Munteanu Andrei Claudiu – Medicina Generala, an V, grupa 32

Boala de reflux gastro-esofagian: diagnostic, tratament

 Definiții:
Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) – cuprinde totalitatea simptomelor produse de
refluxul conţinutului gastric în esofag. BRGE este o entitate clinică relativ frecventă în
practica clinică şi are un tablou simptomatic adesea polimorf.
Refluxul gastro-esofagian (RGE) - reprezintă fenomenul de pasaj al conţinutului gastric în
esofag. Este un fenomen fiziologic, care devine patologic când mecanismele antireflux sunt
depăşite.
Esofagita de reflux (ER) – include leziunile esofagiene induse de RGE, nefiind întâlnite în
toate cazurile de RGE patologic.
 Tablou clinic:
Este relativ tipic, traducându-se prin regurgitaţii acide și/sau pirozis cu caracter continuu
sau discontinuu. Simptomele pot fi doar ocazionale, dar în formele severe pot fi
cvasipermanente. Pirozisul este senzaţia de arsură retrosternală ce urcă spre gât. Este
accentuat de manevre ce cresc presiunea intraabdominală (aplecarea înainte, ridicarea de
greutăţi, culcare imediat după masă), fiind însoţit uneori şi de regurgitaţii acide. Dacă
incompetenţa SEI este majoră, se pot regurgita şi alimente. Durerea retrosternală este destul
de rară și trebuie considerată ca semn de alarmă, care trebuie să ne facă să ne gândim la o
eventuală patologie mai severă. Ea poate mima o patologie cardiacă, cu durere de tip anginos,
care pune probleme de diagnostic diferenţial cu angina pectorală. Poate apărea izolat,
neînsoţind pirozisul. Odinofagia (deglutiţia dureroasă) apare în cazul contracţiei spastice a
SEI. Disfagia, deglutiţia dificilă apare de asemenea rar și trebuie considerată ca un semn de
alarmă, la fel ca și odinofagia. Simptomele respiratorii (sufocare, dispnee nocturnă, crize de
astm) sau ORL (laringita, parestezii faringiene, disfonie) sunt datorate regurgitaţiei
conţinutului acid refluat şi al aspiraţiei. Sunt de asemenea destul de rar întâlnite și sunt semne
de BRGE severă.
 Explorări paraclinice:
Investigaţiile utilizate pentru evaluarea refluxului gastroesofagian sunt: endoscopia
digestivă superioară, pH-metria şi manometria esofagiană. Pe care din aceste teste le facem şi
când? În încercarea de a nu fi prea invazivi, dar dorind să nu scăpăm leziuni grave, este destul
de dificil a decide mijloacele de diagnostic.
Endoscopia digestivă superioară (EDS): În prezenţa unor simptome esofagiene
supărătoare, persistente (dar mai ales când avem odinofagia sau disfagia), se va efectua EDS.
Ea va releva eventualele leziuni esofagiene (esofagita, stenoza) sau le va exclude. Va pune în
evidenţă totodată o posibilă leziune gastro-duodenală asociată sau chiar cauzatoare de
simptome. Prezenţa unei hernii hiatale poate fi evidenţiată tot endoscopic. Tot prin
endoscopie o leziune descoperită poate fi biopsiată (punerea în evidenţa a unui epiteliu
Barrett).
 Ph-metria esofagiană – măsurarea pH-ului esofagian cu o durată de 24 de ore (de
obicei ambulator), este foarte utilă pentru a descoperi durata refluxului - timpul petrecut de
esofagul inferior la un pH sub 4 (acid). Foloseşte totodată la corelarea dintre simptomele
clinice şi pH-ul acid sau corelează simptomele atipice (dureri presternale, crize astmatice) cu
refluxul.
Manometria esofagiană - cuplată de obicei cu pH-metria esofagiană, permite decelarea
tulburărilor motorii esofagiene şi eventual cuplarea lor cu simptomele clinice.
Bariu pasaj - este o metodă mai veche (cu o utilitate discutabilă în această afecţiune),
poate evidenţia tulburările motorii esofagiene (acalazia, spasmul difuz esofagian), o eventuală
stenoză esofagiană, o hernie hiatală (în poziţie Trendelenburg). Evidenţierea leziunilor de
esofagită nu este posibilă, deci examinarea are valoare foarte limitată.
 Diagnostic pozitiv
Diagnosticul bolii este unul clinic, dar trebuie confirmat paraclinic. Avem două situaţii
deosebite: diferenţierea între refluxul gastroesofagian ca generator de disconfort şi esofagita
de reflux (ca o consecinţă a refluxului). La majoritatea pacienţilor care au reflux esofagian
ocazional, explorările nu vor arăta leziuni. În caz de reflux persistent (permanent), leziunile
morfologice esofagiene vor exista.
 Diagnostic diferenţial
A. Cu boli digestive:
- ulcerul gastroduodenal are ca simptom tipic durerea epigastrică; prezenţa
pirozisului indicând concomitenţa unui reflux acid;
- diferenţierea între refluxul acid şi cel alcalin (mai ales costcolecistectomie), când
apare şi gustul amar matinal sau cvasipermanent;
- diverticolul esofagian, achalazia, ulcerul esofagian, cancerul esofagian. În prezența
oricărei disfagii, mai ales la vârstnic (dar nu obligatoriu), sau a unei odinofagii
(durere în timpul înghiţirii), trebuie să ne gândim la un eventual neoplasm
esofagian şi să efectuăm o endoscopie digestivă superioară diagnostică obligatorie
(atenţie: bariu pasajul poate duce la erori de diagnostic).
B. Cu boli extra-digestive:
- durerea retrosternală sau toracică va fi diferențiată de o durere cardiacă (EKG-ul
sau proba de efort sunt necesare; în caz de dubiu coronarografia este utilă);
- criza de astm bronşic poate fi declanşată uneori de refluxul acid, de aceea corelarea
crizelor astmatice cu pH-metria poate fi utilă pentru terapie; problema este adesea
importantă la copil.
 Tratamentul bolii de reflux
-Igieno-dietetic: O mare parte din cazuri se rezolvă prin măsuri dietetice susţinute. Aceste
măsuri ar fi: restricţii dietare: evitarea unor mese voluminoase, evitarea alimentelor ce scad
presiunea SEI: cafea, ciocolată, băuturi carbogazoase, produse mentolate, grăsimi, alcool sau
a alimentelor ce cresc secreţia acidă: suc de portocale, băuturi carbogazoase, vin alb, alimente
acide; evitarea fumatului: fumatul creşte secreţia acidă şi scade presiunea SEI; evitarea
culcării cu stomacul plin sau a unor poziţii aplecate imediat după masă; persoanele obeze vor
fi sfătuite să slăbească (presa abdominală); evitarea medicamentelor ce scad presiunea SEI:
nifedipina, nitraţii, eufilina sau cofeina.
-Medicamentos:
a)Antisecretoare – cu rolul de a scădea secreţia acidă. Blocanţii pompei de protoni (inhibitori
ai pompei de protoni –IPP) - Sunt cei mai potenţi antisecretori. Astăzi se cunosc mai mulţi
blocanţi de pompă de protoni: omeprazol (Losec, Omeran, Ultop, Omez) 40 mg/zi,
pantoprazol (Controloc) 40 mg/zi, lanzoprazol (Lanzul, Lanzap) 30 mg/zi, rabeprazol 20
mg/zi. Esomeprazolul (Nexium, Emanera) 40mg/zi, reprezintă generaţia a II-a de IPP. În caz
de esofagită de reflux, durata tratamentului este de 4 – 8 săptămâni (după severitatea
endoscopică a esofagitei). Terapia antisecretorie se poate folosi în boala de reflux fără
esofagită (sau fără endoscopie digestivă superioară anterioară) la nevoie (a demande), în caz
reflux acid intermitent.
b)Prokinetice. - clasicul Metoclopramid, administrat 3x1tb (10 mg) cu 30 de minute înainte de
masă. Efectul este de creştere a tonusului SEI; de asemeni, creşte clearence-ul esofagian şi
viteza de golire gastrică. - Domperidonul (Motilium) are efect pe SEI şi pe kinetica gastrică.
Nu dă fenomene extrapiramidale. Acest prokinetic se preferă Metoclopramidului, având
efecte adverse reduse.
c)Antiacide. Medicaţia cu efect neutralizant direct: Maalox, Novalox, Rennie, Dicarbocalm,
Gaviscon, care conţin săruri de magneziu şi aluminiu; bolnavii le consumă în caz de
simptome, pe care le fac să dispară imediat. Ele au doar un efect simptomatic, de moment,
nevindecând leziunile de esofagită.
-Endoscopic:
- Stenozele esofagiene. Tratamentul de elecţie al stenozelor peptice este endoscopic, prin
dilatare cu sonde Savary sau cu balonaşe de presiune.
- Hemoragia digestivă superioară. Beneficiază de hemostază endoscopică prin injectare de
adrenalină, fotocoagulare cu Argon Beamer sau aplicare de hemoclipuri.
- Esofagul Barrett. Plajele de metaplazie intestinală cu diverse grade de displazie pot fi
distruse prin ablaţie prin radiofrecvenţă (RFA), fototerapia dinamică sau prin mucosectomie
endoscopică.
- Fundoplicatura endoscopică. Este o metodă nouă, neinvazivă, care constă în crearea unui
unghi His ascuţit, prin plicaturarea endoscopică a feţei gastrice a SEI. La ora actuală există
mai multe tipuri de dispozitive endoscopice pentru fundoplicatură endoscopică.
-Chirurgical: Rarele cazuri care au o esofagită severă şi nu răspund medicamentos, pot avea
indicaţie operatorie (rar la noi). Aceasta constă din fundoplicaturarea Nissen (realizarea unui
manşon gastric în jurul esofagului distal), care, la ora actuală, se poate realiza şi laparoscopic.
Bibliografie:
1. Ioan Sporea, Adrian Goldiș. Curs de gastroenterologie si hepatologie. . Ed. “Victor
Babeș”, Timișoara, 2018.
2. Anca Trifan, Carol Stanciu. Note de curs gastroenterologie, ediția a IV-a, Ed.
“Gr.T.Popa” U.M.F., Iași, 2017