala Pacienţii cu limfom non-Hodgkin cu celule
Wilson. T şi icter colestatic ca manifestare paraneo-
plazică nu prezintă obstrucţii extra- sau in-
Boli infiltrative hepatice maligne traluminale ale căilor biliare sau infecţii care
să afecteze fluxul biliar, iar icterul se remite
Boli hematologice în urma tratamentului citostatic.
Carcinomul renal
■ Boala Hodgldn se poate complica în evo- Colestaza anicterică se întâlneşte rar ca
luţie cu sindrom icteric. Acesta poate fi dato- fenomen paraneoplazic în carcinomul renal.
rat hemolizei, infiltrării hepatice sau invaziei Patogeneza _colestazei este incomplet eluci-
duetelor biliare mari. Icterul se întâlneşte la dată. În producerea colestazei ar fi implicate
14% din pacienţii cu boalăHodgldn şi se da- substanţele secretate de turn.ora renală, pre-
torează colestazei intrahepatice. cum şi interleukina 6, care are valori cres-
■ În limfoamele non-Hodgldn pot apare cute la bolnavii cu cancer renal şi colestază
limfadenopatii periportale care determină anicterică. Bilirubina are valori serice nor-
icter colestatic. male iar explorările imagistice nu evidenţia
■ Icterul colestatic se întâlneşte rar în ză obstrucţia căilor biliare intra- sau extrahe-
leucemia acută mieloblastică şi se poa- patice. Colestaza dispare după nefrectomie
te datora leziunilor hepatocelulare induse şi reapare în caz de recidivă tumorală.
de terapia citostatică, obstrucţiei fluxului
biliar ca urmare a infiltrării hepatice difu- Colestaza intrahepatică de sarcină
ze cu celule leucemice sau hepatitei virale
posttransfuzionale. Sindromul apare de regulă în trimestrul
III de sarcină, deşi se întâlnesc cazuri care
Cancere metastatice debutează mai devreme. Există o agregare
familială şi unele diferenţe geografice pri-
Icterul se datorează obstrucţiei căilor bi- vind prevalenta bolii.
liare intrahepatice de către tumorile secun- Cauza principală pare a fi o sensibilitate
dare hepatice şi indică un prognostic sever. crescută la efectul colestatic al hormonilor
estrogeni; de altfel colestaza poate apare la
Boli infiltrative hepatice benigne aceleaşi paciente şi după utilizare de contra-
ceptive orale. Cea mai frecventă manifes-
Amiloidoza primară sau secundară se tare clinică este pruritul în formele uşoare.
asociază adesea cu afectare hepatică datorată Biologic sunt prezente creşterea bilirubinei

-108- Medicină Internă -Hepatologie
conjugate, a fosfatazei alcaline şi a amino- Colangite sclerozante secundare

transferazelor. Icterul este puţin intens, iar de cauză infecţioasă
ficatul şi splina sunt normale.
Evoluţia este benignă. Tabloul clinic Infecţiile căilor biliare pot detennina ~
se remite la 1-2 săptămâni postpartum, timp apariţia leziunilor de colangită scler~~
dar poate recidiva la sarcinile următoa zantă. Manifestările clinice, colangiografi.
re. Tratamentul cuprinde administrarea de ce şi histologice sunt similare fonnei pri-
colestiramină sau fenobarbital. mitive. Infecţia căilor biliare este asociată
cu diverşi factori favorizanţi. Obstrucţia bi-
Icterul postoperator liară se poate complica cu colangită ascen-
dentă. Acelaşi mecanism se poate constata
Cauzele apariţiei icterului postoperator în cazul în care între căile biliare şi intestin
sunt multiple şi cu semnificaţie prognostică există comunicări largi care permit trecerea
diferită: bacteriilor în căile biliare. Mecanismul este
• Hemoliză datorită transfuziilor cu sânge favorizat de stază la nivelul ansei intestina-
conservat, rezoluţiei hematoamelor sau le cu proliferarea bacteriană secundară.
intervenţiilor de chirurgie cardiovasculară; Infestarea cu Clonorchis sinensis, un pa-
• Disfuncţie hepatocelulară datorată ane- razit frecvent întâlnit în Orient; se poate aso-
steziei cu halotan, hipotensiunii arteriale, cia cu obstrucţie biliară şi infecţie secundară
hipoxemiei, medicamentelor hepatotoxice cu E. coli. Bolile imunosupresoare se pot
utilizate preoperator, infecţiilor sau hepati- asocia cu infecţii cu germeni oportunişti şi
tei posttransfuzionale; colangită secundară. Formele neonatale pot
• Creşterea bilirubinei conjugate prin re- fi determinate de virusul citomegalic sau de
ducerea clearence-ului în caz de afectare rheovirusul de tip III, iar cele dobândite de
renală preexistentă, stricturi sau litiază virusul citomegalic sau de criptosporidium.
biliară după intervenţii pe căi biliare sau Reacţia de rejet a grefei hepatice sau medu-
colestazei intrahepatice benigne care apa- . lare poate fi însoţită de o colangită nesupura-
re la 2-3 zile postoperator şi are evoluţie tivă. Cel mai frecvent mecanismul este imu-
favorabilă; nologic, dar a fost incriminată şi participarea
• Icterul de pompă la pacienţii cu by-pass virusului citomegalic.
cardio-pulmonar, cu prognostic sever.
Colangite sclerozante secundare
Alte forme rare de colestază de cauze vasculare
intra hepatică
Pot apărea prin mecanism ischemic sau
toxic. Mecanismul ischemic este incriminat
8 . Colestaza colangiocelulară în apariţia colangitei sclerozante după in-
tervenţii chirurgicale locale (cu lezarea ar-
terelor hepatice), după transplantul hepatic,
Colangita biliară primară (CBP) în vasculite sau în reacţia de rejet a grefei.
vezi capitolul 15, de la pagina 231 Necroza ischemică a epiteliului biliar este
urmată de pătrunderea bilei în peretele duc-
tular, inflamaţie şi fibroză.
Colangita sclerozantă
Administrarea intraarterială de 5-fluo-
primitivă (CSP)
ro-deoxiuridină poate fi urmată uneori d~
vezi capitolul 14, de la pagina 225
apariţia leziunilor de colangită sclerozantă şi
ulterior de ciroză biliară secundară. Injectarea
de soluţii scolicide în caz de chist hidatic a

Colestaza -109-
fost rar incriminată în apariţia de stricturi de HAI şi anomalii ale căilor biliare tipice CSP.
regulă interesând doar o parte din arborel; bi- Prognosticul bolnavilor cu sindrom over-
liar. Icterul apare la câteva luni. lap CSP-HAI este mai bun decât al celor cu
CSP clasică dar mai sever decât al pacienţilor
Sindroame overlap cu HAI.
Tratamentul constă în asocierea acidului
Sindrom overlap ciroză biliară primiti- ursodeoxicolic cu imunosupresoare.
vă (CBP)-hepatită autoimună (HAI) Transplantul hepatic este indicat în stadii-
Pacienţii prezintă manifestări clinice le avansate ale bolii.
biochimice şi/sau histologice comune am~
belor boli. Patogenia sindromului overlap Colangita asociată
CBP-HAI este necunoscută. Pentru dia- imunoglobulinei G4 (lgG4)
gnostic este necesară prezenţa a minimum
2 din cele 3 criterii acceptate pentru fiecare Este o afecţiunecu etiologie necunoscu-
din cele două afecţiuni (tabelul 5.6.). tă caracterizată prin anomalii biochimice şi
modificări la nivelul căilor biliare asemă
CBP nătoare colangitei sclerozante primare. Se
1. Fosfataza alcalină > de 2 ori faţă de limita su- asociază frecvent cu pancreatita autoimună
perioară a normalului sau GGT > de 5 ori faţă şi prezintă nivele serice crescute ale IgG4,
de limita superioară a normalului precum şi infiltrarea ficatului şi căilor biliare
2. AAM~l :40 cu plasmocite lgG4 pozitive. Colangita aso-
3. Examen histopatologic: leziuni floride ale due- ciată lgG4 nu se asociază cu boli inflamato-
telor biliare rii intestinale.
HAI Anomaliile căilor biliare sunt vizualiza-
1. Alanin arninotransferaz.a > de 5 ori faţă de te prin explorări biologice cu substanţă de
limita superioară a normalului contrast. Corticoterapia reprezintă terapia de
2. IgG > de 2 ori faţă de limita superioară a nor- primă intenţie, însă recăderile sunt frecvente
malului sau un test pozitiv pentru ASMA după întreruperea medicaţiei cu apariţia de
3. Examen histopatologic: "piecemeal necrosis" stricturi.
periportală sau periseptală moderată sau severă
Ductopenia idiopatică a adultului
Tabelul 5.6. - Criterii de diagnostic pentru sindromul
overfap CBP-HAI Se caracterizează prin absenţa duetelor
biliare intralobulare în cel puţin 50 din trac-
Tratamentul nu este standardizat. Se turile partale. Se consideră că reprezintă o
discută oportunitatea asocierii de imunosu- manifestare tardivă a unor defecte geneti-
presoare cu acidului ursodeoxicolic, însă se ce ale metabolismului acizilor biliari sau a
recomandă ca dozele de imunosupresoare să sistemelor de transport. Boala debutează la
fie mai mici comparativ cu cele utilizate în vârsta adultă în absenţa unei boli inflamatorii
HAI clasică. intestinale sau a sarcoidozei. Tabloul clinic
este variabil, de Ia creşteri asimptomatice ale
Sindrom over/ap enzimelor de colestază până la afectarea ex-
colangită sclerozantă primară (CSP) - tinsă a căilor biliare, cu evoluţie spre ciroză.
hepatită autoimună (Hit/) Anticorpii antimitocondriali (AAM) sunt ab-
senţi iar colangiografia este normală. Acidul
Se întâlneşte predominant la copii, adoles- ursodeoxicolic ameliorează modificările bi-
cenţi şi adulţi tineri. Asociază manifestări cli- ochimice, iar transplantul hepatic este nece-
nice, biochimice şi histologice caracteristice sar în stadiile avansate ale bolii.

-
-110-
Medicină Internă -Hepatologie
Malformaţii canaliculare
de transport a aminofosfolipidelor. Boala
~~fes_tă cl~c _Ia stărşitul prim~lui an ~:
Fibroza chistică asociată bolii hepatice
viaţă p~ p~t ŞI ~epato~egalie. In evoluţie
apar episoade 1ctence de mtensitate variabilă
Se întâlneşte Ia 27% din pacienţii cu co- · De asemenea, pacienţii prezintă malabsorţie·
lestază hepatică şi se caracterizează prin he- conse_cinţă a col~s~ei. Deoarece mutaţii}~
patomegalie, creşterea persistentă a markeri- genetice afecteaza ş1 alte ţesuturi epiteliale
lor colestazei (de cel puţin două ori peste va- ~le ~rganismului, copiii afectaţi sunt diagnos-
loarea normală) şi dilataţii chistice ale căilor ticaţi frecvent cu bronşită cronică. GGT are
biliare evidenţiate ultrasonografie. Acidul ur- valori normale sau scăzute. Boala evolueaz.ă
sodeoxicolic, 20-30 mg/kg-c/zi, ameliorează spre ciroză hepatică şi eventual, spre carci-
testele hepatice, dar nu corectează anomaliile nom hepatocelular, iar durata de viaţă a paci-
secretiei biliare, modificările histologice sau enţilor este cuprinsă între 3 şi 20 de ani.
statu~ul nutriţional. Transplantul hepatic este • CIFP tip 2 - se datorează unor mutaţii la ni-
indicat în stadiile avansate ale bolii. velul genei ABCB 11, situată pe cromozomul
2q24, care determină alterarea transportului
Sarcoidoza sărurilor biliare în bila canaliculară cu reten-
ţia consecutivă a acizilor biliari în hepatocite.
Aspectul de colestază intrahepatică cro- Pruritul reprezintă manifestarea clinică cea
nică a fost descris ocazional în evoluţia sar- mai frecventă, iar testele de laborator indi-
coidozei. Mecanismul posibil este afectarea că nivele plasmatice crescute ale fosfatazei
duetelor biliare prin dezvoltarea de granuloa- alcaline şi leucin-aminopeptidazei şi valori
me portale şi periportale. Poate evolua spre scăzute ale GGT şi colesterolului. Examenul
ciroză biliară. histopatologic evidenţiază hepatită cu celule
gigante. Prognosticul este prost, cu evolu~e
Colestaza intrahepatică ereditară rapidă spre fibroză hepatică.
• CIFP tip 3 - este rezultatul unei mutaţii
Co/estaza intrahepatică familială la nivelul genei ABCB4 localizată pe cro-
mozomul 7q2 l, care codifică glicoproteina
Au fost descrise mai multe sindroame P l\IDR3 cu rol în excreţia fosfolipidelor.
asociate cu colestază intrahepatică. Absenţa fosfolipidelor din secreţia biliară fa-
Colestaza intrahepatică familială pro- vorizează lezarea duetelor biliare ca unnare
gresivă (C/FP, boala Byler) este o afecţi a efectului detergent şi toxic al acizilor bili-
une cu transmitere autosomal recesivă ca- ari asupra colangiocitelor. Pacienţii pot p~e-
racterizată prin colestază intrahepatică cu zenta prurit şi hepatomegalie. Manifestănl~
evoluţie progresivă spre ciroză şi deces la clinice apar tardiv comparative cu CIFP 1 ~1
vârste mici. Cauza colestazei pare a fi inca- 2. Concentraţiile serice ale fosfatazei alcah-
pacitatea de excreţie a acizilor biliari con- ne, leucin-aminopeptidazei, GGT, acizilor
jugaţi datorită unor defecte ale membranei biliari şi colesterolului sunt crescute. De ase-
canaliculare sau ale microfilamentelor. menea, este prezentă lipoproteina X (LP-X).
Transplantul hepatic poate fi benefic. Au Examenul histopatologic relevă proliferar~
fost identificate patru tipuri de CIFP. ductală cu infiltrate inflamatorii portale Ş1
• CIFP tip I - se caracterizează prin mutaţii periportale.
la nivelul genei ATP8B I, situată pe cromo- • CIFP tip 4 - este o afectiune genetică cau-
zomul 18q21-22. Defectul este localizat la zată de deficienta , 3A-hickoxi-C
fJ 27
-steroid de-
nivelul membranei canaliculare a hepatoci- hidrogenazei, ceea ce determină o tulburai:~
telor şi membranei apicale a colangiocitelor. a metabolismului acizilor biliari. Pacienţu
Colestaza este consecinţa alterării capacităţii nu prezintă prurit, iar valorile plasmatice ale

Colestaza
-111 -
acizilor biliari. şi ~~T s_unt scăzute, în timp Colestaza intrahepatică recurentă benignă
ce con_centraţia bthrubmei conjugate este
crescută.
Este o formă rară de colestază in-
Sindromul hepato-cerebro-renal Zell- trahepatică caracterizată prin episoade re-
weger are transmitere autosomal recesivă curente de icter colestatic separate de pe-
şi este determinat de o inhibiţie a primei rioade asimptomatice de luni sau chiar ani.
et~pe de f~~are a acizilor biliari (oxidarea Etiopatogenia este incomplet elucidată. Este
mitocondriala) cu apariţia acizilor biliari o afecţiune cu transmitere autosomal recesivă
C27 în bilă cu efect colestatic. Majoritatea cauzată de un defect la nivelul cromozomu-
copiilor decedează în primul an de viaţă. lui l 8q21-q22. Există o tendinţă de agrega-
Sindromul de atrezie biliară intrahe- re familială. Cantitatea totală de acizi biliari
patică se caracterizează prin dispariţia este scăzută, probabil datorită malabsorbţiei
progresivă a căilor biliare intrahepatice cu acestora, iar turn-overul lor este crescut com-
colestază intrahepatică şi ciroză biliară se- pensator. Nu se cunoaşte dacă apariţia coles-
cundară. Etiologia nu este cunoscută. Au tazei se datorează creşterii concentraţiei aci-
fost incriminate leziuni de hepatită vira- zilor biliari cu efect colestatic sau coexistă un
lă neonatală sau chiar prenatală, induse de defect funcţional hepatocitar. Unii pacienţi
virusul Ebstein-Barr, citomegalovirus sau pot asocia manifestări alergice. Manifestările
Rheovirusul tip 111. Biopsia hepatică eviden- clinice debutează în copilărie, cel mai frec-
ţiază leziuni de colestază, fibroză, inflamaţie vent înaintea vârstei de 1O ani. Icterul este
şi anomalii ductulare în microscopie elec- recidivant, însoţit de prurit, ocazional cu văr
tronică. Ulterior apare hipoplazia căilor bi- sături, dureri abdominale, anorexie şi scădere
liare intrahepatice. Icterul debutează cel mai ponderală. Icterul persistă timp de 3-4 luni şi
frecvent în primele zile postpartum, se înso- este urmat de perioade asimptomatice lungi.
ţeşte de concentraţii foarte mari ale y-gluta- Creşterea fosfatazei alcaline serice se asocia-
mil-transpeptidazei şi colesterolului, cu apa- ză cu valori normale ale aminotransferazelor.
riţia de xantoame în primul an de viaţă. Biopsia hepatică evidenţiază colestază se-
Displazia arterio-hepatică (sindromul veră asociată cu leziuni hepatocitare mino-
Alalgille) este o afecţiune autosomal domi- re. Colangiografia este normală, dar trebuie
nantă cu penetranţă variabilă caracterizată efectuată pentru a exclude cauzele extrahe-
prin colestază intrahepatică cronică din co- patice de colestază. Modificările biochimice
pilărie. A fost demonstrată asocierea frec- şi histologice revin la normal între crize.
ventă cu deleţia braţului scurt al cromozo- Evoluţia episoadelor colestatice este au-
mului 20. Pacienţii prezintă facies caracte- tolimitantă. Tratamentul este doar asimpto-
ristic triunghiular cu globi oculari retractaţi matic. Corticoterapia nu pare a avea un efect
şi aplatizarea nasului. Se asociază modifi- benefic evident.
cări scheletice, renale şi pulmonare. Biop-
sia hepatică evidenţiază reducerea numă Co/estaza extrahepatică
rului duetelor biliare; fibroza este însă mi-
nimă, iar ciroza biliară nu apare. Pacienţii Colestaza extrahepatică este determina-
supravieţuiesc până la vârsta adultă, uneori tă de leziuni sau obstacole situate la nivelul
simptomatologia ameliorându-se în timp. coledocului sau canalului hepatic comun.
Au mai fost descrise şi alte forme de Mecanismul principal de apariţie al coles-
colestază intrahepatică prin anomalii ale tazei extrahepatice este obstrucţia căilor bi-
acizilor biliari. Acidemia coprostanică este liare mari extrahepatice printr-un obstacol
determinată de un defect în metabolizarea mecanic. În mod obişnuit bila este secreta-
acidului coprostanic cu colestază progresi- tă la o presiune de 15-25 cm 8i0, Apariţia
vă şi deces până la doi ani. unui obstacol pe căile biliare mari determină

---
hiperpresiune retrogradă cu inhibiţia excreţi şi structurile papilo-ampulare. În 90% din ca-

ei bilei. Hiperpresiunea are drept consecinţă zuri este adenocarcinom. Principalele mani-
dilatarea căilor biliare atât extrahepatice cât şi festări clinice sunt: icterul de intensitate vari-
intrahepatice şi apariţia "bilei albe" fără pig- abilă, fluctuant, pruritul, scăderea ponderală,
menţi sau acizi biliari. Obstrucţia biliară con- durerile epigastrice şi paloarea. În evoluţie
stituie un factor favorizant pentru infecţie, cu survin pusee de colangită acută şi sângerări
apariţia colangitei. Semnele clinice şi biochi- digestive mici (responsabile de apariţia ane-
mice sunt în general superpozabile mani- miei) sau semnificative (exteriorizate prin
festărilor generale ale colestazei. Sugestive melenă). Ecoendoscopia permite vizuali-
pentru colestaza extrahepatică sunt durerea zarea tumorii şi precizează gradul extensiei
abdominală, febra sau prezenţa colecistului parietale.
palpabil. Biopsia hepatică evidenţiază dilata-
rea şi alungirea duetelor biliare, asociată cu Neoplasmul pancreatic
creşterea numărului lor. Infiltratul inflamator
cu polimorfonucleare (P:MN) este prezent în Cancerul de cap de pancreas reprezintă
caz de colangită. Pot fi prezente necroze he- principala cauză malignă de colestază extra-
patocitare focale determinate de efectul toxic hepatică. Icterul este progresiv, neremitent,
al bilei. Hiperpresiunea intracanaliculară de- de regulă neprecedat de durere. Inapentenţa
termină ruptura duetelor biliare cu apariţia şi scăderea ponderală pot precede instalarea
de lacuri biliare. Proliferarea duetelor bili- icterului cu peste trei luni.
are este precoce, iar fibroza portală tardivă. Cancerul periampular determină mani-
Explorările imagistice sunt esenţiale pentru festări clinice similare cu neoplasmul de cap
diagnostic. Examenul ecografic evidenţiază de pancreas. La unii pacienţi icterul poate
dilataţia căii biliare principale, asociată ade- varia datorită componentei funcţionale pro-
sea şi cu dilataţii ale căilor biliare intrahepa- duse prin invazia nervilor periductali. Poate
tice. Ecoendoscopia poate evidenţia etiologia determina melenă sau mai rar hematemeză.
în caz de litiază sau neoplasm de cap de pan-
creas. Colangiografia permite diagnosticul Litiaza coledociană
'
etiologic în peste 90% din cazuri. Se poa-
te realiza pe cale endoscopică sau percutan Constituie o cauză frecventă de colestază
transhepatic. extrahepatică. Se descriu litiaza coledociană
de migrare, cu originea în vezicula biliară,
Colangiocarcinomul litiaza coledociană in situ, în care calculii se
formează în coledoc şi calculii restanţi sau
Este o tumoră agresivă care provine din recidivanţi după intervenţii chirurgicale.
degenerarea malignă a celulelor epiteliale Tabloul clinic include durerile în hipo-
ale căilor biliare intra- şi extrahepatice. Peste condrul drept sau epigastru, greaţa, vărsături
60% dintre pacienţi sunt bărbaţi. Tabloul cli- le şi icterul colestatic. Icterul este adesea va-
~~ es!e dominat de: icter, dureri epigastrice riabil în funcţie de gradul obstrucţiei. Febra
şi m ~pocondrul drept, prurit şi scădere pon- apare în caz de colangită secundară. .
derala. ~coendoscopia evidenţiază tumora, Examenul ecografic evidenţiază cel mai
raporturile vasculare ale acesteia şi extensia frecvent dilataţia căii biliare principale.
ganglionară.
Dilataţia căilor biliare intrahepatice este frec-
Ampulomu/ vaterian
ven~, exceptănd litiaza migrată recent sa~
asociată cu colangită sclerozantă secundara
.In~lude ~orii(~ maligne care interesează de cauză infecţioasă. Poate evidenţia litiaza
vez_iculară ca sursă a migrării şi în unele ca-
ultimu 2 centimetn ai căii biliare principale
zun calculul coledocian.
Scanned wit h Cam Scanner

Colestaza
-113 -
Stricturile biliare
pseudochistele, abcesele sau mărirea de vo-
lum a regiunii cefalice a pancreasului. Datele
Cauza majoră a apariţiei stricturilor bili- oferite sunt completate de tomografia
~e este_repreze~~tă de lezarea acestora în computerizată.
tunrul _mterve~ţulor chirurgicale regionale Colangiografia constituie metoda dia-
(901/o dm cazun). Cel mai frecvent stricturile gnostică de bază şi evidenţiază efilarea porţi
apar d~pJ colecistectomie (clasică sau lapa- unii terminale a coledocului, descrisă în lite-
ros~op1ca) sau transplant hepatic. Alte cauze ratură ca aspect de "coadă de şoarece".
mai rare sunt traumatismele abdominale, ul- Evoluţia stenozelor coledociene asociate
ceru~ penetrant sau perforat şi pancreatitele pancreatitei cronice este marcată de posibi-
cromce. litatea apariţiei de episoade de colangită. Au
Mecanismele de apariţie a stricturilor bi- fost citate cazuri care au evoluat până la ciro-
liare sunt multiple: lezarea accidentală a căi ză biliară.
lor biliare, formarea de abcese periductulare
sau ischemia. Manifestările clinice includ Parazitozele hepatobiliare
sindromul de colestază, durerea abdominală
şi febra în caz de colangită acută. Profilaxia Sunt cauze foarte rare de colestază.
stricturilor este importantă deoarece trata- Pot fi determinate de Clonorchis sinensis,
mentul curativ este mai dificil. Fasciola hepatica, Ascaris lumbricoides,
Echinococcus. Pot determina colangită reci-
Pancreatita cronică divantă,abcese intrahepatice şi pot favoriza
formarea de calculi în căile biliare.
Colestaza extrahepatică este destul de
frecventă la pacienţii cu pancreatită croni- Malformaţii congenitale
că alcoolică. Incidenţa stenozei coledociene
este estimată în literatura de specialitate la Includ atrezia şi hipoplazia de căi biliare
8%. şi chistele de coledoc.
Mecanismele colestazei sunt multiple. Atrezia şi hipoplazia de căi biliare se
Pacienţii cu pancreatită cronică prezintă exprimă clinic din prima lună postpartum
în evoluţie pusee de pancreatită acută, cu prin icter obstructiv şi scaune decolorate.
edem şi mărirea de volum a capului pancre- Diagnosticul se stabileşte intraoperator prin
atic şi compresiune pe coledocul terminal. colangiografie.
Compresiunea se mai poate datora prezenţei Chistele coledociene se manifestă clinic
pseudochistelor de pancreas cu localizare ce- după vârsta de 1Oani prin dureri abdominale
falică, abceselor pancreatice sau formelor pse- şi icter. În unele cazuri mai apar: febră, văr
udotumorale de pancreatită cronică. Fibroza sături, meteorism abdominal, inapetenţă, he-
pancreatică poate îngloba porţiunea intra- patomegalie, scădere ponderală.
glandulară a coledocului cu stenoză. Coles-
taza datorată bolii hepatice alcoolice este mai Hemobilia
rară la pacienţii cu pancreatită cronică.
Diagnosticul biochimic se bazează pe Apare după traumatisme hepatice, ane-
creşterea bilirubinei conjugate asociată cu vrism; abces rupt sau tumori. Tabloul clinic
creşterea fosfatazei alcaline (peste dublul depinde de abundenţa sângerării. Când este
normalului) şi modificarea celorlalţi markeri redusă cantitativ pacienţii pot fi asimptoma-
de colestază. Formele anicterice de colestază tici. Sângerările abundente se pot însoţi de
pot fi prezente. icter şi scaune melenice. Explorarea diagnos-
Examenul ecografic evidenţiază semnele tică de elecţie este angiografia selectivă care
de colestază extrahepatică şi poate vizualiza poate preciza sediul sângerării.
Scanned w it h Ca!m Scanner

-114- Medicină Internă -Hepatol .
ogze
Tumori benigne (papilomatoza, adenomul) S. Fauci, McGraw-Hill Companies 1n
2010, 68-76.
-----
' c.,
Sunt afecţiuni rare. Pot determina feno- 1O. Abe H, Kubota K, Makuuchi M. Obstructi
mene de colangită recidivantă. Diagnosticul . di ~
Jaun ce secondary to Hodgkin's disease. Atn
se stabileşte prin colangiografie şi este con- J. Gastroenterol 1996; 92: 526-7.
firmat intraoperator. 11. Myoteri D., Dellaportas D., Arkoumani E
Marinis A., Zizi-Sennpetzoglou A. Prim~
BIBLIOGRAFIE Hepatic Lymphoma:A Challenging Diagnosis.
Hindawi Publishing Corporation Case Reports
1. Ciurea P., Cazacu S. Colestaza. În: Hepatologie in Oncological Medicine Volume 2014, Article
clinică, sub redacţia Paulina Ciurea, Tudorei ID 212598, 3 pages.
Ciurea, Editura Medicală Universitară 12. Wandroo F. A., Murray J., Mutimer D.,
Craiova, 2000, 29-62. Hubscher S. Acute myeloid leukaemia pre-
2. Kuntz E., Kuntz H.D. Cholestasis. In·: senting as cholestatic hepatitis. J Clin Pathol
Hepatology, Textbook and Atlas, 3rd Edition, 2004;57:544-545.
Springer, 2008, 235-250. 13. Watterson J., Priest J.R Jaundice as a
3. · European Association for the Study of the Paraneoplastic in a T-Cell Lymphoma
Liver. EASL Clinica! Practice Guidelines: Phenomenon. GASTROENTRROLOGY
Management of cholestatic liver diseases. 1989;97: 1319-22.
Journal ofHepatology 51 (2009) 237-267. 14. Akbulut S., Baysal A., Topal F. Paraneoplastic
4. Setchell KD.R., Kohli R. Bile Acids and Bile presentation of cholestatic jaundice in renal
Flow: New Functions of Old Molecules. In: cell carcinoma. Turk J Gastroenterol 2014; 25:
Zakim and Boyer's Hepatology: A Textbook 340-1.
of Liver Disease, Seventh Edition, Elsevier, 15. Dourakis S.P., Sinani C., Deutsch M.,
2018, 20-36. Dimitriadou E., Hadziyannis S.J. Cholestatic
5. Jansen P.L.M., Beuers U., Oude Elferink RP.J. jaundice as a paraneoplastic manifestation
Mechanisms of Bile Secretion. In: Zakim and of renal cell carcinoma. European Journal
Boyer's Hepatology, A Textbook of Liver of Gastroenterology & Hepatology 1997, 9:
Disease Sixth Edition, 10th Edition, Elsevier 311-314.
Saunders, 2012, 47-63. 16. Munoz S.J., Killackey M.T. Postoperative
6. Roy-Chowdhwy J., Roy-Chowdhwy N. Jaundice. In: Schiff's Diseases of the Liver,
Bilirubin Metabolism and Its Disorders. In: volume one, tenth edition, editors: Eugene R
Zakim and Boyer's Hepatology: A Textbook Schiff, Michael F. Sorrell, Willis C. Maddrey,
of Liver Disease, Seventh Edition, Elsevier, ed. Lippincott Williams & Wtlkins, 2007,
2018, 898-925. _ 697-706.
7. Rogoveanu I., Ciurea T. Colestaza extrahe- 17. James S.P. Primruy Biliruy Cirrhosis. In:
patică. În: Gastroenterologie şi Hepatologie, Schiff's Diseases ofthe Liver, volume one, ten-
Actualităţi 2003, sub redacţia Tudorei Ciurea, th edition, editors: Eugene R Schiff, Michael
Oliviu Pascu, Carol Stanciu, Editura Medicală F. Sorrell, Willis C. Maddrey, ed. Lippincott
Bucureşti, 2003, 579-596. Williams & Wtlkins, 2007, 679-695.
8. Lidofsky S.D. Jaundice. In: Sleisenger and 18. Donovan J.M., Konikoff F.M. Gallstone
Fordtran's Gastrointestinal Liver and Disease, Disease: Pathogenesis and Treatment. In:
I 0th Edition, Elsevier Saunders, 2016, Schiff's Diseases ofthe Liver, volume one, ten-
336-348. th edition, editors: Eugene R Schiff, Michael
9. Pratt D.S., Kaplan M.M. Jaundice. In: F. Sorrell, Wtllis C. Maddrey, ed Lippincott
HARRISON'S Gastroenterology and Williams & Wtlkins, 2007, 639-663.
Hepatology, Editors: Dan L. Longo, Anthony

6 . INSUFICIENTA
I
HEPATICĂ ACUTĂ
DEFINITIE
.. CLASIFICARE
Insuficienţa hepatică acută este un sin- Insuficienţa hepatică acută este definită
drom clinic rar dar potenţial grav ce apare prin apariţia bruscă a semnelor de deterio-
ca rezultat al alterării bruşte şi severe a rare funcţională hepatică la un pacient fără
funcţiei hepatice la persoane anterior să afectare anterioară hepatică, spre deosebire
nătoase şi are drept rezultat encefalopatie de insuficienţa hepatică cronică apărută la
hepatică, anomalii biochimice hepatice şi un pacient cu boală hepatică avansată (ciro-
tulburări de coagulare. Apare în majorita- ză hepatică) în care manifestările clinice
tea cazurilor la adulţi tineri, adesea fără sunt progresive şi nu au aspectul dramatic
boli hepatice preexistente, poate evolua al insuficienţei hepatice acute. O parte din
către insuficienţă multiorganică şi are risc pacienţii cu ciroză hepatică pot prezen-
de deces de până la 50%. ta manifestări de decompensare hepatică
Definiţia Asociaţiei Europene pentru severă ce definesc insuficienţa hepatică
Studiul Ficatului (EASL) şi a· Asociaţiei acută suprapusă formei cronice (Acute on
Americane pentru Studiul Bolilor Hepa- Chronic Liver Failure sau ACLF).
tice (AASLD) include prezenţa semnelor Evoluţia insuficienţei hepatice acute este
de encefalopatie hepatică şi a tulburărilor adesea dependentă de severitatea manifes-
de coagulare (INR peste 1,5) în primele tărilor de encefalopatie hepatică precum şi
24 săptămâni de la debutul bolii hepati- de intervalul între debutul icterului şi cel al
ce la un pacient fără istoric de afecţiune encefalopatiei. Formele cu interval icter-en-
hepatică. cefalopatie de 1-2 săptămâni sunt denumite
Această definiţie se bazează pe valoa- fulminante sau supraacute, în timp ce for-
rea INR, parametru definit iniţial pentru mele cu debutul encefalopatiei între 2 şi 8
monitorizarea efectului anticoagulantelor săptămâni sunt denumite subfulminante sau
orale şi nu pentru monitorizarea funcţiei acute. Formele cu debut peste 8 săptămâni
de sinteză hepatocelulară; unii autori su- (late-onset sau subacute) au de regulă mani-
gerează utilizarea valorii crescute a tim- festări de encefalopatie şi tulburări de coa-
pului de protrombină drept marker al in- gulare mai puţin severe iniţial dar asociază
suficienţei hepatice. risc crescut de deces (Tabelul 6.1.).
Clasificare · Sl S2 S3 1 s4 S5 I S6 I S7-8 S8-12 J
Acută Subacută
O'Grady Supraacută
Bemuau Fulminantă Sub fulminantă J
Debut tardiv 1
Japonia Acută Subacută
I
Tabelul 6.1. - Clasificarea evolutivă a insuficienţei hepatice acute

constituie cauza dominantă în India sau

ETIOLOGIE Bangladesh, în timp ce virusurile hepatice
C, G sau TTV (transfusional transmitted vi-
Insuficienţa hepatică acută este mai frec- rus) sunt implicate excepţional sau chiar de-
ventă în statele în curs de dezvoltare compa- loc în etiopatogeneza insuficienţei hepatice.
rativ cu statele occidentale, mai puţin de I O Au fost raportate cazuri rare de insuficienţă
cazuri/I .OOO.OOO persoane în statele dezvol- hepatică acută produsă de infecţii cu viru-
tate sunt notate. Cauzele cele mai frecvente sul Ebstein-Barr, cu citomegalovirus, cu
sunt reprezentate de hepatitele acute virale virusuri herpetice sau varicelo-zosteriene.
(în special în statele în curs de dezvoltare) Cazuri de insuficienţă hepatică acută au fost
şi de medicamentele hepatotoxice (în sta- raportate secundar sepsisului, leptospirozei,
tele dezvoltate). Mai rar sunt incriminate malariei sau rickettsiozelor.
steatoza acută de sarcină, cauze vasculare Hepatitele medicamentoase reprezintă
(ischemia hepatică, sindromul Budd-Chiari, în multe state dezvoltate cauza principală de
boala veno-ocluzivă), hepatita toxică indusă insuficienţă hepatică acută. Prototipul este
de consum de ciuperci (A manita phalloides) hepatita determinată de ingestia de acetami-
sau de tetraclorură de carbon, afecţiuni me- nofen (paracetamol), care reprezintă 15%
tabolice hepatice, boala Wilson sau hepatită din cazurile de insuficienţă hepatică acu-
autoimună la debut, infiltraţie malignă sau tă în Germania, aproape 40% din cele din
disfuncţie posttransplant hepatic. Unele SUA şi 57% din cele din Marea Britanie.
prezentari acute ale unor afecţiuni hepatice Dozele toxice sunt de regulă de peste I Og,
cum ar fi boala Wilson, sindromul Budd- dar consumul cronic de alcool sau afectiu-,
Chiari sau hepatita autoimună pot fi înca- nile hepatice preexistente pot reduce doza
drate ca având insuficienţă hepatică acută toxică. În general se consideră că o doză
deşi survin pe afecţiuni preexistente deoare- de paracetamol de până la 4 g/24 ore este
ce evoluţia şi prognosticul sunt similare ce- sigură. Ingestia poate fi accidentală sau în
lorlalte forme de insuficienţă hepatică acută scop suicidar; formele accidentale pot fi
şi nu insuficienţei hepatice cronice. O cla- favorizate şi de utilizarea combinaţiilor de
sificare etiopatogenică împarte insuficienţa paracetamol şi opioizi cu efect antalgic pen-
hepatică în forme primare (hepatice) şi se- tru afecţiuni reumatismale. Numeroase alte
cundare sau extrahepatice, ambele putând fi medicamente au potenţial hepatotoxic, une-
acute (pe ficat sănătos) sau cronice (pe ficat ori cu mecanism idiosincrazie şi frecvenţă
afectat, dar cu aspect similar formelor acute. de 1/10.000-1/1.000.000 pacienţi/an; ma-
Hepatitele acute virale reprezintă o cau- joritatea cazurilor apar la femei. Cele mai
ză importantă de insuficienţă hepatică acu-- incriminate medicamente sunt antiinflama-
tă la nivel mondial, deşi prevalenţa şi tipul toarele nesteroidiene, fenitoina, antibiotice,
de virus diferă de la o ţară la alta. Hepatita isoniazida, propiltiouracil, acid valproic,
acută A determină relativ rar insuficienţă chimioterapice, statine, carbamazepină dar
hepatică (O-7% din cauze la nivel mondial, şi variate remedii naturiste. Toxicele indus-
sub 1% din pacienţii cu hepatită A dezvoltă triale (CC14, metanol, etilenglicol) sau in-
insuficienţă hepatică acută). Hepatita acu- gestia de ciuperci (Amanita phalloides) pot
tă B este etiologia dominantă în Germania constitui cauze rare dar adesea severe de
şi Japonia, dar şi în state din Asia (India) insuficienţă hepatică. Consumul de alcool
şi în Sudan; multe forme apar la pacienţi poate determina hepatită alcoolică iar for:
cu infectie
, B anterioară aflati, în tratament mele severe au tablou similar insuficienţei
corticoterapie sau imunosupresor; meca- hepatice acute dar majoritatea autorilor nu
nismele includ reactivarea, seroconversia includ hepatita alcoolică drept cauză a insu-
sau suprainfecţie VHD. Hepatita acută E ficienţei hepatice acute.

Insuficienţa hepatică acută -117 -
Steatoza hepatică de sarcină poate de- Encefalopatia şi edemul cerebral

termina rar insuficienţă hepatică, în special
în trimestrul trei. Unele forme pot fi favori- Patogeneza tulburărilor neurologice din
zate de deficienţe de oxidare a acizilor graşi. insuficienţa hepatică acută este complexă, cu
în rare cazuri manifestările de insufici- mecanisme parţial diferite de cele din insufi-
enţă hepatică acută pot apărea la pacienţi cienţa hepatică cronică. Hiperamoniemia are
cu boală Wilson sau hepatită autoimună, de un rol important; apare prin alterarea utiliză
regulă la debut, precum şi în alte hepatopa- rii amoniacului în ciclul ureogenetic hepatic
tii metabolice la copii (tirozinemie, galacto- şi are drept consecinţe importante edemul
zemie, boli mitocondriale, boli ale ciclului astrocitelor cu pierderea funcţiei de barieră
ureic sau anomalii congenitale în metabo- hematoencefalică, tulburări ale metabolis-
lismul acizilor graşi. mului energetic cerebral şi stres oxidativ.
Afectarea ischemică a ficatului (în şoc, Acumularea glutaminei în astrocite este
infarct miocardic, hipotensiune severă) poa- consecinţa metabolizării amoniacului în glu-
te determina rar insuficienţă hepatică acută. tamat sub acţiunea glutamin-sintetazei astro-
Aceasta poate apărea şi în unele forme de citare, în contextul unui nivel circulant cres-
sindrom Budd-Chiari şi în obstrucţia sinu- cut al amoniacului. Glutamina, împreună cu
soidelor hepatice. Infiltraţia malignă în caz alte susbtante osmotic active se acumulează
'
de limfoame, alte afecţiuni hematologice la nivel cerebral (ipoteza citotoxică) şi de-
sau carcinoame cu metastaze hepatice difu- termină atragerea apei la nivelul celulelor
ze poate fi ocazional cauză de insuficienţă cerebrale, în special în interiorul astrocite-
hepatică acută, adesea letală. Au fost rapor- lor (edem astrocitar) cu rol cheie în edemul
tate cazuri de insuficienţă hepatică acută cerebral, iar pătrunderea glutaminei în mito-
secundar rezecţiei hepatice; forme survenite condriile astrocitare poate fi asociată cu stres
în absenţa unei boli hepatice cronice se pot oxidativ local (ipoteza "calului troian"). Un
recupera fără transplant. alt mecanism patogenic implicat este pierde-
În 15-44% din cazuri etiologia insufici- rea autoreglării vasculare cerebrale (menţi
enţei hepatice acute nu poate fi determina- nerea fluxului sangvin cerebral constant la
tă cu mijloacele diagnostice actuale. Multe presiuni între 65 şi 140 mm Hg) astfel încât
dintre formele de etiologie nedeterminată creşteri minime ale presiunii determină con-
au prognostic sever. gestie şi edem cerebral, iar scăderi minime
ale tensiunii arteriale produc oprirea debitu-
PATOGENIE lui capilar şi hipoxie cerebrală (vasoparalizie
cerebrală disociată). Răspunsul inflamator
Deşi etiologia insuficienţei hepatice sistemic la sepsis (SIRS) poate avea un rol în
acute este în general uşor evidenţiată, encefalopatia hepatică din insuficienţa hepa-
patogenia rămâne neclară. Indiferent de tică acută; pacienţii cu markeri de sepsis au
agentul etiologic, elementul patogenic mai frecvent encefalopatie şi edem cerebral,
comun este reprezentat de pierderea brus- iar creşterea permeabilităţii barierei hema-
că a funcţiilor hepatice, ceea ce are drept toencefalice permite citokinelor eliberate în
consecinţe apariţia icterului, a tulburări sepsis să pătrundă la nivel cerebral unde îşi
lor de coagulare, a manifestărilor neuro- exercită efectul toxic.
logice de encefalopatie şi edem cerebral, Instalarea rapidă a edemului cerebral este
a tulburărilor metabolice, risc crescut de o consecinţă frecventă în insuficienţa hepa-
infecţii precum şi tulburări circulatorii. tică acută şi poate precipita ischemia cere-
~a o parte din pacienţi, insuficienţa hepa- brală. Hiponatremia, hipoglicemia şi alcalo-
tică acută poate fi asociată cu insuficienţă za pot agrava manifestările de encefalopatie
multiorganică. şi edem cerebral.

- 118-
Coagulopatia .... .... . .
~ars~tun ŞI aport excesiv de apă, iar hipoka-
----
!1emia se poate datora
. alcalozei
.. respiraton1··
Ficatul este un organ central în echili- d tr l
m use c~n a _ş1 creşten1 excreţiei renale
brul fluido-coagulant, ca rezultat al sintezei
atât de factori ai coagulării (II, V, VII, IX şi
?e _pota~m. _Acidoza lactică este frecventă
m mtox_1~aţia cu paracetamol. Modificările
X) cât şi de factori antitrombotici. Timpul electrohttce severe pot precipita aritmiile
de protrombină este prelungit iar valoarea cardiace.
INR este crescută. Factorul V este sintetizat ·
hepatic independent de prezenţa vitaminei Mod ificările hemodinamice
K, iar dozarea sa reflectă gradul insufici-
enţei hepatice. Coagularea intravasculară Se ?atorează eliberării de substanţe
diseminată şi fibrinoliza pot să apară dar au vasoactlve ca rezultat al necrozei hepato-
intensitate mică şi sunt dificil de diferenţi celulare, in_flamaţiei şi răspunsului infla-
at de modificările care apar prin deficit de mator sistemic în cadrul sepsisului (SIRS).
sinteză. Nivelul complexelor trombină - an- Consecinţa este hipotensiunea şi hipovo-
titrombină este crescut, iar nivelul antitro- lemia, cu creşterea compensatorie a debi-
mbinei III scăzut. tului cardiac.
Trombocitopenia poate fi prezentă, iar Scăderea fluxului sanguin renal şi en-
funcţia trombocitară alterată, asociat cu dotoxinele declanşează vasoconstrictie
risc crescut de hemoragii gastrointestinale renală prin sistemul kalikreinei şi bradiki-
şi/sau extradigestive. ninei, precum şi activarea sistemului reni-
nă-angiotensină. Se asociază coagularea
Infecţiile intravasculară diseminată, care detennină
leziuni capilare severe la nivel renal. În
Infecţiile bacteriene sau fungice sunt insuficienţa hepatică acută pot apărea şun
frecvente în insuficienţa hepatică acută da- turi periferice prin microtrombi la nivelul
torită depresiei imune prin scăderea com- vaselor sanguine mici, edemului interstiţial
plementului, a funcţiei granulocitelor neu- sau tonusului vasomotor anormal. Scăderea
trofile şi celulelor Kupffer, a fagocitozei şi aportului de oxigen determină scăderea ex-
opsonizării. Infecţiile sunt favorizate de en- tracţiei tisulare de oxigen. Hipoxia tisulară
cefalopatia sau coma hepatică, de plasarea poate determina apariţia acidozei lactice.
de catetere, de tratamentul cu antibiotice Acetilcisteina, utilizată ca antidot specific
sau corticoizi. Prezenţa infecţiilor agravea- al intoxicaţiei cu paracetamol, creşte apor-
ză encefalopatia hepatică şi prognosticul tul şi consumul periferic de oxigen prin
pacienţilor. deshidratarea microcirculatiei datorită in-
fluenţării tonusului vascula~ mediat de oxi-
Mod ificările metabolice dul nitric.
Ficatul are un rol central în metabolis- Insuficienţa multiorganică

mele intermediare. Cele mai importante
modificări metabolice în insuficienţa he- Tulburările vasomotorii, pierderile ~i-
patică acută sunt hipoglicemia şi tulbu- droelectrolitice şi sepsisul pot duce la IO-
rările hidroelectrolitice şi acido-bazice. suficienţă renală functională, sindrom he:
Hipoglicemia este frecventă, se datorează pato-renal cu/fără nec;oză tubulară acută şi
gluconeogenezei hepatice deficitare şi cap- ocazional insuficienţă renală prin efect to-
tării hepatice inadecvate a insulinei cu creş xic direct. Infectiile tulburările vasomoto-
terea nivelului periferic al insulinei. rii şi coma hepatică 'pot detennina sindr0111
Hiponatremia este frecventă, apare prin de detresă respiratorie.

Insuficienţa hepatică acută -119-
iar debutul tardiv este adesea asociat cu

TABLOU CLINIC prognostic sever. Poate lipsi în formele pe-
diatrice de insuficienţă hepatică acută.
M~nifestările clinice ale insuficienţei Edemul cerebral este rar prezent la pa-
h~pat1ce acute ~unt rezultatul pierderii prin- cienţii cu encefalopatie hepatică stadiul I şi
c1pale~or funcţn ale ficatului şi consecinţele II, dar este aproape o regulă la cei cu comă
acesteia asupra altor organe şi sisteme. hepatică. Creşterea presiunii intracerebra-
Debwu~l e~te de obicei acut, la un paci- le poate duce la hemierea masei cerebrale
en! făra •~tone de b?ală hepatică şi asoci- şi reprezintă o cauză frecventă de deces.
aza o sene de mamfestări prodromale cu Clinic, pacienţii pot prezenta cefalee, văr
caracter nespecific: greaţă, vărsături, dureri sături, decerebrare cu rigiditate spastică,
abdominale sau stare generală alterată. În extensia şi pronaţia membrelor superioare
evoluţie, acestea sunt urmate de apariţia ic- şi extensia membrelor inferioare. Se asoci-
terului şi apoi de instalarea fenomenelor de ază mişcări neconjugate ale globilor ocu-
encefalopatie. lari, dispariţia reflexului pupilar fotomotor,
Examenul obiectiv local pune în evi- hipertensiune arterială şi bradicardie.
denţă, de cele mai multe ori, un ficat cu di- Sindromul hemoragipar este urmarea
mensiuni normale sau mici. Hepatomegalia coagulopatiei ce survine în insuficienţa he-
se regăseşte la pacienţii cu sindrom Budd- patică acută. Deoarece în insuficienţa he-
Chiari sau în infiltrarea tumorală hepatică. patică acută se păstrează un echilibru între
Ascita poate apărea în forme subacute, la factorii anti- şi procoagulanţi, sângerările
pacienţi cu sindrom Budd-Chiari sau cu in- semnificative clinic sunt rare (5 % din ca-
filtraţie malignă hepatică. zuri). Atunci când se produc, sângerările
Icterul reprezintă manifestarea clinică sunt cel mai adesea de la nivel capilar, mai
majoră a bolii. Este un semn precoce, se in- ales de la nivel digestiv, de la nivelul tractu-
stalează progresiv şi este consecinţa distruc- lui respirator sau genito-urinar şi rareori se
ţiei importante a parenchimului hepatic şi caracterizează prin necesar transfuzional.
perturbării funcţiilor de captare, conjugare Sângerarea variceală nu apare la pacienţii
şi excreţie a bilirubinei. Poate fi minim sau cu insuficienţă hepatică acută, deşi aceştia
absent în intoxicaţia cu paracetamol. pot prezenta hipertensiune portală.
Encefalopatia hepatică este unul din Infecţiile au incidenţă crescută, aproxi-
semnele cardinale ale insuficienţei hepatice mativ 80% din pacienţi vor prezenta un tip
acute. Din punct de vedere fiziopatologic, de infecţie în evoluţia bolii iar bacteriemia
este consecinţa insuficienţiei hepato-celu- este prezentă la 25% dintre aceştia. Cea mai
lare ce determină alterarea metabolizării mare incidenţă o au infecţiile de tract res-
hepatice a produşilor toxici de metabolism, pirator şi urinar. Agenţii infecţioşi cel mai
dar şi a edemului cerebral şi a creşterii pre- frecvent întâlniţi (peste două treimi din ca-
siunii intracraniene. Manifestările clinice zuri) sunt bacteriile Gram pozitive, de cele
sunt similare celor ce survin în encefalo- mai multe ori stafilococi. Infecţiile fungice
patia hepatică din ciroză şi variază de la apar la o treime din pacienţi, de obicei în
săptămânile 2-3 de spitalizare şi sunt pro-
alterări subclinice ale statusului mental cu
duse cel mai adesea de către Candida al-
obnubilare, stupoare până la comă, m~di-
bicans. Infecţiile fungice sunt favorizate
ficări de personalitate şi alterarea funcţnlor
de terapia antibiotică prelungită utilizată
mentale de scurtă durată (pacient necoope-
pentru infecţiile bacteriene şi dispozitivele
rant, violent' delirant). Se asociază anoma-
invazive de monitorizare şi se asociază cu
lii motorii (asterixis, tremurături, hiperre-
prezenţa febrei şi a leucocitozei ce nu se
flectivitate osteotendinoasă şi chiar posturi
ameliorează după antibioterapie.
de decerebrare). Evoluţia poate fi rapidă,

- 120-
Medicină Internă - He
.Tulburările cardiovasculare se carac- Patolog·
te w • Pa~creatita acută apare c . re
la~zeaz~ p~n reduce~ea rezistenţei vascu-
w
ţa a .hipoperfuziei tisulare şi: ş~• con~e~in.

penfence cu hipotensiune arteri 1
Scaderea ~ezistenţei vasculare perife~t~
w w
special la pacientii cu insufi . ~ox1e1, în
d , ICtenţa hep t'
acutam usă de paracetamol. a •că
w •
:e. ~ecamsme complexe, dintre care cel

1ai important este vasodilatatia arteri-
w
o_ ara, ce survine ca urmare a u~or nivele

crrcula~te cre_scute de oxid nitric şi pros-
DIAGNOSTIC PARACLINIC
tagland~n~. Crrculaţia hiperdinamică ce se Di_agnosticul paraclinic se baze
dezvolta in acest context este definită prin o sene de explorări care sunt înd::a pe
V
creşte~ea c~mpensatorie a debitului cardiac c_atre evaluarea funcţiei hepatice 1~tate

cu _tah~~ardie şi creşterea volumului-bătaie. hficarea etiologiei precum şi a ' . en-
An~m~Ile cardia~~ pot fi prezente, ca şi con- complicaţiilor. precierea
secinţa a tulburanlor electrolitice acidozei Hemograma poate pune în evidentă
sau hipoxemiei. ' t . . . 1 , pre-
zen_._a ane~1e1: mat a es în contextul hemo-
,. Afe~tareaten~lă este _frecventă şi apare r~gnl~r d1g~~hve, a leucocitozei, la pacien-
in pa?a 1~ 50 ¼ din cazun. Poate apărea in- ţn cu mfecţn, sau a trombocitopeniei care
suficienţa renală acută prerenală, sindrom s~ r,r?duce cel mai adesea în cadrul c~agu-
hepato-renal sau necroză tubulară acută. lan1 mtravasculare diseminate.
IRA prerenală este consecinţa hipovole- Testele funcţionale hepatice reflectă
miei cauzate de vasodilatatia sistemică prezenţa, gradul afectării şi al disfunctiei
marcată sau rar a sângerăriÎor de la ni- hepatice. Sindromul de hepatocitoliză i~di-
velul tractului gastrointestinal în timp ce că prezenţa agresiunii hepatice şi nu în mod
necroza tubulară acută este urmarea hipo- obligatoriu necroza hepatocitară. Se carac-
volemiei prelungite, a - utilizării medicaţiei terizează prin raport GPT/GOT supraunitar,
nefrotoxice sau a sepsisului. Sindromul cu valori în general peste 1OOO U/1 la cei cu
hepatorenal este similar din punct de ve- · etiologie virală sau medicamentoasă (ade•
dere fiziopatologic celui din ciroză şi are sea peste 3000 U/1 în intoxicaţia cu parace-
la bază modificările hemodinamice ce tamol). Nivelul transaminazelor se amelio-
determină hipoperfuzie renală, activa.:. rează de obicei în decurs de câteva zile far~
rea sistemului nervos simpatic şi apariţia a semnifica obligatoriu evoluţie favorabilă.
vasoconstricţiei la nivelul corticalei re- Bilirubina serică este crescută pe seama
nale, reducerea fluxului sanguin renal şi ambelor fractiuni (hiperbilirubinemie mix-
reducerea filtrării glomerulare. Apariţia
tă) şi indică ~Iterarea metabolismului bili-
injuriei renale la pacientul cu insuficienţă rubinei. Fosfataza alcalină şi GGT pot fi
crescute în contextul colestazei. Scăderea
hepatică are prognostic rezervat.
funcţiei de sinteză hepato-celulară se ~a-
Afectarea respiratorie se caracterizează
racterizează prin scăderea valorilor sen_ce
prin apariţia infecţiilor pulmonare, a ede-
ale proteinelor şi albuminei. Spre deosebU:e
mului pulmonar, a sindromului de detresă
de insuficienta hepatică cronică, deterrni-
respiratorie şi a insuficienţei respiratorii.
narea valoril~r albuminei serice are valo~-
Mecanismele afectării respiratorii nu sunt re redusă în insuficienţa hepatică acută di~
cunoscute cu exactitate dar se consideră a fi cauza timpului de înjumătăţire prelungi
implicate leziunile ~~s~ulare pu~?nare in- (15-20 de zile) al acesteia, motiv pdentfllea
duse de factori tox1c1 ş1 metabohc1 precum . reaes
care, în acest context, albumma a /are
şi predispoziţia la infecţii. Stopul res~~rator valori normale iniţial. Testele de coaţatea
se poate produce ca urmare a creşten1 pre-
siunii intracerebrale şi compresiunii trun-
reflectă cu mai mare acurateţ~ seve~ierea
leziunilor hepatocitare şi pernut apre
j
chiului cerebral. ·

Insuficienţa hepatică acută
- 121 -
evoluţiei bolii. Acestea co t „
narea timpului de protrom~~ ~u m detenni- !r~~m hepatic .. Astf~l, anticorpii IgM an-
ză activitatea factorilor 1 ;fa (ce eval~ea- tic A p~ntru mfecţia cu virusul hepati-
şi a ,.valorii
-
INR-ul · ' ' V, VII ş1 X)
Ul, care sunt prel .
-(\, antigenul HBs şi anticorpii tip lgM
Pe Ianga reducerea activităţii f: ~ng1te. . ant!-~Bc pentru infecţia VHB, anticorpii
coagulare, coagulopatia d. . act~nlor de anh-~1rus ?elta la cei VHB pozitivi, anti-
patică acută presupune ş!n msufic1enţa he- corpu anh-:'lJC şi ARN-VHC cantitativ
I . I creşterea consu
pe~tru h~pah?1 acută cu virus hepatitic C şi
:~~tft:~f~~r= to~~:~i~:tt~t calitativăcâ; anhc~rp1! anh_-VHE pentru infecţia cu VHE
evolua " - I or, aceasta poate treb~1e_c~utaţ1 cu prioritate. Necesitatea de-
. pana a coagulare intravasculară di
semmată (CID). - t~rmma~n. ~antitative a ARN-VHC rezultă
dm p_os1b1htatea crescută a unui rezultat
Test_ele biochimice. Hipoglicemia t
consecmţa
t' ·
reducerii gluconeoge . ehs e
neze1 e-
?e_g~hv al anticorpilor anti-HCV în fazele
imţial_e ale infecţiei. Serologia pentru her-
pa tce ş1 reducerea depozitelor de glico pes-virus (HSV) şi pentru virusul varice-
recu · h· · • gen,
P - m ş1 a t~en~sulmismului ce se insta- lo-zosterian, pentru virusul Ebstein-Barr
!eaza_ co_nsec~hv d!minuării catabolismului (EBV) şi citomegalovirus (CMV) trebuie
msuhne1. Ghcemia trebuie monitorizată lua~ în _considerare pentru diagnosticul eti-
frecvent deoarece hipoglicemia surv· o!og~c, iar ceruloplasmina şi valorile serice
i~previzi?il. Sindromul de retenţie azo:~ ŞI urmare ale cuprului pot fi utile în cazul
~a ap_are m _conte~tul insuficienţei renale, suspiciunii de boală Wilson.
tar h1peram1lazem1a se regăseşte la cei ce Efectuarea markerilor de autoimunitate
de_zvoltă un episod de pancreatită acută. poate ajuta la diagnosticul hepatitei auto-
Hzperamoniemia apare ca urmare a insufi- imune cu debut fulminant de insuficientă
cienţei hepatice cu imposibilitatea metabo- hepatică
. . acută:
.
hipergammaglobulinemi~
'
lizării amoniacului în uree şi este implicată anticorpi anhfibră musculară netedă an-
. . .
hcorp1 antmucleari, anticorpi anti-LKM
'
în producerea episoadelor de encefalopa- . . . '
tie hepatică. Tulburările electrolitice apar anhc_o_rp1 anti-antigen solubil hepatic, anti-
adesea în insuficienţa hepatică acută şi corpi ANCA.
constau în hiponatremie, hipo/hiperkalie- . Explorările imagistice au rol în diagnos-
mie şi hipo/hiperfosfatemie. Hiponatremia ticul diferenţial şi evaluarea unor complica-
ţii şi includ ecografia abdominală, tomogra-
are caracter diluţional în timp ce pierde-
rile gastro-intestinale sunt responsabile fia computerizată şi rezonanţa magnetică
nucleară. Ecografia transabdominală are
de hipopotasemie. Hiperpotasemia şi hi-
perfosfatemia sunt consecinţa unei IRA rol în diagnosticul diferenţial şi permite, în
prezenţa icterului, diagnosticul diferenţial
ce evoluează cu oligurie. Hipokaliemia şi
al icterului obstructiv de cel non-obstructiv
hipofosfatemia apar la pacienţii la care se
şi uneori aprecieri asupra etiologiei acestu-
administrează volume importante de gluco-
ia; poate ajuta la diagnosticul sindromului
ză i.v. Tulburările echilibrului acido-bazic Budd-Chiari şi a rupturii spontane hepatice
sunt relativ frecvente. Acidoza metabolică din sarcină cu insuficienţă hepatică acută.
survine mai frecvent la cei cu insuficienţă Tomografia computerizată cerebrală nu
hepatică acută produsă de paracetamol iar identifică cu acurateţe edemul cerebral dar
alcaloza respiratorie este consecinţa hiper- are rol în diagnosticul diferenţial al mani-
ventilaţiei. Acidoza respiratorie este ~ezul- festărilor de ordin neurologic ce survin la
tatul depresiei respiratorii ce se poate msta- pacienţii cu insuficienţă hepatică acută.
la în evolutie. Monitorizarea invazivă a presiunii in-
Testele 'pentru identificarea etiologi- tracraniene se poate realiza prin plasare de
ei. Presupun în primul rând determinarea catetere prin intervenţii neurochirurgicale
markerilt>r pentru infecţiile cu virusuri cu

Medicină
:_-!..:.12::2_:_-_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Internă
___ - Henatol
~r~ ogie.
dar este dificilă şi grevată de riscul de he- Intoxicaţia cu ciuperci poate detennin
moragii sau sepsis. O alternativă poate fi insuficienţă hepatică acută, uneori sever-a
monitorizarea Doppler a fluxului sangvin Cel mai frecvent este incriminată Amani:·
în artera cerebrală medie pentru decelarea phalloides. Tabloul clinic iniţial este do~
ischemiei sau a hiperemiei cerebrale. minat de greaţă, vărsături şi diaree, iar în-
Alte explorări includ EKG şi ecografia suficienţa hepatică şi cea renală apar după
cardiacă pentru diagnosticul aritmiilor şi a câteva ore de la debut.
disfuncţiei cardiace, radiografia pulmona- Insuficienţa hepatică acută din sarcină
ră, hemoculturi şi uroculturi pentru apreci- este o entitate rară dar posibilă. Ea apare în
erea complicaţiilor infecţioase. cadrul steatozei acute de sarcină sau a sin-
dromului HELLP (enzime hepatice crescu-
FORME ETIOLOGICE te şi trombocitopenie) şi asociază creştere
moderată a aminotransferazelor, hipoglice-
Intoxicaţia cu acetaminofen poate demie, hiperuricemie, uneori poliurie şi poli-
termina insuficienţă hepatică acută carac- dipsie. Eclampsia poate fi asociată cu risc
terizată prin valori foarte mari ale amino- de ruptură spontană hepatică manifestată
transferazelor (uneori peste I O.OOOu/1), prin durere violentă în hipocondrul drept şi
valori normale ale bilirubinemiei şi acido- hematom intrahepatic.
ză lactică. Evoluţia este adesea spre in- Insuficienţa hepatică la copii este defi-
suficienţă multiorganică şi encefalopatie nită prin prelungirea TQ peste 15 secunde
hepatică. (sau INR peste 1,5) în prezenţa encefalo-
Hepatitele virale pot determina insu- patiei hepatice sau prelungirea TQ pes-
ficienţă hepatică acută, mai ales în zonele te 20 secunde (respectiv INR peste 2) în
endemice. Prognosticul este mai sever la absenţa encefalopatiei hepatice. Cauzele
pacienţii vârstnici şi la cei cu comorbidi- sunt comune cu cele ale adulţilor (hepati-
tăţi. Hepatita B poate determina insuficiente virale, medicamentoase, autoimune) sau
ţă hepatică acută în special prin reactivare specifice (hemocromatoza neonatală sau
consecutiv imunosupresiei, terapiei cu ritu~ boala hepatică alloimună gestaţională, he-
ximab sau suprainfecţiei cu virus delta. patopatii mitocondriale, limfohistiocitoza
Hepatitele autoimune pot determina la hemofagocitică).
debut tablou de insuficienţă hepatică acută.
Prezenţa altor manifestări autoimune ajută EVOLUTIE ., SI
., PROGNOSTIC
la diagnostic, ca şi creşterea gamma-glo-
bulinelor şi prezenţa de autoanticorpi. Insuficienţa hepatică acută evoluează
Corticoterapia poate fi ineficientă şi chiar fie favorabil, spre vindecare sub manage-
periculoasă în unele cazuri, deoarece poate ment medical, fie nefavorabil, spre deces.
predispune la sepsis. Din acest motiv, este necesară identificarea
Boala Wilson poate prezenta forme acute rapidă a acelor pacienţi ce vor evolua ne-
de debut. Aspectul sugestiv este reprezentat favorabil şi vor necesita transplant hepatic,
de insuficienţă hepatică acută apărută la un pentru a preveni degradarea acestora până
tânăr cu anemie hemolitică cu test Coombs la un punct în care transplantul nu mai este
negativ şi hiperbilirubinemie discordantă posibil. Există o serie de elemente clinice
faţă de valoarea fosfatazei alcaline. Inelul şi paraclinice în funcţie de care se apreci-
Keyser-Fleischer poate fi prezent, unii pa- ază prognosticul şi modalitatea evolutivă
cienţi au şi disfuncţie renală şi valori redu- cea mai probabilă. Astfel, etiologia, tabloul
se ale acidului uric. Cerulopasmina serică clinic (în principal statusul mental) şi pre:
poate fi redusă dar există şi pacienti cu va- zenţa complicaţiilor sunt cei mai importanţi
lori normale. '
factori de prognostic.
d
Insuficienţa hepatică acută
-123 -
. În ceea ce p_riveşte etiologia, suprado- în intoxicaţia cu paracetamol şi de tratamen-
~aJU! de ac~t~mmofen, hepatita A şi hepa- tul antiviral în hepatita acută B complicată
tita_ 1sche,?11ca. sunt ~sociate cu o evoluţie cu insuficienţă hepatică acută. Acetilcisteina
mat buna a msufic1enţei hepatice acute . este eficientă în intoxicaţia cu paracetamol
spre d~ose_bire de alte cauze, cu O rată de prin normalizarea rezervelor de glutation
suprav1eţmre. ce de~ăşeşte 50 % în lipsa care neutralizează N-acetil-p-benzo-quinon-
transplantulm hepatic. Comparativ: insu- imina produsă de acetaminofen, precum şi
ficienţa hepatică acută ce poate su~eni în prin îmbunăţirea oxigenării hepatocitelor.
boala Wilson sau în hepatita autoimună se 1n formele severe de intoxicaţie cu parace-
asociază cu supravieţuire mai redusă. Din tamol administrarea rapidă de acetilcisteină
punctul de vedere al manifestărilor clinice este vitală, timpul de la ingestie la adminis-
statusul mental la prezentare este cel mai' trare fiind un factor major care influenţează
important factor ce influenţează prognosti- supravieţuirea, iar eficienţa este maximă în
cul. Pacienţii cu encefalopatie stadiul I sau cazul administrării în primele 8 ore. Unele
II au evoluţie ulterioară şi rată de supravie- studii au notat beneficii posibile şi în insu-
ţuire mai bună, de aproximativ 60%, com- ficienţa hepatică acută neindusă de para-
parativ cu cei cu stadii avansate - stadiul III cetamol, în special în formele apărută prin
sau comă hepatică din care supravieţuiesc reacţie de idiosincrazie la medicamente, cu
doar 20-30%. De asemenea, prezenţa com- ameliorare doar la pacienţii cu encefalopatie
plicaţiilor sub forma insuficienţei de organ, de grad redus, dar fără influenţarea supravie-
în special cea renală, se asociază cu morta-
litate crescută. Dintre parametrii biologici,
.
tuirii. Administrarea are beneficii maxime în
primele 5 zile.
indicele de protrombină are cea mai mare Pacienţii cu hepatita acută virală B
acurateţe în aprecierea evoluţiei şi a pro- cu insuficienţă hepatică pot beneficia de
gnosticului; prezenţa hipoglicemiei este de tratament antiviral, deşi studiile în acest
asemenea factor de prognostic negativ. sens sunt limitate. Pacienţii cu hepati-
tă fulminantă pot avea o mortalitate mai
TRATAMENT mică în cazul administrării terapiei antivi-
rale, deşi acest beneficiu nu a fost sesizat
Evoluţia insuficienţei .hepatice acute la cei cu encefalopatie hepatică avansată.
este grevată de posibilitatea apariţiei de Reducerea replicării virale poate de ase-
disfuncţii multiorganice, ceea ce poate im- menea constitui un beneficiu înainte de
pune supraveghere şi tratament în unităţi de transplantul hepatic. Se pot utiliza lamivu-
terapie intensivă. dină, tenofovir sau entecavir. Profilaxia cu
Monitorizarea presupune verificarea analogi nucleozidici în cazul pacienţilor
semnelor de insuficienţă hepatică (icter, cu hepatită cronică B trataţi cu imunosu-
sindrom astenic, sindrom hemoragipar), a presoare sau chimioterapice este utilă pen-
dimensiunilor ficatului, a semnelor de entru a preveni reactivările.
cefalopatie hepatică, a temperaturii (com- Administrarea de aciclovir în hepatita
plicaţii infecţioase), a parametrilor _hem_o- neonatală cu insuficienţă hepatică acută
dinamici a semnelor de diselectrolttem1e. poate fi necesară până la excluderea infec-
Monitori~area biologică presupune verifi- ţiei cu virus herpes drept cauză a insufici-
carea periodică a parametrilor biologici he- enţei hepatice.
patici, a ionogramei şi glicemiei: Tratamentul patogenic reprezintă ade-
Tratamentul poate fi etiologic, patoge- sea principalul component în manage-
nic şi simptomatic. ,. mentul pacienţilor cu insuficienţă hepatică
Tratamentul etiologic este reprezentat m acută şi vizează combaterea sau prevenirea
principal de administrarea de acetilcisteină insuficienţelor organice.

:._-!..:_12~4'._:-:..__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Medicină
____ Internă _Hep to1ogie
_ _---.:..:~a
Prevenirea sau combaterea disfuncţiei cronică. AdmLinistr~~eafi ~e L : ; :

circulatorii este o măsură esentială deoa- L-aspartat sau fiormtt_n- emlalanină poate
rece multi pacienţi dezvoltă hipovolemie, avea efect _bene ~c P~ creşterea detoxi-
hipotensii.ine şi tulburări hidroelectrolitice fierii amomaculm la mvel muscular d •
şi acido-bazice. Evaluarea precisă a balan- studii!~ nu_ ~~ d~monStrat. o îi:11-bunătăţir:ş~
ţei aport lichidian-pierderi este importantă. supravieţmnt. Hiperamomemia de 150-200
Numeroşi pacienţi prezintă vasodilataţie µmol/I este as_o~iată cu risc maj~r de edem
generalizată şi depleţie volemică prin lip~ă cerebral; admimstrarea de soluţu hiperton
de aport (inapetenţă) şi vărsături, repleţia poate fi utilă (20 ml NaCl 30% sau 200 111~
fluidă fiind importantă. Pacienţii cu tendin- soluţie 3%). Hipertensiunea intracraniană
ţă la hipoglicemie necesită aport de soluţii secundară edemului cerebral este o cau-
cu glucoză şi monitorizarea frecventă a gli- ză importantă de deces; administrarea de
cemiei, la care o valoare ţintă a glicemiei manitol 20% 2 g/kgc poate reduce edemul
de 150-180 mg% este de dorit. Evitarea cerebral. Corticoterapia intravenoasă nu şi-a
perfuziei excesive de soluţii hipotone este demonstrat eficienţa. Unii autori recomandă
importantă pentru prevenirea edemului ce- măsuri de hipotermie terapeutică, cu men-
rebral, iar valoarea natremiei trebuie men- ţinerea temperaturii corporale între 35-36
ţinută între 140-145 mmol/1. Adminstrarea grade în formele moderate de encefalopatie
de KCI parenteral este utilă la pacienţii cu şi chiar între 32-34 grade în forme severe,
hipopotasemie. Suplimentele de vitamine ca şi poziţia ridicată a capului la 20-30 gra-
din grupul B şi vitamina C pot ajuta la sus- de sau administrarea de indometacin bolus
ţinerea funcţiilor hepatice, iar soluţiile de iv 0,5 mg/kg. Sedarea pacienţilor agitaţi cu
aminoacizi ramificaţi pot fi utile ca suport midazolam i.v. sau oxazepam poate fi uti-
nutriţional în situaţiile cu catabolism pre- lă. Flumazenilul (antagonist al receptorilor
lungit. Dacă hipotensiunea arterială persistă benzodiazepinici) poate induce ameliorarea
în pofida administrării de fluide parenteral unor manifestări de encefalopatie hepatică.
se pot utiliza noradrenalină în doză iniţială Pacienţii cu tulburări ale conştienţei nece-
de 0,05 micrograme/kg/min, dopamină sau sită intubaţie cu ventilaţie mecanică pentru
analogi de vasopresină. Hipovolemia per- prevenirea pneumoniei de aspiraţie, precum
sistentă impune şi evaluarea funcţiei car- şi oxigenoterapie; presiunea arterială a C02
diace prin ecocardiografie şi investigarea trebuie menţinută între 30-45 mm Hg.
sepsisului. Excesul de fluide este de evitat Tratamentul tulburărilor de coagulare
datorită riscului de creştere a mortalităţii. poate necesita administrare de vitamina
Combaterea tulburărilor neurologice K, plasmă sau masă trombocitară în caz de
asociate insuficienţei hepatică acute este o deficit sever de factori ai coagulării sau de
măsură esenţială în ameliorarea prognosti- trombocitopenie severă (sub 30.000/mm_c)~
eului. Encefalopatia hepatică asociată insu- deşi la pacienţii cu insuficienţă hepatica
ficienţei hepatice acute are mecanisme par- acută sindromul hemoragipar manifest es~e
ţial diferite de cea din bolile hepatice ero- rar. Plasarea de catetere cu risc hemoragic
nice, hiperamoniemia şi edemul cerebral impune corecţia coagulării anterior pro_c~-
sunt mult mai importante şi cu posibilităţi durii. Administrarea preventivă de inh1bi-
reduse de adaptare cerebrală. Limitarea sau tori ai pompei de protoni poate fi util~ pen-
oprirea aportului proteic, administrarea de tru diminuarea riscului de hemoragu ale
antibiotice cu efect asupra bacteriilor amo- tractului gastrointestinal. .
nioformatoare (rifaximină) sau de dizahari- Apariţia infecţiilor la pacienţii cu ~ su-
de sintetice (lactuloză), precum şi clismele ficientă hepatică acută este O eventualitate
evacuatorii pot fi utile, deşi eficienţa este frecv~ntă. Febra şi leucocitoza pot fi absen-
mult redusă comparativ cu encefalopatia te la O parte din pacienţi, iar confi.nnarea

1
,,stifi_~c~ie~n;ţa;he;p~a~tz;·c;ă;a;c~ut~ă:;~:;;:;;;~~:~----:-=-:--=--:---------__:_:!.!_'...:
. •ectiilor prin
JO•' , . .
hemocultură, uroculturi
• ex _ 125 _
pJorări imagtstlcle este importantă. Nu ~xis: lati.MARng

S St (Molecular A_dsorbent Recircu-
tă un con_se~ts te ar pentru profilaxie anti'bi·- ys em) t
bază de alb _esw e un sistem de dializă pe
otică, m~J~r: a ea ~ec~~andă administrarea cărb . u~ma 20% cu 2 filtre unul de
profilacttc~b a ~a~~nţu cu encefalopatie se- dune _şi ~elalalt cu o răşină schimbătoa-
vcră, cuI~ ura? we coagulare, cu insufici- :~"te amon1. Utilizarea sa permite filtrarea
cntă mu ttorgamca sau cu risc mare de p / _a ~ubstanţelor hidrosolubile (uree cre-
gr~sie a insuficienţei hepatice. Studii c~~: \~nm~, ~maniac) cât şi a celor legate de
trolate _nu _au demons~at beneficii privind :m~mm~ _(fenol, acizi biliari, bilirubină,
suprav1epurea 1~ ~ 1 zile. în cazul pacienţi- oacizi cu lanţ ramificat, acizi graşi
Jor tr_ataţi ~~ ant1b10terapie pro~lactică deşi cu l~nţ s~urt). Un studiu publicat în 2017
rata mfecţnlor s-a redus. Admmistrarea de a evidenţiat O rată de supravietuire de pes-
p•..: niciline cu spectru larg, de cefalosporine te 60o/co, oparte d'mtre pacienţi
· ·au prezentat
Jt> generaţia a 3-a, de chinilone sau alte an- re~uper~re ~ompletă a funcţiei hepatice, iar
ribiotice cu spectru larg poate fi recoman- alţi pacie~ţi au necesitat transplant hepatic.
· · I fi ţ· ·1 fun · Alte sisteme ce au fost încercate în insu-
dată emp~nc. n ec ~1 e gice (în principal fici_enţa hepatică acută au fost BAL (hepa-
cu Candida) sau VIrale pot complica evo- tocite de porc pe membrană adsorbantă de
lu(ia formelor grave de insuficienţă hepa- cărbune) şi ELAD (linie celulară de hepa-
tică acută. Măsurile standard de profilaxie toblastom); ambele au demonstrat beneficii
a infecţiilor, ca izolarea pacienţilor, trebuie biochimice dar fără ameliorarea supravie-
aplicate. ţuirii. Pot fi utilizate ca metodă temporară
Peste 50% din totalul pacienţilor cu până _la transplantul hepatic.
insuficienţă hepatică acută dezvoltă gra- Transplantul hepatic ortotopic poate
de variate de disfuncţie renală. Pacienţii constitui singura alternativă de supravieţui-
cu forme severe pot necesita hemodializă re pe termen lung în cazurile de insuficien-
sau preferabil hemofiltrare pentru corecta- ţă hepatică acută severă. Principala proble-
rea excesului de lichide, hiperpotasemiei şi mă este selectarea pacienţilor care nu pot
acidozei, dar cu riscul exacerbării hipoten- fi recuperaţi în absenţa transplantului, cât
siunii. Metodele continue de epurare renală mai precoce pentru a se putea identifica un
sunt de preferat deoarece sunt asociate cu donator potenţial şi pentru a nu ajunge în
risc mai mic de edem cerebral. stadiul de insuficienţă multiorganică şi/sau
Deşi aproximativ 50% din pacienţi au sepsis cu contraindicaţii sau riscuri majore
disfuncţie suprarenaliană, administrarea de pentru procedură. . .
doze fiziologice de cortizon este controver- Nu există un consens general cu pnvue
sată; poate creşte riscul de sepsis. la contraindicaţiile transplantului. Prezenţa
Metodele de suport hepatic temporar pot semnelor de moarte cerebrală este o con-
pennite depăşirea perioadei de insuficien_ţă traindicaţie absolută, în t_i~p c_e şocul sep-
fun tic, pancreatita hemorag!ca? smdroI?ul_de
hepatică severă până la recuperare cţw- detresă respiratorie constituie contramd1ca-
nală hepatică sau până la transplantul h~p~-
. · fă cio ţii relative. .
tic. Ele pot fi complet artificia1e ara m Pentru cuantificarea precisa a mdicaţ1-
w w • • •
componentă biologică (cum este MARS), . de transplant de urgenţă au fost propuse

bioartificiale care conţin culturi de h~pat?- ei • multe scoruri prognostice. Astfel, crite-
cite sau metode de epurare a sân~el~t pnn 11_1r Kings Co/lege (Londra) includ acido-
trecerea prin ficat uman sau porcm izolat. n! e H arterial mai mic de 7.3 şi lactat se-
Rezultatele până în prezent sunt ne~onclu.: za cu p
.
. h
te 3 mmol/L, encefalopatie epattca
. w
dente în privinţa supravieţurrn · · · d eş1 studn ne

d pesd 3 sau 4, creattmna
· · wpeset 3,4 mgo/co,
recente sugerează un rol posibil în cazul ;J.1';este 6.5 (intoxicaţie cu paracetamol)
MARs.
Scanned with CamS canner

Medicină Internă - Hepai
126 -
Hypertension, Artifici~l Liver Supp
te 3 5 (alte forme etiologice), durata the ICU. ZentralblChrr. 2017; 142
au pes , . . f: 1 t· este
tre debutul icterului şi ence a opa ie p o
f zile, bilirubină serică peste 17 ,54_ mg 1/o.
275-86.
l0. Moore JK, Love E, Crai? D~ ~t al.
Criteriile Clichy includ encefalopatie gr~d kidney injury in acute hver 1a11ure:
3 şi 4 (confuzie sau comă) şi ~on~entraţia view. Expert Rev Gastroenterol He
actorului V sub 20% (la pacienţi su~ 30
2013; 7 (12): 701-12. .
ani) şi sub 30% (la pacienţi peste 30 ani). l l. Agarwal B, Wright G, Gatt f:, Riddt
et al. Evaluation of coagulatlon abnc
BIBLIOGRAFIE: lities in acute liver failure. J Hepatol ~
l. Bemal w, Wendon J. Acute Liver Failure. 57:780-6.
N Engl J Med 2013; 369: 2525-34. 12 _ Scheiner B, Lindner G, Reiberger '
al. Acid-base disorders in liver disea!
2. Manka P, Verheyen J, Gerken G, Canbay_~·
Liver Failure due to Acute Viral Hepatit1s Hepatol. 2017;67 (9): 1062-73.
(A-E). Vise Med 2016; 32: 80-5. 13. J aeschke H. Acetaminophen: D,
3. European Association for the Study of the Dependent Drug Hepatotoxicity and A,
Liver. EASL Clinical Practicai Guidelines Liver Failure in Patients. Dig Dis. 2015
on the management of acute (fulminant) (5): 464-71. .
liver failure. Journal of Hepatology 2017; 14. Yu S, Jianqin H, Wei W, Jianrong H, Y
66: 1047-81. Y, Jifang S, Liang Y, Zhi C, Hongyu J. 1
4. Fontana RJ. Acute Liver Failure. In efficacy and safety of nucleos(t)ide ana
Sleizenger and Fordtran's Gastrointestinal gues în the treatment of HBV-related ac
and Liver Diseases, F eldman M, Friedman te-on-chronic liver failure: a meta-anal
LS, Brandt LJ (eds), vol 2, Saunders sis. Ann Hepatol. 2013 May-Jun; 12 O
Elsevier 2006: 1993-2006. 364-72.
5. Shalimar, Acharya SK. Management în 15. Tillmann HL, Patel K. Therapy of acu
Acute Liver Failure. J Clin Exp Hepatol and fulminant hepatitis B. Intervirolog
2015;5:S104-S115. 2014; 57(3-4): 181-8.
6. Scott TR, Kronsten VT, Hughes RD, 16. Donnelly MC, Hayes PC, Simpson K
Shawcross DL. Pathophysiology of cere- Role of inflammation and infection in t
bral oedema in acute liver failure. World J pathogenesis of human acute liver failur
Gastroenterol. 2013 Dec; 19 (48): 9240-55. clinical implications for monitoring an
7. Chughlay MF, Kramer N, Spearman CW, therapy. World J Gastroenterol 2016 Ju
Werfalli M and Cohen K. N-acetylcysteine 14; 22 (26): 5958-70.
for non-paracetamol drug-induced li- 17. He GL, Feng L, Duan CY, Hu X, et a
ver injury: a systematic review. Br J Clin Meta-analysis of survival with the molec
Pharmacol (2016); 81: 1021-9. lar adsorbent recirculating system for liv
8. Tripodi A. Hemostasis in Acute and failure. Int J Clin Exp Me_d. 2015 Oct;
Chronic Liver Disease. Semin Liver Dis. (10): 17046-54.
2017; 37 (Ol): 028-32. 18. Hanish SI, Stein DM, Scalea JR Pc-c-;~.,... c-A
9. Lodes U, Jacob D, Meyer F. Acute Liver o+ - 1 ' .. -
Failure, AcntpJ\.. ,...,_ ·

7. HIPERTENSIUNEA PORTALA
-
DEFINITIE ~
gastroepiploică stângă şi vena mezenterică
inferioară.
Hipertensiunea portală este definită prin Vena mezenterică inferioară colectează
creşterea presiunii în sistemul venos port sângele de la nivelul rectului, sigmoidului
peste 6-1 O mmHg (considerat intervalul de şi colonului descendent, începe la nivelul
normalitate a presiunii portale) sau a gradi- rectului prin vena rectală (hemoroidală) su-
entului de presiune venoasă hepatică (HVPG perioară formată din plexul rectal, prin care
- Hepatic Venous Pressure Gradient) peste comunică cu venele rectale (hemoroidale)
5-6 mmHg. HVPG se referă la diferenţa de mijlocii şi inferioare. Vena mezenterică
presiune dintre vena portă şi presiunea la ni- inferioară primeşte venele sigmoidiene
velul venelor hepatice. şi vena colică stângă. Se termină la nive-
lul venei splenice sau ocazional la nivelul
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA joncţiunii dintre vena mezenterică superi-
SISTEMULUI VENOS oară şi vena splenică.
PORT HEPATIC Vena mezenterică superioară colectează
sângele din intestinul subţire, cec, colonul
Sistemul venos port hepatic include ascendent şi transvers. Are originea în fosa
venele care colectează sânge de la esofag, iliacă dreaptă din venele ileonului termi-
stomac, intestin subţire, colon, splină, pan- nal, cecului şi apendicelui. Primeşte ramuri
creas şi vezicula biliară. jejunale, ileale, ileocolice, colice drepte şi
Vena portă se formează din conflua- mijlocii, venele gastroepiploică dreaptă şi
rea venei mezenterice superioare şi venei pancreaticoduodenală.
splenice, posterior de joncţiunea cefa- Venele porte accesorii (Sappey) sunt
lo-corporeală a pancreasului. Vena mezen- reprezentate de venele cistice profunde,
terică inferioară de obicei drenează în vena venele hepatocolice, hepatorenale, hepato-
splenică. De asemenea, vena gastrică stân- diafragmatice şi venele ligamentului gas-
gă (vena coronară stângă) se varsă la nive- trohepatic, care trec direct prin capsula he-
lul confluentului spleno-mezenteric. Vena patică şi se ramifică intrahepatic.
portă are aproximativ 8 cm lungime şi intră Venele comitante ale venei porte şi arte-
în ficat prin hilul hepatic unde se desparte rei hepatice sunt venele care le însoţesc şi
în 2 ramuri pentru lobul drept şi stâng. care se dilată în obstrucţia extrahepatică a
Ramificaţiile venei porte au distribuţie venei porte.
segmentară intrahepatică, însoţesc ramifi- Funcţional, aproximativ 2/3 din fluxul
caţiile corespunzătoare ale arterei hepatice hepatic şi 1/2 din necesarul de oxigen sunt
şi se termină în capilarele sinusoide care aduse la nivelul ficatului prin vena portă.
converg spre cele 3 vene hepatice. Fluxul portal este de 1000-1200 mL/min.
Vena splenică are originea în 5-15 vene Presiunea portală se modifică în dife-
la nivelul hilului splenic, la care se adaugă rite situaţii fiziologice (tusea sau manevra
venele gastrice scurte. Are direcţie trans- Valsalva pot să crească temporar presiu-
;e~sală posterior de corpul pancreasului. nea). Principalul determinant al fluxului
nmeşte numeroase vene pancreatice, vena sanguin portal este rezistenţa vasculară
Scanned with CamSca nner

:-~/]~8~----------------------M,_e_d_i_c,_·n_ă_In_t_e_m_ă_-_R_e~p~a~to~logie
splanhnică, deoarece autoreglarea nu Obstrucţia intrahepatică
funcţionează la acest nivel. Interacţiunile
dintre artera hepatică şi vena portă joa- La nivelul porţiunii abdominale a eso.
că un rol important: ocluzia totală a unui fagului . şi cardiei vene~e gastrică stângă
sistem de influx determină scăderea rezis- şi gastnce scurte (drenaJ portal) formează
tenţei vasculare a celuilalt cu 20% şi anastomoze cu venele diafragmo-esofagi.
menţine fluxul sanguin hepatic constant. ene, intercostale şi azygos (drenaj cav su-
Vasoreglarea extrinsecă este influenţată de perior). Dilatarea acestor anastomoze for-
stimuli nervoşi, catecolaminele circulan- mează varicele din stratul submucos de la ni-
te, hormonii gastrointestinali şi peptidele velul porţiunii inferioare a esofagului (varice
vasoconstrictoare. esofagiene) şi zonei fundice gastrice (varice
La nivelul musculaturii netede arteriale gastrice).
hepatice sunt prezenţi receptori a. şi ~2, La nivelul zonelor de contact dintre or-
iar la nivelul venei porte numai receptori ganele abdominale şi ţesutul retroperitoneal,
a.. Scăderea presiunii portate prin p adre- diafragm sau peretele abdominal apar anas-
noblocante (propranolol) este rezultanta tomoze gastrosplenice, splenorenale şi sple-
unui mecanism complex mediat parţial prin nolombare care drenează prin vena renală
scăderea debitului cardiac (P 1) asociată cu stângă şi venele lombare (drenaj cav inferi-
vasoconstricţie arterială hepatică (P2) şi or), respectiv anastomoze între vasele capsu-
splanhnică (P2). lei hepatice sau splenice şi venele diafragma-
tice, azygos şi bronşice (drenaj cav superior).
DEZVOLTAREA Similar, se pot dilata venele care se formează
CIRCULATIEI COLATERALE în aderenţe şi cicatrici (secundare unor inter-
PORtO-SISTEMICE venţii chirurgicale abdominale sau afecţiuni
lor inflamatorii) şi venele de la nivelul joncţi
Dacă apare o rezistenţă vasculară crescu- unilor muco-cutanate (secundare ileostomiei
tă la nivelul venelor hepatice, ficatului sau sau colostomiei). Circulaţia colaterală prin
venei porte şi presiunea portală creşte peste aceste varice poate fi suficientă ca să decom-
15 mmHg, se dezvoltă treptat o circulaţie prime varicele esogastrice. Varicele ectopice,
colaterală între sistemul venos port hepatic rar întâlnite, sunt: varicele duodenale (apar
cu presiune mare şi venele sistemice care au datorită conexiunilor între vena mezenterică
presiune normală. superioară şi ramuri ale venei cave inferioare
prin intermediul reţelei venoase retroduode-
Obstrucţia suprahepatică nale), varicele jejunoileale (apar în general la
nivelul aderenţelor formate după laparotomie
Determină formarea unor colatera- între jejun, ileon şi peretele abdominal), va-
le intrahepatice între vena portă şi venele ricele colonice (apar prin colateralele dintre
hepatice, respectiv colaterale extrahepatice: vena mezenterică inferioară şi venele iliace
• colateralele veno-venoase formează co- interne; sunt mai evidente după scleroterapia
nexiuni în arcadă între venele hepatice ce esofagiană), varicele enterostomale (se pot
tind să depăşească zona obstruată şi sunt forma la pacienţi cu ileostomie sau colos-
situate la nivel intrahepatic lângă vena tomie prin dezvoltarea unor colaterale într~
cavă inferioară; vena mezenterică inferioară sau superioară şi
• colateralele între vena portă şi venele venele peretelui abdominal), varice intrap~-
hepatice sunt reprezentate de vene intra- ritoneale, ale colecistului, coledocului, vagi-
hepatice şi capsulare dispuse în reţea şi nale şi vezicale (rare). ~
indică ocluzia venelor hepatice mici şi La nivel anorectal apar anastomoze 10:
mijlocii; tre venele rectale superioare (drenaj port) şi

Hipertensiunea portală - 129-
venele rectale mijlocii şi inferioare (drenaj detennină un aspect similar cu o tumoră

cav inferior) ceea ce duce la fonnarea vari- vasculară (cavernom) , dar termenul folo-
celor anorectale (hemoroizi simptomatici). sit este de transformare cavernomatoasă
La nivelul peretelui abdominal anterior a venei porte. Diagnosticul diferenţial
se realizează anastomoze între venele para- anatomo-patologic între tumorile vascula-
ombilicale sau vena ombilicală (prin reper- re şi tromboza recanalizată a venei porte
meabilizarea ligamentului rotund) şi venele este însă extrem de dificil în unele cazuri;
epigastrice (drenaj cav superior şi inferior) • rar, poate fi prezentă o singură colatera-
care se exprimă clinic ca dilataţii venoase la lă de calibru mare, care conduce la erori
nivelul peretelui abdominal anterior (cap de de diagnostic datorită traseului similar cu
meduză). vena portă;
Sângele venos portal poate ajunge la ni- • colateralele paraportale tortuoase şi dila-
velul venei renale stângi, fie direct din vena tate determină formarea varicelor ectopi-
splenică, fie prin venele gastrice, diafragma- ce la nivelul duodenului, căilor biliare şi
tice sau pancreatice. Sunt întâlnite rar co- colecistului.
nexiuni directe între vena cavă inferioară şi Drenajul hepatofug este similar cu cel în-
ramura stângă a venei porte (repermeabiliza- tâlnit în obstrucţia intrahepatică:
rea ductului venos) sau între vena cavă infe- • anastomoze cu originea în vena gastrică
rioară şi ramura dreaptă a venei porte (şunt stângă şi venele gastrice scurte care deter-
intrahepatic). mină formarea varicelor esofagiene şi în
Sângele venos portal trece prin aceste special cardio-tuberozitare;
colaterale în vena cavă superioară şi în pro- • anastomoze gastrosplenice, splenorenale
porţie mai mică în vena cavă inferioară, iar şi splenolombare care drenează prin vena
uneori chiar în venele pulmonare. renală stângă şi venele lombare;
Gastropatia portal hipertensivă (con- • anastomoze între vasele capsulei hepatice
gestivă) reprezintă dilatarea venelor şi sau splenice şi venele diafragmatice, azy-
capilarelor submucoase gastrice asociată gos şi bronşice.
cu accentuarea comunicărilor arterio-ve-
noase între tunica musculară a mucoasei CLASIFICARE
şi submucoasă. Riscul de sângerări sau de
leziuni datorate antiinflamatoarelor neste- Clasificarea fiziopatologică a hiperten-
roidiene este mult crescut. Severitatea gas- siunii portale se bazează pe sediul zonei de
tropatiei congestive este corelată cu pre- rezistenţă crescută: presinusoidală, sinusoi-
zenţa şi dimensiunile varicelor esogastrice. dală şi postsinusoidală. Frecvent, bolnavii
Vasculopatia portal hipertensivă este descri- cu blocaj presinusoidal sau postsinusoidal
să şi la nivel intestinal. au şi componentă sinusoidală. Clasificarea
este utilă din punct de vedere clinic, dar mai
Obstrucţia prehepatică ales prognostic, deoarece formele presinu-
soidale sunt asociate cu funcţie hepato-
Drenajul hepatopet se face prin vase cu celulară normală. Cauzele sinusoidale şi
originea la nivelul epiplonului mic, capului postsinusoidale sunt însoţite de afectare he-
pancreasului şi duodenului, care au traseu patică, iar hemoragiile declanşează frecvent
paraportal prin · ligamentul hepatoduode- insuficienţa hepatocelulară.
nal şi reintră în vena portă la nivelul hilului Clasificarea etiopatogenică evidenţiază
hepatic: localizarea extrahepatică sau intrahepatică
• venele comitante ale venei porte şi arterei a hipertensiunii portale şi include cauze
hepatice dilatate incluse în septuri de ţesut suprahepatice, intrahepatice şi prehepatice
conjunctiv în jurul venei porte obstruate (Tabel 7.1.).

Suprahepatice lntrahepatlce Pre hepatic~

Postsinusoidale Sinusoidale Presinusoidale
• cardiace • boală ve- • ciroză hepatică (în • schistozomiază • venă portă
- creşterea no-ocluzivă peste 90% dintre • colangită biliară primară - tromboza venei
presiunii în (sindromul situatţii) • sarcoidoză porte
atriul drept de obstrucţie • medicamente • tuberculoză - invazie sau
• obstrucţia venei sinusoidală) citostatice • fibroză hepatică congenitală compresiune
cave inferioare • scleroză hi- - metotrexat, • hiperplazie nodulară tumorală
- invazie alină centrală - 6-mercaptopurină regenerativă • creşterea fluxului
tumorală alcoolică - azatioprină • afecţiuni limfoproliferative sanguin
tromboză • intoxicaţie cu vit. A - boala Hodgkin - splenomegalie
• obstrucţia vene- • afecţiuni mieloproliferative tropicală
lor suprahepatice - metaplazia mieloidă cu idiopatică
- invazie mieloscleroză - fistule
tumorală - leucemia granulocitară arteriovenoase
- tromboză cronică
• mastocitoză sistemică
• toxice
- cupru
- arsemc
- clorură de vinil
• hipertensiune portală
idiopatică
Tabel 7.1. - Clasificarea etiopatogenică a hipertensiunii partale
portală. Totuşi, există situaţii în care hiper-

ETIOPATOGENIE tensiunea portală este prezentă în lipsa ciro-
zei ceea ce demonstrează că doar depunerea
Presiunea în interiorul unui vas de sân- în exces de colagen intrahepatic poate repre-
ge este determinată de debit şi rezistenţă în zenta un factor important de creştere a rezis-
conformitate cu Legea Ohm (p = Q x R, p tenţei vasculare.
- presiunea, Q - debitul, R - rezistenţa pere- Conform teoriilor recente, rezistenţa in-
telui). În consecinţă, fie o creştere a debitului travasculară hepatică crescută în hipertensi-
de sânge prin vas, fie creşterea rezistenţei de unea portală prezintă o componentă irever-
înaintare pot duce la o creştere a presiunii. sibilă dată de fibroză şi o componentă dina-
Anomalia hemodinamică fundamentală din mică vasculară. Experimental, conceptul de
hipertensiunea portală este creşterea re~ hipertensiune portală reversibilă a fost de-
zistenţei la fluxul portal. Compensator, se monstrat pe un preparat de ficat izolat d~ Ş~:
formează circulaţia colaterală care deviază bolan la care s-a observat scăderea presmnu
sângele portal în venele sistemice, iar pen- de perfuzie prin utilizarea unui vasodilata~or.
tru menţinerea fluxului portal hepatic apare Aceste constatări au fost verificate şi in vzvo,
creşterea secundară a fluxului portal total. ceea ce a condus la concluzia că tratamentul
În studiile microscopice efectuate asupra medicamentos ar putea influenţa compon~-
ficatului cirotic s-a observat deformarea şi ta non-fibrotică a hipertensiunii partale.. 0
distrugerea microcirculaţiei. Aceste modi- rol major revine celulelor endoteliale 5111~
ficări vasculare împreună cu compresiunea soidale care menţin atât funcţia de tranSP~ i
venelor portale şi chiar a venelor hepatice ca"t ş1. o fun cţte
. vasoregulatone
. a crr·culatte
.;a
de către nodulii de regenerare se consideră intrahepatice inclusiv reglarea paracrUl~
că reprezintă cauza majoră a creşterii rezis-
celulelor stelate adiacente prin_ p~o~ce!Xid
tenţei vasculare observată în hipertensiunea de molecule vasoactive, în pnnctp 0

Hipertensiunea portală - 131 -
nitric (NO) şi endoteline. Se consideră că în hepatică şi determină în timp afectare he-

ficatul cirotic există o producţie scăzută de patică cronică şi ciroză cardiacă. Congestia
oxid nitric, ceea ce duce la constricţie şi re- pasivă cronică şi ischemia datorată perfu-
zistenţă vasculară crescută intrahepatic. De ziei scăzute determină fibroză centrolo-
asemenea, endotelinele (substanţe vasoacti- bulară, cu păstrarea caracteristicilor hepa-
ve cu potenţial vasoconstrictor) se leagă de tocitelor periportale ("lobulaţie inversă").
receptorii specifici de la nivelul celulelor Dacă fibroza progresează, benzile de cola-
stelate şi determină vasoconstricţia acestora. gen centrolobular fac legătura cu ţesutul
Hipertensiunea portală este asociată cu conjunctiv portal, aspect care caracteri-
o circulaţie hiperdinamică determinată de zează ciroza cardiacă, deşi termenul de
vasodilataţia periferică, în special splanh- scleroză hepatică de cauză cardiacă este
nică, însoţite de creşterea compensatorie a mai adecvat (se menţine arhitectura hepa-
debitului cardiac. Vasodilataţia periferică tică iniţială). Ameliorarea tratamentului
este probabil implicată în patogenia com- afecţiunilor cardiovasculare a determinat
plicaţiilor hipertensiunii portale: ascita, gas- reducerea frecvenţei sclerozei hepatice de
tropatia şi colopatia congestivă. În patoge- cauză cardiacă, care apare foarte rar, în ge-
nia circulaţiei hiperdinamice sunt implicate neral asociată cu pericardita constrictivă
parţial substanţe vasodilatatoare hormonale sau bolile valvulare.
cu origine intestinală (glucagon ), epurate in- Sindromul Budd-Chiari reprezintă blo-
complet la nivel hepatic. Un rol important îl carea fluxului venos hepatic, consecinţă
are creşterea producţiei de oxid nitric, la ni- a obstrucţiei venelor hepatice sau a venei
velul peretelui vascular în teritoriul splanhic cave inferioare şi determină congestia se-
şi circulaţia sistemică (spre deosebire de cir- veră sinusoidală şi perivenulară, urmate
culaţia intrahepatică unde producţia este de- de creşterea presiunii portale. Sindromul
ficitară). Acesta are acţiune vasodilatatoare Budd-Chiari apare în:
locală intensă şi pare să fie implicat în apa- • tromboza venelor hepatice (cauza cea
riţia colateralelor portosistemice. În hiper- mai frecventă). Se poate întâlni în afec-
tensiunea portală, nivelul plasmatic crescut ţiuni mieloproliferative (în special polici-
al prostacic/inei determină vasodilataţie temia vera), lupusul eritematos sistemic,
splanhnică, iar blocarea ciclooxigenazei in- uneori în prezenţa anticorpilor antifos-
duce vasoconstricţie sistemică şi scăderea folipidici sau coagulării intravasculare
presiunii venoase partale. Eliberarea crescu- diseminate, hemoglobinuria paroxistică
tă a oxidului nitric după inhibiţia prelungită nocturnă, afecţiuni cu deficit de factori
a ciclooxigenazei şi scăderea prostaciclinei, anticoagulanţi (deficit de antitrombină
sugerează că cele două sisteme vasodilata- III, proteină C şi S), boală Beh~et, contra-
toare interacţionează şi determină vasodila- ceptive orale;
taţia splanhnică din hipertensiunea portală. • obstrucţia venei cave inferioare sau a ve-
Rareori, mecanismul principal prin care apa- nelor hepatice este frecvent determinată
re hipertensiunea portală este creşterea flu- de trombozele din afecţiunile maligne
xului portal (fistulele arteriovenoase, sple- (tumori renale, corticosuprarenale) sau
nomegalia importantă). prin extensia directă a tumorilor hepatice;
Cauze suprahepatice Cauze intrahepatice
Insuficienţa cardiacă dreaptă determină Boala veno-ocluzivă (sindromul ob-

transmiterea retrogradă a presiunii venoa- strucţiei sinusoidale) apare prin afectarea
se crescute la nivelul venei cave inferioare toxică a venelor hepatice mici şi medii prin
şi a. venelor hepatice, cu congestie pasivă alcaloizi pirolizidinici, tratament citostatic
Scanned with Ca'm Scanner

- 132-
(ciclofosfamidă, azatioprină, busulfan, duce la creşterea rezistenţei sinusoidale.
etoposid) sau radioterapie hepatică. Apro: Administrarea îndelungată a vitaminei A
ximativ 50% din pacienţii care sunt trataţi determină hiperplazia celulelor Ito, asocia-
.cu citostatice, iradiere corporală totală, ur- tă cu fibroză şi chiar ciroză.
mate de transplant medular dezvoltă în evo- Schistozomiaza determină o reacţie in-
luţie boala venoocluzivă. flamatorie periportală şi formarea de gra-
Scleroza hialină centrală alcoolică a nuloame la nivelul ramificaţiilor mici ale
fost descrisă în hepatita alcoolică şi stea- venei porte unde se opresc ouăle parazi-
toza alcoolică şi constă în scleroza venelor tului. Anomalia hemodinamică tipică este
hepatice mici, care determină creşterea re- creşterea rezistenţei presinusoidale, dar în
zistenţei postsinusoidale şi apariţia hiper- stadiile avansate apare o creştere marcată
tensiunii portale chiar în absenţa cirozei. a rezistenţei sinusoidale, datorată probabil
Ciroza hepatică în care patogenia hiper- arterializării ficatului.
tensiunii portale este complexă: Colangita biliară primară este . însoţi
• mecanismul principal este creşterea re- tă de hipertensiune portală presinusoidală
zistenţei la flux, localizată în special si- înainte de apariţia regenerării nodulare ca-
nusoidal, dar şi presinusoidal şi rar post- racteristice cirozei, prin leziuni portale şi
sinusoidal. În ciroza hepatică apar nume- îngustarea sinusoidelor datorită infiltratului
roase anastomoze portohepatice în locul celular.
sinusoidelor preexistente. Fluxul sanguin Afectarea granulomatoasă hepatică
portal trece prin aceste colaterale intra- (sarcoidoză şi tuberculoză) este frecvent
hepatice şi ocoleşte hepatocitele. Aportul însoţită de hipertensiune portală. Apare
sanguin al nodulilor de regenerare se face creşterea rezistenţei presinusoidale prin in-
prin intermediul arterei hepatice, iar ex- filtrarea granulomatoasă a tracturilor porta-
pansiunea acestor noduli către septurile te, dar în unele cazuri se asociază obstrucţia
fibroase determină obstrucţia la nivelul sinusoidală şi creşterea fluxului splenic, da-
venelor hepatice. În ciroza hepatică rezis- torită splenomegaliei.
tenţa maximă este datorată distorsiunilor Fibroza hepatică congenitală determină
şi reducerii capilarelor sinusoidale. Fi- creşterea rezistenţei presinusoidale prin
broza tracturilor portale contribuie la compresiunea ramurilor terminale ale venei
componenta presinusoidală a hiper- porte în zonele de fibroză. Apare la copii
tensiunii portale; sau adulţi tineri şi este asociată cu boala
• în ciroza hepatică alcoolică se asociază polichistică şi alte sindroame renale.
modificări la nivelul spaţiului Disse (în Hiperplazia nodu/ară regenerativă este
special colagenizare şi prezenţa miofi- caracterizată prin formarea unor noduli
broblaştilor contractili) şi balonizarea care afectează difuz ficatul şi nu sunt în-
hepatocitelor. Aceste modificări favori- conjuraţi prin ţesut fibros. Hipertensiunea
zează îngustarea sinusoidelor şi creşterea portală apare datorită scăderii numărului
rezistenţei sinusoidale; şi dimensiunilor ramurilor venoase portale
• creşterea fluxului hepatic portal apare intrahepatice (venopatie portală obliterati-
prin formarea de anastomoze între ramu- vă determinată de depunerea complexelor
rile arteriale hepatice mici şi vena portă, imune sau embolizări prin agregate trom-
şi prin creşterea fluxului splenic la paci- bocitare formate la nivelul venei porte sau
enţii cu splenomegalie. splinei). Nodulii apar datorită vasculi~e~
Unele medicamente citostatice (meto- sau obstrucţiei vasculare a arterelor nuc~
trexat, azatioprină, 6-mercaptopurină) de- şi ramurilor venei porte la nivelul ~~ 1
termină necroză şi formarea de ţesut fibros acin, urmate de atrofie ischemică a acUll·
care este depozitat în spaţiul Disse ceea ce lor învecinaţi. Prezenţa nodulilor care pot
comprima sistemul port reprezintă un ele- rezistenţei sinusoidale (prin colagenizarea

ment important în patogenia hipertensiunii spaţiului Disse şi fibroză perisinusoidală).
portale, deşi nodulii pot exista şi în absenţa Sunt incriminaţi mai mulţi factori etio-
hipertensiunii evidente. Hiperplazia nodu- logici: arsenic, cupru, clorură de vinil,
lară regenerativă se asociază cel mai frec- 6-mercaptopurina, azatioprina, infecţii in-
vent poliartritei reumatoide, sindromului testinale multiple.
Felty dar şi altor boli de ţesut conjunctiv,
sindroamelor mieloproliferative şi de hi- Cauze prehepatice
pervâscozitate, endocarditei bacteriene
subacute, reacţiei la anumite medicamente Obstrucţia venei porte determină di-
(steroizi anabolizanţi şi citostatice). latarea venelor comitante care au un aspect
Afecţiunile mieloproliferative (leucemia cavernos şi tind să menţină fluxul portal he-
granulocitară cronică, metaplazia mieloi- patic. Cauzele sunt reprezentate de:
dă cu mieloscleroză) şi limfoproliferative • hipoplazia congenitală a venei porte;
(boala Hodgkin, leucemia acută şi cronică) • infecţiile ombilicale sau intraabdominale
sunt însoţite uneori de hipertensiune porta- (apendicită acută şi peritonită);
lă. Mecanismul este complex şi constă în • colita ulcerativă şi boala Crohn;
infiltrarea zonelor portale cu ţesut hemato- • splenectomia determină frecvent trom-
poetic, la care se adaugă leziuni trombotice boza venei splenice, care apoi se extin-
în teritoriul venei porte şi hiperplazie nodu- de la nivelul venei porte, în special dacă
lară regenerativă. preoperator numărul de trombocite este
Mastocitoza sistemică este însoţită de normal şi este consecinţa trombocitozei
hipertensiune portală prin creşterea rezis- postsplenectomie;
tenţei presinusoidale datorită infiltratului • traumatismele abdominale şi intervenţiile
cu celule mastocitare. Se asociază creşterea chirurgicale hepatobiliare;
fluxului splenic şi eliberarea histaminei. • tromboza spontană a venei porte apare în
Toxicele sunt captate de celulele Ito la sarcină, folosirea contraceptivelor orale
nivelul spaţiului Disse şi determină creş sau stările de hipercoagulabilitate din sin-
terea fibrinogenezei. Cuprul şi arsenicul droamele mieloproliferative (frecvent po-
anorganic determină astfel obstrucţia ra- licitemia vera);
murilor venei porte. Expunerea la vapori de • compresia şi invazia tumorală a venei
clorură de vinil determină scleroza ramuri- porte şi splenice apar frecvent în carcino-
lor venei porte. mul hepatocelular şi cancerul de corp de
Hipertensiunea portală idiopatică pancreas;
(hipertensiunea sau fibroza portală ne- • ciroza şi pancreatita cronică pot fi însoţite
cirotică, scleroza hepatoportală) este cade tromboză a venei porte şi venei spleni-
racterizată prin splenomegalie şi hiperten- ce, în special la alcoolici;
siune portală, în absenţa obstrucţiei extra- • fibroza retroperitoneală poate determina
hepatice a venei porte sau splenice şi în înglobarea venei porte în ţesut fibros;
absenţa patologiei hepatice evidente. Apar • la aproximativ 50% din pacienţi etiologia
noduli cu aspect şi patogenie similară cu rămâne necunoscută. Unii pacienţi au boli
hiperplazia nodulară regenerativă, la care autoimune asociate: hipotiroidism, diabet,
se asociază fibroză semnificativă a venei anemie pernicioasă, dermatomiozită sau
porte şi a ramurilor sale în special la ni- poliartrită reumatoidă. În alte situaţii ob-
velul hilului. Creşterea rezistenţei presinu- strucţia este determinată de infecţii intra-
soidale (datorată sclerozei venei porte şi abdominale nediagnosticate (apendicită,
0?strucţiei ramurilor venoase portale mici diverticulită) sau afecţiuni mieloproli-
şi mijlocii) este însoţită şi de creşterea ferative latente.

Obstn,c/ia venei splenice este deter- deviat prin venele paraombilicale sau vena
minată de oricare din cauzele care determină ombilicală repermeabilizată, până la nive-
obstrucţia venei porte sau afecţiunile pan- lul ombilicului. Apar vene care iradiază ra-
creatice (carcinomul pancreatic, pancreatita, diar dinspre ombilic (cap de meduză}, dar
pseudochistul pancreatic şi pancreatecto- frecvent sunt prezente doar 1-2 vene epi-
mia). Dacă obstrucţia este situată distal de gastrice. Fluxul sanguin este centrifug faţă
vena gastrică stângă, circulaţia colaterală se de ombilic, în timp ce în obstrucţiile venei
dezvoltă în special la nivelul zonei fundice a cave inferioare este orientat spre torace.
stomacului prin intermediul venelor gastrice La nivel xifoidian sau ombilical se poa-
scurte (hipertensiune portală segmentară). te auzi un suflu, care uneori iradiază pre-
Apar varice gastrice proeminente la nivelul cordial, prestemal sau prehepatic şi este
zonei ·fundice, în detrimentul varicelor eso- însoţit de freamăt. Suflul este accentuat în
fagiene inferioare. sistolă, inspir sau în ortostatism. Ocazional
Splenomegalia tropicală idiopatică este poate fi auzit un suflu venos la nivelul altor
caracterizată prin splenomegalie, limfocito- colaterale mari sau la nivelul unor şunturi
ză sinusoidală hepatică şi hiperplazie a ce- chirurgicale portocave. Suflul arterial sisto-
lulelor Kupffer, creşterea IgM serice şi a ti- lic indică în general cancerul hepatocelular
trului anticorpilor antimalarie. Este conside- primitiv sau hepatita alcoolică.
rată un răspuns imun cronic faţă de parazit. Sindromul Cruveilhier-Baumgarten re-
Hipertensiunea portală apare prin creşterea prezintă asocierea dintre hipertensiunea
fluxului splenic şi/sau creşterea rezistenţei portală cu circulaţie colaterală bine ex-
presinusoidale prin infiltraţie limfocitară. primată la nivelul venelor paraombilicale
Fistulele arteriovenoase determină hi- şi abdominale şi suflu vascular la nivelul
pertensiune portală prin creşterea fluxului venelor destinse. Distincţia· se face între
venos portal, la care se asociază eventual boala Cruveilhier-Baumgarten (persisten-
creşterea rezistenţei intrahepatice prin infil- ţa venei ombilicale permeabile în absenţa
trate limfocitare şi fibroză uşoară a ramurilor b~lii hepatice) şi sindromul Cruveilhier-
venoase partale mici. Fistulele sunt congeni- Baumgarten ( afectarea venelor paraom-
tale, traumatice sau consecinţa unor procese bilicale prin hipertensiune portală asociată
maligne de vecinătate. cirozei hepatice).
În hipertensiunea portală extrahepatică
TABLOU CLINIC pot să apară vene dilatate în flancul stâng.
Manifestările clinice majore ale hiper- B. Circulaţia colaterală cavo-cavă

tensiunii partale includ: circulaţia colate-
rală la nivelul peretelui abdominal, sple- Apare prin obstrucţia funcţională a ve-
nomegalie cu hipersplenism hematologic, nei cave inferioare datorită ascitei în tensiu-
sângerare la nivelul varicelor esofagiene ne şi determină formarea colateralelor care
sau gastrice, ascita, encefalopatie acută şi transportă sângele spre sistemul venei cave
cronică. supenoare.
Circulaţia colaterală abdominală Hemoragiile digestive
În hipertensiunea portală pot apărea sân-

A. Circulaţia colaterală porto-cavă gerări la orice nivel al colateralelor ~ort~
cave, dar frecvent sunt localizate la nt~el
În hipertensiunea portală intrahepatică varicelor esofagiene sau gastrice şi ~ai ~ar
sângele din ramura stângă a portei poate fi la nivelul vari celor duodenale, jejunotlea e,

1
-135 -
Hipertensiunea portală
colonice şi anorectale. Sângerările apar Rar, splenomegalia masivă poate deter-
frecvent în lipsa factorilor precipitanţi, tamina hipertensiune portală prin creşterea
bloul clinic este comun cu alte hemoragii fluxului sanguin în vena splenică, chiar în
digestive superioare sau inferioare. absenţa bolii hepatice. În absenţa cirozei,
splenomegalia poate sugera şi posibilitatea
Hemoragiile digestive superioare trombozei venei splenice.
În sângele periferic apare pancitopenie
Apar prin ruperea varicelor şi se mani- (trombocitopenie, neutropenie şi eventu-
festă prin hematemeză şi melenă. Semnele al anemie) prin hipersplenism hematolo-
asociate sunt variabile, de la tahicardie gic secundar, determinat de hiperplazia
ortostatică uşoară la stare de şoc. În ciro- reticuloendotelială şi mai puţin de hiper-
ză, sângerarea varicelor esogastrice poa- tensiunea portală.
te determina afectarea hepatocitelor prin
anemie datorită scăderii aportului hepatic Ascita
de oxigen sau accentuarea catabolismului
proteic. Scăderea fluxului arterial hepatic Nu este consecinţa numai a hiper-
de care depind nodulii de regenerare poate tensiunii portale (în ciroza hepatică ascita
determina necroză. Deteriorarea funcţiei indică întotdeauna asocierea insuficienţei
hepatocelulare precipită frecvent apariţia hepatocelulare). Hipertensiunea portală
icterului sau ascitei. Creşterea absorbţiei determină creşterea presiunii de filtrare
intestinale a produşilor azotaţi din intesti~ la nivelul capilarelor limfatice hepatice
poate declanşa apariţia encefalopatiei şi localizarea ascitei la nivelul cavităţii
hepatice. peritoneale.
Hemoragiile digestive inferioare EXPLORĂRI PARACLINICE

Sunt rare şi au sediul distal de ligamen- Deşi investigaţiile de laborator nu sunt
tul Treitz. Se manifestă prin hematochezie specifice pentru diagnosticul sindromului
sau sângerări rectale cu sânge proaspăt de- de hipertensiune portală, explorarea biolo-
terminate de ruperea varicelor jejunoileale, gică a sindroamelor de citoliză, colestază,
colonice în lumenul intestinal sau varicelor insuficienţă hepatocelulară şi explorarea
rectale (hemoroizi simptomatici). O parte imunologică sunt necesare pentru stabilirea
din pacienţi nu au varice esogastrice ceea diagnosticului etiologic şi evaluarea com-
ce indică faptul că drenajul colateral prin pletă a pacienţilor.
varicele mezenterice sau colonice este sufi-
cient pentru a decomprima varicele esogas- Gradientul presionai
trice sau chiar împiedică formarea varicelor venos hepatic HVPG
la acest nivel.
Măsurarea HVPG reprezintă metod~
Splenomegalia cea mai exactă de diagnostic a hipertensi-
unii portale sinusoidale şi este totodată o
Creşterea progresivă a splinei reprezintă modalitate de monitorizare a tratamentu-
cel mai important semn diagnostic al hiper- lui. Este o metodă invazivă şi disponibilă
tensiunii portale. Dacă splina este nepal- în doar.câteva centre. Valorile sunt expri-
p~bilă, sau are dimensiuni mici ecografic, mate prin diferenţa între presiunea venoasă
? 1agnosticul de hipertensiune portală este
hepatică blocată şi liberă (indică gradien-
mcert. Gradul splenomegaliei nu se core- tul presionai la nivelul parenchimului he-
lează cu nivelul hipertensiunii portale. patic). Presiunea venoasă hepatică blocată

- /36- Medicină Intemă - Hepatologie
presupune introducerea retrogradă a unui sunt:

cateter cu balonaş prin vena femurală până • vena portă peste 13 mm, fără modificări
când nu mai poate înainta la nivelul uneia de calibru în inspir şi expir;
din venele hepatice. Apare stază hepatică • creşterea ecogenităţii şi îngroşarea pere-
într-o zonă de 3-5 cm diametru, iar presiu- telui venei porte;
nea măsurată este egală cu presiunea sinu- • vena splenică şi vena mezenterică dila-
soidală. Pesiunea venoasă hepatică liberă tate peste 1O mm, fără creştere inspirato-
reprezintă presiunea determinată la nive- rie a diametrului;
lul venei hepatice cu balonaşul dezumflat. • ligamentul rotund poate avea o zonă
O creştere a HVPG peste 5 mmHg indică centrală transonică (>3 mm), ceea ce su-
prezenţa unei zone de rezistenţă crescută gerează repermeabilizarea. Vena ombili-
intrahepatică la nivel post-sinusoidal sau cală poate fi complet repermeabilizată,
sinusoidal (de exemplu în ciroza hepati- până la nivelul ombilicului;
că). Dacă zona de rezistenţă crescută este • dilatări ale sistemului port şi evidenţierea
la nivel presinusoidal, presiunea venoasă colateralelor: în hilul splinei, perisple-
hepatică blocată este normală şi este ne- nic, rar pericolecistic, în grosimea pere-
cesară măsurarea directă a presiunii porta- ţilor abdominali şi a aderenţelor;
le. Presiunea venoasă hepatică blocată nu • splenomegalie;
reflectă valorile presiunii venoase portale • lichid de ascită în cantităţi variabile.
presinusoidale şi poate subestima valori- EcografiaDopplercolorpermitevizuali-
le reale ale presiunii venoase portale, dar zarea arterei hepatice şi a venei porte, dar
rămâne o metodă sigură şi uşoară de eva- în special a colateralelor porto-sistemice.
luare a presiunii venoase portale (inclusiv Scăderea vitezei fluxului sanguin în vasele
la pacienţii cu tendinţă de sângerare sau sistemului port (Figura 7.1. ), reprezintă cri-
ascită). teriul cu cea mai mare sensibilitate şi spe-
cificitate pentru diagnosticul hipertensiunii
Ultrasonografia portale. Inversarea fluxului sanguin poate
fi evidenţiată în vena portă (Figura 7.2.) şi
Ecografia bidimensională este o explo- ramurile sale (în special ramura dreaptă),
rare neinvazivă esenţială în diagnosticul dar şi în vena splenică. Colateralele por-
hipertensiunii portale. Modificările suges- to-sistemice (Figurile 7.3. şi 7.4.) sunt evi-
tive ecografice de hipertensiune portală denţiate la nivelul esofagului distal (varice
,~
18.'09/0J 1 4 52 5 9 -
':l I~ I CA ~E DI CALA - UMF CRA I O~A P80 P\P C 36~
20 O ·
T I S „0 4 f
Figura 7.1. - Ecografie Doppler color care pune în Figura 7.2. - Ecografie Doppler color care pune în .
evidenţă scăderea vitezei la nivelul venei porte evidenţă inversarea sensului de curgere al sângelui
la nivelul veni porte
• Cl,n,c• I u c ;;c.il• : 14!0107 1 Y U-Ol!C-1'
w~ Crt11,011o1 BI!: IU:P[PUEABIL IZ LI Q ROT : 01 , JO : 4J
101 I JJ
~~,u
Figura 7.3. - Ecografie power Doppler: sunt Figura 7.4. - Ecografie Doppler color:
spleno-renal ' repermeabilizarea ligamentului rotund
13107/99 22 51 23
CL Ir, I CA I MEDICALA - UMF CRAIOVA P80 NP C36~
• 01 GE
"
TIS O 4
Figura 7.5. - Ecografie power Doppler: varice Figura 7.6. - Ecografie power Doppler: varice
ectopice la nivelul colecistului ectopice la nivelul coledocului ·
esofagiene), micii curburi şi fornixului sto- Endoscopia digestivă

macului (varice gastrice), hilului splenic
(şunt splenorenal, splenolombar, vene Endoscopia digestivă superioară re-
gastrice scurte), ligamentului rotund şi pe- prezintă metoda de elecţie pentru vizuali-
retelui abdominal (vene paraombilicale, zarea varicelor esofagiene şi gastrice, con-
ligament rotund repermeabilizat); Varicele secinţe ale hipertensiunii portate.
ectopice situate în afara regiunii gastroeso- Varicele esofagiene sunt prezente la
fagiene pot fi vizualizate la nivelul colecis- nivelul submucoasei esofagului ca struc-
turi longitudinale, neregulate, serpi-
tului (Figura 7.5.), coledocului (Figura 7.6.)
ginoase, mai proeminente distal (Figura
sau regiunii pancreatico-duodenale, în spe-
7.9.). Dimensiunile varicelor esofagiene
cial la pacienţii cu obstrucţie extrahepatică.
sunt direct corelate cu riscul de sângerare.
De asemnea, metoda poate aprecia fluxul
Clasificarea endoscopică în trei sau patru
sanguin venos portal, fluxul arterial hepa-
grade în funcţie de procentul ocupat din
tic şi posibila obstrucţie a venelor hepatice
lumenul esofagian inferior în timpul insu-
(sindrom Budd-Chiari) sau a venei porte flaţiei maxime este subiectivă. Culoarea
(Figura 7.7.) şi transformarea cavernoma- varicelor este în general albastră, deşi la
toasă a acesteia (Figura 7.8.). unii pacienţi poate fi albă sau chiar de

Figura 7. 7. - Ecografie power Doppler: tromboză de Figura 7.8. - Ecografie Doppler color: transformare
cavernomatoasă a venei porte
venă portă
Figura 7.9. - Endoscopie digestivă superioară: Figura 7.10. - Endoscopie digestivă inferioară:
varice esofagiene grad 3 varice rectale
culoarea normală a mucoasei esofagiene. gastrice), varice gastroesofagiene tipul 2

Semnele de culoare roşie indică un flux (varicele esofagiene se extind la nivelul
prin venele comunicante şi subepiteliale cardiei), varice gastrice izolate tip 1 (~a-
dilatate şi sunt corelate cu riscul de he- rice situate la nivelul fundului gastnc),
moragie: semnul biciului (venule dilatate varice gastrice izolate tip 2 (varice l_oca-
situate pe suprafaţa varicelor), puncte roşii lizate la nivelul antrului gastric). Vancel~
(diametru sub 2 mm), punct hematochistic gastroesofagiene tip 2 reprezintă cea mai
(pată roşie solitară, unică, de dimensiuni frecventă sursă de sângerare variceală, da:
mari) sau roşeaţă difuză. hemoragia cea mai severă se înregistreaza
Varicele gastrice sunt evidenţiate ca din varicele gastrice izolate tip 1.
· ~ este
structuri submucoase, cu aspect de cior- Gastropatia portal hipertensiva .
chine sau care mimează pliurile gastrice. observată la nivelul fundului şi corpu ~~ 1
Culoarea albastră caracteristică a varice- stomacului cu aspect reticular, hemoragu
lor esofagiene este în general absentă. Se peteşiale şi pete roşii ( cherry red sp~ts). r-
clasifică astfel: varice gastroesofagiene Endoscopia digestivă inferioara pe i
tipul 1 (varicele esofagiene se extind pe o . . 1·1zarea vance
mite v1zua . 1or colorectale ş
lungime variabilă la nivelul micii curburi anorectale. (Figura 7.10.)

Hipertensiunea porta/ă - 139-
Ecoendoscopia (EUS)
EVOLUTIE. PROGNOSTIC
I
Nu este utilizată de n1tină pentn1 eva-

luarea hipertensiunii partale, dar este o Sunt strâns legate de prognosticul sân-
metodă valoroasă care pem1ite măsurarea gerărilor prin varice esofagiene şi gastrice.
diametrului varicelor, debitului variceal Prognosticul este determinat de severitatea
şi la nivelul venei gastrice stângi, azygos, afecţiunii hepatocelulare, decesul survine
venei porte şi splenice. rar prin hemoragie.
De asemenea, prin EUS se poate apre- Factorii care indică un prognostic rezer-
cia scăderea diametrului varicelor după vat al hemoragiilor variceale sunt:
ligaturare. • insuficienţa hepatică avansată;
Aplicaţia cea mai utilă a EUS este cu • nivelul crescut al ureei şi creatininei;
siguranţă aprecierea unei mase submucoa- • gradientul presionai venos hepatic peste
se situate la nivelul fundului gastric la un 16 mmHg (resângerărare precoce).
pacient cu ciroză hepatică în scopul dia- Triada icter, ascită, encefalopatie este
gnosticului diferenţial turnară submucoa- asociată cu o mortalitate de peste 80% iar
să/varice gastrice (Figura 7.11.). pacienţii cu risc mare (clasa Child C) au su-
pravieţuire la I an de numai 30%, compa-
Tomografia computerizată rativ cu 70% la cei cu risc mic (clasa Child
(CT) şi imagistica prin A). Frecvenţa resângerărilor la I an este de
rezonanţă magnetică (IRM) aproximativ 30% (clasa ChildA), 50% (cla-
sa Child B) şi respectiv 70% (clasa Child
Oferă detalii cu acurateţe crescută C). Pacienţii alcoolici au prognostic rezer-
asupra sistemului venos port şi a prezen- vat deoarece insuficienţa hepatocelulară
ţei colateralelor porto-sistemice. este importantă, dar abstinenţa ameliorează
CT are o acurateţe apropiată de en- semnificativ prognosticul.
doscopie în detecţia varicelor esofagiene şi,
în plus, aduce informaţii asupra structurii TRATAMENT
hepatice şi patologiei extrahepatice.
Nu se utilizează de rutină pentru eva- Este orientat către complicaţiile specifice
luarea varicelor esofagiene din cauza poale hipertensiunii partale. Principalele obiec-
tenţialului iradiant. tive ale tratamentului constau în scăderea
Figura 7.11 . - Varice gastrice izolate: A. aspect endoscopic; B. aspect ecoendoscopic

presiunii în sistemul venos portal, prevenirea somatostatină este 250 µg în bolus unnat
şi tratamentul sângerărilor varicelor esogas- de infuzie de 250 µg/oră timp de 5 zile, iar
trice şi prevenirea sângerărilor recurente. doza de octerotid este 50 µg în bolus unnat
de infuzie de 25-50 µg/oră.
Tratament farmacologic P-blocantele neselective sunt larg utili-
zate în prevenţia sângerării variceale. Sunt
Agenţii farmacologii sunt utilizaţi în utile doar P-blocantele neselective deoarece
controlul sângerării variceale acute şi în blocarea receptorilor P 1 scade debitul cardi-
prevenţia primului episod de hemoragie va- ac în timp ce blocarea receptorilor P2 inhibă
riceală sau resângerării. Aceştia se clasifică vasodilataţia splanhnică cu scăderea debitu-
în agenţi care scad debitul sangvin splanh- lui portal şi a presiunii în vena portă. P-blo-
nic şi agenţi care scad rezistenţa vasculară cantele neselective disponibile sunt nadolol
hepatică. propranolol şi timolol. Tîmo/olul trebuie ad-'
Analogii de vasopresină. Vasopresina minstrat de patru ori pe zi ceea ce limitează
este un hormon peptidic endogen care redu- utilizarea sa în practica clinică. Nado/olul
ce debitul de sânge portal prin vasoconstric- este preferat propranololului pentru că este
ţie splanhnică. Nu este utilizat ca atare în mai puţin liposolubil ceea ce duce la reacţii
controlul sângerării variceale din cauza re- adverse centrale reduse (depresie, coşma
acţiilor adverse sistemice. Terlipresina (ana- ruri) şi este excretat renal. Pentru că de-
log de vasopresină sintetic cu timp prelungit terminarea HVPG este o metodă invazivă,
de acţiune şi cu reacţii adverse cardiovas- eficienţa terapeutică este controlată în mod
culare reduse comparativ cu vasopresina) practic prin scăderea frecvenţei cardiace la
scade debitul cardiac şi produce vasocon- 12 ore de la administrare cu 25% fată , de
stricţie splanhnică cu descreşterea volumu- valoarea iniţială. Doza terapeutică trebu-
lui sangvin portal cu aproximativ 20% după ie crescută la fiecare 3-5 zile până la doza
administrarea unei singure doze. Scăderea maximă tolerată de pacient. Administrarea
presiunii portale se înregistrează după 15- de propranolol se poate începe cu 40-60 mg
30 de minute de la adminstrare şi efectul du- odată pe zi. De obicei doza tolerată de paci-
rează aproximativ 4 ore. Eficienţa controlu- ent este de 80 mg/zi. Reacţiile adverse în-
lui sângerării este 75-80% în special atunci tâlnite mai frecvent sunt oboseală, cefalee,
când este adminstrat precoce. Terlipresina coşmaruri şi disfuncţie erectilă.
este singurul agent vasoactiv pentru care a a.fl-b/ocantele. Carvedilolul este un
fost demonstrată scăderea mortalităţii prin P-blocant neselectiv care în acelaşi timp are
sângerare variceală şi este cel mai recoman- şi activitate a-blocantă. Consecinţa activită
dat (doza iniţiala este de 2 mg intravenos la tii a-blocante este scăderea rezistentei vas-
fiecare 4 ore şi ulterior, după oprirea sânge- ~ulare intrahepatice cu reducerea p~esiunii
rării, câte 1 mg la fiecare 4 ore). portale. Totodată deţine efecte antioxidan~e
Analogii de somatostatină. Somato- şi antiproliferative. Doza uzuală de carvedi-
statina este o peptidă 14-amino care ac- lol este de 12,5 mg/zi.
ţionează prin intermediul receptorilor de Nitraţii. Atât nitraţii cu durată scurtă d:
somatostatină. Datorită faptului că timpul acţiune (nitroglicerină) cât şi cei cu dur~~a
de înjumătăţire a somatostatinei este de 3 lungă (izosorbid mononitrat) au fost uttll·
minute, au fost sintetizaţi analogi cu timp zaţi în tratamentul hemoragiei vari~eale.
de acţiune lung: octreotid, lanreotid sau Deşi s-a considerat că descresc rez1ste_n-
, intrahepatică ' ei actionează
vapreotid. Mecanismul de acţiune constă ta in special
, o
în descreşterea presiunii portale prin inhi- prin venodilatatie ceea ce duce la o vas -
barea creşterii mediate de glucagon a volu- constricţie spl~nhnică reflexă c~ scăd~r~
mului portal postprandial. Doza uzuală de secundară a debitului şi presiuntI porta e
d
Scanned w i;t h CamScanner
Reacţiile adverse frecvente (cefalee, ame- Frecvenţa resângerărilor şi mortalitatea

ţeli, hipotensiune) le face greu tolerabile de prin sângerare sunt semnificativ scăzute la
către pacienţi. · pacienţii trataţi cu ligaturi elastice, com-
parativ cu scleroterapia. Ligatura cu benzi
Tratament endoscopic elastice poate fi folosită atât pentru trata-
mentul sângerărilor prin ruptură de varice
Reprezintă singura modalitate terape- esofagiene cât şi gastrice.
utică utilizată atât pentru prevenţia prima- Obturarea endoscopică cu polimeri de
ră a sângerării variceale, pentru controlul cianoacril. N-butyl-2-cyanoacrylat este cel
hemoragiei acute, cât şi pentru prevenţia mai utilizat pentru varicele gastrice izola-
resângerării. te sau pentru varicele esogastrice de tip 2.
Scleroterapia endoscopică este utilă Ocluzia subtotală după injectarea intravas-
pentru oprirea sângerărilor prin varice eso- culară a substanţei are loc imediat, în timp
gastrice, dar este greu de efectuat în plină ce ocluzia totală se produce după câteva
sângerare (injectarea este dificilă datorită ore.
sângerărilor care împiedică vizualizarea va-
ricelor). Varicele esofagiene sunt trombo- Metode ghidate radiologic
zate prin injectarea pe cale endoscopică a
unor agenţi sclerozanţi (moruat de sodiu Şunturile portosistemice intrahepatice
5% sau etanolamină 5%), imediat deasu- transjugulâre (transjugular intrahepatic
pra joncţiunii esogastrice. Pot fi injectate portosistemic shunt - TIPS) sunt preferate
varicele gastrice situate la maxim 3 cm de actual intervenţiei chirurgicale şi presupun
joncţiune. Riscul de complicaţii este mare; introducerea unor stenturi, sub control eco-
cel mai frecvent apar ulceraţii esofagiene grafic sau eco-Doppler pe cale trans-jugu-
care determină resângerări. Aproape toţi lară, între vena hepatică şi vena portă.
pacienţii au febră, disfagie şi dureri pre- Tamponada esofagiană opreşte sân-
cordiale tranzitorii. Este posibilă formarea gerările temporar în peste 90% din cazuri,
de stricturi, perforaţii, fistule bronhoeso- dar este inconfortabilă şi asociată cu multi-
fagiene. Alte complicaţii posibile sunt du- ple complicaţii, în special când sonda este
rerile precordiale, pneumonia de aspiraţie, menţinută peste 12-24 ore sau la pacienţi cu
revărsatele pleurale şi mediastinita. După encefalopatie. Este folosită în situaţiile cu
scleroterapia endoscopică apare o creştere a sângerări masive care nu pot fi oprite prin
diametrului varicelor paraesofagiene, gas- tratament medicamentos, iar scleroterapia
trice, anorectale şi a colateralelor cutanate, endoscopică este dificil de realizat. Se
cu accentuarea gastropatiei congestive. Din folosesc sonde cu 3 tuburi (Sengstaken-
cauza complicaţiilor expuse este o metodă Blakemore) sau 4 tuburi (Minnesota), care
puţin practicată actual. au balon gastric, esofagian şi tuburi de as-
Ligatura endoscopică a varicelor fo- piraţie în stomac şi esofag. Tubul este in-
loseşte mici benzi de cauciuc pentru ocluzia trodus în stomac, unde este umflat balonul
varicelor şi este superioară scleroterapiei. gastric şi retras până la cardia, apoi este
Numărul şedinţelor de tratament în vede- umflat balonul esofagian până la o presiune
rea eradicării varicelor este mai mic pentru de 40 mmHg. Complicaţiile includ rupturi
utilizarea ligaturilor elastice. Complicaţiile esofagiene, obstrucţii ale căilor aeriene su-
sunt semnificativ reduse şi constau în spe- perioare (spargerea balonului gastric şi mi-
cial în disfagie sau ulceraţii esofagiene. grarea balonului esofagian în orofaringe, cu
Pneumoniile de aspiraţie sunt mai degrabă risc de asfixie), ulceraţii esofagiene în trei-
0 complicaţie a examinării endoscopice în mea inferioară şi aspiraţia traheobronşică a
contextul hemoragiei digestive superioare. secreţiilor.

Stenturile expandabile pot fi plasate în splenorenal, în vena cavă inferioară. Fluxul

esofag prin utilizarea unui fir ghid, fără a fi sanguin hepatic portal rămâne constant.
necesar control endoscopic sau radiologic. Şuntul portocav cu grefon în H şi diametru
Avantajul stenturilor expandabile asupra mic permite decompresiunea portală parţi
tamponadei cu balon constă în simplitatea ală, cu menţinerea perfuziei hepatice şi de-
montării şi riscul mai redus de aspiraţie. termină o incidenţă similară a resângerări
lor, cu o scădere semnificativă a incidenţei
Tratament chirurgical şi severităţii encefalopatiei comparativ cu
şuntul portocav.
Şunturile chirurgicale porto-sistemice
permit decompresiunea sistemului portal, BIBLIOGRAFIE
dar apare o incidenţă crescută a encefalo-
patiei hepatice şi o deteriorare a funcţiei 1. Zakim and Boyer's Hepatology 7th Edition,
hepatocelulare. Sunt folosite două tipuri 2018
de şunturi: şunturi neselective (şuntul por- 2. Paulina Ciurea, Tudorei Ciurea.
tocav terminolateral, laterolateral şi şuntul Hepatologie clinică - Compendiu. Editura
splenorenal proximal) care decomprimă în- Medicală Universitară Craiova 2000.
treg sistemul port, şi şunturi selective (şun 3. Badea Gh, Badea R, Văleanu A, Mircea P,
tul splenorenal distal şi şuntul portocav cu Dudea S: Ecografia sistemului venos port.
grefon în H şi diametru mic) care decom- În Bazele ecografiei clinice, sub red. Badea
primă numai varicele şi tind să menţină Gh, Badea R, Văleanu A, Mircea P, Dudea
constant fluxul sanguin hepatic. Şunturile S, Ed. Medicală, 172-176, 1995.
portocave neselective scad mult frecvenţa 4. Shah V, Kamath P, de Groen P: Physiology
resângerărilor, dar cresc incidenţa encefa- of the splanchnic circulation. In Topol CJ,
lopatiei, iar mortalitatea este similară, com- Lanzer F, editors: Theory and practice of
parativ cu tratamentul nechirurgical (deşi vascular diseases, Berlin, 2002, Springer.
decesele prin hemoragii scad, apare o creş 5. Lautt WW, Greenway CV: Conceptual revi-
tere a deceselor datorate encefalopatiei şi ew of the hepatic vascular bed. Hepatology
insuficienţei hepatocelulare). Transplantul 7(5):952- 963, 1987.
hepatic devine dificil de efectuat. Şuntul 6. Iwakiri Y, Grisham M, Shah V: Vascularbi-
splenorenal distal este un şunt selectiv care ology and pathobiology of the liver: report
scade nesemnificativ frecvenţa encefalo- of a single-topic syrnposium. Hepatology
patiei hepatice şi mortalitatea, comparativ 47(5):1754-1763, 2008.
cu şuntul portocav, dar permite efectuarea 7. Schuppan D, Afdhal NH: Liver cirrhosis.
transplantului hepatic. Sunt ligaturate ve- Lancet 371(9615):838-851, 2008.
nele care irigă colateralele gastroesofagiene 8. Iwakiri Y, Shah V, Rockey DC: Vascular
(venele gastrice drepte şi gastroepiploice pathobiology in chronic liver disease_and
drepte), sângele trece din venele gastri- cirrhosis--current status and future direc-
ce scurte şi vena splenică, printr-un şunt tions. J Hepatol 61(4):912- 924, 2014.

8 . ENCEFALOPATIA HEPATICĂ
Encefalopatia hepatică este definită ca • Tipul C - întâlnit la pacienţii cu ciroză

un ansamblu de manifestări neuropsihice hepatică.
apărute frecvent în evoluţia unor boli hepa- Manifestările clinice sunt similare pen-
tice acute sau cronice, al căror substrat este tru tipurile B şi C, în timp ce encefalopatia
reprezentat de perturbarea difuză a metabo- determinată de insuficienţa hepatică acută
lismului cerebral, ca urmare a metabolizării poate avea caracteristici diferite; asociază
insuficiente (insuficienţă hepatică) sau oco- creşterea presiunii intracraniene, cu risc de
lirii ficatului de către produşii toxici azotaţi hemiere cerebrală şi potenţial fatal.
de origine intestinală. În funcţie de evoluţia în timp, encefalo-
O descriere unitară a encefalopatiei he- patia hepatică poate fi episodică, recurentă
patice este dificilă datorită variabilităţii ma- (mai mult de un episod în 6 luni, cu nor-
nifestărilor clinice. De fapt, encefalopatia malizarea statusului mintal între episoade)
hepatică este un ansamblu de sindroame cu sau persistentă (manifestările sunt prezente
evoluţie diferită, de la manifestări subcli- permanent, în grade variabile).
nice până la comă hepatică. Encefalopatia
hepatică poate apărea în aproape toate bo- ETIOPATOGENIE
lile hepatice acute sau cronice, dar şi într-o
serie de boli extrahepatice care determină Manifestărileclinice de _encefalopatie
hipertensiune portală şi deschiderea anasto- pot apărea în evoluţia multor afecţiuni he-
mozelor porto-cave sau ca urmare a unor patice acute sau cronice. Afecţiunile care
şunturi porto-sistemice chirugicale. determină encefalopatie hepatică pot fi gru-
Până la 70% din pacienţii cu ciroză pot pate în două mari categorii:
asocia manifestări minime de encefalopatie • Boli care determină insuficienţă hepatică
hepatică, iar semne clinice evidente se pot acută fulminantă;
observa la 30-45% dintre cirotici. Apariţia • Afecţiuni care determină hipertensiune
encefalopatiei hepatice are un impact ne- portală şi anastomoze porto-cave.
favorabil asupra supravieţuirii pacienţilor, Deşitabloul clinic al encefalopatiei se
astfel încât la pacienţii care necesită spita- poate dezvolta aparent primitiv, în cele
lizare probabilitatea supravieţuirii la un an mai multe cazuri (în special în formele
este de 42%, iar la 3 ani de 23%. cronice) instalarea sa este facilitată de ac-
ţiunea unor factori precipitanţi (Tabel 8.1.).
CLASIFICARE Mecanismul de acţiune al acestor factori
este reprezentat de deprimarea funcţiei he-
În funcţie de afecţiunea cauz~toare~ patice sau cerebrale, creşterea fluxului prin
encefalopatia hepatică poate fi clasificata anastomozele porto-sistemice sau aport
astfel: azotat crescut în intestin. Identificarea
• Tipul A - asociată cu insuficienţa hepa- acestor factori este importantă pentru abor-
tică acută· darea terapeutică a encefalopatiei.
• Tipul B ~ apare ca. urmare a şunturilor Depleţia hidroelectrolitică reprezintă
Porto-sistemice (by-pass), în absenţa cel mai frecvent factor precipitant al ence-

unor afecţiuni hepatocelulare; falopatiei hepatice. Aceasta poate surveni
Scanned with Ca1m Scanner

prin administrare excesivă de diuretice ulcer gastric sau duodenal, gastropatie

(de obicei diuretice de ansă care determi- po~al-hiperten~i~ă sau sindr?m Mallory.
nă hipokaliemie), prin vărsături, diaree sau We1ss la alcoohc1. Prezenţa sangelui în in-
paracenteză cu evacuarea unor cantităţi testin constituie o sursă de proteine pentru
mari de lichid de ascită (de regulă peste flora bacteriană de putrefacţie, cu sinteza
51). Paracenteza masivă poate precipita in- excesivă de amoniac. Poate contribui Ja
stalarea encefalopatiei prin depleţie hidro- a~ariţia m~nifestărilor de encefalopatie şi
electrolitică, hipotensiune arterială sau prin h1povolemta, cu reducerea fluxului hepa-
modificările circulatorii intrahepatice. tic şi depresie funcţională secundară.
Tulburările de tranzit pot precipita
Depleţie Administrare excesivă apariţia manifestărilor clinice ale ence-
hidroelectrolitică de diuretice falopatiei prin depleţie hidroelectrolitică
Vărsături mai ales de potasiu, în cazul diareei sa~
Diaree prin prelungirea timpului de contact al ali-
Paracenteză masivă mentelor cu flora amoniogenă, cu creşte
Hemoragia digestivă rea sintezei intestinale de amoniac, în ca-
superioară zul constipaţiei.
Infecţii Respiratorii Substanţele toxice cerebrale şi hepatice
Urinare pot favoriza apariţia encefalopatiei hepa-
Peritonită bacteriană tice. Alcoolul acţionează prin efect depre-
spontană
siv cerebral şi hepatită alcoolică asociată.
Constipaţia
Deprimantele SNC, în special benzodiaze-
Toxice hepatice şi Alcool pinele, barbituricele şi morfina sunt con-
cerebrale
traindicate la pacienţii cu boli hepatice se-
Benzodiazepine
vere; în cazul în care sunt absolut necesare
Morfină
se poate administra oxazepamul, care este
Barbiturice
mai puţin toxic. Orice medicament cu efect
Paracetamol
hepatotoxic (de exemplu paracetamolul)
Aport alimentar exce-
poate determina accentuarea insuficienţei
siv de proteine
hepatice şi instalarea tabloului clinic de
Tabelul 8.1. - Principalii factori precipitanJi ai
encefalopatie.
La un număr redus de pacienţi aportul
encefalopatiei hepatice
alimentar excesiv de proteine a fost citat
Infecţiile pot determina instalarea en- ca un posibil factor precipitant al encefa-
cefalopatiei hepatice la pacienţii cu boli lopatiei hepatice.
hepatice acute sau cronice. Ambele cate- Mecanismul apariţiei encefalopatiei
gorii de pacienţi sunt predispuşi la infecţii hepatice este multifactorial şi nu a fost elu-
ca urmare a capacităţii reduse de apărare cidat în totalitate până în prezent. Ipoteza
a organismului. Cel mai frecvent sunt im- centrală presupune pătrunderea unei_ sub:
plicate infecţiile respiratorii şi urinare, dar stanţe toxice în circulaţia sistemică ş1 apoi
şi peritonita bacteriană spontană. Infecţiile la nivelul sistemului nervos central, cu
acţionează prin depresie funcţională hepa- producerea unor alterări metabolice difuze
tocelulară şi hipercatabolism. la acest nivel. Cercetările au fost axate pe
Hemoragiile digestive superioare pot determinarea exactă a metaboliţilor toxici
constitui un alt factor favorizant al ence- şi pe stabilirea modificărilor m:tab~li_ce
falopatiei. La pacienţii cu boli hepatice cerebrale capabile să inducă mamfestanl_e
sângerările se pot produce prin ruptura clinice. Amoniacul a fost considerat ve~:
varicelor esofagiene sau gastrice, prin ga principală în patogeneza encefalopatiei

Encefalopatia hepatică
- 145 -
hepatice. Nivelul amoniacului nu se core-
lează însă î~totdwe~una c~ apariţia şi seve- Nivelul amoniacului în sânge creşte
ritatea manifestanlor clmice la pacienţ· · c~ unnare a distrugerii masive a hepato-
C'l" " 11 cttelor (în insuficienţa hepatică acută) şi
cu cir?za, ashe meat au fost propuşi alţi
• w
a şuntării ficatului prin colateralele por-

faeton care pot potenta efectele amoni-
to-sistemice (mecanism principal în ciroza
acului, precum manganul, neurotransmi- hepatică) .
ţători, anumite medicamente sau citokine
Mecanismele toxicităţii amoniacu-
inflamatorii.
lui includ: un efect toxic direct cerebral,
cu deprimarea funcţiilor SNC; inducerea
Substanţa toxică
unor defecte funcţionale astrocitare; scă
derea transportului şi metabolismului
Natura substanţei toxice capabile să cerebral al aminoacizilor; producerea ede-
producă encefalopatia hepatică nu este pe mului cerebral.
deplin precizată. Toxicitatea amoniacului nu poate însă
Amoniacul reprezintă prima şi princi- explica în întregime toate modificările me-
pala substanţă toxică incriminată în gene- tabolice cerebrale apărute în encefalopatia
za encefalopatiei hepatice, prin dovezi hepatică. La 10% dintre pacienţii cu ence-
directe şi indirecte. Nivelul amoniemiei falopatie nivelul amoniemiei este în limite
este crescut la majoritatea pacienţilor cu nonnale, chiar în starea de comă profundă.
encefalopatie, deşi nu se corelează cu se- Rolul manganului în geneza encefalo-
veritatea manifestărilor, iar administrarea patiei hepatice a fost sugerat după consta-
experimentală de săruri de amoniu poate tarea la rezonanţa magnetică a unui semnal
reproduce tabloul clinic. hiperintens în timpul T 1 la nivelul ganglio-
Cea mai mare parte a amoniacului este nilor bazali, la aproximativ 70% din paci-
produsă la nivel intestinal, prin degradarea enţii cu ciroză. Acest semnal a fost corelat
ureei şi proteinelor din dietă sub acţiunea ulterior cu acumularea de mangan în con-
florei bacteriane şi prin dezaminarea glu- centraţii de 2-7 ori mai mari faţă de normal.
taminei, din care rezultă acid glutamic şi Creşterea nivelelor sistemice de mangan
amoniac. O mică parte este produsă renal, apare consecutiv şunturilor porto-sistemi-
însă amoniogeneza la acest nivel poate ce şi este urmată de depuneri cerebrale, iar
fi accelerată sub tratament diuretic şi în studiile in vitro au sugerat că toxicitatea
prezenţa hipopotasemiei. La pacienţii cu manganului determină creşterea numărului
sarcopenie, producerea amoniacului este şi dimensiunilor astrocitelor, similar tipului
amplificată prin eliberarea glutaminei din II de boală Alzheimer, modificări care pot
celulele musculare. fi întâlnite şi la pacienţii cu ciroză. Nu se
cunoaşte încă rolul exact în encefalopatie al
Principala cale de metabolizare .a
amoniacului este ciclul ureogenetlc acestor modificări.
(Krebs-Henselheit) care se desfăşoară Alte studii experimentale au sugerat
la nivel hepatic şi are ca rezultat trans- rolul metioninei şi al produşilor săi de me-
tabolism intestinal, mercaptanii. Aceştia
formarea acestuia în glutamină şi uree.
din urmă se formează prin acţiunea florei
Aminarea cetoacizilor reprezintă o altă
de putrefacţie şi sunt în mod normal me-
cale de metabolizare a amoniacului, prin
tabolizaţi de ficat. Deoarece nici un pro-
care la nivelul sistemului nervos central, dus toxic nu poate explica în totalitate
acid~! glutamic este metabolizat până la tulburările cerebrale din encefalopatie, au
glutamină. Consecinţa este reprezent~- fost formulate ipoteze privind rolul siner-
tă de reducerea acidului glutamic la m- gic al aJ?~niaculu~,"mercaptanilo~, fenoli-
Vel cerebral neurotransmiţător cu efect lor şi acizilor graşi m encefalopatie.
.
stimulator.
'

-146- Medicină Internă _ Hepatologie
Căile de pătrundere a cataboliţilor reprezintă însă o problemă controvers ;
toxici la nivel cerebral care necesită studii suplimentare pe~
clarificare.
În mod normal substanţele toxice de
origine intestinală pătrund în circulaţia Modificările metabolismuÎui
portală şi ajung la ficat unde sunt meta- cerebral şi ale neurotransmisiei
bolizate, astfel încât în circulaţia siste-
mică ajung doar cantităţi foarte mici. În În encefalopatia hepatică au fost descri-
plus, bariera hemato-en~efalică este im- se fenomene nespecifice, care pot să apară
permeabilă pentru substanţele toxice şi şi în alte stări comatoase, precum modi-
nu permite trecerea acestora. Pătrunderea ficări ale perfuziei cerebrale, o scădere a
produşilor toxici azotaţi la nivel cerebral consumului cerebral de oxigen sau altera-
este rezultatul alterării acestor mecanisme rea metabolismului glucozei la nivel cen-
de protecţie prin: tral. Caracteristica fundamentală a ence-
• Reducerea metabolizării hepatice, ca ur- falopatiei hepatice este însă neuroinhibi-
mare a insuficienţei hepatice acute sau Jia cerebrală produsă prin alterarea echi-
cronice (şuntul funcţional); librului normal între neurotransmisia exci-
• Ocolirea ficatului prin anastomozele tatorie şi cea inhibitorie, cu predominanţa
porto-sistemice externe şi interne; acesteia din urmă.
• Alterarea permeabilităţii barierei hema- Principalul sistem neuroinhibitor este
to-encefalice, care permite pătrunderea cel mediat de acidul y-amino-butiric
substanţelor toxice la nivelul SNC. (GARA). Acesta se formează din acidul glu-
lnsuficienJa hepatocelulară reprezintă tamic sub acţiunea glutamic-acid-decar-
factorul major de producere a encefalo- boxilazei de tip I (GAD I). Intensificarea
patiei hepatice. Rolul său este practic ex- activităţii sistemului GABA-ergic poate
clusiv în formele acute de boală hepatică rezulta din creşterea nivelului GABA la
(insuficienţa hepatică fulminantă), în care nivelul SNC sau din creşterea numărului
nu există timpul necesar pentru dezvolta- sau afinităţii receptorilor pentru GABA. O
rea anastomozelor porto-cave. Importanţa creştere de 4-16 ori a concentraţiei plas-
insuficienţei hepatice în formele cronice matice a GABA a fost raportată la pacien-
de encefalopatie este subliniată de faptul ţii cu encefalopatie hepatică, posibil prin
că doar o parte dintre pacienţii cu hiper- creşterea sintezei bacteriene intestinale şi
tensiune portală şi anastomoze porto-cave by-pass hepatic. .
dezvoltă fenomene de encefalopatie. Exis- Alte substanţe au fost implicate în ac~1-
tă însă forme de hipertensiune portală prin varea neurotransmisiei GABA-ergice, pnn
obstacol extrahepatic în care, deşi ficatul intermediul receptorului comun GABA:
este normal din punct de vedere funcţio care are situsuri de legare şi pentru alţi
nal, apare encefalopatia hepatică. liganzi, precum benzodiazepinele (~xo-
Şunturile porto-cave sunt consecin- gene sau endogene). Mai multe studn au
ţa hipertensiunii portale. Ele au un efect demonstrat o acumulare de astfel de ben-
benefic de reducere a presiunii în siste- zodiazepine endogene la nivel cerebral în
mul port, însă determină ocolirea ficatului insuficienţa hepatică, unele identificate ca
de către substanţele toxice intestinale şi neurosteroizi cu afinitate crescută pentrU
pătrunderea lor în circulaţia sistemică. receptorul GABA. .
Disfuncţia astrocitară duce la alte- Acidul glutamic este un puternic
rarea permeabilităţii barierei hemato- neurotransmiţător stimulator care ro~-
encefa/ice. Implicarea acestui meca- diază transmiterea influxului nervos . a
nism în apariţia encefalopatiei hepatice nivel talamo-striat şi cortico-striat, iar

- 147-
-
concentraţia sa scade prin reducerea cap-
tării astrogliale dependentă de amoniac şi TABLOU CLINIC
transfonnare în glutamină. Scăderea ac-
tivităţii neurotransmisiei glutaminergice
constituie astfel un mecanism posibil al Tabloul clinic al encefalopatiei hepa-
encefalopatiei. tice exprimă perturbarea difuză, de cauză
Alte modificări ale neurotransinisiei metabolică, a activităţii sistemului nervos,
au fost observate atât pe modele experi- atât la nivel central cât şi periferic. Ma-
mentale cât şi la pacienţii cu encefalopatie nifestările sunt variabile de la un pacient
hepatică şi includ: alterarea metabolismu- la altul şi pot cuprinde un spectru larg de
lui serotoninei (5-hidroxitriptamina), cu tulburări neurocognitive care variază de la
creşterea activităţii monoamino-oxidazei modificări subclinice ce pot fi uşor trecu-
de tip A, alterarea sistemului dopaminer- te cu vederea la examenul obiectiv până la
gic sau apariţia de falşi neurotransmiţători comă.
precum octopamina. Simptomele şi semnele clinice de ence-
falopatie hepatică pot fi grupate în urmă
Alte ipoteze etiopatogenice toarele categorii:
în encefalopatie ■ Alterările conştienţei;
■ Modificări ale personalităţii;
■ Tulburări intelectuale;
Rolul inflamatiei ■ Tulburări senzitive, motorii şi reflexe;
'
■ Perturbări vegetative.
Infecţiile sau inflamaţia sistemică au Alterările conştienţei cuprind în faze-
un impact negativ asupra statusului men- le incipiente apatie, cu reducerea mişcări
tal al pacienţilor cu ciroză şi se asociază lor spontane sau confuzie şi progresează
cu prognostic nefavorabil şi encefalopatie spre stupoare, în faze mai avansate şi chiar
hepatică severă. Apariţia encefalopatiei în până la comă superficială sau profundă.
contextul inflamaţiei şi al infecţiilor poate Obnubilarea se traduce prin răspunsuri len-
fi explicată prin efectele citokinelor proin- te şi scurte la stimuli verbali sau tactili.
flamatorii, precum IL-1, IL-6 şi factorul de Modificările de personalitate sunt rela-
necroză tumorală-a (TNF-a), care poten- tate iniţial de anturajul bolnavului. Acestea
ţează efectele amoniacului şi accentuează sunt similare celor din sindromul de lob
edemul cerebral. În plus aceste citokine frontal, sugerând afectarea iniţială a aces-
determină şi un răspuns neuroinflamator tei regiuni a SNC. Sunt mai evidente în
prin depăşirea barierei hematoencefalice formele cronice şi constau în iritabilitate,
şi afectarea directă a celulelor gliale. comportament juvenil sau dezinhibat, eu-
forie, pierderea interesului pentru fami-
Rolul microbiotei lie. Reflexul de apucare (grasping reflex),
caracteristic sindromului de lob frontal
Unul dintre mecanismele recent impli- poate fi prezent. '
cate în apariţia encefalopatiei a pornit de Tulburările intelectuale sunt varia-
la observarea unor diferenţe în compoziţia bile, de la modificări minime până Ia alte-
microbiotei intestinale între pacienţii ciro- rări grave. Unele dintre acestea se explică
tici cu şi fără encefalopatie hepatică. Astfel în realitate prin perturbarea percepţiei şi
de modificări ale microbiotei au ca rezultat interpretării vizuale şi pot fi demonstra-
fonnarea şi eliberarea unor produşi precum te prin teste de apraxie construcţională.
amoniacul, endotoxine, indoli care pot de- Acestea includ testul Reitan numeric, în
tennina alterarea funcţiilor cognitive. care subiectul trebuie să unească cu o linie

- 148- Medicină Internă - Hepato/
. .
og,e
continuă în ordine crescătoare numere de la prezentă în stadii incipiente, însă reflexei
1 la 25. Apraxia construcţională se mai poa- diminuează sau chiar dispar în comă, odat:
te evidenţia prin dificultatea pacienţilor de a cu instalarea hipotonici musculare. Clonu.
construi diverse imagini din piesele compo- sul poate fi prezent. Reflexul cutanat plan.
nente. Imposibilitatea unora dintre pacienţii tar se realizează iniţial în flcxic; în caz de
cu encefalopatie de a recunoaşte obiecte de stupor sau comă apare extensia plantară
aceeaşi formă, mărime, poziţie sau funcţie (Babinski prezent bilateral).
poate determina comportamente bizare, cum Tulburările de somn pot apărea din
ar fi satisfacerea necesităţilor fiziologice în stadiile precoce. Iniţial se constată hiper-
spaţii inadecvate. Perturbările scrisului şi somnie, ulterior apare inversarea ritmului
vorbirii sunt frecvent întâlnite la pacienţii cu somn-veghe. Ocazional este prezentă hi-
encefalopatie. Scrisul este dificil, ilizibil, de- perorexia (apetit exagerat), deşi majoritatea
format. Vorbirea este lentă, monotonă, chiar pacienţilor sunt anorexiei. Hiperventilaţia
disfazică. Comunicarea se realizează prin şi hiperpirexia prin mecanism central sunt
propoziţii scurte ca urmare a dificultăţilor de prezente în stadii finale şi au semnificaţie
construcţie a frazelor. prognostică nefavorabilă.
Tulburările senzitiva-motorii şi de re- Sub raport evolutiv se descriu:
flectivitate sunt frecvente în encefalopatia • forma acută de encefalopatie, instalată
hepatică. Întreruperi ale influxului nervos rapid, uneori fără un factor precipitant
cu originea din baroreceptorii articulari aparent, care apare în insuficienţa hepa-
şi alte surse determină apariţia unui semn tică fulminantă sau în fazele avansate ale
destul de caracteristic pentru encefalopatia cirozei hepatice cu icter intens şi ascită;
hepatică, şi anume asterixis. Acesta constă • forma cronică de encefalopatie, caracte-
din mişcări bruşte, sacadate, de flexie-ex- rizată prin apariţia progresivă şi caracte-
tensie în articulaţiile metacarpofalangiene, rul fluctuant al manifestărilor clinice, cel
cu apariţie la câteva secunde. Mişcările de mai frecvent întâlnită în ciroza hepatică.
flexie se pot asocia cu cele de lateralitate Deşi semnele neurologice de tip focal
ale degetelor, sunt bilaterale, dar asimetri- sunt în mod obişnuit absente, a fost descrisă
ce şi adesea asincrone. Ele se pot eviden- apariţia unor astfel de manifestări cum ar fi
ţia prin fixarea antebraţului şi dorsoflexia crizele convulsive.
mâinii realizate de examinator. În unele ca- Evoluţia tabloului clinic de encefalopa-
zuri fenomenul se poate extinde la nivelul tie hepatică este variabilă de la o zi la alta,
braţelor şi cefei, asociat cu protruzia limbii, chiar de la o oră la alta şi justifică necesi-
închiderea strânsă a pleoapelor şi mers ata- tatea unor examinări repetate. În funcţie de
xic. Fenomenul de asterixis se accentuează severitatea encefalopatiei se pot distinge
la mişcări intenţionate şi dispare în somn patru stadii (Tabelul 8.2.).
sau comă. Deşi caracteristic encefalopatiei
hepatice, se poate întâlni şi în encefalopatia EXPLORĂRI PARACLINICE
uremică, insuficienţa respiratorie sau car-
diacă gravă. Ocazional la pacienţii aflaţi în
encefalopatie hepatică poate apărea amau- Analize de laborator ·
roza tranzitorie, prin mecanism cortical.
Modificările tonusului muscular de- Amoniemia. Deşi ocupă un rol cen1:~1
pind de stadiul encefalopatiei. Hipertonia în patogeneza encefalopatiei hepatice, utih:
de tip extrapiramidal poate fi prezentă ini- tatea dozării nivelului seric al amoniaculut
ţial, pentru ca în comă, mai ales profundă, este controversată deoarece acesta nu s.e
să fie înlocuită cu hipotonie musculară. corelează direct c~ severitatea manifest~-3
Hiperreflectivitatea osteotendinoasă este lor clinice. Amoniemia poate fi nonnala
..
Encefalopatia hepatică _ 149 _
Grad Tulburări intelectuale Tulburări ncuromotorii

1 Atenţia şi concentrarea diminuate, apatie uşoară, Tremor uşor, tulburări de coordonare, tulburări de scris
iritabilitate, anxietate, euforie sau depresie
2 Somnolenţă, apatie, dezorientare mai ales tempora- Asterixis, vorbire monotonă, ataxie
lă,
comportament neadecvat
3 Dezorientare severă, comportament bizar, neadec- Hipo- sau hiperreflexie, mioclonie, nistagmus, rigiditate
vat-excentric, stupoare, limbaj neinteligibil musculară, Babinski prezent bilateral
4 Comă Hiporeflexie osteotendinoasă, hipotonie musculară
Tabelul 8.2. - Stadializarea clinică a encefalopatie hepatice - Criteriile West Haven
unii pacienţi cu encefalopatie, chiar în caz evidenţia atrofia cerebrală, mai frecvent în
de comă hepatică. În plus rezultatul poate fi formele cronice de encefalopatie, potenţată
influenţat şi de metoda de recoltare a pro- de alcoolism, precum şi prezenţa edemului
bei, care ar trebui să fie prelevată în mod cerebral, de regulă în cazuri acute.
ideal fără garou, păstrată la gheaţă până la Rezonanţa magnetică nucleară eviden-
prelucrare şi trimisă rapid spre laborator. ţiază hiperintensitate în timpul T 1 la nivelul
Determinarea amoniemiei poate fi utilă în nucleilor bazali. Modificările sunt corelate
diagnosticul encefalopatiei sau comei la cu depunerea de mangan la acest nivel şi
pacienţii fără antecedente de boală hepa- pot fi o explicaţie a manifestărilor extrapi-
tică. În insuficienţa hepatică acută nivelul ramidale din encefalopatie.
amoniemiei pare să se coreleze cu apariţia Spectroscopia prin rezonanţă magne-
hipertensiunii intracraniene şi prin urmare tică poate constata creşterea glutaminei şi
poate fi utilizat ca indicator prognostic. a acidului glutamic, precum şi reducerea
Explorările biologice hepatice pre- nivelului de mioinozitol intracerebral. Este
zintă modificări în funcţie de etiologia utilizată, ca şi tomografia cu emisie de po-
encefalopatiei: zitroni, în scop de cercetare.
• transaminazele serice sunt mult crescute Ecografia abdominală evidenţiază sem-
(>500 U/L) în cazul unei hepatite acute nele de hipertensiune portală la pacienţii
şi, în contextul encefalopatiei hepatice, cu ciroză hepatică, inclusiv prezenţa cola-
pot sugera posibilitatea insuficienţei he- teralelor porto-sistemice, care pot justifi-
patice acute fulminante; ca apariţia şi persistenţa manifestărilor de
• indicele de protrombină, nivelul albumi- encefalopatie.
nemiei şi al bilirubinei indică severitatea
insuficienţei hepatocelulare. Explorări neurofiziologice
lonograma serică poate identifica de-
zechilibre electrolitice care favorizează Electroencefalograma reflectă modi-
apariţia encefalopatiei hepatice la pacienţii ficările difuze cerebrale determinate de
cu ciroză. boala hepatică. Caracteristic pentru encefa-
lopatia hepatică este înlocuirea undelor a
Studii imagistice normale (8-13 Hz) cu unde 8 lente (4 Hz).
Modificările EEG nu sunt însă specifice
Tomografia computerizată de craniu encefalopatiei hepatice, deoarece aspecte si-
nu este necesară la pacienţii cunoscuţi cu milare pot apărea şi în uremie, hipoglicemie
boală hepatică cronică şi tablou clinic ca- sau hipercapnie.
racteristic. Este însă indicată în prezenţa Determinarea potenţialelor evocate cor-
unor manifestări atipice (convulsii, defici- ticale (vizuale, somatosenzoriale sau audi-
te senzitiva-motorii localizate) pentru ex- tive) are ca principiu modificarea activităţii
cluderea unor leziuni intracraniene. Poate cerebrale ca rezultat al aplicării unor stimuli

r - 150 - Medicină Internă - Hepatologie
standard (de ex. un fascicul de lumină stan- afecţiuni intracraniene.

dardizat). Sunt puţin utilizate în practică. Farmele clinice o ligo- sau asimptoma-
Testul frecvenţei intermitente critice tice (encefalopatia hepatică minimă) sunt
verifică abilitatea pacientului de a percepe întâlnite la pacienţii cu ciroză cu frecven-
pâlpâirea la frecvenţe extrem de ridicate, ţă de două ori mai mare comparativ cu
până la limita la care este observată ca o formele clinic manifeste. Aceste forme
iluminare continuă. de encefalopatie cronică subclinică pot fi
diagnosticate pe baza testelor psihometrice
Teste psihometrice şi neurofiziologice.
Scorul psihometrie al encefalopatiei he- DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ~
patice testează atenţia, percepţia vizuală,

orientarea spaţială şi precizia mişcărilor. ■ Encefalopatia alcoolică acută sau· cro-
Include o baterie de teste care pot fi efec- nică se poate confunda cu encefalopatia he-
tuate la patul pacientului, precum teste de patică, cu care poate coexista. Forma acută,
conectare a unor.numere sau litere consecu- cunoscută sub numele de delirium tremens,
tive, teste de corespondenţă între numere şi se manifestă cu agitaţie psihomotorie ex-
simboluri sau de precizie în urmărirea unor tremă, cu activitate motorie continuă, in-
linii paralele cu creionul. somnie totală, halucinaţii şi tremor. Se pot
adăuga greaţa, vărsăturile, anorexia pro-
Testele computerizate fundă. Formele cronice se pot prezenta cu
tulburări de memorie, concentrare, atenţie,
Includ testul controlului inhibitor, testul halucinaţii, iritabilitate, insomnii şi tremor
timpului de reacţie continuă sau baterii de cerebelos.
teste care au fost validate în diferite centre ■ Manifestări neurologice ale unor de-
pentru diagnosticul encefalopatiei hepatice zechilibre metabolice precum hipoglicemia,
minime. Pot fi costisitoare şi necesită fami- hiponatremia, uremia. Hiponatremia poate
liarizarea pacientului cu computerele. fi întâlnită la pacienţii cu ciroză hepatică în
condiţiile restricţiei sodate, tratamentului
DIAGNOSTIC POZITIV cu diuretice de ansă şi paracentezelor repe-
tate. Semnele de hiponatremie constă în
La pacienţii cu boală hepatică cunoscu- apatie, cefalee, confuzie, convulsii, greaţă,
tă şi manifestări neuropsihice compatibile hipotensiune arterială şi sunt determinate
cu o encefalopatie, diagnosticul pozitiv se de pătrunderea H 2O în celulele nervoase!
bazează pe examenul clinic, care urmăreşte ca urmare a osmolarităţii intracelulare mai
totodată aprecierea severităţii. În acest scop mari, cu edem cerebral consecutiv.
criteriile clasificării West Haven sunt cel ■ Manifestări secundare administrării
mai frecvent utilizate. Prezenţa manifestă unor medicamente: benzodiazepine, neuro-
rilor neuropsihice adesea polimorfe poate leptice, opioide.
crea dificultăţi de diagnostic la pacienţii ■ Leziuni intracraniene: hematoame
fără boală hepatică diagnosticată anterior, subdurale, accidente vasculare ischemice,
astfel încât o parte dintre aceştia sunt îndru- tumori.
maţi iniţial către serviciile de neurologie • Infecţii SNC: meningite, encefalite.
sau psihiatrie. Prezenţa semnelor clinice
de insuficienţă hepatică, hiperamoniemia şi EVOLUTIE. PROGNOSTIC
~
celelalte modificări ale probelor biologice

hepatice ajută la diagnosticul pozitiv, pre- Evoluţia tabloului clinic este variabif.~
cum şi investigaţiile imagistice care exclud în funcţie de forma acută sau cronică a bo 11
Encefalopatia hepatică - 151 -
hepatice determinante. Manifestările clini- neurotransmisiei cerebrale

ce sunt diferite de la un pacient la altul şi ■ Administrarea de aminoacizi cu lanţ
Ia acelaşi pacient de la o zi la alta sau chiar ramificat
de la o oră la alta. Parametrii majori de.pro- • Obliterarea şunturilor porto-sistemice
gnostic sunt gradul insuficienţei hepatice şi ■ Transplantul hepatic
boala hepatică de bază. Formele acute sunt
produse aproape exclusiv prin insuficienţă Regimul igieno-dietetic
hepatică şi au un prognostic mai rezervat.
În formele cronice, la pacientii ,
cu ciroză' Modularea dietei este o componentă
prognosticul este determinat de factorul de- importantă a tratamentului pacienţilor cu
clanşator şi răspund în general mai bine la ciroză şi encefalopatie hepatică. Deoarece
tratament. amoniacul este sintetizat din proteinele
Ascita, hipoalbuminemia şi icterul con- din dietă, restricţia proteică a reprezentat
stituie parametri de prognostic nefavorabil. multă vreme un principiu de bază în tra-
La pacienţii cu ciroză hepatică, rata supra- tamentul encefalopatiei. Datele recente au
vieţuirii după primul episod de encefalopa- demonstrat însă efectele negative ale unei
tie este apreciată la 42% la un an şi 23% la astfel de diete restrictive, care poate duce
trei ani. Mulţi pacienţi cu forme cronice de la pierderea masei musculare şi malnutriţie,
encefalopatie pot deceda prin alte compli- cu riscul de agravare a manifestărilor ne-
caţii ale bolii hepatice. uropsihice. Prin urmare, restricţia proteică
Insuficienţa respiratorie şi disfuncţia ar trebui evitată, iar recomandările actuale
ventilatorie, precum şi aspiraţia în căile de nutriţie pentru pacienţii cu ciroză şi en-
respiratorii, sunt complicaţii care ar tre- cefalopatie includ un aport proteic de 1.2-
bui anticipate şi evitate prin intubarea 1.5 g/kg/zi şi asigurarea necesarului caloric
endotraheală. zilnic de 35-40 kcal/kg. Proteinele vegeta-
le sunt preferate celor de origine animală
TRATAMENT ca urmare a potenţialului amoniogen mai
redus şi conţinutului ridicat de aminoacizi
· Obiectivele urmărite în tratamentul pa- ramificaţi. Se recomandă mese mici distri-
cienţilor cu encefalopatie hepatică pot fi buite de-a lungul întregii zile şi o gustare
sintetizate astfel: nocturnă. Suplimentarea multivitaminică
• Identificarea şi tratamentul factorilor poate fi luată în considerare la pacienţii
precipitanţi internaţi, ca şi corectarea unor deficite mi-
• Combaterea toxicităţii cerebrale a nerale dovedite. Hiponatremia severă poate
• amoniacului precipita sau agrava encefalopatia hepatică
• Susţinerea funcţiei hepatice şi ar trebui prevenită sau corectată lent.
• Prevenirea recurenţelor
în plus, formele subclinice de encefa- Dizaharidele nonabsorbabile
lopatie ar trebui identificate la pacienţii cu
risc (cu boli hepatice cronice) şi tratate pen- Administrarea de dizaharide sintetice
tru a preveni evoluţia către forme mai avan- nonabsorbabile reprezintă terapia de primă
sate şi pentru a ameliora calitatea vieţii. linie în encefalopatia hepatică. Sunt repre-
Mijloacele terapeutice utilizate includ: zentate de lactuloză şi lactitol care trec prin
• Regimul igieno-dietetic intestinul subţire fără a fi metabolizate şi
• Administrarea de dizaharide sunt ulterior descompuse de către flora in-
nonabsorbabile testinală în acid lactic şi acid acetic. Efectele
• Tratamentul antibiotic favorabile ale dizaharidelor sintetice sunt
• Utilizarea de modulatori ai explicate prin mai multe mecanisme:
• reducerea pH-ului fecal creează un me- redus în prezent utilizarea, odată cu apariţ'
. . . la
diu nefavorabil pentru flora bacteriană de a 1temat1ve terapeutice mai puţin toxice
producătoare de urează cu reducerea con- Rifaximina, un derivat al rifampicinei
secutivă a amoniogenezei; a devenit antibioticul de elecţie în trata~
• pH-ul acid favorizează formarea de NH/, mentul encefalopatiei hepatice, ca urmare a
slab absorbabil; eficienţei comparabile sau chiar superioare
• creşterea volumului osmotic fecal cu sti- lactulozei sau altor antibiotice şi a efecte-
mularea tranzitului şi facilitarea elimină lor adverse reduse. Este un antibiotic slab
rii azotului fecal. absorbabil cu spectru larg de acţiune îm-
Lactuloza este cea mai utilizată diza- potriva bacteriilor Gram-pozitive, Gram-
haridă, indicată în tratamentul encefalopa- negative, aerobe şi anaerobe. Se adminis-
tiei hepatice episodice, precum şi pentru trează în doză de 400 mg la 8 ore în asoci-
prevenirea encefalopatiei recurente. Se ad- ere cu lactuloza pentru cazurile severe sau
ministrează de obicei sub formă de sirop pe pentru prevenirea encefalopatiei recurente.
cale orală, la o doză iniţială de 10-20 ml Metronidazolul a demonstrat eficien-
de 3 ori pe zi. Doza zilnică trebuie ajustată ţă similară neomicinei, dar riscul de neu-
în funcţie de răspunsul clinic, astfel încât rotoxicitate îi limitează actual utilizarea.
să producă două scaune semisolide pe zi. Vancomicina a fost de asemenea testată
Lactuloza poate fi administrată şi sub for- pentru formele rezistente la tratamentul cu
mă de clisme la pacienţii care au contrai- lactuloză, este însă costisitoare şi se asocia-
dicaţii pentru administrarea pe cale orală. ză cu dezvoltarea rezistenţei bacteriene.
Principalele reacţii adverse sunt flatulenţa,
crampele abdominale şi diareea, care poate Modulatori ai neurotransmisiei
fi severă, în special în cazul supradozării şi cerebrale
poate determina depleţie hidroelectrolitică,
cu exacerbarea paradoxală a fenomenelor Flumazenilul reprezintă un antagonist
de encefalopatie. al receptorilor benzodiazepinici care poate
Lactilolul (~-galactozid-sorbitol) are îmbunătăţi tranzitor funcţia sistemului ner-
eficacitate similară cu cea a lactulozei, dar vos central la o mare parte din pacien~i cu
este mai puţin dulce şi determină mai pu- encefalopatie, însă fără impact asupra tim-
ţine reacţii adverse. pului de recuperare sau asupra mortalită~i.
Durata scurtă de acţiune, dar şi posibilitate~
Administrarea de antibiotice de inducere a convulsiilor nu îl recomanda
pentru utilizarea în mod curent.
Utilizarea antibioticelor în encefalo-
patia hepatică are drept scop inhibarea Aminoacizi cu lant, ramificat
florei intestinale amoniogene cu reducerea
consecutivă a concentraţiei NH3 şi altor Administrarea de aminoacizi cu lanţ ra-
metaboliţi proteici toxici în sângele portal. mificat are ca obiectiv restabilirea echilibru-
în plus, antibioticele determină reducerea lui cerebral normal între aminoacizii cu Iant
endotoxemiei şi a citokinelor inflamatorii. ramificat şi aminoacizii aromatici. Utilizar~a
Neomicina este un antibiotic aminogli- pe cale orală de soluţii îmbogăţite cu ~-
cozidic cu absorbţie intestinală neglijabilă, noacizi ramificati este urmată de amehora·
care acţionează împotriva bacteriilor aero- rea manifestăril~r de encefalopatie şi_ ~oat~
be gram-negative. A fost larg utilizată în fi recomandată ca alternativă sau adiţiona
doză de 1 g de 3-4 ori/zi, pe perioade scurte. terapiei conventionale în cazurile refrac:
Este însă asociată cu efecte adverse precum re. Nu a fost de~onstrat un beneficiu pen J
ototoxicitate şi nefrotoxicitate, care i-au . . 1 . venoasa.

admInlstrarea acestora pe ca e mtra
1
Encefalopatia hepatică -153-
Alte o pţiun i terapeutice de substraturi pentru bacteriile patogene şi
crearea unui mediu favorabil pentru bacte-
riile benefice.
L-ornltlna-L-aspartat Unele dintre acestea au fost utiliza-
te cu rezultate bune în tratamentul ence-
Mecanismul principal în cazul admi- falopatiei minime sau pentru prevenirea
nistrării de L-ornitină-L-aspartat (LOLA) recurenţelor.
pare a fi stimularea sintezei de uree prin Nu există însă
suficiente date care să le
aportul crescut de glutamină către ciclul recomande pentru utilizarea curentă.
Krebs-Henselheit. Administrarea LOLA
la pacienţii cu encefalopatie hepatică este Obliterarea şunturilor
urmată de ameliorarea statusului mental, a porto-sistemice
performanţelor la testele psihometrice şi
de reducerea amoniemiei, efecte observa- Persistenţa sau recurenţa encefalopati-
te în special pentru calea de administrare ei, în absenţa unui factor precipitant sau la
intravenoasă. Poate fi utilizat ca terapie pacienţi cu funcţie hepatică păstrată, poate
alternativă sau adiţional terapiei conven- fi consecinţa unor şunturi porto-sistemice
ţionale în cazurile refractare. spontane, care ar trebui căutate prin explo-
rări imagistice. Unele dintre aceste şunturi
Suplimentarea cu Zinc pot fi embolizate sau modificate chirur-
gical pentru tratamentul encefalopatiei,
Dependenţa de zinc a unora dintre en- însă cu riscul consecutiv al hemoragiei
zimele implicate în ciclul ureogenetic, variceale.
precum şi prevalenţa deficienţei de zinc la Similar, encefalopatia este frecvent în-
pacienţii cu ciroză sunt argumente care au tâlnită în asociere cu şunturile porto-sis-
dus la testarea suplimentării cu zinc pen- temice intrahepatice transjugulare (TIPS),
tru tratamentul encefalopatiei hepatice. montate pentru tratamentul complicaţiilor
Rezultatele au fost neconcordante între hipertensiunii partale. În aceste cazuri
diverse studii şi prin urmare administrarea metoda eficientă pentru tratamentul en-
de zinc nu se recomandă actual ca trata- cefalopatiei este reducerea diametrului
ment al encefalopatiei. Poate fi recoman- şuntului, care poate însă duce la reapariţia
dată însă în cazurile cu deficit dovedit. complicaţiei pentru care acesta fusese ini-
ţial plasat.
Probioticele, prebioticele
sau sinbiotice/e Metodele de suport
hepatic temporar
Eficienţa antibioticelor în tratamentul
encefalopatiei hepatice a condus la ideea Sunt utilizate în insuficienţa hepatică
de modulare a florei bacteriene intestinale fulminantă şi au ca principiu reducerea
ca metodă terapeutică. Probioticele sunt concentraţiilor plasmatice de bilirubină,
microorganisme vii administrate ca supli- creatinină şi amoniac cu ameliorarea pre-
mente pentru a aduce un benefici_u org~- siunii partale şi a encefalopatiei. Sistemul
nismului gazdă. Prebioticele sunt mg~~d1- de recirculare cu absorbant molecular şi
ente alimentare non-digerabile care stimu- dializat cu albumină (MARS - molecular
lează selectiv dezvoltarea bacteriilor din adsorbent recirculating system) este cel
colon. Sinbioticele conţin atât prebiotice mai utilizat. Niciunul dintre aceste sisteme
cât şi probiotice. Mecanismul de acţiune al nu a demonstrat un beneficiu pentru supra-
probioticelor se presupune a fi deprivarea vieţuirea pacienţilor.

- 154 -
,------------
Pacient posibil cu EH manifestă
-
Nu
Este EH?
Alte cauze de status
mental modificat
Da
Căutarea factorului precipitant
Factor precipitant identificat Factor precipitant neidentificat
Tratament orientat către

factorul precipitant
• Internare în îl pentru EH~ grad 3

• Terapie cu lactuloză şi/sau Rifaximină
Figura 8.1. -Algoritm de tratament al encefalopatiei hepatice episodice. Modificat după Bajaj JS. Aliment
Pharmacol Ther. 2010
Transplantul hepatic combaterea infecţiilor dovedite sau în cazul

hemoragiei digestive superioare variceale.
Reprezintă singura opţiune pentru cazu- Dezechilibrele metabolice identificate ar
rile refractare de encefalopatie, care nu răs trebui corectate. Medicamentele deprimante
pund la celelalte mijloace terapeutice şi sunt ale SNC şi cele hepatotoxice trebuie evitate,
asociate cu boală hepatică avansată. ca şi cele capabile de a induce encefalopatia.
Practic, în faţa unui pacient cu encefalo-
patie hepatică, după excluderea unor cauze BIBLIOGRAFIE
alternative de alterare a statusului mental,
este indicată căutarea unui factor precipitant 1. American Association for the Study of Liver
şi tratarea acestuia. Concomitent este impor- Diseases; European Association for the Study
tantă aprecierea severităţii encefalopatiei, cu of the Liver. Hepatic encephalopathy în chro-
transferul pacienţilor cu forme avansate în nic liver disease: 2014 practice guideline by
unitatea de terapie intensivă (Figura 8.1. ). the European Association for the Study of
Identificarea factorilor precipitanţi este the Liver and the American Association for
posibilă în până la 90% din cazuri, iar corec- the Study ofLiver Diseases. J Hepatol. 2014
tarea acestora este o prioritate. Explorările Sep;61(3):642-59.
pentru diagnosticul unor posibile infecţii 2. Amodio P, Bemeur C, Butterworth R,
includ paracenteza diagnostică, culturile Cordoba J, Kato A, Montagnese S, Unbe
din sânge sau urină, efectuarea unei radio- M, Vilstrup H, Morgan MY. The nutritio°'.11
grafii pulmonare, precum şi căutarea infec- management of hepatic encephalopath~ JJl
ţiei cu Clostridium diffici/e la pacienţii cu patients with cirrhosis: Intemational society
diaree. Antibioticele sunt indicate pentru for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen

9. ASCITA ŞI SINDROMUL HEPATORENAL
ASCITA cu scăderea consecutivă a fluxului sanguin

renal şi a filtrării glomerulare. Se reţine mai
mult sodiu renal şi apă, creşte volumul plas-
Definiţie matic şi fluidul ~ste direcţionat către cavita-
tea peritoneală. In plus, hipoalbuminemia şi
Ascita reprezintă acumularea patologică reducerea presiunii oncotice a plasmei favo-
de lichid în cavitatea peritoneală. rizează extravazarea fluidului din plasmă în
Ciroza hepatică este cea mai comună peritoneu.
cauză a ascitei, iar apariţia ascitei atra-
ge atenţia asupra tranziţiei din stadiul de Hipertensiunea portală sinusoidală
ciroză compensată în stadiul de ciroză de-
compensată. Aproximativ 50% din pacienţi Dezvoltarea hipertensiunii portale re-
dezvoltă ascită într-un interval de 1Oani din prezintă primul pas pentru acumularea li-
momentul diagnosticului de ciroză hepatică chidului de ascită. Pacienţii cu ciroză hepa-
compensată. tică fără hipertensiune portală nu dezvoltă
ascită sau edeme. Un gradient de presiune
Patogenie > 12mmHg reprezintă cel . mai important
predictor al apariţiei ascitei, iar reducerea
Acumularea lichidului de ascită este con- sa sub această valoare va conduce la re-
secinta unei serii de evenimente anatomice, gresia lichidului de ascită. Hipertensiunea
'
fiziopatologice şi biochimice care conduc portală sinusoidală este necesară pentru
la disfuncţie circulatorie. Teoriile clasice, dezvoltarea ascitei.
respectiv teoria underjill (retenţie hidrosa- Hipertensiunea portală atrage după sine
lină declanşată de hipovolemia funcţională) crearea unui cerc vicios prin modificări la
şi teoria overjill (expansiunea volumului nivelul circulaţiei splanhnice şi sistemice.
plasmatic secundar retenţiei hidrosaline), au Deşi secvenţa de evenimente care apare
fost înlocuite de o nouă teorie care include între dezvoltarea hipertensiunii portale şi
componente din cele două propuse anterior. retenţia renală de sodiu nu este în întregi-
Astfel, ipoteza vasodilataţiei arteriale înde- me clarificată, hipertensiunea portală pare
plineşte criteriile de hemodinamică accepta- să conducă la o creştere a nivelului de oxid
te actual. Aceasta sugerează că hipertensi- nitric. Oxidul nitric mediază vasodilataţia
unea portală conduce la vasodilataţie, ceea splanhnică şi periferică. Sinteza de oxid ni-
ce determină scăderea volumului plasmatic tric la nivelul arterei hepatice este mai mare
efectiv şi a presiunii arteriale sistemice. Pe la pacienţii cu ascită decât la cei fără ascită.
măsură ce boala progresează, reflexele me-
diate prin baroreceptori şi receptori de volum Expansiunea volumului plasmatic
conduc la activarea sistemelor neuro-hor-
monale (sistemul renină-angiotensină-al Vasodilataţia arterială splanhnică este
dos_teron, sistemul nervos simpatic-noradre- accentuată de oxidul nitric eliberat de ce-
nahna, honnonul antidiuretic/vasopresina/ lulele endoteliale, în special la nivelul
ADH). Se realizează vasoconstricţie renală, sistemului vascular splanhnic, cu efect

vasodilatator prin acţiune la nivelul mus- Examenul obiectiv evidenţiază un paci-

culaturii netede vasculare. Scăderea volu- ent cu stigmate ale bolii hepatice cronice
mului arterial efectiv secundar vasodila- şi eventual ale etiologiei acesteia (stigma-
taţiei arteriale splanhnice este principala te ale etilismului), deshidratat, cu dimina-
determinantă a modificărilor ulterioare. rea musculaturii, în special la nivelul cen-
Alterarea funcţiei renale indusă de media- turilor, cu abdomen destins de volum (atât
tori inflamatori joacă un rol mai important prin lichid, cât şi prin meteorism abdomi-
în special în stadii avansate ale cirozei. nal). Creşterea presiunii intraabdominale
Din cauza vasodilataţiei în teritoriul favorizează deplisarea cicatricii ombili-
splanhnic, cu scăderea rezistenţei splanh- cale, dar şi protruzia herniilor ombilicale
nice, un volum de sânge semnificativ va femurale, inghinale. '
intra şi va părăsi rapid sistemul venos Circulaţia colaterală porto-cavă cons-
portal. tă în vene dilatate abdominale care iradia-
Statusul hiperdinamic al circulaţiei la ză dinspre ombilic şi nu dispar după dimi-
pacientul cu ciroză hepatică conduce la nuarea ascitei prin tratament.
vasodilataţie în circulaţia pulmonară pen- Circulaţia colaterală cavo-cavă are
tru a permite creşterea întoarcerii venoa- aspect de vene dilatate pe flancuri (con-
se. Creşterea întoarcerii venoase duce la secinţă a blocajului secundar, funcţional,
creşterea volumului sanguin, tahicardie şi al venei cave inferioare din cauza presiu-
creşterea debitului cardiac. Vasodilataţia nii lichidului de ascită), care dispar după
splanhnică contribuie la creşterea întoar- reducerea presiunii intra-abdominale prin
cerii venoase şi .debitului cardiac deoa- tratament corect al ascitei.
rece acţionează asemănător unei fistule Distensia venelor jugulare apare se-
arterio-venoase. cundar creşterii presiunii intra-atriale
drepte şi intra-pleurale, din cauza ascitei
Tablou clinic în tensiune şi ascensionării diafragmului.
Pe de altă parte, persistenţa presiunii ve-
Debutul insidios este frecvent la un pa- noase jugulare crescute după evoluţia fa-
cient cu ciroză hepatică şi este de obicei vorabilă sub tratament a ascitei indică o
precedat de meteorism. Prin acumularea · cauză cardiacă a retenţiei hidrosaline.
lichidului de ascită, apar treptat creşterea Palparea cuplată cu percuţia eviden-
în greutate, creşterea volumului abdome- ţiază semnul "valului" pentru colecţii li-
nului, disconfort abdominal, flatulenţă, iar chidiene mari, iar ficatul şi splina pot fi
la cei cu lichid de ascită în cantitate mare palpate prin metoda "balotării" (semnul
sau hidrotorax apare dispnee. La unii paci- ,,bulgărelui de gheaţă").
enţi se pot asocia edemele la nivelul mem- Percuţia abdomenului evidenţiază mo:
brelor inferioare. Acestea apar după insta- dificări în funcţie de cantitatea lichidului
larea ascitei şi sunt consecinţa hipoalbu- de ascită şi poziţia pacientului. Lichidul ~e
minemiei, la care se asociază blocajul ascită în cantitate medie determină mati-
funcţional al venei cave inferioare din tate declivă (pe flancuri în decubit dorsal,
cauza presiunii crescute intraabdominale. hipogastric în clinostatism, periombilic~l
Debutul brusc este precipitat de anu- în poziţia genu-cubitală). Cu bolnavul_ 10
miţi factorii favorizanţi şi declanşatori decubit lateral drept, flancul stâng devine
(reducerea funcţiei hepatocelulare, infec- timpanic (anse intestinale), iar cel drept
ţii, şoc, abuz de alcool, tromboza venei mat ( ascită). Matitatea declivă indică prt
porte). Posibilitatea identificării şi tratării ~enţa unei cantităţi de lichid de peste 2 ~
f~ctori_lor precipitanţi conferă un prognos- In ascitele voluminoase întreg abdomen
tic mai bun al pacientului cu ascită. devine mat. (tabel 9.1.)

Ascita şi sindromul hepatorenal -159-
Ascită uşoară detectabilă doar cu ajutorul
Grad 1 diagnostică presupune evacuarea a 50 ml
ultrasonografiei
de lichid de ascită în condiţii stricte de
Ascită moderată distensie moderată, simetri-
Grad2 asepsie. Complicaţiile locale (perforaţie
că, a abdomenului
intestinală, hemoragii) sunt rare, chiar şi
Grad3 Ascită distensie marcată a la pacienţi cu INR> 1.5 şi număr de trom-
voluminoasă abdomenului bocite< 50.000/mm. Riscul de hematom al
peretelui abdominal este de I%. Din acest
Tabelul 9.1. - Clasificarea ascitei in functie de motiv, transfuziile profilactice de plasmă
volumul lichidului acumulat ' proaspătă sau trombocite nu sunt necesare.
Contraindicaţii ale paracentezei:
Examenul toracelui poate evidenţia as- • coagulopatie severă;
censiunea bazelor pulmonare şi prezen- • sarcină·
ţa lichidului pleural care apare la 6% din • pacient' necooperant;
pacienţii cu ciroză, mai frecvent pe partea • infecţii cutanate la locul de puncţie
dreaptă. Lichidul pleural stâng poate sugera propus;
prezenţa tuberculozei. • distensie intestinală marcată.
Hidrotoraxul hepatic reprezintă acumu- Aspectul macroscopic al lichidului de
larea lichidului cu caracter de transudat în ascită poate fi serocitrin, seroicteric, se-
spaţiul pleural al pacienţilor cu ciroză he- rohemoragic (afecţiune malignă, paracen-
patică decompensată, în absenţa unor cauze teze recente sau investigaţii invazive recen-
cardiace, pulmonare sau pleurale. Lichidul te) sau chilos.
pleural se acumulează prin mici defecte ale Predominanţa granulocitelor neutro.file,
diafragmului care permit trecerea lichidu- cu valori absolute peste 250/mm3, indică in-
lui de ascită în cavitatea pleurală, sub efec- fecţia lichidului de ascită (peritonita bacte-
tul presiunii intratoracice negative indusă de riană spontană).
inspir. Asemănator ascitei, hidrotoraxul poa- Culturile pentru anaerobi şi aerobi se
te duce la insuficienţă respiratorie sau poate efectuează în special în cazurile în care
fi complicat de infecţii bacteriene spontane numărul de neutrofile este peste 250/mm3•
(empiemul bacterian spontan). Sensibilitatea este crescută (85%) dacă
Tratamentul lichidului pleural de- inocularea se face la patul bolnavului în re-
pinde de eficienţa tratamentului ascitei. cipiente de hemoculturi, comparativ cu me-
Toracocenteza evacuatorie este urmată de toda convenţională de inoculare pe plăci de
refacerea rapidă a lichidului pleural care agar care are sensibilitate mai mică (50%).
este în echilibru cu lichidul de ascită. Deşi Concentraţia proteică totală (proteine
subestimat ca factor de prognostic, apariţia totale< 1.5g/dl) este utilă pentru evidenţie
hidrotoraxului hepatic scade supravieţuirea rea pacienţilor cu risc crescut de peritonită
medie a pacientului cu ciroză la 8-12 luni. bacteriană spontană.
Calcularea gradientului de albumină
Explorări paraclinice ser-ascită (GASA) este util pentru diagnos-
ticul diferenţial, atunci când nu este clară
. Puncfia peritoneală (paracenteza) cauza ascitei şi/sau când alte cauze sunt
diagnostică este întotdeauna indicată la suspectate în afara cirozei (GASA > 1.1g/dl
pacienţii cu ascită nou instalată gradul indică faptul că hipertensiunea portală este
2 ~au gradul 3, precum şi la cei spital~- implicată în acumularea ascitei cu o acura-
teţe de aproximativ 97%). (Figura 2)
zaţi pentru orice complicaţie a ciroze1.
Concentraţia proteică totală în com-
Această investigaţie este utilă pentru con-
firmarea diagnosticului pozitiv şi stabili- binţie cu GASA au rolul cel mai impor-
rea diagnosticului diferenţial. Paracenteza tant în determinarea cauzei ascitei ( ciroză,

-160-
afecţiuni ale peritoneului, hipertensiune

post-sinusoidală).
Medicină Internă - Hepatol
Diagnostic pozitiv - .
og1e
Determinarea colesterolului în lichidul Diagnosticul pozitiv al ascitei se bazea-

de ascită, urmată de citologie şi dozarea an- ză pe informaţii clinice şi imagistice.
tigenului carcinoembrionar (CEA) atunci Diagnosticul clinic este stabilit de con-
când colesterolul depăşeşte o valoare de 45 text (pacient cu ciroză hepatică, la care apar
mg/dl reprezintă o metodă eficientă utilă treptat creştere în greutate, creşterea volu-
pentru diagnosticul diferenţial al ascitei de mului abdomenului, discomfort abdominal
cauză malignă. Celulele mezoteliale nor- flatulenţă) şi de examenul clinic al abdome~
male pot semăna însă cu celulele maligne, nului. Diagnosticul clinic al ascitei poate fi
ceea ce duce la supradiagnosticarea cance- dificil în următoarele situaţii: abdomen cu
rului. Predominanţa limfocitelor, în special ţesut adipos în exces, ascită cloazonată
dacă este asociată cu gradient al albuminei
. . . '
meteonsm important, ascită redusă canti-
scăzut, poate orienta către carcinomato- tativ sau la pacienţii cu comunicare perito-
ză peritoneală sau peritonită tuberculoasă. neo-pleurală la care lichidul pleural este pe
Valorile amilazei sunt utile pentru eviden- primul plan.
ţierea perforaţiilor cu peritonită bacteriană Diagnosticul este confirmat prin explo-
secundară sau detectarea ascitei pancrea- rări imagistice.
tice. Dacă există suspiciune de peritoni- Diagnosticul hidrotoraxului hepatic ne-
tă tuberculoasă, se pot examina frotiurile cesită toracocenteză diagnostică pentru a
cu coloraţii speciale pentru bacilul Koch putea exlude infecţia bacteriană şi presupu-
sau se pot face culturi pe medii speciale ne criterii similare cu cele descrise pentru
(Lowenstein). Dozarea adenozin dezami- ascită. Lichidul pleural din hidrotoraxul
nazei (ADA) în lichidul de ascită are o im- necomplicat are conţinut proteic scăzut,
portanţă diagnostică crescută. ADA este o iar gradientul albumină serică-lichid pleu-
enzimă prezentă în limfocite, eritrocite şi ral este mai .mare de 1.1 g/dl. În anumite
cortexul cerebral. Stimularea maturării lim- cazuri, prezenţa şi extinderea defectelor
focitelor în contextul infecţiei tuberculoase diafragmatice pot fi apreciate direct (cu
creşte activitatea ADA în lichidul de ascită ajutorul ecografiei Doppler color sau ima-
· şi aduce informaţii importante în decizia gistică prin rezonanţă magnetică) sau indi-
diagnostică. rect (prin tehnici cu radioizotopi).
Ecografia abdominală are multiple
avantaje în evaluarea pacientului cu ascită. Diagnostic diferenţial
Reprezintă investigaţia cea mai eficientă
din punct de vedere al costului, este non-
invazivă, cu sensibilitate crescută pentru A. Clinic
cantităţi de ascită peste 100 ml ( evidenţiate
iniţial în spaţiul hepatorenal Morrison sau Distribuţia matităţii la nivelul abdome-
fundul de sac Douglas) şi orientează para- nului permite diagnosticul diferenţial cu
centeza la pacienţii cu lichid de ascită în globul vezical (matitate hipogastrică cu
cantitate mică convexitate superioară, asociată frecv_ent
Radiografia abdominală simplă evi- cu nevoia imperioasă de micţiune şi aş1ta
denţiază un aspect difuz de sticlă mată, ţie), tumorile ovariene sau sarcina (ma:1tate
iar ansele intestinale pot simula obstrucţia hipogastrică cu convexitate superioara, so-
intestinală. noritate pe flancuri). Un diagnostic diferen·
Tomografia computerizată este utilă în ţial clinic dificil este cu chistul de ovat: pe·
diculat de mari dimensiuni, care ÎIDP111ge
1
special dacă diagnosticul clinic şi ecografic

este neclar. organele' învecinate.

. şi sindromul hepatorenal . 161.
1
Asc1~a.J:,..:.~---~----------------------__:.:.:_
8 . paraclinic Valoare sdizută
• ciroza hepatică - asociază concentraţie pro-
Concentraţia proteică totală şi calcu- teică extrem de scăzută a limfei hepatice,
larea gradientului de albumină ser-ascită iar prin capilarizarea sinusoidelor, cu depo-
(GASA) orientează diagnosticul etiologic. zitare de ţesut fibros la acest nivel, acestea
(Figura 9.1.) devin impermeabile pentru macromolecule.
concentraţia proteică totală in ascită Gradientul de albumină
ser-ascită(GASA)
Vc1/oare crescută
• procese patologice peritoneale (tumori Se corelează cu presiunea sinusoidală
maligne, tuberculoză), prin extravaza- hepatică. Valoarea prag corespunde unui
rea limfei bogate în proteine din lim- gradient de 11-12 mmHg, necesar apariţiei
faticele obstruate şi prin inflamaţia ascitei la pacienţii cirotici.
peritoneului;
• hipertensiunea post-sinusoidală unde si- GASA crescut~ 1, 1 gldl)
nusoidele sunt integre şi se extravazează
limfă bogată în proteine ( obstrucţia vene- frecventă cauză este ciroza he-
Cea mai
lor hepatice - sindrom Budd-Chiari); patică, însă toate afecţiunile însoţite de hi-
• ascita pancreatică. pertensiune portală pot determina ascită.
I I
I Sursa ascitei I
Sinusoide hepatice I Peritoneu

I GASA> 1,1 I GASA< 1,1
capilare sinusoide Sinusoide cu flux normal Lichid limfatic peritoneal

Proteine tn lichidul de Proteine tn lichtdul de Proteine tn llchldul de
ascttl < 2,5 ascltl > 2,5 ascltl > 2,5
Jl Jl
Hipertensiune sinusoidali Hipertensiune postslnusoldall Afectare peritoneali
Orozl Insuficienţi cardiacă congestivă Tumori malignă
Sindrom Budd-Chlarl tn Pericardită constrictivi Tuberculozl
stadiu avansat Sindrom Budd-Chlarl în stadiu
Incipient
Boall veno-ocluzivă
ll
Ultrasonografie sau Ecocardlografle Cltologle/AFB
ExamenCT Cateterizarea cordului drept şi Laparoscopie cu biopsie
gradientul presiunii venoase peritoneală
~
Endoscopie
hepatice
(AFB - acid-fast bacilii - bacili acidorezistenţi)

1 - o·,agnosticu
Figura g.. . d'$.1,eren,1a
t· 1a1asc,·tei în func'ie de gradientul albumină ascită - albumină serică
1 1
(GASA) şi concentraţia proteică totală

_-~I6:.:2_-_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Mi_e_d_ic_in_a_wl_n_t_ern_ă_-_R_e...!.p...:.:a:.:.:to::lo~gie
Cauze suprahepatice: retroperitoneală, perioada postoperatorie a

• pericardita constrictivă, insuficienţa tri- unor anastomoze spleno-renale şi trauma-
cuspidiană, insuficienţa cardiacă dreap- tisme. Lichidul are aspect lactescent, cu
tă/globală - sunt diagnosticate pe baza concentraţie crescută a trigliceridelor (va-
tabloului clinic (distensie a venelor jugu- lori superioare concentraţiei plasmatice a
lare cu reflux hepato-jugular), modifică trigliceridelor), colesterolului (valorile >
rilor electrocardiografice şi ecografice; 1,5 mmol/L în lichidul de ascită sugerează
• obstrucţia venei cave inferioare sau a un neoplasm) şi limfocite > 70%.
venelor hepatice (sindrom Budd-Chiari) Alte cauze rare de ascită includ:
- sunt însoţite de lichid de ascită cu con- • mixedemul este complicat de ascită, une-
centraţie crescută a proteinelor. ori abundentă, în 3% din cazuri, cu conţi
Cauze intrahepatice: nut proteic crescut,
• hepatita acută alcoolică - poate determina • insuficienţa renală terminală, la paci-
apariţia ascitei prin scleroză hialină cen- enţi dializaţi se poate asocia cu ascită cu
trală alcoolică. conţinut crescut de proteine (patogenie
Cauze prehepatice: necunoscută),
• tromboza de venă portă. • sindromul nefrotic, denutriţie sau entero-
patia exudativă cu pierderea de proteine
GASA scăzut (<1, 1 gldl) determină hipoalbuminemie asociată cu
ascită,
Ascita malignă apare la pacienţii cu • sindromul Demon-Meigs asociază asci-
carcinomatoză peritoneală, la care pot fi tă, hidrotorax şi tumoră ovariană benignă
prezente simptomele şi semnele tumorii sau malignă,
primare. Principalele cauze sunt tumorile • lupusul eritematos sistemic se asociază
ovariene şi digestive (stomac, colon, pan- cu poliserozită care debutează uneori prin
creas). Mezoteliomul peritoneal este rar. ascită,
Peritonita tuberculoasă este suspectată • poliarterita nodoasă,
la pacienţii alcoolici, imunodeprimaţi (du- • purpura reumatoidă,
pă transplant hepatic) sau în condiţii de igi- • boala Whipple;
enă precară. Pacientul este febril, cu dureri • cauzele infecţioase rare fungice (Candida
abdominale difuze şi transpiraţii nocturne, albicans, histoplasmoza) şi parazitare.
care sugerează prezenţa peritonitei tubercu-
loase. Lichidul de ascită are conţinut cres- Tratament
cut proteic (> 3g/dl), cu procent crescut de
limfocite. Sunt necesare coloraţii şi culturi În cazul ascitei necomplicate, restricţia
specifice, eventual detectarea Mycobacte- sodiului şi tratamentul diuretic sunt în ~e-
rium tuberculosis prin PCR. Laparascopia neral eficiente. Aproximativ 80-90% dm-
sau laparatomia exploratorie pot fi necesare tre pacienţii aflaţi la prima decompensare
pentru biopsie peritoneală. răspund la tratament.
Ascita pancreatică, cauză rară de asci- ■ Restricţia de sodiu este recomandată I~
tă, este determinată de ruptura unui canal toţi pacienţii cu ciroză şi ascită, cu pru~enţa
pancreatic sau pseudochist în cavitatea pe- însă, pentru a evita scăderea aportulm al~-
ritoneală, în special ca o complicaţie a unei mentar şi malnutriţia în lipsa sării din ah-
pancreatite acute. Valorile amilazelor în li- mentaţie, precum şi pentru a nu accentua
chidul de ascită sunt mult crescute. hiponatremia indusă de diuretice. Actual,
Ascita chiloasă apare prin obstacol pacienţii cirotici cu ascită moderată, ne-
limfatic: boli maligne (în special limfoa- complicată, trebuie să aibă o die~. cu rfi
me), intervenţii chirurgicale cu disecţie stricţie moderată de sodiu. Pacienţu vor

Ascita şi sindromul hepatorenal - 163 -
educaţi să evite produse semi-preparate şi ore, până la maxim 400 mg/zi. Pacienţilor
să consume alimente fără adaos suplimen- care nu răspund eficient la monoterapia cu
tar de sare. Spironolactonă sau dezvoltă hiperpotase-
■ Repausul prelungit la pat nu este reco- mie, li se va adăuga Furosemid 40 mg/zi,
mandat, deoarece nu există evidenţă a unui cu posibilitatea creşterii dozelor cu câte 40
beneficiu în tratamentul ascitei. mg/zi până la maxim 160 mg/zi.
■ Tratamentul diuretic are rol simptoma- , cu ascită recurentă sau ascită
Pacientii
tic, ameliorează calitatea vieţii, dar fără de lungă durată pot beneficia de pe urma
efect dovedit asupra supravieţuirii. terapiei combinate spironolactonă + furo-
Diureticele care acţionează distal, an- semid, cu creştere secvenţială a dozelor în
tagoniştii de aldosteron (spironolacto- funcţie de răspuns. Dozele iniţiale utiliza-
na, canreonat de potasiu, amilorid) induc te sunt de I 00 mg spironolactonă şi 40 mg
natriureză redusă, dar conservă potasiul. furosemid, administrate per os, în priză
Utilizarea acestei clase se bazează pe ro- unică, dimineaţa ( divizarea dozelor scade
lul hiperaldosteronismului secundar în re- complianţa şi nu are eficacitate mai mare).
tenţia renală de sodiu la pacienţii cirotici. Acest raport empiric între un diuretic care
Spironolactona reprezintă diureticul de conservă potasiul şi un diuretic care pierde
elecţie. Doza maximă a spironolactonei potasiul este însoţit de cele mai mici modi-
este de 400 mg/zi. Canreonat de potasiu ficări ale balanţei potasiului.
nu este disponibil momentan, iar amilori- La pacienţii fără edeme, dozele de diu-
dul are efect diuretic mai slab şi reprezintă retice sunt crescute până când greutatea
o alternativă în caz de reacţii adverse se- scade cu 0,5 kg/zi. Pacienţii cu edeme to-
vere ale spironolactonei (hiperpotasemie, lerează o scădere zilnică mai mare a greu-
ginecomastie dureroasă prin efect antian- tăţii (1-2 kg/zi). Dacă diureza se menţine
drogenic). Doza acestei clase de diuretice crescută, în absenţa edemelor, şi dacă de-
nu trebuie crescută mai devreme de 72 de păşeşte capacitatea de absorbţie a ascitei,
ore, deoarece are acţiune lentă (efect diu- scad volumul plasmatic şi perfuzia renală
retic întârziat 2-3 zile). şi este posibilă apariţia insuficienţei renale
Diureticele cu acţiune la nivelul ansei funcţionale (sindrom hepatorenal).
Henle (furosemid, torasemid) induc natri- Când cantitatea de ascită scade sem-
ureză accentuată ( cresc sinteza de pros- nificativ, se vor reduce dozele de diuretic
taglandine şi determină dilataţie arteriolară până Ia doza minimă eficientă (se poate
renală, dar şi kaliureză). Doza maximă de opri iniţial furosemidul, apoi spironolac-
furosemid este de 160 mg/zi. Administrarea tona sau se poate continua doza minimă
izolată a furosemidului este ineficace în tolerată fără efecte adverse, care menţine
prezenţa hiperaldosteronismului secun- ascita în cantitate minimă sau absentă).
dar (sodiul care nu se absoarbe la nivelul Tratamentul pacienţilor cu ascită în ciro-
ansei Henle, este reabsorbit în segmen- za hepatică poate fi continuat pe perioa-
tele distale) şi determină hipopotasemie de lungi de timp, în ambulator. Pacienţii
(este necesară suplimentarea potasiului). trebuie să respecte regimul dietetic hipo-
Torasemidul reprezintă o alternativă a p~- sodat şi diureticele în dozele recomanda-
cienţilor cu răspuns nesatisfăcător la admi- te. Greutatea este măsurată zilnic, iar ni-
nistrarea furosemidului. velul electroliţilor serici (sodiu, potasiu,
La pacienţii aflaţi la prima de~om- clor), ureea, creatinina serică şi testele
pensare cu ascită grad 2 (moderata) s~ funcţionale hepatice sunt monitorizate
~drninistrează Spirono/actona 100 mg/z1, lunar.
iar în funcţie de răspuns, se poate creşte Tratamentul diuretic poate fi însoţit de
treptat doza cu 100 mg la fiecare 72 de complicaţii.

• /64- Medicină Internă - Hepatol .
--------------------------------.!:..::..~Og,e
Encefalopatia hepatică apare după diu- . Al7aloza hipoclore"!ică e~te o corn.
rezele accentuate şi se asociază în general phcaţ1e a tratamentulm cu dmretice pu.
cu hipopotasemie. Este corelată cu alea- temice (furosemid) utilizate izolat şi este
loza hipocloremică. Tratamentul constă determinată de pierdenle urinare de sodiu
în oprirea administrării diureticului, mă- şi clor, în condiţiile reabsorbţiei tubulare
surarea electroliţilor serici, regim dietetic normale de bicarbonat. Hipopotasemia nu
hipoproteic şi administrarea de lactuloză. se asociază întotdeauna. Tratamentul se
Sindromul hepatorenal poate fi preci- face prin suplimentare de clor.
pitat la pacienţii cu ascită şi ciroză avan- Acidoza hipercloremică poate complica
sată, la care sunt folosite doze foarte mari tratamentul cu diuretice care economisesc
de diuretice. potasiul (spironolactonă), în special la pa-
Azotemia indică afectarea circulaţiei cienţii cu ciroză alcoolică.
renale, cu scăderea volumului lichidelor Ginecomastia dureroasă reprezintă 0
extracelulare. Cu cât diureticul are efect complicaţie comună a spironolactonei.
mai intens, cu atât creşte azotemia. Aso- Crampele musculare pot afecta calita-
cierea tulburărilor electrolitice mari are un tea vieţii pacienţilor cirotici aflaţi în tra-
prognostic extrem de rezervat şi majorita- tament diuretic. Pacienţii cu crampe mus-
tea pacienţilor progresează către sindrom culare severe pot beneficia de pe unna ad-
hepatorenal. ministrării de Albumină sau Baclofen (IO
Hipopotasemia şi hipomagnezemia mg/zi, cu creşterea săptămânală a dozelor
reflectă efectul diureticelor de ansă şi de 1Omg/zi până Ia 30 mg/zi).
hiperaldosteronismul secundar. Nivelul În practică se recomandă întrerupe-
potasiului seric oferă o valoare estimativă rea tratamentului diuretic în condiţii de
a rezervelor de potasiu (valorile sub 3,1 hiponatremie severă (sodiul seric<l20
mEq/L indică depleţia severă a potasiu- mmol/1), injurie renală acută, agravare
lui). Incidenţa hipopotasemiei este mult a encefalopatiei hepatice, crampe mus-
scăzută prin asocierea unui diuretic care culare severe. Furosemidul va fi oprit
economiseşte potasiul. la pacienţii cu hipopotasemie severă (<3
Hiperpotasemia apare rar la pacien- mmol/1). Spironolactona sau alte diureti-
ţii la care se administrează diuretice care ce anti- mineralocorticoide vor fi oprite în
economisesc potasiul (este necesară evita- caz de hiperpotasemie severă (> 6mmol/l).
rea suplimentării potasiului şi a alimente- Administrarea antiinflamatoarelor neste-
lor bogate în potasiu). roidiene este contraindicată la pacienţii
Hiponatremia indică excreţia în exces cu ascită din cauza riscului crescut de a
a sodiului faţă de apă la pacienţii cu aport accentua retenţia salină, hiponatremia şi
mic de sodiu sau indică trecerea sodiului injuria renală acută. Antihipertensive ca
în celule la pacienţii în stare terminală. inhibitorii de enzimă de conversie, antago-
Asocierea cu alte tulburări electroliti- nişti de angiotensină II sau blocanţi ai re-
ce are un prognostic extrem de rezervat. ceptorilor adrenergici alfa-I ar trebui evi-
Tratamentul se face prin întreruperea diu- taţi din cauza riscului de afectare renală.
reticului şi restricţia aportului lichidian sub De asemenea, din cauza riscului ne-
5OO ml zilnic, eventual prin administrare frotoxic, aminoglicozidele pot fi utiliz~:
de manito! (2 L 10% i.v.) care acţionează te excepţional, doar în cazuri cu infecţu
ca diuretic osmotic şi creşte clearance-ul bacteriene severe fără altă alternativă de
apei libere. Nu se administrează sodiu, de- antibiotic. La pacienţii cu funcţie renală
oarece rezervele de sodiu şi apă sunt eres- normală, nu sunt contraindicate utili~a:
cute şi suplimentarea sodiului determină rea substanţelor de contrast, dar necesita
creştere în greutate şi edem pulmonar. precauţie.

Ascita şi sindromul hepatorenal - 165 -
• Paracenteza evacuatorie este indicată Peritonita bacteriană spontană

la pacienţii cu ascită grad 3 (ascita în ten-
siune). Evacuarea unei cantităţi importante Peritonita bacteriană spontană repre-
de lichid poate reduce volumului sanguin zintă suprainfecţia ascitei secundar coloni-
efectiv (disfuncţie circulatorie post-para- zării cu germeni intestinali prin permeaţie
centeză) care antrenează insuficienţa re- bacteriană. Aproximativ 8% din pacienţii
nală, hiponatremia de diluţie, encefalopa- cu ciroză şi ascită dezvoltă peritonită bac-
tia hepatică şi prognostic prost. Pentru a teriană spontană, mai frecvent în decom-
preveni această complicaţie, este necesară pensările severe.
expansiunea volumului plasmatic. Riscul
de complicaţii este scăzut atunci când se Ciroză hepatică
evacuează < 51 de lichid, dar este de elec- Vezi capitolul 16 de la pagina 237
ţie administrarea de perfuzii cu albumină
în special pentru un volum evacuat >51 (8g Ascita in tensiune
albumină/I ascită evacuat). După efectuarea
paracentezei evacuatorii se continuă cu re- Determină dureri abdominale şi dis-
gim hiposodat şi cu adminstrarea unei doze pnee. Ulceraţiile şi chiar ruptura unei hernii
minime de diuretice adecvată pentru preve- ombilicale sunt însoţite de mortalitate foar-
nirea recurenţei ascitei. te mare, cu şoc şi insuficienţă renală acută.
Prognostic şi complicaţii Ascita refractară
Prognosticul pacienţilor cu asci- Definiţie

tă şi ciroză hepatică este unul prost, iar
mortalitatea la 1-2 ani este de 40-50%. Este definită prin lipsa de răspuns sau
Prognosticul este relativ mai bun dacă lipsa posibilităţii de prevenire a recidivelor
acumularea lichidului s-a produs rapid, în în condiţiile tratamentului medical corect.
prezenţa factorilor precipitanţi care pot fi
eliminaţi. Pe de altă parte, hiponatremia, Clasificare
hipotensiunea arterială, rata filtrării glo-
merulare scăzută, respectiv scăderea ex- Sunt definite două categorii:
creţiei de sodiu reprezintă factori de risc • ascita rezistentă la diuretice caracteriza-
independenţi pentru mortalitatea acestor tă prin lipsa răspunsului adecvat (scădere
pacienţi. ponderală mai mică de 800 g în cel puţin 4
Pacienţii cirotici care dezvoltă asci- zile şi excreţie a sodiului urinar mai mică
tă, în special de gradul 2 sau 3, ar trebui decât aportul de sodiu zilnic) în condiţiile
să fie candidaţi pentru transplant hepa- dietei hiposodate (<90 mmol/zi) şi a trata-
tic. În realitate, scorurile acceptate actu- mentului diuretic (spironolactonă 400 mg
al precum Child-Pugh şi MELD (model asociată cu furosemid 160 mg administra-
for end-stage liver disease) nu includ toţi te per os zilnic timp de 1 săptămână);
aceşti parametri şi astfel pot supraestima • ascita dificil de controlat prin diuretice
prognosticul şi pot subestima prioritizarea caracterizată prin lipsa răspunsului sau
transplantului. Recent, a fost propus un alt lipsa prevenirii recidivelor din cauza
scor prognostic cu aplicabilitate momen- apariţiei unor complicaţii induse de tra-
tan limitată, care apreciază oportunitatea tamentul diuretic (afectare renală, ence-
1:ansplantului pe baza identificării pacien- falopatie hepatică, tulburări electrolitice,
ţilor cu prognostic prost la un scor MELD crampe musculare severe) care nu permit
scăzut (<18). folosirea unor doze eficiente.

Tratament
SINDROMUL HEPATORENAL
Tratamentul de primă intenţie constă în
paracenteze evilcuatorii repetate cu admi- Definiţie
nistrare de albumină (8g/l ascită evacuată).
Este necesară întreruperea diureticelor la SHR este o formă de insuficienţă renală
pacienţii cu ascită refractară care nu obţin funcţională caracterizată prin deteriorarea
. o excreţie a sodiului >30mmol/zi sub acest severă şi progresivă a funcţiei renale, se-
tratament. cundară irigaţiei sanguine deficitare, care
Utilizarea unor doze mari de betablo- apare la aproximativ I 0% din pacienţii cu
cante · neselective (propranolol >80mg/zi) ciroză hepatică avansată sau cu insuficien-
trebuie evitate. ţă hepatică acută. Nu sunt prezente semne
Sunt candidaţi pentru şunt portosistemic clinice sau anatomopatologice ale altor
transjugu/ar intrahepatic (TIPS) pacienţii cauze de insuficienţă renală, iar aspectul
cu ascită· recurentă sau refractară sau cei la histologic renal este normal. Rinichii pot
care paracentezele sunt ineficiente, deoare- funcţiona normal dacă sunt transplantaţi la
ce TIPS creşte supravieţuirea şi favorizează pacienţi cu funcţie hepatică normală sau in
controlul ascitei. Funcţionalitatea şuntului situ după transplant hepatic.
şi reducerea riscului de encefalopatie se re-
alizează prin montarea de stenturi acoperite Patogeneză
cu politetrafluoroetilen (PTFE) de calibru
mic. . Mecanismele patogenice sunt incomplet
După inserarea TIPS, se poate continua elucidate. În patogeneza SHR sunt implica-
terapia diuretică şi dieta hiposodată până la te mai multe mecanisme:
rezoluţia lichidului de ascită, cu monitori- • vasodilataţia splanhnică - cauzează redu-
zare atentă a pacienţilor. Pacienţii cu biliru- cerea volumului sanguin arterial efectiv
bină serică >3mg/dl şi trombocite <75.000 şi implicit a tensiunii arteriale;
mmc, encefalopatie hepatică cel puţin grad • activarea sistemului nervos simpa-
2, infecţii concomitente, insuficienţă rena- tic şi a sistemului renină-angiotensină
lă progresivă, insuficienţă cardiacă, hiper- -aldosteron;
tensiune pulmonară nu sunt eligibili pentru • induce vasoconstricţie renală;
TIPS. • deprecierea funcţiei cardiace datorate
Alfapump reprezintă un sistem nou de dezvoltării cardiomiopatiei cirotice;
evacuare automată şi continuă a ascitei din • sinteza crescută a mai multor mediatori
cavitatea peritoneală în vezica urinară, de vasoactivi afectează fluxul sanguin re-
unde este excretată ulterior. Metoda constă nal sau hemodinamica microcirculaţiei
în implantarea subcutanată a unei pompe glomerulare:
automate cu baterii, prin chirurgie minim - leucotriene;
invazivă, şi care poate fi folosită pentru o - tromboxan A2 ;
durată de maxim 2 ani. Alfapump creşte ca- - Endotelina-1.
litatea vieţii pacienţilor cu ascită refractară · Apariţia SHR este explicată prin modi-
şi poate fi luată în calcul, în unele centre ficările circulatorii din ciroză. Vasodilata~a .
dedicate, la pacienţi care nu pot beneficia splahnică consecutivă HTP la bolnavii ciro-
de TIPS. tici este responsabilă de apariţia unei hipo-
Aplicabilitatea pompei este, însă, limi- volemii relative. Vasodilatatia este· conse-
tată din cauza dificultăţii tehnice de im- cinţa acţiunii preponderente a facto_ril_or
plantare şi a riscului crescut de efecte ad- vasodilatatori (prostaglandine, oxid m~c.,:
verse renale. peptidul natriuretic, sistemul adenozina

- 167 -
Ascita şi sindromul hepatorenal
kalicreină-kinină) faţă de cei va~oconstric- monocitelor şi limfocitelo~, care la r_~n~ul
tori (angiotensina II, noradrenalina, neuro- lor eliberează citokine promflamaton1 (m-
peptidul Y, endotelina, adenozina). Pentru terleukina-6 şi factorul de necroză tumorală
asigurarea irigării sanguine corespunzătoa a.). Inflamaţia stimulează sinteza substanţe
re a organelor vitale şi în special a rinichilor lor vasodilatatoare, în special oxidul nitric,
intervin o serie de mecanisme compensa- care contribuie la vasodilataţia arterială
torii: retenţia hidrosalină (sistemul renină splahnică din ciroza hepatică.
- angiotensină - aldosteron), hiperkinezia Infecţiile, uneori asimptomatice, repre-
circulatorie şi vasoconstricţia periferică. zintă factorii declanşatori cei mai frecvenţi
în SHR concentraţiile plasmatice ale ai SHR, în special peritonita bacteriană
angiotensinei II şi reninei, precum şi to- spontană.
nusul nervos simpatic sunt crescute. Alte După modalitatea de instalare şi pro-
mecanisme care intervin în patogenia SHR gnostic SHR este de două tipuri: SHR tip I
sunt: diminuarea producţiei de substanţe sau rapid progresiv, caracterizat prin creşte
locale vasodilatatorii (ex.: prostaglandine, rea rapidă a creatininei serice peste 2,5 mg/
kali.kreină), creşterea sintezei de substanţe dl şi SHR tip II, instalat lent, care se asociază
vasoconstrictoare (ex.: tromboxan A 2) etc. cu ascită refractară cu creştere progresivă a
Vasoconstricţia periferică determină retenţiei azotate (poate evolua spre tipul n.
reducerea perfuziei sanguine hepatice şi Tabloul clinic se caracterizează prin
cerebrale, responsabilă de alterarea func- prezenţa semnelor de insuficienţă hepatică
ţiei hepatice şi creşterea riscului de apa- (icter, encefalopatie şi/sau coagulopatie) şi
riţie a encefalopatiei hepatice la pacienţii ascită severă. Pacienţii au stare generală
cu ciroză hepatică decompensată formă alterată, anorexie şi astenie fizică. Tardiv,
severă. se asociază greaţă, vărsături şi senzaţie de
În stadiile avansate ale bolilor hepatice sete. În stadiile terminale scade presiunea
cronice intervine cardiomiopatia cirotică arterială şi volumul urinar, iar starea de
care, în corelaţie cu acţiunea mediatorilor conştienţă a pacienţilor evoluează de la
vasodilatatori, agravează discrepanţa dintre somnolenţă la comă profundă.
volumul sanguin circulant scăzut şi capa- Prognosticul este nefavorabil, iar mor-
citatea mecanismelor compensatorii de asi- talitatea este ridicată. Pacienţii decedează
gurare a unei irigări adecvate a organelor în câteva săptămâni de la instalarea SHR.
vitale. Rata medie de supravieţuire este mai
Dacă mecanismele compensatorii men- mare la pacienţii cu SHR tip II compara-
ţionate anterior sunt depăşite are loc o re- tiv cu tipul I, însă mai scurtă decât paci-
distribuţie a sângelui, cu vasoconstricţie enţii cu ciroză şi ascită, fără insuficienţă
preglomerulară în zona cortexului renal, renală. Decesul este datorat insuficienţei
ceea ce duce la şuntarea corticalei cu dirija- hepatice, iar pacienţii mor doar cu azote-
rea sângelui spre medulară şi reducerea ra- mie şi nu cu tot tabloul clinic al insufici-
tei filtrării glomerulare. Apare insuficienţa enţei renale.
funcţiei glomerulare, cu păstrarea funcţiei Diagnosticul pozitiv se bazează pe
tubulare. criteriile actualizate stabilite de Clubul
În producerea modificărilor circulatorii Internaţional al Ascitei (ICA):
din ciroza hepatică intervine şi flora mi- • Ciroz~ ~epatică decompensată, cu pre-
crobiană intestinală. La bolnavii cu ciroză zenţa asc1te1,
h_~patică se produce o translocare a bacte- • Injurie renală acută (IRA):
mlor intestinale sau a componentelor aces- • cr~ştere a _creatininei ~erice cu:::: 0.3 mg/
tora (ex. lipopolizaharide), care contribuie dl mtr-un mterval de timp mai scurt de 48
la vasodilataţia splahnică prin activarea de ore sau ·

...
•
- /68- Medicină Internă - Hepatologie
• creştere a creatininei serice ~ 50% faţă supraestima valorile ratei filtrării glo-
de valoarea de referinţă, estimată pe o pe- merulare şi necesită colectarea exactă avo-
rioadă mai scurtă de o săptămână. lumului urinar pe 24 ore.
• Absenţa ameliorării funcţiei renale după Clearance-ul la inulină şi alte metode
2 zile consecutive de la oprirea terapiei diu- mai exacte de determinare a ratei filtrării
retice şi după expansiunea volumului plas- glomerulare sunt dificil de efectuat.
matic (administrare de albumină lg/kgc); Ecografia renală poate evidenţia modi-
■ Absenţa şocului; ficări organice în contextul unei boli croni-
■ Absenţa tratamentelor cu medicamente ce renale preexistente
nefrotoxice ( antiinflamtorii nesteroidiene, Indicele de rezistivitate al arterelor re-
aminoglicozide, substanţe de contrast pe nale evaluat prin ecografie Doppler permite
bază de iod etc.); detectarea scăderii ratei filtrării glomerula-
■ Absenţa unor semne macroscopice care re, cu sensibilitate mai bună, comparativ cu
să sugereze afectare organică renală: nivelul creatininei serice. Valorile rezisten-
• proteinurie < 500 mg/zi; ţei arteriale renale sunt crescute şi la paci-
• hematurie microscopică < 50 hematii pe enţii cu ciroză fără ascită sau azotemie şi
câmp; pot fi identificaţi pacienţii cu risc crescut de
• absenţa unor modificări ecografice care sindrom hepatorenal. La pacienţii cu ascită
să evidenţieze afecţiuni renale parenchi- şi sindrom hepatorenal aceste valori sunt
matoase sau uropatie obstructivă). mai mari şi reprezintă un indicator predic-
Pentru diagnosticul pozitiv sunt necesa- tiv al supravieţuirii.
Caracteristicile urinei pacienţilor cu sin-
re toate aceste criterii.
drom hepatorenal sunt următoarele:
• examenul sumar de urină este în general
normal;
• oliguria (volum urinar <500 ml/zi) este
Nu există teste specifice pentru diagnos-
prezentă, dar există şi forme neoligurice
ticul sindromului hepatorenaL Este necesa-
de sindrom hepatorenal;
ră demonstrarea scăderii ratei filtrării glo-
• excreţia sodiului urinar este scăzută (<10
merulare la un pacient cu ciroză şi ascită, în mEq/L), spre deosebire de necroza tu-
absenţa datelor sugestive pentru alte cauze bulară acută unde sodiul urinar este >20
de insuficienţă renală. mEq/L din cauza afectării capacităţii tu-
Valorile crescute ale creatininei serice bulare de reabsorbţie a sodiului. Sunt
(> l ,5mg/dl) au -~peci~citat: ~are pentru de- descrise însă şi cazuri de sindrom he~a-
tectarea scăden1 ratei filtrant glomerulare, torenal cu sodiu urinar > 1Om.Eq/L, iar
dar sensibilitate mică (unii pacienţi au fil- ischemia renală prelungită din sindr~mul
trare glomerulară scăzută, da~ v_a lo? no~a: hepatorenal poate determina ne~roz~. tu-
le sau uşor crescute ale creatmme1, d~tontă bulară acută. De asemenea, pacientu cu
producţiei endog~ne sc~te consecutiv de- ciroză şi necroză tubulară acută pot avea
nutriţiei şi scăden1 masei muscul~e). Astf~l, sodiu urinar scăzut;
creatinina serică poate supraestt1!1~ funcţia 1
V A
• osmolalitatea urinara este m gene!av

renală la pacienţii cu ciroză hep~t1ca. . mai mare decât osmolalitatea plasmati~a
Valorile crescute ale ureez seric~ au deoarece capacitatea de concentr~re un-
specificitate mică deoar~ce p~t avea ~1 alte .. · ţ apare
nară este păstrată. La unu pacien 1 . ~ ii
cauze (hemoragii gastromte~tt_?al:_) ş1 ~sen- însă scăderea progresivă a osmola_htaţ .
sibilitate mică (sinteză heJ?att~a ~cazuta sau urinare odată cu evoluţia insufic1enţe1
aport scăzut de proteine dm dieta). . ,renale.
Valorile scăzute ale clea~ance-uluz
de creatinină (sub 40 mVmmut) pot

Ascita şi sindromul hepatorenal
- 169- .
Diagnostic diferential
, Funcţia renală trebuie reevaluată, după
oprirea diureticelor şi expansiunea volu-
Diagnostic~l ~iferenţial este important, mului plasmatic (diagnosticul de sindrom
dar poate fi d1fic1l doar pe baza criteriilor hepatorenal este exclus în condiţiile ame-
prezentate mai sus. În evoluţia cirozei hepa- liorării semnificative ale funcţiei renale, cu
tic:, în ~fara si~dr~mul~i hepatorenal, pot scăderea creatininei sub 1,5 mg/dl sau creş
aparea ş1 alte tlpun de mjurie renală acu- terea clearance-ului creatininei pe 24 ore
tă, respectiv de cauză pre-renală, intrarenal peste 40 ml/minut).
(necroza tubulară acută) şi, rar, postrenală Prezenţa şocului, înainte de apariţia
(ex. obstrucţie a tractului urinar). afectării renale (necroza tubulară acută) ex-
Cauza cea mai comună la pacienţii cu clude diagnosticul de sindrom hepatorenal.
ciroză decompensată spitalizaţi este injuria Tratamentele nefrotoxice recente (anti-
pre-renală indusă de scăderea volumului inflamatoare nesteroidiene sau amino-
efectiv circulant (aproximativ 68% din ca- glicozide) impun reconsiderarea diagnosti-
zuri. Aceasta este frecvent soluţionată prin cului de sindrom hepatorenal.
expansiunea volumului plasmatic. Biopsia Pacienţii cu infecţii bacteriene (în speci-
renală este rar utilizată în contextul unei al cu peritonită bacteriană spontană) au for-
injurii renale acute, ceea ce face dificilă me reversibile de afectare a funcţiei renale,
diferenţierea sindromului hepatorenal de iar diagnosticul de sindrom hepatorenal se
necroza tubulară acută. Biomarkeri promi- poate considera după rezoluţia infecţiei.
ţători neinvazivi, aşa cum este detectarea Proteinuria semnificativă (> 500 mg/zi)
I'
în urină a lipocalinei asociate gelatinazei şi/sau modificările ecografice indică exis-
neutrofilice (NGAL - neutrophil gelatina- tenţa altor cauze organice de insuficienţă
se-associated lipocalin, o proteină cu rol renală (glomerulonefrita mezangială cu de-
în conservarea funcţiei tubulare, atenuarea punerea IgA şi a complementului compli-
apotozei şi a răspunsului proliferativ), ar că frecvent ciroza, de obicei la alcoolici).
putea fi utili pentru diagnosticul diferenţial. Efectuarea puncţiei biopsie renale ar putea
NGAL urinar este de asemenea un marker fi utilă în aceste situaţii.
al bolii renale cronice şi se corelează sem-
nificativ cu creatinina serică, proteinuria şi Tratament
cu rata filtrării glomerulare.
Sindromul hepatorenal cu injurie renală
acută se poate suprapune peste o boală cro- Tratamentul medicamentos
nică de rinichi preexistentă. Diagnosticul
bolii cronice de rinichi trebuie pus pe o Substanţele vasoconstrictoare sistemice
valoare a ratei filtrării glomerulare <60 inhibă vasodilataţia arteriolară splanhnică.
ml/mini], 73 mp estimată cu ajutorul for- Din momentul stabilirii diagnosticului de
mulelor bazate pe valoarea creatininei se-. SHR, pacienţilor trebuie să li se adminis-
rice, cel puţin 3 luni, cu sau fără semne d_e treze prompt un agent vasoconstrictor în
afectare parenchimatoasă renală (protei- asociere cu expansiunea volumului plas-
nurie/hematurie/modificări la examenul matic. Terlipresina, analog al vasopresinei,
este cel mai frecvent folosită în asociere cu
ultrasonografie). . ~
Cauza prerenală poate fi fa~onzat!1 ~e albumina şi reprezintă opţiunea terapeuti-
că de primă linie atât pentru tipul 1, cât şi
pierderile gastrointestinale excesive (varsa-
turi, diaree sau hemoragii) sau renale (trata- pentru tipul 2. Această strategie a dovedit
ment diuretic excesiv). Aceasta este cara~- nu numai ameliorarea funcţiei renale, dar
şi creşterea supravieţuirii pe termen s~~
terizată de scăderea presiunii de perfuzie
renală şi de scăderea filtrării glomerulare.
a acestei categorii de pacienţi. Reapanţ1a

- 170 -
este frecventă după tratament, în special antioxidant şi antiinflamator al albuminei.

în SHR tip 2, iar impactul terapiei asupra Monitorizarea presiunii venoase centrale
prognosticului pe termen lung nu este stabi- poate fi utilă pentru a preveni supraîncăr
lit. Răspunsul Ia terapia vasoconstrictoare carea volemică.
poate fi influenţat de valoarea creatininei Şuntul portosistemic intrahepatic tran-
serice, gradul de afectare al parenchimu- sjugular (TJPS) poate ameliora funcţia re-
lui renal, gradul de inflamaţie, insuficienţa nală la pacienţii cu SHR tip 1, însă aplicabi-
multiorganică şi de severitatea colestazei litatea este limitată de insuficienţa hepatică
coexistente. Terlipresina poate fi adminis- severă frecvent asociată. Un beneficiu mai
trată iniţial în bolusuri i.v l mg la 4-6 ore. cert îl pot avea pacienţii cu SHR tip 2 şi
Administrarea unei doze mai reduse de 2 ascită refractară.
mg/zi în perfuzie continuă scade riscul de Sistemele de suport hepatic artificiale
efecte adverse. În cazul lipsei unui răspuns sau de recirculare moleculară extracorpore-
adecvat (scăderea creatininei serice <25% ală (MARS sau Prometheus) sunt promiţă
din maximul atins) după 2 zile, doza tre- toare pentru SHR tip 1.
buie crescută treptat până la maxim 12mg/ Transplantul hepatic rămâne cea mai
zi. Noradrenalina 0,5-3mg/oră i.v. perfuzie bună opţiune pentru pacienţii cu sindrom
continuă poate fi o alternativă la terlipresi- hepatorenal, indiferent de răspunsul la alte
na, cu eficienţă similară, însă administrarea tratatmente. Indicaţia pentru transplant he-
necesită montarea unui cateter venos cen- pato-renal rămâne controversată, însă ar
tral şi monitorizarea pacientului în condiţii trebui luată în considerare la cei cu boală
de terapie intensivă. Terapia combinată de cronică renală severă asociată sau injurie re-
Midodrină per os cu Octreotide subcutanat nală acută persistentă, refractară la tratament
sau i. v. poate fi folosită atunci când terlipre- medicamentos.
sina sau noradrenalina nu sunt disponibile,
dar cu eficienţă scăzută în comparaţie cu Profilaxia sindromului hepatorenal
acestea.
Un răspuns complet la tratament este Se realizează cu ajutorul albuminei
definit de o scădere a creatininei serice (l,5g/kg în momentul diagnosticului, apoi
<0.3mg/dl, iar un răspuns parţial presupune lg/kg în a 3-a zi) la pacienţii cu peritonită
o creatinina serică ~0,3mg/dl de la valoarea bacteriană spontană pentru a preveni inju-
de referinţă. Evaluarea electrocardiografică ria renală acută şi Norjloxacină (400 mglzlj
a pacienţilor este importantă înainte de ini- pentru prevenţia atât a peritonitei bacterie-
ţierea terapiei vasoconstrictoare, deoarece ne spontane, cât şi a injuriei renale acute.
pri~c~palele _efecte ~dverse includ compli-
c~ţn 1schem1c~ ~ard1ovasculare şi supraîn- Prognostic
carcare volem1ca. Alte efecte adverse in-
clud durere abdominală şi diaree. Prognosticul este extrem de rezervat.
Albumina 20% poate fi utilizată în doză Pacienţii cu sindrom hepatorenal de tip 2
de 20-40 g/zi până la obţinerea unui răs ~u supravieţuire mai lungă comparati~ cu
puns complet, dar nu mai mult de 14 zile tipul 1, însă mai scurtă decât pacienţu cu
Adăugarea ei Ia terapia vasoconstrictoar~
ciroză şi ascită, fără afectare renală.
~re eficienţă ~ai crescută decât terlipresina Decesul este datorat insuficienţei bepa·
m monot~rap1e deoarece prin expansiunea
tice, iar pacienţii decedează doar cu az?te·
vo~umulm plasmatic, albumina combate
mie şi nu cu tot tabloul clinic al insufict~n-
s~aderea. frec_venţei cardiace, influenţată
ş1 de terhpresmă, din cadrul SHR D ţei renale. Combinaţia finală de azotern1 f:
men • • e ase-
ea, se mai adaugă şi beneficiul rolului h_iponatremie şi hipotensiune este t~rmi?,~i
ŞI nu răspunde la tratament. La pacientu

Ascita şi sindromul hepatorena/ - 171 -
ciroză alcoolică şi hepatită acută alcoolică spontaneous bacterial peritonitis: a consen-
sindromul hepatorenal poate fi spontan re: sus document. Intemational Ascites Club. J
versibil în condiţiile încetării consumului Hepatol. 2000; 32: 142-153
de alcool. 11. Bruns, T., Lutz, P., and Stallmach,
A. Nischalke HD Low ascitic fluid prote-
BIBLIOGRAFIE in does not indicate an increased risk for
spontaneous bacterial peritonitis in current
1. Gines P, Quintero E, Arroyo V, et al. cohorts. J Hepatol. 2015; 63: 527-528
Compensated cirrhosis: natural history 12. Runyon, B.A., Montano, A.A., Akriviadis,
and prognostic factors. Hepatology 1987; E.A., Antillon, M.R., Irving, M.A., and
7:122. McHutchison, J.G. The serum-ascites
2. Sherlock S, Shaldon S. The aetiology and albumin gradient is superior to the exu-
management of ascites in patients with he- date-transudate concept in the diffe-
patic cirrhosis: a review. Gut 1963; 4:95. rential diagnosis of ascites. Ann Intern
3. Liebennan FL, Denison EK, Reynolds TB. Med. 1992; 117:215-220
The relationship of plasma volume, portal 13. EASL clinical practice guidelines on the
hypertension, ascites, and renal sodium re- management of ascites, spontaneous bac-
tention in cirrhosis: The overflow theory of teria} peritonitis, and hepatorenal syndrome
ascites fonnation. Ann N Y Acad Sci 1970; in cirrhosis. J Hepatol. 2010; 53: 397-417
170:292. 14. Biselli, M., Dall'Agata, M., Gramenzi, A.,
4. Zakim and Boyer's Hepatology 7th Edition, Gitto, S., Liberati, C., Brodosi, L. et al. A
2018 new prognostic model to predict dropout
5. Runyon, BA. Ascites and spontaneous from the waiting tist in cirrhotic candidates
bacterial peritonitis. In: Sleisenger and for liver transplantation with MELD score
Fordtran's Gastrointestinal and Liver <18. Liver Int. 2015; 35: 184-191
Disease, Feldman, M, Friedman, LS, Brandt, 15. Garioud, A., Cadranel, J.F., Pauwels, A.,
LJ (Eds), WB Saunders, Philadelphia 2016. Nousbaum, J.B., Thevenot, T., Dao, T.
p.1553. et al. Association Nationale des Hepato-
6. Gines P, Femăndez-Esparrach G, Arroyo V, gastroenterologues des Hopitaux Generaux
Rodes J. Pathogenesis of ascites in cirrho- de France, Association Fran9aise pour
sis. Semin Liver Dis 1997; 17: 175. l'Etude du Foie, Club de Reflexion des
7. The Association for the Study of the Liver. Cabinets et Groupes d'Hepato-Gastroen-
EASL Clinica} prcatice Guidelines for the terologie. Albumin Use in Patients With
management of patients with decompensa- Cirrhosis in France: Results ofthe "ALBU-
ted cirrhosis. J Hepatol (2018). https://doi. LIVE" Survey: A Case for Better EASL
org/10.1O16/j .jhep.2018.03.024 Guidelines Diffusion and/or Revision. J
8. Greenberger NJ. Ascites and sponta- Clin Gastroenterol. 2017; 51: 831-838
neous bacteria! peritonitis. ln: Current 16. Angeli, P.,Albino, G., Carraro,P., DallaPria,
Diagnosis and Treatment gastroenterology, M., Merkel, C., Caregaro, L. et al. Cirrhosis
Hepatology, and Endoscopy, Greenberger and musele cramps: evidence of a causal re-
NJ, Blumberg RS, Burakoff R, Mc Graw- lationship. Hepatology. 1996; 23: 264-273
Hill e-Book, 2009.p 478 17. Sauerbruch, T., Mengel, M., Dollinger,
9. Ciurea P, Ciurea T. (2000). Hepatologie M., Zipprich, A., Rossle, M., Panther, E. et
clinică. Craiova: Editura Medicală al. Prevention of rebleeding from esopha-
Universitară.
geal varices in patients with cirrhosis re-
lO. Rimola, A., Garcia-Tsao, G., Navasa, M., ceiving small-diameter stents vs. hemo-
Piddock, L.J., Planas, R., Bernard, B. et dynamically controlled medical therapy.
al. Dia2nosis. treatment and prophylaxis of Gastroenterology. 2015; 149: 66~68

10. HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ
HEPATITA CRONICĂ
VIRALĂB VHB se regăseşte în:
• Sânge;
• Lichid seminal·
• '
Secreţia cervico-vaginală·
DEFINITIE ~
• Saliva· '
• '
Alte fluide corporeale.
Hepat!ta croni~~ v~lă B este definită prin Astfel transmiterea VHB se poate face:
prez:nta mfla~aţ1e1 ŞI necrozei hepatice, de- • pe cale sexuală - în special în comunităţile
tenrunate de vrrusul hepatitic B (VHB) cu de homosexuali sau în cazul partenerilor
durată de peste 6 luni. ' multipli;
• parenterală - în prezent se întâlneşte mai
EPIDEMIOLOGIE ·rar infectare cu VHB în cazul transfuzii-
lor de sânge sau preparate din sânge, dar
Infecţia cu virusul hepatitic B este o pro- a crescut rata de contaminare prin utili-
blemă de sănătate publică globală asociată cu zarea seringilor nesterile (la consumato-
morbiditate ridicată şi mortalitate importan- rii de droguri iv) şi la cei cu tatuaje sau
tă. Se estimează că aproximativ 240 de mili- piercing-uri efectuate în conditii nesteri-
oane de persoane sunt purtători ai antigenu- le, prin expunerea mucoaselo; la solutii
lui de suprafaţă VHB (AgHBs). Prevalenţa contaminate. Mai este descrisă şi tran~-
este în scădere în zonele endemice datorită miterea prin mici soluţii de continuitate la
îmbunătăţirii statutului socioeconomic, a nivel mucosal sau cutanat în comunităti
aplicării programelor de vaccinare şi creşterii ce locuiesc în condiţii de igienă precară şi
eficienţei tratamentelor antivirale. Migraţia care folosesc în comun obiecte de igienă
populaţională a modificat prevalenţa şi inci- personală precum lame de ras, unghiere,
denţa în _ţări cu niveluri scăzute ale infecţiei forfecuţe sau chiar periuţe de dinţi;
cu VHB din Europa (Italia, Germania, Franţa • perinatală - transmiterea de la mamă la făt
etc.), datorită unei rate mai mari de preva- a scăzut mult ca incidenţă în ţările în care
lenţă a AgHBs la emigranţii şi refugiaţii din există programe de vaccinare antihepatită
afara Europei. Numărul de decese cauzate de B a nou născuţilor;
complicaţiile VHB, precum ciroza hepatică • riscul de infectare la bolnavii hemodiali-
zaţi sau transplantaţi pentru diverse organe
sau carcinomul hepatocelular a crescut între
1990 şi_ 2013 cu 33%, şi este estimat în pre- este destul de redus datorită procedurilor
de screening amănunţit contra infecţiilor la
zent la 686.000 în întreaga lume.
care sunt supuşi aceşti pacienţi;
• infectările accidentale ale personalului me-
MODALITĂTI DE dical care vine în contact cu sângele paci-
TRANSMITERE enţilor de HVB sunt rare şi pot fi prevenite
prin respectarea procedurilor standard spe-
VHB este extrem de contagios. Riscul de
cifice manevrelor invazive sau intervenţii
transmitere se asociază în special cu nivelul lor chirurgicale şi prin vaccinarea persona-
viremiei şi prezenţei Ag HBe. VHB nu se
lului medical.
transmite pe cale fecal-orală.
_,

r - 174-
VIRUSOLOGIE
VHB este un virus hepatotrop cu lanţ
acestor factori nu este clară.

HBV nu este direct citopatic. Leziunile
hepatocitare sunt determinate de răspunsu}
ADN circular parţial dublu-catenar ce apar- imunologic al gazdei, cu implicare.a predo-
ţine familiei Hepadnaviridae. minantă a mecanismelor imunităţii celulare.
Vrrionul VHB cuprinde: Totuşi, ipoteza imunologică nu este sufici-
• Genomul viral - constituit din 4 regiuni ce entă în explicarea diferenţelor de prognostic
codifică 7 proteine: ale pacienţilor care se vindecă după hepati-
Gena S codifică proteinele de înveliş ta acută sau care progresează spre hepatită
responsabile de antigenitatea HBs; cronică.
Gena C codifică proteina capsidei Evoluţia pacienţilor cu infecţie HBV
sau antigenul core viral (AgHBc) şi o este variabilă şi depinde de prezenţa repli-
proteină precore, precursoare a AgHBe; cării virale hepatice şi statusul imunologic al
Gena P codifică polimeraza virală, pacientului.
proteină care posedă activitate de revers
transcriptază sau ADN-polimeraz.ă; Factori legaţi de gazdă
Gena X codifică proteine cu rol
incomplet elucidat, cu posibilă ■ Imunitatea celulară este în general afec-
implicare în dezvoltarea carcinomului tată la purtătorii cronici ai HBV, indiferent de
hepatocelular printr-un rol de activatori prezenţa sau absenţa replicării virale. Se dis-
transcripţionali. ting două situaţii:
• Nucleocapsia virală - proteină nesecretată • dacă răspunsul imun mediat celular este
în ser, AgHBc; foarte slab, virusul se va replica în conti-
• Antigenul de suprafaţa - HBs - cunoscut nuare în prezenţa unei funcţii hepatice nor-
ca proteina de înveliş ce este secretată în male, iar pacienţii vor fi purtători aparent
ser sub diferite forme. sănătoşi (la nivel hepatocitar sunt prezente
Sunt descrise 9 genotipuri ale VHB (A - cantităţi enorme de antigen HBs în absenţa
I) şi câteva sub-genotipuri. necrozei hepatocelulare);
VHB poate dezvolta mutaţii virale - rezis- • dacă răspunsul imun este slab şi insuficient
tente la tratamentul antiviral sau la activarea pentru clearance-ul viral, apare necro:ză he-
răspunsul imun al gazdei: pato-celulară şi leziuni histologice de hepa-
• Mutaţii în regiunea precore - inhibă sinteza tită cronică.
deAgHBe ■ Argumentele care susţin implicarea răs
Definesc hepatita cronică Ag HBe punsului imun celular deficitar în patogenia
negativă, cu răspuns mai slab la terapia leziunilor hepatice induse de HBV sunt apa-
antivirală riţia infiltratului limfoid şi a necrozei hepato-
• Mutaţia YMDD - mutaţie la nivelul genei celulare, respectiv probabilitatea mare de
polimerazei virale - aparută în timpul tra- cronicizare a infecţiei la pacienţii imunosu-
tamentului cu agenţi nucleotidici şi care se presaţi (insuficienţă renală cronică, tranSplan-
asociază cu rezistenţă la tratament te de organe, SIDA) sau la nou-născut. .
• Cel mai probabil sunt implicate limf~ci-
PATOGENIE tele T citolitice (CD8+) sensibilizate specifi_c
pentru recunoaşterea antigenelor virale exp~-
Mecanisme de cronicizare mate la nivelul suprafeţei hepatocitare, pnn
diferite mecanisme:
Patogenia leziunilor hepatice induse de • creşterea activităţii reglatoare (supresoare)
HBV depinde de factori legaţi de gazdă a ~ocitelor Thelper (C~4:~; +.
şi factori virali, însă importanţa relativă a • deficit al limfocitelor T c1tolit1ce (CD8 ),
Scanned w iit h CamScanner

Hepatita cronică virală - 175 -
• Deficitul selectiv de inte,feron a (IFNa) ISTORIA NATURALĂ A
nu a putut fi demonstrat, dar scăderea produc- INFECTIEI CU VHB
~ei de interferon determină scăderea HLA la
I
nivelul membranei hepatocitare (prin scăde

rea 2'5' oligoadenilatsintetazei) şi creşterea Hepatita a cută vira l ă B
sintezei proteinelor virale.
■ Citokinele sunt posibil implicate, deşi • are incubaţie prelungită de 6 săptămâni
creşterea producţiei locale hepatice de IFNa, până la 4 luni;
interleukină-1, TNFa sunt probabil fenome- • la copil - cel mai adesea asimptomatică;
ne nespecifice declanşate de inflamaţie. • la adult- hepatită acută cu citoliză intensă;
■ Procentul de cronicizare al infecţiei HBV • diagnosticul este dat de pozitivitatea mar-
în copilărie este mai mare la sexul mas- kerilor de replicare virală (Ag HBs, Ag
culin datorită influenţei sexosteroizilor şi HBe, şi ADN VHB) şi de Ac anti-HBc de
glucocorticoizilor asupra expresiei genelor tip lgM;
virale (în special gena S). • formele fulminante sunt rare - O, 1-1 %
dintre cazuri;
Factori virali • evoluţia către cronicizare este estimată la
5-10%, cu excepţia infecţiilor perinata-
Deşi HBV nu este direct citopatic, în anu- le la care rata de cronicizarea a infecţiei
mite situaţii intervine patogenitatea virală, VHB este de 90%.
care influenţează prognosticul:
■ Mutaţiile genetice pre-core determină o Hepatita cronică virală B
infecţie cronică HBV severă, cu ADN-HBV
crescut în ser, dar cu antigen HBe absent şi Infectia cronică cu VHB este un proces
anticorpi Hbe prezenţi. Cea mai frecventă dinamic· ce reflectă interacţiunea dintre
mutaţie întâlnită la aceşti pacienţi constă în replicarea VHB şi răspunsul imun al gaz-
substituţia guanozinei cu adenozină la nivelul dei. Este deja cunoscut că nu toţi pacien-
nucleotidei 1896 care determină înlocuirea ţii cu infecţie cronică cu VHB au hepatită
codonului TGG (~orespunzător triptofanului) cronică.
cu codonul stop TAG care împiedică transla- Istoria naturală a infecţiei croni-
ţia antigenului HBe. Atât virusul "sălbatic" ce cu VHB a fost descrisă în cinci faze,
HBV, cât şi virusul mutant pre~cor~ HBV pot în funcţie de prezenţa nivelurilor de Ag
coexista la acelaşi pacient. Pac1enţ11 c~ ~uta: HBe, ADN HBV, alanin aminotransfe~a-
ţii pre-care au în general afectare hepa~ca ~a! zei (ALAT) şi, prezenţa sau absenţa m-
severă, cu progresie mai rapidă spn~ ~rroza ŞI flamaţiei şi fibrozei hepatice. _Noua no-
răspund mai greu la tratamentul antivtral. menclatură se bazează pe descrierea celor
■ Un alt factor de patogenitate virală e~te două caracteristici principale ale cronici-
reprezentat de asocierea infecţiei Hp V la ~- tăţii: infecţie cronică, respectiv hepatită
fecţia HBV care determină lezium hepatice cronică.
mai severe. Infecţia cronică Ag HBe poziti~ă -
■ La pacienţii cu transplant hepatic pen~ cunoscută în vechea nomenclatura ca
infecţie HBV în stadii avansate, ap~e ocaz!- faza de imunotoleranţă. Sistemul imu~
onal o hepatită colestatică fibrozantă determt- nu recunoaşte hepatocitele infectate ŞI
.- ·· rtante de astfel nu se produce citoliză hepatică şi
nată de prezenţa unor cantt.tăţI_ impo . _
antigen HBs la nivel hepatoc1tar. Sub influ nu apar leziuni ~istopatol~?ice hep~tice.
enţa tratamentelor imunosupresoare necesare La nivel biologic, markern de re~hcare
pentru a preveni rejecţia de grefă, HBY are virală sunt prezenţi: ADN VH~ viral la
un posibil efect citopatic asupra hepatocitelor, un nivel foarte ridicat, Ag HBs ş1 Ag Hbe
independent de sistemul imun.

- /76 -
Medicină Internă _ Repat 1 .
o ogze
pozitivi. Această fază este frecvent întâl- încărcăturii virale (ADN HBV seric~) d
nită la tineri, corelată cu infecţia perina- . ~ d,.. ,ae-
sea mai scazute ecat la pacienţii cu A
tală. Contagiozitatea este crescută (risc HBe pozitiv. Valorile ALAT sunt fluctua ~
înalt de transmitere), însă nu are indicaţie te sa_u ~ersistent ridicat~. Histologic fica~l
de tratament antiviral. Riscul de progre- prezmta zone de necromflamaţie, fibroză
sie către carcinom hepatocelular este mic Cei mai mulţi dintre subiecţi au infecţie c~
dar nu absent. VHB mutant în regiunea pre-core sau core
• Hepatita cronică Ag HBe pozitivă - · şi nu produc Ag HBe. Această fază este
faza de clearence imun. Sistemul imun asociată cu rate scăzute de remisie sponta-
recunoaşte hepatocitele infectate, are loc nă a bolii şi cu un risc crescut de progresie
citoliza acestora şi apare necroinflamaţie către carcinom hepatocelular.
moderată sau severă, respectiv fibroză he- ■ Infecţia cronică Ag HBs negativă_
patică accelerată. Markerii de replicare sunt infecţia VHB ocultă. Seroconversia HBs
de asemenea prezenţi, însă încărcătura vi- (dispariţiaAg HBs şi apariţia Ac anti-HBs)
rală (ADN VHB) este în scădere. Această este rară. Pacienţii din această fază au va-
fază se poate produce după câţiva ani de lorile ALAT normale şi ADN HBV seric
la faza de imunotoleranţă şi este mai frec- nedetectabil. Pierderea Ag HBs în stadiu
ventă la pacienţii infectaţi în timpul matu- precirotic se asociază cu risc minim de
rităţii. Rezultatul acestei faze este variabil. progresie către carcinom hepatocelular. La
Majoritatea pacienţilor pot avea serocon- pacienţii cu ciroză hepatică şi seroconver-
versie Ag HBe şi suprimarea ADN VHB şi sia HBs se impune însă în continuare scre-
să intre în faza de infecţie Ag HBe nega- eningul carcinomului hepatocelular datori-
tivă. Alţi pacienţi nu reuşesc să controleze tă riscului persistent. ·
HBV şi progresează către faza de hepatită
cronică Ag Hbe negativă sau către carci- TABLOU CLINIC
nom hepatocelular.
■ Infecţie cronică Ag HBe negativă - Majoritatea pacienţilor cu infecţie cro-
faza de purtător inactiv. Siste~ul imuni- nică cu VHB sunt asimptomatici până în
tar controlează infecţia virală. Incărcătura stadiul de ciroză. Examenul obiectiv poate
virală este scăzută (sub 2000UI/ml). Nu avea modificări minime, nerelevante pentru
se produce citoliza hepatică iar activitatea infecţia VHB chiar şi la pacienţii cu ciroză
necroinflamatorie şi fibroza hepatică sunt compensată.
minime sau absente. Biologic are loc sero- La pacienţii cu infecţie cronică cu VHB
conversia HBe cu negativarea antigenului pot să apară spontan exacerbări acute care
şi apariţia Ac anti-Hbe. Totuşi, genomul pot mima hepatita acută, şi în cazuri rare,
viral persistă în celulele infectate şi exis- insuficienţă hepatică fulminantă şi deces..
tă risc de reactivare sub forma unui VHB Hepatita cronică are frecvent evoluţie
sălbatic sau mutant precore. În această insidioasă, iar simptomele nu sunt corelate
fază se estimează că pierderea Ag HBs şi cu severitatea afectării hepatice.
seroconversia HBs poate să apară spontan, Anamneza poate sugera un . co1:t~xt
anual, în 1-3% din cazuri. Riscul de pro- epidemiologic: origine etnică dm ţanle
gresie către carcinom hepatocelular este cu infecţie HBV endemică, contact s~-
redus. xual cu persoane infectate, homose·xuah,
■ Hepatită cronică virală B Ag HBe toxicomani cu administrare pe cale pa-
,,egativă - faza de reactivare. Es_te ca- renterală pacienţi imunosupresaţi sa~ cu
' de organe, intervenţu
transplante .. chrur
1 .:
racterizată prin lipsa Ag HBe senc, Ac
.
g1cale, manevre stomato1og1ce, · profesu
. C1
anti-HBe detectabili, niveluri moderat
ridicate, persistente sau fluctuante ale care implică manipularea sângelui. e

Hepatita cronică virală - 177 -
rnai frecvent pa~ienţii _sunt diagnosticaţi complexe imune crioprecipitabile care
în tirnpul screenmgulut pentru antigenul conţin mai multe tipuri de imunoglobu-
HBs (donare de sânge~ teste de laborator line. Deşi mulţi pacienţi au afectare he-
de rutină). patică cronică, asocierea cu infecţia HBV
Debutul este insidios la majoritatea este controversată.
pacienţilor, cu excepţia unui număr mic • Sindrom Guillain-Barre este o polira-
de pacienţi la care hepatita cronică apare diculonevrită cu afectare bilaterală şi
după un episod de hepatită acută virală B. simetrică ce pare să fie consecinţa unui
în zonele cu prevalenţă scăzută sau inter- răspuns imun exacerbat apărut în con-
mediară, aproximativ 30% până la 50% textul unei infecţii virale (în rare cazuri
din cazurile de infecţie cronică cu VHB VHB). Sunt descrise în literatură cazuri
sunt precedate de un istoric de hepatită de Sindrom Guillain-Barre asociate he-
acută. După debutul hepatitei acute vira- patitei acute virale B sau postvaccinare
le B aproximativ 10% din pacienţi rămân anti-hepatitică B.
antigen HBs pozitivi mai mult de 6 luni.
Aproximativ jumătate din aceşti pacienţi EXPLORĂRI PARACLINICE
au seroconversie HBs cu apariţia anticor-
pilor protectori HBs în următorii ani.
Simptomele pacienţilor cu hepatită cro- Explorări biologice
nică virală B includ:
• astenia fizică, anorexie, scădere Explorările biologice sunt similare ce-
ponderală; lorlalte hepatite cronice.
• icter persistent sau intermitent; • Sindromul de citoliză este caracterizat de
• manifestări clinice produse de comple- valori fluctuante ale aminotransferazelor:
xe imune: mialgii, artralgii, rash cutanat, - alanin aminotransferaza (ALAT) tinde
purpură vasculară. să crească mai mult decât aspartat
Manifestările extrahepatice apar în aminotransferaza (ASAT, cu raport
aproximativ 1 până la 10% din pacienţii ASAT/ALAT sub 0.5 - 0.8;
cu infecţie cronică cu VHB şi se datorează - Nivelurile ALAT pot depăşi 1OOOU/1 în
complexelor imune circulante în special în timpul exacerbărilor acute.
contextul unor niveluri de replicare a VHB • Sindromul de colestază este în gene-
crescute. ral puţin exprimat, cu excepţia formelor
• Glomerulonefrita (GN) cu sindrom nefro- colestatice:
tic este întâlnită rareori şi se datorează fosfataza alcalină şi GGT pot fi
depunerii de antigen HBs, imunoglo- normale sau uşor crescută;
buline şi C3 la nivelul membranei bazale bilirubina totală este normală sau
glomerulare. Sunt descrise mai multe for- discret crescută. Poate creşte prin
me de GN: membranoasă, membranopro:- ambele fracţiuni până la 1O mg/dL
liferativă, cu proliferare focală şi nefro- ( 171 µmol/L) în exacerbările acute.
patia IgA. • Sindromul de insuficientă hepatoce-
• Periarterita nodoasă apare la mai puţin lulară este prezent doar în cazurile severe
de 1% din pacienţii cu hepatită cronică şi este caracterizat prin hipoalbuminemie
virală B. Mecanismul constă în depune- · şi scăderea indicelui de protrombină.
rea complementului la nivelul arteriolelor • a-Fetoproteina (AFP) poate creşte în pa-
mici şi mijlocii. ralel cu nivelul ALAT în exacerbări acute
• Crioglobulinemia mixtă esenţială este şi atinge niveluri de 1OOOng/ml ·
caracterizată prin artrită şi vasculită (pur- • Markerii virali serici - interpretarea
pură palpabilă), asociate cu prezenţa unor markerilor VHB (Tabel 10.1.)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - = . . : .Medicină
- J78 -
. : : ! :Internă
: . : ~-O
Hepatol
g1e .
Antigenul HBs este prezent în ser: • Ultrasonografia abdominală - nu su

- titrul antigenului HBs este puţin descrise modificări ecografice caract~
corelat cu severitatea bolii, dar este ristice. Aspectele ecografice care pot s:.
posibilă o corelaţie inversă între gera hepatita cronică sunt: hepatomega-
concentraţia serică a antigenului lie simetrică sau asimetrică cu ecostruc-
HBs şi a gradului afectării tură neomogenă; splenomegalie; uşoară
hepatice. Astfel, titrul este mare la dilatare a vaselor sistemului venos port.
pacienţii imunosupresaţi şi scăzut • Puncţia biopsie hepatică are un aspect
în hepatita acută fulminantă. variabil şi permite evaluarea gradului şi
- persistenţa Ag HBs în ser la peste stadiului hepatitei cronice virale B, re-
6 luni de la prima identificare spectiv a evoluţiei spontane sau sub tra-
certifică diagnosticul de infecţie tament. Actual, biopsia hepatică nu este
cronică VHB; necesară pentru diagnosticarea infecţiei
- determinarea calitativă a Ag HBs cu VHB decât în anumite cazuri.
reprezintă marcă a infecţiei virale. Aspectul histopatologic este similar
Anticorpii HBs sunt absenţi la cu alte forme de hepatită cronică;
pacienţii cu infecţie cronică viral~ B. Antigenul HBs determină aspectul
Apariţia acestora indică o vaccinare de sticlă mată ("ground glass") al
eficientă sau o vindecare cu protecţie hepatocitelor sau poate fi evidenţiat
împotriva virusului hepatitei B. histochimic prin coloraţii cu orceină;
Antigenul HBe seric este un marker Antigenul HBc este evidenţiat
viral util ca indicator al infecţiozităţii imunohistochimic;
relative şi este un produs secretat la ADN-ul HBV poate fi demonstrat prin
nivelul nucleocapsidei virale. Detecţia PCR pe materialul extras prin puncţie
sa în ser nu permite diferenţierea biopsie hepatică.
hepatitei acute de cea cronică. Absenţa • Evaluarea neinvazivă a fibrozei hepatice:
sa din ser nu certifică sistarea replicării Au fost validate diverse metode
virale deoarece în cazul apariţiei neinvazive · de evaluare a fibrozei
mutaţiilor VHB pre-core sau core, hepatice;
virusul mutant este nesecretant de Ag Aceste metode includ teste de
HBe. laborator (Fibromax) şi elastografie
Antigenul HBc nu este detectabil în cu valori bune ale sensibilităţii şi
ser ci în hepatocit. specificităţii fiecăruia dintre acest:
Anticorpii HBe apar prin serocon- teste pentru a detecta fibroza avansata
versie HBe şi indică evoluţie favorabilă (2:F2, A2) sau ciroza; _. . V
a infecţiei cronice HBV cu trecerea Elastograjia este o tehnică imagistic~

în stadiul de infecţie cronică Ag HBe care evaluează deformarea ţesutului
negativă. sau proprietăţile elastice ale ţesuturilor
Anticorpii HBc de tip IgG sunt prezenţi moi după aplicarea unei forţe; V
la pacienţii cu infecţie cronică HBV şi Blastografia tranzitorie controlata

permit diferenţierea de hepatită acută cu vibraţii Fibroscan (EchoSens.!
virală B în care predomină anticorpii Paris) este cea mai utilizată met~d~
HBc de tip IgM. în practică. Este o tehnică neinvaziva
ADN-ul HBV (viremia/încărcătura · · care utilizează vibratii pentru a
crea o undă de forfecare ' pnn · .•tesut..
virală) este un indicator cantitativ, mai
sensibil al replicării HBV. Este detectat Ş i evaluează distorsiunea .mişc~~
prin metode de polimerizare în lanţ - pentru a obţine o evaluare a ng1' d"tătll
i •
PCR (Polymerase chain reaction) tisulare.
.J
Hepatita cronică virală - 179-
- Status Markcrl Markcrl
lnfecţJo5 virusologiei blocblmlcl
• Explorări paraclinice biochimice sero-
Ac anti-HBc (-) logice, imagistice; '
Subiect Ag HBs (-) Ac Transaminaze • E~aluarea neinvazivă a fibrozei hepati-
vaccinat anti-HBs (+) nonnale c~ (Ftbro_scan) sau invazivă - puncţie biop-
Ac anti-HBc (+) sie hepatică.
Hepatitli B Ag HBs (-)Ac Transaminaze
vindecatli anti-HBs (+) nonnale
lgM anti-HBc (+) DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ~
Hepatitli ac11- Ag HBs (+)Ac

tli viralii B anti-HBs (-) Citoliză hepatică • Hepatite acute sau cronice virale cu alte
AgHBe (+)Ac +++
anti-HBe (-) virusuri hepatotrope;
ADN VHB (+++) • steato - hepatită de cauză alcoolică·
Ac anti-HBc (+) • NAFLD· '
Infecţie cro- Ag HBs (+)Ac
• Hepatită' autoimună;
nicii VHB anti-HBs (-) Transaminaze
AgHBE+ AgHBe(+)Ac nonnale • Hepatită medicamentoasă;
(faza de im11- anti-HBe (-) • Colangită sclerozantă;
notolera11ţli) ADN VHB (+++) • Colangită biliară primară;
• Ciroză hepatică;
Infecţie cro- Ac anti-HBc (+)
nică VHB Ag HBs (+)Ac Transaminaze • Carcinom hepatocelular;
AgHBE- anti-HBs (-) nonnale • Hemocromatoză;
(/01.a de p11r- ADNVHB • Boala Wilson.
tător /11activ) <2000UI/ml
Hepatită cro- Ac anti-HBc (+) COMPLICATU ~
11/căVHB AgHBs (+)Ac Citoliză hepatică

(vir11s anti-HBs (-) Complicaţiile hepatitei cronice VHB
slilbatic) Ag HBe (+)Ac
AgHBE+ anti-HBe (-) sunt reprezentate de:
(faza de clea- ADNVHB(++) • Coinfecţie sau suprainfecţie VHD;
rence im11n) • Insuficienţa hepatică;
• Ciroza hepatică;
Ac anti-HBc (+)
Hepatitli cro- Ag HBs (+) Ac an- • Carcinomul hepatocelular.
niet'J VHB ti-HBs (-) Citoliză hepatică
(virus mutant Ag HBe (-) Ac an- fluctuantă
TRATAMENT
pre-core) ti-HBe (+)
ADNVHB(++)
Nu există
tratament specific pentru he-
Tabelul 10.1. - Interpretarea markerilor serologici patită acută virală B sau pentru exacerbări
VHB în funcţie de statusul infecţios şi de le acute ale hepatitei cronice virale B. Este
hepatocitoliză
indicat transplantul hepatic de urgenţă în
forme rare cu insuficienţă hepatică acută
DIAGNOSTIC POZITIV fulminantă.
Diagnosticul de hepatită cronică VHB Indicaţii terapeutice

este sugerat de:
■ Pacienţii cu hepatită cronică activă de-
• Anamneză:
• tatuaje, piercinguri, promiscuitate se- finită prin:
xuală neprotejată, transfuzii, tratamente • Portaj cronic al Ag HBs (Ag HBs prezent);
injectabile, mamă Ag HBs pozitivă, boli • Replicare virală (ADN VHB >2000Ul/ml);
hepatice, dializă. • Activitate biochimică (citoliză hepatică);
•. Tablou clinic - semne clinice hepatice şi • Activitate histologică (scor Metavir
sistemice (manifestări extrahepatice); 2:A2-F2).

-
-180-
Medicină Internă - Hepato/
og1.e
Alte indicaţii terapeutice sunt reprezen- t~r~piei, a~senţa re~ist~nţei virale şi dura.
tate de: b1htatea raspunsulm viral susţinut dar •
- Pacienţi cu infecţie cronică VHB Ag . d . . ŞI
numero~se dez~van_taJe: a_m1mstrare pa-
HBe+ sau AgHBe- cu istoric familial renterala, comphanţa redusa, efect antiviral
de ciroză, carcinom hepatocelular sau moderat, numeroase contraindicaţii şi efec-
cu manifestări extrahepatice; te adverse (depresie, pancitopenie etc.)
Pacienţi cu ciroză hepatică şi viremie Analogii nucleozidici reprezintă un
VHB detectabilă indiferent de valoarea grup de substanţe cu structură asemănă
acesteia şi citoliza hepatică. toare bazelor azotate care intră în structura
Pacienţii care nu îndeplinesc crite- acizilor nucleici (adenină, guanină, timidi-
rii de includere în tratament necesită nă, uracil). Aceste medicamente înlocuiesc
monitorizarea: compuşii analogi naturali şi astfel se produ-
Transaminazelor la 3 - 6 luni; ce alterarea informaţiei genetice virale cu
ADN VHB la 6 luni sau 1 an; blocarea funcţională sau inhibarea replică
Testare neinvazivă a fibrozei hepatice rii virale.
(Fibroscan/Fibromax) la 12 luni. Prezintă unele avantaje în comparaţie
Sunt descrise două strategii terapeutice cu tratamentul cu IFN a, în special admi-
posibile pentru tratamentul hepatitei croni- nistrarea orală, efect antiviral potent, tole-
ce virale B: rabilitate bună, minime reacţii adverse şi
Tratament imunomodulator cu indicaţii în toate formele de infecţie VHB,
interferon pegylat cu durată fixă 48 inclusiv ciroza hepatică compensată sau
săptămâni; decompensată.
Tratament antiviral cu analogi De asemenea tratamentul cu analogi
nucleoz(t)idici de lungă durată şi cu nulecozidici prezintă şi unele dezavantaje
profil de toleranţă crescut. precum dezvoltarea de rezistenţe virale, to-
Interferonul pegylat, denumit în mod xicitate renală, durată indefinită a tratamen-
obişnuit peginterferon, este o formă motului şi rată scăzută de seroconversie HBs.
dificată chimic a interferonului standard. În funcţie de structura chimică a bazei
Diferenţa dintre interferon şi peginterferon azotate corespunzătoare, analogii nucleozi-
este gruparea PEG, ce reprezintă o mole- dici folosiţi în tratamentul hepatitei cronice
culă numită polietilenglicol. Există două virale B se clasifică:
versiuni de peginterferon ce sunt comercia- - analogi purinici: adenozinici (tenofovir)
lizate individual ca Pegasys (cunoscut şi ca şi guanozinici (entecavir, adefovir);
peginterferon alfa-2a) şi Pegintron (cunos- - analogi pirimidinici: citidinici
cut şi ca peginterferon alfa-2b). (lamivudina).
Schemele actuale de tratament includ Lamivudina (LAM) este primul analog
doar interferonul pegylat a2a. nucleozidic utilizat în tratamentul hepatitei
Interferonul pegylat sau Peginterferonul B şi este în continuare singurul agent nucle-
a (IFN a) este un tratament imunomodula- ozidic disponibil în ţări în curs de dezvol-
tor care are ca efect: tare. LAM este un analog citidinic cu rol
Diminuarea replicarii virale; de inhibare a polimerazei VHB şi a !e~er~
Inducerea unei stări antivirale a transcriptazei HIV. Eficacitatea an~1~~rala
celulelor infectate; este redusă în timp datorită dezvoltam ra-
Amplificarea lizei hepatocitelor pide a rezistenţei virale.
infectate. Entecavir (ETV) este analog nucle-
Indicaţiile IFN a sunt r~s~~nse d~p~ ozidic ce inhibă ADN polimeraza ~ -
apariţia analogilor nucleoz(t)1d1:1. Pr~z!nta Nu sunt descrise rezistenţe virusol?~c~
. . . na1v1
1a pac1enţ11 . . de ana1og1. nucleoz1d1c1,
unele avantaje precum durata fimta a

Hepatita cronică virală
- 181 -
dar prezintă unele rezistenţe încrucişate cu săptămâni de la iniţierea terapiei;
LAM. Tratamentul este sistat dacă ADN VHB
Adef~vir (ADV)_ este un inhibitor al po- la 12 săptămâni nu scade cu mai mult
limerazet cu mecanism de acţiune diferit de de 2 log 10 din ADN VHB iniţial.
LAM şi ETV şi astfel fără rezistenţe încru- Există şi categorii speciale de pacienţii
cişate cu aceste molecule.
cu infecţie cronică VHB care necesită o
Te11ofovir a/afe11amide (TAF) şi te11o- abordare terapeutică diferită. Dintre acestea
fovir dipiroxilfumarat (TDF) sunt analogi sunt de amintit:
nucleozidici adenozinici ce au fost utilizati • ciroză hepatică virală B decompensată:
ca inhibitori ai revers transcriptazei HIV, Au contraindicaţie de administrare
dar care sunt eficienţi şi în inhibarea po- IFN a;
limerazei VHB, cu un profil de rezistentă Tratament antiviral de prima linie este
excelent. ' cu ETV sau TDFITAF. Există scheme
terapeutice şi cu LAM;
Scheme de tratament Necesită monitorizare în vederea
transplantului hepatic;
■ ETV: • co-infecţie VHB/HIV:
• 0,5 mg/zi la pacienţii hepatită croni- - lndicatie , de tratament cu TAFITDF.
că virală B şi ciroză hepatică virală B • co-infecţie VHBNHC:
compensată; - Necesită tratament cu agenţi nucleotidici
• 1mg/zi la pacienţii cu ciroză hepatică depe durata tratamentului antiviral cu
compensată sau rezistenţă la LAM. agenţi terapeutici cu acţiune directă
■ TDF: . (interferon-free) pentru VHC datorită
• 300mg/zi. riscului de reactivare al VHB.
■ TAF: • co-infecţie VHBNHD:
• 25mg/zi: - IFN a timp de 48 săptămâni.
- Reprezintă tratamentul de primă linie • sarcină şi infecţia VHB:
pe termen lung ce determină răspuns Administrarea de TDF cu profil de
virusologie (încărcătura virală sub siguranţă mare la pacientele care
15UI/ml) la aproximativ 99% dintre doresc sarcina şi au indicaţie de
pacienţi şi remisiune biochimică. tratament VHB;
Conform unor studii de actualitate Modificarea tratamentului prin
tratamentul cu agenţi nucleozidici administrare de TDF la pacientele
poate determina regresia parţială a însărcinate sub tratament antiviral cu
fibrozei hepatice; ETV.
- Totuşi seroconversia HBs este foarte • manifestări extrahepatice asociate VHB:
mică, iar carcinomul hepatocelular - Sunt indicaţi analogi nucleozidici;
poate surveni chiar şi sub tratament - Contraindicaţie pentru tratament cu
antiviral cu analogici nucleozidici. IFN Cl.
■ IFN- a: • VHB asociat tratamentului chimioterapic
• l 80mcg/săptămână timp de 48 săptămâni: sau imunosupresor:
- Este recomandat pacienţilor tineri care - Indicaţie de analogi nucleozidici de tip
nu au dezvoltat ciroză hepatică; ETV sau TAF/TDF.
- La aproximativ 30% dintre aceş_ti • VHB recidivat după transplant hepatic:
pacienţi se reuşeşte seroconversia Combinaţie analogi nucleotidici
HBe·, şi imunoglobulină anti hepatită B
. .... . (HBIG).
- Eficacitatea este monitonzata pnn
efectuarea ADN VHB la 12 şi 24

Profilaxia VHB EPIDEMIOLOGIE

Prevenţia hepatitei cronice virale B se Hepatita delta este o afecţiune cu opţiuni
bazează pe: de tratament limitate şi care reprezintă ală
• Limitarea numărului de raporturi sexuale turi de hepatita cronică virală B o importantă
neprotajate cu parteneri multipli; problemă de sănătate la nivel global.
• Depistarea sistematică a donatorilor de Prevalenţa VHD este estimată la 5% din-
sânge; tre purtătorii cronici de Ag HBs, aproxima-
• Utilizarea de materiale sterile sau de uni- tiv 15 - 20 milioane la nivel mondial.
că folosinţă pentru toate procedurile me- Repartiţia geografică este puţin diferită
dicale cu caracter invaziv şi contact cu comparativ cu distribuţia VHB.
sânge; Prevalenţa este ridicată în Bazinul
• Vaccinare (vaccin antigenic Ag HBs foar- Mediteranean. Orientul Mijlociu, Europa de
te bine tolerat), obligatorie la: Est sau America de Sud. VHD este mai rar
personalul medical; în Asia (zonă endemică VHB), în Europa de
cei cu parteneri sexuali multipli; Vest şi America de Nord.
pacienţi hemodializaţi sau Date epidemiologice naţionale estimează
politransfuzaţi; valori foarte ridicate ale prevalenţei VHD în
pacienţi HNNHC pozitivi; rândul persoanelor cu Ag HBs din România
toxicomani ce-şi administrează Sunt raportate procente mari ale prevalenţei
droguri intravenos; (23,14%) care plasează ţara noastră în rân-
călători în zone endemice; dul zonelor hiperendemice.
persoane din anturajul unui pacient cu Căile de transmitere ale infecţiei VHD
infecţie sau hepatită cronică virală. sunt comune cu cele ale VHB, iar sursa de
infecţie o reprezintă cei cu infecţie virală B
şi D în fază replicativă.
HEPATITA CRONICĂ
..,
VIRALAD PATOGENIE
Replicarea VHD se desfăşoară indepen-
DEFINITIE
, SI
, VIRUSOLOGIE
dent de VHB şi începe prin fixarea şi pătrun
derea virionului în hepatocit. Procesul de
Virusul hepatitei D sau delta (VHD) este replicare se realizează cu ajutorul ARN po-
un virus hepatotrop defectiv, dependent de limerazei celulare dar nu se cunoaşte exact
prezenţa VHB pentru replicarea sa. VHD mecanismul patogenic prin care se dezvoltă
este un virus ARN monocatenar ce a fost leziunile hepatice.
descoperit în nucleii hepatocitelor unor pa- S-a luat în discuţie efectul citopatic direct
al VHD sau intervenţia mecanismelor imune
cienţi cu hepatită B.
învelişul care asigură protecţia exteri- celulare.
oară a VHD derivă din antigenul HBs iar Mecanismul patogenic citopatic este s~~-
nucleocapsida este formată din antigenul nut de observaţiile experimentale (în eul~ de
hepatitic D (atg HVD) şi geno~ul vira! celule s-a demonstrat potenţialul lezional direct
(ARN monocatenar cu rol în replicarea ş1 al HVD asupra hepatocitelor prin ap~~a ~e
displazii nucleare şi steatoză microve21culara).
patogenitatea VHD). . . • Implicarea mecanismelor imune eS1e
Sunt descrise 8 genottpun ale VHD nu-
merotate de la 1 la 8 cu repartiţie geografică sugerată de corelaţia între ~rocen~l ~ep::
tocitelor infectate cu VHD ş1 extensia 10~ .
diferită.
maţiei portale şi de apariţia unor manifeStarl

Hepatita cronică virală - /83 -
autoimune (anticorpi antimicrozomali, anti Astfel trebuie investigată prezenţa hepa-

LKM, anticelule ale stratului bazal - BCLA titei delta doar la pacienţii Ag HBs pozitivi.
şi anticelule ale epiteliului timie - TECA) în
infec~a VHD spre deosebire de VHB. TABLOU CLINIC
Un rol important în apariţia leziunilor
hepatice îl are coinfecţia VHB şi nivelul de ■ Co-infecţie
VHB şi VHD:
replicare al VHB apreciat prin determinarea • Este responsabilă de apariţia unei hepa-
ADN-VHB. tite acute B şi delta în care hepatita acută
Coinfecţia
are evoluţie limitată deoarece B precede infecţia delta;
VHD nu poate supravieţui după epurarea • După o incubaţie de 2 - 6 săptămâni,
VHB. Suprainfecţia VHD la pacienţii cu atg tabloul clinic este al unei hepatite acu-
HBe pozitiv exacerbează leziunile hepatice te cu evoluţie bifazică, cu două vârfuri
şi le imprimă o evoluţie severă adesea către ale nivelurilor citolizei hepatice, cores-
insuficienţă hepatică fulminantă. Pacienţii pondente hepatitei acute B şi respectiv
cu perioade lungi de persistenţă ale ARN- co-infecţiei delta;
VHD, ADN-VHB au evoluţie nefavorabilă • Manifestările clinice sunt variabile de
fapt ce sugerează că durata viremiei duble la forme subclinice de boală (exprimată
agravează leziunile hepatice şi influenţează prin manifestări dispeptice hepatobiliare
nefavorabil prognosticul bolii. . şi astenie fizică), la forme severe, fulmi-
La pacienţii atg HBe negativi evoluţia nante care pot fi fatale;
hepatitei cronice virale D este mai bună da- • Hepatita acută fulminantă este mai frec-
torită diminuării funcţiei de helper a VHB în ventă decât în cazul hepatitei acute VHB
replicarea VHD. fără co-infectie delta;
Pacienţii cu ficat transplantat pot prezen- • În 90 % dint;e cazuri de coinfecţie VHB
ta forme clinice de hepatită cronică virală D şi delta, evoluţia este către rezoluţie fără
numai după reactivarea infecţiei cu VHB în sechele;
condiţiile existenţei unei stări de imunosu- • Cronicizarea este rară -2%.
presie indusă medicamentos. ■ Suprainfecţia VHD:
• Suprainfecţia delta se observă la un pur-
ANATOMIE PATOLOGICĂ tător cronic Ag HBs aflat în faza de imu-
notoleranţă, purtător inactiv sau cu boală
Leziunile anatomopatologice sunt ase- hepatică activă;
mănătoare celorlalte forme etiologice de • Incubaţia durează 2 - 6 săptămâni;
hepatită cronică virală cu predominanţa ne- • Suprainfecţia delta evoluează:
crozelor multifocale, a zonelor de pieceme- - In 5% dintre cazuri cu hepatită acută
al şi bridging necrosis. fulminantă;
Prin tehnici de imunohistochimie se În 90% dintre cazuri către o hepatită
poate demonstra prezenţa atg . HVD şi a cronică delta. Particularitatea
ARN - VHD în hepatocite. suprainfecţiei cu VHD o constituie
persistenţa replicării virale şi evoluţia
ISTORIA NATURALĂ spre cronicizare în majoritatea
A INFECTIEI
.. VHD cazurilor. ·
• VHD intră în competiţie cu VHB pen-
Datorită dependenţei de prezenţa VHB, tru replicare şi se remarcă dispariţia
hepatita delta se regăseşte în două situaţii markerilor de replicare virală B (încăr
• Co-infecţie VHB şi VHD cătura virală ADN-VHB poate deveni
• Suprainfecţia delta la un purtător cronic nedetectabilă).
deAgHBs

- /84 - Medicină Internă - Hepatofog,e
.
EXPLORĂRI PARACLINICE fond la un pacient cu hepatită cronică cu-:
.
rus B onenteaza - de asemenea diagnosti VI-
1
• Testele fimcJionale hepatice evidenţiază către posibilitatea coinfecţiei sau supra~~-
creşterea nivelului amino-transferazelor, fecţiei cu VHD.
bilirubinei, modificarea fracţiunilor protei- Hepatita cronică delta este definită de
ce la electroforeză, scăderea concentraţiei asocierea între:
de protrombină şi a fibrinogenului în con- • Markeri serici pozitivi ai replicării VHD
cordanţă cu gradul de activitate al bolii; -ARN delta şi ac anti-VHD de tip IgM
• Determinarea markerilor virali evidenţia • Probă histologică de hepatită virală cro-
ză în majoritatea cazurilor antigenul HBs nică -Ag delta pozitivă
(cu sau rară prezenţa atg HBe) şi prezenţa • Hepatocitoliză cronică
VHD (evidenţiat prin detectarea anticorpi-
lor anti VHD în ser şi a antigenului VHD DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
,
în nucleul hepatocitar) (Tabelul 10.2.);
• Biopsia hepatică evidenţiază leziuni de Se face cu celelalte forme etiologice de
piecemeal necrosis şi bridging necrosis hepatită cronică virală pe baza markerilor
cu interesare multilobulară. Prin tehnici serologici.
de imunohistochimie şi hibridizare in situ
poate fi demonstrată prezenţa antigenului EVOLUTIE
, SI
, PROGNOSTIC
VHD şi aARN-VHD în hepatocite;
• Evaluarea neinvazivă a fibrozei hepatice Suprainfecţia cu VHD a pacienţilor in-
prin elastografia tranzitorie controlată cu fectaţi anterior cu VHB determină în gene-
vibraţii Fibroscan (EchoSens, Paris). ral evoluţii nefavorabile, uneori fulminante
către insuficienţă hepatică severă şi exitus.
Co-infecţie B şi Suprainfecţie delta Rata cronicizărilor la aceşti pacienţi este
delta mare (80-90% din cazuri), cu apariţia ciro-
zei hepatice sau carcinomului hepatocelu-
Markeri sero- IgM anti-HBc IgM anti-HBc (-) lar. Replicarea activă a celor două virusuri
logici VHB (+) Ag HBs (+)
Ag HBs (+) ADNVHB (+)
D şi B cu apariţia leziunilor necrotice şi in-
ADNVHB(+) flamatorii hepatice reprezintă un factor d~
risc major pentru declanşarea oncogeneze1
la nivel hepatocitar.
Markeri sero- lgM anti-VHD lgM anti-VHD (+)
logici VHD (+) ARNVHD(+)
ARNVHD(+) TRATAMENT
Tratamentul include: .,
Tabelul 10.2. - Diagnosticul virusologie al infectiei VHD
I
• IFN pegylat a 180 mcg subcutanat/săpta-
mână timp de 48 săptămâni . ~
DIAGNOSTIC POZITIV • Transplantul hepatic trebuie considerat 10
caz de ciroză hepatică decompensată sau
Diagnosticul de hepatită cronică de carcinom hepatocelular.
virală D trebuie avut în vedere la pacienţii
purtători de antigen HBs, cu modificări his- Profilaxia VHD
tologice ~pecifice hepatitelor cronice şi la „ pe
care se depistează markerii infecţiei virale • Prevenţia hepatitei delta se bazeazatitei
D (anticorpii antiVHD). aceleaşi principii ca în cazul hepa
. _Apari_ţia manifestărilor clinice de hepa- cronice virale B. ntral
tita acuta sau exacerbarea simptomelor de ,1. • • - un Ioc ce
• vaccmareaanti-VHB ocupa

f/epatlta cronicii vlra!ti
· 185 -
în p~o_fi~axia VI-ID, iar prevenpa suprain- de mucoasă, la homosexuali sau la cei cu
fcci1c1 impune o profilaxie de conduită parteneri multipli.
pcnt~ diminuarea riscului de transmitere În unna infectării cu virusul hcpatitic C
sanguină sau sexuală.
pacienţii pot rămâne asimptomatici (stare
de purtător) sau pot dezvolta fonne severe
HEPATITA CRONICĂ de hepatită acută care de cele mai multe ori
VIRALĂ C se cronicizcază şi evoluează în timp către
ciroză hepatică sau carcinom hepatocelular.
DEFINITIE VIRUSOLOGIE
Este o afecţiune hepatică cronică deter- VHC aparţine familiei Flaviviridae şi
minată ~e virusul hepatitic C (VHC), cu este alcătuit dintr-un genom ARN, nucle-
o cvoluţ1e de peste 6 luni de la momentul ocapsidă şi proteine de înveliş. Genomul
infectării . Persistenţa inflamaţiei cronice, ARN prezintă un lanţ ARN monocatenar
dctennină în peste 50% din cazuri evoluţia pozitiv fonnat din proteine structurale (pro-
către ciroză hepatică şi complicaţiile aces- teina de miez - nucleocapsida şi proteinele
teia reprezentate de insuficienţa hepatoce- El şi E2) şi proteine non-structurale care
lulară, hipertensiune portală şi carcinom reprezintă ţintele majore pentru antiviralele
hepatocelular. cu acţiune directă.
Mecanismul de replicare virală este un
EPIDEMIOLOGIE proces complex şi cuprinde mai multe eta-
pe. VHC pătrunde în hepatocit printr-un
VHC reprezintă una dintre probleme- proces de endocitoză şi eliberează la nivelul
le majore de sănătate de la nivel mondial citoplasmei genomul ARN care va genera
şi afectează aproximativ 180 de milioane procesul de translaţie. Formarea nucleocap-
de oameni. Se estimează că anual sunt di- sidei are la bază sintetizarea unui lanţ ARN
agnosticate 3-4 milioane de cazuri noi şi negativ cu caracter intermediar care sub ac-
aproximativ 350.000 de oameni mor datori- ţiunea ARN polimeraza virală ARN depen-
tă complicaţiilor apărute. În România, VHC dentă va sintetiza un lanţ nou ARN pozitiv.
se situează pe primul loc în cazul infecţii Ulterior, proteazele intervin în procesarea
lor virale cronice cu aproximativ 550.000 proteinelor virale, astfel că proteina de miez
de mii de oameni infectaţi. Prevalenţa este va forma cu genomul ARN nou constituit
crescută la pacienţii cu vârsta peste 45 de nucleocapsida virală, iar proteinele de înve-
ani şi îndeosebi la sexul femeiesc. liş vor completa procesul de replicare virală
Boala se poate transmite parenteral, prin prin învelirea nucleocapsidei.
contact sexual sau perinatal (rar). Cu toa-
te că răspândirea parenterală a reprezentat HETEROGENITATE GENETICĂ
cauza majoră a infecţiei VHC, dobândirea
infecţiei în urma transfuziilor sangvine sau VHC are o rată crescută de mutaţii apă
expunerea la instrumentar medical contami- rute în procesul de replicare ce se traduc
nat reprezintă în acest moment doar situaţii printr-o heterogenitate la nivelul genomu-
accidentale. La nivel mondial, principala lui. Acest lucru se datorează în principal
sursă este reprezentată de administrarea de ARN polimeraza-ARN dependentă care
droguri pe cale intravenoasă, efe~tuarea ~e intervine în secvenţa nucleotidică. Datorită
tatuaje sau pierceing-uri. Transm1te~e~ p1;n unei vaste variaţii genetice, au fost descri-
contact sexual este rară şi este posibila m se 6 genotipuri, multiple subtipuri în cadrul
aceluiaşi genotip şi cvasispecii apărute
perioada menstruaţiei în prezenţa leziunilor

în urma unor erori de replicare la acelaşi Mecanisme imun-mediate

individ.
Genotipurile au un caracter important Infecţia cu VHC provoacă un răspuns
deoarece au distribuţie geografică şi influ- imun al gazdei care este reprezentat de un
enţează în mod direct acţiunea antiviralelor. răspuns iniţial înnăscut, cât şi un răspuns
Genotipul 1 este cel mai frecvent şi prezintă ulterior adaptiv. Răspunsul înnăscut este
cel mai bun răspuns la tratament, iar geno- prima linie de apărare împotriva virusului
tipul 3 rămâne în acest moment provocarea şi include activarea celulelor killer natura-
noilor terapii antivirale. În România, geno- le (NK) şi mecanismele celulare antivirale
tipul 1b este întâlnit în aproximativ 99% declanşate de modelele moleculare asociate
din infectiile
, VHC. cu agenţi patogeni (PAMP) recunoscute de
.., celulă. Aceste procese pot duce la apopto-
PATOGENEZA za celulelor infectate în primele ore de la
infecţie. Celulele NK, sunt considerate ce-
VHC are atât efect citopatic direct, lulele primare ale imunităţii înnăscute şi
dar şi indirect, cu toate că leziunile hepa- produc TNF-P şi IFN-a, citokine care au un
tocitare sunt considerate consecinţa unui potenţial important în maturizarea celulelor
dezechilibru dat de acţiunea virală şi răs dendritice şi apariţia ulterioară de imunita-
punsul imun al pacientului. Progresia către te adaptivă. De asemenea, celulele NK pot
infecţia cronică se datorează unui eşec al ataca direct celulele infectate, dar în cazul
răspunsului imun adaptativ şi se caracte- infecţiei VHC se iniţiază o serie de meca-
rizează prin toleranţă imună intrahepatică, nisme care subminează capacitatea gazdei
ce nu va determina eliminarea virusului, de a controla infecţia.
ci generarea unui proces cu evoluţie către Abilitatea VHC de a afecta răspunsul
fibroză şi ulterior ciroză hepatică. La un imun înnăscut împiedică dezvoltarea unei
mic număr de pacienţi, după un episod de imunităţi adaptive viguroase ca răspuns la
acutizare, în care infecţia cu VHC dispare infecţie. Celulele NK nu activează în mod
spontan, a fost identificat un răspuns al ce- adecvat celulele dendritice, şi ca rezultat, ·
lulor T specifice, chiar şi la 20 de ani de la răspunsul limfocitele CD8+ şi CD4+ la
dispariţia infecţiei virale. Astfel pacientul agresiunea virală nu este eficient. Celulele
poate fi protejat împotriva infecţiei ·în caz T specifice VHC sunt întâlnite în cantităţi
de reexpunere. considerabile în replicarea virală, cu pre-
cădere la nivelul ficatului faţă de periferie.
Injuria mediată viral Predominanţa limfocitele CD8+ ar putea
sugera că limfocitele T citotoxice sunt prin-
La pacienţii cu infecţie cronică VHC, cipalii autori ai leziunilor hepatocelulare.
efectele patogenice sunt în mare măsură
datorate răspunsului imun. Doar o catego- ANATOMIE PATOLOGICĂ
rie mică de pacienţi, în special cei imuno-
supresaţi ( co-infecţie HIV sau cu transplant Aspectele histopatologice nu sunt pato-
de organe) dezvoltă o formă de hepatită gnomonice pentru hepatita cronică virală
colestatică. Aceste cazuri sunt considerate C. Elemente care pot însă orienta diagnos-
a .fi rezultatul direct al toxicităţii virale asu- ticul sunt:
pra celulei hepatocitare, deoarece nivelul • prezenţa agregatelor limfoide dense ~
viremiei este de obicei mai mare de 30 de spaţiile porte, cu foliculi limfoizi dispuşi
milioane de copii/ml şi hepatocitele conţin în jurul duetelor biliare;
concentraţii mari de virus şi proteine virale. • leziuni ale duetelor biliare de tip co-
Supravieţuirea la aceşti pacienţi este redusă. langită ·nesupurativă cu infiltraţie

Hepatita cronică virală - 187-
)imfoplasmocitară parietală şi modificări • hematologice: Infecţia cu VHC se poate
ale celulelor epiteliale ductale (vacuoli- asocia cu dezvoltarea limfomul non-Hod-
zare, stratificare); gkin cu celule B şi gamapatiilor monoclo-
• modificări degenerative hepatocitare nale nedeterminate;
(steatoză macroveziculară). • crioglobulinemia mixtă: caracterizată prin
Abundenţa foliculilor limfoizi cu sau prezenţa de imunoglobuline policlonale
fără centri germinativi diferenţiează hepati- IgG şi lgM monoclonal sau imunoglobine
tele cronice virale c,_ de tipul B sau de hepa- poligonale IgG şi IgM policlonal. Dintre
topatiile alcoolice. In formele de boală cu pacienţii infectaţi cu VHC, 19 la 50% au
agresivitate medie modificările histologice crioglobuline în ser, dar manifestările clini-
constau în prezenţa de foliculi limfoizi dis- ce asociate sunt raportate în numai 5 până
puşi portal şi lobular, corpi acidofili intra- la 10% din aceşti pacienţi şi sunt mai frec-
citoplasmatici şi steatoză macroveziculară. vente la pacienţii cu ciroză. Simptomele
Aspectele se modifică în timp la cazu- şi semnele includ oboseală, artralgii, ar-
rile cu evoluţie nefavorabilă. În formele trită, purpură, fenomen Raynaud, vascu-
active, avansate de boală apar elemente de lită, neuropatie periferică, şi nefropatie.
necroză hepatocitară care afectează o parte Diagnosticul presupune detecţia factorului
din lobuli. Ulterior, când hepatita evoluea- reumatoid, prezenţa crioglobulinelor şi ni-
ză către ciroză hepatică, necroza se extin- . vei scăzut al complementului seric;
de între zona centrală şi portală a lobulului • cutanate: porfiria cutanată tardivă, lichen
hepatic astfel încât realizează aspectul de plan;
bridging necrosis. • endocrinologice: tiroidita Hashimoto, dia-
betul zaharat tip 2;
TABLOU CLINIC • poliarterită nodoasă, sindrom Sjogren;
• sialodenita limfocitară, sindromul
Nu este specific, manifestările clinice hepato-pulmonar.
întâlnite sunt comune şi celorlalte hepatite
cronice de diverse etiologii. Episodul acut DIAGNOSTIC
viral de debut este de regulă asimptomatic
şi majoritatea pacienţilor se prezintă în faza Majoritatea pacienţilor cu VHC sunt di-
cronică a bolii pentru dureri în hipocondru~ agnosticaţi întâmplător la determinarea de
drept cu caracter moderat şi intermitent şt rutină a anticorpilor anti-HCV. Diagnosticul
astenie fizică. infecţiei VHC se realizează fie prin progra-

Examenul clinic poate identifica he- me naţionale de screening, în urma evalu-
patomegalie de diferite grade cu sau fără ării pacienţilor cu semne care pot sugera o
afecţiune hepatică, prezenţa de manifestări
splenomegalie. .
În schimb, hepatita cronică viral~ C aso- extrahepatice sau ·prin identificarea cauzei
ciază frecvent manifestări extrahepatice: unui sindrom de citoliză hepatică.
• renale: afectarea glomerulară se datorea- Diagnosticul pozitiv presupune efectua-
ză prezenţei de crioglobuline şi es~e de rea de teste serologice, virusologice şi eva-
' luarea fibrozei hepatice.
II tip glomerulonefrită membranoprohfer~-
tivă (MPGN) şi nefropatie membranoasa.
Teste serologice
Nefropatia datorată crioglob~lin~lor se
manifestă prin hematurie, protemun~, e?e-
me, şi insuficienţă renală în grade ~1fente. Efectuarea anticorpilor anti-HCV repre-
zintă testul serologic efectuat de primă inten-
La aproximativ 15% dintre pacienţi, nefro-
ţie. Cu toate acestea, anticorpii atc-VHC nu
patia progresează până la stadiul final al
oferă detalii despre infecţia activă, deoarece
bolii renale care necesită dializă;

- /SS- Meclicimi /11termi - Hepatologic
n1mfin pozitivi şi după efectuarea trotnmcn- DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
tului nntiviml snu eradica.ren spontană.
Descoperirea unor teste noi imuno-en- ■ Hepatitele cronice virale sunt excluse
zimatice, considerate generaţia a 3-a în dia- pe baza testelor serologice specifice;
gnosticul VHC, ofen1 posibilitatea detem1ină ■ Hepatitele autoimune evoluează cu ma-
rii de anticorpi ai proteinelor stmcturale (core, nifestări clinice care pot fi întâlnite şi în
NS3, NS4 etc.) la 7-8 săptămâni de la infecţie hepatitele cronice virale C. Manifestările
şi au sensitivitate şi specificitate de 99%. autoimune domină simptomatologia, sin-
dromul de citoliză hepatică este mult mai
Teste virusologice exprimat, iar în ser sunt detectaţi autoan-
ticorpi: antinucleari, anti-fibră musculară
Detenninarea ARN-VHC reprezintă o netedă sau anti LKM-1;
metodă cantitativă, cu un prag de sensibili- ■ Boala hepatică alcoolică: anamneza
tate ridicat, ce trebuie efectuată la toţi paci- relevă consumul de alcool, sunt prezente
enţii cu VHC pentru a detennina existenţa semnele clinice şi biochimice ale etilismu-
afectării cronice. Avantajele acestei tehnici lui cronic;
sunt reprezentate şi de faptul că se poziti- ■ Ciroza biliară primitivă evoluează cu ic-
vează după maxim 3 săptămâni după un epi- ter şi prurit persistent. Sunt prezente semne-
sod acut dar şi prin răspunsul la tratamentul le biochimice ale colestazei, anticorpii anti
antiviral cu scăderea progresivă a valorilor. M2, iar aspectul histologic este particular;
Determinarea genotipului VHC este impor- ■ Colangita sc/erozantă primitivă este ex-
tantă deoarece este un factor determinant în clusă prin aspectul caracteristic al arborelui
terapia antivirală. biliar la colangio-IRM.
Evaluarea fibrozei hepatice PROGNOSTIC

Este utilă atât pentru aprecierea pro- Prognosticul este influenţat de mai mul~
gnosticului bolii, dar şi pentru alegerea factori asociaţi infecţiei cu VHC şi organis-
terapiei antivirale sau chiar în timpul mo- mului infectat.
nitorizării. Se poate efectua prin metode · • Vârsta este considerată un factor cu pro-
invazive (puncţia biopsie hepatică) sau gnostic negativ în progresia fibrozei în VHC
neinvazive (markeri biologici sau metode prin scăderea capacităţii de regenerare a fi-
elastografice). Utilizarea puncţiei biopsie catului, modificări ale sistemului imun etc;
hepatică este limitată în special datorită Un risc mai mare de progresie către boala
posibilelor complicaţii şi a disconfortului, hepatică avansată se întâlneşte la persoanele
indicaţiile rămân doar pentru diagnosticul infectate cu vârsta peste 40 de ani; . ~
diferenţial cu alte afecţiuni hepatice. • Persistenta unui sindrom de c1tohza he-
Evaluarea fibrozei hepatice prin metode patică cu p;edominanţa ALAT este co~si:
neinvazive a devenit mult mai utilizată în derat un marker de inflamatie intrahepatic~
ultimul deceniu cu avantaje majore în bene- continuă şi se asociază cu ~ progresie roaI
ficiul pacientului. În identificarea stadiilor rapidă a bolii; . d
de fibroză pot fi utilizate atât metode bio- • Genotipul 3 este considerat un facto~ /
logice (Fibromax, Fibrotest) dar şi tehnici prognostic negativ, datorită răspunsului · i-
elastografice bazate pe ultrasonografie sau mitat 1~ tratament; . . . aso-
rezonanţă magnetică nucleară. Cea mai uti- • Alţi factori de prognostic ~egativ. ul
lizată tehnică este elastografia impulsională cierea cu sindromul metabohc, cons:ul
care permite evaluarea fibrozei hepatice cu de alcool, coinfecţia cu virus B sau v
o acurateţe de până la 90% în VHC. imunodeficienţei umane.
j
1
/fcpatita cronică virală - /89-
TRATAMENT • insuficienţă renală în stadiul de
hemodializă·
Pentru mai bine de 20 de ani, atitu- • '
co-infecţia HVB şi/sau HIV;
dinen terapeutică a infecţiei cronice cu • rezistenţa terapeutică anterioară.
VHC s-a bazat pc utilizarea interferon-a.
Eficacitatea limitată şi multitudinea de Preparat Substanta activii Mod de
efecte adverse au dus la dezvoltarea unor administrare
noi linii de tratament ce au ca ţintă enzime Harvoni Sofosbuvir 400 mg + lcp/zi dimincata
specifice în replicarea virusului. Acestea Lcdipasvir 90mg
se împart în inhibitori de protează, inhibi- Viekirax şi Ombitasvir 12,5 mg + 2 cp/zi dimineata
tori de polimerază, inhibitori ai proteinei Exviera 75 mg Paritaprevir +
NS5A (Tabel 10.3.). Comparativ cu tera- Ritonavir 50 mg
pia cu interferon, au un profil de siguranţă Dasabuvir 250 mg 1 cpx2/zi diminea-
superior, efecte adverse minime, contrain- ta şi seara
dicaţii limitate, se adminitrează pe durată Zcpaticr Elb;isvir 50 mg + 1 cp/zi dimineata
scurtă ( 12-24 de săptămâni) şi au o rată de Grazoprevir 100 mg
succes de peste 90% în eradicarea infec-
ţiei VHC. Tabel 10.3. - Regimuri terapeutice actuale aprobate
Obiectivul major al tratamentului infec- în România
ţiei cu VHC îl reprezintă eradicarea infec-
ţiei prin obţinerea unui răspuns virusologie În situaţii particulare, pentru poten-
susţinut la finalul tratamentului. Secundar ţarea acţiunii antivirale la pacienţii cu
se unnăreşte, prevenirea progresiei către ciroză decompensată, cu eşec terapeutic
ciroză, a complicaţiilor extrahepatice şi re- anterior sau genotip Ia, poate fi asocia-
ducerea mortalităţii (Figura I 0.1.). tă şi Ribavirina. Aceasta este un analog
Tratamentul este individualizat şi trebuie guanozinic care inhibă guaniltransferaza,
administrat în funcţie de anumite criterii: metiltransferaza şi ARN-m polimeraza,
• prezenţa cirozei, în stadiul compensat sau cu efect asupra virusurilor ADN şi ARN
decompensat; şi se administrează per os în funcţie de
• genotipul VHC; greutate cu o doză maximă de 1200 mg la
• pacienţi cu transplant; pacienţii >75 kg.
Decompensare
h•patlcl
55-89" r 2-24"
lnf•cţle acuti _ __ lnf•cţl• cronici Clrozl h•patlcl
H~ H~
Dupl 20 de ,ni
Carcinom
hepatoc•lular
Figura 10.1. - Istoria naturală a infectiei cu virus hepatitic C

'

-190- Medicină Internă -Hepatologie
Criteriile de evaluare Guidelines on the management of hepati-

a tratamentului tis B virus infection. Journal ofHepatology
2017 voi. 67: 370-398.
■ Răspunsul virusologie susţinut (RVS) .- 5. An J, Kim JW, Shim JH, Han S, Yu CS
ARN-VHC nedetectabil în sânge prin me- et al. Chronic hepatitis B infection and
tode sensibile (limita de detecţie <15 IU/ non-hepatocellular cancers: A hospital
ml) la 12 -24 săptămâni de la încheierea registry-based, case-control study. PLos
terapiei; One. 2018 Mar 15;13(3):e0193232.
■ Lipsa răspuns virusologie la tratament - 6. Petruzziello A. Epidemiology of Hepatitis
ARN-VHC detectabil în orice moment în B Virus (HBV) and Hepatitis C Virus
cursul terapiei; (HCV) Related Hepatocellular Carcinoma.
■ Recăderea - reapariţia ARN-VHC după Open Vrrol J. 2018 Feb 28;12:26-32.
întreruperea tratamentului la pacienţii care 7. Goossens N, de Vito C, MangiaA, Clement
au prezentat ARN-VHC nedetectabil la fi- S. Effect of Hepatitis B virus on Steatosis
nalul terapiei. in Hepatitis C virus co-infected subjects: a
multi-center study and systematic review.
Monitorizarea post RVS J Vrral Repat. 2018 Mar 13. doi: 10.1111/
jvh.12891. .
• pacienţii cu fibroză uşoară sau moderată 8. Preda CM, Popescu CP, Baicus C,
şi cu răspuns la tratament necesită moni- Constantinescu I, Oproiu A, Voiosu T et al.
torizare anuală; Risk ofhepatitis B virus reactivation in he-
• pacienţii în stadii avansate ale bolii hepatitis B virus + hepatitis C virus-co-infec-
patice şi cu răspuns la tratament necesită ted patients with compensated liver cirrho-
monitorizare din 6 în 6 luni pentru pre- sis treated with ombitasvir, paritaprevir/r +
venirea unei decompensări sau apariţia dasabuvir + ribavirin. 1 Vrral Repat. 2018
carcinomului hepatocelular prin efectu- Feb 3. doi: 10.1111/jvh.12872.
area de ecografii abdominale şi dozarea 9. Wong GL, Seto WK, Wong VW, Yuen MF,
alfa-fetoproteinei; Chan HL. Review article: long-term safe-
• în caz de eşec terapeutic pacienţii vor fi ty of oral anti-viral treatment for chronic
monitorizaţi prin investigaţii biologice şi hepatitis B. Aliment Pharmacol Ther. 2018
se recomandă efectuarea unui alt regim Mar;47(6):730-737.
terapeutic; 10. Terrault NA, Lok AS, McMahon BJ,
• riscul de reinfecţie VHC se întâlneşte în- Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Brown
deosebi la pacienţii cu coinfecţie HIV şi RS Jr, Bzowej NH, Wong JB. Update on
se recomandă testarea anuală. Prevention, Diagnosis, and Treatment
and of Chronic Hepatitis B: AASW 2018
BIBLIOGRAFIE Hepatitis B Guidance. Hepatology. 2018
Feb 5. doi: 10.1002/hep.29800.
1. Boyer et al. Zakim and Boyer 's Hepatology: 11. Liang XE, Chen YP. Clinica/ App/ication
A Textbook of Liver Disease Seventh of Vibration Controlled Transient
Edition 2018. Elastography in Patients with Chronic
2. Mark Feldman et al. Sleisenger and Hepatitis B. J Clin Transl Hepatol. 201 7
Fortran's Gastrointestinal and Liver disea- Dec 28;5(4):368-375.
se 10th edition 2016. 12. Hou J, Wang G, Wang F, Cheng J, Ren_H,
3. Podolsky DK et al. Yamada's Textbook of Zhuang H et al. Guideline of Preventzon
·(s B
Gastroenterology 6th edition 2016. and Treatment for Chronic Hepatz 1
1
4. European Association for the Study of (2015 Update). J Clin Transl Hepatol. 201
the Liver. EASL 2017 Clinica! Practice Dec 28;5(4):297-318.
,,,,,,

11 . BOALA HEPATICĂ ALCOOLICĂ
Boala hepatică alcoolică se defineşte ca intermitent deoarece ficatul nu are timpul

ansamblul manifestărilor morfologice, cli- necesar pentru regenerare. Se consideră că
nice şi paraclinice consecutive agresiunii un interval de abstinenţă de două zile pe
hepatice la consumatorii de alcool în can- săptămână este minimul necesar pentru re-
tităţi e~cesive. cuperarea funcţiei hepatice.
EPIDEMIOLOGIE 2. Sexul
Alcoolismul cronic reprezintă o pro- Femeile sunt mai susceptibile de a dez-

blemă importantă atât din punct de vedere volta hepatită sau ciroză alcoolică. Riscul
social cât şi medical. În studiile epidemi- de apariţie al cirozei este mai mare chiar
ologice efectuate în diverse ţări prevalenţa dacă se întrerupe consumul de alcool.
consumatorilor cronici de alcool este esti- Explicaţia este dată de faptul că femeile
mată la 4-10% din populaţie. dezvoltă concentraţii mai mari ale alcoole-
Ficatul constituie una dintre ţintele miei per unitate de alcool consumată. Este
principale ale efectului toxic al alcoolului, incriminată greutatea corporală mai scăzu
deoarece reprezintă sediul predilect al me- tă comparativ cu bărbaţii ceea ce implică
tabolizării acestuia. Riscul apariţiei leziuni- un volum de distribuţie al alcoolului mai
lor hepatice este condiţionat de mai mulţi redus. Alcool-dehidrogenaza gastrică este
factori. de asemenea mai redusă la sexul femeiesc.
Studii de actualitate în literatură dezbat şi
1. Consumul de alcool implicarea hormonilor estrogeni care se
pare că au ca rol creşterea permeabilităţii
Apariţia leziunilor hepatice este condi- intestinale.
ţionată de cantitatea, durata şi ritmul con-
sumului de alcool. Cantitatea de alcool la 3. Factorii genetici
care există riscul leziunilor hepatice este
estimată la 80 g zilnic, dar majoritatea pa- Cercetarea antigenelor de histocompati-
cienţilor cirotici consumă în medie 160 g bilitate nu a putut evidenţia un marker ge-
de alcool zilnic. Limita de risc este varia- netic unic, deşi au fost constatate ~socieri
bilă în funcţie de factori individuali, dar şi cu HLA B8 în Marea Britanie, HLA B40 în
de caracterul acut sau cronic al leziunilor. Norvegia sau HLA B13 în Franţa.
Hepatita acută alcoolică poate apare la can- Alte studii despre rolul factorilor gene-
tităţi sub 160g/zi. tici în etiopatogenia bolii hepatice alcoolice
Durata consumului de alcool este la fel de au fost centrate pe metabolismul hepatic al
importantă ca şi cantitatea. Nu s-a observat alcoolului. Rata de metabolizare a alcoo-
ap_ariţia leziunilor de hepatită sau ciroză alc~-
lului, dependentă de activitatea celor două
olică în cazul consumului de alcool sub 5 am. sisteme enzimatice majore - alcooldehidro- ·
Ritmul consumului de alcool este esen- genaza şi MEOS (microsomal ethanol oxi-
ţial pentru dezvoltarea leziunilor hepatice. dizing system) - are o variabilitate condiţi
onată genetic.
Consumul zilnic este mai grav decât cel
Scanned with Cam Scanner

4. Factorii nutriţionali Există şi o a treia cale de metaboliza-

re a alcoolului care are la bază catalaza·
Denutriţia este prezentă frecvent la pa- aceasta este considerată a avea însă un roi
cienţii alcoolici cronici, adesea înaintea mmor.
apariţiei leziunilor hepatice. S-a constatat Primul produs de metabolism indife-
că ameliorarea stării nutriţionale poate de- rent de calea urmată este acetaldehida. În
termina îmbunătăţirea funcţiei hepatice la continuare sub acţiunea aldehid-dehidro-
pacienţii cu hepatită sau ciroză alcoolică, genazei se formează acidul acetic iar ul-
chiar dacă se continuă consumul de alcool. terior acetil-CoA. Acetil-CoA reprezintă 0
substanţă macroergică care asigură inter-
5. Infecţiile cu virusurile conexiunea metabolismelor glucidic, li-
hepatitice B şi C pidic şi protidic prin pătrunderea în ciclul
acidului citric (ciclul Krebs), de aceea me-
Leziunile alcoolice sunt potenţate de tabolismul alcoolului va avea repercusiuni
prezenţa virusurilor hepatitice. asupra metabolismului general şi local.
Consecinţele metabolice ale alcoolului
PATOGENIE includ:
• Efectul caloric şi alterarea statusului
Apariţia leziunilor hepatice la consu- nutriţional;
matorii de alcool se află în relaţie directă • Producerea în exces de acid lactic şi
cu metabolismul alcoolului şi cu perturbă cetoacizi;
rile metabolice locale şi generale. • Hipoglicemia;
• Perturbările metabolismului lipidic;
Metabolismul alcoolului • Hiperuricemia.
■ Efectul caloric şi alterarea statusului
Sediul principal de catabolizare este re- nutriţional
prezentat de ficat. Cantitatea de alcool eti- Prin generarea de acetil CoA şi ioni H+
lic ce poate fi metabolizată zilnic este de sub formă de NADH şi NADPH metabo-
160-180g, dar ea poate creşte la alcoolicii lismul alcoolului este un proces energo-
cronici prin inducţie enzimatică. gen. Metabolizarea unui gram de alcool
Prima cale de metabolizare a alcoolului produce 7 calorii. Un pacient care consu-
este cea mediată de alcool-dehidrogenază. mă aproximativ 160 g alcool va avea un
Această enzimă este localizată în citosolul şi aport de 1100 cal din alcool, deci aproape
mitocondriile hepatocitelor. La pacienţii cu 40% din raţia calorică zilnică. Se adaugă
forme severe de boală hepatică alcoolică acti- anorexia frecventă la alcoolici datorită
vitatea alcool- şi aldehid-dehidrogenazei sca- leziunilor gastrointestinale, prezenţei he:
de datorită necrozei zonei 3 centrolobulare. patitei alcoolice. Insuficienţa hepatică ~1
Al doilea sistem de catabolizare a alco- pancreatică reprezintă mecanisme supli-
olului etilic este localizat la nivel microso- mentare care explică denutriţia pacienţilor
mal în citocromul P450 2E 1 şi este cunoscu boală hepatică alcoolică.
cut ca sistemul de oxidare microzomală a • Producerea în exces de acid lactic şi ce:
alcoolului sau MEOS. Consumul cronic de toacizi este explicată prin exces~l de io~~
alcool poate determina creşterea activităţii H+ cu reducerea acidului piruv1c la aci
citocromului P450 şi a MEOS prin induc- lactic şi apariţia de cantităţi supliment~~
ţie enzimatică. Relaţia citocromului P450 de acetil-CoA care va genera cetoac~~-
1
cu unii carcinogeni poate explica inciden- Hipoxia zonei 3 hepatice contribuie sup •
ţa cancerului hepatocelular la pacienţii cu mentar la producerea de lactat.
boală hepatică alcoolică.

Boala hepatică alcoolică - 195 -
■ Hipoglicemia este o constatare frec- Rolul mecanismelor imunologice în

ventă la alcoolici. Se datorează inhibării boala hepatică alcoolică este controver-
gluconeogenezei şi transfonnării piruva- sat. Au fost evidenţiate o serie de anomalii
tului în lactat. imunologice la pacienţii alcoolici, cum ar
• Perturbările metabolismului lipidic se fi prezenţa de autoanticorpi sau modificări
datorează excesului de ioni H+ şi acetil- limfocitare la nivel sanguin sau hepatic.
CoA. Acumularea de lipide intrahepatoci- Relaţia alcool - cancer hepatic
tar explică apariţia steatozei hepatice. Este demonstrat faptul că ciroza hepa-
■ Hip.eruricemia se explică prin acidoza tica alcoolică sau de alte etiologii este un
renală datorată lactatului, cu creşterea rea- factor de risc major pentru apariţia carci-
bsorbţiei acidului uric. Justifică incidenţa nomului hepatocelular (CHC).
mai mare a gutei la alcoolicii cronici şi ro- Sunt implicate în carcinogeneză nume-
lul alcoolului ca factor declanşator al cri- roase mecanisme: disfuncţia telomerică,
zelor de gută. pierderea unor gene supresoare tumorale,
activarea proto-oncogenelor etc. În plus,
Mecanisme patogenice acetaldehida, metabolit al alcoolului, este
un carcinogen puternic care poate favoriza
Mecanismele leziunilor hepatice in- apariţia CHC.
duse de alcool sunt multiple şi complexe. De asemenea consumul cronic de al-
Acestea includ: procese inflamatorii cu cool provoacă imunosupresie, ceea ce fa-
infiltrat de PMN, efectele toxice directe vorizează activarea protooncogenelor res-
ale acetaldehidei, perturbările metaboli- ponsabile de apariţia cancerului.
ce locale şi generale şi cu un rol contro-
versat mecanismele imunopatologice. ANATOMIE PATOLOGICĂ
Consecinţele sunt încărcarea grasă a he-
patocitelor ( steatoză), leziuni distructive Boala hepatică alcoolică prezintă trei
hepatocitare de la degenerescenţă până la fonne majore anatomo-clinice: steatoza
necroză şi fibroză. Continuarea consumu- hepatică, hepatita alcoolică şi ciroza alco-
lui de alcool detennină progresia leziuni- olică. În multe cazuri leziunile morfologi-
lor hepatice până la ciroză. ce sunt intricate (steatohepatita alcoolică).
Leziunile de degenerescenţă şi necroză
hepatocitară au ca mecanism principal acţi Steatoza hepatică alcoolică
unea toxică a acetaldehidei, mai intensă în
cazul consumului acut de alcool. Steatoza hepatică reprezintă acumula-
Hipoxia centrolobulară constituie un rea intrahepatocitară a lipidelor sub formă
alt mecanism important al necrozei hepa- de vezicule.
tocitare, mai ales în formele cronice de După dimensiunile veziculelor se de-
boală. La pacienţii consumatori cronici scrie steatoza macrovcziculară şi cea mi-
de alcool există un consum crescut de crovezicu lară. Steatoza alcoolică este cel
oxigen necesar oxidării NADH, corelat mai frecvent macrovcziculară. Lipidele
cu un status hipermetabolic. Consumul stocate intrnhcpatic pot avea trei surse, co-
de oxigen la nivel hepatic afectează zona relate şi cu modalitatea acută sau cronică a
3 centrolobulară cea mai sensibilă la hi- consumului de alcool: alimentară, ţesutul
poxie şi cea m;i bogată în alcool-dehi- adipos (sursă dominantă în ingestia acută
drogenază. Necrozele localizate în zon~ 3 de alcool) şi sinteza de novo, predominan-
tă în etilismul cronic.
explică reducerea metabolizării hepatice
a alcoolului la pacienţii cu leziuni hepa-
tice severe.

- 196 -
Steatohepatita alcoolică (SHA) alte afecţiuni hepatice (boala Wilson, can-

cerul hepatic, hiperplazia focală nodulară
Steatohepatita alcoolică este o entitate unele hepatite medicamentoase). '
patologică descrisă histopatologic, caracte- Leziunile distructive hepatocitare sunt
rizată prin steatoză, infiltrarea neutrofilică, urmate de apariţia fibrozei . Colagenizarea
balonizare hepatocitară, incluziuni hialine spaţiilor Disse determină alterarea schim-
Mallory-Denk şi fibroză. burilor sânge-hepatocite . şi contribuie la
instalarea hipertensiunii portale. Se poa-
Hepatita alcoolică te asocia fibroza portală. În unele cazuri
sunt prezente leziuni obstructive la nivelul
Pacienţii cu hepatită alcoolică prezintă venulelor hepatice terminale şi sublobu-
adesea aspect histologic de steatohepatită lare, foarte rar şi la nivelul venelor porte.
alcoolică, dar factorii care declanşează apa- Apariţia nodulilor hiperplaziei poate surve-
riţia bruscă a hepatitei alcoolice rămân în ni în cazul reducerii consumului de alcool.
mare măsură necunoscuţi. Majoritatea paci-
entilor au istoric de consum cronic de alco- Ciroza
ol,' însă consumul acut excesiv este un factor
important care declanşează apariţia acesteia. Aspectul clasic al cirozei alcoolice este
Aspectul histologic al hepatitei alcooli- cel micronodular, posibil şi datorită efectu-
ce poate varia de la leziuni minime, asoci- lui inhibitor al alcoolului asupra regenerării
ate adesea cu steatoza şi/ sau ciroza, până la hepatice. Fibroza hepatică este evenimentul
modificări severe de necroză hepatocitară şi major în progresia·bolii hepatice alcoolice
fibroză. Hepatocitele sunt balonizate datori- spre stadiul de ciroză. Poate fi întâlnită şi în
tă retenţiei de proteine şi apă, cu citoplasma asociere cu steatoza (constituind steatofi-
granulară, mitocondrii gigante, nucleu mic broza) sau cu hepatita alcoolică. Progresia
tahicrom. Un argument important pentru fibrozei şi extinderea necrozelor pot deter-
etiologia alcoolică a leziunilor este prezen- mina evoluţia spre forma macronodulară.
ţa corpilor Mallory (grupuri de filamente cu Leziunile de hepatită sau steatoză se pot
diametru intermediar bogate în citokeratină; asocia; steatoza diminuă pe măsura evolu-
pot fi observaţi şi studiaţi prin microscopie ţiei spre forma macronodulară.
optică, electronică sau imunohistochimie). Leziunea predictivă pentru evoluţia
În microscopie optică apar ca material roşu spre ciroză pare a fi proliferarea miofibro-
eozinofilie în coloraţia hematoxilină-eozină; blaştilor şi depozitarea de colagen în zona
se pot vizualiza mai bine cu ajutorul colora- 3. Ciroza alcoolică se însoţeşte adesea de
ţiei tricrotpice Masson, unde apar de culoare o creştere a depozitelor de fier intrahepa-
albastră. 1n microscopie electronică se pot tic; explicaţia poate fi creşterea absorb-
evidenţia trei forme în funcţie de dispoziţie: ţiei sau conţinutul crescut de fier din vin.
aspect fibrilar dispus paralel, nesistematizat Indicatorul cel mai fidel al conţinutului de
sau rară aspect fibrilar. fier din hepatocite este feritina serică.
Imunohistochimic a fost pusă în eviden-
ţă prezenţa unei proteine de stres numită TABLOU CLINIC
ubiquitină; aceasta este întâlnită în l 00%
din corpii Mallory, dar şi în citoplasma he- Pacienţii cu boală hepatică alcooli~~
patocitară în cazuri fără corpi Mallory.
sunt de cele mai multe ori asimptomat1~1
Prez~nţa corpilor Mallory nu este pato- sau prezintă manifestări clinice nespeci-
gnomomca pentru boala hepatică alcoolică fice: astenie fizică, inapetenţă, jenă dure-
O metaanaliză efectuată pe mai multe studii roasă în hipocondrul drept, tremor fin al
a evidenţiat prezenţa corpilor Mallory şi în
extremităţilor.
b
Boala hepatică alcoolică
- 197 -
Cel mai frecvent, pacientul neagă con- Al~oo~ul poate induce, de asemenea, o
sumul de alcool astfel că anamneza tr b . a~e~te stderoblastică în care sinteza gru-
. t· t~ . . . e uie
direc 1o~a a 1!1muţ1os ş1 cu mare atenţie pen- pa~n. hem ~st~ alterată. In aceste condiţii,
tru a evidenţia aportul constant de alco 1 ,.. fentma senca este crescută iar hematiile
. d' om
orga~1sm sau me teul trebuie să obţină date sunt hipocrome în sângele periferic.
suplimentare de la însoţitorii bolnavului. Un alt mecanism este reprezentat de
La examenul clinic se constată frec- sângerările repetate cauzate de gastrite-
vent un status nutriţional deficitar hale le acute er~zive, sindrom Mallory-Weiss,
alcoolică, bolnavii au tegumente c~lde s:~ ulcer . gas~c . sau duodenal şi determină
dorate,_ ~emură, sunt agitaţi sau din c~ntră anemia fenpnvă.
depres1v1. Marii consumatori pot prezenta, de ase-
Febra prezentă în aproximativ 50% din menea, forme de anemie hemolitică asoci-
cazu~l~ de_ hepatită alcoolică şi evoluţie ~tă cu grade variabile de afectare hepatică
acuta, tar icterul sclerotegumentar intens mdusă de alcool. Sindromul Zieve întâlnit
constituie indicatori de prognostic nefavo- r~reori asociază anemie hemolitică, hiper-
rabil ai bolii. hpoproteinemie şi icter.
Se pot ~socia ~an~festări hemoragipa- Reducerea numărului de hematii se poa-
r~ d~ seve~1.tat<:_ vanab1lă de la epistaxis şi te ~atora Ji hipersplenismului hematologic,
gmg1vorag11 pană la hemoragii digestive mat ales m formele avansate de hepatită şi
provocat~ de ruperea varicelor esofagiene, ciroză alcoolică.
gastropatia portal hipertensivă sau ulcere Markerul hematologic specific pentru
hemoragice. consumul de alcool este creşterea volumu-
Tot în contextul insuficienţei hepatice, lui eritrocitar mediu (VEM), care apare în
bolnavii mai pot prezenta angioame stela- 80 până la 100% dintre alcoolicii cu sau
re, eritroză palmară, retracţia aponevrozei fără boală hepatică asociată. Mecanismul
palmare Dupuytren, leuconichie, limbă car- este determinat de efectul toxic direct al
minată, depapilată, ginecomastie la bărbaţi alcoolului asupra măduvei hematogene, la
datorită scăderii catabolizării plasmatice a care se adaugă deficitul de acid folie.
■ Leucocitele
estrogenilor.
Palparea abdomenului evidenţiază de Efectele alcoolului asupra funcţiilor ne-
obicei hepatomegalie de grade variabile, de utrofilelor şi macrofagelor constau în per-
turbarea fagocitozei, prezentării şi proce-
consistenţă elastică, nedureroasă sau uşor
sării antigenului, însă efectele asupra func-
sensibilă (în hepatitele alcoolice). În forme- ţionării corespunzătoare a limfocitelor nu
le avansate de ciroză alcoolică ficatul este
au fost încă pe deplin elucidate. Consumul
mic, atrofie iar prognosticul în acest con- de alcool alterează capacitatea organismu-
text este rezervat. lui de a determina un răspuns imun adecvat
Apariţia ascitei şi a circulaţiei colaterale
şi predispune frecvent la infecţii.
abdominale indică decompensarea portală
■ Trombocitele
a cirozelor iar creşterea consistenţei fica- Consumul cronic de alcool poate indu-
tului, cu suprafaţă bombată şi sensibilitate ce modificari cantitative şi calitative ale
accentuată semnifică apariţia carcinomului trombocitelor. Trombocitopenia este con-
hepatocelular. secinţa mielosupresiei directe induse de
alcool asupra megacariocitelor din măduva
EXPLORĂRI PARACLINICE osoasă şi este de obicei moderată. Alcoolul
poate afecta şi funcţia trombocitelor, chiar
• Hemograma - alcoolicii cronici pre- în absenţa trombocitopeniei. Consumatorii
zintă de obicei o anemie macrocitară prin cronici au timpi de sângerare prelungiţi şi
carenţă de foiaţi.

trombocite mai puţin responsive la testele se realizează în special pe seama izoenzi-

standard de agregare plachetară, modifi- mei mitocondriale a cărei pondere repre-
cări reversibile odată cu stoparea consu- zintă aproximativ 80% din valoarea totală
mului de alcool. a ASAT (în mod normal, la cei sănătoşi
■ Testele biochimice şi hematologice pot izoenzima mitocondrială are o pondere de
confirma abuzul de alcool şi indică pre- numai 6 - 7% din totalul ASAT). Raportul
zenţa bolii hepatice, dar nu sunt foarte pre- ASAT mitocondriaVASAT total pennite
cise în determinarea severităţii leziunilor astfel diferenţierea subpopulaţiilor de per-
histologice. soanele sănătoase de cei consumatori cro-
■ Determinarea concentraţiei de alcool nici de alcool. Spre deosebire de boala he-
din sânge este o metodă destul de rar uti- patică non-alcoolică, alaninaminotransfe-
lizată în confirmarea unui abuz de alcool, raza (ALAT) este, de cele mai multe ori,
niveluri mai mari de 1OOmg/100ml de sân- mai puţin crescută decât ASAT, iar rapor-
ge la o determinare ajeun, sau niveluri mai tul ASAT/ALAT supraunitar este sugestiv
mari de 150mg/100ml fără semne de into- pentru diferenţierea etiologiei alcoolice de
xicaţie evidentă, sunt înalt sugestive pentru cea non-alcoolică.
un abuz de alcool. ■ Determinarea nivelului seric al transfe-
■ Determinarea concentraţiei acetatului rinei carbohidrat deficientă (CDT) şi mai
sanguin - acetatul este metabolitul final al ales monitorizarea evoluţiei concentraţiei
oxidării hepatice a alcoolului. Creşterea ra- acestei proteine sintetizate de ficat este
pidă a concentraţiei acestui metabolit per- utilă pentru monitorizarea abstinenţei la
mite diferenţierea alcoolismului acut de cel alcool.
cromc. Alte modificări întâlnite sunt creşterea
■ Creşterea gama-glutamil transferazei nivelului IgA la imunogramă şi a nivelului
(GGT) a fost raportată la 90% dintre paci- procolagenului IV.
enţii consumatori de alcool. Nivelul ridicat ■ Coagularea
se datorează în principal inducţiei enzima- Sinteza hepatică a factorilor de coagula-
tice microzomale hepatice şi este indepen- re poate fi afectată de insuficienţa hepato-
dent de prezenta unei boli hepatice, dar celulară sau de absorbţia inadecvată a vita-
este uşor influenţat de necroza hepatocelu- minei K, necesară pentru sinteza factorilor
lară şi colestază ( creşteri mai pot fi întâni- II, VII, IX şi X. Aceste anomalii determină
te şi în diabet, carcinom hepatocelular sau un timp de protrombină prelungit. În unele
metastaze hepatice, insuficienţă cardiacă cazuri, se poate asocia un nivel scăzut al
etc). Nu este specifică pentru consumul de fibrinogenului seric în contextul alterării
alcool; niveluri crescute sunt întâlnite şi în funcţiei de sinteză hepatocitară.
alte forme de boală hepatică şi la pacien- ■ Hipoglicemia şi cetoacidoza
ţii cu consum de medicamente inductoare Inhibarea gluconeogenezei hepatice, re:
enzimatice (sedative, anxiolitice, antide- ducerea rezervelor hepatice de glicogen Ş 1
presive). Principala sa utilitate clinică este secreţia inadecvată de glucocorticoizi P~!
în monitorizarea unei perioade de posibilă contribui la inducerea unei hipoglicemn
abstinenţă, întrucât scade la aproximativ severe la un pacient alcoolic. Aceşti pa-
o săptămână de la sistarea consumului de cienţi adesea malnutriţi sunt predispuşi la
alcool. episoade de cetoacidoză care pot fi fatale.
■ Creşterea aspartataminotransferazei • Hiperuricemia
(ASAT) - de până la 5 ori valoarea normală Hiperuricemia este cauzată de o scădere
este frecventă la pacienţii consumatori de a excreţiei acidului uric, secundară hi~e.r-
alcool şi reflectă prezenţa, dar nu şi seve- lactacidemiei. Lactatul inhibă competitl~
ritatea afectării hepatice. Această creştere clearance-ul acidului uric la nivelul tubului
J
Boala hepatică alcoolică -199-
contort proxima], şi în consecinţă, îi redu- BIOPSIA HEPATICĂ

ce excreţia. Această situaţie este exacerba-
tă de creşterea sintezei uraţilor indusă de Poate fi utilă pentru a confirma dia-
alcool, secundară degradării accelerate a gnosticul. Este recomandată în cel mai
adenin-nucleotidelor. recent ghid al AASLD, dar nu este obli-
gatorie. Este utilă în cazurile atipice, când
EXPLORĂRI IMAGISTICE se doreşte stabilirea clară a implicării con-
sumului de alcool în cazul pacienţilor cu
■ Ecografia abdominală este o explorare comorbidităţi, sau când se doreşte o sta-
utilă în diagnosticarea steatozei hepatice dializare a afectării hepatice. Biopsia se
fără a aduce indicii referitoare la etiologie. poate efectua fie percutan, fie pe cale tran-
Se vizualizează ficatul cu dimensiuni sjugulară, aceasta din urmă este preferată
crescute şi ecogenitate accentuată, omo- la pacienţii cu tulburări de coagulare, sau
gen, cu pseudodilataţii ale venelor hepatice cu ascită.
şi atenuarea posterioară a ultrasunetelor.
Există şi cazuri rare de steatoză focală
care necesită diferenţierea de formaţiuni FORME CLINICE DE 8O1\LĂ
le tumorale hepatice. La aceşti pacienţi se HEPATICA ALCOOLICA
impune completarea explorărilor imagisti-
ce cu CT sau IRM şi eventual cu biopsie
hepatică pentru diagnosticul de certitudine. Steatoza hepatică
În hepatita alcoolică examenul eco- (ficatul gras alcoolic)
grafic nu oferă informaţii specifice pentru
diagnostic. Majoritatea pacienţilor cu hepato-
In ciroza hepatică ficatul se vizuali- steatoză alcoolică sunt asimptomatici.
zează cu contur neregulat şi ecostructu- Simptomele de tip dispeptic, cum ar fi ano-
ră neomogenă difuz şi pot fi evidenţiate rexia, greaţa, vărsăturile, durerile epigas-
semnele hipertensiunii portale. Axul venos trice sau în hipocondrul drept se datorează
splenoportal este dilatat, splina de cele mai tulburărilor gastrointestinale induse de al-
multe ori este mărită peste 13 cm şi sunt cool sau asocierii cu hepatita alcoolică. La
vizualizate dilataţii semnificative ale venei examenul obiectiv se constată hepatome-
splenice la nivelul hilului. galia netedă, margine inferioară rotunjită.
Examinarea Doppler poate evidenţia şi Pot fi prezente alte semne ale etilismului
semnele incipiente de hipertensiune porta- cronic: denutriţia, steluţele vasculare, tu-
lă (scăderea fluxului venos în vena portă mefacţia parotidiană, venectaziile facia-
sub 12cm/s). le, retracţia Dupuytren. Ginecomastia şi
Sugestive pentru hipertensiunea portală tulburările sexuale sunt mai frecvente la
sunt şi vizualizarea ligamentului rotund re- alcoolici. Tulburările de memorie, insom-
permeabilizat, prezenţa anastomozelor ve- nia, convulsiile, halucinaţiile sau tremorul
noase spleno-renale sau lichidului de ascită. cerebelos aparţin sindromului neuropsihic
La pacienţii cu ciroză hepatică explora- alcoolic.
rea de elecţie pentru vizualizarea de mo- Explorările biologice hepatice sunt cel
dificări produse de hipertensiunea portală mai frecvent normale. La unii pacienţi pot
rămâne endoscopia digestivă superioară. apărea creşteri uşoare ale aminotransfe-
Pot fi astfel evidenţiate varicele esofagie- razelor sau fosfatazei alcaline. GGT este
ne de diferite grade, varicele gastrice sau utilizată ca test screening pentru depistarea
gastropatia portal hipertensivă, modificări consumatorilor cronici de alcool şi pentru
esenţiale pentru susţinerea diagnosticului. urmărirea respectării abstinenţei.
Scanned w iit h CaimScanner

- 200-
Medicină Internă_ Hepatologie
-
Figura 11.1. - Steatoză hepatică difuză Figura 11.2. - Steatoză hepatică parcelară
Ecografia abdominală pune în evidenţă mortalităţii pe termen scurt este foarte mare
hepatomegalia prin creşterea diametrelor în cazul hepatitei acute suprapuse pe ciroza
hepatice. Se vizualizează un ficat cu eco- hepatică.
structura omogenă, ecogenitatea accentuată Clinic sunt descrise forme minore şi
A
cu pseudodilataţii de tip venos şi atenuarea forme severe de boală. 1n formele minore

posterioară a ultrasunetelor. Există rare ca- majoritatea pacienţilor sunt total asimpto-
zuri de _steatoză focală, care necesită dia- matici, diagnosticul fiind sugerat de creşte
gnosticul diferenţial cu formaţiunile tumo- rea aminotransferazelor serice şi confirmat
rale hepatice (Figura 11.1., Figura 11.2.). prin biopsie.
CT, scintigrafia, IRM şi puncţia biopsie pot Tulburările dispeptice pot domina mani-
permite precizarea diagnosticului. festările clinice ale bolii. Ele includ de re-
Examenul histologic este esenţial pentru gulă anorexia, parţial explicată prin aportul
diagnosticul diferenţial al steatozei focale caloric al alcoolului, şi scăderea ponderală.
şi pentru evidenţierea leziunilor de hepatită Vărsăturile repetate pot apărea în fonnele
alcoolică asociate. mai severe. Durerile în hipocondrul drept
Diagnosticul diferenţial al steatozei he- se datorează hepatomegaliei; aceasta poate
patice alcoolice implică eliminarea altor fi uneori importantă. Febra este de multe
cauze de steatoză: boli metabolice (diabe- ori prezentă. .
tul zaharat, glicogenoze), dislipidemii, obe- Diareea sau steatoreea pot fi uneon pre-
zitate, medicamente cu toxicitate hepatică zente. Explicaţia poate fi asocierea ~~u~
(derivate hormonale de sinteză) etc. cienţei pancreatice, reducerea excreţ1e1 sa-
rurilor biliare sau efectul toxic direct al al-
coolului asupra mucoasei gastrointestina_le~
Hepatita alcoolică Formele severe de hepatită alcoohca
Hepatita alcoolică este diagnosticată în sunt caracterizate de prezenţa semnelor de
baza unor aspecte clinice care includ un
insuficienţă hepatocelulară. Vărsătu~le re·
petate, diareea, infecţiile sau drogunle he;
debut rapid cu icter, hepatomegalie, febră!
neutrofilie, şi un raport AS~T/ALA~ mai Patotoxice (de exemplu paracetamolul)• Icte
V
Pru1°
precipita decompensarea hepatica. .
mare de 2. HA este o afecţiune acuta s~r-
este de tip mixt hepatocelul~r, cu pred~
venită frecvent pe leziuni hepatice cromc_e
nanţa bilirubinei conjugate. 1n unele ~ ste·
preexistente la paci~nţii cu ~o~lă hepatt: colestaza este marcată. Pot fi prezen ~~ei
că alcoolică. Hepatita alcoohca poate sa
luţele vasculare dar şi semnele malnu
afecteze pacienţii în orice stadiu, iar rata
◄
Boala hepatică alcoolică - 201 -
datorită consumului cronic de alcool. Alte săptămâni de spitalizare. Remisiunea se

semne de insuficienţă hepatică sunt ence- produce în 1-6 luni de tratament.
falopatia hepatică, sindromul hemoragipar. Prognosticul imediat este dictat de se-
Ascita poate apărea prin hipoproteinemie veritatea formei clinice. Pentru evaluarea
şi hipertensiune portală; ambele fenomene acesteia a fost propusă funcţia discrimina-
sunt tranzitorii. Pacienţii prezintă adesea un tivă Maddrey=4,6 X IP (indicele de protro-
status circulator hiperkinetic asemănător cu mbină) + bilirubina serică. Valorile peste
cel din ciroza hepatică, cu hipotensiune 32 sunt asociate cu un prognostic sever.
arterială. Mortalitatea la 30 de zile este sub 20%,
Explorările de laborator evidenţiază dar în formele severe atinge 40%. Prezenţa
leucocitoză (15-20.000/mmc) şi creşterea histologică a colestazei are un prognostic
aminotransferazelor serice, de regulă sub defavorabil.
300 Ul/I. Raportul de Rittis ASAT/ALAT Prognosticul pe termen lung este grevat
depăşeşte 2, spre deosebire de hepatita acu- de dezvoltarea cirozei hepatice. După I O
tă virală. Imunoelectroforeza evidenţiază ani aproximativ 50% din pacienţi dezvoltă
creşterea IgA. Nivelul seric al albuminei leziuni de ciroză.
şi indicele de protrombină sunt reduse.
Bilirubina este crescută cu predominanţa Ciroza alcoolică
celei conjugate. Funcţiile trombocitare sunt
deprimate, chiar dacă numărul lor poate fi Apariţia leziunilor cirotice constitu-
normal. _ ie etapa finală de evoluţie a bolii hepatice
Biopsia hepatică este examentul de- alcoolice.
cisiv pentru confirmarea diagnosticului. Elementul central în constituirea ciro-
Aspectul histologic se caracterizează prin zei este reprezentat de progresia fibrozei
asocierea necrozelor hepatocelulare cu in- hepatice. Aceasta este prezentă ca leziune
filtratul inflamator polimorfonuclear şi cu asociată în ficatul gras alcoolic şi hepatita
prezenţa fibrozei. Arhitectura hepatică este alcoolică, dar aspectul este nesistematizat
conservată. (colagenoză insinuantă), arhitectura hepati-
Diagnosticul pozitiv se bazează pe pre- că este relativ bine conservată, iar funcţiile
zenţa sindromului dispeptic însoţit de fe- hepatocitare se menţin. Progresia fibrozei
bră, hepatomegalie, icter şi celelalte semne este datorată sintezei crescute de colagen
de insuficienţă hepatică, pe creşterea amide către fibroblaşti, miofibroblaşti şi celu-
notransferazelor şi a numărului de leucoci- lele Ito. Cantităţi reduse de colagen pot fi
te şi este confirmată prin biopsia hepatică. sintetizate şi de către hepatocite.
Examenul ecografic şi colangio-IRM per- Aspectul histopatologic predominant
mit diagnosticul diferenţial cu colestaza este cel de ciroză micronodulară. Formele
extrahepatică. atrofice de ciroză sunt mai frecvent întâlni-
Diagnosticul diferenţial se face şi cu te comparativ cu etiologia virală.
hepatita acută virală. Anamneza privind Tabloul clinic este cel comun cirozelor
consumul de alcool, prezenţa semnelor eti- hepatice. Splenomegalia este mai puţin
lismului cronic, creşterile mai moderate ale importantă comparativ cu formele virale
aminotransferazelor şi aspectul histologic de boală. Manifestările hemoragice sunt
sunt argumente pentru hepatita alcoolică. frecvente. Tulburările endocrine sunt mai
Evoluţia pacienţilor cu hepatită alcooli- frecvente în ciroza alcoolică, o parte dintre
~ă este lentă, chiar la pacienţii care respectă ele sunt determinate şi de efectul direct al
interdicţia consumului de alcool. Un pro- alcoolului.
cent important de pacienţi prezintă altera- Explorările paraclinice pot fi în limite
rea progresivă a funcţiei hepatice în primele normale în ciroza compensată. Creşterea

disproporţionată a y-glutamiltransferazei De cele mai multe ori este dificil c
comparativ cu ceilalţi indicatori biologici bolnavul să renunţe la consumul de alcoo~
ai colestazei pledează pentru etiologia al- şi din acest motiv se impune o abordare
coolică a bolii hepatice. multidisciplinară în care rolurile esenţiale
Diagnosticul diferenţial se face în pri- le au clinicianul gastroenterolog, psihote-
mul rând cu ciroza hepatică de alte etio- rapeutul şi medicul de familie. Numeroase
logii, având în vedere prezenţa virusurilor studii clinice au demonstrat că marii con-
hepatitice la un număr semnificativ de al- sumatori de alcool care urmează şedinţe
coolici cronici. Hepatita alcoolică severă de consiliere motivaţională au şanse de
poate fi confundată cu ciroza datorită pre- două ori mai mari de a-şi modifica obice-
zenţei semnelor de insuficienţă hepatică şi iurile de consum comparativ cu cei care nu
chiar de hipertensiune portală, dar acestea urmează psihoterapie.
sunt reversibile. Varicele esofagiene sunt În ceea ce priveşte monitorizarea abs-
absente în hepatita acută alcoolică. tinenţei au fost testaţi mai mulţi markeri
Evoluţia şi prognosticul cirozei alcooli- serologici care să permită depistarea reci-
ce sunt mai bune comparativ cu ciroza hepa- divelor de consum de alcool. Unul dintre
tică virală, cu condiţia esenţială a respectă aceştia este transferina carbohidrat-defi-
rii abstinenţei. Encefalopatia, hipoalbumi- cientă (COT), aprobată de US Food and
nemia, reducerea indicelui de protrombină Drug Administration, identificată în con-
şi a Hb constituie indicatori de prognostic centraţii mari la alcoolici şi care dispare
defavorabil. Asocierea hepatitei alcoolice după două săptămâni de abstinenţă.
agravează de asemenea prognosticul. Un alt test util este determinarea
etil-glucuronidului, un metabolit direct,
Cancerul hepatic non-volatil, hidrosolubil, al alcoolului,
care se pozitivează la scurt timp după con-
Ciroza hepatică alcoolică reprezintă un sum şi rămâne pozitiv până la 80 de ore
factor de risc major pentru apariţia carcino- după eliminarea completă a alcoolului din
mului hepatocelular (CHC). orgamsm.
Mecanismele implicate în carcinoge- Tratamentul medicamentos în asoci-
neză sunt multiple: scurtarea regiunilor ere cu consilierea medicală poate ajuta
tel omerice (care determină instabilitate pacienţii în menţinerea abstinenţei de la
genică), pierderea unor gene supresoare, alcool. Au fost utilizate în acest scop nal-
acumularea de metaboliţi ai acetaldehidei, trexona ( antagonist opioid), acamprosat~l
efectul imunosupresor al alcoolului, activi- (acetilhomotaurina - cu structură as_e~a-
tarea citocromului CYP2E 1 etc. nătoare inhibitorului neurotransm1ţato
rului GABA) şi disulfiramul care şi-au
TRATAMENTUL BOLII demonstrat parţial eficienţa_în a controi
HEPATICE ALCOOLICE nevoia de alcool dar datonta efectelor a
verse nu au intrat' în uzul current.
Numeroase studii clinice au dern~n~
Abstinenta strat siguranţa şi eficienţa topiramatu uz
A
m sca-derea dependenţei. dar ş1. m creşterea
A
. . de
Este cea mai importantă măsură tera- calităţii vieţii consumatorilor cronici
peutică la bolnavii cu BHA. Abstinenţa alcool. . ·tor
s-a dovedit că ameliorează prognosticul şi În prezent, majoritatea clinici:jfi-
modificările histologice ale bolii hepati- preferă baclofenul, care a redus se_ a î01·
ce, reduce hipertensiunea portală şi creşte cativ dorinţa de a consuma a~cool şifără a
speranţa de viaţă a acestor pacienţi. bunătăţit timpul până la recadere,

\
- 203 -
avea ef~c!e adv~r.se semnificative după 12
săptămam de utthzare. • scăderea aportului caloric - secundar
anorexiei;
Tcr~pi? ~~ .b~clofe!1 se iniţiază în tim-
pul sp1ta_hzan_1, mcepand de la 5mg x3/zi • maldigestia şi malabsorbţia cauzate de
leziuni ale mucoasei tubului digestiv, in-
per os şi apoi se dublează doza din ziua
suficienţa pancreatică exocrină şi redu-
a 3-a .. Nu au fost raportate efecte adver-
cerea excreţiei biliare;
se maJore, dar o parte dintre pacienţi re-
• scăderea prelucrării şi stocării nutrienţi
iau consumul de alcool după întreruperea lor - ca urmare a reducerii masei hepati-
tratamentului.
ce funcţionale, oxidării anormale a gră
Naltrexona, un antagonist opioid ce similor şi metabolismului preferenţial al
scade pofta de alcool a fost aprobată în alcoolului;
1995 pentru tratamentul alcoolismu- • catabolismul crescut al musculaturii
lui. S-a demonstrat că provoacă leziuni striate.
hepatocelulare. Se apreciază că necesarul zilnic pro-
Acamprosatul este un medicament nou teic al pacienţilor cu BHA este de 1,2-1,5
cu similarităţi structurale cu neurotrans- g proteine/kgc, corespunzător unui aport
miţătorul inhibitor al acidului gama-ami- caloric de 3 5-40 Kcal/kgc. Acest suport
no-butiric (GABA) şi este asociat cu o re- nutriţional ar trebui fumizat oral dacă to-
ducere a simptomelor de sevraj. Efectul său leranţa digestivă este bună sau prin sondă
este mult mai pronunţat în menţinerea remi- oazo-jejunală în cazurile în care greaţa şi
siunii atunci când este utilizat în combinaţie vărsăturile împiedică alimentaţia naturală.
cu consiliere psihologică şi sprijin familial. Suplimentarea nutriţională pe termen
lung reduce frecvenţa de apariţie a insu-
Suportul nutriţional ficienţei hepatice şi riscul complicaţiilor
cirozei hepatice. În mod surprinzător, stu-
Malnutriţia protein calorică este frec- diile pe modele experimentale au demon-
vent întâlnită în rândul alcoolicilor, la fel strat că în hepatopatiile alcoolice, acizii
ca şi deficitele de minerale şi de vitamine graşi nesaturaţi (de exemplu ulei de po-
(vitamina A, D, B 1, B 6 , folatul, seleniul, rumb, ulei de peşte) favorizează progre-
zincul, magneziul). . .. sia leziunilor hepatice prin accentuarea
Suportul nutriţional pentru pac1enţu cu stress-ului oxidativ, î~ timp ce acizii graşi
saturaţi au efect protector prin inhibarea
boală hepatică alcoolică depind~_de se~e:
ritatea bolii hepatice şi de factoru aso~1?ţ~ ciclooxigenazei-2 şi a TNF-a.
care pot să favorizeze apariţia d~n;1tnţ1e1 În plus, suplimentarea pe timp de
noapte a alimentaţiei prin gustări care să
(anorexia şi insuficienţa pancreatica).. .
asigure aproximativ 700 calorii este bene-
Având în vedere conţinutul calonc n-
fică Ia pacienţii cu ciroză alcoo_lică deoa-
dicat al alcoolului (7, 1 Kcal/g), este de rece împiedică degradarea masei ~uscula-
aşteptat ca o parte din bolnavii cu ?oală re şi favorizează refacerea acesteia.
hepatică alcoolică şi diete conco~1tente La toţi pacienţii cu boală hepatică alco-
bogate în calorii să dezvolte obezitate ?e olică se impune suplimentarea cu vitamine
tip android asociată cu sindrom metabohc/ de grup B sau polivitamine şi acid folie , iar
insulinorezistenţă. ... acolo unde este necesar trebuiesc corectate
La polul opus se s1tueaza alcoo
• w
. 1icu dezechilibrele potasiului (în general rezer-
care refuză alimentaţia şi în timp aJung la vele organismului acestor bolnavi sunt re-
denutriţie sau caşexie . t duse datorită nivelului ridicat de aldosteron
Există mai multe mecanisme care s au şi a deficienţei consumului alim~ntelor s?-
la baza apariţiei malnutriţiei în hepatopa- lide timp de mai multe săptămâru sau lum).
tiile alcoolice:

-204-
Glucocorticoizii
Inflamaţia, element major al hepatitei

-
Medicină Internă _ Repat 1 .
o ogre
aceşti bolnavi îl reprezintă scăderea ra ·ct~
a nivelului seric al bilirubinei totale P(• a
. . ? Va-
Ioarea d m zma a -a raportată la valoar
alcoolice, a fost evaluată ca ţintă a diver- iniţială). ea
şilor agenţi terapeutici. În acest context, Pr~gno~ticul_ de_sup!avieţuire este de
corticoterapia este folosită la pacienţii cu aproximativ trei on mat mare comparativ
forme severe de hepatită alcoolică, cu recu cei la care nivelul bilirubinei nu se mo-
zultate bune în reducerea mortalităţii pe difică după o săptămână de corticoterapie.
termen scurt dar fără efect pe termen lung.
Utilizarea corticoterapiei la aceşti pa- Pentoxifilina
cienţi este încă acceptată actual şi datorită
lipsei altor agenţi terapeutici eficienţi. Este un inhibitor neselectiv al fosfo-
Multipli mediatori ai inflamaţiei sunt diesterazei care determină creşterea con-
implicaţi în patogeneza bolii iar ţintirea centraţiei intracelulare de 3' 5' cAMP.
unui singur mediator nu pare a fi eficien- Efectele favorabile în BHA se datorează:
tă; în consecinţă, utilizarea corticoterapiei • acţiunii antifibrotice prin inhibarea ci-
sistemice, ce are efect antiinflamator sis- tokinelor proinflamatorii şi a expresiei
temic potent, va continua probabil să fie procolagenului;
utilizată chiar şi în ciuda efectelor adverse • ameliorării microcirculaţiei renale
importante. cu reducerea incidenţei sindromului
Principalele mecanisme prin care glu- hepato-renal.
cocorticoizii îşi exercită un efect favorabil Numeroase studii clinice au demonstrat
în boala hepatică alcoolică severă sunt: un profil risc/beneficiu mai bun al pento-
• blocarea proceselor inflamatorii şi ci- xifilinei comparativ cu cel al corticoste-
totoxice la nivel hepatic; roizilor, astfel încât medicamentul poate fi
• inhibarea unor factori de transcripţie recomandat ca agent de primă linie în tra-
proinflamatori (proteina activatoare tamentul bolii hepatice alcoolice severe în
AP-1 şi factorul nuclear kB); special la pacienţii cu contraindicaţii clare
• reducerea moleculei solubile de adeziu- pentru steroizi.
ne intracelulară 1. .
Este absolut necesară o selecţie rigu- Terapia specifică anticitokine
roasă a pacienţilor deoarece corticosteroi-
zii şi-au dovedit eficienţa doar în formele Agenţii TNF-a nu au dovedit efecte
severe de hepatită alcoolică sau ciroză cu benefice pe termen scurt şi au exacerbat
encefalopatie hepatică (pacienţii cu func- mortalitatea pe termen lung. .
ţia Maddrey > 32 sau scor Meld > 21). Administrarea de infliximab (anticorp
Cele mai bune rezultate se obţin cu monoclonal anti TNF-a) şi etanercept
doze de 40 mg/zi prednison pe termen (proteină care conţine porţiunea li~and ~
scurt (28-30 de zile) după care doza se receptorului uman pentru TNF-a fuzionata
scade sau poate fi stopată în funcţie de si- cu porţiunea Fc a imunoglobulinei uma~e
tuaţia clinică. . G 1) nu a influenţat semnificativ mortah-
Contraindicaţie majoră pentru cortico- - tatea dar a îmbunătăţit scorul Maddrey la
terapie o reprezintă pacienţii cu ulcer gas- bolnavii cu boală hepatică alcoolică. w
tric sau duodenal activ, cancere digestive Există puţine date în literatură care sa
cu risc hemorgic, infecţii cu HVB, HCV ··1 coJ11-
demonstreze superioritatea terapu or rt'1
sau HIV. · .. co -
. binate (suport nutriţional/cort1~o~t,ă/ ri-
Criteriul esenţial pentru aprecierea coizi/pentoxifilină sau pentox1~hn an
eficienţei tratamentului cu corticoizi la citokine) în hepatopatiile alcoobce.
Scanned with Ca1

m Scanner
Alte terapii -205 -
a~cool după efectuarea transplantului astfel

• Antioxidanţi: ca este necesară o evaluare foarte riguroasă
• Stress-ul oxidativ joacă pre~_ansplant a statusului psihic şi social
patogeneză Admi • un rol cheie în spn.Jmul moral al familiei, istoricului fami~
. mstrarea vitaminei E
are rol hepatoprotector doved'it pnn . sta hal de alcoolism etc.
b
·1·
b1 1zarea .membranei
. ~ .. hep atoc1tare
. . . .-
şi mhi- BIBLIOGRAFIE
ar~a. act1v1taţ11 c_elulelor hepatice stelate
Lec1tma (pohemlfosfatidilc 1· ) .
tr r .d. o ma - ex- 1. R. L. C~rithers, Jr. and Craig, J. McClain.
as 1~1 ic o~ţinut din soia, are efecte fa-
Alcohohc liver disease. Sleisenger and
v_orab_lle antnnflamatorii, antiapoptot.
ş1 antlfibrotice. ice F~rtran's Gastrointestinal and Liver
D1sease Voi li, 10th edition, 2016 a
• S-adenozilmetionina: 1409- 1428. ' p g
• Este un p~ecur~~r al glutationului care in- 2 · S.F. Stewart, C.P. Day. Alcoholic Liver di-
~uen!eaza p~z~tlv evoluţia pacienţilor cu se~s_e. Zakim and Boyer's Hepatology, 6th
crroza_ alcoo!1ca clasa Child A şi B. ed1t1on, 2012, pag 493 - 531.
• Betama (trimetilglicina): 3. J. Altamirano, ES Orman, R Battaler.
• Se g_ăseşte într-? _varietate de alimente şi Alcoholic liver disease. Yamada's Textbook
supl!mente nutri!1onale. La nivel hepatic, ofGastroenterology, 6th Edition, 2009, pag
betama transfera o grupare metil către 2043 - 2056.
h~mocisteină pentru a forma metionina 4. - Stickel F, Datz C, Hampe J, Bataller R.
ş1 astfel reduce stress-ul oxidativ, acu- Pathophysiology and Management of
mularea de proteine deteriorate şi gradul Alcoholic Liver Disease: Update 2016. Gut
steatozei. and Liver. 2017;11(2):173-188.
• Silimarina: 5. Del Campo JA, Gallego P, Grande L. Role
• Are efecte antioxidative şi antifibrotice ofinflammatory response in /iver diseases:
dar studiile clinice au avut rezultate ne- Therapeutic strategies. World Journal of
satisfăcătoare referitoare la eficienţa ei în Hepatology. 2018;10(1):l-7.
progresia bolii. 6. Lackner C, Spindelboeck W, Haybaeck J
et al. Histologica/ parameters and a/cohol
Transplantul hepatic abstinence determine /ong-term prognosis
in patients with a/coholic /iver disease. J
Transplantul hepatic ortotopic rămâne Hepatol 2017; 66: 610- 8.
singurul tratament curativ al insuficienţei 7. Cojocariu CE, Trifan AV, Gîrleanu I,
hepatice. Numeroase studii clinice au arătat Stanciu C. Alcoholic liver disease--epide-
creşterea supravieţuirii pacienţilor cu boală miology and risk factors. Rev Med Chir Soc
hepatică alcoolică după transplant compa- Med Nat Iasi. 2014 Oct-Dec;118(4):910-7.
rativ cu cei transplantaţi pentru boli hepati- 8. Askgaard G, Gronbaek M , Kjaer MS et al.
ce cronice de etiologie virală. Alcohol drinldng pattem and risk of alco-
Conduita actuală în majoritatea centre- holic /iver cirrhosis: a prospective cohort
lor de transplant este de a impune o peri- study. J Hepatol 2015; 62:1061 - 7.
oadă de abstinenţă de 6 luni înainte de in- 9. Roth NC, Saberi B, Macklin J, et al.
Prediction of histologic alcoholic hepa-
cluderea pacientului pe lista de transplant,
titis based on clinica/ presentation limits
perioadă în care se urmăreşte ameliorarea
the need for liver biopsy: Hepatology
clinică şi din punct de vedere paraclinic a
Communications. 2017;1(10): 1070-1084.
pacientului.
10. Singal AK, Bataller R, Ahn J, K.amath
,. Problema majoră a acestor pacienţi ră
PS, Shah VH. ACG Clinica/ Guide/ine:
mane posibila întoarcere la consumul de

12. BOALA FICATULUI GRAS NON-ALCOOLIC
DEFINITIE
, manifestarea hepatică în cadrul sindromului
metabolic (definit prin prezenţa a cel puţin
Boala ficatului gras non-alcoolic trei dintre următoarele: hiperglicemie ajeun
(NAFLD - Non-Alcoolic Fatty Liver Disease) ~ I 00 mg/dl, hipertensiune, hipertrigliceri-
se caracterizează prin acumularea de gră demie, HDL coloesterol <40 mg/dl la băr
sime în ficat, în absenţa consumului în ex- baţi şi <50 mg/dl la femei, obezitate de tip
ces de băuturi alcoolice (mai puţin de 20 abdominal).
g/zi) şi fără alte cauze secundare de stea- Astfel, 80% dintre pacienţii cu sindrom
toză hepatică. Nu reprezintă o noţiune uni- metabolic dezvoltă NAFLD. Pe de altă parte,
tară din punct de vedere etiologic, clinic, 90% dintre pacienţii cu NAFLD au caracte-
morfopatologie şi evolutiv. ristici ale sindromului metabolic.
Steatohepatita non-alcoolică (NASH - Majoritatea cazurilor sunt diagnosticate
Non-Alcoolic Steatohepatitis) a fost descrisă între decada a 4-a şi a 6-a de viaţă. Datele ac-
în anul 1980 la pacienţii de vârstă mijlocie, tuale identifică o prevalenţă egală la ambele
cu activitate crescută a transaminazelor seri- sexe. Deşi nu au fost clar identificate defec-
ce, cu caracteristici comune histopatologice te genetice în apariţia bolii ci doar a condi-
cu hepatita alcoolică (infiltrare grasă a fica- ţiilor care o determină, agregarea familială
tului, inflamaţie, corpi Mallory, fibroză) şi cu a NAFLD este frecventă întrucât cele mai
potenţial de evoluţie spre ciroză. obişnuite condiţii asociate (diabetul şi obezi-
Actual se consideră că spectrul NAFLD .tatea) prezintă o astfel de agregare datorată
include: steatoza hepatică simplă, steatohe- atât factorilor genetici cât şi de mediu.
patita non-alcoolică (NASH) şi ciroza asoci-
ată NAFLD. Prevalenţa din ce în ce mai mare , PATOGENEZĂ
ETIOLOGIE SI
a NAFLD se datorează în primul rând creş
terii numărului de persoane obeze. NAFLD
reprezintă cauza cea mai frecventă de creşte Etiologie
re moderată a activităţii serice a transamina-
zelor la pacienţii din SUA şi Europa de Vest. S-au identificat mai mulţi factori şi con-
diţii patologice care pot determina NAFLD.
EPIDEMIOLOGIE Acestea au în comun alterarea metabolis-
mului lipidic şi/sau alterarea funcţionalităţii
Prevalenţa NAFLD nu este complet cu- mitocondriilor:
noscută datorită faptului că boala este asimp- • rezistenţa la insulină;
tomatică la majoritatea pacienţilor. Se consi- • obezitatea (stil de viaţă sedentar, diabet za-
deră că NAFLD este cea mai frecventă boală harat tip II, hipertrigliceridemia);
hepatică la ora actuală în lume inclusiv la co- • medicamente (tamoxifen, corticosteroizi,
pii şi adolescenţi supraponderali. Afectează amiodaronă, estrogeni, blocanţi ai canale-
între 2,8 şi 46% din populaţie, în funcţie de lor de calciu);
regiunea geografică de unde provin cohortele • toxine (hidrocarburi volatile);
de pacienţi incluse în studii şi de metodele de • alimentaţie dezechilibrată (exces de carbo-
diagnostic utilizate. NAFLD este considerată hidraţi, deficienţă proteică, scădere rapidă

-208-
Medicină Internă _ Hepar 1 .
o og,e
în greutate, deficit de vitamina B12); strâns legată de geneza steatozei he -;-
• anomalii ale intestinului subţire (diverti- Disponibilitatea acizilor graşi liberi pa ice.
culi de intestin subţire, sindrom de intestin C'.
1ormarea • 1·
trig 1cen"delor depinde de ut·i·
pentru
scurt); 1 Iza-
rea acestora pentru sinteza de fosfolipid .
• boli metabolice (hipobetalipoproteinemia, pe_n ~ procesele _d~ oxidare. Cele două s:r:;
abetalipoproteinemia, boala Wilson). pnnc1~ale d_e ~c12_1 graşi liberi în circulaţie
Obezitatea este cel mai des asociată cu s~~ dieta ŞI. hpohza periferică. Există date
NAFLD. Frecvenţa asocierii poate fi până la hnutate refentor la aportul prin dietă de aci ·
80% la persoanele obeze. NASH este identi-
ficată la 10-30% dintre cazuri. S-a constatat
~ i _liberi la. subiecţii cu NAFLD şi
tri?~ţta a~estm aport la nivelul circulant de
co:~
că există corelatie între indicele de masă cor- ac121 graşt. Aportul de grăsimi saturate în ex-
•
porală (IMC), gradul steatozei şi severitatea ces, de zaharuri rafinate şi conţinutul scăzut
leziunilor hepatice. Distribuţia topografică a de fibre în dietă au fost asociate cu dezvolta-
grăsimii este un factor mult mai important în rea steatozei hepatice.
dezvoltarea steatozei hepatice decât cantita- Obezitatea este o problemă fundamenta-
tea totală de grasime din organism. Raportul lă a echilibrului energetic în care aportul de
talie/şolduri (waist-to-hip ratio) se corelează energie în exces faţă de un consum energetic
foarte bine cu gradul steatozei hepatice. scăzut este reflectat printr-o creştere a depo-
Diabetul zaharat tip li şi rezistenţa la in- zitelor adipoase. Ţesutul adipos, în afară de a
sulină sunt alţi doi factori cu importanţă ma- fi o sursă de energie, este şi un organ metabo-
joră în producerea NAFLD. Diabetul zaharat lic activ cu funcţii endocrine şi inflamatorii.
tip II, hipertrigliceridemia şi intoleranţa la Acest fapt este valabil mai ales pentru gră
glucoză au fost descrise la 70-75% dintre pa- simea viscerală, o sursă importantă de cito-
cienţii cu NASH şi, totodată pot creşte riscul kine, denumite adipocitokine sau adipokine.
de NASH de aproximativ două ori prin com-
paraţie cu persoanele fără diabet. NAFLD a
. .
Insulina este esentială în mentinerea ho-
meostaziei energetice, deoarece reglează de-
fost asociată cu rezistenţa la insulină şi hipe- pozitele de grăsime prin coordonarea ac~uni-
rinsulinismul şi la persoanele slabe, cu tole- lor în ţesutul adipos, ficat şi muşchi. Insulina
ranţă scăzută la glucoză. determină asimilarea glucozei în perioadele
De asemenea, diabetul poate fi un factor interdigestive în vederea glicogenogenezei,
predictiv independent pentru boala avansată, iar în condiţii de exces energetic stimulează
inclusiv ciroza hepatică şi carcinomul hepa- lipogeneza; glucoza este astfel convertită în
tocelular. Hipertrig/iceridemia este întâlnită trigliceride pentru stocare. În mod similar,
la o proporţie semnificativă dintre pacienţii în timpul perioadelor de post alimentar, de
cu NAFLD. creştere, în convalescenţă sau în pr~zenţa
Majoritatea pacienţilor diagnosticaţi cu inflamaţiei în care necesarul de_ ene~e es~e
NAFLD au prezenţi mai mulţi factori de risc crescut, se intensifică lipoliza ş1, pnn ~obi-
simultan: obezitate, diabet zaharat tip II, hi- lizarea acizilor graşi din depozite, ~e alnnen-
perlipemie, dar există şi pacienţi la care nu tează procesele care necesită en„ergte.,. ~ _
este prezent nici un factor de risc evident. Rezistenţa la insulină este m stranSa 1el
gatură cu patogeneza NAFLD. Rezt~ · te_?,ta .a
Patogeneză insulină contribuie la steatoza hepatica pnn
. . . . graşi pentrU
creşterea concentraţiei ac1211o~ . de
NAFLD este caracterizată prin acumu- reesterificare, intensificarea lipoge~zet li-
larea de lipide în hepatocit, în principal sub novo şi furnizarea de substrat în ~e er:~te-
formă de trigliceride, ca o consecinţă a unui pogenezei. ~ul~orezi_stenţa fav~nz~en#-
dezechilibru între producţia şi utilizarea aci- atoza hepatică, d1strucţta hepatoci~
zilor graşi. Sinteza de trigliceride în ficat este nerea inflamaţiei şi progresia fibrozei.

Bnalaficahilui gras non-alcoolic
- 209-
Aclipocitele produc polipeptide, leptină
Mecanismele exacte ale inflamaţiei în NASH
adiponectină, rezistină şi inhibitor al activă~ nu au fost pe deplin definite, dar se presupu-
rii plasminogenului (plasminogen activator ne că produşii proveniţi din moartea celulară
inhibitor- I - PAI- I), precum şi citokine, cum şi eliberarea de citokine inflamatorii la nivel
ar fi facto~l de necroză tumorală-a (TNF-a) hepatic determină schimbări ale fluxului san-
şi interleukina-6 (IL-6).
guin şi disfuncţie endotelială care promovea-
TNF-a. este o citokină proinflamatoare ză inflamatia.
,
care este secretată de ţesutul adipos şi macro- Sistemul imunitar are o contribuţie im-
fage şi interferă cu semnalizarea intracelulară portantă în promovarea şi progresia inflama-
a insulinei. TNF-a reglează metabolismul şi ţiei la nivel hepatic la subiecţii cu NASH. O
joacă un rol central prin iniţierea inflamaţiei consecinţă cheie a extinderii inflamaţiei la ni-
şi apoptozei. TNF-a inhibă adiponectina care velul ţesutului adipos este infiltrarea cu ma-
intervine în sensibilitatea la insulină şi me- crofage, în special a ţesutului adipos visceral.
tabolismul lipidic. Astfel, nivelurile ridicate Aceste macrofage produc citokine proinfla-
ale lNF-a contribuie la perturbarea metabo- matorii la nivelul adipocitelor adiacente şi
lismului lipidic, la insulinorezistenţa severă alterează funcţia endotelială prin disfuncţie
şi la o stare proinflamatoare. NAFLD a fost vasculară urmată de migraţia şi aderenţa leu-
asociată cu polimorfisme ale promotorului cocitelor la endoteliul vascular.
receptorului TNF-a, precum şi cu expresia Microbiomul intestinal este termenul care
crescută a TNF-a în ţesutul adipos şi ficat. descrie totalitatea bacteriilor care trăiesc în
Adiponectina este o adipokină care inhibă intestinul uman (aproximativ 1-2 kg), com-
lipogeneza şi stimulează ~-oxidarea acizilor pus din peste 2000 de specii şi al cărui genom
graşi la nivel muscular şi hepatic. Aceasta colectiv însumează de 150 de ori mai multe
creşte sensibilitatea hepatică la insulină ceea gene decât genomul uman. Studiile ultimilor
ce determină o producţie scazută de glucoză ani apreciază că microbiomul este implicat
la nivel hepatic. Nivelurile scăzute ale adipo- nu doar în patogeneza inflamaţiei intestinale
nectinei au fost asociate cu NAFLD. în cursul bolilor inflamatorii intestinale, ci şi
Rezistina este o citokină proinflamatoare în inflamaţia cronică a ficatului. Incidenţa în
care este asociată cu afectarea acţiunii insu- creştere a NAFLD în ultimii zeci de ani în
linei. Spre deosebire de adiponectină, nive- ciuda menţinerii stabile a genomului uman
lurile crescute ale rezistinei au fost corelate a dus la concluzia că factorii de mediu sunt
cu severitatea NAFLD şi dezvoltarea NASH. responsabili în cea mai mare parte de boală.
Stresul oxidativ este un mecanism cheie Alterarea compoziţiei microbiomului intes-
în geneza NASH. Stresul oxidativ este re- tinal, creşterea permeabilităţii pereteului di-
zultatul unui dezechilibru între activitatea gestiv şi concentraţii serice crescute de endo-
pro-oxidantă şi anti-oxidantă a organismu- toxine sunt strâns corelate cu NAFLD.
lui şi se datorează fie creşterii producţiei de Fibroza prezentă în sinusoidele hepati-
pro-oxidanţi (specii reactive de oxigen sa~ ce rezultă din activarea celulelor stelate he-
specii reactive de azot) sau scăderii apărănt patice care produc o matrice de colagen. În
timp, fibroza se extinde şi evoluează spre
antioxidante. Supraîncărcarea cu ~er ~ f~st
ciroză. Progresia NASH la ciroză reflectă un
asociată cu intensificarea stresulm ox1dattv.
dezechilibru între distrucţia celulară şi rege-
Numeroase studii certifică o asociere între
nerarea celulară. Regenerarea implică atât
NASH şi supraîncărcarea cu fier. O al~ sursă
repararea celulelor car~ au l~ziuni suble~le
de stres oxidativ este reprezentată de citocro-
cât şi distrugerea sau înlocurrea hepatoc1te-
mul P450 care are o activitate crescută la su-
lor moarte (fie prin hepatocite noi derivate
biecţii cu NASH. din celule stern sau prin formare de ţesut
NASH se caracterizează prin prezenţa
cicatricial).
unui infiltrat inflamator predominant lobular.

TABLOU CLINIC includă pe lângă testele biochimice hepa-

tice uzuale: hemograma completă, timpul
Diagnosticul se suspicionează de obicei de protrombină, anticorpii anti HCV, anti-
la pacienţi la care se depistează valori cres- genul HBs, sideremia, dozarea activităţii
cute ale transaminazelor fără alte acuze cli- ceruloplasminei la pacienţii sub 40 de ani
nice sau în prezenţa dovezilor imagistice de al-antitripsina şi AMA (anticorpi antim~
steatoză hepatică. tocondriali). Fosfataza alcalină şi GGTpot
Steatoza hepatică simplă sau NASH este fi uşor sau moderat crescute. Nivelul seric
de regulă asimptomatice. Ocazional paci- al albuminei, timpul de protrombină sunt
enţii acuză dureri necaracteristice, jenă sau normale până la constituirea cirozei, valoa-
disconfort în hipocondrul drept cu caracter rea lor se modifică înainte de cea a biliru-
vag de înţepătură. Unii pacienţi prezintă tul- binei. Hipertrigliceridemia este obişnuită,
burări de somn, manifestate prin insomnie fiind prezentă la majoritatea pacienţilor.
nocturnă şi somnolenţă diurnă. Examenul fi- Scăderea toleranţei la glucoză sau hipergli-
zic nu este patognomonic. Cea mai frecventă cemia sunt identificate la 30-50% din bol-
anomalie este obezitatea de tip abdominal. navi. De asemenea, este foarte importantă
Hepatomegalia datorată steatozei, sugestivă excluderea consumului de alcool (> 20 g1
pentru afectarea ficatului, se pune în evidenţă zi) care ar putea modifica constantele bio-
în circa jumătate din cazuri. La copii poate fi logice hepatice. ·
prezentă achantosis nigricans, condiţie pato- În serul pacienţilor cu NAFLD pot exis-
logică care poate indica rezistenţa la insulină. ta valori crescute ale unor autoanticorpi, ca
Semnele de insuficienţă hepatică apar fenomen secundar fără importanţă clinică.
doar în stadii avansate, atunci când se con- Astfel, un studiu recent a identificat la 21 %
stituie ciroza hepatică. Pot fi întâlnite erite- dintre pacienţii cu NAFLD valori peste li-
mul palmar şi steluţele vasculare în teritoriul mita superioară a normalului pentru ANA
venei cave superioare. Icterul, edemele gam- (anticorpi antinucleari) şi ASMA (anticorpi
biere, ascita, asterixisul apar în caz de ciroză anti fibră musculară netedă).
hepatică decompensată. În ultimii ani există un interes deosebit
Pentru a stabili cu certitudine diagnosticul pentru evaluarea neinvazivă a fibrozei la pa-
de NAFLD şi a exclude alte cauze de boală cienţii cu NAFLD.
hepatică cronică sunt necesare atât date cli- FibroMax reprezintă asocierea între trei
nice, de laborator, imagistice cât şi examen teste (SteatoTest, Nashîest şi Fibroîest) şi
histopatologic. oferă medicului curant o informaţie comple-
tă asupra afectării hepatice din punct de ve-
Investigaţii de laborator dere al fibrozei şi steatozei. Toate aceste al-
goritmuri cuprinse în cadrul FibroMax sunt
Majoritatea pacienţilor cu NAFLD patentate şi aparţin Organizaţiei Franceze
sunt evaluaţi pentru persistenţa valorilor de Sănătate Publică (Assistance Publique:
ridicate ale activităţii transaminazelor în- Hopitaux de Paris, APHP). SteatoTest ~fe~a
soţite sau nu de hepatomegalie. În general o evaluare globală a steatozei hepatice 1~d1-
acestea sunt crescute moderat, de 1,5-3 ori ferent de factorul cauzator şi ia în conside-
valoarea normală, alanin-aminotransfera- rare valorile a 1O constante biologice sang-
za (TGP, ALAT) cu valori mai mari decât vine (alfa 2 macroglobulină, haptoglobină,
aspartat-aminotransferaza (TGO, ASAT) şi apolipoproteină Al, bilirubină totală, GGŢ,
raportul ASATIALAT subunitar. Creşterea GPT, GOT, colesterol total, trigliceride~ g~-
valorilor transaminazelor nu este întot- cemie) pe care le interpretează în funcţl: :
deauna proporţională cu afectarea hepa- vârstă, sex şi IMC. NashTest are rolul L~
tică. Investigaţiile de laborator trebuie să identifica NASH la pacienţii cu N.AF '

Boala.ficatului gras non-alcoolic - 211 -
de a stratifica pacienţii cu injurie hepatică Elastografia impulsională

mai mică sau mai mare şi riscul acestora de
a dezvolta boală progresivă. Rezultatul tes- Principiul metodei de cuantificare a fibro-
tului poate fi: NASH certă, NASH posibilă, zei hepatice la pacienţii cu boli hepatice cro-
fără NASH. FibroTest este un test univer- nice constă în integrarea unei sonde ecografi-
sal, validat pentru a oferi o estimare cantita- ce în axul unui dispozitiv vibrator (Fibroscan,
tivă a fibrozei indiferent de etiologie. Echosens, Franţa). Acest dispozitiv emite vi-
braţii de amplitudine medie şi frecvenţă joasă
Explorări ultrasonografice (50 Hz) care se propagă sub fomă de undă
în interiorul ficatului. Propagarea undei este
cuantificată prin ultrasonografie. Se măsoa
Ecografia transabdominală ră velocitatea care este direct proporţională
cu deformabilitatea ţesutului deci în relaţie
Este cea mai folosită metodă imagistică cu duritatea acestuia. Fibroza hepatică este
pentru examinarea ficatului datorită accesi- astfel cuantificată într-un volum cilindric cu
bilităţii şi preţului redus. Este utilă în suspi- dimensiunile de 1 cm diametru şi 4 cm lun-
cionarea diagnosticului de steatoză, dar nu gime, de aproximativ 100 de ori mai mare
poate face diferenţa între steatoza simplă şi decât volumul unei biopsii hepatice clasice.
NASH. De asemenea, este dependentă atât CAP - (control/ed attenuation parameter)
de sistemul ultrasonografie cât şi de medicul este un parametru util pentru aprecierea ste-
care face examinarea şi nu poate cuantifica tozei - parametru de atenuare controlată, care
cu exactitate steatoza. se bazează pe faptul că grăsimea hepatică
Elementele ecografice care caracteri- afectează propagarea ultrasunetului. CAP
zează steatoza hepatică difuză sunt: prezenţa apreciază scădererea amplitudinii undei ul-
hepatomegaliei, ecostructura hepatică omo- trasonice emise de sonda Fibroscan la o frec-
genă, hiperecogenitatea parenchimului he- venţă de 3,5 MHz şi se exprimă în d.B/m. Nu
patic, pseudodilataţii vasculare de tip venos afectează testarea fibrozei, astfel încât sunt
hepatic (venele hepatice şi ramificaţiile lor măsurate simultan atât fibroza cât şi steatoza
devin, prin contrast, foarte evidente faţă de hepatică. Majoritatea studiilor publicate au
hiperecogenitatea parenchimului hepatic), evidenţiat acurateţea metodei atât pentru bo-
atenuare acustică posterioară, aspect fals hi- lile hepatice cronice virale cât şi non-virale
poecogen al parenchimului renal drept prin ceea ce a făcut ca modulul de analiză CAP să
comparaţie cu cel hepatic. fie integrat în Fibroscan şi folosit în practica
Aspectul ficatului hiperecogen mai poa- curentă.
te fi întâlnit şi în cirozele hepatice alcoolice,
glicogenoze, diabet zaharat, dislipidemii, ali- Elastografia În timp real
mentaţie parenterală prelungită, tratamente
cu citostatice. Palparea este o metodă frecvent folosi-
Sunt situaţii particulare în care aspec- tă în medicină, în cadrul examenului clinic
tul ecografic al steatozei nu este acelaşi pe obiectiv, deoarece permite caracterizarea
toată suprafaţa ficatului. Aceasta poate fi organelor interne. Elastografia ultrasonogra-
neomogenă (arii hipoecogene dispersate în fică în timp real (RTE-:-U S) permite detecţia
parenchim reprezentate de zone ale ficatu- comportamentului mecanic al ţesuturilor
lui neîncărcate cu grăsime) sau pseudotu- printr-o analiză a semnalelor ultrasonografi-
morală (zone din parenchim cu dimensiuni ce reflectate spre sondă în timp ce ţesuturile
mari, adesea confluente care pot ocupa un sunt comprimate şi decomprimate şi oferă
întreg lob hepatic mimând formaţiunile astfel informaţii complementare cu cele ob-
tumorale). ţinute prin ultrasonografie convenţională.

- 212-
Medicină Internă _ Hepar .
o1ogze
Majoritatea sistemelor ultrasonografice de ~T. Valorile normale ale densităţii h -
ultimă generaţie dispun de modul de exami- ttce sunt cu aproximativ 8 UH (u ~pt~a~
nare prin elastografie. Distribuţia elasticităţii H ouns fi1eld) mai. crescute decât ale splinei
lll aţ1
tisulare este calculată în timp real şi rezulta- Acest parametru este influenţat de cant'~
tul examinării este afişat ca imagine codifica- tatea de fier depozitată în ficat (care ere _
1
tă color, transparentă şi suprapusă peste ima- te în ?oala h~p~tic_ă a~coolică, NAFLD ii

ginea în scală de gri a structurilor examinate. hepatita cromca virala C) şi scade astfel
RTE-US a fost propusă ca o metodă uti- destul de mult acurateţea examenului CT
lă pentru diagnosticul neinvaziv al fibrozei în diagnosticul NAFLD.
şi steatozei hepatice. Metoda este fezabilă,
reproductibilă, cu variabilitate inter- şi in- Imagistică prin Rezonantă
tra-observator foarte bună iar curba de învă Magnetică ·
ţare este scurtă.
S-a încercat punerea la punct de algoritmi Examenul IRM (Imagistică prin
pentru o interpretare semi-cantitativă a exa- Rezonanţă Magnetică) este cea mai sensi-
minărilor elastografice, dar dovezile ştiinţifi bilă metodă de diagnostic a steatozei he-
ce în acest moment sunt încă limitate pentru patice, prin utilizarea secvenţelor in-phase
a putea fi recomandate în practică. Selectarea şi out of phase. Metoda este neiradiantă,
doar a unor imagini de elastografie este con- repetitibilă şi poate fi utilizată în practica
siderată dependentă de medicul examinator. curentă şi în dinamică.
O altă abordare recentă a interpretării exami- Spectroscopia prin rezonanţă magneti-
nărilor elastografice, care să elimine subiec- că (SRM) evaluează calitativ şi cantitativ
tivismul uman, a fost realizată prin analiză încărcarea grasă hepatică cu acurateţe mai
dinamică folosind histograme color (anali- mare comparativ cu CT sau ultrasonogra-
za computerizată post-procesare) a fiecărui fia. Această tehnică imagistică necesită
cadru color din componenţa unui examinări aparatură de ultimă generaţie şi nu este in-
elastografice. Metoda propusă a reuşit identi- fluenţată de prezenţa fibrozei sau depune-
ficarea computerizată a bolii pacientului (ste- rea de fier sau glicogen la nivel hepatic.
atoză, hepatită cronică, ciroză) dar nu a putut SRM completează IRM în caracteriza-
face distincţia între diferite grade de fibroză. rea structurilor tisulare şi oferă informaţii
Actual, sistemele modeme de ultraso- suplimentare despre activitatea celulară
nografie au încorporat software de anali- (informaţii metabolice). Cele mai utilizate
ză în timp real a secvenţelor elastografice, nuclee pentru SRM in vivo sunt protonii de
astfel încât se elimină timpul de aşteptare hidrogen (IH), sodiu (23Na) şi fosfor (3 lP):
până la elaborarea unui rezultat cantitativ al Apa se găseşte în cantitate mare în ţesutun
examinării. şi este utilizată ca standard convenţional
pentru SRM IH in vivo. Celelalte substan-
Tomografia computerizată ţe chimice sunt identificate prin com~a-
rare cu apa. Fracţia lipidică (Fat Fr~ct10n
Steatoza hepatică este diagnosticată cu - FF) reprezintă procentul de hepatoc1t~ ce
acurateţe mai mare prin CT (tomografie conţin picături de grăsime şi este echiva-
computerizată) fără contrast, comparativ lentă cu concentraţia trigliceridelor hepa-
cu examenul CT cu contrast. Metoda are tice. Analiza spectrală se realizează cu un
limitări importante şi nu poate fi utiliza- · software dedicat, folosit pentru vizualizarea
tă pentru investigarea acestei patologii şi procesarea tuturor informaţiilor sp:c~o;
în mod curent pentru că este iradiantă. scopice. Semnalul provenit de la gras~
Densitatea hepatică este elementul esenţi este determinat manual) sau automat şt se
al pentru aprecierea steatozei prin examen încadrează între Oşi I 00%.

Boala ficatului gras non-alcoolic - 213 -
Biopsia hepatică limfocitar dens nu este tipic pentru NAFLD
şi sugerează o altă cauză a inflamaţiei (he-
A fost considerată pentru foarte multă patită cronică virală C). La copil, tabloul
vreme metoda standard pentru diagnosticul histologic poate fi diferit; în timp ce la adult
NAFLD. Biopsia hepatică este o metodă fibroza perisinusoidală este caracteristică, la
invazivă, dureroasă pentru pacient şi poate copil cea periportală poate fi mai evidentă.
duce la complicaţii severe, inclusiv deces.
Din aceste motive nu este uşor acceptată de Gradul şi stadiul
pacienţi mai ales că informaţiile aduse sunt
în cea mai mare parte predictibile şi nici nu Gradul NASH reflectă activitatea necroin-
poate fi utilizată pentru urmărirea în dinami- flamatorie şi gradul injuriei celulare. Stadiul
că. în plus, biopsia hepatică are şi importante bolii se corelează cu fibroza hepatică. Pe par-
limitări în ceea ce priveşte erorile de eşanti cursul ultimilor ani au fost propuse mai multe
onare prin distribuţia neuniformă a steatozei sisteme de clasificare histologică, dar până în
intrahepatice, variabilitatea intra- şi inter-ob- acest moment nu există unul standardizat şi
servator foarte mare chiar şi atunci când la- unanim acceptat. O cerinţă fundamentală a
mele sunt interpretate de anatomopatologi cu oricărui sistem este reproductibilitatea. O altă
experienţă. De asemenea, tehnica de fixare şi limitare a clasificării este eşantionarea varia-
colorare poate influenţa evaluarea. Având .în bilă prin puncţie biopsie hepatică. Este ideală
vedere toate aceste limitări şi complicaţii care prelevarea unui fragment de aproximativ 4
pot apărea, existenţa de multiple metode ne- cm, deşi un fragment de 2 cm obţinut cu ac
invazive de diagnostic, decizia efectuării unei de 15-16 G este suficient în practica curentă.
biopsii hepatice trebuie foarte bine cântărită Diagnosticul diferenţial steatoză alcooli-
în primul rând din perspectiva managemen- că/steatoză non-alcoolică
tului pacientului în funcţie de informaţiile pe Caracteristici de steatoză şi steatohepatită
care le-ar putea oferi. Decizia trebuie luată uşoară pot apărea în ambele entităţi, dar exis-
întotdeauna împreună cu pacientul după ce a tă câteva semne histologice care sugerează
fost informat asupra tuturor aspectelor legate boala indusă de alcool: colestază canalicu-
de puncţia în sine (complicaţii, mortalitatea lară, depozite extinse de colagen perisinu-
mică dar constantă asociată acesteia) şi de soidal dens şi colangiolită. Corpii Mallory
avantajele aduse de examenul morfopatolo- mari şi denşi sunt mult mai comuni hepatitei
gie al fragmentului astfel obţinut. alcoolice.
NAFLD se caracterizează ca element
definitoriu prin steatoză, adică prezenţa ~e TRATAMENT
grăsime (minim 5% din greutatea fi~~tulm)
sau la microscopia optică prezenţa hp~d_el_or în prezent, nu există ghiduri clare pen-
în minim 5% din hepatocite. Caracters1ttc1l~ tru tratamentul NAFLD. Conform istoriei
histopatologice obligatorii pentru a defim naturale a bolii, este necesar tratamentul pa-
NASH a adultului includ: steatoză macro- cienţilor cu NASH sau a celor care prezintă
risc de evoluţie spre ciroză hepatică. Această
veziculară în principal în zona 3, infla~aţie
abordare se poate schimba pe măsură ce me-
lobulară şi injurie celulară repre~entata de
canismele fiziopatologice implicate în boală
balonizare sau corpi Mallocy. Fibroza. nu
sunt pe deplin întelese. Tratamentul NAFLD
este necesară pentru a susţine dia~os!i~ul
pune accentul p~ c?mb~terea .factorilo~ de
de steatoză hepatică sau N~S~. Mod~ficanli~ risc (obezitatea sau msulmore_z1stenţa) ŞI ~~
caracteristice sunt cel mai evidente m reg ca obiectiv principal prevemrea progres_1e1
unile centrolobulare. Infiltratul inflamator bolii, respectiv regr:sia ste~t~ze1 hepatice
este reprezentat în special de n~utrofile, dar sau steatohepatitei deJa constitmte.
poate fi prezent şi un infiltrat mixt. Infiltratul
Scanned w it h C amScanner
-214-
Scăderea in greutate (an~idiabetice orale), hipolipemiante (fibraf1
statme), antioxidanţi (vitamina E, vitamin '
Are ca scop stabilizarea greutăţii cât C), . a~enţi anti TNF-a (adiponectina, pen~
mai aproape de greutatea corporală ideală. toxifilma), hepatoprotectoare (acid ursode-
Modificarea stilului de viaţă şi al dietei sunt oxicolic, S-adenozil metionină, betaină) sau
principalele metode folosite în controlul gre- inhibitori ai receptorilor de angiotensină (lo-
utăţii. La persoanele obeze sau supraponde- sartan). Acestea au fost testate atât în cerce-
rale nu este esentială normalizarea strictă a tare cât şi în studii clinice, fără însă ca vreun
'
greutăţii, întrucât chiar şi scăderi relativ mici agent medicamentos să fie aprobat de FDA
în greutate sunt însoţite de îmbunătăţiri sub- (Food and Drug Administration) pentru tra-
stanţiale ale statusului metabolic. La pacien- tamentul NASH. ·
ţii obezi sau supraponderali, ghidurile pentru Jnsulinosensibilizatorii (antidiabetice ora-
gestionarea greutăţii recomandă planificarea le) precum biguanidele (metformin) sau tia-
unei diete care să atingă un deficit caloric zolidinedionele (rosiglitazonă, pioglitazonă,
zilnic de 500 - 1OOO de calorii, concomitent troglitazonă) s-au dovedit a corecta insuli-
cu o creştere a activităţilor de zi cu zi. La no-rezistenţa. Într-un studiu efectuat pe mo-
pacienţii cu un IMC mai mare de 30 kg/m2 dele animale cu steatohepatită, tratamentul cu
sau peste 27 kg/m2 în cazul asocierii cu alte metfo~ a diminuat inflamaţia şi steatoza
comorbidităţi se poate lua în considerare tra- hepatică. 1n studii pe pacienţi, deşi a detenni-
tamentul farmacologic al greutăţii cu orlistat nat scăderi ale transaminazelor serice, iar di-
sau sibutramină. Sibutramina este un antago- mensiunea ficatului a scăzut, metforminul nu
nist al recaptării serotoninei şi este contrain- a fost corelat în mod constant cu îmbunătăţi
dicat la pacienţii cu patologie cardiovascu- rea histologiei hepatice. Tiazolidinedionele
lară. Orlistatul este un inhibitor al lipazelor interacţionează cu PPAR-y (receptor de acti-
intestinale şi determină scăderea absorbţiei vare al proliferării peroxizomilor) şi îmbună
lipidelor, iar studii recente sugerează că acest tăţeşte sensibilitatea la insulină.
agent terapeutic ar putea produce un efect be- Medicamentele hipolipemiante precum
nefic asupra progresiei NAFLD. La pacienţii fibraţii (clofibrat, gemfibrozil) sau statine-
obezi care nu au obţinut rezultate prin dietă, le (atorvastatina, fluvastatina, pravastatina,
exerciţiu fizic sau tratament farmacologic simvastatina) nu s-au dovedit eficiente în Îln-
poate fi indicat tratament chirurgical prin bunătăţirea funcţiei sau histologiei hepatice.
gastroplastie cu inel ajustabil sau by-pass Studii recente au evidentiat însă efecte bene-
gastric. La pacienţii cu un llvfC mai mare de fice ale gemfibrozilolui 'şi ale atorvastatinei
35 kg/m2, chirurgia bariatrică este o opţiune în regresia steatozei hepatice.
viabilă de tratament dacă riscurile impuse de Pentoxifilina (agent anti TNF-a) poate fi
operaţie sunt acceptabile. Scăderea rapidă în administrată pe cale orală pe termen lung.
greutate poate exacerba steatoza hepatică la În studii pilot, s-a demonstrat eficienţa pen-
pacienţii cu obezitate morbidă, mai ales după toxifilinei în scăderea nivelelor serice ale
chirurgia bariatrică. La aceşti pacienţi trebuie transaminazelor după mai multe luni de ~-
monitorizate pierderea în greutate şi testele tament, la o doză de 400 mg de trei ori pe z1.
biochimice hepatice. Pe termen lung severi- Antioxidanţii sunt agenţi medicamentoşi
tatea steatozei hepatice, injuria celulară şi fi- implicaţi în stresul oxidativ. Vitamina E, un
broza regresează odată cu scăderea greutăţii. antioxidant puternic a fost analizat în tra~-
mentul NAFLD atât la copii cât şi la ad~lţt,
Tratamentul farmacologic cu diferite rezultate. În toate rapoartele? VI~-
mina E a fost bine tolerată, iar cele mai rou -
Implică mai multe terapii medica- te studii au arătat scăderi ale nivelelor ~:
mentoase precum insulinosensibilizatori saminazelor serice, respectiv îmbun~taţtn
Boala.ficatului gras non-alcoolic -215 -
ale aspectului ultrasonografie şi histologic al periferic cât şi al ficatului la pacienţii cu obe-

ficatului. zitate abdominală.
Acidul ursodeoxicolic (UDCA) este un
acid biliar hidrofil, care este asociat cu pro- Tratamentul chirurgical
prietăţi hepatoprotectoare. În studii de ac-
tualitate, acidul ursodeoxicolic a produs 0 Transplantul hepatic este indicat la paci-
îmbunătăţire a nivelelor serice ale enzimelor entii cu NAFLD care dezvoltă ciroză hepa-
hepatice şi o scădere a steatozei hepatice. tică. Evoluţia ulterioară transplantului hepa-
Beneficiile pe termen lung ale UDCA şi doza tic la aceşti pacienţi este bună, deşi NAFLD
optimă de UDCA urmează să fie stabilite. poate să reapară dupa transplantul hepatic
Taurina acţionează ca un factor lipotro- sau să apară de novo.
fic şi stimulează lipoliza la nivel hepatic. Chirurgia bariatrică este o metodă ac-
Datele actuale privind tratamentul cu taurină ceptată pentru tratamentul obezităţii. La ma-
în NAFLD nu sunt concludente, cu toate că joritatea pacienţilor obezi cu NASH la care
studii efectuate până în prezent au decelat re- se practică o intervenţie chirurgicală bariatri-
gresia steatozei hepatice la pacienţii cărora li că se constată pe termen lung şi ameliorarea
s-a administrat taurină. histologiei hepatice din punct de vedere al
Betaina este un precursor al S-adenozil- încărcării grase, inflamaţiei şi fibrozei.
metioninei, ce reprezintă un factor hepato-
protector important. Pacienţii care au primit COMPLICAŢII, PROGNOSTIC
betaină anhidră timp de 12 luni, în două prize
pe zi au prezentat îmbunătă~ ale activităţii Istoria naturală a NAFLD depinde în cea
aminotransferazei, precum şi ale histologiei mai mare măsură de aspectul histopatolo-
hepatice. Rezultate similare au fost raporta- gic al ficatului în momentul diagnosticului.
te şi în timpul administrării concomitente a Prognosticul pacienţior cu steatoză, fără ne-
betainei cu dietanolamină gucuronat sau ni- croză hepatocitară şi rară fibroză este favora-
cotinamidă ascorbat. Studiile efectuate până bil cu probabilitate foarte mică de progresie
în prezent au evidenţiat că tratamentul cu a bolii din punct de vedere clinic şi histolo-
betaină a determinat o scădere a gradului de gic. Pacienţii cu steatoză simplă se conside-
steatoză, fără o schimbare semnificativă a fi- ră că au speranţa de viaţă asemănătoare cu
brozei, a nivelelor citokinelor proinflamatorii cea a populaţiei generale spre deosebire de
sau a adiponectinei. cea a pacienţilor cu diagnostic de NASH.
Angiotensina II este implicată în activa- De asemenea, NASH în coroborare cu fi-
rea celulelor hepatice stelate şi în producerea broza hepatică sugerează un prognostic mai
de matrice extracelulară. Administrarea de nefavorabil faţă de absenţa fibrozei. Factorii
losartan, un blocant al receptorilor de angi- adiţionali care prezic evoluţia fibrozei sunt:
otensină a determinat o reglare a nivelelor diabetul zaharat, rezistenţa severă la insulină,
transaminazelor serice, însă pentru a putea fi fumatul, creşterea în greutate şi persistenţa
recomandat necesită validare prin studii pe valorilor crescute ale transaminazelor.
scară largă. . .. La pacienţii cu ciroză hepatică asociată
Terapiile viitoare pentru pac1enţ11 c~ NAFLD, prognosticul este similar celor cu
NAFLD ar putea include agenţi care cresc m- alte cauze de ciroză. Se consideră că NAFLD
reprezintă etiologia implicată în multe cazuri
velul de adiponectină, neutralizeaz~ TNF-a,
pentru a îmbunătăti homeostazia ATP- de ciroză criptogenetică şi creşte riscul de
mitocondrială sau ~odifică nivelurile de carcinom hepatocelular. Importanţa asocierii
leptină. Agonistul receptorului o/J GF_T~05 NASH - carcinom hepatocelular este cu atât
a fost clar implicat în studiile de speciahta- mai mare cu cât în ultimii ani se constată o
te în modularea răspunsului la insulină atât creştere îngrijorătoare a prevalenţei NASH.

13. HEPATITA AUTOIMUNĂ
DEFINITIE ~ Factorul iniţiator nu se cunoaşte cu cer-

titudine, dar ar putea fi un virus hepatotrop
Hepatita autoimună este o afecţiune in- sau un medicament care are asemănare mo-
flamatorie hepatică de etiologie necunoscu- leculară cu componentele celulei hepatice .
tă, caracterizată prin afectare predominantă Răspunsul imun aberant constă în ano-
a sexului femeiesc, sindrom de citoliză he- malii de funcţionare a limfocitelor To şi Ts
patică, hipergamaglobulinemie, leziuni his- care au drept consecinţă apariţia de autoan-
tologice de hepatită cronică şi răspuns bun ticorpi. Activitatea celulelor Th este mult
la corticoterapie. crescută în comparaţie cu cea a limfocite-
lor Ts, de aceea există o producţie excesi-
EPIDEMIOLOGIE vă de anticorpi îndreptaţi împotriva struc-
turilor celulei hepatice. Ţinta principală a
Este o boală rară. Prevalenta variază în autoanticorpilor este asialoglicoproteina
func~e de zona geografică. În 'Europa este membranară. Citotoxicitatea celulară este
cuprinsă între 16 şi 18 cazuri la 100.000 de declanşată de limfocitele NK care au ca ţin
locuitori. Afectiunea are o frecventă mare tă complexul antigen membranar- anticorp
' '
la sexul femeiesc (F: B= 3: 1) şi în decadele de tip lgG fixat pe suprafaţa hepatocitelor.
a 2-a şi a 5-a de viaţă. Pe lângă anticorpii antisioaloglicoprotein
receptor, în serul pacienţilor cu hepatită au-
ETIOLOGIE toimună pot fi decelaţi o multitudine de alţi
autoanticorpi al căror rol în patogenia bolii
Expunerea la unul sau mai mulţi agenţi nu este complet cunoscut.
iniţiatori care prezintă asemănare molecu- Susceptibilitatea imunogenetică este
lară cu antigenele hepatice ar putea declan- sugerată de asocierea între hepatita autoi-
şa boala, dar tipul acestora nu este cunoscut mună şi sistemul HLA B 1, HLA B8; HLA
cu exactitate. Se pare că factorul iniţiator ar DR3, HLA DR4. O asociere strânsă a fost
putea fi un virus (virusul hepatic A, virusul găsită şi cu gena CD45, genă implicată în
hepatic B, virusul hepatic C, virusul hepa- mai multe afecţiuni autoimune.
tic D, virusul Ebstein-Barr, virusul Herpes
simplex, citomegalovirusul - CMV) sau un ANATOMIE PATOLOGICĂ
medicament (statină, izoniazidă, nitrofu-
rantoin, interferon). Puncţia biopsie hepatică urmată de exa-
men histopatologic este esenţială în dia-
PATOGENIE gnosticul hepatitei autoimune. Nu există
trăsături histologice patognomonice pentru
Mecanismele patogenice sunt comple- hepatita autoimună, dar evidenţierea urmă
xe şi incomplet cunoscute. Se consideră că toarelor aspecte sugerează boala:
există trei verigi principale în explicarea • hepatita de interfaţă (periportală), dată de
patogenezei bolii: factorul iniţiator (prima abundenta , infiltratului inflamator limfo-
Verigă) declanşează un răspuns imun abe- plasmocitar la interfaţa dintre spaţiul port
rant (~eriga a doua) la un pacient predispus şi celulele hepatice;
genetic (veriga a treia). • prezenţa de plasmocite în număr mare în

r - 2/8-
-
~~=:-~~==~-------------~Mi~e~d~ic~in~ă~l~n~te~rn~ă~-:!!__He
infiltratul inflamator Patologie
• mo?ificări degenerative (hepatocite ba- • !:m~tologice:_ anemie hemolitică autoi
lomzate)_ sau_ regenerative hepatoci·tare una, purpura trombocitopenică 1·ct·10 -
h
( epa~ocit~ gigante multinucleate şi he- tică, anemie Biermer Pa-
'
patocite dispuse în rozete); • renal~: gl~merulo~efrită cu depunere de
• aspect. de hepatită lobulară sau bridging c~mp ~xe imune ş1 complement;
necrosis. • ?1ges~1ve: boală celiacă, boli inflamat „
mtestmale· on1
,. Mod!ficările histologice descrise apar şi d" '
tn he~atttele virale, de aceea, examenul his- • iverse: sindrom Sicca, mialgii, artralgii.
!olog1c trebuie interpretat în context clinic. EXPLORĂRI PARACLINICE
I~ faz~le ava!1sate apar modificările tipice
c1roze1 hepatice: fibroză şi noduli de rege- . Hemo~eucogr~ma poate evidenţia ane-
nerare. Macroscopic, ciroza hepatică autoi- mie ~e- hp a~t01mun (manifestare extra-
mună este de tip macronodular. hep~!tca asociată) sau de tip feripriv în
stadnle avansat~ ale bolii prin sângerări
TABLOU CLINIC repetate de la mvelul tubului digestiv. în
stadi~l de ~iroză he~atică poate apărea şi
Afecţiunea este diagnosticată mai frec- pancitopema, consecmţa hipersplenismului
vent la sexul femeiesc în intervalul 40-60 hematologic.
de ani. Un procent semnificativ de paci- Explorarea hepatică relevă:
enţi (35-45%) sunt asimptomatici. Ei sunt • sindrom de citoliză hepatică cu predomi-
depistaţi cu sindrom de citoliză hepatică la nanţa ALAT; valorile serice ale enzimelor
explorările de rutină şi apoi sunt continuate de citoliză se corelează cu activitatea ne-
investigaţiile pentru stabilirea diagnosticu- croinflamatorie hepatică;
lui. La pacienţii simptomatici, cel mai frec- • sindrom de colestază cu creşterea uşoară
vent (7 5% din cazuri), debutul este insidios a bilirubinei serice, a GGT şi a fosfatazei
cu astenie fizică, fatigabilitate, anorexie, alcaline. Testele functionale hepatice se
greaţă, jenă dureroasă în hipocondrul drept caracterizează printr-tin profil biochimic
sau alte manifestări generale ale hepatite- în care predomină citoliza faţă de coles-
lor cronice. În 25% din cazuri debutul este tază. Atunci când colestaza este marcată
acut, similar tabloului clinic al hepatitei sau când aceasta predomină faţă de cito-
acute. liză, trebuie luat în considerare diagnos-
La o treime din pacienţii adulţi şi la mai ticul diferential cu o altă afectiune auto-
mult de jumătate din copii, diagnosticul imună de tip colestatic (colangita sclero-
este tardiv, în stadiul de ciroză hepatică. zantă primitivă, colangita biliară primară)
În stadiile avansate ale bolii, tabloul cli- sau asocierea hepatitei autoimune cu una
nic este cel al cirozei hepatice compensate din aceste boli;
sau decompensate cu toate complicaţiile • sindrom de insuficienţă hepatică în sta-
diile avansate ale bolii atunci când este
acesteia.
Hepatita autoimună se asociază frecvent instalată ciroza hepatică; .
cu alte afectiuni autoimune iar tabloul cli- • creşterea gama-globulinelor peste 1.5 on
nic poate fi dominat de acestea din urmă: valoarea normală şi creşterea ununogl_o-
• cutaneo-mucoase: vitiligo, purpură vas- buiinelor G, sugestive pentru hepatita
autoimună. .
culară, eritem nodos;
w
0
• endocrinologice: tiroidită cronică, diabet Explorarea imunologică evidenţtaza t
mare diversitate de autoanticorpi, elemen
zaharat tip I;
• reumatologice: artrită reumatoidă, caracteristic hepatitelor autoimun~: contra
polimiozită;
• anti-nucleari (ANA) orientaţi

Hepatita autoimună
- 219-
antigenelor . nu)cl:are (cromatina, ribo-
nuc 1~oproteme , mtâlniţi şi în alte b 0 11. pe criteriile formulate de Intemational
autoimune; Autoimmune Hepatitis Group în 1999:
• anti-fib_r~ musc_ulară netedă (SMA) în- • Biochimic: creşterea nivelului seric al
transaminazelor cu predominanţa ALAT;
?reptaţ1 1mpotnva componentelor prote-
predominanţa sindromului de citoliză în
me!o~ 1!'1usculare (de obicei componenta comparaţie cu cel de colestază; creşterea
actm1ca);
gamaglobulinelor serice peste 1 5 ori nive-
• anti-microzomali hepatici şt renali lul maxim; '
(LKMl şi LKM3);
• Serologic: prezenţa autoanticorpilor
• ant~-cit~sol hepatic tip 1 (LC-1 ); anti-nucleari, anti-fibră musculară netedă
• anti-antigen solubil ficat/ficat-pancreas . .
~nti-m1crozomali hepatici şi renali, anti-an-
'
(SLA/LP) specifici hepatitei autoimune tigen solubil ficat/pancreas, anti-citosol
ş~ de~e~taţi la ~pr?ximativ 30% dintre pa- hep~tic la titru > 1/80 la adulţi şi > 1/20 la
c1enţ1, m ~pect~! m formele seronegative copu; absenţa markerilor virali (anti-VHA,
pentru anticorpu convenţionali. Ag HBs, anti-VHC) şi a anticorpilor an-
La un ti_tru al a~toanticorpilor de peste ti-mitocondriali (AMA);
1/80 hepatita autmmună este definită în • Histologic: infiltrat inflamator limfo-
timp ce titrul de peste 1/40 face afecti~nea plasmocitar la interfaţa dintre spaţiul port
probabilă. · şi celulele hepatice (hepatita de interfaţă),
Biopsia hepatică este importantă atât fără leziuni de căi biliare, granuloame, de-
pentru formularea diagnosticului pozitiv şi pozite de fier sau cupru;
diferenţial cât şi pentru evaluarea severită • Excluderea altor cauze de afectare he-
ţii bolii. Evidenţierea hepatitei de interfaţă patică: viruşi hepatotropi, medicamente
alături de leziunile hepatocitare sunt suges- hepatotoxice, consum de băuturi alcoolice
tive pentru hepatita autoimună. în cantităţi semnificative, hemocromatoză,
Explorarea imagistică are un rol secun- boala Wilson.
dar în hepatita autoimună. Ecografia stan-
dard este utilă în surprinderea trecerii în DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ~
stadiul de ciroză hepatică, evaluarea compli-

caţiilor acesteia (ascita, hipertensiunea por- ■ Hepatita cronică virală C se însoţeşte
tală) şi supravegherea pacientului cu ciroză uneori de fenomene autoimune, dar pre-
hepatică în vederea depistării precoce a car- zenţa anticorpilor anti-VHC tranşează
cinomului hepatocelular. Rolul elastografiei diagnosticul;
în stadializarea neinvazivă a fibrozei hepati- • Hepatita acută virală la debut poate
ce în hepatita autoimună este limitat datorită asocia la sindromul de citoliză hepatică
inflamaţiei hepatice ce influenţează masu- mialgii sau artralgii, dar testele serologice
rătorile. Cu ajutorul endoscopiei digestive pentru autoanticorpi sunt negative;
superioare se decelează varicele esofagiene • Alte boli autoimune hepatice (colangi-
şi se poate realiza bandarea profilactică sau ta sclerozantă primitivă, colangita biliară
primară, colangita asociată cu IgG4) pot
terapeutică a acestora.
asocia fenomene autoimune în tabloul cli-
DIAGNOSTIC POZITIV nic, dar biochimic predomină sindromul
de colestază, sunt prezenţi anticorpii an-
Nu există trăsături patognomonice penti-mitocondriali în cazul colangitei biliare
tru hepatita autoimună, de aceea diagnos- primare, iar colangiografia are modificări
ticul presupune corelarea tabloului clinic specifice în colangita sclerozantă;
■ Bolile hepatice cu transmitere genetică
c~ investigaţiile de laborator şi cu aspectul
histologic. Diagnosticul pozitiv se bazează (boala Wilson, hemocromatoza) se iau în

- 220 - Medicină Internă - Hepat .
-----------------------------..:.:::..._:_:~o 1og,e
~
considerare în special în cazul debutului anticorpilor anti LKM I şi LC I, are răsp
la vârstă tânără sau în copilărie şi se dife- variabil la corticoterapie şi are evoluţie ~n~
renţiază pe baza testelor specifice: cerulo- rapidă către ciroză hepatică. ai
plasmina, cuprul seric pentru boala Wilson ■ HAI tip 3- a fost considerată iniţial ca
şi saturaţia transferinei, feritina serică în entitate separată, dar în momentul actual
hemocromatoză; este inclusă în tipul 1 de hepatită autoimu-
■ Boala hepatică alcoolică se exclude pe nă. Sunt prezenţi anticorpii anti-SLA/LP
baza datelor anamnestice (consum de bă- are tablou clinic similar tipului I şi frecven~
uturi alcoolice în cantitate semnificativă) ţă mică, sub 10%.
iar biochimic GGT este cu valori mari;
■ Steatohepatita nonalcoolică este cu in- Subtip Trăsături imuno- Aspecte clinice
cidenţă în creştere în ultimii ani şi se înso- logice şi genetice
ţeşte de sindrom de citoliză hepatică dar
fără fenomene autoimune. Sunt de obicei
prezente componente ale sindromului me- HAI-1 ANA, ASMA sau 80-90% din
tabolic: dislipidemie, obezitate, diabet za- anti-SLA/LP cazuri
harat, hipertensiune arterială; Asociere cu HLA Frecventă la sexul
■ Hepatitele medicamentoase, din ce în DR3, DR4 şi femeiesc
ce mai frecvente odată cu dezvoltarea pie- DRI 3 Se asociază
ţei farmaceutice, pot evolua cu sindrom cu alte boli
de citoliză hepatică, dar reversibil după autoimune
întreruperea medicamentului hepatotoxic Răspuns bun la
implicat; corticoterapie
■ Boala celiacă asociază de multe ori
fenomene autoimune extrahepatice şi
uneori şi sindrom de citoliză hepatică. HAI-2 Anti-LKMI, < I 0% din cazuri
Diagnosticul se tranşează pe baza anticor- anti-LCI and rar Frecventă la copii
pilor specifici, aspectului endoscopic iar anti-LKM3 Răspuns variabil
tabloul clinic este dominat de manifestă Asociere cu HLA la corticoterapie
rile digestive. DR3 şi DR7 Evolu~e rapi-
dă către ciroză
FORME CLINICE hepatică
În funcţie de tipul autoanticorpilor

depistaţi în serul pacienţilor sunt descrise
Tabelul nr. 13.1. - Clasificarea hepatitelor
următoarele tipuri de hepatită autoimună
autoimune
(Tabelul 13.1.):
■ HAI tip 1- cea mai frecventă formă, în- Sindroamele de suprapunere (over'!J?)
tâlnită la 80-90% dintre pacienţi. Apare la · constau în prezenţa concomitentă de ~a~a-
orice vârstă şi sex, dar predominant la sexul turi clinice, biochimice, serologice şi bis:
femeiesc şi adulţi, în asociere cu alte boli tologice din hepatita autoimună şi d~ al~a
autoimune. Răspunsul la tratamentul cor- afecţiune autoimună hepatică: colangita bi-
ticoterapie este bun. Din punct de vedere liară primară, colangita sclerozantă sau co:
imunologic sunt depistaţi următorii autoan- langita autoimună cu IgG4 • în aceste cazut:
ticorpi: anti-nucleari, anti-fibră musculară tratamentul este combinat, pentru cele doua
netedă, anti-SLA/LP. afecţiuni suprapuse.
■ HAI tip 2- este rară (<10%), se întâl-
neşte frecvent la copii, asociază prezenţa

Hepatita autoimună - 221 -
EVOLUŢIE ŞI COMPLICATU ~ asemenea, se iniţiază tratament atunci când

afecţiunea este în stadiul de fibroză avan-
Fără tratament, hepatita autoimună evo- sată şi ciroză hepatică cu semne de activi-
luează către ciroză hepatică. Pe parcursul tate de boală indiferent de gradul acesteia
evoluţiei, paci~nţi_i pot avea perioade asimp- şi atunci când boala debutează în copilărie.
tomatice dar ş1 episoade de acutizare şi insu- În formele uşoare de boală (transamina-
ficienţă hepatică. în timp, apar complicaţiile zele serice sunt cu valori mai mici de 3 ori
cirozei hepatice: ascita, hemoragia digestivă valoarea superioară a normalului, gamaglo-
prin ruptură de varice esofagiene, encefa- bulinele sunt < 1,5 ori limita superioară iar
lopatia hepatică, carcinomul hepatocelular. histologic activitatea este <4/18) tratamen-
în formele acute apare insuficienţa hepatică tul este opţional şi rămâne la latitudinea
acută şi risc crescut de infecţii din cauza tra- medicului curant care cântăreşte riscurile şi
tamentului corticoterapie şi imunosupresor. beneficiile tratamentului.
Nu se iniţiază tratament în cazurile de
PROGNOSTIC hepatită autoimună inactivă (transaminaze
normale, inflamaţie absentă la examenul his-
Este în general nefavorabil şi este mai tologic) deoarece tratamentul nu creşte supra-
sever la pacienţii cu hepatită autoimună vieţuirea şi nici în cazurile de ciroză hepatică
de tip 2 cu debut în copilărie. De multe decompensată din cauza riscului efectelor ad-
ori, aceşti pacienţi sunt deja în stadiul de verse ce depăşeşte beneficiul terapeutic.
ciroză hepatică la momentul diagnosticu- Tratamentul se face cu medicamnte din
lui. Prognosticul este mai sever la pacien- doua clase terapeutice: corticoterapice şi
ţii cu debut acut şi semne de insuficienţă imuno supresoare.
hepatică (icter, encefalopatie hepatică) şi Inducerea remisiunii se realizează
mai bun în formele uşoare, asimptomatice. cu corticoterapie. Se poate administra
Mortalitatea în formele simptomatice, ne- Prednison, Prednisolon sau Budesonid.
tratate este de 50% în 5 ani. Dozele de prednison cu care se initiază
terapia sunt de 0,5-lmg/kg/zi. În cea 'de-a
TRATAMENT treia săptămână de tratament corticote-
rapie se suprapune tratamentul imunosu-
Obiectivele tratamentului sunt induce- presor - azatioprină în doză iniţială de 50
rea remisiunii, menţinerea remisiunii pe mg/zi. Doza de azatioprină se creşte pro-
termen lung fără corticosteroizi şi cu trata- gresiv până la 1-2 mg/kg/zi şi în acelaşi
ment imunosupresor în doze mici şi preve- timp se scade progresiv doza de prednison,
nirea progresiei către ciroză hepatică. până la întreruperea totală a corticoterapiei.
Decizia de iniţiere a tratamentului se ia Terapia de menţinere a remisiunii con-
de către medicul clinician după ce pune în stă în monoterapie cu azatioprină cu doze
balanţă severitatea bolii (simptome, nivelul ajustate în funcţie de răspuns şi toleranţă,
transaminazelor, nivelul gamaglobulinelor de obicei 50-100 mg/ zi. Pentru pacienţii
serice, aspectul histologic) şi riscul efecte- care nu tolerează tratamentul cu azatioprină
lor adverse. se poate administra un alt imunosupresor:
Tratamentul are indicaţie în formele ac- mycofenolat mofetil sau tacrolimus. Tinta
tive de boală: transaminazele serice depă tratmentului este atingerea răspunsul bi~chi-
şesc de 3-5 ori valoarea superioară a nor- mic: normalizarea transaminazelor serice şi
malului, gamaglobulinele serice depăşesc a IgG. Tratamentul se continuă minim 2-3
?e 2 ori valoarea superioară a normalului ani de la atingerea răspunsului biochimic
iar examenul histologic arată hepatită de in- iar apoi pacientul se monitorizează atent
terfaţă cu scor de activitate peste 4/18. De datorită riscului de recădere.

- 222 - Medicină Internă - Henat og,e
-----------------------------=-.:.....:..:..:::.......:':..:::!.r~o, 1 .
~
Pacienţii răspund la tratament într-o 5. Autoimmune hepatitis. In: Kuntz E K
proporţie de 80-90%, dar tratamentul hepa- H-D . (eds). Hep~!ology Principl~s ::~
titei autoimune este greu de condus datorită Practice, 3rd Ed1tton, Springer Mediz•
efectelor adverse. Administrarea glucoste- Verlag Heidelberg, 2008: 656-665 m
roizilor pe termen lung se poate însoţi de: 6. Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB et al.
facies în lună plină, acnee, vergeturi vi- Intemation~l Autoi~u~e Hepatitis Group
olacee, hirsutism, acnee, edeme, creştere Report: rev1ew of cntena for diagnosis of
în greutate, diabet zaharat, hipertensiune autoimmune hepatitis. J Hepatol. 1999; 3I:
arterială, depresie, psihoză, osteoporoză şi 929-938.
risc crescut de infecţii. Reacţiile adverse la 7. Hennes EM 1, Zeniya M, Czaja AJ et
azatioprină sunt mai rare (aproximativ 10% al; Intemational Autoimmune Hepatitis
dintre pacienţi) şi constau în supresie me- Group. Simplified criteria for the diagno-
dulară (leucopenie, anemie, trombocitope- sis of autoimmune hepatitis. Hepatology.
nie), tulburări digestive (greaţă, vărsături), 2008; 48(1 ): 169-176.
pancreatită, hepatită colestatică, risc eres- 8. Sebode M, Hartl J, Vergani D, Lohse AW;
cut de infecţii şi tumori maligne. on behalf of the Intemational Autoimmune
Transplantul hepatic este ultima opţiune Hepatitis Group (IAIHG). Autoimmune
terapeutică la pacienţii cu ciroză autoimună hepatitis: From current knowledge and
în stadiul terminal, la cei cu insuficienţă he- clinica! practice to future research agenda.
_ patică fulminantă sau la cei nonresponsivi Liver Int. 2018; 38: 15-22.
la tratament, dar boala reapare la mai mult 9. Balitzer D, Shafizadeh N, Peters
de jumătate din cazuri la interval de 5 ani MG, Ferrell LD, Alshak N, Kakar S.
de la transplant. Autoimmune hepatitis: review of histolo-
gic features included in the simplified cri-
BIBLIOGRAFIE teria proposed by the intemational autoim-
mune hepatitis group and proposal for new
1. Lohse A, Weiler-Nonnann C. Autoimmune histologic criteria. Mod Pathol. 2017; 30:
hepatitis. In: Sanyal A, Boyer T, Manns MP, 773-783.
Sanyal AJ. Zakim and Boyer's Hepatology, 1O. Gatselis NK, Zachou K, Koukoulis GK,
7th Edition. Elsevier, 2018: 594-609. Dalekos GN. Autoimmune hepatitis, one
2. JanmohamedA, Hirschfield G. Auto-immune disease with many faces: etiopathogenetic,
hepatitis. In: Dooley J, Lok A, Garcia-Tsao clinico-laqoratory and histologica! charac-
G, Pinzani M (eds). Sherlock's Diseases of teristics. World J Gastroenterol. 2015; 21:
the Liver and Biliary System, 13th Edition. 60-83.
Wiley-Blackwell, 2018: 967-1013. 11 . Liberal R, Krawitt EL, Vierling JM, Manns
3. Albert J. Czaja. Autoimmune hepatitis. In: MP, Mieli-Vergani G, Vergani D. Cutting
Feldman M, Friedman SL, Lawrence J., edge issues in autoimmune hepatitis. J
Brandt LJ (eds). Sleisenger and Fordtran's Autoimmun. 2016; 75: 6-19.
gastrointestinal and liver disease, 10th 12. European Association for the Study of the
Edition. Saunders Elsevier Philadelphia, Liver. EASL Clinica! Practice Guidelines:
2016: 1493-1511. autoimmune hepatitis. J Hepatol. 2015; 63:
4. Richard Taubert, Michael P. Manns. 971-1004.
Autoimmune Hepatitis. In: Podolsky 13. Cropley A, Weltman M. The use of im-
D, Camilleri M, MD, Fitz G, Kalloo munosuppression in autoimmune hepati-
A, Shanahan F, Wang (eds.). Yamada' tis: A current literature review. Clin Mol
s Textbook of Gastroenterology, 6th Hepatol. 2017; 23(1): 22-26.
Edition. Blackwell Publishing Ltd, 2016:
1989-1999.
Scanned w ith Cam Scanner

14. COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
DEFINITIE
.. biliar la persoane predispuse genetic şi este
declanşată de factori trigger necunoscuţi.
Colangita sclerozantă primitivă (CSP) Consecinţele sunt apariţia inflamaţiei şi a
este o boală colestatică cronică cu etiologie fibrozei cu caracter progresiv, precum şi a
necunoscută, caracterizată prin apariţia şi colestazei cu urmările sale.
evoluţia progresivă a inflamaţiei şi fibro- Implicarea factorilor genetici în pato-
zei la nivelul duetelor biliare mari intra şi/ geneza bolii este susţinută de agregarea
sau extrahepatice. Afectarea căilor biliare familială semnificativă şi de asocierea cu
intrahepatice e aproape constantă, asociind anumite gene ale complexului major de his-
în peste trei sferturi din cazuri şi afectarea tocompatibilitate, în special alelele HLAB8
duetelor extrahepatice. şi HLA-DR3. Aceste asocieri nu sunt speci-
fice, ele regăsindu-se şi în alte alte afecţiuni
EPIDEMIOLOGIE autoimune.
Factorul imunologic deţine rolul major
CSP este o boală rară, cu o prevalenţă de în patogeneză, identificându-se o serie de
1-16/100 OOO locuitori şi incidenţă de 0,04- anomalii ale sistemului imun celular şi ale
1,3/100 OOO persoane/an. Datele epidemi- celui umoral. Anomaliile sistemului imun
ologice arată creşterea acestor cifre în ulti- celular implkă în special limfocitele T, dar
mii ani. Spre _deosebire de colangita biliară mecanismul exact al injuriei imun-media-
primară (ciroza biliară primitivă în vechea te nu este cunoscut. Anomaliile sistemului
tenninologie) şi alte afecţiuni autoimune, imun umoral constau în apariţia în ser a
colangita sclerozantă primitivă se întâlneş unor autoanticorpi ce se regăsesc şi în alte
te în special la bărbaţi (60-70%), iar vârsta afecţiuni autoimune şi al căror rol în pato-
medie la diagnostic este de 40 de ani. Se geneză e incert, nefiind cunoscut dacă au
asociază frecvent cu bolile inflamatorii in- sau nu rol în dezvoltarea leziunilor. Aceştia
testinale, mai ales cu colita ulcerativă (70- sunt anticorpii de tip pANCA (cel mai frec-
80%) şi într-un procent mai redus (5-8%) vent), anticorpii anti-nucleari, anticorpii
· cu boala Crohn. Pacienţii cu colită ulcera- anti-fibră musculară netedă (ASMA) şi
tivă şi CSP prezintă anumite particularităţi: extrem de rar, anticorpii anti-mitocondri-
afectare colonică dreaptă, cruţarea rectului ali (AMA). Rolul factorului imunologic e
şi leziuni ale ileonului terminal ("backwash susţinut şi de asocierea cu alte entităţi cu
ileitis"). componentă imunologică importantă: boli-
le inflamatorii intestinale (în special colita
ETIOPATOGENIE ulcerativă), boala celiacă, diabetul zaharat
tip I, pancreatita autoimună, lupusul erite-
Etiologia este necunoscută iar pato- matos sistemic, sindromul Sjogren sau boa-
~eneza este complexă, multifactorială şi la Graves.
incomplet caracterizată până la momen- În ceea ce priveşte factorii non-imu-
tul actual. Teoria cel mai larg răspândită nologici, teoria "intestinului permeabil"
~usţine ideea unei agresiuni imunologice explică cel puţin unele cazuri de asocie-
mdreptate împotriva celulelor epiteliului re cu bolile inflamatorii intestinale, unde

Medicină Internă
•
~ - 224 - _ Hepar 1 .
-----------------------------..:.:.:~~o, og1e
inflamaţia intestinală determină creşterea pacienţii cu ciroză hepatică în stadiul dec
permeabilităţii la acest nivel şi favorizează pensat: angioame stelate, atrofie muscufm:
. " . I . Iv
translocaţia bactenană m ctrcu aţrn porta a, predommant
. Ia mve
. IuI centunlor,
· abdornara
determinând agresiunea asupra epiteliului desti~s prin li_chi~ de ascită, circulaţie col:~
biliar. tera/a abdommala sau edeme periferice.
Consecutiv injuriei imun-mediate de la
nivelul căilor biliare, la acest nivel se pro- EXPLORĂRI PARACLINICE
duc procese de inflamaţie şi fibroză ce duc
la apariţia colestazei şi la afectarea paren- Investigaţiileparaclinice utilizate în dia.
chimului hepatic. Colestaza contribuie la gnostic includ teste biochimice, serologice
perpetuarea injuriei de la nivelul căilor bili- electroforeza proteinelor serice, explorări
are iar afectarea parenchimului la dezvolta- imagistice şi examenul histopatologic.
rea leziunilor de ciroză. Testele biochimice pun în evidentă
sindromul de colestază. Se constată creş.
TABLOU CLINIC terea fosfatazei alcaline şi a GGT de obi.
cei la valori de 3-5 ori peste cea nonnală.
Manifestările clinice variază de la ab- Creşterea fosfatazei alcaline se regăseşte
senţa completă a simptomatologiei până la la peste 95% din pacienţi. Bilirubina se•
tabloul clinic al cirozei hepatice decompen- rică poate fi normală (în 60% din cazuri)
sate. Mulţi pacienţi (15-55 %) sunt asimpto- sau crescută. Hiperbilirubinemia este mixtă
matici la prezentare. cu predominanţa fracţiunii conjugate şi are
Debutul bolii este cel mai adesea insidi- de obicei caracter intermitent; creşteri per•
os, dar există pacienţi la care boala debutea- sistente apar în stadiile avansate ale bolii.
ză similar unei hepatite acute. Hipercolesterolemia apare, de asemenea,
Astenia fizică este una din cele mai frec- în contextul colestazei cronice. Sindromul
vente acuze; mecanismul de apariţie este de hepatocitoliză se traduce prin creşterea
necunoscut. Pruritul este, de asemenea, nivelului transaminazelor serice, de obicei
frecvent şi reprezintă consecinţa retenţiei nu mai mult de 3 ori peste valoarea nonna•
sărurilor biliare şi depunerii acestora la ni- lă. Citoliza poate lipsi iar această situaţie nu
vel tegumentar şi a creşterii concentraţiei de trebuie să conducă la excluderea diagnosti·
opioizi endogeni la nivelul sistemului nervos eului. Sindromul insuficienţei hepatocelu-
central. Intensitatea pruritului nu se corelea- lare este prezent la cei cu ciroză hepatică
ză în mod direct cu gradul colestazei. Se şi insuficienţă hepatică cronică şi asociază
poate asocia cu leziuni de grataj. Durerea la creşterea timpului de protrombină şi hipoa-
nivelul hipocondrului drept survine mai ales lbuminemie. În afara insuficientei hepatice,
la cei cu colangită acută, situaţie în care ta- creşterea timpului de protromb~ă poate fi şi
bloul clinic complet include prezenţa febrei expresia malabsorbţiei vitaminei K din ca-
şi afrisoanelor. Simptomatologia are adesea drul colestazei, în timp ce hipoalbumin~-~ia
caracter intermitent datorită obstrucţiei pa- poate fi consecinţa unei boli inflamatom m-
sagere prin sludge şi microcalculi la nivelul testinale asociate.
unor căi biliare cu stenoze preexistente. Electroforeza proteinelor serice şi imu-
Examenul clinic poate fi normal, mai noelectroforeza indică frecvent prezenţa
ales la cei asimptomatici. Cele mai frecven- hipergammaglobulinemiei cu creşterea Ig:M
te modificări sunt icterul şi hepatomegalia. sau a IgG.
Splenomegalia apare ca şi consecinţă a pro- Testele serologice pun . în eviden~ă an:
cesului imunologic-inflamator sau mai rar ticorpi de tin piANCA anticorpi ant1-fibr~
în contextul hipertensiunii portale din boal~ r ' . anfl-
musculară netedă (ASMA), anticorp_, .. .
hepatică avansată. Alte modificări survin la nucleari (ANA), anticorpi anticardiohpimci,

Colangita sclerozantă primitivă
-
;;;~dc:o:,rp;i~a:n~h:._~ti~re:o;'P:e~ri:vx:,:.d~a~z~ă~s=a:u~==~-
. . . , rareon
-~--------------=--
1 · .
2~2~5-
ant(corp_1 anht-1n1tocon~firi'!li (AMA). Aceşti ezmm ce sunt specifice pentru boală dar
anttco~I sun ~esp~c1 1c1 şi apar în titru ~~r; ;urvin rar, în 5-10% din cazuri. În sta-
scăzut,
_ tar contribuţia lor la diagnost·1c este c iu
11 (septal) se constată extensia fibrozei
red usa ~ ,~ne~te tracturile portale ("bridging fibro-
Explorările imagistice deţin un rol s,~s ~ şi. a necrozei cu aceleaşi caracteristici
?
ţial ~n diagnostic şi au Ia bază aspectu~s~:: ( 0d_g mg necrosis"), în timp ce stadiul /V
Iang1ografi~,. ce poate fi obţinut prin utili- (czr<}h„c) caracterizează ciroza biliară secun-
zarea te~1c1I~r IRM (colangio-IRM) sau dar~. _In_ a„numite _sta?ii aceste leziuni se pot
endoscopic, pnn ERCP (colangiopancreato- ~egas~ şi m afecţmm precum hepatita auto-
grafie endoscopică retrogradă); colangiogra- imuna sau colangita biliară primară, motiv
fia-IRM este preferată în defavoarea ERCP pen11:1 care aspectul histopatologic nu este
considerat caracteristic.
datorită caracterului neinvaziv. Aspectul
colangiografi~ caracteristic constă în pre-
COMPLICAŢII
zenţa de multiple zone de stenoză localizate
Ia nivelul căilor biliare intra/extrahepatice, Colangiocarcinomul reprezintă una din
ce alternează cu zone dilatate sau normale principalele complicaţii ale bolii; CSP este
ce conferă căilor biliare aspectul de "şirag considerată leziune premalignă. Localizarea
de măr~ele"; aceste stenoze sunt de regulă e cel mai frecvent hilară, la nivelul ductu-
scurte. In unele cazuri (5-20%) ce prezintă lui hepatic comun, dar poate surveni la orice
caracteristici clinico-biologice şi histologice nivel al căilor biliare. Este principala cauză
tipice, aspectul colangiografie este normal, de mortalitate, fiind diagnosticat de obicei în
definind colangita sclerozantă primitivă a primii 2 ani de la debutul colangitei.
duetelor mici ("small-duct PSC"). Aceasta Cancerul veziculei biliare este o compli-
poate fi considerată ca un stadiu precoce al caţie recunoscută recent, motiv pentru care
CSP şi poate dezvolta în evoluţie modificări supravegherea prin ecografie transabdomi-
colangiografice caracteristice. nală este necesară la fiecare 6-12 luni
Biopsia hepatică nu este necesară de ru- Litiaza biliară are incidenţă crescută atât
tină pentru diagnostic. Este indicată la cei la nivelul colecistului cât şi la nivelul căilor
cu suspiciune de CSP a duetelor mici sau biliare. Este de tip pigmentar, consecinţa
în prezenţa elementelor sugestive de heJ?a- stazei biliare şi a infecţiei consecutive, cu
tită autoimună. Aspectele histopatologice deconjugarea bilirubinei de către ~-glucu-
ronidaza bacteriană ce determină creşterea
variază în funcţie de stadiul bolii. Sta~iul I
concentraţiei de bilirubină neconjugată în
(portal) se caracterizează prin prezenţa m~l-
tratului inflamator cu limfocite, plasmocite bilă şi precipitarea acesteia. A • •
şi uneori macrofage şi eozinofile la ni~el~l

Cancerul colo-rectal este, m pnnc1pal,
consecinţă a asocierii cu bolile inflamato-
tracturilor portale, fibroza lipsind de 0~1c~1.
rii intestinale dar riscul de dezvoltare a tu-
Este prezentă inflamaţia periductul_ara. In
morilor maligne colonice este mai mare la
stadiul li (periportal) se constată extmd~r~a cei Ia care boala inflamatorie intestinală
procesului inflamator dincolo de placa hmi- coexistă cu colangita sclerozantă primiti-
. " · meal" (he-
tantă cu apariţia necrozei p1ece ve Mecanismele fiziopatologice sunt in-
patit~ de interfaţă) şi a fibrozei port~le sau co~plet cunoscute dar sunt _.proba?il leg~t:
periportale, a proliferării ductulan~ şi/s~u a de prezenţa unei con~entraţu ~an de ac1;1
ductopeniei. În acest stadiu, se pot ident_1fica biliari secundari la mvel colomc cu rol m
leziuni de tip fibro-obliterativ, caractenza~e
carcinogeneză.
Prin apariţia fibrozei cu dispoziţie con~entrI- Angiocolita acută se dezvolt~ secundar
că sub formă de "foi de ceapă" ce obhter~a- prezenţei stenozelor sau calculilor de la
ză lumenul duetelor biliare de calibru mediu,

-226-
nivelul căilor biliare.

Consecinţele colestazei cronice includ
afecţiuni ce trebuie diferenţiată de
Tabloul clinico-biologic este adesea as ~
-
csp
manifestări datorate absenţei sărurilor bilia- mănător iar examenul histopatologic poa~
re din intestin şi consecutiv, reducerii solu- prezenta aspecte similare în unele stadit
bilizării lipidelor şi perturbării absorbţiei vi- dar ~olangita b~liară primară ~fectează pre~
taminelor liposolubile. Diareea cu steatoree dormnant femeile, nu se asociază cu bolile
este urmarea acestui proces. Afectarea osoa- inflamatorii intestinale iar aspectul colangi-
să (osteodistrofia hepatică) constă în apariţia ografie este normal. De asemenea, se carac-
osteopeniei şi a osteoporozei, la dezvoltarea terizează_ în p~ste 95 _% ?in cazuri prin pre-
cărora participă malabsorbţia vitaminei D. ~enţa anticorpilor anti-mitocondriali (AMA)
Deficitul de vitamină A este de obicei asimp- m titru mare.
tomatic dar poate determina reducerea acu- Hepatita autoimună poate evolua cu
ităţii vizuale pe timp de noapte iar deficitul tablou clinico-biologic şi uneori histopato-
de vitamină E poate induce manifestări neu- logic asemănător. Afectează predominant
rologice. Carenţa vitaminei K se asociază cu femeile, în profilul biochimic predomină
tulburări de coagulare. citoliza faţă de colestază, asociază prezenţa
Consecinţele cirozei hepatice se referă la altor autoanticorpi faţă de cei regăsiţi în co-
apariţia complicaţiilor specifice, ce rezultă langita sclerozantă şi în titruri mai mari, as-
din instalarea hipertensiunii portale şi a in- pectul colangiografie este normal iar răspun
suficienţei hepatice cronice. sul la corticoterapie este adesea favorabil.
Diagnosticul diferenţial poate deveni şi mai
DIAGNOSTIC POZITIV dificil atunci când tabloul clinico-biologic şi
histopatologic este sugestiv pentru hepatita
Diagnosticul pozitiv se stabileşte de obi- autoimună dar există elemente colangiogra-
cei la un pacient de sex bărbătesc de vârstă fice caracteristice CSP, situaţie ce defineşte
medie, asimptomatic, la care profilul biochi- sindromul overlap.
mic indică prezenţa colestazei prin creşterea Colangita sclerozantă secundară deter-
fosfatazei alcaline şi a GGT, cu bilirubină mină tablou clinic, colangiografie şi histo-
serică adesea normală şi la care colangio- patologic asemănător. Autoanticorpii lipsesc
grafia pune în evidenţă multiple zone de ste- iar istoricul pacientului şi explorările para-
noză localizate la nivelul căilor biliare intra/ clinice stabilesc afecţiunea cauzatoare. Cele
extrahepatice, ce alternează cu zone dilatate mai frecvente cauze de colangită sclerozantă
sau normale, în absenţa altor cauze posibile secundară sunt litiaza căilor biliare, steno-
de colangită sclerozantă. Adesea, se asocia- zele biliare datorate pancreatitei cronice sau
ză prezenţa bolilor inflamatorii intestinale, cele post-operatorii (inclusiv post-transplant
în special colita ulcerativă. Diagnosticul po- hepatic), colangiocarcinoamele, infestapil_e
zitiv nu necesită de rutină biopsie hepatică, parazitare ale căilor biliare sau boala Caroh.
la cei cu tablou clinico-biologic şi imagistic Hepatitele medicamentoase se cara~te-
tipic. rizează prin debut după consum de medica-
mente cu potenţial hepatotoxic. Icterul es~e
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL .. intens de la debut şi se remite după sup~:
marea medicamentelor, iar autoanticorpu
în diagnosticul diferenţial se regăsesc o lipsesc.
serie de afecţiuni ce pot avea tablou clini- În diagnosticul diferenţial intră şi. alte
co-biologic, imagistic şi uneori histologic afecţiuni precum hepatitele cronice vzr~le
similar, precum şi bolile colestatice cronice. B şi C, ciroza hepatică, litiaza coled?~za-
Colangita biliară primară (ciroza bili- nă, colangiocarcinomul, stenozele bz/zare
ară primitivă) este una dintre principalele post-operatorii, etc.

Colangita sclerozantă primitivă - 227 -
EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC consecinţelor colestazei cronice includ su-

plimentarea cu vitamine liposolubile şi ma-
Evoluţia bolii are caracter progresiv că nagementul diareei însoţite de steatoree.
tre ciroză biliară secundară, cu instalarea Tratamentul endoscopic constă în efec-
în stadiile avansate a tuturor complicaţiilor tuarea ERCP cu scop terapeutic şi presupu-
specifice cirozei hepatice. Supravieţuirea ne extracţia endoscopică a calculilor căilor
este redusă, durata medie fiind de 10-12 ani biliare, dilatarea sau protezarea endosco-
de la data diagnosticului în absenţa trans- pică a stenozelor biliare şi protezarea en-
plantului hepatic. Aparent, pacienţii simp- doscopică Ia cei cu colangiocarcinoame.
tomatici la momentul diagnosticului au Tratamentul chirurgical presupune uti-
prognostic mai puţin favorabil comparativ lizarea intervenţiilor de drenaj biliar, acolo
cu cei asimptomatici. unde terapia endoscopică nu este posibilă
sau e ineficientă şi transplantul hepatic.
TRATAMENT Acesta din urmă reprezintă singura modali-
tate terapeutică eficientă. Este indicat la cei
Tratamentul colangitei sclerozante pri- cu boală hepatică ( ciroză hepatică) în stadiu
mitive nu a cunoscut progrese importante final şi se asociază cu evoluţie şi prognos-
în ultimii ani. Actual, nu există tratament tic excelent post-operator, deşi recidiva este
medical eficace, acesta fiind îndreptat către posibilă în 9-20 % din cazuri la 5 ani.
ameliorarea simptomatologiei şi manage-
mentul complicaţiilor. BIBLIOGRAFIE
Tratamentul medical include mijloace te-
rapeutice ce se adresează mecanismelor pa- 1. Dyson JK, Beuers U, Jones DEJ et al.
togenice ale bolii precum şi agenţi cu rol în Primary sclerosing cholangitis. Lancet.
tratarea manifestărilor datorate colestazei şi 2018; 391(10139):2547-2559
a complicaţiilor. De-a lungul timpului, tra- 2. Sirpal S, Chandok N. Primary sclero-
tamentul patogenic a presupus diverse abor- sing cholangitis: diagnostic and manage-
dări ce au inclus corticoterapia, agenţi din ment challenges. Clin Exp Gastroenterol.
clasa imunomodulatoarelor (Azatioprina, 2017;10:265-273.
Metotrexatul, Ciclosporina) sau antifibro- 3. Lazaridis NK, LaRusso NF. Primary
tice (D-penicilamina, Colchicina), dar fără sclerosing cholangitis. N Engl J Med.
beneficii dovedite. Acidul ursodeoxico- 2016;375(12): 1161-1170
lic este singurul pentru care a fost dovedit 4. Williamson KD, Chapman RW. Primary
un grad de eficacitate, utilizarea acestu- sclerosing cholangitis: a clinical update.
ia putând ameliora parametrii biochimici British Medical Bulletin. 2015;114:53-64
fără _a influenţa însă progresia histologică. 5. Kumagai J, Takashi Taida T, Ogasawara S
Mecanismul de acţiune constă în reducerea et al. Clinical characteristics and outcomes
sintezei endogene de acizi biliari citotoxici, of primary sclerosing cholangitis and ul-
stabilizarea membranei hepatocitare şi re- cerative colitis in Japanese patients PLoS
ducerea sintezei de citokine şi a apoptozei. One. 2018;13(12):e0209352 '
Tratamentul manifestărilor colestazei pre- 6. Eid M, Matrawy KA. Primary sclero-
supune, în primul rând, tratamentul pruritu- sing cholangitis: Evaluation with MR
lui. Acesta nu este influenţat semnificativ de cholangiopancreatography (MRCP). The
a~strarea de acid ursodeoxicolic; mult Egyptian Journal of Radiology and Nuclear
mai eficientă este administrarea de răşini Medicine. 2011;42:351- 356
schimbătoare de ioni ( Colestiramina) sau 7. Karlsen TH, Boberg KM. Update
de Naloxonă sau Naltrexonă ca şi alternati- on primary sclerosing cholangitis. J
ve. Alte măsuri terapeutice cu rol în tratarea Hepatol. 2013; 59(3):571 -82.

1 S. COLANGITA BILIARĂ PRIMARĂ
( CIROZA BILIARĂ PRIMITIVĂ)
feminin (raportul fiind de 9: I), deşi în ul-

DEFINIŢIE, TERMINOLOGIE tima perioadă se constată o creştere a inci-
denţei la bărbaţi care sunt diagnosticati în
Reprezintă o afecţiune a duetelor bi- stadii mai avansate. '
liare mici intrahepatice caracterizată prin Cel mai frecvent boala este diagnostica-
distrucţia epiteliului biliar mediată imun tă la pacienţi cu vârste între 30 şi 60 de ani.
colestază şi fibroză progresivă care poat~ S-au raportat însă cazuri la care diagosticul
evolua până la stadiul de ciroză. a fost pus Ia vârste extreme (15, respectiv
Până recent afecţiunea era cunoscută 90 ani).
sub denumirea de ciroză biliară primitivă,
termen care a fost considerat inadecvat de- ETIOPATOGENIE
oarece ciroza hepatică apare doar în stadiile
avansate de boală. În stadiile incipiente ar- Colangita biliară primară este o afecţiu
hitectura hepatică este conservată şi hiper- ne cu patogenie imună demonstrată de pre-
tensiunea portală este absentă. zenţa anticorpilor antimitocondriali şi anti-
nucleari în serul acestor pacienţi, de creşte
EPIDEMIOLOGIE rea nivelului seric al IgM dar şi de prezenţa
limfocitelor CD4 şi CD8 în cantitate mare
Colangita biliară primară (CBP) este în jurul duetelor biliare afectate.
încadrată în categoria bolilor rare (afecţi Etiologia nu este certă, deşi în patoge-
uni cu o prevalenţă sub 50 la I 00.000 lo- nia bolii sunt implicaţi şi interacţionează
cuitori). Cu toate acestea s-a remarcat o două categorii de factori: factorii genetici
creştere a prevalenţei bolii şi o ameliorare a şi factorii de mediu.
supravieţuirii la aceşti pacienţi. Prevalenţa Factorii genetici au fost suspicionaţi
este mai mare în Statele Unite ale Americii datorită incidenţei mai mari a bolii la ge-
(40 la I 00000 locuitori) şi în Europa nor- menii monozigoţi şi datorită agregării fa-
dică (Marea Britanie şi Scandinavia) unde miliale. Aceste date au fost confirmate de
ajunge la 24-35 cazuri la I 00.000 locuitori studii genetice largi de tip GWAS (Genome
în timp ce în emisfera sudică, în Australia, Wide Association Studies) care au identifi-
incidenţa şi prevalenţa sunt mici (aprox 5 cat un număr semnificativ de loci implicaţi
cazuri la I 00.000 locuitori). Studiile epide- în CBP.
miologice australiene au evidenţiat totuşi Factorii de mediu implicaţi sunt variaţi:
o prevalenţă mai mare la imigranţi, aspect infecţia de tract urinar cu gram negativi,
care conduce la ipoteza că factorii de me- tratamentul hormonal, lacul de unghii, vop-
diu au un rol important în etiologia bolii. seaua de păr şi fumatul. Dintre acestea, o
Probabil că prevalenţa bolii este subapre- corelaţie strânsă s-a găsit între CBP şi in-
ciată, mai ales în ariile geografice cu acces fecţiile de tract urinar şi fumat.
limitat la investigaţii medicale şi datorită Xenobioticele (substanţe chimice care
subdiagnosticării bolii.
se găsesc în organism dar nu sunt pro-
Boala afectează preponderent sexul duse de acesta) pot determina alterări

-230- Medicină Internă - Hepato/og,e
.
ale complexului piruvat dehidrogenază Stadiul I
(PDC-E2) din limfocitele T de tip CD4 şi
CD8 din ficat ce va avea ca rezultat dez- Este caracterizat prin inflamaţie locali-
voltarea autoreactivităţii. În declanşarea zată strict în spaţiile portale. Aspectul de
autoimunităţii a fost discutat şi mecanis- leziuni ductale floride poate fi întâlnit dar
mul de mimetism molecular. Astfel, acidul nu este obligatoriu. Apare distrucţia seg-
2-octanoic care este comun în industria mentară a canaliculelor biliare cu afectarea
cosmetică şi acidul 6,8 bis octanoic care re- epiteliului şi ruptura membranei bazale.
prezintă un metabolit al acetaminofenului
induc alterări ale acidului lipoic sau vor de- Stadiul al II-iea
lanşa reacţiile autoimune prin mecanism de
mimetism molecular. S-a constatat că serul Leziunile periportale se extind în paren-
pacienţilor cu AMA pozitivi interacţionea chimul hepatic şi apare piecemeal necrosis
ză puternic cu aceste xenobiotice. (hepatita de interfaţă), aspect care nu este
Complexul PDC-E2 este cantonat în caracteristic colangitei biliare primare.
membrana mitocondrială şi reprezintă ţinta Apariţia acestor leziuni sugerează asoci-
anticorpilor antimitocondriali. Declanşarea erea hepatitei autoimune în cadrul unui
reacţiilor autoimune va avea ca rezultat sindrom de tip suprapunere ("overlap"). În
distrucţia de duete biliare fără a se putea acest stadiu apare un semn histopatologic
demonstra tropismul pentru duetele biliare caracteristic al bolii: ductopenia. Se pot de-
IlllCl. cela granuloamele epiteloide noncazeoase
dar sunt surprinse rareori pe specimenele
ANATOMIE PATOLOGICĂ bioptice.
Aspectul histologic este de colangită Stadiul al /II-iea

cronică nesupurativă ce afectează duetele
interlobulare şi septale. Prima leziune care Începând cu acest stadiu se vor fonna
apare este distrucţia epitelială de la nivelul septuri fibroase care duc la distorsionarea
duetelor biliare mici. Când leziunile foca- arhitecturii hepatice.
le sunt înconjurate de modificări inflama-
torii intense şi necroză, termenul utilizat Stadiul al IV-iea
este de leziuni ductale floride. Formarea
granuloamelor epiteliode non-cazeoase la Este caracterizat de apariţia nodulilor
nivelul segmetelor ductale afectate apa- de regenerare care alături de distorsionarea
re în stadiile precoce şi are mare valoare arhitecturii hepatice prin fibroză reprezintă
· diagnostică dar sunt găsite rareori pe spe- stadiul de ciroză hepatică.
cimenele bioptice. Infiltratul inflamator
se află în contact cu membrana bazală a TABLOU CLINIC
colangiocitelor şi este format din plasmo-
cite, macrofage şi polimorfonucleare. Cel O lungă perioadă de timp pacienţii cu
mai important semn şi singurul care poate colangită biliară primară pot fi asimptoma-
fi considerat cheia diagnosticului este duc- tici. Folosirea pe scară largă a testelor de la-
topenia definită ca absenţa duetelor biliare borator a dus la depistarea tot mai frecventă
interlobulare în mai mult de 50% din trac- a bolii în stadii asimptomatice. Astfel, de:
turile portale. . celarea la un examen de laborator a unui
Din punct de vedere histopatologic co- nivel ridicat al fosfatazei alcaline urmată
langita biliară primară evoluează în 4 stadii de identificarea anticorpilor specifici pen-
(clasificarea Ludwig): tru boală poate conduce la diagnosticul de

Colangita biliară primară (Ciroza biliară primitivă) - 231 -
CBP. Până la 80% din aceşti pacienţi vor Examenul fizic în stadiile incipiente
deveni simptomatici în următorii 2-4 ani. ale bolii poate să fie normal. Pe măsură ce
Pacientul tipic cu boală simptomatică boala progresează la nivelul tegumentelor
este de sex femeiesc, de vârstă medie care se pot observa leziuni de grataj, xantoame,
acuză fatigabilitate şi prurit. Pot să apară şi xantelasmă, mai târziu în evoluţie apare ic-
alte simptome şi semne: durere în hipocon- terul, hepatomegalia. Tot în stadiile avansa-
drul drept, anorexie şi icter. Fatigabilitatea, te de boală se poate constata hiperpigmen-
deşi un simptom nespecific, este considerat tarea tegumentară datorată depunerii de
a fi cel mai debilitant simptom şi se accen- melanină. De asemenea, apar semnele de
tuează pe măsură ce boala evoluează. hipertensiune portală.
Pruritul poate apărea oricând în evolu-
ţia bolii, este intermitent pe parcursul unei EXPLORĂRI PARACLINICE
zile şi devine mai intens în cursul nopţii.
Pe măsură ce boala evoluează pruritul se
atenuează dar poate să devină invalidant şi Investigaţii biochimice
rezistent la tratament.
Icterul nu este prezent de obicei în mo- Majoritatea pacienţilor cu CBP au pre-
mentul diagnosticului. Apare mai târziu în zent un sindrom de colestază caracterizat
evoluţia bolii, este persistent şi se asociază prin creşterea fosfatazei alcaline, GGT şi
cu un prognostic rezervat. 5 '-nucleotidazei. Cel mai important marker
Se pot asocia simptomele datorate defici- de colestază la aceşti pacienţi este fosfataza
tului de vitamine liposolubile : dureri osoa- alcalină care se foloseşte şi pentru urmări
se, tulburări de vedere, tulburări de coagu- rea evoluţiei bolii sub tratament. Creşterea
lare. De asemenea, se pot întâlni simptome bilirubinemiei, alături de hipoalbuminemie
ale unor afecţiuni autoimune asociate colan- reprezintă markeri de prognostic nefavora-
gitei biliare primare (Tabelul 15. I). bil. Colestaza cronică se asociază cu hiper-
colesterolemie (pe seama HDL colesterolu-
Afecţiuni Keratoconjunctivitita sicca (sinciro- lui şi a lipoproteinei X) şi cu deficitul de vi-
reumatologice mul Sjogren) tamine liposolubile A, D, E, K. Prelungirea
Artrite, artropatii (inclusiv poliartri- timpului de protrombină se poate datora
tă reumatoidă) atât deficitului de vitamină K cât şi datori-
Sclerodermia/CREST tă insuficienţei hepatice ce apare în stadiile
Boala Raynaud avansate de boală.
Afecţiuni Boala celiacă Teste serologice

digestive Boala inflamatorie intestinală
La pacienţii cu CBP apar autoanticorpi
Afecţiuni Tiroidita autoimună specifici îndreptaţi împotriva mitocondrii-
endocn·ne Diabetul zaharat
lor şi antigenelor nucleare şi centromerice.
Anticorpii antimitocondriali (AMA) sunt
Afecţiuni Lichen plan
prezenţi la peste 95% din pacienţi în timp
cutanate Psoriazis
Vitiligo
ce anticorpii antinucleari (ANA) sunt în-
tâlniţi la aprox 30% din cazuri. AMA spe-
Pemfigoid
cifici pentru colangita biliară primară sunt
Afecţiuni Alveolită fibrozantă îndreptaţi împotriva fracţiunii E2 a piruvat
_pulmonare Sarcoidoză dehidrogenazei mitocondriale (AMA-M2)
în timp ce anticorpii antinucleari cu specifi-
Tabelul 15.1. - Boli autoimune asociate CBP citate pentru CBP sunt îndreptaţi împotriva

proteinelor membranare nucleare sp I 00 şi Diagnostic paraclinic

gp2 l O (la imunofluorescenţă conferă as- ■ Biochimic: creşterea enzimelor de
pectul inelar, punctat sau de tip centromer). co]estaz.ă;
Un titru al acestor anticorpi mai mare de ■ Serologie pozitivă AMA-M2; ANA
1/40 se consideră a fi pozitiv. specifici;
Creşterea policlonală a IgM este carac- ■ Aspectul de colangită cronică nesu-
teristică pentru CBP. purativă care afectează duetele mici Ia
PBH, în situaţia în care serologia nu este
Puncţia biopsie hepati că (PBH) concludentă.
Pentru diagnosticul pozitiv sunt sufici-
Nu se recomandă de rutină în colangita ente 2 criterii paraclinice.
biliară primară. Indicaţiile PBH sunt limi-
tate la unele situaţii particulare: sindrom DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
de colestaz.ă intrahepatică cu etiologie in-
certă (pacienţi cu serologie negativă pentru Se face cu alte afecţiuni care evoluea-
CBP), pacienţii care prezintă asociat mani- ză cu colestaz.ă şi dimensiuni normale ale
festări de hepatită autoimună sau steatohe- arborelui biliar extrahepatic Ia explorarea
patită nonalcoolică. ecografică:
■ Colangita sclerozantă primitivă;
EXPLORĂRI IMAGISTICE • Alte cauze de colestaz.ă intrahepati-
că: hepatita medicamentoasă, hepatita
Ultrasonografia, investigapa de primă alcoolică;
intenpe pentru diagnosticul diferenpal între ■ Colangita autoimună cu IgG4;
colestaza intrahepatică şi cea extrahepatică ■ Sarcoidoza, amiloidoza.
aduce infonnaţii valoroase privind aspectul
căilor biliare. În plus, este utilă pentru apre- TRATAMENT
cierea stadiului evolutiv al bolii hepatice prin
aprecierea ecostructurii hepatice şi punerea în
evidenţă a semnelor de hipertensiune portală Tratament patogenic
(diametrul venei porte, al venei splenice, pre-
zenta splenomegaliei şi a lichidului de ascită). Acidul ursodeoxicolic (AUDC) admi-
în situaţiile în care se impune diagnosticul nistrat în doză de 13-15 mg/kgc/zi reprezin-
diferenţia] cu co]angita scJerozantă primitivă tă prima linie de tratament. Medicamentul
este necesară efectuarea colangi,opancreato- are efect coleretic, citoprotector, antiinfla-
grafiei prin rezonanţă magnetică (MRCP). în mator şi imunomodulator. Sub tratament
anumite situaţii particulare poate fi utilă eco- apare o amelioare a testelor hepatice care
endoscopia care este o metodă foarte sensibi- poate fi observată la cateva săptămâni dar
lă pentru detecţia litiazei co]edociene. un răspuns semnificativ se poate aprecia
după 6-9 luni de terapie. La 2 ani de trata-
DIAGNOSTIC POZITIV ment normalizarea enzimelor de colestază
apare la aprox 20% din pacienţi.
Diagnosticul este susţinut de anam- Acidul obeticolic (AOC) reprezintă
neză şi examenul clinic şi este completat un analog semisintetic hidrofob al acizi-
de explorările biochimice, serologice şi lor biliari care este înalt selectiv pentru
histopatologice. receptorul famesoid X (FRX) având po-
Diagnostic clinic: pacientă de vârstă tenţă superioară omologului endogen, aci-
mijlocie care se prezintă pentru astenie fi- dul chenodeoxicolic. Receptorul nuclear
zică şi prurit.
FXR reprezintă un senzor transcripţional
Colangita biliară primară (Ciroza biliară primitivă) - 233 -
central al cascadei metabolice a acizilor Tratamentul pacienţilor cu CBP trebuie
biliari, fiind foarte bine exprimat în ficat sa includă şi tratamentul deficitului de vita-
şi enterocite. Astfel, acidul obeticolic, prin mine liposolubile şi al complicaţiilor ciro-
actiunea sa asupra FRX are efect potenţa zei hepatice.
tor asupra sintezei, secreţiei, transportului
şi absorbţiei acizilor biliari. Se adminis- Transplantul hepatic
trează în doză de 5 mg/săptămână; doza
maximă recomandată este de 1O mg de Este indicat la pacienţii cu boală hepati-
2 ori pe săptămână. Este indicat ca linia că avansată (ciroza hepatică decompensată
a doua de tratament după AUDC, atunci cu scor MELD peste 15), cu bilirubina peste
când nu se obţine un răspuns adecvat. Se 3-5 mg/dl şi cu prurit rezistent la tratament.
administrează în asociere cu acidul urso-
deoxicolic sau în monoterapie, dacă există SITUATU CLINICE
intoleranţă la AUDC. PARTICULARE
Alte tratamente utilizate sunt: fibratii
(bezafibratul 400 mg/zi), budesonidul (m~i Sarcina
ales în situaţiile cu citoliză semnificativă şi La femeile însărcinate cu CBP în stadii
în asociere cu leziuni de hepatită autoimu- precoce se poate administra AUDC. Pentru
nă). Ambele medicamente se utilizează în tratamentul pruritului se poate administra
asociere cu AUDC. Corticosteroizii (pred- colestiramina sau rifampicina în trimestrul
nisonul şi prednisolonul) pot determina III de sarcină. În cazul în care boala este
scăderea fosfatazei alcaline şi nivelul tran- avansată (ciroza hepatică) la vârstă ferti-
saminazelor şi chiar ameliorarea aspectului lă, sarcina trebuie evitată (consiliere, con-
histologic şi se pot folosi pe termen scurt în tracepţie) sau se recomandă întreruperea
anumite situaţii. D-penicilamina, azatiopri- acesteia.
na, clorambucilul, ciclosporina, tetracicli- Sindromul de overlap (CBP şi hepatită
na, tacrolimus, talidomida şi silimarina au autoimună)
fost utilizate de-a lungul timpului la paci- Pe. lângă tabloul clinic şi biochimic de
enţii cu CBP fără a exista dovezi clinice în CBP la explorările paraclinice se decelea-
acest sens. ză citoliză hepatică mai exprimată (ALAT
peste 5xN), creşterea IgG, prezenţa anticor-
Tratamentul pruritului pilor specifici HAI, iar la puncţia biopsie
hepatică se asociază aspectul de hepatită
Colestiramina este o răşină neabsorba- de interfaţă. La această categorie de paci-
bilă cu rol sechestrant biliar eficientă în tra- enţi se va administra AUDC în asociere cu
tamentul pruritului în doză uzuală de 4 g/zi imunosupresoare.
administrată în monodoză preferabil dimi-
neaţa. Doza maximă posibilă este de l 6g/zi. EVOLUTIE NATURALĂ
Rifampicina în doză de 150-300 mg/ SI
., PROGNOSTIC
zi este un medicament de linia a doua cu
efect antipruriginos dovedit, dar cu efecte Colangita biliară primară este o boală
adverse importante (hepatotoxicitate, he- cu evoluţie progresivă spre ciroză hepati-
moliză, interferenta cu metabolismul vita- că, evoluţie ce se poate întinde pe parcursul
minei K). ' mai multor decade. Prognosticul este gre-
Antagoniştii de opioide (naltrexona vat de apariţia complicaţiilor cirozei hepa-
şi naloxona), inhibitorii de serotonină şi tice şi al carcinomului hepatocelular. S-au
gabapentina pot fi utilizati ca terapie de re- identificat mai multi, factori care se asocia-
zervă în tratamentul pruritului. ză cu un prognostic negativ:

• Factori clinici: sexul bărbătesc, vârsta tâ- between lp3 l and 7q32 risk variants. Hum
nără la debut; Mol Genet 2012;21:5209-21.
• Factori paraclinici: hiperbilirubinemia, 8. Hirschfield GM, Xie G, Lu E, et al.
trombocitopenia, ANA specifici cu Association of primary biliary cirrhosis
ELISA pozitiv pentru sp I 00 şi gp2 I O, fi- with variants în the CLEC16A, SOCSI,
broza avansată; SPIB and SIAE immunomodulatory genes.
• Factori terapeutici: lipsa de răspuns la Genes Immun 2012;13:328-35.
tratamentul cu acid ursodeoxicolic. 9. Tanaka T, Zhang W, Sun Y, Shuai Z, Chida
La pacienţii asimptomatici supravieţui AS, Kenny TP, et al. Autoreactive mo-
rea la I O ani este de 50-70%, în timp ce la noclonal antibodies from patients with
pacienţii simptomatici supravieţuirea medi- primary biliary cholangitis recognize en-
ană este de 7 ,5 ani. vironmental xenobiotics. Hepatology.
2017;66:885-895.
BIBLIOGRAFIE 10. Kaplan MM, Gershwin ME. Primary
biliary cirrhosis. N Engl J Med.
1. Lu M, Zhou Y, Haller IV, Fibrotic Liver 2005;353: 1261-1273.
Disease Consortium Investigators. 11. Sleisenger, Marvin H., Mark Feldman,
Increasing Prevalence of Primary Biliary Lawrence S. Friedman, and Lawrence J.
Cholangitis and Reduced Mortality With Brandt. 2010. Sleisenger and Fordtran's
Treatment. Clin Gastroenterol Hepatol. gastrointestinal and liver disease:
2018; 16(8): 1342-1350. . pathophysiology, diagnosis, management.
2. Kim WR, Lindor KD, Locke GR et al. Philadelphia: Saunders/Elsevier.
Epidemiology and natural history of pri- 12. Ludwig J, Dickson ER, McDonald GS.
mary biliary cirrhosis in a US community. Staging of chronic nonsuppurative destruc-
Gastroenterology. 2000; 119(6): 1631-6. tive cholangitis (syndrome of primary bi-
3. McNally RJ, James PW, Ducker S, et al. liary cirrhosis) Virchows Arch A Pathol
No rise in incidence but geographical hete- PatholAnat. 1978;379:103-112.
rogeneity in the occurrence of primary bi- 13. Prince M, Chetwynd A , Newman W,
liary cirrhosis in North East England. Am J Metcalf N, James OF. Survival and symp-
Epidemiol 2014;179:492-8. tom progression in a geographically based
4. Sood S, Gow PJ, Christie JM, Angus PW. cohort of patients with primary biliary
Epidemiology of primary biliary cirrho- cirrhosis: follow-up for up to 28 years.
sis in Victoria, Australia: high prevalence Gastroenterology. 2002; 123: 1044-1051.
in migrant populations. Gastroenterology. 14. Beretta-Piccoli BT, Invemizzi P, Gershwin
2004; 127(2):470-5. ME, Mainetti C. Skin Manifestations
5. Griffiths L, Dyson JK, Jones DE. The new Associated with Autoimmune Liver
epidemiology of primary biliary cirrhosis. Diseases: a Systematic Review. Clinic Rev
Semin Liver Dis 2014;34:318-28. Allerg Immunol. 2017; 53:394-412.
6. Hirschfield GM, Dyson JK, Graeme 15. Floreani A, Franceschet I, Cazzagon N, et
JMA, et al. The British Society of al. Extrahepatic Autoimmune Conditions
Gastroenterology/UK - PBC primary bili- Associated with Primary Biliary
ary cholangitis treatment and management Cirrhosis. Clinic Rev Allerg Immunol.
guidelines. Gut 2018;67:1568- 1594. 2015;48: 192- 197.
7. Juran BD, Hirschfield GM, Invemizzi P, et 16. Floreani A, Cazzagon N . PBC and related
al. Immunochip analyses identify a novel extrahepatic diseases. Best Pract Res Clin
risk locus for primary biliary cirrhosis at Gastroenterol. 20 l 8;34-35 :49-54.
13ql4, multiple independent associations 17. Marzorati S, Invernizzi P, Lleo A. Making
at four established risk loci and epistasis sense of autoantibodies in cholestatic Iiver

16. CIROZA HEPATICĂ
DEFINITIE
.. cirozelor hepatice sunt virusurile hepatitice
şi consumul de băuturi alcoolice. În majori-
Ciroza hepatică reprezintă stadiul final tatea statelor dezvoltate, ciroza hepatică
de evoluţie al bolilor hepatice cronice, de- reprezintă a patra cauză de deces pentru
finită morfopatologie ca un proces hepatic grupa de vârstă cuprinsă între 45 şi 65 de
difuz caracterizat prin fibroză extensivă, ani, depăşită de bolile cardiace, cerebrovas-
transformarea nodulară a parenchimu- culare şi neoplazii. Tendinţa de reducere a
lui hepatic, care dezorganizează mai mult mortalităţii prin ciroză hepatică în ultimii
sau mai puţin profund arhitectura organu- ani se poate explica atât prin scăderea in-
lui şi diminuarea numărului de hepatocite cidenţei cirozei alcoolice şi virale în statele
functionale. occidentale, cât şi prin îmbunătăţirea mij-
'
Fibroza hepatică este un proces dinamic loacelor terapeutice şi în special transplan-
apărut ca urmare a producerii în exces şi a tul hepatic.
reducerii degradării matricei extracelulare
la nivelul ficatului şi reprezintă o leziune ci- ETIOLOGIE
catricială a parenchimului hepatic, rezultată
ca urmare a agresiunii necrotico-inflamato- Alcoolul reprezintă cea mai frecventă
rii cronice de etiologie multiplă, cu evoluţie cauză de ciroză hepatică în majoritatea sta-
continuă, dar potenţial reversibilă Ia înceta- telor lumii.
rea acţiunii factorilor etiopatogenici. Implicarea unor factori adiţionali în
Nodulii de regenerare sunt insule de he- apariţia cirozei Ia alcoolici este evidentă,
patocite care şi-au pierdut conexiunile vas- din moment ce numai 20 % din consuma-
culare şi biliare normale şi dezorganizează torii cronici de băuturi alcoolice dezvoltă
arhitectura lobulară normală a ficatului. Pot ciroză hepatică. Astfel, în asociere cu alte
fi de talie mică (micronoduli) sau de talie boli hepatice cronice (hepatita cronică vira-
mare (macronoduli). Prezenţa nodulilor lă C, steatohepatita nonalcoolică), alcoolul
fără fibroză, caracteristică hiperplaziei noare rol de cofactor agravant în progresia fi-
dulare regenerative, nu constituie o ciroză. brozei hepatice.
Sub raport patogenic, ciroza hepati- Virusurile hepatitice constituie factori
că este expresia unei capacităţi alterate de etiopatogenici majori ai cirozei hepatice.
regenerare hepatică survenită ca răspuns Virusul hepatitic B, asociat uneori cu viru-
la agresiuni cronice hepatice. Principalele sul D, reprezintă principala cauză de ciroză
consecinţe fiziopatologice sunt: insufici- hepatică în unele zone geografice din Asia
enţa hepatocelulară, sindromul de hiper- şi Africa. Dintre pacienţii infectaţi cu viru-
tensiune portală şi hepatocarcinogeneza. sul hepatitic C, aproximativ 80% dezvoltă
hepatită cronică, iar 20-30% dintre aceştia
EPIDEMIOLOGIE vor evolua spre ciroză hepatică într-un in-
terval de timp de 20-30 de ani.
Ciroza hepatică este una dintre cauze- Steatohepatita non-alcoolică (NASH)
le majore de morbiditate şi mortalitate pe Steatoza hepatică non-alcoolică se carac-
plan mondial. Cele mai frecvente cauze ale terizează prin asocierea steatozei hepatice
1
cu sindromul metabolic. Afecţiunea se în- Hemocromatoza reprezintă absorJia
tâlneşte la I 0-20% din populaţia occiden- în exces de fier în organism cu depunerea
tală adultă şi la 80% din pacienţii obezi sau acestuia în diverse organe.
cu diabet zaharat de tip 1. Citoliza hepa- Boala Wilson este o afecţiune genetică
tică este prezentă la 60% din pacienţii cu rară, cu transmitere autozomal recesivă ca-
NASH. De asemenea, 5% din bolnavii cu ~acteriza~ă prin acum~l~rea_ de ~upru (Cu)
NASH evoluează spre ciroză hepatică. m orgamsm, cu apanţia c1roze1 hepatice
Cauzele autoimune includ colangita manifestărilor neurologice (degenerare bila~
biliară primară ( ciroza biliară primitivă) terală a nucleilor bazali) şi inelului pigmen-
şi hepatita autoimună. Colangita biliară tar maroniu-verzui la periferia corneei (inel
primară este o boală colestatică cronică Kayser- Fleisher).
caracterizată prin distrugerea progresivă Deficitul ereditar de a1 -antitripsină:
a canaliculelor biliare intrahepatice prin extrem de rar, asociază emfizem pulmonar
mecanism imun, cu apariţia leziunilor de cu colestază hepatică şi poate evolua spre
fibroză şi evoluţie spre ciroză, care apare în ciroză hepatică.
stadiul final al bolii. Hepatitele autoimune Tezaurismoze: glicogenoze.
se caracterizează prin leziuni hepatocitare Cirozele criptogene sunt formele la care
necrotico-inflamatorii, cu infiltrat limfoci- nu a putut fi evidenţiat niciun factor etiolo-
tar bogat şi leziuni de fibroză cu potential gic determinant. Frecvenţa lor a scăzut oda-
evolutiv până la stadiul de ciroză hepatică. tă cu dezvoltarea metodelor de diagnostic.
Ciroza biliară secundară este consecin- O parte dintre cirozele criptogene pot fi de
ţa obstrucţiei cronice a căilor biliare (colan- fapt etanolice sau autoimune.
gita sclerozantă primitivă, litiaza căii bilia-
re principale, mucoviscidoză etc). PATOGENEZĂ
Cirozele de cauză vasculară - nu sunt
ciroze veritabile deoarece apar doar leziuni Factorul primordial în apariţia cirozei
de fibroză hepatică, fără noduli de regene- este reprezentat de dezvoltarea fibrozei
rare. Astfel de situaţii se întâlnesc în: hepatice difuze. Fibroza hepatică este re-
• Insuficienţa cardiacă dreaptă veche (ciro- zultatul agresiunii hepatice cronice, iar
za cardiacă); stimulii majori ai fibrogenezei în ciroza
• Sindromul Budd-Chiari (tromboză de postnecrotică sunt necroza hepatocitară şi
vene hepatice); inflamaţia. Fibroza hepatică este determi-
• Boala veno-ocluzivă (sindromul obstruc- nată de modificarea calitativă şi cantitativă
ţiei sinusoidale). a matricei extracelulare (EMC), indiferent
Ciroze de cauză toxi,că şi medicamentoasă de factorul etiologic declanşator.
Diverse substanţe toxice şi medica- Dezvoltarea fibrozei hepatice reflectă
mente sunt rar implicate în etiopatogenia alterarea echilibrului dintre sinteza şi de-
cirozei hepatice. În literatura de speciali- gradarea EMC. Aceasta este alcătuită din
tate sunt citate metotrexatul, oxifenisati- colagen (în special tipurile I, III şi V), gli-
nul, valproatul, amiodarona, perhexilina coproteine şi proteoglicani.
maleat, isoniazida, aldometul, clorura de Elementul esenţial în fibrogeneza he-
vinil. în majoritatea cazurilor întreruperea patică este reprezentat de activarea celule-
tratamentului determină oprirea evoluţiei lor stelate hepatice (CSH), care sunt prin-
leziunilor hepatice. cipala sursă de EMC. CSH reprezintă 15%
Cauzele metabolice şi genetice de ciro- din celulele ficatului şi sunt dispuse peri-
ză hepatică includ în special hemocroma- sinusoidal, în spaţiul Disse. Creşterea sin-
toza, boala Wilson şi foarte rar deficitul de tezei de colagen se datorează fibroblaştil~~
a,-antitripsină şi tezaurismozele. din jurul zonelor de necroză, proliferănt

Ciroza hepatică - 239-
ductulare (respo_nsabili de ~broza septală) schimburilor sânge-hepatocite, favoriza-

şi CSH, care pnn stocare lipidică îşi mo- rea necrozelor şi apariţia în timp a hiper-
difică expresia fenotipică şi se transformă tensiunii partale.
în miofibroblaşti, responsabili de colage- În final, apare ciroza hepatică caracte-
nizarea spaţiului Disse. rizată prin fibroză difuză, prezenţa noduli-
CSH sunt activate prin intermediul lor de regenerare şi alterarea progresivă a
citokinelor secretate de hepatocite, celu- arhitecturii ficatului. Apariţia nodulilor de
le Kupffer, celulele endoteliale sinusoi- regenerare este un mecanism compensator
dale, limfocite şi trombocite ca urmare a pentru înlocuirea hepatocitelor distruse sau
unei agresiuni hepatice. Citokinele sunt nefuncţionale. Sinusoidele persistă la peri-
substanţe cu roluri multiple în regene- feria nodulului, dar centrul acestuia este
rarea şi diferenţierea celulară şi în co- slab vascularizat, ceea ce determină insufi-
municarea intercelulară. Există citokine cienţa nutritivă şi funcţională centronodu-
care stimulează regenerarea hepatocitelor lară şi chiar necroza centronodulară.
(epiderma! growth factor=EGF, transfor- Consecinţele fibrozei mutilante hepati-
ming growth factor-a=TGF-a, hepatocyte ce difuze sunt apariţia hipertensiunii por-
growth factor= HGF) şi citokine care inhi- tale şi a insuficienţei hepatocelulare.
bă regenerarea hepatocitară şi stimulează Reversibilitatea fibrozei hepatice a
fibro geneza (TGF-J3 I, heparin-binding fost demonstrată atât prin experimen-
growth factor= HBGF). Este posibil ca o te pe modele animale, cât şi ca urmare a
modificare în echilibrul acestor citokine observaţiilor realizate pe pacienţi umani.
să genereze fibroza extinsă şi regenerarea Mecanismele implicate în regresia fibro-
nodul ară. zei sunt multiple, însă cele mai importante
Apariţia şi progresia fibrozei este con- sunt considerate reversia şi apoptoza CSH
diţionată de echilibrul între matrix metalo- activate.
proteinaze (MMP), cu efect antifibrotic şi În prezent se consideră că fibroza este
resorbtiv asupra colagenului şi inhibitorii potenţial reversibilă în toate afecţiuni
tisulari ai metaloproteinazelor (TIMP). În le hepatice după eliminarea cauzei bolii.
ciroza hepatică, activitatea matrix metalo- Reversibilitatea fibrozei hepatice a fost
proteinazelor este redusă, iar inhibitorii ti- demonstrată în cirozele hepatice B şi C,
sulari ai metaloproteinazelor au activitate dar există date care indică regresia fibro-
crescută. zei şi în alte . boli hepatice: hemocroma-
Persistenţa factorilor etiopatogenici toza, boala hepatică alcoolică, obstrucţia
determină perpetuarea fibrogenezei hepa- biliară, boala hepatică autoimună etc.
tice. Dezvoltarea fibrozei este un proces
progresiv care începe de la fibroză mini- ANATOMIE PATOLOGICĂ
mă limitată la tracturile portate, urmată de
fibroză mai extinsă, cu prezenţa de septuri Macroscopic, ficatul cirotic este dur, cu
în parenchimul hepatic. În afara dezvoltă marginea inferioară ascuţită şi contur ne-
rii fibrozei în benzi, se constată depune- regulat. Sub raportul dimensiunilor se dis-
rea fibrilelor de colagen în spaţiul Disse, ting forme de ciroză hepatică cu ficat mare
situat între pereţii discontinui ai sinusoi- (hipertrofice) şi forme cu ficat subdimen-
delor hepatice. Spaţiul Disse are rol major sionat (atrofice). Formele hipertrofice se
în schimburile nutritive şi funcţionale ale asociază cu rezerve funcţionale hepatice
hepatocitului. Depunerea de colagen în mai mari, deci cu un prognostic mai favo-
spaţiul Disse este urmată de formarea de rabil; pot evolua în timp spre forma atro-
membrane bazale la nivelul sinusoidelor fică. Suprafaţa ficatului este neregulată
("capilarizarea sinusoidelor") cu alterarea datorită prezenţei nodulilor de regenerare.

În funcţie de dimensiunile şi uniformitatea
nodulilor clasificarea morfologică distin-
-
de fier iniţiază. fibroza la..nivelul spaţii!or
P?rt~- Co Ia~emza_rea spaţn1or Disse şi ca-
ge trei tipuri de ciroză hepatică: ptlanzarea smus01delor determină alterarea
• ciroza macronodulară (multilobulară) schimburilor hepatocitare şi hipertensiune
se caracterizează prin prezenţa de no- portală sinusoidală.
duli mari de peste 3 mm diametru, in- Regenerarea nodu/ară este o caracte-
egali ca dimensiune; unii dintre ei pot ristică esenţială a cirozei hepatice. Nodulii
atinge diametre de ordinul centimetrilor. au originea din pseudolobulii fonnaţi prin
Prezenţa macronodulilor se explică prin- fragmentarea parenchimului, sunt lipsiţi de
tr-un colaps stromal determinat de necro- regulă de venă c~ntrolobulară şi nu prezin-
zele hepatocelulare întinse. Deşi nu este tă sinusoide centrale. Vascularizaţia lor este
obligatoriu, ciroza macronodulară este arterială, deci în principal nutritivă. Unii
mai frecvent posthepatitică. Există rar macronoduli pot conţine în interior lobuli
forme macronodulare cu noduli foarte hepatici intacţi.
mari, care pun probleme de diagnostic Necroza hepatocitară este detenninată
diferenţial cu cancerul hepatic. de acţiunea factorilor etiologici, dar şi de
• ciroza micronodulară corespunde pre- ischemie prin alterarea microcirculaţiei.
zenţei de noduli mici, de regulă sub 3 mm Poate fi minimă în anumite etape.
diametru, uniformi ca dimensiuni; septu- Alterarea arhitecturii hepatice este o
rile fibroase sunt mai fine şi cu distribuţie consecinţă a modificărilor anterioare.
mai regulată. Cea mai frecventă etiologie Leziunile asociate cirozei hepatice in-
este cea alcoolică. Aspectul micronodu- clud inflamaţia, steatoza şi modificările
lar poate semnifica alterarea capacită duetelor biliare. În cirozele de etiologie vi-
ţii de regenerare hepatică în malnutriţie, rală inflamaţia este un indicator al activită
anemie sau la vârstnici. Prin confluarea ţii bolii împreună cu necroza. Inflamaţia se
micronodulilor poate evolua în timp spre întâlneşte şi în cirozele de cauză autoimună
forma macronodulară. şi în hepatita alcoolică. Ciroza alcoolică
• ciroza mixtă macro- ·şi micronodulară se asociază frecvent leziuni focale de steatoză
caracterizează prin prezenţa ambelor ti- şi hepatită alcoolică. Prezenţa hialinului
puri de noduli. extracelular (adiacent benzilor de fibroză)
Microscopic, ciroza hepatică prezintă, şi intracelular sub forma corpilor Mallory
indiferent de etiologie, patru elemente ca- este înalt sugestivă, dar nu patognomo-
racteristice: dezorganizarea arhitecturii he- nică pentru etiologia alcoolică. Depozitele
patice, fibroza, regenerarea nodulară şi ne- de fier intrahepatocitar sunt caracteristi-
crozele hepatocitare. Deşi există unele ele- ce hemocromatozei, dar se pot întâlni şi
mente histopatologice specifice etiologiei, în ciroza alcoolică. Diminuarea marcată a
în anumite stadii precizarea cauzei cirozei numărului duetelor biliare se întâlneşte în
devine imposibilă histopatologic. ciroza biliară primitivă.
Fibroza hepatică poate fi sub formă
de punţi porto-portale (consecutive ne- FIZIOPATOLOGIE
crozei piecemeal) şi porto-centrolobulare
(bridging fibrosis) care fragmentează pa- Consecinţele instalării cirozei hepatice
renchimul în pseudolobuli cu funcţiona sunt reprezentate de apariţia insuficienţei
litate redusă. Această formă este întâlnită hepatocelulare (JHC), a hipertensiunii por-
în ciroza postnecrotică. În ciroza alcooli- tale (HTP) şi a carcinomului hepatoce/u/ar
că fibroza debutează în zona centrolobu- (CHC).
lară şi este precedată de scleroza hialină IHC se datorează unei componente
alcoolică. În hemocromatoză depozitele cantitative şi anume reducerea numărului
Scanned with Ca!m Scanner

Ciroza hepatică - 241 -
de bepatocite şi uneia calitative repre- Creşterea rezistenţei sanguine portale

zentată de alterarea schimburilor funcţi intrahepatice este determinată de o compo-
onale sânge-hepatocit prin capilarizarea nentă fzxă, structurală, care contribuie cu
sinusoidelor, distorsionarea vasculară da- 70% la creşterea presiunii portale în ciroză
torată fibrozei şi funcţionalitatea redusă a şi o componentă variabilă, dinamică, res-
nodulilor de regenerare. ponsabilă de 30% din rezistenţa intrahepa-
Sunt alterate funcţiile hepatocitare de tică la fluxul portal.
sinteză (ex.: scăderea valorii proteinelor Modificările structurale din ciroza he-
plasmatice, a factorilor coagulării), de epu- patică sunt secundare procesului de fibroză
rare, degradare (ex.: creşterea concentrati- extinsă şi nodulilor de regenerare care rea-
ei plasmatice a estrogenilor, amoniacul~i) lizează o remaniere arhitecturală a ficatului
şi excreţia biliară (icter colestatic). cu producerea unei compresiuni mecanice
Ficatul este principalul organ implicat ce are drept consecinţă modificarea micro-
în metabolismele intermediare. Perturbarea circulaţiei hepatice (hipertensiune portală
funcţionalităţii sale se va exprima la nivelul sinusoidală) precum şi capilarizarea şi ste-
metabolismelor protidic, glucidic şi lipidic. nozarea sinusoidelor.
Perturbarea metabolismului protidic se · Componenta variabilă este reprezentată
manifestă prin: - de modificările dinamice datorate contrac-
• scăderea sintezei de albumină; ţiei active a miofibroblaştilor din spaţiul
• scăderea sintezei de factori ai coagulării: Disse şi a musculaturii netede din pereţii
II, VII, IX, X ( complexul protrombinic) venulelor sistemului portal. Celulele stela-
şi a factorului V care reflectă mai bine inte hepatice activate ca urmare a agresiunii
suficienţa hepatocelulară întrucât sinteza hepatocelulare dobândesc un fenotip simi-
sa este independentă de vitamina K; lar cu cel al miofibroblastelor şi dezvoltă
• tulburări în ureogeneză cu creşterea proprietăţi contractile prin intermediul că
. .. rora modulează tonusul vascular hepatic.
amomem1e1;
• tuiburări în metabolismul şi circulaţia Concomitent se produce un dezechilibru
acizilor biliari; între factorii vasoconstrictori şi cei vaso-
• perturbări în degradarea unor hormoni; dilatatori care acţionează asupra circulaţiei
• perturbări în detoxifiere şi metabolismul portale. In ciroza hepatică sinteza substan-
unor aminoacizi, cu creşterea concentra- ţelor vasoconstrictoare este crescută, în
ţiei tirozinei, fenilalaninei, metioninei. timp ce factorii vasodilatatori, în special
Alterarea metabolismului glucidic se oxidul nitric, sunt scăzuţi.
exprimă prin: Principalii factori vasoconstrictori care
• tulburarea metabolismului glucozei cu intervin în patogenia HTP sunt: endotelina,
apariţia . diabetului hepatogen; tromboxanul A 2 , norepinefrina, serotonina,
• perturbări în metabolismul galactozei. vasopresina şi angiotensina II.
Modificările metabolismului lipidic Cei mai importanţi agenţi vasodilatatori
includ: cu rol în reducerea rezistenţei vasculare în
• reducerea sintezei colesterolului total şi sistemul portal sunt: oxidul nitric, prostaci-
esterificat; clina, TNFa, glucagonul, anandamida şi
• scăderea sintezei şi circuitului enterohe- endotoxinele. Substanţele vasodilatatoare
patic al acizilor biliari; au efect favorabil de reducere a HTP, dar
• reducerea catabolismului acizilor graşi au şi acţiune nefavorabilă prin amplificarea
liberi. statusului circulator hiperdinamic.
HTP din ciroză se datorează în special Rezistenţa portală intrahepatică crescu-
creşterii rezistenţei vasculare portale intra- tă din ciroză determină un gradient porto-
hepatice şi afluxului portal. sistemic crescut şi conduce la dezvoltarea

-242-
Medicină Internă_ Hepatologie
circulaţieicolaterale prin anastomozele CHC -
porto-sistemice de la nivelul joncţiunii Cir~za hepatic~ ~ este o stare precan-
eso-gastrice, regiunii ombilicale şi rectului, ceroasa, responsabila de 90% din cancerele
fenomen compensator prin care se realizea- primitive ale ficatului.
ză diminuarea HTP prin scurtcircuitarea Secvenţa carcinogenezei: nodul de rege-
ficatului. nerare ~ nodul displazic ~ CHC.
La dezvoltarea HTP contribuie de ase- Riscul de apariţie al CHC este influentat
menea creşterea fluxului sanguin splanhnic de etiologia cirozei. Astfel, cirozele hepati-
şi circulaţia hiperdinamică. ce de etiologie virală prezintă cel mai mare
Creşterea fluxului sanguin splanhnic se ~s~ d~ m~lignizare, în sp~cial ciroza hepa-
datorează vasodilataţiei arteriolare splanh- tica virala B, deoarece virusul hepatitic B
nice, ceea ce determină un aport excesiv de este el însuşi carcinogen.
sânge şi modificări ale microcirculaţiei la Riscul de transformare malignă este de
nivelul viscerelor abdominale cu apariţia 1-5% la pacienţii cirotici.
de fistule arterio-venoase multiple în splină
şi în pereţii intestinali, iar în stadiile avan- TABLOU CLINIC
sate ale cirozei şi în parenchimul hepatic.
Creşterea fluxului sanguin spanhnic împre- Anamneza evidenţiază în majoritatea
ună cu rezistenţa vasculară intrahepatică cazurilor existenţa unor factori de risc ai
excesivă suprasolicită patul vascular he- cirozei: infecţii cu virusul hepatitei B sau C,
patic şi favorizează apariţia complicaţiilor consum îndelungat şi abuziv de băuturi al-
HTP din ciroza hepatică. coolice, afecţiuni ale arborelui biliar cu epi-
HTP din ciroză se caracterizează prin soade repetate de icter colestatic etc.
prezenţa unui status circulator sistemic hi- Manifestările clinice ale cirozei hepatice
perdinamic cu vasodilataţie splanhnică şi sunt determinate de cele două sindroame fi-
periferică, debit cardiac crescut şi presiu- ziopatologice majore: insuficienţa hepatoce-
ne arterială scăzută. Circulaţia splanhnică lulară şi hipertensiunea portală. Ciroza hepa-
hiperdinamică este consecinţa vasodila- tică poate fi compensată, respectiv decom-
taţiei arteriale şi a expansiunii volumului pensată vascular şi/sau parenchimatos.
sanguin. Vasodilataţia splanhnică şi peri- Simptomatologia cirozei hepatice com-
ferică determină o hipovolemie relativă. pensate poate fi minimă sau chiar ab-
Pentru menţinerea unei volemii cores- sentă. Boala poate fi descoperită cu oca-
punzătoare intră în acţiune mecanismele zia unui examen clinic datorită prezenţei
compensatorii: hepatosplenomegaliei, a steluţelor vascu-
• retenţia hidrosalină, consecinţa activării lare, a eritemului palmar sau a edemelor.
sistemului renină-angiotensină-aldoste Principalele manifestări sunt: astenia fizică,
ron şi a hormonului antidiuretic (vasopre- prezenţa unui sindrom hemoragipar exteri-
sină, ADH); orizat prin epistaxis sau gingivoragii, sau a
• activarea sistemelor vasoconstrictoare unui sindrom dispeptic nesistematizat, în
(sistemul nervos simpatic, ADH); special în cazul etiologiei alcoolice.
• hiperldnezia circulatorie cu creşterea de- Ciroza hepatică decompensată prezintă
bitului cardiac. de regulă o simptomatologie mai bine ex-
În stadiul decompensat al cirozei hepa- primată. Acuzele cele mai frecvente vizea-
tice aceste mecanisme nu mai pot asigura ză instalarea ascitei cu oligurie şi mărirea de
o volemie eficientă, se acumulează fluid în volum a abdomenului şi icterul sclerotegu-
ţesuturile interstiţiale şi apar ascita şi ede- mentar. Mai pot fi prezente scăderea pon-
mele, hipotensiunea arterială, insuficienţa derală cu diminuarea maselor musculare
renală funcţională şi hiponatremia. şi astenia fizică. Există pacienţi care se

prezintă la mediccu ocazia complicaţiilor. nivelul estradiolului la pacienţii cirotici

La examenul obiectiv se identifică este frecvent normal. Deoarece nivelul
semnele aparţinând celor două sindroame seric al testosteronului liber este redus Ia
majore. majoritatea pacienţilor cu ciroză hepatică,
Sindromul de insuficientă hepato- raportul crescut estradiol/testosteron liber
celulară cuprinde mai multe categorii de este considerat mai important în geneza
manifestări. steluţelor vasculare.
■ Alterarea stării generale cu astenie fizi- • Mucoasa bucală este carminată iar Ia ni-
că şi intelectuală, diminuarea capacităţii de velul comisurilor bucale pot apare ragade
muncă, scădere ponderală prin reducerea datorită carenţei de riboflavină;
sintezelor proteice, anorexie şi malnutriţie • Eritemul palmar apare ca o coloraţie roşie
datorită consumului de alcool. În timp apa- strălucitoare la nivelul palmelor, în speci-
re reducerea maselor musculare în special al al eminenţelor tenare şi hipotenare şi
la nivelul centurilor scapulare şi pelvine, ce al pulpei degetelor (în unele cazuri erite-
contrastează cu mărirea de volum a abdo- mul poate fi observat şi la nivelul plante-
menului datorită ascitei. lor), care se albeşte la vitropresiune şi se
■ Icterul poate fi minim sau chiar absent recolorează după îndepărtarea acesteia.
în ciroza hepatică. Principalul mecanism Se mai poate întâlni în poliartrita reuma-
este reprezentat de incapacitatea de me- toidă, febră, tireotoxicoză, leucemii cro-
tabolizare a bilirubinei. Se poate adăuga o nice. Există cazuri familiale fără semnifi-
componentă hemolitică datorată scăderii caţie patologică;
duratei de viaţă a hematiilor. În cirozele • Petele albe se pot întâlni la nivelul bra-
biliare, icterul este colestatic. ţelor şi sunt considerate manifestări pre-
■ Modificările cutaneomucoase: mergătoare steluţelor vasculare;
• Steluţele vasculare sunt localizate în te- • Unghiile albe se întâlnesc la 80% dintre
ritoriul venei cave superioare, frecvent la pacienţii cu ciroză hepatică. Apar bilate-
nivelul feţei, regiunii cervicale, toracelui ral, în special la police şi index şi se da-
şi feţei dorsale a mâinii. Sunt formate torează opacifierii patului unghial uneori
dintr-o arteriolă centrală de la care pleacă până la dispariţia lunulei.
numeroase vase de dimensiuni mici care ■ Modificările endocrine
dau pe ansamblu aspectul de "păianjen". Cele mai importante modificări endocri-
Au dimensiuni variate de la abia vizibile ne au fost descrise la pacienţii de sex băr
la 1-2 cm şi dispar dacă se realizează o bătesc. Ele constau din scăderea libidoului
presiune pe arteriola centrală. Evoluează şi a potenţei, sterilitate, hipotrofie testicu-
în paralel cu gradul insuficienţei hepatice lară, pierderea pilozităţii axilare şi toracice
şi dispar în cazul evoluţiei favorabile, cu şi dispoziţia de tip feminin a celei pubiene.
apariţia de noi steluţe vasculare în cazul Hipertrofia de prostată este mai puţin frec-
celei nefavorabile. Pot dispare în caz de ventă comparativ cu populaţia generală.
şoc. Ginecomastia, câteodată unilaterală, poate
Prezenţa steluţelor vasculare nu este fi determinată şi de tratamentul prelungit cu
patognomonică pentru ciroza hepatică. spironolactonă. Modificările sunt mai frec-
Acestea pot fi prezente tranzitor în hepatite vente în ciroza alcoolică.
acute virale, în sarcină (lunile 2-5), pot fi Modificările endocrine la sexul fe-
prezente şi în hepatite cronice active sau la meiesc sunt mai rare şi mai puţin studiate,
copii. şi se întâlnesc în perioada fertilă. Ele con-
Patogenia steluţelor vasculare nu este stau în infertilitate, tulburări menstruale de
complet elucidată. Hiperestrogenismul regulă cu diminuarea acesteia, atrofia uteri-
era considerat mecanismul principal, dar nă şi mamară şi reducerea ţesutului adipos

Ia nivel mamar şi pelvin. Tulburările dina- corelat cu concentraţia urinară crescută a

micii sexuale au fost constatate doar în ca- metil-mercaptanului produs din metionina
zurile de ciroză alcoolică. intestinală în condiţiile reducerii capacităţii
Mecanismul exact al modificărilor endo- de detoxifiere a ficatului, dar se poate da-
crine din ciroză este încă neclar, ca şi distinc- tora şi modificărilor florei bacteriene orale
ţia între efectele bolii hepatice şi cele datorate datorită tratamentului antibiotic prelungit.
consumului de alcool. Acestea apar mai frec- Este frecvent la pacienţii cu circulaţie co-
vent în ciroza alcoolică, iar consumul de al- laterală extinsă.
cool determină o parte din modificările hor- ■ Ascita şi edemele au o componentă pato-
monale chiar la subiecţi fără ciroză hepatică. genică datorată insuficienţei hepatocelulare
Principalele mecanisme incriminate sunt: prin hipoalbuminemie. Mecanismele sunt
• creşterea raportului estrogeni liberi / tes- însă mai complexe.
tosteron liber plasmatic, în principal prin Examenul clinic al pacienţilor cu ciroză
creşterea legării testosteronului de globu- hepatică evidenţiază de cele mai multe ori
lina transportoare (SHBG); existenţa unei hepatomegalii de consisten-
• modificarea sensibilităţii organelor-ţintă ţă crescută, cu margine inferioară ascuţită
prin creşterea concentraţiei receptorilor şi suprafaţă neregulată (micronodulară în
pentru _estrogeni şi scăderea concentraţiei ciroza alcoolică şi macronodulară în fonne-
receptorilor pentru testosteron. le de etiologie virală). Hepatomegalia poate
■ Sindroml{l hemoragipar poate reflecta fi consecinţa hipertrofiei unuia sau ambi-
insuficienţa hepatocelulară prin scăderea lor lobi şi are semnificaţia unui prognos-
sintezei de factori ai coagulării din com- tic relativ favorabil al bolii. Se întâlneşte
plexul protrombinic sau prin reducerea · de obicei în ciroza de etiologie alcoolică.
.sintezei proteice cu diminuarea consecu- În cirozele de etiologie virală, în stadiile
tivă a rezistenţei peretelui vascular. O altă avansate ficatul este de cele mai multe ori
cauză a sindromului hemoragipar este atrofie, cu rezerva funcţională epuizată ast-
trombocitopenia datorată hipersplenismu- fel încât prognosticul acestor pacienţi este
lui hematologic. nefavorabil.
■ Febra (până la 38°C) poate fi expresia Splenomegalia se întâlneşte aproape
activităţii bolii cu necroze hepatocitare (fe- constant la pacienţii cirotici şi se corelează
bra este continuă şi nu se însoţeşte de fri- de regulă cu ·gradul hipertensiunii portale.
soane) sau se poate datora unor complicaţii Creşterea rapidă a dimensiunilor splinei
infecţioase. Febra de origine hepatonecro- este sugestivă pentru apariţia trombozei de
tică se întâlneşte mai frecvent la bolnavii venă splenică.
cu ciroză hepatică · alcoolică (în contextul
hepatitei alcoolice supraadăugate) şi se în- Sindromul de
soţeşte de icter intens, leucocitoză, creşte hipertensiune portală
rea aminotransferazelor, fosfatazei alcaline
şi a GGT. În insuficienţa hepatică, febra Se manifestă prin splenomegalie conges-
se mai poate datora incapacităţii ficatu- tivă şi circulaţia venoasă colaterală externă
lui de a inactiva steroizii pirogeni de tipul şi internă. Apariţia ascitei semnifică de-
etiocolanonei. compensarea portală. Instalarea ascitei este
■ Manifestări neuropsihice; Encefalopatia precedată uneori cu săptămâni sau luni ~e
hepatică.
fenomene dispeptice şi meteorism abdo°:11:
• Foetorul hepatic apare ca un miros nai persistent datorită tulburărilor reabsorţtet
dulceag al respiraţiei pacienţilor cu in- gazelor şi hipoxiei peretelui intestinal.
suficienţă hepatică acută sau cronică. • Hidrotoracele se întâlneşte la 4-~~
Are probabil origine intestinală şi a fost din pacienţii cu ciroză hepatica

Ciroza hepatică
-245 -
decompensată portal. În majoritatea ca- cantitate mică, determinate de ulcerul du-
zurilor colecţia este redusă cantitativ dar odenal, esofagita de reflux sau hemoroi-
au fost descrise şi cazuri în care hidro- zii simptomatici asociaţi frecvent ciroze-
toracele este masiv chiar în condiţiile lor hepatice;
unei acumulări minime de lichid peri- • leucocitoza poate fi prezentă în hepatitele
toneal ·sau în absenţa ascitei. De obicei, alcoolice asociate cirozelor hepatice, în .
hidrotoracele este localizat în pleura infecţiile supraadăugate sau ca manifes-
dreaptă, mai rar bilateral şi doar excepţi tare paraneoplazică în carcinoamele he-
onal numai în cavitatea pleurală stângă. patocelulare care pot apărea în evoluţia
Mecanismul de apariţie al hidrotoraxului cirozei hepatice;
hepatic nu este complet elucidat. Se con- • leucopenia se datorează în majoritatea
sideră că hidrotoraxul se constituie prin cazurilor hipersplenismului hematologic
trecerea lichidului de ascită din cavitatea dar poate fi determinată şi de efectul su-
peritoneală în spaţiul pleural prin defec- presor asupra măduvei hematogene exer-
te diafragmatice spontane. Presiunea in- citat de virusurile hepatitice;
tratoracică scăzută favorizează aspirarea • numărul trombocitelor poate fi scăzut
lichidului de ascită în cavitatea pleurală. (hipersplenism) sau crescut (trombocito-
De asemenea, la formarea transudatului ză reactivă la sângerările digestive mici
pleural contribuie şi creşterea presiunii şi repetate).
în sistemul venelor azygos şi semiazy- ■ Glicemia este de multe ori crescută la
gos corelată cu creşterea fluxului limfa- pacienţii cirotici, iar diabetul zaharat se
tic la nivelul canalului toracic. întâlneşte la 6-25% din bolnavii cu ciroză,
mai frecvent la cazurile cu etiologie etano-
Perturbările hemodinamice lică sau virală C.
• hiperglicemia din ciroza hepatică este
Se exprimă prin hipotensiune arterială consecinţa: reducerii gradului de preluare
datorită unei vasodilataţii generalizate cu hepatică a glucozei; scăderii sintezei he-
excepţia teritoriului renal. Debitul cardiac patice de glicogen; rezistenţei hepatice Ia
este crescut. Manifestări particulare la nivel insulină; trecerii glucozei prin şunturile
renal şi pulmonar constituie sindromul he- porto-sistemice; rezistenţei periferice la
pato-renal respectiv hepato-pulmonar. insulină etc.;
• hipoglicemia apare în formele de ciroză
EXPLORĂRILE PARACLINICE hepatică cu insuficienţă hepatică severă
şi se datorează: gluconeogenezei scăzute;
Examene de laborator: reducerii glicogenului hepatic; rezistenţei
■ Hemograma poate evidenţia: hepatice la glucagon; aportului alimentar
• anemie normocromă, normocitară posthe- · scăzut; hiperinsulinemiei secundare şun
moragică acută sau secundară hipersple- turilor porto-sistemice.
nismului hematologic; ■ Ureea serică - poate scădea prin redu-
• anemie macrocitară prin tulburări ale cerea sintezei în caz de insuficienţă hepa-
metabolismului folaţilor (în ciroza alco- · tocelulară. Creşterea ureei serice apare ca
olică) - alcoolul determină reducerea ab- urmare a instalării sindromului hepato-re-
sorţiei intestinale a folaţilor şi vitami~ei nal sau depleţiei volemice prin abuz de
B 12 cu diminuarea rezervelor hepatice diuretice, diaree, vărsături sau hemoragie
ale acestora şi instalarea în timp a anemi- digestivă.
ei macrocitare; ■ Creatinina serică creşte în sindromul
• anemie microcitară prin deficit de fier hepato-renal sau secundar hipovolemiei din
datorată pierderilor de sânge repetate, în sângerările variceale abundente.

Modificările metabolismului lipidic determină solubilizarea izoenzimei mem-
branare care pătrunde în plasmă prin flux
• concentraţia plasmatică a colesterolului paracelular sau endocitoză.
total şi în particular fracţiunea esterificată • y - glut~n1__il transferaza (GGT) este o gli-
scade în cirozele decompensate parenchi- coprotema de membrane care catalizează
matos datorită insuficienţei hepatocelu- transferul grupărilor y-glutamil de la pep-
lare. Creşteri ale nivelului colesterolului tide de tipul glutationului la alte structuri
seric se întâlnesc în cirozele biliare ca biochimice. Se găseşte în cantităţi mari în
urmare a colestazei prelungite; ficat, rinichi, pancreas, intestine, prostată
• hipertrigliceridemia este evidenţiată frec- şi este de 100 de ori mai concentrată în
vent în ciroza hepatică alcoolică şi în sin- bilă comparativ cu plasma. Specificitatea
dromul Zieve. enzimei pentru aprecierea sindromului
Sindromul de citoliză este obiectivat de colestază este limitată deoarece poate
prin creşterea aminotransferazelor serice creşte în numeroase afecţiuni extrahepati-
ALAT şi ASAT care se corelează în general ce: pancreatite acute, distrofie miotonică,
cu evolutivitatea bolii hepatice. Majoritatea porfirie cutanată tardivă, diabet zaharat
bolilor hepatice (ex: hepatite acute virale etc. GGT creşte frecvent la consumatorii
şi toxice, steatohepatita non-alcoolică etc.) de băuturi alcoolice, chiar în absenţa unor
se asociază de regulă cu valori crescute ale leziuni hepatice constituite, prin meca-
ALAT comparativ cu ASAT (raport de Ritis nism de inducţie enzimatică;
supraunitar). Valori plasmatice mai mari • leucinaminopeptidaza şi 5 'nucleotidaza
ale ASAT în comparaţie cu ALAT (raport pot avea valori semnificativ crescute în
de Ritis subunitar) sunt întâlnite în: hepatita colestaza intra- sau extrahepatică.
alcoolică, colangita biliară primară, ciroza
hepatică, carcinomul hepatocelular, metas- Alterarea functiei
, de
tazele hepatice etc. sinteză hepatică
Alterarea fluxului biliar (colestaza) se
întâlneşte mai frecvent în colangita biliară ■ Albumina serică - nivelul plasmatic este
primară - stadiu de ciroză sau în ciroza bi- considerat un indicator fidel al functiei de
'
liară secundară, dar apare şi în alte afecţiuni sinteză hepatică, însă poate fi influenţat de
hepatice şi poate fi evidenţiată prin: numeroşi factori: creşterea pierderilor sau
• bilirubina serică - de regulă crescută. a catabolismului, creşterea volumului de
Hiperbilirubinemia este cel mai frecvent distribuţie plasmatic prin retenţie hidrosa-
de tip hepatocelular, cu creşterea ambelor lină sau dirijarea parţială a albuminei către
componente dar cu predominanţa celei lichidul de ascită. Timpul de înjumătăţire
conjugate. În unele cazuri se poate aso- plasmatică este de aproximativ 20 de zile
cia componenta hemolitică. Icterul este şi din acest motiv obiectivarea prin elec-
colestatic în cirozele biliare, dar şi în une- troforeză a scăderii albuminemiei se face
le cazuri de ciroză alcoolică; tardiv după instalarea deficitului de sinteză
• fosfataza alcalină - fracţiunea hepatică hepatică;
şi biliară creşte în colestaza intra- sau ■ Prealbumina - este o proteină care lea-
extrahepatică. gă iodotironinele şi proteina transportoare
Au fost izolate electroforetic două izo- a retinolului (normal: 0,2-0,8 g/1). Sinteza
enzime hepato-biliare: o fracţiune lentă, de prealbuminei este redusă în insuficienţa h~-
origine hepatocitară şi o fracţiune biliară, patică iar reducerea concentraţiei plasmat!-
rapidă, cu greutate moleculară mare, loca- ce este mai precoce comparativ cu alburnt-
lizată la nivelul membranei canaliculare. na datorită unui timp de înjumătăţire mult
În obstrucţia biliară retenţia de acizi biliari mai scurt;

Ciroza hepatică -247-
■ Colinesteraza (pseudocolinesteraza) fi prezentă hiper-y-globulinemia policlo-

- este o enzimă produsă de ficat şi utiliza- nală ca urmare a stimulării răspunsului
tă drept marker al sintezei hepatocitare. imun de către antigenele intestinale care
Specificitatea enzimei în bolile hepatice este pătrund în circulaţia sistemică prin anas-
de 61 %, iar sensibilitatea de 49%. În ciroza tomozele portocave;
hepatică pseudocolinesteraza are o sensibili- • Imunelecroforeza evidenţiază creşterea
tate crescută, de 88%. O valoare normală a IgG în hepatitele cronice virale sau auto-
pseudocolinesterazei nu se întâlneşte în ciro- imune, a lgA în hepatopatiile alcoolice şi
za hepatică; a lgM în colangita biliară primară.
■ Indicele de protrombină este un test de
coagulare care reflectă activitatea comple- Explorarea funcţiei de detoxifiere
xului protrombinic; în ciroza hepatică, un
indice de protrombină scăzut sugerează un • dozarea amoniemiei: aminoacizii sunt
prognostic sever.; metabolizaţi şi transformaţi la nivel he-
■ Scăderea concentraţiei serice a fi- patic în cetoacizi (ciclul Krebs) sau în
brinogenului şi colesterolului (în spe- amoniac şi uree. Rata sintezei de uree
cial pe seama colesterolului esterificat) scade mult în bolile hepatice cronice iar
evidenţiază alterarea funcţiei de sinteză alterarea funcţiei ureogenetice duce la
hepatică. acumularea de amoniac în sânge (peste
600 µg/1);
Alte explorări biochimice • testul hiperamoniemiei de efort: eviden-
şi imunologice ţiază creşterea amoniemiei în urma unui
efort moderat şi este utilizat în monitori-
■ Hiponatremia indică un prognostic ne- zarea bolnavilor cu encefalopatie hepati-
favorabil în sindromul hepato-renal sau în ca cronică;
supradozajul de diuretice, când se asociază • studiul cromatografic al ·aminoacizilor
şi hipo- sau hiperpotasemie. implicaţi în procesele metabolice hepa-
■ Electroforeza proteinelor plasmatice: tice relevă niveluri plasmatice crescute
• a 1 şi a 2 - globulinele - sunt utile în dia- ale metioninei, fenilalaninei, tirozinei şi
gnosticarea bolilor hepatice cronice; glutaminei.
• a 1 poate sugera deficitul de a 1-antitrip-
sină. Banda a 2 poate creşte în caz de ob- Determinarea markerilor
strucţie biliară prin acumulare de lipopro- infecţiilor virale pentru
teine anormale; virusurile hepatitice B, C şi D.
• P-globulinele - pot creşte, împreună cu
a 2 - globulinele, în obstrucţia biliară.
Scăderea p-globulinelor poate fi cauzată Explorarea imagistică
de reducerea transferinei în diverse lezi-
uni inflamatorii şi în ciroza hepatică alco- ■ Ecografia abdominală standard şi exa-
olică sau virală; minarea în modul Doppler reprezintă ex-
• blocul beta-gamma, inconstant dar cvasi- plorarea de primă intenţie la un pacient cu
patognomonic pentru ciroza alcoolică; suspiciune de ciroză hepatică. Explorarea
• y- globulinele: hiper-y-globulinemia este ultrasonografică poate evidenţia:
frecventă în bolile hepatice cronice. Se • Dimensiunile ficatului: crescute sau
întâlneşte în special în hepatitele auto- scăzute, anomalii morfologice hepatice
imune şi cele virale, prin creşterea imu- (contur boselat, hipertrofia segmentului
noglobulinelor ca rezultat al răspunsului I), ecostructură neomogenă (ciroză ma-
imun patologic. În ciroza hepatică poate cronodulară, CHC);
Scanned with ca,m Scanner

• Semne indirecte de HTP: - FibroScan);
- splenomega/ie; • metode invazive de evaluare a gradul ·
dilataţia venei porte şi a ramurilor d e fib ~
A • h . Ul
z roza m ciroza epatlcă:
sale; PBH a fost timp îndelungat explorarea
în modul Doppler: inversarea fluxului de elecţie pentru stadializarea fibrozei he-
portal (flux hepatofug) cauzat de HTP; patice în bolile hepatice cronice. Metoda
prezenţa unei eventuale tromboze permite stadializarea fibrozei, gradul in-
partale; flamaţiei, oferă informaţii despre steatoză,
vizualizarea derivaţiilor porto-sistemice, depozitele de fier sau cupru şi despre even-
repermeabilizarea venei ombilicale; tualele comorbidităţi.
Ascita. PBH este o explorare invazivă, dureroa-
■ Tomografia computerizată (CT} şi ima- să, cu posibile complicaţii şi cu risc vital în
gistica prin rezonanţă magnetică (JRM) cu cazuri rare, ceea ce qetermină unii pacienţi
contrast sunt utile în principal pentru dia- să refuze procedura. In plus, implică costuri
gnosticul carcinomului hepatocelular aso- ridicate.
ciat cirozei hepatice. CT şi IRM pot eviden- Actual, este utilă în special în formele
ţia mărirea ficatului în formele hipertrofi- intermediare între hepatită cronică şi ciro-
ce, suprafaţa neregulată datorită nodulilor, ză. Poate oferi date sugestive pentru etiolo-
prezenţa steatozei, circulaţia colaterală. CT gie şi precizează gradul de activitate. Este
poate pune în evidenţă creşterea densităţii contraindicată în caz de ascită voluminoasă
spontane datorită depozitelor de fier. şi tulburări majore de coagulare.
■ Laparoscopia poate vizualiza direct as- Metode neinvazive de evaluare a gradu-
pectul ficatului. lui de fibroză în ciroza hepatică:
■ Endoscopia digestivă superioară (EDS) • teste biologice: scoruri compozite (ex.:
urmăreşte evidenţierea semnelor de HTP: FibroTest, FibroMetre) care combină di-·
varice esofagiene (la nivelul esofagului in- feriţi parametri biologici (ex.: albumina,
ferior), varice gastrice (cardiotuberozitare indicele de · protrombină, a 1-macroglo-
sau fundice ), gastropatie portal hiperten- bulina, acidul hialuronic) într-o formulă
sivă, riscul de sângerare variceală pentru matematică utilă pentru calcularea unui
varicele esofagiene de gradul II sau III (gr. scor ce redă gradul de severitate al fibro-
I - dispar la insuflare, gr. II - cordoane se- zei hepatice;
parate care nu dispar la insuflare, gr. III - • metode fizice: elastometria impulsională
varice confluente), eventual cu semne roşii ultrasonografică (FibroScan) - tehnica
pe suprafaţă. se bazează pe măsurarea cu ajutorul ul-
EDS poate identifica şi eventualele lezi- trasunetelor a vitezei de propagare prin
uni asociate (ex.: carcinom esofagian epi- ţesutul hepatic a unei unde mecanice
dermoid la pacienţii fumători cu alcoolism produsă de o sondă aplicată pe tegument,
cronic). ceea ce permite estimarea unui coeficient
Tranzitul baritat esogastroduode- de elasticitate care reflectă gradul fibro-
nal este util pentru evidenţierea varicelor zei hepatice.
esogastrice. Rezultatele obţinute cu ajutorul scoruri-
■ Teste pentru evaluarea gradului de fi- lor biologice sau prin elastometrie impul-
broză în ciroza hepatică: sională ultrasonografică sunt interpretate în
• metode invazive: puncţia biopsie hepati- funcţie de contextul clinic.
că (PBH); . ■ Măsurarea gradientului venos por-
• metode neinvazive: teste biologice (sco- to-hepatic (GVPH) este o metodă invazivă,
ruri compozite); metode fizice (elasto- considerată cea mai exactă modalitate de
metria impulsională ultrasonografică evaluare a hipertensiunii portale. Valorile

- 249-
Ciroza hepatică
sub 5 mmHg ale GVPH sunt considera- citoliză semnificativă, creşterea bilirubi-
te nonnale, în timp ce la valori peste 1O nei cu predominanţa fracţiunii conjugate.
mmHg pacienţii prezintă hipertensiune Manifestările sunt reversibile în caz de abs-
portală semnificativă clinic (ascită, varice tinenţă când evoluţia este favorabilă.
esofagiene), iar la valori . mai mari de 12 ■ Cancerul hepatic - ficatul este sensibil
mmHg ale GVPH există un risc crescut de spontan şi la palpare, consistenţa este dură,
sângerare variceală. suprafaţa neregulată, boselată. Carcinomul
se poate dezvolta pe ficat anterior indemn
DIAGNOSTIC POZITIV sau în evoluţia cirozelor hepatice. Alfa-
fetoproteina este crescută în majoritatea
Diagnosticul de ciroză hepatică se ba- cazurilor, cu excepţia celor incipiente.
zează pe coroborarea datelor obţinute din Explorările imagistice (ecografie standard,
anamneză cu prezenţa manifestărilor de ecografie Doppler, ecografie cu contrast,
insuficienţă hepatocelulară şi hipertensiu- CT, IRM) precizează de cele mai multe
ne portală şi este confirmat prin explorări ori diagnosticul. Biopsia este recomandată
paraclinice. numai atunci când diagnosticul nu poate fi
stabilit prin metode imagistice. Se efectu-
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
., ează biopsie echo- sau tomoghidată cu ac
fin (fine needle biopsy = FNA: ace cu di-
În stadiul compensat ciroza hepati- ametrul exterior sub 1 mm) sau core bio-
că trebuie diferenţiată de alte afecţiuni psy (ace cu diametrul peste 1 mm). Biopsia
care evoluează cu hepatomegalie şi/sau unei leziuni suspecte pentru CHC se evită
splenomegalie. dacă leziunea pare a fi operabilă, din cauza
■ Hepatita cronică - consistenţa ficatului riscului de diseminare, care apare în 1-3%
la palpare nu este atât de dură ca în ciro- din caz;uri.
ze iar marginea inferioară este rotunjită. ■ În stadiul decompensat ciroza hepatică
Splenomegalia este inconstantă, iar semne- trebuie diferenţiată de alte afecţiuni însoţite
le de hipertensiune portală sunt absente. de ascită.
• Steatoza hepatică - întâlnită frecvent
la consumatorii cronici de băuturi alcoo- EVOLUTIE.
., PROGNOSTIC
lice sau la subiectii cu tulburări metabo-
lice. Ficatul are c~nsistenţă elastică, mar- Depind de forma asimptomatică sau
gine inferioară rotunjită şi suprafaţă regu- simptomatică a bolii. Formele asimptoma-
lată. Dimensiunile splinei sunt normale. tice au prognostic şi evoluţie foarte variabi-
Explorările biochimice hepatice sunt de le. Există pacienţi care nu devin niciodată
cele mai multe ori în limite normale, iar simptomatici şi care au o durată de viaţă
ecografic aspectul ficatului este caracte- similară populaţiei generale. În alte cazuri
ristic: hiperecogen difuz, omogen, contur boala evoluează progresiv. Speranţa de via-
regulat, cu atenuare posterioară şi pseudo- ţă depăşeşte de regulă 1O ani.
dilataţii de tip venos. Aprecierea supravieţuirii pacienţilor
• Hepatita alcoolică - poate evolua cu simptomatici este de asemenea dificilă. Au
manifestări clinice asemănătoare cirozei fost elaborate mai multe scoruri prognos-
(uneori cele două leziuni se pot asocia). tice, dar precizia acestora este relativă.
F_ormele grave se însoţesc de hiperten- Astfel, scorul elaborat de clinica Mayo ia în
si~ne portală tranzitorie cu apariţia asci- calcul vârsta, concentratia
, bilirubinei seri-
tei _sau de fenomene nervoase (encefalo- ce, albuminemia, timpul Quick şi edemele.
pa!ie hepatică). Explorările paraclinice Principalul factor predictiv al supravieţuirii
evidenţiază creşterea VSH, leucocitoză, este concentraţia bilirubinei serice; valorile

-250- Medicină Internă - Hepaiologie
sub 2 mg % asociază o supravieţuire pre- de prolromb_in~. este la rân~ul său depe:
dictibilă de 8-13 ani, în timp ce pacienţii cu <lent de sens1b1htatea reactivului de trom-
concentraţii de peste 6 mg% au de regulă o boplastină utilizat, iar valoarea albumine-
supravieţuire sub 2 ani. Stadiul final al bo- miei poate fi influenţată de administrarea
lii se caracterizează prin intensificarea icte- de albumină umană.
rului şi apariţia semnelor de hipertensiune Pentru eliminarea acestor neajunsuri şi
portală şi insuficienţă hepatocelulară. corecta stratificare a pacienţilor propuşi
Scorul Child-Pugh este cel mai utilizat pentru transplantul hepatic a fost intro-
pentru aprecierea prognosticului bolnavilor dus scorul MELD (Model End-stage Liver
cirotici. Pentru calcularea scorului se folo- Disease). Acest scor se utilizează pentru
sesc următorii parametri: indicele de pro- pacienţii în stadii finale ale bolii hepatice.
trombină, albumina, bilirubina totală, asci- Pentru calcularea sa, se iau în considerare
ta şi encefalopatia hepatică (Tabelul 16.1 .). trei parametri biologici: creatinina, INR şi
bilirubina. Scorul MELD este calculat după
Clasificarea formula MELD=9,57 Ln (creatinină mg/
- - ... . ....Chlld-Pugh dl) + 3,78 Ln (bilirubină mg/dl)+ 11,2 Ln
Parametri 1 punct 2 puncte 3 puncte
Bilirubina <2mg% 2-3 mg% >3mg% (INR) + 6,43, unde Ln semnifică logaritm
serică natural, valorile creatininei şi bilirubinei
Albuminemia >3,5 g% 2,8-3,5 g% <2,8 g% sunt introduse rotunjit, iar valoarea maximă
Ascita absentă moderată importantă a creatininei este considerată 4. Mortalitatea
Encefalopatia absentă moderată comă estimată la 3 luni este de 1,9% pentru va-
Indice >50% 40-50% <40% lori sub 9, de 6% pentru valori între 10-19,
Erotrombină de 19,6% pentru valori între 20-29, 52,6%
pentru valori între 30-39 şi 71,3% pentru
Tabelul 16.1. - Clasificarea Child-Pugh pacienţii cu valori peste 40. Acest scor nu
include prezenţa şi severitatea encefalopa-
În funcţie de punctajul obţinut pacien- tiei hepatice, ascita sau hiponatremia, ma-
ţii cirotici sunt încadraţi în 3 clase: Child nifestări care influenţează supravieţuirea.
A (5-6 puncte); Child B (7-9 puncte); Scorul este cuprins între 6 şi 40. Pacienţii
Child C (10-15 puncte). Valoarea sco- cu ciroză hepatică severă au scorul MELD
rului se corelează cu speranţa de viaţă. > 20, iar pentru transplant sunt selectaţi
Pacienţii din clasa Child A ( ciroză com- bolnavii cu scor MELD > 12-15.
pensată) au o rată de supravieţuire de Numeroase studii au evidentiat , similitu-
90% la 5 ani, în timp ce pentru bolnavii dinea între Scorurile Child ~i MELD pe~-
din clasa Child C speranţa de viaţă la 5 tru estimarea supravieţuirii. 1n mod practic
ani este nulă. Scorul Child permite în cele scorul MELD nu poate estima corect proba-
mai multe cazuri aprecierea prognosticu- bilitatea de supravieţuire peste un an şi este
lui şi evaluarea riscului de deces la o lună, utilizat mai ales pentru stratificarea pacien-
3, 6, 12, 24 şi 36 luni, dar nu este lipsită ţilor aflaţi p_e listele de aşteptare pentru tr~~-
de neajunsuri. Aprecierea encefalopatiei splant. Pacienţii cu ciroză internaţi în umta-
şi ascitei este subiectivă; există diferen- ţile de terapie intensivă pot fi evaluaţi pro-
ţe uneori semnificative de mortalitate în gnostic şi prin scorurile generale utilizate
acelaşi grup. Valorile bilirubinemiei sunt la pacienţii critici (APACHE, OSF==Organ
influenţate de tratamentul cu acid ursode- System Failure, SOFA=Sequential Organ
oxicolic şi sunt mai mari la pacienţii cu Failure Assesment) comparabile cu s~orul
formă colestatică de boală ( ciroză biliară MELD, evaluarea Child clasică este inf~:
sau unele forme alcoolice) independent rioară probabil datorită neincluderii valoni
de gradul insuficienţei hepatice, indicele creatininei serice.

Stadiul histologic Fl-F3 F4 (ciroza)
Clinic Non-cirotic Ciroză Ciroză Ciroză
compensată compensată decompensa tă
Simptomatologie Asimptomatic Asimptomatic Asimptomatic Ascită,
-fără varice -cu varice Hemoragie variceală,
encefalopatie
Substadiu Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3 şi 4
GVPH l <6mmHg >6mmHg > IOmmHg > 12mmHg

Morfopatologie Fibrogenezăşiangiogeneză Fibroza şi Benzi groase Fibroză reversibilă
punţi de fibroză,
Eseudonoduli
Tabel 16.2. - Clasificarea bolilor hepatice cronice (după Garcia-Tsao)

Scorurile menţionate anterior nu iau în varice, fără ascită) corespund cirozei hepa-
considerare factori prognostici majori: CHC, tice compensate, în timp ce stadiile III (cu
ruptura de varice esofagiene şi nu ţin cont de hemoragie variceală), IV (primul episod
hipertensiunea portală, care reprezintă un ele- de decompensare non-hemoragică) şi V (al
ment esenţial pentru prognostic. În anul 201 O doilea eveniment decompensant) sunt pre-
a fost elaborată o clasificare a bolilor hepatice zente în ciroza hepatică decompensată.
cronice pe baza criteriilor histologice, clinice, Eliminarea factorilor cauzali (ex. sto-
hemodinamice şi biologice. parea consumului de băuturi alcoolice)
Conform acestei clasificări se deose- ameliorează prognosticul şi permite uneori
besc stadiul noncirotic şi stadiul cirotic. trecerea cirozei din stadiul decompensat în
În stadiul noncirotic (METAVIR FI - F3) stadiul compensat. De asemenea, tratamen-
GVPH este < 6 mmHg, iar histologic se tul etiologic poate favoriza la unii pacienţi
constată fibrogeneză şi p.eovascularizaţie. regresia fibrozei (ex. tratamentul antiviral
Stadiul cirotic (METAV1R F4) poate fi în ciroza hepatică virală C).
compensat şi decompensat. Stadiul compen-
sat este divizat în: stadiul 1 - jă.ră varice TRATAMENTUL
esofagiene şi stadiul 2 - cu varice. Stadiul CIROZEI HEPATICE
compensat fără varice este împărţit la rândul
său în funcţie de GVPH (< sau > 1OmmHg). Obiectivele tratamentului: eliminarea
GVPH > 1OmmHg indică hipertensiune por- agenţilor etiologici (băuturi alcoolice, vi-
tală semnificativă clinic şi se asociază din rusuri hepatitice); stoparea evoluţiei; men-
punct de vedere histologic cu fibroză exten- ţinerea cirozei în stare compensată şi de
sivă şi noduli de regenerare. Stadiul decom- inactivitate; evitarea decompensărilor; pre-
pensat se caracterizează din punct de vedere venirea şi tratarea complicaţiilor.
clinic prin prezenţa ascitei (stadiul 3), hemo-
ragie variceală, encefalopatie şi icter (stadiul Tratamentul cirozei
4), iar histopatologic prin fibroză ireversibilă. hepatice necomplicate
Pentru cuantificarea riscului în faza
compensată, s-a propus la Conferinţa Măsuri generale
Consens Raveno VI o nouă stadializare
a cirozei hepatice care încadrează bolna- Se recomandă repaus la pat o oră post-
vii cirotici în cinci stadii în funcţie de ca- prandial, măsură care ameliorează digestia
racte_~sticile clinice şi prognosticul bolii. şi absorbţia alimentelor şi contribuie la îm-
Stadnle I (fără varice, fără ascită) şi II (cu bunătăţirea funcţiei hepatice.

-252 - Medicină Internă - Hepatologie
Măsurile dietetice sunt foarte impor- (ex. băuturi alcoolice);

tante. Aportul caloric minim necesar în ma- • Antidiabetice orale în cazul asocierii cu
joritatea cazurilor este de 2000 calorii zil- diabet zaharat de tip 2 (dacă nu există
nic, din care 40-50% glucide, 20% lipide şi contraindicaţii pentru utilizarea biguani-
30-40% proteine(0,8-1,2 g proteine/Kgc). delor sau glitazonelor).
În ciroza alcoolică sau în formele care aso- La pacienţii cu ciroză hepatică de cauză
ciază malnutriţia necesarul caloric şi pro- autoimună se administrează corticoterapie
teic este mai mare. Uneori este necesară ca tratament de atac şi imunosupresoare
suplimentarea dietei cu vitamine, în special (azatioprină) ca terapie de întreţinere. În
din grupul B şi acid folie, precum şi elec- caz de eşec a terapiei medicamentoase tre-
troliţi, Zn, Seleniu. Este recomandat un nu- buie avut în vedere transplantul hepatic.
măr de 3-5 mese/zi (mesele mai frecvente În colangita biliară primară tratamen-
favorizează toleranţa digestivă). Alcoolul tul recomandat este reprezentat de acidul
este interzis în toate formele etiologice. ursodesoxicolic. Transplantul hepatic este
Cantitatea de sare zilnică trebuie redusă indicat când se instalează icterul sau com-
chiar în absenţa ascitei. plicaţiile cirozei.
Activitatea fizică moderată este ne- Ciroza biliară secundară poate avea ca-
cesară în cazurile mai puţin avansate de uze intra- şi/sau extrahepatice. Tratamentul
ciroză hepatică pentru efectul anabolizant de elecţie în colestaza extrahepatică constă
şi de prevenţie a atrofiei musculare şi os- în îndepărtarea obstacolului sau ocolirea
teopatiei hepatice, precum şi pentru efec- acestuia prin drenaj biliar sau implantare
tul psihologic benefic asupra pacientului. de proteză (stent). Colestaza intrahepatică
Consilierea psihologică poate fi necesară. este rar curabilă chirurgical. Combaterea
pruritului şi a deficitelor vitaminice sunt si-
Tratamentul etiologic milare cirozei (colangitei) biliare primitive.
Tratamentul cu acid ursodeoxicolic nu este
Întreruperea consumului de alcool poate eficient. În stadiile avansate ale bolii este
încetini sau chiar stopa evoluţia leziunilor recomandat transplantul hepatic.
hepatice. Abstinenţa poate ameliora şi sta- Formele metabolice şi genetice de ciro-
tusul nutriţional al foştilor alcoolici. ză hepatică beneficiază de tratament speci-
Tratamentul antiviral cu interferon poa- fic fiecărei afecţiuni. Pacienţii cu hemocro-
te fi indicat doar în forme compensate, matoză pot fi trataţi prin venesecţii repetate
aflate în clasa Child A, de ciroză hepatică săptămânal sau chelatori de fier de tipul
cu virus B sau C. La, pacienţii infectaţi cu desferioxaminei; administrarea prelungi-
virus hepatitic B în faza de replicare vi- tă şi reacţiile adverse limitează utilizarea
rală, tratamentul cu analogi nucleozidici/ acesteia din urmă la pacienţii cu anemie sau
nucleotidici poate ameliora funcţia hepa- insuficienţă cardiacă Ia care venesecţia este
tică chiar în stadiul de ciroză hepatică de- riscantă. În boala Wilson se administrează
compensată. Schemele terapeutice actuale D-penicilamină în doză iniţială de 900-
fără interferon pentru infecţia cu virus C au 1200 mg/zi minim 6 luni până la normali-
efecte favorabile chiar şi în ciroza hepatică zarea depozitelor de cupru, cu tratament de
decompensată. întreţinere 600-900 mg aproape permanent.
în ciroza hepatică asociată NASH se
aplică următoarele măsuri terapeutice: Tratamentul patogenic
• Regim igienodietetic: scădere ponderală,
chirurgie bariatrică; • Încetinirea sau oprirea jibrogenezei .
• Corectarea anomaliilor metabolice· Tratamentul antifibrotic vizează mai
• Evitarea factorilor de agresiune h~patică multe aspecte: eliminarea factorilor cauzali

ai afec~rii hepat~c_e; reducerea inflamaţiei receptorii p1 şi p2 periferici ceea ce duce la

sau a raspunsulm inflamator imun al gaz- scăderea fluxului şi debitului cardiac, cu in-
d~i; combaterea stresului oxidativ; terapia stalarea vasoconstricţiei splahnice şi reduce-
c1toprotectoare; blocarea activării CSH· rea fluxului portal. Doza eficientă determină
neutralizarea răspunsului proliferativ' .
scăderea frecventei cardiace cu 25%.
fibrogenetic contractil şi/sau proinflamator;
stimularea apoptozei miofibroblaştilor acti- Profilaxia infectiilor
I
vaţi; stimularea şi intensificarea degradării

matricei extracelulare. Pacienţii cu ciroză hepatică au de obicei
Beneficiile terapiei antifibrotice pot un status imun deficitar care favorizează in-
apărea în stadiile incipiente ale cirozei fecţiile bacteriene sau virale. Prin urmare,
hepatice. Au fost încercate mai multe me- la aceşti pacienţi sunt necesare o serie de
dicamente cu efect antifibrotic: colchici- măsuri de profilaxie:
na, corticosteroizii, IL-1 O, rosiglitazona, • vaccinare contra virusurilor hepatitice A
antioxidanţi ( derivaţi de fosfatidilcoli- şi B (datorită riscului de hepatită fulmi-
nă, silimarină şi silibinum, vitamina E, nantă, în special dacă rezervele funcţio
S-adenozilmetionină), acid ursodeoxi- nale hepatice sunt reduse), antigripală şi
colic, pentoxifilina. Efectul antifibrotic anti-pneumococică (vaccinarea B nu se
este dificil de documentat sau limitat în indică la pacienţii cu ciroză hepatică B);
anumite situaţii (corticosteroizii în prin- • depistarea şi tratarea infecţiilor latente (în
cipal pentru cirozele alcoolice cu hepatită special respiratorii şi urinare);
alcoolică supraadăugată; acidul ursode- • antibioprofilaxie:
oxicolic mai ales pentru colangita biliară în faza acută a hemoragiilor digestive;
primară, dar poate aduce ameliorări şi în - de lungă durată în caz de infecţie a
cirozele alcoolice şi în cele virale care se lichidului de ascită sau dacă proteinele
asociază cu colestază, precum şi în colan- au concentraţie scăzută în lichidul de
gita sclerozantă). Corticoterapia (predni- ascită(< 10 g/1).
son, 40-60 mg/zi) mai este indicată, ca
tratament de atac, în ciroza autoimună Tratamentul hipertensiunii partale
compensată, cu activitate intensă, urmată
de administrarea de azatioprină, ca tera- Hipertensiunea portală este caracteri-
pie de întreţinere. zată prin creşterea debitului cardiac şi scă
• Tratamentul diuretic este indicat la pa- derea rezistenţei periferice, modificări ale
cienţii cu decompensare vasculară. Se re- activităţii sistemului nervos simpatic şi ale
comandă asocierea unui diuretic de ansă factorilor umorali. Teoretic, scăderea pre-
(furosemid) cu unul care economiseşte siunii partale se poate face prin scăderea
potasiu (spironolactonă, amilorid), în doze debitului cardiac, vasoconstricţie arterială
variabile, adaptate în funcţie de severitatea şi vasodilataţie splanhnică, scăderea rezis-
decompensării şi de răspunsul la terapie. Pe tenţei vasculare intra-hepatice (vasodila-
parcursul tratamentului diuretic este nece- tatoare partale şi intrahepatice) şi şunturi
sară monitorizarea unor parametri biologici chirurgicale portocave. ~-blocantele nese-
(uree, creatinină, sodiu şi potasiu seric). lective (propranolol) scad debitul cardiac
• Beta-blocantele neselective (propanolol, şi determină vasoconstricţie splanhnică.
nadolol) se administrează pentru reducerea Se administrează doze de propranolol care
hipertensiunii partale la pacienţii cu varice scad frecvenţa pulsului cu 25% la 12 ore
esofagiene de gradul 2 sau 3 (profilaxia pri- după administrare, iniţial 20 mg x 2/zi,
mară şi secundară a hemoragiei variceale). până la 160 mg/zi. Eficacitatea este. limi-
Agenţii beta-blocanţi neselectivi blocheză tată numai la pacienţii la care gradientul

presionai venos hepatic este sub 12 mmHg. Hemoragia digestivă superioară
Doza iniţială de Carvedilol este de 6,25 mg/
zi şi se poate ajunge la maxim 12,5 mg/zi Hemoragia digestivă superioară este
în profilaxia primară. Nu se administrează una dintre cele mai severe complica-
bolnavilor cu decompensare vasculară. ţii ale cirozei hepatice şi prezintă adesea
Profilaxia primară la un bolnav cirotic risc vital (mortalitate 20-40% în absenţa
cu varice de gradul 2 sau 3 cu risc hemora- tratamentului).
gic constă în administrarea de P-blocante- Poate surveni în orice moment evolutiv al
le neselective şi/sau bandarea endoscopică cirozei, uneori ca modalitate de debut aparent.
a varicelor esofagiene. Profilaxia secun- Există mai multe surse de sângerare
dară a hemoragiei digestive prin ruptură care trebuie luate în considerare Ia bolna-
de varice esofagiene se realizează prin vii cirotici, )ar la unii pacienţi pot fi cauze
asocierea dintre un P-blocant şi bandare simultane. In hemoragia digestivă superi-
endoscopică. oară din ciroza hepatică sunt incriminate
trei mecanisme majore: ruptura de varice
Transplantul hepatic esofagiene sau gastrice, sângerările de Ia
nivelul gastropatiei portal-hipertensive şi
Ciroza hepatică constituie la ora actua- cele din ulcere gastrice sau duodenale.
lă indicaţia cea mai frecventă de transplant Hemoragia de origine variceală - va-
hepatic. Majoritatea formelor etiologice ricele esofagiene şi gastrice sunt sursa cea
beneficiază de această posibilitate: virale mai frecventă de sângerare, dar ocazional
B, C, D, alcoolice, biliare, metabolice, au- pot apare sângerări şi la nivelul anasto-
toimune, criptogenice. Pacienţii trebuie să mozelor porto-cave din duoden sau rect.
fie într-un stadiu în care alte tratamente al- Hemoragia digestivă acută survenită Ia un
ternative nu mai sunt eficiente, dar nu ter- bolnav cirotic este cauzată cel mai frecvent
minal. Pacienţii necesită spitalizare posto- de ruptura varicelor esofagiene.
peratorie şi tratament imunosupresor. Hemoragiile datorate gastropatiei por-
tal - hipertensive
Complicaţiile cirozei hepatice Sângerările cauzate de gastropatia por-
tal-hipertensivă sunt în general puţin abun-
Complicaţiile cirozei hepatice pot fi dente. Tratamentul specific constă în redu-
cauzate de: cerea presiunii partale.
■ Hipertensiunea portală (HTP): Hemoragiile de alte cauze pot fi cauza-
• hemoragia digestivă superioară; te de ulcerul gastric sau duodenal, ulcere
• ascita· de stres, leziuni de esofagită sau sindrom
' bacteriană spontană;
• peritonita Mallory-Weiss la alcoolici, rectoragii (he-
• sindromul hepato-renal; moroizi simptomatici).
• complicaţii pulmonare: hidrotorax hepa-
tic, sindrom hepato-pulmonar; Ascita
• hipertensiune porto-pulmonară.
■ Insuficienţa hepatocelulară (IHC): Reprezintă acumularea patologică de li-
• Encefalopatia hepatică. chid în cavitatea peritoneală. Cel mai frec-
■ Carcinogeneza hepatică: vent apare în contextul cirozei hepatice.
• carcinomul hepatocelular - CHC). Aproximativ 50% din pacienţii cu ciroza
■ Altele: dezvoltă ascită în 1O ani
• denutriţie;
• infecţii. Ascita şi sindromul hepatorenal
vezi capitolul 9 de la pagina 157

Ciroza hepatică
- 255 -
Peritonita bacteriană spontană 250/mm3 şi a culturilor pozitive. Prezenţa
polimorfonuclearelor neutrofile peste 500/
Este o complicaţie gravă a cirozei he- mm3 are valoare diagnostic crescută dar se
p~tic:. ~e în~â}n~şte la 8% din pacienţii cu întâlneşte rar.
ciroza ş1 ascita ş1 este mai frecventă în de- Diagnosticul pozitiv se bazează pe ana-
compensările severe. Infecţia lichidului de liza lichidului de ascită (examen citologic,
ascită este spontană sau determinată de 0 bacteriologic - cu efectuare de cultură din
paracenteză anterioară. lichidul de ascită şi examen biochimic) ob-
Elementele esenţiale care contribuie la ţinut prin paracenteză exploratorie.
infectarea lichidului de ascită sunt: sursa de Bacteriascita monomicrobiană, fără gra-
infecţie, hipertensiunea portală care favori- nulocite neutrofile, se poate remite spontan
zează migrarea germenilor la nivelul peri- sau poate progresa către peritonită bacteri-
toneului şi deficienţa mijloacelor de apăra ană spontană.
re cauzată de afectarea funcţiei hepatice. Principalul diagnostic diferenţial se
Infecţia este monomicrobiană în 90% face cu peritonita bacteriană secundară.
din cazuri, cu transmitere pe cale hemato- Infecţia polimicrobiană este asociată cu pa-
genă. Microorganismele au origine intesti- racenteza abdominală, perforaţia sau dila-
nală (germeni Gram negativi, enterococi), tarea colonului sau cu alte surse de infecţie
din cauza alterării permeabilităţii intestina- intra-abdominală.
le. Mecanismele de apărare ale organismu- Prognosticul este extrem de rezervat,
lui sunt alterate prin scăderea complemen- 50% din pacienţi decedează în cursul spi-
tului seric şi a funcţiei reticulo-endoteliale. talizării. Factorii de prognostic rezervat
Lichidul de ascită favorizează creşterea sunt creşterea bilirubinei şi creatininei
bacteriană prin scăderea activităţii de opso- serice, însoţite de leucocitoză marcată.
nizare, care este proporţională cu concen- Prognosticul depinde de asocierea cu he-
traţia proteinelor în lichidul de ascită (pe- moragii gastrointestinale recente, severi-
ritonita bacteriană spontană este probabilă tatea procesului infecţios şi gradul insufi-
dacă proteinele din lichidul de ascită sunt cienţei renale.
sub 1 g/dl). Tratamentul peritonitei bacteriene spon-
Factorii favorizanţi ai peritonitei bacterie- tane include: antibioterapia, echilibrarea vo-
ne spontane sunt: boala hepatică gravă (ciroză lemică şi eliminarea factorilor agravanţi.
hepatică clasa Child C); hemoragia digestivă; Este necesară întreruperea medicaţiei
hemostaza endoscopică; nivelul scăzut al pro- hepato- sau nefrotoxice.
teinelor în lichidul de ascită (<10 g/1). Antibioterapia se începe imediat fără a
Tabloul clinic este în general sărac. pe- aştepta rezultatele examenului lichidului de
ritonita bacteriană spontană poate fi sus- ascită. Se administrează o cefalosporină de
pectată la un pacient cu ciroză hepatică şi generaţia a 3-a intravenos (Cefotaxim) sau o
ascită la care apare alterarea progresivă a chinolonă de generaţia a 2-a timp de 5-7 zile.
stării generale, în special prin agravarea Pentru echilibrare volemică se utilizea-
encefalopatiei hepatice sau prin apariţia ză perfuzii cu albumină umană, 1,5 g/kg-c,
sindromului hepato-renal. Uneori pot fi cu reducerea riscului de apariţie a insufici-
prezente manifestări digestive: diaree, văr enţei renale şi implicit a mortalităţii.
sături. Debutul poate fi fulminant la un pa- După 48 de ore de tratament se verifi-
cient care anterior nu a avut ascită. Febra, că eficienţa terapiei prin paracenteză ex-
durerile abdominale, însoţite de apărare ploratorie şi analiza lichidului de ascită.

musculară şi leucocitoză pot fi prezente sau Reducerea cu 50% a nivelului polimorfo-
absente. Lichidul de ascită este caracterizat nuclearelor din lichidul de ascită indică o
prin prezenţa granulocitelor neutrofile peste .
evolutie favorabilă.
Transplantul hepatic reprezintă singurul COMPLICAŢIILE PULMONARE
tratament curativ la bolnavii cirotici cu peri- ALE CIROZEI HEPATICE
tonită bacteriană spontană.
Profilaxia primară sau secundară a pe- La pacienţii cu boală hepatică cronică
ritonitei bacteriene spontane se realizează avansată, indiferent de etiologie, asociată
prin administrarea unei fluorochinolone cu hipertensiune portală (HTP) pot apărea
(norfloxacină, 400 mg zilnic timpde 2-3 complicaţii care interesează atât cavitatea
săptămâni) în următoarele situaţii: pleurală cât şi parenchimul pulmonar.
• hemoragie digestivă acută, timp de 7 zile; Principalele afecţiuni pleuro-pulmonare
• antecedente de peritonită bacteriană asociate cirozei hepatice sunt: sindromul
spontană, timp îndelungat; hepato-pulmonar, hidrotoracele hepatic şi
• nivel scăzut al proteinelor din lichidul de hipertensiunea porto-pulmonară.
ascită, sub 15 g/1 la pacienţii cu ciroză
hepatică spitalizaţi; în funcţie de evoluţie SINDROMUL HEPATO-PULMONAR
se decide antibioterapia de lungă durată
pentru fiecare caz în parte.
Supravieţuirea după un episod este de Definiţie
· 30-50% la I an şi de 25-30% după 2 ani.
Rata mortalităţii este crescută (peste 90%) Sindromul hepatopulmonar este o en-
la ciroticii cu peritonită bacteriană sponta- titate ce survine Ia pacienţii cu boli hepa-
nă şi icter intens (bilirubină mai mare de 8 tice acute sau cronice şi/sau hipertensiune
mg/dl). Cele mai frecvente complicaţii la portală, caracterizat printr-un defect de oxi-
care predispune sunt sindromul hepato-re- genare arterială ce are ca substrat prezenţa
nal şi encefalopatia hepatică. dilataţiilor vasculare pulmonare.
Este cel mai adesea diagnosticat la pa-
Sindromul hepato-renal (SHR) cienţii cu ciroză hepatică şi hipertensiune
portală, fără a exista o corelaţie cu etiologia
SHR este o formă de insuficienţă renală bolii hepatice.
funcţională caracterizată prin deteriorarea
severă şi progresivă a funcţiei renale, se- Patogeneză
cundară irigaţiei sanguine deficitare, care
apare la aproximativ I 0% din pacienţii cu Principala modificare structurală este
ciroză hepatică avansată sau cu insuficienţă vasodilataţia pre- şi postcapilară de la ni-
hepatică acută. Nu sunt prezente semne cli- velul alveolelor pulmonare, care duce la
nice sau anatomopatologice ale altor cauze perturbarea oxigenării sângelui venos de la
de insuficienţă renală, iar aspectul histolo- nivel pulmonar şi la hipoxemie.
gic renal este normal. Vasodilataţia este consecinţa ac~unii unor
Rinichii pot funcţiona normal dacă substanţe vasoactive, dintre care cea mai im-
sunt transplantaţi la pacienţi cu funcţie he- portantă este oxidul nitric (ON), al căror va-
patică normală sau in situ după transplant lori pulmonare şi sistemice sunt crescute. .
hepatic. Vasodilataţia duce la hipoxemie pnn
următoarele mecanisme: dezechilibru ven-
Ascita şi sindromul hepatorenal tilaţie-perfuzie, ce apare din cauza creşt:~i
vezi capitolul 9 de la pagina 157 fluxului sangvin în contextul vasodilataţ~e~:
apariţia efectului de şunt, datorat dezvoltar11
comunicărilor arterio-venoase (fistule arte-
rio-venoase dezvoltate între artera pulmo-
nară şi venele pulmonare sau anastomoze

Ciroza hepatică
- 257 -
porto-pulmonare) şi tulburări de d.1fu .
ale oxigenului. zmne TeS tele funcţionale respiratorii sunt
Tulburările de difuziune sunt . adese~ ~n~rmale sau pot prezenta alterarea
prin dilatarea capilară, ce duce 1 exph~ate capacitaţn de difuzie a monoxidului de car-
· fi · ~ • a o presmne bon (DLCO). Ele au rol diagnostic limitat.
msu. 1c1enta
. a oxigenului
. . alveol ar pentru a Pu~soxin:'-etria poate fi utilizată ca test
oxigena . entroc1tele
. dm
. portiunea
. centra1a~ a scree~g şi permite selectarea pacienţilor ce
1 1
precap1 are or ş1 capilarelor.
n~ces1tă alte teste pentru confirmare (gazome-
~e ~erială etc.). Astfel, o SaO2< 96 % iden-
Tablou clinic tifica cu O specificitate de 100 % şi sensibili-
tate de 80 % ~ac~enţii ~u PaO2 < 70 mmHg,
. .Majoritat~a pacienţilor sunt asimptoma- care vor necesita mvestigaţii suplimentare.
tici. <::ea mai frecventă manifestare clinică Ecocardiografia transtoracică cu sub-
este_ dispneea, ce poate îmbrăca aspectul de ~tanţ~ de contrast este utilizată pentru
~latipnee (accentuarea dispneei în ortosta- 1dentl~carea dil~taţiilor vasculare pulmo-
tism). Se datorează predominantei vaso- nare ş1 este considerată standardul de aur în
dilataţi_~i la niv~lul bazelor pul~onare şi stabili~ea di_agnos~icului. Este neinvazivă şi
:reşte~•~ fluxulm ~angvin în aceste regiuni poate identifica ş1 eventuale anomalii car-
m poz1ţ1e ortostatică. Platipneea a fost atri- diace. Ecocardiografia transesofagiană are
buită în mod cl~sic sindromului hepatopul- acurateţe mai mare comparativ cu cea tran-
monar! dar su~!ne foarte rar. Cianoza şi hi- storacică în identificarea dilataţiilor vascu-
pocr~tls~ul d1g1tal sunt consecinţa hipoxiei lare pulmonare. Este indicată la cei cu sus-
cromce ŞI apar, de asemenea, rar. piciune de sindrom hepatopulmonar la care
ecocardiografia transtoracică nu poate oferi
Explorări paraclinice imagini de calitate.
Angiografia pulmonară este o investiga-
Investigaţiile paraclinice se efectuează ţie invazivă, neutilizată în mod uzual la pa-
cu scopul de a evidenţia hipoxemia, pentru a cienţii cirotici cu sindrom hepato-pulmonar
identifica dilataţiile vasculare pulmonare şi datorită riscurilor crescute şi sensibilitătii
pentru a exclude o serie de afecţiuni pulmo- scăzute a metodei. Se recomandă în speci~l
nare sau cardiace ce au manifestări similare. pentru excluderea altor cauze de hipoxe-
Gazometria sangvină este necesară pen- mie (ex: hip~rtensiune pulmonară, embolie
pulmonară). In sindromul hepato-pulmonar
tru diagnosticul pozitiv şi se bazează pe valori
angiografia pulmonară poate fi normală şi
peste normal ale gradientului presionai al oxi-
genului alveolo-arterial (cu ajutorul formulei este rar utilizată.
CT-ul toracic se foloseşte pentru exclu-
10 + (0.26 x vârsta-0.43), sau peste 15rnmHg
derea unor afecţiuni pulmonare sau cardiace.
respectiv peste 20 mmHg la cei cu vârsta pes-
Poate identifica şi prezenţa dilataţiilor vas-
te 64 de ani), cu sau fără prezenţa hipoxemiei
culare pulmonare, cu acurateţe mai redusă
(PaO2 <70 mmHg). Aceasta poate identifica şi
comparativ cu examenul ecocardiografic.
prezenţa ortodeoxiei, definită ca reducerea oxi- Scintigrafia de perfuzie este o proce-
genării arteriale în ortostatism (scăderea Pa02 dură invazivă care presupune injectarea de
cu mai mult de 5% sau mai mult de 4rnmHg). macroagregate de albumină marcate radi-
Radiografia pulmonară exclude alte ca~- oactiv cu Tc99 şi aprecierea prezenţei sub-
ze de hipoxemie şi este de obicei f'ară ~~di- stanţei radioactive la nivel extrapulmonar.
ficări. Pot fi prezente modificări interstiţiale Evidenţierea captării extrapulmonare (în
în lobii inferiori sau elemente caracteristice special la nivel cerebral sau renal) a macroa-
~ei alte boli pulmonare, precum şi revărsat gregatelor de albumină marcate radioactiv -
lichidian pleural (în special la cei cu ciroză indică existenţa unui şunt intracardiac sau a
hepatică).
vasodilataţiei intrapulmonare. Metoda per- Şuntul portosistemic intrahepatic tran-

mite cuantificarea severităţii şuntului, însă sjugular (TIPS) determină reducerea presi-
nu poate diferenţia şunturile intracardiace de unii portate şi astfel poate ameliora sindro-
cele intrapulmonare. mul hepatopulmonar. În practică însă, nu
s-au constat efecte favorabile certe, motiv
Diagnostic pozitiv pentru care utilizarea sa este limitată.
Transplantul hepatic reprezintă singura
Diagnosticul pozitiv se bazează pe tria- modalitate eficientă de tratament; se asoci-
da: afectare hepatică cu hipertensiune por- ază cu o rată a supravieţuirii de 64% la 10
tală; creşterea gradientului alveolo-arterial ani post-transplant.
peste valorile normale la respiraţia în aerul
ambiental; demonstrarea prezenţei dilataţi HIPERTENSIUNEA
ilor vasculare pulmonare prin investigaţii PORTO-PULMONARĂ
paraclinice.
Definiţie, clasificare
Este o complicaţie rară a hipertensiunii
Este necesar în prezenţa manifestărilor de portale (HTP), care se caracterizează prin
tip respirator şi în special a dispneei. Astfel, prezenţa unei hipertensiuni arteriale pulmo-
trebuie excluse diverse afecţiuni cardiovas- nare precapilare medii de peste 25 mmHg
culare sau respiratorii ce se manifestă prin în repaus şi mai mare de 30 mmHg la efort
dispnee sau cianoză, dar şi unele complicaţii (presiunea medie în capilarele pulmonare
ale bolii hepatice, precum hidrotoracele sau este, în mod normal, mai mică de 15 mmHg)
hipertensiunea portopulmonară ce pot evo- la un bolnav cirotic cu HTP.
lua cu simptome de tip respirator. Hipertensiunea pulmonară se clasifică
în: uşoară (25-34 mmHg), moderată (35-44
Evoluţie, prognostic mmHg), severă (> 45 mmHg).
Prognosticul este rezervat, cu o rată a Epidemiologie

mortalităţii înaltă, cauzată în special de
progresia şi complicaţiile bolii hepatice şi Hipertensiunea porto-pulmonară poate
mai puţin de insuficienţa respiratorie. apărea la orice vârstă, dar este mai frecven-
tă în decadele 4 şi 5 de viaţă. Are incidenţă
Tratament mai mare la sexul femeiesc şi la pacienţii cu
hepatită autoimună.
La momentul actual nu există tratament Prevalenţa şi severitatea hipertensiunii
medical eficient pentru sindromul hepato- porto-pulmonare nu par să fie influenţate de
pulmonar. Au fost utilizaţi agenţi terapeu- gradul disfuncţiei hepatice sau de severita-
tici cu diverse mecanisme de acţiune : ana- tea hipertensiunii portale.
logi de somatostatină, indometacin, oxid
nitric pe cale inhalatorie, norfloxacină, Patogeneză
imunosupresoare sau Sorafenib, însă fără
efecte notabile. Singurele studii clinice, de Mecanismele patogenice ale hiperten-
mică amploare însă, au fost efectuate utili- siunii pulmonare asociate HTP nu sunt pe
zând Pentoxifilina şi preparate pe bază de deplin elucidate. Majoritatea pacienţilor ~u
usturoi. Acestea par a avea efecte favorabi- boli hepatice avansate şi HTP au o circul~ţte
le asupra oxigenării, însă rară efecte certe sistemică hiperdinamică şi un debit car~a~
. demonstrate. crescut ce suprasolicită circulaţia artenala

Ciroza hepatică - 259 - ;
pulmonară. Anomaliile pulmonare din hiper- Atunci când presiunea arterei pulmonare
tensiunea porto-pulmonară au drept consecin- nu poate fi evaluată corect prin ecocardiogra-
ţă creşterea rezistenţei arteriale pulmonare şi fie se recomandă cateterizarea inimii drepte.
constau în: hipertrofia mediei, îngroşarea in- Gazometria poate identifica o uşoară hi-
timei vaselor arteriale pulmonare, arteriopa- · poxemie şi hipocapnie, în special în formele
tie plexiformă şi apariţia de trombi in situ. În severe de boală.
producerea leziunilor de la nivelul circulaţiei
arteriale pulmonare intervin o serie de media- Diagnostic pozitiv
tori chimici şi substanţe vasoactive: endoteli-
na-1 (acţiune vasoconstrictoare intensă), VIP, Pentru precizarea diagnosticului se pot
serotonina, tromboxanul A2, interleukina 1, utiliza metode neinvazive (ecocardiografie),
glucagonul şi secretina. Ca urmare a şuntu dar şi invazive (cateterism cardiac drept)
rilor porto-sistemice, endotoxinele bacteriene care stabilesc diagnosticul de certitudine.
din tractul gastrointestinal ajung în circulaţia
pulmonară şi activează macrofagele din inter- Evolutie
,
stiţiul pulmonar, care contribuie, de aseme-
nea, la dezvoltarea hipertensiunii porto-pul- Hipertensiunea porto-pulmonară apare
monare. Substanţele vasodilatatoare (oxidul după 4-7 ani de la instalarea HTP, iar seve-
nitric, prostaciclina) sunt de regulă scăzute la ritatea sa nu se corelează cu gravitatea bolii
bolnavii cu hipertensiune porto-pulmonară. hepatice. Prognosticul este rezervat. În ab-
senţa tratamentului, rata de supravieţuire a
Tablou clinic pacienţilor cu hipertensiune porto-pulmo-
nară este de 60% la 1 an şi de 14% la 5 ani.
Majoritatea pacienţilor sunt asimpto-
matici. Principala manifestare clinică este Tratament
dispneea survenită la un pacient cirotic cu
hipertensiune arterială pulmonară precapi- Terapia simptomatică constă în între-
lară severă. Sincopele apar tardiv şi indică ruperea administrării de beta-blocante clin·
un prognostic rezervat. cauza efectului vasoconstrictor asupra vase-
La examenul obiectiv se constată tur- lor pulmonare şi utilizarea de prostacicline
gescenţa jugularelor şi accentuarea zgo- (Epoprostenol, administrat intravenos - ac-
motului II în focarul pulmonar. Se mai pot ţiune vasodilatatoare intensă pulmonară şi
observa edeme periferice şi semne clinice sistemică şi inhibitor al agregării plachetare),
de hipertensiune portală (ex.: ascita). antagonişti ai receptorilor pentru endotelină
(Bosentan, Ambrisentan, per os), inhibitori
Explorări paraclinice ai fosfodiesterazei-5 (Sildenafil, Tadalafil,
Vardenafil). Transplantul hepatic trebuie avut
Electrocardiograma poate evidenţia di- în vedere la pacienţii cu hipertensiune por-
lataţie atrială dreaptă, hipertrofie ventricula- to-pulmonară, cu excepţia celor cu hiperten-
ră dreaptă, deviaţia la dreapta a axului com- siune arterială pulmonară precapilară severă.
plexului QRS şi/sau bloc de ramură dreaptă.
Pe radiografia cord-pulmon se observă HIDROTORACELE HEPATIC
în cazurile avansate lărgirea trunchiului ar-
terei pulmonare sau cardiomegalie prin mă Definiţie
rirea cordului drept.
Ecocardiografia evidenţiază regurgi- Reprezintă o colecţie pleurală abun-
tarea mitrală şi o presiune a ventriculului dentă (peste 500 ml) ce se constituie la un
drept crescută(> 40-55 mmHg). pacient cirotic în absenţa unei patologii

- 260-
cardio-pulmonare. Revărsatul pleural apare
de obicei în contextul unei ascite refractare
Complicatii . -
şi se localizează cel mai frecvent pe dreapta Pleurezia bacteriană spontană apare l

{79,5%), dar poate fi prezent şi bilateral (3%). I ~-1 ~% din ciro~ic~ cu ~drotoracele hepati~
In 17,5% din cazuri este situat pe stânga. pnn infectarea lichidulm pleural în absenta
~ei ~neum?nii. Bolnavii pot prezenta febră,
Epidemiologie Junghi toracic, fenomene de encefalopatie he-
patică sau alterarea funcţiei renale. Analiza
Se întâlneşte la 5-10% din pacienţii cu lichidului pleural evidenţiază valori ale po-
ciroză hepatică şi reprezintă 2-3% din tota- limorfonuclearelor neutrofile (PMN) > 500/
lul colecţiilor lichidiene pleurale. mm3, precum şi nivele scăzute ale proteinelor
(< 1,5 g/d.L) şi fracţiunii C3 a complementului
Patogeneză în lichidul pleural. Mai mult de 40% din bol-
navii cu ascită care se complică cu pleurezie
Hidrotoracele hepatic şi ascita din HTP bacteriană spontană nu prezintă concomitent
au mecanisme patogenice similare. În plus, şi peritonită bacteriană spontană, astfel încât
se consideră că hidrotoracele se constituie puncţia pleurală este necesară pentru confir-
prin trecerea lichidului de ascită din cavita- marea diagnosticului. În apariţia pleureziei
tea peritoneală în spaţiul pleural prin defecte bacteriene spontane şi a peritonitei bacteriene
diafragmatice congenitale, care sunt situate spontane sunt implicate aceleaşi microorga-
mai ales la nivelul hemidiafragmului drept nisme, iar antibioterapia este identică pentru
şi care, în mod normal, sunt acoperite de ambele afecţiuni. Instituirea antibioterapiei
membrane pleuro-peritoneale. Acumularea este recomandată în scop profilactic după pri-
lichidului de ascită în cavitatea peritoneală mul episod de pleurezie bacteriană spontană,
duce la creşterea presiunii intraperitoneale deşi nu există studii care să evalueze eficienţa
şi determină ruptura membranelor pleu- · sa. Pleurezia bacteriană spontană este o com-
ro-peritoneale, iar presiunea intratoracică plicaţie severă, care se asociază cu o mortali-
scăzută favorizează aspirarea lichidului de tate ridicată, de aproximativ 20%.
ascită în cavitatea pleurală.
Tratament
Tablou clinic
Tratamentul este identic cu cel al ascitei.
Pacienţii· pot prezenta tuse neproducti- Pacienţilor li se recomandă o dietă hiposo-
vă. În colecţiile pleurale mari apare dispne- dată şi tratament diuretic. Puncţiile pleurale
ea. Uneori, sunt prezente fenomene de in- repetate nu sunt indicate deoarece cresc ris-
suficienţă respiratorie. De asemenea, pot fi cul producerii pneumotoraxului sau hemo-
evidenţiate manifestările clinice ale cirozei toraxului. La pacienţii cu hidrotorace hepa-
hepatice decompensate (ascită, asterixis, tic persistent ce nu răspunde la tratamentu!
circulaţie colaterală etc.). diuretic se pot lua în considerare TIPS ŞI
transplantul hepatic.
Radiografia toracică confirmă prezenţa
revărsatului pleural. Encefalopatia hepatică este definit~ c_a
Puncţia pleurală este necesară pentru ana- un ansamblu de manifestări neurops1ht-
liza lichidului pleural în vederea excluderii ce apărute în evoluţia unor boli hepati~e
unei alte etiologii. Compoziţia lichidului pleu- acute sau cronice, ca urmare a perturb~-
ral este identică cu cea a lichidului de ascită. rii difuze a metabolismului cerebral :ui

urma metabolizării insuficiente (insu- Pentru diagnosticul diferenţial (tumori,

ficienţă hepatică) sau ocolirii ficatului hemoragii) sunt utile uneori tomografia
de către produşi toxici azotaţi de origi- computerizată (CT) şi imagistica prin rezo-
ne intestinală ca urmare a HTP (şunturi nanţă magnetică (IRM).
porto-sistemice). Electroencefalograma evidenţiază redu-
Ciroza hepatică reprezintă cauza majoră a cerea progresivă a ritmului alfa şi înlocuirea
encefalopatiei hepatice. Survine sub o formă sa cu ritmuri mai lente (teta sau chiar delta).
frustă, episodică sau cronică la 70% dintre Tratamentul este rezervat formelor clinic
bolnavii cirotici, iar 30% dintre aceştia dez- manifeste şi are următoarele obiective: iden-
voltă encefalopatie hepatică clinic manifestă. tificarea şi eradicarea factorilor precipitanţi;
Examenul obiectiv poate evidenţia: foe- reducerea amoniacului sanguin (regim hi-
tor hepatic ,fiapping tremor", clonus, rigidi- poproteic, lactuloză, rifaximină); susţinerea
tate musculară şi semnul Babinski în stadiile funcţiei hepatice.
avansate de boală. Obliterarea şunturilor porto-sistemice
Factorii precipitanţi sunt numeroşi şi este indicată în formele de encefalopatie se-
determină creşterea amoniemiei prin meca- cundare anastomozelor chirugicale efectuate
nisme diverse: ofertă crescută de suport me- pentru tratamentul hemoragiilor variceale.
tabolic pentru bacteriile colonice; stagnare Intervenţia de obliterare trebuie precedată de
prelungită a conţinutului colonie; producţie procedee de deconexiune esogastrică pentru
extraintestinală. a preveni resângerarea varicelor esofagiene.
Diagnosticul encefalopatiei hepatice Metodele de suport hepatic temporar pot fi
este clinic. Deşi amoniacul sanguin (N=40- utilizate în insuficienţa hepatică fulminantă.
70 µg% sau 22,2-41 mmol/1) este crescut la Transplantul hepatic reprezintă metoda ide-
majoritatea pacienţilor, chiar şi la cirotici ală de tratament.
fără manifestări clinice evidente de encefa-
lopatie hepatică, nu există o corelaţie între Carcinomul hepatocelular (CHC)
valorile amoniemiei şi severitatea tabloului
clinic. Este cea mai gravă complicaţie tardivă a
Examenul lichidului cefalorahidian cirozei hepatice. Mai mult de jumătate din
(LCR) se efectuează pentru excluderea altor carcinoamele hepatocelulare se dezvoltă
cauze de manifestări neuro-psihice (hemo- pe o ciroză preexistentă. Majoritatea for-
ragii, meningite, encefalite). Presiunea LCR. melor etiologice pot fi asociate cu carcino-
este normală, iar în unele cazuri se pot con- geneza, dar relaţia majoră este cu cirozele
stata valori crescute ale acidului glutamic şi hepatice virale. Există două mecanisme
glutamatului. carcinogenetice în ciroza hepatică virală:
Deteriorarea funcţiei hepatice Influenţe cerebrale directe

Creşterea aportului şi producţiei
de amoniac -· ~
Hepatite acute: toxice, virale

. . .--.-. .. --i....J
Sedative, benzodiazepine
Regim hiperproteic
Constipaţie Hipoxie~anemie: în hemoragii Hipnotice-anestezice: în intervenţiile
Alcaloză-diuretice digestive superioare chirurgicale
Deshidratări (paracenteze, diaree)
Hemoragii digestive
Infecţii: urinare, peritonită bacteriană
spontană
Tabel 16.3. - Clasificarea patogenică a factorilor precipitanţi ai encefalopatiei hepatice
Scanned wiith CamScanner

• mecanismul direct se realizează prin in- rară şi impune întreruperea diureticului

tegrarea în genom a virusului hepatitic antialdosteronic; poate fi potenţată de in-
B, cu activarea genelor oncogene; stalarea sindromului hepatorenal.
• mecanismul indirect cuprinde stimula-
rea regenerării hepatocitare cu apariţia Tulburările nutritionale
,
displaziilor şi ulterior a neoplaziei.
Virusurile hepatitice B, C şi D sunt
asociate cu risc major de carcinom hepa- Balanţa energetică negativă
tic. Virusul B are efect carcinogen direct
şi indirect. În unele zone geografice 95% La pacientul cirotic se poate vorbi des-
din pacienţii cu cancere hepatice au an- pre o balanţă energetică negativă chiar în
tigen HBs prezent. Depistarea precoce a stadiile precoce, în special din cauza defi-
carcinomului hepatocelular asociat ciro- citului proteic. Aceasta situaţie metabolică
zei hepatice se poate realiza prin monito- patologică, întâlnită în 70-80% din cazuri,
rizarea bianuală a pacienţilor cirotici cu se recunoaşte printr-un consum de oxigen
ajutorul ecografiei. Eficacitatea monitori- redus. Suportul energetic necesar Ia un pa-
zării asupra reducerii mortalităţii nu este cient cirotic este obţinut prin mobilizarea
demonstrată. grăsimilor. Astfel se reduc~ ţesutul gras şi
Tulburările hidroelectrolitice pot fi pacientul scade ponderal. 1n plus are loc
cauzate de tratamentul diuretic, dar şi de scindarea proteinelor musculare cu for-
perturbările funcţionale renale. Hipona- mare de aminoacizi şi utilizarea acestora
tremia se poate produce prin mecanism di- în procesul de gluconeogeneză în ficat.
luţional, ca urmare a unei retenţii hidrice Creşterea catabolismului duce la atrofie
superioare celei saline, dar şi prin admi- musculară.
nistrarea exagerată de diuretice de ansă.
Este în general bine tolerată. Valorile mai Tulburăriale metabolismului
mici de 120 mEq/1 determină fenome- proteinelor
ne de intoxicaţie cu apă la nivel cerebral
prin edem celular şi se manifestă prin apa- Rata de sinteză a majorităţii proteinelor
tie, letargie, greaţă sau vărsături, cefalee. este redusă la pacienţii cu ciroză hepati-
Tratamentul constă în restricţie hidrică, că încă din stadiile precoce. Cel mai puţin
întreruperea tratamentului diuretic şi une- este compromisă sinteza albuminelor. Prin
ori administrarea de soluţii saline hiperto- urmare, se reduc masa musculară, depozi-
ne. Administrarea vaptanilor (blocanţi ai tele de grăsime şi turn-overul proteinelor.
receptorilor 2 ai vasopresinei) are un rol Acesta din urmă amplifică catabolismul şi
esenţial în terapia hiponatremiei. Astfel, accentuează atrofia musculară (,, wasting"
tolvaptanul a fost aprobat de FDA în hi- sindrome).
ponatremia hipervolemică, iar conivaptan
în administrare intravenoasă pe durată Tulburări ale metabolismului
scurtă. De asemenea, se testează eficienţa lipidelor
satavaptanului în ascita refractară. Hipo-
kaliemia este determinată de tratamen- În ciroza hepatică se produc următoarele
tul cu diuretice de ansă; poate precipita modificări ale metabolismului lipidic: redu-
encefalopatia şi coma hepatică. Corecţia cerea LCAT (lecitin-colesterol aciltransfera-
se realizează prin stoparea administrării za) cu scăderea nivelului plasmatic al esteri_l~r
diureticului de ansă şi aport de potasiu de colesterol, HDL, LDL şi VLDL; ap~ţta
(alimente bogate în potasiu sau preparate hipertrigliceridemiei şi a unor lipoproteme-
medicamentoase). Hiperkaliemia este mai lor atipice; reducerea sintezei fosfolîpidelor,

cu afectare importantă a structurii şi funcţiei Este mai frecvent pigmentară, ca urmare a
biomembranelor. Chiar din stadiile precoce scăderii raportului săruri biliare/bilirubină
ale cirozei este perturbat metabolismul aci- neconjugată.
zilor biliari. Aceştia au acţiune colestatică şi Durata şi gradul de severitate al ciro-
citotoxică, iar prin compromiterea metabo- zei, precum şi abuzul de alcool consti-
lismul lor este împiedicată absorbţia entera- tuie factori de risc pentru litiaza biliară.
lă a vitaminelor liposolubile, cu producerea Intervenţia chirurgicală implică un risc
hipovitaminozelor A, D, E, K. crescut şi este indicată numai în cazurile
cu risc vital.
Hipovitaminoze
Complicatiile
, infectioase
,.
Alimentaţia săracă în vitamine, redu-
cerea absorţiei intestinale dependentă de Infecţiile bacteriene apar la 45-50% din
vârsta sau alcoolismul cronic pot fi respon- cazurile cu ciroză hepatică. Aproximativ
sabile de dezvoltarea hipovitaminozelor. 7% din decese în ciroza compensată şi
Valorile serice în limite normale ale vita- 20% în ciroza decompensată sunt cauzate
minelor nu exclud un deficit al acestora. de infecţii. Sunt mai frecvente în ciroza al-
Deficitul este frecvent recunoscut atunci coolică. Frecvenţa crescută a complicaţiilor
când apar manifestările clinice. Terapia de - infecţioase în ciroza hepatică se datorează
substituţie poate fi recomandată chiar în unor cauze multiple: alterarea funcţiei ma-
lipsa simptomatologiei. Deficitul vitamine- crofagelor şi celulelor Kuppfer, diminuarea
lor hidrosolubile este mai rar întâlnit, cu ex- capacităţii chemotactice şi opsonizante a
cepţia alcoolismului sever. Hipovitaminoza serului prin scăderea complementului şi a
se poate dezvolta şi din cauza sintezei scă fibronectinei.
zute a proteinelor de transport specifice, Şunturile porto-cave reduc eficacita-
din cauza activării sau formării reduse a tea sistemului reticulo-endotelial hepatic.
vitaminelor în pofida unui aport alimentar Principalele complicaţii infecţioase sunt:
suficient. Se pot administra vitamine B6 peritonita bacteriană spontană, infecţiile
şi B 12 în neuropatii, acid folie şi vitamina tractului urinar, infecţii respiratorii şi chiar
B 12 în anemii megaloblastice. septicemii.
Absenţa febrei şi a leucocitozei deter-
Tulburări endocrine mină dificultăţi diagnostice în unele cazuri.
Infecţiile pot agrava evoluţia cirozei hepa-
Metabolismul hepatic este controlat de tice, duc la apariţia insuficienţei hepatoce-
hormoni, iar valorile plasmatice ale aces- lulare sau a encefalopatiei.
tora sunt controlate la rândul lor de ficat.
Dezechilibre endocrine se întâlnesc frecvent . Tulburările de glicoreglare
la pacienţii cu ciroză hepatică, sub formă
latentă sau manifestă aşa cum este cazul Se manifestă de obicei printr-o hiper-
diabetului zaharat. În majoritatea cazurilor, glicemie moderată, cauzată de insulino-re-
există un nivel crescut în plasmă al hormo- zistenţa periferică. Antidiabeticele orale de
nului de creştere. Tulburările funcţiei sexua- tipul biguanidelor sau sulfamidelor trebuie
le sunt semnificative. evitate în ciroza hepatică datorită riscului
Litiaza biliară are o incidenţă de 4-5 de hipoglicemie şi acidoză lactică.
ori mai mare la cazurile cu ciroză hepa- Hipoglicemia este rară în ciroza hepati-
tică comparativ cu populaţia generală. că. De cele mai multe ori se asociază cu in-
Este prezentă la 20% dintre bărbaţi şi suficienţa hepatică majoră, intoxicaţia acu-
30% dintre femeile cu ciroză hepatică. tă alcoolică sau carcinomul hepatocelular.

Tulburări hematologice asociată cu hiperimunoglobulinemie impor-

tantă, de obicei policlonală.
Sunt frecvente în ciroza hepatică. Sunt Perturbările hemostazei se datorează
produse prin mecanisme multiple, însă trombocitopeniei şi tulburărilor de coagula-
hipersplenismul hematologic reprezintă re. Trombocitopenia este manifestarea he-
principalul mecanism responsabil de ma- matologică cea mai frecventă în ciroza he-
nifestările hematologice din ciroza hepa- patică. Apare predominant prin sechestrarea
tică. Principalele tulburări sunt anemia, al- splenică a plachetelor, deoarece distrucţia
terarea capacităţii de apărare şi tulburările acestora este minimă. Se pot asocia tulburări
hemostazei. · de agregare plachetară şi scăderea produc-
Anemia este principala manifestare pe ţiei medulare a trombocitelor prin efect to-
seria eritrocitară. Poate fi hipocromă, mi- xic al alcoolului şi prin deficit de acid folie.
crocitară, produsă prin pierderi digestive Tulburările de coagulare sunt evidentiate
(varice esofagiene, gastrice, gastropatie por- prin scăderea factorilor complexului pr~tro-
tal hipertensivă, ulcer gastric sau duodenal, mbinic şi a factorului V. Coagularea intra-
gingivoragii, sângerări hemoroidale). Alte vasculară diseminată cronică se poate asocia
modificări ale frotiului includ celulele ''în cu sângerări difuze apărute spontan sau la
ţintă", care se datorează măduvei macronor- traumatisme minore şi nu este niciodată atât
moblastice şi falsele macrocite, care apar ca de severă încât să necesite heparinoterapie.
urmare a prezenţei icterului, cu modificarea Hernia ombilicală şi inghinală apare
conţinutului membranei eritrocitare în coles- mai frecvent la pacienţii cu ciroză hepatică
terol şi fosfolipide. Ultima modificare este comparativ cu populaţia generală prin creş
frecventă în colestază. terea presiunii intraabdominale şi scăderea
Macrocitoza adevărată poate apărea la rezistenţei peretelui abdominal cauzate de
pacienţii alcoolici, prin efect toxic medular distensia repetată şi sinteza proteică deficita-
sau prin tulburări în metabolismul vitaminei ră. În evoluţie pot apărea omfalita (inflama-
B12 sau acidului folie. Tratamentul cu acid ţia ombilicului) şi chiar fistule ombilicale, cu
folie este uneori necesar. În falsa macroci- pierderi mari de fluid de ascită, uneori chiar
toză volumul eritrocitar mediu este adesea cu risc vital şi posibilitatea suprainfecţiei.
scăzut cu tot aspectul macromegaloblastic al Herniile necomplicate se tratează conserva-
măduvei, deoarece există o insuficienţă me- tor, iar intervenţia chirurgicală este indicată
dulară calitativă. Akantocitele apar în forme- doar la pacienţii cu stadii mai puţin avansate
le avansate de boală hepatică şi au semnifi- şi cu condiţia controlului adecvat al ascitei.
caţie prognostică gravă. Apariţia fistulei ombilicale impune trata-
Hemoliza poate reprezenta una dintre ca- mentul chirurgical.
uzele anemiei din ciroza hepatică şi este pre-
zentă în special la pacienţii icterici. Se poate Profilaxie primară/screening
produce prin mecanisme multiple: hiper-
splenismul he~atologic, sindromul Zieve la Profilaxia primară se realizează prin
alcoolici, boala Wilson, fragilitatea crescută identificarea şi eradicarea factorilor etiolo-
a akantocitelor. Anemia hemolitică autoimu- gici înainte de instalarea cirozei hepatice:
nă este foarte rară. supresia virală în hepatitele cronice vir~le;
Leucopenia din ciroza hepatică este ca- oprirea consumului de băuturi alcoohce
uzată de hipersplenismul hematologic. Prin în boala hepatică alcoolică; scăderea _p~n-
deprimarea apărării organismului favori- derală sau menţinerea greutăţii în l_unit~
zează predispoziţia la infecţii. Leucocitoza normale şi controlul factorilor favonzanţt
poate fi asociată cu hepatita alcoolică sau ( dislipidemie, diabet zaharat tip 2) în boa-
cu infecţiile. Plasmocitoza este rară, uneori la ficatului gras non-alcoolic; tratament cu

- 265 -
Ciroza hepatică
agenţi chelato~ d~ fier, resl?ectiv cupr:u _în serice şi urinare) sunt monitorizate obliga-
bemocromatoza ş1 boala WIison; admm1s- toriu în cursul terapiei diuretice.
trarea de acid ursodeoxicolic înainte de in-
stalarea cirozei biliare primitive. BIBLIOGRAFIE
Screeningul pentru 1.
Pascu O. Cirozele Hepatice. În: Tratat
carcinom hepatoce/ular de Hepatologie, sub redacţia Mircea
Grigorescu, Editura Medicală Naţională,
Ecografia abdominală este metoda de · 2004, 652-671.
elecţie pentru screeningul CHC. Se reco- 2. Oproiu A., Oproiu C. Fibroza Hepatică.
mandă efectuarea examenului ecografic la În: Gastroenterologie şi Hepatologie.
interval de şase luni, cu sau fără determina- Actualităţi 2003, sub redacţia Tudorei
rea alfa-fetoproteinei. Ciurea; Oliviu Pascu, Carol Stanciu,
Screeningul pentru varicele esofagie- Editura Medicală Bucureşti, 2003 ,597-607.
ne se realizează prin endoscopie digestivă 3. Rockey D.C., Friedman S.L. Hepatic
superioară la interval de 2 ani. Din mo- Fibrosis and Cirrhosis. In: Zakim and
mentul diagnosticării varicelor esofagiene Boyer's hepatology: a textbook of liver
de grad II se iniţiază profilaxia primară a disease / (edited by) Thomas D. Boyer,
sângerării variceale prin administrarea de Michael P. Manns, Arun J. Sanyal.-6th
beta-blocante. Blastografia impulsională ed., 2012 by Saunders, an imprint of
poate fi utilizată pentru stratificarea paci- Elsevier lnc.,64-85.
enţilor cu risc de a dezvolta varice esofa- 4. Hernandez-Gea V., Friedman S.L.
giene. Consensul Baveno VI recomandă Pathogenesis ofLiver Fibrosis. Annu. Rev.
ca bolnavii cu valori ale durităţii hepatice Pathol. Mech. Dis. 2011,6:425-456.
evaluate prin FibroScan < 20 kPa şi cu tro- 5. Povero D., Busletta C., Novo E., di Bonzo
mbocite > 150 000/mm să nu mai fie eva-
3
L.V., Cannito S., Patemostro C., Parola
luaţi endoscopic datorită riscului redus de a M. Liver fibrosis: a dynamic and potenti-
dezvolta varice esofagiene. Aceşti pacienţi ally reversible process. Histol Histopathol
vor fi evaluaţi anual prin FibroScan şi de- (2010) 25: 1075-1091.
tenninarea numărului de trombocite. Dacă 6. Ciurea T., Cazacu S., Gheonea D.I. Ciroza
duritatea hepatică creşte peste 20 kPa şi Hepatică. În: Compendiu de Specialităţi
numărul de trombocite scade sub 150 OOO/ Medico-Chirurgicale, coordonatori: Victor
mm3 este necesară evaluarea endoscopică. Stoica, Viorel Scripcariu, Editura Medicală
Bucureşti, 2016, vol.1,303-331.
Monitorizarea pacientului cirotic 7. Procopeţ B., Oina I. Hipertensiunea por-
tală. În: Gastroenterologie şi hepatolo-
Bolnavul cirotic trebuie monitorizat de gie clinică, sub redacţia Anca Trifan, C.
medicul gastroenterolog, care este responsa- Gheorghe, D. Dumitraşcu, M. Diculescu,
bil de administrarea terapiei etiologice (ex. Liana Gheorghe, I. Sporea, M. Tanţău, T.
tratament antiviral), evaluarea hipertensiu- Ciurea, Editura Medicală, Bucureşti, 2018,
nii portale prin endoscopie digestivă supe- 638-652.
rioară, supravegherea ecografică pentru as- 8. Bosch J., D' Amico G., Garcia-Pagan J.C.
cită sau CHC. Frecventa vizitelor medicale Portal Hypertension and Nonsurgical
depinde de severitatea' bolii ( compensată/ Management. In: Schiff's Diseases of the
decompensată), de tratamentul administrat Liver, 10th Edition, Eds. Schiff, Eugene
(terapie antivirală, diuretică etc.), frecvenţa R.; Sorrell, Michael F.; Maddrey, Willis
examenelor endoscopice programate etc .. C. Lippincott Williams & Wilkins 2007
Constantele biologice (creatinină, Na şi K 420-483. ' '

17. BOLI HEPATICE DE ORIGINE GENETICĂ
HEMOCROMATOZA şi alte mutaţii genetice la nivelul genei HFE

precum H63D şi S65C care nu sunt asoci-
ate cu supraîncărcarea cu fier decât în pre-
Definiţie zenţa C282Y heterozigot.
Hemocromatoza defineşte acumularea Epidemiologie

progresivă şi masivă a fierului în orga-
ne urmată de leziuni de fibroză şi deficite Boala este de 1O ori mai frecventă la
funcţionale. Termenul este adesea folosit ca sexul bărbătesc (femeile sunt protejate de
sinonim pentru hemocromatoza ereditară şi pierderile de fier din timpul sarcinii, alăptă
se referă la un sindrom datorat acumulării rii sau menstruaţiei).
de fier în ficat, cord, pancreas şi glande Hemocromatoza ereditară (HE) este cea
endocrine. mai frecventă tulburare genetică identifica-
Termenul de sideroză sau hemosideroză tă la caucazieni. Prevalenta, cea mai ridica-
este utilizat în mod obişnuit pentru a de- tă de 1 la 200-250 persoane se regăseşte în
scrie prezenţa patologică a fierului în ţesu populaţiile ce provin din nordul Europei,
turi (evidenţiat prin coloraţie specifică), dar în special ţările baltice, scandinave sau
pentru determinarea exactă a depozitelor de celtice.
fier din organism este necesară măsurarea Incidenţa ·genei patologice este prezentă
cantitativă. la aproximativ 5% din populaţie, frecvenţa
Hemocromatoza secundară (câştigată) bolii este 70% la homozigoţi, iar la hetero-
este o afecţiune dobândită. Supraîncărcarea zigoţi este 10%.
cu fier apare secundar altor boli (anemii Manifestările clinice apar în majoritatea
hemolitice, anemii sideroblastice, boala he- cazurilor după vârsta de 40 de ani, dar prin
patică alcoolică, porfiria cutanată tardivă, anchetă familială pot fi depistate rude-
hemodializa cronică etc.). · le asimptomatice cu vârsta sub 20 de ani
(hemocromatoza familială juvenilă).
Hemocromatoza ereditară (HE)
Etiologie şi patogenie
Gena responsabilă pentru hemocroma-
toza ereditară este situată pe braţul scurt al
cromozomului 6. Studii genetice au eviden- Fiziopatologia
ţiat o frecvenţă mai mare a bolii la pacienţii metabolismului fierului
~A-A3 şi HLA-B4, dar există variaţii sem-
mficative în funcţie de zonele geografice. În organismul uman, fierul este prezent
Principala mutaţie genetică a fost de- în toate celulele, iar cantitatea cea mai mare
scrisă la nivelul genei HFE şi presupune este în eritrocite unde reprezintă un cons-
substituţia tirozinei cu cisteina în poziţia tituent esenţial al moleculei de hemoglobi-
2~2,.(C282Y). Homozigoţii C282Y repre- nă. Conţinutul total de fier al organismului
zinta 80-85% dintre pacienţii cu hemocro- este de 4-5 g şi este menţinut constant prin
matoză ereditară tip 1. Au fost identificate aportul alimentar zilnic de 10-20 mg fier

din care se absorb 1-2 mg (care compen- biopsiile hepatice se poate pune în evidenţă
sează pierderile pe 24 de ore). o sideroză a hepatocitelor, fără leziuni de
Depozitarea se realizează în ficat (pentru fibroză.
fierul absorbit pe cale digestivă), în siste- În perioada clinic manifestă stocarea
mul reticuloendotelial (pentru fierul admi- continuă a hemosiderinei duce la apariţia
nistrat pe cale injectabilă) sau în splină (fie- fibrozei ireversibile care afectează diverse
rul rezultat din distrugerea eritrocitelor). În organe.
ficat este stocat sub formă de feri tină (care Ficatul este mărit, cu o greutate între
se evidenţiază la examinarea cu microsco- 2500 şi 4000 g, iniţial cu suprafaţă regulată,
pul electronic în citoplasma hepatocitelor) de culoare brun-închisă. Histopatologic se
sau hemosiderină (atunci când cantitatea de remarcă pigmentarea intensă cu feritină şi
fier depozitat este mai mare). hemosiderină şi fibroza pronunţată. Iniţial
În condiţii patologice, când capacitatea leziunile de fibroză sunt dispuse doar la ni-
de stocare a ficatului este depăşită, fierul velul spaţiilor porte dar în stadiile avansate
este depozitat în alte ţesuturi şi organe şi septurile fibroase dense înconjoară grupe
determină leziuni de fibroză şi tulburări de lobuli hepatici cu realizarea de aspecte
funcţionale. asemănătoare celor din cii:oza biliară primi-
În hemocromatoză, absorbţia intestinală tivă. În final se constituie ciroza macrono-
a fierului este mult mai mare decât norma- dulară sau mixtă.
lul încă de la naştere. Absorbţia se normali- Pigmentul feric se depune în celulele
zează când depozitele de fier ating niveluri hepatice situate mai ales la periferia lobu-
mari, dar creşte din nou când cantitatea de lului sub formă de particule fine, dispersate
fier din organism se reduce în urma flebo- sau conglomerate. Aspectul electronomi-
tomiilor repetate. croscopie este similar în hemocromatoza
primară şi secundară. Încărcarea masivă
Mecanisme patogenice cu fier (uneori de I 00 de ori mai mare de-
cât normalul) afectează ulterior şi celulele
Mecanismele care determină perturbări Kupffer care sunt distruse de hemosiderină.
în absorbţia fierului nu sunt cunoscute. Se Pancreasul este interesat prin depune-
consideră că aviditatea crescută a intestinu- rea fierului în celulele acinoase, macrofa-
lui pentru fier este primitivă sau secunda- ge şi celulele Langerhans. Macroscopic
ră unei anomalii funcţionale a sistemului glanda este de cele mai multe ori atrofiată,
reticuloendotelial. pigmentată brun-roşiatic. Microscopic se
În prezent se acceptă existenţa a patru constată leziuni de fibroză perilobulară şi
categorii principale de mecanisme fiziopa- degenerescenţă parenchimatoasă.
tologice ce apar în hemocromatoză: Cordul este de obicei mărit, de culoare
• creşterea absorbţiei de fier la nivel brun-închisă. Depozitele de hemosiderină
intestinal; sunt dispuse în miocard şi/sau în ţesutul
• scăderea expresiei hepcidinei - principa- nodal. Fibrele musculare sunt înlocuite cu
lul reglator al metabolismului fierului; o masă de pigment feric. Se mai constată
• funcţia alterată a proteinei HFE; leziuni de fibroză reticulară şi degeneres-
• lezarea tisulară şi fibrogeneza indusă de cenţă care afectează semnificativ funcţia
depozitarea fierului. contractilă a miocardului.
Tegumentele sunt subţiri, uscate, pi~-
Anatomie patologică mentate. Hemosiderina este absentă în ept-
derm, dar poate fi observată în straturile
În perioada preclinică (asimptomatică), profunde. Concentraţia de melanină eSte
cu o evoluţie îndelungată (5-20 ani) pe crescută în celulele stratului bazal.

--
Boli hepatice de origine genetică - 271-
Glandele endocrine (corticosuprare- creşterii melaninei şi fierulu~ _din ~erm.

nala, lobul anterior al hipofizei şi tiroida) Absenţa accentuării pigmentaţ1e1 la mvelul
conţin cantităţi variabile de fier. pliurilor de flexie ale mâinii sau de exten-
Gonadele prezintă frecvent leziuni de sie a degetelor permite diferenţierea de me-
fibroză şi atrofie, cu mici depuneri de fier lanodermia din boala Addison.
în pereţii capilarelor. Testiculele sunt mici, Pigmentaţia mucoaselor, mai ales pe faţa
cu tonus diminuat şi .atrofia epiteliului ger- internă a obrajilor este întâlnită în I 0-15%
minal uneori până la dispariţia celulelor din cazuri. La necropsii această pigmenta-
Leydig (aspect asemănător cu insuficienţa ţie este vizibilă şi pe mucoasa traheei, eso-
gonadică de origine hipofizară). fagului, stomacului, duodenului şi porţiunii
Splina este mărită, de culoare brună. proximale a jejunului.
Impregnarea cu pigment este mai redusă În stadiile avansate ale bolii odată cu
în hemocromatoza primară spre deosebire instalarea manifestărilor clinice de insufici-
de hemocromatozele secundare unde de- enţă cardiacă se poate constata şi cianoza
pozitele de fier sunt mult mai mari şi inte- tegumentelor şi mucoaselor.
resează celulele reticulare şi macrofagele.
Depozite mici de fier mai pot fi întâlnite în Manifestări osteoarticu/are
rinichi, epiteliul gastrointestinal şi în celu-
lele superficiale ale sinoviei articulare. Artropatia de tip artralgie sau artrită
apare la 2/3 din pacienţi, uneori ca semn
Tablou clinic inaugural al bolii. Sunt afectate de obicei
articulaţiile metacarpofalangiene şi interfa-
Numeroşi pacienţi cu hemocromato- langiene proximale, iar în evoluţie articula-
ză se prezintă la medic fără simptome sau ţia pumnului, genunchiului şi şoldului.
semne specifice de boală. Majoritatea paci- Semnele inflamatorii sunt reduse, iar
enţilor simptomatici au vârste cuprinse în- episoadele dureroase au durată scurtă. Pot
tre 40 şi 50 de ani la momentul prezentării. surveni şi pusee acute de sinovită datontă
Evoluţia îndelungată, caracterizată printr-o depunerii cristalelor de pirofosfat de calciu
varietate de simptome face ca precizarea ( condrocalcinoză) mai frecvent la nivelul
diagnosticului de hemocromatoză ereditară genunchiului.
să se stabilească destul de târziu, când ma- Aspectele radiologice, disociate une-
joritatea organelor sunt afectate din cauza ori de simptomatologia clinică constau în
depozitelor de fier. modificări chistice, scleroza osului subcon-
Tabloul clinic clasic al hemocromatozei dral, distrucţia cartilajului articular cu mic-
include fatigabilitatea, pigmentarea cutantă şorarea spaţiului articular, demineralizare
cu aspect bronzat, diabet zaharat, tulburări difuză şi calcificări sinoviale.
de sexualitate, manifestări osteoarticulare,
hepatomegalie fermă şi netedă, manifestări Manifestări hepatice
întâlnite de obicei la bărbaţi de vârstă me-
die (40 ani). Hepatomegalia fermă şi netedă se în-
Pigmentarea cutanată se întâlneşte la tâlneşte Ia 95% dintre pacienţi. Ficatul
90% dintre pacienţi. Aspectul bronzat este este primul organ afectat în cadrul bolii.
detenninat de melanina din stratul bazal. Creşterea în volum a ficatului este semni-
Pigmentarea este de obicei difuză, dar mai ficativă, iar marginea inferioară este dură
accentuată la nivel axilar, inghinal, genital, şi ascuţită. Dimensiunile ficatului se reduc
re c~c~trici vechi şi pe cicatricile expuse la după flebotomie. Uneori hepatomegalia
ur 1
.n~. Tegumentele sunt lucioase, fine,
su tin şi au o tentă gri-metalică datorită
este dureroasă şi simulează abdomenul acut.
Mecanismul nu este pe deplin cunoscut, dar

se consideră că feritina eliberată de ficat are Explorări paraclinice

actiune vasoactivă.
De obicei semnele de insuficienţă hepa- Sideremia este crescută la valori de
tică sunt absente, iar manifestările de hiper- peste 200µg%. Saturaţia transferinei de-
tensiune portală şi varicele esofagiene apar păşeşte valori de 45% ce pot ajunge chiar
atunci când ciroza este constituită. la 100%. Capacitatea totală de fzxare a
La 50% din pacienţii simptomatici se în- fierului este scăzută între 30 şi 50µg/l, iar
tâlneşte şi splenomegalie. transferina între 1,5 şi 2,5g/l.
Ciroza se poate complica în evoluţie cu Feritina serică are concentraţii crescute
apariţia cancerului hepatic. între 300-3000 µg/1. Determinarea are im-
portanţă pentru evaluarea supraîncărcării
Manifestările cardiace organismului cu fier în fazele avansate, dar
nu are utilitate în stadiile precoce deoarece
Se întâlnesc la 15% dintre pacienţi. Cel o valoare normală nu exclude hemocroma-
mai frecvent este tabloul de insuficienţă toza. Dozarea feritinei serice constituie un
cardiacă progresivă care se instalează la parametru util pentru urmărirea evoluţiei
adulţii tineri. Tabloul clinic este dominat bolii sub tratament (în puseele de necroză
de dispnee, tulburări de ritm şi embolii. Din hepatocelulară severă nivelul feritinei seri-
cauza dilatării ambilor ventriculi silueta ce creşte prin eliberarea din hepatocite).
cardiacă ia o formă globuloasă, caracteris- În practica medicală, determinarea sa-
tică. Simptomele de insuficienţă cardiacă turării transferinei şi concentraţiei plasma-
globală, cu predominanţă dreaptă, edeme tice a feritinei constituie modalitatea cea
gambiere, hepatomegalie de stază, turges- mai simplă pentru diagnosticul hemocro-
cenţa jugularelor se pot instala rapid, une- matozei în faza precirotică. Dacă una din-
ori în decurs de câteva zile. tre aceste determinări este anormală se va
efectua biopsia hepatică.
Manifestări endocrine Puncţia , biopsie hepatică este explo-
rarea esenţială pentru diagnosticul hemo-
· Diabetul zaharat se întâlneşte la 65% cromatozei. Permite evidenţierea gradului
dintre pacienţi mai frecvent la cei cu an- de încărcare cu fier, măsurarea concentra-
tecedente familiale pentru această boală. ţiei hepatice de fier şi aprecierea extensiei
Caracterele diabetului din hemocromatoză leziunilor tisulare. Dacă indexul concentra-
sunt instabilitatea glicemică şi rezistenţa ţiei fierului hepatic este sub 1, 1% din gre-
relativă la tratamentul cu insulină. Frecvent utatea de ţesut uscat într-un ficat cirotic se
în evoluţie apar complicaţii: nefropatie, ne- exclude hemocromatoza ereditară. Fibroza
uropatie, angiopatie care influenţează pro- şi ciroza apar doar în cazul în care indexul
gnosticul şi evoluţia bolii. concentraţiei fierului hepatic este minim
Afectarea gonadică este secundară le- 1,9% din greutatea de ţesut uscat.
zării selective a celulelor producătoare de Analizele genetice şi-au dovedit imp?r:
gonadotrofină la nivelul hipofizei anteri- tanţa în caz de incertitudine diagnostica
oare prin depunerea fierului. Ca urmare a între o boală hepatică subiacentă cu ~ara-
scăderii concentraţiei serice a gonadotrofi- metrii metabolismului fierului anormah sau
nei şi prolactinei apar diminuarea libidou- hemocromatoză ereditară. În acest contex~,
lui, atrofia testiculară şi impotenţă sexuală. analiza mutaţiei ·HFE este extrem de uti-
La femei afectarea ovariană se traduce prin lă. Dacă pacientul este homozigot C282~
menopauză precoce, regresiune mamară şi sau are un compus heterozigot (C28~Y
atrofie genitală. H63D), încărcarea cu fier este cauzata cew
1
. . ~ oaca
mat probabil de anomalia genetica.

-
Boli hepatice de origine genetică
- 273 -
însă pacientul are o boală hepatică subia- care este suspectată o altă afecţiune hepati-
centă, este C2~2Y-heterozigot, heterozigot că concomitentă. Pentru copiii pacienţilor
H63D, homozigot H63D, este probabil ca cu hemocromatoză ereditară se recomandă
încărcarea cu fier să fie în contextul bolii şi genotiparea celuilalt părinte. Dacă geno-
hepatice subiacente. tiparea celuilalt părinte nu indică mutaţia
C282Y sau H63D atunci copiii nu prezintă
Explorări imagistice risc de dezvoltare a hemocromatozei eredi-
tare şi nu trebuie supus genotipării HFE.
Tomografia computerizată (CI), ima-
g_istica prin rezonanţă magnetică {IRM) Diagnostic diferenţial
Şl testele de susceptibilitate magnetică au
fost propuse ca tehnici pentru cuantificarea Hemocromatoza secundară (hemosi-
concentraţiei fierului hepatic fără necesita- deroza) evoluează cu tablou clinic asemă
tea unei biopsii hepatice. Testul de suscep- nător hemocromatozei genetice, dar anam-
tibilitate magnetică este disponibil numai neza sau contextul clinic evidenţiază cau-
în câteva centre din Statele Unite şi Europa zele depunerii de fier în exces (transfuzii
în special în scop de cercetare. repetate, porfiria cutanată tardivă, ciroze
alcoolice, anemii hemolitice etc.).
Diagnostic pozitiv Ciroza, în special cea alcoolică, se poate
însoţi de o supraîncărcare cu fier moderată,
În stările homozigote, Ia adulţii peste 30 iar factorii responsabili de creşterea depo-
de ani, diagnosticul hemocromatozei este zitelor hepatice sunt:
uşor de stabilit pe baza aspectelor clinice • deficitul proteic;
şi paraclinice amintite. La subiecţii hete- • conţinutul în fier al băuturilor alcoolice
rozigoţi creşterea saturaţiei transferinei co- consumate;
relată cu o uşoară creştere a fierului hepatic • creşterea absorbţiei ca urmare a modi-
poate orienta diagnosticul. ficărilor gastrointestinale şi circulaţiei
Pentru depistarea bolii în stadii preco- colaterale.
ce este utilă ancheta familială Ia rudele de Hemocromatoza secundară din ciroze
gradul I şi II ale pacienţilor. Creşterea sa- nu necesită tratament specific.
turaţiei transferinei peste 50%, corelată cu Sideroza eritropoetică este asociată eri-
creşterea nivelului feritinei peste 300µg/l tropoezei excesive. Măduva hiperplazică
permite stabilirea diagnosticului de hemo- poate influenţa mucoasa intestinală în sen-
cromatoză ereditară la subiecţii cu risc, sul creşterii absorbţiei fierului, fenomen
chiar în absenţa semnelor clinice de boală. care continuă chiar în prezenţa unor depo-
Odată cu diagnosticarea unui pacient cu zite mari de fier. Fierul este depozitat iniţial
hemocromatoză trebuie investigată familia în macrofagele sistemului reticuloendoteli-
pacientului. Este necesară evaluarea atât a al şi ulterior în celulele hepatice, pancreati-
genotipului cât şi a fenotipului (feritină serică ce sau în alte organe.
şi saturaµa transferinei) pentru toate rudele de Anemiile hemolitice cronice (talasemia,
gradul întâi. Rudele identificate ca homozi- drepanocitoza, microsferocitoza), anemia
goµ C282Y sau heterozigoţi (C282Y/H63D) refractară sideroblastică, sindroamele mie-
cu valori crescute ale concentraţiei serice a lodisplazice pot duce la apariţia unei hemo-
feritinei au indicaţie terapeutică. · cromatoze secundare care simulează forma
Biopsia hepatică este utilă pentru a de- genetică.
tecta fibroza sau ciroza hepatică la homo- Necrozele hepatocitare de orice cauză
zigoţii C282Y sau heterozigoţi cu niveluri se pot însoţi de creşterea sideremiei şi a ni-
de feritină mai mari decât I OOO µg/1 sau la velului seric al feritinei.

Tratament influenţează evoluţia artropatiei.

Pacienţii cu boală hepatică avansată şi
Tratamentul hemocromatozei are ca carcinom hepatocelular secundar hemocro-
obiectiv reducerea excesului de fier în or- matozei pot fi propuşi pentru transplant he-
ganism şi tratarea leziunilor constituite în patic, dar rata de supravieţuire posttransplant
diverse organe. în aceste cazuri este redusă datorită afectării
Măsuri generale: sistarea consumului şi altor organe prin depunerea de fier.
de alcool, evitarea administrării preparate-
lor cu fier sau vitamina C (creşte absorbţia Prognostic
fierului), vaccinarea antihepatitică A şi B.
Prognosticul depinde de momentul di-
Tratament medical agnosticului şi instituirii tratamentului.
Principalele cauze de deces sunt insufici-
Tratamentul impune pentru majorita- enţa cardiacă, insuficienţa hepatocelulară,
tea pacienţilor efectuarea flebotomiilor. hipertensiunea portală sau carcinomul he-
Diagnosticul şi iniţierea tratamentului ar patocelular. · Pacienţii cu hemocromatoză
trebui să înceapă înainte de apariţia fibro- consumatori de alcool au evoluţie mai se-
zei sau cirozei hepatice. Fiecare unitate veră decât abstinenţii.
de sânge integral (500 ml) conţine aproxi- Odată instalată ciroza evoluţia este ne-
mativ 200 - 250 mg de fier, în funcţie de favorabilă chiar sub tratament corect ad-
concentraţia hemoglobinei. Majoritatea pa- ministrat iar riscul de apariţie al cancerului
cienţilor pot tolera venesecţie săptămânală hepatocelular creşte foarte mult rară a putea
de I unitate de sânge integral, iar pacienţii fi influenţat prin eliminarea fierului.
mai tineri pot tolera eliminarea a 2-3 uni- Prognosticul pentru pacienţii cu hemo-
tăţi pe săptămână. Pacienţii în vârstă sau cu cromatoză ereditară şi mutaţia genei HFE
alte comorbidităţi hematologice pot tolera este îmbunătăţit semnificativ prin fleboto-
venesecţii de numai 0,5 unităţi pe săptămâ mie terapeutică.
nă sau o dată la două săptămâni. Speranţa de viaţă este redusă la pacien-
ţii care prezintă ciroză sau diabet zaharat.
Tratament medicamentos Riscul de deces este crescut din cauza inci-
denţei mai mari a carcinomului hepatocelu-
Desferoxamina este un agent chelator lar la pacienţii cu hemocromatoză.
de fier care este utilizată la pacienţii cu De asemenea, artrita sau hipogonadis-
hemocromatoză ereditară cu manifestări mul nu prezintă ameliorare prin tratament.
cardiace sau la pacienţii care nu pot tolera S-a remarcat însă că reglarea glicemiei în
venesecţia. Se administreaza 20-50 mg/kg/ diabetul zaharat poate deveni mai uşoară
zi subcutanat prin injectare lentă cu pompă după îndepărtarea fierului din organism.
de infuzie portabilă timp de 12 ore, 5 zile
pe săptămână. BOALA WILSON
Monitorizarea nivelului saturaţiei transfe-
rinei şi feritinei serice la fiecare 2-3 luni este
util pentru a anticipa eventuala revenire a re- Definiţie
zervelor de fier la normal.
Tratamentul are ca efect ameliorarea Boala Wilson (degenerescenţa hepa-
stării generale, creşterea în greutate, di- to-lenticulară) este o afecţiune cu transmi-
minuarea pigmentării cutanate, scăderea tere autozomal recesivă caracterizată prin
he~~to~egaliei, ameliorarea unor compli- acumularea cuprului în organism. Boala
caţu (diabet, insuficienţă cardiacă) dar nu Wilson a fost descrisă pentru prima oară,

Boli hepatice de origine genetică - 275 -
în 1912 de către Kinnear Wilson, ca o boa- depozite în ficat, creier, cornee şi rinichi.
lă familială caracterizată prin disfuncţie
neurologică progresivă letală, boală he- Anatomie patologică
patică cronică şi anomalii comeene (inel
Kayser-Fleischer). Acumularea de cupru evoluează în patru
faze:
Epidemiologie • prima fază cu durată de 10-20 de ani.
Cuprul se acumulează progresiv în hepa-
Prevalenţa bolii este de 1/30000 de locu- tocite fără a determina leziuni importante.
itori, iar frecvenţa stării heterozigote (pur- • a doua fază constă în redistribuirea cu-
tător) este 5%. Se întâlneşte în toate zonele prului din citoplasma hepatocitară în
geografice indiferent de originea etnică. lipozomi. Histologic apar modificări
de hepatită cronică activă severă cu he-
Etiologie şi patogenie patocitoliză, steatoză şi corpi Mallory.
Coloraţiile specifice (rhodamină) permit
Cuprul din dietă este absorbit la nivelul vizualizarea depozitelor de cupru intrali-
intestinul proximal. Cuprul seric este legat zozomale la microscopia electronică.
de albumină şi histidină şi este distribuit • în faza a treia leziunile hepatice progre-
spre numeroase ţesuturi. Fluxul portal de sează şi cuprul se depune extrahepatic
sânge direcţionează majoritatea· cuprului în cornee, sistemul nervos central şi în
către ficat. Mici cantităţi de cupru sunt ne- rinichi.
cesare pentru sinteza enzimelor esenţiale • ultima fază este cea de ciroză constituită
implicate în elasticitatea reticulată (lizil cu fibroză dar fără reacţie inflamatorie.
oxidaza), curăţarea radicalilor liberi (su- Apar leziuni neurologice (la nivelul nu-
peroxid dismutaza), producţia de pigment cleilor lenticulari) cu necroze neuronale
(tirozinază) şi neurotransmisie (dopamin şi atrofie a nucleilor bazali. Depunerea
~-monooxigenaza). Cuprul molecular nu se cuprului în membrana Descemet determi-
găseşte liber intracelular. Cuprul din hepa- nă apariţia inelului Kayser-Fleischer (pe
tocite şi alte celule este legat de cupro-pro- faţa posterioară a corneei).
teine cu greutate moleculară scăzută care în
mod specific fumizează cuprul către mole- Tablou clinic
cule ţintă. Metalotioninele şi glutationul se
leagă de asemenea de cuprul intracelular. Tabloul clinic al bolii Wilson este vari-
Datorită unui defect enzimatic genetic abil. Boala Wilson poate fi prezentă clinic
(ATP7B - gena responsabilă situată pe bra- la orice vârstă. A fost identificată la paci-
ţul lung al cromozomului 13) rezultă scăde enţi cu vârste cuprinse între 1 şi 2 ani şi
rea importantă a ATP-azei transportatoare pacienţi cu vârsta mai mare de 60 de ani.
de cupru şi astfel apar tulburări în excreţia Majoritatea pacienţilor au vârsta cuprinsă
biliară a cuprului sau în transferul cuprului între 3 şi 55 de ani.
la ceruloplasmină. Tabloul clinic poate să fie de boală he-
La subiectul normal, cantitatea de cupru patică cronică sau fulminantă, afectare ne-
în alimentaţie este de aproximativ 4 mg/zi, urologică progresivă fără disfuncţie hepa-
din care se absorb 2 mg/zi în intestin. tică evidentă clinic, hemoliză acută izolată
Mecanism ul exact responsabil de apa- sau boală psihiatrică.
riţia b o Iii Wilson nu este cunoscut, dar Variabilitatea clinică creşte dificultatea
anomalia principală este diminuarea exc~e: confirmării diagnosticului.
/iei biliare a cuprului. Creşterea excreţ1e1 La copii predomină manifestările hepati-
urinare de cupru nu este suficientă şi apar ce, iar la adulţii tineri formele neuropsihice.
Scanned wit h Ca!m Scanner

Manifestările hepatice sunt de obicei instabil, tulburări ale mimicii, disartrie.

primele care apar în evoluţia bolii şi con- Tulburările senzitive sunt absente.
stau în hepatită acută, hepatită fulminantă, În formele acute, tremorul se manifestă
hepatită cronică activă sau ciroză hepatică. prin mişcări de flexie-extensie în articula-
Hepatita acută se exprimă clinic prin ţiile radiocarpiene, grimase sau tremură
astenie fizică, fatigabilitate, subicter sau turi intenţionale şi de repaus.
icter scleral şi creşteri semnificative ale Apar modificări ale personaliăţii şi tul-
transaminazelor. În majoritatea cazuri- burări intelectuale.
lor episodul de debut se vindecă şi doar Tulburările psihiatrice sunt consecinţa
rareori este urmat de o perioadă asimp- efectului toxic al cuprului şi însoţesc ma-
tomatică după care apar manifestările nifestările neurologice. Tabloul clinic este
neurologice. Eliberarea cuprului în plas- similar celui din schizofrenie, nevroze sau
mă după necroza hepatocitară determină psihozele maniaco-depresive. Sunt descri-
hemoliză intravasculară asociată deseori se în literatură şi fobii sau depresii.
tabloului de hepatită acută. Ceruloplas- Manifestările oculare constau în apa-
mina plasmatică este în general scăzută, riţia inelului pericomean de culoare ma-
dar poate fi şi normală deoarece este o roniu-verzui (Kayser-Fleischer). Inelul
proteină de fază acută care creşte în ne- Kayser-Fleischer este cauzat de depunerea
croza hepatocitară. · de cupru în membrana Descemet a cor-
Hepatita fulminantă se caracterizează neei. Cuprul este de fapt distribuit pe toată
prin icter rapid progresiv, apariţia ascitei, suprafaţa corneei, dar fluxurile lichidiene
insuficienţei hepatorenale, encefalopatiei oculare determină acumularea cuprului în
şi tulburărilor de coagulare. Evoluţia este apropierea limbului, în special la nivel su-
de cele mai multe ori fatală. perior, inferior şi ulterior circumferenţial
Hepatita cronică activă are tabloul cu- în jurul irisului. Inelele Kayser-Fleischer
noscut cu icter, hipergamaglobulinemie şi sunt vizibile la inspecţia directă numai
creşterea transaminazelor. atunci când pigmentarea irisului este uşoa
Leziunile de ciroză hepatică se asocia- ră şi depunerea de cupru este importantă.
ză de regulă celor de hepatită cronică acti- O examinare atentă cu lampa cu fantă este
vă şi se pot însoţi de decompensare portală obligatorie. Inelul are o grosime de apro-
semnificativă. ximativ 1 mm. Se asociază cu manifestări
Carcinomul hepatocelular este foarte le neurologice. Nu este patognomonic bo-
rar la pacienţii cu boală Wilson (se discută lii Wilson, deoarece aspecte asemănătoare
rolul posibil protector al cuprului). pot apărea şi în colestazele prelungite,
Manifestările neurologice apar de obi- colangita sclerozantă primitivă, colangita
cei după vârsta de 20 de ani şi se pot insta- biliară primară sau sindroame colestatice
la acut sau lent, insidios. Au fost raportate familiale. Inelul Kayser-Fleischer poate fi
şi la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 1O absent la 40-60% dintre pacienţii cu boală
ani. Majoritatea pacienţilor cu manifes- Wilson care au afectare exclusiv hepatică
tări neurologice au şi afectare hepatică. sau sunt asimptomatici.
Afectarea neurologică urmăreşte două dis- Rareori, în stratul posterior al capsulei
funcţii principale: tulburări de mişcare şi cristalinului apar depozite "maroniu-ver-
distonia rigidă. zui" cu aspect de floarea soarelui, similare
Pacienţii prezintă tulburări de tonus celor produse de corpii străini care conţin
muscular din cauza leziunilor extrapiram- cupru.
idale. Sunt afectaţi muşchii feţei şi ai cen- La pacienţii cu boală Wilson sunt de-
turilor. Apar: tremorul, dificultăţi la scris, scrise şi alte afectări de organ datorate de-
coree, lentoare în mişcări şi vorbit, mers punerilor de cupru:

Boli hepatice de origine genetică
- 277 -
• episoa~e de_ anemie hemolitică pot re-
cu boală Wilson, concentraţia cuprului ce-
zulta dm eliberarea bruscă de cupru în
sânge; ruloplasminic este scăzut (3-1 0µmoli/1 sau
l 90-640µg/l).
• afectare renală, în principal sindromul
Dozarea cuprului hepatic pe fragmen-
Fanconi. Modificările urinare includ he-
tele obţinute prin biopsie hepatică eviden-
maturie microscopică, aminoacidurie, ţiază valori de peste 250 µg/g ţesut uscat
fosfaturie şi acidifierea defectuoasă a (normal 20 - 50 µgig de ţesut uscat). Când
urinei. S-au raportat, de asemenea, ca- biopsia hepatică este contraindicată şi pa-
zuri de litiază renală;
cienţii au nivelul ceruloplasminei serice
• artrita afectează în special articulaţiile normal, studiul încorporării cuprului mar-
mari şi poate apărea ca rezultat al acu- cat radioactiv administrat oral în cerulo-
mulării sinoviale de cupru. Alte mani- plasmină permite diagnosticul.
festări musculo-scheletale includ os- Determinarea excreţiei urinare a cu-
teoporoza şi osteocondrita disecantă. prului ionic evidenţiază valori de 40-
Rahitismul rezistent la administrarea de 1000µg/24 ore la pacienţii cu boală Wilson
vitamina D se poate dezvolta ca urmare (valori normale sub 40µg/24 ore).
a leziunilor renale. Depunerea de cupru Explorările imagistice (tomografia
în muşchii scheletici poate provoca şi computerizată şi rezonanţa magnetică)
rabdomioliză; sunt folosite pentru evidenţierea leziunilor
• depunerea de cupru în miocard induce neurologice în talamus sau nucleii bazali.
apariţia cardiomiopatiei sau aritmiilor Analizele genetice sunt utile pentru
cardiace; completarea diagnosticului presimptoma-
• tulburările endocrine pot surveni în evo- tic. Mutaţiile genei ATP7B sunt multiple şi
luţia bolii. Hipoparatiroidismul _a_ fost includ deleţii, translocaţii, duplicaţii ce se
atribuit depunerii de cupru. Infert1htatea pot manifesta fenotipic prin absenţa pro-
sau avortul spontan repetat pot ridica ducţiei de ceruloplasmină cu apariţia afec-
suspiciunea de boală Wilso~: Pancreati!a tării hepatice acute severe.
este o consecinţă a depuneru de cupru m
pancreas şi poate evo~ua cu i~s~ficienţa Diagnostic pozitiv
pancreatită exocrină ş1 endocrma;. ~
• modificări cutanate - lunula unghiala de Se bazează pe tabloul clinic (mani-
culoare albastră. festările hepatice şi neurologice asociate
cu prezenţa inelului Kayser- Fle~sch:r~
Explorări paraclinice corelat cu aspectul histologic al b1op_s1e~
hepatice, nivelul scăzut al ceruloplasm1~e~
Dozarea ceru/oplasminei evidenţiază serice (sub 200mg/l), creşterea cuprem1e1
valori scăzute sub 200 mg/1 (valori norma- şi excreţiei urinare de cupru (peste 100
le 200 - 350 mg/1). În insuficienţele _hepa- µg/24 ore). . . .
tice severe, în sindromul nefrotic şt g~s- Asocierea unei boh hepatice cu o ane-
mie hemolitică acută la un copil sau tânăr
troenteropatiile exudative cerulopl~smm~
ridică suspicinea de boală Wilson. ~
poate scadea sub 100 mg/1 (prin pierden
Ancheta epidemiologică este necesara
sau deficit de sinteză). . pentru depistarea s~biecţil_or cu risc (rudele
Determinarea cuprului seric se reah~ea:
de gradul I ale pac1en~lm),. deoarec~ tr~ta-
ză simultan cu determinarea cerulopl_as~ei
mentul preventiv permite ev1tar_~a _lez1~~or
şi cuprului ionic (1 g de ceruloplasmtl}a cond
hepatice şi neurologice ale bolu, tar ttpaJul
ţine aproximativ 50 µmoli de cupru!- 1n ~o genetic evidenţiază p1:_ez:nţa sau ~b~enţa ge-
normal cuprul seric are valori cupnnse _mtr~ nei bolii înaintea oncanu semn chmc.
1l-24µmoli/l sau 700 - 1520g/I. La pacientu

Tratament anemie aplastică, leucopenie (care impu-

ne c~ntr~lul . săptămânal al ~emogramei),
protemune, smdroame lupus-like ce impun
Tratament medicamentos sistarea administrării D-penicilaminei. Doza
medie de întreţinere este de I g/zi, adminis-
Are ca scop eliminarea depozitelor de cu- trată indefmit, sub controlul biopsiilor hepa-
pru. Sunt recunoscute trei tratamente pentru tice la intervale de 3-5 ani. Pacienţii cărora
boala Wilson: D-penicilamina, trientina şi li s-a administrat D-penicilamina timp de 30
zincul. Chelarea cuprului cu tetratiomolib- până la 40 de ani pot avea modificări cronice
dat este descrisă doar experimental. la nivel cutanat.
Iniţierea tratamentului este esenţială, iar Alte preparate utilizate:
rezultatul este optim pentru pacienţii la care Diclorura de trietină - este un chelator
boala este diagnosticată precoce şi la care de cupru care se poate administra în doză
tratamentul este iniţiat atunci când pacientul de I 00 mg/zi la pacienţii cu intoleranţă la
.este încă asimptomatic. D-penicilamină. Cuprul este chelat prin for-
Modificările de dietă sunt insuficiente în marea unui complex stabil cu cei 4 agenţi de
lipsa unui tratament de chelare a cuprului, azot constituenţi. Trientina creşte excreţia de
dar pacienţilor li se recomandă eliminarea cupru urinar şi poate interfera cu absorbţia
din dieta a mai multor produse precum: car- intestinală a cuprului. Trientina este un chela-
ne, crustacee, alune, ciocolată şi ciuperci. tor mai puţin puternic decât D-penicilamina,
Medicamentul de elecţie este dar diferenţa nu este importantă din punct de
D-penicilamina, cu eficienţă pentru majori- vedere clinic. Trientina este mai puţin toxică
tatea pacienţilor cu boală Wilson. Se admi- decât D-penicilamina la pacienţii cu boală
nistrează în doză de 1-1,2 g/24 de ore în 4 Wilson. Supresia medulară este rară.
prize, cu jumătate de oră înaintea meselor. Zincul elementar sub formă de acetat ad-
Se asociază 250 mg/zi de vitamină B6 dato- ministrat între mese poate inhiba absorbţia
rită efectului antipiridoxină. D-penicilamina intestinală a cuprului.
chelează cuprul şi creşte excreţia urinară La pacienţii care nu răspund la tratamen-
până la 1000 - 3000 µg/zi. tul medicamentos sau la cazurile cu hepatită
Statusul neurologic al pacienţilor simpto- acută fulminantă sau ciroză cu insuficien-
matici se agravează iniţial după tratamentul ţă hepatică severă este indicat transplantul
cu D-penicilamina, dar se recuperează odată hepatic.
cu continuarea utilizării de D-penicilamină.
Înlocuirea cu trienină sau zinc reduce acest Prognostic
nsc.
Unii pacienţi pot dezvolta reacţie febrilă Este rezervat, iar manifestările neurolo-
cu erupţie şi proteinurie în decurs de 7 până gice şi semnele de insuficienţă hepatică se-
la 1O zile de la iniţierea tratamentului. Cu veră sunt indicatori de gravitate. Pacienţii
toate că D-penicilamina poate fi reluată în- netrataţi au evoluţie progresivă spre deces.
cet, concomitent cu corticoterapie, este pre- Pacienţii cu boală Wilson eviden#ată
ferată optarea pentru un chelator alternativ. clinic au în general un prognostic bun dacă
Dozele se reduc doar după scăderea de- boala este diagnosticată prompt şi dacă sm:!
pozitelor de cupru în organism demonstra- trataţi în mod corect. O rudă de gradul înta1
tă prin reducerea excreţiei urinare sub 100 asimptomatică, diagnosticată genetic, ~e-
µg/24 ore şi normalizarea concentraţiei cu- spectiv biochimic şi tratată înainte de onc:
prului hepatic. semn de afectare clinică are o evolu#e buna
La 25% dintre pacienţi pot apărea efec- pe termen lung. Pacienţii cu boala hepatic_~
te adverse traduse prin febră, rash cutanat, precoce au un prognostic în general favorabi

Boli hepatice de origine genetică -279-
atât timp cât tratamentul este prompt şi bine Deficitul de a I -AT este considerat
tolerat. Afectarea severă neurologică nu are .
una d mtre cauzele sindromului hepatitic
rezoluţie în. t~talitate în pofida tratamentului neonatal care însă se manifestă foarte rar
corect admm1strat. prin boală hepatică severă în primul an
Hepatita fulminantă la un pacient cu boală de viaţă. Deficitul de a I -AT poate fi dia-
• •
Wilson are indicaţie de transplant hepatic cu gnosticat ş1 în copilărie datorită hepato-
rate ale supravieţuirii la un an de 80 - 90%. megaliei asimptomatice, icter şi citoliză
hepatică.
DEFICITUL DE Al - Afectarea pulmonară cronică distructi-
ANTITRIPSINA (a 1 -AT) vă (emfizem) cauzată de deficitul a 1 -AT se
manifestă clinic în general în a patra decadă
de viaţă.
Definiţie
Deficitul de al-antitripsină (al-AT) este
o afecţiune cu transmitere autozomal recesi- Acestea evidenţiază insuficienţa hepato-
vă asociată cu un risc crescut de boală pul- celulară. Pentru susţinerea diagnosticului
monară şi hepatică. este necesară dozarea a 1 antitripsinei şi
Deficitul de al-AT este una dintre cele determinarea fenotipului prin izoelectro-
mai frecvente boli genetice din lume şi a foreză în pH acid.
doua cea mai comună afectiune metabolică Biopsia hepatică cu examen histologic
hepatică (după hemocromatoza ereditară). evidenţiază depozitele intrahepatocitare de
a 1 antitripsină sub forma globulelor PAS
Patogeneză pozitive rezistente la digestia amilazică.
Gena responsabilă de sinteza a 1 anti- Diagnostic pozitiv

tripsinei este situată pe cromozomul 14.
Deficitul homozigot de al-AT se manifestă Deficitul al-antitripsinei trebuie luat
prin emfizem pulmonar şi/sau leziuni hepa- în considerare la orice pacient cu niveluri
ridicate ale transaminazelor, bilirubinei
tice care apar neonatal, în copilărie, la ado-
conjugate şi hepatomegalie, semne sau
lescenţi sau adultul tânăr. În condiţii fizio-
logice al-AT este sintetizată de hepatocite simptome de hipertensiune portală saµ co-
şi are o concentraţie plasmatică de 2 g/1 ce lestază, hemoragii / echimoze cu timp de
corespunde fenotipului MM din sistemul Pi protrombină prelungit sau la orice pacient
(inhibitor de proteaze). cu hepatită cronică idiopatică sau ciroză
Varianta Z, în forma homozigotă (PiZZ) cripto genică.
se însoţeşte de afectare hepatică de tip cirotic al-AT este considerată un reactant he-
datorită acumulării de al-AT în hepatocite şipatic de fază acută a cărei eliberare poate
fi stimulată de stres, sarcină sau neoplazie.
diminuării concentraţiei sale plasmatice.
Deoarece aceşti factori pot influenţa pro-
ducţia a -AT, chiar şi la pacienţii cu fenoti-
Tablou clinic 1
pul PiZZ, diagnosticul deficienţei a 1-AT ar
trebui să se bazeze pe analiza fenotipului şi
În multe cazuri, deficitul de al-AT de-
nu numai pe nivelul a 1-AT seric.
vine aparent la 4 până la 8 săptămâni de .
Au fost propuse şi metode de screening
viaţă datorită icterului persistent. Ficatul genetic pentru diagnosticarea deficienţei
poate fi mărit dar tabloul clinic sau explo-
' sugerează rar o afectare a -AT la persoane asimptomatice, în speci-
rărite paraclince
al1 la rudele pacienţilor cu deficit de al-AT
hepatică severă.

şi boală pulmonară sau hepatică, precum şi 2. Gerhard GS, Paynton BV, DiStefano JK
Ia cei cu deficit de a.1-AT identificaţi prin ldentification of Genes for Heredita~
screening serologic. Hemochromatosis. Methods Mol Biol.
1706:353-365; 2018.
Tratament 3. Fleming RE, Britton RS, Waheed A, Sly
WS, Bacon BR. Pathogenesis of here-
Tratamentul iniţial al deficienţei a.1-AT ditary hemochromatosis. Clin Liver Dis
este unul simptomatic. Se recomandă nutri- 2004;8:755-773.
ţie adecvată, sistarea fumatului şi adminis- 4. Nemeth E, Ganz T. The role of hepci-
trare de vitamine liposolubile. din in iron metabolism. Acta Haematol
Deficitul a. 1-AT este cea mai frecventă 2009; 122:78-86.
afecţiune hepatică metabolică a cărei indi- 5. Bacon BR,Adams PC, Kowdley KV, Powell
caţie de transplant hepatic este certă, chiar LW, Tavill AS. Diagnosis and Management
dacă progresia către ciroză hepatică de- of Hemochromatosis: 2011 Practice
compensată este mai puţin frecventă. Guideline by the American Association for
Transplantul hepatic corectează defectul the Study of Liver Diseases. Hepatology
metabolic şi previne astfel progresia ulteri- (Baltimore, Md). 2011 ;54(1 ):328-343.
oară a bolii sistemice. 6. Allen KJ, Gurrin LC, Constantine CC
'
Terapia de substituţie cu a. 1-AT purifi- Osbome NJ, Delatycki MB, Nicoll AJ, et
cată este singurul tratament medicamentos al. lron-overload-related disease in HFE
aprobat de Food and Drug Administration hereditary hemochromatosis. N Engl J Med
(FDA) pentru boala pulmonară asociată cu 2008; 358:221-230.
deficit de a.1-AT. Pacienţii care primesc te- 7. Adams PC, Reboussin DM, Barton JC,
rapie de substituţie au o rată mai scăzută de McLaren CE, Eckfeldt li, McLaren GD,
diminuare a funcţiei pulmonare decât paci- et al. Hemochromatosis and iron-overload
enţii netrataţi. Această terapie nu este utilă screening in a racially diverse population.
pentru boala hepatică. N Engl J Med 2005;352: 1769-1778.
Experimental, acidul fenilbutiric a de- 8. European Association for the Study of the
terminat creşterea semnificativă a secreţiei Liver. EASL Clinica} Practice Guidelines for
a. 1-AT în modele in vitroşi in vivo cu defi- HFE Hemochromatosis. J Hepatol (201 O).
cit a. 1-AT, însă studiile clinice nu au putut 9. Adams P, Barton JC, McLaren GD,
dovedi un beneficiu statistic la pacienţii cu Acton RT, Speechley M, McLaren CE, et
deficit a. 1-AT. al. Screening for iron overload: lessons
O altă abordare farmacologică de inte- from the HEmochromatosis and IRon
res actual este reprezentată de utilizarea de Overload Screening (HEIRS) Study. Can J
agenţi terapeutici care promovează autofa- Gastroenterol 2009;23:769-772.
gia precum rapamicina sau carbamazepina 1O. Tao TY, Gitlin ID. Hepatic copper me-
(potenţează procesul de autofagie hepatică şi tabolism: insights from genetic disease.
astfel induc degradarea polimerilor mutanţi). Hepatology 2003;37:1241-1247.
11. Hedera P. Update 011 the clinical manage-
BIBLIOGRAFIE ment of Wilson 's disease. The Application
of Clinical Genetics. 2017;10:9-19.
I. Bacon BR, Adams PC, Kowdley KV, Powell 12. European Association for Study of Liver.
LW, Tavill AS. Diagnosis and Management EASL Clinica! Practice Guidelines:
of Hemochromatosis: 2011 Practice Wilson's disease. J Hepatol. 2012
Guideline by the American Association for Mar;56(3):67 l-85.
the Study of Liver Diseases. Hepatology 13. GitlinJD. Wilsondisease. Gastroenterology
(Baltimore, Md); 54(1):328-343, 2011. 2003; 125: 1868- 1877.

18. AFECTAREA VASCULARĂ A FICATULUI
Introducere Congestia hepatică pasivă

Afectarea vasculară primară a ficatu- Apare în afecţiuni cardiovasculare care
lui, deşi rară, include afecţiuni de o mare se însoţesc de insuficienţă cardiacă dreap-
diversitate. tă, creşterea presiunii venoase la nivelul
Efectele vasculare asupra ficatului în atriului drept şi/sau scăderea debitului car-
contextul unor afecţiuni sistemice sunt mai diac, scăderea aportului de oxigen la nivel
frecvent întâlnite: sindroame de hipercoa- hepatic: hipertensiune pulmonară primitivă
gulabilitate, vasculite, neoplazii, afecţiuni sau secundară (ex. valvulopatii mitrale),
cardiovasculare etc. cardiomiopatie restrictivă, pericardită con-
strictivă, cord pulmonar cronic decompen-
Clasificarea afectiunilor sat etc.
'
vasculare hepatice
Tablou clinic
După tipul de vase afectate (Tabelul
18.1.) se pot clasifica în: La examenul clinic se constată hepato-
■ Afecţiuni ale venelor: megalia de stază (ficat mărit de volum, cu
• Portale; suprafaţă netedă, sensibil din cauza tensi-
• Sistemice. onării terminaţiilor nervoase ale capsulei
■ Afecţiuni ale sinusoidelor; Glisson, cu reflux hepatojugular), turges-
■ Afecţiuni ale arterelor. cenţă jugulară, edeme periferice, revărsate
seroase, cianoză generalizată de tip perife-
Tipul de vas Afecţiunea asociată
ric. Icterul moderat este frecvent şi are me-
afectat canism complex: apare prin necroză hepa-
tocitară sau este de tip colestatic (mai rar
Sistemul venos Congestia hepatică pasivă
hepatic Sindromul Budd-Chiari prin trombi biliari sau compresia duetelor
biliare de către venele destinse). Ascita este
Sistemul venos Tromboza de venă portă
asociată cu presiunea venoasă crescută,
port Şunturile portosistemice
scăderea debitului cardiac şi necroza hepa-
Sinusoidele Sindromul de obstrucţie si-
tocitelor centrolobulare.
hepatice nusoidală (Boala veno-oclu-
zivă hepatică)
Pelioza hepatică
Artera hepatică Vasculite ■ · Modificări biochimice:
şi ramurile ei Colangiopatia ischemică • Bilirubina serică este uşor crescută, de
Anevrismul de arteră obicei sub 5 mg/dl;
hepatică
• Fosfataza alcalină este normală sau uşor
- Infarctul hepatic crescută;
• Transaminazele serice au valori uşor
Tabelul 18.1. - Clasificarea afectiunilor vasculare ·
crescute proporţional cu hipotensiunea şi
hepatice după tipul de vas afect~t
necroza centrolobulară;

-284-
• Albumina serică este uşor scăzută. Hipercoagulabilitate Sindromul antifosfolipidic !:::::,
• Ultrasonografia abdominală evidenţiază Sindroame
hepatomegalie omogenă, vena cavă infe- mieloproliferative
rioară cu diametru crescut şi colaps inspi- Deficitul de antitrombina
rator absent, iar dilatarea venelor hepatice proteina C şi S '
îmbracă aspectul de "coame de cerb". Contraceptivele orale
■ Ecografia cardiacă, electrocardiograma Sarcina
şi radiografia toracică aduc informaţii utile Afecţiuni maligne Carcinomul hepatocelular
asupra etiologiei. Carcinomul renal şi
Manifestările clinice sunt reversibile pe suprarenal ian
măsură ce se obţine compensarea cardiacă. Leucemia
În staza cronică, ficatul este mai puţin dure- Cancerulbronhopulmonar
ros, are o consistenţă mai fermă şi lipseşte Infecţii Chistul hidatic
refluxul hepatojugular. Congestia hepatică Aspergiloza
pasivă prelungită determină depunere de Abcesul hepatic
colagen iniţial centrolobular, care se extin- Tuberculoza
de apoi între venele centrolobulare, astfel Sifilisul
încât zonele portale care nu sunt afectate Alte cauze Colecistectomia
devin înconjurate de ţesut fibros ( aspect de Traumatismele
,,lobulaţie inversă"). Boala inflamatorie
În acest stadiu, absenţa nodulilor de re- intestinală
generare şi conservarea arhitecturii hepati-
ce pledează pentru utilizarea corectă a ter- Tabelul 18.2. - Cauzele sindromului Budd-Chiari
menului de scleroză cardiacă, deşi terme- (adaptat după Sleisenger et al)
nul de ciroză cardiacă este folosit de mulţi Sindromul Budd-Chiari poate fi primar
autori. atunci când obstructia este rezultatul unei
tromboze primare 'intravasculare (stările
Sindromul Budd-Chiari de hipercoagulabilitate) sau secundar altor
afecţiuni (neoplazii, infecţii, traumatisme
Sindromul Budd-Chiari reprezintă blo- etc.).
carea fluxului venos hepatic din cauza unei
, de cauză trombotică sau nontro-
- obstructii Tablou clinic
mbotică. Teoretic, obstrucţia se poate loca-
liza la orice nivel, de la intrarea venei cave La mai mult de jumătate dintre c~,
inferioare (VCI) în atriul drept până la ni- boala apare la vârste cuprinse între 20 ş1 39
velul venulelor hepatice, dar cel mai adesea ani, predominant la femei.
SBC rezultă din ocluzia venelor hepatice Sunt descrise mai multe modalităţi de
(VH) sau a locului de vărsare a acestora în debut:
VCI. • Fulminant - debut brusc, cu durere a~-
dominală severă şi vărsături, hepatomegalie
Etiologie marcată icter ascită nivel foarte crescut al
transaminazeior hep~tice (adesea la valo_ri ~e
Mecanismele prin care se produce ob- peste 1OOO UI/1). Apare deteriorarea rapida a
strucţia venoasă sunt multiple, însă cel mai funcţiei hepatice, cu evoluţie către encef~lo-
important este mecanismul trombotic aso- patie şi insuficienţă renală. Supravieţu~ea
ciat cu statusul hipercoagulant. Principalele este mică în absenţa transplantului he~au\_
cauze ale sindromului Budd-Chiari sunt re- • Acut - este mai frecvent (30% di? ~
date în Tabelul 18.2. zuri). Pacienţii prezintă dureri abdo011Il8 e,

~~ec:t:are:a:~:as~c;u~/a~r::ă:a:fi;c~a~tu:lu~i~:-:=~~----------------=-l!:.~
.· . -285-
hepat~l~egb~ Ire şr ascită, dar fără encefalopa-
tie. B1 rru ma. este uşo~ crescută (de obicei T_ra_tamentul medicamentos constă în
J'
sub 5 mg(dl) transammazele sunt crescute admmrSt rarea de anticoagulante pe tot
de 2-3 on faţa de valoarea nonnală. parcursul vieţii în cazul în care factorul
■ Insidios (cronic) - reprezintă cea . etiol~g_ic este persistent (ex. trombofilia).
frecv~ntă mod_alitate de debut, simpto::~ Se utrhzează iniţial heparină standard sau
le se mstaleaza progresiv pe parcursul . heparină fracţionată (anti-factor Xa) cu
multor Iun~. Clinic este prezentă ascita şi~=~ greutate moleculară mică, ulterior anti-
patomegaha dureroasă. co_agulante orale de tipul acenocumarolu-
lur astfel încât INR-ul ţintă să fie cuprins
între 2 şi 3.
Diagnostic pozitiv
T:omboliza reprezintă o opţiune tera-
peutică în anumite situaţii când se preferă
Sindromul Budd-Chiari este adesea sub- administrarea locală.
diagnosticat. Ultrasonografia cu examinare Angioplastia şi plasarea de stenturi re-
Doppler este investigaţia de primă linie ex- prezintă a opţiune terapeutică la pacienţii
trem de utilă pentru diagnostic. Cu ajutorul cu obstrucţie focală sau segmentară a flu-
ei, se poate vizualiza trombul intraluminal xului venos hepatic. ·
absenţa semnalului Doppler la nivelul vene~ Şunturile portosistemice chirurgicale
lor hepatice şi formarea de vase colaterale. se însoţesc de o rată crescută a mortalită
De asemenea, pot fi evidenţiate elemente care ţii perioperatorii şi de aceea sunt prefera-
ajută în stabilirea etiologiei: tumori maligne, te şunturile porto-sistemice intrahepatice
abcese, chisturi hidatice etc. Hipertrofia de lob ~ansjugulare (TIPS) care sunt eficiente şi
caudat este întâlnită la 75% din cazuri deoare- sigure.
ce drenajul venos al acestuia se realizează se- Transplantul hepatic reprezintă o op-
parat în VCI. Tomografia computerizată (C1) ţiune viabilă de tratament la pacienţii cu
şi imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) boală severă şi insuficienţă hepatică.
sunt utile în confirmarea diagnosticului şi re-
prezintă explorări de linia a doua. IRM aduce Tromboza de venă portă
informaţii angiografice valoroase asupra ve-
nelor hepatice, fără a fi nefrotoxică în compa- Reprezintă principala cauză de obstruc-
ra~e cu CT. Venografia reprezintă standardul ţie extrahepatică a venei porte. Tromboza
de aur în evaluarea venelor hepatice. Aceasta de venă portă este definită prin prezenţa
permite atât stabilirea naturii şi severităţii ob- unui tromb la nivelul venei porte sau al ra-
struc~ei, cât şi posibilitatea efectuării unor murilor sale care se poate extinde la vena
intervenţii în scop terapeutic (tromboliză, splenică, vena mezenterică sau la ambele.
plasare de stent, şunt portosistemic transjugu- Dacă s-au format deja colaterale cu as-
lar intrahepatic- TIPS, angioplastie cu balon). pect de cavemom portal, termenul utilizat
Canularea venelor hepatice se poate obţine este de tromboză cronică de venă portă
retrograd prin puncţionarea transjugulară sau (TCVP).
femurală, dar şi transparietohepatic.
Majoritarea cazurilor de TVP apar la
pacienţii cu ciroză hepatică şi la cei cu tu-
Tratament
mori maligne.
La ceilalţi pacienţi s-au decelat factori
de risc locali (pancreatita cronică, fibroza
Tratamentul etiologic constă în evita-
retroperitoneală) sau sistemici similari cu
rea contraceptivelor orale la pacientele
cei descrişi la pacienţii cu sindrom Budd-
c_are au suferit de SBC şi tratamentul afec-
ţiunilor subiacente: boli mieloproliferati- Chiari (Tabelul 18.2.).
ve, neoplazii, infecţii etc.

r -286-
Tromboza acută de venă

portă În absenţa cirozei Etiologie
Medicină Internă R
epatologie
d ~acien_ţii prezintă durere abdominală Infecţiile şi procesele infl

co-regionale reprezintă . - . amatorii lo-
~e ...mt:nsitate mare, cu debut brusc dar
1ara sa fiIe "msoţita · ... de apărare musculară
' pileflebitei (Tabelul l 8.3~;nc1pala cauză a
aspec~ care poate fi sugestiv pentru dia~
Afecţiuni
gnostic. ~olosirea pe scară largă a ultraso- Apendicita --=
~ografieI Doppler şi al CT-ului în servici- gastrointestinale Diverticulita
~~ de ur?enţă a facilitat susţinerea acestui Boala inflamatorie
iagnostic precoce. Complicaţia cea mai intestinală
de t_emut este reprezentată de infarctul in- Tuberculoza intestinală
testii:ial ...c~re se însoţeşte de o mortalitate Ulcerul gastric şi duode-
c_uprmsa mtre 20-60%. Opţiunile terapeu- nal perforat
Afecţiuni
tice su~t reprezentate de terapia anticoa- Abcese hepatice
hepato-bilio-pancreatice Colangita
gulanta sistemică cu heparină standard
sau fr~cţio~ată,. urmată de anticoagulante Chistul hidatic infectat
Colecistita acută
o_r~l~ ŞI de mfuzia locală de agenţi trombo- ·
Pancreatita acută
lztzc_z care se asociază însă cu complicaţii Afecţiuni urogenitale Piosalpinx,
penprocedurale severe.
pelviperitonita
Epididimita, abcesul
Tromboza cronică de venă
prostatic
portă in absenta
, cirozei Infecţii de vecinătate Omfalita
Abcese subfrenice,
Acest stadiu este caracterizat de dez- retroperitoneale
voltarea de colaterale porto-portale care Empiem pleural, abces
ocolesc segmentul afectat. Consecinţa pulmonar ·
trombozei este apariţia hipertensiunii por-
tale (HTP) şi a complicaţiilor ei (hemora- Tabelul 18.3. - Cauzele pileflebitei
gia variceală) .
Tratamentul este similar cu cel al HTP Tablou clinic
la pacienţii cu ciroză hepatică.
La această categorie de pacienţi, anti- Include semnele clinice ale bolii cau-
coagulantele se administrează în absen- zatoare însoţite de obicei de stare septică
ţa varicelor esofagiene sau gastrice, la (frisoane, febră, stare generală alterată)
cei cu factori de risc importanţi protro- şi durere în hipocondrul drept, greaţă şi
mbotici, istoric de ischemie intestinală . vărsături.
Profilaxia hemoragiei variceale se face Explorările paraclinice evidenţiază
cu beta-blocante şi prin bandarea varice- leucocitoză, hemoculturi sau culturi din
lor esofagiene. produse patologice pozitive. .
Infecţia este de obicei polimicrob1~-
Pileflebita nă dar atunci când este monomicrobi-
' principalii
-ană, ' germeni implicaţi sunt
Pileflebita reprezintă tromboflebi- Bacteroides fragi/is şi Streptococcus
ta supurativă a venei porte şi a ramurilor viridans. . tia
sale intrahepatice din cauza bacteriemiei Ecografia abdominală poate evi_d~~~t
portale generată de un proces infecţios tromboza venei porte, factorul prectpI
abdominal. şi eventualele complicaţii.

Afectarea vasculară a .ficatului -287-
Tratament şi anumite remedii naturiste care conţin al-

caloizi de pirolizidină.
în primul rând, este necesar tratamentul Manifestările clinice variază de la ab-
focarului septic primar, la care se asociază senţa semnelor şi simptomelor până la
antibioterapia sistemică. Antibioticele re- forme severe ce evoluează cu insuficienţă
comandate sunt metronidazolul în asociere hepatică, multiorganică şi deces. în mod
cu o cefalosporină de generaţia a III-a sau obişnuit, pacienţii prezintă durere în hipo-
cu o fluorochinolona sau monoterapie cu condrul drept, creştere în greutate prin apa-
peniciline cu spectru larg sau carbapenemi. riţia ascitei, urmate de instalarea icterului.
Durata totală a antibioterapiei este de 4-6 Confirmarea paraclinică a diagnosti-
săptămâni. Se începe cu terapie parentera- cului este dificilă deoarece metodele ima-
lă pentru 1-2 săptămâni sau până se obţine gistice actuale nu oferă elemente patog-
ameliorare clinică. Ulterior se administrea- nomonice de diagnostic. Un gradient venos
ză antibioterapie orală. Terapia standard hepatic peste 1O mmHg este înalt specific
utilizată în această etapă este reprezenta- pentru SOS la pacienţii aflaţi în tatament
tă de asocierea dintre fluorochinolone şi de mielosupresie. În prezenţa tabloului cli-
metronidazol. nic descris la un pacient aflat în tratament
în cazurile necomplicate tratamentul chimioterapic sau naturist acest diagnos-
anticoagulant nu este necesar. Acesta este tic trebuie luat în considerare. Factorii de
indicat atunci când se asociază şi tromboză prognostic nefavorabil sunt hiperbilirubi-
de venă mezenterică, la pacienţii cu status nemia, nivelurile mari ale transaminaze-
hipercoagulant sau la cei la care s-a izolat lor, creşterea gradientului presionai în VH,
o bacterie din specia Bacteroides. Această tromboza de VP, prezenţa sindromului de
clasă de bacterii s-a demonstrat că induc răspuns inflamator sistemic (SIRS) şi insu-
formarea cheagului de fibrină şi formarea ficienţa multiorganică.
de anticorpi anticardiolipină.
Pelioza hepatică
Boala veno-ocluzivă sau
Sindromul de obstructie
, Este o afecţiune vasculară rară caracte-
sinusoidală (SOS) rizată prin apariţia de dilataţii sinusoidale
şi prezenţa de lacuri sangvine distribuite
Este caracterizată prin obstrucţia sinu- difuz în ficat. Leziuni asemănătoare pot fi
soidelor hepatice de cauză non-trombotică întâlnite în splină, ganglionii limfatici, mă
care se poate extinde spre venele centrale, duva osoasă, plămâni, rinichi şi glandele
în absenţa trombozei sau a altor leziuni ale suprarenale.
venelor hepatice. Leziunea iniţială este re- Cauzele bolii sunt variate: medicamente
prezentată de distrucţia acută a celulelor ( contraceptive, corticosteroizi, tamoxifen,
endoteliale şi embolizarea lor în zona cen- dietilstilbestrol, azatioprină, metotrexat,
trală a lobulului hepatic, cu blocarea flu- 6-mercaptopurină şi 6-thioguanină), sub-
xului venos postsinusoidal. Ulterior, se va stanţe toxice (polivinil, arsenic, oxid de
forma ţesut fibros în sinusoide şi în venele thor) şi diverse afecţiuni cronice (tubercu-
centrale şi sublobulare. loză, neoplazii, infecţii asociate sindromu-
. Factorul toxic reprezintă princi~ala lui de imunodeficienţă umană dobândită).
etiol_ogie a acestei afecţiuni. Sunt impl~ca- Tabloul clinic este nespecific. Majoritatea
te diverse chimioterapice (ciclofosfam1da, pacienţilor sunt asimptomatici. Durerea ab-
~emtuzumab, ozogamicina, 6-thioguanin, dominală severă cu debut brusc sugerează
b·~ercaptopurina, actinomicina D, dacar- ruptura în cavitatea peritoneală cu hemora-
azina, oxaliplatina, azatioprina, etc), dar gie semnificativă.

Evoluţia bolii este bună în general, cu (IgG4) este uşor în contextul clinic al unui
regresia leziunilor, dacă factorul etiologic pacient care a suferit o intervenţie chirurgi-
a fost identificat şi înlăturat. Dacă nu este cală ce afectează artera hepatică sau al unui
înlăturat agentul cauzal, boala poate evolua pacient cu vasculită sistemică cunoscută. În
către complicaţii: hemoragie şi şoc, insufi- absenţa unui astfel de context, diagnosticul
cienţă hepatică şi hipertensiune portală. diferenţial poate fi dificil.
Principalul mijloc de tratament este cel
Colangiopatia ischemică endoscopic care presupune dilatarea sau
plasarea de stenturi în zonele cu stenoză
Este o afecţiune caracterizată prin afec- centrală în asociere cu drenajul percutan
tare focală sau difuză a duetelor biliare mari al colecţiilor constituite. În cazul afectării
din cauza scăderii semnificative a fluxului difuze a arborelui biliar cu icter permanent
arterial local. şi colangită bacteriană recurentă trans-
Căile biliare sunt alimentate cu sân~e plantul hepatic trebuie luat în considerare.
exclusiv din ramurile arterei hepatice. In Tromboza de arteră hepatică apărută preco-
mod normal, la pacienţii cu ficat sănătos şi ce după transplantul hepatic necesită rein-
duete biliare normale ligaturarea ramurilor tervenţie de urgenţă cu reconstrucţie arteri-
principale ale arterei hepatice nu induce ală, în timp ce, în cazul trombozei apărută
colangiopatie ischemică deoarece există tardiv, este necesară efectuarea arteriogra-
numeroase colaterale care preiau fluxul fiei hepatice şi tratamentul endoscopic al
sangvm. stricturilor biliare.
Principalele cauze ale · colangiopatiei
ischemice sunt iatrogene: transplantul he- Anevrismul de arteră hepatică
patic, infuzia de medicamente intraarterial,
chemoembolizarea, colecistectomia şi ra- Principalii factori etiologici sunt trau-
dioterapia locală. matismele sau cauzele iatrogene: biopsia
Mai rar, colangiopatia ischemică apa- percutanată şi transplantul hepatic. Au fost
re în afecţiuni sistemice precum vasculite, descrise şi cauze infecţioase (tuberculoză,
teleangiectazia hemoragică ereditară (prin sifilis) sau afecţiuni ale ţesutului conjunc-
formarea de fistule arterioportale), şocul tiv (sindromul Ehler-Danlos, sindromul
septic, pacienţi cu SIDA. Marfan).
Manifestările clinice sunt variate, de Dacă anevrismele au dimensiuni mici
la absenţa simptomelor până la semne şi (sub 2 cm) nu au risc de ruptură, dar riscul
simptome de şoc septic. creşte direct proporţional cu diametrul.
Explorările de laborator arată creş Se tratează doar anevrisemele simpto-
terea nivelului seric al bilirubinei, fosfa- matice sau cele apărute în anumite circum-
tazei alcaline şi transaminazelor asociate stanţe : posttransplant, în sarcină sau în caz
cu sindrom inflamator sistemic (SIRS) şi de anevrisme de dimensiuni mari sau mul-
sepsis. Examenele CT şi IRM sunt utile în tiple. Există două opţiuni terapeutice: trata-
susţinerea diagnosticului prin obiectivarea ment chirurgical sau tehnici de radiologie
tulburărilor de perfuzie hepatică, în timp intervenţională. ·
ce colangiopancreatografia prin rezonanţă
magnetică (colangio- RM sau MRCP) evi- Infarctul hepatic
denţiază îngustarea arborelui biliar predo-
minant în porţiunea centrală. Reprezintă o afecţiune foarte rară de-
Diagnosticul diferenţial cu colangita oarece ficatul are aport sangvin dublu, din
sclerozantă primitivă, colangiocarcinomul două surse: artera hepatică şi vena portă.
sau colangita asociata imunoglobulinei G4 Cel mai frecvent este produs prin cauze

Afectarea vasculară a ficatului - 289-
• trogene, deşi s-au descris şi alte cauze: 9. Wilson MW, Ring EJ, LaBerge JM, Kerlan
:agulop~tii, v~sculite sau sep~is. RK, Gordon RL. Percutaneous transhepatic
Majontatea mfarctelor hepatice sunt des- hepatic venography in the delineation and
coperite incidental la necropsie. Debutul este treatment of Budd-Chiari syndrome. J Vase
brotal cu dureri intense în hipocondrul drept, Interv Radiol 1996;7:133-138.
unnate de hipotensiune şi colaps. Se asociază 1O. Sharma S, Texeira A, Texeira P, Elias E,
apărare musculară şi febră. Icterul şi insufi- Wilde J, Olliff SP. Pharmacological throm-
cienţa hepatocelulară au evoluţie rapidă, cu bolysis in Budd Chiari syndrome: a single
comă hepatică şi deces în câteva zile. centre experience and review of the Iitera-
Arteriografia hepatică este esenţială ture. J Hepatol 2004;40: 172-180
pentru diagnostic şi arată obstrucţia arterei 11 . Okuda K. Inferior vena cava thrombosis at
hepatice, colaterale arteriale intrahepatice its hepatic portion ( obliterative hepatoca-
şi extrahepatice. CT-ul arată o arie hepati- vopathy). Semin Liver Dis 2002;22:15-26
că cu densitate scăzută care nu îşi modifică 12. Molmenti EP, Segev DL, Arepally A et al.
aspectul după administarea substanţei de The Utility of TIPS in the Management of
contrast. Budd-Chiari Syndrome. Ann Surg. 2005;
241(6): 978-983
BIBLIOGRAFIE 13. Kanellopoulou T, Alexopoulou A,
· Theodossiades G, et al. Pylephlebitis: an
1. Ciurea P, Ciurea T. (2000). Hepatologie overview of non-cirrhotic cases and fac-
clinică. Craiova: Editura Medicală tors related to outcome. Scandinavian
Universitară. journal of infectious diseases. 2010;
2. Giallourakis CC, Rosenberg PM, Friedman 42(11- 12):804-1 l
LS. The liver in heart failure. Clin Liver 14. Choudhry AJ, Baghdadi ~ Amr MA,
Dis. 2002;6(4):947-67. et al. Pylephlebitis: a Review of 95 Cases.
3. Janssen HL, Garcia-Pagan JC, Elias E, J Gastrointest Surg. 2016; 20(3): 656-661
Mentha G, Hadengue A, Valla DC. Budd- 15. Garrett A, Carnish E, Das N, et al. Once
Chiari syndrome: a review by an expert pa- Universally Fatal: Pylephlebitis. Am J
nel. J Hepatol 2003;38:364-371. Med.2014; 127(7): 595-597
4. Sleisenger & Fordtran's gastrointesti- 16. Liappis AP, Roberts AD, Schwartz AM,
nal and liver disease, 2002. Philadelphia: Simon GL. Thrombosis andinfection: a
Saunders. case of transient anti-cardiolipin antibody
5. Martin-Llahia M, Albillos A, Banaresc R, associated withpylephlebitis.Am J Med
et al. Vascular diseases of the liver. Clinica! Sci. 2003;325:365-368
Guidelines from the Catalan Society of 17. Schoepfer AM, Engel A, Fattinger K,
Digestology and the Spanish Association Marbet UA, Criblez D, Reichen J, et al.
for the Study of the Liver. Gastroenterol Herbal does not mean innocuous: ten cases
Hepatol. 2017;40(8):538-580. of severe hepatotoxicity associated with
6. Plessier A, Rautou PE, Valla DC. dietary supplements from Herbalife pro-
Management of hepatic vascular diseases. ducts. J Hepatol 2007;47:521-526.
J Hepatol. 2012;56 Suppl l :S25-38. 18. McDonald GB, Slattery IT, Bouvier ME,
7. DeLeve LD, Valla DC, Garcia-Tsao G. Ren S, Batchelder AL, Kalhom TF, et al.
Vascular disorders of the liver. Hepatology Cyclophosphamide metabolism, liver to-
2009;49:1729-1764. xicity, and mortality following hemato-
8 poietic stern cell transplantation. Blood
· Miller WJ, Federle MP, Straub WH, Davis
PL. Budd-Chiari syndrome: imaging with 2003; 1O1:2043-2048
pathologic correlation. Abdom Imaging 19. Shulman HM, Gooley T, Dudley MD,
1993: I R•'l")O n~ K nflpr T FPlnm!'ln R nun,.,.r n „t ...

19. FICATUL SI
, MEDICAMENTELE
Medicamentele pot reprezenta o cauză Patogenie

frecventă a afectării hepatice şi se caracte-
rizează printr-o serie de manfestări clinice Medicamentele administrate pe cale
şi modificări biologice. orală sunt liposolubile, ceea ce le permi-
Severitatea leziunilor hepatice variate să pătrundă la nivel celular şi implicit
ză de la modificări nespecifice minore în să intervină în diverse procese biologi-
structura hepatică până la alterarea funcţi ce. Sistemele de metabolizare transformă
ei ficatului caracterizată prin insuficienţă compusul iniţial în compuşi solubili în
hepatică acută, ciroză sau chiar carcinom apă care permit excreţia în bilă şi urină.
hepatocelular. Metabolizarea se realizează la nivelul reti-
Cele mai multe reactii la medicamente culului endoplasmatic în două etape:
'
au debutul într-un timp relativ scurt, cu toa- • Oxidarea produsului Ia nivelul citocro-
te că unele toxice pot dezvolta reacţii după mului P450;
luni sau chiar ani de zile. • Conjugarea medicamentului cu substan-
Epidemiologia toxicităţii hepatice indu- ţe endogene (acid glicuronic, sulfaţi, gli-
se de medicamente variază deoarece este cină) cu apariţia unor substanţe stabile,
influenţată de diferiţi factori care se carac- hidrosolubile, uşor de eliminat pe cale
terizează printr-o prezentare clinică diferită, renală sau biliară.
un diagnostic dificil şi o neraportare exactă
a efectelor advserse ale medicamentelor. Tipuri de toxicitate hepatică
Clasele principale de medicamente cu o
toxicitate hepatică crescută sunt reprezenta- În mod obişnuit, medicamentele folosi-
te de antibiotice, medicamente psihotrope, te în tratamentul pacienţilor nu determină
agenţi hipolipemianţi şi antiinflamatoarele efecte toxice asupra hepatocitelor. Efectele
nesteroidiene. advserse care pot apărea se datorează pro-
Studii recente populaţionale arată că to- duşilor de metabolizare, care sunt substan-
xicitatea hepatică a medicamentelor repre- ţe instabile şi pot agresa celula hepatică ca
zintă aproximativ 10% din cazurile severe urmare a depăşirii mecanismelor locale de
de hepatită acută în majoritatea ţărilor cu o protecţie.
rată mai mare în ţările industrializate. Toxicitatea hepatică indusă de medica-
Toxicitatea hepatică indusă de medicamente apare prin două mecanisme diferite:
mente pare să se datoreze unui proces com- • Hepatoxicitatea de tip I - atunci când
plex caracterizat de interacţiunea dintre efectul toxic este dependent de doză.
susceptibilitatea genetică a individului şi Este influenţată de diferentele indivi-
factorii de mediu. duale în metabolizarea medi~amentelor
Factorii clinici pot fi împărţiţi în cei de- care pot fi de natură genetică sau datori-'
pendenţi de pacient (vârstă, sex, obezitate tă efectelor exogene ale produsului;
s~u malnutriţie, boli hepatice preexistente) • Hepatoxicitatea de tip li - reacţia idi-
ŞI cei care ţin de agentul terapeutic utilizat osincrazică care se datorează efectelor
~doza de administrare, profilul metabolic, metabolice sau hipersensibilităţii, fiind
Interacţiunile medicamentoase). o reacţie de tip imunoalergic.

-292-
Hepatotoxicitatea de tip I constă în ac- În acest caz modificările histologice
ţiunea directă (prin acţiunea medicamen- sunt multiple şi nu pot fi reproduse ex-
tului pe unele structuri esenţiale ale celulei perimental. Îndepărtarea medicamentului
hepatice - membrana lipoproteică, orga- toxic duce Ia ameliorarea sau dispariţia
nite celulare) sau indirectă (prin acţiunea simptomatologiei, deoarece macromole-
asupra mecanismelor de sinteză, transport, culele hep'!tice devenite antigenice dispar
secreţie sau excreţie hepatică). În acest caz progresiv. In cazuri rare, boala evoluează
injuria hepatică apare după o perioadă re- şi după oprirea medicaţiei cauzatoare, po-
lativ scurtă de la administrare şi se carac- sibil printr-un mecanism imun. (Tabelul
terizează prin necroza zonei 3 a acinului şi 19.1.)
steatoză microveziculară.
Hepatotoxicele indirecte (tetracicline- Hepatotoxicitatea tip I Hepatotoxicitatea tip II
le, unele citostatice) produc colestază prin (intrinsecă) (imunologică,
lezarea selectivă a canaliculelor biliare idiosincrazică)
sau prin interferenţa mecanismelor hepa- Paracetamol, tetraciclină Halotan, clorpromazină
tocitare de excreţie a bilei în canaliculele Leziunile sunt depen- Nu se corelează cu doza
biliare. dente de doză şi rata administrată
Faptul că în hepatoxicitatea de tip I, metabolizării
afectarea hepatică este dependentă de Interval scurt între mo- Hepatotoxicitatea apare
doză, conduce la reversibilitatea leziunilor mentul administrării şi după administrări repeta-
hepatice, după întreruperea administrării manifestările clinice te ale medicamentului
medicamentului. Leziunile pot fi reprodu- Leziunile nu pot fi repro-
Hepatotoxicitatea de tip II se datorează . se experimental duse experimental
unei reacţii idiosincrazice care nu poate fi Apar de obicei Ia pacien- Se întâlneşte la un număr
prezisă şi nici nu este dependentă de doză ţii cu risc mic de pacienţi
şi pare să fie influenţată de factori me- Se însoţeşte frecvent de Evoluează cu fenomene
tabolici sau prezenţa unei stări de hiper- icter de hipersensibilitate (eo-
sensiblitate. Majoritatea toxicităţii hepati- zinofilie, febră, artralgii)
ce induse de medicamente are un caracter
metabolic şi presupune acumularea de me- Tabelul 19.1. - Particularităţi ale mecanismelor
taboliţi toxici la nivel hepatocitar ce vor toxicităţii hepatice
-produce inflamaţie şi necroză. Un exem-
plu al toxicităţii hepatice cu caracter me- Modificări morfologice
tabolic o reprezintă utilizarea irinotecanu-
lui în cazul pacienţilor cu sindrom Gilbert, Medicamentele toxic-hepatice produc
deoarece metabolizarea citostaticului este diferite modificări ale parenchimului h~-
afectată de aceeaşi enzimă care contribuie patic. Acestea pot fi clasificate în fu~cţ1_~
la conjugarea bilirubinei. de caracterul acut sau cronic al afecţmnn
Injuria hepatică datorată hipersensibi- induse.
lităţii apare după 5 săptămâni de la admi-
nistrarea toxicului şi se însoţeşte de prurit, ■ Steatoza poate fi microveziculară ş1
febră sau eozinofilie. Cu toate că aceste macroveziculară. Steatoza microvezicu-
manifestări pot fi sugestive injuriei hepa- lară prezintă mici depozite de lipide la
tice, sunt întâlnite în doar 20% din cazuri. nivelul cisternelor reticulului endoplas-
Printre medicamentele ce pot produce o matic. Aceste lipide sunt înconjurate de 0
reacţie idiosincrazică amintim sulfonami- membrană, iar nucleul rămâne în mijlocul
dele, amoxicilina în combinaţie cu acidul celulei. Steatoza macroveziculară poate
clavulanic, fenitoina, halotanul etc„ evolua către necroză dacă nu se întrerupe

Ficatul şi medicamentele -293 -
toxicul hepatic. Hepatocitele sunt mărite arterei hepatice şi ramurei acesteia, fie
şi prezintă un număr crescut de fosfoli- se asociază cu tromboze la nivelul ve-
pidc. Astfel de leziuni au fost observate nelor hepatice. Pot fi declanşate 3 tipuri
în cazul amiodaronei, care are un timp de de modificări la nivelul sinusoidelor: 1)
înjumătăţire crescut şi se depozitează la dilatarea sinusoidelor (contraceptive); 2)
nivelul ficatului până la câteva luni. fibroza perisinusoidală (azatioprina, vita-
mina A, agenţi citostatici); pelioza hepa-
■ Necroza hepatoce/ulară se prezintă tică ( contraceptive, steorizi, azatioprina,
de obicei ca o necroză de coagulare. Nu acid chenodeoxicolic). Postsinusoidal se
este etiologic specifică, dar constituie poate întâlni obstrucţia venelor hepatice
cea mai pronunţată leziune cauzată de un prin utilizarea de anticoncepţionale orale
agent străin. Caracteristică este necro- (sindromul Budd-Chiari) sau boala ve-
za celulară care este localizată cel mai no-ocluzivă prin obstrucţia venelor cen-
frecvent centrolubular sau difuz şi apare trolobulare după administrarea prelungită
frecvent după administrarea de halotan, de imunosupresoare.
sulfamide, izoniazidă, paracetamol sau
alfametildopa. ■ Tumorile hepatice benigne apărute
în urma administrării de medicamente
■ Co/estaza este identificatăîn 3 tipuri sunt diagnosticate de cele mai multe ori
morfologice 1) la nivel intercelular sub întâmplător în urma efectuării unei eco-
forma unor trombi biliari care se găsesc grafii abdominale. Hiperplazia nodula-
în canaliculi dilataţi, cu celulele hepatice ră focală este cea mai întâlnită tumoră
adiacente care prezintă condensarea reti- benignă asociată medicamentelor şi se
culului endoplasmatic; 2) la nivel interce- datorează administrării de estrogen. De
lular sub forma unor depozite biliare de cele mai multe ori, leziunea se dezvoltă
diferite dimensiuni; 3) şi o formă mixtă în primele 6-12 luni după administrare,
iar când medicamentul este oprit tumo-
■ Granuloamele hepatice sunt consti- ra poate regresa în dimensiune sau chiar
tuite din celule epiteloide înconjurate de dispărea. Adenomul hepatic este format
limfocite, eozinofile şi polimorfonuclea- din hepatocite normale dispuse în travee
re. Sunt dispuse în spaţiile porte sau în şi mărginite de sinusoide, dar în care nu
lobulul hepatic şi pot apărea după utili- există venă centrolobulară şi nici spaţiu
zarea de allopurinol, nitrofurantoin, sul- port. Apare mai frecevnt după utilizarea
fasalazină etc. de steroizi anabolizanţi şi anticoncepţio
nale orale şi se poate complica cu hemo-
• Leziunile fibrozante apar ca urmare a ragii sau necroze intratumorale.
depunerii colagenului în jurul sinusoide-
lor. Adeseori la fibroza perisinusoidală se ■ Tumori maligne. Carcinomul hepato-
adaugă fibroză portală care va determina celular se dezvoltă cel mai frecvent după
hipertensiune portală şi evoluţia către expunerea la tetraclorura de carbon, dar
ciroză hepatică. Se întâlnesc în tr~tamen- poate să apară şi după administrarea de
te prelungite cu vitamina A sau 1munsu- contraceptive, metotrexat, steroizi anabo-
presoare (metotrexat, azatioprin~) şi se lici. Colangiocarcinomul poate fi asociat
corelează cu doza medicamentului. cu administrarea de alfa metildopa, con-
traceptive şi agenţi androgenici. (Tabelul
• Leziunile vasculare. Anumite medi- 19.2.)
camente (contraceptive orale) pr~du~
anumite modificări la nivelul intimei

-294- Medicină Internă - Hepatologic
Tipul JezJunll Medicamente
Leziuni hepatocelulare AINS, leflunomidă, halotan, rifampicină, ketonocon~ol,

antiretrovirale
Hepatită acută colestatică Amoxicilină+acid clavulanic, AINS, carbamazepină, allopuri-
nol, steroizi, estrogeni
Colestnză cronică, ductopenie Amoxicilină+acid clavulanic, carbamazepină, eritromicină,
fenitoină, azatioprină, ciclosporină
Hepatită autoimună Infliximab, diclofenac, indometacin, nitrofurantoin, interferon
pegilat
Hepatită granulomatoasă Allopurinol, nitrofurantoin, sulfasalazină
Steatoză
• Microveziculară Tetraciclină, aspirină, valproat, analogi nucleozidici
• Macroveziculară Metotrexat, amiodaronă, nifiedipină
Leziuni vasculare
Boala veno-ocluzivă Azatioprină, contraceptive orale, chimioterapice
Hiperplazia nodulară focală, boala veno-oclu- Vitamina A, azatioprină, contraceptive şi steroizi anabolizanţi
zivă, pelioza hepatică
Carcinomul hepatocelular şi adenomul hepatic Contraceptive orale şi steroizi anabolizanţi
Tabelul 19.2. - Medicamentele şi tipul de leziune hepatocitară pe care îl dezvoltă
Forme clinice enzimelor de colestază.

■ Forma asimptomatică- se caracterizea-
Hepatita acută medicamentoasă ză prin creşterea semnificativă a transami-
(citolitică) nazelor, fără acuze subiective (izoniazidă);
■ Hepatita acută anicterică - (anticon-
Evoluează cu tablou clinic asemănător vulsivante) - este diagnosticată pe baza
hepatitelor acute virale. Este indusă prin manifestărilor clinice corelate cu creşterea
mecanism hepatocitotoxic în majoritatea enzimelor de citoliză;
cazurilor (izoniazidă, paracetamol, allo- ■ Hepatita acută manifestă - prezintă un
purinol) şi mai rar prin mecanism immu- tablou clinic asemănător hepatitelor acute
nologic (eritromicină) . Anatomopatologic virale şi se impune administrarea antidotu-
se constată leziuni de necroză focală sau lui pentru a se evita formele severe (para-
difuză, cu severitate variabilă, la care se cetamol, halotan, antituberculoase, contra-
asociază steatoza macroveziculară, leziuni ceptive orale);
granulomatoase sau infiltrat eozinofilie. ■ Hepatita acută fulminantă - evoluează
Manifestările clinice evoluează prin- cu insuficienţă hepatică severă cu prognos-
tr-un sindrom dispeptic biliar cu inapeten- tic nefavorabil şi evoluţie spre deces (halo-
ţă şi astenie fizică la care se asociază în tan, paracetamol, izoniazidă, acid valproic).
timp un mecanism de hipersensibilizare
(febră, artralgii, erupţii cutanate) sau mani- Hepatita acută colestatică
festări extrahepatice (insuficienţa renală).
Paraclinic se caracterizează prin creşteri de Apare ca urmare a afectării funcţiei de
peste 1Oori valoarea normală a transamina- secreţie şi excreţie a bilei de către ficat
zelor şi creşteri moderate ale bilirubinei şi a în urma utilizării pe termen lung a unor
Ficatul şi medicamentele - 295 -
medicamente precum clorpromazina sau urma efectuării unor analize de rutină care
carbamazepine şi fenotiazine. Clinic se ma- evidenţiează citoliză sau colestază, fără a
nifestă prin icter, prurit, febră, scaune de- se pune în evidenţă o cauză. Diagnosticul
c_olorate, ~ri~i hip~rcrome şi hepatomega- clinic este sugerat de apariţia semnelor de
lie. Parachmc, enzimele de colestază sunt colestază sau insuficienţă hepatică după ad-
crescute, dar se poate asocia şi o creştere ministrarea unui produs în ultimele 3 luni.
moderată a transaminazelor. Are prognostic Frecvent se asociază cu erupţii cutanate sau
favorabil după sistarea medicamentului cu eozinofilie.
remisiunea semnelor clinice şi biologice. ' Leziunile hepatice induse medicamen-
tos sunt mai frecvente la femei, după vârsta
Hepatita acută mixtă (de tip de 40 de ani şi la cei cu deficite enzimati-
hepatocitolitic şi colestatic) ce (acetilatorii rapizi). Pentru confirmarea
etiologiei medicamentoase este necesară o
Apare frecvent după azatioprină şi se anamneză minuţioasă, iar produsul suspec-
caracterizează prin prezenţa leziunilor de tat poate fi verificat prin testarea miei doze
citoliză şi colestază. Evoluţia depinde de unice, după normalizarea testelor biochimi-
severitatea necrozelor hepatocitare, dar are ce hepatice. Reapariţia modificărilor hepa-
un prognostic favorabil după îndepărtarea tice la această administrare permite confir-
toxicului. marea cauzei medicamentoase a leziunilor
hepatice.
Hepatita granulomatoasă De cele mai multe ori, simptomatologia
este asemănătoare unei hepatite acute virale.
Cu toate că majoritatea pacienţilor pot În cazul intoxicaţiei cu acetaminofen, afecta-
fi asimptomatici, în cazul administrării rea hepatică apare relativ repede şi se carac-
de allopurinol, săruri de aur, papaverină, terizează printr-o etapă iniţială în care simp-
chinidină, sulfamide poate apărea jenă tomele sunt nespecifice cu greaţă, vărsături,
în hipocondrul drept, icter cu prurit şi transpiraţii, urmate imediat de apariţia durerii
hepatomegalie. în hipocondrul drept şi instalarea icterului.
Ulterior, la câteva zile distanţă se poate instala
Hepatita cronică şi ciroza hepatică encefalopatia hepatică cu intensificarea icte-
rului, evoluţie spre deces sau simptomatolo-
Pot să apară o dată cu continuarea admi- gia poate regresa progresiv sub administrarea
nistrării toxicului după debutul manifestări tratamentului. Se poate asocia cu pancreatita
lor clinice şi biologice (nitrofurantoin, izo- acută şi insuficienţa renală acută.
niazidă). Aspectul clinic şi histologic este Astfel pentru un diagnostic pozitiv
asemănător hepatitelor autoimune sau ciro- este necesară corelarea datelor anamnesti-
zelor de etiologie virală, iar evoluţia poate ce cu modificările clinice, biologice care
fi favorabilă cu întreruperea medicaţiei. vor permite aprecierea severităţii afectării
hepatice.
Diagnostic pozitiv
Modificări biologice
Manifestările clinice în hepatitele medi-
camentoase nu sunt specifice, iar evoluţia ■ Citoliză hepatică - cel mai frecvent se în-
clinică variază de la absenţa simptomelor tâlneşte în cazul acetaminofenului, cu valori
Până la formele de hepatită acută şi chiar foarte mari ale transaminazelor, dar se poate
c_ro.nicizare cu evoluţie spre ciroză hepa- întâlni şi în consumul constant de de AINS,
tica. De cele mai multe ori se ridică sus- eritromicină, fluconazol, inhibitori ai enzimei
piciunea de hepatită medicamentoasă în de conversie;

-296-
•. _Cit~liz~ hepatică cu valori crescute ale
brlzro~mez sugere~ză apariţia insuficienţei • . şi biologice
clinice . de boală · Se recomanda
-:
urmanrea mvelului constantelor b1'ol .
hepattce ,_co~s~c?ttv necrozei celulare şi · " d
a tunet can se
og1ce
administrează un m ct· '
se_ poate mtalm m administrarea de aceta- . h . " e 1ca-
men t tox1c epattc. In formele severe d
mmofen, intoxicaţii cu ciuperci, halotan, afect~r~ hepat_ică este necesară susţinere:
enflu_ran, ketoconazol, sulfat feros. Forma funcpe1 hepatice cu protectoare de mem-
ful~•~a~t~ de_ insuficienţă hepatică se poa- brana hepatocitară.
te mtalm m intoxicaţiile cu fenitoină di- . C~ toate că în majoritatea cazurilor nu
clofenac, naproxen; ' exist~ un t~atament,_specific, sunt şi câteva
• Sindrom de colestază cu hiperbilirobi- ca~n particulare. ln intoxicaţia cu aceta-
nemie - amoxicilină - acid clavulanic· mmofen se recomandă administrarea de
• Sindrom de colestază fără hiperbiliro- N-acetilcisteină 140 mg/kg corp ca primă
biner_nie - chinolone, azitromicină, clorpro- doză, urmată de 70 mg/kg corp la fiecare 4
mazmă, captopril etc. ore pentru următoarele zile. De asemenea
în intoxicaţia cu acid valproic se recoman-
Diagnostic diferential dă administrarea de L-camitină iniţial de
' 100 mg/kg corp apoi 15 mg/kg corp la 4
• Hepatita acută virală - evoluează cu ore. Corticoterapia poate reprezenta o opţi
tablou clinic şi uneori biologic similar, dar une pentru hepatitele fulminante sau pentru
este prezent contextul epidemiologic su- a atenua simptomatologia de tip imunoa-
gestiv pentru boală; lergic. Pentru sindromul de colestază se
■ Steatoza hepatică alcoolică; poate recomanda acid ursodeoxicolic sau
• Colestaza intra sau extrahepatică; colestiramină.
■ Hepatita cronică şi ciroza hepatică de
altă etiologie.
Evoluţie şi prognostic BIBLIOGRAFIE
În majoritatea cazurilor evoluţia leziu- 1. Kuna L, Bozie I, Kizivat T, Bojanic K,

nilor hepatice induse medicamentos este Mrso M, Kralj E, Smolic R, Wu GY,
favorabilă cu regresia modificărilor clinice Smolic M. Models ofDrug lnduced
şi biologice în câteva ore după întrerupe- Liver lnjury (DILI) - Current Issues and
rea medicaţiei. Au fost descrise cazuri rare Future Perspectives. Curr Drug Metab.
de colestază medicamentoasă cu evoluţie 2018; 19(10):830-838.
îndelungată de luni sau chiar ani (după ad- 2. Kaliyaperumal K, Grove n, Delahay RM,
ministrare îndelungată cu steroizi anaboli- Griffiths WJH, Duckworth A, Aithal GP.
zanţi) şi care au dezvoltat în timp leziuni Pharmacogenomics of drug-induced li-
similare cirozei biliare primitive. ver injury (DILI): Molecular biology to
Prognosticul este de cele mai multe ori clinical applications. J · Hepatol. 2018
favorabil, cu excepţia cazurilor severe de Oct;69(4):948-957.
necroză hepatocitară masivă care pot evo- 3. Verma S, Kaplowitz N. Diagnosis, man~-
lua către insuficienţă hepatică şi exitus. gement and prevention of drug-induced h-
ver injury. Gut. 2009 Nov;58(11):1555-64
Tratament
4. Pan Y, Cao M, You D, Qin G, Liu 7·
5
Research Progress on the Animal Mode
De cele mai multe ori întreruperea ad- of Drug-Induced Liver Injury: eurrent
ministrării medicamentului hepatotoxic
este suficientă pentru dispariţia semnelor

20. TUMORILE HEPATICE BENIGNE
Tumorile hepatice benigne au fost dia- cazuri sunt multiple. Majoritatea au dimen-
gnosticate mai frecvent în ultimele decenii siuni mici (sub 3 cm) sau medii (3-10 cm);
datorită răspândirii pe scară largă a explo- formele gigante depăşesc 1OcnL
rărilor imagistice. Pot fi împărţite în funcţie Etiopatogeneza este necunoscută. Mor-
de structură şi ţesutul de origine în leziuni fopatologie hemangioamele sunt alcătuite
hepatocelulare, endoteliale, biliare, mezen- din grupuri de vase de sânge conectate la
chimale, ale ţesutului conjunctiv şi mixte un ram arterial hepatic. Unii autori le consi-
(Tabelul 20.1.). Cele mai frecvente tumori deră congenitale; au fost raportate şi cazmi
benigne sunt hemangiomul, adenomul şi familiale.
hiperplazia nodulară hepatică. Majoritatea hemangioamelor sunt asimp-
tomatice şi nu cresc în timp. Durerea în hipo-
Origine Tumori beniglJ_e Pse.udo~ o,!i condrul drept apare la hemangioamele mari
Leziuni Adenom Hiperplazie sau care cresc repede. Sarcina, hormonii ste-
hepatocelulare hepatocelular nodulară focală roizi sau estrogeni pot favoriza creşterea sau
apariţia complicaţiilor.
Leziuni Hemangiom Examenul obiectiv poate evidenţia he-
endoteliale Hemangio- patomegalie, dureri la palpare sau masa tu-
endoteliom morală în formele gigante. Explorările de
benign infantil laborator sunt de regulă normale; hipofibri-
nogenemia sau trombocitopenia sunt pre-
Leziuni biliare Chistadenom Complex von zente în formele gigante cu coagulopatie de
biliar Meyerburg consum.
Adenom duct Diagnosticul este imagistic, adesea sunt
biliar descoperite întâmplător. Ecografia transa-
bdomi11ală evidenţiază o leziune hipereco-
Leziuni ale Lipom. angio- genă (datorită interfeţelor numeroase între
tesutului miom. fibrom,
endoteliul vascular şi sânge), omogenă,
conjunctiv leiomiom
bine delimitată şi cu amplificare acustică
posterioară. La dimensiuni mari hemangi-
Leziuni Hamartom
oamele apar neomogene (necroză, hemo-
mezenchimale
ragie, fibroză), cu zone hiper- şi hipoeco-
gene, uneori cu inel hiperecogen periferic.
Leziuni mixte Teratom
Adenoamele, unele hepatocarcinoame ş.i
Tabelul 20.1. - Clasificarea tumorilor hepatice chiar metastazele hepatice pot avea aspect
benigne hiperecogen. Ecografia Doppler evidenţi
ază semnal minim sau absent dar nu este
patognomonică pentru diagnostic.
Hemangiomul hepatic La ecografia c11 contrast (CEUS) aspec-
tul este de leziune cu încărcare vasculară
Este cea mai frecventă tumoră benignă periferică în faza arterială şi omogenizare
hepatică (prevalenţă 0,4-20%), întâlnită de centripetă în fazele tardive, completă sau
obicei între 30 şi 50 de ani. În 20-30% clin incompletă. Acurateţea este mai redusă în

-300-
leziunile profunde sau asociate cu steatoză.
. În_ examinarea prin tomografie compute-
în ~ez:cţie chirurgicală sau transplant i:
pat1c (~n caz de heman~iomatoză difuză).
n _zata (CT) hemangiomul apare ca leziune Embohzarea transartenală sau transve-
~1po~:nsă, bine delimitată, cu încărcare pe- noasă poate fi utilă ca şi ablaţia cu radio-
nfenca cu contrast şi omogenizare centri- frecvenţă pentru leziunile mici.
petă tardivă. Leziunile sub 5 mm sunt difi-
cil de c~racterizat, iar steatoza seyeră poate Hiperplazia nodulară focală (HNF)
detennma aspect hiperdens. Incărcarea
rapidă cu contrast este rară dar poate crea Reprezintă ca frecvenţă a doua tumoră
~onfuzii cu tumori maligne hipervasculare, hepatică benignă, cu o prevalenţă estima-
iar zonele de necroză, fibroză sau tromboză tă între 0,4 şi 3%; 20-30% din cazuri sunt
nu se încarcă cu contrast. Rezonanţa mag- multiple. După aspectul vascular se disting
netică nucleară (IRM) evidenţiază leziuni forma clasică şicea telangiectatică. Fonna
omogene, bine delimitate, hipointense în clasică reprezintă un răspuns hiperplazie
modul T 1 şi hiperintense în modul T2; as- regenerativ la hiperperfuzia determinată de
pectul hiperintens se amplifică cu creşte artere anormale localizate în centrul lezi-
rea timpului echo (TE) în hemangioame în unii şi este caracterizată printr-o cicatrice
timp ce în carcinoame scade. stelată centrală care conţine artera anor-
Scintigrafia hepatică sau angiografia mală şi multiple ramuri venoase centrifuge
sunt rar necesare. Biopsia are risc hemo- prin septuri fibroase spre periferie. Fonnele
ragic, este utilă doar în cazurile cu aspect telangiectatice au adesea cicatricea stelată
imagistic atipic, iar acurateţea este destul · centrală absentă şi au un risc mai mare de
de modestă. sângerare, similar adenoamelor; unii autori
Majoritatea hemangioamelor sunt staţi le încadrează ca adenoame inflamatorii (tip
onare în timp, iar cele apărute în copilărie III). Spre deosebire de adenoame, prezintă
pot involua. Evaluarea imagistică la 6-12 celule Kuppfer, are structură lobulară şi nu
luni este utilă. Hemangioamele la paci- prezintă capsulă.
enţii cu terapie hormonală, cu simptome Aparţ de obicei la adulţi şi este net mai
prezente sau formele cavemomatoase de frecventă la sexul femeiesc. Asocierea cu
dimensiuni mari necesită supraveghere consumul de estrogeni este rară şi discutabi-
mai frecventă. Nu există o corelaţie între lă; unele cazuri la copii sunt asociate cu şunt
dimensiuni şi apariţia complicaţiilor. Au porto-sistemic congenital sau chirurgical,
fost raportate cazuri rare de coagulopatie precum şi cu radiochimioterapia, situaţie în
de consum cu sau fără anemie hemolitică care necesită diagnostic diferenţial cu me-
(sindrom Kassabach-Merritt), precum şi tastazele hepatice. Formele multiple se pot
complicaţii mecanice: ruptura, compresi- asocia cu sindromul Budd-Chiari şi alte ano-
unea (gastrică cu stenoză, biliară cu icter), malii vasculare · hepatice. Morfopatologie
hemoragia (intratumorală, intraperito- apare ca proliferare hepatocitară policlonală
neală, hemobilie ), tromboză, hialinizare, delimitată prin septuri fibroase ce provin din
fibroză . Se poate asocia cu boala Rendu- cicatricea stelată centrală.
Osler (telangiectazia hemoragică eredi- Sunt asimptomatice în 70-90%; du-
tară) sau sindromul Klippel-Trenaunay reri abdominale sau semne de sângerare
(boală caracterizată prin anomalii de dez- pot apărea în caz de torsiune sau ruptură.
voltare a vaselor sangvine, a ţesuturilor Formele simptomatice sunt mai frecvente
moi şi a oaselor). la copii.
Tratamentul este indicat în hemangi- Diagnosticul se bazează pe ecografia
oamele cu creştere rapidă, dureri, hemo- Doppler sau cu contrast, CT sau ~ ; 1:
ragie sau fenomene compresive şi constă ecografia standard aspectul este de Ieziun

Tumorile hepatice benigne
- 30/ -
bine delimitată, hipoecogenă 1·z
. . , oecogenă
sau ur1eon 111perecogenă, care la examenul asocia cu glicogcnozele tip I şi III (risc de
Dopp1er are aspect de siiiţc de roată d _ trans.formare malignă I0% pentru tipul I),
t . 'b' , a esea cu smdromul metabolic (diabet zaharat
cu vas cen ra 1 v1~1 tl. n cazurile asociate
cu hepatosteatoza, dislipidemie, insulino-rezistenţa şi obezi~
. _ HNF apare ca zona- cu t~tea) în special la bărbaţi cu risc de malig-
h
- . epattca normală nefiind înca- reat-a
atenuare
nizare de 1O ori mai marc comparativ cu
cu grastme.
femeile.
. Ex~minarea _JRM nativă poate evidenţia Din punct de vedere al mecanismelor
c1catncea ste_lat~ centrală cu aspect de hipo-
moleculare se disting 4 tipuri de adenoa-
semnal T I ş1 htpersemnal T2. Examinarea
me. Primele două au substrat genetic şi
c~ contrast (ec~grafia, CT, IRM) evidenţia sunt determinate de inactivarea factoru-
za un aspect htpervascular în faza arterială lui nuclear hepatocitar 1 (TCF 1) în tipul
(în spiţe de roată), cu încărcare rapidă cu I (30-40%), cu risc minim de maligniza-
aspect de „bec incandescent"; aspectul cel re precum şi de supraexpresia P-cateninei
mai frecvent în faza tardivă este hiper sau (10-20%) în timpul II (frecvent la bărbaţi,
izocaptant deşi au fost notate rare cazuri de asociat cu administrarea de steroizi andro-
washout, care creează confuzii cu leziuni geni şi risc mare de transformare în hepa-
maligne. IRM cu agenţi de contrast hepatocarcinom). Al treilea tip este adenomul
to-specifici (gadolinium şi derivaţi) poate asociat inflamaţiei (cel mai frecvent la
contribui la diagnostic. femei care utilizează contraceptive orale);
Evoluţia este variabilă. Numeroase ca- 10% dintre adenoame prezintă supraex-
zuri la adulţi rămân stabile în timp, sunt presia P-cateninei cu risc malign. Al pa-
notate şi cazuri cu creştere progresivă, în trulea tip este nediferenţiat.
special la copii. Tabloul clinic este dependent de dimen-
Tratamentul este conservator în majori- siunile adenomului hepatic, ce pot varia de
tatea cazurilor. Se recomandă monitorizarea la câţiva milimetri până la 30 cm; numeroa-
la 3-6 luni. Leziunile simptomatice, com- se cazuri sunt asimptomatice. Adenoamele
plicate, de dimensiuni foarte mari ~au ~u mari pot determina dureri abdominale sau
diagnostic incert pot fi operate. Ablaţia pnn icter prin compresiunea duetelor biliare
radiofrecvenţă sau chimioembolizarea au intrahepatice. Hepatomegalia poate fi în-
fost rar utilizate. Formele asociate cu şunt tâlnită în adenoamele voluminoase.
Explorările biochimice sunt nespecifi-
congenital pot fi tratate prin închiderea chi-
ce. Creşterea aminotransferazelor, a fosfa-
rurgicală a şuntului.
tazei alcaline, a ~GT-ului şi a bilirubinei
Adenomul hepatic pot fi rar notate. .. .
Explorarea imagistică ~o_ate ~tab1h d1~-
Este o tumoră benignă rară (2% din to: gnosticul. Adenoam:l~ au mgaţta :x~lus1v
arterială, zone de gras1me, necroza ş1 sunt
tal), epitelială, de regu!ă în abse~ţa_ unei predispuse la sângerări. La ecografia stan-
patologii hepatice favonzante. ~aJ~ntatea dard, adenomul hepatic poate fi hipoeco-
sunt descoperite întâmplător (mcidenta: gen, izoecogen sau hiperecogen, ades:a
loame) 70-80% sunt solitare, sunt ~a! neomogen, cu semnal vascular Doppler m
frecve~te la femei. Adenomatoza hepatica interior. La ecografia cu contrast (c_EUS)
{peste I O adenoame) este rară. _. apare încărcare rapidă arte~ială dmsrre
Etiologia este incomplet cunoscuta: periferie spre centru (~entn~~t), devme
consumul de contraceptive„ orale la feme! încărcat similar parench1mulm m faza v~-
sau de steroizi androgeni. ln multe cazui: noasă şi poate prezenta wash-~ut le!1t !n
istoria naturală este dependentă de doza ŞI faza tardivă. Zonele hemoragice raman
durata utilizării de contraceptive. Se pot

-302-
necaptante. Uneori diagnosticul diferenţi Hiperplazia nodulară regenerativă
al cu carcinomul hepatocelular bine dife-
renţiat este dificil. Se defineşte prin prezenţa de noduli he-
_ C!-ul evidenţiază o leziune heteroge- patici multipli în absenţa fibrozei, difuză
na, htpodensă, bine delimitată (uneori cu sau focală, ce necesită diagnostic diferen-
pseudocapsulă), cu încărcare rapidă arteri- ţial cu tumorile hepatice. Se poate asocia
ală, aspect izodens în faza portală şi uneori cu poliartrita reumatoidă şi sindromul
wash-out lent tardiv. Felty şi se poate complica cu hipertensi-
IRM-u/ este explorarea cea mai per- une portală.
formantă în diagnosticul adenomului he-
patic, datorită conţinutului lipidic frec- Leziuni chistice hepatice
vent al tumorii. Aspectul este de leziune sau biliare
neomogenă, adesea cu hipersemnal Tl şi
T2, cu acelaşi pattem vascular, hipodens Leziunile chistice intrahepatice pot
în cazul utilizării de agenţi de contrast he- fi unice sau multiple, tumorale sau
patospecifici sau pentru celulele Kuppfer. non-tumorale.
Adenoamele asociate cu supraexpresia be- Chistele hepatice solitare sunt congeni-
ta-cateninei, care nu au conţinut lipidic im- tale şi relativ frecvent întâlnite; sunt sta~o-
portant, adeseori nu au aspect caracteristic nare în timp. Diagnosticul diferenţial se face
nici la examinarea IRM, şi sunt uneori cu chistele hidatice hepatice care cresc lent
greu de diferenţiat de hepatocarcinoame. în dimensiuni, sunt mai frecvent septate şi
Biopsia hepatică este riscantă, datorită au uneori vezicule fiice vizibile, membrană
vascularizaţiei bogate şi riscului hemora- hidatică şi chiar dilataţii ale căilor biliare in-
gic; poate fi neconcludentă. trahepatice de vecinătate (ceea ce sugerează
Principalele complicaţii sunt hemo- ruptura în căile biliare). Eozinofilia poate fi
ragia (risc 20-40%, în special în cazul prezentă, iar anticorpii anti-Echinococcus
leziunilor voluminoase, subcapsulare pot fi pozitivi.
sau în sarcină) şi malignizarea (în spe- Boala polichistică hepatică poate fi
cial în tipul asociat cu supraexpresia asociată cu polichistoză renală, are trans-
beta-cateninei sau cu glicogenoze tip I). mitere autosomal dominantă (manifestată
Hemoragia poate fi intra-adenomatoasă, la adult) sau autozomal recesivă (evidentă
intrahepatică ( cu hematom subcapsular) din copilărie) şi are o evoluţie mai puţin
sau intraperitoneală. agresivă decât afectarea renală. Există for-
Tratamentul este dependent de simptome asimptomatice şi forme manifeste cu
me, dimensiuni, complicaţii şi certitudinea dureri, distensie în epigastru şi hipocondrul
diagnosticului. Întreruperea tratamentului drept, uneori chiar dispnee prin ascensio-
hormonal este obligatorie. Adenoamele narea hemidiafragmului drept. Explorare~
mici cu diagnostic cert se monitorizează de laborator este nespecifică: unele cazun
imagistic la 6-12 luni (6-12 săptămâni în pot prezenta creşteri ale fosfatazei alcaline,
sarcină). Intervenţia chirurgicală este re- GGT, aminotransferazelor sau bilirubinei.
comandată în cazul adenoamelor peste Diagnosticul este imagistic (ecografie, CT,
5 cm, la bărbaţi ( care au risc malign mai IRM) prin vizualizarea de multiple chis~e
mare), la femei care doresc o sarcină (risc cu dimensiuni variabile. Se poate compli-
de creştere), pentru adenoamele cu su- ca cu hemoragie intrachistică, suprainfec:
praexpresia beta-cateninei sau cele cu risc tie sau torsiune. Tratamentul este de regula
incert de a fi maligne. Embolizarea ade- ;imptomatic; intervenţia chirurgicală po~te
noamelor poate constitui o opţiune, ablaţia fi indicată în formele compresive, supram-
cu radiofrecvenţă este rar utilizată. fectate sau cu dureri mari.

Tumorile hepatice benigne -303-
Prezenţa de multiple hamarloame bilia- hepatomegalie, sindrom hiperkinetic, sin-

re de mici dimensiuni defineşte complexul drom de hipertensiune porta)ă, insuficientă
von Meyenburg. Pacientii sunt asimptoma- hepatică sau sindrom Kassabach-Menitt.
tici. Microscopic se constată multiple duete Fonne)e care progresează sau cu evoluţie
biliare dilatate chistic. Se asociază cu fi- severă pot beneficia de corticoterapie, in-
broză hepatică congenitală, uneori cu boala terferon, chimioembolizare, rar rezecţie sau
Caroli şi rar cu boala polichistică hepatică chiar transplant hepatic.
forma autosomal dominantă. Se poate com-
plica cu colangiocarcinom. Tumorile ţesutului conjunctiv
Boala Caroli reprezintă o ectazie con-
genitală a căilor biliare segmentare intra- Sunt reprezentate de lipom, fibro~ ]e-
hepatice similară cu chistele coledociene. iomiom sau angiomiom. Sunt formaţiuni
Majoritatea cazurilor devin manifeste până benigne foarte rare cu aspect necaracteris-
la vârsta de 30 de ani prin episoade recu- tic (hiperecogen pentru lipoame şi angioa-
rente de colangită şi apariţia litiazei biliare me, hipoecogen pentru tumori musculare),
intrahepatice; colangiocarcinomul poate asocierea între mai multe tipuri de ţesuturi
apărea în evoluţie. este posibilă. În general sunt stabile în
Pelioza este o afecţiune hepatică carac- timp. Conduita obişnuită este supraveghe-
terizată prin acumulare de lacuri sangvine rea periodică; intervenţia chirurgicală poa-
intrahepatice delimitate sau nu de epiteliu; te fi indicată pentru tumorile mari sau cu
apare în afecţiuni cronice cum ar fi tuber- malignitate incertă.
culoză, malnutriţie, SIDA, boli maligne,
administrare cronică de steroizi anaboli- Leziuni focale în ciroza hepatică
zanţi sau estrogen. Formele severe se pot
manifesta cu hepatomegalie, hipertensiu- Apariţia leziunilor focale hepatice la un
ne portală, insuficienţă hepatică şi risc de pacient cu ciroză trebuie să conducă în pri-
hemoperi toneu. mul rând la suspiciunea de hepatocarcinom,
Chistadenomul biliar este întâlnit rar, dar şi colangiocarcinomul poate fi prezent.
ca leziune chistică ce se poate confunda cu Există şi leziuni nodulare benigne în ciro-
chistul biliar simplu sau cu chistul hidatic. za hepatică: steatoza focală, noduli de re-
Rezecţia este necesară datorită riscului de generare, noduli displazici. Steatoza focală
malignizare. reprezintă acumularea focală de grăsimi
care determină un aspect pseudonodular;
Adenomul ductal biliar steatoza focală are adesea contur neregulat,
localizare pericolecistică şi pattem vascular
Se prezintă ca o masă tisulară de dimen- similar parenchimului adiacent.
siuni variate, uneori asociată cu dilataţii ale Macronodulii de regenerare şi nodulii
căilor biliare în cazul localizării pe duetele displazici pot fi confundaţi cu hepatocar-
biliare de dimensiuni mai mari. Formele in- cinomul incipient; regresia spontană poa-
trahepatice se pot confunda cu colangiocar- te fi notată pentru nodulii de regenerare.
cinomul, hepatocarcinomul sau alte tumori Majoritatea nodulilor de regenerare prezin-
hepatice. Tratamentul este chirurgical. tă încărcare în faza portală şi nu arterială, în
timp ce unii noduli displazici pot prezenta
Hemangioendoteliomul hepatic încărcare arterială precoce dar cel mai frec-
vent parţială şi nu totală ca în hepatocar-
Este o leziune care poate fi benignă cinoame. Fenomenul de wash-out tardiv
sau malignă; există forme infantile care este rar în nodulii de regenerare şi prezent
pot regresa spontan sau pot evolua cu dar frecvent parţial în nodulii displazici.

_ 304 _ }.{edicină Internă - Hepato/ .
~~----------------------------..:..r..:.::.:,:: og,e
Urmărirea în timp şi corelarea cu valorile 7. Toro A, Mahfouz AE, Ardiri A
alfa-fetoproteinei pot face diferenţierea de Malaguamera M, et al. What is changi '
. . d. . d ng
hepatocarcinom. 10 10 1cat1ons an treatment of hepatic he.
mangiomas. A review. Ann Hepatol. 201 4
BIBLIOGRAFIE: Jul-Aug; 13(4 ):327-39.
8. Firouznia K, Ghanaati H, Alavian SM
I. Ehrl D, Rothaug ~ Herzog P, Hofer B, Rau Nassiri Toosi M, et al. Management of li~
HG. ,Jncidentaloma" of the liver: manage- ver hemangioma using trans-catheter arte-
ment of a diagnostic and therapeutic dilem- rial embolization. Hepat Mon. 2014 Dec
ma. HPB Surg. 2012;2012:891787. 25; 14( l 2):e25788.
2. European Association for the Study 9. Strauss E, Ferreira Ade S, Franr;a AV,
of the Liver (EASL). EASL Clinical Lyra AC, et al. Diagnosis and treatment
Practice Guidelines on the management of benign liver nodules: Brazilian Society
of benign liver tumours. J Hepatol. 2016 of Hepatology (SBH) recommendations.
Aug;65(2):386-98. Arq Gastroenterol. 2015 Dec; 52 Suppl
3. Bajenaru N, Balaban V, Săvulescu F, 1:47-54.
Campeanu I, Patrascu T. Hepatic heman- 1O. Franchi-Abella S, Branchereau S. Benign
gioma -review-. J Med Life. 2015;8 Spec hepatocellular tumors in children: focal no-
Issue:4-11 . Review. dular yperplasia and hepatocellular adeno-
4. Jang JY, Kim MY, Jeong SW, Kim TY, ma. Int J Hepatol. 2013;2013:215064.
et al. Current consensus and guidelines 11. Mezhir JJ, Fourman LT, Do RK, Denton B,
of contrast enhanced ultrasound for the et al. Changes in the management of benign
cbaracterization of focal liver lesions. Clin liver tumours: an analysis of 285 patients.
Mol Hepatol. 2013 Mar,19(1):1-16. HPB (Oxford). 2013 Feb;l5(2):156-63.
5. Femandez-Pineda I, Cabello-Laureano R. 12. Vijay A, Elaffandi · A, Khalaf H.
Differential diagnosis and management of Hepatocellular adenoma: An update. World
liver tumors in infants. World J Hepatol. J Hepatol. 2015 Nov; 7(25): 2603-9.
2014 Jul 27;6(7):486-95. 13. Giorgio A, Montesarchio L, Gatti P,
6. Oak CY, Jun CH, Cho EA, Lee DH, et Amendola F, et al. Contrast-Enhanced
al. Hepatic Hemangioma with Kasabach- Ultrasound: a Simple and Effective
Merritt Syndrome in an Adult Patient. Tool in Defining a Rapid Diagnostic
Korean J Gastroenterol. 2016 Apr Work-up for Small Nodules Detected in
25;67(4 ):220-223. Cirrhotic Patients during Surveillance. J
Gastrointestin Liver Dis. 2016 Jun; 25(2) :
205 - 11.

21 . TUMORILE HEPATICE MALIGNE
CARCINOMUL
HEPATOCELULAR rege?erare care determină creşterea tumove-
~lm celular, acumularea de erori genetice şi
pierderea controlului creşterii hepatocitare.
• Virusul hepatitic B, pe lângă mecanismul
Definiţie
indir~ct, prin intermediul cirozei hepatice,
are şi un mecanism carcinogenic direct:
Carcinomul hepatocelular este o tumoră • integrarea VHB în genomul gazdei inter-
malignă epitelială cu punct de plecare la feră cu activitatea revers transcriptazică a
nivelul hepatocitelor. Reprezintă 90% din telomerazei şi reglarea genelor oncogene;
tumorile hepatice primitive. • virusul hepatitic B produce proteine vira-
le cu capacitate oncogenă (HBX şi prote-
Epidemiologie ine mutante pre-S2/S).
Rolul carcinogenic direct al virusului
Carcinomul hepatocelular (CHC) repre- hepatic B este susţinut de apariţia carcino-
zintă a 5-a cauză de cancer la nivel mon- mului hepatocelular la purtătorii cronici de
dial şi a doua cauză de deces prin cancer. virus hepatic B care au un risc de 15-20 de
Incidenţa depinde de zona geografică. Este ori mai mare de a dezvolta CHC în com-
mai frecvent întâlnit în Asia şi Africa, între paraţie cu pacienţii fără infecţie virală B.
20 şi 100 cazuri la 100 OOO de locuitori, din Carcinomul hepatocelular apare mai frec-
cauza prevalenţei mari a infecţiei cu virusul vent la pacienţii de sex bărbătesc, cu vire-
hepatic B (VHB) şi are o incidenţă mai scă mie mare şi cu alţi factori de risc adăugaţi
zută în Europa de Nord şi America, între 2 şi (alcool, aflatoxină).
5 cazuri la 100 OOO de locuitori. ■ Virusul hepatitic C este asociat cu 60-
Sunt afectati mai frecvent bărbaţii, cu un 70% din cazurile de CHC în America de
raport bărbaţi:femei de 4: 1 în zonele cu in- Nord, Japonia şi Europa. Este un virus ARN,
cidenţă înaltă şi de 2: 1 în ariile cu incidenţă care nu are revers transcriptază şi nu se in-
tegrează în genomul gazdei. Mecanismul
joasă. Vârsta medie de diagnostic este de 50-
60 de ani. hepatocarcinogenezei are loc prin interme-
diul cirozei, iar la pacienţii la care ciroza
hepatică lipseşte, probabil prin prezenţa he-
Factori de risc
patitei cronice şi a _fibr~zei he~~tice. .
■ Afla toxina provme dm fungu Aspergzllus
În carcinomul hepatocelular, ca şi în alte
jlavus şi Aspergill,~s parasiticus care ~on-
tumori maligne, nu putem discuta de fac-
taminează în special cerealele depozitate
tori etiologici ci de factori de risc, adesea
în condiţii tropicale. Este un factor de risc
cumulati: important pentru ~1:C în ~frica şi ~sia.
•. Ciro~a hepatică este prezentă la 90% Aflatoxina detemuna mutaţn ale genei su-
din pacienţii cu CHC. Toate formele de presoare tumorale p53.
ciroză, indiferent de etiologie, pot evolua ■ Consumul de băuturi alcoolice nu are
către apariţia carcinomului hepatocelula~. rol carcinogenic direct ci prin intermediul
Carcinogeneza pe ficatul cirotic se e~ph: cirozei hepatice.
că Prin procese repetate de inflamaţie şi
L
Scanned wi1th Ca1
m Scanner
- 306-
• Boala ficatului gras nonalcoo/ic este ?omina~tă, î~soţită de noduli multipli;
un alt factor de risc pentru apariţia • mfiltrat1v (difuz), greu de diferenţiat de
CHC. Mecanismele patogenice implicate ţesutul hepatic înconjurător.
în a~a~iţ~a ~H<; sun_t legate de prezenţa Microscopic, arhitectura trabeculară
ob~z1taţ11 ş1 a msulmorezistenţei. Rolul este cea mai frecventă.
maJor al obezităţii în hepatocarcinoge-
neză este atribuit răspunsului inflama- Extensia tumora l ă
tor cronic persistent cauzat de nivelurile
crescute de leptină asociate cu scăderea Carcinomul hepatocelular diseminează
adiponectinei. pe cale hematogenă şi limfatică. Extensia
• Dintre bolile hepatice genetice, cel mai pe cale hematogenă determină apariţia me-
mare risc de dezvoltare a CHC îl are he- tastazelor, mai frecvent osoase şi pulmona-
mocromatoza, unde transformarea malignă re. Extensia limfatică se face prin limfono-
poate avea loc atât în prezenţa cirozei, dar dulii regionali, în special cei din hilul hepa-
şi independent de aceasta. tic. CHC poate determina şi invazia directă
a sistemului venos (venă portă şi ramurile
Patogeneză sale, vene hepatice, venă cavă inferioară)
sau a organelor vecine: colecist, diafragm,
Patogeneza CHC nu a fost pe · de- rinichi drept.
plin elucidată pana în prezent.
Hepatocarcinogeneza este un proces Diagnostic
malign complex şi heterogen, care are la
bază o gamă largă de modificări genetice Pentru că 90% din carcinoamele hepa-
şi epigenetice şi alterări specifice ale unor tocelulare apar pe fondul cirozei hepatice,
căi de semnalizare celulară. Dintre mo- evaluarea pacientului cu carcinom hepato-
dificările genetice, disfuncţia telomerică, celular cuprinde pe lângă diagnosticul tu-
mutaţiile genei p53 şi mutaţiile asociate morii şi evaluarea bolii hepatice subiacente.
infecţiei cu VHB sunt cele mai bine do-
cumentate. Căile de semnalizare celulară Aspecte clinice
alterate, descoperite până în prezent, sunt:
calea activării protein kinazelor (tirozin Cele mai multe cazuri de CHC sunt
kinaza), calea proangiogenică, calea facto- asimptomatice o perioadă destul de lun-
rului de creştere epidermală, calea PI3K- gă de timp. Când este simptomatic CHC
AKT şi calea beta cateninei. Tratamentul poate determina anorexie, durere abdo-
sistemic al hepatocarcinomului se orien- minală, senzaţie de plentitudine, scăde
tează asupra acestor căi de semnalizare re ponderală, ascită, febră, icter, greaţă,
alterate. vărsături, edeme, hematemeză şi/ sau
melenă. Uneori pacienţii prezintă dure-
Anatomie patologică re uşoară sau moderată la nivelul etaju-
lui abdominal superior, cu precădere în
Macroscopic, carcinomul hepatocelu- hipocodrul drept, scădere ponderală sau
lar are aspect variabil. Cel mai frecvent, saţietate precoce.
tumora este albă, cu zone de necroză. Es~e În stadiile avansate ficatul are dimen-
o tumoră hipervasculară, cu vase ce provm siuni mărite, cu suprafaţă neregulată sau
în special din artera hepatică. Se disting ur- chiar nodulară şi este dureros la palpare.
mătoarele tipuri: Ruptura tumorală în cavitatea peritoneală
• solitar (masiv) cu tumoră unică încapsulată; se produce adesea spontan şi este carac-
• multifocal (nodular) cu sau fără formaţiune terizată de şoc şi dureri abdominale. Se
·\

Ţumor//e hrpulla · maligne
-
Jntulnc~tc cel mai deHlu pucientii cu CI IC
- J f)7 -
uvansat, • insn poate fi inH11nită un con• ş 1. Explorari paraclinice

.
la .cazuri 1c cu tumoră de dimcnss· · .
. I' 6 b uni mai Modificările hematologice includ ane-
m1cd·1 1ocu !zt;t ~u. c,_spsular. Febra He poa-
te . atorn m,cct1c1 ş1 cndotoxemie 1 · s1stc-
·. • m_le uşoară sau eritrocitoză (JO'% din cazuri
., r: .
m1cc uar po~tc , 1 ş1 expresia manifestării ~•~ c~u 7.a secreţiei unei molecule eritropo-
1ctm.Jikc). leucocitele pot avea valori peste
parancop 1az1cc. Icterul poate apăre· ,. 1O0~0/mm 1, dar pacienţii cu ciroz.ă hepatică
sta dII" Ie avansate de CHC. a ,n
~rczi~tă ade~a leucopenie din cauza hipera
Se dator~a~ă insuficienţei hepatice şi/ splcmsmulu1 hematologic. Trombodtele pot
sau obstrucpe1
. I tumorale
„ a tractului bili'ar. fi_ cre_scutc, normale sau scăzute in cazul pa-
I nvazia v~scu ara poate duce la apariţia c1entilor cu hipersplenism hematologic.
trombozei complete de venă portă a sin- Tulburările de coagulare apar prin scă
dromului Budd-Chiari, sau chiar I~ inva- derea activităţii fibrinolitice (producţie tu-
zia tumorală a atriului drept. morală a unei substanţe inhibitoare).
Modificările biochimice cuprind alte-
Sindr~amele p~ran_eoplazice apar la un r~rea ~stelor hepatice din cauz.a prezenţei
număr mic de pac1cnţ1 cu CHC în special c1roze1 hepatice la majoritatea pacienţilor.
în stadiul avansat: ' ~stfel, găsim sindrom de citoliză hepatică,
• eritrocitoza (poliglobulia) este de- sindrom de colestază şi sindrom de insufi-
terminată de producţia de substanţe cienţă ~epatică În plus, putem întâlni hiper-
critropoctin-like; calcemie (ca urmare a secreţiei unei molecu-
• ginecomastia dureroasă apare prin creş le parathonnon-like sau din cauz.a metasta-
terea secreţiei de estrogeni; zelor osteolitice) şi hipoglicemie.
• hipercalcemia apare prin producţia cres- . Markerii virali (Ag HBs, anticorpi anti
cută de substanţe parathonnon-like (pseudo VHC) sunt necesari pentru identificarea fac-
hiperparatiroidism) sau din cauza metasta- torilor de risc.
zelor osoase; Markerul tumoral util în diagnosticul he-
• hipoglicemia este prezentă la 30% din patocarcinomului este a 1/etoproteina (AFP).
pacienţi şi arc mecanism complex: Este o glicoproteină sintetiz.ată de hepatocite
• consum crescut de glucoză din cauza ma- în timpul vieţii fetale, care la adult scade sub
sei tumorale mari (tumori rapid progresi- 20 ng/mL. Are sensibilitate mică: creşte în
ve, nediferenţiate); numai 75% din pacienţii cu CHC şi în spe-
• glicogenoză dobândită cu creşterea con- cial în cazurile avansate. Creşterea uşoară a
a fetoproteinei serice apare şi în hepatitele
ţinutului de glicogen Ia nivelul ţesutului I
tumoral şi pcritumoral şi scăderea gluco- cronice şi cirozele hepatice fără hepatocar-
cimom. O creştere mai mare, peste 200 ng/
zo-6-fosfatazci şi fosforilazei; mL, Ia un pacient cu ciroză hepatică la care
• creşterea factorului insulin-like II; se decelează o tumoră sugerează prezenţa
• hipertiroidismul este datorat secreţiei CHC. a 1 fetoproteina este utilă şi în moni-
inadecvate de TSH; torizarea eficienţei tratamentului: valoarea
• pseudoporfiria este caracterizată prin scade când tumora răspunde la tratament şi
creşterea porfobilinogenului seric şi ~ri~ar, creşte în cazurile de recidivă sau extensie
datorită producţiei tumorale de porfinna; . tumorală. Des-gama•carboxiprotrombina,
~ disfibrinogenemia (posibil cu . ap~n- proteina Golgi 73 şi glipicanul 3 sunt alţi
\ia unui tip fetal de fibrinogen) ŞI cno- markeri utili în diagnosticul hepatocarci•
fibrinogenemia apar rar. nomului. Se folosesc frecvent în scop de
cercetare şi mai puţin în practica medicală
curentă.

-308-
Medicină Internă _ H,
Explorări imagistice epatologie
Supravegherea pacienţilor se face I .
DiagnoS t icul CHC la pacientul cirotic terval de 6 luni pentru că hepatoc . a in-
e t tu w arcmomuI
s7 b_azează în principal pe explorări ima- s ~ o mora cu creştere lentă {1-2 Cm/
giShce. Ecografia abdominală, computer lum). Pentru ecografie se foloseşte u 6
t~mografi~ (~T), imagistica prin rezonan- rat performant capabil să distingaw o tun apa:
"'m tr-un fi1cat mtens
· neomogen aşa cu mora
ţa magnetica nucleară (IRM) şi ultraso- ficatul cirotic. ' m este
nografia cu substanţă de contrast (CEUS)
sunt larg disponibile la nivel global şi au - Ecografic, CHC are ecogenitate variabi-
la (tumora. este
. adesea hiperecogenaw, ,msa., -
acurateţe bună în depistarea şi caracteri- t fi
zarea CHC. Hipercaptarea arterială ob- poa e. I ş1 izoecogenă sau hipoecoge -
uneon cu halou _,,, hipoecogen). Ecostructuna,
servată în cadrul studiilor imagisti~e cu t ra
es e omogena m cazul tumorilor mici şi·
substanţă de contrast, apare ca urmare a - n~
om~ge~a, cu zone de necroză în tumorile
formării de artere noi (neoangiogeneză)
man (Figura 21.1.). CHC se poate prezenta
care de~en:e~c tu~ora. Preponderenţa ca tum~ră unic~, formă '!'ulticentrică (cu/
vasculanzaţiei de tip arterial, diferită de
sau ~ra fo~a_ţmne dominantă, însoţită de
restul p_arenchimului hepatic, unde este noduh mult1ph) sau formă injiltrativă di-
predommant portală, determină un com- !11ză, ~:u de diferenţiat de ţesutul he~atic
portament specific al CHC după injecta- mconJurator.
~ea substanţei de contrast : hipercaptare . Eco~afi~ ~bdominală este utilă în apre-
zn faza arterială şi spălarea agentului de cierea mvaz1ei tumorale a sistemului port
contrast în faza tardivă, ceea ce permite (tromboză malignă a venei porte) care apa-
diagnosticul imagistic. re sub forma unor ecouri tisulare în interi-
La pacientul fără ciroză, însă, explora- orul vasului însoţite de dilatarea acestuia
rea imagistică nu este suficientă pentru dia- (Figura 21.2.). Excepţional poate fi vizua-
gnostic ci este necesară biopsia hepatică şi lizată invazia tumorală a venelor suprahe-
examenul histopatologic. patice, a venei cave inferioare şi a atriului
drept.
Explorări ultrasonografice ln cazurile în care este necesară biopsia
tumorii, ecografia ghidează traiectului acu-
Ecografia abdominală este metoda de lui de puncţie.
elecţie pentru supravegherea pacienţilor Ecografia cu substanţă de contrast uti-
cu risc de a dezvolta CHC. Factorii de risc lizează agenti de contrast pe baza de micro-
implicaţi în dezvoltarea CHC sunt bine bule încărcate cu un gaz inert din punct de
cunoscuţi şi de aceea supravegherea paci- vedere biologic (hexafluorură de sulf). Se
enţilor cu risc permite depistarea tumorii analizează aspectul tumorii în fazele arte-
într-un stadiu precoce, în care se pot aplica rială, portal-venoasă şi tardivă. Aspectul
tratamente cu potenţial curativ. Sunt supra- tipic al CHC este de încărcare rapidă, ha-
vegheaţi la interval de 6 luni prin ecografie otică în faza arterială, aspect izocaptant î~
abdominală, pacienţii cu următorii factori faza portală şi spălare lentă şi incompletă
de risc: în faza tardivă (Figura 21.3.). Ecografia cu
• ciroză hepatică clasa Child Pugh A şi B substanţă de contrast are avantajul că este 0
indiferent de etiologie; metodă neinvazivă, neiradiantă, se efectu-
• infecţie virală B rară ciroză la care sunt ează imediat după depistarea tumorii în ~co-
prezenţi şi alţi factori de risc: vârsta avan- grafia standard şi orientează rapid medi~ul
sată, viremie înaltă; asupra diagnosticului. Un dezavantaj rnaJ~r
• hepatită cronică cu scor de fibroză F3 şi ·
este exammarea · · - a unm· nodul hepatic.
ţintita
cu alţi factori de risc adăugaţi. detectat anterior prin ecografie standard şi

Figura 21.1. - Carcinom hepatocelular de Figura 2~.2. - Tromboză malignă de venă portă
mari dimensiuni cu aspect neomogen si halo la un pacient cu ciroză hepatică si carcinom
hipoecogen depistat prin ecografie sta~dard ~a hepatocelular. Se observă dilata;ea lumenului venei
· ă hepatică virală C.
· t cu c,roz
pac,en un
porte (19 mm) şi tromboza completă.
Figura 21.3. - Pacientă cu ciroză hepatică virală B şi o formatiune hipercogenă, neomogenă în segmentul
IV(a!, _cu aspect elastografic mixt în e/astografia de tip strain (b). La examinarea cu sonda lineară, după
cdm: .:strarea substantei de contrast formatiunea este hipercaptantă în faza arterială (c) si prezintă spălarea
' de contrast în faza tardivă (d), aspect sugestiv pentru carcinom hepatocelular.
1
' f
~n.u.1
I • ' ' '

-- 3_1_0_-_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Mi_ed_i_ci_n_ă.:.:Jn.:..:.t.:..:
er..:.:n:.:.ă_-~H~e~a~t9!_/, .
imposibilitatea evaluării globale a ficatului

sau a extensiei tumorale la distanţă.
crescute particulele de lichid sunt de
sate pe o distanţă mai mică sub acţiJna-
1
---
o og,e
-r.
1.omogra rfiza computerizata
. - cu substanţa- ..
campu 1m. magnetic
. ). ea
de contrast permite caracterizarea nodulilor Puncţia hepatică permite diagnosticul
depistaţi ecografic şi aprecierea extensiei morfopatologie al CHC. În prezent, dato.
tumorale. Înainte de injectarea substanţei ~tă p__erformanţe~ mari a metodelor imagis-
de contrast tumora apare frecvent hipoden- ttce m caractenzarea tumorilor hepatice
să, omogenă sau heterogenă. După injecta- indicaţiile biopsiei hepatice sunt limitate l~
rea substanţei de contrast, aspectul tipic al următoarele situaţii:
CHC este de tumori hiperdense, heteroge- • nodul hepatic apărut la un pacient cu
ne, în faza arterială, cu densitate care scade ciroză hepatică la care metodele imagis-
în faza portală şi tardivă (Figura 21.4.). În tice nu decelează aspectul tipic de hepa-
plus, tumorile încapsulate au lizereu hiper- tocarcinom (hipervascularizaţie în faza
dens în faza portală când tumora devine hi- arterială şi spălare în faza tardivă);
podensă (capsula are numeroase vase unde • nodul hepatic cu aspect imagistic malign
sângele circulă lent comparativ cu vasele la un pacient fără ciroză hepatică.
arteriale tumorale). Invazia sistemului port Algoritmul de diagnostic al hepatocar-
este vizualizată ca o formaţiune intralumi- cinomului la pacientul cu ciroză hepatică
nală, hipodensă. Se pot evidenţia la exa- începe odată cu depistarea unui nodul hepa-
menul tomografie fistulele arterio-portale tic în cadrul programului de supraveghere.
(opacifiere simultană a sistemului port şi În cazul în care nodulul are dimensiuni sub
aortei în faza arterială), tromboza venelor 2 cm se va repeta ecografia abdominală pes-
hepatice şi a venei cave inferioare, exten- te 4 luni. Dacă nodulul depistat are peste 2
sia ganglionară (adenopatii în hilul hepatic) cm se continuă cu o investigaţie cu substan-
precum şi extensia la diafragm, peretele.ah- ţă de contrast: tomografie computerizată/
dominai şi organele învecinate. rezonanţă magnetică/ ecografie cu contrast.
Rezonan/a magnetică nucleară (JRM) Aspectul imagistic tipic (hipervasculariza-
cu substanţă de contrast, la fel ca tomogra- ţie în faza arterială şi spalarea agentului de
fia computerizată, are capacitatea de a di- contrast în faza tardivă) permite diagnos-
agnostica hepatocarcinomul _la dimensiuni ticul de hepatocarcinom. În cazul în care
de peste 2 cm. Rezonanţa magnetică poate nici o metodă nu decelează aspectul tipic
evidenţia (Figura 21.5.): de CHC se va efectua biopsia tumorii he-
• în secvenţele T I o tumoră cu intensitate patice. La pacientul fără ciroză hepatică,
variabilă, care depinde de gradul de di- .pentru diagnosticul de hepatocarcinom este
ferenţiere, cu halou periferic hipointens; necesară biopsia şi examenul histologic.
• în secvenţele T 2 aspect hiperintens (dato- Stadializarea carcinomului hepato-
rat focarelor de necroză şi modificărilor celular se face după clasificarea BCLC
arhitecturale), rar hipointens (în caz de (Barcelona Clinic Liver Cancer) şi depinde
hemoragie intratumorală) atât de numărul şi dimensiunea tumorilo~ cât
• după injectarea agentului de cotrast, as- şi de stadiul bolii hepatice subiacente ş1 ~e
pect de hiperintensitate în faza arterială statusul de performanţă (SP) al bolnavului: .
cu spălarea agentului de contrast în faza • stadiul A (precoce): tumoră unică sau mat
portală sau tardivă. Capsula este hipe- puţin de 3 tumori cu dimensiuni <3cm;
rintensă în faza portală şi venoasă iar în funcţie hepatică bună, status de perfort
faza specifică, hepatobiliară, tumora este manţă bun; t
hipointensă. • stadiul B (intermediar): CHC cu aspec
• în faza de difuzie aspect de restrictie a di- multicentric· functie hepatică bună, staws
fuziei moleculare ( din cauza celu'tarităţii de performa~ţă b~;

-
Tumorile hepatice malig ne
- 311 -
F~gura ~1.~. - Imagini de tomografie computerizată la . . -

diferenţiat. ln secventele native for,maţ1·unea t . d un pacient cu ciroza hepatică si CHC moderat
es e 1zo ensă (a) h·p
ou ,n aza portal venoasă (c) şi tardivă (d) , I ercap anta mfaza arterială (b) şi cu wash-
• f, • t -. ·
t
Figura 21.5. - Imagini de rezonanţă magnetică la un pacient cu carcinom hepatocelular şi ciroză hepatică.
Se observă ficatul cu contur neregulat, structură neomogenă şi o formaţiune cu dimensiuni de 2 cm în
segmentul IV. în hipersemnal T2 (a), hiposemnal T1 (b), cu încărcare heterogenă în faza arterială (c) şi
Spă!are fn faza tarohtă (d).

- 312 -
• stadiul C (avansat): CHC cu invazie por-
tală sau determinări secundare; funcţie
. Singurele. tratai:nente cu potenţial cura- -
tiv su~t cel_e m~az1:-e: tran_splantul hepatic,
hepatică bună, status de performanţă bun; rezecţia ch1rurg1cala, ablaţia prin radiofrec-
• stadiul D (terminal): CHC la pacient cu venţă şi injectarea percutană de alcool.
insuficienţă hepatică şi status de perfor- ~himioembolizare~ transarteria~ă (TACE)
manţă alterat.
ş1 tratametul medicamentos sistemic au
doar rol paliativ.
Tratament
Transplantul hepatic
După diagnosticul CHC şi după stabili-
rea stadiului tumorii, este necesară discuta- Tratamentul CHC prin transplant he-
.rea cazului într-o şedinţă multidisciplinară patic are rezultatele cele mai bune deoa-
..: formată din gastroenterologi, imagişti, on- rece permite atât îndepărtarea tumorii cât
cologi şi chirurgi pentru a stabili cea mai şi a ficatului bolnav şi înlocuirea lui cu fi-
bună opţiune pentru pacient. În Figura cat sănătos. Se aplică la pacienţii cu ciro-
21.6. sunt ilustrate opţiunile de tratament ză hepatică decompensată, scor MELD
ale pacientului cu CHC, în funcţie de sta- > 18 aflaţi pe lista de transplant, la care
diul tumorii, stadiul afecţiunii hepatice su- CHC apare în perioada de aşteptare a
biacente şi statusul de performanţă (SP) al transplantului. Pentru a fi eligibil pentru
bolnavului (SP - capacitatea pacientului de transplant, CHC trebuie să fie în stadiul
a-şi desfăşura activitatea zi de zi). precoce (până la 3 tumori de maxim 3 cm
Carcinom Hepatocelular
Stadiu prea>ce (O) Stadiu precoce (A) Stadiu intermediar (B) Stadiu avansat (C) Stadiu terminal (O)
Un nodul <2 cm 1-3 noduli< 3 cm Multinodular, nerezecabil Invazie portall/det Sec. lnsuficie~ hepaticJ
Funcţie hepatic.I bunJ, SP O Funcţie hepatic.I bunl, SP O Funcţie hepatic.I bunl, SP O Funcţie hepatic.I bunl, SP 1-2 SP3-4
I
2-3 noduli s 3 cm
Candidat chirurgical
ideal
Candidat la
transplant
Rezecţie Transplant Ablaţie Chlmioembollzare Tratament sistemic Tratament supor1iv

Ablaţie
> 2,5 ani ~ 10 luni 3 luni

>5 ani
Figura 21.6. _Stadializarea carcinomulw. hepatocelular ş1. strategia t t după EASL Clinica/
. de tratament (adapa )
Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology 2018, 69: 182- 236 ·

r11morile hepatice maligne - 313 -
sau tumoră unică< 5 cm) iar pacientul să şi raspunsul la tratament. Alcoolizarea
fie cu vârsta< 65 ani şi fără alte boli asov percutană este indicată în cazul unei tu-
ciate cu prognostic vital. Pentru a limita mori unice cu dimensiuni <2 cm. Metoda
creşterea tumorii până la găsirea unui do- este contraindicată în cazul prezenţei
nator, se poate începe tratamentul CHC tulburărilor de hemostază sau ascitei.
cu tehnici de ablaţie percutană iar trans- Complicaţiile majore apar la mai puţin de
plantul se face ulterior. 2% din pacienţi: hemoperitoneu, epanşa
RezecJia par/ială hepatică se indică în ment pleural, hemobilie, abces hepatic,
cazurile de tumoră limitată la un lob he- colangită sau agravarea insuficienţei he-
patic, cu localizare favorabilă abordului patice. Şedinţele de alcoolizare sunt sim-
chirurgical (tumoră de lob stâng, tumoră ple, ieftine şi bine tolerate, cu excepţia
cu localizare subcapsulară). Funcţia he- unor dureri locale tranzitorii.
patică trebuie să fie bună, hipertensiunea Ablaţia percutană prin radiofrecvenţă
portală fără manifestări, invazia vascula- este o metodă terapeutică minim invazivă
ră absentă iar starea generală a bolnavilor indicată în tumorile hepatice neopera-
bună. bile, atât a celor primare, cât şi a celor
Hepatectomia parţială presupune seg- secundare. În comparaţie cu alcoolizarea
mentectomie (tumori mici) sau lobecto- percutană, metoda oferă rezultate mai
mie, în funcţie de localizarea şi dimensiu- bune, în special în cazul tumorilor mari
nile CHC. În absenţa cirozei sunt posibile (3-5 cm), necesită mai puţine şedinţe şi
rezecţii extinse. are aceeaşi frecvenţă a complicaţiilor.
Dezvoltarea tehnicilor operatorii au Supravieţuirea pe termen lung este mai
îmbunătăţit rezultatele rezecţiilor he- mare în comparaţie cu injecţia percutană
patice şi au redus considerabil mortali- de alcool. Metoda constă în introducerea
tatea postoperatorie la pacienţii supuşi unui ac de tip electrod în parenchimul
acestei intervenţii în centre specializate. hepatic, sub ghidaj ultrasonografie sau
Supravieţuirea la 5 ani este bună: 70% tomografie. Electrodul este ataşat unui
din cazuri. Totuşi, recurenţa după rezec- generator electric şi transmite un curent
ţie apare în mai mult de 50% din cazuri alternativ de frecvenţă mare (energie de
pe termen lung şi de aceea este necesară radiofrecvenţă) care generează căldură
supravegherea atentă a pacienţilor. la nivelul leziunii prin vibraţia celulelor
Terapiile locale ablative sunt trata- adiacente şi distruge ţesutul tumoral. În
mente potenţial curative pentru pacienţii comparaţie cu rezecţia chirurgicală, su-
cu tumori mici, de până la 3-5 cm în di- pravieţuirea este similară, complicaţiile
ametru, care nu se pretează rezecţiei sau sunt mai rare, însă rata de recidivă este
transplantului hepatic din cauza număru mai crescută.
lui şi localizării leziunilor sau a unei dis- Chimioembo/izarea transarterială he-
funcţii hepatice semnificative. patică presupune injectarea unui agent chi-
Prima tehnică locală ablativă a fost mioterapic (Doxorubicină/ Epirubicină) în-
injectarea intratumorală de alcool abso- tr-o ramură a arterei hepatice ce irigă tumo-
lut prin puncţie transhepatică percutană ra care este apoi obstruată prin embolizare.
ecoghidată. Rezultatul este tromboza ar- În ultimii ani s-a implementat o tehnică
terială intratumorală şi necroza tumorii. nouă de chimioembolizare: agentul chimi-
Pentru realizarea necrozei complete sunt oterapic este încărcat în particule ce elibe-
rează lent citostaticul, în decurs de 2-3 săp
necesare sesiuni multiple: 3- 5 şedin
tămâni. Se realizează astfel efecte citotoxi-
ţe de alcoolizare percutană cu 1-1 O ml
alcool absolut ' efectuate de 2 ori/săptă- ce şi ischemice asupra tumorii cu scăderea
...
mană, în funcţie de dimensiunea tumont
.. volumului tumorii şi a ratei de progresie

-3/4- Medicină Internă - Hepatologie
tumorală. Tratamentele pot fi repetate la CARCINOMUL

3-6 luni şi cresc supravieţuirea în special HEPATOCELULAR SCHIROS
pentru tumorile mici. Chimioembolizarea
transarterială hepatică se indică în CHC Este o variantă histologică rară de he-
stadiul intermediar, multicentric, fără trom- patocarcinom. Din cauza conţinutului mare
boză de venă portă, fără determinări secunde ţesut fibros tumora este greu de diferen-
dare şi cu funcţie hepatică bună. După pro- ţiat de colangiocarcinom.
cedură pot apărea complicaţii: sindromul
postembolizare (dureri abdominale, greaţă, COLANGIOCARCINOMUL
vărsături, febră), în general tranzitor; apa-
riţia abceselor hepatice în ariile necrozate; Definitie
•
agravarea insuficienţei hepatice; insufici-
enţa renală; pancreatita acută şi hemoragia Colangiocarcinomul este o turnară
digestivă superioară. malignă primitivă hepatică dezvoltată din
Radioembolizarea constă în adminisi epiteliul căilor biliare. În funcţie de por-
trarea intraarterială de microsfere încăr ţiunea arborelui biliar afectat se clasifică
cate cu Yttrium 90 şi realizează o iradiere în:
a tumorii din interior către exterior. Are • colangiocarcinom periferic/intrahepatic
avantajul de a putea fi utilizată şi la pa- - are originea în ramificaţiile duetelor
cienţii cu tromboză de venă portă. biliare interlobulare;
Tratamentul sistemic folosit în CHC • colangiocarcinom central/perihilar (tu-
avansat, cu invazie portală sau determi- mora Klatskin) - apare iniţial ca o for-
nări secundare este Sorafenib, o moleculă maţiune mică şi limitată la emergenţa
cu acţiune ţintită anti-tumorală. Acesta canalului hepatic drept sau stâng care
blochează activitatea tirozin-kinazei re- apoi se extinde la nivelul hilului hepatic;
ceptorilor pentru factorul endotelial de • colangiocarcinomul distal, al duetelor
creştere vasculară (VEGFR) şi a recepto- biliare extrahepatice.
rilor pentru factorul de creştere placheta-
ră (PDGFR), doi receptori implicaţi în Epidemiologie, factori de risc
angiogeneza tumorală.
Colangiocarcinomul este mai frecvent
CARCINOMUL la bărbaţi şi reprezintă 10% din tumori-
FIBRO LAMELAR le maligne primitive hepatice. Prevalenţa
bolii este de 0,9-1,5/ 100.000 de locuitori.
Este o variantă rară de CHC care apare Factorii de risc implicaţi în apariţia co-
frecvent la tineri, între 5 şi 35 de ani, cu langiocarcinomului sunt:
distribuţie egală între sexe, de obicei în ab- • colangita sclerozantă primitivă - mai
senţa cirozei hepatice. ales la tineri;
Macroscopic are aspect asemănător cu • infecţiile parazitare (Clonorchis sinen-
hiperplazia nodulară focală, inclusiv cu sis sau Opistorchis viverrini) în ţările
prezenţa unei cicatrici centrale stelate. asiatice;
Biologic ~aloar~a ~ 1 fe~opro!ei~ei est_e • anomaliile congenitale sau dobândite
normală iar mvestlgaţnle 1mag1st1ce evi- ale tractului biliar care pot duce la sta-
denţiază de obicei o singură formaţiune tu- za biliară, inflamaţie cronică şi infecţie:
morală de mari dimensiuni cu caractere de atrezia biliară, boala Caroli, litiaza de
malignitate. căi biliare intrahepatice;
Tratamentul constă în rezecţie • ciroza hepatică în special de etiologie
chirurgicală. virală C;

Tumorile hepatice maligne
- 315 -
• consumul îndelungat de steroizi
anabolizanţi; intrahepatice în cazul colaniiocarcino-
Patogenia constă în transfi mului distal (Figura 21. 7. ). In plus, CT
1 · - d ormarea ~ermite stadializarea tumorii prin vizua-
!11afl 1gna . ~ uc te!or biliare în prezenţa
m amaţ1e1 sau1ŞI colestazei prelungite. lizarea determinărilor secundare.
Recent s-a sugerat că ar exista O predt' spo- • MRCP (co/angiopancreatografia prin
rezonanţă magnetică) completează infor-
• • • v
z1ţ1e genetica - defecte ale unor oncogene

maţiile oferite de ecografie.
sau. ale. _transportorilor de săruri biliare.
~a~1enţu cu c~langita sclerozantă primi- • ERCP (colagiopancreatografia endosco-
pică retrogradă) are scop diagnostic, prin
tiva care au ŞI un polimorfism al genei
prelevarea de material pentru examen
pentru receptorul NK-G2D au un risc mai
histologic, dar mai ales terapeutic prin
mare de apariţie a colangiocarcinomului.
introducerea unei proteze biliare cu rol
Mac!o~copic, tum~rile '"a' u consistenţă de dezobstruare a ductului biliar în cazul
crescuta ş1 culoare albicioasă.
tumorilor nerezecabile.
Microscopic, celulele tumorale sea- • puncţia hepatică transcutană şi ecoen-
mănă cu epiteliul căilor biliare, uneori doscopia cu puncţie aspirativă se folo-
cu configuraţie papilară, dispuse în struc- sesc pentru diagnosticul histologic.
turi glandulare mici fără secreţie biliară. Tratamentul colangiocarcinomului con-
Nucleii sunt ovali şi cu aspect vezicu- stă în:
lar. Între celule există o stromă fibroasă • rezecţie chirurgicală cu margini de sig-
densă cu circulaţie capilară diminuată. uranţă oncologică - rezervată tumorilor
Producţia de mucină este frecvent pre- fără metastaze extrahepatice, fără inva-
zentă. Majoritatea tumorilor sunt bine darea vaselor hepatice şi fără afectarea
diferenţiate. duetelor biliare segmentare;
Tabloul clinic al colangiocarcinomului • în formele inoperabile se pot efectua
periferic se aseamănă cu cel al CHC. În ca- tratamente loco-regionale percutane:
zul unor tumori mici pacientul este asimp- ablaţie cu radiofrecvenţă, chimioembo-
tomatic. În tumorile avansate apare icter, lizare transarterială hepatică sau radi-
scădere ponderală, alterarea stării generale, oembolizarea cu particule încarcate cu
durere abdominală. Pacientii cu carcinom Yttrium.
perihilar sau localizat la niv~lul căilor bilia-
re extrahepatice se prezintă cu icter progre- t tlJ ACtll '" '-\, ., . .. ::rr:
siv, scaune acolice, prurit, urini hipercrome
şi uneori fenomene de colangită.
Explorările
diagnosticul:
paraclinice
• bilirubina , fosfataza alcalină, gamma-

.
confirmă
I • CBP
,,..
.... .,.
' '
glutamil-transpeptidaza şi transamma- VP
zele serice sunt crescute;
• markerii tumorali CA I 9- 9 şi antigenul ~-
carcinoembrionar sunt adesea crescuţi; -...-..,.;.......
• ecografia abdominală şi tomografi~ ..
· 1·1za o tumora
computerizată pot v1zua . . (.:H:: [ i::::u::
unică, bine delimitată, în pan~nchimu! Figura 21.7. -Aspect ecografic într-~~ c~z ~e . _
hepatic în cazul colangiocarcmomulm turnară Klatskin. Se observă calea bi/rara pnnc1pala
periferic sau o turnară care obstrue~- (CBP) dilatată cu o form_aţiune ti~ulară în interi?r şi
ză lumenul căilor biliare extrah~p_ah- dilatarea ductului hepatic drept ş1 stang (săgeţi)
ce şi determină dilataţii de căi b1hare

- J/6 - Medicină Internă - Hepatologie
• drenaj biliar endoscopic sau percutan în scădere ponderală . Distensia şi senzaţia de

caz de obstrucţie biliară; tensiune abdominală sunt detcnninate de
• chimioradioterapie sistemică cu gemcita- hepatomegalie. Ocazional apar dureri in-
bină şi oxaliplatin în formele metastatice. tense, care simulează colica biliară. Se pot
asocia febra şi transpiratiile. Icterul este
METASTAZELE HEPATICE prezent, moderat sau intens în condiţiile
invaziei căilor biliare mari sau distrucţiei
Reprezintă cele mai frecvente tumori hepatocitare masive. Edemele membre-
maligne hepatice (de 15-30 ori mai frec- lor inferioare, asociate cu vene dilatate
vente decât tumorile primitive). la nivelul peretelui abdominal pot sugera
obstrucţia venei cave inferioare. Prezenţa
Incidenţă lichidului pleural se întâlneşte în tumo-
rile cu localizare bronho-pulmonară sau
Aproape toate tumorile pot metastaza pleurală.
în ficat datorită aportului de sânge la ni- Ficatul are dimensiuni crescute, cu
vel hepatic din două surse - artera hepa- bombare vizibilă la nivelul hipocondrului
tică, vena portă şi prezenţa fenestraţiilor drept, consistenţă dură, suprafaţă neregu-
la nivelul endoteliului sinusoidal, ceea ce lată şi este dureros la palpare. Hemoragiile
favorizează invazia şi penetraţia celulelor pot fi secundare hipertensiunii portale.
maligne în parenchimul hepatic. Rar, infiltrarea tumorală şi infarctele pa-
renchimatoase pot determina apariţia insu-
Patogenie ficienţei hepatice fulminante.
Metastazarea se face de cele mai multe Explorări paraclinice

ori prin embolizarea tumorală de la nivelul
cancerelor situate în teritoriul venei porte Investigaţiile de laborator nu au mo-
(stomac, colon, pancreas, veziculă bilia- dificări specifice. Se poate întâlni anemie
ră). Mai rar are loc diseminarea prin arte- uşoară, leucocitoză, creşterea bilirubinei
ra hepatică, invazia tumorală directă de la serice, a fosfatazei alcaline şi a lactat-de-
nivelul organelor învecinate sau permea- hidrogenazei. Markerii tumorali crescuţi
bilitate limfatică retrogradă. pot sugera sediul tumorii primare şi sunt
Anatomie patologică utili pentru monitorizarea pacienţilor la
Macroscopic, apar tumori multiple, care tumora primară a fost rezecată .
majoritatea de culoare alb-cenuşie, de di-
mensiuni variabile, cu hiperemie periferi- Explorări imagistice
că şi aspect ombilicat central (centru ne-
crotic şi hemoragic). ■ Ecografia abdominală depistează me-
Microscopic, metastazele sunt uşor de tastazele şi este utilă pentru determinarea
delimitat faţă de ţesutul hepatic înconjurător. numărului , dimensiunilor, localizării, eva-
Se poate observa invazia venei porte şi vene- luării posibilităţilor de rezecţie şi efectu-
lor hepatice, însă mai rar decât în CHC. ării punctiei ecoghidate. Metastazele pot
avea aspect nodular sau difuz, cu ecoge-
Tablou clinic nitate variabilă: hipo-, izo- sau hipereco-
gene. Aspectul hiperecogen cu inel hipo-
Este determinat de metastazele hepati- ecogen este frecvent întâlnit (aspect de
ce sau de tumora primitivă. „cocardăcc) (Figura 21.8.). Metastazei~ de
Pacienţii se prezintă de cele mai multe dimensiuni mari se pot necroza în porţiun
ori cu stare generală alterată , anorexie şi ea centrală şi au aspect de „ochi de bou«.

- 317 -
Tratament
R~zecpa chirurgicală este posibilă în

ca~r:ile m care tumora primară a fost reze-
cata tar metastazele hepatice sunt limitate
ca număr şi localizare.
. A'?_laJia cu radiofrecven/ă se face la pa-
c!e_nţn cu tumori rezecabile şi co-morbidi-
taţ1 ce ~o~traindică intervenţia chirurgicală.
Chzmzoembolizarea transarterială he-
patică şi radioembolizarea se folosesc în
special la pacienţii la care tumora primară
Figura 21.8. - Ecografia standard la un pacient a fost la nivelul colonului şi a fost rezecată.
cu neoplasm de colon şi determinări secundare Pentru metastazele din cancerele tubu-
hepatice arată multiple formaţiuni izoecogene cu lui digestiv şi în special cele colorectale
halou- aspect de „cocardă. sunt utilizate regimuri de chimioterapie
ce includ 5-fluorouracil (5-FU) + leuco-
■ Ecografia cu substanţă de contrast vorin (LV) în combinatie cu irinotecan
are performanţă similară examenului CT (FOLFIRI) sau oxaliplatin (FOLFOX). O
şi RM pentru detecţia şi caracterizarea altă opţiune terapeutică este reprezentată de
metastazelor hepatice. Aspectul în faza ar- terapia ţintită molecular cu cetuximab (an-
terială este hipercaptant în cazul metasta- ticorp monoclonal anti - EGFR) sau bevaci-
zelor hipervasculare şi hipocaptant în zumab (anticorp monoclonal anti-VEGF).
metastazele hipovasculare. În faza tardivă
metastazele hepatice pierd substanţa de BIBLIOGRAFIE:
contrast rapid şi complet.
■ Tomografia computerizată arată: I. S. Prenner, L. Kulik. Hepatocellular carci-
• aspect hipodens spontan, bine delimitat, noma. Io: Sanyal A, Boyer T, Manns MP,
uneori cu zone cu densităţi mult scăzute Sanyal AJ. Zakim and Boyer's Hepatology,
în interior (necroză intratumorală); 7th Edition. Elsevier, 2018: 668-707.
• leziuni spontan hiperdense în condiţiile 2. A. Bisceglie, A. Befeler. Hepatic Tumors
and Cysts. ln: Feldman M, Friedman SL,
hemoragiilor intratumorale;
• rar, aspect chistic, cu densităţi de tip lit Lawrence J., Brandt LJ (eds). Sleisenger
and Fordtran's gastrointestinal and liver
chidian sau calcificări intratumorale;
disease, I 0th Edition. Saunders Elsevier
• postcontrast, metastazele hepatice au
Philadelphia, 2016: 1603-1618.
de cele mai multe ori aspect hipodens
3. Kleiner DE. Hepatocellular Carcinoma:
cu lizereu hiperdens în faza arterială
Liver biopsy in the balance. Hepatology
şi portală; aspectul poate fi şi hi~er-
2018 68(1):13-15.
dens în faza arterială în cazul tumonlor
4. Heimbach JK, Kulik LH, Finn RS.
hipervascularizate. ~ AASLD Guidelines for the Treatment of
• Pune/ia biopsie hepatică se efectueaza Hepatocellular Carcinoma. Hepatology.
sub ghidaj ecografic, tomografie sau l~pa- 2018, 67: 358 - 371.
roscopic, în cazurile în care tumora p~ma- 5. EASL Clinica} Practice Guidelines:
ră nu a fost decelată, însă aspectul histo- Management of hepatocellular carcinoma.
logic nu permite întotdeauna identificarea Journal of Hepatology 2018, 69: 182-236.
tumorii primitive.

Carte Gastro

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Carte Gastro

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

-

1. T LBURĂRILE MOTORII ESOFAGIE E

Definiţie • Afecţiuni neuromusculare: miastenia

Scanned with CamScanner

carnct~ristic_rt pc_pe;ct_cle.po~tcrior faringi-

Scanned with CamScanner

Scanned with CamScanner

Scanned with CamScanner

■ Acalazia clasică fornm descrisă anterior;

Scanned with CamScanner

Scanned with CamScanner

■ Injectarea endoscopică d~- toxină bo:

Scanned with Camscanner

jate sunt asimetrice, pot realiza aspectul de

..__ _ _ _ _ __- ectendosCO

Scanned with CamScanner

Evoluţia este îndelungată, iar prog-

Este dificil deoarece răspunsul este va-

Scanned with CamScanner

Scanned with CamScanner

Defin iţi e prevalenţa este estimată la sub l 0%. Se

Scanned with CamScanner

Scanned with CamScanner

pr-::.s upunc funcţionarea adecvată a glan- - 25 -

Scanned with CamScanner

Scanned with CamScanner

Demonstrarea prezenţei reflux~lui -~cid

-···)·-··•-l- ::::t:::::t::::.:t::::: -····(··-··r--··<.

Scanned with CamScanner

Singura indicaţie este în diferenţierea du- sau oligosimptomatici. Perioadele simpto-

Diagnostic diferenţial Complicaţii

■ Boala de reflux manifestată prin pirozis Complicaţiile refluxului gastroesofagian

Scanned with CamScanner

Esofagoscopia evidenţiază de obi- este legat de apariţia displaziei de grad

Scanned with CamScanner

de 1-2 cm pe toată lungimea esofagului Tratament

Scanned with CamScanner

Scanned with CamScanner

Scanned with CamScanner

unui dispozitiv antireflux ce pleacă ~area

Scanned with CamScanner

Elementele anatomice ce participă la Clasificarea acceptată actual este în

Scanned with CamScanner

cum este m cazul celor de alunecare cu vo- Explorări paraclinice

scanned with CamScanner

Scanned with CamScanner

regiunea toraco-cefalică. intervenţia chirurgicală;

Scanned with CamScanner

Tumorile esofagiene benigne de dimen-

Scanned with CamScanner

Dacă sunt localizate proxima! detem11na

Scanned with CamScanner

Scanned with CamScanner

sau luni (la început pentru 1· p a~am orescenţei endoscopice endomicroscopt·

Scanned with CamScanner

Scanned with CamScanner

pentru evidenţierea metastazelor pulmonare Diagnostic pozitiv

corzilor vocale şi identifică un eventual can- ganglionii regionali şi visceral~ (p(l~rn;lă

Scanned with CamScanner

Scanned with CamScanner

explorări paracl. Iinice

Scanned with CamScanner

În funcţie de momentul constituirii di- Patogen ie

Scanned with CamScanner