Curs Esofag

Manometrie esofagiană
 Hierarchical flow-chart
from the Chicago
classification version 3.0

IRP, integrated relaxation

pressure; ULN, upper limit
of normal; DL, distal
latency; DCI, distal
contractile integral; PEP,
panesophageal
pressurization; EGJ,
esophagogastric junction;
DES, distal esophageal
spasm.
pHmetrie esofagiană
Traumatisme esofagiene
🞂etiologie:

◦ Iatrogene in cursul manevrelor exploratorii aprox 60%

◦ Perforatii spontane 15%
◦ Trauma 9%
◦ Leziuni chirurgicale 2%
◦ Perforatii tumorale 1%
Perforația spontană a esofagului
🞂 Descris în 1724 de Boerhaave
🞂 Perforație spontană după efort de vărsătură
🞂 În timpul vomei – presiunea intragastrică (până la 200 mmHg) se transmite în
esofag
🞂 Experimental presiuni peste 150 mmHg pot produce rupturi spontane de esofag
🞂 Cel mai constant semn – DUREREA
◦ Substernal
◦ Regiune cervicală
🞂 EMFIZEM SUBCUTANAT

🞂 Diagnostic diferențial: pancreatită acută, infarct miocardic acut, anevrism

disecant de aortă
🞂 Ruptura se produce de obicei în cavitatea pleurală stangă după ruptura peretelui
lateral stâng al esofagului
Diagnostic
🞂Modificări Rx:
◦ Emfizem mediastinal/cervical – în funcție de sediul perforației
◦ Pneumotorax
◦ Revărsat pleural secundar
◦ Rx normal la 9% din pacienți

🞂Esofagogramă
◦ Extravazare de substanță de contrast
◦ Rezultate fals negative 10% din pacienți
Tratament
🞂 Cheia succesului – diagnostic precoce
🞂 Cele mai favorabile rezultate – sutură primară în primele 24 de
ore de la ruptură cu supraviețuire de peste 90%
◦ Sutura esofagiană este întărită cu patch pleural sau se execută
fundoplicatură Nissen
🞂 Dupa 24 de ore de la ruptură – supraviețuire <50%
◦ Fără a fi influențată de tipul tehnicii folosite
◦ Dacă țesuturile sunt inflamate – rezecție esofagiană cu esofagostomie
cervicală și drenaj mediastinal
◦ Esofagostomie transtoracică pe tub Kehr, cu drenaj pleural
Perforații esofagiene provocate
🞂După explorări endoscopice
🞂Apar la nivelul strâmtorilor anatomice ale esofagului
(crosa Ao și imaediat supradiafragmatic)
🞂Accidente după dilatații esofagiene pentru stenoze
postcaustice sau achalazie
🞂Rar: striviri, suflu de explozie, plăgi înjunghiate
Tablou clinic și Rx
🞂Stare generală alterată
🞂Febră
🞂Durere cervico-mediastinală
🞂Emfizem subcutanat

🞂Rx simplă: emfizem subcutanat, mediastinal,

pneumotorax
🞂Rx cu sc: sediul perforației (ca și EDS)
Complicațiile perforațiilor esofagiene
accidentale
🞂Abcese mediastinale
🞂Empiem pleural
🞂Fistule esofago-pleurale/cutanate
🞂Șoc toxico-septic prin mediastinite acute
Tratament
🞂Soluții de continuitate mici – conservator
◦ Antibioterapie masivă cu spectru larg și gastro sau
jejunostomie de alimentație

🞂Tratament chirurgical în funcție de sediul leziunii

◦ Mediastinotomie cervicală și drenaj
◦ Toracotomie cu sutură esofagiană și drenaj pleural
◦ Esofagectomie cu esogastroanastomoză
◦ Esofagectomie cu esofagostomie cervicală
Tulburari de motilitate
🞂Spasme esofagiene difuze
🞂Contracțiile esofagiene de mare amplitudine -
Nutcracker esophagus
🞂Hipertonia SEI
🞂Tulburări de motilitate nespecifice
🞂Achalazia cardiei
🞂Diverticuli esofagieni de pulsiune
Spasme esofagiene difuze
🞂Tulburare de motilitate primară rară
🞂Pacienți vârstnici
🞂Durere retrosternală și disfagie
🞂Descrise de William Osler, 1892
🞂Etiologie necunoscută – probabil defect în
metabolismul oxidului nitric
🞂Diagnostic – manometrie esofagiană
◦ Episoade izolate de modificări ale peristalticii asociate cu
contracții repetate, nepropulsive de amplitudini variabile ale
corpului esofagian
Spasme esofagiene difuze
🞂 Rx cu sc:
◦ Episoade intermitente de peristaltică absentă sau de mică
amplitudine, asociate cu contracții nepropulsive de amplitudine
variată și frecvente disfuncții ale sfincterului esofagian inferior

🞂 Tratament
◦ Dificil
◦ Blocanți canale de calciu
◦ Antidepresive triciclice
◦ Injectare toxină botulinică la nivelul SEI
◦ Dilatația pneumatică/miotomia esofagiană – protocol agresiv cu
beneficiu minim pentru pacient
Contracțiile esofagiene de mare amplitudine
– Nutcracker Esophagus
🞂Cel mai frecvent subgrup al deficitelor hipercontractile
primitive ale corpului esofagian
🞂Manometric: creșterea exagerată a amplitudinii
contracției peristaltice la nivelul esofagului distal

🞂Clinic: predomină disfagia față de durerea retrosternală

Contracțiile esofagiene de mare amplitudine
– Nutcracker Esophagus
🞂 Etiologie neelucidată
🞂 Se constată uneori tranziția către achalazie, spasme

esofagiene difuze sau tulburări nespecifice de motilitate

🞂 1/3 din bolnavi – ecografia endoscopică arată îngroșarea

tunicii musculare la nivelul esofagului distal și mai ales

în vecinătatea SEI
🞂 Tratament farmacologic
◦ Scade amplitudinea contracției dar beneficiul simptomatic este
limitat
◦ Miotomia este contraindicată dacă singura acuză este durerea,
dar poate fi luată în calcul pentru disfagie
Contracțiile esofagiene de mare amplitudine
– Nutcracker Esophagus
Hipertonia SEI
🞂 Definită manometric prin creșterea presiunii bazale
sfincteriene, fără a fi însoțită de tulburări semnificative de
relaxare sau deficite peristaltice
🞂 DURERE prin lipsa complianței regiunii sfincteriene chiar și

în repaus
🞂 Poate apare izolat sau în asociere cu contracții de mare

amplitudine (nutcracker) sau contracții simultane ale corpului

esofagian
🞂 Tratament
◦ Farmacologic (similar spasmelor esofagiene)
◦ Dacă apare disfagie – divulsie endoscopică/ cardiomiotomie
Tulburări de motilitate nespecifice
🞂 Tulburări dificil de cuantificat ale activității motorii
esofagiene observate în cursul manometriei esofagiene
🞂 Hipercontracții cu unde de joasă amplitudine, sub 30

mmHg, care nu au capacitatea de a propulsa bolul

alimentar
🞂 Diagnostic diferențial dificil cu achalazia

🞂 Tratament:

◦ Blocanți de calciu, nitriți

◦ Dilatație cu balon pneumatic
◦ Miotomie Heller cu hemifundoplicatură gastrică ca soluție de
rezervă
Achalazia cardiei
🞂Tulburare de motilitate caracterizată prin lipsa
peristalticii corpului esofagian și absența relaxării SEI
secundar deglutiției
🞂Descrisă prima dată de Willis, 1674
◦ Primul tratament dilatația cu os de balenă

🞂Etiologie necunocută
◦ Factori imunologici, infecțioși, genetici
Achalazia cardiei Fiziopatologie
🞂 Relaxarea SEI datorată prezenței neurotransmițătorilor
inhibitori de tipul NO și ai receptorilor acestuia la nivelul
esofagului distal
🞂 ”achalazia viguroasă”

◦ Degenerescența fibrelor nervoase inhibitorii produce exacerbarea

acțiunii neurotransmițătorilor excitatori (acetilcolina) cu inițierea
de contracții de mare amplitudine, nepropulsive
🞂 ”achalazia clasică”
◦ Scăderea progresivă a numărului neuronilor colinergici duce la
apariția dilatației și a contracțiilor aperistaltice de amplitudine
joasă
Achalazia cardiei
🞂 Tablou clinic dominat de:
◦ Disfagie
◦ Regurgitare
◦ Durere retrosternală
🞂 Evoluție îndelungată – scădere ponderală, cașexie

🞂 Complicații:
(Consecința stazei prelungite a alimentelor în esofag)
◦ Infecțioase bronhopulmonare/pneumonie de aspiraței
◦ Esofagită prin iritație mecanică și chimică – metaplazie și risc de
degenerare neoplazică x30 față de populația generală
Achalazia cardiei
🞂 Investigații paraclinice:
◦ Tranzit baritat digestiv
● esofag dilatat cu absența undelor peristaltice
● îngustare în porțiunea distală cu aspect tipic ”în cioc de pasăre”

◦ EDS – esofag dilatat cu resturi alimentare

● Joncțiunea esogastrică prezintă rezistență, dar tipic, poate fi depășită
relativ facil
● Importantă pentru diagnostic diferențial

◦ Manometria esofagiană
● Absența undelor propulsive la nivelul corpului esofagian
● Relaxare incompletă a SEI cu deglutiția, tonus de repaus mult crescut
Achalazia cardiei
🞂 Tratament
◦ nu există tratament radical al achalaziei
◦ Este paliativ – urmărește ameliorarea pasajului alimentar la nivelul joncțiunii esogastrice

🞂 Medicamentos
◦ Blocanți de calciu și nitrați

🞂 Dilatativ
◦ Scăderea presiunii SEI prin divulsia fibrelor sale
◦ Mai puțin agresivă decât tratamentul chirurgical
◦ Poate fi repetat la pacienții cu recurența simptomatologiei

🞂 Toxina botulinică
◦ Injectare pe cale endoscopică – inhibă eliberarea de acetilcolină din neuronii colinergici –
scade presiunea bazală și reziduală a SEI
Achalazia cardiei
🞂Tratament chirurgical - cel mai utilizat

◦ Esocardiomiotomia Heller la nivelul esofagului distal (10-12

cm) și proximal pe stomac (2cm)
◦ Ameliorează optim disfagia
◦ Clasic sau laparoscopic
◦ Completare cu procedeu antireflux – cel mai frecvent
hemivalva anterioară Dor pentru că până la 48% din pacienți
prezintă reflux gastroesofagian postoperator
POEM – Per Oral Endoscopic Myotomy
POEM – Per Oral Endoscopic Myotomy
Diverticulii esofagieni de pulsiune
🞂 Etiologie:
◦ Hiperpresiune intraesofagiană secundară unei
◦ Tulburări de motilitate ce acționează asupra unei
◦ Zone anatomice de slabă rezistență parietală

🞂 Clasificare topografică:
◦ Diverticuli faringo-esogieni
● Posterior (Zenker)
● Anterolateral (Killian-Jamieson)
◦ Diverticulii corpului esofagian
● (pseudo)diverticuloza intramurală difuză
● Diverticulii mediotoracici de pulsiune
◦ Diverticulii epifrenici
Diverticulul Zenker
🞂 Apare la joncțiunea dintre hipofaringe și esofagul cervical în aria
triunghiulară delimitată superior de mușchii constrictori ai faringelui
și inferior de mușchiul crico-faringian (triunghiul Killian)

🞂 Peretele său este format din mucoasă și submucoasă – în realitate –

pseudodiverticul (specific tuturor diverticulilor de pulsiune
indiferent de topografie)

🞂 Consecință a tulburării de motilitate faringo-esofagiene – tonus de

repaus crescut al SES, lipsa relaxării sale în timpul deglutiției și în
special, lipsa sincronizării motorii între SES și hipofaringe în
momentul deglutiției
Diverticulul Zenker
🞂 Tablou clinic
◦ Senzație de corp străin intrafaringian
◦ Disfagie (compresie extrinsecă asupra esofagului)
◦ Sialoree
◦ Regurgitare (alimente nedigerate)

🞂 Complicații – pot avea pronostic vital

◦ Aspirația – tuse seacă iritativă/complicații bronhopulmonare
◦ Diverticulită/peridiverticulită – inflamație locală
◦ Dispnee – compresie traheală
◦ Malignizare
◦ Ulcerul diverticular – AINS - HDS
Diverticulul Zenker
🞂 Investigații paraclinice:
◦ Rx simplă
● Devierea laterală a traheei
● Imagine hidroaerică la nivel cervical/cervicomediastinal
● Modificări pleuropulmonare secundare aspirației
◦ Tranzit baritat
● Sac diverticular
● Topografie
● Caracter retentiv
● Dimensiuni
◦ EDS
● Aspectul mucoasei esofagiene intradiverticulare – biopsie
◦ Manometria staționară
● Nivel crescut al presiunii exercitate în deglutiție de musculatura striată la nivelul
hipofaringelui în raport cu complianța redusă a SES și esofagul cervical
◦ pH-metria esofagiană
Diverticul Zenker
Diverticulul Zenker
🞂Tratament endoscopic

🞂Tratamentul chirurgical
◦ Abordarea sacului
● Diverticulectomie/diverticulopexie/înfundare
◦ Miotomia faringoesofagiană
● Secționarea fibrelor striate faringo-esofagiene
● Nu înlătură complet competența SES
● Nu expune la riscul refluxului faringo-laringeal
Diverticul Zenker – tratament endoscopic
Diverticul mediotoracici

diverticuli “adevăraţi”
Diverticul mediotoracici
Diverticul mediotoracici
Diverticulii epifrenici
🞂Localizare – în ultimii 10 cm ai esofagului toracic
🞂Prototipul diverticulului corpului esofagian al căror
mecanism de apariție se datorează pulsiunii, având
drept substrat real un deficit de motilitate
🞂Etiologie – tulburare funcțională de motilitate
esofagiană ce modifică peristaltica corpului esofagian
și relaxarea sfincterului esofagian inferior
Diverticulii epifrenici
🞂 Tablou clinic- Nespecific
◦ Disfagie
◦ Regurgitații alimentare
◦ Durere toracică
◦ Regurgitații postprandiale

🞂 Investigații paraclinice
◦ Rx simplă – lărgire mediastin/imagine hidroaerică
◦ Tranzit baritat – evidențiază optim sacul/ tulburare de motilitate
◦ EDS – mucoasa intradiverticulară – biopsie
◦ Manometrie – deficit funcțional asociat diverticulului
◦ pH-metrie
Diverticulii epifrenici
🞂Tratament
◦ Indicație operatorie certă
● simptomatologie esofagiană severă – dimensiuni crescute
● Manifestări respiratorii
● Suspiciune/diagnostic malignitate

◦ Chirurgical
● abordare sac
● esomiotomie subdiverticulară
● Deshis/laparoscopic sau toracoscopic sau combinat
● De cele mai multe ori se asociază o procedură antireflux
 Normal squamous esophagus
Barret
Short segment Barrett's esophagus Long segment Barrett's esophagus
Hernia Hiatala