Către,

Decanatul Facultăţii de Medicină

Subsemnatul(a)_________________________________________________
student(ă) la Facultatea de Medicină, specializarea _________________________,
în anul ________, seria _________, grupa__________, vă rog să-mi aprobaţi
susţinerea reexaminărilor în vederea modificării de calificațiv la următoarele
discipline:

1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________

Data Semnătura

________________ ___________________

Spațiu rezervat secretariatului

Studentul este integralist _________________________________________

(nume și prenume + semnătura secretarului de an)