INVESTIGAREA PARACLINIC A APARATULUI RESPIRATOR DR.

DORIN DRAGO
Cuprins
Cuprins ....................................................................... 1 Prescurtri .................................................................. 1 Imagistica ................................................................... 1 Radiografia (Rx) toracic ........................................ 1 Tomografia computerizat (TC).............................. 2 Rezonana magnetic nuclear (RMN) .................. 2 Tomografia cu emisie de pozitroni (TEP) ............... 2 Scintigrafia .............................................................. 2 Angiografia pulmonar ........................................... 3 Ecografia................................................................. 3 Tehnicile de prelevare a materialelor biologice.......... 3 Prelevarea de sput ............................................... 3 Aspiraia percutan ................................................. 3 Toracenteza............................................................ 3 Biopsia pleural ...................................................... 4 Bronhoscopia.......................................................... 4 Chirurgia toracic asistat video (CTAV) ............... 5 Toracotomia (pleurotomia) ..................................... 5 Mediastinoscopia i mediastinotomia..................... 5 Integrarea tabloului clinic cu cel paraclinic ............. 5 Evaluarea funciei respiratorii..................................... 5 Tulburri ale schimbului de gaze............................ 5 Msurarea schimbului de gaze ........................... 6 Tipare de disfuncie respiratorie.......................... 7 Cauze ale disfunciei respiratorii ......................... 7 Tulburrile funciei ventilatorii ................................. 8 Msurarea funciei ventilatorii ............................. 8 Tipare de disfuncie ventilatorie ........................ 10 Cauze ale disfunciei ventilatorii ....................... 11 Ali parametri utili n patologia respiratorie............... 11 pentru pleur este n mod special util pentru detectarea leziunilor pleurale, mai ales dac acestea constau n aer sau lichid n spaiul pleural. ! mai puin util pentru mediastin i cile respiratorii. aspectul anormal al hilurilor i/sau al mediastinului sugereaz, cel mai adesea, o tumor, adenopatii sau patologie vascular. De multe ori semnaleaz o leziune pulmonar nainte de apariia simptomelor. Probabil cel mai frecvent exemplu de patologie respiratorie descoperit incidental radiologic const n decelarea unui/unei/unor noduli/formaiuni tumorale la un individ explorat pentru altceva dect simptome respiratorii. n general, se folosete att proiecia posteroanterioar, ct i cea lateral. Variante de vizualizri: posteroanterioar cu pacientul stnd n picioare: cea mai frecvent folosit; lateral cu pacientul stnd n picioare: frecvent folosit; cu pacientul n decubit lateral: adesea util pentru a afla dac leziunile pleurale reprezint lichid liber; lordotic apical: pentru o mai bun vizualizare a leziunilor de la vrfurile plmnilor; Utilizarea echipamentului portabil de radiologie pentru a efectua aa-zisa radiografie la pat: ! este folosit adesea pentru pacienii: cu suferin acut sever invalidant; care nu pot fi transportai la cabinetul de radiologie; care nu pot sta n picioare; ! n general, se face o singur radiografie; ! de obicei se folosete proiecia anteroposterioar; Radiografia evalueaz: ! plmnii: cele mai frecvente modificri sunt: regiuni de opacifiere n parenchimul pulmonar: # localizat bine delimitat [nodul (<3 cm) sau mas / formaiune tumoral (3 cm)]: neoplasm primar sau metastatic; infecie localizat (abces bacterian, micobacterian: de ex., tuberculom, infecie fungic: de ex., aspergilom); granulomatoz Wegener; nodul reumatoid; malformaie vascular; # localizat imprecis delimitat (infiltrat): pneumonie (bacterian, atipic, micobacterian: TBC, fungic); neoplasm; pneumonit de iradiere; broniolit obliterant cu pneumonie organizat; granulomatoz bronhocentric; infarct pulmonar; # difuz alveolar: edem pulmonar cardiogen; sindrom de detres respiratorie; infecii (Pneumocystis, pneumopatie viral sau bacterian); sarcoidoz; # difuz interstiial: fibroz pulmonar idiopatic; fibroz pulmonar n cadrul unei colagenoze; sarcoidoz; leziuni medicamentoase; pneumonit de hipersensibilizare; infecii (Pneumocystis, pneumopatie viral); pneumoconioze; granulom eozinofil; # difuz nodular: metastaze tumorale; metastaze septice ntr-o septicemie (bacterian, TBC, fungic); pneumoconioze; granulom eozinofil; regiuni de hipertransparen n parenchimul pulmonar: localizat (bul de emfizem, chist aeric) sau generalizat (emfizem); ! pleura: radiografia toracic este n mod special util i pentru detectarea leziunilor pleurale, mai ales dac se manifest prin prezena de aer sau lichid n spaiul pleural; poate detecta ngroarea pleurei; ! hilul: tumori, adenopatii, vase etc.; ! mediastinul: tumori, adenopatii etc.;

Prescurtri
c.a. = ci aeriene; BPOC = boal pulmonar obstructiv cronic; CFR = capacitatea funcional rezidual; CO = monoxid de carbon; CPT = capacitatea pulmonar total; CV = capacitatea vital; CVF = CV forat; DPCO = difuziunea pulmonar a monoxidului de carbon; Eco = ecografie; FEF25-75% = fluxul expirator forat ntre 25-75% din CVF; FEM = fluxul expirator maxim; Hgb = hemoglobin; IR = insuficien respiratorie; MAC = membrana alveolo-capilar; PAO2 / PACO2 = presiunea parial a O2 / CO2 n aerul alveolar; PaO2 / PaCO2 = presiunea parial a O2 / CO2 n sngele arterial; PAP = presiunea n artera pulmonar; PAPm = PAP medie; Q = perfuzie; RCA = rezistena cilor aeriene; RMN = rezonan magnetic nuclear; Rx = radiografie; SaO2 = saturaia n oxigen a Hgb din sngele arterial; TC = tomografie computerizat; UAC = unitate alveolo-capilar; V = ventilaie; VEMS = volumul expirator maxim ntr-o secund; VR = volumul rezidual;

Imagistica
Radiografia (Rx) toracic
Este o parte integrant a evalurii diagnostice a bolilor respiratorii. Adesea este prima metod de diagnostic folosit n bolile respiratorii. Poate evidenia un tipar lezional sugestiv pentru anumite diagnostice. ! n special util pentru: parenchimul pulmonar cea mai frecvent modificare radiologic: modificarea transparenei pulmonare (cretere sau scdere), localizat sau difuz.

INVESTIGAREA PARACLINIC A APARATULUI RESPIRATOR DR. DORIN DRAGO

Tomografia computerizat (TC)

Avantaje fa de Rx CP: diferenierea structurilor care apar suprapuse pe o Rx; deosebirea ntre diferitele structuri histologice pe baza diferenelor de densitate; msurarea exact a dimensiunilor leziunilor; evaluarea patologiei hilare i mediastinale (mediocr prin Rx); decelarea i caracterizarea leziunilor adiacente peretelui toracic i coloanei vertebrale; identificarea structurilor cu densitate adipoas ori calcar de la nivelul nodulilor pulmonari; stadializarea cancerului pulmonar (evaluarea adenopatiilor mediastinale). TC cu substan de contrast distinge ntre structurile vasculare i nevasculare (adenopatii, tumori) TC spiral (elicoidal) culegerea de date n regim continuu dintr-un volum de esut mai mare n cursul unui aceluiai interval de apnee. Angiografia prin TC: se administreaz substan de contrast i.v., iar imaginile sunt obinute rapid prin TC elicoidal $ pot fi detectate emboliile pulmonare pn n ramurile segmentare ale arterelor pulmonare. TC de nalt rezoluie grosimea seciunilor este 1-2 mm (fa de 10 mm) iar reconstrucia se face cu ajutorul unor algoritmi de nalt rezoluie spaial sesizarea unor detalii care permit o mai bun recunoaterea unor modificri fine ale structurii parenchimului i a cilor aeriene: bronectazii, emfizem, afectare difuz a parenchimului cu definirea unor aspecte cvasipatognomonice, care ar putea face inutile prelevrile histopatologice, n boli interstiiale precum: limfangita carcinomatoas, fibroza pulmonar, sarcoidoza, granulomul eozinofil. Progresele recente n prelucrarea pe computer a datelor obinute prin TC elicoidal permit prezentarea imaginilor n vederi i planuri altele dect vederile transversale tradiionale, incluznd reconstrucii tridimensional sofisticate, pentru a produce imagini (numite bronhoscopie virtual) care mimeaz vizualizarea direct prin bronhoscop.

Tomografia cu emisie de pozitroni (TEP)

Este folosit tot mai mult pentru a identifica leziunile maligne din plmni (sau cu alt localizare) pe baza ritmului lor crescut de preluare i de metabolizare a glucozei. Este folosit n evaluarea nodulilor pulmonari solitari. Poate ajuta la stadializarea cancerului pulmonar prin identificarea afectrii maligne a nodulilor limfatici mediastinali. Se injecteaz FDG ([18F]-fluoro-2-deoxiglucoz), un analog al glucozei marcat radioactiv $ FDG este preluat de celule maligne active metabolic $ n urma fosforilrii, FDG rmne fixat n celule $ fiind instabil, fluorura 18 se dezintegreaz cu emisie de pozitroni $ pozitronii sunt detectai printr-o camer specializat pentru TEP sau printr-o camer gamma adaptat pentru vizualizarea nuclizilor emitori de pozitroni.

Scintigrafia
Administrare de radioizotopi inhalator sau intravenos (i.v.) vizualizarea locului de distribuie cu ajutorul unei detector de radiaii. Cea mai frecvent utilizare: scintigrafii de ventilaie-perfuzie n diagnosticul trombembolismului pulmonar (TEP). 99 Scintigrafia de perfuzie. Tehneiu 99 ( Tc) este izotop radioactiv a crui localizare/fixare ntr-o zon sau alta a corpului poate fi detectat din exteriorul corpului cu ajutorul unui detector de radiaii pacientul este ntins pe o mas i n jurul lui se afl sunt plasate mai multe detectoare de radiaii, n diferite poziii, la diverse unghiuri de jur mprejurul pacientului; de ex., pentru plmni sunt detectate radiaiile emise spre anterior (90), spre posterior (270), ca i spre unghiuri intermediare precum 315 (posterior-dreapta) sau 225 (posterior-stnga) (pacientul fiind privit de la picioare i stnga fiind 0, iar dreapta 90). Acest izotop este fixat pe macroagregate de albumin, de 99m unde denumirea de Tc, m venind de la macroagregat. Administrate i.v., macroagregatele de 99 99m albumin marcate cu Tc ( Tc) se fixeaz n capilarele pulmonare (precum nite mici emboli, care ulterior vor fi eliminai de organism) distribuia radioizotopului este aceeai cu a vaselor de snge (zonele perfuzate dau semnal, iar cele neperfuzate nu dau semnal). n TEP un anumit vas pulmonar este obstruat de un embol (cel mai adesea un tromb plecat din venele membrelor inferioare sau din venele micului bazin) $ n zona respectiv nu va 99m putea ptrunde Tc $ din zona respectiv nu va veni semnal; pe scintigrafie va aprea ca o zon alb. Zonele de unde vine semnal apar nnegrite (fiecare semnal nregistrat las un punct negru). Scintigrafia de ventilaie. Inhalat, Xe radioactiv marcheaz zonele ventilate (xenonul fiind un gaz), adic ptrunde prin toate bronhiile care au lumenul liber $ Xe nu va ajunge n zonele cu patologie bronic (nu intr prin bronhiile obstruate). n TEP artera pulmonar care deservete un anumit teritoriu este obstruat dar nu i bronhie corespunztoare 99m $ Tc nu ptrunde n teritoriul respectiv, dar Xe ptrunde $ apar zone care nu sunt perfuzate (au defect la scintigrafia de perfuzie), dar sunt ventilate (nu au defect la scintigrafia de ventilaie) $ apare o discrepan ntre scintigrafia de perfuzie i cea de ventilaie: zone cu defect de perfuzie, dar care nu au defect de ventilaie. Altfel spus, defectele de la cele dou tipuri de scintigrafie nu se potrivesc (mismatching). Alt utilizare: la pacienii cu deficit funcional respirator la care urmeaz s se efectueze o pneumectomie. Distribuia izotopului permite evaluarea distribuiei

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

Este mai puin util n afeciunile pulmonare deoarece: vizualizarea parenchimului pulmonar este mai puin detaliat rezoluia spaial este mai slab Avantaje: ! permite obinerea de imagini n toate cele trei planuri (sagital, frontal, nu numai transversal, cum este cazul pentru TC) este mai valoroas n vizualizarea unor leziuni situate n apropierea apexului pulmonar, a coloanei vertebrale sau a jonciunii toraco-abdominale; ! imaginile RMN depind de caracteristici tisulare altele dect densitatea (spre deosebire de TC) $ n anumite circumstane, imaginile RMN pot sugera mai bine natura esutului anormal dect imaginile TC (care sunt determinate de densitate); ! sngele care curge nu produce semnal la RMN vasele apar sub forma unor structuri tubulare goale pe dinuntru structurile vasculare pot fi deosebite de cele nevasculare fr a folosi substan de contrast $ se poate decide dac anumite imagini radiodense din hil sau din mediastin sunt de natur vascular; se realizeaz o mai bun definire a unor leziuni aortice (anevrism, disecie). Gadoliniul poate fi folosit drept substan de contrast intravascular pentru angiografia RMN.

TEHNICILE DE PRELEVARE A MATERIALELOR BIOLOGICE regionale a circulaiei i a ventilaiei, permind evaluarea capacitii funcionale reziduale postoperator (la funcia pulmonar contribuie doar regiunile care sunt, simultan i perfuzate i ventilate) se poate decide ce i ct se poate rezeca pentru ca teritoriile pulmonare funcionale restante s fie suficiente pentru a permite supravieuirea. Scintigrafia cu Ga are valoare diagnostic la pacienii cu pneumonie cu Pneumocystis carinii i alte infecii oportuniste diagnosticul diferenial al infiltratelor pulmonare la pacienii imunodeficieni. (mai ales SIDA).

hemosiderin) $ insuficiena cardiac; celule tumorale (Papanicolau, includere la parafin);

Examen chimic

pH (normal = 7.3-7.8); dozarea proteinelor; mucina; electroforez; imunelectroforez;

Aspiraia percutan
Sub ghidare TC, se introduce un ac prin peretele toracic ntr-o leziune pulmonar i se aspir material pentru examen bacteriologic i citologic. Risc de hemoragie i pneumotorax.

Angiografia pulmonar
Vizualizarea circulaiei pulmonare prin injectarea de substan de contrast printr-un cateter introdus n artera pulmonar (prin abord venos femural). n TEP evideniaz: fie un defect de umplere n lumenul vasului fie un vas care se termin brusc, fr ramificaii periferice. Util i pentru evidenierea: unor malformaii arterio-venoase pulmonare infiltrrii tumorale a unor artere pulmonare Date fiind progresele fcute n TC, angiografia pulmonar tradiional a fost n mare msur nlocuit de angiografia prin TC, care permite captarea rapid a imaginilor printr-o procedur mai puin invaziv (ntruct substana de contrast este injectat intravenos i nu n artera pulmonar).

Toracenteza
Tehnic:

Ecografia
Energia ultrasunetelor se disipeaz rapid n structurile aeriene ecografia nu poate fi utilizat pentru vizualizarea parenchimului pulmonar. Este util pentru evidenierea lichidului pleural sau a unor tumori pleurale ori pulmonare care au contact cu peretele toracic. Se poate folosi pentru a dirija o toracentez atunci cnd exist lichid puin. Ecografia endobronic, n care sonda de ecografie este trecut printr-un bronhoscop, este folosit tot mai mult drept un ajutor valoros pentru bronhoscopie, permind identificarea i localizarea patologiei adiacente pereilor cilor respiratorii sau din mediastin.

! atropinizare; ! pacientul eznd (rareori decubit lateral de partea opus locului de puncie) cu braul n abducie, deasupra capului; ! locul: linia axilar posterioar sau linia prin unghiul inferior al scapulei; n plin matitate (determinat prin percuie); n spaiul intercostal razant la marginea superioar a coastei inferioare ! dezinfectare: locul de percuie degetele medicului ! anestezie - Xilin ! se introduce acul (suficient de gros, bizou scurt) perpendicular pe tegument ! se extrag 3 probe de 20 ml pentru examen: chimic citologic bacteriologic;
Incidente, accidente:

puncie alb: (loc de puncie prea sus, ac prea subire, lichid prea dens); hemoragie (lezarea vaselor intercostale); pneumotorax; infectare; moarte subit (mecanism reflex);
Aspect macroscopic

Tehnicile de prelevare a materialelor biologice

Prelevarea de sput
Sputa este materialul eliminat prin tuse i provenind din arborele traheo-bronic i plmni. Este compus din: secreia glandelor mucoase; exsudat inflamator bronic sau alveolar; material de necroz (bronhopulmonar sau alveolar); celule ale epiteliului bronic i alveolar, PMN, hematii, germeni, celule tumorale.
Examenul bacteriologic:

! seros transsudat: insuficiena cardiac; ciroz hepatic; sindrom nefrotic; glomerulonefrite; ! sero-citrin transparent, culoare glbuie: unele transsudate i multe dintre exsudate: TBC; neoplazice (30-50% din cazuri); parapneumonice; ! hemoragic: neoplazice (50%); TBC; ciroz; ! tulbure (louche) purulent: pleurezii para- i metapneumonice cu infectare; ! lactescent, opalescent; dup centrifugare, supernatantul rmne turbid: chilos (chilomicroni i trigliceride crescute, colesterol sczut): chiliform (trigliceride normale, colesterol crescut); apare n: neoplazii cu obstrucia limfaticelor; traumatisme cu ruperea canalului toracic n pleur.
Clasificare patogenic

! examen direct (albastru de metilen, gram): flor polimorf; germeni saprofii; germeni contaminani din oro-faringe i din cavitatea bucal [$ mai corect este examenul din aspiratul bronic sau din lavajul bronhoalveolar (obinut prin bronhoscopie)]; ! culturi: identificarea germenului; antibiogram. Pentru Mycobacterium tuberculosis se folosesc: frotiu direct - coloraie Ziehl-Nielsen mediu de cultur special (Loewenstein, Petragnani etc.) inoculare la cobai. Pentru virusuri: metode speciale.
Examen citologic:

Transsudat: densitate <1016; proteine <3 g / dL; LDH <200 UI sau <2/3 LDH seric; celularitate redus; mecanism: modificarea factorilor sistemici care influeneaz formarea i absorbia lichidului pleural: crete presiunea hidrostatic (HT venoas sistemic sau pulmonar) sau scade presiunea coloid-osmotic plasmatic. Afectarea drenajului limfatic Exsudat: densitate >1018; proteine >3 g / dL; LDH >200 UI sau >2/3 LDH seric; celularitate bogat; mecanism: proces patologic pleural (prin boal local sau general, inflamatoare sau neoplazic) crete permeabilitatea capilarelor pentru proteine; obstrucie limfatic.
Examen chimic:

ntre lam i lamel (MGM, albastru de metilen): PMN $ inflamaii acute; eozinofile $ astm, alveolit de hipersensibilizare; cristale Charcot-Leyden, spirale Curschmann $ astm; fibre elastice $ abces pulmonar; celule cardiace (celule alveolare ncrcate cu

! proteine: >6 g / dL $ TBC sau parapneumonic; ! LDH: crescut n exsudate (inflamaii, neoplasme) i n hemoliz; foarte crescut dar cu proteine doar moderat crescute $ neoplazic; ! glucoza (glicopleuria):

INVESTIGAREA PARACLINIC A APARATULUI RESPIRATOR DR. DORIN DRAGO Accidente: Deplin securitate dac exist lichid pleural semnificativ. n absena lichidului risc de leziune pulmonar sau de pneumotorax. Indicaii: Esenial cnd ex. clinic i ex. lichidului pleural nu sunt concludente. neoplazice: este foarte specific; permite diagnosticul corect n 40-60% din cazuri; poate fi pozitiv cnd citologia este negativ; diagnosticul corect n 90% din cazuri prin combinarea citologiei din lichidul pleural cu ex. HP bioptic; dac citologia realizat din lichidul pleural este negativ la mai multe prelevri, utilizarea biopsiei pleurale va crete probabilitatea de evideniere a celulelor tumorale cu doar 10%; biopsiile pleurale fals negative sunt obinuite n mezoteliom; tuberculoase diagnosticul definitiv n 60-80% din cazuri prin evidenierea foliculilor TBC; culturi pozitive pentru Mycobacterium tuberculosis. Nu aduce informaii suplimentare n pleureziile parapneumonice, postembolice, pancreatice sau n bolile de esut conjunctiv.

n mod normal, valori aproximativ egale cu glicemia; sczut cnd <60 g /dL sau < din glicemie: parapneumonic infectat (metabolizat de bacterii i leucocite) poliartrita reumatoid (blocare selectiv a transportului glucozei) TBC (inconstant) neoplazice (la 15%, metabolizat de celule neoplazice) probabilitate maxim de citologie malign pozitiv; ! amilaza este crescut n: pancreatit sau pseudochisturi pancreatice (5-10amilazemie) neoplazic (moderat, doar n 10%) ruptur esofagian (amilaza salivar);
Examen citologic

! eritrocite: >10.000 / L n exsudate (dar >15% din transsudate sunt rozate) >100.000 / L (franc hemoragic) n postembolice, neoplazice i traumatice; n alte cazuri numrul de hematii nu are valoare diagnostic; ! leucocite: <1000 / L n transsudate >10.000 / L n parapneumonice, postembolice, neoplazice, TBC, colagenoze; n alte cazuri numrul de leucocite nu are valoare diagnostic; ! mezotelii: rareori prezente n transsudate; pot s apar n transsudatele vechi; sunt mai numeroase n pleurezii (din cauza procesului iritativ pleural), mai ales n cele bacteriene; uneori degenereaz $ se pot confunda cu celulele neoplazice; ! limfocite: >50% n TBC i maligne; pot fi n numr semnificativ n virale i n hidrotoracele cardiac; ! plasmocite: numeroase n mielomul multiplu, unde sunt caracteristice; pot fi >50% n: TBC, neoplazice, postembolice; ! PMN crescute n inflamaii acute: pneumonie; pancreatit; embolie pulmonar; precoce n pleurezia TBC; degradate n piocite n empiemul pleural; ! eozinofile >10% $ pleurezie cu eozinofile (+/eozinofilie sanguin): hemoragice (neoplasm, infarct pulmonar); parazitare; fungice; virale sau parapneumonice n rezoluie; ! celule maligne apar n >60% din pleureziile neoplazice (75% dac se practic aspiraii repetate). Se cerceteaz dup centrifugarea lichidului anticoagulat i eventual refrigerat pentru a preveni degradarea structurilor celulare. Trebuie difereniate de celulele mezoteliale modificate de inflamaie.
Examen microbiologic

Bronhoscopia
Se practic aproape exclusiv cea flexibil; totui, cea rigid mai este nc folosit n anumite circumstane.
Bronhoscopie flexibil

Evidenierea bacteriilor intra- i extracelulare prin: Coloraii specifice Culturi pentru bacterii aerobe, anaerobe, micobacterii, fungi Antibiogram
Situaii speciale

! lupus eritematos sistemic: celule lupice; anticorpi antinucleari; complement sczut; ! poliartrita reumatoid: complement sczut; factor reumatoid (prezent i n parapneumonice i neoplazice); ! neoplazii: indicatori tumorali;

Biopsia pleural
Tehnic: se realizeaz simultan cu aspirarea de lichid pleural; ace speciale (Cope, Abrams, Trucut); asepsie strict i anestezie local; se verific prezena de lichid pleural n prealabil prin aspirare pe ac; se face o mic incizie cu o lam de bisturiu; se introduce un ac de biopsie n spaiul pleural; se preleveaz mai multe fragmente din pleura parietal, evitndu-se marginea inferioar a coastei de deasupra; se trimit pentru examen histologic i bacteriologic (inclusiv pentru Mycobacterium tuberculosis).

Se introduce bronhoscopul fie pe nas, fie pe gur, printre corzile vocal, n trahee. Avantaje: Se poate realiza ambulatoriu. Nu necesit anestezie general: pacientul este sedat, dar contient. Se pot vizualiza toate cile aeriene pn la nivel de bronhii subsegmentare. Complicaii: hemoptizii; febr; reducerea pasager a pO2 (<10 mm Hg). Indicaii diagnostice: diagnosticarea unor leziuni endobronice(locuri de sngerare, granuloame, bronit, bronectazii, tumori, corpi strini); suspiciunea de neoplasm bronhopulmonar; lmurirea naturii unei opaciti constatate la examenul radiologic; simptome respiratorii neexplicate (hemoptizie, respiraie uiertoare); prelevarea de probe pentru examenul bacteriologic; bronhografie bronhoscopic. Indicaii terapeutice: ndeprtarea secreiilor sau a unor corpi strini; oprirea unei hemoragii prin umflarea unui balon compresiv endobronic; tratament paliativ n cancerul endobronic: laser, diatermie, crioterapie, radioterapie endobronic. Prelevarea de material biologic: ! Pentru leziuni superficiale proximale vizualizate direct: Lavaj instilarea de ser fiziologic steril, care este aspirat napoi, iar materialul prelevat este trimis pentru studii citologice i bacteriologice; periaj i biopsie; ! pentru leziuni distale care nu sunt direct vizualizate: Lavaj bronhoalveolar cu endoscopul blocat ntr-o bronhie subsegmentar instilarea de ser fiziologic steril, care este aspirat napoi, prelevndu-se, astfel, material biologic inclusiv de la nivelul alveolelor este trimis pentru studii citologice i bacteriologice. Periaj i biopsie transbronice de la nivelul unei leziuni periferice (fie difuz, fie localizat, dar de dimensiuni suficient de mari), strpungndu-se peretele unei bronhii distale, ct mai aproape de locul leziunii (risc de hemoragie pulmonar). Se face sub ecran radiologic, prin care se stabilete dac extremitatea instrumentului a ajuns la nivelul leziunii i este, totodat, suficient de

EVALUAREA FUNCIEI RESPIRATORII departe de pleura visceral, pentru a nu o leza (risc de pneumotorax). Aspiraie transbronic pe cateter din structuri peribronice (formaiuni tumorale sau adenopatii), mai ales n cutare de celule maligne stadializarea cancerului bronic prin studierea nodulilor limfatici mediastinali. Poate elimina necesitatea unor proceduri mai invazive.
Bronhoscopie rigid

Se realizeaz n sala de operaie, sub anestezie general. Avantaje: cateterul de suciune are lumenul mai larg pacientul poate fi ventilat prin canalul bronhoscopului n timpul efecturii procedurii. Indicaii: descoperirea i ndeprtarea unui obstacol intrabronic (corp strin, cheag de snge, tumoare, calcul bronic); aspirarea unei hemoragii pulmonare masive (care nu poate fi aspirat prin lumenul prea mic al bronhoscopului flexibil); biopsierea unor tumori situate pe trahee sau bronhiile principale ori a tumorilor bronice carcinoide; terapie laser.

Chirurgia toracic asistat video (CTAV)

Progresele fcute n tehnologia video au permis dezvoltarea CTAV. Este numit i toracoscopie (pleuroscopie). Sub anestezie general, printr-un trocar introdus n spaiul pleural, se insereaz un instrument rigid (echipat cu o lentil distal). Se introduc diverse instrumente n spaiul pleural prin mici incizii intercostale suplimentare. Sub vizualizare direct (imagine de nalt calitate pe ecranul unui monitor, care permite operatorului s manipuleze instrumentele introduse n spaiul pleural) se pot preleva biopsii din pleur sau din parenchimul pulmonar periferic i se pot rezec formaiuni periferice, n scop att diagnostic, ct i terapeutic. CTAV nlocuiete biopsia pulmonar deschis (prin toracotomie), fiind o procedur mult mai puin invaziv.

Toracotomia (pleurotomia)
n mare msur nlocuit de CTAV. Furnizeaz o cantitate mai mare de material. Poate fi folosit pentru a biopsia leziuni situate prea profund sau prea aproape de structuri vitale pentru a fi accesibile prin toracoscopie.

i/sau constatarea unei/unor anomalii pe radiografia toracic $ prezentarea pacientului la medic $ suspectarea unor variante de diagnostic pe baza motivelor de prezentare $ culegerea unor date clinice i paraclinice suplimentare $ stabilirea unui diagnostic definitiv. Ordinea uzual n care se aplic diferitele tehnici clinice i paraclinice folosite n investigarea unui pacient suspectat de o suferin respiratorie: istoric $ examen fizic $ teste funcionale pulmonare $ investigaii imagistice suplimentare $ bronhoscopie. Variante de prezentare uzuale n practic: simptome respiratorii, dar fr anomalii radiologice $ de obicei, boli ale cilor respiratorii (examen fizic i teste funcionale pulmonare sugestive pentru boal obstructiv, cel mai adesea, astm sau BPOC), ale circulaiei pulmonare, ale pompei respiratorii sau uneori interstiiale (la ultimele dou, tipar de boal restrictiv); modificri radiologice, dar fr simptome respiratorii $ adesea leziuni localizate ale cilor respiratorii sau ale parenchimului pulmonar; simptome respiratorii nsoite de anomalii radiologice $ de obicei, boli ale parenchimului pulmonar sau ale pleurei. Testele funcionale pulmonare au contribuia cea mai semnificativ la punerea diagnosticului la pacieni cu simptome respiratorii, dar fr anomalii radiologice. Leziunile radiologice la pacienii respiratori asimptomatici: leziuni nodulare multiple ntr-un singur lob $ etiologie infecioas mai degrab dect leziuni metastatice, ntruct acestea nu au predilecie doar pentru o anumit regiune a plmnului una sau mai multe leziuni micro- sau macronodulare $ de obicei, boal malign intratoracic, dar pot fi i manifestarea unui proces infecios actual sau anterior; leziuni parenchimatoase difuze la examenul radiologic $ sugereaz boli precum sarcoidoza pulmonar

Evaluarea funciei respiratorii

Tulburri ale schimbului de gaze
Valorile arteriale ale pO2 (PaO2) i pCO2 (PaCO2) sunt determinate de interaciunea dintre: ! eficiena plmnilor n realizarea schimbului de gaze; ! factori extrapulmonari: concentraia oxigenului din aerul inspirat; ventilaia total; debitul cardiac; consumul de oxigen; Schimbul de gaze depinde: de nivelurile absolute ale ventilaiei alveolare i ale perfuziei; n mod esenial de potrivirea corect dintre ventilaie i perfuzie.
Potrivirea ventilaie-perfuzie (V-Q)

Mediastinoscopia i mediastinotomia
Biopsia este esenial pentru diagnosticarea formaiunilor tumorale sau adenopatiilor mediastinale. Dei TC este util pentru determinarea dimensiunilor nodulilor limfatici mediastinali (n cadrul stadializrii cancerului bronic), este necesar totui biopsierea adenopatiilor pentru a stabili dac acestea sunt tumorale sau nu. Pentru aceasta se practic fie mediastinoscopie (prin abord suprasternal) fie mediastinotomie (prin abord parasternal). Ambele se realizeaz sub anestezie general, de ctre un chirurg specializat. Mediastinoscopia: prin incizura suprasternal se introduce un mediastinoscop rigid i se avanseaz pretraheal; cu ajutorul unui forceps se pot biopsia adenopatiile sau formaiunile tumorale pretraheale sau paratraheale. Nu pot fi ns biopsiate cele paratraheale stngi sau aortopulmonare, care sunt biopsiate prin mediastinotomie: se ptrunde n mediastin printr-o incizie parasternal dreapt sau stng, practicat chiar la nivelul masei tumorale sau adenopatiei care trebuie biopsiat i se disec direct pn la nivelul acesteia.

Integrarea tabloului clinic cu cel paraclinic

Etapele uzuale n diagnosticarea unui pacient cu o potenial suferin respiratorie: apariia unor simptome

PaO2 i PaCO2 din sngele care prsete fiecare unitate alveolo-capilar (UAC) depind de: presiunea gazului (din snge i din aer) care intr n UAC; valoarea particular a raportului V/Q din UAC: ! la o extrem: UAC cu raport V/Q nul $ ventilaia este total absent $ UAC se comport ca un unt $ sngele care prsete UAC are compoziia sngelui venos amestecat care intr n capilarele pulmonare, adic, PvO2 40 mmHg i PvCO2 46 mmHg; ! la cealalt extrem: UAC cu raport V/Q foarte mare (tinznd spre infinit) $ perfuzia este (aproape) total absent $ UAC se comport (aproape) ca un spaiu mort $ cantitatea mic de snge care prsete UAC are presiuni pariale de O2 i de CO2 apropiate de compoziia gazului inspirat (PO2 150 mmHg, PCO2 0 mmHg cnd individul respir aerul obinuit).

INVESTIGAREA PARACLINIC A APARATULUI RESPIRATOR DR. DORIN DRAGO suprafaa patului alveolo-capilar i perfuzia; leziuni pulmonare (embolii pulmonare recurente, hipertensiunea pulmonar) scade aria transversal i volumul patului vascular pulmonar. DPCO este crescut cnd crete volumul de snge din plmni: staza pulmonar din insuficiena ventricular stng (dar, pe msur ce se instaleaz i se agraveaz edemul pulmonar interstiial i alveolar, DPCO ncepe s scad). n hemoragiile pulmonare (sindrom Goodpasture) Hgb din hematiile prezente n lumenul alveolar fixeaz CO, deci DPCO este, aparent, crescut.
vasculare

n mod normal, exist un gradient cresctor al fluxului de snge de la vrfurile spre bazele plmnilor i exist un gradient similar de V de la vrfurile spre bazele, care ns este mai puin pronunat dect gradientul de Q $ raporturile V/Q sunt mai mari la vrfurile dect la bazele plmnilor $ sngele venind de la vrfurile plmnilor are o PO2 mai mare i o PCO2 mai mic dect sngele venind de la bazele plmnilor. Valorile nete ale PO2 i PCO2 din amestecul de snge venind din toate regiunile plmnului este o medie ponderat de flux a componentelor individuale, care reflect att cantitatea relativ de snge din fiecare unitate, ct i coninutul de O2 i de CO2 din sngele venind din fiecare unitate. Din cauza formei sigmoide a curbei de disociere a oxiHgb, este important s fac distincia ntre PO2 i coninutul n O2 al sngelui. Hgb este aproape complet (~90%) saturat la o PO2 de 60 mmHg i puin O2 suplimentar este transportat de Hgb chiar i atunci cnd PO2 crete substanial peste 60 mmHg. Pe de alt parte, o desaturare semnificativ de O2 a Hgb se produce din momentul n care PO2 scade sub 60 mmHg (ramul descendent abrupt al curbei) $ sngele venind din regiunile plmnului cu un raport V/Q mare i o PO2 mare are doar o cretere mic a coninutului n O2 i nu poate compensa PO2 sczut din sngele venind din regiunile cu un raport V/Q sczut i care are un coninut n O2 semnificativ sczut. Dei nepotrivirea V/Q poate influena PCO2, acest efect este mai puin marcat i este adesea depit printr-o cretere a ventilaiei totale pe minut.
Difuziunea gazelor respiratorii

Msurarea schimbului de gaze

Gazele din sngele arterial

Att O2, ct i CO2 difuzeaz uor n sensul gradientelor lor de concentraie prin peretele alveolar i prin endoteliul capilar pulmonar. n circumstane normale, acest proces este rapid i echilibrarea ambelor gaze este complet n interval de o treime din timpul de tranzit al eritrocitelor prin patul capilar pulmonar. Chiar i n strile de boal n care difuziunea gazelor este sczut, aceast perturbare este improbabil s fie suficient de sever pentru a mpiedica echilibrarea CO2 i a O2 $ o anomalie de difuziune rareori determin hipoxemie arterial n repaus, dar poate produce hipoxemie la efort, cnd timpul de tranzit al eritrocitelor prin circulaia pulmonar este scurtat ($ la astfel de pacieni este util testul de efort). Determinarea capacitii de difuziune poate fi folosit pentru aprecierea integritii MAC i este de obicei evaluat prin capacitatea de difuziune pulmonar pentru CO (DPCO): CO ntr-o concentraie mic (0.3%) este inhalat ntr-o singur respiraie care este inut timp de ~10 s; n timpul reinerii respiraiei, CO este diluat de gazul deja prezent n alveole i este preluat i de Hgb din eritrocitele care trec prin sistemul capilar pulmonar; concentraia CO este apoi msurat n gazul expirat dup reinerea respiraiei i DPCO este calculat drept cantitatea de CO absorbit pe minut pe mmHg gradient de presiune din alveole spre capilarele pulmonare. Valoarea obinut pentru DPCO depinde de suprafaa alveolo-capilar disponibil pentru schimbul de gaze i de volumul de snge din capilarele pulmonare. n plus, msurarea este influenat de: grosimea MAC; gradul de nepotrivire V/Q; nivelul Hgb pacientului (de aceea DPCO msurat este adesea corectat lundu-se n considerare nivelul Hgb pacientului). Afectarea MAC i a patului capilar determin scderea DPCO: emfizem distrugerea pereilor alveolari scade suprafaa patului alveolo-capilar; pneumopatii interstiiale fibrozarea pereilor alveolari scade

Parametrii folosii cel mai frecvent pentru evaluarea schimbului de gaze sunt presiunile pariale ale O2 i CO2 n sngele arterial (PaO2 i PaCO2), care nu msoar cantitatea de gaze din snge, ci presiunea sub care acestea gazele sunt dizolvate n snge. Cantitatea de gaz din snge depinde i de solubilitatea gazului n plasm i de capacitatea fiecrei componente a sngelui de a lega / reaciona cu gazul respectiv. ntruct Hgb este capabil s lege mari cantiti de O2, Hgb oxigenat este principala form sub care O2 este transportat prin snge $ cantitatea de O2 din snge depinde de concentraia Hgb i de PaO2. PaO2 determin proporia de Hgb saturat cu O2, pe baza poziiei pe curba de disociere a oxiHgb. Coninutul n oxigen al sngelui normal (la 37C, pH 7.4) poate fi determinat prin adugarea cantitii de O2 dizolvat n plasm la cantitatea legat de Hgb, potrivit ecuaiei: 1.34 [Hgb] saturaie + 0.0031 PO2 care nseamn c: fiecare gram de Hgb este capabil s transporte 1.34 mL O2 cnd este complet saturat; cantitatea de O2 care poate fi dizolvat n plasm este proporional cu PO2, i anume 0.0031 mL O2 dizolvat ntr-un decilitru de snge pentru fiecare mmHg PO2; n sngele arterial, cantitatea de O2 transportat dizolvat n plasm (~0.3 mL O2 pe decilitru de snge) este nesemnificativ n comparaie cu cantitatea legat de Hgb (~20 mL O2 pe decilitru de snge). Parametrul folosit cel mai frecvent pentru a evalua efectul bolilor respiratorii asupra oxigenrii sngelui arterial este PO2; Msurarea direct a SaO2 prin oximetrie este important n anumite situaii clinice, de ex. n intoxicaia cu CO: CO deplaseaz preferenial O2 de pe Hgb, fcnd practic o parte din Hgb indisponibil pentru legarea O2 $ saturaia cu CO este crescut, iar saturaia cu O2 este sczut, chiar dac presiunea care foreaz O2 s se lege de Hgb (reflectat de PaO2), este normal; Msurarea SaO2 este important i pentru determinarea coninutului n O2 cnd sngele venos amestecat este prelevat printr-un cateter introdus pn n artera pulmonar pentru a calcula debitul cardiac prin tehnica Fick. n sngele venos amestecat, PO2 este n mod normal ~40 mmHg, dar modificri mici ale PO2 pot reflecta modificri relativ mari n saturaia cu O2. Se poate calcula un parametru util n evaluarea oxigenrii: diferena alveolo-arterial de O2 (PAO2-PaO2), numit n mod obinuit gradient alveolo-arterial de O2. Acest parametru ia n considerare faptul c PAO2 i, ca urmare, PaO2 este de ateptat s se modifice n funcie de nivelul ventilaiei alveolare, reflectate de PaCO2. Hiperventilaie $ scad PaCO2 i PaCO2 $ cresc PAO2 i PaO2. Hipoventilaie $ cresc PaCO2 i PaCO2 $ scad PAO2 i PaO2. Aceste modificri ale PaO2 sunt independente de anomaliile n transferul de O2 la nivel alveolo-capilar i

EVALUAREA FUNCIEI RESPIRATORII reflect doar dependena PO2 alveolar de nivelul ventilaiei alveolare. Pentru a determina PAO2-PaO2, trebuie calculat nti PAO2 cu ajutorul unei forme simplificate a ecuaiei gazelor alveolare: PAO2 = PiO2 - PaCO2/R, cu PiO2 = FiO2 (Patm PH2O), PiO2 = presiunea O2 din aerul inspirat, FiO2 = proporia (fraciunea) de O2 din aerul inspirat (0.21 n aerul atmosferic); Patm = presiunea atmosferic (~760 mmHg la nivelul mrii); PH2O = presiunea vaporilor de ap (47 mmHg cnd aerul este complet saturat la 37C); R = coeficientul respirator (raportul CO2 produs / O2 consumat; 0.8 de obicei; 0,7 cnd se catabolizeaz doar lipide; 1,0 cnd se catabolizeaz doar glucide). nlocuind valorile precedente n ecuaia pentru pacientul respirnd aer la nivelul mrii, rezult: PAO2 = 150 - 1.25 PaCO2. Din PAO2 astfel calculat se scade PaO2 msurat i se obine PAO2-PaO2, care este n mod normal <15 mmHg (la o persoan tnr sntoas respirnd aerul din camer), dar crete cu vrsta, chiar pn la 30 mmHg. Eficiena eliminrii CO2 este msurat prin PaCO2. Pentru nelegerea mecanismelor i a cronicitii nivelurilor anormale de PCO2 este necesar i msurarea pH-ului i/sau a bicarbonatului (HCO3 ), ntruct PCO2 i starea acido-bazic sunt strns interconectate.
Puls-oximetria

Necesitnd puncie arterial, msurarea PaO2 nu este ideal nici pentru practica de cabinet / ambulatorie, nici pentru msurarea de rutin sau frecvent la pacienii internai. n plus, deoarece furnizeaz date despre oxigenarea pacientului n regim intermitent (i nu continuu), nu este ideal pentru monitorizarea strns a pacienilor instabili. De aceea, monitorizarea neinvaziv a oxigenrii se face cu puls-oximetrul, care folosete un dispozitiv fixat pe degetul pacientului i calculeaz procentul de Hgb saturat cu oxigen (SaO2) pe baza absorbiei difereniate a dou lungimi de und ale luminii de ctre Hgb oxigenat i neoxigenat. Poteniale probleme: ! trebuie avut n vedere relaia dintre saturaia cu oxigen i presiunea parial a oxigenului aa cum este evideniat de curba de disociere a oxiHgb. Deoarece curba devine relativ plat cnd PaO2 >60 mmHg corespunznd la o SaO2 de 90%), oximetrul este relativ insensibil la modificrile PaO2 deasupra acestui nivel. n plus, poziia curbei i prin urmare relaia specific dintre PaO2 i SaO2 se poate schimba n funcie de factori cum ar fi temperatura, pH i concentraia eritrocitar a 2,3difosfogliceratului; ! cnd perfuzia cutanat este sczut, de ex., din cauza debitului cardiac sczut sau a utilizrii unor ageni vasoconstrictori, semnalul de la oximetru poate fi mai puin fidel sau chiar imposibil de obinut; ! alte forme de Hgb, cum ar fi carboxiHgb i metHgb, nu pot fi difereniate de oxiHgb cnd sunt folosite doar dou lungimi de und ale luminii. Valorile SaO2 raportate de puls-oximetru nu sunt fidele n prezena unor cantiti semnificative din oricare din aceste forme de Hgb. n schimb, CO-oximetru folosete cel puin patru lungimi de und ale luminii i este capabil s deosebeasc oxiHgb, Hgb dezoxigenat, carboxiHgb i metHgb; Meninerea SaO2 90%, reper frecvent folosit n monitorizarea tratamentului pacienilor respiratori, nu indic nimic despre eliminarea CO2 i nu garanteaz obinerea unei PCO2 clinic acceptabile.

! acidoz respiratorie: acut (afeciune respiratorie acut): pH = 7.30; PO2 = 46; SO2 = 78%; PCO2 = 66; HCO3 = 29; cronic compensat metabolic (afeciune respiratorie cronic): pH = 7.36; PO2 = 55; SO2 = 88%; PCO2 = 74; HCO3 = 33; cronic acutizat parial compensat metabolic: pH = 7.31; PO2 = 50; SO2 = 86%; PCO2 = 84; HCO3 = 34; ! acidoz respiratorie i metabolic (lactacidemie) n condiii de hipoxemie sever la un pacient cu afeciune respiratorie cronic acutizat: pH = 7.14; PO2 = 30; SO2 = 66%; PCO2 = 76; HCO3 = 23; ! acidoz metabolic (de ex. acidocetoz diabetic; acidoz uremic, lactacidemie): pH = 7.29; PO2 = 94; SO2 = 96%; PCO2 = 24; HCO3 = 12; ! alcaloz respiratorie (de ex. criz de isterie cu hiperventilaie): pH = 7.50; PO2 = 96; SO2 = 98%; PCO2 = 28; HCO3 = 20; ! alcaloz metabolic (de ex. stenoz piloric cu vrsturi repetate): pH = 7.52; PO2 = 90; SO2 = 96%; PCO2 = 46; HCO3 = 32; IR decompensat valori IR cronic acidoz acidoz normale compensat acut cronic PaO2 9596 50-60 <50 <50 SaO2 96% 85-90% <80 <80 PaCO2 40-45 46-60 >70-80 60-80 HCO325 30-35 >29 >35 pH 7.42 7.36 7.1-7.2 7.3 PAPm 15 20 >25 >25 PaO2, PaCO2 i PAPm sunt msurate n mmHg, iar HCO3- n mEq/L.

Cauze ale disfunciei respiratorii

IR tip 1 (tip A, simpl) = hipoxemie fr hipercapnie. IR tip 2 (tip B, mixt) = hipoxemie cu hipercapnie.
Cauze de hipoxemie fr afectarea PAO2-PaO2:

! scderea O2 din aerul inspirat (altitudine, accidente etc.); ! hipoventilaia alveolar pur (afectarea pompei ventilatorii): ntotdeauna se asociaz hipercapnie; corectare cu O2 100%;
Cauze de hipoxemie cu creterea PAO2-PaO2:

! nepotrivirea ventilaie / perfuzie (cel mai frecvent mecanism al hipoxemiei) prin leziuni care reduc fluxul de: aer prin cile aeriene (corectare cu O2 24-40%); snge prin circulaia pulmonar (corectare cu O2 n concentraii mici) la nivel arterial i mai ales capilar (leziuni alveolare i/sau interstiiale), cnd se adaug de regul afectareaa MAC (cu scderea difuziunii) hipoxemia apare la efort; ! unt dreapta-spre-stnga (nu se poate corecta nici cu O2 100%): unt (intracardiac, intrapulmonar); perfuzarea unor uniti pulmonare complet neventilate, spaiul aerian alveolar fiind umplut (pneumonie, proteinoz alveolar, edem pulmonar acut) sau disprut (atelectazie).
Cauze de hipercapnie (hipoventilaie)

Tipare de disfuncie respiratorie

Exemple de alterri acido-bazice (PO2 i PCO2 sunt msurate n mm Hg, iar HCO3 n mEq/L):

Numai hipoventilaia alveolar poate produce hipercapnie, deoarece n unturile dreapta-spre-stnga crete ventilaia (prin stimularea chemoreceptorilor), iar CO2 are o mare capacitate de difuziune. ! boli extrapulmonare care produc IR (IR de tipul 2 = hipoxemie + hipercapnie) prin afectarea pompei ventilatorii (v) sau prin mecanism obstructiv superior (o) creier (v): medicamente, droguri: anestezice, barbiturice, sedative, alcool; tulburri metabolice: hiposodemie, hipercalcemie, hipoglicemie, mixedem,

INVESTIGAREA PARACLINIC A APARATULUI RESPIRATOR DR. DORIN DRAGO Capacitatea rezidual funcional (CRF) este volumul de gaz din plmni la sfritul unei expiraii normale i reprezint volumul de repaus al plmnilor. La CRF tendinei plmnilor de a se colaba i se opune tendina egal i opus a peretelui toracic de a expansiona. Pentru ca plmnii i peretele toracic s ajung la un alt volum dect CRF, trebuie: ! fie ca presiunile care acioneaz asupra lor s se modifice pasiv, de ex. printr-un ventilator mecanic care furnizeaz presiune pozitiv cilor respiratorii i alveolelor; ! fie ca muchii respiratori s se opun activ tendinei plmnilor i a peretelui toracic de a reveni la CRF: n timpul inspiraiei pn la volume deasupra CRF, muchii inspiratori depesc activ tendina sistemului respirator de a-i reduce volumul napoi la CRF; n timpul expiraiei active pn la volume sub CRF, activitatea muchilor expiratori trebuie s depeasc tendina sistemului respirator de a-i crete volumul napoi la CRF. La CPT, forei maxime aplicate de muchii inspiratori pentru a destinde plmnii i se opune n principal reculul spre interior al plmnilor. Ca urmare, principalii determinani ai CPT sunt: ! rigiditatea plmnilor: plmni mai rigizi (mai puin compliani) $ crete reculul spre interior $ scade CPT; plmnii mai puin rigizi (mai compliani) $ scade reculul spre interior $ crete CPT; ! fora muchilor inspiratori: cnd scade, muchii inspiratori sunt mai puin capabili s depeasc reculul elastic spre interior al plmnilor $ scade CPT. La VR, fora exercitat de ctre muchii expiratori pentru a reduce i mai mult volumul pulmonar este echilibrat de reculul n afar al peretelui toracic, care devine extrem de rigid la volume pulmonare sczute. Factori care influeneaz VR: ! capacitatea individului de a exercita un efort expirator ndelungat, care este legat de fora muscular i de capacitatea de a depi stimulii senzoriali de la peretele toracic; muchi expiratori slbii $ crete VR; ! capacitatea plmnilor de a se goli ct mai mult: n plmnii normali: pe msur ce PTP scade, volumul plmnilor scade; n plmnii cu boal de ci respiratorii: pe msur ce PTP scade, reducerea fluxului sau nchiderea cilor respiratorii poate limita cantitatea de gaz care poate fi expirat $ crete VR. Msurarea dinamic a funciei ventilatorii: individul este pus s inspire pn la CPT i apoi s expire forat pn la VR. Dac un individ efectueaz o serie de astfel de manevre expiratorii folosind for muscular cresctoare, fluxul expirator va crete pn la atingerea unui anumit nivel de efort, dincolo de care, efortul suplimentar la orice volum pulmonar dat nu va mai crete fluxul expirator forat (FEF) acest fenomen este numit independena de efort a FEF. Mecanismele fiziologice care determin fluxul n timpul acestei faze independente de efort a FEF sunt: reculul elastic al plmnilor: cnd scade $ scade FEF; rezistena la fluxului de aer a cilor respiratorii dintre zona alveolar i sediul fizic al limitrii fluxului: cnd crete $ scade FEF; compliana peretelui cilor respiratorii pn la locul limitrii fluxului: cnd crete $ scade FEF.

alcaloz sever; neoplasme cerebrale; infecii: meningoencefalite, poliomielit bulbar, abces cerebral; traumatisme bulbare; degenerative: scleroz multipl; HT intracranian; status epilepticus; hipoventilaie alveolar central, apnee central, apnee obstructiv de somn; mduv (v): poliomielit; scleroz lateral amiotrofic; sindrom Guillain-Barr; traumatisme, neoplasme, hemoragii medulare; nervi i muchi respiratori (v): medicamente, toxice: miorelaxante, curarizante, arsenic, aminoglicozide, organofosforice; tulburri metabolice: hipofosfatemie, hipomagnezemie, hipocalcemie; sindroame paraneoplazice: Eaton-Lambert; infecii: botulism, tetanos; traumatisme: paralizie bilateral de frenic; alte: distrofii musculare i miopatii, miastenia grav; ci aeriene superioare (o): tumori benigne i maligne: polipi nazali, hipertrofie amigdalian, gu; infecii: epiglotit acut, laringit (crup); traumatisme; alte: paralizie de corzi vocale, traheomalacie, stenoz traheal, artrit crico-aritenoidian, hemoragie retrolaringian, edem laringian, compresiuni traheale; torace (v): deformri iatrogene / accidentale: toracoplastie, traumatisme; deformri ale coloanei: cifoz, scolioz; boli de sistem: sclerodermie, spondilit anchilozant; pleur: fibroz, tumoare, lichid, aer; abdomen: obezitate, ascit; sindromul de apnee obstructiv de somn combin obezitatea masiv (restricie) cu ocluzia cilor respiratorii superioare (obstrucie) i depresia centrului de comand (hipoventilaie de cauz central); ! boli pulmonare care produc IR (bolile marcate cu * produc IR tip 1 sau, n forma sever, IR tip 2) ci respiratorii intrapulmonare: bronit*, broniolit*, astm*, neoplasm bronic*, bronectazii*; parenchim: abces, neoplasm, atelectazie, fibroz interstiial* (idiopatic, iradiere, medicamentoas), pneumonie*, edem pulmonar acut*, proteinoz alveolar; vase: embolii pulmonare, hipertensiune pulmonar, insuficien cardiac; alte: fibroz chistic*, emfizem pulmonar*, sindromul de detres respiratorie, limfangit.

Tulburrile funciei ventilatorii

Ventilaia este procesul prin care plmnii remprospteaz gazul din alveole. Plmnii sunt structuri elastice, coninnd fibre de colagen i elastice capabile s reziste la expansiune; Pentru a conine aer, plmnii normali trebuie s se destind fie sub influena unei presiuni interne (din cile respiratorii sau din spaiile alveolare) pozitive, fie a unei presiunii externe negative. Presiunea care destinde plmnii este presiunea transpulmonar (PTP), definit drept presiunea alveolar minus presiunea pleural. Relaia dintre volumul de gaz coninut n plmni i PTP este descris de curba presiunevolum a plmnilor. Peretele toracic este o structur elastic, cu proprieti similar cu cele ale unui resort expandabil i compresibil. Relaia dintre volumul mprejmuit de peretele toracic i presiunea care destinde peretele toracic este descris de curba presiune-volum a peretelui toracic. Pentru ca peretele toracic s ajung la un volum diferit de volumul lui de repaus, trebuie s se modifice presiunile interne sau externe care acioneaz asupra lui.

Msurarea funciei ventilatorii

Parametrii funciei ventilatorii folosii n mod curent pentru diagnosticul afeciunilor respiratorii:

EVALUAREA FUNCIEI RESPIRATORII

! volumul de gaz coninut n plmni n anumite foarte similare. La pacienii cu obstrucie a cilor respiratorii ns, CVL sau CVI pot fi mai mari dect CVF. circumstane; n mod obinuit, se folosesc: Fluxul expirator forat (FEF) aprecierea locului capacitatea pulmonar total (CPT) = volumul de gaz obstruciei cilor aeriene: FEF 75 / 50 / 25 obstrucie pe coninut n plmni dup o inspiraie maxim; volumul rezidual (VR) = volumul de gaz care rmne n ci mri / medii / mici. FEF25-75% este adesea considerat un parametru mai sensibil pentru obstrucia timpurie a fluxului plmni la sfritul unei expiraii maxime; capacitatea vital (CV) = volumul de gaz care este de aer, mai ales n cile respiratorii mici. Acest parametru ns este mai puin specific i trebuie interpretat cu expirat din plmni cnd se trece de la CPT la VR; ! viteza cu care gazul poate fi ejectat din plmni, care precauie la pacienii cu plmni anormal de mici (cu CPT influeneaz fluxul de aer $ i se cere pacientului s i CV sczute). Aceti pacieni expir mai puin aer n timpul expiraiei forate i FEF25-75% poate aprea relativ inspire pn la CPT, iar apoi s expire forat pn la VR. anormal fa de valoarea n mod obinuit prezis, chiar Spirograma = nregistrarea volumului expirat forat dac este normal fa de dimensiunile plmnilor raportat la timp $ n mod obinuit se determin: volumul de gaz expirat n timpul primei secunde de pacientului. Fluxul expirator poate fi reprezentat n funcie de expiraie [ volumul expirator forat (VEF) n 1 s, sau VEF1 volumul pulmonar (nu doar n funcie de timp) $ curb = VEMS]; flux-volum. Valorile spirometrice pot fi calculate din curba volumul total expirat [ capacitatea vital forat (CVF)]; fluxul expirator mediu la mijlocul CV [fluxul expirator flux-volum. n mod obinuit, sunt reprezentate i fluxurile forat (FEF) ntre 25 i 75% din CV, sau FEF25-75%, numit din timpul unui efort inspirator maxim efectuat ct mai rapid posibil, astfel nct curba flux-volum devine o bucl fluxi fluxul maxim mezoexpirator (MMFR)]. volum. la CPT, nainte s nceap fluxul expirator, fluxul Funcia ventilatorie este msurat n condiii: este zero; odat ce expiraia forat a nceput, se atinge statice pentru determinarea volumelor pulmonare; rapid un flux maximal nalt. pe msur ce expiraia continu dinamice pentru determinarea FEF. i volumul pulmonar se apropie de VR, fluxul scade CV, volumul expirator de rezerv (VER) i capacitatea progresiv, ntr-o manier aproape liniar ca funcie de inspiratorie (CI) sunt determinate solicitnd pacientului s volumul pulmonar pentru o persoan cu funcie pulmonar respire ntr-un spirometru, un dispozitiv capabil s normal. n timpul inspiraiei maxime de la VR la CPT, msoare volumul de gaz expirat sau inspirat i s fluxul inspirator este cel mai rapid la mijlocul inspiraiei, reprezinte grafic volumul ca funcie de timp. alte volume astfel nct poriunea inspiratorie a buclei are form de U mai precis, VR, CRF i CPT nu pot fi msurate n acest sau de a. fluxul atins n timpul expiraiei maxime poate fi mod deoarece includ volumul de gaz prezent n plmnii analizat cantitativ prin compararea fluxului la volume chiar i dup o expiraie maxim. Dou tehnici sunt n mod pulmonare specificate cu valorile prezise, sau calitativ prin obinuit folosite pentru a msura aceste volume: analizarea formei ramului descendent al curbei expiratorii. ! metoda de diluare a heliului, individul respir n mod Modificrile minore incipiente ntr-o afeciune a cilor repetat ntr-un rezervor cuprinznd un volum cunoscut de respiratorii (de ex. la fumtori) nu pot fi detectate prin gaz coninnd o cantitate infim de heliu. Heliul este diluat testele spirometrice uzuale sau msurarea rezistenei cilor de gazul deja prezent n plmni i foarte puin este aeriene, dar pot fi detectate prin: scderea fluxului maxim absorbit n circulaia pulmonar. Cunoscndu-se volumul n ultimele 25% ale CVF; prin scderea complianei rezervorului i concentraiile iniial i final a heliului, dinamice la creterea frecvenei respiratorii; testul de poate fi calculat volumul de gaz prezent n plmni. eliminare a azotului dup o inspiraie unic. Aceast metod poate subestima volumul de gaz din Fluxul expirator maxim (FEM) corespunde termenului plmni dac exist spaii aeriene care comunic lent, PEF (peak expiratory flow). Scderea FEM indic: cum ar fi bulele. n aceast situaie, volumul plmnilor patologie intrinsec a cilor aeriene; reducerea reculului poate fi msurat cu mai mare acuratee folosind: elastic al plmnului. n astm, FEM este strns corelat cu ! pletismograful corporal, o cutie nchis etan n care VEMS i este folosit pentru aprecierea dinamic a strii pacientul st aezat i face efortul de a respira mpotriva funcionale a astmaticului. Exist dispozitive simple unei piese bucale nchise. Deoarece nu exist flux de aer (debitmetre portabile) de msurarea a FEM la domiciliu n sau din pletismograf, modificrile presionale din torace pot fi folosite pentru a identifica episoadele de n timpul efortului de a respira determin comprimarea i bronhospasm i rspunsul la tratament. Valori critice: <150 rarefierea gazului din plmni i rarefierea i comprimarea L/sec. Scderea lent pn la valoarea critic preced simultan a gazului din pletismograf. Prin msurarea apariia strii de ru astmatic. modificrilor de presiune din pletismograf i la piesa Variabilitatea zilnic a FEM = (FEM maxim FEM bucal, volumul de gaz din torace poate fi calculat minim)/ FEM maxim este un indice al stabilitii / folosind lege lui Boyle. severitii astmului. n mod normal, variabilitatea este Valorile obinute pentru volumele i fluxurile pulmonare <10%; n astm, este >15% i crete proporional cu sunt comparate cu valorile ateptate date fiind vrsta, severitatea. Valorile ei sunt modificate de medicaie. nlimea (i greutatea), sexul i rasa pacientului. Exist o FEM dup anumit variabilitate printre indivizii normali $ valorile ntre Severitatea VEMS FEM Variabilitatea astmului FEM bronhodilatatoare 80-120% fa de valoarea prezis sunt considerate Uor >70% 80% <20% Normal normale. Pentru determinarea normalitii sunt folosite tot Moderat 456020-30% Normal mai mult i percentilele calculate: valorile situate sub a 70% 80% cincea percentil sunt considerate subnormale. Sever <45% <60% >30% Subnormal n boala pulmonar obstructiv, raportul VEMS/CV este sczut, unde CV este cea mai mare dintre CVF, CVL (CV Rezistena (R) la flux RCA = (p alveolar p bucal) / fluxul de aer lent) sau CVI (CV inspiratorie). Un raport <0.7 este instantaneu. Presiunea bucal este presiunea msurat considerat anormal, dar valoarea normal variaz cu direct la nivelul gurii. Presiunea alveolar poate fi vrsta. Pentru majoritatea indivizilor CVF, CVL i CVI sunt

10

INVESTIGAREA PARACLINIC A APARATULUI RESPIRATOR DR. DORIN DRAGO

determinat prin pletismografie (neinvaziv) sau prin msurarea presiunii esofagiene cu ajutorul unui dispozitiv cu balon i cateter. R c.a. este distribuit aproximativ egal (1/3) ntre c.a. extratoracice, intratoracice centrale i intratoracice periferice (cu diametru <2-3 mm). RCA variaz n funcie de: volumul pulmonar pentru care este determinat; viteza fluxului de aer pentru care este determinat; faze respiratorie (inspiraie sau expiraie); lrgimea laringelui. RCA nu se folosete n mod curent n clinic, ci doar n studiile farmacologice. R pulmonar la flux = RCA + R la deformare a plmnilor (determinat de proprietile vscoase ale esuturilor pulmonare = lipsa de elasticitate a plmnilor) R total la flux = RCA + R la deformare a plmnilor + R opus de peretele toracic (3: 1: 6)
Compliana i presiunea de recul a plmnilor

Tipare de disfuncie ventilatorie

Tiparul obstructiv se distinge prin scderea fluxurilor expiratorii. Cnd boala obstructiv este complet instalat, raportul VEMS/CV i FEF25-75% sunt sczute. Poriunea expiratorie a buclei flux-volum evideniaz scderea fluxurilor pentru orice volum pulmonar. Golirea neuniform a cilor respiratorii este reflectat de configuraia scobit a poriunii descendente a curbei expiratorii. n fazele timpurii ale bolii obstructive (cnd sunt afectate doar cile respiratorii mici), VEMS/CV poate fi normal; singurele anomalii observate la investigaiile de rutin ale funciei pulmonare pot fi deprimarea FEF25-75% i o configuraie anormal (scobit, concav n sus) a poriunii terminale a curbei flux-volum expiratorii forate. n boala obstructiv, CPT este normal sau crescut. cnd sunt folosite teste de echilibrare a heliului pentru a msura volumele pulmonare, volumul msurat poate fi mai mic dect volumul real dac heliul nu a fost bine distribuit n toate regiunile plmnului. VR este crescut ca urmare a nchiderii cilor respiratorii n timpul expiraiei i raportul VR/CPT este crescut. CV este adesea sczut n boala obstructiv din cauza creterilor frapante ale VR asociate cu modificri doar minore ale CPT. Tiparul restrictiv are ca manifestare distinctiv scderea volumelor pulmonare, n primul rnd a CPT i a CV. Bolile care determin un tipar restrictiv pot fi mprite n dou subgrupuri, n funcie de localizarea patologiei: ! bolile pulmonare parenchimatoase: VR este de asemenea sczut, iar FEF nu se modific. De fapt, raportul VEMS/ CVF este adesea supranormal, adic disproporionat de mare fa de dimensiunile plmnilor $ pe curba flux-volum, poriunea expiratorie a curbei apare relativ nalt (meninerea fluxurilor) dar ngusta (scderea volumelor pulmonare). ! bolile extraparenchimatoase: disfuncia poate fi provocat de o boal neuromuscular determinnd slbiciunea muchilor respiratori sau de o boal a peretelui toracic sau a pleurei. CPT este sczut din cauza slbiciunii muchilor inspiratori, a rigiditii peretelui toracic sau a unui proces pleural nlocuitor de spaiu. Cnd cauza este: slbiciunea muchilor inspiratori, VR este nesemnificativ afectat, fluxurile expiratorii sunt pstrate i PIM este sczut. deformarea peretelui toracic, care devine anormal de rigid la volume sub CRF, capacitatea de a expira pn la un VR normal este de asemenea limitat / redus. drept urmare, VR este adesea crescut, spre deosebire de tiparul observat n alte subcategorii restrictive.
Tipuri de disfuncie ventilatorie Obstructiv Restrictiv Parenchimatos Extraparenchimatos inspirator Extraparenchimatos insp. + expirator CPT N- VR N CVF VEMS / CVF * N- N Variabil PIM N N /N** /N** PEM N N N /N**

Compliana (distensibilitatea) plmnilor scade: cnd scade mobilitatea cutiei toracice (coaste, vertebre) i a diafragmei (obezitate .a.) n diverse patologii pulmonare: atelectazie, infarct pulmonar, edem pulmonar interstiial (cel mai adesea asociat cu staz pulmonar), edem pulmonar acut, astm bronic. Compliana plmnilor crete n emfizemul pulmonar. Foarte frecvent pacienii care au emfizem au i fibroz, dar acest lucru nu este obligatoriu, iar dac se petrece se numete scleroemfizem pulmonar. Emfizemul poate s apar i fr fibroz - situaie care, de asemenea, este frecvent: de ex., emfizemul senil (care apare, mai devreme sau mai trziu, la toi oamenii) nu presupune (neaprat) i fibroz. Emfizemul singur nseamn destinderea plmnilor prin pierderea structurilor elastice, drept urmare, crete distensibilitatea. Elasticitate (destindere cu creterea tensiunii/presiunii proporional cu destinderea) distensibilitate / complian (destindere cu creterea mic a tensiunii/presiunii). compliana pulmonar static = variaia volumului pulmonar / variaia presiunii transpulmonare [0.1-0.3 L / cm H20]; ! presiunea transpulmonar (presiunea de recul a plmnilor) = presiunea alveolar - presiunea pleural presiunea alveolar = presiunea bucal (cnd se oprete respiraia); presiunea pleural este estimat cu un dispozitiv cu cateter i balon introdus n esofagul mijlociu; ! variaia volumului pulmonar se msoar cu spirograful; compliana specific = compliana static / volumul pulmonar (CRF) [0.05-0.15 L / cm H20 / L] presiunea elastic pulmonar (PEP) = presiunea pleural (esofagian) la volumul pulmonar maxim (CPT) la sfritul inspiraiei forate coeficientul de retracie elastic = PEP / CPT (proprietile elastice ale esutului pulmonar independent de mrimea volumului pulmonar) [4-6 cm H20 / L] compliana dinamic (funcional) = variaia volumului pulmonar n timpul ventilaiei normale (VC) / variaia presiunii intrapleurale. Nu difer semnificativ de compliana static la subiecii normali. Scade n disfunciile ventilatorii (restrictive i obstructive) deoarece este influenat att de distensibilitatea plmnilor, ct i de rezistena la flux. Determinarea forei (presiunii) de recul a plmnilor i a complianei este util pentru: examinarea mecanismelor obstructive ale cilor aeriene; a stabili dac o reducere a CPT se datoreaz unei cauze extrapulmonare (situaie n care, atunci cnd plmnii sunt umplui complet cu aer, fora lor de recul i compliana sunt sczute).

PIM / PEM = presiunea inspiratorie/ expiratorie maxim; * = n bolile obstructive uoare, incipiente (de ci respiratorii mici) VEMS/CVF poate fi normal, dar FEF2575% este sczut; apar modificri doar n poriunile terminale ale curbei flux-volum ** = (redus) n astenia musculaturii respiratorii; N (normal) n rigiditatea peretelui toracic

ALI PARAMETRI UTILI N PATOLOGIA RESPIRATORIE

11

Cauze ale disfunciei ventilatorii

Bolile marcate cu * pot avea deficit att inspirator ct i expirator): ! obstructiv (leziuni ale cilor respiratorii): astm; BPOC (emfizem, bronit cronic); fibroz chistic; broniolit; ! restrictiv parenchimatos (patologie a parenchimului pulmonar): sarcoidoz; fibroz pulmonar (idiopatic, medicamentoas, iradiere); pneumoconioze; ! restrictiv extraparenchimatos prin patologie: a pompei respiratorii: # neuromusculare (centri nervoi, ci nervoase, muchi,): astenie / paralizie a diafragmei; miastenia grav*; sindromul Guillain-Barr*; distrofii musculare*; traumatisme ale mduvei cervicale*; # ale cutia toracic: cifoscolioz; obezitate; spondilit anchilozant*; pleurale; abdominale: procese expansive intraabdominale.

Ali parametri utili n patologia respiratorie

Hiperreactivitatea bronic (HRB)

La pacienii cu astm poate s apar bronhospasm la o serie de stimuli: efort fizic; hiperventilaie; aer rece; aerosoli hipo- sau hiperosmolari; medicamente bronhoconstrictoare (histamin etc.); agoniti colinergici; diveri mediatori (bradikinin, leucotriene). Reactivitatea bronic este msurat prin administrarea unei substane cu efect bronhoconstrictor (histamin sau metacolin) n doze crescnde, pn cnd se obine o scdere cu 20% a VEMS. La fumtori poate s apar un grad de HRB din cauza iritaiei bronice cronice, asociate cu deformarea i creterea grosimii peretelui bronic.
Reflexul de tuse

Sensibilitatea la reflexul de tuse poate fi evaluat prin inhalarea urmtorilor stimulani: administrarea de doze crescnde de capsaicin (cel mai folosit) acid citric soluii hipo- sau hiperosmolare mediatori (bradikinin). Sensibilitatea la capsaicin n declanarea reflexului de tuse este: normal la cei mai muli pacieni cu tuse productiv (bronit cronic, de obicei n astm); crescut n tusea persistent neproductiv care apare n: tratamentul cu inhibitori ai angiotensinconvertazei; anumite forme de astm; infeciile acute ale cilor respiratorii superioare; refluxul gastro-esofagian.
Funcia mucociliar

Funcia mucociliar se poate evalua prin inhalarea unor microsfere marcate cu izotopi radioactivi i urmrirea ritmului n care acestea sunt eliminate din arborele bronic. Frecvena cu care se mic cilii epiteliului bronic poate fi estimat prin aprecierea in vitro a unor specimene obinute prin periaj la bronhoscopie. Defecte ale funciei mucociliare sunt prezente: la fumtorii cu bronit cronic n fibroza chistic sindroame genetice rare: sindromul cililor achinetici / dischinetici (sindromul Kartagener).