Explorarea paraclinic cardiovascular

dr. Maria Daniela Tnsescu

Cuprins
Cuprins.............................................................................. 1
Prescurtri......................................................................... 1
Electrocardiograma........................................................... 1
Testele de suprasolicitare ................................................. 2
Testul Ecg de efort........................................................... 2
Testele imagistice de suprasolicitare farmacologic ....... 3
Indicatorii de necroz miocardic ..................................... 3
Radiografia toracic .......................................................... 3
Scintigrafia miocardic...................................................... 5
Ecografia cardiac ............................................................ 5
Cateterismul cardiac i coronarografia ............................. 7
Rezonana magnetic nuclear ........................................ 9
Angiografia ........................................................................ 9
Aortografia ........................................................................ 9
Venografia......................................................................... 9

Prescurtri
AD = atriul drept; AS = atriul stng; CPC = cord
pulmonar cronic; cTn = troponin cardiac; ECG =
electrocardiogram, electrocardiografic; Eco = ecografie,
ecografic; EI = endocardit infecioas; FiA = fibrilaie
atrial; HTA = hipertensiune arterial (sistemic); HTP =
hipertensiune arterial pulmonar; IAo = insuficien
aortic; IC = insuficien cardiac; IMA = infarct miocardic
acut; IMt = insuficien mitral; INM = indicatori de necroz
miocardic; ITr = insuficien tricuspidian; IVS =
insuficien ventricular stng; PAP = presiunea n artera
pulmonar; PVM = prolaps de valv mitral; RMN =
rezonan magnetic nuclear; StAo = stenoz aortic;
StMt = stenoz mitral; TVP = tromboza venoas
profund; VD = ventriculul drept; VS = ventriculul stng;

Electrocardiograma
Cardiopatia ischemic:
Modificri Ecg legate de cardiopatia ischemic:
anomaliile de repolarizare (modificrile de und T i de
segment ST) din repaus i tulburrile de conducere
intraventricular din repaus sunt nespecifice pentru
cardiopatia ischemic;
modificrile tipice de faz terminal (ST-T) care exist i
n repaus sunt mai specifice pentru ischemia miocardic
dect cele care apar doar n timpul episoadelor de
angin pectoral;
printre cele mai caracteristice modificri se afl
deplasrile de segment ST similare din toate punctele de
vedere celor de la testul de efort;
dac se produc denivelri ale segmentului ST n timpul
episoadelor de angin pectoral, acestea sunt de obicei
n sensul subdenivelrii;
caracteristic pentru angina Prinzmetal este elevarea
(supradenivelarea) segmentului ST;
decelarea unor episoade de coborre (subdenivelare) a
segmentului ST prin monitorizarea ambulatorie a ECG
are o sensibilitate nalt n identificarea pacienilor cu
risc crescut de evenimente coronariene
Situaii care pot determina modificri Ecg similare celor
din cardiopatia ischemic:
boli pericardice; miocardice; valvulare; esofagiene;
schimbri de poziie;
medicamente;

Stenoza mitral:
cnd se instaleaz HTP sever, se poate observa unda
P nalt i ascuit n derivaia D2 i predominant
pozitiv n derivaia V1;
n formele avansate de StMt apar semne de HTP: unda
R din V1 crete, depind S (R1 > S1); unda T n V1 (T1)
se negativeaz;
de obicei, primul semn ECG la pacientul aflat nc n
ritm sinusal const n lrgirea undei P;
StTr asociat poate determina nlarea undei P;
complexul QRS are, de obicei, lrgime (durat)
normal;
o eventual deviaie axial este mai degrab spre
dreapta;
ritmul caracteristic este FiA;
undele de FiA au, de obicei, amplitudine mare.
n formele avansate de StMt:
apar semne de hipertensiune pulmonar;
apar semne de hipertrofie de VD;
unda R din V1 crete, depind S (R1 > S1);
unda T n V1 (T1) se negativeaz;
unda P pulmonar se observ rareori, pacientul fiind,
cel mai adesea, n FiA;
Insuficiena mitral
la muli pacieni nu exist semne Ecg categorice de
dilatare a niciunuia dintre ventriculi;
la unii pacieni sunt prezente semnele de hipertrofie de
VS;
semne de dilatare a AS se pot observa la pacienii n
ritm sinusal;
prezena semnelor de dilatare a AD [vizibile doar la
pacientul n ritm sinusal] sugereaz c pacientul are
hipertensiune pulmonar sever;
lrgirea undei P sugereaz dilatarea AS;
pacienii cu IMt cronic sever sunt, de obicei, n FiA;
Prolapsul de valv mitral
n multe cazuri ECG poate fi normal;
pot s apar unde T bifazice sau inversate (negative) n
derivaiile II, III, i aVF;
ocazional, apar extrasistole supraventriculare;
uneori, apar extrasistole ventriculare;
Stenoza aortic
principala modificare la cei mai muli pacieni cu StAo
sever sunt semnele de hipertrofie de VS;
dilatarea AS sugereaz posibilitatea unei valvulopatii
mitrale asociate.
n cazurile avansate, sunt evidente deprimarea
(subdenivelarea) segmentului ST i inversarea undei T
(semne de suprasolicitare a VS) n derivaiile standard
D1 i aVL i n derivaiile precordiale stngi;
modificrile ECG nu sunt strns corelate cu severitatea
hemodinamic a obstruciei;
absena semnelor ECG de hipertrofie de VS nu exclude
obstrucia sever;
Insuficiena aortic:
modificrile Ecg pot fi absente la pacienii cu IAo
uoar;
n IAo cronic sever, apar semne Ecg de hipertrofie de
VS (hipervoltaj cu modificri de faz terminal de tip
suprasolicitare);

Explorarea paraclinic cardiovascular dr. Maria Daniela Tnsescu

n IAo cronic sever, se observ adesea deprimarea
(subdenivelarea) segmentului ST i inversarea
(negativarea) undei T n derivaiile D1, aVL, V5 i V6
[suprasolicitare de VS];
deviaia axial stng i / sau prelungirea QRS
semnifica de obicei un prognostic defavorabil [indica
boal miocardic difuz, n general asociat cu fibroz
parcelar];
n IAo acut nu apar semne de hipertrofie de VS; apar
numai modificri de faz terminal de tip ischemic;

Cordul pulmonar cronic:

Semne Ecg care sugereaz suprasolicitarea inimii
drepte:
deviaie axial dreapt;
und P nalt i ngust (P pulmonar);
bloc de ram drept;
und S dominant (S > R) n toate derivaiile
precordiale;
Datele Ecg caracteristice pentru CPC secundar bolii
pulmonare obstructive cronice:
plmnii
destini
mascheaz
semnele
de
suprancrcare a VD;
adesea apar aritmii, cele mai frecvente fiind FiA i
tahicardia atrial multifocal;
semne de hipertrofie de VD;
und R nalt [depind n amplitudine unda S] n
derivaia V1;
tipar qR n V1 sau V3R;
unde T negative i deprimare (subdenivelare) de ST n
derivaiile precordiale drepte pn la intermediare (V1,
V2, V3);
tipar de suprasolicitare ventricular atribuit anomaliilor
de repolarizare din miocardul hipertrofiat;

Testele de suprasolicitare
Testul Ecg de efort
Cardiopatia ischemic
Parametri care trebuie observai n timpul testului Ecg
de efort ca semnificativi n aprecierea severitii bolii
coronariene:
durata total a testului de efort;
intervalul de timp pn la instalarea modificrilor
ischemice ale segmentului ST; adncimea subdenivelrii
de ST;
intervalul de timp necesar pentru remiterea
subdenivelrii de ST;
Testul Ecg de efort se oprete cnd se produc:
disconfort toracic (durere anginoas);
ameeal;
oboseal.
dispnee sever;
deprimare (subdenivelare) ST depind 0,2 mV (2 mm);
scderea TAS cu mai mult de 10 mmHg;
o tahiaritmie ventricular;
Elementele necesare pentru ca testul ECG de efort s
fie considerat pozitiv:
deprimarea (subdenivelarea) ST de cel puin 0,1 mV (1
mm) [unele surse recomand drept linie de baz
segmentul PR, care ns poate fi modificat de undele de
repolarizare atrial; o alegere mai bun, dup ali autori,
este segmentul TP];
deprimarea (subdenivelarea) ST cu durat de cel puin
0,08 sec;

deprimarea (subdenivelarea) ST orizontal sau

descendent [deprimarea (subdenivelarea) ascendent
sau modificarea punctului de jonciune (J) nu au valoare
diagnostic, nefiind considerate caracteristice pentru
ischemie];
n timpul testului, frecvena cardiac trebuie s ating
cel puin 85% din valoarea maxim pentru vrsta i
sexul pacientului;
n timpul testului de efort pot s apar anumite anomalii
fr valoare diagnostic, dar care trebuie consemnate:
anomalii de und T;
tulburri de conducere;
aritmii ventriculare
ncrederea care poate fi acordat rezultatelor testului de
efort:
n ansamblu, rezultate fals pozitive i fals negative apar
la o treime din pacieni.
probabilitatea de boal coronarian scade semnificativ
la pacienii cu durere toracic atipic sau absent;
n ansamblu, sensibilitatea este de 75%;
rezultatele pozitive nu fac cert boala coronarian;
rezultatele negative nu exclud boala coronarian;
rezultatele negative fac puin probabil o afectare
tricoronarian i o afectare a trunchiului principal stng;
rezultatele negative sunt frecvente atunci cnd
obstrucia coronarian se limiteaz la artera circumflex,
deoarece aceast arter irig poriunea posterioar a
miocardului, care nu este bine reprezentat pe ECG de
suprafa;
Incidena rezultatelor fals pozitive la testul Ecg de efort
este mare la:
brbaii asimptomatici sub 40 de ani;
femeile nainte de menopauz;
pacienii care iau medicamente cardioactive;
pacienii cu tulburri de conducere intraventriculare;
pacienii cu cu anomalii de ST-T n repaus;
pacienii cu hipertrofie miocardic;
pacienii cu valori anormale ale potasemiei;
Parametrii care trebuie observai n timpul testului ECG
de efort ca semnificativi n aprecierea severitii bolii
coronariene sunt:
durata total a testului de efort;
intervalul de timp pn la instalarea modificrilor
ischemice ale segmentului ST i a durerii n piept;
munca extern realizat, reprezentnd un anumit stadiu
al testului de efort (n general exprimat drept prag de
putere atins);
munca intern realizat, exprimat drept produsul dintre
frecvena cardiac i tensiunea arterial;
adncimea subdenivelrii de ST;
intervalul de timp necesar pentru remiterea
subdenivelrii de ST;
Extrasistolele supraventriculare aprute la efort sunt
puin relevante n aprecierea severitii bolii coronariene.
Elemente care cresc specificitatea testului Ecg de efort,
sugernd cardiopatie ischemic sever, cu risc nalt de
evenimente adverse sunt:
deprimare (subdenivelare) sever (peste 0,2 mV) de ST
la un nivel de efort redus;
lipsa creterii sau chiar scderea tensiunii arteriale n
timpul testului de efort [mai ales, dac se asociaz cu
semne de ischemie n timpul testului, deoarece reflect
o disfuncie global a VS indus de ischemie];
apariia durerii la un nivel redus de efort;

Indicatorii de necroz miocardic

deprimare (subdenivelare) sever (peste 0,2 mV) de ST
la un nivel de efort redus i care persist mai mult de 5
minute dup terminarea efortului;
Creterea progresiv a frecvenei cardiace este reacia
normal care apare la efort i este necesar pentru ca
testul de efort s fie considerat relevant.
Boala arterial periferic
Testul Ecg de efort permite evaluarea
obiectiv a limitrilor funcionale;
unei eventuale boli coronariene concomitente.

Testele imagistice de suprasolicitare

farmacologic
Se folosesc cnd este necesar identificarea ischemiei
miocardice i a riscului crescut de evenimente coronariene,
dar pacientul nu poate face efort (arteriopatie periferic,
afeciuni musculoscheletice, dispnee de efort, lips de
antrenament). Se administreaz dipiridamol (determin
fenomen de furt coronarian) sau dobutamin (determin
tahicardizare), iar zonele de ischemie se detecteaz prin
scintigrafie
(apar
defecte
tranzitorii)
sau
prin
ecocardiografie (apar zone de dischinezie/achinezie).

Indicatorii de necroz miocardic

INM utilizai n diagnosticarea IMA:
sunt proteine eliberate n snge n cantiti mari din
miocardul necrotic dup un IMA;
cantitatea total de protein eliberat se coreleaz cu
dimensiunea infarctului;
creteri caracteristice se produc la practic toi pacienii
cu IMA demonstrat clinic;
tiparul temporal al eliberrii acestor proteine are
importan diagnostic.
Aspectele temporale legate de utilizarea indicatorilor de
necroz miocardic n diagnosticul infarct miocardic acut
(IMA):
tiparul temporal al eliberrii acestor proteine are
importan diagnostic;
strategiile contemporane de reperfuzie urgent (prin
tromboliz) necesit luarea unei decizii (pe baza
semnelor clinice i ECG) nainte ca rezultatele analizelor
de snge s fie disponibile;
testele rapide care se pot efectua la patul pacientului
din sngele integral pot facilita deciziile de tratament,
fiind utile n special la pacienii cu modificri ECG
nediagnostice pentru IMA;
recanalizarea (spontan, mecanic sau farmacologic)
a coronarei obstruate produce un vrf de concentraie
mai precoce [la 8-12 ore dup reperfuzie] i mai nalt;
n scopul confirmrii diagnosticului de IMA, prima
determinare ar trebui fcut la sosirea pacientului, a
doua la 6-9 ore dup sosire i a treia la 12-24 ore dup
sosire dac diagnosticul este nc incert
.
Valoarea mioglobinei n diagnosticul IMA:
este unul dintre cei mai precoce indicatori ai necrozei
miocardice;
este eliberat n snge la cteva ore dup producerea
necrozei miocardice;
nu este foarte util n diagnosticarea IMA deoarece nu
are specificitate cardiac;
este excretat rapid n urin;
revine la normal dup 24 ore de la producere infarctului;
Specificitatea cTn n diagnosticarea IMA:

la ora actual pot fi detectate troponina T cu

specificitate cardiac (cTnT) i troponina I cu
specificitate cardiac (cTnI):
au o secven de aminoacizi diferit de cea a formelor
musculate ale acestor dou proteine;
permit un test cantitativ folosind anticorpi monoclonali
[care au o mare specificitate];
n mod normal, sunt nedectabile n snge;
dup un IMA, pot crete de peste 20 ori fa de pragul
de diagnostic [de obicei plasat puin deasupra nivelului
de parazitare al aparatului];
sunt utile n mod deosebit cnd se suspecteaz clinic o
leziune de muchi periferici;
sunt utile mai ales cnd exist suspiciunea de IMA mic,
n care caz creterile de CK i de CKMB pot s nu
ating pragul de diagnostic.
Rolul troponinelor cardiace (cTn) n diagnosticarea
infarct miocardic acut (IMA)
determinarea lor are o mare utilitate diagnostic n IMA;
creterea lor semnaleaz un pronostic nefavorabil chiar
n prezena unor valori normale ale CK / CKMB [aceti
pacieni trebuie considerai i tratai ca avnd IMA];
rmn crescute cel puin 7 zile dup un IMA;
determinarea lor este preferabil fa de LDH i
izoenzimele acesteia la pacienii suspectai de IMA i
care vin la spital dup mai mult de 24-48 ore de la
instalarea simptomelor;
n cazul durerilor ischemice recidivante la scurt timp
(cteva zile) dup un IMA, se prefer un indicator de
necroz miocardic a crui cretere este mai puin
persistent;
nu este rentabil ca determinarea lor s fie dublat de
msurarea CK / CKMB de fiecare dat cnd se fac
determinri la pacienii cu IMA la care se urmrete
evoluia indicatorilor de necroz miocardic;
Rolul troponinelor cardiace (cTn) n diagnosticarea IMA:
cresc la aproximativ o treime din pacienii considerai a
avea
angin
instabil,
indicnd
probabil
microinfarctizri;
rmn crescute mai mult timp dect CK sau CKMB;
cTnI rmne crescut pn la 7-10 zile dup IMA, iar
cTnT, pn la 10-14 zile;
creterile de LDH sunt foarte nespecifice la pacienii
suspectai de IMA i ajuni la spital dup mai mult de 1-2
zile de la instalarea simptomelor;
determinarea lor este mai puin avantajoas fa de
CKMB la pacientul care, la cteva zile dup un IMA, face
din nou durere ischemic suspectat a fi un nou IMA;
n cazul durerilor ischemice recidivante la scurt timp
(cteva zile) dup un IMA, se prefer determinarea
CKMB fa de troponin;
Reacia nespecific de tip inflamator declanat de
necroza miocardic:
leucocitoza cu neutrofilie apare la cteva ore dup
producerea necrozei, persist 3-7 zile i ajunge adesea
pn la 12.000-15.000 / L;
VSH crete mai lent dect leucocitele, atinge maximul
n prima sptmn i rmne crescut timp de 1-2
sptmni;

Radiografia toracic
Cardiopatia ischemic
cardiomegalie;
anevrism de VS;

Explorarea paraclinic cardiovascular dr. Maria Daniela Tnsescu

calcificri pe arterele coronare (se pot observa uneori
radiologic);
semne de IC, de exemplu hiluri mari difuz conturate
i/sau accentuarea desenului vascular intercleidohilar
(semne de staz venoas pulmonar n IVS);

Defectul septal atrial

mrirea AD;VD;
dilatarea arterei pulmonare i a ramurilor ei;
accentuarea desenului vascular pulmonar.
Tetrada Fallot
VD proeminent mpingnd n sus vrful VS;
concavitate n regiunea conului pulmonar;
arcul i butonul aortic pe partea dreapt n 25% din
cazuri.
inim de dimensiuni normale;
inim cu form de gheata / sabot [coeur en sabot];
diminuarea desenului vascular pulmonar.
Stenoza mitral
Semnele radiologice de HTP produse de StMt:
umplerea spaiului intercardiohilar drept semnaleaz
HTP venoas;
liniile Kerley sugereaz creterea presiunii n venele
pulmonare peste 20 mmHg;
diminuarea desenului vascular periferic (clarificare
cmpurilor pulmonare) semnaleaz instalarea HTP
arteriale;
accentuarea
desenului
vascular
intercleidohilar
sugereaz HTP venoas;
semnele de HTP sunt iniial de tip venos;
Liniile Kerley B (observate radiologic):
sunt linii fine, dense, opace, scurte;
reprezint septuri interlobulare edemaiate;
au o direcie orizontal;
sunt mai proeminente n cmpurile pulmonare inferior i
mijlociu [mai ales n unghiul costofrenic];
pot reprezenta i vasele limfatice interlobulare destinse;
apar cnd presiunea de repaus medie din AS
depete aproximativ 20 mmHg.
Modificri radiologice caracteristice pentru StMt:
bombarea arcului mijlociu stng semnaleaz dilatarea
arterei pulmonare;
dublul contur la nivelul arcului inferior drept sugereaz
dilatarea AS;
dilatarea AD determin bombarea arcului inferior drept;
hemosideroza pulmonar apare n fazele foarte
avansate;
calcificarea AS se observ foarte rar;
liniile Kerley A sunt orizontale, lungi i se observ
parahilar;
bombarea umrului arcului inferior stng (a poriunii
inferioare a arcului mijlociu);
VS nemodificat;
calcificarea valvei mitrale i a inelului mitral;
amprentarea esofagului de ctre AS dilatat;
pe radiografia din poziie lateral stng, umbra inimii
drepte dilatate umple spaiul retrosternal;
Modficri radiologice n StMt sever
dilatarea venei cave superioare;VD;AD;
dilatarea marcat a AS;
linii Kerley B.
n StMt sever, sunt dilatate toate cavitile cardiace i
toate vasele n amonte de valva mitral ngustat: AS,

venele i arterele pulmonare, VD, AD, venele cave i

afluenii lor.
Insuficiena mitral
mrirea VS;
congestie venoas pulmonar;
ncrcarea circulaiei venoase pulmonare este mai puin
marcat dect n StMt;
n IMt acut, circulaia pulmonar este foarte ncrcat;
uneori se observ edem pulmonar interstiial i linii
Kerley B;
calcificarea marcat a foielor mitrale se produce n mod
obinuit la pacienii cu IMt asociat cu StMt de lung
durat;
n unele cazuri se pot observa calcificri ale inelului
mitral.
Stenoza aortic
hipertrofia VS fr dilataie poate produce o oarecare
rotunjire a apexului cardiac pe radiografia de fa;
semnele radiologice de dilatare cardiac pot s fie timp
de muli ani modeste sau absente [ntruct rspunsul
iniial al VS confruntat cu un obstacol la evacuare const
n hipertrofierea concentric];
hipertrofia fr dilataie poate produce o uoar
deplasare posterioar a apexului cardiac, pe radiografia
de profil;
StAo critic duce adesea la dilatarea poststenotic a
aortei ascendente;
de obicei, calcificarea aortic este uor de evideniat
radioscopic;
absena calcificrii valvulare la un adult sugereaz c
nu are StAo valvular sever;
n stadiile avansate, pe msur ce IC secundar StAo
se agraveaz, devin tot mai evidente semnele radiologice
sugestive
dilatarea VS;
dilatarea AS a arterei pulmonare i a inimii drepte;
congestie (staz) pulmonar;
Insuficiena aortic
calcificarea valvei sau inelului aortic care sunt evaluate
cel mai bine prin radioscopie;
decompensarea VS determin semne de congestie
pulmonar;
n IAo cronic sever adesea, umbra cardiac se
extinde sub diafragma stng;
calcificrile aortei ascendente provocate de sifilis pot fi
observate pe radiografie;
decompensarea VS determin iniial semne de
hipertensiune venoas pulmonar;
IAo acut nu produce cardiomegalie semnificativ;
Modificrile radiografice produse de IAo (IAo) cronic
sever:
apexul este deplasat n jos i spre stnga pe radiografia
de fa;
mrirea VS poate fi observat n proiecia oblic
anterioar stng sau lateral;
spaiul retrocardiac apare micorat;
pe radiografia de profil, umbra mrit a VS poate ajunge
s se suprapun peste coloana vertebral;
Stenoza tricuspidian i stenoza mitral combinate
dilatarea AD i a dilatarea venei cave superioare;
lipsa de dilatare a VS.

Scintigrafia miocardic
CPC determinat de boala vascular pulmonar
radiologic, se poate evidenia dilatarea trunchiului
arterei pulmonare;
r.s.p.e. dilatarea arterelor pulmonare hilare;
r.s.p.e. dilatarea ramului descendent al arterei
pulmonare drepte;
scintigrafiile pulmonare de ventilaie i de perfuzie sunt
utile pentru confirmarea diagnosticului de boal
vascular pulmonar embolic;
Disecia de aort
Poate s apar revrsat lichidian pleural vizibil
radiologic:
de obicei, este pe partea stng;
el singur, nu semnific ruptura peretelui aortic n pleur.

Scintigrafia miocardic
Cardiopatia ischemic
Scintigrafia miocardic de perfuzie asociat cu efortul n
diagnosticarea bolii coronariene, este mai sensibil dect
testul Ecg de efort n diagnosticarea cardiopatiei ischemice
ceea ce permite estimarea volumului ventricular i a fraciei
de ejecie (FE) n repaus i n timpul efortului;
ca radioizotopi, se folosesc taliu 201 i tehneiu 99m
sestamibi;
vizualizarea se face imediat dup ncetarea efortului
(imaginea de efort / solicitare) i dup alte 4 ore
(imaginea de redistribuire tardiv);
tehneiul 99m poate fi folosit pentru a marca sngele n
vederea angiografiei cu radioizotopi, ceea ce permite
estimarea volumului ventricular i a fraciei de ejecie
(FE) n repaus i n timpul efortului;
la pacientul care nu poate efectua efort, acesta poate fi
mimat prin administrarea intravenoas de dipiridamol
sau de adenozin;
aduce mai mult informaie i este mai sensibil dect
testul ECG de efort n diagnosticarea cardiopatiei
ischemice;
poate identifica pacienii cu risc crescut de evenimente
coronariene;
scderea FE n timpul efortului nu este specific pentru
boala coronarian dar sugereaz ischemie sever i
boal multivascular;
n mod caracteristic, la pacientul cu boal coronarian
pot s apar n urma efortului defecte de perfuzie
trectoare care nu exist n repaus [i care semnaleaz
zone de ischemie miocardic];
Infarct miocardic
Scintigrafia:
este mai puin folosit dect ecocardiografia;
pune n eviden un defect de distribuie (o pat rece)
la cei mai muli pacieni n primele ore de la producerea
IMA.
scintigrafia este insuficient de sensibil i de specific;
99m
Ventriculografia cu hematii marcate cu
Tc n
diagnosticarea infarctului miocardic acut (IMA):
poate evidenia tulburrile de cinetic parietal;
poate demonstra scderea fraciei de ejecie
ventriculare;
este
valoroas
n
estimarea
consecinelor
hemodinamice ale IMA i n diagnosticarea IMA de VD;
nu este specific deoarece multe alte afeciuni cardiace
determin anomalii scintigrafice.

Ecografia cardiac
Cardiopatia ischemic
Rolul ecocardiografiei bidimensionale a VS n
diagnosticarea bolii coronariene:
poate evalua anomaliile de cinetic parietal (att
globale, ct i regionale) determinate de infarctul
miocardic i de ischemia persistent;
este util i la pacienii care nu au anomalii de cinetic
parietal n repaus;
efectuat n timpul unei solicitri (efort sau dobutamin)
poate demonstra apariia unor anomalii de cinetic
parietal [regiuni de achinezie sau de dischinezie] care
nu exist n repaus;
ecocardiografia la efort/solicitare este mai sensibil
dect testul ECG de efort n diagnosticarea cardiopatiei
ischemice;
Ecocardiografia sau angiografia cu radioizotopi ar trebui
realizate pentru a evalua funcia VS la urmtoarele
categorii de pacienii:
la pacienii cu angin cronic stabil (dar nu i la
pacienii cu dureri toracice atipice);
cu istoric anterior de infarct miocardic;
la pacienii cu unde Q patologice;
la pacienii cu semne clinice de IC.
Infarctul miocardic acut
Prin ecografie, n IMA se pot detecta:
scderea funciei VS;
infarctul de VD; anevrismul ventricular;
pericardita;
ruptura de sept interventricular;
insuficiena mitral;
tromboza de VS.
Rolul ecografiei bidimensionale n IMA:
anomaliile de cinetic parietal pot s apar chiar i
atunci cnd nu exist elevare (supradenivelare) de ST;
nu poate deosebi un IMA de o cicatrice rmas dup un
infarct vechi;un IMA de ischemia acut sever (fr
necroz);
detectarea precoce a anomaliilor de cinetic parietal
(n departamentul de urgen) poate servi drept baz
pentru luarea unor decizii de tratament [de exemplu,
dac s se practice sau nu tromboliz sau o intervenie
coronarian percutan];

estimarea funciei VS este util pentru stabilirea

prognosticului.
Stenoza mitral
Rolul ecocardiografiei n diagnosticul StMt:
este cea mai sensibil i cea mai specific metod
neinvaziv pentru diagnosticarea StMt;
ofer indicii cu privire la prezena i severitatea IPu
asociate;
deceleaz ITr asociat; poate estima severitatea ITr
asociate;
evalueaz n ce msur este adecvat din punct de
vedere anatomic o valvotomie mitral cu balon;
adesea valvulele mitrale apar calcificate;
n
evaluarea
StMt,
tehnicile
ecocardiografice
neendoscopice furnizeaz informaii decisive cu privire la
urmtoarele aspecte:
dimensiunile cavitilor cardiace i ale orificiului mitral;
gradul de restricie i grosimea valvulelor;
gradul de distorsiune a aparatului subvalvular;
prezena i severitatea IMt asociate.

Explorarea paraclinic cardiovascular dr. Maria Daniela Tnsescu

Rolul ecocardiografiei transesofagiene n diagnosticul i

evaluarea StMt:
furnizeaz o imagine de calitate superioar fa de
tehnicile neendoscopice;
trebuie folosit cnd vizualizarea transtoracic este
inadecvat pentru ghidarea terapiei;
este esenial nainte de a se tenta conversia FiA n ritm
sinusal.
este superioar ecografiei transtoracice n evidenierea
trombilor din AS (mai ales din auriculul stng) [este cea
mai bun tehnic pentru acest scop];
aspectul de fum de igar din AS [care poate fi
observat i prin ecografie transtoracic] atest riscul de
embolii;
n diagnosticarea i evaluarea pacienilor cu StMt,
ecocardiografia Doppler permite:
determinarea gradientului transvalvular;
vizualizarea jetului de snge care ptrunde n VS;
evaluarea IMt asociate;
evaluarea ariei orificiului mitral stenozat: cu ct timpul
de njumtire a presiunii [pressure half-time = PHT]
este mai mare, cu att aria este mai mic [de exemplu,
un PHT de 220 msec corespunde unei arii de 1 cm2];
msurarea presiunii din VD numai la pacienii cu ITr;
Insuficiena mitral
Modificri ecografice din IMt:
AS este de obicei dilatat i / sau prezint pulsaii
crescute;cele mai mari dilatri de AS se ntlnesc n IMt
cronic;
absena dilataiei AS pledeaz pentru o IMt acut;
dimensiunile normale ale VS sugereaz o IMt acut;
VS poate avea contracii ample [n IMt, VS poate fi
hiperdinamic; n multe situaii ns, poate avea contracii
diminuate parcelar (boala coronarian, mai ales infarctul
miocardic sechelar) sau global (cardiomiopatia
dilatativ)];
la VS, hipertrofia este mai puin important dect
dilataia.
Tehnici ecocardiografice n evaluarea IMtsunt:
ecocardiografia bidimensional permite evaluarea
funciei VS pe baza volumelor telesistolic i telediastolic
i a fraciei de ejecie [o FE > 70% nsemn prognostic
bun; o FE < 50% nsemn prognostic prost];
ntre tehnicile neinvazive de detectare i de evaluare a
IMt, ecografia Doppler color este cea mai exact;
ecografia transesofagian furnizeaz mai multe detalii
dect ecografia transtoracic;
ecocardiografia bidimensional poate adesea identifica
modificri care ajut la determinarea etiologiei IMt;
la ecografia Doppler, diferenierea jetului regurgitant
mitral de jetul de ejecie aortic se poate face pe baza
velocitii [chiar i n StAo, jetul de ejecie aortic nu
depete 2 m / s, n timp ce n IMt, jetul regurgitant
poate depi 5 m / s];
Modificri ecocardiografice care pot s apar n IMt:
adesea, micarea valvulelor mitrale are amplitudine
crescut;
n IMt prin ruptur de pilier, pilierul cel mai frecvent
afectat este cel posterior;
uneori pot s apar calcificri ale inelului mitral;
uneori, se poate constata coaptarea incomplet a
foielor mitrale anterioar i posterioar;
n unele cazuri, inelul mitral este dilatat;

AS este de obicei dilatat i / sau prezint pulsaii

crescute;absena dilataiei AS pledeaz pentru o IMt
acut.
n IMt, ecografia transesofagian se folosete pentru a
evalua mai exact (fa de cea toracic) urmtoarele
aspecte:
aria i grosimea jetului regurgitant;
severitatea IMt;
fluxul retrograd n venele pulmonare;
prezena trombilor n AS.
Examenului Doppler color n evaluarea IMt:
permite evaluarea direciei jetului regurgitant;
permite o evaluare semicantitativ a severitii
regurgitrii i stabilirea locului unde s-a produs dezlipirea
unei proteze mitrale.
pentru determinarea severitii IMt, msurarea grosimii
jetului regurgitant este mai fiabil dect msurarea
suprafeei jetului regurgitant;
pentru determinarea severitii IMt, se prefer
msurarea velocitii jetului regurgitant imediat nainte
de traversarea orificiului mitral.
Modficri ecocardiografice utile n determinarea
etiologiei IMt:
micarea eratic, exagerat, nefireasc, lipsit de
suplee a unei foie valvulare care sugereaz ruptur de
cordaje tendinoase i / sau foi valvular balant;
dilatarea, anevrismul sau dischinezia de VS sugereaz
lipsa de coaptare a valvulelor mitrale (IMt organofuncional).
StMt asociat sugereaz inflamaia reumatismal;
hipertrofia asimetric de sept interventricular sugereaz
cardiomiopatia hipertrofic obstructiv;
un VS dilatat i hipokinetic difuz sugereaz
cardiomiopatia dilatativ;
vegetaiile valvulare sugereaz endocardita infecioas.
Prolapsul de valv mitral
Ecocardiografia
transtoracic
bidimensional
n
evaluarea PVM:
poate decela ngroarea foielor valvulare mitrale;
permite (atunci cnd este cazul) evidenierea
prolapsului asociat al valvei tricuspide i / sau aortice;
este inferioar ecocardiografiei transesofagiene n
evaluarea AS;
o definiie ecocardiografic util a PVM este deplasarea
sistolic (n vedere parasternal ax lung) a foielor
valvulare mitrale cu cel puin 2 mm n interiorul AS,
deasupra planului inelului mitral;
permite [prin evidenierea ngrorii foielor valvulare
mitrale] identificarea unui subgrup de pacieni cu risc mai
nalt de a dezvolta EI i IMt sever;
Stenoza aortic
Rolul ecografiei n diagnosticarea i evaluarea StAo
congenitale:
este cea mai bun metod de diagnostic;evideniaz
morfologia valvei aortice i a rdcinii aortice;
poate evalua cantitativ gradul stenozei sau al
regurgitrii;
demonstreaz originea jetului turbulent, de nalt vitez
la nivelul valvei aortice;
cnd cuspidele aortice sunt ngroate i calcificate, nu
poate diferenia StAo congenital de cea dobndit;
Modificrile ecocardiografice care apar n StAo:
dilatarea i reducerea scurtrii sistolice a VS reflect
perturbarea funciei acestuia;

Cateterismul cardiac i coronarografia

poate evidenia calcificarea valvular sub forma unor
ecouri multiple, strlucitoare, groase, n interiorul
rdcinii aortice;
permite identificarea eventualelor anomalii valvulare
(cum ar fi StMt ori IAo) asociate cu StAo;
hipertrofia VS reprezint o modificare esenial i cu
mare valoare diagnostic;
calcificare valvular se poate evidenia la majoritatea
pacienilor aduli cu StAo simptomatic;
excentricitatea
cuspidelor
valvei
aortice
este
caracteristic pentru valvele congenital bicuspide;
Utilitatea ecocardiografiei n StAo:
evideniaz cu uurin calcificarea valvular;
poate diferenia StAo valvular de cardiomiopatia
hipertrofic obstructiv;
gradientul presional transvalvular aortic poate fi estimat
prin ecocardiografie Doppler;
ecografia transesofagian evideniaz cu mare
acuratee orificiul obstruat;
Insuficien aortic
excursia sistolic crescut a peretelui posterior al VS;
micri de amplitudine i vitez normale sau chiar
supranormale ale pereilor ventriculari, n fazele iniiale;
scderea contractilitii miocardice, n fazele avansate
de evoluie ale IAo;
un semn caracteristic const n fluturarea rapid, de
nalt frecven a valvulei mitrale anterioare sub
impactul jetului regurgitant;
dilataia inelului aortic;
ngroarea i/sau lipsa de coaptare a cuspidelor aortice;
Stenoz tricuspidian
valva tricuspid este de obicei ngroat;
gradientul transvalvular tricuspidian poate fi estimat prin
ecocardiografie Doppler;
Endocardita infecioas
Obiective care pot fi realizate cu ajutorul
ecocardiografiei n EI:
evaluarea dimensiunilor vegetaiilor i a funciei
cardiace;
stratificarea riscului;
detectarea complicaiilor intracardiace;
confirmarea anatomic a EI;
Rolul ecocardiografiei n EI:
este recomandat la toi pacienii cu un diagnostic clinic
de endocardit;
ecografia transesofagian este recomandat pentru
evaluarea posibilei endocardite pe protez valvular sau
a complicaiilor endocarditei;
nu ar trebui folosit pentru a tria pacienii la care
probabilitatea de endocardit este redus [de exemplu,
pacienii cu febr neexplicat sau cu hemoculturi
pozitive pentru care exist alte explicaii];
optim este o explorare bidimensional, nsoit de
examen Doppler color, Doppler continuu i Doppler
pulsat;
Trsturi ecocardiografice cu risc nalt n EI:
vegetaii mari;
insuficien valvular;
infecie paravalvular;
disfuncie ventricular;
Cordul pulmonar cronic
! CPC determinat de boala vascular pulmonar:
ngroarea peretelui VD;

permite excluderea unor leziuni valvulare stngi drept

cauze ale hipertensiunii pulmonare;
permite vizualizarea poziiei anormale a septului
interventricular mpins de VD dilatat;
PAP este evaluat prin msurarea fluxului regurgitant
pulmonar maximal prin ecocardiografie Doppler;
presiunea sistolic din VD poate fi estimat prin
msurarea fluxului regurgitant tricuspidian prin
ecocardiografie Doppler;
este adesea ngreunat de aerul din plmnii destini;
de obicei, evideniaz creterea diametrului transversal
al cavitii ventriculare drepte;
adesea, demonstreaz ngroarea anormal a peretelui
VD;
permite evaluarea hipertensiunii pulmonare;
n multe cazuri, deceleaz ITr;
! CPC secundar bolii pulmonare obstructive cronice:
adesea, Eco demonstreaz ngroarea anormal a
peretelui VD;
permite evaluarea hipertensiunii pulmonare.
Stenoz de arter renal
Eco Doppler de artere renale n evaluarea pacientului
suspectat de stenoz de arter renal:
estimeaz fidel viteza fluxului de snge renal;
rezultatele pozitive sunt de obicei confirmate la
angiografie;
rezultatele fals-negative apar frecvent, mai ales la
pacieni obezi.
Tromboza venoas profund:
trombul poate fi detectat prin vizualizare direct la
ecografia bidimensional;
n prezena obstruciei venoase profunde, apar anomalii
ale fluxului sanguin venos;
lipsa de colabare a venei la manevre compresive
sugereaz prezena trombului obstruant n aval
(proximal) de locul unde se efectueaz manevra;
venele gambei sunt mai dificil de vizualizat dect venele
proximale;
ecografia Doppler permite msurarea vitezei sngelui
prin vene;
viteza sngelui prin vene este n mod normal afectat
de respiraie, crescnd n inspir;
n mod normal, viteza sngelui prin vene crete la
compresia manual a piciorului sau a gambei;
Defectul septal atrial:
dilatarea VD;AD; arterei pulmonare;
lips de substan n septul interatrial.
n sistol, deplasarea septului interventricular ctre
peretele liber al VS, ca semn de suprancrcare de
volum a inimii drepte [micare anormal (paradoxal) a
septului interventricular];

Cateterismul cardiac i
coronarografia
Indicaiile coronarografiei:
pacieni cu angin cronic stabil care au simptome
severe n ciuda terapiei medicale i la care se are n
vedere o tehnic de revascularizare, adic o intervenie
coronarian percutan sau grefarea unei derivaii aortocoronariene;
pacieni cu simptome suprtoare dificil de diagnosticat
la care este necesar s se confirme sau s se exclud
diagnosticul de boal coronarian;

Explorarea paraclinic cardiovascular dr. Maria Daniela Tnsescu

pacieni cu angina pectoral cunoscut sau posibil

care au supravieuit unui episod de moarte subit
cardiac;
brbai peste 45 de ani i femei peste 55 de ani la care
urmeaz s se efectueze o operaie cardiac (de
exemplu, nlocuire sau reparare valvular) i care au sau
nu semne clinice de ischemie miocardic.
pacieni la care se apreciaz c exist un risc nalt de a
face evenimente coronariene pe baza semnelor de
ischemie sever la investigaiile neinvazive, indiferent de
prezena sau de severitatea simptomelor;
La un pacient cu durere n piept sugestiv pentru o
angin pectoral, dar test de efort negativ sau
nediagnostic, necesitatea de a pune un diagnostic definitiv
prin coronarografie este justificat de urmtoarele:
ghidarea tratamentului;
diminuarea stresului psihologic;
planificarea carierei sau a familiei;
asigurri de via / sntate.
Alte situaii n care este indicat coronarografia:
pacieni ale cror cariere implica sigurana altora i care
au simptome ndoielnice,
rezultate dubioase sau pozitive la testele neinvazive i
la care exist ndoieli rezonabile cu privire la starea
arterelor coronare;
pacienii suspectai c fac spasm coronarian;
pacienii
la
care
se
suspecteaz
cauze
neaterosclerotice de ischemie miocardic (de exemplu,
anomalie de arter coronar sau boal Kawasaki).
pacieni la care se apreciaz c exist un risc nalt de a
face evenimente coronariene pe baza semnelor de
ischemie sever la investigaiile neinvazive, indiferent de
prezena sau de severitatea simptomelor;
Infarct miocardic:
cnd se apreciaz c au risc crescut de evenimente
coronariene;
dac angina recidiveaz;dac au semne de IC;dac au
ischemie la testul de efort;
pacieni la care se apreciaz c exist un risc nalt de a
face evenimente coronariene pe baza semnelor de
ischemie sever la investigaiile neinvazive, indiferent de
prezena sau de severitatea simptomelor;
Insuficiena mitral
Cateterismul cardiac n IMt cronic:
presiunea n AS este crescut;
pe curba de presiune a AS, unda v este ampl;
creterea PAP i n VD semnaleaz IMt sever sau
moderat;
VS este, de regul, dilatat;
n IMt de cauz reumatismal, fracia de ejecie a VS
este, de obicei, normal sau crescut;
volumul regurgitant poate fi apreciat prin diferena dintre
debitul transmitral i cel transaortic.
Stenoza mitral
Rolul cateterismului cardiac i al coronarografiei n
evaluarea pacienilor cu StMt:
se determin, prin cateterism, un gradient transvalvular
diastolic care depete 20 mmHg i sugereaz o StMt
sever;
constatarea, la cateterism, a unei presiuni n capilarul
pulmonar depind 20 mmHg sugereaz ireversibilitatea
hipertensiunii pulmonare dup o eventual operaie;

cateterismul inimii stngi este util pentru clarificarea

tabloului cnd exist o discrepan ntre semnele clinice
i cele ecocardiografice;
cateterismul inimii stngi este util n evaluarea leziunilor
asociate cum ar fi StAo i IAo;
cateterismul i coronarografia nu sunt de obicei
necesare pentru luarea deciziei cu privire la intervenia
chirurgical la pacienii tineri care au, la examenul clinic
i ecocardiografic, semne tipice de obstrucie sever;
cateterismul i ventriculografia stng sunt indicate la
cei mai muli pacieni la care s-a realizat valvotomie
mitral cu balon sau operaii anterioare pe valva mitral
i care au dezvoltat din nou simptome severe;
Coronarografia este recomandat preoperator la
urmtoarele categorii de pacieni cu StMt:
pacieni mai tineri cu factori de risc coronarieni sau cu
teste de efort neinvazive pozitive pentru ischemie
miocardic;
pacieni suspectai c ar avea obstrucii coronariene
critice care ar trebui rezolvate prin derivaii aortocoronariene la momentul operaiei.
brbai peste 45 de ani; femei peste 55 de ani.
Stenoza aortic
La pacienii cu semne de StAo sever la care se
intenioneaz un tratament chirurgical, cateterismul inimii
stngi i coronarografia ar trebui efectuate mai ales n
urmtoarele situaii:
cateterismul inimii stngi este util n evaluarea leziunilor
asociate cum ar fi StAo i IAo;
la pacienii cu simptome de ischemie miocardic, la
care se suspecteaz boal coronarian asociat;
la pacienii cu boal multivalvular, la care, pentru
planificarea tratamentului chirurgical definitiv, este
necesar definirea rolului jucat de fiecare dintre leziunile
valvulare;
la pacienii la care se suspecteaz c obstrucia la
evacuarea VS ar putea s fie nu la valva aortic, ci mai
degrab n regiunile subvalvular sau supravalvular;
la pacienii tineri, asimptomatici, cu StAo congenital
necalcificat.
la pacienii vrstnici simptomatici.
Stenoza aortic congenital necalcificat:
cateterismul cardiac este util pentru a defini severitatea
obstruciei valvulare;
valvotomia cu balon poate urma imediat dup
cateterizarea inimii stngi.
Stenoza tricuspidian
la cateterismul cardiac, trebuie plasate simultan
catetere n AD i n VD pentru a se realiza o evaluare
corect a gradientului de presiune transvalvular.
Cordul pulmonar cronic
Cateterismului cardiac n CPC determinat de boala
vascular pulmonar:
este uneori util la pacienii cu CPC pentru a exclude
bolile cardiace congenitale i bolile cardiace stngi;
nu permite determinarea precis a presiunilor din vasele
pulmonare;
nu permite calcularea rezistenei vasculare pulmonare;
nu permite evaluarea reaciilor vaselor pulmonare la
oxigen i la vasodilatatoare;
Cateterismului inimii drepte n CPC secundar bolii
pulmonare obstructive cronice:
poate fi realizat la patul bolnavului;
poate fi util n evaluarea severitii HTP.

Rezonana magnetic nuclear

termodiluia poate fi folosit pentru msurarea debitului
cardiac [se folosete un cateter multilumen direcionat
de flux, cu balon la vrf i echipat cu termocupluri];
la pacienii cu CPC necomplicat, PAP blocat este, de
obicei, normal n repaus;
permite aprecierea modului n care PAP se modific la
inhalarea de oxigen, expectat fiind o cretere.

Rezonana magnetic nuclear

n CPC determinat de boala vascular pulmonar, RMN
permite msurarea urmtorilor parametrii ai VD:
masa ventriculului;
grosimea peretelui;
volumul cavitii;
fracia de ejecie.

Angiografia
HTA renovascular
Arteriografia renal n diagnosticarea hipertensiunii
arteriale renovasculare:
poate stabili prezena unei leziuni arteriale renale;
ajut la a determina dac leziunea este provocat de
ateroscleroz sau de una din displaziile fibroase sau
fibromusculare;
nu dovedete c leziunea este rspunztoare de
hipertensiune i nu permite prezicerea anselor de
vindecare chirurgical.
Cateterizarea venelor renale pentru msurare activitii
reninei plasmatice n diagnosticarea hipertensiunii arteriale
renovasculare, (RNR2VR = raportul dintre nivelurile reninei
din cele dou vene renale):
sngele venos renal provenind din rinichiul neafectat
prezint niveluri ale reninei similare cu cele din vena
cav inferioar sub intrarea venelor renale;
n situaia cea mai simpl / clar, se constat
lateralizarea RNR2VR;
n unele cazuri, poate fi necesar obinerea unor
eantioane de snge din ramurile principale ale venei
renale.
Boal arterial periferic
este util n definirea anatomiei a teritoriului investigat;
ajut la planificarea interveniei chirurgicale
nu trebuie folosit ca investigaie diagnostic de rutin;
trebuie efectuat nainte de poteniala revascularizare;
nu este superioar ca acuratee diagnostic angiografiei
prin rezonan magnetic sau angiografiei prin
tomografie computerizat;
este indicat i atunci cnd sunt avute n vedere
intervenii nechirurgicale [cum ar fi angioplastia
transluminal percutan sau tromboliza];

Aortografia
Anevrismul aortic abdominal:
n mod obinuit, este folosit pentru evaluarea
pacienilor nainte de intervenia chirurgical;
poart un risc (ce-i drept, mic) de complicaii, cum ar fi
sngerare, reacii alergice i ateroembolism;
dintre cele dou dimesiuni ale anevrismului, cea pe care
o apreciaz cel mai bine este lungimea;
poate subestima diametrul anevrismului.
este util mai ales pentru identificarea limitelor
superioar i inferioar ale anevrismului;

permite
evaluarea
extinderii
aterosclerotice asociate;

bolii

vasculare

Disecia de aort
identific punctul de intrare, faldul de intim, lumenurile
fals i adevrat;
precizeaz diagnosticul;
stabilete extinderea diseciei n arterele principale.

Venografia
Tromboza venoas profund
substana de contrast este direcionat spre sistemul
venos profund prin aplicarea de garouri;
diagnosticul de TVP poate fi pus prin decelarea unui
defect de umplere n lumenul venei;
este o metod invaziv de diagnosticare a TVP;
presupune injectarea unei substane de contrast ntr-o
ven superficial a piciorului;
neapariia substanei de contrast n trunchiul venos
profund de deasupra obstacolului permite punerea
diagnosticului de TVP;