Notă: rubricile marcate în gri sunt

câmpuri neobligatorii pentru

ONC – FORMULAR DE RAPORTARE A UNUI CAZ DE CANCER furnizorii de servicii care
raportează un caz nou de cancer.

JUDET LOCALITATE ____________________ COD LOCALITATE

COD REGISTRU
UNITATE SANITARĂ _____________________________COD UNIT. SANITARĂ

Secţie (cabinet) ____________________ Cod secţie (cabinet)

DATE DESPRE PACIENT
NUME
PRENUME
CNP VÂRSTĂ:
DATA NAŞTERII . . (zi/lună/an) SEX: 1. Masculin 2. Feminin
DOMICILIU STABIL Oraş/Comună Adresă (opţional)

Sector Judeţ
DOMICILIU FLOTANT Oraş/Comună Adresă (opţional)

Sector Judeţ
MOTIVUL RAPORTĂRII (bifaţi căsuţa corespunzătoare)

Caz nou diagnosticat
Infirmare dg. raportabil
DATA DIAGNOSTICULUI
A. Prima confirmare histo/cito
Caz nou luat în evidenţă Revizuire diagnostic Recădere Progresie (invaziv)
Finalizare tratament(e) Altă tumoră primară Deces cu/prin cancer
DATE DESPRE TUMORĂ
(zi/lună/an) (vezi regulile din Manual) RANGUL TUMORII
PRIMARE CURENTE
B. Prima internare / consultaţie C. Altă dată de diagnostic

. . . . . . (A câta tumoră malignă

Pentru B şi C, precizaţi natura datei diagnosticului……………………………….............. primară este acest cancer)

BAZA DE ÎNREGISTRARE (vezi regulile din Manual)

0. Doar certificat de deces
Macro: 1. Doar examen clinic Micro: 5. Ex. citologic/hematologic BAZA DE
ÎNREGISTRARE
2. Investigaţii clinice/paraclinice 6. Ex. histologic metastază
4. Markeri tumorali specifici 7. Ex. histologic tumoră primară
9. Nespecificată/Necunoscută:
TOPOGRAFIA TUMORII PRIMARE (Vezi CIM-O-3 , conform buletinului cito/histologic sau datelor clinice) COD TOPOGRAFIE
(CIM-O-3)

C /
LATERALITATEA TUMORII PRIMARE (Doar pentru tumori/ţesuturi pereche, vezi Manual şi CIM-O-3)
LATERALITATE
0. Neaplicabil (organ/ţesut unic) 2. Stânga, tumoră primară 4. Bilateral, origine unică
1. Dreapta, tumoră primară 3. Unilateral, nespecificat D/S 9. Bilateral, origine D/S nespecif.
MORFOLOGIA TUMORII PRIMARE (se completează în detaliu, conform buletinului cito/histologic) COD MORFOLOGIE
(CIM-O-3)

COMPORTAMENTUL TUMORII PRIMARE (Vezi CIM-O-3 ) M- /

0. Benign 1. Incert 2. In situ /Neinfiltrativ/Neinvaziv
3. Malign, tum. primară 6. Malign, metastază 9. Malign, incert dacă primar/metastatic
GRADUL DE DIFERENŢIERE HISTOLOGICĂ (Vezi CIM-O-3 )
GRAD/FENOTIP
(a) 1. Bine dif. 2. Moderat dif. 3. Slab dif. 4. Nediferenţiat (anaplazic) 9. Nedeterminat (CIM-O-3)
IMUNOFENOTIP (Doar pentru leucemii şi limfoame, vezi CIM-O-3)
(b) 5. Celule T 6. Celule B/pre-B 7. Celule NonT- nonB 8. Celule NK 9. Nedeterminat
 STADIALIZARE TUMORĂ

Stadiu C: X 0 I II III IV A
STADIALIZARE

B
CLINICĂ

(Vezi Clasificarea TNM a Tumorilor Maligne, Ediţia a 6-a) C CTNM.

TNM

ƒ T TX T0 Tis T1 T2 T3 T4
ƒ N NX N0 N1 N2 N3
ƒ M MX M0 M1
(În dreapta căsuţei corespunzătoare se pot adăuga detaliile privind categoriile a, b sau c ale T şi/sau N)

Stadiu P: X 0 I II III IV A
ANATOMOPATOL.
STADIALIZARE

B
(Vezi Clasificarea TNM a Tumorilor Maligne, Ediţia a 6-a) C
PTNM.
TNM

ƒ pT pTX pT0 pTis pT1 pT2 pT3 pT4

ƒ pN pNX pN0 pN1 pN2 pN3
ƒ pM pMX pM0 pM1
(În dreapta căsuţei corespunzătoare se pot adăuga detaliile privind categoriile a, b sau c ale T şi/sau N)
CERTITUDINEA STADIALIZĂRII (F-C) (vezi Clasificarea TNM a Tumorilor Maligne, Ediţia a 6-a)
FACTOR CERTIT.
C1. Metode standard de dg. C3. Explorare chirurgicală C5. Necropsie
C
C2. Metode speciale de dg C4. Chirurgie definitivă cu histo CX. Nu se poate stabili
TNM CONDENSAT (TNM-Cond) (vezi Manual si Clasificarea TNM a Tumorilor Maligne, Ediţia a 6-a, pagina 15))
T-Cond (tumoră primară) L Localizat A Avansat X Nu se poate stabili TNM-Cond
N-Cond (ggl. regionali) 0 Fără metastaze + Metastaze X Nu se poate stabili
M-Cond (metastaze) 0 Fără metastaze + Metastaze X Nu se poate stabili

STADIALIZARE NON-TNM 0 I II III IV A B C E Non-TNM

1. Cronică 2. Accelerată. 3. Blastică
Precizaţi tipul stadializării non-TNM aplicate:________________________________________________
EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT

TRATAMENTE APLICATE (Atenţie, nu este vorba de tratamente doar indicate ci de cele efectiv urmate de pacient)
0. Nici unul 8. Refuză tratament 9. Necunoscut TIP 1-TRATAMENT*
PALIATIV CURATIV DATA (zi/lună/an)
1. Chirurgical . .
2. Chimioterapie . . INTENŢIE
3. Radioterapie . . 1-TRATAMENT*

4. Hormonal . .
5. Imunoterapie . . DATA
6. Alte tratam . . 1-TRATAMENT*
7. Transplant celule stem
- auto TMO . . (* primul tratament)
- allo TMO . .
RELATIE SCREENING 1.Depistat screening 2.Cancer interval 3.Alta 9.Necunoscut/NA
SCRENING
(Se completează doar în cazul malignităţilor vizate de programe organizate de screening. Vezi Manual)

STATUS VITAL LA ULTIMUL CONTACT 1. In viaţă 2. Decedat 3.Emigrat 9.Necunoscut STATUS

DECES (CIM-10)
DECES

DATA DECES (zi/lună/an) Ic/Id Cauza principală _________________________________ I /___/ .

. .
II Alte stări morbide _________________________________ II /___/ .
COMENTARII DATA ULTIMEI DOCUMENTARI
. .
MEDIC

Ziua Luna Anul completării

 DIAGNOSTICUL IN ONCOLOGIE

GENERALITATI
DIAGNOSTICUL este reprezentat de totalitatea metodelor care urmăresc stabilirea certitudinii prezenţei
bolii. În oncologie, însă, nu este suficientă stabilirea certitudinii prezenţei bolii, ci se impune stabilirea cât
mai corectă a extensiei reale a acesteia – diagnosticul stadial fiind obligatoriu.
În plus, trebuie precizate elementele morfopatologice şi biologice cu valoare prognostică şi de orientare
terapeutică caracteristice fiecărui tip de cancer.

DIAGNOSTICUL ONCOLOGIC
Diagnosticul de malignitate efectuat numai pe baza argumentelor clinice, radiologice, endoscopice,
tomografice, etc. este diagnostic de probabilitate;
Diagnosticul bazat numai pe argumente de probabilitate poate fi eronat, cu implicaţii grave, sociale mai ales
pentru bolnav. Pacientului i se poate aplica un tratament agresiv, mutilant chiar – cu implicaţii de ordin
funcţional, psihologic.
Acesta poate avea consecinţe grave atât asupra bolnavului, cât şi medicului în cauză.
În plus, în lipsa unui diagnostic cert, microscopic, pot fi declaraţi vindecaţi bolnavi care nu au avut cancer.
Nu este permisă începerea nici unui tratament specific bolii canceroase fără un diagnostic de certitudine!

Diagnosticul de cancer este diagnosticul microscopic.

• Metodele care stabilesc diagnosticul de cancer sunt examenul citologic şi examenul histologic de
care este implicit legat examenul imuno-histochimic.
• Se admite numai în situaţii speciale initierea tratamentului fara confirmarea microscopica : în cazul
în care prelevarea materialului pentru examen microscopic ar pune în pericol viaţa pacientului.

ETAPELE DIAGNOSTICULUI
Etapele diagnosticului sunt:
a. etapa clinică
b. etapa investigaţiilor paraclinice
c. diagnosticul de certitudine

1. ETAPA CLINICA

ANAMNEZA
Este punctul de pornire pentru toate celelalte procedee diagnostice. Din anamneză trebuie să rezulte:
- factorii de risc
- simptomatologia care sugerează diagnosticul
Se au în vedere: vârsta, sexul,
- antecedentele familiale
- antecedentele personale fiziologice (pt. cancerele hormonodependente, cc.col uterin)
- antecedentele personale patologice : patologia tumorala benigna, obezitatea, patologia endocrina ovariana,
uterina, tiroidiana, SR, hepatite virale cu virus B,C, nevi pigmentari congenitali, etc.)

FACTORI EXTRINSECI
factorii de mediu înconjurător (alimentaţie, fumatul, consumul de alcool, agenţi fizici, chimici, biologici),
factori ocupaţionali.

ALIMENTATIA
Tipul de alimentatie, continutul alimentelor, modul de preparare, prăjirea îndelungată, afumarea
reprezintă practici generatoare de hidrocarburi policiclice aromatice cu potenţial carcinogen.
În timpul tratamentelor termice intense ale produselor alimentare, grăsimile pot genera substanţe oxidante cu
rol în carcinogeneză.
COMPUŞI ANORGANICI
Arsenul – se găseşte în mediul ambiant prin solubilizare în sursele de apă de profunzime.
Se mai găseşte în mediul reprezentat de metalurgia neferoasă şi arderea cărbunilor care conţin şi arsen.
Pătrunderea prin inhalare determină creşterea riscului de cancer pulmonar.
Arsenul ca poluant al apei potabile se corelerază cu cancerul vezicii urinare, renal, cutanat.
Cadmiul – surse: poluarea aerului prin incinerarea maselor plastice, fumatul, poluarea surselor de apă şi
alimentelor – cereale, produse vegetale. Reprezinta un factor de risc pentru cancerul prostatei, genito-urinar
şi gastric.
Cromul – se corelează cu cancerul bronho-pulmonar prin expunerea celor ce lucrează în industria cromului.
Nichelul – favorizează apariţia cancerelor pulmonare şi ale sinusurilor nazale la muncitorii din rafinăriile de
nichel.
Beriliul - se coreleaza cu aparitia cc.respiratorii
Azbestul - se coreleaza cu apariţia şi dezvoltarea cancerului bronho-pulmonar. Expunerea la fibrele de azbest
este recunoscută ca fiind cauza majoră identificabiă si a mezoteliomului pleural, cancerului laringian,
cancerelor tractului digestiv, cancerului renal, ovarian.

SUBSTANŢE MEDICAMENTOASE - determina o creştere a riscului de cancer hepatic prin folosirea de

contraceptive orale perioade îndelungate.
Alte medicamente cu potenţial carcinogen:
- anestezice
- diuretice
- antimicrobiene
- antihipertensive
* Citostaticele sunt o altă clasă de substanţe medicamentoase implicate în etiologia unor cancere (leucemii,
limfoame)

VIRUSURI oncogene sunt: - virusuri ADN

- virusuri ARN
Virusuri ARN – retrovirusuri oncogene implicate în etiologia leucemiei, limfomului cu celule T ale adultului
Virusuri ADN – adenovirusuri :herpes virus, Epstein– Barr (EBV) – implicate în etiologia limfomului Burkitt
si a carcinoamelor nazo-faringiene
Virusul hepatitei B – cancer hepatocelular
Papiloma virusuri (HPV) – implicate in etiologia cancerelor ano-genitale şi a unor cancere ale căilor
respiratorii superioare
Polioma virusuri – implicate în etiologia unor tumori neurale.

Indiferent de tipul virusului, capacitatea lui oncogenă este dată de posibilitatea integrării materialului genetic
viral în genomul celulei .

Virusurile Papylloma umane (HPV) sunt considerate printre factorii cei ma importanti in etiologia
cancerului colului uterin, din sfera cap-gat, penian

FACTORI CONSTITUŢIONALI

FACTORI HORMONALI
Studiile demonstrează rolul hormonilor în etiologia unor cancere umane: cancerul glandei mamare, al
endometrului, prostatei, testiculului, ovarian.

Estrogenii şi progesteronul sunt implicaţi în etiologia cancerului mamar, endometrial, ovarian. Testosteronul
convertit în forma activă în celulele prostatei, este corelat cu cancerul prostatei
Hormonii sunt implicaţi etiologic si in cancerul tiroidian.

Deficienţele genetice ale enzimelor implicate în repararea leziunilor ADN sunt asociate cu un risc crescut de
cancer
 SIMPTOMATOLOGIA
Multe din simptomele cancerului sunt nespecifice – anorexia, astenia, inapetenţa, scăderea ponderală
Cele care alarmeaza pacientul sunt : prezenta unei formatiuni tumorale/adenopatii, sangerarea (genitala,
digestiva, hemoptizie, hematurie, secretie mamelonara sanguinolenta)

EXAMENUL CLINIC : sustine diagnosticul prin modificarile obiective constatate

Examenul fizic include :
- Inspecţia
- palparea regiunilor ganglionare
- inspecţia cavităţii orale
- examinarea sânilor, testiculelor
- palparea, percutia abdomenului tuşeul rectal
- examenul genital
De corectitudinea executării examenului fizic pentru fiecare aparat şi sistem în parte depinde obţinerea unui
maxim de informaţii.
Examenul fizic este util atât în susţinerea diagnosticului cât şi în aprecierea extensiei bolii, orientează
investigaţiile paraclinice şi poate susţine diagnosticul corect la peste jumătate din cazuri – st I – exactitatea
crescând pe măsură ce leziunea este mai avansată.
Limitele examenului fizic se referă la diagnosticul în fazele infraclinice ale cancerului.

Examenul local – (sani, genital,O.R.L.,tuseu rectal) concură la susţinerea diagnosticului pozitiv şi stadial. El
trebuie să precizeze sediul leziunii, numărul acestora, dimensiunile, consistenţa, limitele, raporturile cu
structurile vecine.

2. ETAPA INVESTIGATIILOR PARACLINICE

Explorările paraclinice utilizate în diagnosticul cancerului evidenţiază o serie de elemente care contribuie şi
ele la susţinerea diagnosticului, completand examenul clinic.

Metodele imagistice
Tumorile ocupă spaţiul, împing sau infiltrează şi distrug ţesuturile normale înconjurătoare. Aceste modificări
pot fi evidenţiate prin tehnicile imagistice.
– Radiologice
– Ultrasonografice
– Tomografie computerizata/ RMN
– Explorari radioizotopice
– Explorari endoscopice

EXPLORARI RADIOLOGIGE
• RADIOGRAFIA TORACO-PLEURO-MEDIASTINO-PULMONARA
O tumoră pulmonară poate fi evidenţiată radiologic ca o opacitate ce ocupă o parte din spaţiul ce
conţine în mod normal aer.
• EXPLORAREA RADIOLOGICA A TUBULUI DIGESTIV
Pe radiografiile cu substanţă de contrast se pot evidenţia modificări de umplere sau evacuare a
anumitor structuri în cazul prezenţei unei tumori la nivelul tractului digestiv.
• UROGRAFIA
Urografia poate evidenţia o serie de modificări care să sugereze o afecţiune malignă.
• RADIOGRAFII OSOASE
O tumoră osoasă poate distruge structura osoasă normală determinând modificări de densitate osoasă
vizualizabile radiologic.
• MAMOGRAFIE
Modificările mamografice pot fi sugestive pentru patologia neoplazică mamară.

EXPLORARI IMAGISTICE
• ULTRASONOGRAFIA – utilă prin capacitatea de a diferenţia tumora sau adenopatia, pe baza
diferenţelor de densitate dintre acestea şi ţesuturile normale.
 • REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA
• RMN este o metoda imagistica ce nu foloseste radiatia X, ci foloseste proprietatile protonilor de
hidrogen (H+) din corpul omenesc, care este format in proportie de peste 90% din apa.
• PET/CT
Cu ajutorul tomografiei cu emisie de pozitroni (PET), devine vizibil metabolismul tesuturilor
examinate. In cursul examinarii PET, cel mai des este administrata molecula glucoza (FDG), marcata
cu izotopul (18F).
Cu ajutorul FDG putem obtine informatii despre consumul de glucoza al tesuturilor. Cele mai multe
tumori maligne se dezvolta rapid, de aceea consumul de glucoza este mai intens.
PET identifica tumorile folosind aceste caracteristici.
Examinarea PET/CT este recomandata pentru: diagnosticul precoce al tumorilor in cazul in care
simptomele sugereaza o patologie neoplazica, dar acest lucru nu poate fi demonstrat prin alte metode
imagistice; in cazul afectiunilor neoplazice cunoscute, pentru identificarea exacta a extensiei bolii;
pentru evaluarea eficientei terapiei;
• ENDOSCOPIA
• Tehnicile endoscopice sunt foarte utile în diagnosticul multor localizări ale cancerului. Cu ajutorul
mijloacelor endoscopice pot fi explorate căile aeriene în ansamblul lor (nas, gât, trahee, bronhii),
tubul digestiv, vezica urinară.
Colposcopia este utilă în diagnosticul precoce al cancerului colului uterin
Laparoscopia -în explorarea peritoneului dar şi a cavităţii abdominale.
• Valoarea endoscopiei rezidă în aceea că, pe lângă descrierea macroscopică a leziunilor, permite
prelevarea de material citologic sau tisular pentru diagnosticul microscopic - de certitudine.

EXPLORARILE RADIOIZOTOPICE
• Sunt, în general, utilizate în oncologie pentru detectarea metastazelor (osoase în special), dar şi a
unor tumori primare (tiroidă, pancreas, rinichi).
• Ţesutul tumoral fixează radionuclizi în proporţie mai mare decât în ţesuturile normale, apărând o
hiperfixare sau din contră radioizotopul se fixează într-o proporţie redusă cu aspect scintigrafic de
“zonă rece” sau “lacunară”.
Scintigrafia osoasă este mai sensibilă decât explorarea radiologică în cazul diagnosticului metastazelor
osoase. (Hiperfixarea izotopului Th)

EXPLORARI DE LABORATOR
- Hemoleucograma, VSH
- Enzime : fosfataza alcalina, gama-GT, fosfataza acida
- Examen sumar de urina - hematuria
- Markeri tumorali: CEA, CA15.3; CA125; CA19.9; CA72.4; PSA
- Explorarea maduvei hematogene

3. DIAGNOSTICUL DE CERTITUDINE
- Ex. HISTOPATOLOGIC+
- Ex. IMUNO-HISTOCHIMIC
- Ex. CITOLOGIC - rar utilizat in prezent

Pentru cancer, diagnosticul în fazele incipiente ale evoluţiei are o importanţă majoră, de precocitatea
diagnosticului depinzând durata de viaţă a pacientului.
Diagnosticul precoce implică trei factori importanţi:
• bolnavul – care trebuie să se adreseze medicului la apariţia unor simptome şi semne directe
(formaţiuni tumorale percepute direct de bolnav) sau indirecte (scurgeri anormale, semne de
compresiune, stenoze şi obstrucţii intrinseci – cu tulburări de tranzit digestiv, urinar).
• medicul – trebuie să aibă în vedere şi posibilitatea existenţei unui cancer, activitatea sa fiind orientată
în prezent spre depistarea cât mai precoce a acestei afecţiuni.
• localizarea tumorii şi evoluţia naturală a bolii – care pot influenţa diagnosticul mai ales în sensul
descoperirii tardive a neoplaziei.
 CANCERUL MAMAR

Epidemiologie
Cancerul mamar este cea mai frecventa forma de cancer diagnosticata la
femei, fiind si prima cauza de deces prin cancer la acestea. Apare din ce in ce
mai frecvent la persoane tinere, fapt semnalat cu totul exceptional in urma cu
20-30 de ani. Cancerul mamar ramane o boala frecventa la femeile in varsta de
peste 50 de ani. Riscul de cancer mamar la femeile intre 30 si 40 de ani este de
aproximativ 1 la 250 de femei, in timp ce pentru femeile intre 40 si 50 de ani este
de 1 la 70.
Datorita valorilor sale estetice deosebite si datorita faptului ca sanul a
reprezentat intotdeauna un simbol marcant al feminitatii, implicatiile cancerului
mamar in statusul psihologic al femeii sunt deosebite. Desi exista cazuri de
cancer mamar si la barbati, 99% din cazuri apar la femei.

Factori de risc
• Vârsta - riscul de cancer mamar
creste odata cu varsta: aceasta
boala este mai rara la femeile sub 35
de ani; toate femeile peste 40 de ani
au risc pentru cancer mamar; cele
mai multe cazuri apar la femei in
varsta de peste 50 de ani; riscul de
cancer mamar este crescut si la
femeile de peste 60 de ani;
• Istoricul familial – riscul unei femei
pentru cancer mamar este crescut
daca mama, sora, fiica sau doua sau
mai multe rude apropiate au
antecedente de cancer mamar, in
special daca au fost diagnosticate
inaintea varstei de 50 de ani.
Persoanele care mostenesc anumite
mutatii genetice la nivelul genelor
BRCA1 si BRCA2 au un risc mult
mai mare de a face cancer mamar.
Rudele pacientilor cu cancer mamar,
care poarta de asemenea, aceste
modificari au risc mai mare de a
dezvolta un cancer mamar, colonic
sau ovarian. Testele genetice sunt
disponibile pentru determinarea
mutatiilor genetice mult timp inainte
de depistarea cancerului mamar. In
familiile in care exista mai multe
femei cu antecedente de cancer
mamar, testele genetice confirma
sau infirma prezenta mutatiilor
genetice cunoscute a creste
susceptibilitatea pentru cancer
mamar. Alti factori de prognostic utili
sunt proteinele Ki 67 (marker al
proliferarii celulare) si proteina p53.
Supraexpresia proteinei p53
identifica tumorile cu mutatii ale
genei p53 care se asociaza cu factori
prognostici de agravare (grad
histologic inalt, ritm de proliferare
celulara crescut si comportament
clinic agresiv) si cu probabilitate
scazuta de a raspunde la
chimioterapie;
• Antecedente personale fiziologice:
perioada genital activa prelungita
(varsta primei menstruatii mai mica
de 12 ani si debutul menopauzei

1
 dupa varsta de 50 de ani cresc riscul
de cancer mamar); nuliparitatea;
varsta inaintata la nasterea primului
copil – femeile care nasc primul copil
dupa varsta de 30 de ani au risc mai
crescut de a face cancer mamar fata
de cele care au primul copil inainte
de 30 de ani;
• Antecedente personale patologice:
patologia benigna a sanului
(mastoza fibrochistica,
fibroadenomul mamar); obezitatea;
disfunctii endocrine – estrogeni;
hiperestrogenismul;
• Hormonii: studiile de specialitate
sugereaza ca terapia de substitutie
hormonala facuta mai mult de 4 ani
creste riscul de cancer mamar;
• Dieta si stilul de viata – femeile cu o
dieta bogata in grasimi sunt mai
susceptibile de a dezvolta un cancer
mamar fata de cele cu o dieta saraca
in grasimi; consumul de bauturi
alcoolice creste riscul pentru cancer
mamar; cresterea in greutate dupa
menopauza, in special dupa
menopauza naturala sau dupa varsta
de 60 de ani, poate creste riscul de
cancer mamar;
• Contraceptive orale pe baza de
• Trauma psihica, stressul cronic;
• Traumatismele locale mici si repetate
(legate de profesie).

Evoluție naturală
Cancerul mamar consta in proliferarea anormala a celulelor transformate
(maligne) de la nivelul epiteliului ductelor sau lobulilor unui san. Istoria naturala a
cancerului mamar incepe de la prima celula maligna aparuta sub actiunea
factorilor de risc si se termina cu distrugerea organismului gazda.

Anatomia sânului
Sanul cuprinde țesutul glandular(glanda mamara) si tesutul celulo-adipos
dispus intre lobii si lobulii glandulari, impreuna cuvasele sangvine,limfatice si
nervi.
Limfaticele sanului - exista o fina retea limfatica pe fascia pectorala si se
considera ca nu ar participa la raspandirea precoce a cancerului de san, din
cauza dimensiunilor foarte mici ale acestor vase limfatice. Caile prin care celulele
maligne desprinse din tumora sunt transportate limfatic:
-Calea principala axilara -cel mai important „canal" de drenare a limfei
mamare spre axila
-Calea principala mamara interna este formata din vasele colectoare
limfatice care dreneaza limfa cadranelor central si medial ale sanului.
Sistemul venos - reteaua venoasa superficiala a sanului (Haller) nu este
responsabila de evolutia la distanta. Reteaua venoasa profunda a sanului este
implicata in trasportul celulelor maligne pe cale hematogena:
-vena axilara ce dreneaza sangele venos de la nivelul cadranelor externe
ale sanului
-venele mamare interne ce dreneaza sangele venos de la nivelul
cadranelor interne ale sanului

2
 -venele intercostale ce dreneaza sangele venos de pe fata profunda a
sanului.

Evoluția naturală
Invazia locala se face prin 3 mecanisme:
1. invazia directa a parenchimului adiacent sub forma de ramificatii stelate
care ajung in final la tegument sau fascia pectorala
2. invazia de-a lungul ductelor mamare
3. invazia locala limfatica sau vasculara
Invazia regionala reprezinta metastazele ganglionare axilare, mamare
interne si supraclaviculare. Se considera ca 45% dintre paciente au metastaze
ganglionare axilare in momentul diagnosticului.
Metastazarea la distanta se face, fie pe cale limfatica, initial, ulterior
hematogena, fie direct pe cale hematogena. Metastazele la distanta pot fi
localizate in orice zona,dar cele mai frecvente sunt:
- osoase, hepatice, pulmonare;
- mai rare: cerebrale , cutanate, peritoneale, maduva hematogena.

Diagnostic

Diagnostic clinic

Simptomele cancerului mamar includ:

- fomatiune tumorala (nodul) la nivelul sanului sau axilei recent aparuta;
- modificarea marimii sau formei sanului;
- modificarea aspectului tegumentului sanului;
- scurgeri la nivelul mamelonului care apar la exprimarea acestuia.

Examinarea clinica a sanilor - inspectia, palparea sanului si a axilei pentru

depistarea unor formatiuni anormale cu/fara adenopatii. In cazul prezentei
unei/unor formatiuni tumorale se descriu:
o numar
o localizare
o dimensiuni
o consistenta
o limite
o mobilitate pe planul profund
o raporturile cu tegumentul supraiacent.

Examenul clinic general poate evidentia modificari care se coreleaza cu

extensia la distanta a procesului neoplazic:
- modificari la nivelul aparatului respirator in cazul pleureziei secundare
(matitate la percutie, amplitudinea miscarilor respiratorii diminuata, lipsa
transmiterii vibratiilor vocale, absenta murmurului vezicular);
- hepatomegalie;

3
 - adenopatii axilare, supraclaviculare controlaterale, laterocervicale
ipsi/controlaterale;
- rar - modificari la nivel abdominal corelate cu prezenta ascitei (in cazul
carcinomatozei peritoneale).

Diagnostic paraclinic
• Mamografia - radiografia mamara care poate, adesea, depista tumori
care sunt prea mici pentru a putea fi palpate de medic. Utilitatea
mamografiei variaza in functie de varsta, la varsta postmenopauzala fiind
cea mai utila. Modificari intalnite:
▪ opacitati neomogene,cu contur difuz,neregulat,cu prelungiri in
parenchimul glandular;
▪ microcalcificari;
▪ retractia/ ingrosarea tegumentului, retractia mamelonara.
• Ecografia mamară - se recomanda in cazul in care examinarea clinica
depisteaza un nodul mamar, fiind indicata mai ales la femeia in perioada
genital activa; ecografia mamara este folosita pentru localizarea si
diferentierea modificarilor, incluzand formatiunile nodulare solide sau
chistice;
• RMN (Rezonanta magnetica nucleara) - este mult mai sensibila fata de
mamografie , utila in detectarea tumorilor la femeile care au un istoric
familial de cancer mamar semnificativ;
• PET–CT (Tomografie cu emisie de pozitroni) – indicata in special in
modificarile infraclinice de la nivelul sanului ce nu pot fi evidentiate prin
alte metode imagistice.

Diagnostic de certitudine
Pentru confirmarea diagnosticului este necesară realizarea unei biopsii
din leziunea primară sau dintr-un site metastatic, urmată de un examen
anatomopatologic. Biopsia se poate realiza prin:
• Punctia – biopsie – se preleva fragment de tesut tumoral pentru
examenul histopatologic;
• Punctia aspirativa cu ac fin – se preleva doar celule din tumora si
ganglioni – examen citologic - nu se mai utilizeaza pt. diagnostic!
• Excizia tumorii (dimensiuni mici) – examen histopatologic extemporaneu.

Clasificare histopatologică:
➢ Carcinom ductal ”in situ” – proliferarea celulelor epiteliale ductale - tipuri:
▪ comedocarcinom
▪ cribriform
➢ Carcinom ductal invaziv
▪ medular - aspect circumscris - metastazeaza ganglionar rar;
▪ tubular - bine diferentiat,aspect radiar;
➢ Carcinom lobular
▪ ”in situ”

4
 ▪ invaziv

Stadializare
Evaluarea extensiei reale a bolii:
- radiografie pulmonara
- ecografie abdominala
- tomografie computerizata -torace, abdomen, pelvis( cerebrala- in anumite
situatii)
- scintigrafie osoasa
- examen ginecologic
- markeri tumorali: CA15.3 ,CA125
- enzime: fosfataza alcalina, G-GTP
Cancerul mamar este stadializat prin sistemul TNM, bazat pe evaluarea a
3 parametri: dimensiunile și extensia tumorii primitive (T), extensia ganglionară
(N) și extensia la distanță (M). Stadializarea clinica definește operabilitatea,
stabilește tipul de tratament și estimează prognosticul.
Categoria T - tumora primară
T0: tumora primară nu poate fi depistată
T1: tumora primară – diametrul maxim 2 cm
T2: tumora primară are o dimensiune cuprinsă între 2-5 cm
T3: tumora primară este mai mare de 5 cm
T4: tumoră de orice mărime:
T4a: extinsă la peretele toracic;
T4b: la nivelul tegumentului;
T4c: la ambele;
T4d: mastita carcinomatoasa.
Categoria N – afectarea ganglionară
N0: nu exista invazie in ganglionii limfatici regionali
N1: metastaze la nivelul ganglionilor axilari, dar ganglionii sunt mobili
N2: la fel ca N1, dar ganglionii limfatici sunt fixaţi între ei/sau la structurile
adiacente
N3: invazia ganglionilor subclaviculari (a), mamari interni (b) / supraclaviculari (c)
Categoria M – metastaze la distanță
M0: nu se poate dovedi clinic existenţa metastazelor în organism
M1: se constată existenţa tumorilor secundare diseminate în alte organe

Clasificarea stadiala
Stadiu T N M
Stadiul I T1a,b,c N0 M0
Stadiul IIA T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadiul IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0

5
 Stadiul IIIA T3 N1 M0
T1, T2, T3 N2 M0
Stadiul IIIB T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadiul IIIC orice T N3 M0
Stadiul IV orice T orice N M1

Tratament
Tipurile de tratament pentru cancerul mamar sunt:
1.CHIRURGIA - extirparea chirurgicala - procedeele de extirpare sunt:
- excizia sectoriala – interventie ce conserva sanul
- extirparea intregului san (mastectomie)
2. RADIOTERAPIA
3. CHIMIOTERAPIA
4. TERAPIA HORMONALA: Tamoxifen / Inhibitor de aromataza, Analog LH-RH,
5. TERAPIA BIOLOGICA: anticorpi monoclonali care blocheaza proteina HER-2,
Terapia anti VEGFR – antiangiogenetica, anti CDK4,6
6. IMUNOTERAPIA

Tratamentul chirurgical
➢ extirparea tumorilor mamare cu conservarea (pastrarea) sanului;
➢ mastectomie radicala (extirparea sanului).
Este necesara explorarea ganglionilor axilari, fie prin limfadenectomia
axilara (extirparea unora dintre ganglionii axilari),fie prin biopsierea ganglionului
santinela. Biopsia ganglionului limfatic santinela afecteaza mai putin mobilitatea
membrului superior de pe partea interventiei chirurgicale, determina mai putina
durere si mult mai rar limfedem fata de limfadenectomia axilara extinsa. Chiar
daca este extirpata intreaga zona afectata vizibila intraoperator, de cele mai
multe ori, este necesar tratament adjuvant: radioterapia, chimioterapia, terapia
hormonala , terapia biologica,efectuate dupa interventia chirurgicala pentru a
distruge orice celula maligna restanta (boala minima reziduala).
In stadiile local avansate se poate recomanda chimioterapia +/-
radioterapia (neoadjuvante) - inainte de interventia chirurgicala pentru a reduce
dimensiunile tumorii maligne si a distruge eventualele micrometastaze.
Chimioterapia
In functie de mai multi factori, cum ar fi marimea tumorii, stadiul bolii si
invadarea ganglionilor- se recomanda chimioterapia adjuvanta sau
neoadjuvanta. Chimioterapia este, de asemenea, indicata in cancerul mamar
metastazat (metastaze viscerale multiple).
Scopurile chimioterapiei în tratamentul cancerului mamar:
• adjuvant - stadii incipiente (cancer mamar Her2+ sau triplu negativ)
• neoadjuvant - stadii local-avansate
• paleativ - stadiu metastatic

6
 Efectele adverse ale chimioterapiei depind de tipul de citostatic
administrat. In acelasi timp, efectele adverse ale unui medicament variaza de la
o persoana la alta. Monitorizarea efectelor secundare ale chimioterapiei este
obligatorie, toxicitatea hematologica fiind efectul secundar cel mai limitativ.
Alte efectele secundare ale chimioterapiei:
• tract digestiv - greata, varsaturi, mucozita, stomatita;
• fanere - alopecie, afectarea unghiilor;
• cardiotoxicitate;
• hepatotoxicitate;
• nefrotoxicitate;
• neurotoxicitate.

Radioterapia
Utilizeaza radiatii gamma sau particule accelerate cu energie inalta
pentru a distruge celulele tumorale restante loco- regional post-operator sau a
reduce dimensiunile tumorii. Este un tratament standard al cancerului mamar si
se poate asocia cu chimioterapia in stadiile local-avansate. Paleativ se indica in
boala metastatica: metastaze osoase, cerebrale;
Procedurile de iradiere mamara partiala –ce folosesc implante radioactive
pentru 1-5 zile care ar inlocui radioterapia traditionala de 5 saptamani.
Hormonoterapia
Daca celulele maligne mamare au receptori estrogenici si progesteronici,
se recomanda hormonoterapie.
Cancerul mamar –cancer hormono –dependent
• Hormonodependenţa constă în prezenţa de receptori pe suprafaţa
celulelor tumorale pentru hormoni, prin intermediul cărora hormonul poate
pătrunde în celula neoplazică şi poate favoriza multiplicarea acesteia prin
acţiunea sa asupra ADN-ului.
• Complexul dimer estrogen-ER se leaga la anumite secvente ale ADN-ului
responsive la prezenta de estrogeni si care sunt situate in regiunile reglatoare ale
genelor estrogen –sensibile.
Femeile care sunt la menopauza si care au receptori estrogenici pot avea
un beneficiu aditional prin administrarea inhibitorilor de aromataza, dupa 2-3 ani
de tratament cu Tamoxifen, sau inhibitori de aromataza ca prima linie de
tratament hormonal.
Inhibitia ovariana-in scop hormono-supresiv –indicata la pacientele in
perioada genital activa ,cu receptori hormonali pozitivi :
- chirurgicala -îndepărtarea chirurgicală a ovarelor (ovarectomie)
-medicamentoasa -analogi LH-RH (aşa-numitele GnRH-Gonadotropin-
Releasing-Hormone)- blochează sinteza ovariana de estrogen.
La femeia in postmenopauza sursa principala de estrogeni o reprezinta
conversia periferica a androstendionului si testosteronului de origine
suprarenaliana in estrona ,respectiv estradiol. Acest proces este mediat de
enzima numita aromataza.

7
INHIBITORII DE AROMATAZA –ANASTROZOL,LETROZOL,EXEMESTAN - au
demonstrat rezultate superioare in ceea ce priveste supravietuirea fara semne de
boala (DFS) comparativ cu TAMOXIFEN
-initial (upfront)
-secvential -dupa Tamoxifen 2-3 ani
-dupa Tamoxifen 5 ani

Terapiile biologice
Dezvoltarea terapiilor moleculare ţintite a împins mai departe terapiile
cancerului pe drumul tratamentului personalizat.
HER2 este un receptor tirozin-kinazic situat pe suprafata membranei
celulare si care este implicat ,in mod normal,in caile de transductie a semnalului
ce conduc la procesele de crestere si diferentiere celulara. Gena HER2 este o
protooncogena localizata pe bratul lung al cromozomului uman 17. HER2 neu
(receptorul 2 pentru factorul de crestere epidermala uman) este o proteina care,
atunci cand este supraexprimata, confera o agresivitate crescuta cancerului
mamar. In aprox.25-30% dintre cazurile de cancer mamar apare o amplificare a
exprimarii HER2, puternic stimulator al proliferarii celulare.
Trastuzumab (Herceptin) este un anticorp monoclonal umanizat care are
ca tinta specifica receptorul HER2 de la nivelul membanei celulare. Numai
tumorile cu HER2 amplificat raspund la tratamentul cu Trastuzumab.
Alte terapii anti-Her2: Pertuzumab, TDM-1, Lapatinib, Neratinib.
Angiogeneza ce are loc sub actiunea TAF este un proces caracteristic
intalnit atat la tumora primara cat si la nivelul metastazelor. In acest proces un rol
important il are factorul de crestere endotelial vascular (VEGF) circulant care
determina cresterea vaselor sanguine,actionand prin intermediul receptorilor
pentru acest factor (VEGFR). Rolul de blocare a actiunii acestui factor il are
Bevacizumab-ul (AVASTIN) care se leaga de factorul de crestere endotelial
vascular,impiedecandu-l sa-si produca efectul. Tumorile maligne nu-si mai pot
crea propriile vase sanguine,fiind private de oxigen si elemente nutritive,ceea ce
duce la incetinirea evolutiei procesului neoplazic. Acest tratament si-a dovedit
eficienta in cancerul mamar metastazat triplu negativ, ceea ce a condus la
cresterea duratei de supravietuire ,dar si a calitatii vietii.
Capacitatea de a declansa terapeutic apoptoza in celulele maligne
reprezinta deasemenea o cale de abord promitatoare in viitor. Inhibarea caii
PI3K/Akt/ mTOR implicata in reglarea cresterii celulare si proliferare-Everolimus .
Inhibarea kinazelor ciclin-dependente CDK 4si 6 legate de caile de
semnalizare care conduc la proliferarea celulara, inhibarea acestora conducand
la reducerea proliferarii celulare prin blocarea progresiei din faza G1 in faza S a
ciclului celular- Palbociclib, Ribociclib, Abemaciclib.
BRCA
Imunoterapia
Mai multi inhibitori checkpoint care reactiveaza sistemul imun au
demonstrat in studii clinice ca reprezinta o strategie anticancer eficienta la
pacientele cu cancer mamar triplu negativ-
- Atezolizumab

8
-Tremelimumab

Concluzii

Cancerul mamar se individualizeaza ca o prioritate la nivel mondial prin

incidenta si mortalitatea crescute la sexul feminine.
Progresele realizate in diagnosticul si terapia cancerului mamar au dus la
o crestere semnificativa a duratei de supravietuire si la o calitate a vietii
superioara,
tendinta ce se va mentine in continuare.
In viitor vor exista foarte multe tratamente in cancerul mamar. Fiecare tip
de cancer mamar trebuie tratat diferit. Pentru ca sunt diferente la nivel genetic,
molecular, vor exista tratamente personalizate pe mutatiile din cancerul respectiv

9
NEOPLASMUL COLULUI UTERIN

1. Incidenţă
2. Factori de risc
3. Anatomie patologică
4. Evoluţie naturală
5. Diagnostic
6. Stadializare
7. Tratament
8. Prognostic
9. Urmărire

1. Incidenţă
Cancerul colului uterin este o problemă de sănătate publică cu un deosebit impact socio-
economic, ocupind pe plan mondial locul 2 si pe locul 1 în Europa, fiind pe primul loc în cadrul
cancerelor genitale feminine (aprox. 67% din cancerele sferei genitale) și reprezentintă a doua
cauza de deces la femeile tinere între 25-44 ani
Incidenta este crescută în tările slab dezvoltate (EU de Est, Africa, India) și scazută în ţările
dezvoltate (SUA, EU de Vest) unde depistarea este posibilă în stadiile preinvazive datorită
screeningului constând în examenul citologic Babes Papanicolau

2. Factori de risc:
1. status socio-economic scăzut
2. debut precoce al vieţii sexuale
3. promiscuitate sexuală
4. sarcini și naşteri multiple
5. fumatul
6. papilloma -virusul uman
7. starea de imunodepresie, infecţia HIV
Exista 15 tipuri de HPV care pot determina apariţia cancerului de col uterin, cele mai frecvente
fiind tipurile 16, 18, 31, 45, iar tipurile 16 si 18 sunt responsabile de aproximativ 71,5% din
cancerele colului uterin din Europa.
Persistenţa virusului HPV la nivel celular provoacă leziuni celulare care netratate au evoluţie
lentă (10-20 ani, dar posibil și mai rapid spre carcinom in situ și ulterior carcinom invaziv.
Menţinerea statusului proliferativ se realizează prin expresia continuă a proteinelor E6 și E7
Proteina E2 reprimă exprimarea proteinelor E6 si E7cu reactivarea genelor supresoare p53 și Rb
și inhibarea proliferării celulare.
Este acordată autorizaţiei de comercializare pentru Cervarix (Silgard,vaccinul recombinant
tetravalent produs de către Merck Sharp & Dohme (MSD), vaccinul împotriva cancerului de col
uterin, aprobat de Comisia Europeană, în toate cele 27 de state membre ale UE, care se poate
administra copiilor între 9-15 luni și femeilor tinere între 16-25 ani înaintea contactării infecţiei
cu HPV (înaintea debut viaţă sexuală sau după dar cu protecţie-prezervativ)

3.Anatomie patologică
Macroscopic
Trei forme anatomopatologice se întâlnesc mai frecvent.
Nodulară sau indurată
Ulcerată-Formatiune tumorală crateriformă sângerândă penetrantă în profunzime.
Vegetantă- Leziune conopidiformă, friabilă, sângerândă spontan şi la cea mai mică atingere.
Microscopic
1.Neoplazia cervicală intraepitelială -CIS (carcinom in situ)=stadiul 0
Tabel 1: Interpretarea rezultatelor examenului citologic Babes Papanicolau

Ex. citologic Papanicolau

clasa I celule normale fără atipii
clasa II celule cu unele atipii dar fără suspiciune
clasa III celule cu atipii care ridică unele suspiciuni, fără să se poata afirma
malignitatea (frotiu suspect)
clasa IV celule izolate cu atipii sugerind în mod cert malignitatea
clasa V celule maligne în placard-CIS (carcinom in situ)=stadiul 0

2. Carcinomul microinvaziv
Deoarece definiţia carcinomului microinvaziv este bazată pe adâncimea maximă (nu mai mult de
5 mm) şi extensia în suprafaţă (nu mai mult de 7 mm), acest diagnostic poate fi pus numai după
examinarea unei piese ce include întreaga leziune neoplazica şi zonă de transformare cervicală.
ceea ce impune o biopsie cervicală în con.
3. Carcinom invaziv cu celule scuamoase
Între 80% şi 90% dintre carcinoamele cervicale sunt carcinoame cu celule scuamoase.
4.Adenocarcinomul

4. Evoluţie naturală

Originea cancerului colului uterin este la nivelul zonei de joncţiune scuamo-cilindric ă

Etapele carcinogeneze sunt: displazie usoară (CIN1) sau moderată (CIN2) care poate regresa
sau evolua (60% din cazuri) spre displazie severă (CIN3) și ulterior spre carcinom microinvaziv
și carcinom invaziv procesul carcinozenezei fiind derulat în aproximativ 15-20 ani cu o medie de
5 ani pe fiecare etapă
Fig. 1: Etapele carcinogenezei

Evoluţie loco-regională
•funduri de sac vaginale, vagin
•corp uterin (mucoasa endometrială)
•parametre→compresiunea ureterelor→stază→ hidronefroză→insuficienţă renală
•vezica urinară (extensie anterioară)
•rect (extensie posterioară)
Fig 2: Evoluţie loco-regională
Evoluţie limfatică
Ganglionii pelvini
I-a staţie: ganglionii.iliaci externi + hipogastrici
II-a staţie: ganglionii iliaci comuni + presacrati

Tabel 2: Incidenţa invaziei ganglionare pelvine în functie de stadiul bolii

Stadiu Incidenţa invaziei ganglionare

pelvine
I 15%
II 25-30%
III 50%

III-a staţie: ganglionii lomboaortici (rar invadaţi în absenţa invaziei ganglionilor pelvini)

Tabel 3: Incidenţa invaziei ganglionare lomboaortice în functie de stadiul bolii

Stadiu Incidenţa invaziei ganglionare

lomboaortice
I 5%
II 20%
III 30%
Fig 2: Evoluţie limfati

ă
Evoluţie pe cale hematogenă–metastaze pulmonare (20%), ganglionare (ganglionii mediastinali
si supraclaviculari), rar metastaze osoase, hepatice, SNC
5. Diagnostic
Diagnosticul leziunilor preinvazive

•Examen citologic Papanicolau

Intervalul la cere se recomanda a fi efectuat examenul citologic Papanicolau la femeile peste18

ani active sexual este anual iar după 3 examinări negative la interval de 1an, se recomandă a fi

efectuat la un interval de 3-5 ani. După vârsta de 65 ani, dacă mai multe examinări consecutive

anuale sunt normale screeningul poate fi întrerupt

Colposcopia este recomandată în caz de citologie anormală și col de aspect normal

Timpii examenului colposcopic sunt:
• primul timp: colposcopia directă simplă care se limitează la examenul colului, fără pregătire
prealabilă, ci doar uscat, cu ajutorul unor tampoane de vată.
• al doilea timp: examenul colposcopic după badijonarea cu acid acetic 2-3%
• al treilea timp: testul Lahm - Schiller (badijonarea colului şi vaginului cu soluţie Lugol, cu
ajutorul unui tampon mare de vată bine îmbibat)
Rezultatul examenului colposcopic poate fi clasificat astfel:
Grupa I: aspect normal, în care este inclusă mucoasa originală şi diverse aspecte de colpită;
Grupa II: aspecte de leziune benignă: ectopia, zona de remaniere, unele aspecte de colpită difuză
sau focar.
Grupa III: aspecte de leziune displazică: zona de remaniere atipică, leucoplazia, baza de
leucoplazie, mozaicul, zonele iod-negative, unele formaţiuni exofitice.
Grupa IV: aspect de leziune neoplazica, cu mare suspiciune de malignitate: desen vascular atipic,
formaţiuni exofitice.
Colposcopiei stabileşte zonele unde se găsesc cele mai severe modificări morfologice, permiţând
orientarea biopsiei spre regiunea de maxim suspiciune (biopsie ţintită).

Diagnosticul leziunilor invazive

1. Anamneză
Semne şi simptome în cancerul de col uterin:
hemoragie vaginală la contact sexual, menstruală abudentă (menoragie), intermenstruală
(metroragie), la postmenopauză
leucoree cu aspect de „zeamă de carne”, urât mirositoare;
Stadii avansate
durere pelvină +/-febră (inflamaţie/infecţie locală) ;
durere lombosacrată +/- edem al membrului inferior (prin invazia parametrelor pînă la peretele
pelvin/ adenopatie lomboaortică/ hidronefroză);
simptomatologie urinară (hematurie, polakiurie nocturnă)
simptomatologie rectală (rectoragie,constipatie)
secretie vaginală sangvinolentă fetidă (stadii avansate necrotice)
2.Examen genital
Examen cu valve→aspectul colului uterin, aprecierea dimensiunii tumorii
Tuseu vaginal→ aprecierea dimensiunii tumorii, a invaziei vaginale si in FSV
Tuseu rectal→ aprecierea invazie parametre, ligamente uterosacrate
3.Biopsie leziuni suspecte de la nivelul exocol (cele 4 cadrane ale colului uterin +vagin)
4.Evaluarea extensia reale a bolii
Teste biologice sanguine: hemoleucogramă, uree, creatinină serică, glicemie, probe hepatice,
examen sumar de urină
Computer tomografia (CT) abdomino-pelvină ne ofera date asupra extensiei reale a bolii si de
asemenea este foarte utilă în planificarea tratamentului radic. Însa in privinţa aprecierii
statusului ganglionar are o acurateţe diagnostică sub 70%.
Rezonanţa magnetică nucleară este utilă în diferentierea unei recidive locale/locoregionale de o
fibroză postiradiere) şi evaluează cu mare acuratete statusul ganglionar pelvin sau lomboaortic
Cistoscopia şi sigmoidoscopia sunt utile pentru o stadializare corecta, fiind obligatorii in special
in situatia prezentei unei simptomatologii urinare/vezicale care anunta un stadiu avansat
locoregional in care s-a produs invazia viscerelor pelvine (vezica urinară şi/ rectul).
Radiografie pulmonara evaluează morfologic câmpurile pulmonare
Radiografii osoase tintite/Scintigrafie osoas in cazul prezentei sindromului algic osos

6.Stadializare
Federaţia Internaţională de Ginecologie şi Obstetrică Stadializarea carcinomului cervical

Tis- tumora in situ

T1- tumora limitata la col
T1a-carcinom microinvaziv
T1a1-invazie stromala<3mm in adancime si <7mm extensie pe orizontala
T1a2-invazie stromala-3-5mm in adancime si max.7mm extensie
pe orizontala
T1b-leziune vizibila clinic limitata la col sau leziune microscopica >T1a2
T1b1-leziune vizibila clinic de max.4 cm
T1b2- leziune vizibila clinic> 4cm
 T2-procesul se extinde in afara colului uterin
T2a-invadeaza max.2/3 superioare ale vaginului
T2b- invadeaza max.2/3 interne ale parametrului
T3- procesul isi continua extensia
T3a- invadeaza si 1/3 inferioara a vaginului
T3b- invadeaza parametrul in totalitate sau determina hidronefroza
T4-tumora invadeaza mucoasa vezicii urinare sau a rectului sau se
extinde in afara pelvisului
Nx-ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați
N0- ganglionii limfatici regionali fără metastaze
N1- ganglionii limfatici regionali cu metastaze
Mx-metastazele la ditanță nu pot fi evaluate
M0- fara metastaze la distanță
M1- metastaze la distanță

Std IA IA1 T1a1N0M0

IA2 T1a2N0M0
Std IB IB1 T1b N 0M0
Std IIA IIA T2a N 0M0
Std IIB IIB T 2bN 0M0
Std IIIA IIIA T3aN0M0
Std IIIB IIIB T1- T3a N1M0
T3b orice N M0
Std IVA T4 orice N M0
Std IVB oriceT orice N M1

Stadializarea FIGO modificată de MDAnderson Cancer Center (MDACC)

 IIA: tumora infiltrează cele 2/3 superioare ale vaginului sau portiunea proximală a
parametrului
 IIB: tumora infiltrează parametrul mai mult decâtjumătatea distantei până la peretele
pelvin sau carcinom endocervical (col "în butoias" >/= 6 cm)
 IIIA: tumora infiltrează un parametru până la peretele pelvin sau treimea inferioară a
vaginului
 IIIB: infiltrarea ambelor parametre până la peretele pelvin sau a unui parametru până la
perete si a treimi inferioare a vaginului
 Pentru stadiile I si IV clasificarea se suprapune cu stadializarea FIGO/TNM
 Fig 3: Stadializarea FIGO modificată de MDAnderson Cancer Center (MDACC)

Evaluarea chirurgicală a extinderii regionale

Categoriile pT, pN, pM corespund categoriilor T, N, M.
Clasificarea TNM specifică pentru pN0 necesita examinarea a min10 ganglioni limfatici pelvini
extirpati cu ocazia limfadenectomiei pelvine
N1a: metastaze în 1 - 2 ganglioni limfatici situati sub artera iliacă comună
N1b: metastaze în 3 sau mai multi ganglioni situati sub artera iliacă comună
N1c: metastaze în oricare ganglion limfatic situat de-a lungul arterei iliace comune

7. Tratament
1.Tratamentul chirurgical în cancerul colului uterin
Indicaţii:
Carcinom in situ
Stadiul I și stadiul II A cind se dorește conservarea funcţiei ovariene si menţinerea fertilităţii
Recidive centrale post radioterapie
Contraindicaţii majore:
Vârstă avansată, alte comorbiditati (obezitatea, DZ,HTA)
Conizaţia

Biopsiile conice înlătură canalul cervical, specimenul prezentând margini de siguranta superioare
şi în profunzime la 2-3 cm în jurul canalului endocervical incluzând zona de transformare de pe
exocervix
Stadiul IA1: invazie stromală în profunzime ≤3 mm și în suprafaţă ≤7 mm
Tinere ce doresc menţinerea fertilităţii (absenta afecţiunilor ginecologice-fibrom uterin, chist
ovarian)
În cazul prezenţei invaziei marginilor și/sau virful conului se recomandă a se efectua
histerectomie totală simplă
Histerectomie totală
Stadiul IA1: invazie stromală în profunzime ≤3 mm și în suprafaţă ≤7 mm
Paciente la menopauză / tinere ce nu doresc menţinerea fertilităţii
Histerectomia totală cu anexectomie bilaterală și limfadenectomie (colpohisterectomie)
Wertheim
Stadiile I B și II A cu tumoră < 4 cm
Impune extirparea uterului, trompelor, ovarelor, parametrelor, 1/3super a vaginului +
limfadenectomie de la fosa obturatorie la lamina presacrată și regiunea paraaortică
Exenteraţia pelvină (evisceraţia pelvină)
Stadiul IVA
Există un risc crescut de sechele postoperatorii (stent ureterovezical, colostomă)
Presupune evisceraţie totală cu îndepartarea vezico-recto-sigmoidului, histerectomie totală și
colpectomie

2. Radioterapia în cancerul colului uterin

Radioterapia reprezintă tratamentul principal al cancerului de col uterin diagnosticat în stadiile
II, III, IV A.
Volumele ţintă de iradiat sunt:

1. de ordinul I: tumora primară

2. de ordinul II:
Iradierea pelvisului se adresează tumorii cervicale, ţesuturilor parametriale şi ganglionilor
pelvini.
Pelvisul se iradiază prin tehnica ″box ″, iar delimitarea cîmpurilor se va realiza în cazul
telecobaltoterapiei , la simulator (aparat de roentgendiagnostic), cu pacienta în decubit dorsal cu
braţele încrucişate pe piept, pe baza reperelor anatomice, cu verificarea ulterioară a cîmpurilor
scopic.
Limitele cîmpurilor anterior şi posterior
Limita superioară
•tumori stadiul IB de mici dimensiuni - la nivelul joncţiunii L5-S1
•tumori mai avansate la nivelul spaţiului intervertebral L4-L5 în vederea includerii ganglionilor
iliaci externi şi hipogastrici
•dacă este recomandată iradierea ganglionilor iliaci comuni limita superioară se ridică la nivelul
spaţiului intervertebral L3-L4 sau chiar L2-L3
Limita inferioară
•în lipsa extensiei vaginale- la nivelul marginii inferioare a găurilor obturatorii
•în prezenta invaziei vaginale la nivelul introitusului vizualizat scopic prin introducerea
intravaginală a unei sonde vaginale, sau a unei meşe baritate.
Limita externă- la 1,5-2 cm înafara excavaţiei pelvisului osos
Pentru reducerea iradierii intestinului se plasează blocuri de protecţie (blocuri de plumb) pe
colţurile superioare ale cîmpurilor anterior şi posterior. Limita internă a acestor blocuri se
determină în funcţie de topografia lanturilor ganglionare pelvine.
Deasemenea se plasează blocuri de protecţie în cele două unghiuri inferioare ale cîmpurilor
anterior şi posterior pentru protejarea capului femural.
Limitele cîmpurilor laterale
Limita anterioară- marginea posterioară a simfizei pubiene, limită care este paralelă cu proiecţia
lanţurilor ganglionare iliace externe şi comune cu o margine de siguranţă de cca 2 cm.
♦ Limita posterioară-mijlocul vertebrei S2 sau spaţiul intrvertebral S2-S3 cu adaptare in funcţie
de invazia ligamentelor uterosacrate fiind posibilă extensia limitei posterioare pînă la scobitura
sacrată.

Fig 4: Limitele cîmpurilor anterior şi posterior Fig 5: Limitele cîmpurilor laterale

Supraimpresiunea la nivelul volumului tumoral central se poate realiza prin brahiterapie
uterovaginal ă sau prin iradiere externă, în situaţiile in care anatomia cervicovaginală este
asimetrică sau distorsionată şi creează dificultăţi tehnice pentru brahiterapie.
Supraimpresiunea la nivelul volumului tumoral prin iradiere externă-tehnica de iradiere
"pendulară" are posibilitatea ca prin poziţionarea variabilă a axului şi unghiului de pendulare,
izodoza de referinţă să poată fi deplasată în funcţie nu numai de volumul colului tumoral dar şi
de poziţia infiltraţiei parametriale proximale.
Optimizarea radioterapiei a fost posibilă cu ajutorul acceleratoarelor de particule cu posibilitatea
achiziţionării directe a imaginilor multiplan (secţiuni CT) cu obţinerea unei imagini
tridimensionale a volumului tumoral care reprezintă geometria reală a tumorii

Fig 6: Iradierea cu accelerator linear

Avantajul îl reprezintă posibilitatea utilizării fotonilor cu energii inalte (10, 15 Mv, comparativ
cu aparatele de telecobaltoterapie cu energii de 1,25 Mev), cu posibilitatea reducerii iradierii
ţesuturilor periferice nomale (vezică urinară, rect) şi o distribuţie omogenă a dozei în centrul
volumului tumoral, avantaj oglindit în creşterea ratei de supravieţuire şi reducerea incidenţei
complicaţiilor potiradiere .

3. Volumul ţintă de de ordinul III: ganglioni paraaortici

În prezenta sau în caz de suspiciune de metastaze ganglionare paraaortice se iradiază regiunea
lomboaortică prin două cîmpuri anterior şi posterior sub forma unui cîmp extins "extended field
care include atît regiunea lomboaortică cît şi pelvisul sau sub forma unui cîmp limitat la regiunea
lomboaortică.
Limitele pentru cîmpul extins "extended field "
superior-spaţiul intervertebral D12-L1
inferior-limita inferioară a simfizei pubiene
lateral-la 1-1,5 cm lateral de pereţii excavaţiei pelvine
Se vor plasa blocuri de protecţie pe colţurile superioare pentru reducerea iradierii intestinului şi
pe cele inferioare pentru protecţia capetelor femurale

Fig 7: Limitele cîmpului lomboaortic

Limitele pentru cîmp limitat la regiunea lomboaortica

superior-spaţiul intervertebral D12-L1
inferior-tangent la limita superioară a cîmpului pelvin dar cu calcularea lărgimii zonei de
joncţiune
lateral-extremitatea apofizelor transverse ale vertebrelor lombare (lărgime cîmp=8-10 cm)
Insă tehnica ideală din punct de vedere al eficacităţii este tehnica "extended field " , avînd în
vedere zona de subdozare creată, în cazul cîmpurilor separate, pelvin şi lomboaortic la nivelul
zonei de joncţiune (la nivelul vertebrelor lombare L4, L5 (zona de risc maxim in diseminarea
limfatică)
Iradierea postoperatorie a ganglionilor paraaortici cu scop profilactic se va face, cînd există
dovada invaziei lanţurilor ganglionare iliace interne şi externe.
In caz contrar radioterapia ganglionilor lomboaortici creşte morbiditatea (complicaţii
postiradiere), fără a creşte însă supravieţuirea.
Radioterapia postoperatorie este recomanată în cazul existenţei factorilor histoprognostici cu risc
crescut de recidivă locală: invazia ganglionilor pelvini, invazia parametrelor, margini de rezecţie
invadate tumoral
DT: 50 Gy/25 fr/pelvis-adjuvant în stadiile I-IIA
Radioterapia preoperatorie administratată cu scopul reducerii volumului tumoral si reconvertirea
la operabilitate fiind administrată DT: 50 Gy/25 fr/pelvis în stadiul II B operabil sau o
DT: 70 Gy/35 fr/pelvis în stadiile IIIA,B inoperabile
Supraimpresiunea pendulara pe volumul central
In cazurile reconvertite la operabilitate, respectiv stadiile IIA, IIB se administrează DT:10
Gy/5 fr/5 săptămini, 2 Gy/fr, 1 fr/săptămina
In cazurile inoperabile, respectiv stadiile III, IVA se administrează DT:14 Gy/7 fr/7 săptămini ,
2 Gy/fr, 1 fr/săptămina
Supraimpresiunea pendulară la nivelul volumului tumoral central şi parametrului sau
parametrelor infiltrate se face simultan cu iradierea externă la nivelul pelvisului.
Astfel doza totală administrată pe pelvis in cazurile reconvertite la operabilitate este de 54-56
Gy, iar in cazurile inoperabile se va administra pe pelvis o doză totală de 78-84 Gy.
RTE ” extended-field ” se recomandă cu scop:
profilactic- în cazul invaziei ganglionilor iliaci externi şi interni
terapeutic- în cazul invaziei ganglionilor lomboaortici
În ambele situatii se administrează DT: 44-45 Gy;
In tehnica extended field volumul iradiat fiind mare , pentru o toleranţă mai bună la tratament, se
vor administra 1,8 Gy/fr (ponderatie 0,9-0,9 Gy)
RTE paliativă: M1OSS DT:30 Gy/10 fr
3. Brahiterapia
Brahiterapia (iradiere endocavitară) permite suplimentarea (booster) dozei la nivelul tumorii în
asociere cu radioterapia externă si se efectuează la circa 2-3 săptămâni după radioterapia externă.
Uneori acest tratament reprezintă modalitatea unică de tratament.
Iniţial se introduc cu ajutorul aplicatoarelor (cel mai utilizat aplicator este Fletcher - Suit
Delacros "afterlooding") catetere care sunt ghiduri metalice în puncte predestinate (în cavitatea
uterină şi în fundurile de sac vaginale), în acest fel producindu-se o distribuţie omogenă a
energiei in volumul tumoral (vagin, cervix şi cavitatea uterină), după care aceste catetere se
conectează la aparatul care livrează sursele radioactive şi este demarat tratamentul care astfel
presupune o manipulare la distanţă (afterloading)
Înaintea demarării tratamentului este necesară o verificare scopică a menţinerii poziţionării
surselor prin două radiografii de faţă şi profil evitînd astfel riscul iradierii organelor de risc
înconjuratoare (vezica urinară sau rect)
Fig 8: Aparat brahiterapie Fig 9: Verificarea scopică a poziţionării surselor

Debitul dozei rezultat din aranjamentul surselor este de 0,45-0,55 Gy/ora in punctul A.
Substanţele radioactive de la nivelul sondelor sunt izotopii de Iridium, administrarea
fiind făcută cu doze înalte HDR-high dose regim cu o durată a aplicaţiei scurtă, de 10-15
minute.
Fig 10: Aplicator Fletcher-Suit Delacros Fig 11: Mulaj cervicovaginal -invazie vaginală

Tratamentul determină în stadiul I B rezultate comparabile cu cele obţinute prin chirurgia

radicală..
Iradierea externă se asociază cu aplicaţii intracavitare, până la doza de 60-70 Gy în punctul A în
stadiul I , şi 70-75 Gy pentru stadiile IIA, IIB şi III în funcţie de volumul tumoral.
Tumori cu dimensiuni < 4 cm + extensie parametrială proximală
RTE: 20-40 Gy + RT endocavitară: 7 Gy/1 aplicaţie
Tumori cu dimensiuni > 4 cm + extensie parametrială proximală
RTE: 40-50 Gy + RT endocavitară:15 Gy/2 aplicaţii
Extensie parametrială totală
RTE: 60-70 Gy + RT endocavitară: 21Gy/3 aplicaţii

4. Chimioterapia în cancerul colului uterin

Chimioterapia neoadjuvantă
Utilizarea chimioterapiei neoadjuvante în cancerul de col uterin este recomandată în stadiile local
avansate de boală II B - IV A determinind scăderea riscului invaziei ganglionilor pelvini.
Cel mai eficace este regimul PF/3 săptămâni
Cisplatin 100 mg/mp I.V. (perfuzie 30’) ziua 1
5-Fluorouracil 1000 mg/mp I.V. (perfuzie 24h) zilele 1-5
Chimioterapia adjuvantă
Chimioterapia adjuvantă se aplică după histerectomia radicală la pacientele cu carcinom al
colului uterin cu ganglioni locoregionali pelvini invadaţi, insă beneficiile nu au fost demonstrate
Radiochimioterapia concomitentă
Rezultatele metaanalizei Green publicate in 2001 (19 trialuri randomizate, desfăşurate în
perioada 1981-2001, incluzînd 4580 paciente, au demonstrat eficacitatea chimioterapiei cu
Cisplatin, care determină o îmbunătăţire statistic semnificativă a supravieţuirii generale şi a
intervalului liber de boală prin scăderea ratei eşecurilor locale şi la distanţă şi scăderea riscului
de deces.
Doza totală de Cisplatin administrată in cursul tratamentului este de 200-240 mg, cu administrare
săptămânală (40 mg/mp/ săptămânal) sau la 3 săptămâni (100 mg/mp/21 zile), scheme cu
eficacitate similară.
Chimioterapia paleativă
Indicatii
stadiul IV A , IVB
recidive izolate care nu pot fi abordate chirurgical sau radioterapic
recidive multiple
Regimuri de chimioterapie
Cisplatin, 5FU
Paclitaxel+Carboplatin /3 săptămâni
Paclitaxel 175 mg/mp I.V. (perf 3h), z1 şi
Cisplatin 75 mg/mp I.V. (perf 30’), z 1 sau
Carboplatin AUC 5 (300 mg/m˛) I.V., z 1

Tratamentul cancerului colului uterin individualizat pe stadii

Stadiul 0
Dacă există leziune la nivelul exocolului cu citologie pozitivă se recomandă
conizaţie la tinere ce doresc menţinerea fertilităţii sau
histerectomie simplă la femei la menopauză sau la tinere ce nu doresc menţinerea fertilităţii
Brahiterapia intracavitară se recomandă la pacientele care prezintă din punct de vedere medical
contraindicaţie pentru intervenţie chirurgicală, dozele preconizate sunt de 55 Gy în punctul A.
Dacă există leziune endocervicală cu citologie şi chiuretaj bioptic fracţionat pozitiv se
recomandă histerectomie simplă
În leziunile displazice cu grad înalt de risc (HGSIL) se practică conizaţie.
În leziunile displazice cu risc scăzut (low grade-LG) sau CIN II tratamentul constă în
monitorizare la fiecare 6 luni cu repetarea frotiului citovaginal şi colposcopiei.
Stadiul I A

• conizaţia, la tinere care doresc menţinerea fertilităţii atunci când profunzimea

invaziei stromale este mai mică de 3 mm, fără invazie vasculară sau limfatică şi margini de
rezecţie libere,
• histerectomie totală dacă profunzimea invaziei stromale este mai mică de 3 mm
(riscul de metastaze ganglionare pelvine este de 5%) dar în urma conizaţiei marginile de
rezecţie sunt invadate tumoral şi există invazie în vasele sanguine şi limfatice. Anexectomia
este opţională şi nu se recomandă la femeile tinere
• histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină la pacientele care prezintă
invazie stromală între 3-5 mm sau cu un nivel de invazie necunoscut (riscul de metastaze
ganglionare pelvine depăşeşte 10%) iar în urma conizaţiei marginile de rezecţie sunt invadate
tumoral şi există invazie în vasele sanguine şi limfatice.
 • brahiterapia intracavitară (singură) se efectuează atunci când invazia la nivelul
colului uterin este mai mică de 3 mm cu administrarea unei doze de 65 – 80Gy, in punctul A
si măsurată la suprafaţa vaginului.
• Radioterapia este rezervată pacientelor cu contraindicaţie pentru chirurgie.

Stadiul IB1 cu formaţiune tumorală < 4 cm si IIA

1. Histeretomie radicală şi limfadenectomie pelvină bilaterală urmata de RT externă în doza
totală de 50 Gy/5săptămâni asociată cu chimioterapie cu Cisplatin, recomandată la pacientele
cu profunzimea invaziei stromale >3 mm, invazie limfovasculară, invazia ganglioni pelvini,
invaziei parametrială, margini de rezecţie pozitive
2. Radiochimioterapie concomitenta cu Cisplatin preoperator în doza totală de 50 Gy urmată la
interval de 6 săptămini de histerectomie şi limfadenectomie bilaterală pelvină.
3. Radiochimioterapie concomitenta cu Cisplatin exclusivă la femei vârstnice cu risc de
complicatii chirurgicale
4. Radioterapia externă pelvină (40-50 Gy) asociată cu două sau mai multe aplicaţii de
brahiterapie (15Gy/2 aplicaţii)

Stadiul IB1 cu formaţiune tumorală > 4 cm, IIA

1. Radiochimioterapie concomitenta cu Cisplatin preoperator în doza totală de 50 Gy urmată la
interval de 6 săptămini de histerectomie totală şi limfadenectomie bilaterală pelvină
2.Radioterapia externă pelvină (40-50 Gy) asociată cu două sau mai multe aplicaţii de
brahiterapie (15Gy/2 aplicaţii)

Stadiul II B, IIIA,B
Radiochimioterapie concomitenta cu Cisplatin, urmată la interval de 6 săptămini de histerctomie
totală şi limfadenectomie pelvină bilaterală sau iradiere exclusivă pină la doza totală de 70 Gy
pentru pacientele neconvertite la operabilitate
Evaluarea reconvertirii la operabilitate, se realizează prin examen ginecologic, respectiv tuşeu
vaginal cu aprecierea dezinfiltrării vaginului şi tuşeu rectal pentru aprecierea dezinfiltrării
parametriale
Stadiul IV A
Radiochimioterapie concomitenta cu Cisplatin exclusivă pină la doza totală de 70 Gy
RTE paleativă cu scop antialgic, decompresiv pentru tumori pelvine centrale sau metastaze
osoase
PCT paleativă, regim Cisplatin+5FU sau Paclitaxel+Carboplatin
Exenteratia pelvină recomandată la femei tinere, cu status de performanta bun ( IP-1-2)
Stadiul IV B beneficiază de următoarele opţiuni terapeutice:
1. Radioterapie paliativă pentru tumorile localizate central sau cu metastaze la distanţă inclusiv
la nivelul ganglionar lomboaortic
2. Chimioterapie pe baza de :
Cisplatin (Cisplatin+5FU/Cisplatin) asociat cu o rată a răspunsului (R.R.) de 15 - 25%
Paclitaxel (Paclitaxel+Carboplatin) asociat cu o R.R. - 17%
Ifosfamidă (Ifosfamidă + Cisplatin) asociat cu o R.R. de 31%
Irinotecan (Irinotecan + Cisplatin) asociate cu o R.R. de 21 % la paciente tratate anterior cu
alte chimioterapice
Tratamentul recidivelor în cancerul colului uterin
1. Radioterapie asociată cu chimioterapie în cazul în care recidiva pelvină apare după chirurgia
radicală, sau chirurgie cit mai radicală pentru pacientele deja iradiate
2. Chimioterapie ca tratament paliativ

Complicaţii postterapeutice în cancerul colului uterin

Complicaţiile postradioterapie
Complicaţiile imediate se produc la interval de până la o lună postradioterapie. Acestea
sunt reprezentate de acutizarea suferinţei hemoroidale, enterocolită cu diaree,
proctosigmoidopatie acută, cistită acută cu tenesme şi foarte rar pancreatită acută.
Complicaţiile tardive survin dupa prima lună postradioterapie pe durata unui interval de 5
ani. Sunt reprezentate de:
• sterilitate
• stenoză cervicală
• stenoză vaginală cu dispareunemie
• rectită sau cistită cronică
• fistule rectovaginale şi vezicovaginale
• ocluzie intestinală
 • fistule enterice
8. Prognosticul cancerului de col uterin
.Pentru cancerul colului uterin, cei mai importanţi factori prognostici sunt: stadiul,
dimensiunea tumorii, gradul de diferenţiere, forma histologică, diseminarea limfatică şi invazia
vasculară.
Supravieţuirea la 5 ani este următoarea: pentru stadiul evolutiv I este de 95-80%, pentru stadiul II
B, este de 65 -75%, in stadiul III B, rata de supravieţuire este de circa 35 - 50%, iar in stadiul
IV, supravieţuirea se reduce la 15 - 20%.
9. Urmărire:
In primul an urmarirea se va efectua la un interval de 3 luni, iar in urmatorii 2-5 ani
se va efectua la un interval de 6 luni
o examen clinic+ examen ginecologic,
o citologie exfoliativa Babeş-Papanicolaou
o Ultrasonografie- ecografie endovaginala
o imagistică ecografie/CT abdominopelvin
o radiografie pulmonară
o examene de laborator
 LP 7+8

CANCERUL BRONHOPULMONAR

A. Factori de risc:
• fumatul - cel mai important factor de risc, incriminat în aprox. 90% din cazurile de CBP
• expunere profesională la azbest, radon
• expunere la radiații
• antecedente heredo-colaterale de neoplasm bronho-pulmonar la rudele de gradul I

B. Simptomatologie:

Majoritatea pacienților prezintă simptome la momentul diagnosticului.

o Simptome/semne ale afecțiunii pulmonare: tuse +/- expectorație, dispnee, hemoptizie, durere
toracică, infecții recurente, wheezing, stridor.
! Semn de alarmă : schimbarea caracterului tusei la un fumător, tușitor cronic.

o Simptome/semne ale extensiei regionale (intratoracice):

▪ pleurezie: MV absent, matitate percutorie
▪ pericardită: zgomote cardiace asurzite
▪ afectare neurologică:
- voce răgușită, bitonală prin compresiunea nervului laringeu recurent
- diafragm ascensionat prin compresiunea nervului frenic (paralizie frenică)
- afectarea plexului brahial prin compresiune (tumoră la nivelul apexului pulmonar) –
sindrom Pancoast: durere la nivelul membrului superior
▪ obstrucție/compresiune:
- traheală - dispnee, disfonie
- esofagiană - disfagie
- sindrom de compresiune mediastinală cu sindrom de venă cavă superioară - edem în
pelerină, cefalee, vertij, turgescență jugulară; reprezintă o urgență oncologică – depletive
(Furosemid, Manitol), corticoterapie (Dexametazonă), iradiere externă de urgență

o Simptome/semne ale diseminării la distanță:

▪ osoase: dureri (mai frecvent: coaste, coloană vertebrală, pelvis), fracturi patologice
▪ hepatice: durere, icter, probe biologice hepatice anormale, hepatomegalie
▪ cerebrale: cefalee, grețuri, vărsături, tulburări de echilibru și de vedere, stare confuzională,
convulsii, deficite motorii/senzoriale

o Sindroame paraneoplazice:
▪ Endocrine:
1
 - hipercalcemie (în absența M1oss)
- hiponatremie: secreție inadecvată de ADH - hormon antidiuretic
- sindrom Cushing: secreție inadecvată de ACTH
▪ Musculo-scheletale: osteoartropatie hipertrofică, dermatomiozită, hipocratism digital
▪ Hematologice: anemie, poliglobulie, trombocitoză, trombocitopenie, granulocitoză,
granulocitopenie, coagulopatii – CID
▪ Vasculare: tromboflebită migratorie - semnul Trousseau
▪ Neurologice:
- sindrom Eaton-Lambert - miastenie
- polineuropatie periferică paraneoplazică
▪ Cutanate: acanthozis nigricans
▪ Sistemice: anorexie, cașexie, febră, imunodeficiențe

C. Diagnostic și evaluarea extensiei reale a bolii

o Examen clinic general cu evaluarea tabloului clinic, prezența simptomelor și semnelor de boală,
prezența comorbidităților, status de performantă – ECOG sau WHO
- auscultația pulmonară: MV abolit/diminuat, stridor, wheezing
- semne de compresiune mediastinală (tumoră/bloc adenopatic de mari dimensiuni)
- semne ale diseminării la distanță (ficat, oase, creier), semne de afectare neurologică
o Status biologic: HLG, uree, creatinină, glicemie, GOT, GPT, GGT, FAL, LDH, BT, VSH, fibrinogen, CRP,
examen sumar de urină
o Radiografie toracică
o CT torace + abdomen superior: evaluarea formațiunii tumorale, extensiei loco-regionale și la distanță
o Bronhoscopia – procedură invazivă, necesară pentru confirmarea diagnosticului prin recoltarea de
biopsie de la nivelul tumorii primare endobronșice
o Puncție biopsie trans-toracică CT ghidată – pentru tumorile cu localizare periferică, ce nu pot fi
biopsiate prin bronhoscopie
o Mediastinoscopia – necesară uneori pentru confirmarea invaziei la nivelul ganglionilor mediastinali sau
ca metodă de diagnostic pozitiv în cazul în care bronhoscopia nu poate ajunge la tumora primară
o Pleuroscopia – pentru confirmarea determinărilor secundare pleurale
o Toracoscopia – pentru formațiuni tumorale pentru care bronhoscopia sau alte metode diagnostice
invazive nu sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului pozitiv
o Markeri tumorali: CEA, CYFRA 21-1, NSE (enolaza neuron specifică), SCC (squamous cell carcinoma)
o Citologie din lichidul pleural, citologie din spută
o Teste funcționale respiratorii
o CT/RMN cerebral dacă există suspiciune de M1BRA sau histologie cu celula mică
o Scintigrafie osoasă dacă există suspiciune de M1oss
o PET-CT: în CBP cu celulă mică, preoperator, dacă se suspicionează boală limitată și se ia în considerare
intervenția chirurgicală

2
D. Clasificare histopatologică:

 Cancer bronho-pulmonar non-microcelular (NSCLC) – 80-85%

• adenocarcinom: papilar, acinar, mucinos, bronhiolo-alveolar
• carcinom scuamos: epidermoid, cu celule fusiforme
• carcinom cu celule mari (anaplazic)
• carcinom adeno-scuamos

 Cancer bronho-pulmonar micro-celular (SCLC) – 10-15%: celule mici, în boabe de ovăz

E. Istoria naturală – mecanisme de diseminare

o creștere locală
o diseminare endobronșică --> metastaze în plămânul controlateral
o invazia ganglionilor loco-regionali: hilari, mediastinali, supraclaviculari
o diseminare la distanță pe cale hematogenă: pulmonar/pleural, hepatic, suprarenalian, osos, cerebral

F. Stadializarea TNM

T (tumora primară)
Tx - tumora primară nu poate fi evaluată
T0 - fără evidenţa tumorii primare
Tis - carcinom in situ
T1 - tumoră ≤ 3 cm, înconjurată de parenchim pulmonar sau pleură viscerală şi fără invazie în bronhia
principală
T1a - tumoră mai mică de 2 cm în diametrul maxim
T1b - tumoră între 2 și 3 cm în diametrul maxim
T2 - tumoră între 3 și 7 cm sau tumoră cu una din următoarele trăsături: invadează bronhia principală
la ≥ 2 cm de carină, invadează pleura viscerală, este asociată cu atelectazie/pneumonită obstructivă,
care se extinde până în regiunea hilară, dar nu cuprinde întregul plămân
T2a - tumoră între 3 și 5 cm în diametrul maxim
T2b - tumoră între 5 și 7 cm în diametrul maxim
T3 - tumoră mai mare de 7 cm sau tumoră care invadează direct una din următoarele structuri:
peretele toracic, diafragmul, nervul frenic, pleura mediastinală, pericardul parietal sau tumorile în
bronhia principală la mai puţin de 2 cm distal de carină dar fără invazia carinei sau asociată cu
atelectazie sau pneumonită obstructivă a întregului plămân
T4 - tumoră de orice dimensiune care invadează direct oricare din următoarele: mediastinul, inima,
marile vase, traheea, esofagul, corpii vertebrali, carina;
sau noduli tumorali separaţi în lobi pulmonari ipsilaterali

3
 N (adenopatiile loco-regionale)
Nx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi
N0 - fără metastaze în ganglionii limfatici regionali
N1 - metastaze în ganglionii peribronşici ipsilaterali şi/sau hilari ipsilaterali şi ganglionii intrapulmonari
inclusiv invazia prin extensie directă a tumorii primare
N2 - metastaze în ganglionii mediastinali ipsilaterali şi/sau subcarinari
N3 - metastaze în ganglionii mediastinali controlaterali, hilari controlaterali, ipsilaterali sau
controlaterali scalenici sau supraclaviculari

M (metastazele la distanţă)
Mx - metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
M0 - metastaze la distanţă absente
M1 - metastaze la distanţă prezente
M1a- noduli tumorali separaţi în lob controlateral sau tumoră cu noduli pleurali sau pleurezie
malignă sau pericardită
M1b- metastaze la distanţă

pTNM Clasificarea patologică - categoriile pT, pN şi pM corespund categoriilor T, N şi M clinice.

pNo – examinarea histologică după limfadenectomie va include ≥6 ganglioni hilari şi mediastinali.
Stadiul TNM
Stadiul 0 - TisNoMo
Stadiul IA - T1a,bNoMo
Stadiul IB - T2aNoMo
Stadiul IIA - T2bN1Mo, T1a,bN1Mo, T2aN1Mo
Stadiul IIB - T2bN1Mo, T3NoMo
Stadiul IIIA - T1a,b N2Mo, T3N1,2 Mo, T4N2Mo
Stadiul IIIB - T4N2Mo , orice T N3Mo
Stadiul IV orice T orice N M1

G. Principii terapeutice:

!!! Decizia terapeutică se va lua în urma întrunirii comisei multidisciplinare de diagnostic și tratament,
dupa efectuarea tuturor investigatiilor necesare pentru stadializarea corectă.

I. Carcinomul bronho-pulmonar microcelular

- Localizare de regulă centrală, centro-hilară

- 10% debutează cu sindrom de compresiune mediastinală
- Evolutie clinică agresivă, dezvoltare rapidă, diagnostic frecvent în stadii inoperabile sau
metastatice
- Netrat - supraviețuire foarte redusă: 12-15 săpt. în stadii localizate, 6-9 săpt. în stadii avansate
4
 - Sensibil la chimioterapie și radioterapie

• Stadiile inițiale I, IIA (T1,2No)

▪ Mediastinoscopie pentru evaluarea statusului nodulilor limfatici mediastinali
▪ Dacă este negativă și pacientul are status bun de performantă, este indicată interventia
chirurgicală: lobectomie cu limfadenectomie mediastinală sau sampling, urmată de:
▪ Polichimioterapie adjuvantă 4 cicluri Etoposid + săruri de platină (Cisplatin/Carboplatin) sau
▪ Radio-chimioterapie concomitentă dacă se decelează noduli limfatici pozitivi pentru invazie
tumorală la ex. HP (N+)
▪ Iradiere cerebrală profilactică?

• Stadiile IIB-IIIB
▪ Chimio-radioterapie concomitentă
- Polichimioterapie: Etoposid + Cisplatin/Carboplatin la interval de 21 zile
- Iradiere externă doză totală (DT) între 45-70 Gy
▪ Secvențial: polichimioterapie + radioterapie
▪ Radioterapie profilactică a craniului: dacă există remisiune completă dovedită imagistic: DT =
30 Gy/10 Fr/cutie craniană
• Stadiul IV (colecție pleurală/pericardică/metastaze în plămânul controlateral/metastaze la distanță)
▪ Polichimoterapie paliativă: Etoposid + Cisplatin x 6 secvențe
▪ Radioterapie paliativă
- tumoră primară +/- mediastin DT = 30 Gy/10 Fr – scop antialgic, hemostatic
- mediastin DT = 12 Gy/3 Fr în scop decompresiv (sindrom de compresiune mediastinală -
frecvent)
- cutie craniană dacă există metastaze cerebrale, DT = 30 Gy/10 Fr
▪ Terapie de linia II: Topotecan +/- săruri de platină
▪ Best supportive care pentru pacienții cu status de performanță depreciat

II. Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular

• Stadii localizate (I-II)

- Prognostic favorabil, operabile
▪ Chirurgie: segmentectomie/lobectomie cu limfadenectomie mediastinală sau pneumectomie
radicală cu limfadenectomie mediastinală
▪ Tratament adjuvant în funcție de stadiul bolii (IB și II), margini de rezecție pozitive/negative și
prezenta factorilor de prognostic negativ
▪ Radioterapie adjuvantă (pT2N0, margini de rezecție pozitive) DT = 60 Gy/30 Fr
▪ Polichimioterapie adjuvantă în std IB și II x 4/6 secvențe

5
 - carcinom scuamos (epidermoid): Gemcitabină (ziua 1 + ziua 8, 15) + Cisplatin (ziua 1) la
interval de 28 de zile
- adenocarcinom: Paclitaxel + Cisplatin la 21 zile
- funcție pulmonară alterată sau status de performanță scăzut: Vinorelbină (z1 +z 8, 15) +
Cisplatin (z1) la 28 zile

Dacă bolnavul prezintă contraindicații medicale pentru chirurgie se va efectua radio-chimioterapie

concomitentă sau secvențială.

• Stadiile local-avansate IIIA și IIIB

Stadiul IIIA – limita operabilității

▪ Polichimioterapie neoadjuvantă 2 secvențe Gemcitabină + Cisplatin sau Paclitaxel +
Cisplatin/Carboplatin
▪ Chirurgie radicală: pneumectomie radicală + limfadenectomie mediastinală
▪ Radio-chimioterapie concomitentă sau secvențială: RTE 60 Gy/30 Fr + 6 secv. Gemcitabină +
Cisplatin sau Paclitaxel + Cisplatin/Carboplatin

Stadiul IIIB
▪ Radio-chimioterapie concomitentă sau secvențială: RTE 60 Gy/30 Fr și Gemcitabină + Cisplatin
sau Paclitaxel + Cisplatin/Carboplatin

• Stadiul IV (metastatic)

! Tratamentul este ghidat de tipul histopatologic (epidermoid/scuamos sau non-epidermoid) și de

prezența mutatiilor genelor EGFR și ALK, prezența rearanjamentelor ROS1, precum și de expresia PD-
L1 (programmed death-ligand 1).

1) Carcinom epidermoid
Linia I:
▪ PD-L1 >50% - imunoterapie: Pembrolizumab
▪ PD-L1 <50% - chimioterapie (CHT): dublete de platină
o Gemcitabină + Cisplatin/Carboplatin
o Vinorelbină + Cisplatin/Carboplatin
o Paclitaxel + Cisplatin/Carboplatin

Linia II:

▪ imunoterapie: Pembrolizumab dacă PD-L1 >1% sau Nivolumab pentru PD-L1 negativ,
dacă în linia I s-a administrat CHT
▪ CHT (dublete de platină) dacă în linia I s-a administrat imunoterapie

6
 Linia III:

▪ monochimioterapie: Docetaxel, Vinorelbină

2) Carcinom non-epidermoid EGFR+

Linia I:

▪ inhibitori de tirozin-kinază: Erlotinib, Afatinib, Gefitinib sau Osimertinib dacă se

detectează de la diagnostic mutația T790M

Linia II: (se recomandă testarea mutației T790M, dacă nu a fost efectuată inițial)

▪ T790M+: Osimertinib
▪ T790M-: imunoterapie cu Nivolumab (indiferent de expresia PD-L1) sau Pembrolizumab
(PD-L1 >1%)
▪ CHT (dublete de platină)

Linia III:

▪ CHT:
 Pemetrexed + Cisplatin/Carboplatin x 4-6 secvențe, urmat de
tratament de întreținere cu Pemetrexed (până la progresie)
 Paclitaxel + Cisplatin/Carboplatin +/- Bevacizumab x 4-6 secvențe, urmat de
tratament de întreținere cu Bevacizumab
 Vinorelbină + Cisplatin/Carboplatin

Linia IV:

▪ Pemetrexed pt. pacienții ce nu au beneficiat în linia III

▪ Docetaxel pt. pacienții ce au beneficiat de Pemetrexed în linia III

3) Carcinom non-epidermoid ALK+/ ROS1+

Linia I:

▪ Crizotinib

Linia II:

▪ Alectinib sau Ceritinib

▪ imunoterapie: Pembrolizumab dacă PD-L1 >1% sau Nivolumab dacă PD-L1 negativ

Linia III:

▪ imunoterapie dacă nu au beneficiat în linia II

7
 ▪ CHT:  Pemetrexed + Cisplatin/Carboplatin
 Paclitaxel + Cisplatin/Carboplatin +/- Bevacizumab
 Vinorelbină + Cisplatin/Carboplatin

Linia IV:

▪ CHT dacă nu au beneficiat în linia III

▪ Pemetrexed pt. pacienții ce nu au beneficiat în linia III
▪ Docetaxel pt. pacienții ce au beneficiat de Pemetrexed în linia III

4) Carcinom non-epidermoid EGFR-, ALK-/ROS1-

Linia I:
▪ PD-L1 >50% - imunoterapie: Pembrolizumab
▪ PD-L1 <50% - CHT dublete de platină
o Pemetrexed + Cisplatin/Carboplatin x 4-6 secvențe, urmat de întreținere cu
Pemetrexed
o Paclitaxel + Cisplatin/Carboplatin +/- Bevacizumab x 4-6 secvențe, urmat de
întreținere cu Bevacizumab
o Vinorelbină + Cisplatin/Carboplatin

Linia II:

▪ imunoterapie: Pembrolizumab dacă PD-L1 >1% sau Nivolumab pentru PD-L1 negativ
dacă în linia I s-a administrat CHT
▪ CHT (dublete de platină) dacă în linia I s-a administrat imunoterapie

Linia III:

▪ monochimioterapie: Docetaxel sau Pemetrexed

▪ Erlotinib

! Includerea în studii clinice poate fi luată în considerare în orice moment al evoluției bolii, dacă există
posibilitatea.

Regimuri de polichimioterapie paliativă:

▪ Gemcitabină + Cisplatin (CBP epidermoid)

▪ Paclitaxel + Cisplatin/Carboplatin
▪ Pemetrexed (Alimta) + Cisplatin/Carboplatin – adenocarcinom
Pemetrexed - antimetabolit, necesită pregătire specială: suplimentare cu acid folic zilnic, cu 7 zile
înaintea tratamentului și până la 21 zile dupa terminare și vit B12 și premedicație cu Dexametazonă
▪ Vinorelbină + Cisplatin

8
!!! Evaluarea răspunsului terapeutic se va efectua prin investigații imagistice (CT), după 2-4 secvențe de
tratament, iar schimbarea liniei terapeutice se va face în caz de progresie a bolii sub acel tratament sau
toxicitate neacceptată.

! Iradiere externă paliativă locală concomitent cu chimioterapia sau secvențial.

Tratamentul metastazelor

o Metastaze osoase: bifosfonați (acid zoledronic/acid ibandronic) + iradiere externă pe zonele

dureroase/cu risc de fractură
o Metastaze cerebrale: iradiere externă a cutiei craniene/iradiere Gamma Knife sau intervenție
chirurgicală – metastază cerebrală unică, accesibilă intreventiei chirurgicale
o Metastaze pleurale (pleurezie recurentă): toracocenteză +/- simfiză pleurală cu Tetraciclină/
Bleomicină/Doxorubicină/ pudră de talc

9
 LP 9+10

CANCERUL COLORECTAL

A. Factori de risc
• vârsta > 50 ani
• sexul masculin
• AHC: cancer de colon, polipi adenomatoși
• APP: cancer de colon, polipi adenomatoși, boli inflamatorii intestinale
• dieta: hiperlipidică, bogată în glucide rafinate, săracă în fibre vegetale
• obezitatea
• fumatul
• alcoolul
• sindroame genetice: polipoza adenomatoasă familială, sindromul Peutz-Jeghers, polipoza juvenilă,
sindromul Lynch

B. Simptomatologie și examen clinic

➢ Semne și simptome determinate de prezența tumorii, corelate cu dimensiunea acesteia și cu localizarea

anatomică:

o Cancerul de colon drept:

▪ durere abdominală, grețuri,
▪ masă tumorală palpabilă în flancul drept
▪ hemoragii oculte --> anemie hipocromă, microcitară, test Hemocult + (?)
o Cancerul de colon stâng:
▪ durere abdominală cu caracter colicativ
▪ tulburări de tranzit, alternanța constipație-diaree
▪ melenă, hematochezie
▪ modificări ale calibrului materiilor fecale – scaun filiform
o Cancerul de rect:
▪ rectoragii
▪ tenesme rectale
▪ scaune muco-sanguinolente
▪ senzație de defecație incompletă
▪ masă rectală palpabilă

1
➢ Semne și simptome ale complicațiilor:
▪ sângerări oculte ce pot determina anemie importantă
▪ ocluzie intestinală
▪ peritonită prin perforație
▪ fistule recto-vezicale/recto-vaginale

➢ Semne și simptome ale bolii avansate:

▪ anemie
▪ scădere ponderală marcată
▪ hepatomegalie, icter

C. Diagnostic și evaluarea extensiei reale a bolii

o Examen clinic general cu evaluarea tabloului clinic, prezența simptomelor și semnelor de boală, prezența
co-morbidităților, status de performanță – ECOG sau WHO
- palparea abdomenului: masă tumorală palpabilă
- tușeu rectal: localizarea tumorii, caracterele acesteia: ulcero-vegetantă, stenozantă, infiltrativă,
prezența sângelui pe degetul explorator
- semne ale diseminării la distanță: heptomegalie, icter, dureri osoase
o Status biologic: HLG, uree, creatinină, glicemie, GOT, GPT, GGT, FAL, BT, fibrinogen, VSH, LDH,
CRP, proteine totale, examen sumar de urină, test Hemocult- prezența hemoragiilor oculte în scaun
o Markeri tumorali: CEA, CA 19-9
o Colonoscopia – metodă de elecție pentru diagnosticarea tumorilor colo-rectale : permite vizualizarea
directă a leziunilor de la nivelul mucoasei, evidențiază localizarea tumorală, aspectul macroscopic al
formațiunii și permite în acelasi timp prelevarea de biopsii pentru examenul histopatologic
o Irigografia – poate evidenția imagine lacunară, ulcerație, stenoză
o Ecografia abdominală – poate evidenția prezența ascitei, determinări secundare hepatice
o Ecografia endo-rectală – pentru aprecierea extensiei intramurale (stadiul T)
o Ecoendoscopia – oferă în timp real imagini endocopice și ecografice prin vizualizarea straturilor
peretelui colonic și a statusului ganglionar loco-regional
o Examen CT torace, abdomen și pelvis pentru aprecierea extensiei loco-regionale, statusului ganglionar
și prezenței metastazelor la distanță

D. Examen histopatologic, determinări moleculare și istoria naturală a bolii

o 90-95% sunt adenocarcinoame

o Mutații EGFR, VEGF, K-RAS – pentru alegerea tratamentelor țintite molecular

2
 Istorie naturală
a) Invazie directă: extinderea circulară, longitudinală, în profunzime, invazia capilarelor limfatice și
venoase, invazie perineurală. Tiparul de dezvoltare al cancerului colorectal este reprezentat de invazia
mucoasei şi a straturilor musculare până când penetrează seroasa şi invadează ţesturile adiacente. Deoarece
peretele posterior este de multe ori fără seroasă, este posibilă infiltrarea directă în ţesturi şi organe.
Stadializarea reflectă gradul penetrării în profunzime al acestuia.
b) Diseminare limfatică: ganglionii loco-regionali sunt localizaţi de-a lungul vaselor mari care
deservesc fiecare segment al colonului şi rectului: de-a lungul arcadei vasculare marginale şi adiacenţi
colonului și localizaţi de-a lungul graniţei cu mezocolonul. Implicarea adenopatiilor de la nivel iliac extern,
iliac comun, para-aortic, supraclavicular sau alte zone nonregionale este clasificată ca boală metastatică la
distanţă.
c) Diseminare hematogenă – deoarece vena portă drenează direct în ficat, acesta este organul cel
mai frecvent implicat în răspândirea hematogenă a metastazelor din sistemul venos al tractului gastro-
intestinal. Alte site-uri: plămân, os, creier.
d) Diseminare peritoneală.

E. Stadializarea TNM

3
 F. Principii terapeutice

I. Cancerul colonului

o Chirurgia
▪ reprezintă singura metodă terapeutică cu potențial curativ și este de regulă primul gest
terapeutic, este indicată și în stadiul metastatic
▪ intervenția chirurgicală: rezecție largă a tumorii primare (margini de rezecție minim 5 cm), cu
anastomoză + limfadenectomie (minim 12 ganglioni)
o Polichimioterapia:

Stadiile II-III

Polichimioterapie adjuvantă 6-12 secvențe, în funcție de stadiul bolii și de factorii de prognostic:

▪ Fluoropirimidine FUFOL: 5FU (5-fluorouracil) - i.v. continuu 46 ore + Calciu folinat, repetat la 14
zile
▪ FOLFOX: 5FU (5-fluorouracil) + Calciu folinat + Oxaliplatin repetat la 14 zile
▪ FOLFIRI: 5FU (5-fluorouracil) + Calciu folinat + Irinotecan repetat la repetat la 14 zile
▪ XELOX: Capecitabină (Xeloda) zilele 1-14 + Oxaliplatin ziua 1, repetat la 21 de zile
▪ XELIRI: Capecitabină zilele 1-14 + Irinotecan ziua 1, repetat la 21 de zile

Stadiul IV

▪ Polichimoterapie paliativă: FOLFOX, FOLFIRI, XELOX, XELIRI în asociere cu

▪ Terapie țintită molecular:
• Bevacizumab (Avastin): anticorp monoclonal anti-VEGF (factor de creștere vascular
endothelial), antiangiogenetic, în linia I de tratament în cazul prezenței mutațiilor KRAS
• Cetuximab (Erbitux): anticorp monoclonal anti-EGFR (factor de creștere epidermal), cu
administrare săptămânală, în linia I în cazurile cu KRAS non-mutant (wild-type)
• Panitumumab (Vectibix): anticorp monoclonal anti-EGFR, linia II pentru pacienții cu KRAS
non-mutant.

Definirea stadiilor și tratament stadial:

Stadiul 0

o Tumoră localizată în mucoasă, fără a o depăși

o Se recomandă rezecție endoscopică: înlăturarea endoscopică a polipului “malignizat”

Stadiul I

o Tumora a depășit mucoasa și invadează tunica musculară

o Intervenție chirurgicală (hemicolectomie dreaptă/stângă cu colo-anastomoză/colo-recto anastomoză și
limfadenectomie loco-regională)

4
Stadiul II

o Tumora a depășit tunica musculară, putând invada inclusiv seroasa (T4), însă nu există invazie la nivelul
ganglionilor limfatici (N0)
o Intervenție chirurgicală (hemicolectomie și limfadenectomie) urmată de tratament adjuvant
polichimioterapic x 6 secvențe

Stadiul III

o Există invazie la nivelul ganglionilor limfatici regionali (orice T, N+)

o Interventie chirurgicală (hemicolectomie și limfadenectomie), urmată de tratament adjuvant
polichimioterapic x 12 secvențe

Stadiul IV

o Orice T, orice N, M1(HEP, OSS cel mai frecvent)

o Tratament paliativ : polichimioterapie asociată cu terapie țintită molecular x 12 secvențe, urmată de
tratament de întretinere cu Bevacizumab/ Cetuximab
o Rezecția tumorii primare
o Rezecția metastazelor hepatice sau tratamente locale – chemoembolizare, ablație prin radiofrecvență
Se poate efectua de primă intenție dacă acestea sunt rezecabile, sau mai apoi, dacă după tratament
specific oncologic devin rezecabile.

II. Cancerul rectal

o Chirurgia
▪ Unica metodă terapeutică în stadiile 0 și I
▪ Precedată de chimio-radioterapie în scopul convertirii la operabilitate în std. II și III
▪ Presupune rezecția completă a tumorii primare în limite oncologice minim 2 cm de o parte și de
alta, împreună cu rezecția mezorectului în tumorile 2/3 inferioare, și limfadenectomie – minim 12
ganglioni limfatici.

▪ Tumori ale rectului mijlociu și superior situate de 6-12 cm de marginea anală:

– rezecție anterioară rectală cu anastomoză colo-anală și prezervarea funcției sfincteriene
▪ Tumori ale rectului inferior:
– rezecție abdomino-perineală: îndepărtarea rectului, anusului, mușchilor sfincterieni și
colostomie permanentă

o Iradierea externă

▪ Radioterapia a arătat o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii la pacienții cu cancer rectal local

avansat
▪ Doza standard recomandată este 45 Gy în 25 fracții
5
 ▪ Pentru tumorile rectale stadiul II și III chimio-radioterapia concomitentă administrată
preoperator aduce beneficii în supraviețuirea fară semne de boală și supraviețuirea generală, mai
mari decat fiecare metodă unică. Chimioterapia radiosensibilizantă recomandată se bazează pe
fluoropirimidine (FUFOL)
▪ Post-operator este recomandată în caz de margini de rezecție pozitive (MR+), stadii avansate
(pT3,4,N2,3), factori de prognostic negativi (grad mare de diferențiere – G3, invazie vasculară,
perineural prezente)
▪ Pentru tumorile rectale nerezecabile se pot aplica doze mai mari de 54Gy

o Regimuri de polichimioterapie (la fel ca la cancerul de colon), iar in stadiul IV se asociază TTM cu
Bevacizumab (KRAS mutant) sau Cetuximab sau Panitumumab (KRAS non-mutant)
▪ FUFOL
▪ FOLFOX
▪ FOLFIRI
▪ XELOX, XELIRI

6
 CANCERUL OVARIAN

Epidemiologie
La nivel global, cancerul ovarian este al treilea cel mai frecvent neoplasm din
sfera ginecologică, după cancerul cervical și cel de corp uterin. Dintre bolile
maligne întâlnite la sexul feminin, acesta se situează pe locul 7, în ordinea
frecvenței. Rata incidenței cancerului ovarian în Uniunea Europeană este
17/100000 și se menține în scădere în ultimele două decade.
Rata mortalității este de 12 cazuri/100000 femei/an, cancerul ovarian
reprezentând a patra cauză de deces prin cancer la sexul feminin. În ciuda
progreselor chirurgicale și în domeniul chimioterapiei, supraviețuirea la 5 ani a
pacientelor în stadiile III/IV de boală rămâne scăzută.
Cancerul ovarian este în principal o boală a femeilor în postmenopauză,
vârsta medie în momentul diagnosticului fiind de 63 de ani. Riscul estimat de
apariție a cancerului ovarian la care este expusă o femeie pe toată durata vieții
sale este de aproximativ 1 la 54.

Factori de risc
• Istoricul funcției de reproducere – are
o contribuție importantă la riscul de a
dezvolta cancer ovarian pe toată
durata vieții. Absența sarcinilor
reprezintă un risc crescut de a
dezvolta neoplazia, astfel: femeile
nulipare au un risc mai ridicat față de
cele cu un număr mai redus de
sarcini, care, la rândul lor, prezintă
un risc crescut comparativ cu femeile
multipare. De asemenea, perioada
genitală activă prelungită (menarha
precoce și menopauza tardivă) pare
să contribuie la creșterea riscului de
cancer ovarian. Se consideră,
așadar, că ovulația se corelează cu
dezvoltarea cancerului ovarian.
• Antecedentele heredo-colaterale de
cancer ovarian, mamar, al colonului,
endometrial. De exemplu, femeile
care au o rudă de gradul întâi cu
cancer ovarian seros prezintă o
creștere de peste două ori a riscului
de cancer ovarian, în comparație cu
femeile care nu au acest istoric
familial.
• Antecedentele personale patologice:
anexite/metroanexite cronice,
endometrioză, sindromul ovarului
polichistic, boala inflamatorie pelvină,
hipotiroidism, hiperestrogenism,
diabet zaharat.
• Vârsta înaintată – este unul dintre cei
mai importanți factori de risc de a
dezvolta cancer ovarian. De
asemenea, există o prevalență
ridicată a bolii neoplazice avansate
la femeile în vârstă, în timp ce boala
localizată este frecventă în cazul
femeilor tinere.

1
• Stilul de viață și dieta: obezitatea
este asociată cu risc crescut de a
dezvolta cancer ovarian; femeile cu
IMC ≥ 30kg/m2 prezintă un risc cu
30% mai mare decât femeile
normoponderale, iar o treime din
pacientele diagnosticate cu cancer
ovarian sunt supraponderale. Se
consideră că adipocitele reprezintă
surse de energie pentru creșterea
tumorală, promovând metastazarea.
De asemenea, consumul crescut de
grăsimi de origine animală, produse
lactate, acid -linolenic crește riscul
pentru cancerul ovarian.
• Factori genetici: mutații ale genelor
BRCA1, BRCA2, MLH1, MSH2 și
PMS2 sunt responsabile de 10-15%
din cazurile de cancer ovarian.

Factori ce conferă protecție

împotriva cancerului ovarian:
contraceptivele orale, ligatura tubară,
alăptarea, nașteri multiple,
salpingectomia, histerectomia și
supresia ovulației.

2
Histologie
Embriogeneza
Ovarul ia naștere din creasta genitală, o proeminență în cavitatea celomică
acoperită inițial de epiteliul celomic (peritoneul primordial) care devine ulterior epiteliu
germinativ și, mai târziu, epiteliul de înveliș al ovarului, pătrunzând în mezenchimul
subiacent sub formă de invaginații ce vor deveni cordoane sexuale.
Ovarul, prin particularitățile sale ontogenetice complexe, conține în structura
sa o multitudine de elemente de proveniență foarte diferită, unele cu potențial ridicat
de malignizare. Tumorile ovariene prezinta o mare varietate histologica datorită:
- embriogenezei foarte complexe a ovarului;
- marii plasticități a organului cu numeroase remanieri morfologice și funcționale.
Tumorile ovariene pot apare din orice celulă componentă structurilor
histologice ovariene sau din celulele precursoare ale acestora.
Clasificarea histopatologică a tumorilor ovariene:
• Epiteliale - majoritatea cazurilor de cancer ovarian au origine epitelială
(aproximativ 90%), având următoarele subtipuri:
o seros
o endometrioid
o cu celule clare
o mucinos
o Brenner (cu celule tranziţionale)
o tumori epiteliale mixte
o nediferenţiat
o neclasificat
• Mezenchimale și ale cordoanelor sexuale
o tumori cu celule Sertoli-Leydig
o tumori cu celule de granuloasa
o androblastoame
o ginandroblastoame
o neclasificate
• Embrionare - cu celule germinale
o disgerminom
o coriocarcinom
o carcinom embrionar
o tumora sinusului endodermal
o poliembrioma
o teratoame (imatur, matur)
o tumori mixte
Tumorile borderline (cu potențial malign scăzut) tind să apară la femei în
premenopauză și rămân localizate la nivelul ovarului o perioadă îndelungată. Aceste
nu pot fi clasificate drept benigne sau maligne. Diseminarea metastatică este
posibilă.

Evoluție naturală
- Diseminarea pe cale peritoneală – carcinomatoza peritoneala - cea mai frecventa
explicată prin originea embriologică comună intre epiteliul de invelis al ovarului si
peritoneu.

3
- Diseminarea pe cale limfatica la nivelul ganglionilor pelvini și lombo-aortici, dar și
transdiafragmatic;
- Diseminarea pe cale hematogena – rară – metastazarea la nivel hepatic, pulmonar
și cerebral.
Ascita neoplazică - frecventă în cancerul ovarian
Mecanisme de apariție:
1) secreția de către celulele maligne a unui factor ascitogen care determină creșterea
permeabilității capilarelor peritoneale, rezultând o mărire a transudatului peritoneal;
2) scăderea procesului de reabsorbție limfatică transdiafragmatică - urmare a
obstrucției barierei endoteliu-mezoteliu capilar limfatic, inițial prin inflamație, ulterior
prin microtrombi tumorali;
3) asocierea ambelor mecanisme - creșterea permeabilității pentru macromoleculele
proteice la nivelul compartimentului capilar peritoneal și scăderea reabsorbției la
nivelul limfaticelor diafragmatice;
4) transudarea excesivă ca urmare a creșterii presiunii coloid-osmotice cu atragerea
apei în peritoneu (lichidul peritoneal normal are un conținut proteic reprezentând
60% din proteinele totale; în cancerul ovarian epitelial conținutul proteic ajunge la
90%);
5) tumorile ovariene gigante exercită compresiune pe sistemul cav, determinând
apariția ascitei prin creșterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor peritoneale.

Diagnostic
Procentul ridicat al pacientelor care se prezintă cu boala malignă în stadiu
avansat, precum și rata crescută a mortalității nu sunt cauzate numai de lipsa testelor
de screening, ci și de simptomatologia nespecifică a acestei boli. Cancerul ovarian
limitat la nivelul ovarului poate fi oligosimptomatic sau chiar asimptomatic, astfel
diagnosticul clinic în stadiul incipient este foarte dificil. Simptomele apar cel mai
frecvent în stadiile avansate ale bolii.

Diagnostic clinic
Simptomatologie:
- simptomatologie digestivă nespecifică:
• dispepsie
• greață
• anorexie
• meteorism
• constipație
• diaree
• senzație de sațietate precoce
• ocluzie intestinală – prin carcinomatoză peritoneală
- durere abdominală și pelvină;
- scădere ponderală;
- tulburări ale ciclului menstrual;
- sângerări vaginale;
- simptomatologie urinară:
• disurie
• polakiurie
- dispnee, tuse – rar, prin pleurezie malignă sau embolie pulmonară;
Examenul clinic:
- tumoră anexială /utero-anexială;

4
 - abdomen destins, matitate declivă (prin ascită sau mase abdominale);
- tumori abdominale (carcinomatoza peritoneală);
- pleurezie - extensia bolii dincolo de diafragm, către cavitățile pleurale;
- adenopatii în regiunea inghinală, axilară sau în fosa supraclaviculară;
- edem al membrelor inferioare – prin hipoalbuminemie sau tromboze.
Sindroame paraneoplazice:
- neurologice: neuropatie periferică, demență, ataxie cerebeloasă;
- sindrom Cushing;
- hipercalcemie;
- tromboflebită.

Diagnostic paraclinic
• Examenul biologic: analize uzuale alături de dozarea nivelului seric al CA
125 în cazul suspectării unui cancer ovarian epitelial; acest marker nu este
specific pentru cancerul ovarian, având valori ridicate și în afecțiuni benigne
(chisturi ovariene, endometrioză, boală inflamatorie pelvină) sau maligne din
afara sferei genitale (cancer mamar, pulmonar, pancreatic sau de colon);
determinarea valorilor CEA (antigenului carcinoembrionar) și ale CA 19-9
(valori crescute ghidează diagnosticul către o boală malignă gastrointestinală
și indică efectuarea unei colonoscopii, în special dacă raportul CA 125/ CEA
este ≤ 25); -hCG (gonadotropina corionică umană), AFP (alfa fetoproteina) și
LDH (lactat dehidrogenaza) sunt markeri utile în identificarea tumorilor de
origine embrionară;
• Ecografie abdominală și pelvină – este, de regulă, prima investigație
imagistică recomandată; prezența unei leziuni de dimensiuni >8 cm, a
chisturilor multiloculare, a proiecțiilor papilare solide, a septurilor interne
neregulate și a ascitei sugerează o leziune malignă;
• Ecografia transvaginală - îmbunătățește vizualizarea structurilor ovariene;
• Tomografia computerizată (CT) abdominală și pelvină este utilizată de
rutină pentru stabilirea extensiei bolii; CT toracică identifică eventuale
revărsate pleurale, precum și diseminarea supradiafragmatică a bolii;
• Radiografia toracică.

Diagnostic de certitudine
Există o categorie de paciente care prezintă ascită în cantitate mare
concomitent cu prezența uneia sau mai multor tumori pelvine și la care diagnosticul
de malignitate se stabilește prin examenul citologic al lichidului de ascită și se
corelează cu examenul imagistic (CT) și valoarea markerului tumoral CA 125.
Diagnosticul de certitudine al cancerului ovarian epitelial necesită intervenție
chirurgicală exploratorie - laparotomie cu examinarea cât mai completă a cavității
abdominale. Dacă boala este aparent limitată la ovare, se impune biopsia
peritoneului diafragmatic, a spațiilor paracolice, peritoneului pelvin, ganglionilor para-
aortici și a celor pelvini, omentului infracolic, alături de lavajul peritoneal. Astfel de
intervenții chirurgicale trebuie efectuate de un ginecolog specializat în ginecologie
oncologică. Dacă intervenția chirurgicală nu este posibilă, se recomandă efectuarea
unei biopsii sub ghidaj imagistic sau pe cale laparoscopică. Diagnosticul patologic
trebuie făcut în concordanță cu clasificarea OMS.

5
CANCERUL OVARIAN

Stadializare

Cancerul ovarian epitelial, al trompelor uterine și peritoneal primar este

stadializat conform sistemului FIGO (Féderation Internationale de Gynécologie et
d’Obstétrique), bazat pe descoperirile efectuate intraoperator. Acest sistem este
utilizat în principal de către ginecologii specializați în ginecologie oncologică. Este
acceptată totuși și stadializarea AJCC (American Joint Committee on Cancer).
AJCC FIGO Definiție
T1 I Tumoră limitată la ovare sau trompe uterine
T1a, N0, M0 IA Tumoră limitată la un ovar sau trompă uterină.
Fără ascită sau lavaj peritoneal cu celule
maligne. Capsula tumorală intactă, fără tumoră
pe suprafața externă.
T1b, N0, M0 IB Tumoră limitată la ambele ovare sau trompe
uterine. Fără ascită sau lavaj peritoneal cu celule
maligne. Capsula tumorală intactă, fără tumoră
pe suprafața externă.
T1c, N0, M0 IC Tumoră în stadiul IA sau IB, dar care prezintă una
din următoarele caracteristici:
T1c1, N0, M0 IC1 Ruptura capsulei tumorale intraoperator
T1c2, N0, M0 IC2 Tumoră prezentă pe suprafața unuia sau ambelor
ovare sau trompe uterine; sau ruptura capsulei
T1c3, N0, M0 IC3 Ascită cu celule maligne sau lavaj peritoneal
pozitiv
T2, N0, M0 II Tumoră afectând unul sau ambele ovare cu
extensie pelvină sau cancer peritoneal primar
T2a, N0, M0 IIA Extensie și/sau metastaze uterine și/sau tubare
și/sau ovariene
T2b, N0, M0 IIB Extensie la alte structuri pelvine intraperitoneale
T3, N0-1, M0 sau III Tumora afectează unul sau ambele ovare sau
T1-T2, N1, M0 trompe uterine, sau cancer peritoneal primar,
existând determinări peritoneale (probate
histologic sau citologic) în afara pelvisului și/sau
metastaze ganglionare regionale (ganglionii
retroperitoneali)
orice T, N1, M0 IIIA1 Invadarea ganglionilor limfatici retroperitoneali
(probată histologic sau citologic)
orice T, N1a, M0 IIIA1(i) Metastaze < 10 mm în diametrul maxim
orice T, N1b, M0 IIIA1(ii) Metastaze > 10 mm în diametrul maxim
T3a, N0-1, M0 IIIA2 Tumoră cu însămânțare microscopică la nivelul
peritoneului cavității abdominale, cu sau fără
invadarea ganglionilor retroperitoneali
T3b, N0-1, M0 IIIB Tumoră cu metastaze peritoneale abdominale < 2
cm în diametrul maxim, cu sau fără invadarea
ganglionilor retroperitoneali

1
T3c, N0-1, M0 IIIC Tumoră cu metastaze peritoneale abdominale > 2
cm în diametrul maxim, cu sau fără invadarea
ganglionilor retroperitoneali (se exclude extensia
tumorii la capsula hepatică sau splenică fără
implicarea parenchimului organelor)
orice T, orice N, M1 IV Metastaze la distanță, excluzând metastazele
peritoneale
orice T, orice N, IVA Pleurezie cu citologie pozitivă
M1a
orice T, orice N, IVB Metastaze parenchimatoase sau metastazele
M1b organelor extraabdominale (incluzând ganglionii
inghinali sau ganglioni din afara cavității
abdominale)

Tratament
Tratamentul cancerul ovarian
Stabilirea tipului de intervenţie chirurgicală şi terapiei postoperatorii
(chimioterapie şi/sau radioterapie) depinde de stadiul bolii şi alţi factori de
pronostic clinico-patologici.
Explorarea chirurgicală și îndepărtarea tumorală completă sunt factorii
esențiali de prognostic pentru pacienții cu cancer ovarian. Numai o intervenție
chirurgicală amănunțită poate confirma un stadiu incipient al bolii. Niciun examen
radiologic nu este la fel de eficient.
La pacientele tinere cu tumori unilaterale (stadiile I a) şi histologie favorabilă,
pentru conservarea fertilităţii se indică salpingo-ooforectomie unilaterală fără risc
de recurenţă. Biopsia „ în pana” a ovarului controlateral este obligatorie.
În rest, intervenția chirurgicala trebuie să conste in: laparotomie -
histerectomie totala cu anexectomie bilaterala, evaluarea cavitatii abdominale cu
biopsii etajate pana la nivel diafragmatic, lavaj peritoneal, omentectomie si
evaluarea ganglionilor para-aortici si pelvini.
Chirurgul trebuie sa descrie in raportul operator: extensia reala a bolii
observata intraoperator, daca s-a putut obtine sau nu o rezectie completa,
cantitatea de boala reziduala cu descrierea leziunilor ramase. Optim trebuie
facuta rezectie cu volum tumoral ramas <1cm dar scopul trebuie sa ramana
rezectia macroscopica completa.
• Stadiul I a/b
Pentru tumori bine diferenţiate, histologic altele decât cele cu celule clare,
chirurgia singură este tratamentul adecvat.

• Stadiul I a/b, Ic
Pentru tumori slab diferenţiate, tip histologic cu celule clare, precum şi Ic
tratamentul adecvat este reprezentat de chirurgia optimală şi polichimioterapie
adjuvantă.
• Stadiul II FIGO
Intervenţia chirurgicală trebuie să îndepărteze procesul tumoral în totalitate
sau în cea mai mare parte şi trebuie să fie urmată de polichimioterapie
adjuvantă.

Chimioterapia – opţiuni:
➢ Carboplatin AUC 5 sau 6 la intervale de 3 săptămâni x 6 secvenţe.

2
 ➢ Carboplatin AUC-5 -7,5 (sau Cisplatin 75 mg/m2)+ Paclitaxel 175/185
mg/m2, în 3 ore repetate la intervale de 3 săptămâni x 6 secvenţe
• Stadiul III FIGO
Boala avansată - citoreducţia maximală (să nu existe noduli tumorali > 1 cm
restanţi) este de dorit atunci când este posibil. Postoperator este indicată
polichimioterapia.

Opţiuni pentru chimioterapie:

• Carboplatin AUC 7,5 + Paclitaxel 175 mg/m2 - în 3 ore x 6 secvenţe;
• Carboplatin AUC – 6 (sau Cisplatin 75 mg/m2) + Paclitaxel 185mg/m2 - în
3 ore x 6 secvenţe;
• Carboplatin AUC5+ PLD(Doxorubicina lipozomala pegylata)30 mg/m2
• Cisplatin 75 mg/m2 + Paclitaxel 175 mg/m2 – în 3 ore x 6 secvenţe;
• Cisplatin 75 mg/m2 + Paclitaxel 135 mg/m2 – în 3 ore x 6 secvenţe;
Bevacizumab-7,5mg/kg/3 sapt.
Pacientele cu citoreducție optimală (sub 1cm rezidu tumoral) se poate
administra în centrele cu experiență și chimioterapie intraperitoneala.
Nu s-a constatat un beneficiu, in ceea ce priveşte supravieţuirea, in cazul
intervenţiei „second - look” efectuata ca o completare a chimioterapiei la
pacientele la care boala pare a fi in remisiune completa.
De asemenea, evaluarea reducţiei tumorale secundare in momentul
laparatomiei second - look este necesara.
Pacientele care nu sunt candidate pentru operatie de prima intentie pot sa
efectueze chimioterapie neoadjuvanta pe baza de taxani/platina urmata de
interventie chirurgicala de debulking (reducerea volumului tumoral, optim sub
1cm). Inainte de initierea CHT neoadjuvante trebuie obtinuta confirmarea
histopatologica a bolii prin FNA, biopsie sau paracenteză.
• Stadiul IV FIGO
Pacientele in stadiul IV obţin un avantaj in ceea ce priveşte supravieţuirea in
cazul unei intervenţii citoreductive maximale efectuate in cadrul laparatomiei
iniţiale.
La bolnavele tinere cu status de performanţă bun, cu pleurezie ca singură
localizare secundară sau cu metastaze de dimensiuni mici şi fără disfuncţii
organice majore se indică intervenţia chirurgicală.
Daca intervenţia chirurgicală nu este oportună (pacientele nu se încadrează în
criteriile menţionate ) diagnosticul poate fi confirmat prin biopsie şi se va indica
administrarea chimioterapiei. Aceasta consta din regimuri similare celor indicate
pentru stadiului III de boală.

Prognostic
Factori de prognostic:
- volum tumoral mic
- vârsta tânără
- status de performanţă bun
- tip celular altul decât tipul mucinos sau cu celule clare
- tumoră bine diferenţiată
- absenţa ascitei
- grad scăzut de diferenţiere 1-2
- ascita minimală
- subgrupe a/b versus c

3
- tipul celular altul decât cel cu celule clare sunt
considerate factori de pronostic bun pentru pacientele
cu stadiul I de boală.

4
 Cancerul prostatei
1. Epidemiologie
2. Istorie naturală
3. Clasificare TNM si histopatologica
4. Simptomatologie si diagnostic
5. Indicaţie terapeutică si principalele asocieri de chimioterapie

1. Epidemiologie
Cancerul prostatei reprezinta una din cele mai frecvente neoplazii in tarile cu standard economic
ridicat,riscul crescand progresiv cu varsta.
Constituie a 4-a cauza de deces prin cancer. Se estimeaza ca in 2017 au fost 26700 decese
datorate cancerului de prostata, 8% din decesele cauzate de cancer la barbati.
>30000 cazuri noi/an si incidenta este in crestere;
Riscul este de 1 din 14 barbati.
Rar la barbatii sub 50 ani. 85% din barbati sunt diagnosticati la 65 ani sau mai mult.
Factorii de risc pentru CP sunt:
• Vârsta înaintată
• Istoricul familial (riscul creşte de 2 ori la persoanele cu rude de gradul I cu CP)
• Rasa (în S.U.A., incidenţa la negri > albi > asiatici)
• Localizare geografică (incidenţă redusă în Asia, crescută în Scandinavia şi S.U.A)
• Alimentaţia (consumul crescut de grăsimi animale) – posibil, dar nu definitiv
Factori protectori: vitamina E, vitamina D.
2. Istorie naturala
Cele mai multe cancere se dezvolta in zona periferica a glandei, in apropierea capsulei, boala
fiind , in general, multifocala.
Invazia loco-regionala afecteaza uretra, trigonul si orificiile ureterale, veziculele seminale si mai
rar rectul (datorita rezistentei fasciei Denonvilliers).
Dupa depasirea capsulei prostatei, procesul neoplazic progreseaza si se poate extinde la:
veziculele seminale, colul vezical, muschii ridicatori.
Pe cale sistemica procesul poate evolua:
- Limfatic, invadand ganglionii: iliac extern, hipogastric, obturator, presacrat;
- hematogen cu metastazare osoasa, hepatica, pulmonara.
 Cancerul de prostata are o evolutie clinica lenta si fara manifestari imediate si sesizabile.
Initial exista o perioada asimptomatica indelungata in care diagnosticul se poate stabili ocazional
in timpul unui tuseu rectal de rutina.
Se evidentiaza un nodul tumoral dur, localizat intr-un lob sau o zona mai putin densa fata de
restul glandei, impunind efectuarea unei biopsii.

3. Clasificare TNM si histopatologica

Adenocarcinoamele reprezintă marea majoritate (95%) a neoplasmelor prostatice. 70% din
adenocarcinoamele prostatice apar în zona periferică, 20% în cea tranziţională şi 10% în zona centrală.
Alte tipuri celulare rare de CP includ: adenocarcinoame ductale (în majoritatea ductelor, se
proiectează în uretră), carcinoame tranziţionale (în interiorul ductelor, cu extensie minimă la acini),
sarcoame şi carcinoame cu celule mici.
 4. Simptomatologie + Diagnostic.
Boala poate fi,uneori, asimptomatica,chiar in forma local avansata.
Simptomatologia posibila :
- jet urinar slab sau intrerupt
- polakiurie
- disurie, sau senzatie de arsura la urinat
- dureri hipogastrice
- hematurie sau hemospermie ( sange in lichidul seminal )
- durere persistenta lombara,in sold sau pelvina
- ejaculare dureroasa
Durerea perineala poate fi prezenta in invazia uretrei, sau poate fi localizata hipogastric in
formele cu extensie locala.
Initial, aceasta poate fi moderata, sub forma de jena perineala, care creste in intensitate, pe
masura ce procesul tumoral se extinde dincolo de capsula.
Elementele esentiale pentru diagnosticul cancerului prostatei sunt:
- tuseul rectal pozitiv
- valori crescute ale antigenului specific prostatic (PSA)
- ecografia transrectala –utilizata pentru diagnosticul precoce (utila si in cursul procedurii de
biopsiere)
 -simptomatologia de tract urinar inferior
-examenul histopatologic rezultat in urma biopsiei prostatice
Coexistenta unui carcinom de prostata cu un adenom face diagnosticul dificil, mai ales in cazul
unui adenom cunoscut, dar agravarea fenomenelor obstructive genereaza suspiciunea aparitiei unui
cancer de prostata.
PSA este o glicoproteina secretata de celulele epiteliale prostatice, fiind specifica tesutului
prostatic. Ea nu este specifica exclusiv pentru cancerul de prostata, nivele crescute aparind si in
adenomul de prostata sau prostatitele acute bacteriene.
Biopsia transrectala-presupune indepartarea de tesut prostatic prin introducerea acului, prin
peretele rectal, in prostata, procedura uzuala,ghidata prin ultrasonografia transrectala.
Microscopic: marea majoritate a cancerelor prostatice o reprezinta adenocarcinoamele cu
punct de plecare acinii glandulari. Pentru stabilirea gradului de diferentiere histologica se foloseste
pe scara larga sistemul Gleason care ia in considerare: atipiile celulare, anomaliile nucleare, raportul
nucleu/citoplasma, etc.
Scorul Gleason cu limitele intre 2-10 este un sistem gradual de apreciere microscopica a
agresivitatii procesului ce se coreleaza cu extensia tumorala.
Un scor Gleason scazut arata ca tesutul neoplazic are un aspect asemanator cu tesutul normal
prostatic, tumora fiind localizata; un scor Gleason inalt corespunde unui aspect foarte diferit al
tesutului neoplazic prostatic comparativ cu tesutul normal si se coreleaza cu un proces extins.
Anumiti factori influenteaza prognosticul si optiunile terapeutice:
-stadiul bolii
-varsta pacientului si statusul sau biologic
-scorul Gleason
-nivelul PSA
Scintigrafia osoasa- investigatie necesara pentru aprecierea sistemului osos,acesta fiind sediul
principal al metastazelor cancerului prostatei.
CT/RMN abdomen si pelvis.
 5. Indicatie terapeutica si principalele asocieri de CHT/HT
T1-T2 – prezinta mai multe optiuni de abordare:
o Gleason ≤6, PSA < 10ng/ml -> Supraveghere activa (PSA la 6 luni, tuseu rectal anual,
repetarea biopsiei prostatice anual);
o RT externa sau brahiterapie (procedura care implica implantarea acestor "seminte"
radioactive, de marimea unui bob de orez in tumora din prostata);
o Prostatectomie radicala ± limfadenectomie loco-regionala;
Daca PSA nu s-a normalizat dupa RT sau interventie chirurgicala, sau este in crestere: terapie de
deprivare androgenica – castrare chirurgicala (orhidectomie) sau medicamentoasa (analog LH-RH) ±
antiandrogen (Bicalutamida).
Pacient orhiectomizat Bicalutamida 150mg/zi.
Pacient neorhidectomizat Bicalutamida 50mg/zi + analog LH-RH.
T3
RT externa sau brahiterapie (procedura care implica implantarea acestor "seminte" radioactive,
de marimea unui bob de orez in tumora din prostata) + ADT 2-3 ani.
Prostatectomie radicala + limfadenectomie loco-regionala ± RT + ADT 2-3 ani.
T4
TURP pentru dezobstructie in caz de simptomatologie de tract urinar inferior.
Este de preferat RT externa + brahiterapie (prostatectomie radicala doar la un numar mic de
pacienti este posibila) + ADT.
M1 de novo - ADT (agonist LH-RH + bicalutamida) + bifosfonati ( ac zoledronic, denosumab) in
caz de metastaze osoase.
M1 CRPC – dupa terapie cu Bicalutamida:
Abiraterona (inhiba CYP17 hidroxilaza – este necesara sintezei hormonilor androgeni la nivel
tumoral) 1000mg/zi doza unica + Prednison 10mg/zi + agonist LH-RH.
Docetaxel – 80-100mg/m2/zi la 21 zile + Prednison 10mg/zi PO zilnic.
Enzalutamida.
Cabazitaxel + prednison.